Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-10-09, Aktenzeichen 17 K 1503/06

Tenor:
Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen auf Grund der Rechnung der ... vom 18.10.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 154,93 EUR zu gewähren.
Die Bescheide der Beklagten vom 04.11.2005 und 30.11.2005 und deren Widerspruchsbescheid vom 01.06.2006 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Tatbestand:
1
Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Im Juni 2005 wurde sie am Hüftgelenk operiert.
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Am 24.10.2005 stellte sie einen Antrag auf Kassenleistungen u.a. für Aufwendungen auf Grund der Rechnung der ... vom 18.10.2005 über 2.287,67 EUR für diese Operation.
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Mit Bescheid vom 04.11.2005 gewährte die Beklagte insoweit keine Kassenleistungen. Sie erklärte vielmehr die Absicht, die Rechnung durch einen Gutachter prüfen zu lassen, und forderte von der Klägerin die Entbindung der Ärzte von der Schweigepflicht.
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Nach Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens von ... vom 26.11.2005 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 30.11.2005 insoweit Kassenleistungen von 520,06 EUR. Der Klägerin verblieb ein Selbstbehalt von 158,70 EUR bezogen auf Kassenleistungen.
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Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie bezog sich auf hierzu auf Schreiben der ... vom 13.12.2005 und 18.01.2006 und auf Newsletter von Dez./Jan. 2001/2002.
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Nach Einholen weiterer ärztlicher Gutachten von ... vom 02.01.2006 und 23.02.2006 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 01.06.2006 zurück. Dabei bezog sie sich im Wesentlichen auf die Gutachten von ....
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Am 20.03.2006 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Münster erhoben. Dieses hat den Rechtsstreit mit Beschluss vom 05.04.2006 an das erkennende Gericht verwiesen. Die Klägerin bezieht sich im Wesentlichen auf die von ihr vorgelegten Schreiben der ....
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Die Klägerin beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
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die Beklagte zu verpflichten, ihr für die Aufwendungen auf Grund der Rechnung der ... vom 18.10.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 158,70 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 04.11.2005 und 30.11.2005 und deren Widerspruchsbescheid vom 01.06.2006 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie bezieht sich weiterhin im Wesentlichen auf die Gutachten von .... Zusätzlich trägt sie vor, das Abtragen des Osteophyten und das tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne seien Teile der Zielleistung, nämlich des endoprothetischen Totalersatzes von Hüftpfanne und Hüftkopf (Alloarthroplastik).
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87a, 101 Abs. 2 VwGO).
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Die zulässige Klage ist im Umfang des Urteilsausspruchs begründet; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 154,93 EUR.
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Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Dabei richten sich die Leistungen für Mitglieder der Gruppe B 1 nach der Leistungsordnung B.
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Nach § 31 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein und die Bezeichnung der Krankheit enthalten (§ 31 Abs. 3 Satz 3 der Satzung). Dabei ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urt. vom 28.10.2004, ZBR 2005, 169). Beruht die Berechnung der Gebühr auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung, ist die vom Arzt gewählte Auslegung zumindest dann zu Grunde zu legen, wenn sie vertretbar ist (vgl. BVerwG, Urt. vom 17.02.1994, BVerwGE 95, 117). Diese für die Gewährung von Beihilfe entwickelten Grundsätze gelten auch für die Kassenleistungen der Beklagten, da sich die Satzung der Beklagten überwiegend an den Beihilfevorschriften des Bundes orientiert (vgl. hierzu VGH Bad.-Württ., Beschl. vom 16.06.2003 - 4 S 804/01 -).
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1.) Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 36,20 EUR für den Ansatz der Nr. 2258 GOÄ, für den 120,65 EUR in Rechnung gestellt wurden.
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a) Nr. 2258 GOÄ regelt die Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie am Becken. Diese Gebührennummer wird - wie im vorliegenden Falle - auch der Entfernung von Osteophyten zugeordnet (vgl. Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl., Anm. zu Nr. 2258).
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b) Nr. 2258 GOÄ ist - jedenfalls im vorliegenden Verfahren - neben der ebenfalls in Ansatz gebrachten Nr. 2251 GOÄ ansetzbar, die den endoprothetischen Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf (Alloarthroplastik) betrifft.
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aa) Für den gleichzeitigen Ansatz mehrerer Nummern der GOÄ regelt § 4 Abs. 2 a GOÄ: Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ist darüber hinaus geregelt: Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen.
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Dabei geht die zivilgerichtliche Rechtsprechung - soweit ersichtlich - davon aus, dass § 4 Abs. 2 a GOÄ das so genannte Zielleistungsprinzip zu Grunde legt (LG Karlsruhe, Urt. vom 28.03.2003 - 1 S 106/02 -; AG Unna, Urt. vom 26.11.2003 - 16 C 622/02 -; vgl. BGH, Urt. vom 16.03.2006, NJW-RR 2006, 919, und vom 13.05.2004, BGHZ 159, 142). Dieser Auffassung schließt sich das erkennende Gericht an; der entgegenstehenden Auffassung von Hoffmann (Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., § 4 RdNr. 1a) wird nicht gefolgt.
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Allerdings bleibt die zivilgerichtliche Auslegung dieses Prinzips unklar und verworren. So geht das AG Unna (aaO.) davon aus, dass unter die Zielleistung nicht nur die standardmäßig zu erbringenden Leistungen fallen, sondern auch solche Leistungen, die auf Grund der besonderen Konstitution des Patienten hinzukommen. Danach sind eigenständige Leistungen im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nur Leistungen, die nicht unbedingt erforderlich sind, um die Zielleistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu erbringen. Demgegenüber führt das LG Karlsruhe (aaO.) aus: "(Dieser) ... Auslegung steht ... der Wortlaut von § 4 Abs. 2 a GOÄ sowie der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L des Gebührenverzeichnisses gegenüber. Dort spricht die GOÄ nämlich gerade von 'methodisch notwendigen' operativen Einzelschritten, gerade nicht von allen 'medizinisch notwendigen' Schritten zur Herbeiführung des Operationserfolges. Der Begriff der methodisch notwendigen Einzelschritte ist enger. ... Durch das Abstellen auf die Methode gehören zu den Einzelschritten nur die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte, wobei festzuhalten ist, dass die Diagnose das Leistungsziel bestimmt" (so im Ergebnis auch LG Stade, Urt. vom 31.03.2004 - 2 S 81/03 - juris). Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich das erkennende Gericht an. Dem steht nicht entgegen, dass die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist (BGH, Urt. vom 13.05.2004, aaO.). Dabei ist allerdings darauf hinzuweisen, dass das LG Karlsruhe doch wieder von seinen eigenen Ausführungen abgewichen ist und im Ergebnis auf die Notwendigkeit der Leistung im konkreten Falle abgestellt hat.
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bb) Es ist vertretbar, neben der Nummer 2251 GOÄ für die Entfernung eines Osteophyten Nummer 2258 GOÄ anzusetzen. Dies entspricht der Beschlussempfehlung des Ausschusses Gebührenordnung der Bundesärztekammer (vgl. auch Hoffmann, aaO., Nrn. 2250-2281 RdNr. 6). Auf die Beschlüsse des Ausschusses (Gebührenordnung) der Bundesärztekammer stellt auch der BGH im Urteil vom 16.03.2006 (aaO.) ab.
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Den Gutachten von ... kann demgegenüber insoweit nicht gefolgt werden. Insbesondere wird im Ärztlichen Gutachten vom 23.02.2006 der Operationsbericht vom 09.06.2005 nicht richtig wiedergegeben. Die Ausführungen in diesem Operationsbericht: "Um ... überhaupt eine primäre Pfannensituation erreichen zu können ..." beziehen sich nämlich nicht auf die Entfernung des Osteophyten, sondern auf das anschließende tonnenförmige Vertiefen der Sekundärpfanne.
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cc) Im Übrigen zeigt sich an diesem Beispiel besonders deutlich, dass der Ansatz unhaltbar ist, alle zwingend notwendigen Vorschritte den methodisch notwendigen operativen Einzelschritten zuzuordnen (so im Ergebnis LG Karlsruhe, Urt. vom 28.03.2003, aaO.; AG Unna, Urt. vom 26.11.2003, aaO.). Denn es ist logisch nicht nachvollziehbar, dass der Arzt die Beseitigung eines Osteophyten zusätzlich abrechnen kann, wenn sie nicht unbedingt erforderlich war, um die Zielleistung der Nr. 2151 nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu erbringen (so AG Unna, aaO.), aber dann nicht mehr, wenn die Abtragung zwingend notwendig ist. Denn die Leistung des Arztes, der die Vergütung dienen soll (§ 1 Abs. 1 GOÄ), ist in beiden Fällen identisch. Der Ansatz der Gebührennummer kann in diesem Falle nicht davon abhängen, ob sich ein Osteophyt ein paar Millimeter mehr links oder mehr rechts befindet.
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2.) Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 68,85 EUR für den Ansatz der Nr. 2148a GOÄ, für den 229,51 EUR in Rechnung gestellt wurden.
28
Nr. 2148 analog steht für die tonnenförmige Ausmeißelung eines neuen Pfannenbodens zur Verfügung (Brück, aaO., Anm. zu Nr. 2148). Dies wurde bei der Klägerin durchgeführt, wie sich aus dem Operationsbericht ergibt: "Anschließend dann tonnenförmiges Vertiefen der Sekundärpfanne ... . Mit dieser Technik gelingt es auch ohne Pfannendachplastik eine zementfreie Hüftpfanne ... einzubringen."
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Nr. 2148 analog kann neben Nr. 2151 angesetzt werden (vgl. Brück, aaO., Anm. zu Nr. 2148). Zu diesem Ergebnis kam auch der Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer.
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3.) Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 5,67 EUR für den Ansatz der Nr. 5295 GOÄ, für den 18,89 EUR in Rechnung gestellt wurden.
31
Nr. 5295 erfasst eine Durchleuchtung als selbständige Leistung. Eine solche selbständige Leistung liegt auch dann vor, wenn die Durchleuchtung während einer Operation - z. B. um diese zu ermöglichen - durchgeführt wird. Auch hier geht die Argumentation, die Durchleuchtung sei zwingend notwendiger Teil der Operation, daneben. Es ist nämlich seit jeher anerkannt, dass Röntgen- und Anästhesieleistungen, auch wenn sie in unmittelbarem Zusammenhang mit anderen Leistungen erbracht werden, nicht deren Bestandteil sind (Brück, aaO., § 4, RdNr. 4 Tz. 4.9). Auch hier zeigt sich, dass der gedankliche Ansatz, alle notwendigen Schritte der Zielleistung zuzurechnen, verfehlt ist.
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4.) Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 7,24 EUR für den Ansatz der Nr. 214 GOÄ, für den 24,13 EUR in Rechnung gestellt wurden.
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Nr. 214 GOÄ ist berechnungsfähig für einen Abduktionsschienenverband. Ein solcher Verband wurde nach dem Operationsbericht vom 09.06.2005 in der Form eines Schaumstoffabduktions-Schienenverbands angelegt. Dies entspricht der Leistungslegende der Nr. 214 GOÄ. Nicht nachvollziehbar sind dagegen die Ausführungen im Ärztlichen Gutachten von ... vom 02.01.2006. Darin wird ausgeführt, im Widerspruchsschreiben werde bestätigt, dass die Nrn. 213 und 214 für die Lagerung des operierten Beines auf einem Schaumstoffkissen angesetzt worden seien. Dies ist weder aus dem Widerspruchsschreiben noch aus dem Schreiben der ... vom 13.12.2005 an die Klägerin ersichtlich. Dort wird vielmehr ausgeführt, es sei "ein Verband über das gesamte Bein, inklusive OSG und Kniegelenk" erfolgt.
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5.) Danach hat die Klägerin auch Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,19 EUR für den 11fachen Ansatz der Nr. 213 GOÄ, wofür insgesamt 110,63 EUR in Rechnung gestellt wurden.
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6.) Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 3,78 EUR für den einmaligen Ansatz der Nr. 5035a GOÄ, für den 12,59 EUR in Rechnung gestellt wurden.
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a) Nr. 5035 GOÄ erfasst die Aufnahme eines Teils des Skeletts in einer Ebene, bezogen auf je einen Teil. Das untersuchte Skelettteil ist in der Rechnung anzugeben. Im vorliegenden Falle ist in der Rechnung hierzu angegeben: "Memoskopie Hüfte".
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Der Einwand im Ärztlichen Gutachten von ..., die Fixierung auf einem Langzeitdatenträger sei Leistungsvoraussetzung für die Ziffer 5035 geht fehl. Nach Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zu I. Strahlendiagnostik gilt nämlich die Voraussetzung einer Bilddokumentation auf einem Röntgenfilm oder einem anderen Langzeitdatenträger nicht bei einer Durchleuchtung (Nr. 5295). Eine solche Durchleuchtung wurde aber im vorliegenden Falle gerade durchgeführt.
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b) Allerdings ist der Ansatz der Nr. 5035 GOÄ im vorliegenden Falle nur einmal abrechnungsfähig. Denn diese Leistung ist je Skelettteil und Sitzung nur einmal berechnungsfähig. In der Rechnung ist aber nur ein Skelettteil, nämlich die Hüfte, angegeben. Diese Vorgaben müssen auch dann gelten, wenn Nr. 5035 GOÄ analog angesetzt wird.
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7.) Da die Leistung nach Nr. 5035a nur einmal berechnungsfähig ist, hat die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen für den nochmaligen Ansatz der Nr. 5035a GOÄ, der einen Betrag von 3,78 EUR betrifft. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
40
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1 VwGO.
41
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87a, 101 Abs. 2 VwGO
§§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1 VwGO
§§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 4 Abs. 2 a GOÄ
§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 1 Abs. 1 GOÄ

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 95, 117
NJW-RR 2006, 919
BGHZ 159, 142
4 S 804/01
1 S 106/02
16 C 622/02
2 S 81/03