Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-04-18, Aktenzeichen 13 A 1170/12
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2013:0418.13A1170.12.00

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Münster vom 21. März 2012 geändert.
Der Bescheid der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 wird aufgehoben.
Die Kosten des Verfahrens beider Instanzen trägt das beklagte Land. Die Kosten der Beigeladenen sind lediglich hinsichtlich des erstinstanzlichen Verfahrens erstattungsfähig.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird zugelassen.
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, nach der der Klägerin für 2006 ein Zuschlag in Höhe von 94.291,15 Euro für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum zu gewähren ist.
Die Klägerin ist Trägerin des N. -K. -Hospitals H. , das mit dem N1. -Spital S. , dem Klinikum J. und dem St. B. -Hospital H1. das vom Land Nordrhein-Westfalen zertifizierte „Brustzentrum O. “ betreibt. Das N. -K. -Hospital H. wurde durch bestandskräftigen Bescheid vom 25. November 2005 unter anderem mit fünf Betten im Teilgebiet Senologie in den Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Im Tenor wird ausgeführt, das Brustzentrum sei verpflichtet, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen. Würden die Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen. In den Gründen heißt es: „Mit diesem Bescheid werden sie als an dem Brustzentrum „O1. “ beteiligtes Krankenhaus anerkannt.“ Durch Bescheid vom 14. Februar 2006 wurde der Feststellungsbescheid berichtigt, dies betraf lediglich die Erbringung der Kernleistung Onkologie durch das Klinikum J. . Durch ebenfalls bestandskräftigen Feststellungsbescheid vom 20. Februar 2006 erfasste die Bezirksregierung die erfolgte Anpassung an die Sollbettenzahl.
Am 19. Juli 2006 trafen die Klägerin und die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen eine vorläufige Vergütungsvereinbarung für 2006. Die Beteiligten konnten kein Einvernehmen darüber erzielen, ob die geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sind und ob die Klägerin einen Zuschlag für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum beanspruchen kann. Daraufhin beantragte die Klägerin die Festsetzung durch die Schiedsstelle. Für besondere Aufgaben als Brustzentrum an ihrem Standort forderte sie 284.231,22 Euro und machte im Einzelnen folgende Kostenpositionen geltend:
Gliederungs-punkt Kl.
Aufgabe
Kostenin €
Kosten
in €
1.2.1
Qualitätsmanagementsystem
15.203,89
1.2.2
Zielplanung, Festlegung und Messung
8.915,76
1.2.3.1
Patientenbefragung
1.742,43
1.2.3.2
Mitarbeiterbefragung
321,27
1.2.5.1
Interne Audits
1.591,14
1.2.5.2
Qualitätsbericht und Management-Review
3.002,20
2.1.1
Brustsprechstunde
86.215,77
3.1.1
Stellenplanung
8.301,64
3.1.2
Strukturierte Fortbildung
7.188,94
3.1.3
Psychoonkologie
18.947,50
3.2.1
Dokumentation
19.878,26
3.2.2
Informationsfluss
15.478,84
3.2.3
Tumorkonferenz
57.386,93
3.2.4
Fortbildung und Information
3.356,19
3.4
Wissenschaft und Evaluation
3.501,25
4.
5 % Gemeinkosten auf 1.-3.
12.551,60
Kosten der Zertifizierung
20.647,62
Die Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe entschied am 18. April 2007, dass für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2006 die Leistungen der geriatrischen Frührehabilitation im Erlösbudget zu berücksichtigen seien; den Antrag der Klägerin, einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG festzusetzen, wies sie zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die Klägerin sei kein Zentrum nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. Es fehle an der überregionalen Aufgabenwahrnehmung. Vielmehr gehe es um eine flächendeckende Qualitätsverbesserung. Die Bezirksregierung versagte auf Antrag der Klägerin durch Bescheid vom 21. April 2008 die Genehmigung. Zur Begründung führte sie aus, die Schiedsstelle habe zwar zu Recht erkannt, dass das Krankenhaus Leistungen zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung abrechnen dürfe. Die generelle Zurückweisung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 KHEntgG widerspreche hingegen geltendem Recht. Die Klägerin sei ein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG, da laut Feststellungsbescheid vom 27. November 2005 ein entsprechender Versorgungsauftrag bestehe.
Am 11. Dezember 2008 entschied die Schiedsstelle KHG Westfalen-Lippe auf Antrag der Klägerin, die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung seien im Erlösbudget zu berücksichtigen. Weiterhin stehe der Klägerin ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von 94.291,15 Euro zu; bei 163 DRG-Fällen belaufe er sich auf 578,47 Euro je Fall. Sie sei an die Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde gebunden, wonach die Klägerin als Zentrum zuschlagsberechtigt sei. Diese habe auch die Zuschläge aufgelistet, die der Klägerin zustünden. Sie sei auch an die Berechnungen der Klägerin gebunden, da die Krankenkassen diese nicht substantiiert bestritten hätten; es fehlten Darlegungen dazu, aus welchen tatsächlichen Erwägungen die Ansätze der Klägerin für die zuschlagsrelevanten Positionen teilweise in Zweifel zu ziehen seien.
Die Klägerin beantragte bei der Bezirksregierung, den Schiedsspruch nicht zu genehmigen, hilfsweise, ihn zu genehmigen; die Beigeladenen beantragten die Nichtgenehmigung. Durch Bescheid vom 14. Mai 2009, der Klägerin zugestellt am 19. Mai 2009, genehmigte die Bezirksregierung die Schiedsstellenentscheidung vom 11. Dezember 2008, da der Schiedsspruch die Rechtsauffassung aus dem Bescheid vom 19. Mai 2008 berücksichtige. Die Zertifizierungskosten seien nicht zuschlagsfähig, da die Zertifizierung lediglich ein Gütesiegel für das Brustzentrum darstelle; nur die Erfüllung der Anforderungen selbst diene unmittelbar der Qualitätssicherung.
Die Klägerin hat dagegen am 18. Juni 2009 beim Verwaltungsgericht Münster Klage erhoben. Das zunächst gegen den Genehmigungsbescheid vom 19. Mai 2008 angestrengte Klageverfahren wurde nach übereinstimmenden Erledigungserklärungen eingestellt (5 K 1353/08). Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin ausgeführt, sie beanspruche eine Vergütung für Brustzentrumsleistungen in 2006 in Höhe von 284.231,22 Euro, genehmigt seien lediglich 94.291,15 Euro. Der Anspruch ergebe sich aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3 KHEntgG. Die krankenhausplanerisch ausgewiesenen Brustzentren in NRW seien Zentren im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG. Eine überregionale Aufgabenwahrnehmung sei nicht erforderlich, zudem erfordere die Häufigkeit von Krebserkrankungen die hohe Anzahl von Brustzentren in NRW. Prägendes Wesensmerkmal eines Zentrums sei die zentrale Koordination von komplexen Leistungen, die typischerweise unterschiedlichen Fachgebieten zuzuordnen seien oder in die verschiedene Leistungserbringer einbezogen seien. Die streitgegenständlichen besonderen Zentrumsaufgaben seien durch die Fallpauschalen nicht abgedeckt. Die Psychoonkologie sei nur als Krisenintervention in Einzelfällen DRG-finanziert; hier gehe es um die strukturierte psychoonkologische Betreuung grundsätzlich aller Patientinnen. Die Brustsprechstunde und die Selbsthilfegruppen seien Leistungsbestandteil der Komplexleistung Brustzentrumsversorgung und wiesen eine enge Verbindung mit den übrigen stationär geprägten Leistungsbestandteilen auf. Die Zertifizierungskosten seien ebenfalls zuschlagsfähig, weil die Zertifizierung nach dem Feststellungsbescheid verpflichtend sei und diese eine unmittelbar qualitätssichernde Funktion habe. Weitere acht Berechnungspositionen aus den Bereichen Qualitätssicherung, Kommunikation und Fortbildung würden im Bescheid nicht erwähnt, es bestehe aber ein entsprechender Versorgungsauftrag und nach der Gesetzesbegründung zu § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ein Zuschlagsanspruch.
Die Klägerin hat beantragt,
den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 aufzuheben, soweit hierdurch die auf einen Zuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von lediglich 94.291,15 Euro gerichtete Entscheidung der Schiedsstelle KHG Westfalen-Lippe vom 11. Dezember 2008 genehmigt worden ist,
hilfsweise den Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 insgesamt aufzuheben
Das beklagte Land hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin sei Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG, da eine entsprechende Ausweisung im Feststellungsbescheid erfolgt sei. Zuschläge seien allerdings nur zu gewähren für besondere Aufgaben, die in den Aufgaben des Zentrums begründet seien und nicht durch Fallpauschalen finanziert werden könnten. Dies betreffe nur solche Aufgaben, die im besonderen Versorgungsauftrag des Zentrums enthalten seien, d.h. die zwingend und exakt quantifizierbar dem Zentrum auferlegt worden seien und nicht patientenbezogen seien. Die psychoonkologischen Leistungen könnten grundsätzlich durch Fallpauschalen vergütet werden; sie würden von allen Gynäkologien im Rahmen einer leitlinienbasierten Onkologie erbracht. Die Brustsprechstunde und die Selbsthilfegruppen seien als ambulante Angebote nicht zuschlagsfähig. Dies gelte auch für die Zertifizierungskosten, da sie nicht dem Versorgungsauftrag des Brustzentrums „qualitätsgesicherte Brustkrebsversorgung“ dienten. Die Kosten der Netzwerkkoordination seien nicht berücksichtigungsfähig, weil es eine Organisationsentscheidung des Krankenhauses sei, ein kooperatives Brustzentrum zu beantragen. Gleiches gelte für die Stellenplanung und den Informationsfluss, die der Organisationshoheit des Krankenhauses unterfielen. Das Qualitätsmanagementsystem sei keine besondere Aufgabe von Zentren, sondern Bestandteil jeder Leistungserbringung. Demgegenüber seien die Positionen Mitarbeiterbefragung, Patientinnenbefragung, interne Audits und interne Qualitätsberichte zuschlagsfähig, da sie auf genauen Vorgaben der Planungsbehörde zur Qualitätssicherung beruhten, die über § 135a Abs. 2 SGB V hinausgingen und dem Krankenhaus keinen Gestaltungsspielraum ließen. Die brustzentrumsspezifische strukturierte Fortbildung sei eine besondere Aufgabe. Die Gemeinkosten seien nicht berücksichtigungsfähig, weil es keine konkret abgrenzbaren Kosten im Rahmen der besonderen Aufgaben eines Brustzentrums seien.
Die Beigeladenen haben ebenfalls beantragt,
Das Verwaltungsgericht Münster hat durch Urteil vom 21. März 2012 die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Die Klage sei mit dem Hauptantrag zulässig. Der Anfechtungsantrag habe auf die rechtlich eigenständige Regelung des Bescheids zu den Brustzentrumszuschlägen beschränkt werden können. Der Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 sei nicht aus Gründen rechtswidrig, die eine Rechtsverletzung der Klägerin bedeuteten. Die Klägerin gehöre zwar mit ihrem Krankenhaus einem Brustzentrum im Sinne der §§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, §§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 und 5 Abs. 3 KHEntgG an, ihr seien aber keine zuschlagsrelevanten besonderen Aufgaben in der hierfür erforderlichen Weise zugewiesen worden. Damit sei der Bescheid zwar rechtsfehlerhaft. Eine Rechtsverletzung der Klägerin folge hieraus jedoch nicht. Komme ihr schon der dort genehmigte Betrag nicht zu, so könne sie erst recht nicht verlangen, dass ihr ein weitergehender Betrag als Zuschlag zustünde.
Zur Begründung ihrer dagegen rechtzeitig eingelegten und begründeten Berufung führt die Klägerin aus, die geforderte verpflichtende Aufgabenzuweisung ergebe sich im Wege der Auslegung aus dem Feststellungsbescheid vom 25. November 2005. Aus dem darin ausdrücklich erteilten Versorgungsauftrag „als Brustzentrum“ resultierten Versorgungspflichten. Sie sei verpflichtet, den Anforderungskatalog in der damals geltenden Fassung vom 10. Dezember 2004 umzusetzen. Der planungsrechtliche Begriff der besonderen Aufgaben iSd § 15 KHG NRW sei nicht identisch mit dem finanzierungsrechtlichen Begriff nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Deshalb sei die Art des Planungsverfahrens für die Zuschlagsfinanzierung nicht von Bedeutung; sonst dürfte es Zentrumszuschläge inzwischen auch nicht mehr geben, weil das Gesetz keine Schwerpunktplanung mehr vorsehe. Zudem sei die Rüge eines fehlerhaften Planungsverfahrens unerheblich, da der Feststellungsbescheid vom 25. November 2005 bestandskräftig sei. Letztlich sei eine finanzierungsrechtliche Betrachtungsweise geboten: Die Besonderheit einer Aufgabe resultiere nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG daraus, dass der Aufwand ihrer Erfüllung nicht über die pauschalierenden Entgelte des DRG-Systems abgebildet werde. Im Übrigen sei ein Vergleich mit den kinderonkologischen Zentren zu ziehen, für die die Schiedsstellen mehrerer Bundesländer in den letzten Jahren Zuschläge festgesetzt hätten. Ein Wildwuchs an Brustzentren und die Gefahr einer unkontrollierbaren Ausweitung von Zentrumszuschlägen drohe schon deshalb nicht, weil ein Versorgungsauftrag der Planungsbehörden der Länder erforderlich sei und medizinische Fachgesellschaften oder die Krankenhausträger selbst keine Befugnis hätten, Aufgaben der Krankenhausversorgung zu erteilen. In Nordrhein-Westfalen sei durch Implementierung der Brustzentren eine deutliche Verbesserung der Brustkrebsversorgung erreicht worden. Der Einwand der fehlenden Verbindlichkeit des Anforderungskatalogs sei treuwidrig, da die Krankenkassen diesen mit erstellt und mitgetragen hätten.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Münster vom 21. März 2012 zu ändern und den Bescheid der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 aufzuheben.
Das beklagte Land beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung führt es aus, in den Feststellungsbescheiden vom 25. November 2005 und vom 20. Februar 2006 sei eine Ausweisung als Zentrum erfolgt, weil das Krankenhaus die Anforderungen des Katalogs vom 10. Dezember 2004 erfüllte. Der Hinweis auf das Zertifizierungsverfahren im ersten Bescheid, der aus redaktionellen Gründen im Bescheid vom 20. Februar 2006 nicht wiederholt worden sei, lege fest, dass die Anforderungen zur Zertifizierung gemäß dem Anforderungskatalog zwingend zu erfüllen seien. Allerdings seien nicht alle von den Brustzentren verpflichtend zu erfüllenden Anforderungen besondere Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Die Leistung müsse eine stationäre allgemeine Krankenhausleistung darstellen (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHG, § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG), dürfe nicht mit den Fallpauschalen vergütet sein, weil sie nicht als Finanzierungstatbestand in allen Krankenhäusern vorliege (§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG) und es dürfe sich nicht um eine Leistung handeln, die der Behandlung und Versorgung der Patienten diene (BT-Drs. 15/3672 zu § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG).
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Sie machen geltend, die Klägerin sei schon kein Zentrum i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3 KHEntgG. Die Feststellungsbescheide wiesen nur auf die Förderung nach dem KHG hin. Krankenhäuser könnten auch nicht selbst zuschlagsberechtigte Einrichtungen gründen. Der Gesetzgeber habe krankenhausübergreifende spezielle, nicht rein patientenbezogene Aufgaben im Blick gehabt, die zentral gebündelt erbracht würden. Dies sei hier schon wegen der Zahl von 51 Brustzentren in NRW zu verneinen. Im Feststellungsbescheid seien schon deshalb keine besonderen Aufgaben auferlegt worden, da unter der Rubrik der „Besonderen Angebote“ keine Betten in der Rubrik „Brustzentrum (bei Kooperation)“ notiert seien. Mit dem Anforderungskatalog, dem Bedeutung nur für das Zertifizierungsverfahren zukomme, würden keine besonderen Aufgaben auferlegt. Zudem sei in der 36. Sitzung des Landesausschusses für Krankenhausplanung am 25. Januar 2002 festgestellt worden: „Es besteht Einvernehmen im Landesausschuss, dass für die Bildung von Brustzentren keine zusätzlichen Finanzmittel zur Verfügung stehen. Vielmehr sollen die bisherigen Budgetanteile entsprechend verteilt werden.“ Hätten krankenhausplanerisch besondere Aufgaben zugewiesen werden sollen, hätte dies zudem auf Basis des § 15 KHG NRW erfolgen müssen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge in diesem sowie im Parallelverfahren 13 A 1167/12 verwiesen.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen.
A. Die Anfechtungsklage ist mit dem Hauptantrag zulässig. Die Klägerin durfte die Anfechtung auf die Ausführungen des Genehmigungsbescheids der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 beschränken, die sich auf die Zuschläge für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum beziehen. Die Genehmigungsentscheidung betrifft mit den Leistungen zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und den Brustzentrumszuschlägen zwei abgrenzbare Festsetzungen – des Erlösbudgets nach § 4 KHEntgG einerseits und von Zuschlägen nach § 5 KHEntgG andererseits. Dass die Bezirksregierung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG lediglich die Möglichkeit hat, die Festsetzungen der Schiedsstelle (insgesamt) zu genehmigen oder die Genehmigung zu versagen, und der Genehmigungsbehörde damit eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung allein für bestimmte für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen grundsätzlich verwehrt ist,
vgl. BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49.01 -, NVwZ-RR 2003, 281 (für das Pflegesatzverfahren nach § 18 KHG,
steht der Beschränkung der Anfechtungsklage nicht entgegen. Diese hat lediglich zur Folge, dass bei einer etwaigen erneuten Entscheidung der Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG – sollten die Vertragsparteien im bisherigen Umfang Festsetzungen durch die Schiedsstelle beantragen – bezüglich der nicht angefochtenen Festsetzungen die Ausführungen der Genehmigungsbehörde, bezüglich der angefochtenen Festsetzungen die Rechtsauffassung des Gerichts zu berücksichtigen ist.
B. Die Anfechtungsklage ist auch begründet. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
I. Rechtsgrundlage der Genehmigungsentscheidung ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Danach genehmigt die zuständige Landesbehörde die von der Schiedsstelle festgesetzten Zuschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Hier hat die von der Klägerin angerufene Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG entschieden, dass für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2006 ein Zuschlag für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum in Höhe von 94.291,15 Euro zu gewähren ist, nachdem insoweit zwischen der Klägerin und den Beigeladenen eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG nicht zustande gekommen war.
II. Bei der Prüfung dieser Festsetzung durch die Schiedsstelle ist die Genehmigungsbehörde auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Sie prüft die Vereinbarkeit des Schiedsspruchs als Ganzes mit den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts. Dabei unterliegen wegen des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien, der ihnen durch das Vereinbarungsverfahren (vgl. §§ 9 ff. KHEntgG, § 18 KHG) eingeräumt wird, allein die strittigen Punkte der Rechtskontrolle, deretwegen die Schiedsstelle angerufen wurde. Der Genehmigungsbehörde kommt weiter keine Gestaltungsbefugnis, sondern lediglich das Recht zu, die Festsetzung durch die Schiedsstelle zu genehmigen oder die Genehmigung zu versagen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 21. Januar 1993 – 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363; OVG NRW, Urteile vom 26. Mai 1997 – 13 A 4720/95 -, juris, und vom 22. November 2012 – 13 A 2379/11 -, a. a. O., sowie Beschlüsse vom 3. März 2006 – 13 A 853/05 -, vom 6. Juli 2007 - 13 A 3567/06 -, A & R 2009, 46, und vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740.
III. Hiervon ausgehend ist der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung vom 14. Mai 2009 rechtswidrig, weil die Festsetzung der Zuschläge durch die Schiedsstelle rechtsfehlerhaft ist. Sie hält sich nicht im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes. Der Klägerin sind gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG Zuschläge für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum zu gewähren, allerdings lediglich für die Psychoonkologie (18.947,50 Euro) und die Tumorkonferenz (57.386,93 Euro). Da die Bezirksregierung die Psychoonkologie nicht für zuschlagsfähig gehalten hat, wird die Klägerin durch den Genehmigungsbescheid auch in ihren Rechten verletzt. Für die von der Bezirksregierung weiter anerkannten Positionen Patientenbefragung (1.2.3.1), interne Audits (1.2.5.1), Qualitätsbericht (1.2.5.2), strukturierte Fortbildung (3.1.2), Dokumentation (3.2.1) sowie Wissenschaft und Evaluation (3.2.3) sowie für die übrigen von der Bezirksregierung abgelehnten Positionen kann die Klägerin hingegen keinen Zuschlag beanspruchen.
Nach § 5 Abs. 3 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11, soweit für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 bundesweite Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vorliegen, die Zu- und Abschläge auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG Richtwerte nach § 17a Abs. 4b sowie bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG; für die Kalkulation und Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte, die nach Regionen differenziert werden können, sind die besonderen Leistungen zu benennen und zu bewerten und den Vertragsparteien im Voraus zu übermitteln.
Hieraus ergeben sich folgende Voraussetzungen für die Gewährung von Zuschlägen: Das Krankenhaus muss Zentrum sein (1.). Es darf keine bundesweiten Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG geben (2.). Das Zentrum muss besondere Aufgaben erfüllen, die es von den Nicht-Zentren abhebt (3.); das setzt im Einzelnen voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht und von Fallpauschalen nicht erfasst werden (a.) und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen (b.).
Die ersten beiden Voraussetzungen sind gegeben. Besondere Aufgaben werden aber nur erfüllt, soweit es um die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz geht.
1. Die Klägerin ist Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
a. Das Gesetz definiert oder bestimmt diesen offenen Begriff nicht näher. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nennt lediglich beispielhaft Tumorzentren und geriatrische Zentren, auf die bis zum Inkrafttreten des Fallpauschalenänderungsgesetzes die Zuschlagsgewährung beschränkt war (siehe auch BT-Drs. 15/994, S. 21). Daraus könnte man auf einen – von der Rechtskontrolle nicht erfassten – Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle schließen. Stattdessen käme aber auch in Betracht, den unbestimmten Rechtsbegriff inhaltlich zu konkretisieren. Hierbei könnte auf die vielfach geforderte Überregionalität, die allerdings weiterer Konkretisierung bedürfte (übergreifende Aufgabenwahrnehmung durch wenige Krankenhäuser, Patientenaufkommen überwiegend aus dem Einzugsgebiet anderer Kliniken oder gar Leuchtturmcharakter), oder stattdessen auf medizinisch-fachliche Besonderheiten (Koordination von komplexen Leistungen unterschiedlicher Fachgebiete, Einbeziehung verschiedener Leistungserbringer) abgestellt werden. Teilweise wird wegen des Halbsatzes „insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten“ auch eine Begrenzung auf nicht-organspezifische Zentren gefordert. Schließlich könnte man das Vorliegen der Zentrumseigenschaft zusätzlich von der Ausweisung im Krankenhausplan oder von einer Zertifizierung abhängig machen oder aber letztere jedenfalls als Indiz ansehen.
Vgl. im Einzelnen OVG S.-A., Beschluss vom 21. Dezember 2012 - 1 L 24/12 -, juris; VG Braunschweig, Urteil vom 7. November 2012 – 5 A 107/10 -; VG Frankfurt, Urteile vom 6. Dezember 2011 – 5 K 1973/11.F und 5 K 1644/10.F -, juris; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 ff.; Felix, GesR 2010, 113 ff.; Trefz, Pflege- und Krankenhausrecht 2010, 57 ff.; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, Erl. § 2 KHEntgG, S. 223; Degener-Hencke, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand 8/2012, KHEntgG § 2 Anm. 3, S. 20, sowie Gamper, ebd., KHEntgG § 5 Anm. 4, S. 90; vgl. auch das Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an den AOK-Bundesverband vom 17. August 2009.
Welche dieser Kriterien bei einer gesetzeskonformen Auslegung des Zentrumsbegriffs rechtlich zwingend und deshalb von der Schiedsstelle zu beachten sind, bedarf hier aber keiner Entscheidung. Ein Beurteilungsspielraum besteht jedenfalls dann nicht und einer materiellen Begriffsbestimmung bedarf es ebenfalls nicht, wenn – wie hier aufgrund der nordrhein-westfälischen Praxis – ein Krankenhaus krankenhausplanerisch bestandskräftig als Zentrum ausgewiesen worden ist.
So auch Gamper, in: Dietz/Bofinger, a. a. O., KHEntgG § 5 Anm. 4, S. 90; ebenso wohl Tuschen/Trefz, a. a. O., Erl. § 2 KHEntgG, S. 223.
Besteht krankenhausplanerisch ein besonderer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als Zentrum – und nicht nur durch eine Fachabteilung für Gynäkologie –, führt die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch krankenhausentgeltrechtlich ein Zentrum gegeben ist. Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürfen Entgelte, mit Ausnahme jener für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Auch Zuschläge sind Entgelte in diesem Sinne. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, das – wie hier – Plankrankenhaus ist, ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung.
Da allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukommt, beurteilt sich der Versorgungsauftrag zunächst nach seinem Inhalt. Der Bescheid ist nach dem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen, wobei der Zeitpunkt der Bekanntgabe maßgeblich ist. Der Krankenhausplan, der die Bezirksregierung im Sinne einer dienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung ergänzend heranzuziehen.
Vgl. zum Ganzen OVG NRW, Urteil vom 22. November 2012 - 13 A 2379/11 -, a. a. O., m. w. N.
Dafür, dass ein bestandskräftig erteilter Versorgungsvertrag maßgeblich ist, spricht schließlich auch das weitere Kriterium der besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Durch eine krankenhausplanerische Ausweisung als Brustzentrum werden die zugehörigen Aufgaben zugewiesen. Schließlich lassen sich Praktikabilitätsgesichtspunkte für die hier vertretene Auffassung anführen. Wäre der Zentrumsbegriff rein materiell zu bestimmen und eine bestandskräftig erfolgte Ausweisung als Brustzentrum, die die Erfüllung eines durch das Land aufgestellten Anforderungskatalogs voraussetzt, keine hinreichende Bedingung für die Vereinbarung oder Festsetzung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG, brächte dies erhebliche Rechtsunsicherheit für die Krankenhäuser mit sich.
b. Mit dem bestandskräftigen Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 25. November 2005 wird der Klägerin, legt man ihn nach seinem objektiven Erklärungsgehalt aus, ein Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als (kooperatives) Brustzentrum erteilt. Die Ausführungen in dem Bescheid gehen damit – der nordrhein-westfälischen Praxis entsprechend – weit über eine nachrichtliche Erfassung des Brustzentrums hinaus. Es werden nicht nur fünf Betten im Teilgebiet Senologie ausgewiesen. Die Klägerin wird „mit diesem Bescheid“ ausdrücklich „als an dem Brustzentrum „O1. “ beteiligtes Krankenhaus anerkannt“. Ferner wird im Tenor – rechtlich wohl einzuordnen als Auflage – die Klägerin verpflichtet, sich hinsichtlich der Einhaltung der Qualitätsstandards, die vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW festgelegt werden, überprüfen zu lassen. Weiter wird ausgeführt, würden die Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des „Versorgungsauftrages als Brustzentrum“ führen. Weiterhin nimmt die Bezirksregierung auf das regionale Planungskonzept für die Brustzentren Bezug und führt in der tabellarischen Anlage zum Feststellungsbescheid unter „Kooperationen“ aus: „Das N. -K. -Hospital bilde zusammen mit dem Klinikum J. , dem N2. -Spital S. sowie dem St. B. -Hospital das „Brustzentrum O. “.“ Dass die Bezirksregierung damit kein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG im Blick gehabt, d.h. ein vom Krankenhausentgeltrecht abweichendes Begriffsverständnis der Zentrumseigenschaft zugrundegelegt hat, ist nicht ersichtlich. Ferner kommt es nicht darauf an, ob die Klägerin schon im Zeitpunkt des Bescheiderlasses vom Land zertifiziert war. Die Bezirksregierung ging offenbar davon aus, dass sie den Anforderungskatalog erfüllte; jedenfalls wurde das Krankenhaus verpflichtet, die maßgeblichen Standards zu erfüllen.
Der nachfolgende bestandskräftige Feststellungsbescheid vom 20. Februar 2006 hat den Versorgungsauftrag nicht geändert. Er erging nur als Reaktion auf eine von der Klägerin angezeigte Anpassung an die Sollbettenzahl. Dass er sich, abgesehen von der Ausweisung der Betten im Teilgebiet „Senologie“ und der Erwähnung des Brustzentrums unter „Kooperationen“, zum Brustzentrum nicht verhält, hatte, wie die Bezirksregierung bestätigt hat, allein redaktionelle Gründe.
c. Die Anspruchsberechtigung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG ist auch nicht deshalb zu verneinen, weil die Klägerin lediglich Teil des kooperativen Brustzentrums O1. ist. Dieses hat keine eigene Rechtspersönlichkeit, sondern besteht aus mehreren eigenständigen, in einem bestimmten Bereich kooperierenden Krankenhäusern. Die Klägerin fordert lediglich Zuschläge für die an ihrem Standort entstandenen Kosten.
d. Dem Schluss vom Versorgungsauftrag auf die Zentrumseigenschaft steht auch nicht entgegen, dass das Land Nordrhein-Westfalen die Brustzentren nicht nach dem noch bis zum 28. Dezember 2007 geltenden § 15 KHG NRW, sondern im Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 KHG NRW geplant hat.
Vgl. LT-Vorlage 14/84 des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW vom 29. September 2005.
Da diese Planung in bestandskräftigen Bescheiden umgesetzt worden ist, können Einwände gegen das Planungsverfahren hier nicht mehr geltend gemacht werden. Abgesehen davon regelte § 15 Abs. 1 KHG NRW lediglich Schwerpunktfestlegungen des Landes bei besonderen und überregionalen Aufgaben, nicht aber die Planung von Zentren.
2. Weiterhin fehlt für die von der Klägerin geltend gemachten Kostenpositionen sowohl eine bundesweite Regelung zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG als auch eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG. Damit besteht gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG – dem Grunde nach – ein Anspruch auf die Vereinbarung bzw. Festsetzung eines Zuschlags auf Ortsebene.
3. Allerdings erfüllen nur die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz das Kriterium der besonderen Aufgaben.
Zwar erfüllen Zentren besondere Aufgaben. § 5 Abs. 3 KHEntgG gewährt den Anspruch auf einen Zuschlag aber nicht einschränkungslos für sämtliche Leistungen des Zentrums, sondern nur „auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes“. Aus dem in der Vorschrift auch ausdrücklich in Bezug genommenen § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus dem ebenfalls erwähnten § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, auf den mangels näherer Vorgaben für die Festsetzung durch die Ortsebene zurückzugreifen ist, folgt, dass Zuschläge für besondere Aufgaben gewährt werden. Dieses Kriterium setzt bei einer Gesamtschau der Vorschriften voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht werden und (deshalb) von Fallpauschalen nicht erfasst werden (a.) und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen (b.).
a. Ein Anspruch auf einen Zuschlag besteht wegen des Ausnahmecharakters dieses Finanzierungsinstruments im System der Fallpauschalen nur dann, wenn die Leistungen von Fallpauschalen nicht erfasst werden. Dies folgt aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren sind danach nur vorgesehen, soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 – pauschalierendes Vergütungssystem – einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Dass die Aufgaben nicht auch von allen anderen Einrichtungen (Nicht-Zentren) wahrgenommen werden, macht sie zu besonderen.
Ob diese Voraussetzung hinsichtlich sämtlicher Kostenpositionen erfüllt ist, kann offenbleiben. Sie ist jedenfalls für die Psychoonkologie (aa.) und die Tumorkonferenz (bb.) zu bejahen, die allein die weitere Voraussetzung für die Zuschlagsgewährung – unmittelbarer Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten (unten b.) – erfüllen.
aa. Nach Ziffer 3.1.1.8 des Anforderungskatalogs des Landes NRW vom 10. Dezember 2004 muss mindestens eine psychoonkologische Fachkraft verfügbar sein. Diese führt während der stationären Behandlung die gemeinsame Visite mit dem behandelnden Arzt durch und nimmt nach Wunsch oder Bedarf eine psychoonkologische Begleitung wahr. Die Klägerin hat im Einzelnen ausgeführt, dass DRG-finanziert lediglich die Krisenintervention ist. Hier geht es hingegen um eine davon abzugrenzende psychoonkologische Begleitung aller Patientinnen. Neu ist ferner die Einführung eines differenzierten und strukturierten Screenings durch speziell ausgebildete Mitarbeiter. Entsprechend dem Ziel der Brustzentren, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erzielen, handelt es sich um einen hierin begründeten zusätzlichen strukturellen Aufwand, der einen zusätzlichen Finanzierungsbedarf verursacht. Eine Doppelfinanzierung liegt nicht vor. Die Klägerin hat lediglich die Kosten für die geforderte regelmäßige Betreuung aller Patienten angesetzt, nicht die Therapiekosten bei weiterführender Intervention entsprechend der Regelversorgung.
Der Zuschlagsfähigkeit der Psychoonkologie kann auch nicht entgegengehalten werden, sie sei im lernenden DRG-System über eine Fallpauschale abzubilden. Sie war im Jahr 2006, auf das sich der Vergütungsstreit bezieht, im hier streitgegenständlichen besonderen Umfang nicht DRG-finanziert. Abgesehen davon ist der durch das Land NRW unterstützte Versuch, die Aufnahme in den Fallpauschalenkatalog durch die hierfür zuständige Kommission InEK zu erreichen, bis heute erfolglos geblieben. Auch eine Darstellung im OPS-Katalog ist nicht erfolgt. Leistungen sind aber nur dann von der Zuschlagsfinanzierung ausgeschlossen, wenn sie von Fallpauschalen abgedeckt sind.
Die Klägerin hat auch überzeugend dargelegt, dass die von ihr – aufgrund der verbindlichen Vorgaben des Landes – durchgeführte psychoonkologische Betreuung in Art und Umfang nicht flächendeckend in allen anderen Gynäkologien (in Nicht-Zentren) gewährt wird. Hätten dies schon die von den Krankenkassen angeführten Disease Management Programme oder ärztlichen Leitlinien bewirken können, hätte es im Übrigen der im April 2001 in NRW gestarteten „Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs“ sowie der in der Folgezeit ergangenen umfassenden Vorgaben des Landes nicht bedurft.
bb. Die Aufgabe Tumorkonferenz folgt aus 3.2.2.1.1 des Anforderungskatalogs vom 10. Dezember 2004. Danach ist anzustreben, alle Fälle im Brustzentrum in einer Tumorkonferenz interdisziplinär zu besprechen. An der Tumorkonferenz nehmen jeweils Operateur, Onkologe und Strahlentherapeut teil. Die Patientin kann auf Wunsch an der Tumorkonferenz teilnehmen. Die Klägerin hat hierzu bereits im Schiedsstellenverfahren unwidersprochen weiter ausgeführt, in der interdisziplinären Turmorkonferenz des kooperativen Brustzentrums werde jede Patientin prä- und postoperativ besprochen. Die etwa 2,5 Stunden dauernde Konferenz finde einmal wöchentlich im Wechsel der Standorte S. , H. und J. statt. Das Ergebnis werde ausführlich mit der Patientin besprochen, wofür jeweils 30 Minuten anzusetzen seien. Diese von der Schiedsstelle und dem beklagten Land als besondere Aufgabe anerkannte Leistung stellt bei Würdigung dieser Umstände als Konsilium eine „klassische“ besondere Zentrumsleistung im Sinne der entgeltrechtlichen Vorschriften dar. Anhaltspunkte für eine Doppelfinanzierung sind nach der detaillierten Leistungsbeschreibung und Kalkulation, die die Klägerin im Schiedsstellenverfahren vorgelegt hat, nicht ersichtlich.
b. Weiter sind nur Leistungen zuschlagsfähig, die einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen, die also dem einzelnen Patienten unmittelbar zugutekommen.
So auch Felix, GesR 2010, 113 (117 f.).
Dass Leistungen im Sinne des § 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG der stationären Krankenhausversorgung dienen, reicht hingegen nicht aus.
aa. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, auf den § 5 Abs. 3 KHEntgG verweist. Danach muss es sich um besondere Aufgaben von Zentren für die stationäre Versorgung von Patienten handeln. Die Formulierung ließe zwar auch die Auslegung zu, dass der Zusatz „für die stationäre Versorgung von Patienten“ lediglich den Zentrumsbegriff, nicht aber die Aufgaben eingrenzt. Bei einem solchen Verständnis wäre der Zusatz aber überflüssig. Ein Zentrum für die ambulante Versorgung könnte schon nach dem Wortsinn nicht die in § 2 KHEntgG geregelten Krankenhausleistungen erbringen. Zudem werden auch nach § 1 Abs. 1 KHEntgG ambulante Leistungen vom Anwendungsbereich des Gesetzes nicht erfasst. Macht der Zusatz danach nur dann Sinn, wenn damit die besonderen Aufgaben – patientenbezogen – eingegrenzt werden, gilt dies erst recht bei einer Gesamtschau des § 2 Abs. 2 KHEntgG. Die besonderen Aufgaben gehören unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Besondere Leistungen können also nur dann bei der Ermittlung eines Zuschlags Berücksichtigung finden, wenn es sich um Krankenhausleistungen im Sinne des Satzes 1 handelt. Allgemeine Krankenhausleistungen, unter die auch § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG die Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren fasst, sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG die Krankenhausleistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Maßgeblich ist danach der Bezug zum einzelnen Patienten.
Dem steht auch nicht entgegen, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG lediglich von besonderen Aufgaben, nicht von besonderen Leistungen spricht. Die besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sind, wie gezeigt, ein Unterfall der allgemeinen Krankenhausleistungen nach Satz 1 der Vorschrift. In der bis zum 21. Juli 2003 geltenden Fassung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG war auch noch von „besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten“ die Rede. Im Zuge der Öffnung der Vorschrift für andere Zentren und Schwerpunkte durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl. I, S. 1461) sind aus „Leistungen“ „Aufgaben“ geworden. Dass hiermit eine inhaltliche Änderung beabsichtigt war, ist nicht ersichtlich. Die Gesetzesbegründung verhält sich dazu auch nicht (vgl. BT-Drs. 15/994, S. 21). Dass diese Begriffe jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang synonym zu verstehen sind, verdeutlicht auch § 17 b Abs. 1 Satz 4, 2. HS KHG. Danach sind für die Kalkulation und Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren die besonderen „Leistungen“ zu benennen und zu bewerten, während im 1. Halbsatz von besonderen Aufgaben die Rede ist.
Für eine solche, aus Wortlaut und Systematik des Gesetzes folgende Auslegung sprechen auch der Sinn und Zweck der Vorschriften über die Zuschlagsgewährung. Sie sollen besondere Leistungen vergüten, die nicht den für alle Krankenhäuser geltenden Fallpauschalen zugeordnet werden können. Dem Zentrumszuschlag kommt deshalb im pauschalierenden Vergütungssystem ein Ausnahmecharakter zu. Er wurde nicht dazu geschaffen, alle Kosten zu decken, die durch das Betreiben eines Zentrums entstehen. Dem wird mit der Beschränkung auf unmittelbar patientenbezogene Leistungen Rechnung getragen, indem – von der oben unter a. ausgeführten Abgrenzung abgesehen – nicht nahezu sämtliche Leistungen nach dem Anforderungskatalog für zuschlagsfähig gehalten werden. Vielmehr werden damit die Kostentragung zwischen Krankenkassen einerseits und Krankenhaus andererseits systemgerecht abgegrenzt und die Lasten sachgerecht verteilt.
Vgl. Felix, GesR 2010, 113 (117, 118).
Art. 12 Abs. 1 GG gebietet entgegen der Auffassung der Klägerin nicht deshalb eine andere Auslegung, weil damit Kosten von der Finanzierung ausgeschlossen werden. Dies ist zwangsläufige Folge des Fallpauschalensystems, dessen Vereinbarkeit mit Art. 12 Abs. 1 GG die Klägerin nicht in Frage stellt. Mit der Möglichkeit, Zuschläge zu gewähren, soll aber keine Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip bewirkt werden. Zwar würde ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht deckte, im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. Oktober 1995 – 3 C 11.94 -, BVerwGE 99, 362, und vom 24. Oktober 2002 – 3 C 38.01 -, NVwZ-RR 2003, 510.
Dass die Klägerin bei der vom Senat vertretenden Auslegung in erheblichem Umfang und auf unabsehbare Zeit Leistungen unentgeltlich erbringen müsste und daher trotz wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung ihres Versorgungsauftrags gefährdet wäre, macht sie schon nicht substantiiert geltend. Dies ist auch nicht ersichtlich. Ein Krankenhaus mit dem Status als Brustzentrum erwirbt eine verbesserte Wettbewerbsposition. Die erhöhte Fallzahl bewirkt eine Fixkostendegression. Das zusätzliche Qualitätsmanagement macht die Leistungserbringung effizienter.
Diesem Verständnis der besonderen Aufgaben lässt sich nicht entgegenhalten, es entspreche nicht dem Willen des Gesetzgebers. Zwar gehören nach der Gesetzesbegründung zu § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, der im Zuge des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes (Gesetz vom 15. Dezember 2004, BGBl. I 2004, S. 3429, in Kraft getreten am 21. Dezember 2004) geändert wurde, zu den besonderen Aufgaben „nicht die Leistungen (Kosten) der Behandlung und Versorgung der Patienten; diese Leistungen sind über die normalen Entgelte nach dem KHEntgG (Fallpauschalen, Zusatzentgelte oder andere Entgelte) zu vergüten“. Es handle sich um „übergreifende Aufgaben wie Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen, z. B. für klinische Krebsregister und Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung“ (BT-Drs. 15/3672, S. 13). Mit dem zeitgleich eingeführten § 5 Abs. 3 KHEntgG sollte die Finanzierung der „besonderen, krankenhausübergreifenden Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten (z. B. von Tumorzentren und geriatrischen Schwerpunkten) für die stationäre Versorgung sichergestellt werden“ (BT-Drs. 15/3672, S. 15).
Sollte der Gesetzgeber danach, wie vielfach angenommen, einen generellen Ausschluss von unmittelbaren Versorgungsaufgaben gewollt haben, ist dies jedenfalls im Gesetz nicht verankert worden. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG fordert lediglich, dass die Leistungen von Fallpauschalen nicht erfasst werden, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Aus § 2 Abs. 2 KHEntgG folgt, dass die besonderen Aufgaben einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten haben müssen. Weiterhin ist die Gesetzesbegründung in sich unschlüssig. Sollte nach dem Willen des Gesetzgebers die Behandlung und Versorgung von Patienten generell nicht zuschlagsfähig sein, hätten etwa Fallkonferenzen nicht genannt werden dürfen, die sich individualisierbar mit konkreten Patienten befassen und damit regelmäßig im hier geforderten Sinne unmittelbar der Versorgung des einzelnen Patienten zugute kommen.
Nach allgemeinen Grundsätzen ist für die gebotene objektive Auslegung in erster Linie der Gesetzeswortlaut maßgeblich, ferner sind der systematische Zusammenhang sowie Sinn und Zweck einer Vorschrift in den Blick zu nehmen. Demgegenüber kommt der Gesetzesbegründung nur nachrangige Bedeutung zu. Ihre Überzeugungskraft leidet über die oben aufgezeigten Ungereimtheiten hinaus hier auch darunter, dass die beispielhafte Aufzählung noch aus Zeiten der Bundespflegesatzverordnung stammt und ungeachtet erheblich geänderter Umstände erneut übernommen wurde (vgl. nur BR-Drs. 381/94, S. 27 für § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV).
Vgl. Felix, GesR 2010, 113 (117).
Sie wurde lediglich geringfügig um die Passage „Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung“ ergänzt, die schon in der Gesetzesbegründung zu § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG enthalten ist, mit dem die bisher auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte begrenzte, abschließende Aufzählung für weitere Zentren und Schwerpunkte geöffnet worden ist (vgl. BT-Drs. 15/994, S. 21, Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003, BGBl. I 2003, S. 1461, in Kraft getreten am 22. Juli 2003).
In Anknüpfung an die Gesetzesbegründung lässt sich auch nicht argumentieren, unmittelbare Behandlungsleistungen am Patienten seien keine besondere Aufgabe, weil diese Leistungen über die DRG-Pauschalen abgegolten seien.
So Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 (63).
Wie die obigen Ausführungen zur Psychoonkologie und zur Tumorkonferenz verdeutlichen, sind diese besonderen Aufgaben der Brustzentren der stationären Versorgung der Patientinnen nicht DRG-finanziert, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Dabei geht es auch nicht lediglich darum, dass bestimmte Standardleistungen nunmehr qualitativ hochwertiger erbracht werden. Vielmehr handelt es sich, wie dargelegt, aufgrund eines besonderen, interdisziplinären Versorgungsansatzes um ein aliud. Die Zuschlagsgewährung dient damit auch nicht lediglich der Korrektur einer tatsächlichen Unterfinanzierung von Behandlungsleistungen durch die Fallpauschalen.
Die Vergütung der Behandlung von Patienten über Zuschläge mag schließlich Definitions- und Abgrenzungsprobleme mit sich bringen,
so Tuschen/Trefz, a. a. O., § 5 KHEntgG, S. 266.
Diese werden aber bei dem hier vertretenen Verständnis auf ein Mindestmaß reduziert. Abgrenzungsprobleme gäbe es auch bei der Anwendung anderer, im Übrigen nicht im Gesetz verankerter Kriterien (etwa „krankenhausübergreifend“) mit dem Ziel, die besonderen Aufgaben wegen des Ausnahmecharakters weiter einzugrenzen. Fordert man für die Zentrumseigenschaft keine Überregionalität, kann im Übrigen für die Besonderheit der Aufgaben auch nicht eine krankenhausübergreifende, überörtliche Aufgabenwahrnehmung maßgeblich sein, die überwiegend nicht den eigenen Patientinnen zugute kommt.
bb. Einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung haben allein die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz. Die Brustsprechstunde ist eine ambulante Leistung. Dass sie ggf. auch den bereits stationär aufgenommenen, jedenfalls aber den noch aufzunehmenden Patientinnen zugute kommt, reicht für den unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung nicht aus. Die den Komplexen Organisation, Qualitätsmanagement und -sicherung, Fortbildung, Dokumentation und Forschung zuzurechnenden übrigen Positionen dienen zwar (mittelbar) der stationären Krankenversorgung. Dies reicht für die Gewährung eines Zuschlags aber nicht aus. Die Zertifizierungskosten haben keinerlei Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten, sondern sind Vorfeldkosten, die in Nordrhein-Westfalen Voraussetzung für die Zuweisung eines Versorgungsauftrags als Brustzentrum sind und damit die Erlangung eines Zuschlags für die besonderen Aufgaben eines Brustzentrums erst ermöglichen. Die nicht weiter spezifizierten „Gemeinkosten 5 %“ sind ebenfalls nicht unmittelbar patientenbezogen.
c. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts ist es für die Zuschlagsgewährung nicht erforderlich, dass die besonderen Aufgaben derart im Feststellungsbescheid ausgewiesen sind, dass die Leistungen im Einzelnen aufgeführt werden. Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 25. November 2005 nimmt auf die Anforderungen Bezug, die für die Anerkennung bzw. Zertifizierung als Brustzentrum gelten. Damit besteht ein Versorgungsauftrag in Bezug auf die Leistungen, die der bei Erlass des Bescheids geltende, von den Beteiligten hier auch unstreitig zugrundegelegte Anforderungskatalog vom 10. Dezember 2004 vorgibt. Die besonderen Aufgaben des Zentrums werden damit hinreichend beschrieben und im krankenhausplanungsrechtlichen Sinne ausgewiesen. Dass das Papier auch vage Programmsätze enthält, steht dem nicht entgegen. Allerdings begründet der Umstand, dass die Aufgaben bestandskräftig zugewiesen sind, nicht automatisch einen Finanzierungsanspruch. Hierfür ist eine krankenhausfinanzierungsrechtliche Grundlage erforderlich, die hier § 5 Abs. 3 KHEntgG bildet.
d. Weiter bedarf keiner Klärung, ob die hier anerkannten besonderen Aufgaben schon zuvor überobligatorisch oder aufgrund anderweitiger Verpflichtungen (z. B. aus Verträgen über Disease Management Programme oder ärztlichen Leitlinien, etwa der von den Krankenkassen angeführten Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau, S3-Leitlinie) erbracht worden sind. Dies steht einer allein an das Vorliegen der oben genannten Voraussetzungen geknüpften Zuschlagsgewährung nicht entgegen.
4. Die Höhe bzw. Kalkulation der danach allein zuschlagsfähigen Kostenpositionen Psychoonkologie (18.947,50 Euro) und Tumorkonferenz (57.386,93 Euro) ist durch den Senat nicht zu überprüfen. Das beklagte Land und die Beigeladenen haben hiergegen keine substantiierten Einwände geltend gemacht. Wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes konnten die Beigeladenen im Gerichtsverfahren ohnehin keine Einwände mehr erheben. Sind die Krankenkassen der vom Krankenhaus vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nicht substantiiert entgegengetreten, musste die Schiedsstelle, wie sie im Beschluss vom 11. Dezember 2008 zutreffend ausgeführt hat, hierzu keine weiteren Ermittlungen anstellen. § 24 Abs. 1 VwVfG gilt für sie nicht, vielmehr hat sie aufgrund des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien nur über die zwischen ihnen streitig gebliebenen Punkte zu entscheiden. In dem durch den Beibringungsgrundsatz geprägten Schiedsstellenverfahren muss jede Seite ihre Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen, wenn sie Gehör finden will.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209.
Hat die Schiedsstelle danach rechtmäßig die Berechnungen des Krankenhauses nicht überprüft, ist die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung insoweit rechtlich nicht zu beanstanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Beigeladenen haben (lediglich) erstinstanzlich einen Antrag gestellt und sich so einem Kostenrisiko ausgesetzt.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den § 708 Nr. 10, § 711 Satz 1 und 2, § 709 Satz 2 ZPO.
Die Revision ist zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, §§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 und 5 Abs. 3 KHEntgG
§§ 9 ff. KHEntgG, § 18 KHG
§ 15 KHG NRW
§ 4 KHEntgG
§ 5 KHEntgG
§ 18 KHG
§ 5 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 2 KHEntgG
§ 16 KHG NRW
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 135a Abs. 2 SGB V
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 14 Abs. 3 KHEntgG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 1 KHG NRW
§ 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG
§ 1 Abs. 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV
§ 24 Abs. 1 VwVfG
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 167 Abs. 1 und 2 VwGO
§ 709 Satz 2 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2003, 281
BVerwGE 91, 363
BVerwGE 99, 362
NVwZ-RR 2003, 510
BVerwGE 124, 209
5 K 1353/08
13 A 1167/12
3 C 49.01
3 C 66.90
13 A 4720/95
13 A 2379/11
13 A 853/05
13 A 3567/06
13 A 1745/10
1 L 24/12
5 A 107/10
5 K 1973/11
5 K 1644/10
3 C 11.94
3 C 38.01
3 C 41.04