Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-12-14, Aktenzeichen L 2 KR 76/10

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.5.2010 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung der stationären Behandlung einer Neugeborenen vom 7.12.2006 bis 27.12.2006.
Die 2006 geborene und bei der GEK, der Rechtsvorgängerin der Beklagten, krankenversicherte T. S. (künftig: Neugeborene) wurde mit einer unregelmäßigen Eigenatmung, zyanotisch und brachykard, ab der vierten Lebensminute auf die Intensivstation der Klinik für allgemeine Pädiatrie und Neonatologie des Klägers verlegt, intubiert und maschinell beatmet. Am 10.12.2006 wurde sie extubiert und danach bis zum 11.12.2006 mittels CPAP (continuous positive airway pressure) zur Entwöhnung der maschinellen Beatmung versorgt. Anschließend war über sechs Tage hinweg die Behandlung mit CPAP nicht erforderlich und wurde auch nicht durchgeführt. Wegen eines Infekts musste ab 17.12.2006 eine Atemunterstützung erneut mittels CPAP bis 27.12.2006 erfolgen.
Der Kläger stellte am 6.3.2007 Behandlungskosten in Höhe von 39.726,86 EUR nach DRG P03B in Rechnung, ermittelt aus der Hauptdiagnose P07.10, weiteren Nebendiagnosen sowie einer Beatmungsdauer von 328 Stunden. Im März 2007 beglich die GEK die Rechnung zunächst vollständig. Am 22.3.2007 teilte sie dem Kläger mit, man werde eine Einzelfallprüfung unter Einschaltung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) durchführen und Unterlagen dorthin senden; der MDK werde weitere Unterlagen direkt beim Kläger anfordern. Im Gutachten vom 6.7.2007 führte der MDK nach einer Begehung in der Klinik des Klägers und einer Erörterung mit dem medizinischen Controller im Wesentlichen aus, die Hauptdiagnose werde bestätigt. Aus Sicht des Klägers könne die CPAP-Therapie grundsätzlich bei einem Neugeborenen als Beatmungsstunden auch außerhalb der Entwöhnung gezählt werden. Es handele sich bei der CPAP-Therapie um eine Atemunterstützung der Spontanatmung. Die Definition der maschinellen Beatmung nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) werde nicht erfüllt. Damit sei nach den DKR die CPAP-Therapie nur im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung, im konkreten Fall somit vom 7.12.2006 bis 11.12.2006, damit 91 Stunden als Beatmungsdauer zu berechnen. Die Anzahl der Beatmungsstunden sei daher nicht korrekt angegeben worden; diesbezüglich bestehe kein Konsens mit dem Krankenhaus.
Die GEK übermittelte dem Kläger unter dem 17.7.2007 das Ergebnis der Begutachtung und bat um eine korrigierte Rechnung bis spätestens 14.8.2007. Der Kläger antwortete mit Schreiben vom 26.7.2007 dahingehend, die Fachabteilung habe angegeben, in den DKR werde unter 1001f (maschinelle Beatmung) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen bis zum 28. Lebenstag zu verschlüsseln und die Beatmungsdauer gesondert anzugeben sei. Damit sei die gesamte Dauer der Beatmung sowohl für die Zeit der Intubation als auch der Beatmung über Maske und CPAP als Beatmungsdauer anzugeben. Die Dauer von 328 Stunden sei daher korrekt und richtig verschlüsselt worden. Eine Rechnungskorrektur könne nicht erfolgen.
Im Auftrag der GEK erstellte der MDK am 30.11.2007 ein weiteres Gutachten nach einer erneuten Begehung am selben Tag. Er vertrat die Auffassung, der Argumentation des Gutachtens zuvor müsse man sich anschließen. In der ersten Phase vom 7.12.2006 bis 11.12.2006 habe es sich eindeutig um eine maschinelle Beatmung mit anschließender Entwöhnung durch CPAP gehandelt. Hierzu sei die Entwöhnung mittels CPAP laut DKR entsprechend den Beatmungsstunden hinzu zu zählen. Die spätere, erst am 17.12.2006 begonnene Atemunterstützung mit CPAP könne nicht als maschinelle Beatmung angesehen werden, da die Kriterien laut DKR nicht erfüllt seien. Bei der maschinellen Beatmung müssten nach der Definition Atemgase zur Ein- und Ausatmung maschinell hin und her bewegt werden. Bei der CPAP-Atemunterstützung hingegen werde lediglich durch einen leicht erhöhten Druck bei der Einatmung die eigene spontane aktive Einatmung des Kindes erleichtert. Die Ausatmung hingegen müsse sogar aktiv gegen erhöhten Druck erfolgen und werde daher erschwert. Eindeutig würden durch die Maschine keine Atemgase hin und her bewegt; zudem sei das Kind weder intubiert noch tracheotomiert gewesen noch sei die CPAP-Gabe über Atemmaske erfolgt. Die Kriterien für die maschinelle Beatmung laut DKR seien daher für den zweiten Zeitraum nicht erfüllt.
Unter Hinweis auf dieses Gutachten teilte die GEK dem Kläger am 2.1.2008 mit, man schließe sich dieser Ansicht an und bitte, bis spätestens 30.1.2008 eine Korrektur einzureichen. Der Kläger antwortete am 30.1.2008, der Dissens bleibe weiter bestehen und man beziehe sich auf die abschließende Stellungnahme vom 26.7.2007. Nach einer weiteren Konsultation des MDK forderte die Beklagte den Kläger erneut am 4.4.2008 auf, bis 2.5.2008 eine Korrektur einzureichen, worauf die GEK nicht mehr reagierte.
Am 1.10.2008 verrechnete die GEK den Betrag vollständig und überwies anschließend einen Teilbetrag von 28.372,48 EUR.
Die Klägerin hat am 9.9.2009 Klage erhoben und ihre Auffassung wiederholt und vertieft. Die Beklagte hat die Rechtsauffassung des MDK in das Klageverfahren eingebracht.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten von Prof. Dr. M. eingeholt, welches am 11.1.2010 erstellt wurde. Mit Gerichtsbescheid vom 3.5.2010 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es ausgeführt, der Sachverständige habe zwar angegeben, dass die CPAP-Behandlung als Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien anzusehen sei, dem folge man aber nicht. Der Sachverständige habe nämlich dargelegt, dass diese Behandlung nicht die Voraussetzungen der damals gültigen Kodierrichtlinien erfüllt habe. Diese Richtlinien seien streng nach dem Wortlaut anzuwenden und entsprächen diese nicht mehr wissenschaftlicher Erkenntnis, müssten sie in den vorgesehenen Gremien geändert werden. Dies sei jedoch nur für die Zukunft möglich und nicht für abgeschlossene Abrechnungsfälle. Nach dem strengen Wortlaut und nach dem Ergebnis des Gutachtens seien nach den damals geltenden Richtlinien die Voraussetzungen der Abrechnung, wie sie der Kläger vorgenommen habe, nicht möglich gewesen. Denn eine maschinelle Beatmung im Sinne dieser Definition habe nicht vorgelegen, da keine Gase mittels mechanischer Vorrichtung in die Lunge bewegt worden seien. Eine Auslegung, wie vom Gutachter angenommen, sei rechtlich nicht möglich. Daher hätten nur 91 Beatmungsstunden abgerechnet werden dürfen und die entsprechende DRG sei von der Beklagten in vollem Umfang bezahlt worden.
Der Kläger hat gegen den am 20.7.2010 zugestellten Gerichtsbescheid am 29.7.2010 Berufung eingelegt.
Im Wesentlichen führt er aus, es müsse berücksichtigt werden, dass die Definition der Beatmung in den DKR keinem der modernen angewandten Beatmungsverfahren mehr entspreche. Entscheidend sei, dass die intensiv-medizinische Versorgung nachvollziehbar dokumentiert sei. Dies sei der Fall. Nicht entscheidend sei, dass die Gabe von CPAP nicht über eine Atemmaske erfolgt sei. Es habe eine CPAP-Behandlung stattgefunden, die weit über die in den Raum gestellte Sauerstoffvorlage hinausgehe. Strukturen im Bereich der Atemwege seien beim Säugling hoch vulnerabel und man wähle in der Klinik die gewebeschonenden Methoden.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 11.354,38 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 2.10.2008 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den Gerichtsbescheid des SG für zutreffend. Eine maschinelle Bewegung von Gasen in die Lunge sei mittels mechanischer Vorrichtungen nicht erbracht worden. Auch der Sachverständige habe darauf hingewiesen, dass die in diesem Fall vorgenommene Beatmung nicht der Definition der maschinellen Beatmung im Sinne der DKR entspreche. Voraussetzung für eine entsprechende Kodierung sei, dass ein Maskensystem gegeben sei, was mit einer Sauerstoffvorlage aber nicht der Fall sei. Außerdem reicht die Beklagte eine Stellungnahme des MDK vom 11.2.2011 ein.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte der Neugeborenen sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Zutreffend und mit überzeugender Begründung hat das SG im angefochtenen Gerichtsbescheid die Klage abgewiesen. Der Senat macht sich diese Ausführungen zu Eigen (vgl. § 153 Abs. 2 SGG), vertieft die Argumentation aber im Hinblick auf die Ausführungen der Beteiligten um Folgendes:
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 18.9.2008, B 3 KR 15/07 R), der der Senat gefolgt ist (Urteil vom 15.9.2010, L 2 KR 60/09), entscheiden ausschließlich der OPS-301 und die Kodierrichtlinien über die Frage, welche Kodierung bzw. Zusatzkodierung vorzunehmen ist, wohingegen der Grouper des OPS-Kodes nur bestimmt, wie nach der vorgenommenen Verschlüsselung abzurechnen ist. Daher sind allein der OPS-301 und die Kodierrichtlinien, die das Handeln der Beteiligten in Form einer Selbstbindung bestimmen, für die Frage maßgebend, wann eine Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist. Dies ist auch notwendig zur Erreichung des Zieles, Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen zu lassen, wie das BSG bereits zu früheren Fallpauschalen- und Sonderentgeltkatalogen nach der BPflV entschieden hat (BSG aaO.). Die DKR sind wortlaut- und systemgetreu auszulegen (vgl. auch jüngst BSG, Urteil vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R – entnommen dem Terminbericht, am 14.12.2011 lag der Volltext noch nicht vor). Die Vertragsparteien haben es in der Hand, bei Unklarheiten oder Wertungswidersprüchen durch Änderungen im Fallpauschalenkatalog, im OPS-301 und in den DKR, diese für die Zukunft zu beseitigen, wenn sie Handlungsbedarf sehen (BSG vom 18.9.2008 aaO).
In der hier einschlägigen DKR Version 2006 ist unter Nr. 10" Krankheiten des Atmungssystems" und 1001d „Maschinelle Beatmung" folgende Definition wörtlich zu finden:
Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensiv medizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Atmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese anstelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden."
Bei hier gebotener wörtlicher Anwendung dieser Definition hat für die zweite Phase der stationären Behandlung der Neugeborenen eine solche maschinelle Beatmung nicht vorgelegen. Dies folgt zum einen aus den Ausführungen von Prof. Dr. M., dem der Senat wie das SG zwar im Ergebnis nicht folgt, der aber deutlich gemacht hat, dass die CPAP-Beatmung als continuous flow dahingehend funktioniert, dass ein Gasstrom dauernd am Patienten vorbei fließt, der bei eigenen Atemanstrengungen in die Lunge gelangt. Dieser Gasstrom könne, so der Sachverständige, durch Druckerhöhung zu einer Erhöhung des Atemzugvolumens bzw. unter Überwinden der restriktiven Kräfte der Lunge zu einem (unabhängig von eigenen Atemanstrengungen) Atemstoß in die Lunge führen. Die Definition der maschinellen Beatmung nach den DKR sei wissenschaftlich für moderne Beatmungsverfahren in allen Bereichen der Medizin nicht mehr anwendbar. Nach diesen Kodierrichtlinien sei eine maschinelle Beatmung mit modernen Geräten nicht möglich. Nach seiner Ansicht sei ein maschinelles Verfahren als Beatmung anzusehen, wenn die Eigenatmung unterstützt werde, die Atemzüge erhöht würden, wie es dem zweiten Satz der DKR entspreche. Die in den DKR aufgeführte CPAP-Behandlung sei ein Verfahren aus der Erwachsenenmedizin, bei dem kein Gas in die Lunge ströme und auch die Atemzugvolumina nicht augmentiert würden, sondern der Patient nur angehalten sei, gegen einen erhöhten Atemwiderstand auszuatmen. Entsprechende Verfahren gebe es auch heute noch in großen Studien. Ansonsten wie auch im konkreten Fall werde die CPAP-Therapie über nasale Kanülen oder über Masken nicht invasiv durchgeführt mit Geräten wie dem im Fall der Neugeborenen verwandten, die einen kontinuierlichen Gasfluss mit Augmentation der Atemzüge ermöglichten. Dieses Verfahren bei Neugeborenen lasse sich nach den DKR eher der Beatmung zuordnen als der CPAP-Behandlung, wie sie z. B. bei Schlafapnoen bei Erwachsenen durchgeführt werde. Mit der nicht invasiven, klassisch CPAP genannten Beatmungsform sei eine Alternative zur maschinellen Beatmung nach einer Intubation gegeben, die zu gleichen Ergebnissen führe. Zusammenfassend sei festzustellen, dass eine maschinelle Beatmung im strikten Sinn der DKR heute nirgends mehr durchgeführt werde. Auch wenn man den Sinn der DKR weiter entwickele, der besage, dass das reine Ausatmen gegen einen positiven Atemwegswiderstand im Sinne der CPAP-Behandlung weniger aufwändig sei und etwas anderes darstelle als „Beatmung“, handele es sich bei der hier angewandten Technik um eine Technik, die durchaus Gas in die Lunge fließen lasse und physiologisch einer maschinellen Beatmung durch Tubus in konventioneller Art gleichzusetzen sei.
Schon diesen Ausführungen ist zu entnehmen, dass die CPAP-Behandlung der Neugeborenen nicht der Definition der DKR 2006 entspricht. Der Sachverständige wendet diese Regelung lediglich entsprechend an, was nach der Rechtsprechung nicht erlaubt ist. Auch aus den DKR ergibt sich, dass „Beatmung“ nicht gleichgesetzt wird mit CPAP. Zum einen ist nach dem Wortlaut der Definition der DKR in Satz 1 dieser Erläuterung der Patient passiv und die Maschine beatmet aktiv, d.h. das Gas wird in die Lunge bewegt. CPAP hingegen wird in einem eigenen Unterpunkt behandelt und im Sinne des OPS 8-711.0 als Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck definiert. Dies enthält schon dem Wortlaut nach eine – wenn auch nur geringe – eigene Atemaktivität.
Zum andern ist in diesem gesonderten CPAP-Abschnitt der Anmerkungen zur DKR 2006 1001d mit dem OPS 8-711.0 eine eigene Position für Neugeborene geschaffen worden. In Abs. 3 dieses Abschnitts ist geregelt, dass dann, „wenn CPAP als Entwöhnungsmethode von der Beatmung verwendet wird“, der OPS 8-711.0 nicht zu verwenden ist; die Beatmungsdauer ist hingegen zu berücksichtigen, dh. zur gesamten Beatmungsdauer hinzuzurechnen.
Aus den Patientenakten ergibt sich deutlich, dass nach der CPAP-Entwöhnung von der durch Intubation erfolgten maschinellen Beatmung bis zum 10.12.2006 seit 11.12.2006 um 8.00 h bis zum 17.12.2006, also für sechs Tage, eine Beatmung oder CPAP-Behandlung nicht stattgefunden hatte. Dadurch wird belegt und auch von den Beteiligten nicht in Frage gestellt, dass die Entwöhnungsphase vor dem zweiten Stadium der CPAP-Behandlung beendet war. Die Atemunterstützung in dieser zweiten Phase ab 17.12.2006 geschah laut MDK-Gutachten vom 6.7.2007 auf der Grundlage der Patientenakte wegen eines Infektes, hatte also mit der reinen Entwöhnung von der intubiert durchgeführten Beatmung nichts mehr zu tun.
Bei der Abrechnung hat der Kläger zwar zutreffend berücksichtigt, dass er in der ersten Phase nicht nur die Intubationsbeatmung, sondern auch die Entwöhnung hierdurch mittels CPAP als Beatmungsstunden, insgesamt 91, abgerechnet hat. Dies sieht auch die Beklagte so. Aus den genannten Regelungen ergibt sich aber auch, dass ansonsten – also außerhalb der Entwöhnung, wie es in der zweiten Phase des Aufenthalts der Neugeborenen der Fall war – diese Stunden (insgesamt für den stationären Aufenthalt 328 Stunden – siehe Schreiben des Klägers vom 26.7.2007) nicht hinzugerechnet werden dürfen, wenn eine weitere CPAP-Behandlung aus anderen medizinischen Gründen vorgenommen wird. Das Regelwerk der DKR unterscheidet folglich zwischen maschineller Beatmung und CPAP. Wenn aber, wie der Kläger meint, CPAP eine maschinelle Beatmung nach DKR 1001d wäre, wäre der gesonderte CPAP-Abschnitt der DKR unter dem Punkt 10 – Krankheiten des Atmungssystems – ohne jegliche Bedeutung.
Die Argumentation des Klägers hiergegen geht fehl. Es kommt nicht darauf an, ob die weitere Behandlung der Neugeborenen intensivmedizinisch erfolgt ist oder nicht, weil dies nach den DKR 1001d bei „Definition“ unter Satz 4 nur bedeutet, dass in diesem Fall der Patient bei der maschinellen Beatmung nicht nur – als Regelfall - intubiert oder tracheotomiert sein muss, sondern als Ersatz hierfür ein Maskensystem verwendet wird. Von einer CPAP-Behandlung ist hier keine Rede. Vielmehr ergibt sich aus diesen Regelungen, dass die maschinelle Beatmung einen intubierten, tracheotomierten oder mit einem Maskensystem versorgten Patienten verlangt, nicht aber einen Patienten mit einer Sauerstoffvorlage wie hier bei einer CPAP-Behandlung.
Dem Kläger und dem Sachverständigen ist zuzugestehen, dass Satz 2 der Definition in DKR 1001d mit dem Hinweis, die Atmung werde unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten, im Hinblick darauf missverständlich ist, dass auch ein bloßes Verstärken der eigenen Atemleistung auf Satz 1 bezogen wird. Entscheidend ist der mechanische Vorgang der Beatmung, der auch bei einem Patienten, der eigene Atmung ausführt, bei einem entsprechenden Gerät (Wortlaut: „mechanische Vorrichtung“) „künstlich“ sein kann. Bei einer CPAP-Behandlung ist dies anders, da dort eine eigene Atemleistung verlangt und gerade mechanisch keine Luft durch das Gerät aktiv in die Lunge bewegt wird. Der übrige Wortlaut von DKR 1001d sieht deshalb, wie ausgeführt, eine CPAP-Behandlung nicht als maschinelle Beatmung mittels mechanischer Vorrichtung an. Dass die Neugeborene mit dem Gerät Infant Flow von Heinen und Löwenstein behandelt wurde und dieses Gerät eine CPAP-Behandlung ist, steht nicht im Streit und ergibt sich auch aus der Herstellerbeschreibung (www.hul.de/produkte/Infant_Flow.pdf - Stand: 14.12.2011). Dort ist auch beschrieben, dass bei spontaner Inspirationsanstrengung des Patienten der Infant Flow-Generator die kinetische Energie des Luftstroms in Druck umsetzt und damit die Atemarbeit für den Patienten reduziert.
Dem Kläger mag zuzustimmen sein, dass bei Neugeborenen eine CPAP-Unterstützung deutlich schonender ist als eine maschinelle Beatmung. Im vorliegenden Fall geht es aber nicht darum, ob die Behandlung durch Ärzte des Klägers diejenige war, die für den Patienten die geeignete gewesen ist, sondern darum, was der Kläger abrechnen darf. Gerade für den hier entschiedenen Fall mag es Diskussionsbedarf unter den Vertragspartnern (§§ 9, 11 KHEntG iVm. § 18 Abs. 2 KHG) mit dem Ziel geben, künftig auch für Fälle wie den hier vorliegenden ein anderes Abrechnungssystem zu schaffen. Dies kann und darf aber der Senat nach der o.a. Rechtsprechung des BSG nicht leisten.
Da zwischen den Beteiligten, wie aus dem MDK-Gutachten vom 6.7.2007 hervorgeht, nur die Beatmungszeit im Streit ist, je nach Ansatz dieser Zeit der Grouper die DRG P03B (so der Kläger) oder P63Z (so der MDK und die Beklagte) ansteuert, braucht der Senat die Abrechnung nicht weiter zu prüfen. Korrekt ist es daher, dass eine Beatmungszeit mehr als 95 Stunden nicht vorgelegen hat, was zur von der Beklagten angenommenen DRG führt. Die Aufrechnung ist daher zu Recht erfolgt.
Die Berufung hat daher keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor; das BSG hat im Urteil vom 18.9.2008 (aaO.) eindeutig entschieden, an Hand welcher Kriterien die DKR und einzelne OPS-Codes rechtlich zu beurteilen sind.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 9, 11 KHEntG iVm. § 18 Abs. 2 KHG
§ 197a SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 15/07 R
L 2 KR 60/09
B 1 KR 8/11 R