Sozialgericht Altenburg (Thüringen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-07-26, Aktenzeichen S 14 KR 1924/16

Tenor:
Orientierungssatz
1. Nach § 13 Abs. 4 SGB 5 sind Versicherte grundsätzlich berechtigt, auch Leistungserbringer in Staaten der Europäischen Gemeinschaft im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen.(Rn.31)
2. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, welche die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung der Leistung im Inland zu tragen hätte, § 13 Abs. 4 S. 3 SGB 5.(Rn.33)
3. Die Krankenkasse kann die Erstattung gemäß § 23 Abs. 2 i. V. m. § 13 Abs. 4 SGB 5 mit der Begründung ablehnen, bei den in Anspruch genommenen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen habe es sich um eine Pauschalkur gehandelt.(Rn.35)
4. Um eine von der Krankenkasse nicht zu übernehmende Pauschalkur handelt es sich dann, wenn die einzelnen Kostenarten - Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Behandlung und Heilbehandlung - nicht eindeutig voneinander abgegrenzt sind.(Rn.58)
5. Die Sperre des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5, der ein Ruhen der Ansprüche nach dem SGB 5 während eines Auslandsaufenthalts anordnet, kann nicht durch die Regelungen des koordinierenden Europarechts in den EWGVen 1408/71 und 574/72 überwunden werden (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 22/08).(Rn.63)
1. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Der 1940 geborene Kläger begehrt von der Beklagten als gesetzliche Krankenkasse die Erstattung der Kosten für den Aufenthalt und die Inanspruchnahme von Kuranwendungen im Kurhaus E. in F. (Tschechien) im Zeitraum vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016.
Das Kurhaus E. in F. (Tschechien) erklärte gegenüber dem Kläger mit Schreiben (Reservierungsbestätigung) vom 22. Januar 2016 ausdrücklich: „…hiermit bestätigen wir die Reservierung für ein Appartement mit Dusche und WC, Kat. 1 A vom 21.02.-06.03.2016-komplexe Heilkur. …Der Preis pro Person ist € 882,- für 14 Tage mit Vollpension (Bereits mit 10 % Ermäßigung). …“.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger beantragte bei der Geschäftsstelle der Beklagten in A. am 3. Februar 2016 die Gewährung einer ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort im Sinne von § 23 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in F. (Tschechien) für die Zeit vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016.
Der Kläger fügte seinem Antrag eine Stellungnahme seines behandelnden Arztes bei, die die Durchführung einer ambulanten Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort bei dem Kläger aus medizinischen Gründen ausdrücklich befürwortete.
Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 12. Februar 2016 eine ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V in F. (Tschechien). Die Beklagte führte in dem Bescheid vom 12. Februar 2016 ausdrücklich aus, dass die Kosten einer „Pauschalkur“ nicht erstattungsfähig seien.
Der Kläger nahm vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 eine ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) tatsächlich in Anspruch.
Der Kläger zahlte an das Kurhaus E. in F. (Tschechien) bei Beginn der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V am 21. Februar 2016 nur insgesamt pauschal 1.764,00 € für sich und seine Ehefrau Frau M. H.. Der Kläger zahlte also laut der Quittung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 21. Februar 2016 pro Peron insgesamt 882,00 € für die ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien). Das Kurhaus E. in F. (Tschechien) führte in seiner Quittung vom 21. Februar 2016 aus: „komplexe Heilkur mit VP á 882,- mit 10 % Ermäßigung“.
Der Kläger beantragte bei der Beklagten am 11. März 2016 bzw. am 15. März 2016 die Bezuschussung der Unterbringungs-, Verpflegungs-, Fahrtkosten und der Kurtaxe bei ambulanten Vorsorgeleistungen im Ausland.
Der Kläger legte der Beklagten eine Rechnung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) als Vermieter über die Unterbringung des Klägers in Vollpension zu einem Gesamtpreis von insgesamt 546,00 € vor. Der Kläger legte der Beklagten des Weiteren eine Rechnung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) über Kuranwendungen zum Gesamtpreis von insgesamt 550,00 € vor. Dies ergab einen Gesamtpreis in Höhe von insgesamt 1.096,00 € für die beim Kläger tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien).
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 8. April 2016 und mit Widerspruchsbescheid vom 5. Juli 2016 gegenüber dem Kläger die Erstattung der Aufwendungen für die von dem Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) ab. Die Beklagte führte zur Begründung aus, dass es sich bei der vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommenen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) um eine Pauschalkur gehandelt habe.
Nach der von dem Kläger eingereichten Quittung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 21. Februar 2016 in Höhe von insgesamt 1.764,00 € habe es sich um einen pauschalen Gesamtpreis für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Behandlung und Heilbehandlungen gehandelt, sodass es sich um eine Pauschalkur gehandelt habe, bei der eine Erstattung der Aufwendungen von Gesetzes wegen nicht möglich sei.
Der Kläger hat am 3. August 2016 Klage beim Sozialgericht Altenburg erhoben.
Der Kläger ist der Ansicht, dass die Beklagte grundsätzlich verpflichtet sei, dem Kläger die Aufwendungen für die vom Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort im Sinne von § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) in gesetzlicher Höhe zu erstatten, da der Kläger der Beklagten getrennte Rechnungen über Unterkunft und Verpflegung sowie die ärztliche Behandlung bzw. die Kuranwendungen vorgelegt habe. Somit habe es sich bei der von dem Kläger tatsächlich in Anspruch genommenen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort im Sinne von § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) nicht um eine Pauschalkur gehandelt. Zur weiteren Begründung wird auf die ausführlichen Schriftsätze des Prozessbevollmächtigten des Klägers im Klageverfahren verwiesen.
Der Kläger beantragt sinngemäß;
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 8. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 5. Juli 2016 zu verurteilen, die dem Kläger entstandenen Aufwendungen für die von dem Kläger in dem Zeitraum vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) im Kurhaus E. in F. (Tschechien) in gesetzlicher Höhe zu erstatten.
Die Beklagte beantragt;
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Erstattung der Aufwendungen für die vom Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) nicht in Betracht komme. Die Beklagte führt zur Begründung aus, dass es sich bei der von dem Kläger tatsächlich in Anspruch genommenen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort im Sinne von § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) um eine Pauschalkur gehandelt habe, sodass deswegen eine Kostenübernahme bzw. eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sei. Somit habe der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für den Aufenthalt und die Inanspruchnahme von Kuranwendungen im Kurhaus E. in F. (Tschechien) im Zeitraum vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016. Zur weiteren Begründung verweist die Beklagte auf die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren erlassenen Bescheide.
Die Beteiligten haben mit Schreiben vom 11. Juni 2018 (Kläger) und vom 13. Juni 2018 (Kläger) ausdrücklich einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zugestimmt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte S 14 KR 1924/16 und die Verwaltungsakte der Beklagten, die der Kammer bei ihrer Entscheidung vorgelegen haben, verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig.
Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung schriftlich zugestimmt haben.
Die zulässige Klage ist aber insgesamt unbegründet.
Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 8. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 5. Juli 2016 ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen eigenen Rechten (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz).
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte an den Kläger die Aufwendungen des Klägers für die von dem Kläger in der Zeit vom 21. Februar 2016 bis zum 26. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) im Kurhaus E. in F. (Tschechien) in gesetzlicher Höhe erstattet (zahlt).
Dabei wird im Folgenden die vom Kläger in dem Zeitraum vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien) zur Vereinfachung nur noch als ambulante medizinische Vorsorgeleistung bezeichnet.
Nach § 23 Abs. 2 SGB V kann eine gesetzliche Krankenkasse wie die Beklagte die ambulante medizinische Vorsorge in einem anerkannten Kurort als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbringen.
Gegenstand einer solchen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung sind mehrere zu einer so genannten Komplexleistung zusammengefasste ambulante Vorsorgemaßnahmen medizinischer und anderer Art. Komplexleistungen im Sinne des § 23 Abs. 2 SGB V sind interdisziplinär abgestimmte Maßnahmen der Kurortmedizin (ortsgebundene und/oder kurortspezifische Heilmittel) mit aus medizinischen Gründen notwendigen anderen Maßnahmen, die ihre Wirkungen aus ihrem Zusammenspiel entfalten.
Das sind etwa medizinische Anwendungen, Anwendung von Kurmitteln, Beratungen über Ernährungsweisen und -verhalten, Genussmittelentwöhnung, Stressbewältigung oder Ähnliches.
Die gesetzliche Krankenkasse wie die Beklagte erbringt bei einer solchen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung im Sinne von § 23 Abs. 2 SGB V die medizinischen Maßnahmen als Sach- und Dienstleistung gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V und leistet zu den übrigen Kosten einer solchen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung, die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen pauschalen Zuschuss (§ 23 Abs. 2 Satz 2 und Satz 3 SGB V).
Gemäß § 13 Abs. 4 SGB V sind Versicherte grundsätzlich berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung.
Es dürfen dabei nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind (§ 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V).
Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung als Dienst- und Sachleistung im Inland zu tragen hätte (§ 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V).
Die Satzung der gesetzlichen Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln; sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen (§ 13 Abs. 4 Satz 4 und Satz 5 SGB V).
Die Beklagte kann den Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf die Erstattung der Aufwendungen für die vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung gemäß § 23 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 13 Abs. 4 SGB V zu Recht mit der Begründung ablehnen, es habe sich bei der von dem Kläger tatsächlich in Anspruch genommenen ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung um eine Pauschalkur gehandelt. Die vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung ist eine Pauschalkur gewesen.
Eine solche Pauschalkur liegt dann vor, wenn ein Gesamtpaket, bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlichen Behandlungen und Heilbehandlungen pauschal gebucht und bezahlt worden ist (siehe dazu die Urteile des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) [SG Frankfurt (Oder)] vom 4. Oktober 2011, Az.: S 27 KR 135/09 und des Sozialgerichts Stralsund [SG Stralsund] vom 20. Januar 2017, Az.: S 3 KR 180/14 sowie den Beschluss des Thüringer Landessozialgerichts [Thüringer LSG] vom 16. Juni 2017, Az.: L 6 KR 226/17 NZB; alle zitiert nach juris).
Der Kostenerstattungsanspruch scheitert bei einer Pauschalkur dann daran, dass für diese Kur lediglich ein Pauschalpreis vereinbart worden ist (siehe dazu die Urteile des SG Frankfurt (Oder) vom 4. Oktober 2011, Az.: S 27 KR 135/09 und des SG Stralsund vom 20. Januar 2017, Az.: S 3 KR 180/14 sowie den Beschluss des Thüringer LSG vom 16. Juni 2017, Az.: L 6 KR 226/17 NZB; alle a. a. O.).
Dies ergibt sich aus der zwingenden gesetzlichen Regelung des § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Danach besteht der Anspruch auf Kostenerstattung höchstens in Höhe der Vergütung, die die gesetzliche Krankenkasse bei der Erbringung als Sach- und Dienstleistung im Inland zu tragen hätte.
Wären für einen Versicherten ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort im Inland erbracht worden, hätte die gesetzliche Krankenkasse (Beklagte) in Umsetzung des im SGB V geltenden Sach- und Dienstleistungsprinzips zum einen die Kosten für eine entsprechende ambulante ärztliche Behandlung sowie Heilmittel durch medizinisches Fachpersonal im Wege einer direkten Kostenerstattung an die einzelnen Leistungsbringer übernommen sowie direkt an den Versicherten einen Zuschuss zu den sonstigen Kosten, insbesondere für Unterkunft und Verpflegung, gezahlt.
Hieran wird deutlich, dass die einzelnen Kostenarten (medizinische Leistungen und sonstige Leistungen) einer getrennten Betrachtung und Erstattung unterliegen.
Dies bedeutet zugleich, dass die einzelnen Kostenarten zur Umsetzung des § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V eindeutig voneinander abgrenzbar sein müssen. Sind demnach die Kosten für die medizinischen Leistungen der Höhe nach gerade nicht von den sonstigen Kosten abgrenzbar und umgekehrt, kann die gesetzliche Krankenkasse weder prüfen, ob überhaupt und in welcher Höhe sonstige Kosten angefallen sind, noch kann die gesetzliche Krankenkasse die Erstattung auf die Kosten begrenzen, die die gesetzliche Krankenkasse von Gesetzes wegen bei der Umsetzung des Sach- und Dienstleistungsprinzips im Inland zu tragen gehabt hätte.
Bei dem Kläger liegt der Fall einer Pauschalkur vor, weil der Kläger laut der von ihm selbst vorgelegten Quittung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 21. Februar 2016 einen pauschalen Gesamtpreis in Höhe von insgesamt 1.764,00 € für eine „komplexe Heilkur mit VP á 882,- mit 10 % Ermäßigung“ bei Beginn der eigentlichen Inanspruchnahme der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung an das Kurhaus E. in F. (Tschechien) gezahlt hat.
Der Kläger zahlte also an das Kurhaus E. in F. (Tschechien) bei Beginn der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V am 21. Februar 2012 nur insgesamt pauschal 1.764,00 € für sich und seine Ehefrau Frau M. H.. Der Kläger zahlte laut der Quittung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 21. Februar 2016 pro Peron insgesamt 882,00 € für die dann in dem Zeitraum vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung in einem anerkannten Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V im Kurhaus E. in F. (Tschechien).
Das Vorliegen einer Pauschalkur bei der von dem Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 tatsächlich durchgeführten ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung ergibt sich auch aus dem Schreiben (Reservierungsbestätigung) des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 22. Januar 2016.
Das Kurhaus E. in F. (Tschechien) führte in seinem Schreiben (Reservierungsbestätigung) vom 22. Januar 2016 ausdrücklich aus, dass der Kläger einen Kuraufenthalt „Komplexe Heilkur“ mit einem Pauschalpreis gebucht hat, in dem alle Leistungen im Rahmen der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung, bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlicher Behandlung und Heilbehandlungen in einem Gesamtpaket enthalten gewesen sind und auch als Gesamtpaket mit einem pauschalen Gesamtpreis bezahlt worden sind.
Der Kläger hat damit ein Gesamtpaket mit einem Gesamtpreis bei der Kureinrichtung, bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlicher Behandlung und Heilbehandlungen, pauschal gebucht und bei Beginn der eigentlichen Inanspruchnahme der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung am 21. Februar 2016 auch pauschal bezahlt.
Damit ist die vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung grundsätzlich mit einer sogenannten „Kurreise“ vergleichbar, bei der ein Gesamtpaket mit einem Gesamtpreis bei einem Reiseveranstalter, bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlicher Behandlung und Heilbehandlungen, pauschal gebucht und vor der eigentlichen Inanspruchnahme der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung auch pauschal bezahlt wird.
Eine solche „Kurreise“ stellt aber in jedem denkbaren Fall eine Pauschalkur dar, bei der die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung gemäß § 23 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 13 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen ist (siehe dazu die Urteile des SG Frankfurt (Oder) vom 4. Oktober 2011, Az.: S 27 KR 135/09 und des SG Stralsund vom 20. Januar 2017, Az.: S 3 KR 180/14 sowie den Beschluss des Thüringer LSG vom 16. Juni 2017, Az.: L 6 KR 226/17 NZB; alle a. a. O.).
Dies bedeutet, dass die einzelnen Kostenarten zur Umsetzung des § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V bei dem Kläger nicht eindeutig voneinander abgegrenzt sind, sodass die von dem Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung eine Pauschalkur gewesen ist.
Dabei kann sich der Kläger nicht darauf berufen, dass bei dem Kläger die einzelnen Kostenarten bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlicher Behandlung und Heilbehandlungen eindeutig voneinander abgegrenzt sind, wie sich aus den vom Kläger im Verwaltungsverfahren gegenüber der Beklagten vorgelegten Rechnungen des Kurhauses E. in F. (Tschechien) ergebe.
Der Kläger legte der Beklagten im Verwaltungsverfahren eine Rechnung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) als Vermieter über die Unterbringung des Klägers zu einem Gesamtpreis von insgesamt 546,00 € vor. Des Weiteren legte der Kläger der Beklagten im Verwaltungsverfahren eine Rechnung des Kurhauses E. in F. (Tschechien) über Kuranwendungen zum Gesamtpreis von insgesamt 550,00 € vor. Dies ergab einen Gesamtpreis in Höhe von insgesamt 1.096,00 € für die beim Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 im Kurhaus E. in F. (Tschechien) tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung.
Der Kläger zahlte an das Kurhaus E. in F. (Tschechien) laut der Quittung des Kurhaus E. in F. (Tschechien) vom 21. Februar 2016 für sich nur insgesamt 882,00 € für die beim Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 im Kurhaus E. in F. (Tschechien) tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung.
Das Kurhaus E. in F. (Tschechien) führte in seiner Quittung vom 21. Februar 2016 ausdrücklich aus: „komplexe Heilkur mit VP á 882,- mit 10 % Ermäßigung“.
Die einzelnen Rechnungsbeträge in Höhe von insgesamt 546,00 € und in Höhe von insgesamt 550,00 € ergeben jedoch unter Berücksichtigung einer Ermäßigung von 10 % nicht den von dem Kläger tatsächlich gezahlten pauschalen Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 882,00 €.
Vielmehr ergibt sich bei einem Gesamtpreis in Höhe von insgesamt 1.096,00 € bei einer Ermäßigung von 10 % ein Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 986,40 € und nicht in Höhe von insgesamt 882,00 €.
Dies lässt für die Kammer nur den Schluss zu, dass die getrennten Rechnungen des Kurhauses E. in F. (Tschechien) nicht den im Rahmen der für die beim Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 im Kurhaus E. in F. (Tschechien) tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung erbrachten Leistungen tatsächlich entsprechen, sondern nur dazu dienen sollen, trotz des grundsätzlichen Vorliegens einer Pauschalkur einen Erstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse für die Aufwendungen für die von dem Kläger vom 21. Februar 2016 bis zum 6. März 2016 im Kurhaus E. in F. (Tschechien) tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung gemäß § 23 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 13 Abs. 4 SGB V zu ermöglichen.
Dies ergibt sich auch aus dem Schreiben (Reservierungsbestätigung) des Kurhauses E. in F. (Tschechien) vom 22. Januar 2016, in der das Kurhaus E. in F. (Tschechien) ausdrücklich ausgeführt hat, dass eine „Komplexe Heilkur“ mit einem Pauschalpreis vom Kläger gebucht worden ist.
Dies führt dazu, dass die einzelnen Kostenarten zur Umsetzung des § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V bei dem Kläger nicht eindeutig voneinander abgegrenzt sind, sodass die vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung eine Pauschalkur gewesen ist.
Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V stellen die gesetzlichen Krankenkassen wie die Beklagte den Versicherten wie dem Kläger die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unter Beachtung des in § 12 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Die Versicherten erhalten diese Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V oder das Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) nichts Abweichendes vorsehen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die gesetzliche Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX ausdrücklich vorsehen (§ 13 Abs. 1 SGB V).
Der Kläger kann jedoch weder aus den einzig in Betracht kommenden § 13 Abs. 3 SGB V noch aus § 13 Abs. 4 SGB V einen Anspruch auf die Erstattung der Aufwendungen für die von dem Kläger tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung herleiten.
Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte gemäß § 13 Abs. 3 SGB V hinsichtlich der Aufwendungen für die von dem Kläger tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung muss schon deshalb ausscheiden, weil diese allein für Inlandssachverhalte konzipierte Norm neben den europarechtskonform auszulegenden Regelungen des deutschen Kostenerstattungsrechts in § 13 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V, die zur Umsetzung der passiven EG-Dienstleistungs-freiheit ergangen sind, nicht anwendbar ist (Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 30. Juni 2009, Az.: B 1 KR 22/08 R; zitiert nach juris).
Der Kläger macht jedoch gerade die Kostenerstattung für einen in Tschechien durchgeführten Kuraufenthalt geltend.
Insoweit kann die Sperre des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, der ein Ruhen der Ansprüche nach dem SGB V während eines Auslandsaufenthalts anordnet, durch die Regelungen des koordinierenden Europarechts in der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 nicht überwunden werden (Urteil des BSG vom 30. Juni 2009, Az.: B 1 KR 22/08 R; a. a. O.).
Auch aus § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V kann der Kläger gegen die Beklagte keinen Erstattungsanspruch hinsichtlich der Aufwendungen für die vom Kläger tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung ableiten. Ein Kostenerstattungsanspruch scheitert nach § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V daran, dass für die gesamte beim Kläger tatsächlich durchgeführte ambulante medizinische Vorsorgeleistung lediglich ein Pauschalpreis vereinbart und gezahlt worden ist. Gemäß § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V besteht der Anspruch auf Kostenerstattung höchstens in Höhe der Vergütung, die die gesetzliche Krankenkasse (Beklagte) von Gesetzes wegen bei Erbringung als Sach- und Dienstleistung im Inland zu tragen hätte.
Wären für den Kläger ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort im Inland erbracht worden, hätte die gesetzliche Krankenkasse (Beklagte) in Umsetzung des im SGB V geltenden Sach- und Dienstleistungsprinzips zum einen die Kosten für eine entsprechende ambulante ärztliche Behandlung sowie Heilmittel durch medizinisches Fachpersonal im Wege einer direkten Kostenerstattung an die einzelnen Leistungsbringer übernommen sowie direkt an den Kläger einen Zuschuss zu den sonstigen Kosten wie zum Beispiel Unterkunft und Verpflegung gezahlt.
Dies bedeutet zwingend, dass die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich in der Lage sein muss, die Kosten für die im Rahmen einer ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung im Ausland erbrachten medizinischen Leistungen im Einzelnen darauf hin zu prüfen, ob und in welcher Höhe die Beklagte diese Kosten für die im Rahmen einer ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung im Ausland erbrachten medizinischen Vorsorgeleistung hätte im Inland tragen müssen. Die Beklagte kann von Gesetzes wegen die Erstattung der Kosten für die im Rahmen einer ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung im Ausland erbrachten medizinischen Leistungen auf die Kosten begrenzen, die sie bei Umsetzung des im SGB V geltenden Dienst- und Sachleistungsprinzips im Inland zu tragen gehabt hätte.
Der Kläger hat jedoch nach den oben gemachten Ausführungen eine Pauschalkur gebucht und bei Beginn der Inanspruchnahme der ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung pauschal sowie vollständig bezahlt, sodass die Beklagte nicht im Einzelnen prüfen konnte und kann, ob und in welcher Höhe die Beklagte diese Kosten für medizinische Maßnahmen für die im Rahmen einer ambulanten medizinischen Vorsorgeleistung im Ausland erbrachten medizinischen Leistungen hätte im Inland tragen müssen.
Damit ist nach den oben gemachten Ausführungen gemäß § 13 Abs. 4 SGB V ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte hinsichtlich der Aufwendungen für die vom Kläger tatsächlich in Anspruch genommene ambulante medizinische Vorsorgeleistung ausgeschlossen.
Die Klage war daher insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1, Abs. 4 SGG.
Die Berufung gegen dieses Urteil ist von Gesetzes wegen gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG ohne besonderen Beschluss der Kammer zulässig, da der notwendige Beschwerdewert von 750 € überschritten wird.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 12 SGB V
§ 13 Abs. 4 SGB 5
§ 13 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5
§ 23 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 4 SGB V
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 23 Abs. 2 Satz 2 und Satz 3 SGB V
§ 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 13 Abs. 4 Satz 4 und Satz 5 SGB V
§ 13 Abs. 1 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 13 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V
§ 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 193 Abs. 1, Abs. 4 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 22/08
S 14 KR 1924/16
S 27 KR 135/09
S 3 KR 180/14
L 6 KR 226/17
B 1 KR 22/08 R