Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-03-22, Aktenzeichen L 4 KA 47/17
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2023:0322.L4KA47.17.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 21. Juli 2017 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen zu tragen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Widerspruchsverfahrens, welche die Beklagte zu tragen hat.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Rückforderung aus einer Plausibilitätsprüfung bezüglich der Quartale IV/2008 – IV/2010 in Bezug auf die Tätigkeit des Klägers im Ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und war mit Einzelpraxis im hausärztlichen Versorgungsbereich in A-Stadt zugelassen. Seit 1. September 2008 betreibt er mit Herrn C., Facharzt für Innere Medizin, eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in A-Stadt. In den streitgegenständlichen Quartalen war der Kläger in verschiedenen Bereitschaftsdienstbezirken im Ärztlichen Bereitschaftsdienst der Beklagten (im Folgenden: ÄBD) tätig.
Die Beklagte hatte mit Bescheid vom 3. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3. September 2014 aufgrund implausibler Abrechnung in den Quartalen I/2008 bis III/2008 gegen den Kläger bereits eine Honorarrückforderung in Höhe von 70.813,85 € festgesetzt. Im zugehörigen Gerichtsverfahren S 16 KA 446/14 hob das Sozialgericht Marburg am 21. Juli 2017 diesen Bescheid insoweit auf, als er eine Honorarrückforderung aus der Plausibilitätsprüfung in Bezug auf das Quartal II/2008, nämlich in anteiliger Höhe von 25.567,50 €, festsetzte. Im Übrigen wies die Kammer die Klage ab. Die Teilstattgabe beruhte darauf, dass zur Überzeugung der Kammer für das Quartal II/2008 kein Nachweis einer Fehlabrechnung in der Sammelerklärung erbracht worden war.
Weiterhin hatte die Beklagte mit weiterem Bescheid vom 3. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3. September 2014 aufgrund implausibler Abrechnung in den Quartalen I/2009 – IV/2010 gegen die oben erwähnte BAG eine Honorarrückforderung in Höhe von 538.739,39 € festgesetzt. In der mündlichen Verhandlung des zugehörigen Gerichtsverfahrens S 16 KA 447/14 vor dieser Kammer verglichen sich die Beteiligten auf eine reduzierte Rückforderungssumme in Höhe von 363.044,04 €. Hintergrund war, dass die Beklagte einen Weiterbildungsassistenten nicht hinreichend berücksichtigt hatte.
Eine Honorarrückforderung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale I/2008 – III/2008 war Gegenstand des Berufungsverfahrens L 4 KA 46/17 (Urteil vom 24. März 2021).
Soweit der vorliegende Streitgegenstand betroffen ist, setzte die Beklagte aufgrund der Sitzung des Plausibilitätsausschusses Nord vom 23. April 2012 mit Bescheid vom 3. Mai 2012 (B1. 12 der Verwaltungsakte), ohne den Kläger vorher anzuhören, gegen diesen eine Honorarrückforderung in Höhe von 651.035,66 € fest. Die Rückforderung bezog sich auf die Tätigkeit bzw. zugehörige Abrechnung des Klägers in den Ärztlichen Bereitschaftsdienstzentralen mit den Betriebsstättennummern 400080300, 400086400, 407764400, 407541200, 407601000, 417751200, 407591500 sowie 407609400 und zwar bezogen auf die Quartale IV/2008 bis IV/2010.
Zur Begründung erläuterte sie das Verfahren der Plausibilitätsprüfung und wies auf das Parallelverwaltungsverfahren im Hinblick auf die Berufsausübungsgemeinschaft des Klägers und Herrn C. (zugehöriges Gerichtsverfahren S 16 KA 447/14 bzw. L 4 KA 46/17) hin und erläuterte Details zum dortigen Verfahren. Der Vorstand der KVH habe am 24. November 2011 beschlossen, bei vorliegender Auffälligkeit in der zeitgebundenen Plausibilitätsprüfung die Notdienst- bzw. Ärztlichen Bereitschaftsdienstabrechnungen in die Prüfungen einzubeziehen. Die Implausibilität stützte die Beklagte zum einen auf ein Verfahren der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung, wobei sie eine fiktive Zeitgröße von 15 Minuten pro Behandlungsfall zugrunde legte. So habe der Kläger am 31. Mai 2010 einen Abrechnungsumfang in der Summe aus BAG-Tätigkeit und ÄBD-A-Stadt von 34:06 Std. zur Abrechnung gebracht. Zum anderen stellte sie auf die Vielzahl von Patientenidentitäten in BAG und ÄBD ab (bis zu 1234 Überschneidungen, siehe Tabelle S. 7/8 des Bescheides). Versichertenkarten für die beiden Versorgungsbereiche seien am selben Tag eingelesen worden, aber die Leistungen seien erst später erbracht worden und umgekehrt. Bezüglich identischer Patienten seien am gleichen Tage Leistungen der BAG und des ÄBD abgerechnet worden. Ferner habe es Auffälligkeiten hinsichtlich der Berücksichtigung der Praxisgebühr bzw. der Befreiung von Zuzahlungen gegeben. Hinsichtlich der Einzelheiten dieses Bescheids wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte verwiesen (Bl. 1-12 der Verwaltungsakte).
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 10. Mai 2012 Widerspruch ein (BI. 14 der Verwaltungsakte), den er mit Schreiben vom 16. November 2015 begründete (BI. 48 der Verwaltungsakte). Er meine, in keinem einzigen Quartal sei eine unrichtige Abrechnung nachgewiesen, was näher von ihm begründet wurde. Außerdem habe die Beklagte das Verfahren mit dem Plausibilitätsverfahren gegen die BAG vermengt. Abrechnungsfehler bezögen sich ausschließlich auf den Abrechnungsbezirk A-Stadt, die Kürzung beträfe aber alle Bezirke. Hinsichtlich der Doppelpatienten in den verschiedenen Bereitschaftsdienstzentralen – was eine der tragenden Begründungen für die Implausibilität im Ausgangsbescheid darstellte – legte der Kläger eigene Berechnungen vor. Weiterhin argumentierte er, dass die hohen Zahlen an Diensten notgedrungen zu einer höheren Prozentzahl an Überschreitungen führten. Außerdem sei es nachvollziehbar aufgrund der räumlichen Nähe zur Praxis, dass die Patienten ihren Arzt auch im ÄBD aufsuchten. Schließlich seien generell 20% als Grenze anzusetzen. Hinsichtlich der Doppeleinlesung von Versichertenkarten – ein weiteres Begründungselement im Ausgangsbescheid – verwies er auf das Parallelverfahren und erklärte sich zu einzelnen im Bescheid genannten Fällen. Für fehlerhafte Angaben zur Praxisgebühr bzw. zu Befreiungstatbeständen im Rahmen der Abrechnung seien versehentliche „Fehlklicks" durch ihn verantwortlich. Dass häufig mehrere Angehörige einzelner Familien innerhalb eines Bereitschaftsdiensts behandelt worden seien, ließe sich nicht vermeiden und sei kulturell bedingt. Schließlich sei die von der Beklagten gefundene Rechtsfolge fehlerhaft. Sie habe die Betriebskostenabzüge von 35% im ÄBD nicht berücksichtigt. Ihm, dem Kläger werde mehr genommen, als er erwirtschaftet habe. Das widerspreche auch den Vorgaben aus der Rechtsprechung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 01. Juli 2015 (BI. 203 der Verwaltungsakte) hob die Beklagte die mit dem Ausgangsbescheid festgesetzte Höhe der Honorarrückforderung auf, ließ jedoch die mit dem Bescheid festgesetzte Aufhebung der Honorarbescheide für folgende BSNR und Quartale bestehen:
BSNR 4076010 (A-Stadt), Quartal IV/2008-IV/2010
BSNR 4076094 (F-Stadt), Quartale IV/2008-IV/2010
BSNR 4075412 (C-Stadt), Quartale IV/2008-IV/2010
BSNR 4077644 (H-Stadt), Quartale IV/2008-IV/2010
BSNR 4177512 (J-Stadt), Quartale IV/2008-11/2009
BSNR 4000864 (G-Stadt), Quartale 1/2010-III/2010
BSNR 4075915 bzw. 4000803 (K-Stadt), Quartale 1/2009-III/2009 und 1/2010
Für die aufgehobenen Honorarbescheide werde das Honorar auf insgesamt 275.041,20 € netto und die Honorarrückforderung auf insgesamt 320.921,98 € netto (nach Abzug der Verwaltungskosten, Umlage Weiterbildung Allgemeinmedizin, ÄBD-Umlage, Betriebskosten Abzug, Zuzahlungspraxisgebühr) neu festgesetzt. Für die einzelnen Abrechnungen ergebe sich die neue Honorarfestsetzung bzw. die neue Honorarrückforderung aus der Anlage 4 zum Widerspruchsbescheid.
Im Übrigen werde der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.
Zur Begründung des Bescheids führte die Beklagte zu den Rechtsgrundlagen der Plausibilitätsprüfung aus. Sie gehe im vorliegenden Fall für sämtliche ÄBD-Abrechnungen in den geprüften Quartalen IV/2008-IV/2010 von vorsätzlichem Abrechnungsbetrug aus. Ihre Bewertung stütze sich auf folgende Tatsachen.
Auffällig sei die hohe Zahl der identischen Patienten zwischen den einzelnen ÄBD-Zentralen, weiterhin zwischen der BAG und den ÄBD-Zentralen, hier insbesondere der ÄBD-Zentrale in A-Stadt. Bei den identischen Patienten der ÄBD-Zentralen fielen die identischen Einlesedaten der Versichertenkarten in den verschiedenen ÄBD-Zentralen auf (meist in zwei, teilweise jedoch bis zu fünf ÄBD-Zentralen), die nicht mit dem Behandlungstag in der ÄBD-Zentrale übereinstimmten. Weiter falle bei den Eintragungen der Kennziffern für die Praxisgebühr auf, dass diese sich bei jeweils demselben, mehrfach abgerechneten Patienten teils widersprechen würden. Hinzu komme, dass im Vergleich zu anderen ÄBD-Ärzten sehr häufig Befreiungstatbestände für die Praxisgebühr eingetragen worden seien. Man finde bei den Scheinen mit auffälligen Abrechnungsdaten sich wiederholende Abrechnungsmuster. Die Angabe der Diensttage in der Sammelerklärung stünden im Widerspruch zu den Daten der Abrechnungsscheine, die für eine bestimmte ÄBD-Zentrale eingereicht worden seien (Einlesedaten der Versichertenkarten und/oder abgerechneter Behandlungstag). Der Kläger habe identische Fälle mehrfach über verschiedene BSNR abgerechnet (14 Fälle im Quartal IV/2008, gesamte Abrechnung K-Stadt Quartal 1/2009) bzw. Scheine verdoppelt (A-Stadt 2010). Es sei auch darauf hinzuweisen, dass die eingehende Prüfung ergeben habe, dass Falschangaben nicht nur bei offensichtlich widersprüchlichen Daten, sondern auch bei zunächst auf den ersten Blick unauffälligen Daten vorkämen. Entgegen der Darstellung des Klägers handele es sich nicht um Einzelfälle. Auch dieser Widerspruchsbescheid enthalte nur Beispielsfälle und keine vollständige Auflistung aller Falschabrechnungen.
Diese zusammenfassende Begründung wird dann nach den einzelnen Aspekten beispielhaft unter Angabe von Einzelfällen, teils in tabellarischer Darstellung aufgegliedert und erläutert sowie durch fünf Anlagen (1a, 1b bis 4) mit der Aufzählung einzelner Abrechnungsfehler nach Kategorien, Quartalen und Betriebsstätten konkretisiert und ergänzt; Anlage 4 enthält die Berechnung der Honorarneufestsetzung.
Es stehe fest, dass der Kläger in den hier streitigen ÄBD-Abrechnungen in weit mehr als einem Fall vorsätzlich falsche Angaben über erbrachte Leistungen gemacht habe. Die vorsätzliche, bewusste Falschabrechnung ergebe sich aus der zeitlichen Dauer von über zwei Jahren und dem Umfang von insgesamt 46 ÄBD-Abrechnungen mit einer Vielzahl von Fällen der Falschabrechnungen. Weiterhin aus den Tatsachen, dass Krankenversichertenkartendaten nicht versehentlich auf mehrere Abrechnungsscheine übertragen werden könnten sowie, dass bei auffälligen Scheinen „Abrechnungsmuster“ erkennbar seien. Zudem habe der Kläger über Jahre die Hinweise im Honorarbescheid bzw. Arztinfobrief auf eine fehlerhafte Abrechnungsweise ignoriert und weiterhin Abrechnungen eingereicht, die in Widerspruch zu den Sammelerklärungen stünden. Im Übrigen wiesen die sich widersprechenden Eintragungen der Praxisgebühr und insbesondere der Umfang der eingetragenen Befreiungstatbestände auf vorsätzliche Manipulationen der Abrechnung hin. Der Kläger räume in der Widerspruchsbegründung selbst ein, dass die Eingabe der Abrechnungsdaten wegen Fehlfunktionen des Softwareprogramms „höchste Aufmerksamkeit erfordert habe“. Wenn er dennoch über mehr als zwei Jahre insgesamt 46 Abrechnungen einreiche, die die geschilderten Fehler enthielten und die der Kläger demnach trotz Kenntnis der Softwareprobleme nicht ausreichend auf die Korrektheit kontrolliert habe, dann habe der Kläger die Falschabrechnungen billigend in Kauf genommen.
Im Ergebnis sei das Honorar neu festgesetzt worden. Dabei werde nicht verkannt, dass teilweise wegen Regelwerksabsetzungen kein Honorarschaden entstanden sei. Die fehlerhafte Abrechnung beschränke sich jedoch nicht auf diese Fälle. Bei nicht offensichtlich widersprüchlichen Daten greife das Regelwerk nicht ein, so dass in diesen Fällen ein Honorarschaden vorliege. Auch die klägerische Erklärung, in den Fällen mit nicht plausiblen Abrechnungsdaten läge gar kein Schaden vor, weil er die Leistungsabrechnung vergessen habe, eine Behandlung der Patienten tatsächlich erfolgt sei und keine Doppelabrechnung vorläge, treffe nicht zu. Es liege ein Schaden vor, weil hier von der Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter Leistungen und Fälle auszugehen sei. Der klägerische Vortrag sei als Schutzbehauptung zu werten. Wegen der Art (insbesondere Abrechnungsmuster) und dem Umfang der Abrechnungsauffälligkeiten in 46 ÄBD-Abrechnungen sei es nicht glaubhaft, dass der Kläger in allen auffälligen Fällen nur die Leistungsabrechnung vergessen bzw. eine stattgefundene Behandlung nur fehlerhaft dokumentiert habe. Wie oben ausgeführt worden sei, sei auch die Doppelabrechnung von Fällen über mehrere ÄBD-Zentralen nachgewiesen. Das Honorar für die vorliegenden ÄBD-Abrechnungen der Quartale IV/2008 bis IV/2010 werde neu festgesetzt. Ziel der Neufestsetzung des Honorars sei es, die fiktiven Fallzahlen, den Umfang der abgerechneten EBM-Leistungen sowie den Praxisgebührabzug auf einen (durchschnittlichen) Normalwert zurückzuführen. Soweit das Durchschnittshonorar niedriger liege als das vom Kläger abgerechnete Honorar werde das klägerische Honorar für die hier streitigen Honorarbescheide auf das Durchschnittshonorar je ÄBD-Zentrale/je Quartal neu festgesetzt. Insbesondere werde auch der Abzug der Praxisgebühr auf den Durchschnittswert zurückgeführt. Der Durchschnitt sei anhand der Zahl der Diensttage bzw. Behandlungstage im ÄBD ermittelt, um die unterschiedliche zeitliche Präsenz im ÄBD zu erfassen. Soweit dagegen das Durchschnittshonorar höher ausfalle als das vom Kläger abgerechnete Honorar, sei für die folgenden BSNR und Quartale eine individuelle Berechnung zugrunde gelegt worden, da der Kläger durch die Festsetzung auf das Durchschnittshonorar nicht bessergestellt werden dürfe: BSNR 4077644 (H-Stadt) - Quartale 1/2009 bis IV/2009, 1/2010 und IV/2010, BSNR 4000864 (G-Stadt) - Quartal III/2010, BSNR 4076094 (F-Stadt) – Quartal IV/2010. Bei diesen Abrechnungen seien sämtliche Abrechnungsscheine auf die Identität von Einlesedatum der Versichertenkarte und Datum des ersten Behandlungstages geprüft worden. Alle Fälle, in denen das Einlesedatum nicht dem ersten Behandlungstag entspreche oder in denen gar kein Einlesedatum erscheine, seien als implausible Fälle gewertet worden. Dies gelte auch für Fälle, in denen das Einlesedatum nur wenige Tage nach dem Behandlungstag liege. Es gelte ebenso für Fälle, in denen das Einlesedatum zwar nicht dem ersten, aber einem folgenden Behandlungstag entspreche, weil diese Fälle so aussähen, dass fiktive Behandlungstage "eingeschoben" worden seien. Es werde nicht verkannt, dass im ÄBD tatsächlich Fälle vorkommen mögen, in denen z.B. der Patient seine Versichertenkarte nicht vorgelegt habe und daher kein Einlesedatum erfasst werde. Da bei den klägerischen Abrechnungen aber von umfangreichem Abrechnungsbetrug auszugehen sei, gingen solche zweifelhaften Fälle zu seinen Lasten.
Das neue Netto-Honorar sei wie folgt berechnet worden: Die Zahl der nach Prüfung festgestellten implausiblen Fälle sei mit dem individuellen Fallwert des Klägers multipliziert und ein Honorarrückforderungsbetrag ermittelt worden. Von seinem Bruttohonorar sei der Honorarrückforderungsbetrag subtrahiert und somit ein neues Bruttohonorar festgesetzt worden. Von dem neu festgesetzten Bruttohonorar seien die Verwaltungskosten, die Umlage Weiterbildung Allgemeinmedizin, die ÄBD-Umlage, die Betriebskosten und der durchschnittliche Einbehalt der Praxisgebühr abgezogen worden. Der durchschnittliche Einbehalt der Praxisgebühr sei berechnet worden, indem für jedes Quartal und jede ÄBD-Zentrale das Verhältnis zwischen Fallzahl und Einbehalt der Praxisgebühr (Praxisgebührkennziffer 80030N) ermittelt worden sei. Dieser Prozentwert sei auf die verbleibenden plausiblen Fälle des Klägers übertragen und auf diese Weise die Zahl der Fälle mit Praxisgebührabzug (10,00 € je Fall) ermittelt worden. Für die Höhe des Abzugs der Verwaltungskosten/Umlage Weiterbildung Allgemeinmedizin/ÄBD-Umlage sowie der Betriebskosten seien bei beiden Berechnungsweisen jeweils die in den klägerischen Honorarbescheiden bzw. Kontoauszügen ausgewiesenen Prozentwerte zugrunde gelegt worden. Die konkrete Neuberechnung des Honorars und der Honorarrückforderung für die einzelnen ÄBD-Abrechnungen und Quartale ergebe sich aus der Anlage 4 zum Widerspruchsbescheid.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Bescheids wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte verwiesen.
Mit Antrag vom 17. Juli 2015 hat der Kläger bei der Beklagten die Kostenfestsetzung für das Widerspruchsverfahren sowie eine Kostenentscheidung zugunsten des Klägers beantragt. Eine solche Kostenentscheidung ist bislang nicht ergangen.
Der Bescheid vom 3. Mai 2012 war Gegenstand eines Verfahrens des einstweiligen Rechtschutzes (S 12 KA 218/12 ER), das vor dem Hessischen Landessozialgericht durch einen am 15. August 2012 geschlossenen Vergleich beendet wurde (L 4 KA 37/12 B ER).
Der Kläger hat am 4. August 2015 Klage erhoben.
Er hat vorgetragen, die Patientenidentität zwischen BAG und ÄBD ließe sich mit der räumlichen Nähe erklären. Er sei ein außerordentlich beliebter Arzt. Auch habe er eine besonders hohe Dienstfrequenz, teilweise 1/3 aller ÄBD-Dienste. Eine Ablehnung einzelner Patienten durch ihn, den Kläger, sei schon aus rechtlichen Gründen nicht möglich. Die Doppelbehandlung in mehreren ÄBD-Zentralen sei unauffällig, insb. angesichts seiner hohen Behandlungszahlen. Zu den auffälligen Einlesedaten meint er sinngemäß, wenn er habe betrügen wolle, wäre der Umfang der Doppelpatienten noch höher gewesen. Er räumt allerdings, wie bereits im Verwaltungsverfahren, „Fehlklicks" ein. Das Einlesen der Versichertenkarten an beliebigen Tagen begründet er für den Fall des Einlesens nach dem Behandlungstag damit, dass Behandlungen nachträglich erfasst worden seien. Jede erfasste Behandlung sei aber am angegebenen Behandlungstag auch erbracht worden. Das Einlesen der Karten vor dem Behandlungstag im ÄBD sei nur in 0,58% der abgerechneten Fälle vorgekommen. Die im Widerspruchsbescheid monierten Fälle der Kennzeichnung von Befreiungstatbeständen hinsichtlich der Praxisgebühr seien auf „wenige Einzelfälle" beschränkt, in denen der Kläger zwei Kennziffern verwechselt haben möge. Hinsichtlich der widersprüchlichen Angaben zwischen dem in der Sammelerklärung angegebenen ÄBD-Diensttag und den Daten der Abrechnungsscheine räumt der Kläger einzelne Fehler in der Sammelerklärung ein. Er meint, es handele sich zum Teil um Ausnahmefälle und überdies sei es unerheblich, ob er Leistungen für die eine oder eine andere ÄBD-Zentrale abrechne. Er sieht allenfalls leichte Fahrlässigkeit als gegeben an. Einige Fälle erklärt er mit Fehlern der Abrechnungssoftware.
Die Beklagte hat auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen und hat das entsprechende Vorbringen vertieft. Der klägerische Vortrag des „Fehlklicks", also des Verrutschens der Computermaus erkläre nicht, warum statt einer Fehlerfassung eine Mehrfachabrechnung ausgelöst worden sei.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 21. Juli 2017 abgewiesen. Die zulässige Klage sei unbegründet. Der Bescheid vom 3. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 1. Juli 2015 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. In formeller Hinsicht bestünden keinerlei Bedenken. Zwar sei der Kläger vor Erlass des Ausgangsbescheids entgegen § 24 Abs. 1 SGB X nicht angehört worden, ohne dass ein Ausnahmetatbestand nach Abs. 2 der Vorschrift vorläge. Jedoch entspreche es der allgemeinen Auffassung, dass die Anhörung durch die sachgerechte Durchführung eines Vorverfahrens geheilt werden könne. So stehe es auch hier. Der Bescheid sei weiterhin auch materiell rechtmäßig. Die Kassenärztliche Vereinigung stelle die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Nach § 106a Abs. 2 SGB V in der anzuwendenden Fassung stelle die Beklagte die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (Satz 1). Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung sei insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes (Satz 2). Bei dieser Prüfung sei ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich könnten Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden (Satz 3). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt seien, seien diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen (Satz 4). Bei diesen letztgenannten Angaben handele es sich um die Kalkulations- und Prüfzeiten aus Anhang 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Plausibilitätsprüfung, die als Unterfall der sachlich-rechnerischen Prüfung zu qualifizieren sei, stelle dabei nach § 5 Abs. 1 KBV-GKV-RiLi 2008 ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden könne. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung seien Abrechnungsauffälligkeiten. Eine falsche Abrechnung müsse dem Arzt als solche nachgewiesen werden, ohne dass sich dieser Nachweis auf jeden einzelnen Abrechnungsfall beziehen muss. Tagesprofile seien ein geeignetes Beweismittel. Bei Leistungen im Ärztlichen Bereitschaftsdienst existierten keine Zeitprofile im EBM. Während die Beklagte im Ausgangsbescheid offenbar noch davon ausgegangen sei, den Indizienbeweis zu Lasten des Klägers dennoch mit fiktiven Zeitprofilen führen zu können, habe die Behörde im Rahmen des Vorverfahrens offenbar erkannt, dass eine solche Prüfung mangels Existenz entsprechender Prüfzeiten im EBM einer Rechtsgrundlage entbehre. Gleichwohl habe die Beklagte zur vollen Überzeugung der Kammer mit ihrem Widerspruchsbescheid ausreichende Indizienbeweise für eine Falschabrechnung erbracht, die der Kläger mit seinem Vortag nicht habeplausibilisieren können und die in der Rechtsfolge die vollständige Aufhebung der Honorarbescheide jeweils für die Quartale IV/2008 – IV/2010 beim ÄBD A-Stadt, beim ÄBD F-Stadt, beim ÄBD C-Stadt, beim ÄBD H-Stadt sowie für die Quartale IV/2008 – II/2009 beim ÄBD J-Stadt, für die Quartale I/2010 –III/2010 beim ÄBD G-Stadt und für die Quartale I/2009 – III/2009 sowie das Quartal I/2010 beim ÄBD K-Stadt durch die Beklagte rechtfertigten.
Es sei bei den Verfahren der Plausibilitätsprüfung allgemein anerkannt, dass auch andere Aspekte neben den Zeitprofilen als Indizienbeweise zulässig seien. Im Gegensatz zur klassischen sachlich-rechnerischen Berichtigung, bei der jede einzelne in Frage stehende Leistungsposition überprüft werde, sei es ihrem Unterfall der Plausibilitätsprüfung immanent, dass nicht feststehe, genau welche Leistungen mängelbehaftet seien, in denen aber die Rechtswidrigkeit ärztlichen Verhaltens als solche feststehe. Die höchstrichterliche Rechtsprechung billige dann die sachlich-rechnerische Berichtigung und Rückförderung von Honoraranteilen, die der jeweilige Vertragsarzt aufgrund pflichtwidriger Verhaltensweise erlangt habe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R - dort ein Fall der Patientenidentität bei bestehender Praxisgemeinschaft).
Der erforderliche Indizienbeweis sei bereits dadurch erbracht, dass sich über den Zeitraum mehrerer Quartale ein Abrechnungsbefund zeige, der sich nach allgemeiner Lebenserfahrung unter Einbeziehung ärztlicher Berufserfahrung nicht mehr mit Zufällen, sondern nur noch mit mindestens nachlässiger und unsachgemäßer Abrechnung ärztlicher Leistungen erklären lasse. Die Kammer sei im vorliegenden Fall zur Überzeugung gelangt, dass dem vorliegenden Abrechnungssachverhalt unter anderem folgenden Tatsachen zugrunde liegen: Die Überschneidungsdichte von behandelten Patienten in der ÄBD-Zentrale A-Stadt und der BAG, bezogen auf den Kläger habe sich über alle streitgegenständlichen Quartal auf einem Niveau von zwischen 37% und 58% bewegt (Verweis auf die Tabelle im Widerspruchsbescheid). Auch die Überschneidungsdichte der behandelten Patienten zwischen den einzelnen ÄBD Zentralen zwischen 47 und 238 Doppelpatienten ergebe sich aus der im Widerspruchsbescheid dargestellten und im Urteil abgedruckten Tabelle. Dabei berücksichtige die Darstellung nur das Phänomen des Auftretens von Doppelbehandlungen an sich. Eine Behandlung an mehr als zwei Standorten tauche in den absoluten Zahlen der Tabelle wertmäßig nicht auf.
In allen streitgegenständlichen Quartalen ergebe sich der Befund, dass in den vorgenannten Fällen, in denen Patienten in mehreren ÄBD-Zentralen behandelt worden seien, das Einlesedatum der Versichertenkarte an lediglich einem bestimmten Tag stattgefunden habe, die abgerechnete Behandlung in den unterschiedlichen ÄBD-Zentralen aber an verschiedenen Tagen. Bei den tabellarisch im Widerspruchsbescheid für jedes Quartal beispielhaft dargestellten Fällen der Doppelbehandlung über mehrere ÄBD-Zentralen hinweg erscheine in überdurchschnittlich hoher Zahl eine der Kennziffern zur Befreiung von der Praxisgebühr. Teilweise seien bei den unterschiedlichen Behandlungsabrechnungsdaten unterschiedliche Kennziffern eingetragen. Beispielsweise weise das Quartal III/2009 119 solcher Doppelfälle auf. Alle 119 Fälle seien mit einer Kennziffer für Befreiungstatbestände versehen. In 16 Fällen wichen die einzelnen Ziffern zu den unterschiedlichen Daten voneinander ab. Der Kläger habe weiterhin eine Vielzahl von Abrechnungen für Daten vorgelegt, zu denen er keinen oder in der betreffenden ÄBD-Zentrale keinen Dienst verrichtete. Beispielsweise habe der Kläger für das Quartal IV/2010 eine Behandlung des Patienten D. für die ÄBD-Zentrale H-Stadt abgerechnet, während er am angegebenen Tag Dienst im ABO F-Stadt verrichtet habe. Hinsichtlich der Darstellung der entsprechenden Fälle hat das Sozialgericht auf die Anlage 3 des Widerspruchsbescheides verwiesen und die dortige Tabelle kopiert. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass Fälle erkennbar seien, bei denen am jeweils selben Tag in mehreren ÄBD-Zentralen die betreffenden Versichertenkarten eingelesen worden seien (wird ausgeführt). Im Zusammenhang mit den vorgenannten Fällen zeigten sich dann auch Abrechnungssituationen, bei denen der jeweils selbe Patient am selben Tag über mehrere ÄBD-Abrechnungszentralen abgerechnet worden sei (wird ausgeführt). Im Quartal I/2009 habe sich die Abrechnungsnummer für die ÄBD-Zentrale in K-Stadt geändert, und zwar zum 27. Februar 2009 von der Nummer 4075915 zu der Nummer 4000803. Der Kläger habe 392 Fälle kumulativ über beide Abrechnungsnummern abgerechnet.
Weiterhin habe der der Kläger in den Quartalen des Jahres 2010 für eine Reihe von Patienten für den jeweils selben Behandlungstag jeweils zwei Behandlungsabrechnungen angelegt, hierbei teilweise mit unterschiedlichen Angaben zu den Praxisgebührbefreiungskennziffern. Es habe sich um folgende Fälle gehandelt:
Quartal
Patient
Behandlungstag
Diagnose
Praxisgebühr-kennziffer
I/10
E.
03.02.2010
Bauchschmerzen
80033N
Tonsillitis
F.
21.03.2010
Gastroenteritis
keine
Sinusitis
98005
G.
12.03.2010
Radikulopathie Lumbal bereich
II/10
H.
25.05.2010
Essent. Hypertonie
J.
26.04.2010
Dyspnoe
III/10
K.
11.08.2010
Herzkrankheit
80032
L.
21.08.2010
Gastroenteritis, Kolitis
IV/10
M.
27.12.2010
Chron. Sinusitis
N.
23.12.2010
Bemerkenswert sei auch die oben bereits angedeutete Häufung der Abweichung von Einlesedatum und Behandlungstag. Dieser Befund sei in den Anlagen 2 und 3 des Widerspruchsbescheids niedergelegt. Hinsichtlich der Darstellung der Abweichung von Einlesedatum und Behandlungstag hat das Sozialgericht auf die Anlage 2 des Widerspruchsbescheides verwiesen und die dortige Tabelle kopiert.
Das Sozialgericht hat für die einzelnen ÄBD-Betriebsstätten den prozentualen Anteil dieser zeitlichen Abweichung an der Gesamtbehandlungszahl zusammengestellt, der sich zwischen 1 % und 28,8 % aller Behandlungsfälle bewegt.
Zur vollen Überzeugung der Kammer sei bereits mit den oben dargestellten Tatsachen der Indizienbeweis einer Implausibilität erbracht. Es handele sich nämlich um eine Häufung von Auffälligkeiten, die sich zu einem Großteil zwar isoliert für jeden Einzelfall durchaus sachgerecht erklären lassen, nicht aber in ihrer Häufung und zugleich in der Kumulation mit den jeweils anderen Auffälligkeiten. Hinzu komme, dass einzelne Auffälligkeiten keiner Erklärung zugänglich seien, die zur Annahme ordnungsgemäßer Leistungsabrechnung führten. Dies betreffe insbesondere die Leistungsabrechnung unter ÄBD-Zentralen, in denen der Kläger zum Behandlungstag keinen Dienst versehen habe. Dem Kläger sei es durch sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren und im Gerichtsverfahren, insbesondere in der mündlichen Verhandlung, nicht gelungen, diesen Indizienbeweis zu erschüttern. Dass eine hohe Dienstfrequenz notgedrungen zu einer höheren Zahl an Doppelpatienten bei den verschiedenen ÄBD-Zentralen führen solle, vermöge die Kammer nicht nachzuvollziehen. Freilich werde die Nominalzahl dieser Patienten steigen, dass der prozentuale Anteil steigen solle, lasse sich aber nicht erklären. Die Kammer vermöge auch keinen Grund zu erkennen, wie vom Kläger verlangt, eine Grenze von 20 % als plausiblen Anteil anzunehmen.
Bezogen auf die Doppeleinlesung von Versichertenkarten habe der Kläger im Verwaltungsverfahren hinsichtlich der Einlesung nach Leistungserbringung vorgetragen, die jeweiligen Patienten hätten schlicht ihre Versichertenkarte am Behandlungstag vergessen. Dieses Vorbringen halte die Kammer angesichts der oben dargestellten anteiligen Häufung für unglaubhaft. Hier hätte der Kläger substantiierter erläutern müssen, wie sich eine solche Häufung bei seinen Patienten erklären lasse. Das gleiche gelte für die hohe Patientenidentität zwischen BAG und ÄBD-Zentralen. Dass der Kläger, ein außerordentlich beliebter Arzt sei, könne als wahr unterstellt werden. Dies erkläre aber gleichwohl nicht die dienstplanmäßige Anwesenheit der Person des Arztes im zeitlichen Zusammentreffen mit einem medizinischen Notfall, der kein Zuwarten bis zur regulären Praxisöffnung zulasse. Dabei sei dem Kläger zuzugestehen, dass er Patienten, die sich im Ärztlichen Bereitschaftsdienst an ihn wenden, nicht ablehnen könne, wenn das Nichtvorliegen eines Notfalls nicht offenkundig sei. Die vorliegenden Überschneidungsanteile von, im Schnitt beinahe der Hälfte der ÄBD-Fälle, lasse sich aber mit allen vom Kläger angeführten Erklärungsversuchen nicht hinreichend begründen. Jedenfalls hätte er seinen Patienten den Unterschied zwischen regulärer und notfallmäßiger Behandlung nach der ÄBD-Behandlung erläutern müssen. Dies hätte dann über die streitgegenständlichen Quartale zu einem Absinken der Anteile führen müssen. Dies sei aber gerade nicht der Fall.
Für den vorliegenden Fall der vollständigen Honorarbescheidsaufhebung sei der Nachweis mindestens einer fehlerhaften, also nicht hinreichend erbrachten ärztlichen Leistung erforderlich, die der Vertragsarzt aber abgerechnet und mit seiner Sammelerklärung bestätigt habe. Überdies bedürfe es diesbezüglich eines nachgewiesenen Verschuldens des Vertragsarztes mindestens des Grades der groben Fahrlässigkeit (BSG, Urteil vom 22.03.2006, B 6 KA 76/04 R, ausgehend von BSG, Urteil vom 17. September 1997, 6 RKa 86/95). Beides liege vor.
Im Quartal IV/2008 habe der Kläger beispielsweise für die ÄBD-Zentrale H-Stadt-West eine Leistung hinsichtlich des Patienten P. für den 24.10.2008 abgerechnet. Er habe an diesem Tag laut Sammelerklärung aber Dienst in der ÄBD-Zentrale A-Stadt gehabt. Für die ÄBD-Zentrale in F-Stadt habe er eine Leistung hinsichtlich des Patienten R. am 24.12.2008 abgerechnet. Er habe an diesem Tag laut Sammelerklärung aber Dienst in der ÄBD-Zentrale J-Stadt gehabt. Im Quartal I/2009 habe der Kläger beispielsweise für die ÄBD-Zentrale in K-Stadt hinsichtlich des Patienten S. eine Behandlung am 31.01.2009 unter zwei Abrechnungsnummer, nämlich BSNR 400080300 sowie BSNR 407591500, kumulativ abgerechnet. Im Quartal II/2009 habe der Kläger beispielsweise für die ÄBD-Zentrale H-Stadt-West eine Leistung hinsichtlich des Patienten T. für den 29.06.2009 abgerechnet. Er habe an diesem Tag laut Sammelerklärung aber Dienst in der ÄBD-Zentrale F-Stadt gehabt. Für die ÄBD-Zentrale C-Stadt habe er hinsichtlich des Patienten U. eine Behandlung für den 25. April 2009 abgerechnet, Dienst habe er laut Sammelerklärung in der ÄBD-Zentrale K-Stadt und der ÄBD-Zentrale H-Stadt gehabt. Für die ÄBD-Zentrale F-Stadt habe er hinsichtlich des Patienten V. eine Behandlung am 14. Juni 2009 ab, während er einen Dienst in A-Stadt und K-Stadt angegeben habe. Für die ÄBD-Zentrale A-Stadt habe er hinsichtlich des Patienten Q. eine Behandlung am 19. Juni 2009 abgerechnet, während er Dienste in H-Stadt und F-Stadt angegeben habe. Für die ÄBD-Zentrale K-Stadt habe er eine Behandlung hinsichtlich des Patienten W. für den 16.06.2009 abgerechnet, während er einen Dienst in H-Stadt angegeben habe. Im Quartal III/2009 seien vergleichbare Fälle nachgewiesen, so beispielsweise eine Behandlung in der ÄBD-Zentrale H-Stadt West hinsichtlich des Patienten Y. am 14. September 2009 mit angegebenem Dienst in A-Stadt; eine Behandlung in der ÄBD-Zentrale C-Stadt hinsichtlich des Patienten Z. am 14. September 2009 mit angegebenen Dienst in A-Stadt; eine Behandlung in der ÄBD-Zentrale F-Stadt hinsichtlich des Patienten XA. am 17. Juli 2009 mit angegebenen Diensten in A-Stadt und K-Stadt; eine Behandlung in der ÄBD-Zentrale A-Stadt hinsichtlich des Patienten XB. am 1. September 2009, ohne dass ein Dienst in einer ÄBD-Zentrale angegeben worden sei; eine Behandlung in der ÄBD-Zentrale A-Stadt hinsichtlich des Patienten XC. am 22. August 2009 mit angegebenen Dienst in A-Stadt. Das gleiche Muster sei auch für das Quartal IV/2009 belegt. Beispielsweise habe der Kläger für die ÄBD-Zentrale H-Stadt West eine Behandlung hinsichtlich des Patienten XD. am 2. November 2009 abgerechnet mit angegebenem Dienst in A-Stadt. Für die ÄBD-Zentrale C-Stadt habe er hinsichtlich des Patienten XE. eine Behandlung am 26.12.2009 abgerechnet, während er Dienste in A-Stadt und H-Stadt angegeben habe. Für die ÄBD-Zentrale F-Stadt habe er eine Behandlung hinsichtlich des Patienten XF. am 20. November 2009 abgerechnet, während er Dienst in A-Stadt angegeben habe. Für die ÄBD-Zentrale A-Stadt habe er eine Behandlung hinsichtlich des Patienten XG. am 16. Oktober 2009 abgerechnet, während er einen Dienst in H-Stadt angegeben habe. Im Quartal I/2010 habe der Kläger beispielsweise mehrere Patienten in der ÄBD-Zentrale A-Stadt am jeweils selben Tag zweifach abgerechnet. Weitere Fehler, bei denen der Behandlungstag sich nicht mit den angegebenen Tagen aus der Sammelerklärung decke, seien von der Beklagten belegt. Betroffen seien die Abrechnungen für die ÄBD-Zentrale H-Stadt West, C-Stadt, F-Stadt und A-Stadt. Auf Anlage 3 des Widerspruchsbescheids werde verwiesen. Im Quartal II/2010 habe der Kläger mindestens 4 Behandlungen für die ÄBD-Zentrale F-Stadt abgerechnet, obwohl er an den jeweiligen Tagen dort nicht behandelt habe. Auch für dieses Quartal seien weitere Fehler belegt, betroffen seien die ÄBD-Zentrale H-Stadt West, C-Stadt, F-Stadt, A-Stadt und G-Stadt. Auf Anlage 3 des Widerspruchs-bescheids werde verwiesen. Im Quartal III/2010 habe der Kläger beispielsweise für die ÄBD-Zentrale am 11. August 2010 hinsichtlich des Patienten K. zwei Abrechnungsscheine angelegt. Weitere belegte Abrechnungsfehler seien etwa 22 Behandlungen für einen Diensttag in der ÄBD-Zentrale H-Stadt West, während der Kläger in der Sammelerklärung als Dienstort für diesen Tag die ÄBD-Zentrale A-Stadt angegeben habe. Weitere Fehler beträfen die ÄBD-Zentralen H-Stadt West, C-Stadt, A-Stadt und G-Stadt. Auf Anlage 3 des Widerspruchsbescheids werde verwiesen. Im Quartal IV/2010 habe der Kläger beispielsweise für die ÄBD-Zentrale A-Stadt hinsichtlich des Patienten M. am 27. Dezember 2010 Doppelscheine angelegt. Weitere in Anlage 3 des Widerspruchsbescheides belegte Fehler beträfen die ÄBD-Zentralen H-Stadt West, C-Stadt, F-Stadt und A-Stadt.
Unbeachtlich sei, dass die Beklagte nicht durchgängig in allen Quartalen jeweils für jede einzelne betroffene ÄBD-Zentrale einen konkreten Nachweis der Fehlabrechnung erbracht habe. Nach Rechtsauffassung der Kammer bedürfe es eines solchen lückenlosen Nachweises jedenfalls dann nicht, wenn für die überwiegende Mehrzahl der betroffenen Sammelerklärungen mindestens ein Fehler belegt sei, sich über die betroffenen Quartale und die betroffenen ÄBD-Zentralen hinweg Abrechnungsfehlermuster erkennen ließen und diese Fehler untereinander bzw. miteinander verwebt seien. Hintergrund der vom Bundessozialgericht aufgestellten Anforderungen, dass zum einen jeweils ein Fehler nachgewiesen sein müsse und überdies ein Verschulden vorliegen müsse, sei ersichtlich, eine hohe Hürde für die weitreichende Maßnahme der vollständigen Honorarbescheidsaufhebung zu legen. Wenn sich aber, wie vorliegend, aus einer Vielzahl von Abrechnungen, über einen langen Zeitraum und über mehrere Abrechnungsnummern hinaus, Fehlermuster ergäben, rechtfertige dies in mindestens gleichem Maße eine Aufhebung der gesamten implausiblen Abrechnungen.
Schließlich weise der Kläger das erforderliche Maß des Verschuldens, nämlich jedenfalls den Grad der groben Fahrlässigkeit auf. Die Kammer halte es für höchst wahrscheinlich, dass der Kläger seine Abrechnungen gegenüber der Beklagten unter Einsatz von krimineller Energie zielgerichtet und planvoll vorgenommen habe, um sich einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zulasten der Beklagten zu verschaffen. Der Kläger sei der Beantwortung von Nachfragen zu seiner Behauptung von „Fehlklicks“ durch ständige ausufernde Erzählweise ausgewichen. Auf konkretes Nachfragen hat er mehrfach die Rückfrage an das Gericht gerichtet, warum er denn das vorgeworfene Verhalten an den Tag hätte legen sollen. Aufgrund allerletzter Restzweifel als Ergebnis ihrer Abstimmung gehe die Kammer jedoch von lediglich grober Fahrlässigkeit aus. Dass dieser Verschuldensgrad beim Kläger über den gesamten Zeitraum hinsichtlich aller Sammelerklärungen vorliege, stehe für die Kammer zur vollen Überzeugung fest. Hierfür sprächen folgende Umstände: Die bereits mehrfach erwähnten Abrechnungsmuster könnten zur Überzeugung der Kammer weder in ihrer Häufigkeit noch in ihrer Dauerhaftigkeit das Ergebnis von Zufall sein. Nur durch eine wie auch immer geartete gröbste Nachlässigkeit (oder eben durch Vorsatz) ließen sich die hier vorgefundenen Befunde erklären. Im Übrigen habe der Kläger selbst bereits mehrere Fehler eingeräumt. In diesem Zusammenhang sei im Übrigen auch der Parallelfall S 16 KA 447/14 beachtenswert. Auch in diesem Verfahren, das sich teilweise zeitlich mit den hier streitgegenständlichen Vorgängen überschneide, hätten sich Abrechnungsbefunde gezeigt, die sich zur vollen Überzeugung der Kammer nicht mit einer ordnungsgemäßen Abrechnung in Einklang bringen lassen.
Schließlich sei die von der Beklagten gewählte Rechtsfolge weder ihrer Natur nach noch der Höhe nach zu bemängeln. Das Sozialgericht hat insoweit auf die Anlage 4 des Widerspruchsbescheides verwiesen.
Das Urteil ist dem Kläger am 31. August 2017 zugestellt worden. Die hiergegen erhobene Berufung des Klägers ist am 29. September 2017 bei dem Hessischen Landessozialgericht eingegangen.
Der Kläger trägt vor, das Sozialgericht habe das Abrechnungsverhalten des Klägers zum einen fehlerhaft als grob fahrlässig bewertet. Zum anderen ergebe sich die Rechtswidrigkeit aus der exorbitanten Höhe der von der Beklagten festgesetzten Honorarrückforderung, die mit den hierzu gemachten Vorgaben des Bundessozialgerichts unter keinem denkbaren Gesichtspunkt mehr in Einklang zu bringen sei.
Die fehlende Anhörung sei nicht geheilt worden. Dies könne nicht gelten, wenn es sich um sofort vollstreckbare Bescheide handele. Hier finde die Nachholung der Anhörung im Widerspruchsverfahren regelmäßig unter dem vehementen Vollstreckungsdruck der Beklagten statt, was mit rechtsstaatlichen Grundsätzen nur schwer vereinbar erscheine.
Außerdem handele es sich beim Erlass eines Bescheides im Rahmen des Plausibilitätsverfahrens ohne vorherige Anhörung des Arztes um einen schwerwiegenden Verstoß gegen § 8 Abs. 5 der eigenen Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen. Der Verstoß gegen diese Vorschrift sei vorsätzlich und rechtsmissbräuchlich erfolgt, um beim Kläger möglichst schnell Vollstreckungsmaßnahmen einleiten zu können. In einem solchen Fall scheide eine Heilung aus (Hinweis auf BSG, Urteil vom 15. Oktober 2002 – B 4 RA 15/01 R).
Das Sozialgericht sehe zu Unrecht den Indizienbeweis für eine fehlerhafte Abrechnung als erbracht an. Bezüglich der hohen Zahl an Doppelpatienten sei der Tatsache Beachtung zu schenken, dass sich die Praxis des Klägers und der ÄBD A-Stadt in unmittelbarer räumlicher Nähe zueinander befänden, worauf der Kläger keinen Einfluss habe. Bei dem Kläger handele es sich um einen bei Patienten außerordentlich beliebten Arzt, wodurch vielen der von dem Kläger behandelten Patienten eine relativ hohe Arztbindung unterstellt werden könne. Der Vorwurf der Beklagten, der Kläger verlagere Patienten der Regelversorgung in den ÄBD, gehe in diesem Zusammenhang ins Leere. Hinzu komme noch die mit anderen Ärzten nicht vergleichbare, extrem hohe Dienstfrequenz des Klägers im ÄBD A-Stadt. So habe der Kläger durchgehend vom IV. Quartal 2009 bis IV. Quartal 2010 ca. 30 ÄBD-Dienste (28 ÄBD-Dienste in IV/2009 und 29,5 Dienste in Il/2010) im ÄBD A-Stadt zusätzlich zu seiner Tätigkeit in der Praxis absolviert. Das entspreche der Besetzung von ca. einem Drittel aller in einem Quartal zu vergebenden ÄBD-Dienste (bei ca. 90 ÄBD-Diensten pro Quartal). Daher sei es nicht verwunderlich, dass eine nicht unerhebliche Zahl von Patienten, die im Verlaufe eines Quartals schon einmal die Praxis des Klägers aufgesucht gehabt hatten, irgendwann auch einmal im Rahmen des ÄBD A-Stadt versorgt worden seien. Dies sei dem Kläger nicht vorzuhalten, er hätte die Patienten auch nicht ablehnen müssen. Schließlich müsse sich der im ÄBD tätige Arzt zunächst persönlich von der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten überzeugen, um über die weitere Vorgehensweise überhaupt entscheiden zu können. Dies setze aber mindestens eine körperliche Untersuchung des Patienten voraus, wodurch allein schon, für den Kläger nicht vermeidbar, eine abrechnungsfähige ärztliche Leistung entstehe. Eine unmittelbare Ablehnung einer medizinischen Hilfeleistung im ÄBD mit dem Argument, der Patient habe sich bei dem gleichen Arzt schon einmal im gleichen Quartal in der Regelversorgung vorgestellt, sei schon aus haftungsrechtlichen Gründen obsolet. Der ÄBD stehe außerhalb der Sprechstundenzeiten jedem ärztliche Hilfe suchenden Menschen offen. Selbstverständlich wäre es bei Banalerkrankungen und Befindlichkeitsstörungen aus medizinischer Sicht ausreichend, die Patienten unbehandelt auf die Regelversorgung 1-2 Tage später zu verweisen. Diese Steuerung der Patienten sei jedoch eine politische Aufgabe, die im Rahmen von Plausibilitätsverfahren wie dem vorliegenden nicht auf den einzelnen Arzt abgewälzt werden dürfe, in dem man ihm vorhalte, dass er Patienten aus seiner Praxis ab einem bestimmten Prozentsatz nicht mehr im ÄBD behandeln dürfe. Zu den insgesamt seltenen Doppelbehandlungen des Klägers in verschiedenen ÄBD-Zentralen habe das Sozialgericht ausgeführt, dass sich in allen streitgegenständlichen Quartalen der Befund gefunden hätte, dass das Einlesen der Versichertenkarte lediglich an einem bestimmten Tag stattgefunden hätte, die abgerechnete Behandlung in den unterschiedlichen ÄBD-Zentralen aber an verschiedenen Tagen (Seite 13 der Urteilsbegründung). Ausweislich der aus dem Widerspruchsbescheid entnommenen Tabelle auf Seite 13, unten der Urteilsbegründung handele es sich um jeweils einen Fall aus allen streitgegenständlichen Quartalen. Bis auf drei Ausnahmen liege das Einlesedatum der Versichertenkarte nach der bereits erfolgten Behandlung des Patienten. In diesen Fällen sei die Karte lediglich nachträglich nach einer Behandlung des Patienten für das betreffende Quartal eingelesen worden, was nicht zu beanstanden sei. Weiterhin lege das Sozialgericht dar, dass der Kläger in einer Vielzahl von Abrechnungen Daten vorgelegt hätte, an denen er in der betreffenden ÄBD-Zentrale ausweislich seiner Sammelerklärung keinen Dienst verrichtet habe. Richtig sei, dass der Kläger in seltenen Fällen Patienten an einem Tag zur Abrechnung gebracht hatte, an dem er laut seiner Sammelerklärung keinen Dienst gehabt habe. Diesen Fällen habe der Umstand zugrunde gelegen, dass der Kläger in den gegenständlichen Fällen der Anlage 3 zum Widerspruchsbescheid schlicht bei einer Behandlung eines Patienten im Rahmen der Eingabe der Abrechnungsdaten eine nicht korrekte BSNR einer ÄBD-Zentrale angegeben gehabt habe. In allen Fällen habe der Kläger die Patienten jedoch korrekt in der ÄBD-Zentrale behandelt, in der er laut Sammelerklärung dort auch Dienst gehabt habe. Bei den versetzten Einlesedaten der Versicherungskarte und den Behandlungsdaten des Klägers handele sich um einen verschwindend geringen Prozentsatz von Patienten. Der Kläger habe in jedem streitgegenständlichen Quartal mindestens 2.000 Patienten im ÄBD behandelt. Daraus folge eine streitgegenständliche Gesamtfallzahl von rund 18.000 Patienten. Demgegenüber stehe eine festgestellte Zahl von 132 Fällen, in denen der Einlesetag der Versichertenkarte vor dem abgerechneten Behandlungstag des Patienten gelegen habe, also 0,73% aller abgerechneten Fälle.
Aus welchen Gründen das Sozialgericht auf ein ziel- und planvolles Vorgehen schließen wolle, um sich einen rechtswidrigen Honorarvorteil zu verschaffen, sei nicht erkennbar. Vielmehr sei der vom Kläger gehaltene Vortrag eines bloßen Versehens besonders glaubhaft. Denn solle der Kläger die Absicht gehabt haben, sich durch falsche Angaben bei der Abrechnung einen rechtswidrigen Vorteil zu verschaffen, hätte er sicher nicht in der geschilderten Weise gehandelt. Eine taggleiche Angabe von Leistungen in verschiedenen ÄBD-Zentralen gelange unter normalen Umständen noch nicht einmal zur Abrechnung zugunsten des Klägers, da die Beklagte die abgerechneten Leistungen mit dem angegebenen Diensttag auf der Sammelerklärung abgleiche und Leistungen, für die in der Sammelerklärung kein Dienst angegeben worden sei, grundsätzlich nicht zur Auszahlung bringe. Soweit der Kläger in extrem seltenen Fällen tatsächlich irrtümlich eine Versichertenkarte eines Patienten am gleichen Tag für mehrere ÄBD-Zentralen gleichzeitig erfasst gehabt habe, sei dies einer Fehlfunktion seiner damaligen Abrechnungssoftware „Turbomed“ geschuldet. Zu der irrtümlichen Abrechnung von Leistungen in ÄBD-Zentralen, in denen der Kläger laut Sammelerklärung keinen Dienst gehabt habe, habe der Kläger vorgetragen, dass dies in Ausnahmefällen zu seinem Bedauern vorgekommen sei. In diesen Konstellationen hatte der Kläger eine ärztliche Leistung an diesem Tag und an einem bestimmten Patienten tatsächlich erbracht, die Abrechnung jedoch irrtümlich in wenigen Einzelfällen einer falschen ÄBD-Zentrale zugeordnet, was auf eine unkonzentrierte Bedienung der Software „Turbomed“ zurückzuführen sei. Die fehlerhaft zugeordneten Behandlungen hätten alle stattgefunden und der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung sei durch diese seltenen Verwechslungen kein finanzieller Schaden entstanden. Den objektiv festgestellten formalen Abrechnungsfehler im Zusammenhang mit der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung habe der Kläger nicht in Frage gestellt. Mit seiner vom Sozialgericht wohl falsch verstandenen Argumentation habe der Kläger nur deutlich machen wollen, dass diese in Rede stehenden Abrechnungsfehler nicht Produkt eines wie auch immer gearteten Vorsatzes, sondern lediglich von einfacher Fahrlässigkeit gewesen sei.
Soweit das Sozialgericht ausgeführt habe, dass es die Kammer für höchst wahrscheinlich halte, dass der Kläger seine Abrechnungen gegenüber der Beklagten unter Einsatz von krimineller Energie zielgerichtet und planvoll vorgenommen habe, sei zu verdeutlichen, dass es sich bei dem Kläger um einen bei Patienten außerordentlich beliebten Arzt handle. Die meisten Patienten bauten zu dem Kläger, der fließend persisch, afghanisch, russisch, französisch und englisch spreche, schnell eine sehr vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung auf. Der Kläger behandle in weitaus überwiegendem Maße Patienten mit Migrationshintergrund, die oftmals eine sehr viel intensivere Arzt-Patienten-Bindung wünschten als dies sonst für mitteleuropäische Verhältnisse üblich sei, was den immensen Zulauf erkläre, auch im Bereich der von ihm ausgeübten ÄBD-Dienste.
Zudem habe das Sozialgericht den folgenden wesentlichen Umstand unzureichend gewürdigt: Der Kläger zusammen mit seinem Kollegen und einem Weiterbildungsassistenten jedes Quartal rund 4.000 Patienten hausärztlich versorgt und war an mindestens 5 Tagen in der Woche in der Praxis mit der Patientenversorgung beschäftigt. Zusätzlich habe der Kläger ausweislich seiner Sammelerklärungen hat der Kläger in jedem Quartal insgesamt mindestens 45 ÄBD-Dienste abgeleistet (bis zu 51 ÄBD-Dienste im Quartal IV/2008), d.h. der Kläger sei durchgehend an jedem zweiten Tag im ÄBD der Beklagten tätig und demnach in jeder zweiten Nacht über den gesamten streitgegenständlichen Zeitraum im Dienst gewesen. Aus der immensen Dienstfrequenz des Klägers im ÄBD ergebe sich, dass die von dem Kläger in jedem Quartal eingereichte Fallzahl im ÄBD behandelter Patienten von ca. 2.000 Patienten in jeder Hinsicht plausibel sei. Im Rahmen der immensen Dienstbelastung des Klägers sei die sehr seltene Fehlauswahl (1,5% aller Fälle) einer BSNR für eine ÄBD-Zentrale zwar ein objektiver Verstoß gegen die Abrechnungsbestimmungen, beruhe aber auf schlichtem Versehen.
Ungeachtet dessen erweise sich mindestens die Höhe der erhobenen Honorarrückforderung als offensichtlich rechtswidrig.
Das in Anlage 4 für alle streitgegenständlichen Quartale und ÄBD-Zentralen von der Beklagten neu festgesetzte Nettohonorar des Klägers sei in allen Fällen in exorbitanter Weise zu niedrig ausgefallen. Dies habe für den Kläger eine weit übersetzte Honorarrückforderung zur Folge. Es sei nicht der Fall, dass es sich bei dem von der Beklagten in Anlage 4 des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2015 ermittelten Honorar um das Durchschnittshonorar der jeweiligen ÄBD-Zentrale in dem jeweiligen Quartal handeln könne. Dieses sei von der Beklagten zum Nachteil des Klägers zu niedrig berechnet worden. So betrage nach den Angaben der Beklagten für die ÄBD-Zentrale C-Stadt im Quartal IV/2008 das Durchschnittsbruttohonorar je ÄBD-Arzt je Behandlungstag 356,20 €. Daraus errechne sich bei dem Kläger bei 21 Diensttagen unter Berücksichtigung der diversen Abzüge (Betriebs- und Verwaltungskosten) ein neu festzusetzendes Gesamt-Nettohonorar von 3.321,44 € zzgl. der von dem Kläger einbehaltenen Praxisgebühr von 1.316,28 € = 4.637,72 €. Dies könne nicht den Tatsachen entsprechen. Bei der ÄBD-Zentrale C-Stadt handelte es sich um eine relativ hoch frequentierte ÄBD-Zentrale, die für den ÄBD-Arzt Behandlungszahlen am Wochenende (24h-Dienst) zwischen 50-70 Patienten zur Folge habe. Nach der Erinnerung des Klägers habe die ÄBD-Zentrale C-Stadt im streitgegenständlichen Zeitraum folgende Öffnungszeiten gehabt:
Montag, 19.00 Uhr bis Folgetag 07.00 Uhr (12 Stunden)
Dienstag, 19.00 Uhr bis Folgetag 07.00 Uhr (12 Stunden)
Mittwoch, 13.00 Uhr bis Folgetag, 07.00 Uhr (18 Stunden)
Donnerstag, 19.00 Uhr bis Folgetag 07.00 Uhr (12 Stunden)
Freitag, 19.00 Uhr bis Folgetag 08.00 Uhr (13 Stunden)
Samstag, 08.00 Uhr bis Folgetag 08.00 Uhr (24 Stunden)
Sonntag, 08.00 Uhr bis Folgetag 07.00 Uhr (23 Stunden)
Aus der Berechnung der Beklagten ergebe sich für den Kläger bei einem (Gesamt-) Nettodurchschnittshonorar von 4.637,72 € und bei 21 im ÄBD C-Stadt abgeleisteten Diensten ein Durchschnittsnettohonorar je ÄBD-Dienst in Höhe von 4.632,72 € / 21 = 220,60 €. Dies entspräche dann einem Stundenlohn von 1.764,80 €/ 114 Stunden ÄBD-Tätigkeit = 15,48 € je Stunde. Zieht man die Hausbesuchskosten von der ermittelten Honoraranforderung für einen 24h-Dienst im ÄBD-C-Stadt ab, so ergebe sich ein tatsächliches Honorar in Höhe von 371,54 € - 55,00 E = 316,54 €. Dies ergebe einen rechnerischen tatsächlichen Stundenlohn von 316,54 €/24h = 13,19 € je Stunde ÄBD-Tätigkeit.
Für die anderen ÄBD-Zentralen A-Stadt, F-Stadt, J-Stadt und H-Stadt-West hat der Kläger auf die Tabelle 1 verwiesen (Bl. 256 f. d.A.).
In den ÄBD-Honorarbescheiden des Klägers in dem streitgegenständlichen Zeitraum sei eine durchschnittliche Bruttohonoraranforderung aller ÄBD-Ärzte in Hessen je Behandlungsfall von 50,95 € ausgewiesen. Daraus resultiere, dass beispielsweise im ÄBD A-Stadt bei einem errechneten durchschnittlichen Honorar je ÄBD-Stunde von 39,80 € nur durchschnittlich 1,26 Patienten in der Stunde behandelt worden sein müssten. Die Behandlungsfallzahlen im ÄBD A-Stadt am Wochenende betrugen durchgehend bei zwei diensthabenden ÄBD-Ärzten mindestens zwischen 50 bis über 100 Patienten je Arzt je 24h. Unter Zugrundelegung einer sehr konservativ geschätzten durchschnittlichen Fallzahl je ÄBD-Arzt von 60 Patienten je 24h-Dienst würde sich ein durchschnittliches (Netto)Honorar von 60 x 31,92 € = 1.915,20 € ergeben, was über dem 3-fachen des von der Beklagten errechneten Nettohonorars von 611,65 € liege (siehe Tabelle 1). Auch an den Werktagen ergebe sich im ÄBD A-Stadt kein anderes Bild.
Die gefundenen Ergebnisse ließen sich ohne Weiteres auf die anderen Quartale und ÄBD-Zentralen des streitgegenständlichen Zeitraums übertragen.
Die korrekte durchschnittliche Honoraranforderung je ÄBD-Arzt je Behandlungstag ließe sich aus den jeweiligen Behandlungsfallzahlen der jeweiligen ÄBD-Zentralen je Quartal relativ leicht ermitteln, wenn man die (von der Beklagten selbst ermittelte) durchschnittliche Honoraranforderung je Behandlungsfall im ÄBD von 50,95 € zugrunde legen würde. Dem Prozessbevollmächtigten des Klägers sei aus zahlreichen Verfahren bei der Beklagten bekannt, dass diese über diese Informationen verfüge; es werde eine entsprechende Beweisaufnahme beantragt.
Rechtswidrig sei auch der Rechenweg der Honorarrückforderung. Die Beklagte multipliziere die durchschnittlichen Bruttohonoraranforderung je Diensttag und ÄBD-Zentrale je Quartal mit der Zahl der von dem Kläger versehenen ÄBD-Dienste. Aus diesen Werten ermittele die Beklagte dann ein neu festzusetzendes Durchschnittsbruttohonorar für jede ÄBD-Zentrale und jedes Quartal. Von diesem neu festgesetzten Durchschnittsbruttohonorar ziehe die Beklagte dann zunächst einen Kostensatz für Verwaltungs- und Betriebskosten ab. In einem weiteren Schritt werde dann noch der Abzug der durchschnittlichen Praxisgebühr, der aus der Zahl der Diensttage und dem täglichen durchschnittlichen Einbehalt der Praxisgebühr je Diensttag errechnet wird, vorgenommen. Hieraus errechne sich dann das neu festgesetzte Nettohonorar des Klägers. Die Differenz zu dem ursprünglichen Nettohonorar des Klägers ergebe dann für jedes Quartal und jede ÄBD-Zentrale den Honorarrückforderungsbetrag gegen den Kläger. Dies führe zu grob falschen Ergebnissen: Die Anzahl der von dem Kläger im Verlaufe eines Quartals in einer ÄBD-Zentrale geleisteten ÄBD-Diensttage sei fehlerhaft ermittelt. Mit Abgabe der Abrechnungssammelerklärung im ÄBD habe der ÄBD-Arzt auf einem gesonderten Formblatt alle Kalendertage anzukreuzen, an denen er in der jeweiligen ÄBD-Zentrale Dienst gehabt habe. Da sich ein Dienst im ÄBD typischerweise über Nacht erstrecke, sei für einen ÄBD-Dienst beispielsweise an einem Montag auch der Dienstag auf dem Formblatt anzukreuzen gewesen, da der Dienst am Dienstagmorgen geendet habe und daher auch als Tag im ÄBD-Dienst anzugeben gewesen sei. Dies solle anhand des Formblatts zur Abrechnungssammelerklärung in Anlage 3 dieser Berufungsbegründung erläutert werden. Aus den von dem Kläger gemachten Angaben habe die Beklagte 31 Kalendertage, an denen der Kläger einen ÄBD-Dienst versehen habe, ermittelt und multipliziere diese mit dem durchschnittlichen Bruttodurchschnittshonorar. Dies sei jedoch grob unrichtig, da mit dieser Zählung eine Reihe von ÄBD-Diensten des Klägers honorarmäßig nicht berücksichtigt worden seien.
Tatsächlich habe es die folgende Dienstfrequenz gegeben:
1. ÄBD-Dienst: Dienstag, den 02.12.2008 bis Mittwoch, den 03.12.2008
2. ÄBD-Dienst: Freitag, den 05.12.2008 bis Samstag, den 06.12.2008
3. ÄBD-Dienst: Samstag, den 06.12.2008 bis Sonntag, den 07.12.2008
4. ÄBD-Dienst: Sonntag, den 07.12.2008 bis Montag, den 08.12.2008
5. ÄBD-Dienst: Montag, den 08.12.2008 bis Dienstag, den 09.12.2008
6. ÄBD-Dienst: Dienstag, den 09.12.2008 bis Mittwoch, den 10.12.2008
7. ÄBD-Dienst: Mittwoch, den 10.12.2008 bis Donnerstag, den 11.12.2008
8. ÄBD-Dienst: Mittwoch, den 17.12.2008 bis Donnerstag, den 18.12.2008
9. ÄBD-Dienst: Donnerstag, den 18.12.2008 bis Freitag, den 19.12.2008
10. ÄBD-Dienst: Freitag, den 19.12.2008, bis Samstag, den 20.12.2008
11. ÄBD-Dienst: Montag, den 29.12.2008 bis Dienstag, den 30.12.2008
Die insgesamt 11 von dem Kläger im Monat Dezember 2008 im ÄBD H-Stadt-West abgeleisteten ÄBD-Dienste müssten nach der Systematik der Beklagten 22 Behandlungstagen im ÄBD entsprechen, da jeder ÄBD-Dienst über Nacht aus zwei Behandlungstagen bestehe. Nach der von der Beklagten durchgeführten Zählweise ergäben sich für den Kläger jedoch nur 15 ÄBD-Behandlungstage, wodurch dem Kläger in diesem Monat bei der Ermittlung des Durchschnittshonorars zu seinem Nachteil 7 ÄBD-Behandlungstage nicht berechnet würden. Dies liege daran, dass die Beklagte bei zwei aufeinander folgenden ÄBD-Diensten den „mittleren” Behandlungstag nur einmal berücksichtige, obwohl dieser eigentlich doppelt, also einmal für den ersten Dienst als Folgetag und einmal für den nächsten Dienst als erster Diensttag hätte berücksichtigt werden müssen. Im gesamten Quartal ergäben sich hieraus für den ÄBD H-Stadt-West insgesamt 11 honorarmäßig nicht erfasste ÄBD-Behandlungstage, die durch von dem Kläger unmittelbar hintereinander abgeleistete ÄBD-Dienste entstanden seien. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, dass die von der Beklagten praktizierte Zählweise der ÄBD-Diensttage von ihrem Schätzungsermessen noch gedeckt wäre, denn die Vorgehensweise komme zu grob unbilligen Ergebnissen, wie sich aus der beigefügten Berechnung (Anlage 4 Bl. 273 ff. d.A.) ergebe. Die Gesamtberechnung zeige, dass bei dem Kläger durch die fehlerhafte Berechnung der Beklagten im streitgegenständlichen Zeitraum insgesamt 233 ÄBD-Diensttage bei der Rückforderungsberechnung nicht berücksichtigt worden seien. Dies entspreche einem insgesamt um 183.064,80 € zu geringen Bruttodurchschnittshonorar des Klägers aus seiner Tätigkeit; genau um diesen Betrag sei die Honorarrückforderung der Beklagten gegenüber dem Kläger daher auch zu hoch ausgefallen.
Diese Vorgehensweise der Beklagten stelle einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG dar. Die Berechnungsweise benachteilige die Ärzte, die ihre ÄBD-Dienste direkt hintereinander ableisteten, grob gegenüber den Ärzten, die ihre ÄBD-Dienste mit mindestens einem Tag „Pause“ ableisteten. Es sei keine sachliche Rechtfertigung dafür erkennbar, bei Plausibilitätsverfahren gegen Ärzte im ÄBD in Bezug auf die Höhe der Honorarrückforderung danach zu differenzieren, ob der betroffene Arzt seine ÄBD-Dienste direkt hintereinander oder mit kurzen dienstfreien Unterbrechungen abgeleistet habe. Im Übrigen entspreche die von dem Kläger eingeforderte Zählweise auch der Einteilung in den jeweiligen Dienstplänen für den ÄBD, wonach sich ein ÄBD-Dienst grundsätzlich auf zwei Tage erstrecke, da der Dienst, zumindest im streitgegenständlichen Zeitraum, immer über Nacht, also an zwei Tagen, abgeleistet worden sei.
Der Kläger ist der Rechtsauffassung, wegen der fehlenden Anhörung habe die Beklagte die Kosten des Vorverfahrens zu tragen (Hinweis auf BSG 24. Oktober 2018 – B 6 KA 34/17 R).
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 21. Juli 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 3. Mai 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2015 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass die unterbliebene Anhörung nach § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X geheilt worden sei. Die Frage der Vollstreckbarkeit oder eines etwaigen Vollstreckungsdrucks sei ohne Relevanz. Auch sei der Bescheid vom 3. Mai 2012 Gegenstand eines Verfahrens des einstweiligen Rechtschutzes gewesen (S 12 KA 218/12 ER), dass vor dem Hessischen Landessozialgericht durch einen am 15. August 2012 geschlossenen Vergleich geendet habe (L 4 KA 37/12 B ER).
Die Ausführungen des Bevollmächtigten des Klägers zum hohen Prozentanteil der Patienten der BAG des Klägers an der Gesamtzahl der im ÄBD A-Stadt behandelten Patienten könnten diese Übereinstimmung nicht erklären. Auch wenn der Kläger mehr als andere Ärzte im ÄBD A-Stadt tätig sei, so sei der Notdienstarzt nach § 4 Abs. 3 der Notdienstordnung für alle Patienten zuständig, die sich in seinem Notdienstbezirk aufhielten. Der Kläger sei daher während seiner Dienstzeiten im ÄBD A-Stadt auch für die Versorgung der Patienten der übrigen in A-Stadt ansässigen Hausärzte zuständig. Soweit der Bevollmächtigte des Klägers ausführte, dass der ÄBD A-Stadt im streitgegenständlichen Zeitraum an fünf Tagen die Woche durchgehend immer nur mit einem diensthabenden Arzt besetzt gewesen sei, so dass sich die Frage, ob der Kläger gerade im ÄBD-Dienst anzutreffen sei, für die Patienten gerade nicht gestellt hätte, sei dies unzutreffend. Der Kläger sei während des streitgegenständlichen Zeitraums nicht nur im ÄBD A-Stadt tätig, sondern auch in anderen ÄBD-Zentralen, wie auch aus der Aufstellung in der Anlage 1 der Klagebegründung ersichtlich sei. Im Hinblick auf den ÄBD H-Stadt-West sei noch anzumerken, dass noch eine Dependance in L-Stadt am Wochenende bestanden habe. In L-Stadt sei zusätzlich ein Arzt eingesetzt gewesen. Wenn dieser Arzt ausgefallen sei, habe ein Arzt von B-Stadt nach L-Stadt fahren müssen, um präsent zu sein. Auf der Mitgliederversammlung der Bereitschaftsdienstgemeinschaft H-Stadt-West am 5. November 2012 sei die Schließung der Dependance L-Stadt beschlossen worden.
Im Hinblick auf die Berechnungsweise der Rückforderung sei Folgendes auszuführen: Auch die Höhe der geltend gemachten Honorarrückforderung sei nicht zu beanstanden. Das Bundessozialgericht habe in seinem Urteil vom 17. September 1997 – 6 RKa 86/95 – ausgeführt, dass der Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung bei Vorliegen schon einer einzelnen grob fahrlässig falschen Angabe auf einem Behandlungsausweis – mit der Folge, dass der Honorarbescheid für das Quartal im Ganzen rechtswidrig sei – keinen Bedenken unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit unterliege. Denn dies bedeute nicht, dass dem Arzt überhaupt kein Anspruch auf Vergütung für die in dem Quartal erbrachten Leistungen zustehe. Soweit davon auszugehen sei, dass Leistungen tatsächlich und ordnungsgemäß erbracht worden seien, habe die KÄV nach Aufhebung des unrichtigen Honorarbescheides das dem Vertragsarzt für diese Leistungen zustehende Honorar neu festzusetzen. Bei der Neufestsetzung habe sie allerdings ein weites Schätzungsermessen. In aller Regel sei es nicht zu beanstanden, wenn die KÄV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liegt, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornehme und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnüge, ihm ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts zuzuerkennen. Außerdem dürften sich nach einem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 17. September 2008 – B 6 KA 65/07 B – Honorarkürzungen auf das gesamte Honorar erstrecken, ohne dass gegenzurechnen sei, was bei rechtmäßigem Verhalten als Honorar zu zahlen gewesen wäre.
Die Neufestsetzung des Honorars habe die Beklagte mit Schriftsatz vom 13. Oktober 2022 (Bl. 424 ff. d.A.) ausführlich anhand von Beispielen und der Schilderung der einzelnen Berechnungsschritte erläutert. Die Berechnungen der Honorarneufestsetzungen im Hinblick auf die Plausibilitätsprüfungen der ÄBD-Abrechnungen des Klägers in den streitgegenständlichen Quartalen IV/08 bis IV/10 in den verschiedenen ÄBD-Bezirken seien in der Anlage 4 des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2015 aufgeführt. Es gebe zwei Unterscheidungen in der Berechnungsweise, und zwar im Hinblick darauf, ob das Honorar des Klägers in dem jeweiligen Quartal über dem jeweiligen Durchschnittshonorar der in der ÄBD-Zentrale tätigen Ärzte in dem jeweiligen Quartal liege oder ob das Honorar des Klägers in dem jeweiligen Quartal unter dem jeweiligen Durchschnittshonorar der in der ÄBD-Zentrale tätigen Ärzte in dem jeweiligen Quartal liege.
Soweit das Durchschnittshonorar der in der ÄBD-Zentrale tätigen Ärzte in dem jeweiligen Quartal höher liege als das Honorar des Klägers in dem jeweiligen Quartal sei eine individuelle Berechnung zugrunde gelegt worden, da der Kläger durch die Festsetzung auf das Durchschnittshonorar nicht bessergestellt werden dürfe. Wie auf Seite 24 des Widerspruchsbescheides (Blatt 180 der Verwaltungsakte) ausgeführt, habe das Honorar des Klägers in folgenden Quartalen und ÄBD-Bezirken unter dem Durchschnittshonorar der in der ÄBD-Zentrale tätigen Ärzte gelegen:
BSNR 4077644 (H-Stadt): Quartale I/09 bis IV/09, I/10 und IV/10
BNSR 4000864 (G-Stadt): Quartal III/10
BSNR 4076094 (F-Stadt): Quartal IV/10.
Diese Berechnung hat die Beklagte anhand einer Beispielsrechnung in Bezug auf die BSNR 4000864 (ÄBD-Bezirk G-Stadt): Quartal III/10 ergänzend erläutert.
Die Beklagte hat auch die Berechnung der Honorarneufestsetzung für die Betriebsstätten und Quartale beispielhaft erläutert, wenn das Honorar des Klägers über dem jeweiligen Durchschnittshonorar gelegen habe. Als Beispiel diene die Honorarneufestsetzung im Hinblick auf den ÄBD-Bezirk G-Stadt im Quartal II/10.
Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 22. März 2023, insbesondere der persönlichen Anhörung des Klägers wird auf das Protokoll verwiesen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Der Bescheid vom 3. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2015 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Rechtsgrundlage für die Honorarberichtigung auf der Grundlage einer Plausibilitätsprüfung ist § 75 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 106a Abs. 1 und 2 SGB V i. V. m. § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä), wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit berichtigt. Nach § 106a Abs. 2 in der Fassung des GKV-WSG vom 26. März 2007 (BGBl. I, 378), gültig hinsichtlich des hier anzuwendenden Teils vom 1. April 2007 bis 22. Juli 2015, stellt die Beklagte die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (Satz 1). Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes (Satz 2). Die Plausibilitätsprüfung ist aber – was noch ausgeführt wird – nicht darauf beschränkt.
Die Prüfung auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich nach den nach § 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbarten Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom 1. Juli 2008 (Deutsches Ärzteblatt 2008, A 1925 ff.; AbrechnPr-RL 2008) auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß – somit ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht worden sind. Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 1. Juli 1998 – B 6 KA 48/97 R).
Die Plausibilitätsprüfung, die als Unterfall der sachlich-rechnerischen Prüfung zu qualifizieren ist (vgl. hierzu Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 106a SGB V, Rn. 29 m.w.N. aus der Rspr.) stellt dabei nach § 5 Abs. 1 AbrechnPr-RL 2008 ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 AbrechnPr-RL 2008 zugrunde liegt. Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt nach § 5 Abs. 2 AbrechnPr-RL 2008 nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch.
Der Bescheid ist formell rechtmäßig.
Zwar wurde der Kläger zunächst nicht ordnungsgemäß angehört. Aus dem Ausgangbescheid geht lediglich hervor, dass der Kläger mit Schreiben vom 11. April 2012 über die Durchführung einer zeitbezogenen Überprüfung informiert und zur Stellungnahme aufgefordert; der Kläger beantragte daraufhin über seinen Bevollmächtigten mit Schreiben vom 25. April 2012 Akteneinsicht. Der Bescheid erging bereits am 3. Mai 2012. Die Anhörung wurde indes durch das Widerspruchsverfahren nachgeholt und damit geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – SGB X). Auch im Bereich der Plausibilitätsprüfung kann nach allgemeinen Regeln die Heilung eines Anhörungsmangels während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 4 KA 34/17 R, juris Rn. 20 m.w.N.). Dies Voraussetzungen liegen vor. Nach Erlass des Ausgangsbescheides erhielt der Klägerbevollmächtigte Akteneinsicht und äußerte sich mit ausführlicher Begründung unter dem Datum vom 16. November 2012. Auf einen erneuten Hinweis mit Schreiben vom 22. September 2014 nahm der Bevollmächtigte die Gelegenheit zur ergänzenden Stellungnahme mit Schreiben vom 30. April 2015 wahr. Bereits wegen des zeitlichen Ablaufs vermag der Klägervortrag, dass wegen des erheblichen Vollstreckungsdrucks die Anhörung im Widerspruchsverfahren keine heilende Wirkung entfalten könne, nicht zu überzeugen. Zudem endete das Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes am 15. August 2012 mit einem Vergleich vor dem Hessischen Landessozialgericht (L 4 KA 37/12 B ER). Der Umstand, dass § 8 der seinerzeit geltenden Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen gemäß § 106a Abs. 2 SGB V detailliertere Vorgaben als § 24 SGB X zur Anhörung macht, spricht nicht gegen eine Heilung. Das Bundessozialgericht hat in der o.g. Entscheidung keine Zweifel daran gelassen, dass auch Verstöße gegen anderweitige Anhörungspflichten aus untergesetzlichem Recht einer Heilung nach § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X zugänglich sind. Hierfür spricht der Wortlaut des § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X, der die Heilungsmöglichkeit nicht auf Anhörungen nach § 24 SGB X beschränkt. Auch der Wortlaut des § 8 Abs. 5 der Verfahrensordnung spricht nicht gegen eine Heilungsmöglichkeit. Den die Vorschrift geht mit den dort geregelten Fristen, Äußerungs- und Akteneinsichtsrechten qualitativ nicht über das hinaus, was allgemein verwaltungsverfahrensrechtlich unter einer Anhörung zu verstehen ist. Eine Heilung wäre allenfalls dann bedenklich, wenn die Verfahrensordnung subjektive Verfahrensrechte einräumen würde, die ihrerseits nach höherrangigem Recht geboten wären und die über die Funktion einer Anhörung hinausgingen. Dies ist hier aber nicht der Fall.
Dafür, dass die Anhörung vorsätzlich und rechtsmissbräuchlich unterblieben ist, um beim Kläger möglichst schnell Vollstreckungsmaßnahmen einleiten zu können, wie der Kläger behauptet, gibt es keine Anhaltspunkte.
Der Bescheid ist am o.g. Maßstab auch materiell rechtmäßig.
Zutreffend hat das Sozialgericht darauf hingewiesen, dass die Beklagte nicht auf eine Plausibilitätsprüfung anhand von Zeitprofilen beschränkt ist. Im nachfolgend geschilderten Rahmen begegnet es daher im Ergebnis keinen Bedenken, dass die Beklagte im Widerspruchsverfahren nicht mehr den – letztlich auch nicht erfolgversprechenden – Weg weiterverfolgt hat, nach tragfähigen Zeitprofilen für den ÄBD zu suchen, um so aufgrund einer Prüfung nach Zeitprofilen (§ 8 AbrechnPr-RL 2008) eine Abrechnungsauffälligkeit zu begründen.
Auch wenn die Prüfung nach Zeitprofilen die Basis der regelhafte Plausibilitätsprüfung darstellt, die verfahrensrechtlich der Ausgangspunkt für die ergänzende Plausibilitätsprüfung ist (vgl. § 7 Abs. 3 AbrechnPr-RL 2008), so ist nicht ausgeschlossen, dass gleichsam „bei Gelegenheit“ gefundene, andere Abrechnungsauffälligkeiten die Vermutung der rechtlichen Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen tragen kann, ohne dass es darauf ankommt, dass die Abrechnungsauffälligkeiten sich bereits aus einer rechtmäßig erfolgten regelhaften Plausibilitätsprüfung ergeben müssen. Der Senat geht also davon aus, dass eine jenseits einer Prüfung nach Zeitprofilen gefundene Abrechnungsauffälligkeit nicht allein deshalb untauglich zur Begründung der Fehlerhaftigkeit einer ärztlichen Abrechnung sein muss, weil die Prüfung nach Zeitprofilen für sich genommen zu keiner tragfähigen Beanstandung geführt hat bzw. die Beklagte sich nicht mehr auf eine solche beruft.
Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass die Plausibilitätsprüfung nach der gesetzlichen Regelung des § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung nicht abschließend auf eine zeitaufwandsbezogene Prüfung festlegt ist, wie das Wort „insbesondere“ zeigt.
Auch das Verständnis des Bundessozialgerichts von der Binnensystematik der Verfahrensregelungen spricht dagegen, weitere Ermittlungen von einer rechtmäßig ermittelten Abrechnungsauffälligkeit aufgrund von Zeitprofilen abhängig zu machen. So führt der 6. Senat im Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 13/19 R –, juris Rn. 14 aus: „Die KÄV ist bei einer Plausibilitätsprüfung nicht auf die Prüfung von GOP beschränkt, denen Prüfzeiten zugeordnet sind. Nach § 12 Abs. 1 AbrPr-RL führt die KÄV weitere Prüfungen durch, wenn Plausibilitätsprüfungen - wie hier - Abrechnungsauffälligkeiten ergeben. Diese weiteren Prüfungen sind nicht auf solche Abrechnungsziffern beschränkt, die zu der Überschreitung der Arbeitszeiten im Tages- oder Quartalszeitprofil beigetragen haben und die Prüfung kann sich auch auf Quartale erstrecken, in denen keine Überschreitung aufgetreten ist (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 21 RdNr 16 ff). Für eine Prüfung „außerhalb der regulären Prüfung“ genügt nach § 20 Abs 1 AbrPr-RL bereits, dass ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen.“
Zudem ist – worauf das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat – bei den Verfahren der Plausibilitätsprüfung allgemein anerkannt, dass auch andere Aspekte neben den Zeitprofilen als Indizienbeweise zulässig sind. Im Gegensatz zur klassischen sachlich-rechnerischen Berichtigung ist es dem Unterfall der Plausibilitätsprüfung immanent, dass nicht feststeht, genau welche Leistungen mängelbehaftet sind, in denen aber die Rechtswidrigkeit ärztlichen Verhaltens als solche aufgrund gewichtiger Indizien, die eine Abrechnungsauffälligkeit begründen, feststeht. Die höchstrichterliche Rechtsprechung billigt dann die sachlich-rechnerische Berichtigung und Rückforderung von Honoraranteilen, die der jeweilige Vertragsarzt aufgrund pflichtwidriger Verhaltensweise erlangt hat (vgl. beispielhaft BSG, Urteil vom 22. März 2006 – B 6 KA 76/04 R –, dort ein Fall der Patientenidentität bei bestehender Praxisgemeinschaft).
Eine für sich genommen hinreichende Abrechnungsauffälligkeit, die die Vermutung der rechtliche Fehlerhaftigkeit der ärztlichen Abrechnungen des Klägers in jedem streitgegenständlichen Quartal trägt, und bereits im Ausgangsbescheid festgestellt wurde, ist die Quote der Doppelpatienten zwischen der BAG des Klägers und der ÄBD-Zentrale A-Stadt sowie die Anzahl der Doppelpatienten zwischen den ÄBD-Zentralen.
Dass eine gewisse Quote an Patientenidentität zwischen Ärzten bzw. Ärzten und Betriebsstätten des Bereitschaftsdienstes eine Abrechnungsauffälligkeit begründet, ist in der Rechtsprechung anerkannt (siehe BSG Urteil vom 22. März 2006 – B 6 KA 76/04 R) und bezüglich der Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften in § 11 AbrechnPr-RL 2008 ausdrücklich geregelt. Eine Abrechnungsauffälligkeit ist nach § 11 Abs. 2 AbrechnPr-RL 2008 zu vermuten, wenn die nachstehenden Grenzwerte überschritten worden sind: a) 20 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei versorgungsbereichsidentischen Praxen und b) 30 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen. Nach § 11 Abs. 4 AbrechnPr-RL 2008 kann die Prüfung auch auf Ärzte erstreckt werden, welche nicht in Organisationsgemeinschaften verbunden sind. Aus § 11 Abs. 4 AbrechnPr-RL 2008 folgt mithin, dass nicht nur Patientenidentitäten innerhalb von Praxisgemeinschaften geprüft werden dürfen und in der Folge eine Abrechnungsauffälligkeit begründen können, weshalb auch der Senat die Rechtsauffassung vertritt, dass Doppelpatienten zwischen der BAG des Klägers und seinen Bereitschaftsdiensten gleichermaßen eine Abrechnungsauffälligkeit begründen können (im Ergebnis wie hier ohne Präjudiz: SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 21. Mai 2021 – S 12 KA 314/19 – Berufung im Senat anhängig unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/21).
Für diese Rechtsauffassung spricht entscheidend eine tragende Erwägung der Beklagten aus dem Widerspruchsbescheid, die sich der Senat zu eigen macht (Bl. 196 der Verwaltungsakte): „Die hohe Zahl der Doppelpatienten zwischen Ihrer BAG und insbesondere der ÄBD-Zentrale A-Stadt lässt den Schluss zu, dass Sie die Behandlung ihrer Patienten in den auf Akutfälle ausgerichteten ärztlichen Bereitschaftsdienst verlagern. Sie erzeugen damit neben dem Behandlungsfall in der Regelversorgung zusätzliche Behandlungsfälle im ÄBD. Durch Umgehung der Honorarbudgetierung und behandlungsfallbezogenen Vergütungen (z.B. Versichertenpauschale) in der Regelversorgung sowie der Vorgaben zur Genehmigung einer Zweigpraxis erlangen sie Honorar, dass bei ordnungsgemäßer Ausübung des vertragsärztlichen Berufs nicht angefallen wäre.“ Diese Erwägung trägt die Erstreckung der Plausibilitätsprüfung auf Auffälligkeiten aufgrund von Patientenidentitäten auch unabhängig von § 11 Abs. 4 AbrechnPr-RL 2008 (krit., aber im Ergebnis nicht von vornherein ablehnend Münnch, MedR 2022, 366, der von einer in den „Abrechnungsprüfungsrichtlinien nicht erwähnten Abrechnungsauffälligkeit“ spricht).
Dabei hat der Senat hier nicht zu entscheiden, ob die Schwellenwerte von 20 Prozent und 30 Prozent bei dem Vergleich von Praxis und ÄBD anzuwenden sind, oder ob schon bei niedrigeren Quoten von einer Auffälligkeit auszugehen ist (so SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 21. Mai 2021 – S 12 KA 314/19). Denn Widerspruchsbescheid und Sozialgericht gehen von folgenden Daten aus, die mit dem Berufungsvortrag nicht erschüttert worden sind und mithin zur Überzeugung des Senats feststehen:
Die Überschneidungsdichte von behandelten Patienten in der ÄBD-Zentrale A-Stadt und der BAG, bezogen auf den Kläger bewegt sich über alle streitgegenständlichen Quartale auf einem Niveau von zwischen 37% und 58%. Die einzelnen Werte ergeben sich aus folgender Tabelle:
Zahl der Doppelpatienten nur zwischen dem ABD A-Stadt und der BAG sowie Anteil der Doppelpatienten im Verhältnis zur Fallzahl im ÄBD
Zahl aller vom Kläger behandelten Patienten im ÄBD A-Stadt
IV/2008
458=37%
1216
I/2009
433=45 %
950
II/2009
643 44 %
1456
III/2009
757=46%
1619
IV/2009
1122 = 45 %
2466
I/2010
1234=58%
2124
II/2010
1016=52%
1952
III/2010
806 = 46 %
1735
IV/2010
645 = 42 %
1504
Dass jedenfalls bei einer Patientenidentität von 30 Prozent entsprechend § 11 Abs. 2 AbrechnPr-RL 2008 eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet werden kann, unterliegt keinem Zweifel.
Die Überschneidungsdichte der behandelten Patienten zwischen den einzelnen ÄBD Zentralen ergibt sich aus nachfolgender Tabelle:
Zahl der Doppelpatienten zwischen den ÄBD-Zentralen
238
104 (ohne ÄBD K-Stadt)
138 (ohne ÄBD J-Stadt)
119
81
113
47
85
50
Die vom Kläger hiergegen mit der Berufung vorgebrachten Einwände greifen nicht durch.
Soweit er vorträgt, die Zahl der Doppelpatienten im Sinne von Patientenidentitäten zwischen BAG und ÄBD sei dem Kläger nicht vorzuhalten, er hätte die Patienten auch nicht ablehnen müssen und er müsse sich von der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten überzeugen, geht dies am Vorwurf vorbei. Denn es ist aus sich heraus nicht erklärbar, wie es ohne eine aktive Verlagerung von Patientinnen und Patienten aus der Regelversorgung in den Bereitschaftsdienst zu einer so hohen Quote kommen kann. Ohne aktives Einwirken auf die Patientinnen und Patienten erscheint es dem Senat ausgeschlossen, dass sich im Quartal I/2010 – in absoluten Zahlen – 1234 Behandlungsfälle aus „seiner“ BAG im Bereitschaftsdienst vorgestellt haben, während im gleichen Zeitraum auf den Rest der Patientenschaft lediglich 890 Behandlungsfälle entfielen. Gerade die hohe absolute Zahl der Behandelten spricht gegen Zufälle und statistische Abweichungen, denn mit der Höhe der Zahl der Fälle des Bereitschaftsdienstes sollte sich auch eine möglicherweise gehäufte „Patientenspezies“ in der eigenen Praxis nivellieren – es sei denn, man legt es darauf an, den Bereitschaftsdienst gerade mit den eigenen Patienten zu befüllen.
Der Kläger verkennt ebenso wie im Rahmen der Anhörung in der mündlichen Verhandlung am 24. März 2021 – L 4 KA 46/17 –, dass die Schilderung eines erstaunlichen Zusammentreffens einer schier unglaublichen Patientenmenge, eigener scheinbar unbegrenzter Leistungsfähigkeit und einer besonderen Klientel es gerade nicht plausibler macht, dass die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden.
Auch der Verweis auf die Seltenheit von Doppelpatienten bezüglich der verschiedenen ÄBD-Zentralen und der Doppeleinlesung von Karten vermag nicht zu überzeugen. Hinsichtlich der Doppelpatienten bleibt der Kläger eine konsistente Schilderung schuldig, was sich hinter diesen Behandlungsfällen verbirgt. In keinem Quartal kam es zu weniger als 50 Doppelvorstellungen in mindestens zwei ÄBD-Zentralen während des Dienstes des Klägers, wobei die Zahl höher ausfallen dürfte, da Fälle, in denen die Person in drei oder mehr ÄBD-Zentralen in der Abrechnung erschien, von der Beklagten als ein Fall gewertet wurde (vgl. Widerspruchsbescheid, S. 9 Bl. 195 der Verwaltungsakte). Hinsichtlich der Doppeleinlesung von Karten ist allein die Seltenheit kein Argument.
Ergänzend nimmt der Senat Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheids hinsichtlich der Feststellungen der Abrechnungsauffälligkeiten (Seiten 12 bis 33; § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
In der Rechtsfolge war die Beklagte auch berechtigt, jeweils das gesamte Quartalshonorar zum Gegenstand einer Schätzung zu machen. Die Neufestsetzung des Honorars im Wege einer pauschalierenden Schätzung ist zulässig, wenn die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und damit die Grundlage der Honorarfestsetzung durch zumindest eine grob fahrlässige Falschabrechnung weggefallen ist (BSG Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S. 5, juris Rn. 21 ff.; BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, juris Rn. 31).
Der Beklagten ist der Nachweis von mindestens einem konkreten, grob fahrlässig oder vorsätzlich verschuldeten Abrechnungsfehlers pro Quartal und einzelner ÄBD-Zentrale gelungen.
Es kommt nicht darauf an, ob die Rechtsauffassung des Sozialgerichts zutrifft, dass angesichts der Vielzahl der Verstöße es entbehrlich sei, für jede Abrechnung bezüglich jeder einzelnen ÄBD-Zentrale eine mindestens grob fahrlässige Falschabrechnung nachweisen zu müssen. Denn dieser Nachweis ist zur Überzeugung des Senats gelungen, zum einen aus den im Wesentlichen vom Sozialgericht dargestellten Abrechnungsfehler in Anlehnung an den Anhang 3 des Widerspruchsbescheides, sowie weiteren in einer ergänzenden Tabelle dargestellten Abrechnungsfehler, deren Qualität mit hinreichender Gewissheit auf eine grob fahrlässige oder vorsätzliche Falschabrechnung hindeutet.
Zu Recht hat das Sozialgericht im Wesentlichen auf die in Anlage 3 zum Widerspruchsbescheid aufgelisteten Fälle Bezug genommen. Die dort auf acht Seiten aufgelisteten Fälle sind alle dadurch gekennzeichnet, dass der Kläger Leistungen in einer ÄBD-Zentrale abgerechnet hat, die an Tagen erbracht worden sein sollen, an denen er laut Sammelerklärung in einer anderen ÄBD-Zentrale Dienst hatte oder in keiner ÄBD-Zentrale Dienst hatte. In jedem der Quartale kommen einzelne abgerechnete Leistungen hinzu, die dadurch gekennzeichnet sind, dass Einlesedatum, Behandlungstag und ÄBD-Dienstort am Einlesetag auseinanderfallen (siehe jeweils vierte Spalte). Es kommen mithin jeweils zwei Fehler zusammen, also das Auseinanderfallen von ÄBD-Ort und behauptetem Behandlungsort sowie ÄBD-Dienstort und Einlesedatum an einem Tag, an dem am Einleseort kein Bereitschaftsdienst geleistet wurde. Hinzu kommen noch in einzelnen Quartalen die vom Sozialgericht hervorgehobenen Fälle der Doppelabrechnung, in denen nicht nur ein „Fehlklick“ zur falschen BSNR geführt hat, sondern dort noch unter der zweiten BSNR doppelt abgerechnet wurde.
Ohne Präjudiz wird darauf hingewiesen, dass auch im Rahmen der Zulassungsentziehung ein planvolles und zielgerichtetes Vorgehen gerade darin gesehen wurde, dass der Kläger Leistungen unter mehreren ÄBD-Zentralen angegeben habe, in denen er aber am jeweiligen Datum keinen Dienst verrichtet habe (SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 6. April 2021 – S 12 KA 116/19 – Seite 15; Berufung anhängig im Senat unter – L 4 KA 21/21).
Gerade die Vielzahl der einzelnen Fehler und die Kumulierung von mehreren Unrichtigkeiten spricht gegen jede Form von Fahrlässigkeit aufgrund der Fehlbedienung der Software „Turbomed“, sondern für bedingten Vorsatz. Gerade Dauer und Vielzahl der Abrechnungsfehler sind gewichtige Indizien für ein Wissen und Wollen des Klägers. Das Vorgehen erscheint zwar nur begrenzt „planvoll“, da eine Vielzahl der Abrechnungsfehler für die Beklagte offensichtlich erkennbar war. Bei der Würdigung des Verschuldens können indes die äußeren Begleitumstände nicht außen vor bleiben. So ist es die Gesamtschau von übermäßig vielen Patientenidentitäten der BAG und den Behandlungsfällen im ÄBD, die in absoluten Zahlen häufigen Behandlungen derselben Personen in unterschiedlichen Bereitschaftsdiensten an unterschiedlichen Orten, die Doppelabrechnungen, die Mehrfacheinlesung von Karten am selben Tag und die oft falschen Behandlungstagen und –Orten zugeordneten Abrechnungen, die in der Summe ein nicht mehr mit Versehen zu erfassendes, vielmehr in verschiedenen Erscheinungsformen musterartiges Vorgehen deutlich machen. Der Kläger hat in der informatorischen Anhörung angegeben, dass er im Rahmen des Bereitschaftsdienstes regelmäßig selbst die Abrechnungssoftware auf einem Notebook angewendet habe; es handelt sich mithin um eigenes Verschulden.
Ebensowenig wie das Sozialgericht ist auch der Senat nicht davon überzeugt, dass Ungleichzeitigkeiten sich allein damit erklären lassen, dass Patientinnen und Patienten ihr „Kärtchen“ vergessen hätten. Denn die Beklagte – wie auch der Senat nach eigener Prüfung der Feststellung der Beklagten – hat gleichermaßen nach Behandlung erfolgte Karteneinlesungen festgestellt, wie vor der Behandlung erfolgte Karteneinlesungen. Vor diesem Hintergrund kann der Entschuldigungsversuch den Senat nicht überzeugen. Zum umgekehrten Fall beschränkt sich der Klägervortrag nämlich im Wesentlichen auf die Feststellung, dass dies nur selten vorgekommen sei (vgl. S.6 der Berufungsschrift einerseits und S. 7 andererseits, Bl. 246 f. d.A.).
Im Einzelnen steht zur Überzeugung des Senats fest, dass folgende, in der Anlage 3 genannten Fehlabrechnungen in der Sammelerklärung bedingt vorsätzlich erfolgt sind, weil sie sich nicht durch einen einzelnen „Fehlklick“ erklärbar sind. Wie in der Anlage 3 festgestellt liegt nämlich sowohl eine Abweichung zwischen der Betriebsstätte der Sammelerklärung (abgerechneter Schein der ÄBD-Zentrale) und dem Ort des am Behandlungstag Bereitschaftsdienstes vor sowie zweitens eine Abweichung zwischen Einlesedatum und Behandlungsdatum, die sich nicht mit einem über zwei Tage sich erstreckenden Dienst erklären lässt, da am jeweiligen Tag kein Bereitschaftsdienst in der abgerechneten ÄBD-Zentrale geleistet wurde oder aber es gar nicht der Folgetag war. Die folgenden aufgelisteten Feststellungen von zumindest bedingt vorsätzlichen Falschangaben bei Behandlungsfällen macht sich der Senat nach eigener Überprüfung zu Eigen:
Sammelerklärung(en) ÄBD:
Grob fahrlässig fehlerhaft abgerechneter Behandlungsfall nach Anlage 3
H-Stadt (407764400)
F. XH.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum keine Behandlung.
C-Stadt (407541200)
siehe nächste Tabelle
A-Stadt (407601000)
J-Stadt (4017751200)
F-Stadt (407609400)
K-Stadt (400080300)
H-Stadt
M Y.: Am Behandlungstag Dienst in F-Stadt, am abweichenden Einlesedatum keine Dienst in H-Stadt.
H. XJ.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein ÄBD.
A-Stadt
J-Stadt
F-Stadt
K-Stadt
M. XK.: Am Behandlungstag Dienst in C-Stadt und F-Stadt, am abweichenden Einlesedatum keine Behandlung.
A. XL.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, abweichendes Einlesedatum 1.5./22.5.
C-Stadt
L. U.: Am Behandlungstag Dienst in K-Stadt und H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum ÄBD in A-Stadt.
C. XC.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum ÄBD in A-Stadt bzw. H-Stadt.
M. XM.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt bzw. F-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag.
N. N.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt bzw. H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst im ÄBD A-Stadt.
K. XN.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag. Bzgl. drei Patienten kein Einlesedatum und kein ÄBD am abgerechneten Tag.
R. XO.; Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst im ÄBD A-Stadt.
I. XP.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst im ÄBD A-Stadt.
N. XR.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt; kein Einlesedatum.
Y. XS.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag.
G-Stadt (400086400)
M.M. XT.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt und G-Stadt.
N.A. XU.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt und G-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in MKK.
T. XV.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, abweichendes Einlesedatum.
G-Stadt
S. XW.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt.
E. XX.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag.
F.-A. XZ.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt.
A. BA.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag.
O. BB.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt.
M. BC.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, abweichendes Einlesedatum.
P. BD.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt.
N. BE.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in A-Stadt und andernorts.
A. BF.: Am Behandlungstag Dienst in H-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und kein ÄBD.
S. BG.: Am Behandlungstag Dienst in A-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und ÄBD in A-Stadt.
A.-H. BH.: Am Behandlungstag Dienst in C-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und ÄBD in C-Stadt.
A.-H. BH.: Am Behandlungstag Dienst in C-Stadt, am abweichenden Einlesedatum kein Behandlungstag und Dienst in C-Stadt.
Auch bei allen bislang nicht aufgeführten Abrechnungen bzw. Quartalen ist mindestens ein Abrechnungsfehler grob fahrlässig oder vorsätzlich erfolgt, wobei hier zwei Varianten zu unterscheiden sind: Bei den folgenden Sammelerklärungen begründen entweder taggleichen Mehrfachabrechnungen ohne Dienst in der betreffenden ÄBD-Zentrale oder Abrechnungsmuster bezüglich des Abweichens des Einlesedatums den Vorwurf vorsätzlicher Falschabrechnung. Bezüglich der ersten Variante ist festzustellen, dass bei einer Vielzahl von Patienten jeweils exakt derselbe Fall über bis zu fünf ÄBD-Abrechnungsnummern abgerechnet wurde, bei denen der Kläger nicht einmal in allen ÄBD-Zentralen Dienst hatte. Eine solche Häufigkeit von Mehrfachabrechnungen in Zusammenschau mit dem Umstand, dass jeweils gar nicht in allen Fällen ein Bereitschaftsdienst abgeleistet wurde, lässt sich für den Senat nicht mit einer Software-Fehlbedienung erklären. Bezüglich der zweiten Variante spricht die Vielzahl der Fälle des Auseinanderfallens von Einlese- und Behandlungsdatum jedenfalls für grobe Fahrlässigkeit. Jedenfalls grob fahrlässig war es, entweder wegen der Mehrzahl in den aus Anlage 1a zum Widerspruchsbescheid gelisteten Fällen oder wegen mehrerer dort beschriebener Auffälligkeiten. Im Einzelnen handelt es sich um folgende Abrechnungen:
Taggleiche Mehrfachabrechnung mindestens eines Patienten/Patientin ohne Dienst in der ÄBD-Zentrale wie auf Seite 16 des Widerspruchsbescheides ausgeführt.
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei zehn Patienten an zwölf Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 178 der Verwaltungsakte).
„Abrechnungsmuster“: identische Abweichungen des Einlesedatums mehrere Tage vor Behandlungstag in 6 Fällen (= 3 % aller abgerechneten Fälle) und„Abrechnungsmuster“: identische Abweichungen des Einlesedatums mehrere Tage nach Behandlungstag in 21 Fällen (= 11 % aller abgerechneten Fälle)UndTaggleiche Mehrfachabrechnung mindestens eines Patienten/Patientin ohne Dienst in der ÄBD-Zentrale wie auf Seite 16 des Widerspruchsbescheides ausgeführt.
Doppelabrechnung von 392 Patienten/Patientin wie auf Seite 17 des Widerspruchsbescheides ausgeführt.
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten an zehn Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 177 der Verwaltungsakte).
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei Patienten N.G. BJ., I. BJ., S.N. BK., J. BL. und L. BL.
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten an zwölf Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 177 der Verwaltungsakte).
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei Patienten A. BM., S. BN. und K. BN. (s. Anlage 1a).
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten an mindestens acht Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 176 der Verwaltungsakte).
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten an elf Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 174 der Verwaltungsakte).
„Abrechnungsmuster“ identische Abweichungen des Einlesedatums mehrere Tage vor Behandlungstag in 43 Fällen (= 28, 8 % aller abgerechneten Fälle).
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten an neun Behandlungstagen (s. Anlage 1a, Bl. 173 der Verwaltungsakte).
D. Q.: Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei gleichzeitiger Mehrfachabrechnung dieses Behandlungsfalls.
Widerspruch zwischen Tätigkeit im ÄBD-Dienst und Einlesedatum der Krankenversichertenkarte auf dem ÄBD-Schein bei acht Patienten (s. Anlage 1a, Bl. 170 der Verwaltungsakte) bei gleichzeitiger Mehrfachabrechnung von vier Behandlungsfällen.
Ergänzend nimmt der Senat Bezug auf die beispielhaften Feststellungen einzelner mindestens grob fahrlässiger Abrechnungsfehler (Seiten 34 bis 38; § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Auch ist die vom Beklagten vorgenommene Schätzung hinsichtlich der Honorarberichtigung fehlerfrei. Der Beklagten kommt hierbei ein weites, sog. „Schätzungsermessen“ zu (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 1997 – 6RKa 86/95 –, juris Rn. 23). Dabei handelt es sich nicht um ein Ermessen im technischen Sinne, denn bei Schätzungen besteht kein der Gerichtskontrolle entzogener Spielraum. Vielmehr hat das Gericht gegebenenfalls die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Verpflichtung zur eigenen Schätzung bedeutet allerdings nicht, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt. Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom 17. September 1997 – 6RKa 86/95 – juris Rn. 28; Senatsurteil vom 13. September 2017 – L 4 KA 65/14).
Auf der Grundlage der ergänzenden Erläuterungen der Beklagten der Berechnung in Anlage 4 des Widerspruchsbescheides durch Schriftsatz vom 13. Oktober 2022 begegnet die Herangehensweise der Beklagten keinerlei Bedenken, in den Quartalen und den ÄBD-Zentralen, bei denen das abgerechnete Honorar das jeweilige Durchschnittshonorar übersteigt, eben jenes Durchschnittshonorar anzusetzen und dort, wo der Kläger weniger abgerechnet hat, eine individuelle Nettoberechnung vorzunehmen.
Die Berechnungsweise der ÄBD-Durchschnittshonorare durch die Beklagte, wie in Anlage 4 vorgenommen, ist nicht zu beanstanden.
Insbesondere ist es nicht fehlerhaft, dass die Beklagte von einem Gesamthonorar der jeweiligen ÄBD-Zentrale ohne Berücksichtigung der Abrechnung des Klägers ausgegangen ist, was zur Überzeugung des Senats die Hauptursache der vom Kläger gerügten Abweichungen ist.
Aufgrund der ergänzenden Angaben und Anlagen im Schriftsatz vom 13. Oktober 2022 konnte der Senat auch die Richtigkeit der Berechnung nachvollziehen. Da der Kläger hiergegen keine substantiierten Einwände erhoben hat, erscheint es unschädlich, dass die Beklagte diese ergänzenden Erläuterungen lediglich für das Quartal II/2010 für G-Stadt vorgelegt hat.
Ausgehend vom o.g. Gesamthonorar ohne Honorar des Klägers hat die Beklage dieses Gesamthonorar durch die Behandlungstage geteilt um zu einem Tagesdurchschnittshonorar zu gelangen. Die klägerischen Behandlungstage auf der Grundlage seiner Angaben in der Quartalsabrechnung wurden mit dem Tagesdurchschnittshonorar multipliziert und sodann um Verwaltungskosten und Umlagen, Betriebskostenanteil und Durchschnittspraxisgebühr je Behandlungstag gekürzt.
Soweit der Kläger unterstellt, dass er aufgrund der kalendarischen Lage seiner Bereitschaftsdienste einen Nachteil dadurch erleidet, dass möglicherweise sich ein Bereitschaftsdiensttag auf zwei Kalendertage verteilt, zwei aufeinanderfolgende Bereitschaftsdienste aber nach seiner Auffassung als drei Tage zu zählen wären, nivelliert sich eine denkbare Abweichung dadurch, dass die Beklagte Tagesdurchschnittshonorare gebildet hat, ohne dass in die Berechnung eine Unterscheidung nach der Lage der Bereitschaftsdienste oder nach halben oder ganzen Tagen eines Kalendertages eingeflossen wäre. Mit anderen Worten: In die Berechnung sind Dienste einzelner Ärzte von nur wenigen Stunden bis zu ganzen Tagen eingegangen. Gleichermaßen versteht der Senat die Berechnung so, dass auch bei der Durchschnittsermittlung zwei halbe Eildienste eines Arztes, die auf einen Kalendertag fielen, als ein Eildiensttag in die Berechnung eingeflossen sind. Insofern wäre es nicht gerechtfertigt, nach ganzen oder halben Tagen zu differenzieren. Auch die Bestimmung von Tagesdurchschnittshonoraren begegnet keine Bedenken, wenn sich Bereitschaftsdienste ungleich über die Tage verteilen. Denn die Unterschiede nivellieren sich dadurch, dass auch der Kläger nicht ausschließlich aufeinanderfolgende Eildienste abgeleistet hat. Zudem geht der Senat davon aus, dass alle Ärzte in der Erklärung zur Quartalsabrechnung vergleichbare Angaben über den Bereitschaftsdient machen und dies die Grundlage der Berechnung der Beklagten ist, mithin keine Nachteile dadurch entstehen, wie man sein „Kreuzchen“ setzt.
Entsprechend begegnet die Neuberechnung der Honoraranteile keinen Bedenken, die die Quartale betrifft, bei denen das Honorar unterdurchschnittlich ausgefallen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO, da die Berufung des Klägers erfolglos geblieben ist. Indes dringt der Kläger mit seinem Vortrag hinsichtlich der Kosten des Vorverfahrens durch. Dabei war auch die erstinstanzliche Kostenentscheidung neu zu fassen, wonach nunmehr der Kläger die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Widerspruchsverfahrens zu tragen hat. Der Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für das Widerspruchsverfahren zu tragen. Das Rechtsmittelgericht ist berechtigt, unabhängig vom Unterliegen im Rechtsmittel die erstinstanzliche Kostenentscheidung zu korrigieren oder zu ergänzen. Im Rahmen der Anwendung von § 162 Abs. 1 VwGO und § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO ist der Rechtsgedanke des § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X anzuwenden; mithin sind die Kosten des Vorverfahrens einschließlich der Kosten der notwendigen Zuziehung eines Bevollmächtigten zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hat, weil die Verletzung einer Verfahrensvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist (BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 34/17 R –, BSGE 127, 33-43, SozR 4-2500 § 106d Nr. 2, zitiert nach juris Rn . 37). Wie oben dargestellt, ist dies wegen der Heilung der ursprünglich fehlerhaften Anhörung der Fall. Unerheblich ist dabei, dass seitens der Beklagten noch gar keine Kostenentscheidung ergangen ist (Roos, in: Schütze, SGB X, 9. Aufl. 2020, § 63 Rn. 38), denn mit Erhebung der Klage in der Sache erfasst die gerichtliche Kostengrundentscheidung kraft Prozessrechts die Entscheidung über die Kosten des Vorverfahrens. Die Kosten des Vorverfahrens sind daher vollständig dem Kläger zu erstatten und nicht nur in dem Umfang, in dem der Widerspruch aus materiellen Gründen erfolgreich gewesen ist.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106a SGB V
§ 24 SGB X
§ 197a SGG
§ 41 SGB X
§ 24 Abs. 1 SGB X
§ 106a Abs. 2 SGB V
§ 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X
§ 75 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 106a Abs. 1 und 2 SGB V
§ 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 41 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 115 Nr. 2, S. 14; BSG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 162 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO
§ 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 8 Abs. 5 der eigenen Verfahrensordnung
§ 4 Abs. 3 der Notdienstordnung
§ 8 der seinerzeit geltenden Verfahrensordnung
§ 8 Abs. 5 der Verfahrensordnung
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 127, 33
S 16 KA 362/15
B 6 KA 24/23 B
S 16 KA 446/14
S 16 KA 447/14
L 4 KA 46/17
S 12 KA 218/12
L 4 KA 37/12 B
B 6 KA 76/04 R
6 RKa 86/95
B 4 RA 15/01 R
B 6 KA 34/17 R
B 6 KA 65/07 B
B 6 KA 48/97 R
B 4 KA 34/17 R
B 6 KA 13/19 R
B 6 KA 44/17 R
S 12 KA 314/19
L 4 KA 28/21
B 6 KA 63/17 R
S 12 KA 116/19
L 4 KA 21/21
L 4 KA 65/14