Oberlandesgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2009-12-03, Aktenzeichen I-8 U 6/08
ECLI: ECLI:DE:OLGD:2009:1203.I8U6.08.00

Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das am 06.12.2007 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Beklagte zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
G r ü n d e .
I.
Die Beklagte, bei der im Dezember 1997 in der Kieferklinik der Universität D… vier Implantate im Unterkiefer eingesetzt worden waren, begab sich im Juni 2000 erstmals in die Klinik und Poliklinik für zahnärztliche Chirurgie und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität K…; Direktor dieser Klinik ist der Kläger, der die Patientin in der Folgezeit privatärztlich behandelte. Bei der ersten Untersuchung wurde über die Art und Weise des weiteren Vorgehens gesprochen; anschließend wurden die im Unterkiefer eingesetzten Implantate entfernt und im Ober- und Unterkiefer eine Augmentation mit Beckenkammknochen vorgenommen. Im März 2001 wurde das Osteosynthesematerial entfernt; sodann setzte man insgesamt 10 Implantate, davon 6 im Oberkiefer, ein. Laut Operationsbericht stellte sich der transplantierte Knochen im Oberkiefer deutlich resorbiert dar; in Regio 26, 25 und 16 sowie im Unterkiefer wurden Knochenspäne angelagert. Nach der Implantatfreilegung wurde im März 2002 eine steggetragene Prothese im Ober- und Unterkiefer inseriert, danach klagte die Patientin über ein schmerzhaftes Spannungsgefühl, über eine Einengung der Zunge und über ästhetische Defizite. Im April 2002 erfolgte deshalb eine Neuanfertigung des Stegs. Im August 2002 wurde in Regio 11 und 21 jeweils ein Implantat nachträglich eingesetzt. Während der Osseointegrationsphase dieser Implantate sollte die Unterkieferprothese neu hergestellt werden. Eine Verlaufskontrolle mittels OPG zeigte an den Implantaten 14, 13 und 23 einen Knochenabbau, so dass der Kläger eine Entfernung der Implantate vorschlug bei gleichzeitiger Nachimplantation in Regio 16; hierzu kam es jedoch in der Folgezeit nicht. Im Oktober 2002 wurde dann eine endgültige Prothese im Unterkiefer eingesetzt; im November 2002 erfolgte die Eingliederung eines neuen Provisoriums im Oberkiefer. Im Januar 2003 wurden die beiden nachgesetzten Implantate freigelegt und die Oberkieferprothese weichbleibend unterfüttert; der Kläger schlug die Herstellung eines Steges auf den Implantaten 11 und 21 vor, um die provisorische Oberkieferprothese zu stabilisieren. Letztmalig suchte die Beklagte den Kläger Ende März 2003 auf, der ihr empfahl, alle Implantate im Oberkiefer entfernen zu lassen. Im Mai 2003 stellte die Beklagte sich bei dem Zahnarzt G… vor, der ein voll gelockertes Implantat Regio 23 feststellte, welches mit einer Pinzette entfernt werden konnte. Im November 2003 ließ die Beklagte durch den Facharzt für Oralchirurgie (Schwerpunkt Implantologie) Dr. Dr. A… ein Gutachten erstellen; zu diesem Zeitpunkt war das Implantat 21 klinisch nicht mehr sichtbar. Mittlerweile ist die Beklagte im Oberkiefer mit einer neuen Totalprothese versorgt.
Der Kläger stellte die im Zeitraum vom 18.06.2001 bis 26.03.2003 erbrachten Leistungen unter dem 27.05.2003 mit insgesamt € 19.878,17 in Rechnung. Die Beklagte leistete darauf keine Zahlungen. Der Kläger macht den Rechnungsbetrag gerichtlich geltend. Er hat behauptet, er habe seine Leistungen einwandfrei erbracht; die von der Patientin vorgebrachten Beschwerden seien individuell bedingt und stünden mit der implantologischen und prothetischen Versorgung nicht in Zusammenhang.
Die Beklagte hat nach Einholung verschiedener Privatgutachten geltend gemacht, die Behandlung sei insgesamt völlig fehlgeschlagen. Die von dem Kläger vorgeschlagene und durchgeführte Behandlung sei nicht indiziert gewesen; auch sei die konkrete Planung zu beanstanden. Die Implantate seien teilweise fehlerhaft positioniert worden und nicht in den Kieferknochen integriert. Schließlich sei sie – die Beklagte – über die mit dem Vorgehen verbundenen Risiken und über bestehende Behandlungsalternativen nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden; anderenfalls hätte sie sich noch anderweitig beraten lassen. Da sowohl die Implantate als auch die Prothetik unbrauchbar seien, stehe dem Kläger ein Honorar nicht zu. Im Wege der Widerklage hat die Beklagte ein Schmerzensgeld von mindestens € 12.500 sowie Ersatz eines materiellen Schadens von € 7.483,60 verlangt; wegen eines Betrages von € 6.606,62 hat sie vorsorglich auch die Aufrechnung gegen den Klageanspruch erklärt. Außerdem sei der Kläger zum Ersatz weitergehender materieller Schäden verpflichtet.
Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld hat durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. W… Beweis erhoben und sodann durch Urteil vom 06.12.2007 der Klage unter Abweisung der Widerklage in vollem Umfang stattgegeben. Wegen der Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Beklagten, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie beanstandet, dass sich das Gericht nicht hinreichend mit den Argumenten der Privatgutachter befasst habe; angesichts der Widersprüchlichkeit der Stellungnahmen hätte der gerichtlich beauftragte Sachverständige zumindest angehört werden müssen. Zudem sei sie über die mit der Behandlung verbundenen Risiken nicht hinreichend aufgeklärt worden; insoweit habe sich das Landgericht in unzulässiger Weise ausschließlich auf die vorhandene Dokumentation gestützt. Über Behandlungsalternativen habe der Kläger schon deshalb nicht aufgeklärt, weil er der Auffassung gewesen sei, dass Alternativen nicht mehr in Betracht gekommen seien. Tatsächlich bestehe selbst heute noch die Möglichkeit, nach Entfernung der Implantate eine klassische Versorgung mittels einer OK-Totalprothese vorzunehmen. Zu Unrecht sei das Landgericht schließlich davon ausgegangen, dass sie – die Beklagte – der Behandlung bei einer umfassenden Belehrung jedenfalls zugestimmt hätte; diese Schlussfolgerung hätte nicht ohne eine persönliche Anhörung gezogen werden dürfen.
Die Beklagte beantragt,
unter Abänderung des am 06.2.2007 verkündeten Urteils des Landgerichts Krefeld (3 O 262/04) nach ihren in 1. Instanz zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil und macht geltend, eine Alternative zu der vorgenommenen Behandlung habe nicht bestanden; angesichts der dokumentierten Unzufriedenheit der Beklagten mit der alten Versorgung sei das Landgericht mit Recht von einer hypothetischen Einwilligung ausgegangen.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat die Beklagte angehört und Beweis erhoben durch Vernehmung von Zeugen, Einholung eines mündlichen Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… und Einholung eines mündlichen prothetischen Gutachtens durch den Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, Prof. Dr. Dr. F… . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt der Berichterstattervermerke vom 19.01.2009 (Bl. 416 ff. GA) und 05.10.2009 (Bl. 489 ff. GA) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Das Landgericht hat der Klage auf Zahlung des Honorars mit Recht stattgegeben; Gegenansprüche stehen der Klägerin nicht zu.
Dem Kläger steht ein Honoraranspruch in Höhe des mit Rechnung vom 27.05.2003 (Bl. 4 ff. GA) geltend gemachten Betrages von € 19.878,17 gemäß den §§ 611 Abs. 1, 612 Abs. 2, 628 Abs. 1 Satz 1 BGB, §§ 1 ff. GOZ zu. Zwischen den Parteien ist ein Behandlungsvertrag über eine implantologische und prothetische Behandlung zustande gekommen, der die Beklagte grundsätzlich zur Zahlung des sich aus der Gebührenordnung für Zahnärzte ergebenden Honorars verpflichtet. Da die Behandlung von der Beklagten abgebrochen wurde, kann der Kläger gemäß § 628 Abs. 1 Satz 1 BGB einen seinen bisherigen Leistungen entsprechenden Teil der Vergütung verlangen. Die Berechnung des Honorars nach der GOZ war in erster Instanz – wie das Landgericht zutreffend festgestellt hat – zwischen den Parteien nicht streitig. Soweit die Klägerin nunmehr in ihrer Stellungnahme vom 06.11.2009 meint, sie habe erst anlässlich einer Begutachtung durch den Zahnarzt Dr. N… im Oktober diesen Jahres erfahren, dass es sich bei der Oberkieferprothese nur um ein Provisorium handele, weshalb die berechneten und einer endgültigen Versorgung entsprechenden Leistungen ohnehin nicht zu vergüten seien, ist schon zweifelhaft, ob dieses Vorbringen in zweiter Instanz zu berücksichtigen ist (§ 531 Abs. 2 ZPO). In der Sache ist der Einwand jedenfalls nicht berechtigt, denn die ursprünglich von dem Kläger hergestellte und eingegliederte Oberkieferversorgung ist nicht mehr vorhanden; vielmehr ist ausweislich der Bescheinigung des Zahnarztes Dr. L… vom 01.11.2007 (Bl. 265 GA) von diesem im September 2007 eine Neuanfertigung im Sinne einer Totalprothese vorgenommen worden. Dass der Kläger ursprünglich eine endgültige und nicht lediglich eine provisorische Versorgung angefertigt hat, ist dadurch nicht in Frage gestellt.
1.
Der Honoraranspruch des Klägers ist nicht gemäß § 628 Abs. 1 Satz 2 BGB entfallen. Danach steht dem Kläger, wenn dieser die Kündigung der Beklagten durch ein vertragswidriges Verhalten veranlasst hat, die Vergütung nicht zu, soweit infolge der Kündigung die bisherigen Leistungen für die Patientin kein Interesse haben. Diese Voraussetzungen lassen sich weder aufgrund der erstinstanzlich getroffenen Feststellungen noch nach der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme feststellen:
a)
Das Landgericht hat die Indikation für das Vorgehen des Klägers, zunächst den Kieferknochen aufzubauen und sodann Ober- und Unterkiefer mit Implantaten zu versorgen, mit Recht bejaht. Die gerichtlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. Dr. W… und Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… haben in ihrem schriftlichen Gutachten bestätigt, das es sich hierbei um ein schlüssiges Konzept zur Behandlung der nach der Neuversorgung des Unterkiefers im Universitätsklinikum D… aufgetretenen schmerzhaften Beschwerden im Oberkiefer handelte; insbesondere die Absicht, mittels einer Knochenaugmentation für ein besseres Implantatlager zu sorgen, haben die Sachverständigen ausdrücklich gebilligt. Im Zeitpunkt des Beginns der Behandlung durch den Kläger lag nach den Feststellungen der Sachverständigen eine Pseudoprogenie durch ein deutliches knöchernes Defizit im Oberkiefer (Kieferatrophie) und eine kritische Position der Unterkieferimplantate vor und seinerzeit bestand zumindest die Chance, auf diese Weise die Grundlage für eine vernünftige prothetische Versorgung zu schaffen. Dieses Vorgehen entsprach – wie der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… bei seiner Anhörung erklärt hat – im Zeitpunkt der Behandlung einem Standardverfahren, das in vielen Unikliniken praktiziert wurde. Die Sachverständigen haben auch dargelegt, dass trotz der fehlgeschlagenen Implantation im Unterkiefer in der Uniklinik D… keine Kontraindikation für eine neuerliche Implantation vorlag, weil das Scheitern nicht auf einem Implantatverlust, sondern auf einer ungünstigen Implantatposition beruhte.
Der Senat hat keinen Zweifel daran, dass diese Beurteilung zutreffend ist; insbesondere das nunmehr vorgelegte Gutachten des Zahnarztes Dr. N… ist – ungeachtet dessen, dass es über eine Stellungnahme zu dem mündlichen Gutachten des für die Begutachtung der Prothetik eingeschalteten Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F… weit hinausgeht – nicht geeignet, die medizinische Notwendigkeit für den Knochenaufbau und die Implantatversorgung im Oberkiefer in Frage zu stellen. Der Gutachter bezieht sich in seiner Stellungnahme auf ein anatomisches Modell des Oberkiefers vor den operativen Maßnahmen, das einen gleichmäßig gut ausgeprägten Kieferkamm und gut ausgebildete Tubera zeigen soll; offen ist jedoch, wann und von wem dieses Modell erstellt wurde, so dass sich schon nicht feststellen lässt, dass dieser Zustand demjenigen entspricht, den der Kläger zu Behandlungsbeginn vorgefunden hat. Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… hat darüber hinaus bei seiner Anhörung vor dem Senat darauf hingewiesen, dass sich der Zustand des Oberkiefers anhand von Modellen nicht zuverlässig beurteilen lässt und dass typischerweise die bei der Klägerin nach der Behandlung im Universitätsklinikum D… bestehende Situation einer Implantatversorgung im Unterkiefer und einer Totalprothese im Oberkiefer wegen der relativ hohen Kaubelastung für den Oberkiefer zu einer ausgeprägten Atrophie führt. Deshalb war im Jahr 2000 die Augmentation der einzig gangbare Weg, wenn man es nicht bei der Totalprothese im Oberkiefer belassen wollte. Auch die von der Klägerin bereits in erster Instanz eingeholten Privatgutachten von Dr. Dr. A… und Priv.-Doz. Dr. Dr. S… haben im Übrigen trotz ihrer Kritik an der Planung und Positionierung der Implantate das Behandlungskonzept nicht grundsätzlich in Zweifel gezogen.
Die von Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… erstatteten Gutachten sind entgegen der im Schriftsatz vom 06.11.2009 geäußerten Auffassung nicht unverwertbar. Die Beklagte hat zwar behauptet, sie habe nunmehr erfahren, dass der Sachverständige früher ein enger Mitarbeiter des Klägers gewesen sei und für diesen gearbeitet habe; der Senat hat jedoch keinen Anlass gesehen, den Sachverständigen zu dieser Behauptung anzuhören, weil die Beklagte hierauf kein Ablehnungsgesuch wegen der Besorgnis der Befangenheit gestützt hat. Darüber hinaus erscheint die Behauptung auch aus der Luft gegriffen, denn ausweislich seines Lebenslaufs (http://www.....html) ist der Sachverständige nach Beendigung seines Studiums seit 1997 Mitarbeiter der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums M…; Anhaltspunkte für eine berufliche Verbindung mit dem Kläger ergeben sich insoweit nicht.
b)
Fehler bei der Implantatversorgung des Oberkiefers und des Unterkiefers lassen sich nicht feststellen:
aa)
Der Vorwurf, vor den Neuimplantationen sei seinerzeit kein ordnungsgemäßer Wiederaufbau des Kiefers erfolgt, ist nicht berechtigt. Da das Landgericht zu dieser Frage keine Feststellungen getroffen hat, hat der Senat den Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… ergänzend angehört; dieser hat erklärt, es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass die Augmentation fehlerhaft durchgeführt worden wäre. Er hat anhand der auf den postoperativen Röntgenbildern erkennbaren Position der Schrauben nachvollzogen, dass in der üblichen Weise vom Molarenbereich bis zur Front augmentiert wurde und man wegen der in gewissem Umfang zu erwartenden Resorption ein Überangebot an Knochen geschaffen hat, um maximale Positionierungsmöglichkeiten zu haben. Dass bereits im März 2001, als die Implantate eingebracht wurden, eine außergewöhnlich umfangreiche Resorption eingetreten war, war präoperativ nicht vorherzusehen; diesem Umstand wurde intraoperativ jedoch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass beim Einbringen der Implantate noch zusätzlich Knochen angelagert wurde. Der Sachverständige hat dem Operationsbericht entnommen, dass die deutliche Resorption auch zu keinen größeren Problemen bei der Positionierung der Implantate geführt hat.
bb)
Die Positionierung der Implantate im Oberkiefer war nach der sachverständigen Beurteilung von Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… zwar nicht ideal, aber angesichts der präoperativen Verhältnisse nicht zu beanstanden. Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang betont, dass die aufgrund der Prothetikplanung angefertigte Bohrschablone lediglich eine Idealposition der Implantate vorgibt, die jedoch oft nicht umzusetzen ist; die prothetische Versorgung erlaubt aber verschiedene Positionen und letztlich muss man sich bei der Implantateinbringung nach dem Knochenangebot richten. Die im Zeitpunkt der Implantation bereits eingetretene außergewöhnlich umfangreiche Resorption erforderte das Eingehen von Kompromissen, wobei eine ungünstige Situation oft nicht zu vermeiden ist; insbesondere hinsichtlich der nachinserierten Implantate Regio 11 und 21 bestand nach Darstellung des Sachverständigen bei deutlich reduziertem Knochenlager keine Möglichkeit, die Implantate in anderer Position/Neigung zu inserieren. Die frühzeitige starke Resorption haben die von der Klägerin eingeschalteten Privatgutachter Dr. Dr. A… und Priv.-Doz. Dr. Dr. S… nicht hinreichend berücksichtigt, da sie beide davon ausgehen, dass nach der Augmentation ein ausreichendes Knochenangebot für eine günstigere Positionierung der Implantate vorhanden war. Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… ist der Schlussfolgerung, die Implantate seien teilweise falsch positioniert, ausdrücklich unter Hinweis auf die präoperativen Verhältnisse, wie sie sich ausweislich des Operationsberichts bereits bei der Einbringung der Implantate zeigten, entgegen getreten; er hat darauf hingewiesen, dass jemand, der einen derartig hoch atrophen Oberkiefer wie bei der Klägerin nicht häufig versorgt, angesichts der Stellung der Implantate und deren Neigung durchaus das Gefühl haben kann, das müsse "falsch" sein, dass aber rein technisch die Versorgung des Oberkiefers hätte erfolgen können, da die beiden vorderen Implantate unter der gewünschten Eckzahnposition standen und die Angulation korrekt war, weil das verwendete Implantatsystem Angulationen bis 30° gut verkraften kann. Diese Einschätzung wird von dem Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F…, der die Oberkieferversorgung aus prothetischer Sicht begutachtet hat, geteilt: Dieser hat bestätigt, dass die Implantate zwar nicht ideal standen, aber nicht so schlecht, dass man sie gar nicht hätte versorgen können; auch er hat den Behandlungsunterlagen nichts entnehmen können, aus dem sich ergibt, dass Fehler bei der Positionierung der Implantate vorgekommen sind, die letztlich zum Scheitern der Versorgung geführt haben.
Soweit der Zahnarzt Dr. N… in seinem für die Beklagte erstatteten Privatgutachten vom 29.10.2009 ohne nähere Begründung zu der Aussage kommt, aufgrund der Stellung der einzelnen Implantate im Kiefer und ihrer Stellung zueinander habe es keine Möglichkeit gegeben, eine Suprakonstruktion auf den Implantatpfosten einzubringen, besteht kein Anlass, die Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… und Prof. Dr. Dr. F… erneut anzuhören oder ein Obergutachten einzuholen, da sich der Privatgutachter nicht ansatzweise mit den Aussagen der gerichtlich beauftragten Sachverständigen auseinandersetzt. Insbesondere der Sachverständige Prof. Dr. Dr. F… ist dem Senat aus einer Vielzahl von Verfahren als sehr kompetenter Gutachter bekannt; es ist weder dargetan, noch ersichtlich, dass Dr. N… über gleich große oder sogar größere praktische Kenntnisse und Erfahrungen bei der Versorgung hoch atropher Oberkiefer verfügt und deshalb die bei der Klägerin vorgenommene Versorgung besser beurteilen kann. Dass der Sachverständige Prof. Dr. Dr. F… die Oberkieferversorgung beurteilt hat, ohne die Beklagte zu untersuchen, ist unschädlich, denn unstreitig befinden sich weder die vom Kläger erstellte Prothetik noch die Implantate noch im Mund der Beklagten, so dass eine Untersuchung bezüglich der streitgegenständlichen Versorgung keine Erkenntnisse zu erbringen vermag.
Die Einholung eines weiteren Gutachtens ist entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht deshalb erforderlich, weil die in der gutachterlichen Stellungnahme von Dr. T… vom 03.09.2009 "angesprochenen Fragen zur Implantatplanung und positionierung ebenso wenig geklärt sind, wie die Ursache der Perforation des Nasenbodens". Die mit der Planung und Positionierung der Implantate verbundenen Fragen sind durch die Begutachtungen von Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… und Prof. Dr. Dr. F… ausreichend geklärt. Prof. Dr. Dr. F… hat eindeutig erklärt, dass die Stellungnahme von T… an der bisherigen Begutachtung nichts ändert, weil sie keine Aspekte enthält, die nicht bereits thematisiert worden sind; er hat darauf hingewiesen, dass auch Dr. T… aufgrund der vorliegenden Unterlagen keinen Anhaltspunkt für einen bestimmten Fehler gesehen hat. Dr. T… hat auch nicht festgestellt, dass es bei der Nachimplantation Regio 11 und 21 zu einer Perforation des Nasenbodens gekommen ist; lediglich der Privatgutachter Priv.-Doz. Dr. Dr. S… hat bei einer Untersuchung im Februar 2006 – fast dreieinhalb Jahre nach dem Einbringen der Implantate – festgestellt, dass das Implantat Regio 21 im Kopfbereich weit im Gaumen liege, wobei die "oberen spitzwärtigen 4 mm des Implantats" nicht im Knochen, sondern in den Weichteilen des Nasenbodens liegen. Dieser Befund rechtfertigt aber nicht den Schluss, dass dieser Zustand bereits bei der Implantation bestand; Dr. T… hat vielmehr darauf verwiesen, dass die Frage, inwieweit eine Perforation des Nasenbodens vorlag, anhand der Röntgenaufnahmen geklärt werden könne. Die Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Wagner/Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… haben die Röntgenbilder für ihr schriftliches Gutachten ausgewertet und keinen Anhaltspunkt für eine Perforation des Nasenbodens gesehen; insbesondere das Implantat 21 zeigte sich zunächst unauffällig. Allerdings ist es (auch) an den Implantaten Regio 11 und 21 bereits frühzeitig zu einem deutlichen Knochenabbau gekommen, was eine Erklärung für den Befund von Priv.-Doz. Dr. Dr. S… sein mag. Soweit demgegenüber der Zahnarzt Dr. N… in seinem Gutachten vom 29.10.2009 die Behauptung aufstellt, die Implantate Regio 11 und 21 hätten "nach Perforation des Nasenbodens" nicht einheilen können, ist nicht ersichtlich, woher dieser eine entsprechende Erkenntnis gewonnen hat. Zeitnah zu der Behandlung angefertigte Röntgenaufnahmen lagen ihm jedenfalls nicht vor; auch waren bei der durch ihn durchgeführten Untersuchung die Implantate bereits aus dem Mund der Beklagten entfernt. Der Privatgutachter Dr. Dr. A…, der die Beklagte untersucht hat, als die fraglichen Implantate noch im Mund vorhanden waren, hat jedenfalls eine Perforation des Nasenbodens ebenfalls nicht festgestellt.
cc)
Die Implantatversorgung im Unterkiefer haben sowohl die Sachverständigen Prof. Dr. Dr. W…/Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… als auch der Privatgutachter Dr. Dr. A… als regelgerecht angesehen. Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… hat bei seiner Anhörung darauf hingewiesen, dass auch im Unterkiefer keine optimale Situation bestand, da dort bereits zuvor Implantate gesetzt waren; die Implantate passten aber zum Oberkiefer und waren – wie auch Prof. Dr. Dr. F… bestätigt hat – versorgbar. Auch Priv.-Doz. Dr. Dr. S… hat (aufgrund von Untersuchungen im Jahre 2006) festgestellt, dass die Implantate osseointegriert sind und dass die Achsausrichtung aller Implantate sich regelrecht am Oberkiefer orientiert. Zwar hat er einen knöchernen Abbau um die Implantate 34 und 44 gesehen und deren Entfernung empfohlen; hieraus ist jedoch nicht der Rückschluss zu ziehen, dass dies auf einem Behandlungsfehler des Klägers beruht, vielmehr handelt es sich insoweit – wie auch im Oberkiefer – um eine schicksalhafte Entwicklung. Darüber hinaus hat selbst der Privatgutachter Dr. N… bezüglich der Implantate im Unterkiefer nichts bemängelt; diese sind vielmehr dauerhaft eingeheilt und (auch heute noch) belastbar.
c)
Die Beklagte hat auch nicht den Beweis geführt, dass das Misslingen der prothetischen Versorgung im Oberkiefer ursächlich auf einen Behandlungsfehler des Klägers bzw. der für ihn tätig gewordenen Ärzte zurückzuführen ist und dass die Unterkieferversorgung aufgrund eines Behandlungsfehlers erneuert werden muss.
In Bezug auf den Oberkiefer hat der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… allerdings keine Erklärung dafür gefunden, warum es nicht gelungen ist, auf den Implantaten einen passenden Zahnersatz anzufertigen. Der Senat hat sich deshalb veranlasst gesehen, zusätzlich ein Prothetikgutachten durch den Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F… einzuholen. Dieser hat aber anhand der Behandlungsunterlagen und Modelle nicht feststellen können, dass die Beklagte fehlerhaft behandelt wurde und darauf das Misslingen der Versorgung zurückzuführen ist. In den Behandlungsunterlagen sind die üblichen Schritte einer solchen Versorgung beschrieben; dass letztlich keine für die Beklagte spannungsfreie Prothetik hergestellt werden konnte, muss nicht zwangsläufig daran liegen, dass bei der Abformung nicht exakte Verhältnisse vorlagen. Prof. Dr. Dr. F… hält es vielmehr genauso gut für möglich, dass die Spannungen deshalb aufgetreten sind, weil eine primär spannungsfrei passende Konstruktion auf einem wegen des frühzeitigen übermäßigen Knochenabbaus nicht mehr so stabilen Fundament verankert war. Einen Hinweis hierfür sieht der Sachverständige darin, dass nach den Behandlungsunterlagen die Prothese zu bestimmten Zeitpunkten einen spannungsfreien Sitz hatte und die Patientin am nächsten Tag wieder Spannungen reklamiert hat. In Anbetracht dessen kann jedenfalls nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Gewissheit festgestellt werden, dass Fehler bei der Herstellung der Prothetik zum Misslingen der Oberkieferversorgung geführt haben.
Die von der Beklagten vorgelegten privatgutachterlichen Stellungnahmen sind diesbezüglich nicht ergiebig. Keiner der von der Beklagten eingeschalteten Gutachter hat die vom Kläger hergestellte Prothetik begutachtet; bereits bei der ersten Begutachtung durch Dr. Dr. A… trug die Klägerin wieder eine provisorische Totalprothese im Oberkiefer. Sämtliche Äußerungen zu der Behandlung im Oberkiefer beschränken sich auf die vermeintliche Fehlpositionierung der Implantate im Oberkiefer; lediglich Priv.-Doz. Dr. Dr. S… spricht als alternative Ursache für den schleichenden Implantatverlust eine funktionelle Fehlbelastung durch eine falsch konstruierte prothetische Suprakonstruktion an, ohne diesbezüglich jedoch irgendwelche Feststellungen zu treffen. Tatsächlich ist es zu dem massiven Knochenabbau im Oberkiefer bereits gekommen, noch bevor überhaupt die erste Prothese fertiggestellt war. Dass sich etwaige Verzögerungen bei der Erstellung der Prothetik insoweit negativ ausgewirkt haben, lässt sich nicht feststellen. Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… und Prof. Dr. Dr. F… haben übereinstimmend erklärt, dass es keine gesicherten Erkenntnisse darüber gibt, ob durch eine adäquate Versorgung der Implantate ein Knochenabbau verhindert werden kann; Prof. Dr. Dr. F… geht vielmehr davon aus, dass die im Zeitpunkt der Einbringung der Implantate bereits begonnene Entwicklung auch dann weiter fortgeschritten wäre, wenn es gelungen wäre, eine spannungsfrei sitzende Prothetik herzustellen.
Bezüglich der Prothetik im Unterkiefer können Versäumnisse ebenfalls nicht festgestellt werden. Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… hat die Beklagte untersucht und dabei festgestellt, dass die Versorgung der Implantate mit einem individuellen Steg lege artis durchgeführt worden ist und der Beklagten – soweit möglich – ausreichend Raum zur Zungenbewegung lässt. Er hat bei seiner Anhörung erklärt, dass die Patientin durchaus subjektiv das Gefühl haben mag, dass der Zungenraum eingeengt ist; dies ist jedoch eine typische Situation nach der Versorgung mit Implantaten und stellt keinen Mangel dar. Nach den Feststellungen des Sachverständigen ist jedenfalls sowohl die phonetische Situation als auch die ästhetische Situation ausreichend. Auch Prof. Dr. Dr. F… hat hinsichtlich der Unterkieferversorgung keine Beanstandungen gefunden. Soweit die Beklagte demgegenüber auf das nunmehr vorgelegte Gutachten des Zahnarztes Dr. N… verweist, der bemängelt, die tatsächliche Ausführung des Zahnersatzes (im Unterkiefer) entspreche nicht dem zahnmedizinischen Standard, sieht der Senat keinen Anlass, die Sachverständigen erneut anzuhören oder ein weiteres Gutachten einzuholen. Zum einen entspricht die Situation, die der Privatgutachter mehr als sechseinhalb Jahre nach Abbruch der Behandlung beurteilt hat, nicht mehr derjenigen im Zeitpunkt der Eingliederung der Prothese. Schon als die Beklagte sich im Jahr 2007 bei dem Zahnarzt Dr. L… vorstellte, war die Unterkieferprothese nach dessen Einschätzung offenbar mehrfach repariert worden; Dr. L… selbst hat in der Folgezeit mehrfach die Frontzähne der Unterkieferprothese flacher geschliffen. Von daher lässt der jetzige Zustand nur begrenzt Rückschlüsse auf etwaige Mängel der ursprünglichen Versorgung zu. Zum anderen setzt der Privatgutachter lediglich seine eigene Auffassung an die Stelle der gerichtlich bestellten Sachverständigen, ohne sich mit deren Begutachtung oder den anderen gutachterlichen Stellungnahmen, die die Beklagte eingereicht hat, auseinanderzusetzen. So wird die Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen durch den Privatgutachter Dr. Dr. A… bestätigt, der die Beklagte noch im Jahr 2003 – also zeitnah nach dem Abbruch der Behandlung – untersucht hat und ebenfalls festgestellt hat, dass Ästhetik, Phonetik und Kaufunktion mit der Unterkieferprothese regelrecht waren; dieser hat im Übrigen ausdrücklich die Gestaltung des Stegs nach vestibulär als positiv bewertet, weil damit trotz der anatomisch bedingten lingualen Kippung der Implantate eine gute Lösung erreicht wurde. Der Privatgutachter Priv.-Doz. Dr. Dr. S… hat im Jahr 2006 ebenfalls nicht festgestellt, dass die Unterkieferprothese insuffizient ist. Und auch Dr. L…hat keine Feststellungen getroffen, wonach die von der Beklagten bemängelte Passungenauigkeit und unzureichende Kaufunktion auf Fehler bei der Behandlung durch den Kläger zurückzuführen sind. Was die unzureichende Kaufunktion angeht, hat im Übrigen der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… darauf hingewiesen, dass bei der Beklagten nunmehr wieder der gleiche unzulängliche Zustand, wie zu Beginn der Behandlung durch den Kläger vorliegt mit einer implantatgetragenen Prothese im Unterkiefer und einer Totalprothese im Oberkiefer, was letztlich nicht funktionieren kann, weil dies zu weiterem Knochenabbau führt.
d)
Der Honoraranspruch des Klägers ist auch nicht deshalb entfallen, weil der Kläger die Beklagte im Zusammenhang mit der Behandlung nicht hinreichend aufgeklärt hat. Zwar lässt sich nicht feststellen, dass die Beklagte in der gebotenen Weise über das Risiko des Misserfolgs der Behandlung aufgeklärt wurde. Dies hätte erfordert, dass der Beklagten deutlich gemacht wird, dass bei ihr eine sehr schwierige Situation vorliegt, in der es keine Idealtherapie gibt und dass jede invasive Behandlung das Risiko in sich trägt, dass es nicht funktioniert und die Implantate wieder entfernt werden müssen mit der Folge, dass der Zustand dann u.U. schlechter ist, als vorher. Die vom Kläger für die Aufklärung benannten Zeugen haben eine derartige Belehrung nicht bestätigt: Der Zeuge Dr. S… war lediglich mit der prothetischen Versorgung befasst und hat die Beklagte erstmals nach der Freilegung der Implantate gesehen. Der Zeuge Dr. K… hatte keine konkrete Erinnerung an die mit der Beklagten geführten Gespräche. Er hat zwar den Eintragungen in den von der Beklagten unterzeichneten Einwilligungserklärungen vom 02.08.2000 und 12.03.2001 entnommen, dass er bei den Gesprächen zugegen war, konnte sich jedoch nicht daran erinnern, ob im konkreten Fall auch über das Misserfolgsrisiko gesprochen wurde. Zwar soll standardmäßig auch über das Risiko des Implantatverlusts und der Resorption des aufgebauten Knochens aufgeklärt worden sein, jedoch findet sich in den Einwilligungserklärungen kein Hinweis hierauf, so dass letztlich nicht mit der erforderlichen Gewissheit festgestellt werden kann, dass dies auch im Fall der Beklagten geschehen ist.
Eine Verletzung der Aufklärungspflicht führt aber nur dann zum Wegfall des Honoraranspruchs, wenn die Beklagte die Behandlung bei gehöriger Aufklärung abgelehnt hätte und sich gerade das Risiko verwirklicht hat, über das aufgeklärt werden musste. Hiervon kann jedoch nicht ausgegangen werden, denn der Kläger hat sich darauf berufen, dass die Beklagte auf jeden Fall in die vorgesehene Behandlung eingewilligt hätte, weil es hierzu keine vernünftige Alternative gab, und die Beklagte hat bei ihrer Anhörung durch den Senat nicht plausibel gemacht, dass sie sich bei zutreffender Belehrung in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte. Ihre Vorstellung, in diesem Fall hätte man den Kiefer mit künstlichem Knochen aufgebaut und den Oberkiefer mit einer Totalprothese versorgt, ist – wie der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… erklärt hat – nicht realistisch. Das Verfahren des Kieferkammaufbaus mit künstlichem Knochen wurde wegen der hohe Komplikationsrate bereits Ende der 80er Jahre aufgegeben und im Jahr 2000 von keinem ernst zu nehmenden Chirurgen mehr angewendet. Die einzige Alternative für die Beklagte hätte darin bestanden, den damaligen Zustand, mit dem sie allerdings nicht mehr zurecht kam und der Schmerzen bereitete, zu belassen; dies hätte zugleich bedeutet, dass sich das Knochenangebot im Oberkiefer wegen der Fehlbelastung infolge der implantatgetragenen Prothese im Unterkiefer weiter reduziert hätte. Die Beklagte hat nicht nachvollziehbar dargelegt, dass dies für sie eine ernsthaft in Betracht kommende Option hätte sein können. Der Zeuge Dr. K… hat mit Recht darauf hingewiesen, dass die Patienten, wenn sie den Kläger aufsuchen, in der Regel den Weg der konventionellen Prothetik bereits hinter sich haben und gerade eine Veränderung der unzuträglichen Situation erwarten. Eine brauchbare Lösung war – wenn überhaupt – aber nur durch die Augmentation und das Setzen von Implantaten im Oberkiefer zu erreichen, wie der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… betont hat. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass der Kläger aus damaliger Sicht nicht davon ausgehen musste, dass das Risiko des Scheiterns der Behandlung besonders groß ist. Es handelte sich bei der zweizeitigen Versorgung mit Beckenkammplastik und Implantaten damals um eine neue Therapie, die sich schnell etabliert hatte, weil die Ergebnisse anfangs gut waren. Es gab zwar bereits im Jahr 1999 erste Veröffentlichungen im englischsprachigen Raum, die über langfristige Probleme mit derartigen Versorgungen berichteten; die Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. Dr. A…-N… und Prof. Dr. Dr. F… haben aber übereinstimmend erklärt, dass derartig extreme Verläufe wie bei der Beklagten damals so nicht vorhergesehen wurden. Ein Entscheidungskonflikt ist im Übrigen auch deshalb nicht plausibel, weil sich aus den Behandlungsunterlagen des Zahnarztes Dr. L… (Bl. 377 GA) ergibt, dass die Beklagte selbst in Kenntnis des katastrophalen Verlaufs im Jahr 2007 erneut den Wunsch geäußert hat, eine definitive Versorgung auf Implantaten erhalten zu wollen. Unter diesen Umständen kann nicht davon ausgegangen werden, dass sie in die Behandlung in Kenntnis des Misserfolgsrisikos nicht eingewilligt hätte, zumal sie selbst erklärt hat, es wäre vielleicht alles gut gegangen, wenn die Implantate richtig gesetzt und gleich mit Prothetik versorgt worden wären.
2.
Da bereits ein vertragswidriges Verhalten des Klägers nicht festgestellt werden kann und es deshalb an einem Haftungsgrund fehlt, stehen der Beklagten die hilfsweise zur Aufrechnung gestellten und mit der Widerklage verfolgten Ersatzansprüche nicht zu.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst. Die von der Beklagten im Schriftsatz vom 06.11.2009 vorgebrachten Umstände, die nicht im rechtlichen, sondern im tatsächlichen Bereich liegen, rechtfertigen die Zulassung der Revision nicht.
Die Beschwer der Beklagten liegt über € 20.000.
Streitwert: (bis zu) € 50.000
(Klage: € 19.878; Widerklage: € 12.500 + € 7.484 + € 10.000;
die Hilfsaufrechnung erhöht den Streitwert nicht, weil wirtschaftliche Teilidentität mit dem Gegenstand der Widerklage vorliegt).
G… St…-B… T…

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 611 Abs. 1, 612 Abs. 2, 628 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 628 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 531 Abs. 2 ZPO
§ 628 Abs. 1 Satz 2 BGB
§ 97 Abs. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 3 O 262/04