Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-01-25, Aktenzeichen L 16 KR 104/22 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2024:0125.L16KR104.22KH.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27.01.2022 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 9.585,62 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin des gemäß § 108 SGB V zugelassenen Kreiskrankenhauses Waldbröl. Der bei der Beklagten versicherte L. V. (geb. 00.00.0000, im Folgenden Versicherter) wurde in der Zeit vom 13.07.2018 bis zum 06.08.2018 im Haus der Klägerin stationär psychiatrisch behandelt und hierbei (mit gerichtlicher Anordnung) zeitweise fixiert. Dem lag ab dem 14.07.2018 eine Unterbringung nach §§ 10 ff. PsychKG NRW wegen einer akuten Psychose zu Grunde (s. Beschluss des AG Gummersbach v. 14.07.2018 – 46 XIV(L) 135/18 und v. 27.07.2018 – 46 XVII 521/10). Zuvor, am 13.07.2018, erfolgte die stationäre Aufnahme des Versicherten auf Einweisung des Hausarztes T..
Für den Aufenthalt des Versicherten rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten Behandlungskosten i.H.v. insgesamt 21.036,49 € ab. Der Abrechnung lag die PEPP P003B (Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1 Betreuung, Krisenintervention und komplexer Entlassungsaufwand mit sehr hohem Aufwand) zugrunde. Die Klägerin kodierte u.a. die erlösrelevanten OPS (9-640.0x, Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig und beauftragte dann den MDK mit einer Prüfung des Behandlungsfalls.
Mit Schreiben vom 17.08.2018 zeigte der MDK die Prüfung gegenüber der Klägerin an. Als Prüfgegenstände nannte er eine primäre Fehlbelegung und Kodierprüfung, u.a. die OPS 9-640.0x. Gleichzeitig bat der MDK um die Zusendung von folgenden Unterlagen bis 15.10.2018:
Ärztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen, Med.-Verordnungsblatt)
OP-Bericht(e)/Eingriffsprotokoll(e)/OPS-Nachweise (inkl. Komplexbehandlung)
Endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e)
Laborbericht(e) (u.a. Kumulativbefund)
Fieberkurve(n) (u.a. Vitalparameter)
Anamnesebogen/Aufnahmebefund/Einweisung
Pflegeverlaufsdokumentation
Psychotherapeutische/Spezialtherapeutische/Sozialdienst-Dokumentation
Dokumentation Vorgespräch
Zusatzentgelt(e)/Nachweise.
Ferner wurde um Zusendung weiterer Unterlagen gebeten, die aus Sicht des Krankenhauses für die Begutachtung relevant sein könnten.
Mit Schreiben vom 30.08.2018 übersandte die Klägerin dem MDK nach ihren eigenen Angaben die Aufnahme- und das Anamneseprotokoll, den Entlassungsbrief, Laborwerte sowie eine ausführliche Fallzusammenfassung, nicht aber u.a. die Unterlagen zum OPS/Zusatzentgelt. Laut MDK (im nachfolgenden Gutachten vom 23.01.2019) waren folgende Unterlagen vom Krankenhaus nicht eingegangen: OP-Bericht(e)/Eingriffsprotokoll(e)/OPS-Nachweise (inkl. Komplexbehandlung), Zusatzentgelt(e)/Nachweise, Psychotherapeutische/Spezialtherapeutische/Sozialdienst-Dokumentation, Dokumentation Vorgespräch.
In seinem Gutachten vom 23.01.2019 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die OPS 9-640.0x aufgrund fehlender spezifischer Dokumentation nicht anerkannt werden könnten. Zwar handele es sich um einen zweifelsohne schwerstkranken, pflegerisch hochaufwändigen Patienten mit ungünstigen und komplexen Komorbiditäten. Für die Behandlungstage am 14.07.2018 und am 15.07.2018 liege jedoch keinerlei Dokumentation vor. Auch für die erlösrelevanten OPS der 1:1-Betreuung fehle die zu fordernde Dokumentation. Daher könnten diese OPS nicht anerkannt werden. Pflegerische Beobachtungsbögen mit 15-minütigen Einträgen fehlten. Es sei nicht erkennbar, welche Person/Berufsgruppe von wann bis wann den Versicherten betreut habe. Explizite ärztliche Anordnungen insbesondere für die Zeiten der Fixierung fehlten. Zur Abrechnung komme daher die PEPP PA03B (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation).
Die Beklagte schloss sich dem Ergebnis der Begutachtung durch den MDK an und forderte von der Klägerin am 01.02.2019 Erstattung in Höhe von 13.716,62 €. Da diese ausweislich einer ärztlichen Stellungnahme vom 04.02.2019 gegen das MDK-Gutachten Einwände erhob, verrechnete die Beklagte den Betrag mit einer Forderung der Klägerin aus drei anderen – unstreitigen – Behandlungsfällen, die sie mit Schreiben an die Klägerin vom 30.04.2019 jeweils mit Fall- und Rechnungsnummer benannte.
Am 18.06.2020 hat die Klägerin Klage gegen die Beklagte auf Zahlung in Höhe von zunächst 13.716,62 € bei dem Sozialgericht Köln erhoben. Die Abrechnung sei nicht zu beanstanden. Sie – die Klägerin – habe durch Übersendung der Unterlagen deutlich gemacht, dass sie an dem MDK-Prüfverfahren mitwirken wolle. Der Beklagten bzw. dem MDK wäre es im Rahmen der dauerhaften partnerschaftlichen Zusammenarbeit ein Leichtes gewesen, sie mit kurzer Mitteilung über die im Rahmen der Nachweistiefe vom MDK als unzureichend angesehene Vorlage von Unterlagen zu informieren und ihr damit die Möglichkeit einer Vertiefung ihres Vortrages zu ermöglichen. Auch enthalte § 7 Abs. 2 PrüfvV keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.
Die Beklagte hat im sozialgerichtlichen Verfahren nach Vorlage der gesamten Patientendokumentation durch die Klägerin ein erneutes Gutachten des MDK vom 01.02.2021 eingeholt. Dieser ist zu der Beurteilung gelangt, dass sich nach Auswertung aller jetzt zur Verfügung stehenden Informationen, insbesondere unter Berücksichtigung der zuvor nicht vorgelegten dokumentierten 1:1-Betreuungen während der ärztlich angeordneten Sicherungsmaßnahmen, die von der Begutachtung abweichenden OPS (9-640.0x) ergäben und daher nunmehr die PEPP P003B (erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung, Krisenintervention und komplexer Entlassaufwand mit sehr hohem Aufwand) angesteuert werde. Für den 14.07.2018 und den 15.07.2018 liege weiterhin keine Dokumentation vor. Daraufhin hat die Klägerin die Klage in Höhe von 4.131,00 € zurückgenommen und beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.585,62 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.05.2019 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Aufgrund fehlender spezifischer Dokumentation könne die 1:1 Betreuung nicht anerkannt werden. Es seien im Prüfverfahren nicht alle Unterlagen beim MDK eingegangen. Die Pflegedokumentation und ärztlichen Anordnungen hätten nicht vorgelegen. Der MDK habe diese in seiner Prüfanzeige konkret angefordert. Gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV lasse die Beklagte keine weiteren als die dem MDK im Prüfverfahren übersandten Behandlungsunterlagen gegen sich gelten. Dass der im Gerichtsverfahren erneut beauftragte MDK nach Vorlage der gesamten Patientendokumentation seine Beurteilung teilweise zugunsten des Krankenhauses geändert habe, ändere hieran nichts. Die Klägerin sei nach der neueren Rechtsprechung des BSG mit diesen nachträglich eingereichten Unterlagen präkludiert.
Mit Urteil vom 27.01.2022 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung der weiteren Vergütung in Höhe von 9.585,62 €. Der Anspruch aus unstreitigen Behandlungsfällen sei durch die Aufrechnungserklärung der Beklagten vom 30.04.2019 erloschen. Dieser habe eine Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung zum Behandlungsfall des Versicherten in Höhe von 13.716,62 € zugestanden, da die Klägerin die Vergütung insoweit ohne Rechtsgrund erhalten habe. Die Klägerin habe zu Unrecht die PEPP P003B abgerechnet, weil die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 9-640. nicht vorlägen. Hinsichtlich der erst im Gerichtsverfahren vorgelegten ärztlichen Anordnungen der Fixierung und der OPS-Dokumentation sei die Klägerin gemäß § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV präkludiert. § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV enthalte eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von acht Wochen vorgelegt habe, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürften. Die präkludierten Unterlagen seien als Beweismittel endgültig ausgeschlossen, die Gerichte dürften diese bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigen. Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV seien in Bezug auf die ärztlichen Anordnungen der Fixierung erfüllt. Die Anforderung der Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV sei hinreichend konkret gewesen. Der MDK habe bei der Klägerin ausdrücklich die ärztliche Dokumentation inklusive Verlauf und Anordnungen sowie OPS-Nachweise angefordert. Die Klägerin habe die ärztlichen Anordnungen der Fixierung nicht an den MDK übermittelt. Vielmehr seien diese erstmals im gerichtlichen Verfahren vorgelegt worden. Das Krankenhaus könne seinen Anspruch daher nur mit den Unterlagen begründen, die nicht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV präkludiert seien. Bei Berücksichtigung der von der Klägerin bereits im MDK-Verfahren vorgelegten Unterlagen sei das Gericht nicht davon überzeugt, dass im kodierten Umfang eine 1:1-Betreuung tatsächlich stattgefunden habe. Allein anhand der Pflegedokumentation seien der zeitliche Umfang und die tatsächliche Durchführung einer 1:1-Betreuung nicht hinreichend nachgewiesen. Welche Betreuungsleistungen genau erbracht worden seien, könne sich letztlich nur aus einer Gesamtschau der Behandlungsunterlagen unter Berücksichtigung von Pflegedokumentation, OPS-Dokumentation und ärztlichen Anordnungen ergeben.
Gegen das der Klägerin am 01.02.2022 zugestellte Urteil hat sie am 08.02.2022 Berufung eingelegt. Sie sei mit den im Gerichtsverfahren eingereichten Unterlagen nicht präkludiert. So habe sie mit der Übersendung der Unterlagen deutlich gemacht, ihren Nachweispflichten nachkommen zu wollen. Im Rahmen der PrüfvV als einer auf gegenseitige Rücksichtnahme ausgerichteten Regelung im Rahmen einer vertragspartnerschaftlichen Dauerbeziehung sei von Relevanz, ob sich ein Vertragspartner gänzlich seinen Mitwirkungspflichten entziehen wolle oder ob auch dem MDK deutlich gemacht werde, dass eine Mitwirkungsbereitschaft des Krankenhauses bestehe. Das LSG Niedersachsen-Bremen habe mit Urteil vom 17.12.2021 – L 16/4 KR 18/20 – u.a. entschieden, dass im Falle einer versehentlichen Nichtvorlage von Unterlagen die Regelung der Fristen (des § 7 Abs. 2 PrüfvV) nicht anwendbar sei. Die PrüfvV bedürfe insoweit einer teleologischen Reduktion. Auch seien die Präklusionsregelungen der PrüfvV nur auf den Fall einer vollständigen Nichtvorlage von Unterlagen ausgerichtet, nicht aber auf den vorliegenden Fall einer bloß teilweisen Nichtvorlage. Daher sei sie – die Klägerin – mit dem Nachweis zumindest im gerichtlichen Verfahren nicht ausgeschlossen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27.01.2022 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.585,62 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.05.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die von der Klägerin vertretene Auslegung des § 7 Abs. 2 PrüfvV gehe an der Sache vorbei. Dem Krankenhaus die sanktionslose Möglichkeit zur Nachlieferung von Unterlagen außerhalb der dort geregelten Fristen zu bieten, würde dem Regelungszweck einer Beschleunigung des Prüfverfahrens erkennbar zuwiderlaufen. Hier habe der MDK im Rahmen des Prüfverfahrens den Prüfauftrag klar wiedergegeben und die für die Beantwortung der Prüffragen erforderlichen Unterlagen eindeutig benannt. Die Klägerin habe diese nicht vollständig übersandt, so dass der OPS anhand der Unterlagen nicht zu belegen gewesen sei. Im MDK-Gutachten vom 23.01.2019 sei darauf verwiesen worden, dass der OPS anhand der vorgelegten Dokumentation nicht nachvollziehbar sei. Spätestens mit Erhalt des Gutachtens sei der Klägerin bekannt gewesen, dass offensichtlich unvollständige Unterlagen vorgelegen hätten. Sie habe nur sehr reduzierte Unterlagen zur Begutachtung vorgelegt, so dass wohl kaum von einem Versehen oder Vergessen ausgegangen werden könne. Dies könne nach dem Gebot zur gegenseitigen Rücksichtnahme nicht dazu führen, dass die Ausschlussfrist hier nicht zum Tragen komme.
Der Senat hat den MD Nordrhein zum üblichen Geschäftsgang bei Eingang der vom Krankenhaus konkret angeforderten Unterlagen befragt, den dieser mit Schreiben vom 02.10.2023, auf dessen Inhalt Bezug genommen wird, beschrieben hat.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Patientenakte sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Klägerin Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere statthafte und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil die Klägerin gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 9.585,62 € nebst Zinsen hat.
Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf Vergütung weiterer 9.585,62 € hatte; eine nähere Prüfung des Senats erübrigt sich insoweit (vgl. etwa BSG, Urteil vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 R – Rn. 9, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 57/12 R – Rn. 8, juris, jeweils m.w.N.).
Dieser Vergütungsanspruch (Hauptforderung) ist durch Erfüllung infolge der von der Beklagten erklärten und gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 387 BGB möglichen Aufrechnung gemäß § 389 BGB erloschen, weil dieser ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Höhe aus dem Behandlungsfall des Versicherten als Gegenforderung zustand. Die Beklagte hat einen Anspruch auf Rückzahlung von 13.716,62 € gegen die Klägerin nach Maßgabe der im Krankenhausvergütungsrecht zwischen den Krankenkassen und Krankenhausträgern geltenden Grundsätze des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs, die an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach §§ 812 ff. BGB treten (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 11.05.2017 – L 16 KR 523/14 – Rn. 20 f., juris). Denn diese Leistung ist rechtsgrundlos erbracht worden.
Rechtsgrundlage der von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten gezahlten Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17d Abs. 1 KHG i.V.m. der Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2018 – PEPPV 2018 vom 29.09.2017 nebst Anlagen. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung – wie vorliegend der Fall – in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 08.09.2009 – B 1 KR 11/09 R – Rn. 11, juris m.w.N.). Dem steht nicht entgegen, dass der Versicherte durch Beschlüsse des AG Gummersbach vom 19.07.2018 und 27.07.2018 im Krankenhaus der Klägerin auf der Grundlage der §§ 10 ff. PsychKG NRW ab dem 14.07.2018 zwangsweise untergebracht worden ist. Zwar setzt eine stationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V zulasten der Krankenkasse voraus, dass der Krankenhausaufenthalt zur Behandlung einer Krankheit medizinisch erforderlich ist. Daher reichen andere Unterbringungsgründe selbst dann nicht aus, wenn sie auf eine Krankheit zurückzuführen sind. Ist ein Versicherter aus Verwahrungsgründen, d.h. zur Verhinderung von Selbst- oder Fremdgefährdungen, in einer Einrichtung untergebracht worden, ist die bloße Unterbringung selbst dann keine (erforderliche) Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 Abs. 1 SGB V, wenn die Gefährdung der eigenen oder anderer Personen krankheitsbedingt ist; dementsprechend dient auch die Verwahrung nach dem Unterbringungsrecht der Länder im Grundsatz keinen medizinischen Behandlungszwecken (s. Wahl, in: jurisPK-SGB V, § 39 Rn. 66 m.w.N.). Allerdings ergibt sich hier aus den medizinischen Unterlagen, insbesondere dem Aufnahme- und Entlassungsbericht vom 13.07.2018 bzw. 06.08.2018, die auch dem MDK im Prüfverfahren vorlagen und der im Gutachten vom 23.01.2019 die stationäre Krankenhausbehandlung als in vollem Umfang medizinisch notwendig angesehen hat, dass der Versicherte am 13.07.2018 wegen einer psychotischen Dekompensation nach einem internistischen Aufenthalt im Klinikum Lüdenscheid bereits auf Einweisung seines Hausarztes in das Krankenhaus der Klägerin, d.h. noch vor seiner Unterbringung nach den §§ 10 ff. PsychKG NRW ab dem 14.07.2018, aufgenommen wurde. Auch folgte im Anschluss daran nicht etwa eine bloße „Verwahrung“, sondern eine umfangreiche psychiatrisch-medikamentöse Behandlung seiner Krankheit mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses. Dies ist im Übrigen zwischen den Beteiligten auch unstreitig.
Streitig ist zwischen den Beteiligten allein das Vorliegen der erlösrelevanten OPS 9-640.0x, der zur Ansteuerung der PEPP P003B führt. Dieser OPS setzt eine 1:1-Betreuung nach Maßgabe der Hinweise zum OPS (2018) 9-640 voraus. Danach bedeutet 1:1-Betreuung, dass eine Person einen einzelnen Patienten individuell zusammenhängend ggf. zusätzlich zu angewandten Verfahren betreut. 1:1-Betreuung bedeutet, dass ein Patient über einen Zeitraum von mindestens 2 Stunden ohne Unterbrechung fortlaufend von einer oder mehreren Personen betreut wird. Mehrere Zeiträume von mindestens 2 Stunden können über den Tag addiert werden. Bei Einzelbetreuung durch mehr als eine Person (2 oder mehr) sind die zusammenhängenden Zeiten aller betreuenden Personen zu einer Gesamtsumme zu addieren und entsprechend mit einem Kode unter 9-640.0 ff. zu kodieren.
Soweit die Klägerin durch Vorlage der gesamten Patientendokumentation im Verfahren vor dem Sozialgericht das Vorliegen der Voraussetzungen der OPS 9-640.0x durch im Einzelnen dokumentierte 1:1-Betreuungen für jeden Behandlungstag (außer den nach wie vor nicht dokumentierten 14.07.2018 und 15.07.2018) entsprechend dem Gutachten des MDK vom 01.02.2021 und nach Teil-Rücknahme der Klage in Höhe von 4.131,00 € zwischen den Beteiligten „unstreitig“ stellen konnte, ist sie mit den entsprechenden, erstmals im Gerichtsverfahren vorgelegten Unterlagen, namentlich den OPS-Nachweisen einschließlich der pflegerischen Beobachtungsbögen und den ärztlichen Fixierungsanordnungen gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 bis 6 PrüfvV 2016 präkludiert, so dass sie auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden dürfen. Die zum 01.01.2017 in Kraft getretene PrüfvV 2016 (§ 13 Abs. 1) ist auf die im Jahre 2018 durchgeführte Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch sachlich (§ 2 Abs. 1) anwendbar, da sie (seit der Fassung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F. ab 01.01.2016) sowohl die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung als auch der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erfasst (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R – Rn. 14 ff., juris; BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Rn. 31, juris).
Nach nunmehr ständiger Rechtsprechung des BSG handelt es sich bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 9 PrüfvV 2016 (ebenso wie bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014) um eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von acht Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG getragen und mit dem Grundgesetz vereinbar (BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Rn. 10 f., juris; s. auch [zur PrüfvV 2014] BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R – Rn. 11 ff., juris; BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 24/20 R – Rn 11 ff., juris).
Voraussetzung für den Eintritt der Präklusionswirkung ist die Verpflichtung des Krankenhauses zur Übersendung von Unterlagen an den MDK nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016. Diese bezieht sich wiederum gemäß § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2016 auf die Anforderung von Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bezeichnet hat (z.B. Aufnahmedokumentation, Operationsbericht, Pflegedokumentation). Der MDK entscheidet selbst, welche konkreten Unterlagen er anfordert und bestimmt danach auch die Ermittlungstiefe. Es ist gerade der Zweck der Regelung, dass sich der MDK nicht in jedem einzelnen Prüffall mit sämtlichen Behandlungsunterlagen auseinandersetzen muss, sondern das Prüfverfahren durch die von ihm – auch nach Erfahrungswerten – getroffene Auswahl der Unterlagen straff ausgestalten und effizient am Prüfauftrag ausrichten kann. Das Krankenhaus unterstützt ihn dabei. Es muss deshalb wissen, welche ihrer Art nach konkret bestimmten Unterlagen der MDK benötigt. Nur die nicht fristgemäße Vorlage ihrer Art nach konkret bezeichneter Unterlagen rechtfertigt die nicht unerhebliche Sanktionsfolge (BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Rn. 17 f., juris; s. auch BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 24/20 R – Rn. 17, juris; BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 22/21 R – Rn. 14, juris).
Hier hat der MDK von der Klägerin mit Schreiben vom 17.08.2018, eingegangen am 21.08.2018, der Art nach konkret bezeichnete Unterlagen angefordert, namentlich die „Ärztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen, Med.-Verordnungsblatt), die OP-Bericht(e)/Eingriffsprotokoll(e)/OPS-Nachweise (inkl. Komplexbehandlung), Endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e), Laborbericht(e) (u.a. Kumulativbefund), Fieberkurve(n) (u.a. Vitalparameter), Anamnesebogen/Aufnahmebefund/Einweisung, Pflegeverlaufsdokumentation, Psychotherapeutische/Spezialtherapeutische/Sozialdienst-Dokumentation, Dokumentation Vorgespräch, Zusatzentgelt(e)/Nachweise“. Deren Übersendung hat er innerhalb der 8-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016 erbeten, d.h. bis 15.10.2018. Innerhalb dieser Frist hat die Klägerin mit Schreiben vom 30.08.2018 jedoch nur das Aufnahme- und Anamneseprotokoll, den Entlassungsbrief, Laborwerte sowie die ausführliche Fallzusammenfassung übermittelt, nicht aber u.a. die für die erlösrelevanten OPS 9-640.0x entscheidenden OPS-Nachweise zur „stundenscharfen“ 1:1-Betreuung, namentlich die pflegerischen Beobachtungsbögen und die ärztlichen Fixierungsanordnungen, die die 1:1-Betreuung mit permanenter Überwachung des Versicherten erforderlich machten. Dies geschah erst im Gerichtsverfahren mit Übersendung der bei dem Sozialgericht am 21.08.2020 eingegangenen Patientenakte an die Beklagte mit Zustellung am 13.10.2020. Somit waren diese Unterlagen Teil der Anforderung durch den MDK, die die Klägerin nicht innerhalb der Acht-Wochen-Frist an den MDK übermittelt hat, wobei sie auch nicht von der durch § 7 Abs. 2 Satz 7 PrüfvV 2016 eröffneten Möglichkeit der Nachlieferung innerhalb weiterer sechs Wochen Gebrauch gemacht hat.
Die Klägerin hat die Versäumung der Frist auch zu vertreten (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R – Rn. 23 ff., juris).
So ist es regelmäßig Sache des Krankenhauses, die vom MDK angeforderten Unterlagen auf ihre Vollständigkeit zu überprüfen (s. Knispel, in: jurisPR-SozR 2/2022 Anm. 2). Etwas Anderes folgt hier auch nicht aus den Ausführungen des BSG in seinem o.a. Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R – Rn. 33, juris. Danach kann der MDK aufgrund der in § 1 Satz 2 PrüfvV 2014 und PrüfvV 2016 enthaltenen Verpflichtung der Krankenkassen, des MDK und der Krankenhäuser zur konstruktiven Zusammenarbeit gehalten sein, das Krankenhaus auf eine für ihn im Rahmen des „üblichen Geschäftsgangs“ ohne Weiteres erkennbare Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hinzuweisen. Maßgeblich ist insoweit der regelhafte Geschäftsgang, wie er beim betr. MD(K) tatsächlich besteht und praktiziert wird. Dagegen besteht keine Obliegenheit oder gar Pflicht des MD(K), einen Geschäftsvorgang zu gewährleisten, der eine frühestmögliche Prüfung der von ihm konkret angeforderten Unterlagen auf Vollständigkeit, d.h. bereits bei deren Eingang, ermöglicht. Entsprechendes hat auch das BSG nicht postuliert, auch weil dies ein „Mehr“ gegenüber dem „üblichen“ Geschäftsgang bedeuten würde. Es hat sich für seine Auffassung an den Grundsätzen zu den Fürsorgepflichten der Gerichte bezüglich der Wahrung von Rechtsbehelfsfristen orientiert („rechtsähnlich“), denen eine durch innerorganisatorische Vorkehrungen zu gewährleistende Hinweispflicht zum frühestmöglichen Zeitpunkt, in dem die Wahrung von Rechtsbehelfs- oder Rechtsmittelfristen noch möglich wäre, jedoch fremd ist. So hat das BSG in dem vom ihm im o.a. Urteil vom 10.11.2021 ausdrücklich in Bezug genommenen Beschluss vom 18.11.2020 – B 1 KR 1/20 B – Rn. 19 ff., juris ausgeführt, dass die Gerichte nicht verpflichtet sind, außerordentliche Maßnahmen zu ergreifen, um den rechtzeitigen Eingang des fristwahrenden Schriftsatzes bei dem zuständigen Gericht zu gewährleisten. Aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht der staatlichen Gerichte und dem Anspruch auf ein faires Verfahren folgt danach keine generelle Verpflichtung der Gerichte, die Formalien sofort zu prüfen, um erforderlichenfalls unverzüglich durch entsprechende Hinweise auf die Behebung formeller Mängel hinzuwirken. Dies nähme den Verfahrensbeteiligten und ihren Bevollmächtigten ihre eigene Verantwortung dafür, die Formalien einzuhalten und überspannte die Anforderungen an die Grundsätze des fairen Verfahrens (BSG, Beschluss vom 18.11.2020 – B 1 KR 1/20 B – Rn. 21, juris). Es entspricht hiernach grundsätzlich dem üblichen Geschäftsgang, wenn die richterliche Erstbearbeitung eines Dokuments wegen der regelmäßig erforderlichen verwaltungstechnischen Vorarbeiten (Zuordnung des Dokuments zu einer Akte oder Anlegen der Akte; Zuständigkeitsbestimmung; Zutrag) nicht sofort oder unmittelbar am ersten Tag erfolgt (BSG, Beschluss vom 18.11.2020 – B 1 KR 1/20 B – Rn. 23, juris). Dementsprechend ist auch der MD(K) nicht gehalten, die von ihm angeforderten und bei ihm eingegangenen Unterlagen des Krankenhauses frühzeitig (d.h. insbesondere während der noch laufenden Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016) auf Vollständigkeit zu überprüfen. Eine Rechtsgrundlage ergibt sich auch insoweit nicht aus der PrüfvV 2016, die dem MD(K) diesbezüglich keinerlei Vorgaben macht.
Hier hat der MD Nordrhein auf Anfrage des Senats mit Schreiben vom 02.10.2023 ausgeführt, dass sich der übliche Geschäftsgang bei Eingang der vom Krankenhaus angeforderten Unterlagen derart gestaltet, dass die Papierpost durch die Zentrale angenommen, an die entsprechende Fachabteilung weitergeleitet und mit einem Eingangsstempel versehen wird. Sodann folgt die Erfassung des Eingangs der Unterlagen und die Papierunterlagen werden zur Archivierung vorbereitet. Dazu werden die Unterlagen zum entsprechenden Buchungsauftrag gescannt und dieser Auftrag anschließend zur Bearbeitung durch einen Gutachter bereitgestellt, der diesen fristgemäß abarbeitet. Bei diesen Vorgängen selbst sind die späteren Gutachter nicht involviert, sondern Assistenzkräfte bei der Archivierung. Die vom Krankenhaus angeforderten Unterlagen werden nach dem üblichen Geschäftsgang des MD Nordrhein daher nicht am Tag des Eingangs durch die Assistenzkraft bei der Archivierung, sondern erst am Tage der Begutachtung durch den Gutachter auf Vollständigkeit geprüft. Erst dann ist die Unvollständigkeit der vom Krankenhaus übermittelten Unterlagen erkennbar. Das Krankenhaus wird bei Eingang der Unterlagen dementsprechend nicht auf Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hingewiesen, da dies regelmäßig erst im Rahmen der Begutachtung festgestellt werden kann. Da am Tage der Begutachtung, dem 23.01.2019, die am 15.10.2018 endende 8-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016 längst abgelaufen war, greift auch bei Berücksichtigung des üblichen Geschäftsgangs des MD(K) die Präklusion zu Lasten der Klägerin.
Schon angesichts der Diskrepanz zwischen den angeforderten und vom Krankenhaus übermittelten Unterlagen kann die Klägerin das hieraus folgende Präklusionsrisiko nicht dem MDK und damit letztendlich der Krankenkasse zuschieben, um sich damit zu entlasten. Es ist nicht ersichtlich, was die Klägerin davon abgehalten hat, dem MDK gerade die für die Erfüllung der Voraussetzungen der OPS 9-640.0x relevanten Unterlagen fristgerecht zu übermitteln. Die Klägerin hat nicht geltend gemacht und es geht auch sonst aus den aktenkundigen Unterlagen nicht hervor, dass die nicht fristgerechte Übersendung der OPS-Nachweise zur „stundenscharfen“ 1:1-Betreuung auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (hierzu BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 43/20 R – Rn. 23 ff., 27 ff., juris).
Ferner ist die Rechtsauffassung der Klägerin, dass die Präklusionsregelungen der PrüfvV nur auf den Fall einer vollständigen Nichtvorlage von Unterlagen, nicht aber den einer bloß teilweisen Nichtvorlage ausgerichtet seien, mit der PrüfvV unvereinbar. Abgesehen davon, dass diese Auffassung im Wortlaut des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016, der von den „erforderlichen“ Unterlagen spricht, keinerlei Anhalt bietet und auch der Rechtsprechung des BSG nicht zu entnehmen ist, würde sie das auf Konzentration und Beschleunigung angelegte Prüfverfahren ad absurdum führen, wenn nur das vollständige Fehlen der vom MDK konkret angeforderten Unterlagen die Präklusionsfolge auslösen würde. Auch ist der Anspruch auf den „unstrittigen Rechnungsbetrag“ (§ 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2016) erkennbar nicht an das vollständige Fehlen der Unterlagen, sondern das Fehlen der vom MDK konkret angeforderten und zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Unterlagen geknüpft, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung benötigt (§ 7 Abs. 2 Satz 2 u. 3 PrüfvV 2016). Diese durch den MDK vorgegebene Ermittlungstiefe würde ihrer Effizienz beraubt, könnte das Krankenhaus durch Vorlage nur eines Teils der konkret angeforderten Unterlagen den Eintritt der Präklusion mit der Möglichkeit einer (zeitlich unbegrenzten) Nachlieferung von Unterlagen verhindern. Im Übrigen hätte dann auch das Nachverfahren des § 7 Abs. 6 Satz 7 PrüfvV 2016 mit seiner zeitlichen Limitierung kaum noch einen sinnvollen Anwendungsbereich.
Ebenso wenig kommt eine von der Klägerin reklamierte „teleologische Reduktion des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016“ in Betracht, weil sie mit der Übersendung der Unterlagen deutlich gemacht habe, ihren Nachweispflichten nachkommen zu wollen und es im Geltungsbereich der PrüfvV als einer auf gegenseitige Rücksichtnahme ausgerichteten Regelung im Rahmen einer vertragspartnerschaftlichen Dauerbeziehung von Relevanz sei, ob sich ein Vertragspartner gänzlich seinen Mitwirkungspflichten entziehen wolle, so dass im Falle einer versehentlichen Nichtvorlage von Unterlagen die Fristenregelung des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 nicht anwendbar sei. Schon die Berufung auf das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 17.12.2021 – L 16/4 KR 18/20 –, wonach die Fristen des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 nicht gelten würden, wenn das Krankenhaus nur versehentlich angeforderte Unterlagen nicht mitübersandt habe und fälschlich davon ausgehe, seine Mitwirkungsobliegenheit erfüllt zu haben, geht hier deswegen fehl, weil dem kein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde liegt. Weder haben sich die Klägerin und Beklagte bereits im Prüfverfahren über fehlende, aber vom MDK angeforderte Unterlagen ausgetauscht, wie dies im Rechtsstreit des LSG Niedersachsen-Bremen der Fall war (s. Rn. 41, juris). Noch ergibt sich aus den aktenkundigen Unterlagen der kleinste Hinweis, dass die Klägerin fälschlicherweise davon ausgegangen ist, dass sie sämtliche vom MDK angeforderte Unterlagen eingereicht habe. Sie hat im Rahmen ihrer ärztlichen Stellungnahme vom 04.02.2019 auf das Gutachten des MDK vom 31.01.2019 nur behauptet, mit den eingereichten Unterlagen den Nachweis einer 1:1-Betreuung erbracht zu haben. Angesichts der offensichtlichen Diskrepanz zwischen denjenigen Unterlagen, die der MDK in seiner Prüfanzeige vom 17.08.2018 angefordert und die die Klägerin mit Schreiben vom 30.08.2018 übersandt hat, ist die Behauptung der Klägerin, sie habe die Unterlagen nur versehentlich unvollständig übersandt, nicht nachzuvollziehen. Im Übrigen widerspricht die Rechtsauffassung des LSG Niedersachsen-Bremen evident der PrüfvV und ist auch mit der sie konkretisierenden Rechtsprechung des BSG in keiner Weise vereinbar (s. hierzu eingehend Knispel, in: jurisPR-SozR 2/2022 Anm. 2).
Die somit durch § 7 Abs. 2 Satz 6, 8 und 9 PrüfvV 2016 bewirkte materielle Präklusion hat zur Folge, dass die vom Krankenhaus nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen zu dem OPS-Nachweis auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Rn. 36, juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R – Rn. 10, juris; BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 24/20 R – Rn. 11, juris). Es ist insofern unerheblich, dass die Krankenkasse im Klageverfahren die vom Krankenhaus an das Sozialgericht übersandte komplette Krankenakte dem MDK zur Begutachtung vorgelegt hat und danach der Vergütungsanspruch zwischen den Beteiligten (hier nach Teilrücknahme der Klage als Folge des MDK-Gutachtens vom 01.02.2021) „unstreitig" ist. Die Beklagte hat weder ein – vom Krankenhaus angenommenes – prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs. 2 SGG) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte. Noch hat sie ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis unter der Bedingung abgegeben, auf andere Einwendungen als die materiell-rechtliche Ausschlussfrist verzichten zu wollen. Sie hat vielmehr ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie keine weiteren als die zuvor übersandten Unterlagen gegen sich gelten lassen werde. Allein der Umstand, dass die Krankenkasse (wie hier) eine erneute Begutachtung durch den MDK veranlasst und dieser die Präklusionsregelung nicht beachtet hat, kann nicht dazu führen, dass die Krankenkasse das von ihr im Verfahren durchgehend geltend gemachte Recht, sich gegenüber dem Krankenhaus auf die Präklusionsregelung zu berufen, verliert. Der von der Kasse nicht anerkannte Vergütungsanspruch des Krankenhauses bleibt insofern "strittig" i.S. des § 7 Abs. 2 Satz 6 und 9 PrüfvV 2016 (zum Vorstehenden BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Rn. 36, juris).
Ferner kann der Nachweis über die Voraussetzungen der OPS 9-640.0x auch nicht über die im Prüfverfahren von der Klägerin eingereichten und damit nicht präkludierten Unterlagen erbracht werden. Dies betrifft namentlich die Fallzusammenfassung, die dem MDK bei der Erstellung des Gutachtens vom 23.01.2019 nach Aktenlage vorgelegen hat (s. Schreiben des Krankenhauses vom 30.08.2019, Gutachten des MDK vom 23.01.2019 unter „Beurteilungsgrundlagen“) und von diesem als „Pflegeverlaufsdokumentation“ bezeichnet worden ist. Dem dort dokumentierten Verlauf ist nicht zu entnehmen, welche Person(en) den Versicherten „individuell zusammenhängend“ über einen Zeitraum von mindestens 2 Stunden ohne Unterbrechung fortlaufend 1:1 betreut haben, was nach den Hinweisen zum OPS 9-640 jedoch Voraussetzung für dessen Kodierung(en) ist. Deshalb hilft es auch nicht weiter, dass in dieser Verlaufsdokumentation von „durchgehender 1:1-Betreuung“ oder „1:1-Betreuung während des gesamten Dienstes“ oder während der Fixierung die Rede war. Denn es fehlen insoweit die genauen Zeitangaben, und zwar unabhängig davon, ob tatsächlich eine Beobachtung mit 15 Minuten-Abständen zu dokumentieren ist.
Schließlich entspricht die Aufrechnungserklärung der Beklagten den Anforderungen des § 10 Satz 1 und 2 PrüfvV 2016, da die Beklagte mit Nachricht an die Klägerin von 01.02.2019 den Erstattungsanspruch in Höhe von 13.716,62 € benannt und bei Nichtübermittlung der neuen Datensätze die Aufrechnung des überzahlten Betrages angekündigt hat. Dazu hat sie mit Schreiben vom 30.04.2019 der Klägerin die Aufrechnung bekannt gegeben und hierzu die Hauptforderungen aus drei unstreitigen Leistungsfällen mit jeweiliger Fall- und Rechnungsnummer konkret benannt. Auch besteht hierüber zwischen den Beteiligten kein Streit.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) bestehen nicht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 10 ff. PsychKG
§§ 812 ff. BGB
§§ 10 ff. PsychKG NRW ab dem 14.07.2018 zwangsweise untergebracht worden ist. Zwar setzt eine stationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V
§§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG
§ 108 SGB V
§ 387 BGB
§ 389 BGB
§ 7 Abs. 2 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 17d Abs. 1 KHG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 39 Abs. 1 SGB V
§ 7 Abs. 2 Satz 4 bis 6 PrüfvV
§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V
§ 7 Abs. 2 Satz 2 bis 9 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 7 PrüfvV
§ 1 Satz 2 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 2 u. 3 PrüfvV
§ 7 Abs. 6 Satz 7 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 Satz 6, 8 und 9 PrüfvV
§ 101 Abs. 2 SGG
§ 7 Abs. 2 Satz 6 und 9 PrüfvV
§ 10 Satz 1 und 2 PrüfvV
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: 46 XVII 521/10
4 KR 18/20
B 1 KR 31/18 R
B 1 KR 57/12 R
L 16 KR 523/14
B 1 KR 11/09 R
B 1 KR 36/20 R
B 1 KR 16/21 R
B 1 KR 32/20 R
B 1 KR 24/20 R
B 1 KR 22/21 R
B 1 KR 43/20 R
B 1 KR 1/20 B