Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2025-07-17, Aktenzeichen S 5 KA 1890/22
ECLI: ECLI:DE:SGSTUTT:2025:0717.S5KA1890.22.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert wird für das Klageverfahren endgültig auf 361,22 € festgesetzt.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte eine Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wegen unvollständiger elektronischer Datenübermittlung zu Recht abgelehnt hat.
Die Beklagte übermittelte der Klägerin elektronisch die Datensätze, in denen die Klägerin die Datenfelder „BSNR_Überw“ und „LANR_Überw“ nicht ausgefüllt hatte, lehnte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen von der Klägerin geltend gemachten Begründung „keine Versicherung feststellbar“ ab und wies auf den Rechtsbehelf Widerspruch hin (Bl. 12 Verwaltungsakten ).
Gegen die „Ablehnung der Umsetzung der Prüfergebnisse“ lege die Klägerin am 16.12.2021 Widerspruch ein (Bl. 11 VA). Mit Schreiben vom 08.03.2022 (Bl. 3 SG-Akten, Bl. 6 VA) brachte die Klägerin zur Begründung ihres Widerspruchs Folgendes vor: „Bei Überprüfung unserer Datenlieferung mussten wir feststellen, dass in genannten Fälle die BSNR bzw. LANR des Überweisers (DA-Felder 15 und 16) nicht gefüllt werden. Wir bitten unseren Fehler zu entschuldigen. Auch wenn so die Vorgaben der Anlage 1 Abrechnungs-RL nicht vollständig umgesetzt wurden, ist eine Ablehnung der Umsetzung unserer Prüfergebnisse nicht zulässig. Dies folgt bereits daraus, dass die von uns nicht übermittelten Angabe für den Prüfinhalt (bestehendes Versicherungsverhältnis) unerheblich sind. Dessen ungeachtet ergänzen wir die fehlenden Angaben und übermitteln Ihnen in der Anlage die BSNR und LANR des jeweiligen Überweisers.“ Eine elektronische Übermittlung der entsprechenden Datensätze erfolgte nicht.
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.05.2022 (Bl. 6 SG-Akten) wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106d Abs. 6 SGB V seien in der jeweils gültigen Fassung Bestandteil der Vereinbarung auf Landesebene (§ 106d Abs. 5 Satz 4 SGB V). Demzufolge sei ausweislich § 18 Abs. 3 der Richtlinien gemäß § 106d Abs. 6 SGB V für die Unterrichtung über fehlerhafte Abrechnungen, die durch Abrechnungen nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 festgestellt worden seien, auch das elektronisch gestützte Regelwerk (Anlage 1) zu verwenden. Aufgrund des Widerspruchs der Klägerin sei der Sachverhalt nochmals geprüft worden. Die Überprüfung habe ergeben, dass die Patientendaten vom System der Beklagten nicht hätten gefunden werden können, da die von der Klägerin übermittelten Daten nicht den Daten entsprochen hätten, die der Klägerin von der Beklagten übermittelt worden seien. Wie die Klägerin selbst einräume, habe sie in ihren Mitteilungen die BSNR der Überweiser nicht angegeben. Die nachträgliche Meldung von Daten außerhalb des elektronisch gestützten Regelwerks sei nicht möglich.
Dagegen hat die Klägerin am 08.06.2022 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Der Klage liege die Rechtsfrage zugrunde, ob die Beklagte bei der Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V eine Umsetzung der Prüfung verweigern könne, weil die Klägerin im Rahmen der elektronischen Unterrichtung Angaben nicht gemacht habe, die für die Umsetzung des Prüfergebnisses nicht relevant seien. Nach § 18 Abs. 3 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie sei bei der Unterrichtung der Beklagten über fehlerhafte Abrechnungen, die durch Prüfungen nach § 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V festgestellt worden seien, das technische Regelwerk gemäß Anlage 1 zu berücksichtigen. § 18 Abs. 4 Nr. 3 S. 1 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie bestimme zudem, dass im Rahmen der Unterrichtung der Beklagten durch die Klägerin, die Fehlerhaftigkeit durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk darzustellen sei. Die Eintragungen müssten in Inhalt und Umfang geeignet seien, dass das Prüfergebnis ohne weitere Sachverhaltsermittlung der Beklagten in einen Bescheid umgesetzt werden könne. Gemäß der Feldbeschreibung Nr. 15 und 16 in Anlage 1 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie, Nr. 3 (Satzbeschreibung - Satzart 106d3) i.V.m. den Allgemeinen Erläuterungen zu den einzelnen Satzarten (Anlage 1, Nr. 1) handele es sich bei den im Rahmen der elektronischen Mitteilung zu füllenden Felder für die Angabe der LANR- und BSNR-Nummer des Überweisers um sogenannte bedingte Mussfelder. Hierfür würden die Allgemeinen Erläuterungen vorsehen: „Bedingtes Muss-Feld; abhängig von weiteren Bedingungen kann dieses ggf. auch leer übermittelt werden, Erläuterung dazu in der Spalte Inhalt/Erläuterung“
In den im Klageantrag zu 1) benannten Fallnummern habe kein Versicherungsverhältnis zur Klägerin bestanden. Die Beklagte sei daher zur Umsetzung des Prüfergebnisses verpflichtet gewesen und habe in diesen Fällen eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarbescheide durchführen müssen (Hinweis auf BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15). Dabei sei die Beklagte nicht berechtigt, die Umsetzung der Prüfung mit dem Argument zu verweigern, dass die Klägerin die LANR- und BSNR-Nummern der jeweiligen Überweiser im Rahmen der elektronisch übermittelten Daten nicht angegeben habe. Denn diese Angaben seien für die Umsetzung des Prüfungsergebnisses gegenüber dem jeweiligen Arzt irrelevant. Die Abrechnung der jeweiligen Gebührenpositionen scheitere daran, dass der jeweilige Versicherte bei der Klägerin nicht versichert sei. Die Identifikation des Arztes, der den Versicherten an den Arzt, dessen Abrechnung korrigiert werden solle, überwiesen habe, sei insoweit ohne Bedeutung. Denn auch ohne zugrundeliegende Überweisung wäre die jeweilige Abrechnung gem. § 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V zu beanstanden gewesen. Dies zeige, dass die Angabe des Überweisers nicht conditio sine qua non für die Umsetzung des Prüfergebnisses sein könne.
Dass nur für die Umsetzung relevante Daten anzugeben seien, folge aus § 18 Abs. 4 Nr. 3 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie. Dort heiße es in Satz 1, dass die Fehlerhaftigkeit durch vollständige Eintragungen in das elektronische Regelwerk darzustellen sei. Vollständige Eintragungen müssten also nur bezogen auf die Fehlerhaftigkeit erfolgen, nicht hingegen abstrakt und generell. Dass die Klägerin nicht verpflichtet sei, grundsätzlich alle Felder des Datensatzes auszufüllen, sondern nur die, die zur Umsetzung des Prüfergebnisses erforderlich seien, folge zudem aus Satz 2 des § 18 Abs. 4 Nr. 3 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie. Wenn es dort heiße, dass die Eintragungen in Inhalt und Umfang geeignet sein müssten, dass das Prüfergebnis ohne weitere Sachverhaltsermittlung der Beklagten in einen Bescheid umgesetzt werden könne, dann mache dies nur dann Sinn, wenn die Klägerin nicht sowieso alle Datenfelder befüllen müsse. Die Regelung setze die Möglichkeit unterschiedlicher Eintragungs-Umfänge voraus. Zudem handele es sich auch nach den Allgemeinen Erläuterungen zu den einzelnen Satzarten gemäß Anlage 1, Nr. 1 der Abrechnungsprüfungs-Richtlinie bei den Angaben zum Überweiser nur um ein bedingtes Muss-Feld. Die Beschreibung dieses Datenfeldes erlaube es, dieses auch leer zu lassen. Soweit die Erläuterungen zu den Feldnummern 15 und 16 die Beschreibungen „BSNR des Überweisers gemäß EFN“ und „LANR des Überweisers gemäß EFN“ beinhalteten, bedeute dies nur, dass wenn die Datenfelder 15 und 16 zu befüllen seien, BSNR bzw. LANR des Überweisers anzugeben seien. In den streitigen Fällen seien aber die Datenfelder 15 und 16 nicht zu befüllen. Weiterhin verstoße es bereits gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, wenn die Beklagte die Befüllung von Datenfeldern fordere, obwohl sie die entsprechenden Daten für die Umsetzung des Prüfergebnisses überhaupt nicht benötige. Die Beklagte mache eine rein formale Rechtsposition geltend. Schließlich interpretiere die Beklagte die Abrechnungsprüfungs-RL als materielle Präklusionsvorschrift. Dafür biete § 106d Abs. 6 SGB V keine Rechtsgrundlage.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 20.11.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.05.2022 hinsichtlich der Antragsnummern 3740, 3744, 3745, 3746, 3747, 3749, 3752, 3753, 3756, 3759, 3761, 3777, 3778, 3779, 3781, 3785, 3794, 3795, 3796, 3804, 3805, 3806, 3811, 3819, 3821, 3822, 3823, 3829, 3830, 3831, 3832, 3841, 3842, 3843, 3852, 3861, 3862, 3868, 3869, 3887, 3894, 3895, 3896, 3898, 3899, 3900, 3901, 3904 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, insoweit über die Anträge der Klägerin erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie habe die nachträgliche Meldung von Daten außerhalb des elektronisch gestützten Regelwerks abgelehnt. Gemäß § 106d Abs. 3 SGB V prüften die Krankenkassen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere auch hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht und unterrichteten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Dabei vereinbarten die KBV und der GKV-Spitzenverband gemäß § 106d Abs. 6 SGB V Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerkes. Aufgrund dieser Richtlinienkompetenz seien die Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-RL) vereinbart worden, die nach § 106d Abs. 5 SGB V Bestandteil der Vereinbarungen auf Landesebene seien. Nach § 18 Abs. 3 Abrechnungsprüfungs-RL sei für die Unterrichtung der Kassenärztlichen Vereinigung durch die Krankenkassen über fehlerhafte Abrechnungen, die durch Prüfungen nach § 16 Abs. 1 Nr. 1, also hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs der Leistungspflicht der Krankenkasse, festgestellt worden seien, das elektronisch gestützte Regelwerk (Anlage 1) zu verwenden. Dabei gölten gemäß § 18 Abs. 4 u.a. die Grundsätze, dass der gegenseitige Datenaustausch über sFTP-Server der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu erfolgen habe, die Fehlerhaftigkeit durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk darzustellen sei und die Eintragungen in Inhalt und Umfang geeignet sein müssten, das Prüfergebnis ohne weitere Sachverhaltsermittlung der Kassenärztlichen Vereinigung in einem Bescheid umzusetzen. Dabei fänden sich in Anlage 1 zu den Abrechnungsprüfungs-RL detaillierte Vorgaben zur Befüllung des elektronisch gestützten Regelwerkes. Die Angabe der BSNR und LANR des Überweisers sei in der Feld-Nr. 15 und 16 aufgeführt. Die Feldart werde bei beiden Feld-Nrn. mit M* angegeben. Entsprechend den allgemeinen Erläuterungen zu den einzelnen Satzarten handele es sich bei der Feldart M* um ein bedingtes Muss-Feld. Dieses könne abhängig von weiteren Bedingungen ggf. auch leer übermittelt werden. Erläuterungen dazu fänden sich in der Spalte Inhalt/Erläuterungen. In der Spalte Inhalt/Erläuterungen heiße es zu den Feld-Nrn. 15 und 16 wie folgt: „BSNR des Überweisers gemäß EFN“ sowie „LANR des Überweisers gemäß EFN“. Entgegen der Ausführungen der Klägerin seien die Angaben der BSNR und LANR des Überweisers gemäß EFN weder irrelevant noch entbehrlich. Dies ergebe sich bereits eindeutig aus dem Wortlaut der Spalte Inhalt/Erläuterungen. Nach diesem sei die BSNR und LANR des Überweisers anzugeben. Sollte eine Angabe entbehrlich sein und das Feld damit leer übermittelt werden dürfen, sei das nach dem Wortlaut dieser Spalte explizit vorgegeben. So finde sich zum Beispiel bei den Feld-Nrn. 20, 22, 24 der Hinweis, wann diese Felder leer übermittelt werden könnten. Derartige Hinweise seien bei den vorliegend strittigen Feld-Nrn. 15 und 16 nicht aufgeführt. Diese dürften deshalb nicht leer übermittelt werden und seien somit mit der entsprechenden BSNR und LANR des Überweisers zu befüllen.
Ebenso sei unter Ziffer 2.3 der Anlage 1 geregelt, dass Mitteilungen und Prüfanträge der Krankenkassen nach § 106d Abs. 3 und 4 SGB V durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk zu begründen seien. Lediglich weitere antragsbegründende Unterlagen könnten ggf. außerhalb des Datensatzes übermittelt werden. Bei den von der Klägerin nicht vorgenommenen Eintragungen der Feld-Nrn. 15 und 16 handele es sich jedoch nicht um derartige Unterlagen.
Zudem ergebe sich auch zusätzlich aus den Erläuterungen zur Satzart 106d3, dass die Beklagte die Umsetzung des Prüfergebnisses der Klägerin ablehnen könne. Dort sei geregelt, dass lediglich in Fällen des Datenfeldes 27 von einer Ablehnung des Antrags aus formalen Gründen und ausschließlich hinsichtlich aufgrund des dortigen Sachverhaltes abgesehen werden solle.
Von diesen detaillierten Vorgaben könne auch nicht abgewichen werden. Daran ändere das Vorbringen der Klägerin, die Eintragungen müssten lediglich in Inhalt und Umfang geeignet sein, dass das Prüfergebnis ohne weitere Sachverhaltsermittlung der Beklagten in einen Bescheid umgesetzt werden könne und vollständige Eintragungen müssten nur bezogen auf die Fehlerhaftigkeit erfolgen, nichts. Die Krankenkasse dürfte nicht selbstständig entscheiden, welche Daten sie der Kassenärztlichen Vereinigung liefern möchte. Denn dann müsste die Beklagte in jedem Einzelfall prüfen, ob die von der Krankenkasse übermittelten Daten für die Fehlerhaftigkeit und das Prüfergebnis ausreichend seien. Eine Dispositionsfreiheit sei den Krankenkassen gerade durch die Abrechnungsprüfungs-RL nicht eingeräumt worden. Eine solche Dispositionsfreiheit sei auch nicht Intention des Gesetz- bzw. Normgebers gewesen. Die Krankenkasse sei die Herrin des Abrechnungsverfahrens nach § 106d Abs. 3 SGB V. Sie führe die Prüfung allein durch und mache der Kassenärztlichen Vereinigung nur Mitteilung über die Durchführung und deren Ergebnis. Die Kassenärztliche Vereinigung hingegen müsse das von der Krankenkasse mitgeteilte Prüfungsergebnis umsetzen, ohne einen eigenen Entscheidungsspielraum zu haben. Um den Besonderheiten des Abrechnungsprüfverfahrens gemäß § 106d Abs. 3 SGB V sachgerecht Rechnung zu tragen, habe der Gesetzgeber der KBV und dem GKV-Spitzenverband gemäß § 106d Abs. 6 SGB V aufgegeben, Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerkes zu vereinbaren. Die von der KBV und dem GKV-Spitzenverband vereinbarten Abrechnungsprüfungs-RL inklusive der Anlage 1 mit ihren Vorgaben zum elektronisch gestützten Regelwerk seien sowohl für die Krankenkassen als auch die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich. Diese dürften davon weder abweichen noch durch Auslegung einseitig entscheiden, welche Daten geliefert werden.
Nach der von der Klägerin angeführten Entscheidung des BSG (BSG23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15) werde dort lediglich ausgeführt, dass sich im Rahmen der Prüfungskompetenz der Krankenkasse der Umfang der von der Beklagten vorzunehmenden Prüfung auf die formellen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung beschränke. Seien somit die formellen Voraussetzungen, wie dies vorliegend der Fall sei, nicht gegeben, dürfe die Beklagte die Umsetzung des Prüfergebnisses ablehnen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten der Kammer Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg.
1. Die Kammer entscheidet in der vorliegenden Angelegenheit des Vertragsarztrechts gem. § 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) unter Mitwirkung je eines ehrenamtlichen Richters bzw. Richterin aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte (BSG 11.02.2015, B 6 KA 15/14 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 13, SozR 4-5532 Nr. 01770 Nr. 1).
2. Die Kammer war trotz Ausbleibens der Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 17.07.2025 befugt, über die Klage zu entscheiden, weil die Klägerin in der Ladung zur mündlichen Verhandlung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (§ 126 SGG). Im Übrigen hat die Kammer der Klägerin eine Teilnahme per Videokonferenz gestattet. Die Kammer hat zur Terminstunde die Videokonferenz in dem der Klägerin mitgeteilten Videokonferenzraum gestartet, jedoch war die Klägerin nicht anwesend. Der Vorsitzende hat - wie sonst üblich - keine Mitteilung erhalten, dass ein Beteiligter im Videokonferenzraum wartet und zugelassen werden möchte. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Mitarbeiter der Klägerin, hat dieser u.a. sein Einverständnis erklärt, dass die Kammer trotz Abwesenheit der Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 17.07.2025 über die Klage entscheidet.
3. Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist der Bescheid vom 20.11.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09.05.2022 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte die von der Klägerin beantragte sachlich-rechnerische Richtigstellung betreffend die Patienten in Höhe von 361,22 € abgelehnt hat. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der statthaften Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG; vgl. BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15).
4. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Beklagte hat die seitens der Klägerin beantragte sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Recht abgelehnt.
a. Vorliegend handelt es sich um eine Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 3 SGB V. Danach prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich 1. des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, 2. der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, 3. der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit. Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse (§ 106d Abs. 3 Satz 2 SGB V). Nach § 106d Abs. 6 SGB V vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den § 106d Abs. 2 und 3 SGB V einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach § 106d Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V. Die Richtlinien i.S.d. § 106d Abs. 6 SGB V, die durch das Bundesministerium für Gesundheit zu genehmigen sind (§ 106d Abs. 6 Satz 2 SGB V), sind Bestandteil der auf Landesebene zu treffenden Vereinbarungen (§ 106d Abs. 5 Satz 4 SGB V).
Gegenstand der von den Krankenkassen durchzuführenden Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 3 SGB V ist damit - unter anderem - die Prüfung der Abrechnungen hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht (§ 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V). In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang nach einen Anspruch hatte. Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers, mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat (BSG 26.05.2021, B 6 KA 10/20 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 28; BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15). Diese Aufgabe (Prüfung der Angabe des Kostenträgers) wird mit § 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ausdrücklich und originär den Krankenkassen zugewiesen (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15; BSG 26.05.2021, B 6 KA 10/20 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 28). Ein Recht zur eigenständigen Prüfung der materiell-rechtlichen Voraussetzungen steht der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung insoweit nicht zu. Der Umfang der von der Beklagten vorzunehmenden Prüfung beschränkt sich auf die formellen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15).
Vorgegebener Bestandteil der Vereinbarung auf Landesebene ist nach § 106d Abs. 5 Satz 4 SGB V die zwischen KBV und GKV-Spitzenverband vereinbarte oder vom Bundesministerium für Gesundheit festgesetzte Abrechnungsprüfungs-Richtlinie, die bundesweit abgestimmte Kriterien u.a. bei den zeitaufwandsbezogenen Plausibilitätsprüfungen und damit eine Gleichbehandlung der Ärzte gewährleisten will und Bagatellgrenzen vorsehen kann (BSG 23.93.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15; Becker/Kingreen/Scholz, 9. Aufl. 2024, SGB V § 106d Rn. 18). Seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz soll in bundeseinheitlichen Vorgaben ein EDV-gestütztes Regelwerk erstellt werden, um die regional unterschiedlichen Verfahrensabläufe bundesweit zu vereinheitlichen (BT-Drs. 18/4095, 110; Engelhard in Hauck/​Noftz SGB V, Stand 2025, § 106d SGB V Rn. 157b; NK-GesundhR/Ossege, 2. Aufl. 2018, SGB V § 106d Rn. 44). Ausdrücklich zielt diese Regelung auf eine bundeseinheitliche Datensatzbeschreibung für die Prüfungen (BT-Drs. 18/4095, 110). Damit umfasst werden Form, Inhalt und Struktur der Prüfanträge und die diesbezüglichen Rückmeldungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (BT-Drs. 18/4095, 110). Damit die Ausschlussfrist von zwei Jahren i.S.d. § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V eingehalten werden kann, müssen Daten schnell und zügig übermittelt werden (vgl. Becker/Kingreen/Scholz, 9. Aufl. 2024, SGB V § 106d Rn. 18; BT-Drs. 19/8351, 196)
Nach den Abrechnungsprüfungs-RL i.S.d. § 106d Abs. 6 SGB V in der zum 01.10.2020 in Kraft getretenen Fassung werden die Krankenkassen gem. § 18 Abs. 3 verpflichtet, für die Unterrichtung - wie vorliegend - über fehlerhafte Abrechnungen i.S.d. § 16 Abs. 1 Nr. 1 das elektronisch gestützte Regelwerk nach Anlage 1 zu verwenden. Für die Unterrichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen, die das Prüfergebnis gegenüber den Ärzten umzusetzen haben, haben die Krankenkassen den Datenaustausch über sFTP-Server der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung vorzunehmen (§ 18 Abs. 4 Nr. 2). Die von der Krankenkasse geltend gemachte Fehlerhaftigkeit ist durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk darzustellen (§ 18 Abs. 4 Nr. 3). Die Eintragungen müssen in Inhalt und Umfang geeignet sein, dass das Prüfergebnis ohne weitere Sachverhaltsermittlung der Kassenärztlichen Vereinigung in einen Bescheid umgesetzt werden kann. § 18 Abs. 4 Nr. 5 bestimmt, dass bei der Korrespondenz das elektronisch gestützte Regelwerk zu verwenden ist. Anlage der Abrechnungsprüfungs-RL (gültig ab 01.10.2020) macht dazu detaillierte Vorgaben zu den Dateien, der Datenübertragung und den zu befüllenden Datenfeldern. Nach Ziff. 2.3 sind Mitteilungen und Prüfanträge der Krankenkassen nach § 106d Abs. 3 SGB V durch vollständige Eintragungen in das elektronisch gestützte Regelwerk zu begründen, gegebenenfalls können weitere, mithin darüberhinausgehende, antragsbegründende Unterlagen außerhalb des Datensatzes übermittelt werden. Unter Ziff. 3 wird der Datensatz eines Prüfantrages nach § 106d Abs. 3 SGB V im Einzelnen normiert: Danach ist u.a. in Feld 15 die „BSNR-Überw“ und in Feld 16 die „LANR-Überw“ anzugeben. Es handelt sich um ein bedingtes Muss-Feld (Feldart M*). Nach der Definition gem. Ziff. 1 kann dieses abhängig von weiteren Bedingungen ggf. auch leer übermittelt werden. Ob dieses zu befüllen ist oder auch leer übermittelt werden kann, ist den Erläuterungen dazu in der jeweilige „Spalte Inhalt/Erläuterung“ zu entnehmen. Dort wurde niedergelegt: BSNR bzw. LANR des Überweisers gemäß EFN. Dazu im Gegensatz enthält die Spalte „Inhalt/Erläuterung“ bei anderen bedingten Muss-Feldern (Nr. 18, 20, 22, 24, 36, 39, 40) genaue Vorgaben, wann von der Übermittlung abgesehen werden kann. Bedingtes Muss-Feld bedeutet im Falle der Felder Nr. 15 und 16, dass diese Angaben nur gemacht werden müssen, wenn die Leistung - wie vorliegend - auf eine Überweisung hin erfolgt ist. Nur in diesen Fällen können BSNR und LANR des Überweisers angegeben werden. Vergleichbar ist das bedingte Muss-Feld Nr. 12 nur zu befüllen, wenn der Arzt über eine Nebenbetriebsstätte verfügt.
b. Die Klägerin hat nach diesen Maßgaben unvollständige Daten im Datenaustausch über den sFTP-Server der Beklagten geliefert. Es fehlte jeweils die vorgeschriebene Befüllung der Datenfelder Nr. 15 und 16. Die Beklagte war berechtigt, wegen dieser formellen Mängel die Anträge auf sachlich-rechnerischen Richtigstellung abzulehnen.
Der Einwand der Klägerin, die fehlenden Daten des Überweisers seien für die streitigen Prüfungen inhaltlich nicht erforderlich, geht an den zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband als Normvertrag vereinbarten Abrechnungsprüfungs-Richtlinie, die für die vorliegende Prüfung sowie die Beteiligten unmittelbar gelten (Krauskopf/Gerlach, Stand Januar 2025, SGB V § 106d Rn. 71), vorbei. Das elektronisch gestützte Regelwerk zur Sicherung einer zügigen, effektiven, ressourcenschonenden und verwaltungspraktikablen Prüfung ist darauf angewiesen, dass alle Beteiligten die Vorgaben des Regelwerks beachten und die bundeseinheitliche Datensatzbeschreibung einhalten. Ansonsten besteht - wie vorliegend - die Gefahr, dass in einer Vielzahl zu prüfender Fälle Diskussionen zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen darüber entstehen, welche Daten im Einzelfall für die Prüfungen nun erforderlich seien sollen. Dabei ist auch zu beachten, dass die Klägerin vielleicht noch zu beurteilen vermag, welche Daten und Informationen bzgl. der Prüfung nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 Abrechnungsprüfungs-RL materiell-rechtlich erforderlich sind. Ihr fehlt jedoch grundsätzlich das Wissen und die Kompetenz, verfahrens- und EDV-technische Auswirkungen unvollständiger Datensatzlieferungen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen zu überblicken und zu beurteilen. So hat die Beklagte bereits im Widerspruchsbescheid vom 09.05.2022 darauf hingewiesen, dass die Patientendaten vom System der Beklagten nicht gefunden wurden, da die von der Klägerin übermittelten Daten nicht den der Klägerin von der Beklagten übermittelten Daten entsprochen haben. Um hier eine rechtssichere und verwaltungseffektive Datenübermittlung zu gewährleisten und letztlich effektive Prüfverfahren zu ermöglichen, wurde nach den Vorgaben und der Intention des § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V gerade die Abrechnungsprüfungs-RL mit der Anlage 1 mit einer für alle beteiligten Akteure bindenden Datensatzbeschreibung vereinbart. Gegen die dortigen schematischen und formalen Vorgaben zur bundeseinheitliche Datensatzbeschreibung bestehen keine Bedenken (vgl. BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15). Gegenstand der Anlage 1 Abrechnungsprüfungs-RL ist der „Einsatz eines elektronisch gestützten Regelwerks“ (vgl. BT-Drs. 18/4095, 110). Die Kammer hat keine Bedenken dagegen, hiervon auch die detaillierte Bestimmung der im Einzelnen zu übermittelnden Daten mitumfasst zu sehen. § 106d SGB V zusammen mit den § 106d Abs. 5 und 6 SGB V zu treffenden Regelungen bilden ein in sich geschlossenes Regelwerk (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15), das nicht von der Klägerin einseitig in Frage gestellt werden kann. Der Klägerin steht es frei, über den GKV-Spitzenverband ggf. auf eine Änderung der Abrechnungsprüfungs-RL hinzuwirken, wenn sie andere Regelungen zur Gewährleistung einer zügigen, effektiven, ressourcenschonenden und verwaltungspraktikablen Abrechnungsprüfung für sinnvoll erachtet.
Die Klägerin hat sich vorliegend beharrlich über die dargestellten Vorgaben der Abrechnungsprüfungs-RL hinweggesetzt. Anstatt die fehlenden Datensätze zeitnah mit ihrem Widerspruch vom 16.12.2021 auf dem vorgeschriebenen Weg (Datenaustausch über sFTP-Server der Beklagten) zu korrigieren bzw. nachzuliefern, hat sie diese Daten isoliert in Papierform und zeitlich verzögert mit Schreiben vom 09.03.2022 (Bl. 11 VA) an die Beklagte übersandt. Offensichtlich geht die Klägerin davon aus, dass die Beklagte nun selbst die nachträglich übersandten Informationen in das elektronisch gestützte Regelwerk übernehmen und die lückenhaften Datensätze zu Lasten eigener Ressourcen vervollständigen soll. Dies ist aber nicht Aufgabe der Beklagten. Das Verhalten der Klägerin steht in einem Widerspruch zu Sinn und Zweck des vorgeschriebenen elektronisch gestützten Regelwerks. Unter diesen Umständen ist der von der Klägerin behauptete Verstoß der Beklagten gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch) nicht ansatzweise erkennbar. Vielmehr möchte die Klägerin entgegen ihrer Rechts- und Gesetzesbindung (Art. 20 GG) über bindende normative Vorgaben eigenmächtig disponieren und sich einer engen und kooperativen Zusammenarbeit mit der Beklagten (vgl. § 4 Abs. 3 SGB V, § 86 SGB X) entziehen.
Schließlich handelt es sich bei der vorgenommenen Anwendung der Vorgabe zum elektronisch gestützten Regelwerk entgegen der Behauptung der Klägerin nicht um eine materielle Präklusionsvorschrift, sondern um einzuhaltende Verfahrens- bzw. Formvorschriften. Der Klägerin stand es frei, nach der Ablehnung durch die Beklagte wegen der unvollständigen Datenlieferung die Daten im vorgeschriebenen Datenaustausch über den sFTP-Server der Beklagten nachzuliefern. Darauf hat die Klägerin bewusst verzichtet, sodass sie die Konsequenzen ihres Verhaltens, z.B. einen eventuell eingetretenen Ablauf der Frist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V, hinzunehmen hat. Eine solche Folge würde nicht auf den Regelungen über die bundeseinheitliche Datensatzbeschreibung beruhen, sondern auf dem von der Klägerin zu verantwortenden Fristversäumnis.
5. Die Berufung wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen hierfür (§ 144 Abs. 2 SGG) nicht gegeben sind.
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG und berücksichtigt den von der Klägerin benannten Streitwert von 361,22 € für die streitigen Richtigstellungen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 126 SGG
§ 95 SGG
§ 106d SGB V
§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 86 SGB X
§ 197a SGG
§ 106d Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 106d Abs. 6 SGB V
§ 106d Abs. 5 Satz 4 SGB V
§ 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V
§ 106d Abs. 3 SGB V
§ 106d Abs. 5 SGB V
§ 106d Abs. 3 und 4 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 106d Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 106d Abs. 2 und 3 SGB V
§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 106d Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V
§ 106d Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 106a Abs. 3 SGB V
§ 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 106a Nr. 28; BSG
§ 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 106a Nr. 15; BSG
§ 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 106d Abs. 5 und 6 SGB V
§ 4 Abs. 3 SGB V
§ 144 Abs. 2 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
Art. 20 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 8/15 R
B 6 KA 15/14 R
B 6 KA 10/20 R