Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-01-25, Aktenzeichen L 1 KR 74/20
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0125.L1KR74.20.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 24. März 2020 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit steht die vollständige Kostenerstattung für osteopathische Behandlungen des Klägers durch Frau M. im Jahr 2018 sowie den Folgejahren.
Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, hypotone Kreislaufdysregulation, arterielle Hypotonie, Hypogonadismus, Hypothyreose, exokrine Pankreasinsuffizienz, Niereninsuffizienz, schwere Leberfunktionsstörung mit verminderter Entgiftungskapazität der Leber, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Das Versorgungsamt Wiesbaden hat einen GdB von 90 sowie Merkzeichen G und B (Bescheid vom 30.08.2021).
Der Kläger unterzieht sich vor allem wegen wiederholt auftretender Erschöpfungszustände seit Jahren mehrmals im Jahr stationären Behandlungen in der B.-Klinik von G., einer Privatklinik mit Zulassung nach § 111 SGB V. Die Erstattung für stationäre Heilverfahren in dieser Klinik in den Jahren 2006 und 2008 wurde - nach Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. C. (Facharzt für Innere Medizin und Sozialmedizin) vom 30.04.2010 - rechtskräftig abgelehnt (Hessisches LSG, Beschlüsse vom 19.01.2012, L 1 KR 285/10 und L 1 KR 284/10). In dem wegen des stationären Aufenthalts des Klägers in der B.-Klinik von G. im Sommer 2011 geführten Verfahren (S 7 KR 328/11) hatte das Sozialgericht Gießen eine am 04.01.2012 von Dr. C. erstellte ergänzende Stellungnahme eingeholt. Die Klage wies das Sozialgericht mit Urteil vom 08.01.2016 ab, die Berufung wies das Hessische Landessozialgericht mit Beschluss vom 14.11.2019 zurück (L 1 KR 132/19; NZB erfolglos: B 1 KR 13/19 BH). Eine weitere Klage auf Kostenerstattung für stationäre Maßnahmen in der B.-Klinik im Jahr 2012 wurde ebenfalls rechtskräftig abgewiesen (Beschluss vom 14.11.2019, L 1 KR 133/19; BSG, Beschluss vom 09.03.2020, B 1 KR 14/19 BH). Die Klagen gegen die ablehnenden Bescheide hinsichtlich der Erstattung der Kosten für drei stationäre Aufenthalte in der B.-Klinik von G. in der Zeit vom 05.08.2013 bis zum 21.01.2014 lehnte das Sozialgericht Gießen nach Einholung des Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 10.01.2017 mit Urteil vom 15.08.2017 ab (S 7 KR 38/14). Die hiergegen eingelegte Berufung wies das Hessische Landessozialgericht nach einem erfolglos durchgeführten güterichterlichen Verfahren (in diesem sowie zahlreichen weiteren Berufungs- und erstinstanzlichen Verfahren der Beteiligten), einer gerichtlichen Erörterung vor der Berichterstatterin am 28.07.2020 mit den Beteiligten sowie Prof. Dr. S., Dr. K. (B. Klinik) und Dr. H. (SMD) sowie der Einholung des Gutachtens von Prof. Dr. S. (Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg) vom 02.02.2021 und der Befragung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat mit Urteil vom 18.11.2021 zurück (L 1 KR 42/20). Die hiergegen erhobene Nichtzulassungsbeschwerde verwarf das Bundessozialgericht mit Beschluss vom 15.07.2022 (B 1 KR 9/22 B). Ein weiteres Verfahren wegen Erstattung von Kosten für einen stationären Aufenthalt im Jahre 2021 in der B.-Klinik von G. blieb ebenfalls erfolglos (SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 14.04.2022, S 7 KR 711/21; HLSG, Urteil vom 23.03.2023, L 1 KR 138/22; BSG, Beschluss vom 13.09.2023, B 1 KR 58/23 B).
Im Rahmen dieser stationären Aufenthalte in der B.-Klinik von G. sowie an seinem Wohnort erhielt der Kläger auch osteopathische Behandlungen.
Bereits am 30.05.2017 beantragte der Kläger gegenüber der Beklagten einen Zuschuss für osteopathische Behandlungen durch die Heilpraktikerin und Osteopathin M. (6 Behandlungen á 80 € im Jahr 2017 gemäß Rechnung vom 06.04.2017). Mit Bescheid vom 30.5.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.07.2017 wies die Beklagte den Antrag ab. Das Sozialgericht Gießen (SG) wies die hiergegen erhobene Klage mit Gerichtsbescheid vom 30.12.2019 ab (S 7 KR 917/19). Frau M. sei kein zugelassener Leistungserbringer i.S.v. § 57c Abs. 2 der Satzung der Beklagten. Die Berufung blieb erfolglos (Hess. LSG, Urteil vom 03.03.2022, L 1 KR 23/20).
Am 01.02.2018 beantragte der Kläger bei der Beklagten volle Kostenübernahme für osteopathische Behandlungen. Eine Verordnung auf Privatrezept von Dr. F. vom 25.01.2018 über 6 osteopathische Behandlungen war beigefügt.
Mit Bescheid vom 05.02.2018 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, sie erstatte ihren Versicherten seit dem 01.02.2013 lediglich anteilige Kosten für osteopathische Behandlungen. Voraussetzung hierfür sei eine ärztliche Verordnung (auch Privatrezepte oder sonstige Bescheinigungen) und die medizinische Eignung der Behandlung. Die Behandlung müsse zudem qualitätsgesichert von einem Arzt oder zugelassenen Leistungserbringer (z.B. Physiotherapeuten) erbracht werden. Der Behandler müsse ferner Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen sein oder eine erfolgreich abgeschlossene Osteopathieausbildung nachweisen, die zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtige.
Seinen hiergegen erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass er krankheitsbedingt keine Schmerzmittel nehmen dürfe. Mittels der Behandlung könne das Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit hinausgeschoben werden. Einen Osteopathen, der die genannten Bedingungen erfülle, gebe es nicht an seinem Wohnort. Nach dem Grundgesetz seien gleiche Lebensbedingungen für ganz Deutschland zu gewähren. Es müsse daher für die am nächsten seiner Wohnung tätige Frau M. (B-Straße, A-Stadt) eine Ausnahmeregelung gefunden werden, die neben der Behandlung selbst auch die Fahrkostenübernahme einschließe (ca. 8 € pro Taxifahrt).
Mit Bescheid vom 15.02.2018 lehnte die Beklagte die Fahrkostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, Fahrkosten gemäß § 60 SGB V seien unselbstständige Nebenleistungen, die nur dann übernommen werden könnten, wenn sie im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Leistung der Krankenversicherung stünden. Bei der Bezuschussung von osteopathischen Behandlungen handele es sich um eine Satzungsleistung der Beklagten und nicht um eine gesetzliche Leistung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.02.2018 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 05.02.2018 zurück. § 57k ihrer Satzung (Stand: 01.01.2018) sehe lediglich eine Bezuschussung in Höhe von maximal 150 € jährlich (maximal 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 30 € pro osteopathischer Behandlung) vor. Voraussetzung sei weiter die qualitätsgesicherte Behandlung durch einen Arzt oder Physiotherapeuten.
Am 05.03.2018 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben. In seinem Wohnort gebe es keine Osteopathen, die die Bedingungen der Beklagten erfüllten, sondern nur solche mit Zulassung als Heilpraktiker. Dies sei gleichbehandlungswidrig. Die Kosten für aufgrund ärztlicher Verordnung durchgeführter Osteopathiebehandlungen für das Jahr 2018 und der Folgejahre müssten von der Beklagten vollständig übernommen werden.
Am 23.09.2019 hat der Kläger bei der Beklagten einen (weiteren) Antrag auf volle Kostenerstattung für in den Jahren 2016 bis 2019 erfolgte osteopathische Behandlungen durch Frau M. (Heilpraktikerin und Osteopathin) in A-Stadt sowie osteopathische Behandlungen in der B. Klinik gestellt. Insoweit – sowie hinsichtlich weiterer Anträge des Klägers auf Erstattung von Kosten für osteopathische Behandlung - wird auf die umfangreichen Ausführungen im Urteil des Hessischen Landessozialgericht vom 25.01.2024 im Parallelverfahren L 1 KR 444/20 verwiesen.
Mit Gerichtsbescheid vom 24.03.2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klage sei unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger habe keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Kostenerstattung für Osteopathiebehandlungen im Jahr 2018 sowie in Zukunft. Versicherte hätten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, dürften die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen hätten dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Bei Osteopathie sei dies nicht der Fall. Erstattungsansprüche nach §13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzten voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung als Sachleistung zu gewährenden Leistungen gehöre (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2015 - 1 KR 14/14 R -, juris) und reichten daher nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Die Krankenkasse könne jedoch in ihrer Satzung zusätzliche, vom GBA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität vorsehen, u.a. im Bereich von Heilmitteln (§11 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Die Satzung müsse insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie habe hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln (Satz 2). Die zusätzlichen Leistungen seien von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen (Satz 3). Gemäß § 57c Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der hier anzuwendenden Fassung (Stand 01.01.2018) erstatte die Beklagte Kosten für die Inanspruchnahme von Osteopathie, nach Maßgabe von Abs. 2, soweit die Behandlung dazu diene, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (und die Behandlungsmethode nicht vom GBA ausgeschlossen wurde). Erstattet würden nach Vorlage der ärztlichen Bescheinigung und Rechnung für osteopathische Behandlungen 80 % des Rechnungsbetrages, jedoch maximal 30 € pro Behandlung, begrenzt auf insgesamt 150 € pro Kalenderjahr (§ 57k Abs. 1 Satz 2 1. Halbsatz und Abs. 2 Satz 1 der Satzung). Die Leistung müsse durch einen zur qualitätsgesicherten osteopathischen Leistungserbringung berechtigten Vertragsarzt oder einen zugelassenen Physiotherapeuten erbracht werden, der eine Osteopathieausbildung in den Bereichen parietale, viscerale und craniale Osteopathie erfolgreich abgeschlossen habe und Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen sei oder zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtigt (§ 57k Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
Die Beklagte habe dem Kläger mit Bescheid vom 04.12.2019 bereits den maximalen Erstattungsbetrag von 150 € für das Kalenderjahr 2018 für osteopathische Leistungen (hier: der B.-Klinik von G.) bewilligt. Unabhängig davon erfülle die für weitere Leistungen in Anspruch genommene Frau M. die Voraussetzungen von § 57k Abs. 2 Satz der Satzung nicht, denn sie sei weder Ärztin noch zugelassene Physiotherapeutin. Ein Kostenerstattungsanspruch für von ihr erbrachte osteopathische Leistungen scheide damit aus. Die in der Satzung der Beklagten vorgenommene Beschränkung der Leistungserbringer auf Vertragsärzte bzw. zugelassene Physiotherapeuten sei nicht zu beanstanden, sondern diene vielmehr der Qualität der Leistungserbringung, die die Beklagte zu regeln verpflichtet sei (vgl. § 11 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Ein flächendeckendes Angebot an Leistungserbringern müsse sie dabei nicht gewährleisten. Es handele sich nur um ein zusätzliches Leistungsangebot und nicht um nach dem Stand der Medizin zu erbringende gesetzliche Leistungen. Für einen über die Satzung der Beklagten hinausgehenden Leistungsanspruch des Klägers fehle eine rechtliche Grundlage. Die vom Kläger vorgetragene Schmerzmittelunverträglichkeit ändere hieran nichts.
Der Kläger hat gegen den ihm am 28.03.2020 zugestellten Gerichtsbescheid am 04.04.2020 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Zur Begründung hat er seinen Vortrag wiederholt und vertieft. Er hat umfangreiche Unterlagen vorgelegt, auch seine zahlreichen anderen Verfahren betreffend. Die Satzung der Beklagten sei in seinem Fall nicht anwendbar.
Frau D. P. habe ihn im Jahr 2018 in der B.-Klinik behandelt. Sie habe am 19.03.2015 die Zulassung zur craniosacralen Osteopathieausübung vom Craniosacral Verband Deutschland erhalten. Die Beklagte beziehe sich auf eine andere Frau P. Die erforderlichen diagnostischen Fähigkeiten zur Behandlung bei Mitochondriopathie erlernten Physiotherapeuten nicht. Es sei nachzuweisen, auf welche Ausbildungsteile eines Physiotherapeuten für die Ausübung der Osteopathie es überhaupt ankomme. Im Übrigen sei der Leiter des Zentrums für Osteopathie gelernter Physiotherapeut. Er stehe etlichen Mitarbeitern vor. Zu diesen gehöre auch die Osteopathin D. P. Die Satzung der Beklagten werde nicht verletzt. Der Kläger hat sich auf die Erörterung im Güterichtertermin bezogen. Die Rückforderung der bewilligten Kosten für Osteopathiebehandlungen sei rechtswidrig. Maßgeblich sei das Grundlagenurteil des Senats im Verfahren L 1 KR 2/05. In dem neurologischen Gutachten von Prof. Dr. S. sei die Hauptdiagnose „Erschöpfung" nicht enthalten. Die Behandlung von Erschöpfung gehört jedoch zu den Indikationen der B.-Klinik von G. Das Senats-Urteil im Verfahren L 1 KR 42/20 sei hingegen unzutreffend und nicht heranzuziehen. Bei ihm liege eine internistische und keine neurologische mitochondriale Erkrankung vor, weshalb ein internistisches Gutachten einzuholen sei. Die bei ihm festgestellten genetischen Defekte seien bislang nicht berücksichtigt worden. Dies gelte ebenso für die Auswirkungen des Chronischen Erschöpfungssyndroms (Chronisches Fatigue-Syndrom CFS). In dem Rehabilationsplan von 2016 gehe es um 12 bis 15 Behandlungen (alle 3 bis 4 Wochen) pro Jahr in der Praxis für Osteopathie und Schmerztherapie bei Frau M., da bei der durch den Gendefekt krankheitsbedingten Pharmasensibilität eine schulmedizinische/kassenübliche Schmerztherapie kontraindiziert sei.
Der Kläger beantragt (sinngemäß),
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 24.03.2020 sowie den Bescheid vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für aufgrund ärztlicher Verordnung durchgeführter Osteopathiebehandlungen durch Frau M. ab dem Jahr 2018 incl. Zinsen zu erstatten sowie
festzustellen, dass die Beklagte auch zukünftig zur entsprechenden Kostenerstattung verpflichtet ist.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.
Mit Beschluss vom 17.11.2023 hat der Senat gemäß § 153 Abs. 5 SGG die Berufung der Berichterstatterin übertragen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Streitgegenstand dieses Verfahrens ist der Bescheid der Beklagten vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 sowie der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 24.03.2020. Damit ist über die Erstattung von Kosten für osteopathische Behandlungen ab 2018 durch Frau M. entschieden worden. Osteopathische Behandlungen in der B. Klinik sind vorliegend hingegen nicht streitgegenständlich.
Die Berufung ist zulässig. Zwar erreicht der geltend gemachte Erstattungsbetrag nicht die Berufungssumme gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Der Kläger wendet sich jedoch auch gegen den abgelehnten Feststellungsantrag hinsichtlich künftiger osteopathischer Behandlungen, so dass es einer Zulassung der Berufung nicht bedurfte.
Die Berufung ist jedoch unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 24.03.2020 abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 05.02.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.02.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Ergänzend wird zudem auf das Urteil des Senats vom 25.01.2024 im Verfahren L 1 KR 444/20 verwiesen.
Der Vortrag im Berufungsverfahren begründet keine andere Entscheidung. Soweit er sich auf die Behandlungen in der B.-Klinik (u.a. durch Frau D. P.) bezieht, betrifft er schon nicht das hiesige Verfahren.
Darüber hinaus ist für den Senat nicht erkennbar, weshalb die Satzung der Beklagten im Fall des Klägers nicht anwendbar sein sollte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 111 SGB V
§ 60 SGB V
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 11 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 153 Abs. 5 SGG
§ 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 7 KR 922/19
B 1 KR 22/24 B
L 1 KR 285/10
L 1 KR 284/10
S 7 KR 328/11
L 1 KR 132/19
B 1 KR 13/19 B
L 1 KR 133/19
B 1 KR 14/19 B
S 7 KR 38/14
L 1 KR 42/20
B 1 KR 9/22 B
S 7 KR 711/21
L 1 KR 138/22
B 1 KR 58/23 B
S 7 KR 917/19
L 1 KR 23/20
L 1 KR 444/20
1 KR 14/14 R
L 1 KR 2/05