Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-11-05, Aktenzeichen 12 K 978/08

Tenor:
Die Beklagte wird verpflichtet, an den Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 73,92 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich ab Klageerhebung zu zahlen. Die Leistungsabrechnungen der Beklagten vom 10.07.2007/ 08.11.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 20.02.2008 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt 19/20, die Beklagte 1/20 der Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
1
Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Tarifsatz v. 30 v. H.. Er machte am 13.05.2007 bei der Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten Aufwendungen für einen Refraktionslinsenaustausch beider Augen sowie die vorhergehende Untersuchung in Höhe von 4.502,98 EUR bzw. 246,41 EUR zur Kostenerstattung geltend. Aus dem von der Beklagten im Erstattungsverfahren angeforderten augenärztlichen Befundbericht vom 30.03.2007 ergibt sich, dass der Kläger sich in der Sprechstunde zur Frage einer refraktiv-chirurgischen Behandlung der vorliegenden Weit-, Stab- und Altersweitsichtigkeit vorgestellt habe. Nach ausführlicher augenärztlicher Untersuchung sei ihm die Korrektur der Fehlsichtigkeit durch einen refraktiven Linsenaustausch mit Implantation einer apodisierten diffraktiven Multifokallinse empfohlen worden.
2
Mit Leistungsberechnung vom 10.07.2007 lehnte die Bezirksstelle die Erstattung der Aufwendungen ab. Dem Kläger verblieb ein Selbstbehalt in Höhe von insgesamt 4.749,39 EUR, hiervon Kassenleistungen in Höhe von 1.424,82 EUR. Zur Begründung wurde ausgeführt: Zu der durchgeführten Operation bei Prof. Dr. med. O. könne keine medizinische Notwendigkeit nach derzeit aktuellen Kriterien für diesen refraktiven Linsenaustausch erkannt werden. Die Aufwendungen seien derzeit nicht beihilfe- und erstattungsfähig. Um über eine mögliche Leistungspflicht der Beihilfe und Krankenkasse entscheiden zu können, sei die Vorlage eines detaillierten und umfangreichen Berichts durch den behandelnden Arzt erforderlich.
3
Der Kläger erhob gegen den Leistungsbescheid vom 10.07.2007 Widerspruch, den er im Wesentlichen wie folgt begründete: Er habe im März 2007 eine E-Mail an die Bezirksstelle gesandt mit der Bitte um Übernahme der anstehenden Kosten zu seiner Augen-OP. Am Nachmittag habe er einen Anruf von einem der Mitarbeiter der Beklagten in Frankfurt bekommen, es würde kein Kostenvoranschlag benötigt und die Kosten der OP würden selbstverständlich von der Beklagten übernommen. Hätte ihm jemand mitgeteilt, diese Augen-OP würde nicht übernommen, dann hätte er sie selbstverständlich nicht machen lassen. Er habe sich für dieses Verfahren entschieden, weil seine Sehkraft wieder schlechter geworden sei und er deshalb eine neue Brille benötigt habe, des Weiteren sei damit gleichzeitig eine Erkrankung am „Grauen Star“ verhindert worden.
4
Mit Schreiben vom 17.08.2007 teilte die Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten dem Kläger mit, nach den derzeit aktuellen Kriterien werde eine medizinische Notwendigkeit für einen die Brechkraft veränderten Eingriff unter verschiedenen Voraussetzungen anerkannt: Es müsse eine absolute Kontaktlinsenunverträglichkeit sowie eine absolute Brillenglas- oder Brillengestellunverträglichkeit vorliegen. Dies bedeute, dass weder Kontaktlinsen noch eine Brille auf Dauer getragen werden könnten. Nach den vorliegenden Unterlagen treffe keines der genannten Kriterien auf den Zustand der Augen des Klägers zu. Nach dem von der Kommission „Refraktive Chirurgie“ aufgestellten Prinzip der Nachrangigkeit könne man im Falle des Klägers daher nicht von einer medizinischen Indikation für die Behandlung einer Erkrankung ausgehen. Zur Prüfung der Leistungspflicht wolle man die Angelegenheit durch einen fachärztlichen Gutachter überprüfen lassen. Dazu benötige man die beigefügte Entbindung von der Schweigepflicht und den OP-Bericht.
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Mit Schreiben vom 19.09.2007 nahmen die Prozessbevollmächtigten des Klägers unter anderem wie folgt Stellung: Bei der rechtlichen Bewertung des vorliegenden Sachverhalts komme es auf die Frage der medizinischen Notwendigkeit überhaupt nicht an. Entscheidend sei, dass der Mitarbeiter der Beklagten, für dessen Aussage die Beklagte nach § 278 BGB einzustehen habe, die Kostenübernahme der beabsichtigten Operation zugesagt habe. Die Beklagte sei mithin verpflichtet, die vom Kläger für die durchgeführte Operation verauslagten Kosten in voller Höhe zu erstatten. Die Einholung eines Gutachtens sei für die rechtliche Bewertung des vorliegenden Falles überflüssig.
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Mit Bescheid vom 08.11.2007 lehnte die Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten die Erstattung der geltend gemachten Aufwendungen erneut ab. Mit Widerspruchsbescheid vom 20.02.2008 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, der Refraktionslinsenaustausch sei nur in besonderen Ausnahmefällen beihilfe- und erstattungsfähig. Der Kläger leide unter Weitsichtigkeit, Alterssichtigkeit und Hornhautverkrümmung. Dabei handele es sich nicht um Krankheiten, sondern schlicht um Fehlsichtigkeiten, die der Kläger bislang mit einer Brille habe ausgleichen können; dies hätte er auch weiter tun können. Bei diesen Fehlsichtigkeiten handele es sich um übliche Variationen und Anomalitäten. Die operative Behandlung von Fehlsichtigkeiten diene grundsätzlich nicht der medizinisch notwendigen Behandlung einer Krankheit. Im Übrigen sei hier auch kein grauer Star behandelt worden, sondern dessen mögliches Auftreten im Vorfeld verhindert worden. Hinsichtlich der vom Kläger behaupteten telefonischen Zusage gelte § 38 Abs. 1 VwVfG, wonach eine Zusage nur dann rechtsverbindlich sei, wenn sie schriftlich erteilt bzw. schriftlich bestätigt worden sei. Im Falle des Klägers sei eine Zusage nicht feststellbar.
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Am 13.03.2008 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung trägt er insbesondere vor: Wenn der Kläger als Mitglied der Beklagten per E-Mal eine Anfrage an die Beklagte richte, ob für einen bevorstehenden operativen Eingriff die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme vorlägen, und der zuständige Sachbearbeiter aufgrund dieser per E-Mail erfolgten Nachfrage beim Kläger anrufe und diesem gegenüber ausdrücklich bestätige, dass eine Kostenübernahme selbstverständlich durch die Krankenkasse vorgenommen würde und dies letztlich Ursache dafür sei, dass der Kläger sich zur Durchführung der Operation entschieden habe, dann sei ein Verweisen auf ein Schriftlichkeitserfordernis schlicht rechtsmissbräuchlich. Die Beklagte müsse sich im vorliegenden Fall an der von ihrem Mitarbeiter gegebenen Zusage festhalten lassen. Daher komme es auf die Frage, ob eine satzungsgemäße Eintrittsverpflichtung seitens der Beklagten gegeben sei, überhaupt nicht an. Allein das Anerkenntnis bzw. die Zusage der Kostenübernahme reiche zur Begründung des Anspruchs des Klägers gegenüber der Beklagten aus. Der mit der Klage geltend gemachte Zinsanspruch ergebe sich ab dem Datum des ablehnenden Bescheids vom 10.07.2007. Ab diesem Zeitpunkt befinde sich die Beklagte in Verzug.
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Der Kläger beantragt,
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die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 10.07.2007 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 20.02.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Kassenleistungen in Höhe von 1.425,82 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung beruft sie sich auf den Widerspruchsbescheid vom 20.02.2008.
13
Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Rechtsstreits durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt.
14
Dem Gericht hat ein Band Verwaltungsakten (Blatt 1-37) vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen. Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zwar zulässig, jedoch überwiegend unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung von Kassenleistungen für die ihm für einen refraktiven Linsenaustausch mit Implantation einer Multifokallinse entstandenen Aufwendungen in Höhe von 4.502,98 EUR (vgl. Rechnung vom 10.05.2007).
16
Der Kläger kann sich für den geltend gemachten Leistungsanspruch nicht auf eine Zusage (Zusicherung) der Beklagten berufen. Nach dem Vorbringen des Klägers hat dieser im März 2007 per E-Mail bei der Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten angefragt, ob die Kosten für einen Refraktionslinsenaustausch von der Beklagten übernommen würden. Er habe noch am Nachmittag einen Anruf von einem Mitarbeiter der Bezirksstelle bekommen, es würde kein Kostenvoranschlag benötigt und die Kosten der Operation würden selbstverständlich von der Beklagten übernommen. Es kann dahingestellt bleiben, welchen genauen Inhalt die vom Kläger an die Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten gesandte E-Mail hatte und inwiefern es - wie aus der Widerspruchsbegründung des Klägers vom 17.07.2007 selbst hervorgeht - es in diesem Zusammenhang zu Missverständnissen zwischen dem Kläger und der Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten gekommen ist. Denn selbst wenn man unterstellt, dass insofern kein Missverständnis vorlag, und durch einen Mitarbeiter der Beklagten eine unbedingte Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, kann hieraus ein Anspruch aufgrund einer Zusage (Zusicherung) nicht abgeleitet werden.
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Für die Tätigkeit der Postbeamtenkrankenkasse, einer bundesunmittelbaren rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (vgl. § 1 Abs. 1 der Satzung der Beklagten) gilt das Verwaltungsverfahrensgesetz des Bundes (vgl. § 1 Abs. 1 VwVfG). Eine der Ausnahmen des § 2 VwVfG liegt nicht vor; insbesondere handelt es sich bei den Erstattungsverfahren der Beklagten nicht um Verfahren nach dem Sozialgesetzbuch (§ 2 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG). Die Leistungsfestsetzung der Beklagten erfolgt in Form von Verwaltungsakten (Leistungsabrechnungen). Es gilt daher insofern § 38 Abs. 1 VwVfG, wonach eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen (Zusicherung), zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form bedarf. Hieraus folgt, dass aus einer mündlichen Zusicherung eines Mitarbeiters der Bezirksstelle Frankfurt der Beklagten kein Leistungsanspruch abgeleitet werden kann. Durch das Erfordernis der Schriftform als Voraussetzung der Wirksamkeit einer Zusicherung soll vor allem Unklarheiten und Meinungsverschiedenheiten über das Bestehen und den Inhalt von Zusicherungen vorgebeugt werden; es dient insoweit der Rechtssicherheit und Rechtsgewissheit (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 10. Aufl. 2008, § 38 RdNr. 20). Auch der vorliegende Fall zeigt (vgl. die Widerspruchsbegründung des Klägers vom 17.07.2007), dass es im Rahmen einer mündlichen Zusage sehr leicht zu Unklarheiten und Meinungsverschiedenheiten über den Inhalt der Zusicherung kommen kann. Aus der Widerspruchsbegründung des Klägers vom 17.07.2007 geht hervor, dass der Inhalt der von einem Mitarbeiter der Beklagten mündlich gegebenen Zusicherung zwischen den Beteiligten streitig ist. So hat der Mitarbeiter der Beklagten nach Darstellung des Klägers aus der ihm zugesandten E-Mail entnommen, dass beim Kläger bereits zuvor eine Augen-OP mit Linsenaustausch aufgrund einer Erkrankung vorgenommen worden sei, diese Linsen wiederum defekt wären und ausgetauscht werden müssten. Offensichtlich sind somit der Kläger und der Mitarbeiter der Beklagten nicht von demselben Sachverhalt ausgegangen.
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Ein Leistungsanspruch des Klägers lässt sich auch nicht aus den Kassenleistungen betreffenden Satzungsbestimmungen (§ 30 ff. der Satzung der Beklagten) ableiten. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Postbeamtenkrankenkasse berechtigt, dies durch ein amts- oder vertrauensärztliches (-zahnärztliches) Gutachten klären zu lassen.
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Im vorliegenden Fall lässt sich die medizinische Notwendigkeit des beim Kläger vorgenommenen refraktiven Linsenaustausches mit Implantation einer Multifokallinse nicht feststellen. Nach dem vom Kläger im Erstattungsverfahren vorgelegten augenärztlichen Befundbericht vom 30.03.2007 liegt bzw. lag beim Kläger eine Weit-, Stab- und Altersweitsichtigkeit vor. Damit lag keine Diagnose vor, die eine medizinische Notwendigkeit für einen Refraktiven Linsenaustausch mit Implantation einer Multifokallinse begründen konnte. Die Beklagte hat dem Kläger mit Schreiben vom 17.08.2007 - zutreffend - die Voraussetzungen eines derartigen Eingriffes mitgeteilt: Es muss danach eine absolute Kontaktlinsenunverträglichkeit sowie eine absolute Brillenglas- oder Brillengestellunverträglichkeit vorliegen. Dies bedeutet, dass weder Kontaktlinsen noch eine Brille auf Dauer getragen werden können. Diese Kriterien sind von der „Kommission Refraktive Chirurgie“ (KRC) aufgestellt worden, die sich aus Mitgliedern der wissenschaftlichen Fachgesellschaft der deutschen Augenärzte, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte zusammensetzt. Der Kläger behauptet selbst nicht, dass diese Voraussetzungen bei ihm vorgelegen haben. Vielmehr lagen bei ihm lediglich die oben genannten Fehlsichtigkeiten vor. Als Motivation für den Eingriff hat der Kläger selbst angegeben (vgl. Widerspruchsschreiben vom 17.07.2007), er habe sich für dieses Verfahren (d.h. das Verfahren des refraktiven Linsenaustausches) entschieden, weil seine Sehkraft wieder schlechter geworden sei und er deshalb eine neue Brille benötigt hätte, des Weiteren sei damit gleichzeitig eine Erkrankung durch „Grauen Star“ verhindert worden. Soweit der Kläger sich damit zusätzlich darauf beruft, die Operation sei zur Vorbeugung einer Erkrankung durch „Grauen Star“ durchgeführt worden, fehlt es damit bereits an der satzungsmäßigen Erstattungsvoraussetzung des Vorliegens einer Erkrankung. Aufwendungen für Vorsorgemaßnahmen sind nur nach Maßgabe des § 45 der Satzung der Beklagten erstattungsfähig, dessen Voraussetzungen hier nicht vorliegen.
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Hingegen sind die mit Arztrechnung vom 19.04.2007 geltend gemachten Aufwendungen in Höhe von 246,41 EUR erstattungsfähig. Sie beruhen auf einer am 20.03.2007 in der Universitätsklinik Frankfurt bei Prof. Dr. med. O. durchgeführten Untersuchung, mit der die Frage geklärt werden sollte, ob beim Kläger eine refraktiv-chirurgische Behandlung in Betracht kam. Diese Untersuchung war somit zwar auf den in Aussicht genommenen Eingriff bezogen, jedoch diente sie unter anderem auch gerade der Klärung der Frage, ob eine medizinische Indikation für den geplanten Eingriff bestand. Sie war damit auch Voraussetzung für eine hinreichend konkrete Anfrage des Klägers bei der Beklagten, ob die Kosten für einen derartigen Eingriff übernommen würden. Eine derartige augenärztliche Untersuchung kann von der Beklagten grundsätzlich nicht wegen fehlender Notwendigkeit der entstandenen Aufwendungen im Sinne des § 30 Abs. 3 der Satzung abgelehnt werden. Die Beklagte war sonach zu verpflichten, bezüglich dieser Aufwendung mit den satzungsgemäßen Kassenleistungen einzutreten.
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Aus dem mit diesem Urteil zugesprochenen Betrag stehen dem Kläger Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem Tage der Klageerhebung zu. Dies ergibt sich aus § 291 Satz 2 BGB i.V.m. § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.
22
Soweit der Kläger einen Zinsanspruch (Verzugszinsen) ab dem Datum des ablehnenden Bescheids vom 10.07.2007 geltend macht, war die Klage abzuweisen. Ein Anspruch auf Verzugszinsen besteht nicht. Es gibt keinen allgemeinen Grundsatz des Verwaltungsrechts, der zur Zahlung von Verzugszinsen verpflichtet. Werden öffentlich-rechtliche Geldforderungen nicht erfüllt, können Verzugszinsen nur aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Grundlagen verlangt werden (BVerwG, Urt. v. 03.11.1988 - 5 C 38/84 -, BVerwGE 80, 334, BVerwG, Urt. v. 22.03.1990, NVwZ 1991, 168). Im vorliegenden Falle gibt es keine ausdrückliche Rechtsgrundlage für Verzugszinsen. Die Satzung der Beklagten enthält insoweit keine Regelungen. Es liegt auch keiner der Fälle vor, in denen ein im Verwaltungsrechtsweg durchsetzbarer Anspruch auf Verzugszinsen in analoger Anwendung des § 288 Abs. 1 BGB dann besteht, wenn der Schuldner mit einer Geldleistung in Verzug ist, die in einem Austauschverhältnis zur Gegenleistung des anderen Partners eines öffentlich-rechtlichen Vertrages steht (BVerwG, Urt. v. 15.03.1989, BVerwGE 81, 312). Vorliegend ist auch kein Fall eines Anspruchs auf Geldleistung aus einem gesetzlichen Schuldverhältnis gegeben, auf das die Vorschriften über gegenseitige Verträge entsprechend anwendbar sind (BVerwG, Urt. v. 21.02.1995, BVerwGE 98,18; vgl. auch Urt. des erkennenden Gerichts vom 20.07.2005, Az.: 17 K 787/05, Juris).
23
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.
24
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 278 BGB
§ 2 VwVfG
§ 38 Abs. 1 VwVfG
§ 1 Abs. 1 VwVfG
§ 2 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG
§ 291 Satz 2 BGB
§ 288 Abs. 1 Satz 2 BGB
§ 288 Abs. 1 BGB
§ 155 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 80, 334
NVwZ 1991, 168
BVerwGE 81, 312
BVerwGE 98,18
5 C 38/84
17 K 787/05