Sozialgericht Dortmund (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-08-27, Aktenzeichen S 26 KA 88/00
ECLI: ECLI:DE:SGDO:2002:0827.S26KA88.00.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honoraranspruchs des Klägers im Quartal 1/1999.
Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin in L niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Ausweislich des Honorarbescheides vom 16. Juli 1999 erzielte der Kläger im Quartal 1/99 nach Abzug eines Betrages von 00.000,00 DM infolge der Fallzahlzuwachsbegrenzung ein verbleibendes Gesamthonorar von 000.000,00 DM. Mit seinem Widerspruch gegen den Honorarbescheid wandte sich der Kläger gegen die Fallzahlzuwachsbegrenzung. In unmittelbarer Nähe seiner Praxis habe sich bislang die internistische Praxis des Dr. T befunden, welcher seine Praxistätigkeit aus Altersgründen zum 00.00.1999 aufgegeben habe. Laut Praxis-EDV seien im Quartal 1/99 314 neue Patienten zu verzeichnen gewesen, welche zum großen Teil aus der ehemaligen Praxis des Dr. T stammten. Des weiteren sei ein stetiger Zustrom von Patienten aus der ehemaligen Praxis Dr. G zu verzeichnen gewesen, welcher zwar bereits am 00.00.1998 seinen große Praxis an eine Nachfolgerin veräußert habe. Diese habe jedoch die relativ hohe, angestammte Patientenzahl nicht halten können. Innerhalb von 4 Quartalen seien 500 bis 600 Patienten in die Praxis des Klägers gewechselt.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 2. Februar 2000 als unbegründet zurück. Dr. T sei als fachärztlicher Internist im Bereich Radiologie und Nuklearmedizin tätig gewesen. Anhand des statistischen Materials sei erkennbar, dass Dr. T fast ausschließlich eine Überweisungspraxis geführt habe. Ein Teil der Patienten sei von Dr. T wohl auch hausärztlich betreut worden. Die Behandlung dieser Patienten habe jedoch seine Frau, Dr. J T1, Ärztin für Allgemeinmedizin, übernommen. Diesen Sachverhalt habe diese der Verwaltungsstelle E schriftlich mitgeteilt. Zudem sei anhand des statistischen Materials nicht nachvollziehbar, wie viele Patienten von Dr. T hausärztlich und/oder fachärztlich betreut worden seien. Der Anstieg der Fallzahl des Klägers resultiere somit nicht aus der Praxisschließung des Kollegen Dr. T. Bei der Praxisnachfolgerin in der Praxis von Dr. G ab dem Quartal 1/98 sei ein deutlicher Fallzahlrückgang ersichtlich, wobei der Kläger selbst bereits vom Quartal 4/97 zum Quartal 1/98 eine Fallzahlsteigerung von ca. 300 Fällen vorweise. Somit hätten im Vergleichsquartal 1/98 die gleichen Gegebenheiten wie im Abrechnungsquartal 1/99 vorgelegen. Die Fallzahlsteigerung vom Quartal 1/98 zum Quartal 1/99 sei nicht auf einen Fallzahlrückgang der Praxisnachfolgerin von Dr. G zurückzuführen.
Gegen den am 29. Februar 2000 zugestellten Widerspruchsbescheid richtet sich die am 21. März 2000 erhobene Klage. Zur Begründung verweist der Kläger auf die Betreuung von Patienten in Alten- und Pflegeheimen. Er macht zudem geltend, dass er im Vergleichsquartal 1/98 noch innerhalb der 12-Quartals-Frist des § 11 Abs. 6 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) gewesen sei und deshalb nicht an die bereits in diesem Quartal hohe Fallzahl angeknüpft werden dürfe.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16. Juli 1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. Februar 2000 zu verurteilen, ihm im Quartal 1/99 das ärztliche Honorar ohne Fallzahlzuwachsbegrenzung zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält die angefochtenen Bescheide weiterhin für rechtmäßig. Bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung könne zu Gunsten des Arztes nur eine Steigerung der Zahl der von ihm betreuten Alten- oder Pflegeheimpatienten im Prüfquartal zum Vergleichsquartal berücksichtigt werden. Bei dem Kläger sei die Zahl der von ihm betreuten Heimpatienten im streitigen Quartal zurück gegangen. Er habe im Quartal 1/98 49 Heimpatienten, im Quartal 1/99 jedoch nur noch 43 Heimpatienten betreut.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegen stand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die angefochtenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.
Die Beklagte war auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V i.V.m. Ziff. 5 der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 (DÄ 1997, A-403) und i.V.m. § 11 HVM berechtigt, das ärztliche Honorar des Klägers für das Quartal 1/99 unter Zugrundelegung der Fallzahlzuwachsbegrenzung zu berechnen.
Nach § 11 Abs. 1 HVM gilt für die Fallzahl einer Arztgruppe eine Zuwachsbegrenzung, soweit der prozentuale Zuwachs der budget- bzw. modulrelevanten Behandlungsfälle einer Arztgruppe den prozentualen Zuwachs der Gesamtvergütung im selben Zeitraum überschreitet. Überschreitet unter dieser Voraussetzung der absolute Zuwachs der budget- bzw. modulrelevanten Fälle des einzelnen Arztes den zulässigen Vergleichswert seiner Arztgruppe, werden die Budgets bzw. Module mit einem individuellen Verteilungspunktwert vergütet. Er errechnet sich aus der Multiplikation des Verteilungspunktwertes nach § 8 Abs. 1, 2 und 4 bzw. § 9 i.V.m. § 8 Abs. 1, 2 und 4 HVM mit dem Anteil der zulässigen Fallzahl an der tatsächlichen Fallzahl. Eine derartige Fallzahlzuwachsbegrenzungsmaßnahme ist grundsätzlich zulässig, soweit sie nicht dazu führt, dass Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl auf Dauer am eigenen Praxisumsatz in der Vergangenheit festgehalten werden (BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998, Az.: B 6 KA 35/98 R; BSG, Urteil vom 13. März 2002, Az.: B 6 KA 1/01 R).
Die konkrete Ausgestaltung der Fallzahlzuwachsbegrenzung im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten unterliegt nach ständiger Rechtsprechung des Sozialgerichts Dortmund und der Entscheidung des LSG NRW vom 14. Februar 2001, Az.: L 11 KA 154/00 keinen rechtlichen Bedenken. Demnach verstößt die in § 11 HVM vorgenommene Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung nicht gegen höherrangiges Recht. Es handelt sich bei der vorgenommenen Quotierungsregelung um eine Begrenzung der Fallzahlsteigerung, die vom Anknüpfungspunkt her sachlich gerechtfertigt und durch den HVM sowie die Durchführungsbestimmungen des Vorstandes der Beklagten moderat abgefedert wird. Die Regelung in § 11 HVM der Beklagten beinhaltet keinen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Sie ist insgesamt sachlich gerechtfertigt, denn sie schließt einerseits eine angemessene Steigerung gegenüber dem Referenzquartal nicht völlig aus und enthält im HVM sowie den Durchführungsbestimmungen die notwendigen Härteregelungen. Die Anknüpfung an das Vergleichsquartal im Jahre 1998 ist vorliegend nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat dabei einen Fallzahlzuwachs nicht ausgeschlossen, sondern nur begrenzt. Hinsichtlich des Umfangs des zulässigen Fallzahlzuwachses ist auf die entsprechende Steigerung der Gesamtvergütung abgestellt worden. Dieser Anhaltspunkt stellt einen geeigneten Gesichtspunkt dar, da eine Steigerung des arztgruppenbezogenen Budgets auch nur in diesem Umfang erfolgen kann. Insofern kann es unter Berücksichtigung des weiten Gestaltungsspielraumes einer Kassenärztlichen Vereinigung bei der Schaffung von HVM-Normen nicht als sachwidrig angesehen werden, wenn dieser Gesichtspunkt als Kriterium für eine Honorarbegrenzungsregelung aufgegriffen wird. Dies gilt umso mehr, als die von der Beklagten eingeführte Fallzahlzuwachsbegrenzung nur dann zum Tragen kommt, wenn die Fachgruppe insgesamt einen prozentualen Zuwachs an Behandlungsfällen hat, der über der prozentualen Steigerung der Gesamtvergütung liegt. Vorliegend hat die Beklagte einen Zuwachs der Gesamtvergütung von 6,2 % für die Fallzahlzuwachsbegrenzungsmaßnahme im Quartal 1/99 zugrundegelegt. Berücksichtigt man darüber hinaus die den Kläger konkret begünstigende Quotierungsgrenze von 85 % des Punktwertes für die Praxis- und Zusatzbudgets, greifen die Bedenken des Bundessozialgerichts in der Entscheidung vom 13. März 2002 (Az.: B 6 KA 48/00 R) gegen eine Berücksichtigung der Steigerung der Gesamtvergütung vorliegend nicht.
Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte zur Berechnung der Fallzahlzuwachsbegrenzung im Quartal 1/99 auf die bereits im Quartal 1/98 überdurchschnittlich hohe Fallzahl des Klägers von 1.525 zurückgreift. Es trifft zwar zu, dass der Kläger erst seit dem Quartal 1/96 in Einzelpraxis tätig ist und von daher nach der Verwaltungspraxis der Beklagten von der Schutzfrist von 12 Quartalen bis zu einer ersten Fallzahlzuwachsbegrenzung profitiert. Ob dies im Hinblick auf seine vorhergehende Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis am Ort der jetzigen Niederlassung rechtlich geboten ist, kann vorliegend dahinstehen. Die Kammer ist jedoch der Auffassung, dass jedenfalls in einem solchen Fall der unechten Praxisneugründung keine Verpflichtung der Beklagten besteht, für 12 Quartale nach Änderung des vertragsärztlichen Status Fallzahlsteigerungen außer Betracht zu lassen, die erheblich über dem Fachgruppendurchschnitt liegen. Die Beklagte ist hier lediglich verpflichtet, eine Regelung zu treffen, die es einem Vertragsarzt, der im Referenzquartal eine unterdurchschnittliche Fallzahl aufweist, ermöglicht, eine Steigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt vorzunehmen. Darüber hinausgehende und im Falle des Klägers erhebliche Fallzahlsteigerungen oberhalb des Fachgruppendurchschnittes sind nicht schutzbedürftig. Dies belegt auch die Ergebnisbetrachtung für das Quartal 1/99. Obwohl die durchschnittliche budgetrelevante Fallzahl der Arztgruppe bei 944 lag, wurde dem Kläger nach Durchführung der Fallzahlzuwachsbegrenzung eine zulässige Fallzahl von 1584 zugebilligt (tatsächliche budgetrelevante Fallzahl: 2063). In absoluten Zahlen ergab sich eine Steigerungsmöglichkeit ausgehend von der bereits hohen budgetrelevanten Fallzahl im Vergleichsquartal von 1525 Fällen um weitere 59 Fälle.
Soweit der Kläger auf Veränderungen im Umfeld seiner Praxis hinweist, ist dies nicht entscheidungserheblich, da diese Veränderungen wie von der Beklagten im Widerspruchsbescheid dargelegt und vom Kläger im Klageverfahren nicht bestritten für die beanstandete erhebliche Fallzahlsteigerung nicht ursächlich gewesen seien können. Soweit der Kläger im Klageverfahren noch den Aspekt der Betreuung von Heimpatienten angeführt hat, weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass nur diesbezügliche Fallzahlsteigerungen, die jedoch nicht vorliegen, Berücksichtigung finden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V
§ 193 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 35/98 R
B 6 KA 1/01 R
L 11 KA 154/00
B 6 KA 48/00 R