Verwaltungsgericht Sigmaringen (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-12-12, Aktenzeichen 4 K 85/05

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
1
Die Klägerin begehrt Beihilfe für Behandlungskosten ihres Sohnes.
2
Sie ist als Lehrerin Beamtin des beklagten Landes. Ihr am ... 1980 geborener Sohn A. war im hier relevanten Zeitraum beihilferechtlich berücksichtigungsfähig mit einem Bemessungssatz von 80%. Er ist wegen Persönlichkeitsstörung und Suchtkrankheit schwerbehindert. Nach dem Bescheid des Versorgungsamts B. vom 2.2.2005 beträgt der Grad seiner Behinderung seit 1.1.2003 70%. I.
Sie ist als Lehrerin Beamtin des beklagten Landes. Ihr am ... 1980 geborener Sohn A. war im hier relevanten Zeitraum beihilferechtlich berücksichtigungsfähig mit einem Bemessungssatz von 80%. Er ist wegen Persönlichkeitsstörung und Suchtkrankheit schwerbehindert. Nach dem Bescheid des Versorgungsamts B. vom 2.2.2005 beträgt der Grad seiner Behinderung seit 1.1.2003 70%.
I.
3
Die Klägerin beantragte am 6.6.2003, 23.7.2003 und 1.8.2003 Beihilfe zu den Kosten der medizinischen Behandlung ihres Sohnes im Zeitraum vom 6.5.2003 bis 19.7.2003. Mit Bescheid vom ... 2003 lehnte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (LBV) die Erstattung von Medikamentenkosten ab. Hierbei handelte es sich um folgende Präparate:
4
Rezeptdatum Arzt Medikament Menge / Dosierung EUR 06.05.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 100ml 1ml/die 425,13 16.05.2003 Dr. F. Ritalin Tabletten 50x10 mg 25,56 16.05.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 100ml 1ml/die 425,13 16.05.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100ml 25,92 16.05.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 10x30 ml 103,50 16.05.2003 Dr. F. Flunitrazepam Tabletten 20x4mg 19,84 27.05.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 110ml 1ml/die 467,43 27.05.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 4 x 30 ml 41,40 28.05.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 100ml 5ml/die 425,13 28./31.5.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100ml 25,92 28./31.5.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 4x30 ml 41,40 10.06.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 100ml 5ml/die 425,13 10.06.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100ml 25,92 10.06.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 8x30 ml 82,80 18.06.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100ml 25,92 18.06.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 6x30 ml 62,10 18.06.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 100ml 5ml/die 425,13 26.06.2003 Dr. F. MCP Tropfen 2x100ml 12,96 26.06.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 6x30 ml 62,10 26.06.2003 Dr. F. Voltaren Tabletten 20 Stück 3,27 26.06.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 90ml 5ml/die 383,08 03.07.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100ml 25,92 03.07.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 6x30 ml 62,10 03.07.2003 Dr. F. Flunitrazepam Tabletten 20x2mg 9,92 03.7.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 85ml 5ml/die 362,05 09.07.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 80ml 11,4ml/die 341,02 16.07.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 75ml 10,7ml/die 320,00 18./19.07.2003 Dr. F. MCP Tropfen 8x100ml 51,84 18./19.07.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 22x30 ml 227,70 18./19.07.2003 Dr. F. Flunitrazepam Tabletten 20x2mg 9,92 Summe 4945,24
Rezeptdatum
Arzt
Medikament
Menge / Dosierung
EUR
06.05.2003
Dr. F.
Fentanyldihydrogencitrat
einprozentige Lösung 100ml 1ml/die
425,13
16.05.2003
Ritalin Tabletten
50x10 mg
25,56
MCP Tropfen
4x100ml
25,92
Laxoberal Abführtropfen
10x30 ml
103,50
Flunitrazepam Tabletten
20x4mg
19,84
27.05.2003
einprozentige Lösung 110ml 1ml/die
467,43
4 x 30 ml
41,40
28.05.2003
einprozentige Lösung 100ml 5ml/die
28./31.5.2003
4x30 ml
10.06.2003
8x30 ml
82,80
18.06.2003
6x30 ml
62,10
26.06.2003
2x100ml
12,96
Voltaren Tabletten
20 Stück
3,27
einprozentige Lösung 90ml 5ml/die
383,08
03.07.2003
20x2mg
9,92
03.7.2003
einprozentige Lösung 85ml 5ml/die
362,05
09.07.2003
einprozentige Lösung 80ml 11,4ml/die
341,02
16.07.2003
einprozentige Lösung 75ml 10,7ml/die
320,00
18./19.07.2003
8x100ml
51,84
22x30 ml
227,70
Summe
4945,24
5
Zur Begründung verwies das LBV auf die Ausführungen in einer gutachtlichen Stellungnahme des Gesundheitsamts des Kreises B.
6
Die Klägerin erhob am 11.9.2003 Widerspruch. II.
Die Klägerin erhob am 11.9.2003 Widerspruch.
II.
7
Die Klägerin beantragte am 27.8.2003 Beihilfe zu den Kosten der medizinischen Behandlung ihres Sohnes im Zeitraum vom 3.7.2003 bis 12.08.2003. Mit Bescheid vom ... 2003 lehnte das LBV die Erstattung ab. Es handelte sich um folgende Präparate:
8
Rezeptdatum Arzt Medikament Menge EUR 03.07.2003 Dr. F. Ritalin Tabletten 50x10mg 1 Tab/die 25,54 23.07.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 70ml 10ml/die 298,99 28.07.2003 Dr. F. MCP Tropfen 10x100ml 64,80 28.07.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 30x30 ml 310,50 28.07.2003 Dr. F. Flunitrazepam Tab 20x4mg 19,84 28.07.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat 140ml 10ml/die 593,57 28.07.2003 Dr. L. Polamidon Tropfen S.TD8,0ml take home 34,31 28.07.2003 Dr. L. Polamidon Tropfen S.TD8,0ml take home 42,87 11./12.08.2003 Dr. F. Fentanyldihydrogencitrat einprozentige Lösung 370ml 1562,33 11./12.08.2003 Dr. F. Ritalin Tabletten 50x10 mg 1 Tab/die 25,56 11./12.08.2003 Dr. F. MCP Tropfen 6x100ml 38,88 11./12.08.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 20x30 ml 207,00 11./12.08.2003 Dr. F. Diazepam Tabletten 50x2mg 6,00 Summe 3230,19
Menge
50x10mg 1 Tab/die
25,54
23.07.2003
einprozentige Lösung 70ml 10ml/die
298,99
28.07.2003
10x100ml
64,80
30x30 ml
310,50
Flunitrazepam Tab
140ml 10ml/die
593,57
Dr. L.
Polamidon Tropfen
S.TD8,0ml take home
34,31
42,87
11./12.08.2003
einprozentige Lösung 370ml
1562,33
50x10 mg 1 Tab/die
6x100ml
38,88
20x30 ml
207,00
Diazepam Tabletten
50x2mg
6,00
3230,19
9
Außerdem lehnte die Beihilfestelle mit dem Bescheid vom 3.9.2003 die Gewährung von Beihilfe bezüglich der ärztlichen Behandlung des Sohnes durch Dr. F. in der Zeit vom 3.1.2003 bis 14.8.2003 ab. Für diese Behandlung wurden am 14.8.2003 1.214 EUR in Rechnung gestellt. Abgerechnet wurden dabei 22 mal die Ziffer 804 der Ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) (Psychiatrische Behandlung, eingehendes therapeutisches Gespräch) zu je 20,10 EUR, 20 mal die Ziffer 806 GOÄ (Psychiatrische Behandlung, Exploration und therapeutisches Gespräch) zu je 33,51 EUR, vier Wochenend- und Feiertagszuschläge zu je 12,82 EUR, eine Beratung zu 10,72 EUR, zwei Befundberichte zu je 17,43 EUR und eine Kurzbescheinigung zu 5,36 EUR. Zur Begründung seiner ablehnenden Entscheidung verwies das LBV auf die Ausführungen in der gutachtlichen Stellungnahme des Gesundheitsamts des Kreises B., wonach die Beihilfevoraussetzungen bezüglich der geltend gemachten Aufwendungen für Behandlungen durch Dr. F.und Dr. L. nicht vorlägen.
10
Die Klägerin erhob auch hiergegen am 11.9.2003 Widerspruch III.
Die Klägerin erhob auch hiergegen am 11.9.2003 Widerspruch
III.
11
Die Klägerin beantragte am 11.11.2003 Beihilfe zu den Kosten der medizinischen Behandlung ihres Sohnes im Zeitraum vom 29.7.2003 bis 3.11.2003. Mit Bescheid vom ... 2004 lehnte das LBV die Erstattung ab. Es handelte sich dabei um folgende Präparate:
12
Rezeptdatum Arzt Medikament Menge EUR 25.08.2003 Dr. F. Laxoberal Abführtropfen 30x30 ml 310,50 25.08.2003 Dr. F. MCP Tropfen 4x100 ml 25,92 25.08.2003 Dr. F. Diazepam Tabletten 100Tab 10 mg 3,00 27.08.2003 Dr. F. Ritalin Tabletten 50Tab 10 mg 1/die 25,56 03.09.2003 Dr. L. Polamidon Tropfen - 42,87 15.09.2003 Dr. L. Polamidon Tropfen 5x20 ml 42,61 Summe 450,46
25.08.2003
4x100 ml
100Tab 10 mg
3,00
27.08.2003
50Tab 10 mg 1/die
03.09.2003
-
15.09.2003
5x20 ml
42,61
450,46
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Zur Begründung verwies das LBV wiederum auf die Ausführungen in der gutachtlichen Stellungnahme des Gesundheitsamts des Kreises B.
14
Die Klägerin erhob am 3.2.2004 Widerspruch und legte im Widerspruchsverfahren Atteste von Frau Dr. U., S., und Frau Dr. F., U., vor, sowie einen Bericht der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses B. vom 3.5.2001.
15
Das LBV holte daraufhin eine gutachtliche Stellungnahme von Obermedizinalrat R., Kreisgesundheitsamt B., ein. Der Amtsarzt kam in seiner Stellungnahme vom 3.9.2004 unter Berücksichtigung der im Jahr 2002 erfolgten Verschreibungen zum Ergebnis, dass die Vorgehensweise von Dr. F. und Dr. L. medizinisch nicht vertretbar sei. Wegen der verschriebenen Mengen tue sich der Verdacht auf, dass mit den Betäubungs- und Arzneimitteln Handel betrieben worden sei. Es handele es sich um eine „Maximaltherapie“ im Sinne einer toxischen Polysubstitution. In einer Ergänzung der gutachtlichen Stellungnahme vom 7.9.2004 wurde ausgeführt, von den von Dr. F. verschriebenen Medikamenten sei allein das am 26.6.2003 verordnete Voltaren beihilfefähig. Bei den übrigen Medikamenten sei der Zusammenhang mit der Ausübung der Sucht offenkundig. Im Hinblick auf die extremen Mengen müsse von einer Beschaffung zu Handels- und Tauschzwecken ausgegangen werden. Zweifel ergäben sich auch bezüglich der psychiatrischen Behandlung, da die rechtswidrige toxische Polysubstitution nicht Gegenstand einer psychiatrischen Behandlung sein könne.
16
Mit Widerspruchsbescheid des Landesamts vom ... 2004 wurde bezüglich der Kosten für die einmalige Verschreibung des Medikaments Voltaren eine Abhilfeentscheidung getroffen und insofern Beihilfe gewährt. Im übrigen wurden die Widersprüche zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Das werde durch das Gutachten des Kreisgesundheitsamts B. belegt. Die Verordnung und Einnahme der Medikamente stehe offenkundig im Zusammenhang mit der Ausübung einer Sucht. Dabei seien die Mengen für den Sohn der Beihilfeberechtigten nicht konsumierbar gewesen, so dass bei Vielfalt und Menge von einer Beschaffung über Rezept zu Handels- und Tauschzwecken auszugehen sei. Die abgerechneten ärztlichen Leistungen von Dr. F. seien dabei aus den in der gutachtlichen Stellungnahme des Kreisgesundheitsamts angegebenen Gründen ebenfalls nicht beihilfefähig.
17
Die Klägerin hat am 7.12.2004 Klage erhoben. Zur Begründung wird ausgeführt, die Klägerin habe in schützenswerter Weise auf die Weitergewährung von Beihilfe für die Behandlung vertraut. Vor dem 1.8.2003 habe das LBV keine Einwände gegen die Beihilfefähigkeit erhoben. Ein Hinweis auf darauf, dass zukünftig keine Erstattung mehr erfolgen werde, sei nicht erfolgt. Beihilfefähig sei ein Medikament nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO dann, wenn es aus Anlass einer Krankheit schriftlich von Ärzten verordnet werde. Für die Erkrankung genüge die ärztliche Feststellung eines anormalen Körper- oder Geisteszustandes. In diesem Sinne sei der Sohn der Klägerin krank gewesen. Die Schmerzmittel seien objektiv wegen der Rückenschmerzen notwendig gewesen. Eine stationäre Therapie sei wegen seiner Ausbildung nicht möglich gewesen. Außerdem habe man die Medikamente auch nicht schlagartig absetzen können. Es könne nicht zum Nachteil der Klägerin gereichen, wenn sich bei ihrem Sohn wegen chronischer Schmerzen eine Abhängigkeitserkrankung entwickle. Es komme hinzu, dass der Sohn schwerbehindert sei.
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Die Klägerin beantragt,
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das beklagte Land zu verpflichten, der Klägerin auf ihre Anträge vom 6. Juni 2003, 23. Juli 2003, 1. August 2003, 27. August 2003 und 11. November 2003 für die Behandlung ihres Sohnes A. weitere Beihilfe in Höhe von 7.870,00 EUR zu gewähren, und die Bescheide vom ..., ... und ... sowie den Widerspruchsbescheid vom ... aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
20
Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
22
Zur Begründung werden die Ausführungen im Widerspruchsbescheid wiederholt und vertieft. Zusätzlich wird ausgeführt, die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gebiete die Übernahme der beihilferechtlich nicht zu berücksichtigenden Kosten nicht. Ein Vertrauensschutz sei nicht gegeben, da es sich bei den vorausgegangenen Bescheiden um einzelfallbezogene Entscheidungen gehandelt habe.
23
Das Gericht hat die Strafakte des Amtsgerichts U. Az.: ... und die Akten der Betäubungsmittelaufsichtsbehörde beim Regierungspräsidium T. beigezogen. Nach diesen Unterlagen wurde Dr. F. vom Landgericht U. am ... 1999 wegen unerlaubter Abgabe von Betäubungsmitteln in 128 Fällen zu einer Freiheitsstrafe von 1 Jahr und 6 Monaten verurteilt. Das Urteil wurde am 20.10.1999 rechtskräftig. Mit Strafbefehl des Amtsgerichts U. vom ... 2004, rechtskräftig seit dem ... 2004, wurde sie wegen unerlaubter Verschreibung von Betäubungsmitteln entgegen § 13 BtMG zu einer Geldstrafe von 100 Tagessätzen verurteilt. Weiter ergibt sich aus den Unterlagen des Regierungspräsidiums T., dass zwischen der Approbationsbehörde beim Regierungspräsidium S. und Dr. F. zur Abwendung des Widerrufs ihrer Approbation ein öffentlich-rechtlicher Vertrag vom 26.11.2001 abgeschlossen wurde. Nach dieser Vereinbarung hat Dr. F. die Teilnahme an der Substitutionsbehandlung von Betäubungsmittelabhängigen einzustellen. Die Behandlung von durch Schmerztherapie abhängig gewordene Patienten wird vom Verbot ausgenommen. Der Vereinbarung vom 26.1.2001 waren drei weitere öffentlich-rechtliche Verträge vom 22.1.1998, 4.3.1998 und 20.8.1999 zwischen dem L. als Approbationsbehörde und Dr. F. vorausgegangen. Diese hatten ebenfalls das Ziel, den Entzug der Approbation durch Beschränkungen der Behandlung Opiatabhängiger abzuwenden.
24
Die Behandlungsunterlagen (Laufzettel) von Dr. F. zur Behandlung des Sohnes der Klägerin in der Zeit vom 14.1.2000 bis 2.8.2005 wurden vom Gericht beigezogen. In der mündlichen Verhandlung vom 4.4.2006 wurden Dr. F. als Zeugin und Obermedizinalrat R., Kreisgesundheitsamt B. als amtliche Auskunftsperson vernommen. Bezüglich des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Anlage 3 zur Sitzungsniederschrift verwiesen. Das Gericht hat mit Beweisbeschluss vom 4.4.2006 den Sachverständigen Prof. Dr. med. Dr. h.c. X. P., Leiter der Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinik M., mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Das vom Sachverständigen und seinen Mitarbeitern Prof. Dr. med. X. C., Leitender Oberarzt, sowie PD Dr. med. X. I., Oberarzt, gefertigte Gutachten vom 24.10.2006 wurde dem Gericht am 3.11.2006 vorgelegt. Bezüglich des Ergebnisses wird auf den Inhalt des Gutachtens verwiesen.
25
Die Beteiligten haben nach Vorlage des Sachverständigengutachtens auf die Durchführung einer weiteren mündlichen Verhandlung verzichtet.
26
Dem Gericht haben die Beihilfeakten des Beklagten vorgelegen. Bezüglich weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt dieser Unterlagen und auf die Ausführungen der Beteiligten in ihren Schriftsätzen verwiesen.

Entscheidungsgründe:
27
Das Gericht kann ohne weitere mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden sind (vgl. § 101 Abs. 2 VwGO).
28
Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet und bleibt daher ohne Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die geltend gemachten Beihilfeleistungen. Die versagenden Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 VwGO).
29
Nach §§ 2 Abs. 1 Nr. 1, 3 Abs. 1 Nr. 2 Beihilfeverordnung Baden-Württemberg (BVO) steht der Anspruch auf Beihilfegewährung für Behandlungskosten ihres Sohnes der beihilfeberechtigten Beamtin zu. Zweifel an der Aktivlegitimation der Klägerin bestehen daher nicht.
30
Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs auf Beihilfegewährung liegen nicht vor. Rechtsgrundlage ist § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO. Danach sind Aufwendungen nach den §§ 6 ff. BVO beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2. BVO sind aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche Leistungen (Nr. 1) sowie Aufwendungen für von Ärzten nach Art und Umfang schriftlich verordnete Arzneimittel (Nr. 2). Ein Anspruch auf Beihilfe setzt danach voraus, zum einen, dass die Aufwendungen notwendig und der Höhe nach angemessen im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind, und zusätzlich, zum anderen, dass die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit durch gesondert erbrachte und berechnete ärztliche Leistung oder durch von Ärzten nach Art und Umfang schriftlich verordnete Arzneimittel entstanden sind (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 14.1.1999 - 4 S 1086/96 - ZBR 1999, 355; Urteil vom 19.10.1979 - IV 85/77 - DÖD 1980, 229).
31
Damit genügt es für die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen entgegen klägerischer Ansicht nicht, dass die Aufwendungen auf eine Behandlung oder Verschreibung eines Arztes zurückzuführen sind. Nicht jede wegen einer Erkrankung vom Arzt erbrachte Behandlung oder Verschreibung ist beihilferechtlich berücksichtigungsfähig. Die beihilferechtliche Berücksichtigungsfähigkeit setzt vielmehr zusätzlich voraus, dass die durch die Behandlung oder Verschreibung entstandenen Aufwendungen notwendig und der Höhe nach angemessen sind.
32
Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet nach § 5 Abs. 1 Satz 2 BVO die Beihilfestelle. Bei der dabei zu treffenden Beurteilung kommt dem LBV kein Beurteilungsspielraum zu. Die Entscheidung der Beihilfestelle ist gerichtlich im vollen Umfang überprüfbar. Die Notwendigkeit und Angemessenheit im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 ist dabei in erster Linie aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Sie setzt voraus, dass die Aufwendung im Zeitpunkt ihres Entstehens nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft aus ärztlicher Sicht objektiv für erforderlich anzusehen war (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.2.1968 - II C 11.67 - Buchholz 238.91 BGr 1942 Nr. 10). Damit findet die beihilferechtliche Überprüfungsbefugnis dort ihre Grenze, wo eine Behandlungsentscheidung in Ausübung des ärztlichen Ermessens auf vertretbarer medizinisch wissenschaftlicher Grundlage getroffen wird.
33
Die von der Klägerin geltend gemachten Aufwendungen waren danach im beihilferechtlichen Sinn nicht notwendig.
34
1. Nach den hierzu vom Gericht getroffenen Feststellungen widersprechen die streitgegenständlichen Arzneimittelverschreibungen einer nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft vertretbaren Vorgehensweise. Die Ärzte Dr. F. und Dr. L. konnten daher im Rahmen ihres ärztlichen Ermessens nicht mehr davon ausgehen, dass die Verschreibungen erforderlich sind.
35
Das Gericht nimmt zugunsten der Klägerin an, dass bei ihrem Sohn im hier interessierenden Zeitraum nicht nur die vom Versorgungsamt mit Bescheid vom 2.2.2005 festgestellte Persönlichkeitsstörung und Suchterkrankung, sondern zusätzlich auch die von Dr. F. in der Zeit ab dem 14.1.2000 diagnostizierten Erkrankungen vorgelegen haben, nämlich K29.7 Gastritis, L05.5 Pilonidalzyste, E66.9 Adipositas, F33.9 rezidivierende depressive Störung, F34.1 Dysthymia, F41.0 Panikstörung, M54.5 Kreuzschmerz sowie F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung.
36
Zur Behandlung dieser Krankheiten verordnete Dr. F. dem Sohn der Klägerin in den 15 Wochen zwischen dem 6.5.2003 und 27.8.2003 folgende Arzneimittel: 1.520 ml Fentanylhydrogencitrat 1% Injektionslösung, 5.000 ml MCP Tropfen, 1.500 mg Ritalin Tabletten, 33.300 mg Laxoberal Abführtropfen, 240 mg Flunitrazepam sowie 1.000 mg Diazepam. Zusätzlich wurden von Dr. L. am 28.7.2003, am 3.9.2003 und am 15.9.2003 insgesamt 2.000 mg Methadon (Polamidon) verschrieben.
37
Im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 wird zur medizinisch wissenschaftlichen Bewertung dieser Arzneimittelverschreibungen zunächst zur Verordnung von Fentanyldihydrogencitrat als einprozentige Injektionslösung ausgeführt: „... Fentanyl ist ein Opioid (Morphinderivat), welches in seiner [hier verordneten] intravenös applizierbaren Form zur Analgesie (Schmerzausschaltung) meist im Rahmen einer Allgemeinanästhesie verwendet wird. Ein weiteres Einsatzgebiet für eine Fentanyllösung ist die Analgosedierung von Patienten auf Intensivstationen. Für die Therapie chronischer Schmerzen ist die intravenöse Injektionslösung von Fentanyl nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft jedoch nicht geeignet. ... [Es besteht] Einigkeit darin, dass eine Verordnung intravenös applizierbarer starker Opioide in keinem Fall eine angemessene Therapieform bei chronischen Schmerzen darstellt, da insbesondere bei der i.v.-Applikation mit schneller Anflutung und schnellem Wirkeintritt euphorisierende Wirkungen nicht vermieden werden können, welche die Grundlage für die Entwicklung einer Suchtproblematik darstellen. ... Im vorliegenden Fall eines offensichtlich komplexen Schmerzsyndroms stellt daher die Verordnung von intravenös zu applizierendem Fentanyldihydrogencitrat nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft keine geeignete Behandlungsmethode dar.“
38
Zur medizinisch-wissenschaftlichen Bewertung der Verordnung von Fentanyldihydrogencitrat, einprozentige Lösung, zusammen mit den weiteren Medikamenten Ritalin, Flunitrazepam und Diazepam zur häuslichen, nicht ärztlich überwachten Verabreichung ist im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 ausgeführt: „... Benzodiazepine, wie Flunitrazepam oder Diazepam, besitzen generell keine medizinische Indikation bei der Behandlung chronischer Schmerzen. Sie sind u.a. indiziert zur Behandlung von Angststörungen im Rahmen einer fachärztlichen psychotherapeutischen Behandlung. Da es sich bei Ritalin, ebenso wie bei Flunitrazepam und Diazepam, um zentral wirksame Medikamente handelt, deren Einnahme jeweils zur Sedierung führt, ist die Kombination dieser Substanzen - insbesondere in Kombination mit intravenösem Fentanyl - unter nicht ärztlich überwachten Bedingungen keine geeignete Behandlungsmethode. Sie birgt vielmehr das Risiko einer zentralen Atemdepression mit gravierenden Folgen für den Patienten, da alle diese Medikamente im zentralen Nervensystem synergistisch wirksam sind, d.h. sie verstärken ihre Einzelwirkungen gegenseitig.“
39
Zur medizinisch wissenschaftlichen Bewertung der Verordnung von Polamidon zusammen mit Fentanyldihydrogencitrat, einprozentige Lösung, Ritalin, Flunitrazepam, und Diazepam zur häuslichen, nicht ärztlich überwachten Verabreichung ist im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 ausgeführt: „... Die Kombination verschieden starker Opioide kann lediglich in seltenen Ausnahmefällen, bei stärksten tumorbedingten Schmerzen, bei denen sämtliche alternativen schmerztherapeutischen Verfahren, inklusive Nervenblockaden, keine Schmerzlinderung erbracht haben, medizinisch notwendig und daher sinnvoll sein. Ansonsten und in aller Regel bringt die Kombination verschiedener Opioide jedoch keinen zusätzlichen schmerztherapeutischen Effekt. Im Speziellen ist die Kombination von Fentanyldihydrogencitrat in seiner einprozentigen Lösung mit Polamidon bei der Behandlung chronischer Nicht-Tumorschmerzen vollkommen unüblich. Die gemeinsame Verabreichung im vorliegenden Fall ist daher medizinisch nicht nachvollziehbar. Erst recht ist die Kombination dieser beiden starken Opioide mit zwei verschiedenen Benzodiazepinen gutachterlich nicht nachvollziehbar, da hierbei nicht nur die Gefahr einer Überdosierung bis hin zur Atemdepression mit vitaler Gefährdung des Patienten besteht, sondern eine Suchtproblematik allenfalls getriggert und kaum gelindert werden kann. Ebenfalls ist ein medizinischer Nutzen in der Kombination verschiedener Benzodiazepine nicht zu erkennen. Daher stellt die Verordnung von Polamidon zusammen mit einer Kombination von Fentanyldihydrogencitrat ... zur häuslichen, nicht ärztlich überwachten Verabreichung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für den hier gegenständlichen Fall keine geeignete Behandlungsmethode dar.“
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Zur medizinisch-wissenschaftlichen Bewertung der Verordnung von 5,2 Litern MCP-Tropfen, und 4,38 Litern Laxoberal-Tropfen in der Zeit vom 16.5.2003 bis 25.8.2003 ist im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 ausgeführt: „... Die Verordnung von 5,2 Litern MCP Tropfen und 4,38 Litern Laxoberal Tropfen ab dem 16.5.2003 bis 25.8.2003 ist - in dieser Menge - nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft nicht erforderlich. Dies gilt insbesondere, wenn man berücksichtigt, dass dem Patienten bereits ab dem 3.1.2003 insgesamt 720 ml Dulcolax und 1050 ml Laxoberal verordnet worden waren. Bei den hier verordneten Medikamenten handelt es sich um Substanzen, welche Opioid-induzierte unerwünschte Nebenwirkungen verhindern bzw. beseitigen sollen. Die Verschreibung derartiger Substanzen kann grundsätzlich bei längerfristiger Opioidtherapie erforderlich sein. Allerdings ist die Verordnung solch immenser Mengen (wie im vorliegenden Fall) nicht nachvollziehbar. Selbst bei täglichem Gebrauch liegen die verordneten Mengen weit über den zugelassenen Höchstdosen.“
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Das Gericht ist nach dem mit großer Sorgfalt erstellten Gutachten, dessen klare und verständliche Ausführungen ohne weiteres nachvollzogen werden können, und gegen das überzeugende Einwände von den Beteiligten auch nicht vorgebracht wurden, davon überzeugt, dass die streitgegenständlichen Verordnungen keine notwendigen und angemessenen Aufwendungen im Sinne der §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2 BVO darstellen. Die Verordnungen gefährdeten Leben und Gesundheit des suchtkranken Patienten und waren in keiner Weise geeignet, seine gesundheitlichen Probleme zu lindern oder zu kurieren. Sie entsprachen auch nicht im Ansatz den medizinisch wissenschaftlichen Anforderungen an eine Schmerztherapie und/oder eine Substitutionsbehandlung. Als Substitutionsbehandlung widersprach die Vorgehensweise in eklatanter Weise den Regelungen in § 5 der Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln. Bei der Verschreibung großer Mengen MCP-Tropfen gegen Übelkeit und Laxoberal-Tropfen gegen Verstopfung kann den Arztunterlagen bereits keine Indikation entnommen werden. Hinzu kommt, dass der Patient durch vorausgehende Verschreibungen dieser Mittel hinreichend versorgt war. Die Voraussetzungen für einen Beihilfeanspruch liegen damit nicht vor. Eine andere Beurteilung bezüglich Teilmengen oder einzelnen Arzneimitteln (z.B. Polamidon) ist nicht möglich. Die Behandlung ist als Ganzes zu betrachten und zu würdigen, wobei die Beurteilung ergibt, dass die von Dr. F. und Dr. L. vorgenommenen, hier streitgegenständlichen Verschreibungen dem Stand der medizinischen Wissenschaft bezüglich der Behandlung von Sucht- und Schmerzpatienten widersprechen und daher - auch bei Anlegen eines großzügigen Maßstabs - weder insgesamt noch in Teilen objektiv vertretbar und damit als erforderlich angesehen werden können.
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Gegen die danach im Ergebnis folgerichtige Versagung der Gewährung von Beihilfe kann die Klägerin nicht mit Erfolg einwenden, dass die Kosten für gleichartige Medikamentenverschreibungen zuvor vom Landesamt anteilig erstattet worden seien. Soweit insofern Vertrauen in eine abweichende Bewilligungspraxis entstanden sein sollte, wäre dieses Vertrauen jedenfalls nicht geschützt, da sich daraus kein Anspruch auf Beibehaltung einer der BVO widersprechenden, rechtswidrigen Bewilligungspraxis ergeben würde (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 29.3.2004 - 4 S 802/03 -).
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Ein Anspruch auf Beihilfe besteht daher bezüglich der Kosten für die streitgegenständlichen Verschreibungen nicht.
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2. Ein Beihilfeanspruch besteht auch nicht bezüglich der geltend gemachten Behandlungskosten. Nach den hierzu vom Gericht getroffenen Feststellungen steht auch die von Dr. F. für die Zeit vom 3.1.2003 bis 14.8.2003 abgerechnete ärztliche Behandlung nicht im Einklang mit einer nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Vorgehensweise. Dr. F. konnte im Rahmen des ärztlichen Ermessens nicht davon ausgehen, dass die durchgeführte Behandlung objektiv erforderlich ist.
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Im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 wird insofern zunächst zur gesundheitlichen Problematik beim Sohn der Klägerin ausgeführt: „... Bei dem Patienten X. liegt aus medizinischer Sicht ein komplexes chronisches Schmerzsyndrom in Verbindung mit weiteren psychiatrischen Diagnosen vor. Patienten mit derartigen Diagnosen und langjährig bestehenden Beschwerden sind einer spezialisierten Einrichtung vorzustellen, welche nach den entsprechenden interdisziplinären Untersuchungen (schmerztherapeutisch, fachärztlich, psychologisch) für den Patienten ein individuelles Therapiekonzept erstellt und, daran anschließend, die Behandlung durchführt und engmaschig überwacht. ... Diese Therapie ist in einer spezialisierten inter-disziplinären Einrichtung durchzuführen. Angesichts der komplizierenden psychiatrischen Erkrankungen (Panik, Depression, Sucht) lässt sich darüber hinaus gutachterlich zweifelsfrei feststellen, dass bei Herrn B. sämtliche Kriterien für eine stationäre Entzugsbehandlung erfüllt waren.“
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Zur medizinisch wissenschaftlichen Bewertung der stattdessen durchgeführten Behandlung wird im Sachverständigengutachten vom 24.10.2006 ausgeführt: „... Angesichts der Tatsache, dass beim Patienten ein schweres Opioid Abhängigkeitssyndrom vorlag, erscheinen ambulant durchgeführte Arzt-Patientengespräche zunächst zwar notwendig, allerdings sollten diese zeitlich begrenzt sein und zur Motivation des Patienten zur Durchführung eines stationären Entzugs führen. Allerdings widerspricht die gleichzeitige Verschreibung der immensen Opioidmengen diesem Behandlungsziel. Insgesamt betrachtet wird somit im vorliegenden Fall kein medizinisches Behandlungskonzept erkennbar und ist auch aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar. Aus der Befragung von Frau Dr. F. geht gleichfalls hervor, dass ein solches Konzept nicht vorhanden war oder der Behandlung zugrunde gelegt werden sollte. Somit muss auch bei diesem Punkt festgestellt werden, dass die Arzt-Patienten-Gespräche, in der Form in der sie durchgeführt wurden, keine geeignete Behandlungsmethode darstellten.“
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Auch diese Ausführungen der Gutachter sind plausibel und überzeugend. Sie belegen, dass die Vorgehensweise der Ärztin ungeeignet war und stimmen damit mit der vom Gericht bei der Anhörung von Dr. F. gewonnenen Überzeugung überein. Die Ärztin gab dem Gericht gegenüber an: „... Gesprächsinhalte habe ich nicht notiert. Ich habe ihn über seine Probleme reden lassen. Das hat er ausführlich getan. Es war immer dasselbe. Ich habe versucht, ihn in die richtige Richtung zu lenken. ... Ich habe immer wieder versucht ihm klarzumachen, dass er sich durch zu hohe Dosen schadet. ... Als ich gemerkt habe, dass er das nicht schafft, dass er nicht reduzieren kann, habe ich gesagt, dass er zu einem anderen Arzt gehen muss. Das war, als ich mit der Verschreibung von Polamidon aufgehört habe, das kann im März 2003 gewesen sein. ... Ich gebe zu, dass ich bei der Behandlung Fehler gemacht habe. Ich habe bei der Behandlung den Überblick verloren. Ich würde im Rückblick das Fentanyl nicht mehr so verschreiben. ... [Die Abgabe so vieler Substanzen in so hoher Dosierung] ... war ursprünglich als Schmerztherapie gedacht. Die Behandlung ist mir aber entglitten und wurde zur Drogenersatztherapie.“
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Das Gericht ist nach diesen Angaben und den Ausführungen im Gutachten vom 24.10.2006 davon überzeugt, dass es sich bei der Behandlung nicht um eine im beihilferechtlichen Sinn notwendige Aufwendung gehandelt hat. Die Behandlung war nicht fachgerecht und entsprach in keiner Weise dem Stand der medizinischen Wissenschaft. Es fehlte bereits jegliches Behandlungskonzept und die angewandten Methoden waren untauglich. In der Folge bekam die Ärztin die Behandlung nicht in den Griff und ließ den Dingen ihren unguten Lauf. Den unvernünftigen Forderungen des süchtigen Patienten widerstand sie nicht. Obwohl sie wusste, dass sie dem Patienten damit erheblichen Schaden zufügte, verschrieb sie ihm immer mehr Betäubungsmittel und unterstützte damit sein immer stärkeres Abrutschen in die Sucht.
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Die Voraussetzungen für einen Beihilfeanspruch liegen bereits damit nicht vor. Dies gilt sowohl bezüglich der streitgegenständlichen Verschreibungen als auch bezüglich der Behandlungskosten. Daher kann dahinstehen, ob im vorliegenden Fall die Verschreibungen allein der Versorgung eines Drogenabhängigen mit Opiaten und dem Weiterverkauf dienten. Ebenso kann offen bleiben, ob es sich bei den Verschreibungen von Dr. F. um ärztliche Verordnungen im Sinne des § 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO handelte. Die Beihilfeverordnung geht bei der Verwendung des Begriffs „ärztlich“ von einem nach der Approbationsordnung für Ärzte vom 27.06.2002, BGBl I 2002, 2405, approbierten Arzt aus. Ob diese Voraussetzung bei Dr. F. in Bezug auf den durch die Verschreibungen berührten suchtmedizinischen Bereich im maßgeblichen Zeitraum noch vorlag, scheint nicht geklärt. Dagegen sprechen könnte der Inhalt der zwischen dem Landesgesundheitsamt und Dr. F. geschlossenen öffentlich-rechtlichen Vereinbarung vom 26.11.2001. Mit der Vereinbarung wurde Dr. F. aufgegeben, die Teilnahme an Substitutionsbehandlungen von Betäubungsmittelabhängigen einzustellen. Ob damit ihre aus der Approbation abgeleitete Berechtigung, in diesem suchtmedizinischen Teilbereich ärztlich tätig zu werden, bestehen blieb, erscheint offen.
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Die Klage war nach alldem abzuweisen.
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Die Klägerin trägt nach § 154 Abs. 1 VwGO die Kosten des Verfahrens, weil sie unterliegt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 6 ff. BVO beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2. BVO
§§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2 BVO
§ 13 BtMG
§ 6 Abs. 1 Nr. 2 BVO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 5 Abs. 1 Satz 2 BVO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 5 der Verordnung

Zitierte Entscheidungen: 4 S 1086/96
II C 11.67
4 S 802/03