Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2025-06-12, Aktenzeichen 1 A 1951/22
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2025:0612.1A1951.22.00

Tenor:
Der Antrag wird abgelehnt.
Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 9.540,58 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 3 VwGO gestützte Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.
Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. „Darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Die Zulassungsbegründung soll es dem Oberverwaltungsgericht ermöglichen, die Zulassungsfrage allein auf ihrer Grundlage zu beurteilen, also ohne weitere aufwändige Ermittlungen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 f., m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124a Rn. 186, 194, m. w. N.
Hiervon ausgehend rechtfertigt das Zulassungsvorbringen, das sich aus der fristgerecht vorgelegten Begründungsschrift vom 7. November 2022 und aus dem nach Ablauf der Begründungsfrist eingegangenen Schriftsatz vom 20. Dezember 2022 ergibt, die begehrte Zulassung der Berufung aus keinem der beiden geltend gemachten Zulassungsgründe. Soweit es den Anforderungen an eine hinreichende Darlegung genügt ist, greift es in der Sache nicht durch.
A. Die Berufung kann zunächst nicht wegen der geltend gemachten ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden. Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.
I. Das Verwaltungsgericht hat die Abweisung der Klage im Kern wie folgt begründet: Die zulässige Klage sei unbegründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 17. April 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juni 2018 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Klägerin stehe die beantragte Beihilfe zu den Aufwendungen nicht zu, die ihrer Tochter für die Liposuktion bei Lipödem (operative Behandlung des Lipödems – einer chronischen, schmerzhaften Fettverteilungsstörung an den Extremitäten – im Wege der Entfernung überschüssigen Unterhautfettgewebes aus den betroffenen Körperbereichen) vom 7. Februar 2018, für die weitere Liposuktion vom 12. März 2018 und für die dabei jeweils erfolgten Anästhesieleistungen entstanden seien.
Die Aufwendungen für die Liposuktionen seien nicht beihilfefähig, weil die beiden Klinikrechnungen nicht den beihilferechtlichen Anforderungen entsprächen. Gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW richteten sich Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Nach deren § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ müsse die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Würden selbständige, nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene ärztliche Leistungen in Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet (Analogberechnung), so bestimme § 12 Abs. 4 GOÄ u. a., dass diese Leistungen u. a. für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben seien. Diesen Anforderungen genügten die beiden, jeweils auf einen Pauschalbetrag i. H. v. 5.100,00 Euro lautenden Rechnungen ersichtlich nicht. Zu den beiden pauschalen Rechnungsbeträgen fehlten eine Leistungsbeschreibung nach der GOÄ und eine Aufgliederung nach einzelnen GOÄ-Ziffern. Ferner ergebe sich aus den Rechnungen auch nicht, ob z. B. neben ärztlichen Leistungen auch Sachkosten oder Kosten für Unterbringung und Pflege abgerechnet worden seien. Die Privatklinik habe die GOÄ schlicht nicht herangezogen. Diese Art der Rechnungstellung habe es der Beihilfestelle der Beklagten unmöglich gemacht, dem Zweck des § 4 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW folgend die fraglichen ärztlichen Leistungen differenziert nach einzelnen Beträgen auf ihre Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit hin zu prüfen. Entgegen der Ansicht der Klägerin sei das Gericht auch nicht gehalten gewesen, den durchgeführten Liposuktionen selbst Leistungsziffern und Leistungsbeschreibungen aus der GOÄ zuzuordnen. Das ergebe sich auch nicht aus dem von der Klägerin angeführten Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 2. Februar 2017 – 1 K 1983/16 –, juris. Dort sei – anders als hier –nachträglich eine Rechnung vorgelegt worden, die nach analog herangezogenen GOÄ-Ziffern aufgeschlüsselt gewesen sei. Die Klägerin könne sich ferner nicht mit Erfolg darauf berufen, dass ihr das Erfordernis der Abrechnung nach der GOÄ nicht bekannt gewesen sei. Die Privatklinik habe die Tochter der Klägerin nämlich schon unter dem 3. April 2017 klar verständlich darauf hingewiesen, dass sie nicht auf der Grundlage der GOÄ abrechne und kein Rechtsanspruch auf Kostenerstattung durch Beihilfestellen bestehe. Unabhängig davon hätte es der Klägerin bei trotzdem noch bestehenden Zweifeln oblegen, sich durch Nachfragen bei der Beklagten Klarheit zu verschaffen, was aber nicht geschehen sei. Der Dienstherr sei auch nicht aus Gründen der Fürsorge verpflichtet, seine Bediensteten über alle einschlägigen Vorschriften zu belehren; dies gelte insbesondere dann, wenn es um rechtliche Kenntnisse gehe, die zumutbar bei den Beamten vorausgesetzt werden oder die diese sich unschwer verschaffen könnten. § 4 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW regele eindeutig, dass Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen sich nach der GOÄ richteten. Darüber hinaus weise die Beklagte auf ihrer allgemein zugänglichen Internetseite darauf hin, dass eingereichte Belege nachprüfbar sein und u. a. bei Arztrechnungen als Angaben die erbrachten Leistungen, spezifiziert nach der GOÄ, enthalten müssten.
Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Beihilfe zu den anlässlich der Liposuktionen ferner noch angefallenen Aufwendungen für Leistungen der an den Operationen beteiligten Anästhesisten. Diese gesondert (und durch andere Ärzte) in Rechnung gestellten Leistungen seien zwar auf der Grundlage der GOÄ abgerechnet worden. Die durch sie entstandenen Aufwendungen seien aber nicht notwendig i. S. d. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW, weil die Aufwendungen für die streitgegenständlichen Liposuktionen nicht in diesem Sinne notwendig seien. Dies sei der Fall, weil die Liposuktion in Ermangelung einer insoweit zureichenden Studienlage nicht als wissenschaftlich allgemein anerkannt angesehen werden könne. Bestätigt werde das durch die S1-Leitlinie Lipödem, AMWF Registernummer 037-012, Stand 10/2015 (im Folgenden: S1-Leitlinie). Diese gehe nämlich davon aus, dass eine kausale Therapie nicht bekannt sei, dass die symptomatisch wirksamen Maßnahmen stadiengerecht und individualisiert erfolgten, dass Therapieversuche standardmäßig mittels der konservativen Maßnahmen „Kombinierte physikalischen Entstauungstherapie“ (bestehend aus manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungstherapie und Hautpflege), „Ernährung, Medikation und körperliche Aktivität“ und „Psychotherapie“ erfolgen sollten und dass die Liposuktion erst in Erwägung gezogen werden könne, wenn eine Besserung der Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie ausbleibe. Zwar habe der Gemeinsame Bundesausschuss (im Folgenden: G-BA) im Januar 2018 die Durchführung einer eigenen, die beiden Behandlungsansätze hinsichtlich ihres Nutzens vergleichende Erprobungsstudie beschlossen, deren Ergebnisse erst zum 31. Dezember 2024 erwartet würden, und könnten bis zu diesem Zeitpunkt Patientinnen mit dem Lipödem Stadium III unter bestimmten Bedingungen mit einer Liposuktion zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden. Diese Möglichkeit habe für die Tochter der Klägerin aber nicht bestanden, da diese – jedenfalls – nicht an einem Lipödem des Stadiums III, sondern allenfalls des Stadiums II – so die Stellungnahme des Dr. Z. – gelitten habe. Aus diesem Grund gehe auch der Einwand der Klägerin fehl, sie als Beihilfeberechtigte sei insoweit gegenüber den gesetzlich Krankenversicherten benachteiligt. Die fraglichen Aufwendungen könnten auch nicht aus Gründen der Fürsorge ausnahmsweise als (notwendig und damit) beihilfefähig anerkannt werden, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorlägen. Zwar bestehe die Aussicht, dass die Liposuktion nach einer medizinischen Erprobungsphase noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden könne. Die anerkannten Heilverfahren in Form der konservativen Therapiemöglichkeiten seien aber nicht erfolglos ausgeschöpft gewesen. Das folge aus der amtsärztlichen Stellungnahme vom 25. August 2017, nach der „die weitere konsequente Durchführung konservativer Behandlungen“ indiziert gewesen sei. Diese Einschätzung werde durch die pauschale Kritik der Klägerin an dem Gutachten nicht widerlegt, weil auch den Angaben der Klägerin und den von ihr beigebrachten privatärztlichen Äußerungen nicht entnommen werden könne, dass die anerkannten Heilverfahren erfolglos ausgeschöpft gewesen seien. Danach und nach den von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Unterlagen sei die Tochter der Klägerin zunächst zwei Jahre lang mit Kompressionsstrümpfen und-hosen versorgt worden und habe erst von Mai 2017 bis zur Durchführung der Liposuktionen zusätzlich wöchentliche Lymphdrainagen erhalten. Anhaltspunkte dafür, dass die Tochter der Klägerin bereits nach der viermonatigen gleichzeitigen Anwendung der Kompressionstherapie und der manuellen Lymphdrainage konservativ vollständig austherapiert gewesen sei, seien weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Namentlich folge eine die Richtigkeit einer solchen Annahme auch nicht aus den vorgelegten privatärztlichen Stellungnahmen der Ärzte der behandelnden Privatklinik und des Dr. Z.. Die Klinikärzte erwähnten unter dem 3. April 2017 als durchgeführte Maßnahmen nur eine Ernährungsumstellung bzw. Diät sowie sportliche Aktivitäten. Die dortige Erwähnung der manuellen Lymphdrainage und der Kompression sei allgemeiner Natur und nicht erkennbar auf den Fall der Tochter der Klägerin bezogen. Hinsichtlich der manuellen Lymphdrainage sei ein entsprechender konkreter Bezug auch ausgeschlossen, weil die Tochter der Klägerin mit einer solchen Behandlung unstreitig erst im Mai 2017 und damit nach der Stellungnahme vom 3. April 2017 begonnen habe. Dr. Z. habe unter dem 18. Dezember 2017 ausgeführt, dass die Ernährungsumstellung und intensive sportliche Aktivitäten nicht zu einer Besserung geführt hätten. Ferner habe er ausgeführt, dass „manuelle und maschinelle Lymphdrainagen (…) in Kombination mit einer komplexen Entstauungstherapie“ ohne nachhaltigen Erfolg geblieben seien; die konservative Therapie werde „keine weitere Besserung der bestehenden Beschwerden“ erbringen. Die Richtigkeit dieser Angaben unterliege aber erheblichen Zweifeln, weil die Klägerin keine Aufwendungen für maschinelle Lymphdrainagen geltend gemacht und auch entsprechende ärztliche Verordnungen nicht vorgelegt habe. Selbst wenn man die Angaben des Dr. Z. sämtlich für zutreffend halten würde, fehle es an der Durchführung eines weiteren, nach der S1-Leitlinie zu der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) gehörenden Elements, nämlich der Hauptpflege, weil beide ärztlichen Stellungnahmen hierzu schwiegen. Eine vollständige, erfolglose Ausschöpfung konservativer Methoden hätte selbst dann nicht vorgelegen, wenn unterstellt würde, dass die Tochter der Klägerin bereits lange und intensiv genug die ambulanten Maßnahmen der KPE durchgeführt hätte. Die S1-Leitlinie sehe nämlich vor, dass dann, wenn ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, eine stationäre Behandlung erfolgen sollte, ehe auf andere als konservative Maßnahmen zurückgegriffen werde. Dass eine stationäre Entstauungstherapie stattgefunden habe oder von den Ärzten auch nur erwogen worden sei, sei aber nicht erkennbar.
II. Das hiergegen gerichtete Zulassungsvorbringen (Schriftsatz vom 7. November 2022, Gliederungspunkt I., und die Ergänzungen aus dem Schriftsatz vom 20. Dezember 2022) greift insgesamt nicht durch.
1. Die Klägerin wendet sich zunächst gegen die Annahme des Verwaltungsgerichts, Beihilfe zu den streitgegenständlichen (unstreitig wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten) Liposuktionsbehandlungen könne auch nicht ausnahmsweise gewährt werden, weil die Möglichkeiten anerkannter – konservativer – Heilverfahren im Falle ihrer Tochter nicht erfolglos ausgeschöpft gewesen seien.
a) Sie macht insoweit zunächst geltend, das vom 25. August 2017 datierende amtsärztliche Gutachten des Dr. H., der die Untersuchung vorgenommen habe, sei ungeeignet, eine solche Annahme zu stützen. Es bestünden schon Zweifel an der fachlichen Eignung dieses Amtsarztes. Dieser sei nämlich Orthopäde mit dem Schwerpunkt Notfallmedizin. Zudem kenne er offensichtlich die einschlägigen Begrifflichkeiten nicht, weil er von einem leicht ausgeprägten Ödem spreche, statt die Erkrankung richtigerweise dem Stadium II zuzuordnen. Außerdem habe er seine conclusio unter die falsche Prämisse gestellt, dass lediglich lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder zumindest in der Bewertung vergleichbar schwerwiegende Erkrankungen eine Pflicht zur Kostenübernahme begründen könnten.
Dieses Vorbringen greift insgesamt nicht durch.
Zu Recht zieht die Klägerin allerdings nicht den rechtlichen Ansatz des Verwaltungsgerichts in Zweifel, wonach Aufwendungen für nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 45 BeamtStG) ausnahmsweise zu erstatten sind, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung der diagnostizierten Krankheit zwar noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren im Einzelfall aber, etwa wegen einer Gegenindikation, nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist.
Vgl. etwa das ebenfalls zu Aufwendungen für Liposuktionen ergangene Urteil des BVerwG vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 23 bis 25, (zum Bundesbeihilferecht) und OVG NRW, Beschluss vom 15. Dezember 2021 – 1 A 2500/19 –, juris, Rn. 28 ff. (zu der – hier nicht einschlägigen – Regelung des § 4i Abs. 4 BVO NRW a. F.), insbesondere Rn. 33, sowie (zum Fürsorgegrundsatz) Rn. 35.
Ins Leere geht zunächst der Vortrag der Klägerin, der Amtsarzt sei schon ausweislich seiner Fachrichtung inkompetent. Alleiniger (vgl.: „Ich habe daraufhin Frau P am 17.08.2017 hier befragt und untersucht“) Ersteller des Gutachtens ist nämlich nicht der Orthopäde Dr. H., sondern der weitere Unterzeichner des Gutachtens, Dr. G.. Das ergibt sich ohne weiteres aus den Angaben der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 24. November 2022. Danach hat Dr. H. seine Paraphe (oder Unterschrift) lediglich als Abteilungsleiter und zur Wahrung des Vieraugenprinzips unter das Gutachten gesetzt, während, wie sich anhand der Namensnennung in Textform erkennen lasse, Dr. G. der Ersteller des Gutachtens sei. Diese Angaben sind substantiiert. Es bestehen auch keine Zweifel an ihrer Richtigkeit. Die Klägerin hat insoweit nichts von Substanz eingewendet, obwohl sie ihre Tochter als untersuchte Person zu der Person des Untersuchenden hätte befragen können. Ein Grund für solche Zweifel ist auch sonst nicht erkennbar. Ohne dass es noch darauf ankäme, wird der Vortrag der Beklagten, dass Dr. G. das Gutachten erstellt habe, noch durch weitere Erwägungen zusätzlich gestützt. So hat Dr. G. nicht nur mit seinem vollen Namenszug unterzeichnet, sondern dies vor allem auch links unter dem Dokument getan, also an der Stelle, an der bei der Unterzeichnung ärztlicher Stellungnahmen durch zwei Personen den allgemein bekannten Üblichkeiten entsprechend regelmäßig derjenige unterzeichnet, der die Untersuchung durchgeführt hat und die Stellungnahme im eigenen Namen abgibt. Dr. G. ist, wie sich aus den ebenfalls substantiierten und insoweit ebenfalls nicht bestrittenen Angaben der Beklagten ergibt, nicht nur Facharzt für öffentliches Gesundheitswesen, sondern auch für Innere Medizin. Als solcher ist er u. a. mit Fragen der Gefäßsysteme, des Stütz- und Bindegewebes und des Lipödems hinreichend vertraut. Dass dies für eine qualifizierte Begutachtung nicht ausreichend sein könnte, sondern es zusätzlich einer fachärztlichen Qualifikation (welcher?) bedurft hätte, hat die Klägerin mit ihrem Schriftsatz vom 22. Dezember 2022 (Seite 2, zweiter Absatz) nur behauptet, aber nicht substantiiert dargelegt. Nur ergänzend sei insoweit festgehalten, dass es in Deutschland, soweit ersichtlich, die Weiterbildungsbezeichnungen eines Facharztes „für Lymphologie“, „für Angiologie“ oder „für Phlebologie“ nicht gibt.
Nicht zu folgen ist ferner der Schlussfolgerung der Klägerin, Dr. G. habe ausweislich seiner Diagnose eines leicht ausgeprägten Lipödems die einschlägigen Begrifflichkeiten nicht gekannt. Zwar unterteilt insbesondere die o. a., seinerzeit aktuelle S1-Leitlinie die Erkrankung Lipödem morphologisch – also ihre äußere Erscheinungsform betreffend – in die Stadien 1 bis 3 (Tabelle am Ende des Abschnitts 5., „Klinik und Verlauf“).
Anders nunmehr die – im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen noch nicht existente – S2k Leitlinie Lipödem, AMWF Registernummer 037-012, Stand 01/2024 (im Folgenden: S2k-Leitlinie), nach der die in der Literatur bisher gebräuchliche Stadieneinteilung der Morphologie nicht mehr als Maß für die Schwere der Krankheit verwendet werden soll und eine Stadieneinteilung für die Beschwerden (als Schlüsselsymptom des Lipödems) bisher nicht existiert (Empfehlung 2.4, Seite 23, und Abschnitt 1.7, „Symptom Schmerz“, Seite 14 bis 16).
Die gestellte Diagnose entspricht aber der Sache nach ohne weiteres einer Diagnose des Stadiums 1 („Glatte Hautoberfläche mit gleichmäßig verdickter, homogen imponierender Subkutis“), weil leicht ausgeprägte Fälle begrifflich ohne weiteres von mittelgradig oder mittelstark ausgeprägten (Stadium 2) und schwer oder stark ausgeprägten Fällen (Stadium 3) zu unterscheiden sind.
Vgl. – nur ergänzend – etwa Dr. Florian Oti, Lipödem-Ratgeber der Fort Malakoff Klinik (www.malakoff-klinik.de/ratgeber/lipoedem-stadien), wonach drei Stadien zu unterscheiden sind: „Lipödem-Stadium 1: leichte Ausprägung, Lipödem-Stadium 2: mittelstarke Ausprägung, Lipödem-Stadium 3: starke Ausprägung“.
Eine abweichende Bewertung folgt auch nicht daraus, dass Dr. Z. ein „Lipödem Stadium II“ diagnostiziert hat und – nach der Behauptung der Klägerin aus dem Schriftsatz vom 20. Dezember 2022 (Seite 2, dritter Absatz: „waren sich in ihrer Diagnose einig“) – auch der Arzt der Privatklinik, Prof. A.. (Univ. U.) Dr. N. von einer solchen Diagnose ausgegangen ist, also vom Vorliegen einer unebenen, überwiegend wellenartigen Hautoberfläche und knotenartigen Strukturen im verdickten Subkutanbereich (vgl. die S1-Leitlinie, Seite 6).
Zunächst ist die Behauptung schlicht falsch, dass Prof. A.. Dr. N. eine solche konkrete Diagnose gestellt habe. Dem Schreiben vom 3. April 2017, das die beiden unter ihm aufgeführten Klinikärzte (Prof. A.. Dr. N. und Dr. Q.) nicht einmal selbst unterschrieben haben, ist insoweit allein die Aussage zu entnehmen, die Tochter der Klägerin leide „an einem Lipödem (…), welches symmetrisch an Armen und Beinen ausgeprägt“ sei. Diese Erklärung enthält keine Aussage zu dem morphologischen Stadium der Erkrankung bzw. zu deren Ausprägungsgrad.
Die Diagnose des Dr. Z. steht der Diagnose des Dr. G. schon deshalb nicht entgegen, weil die Stellungnahme des Dr. Z. ersichtlich eine insgesamt nicht glaubhafte Gefälligkeitsäußerung darstellt. Wie die Beklagte mit der Zulassungserwiderung überzeugend vorgetragen und durch Vorlage eines entsprechenden, eine andere Beihilfeberechtigte betreffenden Schreibens vom 3. August 2021 belegt hat, besteht diese Stellungnahme im Wesentlichen aus Textbausteinen, die abgesehen von der Einfügung des Namens der Tochter der Klägerin im zweiten und vierten Absatz nicht individualisiert worden sind. Augenfällig wird dies schon durch den Umstand, dass nach den Ausführungen im zweiten Absatz der Stellungnahme bei der Tochter der Klägerin (auch) „maschinelle Lymphdrainagen (…) in Kombination mit einer komplexen Entstauungstherapie durchgeführt worden“ sein sollen. Dies trifft, wie das Verwaltungsgericht richtig ausgeführt (UA Seite 11, zweiter Absatz) und die Klägerin mit der Zulassungsbegründungsschrift (Seite 4, vierter Absatz) auch eingeräumt hat, nicht zu. Ferner wird im zweiten Absatz von erfolglos gebliebenen „intensive(n) sportliche(n) Aktivitäten“ berichtet. Auch diese Angabe ist nicht glaubhaft. Das ergibt sich aus dem erstinstanzlichen Vorbringen der Klägerin selbst. Diese hat mit der Klageschrift (Seite 2, dritter Absatz, und Seite 3, oben) ins Einzelne gehend vorgetragen, dass ihre (bei den Operationen 20jährige) Tochter nach dem Ausbruch der Erkrankung im Alter von ca. 14 Jahren, d. h. etwa im Jahr 2011, ihre diversen sportlichen Aktivitäten wegen der damit verbundenen Schmerzen nach und nach habe aufgeben müssen, und dass sie nach den von ihr als erfolgreich eingestuften Liposuktionen „wieder joggen gehen“ könne. Ferner hat sie mit Schriftsatz vom 13. November 2018 (Seite 2 oben) geltend gemacht, dass ihre Tochter „nicht nur Einschränkungen bei Ausübung sportlicher altersentsprechender Aktivitäten“, „sondern solche schon im normalen Tagesablauf in Form von Schmerzen beim Gehen, Stehen, Sitzen und Schreiben“ gehabt habe. Schließlich ist in ihrem Schriftsatz vom 17. Mai 2022 (Seite 2, dritter Absatz) von einem „rasanten, schmerzhaften und lebenseinschränkenden Verlauf“ die Rede, der ein Hinausschieben der Liposuktionen unzumutbar gemacht habe. Nach alledem verbleibt nur die Behauptung des Dr. Z., dass die Tochter der Klägerin „seit Jahren an einem Lipödem Stadium II“ leide und dass „die konservative Therapie keine weitere Besserung der bestehenden Beschwerden erbringen“ werde, weshalb eine Liposuktion indiziert sei. Diese Behauptung ist aber rein ergebnishaft; namentlich ist sie ohne Bezugnahme auf eine Untersuchung und ohne jede Begründung erfolgt. Unabhängig von dem Vorstehenden weist der Senat ergänzend darauf hin, dass die Diagnose eines Lipödems Stadium II auch inhaltlich nach Aktenlage nicht nachvollziehbar ist. Das Foto, dass die Klägerin mit Schriftsatz vom 5. August 2022 vorgelegt hat, das die Tochter der Klägerin nach deren Vortrag unmittelbar vor den Liposuktionen in mit BH und Slip bekleidet zeigt, lässt nicht ansatzweise einen Zustand erkennen, wie ihn die S1-Leitlinie für das Lipödem Stadium 2 beschreibt (s. o.). Die Hautoberfläche präsentiert sich gerade nicht uneben und überwiegend wellenartig (Stadium 2), sondern entsprechend der Definition des Stadiums 1 glatt und mit gleichmäßig verdickter, homogen imponierender Subkutis (Unterhaut).
Nicht zum Erfolg führen kann auch das Vorbringen der Klägerin, das Gutachten des Amtsarztes sei unbrauchbar, da der Gutachter eine falsche Prämisse bzw. einen falschen Rechtsobersatz angewendet habe und sich daher mit der Frage, ob die Möglichkeiten der konservativen Therapie noch nicht erfolglos ausgeschöpft gewesen seien, überhaupt nicht beschäftigt habe. Zwar hat der Gutachter mit dem von ihm verwendeten, deutlich kenntlich gemachten („Zitat“, „Zitatende“) Zitat der sozialmedizinischen Expertengruppe „Methoden- und Produktbewertung“ des MDK vom 15. Januar 2015 auch deren Äußerung angeführt, „dass Ausnahmetatbestände, insbesondere eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder zumindest in der Bewertung vergleichbar schwerwiegende Erkrankung, welche darüber hinaus die Pflicht zur Kostenübernahme begründen könnte, so bei Patienten in der Regel nicht vorliegen“. Es ist aber nicht erkennbar, dass der Gutachter diesen Maßstab, der die genannten schwerwiegenden Erkrankungen ohnehin nur als einen der möglichen Ausnahmetatbestände benennt („insbesondere“), seiner Begutachtung zugrunde gelegt hat. Er hat sein Ergebnis, dass eine beihilferechtliche Anerkennung der geplanten, wissenschaftlich nicht anerkannten operativen Maßnahmen nicht empfohlen werden könne, nämlich nicht auf das Fehlen einer lebensbedrohlichen Erkrankung, sondern darauf gestützt, dass die anerkannte Behandlungsmethode noch nicht erfolglos ausgeschöpft worden sei („Es ist sicherlich die weitere konsequente Durchführung konservativer Behandlungen indiziert“). Unabhängig davon kann der Annahme der Klägerin auch deshalb nicht gefolgt werden, weil nicht ernsthaft unterstellt werden kann, der Amtsarzt habe, obwohl dies außerhalb seines Aufgabenbereichs und seiner Expertise liegt, die rechtlichen Maßstäbe für die Gewährung von Beihilfe zu Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode festlegen wollen.
b) Ferner wendet sich die Klägerin gegen die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, dass auch ihren Angaben und den von ihr beigebrachten privatärztlichen Äußerungen nicht entnommen werden könne, dass die anerkannten Heilverfahren im Falle ihrer Tochter erfolglos ausgeschöpft gewesen seien.
aa) Sie macht insoweit zunächst geltend: Ausweislich der Stellungnahmen der beiden Fachärzte Prof. A.. Dr. N. und Dr. Z., die Koryphäen auf ihrem Gebiet seien, seien die Liposuktionen im Falle ihrer Tochter entsprechend der S1-Leitlinie (Seite 12, Gliederungspunkt 8.2, erster Absatz) angezeigt gewesen, weil trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestanden hätten bzw. eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder Beschwerden (Schmerzen und Ödeme) aufgetreten sei. Prof. A.. Dr. N. habe in seiner Stellungnahme ausgeführt, dass er eine konservative Behandlung mit einer komplexen Entstauungstherapie nicht für geeignet halte, eine Chronizität zu verhindern. Die Ansicht des Verwaltungsgerichts, die Ausführungen des Facharztes seien ausweislich der überwiegend allgemeinen Formulierungen nicht erkennbar auf die Tochter der Klägerin bezogen, treffe nicht zu. Die Ausführungen stellten keinerlei Vergangenheitsbezug her und stünden daher nicht im Widerspruch dazu, dass die Tochter der Klägerin (u. a.) seit 2015 Kompressionsstrümpfe und -hosen trage und (erst) seit Mai 2017 Lymphdrainagen durchführen lasse. Dr. Z. komme in seiner Stellungnahme, die er acht Monate nach der Stellungnahme des Prof. A.. Dr. N. und nach dem Beginn der Lymphdrainagen erstellt habe, ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die konservative Therapie keine weitere Besserung erbringe und daher Liposuktionen angezeigt seien. Dabei nehme er unter Feststellung eines Lipödems im Stadium II Bezug auf die Ernährungsumstellung der Tochter der Klägerin, deren intensive sportliche Bemühungen sowie manuelle und maschinelle Lymphdrainagen, wobei Letztere nicht Gegenstand der KPE sind, hier nicht erfolgt und von der Klägerin auch nie als erfolgt behauptet worden seien.
Auch dieses Zulassungsvorbringen führt nicht auf die Annahme, die Richtigkeit des angefochtenen Urteils unterliege ernstlichen Zweifeln i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.
Unstreitiger Ausgangspunkt der Bewertung, ob die anerkannten Heil- bzw. Behandlungsverfahren im Falle der Tochter der Klägerin bei Durchführung der Liposuktionen am 7. Februar 2018 und am 13. März 2018 erfolglos ausgeschöpft gewesen sind, sind die Aussagen der S1-Leitlinie zu den möglichen Therapien (Seite 10 bis 15, Gliederungspunkt 8.). Danach ist eine kausale (die Ursachen der Erkrankung beseitigende) Therapie nicht bekannt und existieren nur symptomatisch wirksame Maßnahmen (8.1: KPE; 8. 2: Liposuktion; 8.3: Ernährung, Medikation und körperliche Aktivität, relevant insbesondere bei gleichzeitig bestehender Adipositas; 8.4: u. U. Psychotherapie), die stadiengerecht und individualisiert erfolgen (sollen). Die KPE beinhaltet nach der S1-Leitlinie
a) Manuelle Lymphdrainage,
b) Kompressionstherapie
c) Bewegungstherapie und
d) Hautpflege.
Die S1-Leitlinie betont, dass die KPE konsequent angewandt werden müsse, wobei Intensität und Frequenz der Maßnahmen sich nach der Akuität (Krankheitsverlauf), dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden richteten (Seite 11, 8.1, vorletzter Absatz). Die Liposuktion ist nach der S1-Leitlinie insbesondere (erst) angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie (d. h.: KPE) noch Beschwerden bestehen bzw. wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder Beschwerden (Schmerzen, Ödeme) auftritt (Seite 12, 8.2, erster Absatz). Dieses Stufenverhältnis hebt die S1-Leitlinie auch in der „zusammenfassenden Bewertung der Therapie“ (Seite 15) mit der Empfehlung hervor, dass primär ein Therapieversuch mit konservativen Methoden unternommen werden sollte und dass, wenn eine entsprechende Besserung der Beschwerden ausbleibe, eine Liposuktion „zu erwägen“ sei.
Ähnlich auch die Sk2-Leitlinie, nach deren Empfehlung 12.2 (Seite 84) zur Indikation einer operativen Therapie mittels Liposuktion bei Lipödem an Beinen und/oder Armen u. a. der Aspekt „Dokumentierte therapierefraktäre Schmerzen – Keine Besserung trotz konservativer Therapie“ berücksichtigt werden soll und nach der eine der Operation vorgeschaltete Entstauungstherapie bei klinischem Ödemnachweis durchgeführt werden sollte (Seite 85).
Vorliegend ist auch in Ansehung des Zulassungsvorbringens nicht ersichtlich, dass im Falle der Tochter der Klägerin überhaupt schon die anerkannte Behandlungsmethode (KPE) konsequent, aber erfolglos durchgeführt worden und daher die Möglichkeit gegeben gewesen ist, eine Liposuktion zu erwägen.
Zunächst ergibt sich dies entgegen dem Zulassungsvorbringen nicht aus den vorgelegten beiden privatärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich dieses Vorbringen auf die Stellungnahme der Klinikärzte bezieht, genügt es schon den Anforderungen an eine hinreichende Darlegung (s. o.) nicht. Die bloße (zutreffende) Behauptung, die Ausführungen in der Stellungnahme vom 3. April 2017 stellten keinen Vergangenheitsbezug dar und stünden daher nicht im Widerspruch zu klägerischem Vortrag zu erfolgten Maßnahmen, betrifft schon nicht die Bewertung des Verwaltungsgerichts, die Aussagen der Klinikärzte seien unergiebig, weil allgemeiner Natur und nicht erkennbar auf den Fall der Tochter der Klägerin bezogen. Diese Bewertung ist sogar noch auszuweiten. Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts erwähnen die Klinikärzte nämlich auch Ernährungsumstellung und sportliche Aktivitäten nicht „als durchgeführte Maßnahmen“. Sie treffen auch insoweit vielmehr nur allgemeine, nicht auf den Fall der Tochter der Klägerin bezogene Aussagen, nach denen die Verformungen „durch Ernährung“ nicht positiv zu beeinflussen und diätetisch nicht korrigierbar „sind“ und das Fettgewebe auch nicht durch sportliche Aktivitäten verringert werden kann. Ferner setzt sich die Klägerin nicht mit der – zutreffenden – Bewertung des Verwaltungsgerichts auseinander, die nur allgemeine Erwähnung der manuellen Lymphdrainage in der Stellungnahme („Eine manuelle Lymphdrainage kann zur Schmerzlosigkeit führen“) könne schon deshalb nicht als konkrete Aussage zu einer durchgeführten Maßnahme verstanden werden, weil die Tochter der Klägerin manuelle Lymphdrainagen überhaupt erst ca. einen Monat nach Abfassung dieser Stellungnahme erstmals in Anspruch genommen habe. Das Zulassungsvorbringen, auch die Stellungnahme des Dr. Z. belege die erfolglose Ausschöpfung einer konsequent durchgeführten KPE vor der Wahl der Liposuktion als andere (ebenfalls nur symptomatische) Behandlung, greift nicht durch. Das gilt schon deshalb, weil diese Stellungnahme aus den o. g. Gründen insgesamt nicht glaubhaft ist und daher auch die Aussagen, die im Falle der Tochter der Klägerin erfolgte Maßnahmen behaupten („intensive sportliche Aktivitäten“, „maschinelle Lymphdrainagen“) nicht belastbar sind.
Aus dem damit verbleibenden, durch Inanspruchnahme von entsprechenden Beihilfeleistungen belegten Vortrag der Klägerin zu den im Falle ihrer Tochter vor den Operationen durchgeführten Maßnahmen der KPE ergibt sich nicht annähernd, dass diese vorliegend konsequent und vollständig, aber erfolglos durchgeführt worden waren, als die Liposuktionen erfolgten. Das Verwaltungsgericht hat insoweit ausgeführt, dass (nur) zwei der Maßnahmen der KPE, die Kompressionstherapie (Versorgung über den Zeitraum von zwei Jahren mit Kompressionsbekleidung) und die Maßnahme manueller Lymphdrainagen, überhaupt nur etwa während einer Zeitspanne von vier Monaten gemeinsam zum Einsatz gekommen seien (UA S. 11, erster Absatz). Dem hat die Klägerin mit ihrem Zulassungsvorbringen schon nichts entgegengesetzt. Ferner ist, wie auch mit der Zulassungserwiderung zutreffend ausgeführt wird, weder vorgetragen noch sonst erkennbar, dass eine ebenfalls zu der KPE zählende Bewegungstherapie stattgefunden hat. Eine solche Therapie ist entgegen der Ansicht der Klägerin schon deshalb, weil sie auf der Grundlage ärztlicher Verordnung von einem Fachtherapeuten nach einem fachlichen Konzept durchgeführt wird, ersichtlich etwas anderes als etwaige eigenverantwortlich vorgenommene sportliche Aktivitäten, die nach dem Klägervortrag (s. o.) der Tochter der Klägerin im Übrigen – bis auf das erst mit Schriftsatz vom 20. Dezember 2022, Seite 3, letzter Absatz, behauptete regelmäßige Schwimmen – gerade nicht mehr möglich gewesen sind. Bereits diese Befunde verbieten die Annahme, die KPE sei hier vor den Operationen konsequent und vollständig, aber erfolglos durchgeführt worden.
bb) Ferner rügt die Klägerin die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, eine Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmethoden könne bei Beachtung der Vorgaben der S1-Leitlinie auch deshalb nicht vorliegen, weil das Element der Hautpflege in den beiden privatärztlichen Stellungnahmen nicht erwähnt und auch von der Klägerin nicht genannt worden sei und weil – außerdem – auch nicht der Versuch einer stationären Behandlung erfolgt sei. Sie macht insoweit geltend: Das Verwaltungsgericht habe den Inhalt der S1-Leitlinie „formelhaft ohne Berücksichtigung des Sachzusammenhangs und der inhaltlichen Aussagen angewendet“ und sei so zu einem unrichtigen Ergebnis gelangt. Hautpflege sei nach dem Gliederungspunkt 7., Tabelle 5 der S1-Leitlinie bei Lipödem schon nicht indiziert, und eine schematische Anwendung (der Aussagen unter 8.) wegen des vorgesehenen stadiengerechten und individualisierten Einsatzes der symptomatisch wirkenden Maßnahmen verbiete sich. Die Tochter der Klägerin habe schlicht keine besondere, über die von ihr ohnehin vorgenommene Pflege hinausgehende Hautpflege benötigt. Auch eine stationäre Behandlung habe vor den Operationen nicht erfolglos versucht werden müssen, weil die S1-Leitlinie nicht von „müssen“, sondern nur von „sollen“ spreche. Auch hätten die behandelnden Ärzte eine stationäre Behandlung vollzogen, wenn sie hiervon eine Besserung erwartet hätten, zumal die Privatklinik nicht nur die Liposuktion, sondern auch eine solche Behandlung anbiete.
Auch dieses Zulassungsvorbringen kann nicht zum Erfolg führen. Es ist schon unerheblich. Es betrifft lediglich Hilfserwägungen des Verwaltungsgerichts (vgl.: „Auch wenn man zugunsten“, UA Seite 11 unten, und „Selbst wenn“, UA S. 12, zweiter Absatz), auf die es auch hier nicht ankommt, weil nach den obigen Ausführungen eine KPE schon unabhängig von der Frage der Hauptpflege und eines stationären Aufenthalts nicht konsequent und hinsichtlich ihrer verbleibenden Elemente vollständig durchgeführt worden ist. Unabhängig davon griffe dieses Zulassungsvorbringen aber auch in der Sache nicht durch. Dass Hautpflege hier nicht indiziert gewesen ist, hat die Klägerin nur behauptet und ergibt sich aus der S1-Leitlinie gerade nicht. Namentlich ist der angeführten Tabelle zu entnehmen, dass Hautpflege bei „Lipödem mit sekundärem Lymphöden“ indiziert ist (und Liposuktion insoweit – anders als bei dem isolierten Lipödem übrigens nur „ggf.“ eine Therapieoption darstellt). Den von der Klägerin vorgelegten Klinikrechnungen ist aber gerade die Diagnose „Lipohyperplasia dolorosa an den; sek. Lymphödem Stadium 0-1“ zu entnehmen. Hinsichtlich der Frage einer vorgängigen stationären Behandlung fehlt es an substantiiertem Vortrag. Die Vorgabe der S1-Leitlinie, dass bei mangelndem Therapieerfolg einer ambulanten eine stationäre Behandlung erfolgen sollte, kann nur so verstanden werden, dass ein solcher Versuch regelhaft stattfinden und hiervon nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen abgesehen werden sollte. Dass ein solcher Ausnahmefall hier vorgelegen haben könnte, ist mit der bloßen Mutmaßung, die Klinikärzte hätten eine stationäre Behandlung wohl vorgezogen, wenn sie sie für erfolgversprechend gehalten hätten, ersichtlich nicht dargetan. Auf das weitere Vorbringen, wirtschaftliche Gründe könnten bei dieser Entscheidung der Ärzte schon deswegen keine Rolle gespielt haben, weil die Klinik auch stationäre Behandlungen anbiete, kommt es daher schon nicht an. Es ist unabhängig davon aber auch unbelegt und daher substanzlos.
cc) Weiter rügt die Klägerin die Einschätzung des Verwaltungsgerichts (UA Seite 10, erster und zweiter Absatz), die Verweigerung von Beihilfe für die in Rede stehenden Liposuktionen führe schon deshalb nicht zu einer Benachteiligung gegenüber den gesetzlich Versicherten, weil die von dem G-BA im Januar 2018 beschlossene Erprobungsstudie eine Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur (unter bestimmten Bedingungen) für Patientinnen mit Lipödem Stadium III eröffne, die Tochter der Klägerin aber allenfalls an einem Lipödem des Stadiums II gelitten habe. Sie macht insoweit geltend, dass der Ausprägungsgrad des Lipödems bei der Tochter der Klägerin insoweit unerheblich gewesen sei, da die entsprechende Regelung
– Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem Stadium III, BAnz AT 06.12.2019 B2, i. V. m. der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III, BAnz AT 06.12.2019 B4 –
erst 2019 und damit nach den hier erfolgten Liposuktionen geschaffen worden sei. Dieses Vorbringen kann offensichtlich nicht überzeugen. Eine Beihilfeberechtigte, der Beihilfe für eine Anfang 2018 durchgeführte Liposuktion wegen eines Lipödems (Stadium I oder unterstellt: Stadium II) verweigert wird, weil sie nicht konservativ austherapiert war, ist im Ergebnis weder vor noch nach dem Inkrafttreten der angeführten Regelung schlechter gestellt worden als vergleichbare gesetzlich Krankenversicherte mit einem Lipödem Stadium I oder Stadium II, weil Letztere sowohl vor als auch nach dem angeführten Beschluss ebenfalls keinen Anspruch auf Finanzierung einer Liposuktion durch die gesetzliche Krankenversicherung gehabt haben.
2. Ferner wendet sich die Klägerin gegen die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, die Aufwendungen (i. H. v. 2 x 5.100,00 Euro) für die beiden operativen Behandlungen des Lipödems (Liposuktionen) seien nicht beihilfefähig, weil die Privatklinik ihre Leistungen nicht nach der GOÄ gestellt, sondern nur mit einem Pauschalbetrag in Rechnung gestellt habe. Sie macht insoweit geltend: § 4 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW verlange nicht die Vorlage einer der GOÄ entsprechenden Rechnung. Der Vorschrift könnten Behörde und Gericht vielmehr – wie aus dem Ausgangsbescheid in dem angeführten Fall des VG Köln ersichtlich – schon durch die ersatzweise Anerkennung einer geeigneten GÖA-Ziffer entsprochen werden. Ferner könne sie sich auch mit Erfolg darauf berufen, dass ihr das (unterstellte) Erfordernis der Vorlage einer Abrechnung nach der GOÄ nicht bekannt gewesen sei. Dass eine Erstattung schon an diesem Erfordernis scheitern könne, ergebe sich zunächst nicht aus der Stellungnahme der Klinikärzte. Zudem habe die Beklagte mit ihrem Schreiben vom 16. Oktober 2017, mit dem sie die beantragte Voranerkennung abgelehnt habe, fürsorgepflichtwidrig nicht die – angesichts ihrer Kenntnis der einschlägigen Abrechnungsproblematik indes zu erwartende – erschöpfende Antwort gegeben, dass eine Anerkennung (auch) daran scheitere, dass die Privatklinik nicht nach der GOÄ abrechne. Die Beklagte dürfe ihr eine mangelnde Abrechnungsfähigkeit der Rechnungen auch deshalb nicht entgegenhalten, weil hierin mit Blick auf die Pflichtverletzung ein widersprüchliches Verhalten läge.
Dieses Vorbringen kann schon deshalb nicht zur Zulassung der Berufung führen, weil es unerheblich ist. Es steht nämlich fest, dass die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Liposuktionen schon unabhängig von deren nicht auf der Grundlage der GOÄ erfolgter Inrechnungstellung zu verneinen ist. Die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, dass die auf der Grundlage der GOÄ abgerechneten Leistungen für Anästhesie beihilferechtlich nicht notwendig seien, „weil die hier streitgegenständlichen Liposuktionsbehandlungen keine notwendigen Aufwendungen im Sinne des Beihilfenrechts“ seien (UA Seite 9, erster Absatz), erfasst ausweislich der dazu gegebenen, durch das Zulassungsvorbringen nicht erfolgreich in Zweifel gezogenen Begründung nämlich ohne weiteres auch die Aufwendungen für die Liposuktionen. Das hat im Übrigen auch die Klägerin ihrer Zulassungsbegründung der Sache nach zugrunde gelegt (Zulassungsbegründung Seite 2 ff.).
B. Die Berufung ist schließlich auch nicht wegen der von der Klägerin geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen.
Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird, und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder Weiterentwicklung des Rechts hat. Zur Darlegung des Zulassungsgrundes ist die Frage auszuformulieren und substantiiert auszuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird. Ist die aufgeworfene Frage eine Rechtsfrage, so ist ihre Klärungsbedürftigkeit nicht schon allein deshalb zu bejahen, weil sie bislang nicht obergerichtlich oder höchstrichterlich entschieden ist. Nach der Zielsetzung des Zulassungsrechts ist vielmehr Voraussetzung, dass aus Gründen der Einheit oder Fortentwicklung des Rechts eine obergerichtliche oder höchstrichterliche Entscheidung geboten ist. Die Klärungsbedürftigkeit fehlt deshalb, wenn sich die als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Frage entweder schon auf der Grundlage des Gesetzeswortlauts nach allgemeinen Auslegungsmethoden oder aber (ggf. ergänzend) auf der Basis bereits vorliegender Rechtsprechung ohne weiteres beantworten lässt.
Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 13. Februar 2018– 1 A 2517/16 –, juris, Rn. 32, und vom 13. Oktober 2011 – 1 A 1925/09 –, juris, Rn. 31 f., m. w. N.; ferner Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124 Rn. 127, 142 ff., 149 und 151 ff.
In Anwendung dieser Grundsätze liegen die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung nicht vor.
Die Klägerin wirft als rechtsgrundsätzlich bedeutsam allein die Frage auf,
„ob konservative Therapiemöglichkeiten vor einer Liposuktion immer nur dann als erfolglos ausgeschöpft gelten dürfen, wenn zuvor eine stationäre kombinierte physikalische Entstauungstherapie (KPE) stattgefunden hat“.
Die Beantwortung dieser Frage war schon nicht für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung. Die Frage bezieht sich nämlich lediglich auf eine Hilfserwägung des Verwaltungsgerichts (s. o.), das – wie die obige Würdigung des einschlägigen Zulassungsvorbringens gezeigt hat – eine konsequente und vollständige Durchführung der KPE beanstandungsfrei schon unabhängig von der Frage der Durchführung einer stationären Therapie verneint hat. Aus dem gleichen Grund könnte die aufgeworfene Frage auch nicht für die Entscheidung in einem Berufungsverfahren erheblich sein.
C. Mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen zu den (allein geltend gemachten) Zulassungsgründen nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 3 VwGO weist die Rechtssache auch keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO auf. Insbesondere können die Erfolgsaussichten des angestrebten Rechtsmittels danach nicht schon als offen bezeichnet werden.
Der Umfang der vorstehenden Ausführungen erlaubt keine abweichende Bewertung. Er ist ausschließlich der Fülle der Ausführungen in der 10seitigen Zulassungsbegründungsschrift nebst Ergänzungen vom 20. Dezember 2022 sowie – vor allem – dem Anspruch des Senats, das Vorbringen umfassend zu bescheiden, geschuldet und daher kein Indiz dafür, dass die vorliegende Rechtssache – objektiv gesehen – gleichwohl besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO aufweist.
Angesichts des Darlegungserfordernisses grundsätzlich kritisch gegenüber dem Ansatz, ggf. den Begründungsaufwand für einen Beschluss, mit dem die Zulassung der Berufung abgelehnt wird, als Indiz für besondere Schwierigkeiten i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO heranzuziehen: Rudisile, Die Judikatur des BVerfG zum Berufungszulassungsrecht der VwGO, NVwZ 2012, 1425 f., 1428.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Nach dieser Vorschrift fallen die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. Die Klägerin hat den Zulassungsantrag ohne Erfolg gestellt. Sie hat daher die Kosten des Zulassungsverfahrens zu tragen.
Die Festsetzung des Streitwerts für das Zulassungsverfahren beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG. Der festgesetzte Wert entspricht dem Betrag der Beihilfe, die die Klägerin mit ihrem im Zulassungsverfahren weiterverfolgten Klageantrag begehrt (11.925,73 Euro x 80 v. H. = 9.540,58 Euro).
Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 45 BeamtStG
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 und 3 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 124 Abs. 2 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 4 Abs. 1 Satz 2 BVO
§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ
§ 6 Abs. 2 GOÄ
§ 12 Abs. 4 GOÄ
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 4i Abs. 4 BVO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 152 Abs. 1 VwGO
§ 124a Abs. 5 Satz 4 GKG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ 2012, 1425
1 A 106/12
1 K 1983/16
5 A 1.21
1 A 2500/19
1 A 2517/16
1 A 1925/09