Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-04-24, Aktenzeichen 3 K 5541/14
ECLI: ECLI:DE:VGGE:2017:0424.3K5541.14.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der am 00.00.0000 geborene Kläger steht als Beamter im Dienst der Beklagten. Er ist mit einem Bemessungssatz von 50 v.H. bei der Beklagten beihilfeberechtigt. Er begehrt die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen auf drei Abrechnungen des Facharztes für Orthopädie, Dr. med. U. U. aus dem Jahre 2014, bei dem sich der Kläger fortlaufend in stationärer – W. Klinik C. GmbH – und ambulanter Schmerzbehandlung wegen eines Radikulären Syndroms (Nervenwurzelsyndroms) im Bereich der Halswirbelsäule befand und befindet.
Im Rahmen eines vom 23. Juni bis zum 27. Juni 2014 dauernden stationären Aufenthalts berechnete der behandelnde Arzt täglich, insgesamt fünfmal die Leistung gemäß Ziffer 476 GOÄ – Leistungsbeschreibung: Einleitung und Überwachung einer supraklavikulären oder axillären Armplexus- oder Paravertebralanästhesie, bis zu einer Stunde Dauer – mit einem Betrag von jeweils 77,52 €, der dem 3,5fachen Steigerungsfaktor entsprach. Zur Begründung gab er an, dass der Zugang zur Nervenwurzel aufgrund der Nähe der Lungenspitze bei Durchführung ohne Bildgebung schwierig sei. Er berechnete zudem drei Behandlungen gemäß Ziffer 2599 GOÄ, jeweils zweimal, mit einem Betrag von je 60,32 €, der dem 3,5fachen Steigerungsfaktor entsprach. Zur Begründung gab er an, dass eine komplizierte perineurale Injektion des Nervus Occipitalis major und minor bds. an der Schädelbasis mit besonderer Nähe des ZN vorgenommen worden sei. Die Arztrechnung in Höhe einer Honorarsumme von 1.523,86 €, deren übrige Positionen nicht streitig sind, minderte der Rechnungssteller gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ um 25 % auf 1.142,89 €. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Arztrechnung verwiesen.
Mit weiterer Rechnung vom 10. August 2014 stellte der behandelnde Arzt im Rahmen einer ambulanten Behandlung am 10. Juli 2014, 15. Juli 2014, am 23. Juli 2014 und am 28. Juli 2014 jeweils einmal die Leistung gemäß Ziffer 476 GOÄ in der beschriebenen Weise, mit einem Betrag von jeweils 77,52 € in Rechnung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Rechnung, deren Gesamtbetrag 844,06 € beträgt, verwiesen.
Mit Bescheid vom 19. August 2014 erkannte die Beklagte von der Rechnung in Höhe von 1.142,89 € einen Betrag von 972,39 € und von der Rechnung in Höhe von 844,06 € einen Betrag von 737,74 € als beihilfefähig an. Die Kürzungsdifferenzen in Höhe von 170,50 € bzw. 106,32 € und die damit einhergehende Versagung von Beihilfeleistungen in Höhe von 85,25 € bzw. 53,16 € ergaben sich aus der rechnerischen Herabsetzung des Steigerungsfaktors von 3,5 auf 2,3 für die jeweils gemäß Ziffern 476 und 2599 GOÄ in Rechnung gestellten Leistungen. Gegen den Bescheid erhob der Kläger mit am 5. September 2014 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben Widerspruch.
Mit weiterer Rechnung vom 7. September 2014 stellte der behandelnde Arzt im Rahmen einer ambulanten Behandlung am 4. August 2014 und am 18. August 2014 jeweils einmal die Leistung gemäß Ziffer 476 GOÄ in der beschriebenen Weise, mit einem Betrag von je 77,52 € in Rechnung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Rechnung, deren Gesamtbetrag 416,87 € beträgt, verwiesen. Mit Bescheid vom 22. September 2014 erkannte die Beklagte von der Rechnung in Höhe von 416,87 € einen Betrag von 363,71 € als beihilfefähig an. Die Kürzungsdifferenz in Höhe von 53,16 € und die damit einhergehende Versagung von Beihilfe in Höhe von 26,58 € ergeben sich aus der rechnerischen Herabsetzung des Steigerungsfaktors von 3,5 auf 2,3 für die jeweils gemäß Ziffer 476 GOÄ in Rechnung gestellten Leistungen.
Unter dem 6. Oktober 2014 gab die Abrechnungsstelle des behandelnden Arztes, die Q. Bremen, eine Stellungnahme ab. Bezüglich Ziffer 476 GOÄ führte sie aus, über die Ausführungen des Arztes hinaus bestünde beim Erreichen der Nervenwurzel C6 bei Gelenksarthrose mit skoliotischer Fehlhaltung eine erhebliche Schwierigkeit. Bei Ziffer 2599 GOÄ kämen noch erhebliche Schwierigkeiten bei der außergewöhnlichen Arthrose der Kopfgelenke hinzu.
Gegen den Bescheid vom 22. September 2014 erhob der Kläger mit am 23. Oktober 2014 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben Widerspruch.
Mit auf Veranlassung der Beklagten unter dem 3. November 2014 erstelltem amtsärztlichen Gutachten kam die zuständige Amtsärztin zu dem Ergebnis, dass hinsichtlich der mit erhöhtem Steigerungsfaktor abgerechneten Behandlungen keine individuell überdurchschnittlich zeitaufwändige bzw. erschwerte Maßnahme bzw. Heilmethode vorläge und die durchgeführten Maßnahmen mit dem normalen Steigerungssatz in Höhe von bis zu 2,3-fach einzuschätzen seien. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die amtsärztliche Stellungnahme verwiesen.
Mit zwei Widerspruchsbescheiden vom 11. November 2014 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers zurück. Schwellenwertüberschreitungen seien nur ausnahmsweise zulässig, wenn der Rechnungssteller dargelegt habe, dass Besonderheiten des Einzelfalles die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigten. Dies könne in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen besonders schwierig gewesen sei, einen besonderen Zeitaufwand beansprucht habe, oder wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung über das gewöhnliche Maß hinaus gehe und diese Umstände nicht bereits der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt seien. Entsprechend der amtsärztlichen Würdigung seien die dargelegten besonderen, patientenbezogenen Bedingungen und der erhöhte Zeitaufwand bereits mit einem 2,3-fachen Steigerungssatz ausreichend abgegolten. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Widerspruchsbescheide verwiesen.
Am 10. Dezember 2014 hat der Kläger Klage erhoben. Er ist der Auffassung, unabhängig von den Ausführungen des behandelnden Arztes habe die Beklagte hinsichtlich Ziffer 476 GOÄ zu berücksichtigen, dass erhebliche Schwierigkeiten beim Erreichen der Nervenwurzel C6 bei Gelenkarthrose mit skoliotischer Fehlhaltung aufgetreten seien. Bei der Ziffer 2599 GOÄ sei unabhängig von der bereits abgegebenen Begründung des behandelnden Arztes zu berücksichtigen, dass die erhebliche Schwierigkeit auf eine außergewöhnliche Arthrose der Kopfgelenke zurückgehe. Es sei nur dem behandelnden Arzt möglich, die besonderen Schwierigkeiten des Patienten bezogenen Einzelfalls zu erkennen.
Die Beklagte habe in der Vergangenheit Rechnungen desselben Arztes vom 24. April 2014 und vom 7. Oktober 2014 mit dem Steigerungswert von 3,5 vollständig als beihilfefähig anerkannt. Auch die private Versicherung des Klägers habe den auf sie entfallenden Anteil an den streitbefangenen Rechnungen im Hinblick auf den Steigerungssatz von 3,5 vollständig ausgeglichen.
Der Kläger hat sein Vorbringen in der mündlichen Verhandlung ergänzt und – insbesondere – vorgetragen, dass der behandelnde Arzt den erhöhten Steigerungsfaktor angesetzt habe, wenn krankheitsbedingte Bewegungseinschränkungen vorgelegen hätten. Ansonsten habe er nur 2,3-fach abgerechnet. Bei Erbringung der Anästhesie nach Ziffer 476 GOÄ habe dann die Spritze freihändig und ohne Unterstützung durch bildgebende Verfahren gesetzt werden müssen; es handele sich dann um eine Arbeit in einem Hochrisikobereich. Zudem könne der Kläger in solchen Fällen jeweils nicht durch die Bewegung seines Kopfes mitarbeiten. Die Relation der überdurchschnittlichen hier streitgegenständlichen Fallgestaltung zu den sonstigen durchschnittlich schwierigen Fällen ergebe sich im Einzelfall des Klägers daraus, dass der Kläger dann, wenn der Arzt jeweils 3,5-fach abgerechnet habe, nicht durch eine Kopfbewegung habe mitarbeiten können. Dann, wenn der Arzt nur den 2,3-fach gesteigerten Satz abgerechnet hat, sei eine solche Mitarbeit möglich gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung verwiesen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, ihm unter Aufhebung des Bescheides vom 19. August 2014 und des Bescheides vom22. September 2014 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 11. November 2014 auf die Rechnungen des ArztesE. . U.
vom 10. August 2014 für den stationären Aufenthalt vom23. bis zum 27. Juli 2014 eine weitere Beihilfe in Höhe von 85,25 €,
vom 10. August 2014 für die ambulante Behandlung zwischen dem 10. und dem 28. Juli 2014 eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,16 €,
vom 7. September 2014 für die ambulante Behandlung am 4. und 18. August 2014 eine weitere Beihilfe in Höhe von 26,58 €,
zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf eine weitere Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes vom 18. Oktober 2016. Der Amtsarzt S. führt darin insbesondere aus, die Begründung, dass eine skoliotische Fehlhaltung und eine Gelenksarthrose die Durchführung der Leistung gemäß Ziffer 476 GOÄ erheblich erschwerten, sei nicht nachvollziehbar. Es sei nicht bekannt, dass der Kläger unter einer schweren degenerativen Erkrankung leide, die dazu geführt hätte, dass er bereits fortgeschrittene Arthrosen der Wirbelgelenke hätte. Eine entsprechende Diagnose finde sich in den Unterlagen nicht. Daher sei von etwas über der Altersnorm liegenden Veränderungen auszugehen. Ebenfalls sei eine anlagebedingte Skoliose der Halswirbelsäule nicht bekannt. Es dürfte sich um eine schmerzbedingte Fehlhaltung gehandelt haben. Eine solche Begleiterscheinung sei jedoch in der Regelbewertung der Gebühren grundsätzlich enthalten. Die Begründung zu Ziffer 2599 GOÄ mit einem besonderen Erschwernis durch Nähe zur Schädelbasis sei unzureichend, weil die Leistungsbeschreibung den Ansatz der überhaupt nur zulasse, wenn dieser an der Schädelbasis erbracht werde. Damit sei die Nähe zum Zentralnervensystem obligat verbunden und kein Erschwernis an sich.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge (Beiakten Hefte 1 und 2) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Entscheidung ergeht durch den Berichterstatter als Einzelrichter, weil die Kammer diesem den Rechtsstreit durch Beschluss vom 17. Januar 2017 zur Entscheidung übertragen hat (§ 6 Abs. 1 VwGO).
Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung der begehrten weiteren Beihilfen zu seinen Aufwendungen gemäß Rechnungen des Facharztes für Orthopädie, E. . U1. , vom 10. August 2014 (zweimal) und 7. September 2014. Insoweit sind die angegriffenen Bescheide der Beklagten rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Maßgeblich für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist die Beihilfeverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen – BVO NRW – vom 5. November 2009 (GV. NRW. 2009, 602) in der Fassung der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden Verordnung vom 15. November 2013 (GV. NRW. 2013, S. 644) – im Folgenden: BVO NRW –, weil es sich um Aufwendungen handelt, die im Laufe des Jahres 2014 entstanden sind. Der jeweilige Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen ist beihilferechtlich im Grundsatz für die rechtliche Beurteilung maßgeblich.
Vgl. auch OVG NRW, Urteile vom 25. Mai 1994- 6 A 1153/91 - und vom 8. Dezember 2000 - 12 A 226/99 -.
Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen bestimmt sich nach der Vergütung, die dafür in der jeweiligen im Behandlungszeitraum geltenden Gebührenordnung, der GOÄ, vorgesehen ist. Soweit dem Arzt nach der für die hier erbrachte Leistung anwendbaren Gebührenordnung Ansprüche gegen den Beihilfeberechtigten zustehen, handelt es sich für diesen um angemessene Aufwendungen im Sinne von § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW, es sei denn, die BVO NRW schränkte die Gewährung von Beihilfen für bestimmte Aufwendungen ganz oder teilweise ein.
Ob der Arzt seine Forderung zu Recht, also unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung, geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage des Vertragsverhältnisses zwischen Arzt und Patienten, über das die Zivilgerichte letztverbindlich entscheiden. Deren Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts oder Beurteilung der konkreten Gebührenstreitigkeit präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen im beihilferechtlichen Sinne.
Ständige Rechtsprechung des BVerwG, z.B. Beschlussvom 19. Januar 2011 – 2 B 70.10 -, Juris.
Aufgrund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr nämlich die Beihilfen nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen. Ist eine Entscheidung zwischen Patient und Behandler im ordentlichen Rechtsweg – wie vorliegend – nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind und der Arzt Erfüllung verlangen kann, die Forderung mithin fällig geworden ist.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 -,NVwZ-RR 2008, 713, und vom 28. Oktober 2004- 2 C 34.03 -, DVBl. 2005, 509.
Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der zivilrechtlichen Frage, wann die Vergütung eines Arztes fällig wird, ist § 12 GOÄ. Gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ wird die Vergütung eines Arztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ muss die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Überschreitet eine berechnete Gebühr dabei das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird; nach Satz 2 der Vorschrift ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern.
Da es Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben, muss die von § 12 Abs. 3 GOÄ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien gegeben sein.
BGH, Urteil vom 08. November 2007 – III ZR 54/07 –,BGHZ 174, 101-110, Rn. 20; VG Düsseldorf, Urteilvom 09. Mai 2014 – 26 K 4729/13 –, Rn. 49, juris.
Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOÄ. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Die Bemessungskriterien benennt dabei Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Zieht man die Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden, ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag.
VG Düsseldorf, Urteil vom 09. Mai 2014 – 26 K 4729/13 –, Rn. 53, juris.
Das Vorliegen dieser Besonderheiten ist gerichtlich voll nachprüfbar. Der für die Überschreitung des Schwellenwertes erforderliche Ausnahmecharakter setzt nach ständiger Rechtsprechung voraus, dass die Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten angewandte Behandlungen stellen keine derartige Behandlung dar. Diese muss sich vielmehr von der Mehrzahl der Fälle deutlich unterscheiden. Dies folgt unmittelbar aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, wonach „in der Regel“ - also in der Mehrzahl der Behandlungsfälle - lediglich eine Gebühr zwischen dem einfachen und 2,3-fachen Satz bemessen werden darf.
BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10/92 –, BVerwGE 95, 117-123, Rn. 21-22, juris; OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999 – 12 A 2889/99 –, Rn. 33, juris)
Das VG Düsseldorf fährt a.a.O., Rn. 58-64, mit Ausführungen, die sich der Einzelrichter inhaltlich zueigen macht, überzeugend fort:
„In Übereinstimmung mit diesem auf der Rechtsprechung des BGH fußenden Ansatz verlangt das OVG NRW in seiner Rechtsprechung, dass die Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern muss und dass der Höchstsatz innerhalb des Gebührenrahmens nur in den Fällen gilt, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Das OVG NRW geht konsequent weiter davon aus, dass sich diese Fälle nur daraus ergeben können, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Deshalb fordert das OVG NRW eine Darlegung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheidet, ferner eine Darstellung, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993 - 6 A 511/92 -, nicht veröffentlicht; vgl. zu den Anforderungen an eine den Anforderungen des § 12 Abs. 3 GOÄ genügende Begründung auch OVG NRW, Urteile vom 3. Dezember 1999- 12 A 2889/99 -, juris (Rn. 37 ff.) und vom 7. Dezember 2001 - 6 A 2017/99 -, nicht veröffentlicht, sowie Beschlüsse vom 8. Oktober 2001 - 6 A 1265/01 - und vom 23. März 2009 - 3 A 407/07 -, nicht veröffentlicht.
Soweit in der Rechtsprechung zugleich davon ausgegangen wird, dass an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung keine ins Einzelne gehenden Anforderungen zu stellen sind, um von einer formell ausreichenden Begründung im Rahmen des § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ ausgehen zu können,
so OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 37) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -, juris (Rn. 12),
steht dies nicht in Widerspruch zum vorgenannten Ansatz. Entscheidender Maßstab ist - wie ausgeführt - die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung für einen medizinischen Laien und im Rahmen dessen die Eignung der Begründung, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, welche nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und ggf. insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können,
vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 39) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -, a.a.O.“
Nach diesen Maßstäben steht dem Kläger kein über das jeweils 2,3-fache des Gebührensatzes hinausgehender, weiterer Beihilfeanspruch zu, weil die Forderungen seines Arztes insoweit nicht fällig geworden sind. Entgegen § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ ist der Ansatz des 3,5-fachen Steigerungssatzes für die Ziffern 476 und 2599 GOÄ nicht nachvollziehbar begründet worden, denn es ist nicht ersichtlich, weshalb sich die erbrachten Leistungen bezogen auf Schwierigkeit, Zeitaufwand und sonstige Umstände von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, in denen diese Leistungen erbracht werden, unterscheiden.
Bezüglich Ziffer 476 GOÄ wurden besondere Schwierigkeiten zunächst mit einem schwierigen Zugang zur Nervenwurzel aufgrund der Nähe der Lungenspitze bei Durchführung ohne Bildgebung begründet. Im Zusammenhang des konkreten Krankheitsbildes des Klägers – des Radikulären Syndroms bei Bewegungseinschränkungen und Facettensyndrom – und unter Berücksichtigung der Erläuterungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung, dass Bewegungseinschränkungen und Fehlstellungen der Halswirbelsäule eine freihändige Injektion erforderten und eine Unterstützung durch bildgebende Verfahren ausschlossen, ist eine den Ansatz des 3,5-fachen Satzes rechtfertigende Erschwernis im Vergleich zur Mehrzahl der übrigen Behandlungsfälle weiterhin nicht nachvollziehbar. Es bleibt aus Sicht des Einzelrichters auch nach eingehender Würdigung des Krankheitsbildes des Klägers nach Aktenstudium und auf Grundlage der mündlichen Verhandlung nicht nachvollziehbar, ob eine solche Situation im Rahmen der hier durchgeführten Behandlung wirklich außergewöhnlich ist, oder ob nicht vielmehr die Durchführung der gemäß Ziffer 476 GOÄ erbrachte Anästhesie häufiger mit schmerzbedingten oder skoliotisch bedingten Fehlhaltungen sowie Verhärtungen konfrontiert ist, die im Rahmen einer Schmerztherapie allein wegen des Krankheitsbildes regelmäßig eine erhöhte Konzentration und Sorgfalt erfordern.
Dies gilt umso mehr in Ansehung der amtsärztlichen Stellungnahme vom 8. Oktober 2016, die die gegebene Begründung ebenfalls für nicht nachvollziehbar hält. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die amtsärztliche Einschätzung, wahrscheinlich liege keine schwere degenerative Veränderung bzw. anlagebedingte Skoliose, sondern eine schmerzbedingte Fehlhaltung vor, letztlich zutrifft. Denn auch wenn ein solches Krankheitsbild vorliegt, ist dennoch nicht der Einzelfall des Klägers zu der Mehrzahl medizinischer Behandlungsfälle, in denen die Paravertebralanästhesie erbracht wird, in ein nachvollziehbares Verhältnis gesetzt. Es hätte jedoch gemäß § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ der schriftlichen Begründung des behandelnden Arztes einschließlich der erläuternden Stellungnahmen oblegen, überprüfbar durch einen kurzen, für einen Laien aber verständlichen Vergleich herauszustellen, ob ein entsprechender Ausnahmefall vorliegt oder nicht.
Vgl. auch OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993- 6 A 511/92 -, nicht veröffentlicht, UA S. 10.
Gleiches gilt für die weiteren Begründungen der Q. Bremen vom 6. Oktober 2014 und vom 3. April 2017. Wie sich die bei dem Kläger angenommene Gelenksarthrose mit skoliotischer Fehlhaltung im Hinblick auf die Frage, ob diese Situation im Rahmen der nach Ziffer 476 GOÄ erbrachten komplexen Anästhesie einen Ausnahmefall darstellt, bleibt völlig offen. Insoweit überzeugt auch die weitere Darlegung vom 3. April 2017 eines komplexen medizinischen Krankheitsbildes nicht, zumal eine – wie auch der Amtsarzt in seiner Stellungnahme betont – erhöhte Komplexität der Leistung gemäß Ziffer 476 GOÄ durch die verhältnismäßig hohe gebührenrechtliche Bewertung der Ziffer und die dort vorausgesetzte Zeitdauer von bis zu einer Stunde berücksichtigt worden ist. Entscheidend wäre die auch insoweit fehlende Information, wie sich die vermeintlich erschwerten Umstände zu der Mehrzahl der Behandlungsfälle verhalten und ob sie Ausnahmecharakter dahingehend haben, dass die Ausschöpfung des Gebührenrahmens mit dem Ansatz des 3,5-fachen Steigerungssatzes billigem Ermessen entspricht.
Dementsprechend ergibt sich auch aus dem Hinweis des Klägers auf die Abrechnungspraxis seines Arztes, bei Bewegungseinschränkungen sei 3,5-fach, ansonsten 2,3-fach abgerechnet worden, allenfalls eine Gegenüberstellung von Behandlungssituationen im Einzelfall des Klägers selbst. Es fehlt jedoch weiterhin ein belastbarer Vergleich zwischen medizinischem Ausnahmefall und medizinischem Regelfall. Wann der behandelnde Arzt den Ansatz des 2,3-fachen oder 3,5-fachen Gebührensatz für gerechtfertigt halten könnte, hat nicht der behandelte Patient und beihilfeberechtigte Kläger durch Interpretation einer fortlaufenden Abrechnungspraxis seines behandelnden Arztes oder durch sonstige Indizien zu erschließen. Der behandelnde Arzt hat nach dem Regelungszweck des § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ verständlich zu machen, nach welchen Maßstäben gehandelt wurde.
Auch die Schwellenwerterhöhung zu Ziffer 2599 GOÄ ist nicht gerechtfertigt. Die zunächst gegebene Begründung „komplizierte perineurale Injektion des nervus occipitalis major und minor bds. an der Schädelbasis mit besonderer Nähe des Zentralen Nervensystems“ benennt entgegen § 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung – „Blockade eines Nerven im Bereich der Schädelbasis“ – berücksichtigt worden sind. Die Verrichtung an der Schädelbasis ist mit der Gebührenziffer ebenso abgegolten wie die Injektion im Bereich der dort liegenden nervi occipitalis major und minor; die kraft Leistungsbeschreibung örtlich festgelegte Behandlung kann auch nur in der Nähe des zentralen Nervensystems stattfinden. In dieser Hinsicht überzeugen auch die weiteren Begründungen der Q. C. nicht. Denn in der Region der Schädelbasis befindet sich auch die Arteria occipitalis. Eine dort stattfindende Behandlung ist von Ziffer 2599 GOÄ gerade vorgesehen und begründet keinen Ausnahmefall. Die weitere Begründung „außergewöhnliche Arthrose der Kopfgelenke“ stellt eine allgemeine Wertung in den Raum, die im Hinblick auf einen Ausnahmecharakter und ihren Bezug zur erbrachten Leistung nicht ansatzweise nachvollziehbar ist.
Soweit der Kläger noch eingewandt hat, auch seine private Krankenversicherung habe die streitgegenständlichen Kosten anstandslos übernommen, rechtfertigt sich daraus schon deshalb keine andere Beurteilung, weil für die Gewährung von Leistungen privater Krankenversicherungen andere Rechtsgrundsätze gelten und insoweit keine Bindungswirkung besteht.
BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 – 2 C 35/04 –, BVerwGE 125, 21-33, Rn. 36 – juris; Kammer, Urteile vom2. Dezember 2011 - 3 K 5415/08 - Rn. 64 – juris, und vom 24. November 2016 – 3 K 4291/14 –, Rn. 92, juris.
Dass die Beklagte in einigen Fällen Abrechnungen auf Grundlage des 3,5-fachen Steigerungssatzes vollumfänglich als beihilfefähig anerkannt hat, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Da jeder Beihilfeantrag regelmäßig ein neues, in sich abgeschlossenes Verwaltungsverfahren eröffnet, begründet eine frühere Bewilligung ohne das Hinzutreten weiterer Umstände keinen Anspruch auf entsprechende zukünftige Entscheidungen. Aus Vertrauensschutzgesichtspunkten, deren Heranziehung das Rechtsstaatsprinzip nach den Umständen des Einzelfalles gebietet, kann sich grundsätzlich kein Anspruch auf Beibehaltung einer rechtswidrigen Verwaltungspraxis ergeben mit der Folge, dass bei gleicher Sachlage künftig wieder in gleicher Weise falsch entschieden werden müsste.
OVG NRW, Urteil vom 16. April 2008 – 6 A 2242/05 –,Rn. 41, juris; VG Düsseldorf, Urteil vom 25. Juni 2013– 26 K 2842/12 –, Rn. 56, juris.
Ein entgegenstehender Rechtsbindungswille der Beklagten ist nicht ersichtlich.
Auch im Hinblick darauf, dass die Behandlung weiterhin andauert, ist eine Verletzung der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht (Art. 33 Abs. 5 GG) durch den Beklagten nicht ersichtlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, wonach der unterliegende Teil die Kosten des Rechtsstreits zu tragen hat. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung – ZPO –.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 12 GOÄ
§ 5 GOÄ
§ 6a Abs. 1 GOÄ
§ 6 Abs. 1 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 12 Abs. 1 GOÄ
§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ
§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ
§ 12 Abs. 3 GOÄ
§ 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ
§ 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 167 Abs. 2 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 Zivilprozessordnung
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2008, 713
BGHZ 174, 101
BVerwGE 95, 117
BVerwGE 125, 21
6 A 1153/91
12 A 226/99
2 B 70.10
2 C 19.06
2 C 34.03
III ZR 54/07
26 K 4729/13
2 C 10/92
12 A 2889/99
6 A 511/92
6 A 2017/99
6 A 1265/01
3 A 407/07
6 A 215/02
2 C 35/04
3 K 5415/08
3 K 4291/14
6 A 2242/05
26 K 2842/12