Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-06-26, Aktenzeichen L 3 KA 104/01

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 31. Oktober 2001 und der Bescheid der Beklagten vom 18. Februar 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. April 1998 werden geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, über die Honoraransprüche des Klägers für die Quartale ab II/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu entscheiden.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger ist als Internist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt gemäß § 73 Abs. 1 a Ziff. 3 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) an der hausärztlichen Versorgung teil. Er wendet sich dagegen, dass ihm insbesondere für die Behandlung von Rentnern ein geringeres Praxisbudget zugewiesen wird als an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzten.
Mit Beschlüssen vom 19. November 1996 und 11. März 1997 fasste der Bewertungsausschuss den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM), Allgemeine Bestimmungen A I, Teil B neu. Die im EBM enthaltenen ärztlichen Leistungen unterliegen danach nach Maßgabe näherer Bestimmungen je Arztpraxis und Abrechnungsquartal für die dort unter Ziff. 1.5 aufgeführten Arztgruppen einer fallzahlabhängigen Budgetierung. Die in dem Budget enthaltenen Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig.
Dabei ist bei den von der Budgetierung erfassten Arztgruppen zwischen drei Leistungsbereichen zu unterscheiden. Dem Praxisbudget (grüner Bereich) ist -- von Arztgruppe zu Arztgruppe variierend -- die Mehrzahl der ärztlichen Leistungen zugeordnet, die das Behandlungsspektrum in der einzelnen Arztgruppe typischerweise abdecken. Dieses Praxisbudget wird durch Multiplikation der arztgruppenspezifischen und nach Versichertenstatus variierenden Fallpunktzahl mit der Zahl der in der Praxis behandelten budgetrelevanten Fälle ermittelt. Diese Multiplikation ergibt ein individuelles, auf die einzelne Praxis bezogenes Budget als Obergrenze von Punktzahlanforderungen für den budgetierten Leistungsbereich.
Bestimmte Leistungspositionen aller Arztgruppen sind nicht Bestandteil des Praxisbudgets, sondern einzelnen Zusatzbudgets (gelber Bereich) zugewiesen, wenn sie eine zusätzliche Qualifikation erfordern, nur von wenigen Ärzten einer Arztgruppe schwerpunktmäßig erbracht werden oder auf Grund eines besonderen Versorgungsbedarfes gesondert zu berücksichtigen sind (Allg. Bestimmungen A I Teil B Nr. 4 EBM). Der danach noch verbleibende Leistungsbereich bleibt unbudgetiert (roter Bereich).
Im vorliegenden Fall greift der Kläger die Berechnung des Praxisbudgets im grünen Bereich an. Die dort maßgeblichen Fallpunktzahlen betragen nach Ziff. 1.5 der Allg. Bestimmungen A I Teil B zum EBM für hausärztliche Internisten 1.035 in der Versichertengruppe der Rentner und 655 in den weiteren Versichertengruppen. Die entsprechenden Zahlen für die Allgemeinärzte machen 1.175 und 585 Punkte je Behandlungsfall aus. Allerdings haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) nach Ziff. 3 der Allg. Bestimmungen A I Teil B die regionalen Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets nach der in der Anlage 3 aufgestellten Formel zu ermitteln. Ergibt sich dabei für mindestens eine Arztgruppe eine Abweichung von mehr als 3 % von den durchschnittlichen für alle Versicherten berechneten Fallpunktzahlen des EBM, sind die so berechneten regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen nach Ziff. 1.5 anzuwenden.
Eine entsprechende Abweichung von mehr als 3 % war in Niedersachsen festzustellen. Dementsprechend legte die Beklagte die nach der Anlage 3 ermittelten regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen der Berechnung des Praxisbudgets zu Grunde. Diese Ermittlung der regionalen Fallpunktzahlen ergab für hausärztliche Internisten in der Versichertengruppe der Rentner eine Fallpunktzahl von 1.011,30 und für die übrigen Versichertengruppen einen solchen Wert von 527,70, wohingegen Allgemeinärzte eine Fallpunktzahl von 1.375,60 für die Versichertengruppe der Rentner und von 538,60 für die übrigen Versichertengruppen erzielten (vgl. die Bekanntgabe der Fallpunktzahlen durch die Beklagte im Niedersächsischen Ärzteblatt 3/2000, S. 64; vgl. Fallpunktzahlen ab dem Quartal II/99). Dies bedeutet, dass nach Maßgabe der maßgeblichen regionalen Fallpunktzahl ein in Niedersachsen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Allgemeinmediziner im grünen Bereich je Rentner rund 36 % mehr Punkte als ein ebenfalls an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist abrechnen kann.
Der Kläger überschritt das Praxisbudget nachhaltig. Im Quartal III/1997 rechnete er im so genannten grünen Bereich 742.570 Punkte ab. Das ihm zustehende Praxisbudget betrug hingegen nach den anfänglichen Ermittlungen der Beklagten nur 538.761,1 Punkte. Dabei legte die Beklagte zu Grunde, dass der Kläger 289 budgetrelevante Fälle aus der Versichertengruppe der Rentner und 338 budgetrelevante Fälle aus den übrigen Versichertengruppen behandelt hatte, wobei seine budgetrelevante Gesamtfallzahl von 652 die Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe von 1.078 unterschritt. Unter Zugrundelegung von (zunächst fehlerhaft ermittelten) regionalen Fallpunktzahlen für die Arztgruppe der hausärztlichen Internisten in Höhe von 1.080 für die Versichertengruppe der Rentner und 563,6 für die übrigen Versichertengruppen und unter Berücksichtigung eines Zuschlages von 7,19 % in Anwendung der Anpassungsvorschrift der Ziff. 2 der Allg. Bestimmungen A I Teil B zum EBM ergab sich das von der Beklagten zu Grunde gelegte Praxisbudget im Umfang von 538.761,1 Punkten.
Den Antrag des Klägers, ihm das gleiche Praxisbudget wie einem Allgemeinarzt zuzugestehen, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18. Februar 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. April 1998 mit der Begründung ab, dass sie das Praxisbudget nach den sie bindenden Vorgaben des EBM zutreffend ermittelt habe. Zugleich sicherte sie dem Kläger zu, dass auch ohne die Einlegung weiterer Rechtsbehelfe die Höhe des Gesamthonorars für sämtliche auf die Stellung des Antrages folgenden Quartale zu seinen Gunsten neu festgesetzt werde, soweit sein Rechtsbehelf gegen die Ablehnung der Budgeterweiterung Erfolg haben würde.
Zur Begründung der am 30. April 1998 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Fallpunktzahlen willkürlich festgesetzt worden seien. Es sei vorauszusehen gewesen, dass durch die Neuregelung vor allem hausärztliche Internisten besonders stark benachteiligt würden. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die gleichen hausärztlichen Leistungen unterschiedlich vergütet würden, je nach dem, ob sie ein Allgemeinmediziner oder ein (an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender) Internist erbringe.
Mit Urteil vom 31. Oktober 2001, dem Kläger zugestellt am 30. November 2001, hat das Sozialgericht Hannover die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die unterschiedlichen Fallpunktzahlen beruhten auf den in den Basiszeiträumen festzustellenden Unterschieden bei den Umsätzen, Betriebskosten, Fallzahlen und den Anteilen der dem Praxisbudget unterliegenden Punktzahlen an der Gesamtpunktzahl der betroffenen Arztgruppen.
Zur Begründung der am 27. Dezember 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass zwischen Allgemeinärzten und Internisten keine eine unterschiedliche Bemessung des Praxisbudgets insbesondere bei Rentnern rechtfertigenden wesentlichen Unterschiede beständen. Bezeichnenderweise würden sich beide Arztgruppen häufig wechselseitig vertreten.
Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 31. Oktober 2001 und den Bescheid der Beklagten vom 18. Februar 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. April 1998 aufzuheben und
2. die Beklagte zu verpflichten, seine Honoraransprüche für die Quartale ab III/1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hebt hervor, dass die in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B des EBM enthaltenen Berechnungsvorgaben auf in der Vergangenheit gewonnenen Abrechnungsdaten beruhten. Die Unterschiede in den Basisdaten würden die spezifische Weiterbildung der Internisten verbunden mit einem auch heute noch abweichenden Leistungsspektrum zum Ausdruck bringen. Darüber hinaus seien Unterschiede in den Praxiskosten und bei dem Anteil der abrechnungsfähigen freien Leistungen festzustellen. Da einzelne Budgetanteile nicht modifiziert werden könnten, ohne dass sich Auswirkungen auf alle anderen Budgetanteile ergeben würden, erscheine ohnehin eine isolierte Betrachtung der Praxisbudgets für Rentner nicht möglich.
Der beigeladene Bewertungsausschuss stellt keinen Antrag.
Der Beigeladene ist der Auffassung, dass der Weiterbildungsinhalt zum Fachgebiet "Innere Medizin" im Vergleich zum Weiterbildungsinhalt "Facharzt für Allgemeinmedizin" nur unwesentliche Unterschiede beinhalte. Für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen nach dem EBM zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen hätten diese Unterschiede keine Bedeutung, da die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten keine anderen Leistungen nach dem EBM abrechnen könnten als die von vornherein an dieser Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte.
Allerdings sei in der Abrechnungspraxis festzustellen, dass die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten bestimmte Leistungen häufiger abrechneten als Allgemeinärzte. Dies erkläre sich insbesondere daraus, dass sich die Fachärzte für Innere Medizin in der Weiterbildung intensiver und umfangreicher mit bestimmten ärztlichen Leistungen befassen würden. Dementsprechend verfüge ein höherer Prozentsatz der internistischen Praxen über die zur Erbringung etwa elektrokardiografischer Untersuchungen erforderliche apparative Ausstattung.
Der Beigeladene hebt ferner hervor, dass die Praxisbudgets keine verhaltenssteuernde Wirkung haben sollten. Insbesondere habe der Bewertungsausschuss hausärztliche Internisten nicht zur Erbringung von Leistungen in geringerem Umfang bei der Versichertengruppe der Rentner anhalten wollen. Soweit das Praxisbudget für diese Versichertengruppe erheblich niedriger als bei Allgemeinärzten ausgefallen sei, ergebe sich dies aus den in der Vergangenheit erzielten Abrechnungszahlen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat überwiegend Erfolg. Mit Wirkung zum Quartal II/1998 erweisen sich die Vorgaben über die Bemessung der Praxisbudgets in den Allg. Bestimmungen A I Teil B des EBM insofern als rechtswidrig, als sie zumindest in Niedersachsen zu einer erheblichen Benachteiligung der Gruppe der hausärztlichen Internisten im Vergleich zu der Gruppe der Allgemeinärzte führen. Dem Bewertungsausschuss obliegt es, diesen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) durch eine verfassungskonforme Neufassung des EBM zu beheben. Auf der Grundlage dieser vom Bewertungsausschuss zu treffenden Neuregelung wird dann die Beklagte erneut über die Honoraransprüche des Klägers ab dem Quartal II/1998 zu entscheiden haben. Lediglich für die ersten drei Quartale ab Inkrafttreten der Neuregelung des EBM zum 01. Juli 1997 muss sich der Kläger mit der gleichheitswidrigen Benachteiligung im Hinblick darauf abfinden, dass bei Anfangs- und Erprobungsregelungen auch gröbere Typisierungen hinzunehmen sind.
1.
Die Vorgaben des EBM über die Berechnung der Praxisbudgets sind rechtswidrig, soweit sie zur Folge haben, dass das Praxisbudget eines Allgemeinarztes erheblich höher ausfällt als das Budget eines an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten.
Allerdings ist der Beklagten und dem Beigeladenen zuzugestehen, dass die Einführung von Praxisbudgets im Grundsatz den gesetzlichen Vorgaben Rechnung trägt.
Rechtsgrundlage für die Einführung von Praxisbudgets ist § 87 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 2 a Sätze 1 und 2 SGB V. Danach bestimmt der EBM die Inhalte der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Seit dem 01. Juli 1997 schreibt § 87 Abs. 2 a Satz 8 SGB V (in der Fassung des 2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520) zusätzlich vor, dass für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar sind, Obergrenzen vorgesehen werden können; diese können für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden. Dass die zum 01. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets im EBM im Grundsatz nach Wortlaut und Zielsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe entsprechen, ist nicht zweifelhaft (vgl. BSG; Urteil vom 08. März 2000 -- B 6 KA 7/99 R --, SozR 3-2500, § 87 SGB V Nr. 23).
Die Einführung von Praxisbudgets beruht auf der Einschätzung der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf Bundesebene, dass ein globales Ausgabenbudget der Krankenkassen für die Gesamtvergütung der vertragsärztlichen Versorgung auch nur in Form von Budgets an die Vertragsärzte weitergegeben werden kann, wenn ein kontinuierlicher Rückgang der Auszahlungspunktwerte verhindert werden soll. Durch Praxisbudgets und ergänzende Maßnahmen der Honorarverteilung soll das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden mit der Folge, dass unter dem globalen Budget (Betrag der von allen Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung gezahlten Gesamtvergütungen) der Punktwert stabil bleibt oder möglichst sogar wieder ansteigt. Dem Vertragsarzt soll durch stabilisierte Punktwerte vor der Leistungserbringung eine ausreichende Kalkulation seiner Praxiseinnahmen ermöglicht werden. Gleichzeitig soll der unter einem globalen Budget bestehende ökonomische Druck auf den einzelnen Arzt, zur Existenzsicherung das eigene Leistungsvolumen immer weiter auszudehnen (sog. Hamsterradeffekt), durch die Stabilisierung der Punktwerte beendet werden (vgl. ebenfalls BSG; a.a.O.). Es unterliegt keinem Zweifel, dass damit im Grundsatz vernünftige und wichtige Erwägungen des Allgemeinwohls verfolgt werden, wobei die entsprechenden Steuerungsinstrumente bundeseinheitlich zu normieren sind, was die entsprechende Regelung im EBM rechtfertigt.
Insbesondere ist es im Grundsatz auch nicht zu beanstanden, dass die Höhe der jeweiligen Praxisbudgets in Abhängigkeit von der jeweiligen Facharztgruppe bestimmt wird. Typischerweise bestehen zwischen den einzelnen Facharztgruppen erhebliche Unterschiede. Diese betreffen zum einen den Anteil der von den Praxisbudgets erfassten Leistungen, die durchschnittliche Praxisunkostenquote und die durchschnittliche Höhe der je Patient aus dem grünen Bereich zu erbringenden Leistungen. Von daher liegt es auf der Hand, dass beispielsweise ein Chirurg nicht beanspruchen kann, dass sein Budget sich nach denselben Vorgaben berechnet wie etwa das Budget eines Augenarztes.
Dies bedeutet allerdings nicht, dass der Bewertungsausschuss nach freiem Ermessen unterschiedliche Arztgruppen mit unterschiedlich zu berechnenden Praxisbudgets ausstatten dürfte. Vielmehr muss die Arztgruppenunterteilung nach sachlichen Gesichtspunkten erfolgen. Für die in Niedersachsen festzustellende gravierende Benachteiligung der hausärztlichen Internisten bei der Berechnung des Praxisbudgets lassen sich keine rechtfertigenden sachlichen Gründe feststellen. Ungeachtet der nur eingeschränkten gerichtlichen Überprüfbarkeit der vertraglichen Regelungen im EBM und ungeachtet der bereits dargelegten prinzipiellen Zulässigkeit der Einführung von Praxisbudgets sind die konkreten Budgetberechnungsvorgaben in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B Ziff. 3 des EBM i.V.m. der Anlage 3 nichtig, soweit sie in einzelnen KV-Bereichen solche sachlich nicht gerechtfertigten erheblichen Diskrepanzen zwischen den Praxisbudgets der miteinander vergleichbaren Arztgruppen Allgemeinärzte und hausärztliche Internisten zulassen.
Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten EBMe, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt, sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nicht in vollem Umfang der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der -- paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten -- Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben (vgl. BSG, Urteil vom 20. Januar 1999 -- B 6 KA 9/98 R -- SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 21).
Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenzen missbräuchlich ausgenutzt hat. In diesem Zusammenhang haben die Gerichte auch das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab heranzuziehen. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Regelung eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw. erbracht werden kann (vgl. ebenfalls BSG, a.a.O.).
Der Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verbietet, wesentlich Gleiches ungleich und gebietet, wesentlich Ungleiches entsprechend seiner Eigenart ungleich zu behandeln. Bei der Überprüfung einer normativen Regelung auf ihre Vereinbarkeit mit dem Gleichheitssatz ist von den Gerichten nicht zu untersuchen, ob der Normgeber die zweckmäßigste oder gerechteste Lösung gefunden hat, sondern nur, ob er die verfassungsrechtlichen Grenzen seiner Gestaltungsfreiheit überschritten hat. Das kommt vor allem in Betracht, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obgleich zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die Ungleichbehandlung rechtfertigen könnten.
Dabei ist es grundsätzlich Sache des Gesetzgebers, diejenigen Sachverhalte auszuwählen, an die er dieselbe Rechtsfolge knüpft, die er also im Rechtssinn als gleich ansehen will. Der Gesetzgeber muss allerdings seine Auswahl sachgerecht treffen. Was dabei in Anwendung des Gleichheitssatzes sachlich vertretbar oder sachfremd ist, lässt sich nicht abstrakt und allgemein feststellen, sondern nur stets in Bezug auf die Eigenart des konkreten Sachbereichs, der geregelt werden soll (vgl. BVerfG, Beschluss vom 09. März 1994 -- u.a. 2 BvL 80/92 --, E 90, 145, 195 f. und Beschluss vom 08. Oktober 1991 -- 1 BvL 50/86 -- E 84, 348, 359).
Dabei unterliegt der Normsetzer ungeachtet des ihm zuzubilligenden Bewertungs- und Gestaltungsspielraums regelmäßig einer strengen Bindung bei der Ungleichbehandlung von Personengruppen (vgl. BSG, Urteil vom 20. Januar 1999, a.a.O.).
Im vorliegenden Zusammenhang wird die unterschiedliche Ausgestaltung des Budgets für Allgemeinärzte und hausärztlich tätige Internisten nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Allerdings ergibt sich die Ungleichbehandlung nicht unmittelbar aus den Bestimmungen des EBM, da diese nicht direkt den Umfang des Budgets festlegen, sondern lediglich -- für den Regelfall einer Abweichung der regionalen Abrechnungsergebnisse von den bundesweiten Vorgaben in Ziff. 1.5 der Allg. Bestimmungen A I Teil B entsprechend der Regelung in Ziff. 3 der Allg. Bestimmungen A I Teil B des EBM -- den rechnerischen Prozess vorschreiben, in dem die jeweilige KV entsprechend der Anlage 3 zu den Allg. Bestimmungen des EBM die KV-bezogenen Fallpunktzahlen zu ermitteln hat. In Umsetzung dieser Vorgaben des EBM hat die insoweit gebundene Beklagte in Anknüpfung an die vorausgegangenen Abrechnungsergebnisse in ihrem Bereich für die Quartale III/97 bis I/99 berechnet, dass die Fallpunktzahlen bei hausärztlichen Internisten 1.011,30 je Rentner und 527,70 für andere Versicherte ausmachen, wohingegen die entsprechenden Zahlen bei -- ebenfalls hausärztlich tätigen -- Allgemeinärzten 1.375,60 und 538,60 ausmachen (vgl. die Mitteilungen der Beklagten im Niedersächsischen Ärzteblatt 3/2000, S. 64, an deren Richtigkeit zu zweifeln der Senat keinen Anlass hat). Durch die Normierung des maßgeblichen Rechenweges sind die im Bereich der Beklagten maßgebenden Fallpunktzahlen jedoch den Vertragspartnern des EBM zuzurechnen. Insbesondere waren die Vertragspartner des EBM auf Grund der ihnen obliegenden Beobachtungs- und ggfs. Nachbesserungspflicht gehalten zu überprüfen, ob die Heranziehung der jeweiligen regionalen Abrechnungsergebnisse in den Vorjahren bei der Umsetzung der Berechnungsvorgaben der Anlage 3 zu den Allg. Bestimmungen des EBM für einzelne betroffene Normadressaten zu unzumutbaren Auswirkungen geführt hat (vgl. allgemein zu solchen Pflichten: BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 -- 6 RKa 3/96 -- SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 15). In dem Zeitraum ab dem 2. Quartal 1998 hätten die Normgeber des EBM erkennen müssen, dass sich im Bereich der Beklagten derart gravierende Nachteile bei der Budgetbemessung für hausärztliche Internisten im Vergleich zu Allgemeinärzten ergaben.
Die Differenzen zwischen der Budgetbemessung bei hausärztlichen Internisten und bei Allgemeinmedizinern waren im Bereich der Beklagten so erheblich, dass die Vertragspartner des EBM entsprechend der ihnen obliegenden Beobachtungs- und Reaktionspflicht zu einer Änderung bzw. Weiterentwicklung der Vorgaben des EBM über die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget verpflichtet waren. Durch die erheblich abweichenden Budgetbemessungen bei hausärztlichen Internisten und Allgemeinärzten wurde der Zweck der Regelung teilweise verfehlt (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 09. September 1998 -- B 6 KA 55/97 R -- E 83, 1, 5).
Beide Arztgruppen nehmen gemäß § 73 Abs. 1 a Ziffn. 1 und 3 SGB V an der hausärztlichen Versorgung teil und sind dementsprechend gemäß § 73 Abs. 1 Satz 2 SGB V insbesondere für die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes, für die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, für die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung und für die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie für die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen zuständig. Damit geht einher, dass beide Arztgruppen, worauf der Beigeladene zutreffend hinweist, die gleichen Möglichkeiten zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen nach dem EBM zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen haben. Bezeichnenderweise stimmen auch die Regelungen über die qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets in den Allg. Bestimmungen A I Teil B Ziff. 4.1 des EBM für die Gruppen der Allgemeinärzte und der hausärztlichen Internisten überein.
Ausgehend von gleichen Behandlungs- und Abrechnungsmöglichkeiten durften die Vertragspartner des EBM keine erheblichen Unterschiede in der Budget-Bemessung zwischen Allgemeinärzten und hausärztlichen Internisten hinnehmen, soweit diese nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt waren. Die Erheblichkeit der Abweichung liegt bezogen auf die im Bereich der Beklagten vorzunehmende Budgetberechnung auf der Hand: Beispielsweise hat der Kläger im Quartal III/1997 als budgetrelevante Fälle 289 Rentner und 338 übrige Versicherte behandelt. Unter Zugrundelegung der von der Beklagten zwischenzeitlich im Niedersächsischen Ärzteblatt 3/2000 S. 64 mitgeteilten korrigierten Fallpunktzahlen stand ihm als hausärztlicher Internist (unter Einbeziehung der fallzahlbedingten Budgetveränderungsrate von 1,0719) nach Maßgabe der von der Beklagten ermittelten korrigierten Fallpunktzahlen (je Rentner 1.011,3 und für übrige Versicherte 527,7) ein Praxisbudget von 504.466 Punkten zu. Wären statt dessen die für Allgemeinmediziner maßgeblichen Werte (1.375,60 für Rentner und 538,60 für sonstige Versicherte) maßgeblich gewesen, dann hätte sein Budget 621.268 Punkte ausgemacht. Im zweiten Quartal 1998 betrug das Budget des Klägers unter Zugrundelegung der korrigierten Fallpunktzahlen für hausärztliche Internisten und unter Berücksichtigung einer fallzahlbedingten Budgetveränderungsrate von 1,1 bei 235 budgetrelevanten Fällen im Bereich der Rentner und 271 budgetrelevanten Fällen im Bereich der übrigen Versicherten 418.728 Punkte; als Allgemeinmediziner hätte er hingegen 516.149 Punkte als Praxisbudget beanspruchen können. Auch für die übrigen hausärztlich tätigen Internisten hat die von der Gruppe der Allgemeinmediziner abweichende Berechnung des Praxisbudgets erhebliche Nachteile zur Folge, deren Ausmaß im Einzelnen von dem jeweiligen Anteil der Rentner unter den Versicherten abhängt.
Diese erhebliche Benachteiligung der Gruppe der hausärztlich tätigen Internisten ist nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt.
Durch die Einführung der Praxisbudgets und die damit verbundenen ergänzenden Maßnahmen der Honorarverteilung sollte, wie bereits dargelegt, das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden mit dem Ziel, dass ungeachtet des globalen Budgets der Punktwert stabil bleiben bzw. wieder ansteigen würde. Auf diese Weise sollte dem Vertragsarzt durch stabilisierte Punktwerte vor der Leistungserbringung eine ausreichende Kalkulation seiner Praxiseinnahmen ermöglicht werden. Gleichzeitig sollte der Druck auf den einzelnen Arzt, zur Existenzsicherung das eigene Leistungsvolumen immer weiter zu vergrößern, beendet werden (vgl. BSG, Urteil vom 08. März 2000 a.a.O.). Diese vernünftigen und wichtigen Erwägungen des Allgemeinwohls rechtfertigen sowohl nach der Rechtsprechung des BSG (a.a.O.) als auch des erkennenden Senates (vgl. etwa Urteil vom 21. Februar 2001 -- L 3/5 KA 71/99 --) die grundsätzliche Einführung der Praxisbudgets; sie vermögen aber schon im Ansatz keine erheblich abweichende Budgetberechnung bei Allgemeinärzten und hausärztlich tätigen Internisten zu rechtfertigen. Insbesondere würde die Effektivität der mit der Einführung der Praxisbudgets verfolgten Ziele nicht einmal tangiert, wenn die Praxisbudgets für die betroffenen beiden Arztgruppen der Allgemeinärzte und der hausärztlichen Internisten nach denselben Vorgaben berechnet (oder wenn jedenfalls durch entsprechende Zusatzregelungen erhebliche Abweichungen -- wie sie im vorliegenden Zusammenhang festzustellen sind -- vermieden) würden.
Auch sonst sind keine rechtfertigende Gründe ersichtlich. Namentlich lässt sich die abweichende erheblich differierende Budgetberechnung nicht damit rechtfertigen, dass in der Vergangenheit hausärztliche Internisten im Bereich der Beklagten die ab Mitte 1997 budgetierten Leistungen im Durchschnitt in erheblich geringerem Umfang als Allgemeinärzte abgerechnet haben. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Unterschiede ein so großes Ausmaß wie bei der Versichertengruppe der Rentner im Bereich der Beklagten erreichen. Unter Zugrundelegung der korrigierten Fallpunktzahlen überschreitet die Fallpunktzahl der Allgemeinmediziner die der hausärztlichen Internisten insoweit um rund 36 % (wobei sich bei den übrigen Versicherten noch eine weitere -- wenngleich geringfügige -- Abweichung zu Lasten der hausärztlichen Internisten von mehr als 2 % ergibt). Unter Zugrundelegung der bundesweit erzielten Abrechnungsergebnisse ergibt sich demgegenüber eine weit geringere Benachteiligung der hausärztlichen Internisten: Danach ist die Fallpunktzahl der Allgemeinärzte bei der Versichertengruppe der Rentner nur um 13,5 % höher, wobei dieser Nachteil jedenfalls teilweise dadurch ausgeglichen wird, dass bei den anderen Versicherten die Fallpunktzahl der hausärztlichen Internisten die der Allgemeinärzte spürbar, und zwar um knapp 12 %, übersteigt (vgl. die in den Allg. Bestimmungen Teil B A I Ziff. 1.5 des EBM festgehaltenen Fallpunktzahlen). Schon dies macht deutlich, dass die erhebliche Benachteiligung der hausärztlichen Internisten im Bereich der Beklagten auf einem atypischen regionalen Abrechnungsverhalten in der Vergangenheit beruht, für das jedenfalls hinsichtlich des Ausmaßes der Differenzen keine plausiblen Gründe erkennbar sind und auch von den Beteiligten des vorliegenden Verfahrens nicht aufgezeigt werden konnten. Bei gleichem gesetzlichen Leistungsauftrag (vgl. wiederum § 73 SGB V) spricht kein sachlicher Grund dafür, dass frühere atypische Abrechnungsverhalten der hausärztlichen Internisten in Niedersachsen vermittels der EBM-Bestimmungen über die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget in die Zukunft verbindlich fortzuschreiben.
Ein sachlicher Grund für die Fortführung der Differenzierung ist umso weniger erkennbar, als auch unter dem Gesichtspunkt der mit der Neuregelung des EBM bezweckten verhaltenssteuernden Wirkung kein sinnvolles Ergebnis festzustellen ist. Dem EBM kommt auch eine Steuerungsfunktion zu (vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2001 -- B 6 KA 20/00 R -- SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 29). Bezeichnenderweise rechtfertigt das BSG (vgl. Urteil vom 08. März 2000 a.a.O.) gerade die Einführung der Praxisbudgets auch mit der Erwägung, dass der ökonomische Druck auf den einzelnen Arzt, zur Existenzsicherung das eigene Leistungsvolumen immer weiter auszudehnen, beendet werden soll. Das Ziel der Aufhebung eines solchen ökonomischen Drucks bringt aber nichts anderes zum Ausdruck, als dass sich die betroffenen Ärzte bei ihrem Leistungsverhalten auch an den Vorgaben des EBM orientieren sollen. Die Einführung von Praxisbudgets legt den betroffenen Ärzten nahe, bei einer sich abzeichnenden Budgetüberschreitung besonders kritisch die Notwendigkeit und Unaufschiebbarkeit budgetrelevanter ärztlicher Maßnahmen zu hinterfragen. Jedes andere Verständnis würde an den ökonomischen Grundlagen der Ausübung des Arztberufes im Rahmen einer wirtschaftlich selbstständigen freien Berufstätigkeit vorbeigehen. Bei gleichem Leistungsauftrag (§ 73 SGB V) macht es aber unter diesem Ansatz keinen Sinn, die mit der Überschreitung der Budgetgrenze einhergehende Appellfunktion für Allgemeinärzte in erheblich anderer Höhe als für hausärztliche Internisten festzusetzen. Es ist geradezu sinnwidrig, hausärztliche Internisten bereits -- bezogen auf die Versichertengruppe der Rentner -- bei Überschreitung einer durchschnittlichen Fallpunktzahl von 1.011,3 Punkten zur Zurückhaltung anzuhalten, bei Allgemeinmedizinern diese Grenze jedoch erst auf 1.375,6 Punkte festzusetzen. Namentlich liegen keine Anhaltspunktspunkte dafür vor, dass bei objektiver Betrachtung mit den unterschiedlichen Fallpunktzahlen auch ein entsprechend höherer Behandlungsbedarf der von Allgemeinärzten behandelten Rentner einhergeht, zumal, wie dargelegt, bei bundesweiter Betrachtung sich nicht annähernd vergleichbar hohe Differenzen feststellen lassen.
Auch unter Kostengesichtspunkten lässt sich die Differenzierung nicht rechtfertigen. Vielmehr weisen nach Maßgabe der Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B des EBM hausärztliche Internisten mit 60,1 % und Allgemeinmediziner mit 59,3 % annähernd gleiche Kostensätze auf.
Letztlich wird mit den unterschiedlichen Fallpunktzahlen ein ökonomischer Druck auf die Gruppe der hausärztlichen Internisten ausgeübt, vermehrt Leistungen zu erbringen, die von der Budgetierung nicht betroffen sind oder über Zusatzbudgets gesondert honoriert werden. Auch unter diesem Gesichtspunkt lässt sich die unterschiedliche Budgetberechnung jedoch nicht rechtfertigen, sie widerspricht vielmehr dem Grundsatz der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG. Gerade vor dem Hintergrund des einheitlichen gesetzlichen Leistungsauftrages aus § 73 SGB V gewährleistet dieses Grundrecht jedem betroffenen Arzt sowohl aus der Gruppe der Allgemeinärzte als auch aus der Gruppe der hausärztlichen Internisten das Recht, nach eigener Wahl und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen ökonomischen Chancen den Schwerpunkt der hausärztlichen Praxistätigkeit zu wählen. Ebenso wie hausärztliche Internisten sich auf klassische hausärztliche Tätigkeiten -- etwa die Durchführung von Hausbesuchen -- konzentrieren dürfen, haben Allgemeinärzte das Recht, ihre Praxis zunehmend auf die Erbringung nichtbudgetierter Leistungen auszurichten. Solange das ärztliche Berufsrecht und (an sachliche Gesichtspunkte anknüpfende) Abrechnungsregelungen diese Freiheiten nicht einschränken, ist es auch den Vertragspartnern des EBM verwehrt, durch an historische Abrechnungsunterschiede anknüpfende Budgetberechnungsregelungen die Wettbewerbsfreiheit der hausärztlichen Internisten unter diesem Gesichtspunkt einzuengen.
Die fehlende Rechtfertigung für die unterschiedliche Behandlung der Allgemeinärzte und der hausärztlichen Internisten lässt sich auch nicht aus der Notwendigkeit einer typisierenden Regelung gewinnen. Allerdings muss der Gesetzgeber bei der Ordnung von Massenerscheinungen nicht um die Gleichbehandlung aller denkbaren Einzelfälle besorgt sein. Er ist vielmehr berechtigt, von einem Gesamtbild auszugehen, das sich aus den ihm vorliegenden Erfahrungen ergibt. Auf dieser Grundlage darf er generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen verwenden, ohne allein schon wegen der damit unvermeidlich verbundenen Härten gegen den allgemeinen Gleichheitssatz zu verstoßen. Die Typisierung setzt allerdings voraus, dass die durch sie eintretenden Härten und Ungerechtigkeiten nur eine verhältnismäßig kleine Zahl von Personen betreffen und der Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht sehr intensiv ist. Wesentlich ist ferner, ob die Härten nur unter Schwierigkeiten vermeidbar wären; hierfür sind auch praktische Erfordernisse der Verwaltung von Gewicht (vgl. ebenfalls BVerfG, Beschluss vom 08. Oktober 1991 a.a.O. S. 359 f.).
Im vorliegenden Zusammenhang könnte der Normgeber den aufgezeigten Gleichheitsverstoß jedoch bereits dadurch vermeiden, dass er einheitliche Vorgaben für die Berechnung des Praxisbudgets für die Arztgruppen der Allgemeinärzte und der hausärztlichen Internisten normiert. Die sich für die hausärztlichen Internisten ergebenden Härten wären mithin mit nur geringen Schwierigkeiten vermeidbar. Überdies ist der Verstoß gegen den Gleichheitssatz als intensiv zu bewerten, auch macht die Zahl der hausärztlichen Internisten nicht nur eine verhältnismäßig kleine Zahl von Personen in der Gesamtgruppe der Ärzte aus.
Da bereits die bundesweit geltenden Vorgaben des EBM als solche dem Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG entsprechen müssen, kommt es nicht darauf an, inwieweit die Bestimmungen der Honorarverteilungsmaßstäbe einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen zu einem Punktwertvorteil für hausärztliche Internisten im Vergleich zu Allgemeinmedizinern führen mögen. Erst recht ist es unerheblich, ob die -- von vielen Faktoren abhängigen -- individuellen Honorareinnahmen des Klägers hinter den durchschnittlichen Honoraren eines Allgemeinmediziners zurückgeblieben sind.
Nicht relevant ist im vorliegenden Zusammenhang auch die Möglichkeit, nach Ziffer 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B des EBM eine Erweiterung des Praxisbudgets zu beantragen. Eine solche Erweiterung kommt nur ausnahmsweise zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs in Betracht; unter dieser Voraussetzung können Ärzte aller Fachgruppen eine solche Erweiterung beantragen.
Für den vorliegenden Fall folgt damit, dass die den Honorarbescheiden zu Grunde liegenden Bestimmungen des EBM über die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar sind, soweit sie auch im Zeitraum ab dem 2. Quartal 1998 zu einer erheblichen Benachteiligung der Fachgruppe der hausärztlichen Internisten im Vergleich zu der Gruppe der Allgemeinärzte in Niedersachsen geführt haben. Dementsprechend ist dem Normgeber, d.h. dem Bewertungsausschuss, Gelegenheit zu einer grundgesetzkonformen Neuregelung zu geben. Die nach der Neuregelung erforderliche Neubescheidung ist dann von der Beklagten vorzunehmen (vgl. zu diesen Rechtsfolgen: BSG, Urteil vom 20. Januar 1999, a.a.O.). Dabei steht es unter Berücksichtigung der vom BSG im Urteil vom 20. Januar 1999 (a.a.O.) aufgezeigten Grenzen im Ermessen des Normgebers, auf welche Weise er den aufgezeigten Gleichheitsverstoß beseitigen will.
2.
Hingegen vermag der Kläger mit seinem Begehren für die Quartale III/1997 bis I/1998 nicht durchzudringen. Bei der Neuregelung komplexer Materien steht dem Normgeber auch unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelungen ein Gestaltungsspielraum zu, weil sich häufig bei Erlass der maßgeblichen Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen und deshalb auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden müssen (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 -- 6 RKa 3/96 -- SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 15). Die Einführung von Praxisbudgets mit Wirkung zum 01. Juli 1997 stellte sich als eine solche Neuregelung komplexer Materien dar. Gerade unter Einbeziehung der für den Regelfall vorgesehenen regionalen Ermittlung der maßgeblichen Fallpunktzahlen (vgl. Anlage 3 zu den Allg. Bestimmungen) waren die konkreten Auswirkungen der bundesrechtlichen Vorgaben für die Vertragspartner im Bewertungsausschuss nicht im Einzelnen abzusehen. Insbesondere war nach den dem Bewertungsausschuss vorliegenden bundesweiten Ermittlungen der Fallpunktzahlen (vgl. Ziff. 1.5 der Allg. Bestimmungen A I Teil B des EBM) die von dem Kläger im Ergebnis zu Recht beanstandete erhebliche Diskriminierung der hausärztlichen Internisten in Niedersachsen nicht abzusehen. Bei dieser Sachlage durfte der Kläger nicht erwarten, dass der EBM von vornherein Sonderregelungen vorsah, die derartige erhebliche Benachteiligungen der hausärztlichen Internisten in den betroffenen Gebieten vermieden.
Allerdings korrespondierte dieser relativ weiten Gestaltungsfreiheit des Verordnungsgebers bei Erlass der Neuregelung eine Beobachtungs- und ggfs. Nachbesserungspflicht (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 a.a.O.), bei deren Beachtung der Normgeber alsbald, wie dargelegt, zu einer Korrektur zu Gunsten der hausärztlichen Internisten in Niedersachsen verpflichtet gewesen wäre. Dabei geht der Senat davon aus, dass für diese Beobachtung und die sich auf Grund ihrer ergebende Notwendigkeit einer Nachbesserung ein Zeitraum von drei Quartalen notwendig, aber auch ausreichend war (vgl. BSG, Urteil vom 09. September 1998 a.a.O.).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Ziff. 1 SGG zugelassen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 87 SGB V
§ 73 SGB V
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 87 Abs. 2 a Satz 8 SGB V
§ 73 Abs. 1 Satz 2 SGB V
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1 GG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 7/99 R
B 6 KA 9/98 R
2 BvL 80/92
1 BvL 50/86
6 RKa 3/96
B 6 KA 55/97 R
5 KA 71/99
B 6 KA 20/00 R