Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-12-07, Aktenzeichen L 11 KA 7/21
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2022:1207.L11KA7.21.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 9. Dezember 2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt im Berufungsrechtzug die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1) bis 7), die ihre Kosten selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 60.000,00 € festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Nachbesetzung eines Anstellungsverhältnisses in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).
Die Klägerin betreibt ein im Wesentlichen internistisch ausgerichtetes MVZ in S.. In der Raumordnungsregion S. sind seit 2016 für die Arztgruppe der fachärztlichen Internisten Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet.
Der 0000 geborene T. war als Facharzt für Innere Medizin bis zum 30. Juni 2016 zur vertragsärztlichen Versorgung mit dem Faktor 1,0 in S. zugelassen. Er nahm an der „Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten“ (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, im Folgenden: Onkologievereinbarung) teil. Die vertragsärztliche Tätigkeit übte er im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit dem am 13. August 2016 verstorbenen L. (Jahrgang 1950) aus. Im Quartal I/2016 rechnete T. 774, L. 611 Arztfälle ab.
Seit dem 8. November 2016 ist T. mit Hauptwohnsitz in W. gemeldet.
Beide Ärzte - T. und L. - haben mit Wirkung zum 1. Juli 2016 zu Gunsten der Genehmigung einer Anstellung bei der Klägerin auf ihre Zulassung verzichtet (T. mit Erklärung vom 2. März 2016). Hierzu beantragte die Klägerin am 18. März 2016 beim Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk I. (ZA) die Genehmigung zur Beschäftigung des T. in einem Umfang von 32 Stunden pro Woche. Es wurde ein Anstellungsvertrag vom 9. März 2016, unterzeichnet von dem (damaligen) Geschäftsführer der Klägerin J. und T., vorgelegt. Beginn und Ende der täglichen Arbeitszeit sollten sich nach den Erfordernissen des MVZ richten und von der Arbeitgeberin und dem Arzt einvernehmlich festgelegt werden. Eine monatliche Vergütung i.H.v. 6.250 € bei Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall wurde vereinbart.
Mit Beschluss vom 11. Mai 2016 stellte der ZA fest, dass die Zulassung des T. zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin zu Gunsten einer Genehmigung nach § 103 Abs. 4a Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) infolge seines Verzichts mit Ablauf des 30. Juni 2016 ende. Zugleich wurde die Genehmigung zur Anstellung des T. ab dem 1. Juli 2016 mit einem Beschäftigungsumfang von 32 Stunden pro Woche (Faktor 1,0) erteilt.
Dieser Beschluss wurde gegenüber der Klägerin am 19. Mai 2016 ausgefertigt. Im beigefügten Anschreiben wurde darauf hingewiesen, dass die vertragsärztliche Tätigkeit gemäß § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses aufzunehmen sei. Eine Möglichkeit zur Fristverlängerung bestehe nicht. Der Beschluss wurde am 24. Juni 2016 gegenüber den Verfahrensbeteiligten bestandskräftig. Dies wurde der Klägerin am 11. Juli 2016 klarstellend mitgeteilt.
Am 30. Juni 2016 beantragte die Klägerin für T. die Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung. Die Genehmigung wurde von der Beigeladenen zu 1. am 18. Juli 2016 mit Wirkung zum 18. Juli 2016 erteilt, wobei darauf hingewiesen wurde, dass die Nachweise über die Voraussetzungen zur Aufrechterhaltung der Teilnahme nach § 7 der Onkologievereinbarung bis zum 31. März 2017 einzureichen seien. Am 22. Juli 2016 erteilte die Beigeladene zu 1. der Klägerin zudem die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Untersuchungen nach der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V. Es wurde die Auflage erteilt, dass T. die in Abschnitt D der Ultraschall-Vereinbarung festgelegten Anforderungen erfülle. Die Genehmigung sei an T. als entsprechend qualifizierten Arzt gebunden.
Bereits mit E-Mail vom Freitag, 8. Juli 2016 (16:52 Uhr) teilte die Klägerin (handelnd durch Frau Kirsten Ullrich) dem ZA mit, dass T. und L. ihre – am 1. Juli 2016 aufgenommenen – Tätigkeiten im MVZ am 30. September 2016 beenden würden. Eine Nachbesetzung der Anstellungsgenehmigungen für T. und L. solle durch X. (Faktor 0,25), U. (Faktor 0,25), N. (Faktor 0,5) und A. (Faktor 0,5 ab 1. November 2016) sowie durch eine Erweiterung des Beschäftigungsumfangs von Y. (von 0,5 auf 0,75) und Herrn Q. (von 0,5 auf 0,75) erfolgen. Die Anträge auf Beschäftigung der betreffenden Ärzte wurden beigefügt. Die Übersendung der betreffenden Anstellungsverträge bzw. Änderungsverträge erfolgte per E-Mail am Montag, 11. Juli 2016, 10:56 Uhr.
Der Praxisaufnahmebogen wurde von T. am 4. September 2016 unterzeichnet und am 12. September 2016 an den ZA weitergeleitet. Die Klägerin (handelnd durch Frau R.) teilte mit, dass die Behandlungsfallzahl von T. für die Zeit vom 1. Juli 2016 bis zum 30. August 2016 bei insgesamt 143 Fällen gelegen habe. Die Klägerin wies darauf hin, dass ein zweiwöchiger Praxisurlaub vom 1. bis 12. August 2016 zu berücksichtigen sei. Dieser sei bereits vor Übergabe der Praxis festgelegt worden und mündlich mit der Geschäftsführung abgestimmt worden. Hinweise auf eine Erkrankung des Herrn T. und einer damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit erfolgten hierbei nicht.
Nach Stellungnahme der Beigeladenen zu 1. (vom 20. September 2016) wurde mit Beschluss des ZA vom 21. September 2016 wie folgt entschieden:
1. Die dem Medizinischen Versorgungszentrum „MVZ im D. S. GmbH“ erteilte Genehmigung der Anstellung von T. als Facharzt für Innere Medizin, fachärztlich in 00000 S., B.-straße mit einem Beschäftigungsumfang von 32 Wochenstunden, Faktor 1,0, wird wegen Nichtaufnahme der Anstellungstätigkeit nach §§ 19 Abs. 3, 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärzte-ZV mit Wirkung zum 1.7.2016 beendet.
Die Nachbesetzung des Anstellungsverhältnisses nach § 103 Abs. 4b SGB V ist ausgeschlossen.
2. Der Antrag des Medizinischen Versorgungszentrum „MVZ im D. S. GmbH“ auf Beschäftigung der Frau N. als Fachärztin für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie mit einem Beschäftigungsumfang vom 20 Stunden pro Woche (Faktor 0,5) wird abgelehnt.
3. Der Antrag des Medizinischen Versorgungszentrum „MVZ im D. S. GmbH“ auf Änderung des Beschäftigungsumfanges des Herrn Q. als Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie von derzeit 20 Stunden pro Woche (Faktor 0,5) auf 30 Stunden pro Woche (Faktor 0,75) wird abgelehnt.
4. Der Antrag des Medizinischen Versorgungszentrum „MVZ im D. S. GmbH“ auf Änderung des Beschäftigungsumfanges des Herrn Y. als Facharzt für Innere Medizin und (SP) Hämatologie und Internistische Onkologie von derzeit 20 Stunden pro Woche (Faktor 0,5) auf 30 Stunden pro Woche (Faktor 0,75) wird abgelehnt.
Zur Begründung führte der ZA aus, dass erhebliche Zweifel an der ordnungsgemäßen Tätigkeitsaufnahme von Herrn T. bestünden. Die Zulassung oder Anstellung sei nach § 95 Abs. 6 SGB V zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorlägen oder der Arzt seine Tätigkeit nicht mehr ausübe oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletze. Die Nachbesetzung eines Anstellungsverhältnisses sei nicht möglich, wenn die Anstellungsgenehmigung wegen Nichtaufnahme der Tätigkeit nach §§ 19 Abs. 3, 1 Abs. 3 Nr. 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte ZV) geendet habe.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 7. November 2016 Widerspruch. Zur Begründung führte sie aus, die Entscheidung des ZA sei schon deshalb rechtswidrig und daher aufzuheben, weil § 19 Abs. 3 Ärzte-ZV verfassungswidrig sei. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe dies mit Beschluss vom 26. September 2016 festgestellt. Es sei daher nicht möglich, die Entscheidung auf diese Vorschrift zu stützen. Außerdem sei es unzutreffend, von einer Nichtaufnahme der Anstellungstätigkeit auszugehen. Insofern habe sich der ZA allein auf die Angaben der Beigeladenen zu 1. gestützt. T. habe aber bis zum 11. Juli 2016 112 Patienten behandelt. Ab dem 12. Juli 2016 sei er krank gewesen und habe deshalb selbst keine Patienten mehr behandeln können. Er sei von N. vertreten worden. Die Klägerin wies ferner darauf hin, dass es bis zu der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 4. Mai 2016 (B 6 KA 21/15 R) gängige Praxis gewesen sei, einige Tage nach Aufnahme der Tätigkeit den Nachbesetzungsantrag zu stellen, damit eine Nachbesetzung zum Folgequartal auch unter Berücksichtigung der Vorlaufzeiten der Zulassungsgremien gewährleistet werden konnte. Die genannte Entscheidung des BSG sei noch nicht anwendbar, da die Antragsunterlagen auf Beschäftigung von Herrn T. vor Verkündung dieses Urteils beim ZA eingegangen seien. Zudem habe die Beklagte mit E-Mail vom 18. April 2018 – und damit vor Erstellung des Bescheides vom 30. April 2018 – mitgeteilt, dass die betreffende Rechtsprechung des BSG keine Anwendung finde.
Die Klägerin reichte des Weiteren Tageslisten für T. für die Zeit vom 1. Juli 2016 zum 11. Juli 2016 ein und überreichte gleichlautende Erklärungen ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die sich zu der Arbeitsaufnahme durch T. verhalten.
Die Beigeladene zu 1. teilte mit, dass bei insgesamt 73 Patienten in der Zeit vom 1. Juli 2016 bis zum 11. Juli 2016 eine Ziffer in Ansatz gebracht worden sei, die einen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetze und mit der LANR von T. gekennzeichnet worden sei. Die Behandlungsscheine hierzu wurden übersandt.
In der mündlichen Verhandlung vom 7. Februar 2018 vor dem Beklagten erklärte der damalige Geschäftsführer der Klägerin, Herr J., dass schon lange vor der Entscheidung des BSG vom 4. Mai 2016 Gespräche mit T. zur Praxisübernahme stattgefunden hätten. Am 1. Juli 2016 habe T. die Tätigkeit aufgenommen. Bereits am 6. oder 7. Juli 2016 habe er gegenüber einer Mitarbeiterin der Klägerin geäußert, dass es ihm nicht gut gehe und er beabsichtige, seine Tätigkeit im MVZ zum 30. September 2016 zu beenden. Nach diesem Gespräch habe Frau R. die Mail an den ZA vom 8. Juli 2016 gesendet. Die Klägerin erklärte hierzu, dass diese Mail nicht autorisiert gewesen sei. Des Weiteren erklärte sie, dass sie keinen Antrag auf Umwandlung der Arztstelle am MVZ aus der Zeit vor dem 5. Juni 2016 vorlegen könne, die mit der Tätigkeit des T. im Zusammenhang stehe.
Mit Beschluss vom 7. Februar 2018, zugestellt am 3. Mai 2018, wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte er aus, dass die Anstellungsgenehmigung gemäß § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V zu Recht entzogen worden sei. Es fehle an der Tätigkeitsaufnahme des T. am 1. Juli 2016 mit einem Beschäftigungsumfang von 32 Wochenstunden. Auch wenn T. einzelne Tätigkeiten verrichtet habe und in der Praxis gesehen worden sei, könne hieraus nicht entnommen werden, in welchem zeitlichen Umfang er die Tätigkeit ausgeübt habe. Insbesondere folge aus einer etwaigen Tätigkeitsaufnahme noch nicht der Anspruch auf Nachbesetzung des ursprünglich T. zugeordneten Vertragsarztsitzes. Entscheidende Voraussetzung für die Privilegierung der Genehmigung zur Anstellung des Arztes auf die Zulassung sei der Verzicht auf die Zulassung, um in einem MVZ tätig zu werden. Dies setze voraus, dass der Vertragsarzt seine Tätigkeit innerhalb des Systems nur mit einem anderen Status fortführe. Auf die Ausführungen des BSG im Urteil vom 4. Mai 2016 werde Bezug genommen. So könne nicht jede beliebig geringe Dauer einer Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V begründen. Der Wille des Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, dürfe sich nicht in einer logischen Sekunde erschöpfen. Die Tätigkeit müsse tatsächlich ausgeübt werden. Nur dann stehe fest, dass der Wille des Arztes im Vordergrund stehe, im MVZ tätig werden zu wollen. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absicht nachvollziehbar erscheinen ließen, nicht festzustellen seien, gehe dies zulasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ. Der Wille des T., ab 1. Juli 2016 eine Angestelltentätigkeit von zumindest drei Jahren bei der Klägerin aufzunehmen, könne nicht festgestellt werden. Seine Tätigkeit habe nur in einem äußerst geringen Umfang stattgefunden. Die tatsächliche Arbeitsaufnahme habe dem vorgelegten Arbeitsvertrag nicht entsprochen. Insgesamt habe er an sieben Arbeitstagen allenfalls 73 Patienten mit einem Arzt-Patienten-Kontakt behandelt. Dieser zeitlich eingeschränkte Umfang sei nicht in Übereinstimmung zu bringen mit einer Tätigkeit im Umfang von einem Faktor von 1,0 (32 Wochenstunden). Auch die Betreuung onkologischer Patienten sei offenbar nicht erfolgt. Außerdem habe T. bereits am vierten oder fünften Tag nach seiner geplanten Tätigkeit mitgeteilt, dass es ihm nicht gut gehe. Ebenso spreche die Vorgehensweise der Klägerin dafür, dass eine Nachbesetzung von Beginn an ab dem 1. Oktober 2016 geplant gewesen sei. Schließlich habe die Klägerin auf die insoweit „gängige Praxis“ hingewiesen. Vertrauensschutz zu ihren Gunsten greife nicht ein. Zwar könne die neue Rechtsprechung des BSG erst auf Umwandlungsanträge aus der Zeit nach Verkündung des Urteils Anwendung finden. Selbst wenn man auf den Antrag der Klägerin auf Beschäftigung eines angestellten Arztes vom 9. März 2016 abstellen wollte, so ergebe sich hieraus jedoch kein anderes Ergebnis. Anhaltspunkte dafür, dass T. zumindest eine gewisse Zeit bei der Klägerin tätig werden wollte, seien auch dann nicht ersichtlich.
Hiergegen hat die Klägerin am 17. Mai 2018 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass keine Ermächtigungsgrundlage für den streitigen Beschluss ersichtlich sei. Die Voraussetzungen des § 95 Abs. 6 SGB V lägen nicht vor. Erst recht könne keine Beendigung der Anstellungsgenehmigung mit Wirkung für die Vergangenheit ausgesprochen werden. T. habe seine Tätigkeit aufgenommen und in der Zeit vom 1. Juli 2016 bis zum 11. Juli 2016 auch nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 1. zumindest 73 Patienten behandelt. Ab dem 12. Juli 2016 sei er arbeitsunfähig erkrankt. Wäre die Krankheit nicht eingetreten, hätte der Umfang seiner Tätigkeit den vorherigen Quartalszahlen entsprochen. Es seien keine Anhaltspunkte für einen fehlenden Willen der fortdauernden Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in Anstellung bei der Klägerin ersichtlich.
Soweit vorgetragen werde, dass die Genehmigungen der Beigeladenen zu 1. zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung erst am 18. Juli 2016 erstellt und bereits vorher entsprechende Leistungen erbracht worden seien, sei dies unerheblich. Auch die Klägerin habe diese Problematik gesehen und sich insoweit zeitlich vor der ersten Leistungserbringung telefonisch bei der Beigeladenen zu 1. erkundigt. Dort sei ihr mitgeteilt worden, dass diese Verfahrensweise unkritisch sei, da die betreffenden Ziffern sowieso nur einmal im Quartal abrechnungsfähig seien. Es sei daher unerheblich, wann die entsprechenden Ziffern erbracht worden seien, wenn die Genehmigung im laufenden Quartal erteilt werde.
Das Urteil des BSG vom 4. Mai 2016 könne nicht zugrunde gelegt werden. Die Klägerin genieße insoweit Vertrauensschutz. Abzustellen sei auf die Antragsunterlagen vom 9. März 2016. Das BSG weise selbst darauf hin, dass seine Rechtsprechung für „Alt-Fälle“ nicht anwendbar sei. Maßgebend sei daher die Rechtspraxis, wie sie vor der Verkündung dieses Urteils bestanden habe. Entscheidend sei der Zeitpunkt, zu dem auf den Vertragsarztsitz verzichtet worden sei. Es sei auf den Arzt abzustellen, der auf seine Zulassung verzichtet habe, nicht auf den Arzt, der später nachbesetzt werde. Der Beklagte habe sich mit der zuvor gängigen und tolerierten Praxis auseinandersetzen müssen, dass Nachbesetzungsanträge nach Zulassungsverzicht auf der Basis des § 103 Abs. 4a SGB V zum Folgequartal gebilligt worden seien. Außerdem seien verfassungsrechtliche Gesichtspunkte zu beachten. Denn geschützt sei die einmal in ein MVZ eingebrachte Anstellungsgenehmigung und das damit verbundene Recht des MVZ, bei dauerhaftem Ausfall des angestellten Arztes diese Stelle nachzubesetzen.
Die in den Beschlüssen geäußerten Zweifel an der Absicht einer Tätigkeit im MVZ könnten keinesfalls eine Grundlage für die Entziehung der rechtmäßig erworbenen Position begründen. Ließen sich solche Zweifel nicht hinreichend verifizieren, müsse sich dies zulasten der Zulassungsgremien auswirken. Die Behauptung des Beklagten, eine Tätigkeit des T. sei nicht beabsichtigt gewesen, sei falsch. Die insoweit geäußerten Vermutungen des Beklagten müssten hinter den Rechten der Klägerin zurückstehen. Vertrauensschutzerwägungen seien gerade für Fälle wie den vorliegenden in der Entscheidung des BSG ausdrücklich niedergelegt worden. Insofern müsse auch hier eine Beweislastumkehr angenommen werden. Außerdem sei nicht verständlich, dass eine Befragung von T. unterblieben sei. Dies müsse nachgeholt werden. T. sei beizuladen.
Als Anlage zur Klageschrift hat die Klägerin Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für T. für die Zeit ab dem 12. Juli 2016 vorgelegt.
Die Klägerin hat beantragt,
1. den Bescheid des Beklagten über dessen Beschluss vom 7. Februar 2018 aufzuheben,
2. festzustellen, dass die der Klägerin in der Sitzung des Zulassungsausschusses vom 11. Mai 2016 (ZAD zu 297/2016) erteilte Genehmigung der Anstellung von T. als Facharzt für Innere Medizin mit Wirkung zum 1. Juli 2016 nicht entzogen ist,
3. festzustellen, dass die Klägerin bezogen auf den vormaligen Vertragsarztsitz von Herrn T. bei Vorliegen der entsprechenden persönlichen Verhältnisse der „neuen“ Ärzte die Genehmigung zu Neuanstellungen hat,
4. hilfsweise: Der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin vom 21. September 2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte hat seinen Beschluss vom 7. Februar 2018 verteidigt. T. habe die genehmigte Tätigkeit bei der Klägerin nicht aufgenommen. Genehmigt worden sei eine Tätigkeit im Umfang von 32 Stunden pro Woche. Die wesentlichen Pflichten eines Vertragsarztes seien dabei zu erfüllen. Die Tätigkeit von T. sei dahinter weit zurückgeblieben. Von Anfang an sei es darum gegangen, den eingebrachten Vertragsarztsitz zum nächsten Quartal nachzubesetzen. Eine ärztliche Tätigkeit von T. bei der Klägerin als angestellter Arzt sei zu keinem Zeitpunkt beabsichtigt gewesen. Es sei vielmehr um die Schaffung eines Umgehungstatbestandes gegangen. Die Ausführungen des BSG zum Vertrauensschutz könnten nur dann greifen, wenn zumindest die Absicht deutlich werde, für eine gewisse Zeit bei der Klägerin die genehmigte Angestelltentätigkeit auszuüben. Eine Privilegierung der Klägerin hinsichtlich der Nachbesetzung sei vorliegend unter keinem denkbaren Gesichtspunkt gerechtfertigt. Es sei Aufgabe der Klägerin, die aufgekommenen Zweifel zu entkräften. Anstatt dies zu tun, habe sie durch die Stellung des Nachbesetzungsantrags ihr Ansinnen bekräftigt, ohne ein Tätigwerden des verzichtenden Arztes eine Nachbesetzung vorzunehmen. Auch wenn der Ausfall von T. ab dem 12. Juli 2016 krankheitsbedingt gewesen sei, müsse berücksichtigt werden, dass er bereits am 6. Juli 2016 geäußert habe, seine Tätigkeit aufgeben zu wollen. Hinzu komme, dass nach der Erklärung von T. gegenüber der Klägerin am 6. bzw. am 7. Juli 2018 bereits am 8. Juli 2016 ein Nachbesetzungsantrag eingereicht worden sei. Dies erscheine ohne eine entsprechende sachgerechte Vorbereitungszeit mit vertieften, gründlichen Überlegungen für eine so wichtige Fragestellung kaum nachvollziehbar.
Die Beigeladene zu 1. hat sich auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren bezogen.
Während des Verfahrens hat die Klägerin die Kündigung des Anstellungsvertrages von T. zum 30. Juni 2019 vorgelegt. Ferner hat sie eine eidesstattliche Versicherung des Arztes vom 29. Mai 2019 übersandt, in der er erklärt hat, ausschließlich durch seine Krankheit daran gehindert gewesen zu sein, bei der Klägerin vertragsgemäß zu arbeiten.
Am 12. Februar 2020 haben die Beteiligten die Sach- und Rechtslage erörtert.
Mit Urteil vom 9. Dezember 2020 hat das Sozialgericht (SG) der Klage teilweise stattgegeben, indem es den Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 insoweit aufgehoben hat, als die Genehmigung der Anstellung des T. als Facharzt für Innere Medizin im Umfang von 32 Wochenstunden zum 1. Juli 2016 rückwirkend beendet wurde. Im Übrigen ist die Klage abgewiesen worden. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
Gegen das am 12. Januar 2021 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 12. Februar 2021 Berufung eingelegt, soweit das SG von den „zuletzt gestellten Anträgen der Klägerin zu deren Nachteil abweicht“. Zur Begründung führt sie aus, dass der Bescheid vom 7. Februar 2018 nicht teilbar sei, sondern vollumfassend rechtswidrig. T. habe zum Zeitpunkt seines Verzichts auf „seine“ Zulassung die Absicht gehabt, tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ der Klägerin tätig zu werden; Anhaltspunkte für Zweifel bestünden nicht. Diese Absicht habe jedoch wegen seiner Erkrankung nicht mehr realisiert werden können.
Die Klägerin hat ihr Rechtsschutzersuchen ursprünglich darauf erstreckt, den Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 auch insoweit aufzuheben, als die Genehmigung der Anstellung des T. als Facharzt für Innere Medizin im Umfang von 32 Wochenstunden nicht nur rückwirkend, sondern auch zukunftsbezogen für die Zeit ab dem 4. Mai 2018 beendet wurde. Weiter hat sie die Feststellung begehrt, dass der ursprünglich T. zugeordnete volle Vertragsarztsitz nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen nachbesetzt werden könne.
An der durch T. angezeigten Arbeitsunfähigkeit bestünden keine Zweifel. T. sei während seiner Arbeitsunfähigkeit keine Entgeltfortzahlung geleistet worden, weil er hierzu nicht aufgefordert habe. Ihm sei für die Zeit vom 1. bis 11. Juli 2016 eine Vergütung i.H.v. 2.217,74 € brutto gezahlt worden. Am 28. Juli 2016 sei ein weiterer Betrag i.H.v. 1.936,86 € geleistet worden. Das gesamte Gehalt für Juli 2016 sei „bei der Bank“ zurückgefordert worden. Der Gehaltsabrechnungslauf sei bis zum 30. September 2016 unterbrochen worden. Die EDV-technische Korrektur habe bedingt, dass als Lohnart „Arbeitsbummelei“ vermerkt worden sei, da nicht klar gewesen sei, „was mit dem Personalfall weiter zu geschehen“ habe.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
das Urteil des Sozialgerichts I. vom 9. Dezember 2020 zu ändern und festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 insoweit rechtswidrig war, als die Anträge auf Beschäftigung von Frau N. bzw. auf Änderung des Beschäftigungsumfangs von Herrn Q. und Herrn Y. mit Ziffer 2 bis 4 des Beschlusses abgelehnt worden sind.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte nimmt auf die Gründe der angegriffenen Entscheidung Bezug.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Die Beigeladene zu 1. hat dem Senat eine Übersicht der Fallzahlen des T. vom Quartal I/2015 bis zum Quartal II/2016 nebst Arztregisterauszug übersandt. Sie hat mitgeteilt, dass bezogen auf den Zeitraum 1. Januar bis 30. Juni 2016 keine Hinweise für eine eingeschränkte Tätigkeit bestanden hätten.
Der Senat hat die Personalakte des T. von der Klägerin und von der Beigeladenen zu 1. den Verwaltungsvorgang betreffend die Genehmigung zur Teilnahme des T. an der Onkologie-Vereinbarung beigezogen. Auf den Inhalt wird jeweils Bezug genommen.
Der Senat hat am 21. Dezember 2021 eine Genehmigung der Republik C. i.S.v. Art.17 VO Nr. 1206/2001 des Rates vom 28. Mai 2001 über die Zusammenarbeit zwischen den Gerichten der Mitgliedstaaten auf dem Gebiet der Beweisaufnahme in Zivil- und Handelssachen (EuBVO, Amtsblatt Nr. L 174 vom 27. Juni 2001) erteilt bekommen.
Am 30. März 2022 haben die Beteiligten die Sach- und Rechtslage erörtert. Zugleich ist Beweis erhoben worden durch Vernehmung der Zeugen E. (Leiter der Personalabteilung der Klägerin), - im Wege der Bild-Ton-Übertragung (von seinem Z. Wohnsitz) - T., J. (ehemaliger Geschäftsführer der Klägerin) und Frau R. (Mitarbeiterin der Klägerin). Auf das Sitzungsprotokoll wird Bezug genommen.
Zu der Beweisaufnahme hat die Klägerin nachfolgend ausgeführt, dass die Ausführungen von T. nachvollziehbar seien. Entscheidend sei ausschließlich der Wille des betroffenen Arztes zum Zeitpunkt seiner Verzichtserklärung. Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen habe, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden könne, seien dem Gesetz nicht zu entnehmen. Nach gängiger Verwaltungspraxis sei bis zur Entscheidung des BSG eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartalen ausreichend gewesen, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet werde, in einem MVZ tätig zu werden. Diese Regelung gelte auch im streitgegenständlichen Fall. Durch die Unterzeichnung eines unbefristeten Arbeitsvertrages habe T. seinen vorhandenen Rechtsbindungswillen nach außen kundgetan. Er habe sich für eine längere, ungewisse Zeit binden wollen. Allein aufgrund unvorhergesehener und plötzlich auftretender gesundheitlicher Einschränkungen sei ihm eine längerfristige Tätigkeit unmöglich geworden. Insoweit seien keine Anhaltspunkte für einen fehlenden Willen der fortdauernden Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in Anstellung bei der Klägerin ersichtlich. Erst das Versterben von L., dem T. freundschaftlich verbunden gewesen sei, habe bei ihm zu einer Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes geführt. Die strikte Ausrichtung des Willens zum „Tätigwerden“ in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigsten drei Jahren gelte aus Gründen des Vertrauensschutzes uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen bezögen, denen Umwandlungsanträge (nicht Nachbesetzungsanträge) von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung dieses Urteils zugrunde liegen. Die Klägerin habe keine sichere Kenntnis von der Wohnortverlegung von T. gehabt. Sofern T. erklärt habe, dass er beabsichtigt habe, auch bei einer Wohnortverlegung weiter in S. arbeiten zu wollen, sei dies glaubhaft, da er auch bereits früher regelmäßig zwischen seinem damaligen Arbeitsort O. und seinem Wohnort G. gependelt sei.
Der Beklagte hat hierauf erwidert, dass unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände zu prüfen sei, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorlägen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet habe, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit habe tätig werden wollen. Maßgebliche Umstände seien damit auch für „Altfälle“ die tatsächliche Aufnahme der Tätigkeit einerseits sowie deren beabsichtigte Dauer andererseits. Unter Beachtung dieser Kriterien verbleibe er, der Beklagte, bei seiner Auffassung, dass weder der Wille des T. noch sonstige Umstände hinreichende Anhaltspunkte dafür gäben, T. habe eine auf Dauer ausgerichtete Tätigkeit als angestellter Arzt bei der Klägerin beabsichtigt. Dabei sei angesichts des geringen Umfangs der Behandlungsfälle an lediglich fünf Werktagen der Angestelltentätigkeit zweifelhaft, ob von einer Aufnahme der Tätigkeit gesprochen werden könne. Das könne aber letztlich dahinstehen. Denn T. habe nicht die Absicht gehabt, in einem ein Nachbesetzungsrecht begründenden und rechtfertigenden Umfang und Zeitraum bei der Klägerin tätig zu sein.
Die Aussage des Zeugen J. sei wegen im Wesentlichen unscharfer Angaben unergiebig. Allerdings habe sie zumindest insoweit Klarheit gebracht, als die E-Mail seiner Mitarbeiterin R. an den ZA vom 8. Juli 2016 von ihm autorisiert gewesen sei, was die Zeugin in ihrer später folgenden Vernehmung bestätigt habe. Es stelle sich allerdings in diesem Zusammenhang die Frage, warum der Zeuge diesen Umstand nicht bereits in der Sitzung des Beklagten am 7. Februar 2018 klargestellt habe, nachdem der Prozessbevollmächtigte der Klägerin nach der Anhörung des Zeugen zu diesem Thema in der dortigen Sitzung hierzu erklärt habe, die Mail sei nicht autorisiert gewesen. Dieser Widerspruch wecke erhebliche Zweifel an der Glaubwürdigkeit des Zeugen; zumal er auch als früherer Geschäftsführer der Klägerin und jetziger kaufmännischer Direktor des V. K. S. eine prozessrelevante Nähe zur Klägerin und ein erhebliches Interesse am Ausgang dieses Rechtsstreits haben dürfte.
Ferner sei nicht glaubhaft, dass mit dem Zeugen T. keinerlei Absprachen zu einer konkreten Dauer des Anstellungsverhältnisses getroffen worden seien, wenn bereits bei Kenntnisnahme von dem ersten Anzeichen einer etwaigen gesundheitlichen Beeinträchtigung nur durch die „stille Post“ ohne weitere Prüfung sofort ein weiterer Nachbesetzungsantrag gestellt worden und gleichzeitig auch entsprechende Ärzte benannt worden seien. Noch weniger lasse sich damit in Einklang bringen, wenn „ein sehr hohes Vertrauensverhältnis“ zu T. und „sehr viel Respekt“ vor T. und dessen Lebensleistung betont werde, hingegen ein „gerüchteweise verbreiteter“ schlechter Gesundheitszustand dieses Arztes ohne auch nur eine Rücksprache mit diesem postwendend zum Anlass eines Nachbesetzungsantrags genommen werde. Dies lasse sich allein mit kaufmännischer Vorsorge oder einer behaupteten früheren Praxis nicht rechtfertigen.
Die Aussage des Zeugen T. bestätige die Annahme, dass ein Angestelltenverhältnis bei der Klägerin mit einer relevanten Dauer nicht beabsichtigt gewesen sei. Dies folge schon aus dem Umstand, dass die Aussage des Zeugen erstmals genaue Kenntnis darüber verschaffe, dass er bereits im Sommer/Herbst 2016 nach W. umgesiedelt sei, was am Ende des Berufslebens vor dem Hintergrund eines bereits seit 2010 im Eigentum seiner Frau befindlichen Hauses in C. durchaus Sinn ergebe. Angesichts dessen erscheine es eher lebensfremd, dass er für einen längeren Zeitraum bei der Klägerin habe tätig werden wollen und für die Zeit dieser Tätigkeit ein Zimmer in S. angemietet habe, um dann an freien Tagen „zu der Familie nach C.“ zu „pendeln“ [720 km/Pkw; ICE mehr als 12 Stunden; Flugdauer z.B. H.-F. 1 Stunde 20]. Dies gelte umso mehr, als der Verkaufsprozess für das ursprüngliche Familienhaus bereits Ende 2015 begonnen habe. Dabei gelte es zu bedenken, dass der Zeuge zu diesem Zeitpunkt bereits 68 Jahre alt gewesen sei, ein erfülltes, reiches Berufsleben hinter sich gehabt habe, und diese Art der Lebensführung auch angesichts seiner familiären Situation völlig fernliegend erscheine.
Selbst wenn man entgegen diesen erdrückenden Tatsachen unterstellen wolle, hier habe ein das Nachbesetzungsrecht der Klägerin grundsätzlich rechtfertigendes Anstellungsverhältnis bestanden, so sei auch nach Vernehmung des Zeugen T. völlig offen, ob die Abkehr von einer längerfristigen Tätigkeit im MVZ aufgrund von Umständen erfolgt sei, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf seine Zulassung nicht bekannt gewesen seien.
Nach der Aussage der Zeugin R. sei ihr der genaue Inhalt der E-Mail vom 8. Juli 2016 an den ZA vorgegeben worden. Sie selbst habe diesbezüglich noch telefonisch Rücksprache mit M. gehalten. Die E-Mail sei damit eindeutig autorisiert gewesen. Dies rechtfertige den Schluss, dass offenbar der Zeuge J. schon seinerzeit davon ausgegangen sei, dass T. aus gesundheitlichen Gründen länger ausfallen werde. Dass offenbar für diesen Fall Pläne für eine umgehende rasche Nachbesetzung bereits zu diesem frühen Zeitpunkt bereit lagen, spreche für sich.
Mit Beschluss vom 13. Juli 2022 hat der Senat den Antrag der Klägerin auf einfache Beiladung von T. zum Verfahren abgelehnt.
Im Verhandlungstermin am 7. Dezember 2022 hat der Senat den Kaufmännischen Direktor und Regionalleiter des V. K. S. J. zeugenschaftlich vernommen. Auf das Sitzungsprotokoll wird Bezug genommen.
Der Senat hat im Verhandlungstermin am 7. Dezember 2022 darauf hingewiesen, dass die bisherige Vernehmung des Zeugen T. vom Senat als uneidliche Vernehmung verwertet wird.
Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 23. November 2022). Davon haben der Beklagte und die Beigeladene zu 1. Gebrauch gemacht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
A. Die Anträge im Berufungsverfahren sind wirksam im Rahmen einer mündlichen Verhandlung gestellt worden. Soweit der Vorsitzende des Beklagten nicht persönlich im Gerichtssaal anwesend war, sondern von seinem Behördensitz aus per Video- und Tonübertragung an der Verhandlung teilgenommen hat, war dies gemäß § 110a Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund des gerichtlichen Beschlusses vom 23. November 2022 zulässig.
B. Einer Sachentscheidung steht nicht entgegen, dass T. nicht zum Verfahren (einfach oder notwendig i.S.v. § 75 SGG) beigeladen worden ist. Eine Pflicht zur Beiladung besteht nicht. Auf den Beschluss des Senats vom 13. Juli 2022 wird Bezug genommen.
C. Die am 12. Februar 2021 bei dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 21. Januar 2021 zugestellte Urteil des SG I. ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 SGG) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG).
D. Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Ausgehend vom Rechtsschutzbegehren der Klägerin (I.) ist die statthafte (II.) Klage zulässig (III.), aber unbegründet (IV.).
I. Im Rahmen der Berufung ist zunächst streitig gewesen, ob die Genehmigung der Anstellung des T. im Umfang von 32 Wochenstunden nicht nur rückwirkend, (d.h. für die Zeit vom 1. Juli 2016 bis zur Zustellung des Beschlusses vom 7. Februar 2018 am 3. Mai 2018; vgl. zur Wirksamkeit einer Zulassungsentziehung mit der Bekanntgabe des entsprechenden Bescheids Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 95 SGB V , Rn. 1194), sondern auch zukunftsbezogen für die Zeit ab dem 4. Mai 2018 aufgehoben werden durfte. Zudem ist streitig gewesen, ob eine Nachbesetzung des Anstellungsverhältnisses des T. möglich ist.
Nunmehr begehrt die Klägerin (nur) noch die Feststellung, dass der Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 insoweit rechtswidrig war, als die Anträge auf Beschäftigung von N. bzw. auf Änderung des Beschäftigungsumfangs von Herrn Q. und Y. mit Ziffer 2 bis 4 des Beschlusses abgelehnt worden sind. Allein über diesen Feststellungsantrag ist daher zu entscheiden.
II. Die von der Klägerin im Berufungsverfahren vorgenommene Umstellung der kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 55 Abs. 1 Halbsatz 1 Nr. 1, § 56 SGG) in eine Fortsetzungsfeststellungsklage ist als Antragsänderung nach § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 44/08 R – SozR 4-2500 § 103 Nr. 6 - Rn. 14), die nicht den Voraussetzungen einer Klageänderung unterliegt (vgl. BSG, Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 3/18 R – BSGE 128, 54 ff. - Rn. 19).
III. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist zulässig. Nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG kann mit der Klage die Feststellung begehrt werden, dass ein Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn er sich erledigt und die Klägerin ein berechtigtes Interesse an der Feststellung hat. Sachentscheidungsvoraussetzung der Fortsetzungsfeststellungsklage ist demgemäß, dass sich der in der Hauptsache streitbefangene Verwaltungsakt erledigt hat (dazu unter 1.), die in der Hauptsache erledigte Klage zulässig gewesen ist (dazu unter 2.) und die Klägerin ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse im Sinne eines berechtigten Interesses an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des erledigten Verwaltungsaktes hat (dazu unter 3.).
1. Die Hauptsache hat sich objektiv erledigt. So liegt es, wenn ein nach der Klageerhebung eingetretenes außerprozessuales Ereignis dem Klagebegehren rechtlich oder tatsächlich die Grundlage entzogen hat und die Klage deshalb für den Kläger gegenstandslos geworden ist. Es muss eine Lage eingetreten sein, die eine Entscheidung über den Klageanspruch erübrigt oder ausschließt (vgl. BSG, Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 3/18 R – a.a.O. - Rn. 21 m.w.N.).
Davon ist hier auszugehen. Dem streitgegenständlichen Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 ist – eingedenk der zeugenschaftlichen Ausführungen des Kaufmännischen Direktors und Regionalleiters des V. K. S. J. im Verhandlungstermin – insoweit in tatsächlicher Hinsicht die Grundlage entzogen, als N. durch ihren Wechsel in das MVZ UB. seit 2021 nicht mehr für eine Anstellung zur Verfügung steht und die Herren Q. und Y. zwar unverändert bei der Klägerin tätig sind, aber seitens der Klägerin nicht mehr für eine Nachbesetzung der Angestelltenstelle von T. in Betracht gezogen werden. Eine Nachbesetzung werde aus der gegenwärtigen Oberarztriege erfolgen.
2. An der Zulässigkeit der erledigten kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage i.S.v. § 54 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 55 Abs. 1 Halbsatz 1 Nr. 1, § 56 SGG bestehen keine Zweifel.
a) Richtige Klägerin war und ist die „Medizinisches Versorgungszentrum im ON. S. GmbH“, die als juristische Person des Privatrechts nach § 70 Nr. 1 SGG beteiligtenfähig ist. Das MVZ selbst ist eine Kooperationsform und ein vertragsärztlicher Status, mit dem Rechte verbunden sind, u.a. das Recht, Träger einer Zulassung sein zu können. Das MVZ wird indessen notwendig in einer der gesellschaftsrechtlich zulässigen Rechtsformen betrieben und nimmt in dieser Rechtsform am Rechtsverkehr und auch an gerichtlichen Verfahren teil (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – BSGE 121, 143 ff., Rn. 12).
b) Die Klagefrist des § 87 SGG ist im Rahmen der am 17. Mai 2018 eingelegten Klage gegen den am 3. Mai 2018 ausgefertigten Beschluss des Beklagten gewahrt worden.
c) Das Verfahren vor dem Beklagten, welches als Vorverfahren i.S.d. § 78 SGG gilt (§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V), ist zunächst durchgeführt und durch den vorliegend angefochtenen Beschluss des Beklagten zum Abschluss gebracht worden.
3. Das gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist hier unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr und dem berechtigten Interesse der Klägerin an der zukunftsgerichteten Klärung ihrer Berechtigung, die Arztstelle des T. bei ihrem MVZ nachzubesetzen, gegeben (zum Fortsetzungsfeststellungsinteresse, wenn sich eine entscheidungserhebliche Rechtsfrage mit einiger Wahrscheinlichkeit zwischen den Beteiligten erneut stellen wird vgl. BSG, Urteil vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3-2500 § 116 Nr. 24, Rn. 17 m.w.N.).
Der Annahme eines Fortsetzungsfeststellungsinteresses steht nicht entgegen, dass ein künftiger Antrag auf Nachbesetzung der Angestelltenstelle wegen deren Verwaisung nach Ablauf der Sechs-Monats-Frist – ausgehend von der Kündigung des T. zum 30. Juni 2019 bis zum 31. Dezember 2019 – möglicherweise nicht mehr möglich ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R - BSGE 109, 182 ff., Rn. 25; Clemens in: Schallen, Ärzte-ZV, 9. Aufl. 2018, § 32b Rn. 108). Diese Frage wäre ggf. in einem diesbezüglichen Verfahren zu klären, nicht hingegen im Rahmen der Zulässigkeit der hier zu beurteilenden Fortsetzungsfeststellungsklage. Letztlich kommt es darauf auch nicht an. Denn die Klage hat jedenfalls in der Sache keinen Erfolg.
Unschädlich ist es, sollte sich der Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018 bereits vor Klageerhebung erledigt haben, weil N. für eine Beschäftigung oder Herr Q. und Y. für eine Änderung des Beschäftigungsumfangs zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht mehr zur Verfügung gestanden haben. Ein Fortsetzungsfeststellungsantrag wäre auch in diesem Fall statthaft (h.M., vgl. BSG, Urteil vom 14. November 2013 – B 9 SB 5/12 R – BSGE 115, 18 ff., Rn. 25; Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt , SGG, 13. Aufl. 2020, § 131 Rn. 7d).
IV. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist unbegründet. Die Beklagte hat die Anträge auf Beschäftigung von N. bzw. auf Änderung des Beschäftigungsumfangs von Herrn Q. und Y. zu Recht abgelehnt.
1. Gegenstand der Beurteilung ist allein der Beschluss des Beklagten vom 7. Februar 2018, in dem die vorangegangene Entscheidung des ZA aufgegangen ist (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 19/12 R - SozR 4-2500 § 103 Nr. 12, Rn. 19; BSG, Urteil vom 27. Januar 1993 - 6 RKa 40/91 - SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
Bei einer Fortsetzungsfeststellungsklage ist für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Beschlusses grundsätzlich der Zeitpunkt der Erledigung entscheidungserheblich (vgl. Keller, in: MKLS, SGG, a.a.O. § 131 Rn. 10i m.w.N.), mithin die Sach- und Rechtsage zum Zeitpunkt des Wechsels von N. in das MVZ UB. im Jahr 2021.
2. Rechtsgrundlage für die Besetzung der Arztstelle in einem zugelassenen MVZ ist zunächst § 95 Abs. 2 Satz 7 und 8 i.V.m. Satz 5 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 52 TSVG v. 6. Mai 2019, BGBl. I 646). Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des ZA, die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt in das Arztregister eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ jedoch grundsätzlich abzulehnen, wenn bei Antragstellung – wie hier in der Raumordnungsregion S. seit 2016 für die Arztgruppe der fachärztlichen Internisten – für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 19. Mai 2020) angeordnet sind (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – BSGE 121, 143 ff., Rn. 13).
Als Ausnahme von § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist die Anstellung im Wege der Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V gleichwohl, d.h. trotz Zulassungsbeschränkungen, möglich. Dieser Anspruch auf Nachbesetzung setzt die Existenz einer dem MVZ zugeordneten Arztstelle voraus, sodass im Falle einer erstmaligen Nachbesetzung nach einem Zulassungsverzicht zugunsten einer Anstellungsgenehmigung auf der Grundlage des § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V der rechtmäßige Erwerb dieser Rechtsposition erforderlich ist.
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.
Verzichtet ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um bei einem Vertragsarzt als nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V angestellter Arzt im MVZ tätig zu werden, so hat der ZA die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen (§ 103 Abs. 4 Satz 1 SGB V).
Eine „Nach“besetzung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten muss, d.h. sie darf deren Umfang zeitlich nicht überschreiten. Außerdem muss das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – a.a.O., Rn. 14).
Aus der Tatsache, dass eine Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V nur erteilt werden darf, wenn der anzustellende Arzt gerade mit dem Ziel auf seine Zulassung verzichtet hat, in dem MVZ tätig zu werden, aus dem Ausnahmecharakter der Regelung sowie systematischen Erwägungen folgt auch, dass nicht jede beliebig geringe Dauer einer angestrebten Angestelltentätigkeit den Anspruch auf die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift begründen kann. Als innerer Vorgang ist die Absicht des auf die Zulassung verzichtenden Arztes, in dem MVZ tätig zu werden, einer objektiven Überprüfung nicht ohne Weiteres zugänglich. Zweifellos wird sich der Wille des Arztes, in einem MVZ tätig zu werden, aber jedenfalls nicht in einer „logischen Sekunde“ erschöpfen dürfen; vielmehr muss die Tätigkeit als Angestellter tatsächlich ausgeübt werden, weil unter diesen Umständen feststeht, dass nicht der Wille des auf die Zulassung verzichtenden Arztes im Vordergrund steht, im MVZ tätig zu werden, sondern der Wille des MVZ, die Stelle nach eigener Wahl nachbesetzen zu können (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – a.a.O., Rn. 27).
Konkrete Hinweise auf den zeitlichen Horizont, auf den sich der Wille zur Ausübung der Tätigkeit als Angestellter im MVZ zu beziehen hat, damit daraus auf einen entsprechenden Willen geschlossen werden kann, sind dem Wortlaut der Vorschrift allerdings nicht zu entnehmen. Eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartalen ist jedenfalls nicht hinreichend, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit Ziel verzichtet wurde, in einem MVZ tätig zu werden. Erst nach Ablauf von drei Jahren der Tätigkeit dieses Arztes im MVZ kann davon ausgegangen werden, dass die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch tatsächlich gewollt und gelebt worden ist (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – a.a.O., Rn. 28).
Endet die Tätigkeit des Arztes, der unter Umwandlung seiner Zulassung in eine Anstellung bei einem MVZ „tätig werden wollte“, vor Ablauf der Mindesttätigkeitszeit, hängt das Nachbesetzungsrecht des MVZ i.S.v. § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V davon ab, ob nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest die erforderliche Zeit im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte. Das kann etwa der Fall sein, wenn er erkrankt oder aus zwingenden Gründen seine Berufs- oder Lebensplanung ändern musste. Gegen den Willen zur Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit im MVZ für eine ausreichende Zeitspanne spricht dagegen z.B., wenn der Arzt im Zuge des Verzichts auf die Zulassung und der Beantragung der Anstellungsgenehmigung durch das MVZ schon konkrete Pläne für das alsbaldige Beenden seiner Tätigkeit entwickelt hat, oder wenn das MVZ zu diesem Zeitpunkt schon Verhandlungen mit einem an der Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle interessierten anderen Arzt geführt hat, die sich auf die unmittelbare Zukunft und nicht auf einen erst entsprechend später beginnenden Zeitraum beziehen. Je kürzer die Angestelltentätigkeit des Arztes gewesen ist, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zu einer zeitlich ausreichenden Ausübung der Angestelltentätigkeit dokumentieren. Wenn Änderungen der Verhältnisse, die eine Änderung der ursprünglich bestehenden Absichten nachvollziehbar erscheinen lassen, nicht festzustellen sind, geht dies zu Lasten des an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten MVZ (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – a.a.O., Rn. 29).
(Lediglich) die strikte Ausrichtung des Willens zum „Tätigwerden“ in einem MVZ nach Verzicht auf die Zulassung an der Dauer einer Angestelltentätigkeit von wenigstens drei Jahren gilt aus Gründen des Vertrauensschutzes dabei uneingeschränkt erst für Nachbesetzungen, die sich auf Arztstellen beziehen, denen Umwandlungsanträge von Ärzten aus der Zeit nach Verkündung des Urteils des BSG vom 4. Mai 2016 zu Grunde liegen. Hieraus ist nicht zu folgern, dass in anderen Fällen ein gewissermaßen automatisches Nachbesetzungsrecht unabhängig von Art und Umfang der vorherigen Tätigkeit des verzichtenden Vertragsarztes besteht. Vielmehr ist unter Würdigung aller maßgeblichen Umstände von den Zulassungsgremien zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort nicht zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Lassen sich Zweifel an einer entsprechenden Absicht des Arztes nicht hinreichend verifizieren, geht das zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle - ganz oder mit vermindertem Anrechnungsfaktor - dann nicht versagen dürfen (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 21/15 R – a.a.O., Rn. 31).
Nach Maßgabe dieser Grundsätze handelt es sich im vorliegenden Fall um einen sog. „Altfall“, bei dem eine strikte Ausrichtung des Willens zum „Tätigwerden“ in einem MVZ für die Dauer von drei Jahren nicht erforderlich ist. Denn hier wurde der Nachbesetzungsantrag vor dem 4. Mai 2016 gestellt (am 2. März 2016). Es müssen gleichwohl hinreichende Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der früher zugelassene Arzt, der vor Ablauf von drei Jahren seine Tätigkeit im MVZ wieder beendet hat, dort zumindest eine gewisse Zeit tätig werden wollte. Eine „gewisse Zeit“ muss dabei länger als ein bis zwei Quartale umfassen. Diesem Erfordernis stehen (noch) weitergehende Vertrauensschutzerwägungen aus einer (behaupteten) großzügigen Praxis der Zulassungsgremien nicht entgegen. Entsprechende – unzutreffende – mündliche Auskünfte seitens des Beklagten oder der Beigeladenen zu 1. rechtfertigen nicht den Nachbesetzungsanspruch, sondern begründen ggfs. – sofern keine Zusicherung i.S. § 34 Abs.1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erfolgt ist, wofür hier keine Anhaltspunkte bestehen – allenfalls Schadenersatzansprüche auf der Sekundärebene.
Hinreichend sind Anhaltspunkte dann, wenn sie sich in einer Gesamtschau aller Umstände des Einzelfalls in ein Gesamtbild einfügen, das an Gewissheit grenzt. Keine hinreichenden Anhaltspunkte liegen vor, wenn sich hinreichende Zweifel an der Absicht einer ausreichend langen Tätigkeit verifizieren lassen. Der volle Gegenbeweis in der Weise, dass jede Möglichkeit der Richtigkeit der die hinreichenden Anhaltspunkte bezeugenden Tatsachen ausgeschlossen wird, ist nicht erforderlich.
Gegen eine entsprechende Absicht können konkrete Pläne des Arztes zur Beendigung seiner Tätigkeit sprechen, aber auch Umstände aus der Sphäre des MVZ. Je kürzer die Dauer der Tätigkeit, desto höhere Anforderungen sind an den Nachweis der Umstände zu stellen, die die Absicht zur Ausübung der Angestelltentätigkeit für eine längere Dauer dokumentieren.
Ausgehend davon bestehen erhebliche Zweifel an der Absicht einer Angestelltentätigkeit von T. bei der Klägerin für einen Zeitraum von mehr als zwei Quartalen.
So räumt die Klägerin bereits selbst ein, (im Ergebnis rechtsirrig) davon ausgegangen zu sein, den eingebrachten Vertragsarztsitz (bereits) nach einem Quartal der Beschäftigung (d.h. zum 30. September 2016) nachbesetzen zu können. Wiederholt hat sie hierzu behauptet, es sei bis zur Entscheidung des BSG vom 4. Mai 2016 gängige Verwaltungspraxis der Gremien gewesen, eine Dauer der Angestelltentätigkeit von ein oder zwei Quartalen ausreichen zu lassen, um zu dokumentieren, dass auf die Zulassung gerade mit dem Ziel verzichtet werde, in einem MVZ tätig zu werden.
Dementsprechend plante die Klägerin bereits für die Zeit ab dem 1. Oktober 2016, d.h. nach einem Quartal der Beschäftigung des T., dessen Nachbesetzung. So führte sie nach den Angaben des Zeugen J. bereits ein Dreivierteljahr vor der Nachbesetzung der Stelle des T., d.h. im Frühjahr 2016, mit dem Chefarzt der Gastroenterologie des K. Krankenhauses S. X. Gespräche darüber, wer perspektivisch für eine Tätigkeit im MVZ zur Verfügung stehe. Auch wenn dies – angeblich – nicht konkret mit Bezug auf T. besprochen worden sein soll, sind im Vorfeld – nach den Ausführungen des Zeugen J. – Auskünfte zu einem sog. „Scham-Quartal“ eingeholt worden. Die Klägerin ging danach offensichtlich davon aus, dass es unschädlich sei, T. nur ein Quartal zu beschäftigen, um sodann eine Nachbesetzung seiner Stelle sicherstellen zu können. Gleichermaßen verfuhr sie mit der Arztstelle des Herrn QC., dessen Ausscheiden nach einem Quartal der Beschäftigung ebenfalls zum 30. September 2016 in der E-Mail vom 8. Juli 2016 dem ZA mitgeteilt worden war, obwohl dieser zum fraglichen Zeitpunkt offenkundig noch bei guter Gesundheit zu sein schien und in der Folgezeit T. sogar noch vertreten konnte.
Demensprechend war die Klägerin auch bereits am Freitag, 8. Juli 2016 nach einer nur sechstägigen Tätigkeit des T., ohne dass dieser einen krankheitsbedingten Ausfall auch nur angekündigt hätte, in der Lage, einen Nachbesetzungsantrag in Bezug auf seine Arztstelle an den ZA zu versenden. Dabei benannte sie konkrete Ärzte, die T. nachfolgen sollten. Die Anträge auf Beschäftigung der betreffenden Ärzte wurden beigefügt. Die Übersendung der betreffenden Anstellungsverträge bzw. Änderungsverträge erfolgte per E-Mail zeitnah am Montag, 11. Juli 2016. Dieses koordinierte Vorgehen der Klägerin ist ohne eine entsprechende Vorbereitungszeit mit vertieften, gründlichen Überlegungen für eine so bedeutende Fragestellung für den Betrieb des MVZ der Klägerin nicht nachvollziehbar.
Nicht glaubhaft ist es daher, wenn der Zeuge J. ausführt, dass der Antrag auf Nachbesetzung bei Kenntnisnahme von ersten Anzeichen einer etwaigen gesundheitlichen Beeinträchtigung durch Gerüchte in der Belegschaft ohne weitere Prüfung und Rücksprache mit T. gestellt worden sei und gleichzeitig auch entsprechende Ärzte benannt werden konnten. Dieses Vorgehen ist lebensfern und lässt sich nicht damit in Einklang bringen, wenn „ein sehr hohes Vertrauensverhältnis“ zu T. und „sehr viel Respekt“ vor T. und dessen Lebensleistung betont wird; hingegen ein „gerüchteweise verbreiteter“ schlechter Gesundheitszustand dieses Arztes ohne auch nur eine Rücksprache mit diesem sofort zum Anlass eines Nachbesetzungsantrags genommen wird. Dies erscheint auch unter Hinweis auf eine kaufmännische Vorsorge oder einer behaupteten früheren Praxis nicht plausibel.
Es sind zudem keine Umstände ersichtlich oder dargelegt, die auf den Willen des T. schließen lassen, dass er nach Wiederherstellung seiner Gesundheit, seine Tätigkeit im MVZ der Klägerin wiederaufnehmen wollte. Hiergegen spricht nicht zuletzt seine private Lebensplanung. Bereits Ende 2015 leitete T. die Aufgabe seines Lebensmittelpunktes in S. ein, indem er den Verkaufsprozess für sein dortiges Familienhaus in die Wege leitete. Sodann siedelte er bereits im Sommer/Herbst 2016 nach W. in C. um (vgl. zur Wohnsitzverlagerung Pawlita in: jurisPK-SGB V, a.a.O., Rn. 1106).
Soweit der Zeuge T. in seiner Vernehmung angegeben hat, er habe wegen der Unterhaltsbedürftigkeit von zwei Kindern vorgehabt, länger zu arbeiten, ein Zimmer in S. anzumieten und regelmäßig zwischen W. und S. zu pendeln, vermag diese Einlassung angesichts der einerseits fehlenden Objektivierung des geschilderten subjektiven Vorhabens und der andererseits entgegenstehenden zahlreichen objektivierten, hieran ernsthafte Zweifel rechtfertigenden Gesichtspunkte, keine hinreichenden Anhaltspunkte für die erforderliche Ernsthaftigkeit der Absicht einer Tätigkeit als Angestellter im MVZ der Klägerin für einen Zeitraum von mehr als zwei Quartalen zu begründen.
Auf die Umstände der Erkrankung des T. kommt es hierbei nicht an. Es kann vielmehr als wahr unterstellt werden, dass T. unvorhergesehen nach Beginn seines Anstellungsverhältnisses arbeitsunfähig erkrankte. Denn bestehen bei Beginn des Anstellungsverhältnisses zum 1. Juli 2016 keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Absicht einer hinreichend langen Tätigkeit bzw. lassen sich am Vorliegen einer Absicht hinreichende Zweifel verifizieren, so kommt es nicht darauf an, ob zu einem späteren Zeitpunkt Umstände (wie beispielsweise eine Arbeitsunfähigkeit) eingetreten sind, die auch bei Vorliegen einer entsprechenden Absicht eine frühere Beendigung seiner Tätigkeit gerechtfertigt hätten.
Lassen sich hiernach hinreichende Zweifel dafür verifizieren, dass T. vor Ablauf von zwei Quartalen seine Tätigkeit im MVZ der Klägerin beenden wollte, ist eine Nachbesetzungsmöglichkeit der Klägerin mit den im Berufungsantrag namentlich bezeichneten Ärzten nicht gegeben.
E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
F. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).
G. Der Streitwert bestimmt sich gemäß § 52 Abs. 1, 3 GKG nach der sich aus dem Antrag der Klägerin für sie ergebenden (wirtschaftlichen) Bedeutung; mithin auf 60.000 €. Auf den die Beschwerde gegen die erstinstanzliche Streitwertfestsetzung zurückweisenden Beschluss des Senats vom 13. Dezember 2021 (Az. L 11 KA 10/21 B) wird Bezug genommen.

Rechtsmittelbelehrung:
Dieses Urteil kann nur dann mit der Revision angefochten werden, wenn sie nachträglich vom Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder in elektronischer Form beim
Bundessozialgericht, Postfach 41 02 20, 34114 KasseloderBundessozialgericht, Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel
einzulegen.
Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist bei dem Bundessozialgericht eingegangen sein.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung -ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Weitergehende Informationen zum elektronischen Rechtsverkehr können über das Internetportal des Bundessozialgerichts (www.bsg.bund.de) abgerufen werden.
Als Prozessbevollmächtigte sind nur zugelassen
- jeder Rechtsanwalt,
- Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen,
- selbständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung für ihre Mitglieder,
- berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder,
- Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder,
- Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder,
- juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorgenannten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
Die vorgenannten Vereinigungen, Gewerkschaften und juristischen Personen müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversicherungsunternehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen.
Ein Beteiligter, der zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten. Handelt es sich dabei um eine der vorgenannten Vereinigungen, Gewerkschaften oder juristischen Personen, muss diese durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln.
Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem zugelassenen Bevollmächtigten schriftlich oder in elektronischer Form zu begründen.
In der Begründung muss die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil abweicht, oder ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden. Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz nicht und eine Verletzung des § 103 Sozialgerichtsgesetz nur gerügt werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht schon durch die oben genannten Vereinigungen, Gewerkschaften oder juristischen Personen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwalts beantragen.
Der Beteiligte kann die Prozesskostenhilfe selbst beantragen. Der Antrag ist beim Bundessozialgericht entweder schriftlich oder in elektronischer Form einzureichen oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.
Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen. Hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten oder durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.
Wird Prozesskostenhilfe bereits für die Einlegung der Beschwerde begehrt, so müssen der Antrag und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse - gegebenenfalls nebst entsprechenden Belegen - bis zum Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils) beim Bundessozialgericht eingegangen sein.
Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt werden.
Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen Anwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches _ Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).

Zitierte Normen: §§ 19 Abs. 3, 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärzte-ZV
§§ 143, 144 SGG
§§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz nicht und eine Verletzung des § 103 Sozialgerichtsgesetz
§ 110a Sozialgerichtsgesetz
§ 75 SGG
§ 95 SGB V
§ 56 SGG
§ 87 SGG
§ 78 SGG
§ 65d SGG
§ 19 Abs. 3 Ärzte-ZV
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 103 Abs. 4b SGB V
§ 95 Abs. 6 SGB V
§ 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 6 SGB V
§ 103 Abs. 4a SGB V
§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG
§ 99 Abs.  3 Nr. 3 SGG
§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG
§ 70 Nr. 1 SGG
§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG
§ 95 Abs. 2 Satz 7 und 8 i.V.m. Satz 5 SGB V
§ 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V
§ 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V
§ 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V
§ 103 Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V
§ 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V
§ 34 Abs.1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 52 Abs. 1, 3 GKG
§ 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG
Art. 1 Nr. 52 TSVG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 128, 54
BSGE 121, 143
BSGE 109, 182
BSGE 115, 18
B 6 KA 21/15 R
B 6 KA 44/08 R
B 1 KR 3/18 R
B 6 KA 12/01 R
B 6 KA 23/11 R
B 9 SB 5/12 R
B 6 KA 19/12 R
6 RKa 40/91
B 6 KA 21/15 R
L 11 KA 10/21 B