Sozialgericht Gelsenkirchen (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-17, Aktenzeichen S 17 KR 182/22
ECLI: ECLI:DE:SGGE:2024:0517.S17KR182.22.00

Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 20.07.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.03.2022 verurteilt, der Klägerin die Kosten der Kryokonservierung in Höhe von 4.006,23 EUR zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Klägerin gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Kryokonservierung ihrer Eizellen zusteht. Die Kosten derselben beliefen sich auf eine Summe in Höhe von 4.006,33 EUR.
Die am 28.09.1991 geborenen Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich gegen Krankheit versichert. Der die Klägerin behandelnde Arzt Dr. M. diagnostizierte bei ihr am 26.02.2021 Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium (Stadium PT2, Tumorgröße > 2 cm). Zu diesem Zeitpunkt war bereits eine Lymphknotenmetastasierung eingetreten. Die Klägerin teilte Dr. M. mit, dass sie einen Kinderwunsch habe. Die Praxis des Dr. M. vereinbarte unmittelbar im Anschluss an die Krebsdiagnose für die Klägerin einen Termin für eine Kryokonservierung im Kinderwunschzentrum in E..
Am 09.03.2021 fand zwischen ihr und einer Mitarbeiterin der Beklagten ein Telefonat bzgl. der Kostenübernahme für eine Kryokonservierung statt. In diesem teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass derzeit eine Kostenübernahme der Kryokonservierung nicht möglich sei, da eine abschließende Aufnahme der Leistung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung noch nicht erfolgt sei. Mit Schreiben vom 12.03.2021 stellte die Klägerin einen Antrag auf Bewilligung der Kryokonservierung.
Am 14.03.2021 schloss die Klägerin einen Vertrag über eine Kryokonservierung. Diese wurde dann am 24.03.2021 im Kinderwunschzentrum in E. mittels einer Eizellenspende in die Wege geleitet. Ab April 2021 unterzog die Klägerin sich einer neoadjuvanten Chemotherapie. Im September 2021 wurde der Tumor operativ entfernt.
Mit Bescheid vom 20.07.2021 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine Kostenübernahme für eine Kryokonservierung ab dem 01.07.2021. Ab Diesem Tag sei die Kryokonservierung Bestandteil des Leistungskataloges. Gegen den Bescheid legte die Kläger mit Schreiben vom 23.07.2021 Widerspruch ein. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.2022 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Klägerin den Beschaffungsweg nicht eingehalten habe. Es habe auch kein medizinischer Notstand vorgelegen. Zudem sei die begehrte Leistung erst ab dem 01.07.2021 Bestandteil des Leistungskataloges.
Die Klägerin hat am 05.04.2022 Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung führt sie aus, dass ihr ein Kostenerstattungsanspruch nach der sog. Genehmigungsfiktion zustehe. Die bei ihr vorliegende Grunderkrankung sei geeignet gewesen, sie in die Nähe des Todes zu bringen, mindestens jedoch den Kinderwunsch zu vereiteln. Daher sei ein sofortiges Handeln notwendig gewesen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 20.07.2021 und des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2022 zu verurteilen, ihr die von ihr verauslagten Kosten der Kryokonservierung in Höhe von 4.006,33 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer Auffassung fest und bezieht sich im Wesentlichen auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid sowie im Widerspruchsbescheid.
Das Gericht hat am 13.01.2023 einen Termin zur Erörterung des Sachverhalts mit den Beteiligten gemäß § 106 Abs. 3 Nr. 7 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durchgeführt.
In der mündlichen Verhandlung am 17.05.2024 hat das Gericht gemäß § 106 Abs. 3 Nr. 4 SGG Herrn Dr. M. als Zeugen vernommen. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und dem sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 54 Abs. 1, 4 SGG als Anfechtungs- und Leistungsklage erhobene Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 20.07.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin gemäߧ 54 Abs. 2 S. 1 SGG in ihren Rechten. Sie hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Kostenerstattung für die durchgeführte Kryokonservierung der Eizellen in Höhe von 4.006,33 EUR. Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung liegen vor. Die Beklagte ist zur Erstattung der Kosten verpflichtet.
Gemäß § 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. Eine solche Kostenerstattung sieht § 13 Abs. 3 SGB V vor. Konnte die Krankenkasse danach eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Bei der von der Klägerin durchgeführten Kryokonservierung handelte es sich zur Überzeugung der Kammer um eine unaufschiebbare Leistung, die medizinisch notwendig war.
Dass die Leistung medizinisch notwendig war, stellt die Beklagte nicht in Frage. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme lag eine gesetzliche Regelung hinsichtlich der Kryokonservierung vor. Gemäß § 27a Abs. 4 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Allerdings bestimmt § 27 Abs. 5 SGB V, dass der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4 bestimmt. Sofern die Beklagte sich darauf beruft, dass zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistung durch die Klägerin die Richtlinie nach § 27 Abs. 5 SGB V noch keine Geltung beanspruchte, da nach § 7 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) erst ab dem Tag des Inkrafttretens der Umsetzung dieser Richtlinie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab ein Anspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen nach dieser Richtlinie bestanden habe, dringt sie mit diesem Einwand nicht durch. Insoweit schließt die Kammer sich nach eigener Prüfung der Entscheidung des Bayerisches Landessozialgerichts (Urteil vom 30.01.2024 – L 5 KR 377/22) an. Die Richtlinie des G-BA zur Ausgestaltung des Anspruchs aus § 27a Abs. 4, 5 SGB V (Kryo-RL) vom 16.07.2020 und weiteren Regelungen vom 17.12.2020 ist am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger vom 19.02.2021 und damit vor der streitgegenständlichen Inanspruchnahme der Maßnahme durch die Klägerin in Kraft getreten. Danach war der G-BA vom Gesetzgeber insbesondere nicht ermächtigt, die Geltung des gesetzlichen Anspruchs der Versicherten auf Kryokonservierung vom formalen Akt der Umsetzung im EBM abhängig zu machen. Nach § 27a Abs. 5 SGB V ist der G-BA nur dazu ermächtigt, "in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 bis 4 zu regeln". Dies zeigt, dass durch den G-BA ausschließlich die medizinischen Voraussetzungen und Inhalte der Maßnahme festzulegen sind (vgl. auch Wagner in: Krauskopf, 117. EL, § 27a SGB V, Rn. 36). Die Festlegung einer Vergütung im EBM hingegen gehört nicht zu den medizinischen Einzelheiten in Bezug auf die Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahme (so auch SG Duisburg, Urteil vom 15.03.2022 – S 60 KR 1074/21; BeckOK-Knispel, 69. Edition, Stand 01.06.2023, § 27a SGB V, Rn. 32c) und ist damit auch nicht von der Ermächtigung des G-BA umfasst (Bayerisches Landessozialgericht, a.a.O.).
Zur Überzeugung der Kammer steht fest, dass die Durchführung der Kryokonservierung unaufschiebbar war. Zudem war es der Klägerin unzumutbar, die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Bei der Frage der Unzumutbarkeit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Mithin hat bei der Beurteilung, ob vom Vorliegen einer solchen auszugehen ist, eine Wertung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu erfolgen. Bei der Beurteilung orientiert die Kammer sich zunächst insbesondere an den überzeugenden und in sich schlüssigen Ausführungen des Zeugen Dr. M. in der mündlichen Verhandlung vom 17.05.2024. Danach war ein zügiges Handeln notwendig, um schnellstmöglich mit der primären Systemtherapie in Form der neoadjuvanten Chemotherapie zur Behandlung der Krebserkrankung der Klägerin zu beginnen. Der Zeuge hat ausgeführt, dass die Zeit von der Diagnose bis zur Durchführung der Kryokonservierung sehr kurz ist, da die Therapie schnell eingeleitet werden muss. Insofern erachtet die Kammer es für nachvollziehbar, dass die Terminvereinbarung für die Eizellenspende im Kinderwunschzentrum bereits von der Praxis des Dr. M. aus veranlasst wurde. Weiterhin ist bezüglich der Frage der Unzumutbarkeit zu berücksichtigen, dass die Klägerin, nachdem sie die Diagnose der Krebserkrankung erhalten hat, Psychoonkologie benötigte. Insgesamt erscheint es bei einer 29jährigen Frau mit Kinderwunsch wertungsmäßig nachvollziehbar, sowohl schnellstmöglich mit einer Krebsbehandlung zu beginnen, als auch unmittelbar die Kryokonservierung in die Wege zu leiten, ohne zuvor die Krankenkasse einzuschalten. Denn aufgrund der – so wie dargestellt vom Zeugen auch bestätigten – psychischen Ausnahmesituation war es der Klägerin nicht zumutbar, sich vor Vereinbarung der Termine in der Kinderwunschklinik an die Beklagte zu wenden.
Im Rahmen der Gesamtwürdigung des Falles berücksichtigt die Kammer zudem, dass die Klägerin vor Durchführung der Kryokonservierung am 09.03.2021 telefonisch an Beklagte gewandt hat, bevor sie diese durchführen ließ. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Klägerin den Vertrag mit dem Kinderwunschzentrum auch noch nicht geschlossen. Dies erfolgte erst am 14.03.2021. Daher kann die Beklagte sich auch nicht darauf berufen, dass die Klägerin vorfestgelegt gewesen sei. Es lagen mehr als zwei Wochen zwischen dem Telefonat und der Eizellenspende (am 24.03.2021). Daher kann die Beklagte sich auch nicht darauf berufen, dass es der Klägerin zumutbar gewesen sei, ihre Entscheidung abzuwarten. Denn der Beklagten war die medizinische Dringlichkeit der Sache bewusst. Diese stellte nicht den Grund der Ablehnung dar. Die Ablehnung beruhte vielmehr auf einer falschen Rechtsauffassung der Beklagten. Denn sie berief sich darauf, dass eine Kostenübernahme der Kryokonservierung nicht möglich sei, da eine abschließende Aufnahme der Leistung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung noch nicht erfolgt sei. Dies ist jedoch – wie dargestellt – unzutreffend. Daher geht diese fehlerhafte Rechtsauffassung der Beklagten zu ihren Lasten, denn unter Zugrundelegung der zutreffenden Rechtsauffassung wäre es ihr möglich und zumutbar gewesen, die Dringlichkeit der Sache zu erkennen und der Klägerin innerhalb von 2 Wochen (zwischen dem 09.03.2021 und dem 24.03.2021) nach ihrer telefonischer Anfrage eine Rückmeldung zukommen zu lassen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 183, 193 SGG
§ 27a SGB V
§ 106 Abs. 3 Nr. 7 Sozialgerichtsgesetz
§ 106 Abs. 3 Nr. 4 SGG
§ 54 Abs. 1, 4 SGG
§ 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 27a Abs. 4 SGB V
§ 27 Abs. 5 SGB V
§ 27a Abs. 5 SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 5 KR 377/22
S 60 KR 1074/21