Bundesverwaltungsgericht (Bundesrepublik Deutschland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-06-26, Aktenzeichen 5 C 4/19
ECLI: ECLI:DE:BVerwG:2020:260620U5C4.19.0

Tenor:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des Sächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 15. Januar 2019 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Gewährung von Beihilfe zu Aufwendungen für ein aus Anlass einer Krankheit verordnetes Empfängnisverhütungsmittel.
Die [...] geborene Klägerin ist Beamtin im Dienst des Beklagten. Sie leidet an einem Uterusmyom mit Hypermenorrhoe, das seit 2011 mit Empfängnisverhütungsmitteln behandelt wurde. Unter der Therapie konnten das Myomwachstum gehemmt und die Blutungen auf ein Minimum reduziert sowie eine Entfernung der Gebärmutter vermieden werden. Der beklagte Freistaat gewährte zunächst Beihilfe zu den Aufwendungen für das Kontrazeptivum, lehnte dies aber mit Bescheid vom 12. Mai 2014 für ein neu verordnetes Präparat ab.
Die nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren erhobene Klage hatte in beiden Vorinstanzen Erfolg. Das Oberverwaltungsgericht hat zur Begründung ausgeführt, es komme entgegen den Ausführungen in den ablehnenden Bescheiden für die in § 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO vorausgesetzte "Bestimmung zur Krankheitsbehandlung" auf die Bestimmung durch den verordnenden Arzt und nicht auf die arzneimittelrechtliche Zulassung an. Die Verordnung des Kontrazeptivums sei auch medizinisch notwendig und die Behandlung der Krankheit der Klägerin damit entspreche wissenschaftlichen Erkenntnissen. Aufwendungen für Kontrazeptiva seien von der Beihilfegewährung nicht ausgeschlossen, weil sie der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen seien, wenn sie aus Anlass einer Krankheit verordnet würden.
Hiergegen wendet sich der Beklagte mit seiner Revision. Er macht sinngemäß insbesondere geltend, das verordnete Präparat sei ausschließlich zur Empfängnisverhütung zugelassen, was maßgeblich für die Zweckbestimmung gemäß § 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO sei. Das Sächsische Beamtengesetz unterscheide zwischen "Erkrankungen" und "Empfängnisverhütung", eine mit der Therapiehoheit des Arztes begründete zulassungsüberschreitende Anwendung eines Arzneimittels (Off-Label-Use) sei allenfalls innerhalb einer dieser Kategorien möglich. Der Beihilfegewährung stehe ferner entgegen, dass Kontrazeptiva der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen seien.
Die Klägerin verteidigt die angegriffene Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Die Revision ist nicht begründet. Das angefochtene Urteil des Oberverwaltungsgerichts steht mit revisiblem Landesrecht (§ 191 Abs. 2 VwGO, § 127 Nr. 2 BRRG i.V.m. § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG; vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2013 - 5 C 32.12 - BVerwGE 148, 106 Rn. 8) in Einklang. Das Oberverwaltungsgericht hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Kontrazeptivum beanspruchen kann, dessen arzneimittelrechtliche Zulassung auf die Empfängnisverhütung beschränkt ist, wenn es ihr aus Anlass einer Krankheit verordnet wurde.
Gemäß § 21 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung des Sächsischen Staatsministeriums der Finanzen über die Gewährung von Beihilfe in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen (Sächsische Beihilfeverordnung - SächsBhVO) vom 16. November 2012 (SächsGVBl. S. 626) in der - hier maßgeblichen (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 8. November 2012 - 5 C 4.12 - Buchholz 270.1 § 22 BBhV Nr. 1 Rn. 12) - Fassung der Verordnung vom 30. Oktober 2013 (SächsGVBl. S. 851) sind Aufwendungen für von einem Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker aus Anlass einer Krankheit schriftlich verordnete Arzneimittel beihilfefähig, wenn diese bestimmt sind, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung oder Linderung einer Erkrankung oder der Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen.
Die Klägerin hat danach einen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für das ihr verordnete Empfängnisverhütungsmittel. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht nicht streitig, dass es sich bei dem Präparat um ein Arzneimittel im Sinne des § 21 Abs. 1 SächsBhVO handelt, das der Klägerin von einem Arzt aus Anlass einer Krankheit verordnet wurde. Nach den den Senat bindenden (§ 137 Abs. 2 VwGO) Feststellungen des Oberverwaltungsgerichts erfolgte die Verordnung "ausschließlich zur Behandlung einer Krankheit" (UA S. 12). Streitig ist allein, ob das Präparat, das arzneimittelrechtlich nur zur Empfängnisverhütung zugelassen ist, im Sinne des § 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO dazu bestimmt ist, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung oder Linderung einer Erkrankung oder der Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen (1.), ob es als der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnendes Arzneimittel nach § 21 Abs. 3 Nr. 2 SächsBhVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen ist (2.) und ob es nach § 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO medizinisch notwendig ist (3.).
1. Das der Klägerin verordnete Kontrazeptivum ist im Sinne von § 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO dazu bestimmt, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung oder Linderung einer Erkrankung oder der Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Voraussetzung dafür ist nicht, dass das Arzneimittel zu diesem Zweck arzneimittelrechtlich zugelassen ist. Die Bestimmung kann auch von dem verordnenden Arzt vorgenommen werden.
Der Wortlaut der Vorschrift enthält keine Aussage dazu, wer die erforderliche Zweckbestimmung vorzunehmen hat und ist insoweit offen. Binnensystematisch spricht das Verhältnis von Abs. 2 Satz 1 zu Abs. 1 des § 21 SächsBhVO dafür, dass es maßgeblich auf die ärztliche Zweckbestimmung ankommt. § 21 Abs. 1 SächsBhVO verweist für den Arzneimittelbegriff auf die entsprechende Begriffsbestimmung des Arzneimittelgesetzes und dabei neben § 2 Abs. 4 AMG ausdrücklich auch auf § 2 Abs. 1, 2 Nr. 1, Abs. 3a AMG. Diesen Bestimmungen liegt ein weiter Arzneimittelbegriff zu Grunde, der eine arzneimittelrechtliche Zulassung nicht voraussetzt. Diese Bezugnahme auf einen weiten Arzneimittelbegriff würde durch das Erfordernis einer ausschließlich durch die arzneimittelrechtliche Zulassung festgelegten Zweckbestimmung gleichsam konterkariert, weil darin zugleich eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit allein auf arzneimittelrechtlich zugelassene Arzneimittel läge. Eine solche Beschränkung wäre im Übrigen nicht mit der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn (Art. 33 Abs. 5 GG) zu vereinbaren, weil sie sowohl Fertigarzneimittel, die keiner arzneimittelrechtlichen Zulassung bedürfen, als auch individuell zubereitete Arzneimittel generell von der Beihilfegewährung ausschlösse. Die Anforderungen an die Vornahme der Zweckbestimmung lassen sich auch nicht danach differenzieren, ob ein Arzneimittel einer arzneimittelrechtlichen Zulassung bedarf oder nicht, weil es dafür an einem normativen Anknüpfungspunkt fehlt. Gesamtsystematisch wird dieses Verständnis dadurch bestätigt, dass der Verordnungsgeber bei Verweisungen stets sehr präzise auf bestimmte Normen (vgl. etwa die Verweisungen in § 1 Abs. 2 und 6, § 2 Abs. 1 SächsBhVO) und so auch auf das Arzneimittelgesetz (vgl. § 21 Abs. 1 und § 22 Abs. 1 SächsBhVO) Bezug nimmt. Wenn er die Beihilfefähigkeit auf zugelassene Arzneimittel hätte beschränken wollen, hätte er - seinem Normsetzungskonzept folgend - nur auf § 2 Abs. 4 AMG, der ausschließlich arzneimittelrechtlich zugelassene Arzneimittel betrifft, oder die in § 21 AMG geregelte Zulassungspflicht verwiesen.
Dass es für die verlangte Zweckbestimmung nicht auf die arzneimittelrechtliche Zulassung ankommt, sondern diese von dem behandelnden Arzt im Einzelfall vorgenommen werden kann, ist ferner mit großer Deutlichkeit aus der von dem Beklagten vorgelegten Verordnungsbegründung (S. 19) und dem sich daraus ergebenden Sinn und Zweck des § 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO zu entnehmen. Dort heißt es zu § 21 Abs. 2 SächsBhVO:
"Es wird die Beihilfefähigkeit der Arzneimittel geregelt. [...] Die Beihilfefähigkeit setzt die Bestimmung des Arzneimittels zur Krankheitsbehandlung voraus. Nicht erforderlich ist demgegenüber die arzneimittelrechtliche Zulassung des Arzneimittels zur Behandlung der diagnostizierten Krankheit. Aufgrund der in den Vordergrund zu stellenden Therapiehoheit des Arztes, Zahnarztes oder Heilpraktikers sollen damit auch Arzneimittel im sogenannten 'Off-Label-Use' (zulassungsüberschreitende Anwendung) erstattungsfähig sein. [...]".
Damit wird die Möglichkeit einer zulassungsüberschreitenden Anwendung eines Arzneimittels vom Verordnungsgeber beihilferechtlich anerkannt. Ausdrücklich ist dies zwar nur für den Fall angesprochen, dass das Arzneimittel nicht zur Behandlung der "diagnostizierten" Krankheit zugelassen ist. Soweit der Beklagte geltend macht, dass sich aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung zumindest eine Bestimmung zu (irgendeiner) Krankheitsbehandlung (und nicht nur zur Empfängnisverhütung) ergeben müsse, findet sich aber in Wortlaut, Systematik und Begründung der Verordnung kein Hinweis auf ein solches Erfordernis. Sein weiterer Einwand, ohne arzneimittelrechtliche Zulassung zur Krankheitsbehandlung fehle der Nachweis des therapeutischen Nutzens, betrifft nicht die Frage der Zweckbestimmung, sondern des Vorliegens der allgemeinen Voraussetzungen für die Gewährung einer Beihilfe, nämlich der medizinischen Notwendigkeit nach § 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO.
2. Kontrazeptiva, die zur Behandlung einer Krankheit verordnet werden, sind nicht nach § 21 Abs. 3 SächsBhVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Danach sind Aufwendungen für Arzneimittel, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen sind, nicht beihilfefähig (Nr. 2 Satz 1). Das ist der Fall, wenn das Arzneimittel nach seiner objektiven Zweckbestimmung üblicherweise auch von Gesunden benutzt wird (Nr. 2 Satz 2).
Der Wortlaut des § 21 Abs. 3 Nr. 2 SächsBhVO erfasst zwar Empfängnisverhütungsmittel, weil diese üblicherweise auch von Gesunden benutzt werden. Die Regelung ist aber auf Kontrazeptiva, die aus Anlass einer Krankheit verordnet werden, nicht anwendbar. Denn die Beihilfefähigkeit von Empfängnisverhütungsmitteln, die zur Behandlung einer Krankheit verordnet werden, folgt aus § 21 Abs. 2 Satz 3 und § 44 Abs. 3 Satz 2 SächsBhVO, die dem § 21 Abs. 3 Nr. 2 SächsBhVO als lex specialis vorgehen. Gemäß § 21 Abs. 2 Satz 3 SächsBhVO richtet sich die Beihilfefähigkeit für empfängnisverhütende Arzneimittel, die nicht aus Anlass einer Krankheit verordnet werden, ausschließlich nach § 44 Abs. 3 Satz 2 SächsBhVO. Danach sind Aufwendungen für von einem Arzt schriftlich verordnete hormonelle Kontrazeptiva und Intrauterinpessare bei Personen bis zum vollendeten zwanzigsten Lebensjahr auch dann beihilfefähig, wenn die Verordnung nicht aus Anlass einer Krankheit erfolgt. Beide Regelungen setzen die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für aus Anlass einer Krankheit verordnete Kontrazeptiva voraus. Aus ihnen ergibt sich daher ohne Weiteres im Umkehrschluss, dass Aufwendungen für aus Anlass einer Krankheit verordnete Kontrazeptiva beihilfefähig sein sollen, unabhängig davon, ob dies vor oder nach Vollendung des 20. Lebensjahres geschieht. Überdies wäre es fraglich, ob im Hinblick auf Kontrazeptiva, die aus Anlass einer Krankheit verordnet werden, eine Altersdifferenzierung vor dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG Bestand haben könnte.
Wie das Oberverwaltungsgericht zu Recht ergänzend anmerkt, wäre es jedenfalls nicht mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar, wenn Aufwendungen für Empfängnisverhütungsmittel, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt werden, generell von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen würden. Die Gründe, die den Beihilfeausschluss der Aufwendungen für Kontrazeptiva rechtfertigen, die ausschließlich zur Empfängnisverhütung verordnet wurden, sind nicht geeignet, einen darüber hinausgehenden Ausschluss bei der Verordnung dieser Mittel für die Behandlung von Krankheiten zu tragen. Der Beihilfeausschluss kann in diesen Fällen auch nicht mit dem Gesichtspunkt der Missbrauchsgefahr begründet werden, weil die Beihilfestellen Täuschungsversuchen mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln der Sachaufklärung wirkungsvoll begegnen können, ohne dass dies mit einem unzumutbar hohen Verwaltungsaufwand verbunden wäre (vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Februar 2009 - 2 C 23.08 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 Rn. 16 ff.).
3. Die Verordnung des Kontrazeptivums zur Behandlung des Uterusmyoms der Klägerin genügt auch den Anforderungen des § 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO. Danach sind nur Aufwendungen für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Maßnahmen nach Maßgabe der Verordnung beihilfefähig, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind und für die die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (§ 4 Abs. 3 Satz 1 SächsBhVO). Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen, einschließlich der hierbei verordneten Arzneimittel und Medizinprodukte, setzt außerdem voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode vorgenommen werden (§ 4 Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO).
Die medizinische Notwendigkeit als Voraussetzung für die Beihilfegewährung ist ein der gerichtlichen Überprüfung voll zugänglicher unbestimmter Rechtsbegriff. Aufwendungen in Krankheitsfällen sind danach dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dient (stRspr, vgl. BVerwG, Beschluss vom 22. August 2018 - 5 B 3.18 - ZBR 2019, 202 Rn. 9 m.w.N.). Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird (stRspr, vgl. z.B. BVerwG, Urteile vom 29. Juni 1995 - 2 C 15.94 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15 S. 6 ff. und vom 18. Juni 1998 - 2 C 24.97 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 10 S. 4 f.; Beschluss vom 15. Juli 2008 - 2 B 44.08 - juris Rn. 4, jeweils m.w.N.). Ob eine bestimmte Methode zur Behandlung von Krankheiten von der jedenfalls überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft als wirksam und geeignet angesehen wird, betrifft den Bereich der Tatsachen, nicht die rechtliche Würdigung (BVerwG, Beschluss vom 24. November 2004 - 2 B 65.04 - juris Rn. 7).
Nach den den Senat gemäß § 137 Abs. 2 VwGO bindenden Feststellungen des Oberverwaltungsgerichts war die Verordnung des Kontrazeptivums hier zur Behandlung des Uterusmyoms der Klägerin medizinisch geboten und daher notwendig. Bei der Behandlung eines Uterusmyoms mit Empfängnisverhütungsmitteln der hier verordneten Art handelt es sich nach seinen weiteren Feststellungen, die insoweit gemäß § 130b Satz 2 VwGO auf die Feststellungen des erstinstanzlichen Urteils Bezug nehmen, außerdem um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode. Im Revisionsverfahren sind keine Gesichtspunkte zu Tage getreten, die die Einschätzung des Oberverwaltungsgerichts, die Voraussetzungen des § 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO seien erfüllt, in revisionsrechtlich erheblicher Weise in Frage stellen.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 22 BBhV
§ 21 SächsBhVO
§ 21 AMG
§ 6 BhV
§ 21 Abs. 2 Satz 1 SächsBhVO
§ 191 Abs. 2 VwGO
§ 127 Nr. 2 BRRG
§ 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG
§ 21 Abs. 1 SächsBhVO
§ 137 Abs. 2 VwGO
§ 21 Abs. 3 Nr. 2 SächsBhVO
§ 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO
§ 2 Abs. 4 AMG
§ 2 Abs. 1, 2 Nr. 1, Abs. 3a AMG
§ 2 Abs. 1 SächsBhVO
§ 22 Abs. 1 SächsBhVO
§ 21 Abs. 2 SächsBhVO
§ 21 Abs. 3 SächsBhVO
§ 44 Abs. 3 Satz 2 SächsBhVO
§ 21 Abs. 2 Satz 3 SächsBhVO
§ 4 Abs. 3 Satz 1 SächsBhVO
§ 4 Abs. 4 Satz 1 SächsBhVO
§ 130b Satz 2 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 21 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 148, 106
5 C 32.12
5 C 4.12
2 C 23.08
5 B 3.18
2 C 15.94
2 C 24.97
2 B 44.08
2 B 65.04