Landgericht GieBen (Hessen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-02-07, Aktenzeichen 2 O 166/19
ECLI: ECLI:DE:LGGIESS:2020:0709.2O166.19.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Es wird festgestellt, dass dem Kläger und Widerbeklagten über den mit der Klage geltend gemachten Anspruch in Höhe von 507,74 € hinaus auch kein weitergehender Anspruch von 6.728,81 € aus einer kieferorthopädischen Behandlung seiner Tochter ... , geb. am ..., aus dem Behandlungsplan von ... vom zusteht. ...
Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger und Widerbeklagte zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Partei, gegen die vollstreckt wird, kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die andere Partei vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Der Streitwert wird für die Zeit bis zum ... auf 507,74 € und für die Zeit danach auf 7.236,55 € festgesetzt (Klage 507,74 € + Widerklage 6.728,81 €).

Tatbestand:
pp.

Entscheidungsgründe:
I.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der begehrten kieferorthopädischen Behandlungskosten in Höhe von 507,74 € für seine Tochter ... aus dem streitgegenständlichen Krankenversicherungsvertrag zwischen den Parteien.
Zwar schloss der Versicherungsvertrag ursprünglich auch die kieferorthopädischen Behandlungskosten für die Versicherte unstreitig ein. Der Kläger hat aber die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen unzutreffend beantwortet und damit seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt, was ihm auch bewusst sein musste und von ihm zu vertreten war; die Beklagte war daher in der Folge berechtigt, die sodann erfolgte rückwirkende Vertragsanpassung nach § 19 Abs. 4 VVG vorzunehmen, sodass keine Leistungspflicht der Beklagten für die streitgegenständliche kieferorthopädische Behandlung besteht.
Soweit der Kläger die im Tatbestand geschilderten Gesundheitsfragen bezüglich seiner Tochter im Antrag, hier insbesondere die Frage 2., verneint hat, war diese Angabe objektiv unrichtig. Die Frage ist erkennbar bewusst weit gefasst. So wird etwa nicht nur nach Behandlungen, sondern alternativ konkret nach Untersuchungen gefragt, und zwar dergestalt, dass selbst solche ohne Befund (im Sinne von Gesundheitsstörungen oder Anomalien) anzugeben wären („und/oder“). Auch wird hier nicht danach gefragt, ob Anomalien behandelt werden oder als behandlungsbedürftig eingestuft wurden, sondern lediglich ob solche festgestellt wurden. Schließlich ist die Frage auch erkennbar im Kontext zur vorausgehenden Frage Nr. 1 zu verstehen, wo konkret nach nicht ärztlich behandelten Beschwerden, Krankheiten, Anomalien und Unfallfolgen gefragt wurde, wobei etwa auch allein das Vorhandensein von Brustimplantaten beispielhaft als Anomalie angegeben wird und in Frage 2. dann noch nach sonstigen Gesundheitsstörungen oder Anomalien gefragt wird. Die gesonderte Erwähnung im Vergleich zu Beschwerden, Krankheiten etc. zeigt auch auf, dass letztlich auch nicht als krankhafter Befund eingestufte Anomalien angegeben werden müssen, letztlich also alle möglichen gesundheitlichen Besonderheiten von Seiten des Versicherers – hier der Beklagten, deren Logo auf dem Antragsbogen abgedruckt ist - erfragt werden sollten. Es geht hier erkennbar darum, mit den beiden Fragen sämtliche gesundheitsrelevanten Fakten zu erfassen, und zwar explizit auch zahnärztliche, wie sich aus dem Wortlaut selbst ergibt.
Dabei ist der Begriff „Anomalie“ nach alledem keineswegs als schwerwiegender oder behandlungsbedürftiger oder krankhafter Befund zu verstehen, sondern allein als gesundheitliche Besonderheit. Das ergibt sich auch aus dem Begriff selbst, der jegliche Abweichung von der Norm erfasst, unabhängig davon, ob diese gravierend oder nur leicht ausgeprägt ist oder ob sie sich überhaupt aktuell und konkret gesundheitlich auswirkt. Maßgeblich ist insoweit, dass eine Besonderheit im Gesundheitsbereich besteht, die sich gesundheitlich vielleicht im weiteren Verlauf auswirken könnte, aber keineswegs muss.
Dass es der Beklagten hier auf eine umfassende Abfrage ankam, wird auch dadurch unterstrichen, dass diese selbst auf die Angabe von reinen Untersuchungen zielt, selbst wenn diese keinen konkreten Befund nach sich zogen.
Dies ist auch nachvollziehbar, da es einem Versicherer – wie allgemein bekannt ist – bei den Gesundheitsfragen konkret um eine umfassende Einschätzungsmöglichkeit seines Risikos geht, um ausgehend hiervon die angemessenen Vertragsbedingungen zu prüfen.
Es kann hier auch nicht auf eine Vergleichbarkeit mit Rheuma, Allergien oder Asthma etc. abgestellt werden, die beispielhaft als krankhafte Befunde angegeben werden. Denn die Frage ist klar so gestellt, dass es gerade nicht zwingend auf einen solchen krankhaften Befund ankommt (dies ist nach der Frage nur eine Alternative). Sogar bereits die ärztliche Prüfung bzw. Suche nach einem etwaigen Befund wird zudem erfasst.
Im vorliegenden Fall ist unstreitig jedenfalls durchgehend seit 2011 und insofern auch in den letzten drei Jahren vor Antragstellung zahnärztlich ein Engstand im Molarenbereich bei der Tochter des Klägers bekannt gewesen und festgestellt worden und war wiederholt Gegenstand von Untersuchungen in der behandelnden Zahnarztpraxis. Dabei ergibt sich aus der Patientendokumentation auch explizit, dass die Eltern, insbesondere auch der Kläger persönlich, über diese Gegebenheit bereits frühzeitig informiert und aufgeklärt worden sind, nämlich bereits anfangs im Jahr 2011, und dass diese Feststellung auch durchweg bei einer Vielzahl von nachfolgenden Zahnarztbesuchen, insbesondere Kontrollen/Prophylaxen, thematisiert wurde. Das stellt auch der Kläger nicht in Abrede. Damit waren aber jedenfalls zum einen anzeigepflichtige Untersuchungen und zum anderen eine gesundheitliche Besonderheit im Sinne einer Anomalie, wie sie im Antragsbogen erfragt war, gegeben. Dies ergibt sich insbesondere auch aus den vom Kläger in Bezug genommenen Stellungnahmen der Zahnarztpraxis. Denn danach wurde er etwa insbesondere darüber aufgeklärt, dass der Engstand eine besondere Gefahr für Kariesbildung mit sich bringt, zumal der Zahnzwischenraum weder für eine Zahnbürste zugänglich sei, noch der Zahnarzt dort konkret hineinschauen könne. Nachvollziehbarerweise empfahlen die Zahnärzte denn auch ausweislich ihrer Stellungsnahmen eine ganz besonders gründliche Mundhygiene und wiesen auf die Wichtigkeit regelmäßiger Kontrollen hin. Diese wurden dann auch entsprechend wahrgenommen und durchgeführt. Selbstverständlich dienten diese angesichts der Sachlage dann auch dazu, konkret die Lage mit Blick auf den Engstand zu untersuchen und zu überprüfen.
Damit war aber auch klar, dass hier eine gesteigerte Gesundheitsgefahr bei der Tochter des Klägers resultierend aus einer körperlichen Besonderheit, nämlich einer Abweichung vom Regelfall, und damit eine Anomalie im Sinne des Antrags vorlag. Der festgestellte Engstand – und zwar sogar so, wie der Kläger ihn schildert - entsprach eben nicht der Norm im Sinne des Antrags. Denn andernfalls hätten die behandelnden Zahnärzte es nicht für notwendig erachtet, auf aus dem Befund resultierende besondere Gesundheitsgefahren wie eine (zudem gerade höhere!) Kariesanfälligkeit hinzuweisen und auf die damit verbundenen Notwendigkeiten.
Auf allgemeine Selbstverständlichkeiten wie nur allgemein übliche Kontrollen oder Mundhygiene muss nicht eigens hingewiesen werden; aber selbst die Zahnarztpraxis betont hier, dass Gesundheitsgefahren aus dem Befund resultierten und deswegen besondere Maßnahmen notwendig einzuhalten gewesen seien. Allein die – absolut nachvollziehbare und überaus wahrscheinliche – Steigerung des Kariesrisikos durch den vorhandenen Engstand weist diesen Umstand als anzeigepflichtigen Umstand im Rahmen des Antrags aus, weil allein hieraus schon eine besondere Gefahrenneigung deutlich wird. Auch der Begriff „Engstand“ macht im Übrigen deutlich, dass es sich eben nicht um den regelmäßigen „normalen“ Zahnstand, sondern eben um einen abweichend hiervon besonders engen Zahnstand handelt.
Deswegen ist auch völlig unerheblich, ob dies nun begrifflich ein physiologischer oder kieferorthopädisch relevanter Zahnengstand war – wo auch immer hier genau die Unterscheidung verlaufen mag – denn so oder so war es eben nicht der übliche Regelfall. Ob dadurch ein akuter Behandlungsbedarf bestand, insbesondere auch ein kieferorthopädischer, war irrelevant. Denn einen solchen setzte die Frage gerade nicht voraus. Vielmehr wurden sogar konkret angeratene oder laufende zahnärztliche Maßnahmen in anderen Frage gesondert erfragt.
Dies alles war dem Kläger auch subjektiv bewusst bzw. es musste ihm zumindest bei Anwendung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt bei Antragstellung bewusst sein. Denn er ist nach seinem eigenen Vortrag auf den Umstand und die Gefahrsteigerung explizit hingewiesen worden und hat dann seine Tochter auch entsprechenden regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zugeführt. Die Gefahrerheblichkeit für die zahnmedizinische Gesundheit war für ihn folglich nicht zu übersehen, sondern evident; dabei musste ihm sogar bewusst sein, dass das angesichts des bestehenden erhöhten Risikos selbstverständlich ein für die Beklagte relevanter und daher jedenfalls anzugebender Umstand war, zumal diese eben auch zahnbehandlungstechnische Maßnahmen versichern sollte.
Dabei ist völlig unerheblich, ob der Kläger auch eine spätere kieferorthopädische Behandlungsnotwendigkeit im Blick hatte. Nach einer solchen wurde mit der Frage 2. nicht gefragt. Es war auch nicht am Kläger, die aus der Anomalie resultierenden Gefahren und Risiken zu kennen und zu bewerten oder deren Erheblichkeit für die Versicherung zu beurteilen, sondern dies war Sache der Versicherung, nämlich der Beklagten. Aufgabe des Klägers war es nur, die konkret textlich erfragten Umstände wahrheitsgemäß anzugeben, § 19 Abs. 1 VVG. Dies hat er aber nicht getan, und dies obwohl er sogar auf eine Gefahrerheblichkeit hingewiesen worden war.
Deswegen ist es schlichtweg irrelevant, ob der Kläger als zahnmedizinischer Laie auch eine kieferorthopädische Behandlungsbedürftigkeit damals selbst erkennen konnte, wovon die behandelnden Zahnärzte nach ihren Stellungnahmen nicht ausgehen. Denn er war zumindest wiederholt auf eine zumindest in einer Hinsicht gefahrenerhebliche Besonderheit des zahnmedizinischen Gesundheitszustands seiner Tochter hingewiesen worden, hat mit Blick darauf entsprechende empfohlene Maßnahmen ergriffen und war damit für eine gesundheitliche Relevanz der bestehenden Besonderheit sensibilisiert worden. Gleichwohl hat er diesen Umstand gegenüber der Beklagten nicht offengelegt. Den Antrag hat er mit den dortigen Angaben unterschrieben und diese so auch bestätigt. Nach alledem hat er seine Anzeigepflicht zumindest mangels Einhaltung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt und mithin fahrlässig verletzt und hat daher seine Anzeigepflichtverletzung zu vertreten. Die Beklagte konnte sich ihrerseits auf die Richtigkeit und Vollständigkeit seiner Angaben verlassen.
Nur am Rande, wenn auch hier nicht mehr maßgeblich, ist noch anzumerken, dass es bei einem Engstand der Zähne (und zwar solcher Art, dass selbst der Zahnarzt nicht in die Zwischenräume schauen kann, wie sich hier aus den zahnärztlichen Stellungnahmen ergibt) bei einem noch nicht ausgewachsenen Gebiss auch für einen Laien naheliegt, dass es im weiteren Verlauf zu Schwierigkeiten in der Stellung der Zähne zueinander kommen kann und damit zu einer möglicherweise nötigen kieferorthopädischen Behandlung, da es für jeden Zahn praktisch kaum einen Spielraum gibt.
Der Kläger ist auch ordnungsgemäß auf seine vorvertragliche Anzeigepflicht und die möglichen Folgen bei Verletzung im Sinne des § 19 Abs. 5 VVG hingewiesen worden, so bereits vor den auszufüllenden Angaben im Fettdruck auf der ersten Seite des Antrags, dort dann auch mit konkretem Verweis auf die Darlegung in den übergebenen Verbraucherinformationen, die auch auf Seiten 9 f. ausführliche Angaben und Hinweise hierzu, sogar mit einem fett gedruckten Ausrufezeichen, enthielten.
Bei einer Anzeigepflichtverletzung kann die Versicherung grundsätzlich vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen im Falle nur einfacher Fahrlässigkeit des Versicherungsnehmers kündigen, § 19 Abs. 2, 3 VVG. Hätte der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der Umstände gleichwohl grundsätzlich abgeschlossen, wenn auch zu anderen Bedingungen, werden diese auf Verlangen des Versicherers rückwirkend Vertragsbestandteil, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode, § 19 Abs. 4 VVG. Dass hier ein Vertretenmüssen seitens des Klägers vorliegt, wurde bereits ausgeführt. Die Beklagte hat dem Kläger auch ein entsprechendes Verlangen mitgeteilt und die Vertragsanpassung insoweit berechtigt vorgenommen.
So wurde dem Kläger mit Schreiben vom ... von der Beklagten mitgeteilt, dass sie im Fall der Kenntnis schon ab Versicherungsbeginn hätte vereinbaren müssen, dass die Leistungspflicht für Kieferanomalien/Zahnfehlstellungen sowie deren Ursachen und Folgen entfalle und dies nunmehr ab Versicherungsbeginn gelte und dies mit dem entsprechenden Schreiben Vertragsbestandteil werde. In der Folge wurde auch ein Nachtrag zum Versicherungsschein diesbezüglich ausgefertigt, in dem die Leistungspflicht für Zahnfehlstellung/ Kieferanomalie sowie deren Ursachen und Folgen entfalle.
Auch der Kläger stellt nicht konkret in Abrede, dass eine solche Leistungseinschränkung seitens der Beklagten bei Kenntnis der Umstände von Beginn an vereinbart worden wäre. Wie bereits ausgeführt, erscheint dies auch durchaus auch mit Blick auf eine etwaig notwendig werdende kieferorthopädische Behandlung bei einem noch nicht ausgewachsenen Gebiss und bereits bestehender Enge nachvollziehbar, da eine daraus resultierende Zahnfehlstellung durchaus mindestens als Entwicklung denkbar ist. Zu einer solchen Risikominderung ihrerseits ist die Beklagte im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsvertrages auch berechtigt; der Kläger hätte sich insoweit auch Angebote anderer Versicherer bei entsprechenden zutreffenden Angabe unterbreiten lassen können.
Der Leistungsausschluss ist insoweit mit Blick auf die Behandlung von Zahnfehlstellungen bzw. Kieferanomalien als umfassend anzusehen und beschränkt sich insbesondere nicht nur auf den konkret vor Vertragsbeginn bestehenden bzw. festgestellten Befund der Tochter des Klägers. Eine Vereinbarung bezogen lediglich auf den konkreten Befund wäre für die Beklagte auch nicht zielführend, weil es sich insofern wohl ohnehin um einen vorvertraglichen Versicherungsfall handeln würde, der regelmäßig vom Versicherungsschutz nicht erfasst wird, § 2 Abs. 1 S. 2 MB/KK (der hier ausweislich der vorgelegten Vertragsunterlagen, konkret der entsprechenden Bedingungen, auch vereinbart wurde und auf den sich die Beklagte hier ebenfalls bezogen hat). Da zudem der Engstand insgesamt den Seitenzahnbereich betrifft und nicht etwa nur einen Zahn o. ä., ist der generelle Ausschluss der Leistungspflicht auch nachvollziehbar und nicht zu beanstanden.
Dass die Beklagte hierbei Fristen verletzt hätte, ist auch weder vorgetragen noch ersichtlich, zumal sie den Behandlungsplan erst im Dezember ... erhielt und in der Folge zunächst die Patientendaten anfordern musste, die dann erst von den Zahnärzten eingereicht werden mussten und dann noch von der Beklagten umfassend auszuwerten waren, bis sie von den Umständen tatsächlich Kenntnis hatte. Hierzu war der Beklagten auch eine angemessene Prüffrist zuzubilligen. Der Kläger wurde insoweit entsprechend zeitnah informiert; hierbei führte die Beklagte auch aus, dass ihr die Umstände erst zu dem Zeitpunkt bekannt geworden seien.
Der Widerspruch des Klägers greift daher in jedem Fall nicht durch.
Nach alledem muss auch nicht mehr der Frage nachgegangen werden, ob es sich bei dem hier als kieferorthopädisch behandlungsbedürftig angegebenen Befund um exakt den bereits vor Vertragsbeginn bestehenden und bekannten Befund gehandelt hat oder ob dies nur anteilig der Fall ist und noch Veränderungen hinzugetreten sind, so etwa wegen des von ... mitgeteilten Scherenbisses. Denn die Leistungspflicht bei Zahnfehlstellungen aller Art ist nach der berechtigten Vertragsanpassung insgesamt ausgeschlossen, entfällt mithin auch für einen etwaig veränderten Teil.
Danach muss auch nicht mehr abschließend geklärt werden, ob es sich hier um einen sog. Vorversicherungsfall handelt.
Da es auf den vom Kläger in den nicht nachgelassenen Schriftsätzen vorgebrachten neuen Vortrag nach alledem ohnehin nicht mehr ankommt, erübrigt sich in jedem Fall eine Widereröffnung des Verfahrens diesbezüglich, schon unabhängig davon, dass der Vortrag angesichts des von der Beklagten auch geltend gemachten Vorversicherungsfalls auch schon im Zuge des Prozesses bis zur mündlichen Verhandlung hätte erfolgen können und müssen und insoweit auch verspätet ist, § 296a ZPO.
Da bereits die Hauptforderung nicht besteht, hat der Kläger auch keinen Anspruch auf Erstattung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten und auf Verzugszinsen i. S. d. §§ 280, 286, 288 BGB.
II.
Die Widerklage ist zulässig.
Zwar geht es hier um eine sog. negative Feststellungsklage, bei der es gerade um das Bestehen desselben Anspruchsgrunds wie bei der Klage geht und eine eventuell hieraus resultierende Anspruchshöhe. Es ist dem Kläger daher zuzugeben, dass bereits im Rahmen der Klage inzident zu prüfen ist, ob eine Leistungspflicht der Beklagten dem Grunde nach besteht, was letztlich auch Gegenstand der Widerklage sein soll. Dies führt aber im vorliegenden Fall gleichwohl nicht zu einer Unzulässigkeit der Widerklage; vielmehr ist eine solche im Rahmen des § 256 Abs. 2 ZPO möglich und zulässig. Denn es ist anerkannt, dass eine solche Widerklage dann zulässig ist, wenn das inzident zu klärende Rechtsverhältnis über den gegenwärtigen Streitgegenstand der Klage hinaus Bedeutung hat oder gewinnen kann. Ein klassischer Fall hierfür ist gerade der einer Teilklage und einer negativen Feststellungswiderklage hinsichtlich des Grundes und des Restbetrages mit Blick auf weitere daraus resultierende Ansprüche; in solchen Fällen träte eine Unzulässigkeit der Widerklage erst mit explizitem Verzicht des Klägers auf die Restforderung ein (vgl. zu alledem Zöller, ZPO, § 256 Rn 14a, 25-27).
Hier macht der Kläger ersichtlich nur einen Teilbetrag der eigentlichen Gesamtforderung geltend. Denn die Behandlungskostenaufstellung der Kieferorthopädin umfasste über die mit der Klage geltend gemachte Summe hinaus die weiteren 6.728,81 €, auf die sich die Beklagte hinsichtlich der Widerklage stützt. Die Behandlung der Tochter des Klägers läuft auch, sodass weitere Kosten anfallen werden oder sogar anteilig schon angefallen sind und daher zu gewärtigen ist, dass der Kläger weitere Zahlungsansprüche aus dem Sachverhalt geltend machen wird. Konsequenterweise hat der Kläger die Beklagte auch vorgerichtlich unstreitig aufgefordert zu erklären, dass diese auch die weiteren Kosten aus der Behandlung übernehmen werde, sich folglich bereits der weiteren zu erwartenden Zahlungsansprüche berühmt, sodass jedenfalls auch das erforderliche Feststellungsinteresse für die begehrte Feststellung gegeben ist.
Nach alledem geht das zu klärende Rechtsverhältnis jedenfalls im oben dargestellten Sinne über den Klagegegenstand, der nur einen geringen Teil der Kosten umfasst, hinaus; die Widerklage beschränkt sich insoweit auch konkret auf den gerade überschießenden Teil der Kosten.
Die Widerklage ist auch begründet.
Eine Leistungspflicht der Beklagten gegenüber dem Kläger für die weiteren Behandlungskosten aus der streitgegenständlichen kieferorthopädischen Behandlung aus dem Versicherungsvertrag der Parteien besteht nicht, weil der Kläger schuldhaft seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt hat und die Beklagte berechtigterweise die Vertragsanpassung zum Ausschluss der Leistungspflicht bei Kieferanomalien bzw. Zahnfehlstellungen von Versicherungsbeginn an vorgenommen hat. Hierzu kann vollumfänglich nach oben zu I. verwiesen werden.
Nach alledem war die begehrte Feststellung auszusprechen.
III.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 91 ZPO, da der Kläger insgesamt unterlegen ist. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 3 ZPO, 43, 45 Abs. 1 GKG.
Dabei war hinsichtlich der negativen Feststellungswiderklage der volle Wert der in Betracht kommenden weiteren Ansprüche anzusetzen, weil bei einem Erfolg der Feststellungsklage dem Gegner die Leistungsklage insgesamt versagt bleibt und daher insoweit der volle Anspruch das Widerklageinteresse bestimmt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 280, 286, 288 BGB
§ 296a ZPO
§ 91 ZPO
§ 3 ZPO
§ 19 Abs. 4 VVG
§ 19 Abs. 1 VVG
§ 19 Abs. 5 VVG
§ 19 Abs. 2, 3 VVG
§ 256 Abs. 2 ZPO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 7 U 44/20