Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-08-14, Aktenzeichen 3 K 2644/14

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
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Der Kläger ist bei der Beklagten als B1-Mitglied im Tarif 30 % krankenversichert, seine Ehefrau ist über ihn mitversichert. Die Ehefrau des Klägers befand sich im Zeitraum vom 06.02. bis 19.03.2013 wegen des aufgrund einer Infektion erforderlichen Austauschs ihrer Kniegelenksendprothese links im Krankenhaus R.. Am 07.02.2013 wurde die infizierte Prothese entfernt und am 28.02.2013 wurde eine zementierte Totalendoprothese reimplantiert.
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Mit Antrag vom 05.05.2013 reichte der Kläger bei der Beklagten eine Rechnung der Unimed (Abrechnungsservice für Kliniken und Chefärzte) vom 30.04.2013 in Höhe von insgesamt 3859,02 EUR zur Erstattung ein.
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Zwischen den Beteiligten sind mehrere GOÄ-Abrechnungspositionen für die beiden Operationstage streitig. Für den 07.02.2013 berechnete die Klinik R. neben der Hauptleistung gemäß GOÄ-Nr. 2168 (Entfernung einer Kniegelenksprothese) u.a. die vorliegend streitigen Leistungen nach GOÄ-Nrn. 2381 („einfache Hautlappenplastik“: hier analog für "Narbenexzision" berechnet), 2112 (Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen-oder Kniegelenk), 2404 („Exzision einer größeren Geschwulst“: hier für die Entfernung eines Granuloms berechnet), 2076 („operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbstständige Leistung“: hier analog für die Entfernung von Vernarbungen berechnet), 2 x 2257 („Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen“: hier analog für die „Ausräumung von knöchernen Lysen an Femur und Tibia“ berechnet) und 2421 („Implantation eines subkutanen, auffüllbaren Medikamentenreservoirs“: hier analog für die „Einbringung von Vancomycin-Collagen-Vlies“ berechnet). Für den 28.02.2013 berechnete die Klinik neben der Hauptleistung gemäß GOÄ-Nr. 2153 („Endoprothetischer Totalersatz eines Kniegelenks“) streitige Leistungen nach GOÄ-Nrn. 2076 (analog für die „Resektion von Vernarbungen“), 2112 (s.o.) und 2421 (analog - s.o. -).
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Nach der auf drei von ihr eingeholten Gutachten der Medic Control GmbH & Co. KG (künftig: MC) vom 24.06.2013, 12.08.2013 (Gutachter jeweils Dr. S.) und 19.07.2014 (Gutachter Dr. M.) gestützten Auffassung der Beklagten sind die streitigen GOÄ-Positionen 2076, 2112, 2257 und 2381 als notwendige Schritte für die Durchführung der Hauptleistungen anzusehen und deshalb nicht selbstständig abrechenbar. Hinsichtlich der Berechnung der Nr. 2112 für den 28.02.2013 komme hinzu, dass ein Wiederaufbau des stratum synoviale (aus kollagenem Bindegewebe bestehende äußere Schicht der Gelenkkapsel: „Synovialmembran“) in der Zeit seit 07.02.2013 gar nicht möglich sei. Auch das nach Nr. 2421 analog abgerechnete Einbringen von Vlies sei eine nicht honorarfähige Hilfsleistung und habe mit der Einbringung eines Medikamenten-Reservoirs nichts zu tun. Die GOÄ-Nr. 2404 sei gedacht für die Entfernung größerer Geschwulste als alleinige Leistung. Dies sei vorliegend nicht durchgeführt worden.
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Mit Bescheid vom 24.06.2013 in der Gestalt des den Widerspruch des Klägers zurückweisenden Widerspruchsbescheids vom 05.12.2013 anerkannte die Beklagte in Umsetzung der MC-Gutachten lediglich einen Betrag in Höhe von 2627,98 EUR als erstattungsfähig, was für den Kläger zu einem Selbstbehalt an Beihilfe und Kassenleistungen in Höhe von 1231,04 EUR führte. Nach der Tarifklasse des Klägers entfallen hiervon auf Kassenleistungen 369,31 EUR.
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Gestützt auf zwei Stellungnahmen der Unimed vom 10.07.2013 und 11.10.2013 macht der Kläger geltend, die Beklagte sei zur Erstattung des vollen Rechnungsbetrages verpflichtet. Die streitigen Leistungen seien jeweils selbstständig erbracht worden. Nur methodisch notwendige operative Einzelschritte könnten nach § 4 Abs. 2 a GOÄ nicht gesondert berechnet werden, Maßnahmen, die nur in manchen Einzelfällen erforderlich würden, hingegen schon. Deshalb seien die bei der Ehefrau des Klägers notwendig gewordene Entfernung von Verwachsungen, Narben und knöchernen Lysen sowie die Synovektomien und die Granulomexzision als eigenständige Leistung abrechnungsfähig. Die Einlage des Vancomycin-Collagen-Vlies sei durchaus mit der in GOÄ-Nr. 2421 bezeichneten Implantation eines auffüllbaren Medikamenten-Reservoirs vergleichbar. Der Wirkstoff Vancomycin besitze eine blutstillende und geweberegenerierende Komponente und töte Erreger ab. Das Implantat bewirke dabei eine langsame Abgabe geringerer Dosierungen des Antibiotikums.
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Mit seiner am 18.12.2013 beim Sozialgericht Nürnberg erhobenen und von dort mit Beschluss vom 04.04.2014 an das Verwaltungsgericht Stuttgart verwiesenen Klage beantragt der Kläger sinngemäß,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.06.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.12.2013 zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 369,31 EUR zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren Widerspruchsbescheid,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Akten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist unbegründet.
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Gemäß §§ 30 Abs. 1 und 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen geltenden (vgl. hierzu VGH BW, Beschl. v. 16.11.2003 - 4 S 804/01 - IÖD 2003, 199) Fassung der 84. Änderung (Stand: 01.01.2013) sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich erstattungsfähig. Nach § 30 Abs. 2 ist Voraussetzung, dass die zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren, wobei die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen bei ärztlichen Leistungen nach den Gebührenvorschriften der GOÄ zu beurteilen ist (§ 30 Abs. 2 S. 6 lit. a der Satzung).
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Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
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In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Arzt darf danach ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.
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Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (vgl. VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 -, NJW-RR 2008, 1278).
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Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der vom Krankenhaus R. mit den GOÄ-Nrn. 2076, 2112, 2257 und 2381 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich hierbei um regelmäßig methodisch notwendige Bestandteile der in den GOÄ-Nrn. 2168 und 2153 genannten und bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten Zielleistungen Entfernung und Ersetzung einer Kniegelenksendoprothese handelt.
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Hinsichtlich der zweimal nach GOÄ-Nr. 2112 abgerechneten Synovektomien (Entfernung der Synovialmembran) hat der MC-Gutachter Dr. M. in seiner ausführlichen Stellungnahme vom 19.07.2014 ausgeführt, dass bei jedem degenerativ veränderten Gelenk als Folge der Degeneration oder eines Infektes eine Reizsynovitis auftritt. Die Entfernung der entzündeten Synovia sei beim Austausch einer Kniegelenksprothese medizinisch zwingend erforderlich und deshalb nach dem Zielleistungsprinzip nicht gesondert abrechenbar. Der Ansatz der GOÄ-Nr. 2112 komme nur dann in Betracht, wenn die Synovektomie allein aufgrund einer eigenständigen Indikation durchgeführt werde. Dass dies vorliegend der Fall war, wird auch vom Kläger nicht behauptet. Die Unimed, auf deren Begründung sich der Kläger stützt, trägt insoweit lediglich vor, aufgrund der entzündlichen Veränderungen sei die Synovektomie notwendig geworden und damit liege eine medizinische Indikation vor, die die Gebührenpositionen rechtfertige. Die Unimed verkennt damit grundlegend den oben dargelegten Maßstab des Zielleistungsprinzips: Sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte für die Durchführung der Zielleistung erforderlich, wie dies bei der im Rahmen des Austausches einer Knieprothese notwendigen Entfernung einer entzündeten Synovia der Fall ist, können diese Einzelschritte nicht gesondert berechnet werden, auch wenn für Sie unstreitig eine medizinische Indikation vorliegt. Auf das hinsichtlich des Operationstages 28.02.2013 im MC-Gutachten zusätzlich enthaltene Argument, dass der Wiederaufbau der bereits am 07.02.2013 entfernten Synovialmembran in so kurzer Zeit gar nicht möglich sei, ist die Unimed nicht eingegangen.
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Dem Ansatz der GOÄ-Nrn. 2076, 2257 und 2381 steht ebenfalls das Zielleistungsprinzip entgegen. Zu der Entfernung von Vernarbungen und Verwachsungen ist im MC-Gutachten vom 12.08.2013, bestätigt durch das Gutachten vom 19.07.2014, ausgeführt, dass solche Vernarbungen und Verwachsungen bei der Notwendigkeit des Austausches von Kniegelenksprothesen durch den langen Fehlgebrauch zu erwarten sind und zur Entfernung der Prothese beseitigt werden müssen. Solche Maßnahmen, die regelmäßig erforderlich sind, um das eigentliche Zielgebiet der Operation zu erreichen, lösen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ keine eigenständige Berechenbarkeit aus. Eine selbständig abrechenbare Leistung liegt nur dann vor, wenn Vernarbungen und Verwachsungen nicht innerhalb eines anderen operativen größeren Vorgangs entfernt werden (vgl. Hoffmann/Kleinken, GOÄ, 3. A., Rn. 16 zu GOÄ-Nrn. 2067-2093). Der Einwand der Unimed, es sei umgekehrt zu fragen, ob die Zielleistung auch ohne Entfernung von Verwachsungen und Vernarbungen erbracht werden könne, verkennt, dass bei solchen regelmäßig vorliegenden Zugangserschwernissen die notwendigen vorbereitenden Einzelschritte zur typischen operativen Leistung gehören. Gleiches gilt hinsichtlich der Entfernung der knöchernen Lysen (Knochenauflösungen). Nach dem MC-Gutachten vom 19.07.2014 kommen Lysen durch den Infekt und die sich zunehmend ergebende Instabilität der Prothese im infizierten Knochengewebe zu Stande. Sie müssen entfernt werden, um den Fortbestand des Infekts zu verhindern, und sind deshalb ebenfalls Bestandteil der Zielleistung Austausch einer infizierten Prothese (vgl. zum Zielleistungsprinzip bei der Entfernung geschädigter Gelenksanteile vor Einbau eines künstlichen Gelenks VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; Brück, GOÄ, 3. A., Erl. zu GOÄ-Nr. 2153). Die zu GOÄ-Nr. 2257 geäußerte Auffassung der Unimed, eine eigenständige Leistungsabrechnung sei immer dann möglich, wenn sich weder aus dem Wortlaut noch aus der Bewertung Hinweise auf eine Einschränkung ergäben, ist unzutreffend. Wie oben ausgeführt ist die Anwendung des Zielleistungsprinzips nicht davon abhängig, ob die jeweilige Gebührenpositionen einen entsprechenden Hinweis enthält. Ebenso wenig überzeugt die Begründung der Unimed zu GOÄ-Nr. 2381, üblicherweise erfolge der Eingang durch die alte Narbe, vorliegend sei aber die alte Narbe komplett ausgeschnitten worden. Wenn der Zugang nur bei kompletter Entfernung der alten Vernarbungen möglich ist, ist dies notwendiger Bestandteil der Zielleistung. Mögliche Erschwernisse im Einzelfall sind hier - wie allgemein - beim Gebührenfaktor zu berücksichtigen. Auf die zusätzliche Begründung der MC-Gutachter zur Ablehnung der GOÄ-Nr. 2381, eine analoge Anwendung auf die Narbenexzision scheide auch deshalb aus, weil diese im Gegensatz zur Hautlappenplastik kein Verschieben, Schwenken oder Drehen von Hautteilen erfordere, ist die Unimed nicht eingegangen.
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Die Einlegung des nach GOÄ-Nr. 2421 abgerechneten Vlies am ersten Operationstag ist auch nach den Ausführungen der Unimed in der Stellungnahme vom 10.07.2013 nicht als eigenständige Leistung anzuerkennen. Danach bezweckte diese Maßnahme die Blutstillung und Gewebsregenerierung sowie die Abtötung von Erregern und ist als Nachsorgemaßnahme typischer Bestandteil der Operation.
22
Hinsichtlich der GOÄ-Nr. 2404 kann offen bleiben, ob die Ausbildung eines Granuloms (entzündungsbedingte knotenartige Gewebeneubildung) ebenfalls eine regelmäßige Folge einer infizierten Knieprothese darstellt und dessen Entfernung deshalb dem Zielleistungsprinzip unterliegt. Denn die MC-Gutachter haben zutreffend darauf hingewiesen, dass die GOÄ-Nr. 2404 nur die Entfernung einer größeren Geschwulst betrifft und dies auf das Granulom nicht zutrifft. Hierzu hat die Unimed nicht Stellung genommen.
23
Die von der Beklagten bei der streitigen Rechnung vorgenommenen Kürzungen sind deshalb nach Maßgabe der im Widerspruchsbescheid dargestellten Aufstellung rechtmäßig.
24
Die von der Beklagten als Privatgutachten vorgelegten Stellungnahmen der MC-Gutachter sind schlüssig und berücksichtigen zutreffend die nach der GOÄ maßgeblichen rechtlichen Grundlagen. Sie sind deshalb als qualifizierter, urkundlich belegter Parteivortrag (vgl. BGH, Urteil vom 10.10.2000 - VI ZR 10/00 -, NJW 2001, 77) grundsätzlich geeignet, dem Gericht nach seiner freien Überzeugung die notwendige Sachkunde zu vermitteln und als Beweismittel zu dienen (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 19. A., § 98 Rn. 15 b; Sodan/Ziekow, VwGO, 4. A., § 98 Rn. 157). Demgegenüber gehen die Stellungnahmen der Unimed, auf die der Kläger seine Klage stützt, wie ausgeführt von einem unzutreffenden Verständnis des Zielleistungsprinzips aus. Teilweise ist die Unimed auf die Argumente in den MC-Gutachten auch gar nicht eingegangen. Im Rahmen der gerichtlichen Aufklärungspflicht (§ 86 VwGO) besteht deshalb keine Veranlassung, dem Antrag des Klägers auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nachzukommen. Hierzu hätte nur Anlass bestanden, wenn das Vorbringen des Klägers geeignet wäre, die überzeugenden Ausführungen der privaten MC-Gutachten in Zweifel zu ziehen. Dies ist jedoch aus den dargelegten Gründen nicht der Fall.
25
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
26
Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 86 VwGO
§ 4 Abs. 2 a GOÄ
§ 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: NJW-RR 2008, 1278
NJW 2001, 77
4 S 804/01
2 S 595/10
III ZR 239/07
VI ZR 10/00