Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-07-30, Aktenzeichen L 10 KR 96/18
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2024:0730.L10KR96.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Für eine stationäre Behandlung, die nicht als Krankenhausbehandlung iSv § 39 SGB 5 notwendig war, jedoch die Behandlungskriterien einer stationären Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 SGB 5 erfüllt, ohne dass das Antragsverfahren nach § 40 Abs 3 SGB 5 (idF v 28.5.2008) bei der Krankenkasse durchlaufen wurde, kann keine Vergütung nach den Maßstäben fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens geltend gemacht werden.(Rn.41)
2. Hinweis der Dokumentationsstelle des Bundessozialgerichts: Nachdem die Klage vor dem BSG zurückgenommen wurde, ist dieses Urteil sowie das vorinstanzliche Urteil des SG Lübeck wirkungslos.
Verfahrensgang
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 21. Juni 2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 34.117 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten noch um Kosten für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in Höhe von 34.117,23 Euro.
Die Klägerin ist Träger eines nach § 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhauses als Fachklinik für Neurologie und Neurologisches Rehabilitationszentrum für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene (Krankenhausplanungsblatt Nr. 5309, Amtsbl SH 2010, Seite 99). Die zwischen der Klägerin und den Verbänden der Sozialleistungsträger (inkl der Beklagten) abgeschlossene „Entgeltvereinbarung für 2012 gemäß KHEntgG“ (EV 2012, genehmigt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Schleswig-Holstein mit Bescheid vom 27. April 2012) sah in § 3 vor, dass das von der Klägerin betriebene Krankenhaus als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2012 (VBE 2012) anerkannt wurde. Der krankenhausindividuelle Zahlpflegesatz für die Zeit vom 1. Mai 2012 bis 31. Dezember 2012 betrug 418 Euro (§ 2 EV 2012). Vereinbarungen zur Gewährleistung struktureller Voraussetzungen für benannte OPS seitens der Klägerin wurden nicht getroffen. Ferner bestand mWz 1. Oktober 2004 ein noch zwischen der Rechtsvorgängerin der Klägerin und den Krankenkassen bzw deren Verbänden geschlossener Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V (Versorgungsvertrag Rehabilitation) für die Gewährung von medizinischen Rehabilitationsleistungen im Rahmen von § 40 Abs 2 SGB V für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 0 bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres (§ 1 Abs 1 Versorgungsvertrag Rehabilitation), der die Rehabilitationsbehandlung gemäß Phasen B (§ 39 SGB V) sowie der Phasen C und D (jeweils § 40 SGB V) vorsah. Auf die Einzelheiten der EV 2012 und des Versorgungsvertrages Rehabilitation wird Bezug genommen.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte I. G., geboren 1988, nachfolgend: der Versicherte) wurde nach intensivmedizinischer Akutbehandlung mit Langzeitbeatmung eines schweren broncho-pulmonalen Infektes (Pneumonie) im E.-Klinikum B. und – intermittierend – im Allgemeinen Krankenhaus A. am 15. März 2012 in die Fachklinik der Klägerin verlegt und befand sich dort bis zum 31. Oktober 2012. Der Versicherte litt unter einer massiven Adipositas und einer geistigen Retardierung im Rahmen eines genetisch bedingten Prader-Willi-Syndroms. Die Aufnahme erfolgte nach prolongierter Immobilität mit allgemeinem Kraftdefizit ohne objektivierbare Paresen zur Re-Mobilisierung im Wege einer stationären frühneurologischen Komplexbehandlung durch interdisziplinär abgestimmte Behandlungen. Diese umfassten Physiotherapie, funktionelle Ergotherapie, Schwimmen, Logopädie und pädagogische Frühförderung sowie aktivierende Pflege mit basalem Wahrnehmungs- und Kommunikationstraining, An- und Ausziehtraining. Die Mobilisation des Versicherten wurde durch dessen Körpergewicht und den eingetretenen Muskelabbau sowie eine je nach Tagesform des Versicherten schwankende Therapieakzeptanz erschwert. Der Versicherte wurde im April 2012 rollstuhlmobil. Während des stationären Aufenthaltes traten Chlostridien-positive Durchfälle und rezidivierender Pilzbefall mit zum Teil offenen Wunden im Genitalbereich auf, jedoch wurden keine neu aufgetretenen neurologischen Erkrankungen dokumentiert (zum Vorstehenden: Abschlussbericht der Stationsärztin H.-M.-R. vom 30. Oktober 2012; Patientenakte über die Behandlung des Versicherten).
Gegenüber der Beklagten liquidierte die Klägerin monatlich Rechnungen durch Übermittlung per Datenfernübertragung für die durchgeführte Behandlung unter Zugrundelegung der DRG 961Z (Gesamtbetrag: 99.976,93 Euro). Dabei übermittelte sie als Hauptdiagnose nach ICD-10 den (nicht erlösrelevanten, nur aus technischen Gründen angegebenen) Kode Q87.1 „Angeborene Fehlbildungssyndrome, die vorwiegend mit Kleinwuchs einhergehen“ und den OPS 8-552.8 „Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage“. Die Beklagte leitete am 12. November 2012 nach der letzten Rechnung für Oktober 2012 das MDK-Prüfverfahren zur Dauer und Notwendigkeit der stationären Behandlung ein. Der MDK stellte nach Einsicht in die pflegerischen und ärztlichen Verlaufsdokumentationen fest, dass (aus technischen Gründen) als Hauptdiagnose eine „Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr: BMI von 40 und mehr“ (ICD-10 Kode E66.02) zu kodieren und der Versicherte ab 17. April 2012 mobil gewesen sei mit der Folge, dass er am 13. Juni 2012 habe entlassen und sodann ambulant therapiert werden können (Gutachten vom 12. August 2014). Im Anschluss daran beglich die Beklagte die Rechnungen für einen stationären Aufenthalt bis zum 13. Juni 2012 in Höhe von 41.694,93 Euro.
Mit ihrer am 25. Juli 2016 erhobenen Klage hat die Klägerin zunächst den noch offenen Betrag in Höhe von 58.282,00 Euro gefordert und damit faktisch die Übernahme der Zahlung für die – aus ihrer Sicht – notwendige neurologische Frührehabilitation in der Rehaphase B bis zum tatsächlichen Entlasszeitpunkt am 31. Oktober 2012 begehrt. Die Behandlung habe notwendigerweise im stationären Setting erfolgen müssen.
Die Beklagte ist diesen Ausführungen – gestützt auf ein Gutachten des MDK vom 17. Januar 2018 – dergestalt begegnet, dass die neurologische frührehabilitative Komplexbehandlung (Frührehabilitation der Phase B) als stationäre Krankenbehandlung iSv § 39 SGB V ab dem 6. Mai 2012 habe beendet und hausintern als Behandlung im Wege einer neurologischen Rehabilitationsbehandlung der Phase C iSv § 40 SGB V habe fortgeführt werden können. Maßgeblich sei, dass der Versicherte laut pflegerischen Berichten bereits ab April 2012 im Rollstuhl aktiv und der am Ende des Monats April 2012 aufgetretene Pilzbefall ab dem 6. Mai 2012 rückläufig gewesen sei. Ferner gebe es keine den Mindestkriterien des OPS 8-552 entsprechende Dokumentation der neurologischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, zB zu wöchentlichen Teambesprechungen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf dieses Gutachten Bezug genommen.
Die Beklagte hatte vor diesem Hintergrund beabsichtigt, die unstreitig bis zum 5. Mai 2012 notwendige Behandlung des Versicherten durch eine Teilstornierung der vorherigen (einen Behandlungszeitraum bis zum 13. Juni 2012 berücksichtigenden) Zahlung auszugleichen; tatsächlich hat sie stattdessen (versehentlich) einen weiteren Betrag iHv 24.164,77 Euro an die Klägerin gezahlt. In dieser Höhe hat die Beklagte sodann – da die Zahlung nicht mehr rückgängig gemacht werden könne – ein Teilanerkenntnis abgegeben, das die Klägerin angenommen hat. Im Ergebnis liegt damit eine Vergütung der maßgeblichen stationären Behandlung in Höhe von insgesamt 65.859,70 Euro vor, was – ausgehend von den im streitigen Zeitraum maßgeblichen Tagessätzen (418,00 Euro zzgl des Satzes für die Begleitperson iHv 45,00 Euro) einer Vergütung für 142 Behandlungstage in Rehaphase B entspricht, dh bis einschließlich dem 3. August 2012 (bzw 4. August 2012, wenn berücksichtigt wird, dass die Begleitung durch die Mutter erst ab dem 27. März 2012 erfolgte). Wenn rechnerisch der Tagessatz der Rehaphase C iHv 316,68 Euro berücksichtigt werden würde, hätte die Beklagte mit der Zahlung von 24.164,77 Euro für die Zeit vom 6. Mai 2012 bis zum 9. September 2012 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung der Rehaphase C vom 6. Mai bis 9. September 2012 vergütet.
Im Anschluss ist der vom SG Lübeck beauftragte Sachverständige zu der Einschätzung gelangt, dass aufgrund der schwierigen Mobilisierung des Versicherten, seiner eingeschränkten Compliance und der rezidivierenden Hautinfektionen eine vollstationäre Krankenhausbehandlung zur Erreichung der vollständigen Therapieziele erforderlich, die ambulante Durchführung der umfangreichen therapeutischen Leistungen nicht vorstellbar und als Hauptdiagnose der ICD-10 Code Q87.1 „Angeborene Fehlbildungssyndrome, die vorwiegend mit Kleinwuchs einhergehen“ zu kodieren gewesen sei (Gutachten Prof. Dr. E1., Dr. K., Dr. W. vom 19. Oktober 2017).
Das Sozialgericht (SG) Lübeck hat dennoch die Klage mit Urteil vom 21. Juni 2018 abgewiesen. Über das angenommene Teilanerkenntnis hinaus stehe der Klägerin keine weitere Zahlung zu. Das SG hat das Urteil dabei auf das MDK-Gutachten vom 17. Januar 2018 gestützt und das gerichtlich eingeholte Gutachten durch Prof. Dr. E1., Dr. K. und Dr. W. für nicht ausreichend verwertbar gehalten, so dass es auf die vor der mündlichen Verhandlung mit anschließender Urteilsverkündung zwar beauftragte, aber nicht eingegangene schriftliche Stellungnahme des gerichtlich bestellten Sachverständigen zum MDK-Gutachten nicht ankomme. Die Leistungsvoraussetzungen der Rehaphase B seien lediglich bis zum 6. Mai 2012 dokumentiert.
Mit ihrer am 5. September 2018 eingelegten Berufung (gegen das am 18. August 2018 zugestellte Urteil) verfolgt die Klägerin noch einen Zahlungsanspruch in Höhe von 34.117,23 Euro. Die Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit habe über den gesamten Behandlungszeitraum bestanden. Nach den Kriterien der „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) sei der Versicherte über den gesamten Behandlungszeitraum vollstationär als Patient der Rehaphase B zu behandeln gewesen. Bestätigt werde dies durch die ärztlichen Befundberichte sowie durch das im Verfahren eingeholte und ihres Erachtens verwertbare Gutachten. Sie sei auch ihrer Dokumentationspflicht zu den OPS-Merkmalen hinreichend nachgekommen und die erforderliche Therapiedichte ergebe sich aus der Patientendokumentation. Schließlich sei die Kodierung in Übereinstimmung mit der maßgeblichen Deutschen Kodierrichtlinie erfolgt. Zu der auf Anforderung des Senats vorgelegten Dokumentation zur Erhebung des Barthel-Indexes trägt die Klägerin vor, sie halte die tabellarisch festgehaltenen Barthel-Indizes anhand der übrigen Patientendokumentation für ausreichend nachvollziehbar; gleichzeitig hat sie eine entsprechend kommentierte Übersicht zur bereits vorliegenden Tabelle des Barthel-Index vorgelegt, die in Bezug genommen wird.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 21. Juni 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 34.117,23 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 9. Dezember 2014 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Für den Aufenthalt des Versicherten im Hause der Klägerin ab dem 5. Mai 2012 seien weder das verfolgte Behandlungsziel noch die Erforderlichkeit der besonderen Mittel eines Krankenhauses dokumentiert oder erkennbar. Ergänzend beruft sie sich auf weitere Gutachten des MDK vom 16. November 2022 und 3. März 2023 zur ab 6. Mai 2012 gebotenen Umstufung der Behandlung des Versicherten von der Rehaphase B in die Rehaphase C anhand der Kriterien der Anlage 2 zum Versorgungsvertrag Rehabilitation und insbesondere zu den Ausführungen der Klägerin zum Barthel-Index, nach dem das „Hamburger Einstufungsmanual“ den verbindlichen Einstufungsstandard für den Barthel-Index darstelle. Dieser sei jedoch während des Krankenhausaufenthalts des Versicherten von der Klägerin offenbar nicht eingehalten worden. Die nunmehr ex-post vorgenommene Einstufung sei nicht nachvollziehbar. Darüber hinaus erforderten die BAR auch keinen konkreten Barthel-Index, der für eine Umstufung von der Rehaphase B in die Rehaphase C erreicht werden müsse.
Die Verwaltungsakte der Beklagten, die Patientenakte der Klägerin über die Behandlung des Versicherten sowie die Gerichtsakten haben dem Senat vorgelegen. Sie sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf ihren Inhalt Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere ist sie fristgerecht innerhalb der Berufungsfrist des § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingelegt worden. Sie ist aber nicht begründet. Das SG Lübeck hat den mit der Klage geltend gemachten Vergütungsanspruch der Klägerin – soweit er im Berufungsverfahren noch streitbefangen ist – zu Recht abgelehnt.
1. Die (vorliegend im Gleichordnungsverhältnis erhobene und damit nach stRspr) statthafte und auch im Übrigen zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) kann – wie das SG Lübeck zutreffend erkannt hat – in der Sache keinen Erfolg haben. Maßgeblich ist insoweit, dass der Klägerin wegen der zurückliegenden stationären Behandlung des Versicherten über die bisher von der Beklagten geleisteten Zahlungen hinaus kein weiterer Vergütungsanspruch mehr zusteht (dazu 2.). Ein derartiger Anspruch ergibt sich auch nicht nach den Maßstäben fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens (dazu 3.). Vertrauensschutzgründe stehen dem Erstattungsanspruch nicht entgegen (dazu 4.).
2. Rechtsgrundlage für die von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten vom 15. März bis 31. Oktober 2012 zuletzt noch ab 6. Mai 2012 geltend gemachten Vergütungsforderung sind § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm den §§ 6 Abs 1 Satz 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz idF durch das Gesetz vom 17. März 2009 (KHEntgG) und die §§ 18, 17b Abs 1 Satz 15 KHG. In diesen Vorschriften hat der Gesetzgeber die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geregelt und dabei das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren, dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit vorausgesetzt. Für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs 1 Satz 15 KHG (idF des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) vom 17. März 2009, BGBl I, Seite 534) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG fall- oder tagesbezogene Entgelte (vgl allgemein zu den normativen Grundlagen eines Vergütungsanspruchs BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris, stRspr; BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 30/17 R – Rn 12 - juris), wobei die Kriterien für die Anerkennung eines Krankenhauses als besondere Einrichtung in „Vereinbarungen zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen zwischen dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (VBE)“ – hier anzuwenden für das Jahr 2012 – festgelegt werden. Ein Anspruch wird in diesem Fall konkretisiert durch die im Zeitpunkt der Behandlung der Versicherten maßgebliche Entgeltvereinbarung 2012 (Bl 199 GA ff) mit den dort vereinbarten Tagessätzen (vgl dazu die Regelung in § 11 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 BPflV).
Vor diesem Hintergrund ist das SG Lübeck in dem hier angefochtenen Urteil im Ergebnis zutreffend davon ausgegangen, dass die Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten keine über die bisherigen Zahlungen der Beklagten hinausgehende weitere Vergütung beanspruchen kann. Dabei entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iSv § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (hierzu auch BSG aaO; ebenfalls stRspr).
Vorliegend war eine iSv § 39 SGB V durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten nach den Maßstäben einer frührehabilitativen Rehaphase B über den 5. Mai 2012 hinaus aber nicht mehr indiziert und daher jedenfalls ab diesem Zeitpunkt nicht (mehr) erforderlich.
a) Ob und ggf in welchem Umfang die stationäre Behandlung eines Versicherten iS des § 39 SGB V erforderlich ist, ist nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung vor dem Hintergrund des Beschlusses des Großen Senats am BSG (Beschluss vom 25. September 2007 – GS 1/06 – GesR 2008, 83) von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass den behandelnden Krankenhausärzten dabei eine Einschätzungs- oder Beurteilungsprärogative zukommt. Zu klären ist bei der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der stationären Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes – ex ante – eine medizinische Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses erforderlich gewesen ist, die stationäre Aufnahme des Versicherten also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprochen und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung gestanden hat (vgl hierzu BSG, Urteil vom 22. April 2009 – BRa 3 KR 24/07 R – juris mwN). Die gleichen Maßstäbe gelten gleichermaßen für die ärztliche Prognoseentscheidung, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung, vor allem in Abgrenzung zu einer sich möglicherweise anschließenden stationären Rehabilitationsbehandlung, weiterhin notwendig ist (BSG, Urteil vom 20. Januar 2005 – B 3 KR 9/03 R – juris Rn 29).
aa) Dabei erfolgt die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Nach Maßgabe des § 107 SGB V ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs 2 Nr 2 SGB V). Demgegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab. Regelmäßig ist eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann (BSG, Urteil vom 20. Januar 2005 – B 3 KR 9/03 R – juris Rn 20; Urteil vom 10. April 2008 – B 3 KR 14/07 R – juris Rn 19; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. Juli 2021 – L 16 KR 414/20 – juris Rn 26; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. August 2022 – L11 KR 556/20 – juris Rn 60 ff).
bb) Dabei gehen die Beteiligten – wie die Begrenzung des Rechtsstreits auf einen Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung des Versicherten ab dem 6. Mai 2012 belegt – übereinstimmend und zu Recht davon aus, dass nicht nur – wie bereits in der Rspr des BSG anerkannt – chronische psychische Erkrankungen, sondern auch andere chronische Erkrankungen dem Grunde nach Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit begründen können (vgl Urteil des Senats vom 30. Juli 2024, L 10 KR 172/20; BSG, Urteil vom 20. Januar 2005 – B 3 KR 9/03 R – juris Rn 23; BSG, Urteil vom 16. Februar 2005, B 1 KR 18/03 R – juris Rn 31; BSG, Urteil vom 10. April 2008 – B 3 KR 14/07 R – juris Rn 20).
b) Der Versicherte war auch erkrankt iSv §§ 27, 39 SGB V. Bei dem Versicherten bestand zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme im Fachklinikum der Klägerin am 15. März 2012 ein Zustand nach Langzeitbeatmung bei akuter respiratorischer hyperkapnischer Insuffizienz bei schwerstem bronchopulmonalen Infekt. Darüber hinaus wurden im Trachealsekret, in der Stuhlkultur und im Wundabstrich am Rücken ESBL E.coli (multiresistenter Bakterienstamm) nachgewiesen. Konkret war der Versicherte zuvor intensivmedizinisch bei akuter respiratorischer Insuffizienz (Pneumonie) behandelt worden und musste wegen der multiresistenten Keime isoliert werden. Darüber hinaus waren ein Prader-Willi-Syndrom mit Absencen und Oligophrenie, ein Diabetes Typ II, eine Adipositas per magna und eine Latexallergie bekannt. Während des stationären Aufenthaltes erkrankte der Kläger zudem an einem rezidivierenden Pilzbefall im Genitalbereich. Diese überwiegend chronischen Erkrankungen des Versicherten waren nach den Gutachten des MDK sowie der Sachverständigen Prof. Dr. E2., Dr. K. und Dr. W. dem Grunde nach und insoweit auch zwischen den Beteiligten unstreitig (krankenhaus-)behandlungsbedürftig.
Allerdings bedurfte das Erkrankungsbild des Versicherten in der Zeit vom 6. Mai 2012 bis 31. Oktober 2012 nach den oben aufgezeigten Maßstäben nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung iSv § 39 Abs 1 SGB V. Diese Überzeugung (§ 128 SGG) stützt der Senat auf die Gutachten des MDK vom 17. Januar 2018, 16. November 2022 und 3. März 2023. Das Erkrankungsbild des Klägers stand am 6. Mai 2012 fest, so dass keine diagnostischen Maßnahmen (mehr) erforderlich waren, für die (weiterhin) die besonderen Mittel eines Krankenhauses einzusetzen waren. Solche waren aber auch nicht (mehr) notwendig, um das multiple Erkrankungsbild des Klägers zu behandeln.
c) Nachdem der Versicherte im Anschluss an eine akute Erkrankung mit stationärer Intensivbehandlung inklusive Beatmung in einem Zustand prolongierter Immobilität zur stationären Behandlung iSv § 39 SGB V in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden war, wurde das behandlungsbedürftige Erkrankungsbild rückläufig. Ob und inwieweit dabei zum Zeitpunkt der Aufnahme am 15. März 2012 die Einordnung in die Rehaphase Frührehabilitation im Rahmen der neurologischen Rehabilitation angesichts der Eingangskriterien für die Rehaphase B nach der „Anlage 2“ zum Versorgungsvertrag Rehabilitation: „Protokollnotiz zum Versorgungsvertrag für die Einordnung und inhaltliche Ausgestaltung der neurologischen Rehabilitationsphasen B, C und D - auf der Grundlage der BAR Empfehlungen in der jeweils aktuellen Fassung“ angezeigt war, hatte der Senat angesichts des bereits weitgehend anerkannten Klaganspruchs nicht zu entscheiden.
Jedenfalls aber war ab dem 6. Mai 2012 die Fortführung einer neurologischen Rehabilitation der Phase B nicht mehr gerechtfertigt; der Senat folgt damit den Ausführungen des MDK zum Umfang der Behandlungsbedürftigkeit im Gutachten vom 17. Januar 2018, ergänzt um dessen Stellungnahmen vom 16. November 2022 und 3. März 2023, die nach Einsicht in die Patientenakte nachvollziehbar begründet wurden und die Maßstäbe für die Abgrenzung von frührehabilitativen Leistungen nach § 39 SGB V und Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V berücksichtigen. Spätestens mit dem 6. Mai 2012 waren die Eingangskriterien für eine neurologische Rehabilitation der Phase B nicht mehr erfüllt. Ab diesem Tag war keiner der in „Anlage 2“ zum Versorgungsvertrag Rehabilitation „Phase B Abs 2“ genannten Eingangskriterien mehr festzustellen, die voraussetzen, dass intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten iSd „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ (Seite 5, 9) vorgehalten werden müssen. Der Versicherte war – soweit die Kriterien ausgehend von dem Zustand bei Aufnahme überhaupt einschlägig sein können – nicht mehr vollständig auf fremde Hilfe angewiesen und es gab keine drohenden internistischen oder neurologischen Komplikationen bis hin zur Beatmungspflicht und keine Notwendigkeit der kontinuierlichen Überwachung von Vitalwerten. Vielmehr erfüllte der Erkrankungszustand des Versicherten die Eingangskriterien der Rehaphase C („Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ (Seite 5, 12); Versorgungsvertrag Rehabilitation Anlage 2 zu Rehaphase C), die gleichzeitig als Ausgangskriterien der Rehaphase B fungieren: Der Patient ist überwiegend bewusstseinsklar, kommt einfachen Aufforderungen nach, ist kommunikations- und interaktionsfähig, teilmobilisiert aber für alltägliche Verrichtungen weitgehend auf pflegerische Hilfe angewiesen, bedarf keiner intensivmedizinischen Überwachung/Therapie und ist nicht beatmungspflichtig. Alle Kriterien der Rehaphase C treffen auf den Versicherten ab dem 6. Mai 2012 zu. Zwar geht das genetisch bedingte Prader-Willi-Syndrom mit Hirnleistungsstörungen und daraus resultierenden Verhaltensstörungen einher (vgl MDK-Gutachten vom 3. März 2023). Allerdings folgt der Senat der Einschätzung des MDK, dass dieser Umstand keine dauerhafte Behandlung nach einer Einordnung in Rehaphase B rechtfertigt. Denn unter dieser Annahme ist in Zweifel zu ziehen, dass der Versicherte – wie vor der schweren Atemwegsinfektion und auch nach der Entlassung im Oktober 2012 praktiziert – außerhalb einer Einrichtung ohne ständige Versorgung mit Rehabilitationsleistungen der Phase B leben kann. Das ist nicht festzustellen. Entscheidend ist vielmehr, dass der Versicherte auf einfache Ansprache reagieren konnte, eine intensivmedizinische Behandlung jedoch nicht erforderlich war und demzufolge ab dem 6. Mai 2012 auch nicht (erstmals) im Hause der Klägerin durchgeführt wurde.
Denn bereits seit dem 20. März 2012 saß der Versicherte – gelegentlich – im Rollstuhl, war also nicht mehr vollständig liegend zu behandeln. Sicher rollstuhlmobil war er ausweislich der Pflegedokumentation ab Mitte April 2012. Mitte/Ende April erkrankte er zwar an einer Pilzinfektion der Haut im Intimbereich, zum Teil mit offenen Wunden, die sich auch erst im Anschluss an ein dermatologisches Konzil am 3. Mai 2012 mit daraufhin erfolgter antimykotischer Behandlung besserte. Jedoch wurde bereits am 6. Mai 2012 dokumentiert, dass die Infektion rückläufig war. Auch internistische Komplikationen waren nicht (mehr) festzustellen. Das einzig bei Aufnahme zwecks einer Behandlung nach Rehaphase B formulierte Rehabilitationsziel – die Mobilisierung des Versicherten nach prolongierter Immobilisation – war damit spätestens ab dem 6. Mai 2012 erreicht.
Damit korrespondierend weißt die Patientendokumentation (jedenfalls) ab Mai 2012 auch eine recht geringe Therapiedichte auf, während für die Rehaphase B in der oben genannten Protokollnotiz immerhin eine „Behandlungszeit von 750-900 Minuten je Woche als Einzeltherapie, auf mehrere Termine verteilt, auch mit Therapiezeiten unter 30 Minuten je Therapieeinheit, häufig Therapieeinheiten mit zwei Therapeuten erforderlich“ beschrieben wird. Unter Berücksichtigung von fünf Werktagen sind mindestens 150 Minuten Therapieleistungen pro Tag zu erbringen. Aus der schriftlichen Behandlungsdokumentation folgt allerdings, dass Physiotherapie vom 6. Mai 2012 bis zum 12. Juli 2012 nur gelegentlich und danach gar nicht mehr durchgeführt wurde (konkret fünfmal im Mai (7., 16., 18., 21., 27. Mai 2012), sechsmal im Juni (6., 12., 13., 18. 19., 26. Juni 2012) und viermal im Juli (3., 9., 11., 12. Juli 2012)). Gleiches gilt für die Ergotherapie mit einer ähnlich unregelmäßigen Frequenz (9., 10., 16., 18., 21., 25. Mai 2012; 7., 21., 22. 28. Juni 2012; 9., 12., 16., 19. Juli 2012; 10., 15., 16., 20., 24., 28. August 2012; 12., 26. September 2012 und 10., 11. Oktober 2012). Mehrfach tägliche Visiten wurden ebenfalls nicht dokumentiert. Im Therapieverlauf für die Ergotherapie wurde darüber hinaus am 25. Mai 2012 vermerkt, dass die Entlassung geplant werden soll, was sich auch aus einer ärztlichen Notiz vom 7. Juni 2012 ergab. Die Dokumentation der Pflege bezog sich schließlich spätestens ab Juni 2012 im Wesentlichen auf medizinische Maßnahmen im Zusammenhang mit einer Durchfallerkrankung des Versicherten, die jedoch nicht mit Rehabilitationsmaßnahmen behandlungsfähig war. Die dokumentiert unregelmäßigen Behandlungsmaßnahmen belegen dabei nicht nur, dass die quantitativen zeitlichen Vorgaben für Leistungen der Rehaphase B nicht erfüllt wurden. Sie sprechen aus Sicht des Senats überdies dafür, dass eine Behandlung des Versicherten gemäß dem Behandlungskonzept der Rehaphase B als stationäre Krankenbehandlung iSv § 39 SGB V über den 6. Mai 2012 nicht mehr erforderlich war. Anderenfalls hätte zur Behandlung des Versicherten – unabhängig von den Leistungsmerkmalen des OPS 8-552.8 – wenigstens die nach der Anlage 2 zum Versorgungsvertrag Rehabilitation erforderliche intensive Behandlung durchgeführt werden müssen.
d) Demgegenüber vermag sich der Senat dem erstinstanzlich eingeholten Gutachten vom 19. Oktober 2017 – wonach eine stationäre Behandlung des Versicherten bis Ende Oktober 2012 gerechtfertigt sein soll – nicht anzuschließen. Maßgeblich ist hierfür, dass in dem gerichtlichen Sachverständigengutachten weder die Eingangskriterien und Ausgangskriterien einer neurologischen Rehabilitation nach Anlage 2 „Phase B Patientencharakteristika (Eingangskriterien)“ für die Rehaphase B noch die Leistungsmerkmale des OPS 8-552 einer neurologischen Rehabilitationsbehandlung geprüft wurden und als Alternative zu einer stationären Krankenhausbehandlung iSv § 39 SGB V eine stationäre Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 SGB V überhaupt nicht diskutiert wurde. Gerade diese Differenzierung ist jedoch Gegenstand des Verfahrens gewesen und bedurfte der Aufbereitung. Aufgrund dieser Aspekte ist das Ergebnis der Begutachtung nicht nachvollziehbar.
e) Etwas anderes ergibt sich vorliegend auch nicht aus dem sogenannten Barthel-Index. Aus der genannten Protokollnotiz zum Versorgungsvertrag Rehabilitation (Anlage 2) ist bereits nicht zu erkennen, dass dem Barthel-Index bei der Differenzierung zwischen den verschiedenen Rehaphasen eine Bedeutung zukommt. Auch aus den BAR-Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C ergibt sich – in der nun aktuellen Version – nicht, dass ein bestimmter Barthel-Index zu erreichen wäre, um von Phase B in Phase C umzustufen, wobei gleichwohl eine modifizierte Erhebung des Barthel-Index dort zur Erprobung vorgeschlagen wird. Im Übrigen ergibt sich aus dem Vortrag der Klägerseite, dass während des Aufenthalts des Versicherten kein Barthel-Index nach einer standardisierten Erhebungsmethode festgestellt worden ist; vielmehr hat die Klägerin im Nachhinein die tabellarisch erfassten Barthel-Werte an Hand der vorliegenden Pflegedokumentation auf Plausibilität überprüft, was eine tatsächliche standardisierte Erhebung des Barthel-Index zum Zeitpunkt des Klinikaufenthalts nicht ersetzen kann. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ergänzende Stellungnahme des MDK vom 16. November 2022, auf die sich der Senat ergänzend stützt.
f) Unabhängig von der fehlenden stationären Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten war die Klägerin entgegen ihrer Ansicht als nach § 108 Nr 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus – um den geltend gemachten Betrag in Höhe von 34.117,23 Euro zu rechtfertigen – durchaus verpflichtet gewesen, für die Abrechenbarkeit ihrer Leistung den OPS 8-552 (Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation, in der Version für 2012) für die durchgeführte Behandlung – hier die neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation – zu übermitteln (siehe dazu auch Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 31. Januar 2023 – L 10 KR 235/20 – juris mit ausführlicher Begründung; so im Ergebnis auch Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2022, L 5 KR 146/20).
Diese im Rahmen der genannten Rechtsprechung des Senats aufgestellten Grundsätze haben zur Folge, dass ein OPS nicht abrechenbar ist, wenn nicht alle im OPS beschriebenen Behandlungs- und Leistungsbestandteile, inklusive der Therapiedichte und –dokumentation, erbracht wurden, selbst wenn die strukturellen Anforderungen erfüllt werden können (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R – juris Rn 17ff; Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R – juris Rn 33ff; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R – juris Rn 14 - 16). Ist eines der Mindestmerkmale einer Prozedur nicht erfüllt, ist diese Prozedur nicht vollständig erbracht worden. Aus welchen Gründen die Prozedur nicht vollständig erbracht wurde, ist dabei grundsätzlich unerheblich. Denn es finden sich in der Leistungslegende des OPS und in der Entgeltvereinbarung 2012 keinerlei Anhaltspunkte, dass bzw unter welchen Voraussetzungen auch Teilleistungen vergütet werden können (vgl Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17. Dezember 2014 – L 9 KR 324/12 – juris; Urteil vom 11. August 2020 – L 9 KR 270/16 – juris Rn 24). Aus Sicht des Senats gilt dieser Grundsatz insbesondere für einen OPS, der – wie der OPS 8-552 – als kodierbarer Behandlungskomplex nur existiert, um im Rahmen einer stationären Versorgung eine gezielte Kombination therapeutischer Leistungen zu bieten, die je für sich betrachtet ambulant erbracht werden können.
Gemessen an diesen Grundsätzen konnte die Klägerin den OPS 8-552 (Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation) in der Version für 2012 nicht zur Abrechnung mittels Tagessätzen heranziehen. Die dort formulierten Mindestmerkmale lauten:
- Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein- Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden)- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation- Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u.a.) in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation- Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren
8-552.0Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage8-552.5Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage8-552.6Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage8-552.7Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage8-552.8Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage8-552.9Mindestens 56 Behandlungstage
Abgesehen von der Anforderung einer durchgeführten „aktivierend-therapeutischen Pflege“, die in der täglichen Pflegedokumentation für „Therapeutische Gespräche mit dem Patienten“ und „Anziehtraining“ durch Einträge hinterlegt wurde und den Hirnleistungsstörungen durch das Prader-Willi-Syndrom zugeordnet werden können, sind für den Verlauf des stationären Aufenthalts des Versicherten bis Ende Oktober 2012 aber eine Reihe von Mindestmerkmalen nicht nachgewiesen. Es wurden insbesondere keine wöchentlichen Teambesprechungen zu den Therapiefortschritten und weiteren –zielen dokumentiert. Es ist auch nicht dokumentiert oder sonst aus der Patientenakte erkennbar, dass der Versicherte im hier maßgeblichen Zeitraum von einem Frührehateam unter Einbindung von neurologischem/neurochirurgischem Sachverstand behandelt worden ist. Dabei mag zwar der Barthel-Index tabellarisch erfasst worden sein; dennoch fehlt es vorliegend an einem standardisierten Frühreha-Assessment zur Erfassung und Bewertung der funktionellen Defizite in mindestens fünf Bereichen. Ebenso wenig lassen sich 300 Minuten tägliche Therapien für patientenbezogen kombinierte Therapiebereiche nachweisen. Denn die Patientendokumentation weist (jedenfalls) ab Mai 2012 – wie bereits oben unter c) ausführlich dargelegt – eine geringe Therapiedichte auf, die dem quantitativen Maßstab des OPS 8-552.8 für Therapieleistungen nicht gerecht wird.
3. Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl Urteil vom 30. Juli 2024 – L 10 KR 172/20 – juris), kann die Klägerin auch nicht nach den Maßstäben fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens für die Zeit ab 6. Mai 2012 eine Vergütung beanspruchen.
a) Zunächst liegt keine der bisher in der Rechtsprechung des BSG anerkannten Fallkonstellationen vor (vgl dazu BSG, Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 5/21 R - juris). Insbesondere kommt eine Abrechnung der einzelnen Therapieeinheiten als ambulante Leistung in Ermangelung eines entsprechenden Versorgungsauftrages der Klägerin nicht in Betracht.
b) Die Klägerin kann sich ferner nicht darauf berufen, nach der Rechtsprechung des BSG auch bei „Nichterfüllung der Voraussetzungen“ einen Anspruch auf eine Vergütung entsprechend der Tagessätze der Rehaphase C zu haben. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es danach einen Vergütungsanspruch, obwohl die abgerechnete Behandlung nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen habe und daher wegen Nichterfüllung der Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eigentlich gar keine Vergütung zu beanspruchen wäre. Die Höhe dieses Vergütungsanspruchs richte sich aber nach dem fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. Das Krankenhaus könne die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 9/20 R – juris Rn 16).
Die Klägerin kann sich nicht auf diese Rspr berufen. Zwar können Leistungen der Frührehabilitation, die der stationären Krankenhausbehandlung zuzuordnen sind, und Leistungen der stationären Rehabilitationsbehandlung auch in einer Einrichtung erbracht werden, sofern diese Bereiche in räumlicher, organisatorischer und wirtschaftlicher Hinsicht eindeutig getrennt sind und insoweit getrennte Zulassungen (§ 109 SGB V) bzw statusbegründende Versorgungsverträge (§ 111 Abs 5 SGB V) für den Krankenhausbereich einerseits und den Vorsorge- und Rehabilitationsbereich andererseits vorliegen (vgl § 111 Abs 6 SGB V; BSG Urteil vom 19. November 1997 – 3 RK 1/97 – juris Rn 16). Solche getrennten Statusentscheidungen lagen 2012 für die Klägerin auch vor. Die sich dann aufdrängende Rechtsfrage, ob die Regelung in § 111 Abs 6 SGB V für „eine Rehabilitationseinrichtung an einem zugelassenen Krankenhaus“ dazu führt, dass das Krankenhaus mit einer anstelle einer stationären Krankenhausbehandlung tatsächlich erbrachten Rehabilitationsleistung seinen Versorgungsauftrag erfüllt oder zwingende Vorgaben des Leistungserbringerrechts unterläuft (vgl zur Bedeutung dieser Fragestellung für die Abrechnung nach den Grundsätzen fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens BSG, Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 5/21 R – Rn 24) lässt der Senat offen, auch wenn davon auszugehen ist, dass eine Rehabilitationsbehandlung ein aliud und kein weniger zu einer durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung ist, die lediglich kostengünstiger hätte ausgestaltet werden können. Zwischen einer stationären Behandlung in einem Akutkrankenhaus und einer solchen in einer Rehabilitationseinrichtung besteht kein Stufenverhältnis (Anschluss an Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. August 2022 – L 11 KR 556/20 – juris Rn 59).
c) Ergänzend berücksichtigt der Senat dabei, dass eine Rehabilitationsleistung nach § 40 SGB V im Jahr 2012 der vorherigen Antragstellung bei der Krankenkasse bedurfte, die nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt (§ 40 Abs 3 Satz 1 SGB V idF durch Gesetz vom 28. Mai 2008). Dementsprechend war eine vorherige Antragstellung auch in § 4 Abs 3 des Rehabilitations-Vertrages 2012 vorgesehen. Während das „Ob“, dh die Erforderlichkeit der stationären Behandlung nicht im Ermessen der Krankenkasse steht und voll gerichtlich überprüfbar ist, stehen das „Wie“ und die Wahl der Einrichtung im Ermessen der Krankenkasse (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 53/12 R – juris Rn 10, 14). Diese Antragstellung und dieses Auswahlermessen der Krankenkasse kann das Gericht im gerichtlichen Verfahren eines Krankenhausträgers auf Verpflichtung der beklagten Krankenkasse zur Zahlung der Vergütung für die durchgeführte stationäre Rehabilitationsbehandlung nicht ersetzen, um eine fiktive wirtschaftliche Alternativabrechnung zu rechtfertigen. Die spezifischen Zugangsvoraussetzungen zu einer Rehabilitationsleistung binden insoweit nicht nur den Versicherten und die Krankenkasse, sondern zur Überzeugung des Senats auch die Rehabilitationseinrichtung. Folgerichtig sah der mit der Rechtsvorgängerin der Klägerin abgeschlossene Versorgungsvertrag Rehabilitation auch vor, dass die Versicherten nach durchgeführtem Genehmigungsverfahren (§ 4 Abs 2) mit einer Kostenübernahmeerklärung eingewiesen werden (§ 1 Abs 1 Satz 1). Insofern unterscheidet sich dieser Zugang von den Voraussetzungen für die Inanspruchnahme einer stationären Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs 1 SGB V. Diese bedarf keiner vorherigen Zustimmung der Krankenkasse und ein eine stationäre Behandlung ablehnender Bescheid bindet die Krankenkasse nicht gegenüber dem Krankenhaus (vgl BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R – juris Rn 11).
4. Dem Erstattungsanspruch stand ferner nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben). Für Vertrauensschutz durch bewusstes und planmäßiges Nichtstun der Beklagten im Einzelfall (dazu BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R – juris Rn 34) bietet der vorliegende Sachverhalt keine Anhaltspunkte. Gleiches gilt für Vertrauensschutz aus einer langjährigen gemeinsamen Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen oder durch höchstrichterliche Rechtsprechung. Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R – juris Rn 36 - 39). Eine solche höchstrichterlich gebilligte Praxis für die Abrechnung von neurologisch-neurochirurgischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen durch besondere Einrichtungen iSv § 17b Abs 1 KHG ohne eine Pflicht zur Erfüllung der Voraussetzungen des abgerechneten OPS gab es im Jahr 2012 nicht.
5. Nach alledem steht fest, dass die Beklagte (unter Berücksichtigung des angenommenen Teilanerkenntnisses) für den stationären Aufenthalt des Versicherten in der Fachklinik der Klägerin insgesamt 65.859,70 Euro gezahlt hat; dies entspricht unter Berücksichtigung des Tagessatzes (418,00 Euro) und des Satzes für die Begleitperson (45,00 Euro) einer Vergütung für 142 Tage, dh bis einschließlich dem 3. August 2012 (bzw 4. August 2012, wenn berücksichtigt wird, dass die Begleitung durch die Mutter erst ab dem 27. März 2012 erfolgte). Da aber bereits ab dem 6. Mai 2012 keine medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung des Versicherten iSv § 39 SGB V nach der Rehaphase B mehr bestanden hat, kann die Klägerin ab dem 5. August 2012 auch keine weitere Vergütung mehr beanspruchen.
Die Berufung der Klägerin gegen das insoweit klagabweisende Urteil des SG Lübeck hat daher keinen Erfolg haben können.
6. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
7. Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers, § 47 Abs 1 GKG. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist nach § 52 Absatz 3 GKG deren Höhe maßgebend. Vorliegend war der Gegenstand des Verfahrens auf eine bestimmte Geldsumme – Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 34.117 Euro – gerichtet. Dieser Betrag war – gerundet – als Streitwert festzusetzen.
8. Die Revision war zuzulassen. Zwar weicht der Senat mit dieser Entscheidung nicht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts ab (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG). Allerdings ist die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache zu bejahen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG). Grundsätzliche Bedeutung ist einer Rechtssache nur dann beizumessen, wenn eine entscheidungserhebliche Rechtsfrage klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG, Beschluss vom 31. März 1998 – B 1 KR 56/96 B – juris Rn 5). Es gibt zu der Frage, ob besondere Einrichtungen im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 15 KHG aufgrund der Abrechnung nach Tagessätzen von der Übermittlung und Einhaltung von OPS befreit sind oder nicht, derzeit noch keine Entscheidung des BSG. Jedoch steht eine Entscheidung in dem Revisionsverfahren B 1 KR 11/24 R noch aus. Ein weiterer Grund für die Zulassung der Revision ist die Klärung der Rechtsfrage, ob für eine durchgeführte stationäre Behandlung, die nicht als stationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V notwendig und daher nicht als solche abrechenbar war, nach den Grundsätzen über die Abrechnung fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine Vergütung nach den Maßstäben einer stationären Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 SGB V beansprucht werden konnte (vgl auch Revisionsverfahren B 1 KR 29/24 R gegen die Entscheidung des erkennenden Senats vom 30. Juli 2024 – L 10 KR 172/20 – juris).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27, 39 SGB V
§§ 197a SGG, 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 39 SGB 5
§ 40 SGB 5
§ 2 EV
§ 111 SGB V
§ 39 SGB V
§ 40 SGB V
§ 11 KHEntgG
§ 107 SGB V
§ 128 SGG
§ 109 SGB V
§ 242 BGB
§ 40 Abs 3 SGB 5
§ 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 17b Abs 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 40 Abs 2 SGB V
§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs 5 SGG
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 6 Abs 1 Satz 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz
§ 17b Abs 1 Satz 15 KHG
§ 11 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 BPflV
§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 107 Abs 2 Nr 2 SGB V
§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V
§ 39 Abs 1 SGB V
§ 108 Nr 2 SGB V
§ 111 Abs 5 SGB V
§ 111 Abs 6 SGB V
§ 40 Abs 3 Satz 1 SGB V
§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V
§ 17b Abs 1 KHG
§ 47 Abs 1 GKG
§ 52 Absatz 3 GKG
§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 5 KR 557/16
B 1 KR 2/25 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 30/17 R
3 KR 24/07 R
B 3 KR 9/03 R
B 3 KR 14/07 R
L 16 KR 414/20
11 KR 556/20
L 10 KR 172/20
B 1 KR 18/03 R
L 10 KR 235/20
L 5 KR 146/20
B 1 KR 21/14 R
B 1 KR 19/17 R
B 1 KR 21/20 R
L 9 KR 324/12
L 9 KR 270/16
B 1 KR 5/21 R
B 1 KR 9/20 R
3 RK 1/97
L 11 KR 556/20
B 1 KR 53/12 R
B 1 KR 19/21 R
B 1 KR 31/20 R
B 1 KR 56/96 B
B 1 KR 11/24 R
B 1 KR 29/24 R