Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-08-03, Aktenzeichen L 6 KR 4/19
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2022:0803.6KR4.19.00

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.739,74 EUR aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung der Versicherten einer Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere über die zu kodierenden OPS.
Die 1948 geborene Versicherte der Beklagten befand sich vom 02. bis 06. September 2011 bei der Klägerin in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Die Aufnahme erfolgte zur Metallentfernung nach Lapidus-Operation (Hallux-Valgus-Korrektur) sowie zur Narbenkorrektur. Am Aufnahmetag erfolgte der operative Eingriff, bei welchem das nach mehreren Voroperationen verbliebene Osteosynthesematerial (zwei Platten und acht Schrauben) aus dem linken Fuß entfernt wurde. Ausweislich des Operationsberichts wurde eine weitere, gebrochene Schraube belassen, da für deren Entfernung die Arthordese (operative Gelenkversteifung) hätte eröffnet werden müssen. Zur Korrektur des bei der prästationären Untersuchung als „wulstiger Narbenstrang“ beschriebenen Narbengewebes über dem 2. Mittelfußknochen wurde dieses bei der Eröffnung des Operationsgebietes entfernt; zum spannungsfreien Wundverschluss wurden mehrere Z-Plastiken durchgeführt, wofür zuvor „insgesamt 4 x 2 cm lange, parallel zueinander stehende Hilfsschnitte [...] angezeichnet“ worden waren. Die Operationsdauer betrug insgesamt 45 Minuten. Nach planmäßigem Verlauf wurde die Versicherte am 06. September 2011 entlassen.
Die Klägerin stellte der Beklagten am 26. September 2011 unter Abrechnung der DRG I22B (Gewebe- / Hauttransplantation, außer an der Hand, ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne schweren Weichteilschaden, ohne komplexe Gewebetransplantation mit schweren CC, Bewertungsrelation 2,442) insgesamt 5.712,72 EUR in Rechnung. Sie berücksichtigte dabei einen sog. Kurzliegerabschlag für zwei Tage Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer. Dabei kodierte sie als Hauptdiagnose M24.57 (Gelenkkontraktur: Knöchel und Fuß), als Nebendiagnose u. a. T84.1 (Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen) sowie folgende OPS:
5-903.9g
lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Z-Plastik, großflächig: Fuß
5-787.3v
Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metartarsale
5-894.1g
Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut:Exzision, lokal, mit primärem Wundverschluss.
Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig, beauftragte jedoch den MDK mit der Überprüfung der Kodierung. Der MDK kam in einem Gutachten vom 13. Dezember 2011 zu dem Ergebnis, dass zwar die Hauptdiagnose zutreffend kodiert sei. Nicht kodierfähig sei jedoch der OPS-Kode 5-903.9g, weil die Z-Lappenplastik nicht im Sinne einer eigenständigen Operation durchgeführt worden sei. Der Wundverschluss bei Narbenkorrektur im Bereich des Fußes sei im OPS 5-894.1g mitenthalten. Aus dieser Änderung resultiere die DRG I23B (Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur ohne komplizierenden Eingriff am Knochen, Bewertungsrelation 0,658).
Die Beklagte verrechnete daraufhin am 05. Juli 2012 einen Teilbetrag der zunächst geleisteten Zahlung in Höhe von 3.739,74 EUR mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin.
Nachdem sich die Klägerin hiergegen gewandt hatte, führte der MDK mit weiterem Gutachten vom 07. Mai 2013 ergänzend aus, dass Grundsatz der Verschlüsselung einer Operation nach den Deutschen Kodierrichtlinien die Abbildung der durchgeführten Prozedur mit nur einem Prozedurenschlüssel sei. Aufgrund der Voroperationen und der entstandenen Fibrose und Narbenbildung im Bereich der Haut habe eine Gelenkkontraktur zur Aufnahme und zur Durchführung der Operation geführt. Hierbei sei Ziel der Behandlung die Entfernung des Osteosynthesematerials sowie die Rekonstruktion der Narbensituation im Bereich der Haut gewesen. Bestandteil eines Prozedurenkodes seien neben der Narkose und den anderen vorbereitenden Maßnahmen der chirurgische Zugang zum Operationsgebiet, in diesem Fall die Entfernung der Metallplatte, sowie abschließend der Verschluss des Operationsgebietes. Alle diese Schritte seien Inhalt der durchgeführten Operation zur Entfernung des im Fuß liegenden Osteosynthesematerials. Somit sei die gesamte Operation mit dem Kode 5-787.3v (Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metatarsale) abzubilden. Diese Prozedur umfasse den Zugang zum Osteosynthesematerial und auch den Wundverschluss. Eine ggfs. erforderliche plastische Deckung sei nicht gesondert zu kodieren; ein entsprechender Hinweis existiere in der Rubrik 5-787.3 nicht. Einzig die Zusatzkodierung Reoperation werde gefordert. Es bleibe bei der DRG I23B.
Der MDK blieb auch in einem weiteren Gutachten vom 29. Juli 2014 bei dieser Auffassung. Ergänzend wies er auf die Rechtsprechung des BSG vom 18. September 2008 hin. Demnach sei eine Prozedurenkomponente dann als eigeständig zu verschlüsseln, wenn sie einen selbständigen Eingriff darstelle. Im vorliegenden Fall seien die Exzision der alten Narbe und die erforderliche plastische Deckung des entstandenen Operationsfeldes am Ende der Operation von Anfang an Bestandteil der operativen Maßnahme gewesen. Ohne den Eingriff mit dem Ziel der Plattenentfernung wären die Z-Plastiken nicht vorgenommen worden. Die stattgehabte Operation werde vollständig abgebildet mit den OPS-Kodes 5-787.3v und 5-983 (Reoperation).
Die Klägerin hat am 18. Dezember 2015 bei dem Sozialgericht Rostock Klage erhoben und weiter die Auffassung vertreten, dass die Kodierung des OPS 5-903.9g korrekt sei. Neben der Indikation zur Metallentfernung habe hier auch die Indikation zur Narbenentfernung bei bestehender Narbenkontraktur bestanden. Eine (einfache) primäre Naht habe nicht erfolgen können, sodass eine spezielle Hautplastik erforderlich gewesen sei. Der alleinige Verweis der Beklagten auf die DKR und der Bezug zur Rechtsprechung seien nicht hinreichend für die in diesem Fall strittige Kodierung. Grundsätzlich sei eine OPS-Mehrfachkodierung prinzipiell möglich. Dies ergebe sich direkt aus der DKR P001f, wonach alle signifikanten Prozeduren zu verschlüsseln seien. Da es sich bei der hier strittigen OPS-Prozedur um eine Prozedur chirurgischer Natur handele und diese als signifikant definiert sei, sei dieser OPS auch zu kodieren. Dabei seien spezifische Hinweise in der OPS-Systematik aufgrund der Fülle der medizinischen Möglichkeiten nicht zwingend, da die Hinweise nicht abschließend für jede medizinische Situation gedacht seien. So führe das DIMDI in seiner FAQ 0011 Folgendes aus:
„seit OPS-301 Version 1.0
Im OPS sind nicht alle Kombinationsmöglichkeiten von Operationen/Prozeduren mit dem Hinweis gekennzeichnet, dass eine zusätzliche Kodierung erforderlich und möglich ist. Grundsätzlich ist alles, was regelhaft Bestandteil des kodierten Eingriffs ist, im Kode abgebildet. Darüberhinausgehende Maßnahmen sind zusätzlich zu kodieren, auch wenn es keinen entsprechenden Hinweis im OPS gibt.“
Zudem habe das DIMDI am 08. September 2016 auf Anfrage mitgeteilt, dass eine Narbenkorrektur nicht regelhafter Bestandteil einer Metallentfernung sei. Diese erbrachte zusätzliche Leistung sei somit mittels OPS zusätzlich zu verschlüsseln. Insbesondere könne sich die Beklagte nicht auf den Grundsatz der monokausalen Kodierung in der Kodierrichtlinie P003d berufen, denn die zusätzliche Kodierung einer Nebendiagnose setze das Grundprinzip der monokausalen Kodierung außer Kraft. Eine Monokausalität liege nicht mehr vor. Es habe nicht nur einen Grund der Behandlung gegeben. Die Narbenkorrektur sei notwendig gewesen, weil eine Narbenkontraktur vorgelegen habe. Diese Narbenkontraktur sei als Nebendiagnose (L90.5) kodiert worden.
Zudem stelle die DKR P015f eine Ausnahme von dem Grundsatz der monokausalen Kodierung dar. Nach dieser Kodiervorschrift seien alle Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS-Kodes für die Entnahme des Transplantates und die Kodes für die eigentliche Transplantation anzugeben. Eine Ausnahme, dass lediglich die Transplantationen zusätzlich zu kodieren seien, welche nicht regelhafte Komponenten des eigentlichen Eingriffs darstellen, sei nicht geregelt, so dass jede (autogene) Spende und Transplantation mit dem entsprechenden OPS-Kode abzubilden sei.
Die Aussage des MDK sei auch nicht plausibel, denn bei Weglassen dieser OPS-Leistung finde auch die Nebendiagnose-Kodierung der L90.5 keine Begründung mehr. Das DRG-System werde hiermit auf den Kopf gestellt. Auch sei die Rechtsprechung des BSG vom 18. September 2008 hier nicht grundsätzlich anwendbar, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe. Dort habe sich eine andere DRG ergeben aufgrund einer Kombination von OPS bei diagnostischen Maßnahmen und OPS bei Operationen. Vorliegend gehe es um eine Kombination zweier OPS-Kodes aus dem Bereich der Operationen (Kapitel 5 OPS-Systematik). Im Falle der diagnostischen Herzkatheteruntersuchung seien alle Schritte, die dazu notwendig seien, im OPS-Kode der Herzkatheteruntersuchung abzubilden. In dem vorliegenden Fall sei aber die Narbenkorrektur nicht zwingender Bestandteil einer Metallentfernung gewesen. In Bezug auf den hier relevanten Referenz-OPS 5-894.1g (Operation an Haut und Unterhaut: Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Exzision, lokal, mit primärem Wundverschluss: Fuß) sei festzustellen, dass dieser Kode die hier durchgeführte Z-Lappenplastik überhaupt nicht abbilden könne, da kein primärer Wundverschluss vorgelegen habe. Ein spannungsfreier Wundverschluss sei nicht möglich gewesen, sondern es habe ein plastischer Wundverschluss erfolgen müssen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.739,74 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06. Juli 2012 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie im Wesentlichen auf die in den MDK-Gutachten dargelegten Argumente verwiesen. Der MDK habe unwidersprochen festgestellt, dass die Narbenkorrektur und Z-Lappenplastik ohne den Eingriff mit dem Ziel der Plattenentfernung nicht vorgenommen worden wäre. Damit handele es sich um einen unselbständigen Teil einer Prozedur. Es liege auch keine Atypik wegen Unvorhersehbarkeit vor.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 23. Oktober 2018 abgewiesen und zur Begründung unter Wiedergabe der Entscheidungsgründe des BSG im Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R – (Rn. 19 bis 25) insbesondere ausgeführt, dass neben dem OPS für die Entfernung von Osteosynthesematerial (5-787) weder die Z-Lappenplastik (5-903.9g), noch die Exzision des Narbengewebes (5-894.1g) gesondert kodiert werden könne.
Die bei der Versicherten durchgeführte Operation werde trotz des aufwendigeren Wundverschlusses mittels Z-Lappenplastik vollständig mit dem OPS 5-787.3v (Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metartarsale) abgebildet. Bei einer Metallentfernung werde grundsätzlich die alte Narbe geöffnet und gegebenenfalls Gewebe exzidiert, dann das Osteosynthesematerial entnommen und die Wunde wieder verschlossen. Wegen der hier vorgenommenen Narbenkorrektur sei eine Deckung mittels einfacher Naht nicht möglich gewesen, was zusätzliche Schnitte und den Verschluss mittels einer großflächigen Z-Lappenlastik notwendig gemacht habe. Das rechtfertige jedoch nicht deren Kodierung, da es sowohl in der Subkategorie „Operationen an Bewegungsorganen“ als auch im OPS-Kode 5-787 selbst an einem Hinweis fehle, wonach ein besonderer Wundverschluss gesondert zu kodieren sei. Auch an anderer Stelle der DKR 2011 finde sich kein entsprechender Hinweis. Ein solcher Hinweis sei auch nicht überflüssig, da der Wundverschluss mittels Z-Lappenplastik in erster Linie dem Wundverschluss gedient und damit keine selbstständige Prozedur dargestellt habe. Ebenso wie der Zugang zum Operationsgebiet sei auch der Wundverschluss von dem OPS-Kode für die Operation mit umfasst. Dass es sich hier um einen aufwendigeren Wundverschluss als üblich gehandelt habe, der zugleich der ebenfalls erforderlichen Narbenkorrektur gedient habe, führe nicht dazu, dass die Z-Lappenplastik eine selbständige Prozedur im Sinne der BSG-Rechtsprechung darstelle, da sie in erster Linie dem erforderlichen Wundverschluss gedient habe. Ein primärer Wundverschluss mittels einfacher Naht sei nicht in Betracht gekommen. Die Behandlung der Narbenkontraktur sei nicht zwingend medizinisch erforderlich gewesen.
Es habe auch keine atypische, kaum vorhersehbare Prozedur, sondern eine vorhersehbare Teilprozedur vorgelegen, da die Z-Lappenplastik wegen der sichtbaren Narbenkontraktur von vornherein geplant gewesen sei. Allein die Tatsache, dass es sich nicht um einen regelhaften Wundverschluss gehandelt habe, führe nicht zu einer Atypik. Einer zusätzlichen Verschlüsselung auch bei vorhersehbaren Teilprozeduren stehe das Grundprinzip der monokausalen Kodierung entgegen. Die von der Klägerin bemühte FAQ Nr. 0011 des DIMDI vom 08. September 2016 sei im Lichte der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu sehen und so zu verstehen, dass alles, was über den regelhaften Bestandteil des kodierten Eingriffs hinausgehe, (nur) dann kodiert werden könne, wenn es eine selbstständige Prozedur darstelle, was vorliegend aber gerade nicht der Fall sei.
Auch der Hinweis der Klägerin, dass der OPS-Kode 5-894.1g (Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Exzision, lokal, mit primärem Wundverschluss) nur den primären Wundverschluss und nicht die Z-Lappenplastik enthalte, gehe ins Leere, da der OPS-Kode 5-787.3v bereits die gesamte Prozedur abbilde, der Kode 5-894.1g vorliegend mithin gar nicht zu verschlüsseln sei. Auch die besondere Kodiervorschrift für Transplantationen (DKR P015f) führe zu keinem anderen Ergebnis, da keine Transplantation im Sinne der DKR erfolgt sei. Es sei gerade kein Gewebe entnommen worden, um es an anderer Stelle wieder einzusetzen, sondern lediglich eine Hautverschiebung erfolgt. Sehe man das bereits als Transplantation an, müsste bei fast jedem Wundverschluss eine Transplantation kodiert werden, da es beim Wundverschluss regelhaft zu – wenn auch kleinen – Hautverschiebungen komme.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 13. Dezember 2018 zugestellte Urteil am 08. Januar 2019 Berufung eingelegt. Sie betont, dass die Z-Plastik eine (autogene) Transplantation im medizinisch-fachsprachlichen Sinne darstelle, was sich auch bereits aus dem OPS 5-903 selbst ergebe. zu dieser entscheidungserheblichen Frage habe das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten einholen müssen. Widersprüchlich seien die Entscheidungsgründe auch insoweit, als einerseits zugestanden werde, dass die Z-Lappenplastik wegen der Narbenkontraktur erforderlich gewesen sei, andererseits angenommen werde, dass die Behandlung der Narbenkontraktur nicht zwingend medizinisch erforderlich gewesen sei.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 23. Oktober 2018 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verteilt, an die Klägerin 3.739,74 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06. Juli 2012 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt:
Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Die Z-Lappenplastik sei nicht gesondert zu kodieren, da sie keine eigene Prozedur, sondern vielmehr einen unselbständigen Teil einer anderen Prozedur darstelle, ohne welche sie nicht stattgefunden hätte und als deren Bestandteils sie von Anfang an vorgesehen gewesen sei.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit im Wesentlichen zutreffender Begründung abgewiesen.
Die Beklagte war berechtigt, gegen (unstreitige und hier nicht zu prüfende) Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.739,74 EUR aufzurechnen, da die Klägerin aus der hier streitgegenständlichen Behandlung jedenfalls keinen über 1.972,98 EUR hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte.
Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung, insbesondere auch zu den Rechtsgrundlagen des streitigen Vergütungsanspruchs Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ergänzend bzw. klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt:
Zutreffend ist das Sozialgericht davon ausgegangen, dass die Entfernung des vernarbten Gewebes zu Beginn des operativen Eingriffs und die Z-Plastiken im Rahmen des abschließenden Wundverschlusses als bloße unselbständige Prozedurenkomponenten nicht gesondert zu verschlüsseln waren. Dabei hat das Sozialgericht ebenfalls zutreffend und im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung angenommen, dass ein unselbstständiger Teil einer Prozedur (Prozedurenkomponente) dann vorliegt, wenn diese Teilprozedur bzw. Komponente ohne Durchführung der Prozedur nicht stattgefunden hätte und von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen war (BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R – Rn. 24). Auch der erkennende Senat folgt dieser Rechtsprechung des BSG in seiner eigenen ständigen Rechtsprechung. Er hat die Klägerin zuletzt in seinem Urteil vom 18. März 2021 – L 6 KR 93/17 – (juris) darauf hingewiesen, dass sie in ihrer Auffassung irrt,
„dass jegliche im Einzelfall erforderliche Prozedurenkomponente, die nicht ‚regelhaft‘ von einem spezifischen Schlüssel erfasst wird, durch Verschlüsselung irgendeines weiteren Kodes abzubilden wäre oder abgebildet werden dürfte. Wie vom Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt, gilt in allen DKR-Versionen vielmehr das Prinzip der monokausalen Kodierung (Allgemeinen Kodierrichtlinie P003); bloße individuelle Komponenten einer bereits kodierten Prozedur können nur im Falle eines ausdrücklichen Hinweises im OPS gesondert verschlüsselt werden (P001f). Lediglich für ‚eingriffsverwandte diagnostische Maßnahmen‘ gilt nach dieser Kodierrichtlinie, dass sie gesondert neben einer interventionell-therapeutischen Prozedur kodiert werden können, wenn sie nicht ‚regelhaft‘ deren Bestandteil sind. Unselbständige nichtdiagnostische Prozedurenkomponenten können hingegen nach der Systematik von DKR und OPS nur ausnahmsweise dann verschlüsselt werden, wenn dies von einem ausdrücklichen Hinweis angeordnet wird. Ein unselbstständiger Teil einer Prozedur liegt dann vor, wenn diese Teilprozedur bzw. Komponente ohne Durchführung der Prozedur nicht stattgefunden hätte und von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen war (BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R – Rn. 24). [...] Ob es sich hierbei um eine ‚signifikante‘ Prozedur(enkomponente) gehandelt hat ist unerheblich (BSG, a. a. O.), ebenso ob dieser Teil der Revisionsoperation ‚regelhaft‘, häufig, gelegentlich oder nur selten zur Anwendung kommt.“ (a.a.O., Rn. 28)
Die im vorliegenden Verfahren von der Klägerin vorgebrachten Argumente führen weder im Allgemeinen zu einer anderen rechtlichen Beurteilung noch im vorliegenden Einzelfall zu einem anderen Ergebnis. Unzutreffend ist insbesondere die Argumentation der Klägerin, die zusätzliche Kodierung einer Nebendiagnose (hier im Hinblick auf die Narbenkontraktur L90.5 – Narben und Fibrosen der Haut) setze das Grundprinzip der monokausalen Kodierung außer Kraft. Für Derartiges findet sich in den einschlägigen Kodiervorschriften (DKR, ICD-10-GM, OPS, jeweils in der Version 2011) nichts. Vielmehr ist streng zwischen den Vorschriften zur Kodierung von Diagnosen einerseits und von Prozeduren andererseits zu trennen. Ob eine Diagnose (als Nebendiagnose) zu kodieren ist, richtet sich (insbesondere) danach, ob mit ihr ein (diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer) Ressourcenverbrauch einhergegangen ist. Ist dies im Einzelfall zu bejahen, weil eine Nebendiagnose einen konkreten (bspw. chirurgischen) Aufwand verursacht hat, ist die Nebendiagnose im Rahmen der Daten nach § 301 SGB V zu verschlüsseln. Hieraus folgt aber keineswegs zugleich die Kodierfähigkeit des diesem chirurgischen Aufwand entsprechenden Prozedurenschlüssels des OPS.
Im vorliegenden Fall folgt daraus, dass die Klägerin die Narbenkontraktur als Nebendiagnose (mit L90.5) verschlüsseln durfte/musste, weil diese Diagnose zu einem zusätzlichen Ressourcenverbrauch (aufwändigere Z-Plastiken anstelle einer „einfachen“ Naht) geführt hat. Die Kodierung dieser Nebendiagnose geht allerdings nicht mit einem zusätzlichen Erlös einher. Für die Kodierung der Z-Plastiken als chirurgische Prozedur gelten hingegen allein die oben und vom Sozialgericht dargelegten Regelungen in den DKR sowie etwaige Hinweise im OPS-Katalog.
Entscheidend ist danach allein, dass die Plastiken nicht ohne Durchführung der Entfernung des Osteosynthesematerials stattgefunden hätten und von Anfang an als Bestandteil dieser Maßnahme vorgesehen waren. Beides ergibt sich eindeutig aus der dem Senat vorliegenden Patientenakte. Gegenteiliges wird letztlich auch von der Klägerin nicht behauptet. Sie trägt lediglich vor, dass neben der Indikation für die Metallentfernung mit der Narbenkontraktur auch eine Indikation für die Narbenkorrektur bestanden habe. Dies wird durch den prästationären Befund bestätigt, wonach ein wulstiger Narbenstrang über dem zweiten Mittelfußstrahl vorlag, der wohl dazu führte, dass die zweite Zehe keinen Bodenkontakt aufwies. Ohne eine medizinische Indikation für die vorgenommene plastische Korrektur hätte diese im Übrigen einen ärztlichen Kunstfehler dargestellt und wäre zudem bereits wegen Verstoßes gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot zu Abrechnungszwecken nicht berücksichtigungsfähig.
Ebenso eindeutig war die Narbenkorrektur jedoch nicht der Hauptgrund für den Eingriff, der auch nicht stattgefunden hätte, wenn die Versicherte sich nicht zur Entfernung des Osteosynthesematerials ohnehin in Behandlung begeben hätte. Das folgt zur vollen Überzeugung des Senats bereits aus dem Entlassungsbericht der Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Klägerin vom 21. September 2011. Hierin heißt es:
„Intraoperativ erfolgte eine Metallentfernung mit Belassen des schon vorhandenen Schraubenrestes. Zusätzlich wurde eine Z-Plastik durchgeführt.“
Unterstützt wird diese Gewichtung der beiden Teile des Eingriffs durch die Angaben der Versicherten, die bei der prästationären Untersuchung am 23. August 2011 über einen brennenden Schmerz über dem 1. und 2. Mittelfußstrahl (Lokalisation des Osteosynthesematerials) klagte und die Implantatentfernung, jedoch ausdrücklich keine erneuten Korrekturmaßnahmen wünschte. Dass die Narbenkorrektur sich letztlich als bloße, anlässlich bzw. gelegentlich der Entfernung des Osteosynthesematerials durchgeführte untergeordnete Zusatzmaßnahme darstellt, wird schließlich eindrücklich durch den von der Versicherten unterzeichneten proCompliance-Aufklärungsbogen „Entfernung/Austausch von Osteosynthesematerial“ bestätigt. In der hierin enthaltenen Rubrik „Zusätzliche Maßnahmen?“ findet sich als oberster (und vorliegend als einziger angekreuzter) Eintrag von insgesamt sieben vorgedruckten Einträgen die „Korrektur der alten Operationsnarbe“. Dass die Narbenkorrektur auch unabhängig von der Entfernung des Osteosynthesematerials vorgenommen worden wäre, ist vor diesem Hintergrund fernliegend und wird auch von der Klägerin nicht vorgetragen.
Entgegen der Auffassung der Klägerin war eine weitere Sachaufklärung, insbesondere durch medizinisches Sachverständigengutachten entbehrlich. Insbesondere bedurfte die Frage keiner weiteren Aufklärung, ob Z-Lappenplastiken, wenn sie wie hier zum spannungsfreien Wundverschluss nach Entfernung von Narbengewebe vorgenommen werden, Transplantationen im Sinne der Kodierrichtlinie DKR P015f darstellen. Diese Frage kann deshalb dahinstehen, weil die DKR P015f (Organentnahme und Transplantation) lediglich regelt, wie eine Transplantation zu kodieren ist, insbesondere, dass sowohl der Kode für die Entnahme des Transplantates als auch derjenige für die eigentliche Transplantation zu kodieren ist, was im Falle einer Verschiebelappenplastik ohnehin keine besonderen Auswirkungen hat, da hierbei an der „Entnahmestelle“ keine besondere, kodierfähige Prozedur anfällt. Die Kodierrichtlinie DKR P015f trifft hingegen keinerlei Regelung zu der Frage, ob eine Transplantation überhaupt zu kodieren ist, wenn sie sich neben einer anderen, als selbständige Hauptprozedur anzusehenden Operation lediglich als unselbständige Prozedurenkomponente darstellt, was hier – wie oben dargestellt – eindeutig der Fall ist. Die DKR P015f setzt mit anderen Worten die allein in den allgemeinen Richtlinien geregelte grundsätzliche Kodierfähigkeit der Transplantation bereits voraus, ohne sie selbst zu begründen. Sie beinhaltet somit auch keinen Hinweis im Sinne der DKR P003a, der eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes, mithin die zusätzliche Verschlüsselung einer unselbständigen Komponente ausnahmsweise erlauben würde.
Damit hat die Beklagte der Berechnung des Vergütungsanspruchs der Klägerin im Ergebnis zu Recht die vom MDK ermittelte DRG I23B zugrunde gelegt; auch die Ermittlung der sich hieraus ergebenden Vergütungshöhe erfolgte fehlerfrei, wie eine eigene Überprüfung durch den Senat mithilfe des „Webgroupers“ der DRG Research Group bestätigt hat. Die klägerseits geltend gemachten Forderungen sind damit durch Aufrechnung erloschen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 301 SGB V
§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 15/07 R
L 6 KR 93/17