Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-11-08, Aktenzeichen L 4 KA 50/14
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2016:1108.L4KA50.14.0A

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal I/2010. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I bis IV/2009 und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie H. und W., die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in F. betrieben.
Mit die Mitteilung vom 11. Dezember 2009 korrigierender RLV-Mitteilung vom 1. Februar 2010 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 35.425,42 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Vorjahresquartal orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 731 bzw. 781 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 21,10 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 926,2.
Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 19. Juli 2010 in Höhe von 79.817,70 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 53.499,98 EUR, die in Höhe von 37.394,32 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1557. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 12 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 5.206,42 EUR gewährt.
Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 1. März 2010 und gegen den Honorarbescheid am 27. Juli 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Der RLV-Wert sinke weiter. Das RLV sei mit der Mitteilung vom 1. Februar 2010 unzulässigerweise niedriger als am 11. Dezember 2009 zugewiesen worden.
Sie stellte Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Ein Verlust in Höhe von 12 % werde nicht hingenommen. Dieser sei durch eine weitere Ausgleichszahlung in Höhe von 3.591,80 EUR auszugleichen. Die Honorarverteilungssystematik gewährleiste nicht, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen zum Durchschnitt aufschließen könnten. Die Zuweisung der Obergrenze des arztgruppenspezifischen RLV sei zumindest für einen Übergangszeitraum unverzichtbar.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.
Dagegen hat die Klägerin am 25. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % im Vergleich zum Basisquartal zu verweisen. Denn es handele sich dabei nicht um eine unvorhersehbare Besonderheit und unspezifische Härte, sondern um eine typische Fallgestaltung. Ihre Praxis sei im Sinne der Rechtsprechung des BSG als unterdurchschnittliche Praxis außerhalb der Wachstums- und Aufbauphase einzustufen. Das erzielte Honorar decke jedoch kaum den tatsächlichen Betriebskostenaufwand. Daher sei es ihr auch nicht möglich, in die Praxis zu investieren, um deren Attraktivität zu steigern und neue Patienten zu gewinnen. Aufgrund der hohen Arztdichte in S. sei die Patientenzahl konsolidiert, teilweise sogar nur schwer zu halten. Entgegen den Vorgaben des BSG würden die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten keine Sonderregelungen für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase vorsehen. Dieses Fehlen sei nicht vom weiten Gestaltungs- und Beobachtungsspielraum der Beklagten gedeckt. Die desaströsen Auswirkungen der Honorarverteilungsregelungen 1. Januar 2009 seien vorhersehbar gewesen. Das BSG habe bisher offen gelassen, ob der Situation unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase auch durch Fallwertsteigerungen begegnet werden könne oder müsse.
Die Klägerin hat in allen Quartalen ferner einen Mindest-RLV-Fallwert in Höhe von 29,75 EUR geltend gemacht, der die Ordinationsgebühr für Rentner (21,17 EUR) und die Sonografie-Leistung (8,58 EUR) abdecke und somit die Basisdiagnostik bei männlichen Versicherten gewährleiste. Aufrechterhalten hat sie auch ihren Widerspruch gegen die Zuweisung von verbleibenden Honorarverlusten gegenüber den Basisquartalen 2008 nach Anwendung der Konvergenzregelung. Bei allseits steigenden Lebenshaltungskosten und allgemeiner Teuerungsrate und unter Berücksichtigung der Betriebskosten könne die Zuweisung verbleibender Honorarverluste nicht weiter hingenommen werden. Sie seien existenzgefährdend.
Das Sozialgericht hat die mit Schriftsatz vom 25. November 2010 erhobene Klage mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 aufgetrennt, so dass der Streit über die Honorierung der Klägerin in den jeweiligen Quartalen unter nachfolgenden Aktenzeichen geführt wurde:S 16 KA 377/10: Honorierung im Quartal I/2009S 16 KA 1140/13: Honorierung im Quartal II/2009S 16 KA 1142/13: Honorierung im Quartal III/2009S 16 KA 1143/13: Honorierung im Quartal IV/2009S 16 KA 1145/13: Honorierung im Quartal I/2010S 16 KA 1146/13: Honorierung im Quartal II/2010S 16 KA 1148/13: Bescheid des HVM-Teams vom 18. Juni 2009
Die Klägerin hat beantragt,
die Mitteilung des Regelleistungsvolumens und die Honorarabrechnung für das Quartal I/2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihre Honorierung im Quartal I/2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid berufen. Sie sei zur Einhaltung der auf Bundesebene vorgegebenen Regelungen verpflichtet, die wiederum die Honorarvereinbarungen auf Landesebene beeinflussten. Ein Abweichen von den Vorgaben des Gesetzes und der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses wäre allenfalls dann möglich, wenn diese offensichtlich rechtswidrig wären, der Makel der Rechtswidrigkeit diesen also geradezu „auf die Stirn geschrieben sei“. Die Rechtsprechung des BSG zu Wachstumsmöglichkeiten sei nicht so zu verstehen, dass eine Sonderregelung für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase auch dann geschaffen werden müsse, wenn die Honorarverteilungsmechanismen eine derartige Wachstumsmöglichkeit ohnehin von vornherein für alle Praxen eröffnen. Das sei in den geltenden Regelungen zur Honorarverteilungssystematik der Fall. Das Regelleistungsvolumen ergebe sich aus der Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals mit dem RLV-Fallwert des jeweiligen Quartals. Dadurch profitiere der Arzt im Folgejahresquartal von einer Fallzahlsteigerung. Die vier-Wochen-Frist des § 87b Abs. 1 SGB V sei zwar nicht eingehalten, sie sei aber eine reine Ordnungsfrist.
Am 12. Februar 2014 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Durch die Rechtsprechung des BSG sei bisher offen gelassen worden, wie der Fachgruppendurchschnitt bei unterdurchschnittlichen Altpraxen erreicht werden könne, deren Patientenzahlen, wie im Fall der Klägerin, nicht mehr unproblematisch steigerbar seien. Aus Sicht der Kammer sei eine solche unterdurchschnittliche Praxis besonders schutzwürdig, so dass hier eine Steigerung des Fallwertes maximal zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werden müsse. In diesem Sinne müsse die Honorierung in den streitigen Quartalen erneut beschieden werden. Der Erweiterte Bewertungsausschusses habe das Morbiditätskriterium Geschlecht entgegen dem Wortlaut von § 87b Abs. 3 S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht berücksichtigt. Auch dieses sei bei einer Neubescheidung zu beachten. Darüber hinaus hätte die Beklagte bei der Honorierung der Klägerin im Quartal I/2009 ebenso wie in den Folgequartalen die besondere Situation der Praxis der Klägerin im Sinne eines Härtefalles im Rahmen der Ermessensentscheidung individuell würdigen und dieses in den jeweiligen Honorarabrechnungen berücksichtigen müssen. Im Einzelfall müssten zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Praxisbesonderheiten geprüft und gegebenenfalls unter Abweichung von dem strengen Maß der Mindestgrenze einer Fallwertüberschreitung von 30 % beschieden werden. Die Beklagte habe die von der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgetragene besondere Patientenstruktur individuell würdigen müssen.
Gegen das der Beklagten am 18. Juli 2014 zugestellte Urteil richtet sich deren am 12. August 2014 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangene Berufung vom 11. August 2014. Diese begründet sie damit, dass der Klägerin sehr wohl durch die bestehenden Honorarverteilungsregelungen ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt ermöglicht werde, und zwar durch Steigerung der Fallzahlen. Der Rechtsprechung des BSG sei lediglich zu entnehmen, dass eine dauerhafte ungünstige Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze durch die Honorarverteilungssystematik vermieden werden müsse. Solche Praxen dürften nicht daran gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Weitere Sonderregelungen fordere das BSG nicht. Es habe vielmehr in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08) klargestellt, dass die allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen, nicht bedeute, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten. Eine Wachstumsmöglichkeit zu jeder Zeit sei nicht einzuräumen.
Das BSG habe sich in seiner Entscheidung vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R) bereits mit der Frage der Berücksichtigung des Morbiditätskriteriums Geschlecht befasst und entschieden, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss sich in seinem Beschluss vom 27./28. August 2008 in Teil F 3.2.2 in rechtmäßiger Weise gegen die Berücksichtigung dieses Merkmals entschieden habe.
Ihres Erachtens seien die geltenden Regelungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefälle ausreichend, da sie sowohl Sicherstellungsaspekte als auch Honorarverluste und Veränderungen im Umfeld der Arztpraxis hinreichend berücksichtigten. Die Beibehaltung der 30 %-Grenze bei der Überschreitung des Fallwertes der Fachgruppe für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei nach den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15. Januar und 27. Februar 2009 den Partnern der Gesamtverträge freigestellt worden. Es sei daher nicht ermessensfehlerhaft, wenn diese Grenze in S. weiter Anwendung finde. Die Voraussetzungen dieser Regelung hätten jedoch nicht vorgelegen. Daher habe sie die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu Recht abgelehnt. Auch die Voraussetzungen für die Anwendung von Härtefallregelungen seien nicht erfüllt. Schließlich bestehe auch kein Sicherstellungsbedarf mit Existenzgefährdung im Sinne der Rechtsprechung des BSG. Aus der beigefügten Umsatzstatistik sei ersichtlich, dass die Klägerin in den Quartalen I bis IV/2008 Umsätze zwischen 75.894,00 EUR und 93.415,00 EUR erzielt und in den Quartalen I bis IV/2009 Umsätze zwischen 74.703.00 EUR und 91.526,00 EUR erwirtschaftet habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Insbesondere hält sie das Urteil des Sozialgerichts Kiel für zutreffend. Ihr könne nicht unterstellt werden, nicht gewillt zu sein, ihre Fallzahlen zu steigern. Die durch diese Honorarreform eingesetzte Festschreibung von Negativerlösen sei nicht Ergebnis ihrer freien Willensentscheidung gewesen. Die Beklagte sei dem Problem der Unterdurchschnittlichkeit von Praxen außerhalb der Aufbauphase in den vergangenen fünf Jahren nicht ansatzweise entgegengetreten. In die Prüfung, ob die vorhandenen Regelungen ausreichende Wachstumsmöglichkeiten ermöglichten oder nicht, seien auch die Folgequartale ab III/2010 einzubeziehen gewesen. Denn das BSG habe in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 5/08 R) auch festgestellt, dass der Fünf-Jahres-Zeitraum für unterdurchschnittlich abrechnende Altpraxen nicht statisch ab einem fixen Zeitpunkt beginne, sondern so lange fortbestehe, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeiten dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Überprüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Ihr seien durch das ab 1. Januar 2009 geltende Honorierungssystem der vertragsärztlichen Leistungen keine genügenden Wachstumsmöglichkeiten eingeräumt worden. Auch die nachfolgende Systematik ermögliche ihr kein Wachstum. Wenn die Fallzahlen seit Jahren konstant auf einem unterdurchschnittlichen Niveau festgeschrieben und faktisch nicht steigerbar seien, bestehe eine Sondersituation, der mit einer Sonderregelung, z. B. Fallwerterhöhungen, effizient entgegenzuwirken sei. Die geforderte Sonderregelung für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen außerhalb der Aufbauphase werde auch nicht dadurch obsolet, dass den durch die RLV-Systematik bedingten Missständen überproportionaler, nicht mehr mit den verfassungsrechtlichen Grundsätzen leistungsadäquater und –proportionaler Vergütung und dem Prinzip der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu vereinbarenden Verlusten mit der Einführung der Konvergenzregelung zu begegnen versucht worden sei. Die über die Konvergenzregelung in den Quartalen I/2009 bis II/2010 zugewiesenen Honorarverluste seien für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase nicht hinnehmbar.
Es sei ferner fehlerhaft, wenn bei der Festlegung des arztindividuellen Morbiditätsfaktors bei der Bildung des RLV nur auf das Verhältnis der Altersgruppen in den Arztpraxen abgestellt, nicht jedoch das Geschlecht der Versicherten einbezogen werde. Das Geschlecht sei bei Urologen, die weit überwiegend männliche Versicherte, und bei Gynäkologen, die weit überwiegend weibliche Versicherte behandelten, zu berücksichtigen. Die gesetzgeberische Vorgabe, die Kriterien Alter und Geschlecht zu berücksichtigen, werde ignoriert. Es sei nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber das Kriterium Geschlecht aufgenommen habe, ohne dafür eine Notwendigkeit zu sehen. Dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung lasse sich nicht entnehmen, dass bei der Bildung des Morbiditätsfaktors nicht arztgruppenspezifisch auf geschlechtsspezifische Morbiditätsunterschiede reagiert werden könne.
Ferner seien die Regelungen über Fallwertzuschläge nicht korrekt angewandt worden. Es sei nicht hinzunehmen, dass in S. die Grenze der Fallwertüberschreitungen bei 30 % verblieben und nicht beispielsweise – wie in Berlin – auf 15 % abgesenkt worden sei. Es müsse eine individuelle Einzelfallprüfung vorgenommen werden, so wie es das Sozialgericht entschieden habe. Dabei sei auf die noch im Rahmen der RLV-Mitteilung für das Quartal I/2009 mitgeteilten individuellen Fallwerte des Jahres 2008 abzustellen. Diese seien für die übrigen Quartale noch mitzuteilen. Ihre Praxis habe erst durch die Honorarreform ab 1. Januar 2009 einen unterdurchschnittlichen Zuschnitt erhalten. Zum Nachweis der Entwicklung der Betriebseinnahmen und –ausgaben der letzten Jahre reicht die Klägerin Einnahmen-Überschuss-Betrachtungen für die Jahre 2008 bis Mitte 2010 zur Akte, auf die verwiesen wird.
Die von der Beklagten auf Anforderung des Senats vorgelegten tabellarischen Übersichten über die Verteilung über- und unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in S. seien nicht in sich stimmig. Insbesondere die Verwendung der mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahlen für die Berechnung des durchschnittlichen RLV der Fachgruppe weiche von dem über die Berechnung mittels der in der RLV-Mitteilung mitgeteilten durchschnittlichen Fallzahl sich ergebenden durchschnittlichen RLV ab. Ferner entspreche die mitgeteilte durchschnittliche Vergütung für RLV-relevante Leistungen nicht dem Durchschnitts-RLV, das sich aus der RLV-Mitteilung errechnen lasse.
Am 8. November 2016 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt. Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten lagen vor. Für den weiteren Vortrag der Beteiligten und die vom Gericht bei der Beklagten angeforderten Unterlagen zu Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und zum Verhältnis unter- und überdurchschnittlich abrechnender urologischer Praxen in S. wird auf die Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat der Klage mit dem angefochtenen Urteil zu Unrecht stattgegeben. Die Beklagte hat über das RLV und den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/2010 in rechtmäßiger Weise entschieden und einen höheren Honoraranspruch zu Recht abgelehnt. Die streitigen Bescheide sind mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vereinbar.
1. Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten.
In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Ziffer I.1.2.4 des Beschlusses vom 22. September 2009 bestimmt, dass die Zuweisung der Regelleistungsvolumina praxisbezogen erfolgt. Die Ausgestaltung der Regelleistungsvolumina erfolgt in Teil F Ziffer I.3.2.1 des Beschlusses vom 22. September 2009. Darin ist vorgegeben, dass jeder Arzt einer Arztgruppe gemäß der Anlage 1 des Beschlusses ein arztgruppenspezifisches RLV erhält. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 1 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 2 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Ferner sollen die Partner der Gesamtverträge gemäß Ziffer I.3.6 des Beschlusses vom 22. September 2009 Regelungen für Praxisbesonderheiten und gemäß Ziffer I.3.7 Regelungen als Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten schaffen.
Die Festsetzung des Vertragsinhalts für das Jahr 2010 über die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen in S. erfolgte durch Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge vom 18. Dezember 2009.
Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen. Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Dieses gesetzgeberische Ziel wird erreicht, indem das RLV grundsätzlich an der Fallzahl des betreffenden Arztes im Vorjahresquartal orientiert wird und damit der zwischenzeitliche Fallzahlzuwachs im Rahmen der Honorarabrechnung unberücksichtigt bleibt. Außerdem richtet sich der Fallwert an dem Durchschnitt der Fachgruppe aus. Insbesondere lässt es sich mit dem Gesetzeszweck einer Honorarbegrenzung vereinbaren, dass die RLV gemäß Ziffer I.3.2.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 auf die Fallzahlen der Vorjahresquartale abstellen (BSG vom 17. Juli 2013, a.a.O. zum regelungsidentischen Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008).
Dieses Regelwerk ist in sich stimmig und die Beklagte hat es in rechtlich nicht zu beanstandender Weise im Rahmen der Zuweisung des RLV und der Berechnung des Honoraranspruchs des Klägers umgesetzt.
2. Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides in vollem Umfang unter allen aus dem SGB V, den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung sich ergebenden Gesichtspunkten.
Der gerichtlichen Prüfung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid steht nicht entgegen, dass das HVM-Team der Beklagten nicht gesondert über die vom Kläger in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte entschieden hat. Eines gesonderten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens bedarf es nicht. Die Beklagte hat das Ergebnis ihrer Prüfung für dieses Quartal im Widerspruchsbescheid dargestellt. Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte sind quartalsweise zu prüfen. Wenn einem Vertragsarzt ein RLV auf der Grundlage seiner RLV-relevanten Fallzahl und des arztgruppenspezifischen Fallwertes zugewiesen wird und er die Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die RLV-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das zuvor zugewiesene RLV erheben. Dieses führte dazu, dass der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt – Bestimmung seines RLV - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte (siehe zu diesen Bedenken auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2014, Az. L 7 KA 154/11).
Ferner müsste der Vertragsarzt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile bzw. der Begründung in einer neben der jeweiligen RLV-Mitteilung erlassenen Entscheidung die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für mehrere Quartale ablehnt, letztlich für alle Quartale, in denen er Praxisbesonderheiten für sich in Anspruch nimmt, neben den Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid Widerspruchs- und Klageverfahren durchführen. Das führte dazu, dass ein Vertragsarzt für ein Quartal drei Klageverfahren zu führen hätte.
Wenn der Vertragsarzt bereits mit der Widerspruchsbegründung gegen die RLV-Mitteilung oder später im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte wegen Honorarverlusten gegenüber Vorjahresquartalen geltend macht, deren Anerkennung die Kassenärztliche Vereinigung mit einem gesonderten Bescheid ablehnt, müsste er auch gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen und Klage erheben. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summierte sich auf vier. Selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Anerkennung von RLV-relevanten Praxisbesonderheiten und die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten in einem Entscheidungsschreiben ablehnt, ist davon auszugehen, dass sie zwei Entscheidungen getroffen hat, die das RLV einerseits und den Honorarauszahlungsanspruch andererseits betreffen. Die Mehrzahl der Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung führt für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung für ein Quartal.
Dieser Effekt der Erschwernis des Rechtsweges für den Vertragsarzt wird besonders deutlich, wenn er quartalsweise im Rahmen seiner erhobenen Widersprüche gegen das zugewiesene RLV und den Honorarbescheid Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte geltend macht, über die die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile und der Begründung zusammenfassend für mehrere Quartale in einer Entscheidung befindet. In solchen Fällen müsste der Vertragsarzt neben den jeweiligen Klageverfahren gegen die RLV-Mitteilungen und die Honorarbescheide auch Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte erheben, deren Rechtmäßigkeit losgelöst von der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid zu prüfen ist. Da das Leistungs- und Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes nicht in jedem Quartal identisch ist, variieren die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und die Gewährung von Ausgleichszahlungen für Härtefallgesichtspunkte im Rahmen der Honorarabrechnung der Höhe nach von Quartal zu Quartal. Die quartalsweise Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung müsste dann, wenn es sich jeweils um selbstständige materiell-rechtliche Verwaltungsentscheidungen neben der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid handelte, entweder zusammengefasst in einem Klageverfahren für mehrere Quartale neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden oder neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden in selbstständigen Klageverfahren für jedes einzelne Quartal geführt und überprüft werden. In jedem Fall würde deren Prüfung prozessual nicht mehr in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Prüfung der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides stehen. Die Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten wird in das Klageverfahren gegen diese isolierte Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung verlagert, wohingegen die Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid unter diesen Gesichtspunkten lediglich (noch) dazu dienen, deren Bestandskraft zu verhindern. Die Bestandskraft der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides könnten einer gerichtlichen Entscheidung in dem Verfahren gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten entgegenstehen, da sie das Rechtsschutzbedürfnis für diese Verfahren entfallen lassen könnte.
Die Bewertung des Senats steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom 15. August 2012, B 6 KA 38/11 R. In dieser hat das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, wie die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Denn der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V vorgesehen, dass Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht. Sie sind danach bereits bei der Zuweisung des RLV zu berücksichtigen. Das RLV lässt sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus RLV-relevanter Fallzahl des Arztes, RLV-Fallwert der Arztgruppe und arztindividuellem Morbiditätsfaktor einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte Praxisbesonderheiten andererseits. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung für vom Vertragsarzt mit EBM-Ziffern benannte Leistungen eine Praxisbesonderheit anerkennt, so führt diese Anerkennung nicht dazu, dass ein Sonder-RLV für diese EBM-Ziffern zugewiesen wird, sondern der errechnete Betrag erhöht das aus RLV-Fallwert, RLV-Fallzahl und Morbiditätsfaktor errechnete RLV und wird rechnerischer Bestandteil des insgesamt zugewiesenen ausschöpfbaren RLV. Darin unterscheidet sich die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von den Zusatzvolumina nach Anlage 1 Ziffer 5 und 6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 199. Sitzung am 22. September 2009, die mit dem RLV kein ausschöpfbares Gesamtvolumen bilden. Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich daher nicht um Teilelemente im Sinne der oben zitierten Entscheidung des BSG. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Gesetzgeber in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch das spricht gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des – einmal - in die Honorarabrechnung einzustellenden RLV. Gleiches gilt für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der Berechnung des Auszahlungsanspruchs des Arztes aus der Honorarabrechnung. Das SGB V enthält keine Regelungen für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffnet der Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge in seinem Beschluss vom 22. September 2009 unter Teil F Ziffer I.3.7 die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen. Davon haben diese Gebrauch gemacht.
3. Gemessen an den dargestellten Grundsätzen und unter Berücksichtigung aller zu prüfenden Gesichtspunkte erweist sich der RLV-Mitteilungsbescheid vom 1. Februar 2010 als rechtmäßig. Er erging zwar verspätet. § 87b Abs. 5 S. 1, 2. Halbsatz SGB V bestimmt, dass das RLV dem Vertragsarzt jeweils spätestens 4 Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein muss. Hierbei handelt es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R Rn 26 bei juris), so dass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führt. In der RLV-Mitteilung vom 1. Februar 2010 hat die Beklagte in zulässigerweise von dem Vorbehalt vom 11. Dezember 2009 Gebrauch gemacht und das RLV neu berechnet sowie sachlich-rechnerisch korrigiert.
Zu Unrecht rügt die Klägerin, dass die Berechnung ihres RLV nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) seien oder es an einer Begründung im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X fehle. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 20. Oktober 2015, Az. L 4 KA 39/13, für RLV-Mitteilungen der Beklagten entschieden hat, berührt die mangelnde Nachvollziehbarkeit nicht das Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Dieses bezieht sich nur auf den Entscheidungsausspruch eines Verwaltungsakts und unterscheidet sich damit von der Begründungspflicht im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X (Engelmann in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 33 Rn. 6; Siewert/Waschull in Diering/Timme, LPK-SGB X 4. Aufl. 2016, § 33 Rn. 2). Es erfordert, dass der Adressat der Entscheidung klar erkennen kann, was die Behörde mit ihr regeln wollte. Die an den Kläger ergangenen RLV-Mitteilungen waren hinreichend bestimmt in diesem Sinne, denn die Höhe des RLV einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik ging daraus eindeutig hervor. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs. 1 SGB X ist nicht verletzt. Dem Kläger ist zuzugeben, dass die Höhe der RLV schwer verständlich und nur dann nachvollziehbar ist, wenn der Adressat der Bescheide eine hinreichende Vorkenntnis hat. Das BSG hat in Urteilen vom 9. Dezember 2004 (B 6 KA 84/03 R, Rn. 29ff bei juris) und 27. Juni 2012 (B 6 KA 37/11 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 71) betont, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürften, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei bzw. zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Es ist nicht ersichtlich, dass an die RLV-Mitteilung, die eine für die spätere Berechnung des Honoraranspruchs relevante Vorfrage klärt, höhere Anforderungen zu stellen sind als an den Honorarbescheid, aus dem der Vertragsarzt seinen Zahlungsanspruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ableiten kann. Die Berechnungsformel ergibt sich aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22. September 2009, Anlage 2 zu Teil F. Der einzelne Vertragsarzt kann nicht verlangen, dass ihm das gesamte Datenmaterial für die Berechnung zur Verfügung gestellt wird, insbesondere nicht im Rahmen eines jeden Bescheides. Eine umfassende Kontrolle der Berechnung der RLV würde die Übermittlung der Datenmengen aller Ärzte sowie der Gesamtvergütungen aller Kassen erfordern; dies wäre nicht praktikabel. Ausreichend ist die Nachvollziehbarkeit der Höhe des arztindividuellen RLV. In den Mitteilungen wird dargestellt, welche RLV-relevante Fallzahl aus dem Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert multipliziert wurde. Unabhängig davon ist zu beachten, dass allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden kann, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben kann. Das ist der Fall, denn die Form und der Inhalt der RLV-Mitteilungen entsprechen allen Mitteilungen, die die Beklagte an die Vertragsärzte versandt hat.
Es ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerin mit der Fachgruppe der urologisch tätigen Vertragsärzte verglichen wird und dass sich ihr Fallwert an dem durchschnittlichen Fallwert dieser Fachgruppe orientiert. Die Regelleistungsvolumina sind in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Der Bezug zur Arztgruppe ist seitdem verbindlich (BSG vom 6. Februar 2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73). Der Arztgruppenbezug ist des Weiteren aufgegriffen in § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V, nach dem die Werte für die Regelleistungsvolumina morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Dabei stellt § 87b Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V für die Bildung der Facharztgruppen auf § 87 Abs. 2a SGB V ab. Dort ist für die Bildung der Facharztgruppen wiederum auf die nach dem Katalog des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abrechenbaren Leistungen abgestellt.
Die Beklagte hat zutreffend auf der Grundlage von Teil F Ziffer I.2.3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 nur die ambulant-kurativen Fälle, an denen im Vorjahresquartal RLV-relevante Leistungen erbracht wurden, in die Berechnung des RLV eingestellt.
§ 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V sieht vor, dass die RLV morbiditätsgewichtet unter Berücksichtigung der Faktoren Alter und Geschlecht zu bilden sind. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in Teil F Ziffer I.3.2.2 des Beschlusses vom 22. September 2009 auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet, nachdem er nach einer Erhebung im KV-Bezirk Bremen festgestellt hatte, dass dieses Kriterium keinen nachhaltigen Einfluss auf die Höhe der Honorare hat. Mit Urteil vom 11. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 5) hat das BSG diese Vorgehensweise, die bereits im Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 praktiziert wurde, als nicht beanstandungswürdig angesehen. Diesem Ansatz folgt der Senat. Im Vertrauen auf das Ergebnis der Erhebung des Erweiterten Bewertungsausschusses war auf das weitere Differenzierungskriterium „Geschlecht“ nicht abzustellen. Dagegen kann für die Arztgruppe der Fachärzte für Urologie nicht eingewandt werden, dass eine arztgruppenspezifische Betrachtung erfolgen müsse, da diese Arztgruppe überwiegend männliche Versicherte behandele. Der bei der Zuweisung des RLV berechnete arztindividuelle Morbiditätsfaktor spiegelt wieder, in welchem Verhältnis der Anteil morbiditätsbedingter Risiken in der jeweiligen Praxis zur Risikoverteilung über alle Arztgruppen hinweg steht. Für die Abbildung des Morbiditätskriteriums Geschlecht müsste sich für die gesamte abgerechnete Leistungsmenge über alle Versicherten und Arztpraxen der Fachgruppe hinweg ein messbarer Einfluss nachweisen lassen, der über den Morbiditätsfaktor das arztindividuelle RLV anpasst. Auf eine fachgruppenspezifische Risikoverteilung, die sich aus der Spezialisierung dieser Ärzte auf die Behandlung von Körperteilen ergibt, die naturgemäß nur bei Männern oder Frauen vorhanden und daher nur bei diesen behandlungsbedürftig sind, kommt es danach nicht an. Dass die Klägerin bzw. die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, ist darüber hinaus nicht ansatzweise dargelegt worden und nicht erkennbar.
Zu Unrecht wendet die Klägerin sich dagegen, dass die Fallwerte nicht zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken würden. Diese Betrachtung übersieht, dass die Fallwerte Durchschnittswerte darstellen und z. B. eine Sonografie nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im RLV widerspiegeln (BSG vom 28.10.2015 – B 6 KA 35/15 B – juris; BSG vom 11.12.2013 – B 6 KA 6/13 R – SozR 4-2500 § 87 Nr. 19). Es ist auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der RLV zurückzuführen, dass in anderen KV-Bezirken andere Fallwerte für die RLV zugrunde gelegt werden. Dies erklärt sich aus der Regionalisierung des KV-Systems und des Systems der Honorarbildung auf der Grundlage unterschiedlicher Gesamtvergütungen der Krankenkassen (BSG vom 11. Dezember 2013 – B 6 KA 4/13 R – Rn. 21ff bei juris), ferner aus dem Regelungsspielraum der Vertragspartner, denen es gestattet ist, regional unterschiedliche Schwerpunkte bei der Honorarverteilung und insbesondere der Ausgestaltung der RLV zu bilden. Dieses führt zu differierenden Werten.
Praxisbesonderheiten waren bei dem für die Klägerin zu ermittelnden RLV nicht anzuerkennen. Dieses Begehren hat die Beklagte zu Recht abgelehnt. Die Ausgestaltung der nach § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten ist im Übrigen den Bewertungsausschüssen vorbehalten. Der Bewertungsausschuss (Urteil des BSG vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R Rn 36 bei juris) und die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene (grundlegend BSG vom 09.12.2004, Az. B 6 KA 44/03 R, Rn 63 bei juris) haben hierbei einen grundsätzlich weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Davon umfasst ist auch die Befugnis, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von einem Antrag abhängig zu machen, der keine materiell-rechtliche Wirkung entfaltet, sondern lediglich das Prüfungsverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung einleitet. Denn die Mitteilung des RLV und die Bescheidung des Honoraranspruchs eines Vertragsarztes unterliegen letztlich der Massenverwaltung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Für diese ist aus der Summe der Abrechnungsdaten nicht ohne weiteres ersichtlich, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt oder nicht. Auf diese muss der Vertragsarzt die Kassenärztliche Vereinigung hinweisen, damit eine Prüfung durchgeführt werden kann. Er hat insoweit auch die Mitwirkungsobliegenheit, Praxisbesonderheiten frühzeitig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend zu machen.
Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 haben die Gesamtvertragspartner die weiteren Einzelheiten über die Praxisbesonderheiten zu regeln, wobei dieser Beschluss vorgibt, dass Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe um mindestens 30 % vorliegt. In der Honorarvereinbarung ab 1. Januar 2010 unter Teil D Ziffer 4.2 haben die Partner der Gesamtverträge Vereinbarungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten getroffen. Danach können Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird. Die Praxisbesonderheiten können vom Arzt unter Angabe der EBM-Gebührennummer beantragt werden. Diese Fallwertüberschreitung liegt in den Quartalen I/2009 bis II/2010 weder bei Dr. H noch bei Dr. W. vor. Dr. H. hat den Gruppenfallwert im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. hat die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten. Der Senat hat bereits in mehreren Entscheidungen vom 20. Oktober 2015 (L 4 KA 2/13 und L 4 KA 39/13) entschieden, dass die Grenze von 30 % nicht fehlerhaft gezogen wurde. Der Bewertungsausschuss hat in seiner 199. Sitzung am 22. September 2009 unter Teil F Ziffer II.4. den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit eingeräumt („können“), aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von Abschnitt I. Ziffer 3.6 zur Vorgabe eines Grenzwertes zur Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Höhe von mindestens 30 % im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Dass sich die Partner der Gesamtverträge in S. dafür entschieden haben, von dieser Öffnungsklausel keinen Gebrauch zu machen, sondern die 30 %-Grenze beizubehalten, ist nicht zu beanstanden. Diese Entscheidung ist von dem grundsätzlich weiten Gestaltungsspielraum der Partner der Gesamtverträge gedeckt (dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R).
Nicht zu beanstanden ist ferner, dass in die Prüfung einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um 30 % die Punktzahlbewertung aller RLV-relevanten Leistungen einbezogen wird und nicht für jede dem RLV unterliegende EBM-Ziffer ein Einzelvergleich der Klägerin mit der Fachgruppe, den Erbringerpraxen in S. oder den in K. zugelassenen Urologen angestellt wurde. Denn dann wäre kompensatorisch gegenüberzustellen, welche der einzelnen EBM-Ziffern die Klägerin gegenüber den übrigen Erbringerpraxen in S. oder K. unterdurchschnittlich abrechnet. Eine solche Vorgehensweise weicht letztlich nicht von der vergleichsweisen Gesamtbetrachtung der insgesamt erbrachten RLV-relevanten Punktzahlen des Klägers mit der der Fachgruppe ab.
Auch die von der Klägerin geltend gemachten Besonderheiten sind nicht zu berücksichtigen. Sie begründen keinen Anspruch auf der Grundlage der Öffnungsklausel in Abschnitt II. Ziffer 4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009. Danach können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von Ziffer I. 3.6 im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge gibt es nicht. Die Fallgestaltung des Klägers begründet nicht die Annahme, dass die Partner der Gesamtverträge ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt haben. Die von der Klägerin gegenüber der Beklagten geltend gemachte Leistung der urodynamischen Untersuchung nach Ziffer 26313 EBM begründet keine Praxisbesonderheit mit Sicherstellungsfunktion. Die Ziffer 26313 hat sie 23mal abgerechnet und der Anteil an den RLV-relevanten Leistungen betrug 1.483,27 EUR entsprechend 2,78 %. Dieser prozentuale Anteil an den budgetierten RLV-relevanten Leistungen begründet keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis der Klägerin. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 29. Juni 2011, B 6 KA 17/10 R, zwar ausgeführt, dass ein Leistungsanteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis von 20 % ein sicherstellungsrelevanter Anteil sein könne. Diese Entscheidung ist jedoch zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004, Ziffer 3.1 ergangen. Dieser eröffnete die Möglichkeit, zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung der seinerzeit relevanten Steuerungsmaßnahmen im Honorarverteilungsvertrag Anpassungen des RLV - im Sinne der seinerzeit geltenden Regelungen - vorzunehmen. Die hier anzuwendenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses stellen jedoch für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten auf eine Überschreitung des Fallwertes im Vergleich zur Fachgruppe ab. Es kommt nicht darauf an, ob die geltend gemachten Praxisbesonderheiten einen bestimmten Anteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis ausmachen oder nicht. Auch die Öffnungsklausel in Abschnitt II. 4. lässt nicht erkennen, dass die Partner der Gesamtverträge bei der Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Einzelfall nicht mehr auf einen Vergleich mit der Fachgruppe abstellen dürften. Daher kann sich die Klägerin auch unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der urologischen vertragsärztlichen Versorgung nicht darauf berufen, einzelne Leistungen häufiger als der Durchschnitt ihrer Fachgruppe zu erbringen.
4. Auch den Honoraranspruch der Klägerin für das streitige Quartal hat die Beklagte mit Honorarbescheid vom 19. Juli 2010 rechtmäßig beschieden. Die Beklagte hat die von der Klägerin zur Abrechnung gebrachten Leistungen in die Berechnung des Honoraranspruchs eingestellt und diese entsprechend der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vergütet. Die Beklagte hat das mitgeteilte RLV in die Berechnung der Vergütung der RLV-relevanten Leistungen eingestellt.
Soweit die Beklagte der Klägerin im Rahmen des Honorarbescheides einen Konvergenzzuschlag in Höhe von 5.206,42 EUR gewährt hat, beruht dieser auf den Regelungen unter Teil C Ziffer 2.2.1.2 a) der Honorarvereinbarung für die Zeit vom 1. Januar 2010 bis 30. Juni 2010 und begrenzt den Verlust der Klägerin gegenüber dem Quartal I/2008 auf 12 %. Das BSG hat Honorarausgleichsmaßnahmen grundsätzlich für zulässig erachtet und lediglich einen Abzug bei den Praxen, die durch die Einführung der RLV einen Honorargewinn erzielt hatten, für unzulässig gehalten (Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 47/12 R – SozR 4-2500 § 87b Nr. 2). Es ist nicht ersichtlich, dass die Berechnung fehlerhaft ist. Fehler hat die Klägerin nicht vorgetragen.
Die Beklagte hat die Gewährung weiterer Ausgleichszahlungen zur Vermeidung jeglichen Honorarverlustes gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 zu Recht abgelehnt. Die Härtefallregelung nach Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 199. Sitzung am 22. Dezember 2009 in Verbindung mit Teil D Ziffer 4.1 und 4.3 der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2010 stellt auf einen Honorarverlust von 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal ab. Für das Begehren der Klägerin, keinen Verlust gegenüber 2008 zu erleiden, gibt es keine entsprechende Regelung in den Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses für die Honorarverteilungssystematik ab 1. Januar 2010. Im Gegenteil lassen die Regelungen in Teil F Ziffer I.3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2009 gerade den Schluss zu, dass den Vertragsärzten Honorarverluste gegenüber dem Vorjahresquartal zugemutet werden können. Auf einen Verlust gegenüber 2008 ist nicht mehr abzustellen. Dass Verluste durch Änderung einer Honorarverteilungssystematik gegen Vorgaben des SGB V verstoßen, ist nicht ersichtlich, da die einschlägigen Regelungen zur RLV-Systematik in § 87b SGB V dieses nicht ausschließen. Einen Verstoß gegen Art. 12 GG oder andere Normen von Verfassungsrang begründet dieser Umstand nicht. Der Rechtsprechung des BSG ist auch nicht zu entnehmen, dass Vertragsärzten keine durch Änderungen einer Honorarverteilungssystematik bedingten Verluste zuzumuten sind. Seiner Entscheidung vom 17. Juli 2013 (Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 53 bei juris) lässt sich vielmehr entnehmen, dass solche prinzipiell als rechtlich zulässig zu bewerten sind und grundsätzlich der Arzt das sich aus einer Änderung der Honorarverteilungssystematik ergebende unternehmerische Risiko trägt.
Auch die geltend gemachte Existenzgefährdung, die sie auf die zum 1. Januar 2009 eingeführte und ab 1. Januar 2010 fortgeltende Honorarverteilungssystematik zurückführt, begründet für sich keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel im Rahmen der Honorarabrechnung. Die Klägerin hat eine Einnahmen-Überschuss-Betrachtung zur Gerichtsakte gereicht, aus der sich für die erste Jahreshälfte 2010 Ausgaben in Höhe von insgesamt 212.923,30 EUR ergeben. Die Einnahmen aus Kassenabrechnungen wurden mit 190.119,88 EUR angegeben. Die Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit werden in dieser Übersicht nicht übermittelt. Aus dem im Widerspruchsverfahren vorgelegten Betriebswirtschaftlichen Kurzbericht ist erkennbar, dass die Praxis jedenfalls in den Jahren 2006 bis 2007 auch über Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit verfügte, die jedoch nicht lesbar sind. Nicht erkennbar ist zudem, ob die eingestellten Personalaufwendungen nur für Praxisangestellte aufgewendet werden oder auch den Unternehmergewinn der die Praxis betreibenden Ärzte H. und W. umfassen. Einen Grund für Honorarstützungsmaßnahmen nach der Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 29. Juni 2010, B 6 KA 17/10 R begründen die dargestellten Kosten jedoch nicht, da durch die von der Klägerin mit Schriftsatz vom 7. November 2016 eingereichte Einnahmen- und Ausgabenübersicht nicht erkennbar ist, dass sie in ihrer wirtschaftlichen Existenz gefährdet war bzw. ist. Die Klägerin kann nicht davon ausgehen, dass die Betriebskosten der Praxis allein mit den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu decken sind, wenn sie auch privatärztlich praktiziert. Das BSG hat insoweit bereits entschieden, dass bei der Prüfung, ob die Vergütung einer Fachgruppe gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt oder nicht, auch Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen sind (BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010, Az. B 6 KA 42/09 R Rn 28 bei juris).
5. Die Klägerin ist ferner nicht in dem Wachstum ihrer Praxis unzulässig eingeschränkt. Das BSG hat zu der Frage von Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase bereits in mehreren Entscheidungen ausgeführt, dass auch diesen Praxen die Möglichkeit eingeräumt werden müsse, ihren Umsatz zu steigern (Urteile vom 10. März 2004, B 6 KA3/03 R; 28. Januar 2009, Az. B 6 KA 5/08 R und 17. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R). Die Honorarverteilungssystematik müsse so ausgestaltet sein, dass auch Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl nicht gehindert würden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Offen gelassen hat es in der Entscheidung vom 28. Januar 2009, die zur Honorarverteilungssystematik in den Quartalen III/2003 bis II/2004 mit individuellen Punktzahlvolumina ergangen ist, ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten beziehen muss oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen. Diese Praxen müssten jedoch nicht von jeglicher Begrenzung des Wachstums verschont werden, vielmehr sei es zulässig, das pro Jahr zulässige Wachstum zu beschränken, sofern die Wachstumsmöglichkeit nicht zu eng sei. Die Honorarverteilungssystematik müsse es ermöglichen, den Durchschnittsumsatz innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. Dieser Fünf-Jahres-Zeitraum beginne nicht zu einem fixen Zeitpunkt, sondern bestehe solange fort, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Schon daraus folge, dass bei der rechtlichen Prüfung auch die HVM-Regelungen mit in den Blick zu nehmen seien, die für nachfolgende, prozessual nicht streitbefangene, jedoch innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums liegende Folgequartale Geltung beanspruchten. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeit dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Prüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Alle für die betroffene Praxis maßgeblichen HVM-Regelungen, insbesondere Honorarbegrenzungsregelungen, müssten so viel Spielraum zulassen, dass der Durchschnittsumsatz innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden könne.
Die hier anzuwendende Honorarverteilungssystematik sieht für die Quartale I/2009 bis II/2010 durchgehend vor, dass für die Berechnung des RLV jeweils die arztindividuelle RLV-relevante Fallzahl des Vorjahresquartals herangezogen wird. Fallzahlsteigerungen im Abrechnungsquartal kommen dem Vertragsarzt somit im Folgejahresquartal für die Bestimmung des RLV zugute. Dieses sogenannte „einjährige Moratorium“ der ab 1. Januar 2009 geltenden RLV-Systematik hat das BSG bereits mit ausführlicher Begründung in mehreren Entscheidungen gebilligt (u.a. Urteil vom 17. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 38 -41 bei juris). Die Klägerin geht somit zu Unrecht davon aus, dass die für I/2009 bis II/2010 geltende Systematik keine Wachstumsmöglichkeiten vorsieht. Diese Systematik galt dem Grunde nach bis zum Ende des Quartals III/2013 unverändert fort (ab 1. Juli 2010 gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am 26. März 2010 mit späteren Modifikationen und entsprechend modifizierenden Honorarvereinbarungen auf Landesebene; ab II/2012 im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten mit Bezugnahme auf diese Beschlüsse des Bewertungsausschusses), so dass Fallzahlsteigerungen im Folgejahresquartal in die Berechnung einbezogen werden.
Die wirtschaftlichen Einbußen und Engpässe führt die Klägerin maßgeblich darauf zurück, dass es in F. eine sogenannte Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gab und gibt. Der Zulassungsbereich F. ist auch bereits in den Quartalen I/2009 bis II/2010 für Neuzulassungen gesperrt gewesen. Das ergibt sich aus den aktenkundigen Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in S. Die Klägerin sieht einen Zusammenhang zwischen der Überversorgung in F. und ihrer verglichen mit dem landesweiten Durchschnitt der Fachgruppe in den Quartalen I/2009 bis II/2010 unterdurchschnittlichen Fallzahl. Die Tabellen geben den Stand der Abrechnung wieder, so dass das durchschnittliche RLV die durchschnittlich erzielte Vergütung inklusive der vergüteten Mehrleistungen abbildet. Diese Daten weichen zwangsläufig rechnerisch von dem Produkt aus RLV-relevanter Fallzahl und arztgruppenspezifischem RLV-Fallwert ab, da in diesem Wert noch nicht die durchschnittliche Vergütung der Mehrleistungen enthalten ist.
Die Überversorgung wird in der geltenden Honorarverteilungssystematik nicht abgebildet. Das in diesen Quartalen geltende Honorarverteilungssystem unterstellt, dass dem Vertragsarzt innerhalb seiner Fachgruppe Fallzahlsteigerungen faktisch möglich sind. Dieser Befund begründet jedoch keinen Anspruch der Klägerin auf einen höheren RLV-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aufgrund einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der Zulassungsbereich F. mit Urologen überversorgt ist, ist keine Mangelversorgung der Versicherten mit urologischen Leistungen zu befürchten. Auch die von der Klägerin als ihre Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen sind, wie bereits dargestellt, nicht sicherstellungsrelevant. Sofern die Klägerin im Kern kritisiert, dass zu viele Urologen zugelassen wurden und somit möglicherweise bei der Bedarfsplanung seitens des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von §§ 23 ff der Bedarfsplanungsrichtlinie „zu spät“ Gebrauch gemacht wurde, ist dieser Umstand im Rahmen der Honorarverteilungssystematik nicht zu berücksichtigen. Entsprechende Fallwerterhöhungen oder Ausgleichszahlungen würden die Gesamtvergütung schmälern, die die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen sicherstellen soll. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, hat die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Revision wird nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die Vergütung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen in überversorgten Zulassungsbereichen sowie die prozessuale Einordnung von isolierten Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten haben grundsätzliche Bedeutung über den Einzelfall der Klägerin hinaus.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 73 SGB V
§ 87b SGB V
§ 197a SGG
§ 87b Abs. 1 SGB V
§ 87b Abs. 3 S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 85 Abs. 4 SGB V
§ 85 Abs. 1 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 87b Abs. 2 SGB V
§ 87a Abs. 2 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V
§ 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 87 Abs. 4 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V
§ 87b Abs. 3 S. 3 SGB V
§ 87b Abs. 5 S. 1, 2. Halbsatz SGB V
§ 35 Abs. 1 SGB X
§ 33 Abs. 1 SGB X
§ 42 Satz 1 SGB X
§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V
§ 87b Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V
§ 87 Abs. 2a SGB V
§ 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
Art. 12 GG

Zitierte Entscheidungen: S 16 KA 377/10
S 16 KA 1140/13
S 16 KA 1142/13
S 16 KA 1143/13
S 16 KA 1145/13
S 16 KA 1146/13
S 16 KA 1148/13
B 6 KA 5/08
B 6 KA 4/13 R
B 6 KA 5/08 R
B 6 KA 44/12 R
L 7 KA 154/11
B 6 KA 38/11 R
L 4 KA 39/13
B 6 KA 84/03 R
B 6 KA 37/11 R
B 6 KA 13/12 R
B 6 KA 35/15 B
B 6 KA 6/13 R
B 6 KA 44/03 R
L 4 KA 2/13
B 6 KA 17/10 R
B 6 KA 47/12 R
B 6 KA 42/09 R