Verwaltungsgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-04-16, Aktenzeichen 5 K 3296/16
ECLI: ECLI:DE:VGMS:2018:0416.5K3296.16.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheits-leistung in Höhe von 110 v. H. des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Das Gericht entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).
Die Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung seines Sohnes. Die angefochtenen Bescheide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Rechtsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Beihilfeanspruch ist § 77 LBG NRW in der Fassung vom 21. April 2009 i. V. m. den Vorschriften der Beihilfenverordnung NRW - BVO NRW - (in der im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen ‑ hier: Januar bis Mai 2015 - maßgeblichen Fassung).
Gem. § 3 Abs. 1 BVO NRW sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der entstandenen Aufwendungen beurteilt sich bei zahnärztlichen Leistungen grundsätzlich nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ (hier GOZ 2012)), da zahnärztliche Hilfe in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist.
Damit setzt die Beihilfefähigkeit voraus, dass der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat, dass es sich also im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO um notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang handelt. Der Begriff der notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang ist gerichtlich voll überprüfbar.
Davon ausgehend kann der Kläger von dem Beklagten die Zahlung einer weiteren Beihilfe nicht verlangen. Die in den angefochtenen Beihilfebescheiden vorgenommenen und von dem Kläger mit seiner Klage angegriffenen Kürzungen sind rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Ziffer 2290 GOZ analog
Die Kammer hat bereits mit Urteil vom 22. Februar 2017 – 5 K 397/16 – (abrufbar unter juris.de) eine analoge Abrechnung der Ausgliederung von Bögen (dort: analoge Abrechnung nach Ziffer 2702 GOÄ) abgelehnt und insoweit ausgeführt:
„Der Beklagte hat für die Ausgliederung von Teilbögen Leistungen nach Ziffer 6130 GOZ gewährt. Die Gewährung weiterer Beihilfe hat er jedoch zu Recht abgelehnt. Die Abrechnung nach Ziffer 2702 GOÄ analog ist nicht gerechtfertigt. Es ist schon nicht nachvollziehbar, weshalb die Ausgliederung eines Bogens, der hier nur mit dem Faktor 1,8 (62,95 Euro) berechnet wurde, nach Art und Umfang vergleichbar sein soll mit der Eingliederung eines Bogens (64,68 Euro bei Faktor 2,3). Auch für einen zahnmedizinischen Laien drängt sich auf, dass die Entfernung eines Bogens mit einem geringeren Aufwand verbunden ist als die Eingliederung eines Bogens. Dies bestätigt auch die Empfehlung der Zahnärztekammer Nordrhein, die für das Entfernen von Bögen die Abrechnung nach der Gebührenziffer 2290 GOZ für angemessen hält (vgl. www.zahnärztekammer-nordrhein.de sowie Amtsgericht Pankow/Weißensee, Urteil vom 10. Januar 2014 . 6 C 46/13 – juris).
Ungeachtet dessen setzt die Abrechnung der Entfernung von Bögen voraus, dass es sich dabei – wie oben bereits ausgeführt - um eine selbständige zahnärztliche Leistung handelt. Das ist bei der Ausgliederung eines (Teil-) Bogens nach Auffassung des Gerichts nicht der Fall. Das Gericht sieht die Ausgliederung als unselbständigen Teil der unter Ziffer 6030 – 6050 abgerechneten Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers an. Nach der Leistungsbeschreibung umfassen die Ziffern 6030 bis 6080 alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren, unabhängig von der angewandten Behandlungsmethode oder den verwendeten Therapiegeräten. Sie honorieren damit die intellektuelle Leistung des Zahnarztes, die geplanten Zahnbewegungen zielgerichtet durchzuführen und zu steuern und den Behandlungsfortschritt zu überwachen. Bei jeder Kontrolle des Behandlungserfolgs prüft der Zahnarzt, ob die zu erwartende Veränderung der Zahn- oder Kieferstellung eingetreten ist und wie dann therapeutisch weiter zu verfahren ist. Ebenfalls vom Leistungsumfang erfasst ist die Konzeption der Retentionsmaßnahme am Ende der aktiven Behandlung.
So Leibold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ-KFO-Ziffer 1, Blatt 9.
Damit erfassen die Ziffern 6030 bis 6080 alle Zielleistungen, die speziell zur kieferorthopädischen Behandlung i. e. S. (nicht solche selbständigen Leistungen, die in den anderen Abschnitten als selbständige Leistungen geregelt sind, und die nicht methodisch notwendiger Bestandteil einer kieferorthopädischen Behandlung sind, wie Funktionsanalyse oder adhäsive Befestigung, Separieren u. ä.) gehören. Ausgehend davon, dass dies unabhängig von der konkret angewandten Behandlungsmethode gilt, gehört die Ausgliederung eines eingegliederten Bogens am Ende der aktiven Behandlung zum Leistungsumfang der Behandlung. Die Ausgliederung eines eingegliederten (Teil-) Bogens ist ein methodisch notwendiger Leistungsbestandteil, ohne den die Umstellung des Kiefers nicht abgeschlossen werden kann. Er ist daher durch die Ziffern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten. In dieser Auslegung sieht sich das Gericht bestätigt durch die Ziffern 6100ff GOZ, in denen Leistungen beschrieben werden, die gesondert abrechenbar sind. Dort sind ausdrücklich spezielle kieferorthopädische Leistungen beschrieben, die als selbständige Leistungen neben Ziffer 6030 bis 6080 GOZ abrechenbar sind. So ist z. B. auch geregelt, dass die Entfernung von Brackets und die Entfernung eines Bandes gesondert abrechenbar sind. Es fällt ins Auge, dass die Eingliederung von Bögen ebenfalls gesondert ausgewiesen ist, nicht jedoch ihre Entfernung. Insofern stimmt die GOZ 2012 mit der GOZ 1988 überein. Schon im zeitlichen Geltungsbereich der GOZ 1988 war die Abrechnung für die Ausgliederung von Teilbögen nicht abrechenbar. Eine analoge Abrechnung dürfte nach der damaligen Regelung des § 6 Abs. 1 GOZ 1988 ausgeschlossen gewesen sein, weil sie voraussetzte, dass es sich um eine nach Inkrafttreten der GOZ entwickelte Leistung handelte, was bei der Ausgliederung von Teilbögen offensichtlich nicht der Fall war. Das Gericht verkennt nicht, dass der Verordnungsgeber die Voraussetzungen für die entsprechende Anwendung erweitert hat und entgegen der früheren Rechtslage nicht mehr davon ausgeht, dass die GOZ grundsätzlich zu allen Leistungen eine abschließende Regelung enthält. Dennoch hat der Verordnungsgeber durchaus neue Regelungen in die GOZ aufgenommen, um die Rechtslage zur Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen zu verbessern und klarzustellen (vgl. z. B. professionelle Zahnreinigung, adhäsive Befestigung, Glattflächenversiegelung bei Fissuren, Herstellung von Provisorien). Auch wenn in der neuen GOZ nicht für jede Leistung, die früher nicht abrechenbar war, neue Abrechnungsziffern geschaffen wurden, hätte es sich jedoch geradezu aufgedrängt, wenn der Verordnungsgeber die bisher eindeutige Rechtslage hinsichtlich der mit Sicherheit nicht selten durchzuführenden Ausgliederung von Bögen hätte verändern wollen.
Vgl. im Ergebnis auch VG Saarland, Urteil vom 5. April 2016 – 6 K 2038/13 – juris Rz. 24 f. sowie VG Stuttgart, Urteil vom 2. September 2013 – 3 K 1809/13 – juris.“
An dieser Einschätzung hält die Kammer fest.
2. Schwellenwertüberschreitungen
Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr grundsätzlich nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes, wobei das 2,3fache des Gebührensatzes den sogenannten Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ). Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien – Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung – dies rechtfertigen. Gemäß § 5 Abs. 4 Satz 1 GOÄ bemessen sich die Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen nach dem 1-fachen bis 2,5-fachen des Gebührensatzes, wobei Absatz 2 Satz 4 mit der Maßgabe gilt, dass an die Stelle des 2,3-fachen des Gebührensatzes das 1,8-fache des Gebührensatzes tritt. Die Erfüllung des Tatbestandes des § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ setzt voraus, dass die Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.
Vgl. VG Gelsenkirchen, Urteil vom 24. April 2017 – 3 K 5541/14 -, juris Rn. 37 f.; VG Düsseldorf, Urteil vom 21. Januar 2014 – 26 K 2479/13 –, juris Rn. 23 ff.; VG Hannover, Urteil vom 14. Mai 2014 – 13 A 8004/13 –, juris Rn. 29 jeweils m. w. N.
a) Ziffer 6100 (Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel)
Die behandelnde Zahnärztin hat den Steigerungssatz (3,5-facher Gebührensatz) in den Rechnungen vom 00.00.0000 und 00.00.0000 damit begründet, dass es sich um eine schwierige Adaption größenabweichender Brackets zur Findung der geeigneten Position bei optimaler Kraftausübung gehandelt habe. Diese Angaben sind insgesamt pauschal und substanzlos und beziehen sich zudem nicht auf in der Person des Sohnes des Klägers liegende Besonderheiten, sondern lediglich auf technische Besonderheiten in der Ausführung.
Die im Rahmen der Klagebegründung vorgelegte Stellungnahme der behandelnden Ärztin vom 00.00.0000 rechtfertigt keine andere Bewertung. Dort heißt es:
„Maximale Schwierigkeit wegen nötiger zeitraubender Adaption größenabweichender Brackets auf außergewöhnlich geformten Vestibulärflächen zur Festlegung der geeigneten Positionierung zwecks dreidimensionaler Zahnausrichtung (Angulation, Torque und Rotation) mit optimaler Kraftübertragung in Bezug auf die betroffene Wurzeloberfläche“
Soweit hier die Adaption größenabweichender Brackets mit „außergewöhnlich geformten Vestibulärflächen“ begründet wird, bleiben auch diese Angaben pauschal und substanzlos. In welcher konkreten Art und Weise die Vestibulärflächen bei dem Sohn des Klägers außergewöhnlich geformt sein sollen, wird nicht im Ansatz deutlich. Damit lässt sich aus dieser Begründung auch nichts dafür herleiten, dass es sich um einen patientenbezogenen Einzelfall handelt. Im Übrigen ist schließlich nicht recht ersichtlich, inwieweit die vom 00.00.0000 datierende Stellungnahme überhaupt für die erst vom 00.00.0000 und 00.00.0000 datierenden Rechnungen von Relevanz sein sollte.
b) Ziffer 6150 (Eingliederung eines ungeteilten Bogens, alle Zahngruppen umfassend, je Kiefer)
Die behandelnde Zahnärztin hat den Steigerungssatz (3,5-facher Gebührensatz) in den Rechnungen vom 00.00.0000 und 00.00.0000 damit begründet, dass es sich um eine schwierige Adaption der superelastischen Bögen aufgrund erhöhter Rückschwungdynamik gehandelt habe. Diese Angaben sind insgesamt pauschal und substanzlos und beziehen sich zudem nicht auf in der Person des Sohnes des Klägers liegende Besonderheiten, sondern lediglich auf technische Besonderheiten in der Ausführung.
„Maximale Schwierigkeit wegen nötiger überkorrigierter Bracketpositionierung zur Überkorrektur von Einzelzahnfehlstellungen in Bezug auf die Zahnachsen unter Berücksichtigung der Kronenform und des Kronenbezugs zum intermaxiliären Zahn- bzw. Zähnekontakt (funktionsgerechter Antagonistenbezug) und der benötigten Eckzahnführung“
Soweit hier eine „Überkorrektur von Einzelzahnfehlstellungen“ zur Begründung der Schwellenwertüberschreitung herangezogen wird, bleiben auch diese Angaben pauschal und substanzlos. Mangels Ausführungen zu Art und Umfang der Einzelzahnfehlstellungen lässt sich aus dieser Begründung nichts dafür herleiten, dass es sich um einen patientenbezogenen Einzelfall handelt. Im Übrigen ist schließlich nicht recht ersichtlich, inwieweit die vom 00.00.0000 datierende Stellungnahme überhaupt für die erst vom 00.00.0000 und 00.00.0000 datierenden Rechnungen von Relevanz sein sollte.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 77 LBG NRW
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 3 Abs. 1 BVO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 4 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ

Zitierte Entscheidungen: 5 K 397/16
6 C 46/13
6 K 2038/13
3 K 1809/13
3 K 5541/14
26 K 2479/13
13 A 8004/13