Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-20, Aktenzeichen 7 K 2767/11
ECLI: ECLI:DE:VGK:2021:0420.7K2767.11.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Dosierung des homöopathischen Arzneimittels „P. – Mischung zum Einnehmen“, das von der Klägerin in den Verkehr gebracht wird. Bei diesem Arzneimittel handelt es sich um ein sog. „Altarzneimittel“, das seit 1978 eine fiktive Zulassung besaß. Das Arzneimittel enthielt seinerzeit 10 arzneilich wirksame Bestandteile, nämlich Aconitum Dil. D6, Borax Dil. D4, Capsicum Dil. D4, Chamomilla Urtinktur, Echinacea Urtinktur, Hydrastis Dil. D4, Jodum Dil. D4, Mercurius Dil. D6, Sambucus nigra Urtinktur, Sanguinaria Urtinktur in einer flüssigen Zubereitung (Tropfen) zur oralen Einnahme. Als Anwendungsgebiete waren ursprünglich Mittelohrentzündung und andere diverse Ohrbeschwerden angegeben.
Als Dosierung war laut Änderungsanzeige vom 05.09.1996 die folgende Anleitung beantragt: „Soweit nicht anders verordnet, bei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 12 x täglich, bei chronischen Verlaufsformen 1 – 3 x täglich die folgenden Einzeldosen einnehmen:
Erwachsene 12 – 15 Tropfen
Kinder zwischen 6 und 12 Jahren 5 – 10 Tropfen
Kleinkinder bis zum 6. Lebensjahr 4 – 7 Tropfen
Säuglinge bis zum 1. Lebensjahr 2 – 4 Tropfen.“
Mit Mängelschreiben vom 25.05.2005 wurde u.a. beanstandet, dass die Bestandteile Borax, Jodum, Hydrargyrum bicyanatum, Sambucus nigra und Sanguinaria canadensis keinen positiven Beitrag zur Beurteilung des Arzneimittels in den beantragten Anwendungsgebieten leisteten. Ferner wurde die Klägerin gebeten, die Dosierung den Dosierungsvorgaben der Kommission D vom 12.06.2002 und 25.07.2003 anzupassen. Bei einer abweichenden Dosierung sei der therapeutische Vorteil dieser Dosierung ausreichend zu belegen. Das Mängelschreiben wurde der Klägerin am 30.05.2005 zugestellt.
Mit der Nachlieferung vom 24.05.2006, die beim BfArM am 26.05.2006 einging, beantragte die Klägerin das folgende Anwendungsgebiet: „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehört: Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Ohrenschmerzen, Ohrgeräusche, Schwerhörigkeit infolge Verschleimung des Rachens, Schnupfen. Die Dosierungsanleitung wurde beibehalten.
Zur Kombinationsbegründung der einzelnen Heilmittel wurden die D-Monographien, Auszüge aus den homöopathischen Arzneimittellehren von Voisin und Mezger sowie der Studienbericht einer Anwendungsbeobachtung vom 09.05.2003 „Controlled, open, prospective study to compare two treatment strategies (alternative with P. vs. Conventional treatment) in childhood acute otitis media“ von Wustrow et al. vorgelegt.
Die Kommission D stimmte der Verlängerung der Zulassung mit einem reduzierten Anwendungsgebiet „Besserung der Beschwerden bei akuter Mittelohrentzündung“ entgegen dem Vorschlag des BfArM in der Sitzung vom 20.11.2007 zu. Das BfArM schloss sich dem Votum an und akzeptierte auch das Anwendungsgebiet „Schnupfen“.
Mit Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM – vom 28.12.2007 erfolgte schließlich eine Verlängerung der Zulassung (Nachzulassung) gemäß § 105 Abs. 4f AMG mit dem Anwendungsgebiet: „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Besserung der Beschwerden bei akuter Mittelohrentzündung; Schnupfen“.
Die weiteren beantragten Anwendungsgebiete, die Anwendung des Arzneimittels in Schwangerschaft und Stillzeit sowie die beantragte Dosierung wurden versagt. Ferner waren dem Bescheid Auflagen zur Formalpharmazie (F1 – F4), zur pharmazeutischen Qualität (Q1 – Q3) und Auflagen aufgrund der medizinischen Beurteilung (M1 – M9) beigefügt.
Durch die Auflage M 6 wurde die Dosierungsanleitung in der Gebrauchsinformation nach Maßgabe der Dosierungsrichtlinie der Kommission D vom 12.06.2002 geändert und hierbei erheblich reduziert. Die angeordnete Dosierungsangabe sollte lauten:
„Soweit nicht anders verordnet: Bei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 6 mal täglich, je 5 Tropfen einnehmen. Eine über eine Woche hinausgehende Anwendung sollte nur nach Rücksprache mit einem homöopathisch erfahrenen Therapeuten erfolgen.
Bei chronischen Verlaufsformen 1 bis 3 mal täglich je 5 Tropfen einnehmen. Bei Besserung der Beschwerden ist die Häufigkeit der Anwendung zu reduzieren.
Säuglinge bis zum 1. Lebensjahr erhalten nach Rücksprache mit einem Arzt nicht mehr als ein Drittel der Erwachsenendosis.
Kleinkinder bis zum 6. Lebensjahr erhalten nicht mehr als die Hälfte, Kinder zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr erhalten nicht mehr als zwei Drittel der Erwachsenendosis.“
Zur Begründung wurde ausgeführt, die Teilversagung der Dosierung beruhe auf § 25 Abs. 2 Nr. 2 und Nr. 5 AMG. Wegen des risikorelevanten Bestandteils Sanguinaria sei die Dosis zu minimieren. Die von der Kommission D verabschiedete Dosierungsrichtlinie sehe eine ausreichende und wirksame Dosierung vor. Die vorgelegte Studie sei wegen fehlender Vergleichsgruppen nicht geeignet, die Überlegenheit der höheren Dosierung zu belegen. Zur Begründung der Auflage M 6 wurde angegeben, die Dosierung sei an die neue Dosierungsvorgabe der Kommission D anzupassen.
Am 01.02.2008 erhob die Klägerin gegen den am 10.01.2008 zugestellten Bescheid Klage bei dem Verwaltungsgericht Köln (AZ: 7 K 724/08), soweit hierin eine Teilversagung von beantragten Anwendungsgebieten, eine Teilversagung der Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit und der Dosierung ausgesprochen worden war, und beantragte die Aufhebung der meisten Auflagen, darunter der Auflage M6.
In der mündlichen Verhandlung vom 10.05.2011 nahm die Klägerin die Klage gegen die Auflagen zur Formalpharmazie und zur Qualität zurück. Die Klage gegen die Teilversagung der Dosierung und die zugehörige Auflage M6 wurde abgetrennt und unter dem vorliegenden Aktenzeichen fortgeführt.
In der mündlichen Verhandlung vom 20.09.2011 nahm die Klägerin die Klage gegen weitere Regelungen des Nachzulassungsbescheides zurück.
Durch Urteil der Kammer vom 20.09.2011 – 7 K 724/08 – wurde die Beklagte verpflichtet, über den Nachzulassungsantrag erneut zu entscheiden, soweit die Anwendung des Arzneimittels bei Schwangeren und Stillenden versagt worden war. Die Auflagen M1, M3, M4, M7 und M8 wurden aufgehoben, da die Beklagte die mit dem Bestandteil „Sanguinaria“ verbundenen Risiken nicht ausreichend begründet hatte. Die Klage auf Nachzulassung weiterer Anwendungsgebiete sowie des beantragten Freitextes der Packungsbeilage wurde jedoch abgewiesen.
Den Antrag der Beklagten auf Zulassung der Berufung lehnte das OVG NRW mit Beschluss vom 28.05.2013 – 13 A 2540/11 – ab.
Die vorliegende abgetrennte Klage gegen die Dosierungsauflage M 6 ruhte zunächst mit Einverständnis der Beteiligten, um eine rechtskräftige Entscheidung im Verfahren BVerwG 3 C 10.09 (OVG 13 A 385/07, VG Köln 24 K 8133/04 „Glonoinum Hevert“) abzuwarten, das als Musterverfahren gegen die Dosierungsauflagen des BfArM in zahlreichen Nachzulassungsverfahren auf der Grundlage der Dosierungsempfehlung der Kommission D vom 12.06.2002 für homöopathische Arzneimittel durchgeführt wurde. Nachdem das Bundesverwaltungsgericht das Verfahren durch Urteil vom 19.11.2009 – 3 C 10/09 – an das OVG NRW zurückverwiesen hatte, wies dieses die Klage mit Urteil vom 15.09.2011 – 13 A 385/07 – endgültig ab. In der Begründung wurde ausgeführt, dass die an sich rechtswidrige Auflage zur Abänderung der Dosierungsanleitung nicht aufgehoben werden könne, weil einer Nachzulassung mit der beantragten höheren Dosierung der Versagungsgrund des ungünstigen Nutzen-Risikoverhältnisses entgegenstehe. Das Oberverwaltungsgericht sah es als erwiesen an, dass die mit der Auflage angeordnete Verringerung der Dosis und der Gabenhäufigkeit geeignet sei, dem Auftreten von spezifischen schädlichen Nebenwirkungen homöopathischer Medikamente wie Erstverschlimmerung und Prüfsymptomatik generell entgegenzuwirken, ohne zu einer Einschränkung der Wirksamkeit zu führen.
Die von der dortigen Klägerin eingelegte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde vom Bundesverwaltungsgericht durch Beschluss vom 12.06.2012 – 3 B 88.11 – zurückgewiesen. Eine gegen diese Entscheidungen erhobene Verfassungsbeschwerde wurde durch Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 08.10.2015 – 1 BvR 1591/12 – nicht zur Entscheidung angenommen.
Auf Antrag des Prozessbevollmächtigten der Beklagten vom 22.12.2016 wurde das Verfahren wieder aufgenommen. Verhandlungen der Beteiligten mit dem Ziel der Durchführung einer Vergleichsstudie zur Feststellung der Überlegenheit bzw. Nichtunterlegenheit der beantragten zur beauflagten Dosierung blieben ohne Ergebnis.
Die Klägerin hält die angefochtene Auflage M 6 weiterhin für rechtswidrig und aufhebbar. Sie ist der Meinung, die oben geschilderte Rechtsprechung sei wegen der Eigenart des streitgegenständlichen Arzneimittels nicht anwendbar. Ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis sei bei der beantragten Akut-Dosierung von bis zu 15 Tropfen (bei Erwachsenen), höchstens 12 x täglich nicht anzunehmen.
Zur Begründung trägt sie nunmehr vor: Die Empfehlungen der Kommission D für die Regeldosierung von 2002/2004 seien auf die Therapie mit Einzelmitteln in höheren Potenzen, z.B. ab D6, und damit auf die Wirkungsweise von homöopathischen Arzneimitteln nach den Regeln der klassischen Homöopathie ausgerichtet. Diese stelle auf die höchste symptomatische Übereinstimmung des Patienten mit dem jeweiligen Arzneimittelbild des Einzelmittels ab. Sie gehe davon aus, dass die stoffliche Dosierung keine Rolle spiele, was bei höheren Potenzen auch der therapeutischen Erfahrung entspreche. Dieses Verständnis zeige sich insbesondere bei der Sonderregelung für Hochpotenzen ab D24, die lediglich die Anwendung einer einzigen niedrigen Gabe und die Fortsetzung der Behandlung durch einen homöopathisch erfahrenen Therapeuten vorsehe. Dieses Konzept der Individualtherapie sei aber in der Selbstmedikation mit Komplexmitteln nicht anwendbar.
Es entspreche nicht dem Wesen eines homöopathischen Kombinationsarzneimittels, das aus Urtinkturen und niedrigen Potenzen der Einzelmittel bestehe und nicht symptombezogen, sondern indikationsbezogen bzw. organbezogen (organotrop) oder gewebebezogen (histiotrop) angewendet werde, hier zur Behandlung der akuten Mittelohrentzündung. Die eingesetzten Urtinkturen und Niedrigpotenzen hätten nach den Vorstellungen der organotropen Homöopathie durchaus eine stoffliche Wirkung auf das erkrankte Organ, sodass es für die Wirksamkeit sehr wohl auf die Dosierung ankomme. Es könne daher nicht davon ausgegangen werden, dass die geforderte Einzelgabe von 5 Tropfen genauso wirksam sei wie die bisherige Dosierung von 12 – 15 Tropfen, die sich in der jahrzehntelangen Anwendung bewährt habe.
Die stoffliche oder organotrope Wirkung von homöopathischen Arzneimitteln sei auch in dieser Therapierichtung anerkannt. Als Beispiel führt die Klägerin Ausführungen von Mezger in seiner Abhandlung „Gesichtete Homöopathische Arzneimittellehre“ zur Frage der eingesetzten Potenz bei Einzelmitteln an, wonach tiefere Potenzen in häufigen Gaben empfohlen werden, wenn man den lokalen organgebundenen Krankheitsprozess ins Auge fasse (Anlage K3).
Die Regeldosierung für homöopathische Einzelmittel könne daher nicht auf die Kombinationsarzneimittel mit Urtinkturen und Niedrigpotenzen angewendet werden. Die Kommission D habe den besonderen Stellenwert der stofflichen Dosierung in der organotropen bzw. indikationsbezogenen Homöopathie nicht ausreichend bei der Formulierung der Regeldosierung berücksichtigt. Das liege unter anderem daran, dass in der Kommission D mehrheitlich Anhänger der klassischen Einzelmittelhomöopathie vertreten seien. Die Übertragung auf Komplexmittel sei daher ermessensfehlerhaft und rechtswidrig.
Überdies habe die Klägerin präparatespezifisches Erkenntnismaterial für das streitgegenständliche Arzneimittel – einschließlich der Primärdaten – bereits im Mängelverfahren vorgelegt. In der in einem internationalen peer-reviewed Journal veröffentlichten kontrollierten Studie an 390 Kindern im Alter zwischen 1 und 10 Jahren seien weder Anhaltspunkte für Erstverschlimmerungen noch für Prüfsymptome festgestellt worden (vgl. Wustrow, „Alternative versus conventional therapy strategie in uncomplicated acute otitis media, an prospective open parallel group comparison, International Journal of clinical pharmacology and therapeutics, 2/2004, S. 110 – 119, Anlage K2).
Die Klägerin sei auch bereit gewesen, eine zusätzliche aufwändige Interventionsstudie zum Vergleich von Wirksamkeit und Verträglichkeit der beantragten mit der angeordneten Dosierung, unter Berücksichtigung von spezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel wie Erstverschlimmerung und Prüfsymptomatik durchzuführen. Da die Beklagte im Mängelverfahren die beantragte Dosierung nicht ordnungsgemäß gerügt habe, könne eine derartige Studie auch noch nachgereicht werden und sei nicht präkludiert. Im seinerzeitigen Mängelschreiben habe die Beklagte nur verlangt: „Falls Sie eine abweichende Dosierung beanspruchen wollen, so ist der therapeutische Vorteil dieser Dosierung ausreichend zu belegen.“ Dies genüge nicht, um der Klägerin einen Weg zur Ausräumung des Mangels aufzuzeigen, wie es die Rechtsprechung fordere (BVerwG, Urteil vom 18.10.2010 – 3 C 25.09 – ).
Die Beklagte habe vielmehr nicht erfüllbare Anforderungen an das Studiendesign gestellt, sodass sie die Durchführung der Studie letztlich unmöglich gemacht habe. Im Beratungsgespräch vom 25.09.2014 habe die Beklagte die Durchführung einer interventionellen Überlegenheitsstudie der beantragten Dosierung gegenüber der angeordneten Dosierung bei gleicher Sicherheit unter Einbeziehung der homöopathiespezifischen Risiken in allen Altersgruppen verlangt. Gleichzeitig habe sie Zweifel an der Erkennbarkeit von Erstverschlimmerungen und Prüfsymptomen bei kleinen Kindern und Säuglingen geäußert, die am häufigsten von der Mittelohrentzündung betroffen seien.
Daraufhin habe die Klägerin am 23.02.2017 einen Prüfplan für die verlangte Überlegenheitsstudie vorgelegt. In der schriftlichen Antwort auf den Antrag auf ein weiteres Beratungsgespräch habe das BfArM in seiner Stellungnahme vom 27.04.2017 erneut erhebliche Zweifel an der Machbarkeit der Überlegenheitsstudie geäußert. Die Bedenken des BfArM im Hinblick auf die Feststellbarkeit von Prüfsymptomen bei kleinen Kindern, die überdies sehr selten seien, sowie hohe Spontanheilungsraten hätten zu einer unrealistisch hohen Patientenzahl geführt.
Im Hinblick auf Erstverschlimmerungen seien seit der Dokumentation der Verkaufszahlen im Jahr 1999 keine Meldungen bekannt geworden, obwohl über 10.000.000 Packungen abgegeben worden seien, davon fast 50 % auf eine ärztliche Verordnung. Demnach sei hierfür überhaupt keine eigene Sicherheitsstudie erforderlich.
Darüber hinaus fordere das BfArM eine Erfahrung der Prüfärzte auf dem Gebiet der klassischen Homöopathie, da nur diese in der Lage seien, Erstverschlimmerungen und Prüfsymptome zu erkennen. Diese Arztgruppe gehöre in der Regel zur Gruppe der Allgemeinmediziner und wende ausschließlich Einzelmittel an. Sie behandle eher keine Kinder mit akuter Mittelohrentzündung, die regelmäßig bei Kinderärzten oder HNO-Ärzten vorgestellt würden. Daher hätten sich voraussichtlich kaum Prüfärzte für die Studie finden lassen. Der Klägerin sei daher kein Weg aufgezeigt worden, den Nachweis für eine Akzeptanz der bisherigen Dosierung zu erbringen.
Die vom BfArM aufgestellten Anforderungen an eine Vergleichsstudie seien vielmehr unverhältnismäßig, insbesondere im Vergleich zu den Erkenntnissen, die den Dosierungsempfehlungen der Kommission D zugrunde gelegen hätten. Diese hätten nicht auf Studiendaten, sondern lediglich auf „Erfahrungswerten“ beruht.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Teilversagung für die Dosierung im Bescheid vom 28.12.2007 für das homöopathische Fertigarzneimittel „P. “ zu verpflichten, die beantragte Dosierung zu genehmigen und
die Auflage M6 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an der angefochtenen Dosierungsauflage fest und führt zur Begründung unter Hinweis auf die oben genannte Rechtsprechung aus, bis zum Vorliegen ausreichender präparatespezifischer Belege sei die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der beantragten Dosierung nicht gewährleistet. Sollten diese Belege in einer vergleichenden Untersuchung erbracht werden, könne die Dosierungsangabe sodann im Weg der Änderungsanzeige angepasst werden. Ein ausreichendes bewertbares Studienprotokoll liege bisher nicht vor. Warum die Klägerin nicht erfüllbare Anforderungen sehe, sei nicht erkennbar.
Das bisher vorgelegte wissenschaftliche Erkenntnismaterial sei für die streitgegenständliche Frage der Wirksamkeit und Sicherheit der beantragten Dosierung unergiebig. In der Studie von Wustrow vom 09.03.2003 (J. klin-pharm. No. 2/2004) sei zwar die Nichtunterlegenheit des streitgegenständlichen Arzneimittels gegenüber einer antibiotischen Behandlung festgestellt worden. Eine gezielte Erhebung von Prüfsymptomen und Erstverschlimmerungen sei jedoch nicht erfolgt.
Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Auflage sei das Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung maßgeblich. Dementsprechend habe die Klägerin unter Berufung auf die Empfehlungen der Kommission D die Zulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels erwirkt. Die Behauptung, dort seien lediglich „klassische“ Homöopathen vertreten, sei schlicht falsch. Die Mitglieder der Kommission würden auf Vorschlag der Verbände berufen, weshalb dort Statistiker, Toxikologen sowie Ärzte und Heilpraktiker unterschiedlicher Ausrichtungen vertreten seien. Die Aussage der Klägerin, Ärzte mit Erfahrung in klassischer Homöopathie würden ausschließlich Einzelmittel anwenden, sei nicht belegt und nicht nachvollziehbar, was in der schriftlichen Stellungnahme des BfArM zur geplanten klinischen Prüfung, Frage 4, näher ausgeführt werde.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte des vorliegenden Verfahrens, die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge und die beigezogenen Gutachten der Kommission D vom 16.12.2010 und vom 29.06.2011 aus dem Verfahren OVG 13 A 385/07 sowie die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 28.12.2007 ist insoweit rechtmäßig, als die von der Klägerin beantragte Dosierung versagt wurde und die Anpassung der Dosierungsanleitung in der Gebrauchs- und Fachinformation an die Dosierungsvorgaben der Kommission D durch die Auflage M6 angeordnet wurde, § 113 Abs. 5 Satz 1 und Abs. 1 VwGO.
Die Klage gegen die Versagung der beantragten Dosierung ist als Verpflichtungsklage gegen eine selbständige Teilregelung des angefochtenen Nachzulassungsbescheides statthaft, § 42 Abs. 1, 2. Alt. VwGO. Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zulassung der beantragten Dosierung, weil diesem der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG entgegensteht.
Die Rechtmäßigkeit einer teilweisen Ablehnung des beantragten Zulassungsbescheides richtet sich nach den Bestimmungen, die für die vollständige Ablehnung maßgeblich sind, hier § 105 Abs. 4f AMG in Verbindung mit § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG. Nach diesen Vorschriften ist im Nachzulassungsverfahren die fiktive Zulassung nach § 105 Abs. 1 zu verlängern, wenn kein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vorliegt.
Ist die Zulassungsbehörde der Auffassung, dass ein Versagungsgrund vorliegt, so hat sie der Antragstellerin diesen Mangel mit einer Begründung mitzuteilen und eine angemessene Frist zur Beseitigung des Mangels, maximal von 12 Monaten, zu setzen. Erst nach fruchtlosem Ablauf der Frist darf die Versagung ausgesprochen werden, § 105 Abs. 5 Satz 1 – 2 AMG.
Diese Voraussetzungen sind hier im Hinblick auf die angefochtene Teilversagung der Dosierung erfüllt. Die Beklagte hatte mit Mängelschreiben vom 25.05.2005 die vorgelegte Dosierungsanleitung beanstandet, weil sie mit den Vorgaben der Kommission D vom 12.06.2002 und vom 25.07.2003 nicht vereinbar war, und hatte die gesetzliche Höchstfrist von 12 Monaten für die Beseitigung des Mangels gesetzt. Mit der Nachlieferung vom 24.05.2006 reichte die Klägerin zur Mängelbeseitigung eine Anwendungsbeobachtung aus dem Jahr 2003 an 390 Kindern ein, behielt die beantragte Dosierungsanleitung jedoch bei. Hierdurch wurde der Mangel, nämlich das Vorliegen eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels bei Anwendung der beantragten Dosierung, jedoch nicht ausgeräumt, sodass dieser Mangel die Teilversagung rechtfertigt.
Die Teilversagung der Dosierung leidet nicht an einem Verfahrensfehler. Das Mängelverfahren nach § 105 Abs. 5 AMG wurde ordnungsgemäß durchgeführt. Der Einwand der Klägerin, das BfArM habe im Mängelschreiben nicht genau angegeben, welche präparatespezifischen Unterlagen zur Begründung der beantragten Dosierung vorgelegt werden müssten, ist nicht gerechtfertigt. Das BfArM hatte im Mängelschreiben erklärt: „Falls Sie eine abweichende Dosierung beanspruchen wollen, so ist der therapeutische Vorteil dieser Dosierung ausreichend zu belegen.“
Diese Angabe genügt den Anforderungen an das vorgeschriebene Mängelverfahren. Das Bundesverwaltungsgericht hat die Voraussetzungen für ein ordnungsgemäßes Mängelschreiben wie folgt umschrieben: „Dafür reicht es aus, dass die Behörde den Mangel bezeichnet, Gründe benennt, die ihn belegen sollen und – soweit Abhilfe möglich ist – einen Weg aufzeigt, wie der geltend gemachte Mangel ausgeräumt werden kann.“
Vgl. BVerwG, Urteil vom 18.10.2010 – 3 C 25.09 – juris, Rn. 1.
Dies hat das BfArM mit dem Hinweis getan, für die von der Dosierungsvorgabe der Kommission D von 2002/2003 abweichende beantragte Dosierung sei der therapeutische Vorteil ausreichend zu belegen. Dieser Hinweis ist im Zusammenhang mit den Dosierungsempfehlungen der Kommission D vom 11.06.2002 und vom 25.06.2003 zu verstehen und auszulegen, die auch der Klägerin bekannt waren. In den Protokollen der Sitzung wurde darauf hingewiesen, dass ein erhebliches Gefährdungspotential durch zu große, zu häufige und zu langfristige Gabe homöopathischer Arzneimittel in Form von Erstverschlimmerungen und Auftreten einer Arzneimittelprüfsymptomatik vor allem bei der Selbstmedikation bestehe. Daher sei eine Überarbeitung der bisherigen allgemeinen Dosierungsempfehlung von 1993 im Sinne einer Reduzierung erforderlich. Jedoch könnten abweichende Dosierungen durch präparatespezifisches Erkenntnismaterial belegt werden.
Damit hat das BfArM in einer hinreichend konkreten Weise einen Weg zur Beseitigung des Mangels aufgezeigt. Es war nicht verpflichtet, einen Hinweis darauf zu geben, ob eine Anwendungsbeobachtung oder eine interventionelle Studie als Nachweis für ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis der beantragten Dosierung erforderlich ist. Dies überspannt die Anforderungen an ein Mängelschreiben.
Das BfArM ist nicht berechtigt, einem pharmazeutischen Unternehmer vorzuschreiben, welche Unterlagen er im Rahmen eines Zulassungsverfahrens oder Nachzulassungsverfahrens vorzulegen hat. Das entscheidet dieser in Ausübung seiner unternehmerischen Freiheit,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 10.07.2009 – 13 A 3252/07 – juris, Rn. .
Hierzu gehört auch die Entscheidung, ob und in welchem Design eine Studie zur Begründung eines positiven Nutzen-Risikos der Dosierung eines homöopathischen Arzneimittels durchgeführt und finanziert werden soll. Ein pharmazeutischer Unternehmer ist kein fachlicher Laie. Es ist davon auszugehen, dass dieser über den Sachverstand zur Beurteilung verfügt, mit welcher Studie er eine ausreichende Aussage zum Nutzen-Risiko-Verhältnis eines Arzneimittels erbringen kann und welche rechtlichen Vorgaben er hierbei zu beachten hat.
Der Klägerin dürfte daher bekannt gewesen sein, dass für die Begründung der Dosierung eines neuen Arzneimittels in der Regel Dosisfindungsstudien erforderlich sind, bei denen verschiedene Dosierungen im Rahmen einer interventionellen Studie verglichen werden. Jedoch ist bei der Nachzulassung schon lange im Verkehr befindlicher homöopathischer Arzneimittel auch die Vorlage von anderweitigem wissenschaftlichen Erkenntnismaterial im Sinne des § 22 Abs. 3 AMG zulässig, § 105 Abs. 4a Satz 1, 2. Halbsatz AMG. Welche Anforderungen hier gestellt wurden, ergab sich bereits während des Mängelverfahrens aus den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie“ der Kommission D vom 09.10.2002. Danach sind bei mittelschweren Erkrankungen neben den D-Monographien und einem long-time-use auch Anwendungsbeobachtungen zur Begründung der Wirksamkeit geeignet und ausreichend. Dies muss auch für die Begründung einer Dosierung gelten. Dieser Katalog war der Klägerin bekannt; er wurde von ihr mit der Nachlieferung vom 24.05.2006 vorgelegt (Bl. 529 ff. Beiakte 5). Sie kann sich daher nicht darauf berufen, das BfArM habe ihr keine ausreichenden Hinweise zur Art des vorzulegenden Erkenntnismaterials im Mängelschreiben gegeben.
Die Versagung der beantragten Dosierung war auch materiell rechtmäßig. Das BfArM hat zu Recht beanstandet, dass das Arzneimittel bei Anwendung der beantragten höheren Dosierung ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis hat und damit ein Versagungsgrund gemäß § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG besteht. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts liegt dann ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis vor, wenn ein begründeter Verdacht schädlicher Wirkungen auf die Gesundheit des Patienten besteht (Risiko) und dieses Risiko gegenüber dem Nutzen überwiegt. Für diesen Versagungsgrund trifft die Beklagte die volle Darlegungs- und Beweislast,
vgl. BVerwG, Urteil vom 26.04.2007 – 3 C 36.06 – juris, Rn. 20.
Der Begriff des Risikos setzt nicht die sichere Erwartung schädlicher Nebenwirkungen voraus, sondern nur den begründeten Verdacht, es könne vermehrt zu solchen Nebenwirkungen kommen. Ein solcher Verdacht besteht schon dann, wenn ernst zu nehmende Erkenntnisse einen solchen Schluss nahelegen,
vgl. BVerwG, Urteil vom 26.04.2007 – 3 C 36.06 – juris, Rn. 27 und Urteil vom 18.05.2010 – 3 C 25.09 – juris, Rn. 19.
Ein „Risiko“ im Sinne des § 4 Abs. 27 AMG liegt nicht nur dann vor, wenn ein Arzneimittel Stoffe enthält, die eine schädliche pharmakologisch-toxikologische Wirkung auf den Körper haben. Da der Begriff des Risikos „jedes Risiko im Zusammenhang mit der Qualität, Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels für die Gesundheit der Patienten oder die öffentliche Gesundheit“ umfasst, schließt er auch die spezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel ein, die unabhängig von der zugeführten Substanz sind,
vgl. BVerwG, Urteil vom 19.11.2009 – 3 C 10.09 – juris, Rn. 32.
Hierzu gehören die Risiken der sog. „Erstverschlimmerung“, also der Zunahme der Symptome der Ursprungskrankheit, und die sog. „Arzneimittelprüfsymptomatik“. Hierbei handelt es sich um Symptome, die auf die übermäßige Anwendung des Arzneimittels zurückzuführen sind und bei homöopathischen Arzneimittelprüfungen an gesunden Probanden festgestellt werden.
Aufgrund der sachverständigen Gutachten der Kommission D vom 16.12.2010 und vom 29.06.2011, die die Erfahrungen und das Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung repräsentieren und im Musterverfahren OVG 13 A 385/07 sowie im vorliegenden Verfahren vorgelegt wurden, ist davon auszugehen, dass höhere Dosierungen als die in der Kommissions-Empfehlung vom 11.06.2002 und vom 25.06.2003 genannten Dosismengen generell den ernstzunehmenden Verdacht begründen, es könne vermehrt zu Erstverschlimmerungen oder zum Auftreten einer Prüfsymptomatik kommen. Da die höhere Dosierung bei homöopathischen Arzneimitteln in der Regel nicht mit einer Zunahme des Nutzens verbunden ist, führt ein höheres Risiko bei gleichbleibendem Nutzen somit grundsätzlich zu einem ungünstigen Nutze-Risiko-Verhältnis. Dies steht aufgrund der ausführlichen Prüfung aller verfügbaren Unterlagen und Erkenntnisse im Musterverfahren fest,
vgl. OVG, Urteil vom 15.09.2011 – 13 A 385/07 – juris, Rn. 50; bestätigt durch BVerwG, Beschluss vom 12.06.2012 – 3 B 88.11 – juris, Rn. 3.
Die von der Klägerin beantragte Dosierung von höchstens 12 x täglich 12 – 15 Tropfen bei akuten Zuständen von Erwachsenen und von 1 – 3 x täglich 12 – 15 Tropfen bei chronischen Verlaufsformen bei Erwachsenen übersteigt die von der Kommission D empfohlene Dosierung von höchstens 6 x täglich 5 Tropfen im akuten Fall und von 1 – 3 x täglich 5 Tropfen im chronischen Verlauf deutlich. Entsprechendes gilt für die Kinderdosierung, die jeweils eine Teilmenge der Erwachsenendosierung, abgestuft nach dem Alter der Kinder, beträgt. Somit ist nach den Erkenntnissen der homöopathischen Therapierichtung von einem begründeten Verdacht auszugehen, dass die beantragte Dosierung vermehrt zu unerwünschten Ereignissen wie Erstverschlimmerung und Auftreten einer Prüfsymptomatik führen kann.
Die Klägerin hat im vorliegenden Verfahren keine neuen Gesichtspunkte vorgetragen, die diese im Musterverfahren getroffenen Feststellungen über den generellen Zusammenhang einer überhöhten Dosierung von homöopathischen Arzneimitteln mit den spezifischen Risiken dieser Mittel erschüttern könnten.
Die Rüge der Klägerin, dass die Dosierungsempfehlungen der Kommission D von 2002/2003 von einer einseitig mit Vertretern der klassischen Homöopathie besetzten Kommission beschlossen worden seien, ist weder belegt noch rechtlich relevant. Wie die Beklagte zutreffend ausgeführt hat, werden die Mitglieder der Kommission auf Vorschlag der Kammern der Heilberufe, der Fachgesellschaften der Heilberufe, der Spitzenverbände der pharmazeutischen Unternehmer und der Verbraucher berufen, § 25 Abs. 7 und Abs. 6 AMG. Es handelt sich also um eine plurale Zusammensetzung, die ein breit gestreutes Fachwissen und unterschiedliche Ansätze und Lehrmeinungen zum Ausgleich bringen soll,
vgl. BVerwG, Beschluss vom 12.06.2012 – 3 B 88.11 – juris, Rn. 7.
Die Klägerin hat keine konkreten Anhaltspunkte dafür vorgetragen, dass bei der Berufung der Kommissionsmitglieder rechtsfehlerhaft oder einseitig ausgewählt wurde. Dies schließt allerdings nicht aus, dass in der Kommission die Anhänger der klassischen Homöopathie in der Überzahl sind. Allein dieser Umstand führt jedoch nicht dazu, dass die Dosierungsempfehlung und die zur Begründung vorgelegten Gutachten einseitig, unsachlich oder unvollständig sind und damit als Sachverständigengutachten nicht verwertet werden können. Vielmehr hat sich die Kommission in den oben genannten Gutachten eingehend und sachbezogen mit allen Argumenten und Unterlagen auseinandergesetzt, die zur Stützung einer höheren Dosierung bei homöopathischen Komplexmitteln vorgelegt worden waren. Das Oberverwaltungsgericht Münster hat dementsprechend auch keine Gründe für eine Beanstandung des Gutachtens gesehen,
vgl. OVG NRW, Urteil vom 15.09.2011 – 13 A 385/07 – juris, Rn. 52 – 56.
Die Auffassung der Klägerin, dass die von der Kommission D geforderten geringeren Dosierungen zwar für die Einzelmittelhomöopathie und die Anwendung mittlerer bis hoher Potenzen geeignet sei, aber nicht auf die indikationsbezogene Therapie mit homöopathischen Komplexarzneimitteln aus Urtinkturen und Niedrigpotenzen übertragen werden könne, wurde bereits im Musterverfahren zurückgewiesen. Auch in diesem Verfahren war ein Kombinationsarzneimittel aus 2 Einzelmitteln in einer niedrigen Verdünnungsstufe streitgegenständlich,
vgl. OVG Münster, Urteil vom 11.02.2009 – 13 A 385/07 – PharmR 2009, 288: „Glonoinum Vertigo Hevert“ mit den Bestandteilen Cocculus Dil D5 und Glonoinum Dil D6.
Die Kommission D hatte mit den vorgelegten Gutachten zu dieser Frage ausdrücklich Stellung genommen und erklärt, dass die spezifischen Risiken der Erstverschlimmerung und Arzneimittelprüfsymptomatik auch bei den Niedrigpotenzen, insbesondere D-Potenzen, aufträten, in homöopathischen Lehrbüchern und Kasuistiken dokumentiert seien sowie der Praxiserfahrung entsprächen. Das Auftreten dieser Nebenwirkungen sei dosisabhängig. Es gebe keinen plausiblen Grund, die Forderung Hahnemanns nach einer möglichst geringen Gabengröße nicht auch auf D-Potenzen zu übertragen. Auf die Wirksamkeit wirke sich die Reduzierung der Gabengröße und Gabenhäufigkeit nicht aus, da es keinen linearen Zusammenhang zwischen der Dosierung und dem therapeutischen Nutzen gebe. Für einen Zusatznutzen durch eine standardmäßige Überschreitung der Dosierungsempfehlung der Kommission D liege ein wissenschaftlicher Beleg nicht vor. Ein höherer Nutzen sei daher in jedem Einzelfall zu prüfen (vgl. Gutachten der Kommission D vom 16.12.2010, S. 3, 4, 5 und vom 29.06.2011, S. 4, 5, 6, 7, 8 und 9).
Diesen Feststellungen ist das Oberverwaltungsgericht im Urteil vom 15.11.2011 – 13 A 385/07 – juris, Rn. 64 auch für homöopathische Komplexmittel gefolgt und hat die von der dortigen Klägerin vorgelegten Gutachten, Studien und Analysen zur fehlenden Relevanz von Erstverschlimmerungen und Prüfsymptomen bei Niedrigpotenzen verworfen.
Der Einwand der Klägerin, dass homöopathische Kombinationsarzneimittel aus Niedrigpotenzen und Urtinkturen indikationsbezogen angewendet würden und daher eine organotrope, also stoffliche Wirkung auf betroffene Organe und Gewebe hätten und folglich die Wirksamkeit bei einer Reduzierung der Dosis nicht mehr gegeben sei, ist unter Berücksichtigung des Selbstverständnisses der Therapierichtung nicht belegt. Insbesondere lässt sich diese These nicht aus der homöopathischen Arzneimittellehre von Mezger (Anlage K 7) ableiten.
In der von der Klägerin vorgelegten Textstelle aus der Abhandlung „Gesichtete Homöopathische Arzneimittellehre“ führt Mezger zur Frage der eingesetzten Potenz bei Einzelmitteln aus:
„Wenn man den lokalen organgebundenen Krankheitsprozess bei der Wahl des Simile in erster Linie ins Auge fasst, so werden tiefere Potenzen und diese in verhältnismäßig häufigen Gaben gewählt. Wenn man dagegen die Symptome unter Berücksichtigung des ganzen Patienten auswählt, d.h. wenn sich eine weitgehende Übereinstimmung des Patienten und des Arzneimittelbildes bis in die feineren Reaktionen (psychische Symptome, Leitsymptome, Modalitäten) vorfindet, so sind die höheren Potenzen vorzuziehen.“
Daraus ergibt sich, dass Mezger nicht von einer stofflichen Wirkung von homöopathischen Arzneimitteln auf bestimmte Organe ausgeht, sondern von der Anwendung des Simile-Prinzips „similia similibus curentur“. Danach werden Krankheiten mit kleinsten Dosen derjenigen Stoffe geheilt, die beim Gesunden die Symptome der Krankheit hervorrufen. Während die sog. „Schulmedizin“ oder „Allopathie“ eine Krankheit durch eine pharmakologische Einwirkung des verwendeten Stoffes auf die betroffenen Zellen und Gewebe unmittelbar bekämpft, wird durch die Gabe eines homöopathischen Mittels ein spezifischer Reiz ausgelöst, dessen Wahl sich an den Symptomen des Kranken orientiert und dessen Selbstheilungskräfte aktivieren soll,
vgl. Hunnius, Pharmazeutisches Wörterbuch, 8. Aufl. 1997, Stichwort „Homöopathie“.
Daraus erklärt sich, dass bei der Homöopathie die Dosierung, also die eingesetzte Stoffmenge, gerade keinen – linearen – Einfluss auf die Wirksamkeit hat. Die Ausführungen von Mezger stehen hierzu nicht in Widerspruch. Hier ist nicht von einer stofflichen Wirkung des eingesetzten Mittels auf ein bestimmtes Organ die Rede, sondern es wird die Auswahl des Similes anhand unterschiedlicher Symptom-Komplexe beschrieben. Je nachdem, ob man das Augenmerk mehr auf die Symptome des erkrankten Organs richtet oder auf alle Symptome des erkrankten Patienten einschließlich seiner physischen und psychischen Allgemeinverfassung, sollen entweder niedrige oder hohe Potenzen zur Anwendung kommen. Die zitierte organotrope Wirkung beschreibt also keine stoffliche Wirkungsweise, sondern lediglich eine bestimmte Symptomauswahl.
Im Übrigen ist der Textstelle im Hinblick auf die hier streitgegenständliche Frage der Dosierung von homöopathischen Komplexmitteln keine brauchbare Aussage zu entnehmen. Das Zitat bezieht sich offensichtlich auf Einzelmittel, denn es ist von der Wahl „des Simile“ die Rede. Auch geht es vorliegend gar nicht um die Wahl der Potenz, denn diese ist im Komplexmittel vorgegeben. Zur Frage der Höhe der Einzeldosis gibt die Textstelle nichts her. Die Gabenhäufigkeit bei Niedrigpotenzen wird nur vage angegeben, nämlich „verhältnismäßig häufig“. Damit ist unklar, ob eine Häufigkeit von maximal 6 mal täglich oder maximal 12 mal täglich gemeint ist, wie von der Klägerin beantragt.
Zwar lassen sich die Bedenken der Klägerin nachvollziehen, dass die Wirksamkeit des streitgegenständlichen Arzneimittels durch eine Verringerung der Dosierung beeinträchtigt sein könnte. Denn die verwendeten pflanzlichen Urtinkturen könnten neben der homöopathischen Wirkung auch eine stoffliche Wirkung haben, da pflanzliche Bestandteile der Kamille, des Sonnenhutes und des schwarzen Holunders auch in phytotherapeutischen Arzneimitteln eingesetzt werden. Darauf kann die Klägerin sich aber nicht berufen, da sie eine Zulassung als homöopathisches Arzneimittel beantragt und erhalten hat und die beantragte Dosierung daher an den Eigenheiten der homöopathischen Therapierichtung zu messen ist, wenn nicht präparatespezifisches Erkenntnismaterial vorgelegt wird.
Die Klägerin hat den somit bestehenden Mangel einer überhöhten und damit risikobehafteten Dosierung in der Mängelbeseitigungsfrist nicht ausgeräumt.
Der Hinweis auf die bisherige Vermarktung und das Ausbleiben von Meldungen zur Erstverschlimmerung genügt insoweit nicht, zumal dies zur Inzidenz von Prüfsymptomen nichts aussagt. Insgesamt ist bei homöopathischen Arzneimitteln eher nicht mit Meldungen von Nebenwirkungen oder Therapieversagen zu rechnen, wie bereits das OVG NRW im Urteil vom 15.09.2011 – 13 A 385/07 – juris, Rn. 66 ausgeführt hat.
Die Klägerin hat insbesondere kein präparatespezifisches Erkenntnismaterial zum Nachweis eines günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses der beantragten Dosierung vorgelegt, wie dies in der Dosierungsempfehlung der Kommission D ausdrücklich vorgesehen ist.
Die im Mängelbeseitigungsverfahren eingereichte Anwendungsbeobachtung aus dem Jahr 2003 „Alternative versus conventional treatment strategy in uncomplicated acute otitis media in children: a prospective, open, controlled parallel-group comparison“, Wustrow, International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2004, 110, an 390 Kindern zwischen 1 und 10 Jahren ist nicht geeignet, Wirksamkeit und Verträglichkeit der beantragten Dosierung zu belegen. Bei der Studie wurden die Ergebnisse einer konventionellen Behandlung mit Antibiotika, Schmerzmitteln, etc. (konventionelle Therapie) verglichen mit einer Behandlung mit P. Mischung (alternative Therapie).
Zwar wurde als Ergebnis der Studie eine vergleichbare Wirksamkeit der P. -Therapie und der konventionellen Behandlung festgestellt. Sie gibt jedoch keinen Aufschluss zu der streitgegenständlichen Frage, ob die beantragte Dosierung wirksam und unbedenklich ist. Insbesondere ergeben sich aus der Studie keine Erkenntnisse über das Auftreten der Phänomene der Erstverschlimmerung und der Prüfsymptomatik bei der beantragten Dosierung.
Unklar ist zunächst, welche Dosierung von P. überhaupt eingesetzt wurde. Im Abschlussbericht der Studie vom 09.05.2003 heißt es, die orale Anwendung habe sich nach den individuellen Dosierungsempfehlungen des untersuchenden Arztes gerichtet, Bl. 656 Beiakte 5. Darüber hinaus wurde das Vorliegen einer Erstverschlimmerung oder eines Prüfsymptoms nicht erfragt. Es sollte lediglich allgemein das Auftreten einer „unerwünschten Arzneimittelwirkung“ berichtet werden. Im Übrigen sollte nur die allgemeine Verträglichkeit durch Ärzte und Eltern in einer Skala von 6 Punkten von sehr gut bis gar nicht bewertet werden.
Mit diesem Studiendesign können spezifische Nebenwirkungen eines homöopathischen Arzneimittels nicht ermittelt werden, zumal nicht erwähnt wird, ob die teilnehmenden Ärzte eine Zusatzausbildung oder Erfahrung in der Anwendung homöopathischer Arzneimittel hatten und damit die spezifischen Risiken überhaupt hätten erkennen können.
Überdies beweist das Ergebnis der Anwendungsbeobachtung, dass in der P. -Gruppe keine „schädlichen Arzneimittelwirkungen“ beobachtet wurden, nicht, dass auch keine homöopathischen Phänomene wie Erstverschlimmerungen oder Prüfsymptomatiken aufgetreten sind. Denn auch in der Antibiotika-Gruppe trat nur eine Nebenwirkung auf.
Im Abschlussbericht der Studie wurde dies kritisiert, weil in beiden Gruppen erfahrungsgemäß mehr unerwünschte Ereignisse zu erwarten gewesen wären, insbesondere in der Antibiotika-Gruppe (S. 700, 701, Beiakte 5). Die Aussage zur Nebenwirkungsfreiheit muss daher bezweifelt werden, insbesondere weil sie auch auf einer zu wohlwollenden Bewertung der Behandler im Zusammenhang mit der fehlenden Randomisierung und Verblindung der Studie beruhen kann.
Weiteres präparatespezifisches Erkenntnismaterial wurde weder in der Mängelbeseitigungsfrist noch später vorgelegt.
Die Absicht, eine weitere Studie zum Vergleich der Dosierungen durchzuführen, ersetzt nicht die Vorlage präparatespezifischen Erkenntnismaterials, die innerhalb der Mängelbeseitigungsfrist hätte erfolgen müssen. Da der Klägerin ein ordnungsgemäßes Mängelschreiben, wie bereits ausgeführt, am 30.05.2005 zugegangen ist, wäre eine nach dem 30.05.2006 vorgelegte Studie gemäß § 105 Abs. 5 Satz 3 AMG präkludiert und nicht mehr zu berücksichtigen. Auf die Frage, ob das BfArM möglicherweise zu strenge Anforderungen an den Nachweis der beantragten Dosierung geknüpft hat, kommt es damit für die vorliegende Entscheidung nicht an. Die Kammer weist jedoch darauf hin, dass die Anforderungen an eine derartige Studie bei einem homöopathischen Arzneimittel, das bereits seit Jahrzehnten unbeanstandet auf dem Markt ist, nach der Rechtsprechung auch nicht überspannt werden dürfen. Hinweise auf die Bedingungen, die eine derartige Studie erfüllen müsste, ergeben sich aus den Urteilen des Bundesverwaltungsgerichts vom 18.05.2010 – 3 C 25/09 – juris, Rn. 22 und des Oberverwaltungsgerichts Münster vom 07.11.2012 – 13 A 2710/08 – juris, Rn. 68 ff.
Erweist sich die Versagung der beantragten Dosierung somit als rechtmäßig, ist auch die Anordnung zur Anpassung der Dosierungsanleitung in der Gebrauchsinformation an die Dosierungsempfehlung der Kommission D durch die Auflage M6 nach § 28 Abs. 2 Nr. 3 i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 AMG als rechtmäßig anzusehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs.1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
25.000,00 €
festgesetzt.
Gründe
Mit Rücksicht auf die Bedeutung der Sache für die Klägerin ist es angemessen, den Streitwert auf den festgesetzten Betrag zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Bei einer Teilversagung einer arzneimittelrechtlichen Zulassung erscheint die Festsetzung eines Teilbetrages des Streitwerts geboten, der für die Zulassung als solche in der Regel auf das 10-fache des Auffangstreitwerts geschätzt wird. Hier ist eine gravierende Reduzierung der beantragten Dosierung im Streit, die für die Klägerin erhebliche Bedeutung haben dürfte, da sie sich auch auf den Bedarf für die Behandlung und damit den Umsatz des Arzneimittels auswirkt. Da es sich um ein auf dem Markt stark vertretenes Arzneimittel handelt, erscheint der Kammer hier die Festsetzung der Hälfte des Regelstreitwerts von 50.000,00 Euro für die Zulassung als angemessener Streitwert. Die gleichzeitig angefochtene Auflage betrifft den gleichen Gegenstand und fällt daher nicht zusätzlich ins Gewicht.
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Zitierte Normen: § 167 VwGO
§ 709 ZPO
§ 55a VwGO
§ 105 Abs. 4f AMG
§ 25 Abs. 2 Nr. 2 und Nr. 5 AMG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 und Abs. 1 VwGO
§ 42 Abs. 1, 2. Alt. VwGO
§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG
§ 25 Abs. 2 AMG
§ 105 Abs. 5 AMG
§ 22 Abs. 3 AMG
§ 105 Abs. 4a Satz 1, 2. Halbsatz AMG
§ 4 Abs. 27 AMG
§ 25 Abs. 7 und Abs. 6 AMG
§ 105 Abs. 5 Satz 3 AMG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 AMG
§ 154 Abs.1 VwGO
§ 55a der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: 7 K 724/08
13 A 2540/11
3 C 10.09
13 A 385/07
24 K 8133/04
3 C 10/09
3 B 88.11
1 BvR 1591/12
3 C 25.09
13 A 3252/07
3 C 36.06
3 C 25/09
13 A 2710/08