Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2001-11-20, Aktenzeichen L 3 KA 64/01 ER

Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
I. Nachdem Verhandlungen zwischen dem Antragsteller und der Beigeladenen zu 2) über die Festsetzung der Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen für das Jahr 2000 zu keinem einvernehmlichen Ergebnis geführt hatten, begehrte der Antragsteller mit Antrag vom 15. Februar 2000 die Festsetzung der Vergütung durch das Landesschiedsamt (LSA) Niedersachsen. In diesem Schiedsamtsverfahren (LSAÄ 1/2000 BKK) fasste das LSA unter Mitwirkung seines Vorsitzenden L. und sechs weiterer Schiedsamtsmitglieder am 11. Juli 2000 einen Schiedsamt-Teilspruch, in dem es auf den Hilfsantrag des Antragstellers unter Ziffer 2 folgende Regelung für die Gesamtvergütung 2000 festlegte:
“Die Gesamtvergütung 2000 wird je BKK wie folgt ermittelt: a) Die Gesamtvergütung der BKK 1998 wird durch die versicherten Tage 1998 (Versicherte = Mitglieder und Familienversicherte) geteilt. Der sich ergebende Wert wird mit dem Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 multipliziert. Der sich ergebende Wert wird mit den Versicherungstagen 1998 multipliziert.
b) Der sich ergebende Wert wird in zwei Schritten um die Grundlohnsummensteigerung 1999 in Höhe von 1,66 % und die Grundlohnsummensteigerung 2000 in Höhe von 1,43 % erhöht.
Der sich ergebende Wert ist die Gesamtvergütung 2000.
a) Die Gesamtvergütung 2000 wird quartalsweise aufgeteilt. Die sich ergebenden (oder verabredeten) Quartalswerte werden durch die Mitglieder des jeweiligen Quartals 1999 geteilt. Dieser Pro-Kopf-Mitgliedswert wird mit der Zahl der Mitglieder des jeweiligen Quartals 2000 multipliziert.” b) In den Gründen des Beschlusses erläuterte das Schiedsamt insbesondere Folgendes: Die Kopfpauschalen der Primärkassen (PK) und der Ersatzkassen (EK) in Niedersachsen seien Ende der 80er Jahre des vorherigen Jahrhunderts zu Stande gekommen. Seinerzeit hätten Einzelleistungsvergütungen gegolten. Diese seien in Kopfpauschalen überführt worden, indem die Gesamtaufwendungen durch die “Köpfe” geteilt worden seien. Die Faktoren und ihre Größenordnung, die diesen Kopfpauschalen zugrunde gelegt hätten, seien in den Jahren vor der Festlegung entstanden. Sie seien inzwischen veraltet. Die BKKen hätten belegt, dass die Versichertenstruktur bei den einzelnen Kassen in den letzten zehn Jahren erheblich verändert hätten, und zwar teils zu ihren Gunsten, teils aber auch zu ihren Ungunsten.
Darüber hinaus habe das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I 2266) den Risikostrukturausgleich (RSA) in § 266 SGB V mit Wirkung zum 01. Januar 1994 eingeführt. Aufgrund dieser Regelung hätten die BKKen von ihren Einnahmen erhebliche Mittel abführen müssen. Nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben des Antragstellers hätten allein die niedersächsischen BKKen in den Jahren von 1994 bis 1998 rund 1,146 Milliarden DM netto in den RSA eingezahlt.
Unter Berücksichtigung einerseits der Alterung der bisherigen Kopfpauschalen und andererseits des RSA’s habe das Landesschiedsamt beschlossen, dass die Kopfpauschalen je BKK unter Einbeziehung des Durchschnittsrisikofaktors des RSA neu zu berechnen seien. Es handele sich dabei um einen standardisierten Wert der pro Versicherten aufgewendeten Leistungsaufgaben. Eine Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten sei damit nicht verboten, so dass kein Verstoß gegen § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V vorliege.
Im Rahmen seiner Sitzung vom 11. /12. Juli 2000 beauftragte das LSA ferner Herrn M., einen von der Beigeladenen zu 2) vorgeschlagenen Vertreter, und Herrn N., einen von dem Antragsteller benannten Vertreter, in einer Anlage 4 in der Fassung des 14. Nachtrages zum Gesamtvertrag die technische Umsetzung der Teilbeschlüsse vom 11. und 12. Juli 2000 – unterschriftsreif für den Vorsitzenden L. – gemeinsam vorzubereiten. Aufgrund dieses Auftrages wurden Herrn M. und Herrn N. im September 2000 die vom Vorsitzenden und den unparteiischen Beisitzern unterschriebenen Beschlüsse vom 11. und 12. Juli 2000 zunächst informell zugeleitet. Diese haben daraufhin die Anlage 4 gemeinsam entworfen, die sodann – unter dem Datum vom 12. /13. Juli 2000 – vom Vorsitzenden des Schiedsamtes L. unterzeichnet worden ist. In der Folgezeit sind daraufhin die Beschlüsse vom 11. /12. Juli 2000 einschließlich der vorstehend erläuterten Anlage 4 den Beteiligten des Schiedsamtsverfahrens förmlich zugestellt worden, dem Antragsgegner ist die Schiedsamtsentscheidung am 03. November 2000 vorgelegt worden. Mit Erlass vom 02. Januar 2001 beanstandete der Antragsgegner die Entscheidung zu Ziff. 2 des LSA’s Niedersachsen vom 11. Juli 2000 gemäß §§ 89 Abs. 5, 71 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) i. V. m. §§ 83 Abs. 1 und 85 SGB V und ordnete zugleich die sofortige Vollziehung dieser Beanstandung an. Zur Begründung erläuterte er insbesondere: Die beanstandete Entscheidung des LSA’s verstoße gegen § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V, da sie die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten vorsehe. Der nach den Schiedsamtsspruch maßgebliche Durchschnittsrisikofaktor stelle einen Wert dar, der auf der Grundlage unterschiedlicher Bewertungen einzelner Versichertengruppen gebildet werde und somit eine unterschiedliche Vergütung der Ärzte pro Gruppe beinhalte.
Zudem ergebe sich aus dem Schiedsamtsbeschluss mittelbar auch eine Benachteiligung von Krankenkassen mit ungünstiger Versichertenstruktur (Durchschnittsfaktor über 1), da diesen bei Übertragung der dem Schiedsspruch zugrunde liegenden Systematik höhere Kosten entstünden. Der Prozess der Entsolidarisierung werde damit verstärkt. Zugleich werde die Beitragssatzstabilität bei den mittelbar negativ betroffenen Kassen gefährdet.
Soweit sich höhere Zahlungen der benachteiligten Krankenkassen nicht realisieren ließen, verbliebe im Ergebnis eine abgesenkte Gesamtvergütung bei der Beigeladenen zu 2), die ihrerseits die Gefahr einer nichtangemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen im ambulanten Bereich nach sich ziehe.
Die Anordnung der sofortigen Vollziehung sei im überwiegenden öffentlichen Interesse geboten. Mit der vom Schiedsamt angewandten rechtswidrigen Berechnungsmethode werde ein grundsätzlich neues System eingeführt. Diese Systematik habe über die Einzelfestsetzung hinaus Mustercharakter für weitere Vereinbarungen bei anderen Kassenarten. Die Schiedsamtsentscheidung missachte die tragenden Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung und setze zu Lasten der Versicherten, der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und mittelbar auch der anderen Krankenkassen einen Gesamtvergütung fest, die gravierend gegen die gesetzlichen Vorgaben verstoße. Eine sofortige Vollziehung sei auch deshalb erforderlich, weil eine Anwendung der Berechnungsmethode auf Folgevereinbarung der nächsten Jahre weitere Verwerfungen auslösen würde. Das Interesse eines einzelnen Landesverbandes an der sofortigen Umsetzung des Schiedsspruches müsse im vorliegenden Zusammenhang hinter der grundsätzlichen Bedeutung der Entscheidung für die Allgemeinheit zurückstehen.
Mit seiner am 02. Januar 2001 erhobenen Klage hat der Antragsteller die Feststellung der Nichtigkeit, hilfsweise der Rechtswidrigkeit des Erlasses vom 02. Januar 2001 begehrt. Zugleich hat er im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes die Feststellung der aufschiebenden Wirkung der Nichtigkeits-Feststellungsklage, hilfsweise die Wiederherstellung ihrer aufschiebenden Wirkung, begehrt. Zur Begründung hat er insbesondere geltend gemacht: Die streitbefangene Beanstandung und die Anordnung der sofortigen Vollziehung würden an schwer wiegenden offensichtlichen Fehlern des Verwaltungsverfahrens leiden. Der Antragsgegner habe sich nur unzureichend mit dem Gesamtinhalt der Schiedssprüche vom 11. /12. Juli 2000 auseinandergesetzt. Auch habe der Antragsgegner versäumt, den Antragsteller vor Ausspruch der Beanstandung anzuhören. Damit habe er zugleich das Gebot der fairen Gestaltung des Verfahrens, die Pflicht zur Neutralität und das Willkürverbot missachtet.
Darüber hinaus sei die Beanstandung als ermessensfehlerhaft zu werten. Der Antragsgegner habe den Beurteilungsspielraum und das Gestaltungsermessen des Schiedsamtes unzulässigerweise eingeschränkt.
Mit Beschluss vom 16. Juli 2001, der Beigeladenen zugestellt am 20. Juli 2001, hat das Sozialgericht Hannover die aufschiebende Wirkung der Klage des Antragstellers gegen die Beanstandungsverfügung des Antragsgegners “vom 22. Dezember 2000” (richtig ausweislich der vom Antragsteller vorgelegten Kopie der ihm zugegangenen Ausfertigung des Erlasses: 02. Januar 2001) wiederhergestellt. Zur Begründung hat es insbesondere erläutert: Der Hauptantrag des Antragstellers auf Feststellung der Nichtigkeit der Beanstandungsverfügung gemäß § 97 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) habe schon deshalb keinen Erfolg, weil nicht ersichtlich sei, dass die Beanstandung als nichtig einzuschätzen sei.
Demgegenüber dringe der Antragsteller mit seinem Hilfsantrag durch. Die Frage der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Beanstandungsverfügung lasse sich im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzverfahrens nicht abschließend klären. Namentlich sehe der Schiedsamt-Teilspruch vom 11. Juli 2000 nicht eine unterschiedliche Vergütung für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten vor. Jedenfalls sei kein die Anordnung der sofortigen Vollziehung der Beanstandungsverfügung rechtfertigendes öffentliches Interesse oder überwiegendes Interesse eines Beteiligten hinreichend dargetan worden. Konkrete Anhaltspunkte für die zeitnahe Verwirklichung der vom Antragsgegner aufgeführten Gefährdungen von Interessen des Gemeinwohles seien nicht vorgetragen.
Mit der von der Beigeladenen zu 2) am 20. August 2001 eingelegten Beschwerde begehrt diese die Zurückweisung des Antrages des Antragstellers auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes. Nach Einschätzung der Beschwerdeführerin ist gerade der in § 266 SGB V normierte RSA ein Indiz dafür, dass die Risikostrukturen der Versicherten nicht bereits bei der Bemessung der Kopfpauschalen berücksichtigt werden dürfen. Auch habe das Sozialgericht missachtet, dass das Verbot des § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V gerade verhindern solle, dass Vereinbarungen über Vergütungen für unterschiedliche Versicherten-(und Risiko-)gruppen auch zu einem unterschiedlichen Leistungsniveau führen würden. Das in dem Schiedsspruch vorgesehene Vergütungssystem fordere die Krankenkassen geradezu heraus, nur Versicherte mit “guten Risiken” anzuwerben. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass der Punktwert im vertragsärztliche Versorgungsbereich im ersten Quartal 2000 nur noch 6,17 bzw. 6,61 Pfennige betragen habe. Ein weiterer Punktwertrückgang, der bei einer Umsetzung des Schiedsspruches zu erwarten sei, würde zu einer Vielzahl von Praxisschließungen und damit zu einer akuten Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung führen.
Die Beigeladene zu 2) beantragt sinngemäß,
den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 16. Juli 2001 aufzuheben und den Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes abzulehnen.
Der Antragsteller beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Er verteidigt den angegriffenen Beschluss des Sozialgerichts.
Er hebt hervor, dass die Unterschiede in den Mitglieder-Kopf-Pauschalen der Krankenkassen historisch zu erklären seien. So würden die von den BKKen in Niedersachsen gezahlten Pauschalen aus den Einzelleistungsvergütungen für Versicherte im Jahr 1989 resultieren. Die sich daraus ergebenden Werte würden die in der Zwischenzeit eingetretenen gravierenden Veränderungen in der Struktur der Versicherten und der Leistungsinanspruchnahme nicht widerspiegeln. Seit Ende der 80er Jahre seien die Kopfpauschalen jeweils um die Grundlohnsummensteigerung erhöht worden, und zwar für die BKKen auf einer höheren Ausgangsbasis als bei den anderen Kassenarten. Diese höhere Ausgangsbasis der niedersächsischen BKKen sei ursprünglich damit begründet worden, dass diese im Vergleich zu anderen Krankenkassen höhere Beitragseinnahmen je Mitglied gehabt hätten und dass daran die Ärzte einen Anteil erhalten sollten. Diesen Vorteil schöpfe jedoch seit 1994 der RSA vollständig ab, weil mit diesem die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder zwischen allen Krankenkassen ausgeglichen würden. Die niedersächsischen BKKen hätten von 1994 bis 1998 rund 1,146 Milliarden DM netto in den RSA eingezahlt. Bei einzelnen BKKen sei der Strukturausgleich im Zeitpunkt des Schiedsspruches längst höher gewesen als der Anteil der Krankenhausausgaben.
Eine Umsetzung des Schiedsspruches sei bislang nicht erfolgt, weil sie aufwendig sei und weil für 1998 keine abgestimmte Gesamtvergütung vorliege.
Die übrigen Beteiligten stellen keine Anträge.
Der Antragsgegner macht insbesondere geltend, dass die BKKen in unterschiedlichen Bundesländern versucht hätten, ihr neues Berechnungsmodell einzuführen. Damit verfolgten sie das Ziel, eine Absenkung der von ihnen an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu entrichtenden Gesamtvergütungen. Der dadurch erhoffte finanzielle Vorteil wirke sich je nach Größe und Kasse unterschiedlich stark aus, bewege sich aber vielfach im zweistelligen Millionenbereich. Die KVen hätten bei einem Erfolg der BKKen auch nicht die Möglichkeit, diesen Anteil durch erhöhte Kopfpauschalen anderer Kassen zu kompensieren, da das Gebot der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V) eine Erhöhung der Beiträge anderer Krankenkassen zum Zweck der Erhöhung der Kopfpauschalen nicht zulasse. Entsprechende Bestrebungen der BKKen wären insbesondere dann zu erwarten, wenn sie den bei einer Umsetzung des Schiedsspruches zu erwartenden finanziellen Vorteil jedenfalls bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahren behalten könnten.
Darüber hinaus sei zu beanstanden, dass die in dem Schiedsspruch vorgesehene Umstellung der Kopfpauschalen an deren historisch gewachsene Höhe anknüpfe, was letztlich bedeute, dass auch die künftigen neuen Kopfpauschalen zu zufälligen Ergebnissen führen würden. Je nachdem, ob eine historisch “zu hohe” Kopfpauschale mit einer guten oder ungünstigen Versicherungsstruktur korreliere, ergebe sich ein in Wirklichkeit angepassteres oder sogar noch verzerrteres Bild. Entsprechendes gelte für Kassen mit historisch niedrigeren Kopfpauschalen. Damit führe der Schiedsspruch im Ergebnis zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen.
Im Ergebnis sei festzustellen, dass gegenwärtig von den einzelnen Krankenkassen Kopfpauschalen in sehr unterschiedlicher Höhe entrichtet würden. Diese orientierten sich nicht an möglicherweise objektiv feststellbaren Kostenunterschieden im jeweiligen Vergütungsjahr. Vielmehr seien die Unterschiede historisch zu erklären. So seien in der Regel die von den EKen zu entrichtenden Kopfpauschalen die höchsten, was daraus zu erklären sei, dass diese in den 70er und 80er Jahren aufgrund einer guten Versichertenstruktur den niedergelassenen Ärzten höhere Punktwerte zahlen konnten. Andere Kassen, wie etwa einige Innungs-, aber auch Betriebskrankenkassen – die historisch geringe Vergütungen an die Ärzte gezahlt hätten, hätten umgekehrt diesen Vorteil weiterführen können. In einer Gesamtbetrachtung sei das System der Kopfpauschalen im Zusammenhang mit der Gesamtvergütung für die Krankenkassen jedoch als das wirtschaftlichste Vergütungssystem zu bewerten.
Das beigeladene Landesschiedsamt ist der Auffassung, dass der Anordnung des Sofortvollzuges der rechtliche Boden dadurch entzogen worden sei, dass die zu seiner Begründung angeführten Erwägungen nicht mit konkreten Zahlen belegt worden seien. Auch aus seiner Sicht sei davon auszugehen, dass die mitgliederbezogenen Pauschalen auf historischen Zufälligkeiten beruhten. Ein reines Kopfpauschalenmodell dürfte auch unter Einbeziehung der Grundsummensteigerung gegenwärtig weder sach- noch zeitgemäß sein. Letztlich spreche alles für die Anwendung eines modernen modifizierten Kopfpauschalenmodells, wie es das Landesschiedsamt in dem beanstandeten Schiedsamtsspruch entwickelt habe.
Die zu 3) beigeladene AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen hebt hervor, dass die vor rund zehn Jahren eingeführten Kopfpauschalen “über ihre Basis” die nach Alter und Geschlecht gestaffelte unterschiedliche Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen ausdrückten. Diese Struktur sei in der Folgezeit über eine lineare Fortschreibung weiterentwickelt worden, wobei die von den Kopfpauschalen erfassten Leistungsbereiche sich allerdings teilweise geändert hätten. Während einige Kassenarten über hohe Kopfpauschalen und den daraus resultierenden hohen Vergütungen für die einzelnen Leistungen versucht hätten, Wettbewerbsvorteile zu erlangen, hätten andere Kassenarten Verträge nach wirtschaftlichen Grundsätzen vereinbart. Im Grunde spiegelten sich in der Kopfpauschalenhöhe die kassenartenspezifische Verhandlungsstrategie und der Verhandlungserfolg oder –misserfolg wider. Eine Verbindung zwischen der unterschiedlichen Höhe der Kopfpauschalen und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit sei ohne die Einbeziehung anderer Leistungsbereiche nicht möglich.
Der zu 4) beigeladene Landesverband (LV) der Innungskrankenkassen (IKK) Niedersachsen ist der Auffassung, dass die aktuelle Höhe der von den IKKen zu entrichtenden Mitgliederkopfpauschalen die Höhe des IKK-spezifischen Leistungsbedarfes widerspiegele. Zwar würden die niedersächsischen IKKen nur eine relativ geringe Mitgliederkopfpauschale an die KV entrichten, der geringe Leistungsbedarf der dort Versicherten führe jedoch dazu, dass der von den IKKen an die KVN je Punkt der für die Behandlung der Mitglieder abgerechneten Leistungen zu zahlende Betrag im Durchschnitt immer noch höher sei als der Punktwert, den die Beigeladene zu 2) als PK-Punktwert im Ergebnis dem behandelnden niedersächsischen Vertragsarzt zuspreche.
Die zu 6) und 7) beigeladenen Verbände der Angestellten-Krankenkassen und Arbeiter-Ersatzkassen heben hervor, dass die EKen für 1998 an die Beigeladene zu 2) eine Gesamtvergütung je Mitglied von 967,21 DM entrichtet hätten. Dieser Betrag liege mindestens im zweistelligen Prozentbereich über denen der anderen Kassenarten in Niedersachsen. Genaue Angaben seien leider nicht möglich, da die übrigen Kassen ihre Werte nicht im Einzelnen bekannt gäben.
Die Unterschiede in der Höhe der Kopfpauschalen seien historisch bedingt. Da die Kopfpauschalen jeweils auf den Vergütungen des Vorjahres basierten, habe dies zur Folge, dass die Ausgangsbasis für die heutige unterschiedliche Höhe der Kopfpauschalen bereits Ende der 80er bis Anfang der 90er Jahre zu suchen sei. Damals hätten die EKen erheblich höhere Punktwerte als andere Kassen gezahlt, die sie aufgrund der im Durchschnitt höheren beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder hätten aufbringen können. Mit Einführung des RSA werde jedoch seit 1994 unter allen Krankenkassen die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder vollständig nivelliert. Die Unterschiede in den Kopfpauschalen zwischen EKen und PKen beruhten weitestgehend auf Preisunterschieden und nicht etwa auf ein unterschiedliche Leistungsinanspruchnahme bzw. Kostendifferenzen. Dies zeige sich insbesondere auch daran, dass der EK-Punktwert in Niedersachsen von 1995 bis 1999 den PK-Punktwert durchweg um etwa 15 bis 20 % überstiegen habe. Diese Differenz lasse sich mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vereinbaren.
Allerdings müsse der Versuch des beanstandeten Schiedsspruches, durch Anwendung des RSA-Durchschnittsrisikofaktors eine Angleichung der als nicht nachvollziehbar angesehenen unterschiedlichen Kopfpauschalhöhe zu erreichen, als nicht überzeugend gewertet werden. Die Systematik des Schiedsspruches sei als völlig willkürlich zu bezeichnen. Das Ziel einer gerechteren Verteilung der von den einzelnen Kassenarten aufzubringenden Anteile an dem insgesamt für die Vergütung der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung stehenden Finanzvolumens werde durch den Schiedsspruch völlig verfehlt. Der vom Schiedsamt herangezogene Risikofaktor 1998 bilde als Momentaufnahme keinerlei Veränderungen ab. Dies wäre allenfalls dann der Fall gewesen, wenn beispielsweise der Risikofaktor eines früheren Jahres mit dem eines nachfolgenden verglichen und der daraus resultierende Unterschied der Weiterentwicklung der Gesamtvergütung zugrunde gelegt worden wäre. Letztlich sei der Schiedsspruch aufgrund seiner erheblichen inhaltlichen und logischen Mängel sogar als willkürlich zu bewerten.
Die zu 5) beigeladene Hannoversche landwirtschaftliche Krankenkasse (HLKK) und die zu 8) beigeladene Bundesknappschaft regen jeweils an, die Zweckmäßigkeit ihrer Beiladung zu überprüfen. Die Beigeladene zu 5) weist darauf hin, dass sie am bundesweiten RSA nicht beteiligt sei, die Beigeladene zu 8) hebt hervor, dass sie die Honorarverhandlungen für alle 23 KVen im Bundesgebiet ausschließlich mit der KV-Westfalen-Lippe führe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Antragsgegners, auf den Inhalt der Schiedsamtsakten des Beigeladenen zu 1) und auf die von den Beteiligten vorgelegten Unterlagen Bezug genommen.
II. Der Senat erachtet eine Beiladung der Beigeladenen zu 5) und 8) weiterhin als zweckmäßig, da ihre berechtigten Interessen durch die Entscheidung im Sinne des § 75 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) berührt werden können.
Der Antragsgegner hat in der Begründung der Beanstandungsverfügung und der Anordnung ihrer sofortigen Vollziehung dargelegt, dass er insbesondere auch im Interesse aller übrigen Krankenkassen, und damit auch der Beigeladenen zu 5) und 8), eingeschritten ist.
III. Die zulässige Beschwerde der Beigeladenen zu 2) hat Erfolg. Der angefochtene Beschluss des Sozialgerichts Hannover ist aufzuheben, da sich das Begehren des Antragstellers auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes als unbegründet erweist. Der Antragsgegner hat zu Recht die sofortige Vollziehung der von ihm am 02. Januar 2001 erlassenen Beanstandungsverfügung in Anwendung der Vorschrift des § 97 Abs. 1 Ziff. 6 i. V. m. Abs. 5 Satz 1 SGG angeordnet. Der Senat teilt die Auffassung des Antragsgegners, dass im vorliegenden Fall die öffentlichen Interessen an einer sofortigen Vollziehung der Beanstandung bei weitem die Interessen des Antragstellers überwiegen, bis zur Rechtskraft der von ihm gegen die Beanstandungsverfügung erhobenen Anfechtungsklage auf der Basis der Schiedsamtsentscheidung vom 11. Juli 2000 mit der Beigeladenen zu 2) abrechnen zu können. Dabei lässt sich der Senat insbesondere von der Einschätzung leiten, dass die beanstandete Schiedsamtsentscheidung, soweit sich dies im Rahmen der im vorliegenden Verfahren zur Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes allein möglichen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage beurteilen lässt, an so erheblichen rechtlichen Mängeln leidet, dass der Antragsgegner in Anwendung der Ermächtigungsvorschrift des § 89 Abs. 5 Satz 5 SGB V zu einer Beanstandung nicht nur ermächtigt, sondern aufgrund einer Ermessensreduktion sogar verpflichtet war. Dementsprechend muss sich der Senat nicht mit allen Einzelheiten der Begründung der angefochtenen Entscheidung auseinandersetzen, er kann sich vielmehr mit folgenden aus seiner Sicht tragenden Erwägungen begnügen:
1. Gegenstand der Überprüfung des Antragsgegners nach § 89 Abs. 5 Satz 5 SGB V war allein die Schiedsamt-Teilentscheidung vom 11. Juli 2000, bestehend aus der Zurückweisung des Hauptantrages des Antragstellers unter Ziff. 1, der – beanstandeten – Regelung der Gesamtvergütung für das Jahr 2000 unter Ziff. 2 und die Feststellung der Gegenstandslosigkeit der Frage der Absenkung der Gesamtvergütung 1999 unter Ziff. 3. Soweit die unter Ziff. 2 getroffene Vergütungsregelung (und weitere am 12. Juli 2000 beschlossene Regelungen) in einer vom Vorsitzenden des LSA unter dem Datum vom 12. /13. Juli 2000 unterzeichneten Anlage 4 zum Gesamtvertrag (in der Fassung des 14. Nachtrages) näher erläutert worden sind, handelt es sich nicht um einen Bestandteil der Schiedsamtsentscheidung. Diese Anlage 4 ist gar nicht vom Schiedsamt in der in § 89 Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgeschriebenen Besetzung beschlossen worden. Sie ist vielmehr erst Monate nach der Verhandlung des LSA’s von zwei von diesem beauftragten Mitgliedern erarbeitet und dann vom Vorsitzenden des LSA’s unterschrieben worden, ohne dass die übrigen Schiedsamtsmitglieder an der Erstellung der Anlage überhaupt beteiligt gewesen sind. Das Gesetz ermächtigt die Landesschiedsämter nicht dazu, die ihnen obliegenden Aufgaben auch nur teilweise zu delegieren. Letztlich handelt es sich bei der so genannten Anlage 4 um eine private Empfehlung des Schiedsamt-Vorsitzenden und der bei der Mitwirkung der Anlage beteiligten Personen zur Frage der Auslegung des Schiedsspruches. Diese persönliche Empfehlung bindet weder die Beteiligten noch die Aufsichtsbehörde noch die Gerichte.
2. Eine vorherige Anhörung des Antragstellers vor Erlass der Beanstandungsverfügung war aus der Sicht des Senates nicht geboten. Dem Antragsteller war ohnehin bekannt, dass der Schiedsamtsspruch vom 11. Juli 2000 dem Antragsgegner als der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 89 Abs. 5 Satz 4 SGB V vorzulegen war, womit diesem innerhalb der "von ihm gewahrten" Zwei-Monats-Frist die Möglichkeit zu einer Beanstandung der Entscheidung bei einem Rechtsverstoß eröffnet wurde. Diese Überprüfung hatte der Antragsgegner von Amts wegen vorzunehmen. Damit greift der Vorwurf eines "Geheimverfahrens" in Leere. Soweit der Antragsteller der Auffassung war, dass er seinen Standpunkt nicht bereits in dem zur Überprüfung gestellten Schiedsamtsverfahren umfassend dargelegt hatte, stand es ihm frei, ergänzend gegenüber dem Antragsgegner Stellung zu nehmen. Es ist auch nicht ersichtlich, dass die Beanstandungsverfügung auf Tatsachen beruhte, die nicht bereits Gegenstand des Schiedsamtsverfahrens waren.
3. In der Sache hat der Antragsgegner in der angefochtenen Beanstandungsverfügung zu Recht festgestellt, dass die beanstandete Entscheidung zu Ziff. 2 im Schiedsamt-Teilspruch vom 11. Juli 2000 einen Rechtsverstoß beinhaltete und daher zu beanstanden war.
Dem Schiedsamt kommt bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertragsärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs. 1 SGB V ein weiter Beurteilungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der aufsichtsrechtlichen und gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (vgl. BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 – B KA 20/99 R – m. w. N., SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 37 S. 295). Die aufsichtsrechtliche und die gerichtliche Kontrolle der Festsetzung von Vergütungsvereinbarungen durch das Schiedsamt ist dementsprechend auf die Prüfung beschränkt, ob der Entscheidung zutreffend ermittelte Tatsachen zugrunde gelegt worden sind, ob das Schiedsamt die Grenzen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraumes eingehalten und sein Gestaltungsermessen – soweit ihm ein solches zukommt – sachgerecht ausgeübt hat. Die Grenzen des Beurteilungsspielraumes im dargestellten Sinne sind nicht eingehalten, wenn das Schiedsamt seiner Entscheidung eine bestimmte Gewichtung der maßgeblichen Kriterien für eine Vergütungsvereinbarung zugrunde legt, die mit dem Gesetz nicht in Einklang steht und sich hieraus Auswirkungen auf die Höhe der Veränderung der Gesamtvergütung ergeben können.
a) Die beanstandete Ziff. 2 des Schiedsamt-Teilspruches vom 11. Juli 2000 erweist sich bereits aufgrund mangelnder innerer Folgerichtigkeit als rechtswidrig. Das LSA hat sich zu einer Neuregelung des Berechnungsmodus für die Gesamtvergütung von der Erwägung leiten lassen, dass die bisher zugrunde gelegten Kopfpauschalen veraltet gewesen seien. Von diesem Ansatz aus hätte es jedoch an Stelle der bisherigen Kopfpauschalen neue Daten heranziehen müssen. Stattdessen hat es sich dazu entschlossen, für die jeweilige BKK die 1998 entrichtete Gesamtvergütung mit dem Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 zu multiplizieren (vgl. Ziff. 2 a des Schiedsamt-Teilspruches). Soweit die beschlossene Regelung des weiteren eine Division durch die Versichertentage 1998 und sodann eine Multiplikation mit den Versichertentagen 1998 vorsieht, ist dies nicht weiter zu vertiefen, da sich im Ergebnis beide Rechenschritte aufheben. Maßgeblich kommt es nach der Schiedsamtsentscheidung allein auf die Gesamtvergütung 1998 und den Risikofaktor 1998 an. Die Gesamtvergütung 1998 war aber nichts anderes als die mit der Zahl der Mitglieder multiplizierte 1998 entrichtete Kopfpauschale. Wenn diese nach Einschätzung des Schiedsamtes veraltet war, dann machte es gerade keinen Sinn, diese mittels der Gesamtvergütung 1998 wiederum der Gesamtvergütung 2000 zugrunde zu legen. Allein die Multiplikation mit dem Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 war nicht geeignet, aus der veralteten Kopfpauschale eine aktuelle zu machen. Es ist weder vom Schiedsamt in der angefochtenen Entscheidung noch von einem der Beteiligten dargelegt worden noch sonst ersichtlich, dass es gerade der Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 war, durch den sich die als veraltet eingeschätzten bisherigen Kopfpauschalen von – wie auch immer zu bemessenden – aktuellen Kopfpauschalen unterschieden.
b) Darüber hinaus missachtet die angefochtene Schiedsamtsentscheidung den Grundsatz der Beitragsstabilität (§ 71 und 141 Abs. 2 SGB V, vgl. hierzu ebenfalls BSG, Urteil vom 10. Mai 2000 a. a. O., Seiten 296/297). Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer, d. h. namentlich auch auf Seiten der KVen, haben die Vereinbarungen über die Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die an Stelle einer Vereinbarung der Vertragspartner über die Gesamtvergütung tretende Schiedsamtsentscheidung vermag jedoch gerade nicht auszuschließen, dass es aufgrund ihrer zu Beitragssatzerhöhungen kommen wird.
Unmittelbare Geltung beansprucht der Schiedsamt-Teilspruch zunächst für die BKK. Bereits innerhalb dieser Krankenkassengruppe ist nicht ersichtlich, dass alle betroffenen niedersächsischen BKKen den Schiedsspruch ohne Beitragserhöhungen hätten umsetzen können. Bezeichnenderweise hebt die Schiedsamtsentscheidung selbst hervor, dass sich die Versichertenstruktur bei einigen BKKen in den letzten Jahren auch zu ihren Gunsten gebessert hat. Dementsprechend ist es jedenfalls nicht fern liegend, dass sich für einige Kassen ein Durchschnittsrisikofaktor von mehr als 1,0 ergibt. Einen genauen Überblick hat offenbar nicht einmal der Antragsteller. Ebenso liegt die Möglichkeit jedenfalls nahe, dass in diesen Fällen die sonstige Einnahmesituation der betroffenen Kasse bei einer überdurchschnittlich ansteigenden, an die Beigeladene zu 2) zu entrichtenden Gesamtvergütung eine Beitragserhöhung unausweichlich macht.
Darüber hinaus darf der Schiedsamt-Teilspruch nicht isoliert gesehen werden. Ungeachtet dessen, dass nach ganz überwiegender Einschätzung der Beteiligten diese Unterschiede in den so genannten Kopfpauschalen keine realen Kostenunterschiede ausdrücken und damit aus heutiger Sicht als veraltet zu beurteilen sein dürften, macht es wenig Sinn, im Rahmen von Schiedsamtsentscheidungen diese Kopfpauschalen nur für einige Krankenkassen zu reformieren und es im Übrigen bei den gewissermaßen veralteten Werten für die übrigen Krankenkassen zu belassen. Bezeichnenderweise hat das LSA für die von der Beigeladenen zu 3) zu entrichtende Gesamtvergütung ebenfalls eine auf dem gleichen Ansatz beruhende Schiedsamtsentscheidung getroffen, die wiederum von dem Antragsgegner beanstandet worden ist. Würde der dem Schiedsamt-Teilspruch zugrunde liegende Ansatz aber auf alle niedersächsischen Krankenkassen ausgeweitet, dann müssten alle Krankenkassen höhere Gesamtvergütungen entrichten, bei denen der Durchschnittsrisikofaktor des RSA 1998 den Wert von 1,0 überschreitet. Damit würden diese Krankenkassen Gefahr laufen, ihre Beiträge erhöhen zu müssen.
Der Senat geht mit dem Antragsgegner davon aus, dass der im § 71 Abs. 1 SGB V vorgeschriebene Grundsatz der Beitragsstabilität sich auf die Beiträge aller einzelnen Krankenkassen bezieht und nicht etwa nur auf einen zu errechnenden Durchschnittsbeitrag aller Krankenkassen. Bereits der Wortlaut des § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V spricht für dieses Verständnis, da Beitragssatzerhöhungen einzelner Krankenkassen auch dann unter die auszuschließenden “Beitragssatzerhöhungen” fallen, wenn im Zuge einer generellen Neuordnung des Systems der Gesamtvergütungen andere Krankenkassen ihre Beiträge senken können. Überdies hat der Gesetzgeber den in § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V normierten Grundsatz der Beitragsstabilität mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) von 22. Dezember 1999 (BGBl. I 2626) noch um die ausdrückliche Regelung in § 71 Abs. 2 Satz 1 ergänzt, wonach die vereinbarte Veränderung der “jeweiligen” Vergütung die durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen im Sinne des § 71 Abs. 3 SGB V nicht überschreiten dürfen.
Der Senat sieht auch keine Berechtigung, § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V entgegen seinem Wortlaut dahingehend zu interpretieren, dass Beitragssatzerhöhungen bei einzelnen Krankenkassen auch (außerhalb der gesetzlich vorgesehenen Ausnahme einer anderweitig nicht möglichen Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung) zulässig sind, solange andere Krankenkassen ihre Beitragssätze senken können und damit im Bundesdurchschnitt Beitragssatzerhöhungen unterbleiben. Soweit Hauck (in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, § 141 SGB V Rd.Nr. 12) eher der Auffassung zuneigt, dass auf die Einnahmen-Ausgaben-Balance des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung abzustellen sei, so dass für “die gesamte Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung” Beitragssatzerhöhungen vermieden werden (vgl. auch in der Gesetzesbegründung, abgedruckt bei Hauck/Noftz M 010, S. 113: “Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung”), vermag der Senat eine entsprechende Regelungsabsicht des Gesetzgebers nicht mit der gebotenen Eindeutigkeit zu erkennen. Hätte der Gesetzgeber nicht die Stabilität der Beiträge der einzelnen Krankenkassen, sondern lediglich die Stabilität eines durchschnittlichen Beitragssatzes aller Krankenkassen gewährleisten wollen, dann hätte er dies unschwer durch eine entsprechende andere Fassung des § 71 Abs. 1 SGB V zum Ausdruck bringen können.
Dabei verkennt der Senat nicht, dass eine Interpretation des § 71 Abs. 1 SGB V im vorstehend erläuterten Sinn mit dem Ziel anderer Regelungen des SGB V kollidiert. Der Senat sieht sich jedoch nicht berechtigt, in der Gemengelage der unterschiedlichen vom Gesetzgeber verfolgten Ziele anderen Zielen den Vorrang vor dem in § 71 Abs. 1 SGB V normierten Grundsatz der Beitragsstabilität zuzuweisen. Vielmehr obliegt es dem Gesetzgeber selbst, die einzelnen Regelungen des SGB V so aufeinander abzustimmen, dass ein schlüssiges Gesamtkonzept deutlich wird.
Ein auf jede einzelne Krankenkasse zu beziehender Grundsatz der Beitragsstabilität widerspricht zunächst dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 4 Abs. 4, 12 SGB V), und zwar sowohl bezogen auf einzelne Krankenkassen als auch auf die Gesamtheit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die historische Entwicklung der so genannten Kopfpauschalen hat es mit sich gebracht, dass heute Krankenkassen für das gleiche Volumen ambulanter ärztlicher Leistungen unterschiedliche Preise entrichten. Diese Unterschiede haben nach den Erkenntnissen des vorliegenden Verfahrens unterschiedliche Gründe: Zum einen spiegeln sie die unterschiedliche Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen in den 80er Jahren wider, ohne dass allerdings gewährleistet wäre, dass diese Unterschiede in dieser Form weiterhin fortbestehen. Vielmehr haben sich seitdem erhebliche Veränderungen in der Versichertenstruktur bei vielen Krankenkassen ergeben. Zum anderen gab es in der Vergangenheit eine Art eines informellen RSA in der Form, dass Krankenkassen mit überdurchschnittlich hohen Mitgliedereinnahmen und dementsprechend auch überdurchschnittlich hohen Mitgliederkrankenkassenbeiträgen der Vergütung der vertragsärztlichen Leistung höhere Punktwerte zugrunde gelegt haben, als Krankenkassen mit einem unterdurchschnittlichen Mitgliedereinkommen. So konnte im Ergebnis ein angemessenes Vergütungsniveau für die Vertragsärzte gewährleistet werden, ohne dass die einkommensschwachen Krankenkassen zu unverhältnismäßig hohen Beitragsanhebungen gezwungen waren. Mit Gesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I 2266) ist jedoch mit Wirkung vom 01. Januar 1994 der gesetzlich vorgesehene RSA eingeführt worden. Gleichwohl sind die in der Vergangenheit gezahlten Kopfpauschalen fortgeschrieben und in der Regel nur an die allgemeine Lohnentwicklung angepasst worden. Dies hat zur Folge, dass einige Krankenkassen im Ergebnis auf zwei Wegen zum RSA herangezogen werden: Zum einen aufgrund der inzwischen eingeführten ausdrücklichen Regelung des § 266 SGB V, zum anderen durch die Fortsetzung des früheren informellen RSA aufgrund der Fortschreibung der diesen informellen Ausgleich zum Ausdruck bringenden früheren höheren Kopfpauschalen.
Unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wäre an sich jede Krankenkasse, die überdurchschnittlich hohe Kopfpauschalen entrichtet, ohne dass eine damit korrespondierende überdurchschnittlich hohe Kostenverursachung ersichtlich ist, verpflichtet, auf eine Herabsetzung der Kopfpauschale (letztlich auf das Durchschnittsniveau) hinzuwirken. Außerhalb des Bereichs der gesamtvertraglich geregelten ärztlichen Vergütung ist dies eine Selbstverständlichkeit. Ein Krankenkassenvorstand, der trotz gleicher Leistungsinanspruchnahme sehenden Auges beispielsweise für Büromaterial deutlich höhere Preise als die Konkurrenz zahlt, müsste sich nicht nur des Vorwurfs der Unwirtschaftlichkeit, sondern auch staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen wegen des Verdachts der Untreue erwehren.
Im Bereich der vertragsärztlichen Vergütung lässt sich dieser Grundsatz gleichwohl infolge des in § 71 Abs. 1 SGB V normierten Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nicht durchsetzen. Da nichts dafür ersichtlich ist, dass der Gesetzgeber das insgesamt für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistung zur Verfügung stehende Volumen auf diesem Weg herabgesetzt wissen wollte, hätte eine Herabsetzung der Kopfpauschalen bei überdurchschnittlich zahlenden Krankenkassen auf das Durchschnittsniveau zwangsläufig zur Folge, dass die bislang unterdurchschnittlich hohe Kostenpauschalen entrichtenden Krankenkassen diese auf das Durchschnittsniveau anheben müssten. Dies würde jedoch typischerweise Beitragssatzanhebungen nach sich ziehen, was die Regelung des § 71 Abs. 1 SGB V gerade verhindern soll.
Dabei lässt sich zu Gunsten dieser Regelung nicht einmal vorbringen, dass diese die Gesamtwirtschaftlichkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung erhöht. Vielmehr führt die Beibehaltung des bisherigen Systems zu einer Verzerrung des Wettbewerbs, die ihrerseits zumindest die Gefahr in sich birgt, dass die bei einem offenen – an sich vom Gesetzgeber erwünschten (§ 173 SGB V) – Wettbewerb zu erwartenden Kostenvorteile nicht im vollen Umfang realisiert werden. Soweit Kassen einerseits überdurchschnittlich hohe Kopfpauschalen aufbringen müssen, andererseits aber durch eine geeignete Wirtschaftsführung – etwa durch eine rationell organisierte Verwaltungsstruktur – Kosten einsparen, dann drohen die sich aus den hohen Kopfpauschalen ergebenden Kostennachteile die Rationalisierungsgewinne zu verdecken. Umgekehrt bergen unterdurchschnittlich niedrige Kopfpauschalen für die betroffenen Kassen die Gefahr in sich, dass dadurch Kostenreserven entstehen, aufgrund derer von konsequenten Rationalisierungsbemühungen Abstand genommen werden kann.
Die Ungereimtheit der gesetzlichen Regelung zeigt sich auch daran, dass der Gesetzgeber einerseits über die Normierung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Ergebnis die bisherigen Unterschiede in der Kopfpauschalenhöhe weitgehend zementiert hat, andererseits davon abgesehen hat, eben diesen Unterschied als einen im Rahmen des RSA (§ 266 SGB V) zu berücksichtigenden Faktor einzuführen. Damit hat er der Gefahr Vorschub geleistet, dass sich die Versicherten bei der Wahl ihrer Krankenkasse nicht davon leiten lassen, welche Krankenkasse (im Rahmen ihrer Einflussmöglichkeiten) am besten wirtschaftet, sondern davon, welche aus historischen Gründen die niedrigsten Kopfpauschalen zu entrichten hat.
a) Bei dieser Sachlage kann der Senat dahingestellt bleiben lassen, ob die beanstandete Schiedsamtsentscheidung auch der Regelung des § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V widerspricht, wonach die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten nicht zulässig ist. Dem Antragsgegner ist im Ergebnis zuzugestehen, dass die Vereinbarung eines auf die Zugehörigkeit der Versicherten zu einzelnen Gruppen abstellenden Berechnungsverfahrens zur Ermittlung eines Durchschnittswertes zu dem gleichen Ergebnis führen kann, wie wenn von vornherein für die Angehörigen der einzelnen Gruppen unterschiedliche Werte vereinbart werden. Um dies an einem vereinfachenden – nur von zwei Gruppen ausgehenden – Beispiel deutlich zu machen: Eine Krankenkasse hat 100 Mitglieder aus der ersten und 50 Mitglieder aus der zweiten Teilgruppe. Eine Vereinbarung des Inhalts, dass sie für Mitglieder der ersten Teilgruppe eine Kopfpauschale von 100 DM und für Mitglieder der zweiten Teilgruppe eine solche von 200 DM zu entrichten hätte (d. h. insgesamt 20.000,00 DM), wäre nach der Regelung des § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V unzulässig. Eine Regelung, wonach ein Durchschnittsrisikofaktor (im vorliegenden Beispielsfall von 1,333) unter Zugrundelegung eines Faktors von 1,0 für Angehörige der ersten und eines Faktors von 2,0 für Angehörige der zweiten Teilgruppe zu bilden ist, woraufhin dieser Durchschnittsrisikofaktor mit der Zahl aller Mitglieder und einer einheitlichen Kopfpauschale von 150,00 DM zu multiplizieren ist, führt jedoch in diesem Beispiel ebenfalls zu einer Gesamtbelastung von 20.000,00 DM, die auch in gleicher Weise die Verteilung der Mitglieder auf beide Teilgruppen widerspiegelt. b) Gleichwohl fragt sich, ob § 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V auch die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen in diesem Sinn verbietet, wenn diese auf sachlichen Gründen beruhen. Soweit der Antragsgegner darauf hinweist, dass eine sich aus der beanstandeten Schiedsamtsentscheidung ergebende höhere Vergütung für bestimmte Versichertengruppen dazu führen könne, dass Krankenkassen so genannte “bessere Risiken” verstärkt umwerben und andererseits die “schlechten Risiken” benachteiligen könnten, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die Höhe der durch ein Mitglied veranlassten Kosten immer nur im Zusammenhang mit den Regelungen des RSA gesehen werden darf. Wenn ein 60-Jähriger um die Aufnahme in eine neue Krankenkasse nachsucht, dann ist dem zuständigen Sachbearbeiter selbstverständlich klar, dass – unter Zugrundelegung durchschnittlicher Erfahrungswerte – bei diesem Versicherten mit höheren Leistungsaufwendungen im stationären Bereich zu rechnen, ist als bei einem 30-jährigen Bewerber. Gleichwohl sollte er den 60-jährigen Bewerber schon deshalb nicht als ein “schlechteres Risiko” einstufen, weil der sich dadurch ergebende Kostennachteil durch den gesetzlichen RSA – bei sachgerechter Durchführung – ausgeglichen werden sollte. Nichts anderes gilt für den – von der beanstandeten Schiedsamtsentscheidung erfassten – Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung: Auch Unterschiede in den für einzelne Versichertengruppen zu erbringenden Anteilen für die Gesamtvergütung wirken sich nicht auf die Qualität des versicherten Risikos aus, sofern und soweit diese durch entsprechende Ausgleichsmaßnahme im Rahmen des RSA ausgeglichen werden. Den in diesem Zusammenhang vom Antragsgegner aufgezeigten Gefahren ist daher in erster Linie durch eine sachgerechte Harmonisierung einerseits der von den Krankenkassen zu erbringenden Aufwendungen und andererseits der Ausgleichsmechanismen im Rahmen des RSA zu begegnen.
Eine nicht sachgerechte Abstimmung zwischen den von den Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern zu tätigenden Zahlungen einerseits und andererseits den im Rahmen des RSA zu berücksichtigenden Faktoren würde sogar die Gefahr in sich bergen, dass das Verhältnis von so genannten “guten” und “schlechten” Risiken umgekehrt wird. Müsste beispielsweise eine Krankenkasse für ein so genanntes “gutes Risiko” im Rahmen des Strukturausgleiches eine Ausgleichszahlung in Höhe von 200,00 DM erbringen, würden dem aber aufgrund einer nur unzulänglichen Berücksichtigung der Kostenvorteile bei der Bemessung etwa der an die Vertragsärzte zu erbringenden Zahlungen nur Kostenvorteile in einem Umfang von 100,00 DM gegenüber stehen, dann wäre das vermeintlich “gute Risiko” aus der Sicht der Krankenkasse zu einem “schlechten Risiko” geworden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 83 Abs. 1 und 85 SGB V
§ 266 SGB V
§ 71 SGB V
§ 85 SGB V
§ 141 SGB V
§ 173 SGB V
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 177 SGG
§ 85 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 97 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz
§ 75 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 89 Abs. 5 Satz 5  SGB V
§ 89 Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 89 Abs.  5 Satz 4 SGB V
§ 89 Abs. 1 SGB V
§ 71 und 141 Abs. 2 SGB V
§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 71 Abs. 1 SGB
§ 71 Abs. 3 SGB V
§ 71 Abs. 1 SGB V
§ 71 Abs. 1  SGB V
§ 85 Abs. 2 Satz  3 SGB V