Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Brandenburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-11-12, Aktenzeichen L 1 KR 437/21
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2025:1112.L1KR437.21.00

Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. Oktober 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist die Vergütung von zwei vollstationären Krankenhausbehandlungen. Die Klägerin macht geltend, dass es sich bei den jeweils bei zwei Kleinkindern durchgeführten kardiorespiratorischen Polysomnographien um ambulant durchzuführende Behandlungen handelte.
Das hierfür zugelassene Krankenhaus der Klägerin (Klinik für Kinder- und Jugendmedizin) führte bei dem am 18. Juli 2015 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kind F (im Folgenden: der Versicherte F.) vollstationär eine geplante kardiorespiratorische Polysomnographie (Schlaflaboruntersuchung) durch. Die Aufnahme des seinerzeit einjährigen Versicherten G hierzu erfolgte am 2. September 2016 um 14:13 Uhr, die Entlassung am 3. September 2016 um 9:54 Uhr. Grund für die Untersuchung war, dass der als Frühgeborenes Geborene, der postnatal unter Apnoen und einem inspiratorischen Stridor bei Laryngomalazie gelitten hatte und im ersten Lebenshalbjahr an eine häusliche Monitorüberwachung angeschlossen gewesen war, nach Angabe der Eltern zum Aufnahmezeitpunkt noch immer regelmäßig schnarchende Atemnebengeräusche machte, jede Nacht aufwachte und ohne erkennbaren Grund schrie und gelegentlich stark schwitzte. Die Untersuchungen erfolgten zum Ausschluss relevanter schlafbezogener Atmungsstörungen. Die Schlaflaboruntersuchung ergab keine Auffälligkeiten. Es bestand kein Anhalt für ein frühkindliches obstruktives Schlafapnoesyndrom bzw. eine klinisch relevante Atemstörung.
Das Krankenhaus der Klägerin führte außerdem bei dem am 24. Januar 2014 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kind E (im Folgenden: die Versicherte E.) vollstationär eine geplante kardiorespiratorische Polysomnographie (Schlaflaboruntersuchung) durch. Die Aufnahme der seinerzeit zweieinhalbjährigen Versicherten E. hierzu erfolgte am 23. September 2016 um 12:46 Uhr, die Entlassung am 24. September 2016 um 13:39 Uhr. Grund für die Untersuchung war, dass sie nach Angabe der Eltern eine schlechte allgemeine Schlafqualität aufwies mit teilweise mehrfachen nächtlichen Wachphasen und unruhigem Schlafen und morgens unzureichend erholt wirkte. Sie sei zweimal pro Nacht schreiend aufgewacht, ohne ansprechbar oder weckbar zu sein, und habe sich schwer beruhigen lassen. Es habe bei dem altersgerecht entwickelten Kleinkind ohne chronische Erkrankungen ein Verdacht eines Pavor nocturnus bestanden. Die Untersuchungen erfolgten zum Ausschluss eines schlafbezogenen Anfallsleidens. Auch diese Schlaflaboruntersuchung ergab keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines schlafgebundenen Anfallsleidens und keine kardiorespiratorischen Auffälligkeiten. Anamnese und Altersfenster sprachen für einen gelegentlichen, unkomplizierten Pavor nocturnus.
Am 15. September 2016 übermittelte die Klägerin der Beklagten für den Versicherten F. eine Rechnung für den Krankenhausaufenthalt in Höhe von 848,79 Euro unter Zugrundelegung der DRG E63A (Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie oder Polygraphie bis zwei Belegungstage, Alter < 16 Jahre). Sie teilte der Beklagten neben dem Geburtsdatum des Versicherten F. u.a. folgende Daten mit:
Aufnahme: Freitag, 2. September 2016, 14:13,
Grund: KH-Bhdl. vollstat.,
Aufnahmediagnose: G47.31 (obstruktives Schlafapnoe-Symdrom),
Entlassung: Samstag, 3. September 2016, 9:54 Uhr,
Grund: Beh. Regulär beendet,
Entlassungsdiagnose: R06.88 (sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen der Atmung),
Nebendiagnose: R06.1 (Stridor),
Prozeduren: OPS 1-790 (Kardiorespiratorische Polysomnographie) am 2. September 2016.
Am 7. Oktober 2016 übermittelte die Klägerin der Beklagten zudem für die Versicherte E. eine Rechnung für den Krankenhausaufenthalt in Höhe von 959,92 Euro unter Zugrundelegung der DRG U60A (Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag, Alter < 16 Jahre). Sie teilte der Beklagten neben dem Geburtsdatum der Versicherten u.a. folgende Daten mit:
Aufnahme: Freitag, 23. September 2016, 12:46,
Entlassung: Samstag, 24. September 2016, 13:39 Uhr,
Entlassungsdiagnose: F51.4 (Pavor nocturnus),
Prozeduren: OPS 1-790 (Kardiorespiratorische Polysomnographie) am 23. September 2016.
Mit Schreiben vom 23. September 2016 bzw. 11. Oktober 2016 lehnte die von der Beklagten mit der Abrechnungsprüfung beauftragte C GmbH die Bezahlung der Rechnung mit der Begründung ab, dass die kardiorespiratorische Polysomnographie der vertragsärztlichen – ambulanten – Versorgung zugewiesen sei.
Am 16. April 2018 hat die Klägerin im Behandlungsfall des Versicherten F. Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der 848,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 29. September 2016 begehrt. Sie hat unter Vorlage des schlafmedizinischen Befundberichts vom 16. Januar 2017 geltend gemacht: Bei dem zum Behandlungszeitpunkt einjährigen Kind – ein ehemaliges Frühgeborenes – sei die stationäre Aufnahme im Schlaflabor zum Ausschluss relevanter schlafbezogener Atmungsstörungen erfolgt. Bei der kardiorespiratorischen Polysomnographie bei Kindern handele es sich gerade nicht um eine vertragsärztliche ambulante Leistung. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16. Mai 2012 (B 3 KR 14/11 R) sei nicht übertragbar, da es sich in der dortigen Entscheidung um einen im Jahr 1929 geborenen Versicherten gehandelt habe. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Polygraphie und Polysomnographie vom 15. Juni 2004/21. September 2004 enthalte keine Aussage zur Behandlung von Kindern. Nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) sei bei Säuglingen und Kindern eine ambulante Polysomnographie-Ableitung wegen der alters- und entwicklungsbedingten Besonderheiten und der damit verbundenen besonderen technischen und personellen Anforderungen grundsätzlich nicht möglich. Der Aufforderung der Beklagten, die Patientenakte für eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MD) zu übersenden (Schreiben vom 14. August 2020), ist die Klägerin nicht nachgekommen mit dem Hinweis darauf, die Beklagte unterliege einem Einwendungsausschluss, da sie ihrer aus § 275 Abs. 1c SGB V folgenden fristgebundenen Pflicht, den MD einzuschalten, nicht nachgekommen sei. Es handele sich um eine Auffälligkeitsprüfung, für welche der Einwendungsausschluss anwendbar sei. Eine Differenzierung zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sei wegen der Neuregelung in § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V (gemeint ist wohl § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V) seit dem 1. Januar 2016 nicht mehr vorzunehmen.
Dem hat die Beklagte (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2013, L 1 KR 280/11; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. September 2020, L 5 KR 795/18) entgegengehalten: Die vollstationäre Polysomnographie sei nicht erforderlich gewesen, da die Versorgungsziele mit ambulanter Diagnostik erreichbar gewesen wären. Der GBA-Beschluss aus 2004 sage eindeutig, dass die Polysomnographie ambulant durchgeführt werden könne, wobei keine pauschalen Ausnahmen – wie etwa das Alter des Patienten – angegeben worden seien. Eine Differenzierung der Behandlung von (Klein-)Kindern und Erwachsenen sei daher nicht geboten. Den Abrechnungsdaten der Klägerin sei keine Begründung zu entnehmen gewesen, warum die Polysomnographie ausnahmsweise stationär habe durchgeführt werden müssen. Die Angabe des Geburtsdatums genüge insoweit nicht. Spätere Angaben könnten das Versäumnis nicht heilen. Medizinische Besonderheiten, die eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit begründen könnten (z.B. Beatmung, hoher Pflegegrad), seien nicht ersichtlich. Die Stellungnahme der DGSM, die im Übrigen keinen rechtsverbindlichen Charakter für die Beklagte habe, sei zu allgemein und lasse sich genauso auf andere Personengruppen wie alte oder behinderte Menschen anwenden. Entgegen der Klägerin unterliege die Beklagte keinem Einwendungsausschluss, da es sich vorliegend um die Prüfung einer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung handele, worauf § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht anwendbar sei.
Im Behandlungsfall der Versicherten E. hat die Klägerin am 16. April 2018 Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 959,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 21. Oktober 2016 begehrt. Dieses zunächst unter S 36 KR 644/18 anhängige Verfahren hat das Sozialgericht zum hiesigen Verfahren verbunden. Die Klägerin hat unter Vorlage des Schlafmedizinischen Befundberichts vom 16. Januar 2017 geltend gemacht: Bei dem zum Behandlungszeitpunkt zweijährigen Kind sei die stationäre Aufnahme im Schlaflabor bei unklaren nächtlichen Schreiattacken zum Ausschluss eines schlafgebundenen Anfallsleidens erfolgt. Im Übrigen entspricht das Vorbringen zur medizinischen Notwendigkeit der stationären Leistung im Wesentlichen dem im Behandlungsfall des Versicherten F.
Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 21. Oktober 2021 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin die geltend gemachten 848,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 29. September 2016 für den Krankenhausaufenthalt des Versicherten F. sowie die geltend gemachten 959,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 21. Oktober 2016 für den Krankenhausaufenthalt der Versicherten E. zu zahlen. Das Gericht habe ohne die Beiziehung der von der Beklagten zur Weiterleitung an den MD erbetenen Patientenunterlagen entscheiden können, da die Vorlage einem Einwendungsausschluss unterlegen habe. Die Beklagte hätte innerhalb der Ausschlussfristen des § 275 Abs. 1c SGB V den MD mit einer Überprüfung der Behandlungsfälle beauftragen müssen, was nicht erfolgt sei. Aus dem Einwendungsausschluss folge ein Einsichts- und Verwertungsverbot für eine Einsichtnahme in die Patientenakten im sozialgerichtlichen Verfahren. Seit dem 1. Januar 2016 unterfielen alle Prüfungen – unabhängig davon, ob es sich um eine Auffälligkeitsprüfung oder eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handle – dem Fristenregime des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V.
Die Durchführung der Polysomnographie sei bei dem Versicherten F. unstreitig medizinisch notwendig gewesen. Sie habe auch stationär durchgeführt werden müssen. Eine Polysomnographie werde in der Regel als ambulante Maßnahme im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht. Dies ergebe sich aus der Aufnahme der Behandlungsmethode in die Anlage I der Richtlinie des GBA gem. § 135 Abs. 1 SGB V als anerkannte ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Leistungserbringung als (teil)stationäre Behandlung komme deshalb nur in Betracht, wenn zugleich weitere gravierende gesundheitliche Beschwerden relevant seien, die durch Krankenhausleistungen zu bewältigen seien, oder eine ambulante Versorgung für den Versicherten im Einzelfall nicht im notwendigen Maße zur Verfügung stehe (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2013 – L 1 KR 280/11; BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Dies sei nach Überzeugung der Kammer der Fall. Die Besonderheiten ergäben sich aus dem Alter des Versicherten F. von etwas über einem Jahr. Aus der – rechtlich unverbindlichen – Stellungnahme der DGSM ergebe sich, dass bei Kleinkindern eine ambulante Untersuchung nicht möglich sei. Auch nach § 3 Abs. 8 der Anlage I Nr. 3 der GBA-Richtlinie solle die kardiorespiratorische Polysomnographie über zwei aufeinanderfolgende Nächte mit, wenn möglich, wenigstens 6-stündiger Schlafphase in der zweiten Nacht durchgeführt werden. Nach Überzeugung der Kammer sei die Untersuchung im Mittagsschlaf nicht möglich und seien die besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich gewesen. Die Verfügungsforderung sei auch fällig. Denn aus den übermittelten Abrechnungsunterlagen habe sich das Geburtsdatum des Versicherten F. ergeben. Selbst wenn dies nicht ausreichen würde, habe die Klägerin die zur Substantiierung der Behandlungsnotwendigkeit erforderlichen Angaben nachgeholt.
Das Sozialgericht hat auch die Krankenhausbehandlung der Versicherten E. für medizinisch notwendig gehalten. Auch wenn nur der Verdacht epileptischer Anfälle habe untersucht werden sollen, sei die Inanspruchnahme der Leistungen eines Krankenhauses nach Auffassung der Kammer notwendig, da das Kind einer verstärkten Überwachung und Kommunikation bedurft habe. Wegen des kindlichen Alters und des Verdachts auf epileptische Anfälle sei eine besondere Absicherung der ärztlichen Eingriffsmöglichkeiten geboten gewesen. Das Kind habe außerdem die Verpflegungsleistung in Anspruch nehmen müssen. Nach Auffassung der Kammer sei das kindliche Alter bis zu drei Jahren Grund für die medizinische Notwendigkeit einer stationären schlafmedizinischen Behandlung. Die Klägerin habe auch mit den übermittelten Abrechnungsunterlagen das Geburtsdatum der Versicherten E. übermittelt. Sollte dies nicht ausreichen, habe die Klägerin die zur Substantiierung der Behandlungsnotwendigkeit erforderlichen Angaben nachgeholt.
Gegen das ihr am 27. Oktober 2021 zugestellte Urteil des Sozialgerichts hat die Beklagte am 24. November 2021 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und ergänzend wie folgt ausgeführt: Die Angabe des Geburtsdatums sei zur Begründung der Erforderlichkeit der stationären Durchführung der Polysomnographie nicht ausreichend gewesen. Es wären weitere Angaben erforderlich gewesen. Solche Angaben seien von der Klägerin erst im Rahmen des erstinstanzlichen Verfahrens vorgebracht worden. Eine nachträglich eingereichte Begründung vermöge das Versäumnis aber nicht zu heilen (LSG Nordrhein-Westfalen vom 8. September 2020 – L 5 KR 795/18). Es könne daher dahinstehen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen habe. Jedenfalls habe das Sozialgericht eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung durchführen müssen, da die Klägerin erst im Klageverfahren eine Begründung der Erforderlichkeit gegeben habe. Im Übrigen sei die Stellungnahme der DGSM nicht geeignet, einen anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie einen medizinischen Standard zu definieren. Dies könnten nur entsprechende S3-Leitlinien, welche die höchste Stufe der evidenzbasierten medizinischen Leitlinien in Deutschland darstellten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. Oktober 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das sozialgerichtliche Urteil für zutreffend. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit sei allein durch das Alter der Versicherten begründet, welches den Abrechnungsunterlagen durch die Nennung des Geburtsdatums zu entnehmen gewesen sei. Es sei eine vollstationäre Behandlung von mindestens einem Tag und einer Nacht geplant gewesen. Das ergebe sich u.a. aus der Aufnahmeanzeige. Der Behandlungsplan, aus der sich ggf. weitere Informationen zur prognostizierten Behandlungsdauer ergeben könnten, befinde sich in der Patientenakte, deren Einsichtnahme aber aufgrund des Einwendungsausschlusses ausgeschlossen sei. In vielen Behandlungsfällen komme es zu einem ausgeprägten First-Night-Effekt, weshalb eine Polysomnopraphie möglichst über zwei Nächste durchgeführt werden sollte. Da im Falle beider Versicherten schon in der ersten Nacht eine gute Aufzeichnungsqualität zu verzeichnen gewesen sei und mehr als sechs Stunden REM-Schlaf habe aufgezeichnet werden können, hätten die Versicherten schon nach der ersten Nacht entlassen werden können.
Dem hat die Beklagte entgegengehalten, dass sich weder aus der Aufnahmeanzeige noch aus dem Abrechnungsdatensatz ergebe, dass die Versicherten einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus der Klägerin behandelt werden sollten. In der Aufnahmeanzeige sei jeweils als Dauer 1 Tag vermerkt. In den Abrechnungsdaten sei unter dem Punkt „Aufnahme“ beim Versicherten F. „vorauss. bis Fr. 02.09.2016“ und bei der Versicherten E. „vorauss. bis Fr. 23.09.2016“ vermerkt, was jeweils dem Aufnahmetag entsprochen habe.
Im Verfahren hat die Kassenärztlichen Vereinigung Berlin in einer Stellungnahme vom 24. Januar 2023 mitgeteilt,
„dass im Quartal III/2016 insgesamt 14 Vertragsärzte Vertragsärzte/Vertragsärztinnen im Bezirk der KV Berlin über die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Polysomnographie gemäß GOP 30901 EBM verfügten. (…) Gemäß Rücksprache mit der entsprechenden Fachabteilung wurde laut Abrechnungsdaten keine ambulante Polysomnographie bei Kleinkindern im Quartal III/2016 durchgeführt.“
Der Senat hat ein Gutachten des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin Dr. K vom 23. Februar 2024 eingeholt, auf welches verwiesen wird (Bl. 255 bis 260 der Gerichtsakte). Daraufhin hat die Beklagte eine Stellungnahme des MD vom 14. Mai 2024 eingeholt, auf die ebenfalls verwiesen wird (Bl. 281 bis 308 der Gerichtsakte), und vorgetragen, der Sachverständige Dr. K gehe in Bezug auf den Versicherten F. in unzulässiger und spekulativer Weise von einer Wahrscheinlichkeit einer Schlafapnoe aus, die aber nicht von der Behandlungsdokumentation gedeckt sei. In Bezug auf die Versicherte E. habe auch der Sachverständige keine Indikation für eine Polysomnographie gesehen. Das Krankenhaus trage grundsätzlich die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Tatsachen. Auch aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R) ergebe sich keine Beweislastumkehr. Eine solche komme nur in eng begrenzten Sachverhalten zum Tragen und insbesondere, wenn es schon an einer Grundlage für die richterliche Überzeugungsbildung fehle. Da die Beklagte ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch schlüssig vorgetragen habe, sei demnach vom Senat auch ein Sachverständigengutachten eingeholt worden.
Der Sachverständige habe zudem grundsätzlich bestätigt, dass ein Mehraufwand bzw. ein erhöhtes Risiko zwischen Leistungserbringung unter vollstationären Bedingungen oder bei einem ambulanten Aufenthalt in einem Schlaflabor wegen identischem Leistungsumfang und Überwachungsaufwand nicht bestünde. Er gebe andererseits an, dass kein ambulantes Kinderschlaflabor die Polysomnographie nach EBM Ziffer kostendeckend durchführen könnte. Aus der Stellungnahme der KV Berlin ergebe sich allerdings, dass es Vertragsärzte gebe, die die Polysomnographie erbringen und abrechnen könnten, die Versorgung im ambulanten Bereich daher möglich sei. Ein Systemversagen sei daher nicht zu erkennen.
Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. K vom eingeholt, auf welche ebenfalls verwiesen wird (Bl. 323 der Gerichtsakte).
Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Sozialgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. nur BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023, B 1 KR 1/23 R, Rn. 12 - juris) und begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 848,79 € nebst Zinsen für die stationäre Behandlung des Versicherten F. (nachfolgend 1.) und 959,92 € nebst Zinsen für die stationäre Behandlung der Versicherten E. (nachfolgend 2.).
Rechtsgrundlage der geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie jeweils hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R).
Erforderlich ist die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V dann, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Bei der Prüfung der Erforderlichkeit einer stationären anstelle einer ambulanten Behandlung ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen (vgl. BSG, Beschluss vom 31. März 2025 – B 1 KR 79/24 B, Rn. 11 - juris). Eine (voll- oder teil-) stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung bezogen auf die Behandlungsziele allein mit Hilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden kann (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 13/19 R, Rn. 19 – juris m.w.N.). Zu den besonderen Mitteln des Krankenhauses gehören nach ständiger Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt. Der Anspruch auf Krankenhauspflege setzt weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – a.a.O., Rn. 19 - juris). Eine Inanspruchnahme der besonderen Mittel des Krankenhauses liegt auch dann vor, wenn diese während der Durchführung einer ärztlichen Behandlung wegen des damit verbundenen Risikos schwerwiegender Komplikationen für einen Versicherten exklusiv vor- und freigehalten werden. Darauf, ob die vor- und freigehaltenen Ressourcen tatsächlich zum Einsatz gekommen sind, kommt es insofern nicht an (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2024, B 1 KR 37/22 R, Rn. 16 ff. - juris).
Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalen-Katalog (G-DRG). Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im einzelnen BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R).
1. Der Klägerin steht der geltend gemacht Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung des Versicherten F. zu, da die Polysomnographie medizinisch notwendig war (a). Hierfür war ein (voll)stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich (b) und wurde auch durchgeführt (c). Der Vergütungsanspruch war schließlich fällig und der Höhe nach nicht zu beanstanden (d).
a) Die Durchführung der Polysomnographie bei dem knapp einjährigen Versicherten F. war medizinisch notwendig. Der Frühgeborene hatte postnatal unter Apnoen und einem inspiratorischen Stridor bei Laryngomalazie gelitten und war daher im ersten Lebenshalbjahr an eine häusliche Monitorüberwachung angeschlossen. Da er nach der unwidersprochen Angabe der Eltern zum Aufnahmezeitpunkt noch immer regelmäßig schnarchende Atemnebengeräusche machte, jede Nacht aufwachte und ohne erkennbaren Grund schrie und gelegentlich stark schwitzte, ist der Senat nach dem Ergebnis des Verfahrens davon überzeugt, dass die Untersuchung zum Ausschluss relevanter schlafbezogener Atmungsstörungen medizinisch notwendig war. Dies wird auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt.
b) Die Behandlung zur Polysomnographie war zur Überzeugung des Senats auch vollstationär erforderlich, da weder eine teilstationäre noch eine ambulante Durchführung ausgereicht hätte oder auch nur in Betracht gekommen wäre (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom 14. November 2024 – L 9 KR 52/21 und L 9 KR 108/21).
Zwar wird eine Polysomnographie in der Regel als ambulante Maßnahme im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht. Dies ergibt sich aus der Aufnahme der Behandlungsmethode in die Anlage I der Richtlinie des GBA gemäß § 135 Abs. 1 SGB V als anerkannte ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26. April 2013 – L 1 KR 280/11).
Bei dem seinerzeit erst einjährigen Versicherten F. ist die Durchführung der Polysomnographie dagegen stationär erforderlich gewesen, da die besonderen Mittel des Krankenhauses erforderlich waren. Die Besonderheiten ergeben sich zur Überzeugung des Senats bereits aus dem Alter des Versicherten zum Zeitpunkt der Durchführung der Polysomnographie. Dabei stützt sich der Senat im Rahmen der vorzunehmenden Gesamtbetrachtung insbesondere auf das Positionspapier der DGSM „Diagnostik von Schlafstörungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen im Kindes- und Jugendalter im Schlaflabor“. Denn in die für die Prüfung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung vorzunehmende Gesamtbetrachtung müssen auch die allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Behandlung der in Rede stehenden Erkrankung mit einfließen (vgl. BSG, Beschluss vom 3. April 2025 – B 1 KR 77/24 B, Rn. 11 - juris). Der Stand der medizinischen Erkenntnisse wird nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gekennzeichnet durch die Gesamtheit aller international zugänglichen Studien (vgl. Beschluss vom 3. April 2025 – a.a.O. m.w.N.). Besondere Bedeutung kommt bei der Feststellung des allgemein anerkannten Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse den Stellungnahmen der einschlägigen Fachgesellschaften zu, insbesondere wenn sich diese bereits in ärztlichen Leitlinien und Empfehlungen niedergeschlagen haben und auf diese Weise geeignet sind, medizinische „Standards“ zu definieren (BSG, Beschluss vom 3. April 2025 – a.a.O.). Entgegen der Auffassung der Beklagten sind die Ausführungen im Positionspapier der DGSM daher geeignet, den maßgeblichen medizinischen Standard aufzuzeigen.
Nach dem Positionspapier der DGSM ist die Polysomnographie bei Kindern in der Regel stationär durchzuführen. Begründet wird dies insbesondere mit möglichen Signalausfällen aufgrund einer geringeren, dem Alter entsprechenden Compliance und eines erhöhten Bewegungsdranges von Kindern sowie Strangulationsgefahren. Auch der Sachverständige Dr. K führt in seinem Gutachten überzeugend aus, dass eine stationäre Durchführung der Polysomnographie hier erforderlich war. Er hat unter anderem angegeben, mehrfach Kinder erlebt zu haben, die sich in den Kabeln verdreht hätten, sich nicht selbst hätten befreien können, panisch geworden und auf die ständige Anwesenheit des diensthabenden Personals angewiesen gewesen seien, etwa aufgrund eines Refluxes in Rückenlage. Die Beklagte hat diesen Einschätzungen keine anderslautenden wissenschaftlichen Erkenntnisse entgegengesetzt. Bei dieser Sachlage war es zur Überzeugung des Senats maßgebend aufgrund des Alters des Versicherten (1 Jahr) erforderlich, die Hintergrundabsicherung der Kinderklinik in Anspruch zu nehmen mit der Gewährleistung nächtlicher Visite und durchgehender Überwachung.
Der Senat setzt sich damit nicht in Widerspruch zu seiner Entscheidung vom 26. April 2013 – L 1 KR 280/11, wonach bei der Polysomnographie eine (teil)stationäre Behandlung gegenüber der ambulanten nur ausnahmsweise in Betracht kommt, wenn zugleich weitere gravierende gesundheitliche Beschwerden relevant sind, die durch Krankenhausleistungen zu bewältigen sind, oder eine ambulante Versorgung für den Versicherten im Einzelfall nicht im notwendigen Maße zur Verfügung steht. Denn die Sachverhalte sind insofern nicht vergleichbar, als es in jenem Fall um einen zum Behandlungszeitpunkt Erwachsenen (70 Jahre) ging, bei dem, anders als bei einem Kleinkind, wie hier, grundsätzlich die ambulante Durchführung der Polysomnographie mangels der durch das kindliche Alter bedingten Überwachungs- und Unterstützungsnotwendigkeit möglich und ausreichend ist.
Der Senat hat nicht zu entscheiden, ob ein faktisches Systemversagen im (wohnortnahen) ambulanten Versorgungsbereich dazu führt, eine an sich nur ambulant erforderliche Leistung als stationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V in Anspruch nehmen zu dürfen (so aber BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R, Rn. 9 - juris). Denn zur Überzeugung des Senats kann die Polysomnographie zumindest bei einem einjährigen Kind von vornherein nicht ambulant durchgeführt werden.
Soweit der Sachverständige ausgeführt hat, dass eine ambulante Leistungserbringung theoretisch möglich wäre, sich jedoch nicht ansatzweise rechne und deshalb keine Kinderschlaflabore existierten, kann dies dahinstehen (vgl. LSG, Urteil vom 19. November 2025 – L 16 KR 248/22). Denn für eine seinen Ausführungen zufolge in der Theorie auch ambulant durchführbare Kindersomnographie setzt er Umstände voraus, die im Ergebnis gerade den besonderen – stationären – Mitteln des Krankenhauses entsprechen, nicht dagegen einer typischen ambulanten Behandlungssituation, nämlich die engmaschige Überwachung durch pflegerisches Personal wegen der Gefahr einer Strangulation oder des Verwickelns von Kleinkindern in den Kabeln und panikartigen Reaktionen, das häufig notwendige Neuplazieren der Sensoren aufgrund der mangelnden Compliance von Kindern oder des Bewegungsdrangs und die sich daraus sowie aus weiteren medizinischen Gründen (etwa Erbrechen) ergebende ständige Erreichbarkeit ärztlichen Personals.
Die Leistungserbringung war aufgrund der regelmäßigen Untersuchungsdauer einer Polysomnographie von (sogar) zwei aufeinanderfolgenden Nächten auch nicht ex ante teilstationär ausreichend. Es entspricht vielmehr gemäß den Ausführungen des Sachverständigen Dr. K in seinem Gutachten vom 23. Februar 2024 der medizinischen Praxis, aufgrund des sog. „First-Night-Effekts“, der wegen einer gegebenenfalls unruhigen ersten Nacht zu falschen Ergebnissen führen kann, eine zweite Messung in der Folgenacht vorzunehmen. Auch der GBA führt in seinem Beschluss vom 15. Juni 2004/21. September 2004 aus, die Polysomnographie soll über zwei aufeinanderfolgende Nächte mit, wenn möglich, wenigstens 6-stündiger Schlafphase in der zweiten Nacht erfolgen (§ 3 Abs. 8 des Beschlusses).
c) Die Behandlung des Versicherten F. erfolgte auch – wie abgerechnet – vollstationär.
Von einer vollstationären – in Abgrenzung zur teilstationären – Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn ein Patient nach der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahme auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte. Eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen (BSG, Urteil vom 29. August 2023 – B 1 KR 15/22 R, Rn. 14 - juris).
Die Klägerin hat den Versicherten F. hiernach vollstationär aufgenommen. Dies ergibt sich bereits aus ihrer Aufnahmeanzeige vom 15. Februar 2017, welche als Aufnahmegrund vollstationär anführt. Aus den Angabe ist auf eine geplante Aufenthaltsdauer von mindestens einem Tag und einer Nacht zu schließen. Entgegen dem Vorbringen der Beklagten stehen dem nicht die nach § 301 SGB V übermittelten Daten entgegen. Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung hat die im Datenausdruck in der Verwaltungsakte der Beklagten enthaltene Angabe „vorauss. bis Fr. 02.09.2016“, woraus auch der Eintrag „1 Tage“ folgen dürfte, allein technisch nicht weiter aufklärbare Gründe haben. Dafür, dass diese Angaben von der Klägerin verursacht wurden, bestehen nach dem von den Beteiligten geschilderten Ablauf keine Anhaltspunkte. Im Übrigen würden diese auch offensichtlich fehlerhaften Eingaben – angesichts der geplanten nächtlichen Polysomnographie (geplantes Entlassungsdatum = Aufnahmedatum) – nicht die explizite Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes verdrängen. Dass der Versicherte F. aufgrund der guten Aufzeichnungsqualität in der ersten Nacht dagegen bereits am folgenden Morgen entlassen werden konnte, lässt nicht rückwirkend die vollstationäre Krankenhausbehandlung entfallen.
d) Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist auch fällig. Nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sind die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Träger verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Diese Informationen stellen die Grundvoraussetzung für die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses dar (zur fehlenden Angabe des Grundes der stationären (statt ambulanten) Behandlung vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 10/15 R – juris, zur fehlenden medizinischen Begründung der Verweildauer nach entsprechendem Verlangen der Krankenkasse vgl. BSG, Urteil vom 7. März 2023 – B 1 KR 11/22 R –, juris, Rn. 15 ff.).
Vorliegend ergibt sich aus den übermittelten Abrechnungsunterlagen zweifellos das Alter des Versicherten F., welches zur Überzeugung des Senats aus vorgenannten Gründen eine ausreichende Begründung für die stationäre Durchführung der Polysomnographie bei einem Kleinkind darstellt. Weitere Angaben seitens des Krankenhauses zur Begründung der stationären Behandlungsbedürftigkeit waren danach nicht zwingend erforderlich.
Die Höhe der geltend gemachten Vergütung wurde nicht bestritten. Es liegen auch keine Anhaltspunkte für eine Fehlerhaftigkeit vor.
2. Der Klägerin steht auch der geltend gemacht Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten E. zu.
Die Beklagte konnte mit ihren Einwendungen gegen die medizinische Notwendigkeit der Polysomnographie bei der Versicherten E. nicht gehört werden, da die Beklagte von einem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung vom 10. Dezember 2015 abgesehen hat.
Nach § 275 Abs. 1c S. 1 und 2 SGB V in der genannten Fassung ist bei einer Krankenhausbehandlung eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 (Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung) zeitnah durchzuführen. Die Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Die Frist beginnt erst bei Fälligkeit der Abrechnung (Becker/Kingreen, SGB V, SGB V § 275 Rn. 23).
Hat die Krankenkasse von einem Prüfverfahren i.S. des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. abgesehen, besteht eine auf die Einwände der Krankenkasse beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht verwehrt. Das Gericht darf seiner Überzeugungsbildung nur die von dem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot nicht umfassten, einschließlich der vom Krankenhaus freiwillig zur Verfügung gestellten Daten zugrunde legen. Der sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebenden Beweisnot des Krankenhauses ist durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R, Rn. 35 - juris). Aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses ergeben sich für die Krankenkasse gesteigerte Darlegungsanforderungen. Sie muss im Vergütungsstreit ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses auch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Nur wenn sich aus dem Vortrag der Krankenkassen Tatsachen ergeben, die für sich genommen dem Vergütungsanspruch entgegenstehen können, besteht Anlass zu weiteren Ermittlungen, etwa durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Bleiben relevante Tatsachen für die von der Krankenkassen erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – a.a.O., Rn. 39 - juris).
Die Prüffrist des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. begann mit der Übermittlung der § 301-er Daten zu laufen, da der Vergütungsanspruch zur Überzeugung des Senats bereits dann fällig war. Vorliegend ergibt sich aus den übermittelten Abrechnungsunterlagen das Alter der Versicherten E., welches, wie bereits oben im Behandlungsfall des Versicherten F. ausgeführt, eine ausreichende Begründung für die stationäre Durchführung der Polysomnographie bei einem Kleinkind ist. Die Beklagte hat gleichwohl – wenngleich aus ihrer Sicht konsequent – von einem Prüfverfahren i.S. des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. abgesehen. Daher gehen verbleibende Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Polysomnographie bei der Versicherten E. zu ihren Lasten. Soweit sie auf das Gutachten des Sachverständigen verweist, der eine Indikation der Polysomnographie wegen fehlender Informationen in der Epikrise (Anamneseerhebung, Vordiagnostik usw.) nicht sicher beantworten konnte, steht das dem Vergütungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Denn die Epikrise gibt nicht den vollständigen Inhalt der Patientenakte wieder, aus der sich ggf. weitere Angaben zur Vorgeschichte und der Indikation der Untersuchung (z.B. eine Begründung für den Verdacht von schlafassoziierten Anfälle, vgl. S. 5 des Gutachtens) hätten ergeben können. Die Übersendung der Patientenakte durfte die Klägerin aber wegen des Ablaufs der Prüffrist berechtigterweise ablehnen. Aus dem Vortrag der Beklagten ergeben sich indes keine konkreten Tatsachen, die für sich genommen dem Vergütungsanspruch entgegenstehen könnten. Vielmehr bestreitet sie grundsätzlich die stationäre Durchführung der Polysomnographie und bezieht sich darüber hinaus nur auf die Gutachten des Sachverständigen und des MDKs, denen wiederum nicht die Patientenakte zur Verfügung stand.
Die Behandlung der Versicherten E. erfolgte unter Anwendung der oben dargestellten Grundsätze vollstationär. Die stationäre Behandlung erfolgte hier vom 23. September 2016, 12:46 Uhr bis zum 24. September 2016, 13:39 Uhr und damit über einen Tag und eine Nacht.
Die vollstationäre Behandlung war zur Überzeugung des Senats auch erforderlich, da sie weder teilstationär noch ambulant erfolgen konnte. Hierzu wird auf die obigen Ausführungen verwiesen. Auch im Falle der Versicherten E. ergibt sich die vollstationäre Erforderlichkeit in Abgrenzung zur ambulanten Leistung schon aus dem Alter der Versicherten E. im Zeitpunkt der Behandlung (2 ½ Jahre). Die Leistungserbringung war aufgrund der regelmäßigen Untersuchungsdauer über zwei aufeinanderfolgende Nächte angesichts eines zu erwartenden First-Night-Effekts (s.o.) auch von vornherein nicht teilstationär ausreichend.
Die Höhe der geltend gemachten Vergütung wurde auch für die Versicherte E. nicht bestritten. Es liegen keine Anhaltspunkte für eine Fehlerhaftigkeit vor.
3. Der Zinsanspruch folgt für beide Behandlungsfälle aus § 12 Abs. 4 und 5 des Berliner Vertrages über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember 1997.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor (vgl. auch BSG, Beschluss vom 31. März 2025 – B 1 KR 79/24 B sowie BSG, Beschluss vom 3. April 2025 – B 1 KR 77/24 B).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 301 SGB V
§ 108 SGB V
§ 197a SGG
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 275c Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 275 Abs. 1c S. 4 SGB V
§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 39 Abs. 1 SGB V
§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 275 Abs. 1c S. 1 und 2 SGB V
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 14/11 R
L 1 KR 280/11
L 5 KR 795/18
S 36 KR 644/18
B 1 KR 19/21 R
B 1 KR 1/23 R
B 1 KR 33/23 R
B 1 KR 79/24 B
B 1 KR 13/19 R
B 1 KR 37/22 R
B 1 KR 8/11 R
L 9 KR 52/21
L 9 KR 108/21
B 1 KR 77/24 B
L 16 KR 248/22
B 1 KR 15/22 R
B 1 KR 10/15 R
B 1 KR 11/22 R