Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-07-17, Aktenzeichen L 4 R 181/19
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2025:0717.L4R181.19.00

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Die Revision wird nicht zugelassen

Tatbestand:
Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung des Klägers in Höhe von 3.040,00 EUR.
Der im Mai 1956 geborene Kläger ist von Beruf Versicherungsangestellter und als Kundenbetreuer tätig. Seine Tätigkeit übt er mittels einer Telefonanlage aus, wobei die Arbeitsplätze mit Head-Sets ausgestattet sind. Er leidet unter einer mittelgradigen mediocochleären Innenohr-Hörminderung beidseits, die nach einem Hörsturz links im März 2013 zugenommen hat. Die Ausprägung der Hörstörung beeinflusst das Sprachverständnis, insbesondere bei Umgebungsgeräuschen.
Am 19. Mai 2016 verordnete die behandelnde HNO-Ärztin K. eine erneute beidseitige Hörgeräteversorgung.
Ausweislich eines Anpassungsberichts des A. Hörgerätefachgeschäftes vom 31. Mai 2016 bestand ohne Hörsysteme ein Hörverstehen beidseits von 25 % und mit Hörsystemen von 95 %, sodass sich durch die Hörgeräte eine Verbesserung um 70 Prozentpunkte ergab. Des Weiteren ergibt sich aus dem Anpassungsbericht, dass mit den begehrten (bluetooth-fähigen) Hörgeräten Audeo V VS 70 312 beidseits bei einem Nutzschall von 65 dB ohne Störschall ein Sprachverstehen von 95 % und mit Störschall (von 60 dB) von 85 % ergab. Mit dem daneben getesteten zuzahlungsfreien (nicht bluetooth-geeigneten) Hörgerät Baseo Q 15-M ergaben sich entsprechende Sprachverstehenswerte von 90 % und 75 %.
Bereits am 20. Mai 2016 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen unter Vorlage eines Kostenvoranschlages seines Hörgeräteakustikers über insgesamt 2.825 EUR die Versorgung mit Hörhilfen als Hilfsmittel. Beigefügt waren die ärztliche Verordnung und aktuelle Audiogramme. Mit Bescheid vom 25. Mai 2016 beteiligte sich die Beigeladene an der Hörgeräteversorgung des Klägers in Höhe der Vertragspreise (insgesamt 1.514 EUR).
Am 2. Juni 2016 leitete die Beigeladene den Antrag des Klägers im Übrigen unter Bezugnahme auf § 14 SGB IX an die Beklagte weiter und führte zur Begründung aus, die Auswertung der eingereichten Unterlagen habe ergeben, dass der Kläger im Rahmen des unmittelbaren Behindertenausgleichs mit Hörgeräten zu versorgen sei. Diese ermöglichten ein bestmögliches Sprachverstehen, auch in schwierigen Hörsituationen. Somit sei die Beigeladene mit Bewilligung der Versorgungspauschale ihrer Leistungspflicht nachgekommen. Im Rahmen ihrer Prüfung hätten sich plausible Anhaltspunkte dafür ergeben, dass ein Mehrbedarf aufgrund beruflich bedingter Anforderungen erforderlich erscheine. Gemäß der Empfehlung der Deutschen Rentenversicherung Bund und des GKV-Spitzenverbandes zum Verfahren der Beteiligten verschiedener Leistungsträger im Rahmen der Hörhilfeversorgung vom 23. Mai 2016 (RS 2014/219) erhalte die Beklagte deshalb den Antrag des Klägers einschließlich aller der Beigeladenen dazu vorliegenden Unterlagen zur weiteren Prüfung.
Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 24. Juni 2016 mit, das Sprachverstehen im Störlärm sei eine normale Höranforderung für jeden Menschen und deshalb Teil der elementaren Krankenversorgung. Daher müsse seine zuständige Krankenkasse auch die Leistungen erbringen, um ihm ein ungestörtes Hörvermögen zu ermöglichen. Die Beklagte könne keine Entscheidung über den Krankenversorgungsbedarf treffen. Der Kläger möge sich an seine Krankenkasse wenden. Gegenüber der Beigeladenen führte die Beklagte mit weiterem Schreiben vom 24. Juni 2016 aus, sie habe das dortige Verwaltungsverfahren fortzuführen. Mit Schreiben vom 14. Juli 2016 teilte die Beigeladene der Beklagten mit, die Beklagte sei als zweitangegangener Träger zur Leistungsentscheidung verpflichtet. Es sei gemäß § 14 SGB IX nicht möglich, den Antrag erneut weiterzuleiten oder zurückzugeben.
Mit Bescheid vom 2. September 2016 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab und führte zur Begründung aus, die Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben seien nicht erfüllt. Die Höranforderungen in seinem Beruf als Kundenbetreuer in der Versicherungsbranche beinhalteten keine spezifisch berufsbedingte Notwendigkeit der Hörgeräteversorgung. Sie empfehle dem Kläger daher, sich zur Feststellung seines individuellen Leistungsanspruchs noch einmal mit seiner gesetzlichen Krankenkasse in Verbindung zu setzen.
Mit dem dagegen am 22. September 2016 erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, es sei von der Beklagten verabsäumt worden, seinen Anspruch auch unter Beachtung der krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften zu prüfen. Aus dem Anpassungs-Abschlussbericht vom 31. Mai 2016 ergebe sich, dass ein vollständiger Behinderungsausgleich mit den zuzahlungspflichtigen Hörgeräten Audeo V 70-312 SN erfolgen könne. Zudem sei eine Kommunikation als Kundenbetreuer bei der Versicherung anders nicht möglich, was durch eine beigefügte betriebsärztliche Stellungnahme des Dr. H. unterstützt wird. Durch die höherwertige Versorgung könne der Arbeitsplatz erhalten werden.
Die Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28. Dezember 2016 zurück. Bei der vom Kläger begehrten Hörhilfe handele es sich um ein Hilfsmittel, das erforderlich sei, um die bestehende Hörbehinderung auszugleichen. Es liege im Versorgungsauftrag der Krankenkasse, für den Ausgleich der Funktionsstörung mittels adäquater Hörhilfe zu sorgen. Eine Leistungsgewährung seitens der Beklagten komme nur in Betracht, wenn die Hörhilfe als spezifisch berufsbedingte Hörgeräteversorgung erforderlich sei. In seinem Beruf als Kundenbetreuer in der Versicherungsbranche bestünden keine gegenüber anderen Berufen erhöhten Anforderungen an das Hörvermögen. Auch nach Prüfung im Sinne des § 14 SGB IX werde die begehrte Leistung abgelehnt. Eine Leistung oberhalb der Festbetragsregelung könne nicht erbracht werden, weil sie nach Prüfung durch die Beigeladene nicht erforderlich sei. Ob die Versorgung durch die zuständige Krankenkasse ausreichend sei, könne die Beklagte nicht beurteilen.
Mit der dagegen am 30. Januar 2017 bei dem Sozialgericht A-Stadt erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt und sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Er habe sich zwischenzeitlich die verordneten Hörgeräte selbst besorgt. Diesbezüglich hat er eine Rechnung des Hörgeräteakustikers vom 07. Dezember 2016 über insgesamt 4.554 EUR (abzüglich 1.514 EUR zu Lasten der Krankenkasse sowie 20 EUR gesetzlicher Zuzahlung, Eigenanteil des Klägers 3.040 EUR) sowie einen entsprechenden Kontoauszug vorgelegt.
Dem Kläger stehe der gem. § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch zu, nachdem die Beklagte die beantragten Leistungen zu Unrecht abgewiesen habe. Einen rechtsmittelfähigen Bescheid habe nicht die Krankenkasse gegenüber dem Kläger erlassen, sondern nur die Beklagte, gegen die sich daher die Klage richte. Als zweitangegangener Träger habe sie unter Beachtung aller denkbaren Anspruchsgrundlagen zu entscheiden. Ggf. stehe ihr ein Erstattungsanspruch im Innenverhältnis gegen die Krankenkasse zu.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 2. September 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Dezember 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Form einer Kostenerstattung des Eigenanteils des Klägers für das Hörgerät der Marke Audeo V 70 – 312 SN: 1625 X 16 CV mit Phonak-Hörer S. in Höhe von 3.040 EUR zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte sei zweitangegangener Träger. Die Tätigkeit des Klägers als Kundenbetreuer in der Versicherungsbranche stelle keine spezifisch berufsbedingten Anforderungen an das Hörvermögen dar. Vorliegend sei eine adäquate Versorgung durch die zuständige Krankenkasse zu erfüllen. Ob dies durch die von der Beigeladenen mit dem gewährten Festbetrag realisiert werden könne, obliege nicht der Beurteilungskompetenz der Beklagten.
Die Beigeladene hat sinngemäß beantragt
Die Weiterleitung sei aufgrund mangelnder Zuständigkeit der Beigeladenen hinsichtlich des vom Kläger mitgeteilten berufsbedingten Mehrbedarfs erfolgt und auch rechtzeitig gewesen. Es habe somit allein der Beklagten oblegen, hinsichtlich ihrer und bei Feststellung einer Unzuständigkeit auch hinsichtlich aller in Betracht kommenden Zuständigkeiten zu entscheiden. Hinsichtlich der Aufspaltung des Antrages des Klägers auf Bewilligung der Festbeträge durch die Beigeladenen und Weiterleitung an die Beklagte zur Prüfung eines berufsbedingten Mehrbedarfs werde auf die Rechtsprechung des BSG vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R - verwiesen. Ein weitergehender Anspruch des Klägers nach den Vorschriften des SGB V komme nicht in Betracht. Die vom Kläger gewählte Versorgung mit Hörhilfen habe das Maß des Notwendigen überschritten. Denn insbesondere die vom Kläger mitgeteilte und für ihn maßgebliche Bluetooth-Fähigkeit diene nicht zur Befriedigung des allgemeinen Grundbedürfnisses Hören, sondern sie stelle ein zusätzliches Ausstattungsmerkmal mit Bedienvorteil dar, welches einer reinen Komfortversorgung zuzuordnen sei. Vom Kläger sei nur ein aufzahlungsfreies Hörgerät getestet worden. Weitere aufzahlungsfreie Hörgeräte seien auf ausdrücklichen Wunsch des Klägers nicht getestet worden Die Beigeladene schulde eine Hörgeräteversorgung, die dem Kläger nach den technischen Möglichkeiten ein Gleichziehen mit dem Hörvermögen Gesunder ermögliche. Eine reine Komfortversorgung durch zusätzliche Ausstattungsmerkmale mit Bedienvorteilen sei nicht geschuldet.
Das Sozialgericht hat der Anfechtungsklage mit Urteil vom 15. August 2019 stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung in Höhe von 3.040 EUR verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe Anspruch auf eine behinderungsbedingte Ausstattung seines Arbeitsplatzes als Kundensachbearbeiter einer Versicherung, um bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit deren Minderung bzw. wesentliche Verschlechterung abzuwenden. Soweit die Beklagte ausführe, dass die Versorgung mit einem Hörgerät mit Bluetooth-Funktion grundsätzlich nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne des § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX gehöre, schließe sich die Kammer dem nicht an. Der Arbeitsplatz sei durch die Benutzung von Headphones bei der Kundenbetreuung gekennzeichnet. Durch die Nutzung zuzahlungsfreier Hörgeräte, wie sie vom Kläger auch getestet worden seien, sei eine sinnvolle Verständigung mit den Kunden nicht möglich. Die hierfür erforderliche Bluetooth-Funktion sei zwar auch in anderen Lebensbereichen außerhalb der beruflichen Tätigkeit sinnvoll anwendbar. Das schließe jedoch einen Anspruch im Rahmen der beruflichen Teilhabe nicht aus.
Gegen das der Beklagten am 24. September 2019 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 22. Oktober 2019. Der zweitangegangene Träger könne nur über Leistungsansprüche aus seinem materiellen Zuständigkeitsbereich eigenverantwortlich entscheiden. Die Entscheidungen anderer Träger müssten inhaltlich übernommen werden, da sie nur vor den Gerichten auf ihre Rechtmäßigkeit hin überprüft werden könnten. An die Entscheidung der materiell-rechtlich zuständigen Beigeladenen sei die Beklagte daher gebunden. Die Verweigerung von Bluetooth-Schnittstellen verhindere allerdings die Teilhabe am technischen Fortschritt, was mit erhöhten Unfallgefahren einhergehe, da etwa im Auto Telefonie nur mit Freisprecheinrichtung möglich sei. Bluetooth sei als Technik 20 Jahre alt und sehr weit verbreitet, sodass nicht mehr von Komfortfunktionen zu sprechen sei.
Die Beklagte beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts A-Stadt vom 15. August 2019 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Der Kläger beantragt:
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Beim Kläger bestehe ein berufsbedingter Mehrbedarf. Nur mit der Bluetooth-Funktion sei es dem Kläger möglich, den Aufgaben seines Arbeitsplatzes nachzukommen und einer möglichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken. Im Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung sei eine reine Komfortversorgung durch zusätzliche Ausstattungsmerkmale mit den Vorteilen, hier die Bluetooth-Anbindung an die Telefonanlage des Arbeitgebers, nach dem SGB V nicht geschuldet. Eine solche Komfortversorgung sei im normalen Leben angenehm, jedoch nicht erforderlich. Dementgegen handele sich bei eben jener Bluetooth-Anbindung an die Telefonanlage des Arbeitgebers um eine berufsspezifische und arbeitsspezifische Ausstattung, die für die Erfüllung der Anforderungen des Arbeitsplatzes erforderlich sei.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, die Kosten für die Selbstbeschaffung der Hörgeräte in Höhe von 3.040 EUR zu erstatten.
Im Außenverhältnis zum Kläger ist für die Erbringung der erforderlichen Rehabilitationsleistung allein die Beklagte verantwortlich, nachdem die Beigeladene den Antrag fristgerecht an sie weitergeleitet hat. Gemäß § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX stellt der Rehabilitationsträger, bei dem Leistungen zur Teilhabe beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu, § 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX. Diese Weiterleitung ist wirksam und für den Träger, an den weitergeleitet wird (zweitangegangener Träger) bindend, ganz unabhängig davon, ob die Weiterleitung zu Recht erfolgt ist. Die Weiterleitung stellt auch keine (ablehnende) Sachentscheidung des erstangegangenen Trägers über den Rehabilitationsantrag dar, welche gesondert anzufechten wäre oder für den zweitangegangenen Träger Bindungswirkung entfalten könnte.
Sinn der Zuständigkeitsklärung nach § 14 SGB IX ist es allein, zwischen dem betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern schnell und dauerhaft die Zuständigkeit zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (vgl. BT-Drucks. 14/5074 S. 95 zu Nr. 5 und S 102 f. zu § 14). Deshalb ist der erstangegangene Rehabilitationsträger gehalten, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang eines Antrages auf Leistungen zur Teilhabe festzustellen, ob er nach dem für ihn geltenden gesetzlichen Regelwerk für die Leistung zuständig ist. Stellt er bei der Prüfung (zu Recht oder zu Unrecht) fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Aufgrund der Weiterleitung des Antrages gemäß § 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX durch die Beigeladene ist die Beklagte für die Entscheidung zuständig geworden. Als zweitangegangen Reha-Träger ist die Beklagte im Außenverhältnis gegenüber dem Kläger für die Prüfung des Anspruchs unter allen rechtlichen Aspekten allein und ausschließlich zuständig geworden. Die ständige Praxis der Beklagten verstößt gegen den eindeutigen Wortlaut des § 14 SGB IX und die zwischenzeitlich jahrzehntelange Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Der Rehabilitationsträger, an den ein Rehabilitationsantrag weitergeleitet worden ist, muss die erforderlichen Rehabilitationsleistungen selbst dann erbringen, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein (st. Rspr., jedenfalls seit BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 – B 1 KR 36/06 R –, Rn. 12). Dieser allein mit dem Gesetzeswortlaut in Einklang stehenden Rechtsauffassung folgt auch der erkennende Senat in ständiger Rechtsprechung. Die hartnäckige Weigerung der Beklagten, dieser Rechtslage Rechnung zu tragen, lässt es geboten erscheinen, sie an ihre verfassungsrechtliche Bindung an Recht und Gesetz zu erinnern.
Aus dem Umstand, dass es sich vorliegend um einen Fall der teilweisen Weiterleitung handelt, ergibt sich nichts Anderes. Die inzwischen im Gesetz ausdrücklich vorgesehene Möglichkeit der teilweisen Weiterleitung eines Rehabilitationsantrages (§ 15 Abs. 1 ‚SGB IX in der seit dem 01. Januar 2018 geltenden Fassung des BTHG) bestand nach ganz herrschender Meinung auch bereits zuvor. Nach der zutreffenden Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 52) konnte insbesondere eine Krankenkasse, ihre Zuständigkeit für einen den Festbetrag übersteigenden Anspruch dadurch vermeiden, dass sie innerhalb der Prüfungsfrist des § 14 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB IX zugleich mit der Bewilligung des Festbetrags den Leistungsantrag hinsichtlich der Mehrkosten an den zuständigen Rentenversicherungsträger weiterleitete, wenn sie – wie hier – der Auffassung war, der Mehrbedarf habe berufliche Gründe. Keineswegs hing aber die Wirksamkeit der Weiterleitung und die daraus für den (nunmehr) zweitangegangenen Rentenversicherungsträger resultierende umfassende Zuständigkeit davon ab, dass derartige berufliche Gründe tatsächlich vorlagen. Die Frage nach der Abgrenzung des allein beruflich begründeten Bedarfs von dem bereits im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfüllenden Versorgungsanspruch kann – wie hier – über lange Zeiträume streitig bleiben und ihre rechtskräftige Beantwortung Jahre in Anspruch nehmen. Die Auffassung der Beklagten, sie müsse (oder wolle) sich gleichwohl allein mit beruflich begründeten Ansprüchen befassen und könne diese noch dazu mit dem Argument verneinen, der über den Festbetrag hinausgehende Anspruch bestehe bereits im Rahmen der krankenversicherungsrechtlichen Grundversorgung, steht in diametralem Widerspruch zum Gesetzeszweck des § 14 SGB IX. Der Zuständigkeitsstreit zwischen den Reha-Trägern würde wieder wie ehedem vor Einführung des SGB IX auf dem Rücken der versicherten Menschen ausgetragen.
Die Haltung der Beklagten ist umso weniger verständlich, als sie sich selbst durch Verwaltungsbinnenrecht der Rechtsauffassung des BSG (a. a. O.) ausdrücklich und für sie selbst verbindlich angeschlossen hat, in dem sie (in der Anlage 3 zum Rundschreiben Nr. 01/2014 – Empfehlung der DRV und des GKV-SV zum Verfahren bei Beteiligung verschiedener Leistungsträger im Rahmen der Hörhilfenversorgung, Ziff. 4) folgende, von der Beigeladenen auch wiederholt zitierte Regelung getroffen hat: „Ergeben sich [...] plausible Anhaltspunkte [...] dafür, dass ein Mehrbedarf aufgrund beruflich bedingter Anforderungen erforderlich erscheint, bewilligt die Krankenkasse ihre Leistung gegenüber ihrem Versicherten und gibt den Antrag gleichzeitig innerhalb der zweiwöchigen Weiterleitungsfrist mit entsprechender Begründung [...] an den Rentenversicherungsträger weiter.“ Es erscheint nach dem oben Gesagten abwegig, dass sich die Wirkung dieser Weiterleitung auf Ansprüche aufgrund tatsächlich vorliegender beruflich bedingter Anforderungen beschränken könnte. Es kann auch dahinstehen, welche Anforderungen an die Plausibilität der Anhaltspunkte zu stellen sind, die die Krankenkasse zu Weiterleitung veranlassen, da selbst im Falle des Fehlens jeglicher Anhaltspunkte zwar von einer rechtswidrigen, nicht jedoch von einer unwirksamen Weiterleitung auszugehen wäre. Allerdings haben im vorliegenden Fall derartige Anhaltspunkte zweifelsohne vorgelegen, nachdem sich der Kläger ausdrücklich auf die besonderen Höranforderungen an seinem Arbeitsplatz berufen und zur Unterstützung ein entsprechendes arbeitsmedizinisches Attest vorgelegt hat.
Unbeschadet möglicher Erstattungsansprüche der Beklagten gegen die Beigeladene kam wegen der exklusiven Zuständigkeit der Beklagten im Ergebnis mithin allein deren Verurteilung zur Leistung in Betracht. Unter Berücksichtigung ihres eigenen Vortrags, wonach die vom Kläger selbstbeschafften Geräte keine technischen Merkmale aufweisen, die nicht bereits im Rahmen der krankenversicherungsrechtlichen Grundversorgung begehrt werden könnten, wäre ihre Berufung somit bereits zurückzuweisen. Der Senat kann jedoch dahinstehen lassen, ob im Jahr 2016 Überfestbetragsgeräte allein aufgrund der Ausstattung mit Bluetooth-Schnittstellen beansprucht werden konnten, da mit den tatsächlich beschafften Geräten ausweislich des Anpassberichts des Akustikers im Vergleich zu den (vertragsgemäß) vergleichend angepassten Festbetragsgeräten ein deutlicher Hörgewinn und damit ein objektiver Gebrauchsvorteil erzielt worden ist. Die Beklagte ist daher unabhängig von einem besonderen beruflichen Bedarf des Klägers bereits nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zur Kostenerstattung verpflichtet.
Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender – primärer – Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat.
So liegt es hier, weil die Beigeladene ihre Leistungspflicht zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt und die Beklagte die Erfüllung des darüberhinausgehenden Leistungsanspruchs zu Unrecht abgelehnt hat, der Kläger sich die geschuldete Leistung daraufhin selbst beschafft und hierbei die Grenzen des notwendigen gewahrt hat, womit es auch an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nicht fehlt.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag grundsätzlich in Form einer Sachleistung erbracht, § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Ein Antrag auf Versorgung mit einem Hörgerät, ist jedenfalls auch auf Leistungen zur Teilhabe im Sinne von §§ 1, 4 und 5 SGB IX gerichtet und daher als Antrag auf Teilhabeleistungen im Sinne von § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX zu werten. Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behindertenausgleich und demzufolge ist ein konkretes Hörgerät grundsätzlich erforderlich im Sinne von § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V, wenn es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R).
Begrenzt ist der Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ und dürfen „das Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Grundsätzlich erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs. 2 SGB V mit dem Festbetrag, wenn für die Leistung ein solcher festgesetzt ist. Maßgebend bleibt dabei jedoch der Versorgungsbedarf, wie er von dem zu entscheidenden Einzelfall ausgehend für jeden Betroffenen in vergleichbarer Lage allgemein besteht. Kann mit einem Festbetrag die nach dem Leistungsstandard der gesetzlichen Krankenversicherung gebotene Hilfsmittelversorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bildet er auch keine taugliche Grundlage für eine Begrenzung der Leistungspflicht und bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet (BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 3 KR 13/23 R –, Rn. 35).
Ausweislich des Anpassberichtes des Vertragsakustikers ist mit den streitigen Geräten ein Zugewinn an Hörverstehen von 10 Prozentpunkten im Störschall und von 5 Prozentpunkten ohne Störschall verbunden, womit zugleich ein objektiver Gebrauchsvorteil bereits in dem von der gesetzlichen Krankenversicherung abzudeckenden Bereich der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens belegt ist (BSG, a. a. O., Rn. 37). Anhaltspunkte dafür, dass jeder andere Versicherte mit vergleichbarer Hörschädigung wie der Kläger durch ein Festbetragshörgerät ausreichend versorgt wäre, liegen nicht vor. Weder die Beklagte noch die Beigeladene haben hierzu konkrete Umstände benannt. Insbesondere haben sie keine konkreten Versorgungsalternativen dargelegt. Sowohl die Beigeladene als auch die Beklagte haben es überhaupt unterlassen, in irgendeiner Weise auf den Versorgungsprozess Einfluss zu nehmen, der mit der Selbstbeschaffung der streitigen Geräte durch den Kläger abgeschlossen war. Aber auch im nachfolgenden Zeitraum haben beide Träger keine alternativen Versorgungsmöglichkeiten (mit oder ohne Bluetooth) aufzeigt, die eine gleich gute Versorgung ermöglicht hätten. Dass der Kläger bei der Geräteauswahl besonderen Wert auf das Vorhandensein einer Bluetooth-Schnittstelle gelegt hat, kann ihm vor diesem Hintergrund nicht zum Nachteil gereichen. Welche zum Festbetrag (bzw. zum Vertragspreis) erhältlichen Geräte ohne eine solche Schnittstelle, jedoch mit gleich gutem Hörgewinn, für den Kläger seinerzeit erhältlich gewesen wären, haben Beklagte und Beigeladene bis heute nicht dargelegt. Angesichts der Verpflichtung der Versicherungsträger, ihren Versicherten bei einem unübersichtlichen Leistungsangebot auf einem intransparenten Markt einen konkreten Weg zu den gesetzlich möglichen Leistungen aufzuzeigen (so bereits BSG Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R), bedurfte es hierzu auch keiner weiteren Ermittlungen des Senats.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 4 und 5 SGB IX
§ 14 SGB IX
§ 193 SGG
§ 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX
§ 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX
§ 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX
§ 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX
§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 12 Abs. 2 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 5/12 R
B 1 KR 36/06 R
B 3 KR 20/08 R
B 3 KR 13/23 R