Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-06-11, Aktenzeichen L 3 U 123/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0611.L3U123.22.00

Tenor:
Verfahrensgang
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 13. Juni 2022 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig zwischen den Beteiligten ist die Anerkennung weiterer Unfallfolgen und die Zahlung einer Rente ab dem 1. September 2017.
Die 1960 geborene Klägerin war für die Diakoniestation C-Stadt (Arbeitgeberin) als „Alltagsassistentin“ in der häuslichen Betreuung tätig. Ihr Arbeitsvertrag lief in 2017 aus und wurde nicht verlängert. Aufgrund finanzieller Probleme musste sie Privatinsolvenz anmelden. Inzwischen bezieht sie Erwerbsminderungsrente. Als sie im Rahmen der Tätigkeit am 4. Juli 2016 einen suchtkranken und psychotischen Patienten, der Amphetamin genommen hatte, aufsuchte, bezeichnete dieser sie als Hexe, die ihn vergiften wolle, ging auf sie mit einer Eisenstange los, verfolgte sie aus der Wohnung hinaus und schlug sie mehrfach auf den rechten Oberkörper. Eine der Nachbarinnen im Haus öffnete ihr die Tür und ließ sie in ihre Wohnung. Sie suchte noch am selben Tag einen Durchgangsarzt auf, der Druckschmerzen lateral an den unteren Rippen, Druckschmerzen am rechten Ellenbogen dorsolateral und einen Muskelhartspann beidseits der Halswirbelsäule (HWS) feststellte. Als Diagnosen gab er Prellungen der rechten Rippen und des rechten Ellenbogens an. Am 6. Juli 2016 stellte sie sich erneut einem Durchgangsarzt vor und berichtete, dass sie seit dem Besuch des Durchgangsarztes am 4. Juli 2016 mehrfach erbrochen habe. Sie gab an, Denkstörungen, Übelkeit und Schmerzen zu haben. Der Durchgangsarzt befundete nunmehr Druckschmerzen an der Kalotte (es bleibt offen um welche es sich hier handelt), über der HWS, Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) und am rechten Thorax und Hämatome unter der Scapulaspitze rechts, an der rechten Thoraxseite und am rechten Ellenbogen. Die Röntgenaufnahmen der HWS, BWS, LWS und des Ellenbogens zeigten nur degenerative Veränderungen. Er gab als Diagnosen über die am 4. Juli 2016 hinausgehenden Diagnosen eine Commotio cerebri, HWS-, BWS- und LWS-Prellungen und eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) an. Eine Computertomographie des Schädels zeigte keine Auffälligkeiten. Die Klägerin wurde für zwei Tage stationär aufgenommen. Mitte August 2016 ging eine Unfallanzeige der Arbeitgeberin ein. Schon als Kind und Jugendliche war die Klägerin mit Gewalt in Kontakt gekommen. Ihr Vater schlug sie und sie erlebte wiederholt sexualisierte Gewalt. Ihr Ex-Mann schlug sie ebenfalls, betrog und vergewaltigte sie. Sie war magersüchtig und im Alter von zwei Jahren war sie ein halbes Jahr im Krankenhaus und hatte nur durch „ein Loch“ Kontakt mit ihrer Mutter. Seit dem 19. Lebensjahr hat sie Angst davor, dass ihr jemand wehtun könnte. Während des Studiums führte eine suizidale Krise zur Aufnahme in eine Klinik in D-Stadt. 2005 begab sie sich in eine ambulante Psychotherapie bei dem Dipl. Psych. C. Diesen suchte sie nach ihrer Scheidung im Jahr 2008 erneut auf. Im April 2011 diagnostizierte Dr. F. Angst und depressive Störung gemischt. Im Jahr 2012 war sie beinahe 5 Monate aufgrund einer Depression arbeitsunfähig erkrankt. In einem Bericht vom 2. April 2015 gab der Dipl. Psych. C. an, dass die Klägerin seit mehreren Jahren unter Depressionen leide mit Schlafstörungen, Grübeln, Traurigkeit und Suizidgedanken. Ausweislich eines Befundberichts des MVZ vom 29. September 2015 litt die Klägerin u.a. unter Schlafstörungen und rezidivierenden Angstattacken. Außerdem wurde festgestellt, dass bei der Klägerin multiple Überlastungsfaktoren vorlägen. Im Herbst 2015 begab sie sich erneut in psychotherapeutische Behandlung bei dem Dipl. Psych. C. Der Psychiater Dr. H., bei dem sie sich am 25. Februar 2016 vorstellte, diagnostizierte u.a. eine sonstige depressive Episode (F32.8) und eine Neurasthenie (F48.0). Die Klägerin sei antriebsreduziert, erschöpft und habe Schlafstörungen. Er beantragte eine stationäre Rehabilitation. Im Antrag gab er noch an, dass die depressive Symptomatik seit einigen Monaten zunehme und die Klägerin zum Grübeln neige. Sie fühle sich am Arbeitsplatz überlastet. Die ambulanten Therapiemaßnahmen seien ausgeschöpft. Die Klägerin sei in ihrer Leistungsfähigkeit bereits deutlich eingeschränkt und drohe zunehmend zu dekompensieren. Zwischendurch stand die Klägerin immer wieder in ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung. In der Zeit vom 20. Juli 2016 bis zum 31. August 2016 wurde die Klägerin aufgrund des bereits vor dem Arbeitsunfall gestellten Rehaantrags in der E. Klinik im Odenwald, einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, aufgenommen. Als Diagnosen wurden hier eine rezidivierende depressive Störung, eine undifferenzierte Somatisierungsstörung bei Stress, eine PTBS, ein Tinnitus und ein degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit rezidivierenden Beschwerden angegeben. Bei der Anamnese gab sie dort u.a. an, bereits in der Vergangenheit an Depressionen gelitten zu haben. Die aktuelle depressive Episode habe vor ca. drei Jahren eingesetzt und seit Ende 2015 mache sie eine Psychotherapie. Sie gab weiterhin an, dass sie ihre Freunde aus Zeitmangel nicht mehr treffen könne, jedoch Kontakte in der Sauna und beim Camping habe.
In einem Bericht vom 4. Oktober 2016 gab der Psychotherapeut Dr. K. eine erste Einschätzung bzgl. einer möglichen Traumatherapie ab. In der Anamnese gab er an, dass die Klägerin berichtet habe, dass sie misstrauisch sei und sich oft umdrehen müsse, sie sich zurückziehe und kaum alleine rausgehe. Sie leide unter Alpträumen und Flashbacks. Oft sei sie völlig deprimiert und niedergeschlagen, ihr fehle der Antrieb und sie leide unter Freudlosigkeit. Der klinische Erstbefund zeigte laut Dr. K. nur eine depressive und ängstliche Stimmung bei affektiver Schwingungsfähigkeit. Im Rahmen der Frage einer Weiterbehandlung gab er dann darüber hinaus an, dass die Klägerin mit starker körperlicher Anspannung, Hyperarousal und Rückzug aus sozialen Kontakten reagiere. Der Beratungsarzt Dr. G. führte hierzu aus, dass unfallabhängige und unfallunabhängige Faktoren die psychischen Erkrankungen der Klägerin beeinflussten und dass zu gegebener Zeit ein Wechsel des Kostenträgers erfolgen müsse.
In einem Telefonat am 8. Februar 2017 berichtete Dr. K., dass bereits ca. 10 Sitzungen durchgeführt worden seien. Das eigentliche Trauma könne gar nicht therapiert werden, weil die Klägerin ständig stabilisiert werden müsse. Die Depression stehe eindeutig im Vordergrund. In einem weiteren Telefonat am 20. April 2017 wiederholte er dies.
Die Beklagte ließ daraufhin ein psychiatrisches Zusammenhangsgutachten durch den Psychiater Dr. M. erstellen. Dieser teilte im Gutachten vom 18. Mai 2017 mit, dass die Klägerin unter einer durch den Unfall bedingten Anpassungsstörung mit länger anhaltender depressiver, ängstlicher und somatisierender Reaktion (F43.2) leide, die Kriterien einer PTBS (F43.1) seien hingegen nicht erfüllt. Vorbestehend sei eine kombinierte, in der Hauptsache narzisstisch-bedürftige, ängstlich-abhängige und neurasthenische Persönlichkeitsstörung (F61) mit rezidivierend auftretenden Depressionen und Somatisierung (F33, F45.0). Es bestehe außerdem ein Zustand nach Schädelprellung ohne Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma (S00.8). Bei der Klägerin liege eine „Schadensanlage“ vor, die bereits zuvor wiederholt zu psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen geführt habe. Die Anpassungsstörung sei kausal auf den Unfall zurückzuführen. Die übrigen Erkrankungen nicht. Die jetzt bestehende Symptomatik werde im Wesentlichen nicht mehr durch die Unfallfolgen, sondern durch die vorbestehende psychische Störung hervorgerufen. Ein Teil der Symptome sei willentlich überwindbar. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bis zum Tag der Untersuchung und über die Untersuchung hinaus liege bei 10 v.H. Definitionsmäßig könne eine Anpassungsstörung bis zu zwei Jahren andauern. Spätestens nach Beendigung des dritten Jahres nach dem Unfall sei nicht mehr mit einer unfallverursachten MdE zu rechnen.
Mit Bescheid vom 18. August 2017 erkannte die Beklagte das Ereignis am 4. Juli 2016 als Arbeitsunfall an. Auf den Unfall seien eine Gehirnerschütterung und diverse Prellungen am Oberkörper und eine Anpassungsstörung zurückzuführen, die ohne wesentliche Folgen ausgeheilt seien. Nicht im Zusammenhang mit dem Unfall ständen vorbestehende psychische Störungen (Depression, Burnout, Persönlichkeitsstörung). Ein Anspruch auf die Zahlung einer Rente bestehe nicht. Die Anpassungsstörung habe bis zum 7. Mai 2017 zu einer unfallbedingten Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit geführt. Nicht kausal auf den Unfall zurückzuführen sei die Depression. Mit Ablauf des 31. August 2017 stellte die Beklagte die Verletztengeldzahlung ein.
Die Klägerin nahm weiterhin psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung in Anspruch. In einem Abschlussbericht vom 12. Dezember 2017 teilte Dr. K. mit, dass sich die Ängste der Klägerin ausgeweitet hätten und agoraphobe Symptome mit Panikattacken auftreten würden.
Im Widerspruch teilte die Klägerin mit, dass sie nicht unter einer neurasthenischen Persönlichkeitsstörung leide. Sie sei vor dem Unfall sozial engagiert und politisch aktiv gewesen. Sie habe weder Ängste oder Phobien noch soziale Rückzugstendenzen gehabt. Außerdem habe keine Behandlung ihres Traumas stattgefunden. Der hierzu um Stellungnahme gebetene Psychiater Dr. M. teilte mit, dass bereits der Neurologe Dr. H. im März 2016 eine Neurasthenie diagnostiziert habe. Es ergäben sich insgesamt keine Änderungen an seinen Einschätzungen im Gutachten vom 18. Mai 2017.
Im Rahmen eines Antrags auf Erwerbsminderungsrente erfolgte eine Begutachtung durch den Neurologen und Psychiater Dr. D. Im Gutachten vom 5. März 2018 teilte dieser mit, dass die Klägerin anamnestisch unter Platzängsten leide. Sie halte es im Fahrstuhl oder im Bus nicht aus, setze sich bei Veranstaltungen an den Rand und habe Angst, die Toilette abzuschließen. Ohne äußeren Anlass käme es zu Panikattacken. Dr. D. diagnostizierte eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und narzisstischen Anteilen, eine chronische Schmerzerkrankung mit physischen und psychischen Faktoren und eine inkomplette posttraumatische Belastungsstörung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Juli 2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Am 21. August 2018 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Fulda erhoben. Im Rahmen der Ermittlungen hat das Sozialgericht Fulda die Akten des Versorgungsamts, der Rentenversicherung und des Verfahrens nach dem Opferentschädigungsgesetz beigezogen und weiterhin das Vorerkrankungsverzeichnis und Befundberichte unterschiedlicher Ärzte angefordert. Auch aus diesen ergibt sich, dass die Klägerin bereits in der Vergangenheit immer wieder wegen psychischer Beschwerden in ambulanter und stationärer Behandlung gewesen ist und auch weiterhin immer wieder in Behandlung ist. Das Sozialgericht Fulda hat ein psychiatrisch/psychosomatisches Gutachten bei Dr. L. vom 5. Juni 2019 eingeholt. Dieser hat festgestellt, dass er ebenso wie Dr. M. keine PTBS diagnostizieren könne, sondern eine Anpassungsstörung, die sich zu einer agoraphobischen Symptomatik (F40.0) entwickelt habe, die Bezug zu dem Unfall habe. Diese lasse sich auch von der vorbestehenden Depression und der auffälligen Persönlichkeitsstruktur abgrenzen. Das Ausmaß der Agoraphobie sei im Vergleich zur depressiven Störung (F33.1) und der kombinierten Persönlichkeitsstörung (F61.0) jedoch eher gering ausgeprägt, kontrollierbar und trete im Vergleich zu den übrigen Symptomen deutlich zurück. Die Depression, die Persönlichkeitssymptomatik, die Kopfschmerzen und die LWS-Beschwerden ließen sich hingegen nicht auf den Unfall zurückführen. Eine richtungsweisende Verschlimmerung dieser Gesundheitsschäden sei durch den Unfall auch nicht eingetreten. Es lägen noch phobische Restsymptome vor. Diese begründeten eine MdE von 10 v.H. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit endeten mit dem Abschluss der Behandlung bei Dr. K.
Die Beklagte hat zu dem Gutachten eine beratungsärztliche Stellungnahme von Prof. Dr. Dr. P. vorgelegt, in der dieser Dr. L. bzgl. der nicht vorliegenden PTBS bestätigt. Weiterhin hat der Beratungsarzt jedoch angegeben, dass er nicht nachvollziehen könne, warum die Phobie mit dem Unfall verknüpft sei. Die Klägerin habe Angst vor Menschenmengen und beim Autofahren und setze sich bei Veranstaltungen immer an den Rand. Dies passe als Phobie nicht zu dem von ihr am 4. Juli 2016 Erlebten. Auch gebe es bereits 2015 Angaben von Angstattacken. Die Störung habe sich weiterhin erst 2017 entwickelt. Die Agoraphobie sei ein Teilsymptom einer generalisierten Angststörung (F41.1) bzw. einer gemischten Angststörung (F41.3). Die Befunde zeigten außerdem das Vorliegen einer komplexen PTBS (kPTBS) wie sie im zukünftigen ICD-11 eingeführt werden solle. Diese stehe dann aber im Zusammenhang mit den traumatischen Ereignissen aus der Kindheit und Jugendzeit der Klägerin. Im Hinblick auf die Folgen des Ereignisses seien diese differentialdiagnostischen Erwägungen jedoch irrelevant, da die psychische Vorerkrankung unstreitig sei. In ergänzenden Stellungnahmen haben Dr. L. und Prof. Dr. Dr. P. weitere Ausführungen zu den Diagnosen und dem Zusammenhang derselben mit dem Ereignis gemacht.
Auf Antrag der Klägerin hat das Gericht ein psychiatrisches Gutachten bei Frau Dr. S. vom 1. Februar 2021 eingeholt. Diese führt aus, dass die Klägerin u.a. unter einer teilremittierten PTBS (F43.1), einer Dysthymie (F34.1), einer somatoformen Schmerzstörung (F45.40) und einer Panikstörung mit Agoraphobie (F41.0) leide. Es bestehe außerdem der Verdacht auf eine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach psychischer Krankheit (F62.1V). Das für eine PTBS typische Symptomcluster sei durch den Unfall ausgelöst worden. Die Klägerin sei zwar bereits zuvor immer wieder psychisch erkrankt und in Behandlung gewesen, es sei aber davon auszugehen, dass die Symptome nach dem Unfall ein ganz anderes Ausmaß erreicht hätten. Die Klägerin habe mitgeteilt, dass sie mit früheren Belastungen besser zurechtgekommen sei. Aufgrund der finanziellen Situation und einer zunehmenden Perspektivlosigkeit im Erwerbsleben sei es der Klägerin nach dem Unfall nicht mehr möglich gewesen sich aufzurappeln und weiterzumachen. Ungünstige Auswirkungen hätten auch die subjektiv als negativ erlebte Abwicklung des Arbeitsunfalls durch die Beklagte und der ggf. nicht passende therapeutische Rahmen während der Reha gehabt. Ohne den Unfall wären ebenfalls weiter psychische Störungen aufgetreten, jedoch nicht in diesem Ausmaß. Unter Berücksichtigung der versorgungsmedizinischen Grundsätze liege ein Grad der Schädigung von 40% vor. Hiervon seien 20% unfallbedingt. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit habe bis zur Feststellung der Erwerbsunfähigkeit durch die Rentenversicherung bestanden. Da bisher keine Therapie durch einen Traumatherapeuten erfolgt sei, bestehe weiterhin Behandlungsbedürftigkeit.
Hierzu hat Prof. Dr. Dr. P. - befragt von der Beklagten - in einer weiteren Stellungnahme vom 6. April 2021 ausgeführt, dass bereits das A-Kriterium einer PTBS nicht erfüllt sei, dies gelte ebenso für das C-Kriterium. Auch sei nicht nachzuvollziehen, warum es sich nicht nur um eine für ein bis zwei Jahre erfolgte Verschlimmerung handele. Dr. L. hat zu dem Gutachten in einer ergänzenden Stellungnahme (26. Mai 2021) angegeben, dass er keinen Anlass sehe, sein Gutachten zu korrigieren. Zu den beiden Stellungnahmen hat Frau Dr. S. am 27. August 2021 erneut Stellung genommen.
In der mündlichen Verhandlung vom 13. Juni 2022 hat die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 18. August 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Juli 2018 insoweit aufzuheben, als dass die PTBS und die Panikstörung mit Agoraphobie im Sinne einer Entstehung bzw. Verschlimmerung nicht als Primär- bzw. Folgeschäden des Arbeitsunfalls festgestellt worden seien, ab dem 8. Mai 2017 keine Rente unter Berücksichtigung einer MdE von 20 v.H. gezahlt worden sei und die Beklagte zu verpflichten, die Entstehung bzw. Verschlimmerung einer PTBS und einer Panikstörung mit Agoraphobie als Unfallfolgen anzuerkennen, und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab dem 8. Mai 2017 eine Rente unter Berücksichtigung einer MdE von 20 v.H. zu zahlen. Mit Urteil vom 13. Juni 2022 hat das Sozialgericht Fulda unter Berufung auf die Gutachten von Dr. L. und Dr. M. die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe eine Anpassungsstörung erlitten. Die Voraussetzungen für eine Rente lägen nicht vor.
Am 14. Juli 2022 hat die Klägerin gegen das am 20. Juni 2022 zugestellte Urteil Berufung eingelegt. Sie verweist erneut darauf, dass sie vor dem Unfall sozial engagiert und politisch aktiv gewesen sei. Sie habe viele Jobs gehabt und sich um ihre vier Kinder gekümmert. Das Ereignis habe ihr Leben verändert. Dr. S. habe eine PTBS diagnostiziert.
Die Klägerin beantragt,
das Urteils des Sozialgerichts Fulda vom 13. Juni 2022 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 18. August 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Juli 2018 zu verpflichten, die Entstehung beziehungsweise Verschlimmerung der posttraumatischen Belastungsstörung und/oder einer Angststörung als Unfallfolgen festzustellen und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab dem 1. September 2017 Verletztenrente unter Berücksichtigung einer Minderung der Erwerbfähigkeit von 20 vom Hundert zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie führt unter Verweis auf Prof. Dr. Dr. P. aus, dass die Diagnose einer PTBS nicht schlüssig sei. Auch sei eine anhaltende Verschlimmerung vorbestehender psychischer Störungen nicht hinreichend herausgearbeitet und es sei nicht geklärt worden, warum dem Arbeitsunfallereignis im Vergleich zu den mehrfachen und anhaltenden Vortraumatisierungen dem Ereignis eine wesentliche Bedeutung in der langfristigen Aufrechterhaltung psychischer Symptome zukomme. Dies entspreche auch der Einschätzung von Dr. L. Auch Dr. M. habe keine verbleibenden Unfallfolgen feststellen können.
Bezüglich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakten und die Gerichtsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 13. Juni 2022 ist unbegründet.
Dabei ist es unproblematisch, dass die Klägerin in der ersten Instanz noch die Anerkennung der Entstehung oder Verschlimmerung einer Panikstörung mit Agoraphobie als Unfallfolge begehrt hat, während sie in der Berufung die Anerkennung der Entstehung oder Verschlimmerung einer Angststörung begehrt. Gem. § 99 Abs. 3 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) handelt es sich nicht um eine Änderung der Klage, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird. Die gilt gem. § 153 Abs. 1 SGG ebenso im Berufungsverfahren. Hier hat die Klägerin mit dem Wechsel von der Panikstörung mit Agoraphobie auf die Angststörung auf ein sinngemäß schon im ursprünglichen Antrag enthaltenes Begehren umgestellt. Eine Klageänderung liegt somit nicht vor. Selbst wenn diese vorliegen würde, hielte der Senat diese außerdem nach §§ 153 Abs.1 i.V.m. 99 Abs. 1 SGG für sachdienlich.
Der Bescheid der Beklagten vom 18. August 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31. Juli 2018 und das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 13. Juni 2022 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Feststellung der PTBS und der Angststörung als Unfallfolge, dies weder im Sinne der Entstehung noch im Sinne einer Verschlimmerung. Einen Anspruch auf die Gewährung einer Rente für die Zeit ab dem 1. September 2017 unter Berücksichtigung einer MdE von 20 v.H. besteht ebenfalls nicht.
Zur Anerkennung einer psychischen Störung als Unfallfolge ist eine exakte Diagnose der Krankheit nach einem der international anerkannten Diagnosesysteme erforderlich unter Verwendung der dortigen Schlüssel und Bezeichnungen, damit die Feststellung nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, B 2 U 1/05 R - juris).
Voraussetzung ist weiterhin das Vorliegen länger andauernder Gesundheitsschäden, die im Vollbeweis nachgewiesen sein, d.h. mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen müssen. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn die Tatsache in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (§ 128 SGG; BSGE 103, 99, 104, Hessisches Landessozialgericht, Urteil des Senats vom 13. August 2019 - L 3 U 152/18 -, Rn. 34, juris).
Soweit ein Gesundheitsschaden im Vollbeweis vorliegt, ist weiter zu prüfen, ob dieser kausal auf den Unfall zurückzuführen ist.
Für die Kausalitätsfeststellung zwischen den durch ein Ereignis unmittelbar hervorgerufenen Gesundheitserstschäden (haftungsbegründende Kausalität) und den als Unfallfolgen geltend gemachten länger andauernden Gesundheitsstörungen (haftungsausfüllende Kausalität) gilt wie für alle Kausalitätsfeststellungen im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung der gegenüber dem Vollbeweis geringere Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit bzw. hinreichenden Wahrscheinlichkeit. Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R - juris). Die Kausalitätsfeststellungen zwischen den einzelnen Gliedern des Versicherungsfalles basieren auf der im gesetzlichen Unfallversicherungsrecht geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung. Danach geht es auf einer ersten Stufe der Kausalitätsprüfung um die Frage, ob ein Zusammenhang im naturwissenschaftlichen Sinne vorliegt, d.h. - so die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - ob eine objektive Verursachung zu bejahen ist (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris). Auf dieser Stufe der Tatsachenfeststellungen ist zudem zu prüfen, ob mehrere versicherte und nicht versicherte Ursachen zusammen objektiv wirksam geworden sind, ggf. sind deren Mitwirkungsanteile festzustellen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris). Beweisrechtlich ist zudem zu beachten, dass der möglicherweise aus mehreren Schritten bestehende Ursachenzusammenhang positiv festgestellt werden muss (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, a.a.O.) und dass die Anknüpfungstatsachen der Kausalkette im Vollbeweis vorliegen müssen (BSG, Beschluss vom 23. September 1997 - 2 BU 194/97 -; Deppermann-Wöbbeking in: Thomann (Hrsg), Personenschäden und Unfallverletzungen, Referenz Verlag Frankfurt 2015, S. 630). In einer zweiten Prüfungsstufe ist sodann durch Wertung die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die wesentlich sind, weil sie rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, a.a.O; BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R – juris, Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. August 2019 – L 3 U 152/18 –, Rn. 38 - 39, juris).
Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Gesundheitsstörungen zu erfolgen. Auf der 1. Prüfungsstufe ist zudem zu prüfen, ob mehrere versicherte und nicht versicherte Ursachen zusammen objektiv wirksam geworden sind und es sind ggf. deren Mitwirkungsanteile festzustellen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris). Dies schließt die Prüfung ein, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche Störung hervorzurufen (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R – juris).
Zur Überzeugung des Senats liegt bei der Klägerin aufgrund der Angaben von Prof. Dr. Dr. P., Dr. L. und Dr. S. die Verschlimmerung einer Angststörung im Vollbeweis vor. Den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand gibt hier die ICD-10 (Zehnte Revision der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der WHO aus dem Jahre 1989, vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information ins Deutsche übertragen, herausgegeben und weiterentwickelt) wieder.
Fest steht für den Senat unter Rückgriff auf die Ausführungen der drei genannten Ärzte, dass die Klägerin unter einer Angststörung mit Panikattacken leidet. Im Hinblick auf die Verschlüsselung folgt der Senat hierbei den Ausführungen von Prof. Dr. Dr. P. und geht von einer generalisierten Angststörung (F41.1) aus, von denen die von Dr. L. festgestellte Agoraphobie (F40.0) bzw. die von Dr. S. festgestellte Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) nur ein Teilsymptom ist. Bei der Agoraphobie handelt es sich um eine relativ gut definierte Gruppe von Phobien, mit Befürchtungen, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, in Menschenmengen und auf öffentlichen Plätzen zu sein, alleine mit Bahn, Bus oder Flugzeug zu reisen. Eine Panikstörung kommt als häufiges Merkmal bei gegenwärtigen oder zurückliegenden Episoden vor (vgl. hierzu die Ausführungen im ICD-10 unter F40). Hingegen ist eine generalisierte Angststörung dann gegeben, wenn die Angst generalisiert und anhaltend ist. Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt oder auch nur besonders betont in solchen Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend". Die wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild (vgl. hierzu die Ausführungen im ICD-10 unter F41.1). Unstreitig gehen alle drei Mediziner davon aus, dass bei der Klägerin (auch) Ängste im Sinne einer Agoraphobie vorliegen. So teilt sie bei Dr. M. mit, dass sie Angst habe vor Menschenansammlungen und davor, in große Geschäfte zu gehen. Dies spiegelt sich auch im Bericht der Krankenhaus T. Stiftung vom 29. Dezember 2017 wider. Bei Dr. D. schildert sie „Platzängste“ (Angst vor weiten Plätzen) und dass sie es in Bussen nicht mehr aushalte. Bei Dr. L. wies das Ergebnis der Symptom-Checkliste-90-Standard (SCL-90-S) sehr stark erhöhte Skalen bei Ängstlichkeit und phobischer Angst auf. Sowohl Dr. D. als auch Dr. S. sprechen hingegen nur allgemein von agoraphobischen Ängsten, ohne hierauf genauer einzugehen. Im Übrigen beschreibt die Klägerin jedoch Ängste ganz unterschiedlicher Art. So gibt sie in der Reha-Klinik an unter Existenzängsten zu leiden und bei Stress Herzrasen, bei Hilflosigkeit gelegentlich ein Globusgefühl (Frosch im Hals) und bei Ängsten manchmal Durchfall zu haben. Darüber hinaus schilderte sie Angst vor einem Mitpatienten, der über seine frühere Gewaltbereitschaft sprach. Aufgrund körperlicher Grenzverletzungen in der Jungend und dem Erwachsenenalter habe sie Angst, dass ihr jemand Verletzungen zufüge. Aufgrund von Existenzängsten brach sie die Reha ab. Im weiteren Verlauf tauchen dann die unterschiedlichsten Ängste und auch Panikattacken auf, die sie selbst nicht zuordnen kann. So gibt die Klägerin bei Dr. M. am 8. Mai 2017 an, dass sie unter Klaustrophobie leide und in diesem Zusammenhang Angst vor der Nutzung von Aufzügen habe. Sie berichtete außerdem von einer Panikattacke im Schwimmbad. Die Testauswertung des Minnesota Multiphasic Personalitiy Inventory (MMPI), eines Persönlichkeitstests, der in der klinischen Psychologie und Psychiatrie verwandt wird, ergab, dass die Klägerin unter plötzlichen Ängsten und Panikattacken und unter abergläubischen Ängsten leide und dass bei ihr eine ängstlich-abhängige Persönlichkeitsstörung bestehe. Bei Dr. K. gibt sie am 12. Dezember 2017 an, dass die Ängste sich im Sinne von agoraphoben Symptomen ausgeweitet hätten, sie Panikattacken habe, dies auch in Räumen und beim Autofahren. Im Krankenhaus T. Stiftung berichtet sie von Panikattacken, die 2- bis 3-mal pro Woche aufträten, Existenzängsten, Angst davor, dass sich das Verhältnis zum Lebenspartner verschlechtere und dass sie obdachlos werde. Bei einer erneuten Vorstellung am 9. November 2018 berichtet sie von Panikattacken aufgrund des Insolvenzverfahrens und des Sozialgerichtsverfahrens. Gegenüber Dr. D. teilt sie mit, dass Panikattacken ohne äußeren Anlass aufträten und diese zwischen 10 Minuten und einer halben Stunde andauerten. In der Gesamtschau zeigt sich aufgrund der Vielfältigkeit der Ängste und der anlasslos auftretenden Panikattacken zur Überzeugung des Senats deshalb definitiv nicht das Bild einer agoraphoben Angststörung, sondern vielmehr das Bild einer generalisierten Angststörung.
Der Senat ist allerdings aufgrund der Ausführungen von Prof. Dr. Dr. P. davon überzeugt, dass die Klägerin bereits vor dem Ereignis am 4. Juli 2016 eine Angststörung hatte. Bereits im April 2011 diagnostizierte der Neurologe Dr. F. eine „Angst und depressive Störung gemischt“. Im August 2015 erlitt sie eine Panikattacke nach einem Wespenstich. In einem Bericht des MVZ E-Stadt vom 29. September 2015 wird dann von rezidivierenden Angstattacken gesprochen. Im Reha-Bericht der E. Klinik im Odenwald gibt sie an, dass sie aufgrund mehrfacher körperlicher Grenzverletzungen in der Jugend und im Erwachsenenalter Angst davor habe, dass ihr jemand Verletzungen zufügen könne. So legt sich dann Dr. S. auch nicht fest, ob der Unfall zu einer Entstehung oder einer Verschlimmerung der Angststörung geführt hat.
Der Senat stützt sich für die Überzeugung, dass die Verschlimmerung der Angststörung nicht auf das Ereignis zurückzuführen ist, auf die nachvollziehbaren und dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand entsprechenden Ausführungen von Prof. Dr. Dr. P. in seinen unterschiedlichen Stellungnahmen.
Dabei wird nicht in Abrede gestellt, dass es sich bei dem Arbeitsunfallereignis um ein Ereignis handelt, dass die Verschlimmerung einer Angststörung nach sich ziehen kann. Der Senat hat jedoch ernste Zweifel daran, dass dies vorliegend der Fall ist. Wie bereits festgestellt, bestand bei der Klägerin unstreitig ein erheblicher psychischer Vorschaden, der sich bis in die Jugend zurückverfolgen lässt. Neben einer Angststörung werden insbesondere Depressionen genannt. Bereits der Befundbericht des MVZ vom 29. September 2015 führt dann an, dass bei der Klägerin multiple Belastungsfaktoren vorliegen. Im Herbst 2015 begab sie sich dann erneut in psychotherapeutische Behandlung bei dem Dipl. Psych. C. Sie stellte sich außerdem im März 2016 bei dem Psychiater Dr. H. vor, der eine sonstige depressive Episode (F32.8) und eine Neurasthenie (F48.0, vermehrte geistige Ermüdbarkeit bzw. Erschöpfung nach geringer körperlicher Anstrengung). Im Antrag zur stationären Rehabilitation gab er noch an, dass die depressive Symptomatik seit einigen Monaten zunehme und die Klägerin zum Grübeln neige. Sie fühle sich am Arbeitsplatz überlastet. Die ambulanten Therapiemaßnahmen seien ausgeschöpft. Die Klägerin sei in ihrer Leistungsfähigkeit bereits deutlich eingeschränkt und drohe zunehmend zu dekompensieren. Bei dem Ereignis war die Klägerin in den Augen des Senats deshalb bereits schwer psychisch „angeschlagen“. Zusammen mit dem zeitlichen Verlauf der Angststörung und den diversen möglichen Ursachen hierfür besteht damit für den Senat zwar die Möglichkeit eines Zusammenhangs, aber nicht die hinreichende Wahrscheinlichkeit.
Zum zeitlichen Zusammenhang gibt Prof. Dr. Dr. P. in der Stellungnahme vom 16. Juli 2019 schlüssig aufgrund der vorhandenen Unterlagen an, dass sich die Verschlimmerung der Angststörung erst im Laufe des Jahres 2017 entwickelte. Nachvollziehbar – mit einer Verschlechterungstendenz – entwickelte sie sich eigentlich erst ab Mai 2017 bei der Untersuchung von Dr. M. Zunächst ist bei den von der Klägerin beschriebenen Ängsten außerdem kein Zusammenhang mit dem Ereignis zu sehen. Während der Reha hat sie Existenzängste. Außerdem Angst vor einem früher gewaltbereiten Mitpatienten, die sie selbst jedoch auf ihre Erlebnisse vor dem Unfall bezieht. Dann folgen Ängste vor Menschenmengen, beim Autofahren, beim Fahrstuhlfahren, beim Busfahren, Panikattacken ohne nachvollziehbaren Auslöser, Ängsten aufgrund des Insolvenzverfahrens und des Verfahrens vor dem Sozialgericht, also Ängste, die – wie Prof. Dr. Dr. P. nachvollziehbar beschreibt – nicht in einem inhaltlichen Zusammenhang mit dem Ereignis gesehen werden können. Erst relativ spät tauchen vereinzelt dann Ängste auf, die im Ansatz auf das Ereignis bezogen werden können, so wie die Angst, wenn jemand hinter ihr stehe (was seitens Prof. Dr. Dr. P.s nicht unbedingt als pathologisch zu werten ist). Hier ist jedoch aufgrund der Zeitverzögerung nicht mehr klar, ob dies tatsächlich auf das Ereignis am 4. Juli 2016 zurückgeführt werden kann oder auf die Gewalt und die sexuellen Übergriffe vor dem Ereignis in ihrer Jugend und im Erwachsenenalter. So beschreibt sie z.B., dass ein Mann da sei, dem aber das Gesicht fehle. Ob es sich hierbei um den Täter dieses Ereignisses oder Täter vorhergehender Ereignisse handelt, bleibt hier offen.
Eine Änderung an der Sichtweise des Senats ergibt sich auch dann nicht, wenn Dr. L. feststellt, dass die Klägerin nach einem Gerichtstermin, bei dem sie den Täter wiedersah, das Gefühl habe, jemand stehe hinter ihr und bedrohe sie und sie außerdem Angst vor einer Fahrt nach C-Stadt habe und damit eine inhaltliche Verbindung zu dem Ereignis bestehe. Hierzu führt Prof. Dr. Dr. P. aus, dass diese Verknüpfung wenig stichhaltig erscheine, da es sich um einen einmaligen Kontakt nach mehr als 2 ½ Jahren handele, 2017 aber schon zunehmende Ängste beschrieben wurden.
Frau Dr. S. selbst spricht dann im Gutachten von einem komplexen Zusammenspiel vorbestehender psychischer Beeinträchtigungen, einem vorbestehenden prämorbid hohen Stressniveau und einer Dekompensation bzw. Aktualisierung von Symptomen durch den Überfall und führt neben der finanziellen Situation und den vorhergehenden Erfahrungen der Klägerin weitere relevante Mitursachen auf. So bestehe eine zunehmende Perspektivlosigkeit im Erwerbsleben, ungünstige Auswirkungen durch die subjektiv als negativ erlebte Abwicklung des Ereignisses durch die Beklagte und den ggf. nicht passenden therapeutischen Rahmen während der Reha. Kausalitätserwägungen zu den einzelnen möglichen Ursachen im Einzelfall fehlen. Vielmehr wird auf Statistiken verwiesen, wonach eine PTBS ein erhöhtes Risiko für andere komorbide Störungen bildet. Außerdem geht sie ohne weitere Erläuterungen „davon aus“, dass die Qualität der Ängste vor dem Ereignis geringer war.
In der Gesamtschau bleibt es für den Senat dabei, das ernsthafte Zweifel an der Kausalität bereits auf der 1. Prüfungsstufe bestehen.
Eine PTBS liegt bereits nicht im Vollbeweis vor.
Dem aktuellen Erkenntnisstand entspricht für die PTBS neben dem ICD-10 das DSM-5 (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5, Deutsche Ausgabe herausgegeben von Peter Falkai und Hans-Ullrich Wittche, 2015 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG).
Die Diagnosekriterien einer PTBS sind vorliegend nicht erfüllt. Der Senat stützt sich insoweit auf das Gutachten von Dr. M. im Verwaltungsverfahren vom 18. Mai 2017, das Gutachten von Dr. D. im Rentenverfahren, das Gutachten von Dr. L. vom 5. Juni 2019 und die Stellungnahmen von Prof. Dr. Dr. P.
Nach dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand erfordert die Diagnose einer PTBS zunächst als A-Kriterium einen geeigneten Stressor. Dies gibt sowohl bei Zugrundelegung des DSM-5 als auch unter Zugrundelegung des ICD-10 (vgl. die „Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen“ AWMF-Register Nr. 051-029 (Leitlinie 051-029), Teil III, Seite 19 f.). Darüber hinaus ist nach dem DSM-5, der insoweit den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand wiederspiegelt, der Nachweis von Symptomen aus den vier „Clustern“ (B-, C-, D- und E-Kriterien) erforderlich (vgl. Leitlinie 051-029, Teil III Seite 20 f.).
Dahinstehen kann, ob das Ereignis die Voraussetzungen an das A-Kriterium erfüllt. In den Augen des Senats scheidet dies, anders als von Prof. Dr. Dr. P. und Dr. M. ausgeführt, nicht unmittelbar aus. Die subjektive Komponente, die Dr. M. als A2-Kriterium bezeichnet, sehen das DSM-5 und der ICD-10 nicht (mehr) vor. Es muss ein objektiv schwerwiegendes Ereignis vorliegen. Die Klägerin ist von einem drogensüchtigen, unter der Einwirkung von Amphetamin stehenden und unter einer Psychose leidenden Mann mit einer Stange angegriffen worden, mit dem sie allein in der Wohnung war. Hierbei handelt es sich auf jeden Fall nicht um ein „harmloses“ Ereignis.
Offen bleibt für den Senat jedoch, ob das C-Kriterium erfüllt ist. Dieses liegt vor, wenn eine anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem oder den traumatischen Ereignissen verbunden sind, vorliegt, entweder durch Vermeidung oder Bemühungen, belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle zu vermeiden, die sich auf das oder die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem/diesen verbunden sind, oder durch Vermeidung oder Bemühungen, Dinge in der Umwelt (Personen, Orte, Gespräche, Aktivitäten, Gegenstände, Situationen) zu vermeiden, die belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen, die sich auf das oder die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem/diesen verbunden sind. Im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme vom 20. Juli 2016 bis zum 31. August 2016 ergeben sich für das Vorliegen dieses Kriteriums keine Anhaltspunkte. Auch aus den Berichten von Dr. K. kann hierzu nichts entnommen werden. Dr. M. gibt im Gutachten vom 18. Mai 2017 nach Untersuchung der Klägerin und unter Auswertung der Unterlagen an, dass die Klägerin zumindest nicht bewusst Gedanken, Gefühle oder Gespräche, die mit dem Trauma in Verbindung stünden, vermeide. Ebenso vermeide sie nicht Aktivitäten und Orte, die Erinnerungen an das Trauma wachriefen. Sie sei in der Lage gewesen, über das Trauma zu sprechen. Sie habe zwar eine emotionale Betroffenheit gezeigt, dies aber nicht so ausgeprägt sei, wie bei den Angaben zu ihrem Exmann und der Scheidung. Die Klägerin selbst berichtete bei der Untersuchung außerdem, dass sie sich (wieder) mit Freunden und Bekannten treffe, ins Schwimmbad und zum Reha-Sport gehe. Eine Objektivierung der anamnestischen Angabe von Vermeidungsverhalten findet sich hier nicht. Im Rahmen der Behandlung des Krankenhaus T. Stiftung im November und Dezember 2017 wird dann anamnestisch erstmals ausführlicher ein Vermeidungsverhalten beschrieben, wenn die Klägerin mitteilt, dass sie Panikattacken und Flashbacks in Menschenansammlungen, insbesondere in großen Geschäften bekomme, weil sie Angst habe, dass jemand hinter ihr stehe und dass sie entsprechend große Geschäfte und Menschenansammlungen meide und es auch vermeide nach C-Stadt zu fahren, weil dort das Ereignis gewesen sei. Auch hier fehlt jede Objektivierung der klägerischen Angaben. Bei Dr. D. teilt die Klägerin dann mit, dass sie Platzängste z.B. im Bus oder Fahrstuhl habe, sich bei Veranstaltungen an den Rand setze, große Schwierigkeiten beim Abschließen der Toilette habe und sie deshalb öffentliche Veranstaltungen meide und nur ungern in großen Geschäften einkaufen gehe. Bei der Untersuchung durch Dr. L. am 23. Mai 2019 wiederholt sie die Angaben, die sie im Rahmen des Aufsuchens des Krankenhauses T. Stiftung gemacht hat. Auch hier fehlt es an einer Objektivierung. Im Übrigen fehlt es – abgesehen von der Meidung von Fahrten nach C-Stadt – auch an einem nachvollziehbaren Bezug gerade zu dem Arbeitsunfallereignis. Frau Dr. S. setzt sich dann im Rahmen ihrer Diagnose gar nicht mit dem Vorliegen einzelner Kriterien auseinander, sondern teilt lediglich mit, dass alle Kriterien hinreichend und überzeugend erfüllt seien bzw. dass davon auszugehen sei, dass die Qualität der Ängste und das daraus resultierende Vermeidungsverhalten nach dem Ereignis zugenommen hätten (was im Übrigen impliziert, dass die Klägerin bereits vor dem Ereignis in ihren Augen ein Vermeidungsverhalten gezeigt hat). Eine Objektivierung der erneut rein anamnestischen Angaben der Klägerin erfolgt wieder nicht. Vielmehr werden diese unkritisch von Dr. S. übernommen. Eine Objektivierung dieses Kriteriums ist jedoch, wie sich aus der Leitlinie 051-029 ergibt, durchaus möglich (vgl. hierzu die Leitlinie 051-029, Teil III, S. 36). Auch ergibt sich aus der Leitlinie 051-029, dass für die Diagnose der PTBS mit den typischen Symptomen (B-E Kriterien) über das subjektive Erleben hinaus ein objektivierbarer Befund erforderlich ist (Leitlinie 051-029, Teil III S. 35). Diese Voraussetzung sieht der Senat als nicht erfüllt an, so dass er sich in der Gesamtschau nicht davon überzeugen konnte, dass ein auf das Arbeitsunfallereignis bezogenes Vermeidungsverhalten im Vollbeweis vorliegt. Dass die anamnestischen Angaben der Klägerin für die Diagnose nicht ausreichend sind, zeigt sich bereits an den inkonsistenten Angaben der Klägerin. So führt Dr. S. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 27. August 2021 aus, dass die Klägerin sich nach dem Ereignis in die selbst gewählte häusliche Isolation begeben habe und in dem ersten Jahr nach dem Überfall gar nicht mehr nach draußen gegangen sei. Dass dies so nicht stimmen kann, zeigen schon die unterschiedlichen ärztlichen Unterlagen in der Zeit von Juli 2016 bis Juni 2017. Darüber hinaus teilt sie Dr. M. bei der Untersuchung am 8. Mai 2017 z.B. mit, dass sie alleine einkaufen geht und seit sechs Wochen den Kontakt zu guten Freunden wiederaufgenommen habe und man sich gegenseitig besuche. Prof. Dr. Dr. P. stellt in seiner Stellungnahme vom 6. April 2021 dann auch nachvollziehbar fest, dass es an objektivierbaren psychischen oder physischen Symptomen im Sinne des C-Kriteriums fehlt.
Eine andere Sichtweise ergibt sich für den Senat auch nicht daraus, dass unterschiedliche Mediziner eine PTBS feststellen. Soweit diese überhaupt auf die Kriterien einer PTBS eingehen, kann die Diagnose seitens des Senats aufgrund fehlender oder nur anamnestisch beschriebener und nicht objektivierbarer Befunde nicht nachvollzogen werden. So sprechen dann für den Senat nachvollziehbar Dr. D. nur von einer „inkompletten PTBS“ und auch Frau Dr. S. gibt als Diagnose eine teilremmitierte PTBS an, ohne dass sich aus dem Gutachten der Nachweis ergibt, dass zuvor alle Voraussetzungen einer PTBS – und sei es zeitlich verzögert bzw. versetzt – vorlagen. Diese zuvor aufgeführten Diagnosen sind allerdings in keinem psychiatrischen Klassifikationssystem verankert (vgl. auch Leitlinie 051-029, Teil III S. 20), so dass hier andere Diagnosen zu wählen gewesen wäre (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, S. 205). Dr. L. kommt dann schlüssig auch zu dem Ergebnis, dass nicht alle Kriterien einer PTBS vorliegen, so dass keine PTBS vorliege. Dies wird von Prof. Dr. Dr. P. ebenso gesehen.
Auch eine komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS), wie von Prof. Dr. Dr. P. angesprochen, liegt nicht im Vollbeweis vor. Diese findet sich noch nicht im ICD-10 oder DSM-5 wieder. Kodiert ist sie vielmehr erst im ICD-11 zu finden. Der ICD-11 wurde zwar im Mai 2019 von der WHA72 verabschiedet und trat am 1. Januar 2022 in Kraft; eine verpflichtende Einführung in Deutschland zur Mortalitätskodierung steht zeitlich allerdings noch nicht fest. Es ist eine flexible Übergangszeit von mindestens fünf Jahren vorgesehen. Die Einführung der ICD-11 in Deutschland wird aufgrund der hohen Integration der ICD im deutschen Gesundheitswesen und der damit verbundenen Komplexität voraussichtlich noch mehrere Jahre – ggf. sogar über die fünfjährige Übergangszeit hinaus – in Anspruch nehmen (vgl dazu: www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-11/_node.html): ICD-11 ist in Deutschland noch nicht eingeführt (www.bfarm.de/ DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-11/_verteilerseite.html). Unabhängig davon hat die ICD-11-Klassifikation jedoch bereits in der S2k-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen Berücksichtigung gefunden (vgl aaO, Teil III, S. 16 sowie LSG Darmstadt, Urteil vom 18. Juli 2023 – L 3 U 208/20). Auch in der neuen Literatur (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 10. Auflage 2024, S. 206 f.) ist sie als Gesundheitsschaden inzwischen aufgenommen. Voraussetzung für die Diagnose ist jedoch, dass im Verlauf der Störung alle diagnostischen Kriterien der PTBS einmal im Vollbeweis erfüllt waren. Dies ist, wie oben ausgeführt, nicht der Fall. Dies auch dann nicht, wenn man die Zeit vor dem Ereignis hinzuzieht.
Soweit die PTBS im Vollbeweis vorläge, ist in den Augen des Sentas offen, ob insoweit die Kausalität zwischen Ereignis und PTBS gegeben wäre.
Nachdem die von der Klägerin aufgeführten Unfallfolgen nicht im Vollbeweis vorliegen bzw. nicht kausal auf den Unfall zurückgeführt werden können, scheidet auch die Gewährung einer Rente gem. § 56 SGB VII aus.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgesetzbuch (SGG). Die Entscheidung zur Revision auf § 144 Abs. 2 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 128 SGG
§ 56 SGB VII
§ 99 Abs. 3 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 153 Abs. 1 SGG
§ 153 Abs.1 i.V.m. 99 Abs. 1 SGG
§ 144 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 103, 99, 104
S 8 U 77/18
B 2 U 81/24 B
B 2 U 1/05 R
L 3 U 152/18
B 2 U 9/11 R
2 BU 194/97
L 3 U 208/20