Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-05-16, Aktenzeichen 12 K 4536/10

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Tatbestand:
1
Der Kläger begehrt von der Beklagten den Ersatz von Aufwendungen für das Präparat Recosyn.
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Er ist Mitglied bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz an Kassenleistungen für satzungsgemäße medizinische Aufwendungen in Höhe von 50 %. Mit Antrag vom 30.3.2010 begehrte er von der Beklagten unter anderem den Ersatz von Aufwendungen in Höhe von 614,35 EUR. Diese entstanden ihm durch die Liquidation einer fachärztlichen Praxis für Orthopädie vom 25.3.2010. Darin wurden dem Kläger für eine Behandlung seines rechten Knies zwischen Februar und März 2010 unter anderem 6 x 43,53 EUR für das Präparat Recosyn in Rechnung gestellt.
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Mit Bescheid vom 28.4.2010 erkannte die Beklagte nur 317,73 EUR davon als erstattungsfähig an, was zu einer Bewilligung von Kassenleistungen an den Kläger in Höhe von 158,86 EUR und zu einem Selbstbehalt an Kassenleistungen in Höhe von 148,31 EUR führte. Zur Begründung war ausgeführt, eine Gebührennummer der GOÄ sei zu Unrecht mehrfach berechnet worden. Kosten für Medizinprodukte könnten nicht erstattet werden.
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Mit Schreiben vom 19.5.2010 erhob der Kläger Widerspruch gegen die Versagung von Kassenleistungen zum Ersatz seiner Aufwendungen für das Präparat Recosyn in Höhe von 0,5 x 6 x 43,53 EUR = 130,59 EUR. Er habe kostenbewusst gehandelt. Anstelle einer teuren Operation habe er sich spritzen lassen, und das nicht mit dem teuren Arzneimittel Hyalart, sondern dem günstigen Medizinprodukt Recosyn. Sein Bevollmächtigter ergänzte mit Schriftsatz vom 6.7.2010, Hyalart sei diesem gleichartig.
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Mit Bescheid vom 14.10.2010 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Maßgeblich für die Bewilligung von Kassenleistungen sei alleine ihre Satzung. Nach deren § 30 Abs. 3 c sei sie leistungsfrei bei Aufwendungen für nicht beihilfefähige Medizinprodukte. Das Hyaluronsäurepräparat Recosyn sei nach den Arzneimittel-Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses ein nicht apothekenpflichtiges Medizinprodukt. Aufwendungen dafür seien somit nicht erstattungsfähig. Eine Kostenvergleichsberechnung sehe ihre Satzung nicht vor.
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Am 29.10.2010 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, Mitglieder der Beklagten hätten Anspruch auf Erstattung der von ihnen geltend gemachten Aufwendungen für Arzneimittel. Das müsse auch nach seiner Behandlung mit dem Präparat Recosyn gelten, das ihm zur Linderung seiner Arthrose gespritzt worden sei. Es sei dem zugelassenen Arzneimittel Hyalart vergleichbar und unterscheide sich nur durch das Molekulargewicht. Im Dezember 2009 sei er am Sprunggelenk schon einmal erfolgreich mit Hyalart behandelt worden. Dass er nunmehr erfolgreich mit Recosyn behandelt worden sei, sei für die Beklagte kein Nachteil, da es sogar kostengünstiger sei.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
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die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheids vom 28.4.2010 und unter Aufhebung ihres Widerspruchsbescheids vom 14.10.2010 zu verpflichten, ihm weitere 130,56 EUR an Kassenleistungen zum Ersatz von Aufwendungen für die Liquidation vom 25.3.2010 zu bewilligen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie führt aus, zwar habe der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg in seiner Entscheidung vom 11.3.2010 entschieden, die Verabreichung des Medizinprodukts „Go-On“ (eines Hyaluronsäurepräparats) sei im Jahr 2007 erstattungsfähig gewesen. Doch im selben Urteil habe er ausgeführt, durch die mit Wirkung zum 1.7.2008 in Kraft getretene Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie sei der gemeinsame Bundesausschuss seiner Verpflichtung nachgekommen und habe spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt. Diese zeitliche Unterscheidung habe die 9. Kammer des Verwaltungsgerichts Stuttgart in ihrem Urteil vom 5.11.2010 - 9 K 2361/09 - aufgegriffen und ausgeführt, seit 1.7.2008 seien Aufwendungen für derartige Präparate nicht mehr erstattungsfähig.
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Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt und auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet. Wegen der Einzelheiten des Vorbringens wird auf die Gerichtsakten und die dem Gericht vorliegenden Akten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die Klage, über die der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§§ 87a Abs. 2 u. 3 sowie 101 Abs. 2 VwGO), ist zulässig, bleibt aber in der Sache ohne Erfolg. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung von Kassenleistungen zum Ersatz von Aufwendungen für das ihm gespritzte Präparat Recosyn (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten sind insoweit rechtmäßig und daher nicht aufzuheben (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO entspr.). Denn die Frage der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für Präparate richtet sich nicht danach, ob diese beim Mitglied positive Wirkungen erzielen, sondern nur nach der Satzung der Beklagten. Sie sieht eine Erstattungsfähigkeit der hier angefallenen Aufwendungen gerade nicht vor (dazu 1.). Diesem Ausschluss der Erstattungsfähigkeit begegnen keine durchgreifenden Bedenken (dazu 2.) und einen Wirtschaftlichkeitsvergleich enthält die Satzung der Beklagten nicht (dazu 3.).
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1. Die Erstattungsfähigkeit der hier angefallenen Aufwendungen ist in der Satzung der Beklagten nicht vorgesehen.
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Maßgeblich ist dabei die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung (so auch VGH Bad.-Württ., Urt. v. 11.3.2010, PharmR 2010, 300; Beschl. v. 16.6.2003, IÖD 2003, 199). Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 HS 1 der Satzung der Beklagten (im Folgenden: Satzung) in der somit hier maßgeblichen Fassung der 74. Änderung vom 1.1.2010 haben Mitglieder Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Über § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Weitere Voraussetzung ist nach § 30 Abs. 2 Satz 1 und 2 der Satzung die medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen. § 30 Abs. 3 der Satzung stellt die Beklagte leistungsfrei unter anderem bei Aufwendungen für nicht beihilfefähige Medizinprodukte (§ 30 Abs. 3 Satz 1 c 2. Alt.). § 33 der Satzung zählt zu den grundsätzlich erstattungsfähigen Aufwendungen auch Aufwendungen für Arzneimittel. Diese sind nach § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. der Satzung dann erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt bei einer ambulanten Behandlung verbraucht worden sind. Nicht erstattungsfähig sind nach § 33 Abs. 2 f der Satzung jedoch Aufwendungen für nicht apothekenpflichtige Medizinprodukte.
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Unter Anwendung dieser Satzungsbestimmungen sind die Aufwendungen des Klägers für das Präparat Recosyn nicht erstattungsfähig. Das ergibt sich allerdings nicht, wie die Beklagte in ihrer Klageerwiderung darlegt, aus den Ausführungen des Verwaltungsgerichtshofs in seinem Urteil vom 11.3.2010 (a.a.O.) oder jenen der 9. Kammer des Verwaltungsgerichts in ihrem Urteil vom 5.11.2010 - 9 K 2361/09 -, da beide anderslautende ältere Satzungsfassungen betreffen. Das Präparat wurde hier zwar von einem Arzt bei der ambulanten Behandlung des Klägers verbraucht (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. der Satzung). Es ist auch ein Arzneimittel im Sinne dieser Grundnorm der Satzung der Beklagten (dazu a)) und unterfällt nicht dem Ausschlussgrund für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (dazu b)). Doch es zählt zu den nicht beihilfefähigen Medizinprodukten (dazu c)), so dass es keiner Entscheidung bedarf, ob nicht auch der Ausschlussgrund für nicht apothekenpflichtige Medizinprodukte (§ 33 Abs. 2 f der Satzung) vorliegt.
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a) Die Erstattungsfähigkeit der für Recosyn getätigten Aufwendungen ist nicht schon deswegen ausgeschlossen, weil das Präparat nicht zu den „Arzneimitteln“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gehören würde.
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Zwar unterfällt Recosyn nicht dem Arzneimittelbegriff des Arzneimittelgesetzes (vgl. § 2 Abs. 1 des Arzneimittelgesetzes - AMG -), da es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 a des Medizinproduktgesetzes - MPG - handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen, stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als arzneimittelähnliches Medizinprodukt dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt (so auch VGH Bad.-Württ., Urt. v. 11.3.2010, a.a.O.). Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 a MPG), sondern durch physikalische Wirkweise. Es entspricht aber einhelliger Auffassung, dass der Arzneimittelbegriff in § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten (und in beihilferechtlichen Bestimmungen) weiter ist und auch solche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte umfasst (so VG Stuttgart, 12. Kammer, Urt. v. 4.12.2008 - 12 K 6410/07 - ; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 11.3.2010, a.a.O.). Das wird seit der 71. Änderung der Satzung der Beklagten besonders deutlich. Denn bei einer engen Auslegung des Arzneimittelbegriffs wäre der mit dieser Änderung eingefügte Ausschlussgrund nach § 33 Abs. 2 f der Satzung für bestimmte Medizinprodukte überflüssig.
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b) Die Beklagte kann die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für Recosyn nicht unter Berufung auf den Ausschluss von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln versagen.
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Wenn auch der der Grundnorm in § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung zugrundeliegende Arzneimittelbegriff weit zu fassen ist, kann dies für den Arzneimittelbegriff der Ausschlussgründe nach § 33 Abs. 2 der Satzung der Beklagten nicht gelten. Denn dort wird - wie ausgeführt - auch der Begriff „Medizinprodukte“ (im Ausschlussgrund nach Buchstabe f) verwendet. Daher kann jedenfalls seit Inkrafttreten der 71. Änderung der Satzung nicht mehr argumentiert werden, Aufwendungen für Recosyn seien nicht erstattungsfähig, da es sich um kein verschreibungspflichtiges Arzneimittel handele (§ 33 Abs. 2 a der Satzung). Denn diesem Ausschlussgrund liegt der engere formelle Arzneimittelbegriff zugrunde, der arzneimittelähnliche Medizinprodukte schon nicht umfasst.
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c) Die Beklagte ist aber hinsichtlich der Aufwendungen für Recosyn nach § 30 Abs. 3 c 2. Alt. leistungsfrei, weil es sich dabei um ein nicht beihilfefähiges Medizinprodukt handelt.
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Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Anfang des Jahres 2010 verbrauchte arzneimittelähnliche Medizinprodukte richtet sich nach § 22 der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (vom 17.12.2009, BGl. I S 3922, - BBhV -). Nach dessen Absatz 1 Satz 1 sind unter anderem Aufwendungen für von einem Arzt bei einer ambulanten Behandlung verbrauchte Arzneimittel (im weiteren Sinne) nach Maßgabe der Absätze 2 bis 5 beihilfefähig. § 22 Abs. 1 Satz 2 BBhV erklärt § 31 Absatz 1 Satz 2 und 3 SGB V für entsprechend anwendbar. Nach § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss durch Richtlinien festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden. Das ist durch die Anlage V zum Abschnitt J der Arzneimittelrichtlinie (hier in der Fassung vom 17.12.2009, abgedruckt etwa bei Schröder u.a., Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 22 BBhV Anl. 4) geschehen. Diese Anlage zählt Recosyn nicht auf. Schon auf Grund des Verweises in § 22 Abs. 1 Satz 2 BBhV auf den entsprechenden Abschnitt der Arzneimittelrichtlinie scheidet die Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen für Recosyn aus.
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Dieses Ergebnis entspricht im Übrigen auch der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhV-VwV, i.d.F. v. 17.12.2009, GMBl. 2010, S. 319). Nach ihrer Ziffer 22.1.4 werden beihilfefähige Medizinprodukte abschließend in Anhang 10 zur VwV aufgezählt. Auch dort findet sich Recosyn nicht.
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2. Dieser Ausschluss der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für den Verbrauch arzneimittelähnlicher Medizinprodukte, die nicht im Wege einer Ausnahmeentscheidung durch den Bundesausschuss für die Arzneimittelversorgung zugelassen sind, erscheint rechtlich zulässig.
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Insbesondere ist nicht erkennbar, dass dieser Ausschluss willkürlich ist. Das gilt im vorliegenden Einzelfall in besonderem Maße, da selbst der Kläger vorträgt, er sei schon an anderen Gelenken mit einem anderen Präparat - einem Arzneimittel im engeren Sinne - erfolgreich behandelt worden. Und auch in der angeblichen Gleichartigkeit Recosyns zu einem zugelassenen Arzneimittel kann kein Rechtsverstoß des Satzungsgebers gesehen werden. Denn diese Einordnungen sind Fragen des Zulassungsrechts für Arzneimittel und Medizinprodukte und hängen häufig auch vom Verhalten der Hersteller ab.
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3. Die Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen des Klägers folgt auch nicht daraus, dass die von ihm gewählte Behandlungsform kostengünstig war.
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Denn die Satzung der Beklagten enthält das Prinzip des Wirtschaftlichkeitsvergleichs weder zugunsten noch zulasten der Mitglieder. Deswegen muss sich die Beklagte nicht auf derartige Vergleiche einlassen (so auch VG Stuttgart, Urt. v. 3.3.2010 - 12 K 2386/09 -; zum insoweit vergleichbaren Beihilferecht vgl. auch VG Stuttgart, Urt. v. 3.8.2009 - 12 K 409/09 - ). Umgekehrt müssen sich aber auch Mitglieder, die sich auf Grund erheblicher Schmerzen in der Situation des Klägers nach ärztlichem Anraten zu einem operativen Eingriff entschließen, nicht von der Beklagten entgegenhalten lassen, sie hätten zunächst monatelang das Einspritzen von Arzneimitteln versuchen müssen und könnten deswegen die Kosten der Operation nicht erstattet erhalten. Somit haben die Mitglieder der Beklagten nur die Möglichkeit, die in der Satzung als erstattungsfähig bezeichneten Leistungen in Anspruch zu nehmen oder anderweitige wunschgemäßere Leistungen selbst zu bezahlen.
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4. Da der Kläger unterliegt, hat er die Kosten des Verfahrens zu tragen (§ 154 Abs. 1 VwGO).
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Gründe, die eine Berufungszulassung durch das Verwaltungsgericht ermöglichen (§§ 124a Abs. 1 Satz 1 und 124 Abs. 2 Nrn. 3 u. 4 VwGO), sind nicht erkennbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87a Abs. 2 u. 3 sowie 101 Abs. 2 VwGO
§§ 124a Abs. 1 Satz 1 und 124 Abs. 2 Nrn. 3 u. 4 VwGO
§ 22 BBhV
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG
§ 3 Nr. 1 a MPG
§ 22 Abs. 1 Satz 2 BBhV
§ 31 Absatz 1 Satz 2 und 3 SGB V
§ 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 2 Abs. 1 des Arzneimittelgesetzes
§ 3 Nr. 1 a des Medizinproduktgesetzes
§ 22 der Verordnung

Zitierte Entscheidungen: 9 K 2361/09
12 K 6410/07
12 K 2386/09
12 K 409/09