Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1997-07-02, Aktenzeichen 5 U 104/95
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1997:0702.5U104.95.00

Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig, in der Sache jedoch nicht gerechtfertigt.
Dem Kläger stehen die mit der Klage geltend gemachten Schadensersatzansprüche gegen die Beklagten nicht zu, weil den Beklagten keine kausal zurechenbaren Behandlungsfehler oder Aufklärungsversäumnisse im Zusammenhang mit der ambulanten Versorgung der am 31. Dezember 1992 erlittenen Sprunggelenksverletzung des Klägers zur Last fallen.
Allerdings hat auch die vom Senat in der Berufungsinstanz durchgeführte Beweisaufnahme ergeben, daß der Beklagten zu 2) und dem Beklagten zu 4), für deren Handeln der Beklagte zu 1) gemäß § 831 BGB und- im Rahmen der mit der Feststellungsklage auch geltend gemachten vertraglichen Anspruchsgrundlage- gemäß § 278 BGB einzustehen hätte, Diagnosefehler bzw. Befunderhebungsversäumnisse im Zuge der ambulanten Behandlung der Sprunggelenksverletzung des Klägers unterlaufen sind. Zwar hat der vom Senat beauftragte Sachverständige Prof. Dr. T. in seinem schriftlichen Gutachten vom 15. Februar 1997 sowie bei seiner Anhörung in der mündlichen Verhandlung vom 2. Juni 1997 überzeugend dargelegt, daß es bei der Erstversorgung des Klägers durch die Beklagte zu 2) am 31. Januar 1992 nicht der Anfertigung sog. gehaltener Röntgenaufnahmen bedurft hätte. Wie der Sachverständige, dessen hohe fachliche Qualifikation für den Senat außer Zweifel steht, nachvollziehbar erläutert hat, steht die mit dieser äußerst schmerzhaften Untersuchungsmethode für den Patienten verbundene Belastung in keinem Verhältnis zu dem therapeutischen Nutzen. Unter Hinweis auf eine von ihm 1994 zusammen mit den Autoren B., H. und K. veröffentlichten Analyse von in den Jahren 1965 bis 1994 weltweit durchgeführten kontrollierten Studien konnte der Sachverständige überzeugend nachweisen, daß bei Außenbandrupturen die sog. funktionelle Behandlung die Therapie der Wahl ist, und zwar ungeachtet der Frage, um welchen Schweregrad der Bänderverletzung es sich dabei handelt. Üblicherweise werden nach Darstellung von Prof. Dr. T. im Anschluß an eine von Be. et al. im Jahre 1986 vorgenommene Klassifizierung Außenbandrupturen bei Sprunggelenksverletzungen nach den Graden I, II und III eingeteilt, wobei als Grad I eine Banddehnung ohne makroskopische Ruptur mit einer geringen Schwellung oder Druckschmerzhaftigkeit, geringer Funktionseinschränkung und fehlender mechanischer Instabilität bezeichnet wird. Bei Grad II handelt es sich um eine Teilruptur mit mäßigem Schmerz sowie mäßiger Anschwellung und Druckschmerzhaftigkeit über der Außenbandregion, bei der sich klinisch eine geringe Bewegungseinschränkung und geringe oder mäßige Instabiliät des oberen Sprunggelenks findet. Unter Grad III wird eine komplette Ruptur des Außenbandapparates mit starker Schwellung , Blutergußverfärbung und Schmerzhaftigkeit sowie Funktionsverlust und abnormer Beweglichkeit und Instabilität des Gelenks verstanden. Während bei Bandverletzungen vom Grad I - in Abhängigkeit von den Schmerzen und dem Schwellungszustand- nach einer Kompressionsbehandlung frühzeitige Bewegungsübungen aufgenommen werden und eine frühzeitige Belastung erfolgt, hat sich bei Bandverletzungen vom Grad II und III, wie Prof. Dr. T. bei seiner Anhörung durch den Senat näher verdeutlicht hat, eine sog. funktionelle Therapie als Methode der Wahl durchgesetzt, und zwar auch bereits bezogen auf den im Jahre 1992 gültigen Erkenntnisstand. Es leuchtet von daher ohne weiteres ein, daß unter diesen Umständen bei der Erstversorgung auf die routinemäßige Anfertigung von gehaltenen Röntgenaufnahmen verzichtet werden kann. Eine solche äußerst schmerzhafte Untersuchung rechtfertigt sich grundsätzlich nur, wenn sie im Hinblick auf die Therapiewahl unerläßlich ist. In diese Richtung zielte bereits die von dem erstinstanzlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. H. vertretene Auffassung, daß Gründe denkbar seien, von der Untersuchung des Patienten mittels gehaltener Röntgenaufnahmen abzusehen.
Wie sich aus den zur Klassifizierung von Bandverletzungen zitierten Symptomen ohne weiteres nachvollziehen läßt, wäre allerdings zumindest eine klinische Stabilitätsuntersuchung des betroffenen rechten oberen Sprunggelenks erforderlich gewesen. Dies gilt sowohl im Hinblick auf die Erstversorgung des Klägers am 31. Januar 1992 als auch für die am 9. April 1992 durchgeführte Abschlußuntersuchung, bei der den einleuchtenden Ausführungen des Sachverständigen zufolge das von dem Kläger geklagte andauernde regelmäßige Umknicken mit dem oberen Sprunggelenk Anlaß hätte sein müssen, an eine chronische Instabilität als Folge einer bis dahin nicht erkannten Bänderruptur zu denken.
Dem Kläger ist infolge dieser Versäumnisse indessen kein nachweisbarer Schaden entstanden.
Die Erstversorgung des Klägers ist trotz der unzureichenden Diagnostik sachgerecht erfolgt. Zwar ist - auch dies letztlich als Folge der unzureichenden Befunderhebung bzw. Befundsicherung- davon auszugehen, daß die von der Beklagten zu 2) gestellte und bei der weiteren Behandlung des Klägers von den Beklagten zu 3) und 4) übernommene Diagnose einer bloßen Distorsion des Sprunggelenks (gleichbedeutend mit einer Außenbandverletzung vom Grad I nach der von Prof. Dr. T. dargestellten Klassifizierung) unzutreffend war. Der anläßlich der Operation im November 1992 erhobene Befund läßt darauf schließen, daß tatsächlich eine Ruptur des mittleren und des vorderen Bandes im Sinne einer Außenbandruptur vom Grad II vorlag, nachdem auszuschließen ist, daß es nach dem 31. Januar 1992 zu einer weiteren Sprunggelenksverletzung gekommen ist. Die Diagnosestellung war jedoch unschädlich, weil der Kläger bei seiner ambulanten Versorgung durch die Beklagten tatsächlich so behandelt worden ist, wie es eine Außenbandruptur vom Grad II erforderte. Bei der Anlegung eines Tape- Verbandes handelt es sich nämlich um eine Form der frühfunktionellen Behandlung, die nach den oben bereits referierten Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. T. bei solchen Verletzungen die Methode der Wahl ist. In seiner Wirkungsweise unterscheidet sich der Tape- Verband, wie Prof. Dr. T. verdeutlicht hat, nicht von der zum Beispiel ebenso möglichen Anlegung einer Schiene. Beide Behandlungsformen werden zur Schonung des betroffenen Gelenks bei gleichzeitiger wünschenswerter Beanspruchung des Muskelapparates - dessen Ertüchtigung dazu verhelfen soll, eine durch eine Bandruptur entstandene Instabilität zu kompensieren- eingesetzt. Weitere Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der frühfunktionellen Therapie sind in der Zeit der Ausheilung, deren Dauer der Sachverständige mit ca. sechs Wochen angegeben hat, neben der Anlegung eines Tape- Verbandes nicht erforderlich. Insbesondere hat der Sachverständige die vom Kläger geforderten zusätzlichen krankengymnastischen Übungen einleuchtend als kontraindiziert bezeichnet. Für die Richtigkeit dieser Auffassung spricht ohne weiteres, daß auch bereits Prof. Dr. H. in seinem erstinstanzlich eingeholten Gutachten die Auffassung vertreten hat, daß die Anlegung eines Tape- Verbandes eine sachgerechte Behandlung des Klägers dargestellt habe.
Dem Kläger ist auch kein nachweisbarer Schaden dadurch entstanden, daß ihm trotz des von dem Beklagten zu 4) dokumentierten Untersuchungsergebnisses vom 9. April 1992, welches nach Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. T. nun zweifelsfrei erkennen ließ, daß bei dem Kläger eine Instabilität des rechten oberen Sprunggelenks vorlag, nicht unmittelbar eine Operation angeraten wurde. Wie Prof. Dr. T. bei seiner Anhörung durch den Senat überzeugend erläutert hat, war eine sofortige Operation des geschädigten Gelenks nicht erforderlich. Er selbst würde einem Patienten in einer vergleichbaren Situation ein sog. propriorezeptives Muskeltraining empfehlen. Der Rat zur Operation werde von ihm erst gegeben, wenn sich der Bänderschaden als nicht kompensierbar erweist. Von daher hatte es mit der Operation keine Eile. Angesichts des verhältnismäßig kurzen Zeitraumes zwischen der Sprunggelenksverletzung am 31. Januar 1992 und der im November 1992 durchgeführten Operation kann auch, so hat es Prof. Dr. T. bei seiner Anhörung durch den Senat erläutert, nicht davon ausgegangen werden, daß sich in der Zwischenzeit eine Arthrose entwickelte, so daß auch aus diesem Grunde eine unmittelbare chirurgische Intervention nicht zwingend indiziert war. Von einer frühzeitigen Operation wäre nach den Darlegungen Prof. Dr. T.s überhaupt nur dann ein besseres Ergebnis zu erwarten gewesen, wenn der Kläger am 31. Januar 1992 eine frische Ruptur erlitten hätte. Das anläßlich der Erstversorgung des Klägers an diesem Tag angefertigte Röntgenbild spreche jedoch eindeutig mehr dafür, daß bei dem Kläger am 31. Januar 1992 bereits eine alte, instabil verheilte Ruptur (wofür die nach den Angaben des Klägers 1979 erlittene Verletzung in Betracht kommt) vorlag. Dazu hat der Sachverständige auf den röntgenologischen Befund vom 31. Januar 1992 verwiesen, der nach seiner schlüssigen Interpretation die typischen Merkmale einer chronischen Instabilität aufweist: So spreche der auf dem Röntgenbild vom 31. Januar 1992 erkennbare knöcherne alte Ausriß für einen schweren Vorschaden, die exophytischen Ausziehungen, insbesondere im Innenknöchel und innenseitigen Sprungbeinbereich, und die hier erkennbare Konturveränderung der Gelenkflächen seien Zeichen einer chronischen Instabilität. Daß der Kläger bis zu dem am 31. Januar 1992 stattgehabten Unfall nach seinen Angaben beschwerdefrei war, besage demgegenüber nichts Entscheidendes; bei guter muskulärer Kompensation kann, so hat es Prof. Dr. T. plausibel erläutert, die Instabilität für den Patienten durchaus symptomlos sein. Es sei nichts Ungewöhnliches, daß sich erst nach einem Zweittrauma ernsthafte Probleme einstellten.
Die Nichterweislichkeit des kausalen Zusammenhanges mit dem heutigen Dauerschaden des Klägers muß nach allgemeinen Beweisgrundsätzen zu Lasten des Klägers gehen. Beweiserleichterungen nach den vom Bundesgerichtshof entwickelten Grundsätzen zur Beweislast bei groben Behandlungsfehlern (vgl. dazu die Nachweise bei Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH- Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Auflage, S. 196) oder bei der Verletzung von Befunderhebungs- und Befundsicherungspflichten (vgl. dazu Steffen aaO S. 212/ 213) greifen nicht zugunsten des Klägers ein.
Die Verkennung einer in Wahrheit vorliegenden Außenbandverletzung vom Grad II durch die Beklagten beruht ebenso wie die heutigen Schwierigkeiten bei der Feststellung, ob bei dem Kläger am 31. Januar 1992 eine instabil oder stabil ausgeheilte alte Bandruptur vorlag, zwar darauf, daß die klinische Stabilitätsuntersuchung des verletzten oberen Sprunggelenks bei der Erstvorstellung des Klägers am 31. Januar 1992 wie auch bei der Abschlußuntersuchung am 9. April 1992 unterblieben ist. Diagnoseversäumnisse sind jedoch nur dann Behandlungsfehlern gleichzustellen, wenn es sich dabei um fundamentale Fehler handelt. Dies läßt sich vorliegend für das Unterbleiben der klinischen Stabilitätsprüfung nach Auffassung des Senats nicht bejahen. Wie der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat veranschaulicht hat, ist die Frage, welche Maßnahmen für die Diagnosestellung unerläßlich sind, stets mit Blick auf die daraus zu ziehenden therapeutischen Konsequenzen zu beurteilen. Im Hinblick auf die dem Kläger zuteil gewordene Erstbehandlung hat es sich indessen- wie dargelegt- nicht ausgewirkt, daß keine klinische Untersuchung der Stabilität des verletzten Sprunggelenks vorgenommen wurde. Die Behandlung war auch im Hinblick darauf, daß es sich um ein vorgeschädigtes Gelenk gehandelt hat, sachgerecht. Aber auch mit Blick auf die am 9. April 1992 bestehende Situation kann eingedenk des Umstandes, daß einerseits nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T. keine Eile mit dem chirurgischen Eingriff geboten war, andererseits die gebotene Untersuchung jederzeit nachholbar war, in der Unterlassung der klinischen Stabilitätsprüfung jedenfalls kein schwerwiegendes Diagnoseversäumnis gesehen werden, so daß eine Gleichstellung mit einem groben Behandlungsfehler nicht in Betracht kommt. Auch die Rechtsprechungsgrundsätze zur Verletzung von medizinisch zweifelsfrei gebotenen Befundsicherungspflichten helfen dem Kläger nicht: Eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten findet danach nur statt, wenn durch das Fehlverhalten der Behandlerseite die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhanges zwischen dem Befunderhebungsversäumnis und dem Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt wird (vgl. dazu Nixdorf, VersR 1996, 161 m.w.N.). Daß indessen eine frühzeitige Operation des Klägers mit Wahrscheinlichkeit zu einem besseren Ergebnis geführt hätte, kann angesichts der übereinstimmend verneinenden Beurteilung durch beide hier tätig gewesene Sachverständige nicht angenommen werden.
Eine Einstandspflicht der Beklagten ergibt sich schließlich auch nicht unter dem von dem Kläger im weiteren geltend gemachten Gesichtspunkt der fehlenden Aufklärung über Behandlungsalternativen. Dabei kann dahinstehen, ob der Kläger bei korrekter Diagnosestellung bereits anläßlich seiner Erstversorgung auf die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention hätte hingewiesen werden müssen; nach Auffassung Prof. Dr. T.s wäre die Operation zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert und also auch nicht notwendiger Gegenstand einer Aufklärungspflicht gewesen. Jedenfalls wäre es am 9. April 1992, als die Anzeichen einer chronischen Instabilität des verletzten Sprunggelenks von dem Kläger geklagt wurden, an der Zeit gewesen, den Kläger über die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention aufzuklären. Auch dieser Vorwurf führt indessen nicht weiter, weil der Kläger nicht beweisen kann, daß eine alsbald nach dem 9. April 1992 durchgeführte Operation des Sprunggelenks eine Besserung gegenüber dem heutigen Dauerzustand erbracht hätte.
Die Zurückweisung der Berufung ist mit der Kostenfolge des § 97 Abs. 1 ZPO verbunden. Die sonstigen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer des Klägers : 30.000,- DM (davon 20.000,- DM für den Schmerzensgeldanspruch und 10.000,- DM für den Feststellungsantrag)

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO
§
831 BGB
§ 278 BGB

Zitierte Entscheidungen: VersR 1996, 161