Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2024-12-19, Aktenzeichen S 5 KA 4566/20
ECLI: ECLI:DE:SGSTUTT:2024:1219.S5KA4566.20.00

Tenor:
1. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale 3/2018 bis 1/2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.10.2020 werden insofern aufgehoben, als darin allgemeine Verwaltungskosten für das Quartal 3/2018 von mehr als 1.046,96 €, für das Quartal 4/2018 von mehr als 1.151,19 €, für das Quartal 1/2019 von mehr als 1.133,68 €, für das Quartal 2/2019 von mehr als 1.155,98 €, für das Quartal 3/2019 von mehr als 1.062,09 €, für das Quartal 4/2019 von mehr als 1.186,63 € und für das Quartal 1/2020 von mehr als 1.229,59 € abgesetzt wurden.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren wird für notwendig erklärt.
3. Der Streitwert wird für das Klageverfahren endgültig auf 103.643,77 € festgesetzt.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Belastung des Honorars der Klägerin in den Quartalen 3/2018-1/2020 mit Verwaltungskosten i.H.v. 2,54 % streitig.
Die Klägerin ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) und im Handelsregister des Amtsgerichts Nürnberg eingetragen. Gegenstand des Unternehmens ist der Betrieb von Dialyse-Einrichtungen, insbesondere von ambulanten Dialyse-Zentren. Der Zweck des Unternehmens wird verwirklicht durch die Versorgung nierenkranker Patienten mittels Dialyse und Transplantation i.V.m. Universitätskliniken, Allgemeinkrankenhäusern und niedergelassenen Ärzten. Zum Zweck der Dialysebehandlung errichtet und unterhält die Klägerin Dialyse-Einrichtungen, in denen nierenkranke Patienten unter ärztlicher Aufsicht auf die Selbstdialyse vorbereitet bzw. im Rahmen der Heim-, Limited-Care-und Zentrumdialyse versorgt werden. Die medizinische Verantwortung liegt allein bei den behandelnden Ärzten. Die Gesellschaft selbst übt keine ärztliche Heilbehandlung aus und erbringt nichtärztliche Dialyseleistungen im Sinne des § 126 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Klägerin betreibt verschiedene regionale Dialyse Trainings-Zentren, u.a. in W. Unter gleicher Anschrift ist die D. MVZ GmbH mit den Schwerpunkten Nephrologie und Kardiologie ansässig, die in einem Kooperationsverhältnis nach § 13 Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) mit dem Dialysezentrum W. steht.
Mit Schreiben vom 11.07.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ab 01.07.2018 für die Durchführung und Prüfung der Gesamtabrechnung der Einrichtungen gemeinnütziger Träger von der Beklagten Verwaltungskosten i.H.v. 0,2 % einbehalten würden. Liege keine Gemeinnützigkeit vor, werde für die Durchführung und Prüfung der Gesamtabrechnung der allgemeine Verwaltungskostensatz berechnet.
Die Klägerin rechnete gegenüber der Beklagten für das Dialysezentrum W. Honorar „Dialyse Sachkosten“ für die streitigen Quartale 3/2018-1/2020 ab. Die Beklagte setzte gegenüber der Klägerin mit Honorarbescheiden vom 15.01.2019, 15.04.2019, 15.07.2019, 15.10.2019, 15.01.2020. 15.04.2020 und 15.07.2020 die Honorare „Dialyse Sachkosten“ fest und von den Honoraren u.a. allgemeine Verwaltungskosten i.H.v. 2,57 % in Höhe von insgesamt 103.643,77 € ab (13.453,44 € + 14.792,83 € +14.567,77 € +14.854,40 € + 14.932,92 € +15.243,48 € + 15.798,93 €). Dagegen legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein und monierte die Erhebung allgemeine Verwaltungskosten von mehr als 0,2 %. Ausdrücklich wurde jeweils die Auszahlung der einbehaltenen Verwaltungskosten beantragt, die über 0,2 % hinausgehen (z.B. Bl. 26, 53, 78, 107, 133, 164, 196 Verwaltungsakten ).
Die Beklagte halft den Widersprüchen der Klägerin bezüglich eines Verwaltungskostenansatzes Weiterbildung sowie einer Sicherstellungsumlage ab und wies die Widersprüche im Übrigen als unbegründet zurück. Die Beklagte erklärte sich bereit, die notwendigen Aufwendungen der Widerspruchsführerin für die Widerspruchsverfahren zu ¼ zu tragen. Nach § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) müsse die Satzung der Beklagten Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten. Die Beklagte habe ihren diesbezüglichen Auftrag in § 20 ihrer Satzung umgesetzt. Hiernach sei die Beklagte gegenüber ihren Mitgliedern berechtigt, die durch die Vertreterversammlung beschlossenen Aufwendungen vom Honorar einzubehalten. Die Verwaltungskostenbeiträge würden hierbei in der Regel nach einem Vomhundertsatz, der über die Beklagte abgerechneten Vergütung berechnet und bei der Abrechnung einbehalten. Auf Grundlage des § 81 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 20 der Satzung habe die Vertreterversammlung am 06.12.2017 beschlossen, dass die Höhe der Verwaltungskosten für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Nephrologen und sonstige Fachgruppen an das Niveau der allgemeinen Verwaltungskosten angepasst werde. Zwar sei dem Vortrag der Klägerin zuzustimmen, dass die Beklagte mangels Mitgliedschaft der Klägerin nicht aus § 81 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 20 der Satzung zur Erhebung von Verwaltungskosten berechtigt sei, jedoch leite sich die Berechtigung der Beklagten zur Erhebung der allgemeinen Verwaltungskosten aus den vom BSG in seiner Entscheidung vom 24.09.2003 (B 6 KA 51/02 R) aufgestellten Grundsätzen ab. Danach sei die kassenärztliche Vereinigung berechtigt, von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Krankenhäusern Verwaltungskosten für Notfallleistungen zu erheben. Diese Grundsätze seien auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar. Auch die nichtärztlichen, nicht gemeinnützigen Dialyseleistungserbringer erbrachten Dialyseleistungen würden dem Grund und der Höhe nach gemäß den Rechtsvorschriften, die für die Honorierung vertragsärztliche Dienstleistungen gölten, vergütet. Demnach sei die Beklagte berechtigt, die Zahlung an die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Dialyseeinrichtungen um einen angemessenen Betrag zu kürzen. Auch die Höhe des Verwaltungskostenbeitrags sei nicht zu beanstanden. Auch die nichtärztlichen, nicht gemeinnützigen Leistungserbringer profitierten davon, dass sie sich im Anschluss an die Behandlung weder mit den Patienten bzw. den Krankenkassen noch einem sonstigen Kostenträger über die Vergütung der erbrachten Leistungen auseinandersetzen müssten. Darüber hinaus stehe den nichtärztlichen Leistungserbringern ebenso wie den Vertragsärzten mit der Abrechnung und Auszahlung über die kassenärztliche Vereinigung ein stets solventer Schuldner gegenüber. Auch könne es keinen Unterschied machen, ob die Sachkosten vom Arzt selbst oder von einem nichtärztlichen Leistungserbringer abgerechnet würden. Kennzeichnend für die Dialysebehandlung sei die enge Verflechtung der technischen Behandlungsverträge mit der notwendigen ärztlichen Betreuung. Auch nichtärztliche Dialyseeinrichtungen könnten und dürften ihre Leistungen nur in Kooperation mit einem vertragsärztliche zugelassenen Nephrologen erbringen.
Dagegen hat die Klägerin am 13.11.2020 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie - die Klägerin - sei kein Mitglied der Beklagten. Wer Mitglied einer kassenärztlichen Vereinigung sei, sei in § 77 Abs. 3 SGB V geregelt. Zudem seien auch in § 4 der Satzung der Beklagten diejenigen Personen benannt, die Mitgliedschaftsstatus hätten. Nichtärztliche Dialyseleistungserbringer gehörten nicht dazu. Eine analoge Anwendung des Mitgliedschaftsbegriffs scheide aus. Die Abrechnung der nichtärztlichen Leistungen erfolge gemäß § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) über die Beklagte. Bis einschließlich Quartal 2/2018 seien gegenüber der Klägerin Verwaltungskostendialyse i.H.v. 0,2 % berechnet worden. In den streitigen Quartalen sei hingegen der volle allgemeine Verwaltungskostenbeitrag i.H.v. 2,57 % erhoben worden. Dies sei rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Beklagte sei nicht zur Erhebung der vollen allgemeinen Verwaltungskostenpauschale berechtigt. Eine Rechtsgrundlage hierfür, z.B. in Form einer Vereinbarung der Gesamtvertragspartner mit Wirkung ab 01.07.2018 sei nicht ersichtlich. Wenn es eine solche Vereinbarung geben sollte, die es der Beklagten gestatten würde, den vollen Verwaltungskostensatz einzubehalten, so wäre dies wegen Verstoßes gegen die Vorgaben der Rechtsprechung unwirksam. Aus diesem Grund scheide eine analoge Anwendung bestehender Satzungsvorschriften und Ähnliches aus. Bei der Bestimmung der Höhe von Verwaltungskostensätzen seien die für das öffentliche Beitrags- und Gebührenrecht geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe, insbesondere das Äquivalenzprinzip, zu beachten. Danach müsse zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen für den Beitragspflichtigen ein Zusammenhang bestehen. In der Rechtsbrechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei anerkannt, dass nichtärztliche Leistungserbringer lediglich einen Bruchteil der von der Beklagten angebotenen Leistungen nutzten, nämlich allein die Prüfung der eingereichten Abrechnung und die Auskehrung der Sachkostenerstattung. Personen bzw. Einrichtungen, die nur ein Teil der Vorteile nutzen könnten, seien lediglich anteilig in angemessenem Umfang an den Verwaltungskosten zu beteiligen (Hinweis auf BSG 17.08.2011, B 6 KA 2/11 R). Nichtärztliche Leistungserbringer mit dem für Mitglieder der Beklagten geltenden vollen Verwaltungskostensatz zu belegen, entbehre nicht nur einer Rechtsgrundlage, sondern verstoße auch gegen die Rechtsprechung des BSG. Weiter hat sich die Klägerin auf ein Urteil des SG Gotha vom 17.02.2016 (S 2 KA 817/13; ferner Hinweis des Landessozialgerichts Thüringen vom 04.09.2019, L 11 KA 762/16 u.a.) berufen. Solange eine wirksame Regelung zur Erhebung von Verwaltungskosten bei nichtärztlichen Dialyseleistungserbringer ohne Status der Gemeinnützigkeit fehle, sei weiterhin die Angemessenheitsgrenze bei Verwaltungskosten i.H.v. 0,2 % - wie vormals in § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä alter Fassung (a.F.) geregelt - heranzuziehen, sodass ein darüberhinausgehender Abzug unter Verstoß gegen das Äquivalenzprinzip rechtswidrig erfolgt sei. Die Klägerin als nichtärztlicher Leistungserbringer und Nichtmitglied der Beklagten könne lediglich allein die Prüfung der eingereichten Abrechnungen und die Auskehrung der Sachkosten als Leistungen der Beklagten und damit lediglich ein Bruchteil der Leistungen in Anspruch nehmen.
§ 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä stelle lediglich eine Auffangvorschrift für den Fall dar, dass die Partner der Gesamtverträge von ihrer ausdrücklich eingeräumten Möglichkeit zur abweichenden Regelung betreffend die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen keinen Gebrauch machten. Zur Disposition der Gesamtvertragspartner stehen nicht nur die Frage der Erhebung und Höhe von Verwaltungskosten, sondern bereits das „Ob“ der Abrechnung gegenüber der kassenärztlichen Vereinigung selbst. § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä gelte nur dann, wenn keine anderweitige Regelung der Gesamtvertragspartner gelte. Wenn es mangels fehlender Auffangregelung für den vorliegenden Fall zu dem Ergebnis käme, dass infolge einer fehlenden gesamtvertraglichen Regelung überhaupt keine Verwaltungskosten erhoben werden könnten, so sei dieses Ergebnis nicht die Folge eines durch Richterrecht auszugleichenden Systemversagens, sondern dem Versäumnis der Beklagten anzulasten, die es verabsäumt habe, trotz bestehender Ermächtigung gesamtvertraglich eine wirksame und dem Äquivalenzprinzip entsprechende Regelung zu treffen.
Die Klägerin beantragt,
die Honorarbescheide betreffend das Dialysezentrum W. für das Quartal 3/2018 vom 15.01.2019, für das Quartal 4/2018 vom 15.04.2019, für das Quartal 1/2019 vom 15.07.2019, für das Quartal 2/2019 vom 15.10.2019, für das Quartal 3/2019 vom 15.01.2020, für das Quartal 4/2019 vom 15.04.2020 und für das Quartal 1/2020 vom 15.07.2020 jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.10.2020 abzuändern, soweit darin Anteile für allgemeine Verwaltungskosten i.H.v. jeweils 2,57 % festgesetzt worden sind, und die Beklagte zu verurteilten, diese einbehaltenen Anteile i.H.v. insgesamt 103.643,77 € an die Klägerin auszuzahlen,
hilfsweise die Klägerin betreffend das Dialysezentrum W. für die Quartale 3/2018 bis 1/2020 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsbescheid wiederholt. Der in § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä geregelte Verwaltungskostenersatz von 0,2 % gelte nur noch für nichtärztliche gemeinnützige Dialyseeinrichtungen, nicht jedoch für die Klägerin. Eine analoge Anwendung auf nicht gemeinnützige Dialyseeinrichtungen scheide aus. Eine planwidrige Regelungslücke sei nicht ersichtlich. Zudem würde eine Anwendung des verringerten Verwaltungskostensatzes von 0,2 % auf nichtärztliche, nicht gemeinnützige Dialyseeinrichtungen die Neuregelung des § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä zum 01.07.2018 konterkarieren sowie den Willen des Normgebers ignorieren und umgehen. Intention der Änderung sei es gewesen, die Begünstigung des niedrigen Verwaltungskostensatzes nur noch Einrichtungen gemeinnütziger Träger zugutekommen zu lassen. Die Änderung sei dadurch ausgelöst worden, dass in vielen KV-Bezirken es vermehrt zu Vertragsabschlüssen mit neuen nichtärztlichen Dialyseleistungserbringern gekommen sei und der Gedanke einer Umgehungsstrategie zum Erhalt eines günstigen Verwaltungskostensatzes für die Abrechnung von Dialysesachkosten im Raum gestanden habe. Für einen verminderten Verwaltungskostensatz für nichtärztliche und nicht gemeinnützige Dialyseeinrichtungen wie die Klägerin existiere keine Rechtsgrundlage. Eine anderweitige Ausnahmeregelung für nichtärztliche, nicht gemeinnützige Dialyseeinrichtungen existieren nicht. Es bestehe kein Sachgrund für die Erhebung unterschiedlicher Verwaltungskosten bei Dialyseärzten, die die Sachkostenleistungen selbst erbringen und für andere Dialyseärzte, die die technische Infrastruktur auf einen nichtärztlichen Leistungserbringer ausgegliedert hätten. Die Beklagte hätte dann den gleichen Aufwand bei der Abrechnung der Sachkosten, dürfte aber nur den niedrigeren Verwaltungskostensatz berechnen. Mit der Neuregelung des § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä hätten gemeinnützige Einrichtungen begünstigt werden sollen. Weiterhin seien bei der Kalkulation der bundeseinheitlich festgelegten Dialysesachkostenpauschale bereits die hierauf zu entrichtenden Verwaltungskostenbeträge der kassenärztlichen Vereinigungen mitberücksichtigt worden. Hinsichtlich der Höhe liege kein Verstoß gegen das Äquivalenzprinzip vor. Die von der Klägerin angeführte Entscheidung des SG Gotha sei auf den vorliegenden Sachverhalt nicht zu übertragen, weil diese die Rechtslage vor Änderung des § 15 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä betreffe.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage, über die die Kammer in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte etc. nach § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden hat, ist im tenorierten Umfang begründet.
1. Gegenstand des Rechtsstreits sind die Honorarbescheide für das Quartal 3/2018 vom 15.01.2019, für das Quartal 4/2018 vom 15.04.2019, für das Quartal 1/2019 vom 15.07.2019, für das Quartal 2/2019 vom 15.10.2019, für das Quartal 3/2019 vom 15.01.2020, für das Quartal 4/2019 vom 15.04.2020 und für das Quartal 1/2020 vom 15.07.2020 jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.10.2020 (§ 95 SGG), mit denen die Beklagte von den - unstreitigen - Honoraransprüchen der Klägerin für die in der streitigen Zeit erbrachten Leistungen allgemeine Verwaltungskosten i.H.v. 2,57 % in Höhe von insgesamt 103.643,77 € festgesetzt wurden. Allein dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Klage und begehrt deren Beseitigung mit der Folge, dass im Falle ihres Klageerfolgs die unstreitigen Honoraransprüche an sie insoweit ungeschmälert ausgezahlt werden müssten. Gegen diese Bescheide wendet sich die Klägerin mit ihrer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG).
2. Die Klage ist im tenorierten Umfang begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale 3/2018-1/2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.10.2020 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten, als dort Verwaltungskosten i.H.v. 2,57 % anstatt i.H.v. 0,2 % festgesetzt wurden. Insofern waren die Bescheide mit den Festsetzungen aufzuheben. Im Hinblick auf die Bindung der Beklagten als öffentlich-rechtliche Körperschaft (§ 77 Abs. 5 SGB V) an Recht und Gesetz geht die Kammer davon aus, dass die Beklagte die insoweit zurückbehaltenen Honoraransprüche an die Klägerin auskehrt und es keines gesonderten Leistungsausspruchs bedarf.
a. Die Klage ist betreffend die Festsetzung von Verwaltungskosten i.H.v. 0,2 % unbegründet. Die Bescheide sind insoweit bindend. Wird der gegen einen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt, so ist der Verwaltungsakt gem. § 77 SGG für die Beteiligten in der Sache bindend, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist. Betreffend die Festsetzung von Verwaltungskosten i.H.v. 0,2 % hat die Klägerin keinen Widerspruch eingelegt. Die Honorarbescheide sind insoweit für die Beteiligten bindend. Dabei geht die Kammer davon aus, dass die jeweiligen Widersprüche der Klägerin auf die Anfechtung der Festsetzung von Verwaltungskosten, die über 0,2 % hinausgehen, beschränkt war.
Die Erhebung eines Widerspruchs stellt eine Willenserklärung dar (BeckOGK/Becker, Stand 01.11.2024, § 83 Rn. 8). Ein Widerspruch liegt vor, wenn jemand, der sich von einer Verwaltungsentscheidung betroffen fühlt, von der Behörde die nochmalige Überprüfung der von ihr getroffenen Entscheidung in tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht oder im Hinblick auf Gesichtspunkte der Zweckmäßigkeit der getroffenen Entscheidung verlangt (BeckOGK/Becker, Stand 01.11.2024, § 83 Rn. 9). Ein Widerspruch kann auf abtrennbare Teile des Verwaltungsakts beschränkt werden (allg. Meinung; vgl. BeckOGK/Becker, Stand 01.11.2024, § 83 Rn. 13; Berchtold/Binder, SGG § 83 Rn. 9; Gall in jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 83 SGG , Rn. 20; Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 83 Rn. 3). Ob und in welchem Umfang ein Widerspruch beschränkt ist, ist durch Auslegung zu ermitteln. Die Auslegung der - von der rechtskundig durch einen Rechtsanwalt vertretenen Klägerin verfassten und eingelegten - Widersprüche ergibt, dass aus Sicht eines objektiven Erklärungsempfängers - in dem hier maßgeblichen Verkehrskreis der an der Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung professionell Beteiligten - die Widersprüche auf die Festsetzung von über 0,2 % hinausgehenden Verwaltungskosten beschränkt war. Die Klägerin rügte jeweils mit ihren Widersprüchen die Erhebung der vollen allgemeinen Verwaltungskostenpauschale. Sodann führte sie im Einzelnen aus, dass ein über 0,2 % hinausgehender Abzug rechtswidrig sei. Sodann stellte die Klägerin einen konkreten Antrag und bezifferte das von ihr nachgeforderte Honorar dergestalt, dass sie von dem durch die Beklagte vorgenommenen Verwaltungskostenabzug i.H.v. 2,57 % jeweils einen Abzug i.H.v. 0,2 % vornahm, mithin die Differenz verlangte. Dies lässt keinen anderen Schluss zu, als dass die Klägerin einen Verwaltungskostenabzug i.H.v. 0,2 % akzeptiert und lediglich einen darüberhinausgehenden Abzug beanstandet. Dies hat zur Folge, dass die - unproblematisch teilbare - Festsetzung der Verwaltungskosten i.H.v. 0,2 % bestandskräftig ist und nun nicht erstmals mit der Klage angegriffen werden kann.
b. Im Übrigen hat die Klage Erfolg. Die Beklagte hat rechtswidrig gegen die Klägerin in den streitgegenständlichen Honorarbescheiden Verwaltungskosten von mehr als 0,2 % festgesetzt. Der Beklagten fehlt es dafür an einer Rechtsgrundlage. Grundsätzlich verkennt die Beklagte, dass nicht die Klägerin eine Rechtsgrundlage für eine Nichterhebung von Verwaltungsakten liefern muss, sondern die Beklagte ihre belastende Entscheidung (Festsetzung von Verwaltungskosten) auf eine entsprechende Rechtsgrundlage stützen muss. Auch geht es vorliegend nicht um eine analoge Anwendung des § 15 Abs. 3 Satz 3 Anlage 9.1 BMV-Ä auf die Klägerin, die unstreitig keine gemeinnützige Einrichtung darstellt.
aa. Die Beteiligten sind sich mittlerweile zu Recht einig, dass die Beklagte sich nicht auf ihre Satzung, die gem. § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V Regelungen zur Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten muss (§ 20 Satzung der Beklagten), stützen kann. Denn die Klägerin ist kein Mitglied der Beklagten.
Gem. § 77 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl. ferner § 1 Abs. 1 und § 4 Abs. 1 Satzung der Beklagten) bilden zur Erfüllung der ihnen durch das SGB V übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung die Vertragsärzte für den Bereich jedes Landes eine Kassenärztliche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (Kassenärztliche Vereinigungen). Die zugelassenen Ärzte, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren tätigen angestellten Ärzte, die bei Vertragsärzten nach § 95 Abs. 9 und 9a SGB V angestellten Ärzte, die in Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs. 1a und Absatz 5 Satz 1 SGB V angestellten Ärzte und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte sind Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (§ 77 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Voraussetzung der Mitgliedschaft angestellter Ärzte in der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ist, dass sie mindestens zehn Stunden pro Woche beschäftigt sind (§ 77 Abs. 3 Satz 2 SGB V).
Die Klägerin erbringt nichtärztliche Dialyseleistungen i.S.d. § 126 Abs. 3 SGB V und übt keinerlei ärztliche Heilbehandlung aus. Sie gehört nicht zum Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Akteure i.S.d. § 77 Abs. 3 SGB V und unterliegt daher von vornherein nicht der Satzungshoheit der Beklagten. Davon gehen auch die Beteiligten aus.
bb. Auch § 15 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä bildet keine Rechtsgrundlage für die Festsetzung über 0,2 % hinausgehende Verwaltungskosten.
Gem. § 2 Abs. 7 Satz BMV-Ä zur Sicherung der Versorgungsqualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung können die Vertragspartner Inhalt und Umfang der Versorgung von definierten Patientengruppen durch besondere Versorgungsaufträge festlegen. Ein Versorgungsauftrag ist die Übernahme der ärztlichen Behandlung und Betreuung für eine definierte Patientengruppe im Sicherstellungsauftrag unter Einbeziehung konsiliarer ärztlicher Kooperation, die eine an der Versorgungsnotwendigkeit orientierte vertraglich vereinbarte Qualitätssicherung voraussetzt (§ 2 Abs. 7 Satz 2 BMV-Ä). In den Versorgungsaufträgen kann festgelegt werden, dass bestimmte Leistungen nur im konsiliarischen Zusammenwirken erbracht werden (§ 2 Abs. 7 Satz 3 BMV-Ä). Dabei können zu § 15 BMV-Ä (Persönliche Leistungserbringung) abweichende Bestimmungen festgelegt werden (§ 2 Abs. 7 Satz 4 BMV-Ä). Die Durchführung der in den Versorgungsaufträgen genannten Leistungen kann unter einen Genehmigungsvorbehalt gestellt werden (Anlage 9). Eine der bislang vereinbarten besonderen Versorgungsaufträge ist die Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten in Anlage 9.1 zum BMV-Ä.
Nach § 3 Abs. 5 Anlage 9.1 BMV-Ä können Versorgungsaufträge zur nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter dialysepflichtiger Patienten auch im Zusammenwirken zwischen Vertragsarzt und ermächtigter Einrichtung sowie Vertragsarzt und einem Vertragspartner nach § 126 Abs. 3 SGB V i.V. m. § 127 SGB V durchgeführt werden. Bezug genommen wird auf die Regelung des § 126 Abs. 3 SGB V, die für nichtärztliche Dialyseleistungen, die nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden, die entsprechende Geltung der Regelungen über die Beziehung zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln (§§ 126 - 128 SGB V) anordnet (Luthe in Hauck/​Noftz SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2024, § 126 SGB V Rn. 72; Schneider in jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 126 SGB V , Rn. 37). Sachlich bezieht sich die Regelung in § 126 Abs. 3 SGB V auf die im Rahmen einer Dialysebehandlung anfallenden Sach- und Dienstleistungen, soweit es sich nicht um dem Arzt vorbehaltene Tätigkeiten handelt. Diese Regelung findet vorliegend Anwendbarkeit, weil diese ergänzenden Leistungen von der Klägerin und nicht von einem Arzt selbst erbracht wurden. Die Zusammenarbeit zwischen Arzt und nichtärztlichem Vertragspartner bei der Dialyse wie der Klägerin ist geregelt in § 15 BMV-Ä Anlage 9.1 (Schneider in jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 126 SGB V , Rn. 37).
§ 15 Abs. 1 Anlage 9.1 BMV-Ä regelt die Voraussetzungen des Zusammenwirkens zwischen Vertragsärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern i.S.d. § 126 Abs. 3 SGB VI. Letztere haben nach § 15 Abs. 1 d) Anlage 9.1 BMV-Ä die Erfüllung der Anforderungen zur Organisation - soweit von ihnen zu verantworten - und zur apparativen Ausstattung gegenüber den zuständigen Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene nachzuweisen, welche den Versorgungsvertrag nach § 127 Abs. 1 SGB V
abgeschlossen haben. Die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene ihrerseits teilen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung mit, dass die Einrichtung die Qualitätssicherungsvoraussetzungen erfüllt. Aus diesen Regelungen folgt, dass entsprechend der Regelung des § 126 Abs. 3 SGB V Vertragsbeziehungen der nichtärztlichen Leistungserbringer zu den Krankenkassenverbänden bestehen, nicht jedoch zu den Kassenärztlichen Vereinigungen. Dies wird auch durch § 15 Abs. 2 Anlage 9.1 BMV-Ä bestätigt. Danach wird die Höhe der Kosten für nichtärztliche Leistungen der Dialyse durch Vertragspartner, die nach § 126 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 127 SGB V durch alle zuständigen Verbände der Krankenkassen auf Landesebene genannt sind, zwischen den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene und dem Vertragspartner vereinbart.
§ 15 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä trifft Regelungen betreffend die Abrechnung der Leistungen. Diese Vorschrift lautet für die hier streitige Zeit ab 01.08.2018:
„Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen bei der Erbringung der Dialyse erfolgt durch den Vertragsarzt über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen erfolgt durch einen Vertragspartner nach § 126 Abs. 3 i.V. mit § 127 SGB V über die Kassenärztliche Vereinigung, sofern die Partner der Gesamtverträge nichts anderes vereinbart haben. Für die Durchführung und Prüfung der gesamten Abrechnung der Einrichtungen gemeinnütziger Träger werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Verwaltungskosten in Höhe von 0,2 % des Rechnungsbetrages einbehalten, sofern die Partner der Gesamtverträge hierzu keine andere Regelung treffen. Die Höhe der Verwaltungskosten gilt auch für die nichtärztlichen Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 i.V. mit § 127 SGB V, die von ärztlich geleiteten gemeinnützigen Einrichtungen, die nach dieser Vereinbarung ermächtigt sind, abgerechnet werden.“
Danach folgt aus § 15 Abs. 3 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä vorliegend, dass die Abrechnung der durch die Klägerin, einer Vertragspartnerin nach § 126 Abs. 3 i.V.m. § 127 SGB V, erbrachten nichtärztlichen Dialyseleistungen über die Kassenärztliche Vereinigung (= Beklagte) erfolgt, da die Partner der Gesamtverträge, d.h. die Kassenärztliche Vereinigung und die für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen (vgl. § 83 SGB V), nichts anderes vereinbart haben. Das Fehlen einer solchen anderen Vereinbarung haben die Beteiligten ausdrücklich bestätigt. Die Frage, ob und in welcher Höhe die Beklagte für die Abrechnung Verwaltungskosten erheben kann, ist in § 15 Abs. 3 Satz 2 Anlage 9.1. BMV-Ä nicht geregelt. Insbesondere kann aus dieser Regelung nicht geschlossen werden, dass im Falle einer Abrechnung durch die beklagte Kassenärztliche Vereinigung diese berechtigt ist, von den nichtärztlichen Leistungserbringern i.S.d. § 126 Abs. 3 SGB V die in ihrer Satzung mit Wirkung für ihre Mitglieder festgesetzten allgemeinen Verwaltungskosten zu erheben.
Weiterhin bildet auch § 15 Abs. 3 Satz 3 Anlage 9.1 BMV-Ä keine Grundlage für die Erhebung der allgemeinen Verwaltungskostenpauschale durch die Beklagte. Diese Regelung beinhaltet eine ausdrückliche Sonderregelung für die Durchführung und Prüfung der gesamten Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseeinrichtungen i.S.d. § 126 Abs. 3 SGB V in gemeinnütziger Trägerschaft. Für diese werden die Verwaltungskosten ausdrücklich i.H.v. 0,2 % des Rechnungsbetrages bestimmt, sofern die Partner der Gesamtverträge hierzu keine andere Regelung treffen. § 15 Abs. 3 Satz 4 Anlage 9.1 BMV-Ä überträgt diesen Verwaltungskostensatz auf die nichtärztlichen Dialyseleistungen, die von ärztlich geleiteten gemeinnützigen Einrichtungen erbracht werden. Die vorliegende Konstellation der Erhebung und Höhe von Verwaltungskosten für die Abrechnung der durch einen Vertragspartner nach § 126 Abs. 3 SGB V erbrachten nichtärztlichen Dialyseleistungen wird weder in § 15 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä noch in §§ 42 ff. BMV-Ä geregelt.
Vielmehr folgt aus dem Regelungsgeflecht für nichtärztliche Leistungserbringer i.S.d. § 126 Abs. 3 SGB V, dass es Sache der Vertragspartner ist, die Erhebung und Höhe der Verwaltungskosten zu regeln (vgl. BSG 17.08.2011, B 6 KA 2/11 R, SozR 4-2500 § 81 Nr. 4, juris Rn. 31 f.). § 126 Abs. 3 SGB V verweist ausdrücklich auf die Regelungen über die Beziehung zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln (§§ 126 - 128 SGB V). § 127 Abs. 1 Satz 1 SGB V gibt den Vertragspartnern die Befugnis, u.a. die Preise und die Abrechnung zu regeln. Auch § 15 Abs. 2 Anlage 9.1 BMV-Ä gibt den Vertragspartnern auf Landesebene die Aufgabe, die Höhe der Kosten für nichtärztliche Leistungen der Dialyse zu vereinbaren. § 15 Abs. 3 Satz 2 und 3 Anlage 9.1 BMV-Ä setzt eine Regelungsbefugnis der Partner der Gesamtverträge voraus. Die Vertragspartner haben mithin hinreichende rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten, Erhebung und Höhe einer Verwaltungspauschale als Gegenleistung für die Abrechnung durch die Beklagte zu regeln. Dass sie dies nicht getan haben, ist nicht der Klägerin anzulasten.
cc. Schließlich kann sich die Beklagte nicht auf einen allgemeinen Rechtsgrundsatz berufen, der ihr die Befugnis gibt, ein Nichtmitglied ihrer Satzungshoheit zu unterwerfen und von diesem die satzungsmäßigen allgemeinen Verwaltungskosten zu erheben. Soweit sich die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 24.09.2003 (B 6 KA 51/02 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 2) beruft, hält die Kammer dieses auf den vorliegenden Sachverhalt nicht für übertragbar. Dort hatte das BSG aus der Zuordnung der von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung gefolgert, dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten (juris Rn. 14). Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich davon grundlegend, da § 126 Abs. 3 SGB V die durch nichtärztliche Leistungserbringer erbrachten nichtärztlichen Dialyseleistungen gerade nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuordnet. Die Klägerin hat sich auch nicht auf eigene Initiative als Nichtmitglied gleichsam freiwillig den Regelungen der Beklagten über die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen unterworfen (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BSG 17.07.2013, B 6 KA 34/12 R, SozR 4-2500 § 81 Nr. 6). Die Abrechnung über die Beklagte ist Folge der Untätigkeit der Partner der Gesamtverträge (vgl. § 15 Abs. 3 Satz 2 Anlage 9.1 BMV-Ä).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Kammer sieht das Teilunterliegen der Klägerin als unwesentlich an und hält eine vollständige Kostentragung der Beklagten für gerechtfertigt. Der Ausspruch der Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren beruht auf § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO. Wegen des Grundsatzes der Einheitlichkeit der Kostenentscheidung und der Erledigung der Kostenentscheidung der Beklagten im Widerspruchsbescheid nach erfolgter Teilabhilfe ist klarstellend darauf hinzuweisen, dass die Beklagte der Klägerin deren außergerichtliche Kosten nun vollständig zu erstatten hat (vgl. BSG 19.10.2016, B 14 AS 50/15 R, SozR 4-1300 § 63 Nr. 25, SozR 4-1500 § 193 Nr. 10, SozR 4-1500 § 197 Nr. 1; ferner BSG 13.02.2019, B 6 KA 56/17 R, SozR 4-5531 Nr. 30790 Nr. 1).
4. Die Festsetzung des Streitwertes in Höhe des Rückforderungsbetrages folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG) bezogen auf den Zeitpunkt der Klageerhebung (§ 40 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 126 - 128 SGB V
§ 95 SGG
§ 77 SGG
§ 83 SGG
§ 127 SGB V
§ 126 SGB V
§ 83 SGB V
§ 40 GKG
§ 126 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 81 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 77 Abs. 3 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG
§ 77 Abs. 5 SGB V
§ 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V
§ 77 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 9 und 9a SGB V
§ 105 Abs. 1a und Absatz 5 Satz 1 SGB V
§ 77 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 77 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 126 Abs. 3 SGB V
§ 126 Abs. 3 SGB VI
§ 127 Abs. 1 SGB V
§ 127 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO
§ 197 Nr. 1; ferner BSG
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 51/02 R
B 6 KA 2/11 R
S 2 KA 817/13
L 11 KA 762/16
B 6 KA 34/12 R
B 14 AS 50/15 R
B 6 KA 56/17 R