Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-10-18, Aktenzeichen L 6 KR 72/14

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 18. August 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.941,93 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Vergütung der letzten neun Tage (09. bis 17. September 2009) einer insgesamt gut vierwöchigen, nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechneten stationären Krankenhausbehandlung.
Die 1928 geborene, bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte E. F. wurde vom 18. August 2009 bis 18. September 2009 stationär im Krankenhaus der Klägerin, Klinik für Alterspsychiatrie, behandelt. Neben einem entgleisten Alters-Diabetes stand ein fragliches, hierauf zurückzuführendes Delir (DD: beginnende Demenz) im Vordergrund der Behandlung. Eine Kostenübernahme war auf Antrag der Klägerin von der Beklagten bis 08. September 2009 erklärt worden.
Am 28. August 2009 beantragte die Klägerin die Verlängerung für den Zeitraum bis zum 25. September 2009 mit der Begründung einer noch unzureichenden Stabilisierung des Blutzucker-Spiegels. Die Patientin sei weiter verwirrt. Es sei eine weitere Einstellung und symptomatische Delir-Behandlung notwendig.
Der von der Beklagten mit der Prüfung des Antrags beauftragte MDK forderte am 24. September 2009 eine Stellungnahme mit patientenspezifischen Angaben zur Dauer der Krankenhausbehandlung und zur stationären Behandlungsbedürftigkeit ab dem 09. September 2009 bzw. dazu an, warum keine ambulante Behandlung erfolgt sei. Die Klägerin teilte hierauf unter dem 02. Oktober 2009 mit, dass sich die Versicherte bis zum 18. September 2009 in ihrer stationären Behandlung befunden habe. Dies sei der frühest mögliche Termin für die Entlassung in ein Pflegeheim gewesen. Zuvor sei es (am 07. und 16. September 2009) nochmals zu deutlichen Hypoglykämien mit dem Erfordernis der Anpassung der Insulin-Dosierung gekommen. Die Versicherte sei durchgehend situativ und zeitlich desorientiert gewesen, auch wenn sie zuletzt, bei schließlich zufriedenstellender Blutzucker-Einstellung, keine Fehlhandlungen mehr gezeigt habe. Eine spezifisch psychopharmakologische Behandlung sei hingegen nicht erforderlich gewesen. Eine ambulante Behandlung in der Häuslichkeit sei wegen der persistierenden Gedächtnisstörungen und der massiv schwankenden Blutzuckerwerte nicht erfolgversprechend, u.U. auch gefährlich gewesen.
In einem MDK-Gutachten vom 25. November 2009 wurde daraufhin eingeschätzt, dass die stationäre Behandlung nach dem 08. September 2009 medizinisch nicht begründet gewesen sei, da eine Weiterbehandlung ohne Probleme in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen hätte erfolgen können. Entsprechend erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 02. Dezember 2009 unter Beifügung des MDK-Gutachtens, „dass eine Behandlung nach § 39 SGB V nur bis zum 08. September 2009 begründet“ gewesen sei.
Für die stationäre Behandlung vom 09. September 2009 bis 18. September 2009 stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 02. Januar 2010 insgesamt 1.941,93 € (neun tagesgleiche Pflegesätze nebst Investitionskostenzuschlägen) in Rechnung. Eine Zahlung hierauf erfolgte nicht.
Die Klägerin hat am 25. Januar 2011 bei dem Sozialgericht Schwerin Klage erhoben und vorgetragen, die stationäre Behandlung sei bis zum 19. September 2009 medizinisch erforderlich gewesen. Die stationäre Aufnahme der Versicherten sei wegen eines Delirs infolge entgleisten insulinpflichtigen Diabetes mellitus erfolgt. Darüber hinaus sei sie erheblich multimorbide gewesen, bei der Behandlung seien insgesamt 17 Diagnosen zu berücksichtigen gewesen. Ihre Führbarkeit sei durch eine niedrige Intelligenz (IQ 78) und eine leichte kognitive Störung erschwert gewesen. Die stationäre Behandlung sei auch nach dem 08. September 2009 wegen der schwankenden Blutzucker-Werte erforderlich gewesen. Erst am 11. September 2009 sei bekannt geworden, dass die Versicherte schon längere Zeit in der Häuslichkeit eine Wahnsymptomatik geboten habe. Daher sei nach Abklingen des Delir eine Krankenbeobachtung durch psychiatrisch geschultes Pflegepersonal und Ärzte erforderlich gewesen. Nach nochmaliger Hypoglykämie am 16. September 2009 sei ein Blutzuckertagesprofil am 17. September 2009 dann befriedigend ausgefallen, woraufhin die Patientin in ein Pflegeheim entlassen worden sei. Eine frühere Entlassung hätte eine Lebensgefahr für die Versicherte bedeutet.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.941,93 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18. Januar 2010 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat zur Begründung unter Verweis auf Gutachten des MDK vom 25. Mai 2012 und 24. September 2013 an ihrer bisherigen Auffassung festgehalten. Bei insgesamt stabilem psychischem Zustand seien die Blutzuckermessungen und die Anpassung der Insulindosen auch außerhalb des Krankenhauses möglich gewesen.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines neuropsychiatrisch-psychosomatischen Gutachtens des Herrn Dr. H. vom 24. Januar 2012 nebst ergänzender Stellungnahme vom 12. April 2012, eines fachinternistischen Gutachtens des Herrn Prof. Dr. H. vom 18. Oktober 2012 nebst ergänzender Stellungnahme vom 14. Januar 2013 sowie eines gerontopsychiatrischen Gutachtens des Herrn Dr. W. vom 20. Juli 2013.
Dr. H. hat eingeschätzt, dass die Behandlung auch in einem Pflegeheim i.S. der Kurzzeitpflege oder der dauerhaften Betreuung ausgereicht hätte, wo auch die Messungen des Blutzuckers möglich gewesen wären. Gewisse Blutzuckerentgleisungen und ggf. Anpassungen der Insulindosis wären dann durch einen niedergelassenen Arzt möglich gewesen. Auch Prof. Dr. H. hat eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nach dem 08. September 2009 wegen des insulinpflichtigen Diabetes´ nicht für erforderlich gehalten. Dr. W. ist hingegen zu dem Ergebnis gekommen, dass die Versicherte auch noch im streitigen Zeitraum nachvollziehbar stationär behandlungsbedürftig gewesen sei. Der 08. September 2009 sei kein „Wendepunkt“ im Behandlungsverlauf, von dem ab eine Entlassung gerechtfertigt gewesen wäre; er sei als willkürlich gewählt anzunehmen. Eine ambulante Behandlung auch in einem Pflegeheim sei nicht ausreichend gewesen. Eine gerontopsychiatrische Abteilung unterscheide sich deutlich auch von einem gut geführten und ärztlich versorgten Heim. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Sachverständigengutachten und Stellungnahmen Bezug genommen.
Die Klägerin hat zu dem Gutachten des Dr. H. angemerkt, dass in der Klinik für Alterspsychiatrie eine Fachärztin für Innere Medizin/Geriatrie als Oberärztin tätig sei und die notwendigen internistischen Behandlungen durchgeführt habe, wodurch ein Konsil entbehrlich gewesen sei. Prof. H. sehe ausschließlich die diabetologische Seite des Problems, nicht jedoch die Verknüpfung von Blutzuckerschwankungen und deliranter Symptomatik, die im ambulanten Setting zu einer Gefährdung der Versicherten geführt hätte.
Die Beklagte hat zum Gutachten des Herrn Dr. W. eingewandt, dass die Dokumentation der Klägerin die vom Sachverständigen angenommen stationäre Behandlungsnotwendigkeit nicht stütze. Zudem habe der Gerichtsgutachter dem MDK und den beiden Vorgutachtern zunächst ausdrücklich Recht gegeben und festgestellt, dass in der Krankenakte für den letzten Teil der Behandlung keine Hinweise auf gravierende körperliche Krankheitssymptome, Laborbefunde oder schwerwiegende psychopathologische Symptome bzw. Verhaltensauffälligkeiten fänden. Obwohl er es ausdrücklich als bedauerlich bewerte, dass das komplex-therapeutische-Angebot der Dokumentation nur andeutungsweise zu entnehmen sei und auch die weitere Dokumentation nur unzureichend den Behandlungsverlauf abbilde, gelangte der Gutachter dann – offenbar aufgrund einer ergänzenden Stellungnahme der Klägerin vom 30. Januar 2013 – zu einer anderen Beurteilung. Nach der ständigen Rechtsprechung des LSG M-V gelte jedoch, dass das, was in der Krankenakte nicht dokumentiert sei, auch nicht geschehen sei.
Das Sozialgericht hat der Klage mit Gerichtsbescheid vom 18. August 2014 (mit Ausnahme eines etwas späteren Beginns der Verzinsung) im vollen Umfang stattgegeben und zur Begründung ausgeführt, im streitigen Zeitraum habe zur Überzeugung der Vorsitzenden Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen. Aus den vorliegenden Unterlagen und insbesondere aus den Ausführungen des Sachverständigen Dr. W. ergebe sich, dass die Versicherte stationär behandlungsbedürftig gewesen und eine ambulante Behandlung, auch im Pflegeheim, nicht ausreichend gewesen sei. Den Ausführungen der Gutachter Dr. H. und Prof. Dr. H. habe sich das Gericht nicht anzuschließen vermocht. Der Sachverständige Dr. W. habe unter Würdigung des Einzelfalles nachvollziehbar dargelegt, dass nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - die durchgeführte stationäre Behandlung bis 18. September 2009 erforderlich gewesen sei. Die Versicherte sei erst zum Zeitpunkt der tatsächlichen Entlassung aus der stationären Behandlung am 18. September 2009 so weit stabilisiert gewesen, dass sich eine ambulante Behandlung im Pflegeheim habe anschließen können. Die Versicherte habe in der Zeit vom 09. September 2009 bis 18. September 2009 an einem ausklingenden delirantem Syndrom bei entgleistem Diabetes mellitus, einer während der Zeit nicht floriden, organisch wahnhaften Störung und einer leichten kognitiven Störung, noch nicht vom Ausmaß einer Demenz sowie einer Reihe weiterer, kontinuierlicher Behandlung bedürftiger, belangvoller körperlicher Erkrankungen gelitten. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich um eine hochbetagte, 81-jährige, multimorbide (16 Krankheitsdiagnosen: körperlich wie psychisch) und polypharmazeutisch behandelte (15 verschiedene Medikamente), fragile Risikopatientin gehandelt habe, sei die Weiterführung der Behandlung bis 18. September 2009 nach akuter psycho-somatischer Dekompensation nachvollziehbar und entspreche gerontopsychiatrischer Erfahrung. Insbesondere sei die Kompliziertheit der Behandlung durch die Kombination aus psychischer Störung (sowohl Gedächtnisstörung als auch wahnhafter Erkrankung und aktuell Delir) begründet gewesen. Das gleichzeitige Bestehen von psychischer und körperlicher Störung hätten die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ausgemacht. Dieses besondere Zusammenspiel sei weder in dem neuropsychiatrisch-psychosomatischen Gutachten des Dr. H. noch im fachinternistischen Gutachten des Prof. Dr. H. gewürdigt worden. Insbesondere gehe der Gutachter Dr. H. davon aus, dass kein Unterschied zwischen einem gutgeführten Altenheim und einer gerontopsychiatrischen Abteilung einer Klinik zu erkennen sei, obwohl eine gerontopsychiatrische Abteilung tägliche psychiatrisch-psychotherapeutische Visiten ermögliche, eine enge Verzahnung von Altersmedizin (bei der Klägerin oberärztliche Internistin zusammen mit allen diagnostischen und konsiliarärztlichen Möglichkeiten eines Großkrankenhauses) mit Alters-Psychiatrie biete, eine engmaschige psychopharmakologische und psychotherapeutische Betreuung der Patientin sichere, dieses Angebot mit weiteren ergotherapeutischen, psychotherapeutischen und physiotherapeutischen Angeboten kombiniere und ein sowohl schützendes sowie auch anregendes „Therapeutisches Milieu“ sichere, welches im Wesentlichen durch das Pflegepersonal vorgehalten werde. Dies bewähre sich und sei speziell bei kombiniert(multi-)morbiden und betagten Kranken wirksam und unabdingbar. Dieses komplex-therapeutische Angebot sei der Aktendokumentation zwar nur andeutungsweise zu entnehmen und die weitere Dokumentation bilde auch nur unzureichend den Behandlungsverlauf ab. In Zusammenschau mit den Stellungnahmen des Chefarztes der Klinik für Alterspsychiatrie, Dr. D., und seinem Oberarzt, Dr. R., ergebe sich jedoch die Notwendigkeit der Behandlung.
Insbesondere habe der Sachverständige Dr. W. im Rahmen seiner Begutachtung die im Gerichtsverfahren vorgelegten Stellungnahmen der Ärzte der Klägerin vom 27. November 2011 und 08. Oktober 2012 auswerten und berücksichtigen dürfen. Im Rahmen der Amtsermittlung könne und müsse das Gericht auf alle ihm nach der Prozessordnung zur Verfügung stehenden Beweismittel und nicht nur auf die von der Klägerin geführten Dokumentationen (Krankenakten, Leistungsdokumentation, Medikamentenverordnungsblatt, ärztliche Verlaufseintragungen, Dokumentation über Therapien und Arbeitsversuche usw) zurückgreifen, zumal diese Dokumente in der Regel nur den Verlauf des Krankenhausaufenthalts dokumentieren sollen; aus ihnen lasse sich ablesen, ob tatsächlich Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei, aber nicht unbedingt, ob diese gemäß den vorstehenden Kriterien auch notwendig gewesen sei (Hinweis auf Entscheidungen des BSG vom 10. April 2008 – B 3 KR 14/07 R und B 3 KR 20/07 R sowie vom 20. November 2008 – B 3 KN 4/08 KR R). Insofern könne der von der Beklagten angeführten Rechtsprechung des Landessozialgerichts, wonach nicht dokumentierte Vorgänge der Entscheidung nicht zugrunde gelegt werden könnten, nicht gefolgt werden.
Gegen den der Beklagten am 25. August 2014 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich ihre Berufung vom 16. September 2014, mit der sie ihr bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag. Allein maßgebliche medizinische Gründe für eine stationäre Krankenhausbehandlung seien für den streitigen Zeitraum nicht mehr erkennbar. Die erforderliche Krankenbehandlung sei auch außerhalb des Krankenhauses, bspw. im Rahmen einer Kurzeitpflege möglich gewesen.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts A-Stadt vom 18. August 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist auch begründet.
Eine Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung der Versicherten im Sinne von §§ 12 Abs. 1, 39 SGB V im streitigen Zeitraum und damit ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten aus dem Landesvertrag Mecklenburg-Vorpommern (Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung) konnte der Senat nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens und nach Ausschöpfung aller Ermittlungsmöglichkeiten nicht feststellen. Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat ausdrücklich anschließt, trägt jedoch der Krankenhausträger die objektive Beweislast für den Vergütungsanspruch und insbesondere auch für die Erforderlichkeit der Dauer der stationären Behandlung, BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R (zu einem nach DRG abgerechneten Behandlungsfall). Bei der hier maßgeblichen Abrechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen gilt dies erst recht.
Damit trifft das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit grundsätzlich den Krankenhausträger. Der Entscheidung des Krankenhausarztes hat mithin nicht etwa die Wirkung eines von der Krankenkasse zu widerlegenden Anscheinsbeweis der Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung (so noch BSG vom 13. Dezember 2001 – B 3 KR 11/01 R). Gleichwohl kommt bei nachträglicher Prüfung in Grenz- oder Zweifelsfällen im Rahmen der Beweiswürdigung der Beurteilung des behandelnden Arztes besonderes Gewicht zu, weil sich die in der Vergangenheit liegende Behandlungssituation auch bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation des Krankheitsgeschehens und des Behandlungsverlaufs unter Umständen nur begrenzt nachvollziehen lässt und der Krankenhausarzt im Zeitpunkt der Behandlung in Kenntnis des Patienten und aller für die medizinische Versorgung relevanten Umstände im Zweifel am ehesten einschätzen kann, welche Maßnahmen medizinisch veranlasst waren (BSG vom 25. September 2007 – GS 1/06 – Rn. 32). Diese ärztliche Einschätzung lässt sich jedoch nicht losgelöst von den tatsächlichen medizinischen Umständen in dem Zeitpunkt betrachten, in welchem sie erfolgt ist. Sie kann daher nur insoweit Berücksichtigung finden, wie sie mit den dokumentierten (ärztlichen und nichtärztlichen) Befunden in Einklang steht.
Vor diesem Hintergrund vermochte sich der Senat nicht die volle Überzeugung von der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten im Streitzeitraum zu bilden. Insbesondere das (gerontopsychiatrische) Sachverständigengutachten des Herrn Dr. W., das als einziges von drei im ersten Rechtszug eingeholten Gutachten zu diesem Ergebnis gelangt ist, stellt hierfür keine hinreichende Grundlage dar, da es in sich widersprüchlich ist und eine Auseinandersetzung mit den konkreten Gegebenheiten des zu beurteilenden individuellen Einzelfalls weitgehend vermissen lässt.
Ein wesentlicher Widerspruch wird besonders in der Auseinandersetzung mit den beiden eingeholten Vorgutachten deutlich. So hatte Dr. H. in seinem Gutachten aus psychiatrischer Sicht eingeschätzt, dass im Streitzeitraum eine Behandlung der Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung ausreichend gewesen sei. Die Versicherte hätte auch dort pflegerisch entsprechend versorgt und angeleitet werden können. Aus internistischer Sicht hatte Prof. Dr. H. ausgeführt, dass wegen des vorliegenden Diabetes mellitus eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nach dem 08. September 2009 nicht erforderlich gewesen sei. Eine Versorgung durch geschultes Pflegepersonal bei mehrfach täglicher Blutzuckermessung und entsprechender Insulinanpassung nach Plan sei auch bei Unterbringung in einem Pflegeheim möglich und ausreichend gewesen. Beide Gutachten beruhten auf einer eingehenden Darstellung und Würdigung der von der Klägerin vorgelegten Dokumentation, wobei insbesondere auch die Tatsache Würdigung fand, dass gerade im Streitzeitraum nennenswerte diagnostische oder therapeutische Aktivitäten seitens des Krankenhauses nicht mehr zu verzeichnen waren.
Dr. W. stimmte in seinem Gutachten den Einschätzungen der Vorgutachter zunächst jeweils zu, um dann gleichwohl zum gegenteiligen Ergebnis zu gelangen. Diesen Meinungswandel begründet er im Wesentlichen mit zwei Argumenten: Zum einen damit, dass kein Anhalt dafür ersichtlich sei, dass es gerade am 09. September 2009 zu einem wesentlichen Wandel im Behandlungsverlauf der Versicherten gekommen sei, der eine Entlassung gerade an diesem Tage hätte geboten erscheinen lassen, zum anderen mit den allgemeinen Vorteilen gerontopsychiatrischer Abteilungen gegenüber Pflegeheimen, seien sie auch gut geführt und ärztlich unterstützt.
Zwar trifft – aus medizinischer Sicht – der Einwand zu, dass der 09. September 2009 keine Zäsur im Behandlungsverlauf darstellt und insoweit „willkürlich gewählt“ erscheint. Aus rechtlicher Sicht kommt diesem Datum jedoch durchaus Bedeutung zu, da ab diesem Datum keine Kostenübernahmeerklärung der Beklagten mehr vorlag und die Kosten des vorangegangene Behandlungsabschnitts von ihr vollständig beglichen und nicht zurückgefordert worden sind; ob zu Recht oder zu Unrecht ist vom Senat (wie auch vom Sachverständigen) vorliegend nicht zu beurteilen.
Eine Kostenübernahmeerklärung ist zwar für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses nicht konstitutiv. Im Abrechnungsstreit kann sie gleichwohl Bedeutung erlangen, weil eine vorbehaltslose Kostenübernahmeerklärung bewirkt, dass die Krankenkasse mit bekannten oder zumindest erkennbaren Einwendungen ausgeschlossen ist, BSG, Urteil vom 20. November 2008 – B 3 KN 4/08 KR R. Selbst der durch die Kostenübernahmeerklärung eintretende Wechsel der Beweislast setzt indes voraus, dass die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sachgerecht dokumentiert sind. Bei unterbliebener oder unzulänglicher Dokumentation geht die Beweislast auch bei abgegebener Kostenübernahmeerklärung wieder vollständig auf das Krankenhaus über, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R – Rn. 21.
Bei Überschreiten des von der Kostenübernahmeerklärung erfassten Zeitraums müssen Dokumentations-Mängel oder –Lücken mithin erst Recht zu Lasten des Krankenhauses gehen, weil bereits kein Wechsel der Beweislast erfolgt ist. Die Klägerin trifft mithin die volle Beweislast für die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ab dem 09. September 2009. Diese wird nicht etwa dadurch erfüllt, dass (wie letztlich Dr. W. folgend durch das Sozialgericht) auf die allgemeinen Vorteile gerontopsychiatrischer Abteilungen im Verhältnis zu Pflegeheimen verwiesen wird. „Tägliche psychiatrisch-psychotherapeutische Visiten“, eine „enge Verzahnung von Altersmedizin mit Alters-Psychiatrie“, „diagnostische und konsiliarärztliche Möglichkeiten eines Großkrankenhauses“, „engmaschige psychopharmakologische und psychotherapeutische Betreuung“, „weitere ergotherapeutische, psychotherapeutische und physiotherapeutische Angebote“ und ein „anregendes therapeutisches Milieu“, können sämtlich für die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Einzelfall nur dann von Bedeutung sein, wenn sie im Streitzeitraum notwendig waren und auch konkret zum Tragen gekommen sind. Dafür ist vorliegend nichts ersichtlich. Ein „anregendes therapeutisches Milieu“ – vermag zwar im Einzelfall zu einem Behandlungserfolg beizutragen, nicht jedoch die (stationäre) Behandlungsbedürftigkeit im Einzelfall zu begründen.
So ist etwa nicht ersichtlich, dass zur differentialdiagnostischen Aufklärung (Demenz vs. Delir bzw. paranoid halluzinatorische Psychose) weitere Bemühungen unternommen worden wären. Es sind lediglich wenige einfache psychometrische Testverfahren dokumentiert, davon keines im Streitzeitraum: Ein Mini-Mental-Status wurde am 19. August und erneut am 04. September 2009 erhoben, ein Uhrentest einmalig am 04. September 2009 durchgeführt. Auch eine psychotherapeutische Behandlung ist in keiner Weise dokumentiert, ebenso wenig eine psychopharmakologische Behandlung, abgesehen von der unveränderten Fortführung der prästationären, vom Hausarzt Dr. M. ausweislich dessen Medikations-Blattes vom 06. März 2009 verordneten Melperon-Medikation (1 x 25 mg zur Nacht), welche von Herrn Dr. H. als „minimal“ bezeichnet wurde. Selbst die als „Fehlhandlungen“ bezeichneten Verhaltensweisen der Versicherten wie das Laufen auf Socken auf Station und das Aufsuchen des WC gemeinsam mit einer Mitpatientin, finden sich nur in der ersten Behandlungsphase und sind zudem kaum als besorgniserregend zu werten. Die Versicherte wies ausweislich der von den Sachverständigen erfolgten Auswertung der Dokumentation, bestätigt auch durch die Auswertung seitens des Senats, abgesehen von leichten kognitiven und Orientierungsstörungen keine affektiven oder Verhaltens-Auffälligkeiten auf, auch keine stärkere Verwirrtheit. Dass Herr Dr. H. vor diesem Hintergrund eine klinische Überwachung als nicht erforderlich und auch die weitere Blutzuckerkontrolle und Diätüberwachung als ebenso gut in einem Pflegeheim möglich einschätzte, ist aus Sicht des Senats überzeugend. Welche „vielfältigen, gemeinsam mit der Fachpflege als ‘Milieutherapie‘ zu wertenden Maßnahmen“ es gewesen sein sollen, die, so Dr. W., neben der ärztlichen Behandlung, bestehend aus der Fortführung der niedrigst dosierten Neuroleptika-Medikation und der Blutzuckereinstellung, zur Anwendung kamen und auch notwendig waren, bleiben Sachverständiger und Krankenakte zu offenbaren schuldig.
Auch die Argumentation der Klägerin, erst am 11. September 2009 sei bekannt geworden, dass die Versicherte schon längere Zeit in der Häuslichkeit eine Wahnsymptomatik geboten habe, was eine frühere Entlassung ausgeschlossen habe, trägt im Ergebnis nicht. Die Notwendigkeit einer gezielten Krankenbeobachtung durch Fachpflegepersonal zum Ausschluss einer „deliranten Symptomatik“ wird hierdurch keineswegs begründet. Die Klägerin nimmt hier offenbar Bezug auf ein in der Krankenakte dokumentiertes Telefonat mit der Tochter der Versicherten. Eine entsprechende Fremdanamnese („FA“) ist jedoch bereits bei Aufnahme erhoben worden. Auch darin sind diverse Wahnvorstellungen dokumentiert, die die Versicherte bei Aufnahme hingegen selber (Eigenanamnese) sämtlich verneint hat. Die im Einzelnen beschriebenen Wahnvorstellungen sind zudem weitgehend identisch mit denjenigen, die bereits anlässlich der Aufnahme zu der im November/Dezember 2007 erfolgten stationären Behandlung geschildert worden sind. Auch seinerzeit wurde von der Tochter und dem Schwiegersohn der Versicherten, die diese auf die Station brachten, in welcher auch die hier streitige Behandlung erfolgte, über einen nicht mehr haltbaren Zustand berichtet. Die Versicherte sei verwirrt, lege Lappen auf den Herd, behaupte, jemand sei in ihrem Zimmer und stehle alles, die Versicherung wolle an ihr Geld, ihr Ausweis sei gefälscht, etc. pp.
Insoweit hat der erstinstanzliche psychiatrische Sachverständige (Dr. H.) überzeugend ausgeführt, dass selbst bei wohlwollender Unterstellung des von der Klägerin angenommenen kausalen Zusammenhangs zwischen Blutzuckerschwankungen und derartigen psychischen Auffälligkeiten, hieraus jedenfalls ab dem 04. September 2009 keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mehr folge. Seit diesem Datum sei ausweislich der Dokumentation weder ärztlich noch pflegerisch eine beunruhigende Fluktuation des psychischen Zustandes der Versicherten mehr registriert worden. Dass aufgrund der – nicht neuen – Erkenntnisse aus dem Telefonat mit der Tochter der Versicherten am 11. September 2009 deren weiterer stationärer Verbleib zwecks Krankenbeobachtung durch geschultes Personal notwendig gewesen sein soll, erscheint vor dem aufgezeigten Hintergrund nicht überzeugend. Auch die Annahme des Sachverständigen Dr. W., die Versicherte habe an einem „ausklingenden deliranten Syndrom“ gelitten, dürfte – wenn es denn überhaupt vorgelegen hat – jedenfalls für den Streitzeitraum nicht mehr zutreffen. Dafür, dass die während der stationären Behandlung bei der Versicherten aufgetretenen Blutzuckerentgleisungen, die nach übereinstimmender Einschätzung aller Sachverständiger und nach der Dokumentation Diätfehlern geschuldet waren (bspw. für den 07. September 2009: „am WE – nach Süßigkeiten – BZ entgleist“), in einem Pflegeheim nicht beherrschbar gewesen wären, ist zur Überzeugung des Senats nichts ersichtlich. Sämtliche dokumentierten Über- und Unterschreitungen des Blutzucker-Referenzbereichs erreichten zudem nach der überzeugenden Beurteilung durch den fachnächsten Sachverständigen Prof. Dr. H. keine bedrohliche Qualität.
Die Argumentation der Klägerin, eine frühere Entlassung hätte „im ambulanten Setting zu einer Gefährdung der Versicherten“ geführt, muss nach alledem, wenn nicht als widerlegt, so zumindest als nicht bewiesen bezeichnet werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine Rückkehr der Versicherten in ihren eigenen Haushalt, in welchem sie bis zur stationären Behandlung allein lebte, ohnehin nicht im Raum stand. Ein Platz in einer stationären Pflegeeinrichtung war bereits bei Aufnahme am 18. August 2009 beantragt und stand nach den Angaben der Tochter im Telefonat am 11. September 2009 spätestens an diesem Tage zur Verfügung. Selbst wenn das am 08. September 2009 noch nicht der Fall gewesen sein sollte, sodass die Entlassung zunächst in eine Einrichtung der Kurzzeitpflege hätte erfolgen müssen, wäre jedenfalls auch außerhalb des Krankenhauses eine pflegerische Versorgung sichergestellt gewesen. Hierauf kommt es im Übrigen nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, welcher der Senat folgt, nicht an. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss, BSG, Beschluss vom 25. September 2007 – GS 1/06.
Die fehlende Überzeugungskraft des Gutachtens von Herrn Dr. W. beruht auch nicht etwa darauf, dass von ihm Tatsachen zugrunde gelegt worden wären, die „nur andeutungsweise“ oder gar nicht der Dokumentation der Klägerin zu entnehmen wären. Auf die Frage, ob für die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten auf die im Gerichtsverfahren vorgelegten Stellungnahmen der Ärzte der Klägerin vom 27. November 2011 und 08. Oktober 2012 hätte zurückgegriffen werden dürfen, kommt es entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht an. Erstere Stellungnahme beinhaltet im Wesentlichen eine Wiedergabe der (ohnehin dokumentierten) Blutzuckerwerte, letztere eine – von derjenigen des Senats abweichende – Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten im Streitzeitraum, ohne dass hierin neue, für diese Beurteilung maßgebliche Tatsachen mitgeteilt würden. Gleichwohl ist zu betonen, dass der Senat bei seiner bisherigen, vom Sozialgericht zutreffend zitierten Rechtsprechung verbleibt, wonach was in der Krankenakte nicht dokumentiert ist, in dem Sinne auch nicht geschehen ist, als es der gerichtlichen Entscheidung und der sachverständigen Beurteilung in aller Regel nicht maßgeblich zugrunde gelegt werden kann. Der vom Sozialgericht behauptete Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG besteht nicht. Wenn das BSG ausführt, dass sich aus der Dokumentation lediglich die tatsächlich erfolgte Behandlung ergebe, ohne dass hiermit die Frage deren Erforderlichkeit beantwortet sei und dass hierüber unter Nutzung aller „nach der Prozessordnung zur Verfügung stehender Beweismittel“ zu entscheiden sei, so heißt dies keineswegs, dass im Nachhinein behauptete Befunde oder Behandlungsmaßnahmen, die nicht dokumentiert worden sind, bei der Beurteilung der Erforderlichkeit als festgestellte Tatsachen Berücksichtigung finden könnten. Dass den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit regelmäßig die notwendige medizinische Sachkenntnis fehlt, um auf der Grundlage der Dokumentation die Notwendigkeit der Behandlung selbst beurteilen zu können, steht in keinerlei Widerspruch zu dem vom Senat angenommenen herausragenden Beweiswert der vom Krankenhaus geführten Dokumentation.
Weitere Ermittlungen des Senats waren – auch vor dem Hintergrund der zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangenden Sachverständigengutachten – nicht geboten. Das Gericht muss grundsätzlich alle Tatsachen ermitteln, die entscheidungserheblich sind und alle in Betracht kommenden Erkenntnisquellen ausschöpfen, bis entweder eine Tatsache als erwiesen oder eine Behauptung als widerlegt angesehen werden kann oder weitere Beweismittel, die Aufklärung bringen könnten, nicht mehr zur Verfügung stehen, BSG vom 26. August 1994 – 13 RJ 9/94. Die bloße Möglichkeit, dass andere oder ggf. immer weitere Sachverständige auf der Grundlage bereits abschließend festgestellter Tatsachen zu einer anderen Beurteilung gelangen, stellt jedoch keine weitere Ermittlungsmöglichkeit in diesem Sinne dar. Mit der vorliegenden Dokumentation über die Behandlung der Versicherten sind die Grundlagen und zugleich die Grenzen für die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten festgeschrieben. Der Sachverständige ist Gehilfe des Gerichts. Seine Tätigkeit ersetzt nicht etwa die allein dem Gericht obliegende rechtliche Beurteilung der festgestellten Tatsachen. Er ist lediglich bei der Ermittlung und Bewertung dieser Tatsachen behilflich, insbesondere wenn es dem Gericht an den hierfür erforderlichen Sachkenntnissen fehlt. Welche konkreten Befunde bei der Versicherten im maßgeblichen Zeitraum vorgelegen haben und welche konkreten Behandlungsschritte seitens der Klägerin unternommen worden sind, ist vorliegend jedoch nicht (mehr) aufklärungsbedürftig. Dafür, dass von der Dokumentation abweichende Befunde oder Behandlungsschritte der gerichtlichen Beurteilung als Tatsachen zugrunde zu legen wären, ist weder etwas vorgetragen, noch wäre ein derartiger Tatsachenvortrag zu berücksichtigen. Die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sind sachgerecht zu dokumentieren (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R), anderenfalls sie für die Entscheidungsfindung regelmäßig keine Rolle spielen können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar, § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG. Die nachfolgende Rechtsmittelbelehrung bezieht sich ausschließlich auf die Entscheidung in der Hauptsache.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 12 Abs. 1, 39 SGB V
§§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO
§§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar, § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 39 SGB V
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 14/07 R
B 3 KR 20/07 R
B 3 KN 4/08 K
B 1 KR 24/08 R
B 3 KR 11/01 R
B 3 KR 33/99 R
13 RJ 9/94