Sozialgericht Stralsund (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-06-24, Aktenzeichen S 3 KR 5/22
ECLI: ECLI:DE:SGSTRAL:2022:0624.S3KR5.22.00

Tenor:
1. Der Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte ist verpflichtet die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten.

Tatbestand:
Streitig ist die Einstellung der Krankengeldzahlung – hier insbesondere die Rechtmäßigkeit der Aufforderung des Klägers zur Beantragung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation.
Der 1977 geborene Kläger ist bei der Beklagten aufgrund der Beschäftigung als Bauleiter seit Anfang 2015 krankenversichert. Er ist seit Februar 2021 an einem hepatisch metastasierten Adenokarzinoms des Rektums erkrankt. Aufgrund dieser Erkrankung wurde ihm ärztlicherseits seit dem 3. März 2021 fortlaufend eine Arbeitsunfähigkeit attestiert und er bezog nach dem Ende der Lohnfortzahlung seit dem 30. März 2021 laufend Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 62,64 € (brutto) bzw. 54,89 €).
Mit dem mit Rechtbehelfsbelehrung versehenen Schreiben vom 7. Oktober 2021 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass der Medizinische Dienst (MD) ihr mitgeteilt haben, dass die Erwerbsfähigkeit des Klägers erheblich gefährdet oder gemindert sei, und forderte ihn auf, einen Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu stellen, damit die Maßnahme schnellstmöglich nach Abschluss der Primärtherapie erfolgen könne. Gleichzeitig wies die Beklagte den Kläger daraufhin, dass der Antrag auf medizinische Maßnahmen zur Rehabilitation innerhalb von 10 Wochen gestellt werden müsse. Andernfalls würde der Anspruch auf Krankengeld ab dem 21. Dezember 2021 entfallen. Dieses Schreiben würde auch als Anhörungsschreiben gelten und dem Kläger die Möglichkeit geben, zu der Aufforderung Stellung zu nehmen.
Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 3. November 2021 unter Verweis auf den beigefügten Arztbrief der onkologischen Tagesklinik B-Stadt vom1. November 2021 Widerspruch und bat um eine umfassende Einzelfallprüfung unter Berücksichtigung der aktuellen Befunde aus November 2021. Er befinde sich dort aktuell in Behandlung. Nach der Einschätzung der Ärzte sei ein Antrag auf Reha alles andere als unterstützend, sondern zum jetzigen Zeitpunkt nicht zielführend. Das Ziel der Behandlung sei es, nach der geplanten Leber-OP eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erreichen und damit die Wiederaufnahme ins Arbeitsleben möglich zu machen. Eine jetzige Beantragung auf Reha und die damit verbundene Prüfung auf Erwerbsminderungsrente sei viel zu früh und wäre voreilig, denn die bestehende Erwerbsminderung sei nur vorübergehend und nicht dauerhaft.
Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 11. November 2021 über die Sach- und Rechtslage und teilte ihm u.a. mit, dass die Ausführungen des Klägers nicht zu einer anderen Beurteilung führen könnten. Die Tatsache, dass nach Einschätzung des behandelnden Arztes zum jetzigen Zeitpunkt keine Rehabilitationsfähigkeit vorliegen würde, habe auf die Notwendigkeit der Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme keinen Einfluss. Es würde ausschließlich um die Stellung des Rehabilitationsantrages gehen und noch nicht um die Durchführung der Maßnahme. Die Entscheidung über den Antrag würde dem Rentenversicherungsträger obliegen. Aus der Antragstellung würden dem Kläger keine Nachteile entstehen. Sie wünsche dem Kläger, dass sich sein Gesundheitszustand baldmöglichst verbessert und er in das Berufsleben zurückkehren könne. Vor dem Hintergrund der andauernden Arbeitsunfähigkeit, deren Ende nicht absehbar sei und der damit verbundenen Minderung der Erwerbsfähigkeit würde die Stellung des Rehabilitationsantrages jedoch eindeutig im Interesse der Versichertengemeinschaft stehen, dass vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen in Abwägung mit den Wünschen des Klägers als vordringlich zu bewerten sei. Auch eine mögliche Umdeutung des Rehabilitationsantrages in einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente würde zu keinem anderen Ergebnis führen. Die abschließende Entscheidung würde bei dem Rentenversicherungsträger liegen. Selbst bei einer möglichen Umdeutung würde die Möglichkeit bestehen, dass zunächst eine Rente auf Zeit bewilligt würde und der Kläger bei einer verbesserten Erwerbsfähigkeit in das Berufsleben zurückkehren könne. Ferner sei auch zu berücksichtigen, dass der Rentenantrag bei einem tatsächlichen Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit wieder zurückgezogen werden könne.
Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Januar 2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung – auf die im Übrigen zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen gemäß § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug genommen wird – führte die Beklagte unter Hinweis auf die Regelung des § 51 SGB V an, dass nach der gutachterlichen Einschätzung des MD vom 20. September 2021 aufgrund der Dauer und der Schwere der Erkrankung des Klägers eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit des Klägers vorliegen würde. Sie habe daher den Kläger am 7. Oktober 2021 aufgefordert, einen Antrag auf Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation innerhalb von zehn Wochen (bis zum 20. Dezember 2021) zu stellen. Unter Abwägung des Widerspruchs des Klägers habe sie ihm mit Schreiben vom 11. November 2021 die Sach- und Rechtslage erläutert und ihr Ermessen folgerichtig ausgeübt. Dem berechtigten Interesse des Klägers würde sich kein deutlicher Vorrang gegenüber dem berechtigten Interesse der HEK-Versichertengemeinschaft einräumen.
Mit der am 1. Februar 2022 erhobenen Klage wendet sich der Kläger gegen die Rechtmäßigkeit der Aufforderung durch die Beklagte. Er macht geltend, dass alle Ärzte, bis auf die Beklagte, gegen eine Reha seien. Zur Begründung nimmt er Bezug auf den mit dem Widerspruchsschreiben übersandten Brief der onkologischen Tagesklinik vom 1. November 2021. Er habe den Eindruck, dass seitens der Beklagten ungeachtet der Tatsache, dass die Behandlung noch laufen würde und aktuell noch gar kein Bedarf für eine Reha bestehen würde, eine Entscheidung getroffen worden sei. Dies sei nicht plausibel und ihm sei auch das medizinische Gutachten, auf das die Beklagte Bezug genommen habe, nicht offengelegt worden. In Bezug auf das Dispositionsrecht und die damit verbundenen Nachteile zum Verwaltungsakt „Reha vor Rente“ sowie die Folgen dieser Entscheidung seien diese für ihn und seine Familie von entscheidender Bedeutung. Das Gericht solle prüfen, ob das Gutachten den Anforderungen genügen würde und ob die Beklagte ihr Ermessen richtig ausgeübt habe. Durch das Stoma sei eine 100% Schwerbehinderung anerkannt worden. Diese Tatsache würde aber nicht automatisch eine Erwerbsminderung bedeuten. Die Stoma-Rückverlegung sei in Planung. Laut aktuellem Arztbrief der Tagesklinik vom 17. Januar 2022 sei festzuhalten, dass die Rückverlegung des Stomas sowie die Leber-OP geplant und durchgeführt werden sollen. Die aktuellen Bildgebungen aus November 2021 würden deutliche Erfolge an der Leber zeigen. Es seien noch längst nicht alle medizinischen Maßnahmen erschöpft. Er befinde sich in einer guten körperlichen Verfassung und auf Grund seines geringen Alters würden gute Erfolgsaussichten bestehen. Weiterhin seien Maßnahmen der chemotherapeutischen Behandlung erforderlich. Würde man die finanziellen Nachteile berücksichtigen, dann würden diese im Falle einer Erwerbsminderungsrente zum Verhältnis zum Krankengeld auf monatlich 800,00 € belaufen. Die Behandlung der Krebserkrankung bedürfe Zeit und es würde bei ihm die Notwendigkeit bestehen, die gesetzlichen 78 Wochen zu gewähren, um bestmögliche Erfolge zu erzielen.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die Klage für nicht berechtigt und verweist zur Begründung auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid.
Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
1. Gegenstand der hier statthaften und auch im Übrigen zulässigen Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1 SGG ist hier gemäß § 95 SGG der Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022, mit dem die Beklagte den Kläger unter Hinweis auf das ansonsten drohende Entfallen des Anspruchs auf Krankengeld aufgefordert hat, bis zum 20. Dezember 2021 bei der Deutschen Rentenversicherung einen Antrag auf medizinischen Leistungen zur Rehabilitation zu stellen.
Nach § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung ab dem 1. Juli 2020 (Art. 5 Nr. 3a „Siebtes Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze“ vom 12.06.2020, BGBl I 2020, 1248; hierzu auch BT-Drs. 19/19037, S. 51) kann die Krankenkasse Versicherten, die Krankengeld beziehen, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben, wenn deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Stellen die Versicherten innerhalb der vorgenannten Frist den Antrag nicht, dann entfällt gemäß § 51 Abs. 3 SGB V der Anspruch auf Krankengeld. Bei der im Ermessen der Krankenversicherung stehende Aufforderung und Fristsetzung handelt es sich um einen belastenden Verwaltungsakt, vor dessen Erlass der betreffende Versicherte vorher anzuhören ist (Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 26 unter Hinweis auf BSG v. 16.12.2014 - B 1 KR 31/13 R - SozR 4-2500 § 51 Nr. 3; BSG v. 16.12.2014 - B 1 KR 32/13 R; BSG v. 26.06.2008 - B 13 R 37/07 R - SozR 4-2500 § 51 Nr. 2; BSG v. 07.12.2004 - B 1 KR 6/03 R - SozR 4-2500 § 51 Nr. 1; BSG v. 04.06.1981 - 3 RK 50/80 - SozR 2200 § 1248 Nr. 33). Die Vorschrift normiert ein Handlungsgebot, d.h. Stellung eines Reha- oder eines (fingierten) Rentenantrags nach § 51 Abs. 1 SGB V und eine Leistungsversagung bei fehlender – zumutbarer – Mitwirkung, d.h. ein Entfallen des Anspruchs auf Krankengeld – § 51 Abs. 3 Satz 1 SGB V (Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 18). Obwohl der Kläger unstreitig bislang nicht der Aufforderung der Beklagten Folge geleistet hat, wird ihm derzeit von der Beklagten auf der Grundlage von § 86a Abs. 1 SGG aufgrund der aufschiebenden Wirkung von Widerspruch und Anfechtungsklage weiterhin Krankengeld ausgezahlt. Mit der vom Kläger sinngemäß beantragten Aufhebung des Bescheides vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022 kann der Kläger ein Entfallen des „Handlungsgebots“ erreichen. Hat die Anfechtungsklage Erfolg, so entfällt bereits mit dessen Aufhebung der Grund für eine durch die Beklagte hierauf gestützte Leistungsversagung.
2. Die Klage ist begründet. Der Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Entgegen der Auffassung der Beklagten war der Kläger nicht verpflichtet, bis zum 20. Dezember 2021 einen Antrag auf die Gewährung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation zu stellen. Dies beruht im Einzelnen auf folgenden Erwägungen:
a) Die Rechtmäßigkeit des Bescheides ist hier an den Vorgaben des § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu messen. Eine wirksame Aufforderung zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe setzt danach tatbestandlich einen Anspruch auf Krankengeld, das Vorliegen einer erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, ein ärztliches Gutachten, die Ausübung von Ermessen auf Seiten der Krankenkasse und eine Fristsetzung voraus. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Prüfung der Rechtmäßigkeit des streitgegenständlichen Aufforderungs-/Fristsetzungsverwaltungsaktes ist hier die Sach- und Rechtslage bei Erlass des Widerspruchsbescheides (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2016 – B 14 AS 4/15 R = SozR 4-4200 § 60 Nr. 4, Rn. 12: „Bei der Überprüfung von Ermessensentscheidungen, die mit reiner Anfechtungsklage angefochten werden, ist immer der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich“; ebenso Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe, Stand: 4. Ergänzungslieferung 2022, Rn. 22).
b) Entgegen der Auffassung des Klägers unterliegt keinen begründeten Zweifeln, dass die Beklagte dem Grunde nach berechtigt war, den Kläger zur Beantragung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation aufzufordern, d.h. dass zu dem hier maßgeblichen Zeitpunkt die sog. Ermessensbetätigungsvoraussetzungen erfüllt waren. Die Beklagte kann sich insoweit auf ein den Voraussetzungen des § 51 Abs. 1 SGB V genügendes ärztliches Gutachten des MD stützen und es bestehen nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) keine Zweifel daran, dass die Erwerbsfähigkeit des Klägers zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides jedenfalls erheblich gefährdet war.
Nach § 51 Abs. 1 SGB V ist für die Aufforderung ein ärztliches Gutachten erforderlich, wonach die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Das Gutachten muss qualitativen Anforderungen genügen, also jedenfalls summarisch die erhobenen Befunde wiedergeben und sich zu den durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußern. Es muss die erhobenen Befunde und die medizinischen Gesichtspunkte enthalten, die die Beurteilung darüber zulassen, welche Leistungseinschränkungen die festgestellten Gesundheitsstörungen zur Folge haben und welche voraussichtliche Dauer anzunehmen ist. Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und für die Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse und eine gerichtliche Überprüfung nachvollziehbar sein; d.h. es hat der Krankenkasse insbesondere die für ihre Ermessensentscheidung notwendige Abwägung aller besonderen Umstände des Einzelfalles zu ermöglichen (ständige Rechtsprechung, vgl. statt vieler Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 02. März 2021 – L 11 KR 1388/20 –, Rn. 31, juris, m.w.N.; vgl. auch Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 24).
Diesen Voraussetzungen genügt das von der Beklagten dem Aufforderungs-/Fristsetzungsverwaltungsaktes zugrunde gelegten Gutachten des MD vom 20. September 2021. Der MD-Gutachter Herr Dr. XXX gelangt dort unter der zutreffenden Berücksichtigung der Erkrankung an einer bösartigen Neubildung des Rektums (C20) sowie der pulmonalen und Lebermetastasen (C78 und C25) sowie der Tatsache, dass nach Portanlage und Anlage eines Stomas bei dem Versicherten eine palliative Chemotherapie durchgeführt worden ist, zu der Einschätzung, dass unter Berücksichtigung der Tätigkeit des Versicherten in einer Gerüstbaufirma eine Arbeitsunfähigkeit auf Dauer und einer Minderung der Erwerbsfähigkeit für die letzte Tätigkeit und für jede Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eingetreten ist. Selbst wenn man zugunsten des Klägers berücksichtigt, dass dieser seinen Widerspruch u.a. mit einem Verweis auf den „Freien Brief“ der Onkologischen Tagesklinik vom 1. November 2021 begründet hat, ergeben sich aus den Ausführungen der Assistenzärztin XXX keine Tatsachen, die für die Beklagte hätten Anlass sein müssen, den MD mit einer erneuten Stellungnahme zu beauftragen. Dies beruht darauf, dass dem Brief der Onkologischen Tagesklinik nach wie vor u.a. zu entnehmen ist, dass erstens weiterhin eine ausgeprägte hepatische Metastasierung vorliegt, die eine Resektion aktuell noch nicht möglich macht, und zweitens die metastasierte Tumorerkrankung eine weitere Chemotherapie (alle 2 Wochen) notwendig ist. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte bei offenkundig ausweislich des Briefes der Onkologischen Tagesklinik noch nicht abgeschlossener Akuttherapie nach wie vor davon ausgegangen ist, dass bei dem Kläger aktuell eine erhebliche Minderung der Erwerbsfähigkeit, mindestens aber jedenfalls eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorgelegen hat.
Eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit oder Minderung der Erwerbsfähigkeit liegt nämlich dann vor, wenn entweder der gesundheitliche Zustand des Versicherten so schlecht ist, dass prognostisch mit einer dauerhaften Minderung oder dem Verlust seiner Erwerbsfähigkeit gerechnet werden muss oder eine solche Minderung bereits eingetreten ist (Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 23). Insoweit geltend weder die Kriterien, die für eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB V noch die für die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen einer Rente wegen Erwerbsminderung (§ 43 Abs. 1 und 2 SGB VI) maßgebend sind. Der Begriff der - im Gesetz nicht definierten - Erwerbsfähigkeit ist vielmehr nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) als Fähigkeit des Versicherten zu verstehen, seinen bisherigen Beruf oder seine bisherige Tätigkeit weiter ausüben zu können (BSG, Urteil vom 17.Oktober 2006 - B 5 RJ 15/05 R – SozR 4-2600 § 10 Nr. 2; Urteil vom 29.März 2006 - B 13 RJ 37/05 R - SozR 4-2600 § 10 Nr. 1). In Abgrenzung zur Akuterkrankung liegt eine dauerhafte Minderung oder Gefährdung vor, wenn diese voraussichtlich länger als sechs Monate bestehen wird (Anlehnung an § 101 Abs. 1 SGB VI), unabhängig davon, wie lange sie bereits besteht (Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 23).
Selbst wenn man zugunsten des Klägers davon ausgeht, dass er sich unter Berücksichtigung der Darstellung des Krankheits- und Behandlungsverlaufs in dem mit der Klage eingereichten Arztbriefes der Onkologischen Tagesklinik vom 17. Januar 2022 damals im guten Allgemeinzustand befunden hat und aufgrund der bisherigen Chemotherapie sowohl der Primarius als auch die pulmonale und hepatische Metastasierung regredient gewesen sind, unterliegt z.B. unter Verweis auf die wiedergegebene Feststellung des Tumorboards am 25. August 2021 (Aktuell kein sinnvolles Konzept zur Resektion der Lebermetastasen, auch nicht in Kombination mit Ablation) und am 10. November 2021 (Stable disease, wir empfehlen Fortsetzung der Systemtherapie) keinen Zweifeln, dass die Beklagte zu dem hier maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides zu Recht davon ausgegangen ist, dass bei dem Kläger mindestens eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorgelegen hat. Insoweit kann letztlich dahingestellt bleiben, dass auch der weitere Behandlungsverlauf unter Berücksichtigung des vom Kläger übersandten Entlassungsbriefes der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie vom 22. April 2022 über die komplikationslose „Resektion des stenosierend wachsenden Adenokarzinoms des Rektums und oberflächlicher Metastasen im linken Leberlappen“ und der nach wie vor gemäß dem Tumorboardbeschluss vom 22. April 2022 bestehenden Behandlungsbedürftigkeit in Form einer adjuvanten Chemotherapie in der Onkologischen Tagesklinik im Ergebnis bestätigt, dass bei dem Kläger eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorgelegen hat.
c) Dass der streitgegenständliche Bescheid trotz der vorgenannten Erwägungen dennoch von der Kammer aufzuheben war, beruht hier auf der Tatsache, dass die Beklagte weder bei Erlass des Bescheides vom 7. Oktober 2021 noch bei Erlass des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2022 von dem ihr eingeräumten Ermessen fehlerfrei Gebrauch gemacht hat. In das Ermessen der Beklagten ist nicht nur die Befugnis gestellt, „ob“ (sog. „Entschließungsermessen“) eine Frist von 10 Wochen gesetzt wird, innerhalb der der Versicherte einen Antrag auf Reha-Leistungen zu stellen hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 – B 1 KR 31/13 R = BSGE 118, 40, Rn. 25), sondern auch das „wie“ (sog. Auswahlermessen), d.h. ab wann der Beginn der Frist von 10 Wochen gesetzt wird (Brinkhoff, a.a.O.; Schifferdecker in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand 102. EL Dezember 2018, § 51 SGB V Rn. 13; Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe, Stand: 4. Ergänzungslieferung 2022, Rn. 23). Nach den allgemeinen Grundsätzen für das Verwaltungshandeln nach Ermessen (§ 39 Abs. 1 des Ersten Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil (SGB I), § 35 Abs. 1 Satz 3 des 10. Sozialgesetzbuches – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X), hat die Krankenkasse ihr Ermessen pflichtgemäß entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und die gesetzlichen Grenzen einzuhalten. Sie muss dabei alle Umstände des Einzelfalles sorgfältig abwägen, insbesondere die von § 51 geschützten eigenen Interessen und die berechtigten Interessen der Versicherten (ausführlich hierzu z.B. Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 51 SGB V (Stand: 27.05.2021), Rn. 25 bzw. Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe, Stand: 4. Ergänzungslieferung 2022, Rn. 23ff m.w.N.).Die Entscheidung muss - vermittelt durch deren Begründung - erkennen lassen, dass die Krankenkasse (subjektiv u. objektiv) Ermessen ausgeübt hat und sie muss inhaltlich und formell die Ermittlung, Berücksichtigung und Abwägung sämtlicher nach dem Zweck des § 51 relevanten Gesichtspunkte des jeweiligen Falles erkennen lassen.
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen lässt der (Ausgangs-)Bescheid vom 7. Oktober 2021 nicht erkennen, dass die Beklagte eine Ermessensentscheidung getroffen hat. Dieser ohne vorherige Anhörung, d.h. Ermittlung der individuellen Verhältnisse des Einzelfalles, erlassene Verwaltungsakt erschöpft sich zur Begründung einzig und allein in der Feststellung, dass nach Mitteilung des MD die Erwerbsfähigkeit des Klägers erheblich gefährdet oder gemindert sei, und verknüpft hiermit (arg: „deshalb“) die Aufforderung an den Kläger, einen Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu stellen unter Hinweis auf die Rechtsfolgen einer unterlassenen Antragstellung, nämlich eines Entfalles des Anspruchs auf Krankengeld ab dem 21. Dezember 2021. Er lässt mit hinreichender Deutlichkeit erkennen, dass sich die Beklagte aufgrund der hier vorliegenden Erfüllung der sog. Ermessensbetätigungsvoraussetzungen (Zahlung von Krankengeld, Feststellung der Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit aufgrund ärztlichen Gutachtens) ohne Rücksicht auf die individuellen Verhältnisse des Einzelfalles gezwungen gesehen hat, den Kläger unter Verkennung ihres Ermessensspielraums zur Antragstellung auf Teilhabeleistungen aufzufordern.
Ein nicht ausreichend oder gar nicht begründeter Verwaltungsakt, bei dessen Erlass der Verwaltung ein Ermessen eingeräumt ist, ist formell-rechtswidrig (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG). Insoweit bestimmt nämlich § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X, dass in der Begründung, mit der ein schriftlicher Verwaltungsakt zu versehen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 1 SGB X), die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen sind, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen habe. Nach § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X muss die Begründung von Ermessensentscheidungen auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessen ausgegangen ist. Zwar kann nach § 41 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB X die erforderliche Begründung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn die Behörde – wie hier - ersichtlich kein Ermessen ausgeübt hat. Dann liegt kein Fehler der Ermessensbegründung, sondern ein Mangel der Ermessensbetätigung nach § 39 SGB I vor, der dazu führt, dass Nachschieben von Ermessensgründen im Klageverfahren als unzulässig anzusehen ist (Schütze in: von Wulffen, SGB X Kommentar, 9. Aufl. 2020, Rn. 11 m.w.N.; LSG, Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 17. Januar 2006 – L 29 B 1104/05 AS ER; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2007 – L 10 R 5254/05); LSG NRW, Beschluss vom 17. Januar 2013 – L 11 KR 592/12 B ER; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 2. März 2021 – L 11 KR 1388/20, Rn. Rn. 33).
Der die Rechtswidrigkeit des Aufforderungsbescheides vom 7. Oktober 2021 begründende Ermessensausfall kann vorliegend daher auch nicht gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB X dadurch geheilt werden, dass die Beklagte dem Kläger nach Erhebung des Widerspruchs unter Anknüpfung an die vom Kläger damit vorgetragenen Einwände mit Schreiben vom 11. November 2021 die Sach- und Rechtslage erläutert hat. Zwar ist der für den Erlass des Widerspruchsbescheides gemäß § 85 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGG zuständige Widerspruchsausschuss der Beklagten auf der Grundlage von § 78 Abs. 1 S. 1 SGG, wonach auch die Zweckmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsaktes in einem Vorverfahren nachzuprüfen ist, im Widerspruchsverfahren befugt und bei einem Ermessensausfall oder -fehlgebrauch im Ausgangsbescheides auch gehalten, selbst Ermessenserwägungen anzustellen und sie ggf. an die Stelle der Ausgangsbehörde zu setzen (BSG, Urteil vom 19. August 2015 – B 14 AS 1/15 R = SozR 4-4200 § 12a Nr. 1, Rn. 38; Schütze in: von Wulffen, SGB X Kommentar, 9. Aufl. 2020, Rn. 11 m.w.N.; Steinwedel in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand 117. EL Dezember 2021, § 45 SGB X, Rn. 56a m.w.N.). In diesem Fall ist jedoch erforderlich, dass die Widerspruchsbehörde entweder nach Ausübung des pflichtgemäßen Ermessens einen neuen Verwaltungsakt erlässt, welcher dann Gegenstand gemäß § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens wird (Schütze in: von Wulffen, SGB X Kommentar, 9. Aufl. 2020, Rn. 11 m.w.N.) oder die erforderlichen Ermessenserwägungen bei Erlass des Widerspruchsbescheides anzustellen.
Bei dem Schreiben vom 7. Oktober 2021 handelt es sich aber offenkundig nicht um einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Abs. 1 S. 1 SGB X, weil dieses Schreiben keine Regelung im Sinne des Gesetzes enthält, sondern nach der gebotenen Auslegung im Sinne des verobjektivierten Empfängerhorizonts lediglich eine Erläuterung der Sach- und Rechtslage aus der Sicht der Beklagten enthält.
Die Rechtswidrigkeit der mit Bescheid vom 7. Oktober 2021 verfügten Aufforderung wird aber auch nicht dadurch geheilt, dass die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 6. Januar 2022 nunmehr unter Berücksichtigung der mit dem Widerspruch vorgetragenen Einwände des Klägers und unter Mitteilung von Ermessenserwägungen nicht stattgegeben hat. Zwar kann der Mangel der zunächst von der Beklagten unterlassenen Anhörung des Klägers gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 SGB X dadurch geheilt werden, dass der Kläger nunmehr im Verlauf des Vorverfahrens die Gelegenheit hatte, seine Einwände gegen die fragliche Aufforderung der Beklagten vorzutragen. Der hier streitgegenständliche Bescheid vom 7. Oktober 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Januar 2021 war aber deshalb aufzuheben, weil die Beklagte bei Erlass des Widerspruchsbescheides das ihr eingeräumte Ermessen nicht „entsprechend dem Zweck der Ermächtigung“ (§ 39 Abs. 1 S. 1 SGB I) ausgeübt hat.
Zwar behauptet die Beklagte im Rahmen der Begründung des Widerspruchsbescheides, dass sie „unter Abwägung des Widerspruchs des Klägers und der mit Schreiben vom 11. November 2021 erläuterten Sach- und Rechtslage „ihr Ermessen folgerichtig ausgeübt habe“, den „berechtigten Interessen des Klägers kein deutlicher Vorrang gegenüber dem berechtigten Interesse der HEK-Versichertengemeinschaft einzuräumen sei“. Sie hat aber ihr Ermessen insoweit fehlerhaft ausgeübt, als sie nach Auffassung der Kammer nicht alle im Zusammenhang mit § 51 Abs. 1 SGB V maßgeblichen Ermessensgesichtspunkt in ihre Entscheidung, den Widerspruch als unbegründet zurückzuweisen, einbezogen hat. Dieser sog. „Ermessensfehlgebrauch“ stellt einen Verstoß gegen den in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB I normierten Anspruch des Klägers auf eine „pflichtgemäße Ausübung des Ermessens“ dar und führt zur Rechtswidrigkeit des streitgegenständlichen Bescheides der Beklagten.
Gemäß § 35 Abs. 1 Abs. 1 S. 3 SGB X muss die Begründung von Ermessensentscheidungen auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist. Im Rahmen des § 51 Abs. 1 SGB V kommt der Begründung der Ermessensentscheidung der Krankenkasse der Zweck zu, den Versicherten in die Lage zu versetzen, die Rechtmäßigkeit der Aufforderungsentscheidung zu prüfen, d.h. die Versicherten sollen prüfen können, ob sie der Aufforderung zur Stellung eines Teilhabeantrages nachkommen müssen oder ob sie aus ihrer subjektiven Sicht gute Gründe haben, der Aufforderung nicht nachzukommen und das Risiko eingehen, den Anspruch auf Auszahlung von Krankengeld zu verlieren (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 02. März 2021 – L 11 KR 1388/20 –, Rn. 35, juris). Dieser Zweck wird verfehlt, wenn der Versicherte zum Zeitpunkt der Bekanntgabe der Ermessensentscheidung der Krankenkasse der Aufforderung schon deshalb nicht nachkommen kann, weil die hierfür eigentlich gesetzlich vorgeschriebene Handlungsfrist bereits verstrichen ist. Dies beruht darauf, dass die Aufforderung und Fristsetzung zur Antragstellung Mittel zur Erzielung des mit der Maßnahme beabsichtigten Zwecks sind, nämlich der Antragstellung des Versicherten bei dem zuständigen Träger der Teilhabe-Leistung. Beide stehen inhaltlich und funktionell (siehe § 51 Abs. 3) in einem unauflösbaren Zusammenhang (Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe, Stand: 4. Ergänzungslieferung 2022, Rn. 24). Im Rahmen der nachgeholten Ermessensentscheidung muss die Beklagte daher zwingend berücksichtigen, dass dem Versicherten zum Zeitpunkt ihrer Bekanntgabe wenigsten die gesetzlich vorgesehene Entscheidungsfrist von 10 Wochen verbleibt.
Der Ermessensfehlgebrauch beruht hier darauf, dass die Beklagte zu Unrecht nicht berücksichtigt, dass sie den Kläger vor Erlass des Ausgangsbescheides nicht angehört, und dass bei Erlass des Widerspruchsbescheides die im Ausgangsbescheid vorgenommene Fristsetzung zeitlich bereits überholt war. Die Kammer teilt deshalb jedenfalls im Ergebnis die von dem 11. Senat des LSG Baden-Württemberg in dem Urteil vom 2. März 2021 vertretene Auffassung, dass eine bloße Nachholung einer im Ausgangsbescheid unterbliebenen Ermessensausübung durch eine nunmehr mit Ermessenserwägungen versehene Bestätigung der Ausgangsentscheidung durch die Widerspruchsbehörde dann nicht ausreichend ist, wenn dadurch - wie hier - nachträglich eine bereits zeitlich überholte Fristsetzung gerechtfertigt werden soll. Maßgebend ist, dass die hier mit dem Ausgangsbescheid verfügte Verpflichtung zur Beantragung von medizinische Leistungen zur Rehabilitation bei dem Rentenversicherungsträger mit einer Handlungsfrist von 10 Wochen bis zum 20. Dezember 2021 verknüpft war, sodass es dem Kläger zum Zeitpunkt der (nachgeholten) Ermessensentscheidung aufgrund des Ablaufs der Frist objektiv unmöglich war, den geforderten Antrag fristgerecht zu stellen. Die Nachholung der bei Erlass des Ausgangsbescheides fehlerhaft unterbliebenen Ermessensentscheidung gebietet es vielmehr in einem solchen Fall, dass die Krankenkasse nicht nur – wie hier geschehen – ihr Ermessen über das „Ob“ der Aufforderung ausübt, sondern gleichzeitig im Rahmen des ihr eingeräumten Auswahlermessens auch über den Zeitpunkt der Antragstellung unter Berücksichtigung der gesetzlich vorgesehenen Mindestfrist neu entscheidet; das gilt nicht zuletzt dann, wenn die Krankenkasse – wie hier die Beklagte - den Aufforderungs-/Fristsetzungsverwaltungsakt schon vor der eigentlich erforderlichen Anhörung des Betroffenen erlässt. Hieran fehlt es jedoch, denn die von der Beklagten in dem Widerspruchsbescheid nachgeholte Ermessensentscheidung erschöpft sich in der Nachholung des sog. „Entschließungsermessens“ und bezieht in die Entscheidung, dem Widerspruch nicht stattzugeben, nicht ein, dass die Beklagte den Kläger vor Erlass des Ausgangsbescheides nicht angehört, und dass bei Erlass des Widerspruchsbescheides die im Ausgangsbescheid vorgenommene Fristsetzung zeitlich bereits überholt war.
Nach alledem kann dahingestellt bleiben, dass seitens der Kammer auch erhebliche Zweifel daran bestehen, ob die Beklagte bei der durch sie nachgeholten Ermessensentscheidung ausreichend die Interessen des Klägers berücksichtigt hat. Mit dem Urteil vom 7. August 1991 (/3 RK 26/90) hat der 1. Senat des BSG nämlich u.a. ausgeführt, dass sich die Krankenkasse insbesondere bewusst sein müsse, dass die Verwaltungsentscheidung nicht nur zum Wegfall des Krankengeldanspruchs führen und die Kassenmitgliedschaft beenden kann, sondern für den Versicherten darüber hinaus insoweit in der Regel einschneidende Bedeutung habe, als sie ihrem Mitglied notwendigerweise mitzuteilen habe, dass es nach ihrer Auffassung nicht mehr erwerbsfähig sei. Für den Betroffenen würde sich damit zwangsläufig - auch wenn er zunächst nur einen Rehabilitationsantrag stellen soll, der aber, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht wiederhergestellt werden kann, als Rentenantrag gilt - die Vorstellung, aus dem Berufsleben ausscheiden zu müssen. Dies könne sich auf den Gesundheitszustand des Betroffenen ungünstig auswirken und unter Umständen den Verlust des Arbeitsplatzes zur Folge haben. Weiter hat das BSG dort ausgeführt, dass bei der Abwägung die Krankenkasse außerdem zu berücksichtigen habe, ob hinreichende Aussicht besteht, dass der Rentenversicherungsträger die beantragte Rehabilitationsmaßnahme durchführt bzw eine Rente gewährt (BSG, Urteil vom 07. August 1991 – 1/3 RK 26/90 –, BSGE 69, 187-191, SozR 3-2200 § 183 Nr. 2, Rn. 18). Die bisher vom Kläger vorgelegten medizinischen Unterlagen stützen jedenfalls seine bereits mit dem Widerspruch vorgetragene Behauptung, dass zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides die Akutbehandlung längst noch nicht abgeschlossen war, sodass jedenfalls die Bewilligung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation offenkundig unwahrscheinlich war. Auch wenn die gesetzliche vorgesehene Lastenverteilung und damit dem Interesse der Versichertengemeinschaft am Übergang der Leistungszuständigkeit auf den Rentenversicherungsträger nach dem Normzweck des § 51 SGB V grundsätzlich ein Vorrang gegenüber dem wirtschaftlichen Interesse des Versicherten an einem möglichst langen Bezug des - zumeist höheren – Krankengeldes einzuräumen ist (BSG, Urteil vom 7. Dezember 2004 – B 1 KR 6/03 = BSGE 94, 26), erscheint fraglich, ob die Beklagte bei der durch sie getroffenen Entscheidung, den Kläger zur Stellung eines Teilhabeantrages aufzufordern, hinreichend berücksichtigt hat, dass bei dem Kläger aufgrund seines jungen Alters und seines Gesundheitszustandes trotz der zunächst lediglich palliativen Chemotherapiebehandlung tatsächlich noch eine Perspektive zur Wiedereingliederung in das Berufsleben bestanden hat.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; sie entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung durch das Sozialgericht, weil die Klage einen – auf eine Geldleistung von mehr als 750,00 € gerichteten - Verwaltungsakt zum Gegenstand hat.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 51 SGB V
§ 95 SGG
§ 39 SGB I
§ 45 SGB X
§ 86 SGG
§ 193 SGG
§ 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 51 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 51 Abs. 3 SGB V
§ 51 Nr. 3; BSG
§ 51 Nr. 2; BSG
§ 51 Nr. 1; BSG
§ 51 Abs. 1 SGB V
§ 51 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 86a Abs. 1 SGG
§ 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 44 Abs. 1 SGB V
§ 43 Abs. 1 und 2 SGB VI
§ 101 Abs. 1 SGB VI
§ 35 Abs. 1 Satz 3 des 10. Sozialgesetzbuches
§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X
§ 35 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X
§ 41 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 SGB X
§ 85 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGG
§ 78 Abs. 1 S. 1 SGG
§ 31 Abs. 1 S. 1 SGB X
§ 41 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 SGB X
§ 39 Abs. 1 S. 1 SGB I
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB I
§ 35 Abs. 1 Abs. 1 S. 3 SGB X

Zitierte Entscheidungen: BSGE 118, 40
BSGE 69, 187
BSGE 94, 26
B 1 KR 31/13 R
B 1 KR 32/13 R
B 13 R 37/07 R
B 1 KR 6/03 R
3 RK 50/80
B 14 AS 4/15 R
L 11 KR 1388/20
B 5 RJ 15/05 R
B 13 RJ 37/05 R
L 29 B 1104/05
L 10 R 5254/05
L 11 KR 592/12 B
B 14 AS 1/15 R
3 RK 26/90
B 1 KR 6/03