Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-10, Aktenzeichen L 10 BA 11/22
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2025:0610.L10BA11.22.00

Tenor:
Auf die Klage wird der Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 aufgehoben.
Es wird festgestellt, dass für die Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. auf Grundlage der Kooperationsverträge mit der Klägerin vom 29. März 2010 und 31. März 2014 im P... keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden hat.
Die Kosten des Vor-, Klage- und Berufungsverfahrens trägt die Beklagte mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen. Die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren wird für notwendig erklärt.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist der sozialversicherungsrechtliche Status einer Tätigkeit als Palliativärztin.
Die Klägerin koordiniert seit 2010 in der Region des nördlichen Schleswig-Holstein über das P... (P…) medizinische Leistungen der „spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ (SAPV) nach § 37b Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Koordination umfasst dabei Leitungsaufgaben (Abschluss von Versorgungsverträgen mit Kostenträgern, Öffentlichkeitsarbeit etc), Koordinationsaufgaben (Hintergrundbereitschaft für Patienten, Fallbesprechungen, Supervision etc) und Verwaltungsaufgaben (Bearbeitung von SAPV-Verordnungen, Abrechnung der Leistungen etc). Dafür betreibt die Klägerin in F... eine Koordinationsstelle mit einem ärztlichen Leiter (der gleichzeitig ärztlicher Leiter des P... ist), Palliativ-Care Pflegefachkräften, Verwaltungsmitarbeitern sowie Palliativ-Fachkräften für die palliative Regelversorgung.
Die 1954 geborene Beigeladene zu 1. ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und qualifizierte Palliativärztin (QPA). Von 2010 bis 2018 übte sie neben ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit (zunächst in eigener Praxis, ab April 2018 als angestellte Ärztin) eine weitere Tätigkeit als Palliativärztin in dem von der Klägerin koordinierten P... aus. Hierfür schlossen die Klägerin und die Beigeladene zu 1. einen „Kooperationsvertrag zur Sicherung der Spezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung (SAPV) im Kreis Nordfriesland, Schleswig-Flensburg und Flensburg (§ 37b i.V.m. § 132d ff SGB V)“ (im Folgenden: SAPV-Kooperationsvertrag) ab, wobei für alle Kooperationspartner das „Konzept für das P... (P... ) in der jeweils gültigen Fassung“ (im Folgenden: P... -Konzept) galt. Zeitraum, Art und Umfang der Palliativtätigkeit waren danach von dem von der Klägerin jeweils zusammengestellten Palliativ Care Team (bestehend aus mindestens einem Palliativmediziner und einer Palliativpflegekraft) patientenbezogen festzulegen und bedarfsbezogen zu erbringen; in der Regel musste jedes Teammitglied den Patienten aber einmal pro Woche aufsuchen. Die Beigeladene zu 1. war berechtigt, die Teilnahme an einem Palliativ Care Team abzulehnen, und – bei erfolgter Übernahme – die Tätigkeit innerhalb des Teams „selbstständig und eigenverantwortlich“ durchzuführen. Eine Weisungsbefugnis der Klägerin bestand nicht. Zu den Aufgaben der Beigeladenen zu 1. gehörte neben der ärztlichen Palliativtätigkeit und deren Dokumentation die Durchführung eines Erstgesprächs, die Erstellung eines Erst- und Reassessments sowie die Aufstellung eines Hilfeplans, in dem die physischen, psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse des Patienten zu berücksichtigen waren (vgl dazu das P... -Konzept auf den Seiten 6 bis 8). Eine Berechtigung der Beigeladenen zu 1., die ärztliche Palliativtätigkeit im P… durch Dritte durchführen zu lassen, ergab sich aus dem SAPV-Kooperationsvertrag nicht. Als Vergütung erhielt sie tätigkeitsbezogene (anteilige) Pauschalbeträge (ua für Beratungs- und Koordinationstätigkeiten, tagesbezogene Versorgungs-, telefonische Beratungs- und Besuchspauschalen) für an Patienten erbrachte Leistungen, die sie auf vorformulierten Erfassungsbögen für die Klägerin dokumentierte und die von der Klägerin zur Berechnung des Vergütungsanteils für die ärztliche Palliativtätigkeit an der von den Krankenkassen je Versicherten gezahlten Pauschalbeträgen herangezogen wurden.
Die Beklagte stellte in dem im Juni 2018 beantragten Statusfeststellungsverfahren nach einer Anhörung der Beteiligten fest, dass die Beigeladene zu 1. aufgrund einer Beschäftigung bei der Klägerin der Versicherungspflicht in allen Zweigen der Sozialversicherung unterliege. Die Merkmale einer abhängigen Beschäftigung (ua kein unternehmerisches Risiko, persönliche Leistungserbringung vertraglich festgelegt, erfolgsunabhängige Vergütung, fremdbestimmte Arbeitsorganisation, Zuweisung der zu behandelnden Patienten durch Klägerin) würden gegenüber denen für eine selbstständige Tätigkeit (Beauftragung könne abgelehnt werden, Tätigkeit für mehrere Auftraggeber möglich) überwiegen. Dabei werde die Einbindung der Beigeladenen zu 1. in die betriebliche Organisation der Klägerin insbesondere daran deutlich, dass der Erstkontakt mit den Patienten ausschließlich über die Klägerin stattfinde und nur diese nach außen hin als verantwortlicher Praxisbetreiber und gegenüber den Patienten auftrete. Außerdem unterhalte die Beigeladene zu 1. keine eigene Patientenkartei und keine eigenen Betriebsräume/Betriebsstätte (Bescheid vom 28. November 2018). Der dagegen eingelegte Widerspruch bleib erfolglos (Widerspruchbescheid vom 27. März 2019).
Die Klägerin hat am 12. April 2019 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Schleswig erhoben und dort zusammengefasst geltend gemacht, dass sie im Gesundheitssystem verschiedene Aufgaben erfülle. Zum einen sei sie Träger einer in den Krankenhausplan des Landes Schleswig-Holstein aufgenommenen Palliativstation, zum anderen erbrächten die haupt- und ehrenamtlichen Mitarbeiter der Klägerin ambulante Hospizleistungen iSv § 39a SGB V. Daneben habe die Klägerin – getrennt von den übrigen Bereichen – weitere Aufgaben im Rahmen der SAPV nach § 132d SGB V übernommen. So stelle das P... mit der Gesamtheit der dort kooperierenden Leistungserbringer die SAPV-Versorgung in der Region des nördlichen Schleswig-Holstein sicher. Die Klägerin habe idZ neben der Erbringung von Palliativleistungen die Aufgabe einer Koordinierungs- und Verwaltungsstelle des Netzwerks übernommen und stelle deshalb bei jeder vertragsärztlichen Verordnung von SAPV-Leistungen aus dem Netzwerk der Kooperationspartner jeweils ein interdisziplinäres Palliative Care Team zusammen, das anschließend die alleinige Verantwortung für die palliative Versorgung des Patienten übernehme. Im Übrigen handele es sich bei den von dem beklagten Rentenversicherungsträger als Indiz für die Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. berücksichtigten Merkmale im Wesentlichen um Vorgaben aus dem Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (insbesondere: dem Rahmenvertrag nach § 132d Abs 1 Satz 1 SGB V zur Erbringung von SAPV; im Folgenden: SAPV-Rahmenvertrag). Ferner sei die Beigeladene zu 1. weder in die Arbeitsorganisation der Klägerin eingebunden noch bei der Ausübung ihrer palliativärztlichen Tätigkeit in irgendeiner Form weisungsgebunden.
Das SG Schleswig hat der Klage mit Urteil vom 2. September 2022 stattgegeben, den Bescheid der Beklagten vom 28. November 2018 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 27. März 2019 aufgehoben und festgestellt, dass für die selbstständige Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. bei der Klägerin seit dem 29. März 2010 keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden habe. Die Bescheide seien rechtswidrig und verletzten die Klägerin in ihren Rechten. Zur Begründung hat die Kammer zum einen auf die rechtliche Gesamtkonstruktion abgestellt. Die Beigeladene zu 1. übe ihre palliativärztliche Tätigkeit nicht für die Klägerin, sondern für das P... aus, mit dem auch der Behandlungsvertrag zwischen Patient und Leistungserbringer zustande komme. Zwar habe die Klägerin als ebenfalls am P... beteiligter Kooperationspartner eine Reihe organisatorischer Aufgaben übernommen; dadurch würden die übrigen Kooperationspartner aber nicht in ihren Betrieb eingebunden. Zum anderen hat die Kammer zur Begründung auf den Umstand verwiesen, dass die Beigeladene zu 1. ihre palliativärztliche Tätigkeit selbstständig (und nicht in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis) ausübe. Das ergebe sich ua daraus, dass die Beigeladene zu 1. (weisungs-)frei über Art und Umfang der Tätigkeit entscheiden könne und selbst Mitglied im P... sei; von einer Einbindung in eine fremde Arbeitsorganisation könne daher nicht ausgegangen werden.
Gegen das Urteil (zugestellt am 6. Oktober 2022) wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung vom 26. Oktober 2022 und macht zunächst geltend, dass das SG Schleswig bei dem Urteil von einem unzutreffenden Sachverhalt ausgegangen sei. Es sei die Klägerin (und nicht das P... ), die innerhalb und außerhalb des Netzwerks als dessen Trägerin auftrete und mit den Krankenkassenverbänden den „Vertrag über spezialisierte ambulante Palliativversorgung von Schwerstkranken in der Lebensendphase nach § 132d ff SGB V“ (im Folgenden: SAPV-Sicherstellungsvertrag) geschlossen habe. Vor diesem Hintergrund könne auch nicht von einer Einbindung der Beigeladenen zu 1. in das P... , sondern in die Arbeitsorganisation der Klägerin ausgegangen werden. Außerdem sei auf die palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu den Honorarärzten übertragbar. Angesichts des hohen Organisationsgrads mit Teamarbeit und der Nutzung fremder Betriebsmittel sei deshalb auch für Palliativärzte regelmäßig von einer Einbindung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers und damit von einer abhängigen Beschäftigung auszugehen.
Demgegenüber meint die Klägerin, dass das SG Schleswig bei dem Urteil von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen sei. Die Klägerin habe den SAPV-Sicherstellungsvertrag mit den Krankenkassenverbänden ausdrücklich als Vertreterin des P... abgeschlossen. Da es sich bei dem P... um eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts nach den §§ 705 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) handele, habe deshalb auch diese Gesellschaft (und nicht die Klägerin) den Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit SAPV-Leistungen in der Region des nördlichen Schleswig-Holstein übernommen. Innerhalb der Gesellschaft gebe es eine strenge Aufgabentrennung: Der Klägerin obliege als Kooperationspartner die Verwaltungstätigkeit innerhalb des P... und die Zusammenstellung der Palliativ Care Teams, die übrigen Kooperationspartner seien als Mitglieder eines Palliativ Care Teams ausschließlich für die Erbringung der im SAPV-Sicherstellungsvertrag vereinbarten Palliativleistungen zuständig. Vor diesem Hintergrund könne weder von einer Weisungsgebundenheit noch von einer Einbindung der Kooperationspartner in die Arbeitsorganisation der Klägerin ausgegangen werden.
Auf Hinweis des Senats hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 1. April 2025 anerkannt, dass für die palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. keine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung bestanden habe. Außerdem hat die Beklagte „in Anwendung des ab 01.04.2022 geltenden Rechts (…) nunmehr“ festgestellt, „dass die Tätigkeit als Ärztin bei der K...... _ gGmbH seit 29.03.2010 während der jeweiligen Einzeleinsätze aufgrund des geschlossenen Rahmenvertrags im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt wird.“ Ergänzend hat die Beklagte ausgeführt, dass nach dem aktuellen Recht nur noch Feststellungen zum Status getroffen werden dürften und daher eine Prüfung der Sozialversicherungspflicht iZm einer eventuell geringfügigen Tätigkeit nicht mehr erforderlich sei. Damit hätten sich im Übrigen die früheren Feststellungen erledigt bzw seien gegenstandslos geworden. Ggf würden sie – soweit das erforderlich sei – ausdrücklich aufgehoben.
Die Klägerin beantragt daraufhin,
1. den Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 aufzuheben,
2. festzustellen, dass für die ärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. auf Grundlage der Kooperationsverträge mit der K..._ gGmbH vom 29. März 2010 und 31. März 2014 im P...___ keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden hat.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Der Senat hat zur weiteren Sachaufklärung den SAPV-Sicherstellungsvertrag vom 1. April 2010 sowie die Anträge der Klägerin „auf Vergabe einer SAPV-spezifischen Betriebsstättennummer für Leistungserbringer nach § 132d Abs 1 SGB V“ (jeweils in Kopie) zur Gerichtsakte beigezogen und im Termin zur mündlichen Verhandlung die Geschäftsführer der Klägerin gehört. Auf diese Unterlagen und Angaben wird verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Feststellung der Beklagten in dem Bescheid vom 1. April 2025, dass die Einzeleinsätze der Beigeladenen zu 1. als Ärztin bei der K...... gGmbH seit dem 29. März 2010 im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses erfolgt seien, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
1. Gegenstand des Verfahrens ist neben dem Feststellungsbegehren der Klägerin noch der nunmehr verfahrensgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025. Dabei berücksichtigt der Senat, dass sich der entsprechende Schriftsatz der Beklagten nicht als reine Prozesserklärung darstellt, sondern als ein eigenständiger Verwaltungsakt iSv § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Tatsächlich kann der Schriftsatz eines Leistungsträgers im sozialgerichtlichen Verfahren als Verwaltungsakt angesehen werden, wenn er über die bloße Prozesserklärung hinaus den Willen des Leistungsträgers zur Regelung eines Einzelfalls gegenüber den anderen Prozessbeteiligten klar erkennen lässt (vgl hierzu Bundessozialgericht , Urteil vom 18. Mai 2011 – B 3 P 5/10 R – juris Rn 21 mwN). Davon ist hier auch auszugehen: Die Beklagte hat in dem Schriftsatz vom 1. April 2025 die ursprüngliche Bescheidung der Klägerin vom 28. November 2018 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 27. März 2019 ausdrücklich auf die Feststellung beschränkt, dass die einzelfallbezogene palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. für die Klägerin im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses erfolgt sei. Die bis dahin getroffene Feststellung, dass für diese Tätigkeit eine Sozialversicherungspflicht in allen Sozialversicherungszweigen bestanden habe, hat die Beklagte nicht mehr aufrechterhalten bzw aufgehoben und sich zur Begründung auf die am 1. April 2022 in Kraft getretene Neuregelung in § 7a Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) gestützt, wonach in einem Statusfeststellungsverfahren nur noch eine Abgrenzung zwischen Beschäftigung oder selbstständiger Tätigkeit zu erfolgen hat. Vor diesem Hintergrund handelt es sich bei dem Schriftsatz und weiteren Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 um eine insgesamt erneuernde Feststellung mit der Folge, dass der Verwaltungsakt die ursprüngliche Bescheidung der Klägerin iSv § 96 Abs 1 SGG (iVm § 153 Abs 1 SGG) vollständig ersetzt (vgl zur umgekehrten Konstellation, in der ein Verwaltungsakt um ein fehlendes Element zu einer vollständigen Feststellung ergänzt wird, BSG, Urteil vom 14. März 2018 – B 12 KR 12/17 R – juris Rn 15 mwN). Damit ist der Bescheid vom 1. April 2025 zum alleinigen Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden, über den der Senat auf Klage entscheidet (vgl hierzu Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 96 Rn 7 mwN).
2. Die so verstandene und insgesamt zulässige Anfechtungs- und Feststellungsklage (§§ 54 Abs 1 Satz 1, 55 Abs 1 Nr 1 SGG) der Klägerin hat auch in der Sache Erfolg. Zu Unrecht hat die Beklagte in dem mittlerweile streitbefangenen Bescheid vom 1. April 2025 festgestellt, dass die Beigeladene zu 1. ihre einzelfallbezogene palliativärztliche Tätigkeit ab dem 29. März 2010 im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt hat (dazu 3). Vielmehr hat für die ärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. im P... keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden (dazu 4.).
3. Rechtsgrundlage für die in dem hier noch angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 getroffene Feststellung der Beklagten ist die Regelung in § 7a Abs 1 Satz 1 SGB IV (hier anzuwenden idF der Bekanntmachung der Neufassung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch vom 12. November 2009, BGBl I 3710). Danach können die an einem Anfrageverfahren Beteiligten schriftlich eine Entscheidung beantragen, ob eine (sozialversicherungspflichtige) Beschäftigung vorliegt, es sei denn, die Einzugsstelle oder ein anderer Versicherungsträger hatte – was hier nicht der Fall ist – im Zeitpunkt der Antragstellung bereits ein Verfahren zur Feststellung einer Beschäftigung eingeleitet. Gemäß § 7a Abs 1 Satz 3 SGB IV entscheidet über einen solchen Antrag die Deutsche Rentenversicherung Bund.
a) IdZ ist in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung allerdings geklärt, dass bis zur Neuregelung des Statusfeststellungsverfahrens in § 7a SGB IV zum 1. April 2022 (durch das Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie 2019/882 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Barrierefreiheitsanforderungen für Produkte und Dienstleistungen und zur Änderung anderer Gesetze vom 16. Juli 2021, BGBl I 2970) die Rentenversicherungsträger nicht zu einer isolierten Feststellung von Tatbestandselementen (hier: allein zum Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung) berechtigt gewesen sind. Vielmehr haben die Träger bis dahin grundsätzlich die Versicherungspflicht ggf in jedem der Sozialversicherungsbereiche gesondert festzustellen gehabt. Insbesondere haben Wortlaut, Sinn und Zweck, die systematische Stellung sowie die Entstehungsgeschichte der Regelung in § 7a SGB IV aF keinen Anhalt dafür gegeben, dass damit ein besonderes Verfahren zur bloßen Elementenfeststellung einer abhängigen Beschäftigung hat eröffnet werden sollen (vgl dazu BSG, Urteil vom 11. März 2009 – B 12 R 11/07 R – juris Rn 14 ff mwN).
b) Dieser Umstand hat sich zwar zum 1. April 2022 geändert – seitdem beschränkt sich das Statusfeststellungsverfahren ausdrücklich darauf, „ob bei einem Auftragsverhältnis eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit vorliegt“ (§ 7a Abs 1 Satz 1 SGB IV nF). Es liegt aber auf der Hand, dass diese Neuregelung vorliegend nicht rückwirkend (hier: auf ein Auftragsverhältnis aus den Jahren 2010 bis 2018) angewendet werden kann. Gegen eine – verfassungsrechtlich bedenkliche – rückwirkende Geltung der neueren gesetzlichen Vorgaben zur Statusfeststellung spricht bereits, dass sich dem Wortlaut der Neuregelung eine derartige Rückwirkung auf abgeschlossene Sachverhalte nicht entnehmen lässt.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der von der Beklagten zur Begründung der aus ihrer Sicht rückwirkenden Anwendbarkeit der erst zum 1. April 2022 gültige Neuregelung in § 7a SGB IV nF angeführten prozessrechtlichen Faustregel, dass bei einer kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich sein soll. Das ist zwar dem Grunde nach zutreffend (vgl hierzu Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 55 Rn 21); dennoch ist bei der Beurteilung von Rechtsfragen regelmäßig das für den Anfechtungs-, Leistungs- oder Feststellungszeitraum geltende materielle Recht anzuwenden (vgl hierzu BSG, Urteil vom 17. Februar 2009 – B 2 U 35/07 R – juris Rn 11 mwN). Insoweit ergibt sich aus den Grundsätzen des intertemporalen Rechts, dass diejenigen gesetzlichen Vorgaben anzuwenden sind, die zum Zeitpunkt des zu beurteilenden Sachverhalts gegolten haben. Das gilt zumindest dann, sofern nicht später in Kraft getretene Rechtsvorschriften (beispielsweise in Form von Übergangs- oder Überleitungsvorschriften) etwas anderes vorgeben (stRspr; vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 45/17 R – juris mwN). Hieran fehlt es vorliegend jedoch. Die Beklagte ist daher unter keinem denkbaren Gesichtspunkt berechtigt gewesen, sich bei der Statusfeststellung hinsichtlich der palliativärztlichen Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. in den Jahren 2010 bis 2018 nach § 7a SGB IV aF auf eine Elementenfeststellung zu beschränken.
Schon aus diesem Grund hat auf die Anfechtungsklage der Klägerin der (weitere) Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 keinen Bestand haben können.
4. Unabhängig davon hat für die ärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. auf der Grundlage der Kooperationsverträge mit der K... gGmbH vom 29. März 2010 und 31. März 2014 im P...... auch keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden.
a) Gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 20 Abs 1 Satz 2 Nr 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI), § 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) und § 25 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) sind versicherungspflichtig ua Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (versicherungspflichtige Beschäftigung). Der Beurteilungsmaßstab für das Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung ist § 7 SGB IV. Nach § 7 Abs 1 Satz 1 SGB IV ist eine Beschäftigung die nicht selbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Gemäß § 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV sind Anhaltspunkte für eine Beschäftigung eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem nach Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungs-recht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann – vornehmlich bei Diensten höherer Art – eingeschränkt und zur "funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehm-lich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstät-te, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand abhängig beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich ausgehend von den genannten Umständen nach dem Gesamtbild der Arbeitsleistung und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen (stRspr, vgl hierzu jeweils mwN: BSG, Urteil vom 30. Oktober 2013 – B 12 KR 17/11 R – Rn 23 ; BSG, Urteil vom 31. März 2017 – B 12 R 7/15 R – Rn 21 ; BSG, Urteil vom 14. März 2018 – B 12 R 3/17 R – Rn 12 ; BSG, Urteil vom 14. März 2018 – B 12 KR 3/17 R – Rn 12 , zitiert jeweils nach juris). Dieses kann bei manchen Tätigkeiten dazu führen, dass sie in Abhängigkeit von den jeweiligen Umständen sowohl als Beschäftigung als auch im Rahmen eines freien Dienstverhältnisses ausgeübt werden können (vgl hierzu BSG, Urteil vom 31. März 2017 – B 12 R 7/15 R – juris Rn 21 ), wobei auch die gesetzlichen Rahmenbedingungen für das jeweilige Tätigkeitsfeld festzustellen und in die Gesamtwürdigung einzustellen sind (vgl hierzu BSG, Urteil vom 31. März 2017 – B 12 R 7/15 – Rn 13 ; BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – Rn 26, 31 , zitiert jeweils nach juris).
Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Be-schäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt nach der weiteren Rechtsprechung des BSG voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamt-schau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, dh den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden. Bei der Status-beurteilung ist Ausgangspunkt der Würdigung regelmäßig der Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Verein-barkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderun-gen erfolgt sind. Diese sind ebenfalls nur maßgebend, soweit sie rechtlich zulässig sind. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen und in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende Beurteilung notwendig machen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 14. März 2018 – B 12 KR 3/17 R – juris Rn 12/13 mwN), wobei auch zu prüfen ist, ob die Verträge tatsächlich wie vereinbart „ge-lebt“ wurden (vgl hierzu BSG, Urteil vom 31. März 2017 – B 12 R 7/15 R – juris Rn 22). Ausgangspunkt der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung ist der im Vertrag zum Ausdruck kommende Wille der Parteien. Bestehen Divergenzen zwischen der Vertrags-durchführung und der Vereinbarung, geht die gelebte Praxis der formellen Vereinbarung grundsätzlich vor (vgl hierzu BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – juris Rn 24). Bei einer Vertragsgestaltung, in der jeder Einsatz auf einem eigenen Auftrag be-ruht, sind insoweit jeweils die konkreten Umstände, die während der Ausführung des je-weiligen Einzelauftrages bestehen, zugrunde zu legen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – juris Rn 21).
Der erkennende Senat geht vor diesem Hintergrund in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass regelmäßig ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt, wenn der Auf-tragnehmer für den Auftraggeber wie „ein Rädchen im Getriebe“ Tätigkeiten ausübt, die unmittelbar dazu dienen, den Betriebszweck oder die vertraglichen Verpflichtungen des Auftraggebers zu erfüllen, mit dem dieser Waren verkauft oder Dienstleistungen erbringt und im jeweiligen Geschäftszweig Dritten gegenüber auftritt (vgl hierzu das Urteil des Se-nats vom 29. Juni 2021 – L 10 KR 31/18; die Urteile vom 27. Juli 2021 – L 10 KR 205/17 und L 10 BA 44/18 sowie die Urteile vom 21. Juni 2022 – L 10 KR 21/10 und vom 29. No-vember 2022 – L 10 BA 25/20).
Dennoch bleibt die Einordnung einer Tätigkeit als abhängige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit durch die zugrundeliegende Würdigung der konkreten Vertragsausgestaltung und der tatsächlichen Umstände regelmäßig eine Beurteilung des Einzelfalls. Insbesondere bei der Erbringung von Dienstleistungen können pauschalierte Aussagen nur in Ausnahmefällen getroffen werden (siehe die Rechtsprechung des BSG zu Honorarärzten, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – oder zu Pflegekräften, Urteil vom 7. Juni 2019 – B 12 R 6/18 R). Das gilt aus Sicht des Senats auch für palliativärztliche Tätigkeiten im Rahmen der SAPV nach § 37b Abs 1 SGB V, die grundsätzlich als selbstständige oder auch abhängige Beschäftigung ausgeübt werden können.
b) Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben kommt der erkennende Senat im Rahmen einer Gesamtbetrachtung und –auswertung der aktenkundigen Verträge zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. sowie ihrer schriftsätzlichen und nach § 160 Abs 3 Nr 4 Zivilprozessordnung (ZPO) protokollierten Angaben zum tatsächlichen Ablauf bei der Umsetzung der Verträge zu dem Ergebnis, dass die Beigeladene zu 1. die seit dem 29. März 2010 im P... erbrachten palliativärztlichen Tätigkeiten nicht im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnis iSv § 7 Abs 1 SGB IV ausgeübt und dass dementsprechend für die Tätigkeiten auch keine Versicherungspflicht in den einzelnen Sozialversicherungszweigen bestanden hat. Hinsichtlich der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung ergibt sich dieser – mittlerweile sogar von der Beklagten eingeräumte – Umstand bereits aus den gesetzlichen Vorgaben in den §§ 5 Abs 5 und 6 Abs 3a SGB V iVm § 20 Abs 1 Satz 1 SGB XI. Danach ist ein abhängig Beschäftigter in den beiden Sozialversicherungszweigen jeweils nicht versicherungspflichtig, wenn er (wie die Beigeladene zu 1. in den Jahren 2010 bis Ende März 2018 als Vertragsärztin) hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist. Hinzu kommt vorliegend, dass die Beigeladene bei Beginn der palliativärztlichen Tätigkeit im P... bereits das 55. Lebensjahr vollendet hatte und in den fünf Jahren davor als selbstständige Vertragsärztin in den beiden Sozialversicherungszweigen nicht gesetzlich versichert war. Insoweit gehen die Beteiligten zutreffend davon aus, dass für die hier streitbefangene Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. unter keinem denkbaren Gesichtspunkt eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung bestanden hat.
c) Darüber hinaus hat hinsichtlich dieser Tätigkeit aber auch keine Versicherungspflicht in der Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden. Die Beigeladene zu 1. hat die hier maßgebliche palliativärztliche Tätigkeit zu keinem Zeitpunkt im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt; insgesamt überwiegen nach dem Gesamtbild die Indizien für eine selbstständige Tätigkeit.
aa) Bei Vertragsgestaltungen, in denen – wie vorliegend – auf der Grundlage eines Rahmenvertrags (hier: des SAPV-Kooperationsvertrags iVm dem P... -Konzept) die Übernahme einzelner Dienste individuell vereinbart und kein Dauerschuldverhältnis mit Leistungen auf Abruf begründet worden ist, ist für die Bewertung der Versicherungspflicht allein auf die Verhältnisse abzustellen, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestanden haben. Tatsächlich ist die jeweilige Mitgliedschaft der Beigeladenen zu 1. in einem zuvor von der Klägerin zusammengestellten Palliativ Care Team nach den Vorgaben des Kooperationsvertrags stets gesondert vereinbart worden. Deutlich wird das daran, dass die Klägerin die Palliative Care Teams zur Sicherstellung der SAPV nach § 37 b Abs 1 SGB V „nach freien Ressourcen der Kooperationspartner“ (also ua denen der Beigeladenen zu 1.) zusammengestellt hat (vgl hierzu die Ausführungen unter Ziffer 5.1 des P...-Konzepts). Demnach ist die beigeladene Ärztin berechtigt gewesen, die Teilnahme an einem solchen Team auch abzulehnen. Relevant sind in diesem Verfahren daher nur die im Zeitraum vom 9. September 2010 bis zum 23. Juli 2018 erbrachten palliativärztlichen Einzeleinsätze der Beigeladenen zu 1. innerhalb eines der Palliativ Care Teams, die vorliegend durch Rechnungsstellung belegt sind. Außerhalb dieser Einzeleinsätze liegt dabei keine eine Versicherungspflicht begründende "entgeltliche" Beschäftigung iSv § 7 Abs 1 SGB IV vor, weil keine latente Verpflichtung der beigeladenen Ärztin bestanden hat, medizinische Tätigkeiten für die Klägerin auszuüben, und diese umgekehrt auch kein Entgelt zu leisten hatte (vgl hierzu BSG, Urteil vom 19. Oktober 2021 – B 12 R 17/19 R – juris Rn 19).
bb) Unter Berücksichtigung dessen ist aus Sicht des Senats vorliegend ausschlaggebend für die Annahme einer selbstständigen (palliativärztlichen) Tätigkeit, dass die Beigeladene zu 1. nicht in einer ihre medizinische Tätigkeit prägenden Weise in die von der Klägerin zur Erfüllung des vertraglich übernommenen Sicherstellungsauftrags (vgl hierzu die Ausführungen unter Ziffer 2. des P... -Konzepts) organisierten Abläufe eingegliedert gewesen ist, ohne hierauf nachhaltig einen unternehmerischen Einfluss nehmen zu können. Zwar kann insbesondere bei Hochqualifizierten oder Spezialisten (sog Diensten höherer Art) die in § 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV als Anhaltspunkt für die Annahme eines Beschäftigungsverhältnisses genannte Weisungsgebundenheit („Tätigkeit nach Weisungen“) – wie auch hier hinsichtlich der palliativärztlichen Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. – stark eingeschränkt sein. Dennoch können auch in solchen Fällen Dienstleistungen fremdbestimmt sein, wenn sie ihr Gepräge von der Ordnung des Betriebs erhalten, in deren Dienst die Arbeit verrichtet wird: Die Weisungsgebundenheit des Arbeitnehmers verfeinert sich in derartigen Konstellationen dann zu einer funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess (vgl hierzu BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – juris Rn 29 mwN). Gerade dieser Umstand ist vorliegend aber nicht zu erkennen.
aaa) Zunächst lässt sich eine Eingliederung der Beigeladenen zu 1. in die Organisation der Klägerin zur Sicherstellung der SAPV im nördlichen Schleswig-Holstein aber nicht aus dem Umstand herleiten, dass für jedes von der Klägerin zusammengestellte Palliativ Care Team Rahmenvorgaben zur Versorgung der Patienten (Durchführung eines Erst- und eines Reassessments, Erstellung eines Hilfe- und eines Notfallplans, Gewährleistung eines Bereitschaftsdienstes, regelmäßig Besuche des Patienten) bestanden haben. Diese Vorgaben haben bereits der konkreten Vereinbarung zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. über die Sicherstellung der SAPV im SAPV-Kooperationsvertrag (durch den Verweis auf das P…-Konzept und damit die Regelungen unter Ziffer 5. ) zugrunde gelegen und können schon deshalb nicht als Ausfluss eines beschäftigungsbezogenen Weisungs- und Direktionsrechts der Klägerin iSv von § 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV angesehen werden. Hinzu kommt, dass diese Rahmenvorgaben im Wesentlichen aufgrund (unter-)gesetzlicher Regelungen (vgl hierzu die §§ 5 und 6 der SAPV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses idF vom 15. Oktober 2010) für die Leistungserbringung der SAPV – der gesetzlichen Bestimmung in § 91 Abs 6 SGB V folgend – bindend und daher auch inhaltlich in der Kooperationsvereinbarung zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. abzubilden gewesen sind. Insofern hat die palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen ihr Gepräge nicht von der Ordnung des Betriebs der Klägerin zur Sicherstellung der SAPV im nördlichen Schleswig-Holstein erhalten, sondern vor allem aufgrund (unter-)gesetzlicher Vorgaben zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 14 SGB V.
bbb) Auch im Übrigen kann von einer Eingliederung der Beigeladenen zu 1. in eine von der Klägerin vorgegebene Organisation der SAPV nicht ausgegangen werden. Zwar hat die Beigeladene bei ihrer palliativärztlichen Tätigkeit zumindest teilweise auf eine von der Klägerin bereitgehaltene materielle Ausstattung zurückgreifen können (insbesondere: Beratungsräume, Notfallarzneimittel inklusive Betäubungsmittel, individuell zusammengestellte Bereitschaftstaschen und PCA-Pumpen ). Demgegenüber ist die Beigeladene aber berechtigt gewesen, sowohl auf das Equipment als auch auf die Zusammensetzung des Palliativ Care Teams (einen zumindest mitunternehmerischen) Einfluss zu nehmen. So hat es den Mitgliedern des Teams oblegen, über den Ort der Leistungserbringung (in der Wohnung des Patienten oder in den von der Klägerin bereitgehaltenen Beratungsräumen) und über die weitere Zusammensetzung des Teams (zB durch die Einbindung anderer regionaler Netzwerkpartner gemäß Ziffer 5.3.2 des P... -Konzepts) zu entscheiden. Auch über den Umstand, ob ein Patient aufgrund einer Stabilisierung seines Gesundheitszustands oder wegen einer Linderung seiner Krankheitssymptome zukünftig nicht mehr in der SAPV, sondern in der allgemeinen vertragsärztlichen Palliativversorgung (weiter-)behandelt werden soll, entscheiden in Absprache mit den Primärversorgern der Patienten die Mitglieder des Palliativ Care Teams (vgl hierzu Ziffer 5.2 des P... -Konzepts). Zudem hat die Beigeladene zu 1. ihre palliativärztliche Tätigkeit innerhalb des Teams eigenverantwortlich und weisungsfrei ausüben und ihre Arbeitszeiten selbst bestimmen und einteilen können. Insbesondere hat sie – unter Berücksichtigung der medizinischen Erforderlichkeit – selbst entscheiden können, wann und wie oft sie einen Patienten aufsucht und welche Arzneimittel sie im Rahmen der SAPV verordnet. Zusammengefasst hat die Beigeladene zu 1. damit auf den Gesamtablauf der (spezialisierten ambulanten) palliativen Behandlung der übernommenen Patienten einen maßgeblichen (Mit-)Einfluss gehabt und sogar das Verhältnis von Aufwand und Ertrag durch eigene Entscheidungen mitbestimmen können.
ccc) Ferner ist die Dichte der Eingliederung der Beigeladenen zu 1. in die Koordination der SAPV im nördlichen Schleswig-Holstein durch die Klägerin nicht mit derjenigen von Honorarärzten im Krankenhaus (vgl hierzu BSG, Urteil vom 4. Juni 2019 – B 12 R 11/18 R – juris) oder von Notärzten im Rettungsdienst (vgl hierzu BSG, Urteil vom 19. Oktober 2021 – B 12 KR 29/19 R – juris) vergleichbar. Zum einen entsprechen die hier maßgeblichen Begleitumstände der SAPV-Koordinierung nicht einmal im Ansatz den vielfältigen und komplexen Abläufen eines Krankenhausbetriebs oder denen einer den notärztlichen Rettungsdienst kennzeichnenden Rettungskette. Zum anderen ist die nach § 37b SGB V interdisziplinäre oder sektorenübergreifende SAPV (zumindest in dem hier maßgeblichen Zeitraum) nicht als ein eigenständiger Versorgungsbereich (wie zB die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V; vgl hierzu Köhler-Hohmann in: jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 116b Rn 78; ebenso Blöcher in: Hauck/Noftz, Stand: November 2024, § 116 Rn 22 – 24 mwN) organisiert gewesen, sondern hat im Wesentlichen die Koordinierung der in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung bereits bestehenden ambulanten Versorgungsstrukturen umfasst (vgl hierzu den Gesetzentwurf zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BT-Drucks 16/3100, Seite 105, zu § 37b Abs 1). Deshalb war im Rahmen der SAPV auch zu gewährleisten, „dass die an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer die erforderlichen Maßnahmen aufeinander abgestimmt und bedarfsgerecht erbringen; die diesbezügliche Koordination ist sicherzustellen.“ Insoweit waren „Kooperationsvereinbarungen“ zu treffen (vgl hierzu § 6 Abs 1 Sätze 1 und 2 der SAPV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses idF vom 15. Oktober 2010). Inhaltlich hat die SAPV dabei neben der erforderlichen ambulanten Kranken- und Pflegebehandlung „zusätzlich die im Einzelfall erforderliche Koordination der diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Teilleistungen sowie die Beratung, Anleitung und Begleitung des verordnenden Arztes sowie der sonstigen an der allgemeinen Versorgung beteiligten Leistungserbringer, der Patienten und ihrer Angehörigen durch Leistungserbringer nach § 132d SGB V“ umfasst (vgl hierzu 5 Abs 1 Satz 1 der SAPV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses idF vom 15. Oktober 2010). Demnach hat sich der von der Klägerin hier übernommene Sicherstellungsauftrag im Wesentlichen auf eine Koordination der medizinischen und pflegerischen Leistungen von in der ambulanten Versorgung der Versicherten bereits zugelassenen Leistungserbringern bezogen. Eine über diesen Umstand hinausgehende organisatorische, personelle oder sachliche Einbindung der Ärzte und Pflegekräfte im P... (zB in Form von Qualitäts- und/oder Kontrollmechanismen), die im Regelfall zu einer Eingliederung in die Organisations- und Weisungsstruktur des jeweiligen Leistungserbringers führen würde, hat hier gefehlt. Insofern hat die Beigeladene zu 1. ihre palliativärztliche Tätigkeit vorliegend nicht als eine dienende Teilhabe am Arbeitsprozess der Klägerin erbracht, sondern als selbstständige Vertragsärztin in Abstimmung mit einer Pflegefachkraft und ggf weiterer hinzuzuziehenden Berufsgruppen wie zB einem Seelsorger. Dabei hat es innerhalb der von der Klägerin (als deren eigentliche Koordinationsleistung) zusammenzustellenden P... -Teams sogar noch den jeweiligen Teammitgliedern oblegen, Art und Umfang der koordinierten Erbringung palliativer Leistungen selbst zu bestimmen (vgl hierzu Ziffer 5.3.2 des P...-Konzepts). Schließlich ist auch der Umstand, dass die Klägerin die von den Krankenkassen für die Versicherten gezahlten Komplexpauschalen erhalten und anteilig an die Mitglieder eines P... -Teams gezahlt hat, kein entscheidendes Indiz gegen die selbstständige Tätigkeit der Beigeladenen zu 1., sondern ein Ausfluss des gesetzlichen Koordinationsauftrags der Klägerin, der auch die Organisation der Vergütung der Mitglieder des P... -Teams umfasst.
Bei alledem übersieht der Senat nicht, dass seit dem 1. Januar 2019 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zusammen mit den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene nach § 132d Abs 1 Satz 2 SGB V berechtigt ist, in Rahmenverträgen (und nicht nur wie bisher: in Empfehlungen) die sächlichen und personellen Anforderungen der Leistungserbringung in der SAPV, Maßnahmen zur Qualitätssicherung und die wesentlichen Elemente der Vergütung (nunmehr bindend) festzulegen. Der auf dieser Rechtsgrundlage abgeschlossene Rahmenvertrag zur Erbringung von SAPV-Leistungen sieht in den §§ 3 bis 8 des Vertrags eine deutlich engere Anbindung der Mitarbeiter an das SAPV-Team als bisher vor. Ähnlich wie in der spezialfachärztlichen ambulanten Versorgung nach § 116b SGB V wird seitdem zwischen einem SAPV-Kernteam mit festgelegten Personalvorgaben (auch in Form einer Anstellung) und im Einzelfall als weitere Teammitglieder hinzuzuziehenden Fachkräften differenziert. Darüber hinaus ist bei der Organisation der SAPV beispielsweise eine Teilnahme der Teammitglieder an regelmäßig stattfindenden, multiprofessionellen Team- oder Fallbesprechungen sowie eine regelmäßige Fortbildung der Teammitglieder zu gewährleisten. Seitdem beschränkt sich die SAPV auch nicht mehr auf die Koordination bestehender ambulanter Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung, sondern wird von SAPV-Teams erbracht, mit denen die Krankenkassen zur Sicherstellung der Palliativversorgung einen Versorgungsvertrag nach § 132d Abs 1 Satz 6 SGB V abschließen. Erst durch den Abschluss eines solchen Vertrags ist das SAPV-Team zugelassen bzw zur Leistungserbringung von SAPV-Leistungen berechtigt. Soweit diese Umstände jedoch für eine organisatorische, personelle und sachliche Einbindung der Palliativärzte in die Arbeitsorganisation eines SAPV-Teams sprechen, hat der Senat sie bei der bis 2018 ausgeübten palliativärztlichen Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. aber (noch) nicht berücksichtigen können.
ddd) Vor diesem Hintergrund kann schließlich dahingestellt bleiben, ob und ggf in welchem Zeitraum für die palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. in der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung (§ 7 Abs 1 SGB V sowie § 20 Abs 1 Satz 1 SGB XI), in der Rentenversicherung (§ 5 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB VI in der bis zum 31. Dezember 2012 geltenden Fassung) und im Recht der Arbeitsförderung (§ 27 Abs 2 Sozialgesetzbuch Drittes Buch ) aufgrund einer Entgeltgeringfügigkeit (§ 8 Abs 1 Nr 1 SGB IV) Versicherungsfreiheit bestanden hat. Von einer Klärung hat der Senat abgesehen, da die Beigeladene hier nicht – wie vorangestellt dargelegt – im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses tätig geworden ist.
5. Nach alledem hat auf die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage der Bescheid der Beklagten vom 1. April 2025 keinen Bestand haben können. Ergänzend dazu hat der Senat auf die zusätzlich erhobene Feststellungklage hin – obwohl die Beklagte mittlerweile anerkannt hat, dass für die palliativärztliche Tätigkeit der Beigeladenen zu 1. keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung bestanden hat – eine entsprechende Feststellung in den Tenor des Urteils klarstellend mit aufgenommen.
6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 154 Abs 1 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1 Satz 1, 52 Abs 1 bis 3 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an dem sozialgerichtlichen Regelstreitwert.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 705 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§§ 5 Abs 5 und 6 Abs 3a SGB V
§ 39a SGB V
§ 132d SGB V
§ 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 7a Viertes Buch Sozialgesetzbuch
§ 7a SGB IV
§ 7 SGB IV
§ 37b SGB V
§ 116b SGB V
§ 132d SGB
§ 37b Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 132d ff SGB V
§ 132d Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 132d ff SGB
§ 132d Abs 1 SGB
§ 96 Abs 1 SGG
§ 153 Abs 1 SGG
§ 54 Abs 1 Satz 1, 55 Abs 1 Nr 1 SGG
§ 7a Abs 1 Satz 1 SGB IV
§ 7a Abs 1 Satz 3 SGB IV
§ 5 Abs 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch
§ 25 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch
§ 7 Abs 1 Satz 1 SGB IV
§ 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV
§ 37b Abs 1 SGB V
§ 160 Abs 3 Nr 4 Zivilprozessordnung
§ 7 Abs 1 SGB IV
§ 20 Abs 1 Satz 1 SGB XI
§ 37 b Abs 1 SGB V
§ 91 Abs 6 SGB V
§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 14 SGB V
§ 132d Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 132d Abs 1 Satz 6 SGB V
§ 7 Abs 1 SGB V
§ 5 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB VI
§ 27 Abs 2 Sozialgesetzbuch Drittes Buch
§ 8 Abs 1 Nr 1 SGB IV
§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs 1 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG
§ 47 Abs 1 Satz 1, 52 Abs 1 bis 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: B 3 P 5/10 R
B 12 KR 12/17 R
B 12 R 11/07 R
B 2 U 35/07 R
B 6 KA 45/17 R
B 12 KR 17/11 R
B 12 R 7/15 R
B 12 R 3/17 R
B 12 KR 3/17 R
B 12 R 7/15
B 12 R 11/18 R
L 10 KR 31/18
L 10 KR 205/17
L 10 BA 44/18
L 10 KR 21/10
L 10 BA 25/20
B 12 R 6/18 R
B 12 R 17/19 R
B 12 KR 29/19 R