Landgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-10-31, Aktenzeichen 11 O 271/19
ECLI: ECLI:DE:LGAC:2023:1031.11O271.19.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

Tatbestand:
Die Kläger nehmen den Beklagten aus eigenem und übergegangenem Recht wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler auf Zahlung immateriellen und materiellen Schadensersatzes sowie auf Feststellung der Haftung für weitere Schäden in Anspruch.
Die Klägerin ist die Ehefrau, die Kläger zu 2) (geboren am 31.08.1996) und zu 3) (geboren am 07.09.1999) sind die Kinder des am 23.11.1963 geborenen und am 30.06.2014 verstorbenen B L (nachfolgend: Patient). Der Beklagte war zur Zeit der Behandlung des Patienten Chefarzt der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie am O in Z, wo sich der Patient vom 04.06.2014 bis zu seinem Tod in stationärer Behandlung befand.
Dazu im Einzelnen:
Der Patient, der seit März 2014 unter Völlegefühl und Appetitlosigkeit litt, stellte sich bei seinem Hausarzt, Herrn R, vor, der eine weitergehende Diagnostik in der Inneren Abteilung des O in Z veranlasste. Dort ergab eine am 15.05.2014 angefertigte Computertomographie des Abdomens den Nachweis von Zeichen einer intra- und extrahepatischen Cholestase ohne Choledocholithiasis, einer hypertrophen Pankreas mit prominentem und leicht inhomogenem Pankreaskopf sowie eines solitären Konkrements in der Gallenblase und multiple Leberenzyme. Zur weiteren Abklärung erfolgte am 28.05.2014 eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (nachfolgend: MRCP). In der Beurteilung heißt es ausschnittsweise: „kein Nachweis intraduktaler Konkremente bei unverändertem Aufstau der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge. Auffälliger Pankreaskopf. Eine zusätzliche MR-Untersuchung de(r) Pankreas empfohlen.“
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten dieser Beurteilung wird auf das zur Akte gereichte Dokument verwiesen. Der die endoskopische Untersuchung zu verantwortende Arzt Prof. Dr. U notierte handschriftlich, dass nach Rücksprache mit dem Hausarzt des Patienten, Herrn R, ein MRT der Pankreas am 10.06.2014 erfolgten sollte.
Am 04.06.2014 wurde der deutlich übergewichtige Patient zur Behandlung im O Z bei Abschluss eines Chefarztvertrags wegen eines neuroendokrinen Tumors des Pankreaskopfes stationär aufgenommen. Die Leberwerte waren zu diesem Zeitpunkt mit einer GOT von 269 U/l, GPT 551 U/l, Gamma-GT 1234U7l, AP 348 U/l, Lipase 143 U/l hochpathologisch bei normaler Amylase als Zeichen einer Cholestase. Neben der körperlichen Untersuchung ergab darüber hinaus die kardiopulmonale Abklärung einen Normelbefund ohne besondere Risikoanzeichen.
Noch am gleichen Tag, dem 04.06.2014, fand eine umfassende und vollständige Aufklärung zu dem vorgesehenen Eingriff über die Diagnose Tumorverdacht und die geplante Operation einer Pankreaskopfresektion (Whipple Operation) mittels offenen Zugangs durch die Ärztin Frau Dr. Y statt.
Einen Tag später, am 05.06.2014, fand die Aufklärung zur Anästhesie statt.
Am 06.06.2014 erfolgten sodann die pyloruserhaltende Whipple-OP, eine Omentektomie, eine Cholezystektomie und die Anlage eines suprapubischen Katheters durch den Beklagten als Operateur. Dem entsprechenden Operationsbericht vom selben Tag ist ausschnittsweise zu entnehmen: „Diagnose: Pankreaskopfkarzinom“. Aufgrund einer massiven Kreislaufinstabilität musste der Patient 30 Minuten postoperativ sofort relaparotomiert werden. Dabei wurden um den Mesenterialstumpf bzw. die Vena porta ca. 2-3 l an Koagel entfernt, weil es offenbar zu einer Einblutung kam. Der Mesenterialstumpf wurde mehrfach nahttechnisch versorgt bis die Blutung gestoppt war. Der Blutverlust hatte bis dahin schon zu einer Massentransfusion geführt. Der Kreislauf stabilisierte sich schließlich. Sodann erfolgte die Wiederanlage der Gastroenteroanastomose, wobei ein allseitiges volumenabhängiges Ödem auftrat. Es erfolgten eine Anastomosierung und sodann eine Re-Platzierung von 4 Easy-Flow-Drainagen mit separater Ausleitung von je 2 Drainagen rechts und links. Hinsichtlich der Einzelheiten wird insoweit auf den Operationsbericht vom 06.06.2014 verwiesen (Anlagenband I, Anlage K8). Der Eingriff dauerte von 09:08 Uhr bis 16:22 Uhr und damit etwas mehr als 7 Stunden. Der Patient wurde sodann auf die Intensivstation verlegt.
Ab dem 09.06.2014 bzw. 10.06.2014 erfolgte aufgrund anurischen Nierenversagens eine tägliche Versorgung des Patienten mit Dialyse.
Am 14.06.2014 kam es zu einer hohen, rot/braunen, serösen Drainagemenge. Das Sekret wurde von der diensthabenden viszeralchirurgischen Oberärztin als serös bis pankreatisch bezeichnet. Es erfolgte für den gesamten Tag eine intensivmedizinische Überwachung des Patienten. Auch an den nachfolgenden beiden Tagen erwies sich das Drainagesekret als serös.
Der Behandlungsdokumentation ist zu entnehmen, dass ab dem 17.06.2014 ein Kostaufbau mit Joghurt erlaubt wurde.
Am 18.06.2014 wurde bei einer deutlichen Leukozytose eine CT-Untersuchung veranlasst. Unter Befund heißt es: „Im ehemaligen Gallenblasenbett findet sich ein Flüssigkeitsverhalt mit multiplen Lufteinschlüssen, von dort aus zieht eine Flüssigkeitsstraße bis zur Pankreaskopfregion, darin befindlich auch Nachweis einer semizirkulär vertikal verlaufenden Anastomosennaht, zusätzlich lässt sich eine zarte Flüssigkeitsstraße nach kaudal entlang der parakolischen Rinne bis in den rechten Unterbauch verfolgen; hier drin einliegend jedoch auch Easy-Flow-Drainagen. Ausgeprägte Darmwandverdickung des Colon ascendens und der rechten Kolonflexur.“
Nach Rücksprache mit einem Chirurgen erfolgte die Punktion des Flüssigkeitsverhalts im ehemaligen Gallenblasenbett. Der Befund sprach nach der Dokumentation für das Vorliegen eines infizierten Seroms. Eine Anastomoseninsuffizienz könne aufgrund der CT-Aufnahme nicht ausgeschlossen werden. Der Patient befand sich zu diesem Zeitpunkt und auch danach weiter in intensivmedizinischer Überwachung.
Einen Tag später, am 19.06.2014, wurde eine Endoskopie/Gastroskopie veranlasst. Der Patient wurde hierzu – die Einzelheiten sind zwischen den Parteien streitig – mündlich von der Zeugin F aufgeklärt. Eine an diesem Tag festgestellte Leckage betraf die Anastomose der Restpankreas am Magen und wurde nach Rücksprache mit dem Beklagten durch eine sog. „Bärenkralle“ (CLIP-Verfahren) verschlossen. Dieses vorgenannte CLIP-Verfahren kommt seit dem Jahr 2010 im O in Z zum Einsatz.
Eine am 21.06.2014 erfolgte Gastroskopie-Kontrolle ergab, dass kein Luftaustritt im vorgenannten Bereich (Anastomose der Restpankreas am Magen) zu verzeichnen war. Ebenfalls am 21.06.2014 wurde ein Antrag auf Bestellung eines Betreuers beim zuständigen Amtsgericht für den Patienten gestellt.
Vom 20. bis zum 26.06.2014 findet sich in der Behandlungsdokumentation im Wesentlichen festgehalten, dass sich der Zustand des Patienten verbesserte (kreislaufstabil, zunehmend orientierter). Noch am 21.06.2014 erfolgte eine erneute Gastroskopie mit unauffälligem Befund.
In der Nacht auf den 26.06.2014 brach bei dem Patient die Sauerstoffsättigung anlässlich einer Lagerung ein, worauf die Sauerstoffgabe erhöht wurde. Es zeigte sich eine erneute Leckage, diesmal aber an der pylorojejunalen Anastomose. Daraufhin erfolgte auch an dieser Stelle wieder die Applikation von zwei OTSC´s (CLIP-Verfahren), um das Leck zu schließen. Anschließend war auch an dieser Stelle keine Leckage mehr nachweisbar.
Sowohl für den 27.06., als auch den 28.06.2014 wurde dokumentiert, dass der Patient kreislaufstabil gewesen sei; am 27.06.2014 jedoch zeitweise auch desorientiert.
Am 29.06.2014 trat beim Patienten eine schwere obere gastrointestinale Blutung mit Reanimationsbedingungen ein. Eine Endoskopie zeigte eine arterielle Blutung aus dem Pankreasstumpf bei dichter Anastomose. Da eine endoskopische Versorgung mittels Clip (CLIP-Verfahren) oder Unterspritzen mehrfach nicht gelang, fiel der notfallmäßige Entschluss zur Re-Laparotomie, die noch am selben Tag vollzogen wurde. Dem OP-Bericht ist zu entnehmen, dass der Magen prall mit Koagel gefüllt gewesen ist und entleert wurde. Weiter heißt es in dem Bericht: „Mit Mühe lasse sich Übersicht gewinnen, was der Adipositas des Patienten geschuldet“ sei. Die bereits endoskopisch dargestellte arterielle Blutung im Bereich des Pankreasstumpfes wurde bestätigt. Da eine Blutstillung nicht vollumfänglich gelang, fiel der Entschluss zur Restpankreatektomie, die ebenfalls vollzogen wurde.
Der Patient wurde hoch katecholaminpflichtig auf die Intensivstation unter massiven Transfusionen von FEK, Lyoplas und Gerinnungsfaktoren verlegt.
Im Verlauf des 30.06.2014 verstarb der Patient im kardiogenen Schock bei Myokardinfarkt im Rahmen der Massentransfusion bei Arrosionsblutung aus dem Pankreasstumpf der gastralen Pankreasanastomose.
Den Klägern sind im Rahmen der Beisetzung des Patienten Beerdigungskosten in Höhe von 7.992,03 EUR entstanden. Hinsichtlich der Zusammensetzung dieses Betrags und den weiteren Einzelheiten dieser Kosten wird auf den Anlagenband I, Anlage K 10 verwiesen. Weiter sind den Klägern für die Duplizierung der Behandlungsunterlagen Kopierkosten in Höhe von 10,77 EUR entstanden (Anlagenband I, Anlage K11).
Die Kläger holten außergerichtlich mehrere Privatgutachten ein. Ein entsprechendes Gutachten des Herrn Prof. Dr. F datiert auf den 25.08.2016 (Anlage K1). Ein weiteres Gutachten des Herrn Prof. Dr. Dr. T vom 23.03.2017 (Anlagenband I, Anlage K2) wurde ebenfalls zur Akte gereicht. Schließlich haben die Kläger ein weiteres Gutachten in Auftrag gegeben, welches von Herrn Prof. Dr. I erstellt wurde und auf den 26.10.2018 datiert (Anlagenband I, Anlage K3). Herr Prof. Dr. Dr. T stellte den Klägern für seine Tätigkeit einen Betrag in Höhe von 476,00 EUR in Rechnung, Herr Prof. Dr. I einen Betrag in Höhe von 2.149,00 EUR. Insoweit wird auf die zur Akte gereichten Belege, Anlagenband I, Anlagen K12 und K13, Bezug genommen.
Sämtliche vorgenannten Gutachter kamen bei ihrer Bewertung im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass die Behandlung des Patienten im streitgegenständlichen Zeitraum durch den Beklagten fehlerhaft erfolgt sei.
Die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein nahm mit Schreiben vom 17.03.2015 und 16.03.2018 Stellung und verneinte demgegenüber das Vorliegen eines Behandlungsfehlers (Anlagenband I, Anlagen K4 und K5).
Mit Schriftsatz vom 15.06.2023 machten die Kläger gegenüber dem Beklagten Zahlungsansprüche geltend. Die Versicherung des Beklagten wies mit Schreiben vom 25.09.2018 (Anlagenband I, Anlage K6) Ansprüche der Kläger mit der Begründung zurück, es läge kein Behandlungsfehler vor.
Die Kläger behaupten, am 14.06.2014 und am 16.06.2014 hätten weitere Befunde, etwa in Gestalt einer Endoskopie, erhoben werden müssen, denn es sei ein blutiges Sekret aus der Magensonde des Patienten entleert worden. Dies hätte Anlass zu einer weitergehenden Diagnostik geben müssen. Auch sei aufgefallen, dass die rechte Drainage mit 1.000 bis 1.500 ml deutlich mehr gefördert habe, als die linke Drainage, deren Sekretmenge bei 100 bis 200 ml gelegen habe. Am 18.06.2014 sei das Drainagesekret sogar als bräunlich beschrieben worden. Die Menge habe dann im Verlauf des Tages deutlich zugenommen. Die Kläger behaupten, es hätte abgeklärt werden müssen, ob es sich tatsächlich um Pankreassekret gehandelt habe, etwa durch Bestimmung von Pankreasenzymen. Insoweit verweisen die Kläger auch auf die Gutachten von Herrn Prof. Dr. Dr. T und von Prof. Dr. I.
Die Kläger behaupten, die am 18.06.2014 erfolgte Computertomographie sei zu spät erfolgt. Bereits die über 38 Grad liegende Körpertemperatur des Patienten, die klinischen Zeichen einer Einschwemmung sowie die massiv erhöhten Entzündungsparameter hätten Anlass geben müssen, bereits vorher eine CT-Untersuchung durchzuführen.
Die Kläger behaupten, es seien behandlungsfehlerhaft nach der CT-Untersuchung am 18.06.2014 keine weiteren Maßnahmen ergriffen worden, obwohl sich aus der Befundung der CT-Aufnahme der dringende Verdacht einer erneuten Anastomoseninsuffizienz ergeben habe. Eine solche hätte ausgeschlossen werden müssen.
Die Kläger behaupten, die am 19.06.2014 vollzogene Gastroskopie mit der Applikation von OTSC-Clips sei nicht ausreichend gewesen, um eine Insuffizienz sicher ausschließen zu können. Eine Revisionsoperation mit Überprüfung der Anastomosen und Drainagen der kontaminierten Flüssigkeiten, ggf. auch einer Restpankreatektomie, hätte bereits am 19.06.2014 erfolgen müssen.
Die Kläger behaupten, auch die Lungenaufnahmen vom 23. und 27.06.2014 seien offenbar ignoriert und notwendige Kontrollbefunde nicht erhoben worden. Am 28.06.2014 sei der Patient den ganzen Tag kaum ansprechbar gewesen und offenbar nicht ärztlich betreut worden. Jedenfalls fehle jegliche Dokumentation hierzu.
Die Kläger behaupten, der Patient habe die Verschlechterung seines Gesundheitszustandes ab dem 14.06.2014 bewusst miterlebt. Sie meinen, dies müsse bei der Bemessung des Schmerzensgeldes Berücksichtigung finden.
Die Kläger erheben betreffend die endoskopische Behandlung mit OTSC-Clips die Aufklärungsrüge. Hierzu behaupten sie, dass es sich um ein neues Verfahren gehandelt habe, worüber weder der Patient noch die Klägerin zu 1) oder auch die Mutter des Patienten, die Zeugin L, aufgeklärt worden seien. Auch über die Alternativen gegenüber einem solchen OTSC-Clipverfahren in Gestalt einer händischen Naht oder der vollständigen Entfernung der Restpankreas sei nicht aufgeklärt worden. Die Kläger behaupten, dass sich der Patient bei vollständiger Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten sowie den Umstand, dass es sich bei der Verwendung der OTSC-Clips um ein neues Verfahren gehandelt habe, mit Sicherheit eine Zweitmeinung eingeholt hätte. Gerade deshalb habe die Zeugin L auch am 23.06.2014 mit dem Pankreaszentrum an der Universitätsklinik G, dort mit Herrn Dr. J, Kontakt aufgenommen. An diesen sei die Bitte herangetragen worden, mit dem Beklagten über den aktuellen Behandlungsstand des Patienten und die Möglichkeit einer Verlegung desselben zu sprechen. Der Beklagte habe eine Verlegung des Patienten jedoch abgelehnt, woraufhin sodann Herr Prof. Dr. U nach Behandlungsalternativen befragt worden sei. Letztgenannter habe auch auf Nachfrage beteuert, dass das Clipping-Verfahren als einzige zielführende und erfolgversprechende Methode in Betracht käme.
Mit dem Antrag zu 1) verfolgen die Kläger die Zahlung übergegangenen Schmerzensgelds. Mit dem Antrag zu 2) machen sie ihren behaupteten materiellen Schaden geltend, der sich wie folgt zusammensetzt: Beerdigungskosten in Höhe von 7.992,03 EUR, Kopierkosten in Höhe von 10,77 EUR und Gutachterkosten in Höhe von 2.625,00 EUR. Mit dem Antrag zu 3) verfolgen die Kläger die Erstattung der außergerichtlich angefallenen 2,5 Geschäftsgebühr ihres Prozessbevollmächtigten. Der Antrag zu 4) ist auf die Erstattung des gesamten materiellen Schadens der Vergangenheit und der Zukunft gerichtet, soweit er nicht bereits separat geltend gemacht wird. Hierbei verfolgen die Kläger im Wesentlichen Unterhaltsschäden.
Die Kläger beantragen,
1. den Beklagten zu verurteilen, an sie als Gesamtgläubiger aus der fehlerhaften Behandlung des Patienten B L im Zeitraum vom 06.06.2014 bis zum 30.07.2014 ein angemessenes vererbtes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 20.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 26.09.2015;
2. den Beklagten zu verurteilen, an sie als Gesamtgläubiger aus der vorgenannten fehlerhaften Behandlung weitere 10.627,80 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz, aus 476,00 EUR seit dem 20.07.2017, aus 2.149,00 EUR seit dem 02.02.2019, aus 7.992,03 EUR seit dem 17.05.2019 sowie aus den verbleibenden 10,77 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
3. den Beklagten zu verurteilen, an sie die ihnen entstandenen außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von insgesamt 9.480,48 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
4. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihnen alle weiteren vergangenen und künftigen materiellen Schäden, die ihnen aus der vorgenannten fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergangen sind bzw. übergehen werden.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte vertritt die Ansicht, der Feststellungsantrag sei bereits teilweise unzulässig, weil den Klägern – aufgrund des abgeschlossenen Sachverhalts – eine Bezifferung ihrer materiellen Schäden für die Vergangenheit zumutbar sei.
Der Beklagte behauptet, die Behandlung des Patienten habe in jeder Hinsicht dem medizinischen Facharztstandard entsprochen. Insbesondere sei es ab dem 14.06.2014 keinesfalls zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten gekommen, sondern es sei mit dem Kostaufbau begonnen worden und damit eine stetige Verbesserung einhergegangen. Soweit pflegerisch am 14.06.2014 ein rotes/braunes Sekret wahrgenommen worden sei, habe sich daraus noch kein Zeichen für interventionspflichtige Maßnahmen ergeben. Die Qualität einer solchen Drainage sei nach einer Operation, wie sie hier am 06.06.2014 erfolgt war, nicht ungewöhnlich. Auch die blutige Beimengung in einer Magensonde, die der Patient teilweise hatte, sei nach einer Pankreatogastrostomie bei stabilen HB-Werten nicht ungewöhnlich und liefere keinesfalls eine zwingende Indikation zur sofortigen Endoskopie.
Der Beklagte behauptet, die jeweiligen Leckagen hätten mit dem angewandten OTSC-Clipverfahren jedes Mal erfolgreich geschlossen werden können, insoweit habe sich dieses Verfahren unter Abwägungen der Risiken und Vorteile bewährt. Unter Würdigung der Folgewirkung aus der komplikationsbelasteten Primäroperation sei es sachgerecht gewesen, dass man sich zu Gunsten einer konservativen Behandlungsform unter Einsatz interventionell endoskopischer Maßnahmen entschieden habe. Der Beklagte behauptet, es handele sich bedauerlicherweise um einen tragischen Verlauf, der als schicksalhaft zu bewerten sei.
Der Beklagte behauptet, das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten sei umfassend erfolgt. Die erfolgreiche Applikation der OTSC-Clips als auch die zwei Tage später vorgenommene endoskopische Kontrolle seien jeweils durch die Oberärztin der Gastroenterologie, Frau F, vorgenommen worden. Diese habe auch die mündliche Aufklärung des Patienten einschließlich der Darstellung der in Frage kommenden Methoden, des erheblichen Risikos einer Restpankreatektomie und des geringen Risikos des Clipping-Verfahrens, vorgenommen. Der Patient sei mit dem Clipping-Verfahren einverstanden gewesen. Ein weiteres Gespräch habe am 19.06.2014 im direkten Anschluss an die morgendliche Visite auf der Intensivstation stattgefunden. Der Patient habe Herrn Dr. P seine Zustimmung zu dem CLIP-Verfahren erteilt. Es habe im Übrigen keine Möglichkeit bestanden, Angehörige in das Gespräch zu integrieren, weil ein enger Zeitablauf geherrscht habe.
Der Beklagte erhebt im Übrigen den Einwand der mutmaßlichen bzw. hypothetischen Einwilligung.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Die Kammer hat die Klägerin zu 1) und den Kläger zu 2) informatorisch angehört sowie Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeuginnen F und L sowie durch Einholung eines schriftlichen fachchirurgischen Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachten des Herrn Prof. Dr. Q und dessen mündlicher Anhörung. Wegen der Ergebnisse der Anhörungen und der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das Gutachten des Herrn Prof. Dr. Q vom 02.12.2020 (Bl. 167 ff. d.A.), das Ergänzungsgutachten vom 11.08.2021 (Bl. 300 ff. d.A.) sowie auf die Sitzungsprotokolle vom 21.09.2022 (Bl. 361 ff. d.A.) sowie vom 20.09.2023 (Bl. 469 ff d.A.).

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Die Klage ist zulässig, insbesondere begegnet die Zulässigkeit des Feststellungsantrags (Antrag zu 4)) keinen Bedenken. Dieser Antrag, der sich auch auf vergangene materielle Schäden bezieht, ist insgesamt zulässig. Der umfassende Feststellungsantrag für vergangene und zukünftige materielle Schäden ist auch dann insgesamt zulässig, wenn die vergangenen materiellen Schäden bezifferbar sind. Die Kläger sind nicht gehalten, eine Aufspaltung in einen Leistungs- und Feststellungsantrag vorzunehmen, wenn ein Teil des Schadens – wie hier – schon entstanden ist und mit der Entstehung eines weiteren Schadens jedenfalls nach dem Klägervortrag zu rechnen ist (vgl. etwa BGH NJW 2003, 2827, NJW 2020, 3325, Rn. 84; OLG Frankfurt a.M., Urteil vom 01.11.2011 – 8 U 184/09, BeckRS 2013, 22733, Rn. 21). So steht es hier.
II.
Die Klage ist unbegründet.
Den Klägern steht gegen den Beklagten weder aus §§ 1922 iVm 630a, 280 Abs. 1, BGB, noch aus §§ 1922 iVm 823 Abs. 1, 831 Abs. 1 BGB jeweils in Verbindung mit §§ 249, 253 Abs. 2 BGB noch aus sonstigen Rechtsvorschriften ein Schmerzensgeldanspruch wegen der Behandlung des Patienten durch den Beklagten im Jahr 2014 zu. Auch ein Anspruch auf Erstattung der Beerdigungskosten gem. § 844 Abs. 1 BGB besteht nicht. Schließlich haben die Kläger auch keinen Anspruch auf Erstattung ihres materiellen Schadens aus eigenem Recht (Kopierkosten, Gutachterkosten). Auch der Feststellungsantrag ist dementsprechend ebenso wie der Antrag zu 3) unbegründet.
Die Kläger werfen dem Beklagten im Wesentlichen Behandlungsfehler nach der ersten Operation vor, die zum Tod des Patienten geführt haben sollen. Zwar ist dem Beklagten anlässlich der Versorgung des Patienten nach der ersten Operation ein sogar grober Behandlungsfehler unterlaufen, der aber keine kausalen Konsequenzen nach sich gezogen hat. Ferner steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme für die Kammer fest, dass die zum Tod des Patienten führende Erosionsblutung Folge der ursprünglichen pyloruserhaltenden Whipple-Operation und damit nicht Folge einer insuffizienten Versorgung gewesen und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf einen (groben) Behandlungsfehler des Beklagten zurückzuführen ist (vgl. unter II. 1). Der Sachverständige hat für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler des Beklagten und einem Gesundheitsschaden des Patienten äußerst unwahrscheinlich ist.
Der Patient ist damit überwiegend wahrscheinlich an den Folgen der ursprünglichen Operation vom 06.06.2014 und nicht am Umgang mit den postoperativ eingetretenen Komplikationen bzw. den von den Klägern beanstandeten Folgeeingriffen verstorben.
Soweit die Kläger dem Beklagten darüber hinaus einen Aufklärungsfehler zur Last legen, haftet der Beklagte unter diesem Gesichtspunkt auch insoweit nicht, weil sich ein zutreffend aufklärungspflichtiges Risiko der Ausgangsoperation verwirklicht hat, über das der Patient unbestritten zutreffend aufgeklärt worden ist und bezüglich der Folgeeingriffe jedenfalls der Einwand der hypothetischen Einwilligung greift (vgl. II. 2).
1.
Zunächst ist die Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, dass dem Beklagten zwar ein grober Behandlungsfehler zur Last fällt, soweit er nicht spätestens ab dem 16.06.2014 weitergehende Befunderhebungen veranlasst hat. Allerdings hat dieser Behandlungsfehler nicht zum Tod des Patienten geführt und sich auch sonst nicht kausal ausgewirkt, sodass der Beklagte gleichwohl nicht haftet. Sonstige Behandlungsfehler sind nicht ersichtlich.
a)
Eine Ärztin ist aus dem Behandlungsvertrag verpflichtet, den Patientinnen und Patienten nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu behandeln. Gemessen hieran bezeichnet der Begriff des ärztlichen Behandlungsfehlers daher im umfassenden Sinn das nach dem jeweiligen Standard der Medizin unsachgemäße und schädigende Verhalten der Ärztin oder des Arztes. Eine Ärztin bzw. ein Arzt muss grundsätzlich diejenigen Maßnahmen ergreifen, die von einer gewissenhaften und aufmerksamen Ärztin aus berufsfachlicher Sicht ihres Fachbereichs vorausgesetzt und erwartet werden (BGH, Urteil vom 16.05.2020 – VI ZR 321/98). Dabei ist auf den medizinischen Standard zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung beziehungsweise Untersuchung abzustellen. Die erforderlichen Maßnahmen umfassen dabei auch die Erhebung notwendiger Befunde. Die Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers trägt grundsätzlich die Patientin bzw. der Patient.
b)
Diesen Anforderungen entsprach die Behandlung des Patienten durch den Beklagten im betreffenden Zeitraum nicht umfassend.
aa)
Hinsichtlich der Erstoperation in Gestalt einer pyloruserhaltenden Whipple-OP am 06.06.2014 und der sich daran anschließenden Intensivphase bis zum 14.06.2014 sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme keine Behandlungsfehler feststellbar.
(1)
Der ursprüngliche Eingriff der Pankreaskopfresektion am 06.06.2014 erfolgte lege artis. Einwände haben die Kläger wie auch deren konsultierte Privatgutachter im Übrigen auch dagegen nicht erhoben.
(2)
Soweit sich bei dem Patienten ab dem 09.06.2014 ein Nierenversagen eingestellt hat, ist dies nicht Folge eines Behandlungsfehlers. Vielmehr ist das Nierenversagen unter Berücksichtigung der nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen auf die massive Blutung anlässlich der ersten lege artis vollzogenen Operation zurückführen. Der Sachverständige hat insoweit nachvollziehbar dargestellt, dass die Niere schlecht durchblutet gewesen sei und es in der Praxis häufig vorkomme, dass sich dieser Zustand wiederhole. Hinzu komme, dass die Urinwerte am ersten postoperativen Tag bestimmt worden seien. Schon zu diesem Zeitpunkt seien diese auffällig gewesen, was darauf schließen lasse, dass die Niereninsuffizienz auf die initiale Operation zurückzuführen sei.
(3)
Den sachlich fundierten Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q, der sich mit dem Fall ausweislich der Gutachten und dem Ergebnis seiner Anhörung eingehend auseinandergesetzt hat, folgt die Kammer nach kritischer Würdigung uneingeschränkt. Der Sachverständige hat sich eingehend mit dem zeitlichen Ablauf der Behandlung des Patienten befasst und sein Gutachten unter Einbeziehung der sonstigen Begutachtungen in jeder Hinsicht fundiert und sachlich überzeugend bei seiner Anhörung am 21.09.2022 und am 20.09.2023 erläutert. Die Kompetenz und Erfahrung des Sachverständigen stehen dabei ebenso außer Zweifel wie dessen Objektivität. Der Sachverständige verfügt als Facharzt für Chirurgie, Viszeralchirurgie und spezielle Viszeralchirurgie sowie Unfallchirurgie, bis 2021 tätig im Universitätsklinikum im Kreiskrankenhaus in H, über ein fundiertes theoretisches Wissen als auch eine umfassende praktische Erfahrung bezüglich der hier relevanten medizinischen Probleme. Der Sachverständige hat sämtliche für die Entscheidung maßgeblichen Fragen und Gesichtspunkte nachvollziehbar und überzeugend erläutert.
bb)
Nach Ansicht der Kammer ergaben sich im Zeitraum vom 14.06.2014 bis zum 16.06.2014 zwar hinreichende Anhaltspunkte für den Beklagten, um abzuklären, ob es sich bei dem von den Drainagen geführten Sekret um Pankreassekret handelte. Das Unterlassen solcher Maßnahmen in Gestalt der Durchführung einer CT-Untersuchung stellt auch einen groben Befunderhebungsfehler dar, der sich jedoch definitiv nicht kausal ausgewirkt hat.
Das Nichtreagieren jedenfalls ab dem 16.06.2014 auf das von der linken Easyflowdrainage geführte Pankreassekret mittels entsprechender Bildgebung durch eine CT-Untersuchung stellt nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme einen groben Befunderhebungsfehler dar.
Zur Überzeugung der Kammer steht zunächst fest, dass blutiges Magensondensekret am 14.06.2014 um 12:30 Uhr und über die Magensonde gegen 16:30 Uhr, sowie am 15.06.2014 über die Magensonde gefördert wurde. Ferner steht fest, dass die Easyflowdrainagen auffällige Mengen an Sekret gefördert haben, die auch angesichts der Beurteilung des Sekrets den Verdacht auf eine Anastomoseinsuffizienz hätten aufkommen lassen müssen. Dies ergibt sich zum einen aus der Behandlungsdokumentation sowie aus den überzeugenden Bekundungen der Zeugin L. Dass auf einen solchen Befund noch am 16.06.2014 mittels CT-Untersuchung zu reagieren gewesen wäre, ergibt sich für die Kammer aus den nachvollziehbaren und in sich schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q anlässlich der mündlichen Anhörung am 21.09.2022.
Dieser Befunderhebungsfehler, den der Sachverständige mit knappen Worten als grob eingestuft hat, hat sich jedoch nicht kausal ausgewirkt. Nach den eingehenden und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ist ein Ursachenzusammenhang zwischen dem festgestellten Behandlungsfehler und einem Gesundheitsschaden des Patienten äußerst unwahrscheinlich bzw. ausgeschlossen.
Zutreffend geht die Klägerseite zwar davon aus, dass ein grober Behandlungsfehler grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden führt (BGH, Urteil vom 16.11.2004 – VI ZR 328/03, NJW 2005, 427, beck-online). Eine Umkehr der Beweislast ist dabei schon dann anzunehmen, wenn der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahelegen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden dagegen nicht. Eine Verlagerung der Beweislast auf die Behandlungsseite ist nur ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang äußert unwahrscheinlich ist (ebenda). Gleiches gilt, wenn sich nicht das Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt. Das Vorliegen einer solchen Ausnahme hat allerdings die Behandlungsseite zu beweisen (vgl. BGH, NJW 2004, 2011).
Ein solcher Fall, der die Beklagtenseite von der Haftung befreit, ist hier nachweislich gegeben. So ist der Sachverständige – ebenfalls nachvollziehbar und in sich schlüssig – zu dem Ergebnis gelangt, dass ein entsprechender Nachweis von Pankreassekret am 16.06.2014 zu diesem Zeitpunkt kein reaktionspflichtiges Verhalten gefordert hätte und sich eine verspätete Befunderhebung nicht kausal auf den Gesundheitszustand des Patienten ausgewirkt hat. Der Sachverständige vermochte dies sogar ausschließen.
So ist der Sachverständige zwar zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Abklärung am 14.06. bzw. 16.06.2014, ob es sich bei dem Sekret um Pankreassekret handelte, wahrscheinlich den entsprechenden Nachweis erbracht hätte. Tatsächlich hat man erst am 18.06.2014 die Enzyme, die für die Fettverdauung verantwortlich sind, im Sekret gemessen. Hierbei handelte es sich um Amylase und Lipase. Diese Werte seien, so der Sachverständige, deutlich erhöht gewesen. Dadurch sei insoweit die Anastomoseninsuffizienz nochmals verifiziert worden. Auch hätte eine am 16.06.2014 durchgeführte CT-Aufnahme allenfalls das gleiche Ergebnis geliefert, welches die CT-Aufnahme vom 18.06.2014 erbracht hat.
Auf Nachfrage hat der Sachverständige nämlich in diesem Zusammenhang zunächst erläutert, dass der CT-Aufnahme vom 18.06.2014 ein Flüssigkeitsverhalt an der Stelle zu entnehmen gewesen sei, wo vorher die Gallenblase gewesen sei. Dieser Bereich sei dann punktiert worden und es seien 5 ml Flüssigkeit durch die Punktion gewonnen worden. Dies habe jedoch keine weitere therapeutische Konsequenz mit sich gebracht. Zum einen sei bereits fraglich, ob zwei Tage vorher, also am 16.06.2014, dieser Flüssigkeitsverhalt schon dort gewesen sei. Dass die am 18.06.2014 gewonnene Flüssigkeit beim Behandler nicht unmittelbar Alarmsignale ausgelöst habe, sei nicht ungewöhnlich. Beschrieben worden sei die Flüssigkeit als serös gelblich. Das werde von ihm, dem Sachverständigen, als noch nicht eitrig, sondern eher wässrig trüb gedeutet. Es sei aber keine Besonderheit, dass sich solche Flüssigkeitsansammlungen bildeten nach einer solch umfangreichen Operation, wie sie beim Patienten durchgeführt worden sei, nämlich in Gestalt der pyloruserhaltenden Whippel-Operation.
Am 19.06.2014 ist die betreffende Insuffizienz der Anastomose im Bereich der Pankreaseinnähung in den Magenkorpus suffizient versorgt worden. Im Übrigen habe man am 21.06.2014 eine Kontrollgastroskopie vollzogen. Bei dieser Kontrolle habe man eben gerade keine Insuffizienzen mehr feststellen können. Dies habe sowohl den Anschluss von Pankreas als auch Pylorus betroffen. Die weitere Insuffizienz am Pylorus – und damit an anderer Stelle – sei erst im weiteren Verlauf Verlauf aufgetreten.
Darüber hinaus hat der Sachverständige für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass Todesursache des Patienten eine Erosionsblutung in den Magen gewesen ist. Ursache einer solchen Einblutung, die in der Regel Erosionsblutungen seien, sei eben zumeist, dass über die Pankreas ein sehr aggressives Sekret abgegeben werde, welches das umliegende Gewebe eben schädige. Deswegen komme es in der Regel zu solchen Erosionsblutungen, bei deren Auftreten die Sterblichkeitsrate 50 % bis 60% betrage. Die Ursache für die Erosionsblutung ist damit in der ursprünglichen pyloruserhaltenden Whippel-Operation zu finden.
cc)
Nach Ansicht der Kammer stellte die Wahl des Clipping-Verfahrens, worauf unter II. 2. noch näher einzugehen sein wird, einen Behandlungsfehler dar. Dieser Behandlungsfehler hat jedoch nicht kausal zu einem Schaden des Patienten geführt.
Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen hat das Fortbestehen der Insuffizienz weder die zum Tode geführte Erosionsblutung begünstigt noch gefördert, sodass sich die (bloße) Anwendung des CLIP-Verfahrens statt einer operativen Entfernung der Restpankreas ab dem 16.06.2014 nicht kausal auf den Tod des Patienten ausgewirkt hat. Die Kammer schließt sich auch insoweit den Ausführungen des Sachverständigen an. Dieser hat dargelegt, dass es sich bei der zum Tode führenden arteriellen Erosionsblutung einerseits und den anhaltenden Insuffizienzen um voneinander unabhängige Ereignisse gehandelt habe.
Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass er es für sehr unwahrscheinlich halte, dass diese Blutung, die beim Patienten aufgetreten sei, durch das CLIP-Verfahren seitens der Ärzte ausgelöst worden sei. Das könne er auch daran festmachen, dass diese Blutung erst mit deutlichem Zeitverzug aufgetreten sei. Er erwarte hingegen, dass eine solche Blutung dann im Fall einer entsprechenden Verletzung unmittelbar auftrete. Nun sei es so, dass bei dem Clipping-Verfahren im Bereich der Pankreas die Clips in besonders weiches Gewerbe eingebracht würden. Aber auch hier sei es so gewesen, dass durch die Kontrolluntersuchung am 21.06.2014 festgestellt werden konnte, dass sich das Gewebe mit Blick auf Blutungen und Insuffizienzen als unauffällig dargestellt habe, ebenso auch anlässlich der Gastroskopie am 26.06.2014. Der Sachverständige kommt vor dem Hintergrund zu dem nachvollziehbaren Ergebnis, dass der Patient durch das Clipping-Verfahren keinen Schaden davongetragen habe. Mit der Einblutung in den Magen habe sich damit kein Risiko verwirklicht, das mit dem Clipping verbunden gewesen sei. Auf Nachfrage vermochte der Sachverständige auszuführen, dass das Clipping sogar äußerst unwahrscheinlich als Ursache für die aufgetretene Blutung gesehen werden könne. Beziffert hat er die Wahrscheinlichkeit mit kleiner als 5%.
Zum Hintergrund der zum Tode führenden Erosionsblutung hat der Sachverständige ausgeführt, dass solche Sekretionszeiten, wie hier, langwierig seien, der Umfang der Sekretion dann allerdings mit zunehmender Zeit rückläufig sei. Im vorliegenden Fall müsse allerdings in Rechnung gestellt werden, dass die Blutung in den Magen erfolgt sei. Das könne sich so vorgestellt werden, dass der Pankreaskopf dann eben in den Magen ca. 1 cm eingebracht und dort vernäht werde. Dort seien eben auch Blutgefäße. Eben diese Blutgefäße hätten letztlich zur Einblutung in den Magen geführt. Dies bedeute im Umkehrschluss aber dann auch, dass eine solche Erosionsblutung außerhalb des Magens bedingt durch längere Sekretionszeit nicht gefördert werde; es sich hier also um ein davon unabhängiges schicksalhaftes Ereignis gehandelt habe. Die Kammer versteht dies zudem so, dass selbst wenn es die vorangehenden Anastomoseinsuffizienzen nicht gegeben hätte, die tödliche Erosionsblutung gleichwohl aufgetreten wäre.
dd)
Sonstige Behandlungsfehler sind nicht ersichtlich.
So steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme für die Kammer fest, dass es keinen Behandlungsfehler darstellt, dass nicht spätestens am 19.06.2014 eine Revisionsoperation mit Restpankreatektomie erfolgt ist.
Auch insoweit folgt die Kammer den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Dieser hat erläutert, dass sich die bisherige konservative Behandlungsmethode mittels OTSC-Clips bis zum 26.06.2014 bewährt habe, sodass – unter Berücksichtigung des sich im Übrigen stabilisierenden Zustands des Patienten – von einer Revisionsoperation bis zum 29.06.2014 abgesehen werden konnte bzw. die durch den Beklagten erfahrene Behandlung dem Facharztstandard entsprach.
In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige zunächst darauf hingewiesen, dass sich der Patient in ständiger intensivmedizinischer Überwachung befunden und sich sein Zustand stetig verbessert habe. Dies hat der Sachverständige an folgenden Anhaltspunkten bewertet: Die Drainagemenge habe darauf hingewiesen, dass eine suffiziente Drainage vorgelegen habe.
Ferner sei festzustellen gewesen, dass der Patient noch nach der ersten Operation bzw. unmittelbar nach der am gleichen Tag durchgeführten Revisionsoperation kreislaufstabilisierende und unterstützende Medikamente erhalten habe, die dann langsam hätten reduziert werden können und am dritten postoperativen Tag sogar in Gänze hätten abgesetzt werden können. Dies habe ebenfalls auf eine Zustandsverbesserung hingewiesen.
Soweit dagegen durch die Kläger eingewandt wurde, dass jedenfalls in der Zeit zwischen dem 15. und 20.06.2014 eine deutliche auch laborwertige Verschlechterung eingetreten sei, insbesondere im Hinblick auf die Werte der Leukozyten in der Zeit vom 19. bis zum 20.06.2014, so hat der Sachverständige für die Kammer nachvollziehbar erläutert, dass es sich um einen insoweit typischen Verlauf handele. Die CRT- und PST-Werte würden zeitversetzt reagieren. So ist die von den Klägern vorgetragene laborwertige Verschlechterung auf den initialen Eingriff vom 06.06.2014 zurückzuführen. Sodann ist es zur Verbesserung der vorgenannten Werte gekommen, was auf den Eingriff am 19.06.2014 zurückzuführen war. Auch der Umstand, dass es am 18.06.2014 zu einer Fieberreaktion gekommen sei, ändere an der Bewertung einer Stabilisierung des Patienten nichts. Insoweit sei diese Fieberreaktion auf eine Beendigung der Dialyse zurückzuführen. Dadurch komme es nämlich zu einer Einschwemmreaktion auf eingeschwemmte Bakterien und zu einem damit verbundenen Temperaturanstieg. Auch eine erhöhte Temperatur am 20.06.2014 (37,4 bis 38,4 Grad) sei für den chirurgischen Bereich keine Temperatur, die reaktionspflichtig auffällig sei; jedenfalls nicht in dieser Situation.
In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige ebenfalls geschildert, dass eine Restpankreatektomie als ultima ratio empfohlen werde. Insoweit kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden. Nachteilig seien hier das größere Trauma, die große Resektionsfläche und die endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz. Unter Berücksichtigung der vorangestellten Erwägungen und des Umstands, dass sich der Zustand des Patienten nach der Behandlungsdokumentation stabilisierte und in Anbetracht der Risiken, die mit einer Restpankreatektomie einhergehen, erscheint die vom Sachverständigen gefundene Bewertung für die Kammer überzeugend. Sie legt diese für ihre rechtliche Bewertung zu Grunde.
2.
Der Beklagte haftet den Klägern auch nicht aufgrund eines Aufklärungsfehlers. Zwar wurde der Patient in Bezug auf die Eingriffe zur Versorgung der Anastomoseinsuffizienzen nicht ordnungsgemäß aufgeklärt. Mit Erfolg beruft sich der Beklagte jedoch auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung. Insoweit vermochten die Kläger nämlich einen plausiblen Entscheidungskonflikt für den Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung des Patienten nicht darzulegen. Darüber hinaus ist eine Haftung auch aus Schutzzweckgesichtspunkten ausgeschlossen.
Es liegt im Hinblick auf die Verwendung des OTSC-Verfahren ein Aufklärungsfehler vor.
Eine Ärztin bzw. ein Arzt haftet zwar grundsätzlich für alle den Gesundheitszustand der Patientin bzw. des Patienten betreffenden nachteiligen Folgen, wenn der ärztliche Eingriff nicht durch eine wirksame Einwilligung gedeckt und damit rechtswidrig ist. Eine wirksame Einwilligung der Patientin bzw. des Patienten setzt dabei ihre bzw. dessen – von der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt nachzuweisende – ordnungsgemäße Aufklärung voraus (BGH, Urteil vom 07.11.2006 – VI ZR 206/05 –juris), wie sie mittlerweile auch in § 630e BGB kodifiziert ist. Danach ist die Behandelnde bzw. der Behandelnde verpflichtet, die Patientin oder den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und die Therapie. Die Patientin muss „im Großen und Ganzen“ wissen, worin sie einwilligt. Dazu muss sie über die Art des Eingriffs und seine nicht ganz außerhalb der Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken informiert werden, soweit diese sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für ihre Entscheidung von Bedeutung sein könnten. Es muss aber eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern (BGH, Urteil vom 18.11.2008 – VI ZR 198/07). Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt, dass die Ärztin bzw. der Arzt ihm die Möglichkeit belassen, über den Eingriff selbst zu entscheiden und ihn gegebenenfalls abzulehnen, auch wenn ein solcher Entschluss medizinisch unvernünftig ist (BGH, Urteil vom 09.11.1993 – VI ZR 248/92 m.w.N.).
Solange die Ärztin bzw. der Arzt eine Therapie anwenden, die dem aktuellen medizinischen Standard entspricht, muss sie bzw. er aufgrund des Grundsatzes der Therapiefreiheit der Patientin bzw. dem Patienten im Allgemeinen nicht ungefragt erläutern, welche Alternativen theoretisch in Betracht kommen und mit welchen Vorzügen oder Nachteilen diese jeweils verbunden sind. Stehen jedoch für den konkreten Behandlungsfall mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen zur Verfügung, besteht mithin für die Patientin bzw. den Patienten eine echte Wahlmöglichkeit, dann gebietet es das Selbstbestimmungsrecht der Kranken/des Kranken, dass ihr bzw. ihm durch eine entsprechende vollständige Aufklärung die Entscheidung darüber überlassen bleibt, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko sie/er sich einlassen will. Über Behandlungsalternativen ist demnach dann aufzuklären, wenn die alternative Methode entweder bei gleichwertiger Heilungs- und Erfolgsaussicht eine geringere Risikobelastung der Patientin bzw. des Patienten aufweist oder bei nach Art und Richtung gleichwertigen Belastungen oder Risiken eine größere Heilungs- oder Erfolgsaussicht verspricht oder bei einer geringen Heilungs- und Erfolgsaussicht sich die Risiken deutlich unterscheiden. Nicht erforderlich ist, dass die wissenschaftliche Diskussion über bestimmte Risiken der Behandlungsalternative bereits abgeschlossen ist und zu allgemein akzeptierten Ergebnisse geführt hat. Ausreichend ist schon, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte Gefahren hinweisen und diese als gewichtige Warnungen berücksichtigt werden müssen.
Unter Berücksichtigung dieser Erwägungen gab es theoretisch drei Möglichkeiten, die Insuffizienz bzw. Leckagen zu versorgen. Zum einen durch ein reines operatives Nähen von Hand, zum anderen durch das gewählte CLIP-Verfahren und schließlich durch die unmittelbare Entfernung der vollständigen Pankreas. Jedenfalls die beiden zuletzt genannten Verfahren stellten gleichwertige, aber vom Umfang und den Risiken unterschiedliche Verfahren dar, worüber vollständig hätte aufgeklärt werden müssen.
Das Nähen von Hand zeichnet sich nach den Angaben des Sachverständigen durch geringe Erfolgschancen und höhere Operationsrisiken aus. Insoweit könne zum einen der an zwei Stellen aufgeschnittene Magen nicht einfach umgenäht werden. Zum anderen bestehe aufgrund der Beschaffenheit des Gewebes dort ein erhöhtes Risiko, dass die Naht nicht halte, wenngleich dieses Risiko aufgrund festen Gewebes beim hiesigen Patienten aufgrund Fibrosierung nach Sekretstau etwas reduziert gewesen sei. Die vollständige Entfernung der Restpankreas sei die umfangreichste Möglichkeit, die neben höheren unmittelbaren Operationsrisiken (hier nochmals erschwert, weil nach bereits stattgehabter Naht die Pfortader zur Darstellung hätte gelangen müssen sowie aufgrund der Adipositas des Patienten (Blutung, Infektion, Milzverlust, Darmschädigung, Darmverlust, Narbenhernien), das Risiko einer erneuten Insuffizienz, auch erhebliche dauerhafte Folgeprobleme mit sich bringe. So könnten die Patienten dann kein Insulin mehr produzieren und es müsse eine sehr komplizierte Einstellung erfolgen. Auch würden die für die Verdauung verantwortlichen Enzyme nicht mehr in den Magen-Darm-Trakt eingeleitet, sodass die Patienten nach vollständiger Pankreasentfernung in der Regel massive Durchfälle hätten, die medikamentös behandelt werden müssten.
Das gewählte CLIP-Verfahren sei im Jahre 2014 noch neu gewesen, berge hingegen wenig Risiken bei besseren Erfolgsaussichten als bei einer einfachen Naht. Insoweit bestünden primär die allgemeinen Risiken einer Endoskopie sowie ein Blutungsrisiko, wobei ein zu berücksichtigendes Aspirationsrisiko aufgrund ohnehin bestehender Intubation des Patienten nicht bestanden habe. Die CLIPS könnten, wenn sie funktionieren, im Bedarfsfalls wieder endoskopisch entfernt werden. Die Möglichkeit der Restpankreasentfernung werde durch den „Versuch“ mit den CLIPS nicht unmöglich, sondern könne im Bedarfsfall später durchgeführt werden.
Die Kammer ist nach diesen Erläuterungen des Sachverständigen zu dem Ergebnis gelangt, dass das angewandte CLIP-Verfahren und die operative Restpankreasentfernung Alternativen für den Patienten darstellten, worüber der Beklagte hätte aufklären müssen, was tatsächlich nicht erfolgt ist. Hinzu kommt weiter, dass das CLIP-Verfahren im Jahre 2014 jedenfalls bezüglich der Verwendung an der Pankreas neu gewesen ist und über diesen Umstand ebenfalls hätte aufgeklärt werden müssen. Tatsächlich, so ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, ist eine Aufklärung in diesem Umfang nicht nachgewiesen.
Unstreitig ist am 19.06.2014 keine schriftliche Aufklärung erfolgt. Stattdessen, so hat der Beklagte vortragen lassen, sei es zu einer mündlichen Aufklärung durch die Zeugin F gekommen. Die Zeugin F hat in ihrer Vernehmung hingegen bekundet, dass sie keine konkreten Erinnerungen an den Fall habe, sie auch grundsätzlich nicht über die alternativen Behandlungsmethoden (händische Naht, Pankreasentfernung oder CLIP-Verfahren) aufkläre. Dies sei vielmehr ein Gespräch, welches der Chirurg führen müsse und nicht sie. Auf den konkreten Fall bezogen ergebe sich daraus, dass der Vermerk in der Behandlungsdokumentation des Patienten, es solle eine Endoskopie erfolgen und eine sog. Bärenkralle (CLIP-Verfahren) gesetzt werden, so zu verstehen sei, dass die Entscheidung, welches Verfahren angewandt werden soll, eben schon getroffen worden sei bevor sie hinzugerufen worden sei. Die Zeugin hat in diesem Kontext weiter ausgeführt, dass „wir (Kolleginnen und Kollegen der Endoskopie) dann mit diesem Anliegen angefordert werden und dann eben auf der Intensivstation vorstellig werden.“ Die Zeugin hat weiter bekundet, dass sie, wenn sie den Patienten geistig und eben wach angetroffen hätte, ihm erklärt hätte, welcher Eingriff bei ihm bevorstünde, dass sie die Untersuchung durchführe und was das Ziel der Untersuchung sei und welche Maßnahmen durchgeführt würden. Angesprochen auf das Clipping-Verfahren hat die Zeugin bekundet, dass dieses schon seit 2010 im O praktiziert werde und zwar überall dort zum Einsatz komme, wo Nahtinsuffizienz auftrete, egal in welchem Bereich.
Diese Bekundungen zu Grunde gelegt, ist weder eine umfassende Aufklärung darüber nachgewiesen, dass es neben dem Clipping-Verfahren auch noch die Möglichkeit einer händischen Naht und einer operativen Restpankreasentfernung gegeben hat. Noch ist nachgewiesen, dass darüber aufgeklärt wurde, dass es sich 2014 bei dem Clipping-Verfahren um eine neue Behandlungsmethode gehandelt hat.
Soweit der Beklagte darüber hinaus in seinem Schriftsatz vom 21.10.2022 hat vortragen lassen, dass eine weitere mündliche Aufklärung durch den leitenden Oberarzt Dr. P über das Clip-Verfahren stattgefunden habe, so hat der Beklagte einen entsprechenden Beweisantrag auf Vernehmung des vorgenannten Arztes nicht gestellt, sodass eine diesbezügliche Beweiserhebung nicht zu veranlassen war. Dies war auch Gegenstand der mündlichen Erörterung im Termin vom 20.09.2023, sodass dem Prozessbevollmächtigten des Beklagten dieser Gesichtspunkt bekannt war und eine diesbezügliche Hinweispflicht der Kammer nicht bestand, § 138 Abs. 1 S. 1 ZPO.
Der Beklagte kann sich jedoch erfolgreich auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung berufen. Die Kläger haben einen plausiblen Entscheidungskonflikt des Patienten im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung – für sämtliche Behandlungen mittels Clipping-Verfahren – nicht dargelegt.
Der Einwand, die Patientin bzw. der Patient hätte bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Risiken des Eingriffs seine Einwilligung erteilt, ist grundsätzlich beachtlich (st. Rspr. des BGH, a.a.O., m.w.N.). Dabei kommt es allein auf die persönliche Entscheidungssituation der konkreten Patientin bzw. des konkreten Patienten aus damaliger Sicht an (BGH, a.a.O.). Wenn die Arztseite sich auf diesen Einwand beruft, obliegt es der Patientin/dem Patienten, einen plausiblen Entscheidungskonflikt für den Fall ordnungsgemäßer Aufklärung darzulegen. Die Darlegungs- und Beweislast, dass die Patientin bzw. der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde, obliegt nach allgemeinen Grundsätzen wiederum der Behandlerin oder dem Behandler. An einen entsprechenden Nachweis sind strenge Anforderungen zu stellen, damit nicht auf diesem Wege der Aufklärungsanspruch der Patientin bzw. des Patienten unterlaufen wird. Gleichwohl ist die Ärztin/der Arzt mit dem Beweis für ihre Behauptung, dass die Patientin bzw. der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde, nur zu belasten, wenn die Patientin bzw. der Patient zur Überzeugung der Kammer plausibel machen, dass sie bzw. er, wären ihr bzw. ihm rechtzeitig die Risiken der Behandlung verdeutlicht worden, vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte. An die Substantiierungspflicht zur Darlegung eine solchen Konflikts dürften wiederum keine zu hohen Anforderungen gestellt werden (BGH, Urteil vom 17.04.2007 – VI ZR 106/06). Es reicht, dass die Patientin bzw. der Patient plausibel vortragen, dass sie/er sich ernsthaft die Frage gestellt hätte, ob sie/er dem Eingriff zustimmen soll oder nicht, wenn ordnungsgemäß aufgeklärt worden wäre. Insbesondere reicht es dazu nicht aus, lediglich festzustellen, dass sich ein vernünftiger Patient von diesem Risiko nicht abschrecken hätte lassen. Das Selbstbestimmungsrecht der Patientin, das durch die Aufklärung gesichert werden soll, schützt auch einen Entschluss, der aus medizinischen Gründen unvertretbar erscheint. Andererseits darf nicht der Verdacht entstehen, dass der Patient das Aufklärungsversäumnis nachträglich ausschließlich zur Begründung einer Schadensersatzklage benutzt. Denn ein Missbrauch des Aufklärungsrechts für Haftungszwecke muss ebenfalls vorgebeugt werden (BGH, Urteil vom 07.02.1984 – VI ZR 174/82).
Kann ein Patient zu der Frage, ob er bei zutreffender ärztlicher Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, nicht persönlich angehört werden, wie hier, so hat das Gericht aufgrund einer umfassenden Würdigung der Umstände des Einzelfalles festzustellen, ob der Patient aus nachvollziehbaren Gründen in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt geraten sein könnte (BGH, Urteil vom 17.04.2007 – VI ZR 108/06).
Da eine gesetzliche Betreuerin für den Patienten noch nicht bestellt war, kam es für die Kammer deshalb maßgeblich darauf an, ob der Patient unter Würdigung der Umstände des Einzelfalles in einen solchen Entscheidungskonflikt geraten wäre.
Unter Berücksichtigung der vorstehenden Erwägungen steht zur Überzeugung der Kammer gemäß § 286 ZPO fest, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung über den Eingriff mittels OTSC-Clips und die damit verbundenen Risiken, insbesondere die möglichen Alternativen nicht in einen plausiblen Entscheidungskonflikt geraten wäre.
Im Hinblick auf die erstmalige Anwendung des Clipping-Verfahrens am 19.06.2014 hat die Kammer berücksichtigt, dass sich der Patient noch am Tag der Aufklärung (05.06.2019) für die pyloruserhaltende Whippel-Operation und damit gerade nicht für die vollständige Entfernung der Pankreas entschieden hatte. Einwände gegen ein endoskopisches Vorgehen wurden nicht grundsätzlich geltend gemacht. Es ist deshalb nicht naheliegend, dass sich der Patient von dem bisher eingeschlagenen Behandlungsweg ohne Weiteres abgewendet hätte, zumal das Clipping-Verfahren deutlich weniger Risiken mit sich brachte als eine frühzeitigere operative Entfernung der Restpankreas:
Zwar wäre das Risiko einer Erosionsblutung damit praktisch ausgeschlossen worden, weil ein Pankreassekret eben nicht mehr abgegeben worden werde. Andererseits hat der Sachverständige umfassend dargestellt, welche unmittelbaren Operationsrisiken bereits mit dieser Behandlungsmöglichkeit der Entfernung der Restpankreas einhergegangen wären (insbesondere Insuffizienz sowie erhebliche Folgeprobleme, s.o.). Hinzu kamen besondere Risiken, die aus der Adipositas des Patienten resultierten (Blutung, Infektion, Milzverlust, Darmschädigung, Darmverlust). Schließlich hat der Sachverständige auch erläutert, dass eine operative Entfernung der Restpankreas zu einem Zeitpunkt nach der pyloruserhaltenden Whippel-Operation deutlich schwieriger gewesen wäre, als bei einer direkten primären vollständigen Pankreassektion, die der Patient gerade nicht gewünscht hatte. Insoweit müsse eben in Rechnung gestellt werden, dass das umliegende Gewebe durch die stattgehabte große Operation vorbeschädigt gewesen sei und durch die beim Patienten aufgetretenen Insuffizienzen weiter geschädigt und verändert worden sei. Ein solcher Eingriff wäre, so schlussfolgert der Sachverständige, mit hohen Operationsrisiken einhergegangen.
Im Hinblick auf die am 26.06.2019 erfolgten Anwendungen des Clipping-Verfahrens hat sich für die Kammer ebenso ein plausibler Entscheidungskonflikt des Patienten nicht ergeben. Auch insoweit ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass der Patient der medizinischen Beurteilung des Beklagten und dessen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern weiter gefolgt wäre und sich für eine erneute Anwendung des Clipping-Verfahrens ausgesprochen hätte. Soweit die Kläger auch anlässlich ihrer Anhörungen einen Konflikt vorgetragen haben, beruht dieser maßgeblich auf dem Fehlverständnis, dass das erste Clipping nicht erfolgreich gewesen war und man die Anastomoseinsuffizienz nicht habe verschließen können. Damit legen sie aber ihren Betrachtungen eine fehlerhafte Prämisse zugrunde.
In diesem Zusammenhang hat die Kammer zunächst berücksichtigt, dass sich das bei dem Patienten angewandte Clipping-Verfahren zu diesem Zeitpunkt bereits bewährt hatte. Insbesondere das am 19.06.2014 erfolgte erste Clipping im Bereich der Anastomose der Restpankreas war erfolgreich. Dies konnte durch die entsprechende Kontrollgastroskopie am 21.06.2014 belegt werden. Auch in der weiteren Behandlung des Patienten hat sich an dieser konkreten vorgenannten Stelle keine Undichtigkeit mehr ergeben. Dieser Umstand dürfte für den Patienten aber unter Berücksichtigung der Gesamtumstände eine Rolle für seine Entscheidung, insbesondere für die Wahl der Behandlungsmethode am 26.06.2014, gespielt haben.
Soweit sich die Angehörigen des Patienten ab dem 23.06.2014 nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten umgesehen haben, hat die Kammer auch diesen Umstand bei der Bewertung, ob sich der Patient in ein einem plausiblen Entscheidungskonflikt befunden hat, berücksichtigt und vermochte gleichwohl einen solchen nicht festzustellen. Trägt der Patient vor, ernsthaft in Betracht gezogen zu haben, von dem Rat des ihn behandelnden Arztes bzw. Ärztin bei ordnungsgemäßer Aufklärung abgewichen zu haben, so hat der Patient hierzu plausibel vorzutragen. In diesem Zusammenhang haben die Kläger vortragen lassen, dass die Zeugin L bereits am 23.06.2014 Kontakt mit dem Pankreaszentrum der Uniklinik G aufgenommen habe, dort mit Herrn Dr. J. An diesen habe man die Bitte gerichtet, mit dem Beklagten über den aktuellen Behandlungsstand und die Möglichkeit einer Verlegung des Patienten zu besprechen. Der Beklagte habe eine Verlegung des Patienten jedoch abgelehnt. Bereits aus diesem aufgrund der Würdigung der Bekundungen der Zeugin L bewiesenen Vortrag ergibt sich ein plausibler Entscheidungskonflikt nicht. Letztlich zeigt der gesamte Verlauf, dass die Angehörigen – aufgrund der schweren Erkrankung des Patienten – menschlich nachvollziehbar besorgt um dessen Zustand gewesen sind und sich nach Behandlungsoptionen umgeschaut haben. Dies belegt auch die Bekundung der Zeugin L, man sei einfach besorgt gewesen, weil bei ihrem Sohn keine positive Veränderung eingetreten sei. Letztlich haben sich die Angehörigen des Patienten, und auch der Patient selbst, für die Behandlung durch den Beklagten und seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ausgesprochen. Auf Nachfrage, ob dem Beklagten einmal deutlich signalisiert worden sei, dass G zwingend in die Behandlung und Verlegung eingebunden werden sollte, bekundete die Zeugin L lediglich, dass der Beklagte einfach nicht der Typ sei, mit dem man reden könne. Daraus folgt aber, dass man die Einbindung von G jedenfalls nicht weiterverfolgte. Hinzu kommt, dass die Zeugin L bekundet hat, dass sie bereits vor der ursprünglichen Operation mit dem Patienten über G gesprochen habe und auch dieser letztlich das Thema nicht weiter angesprochen habe. Es zeigt sich bei alledem, dass sowohl dem Patienten als auch den Klägern alternative Möglichkeiten bekannt waren, man letztlich aber mit dem von Sachverständiger Seite in keiner Weise beanstandeten Vorgehen seitens des Beklagten und seines Teams einverstanden war. Die Kläger haben auch keine Angaben dazu gemacht, welche Behandlungsmethode mit Herrn Dr. J von der Uniklinik G besprochen worden sei, insbesondere ob von dessen Seite Bedenken an dem Vorgehen des Beklagten geäußert wurden. Dies wäre aber maßgeblich gewesen, um einen plausiblen Entscheidungskonflikt darzulegen.
c)
Ungeachtet der vorstehenden Erwägungen ist die Haftung des Beklagten jedenfalls aus Schutzgesichtspunkten der Aufklärungspflicht ausgeschlossen. Denn die Kammer ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, dass sich genau das Risiko verwirklicht hat, über das der Patient auch ursprünglich persönlich aufgeklärt worden ist.
Die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff kann nur insgesamt erteilt oder verweigert werden. Aus diesem Grund machen Aufklärungsdefizite, unabhängig davon, ob sich ein aufklärungsbedürftiges Risiko verwirklicht oder nicht, den ärztlichen Eingriff insgesamt wegen der fehlenden Einwilligung des Patienten rechtswidrig und führen bei einem Verschulden des Arztes im Grundsatz zu einer Haftung für alle Schadensfolgen (BGH, Urteil vom 28.05.2019 – VI ZR 27/17). Im Einzelfall kann jedoch die Haftung trotz fehlerhafter Aufklärung unter Schutzzweckgesichtspunkten entfallen. Hat sich nur ein Risiko verwirklicht, über das aufklärt werden musste und tatsächlich auch aufgeklärt worden ist, so kann aus dem Eingriff regelmäßig keine Haftung abgeleitet werden; dies gilt auch dann, wenn der Patient über andere aufklärungsbedürftige Risiken nicht aufgeklärt worden ist, die sich aber nicht verwirklicht haben. Denn in einem solchen Fall hat der Patient/die Patientin das verwirklichte Risiko bei seiner Einwilligung in Kauf genommen, sodass er/sie bei einer wertenden Betrachtungsweise nach dem Schutzweck der Aufklärungspflicht aus der Verwirklichung dieses Risikos keine Haftung herleiten kann (BGH, ebenda).
Haben sich dagegen nur Risiken verwirklicht, über die nicht aufzuklären war, kommt ein Wegfall der Haftung der Ärztin bzw. des Arztes für Aufklärungsversäumnisse lediglich dann in Betracht, wenn die Patientin/der Patient wenigstens eine Grundaufklärung über die Art und den Schweregrad des Eingriffs erhalten hat. Die Grundaufklärung ist nur dann erteilt, wenn der Patientin/dem Patienten ein Eindruck von der Schwere des Eingriffs und von der Art der Belastungen vermittelt wird, die für ihre bzw. seine körperliche Integrität und Lebensführung auf sie/ihn zukommen können. Dazu gehören in aller Regel auch ein Hinaus auf das schwerste in Betracht kommende Risiko, das dem Eingriff spezifisch anhaftet. Dabei ist unter Grundaufklärung keine vollständige und ordnungsgemäße Risikoaufklärung zu verstehen; vielmehr bleibt die Aufklärung unvollständig und damit fehlerhaft. Die Grundaufklärung vermittelt der Patientin/dem Patienten aber eine allgemeine Vorstellung von dem Schweregrad des Eingriffs und der Stoßrichtung der damit zusammenhängenden Belastungen für ihre/seine Lebensführung. Fehlt es an der Grundaufklärung, dann hat die Ärztin bzw. der Arzt der Patientin bzw. dem Patienten die Möglichkeit genommen, sich auch gegen den Eingriff zu entscheiden und dessen Folgen zu vermeiden. Das Selbstbestimmungsrecht der Patientin bzw. des Patienten ist im Kern genauso tangiert, als wenn die Ärztin/der Arzt den Eingriff vorgenommen hätte, ohne um ihre/seine Zustimmung zu fragen. Sie bzw. er muss dann auch haften, wenn sich ein nur äußerst seltenes, nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht hat (BGH, ebenda).
Gemessen an diesen Grundsätzen hat sich nach Würdigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme das mit der Erosiensblutung und den Anastomoseinsuffizenzen an unterschiedlichen Anastomosen übliche Risiko der ursprünglichen pyloruserhaltenden Whipple-Operation verwirklicht, welches nach Bewertung des Sachverständigen in keinem Zusammenhang mit den geringen Risiken des Clipping-Verfahrens steht. Über dieses Risiko wurde der Patient unstreitig am 04.06.2014 vollständig aufgeklärt. Der Patient hat folglich eine solche Grundaufklärung erhalten, die ihm eine allgemeine Vorstellung von dem Schweregrad des Eingriffs und der Stoßrichtung der damit zusammenhängenden Belastungen für seine Lebensführung vermittelt hat. Insoweit erlaubt sich die Kammer auch auf die obigen Ausführungen zu verweisen.
III.
Da ein Anspruch in der Hauptsache nicht besteht, ist weder ein Anspruch auf Zahlung von Zinsen, noch ein Anspruch auf Zahlung von vorprozessualen Rechtsanwaltskosten begründet.
IV.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit findet ihre Rechtsgrundlage in § 709 S. 2, S. 1 ZPO.
V.
Der Streitwert wird auf 380.627,80 EUR festgesetzt. Er setzt sich zusammen aus der Addition folgender Beträge: 20.000,00 (Antrag zu 1), 10.627,80 EUR (Antrag zu 2) und 350.000,00 EUR.
S
T
C

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1922 iVm 630a, 280 Abs. 1, BGB, noch aus §§ 1922 iVm 823 Abs. 1, 831 Abs. 1 BGB
§§ 249, 253 Abs. 2 BGB
§ 630e BGB
§ 286 ZPO
§ 844 Abs. 1 BGB
§ 138 Abs. 1 S. 1 ZPO
§ 91 Abs. 1 S. 1 ZPO
§ 709 S. 2, S. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW 2003, 2827
NJW 2020, 3325
NJW 2005, 427
NJW 2004, 2011
8 U 184/09
VI ZR 321/98
VI ZR 328/03
VI ZR 206/05
VI ZR 198/07
VI ZR 248/92
VI ZR 106/06
VI ZR 174/82
VI ZR 108/06
VI ZR 27/17