Sozialgericht Koblenz (Rheinland-Pfalz, )
Urteil vom 2020-02-12, Aktenzeichen S 11 KR 448/19
ECLI: ECLI:DE:SGKOBLE:2020:0212.S11KR448.19.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über eine volle Kostenerstattung für die zahnprothetische Versorgung des Klägers gemäß Heil- und Kostenplan vom 27.06.2018.
Der am … 1960 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Im Jahre 2016 musste sich der Kläger wegen eines Tonsillen-Karzinoms (Tumor im Mundrachenraum) einer strahlentherapeutischen Behandlung unterziehen. Als Folge der Strahlenbehandlung entstand eine ausgeprägte Mundtrockenheit (Xerostomie), wegen der sich im Frühjahr 2018 am gesamten Gebiss des Klägers eine ausgeprägte Strahlenkaries zeigte, die eine umfangreiche Zahnersatzbehandlung erforderlich machte.
Mit Heil- und Kostenplan vom 27.06.2018 beantragte der Kläger bei der Beklagten eine prothetische Versorgung des Ober- und Unterkiefers mittels Teleskopkronen. Die geschätzten Kosten beliefen sich auf ca. 10.000,00 €. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 11.07.2018 einen Festzuschuss in Höhe von 2.333,43 €. Ein Bonus konnte nicht berücksichtigt werden. Mit seinem am 24.07.2018 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass es sich nicht um „Schönheitsmaßnahmen“ handele. Vielmehr seien die Zahnschäden durch die lebensnotwendige Tumorbehandlung im Jahre 2016 verursacht worden. Die Versorgung mit Zahnprothesen sei daher von der Beklagten in voller Höhe zu übernehmen.
Ausweislich des Vermerks auf dem Heil- und Kostenplan wurde die Eingliederung des Zahnersatzes am 23.10.2018 durchgeführt. Es entstanden Gesamtkosten von 10.590,06 €. Dem Kläger verblieb ein Eigenanteil in Höhe von 8.256,63 €.
Die Beklagte prüfte in der Folge die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalls. Ein solcher lag unter Berücksichtigung der Angaben des Klägers nicht vor. Ein Bonusheft konnte vom Kläger nicht vorgelegt werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 31.10.2018 wies die Beklagte den Widerspruch daraufhin als unbegründet zurück. Nach den maßgeblichen gesetzlichen Bestimmungen sei der Anspruch auf Kostenübernahme bei zahnprothetischen Leistungen - ausgehend von der Befundsituation - mit der Gewährung der Festzuschüsse abgegolten. Die Versorgung mit Zahnersatz, einschließlich der dafür erforderlichen zahnärztlichen Behandlung, bleibe eine von der allgemeinen zahnärztlichen Behandlung getrennte und ausschließlich den Regelungen über Zahnersatz zugewiesene Leistung, für die lediglich Zuschüsse in Höhe der ausgewiesenen Regelversorgung gewährt würden. Dies gelte unabhängig davon, aus welchen medizinischen Gründen die Eingliederung von Zahnersatz notwendig sei. Ein möglicher ursächlicher Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit anderen Erkrankungen führe nicht zu einem weitergehenden Zuschuss. Der Umstand, dass vorliegend die Versorgung mit Zahnersatz aufgrund der Strahlen- und Chemotherapie eines Tonsillenkarzinoms notwendig geworden sei, könne deshalb leider keine Berücksichtigung finden. Die Möglichkeit der Zahlung des doppelten Festzuschusses bei finanzieller Härte sei geprüft worden. Die Einkommensgrenze liege hierfür im Jahre 2018 bei 1674,75 €. Diese werde nach den Angaben des Klägers und unter Berücksichtigung des Einkommens der Ehefrau überschritten. Eine höhere oder vollständige Übernahme der Kosten sei daher nicht möglich.
Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner am 28.11.2018 beim Sozialgericht Koblenz erhobenen Klage, mit der er sein Begehren weiterverfolgt.
Der Kläger trägt vor, dass die bei ihm erfolgte prothetische Versorgung alternativlos gewesen sein. Eine Implantatversorgung sei wegen der Kieferschäden durch die Strahlentherapie nicht infrage gekommen. Es handele sich nicht um eine konventionelle prothetische Versorgung, vielmehr seien anstelle normaler Zahnkronen Teleskopkronen notwendig gewesen. § 28 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalte Spezialregelungen für tumorgeschädigte Versicherte. Für diese sei ein Ausnahmetatbestand geschaffen worden, durch den die Geschädigten mit Implantaten sowie einer Suprakonstruktion zu Lasten der Krankenkassen versorgt würden. § 28 SGB V sei aber nicht auf die Versorgung mit Implantaten beschränkt. Wenn – wie hier – Implantate wegen der Folgen einer Tumorbehandlung nicht möglich seien, so sei dem Versicherten erst Recht zuzubilligen, dass eine prothetische Sonderversorgung von der Krankenkasse bezahlt werde, wenn dies die einzige Alternative für Zahnersatz sei. Insoweit bestehe eine Lücke im Gesetz, die bei der Auslegung des § 28 SGB V Berücksichtigung finden müsse. Möglich sei auch, § 55 SGB V entsprechend weiter auszulegen: Wenn dort für eine erhöhte Bezuschussung bei Zahnersatz die finanzielle Situation eines Versicherten berücksichtigt würde, so müsse dies erst recht gelten für eine Erkrankung, die schon aufgrund § 28 SGB V in den Richtlinien mit besonderen Rechtsfolgen erfasst sei. Dem Kläger seien jedenfalls die vollen Kosten der von ihm vorverauslagten prothetischen Versorgung zu erstatten.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 11.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.10.2018 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm auf den Heil- und Kostenplan vom 27.06.2018 einen weiteren Zuschuss in Höhe von 8.256,63 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf die Ausführungen in ihren Bescheiden und ergänzt wie folgt: § 55 SGB V unterscheide nicht nach den Ursachen für die Notwendigkeit von Zahnersatz. Deshalb könne eine Tumorerkrankung oder eine Strahlentherapie als Ursache für Zahnverlust oder Zahnschädigungen keine Beachtung finden. Dies habe das Bundessozialgericht (BSG) bereits mehrfach entschieden. In Bezug auf § 28 SGB V als Grundlage für einen möglichen Anspruch sei darauf hinzuweisen, dass selbst bei hypothetischer Betrachtung dessen Voraussetzungen nicht vorlägen. Zwar sei beim Kläger eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien gegeben. Es fehle jedoch an der weiteren Voraussetzung, dass eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich sei.
Der Kläger hat im Klageverfahren ein Attest der Praxis für Strahlentherapie N. vom 24.08.2018 vorgelegt. Diese bestätigt, dass beim Kläger als unvermeidbare Spätfolge der kurativen Strahlenbehandlung eine ausgeprägte Mundtrockenheit entstanden ist, infolge derer die Zähne - ebenfalls unvermeidbar - an verstärkter Zahnkaries erkrankten. Deshalb sei eine aufwändige Zahnsanierung bzw. Zahnersatzbehandlung erforderlich. Ebenfalls vorgelegt wurde eine Bescheinigung des behandelnden Zahnarztes Dr. L vom 24.10.2018, wonach das Vorhandensein einer Strahlenkaries mitverantwortlich für den reduzierten Zahnstatus des Klägers sei. Bei der Erstvorstellung habe eine gute Mundhygiene und lediglich eine marginale Glattflächenkaries bestanden. Eine Bezuschussung des notwendigen Zahnersatzes wurde befürwortet.
Auf Anfrage des Gerichts hat der Kläger zum Nachweis für die von ihm vorverauslagten Kosten die Mahnung des Dr. L vom 27.11.2018 über einen Gesamtbetrag von 10.590,06 €, die Kostenerstattungsmitteilung der Beklagten vom 21.02.2019 über einen Betrag von 2333,43 €, einen Kontoauszug über den Erhalt des Erstattungsbetrages am 20.02.2019 sowie eine Überweisung des Gesamtrechnungsbetrages am 13.12.2018 vorgelegt.
Die Beklagte hat auf Nachfrage des Gerichts mitgeteilt, dass beim Kläger nur eine Bezuschussung mit 50 % der Regelversorgung infrage komme. Ein Bonus sei nicht möglich, weil keine Bonushefte für die fraglichen Vorjahre vorgelegt worden seien.
Das Gericht hat außerdem einen Befundbericht bei dem behandelnden Zahnarzt Dr. L eingeholt. Im Hinblick auf die Ausführungen des Dr. L in seinem Bericht vom 02.09.2019 wird auf Bl. 61 ff. der Gerichtsakte verwiesen.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts Bezug genommen auf den Inhalt der vorliegenden Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Die darin enthaltenen Feststellungen sowie das Vorbringen der Beteiligten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der für die prothetische Versorgung zusätzlich aufgewandten Kosten in Höhe von 8256,63 €. Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch sind nicht erfüllt, da der Kläger keinen Anspruch auf eine volle Übernahme der Kosten für die prothetische Versorgung als Sachleistung hat. Die Bescheide der Beklagten vom 11.07.2018 und 31.10.2018 sind nicht zu beanstanden.
Als Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch kommt vorliegend allein § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der danach in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, ständige Rechtsprechung). Der Anspruch ist gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung bestand, die selbst beschaffte Leistung notwendig war und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (vgl. beispielsweise BSG, Urteil vom 17.12.09 - B 3 KR 20/08 R = BSGE 105, 170).
Vorliegend hat der Kläger nachgewiesen, dass er die Rechnung des Dr. L vom 26.10.2018 mit einem Gesamtbetrag von 10.590,06 € am 13.12.2018 per Überweisung beglichen hat. Von Seiten der Beklagten wurde ihm ein Betrag von 2.333,43 € erstattet; dies lässt sich sowohl dem Bescheid vom 11.07.2018 als auch der auf dem Heil- und Kostenplan vom 25.05.2018 angebrachten Zuschussfestsetzung vom 08.10.2018 entnehmen. Der Kläger macht über § 13 Abs. 3 SGB V den verbleibenden Differenzbetrag in Höhe von 8.256,63 € geltend. Der sog. Beschaffungsweg wurde dabei eingehalten: Auf seinen Antrag, eingegangen bei der Beklagten am 06.07.2018, hat der Kläger zunächst den Bescheid der Beklagten vom 11.07.2018 abgewartet. Die prothetische Versorgung wurde im Oktober 2018 durchgeführt.
Eine Anspruchsgrundlage für den primär verfolgten Leistungsanspruch findet sich allerdings nicht. Der Anspruch ergibt sich insbesondere weder aus §§ 27, 28 SGB V noch aus §§ 55, 56 SGB V.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der hier anwendbaren Fassung vom 01.12.2015 (gültig von 08.12.2015 bis 25.11.2019 = a.F.) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei umfasst die Krankenbehandlung gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 2 und 2a SGB V a.F. auch die zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die zahnärztliche Behandlung beinhaltet nach § 28 Abs. 2 SGB V in der hier anwendbaren Fassung vom 16.07.2015 (gültig von 23.07.2015 bis 10.05.2019 = a.F.) die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. § 28 Abs. 2 Sätze 6 bis 9 SGB V a.F. bestimmen: „Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.“.
In den zahnärztlichen Behandlungsrichtlinien (BehandlRL-ZÄ) ist in Abschnitt B. VII. unter der Überschrift „Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen“ mit Nr. 2 Folgendes geregelt: „Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen des Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist“. Als besonders schwere Fälle sind aufgeführt:
a) Größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache, in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in Operationen in Folge von großen Zysten, in Operationen infolge von Osteopathien, in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers oder in Unfällen haben,
b) dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c) generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
d) nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich.
Das SGB V enthält unter dem Abschnitt „Zahnersatz“ seit dem 01.01.2005 außerdem weitere Regelungen in den §§ 55 ff. SGB V. Sie werden durch die Zahnersatz-Richtlinie (ZE-RL) und die Festzuschuss-Richtlinie (Festzuschuss-RL) näher konkretisiert. Nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der hier anwendbaren Fassung vom 16.07.2015 (gültig von 23.07.2015 bis 30.09.2020 = a.F.) haben Versicherte nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 % der festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, die in § 56 SGB V gesetzlich ausgeformt ist. Dabei wird dem jeweiligen Befund eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet, welche sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz gehören. Im Ergebnis wird damit den Befunden eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet, nach der dann der jeweilige Festzuschuss bemessen wird. Dieser Festzuschuss ist unabhängig davon, welche Leistung im Einzelnen tatsächlich notwendig ist. Der Festzuschuss lässt sich um 10 % erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat (§ 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V a.F.). Gemäß § 55 Abs. 2 SGB V a.F. haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz einen Anspruch auf den doppelten Festzuschuss, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Die Berechnung der Belastungsgrenze ergibt sich aus § 55 Abs. Sätze 2 bis 5 SGB V a.F.
Vorliegend richtet sich der Anspruch des Klägers nach den Vorschriften der §§ 55 ff. SGB V a.F. Der Kläger hat bei der hier streitgegenständlichen zahnärztlichen Behandlung eine sog. Teleskopprothese erhalten. Nach dem vom Gericht eingeholten Befundbericht des Dr. L vom 02.09.2019 sind beim Kläger im Ober- und Unterkiefer insgesamt noch 17 (strahlengeschädigte) Zähne vorhanden. Von diesen wurden sieben im Oberkiefer und sechs im Unterkiefer als Pfeilerzähne verwendet, um einen herausnehmbaren Zahnersatz zu verankern. Dabei wurden an den vorhandenen Zähnen Primärteleskope angebracht, die von den in der Prothese eingearbeiteten Sekundärteleskopen überstülpt werden. Es handelt sich um eine prothetische Versorgung, die im Falle des Klägers laut Dr. L auch vorbeugenden Charakter hat: Durch die weit bis unter das Zahnfleisch reichende Überkronung der noch vorhandenen Zähne wird eine weitere Demineralisation und Zerstörung der Pfeilerzähne aufgehalten. Eine Suprakonstruktion hat der Kläger nicht erhalten; dieser Begriff setzt das Vorhandensein einer Implantatbasis voraus. Beim Kläger sind keine Implantate vorhanden. Vielmehr ist eine Versorgung mit Implantaten nach seinem Vortrag ausgeschlossen, nachdem sich als Folge der Chemo- und Strahlentherapie der gesamte Kiefer extrem zurückgebildet hat. Für die beantragte prothetische Versorgung hat der Kläger von Seiten der Beklagten den vorgesehenen Festzuschuss nach § 55 ff SGB V a.F. erhalten. Dass Boni nicht möglich sind, wurde vom Gericht noch einmal erfragt. Eine Unzumutbarkeit nach § 55 Abs. 2 SGB V a.F. wurde von der Beklagten im Verwaltungsverfahren geprüft und verneint. Hiergegen wendet sich der Kläger auch nicht.
Soweit der Kläger § 28 Abs. 2 SGB V a.F. als Grundlage für einen Versorgungsanspruch heranziehen möchte, so liegen dessen Voraussetzungen nicht vor. Selbst wenn man vorliegend aufgrund der vorausgegangenen Tumorbehandlung und der diagnostizierten Xerostomie eine Ausnahmeindikation im Sinne der Buchstaben a) oder b) des Abschnitts B. VII. Nr. 2 Satz 4 der BehandlRL-ZÄ bejahen würde, so fehlte es immer noch an der Vorgabe des Satzes 3, dass eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. Abgesehen von der im Rahmen des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V a.F. darüber hinaus erforderlichen „medizinischen Gesamtbehandlung“ handelt es sich bei der Versorgung mit Teleskopkronen nach Mitteilung von Dr. L um eine konventionelle prothetische Versorgung. Rechtsfolge des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V a.F. ist jedoch ausdrücklich nur die Versorgung mit Implantaten einschließlich der Suprakonstruktion. Davon sind Teleskopkronen gerade nicht erfasst, da sie nicht auf Implantaten, sondern auf noch vorhandenen eigenen Zähnen befestigt werden. Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass Ursache für die prothetische Versorgung vorliegend eine Tumorbehandlung und die damit verbundene Strahlenschädigung der Zähne war, so führt dies zu keinem anderen Ergebnis: Die prothetische Versorgung kann im Rahmen des § 28 SGB V nicht als ein „Weniger“ angesehen werden. Im Verhältnis zur Implantatversorgung stellt die Versorgung mit einer Teleskopprothese kein „Minus“ sondern ein „Aliud“ dar, das von der ausdrücklichen Rechtsfolge des § 28 SGB V nicht erfasst ist.
Die §§ 55, 56 SGB V regeln als Sondertatbestände die Ansprüche bei der Versorgung mit prothetischem Zahnersatz abschließend. Gegenüber den Regelungen über die zahnärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 2 SGB V) sind die Regelungen über den Zahnersatz nach ständiger Rechtsprechung des BSG die spezielleren Normen (vgl. schon BSG, Urteil vom 06.10.1999 – B 1 KR 9/99 R = BSGE 85, 66). Eine Unterscheidung anhand der Ursache des Behandlungsbedarfs ist den Regelungen nicht zu entnehmen. Zwar sind Sonderregelungen für den Umfang der Regelversorgung vorgesehen – so beispielsweise für die Versorgung mit Suprakonstruktionen bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken oder bei atrophiertem zahnlosen Kiefer (vgl. Abschnitt D. V. Nr. 36 ZE-RL). Weder aus dem Gesetzeswortlaut noch aus den Gesetzesmaterialien ergeben sich aber Anhaltspunkte dafür, dass in Abhängigkeit von der Art der zugrundeliegenden Erkrankung ein höherer Zuschuss gewährt werden könnte. Es kommt auch nicht darauf an, ob eine frühere Behandlung die Bedingung für die notwendige Maßnahme gesetzt hat (vgl. dazu BSG, Urteil vom 21.06.2011 – B 1 KR 17/10 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 4). Der Kläger kann vorliegend deshalb nicht mit dem Argument durchdringen, die Notwendigkeit der zahnprothetischen Versorgung beruhe auf der Karzinomerkrankung und der deswegen (zu Lasten der Beklagten) durchgeführten lebensnotwendigen Strahlentherapie. Nach §§ 55, 56 SGB V wird das Versicherungsrisiko von Zahnersatzbehandlungen völlig unabhängig von deren Ursache nur in gewissen Grenzen der Krankenkasse zugewiesen. Das Risiko der Notwendigkeit einer diese Grenzen überschreitenden Behandlung tragen die Versicherten selbst. Die Beschränkung der Leistungsansprüche gemäß §§ 55 ff SGB V knüpft an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs an.
Aus diesem Grunde kommt auch eine teleologische Reduktion der Zuschussregelungen mit der Folge weitergehender Leistungsansprüche nicht in Betracht. Eine erweiternde Auslegung des § 55 SGB V a.F. bzw. des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V a.F. für die Fälle, in denen aufgrund einer der in Abschnitt B. VII. Nr. 2 Satz 4 BehandlRL-ZÄ genannten Fälle eine über die Regelversorgung hinausgehende konventionelle prothetische Versorgung erfolgt, weil eine implantologische Versorgung aufgrund der Strahlenschädigung nicht möglich ist, wäre eine Auslegung gegen das Gesetz. Seitdem der Gesetzgeber zahnmedizinische Ansprüche im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in den wesentlichen Einzelheiten selbst festgelegt hat, können Krankenkassen und Gerichte nicht mehr als befugt angesehen werden, sich bei Zahnersatzleistungen unter Berufung auf besondere medizinische Zusammenhänge über die eindeutige gesetzliche Beschränkung auf einen bestimmten Kostenanteil hinwegzusetzen, um dem Gesetz eine weitergehende Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung mit der Folge eines geringeren oder ganz entfallenden Eigenanteils des Versicherten zu entnehmen.
Das Gericht verkennt nicht die besondere zahnmedizinische Situation, in die der Kläger laut den Bescheinigungen seiner behandelnden Ärzte infolge der Tumorbehandlung unverschuldet geraten ist. Die vom Kläger vermutete „Lücke im Gesetz“ besteht allerdings nicht. Ob der Grundgedanke des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, den der Gesetzgeber mit den geregelten Ausnahmefällen für die Implantatversorgung gesehen hat, auch im Rahmen des § 55 SGB V Berücksichtigung finden sollte, wäre eine Frage „de lege ferenda“, d.h. einer (positiven) Regelung durch den Gesetzgeber vorbehalten.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27, 28 SGB V noch aus §§ 55, 56 SGB V
§§ 55 ff. SGB V
§§ 55, 56 SGB V
§§ 55 ff SGB V
§ 28 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 28 SGB V
§ 55 SGB V
§ 56 SGB V
§ 193 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 2 und 2a SGB V
§ 28 Abs. 2 SGB V
§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V
§ 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 55 Abs. 2 SGB V
§ 55 ff SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 105, 170
BSGE 85, 66
B 3 KR 20/08 R
B 1 KR 9/99 R
B 1 KR 17/10 R