Sozialgericht Schwerin (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2023-01-18, Aktenzeichen S 25 KR 167/22 ER
ECLI: ECLI:DE:SGSCHWE:2023:0118.25KR167.22.00

Tenor:
1. Der Antrag auf einstweilige Anordnung zu 1) und der Hilfsantrag zu 2) werden abgewiesen.
2. Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1) - 3).
3. Der Streitwert wird auf 243.750 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Antragstellerin ist Trägerin eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (KKen) zugelassenen Krankenhauses. Sie begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes, die Antragsgegnerinnen zu verpflichten, ihre Schreiben zur Bestätigung der Prognosen für das Kalenderjahr 2023 betreffend den mindestmengenrelevanten Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene“ gegenüber den Beigeladenen zu 1) -3) zu widerrufen und die zugrundeliegenden Prognosen bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache vorläufig durch Bescheid zu widerlegen oder hilfsweise nach einer vorläufigen Rechtsauffassung des Gerichts zu überprüfen.
Die Beigeladenen zu 1) -3) betreiben zugelassene Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan aufgenommen sind.
Sowohl im Krankenhaus der Antragstellerin als auch in denen der Beigeladenen zu 1)-3) werden „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus bei Erwachsenen“ durchgeführt.
Die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 136b Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenregelung, Mm-R) in der Fassung vom 16.07.2022 in Kraft getreten am 01.01.2022 sieht für „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene“ – eine jährliche Mindestmenge von 26 pro Standort eines Krankenhauses vor. In den Kalenderjahren 2021 und 2022 galt als Übergangsregelung eine Mindestmenge von 10 Leistungen pro Standort eines Krankenhauses.
Die Antragsgegnerinnen haben gegenüber der Antragstellerin und den Beigeladenen zu 1)-3) deren Mindestmengenprognosen für 2023 schriftlich bestätigt.
Nach der Mindestmengen-Transparenzliste für 2023 (Stand: 2. November 2022) für „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre)“ lagen diesen Prognosen folgende Zahlen zugrunde:
Zeitraum 1.1. - 31.12.21 1.7.21 - 30.06.22
Antragstellerin 23 26
Beigeladene zu 1) 22 16i Bei
Beigeladene zu 2) 12 23
Beigeladene zu 3) 14 15.
Die Antragstellerin ist der Ansicht, dass die Antragsgegnerinnen § 136 b Abs. 1 Satz 1 Nummer 2 SGB 5 in Verbindung mit der Mm-R falsch angewendet und dadurch einen, weder durch das Gesetz noch durch die Mm-R vorgesehenen, Wettbewerb um die Durchführung komplexer Eingriffe am Organsystem Ösophagus zu Lasten, der wegen Erreichung der Mindestmengen bevorrechtigten, Antragstellerin entfacht hätten. Damit habe sich die Qualitätssicherungsmaßnahme der Mindestmengenregelung in ein für alle Beteiligten nicht planbares und der Qualitätssicherung nicht dienliches Wettbewerbsverfahren umgewandelt, unter erheblicher Verschwendung von Ressourcen des gesetzlichen Krankenversicherungssystems. Obwohl nur sie selbst im maßgeblichen Zeitraum die erforderliche Mindestmenge von 26 Eingriffen im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre)“ erreicht habe, seien auch die jeweiligen Mengenprognosen der Beigeladenen zu 1)-3), mit denen sie im direkten Wettbewerb stehe, von den Antragsgegnerinnen für 2023 bestätigt und nicht widerrufen worden, obwohl diese nicht schlüssig seien. Da die Beigeladenen zu 1)-3) jeweils die Mindestmenge von 26 Eingriffen innerhalb des Bemessungszeitraumes von 12 Monaten nicht erreicht hätten, dürften sie die streitgegenständlichen Eingriffe in 2023 nur erbringen, wenn sie im Rahmen einer Prognose mit Begründung und Beleg schlüssig darlegen könnten, dass sie, im Gegensatz zur Vergangenheit, im Jahr 2023 die Mindestmenge von 26 Eingriffen erreichen werden. Es sei angesichts der außergewöhnlich geringen Zahl der jährlichen Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene nicht wahrscheinlich, dass sie zusammen mindestens 78 Eingriffe erreichen werden. Ihre Prognosen könnten daher einzeln betrachtet nur zutreffen, wenn die Prognosen der anderen Bewerber unzutreffend seien und auch die Antragstellerin keine Zuwächse in 2023 verzeichnen würde. Die Prognosen der Wettbewerber enthielten jedoch keine schlüssige Begründung für den eigenen Zuwachs von Eingriffen angesichts einer begrenzten Gesamtfallzahl. Ebenso fehle eine schlüssige Begründung dafür, warum bei den Mitbewerbern die Zahl der Eingriffe nicht ebenfalls wachse, wie in den Prognosen aller Wettbewerber behauptet, sondern im Jahr 2023 sinken werde. Die Antragsgegnerinnen seien daher zur Widerlegung der Prognosen verpflichtet und hätten keine Prognosebestätigung an die drei Mitbewerber versenden dürfen. Es stehe zu befürchten, dass überhaupt keine geeignete Bewertung erfolgt sei.
Zwar habe sie keinen allgemeinen Anspruch darauf, dass die Antragsgegnerinnen sie vor wirtschaftlicher Beeinträchtigung durch die Zulassung weiterer Marktteilnehmer freistellen würden. Soweit sie sich jedoch auf eine drittschützende Norm stützen könne, komme eine defensive Konkurrentenklage nach ihrer Ansicht gleichwohl in Betracht. Bei der Auslegung, ob den einschlägigen gesetzlichen Regelungen eine drittschützende Wirkung entnommen werden könne, seien die Besonderheiten des jeweils betroffenen Sachbereichs zu berücksichtigen. Der Fall, dass ein Krankenhaus, welches die Mindestmenge erreicht habe, sich gegen Konkurrenz von Krankenhäusern erwehren müsse, die in der Summe oder im Einzelfall keine mengenmäßige Erwartung hätten, die Mindestmenge in 2023 zu erreichen, weil die Landesverbände pflichtwidrig keine Widerlegung vorgenommen hätten, sei neu. Der Gesetzgeber habe diesen besonderen Fall nicht bedacht, so dass von einer planwidrigen Lücke auszugehen sei (auch hinsichtlich des Drittschutzes). Das Gebot des effektiven Rechtschutzes gebiete auch insoweit den Zugang zu gerichtlichem Schutz.
§ 136 b Abs. 5 Satz 4 SGB V habe für sie einen drittschützenden Charakter, da sie im maßgeblichen Jahr die vorgegebene Mindestmenge von 26 Eingriffen am Organsystem Ösophagus für Erwachsene erreicht habe. Damit liege für sie eine berechtigte mengenmäßige Erwartung vor, dass sie auch in 2023 die Mindestmenge erreichen werde. Da dies für die Beigeladenen zu 1)-3) wegen Nichterreichen der Mindesteingriffszahl nicht gelte und diese auch keine schlüssigen Prognosen für das Erreichen der Mindestmenge in 2023 vorgelegt hätten, erscheine ein weiterer Zuwachs dieser Eingriffe bei ihr, der Antragstellerin, bei dieser Ausgangslage wahrscheinlicher, als bei den anderen Wettbewerbern, die die Mindestmenge nicht geschafft hätten. Damit liege nach ihrer Ansicht ein gesetzliches Rangverhältnis zu ihren Gunsten vor, das sie berechtige, sich gegen die Nichtausübung der Widerlegungspflicht der Antragsgegnerinnen zu wehren, wenn dies zu einer rechtswidrigen Zulassung von Wettbewerbern führe.
Nach ihrer Auffassung unterscheide das Gesetz zwei Kategorien von Krankenhäusern:
Kategorie 1 (nicht bevorrechtigte Krankenhäuser), die die Mindestmenge von 26 Eingriffen trotz zweijähriger Übergangsfrist nicht geschafft hätten und die volle Begründungs- und Beweislast dafür tragen würden, dass sie im Jahr 2023 tatsächlich mindestens 26 Eingriffe schaffen würden. In diese Kategorie fielen die Beigeladenen zu 1)-3).
Kategorie 2 (bevorrechtigte Krankenhäuser), die die Mindestmenge erreicht haben und für die deshalb die Zugangshürde für Kategorie 1 nicht gelte. Abzustellen sei auf das Jahr 2022. Da das Jahr zum Bewertungszeitpunkt noch nicht abgelaufen gewesen sei, sei der Zeitraum vom 01.07.2021 – 30.06.2022 zu Grunde zu legen. Diese Krankenhäuser seien durch das Erreichen der Mindestmenge im maßgeblichen Zeitraum per se berechtigt, die Eingriffe in 2023 zu erbringen und zur Leistungserbringung bevorrechtigt. Sie selbst sei dieser Kategorie zuzuordnen.
Die durch Verweigerung von Widerlegungsbescheiden indirekte Zulassung von zu viel Leistungsberechtigten gefährde direkt und unmittelbar ihren eigenen durch das Gesetz geschützten Qualitätsstatus. Jeder zusätzliche Eingriff, der von Krankenhäusern erbracht werde, die wegen geringer Zahl von Eingriffen nicht über entsprechendes Know-how verfügen würden, könne bei ihr zu einer Absenkung der Zahl der Eingriffe in 2023 führen und sie von der Leistungserbringung ausschließen, ohne dass die Mitbewerber die erforderliche Mindestmenge erreichen würden. Die Antragsgegnerinnen hätten daher aus einem System der Qualitätssicherung ein System der Qualitätsgefährdung gemacht.
Sie ist weiterhin der Ansicht, dass auch die Erweiterung der Teilnahme eines Krankenhauses an der Versorgung relevant für den Drittschutz sei, weil die Verteilung der prognostizierten Eingriffe in 2023 unmittelbar die Bemessungsgrundlage für ihren eigenen bevorrechtigten Status betreffe und für die Ermittlung der prognostizierten Fallzahlen ihre eigenen Fallzahlen mit zu berücksichtigen seien. Keines der in diesem Rechtsstreit beteiligten Krankenhäuser sei bisher zu den erstmals ab 2023 geltenden Bedingungen mit einer hohen Mindestmenge von 26 am Markt tätig gewesen. Die prognostizierten Fallzahlsteigerungen bei den Wettbewerbern seien zugleich unterstellte Fallzahlverluste, die sie selbst dadurch erleide, dass in ihrem Patienteneinzugsgebiet weitere drei Kliniken zur Leistungserbringung berechtigt werden. Die Krankenhäuser der Beigeladen zu 1)-3) lägen alle in ihrem Patienteneinzugsgebiet und sie sei in der Lage, die hier streitigen Eingriffe alle als planbare Eingriffe aus Qualitätsgründen für ganz Mecklenburg-Vorpommern in ihrem Krankenhaus zentral durchzuführen. Sie erbringe beste Leistungen und habe aufgrund der vielen jährlichen Behandlungsfälle ein Qualitätsniveau erreicht, das dasjenige der Konkurrenten übersteige. Insofern könne sie in ihrem Bundesland im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene“ eine Vorreiterstellung für sich beanspruchen. Die Anreise sei vor diesem Hintergrund für Patienten und Angehörige aus ganz Mecklenburg-Vorpommern zumutbar. Sie habe in ihrem Krankenhaus auch entsprechende Eingriffe bei Patienten aus ganz Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt.
Die begehrte Entscheidung würde von ihr die Gefahr abwenden, dass Wettbewerber, die nicht zur Leistung berechtigt seien, um die wenigen Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene kämpfen würden und sie selbst dadurch, trotz nachgewiesener Fallzahlen (Qualität), aus dieser Versorgung heraus gedrängt werde. Es bestehe die große Gefahr, dass die jeweils kostspielig aufrecht gehaltene Struktur zur Versorgung des Organsystems Ösophagus für Erwachsene gegenseitig geschädigt werde. Der Kampf um die geringe Zahl der Eingriffe könne letztlich zu dem Ergebnis führen, dass 2024 keiner der in der Transparenzliste genannten Träger Eingriffe vornehmen dürfe, weil alle unterhalb der Mindestmenge von 26 Eingriffen blieben.
Eine Entscheidung in der Hauptsache könne nicht abgewartet werden, weil sonst die Patientensicherheit erheblich gefährdet werde. Bliebe die Prognosebestätigung für die Beigeladenen zu 1)-3) bestehen, würden Sinn und Zweck der Qualitätssteigerung durch Mindestmengen zerstört. Die mit der Mindestmengenregelung intendierte Standortsicherung, für durch eine höhere Zahl von jährlichen Eingriffen hervorgerufene Qualität der Behandlung, würde nicht erreicht. Jeder Eingriff, der ab 01.01.2023 von einem Krankenhaus in Mecklenburg-Vorpommern erbracht werde, bei dem keine mengenmäßige Erwartung für das Erreichen der Mindestmenge bestehe, sei ein Eingriff der u.U. bei ihr selbst fehle. Ganz wenige Veränderungen in der Patientenverteilung würden bereits ausreichen, um ihr durch genügend Eingriffe gewachsenes Kompetenzzentrum quasi durch Zufall für die Zukunft wieder zu zerstören. Ihre über viele Jahre aufgebaute Qualifikation und Expertise, die in der Erreichung der Mindestfallzahl nachgewiesen sei, stehe durch die derzeitige Anwendung der Mm-R akut in Gefahr und nur eine Widerlegung der unzutreffenden Prognosen oder zumindest eine Neuentscheidung der Antragsgegnerinnen über eine Widerlegung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts vermöge die gravierende Gefahr für den Standort der Antragstellerin hinsichtlich der Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene abzuwenden. Bei der Abwägung sei ebenfalls zu berücksichtigen, dass der Widerlegungsbescheid nicht endgültig werde, sondern nur vorläufig bis zur Entscheidung in der Hauptsache erlassen werde, so dass keine Vorwegnahme der Hauptsache vorliege, weil dem betroffenen Wettbewerber der Rechtsweg eröffnet sei, wenn die Antragsgegnerinnen von der Bestätigung der Prognose abweichen und die Prognose widerlegen würden.
Die Antragstellerin beantragt,
die Antragsgegnerinnen im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihre Schreiben über die Bestätigung der Prognose für das Kalenderjahr 2023 betreffend den mindestmengenrelevanten Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene“ gegenüber den Beigeladenen zu 1)-3) zu widerrufen und die zugrundeliegenden Prognosen bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache vorläufig durch Bescheid zu widerlegen.
Hilfsweise,
die Antragsgegnerinnen im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihre Schreiben über die Bestätigung der Prognose für das Kalenderjahr 2023 betreffend den mindestmengenrelevanten Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene“ gegenüber den Beigeladenen zu 1)-3) zu widerrufen und unter Beachtung der vorläufigen Rechtsauffassung des Gerichts erneut die Prognose zu überprüfen und gegebenenfalls die Prognose der betreffenden Krankenhäuser durch Bescheid mit entsprechender Rechtsmittelbelehrung zu widerlegen.
Die Antragsgegnerinnen beantragen,
den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzuweisen.
Sie tragen vor, es sei nicht richtig, dass die Antragstellerin im maßgeblichen Vorjahr die maßgebliche Mindestmenge von 26 Leistungen erreicht habe. Tatsächlich sei lediglich eine Leistungsmenge von 23 erbracht worden. Außerdem sehe die Systematik der Mindestmengenregelung keine Bevorrechtigung einzelner Krankenhäuser vor. Die Voraussetzungen für eine defensive Konkurrentenklage legen unter keinem denkbaren Gesichtspunkt vor. Die Antragstellerin würde irren, wenn sie darauf abstelle, dass für die von den Beigeladenen zu 1)-3) betriebenen Krankenhäuser begründete erhebliche Zweifel an den vorgelegten Prognosen bestehen würden. Alle drei Häuser hätten im Rahmen der Mindestmengenregelung die erforderlichen (und zulässigen) Zahlen und Argumente erbracht, die eine positive und keine negative Prognose begründen würden. Darauf komme es jedoch nicht an, da ein Drittschutz der Mindestmengenregelung nicht gegeben sei. Völlig irrelevant sei auch, ob das Krankenhaus der Antragstellerin die Eingriffe für alle potentiellen Patienten alleine erbringen könnte. Es komme nicht ausschließlich auf die Anzahl der durchgeführten Eingriffe an. Neben der maßgeblichen Mindestmenge im Vorjahr sehe § 4 Abs. 2 Mm-R weitere Gesichtspunkte für die Begründung einer berechtigten mengenmäßigen Erwartung vor. Da die Antragstellerin die Argumentation der Betroffenen anderen drei Krankenhäuser nicht kenne, könne sie eine Beurteilung der von diesen gestellten Prognosen nicht vornehmen.
Die Voraussetzungen eines Drittschutzes, wie sie im vertragsärztlichen Bereich aufgestellt worden sind, seien vorliegend nicht gegeben. Die Mindestmengen seien grundsätzlich nur an bereits zugelassene Krankenhäuser gerichtet. Das Prognoseverfahren berühre ihren Status als zugelassene Leistungserbringer nicht. Zudem komme der Bestätigung der Prognose keine Verwaltungsaktqualität zu. Auch sei der Kreis der Leistungserbringer nicht in einer – dem Verhältnis zwischen Kassenärzten und ermächtigten Krankenhausärzten – entsprechenden Weise erweitert worden. Da das Schreiben der Antraggegnerinnen keinen Verwaltungsakt darstelle, spreche dies gegen einen Drittschutz. Dafür spreche auch der Umstand, dass keine Vorgabe für eine Evaluierung der Umstände im Verhältnis zu anderen Krankenhäusern existiere sowie der Versorgungslage im jeweiligen Bundesland, dem Versorgungsstand bundesweit und/oder der konkreten Anzahl der voraussichtlich zu behandelnden Patienten. Schließlich mache ein Vergleich vorstehend genannter Parameter im Regelungsgefüge der Mm-R keinen Sinn. Geschützt werden solle der Patient, indem statistisch ausgewertet werde, wann ein operierender Arzt – und damit ein Krankenhaus als Arbeitgeber – die notwendige Sicherheit besitze, die hoch komplizierten und teilweise lebensbedrohlichen Operationen durchzuführen. Dies sei der eigentliche Schutzzweck der Mm-R.
Auch sei eine Beschwer der Antragstellerin nicht ersichtlich, da ein Schaden nicht dargelegt worden sei und ein Rückgang der Umsätze/des Gewinns weder feststehe, noch dafür Beweis angetreten worden sei. Es könne auch nur das entzogen werden, was die Mindestmengenregelung auch leisten könne, mithin die Erlaubnis, eine bestimmte Leistung zu erbringen. Daran mangele es jedoch nicht, denn das Krankenhaus könne arbeiten. Jedes der drei weiteren Krankenhäuser habe in seiner abgegebenen Prognose weitere Umstände vorgetragen, die in jeder der in den drei Fällen durchgeführten näheren Prüfung zu dem Ergebnis geführt hätten, dass eine Fallzahlsteigerung auf die Mindestmenge erwartet werden könne.
Darüber hinaus liege kein Anordnungsgrund vor, da der Antragstellerin zuzumuten sei, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten. Alle drei sogenannten Konkurrenten seien bereits in den letzten Jahren tätig gewesen. Es erschließe sich daher nicht, warum die Antragstellerin die bis dato gegebene selbst erklärte Vorreiterrolle im kommenden Jahr nicht erreichen will. Ferner sei ihr weiterer Vortrag nicht hinreichend substantiiert und die Hauptsache werde durch eine Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutz vorweggenommen und würde die Leistungsbereiche dreier Krankenhäuser nachhaltig schädigen.
Die Beigeladene zu 2) beantragt ebenfalls,
den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
Sie trägt vor, es bestehe für die Antragstellerin kein Rechtsschutzbedürfnis, weil die Mindestmengenregelung und die insoweit von den Antragsgegnerinnen zu treffenden Entscheidungen keinen Drittschutz zugunsten der Antragstellerin entfalten würden. Diese sei daher in ihren Rechten nicht verletzt. Rechtlicher Schutz vor Wettbewerb stehe der Antragstellerin nicht zu. Dagegen wäre sie, die Beigeladene zu 2), selbst in ihren Rechten verletzt durch die begehrte Entscheidung, da diese auf ein Rechtsverhältnis gerichtet sei, in dem sie eigene, grundrechtlich und einfach rechtlich geschützte Belange geltend machen könne. Dabei handele es sich um das Grundrecht der Berufsfreiheit, da die Leistungserbringung „Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus“ einen erheblichen und wichtigen Teil der fachärztlichen Tätigkeit der Allgemeinchirurgen darstelle, zumal sie als Hochschulklinik auch ein Lehrkrankenhaus sei und ihren Assistenzärzten im Rahmen der Ausbildung, Weiterbildung und zur fachärztlichen Qualifikation auch Operationen dieser Art vorstellen können müsse. Eine Eilentscheidung zugunsten der Antragstellerin würde unmittelbar und massiv in ihre Rechte eingreifen, da sie sofort die streitigen Eingriffe einstellen müsste. Durch die Vorwegnahme der Hauptsache bzw. Schaffung von Tatsachen würde ein nicht wiedergutzumachender Schaden für sie entstehen, da sie nicht nur die Eingriffe einstellen müsste, sondern auch an der Erreichung der notwendigen Eingriffszahlen für die im Jahr 2023 für das Jahr 2024 und dann für die Folgejahre abzugebenden Prognosen gehindert werde. Dagegen würde für die Antragstellerin durch Abwarten des Hauptsacheverfahrens nur ein geringer Schaden entstehen. Zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung sei die Steuerung über Mindestmengen von nachrangigen Charakter. Mindestmengen seien mit Art. 12 Grundgesetz nur vereinbar, wenn hierdurch eine Verbesserung der Versorgungsqualität erwartet werden könne. Dies sei im Hinblick auf das fachliche Können und die exzellente Versorgungstätigkeit auch im streitigen Leistungsbereich durch ihr Haus nicht in Abrede zu stellen. Eine Verbesserung der Versorgungsqualität in der Region könne durch ein Verbot der Erbringung dieser Leistungen ihr gegenüber nicht erreicht werden. Sie würde dadurch in ihren Grundrechten verletzt. Die Antragstellerin wolle vielmehr allein aus wirtschaftlichen Gründen den Wettbewerb ausschließen. Ziel sei es, in Mecklenburg-Vorpommern einzige Leistungserbringern zu sein und sich die finanziellen Vorteile zu sichern, die damit einhergingen, dass sich ihre Zahlen mindestens verdreifachen würden, wenn man den Beigeladenen die Erbringung untersage. Sie selbst erfülle die fachlichen Anforderungen über Gebühr. Es gebe keine zu geringe Praxis der Übung, sodass ein Verbot gegenüber ihrem Haus auch nicht zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität führen würde. Bestritten werde, dass die Antragstellerin alle streitgegenständlichen Eingriffe für alle potentiellen Patienten in Mecklenburg-Vorpommern alleine erbringen könne. Sie selbst sei als Hochschulklinik und eine von zwei Maximalversorgern im Bundesland bestens für die Leistung qualifiziert. Eine Anfechtungsberechtigung gegen Regelungen zur Qualitätssicherung bestehe nicht. Der rechtliche Status der Antragstellerin und ihre sonstigen Rechtsbeziehungen würden durch die Bestätigung der Prognose ihr gegenüber weder umgestaltet, noch sei sie sonst unmittelbar rechtlich betroffen, sondern nur durch deren wirtschaftliche Auswirkungen. Die Rechtsordnung gewähre bei der Ausübung beruflicher Tätigkeiten jedoch grundsätzlich keinen Schutz vor Konkurrenz, ebenso nicht, dass die Wettbewerbsbedingungen gleich und Konkurrenten vom Markt fernblieben. Sie selbst sei auch nicht neu in den Markt gekommen, sondern habe genau wie die Antragstellerin in der Vergangenheit über eine entsprechende Genehmigung verfügt. Auch sei der angefochtene Bescheid rechtmäßig. Begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der getroffenen Prognose ihr gegenüber bestünden nicht. Dass sie die maßgebliche Mindestmenge für das Jahr 2023 im vorausgegangenen Kalenderjahr 2022 nicht erreicht habe, schade ihrer Prognose aus zwei Gründen nicht. Zum einen habe die Mindestmenge von 10 Eingriffen als Übergangsregelung auch für die Jahre 2021 und 2022 fortgegolten. Diese Vorgabe habe sie erfüllt. Zum anderen werde mit der Prognose eine Vorschau für die Zukunft getroffen unter Berücksichtigung zu erwartender Veränderungen. Die voraussichtliche Leistungsentwicklung lasse bei der Einzelbetrachtung prognostisch unter Berücksichtigung der ersichtlichen Leistungssteigerung und der positiven Leistungsentwicklung in der Vergangenheit das Erreichen der Leistungsmenge von 26 Eingriffen in 2023 erwarten. Neben der Mindestzahl könnten weitere Kriterien herangezogen werden. Sie habe ihre Zahlen verdoppeln können auf 23 im relevanten Beurteilungszeitraum. Auch hätten sich nach dem Abebben der Covid-19-Pandemie die Zuweisungen und Operationen erst wieder normalisieren müssen. Begründete Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit der Prognose bestünden nicht, schon gar keine erheblichen.
Die Beigeladene zu 3) hält den Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes für unbegründet, da der Antragstellerin die erforderliche Antragsbefugnis fehle. Die Prognoseprüfung stelle keine hoheitliche Regelung mit Außenwirkung im Sinne von § 31 Abs. 1 SGB X dar, mit der verbindlich über den Bestand der Mindestmengenprognose des Krankenhausträgers für das Folgejahr entschieden werde. Die Vorlage der Prognose setze damit kein förmliches Genehmigungs-, sondern lediglich ein schlichtes Prüfverfahren in Gang. Die Antragstellerin sei nicht durch einen Verwaltungsakt in ihren eigenen Rechten verletzt. Mangels Vorliegens eines Verwaltungsaktes komme eine Verletzung subjektiver Rechte der Antragstellerin nicht in Betracht. Sie könne nur mittelbar bzw. nur durch die wirtschaftlichen Auswirkungen der Mitteilungsschreiben betroffen sein. Dies reiche im Regelfall für eine rechtliche Betroffenheit und damit für die Annahme einer Anfechtungsbefugnis nicht aus, denn die Rechtsordnung gewähre bei Ausübung beruflicher Tätigkeiten grundsätzlich keinen Schutz vor Konkurrenz. Marktteilnehmer hätten demgemäß regelmäßig keinen Anspruch darauf, dass die Wettbewerbsbedingungen für sie gleichblieben. Lediglich eine Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt im Zusammenhang mit staatlicher Planung und der Verteilung staatlicher Mittel und mit der Folge einer Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse könnte das Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigen. Dies komme vorliegend bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Antragstellerin als zur entsprechenden Leistungserbringung bereits Berechtigter kein Vorrang gegenüber hinzutretenden Konkurrenten zukomme. Sie könne eine Antragsbefugnis weder aus einer Beeinträchtigung von Grundrechten ableiten, noch anderweitig eine sog. Drittschutz gewährende Norm für sich in Anspruch nehmen. Sie sei nicht durch die Bestätigungsschreiben der Antragsgegnerinnen in ihren eigenen Rechten verletzt und könne sich nicht auf die Mindestmengenregelungen in § 136 b SGB V als Rechtsnormen mit drittschützenden Charakter berufen. Das Nichterreichen der Mindestmengenzahl im vorvergangenen Kalenderjahr bedeute nicht automatisch, dass eine berechtigte mengenmäßige Prognose nicht begründet werden könne, da zur Begründung auch weitere Kriterien hinzugezogen werden könnten. Die von der Antragstellerin herangezogenen Grundsätze zur Drittanfechtungsberechtigung in vertragsärztlichen Konkurrentenstreitigkeiten seien auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Für eine Drittanfechtungsberechtigung müssten folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1. der Kläger und der Konkurrent müssen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, 2. dem Konkurrenten muss die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und 3. müsse der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Diese Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. Ohne die Widerlegung der Prognose bestehe die Berechtigung zur Leistungserbringung aus sich heraus. Der Erteilung einer förmlichen Genehmigung zur Leistungserbringung bedürfe es nicht. Die Leistungsberechtigung erweitere nur das Behandlungsspektrum, führe aber nicht zu einem erstmaligen Marktzugang der Beigeladenen zu 1)-3) Die vom BSG für die fehlende Drittanfechtungsberechtigung entwickelten Grundsätze gegen Dialysegenehmigungen seien daher auch vorliegend anzuwenden. Die Erweiterung des Leistungs- und Abrechnungsbereichs sei von ihrer Grundrechtsrelevanz nicht mit einer Statusgewährung vergleichbar, die dem Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung entspreche. Eine konkrete Gefährdung der beruflichen Existenz der Antragstellerin liege nicht vor. Der Umstand, dass die Gesamtzahl an Eingriffen im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsysteme Ösophagus für Erwachsene“ in Mecklenburg-Vorpommern gering sei und sich die Berechtigung von weiteren Krankenhausträgern zur Leistungserbringung neben der Antragstellerin gegebenenfalls zu ihrem wirtschaftlichen Nachteil auswirken könnte, lasse keine Rückschlüsse darauf zu, dass die stationäre Versorgung bei einer geringeren Zahl von Eingriffen nicht mehr so wirtschaftlich betrieben werden könne, sodass die Antragstellerin dadurch ihre Existenzgrundlage verlieren könnte. Die berufliche Existenz der Antragstellerin werde nicht gefährdet. Der Basisstatus der Antragstellerin sei selbst im Falle der Wertung als Zugangsrecht zu einem Teilmarkt nicht beeinträchtigt. Die einschlägigen Regelungen hätten auch keine drittschützende Wirkung, da der Basisstatus der Antragstellerin nicht tangiert sei. § 136 b SGB V intendiere keinen Konkurrentenschutz. Ein solcher könne weder dem Wortlaut, der Systematik oder dem Sinn und Zweck der Regelung und ihrer Entstehungsgeschichte entnommen werden. Er habe für den Gesetzgeber keine Rolle gespielt. Die Vorschrift sei vielmehr auf die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung ausgerichtet. Schließlich bestehe kein Vorrang nach Rangverhältnis zwischen der Antragstellerin und den Beigeladenen zu 1)-3) Ein solches Vorrang -Nachrangverhältnis zwischen zugelassenen Krankenhäusern bestehe grundsätzlich nicht. Es bestehe somit auch keine Berechtigung für die Antragstellerin, die Rechtmäßigkeit der an die Beigeladenen zu 1)-3) gerichteten Mitteilungsschreiben der Antragsgegnerinnen zu überprüfen. Es dürfe auf der Grundlage von § 136 b SGB V keinesfalls eine krankenhausplanerische Entscheidung getroffen werden. Geschützt werde alleine das öffentliche Interesse der Versicherten an der Gewährleistung einer qualifizierten stationären Versorgung, was letztendlich einem Anordnungsgrund entgegenstehe. Auch gehe die Mindestmengenregelung nicht mit einer Abwerbung eines Patientenstammes einher, da es sich in der Regel um einmalige Eingriffe bei einer akuten Erkrankung des Patienten handele. Es sei damit nicht zu erwarten, dass eine Bindung zwischen Krankenhaus und Patient eintrete, die nach öffentlich-rechtlichen Maßstäben überhaupt zu einer schützenswerten Rechtsposition erstarken könnte. Der einstweiligen Anordnung stehe zudem das Verbot der Vorwegnahme der Hauptsache entgegen.
Die Beigeladene zu 1) nimmt auf die Stellungnahmen der Antragsgegnerinnen sowie der Beigeladenen zu 2) und 3) Bezug und weist darauf hin, dass sich die Begründung der Prognose nicht auf eine bloße Angabe der Leistungsmenge in der Vergangenheit beschränke. Auch kenne die Antragstellerin nicht ihre Prognosebegründung. Zudem sei eine Rechtsgrundlage für einen Anspruch der Antragstellerin auf die Kenntnisnahme ihrer Prognosebegründung nicht ersichtlich. Ein Anordnungsgrund sei nicht gegeben, da nicht erkennbar sei, dass für den Fall, dass sie der Antragstellerin 24 von 26 Eingriffen „abjagen“ würde, die Antragstellerin durch den verlorenen Umsatz in ihrem Bestand gefährdet werden würde. Ein Vortrag dazu liege jedenfalls nicht vor.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist nicht begründet.
Gemäß § 86b Abs. 2 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Regelungsanordnung). Der Erlass einer solchen Regelungsanordnung setzt voraus, dass der Antragsteller sowohl das Bestehen eines materiell-rechtlichen Anspruchs auf die begehrte Leistung (Anordnungsanspruch) als auch die Eilbedürftigkeit einer gerichtlichen Regelung (Anordnungsgrund) glaubhaft (i.S.v. überwiegend wahrscheinlich; vgl. u.a. BVerfG, Beschluss vom 29.07.2003 - 2 BvR 311/03) macht (§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO)).
Wenn die Klage in der Hauptsache offensichtlich unzulässig oder unbegründet ist, ist ein Recht, das geschützt werden muss, nicht vorhanden, so dass der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abzulehnen ist. Ist die Klage offensichtlich zulässig und begründet, vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund. Bei offenem Ausgang ist eine umfassende Interessenabwägung erforderlich. Abzuwägen sind die Folgen, die eintreten würden, wenn die begehrte Anordnung nicht erginge, der Rechtsschutzsuchende im Hauptsacheverfahren aber obsiegen würde, gegenüber den Nachteilen, die entstünden, wenn die Anordnung erlassen würde, der Rechtsschutzsuchende im Hauptsacheverfahren indes keinen Erfolg hätte. Bei der Interessenabwägung ist insbesondere eine drohende Verletzung von Grundrechten und deren Intensität zu berücksichtigen, aber auch sonstige Kriterien wie beispielsweise die wirtschaftlichen Verhältnisse. Daher stehen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund nicht beziehungslos nebeneinander, sondern bilden auf Grund ihres funktionalen Zusammenhangs ein bewegliches System. Je schwerer die Belastungen des Betroffenen wiegen, die mit der Versagung des begehrten Rechtsschutzes verbunden sind, umso weniger darf das Interesse an einer vorläufigen Regelung oder Sicherung der geltend gemachten Rechtsposition zurückgestellt werden. Die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verlangt jedenfalls vorläufigen Rechtsschutz, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre (BVerfG, Beschluss vom 25.10.1999, 2 BvR 745/88, BVerfGE 79, 69, 74; Urteil vom 14.05.1996, 2 BvR 1516/93, BVerfGE 94, 166, 216; sowie Kammerbeschluss vom 25.02.2009, 1 BvR 120/09, NZS 2009, 674, 675).
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund sind nicht gegeben.
1.
Soweit sich der Antrag auf die Aufhebung der Bestätigungsschreiben betreffend die Prognosen der Beigeladenen zu 1) - 3) bezieht, ist er bereits unzulässig und für eine Verpflichtungsklage mit dem Ziel einer Prüfung und Widerlegung der Prognosen steht der Antragstellerin eine Klagebefugnis nicht zu.
Nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der Fassung vom 11.07.2021 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen. Erreicht ein Krankenhaus die erforderlichen Mindestmengen voraussichtlich nicht, darf es die Leistungen nicht bewirken (Leistungsbewirkungsverbot); für gleichwohl bewirkte Leistungen erhält es keine Vergütung (§ 136b Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB V). Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Kassenverbänden jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose, Satz 3). Das Nähere zur Darlegung der Prognose regelt der GBA (Satz 5). Die Kassenverbände müssen bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit, die vom Krankenhausträger getroffene Prognose ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 widerlegen (Satz 6). Gegen diese Entscheidung ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben (Satz 10). Ein Vorverfahren findet nicht statt (Satz 11).
Dazu bestimmt § 5 Abs. 5 Mm-R in der Fassung vom 16.06.2022 ergänzend:
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen prüfen die Prognose und teilen dem Krankenhausträger bis zum 7.Oktober des laufenden Kalenderjahres das Ergebnis der Prüfung mit. Bestehen begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Prognose, ist die Prognose gemäß § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V durch Bescheid zu widerlegen. Bestehen solche Zweifel nicht, wird der Krankenhausträger hierüber schriftlich oder elektronisch auf Basis der vom G-BA beschlossenen Spezifikation informiert.
a)
Eine Anfechtungsklage gegen die Bestätigungsschreiben der Antragsgegnerinnen betreffend die Prognosen der Beigeladenen zu 1)-3). wäre bereits unzulässig, da es sich bei diesen nicht um Verwaltungsakte handelt, die mit einer Klage angefochten werden können. Dass es sich bei den Bestätigungsschreiben nicht um Verwaltungsakte handelt, hat das BSG mit Urteil vom 25.03.2021 zutreffend entschieden und dies damit begründet, dass im Wortlaut des § 136b Abs. 4 SGB V eine positive Entscheidung über die Leistungsberechtigung nicht vorgesehen ist. Vielmehr fordere § 136b Abs. 4 Satz 3 SGB V "für die Zulässigkeit der Leistungserbringung" ausdrücklich nur, dass die Krankenhausträger gegenüber den Kassenverbänden "jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose)". Die Kassenverbände "können" diese Prognose wiederum "bei begründeten erheblichen Zweifeln an der(en) Richtigkeit" widerlegen (Satz 6). Aus dieser Regelungskonzeption folge, dass bereits die Prognose des für die Leistungserbringung zugelassenen Krankenhauses unter Verweis auf § 108 SGB V die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen bewirke, sofern sie nicht von den Kassenverbänden (wirksam) widerlegt werde. Bei der Bestätigung der Prognose nach § 5 Abs. 5 Mm-R durch die Kassenverbände handele es sich lediglich um eine der Planungssicherheit dienende informative Mitteilung ohne Regelungswirkung. Anderenfalls wäre die nachfolgende Regelung des § 5 Abs. 6 Mm-R zur Widerlegung der Prognose auch überflüssig. In den Tragenden Gründen zum Beschlussentwurf des GBA über eine Änderung der Mindestmengenregelungen vom 17.11.2017 (S 11) werde deshalb konsequent auch nur die Widerlegung der Prognose gemäß § 5 Abs. 6 Mm-R als Verwaltungsakt eingestuft (vgl. BSG Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 16/20 R m.w.N., - juris, so auch R. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 136b SGB V (Stand 27.06.2022, Rdn. 26.2).
Diese Rechtsprechung hat bezüglich der Leistungsberechtigung der Krankenhäuser, solange ein Widerlegungsbescheid nicht ergangen ist, auch nach der mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung – Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG – vom 11.07.2021 erfolgten Gesetzesänderung weiterhin Bestand. Insoweit hat das Gesetz keine Änderung erfahren, dessen Wortlaut in Satz 1-5 identisch mit dem Wortlaut des Abs.4 Satz 1-5 a.F. ist.
b)
Soweit Satz 6 eine Änderung insoweit erfahren hat, als diese nicht mehr nur als „Kann-Vorschrift“ ausgestaltet ist, sondern die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für die Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit der Prognose, ausdrücklich verpflichtet werden, die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid zu widerlegen, kann die Antragstellerin aus dieser Verpflichtung nichts für sich herleiten.
Das Gesetz eröffnet in Satz 10 nur den von einer Widerlegungsentscheidung betroffenen Krankenhausträgern die Berechtigung zur Erhebung einer isolierten Anfechtungsklage vor den Sozialgerichten. Eine Klagebefugnis ergibt sich für die Antragstellerin auch nicht für eine sog. defensive Konkurrentenklage.
aa)
Die defensive Konkurrentenklage ist auf Beseitigung der einem Dritten durch eine Verwaltungsmaßnahme eingeräumten Rechtsposition durch deren Anfechtung gerichtet und setzt neben der schlüssigen Behauptung einer faktischen Konkurrenzsituation die Darlegung einer Verletzung in eigenen Rechten durch eine Verwaltungsmaßnahme voraus. Bei der defensiven Konkurrentenklage kann eine Befugnis zur Abwehr eines zusätzlichen Konkurrenten nur angenommen werden, wenn die einschlägigen Vorschriften des einfachen Rechts eine Abwehrbefugnis beinhalten. Eine Anfechtungsbefugnis kommt deshalb nur in der besonderen Konstellation in Betracht, dass den Bestimmungen, auf die sich die Rechtseinräumung an den Konkurrenten stützt, ein Gebot der Rücksichtnahme auf die Interessen derer zu entnehmen ist, die schon eine Position am Markt innehaben, wenn also die einschlägigen Bestimmungen diesen einen sog. Drittschutz vermitteln (vgl BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 – B 6 KA 8/06 R, - juris).
Da es nach der freiheitlichen Ordnung des Grundgesetzes kein subjektives verfassungskräftiges Recht auf die Erhaltung des Geschäftsumfanges und die Sicherung weiterer Erwerbsmöglichkeiten gibt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 1. Februar 1973 – 1 BvR 426/72 –; BVerfG, Urteil vom 11. Juni 1958 – 1 BvR 596/56 –, beide in juris), kann eine Anfechtungsbefugnis regelmäßig deswegen nicht aus materiellen Grundrechten abgeleitet werden, weil diese keinen Anspruch auf Fernhaltung anderer begründen (Vgl. BSG, ebenda). Eine Befugnis zur Abwehr des Konkurrenten kann sich daher nur aus einschlägigen sog. einfach-rechtlichen Regelungen ergeben. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat für solche Klagen zwischen vertragsärztlichen Konkurrenten Kriterien für eine Klagebefugnis entwickelt (vgl. BSG, Urteil vom 15. März 2017 – B 6 KA 22/16 R –, BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 41/11, BSG Urteil vom 14.05.2014 – B 6 KA 28/13 R m.w.N., - alle in juris), die auf die vorliegende Fallkonstellation sich gleichberechtigt gegenüberstehender Krankenhäuser weder entsprechend anwendbar sind, noch erfüllt wären.
Das Begehren der Antragstellerin ist schon nicht auf die Beseitigung einer in ihre Rechtssphäre eingreifenden begünstigenden Verwaltungsmaßnahme gegenüber Dritten durch deren Anfechtung gerichtet, sondern Ziel ist erst der Erlass einer Verwaltungsmaßnahme – hier: Widerlegungsbescheid – zu Lasten Dritter; mit der Folge eines Leistungsbewirkungsverbots, sodass es den bereits am Markt zugelassenen Mitbewerbern untersagt ist, weiterhin von ihnen bisher rechtmäßig durchgeführte komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus zu erbringen. Im Ergebnis würde dies zur Verdrängung der in Mecklenburg-Vorpommern mit ihr konkurrierenden Krankenhäuser vom Markt zumindest für diesen Leistungsbereich führen und zu einer erheblichen Zunahme von Einkünften der Antragstellerin, die selbst bei Wegfall der Einkünfte aus diesem Leistungsbereich nicht in ihrer Existenz gefährdet wäre. Das lässt sich nicht mit der Situation eines Vertragsarztes vergleichen, dessen vom Versorgungbedarf abhängige Existenz durch die Zulassung eines weiteren Arztes gefährdet wird und lässt sich auch nicht mit den Grundsätzen einer gleichberechtigten Teilnahme von Krankenhäusern am Markt vereinbaren.
Auch handelt es sich bei § 136 b Abs. 5 SGB V nicht um eine einfach gesetzliche Regelung mit unmittelbar am Bedarf ausgerichteten Drittschutz, der bereits am Markt zugelassenen Krankenhäusern die Teilnahme an der stationären Versorgung eröffnet oder erweitert, sondern im Gegenteil, um eine Regelung zur Durchsetzung eines Leistungserbringungsverbots gegenüber zur Leistung berechtigten Krankenhäusern. Das Verbot betrifft zudem nur einzelne Leistungsbereiche und verändert den Status eines zugelassenen Krankenhauses als solchen nicht. Ebenfalls lässt sich dem Gesetz keine Bevorrechtigung einzelner Krankenhäuser, wie sie die Antragstellerin zu konstruieren versucht, entnehmen. Die Vorschrift stellt vielmehr für die Kassenverbände zu beachtende Verfahrensregeln in einem Prüfverfahren auf, die es diesen ermöglicht, ein Krankenhaus von einem Leistungsbereich bei nicht Erreichung einer vorgegebenen Mindestmenge auszuschließen. Zweck der Vorschrift ist gerade nicht der Schutz einer bestehenden Rechtsposition eines Krankenhauses, sondern die Förderung der Mindestmengen als Qualitätssicherungsmaßnahme zur Gewährleistung eines Mindestmaßes an Qualität, insbesondere zur Verhinderung gravierender patientensicherheitsrelevanter Endpunkte, wie Mortalität oder schwerer Komplikationen. Die in den Regelungen erfolgten erforderlichen Ergänzungen und Klarstellungen sollen insbesondere die rechtssichere Umsetzung der Prognoseentscheidungen unterstützen (BT-Drucks 19/26822, S. 89f, vgl. auch R.Klein, a.a.O. Rdn. 24.5).
Entsprechend hat auch das BSG in seiner Entscheidung vom 25.03.2021 (B 1 KR 16/20 R m.w.N., a.a.O) noch bezogen auf die Fassung der Vorschrift vom 15.11.2019 ausgeführt, dass der Zweck der Verfahrensregelungen in § 136b Abs. 4 Satz 3 bis 8 SGB V darin bestehe, eine verbindliche Klärung der Berechtigung des Krankenhauses zur Erbringung und Abrechnung der mindestmengenbelegten Leistungen vor Beginn des maßgeblichen Kalenderjahres herbeizuführen (vgl Begründung des Krankenhausstrukturgesetzes -Entwurfs, BT-Drucks 18/5372 S 86 f). Dies diene zum einen der effektiven Durchsetzung des Leistungserbringungsverbots gemäß § 136b Abs. 4 Satz 1 SGB V und damit der Qualitätssicherung. Zum anderen verschaffe es den Krankenhäusern Rechtssicherheit. Um diesen Zweck effektiv zu erreichen, seien die Entscheidungen nach § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V mit verbindlicher Wirkung im Verhältnis zwischen dem einzelnen Krankenhaus und sämtlichen KKn ausgestattet. Wirksame Widerlegungsentscheidungen suspendierten die Leistungsberechtigung, die das Krankenhaus kraft gesetzlicher Anordnung in § 136b Abs. 4 Satz 3 SGB V durch die Prognose des Krankenhausträgers gegenüber sämtlichen KKn erlange.
Der vom BSG angesprochene Gesichtspunkt der Schaffung von Rechtssicherheit kann nicht dahingehend ausgelegt werden, dass damit Krankenhäuser vor Konkurrenten geschützt werden sollen, deren Prognose hätte widerlegt werden müssen. Dies lässt sich weder dem Wortlaut noch der Gesetzesbegründung entnehmen. Die Vorschrift steht ausschließlich im öffentlichen Interesse einer den vorgegebenen Qualitätsanforderungen entsprechenden Versorgung. Verhindert werden soll eine Versorgung durch ein Krankenhaus, das den Qualitätsvorgaben nicht entspricht. Das berührt nicht unmittelbar den Qualitätsstatus eines anderen Krankenhauses. Der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung mehrfach zum Ausdruck gebracht, dass die grundrechtsrelevanten Erwerbsinteressen der Krankenhäuser gegenüber dem Schutz des Grundrechts der Patientinnen und Patienten zurückzustehen haben. Regelungen zur Qualitätssicherung ist auch schon deshalb im Wege der Auslegung keine drittschützende Wirkung beizumessen, weil die gegenteilige Auffassung in uferlosem Ausmaß den Boden für Auseinandersetzungen zwischen Wettbewerbern eröffnen würde. (vgl. BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 – B 6 KA 8/06 R (zur Dialysegenehmigung )–,- juris).
Die in Satz 6 vorgesehene Widerlegungsentscheidung ist zudem bedarfsunabhängig. Die Verbände der Krankenkassen sind keine Planungsbehörden und treffen mit der Widerlegung einer Prognose auch keine Maßnahme der Krankenhausplanung. Ihre Entscheidung berührt nur mittelbar im weitesten Sinne den Bereich der Bedarfsplanung, indem Abs. 5 Satz 7 und 8 standortbezogene Informationen des GBA und der Länder über das Prüfergebnis der abgegebenen Prognosen vorsehen und auf diese Weise die Landesbehörden durch die Übermittlung bei ihren hoheitlichen Planungsaufgaben unterstützt und befähigt werden sollen, die Zulässigkeit der Leistungserbringung oder ein Leistungsverbot infolge der Mindestmengenfestlegungen bei der Krankenhausplanung zu berücksichtigen (Satz 8) (vgl. R. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 136b SGB V (Stand: 27.06.2022), Rdn. 27.9). Diese Regelungen lassen zudem in Verbindung mit § 5 der Mm-R zu Form und Frist der Darlegung der Prognose und Mitteilungspflichten den Schluss zu, dass die Prognoseprüfungen der Kassenverbände einer Kontrolle der Landesbehörden und dem GBA auf ihre Rechtmäßigkeit unterliegen und damit ein ausreichender Schutz vor nicht rechtmäßigen oder unterlassenen Prognoseprüfungen gewährleistet ist, zumal der Gesetzgeber in Satz 6 zu diesem Zweck nunmehr die Verpflichtung zur Widerlegung vorgesehen hat.
Es liegt auch keine Gesetzeslücke in dem Fall vor, dass durch ein Nichterreichen der erforderlichen Mindestmenge die flächendeckende Versorgung gefährdet ist und konkrete Nachteile für Patientinnen und Patienten entstehen könnten. In dem durch das GVWG eingefügten Abs. 5a wurde die bisher schon in Abs. 5 vorgesehene Möglichkeit der Landesbehörden, zu bestimmen, dass ein Krankenhaus auch bei einer negativen Prognoseentscheidung planbare Leistungen aus dem Mindestmengenkatalog erbringen und abrechnen darf, um die Regelungen zur Bestimmung eines Ausnahmetatbestands durch die Planungsbehörden der Länder konkretisiert. Nach Abs. 5a Satz 2 können die Länderbehörden auf Antrag eines Krankenhauses entscheiden, ob in diesen Ausnahmefällen unterhalb der Mindestmenge das Leistungsverbot und der Vergütungsausschluss nach Abs. 5 Satz 1 und 2 Anwendung finden (vgl. R. Klein ebenda, Rdn. 28 ff).
Zur Vermeidung von Wiederholungen wird zudem auf die zutreffenden Ausführungen der Beigeladenen zu 3) zur fehlenden Klagebefugnis der Antragstellerin für eine defensive Konkurrentenklage verwiesen.
bb)
Eine Klagebefugnis für eine Verpflichtungsklage mit dem Ziel der Prüfung der Prognosen konkurrierender Krankenhäuser und deren Widerlegung ist auch bei entsprechender Anwendung der von der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung entwickelten Kriterien für Drittanfechtungen von Auswahlentscheidungen im Bereich der Krankenhausplanung unter Heranziehung von drittschützenden Normen, wie z.B. § 8 Abs. 2 KHK, zu verneinen. Der Klagebefugnis steht auch in diesem Kontext entgegen, dass das Vorliegen einer Verwaltungsmaßnahme grundsätzlich erforderlich ist und vorbeugende Klagen, worum es sich auch vorliegend in einem Hauptsacheverfahren handeln würde, im Hinblick auf befürchtete künftige Auswahlentscheidungen im Verwaltungsrecht grundsätzlich nicht vorgesehen sind. Das Bundesverwaltungsgericht hat daher Klagen Dritter für vollends unzulässig erklärt, wenn eine Planungsmaßnahme im Sinne einer Auswahlentscheidung nicht getroffen wurde und sie auch nicht in dem Fall in Betracht kommt, wenn der Kläger letztlich eine eigene Planherausnahme abwehren will (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 – 3 C 35/07, – juris). In dem vom BVerwG entschiedenen Fall hatte die Klägerin ihre Klagebefugnis vor allem daraus herleitet, dass die beabsichtigte Planaufnahme des Krankenhauses der Beigeladenen zu einer Überversorgung führen würde und sie deshalb Wettbewerbsnachteile bei der Versorgung gesetzlich Versicherter zu besorgen hätte und hierzu auf die Gefahr rückläufiger Belegungszahlen und darauf verwiesen, dass die Krankenkassen die Vergütung bestimmter Operationen ablehnen können, wenn das Krankenhaus nicht eine festgelegte Mindestzahl derartiger Operationen im Jahr durchführt. Das BVerwG hat dieses Vorbringen, das mit dem der Antragstellerin vergleichbar ist, nicht als Begründung einer Klagebefugnis anerkannt, da ein Krankenhaus keinen Anspruch darauf habe, dass die Planungsbehörde eine Überversorgung mit Krankenhäusern, die nach § 108 Nr. 2 SGB V kraft Gesetzes zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen sind, vermeide. Es hat weiter ausgeführt, dass sich eine Klagebefugnis nicht unabhängig von der Zurücksetzung in einer Auswahlentscheidung begründen lasse. Die Planaufnahme eines anderen Krankenhauses als solche betreffe ein vorhandenes Plankrankenhaus nicht in seinen Rechten. Namentlich könne das Plankrankenhaus nicht geltend machen, die Behörde habe es pflichtwidrig unterlassen, zuvor eine Auswahlentscheidung zu treffen. Auszugehen sei von dem Grundrecht auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG). Dieses Grundrecht sichere die Teilhabe am Wettbewerb; die Wettbewerber hätten aber keinen grundrechtlichen Anspruch darauf, dass die Wettbewerbsbedingungen für sie gleichblieben. Insbesondere gewährleiste das Grundrecht keinen Anspruch auf Erfolg im Wettbewerb oder auf Sicherung künftiger Erwerbsmöglichkeiten. Etwas Anderes könne nur gelten, wenn der Staat selbst die Bedingungen des Wettbewerbs festlege. Hieraus könne einem Wettbewerber das Recht auf Einhaltung dieser Wettbewerbsbedingungen zuwachsen, wenn die Wettbewerbsbedingungen nicht nur im öffentlichen Interesse bestehen würden, sondern zugleich dem beruflichen (Erwerbs-) Interesse der Teilnehmer am Wettbewerb zu dienen bestimmt seien. Unter Plankrankenhäusern herrsche Wettbewerb; hier bestehe ein enger umschriebener Markt "der Privilegierten". Innerhalb des Kreises der Privilegierten gelte das Marktprinzip, d.h. die Regeln des Wettbewerbs. Dass seine Bestimmungen über die Aufnahme von Krankenhäusern in den Krankenhausplan auch dem beruflichen (Erwerbs-) Interesse der vorhandenen Plankrankenhäuser zu dienen bestimmt wäre, lasse sich nicht erkennen. Aus § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG lasse sich ein Verbot der Überversorgung mit Plankrankenhäusern nicht entnehmen. Erst recht begründe die Vorschrift kein subjektives Recht eines Plankrankenhauses auf Einhaltung eines solchen Verbots. Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG habe die zuständige Behörde eine Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern zu treffen, wenn eine Auswahl notwendig sei. Die Vorschrift besage aber nicht, wann eine solche Notwendigkeit vorliege, jedenfalls sei die Behörde nicht zur unbedingten Verhinderung einer drohenden und zum sofortigen Abbau einer entstandenen Überversorgung verpflichtet. Erst recht lasse sich der Vorschrift kein korrespondierendes subjektives Recht eines Krankenhausträgers entnehmen. Ziele eine Klage nicht auf eine bereits getroffene Auswahlentscheidung ab, sondern auf eine befürchtete künftige Auswahlentscheidung, handele es sich zudem um vorbeugenden Rechtschutz. Dieser sei grundsätzlich nachrangiger Rechtschutz als Folge des Grundsatzes der Gewaltenteilung, der der Gerichtsbarkeit nur die Kontrolle der Verwaltungstätigkeit auftrage, ihr aber grundsätzlich nicht gestatte, bereits im Vorhinein gebietend oder verbietend in den Bereich der Verwaltung einzugreifen. Die Verwaltungsgerichtsordnung stelle darum ein System nachgängigen - ggf. einstweiligen - Rechtsschutzes bereit und gehe davon aus, dass dieses zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) grundsätzlich ausreiche. Vorbeugende Klagen seien daher nur zulässig, wenn ein besonderes schützenswertes Interesse gerade an der Inanspruchnahme vorbeugenden Rechtsschutzes bestehe, wenn mit anderen Worten der Verweis auf den nachgängigen Rechtsschutz - einschließlich des einstweiligen Rechtsschutzes - mit für den Kläger unzumutbaren Nachteilen verbunden wäre (auf die ausführlichen Gründe des o.g. Urteils des BVerwG wird verwiesen; vgl. auch VG Karlsruhe, Urteil vom 18.07.2006 – 2 K 72/06; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 16. April 2015 - 10 S 100/13; Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 16. April 2015 – 10 S 100/13 –; BVerwG, Beschluss vom 17.03.2022 – 3 B 12/21, - alle in juris).
Diese Gründe lassen sich entsprechend auf den vorliegenden Rechtsstreit übertragen und schließen eine Klagebefugnis wegen einer nicht vorliegenden Verwaltungsentscheidung, eines fehlenden Drittschutzes und der Ausrichtung des Rechtsstreits auf eine vorbeugende Entscheidung aus. Die Antragstellerin ist auch nicht schutzlos, sollte der Fall eintreten, dass sie selbst die erforderliche Mindestzahl nicht erreichen wird und eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung gefährdet ist, da sie in diesem Fall einen Antrag nach § 136 b Abs. 5a Satz 2 SBG V auf Nichtanwendung des Abs. 5 Satz 1) und 2) stellen kann und in diesem Rahmen ihre Argumente vorbringen kann, weshalb gerade ihr Krankenhaus nicht von der Erbringung komplexer Eingriffe am Organsystem Ösophagus auszuschließen ist. Zudem steht ihr gegen eine Widerlegungsentscheidung das Anfechtungsrecht nach Abs. 5 Satz 10 zu.Einer Klagebefugnis für eine vorbeugende Verpflichtungsklage auf Überprüfung der Prognoseentscheidungen konkurrierender Krankenhäuser und Erlass von Widerlegungsbescheiden ist auch deshalb grundsätzlich abzulehnen, weil solche Klagen sich i.d.R. nur auf Vermutungen stützen können. Weder steht fest, wie sich die Fallzahlen zukünftig tatsächlich entwickeln werden, noch hat der Kläger i.d.R. Kenntnis von weiteren nach § 4 Abs. 2 und 3 der Mm-R zugelassenen Umständen zur Begründung der Prognose der konkurrierenden Krankenhäuser. So liegt der Fall auch hier. Die Behauptungen der Klägerin zur fehlenden Schlüssigkeit der Prognosen der Beigeladenen wurden weitgehend in Blaue hinein getroffen, da sie über die erreichten Fallzahlen hinaus nicht im Besitz weiterer Kenntnisse ist, die sie erst im Rahmen des von geführten Rechtsstreits erlangen könnte. Das bedeutet auch, dass allein die Berufung auf die im vorausgehenden Zeitraum erreichte Fallzahl für eine Glaubhaftmachung begründeter erheblicher Zweifel an der Prognose eines konkurrierenden Krankenhauses grundsätzlich nicht ausreichend ist. Abgesehen von der fehlenden Klagebefugnis kann deshalb auch wegen der fehlenden Glaubhaftmachung dahingestellt bleiben, ob tatsächlich begründete erhebliche Zweifel an den Prognosen der Beigeladenen bestehen und die Antragsgegnerinnen diese widerlegen muss.2.Schließlich hat die Antragstellerin einen Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht. Unter Verweis auf die vorstehenden Ausführungen sind unzumutbare Nachteile durch das Abwarten einer Entscheidung in der Hauptsache für sie nicht zu erwarten, insbesondere ist eine Existenzgefährdung des von ihr betriebenen Krankenhauses nicht ersichtlich. Es ist auch nicht davon auszugehen, dass sie überhaupt die Durchführung eines Klageverfahrens beabsichtigt, da sie bisher keine Klage erhoben und die Beigeladenen gegen die aufgrund einstweiliger Anordnung erwirkten vorläufigen Widerlegungsbescheide auf einen ihnen zustehenden Eilrechtsschutz verweisen will. Das mit der Widerlegungsentscheidung einhergehende Leistungserbringungsverbot würde einen erheblichen Eingriff in das Grundrecht der Beigeladenen auf Berufsfreiheit bedeuten. Es bestünde für sie die konkrete Gefahr, dass sie die vorgeschriebenen Mindestmengen nicht mehr erreichen können und damit erheblicher wirtschaftlicher Einbußen. Dies steht außer Verhältnis zu den Nachteilen, die die Antragstellerin im Falle des Abwartens einer Entscheidung in der Hauptsache zu erwarten hätte und ist den Beigeladenen insbesondere durch die Verschleppung des Verfahrens in der Hauptsache durch die Antragstellerin nicht zumutbar und würde im Ergebnis zu einer unzulässigen Vorwegnahme der Hauptsache führen.
3.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Die Kostenentscheidung hinsichtlich der Beigeladenen beruht auf § 162 Abs. 3 VwGO.
Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich unter Zugrundelegung der vom Krankenhaus der Antragstellerin angestrebten Mindestmenge von 26 Behandlungsfällen im Jahr 2023 und dem zu erwartenden Erlösumfang von 975.000 € bei einem Erlös je Einzelfall von 37.500 € entsprechend der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 25.03.2021, B 1 KR 16/20 R, a.a.O) aus dem sich mit 25 Prozent des Gesamtumsatzes ergebenden wirtschaftlichen Vorteil (Gewinn).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 SGB V
§ 136 b SGB V
§ 136b SGB V
§ 136 b Abs. 5 Satz 4 SGB V
§ 31 Abs. 1 SGB X
§ 86b Abs. 2 S. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG
§ 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 136b Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB
§ 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V
§ 136b Abs. 4 SGB V
§ 136b Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 136 b Abs. 5 SGB V
§ 136b Abs. 4 Satz 3 bis 8 SGB V
§ 136b Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
§ 136 b Abs. 5a Satz 2 SBG
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
Art. 12 Grundgesetz
Art. 19 Abs. 4 GG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 79, 69, 74
BVerfGE 94, 166, 216
NZS 2009, 674, 675
2 BvR 311/03
2 BvR 745/88
2 BvR 1516/93
1 BvR 120/09
B 1 KR 16/20 R
B 6 KA 8/06 R
1 BvR 426/72
1 BvR 596/56
B 6 KA 22/16 R
B 6 KA 41/11
B 6 KA 28/13 R
3 C 35/07
2 K 72/06
10 S 100/13
3 B 12/21