Sozialgericht Frankfurt am Main (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-06-29, Aktenzeichen S 38 KR 335/16
ECLI: ECLI:DE:SGFFM:2021:0629.S38KR335.16.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert wird auf 28.073,61 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung. Dabei steht im Streit, ob die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat medizinisch notwendig war.
Der 1943 geborene und bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte D. (im Folgenden: Versicherter) leidet an einer hochgradigen Schwerhörigkeit rechts und einer hochgradigen bis an die Taubheit reichenden Schwerhörigkeit links.
Am 01. März 2011 empfahl der behandelnde Arzt der Klägerin eine Cochlear Implantation links. Es wurde ein EAS System empfohlen, welches über relativ kurze Stimulationselektroden verfügt und so die Hörempfindungen im apikocochleären Bereich (tieffrequente Höranteile) nicht beeinflussen soll. Damit soll seine Kombination von Cochlear Implantat und Hörgerät ipsilateral möglich sein.
In der Zeit vom 08. November 2011 bis zum 12. November 2011 befand sich der Versicherte in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der Klägerin in vollstationärer Behandlung. Im Rahmen des vollstationären Aufenthalts erfolgte die Operation und Versorgung mit dem Cochlear Implantat links am 09. November 2011. Hinsichtlich der medizinischen Einzelheiten wird vollumfänglich auf die Patientenakte des Versicherten Bezug genommen.
Unter dem 18. November 2011 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung einen Betrag in Höhe von insgesamt 28.073,61 € in Rechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst in voller Höhe aus, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die medizinische Indikation für die Versorgung mit einem Cochlear Implantat links bei dem Versicherten vorgelegen hat.
Der MDK kam in seinem unter dem 07. Februar 2012 erstellten Gutachten zu der Einschätzung, dass die Cochlea-Implantation links medizinisch nicht indiziert gewesen sei. Ausweislich der vorgelegten Unterlagen sei vielmehr davon auszugehen, dass der Versicherte mit neu angepassten leistungsstarken High-Power-Geräten durchaus noch ein akzeptables Sprachverständnis erzielen könnte, mit dem sich dasjenige nach erfolgter CI-Implantation und vermutlich op-bedingt verschlechtertem Restgehör auf dieser Seite erst noch einmal messen lassen müsse. Eine erste Nachuntersuchung mit dem CI-System habe ein 75%iges Einsilberverstehen im Freifeld bei 65 dB, gegenüber den bereits erwähnten 80% bei der gleichen Sprachlautstärke präoperativ unter Nutzung der konventionellen Hörgeräte und mit noch einem besser erhaltenen Restgehör ergeben. Auch Untersuchungen unter Störschalleinfluss belegten bislang keinen relevanten Vorteil der CI-Versorgung gegenüber der konservativen Hörgeräteversorgung. Auch seitens der Klägerin werde festgehalten, dass „aufgrund des derzeit noch ausgeprägten Hörverlustes links der Gewinn durch die akustische Stimulation fraglich“ sei, so dass der hierfür erforderliche Audioprozessor nur „zur Probe“ ausgegeben worden sei.
Mit Schreiben vom 27. März 2012 teilte die Beklagte der Klägerin unter Bezugnahme auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK mit, dass die medizinischen Voraussetzungen für einen stationären Aufenthalt bei dem Versicherten nicht vorgelegen haben. Die Klägerin wurde unter Fristsetzung zur Rückzahlung des vollständigen Rechnungsbetrages in Höhe von insgesamt 28.073,61 € aufgefordert.
Mit Schreiben vom 14. März 2013 trat die Klägerin der Einschätzung des MDK entgegen. Der Versicherte sei seit etwa 20 Jahren langsam progredient schwerhörig. Hierbei handele es sich um ein Gehör mit einem Hochtonsteilabfall beidseits. Allgemein sei eine Hörgeräteversorgung bei Hochtonsteilabfall äußerst schwierig. Wie aus dem Tonaudiogramm vom 31. Mai 2011 zu entnehmen sei, falle auf der linken Seite das Gehör von 25 dB HL Hörverlust bei 120 Hz auf 90 dB HL (rechts) bzw. 100 dB HL (links) bei 2 kHz sehr steil ab. Innerhalb von 2 Oktaven müsste ein adäquat angepasstes Hörgerät die Verstärkung und 50 dB zum Ausgleich des Hörverlust erhöhen. Dies sei auch mit den besten digitalen High-Power Hörsystemen kaum zu erreichen. Zusätzlich müsse angenommen werden, dass ab 1,5 kHz hinauf bis zum basalen Ende der Hörschnecke eine so genannte „Dead Region“ – ein Bereich völlig ohne Haarsinneszellen – vorliegt. Somit sei der Bereich oberhalb von 1 kHz nicht mit konventionellen Hörgeräten versorgbar, da dort keine Rezeptoren für die Aufnahme von akustischen Reizen vorhanden seien. Der Versicherte sei somit im Frequenzbereich oberhalb 1000 Hz links faktisch taub. Aus diesem Grund hätte bei dem Versicherten auch bei bester Optimierung durch hochwertige Digitalgeräte mit Frequenzkompression (Phonak Naida V beidseits) keine zufriedenstellende Hörgeräteversorgung erzielt werden können. Bei Störgeräuschen sei der Versicherte selbst mit bester Hörgeräteversorgung nicht mehr in der Lage, einem Gespräch zu folgen. Nach erfolgter Cochlear-Implantation sei besonders das Sprachverstehen im Störgeräusch deutlich verbessert. Die Einsilberquote habe am 13. Dezember 2012 links 80% betragen (am 01. November 2011: 65%). Das Sprachverstehen in Ruhe habe sich um 17% verbessert, die Hörleistung im Störgeräusch habe sich um etwa 20% verbessert. Hinsichtlich der weiteren Ausführungen wird auf die Audiologisch/ärztlichen Stellungnahmen (Bl. 9-10a der Verwaltungsakte) vollinhaltlich Bezug genommen.
Der MDK hielt in seinem unter dem 19. November 2013 erstellten zweiten sozialmedizinischen Gutachten an seiner bisherigen Einschätzung fest. Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung zur CI-Versorgung links könne nicht bestätigt werden.
Unter dem 12. März 2014 legte die Klägerin „Widerspruch“ gegen die Feststellung des MDK ein.
In seinem unter dem 18. August 2014 erstellten Widerspruchsgutachten hielt der MDK erneut an seiner bisherigen Einschätzung fest, dass die Indikation zur CI-Versorgung links nicht nachvollzogen werden könne, da ein maximales Einsilberverstehen ohne Hörhilfe links von 80% bei 110 dB Sprachschallpegel bestanden habe. Eine Hörgeräteoptimierung, die sowohl eine angemessene gleitende Anpassung, welche ausreichend hätte dokumentiert sein müssen, und die Erprobung eines frequenzkomprimierenden Algorithmus hätte umfassen müssen, sei nicht erfolgt oder anhand der Dokumentation nicht nachvollziehbar. Es müsse also ohne nähere Informationen davon ausgegangen werden, dass das maximale Einsilberverstehen von 80% mit optimierter Hörgeräteversorgung ggf. „zumindest annähernd“ hätte erreicht werden können. Das Einsilberverstehen in Ruhe nach Cochlear-Implantatversorgung beträgt in den allermeisten Fällen 60% bis 90% Einsilberverstehen in Ruhe bei Sprachschallpegel von 65 dB. Damit sei im Vorhinein klar, dass ein erheblicher Gebrauchsvorteil von einer CI- oder EAS-System-Versorgung ex ante nicht erwartet werden könne. Bei der Bewertung von Nutzen und Risiko müsse die Versorgung mit CI bzw. EAS-System deshalb zunächst ausscheiden. Zur Durchführung des Freiburger Einsilbertests sei festzustellen, dass die Angabe der Unbehaglichkeitsschwelle obligat ist. Eine Unbehaglichkeitsschwelle sei im Audiogramm vom 01. November 2011 nicht vermerkt. Der Verweis, bei den Testungen, die 25% bzw. 80% Einsilberverstehen links dokumentiert hätten, sei es zu „starken Schmerzempfindungen des Patienten“ gekommen, sei anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Bei starken Schmerzen wäre mindestens die Markierung der Unbehaglichkeitsschwelle zu erwarten.
Als alternatives Verfahren, welches im Gegensatz zur CI-Versorgung nicht invasiv sei, sei eine Hörgeräteerprobung/ -versorgung mit einem aktuellen High-Power-Gerät mit Hörbereichserweiterung, hier im speziellen bei dem getesteten Gerät NAIDA der Firma Phonak der Einsatz der herstellerseits „Sound Recover“ genannten Technologie, medizinisch geboten gewesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf das sozialmedizinische Gutachten (Bl. 14-14b der Verwaltungsakte) vollinhaltlich Bezug genommen.
Die Beklagte forderte die Klägerin mit diversen Schreiben erfolglos zur Rückzahlung des ihrer Auffassung nach überzahlten Betrages in Höhe von 28.073,61 € für die stationäre Behandlung des Versicherten auf.
Mit Schreiben vom 08. Februar 2016 rechnete die Beklagte den ihrer Auffassung nach zu Unrecht bezahlten Betrag in Höhe von 28.073,61 € mit einer unstreitigen Forderung für eine stationäre Behandlung des ebenfalls bei der Beklagten versicherten E. (geboren 1937, Aufnahme-Nummer: XXX1, Rechnungsnummer: 20987569) auf.
Unter dem 25. Mai 2016 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben. Sie begehrt die Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages in Höhe von noch 28.073,61 € für die stationäre Behandlung des Versicherten E. Die Aufrechnung sei zu Unrecht erfolgt. Die Versorgung des Versicherten mit dem Cochlea-Implantat sei medizinisch notwendig gewesen. Der Versicherte habe einen Anspruch auf einen unmittelbaren Behinderungsausgleich. Hierfür sei die Versorgung mit einem Cochlear -Implantat notwendig. Die Einschätzung für die Versorgung sei von den behandelnden Ärzten unter Berücksichtigung des technischen Fortschritts im Bereich der elektrisch-akustischen Stimulation (EAS) getroffen worden. Demgegenüber würden Frequenzkompressions-Hörgeräte im vorliegenden Fall keinen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellen. Die Annahme der Beklagten, ein Hörgerät mit „Hörbereichserweiterung“ könne eine Einsilber-Verstehensquote von mehr als 60% erzielen, entbehre nach Auffassung der den Versicherten behandelnden Ärzte jeder Grundlage. Nur durch die Cochlear-Implantat-Versorgung nach der EAS-Methode habe letztlich ein unmittelbarer Behinderungsausgleich erreicht werden können. Demgegenüber stellten Frequenzkompressions-Hörgeräte im vorliegenden Fall keinen unmittelbaren Behindertenausgleich dar. Postoperativ habe sich gezeigt, dass der Versicherte von der Cochlear-Implantation profitiere. Bei der Funktionskontrolle zwei Jahre nach der Versorgung am 13. November 2013 habe der Versicherte eine Quote von 80% Einsilber-Verständnis, während am weiter mit Hörgerät versorgten anderen Ohr (frequenzkomprimierendes Hörgerät NAIDA S des Herstellers Phonak nur 45% erreicht werden. Mit Cochlear-Implantat und Hörgerät zusammen zeige sich der bekannte synergetische bimodale Effekt mit 95% Einsilberverstehen. Noch deutlicher sei die Verbesserung des Sprachverstehens im Störgeräusch. Vor der Versorgung mit einem Cochlear-Implantat habe der Versicherte im Störgeräusch mit Hörgeräten eine Sprachverständnisschwelle (SVS, 50% Verstehensquote) bei einem Signal-Rausch-Verhältnis von 0,0 dB SNR. Bei der letzten Überprüfung habe sich die SVS auf -3,1 dB SNR gesteigert. Dies bedeutet, dass Sprache auch dann noch verstanden werde, wenn diese leiser als das Störgeräusch dargeboten wird. Die Verbesserung von 3,1 dB SNR komme einer prozentualen Steigerung von 52,7% gleich, wenn man die Steigerung der Diskriminationsfunktion normal Hörender im Störgeräusch des verwendeten Satztest OLS berücksichtige.
Die Klägerin beantragt (schriftsätzlich),
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 28.073,61 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit 08. Februar 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt (schriftsätzlich),
die Klage abzuweisen.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts diene die Versorgung mit Hörgeräten – einschließlich Cochlea-Implantaten – dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und sei deshalb grundsätzlich auch erforderlich im Sinne von § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Vorliegend sei die Versorgung mit dem Cochlea-Implantat aber weder zweckmäßig noch wirtschaftlich. Die Unterlagen des Versicherten seien bereits außergerichtlich drei Mal durch den MDK geprüft worden. Dieser sei jeweils übereinstimmend zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Indikation zur CI-Versorgung links nicht nachvollzogen werden könne, da ein maximales Einsilbenverstehen ohne Hörhilfe links von 80% bei 110 dB Sprachschallpegel bestanden habe. Eine Hörgeräteoptimierung, die sowohl eine angemessene gleitende Anpassung, welche ausreichend dokumentiert sein müsste und die Erprobung eines frequenzkompensierenden Algorithmus hätte umfassen müssen, sei nicht erfolgt oder anhand der Dokumentation nicht nachvollziehbar. Zur Begründung bezieht sich die Beklagte auf die sozialmedizinischen Gutachten, die sie für zutreffend hält.
Mit Beweisanordnung vom 29. November 2016 hat das Gericht ein Sachverständigengutachten bei Professor Dr. Dr. med. R., Facharzt für HNO-Heilkunde, eingeholt. Der Sachverständige kam in seinem unter dem 23. Dezember 2016 – eingegangen bei Gericht am 23. Januar 2017 – erstellten wissenschaftlichen Gutachten zu der Einschätzung, dass die linksseitige CI-Versorgung vom ex ante-Standpunkt aus nicht zweckmäßig, ausreichend und nicht wirtschaftlich gewesen sei. Durch die CI-Operation habe zwar eine deutliche Verbesserung der Verständlichkeit erzielt werden können. Es bleibe aber unklar, ob diese nicht auch mit einem Hörgerät hätte erzielt werden können. Prädikative anerkannte Faktoren zum Erfolg dieser Methode existierten nicht. Die CI-Operation sei zum Zeitpunkt der hier streitigen Behandlung nicht alternativlos gewesen. Mögliche konventionelle Alternativen seien nicht ausreichend in Betracht gezogen worden. Hinsichtlich der weiteren Ausführungen wird auf das Sachverständigengutachten (Bl. 56-84 der Gerichtsakte) vollinhaltlich Bezug genommen.
Den Feststellungen des Sachverständigen ist die Klägerin entgegengetreten. Es habe eine eindeutige Indikation für die auch sehr erfolgreich vorgenommene Versorgung des linken Ohres mit einem Cochlea Implantat vorgelegen. Dieser Erfolg hätte mit einer entgegen der Darstellung des Gutachters zunächst erfolgten Hörgeräteumstellung nicht erreicht werden können. Selbst Hochleistungs-Hi-Power-Hörgeräte mit Frequenzkompression hätten nach ausführlicher Ausprobe der Geräte zu keinem ausreichenden Behinderungsausgleich geführt.
In seiner ergänzenden gutachterlichen wissenschaftlichen Stellungnahme vom 15. August 2017 – eingegangen bei Gericht am 15. August 2017 – hielt der Sachverständige an seiner bisherigen Auffassung fest. Hinsichtlich der weitergehenden Begründung wird auf die ergänzende gutachterliche Stellungnahme (Bl. 141-150 der Gerichtsakte) vollinhaltlich Bezug genommen.
Auf das gerichtliche Schreiben vom 19. Dezember 2020, ob mit einer Entscheidung des Rechtsstreits ohne mündliche Verhandlung Einverständnis besteht, haben die Beteiligten schriftsätzlich ihr Einverständnis erteilt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte, die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten sowie der beigezogenen Patientenakte des Versicherten.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr diesbezügliches Einverständnis erklärt haben, § 124 Absatz 2 SGG.
Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist sie als (echte) Leistungsklage nach § 54 Absatz 5 SGG statthaft. Bei einer auf Zahlung der Vergütung wegen einer Behandlung eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Juni 2000, Az.: B 3 KR 33/99 R und vom 23. Juli 2002, Az.: B 3 KR 64/01 R, juris). Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (Bundessozialgericht, Urteil vom 13.Mai 2004, Az. B 3 KR 18/03, juris). Soweit zwischenzeitlich § 17c Absatz 2b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zur Entlastung der Sozialgerichte vor Klageerhebung eine Erörterung der Abrechnung vorschreibt, ist dies für den vorliegenden Rechtsstreit nicht maßgeblich, da die Regelung erst zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist (Bundesgesetzblatt I S. 2789, 2806 und 2816) und damit (jedenfalls) zum Zeitpunkt der Klageerhebung am 25. Mai 2016 noch nicht galt.
Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der restlichen Vergütung in Höhe von noch 28.073,61 € (Gesamtforderung in Höhe von 47.276,20 € abzüglich des von der Beklagten bereits geleisteten Betrages in Höhe von 19.202,59 €) für die Behandlung des bei der Beklagten Versicherten E., geboren 1937, (Rechnungsnummer: XXX1), der sich bei der Klägerin in stationärer Behandlung befunden hat. Die Restforderung ist erloschen, da die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten (D.) aufgerechnet hat. Die Aufrechnung in dieser Höhe war rechtmäßig.
Gegenstand der Klageforderung ist nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung des Versicherten (D.). Denn dieser ist durch die Zahlung der Beklagten in vollem Umfang erloschen. Gegenstand der Klageforderung ist vielmehr der Restanspruch der Klägerin auf Vergütung der stationären Behandlung des bei der Beklagten versicherten E. Der Anspruch der Klägerin für die Behandlung des Horst E. in Höhe von insgesamt 47.276,20 € ist zwischen den Beteiligten dem Grunde nach unstreitig. Streitig ist lediglich, ob die Beklagte in Höhe des ihrer Auffassung nach überzahlten Betrages für die Behandlung des Versicherten in Höhe von 28.073,61 € mit dieser unstreitigen Forderung aufrechnen konnte. Dies ist der Fall.
Die Voraussetzungen einer Aufrechnung liegen vor.
Die Aufrechnung ist nach den vom Bundessozialgericht (BSG) vor Inkrafttreten der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) aufgestellten Maßstäben (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 25. Oktober 2016, Az. B 1 KR 7/16 R und B 1 KR 9/16 R) als auch nach den strengeren Vorgaben der PrüfvV formal ordnungsgemäß erklärt worden. Die maßgebliche Erklärung der Beklagten vom 08. Februar 2016 lässt den Aufrechnungswillen deutlich erkennen. Sie ist auch hinreichend bestimmt, da sie sowohl die Forderung der Beklagten als auch den (unstreitigen) Behandlungsfall, aus dem die Forderung der Klägerin herrührt, gegen die aufgerechnet wurde, genau bezeichnet.
Die Rückforderung der Beklagten aus dem Behandlungsfall des Versicherten, die sie gegen die Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfall in Höhe von 28.073,61 € aufrechnen wollte, bestand auch. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf Vergütung der stationären Behandlung des Versicherten in Höhe des vollen, mit Rechnung vom 18. November 2011 geltend gemachten Betrages.
Als Anspruchsgrundlage für die Gegenforderung kommt mangels vorrangiger Regelung lediglich der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Betracht. Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch ist aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten. Im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gelten ähnliche Grundsätze wie im bürgerlichen Recht der ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch), dem der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zumindest insoweit vergleichbar ist, als beide Ansprüche als Ausdruck eines althergebrachten Rechtsgrundsatzes, dem Ausgleich einer rechtsgrundlosen Vermögensverschiebung dienen. Wenn auch im Zivilrecht nicht ausdrücklich geregelt ist, wann eine Bereicherung ungerechtfertigt ist, ist jedoch allgemein anerkannt, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden können (vgl. zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausleistungen: BSG, Urteil vom 22. Juli 2004, Az. B 3 KR 21/03 R, juris).
Ein öffentliches Rechtsverhältnis liegt hier zwischen den Beteiligten vor. Dies ergibt sich explizit aus § 69 Absatz 1 SGB V.
Allerdings besteht kein Vergütungsanspruch der Klägerin, so dass kein Rechtsgrund für die Zahlung des Rechnungsbetrages vorliegt,
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Absatz 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nummer 1 Krankenhausentgeltgesetz in Verbindung mit der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2011 sowie dem „Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 SGB V“, geschlossen zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassenverbänden.
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, z.B. Urteil vom 08. November 2011, Az. B 1 KR 8/11 R, Urteil vom 19. November 2019, Az. B 1 KR 33/18 R, Urteil vom 19. März 2020, Az. B 1 KR 20/19 R, alle juris).
Die Erforderlichkeit der Hörgeräteversorgung richtet sich nach § 33 Absatz 1 SGB V. Gemäß § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Demgemäß besteht ein Anspruch auf Hörhilfen, die kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Juni 2009, Az. B 3 KR 4/08 R, juris) und nicht nach § 34 Absatz 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Absatz 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – der sich die Kammer anschließt – bemisst sich der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Im Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion – etwa wie hier: das Hören – selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts gemäß § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V. Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Januar 2013, Az. B 3 KR 5/12 R, juris, Randnummer 31).
Bei dem Versicherten besteht unstreitig eine hochgradige, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit. Damit liegt die Notwendigkeit eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs vor. Das Cochlear-Implantat links leistet für den Versicherten auch einen unmittelbaren Behinderungsausgleich. Denn ein Cochlear-Implantat stellt ein Körperersatzstück im Sinne von § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V dar und ist unmittelbar auf die mindestens teilweise Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht lediglich auf den Ausgleich mittelbarer Behinderungsfolgen ausgerichtet. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann eine höherwertige Versorgung nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung nur für die Aufrechterhaltung eines – wie auch immer zu bestimmenden – Basishörvermögens aufzukommen habe (Bundessozialgericht, Urteil vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R, juris). Die Kammer ist deshalb auch insgesamt davon überzeugt, dass die Versorgung des Versicherten mit einem Cochlear Implantat für diesen zu einem ansprechenden Ergebnis geführt hat.
Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung scheidet aber nach Überzeugung der Kammer im vorliegenden Falle gleichwohl aus, da das den Versorgungsanspruch begrenzende Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne von § 12 Absatz 1 SGB V nicht beachtet wurde. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V die Krankenkassen nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – der sich die Kammer anschließt – sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel ausgeschlossen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwendige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet (vgl. hierzu: Bundessozialgericht, Urteil vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R, juris). Voraussetzung hierfür ist, dass sich der Hörgewinn objektivieren lässt. Ein subjektiver Eindruck des Versicherten kann hingegen regelmäßig nicht ausreichen. Es bedarf vielmehr eines messbaren Gebrauchsvorteils.
Die Bewertung, ob eine Versorgung des Versicherten mit einem Gerät zum Festpreis oder mit einem – im Vergleich zur Cochlear Implantat-Versorgung – günstigeren Geräten möglich ist, ist zum Zeitpunkt der Versorgung vorzunehmen und kann bei einer Cochlear Implantation denklogisch grundsätzlich nicht mehr nach erfolgter Versorgung durch Neumessung nachgeholt werden. Es bedarf daher stets einer vollständigen Dokumentation des Hörgeräteakustikers, dass zumindest zwei grundsätzlich zur Versorgung geeignete Geräte angepasst wurden. Für eine hinreichende Dokumentation müssen auch die üblichen, wahrheitsgemäßen Messergebnisse beigefügt werden.
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien konnte die Kammer nicht feststellen, dass bei dem Versicherten zum möglichst weitgehenden Ausgleich seiner Schwerhörigkeit eine Versorgung mit einem kostengünstigeren Hörgerät nicht möglich gewesen wäre und deshalb eine Versorgung mit dem Cochlear-Implantat zwingend gewesen ist. Denn insoweit konnte die objektive Erforderlichkeit der von der Klägerin beanspruchten Hörgeräteversorgung mit einem Cochlear-Implantat nicht nachgewiesen werden. Aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen lässt sich nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ableiten, dass das Cochlear-Implantat die Hörbehinderung des Versicherten besser ausgleichen kann als andere kostengünstigere Geräte. Denn insoweit fehlt es an einer präoperativ durchgeführten umfassenden Hörgeräteoptimierung im Sinne einer vergleichenden Hörgeräteanpassung, durch die ein unmittelbarer Behinderungsausgleich möglicherweise ebenso hätte erreicht werden können, wie mittels des Cochlear-Implantat links. Eine solche vergleichende Hörgeräteaustestung wurde weder in dem gebotenen Umfang durchgeführt noch hinreichend dokumentiert. Ein Anpassbericht für das Hörgerät NAIDA S V UP für die linke Seite des Hörgeräteakustikers liegt nicht vor.
Auch die Einlassung der Klägerin, dass andere Hörgeräte nicht in der Lage seien, einen unmittelbaren Behinderungsausgleich herbeizuführen, ändert an der Notwendigkeit der Durchführung und Dokumentation einer umfassenden vergleichenden Hörgeräteanpassung nichts. Denn insoweit handelt es sich lediglich um eine Parteienauffassung. Demgegenüber hält die Beklagte eine entsprechende alternative Versorgung grundsätzlich für möglich. Bereits deshalb hätte hier – um Zweifel auszuräumen – eine entsprechende vergleichende Anpassung und Dokumentation erfolgen müssen. Darüber hinaus hält die Kammer die Durchführung und Dokumentation einer umfassenden vergleichenden Hörgeräteanpassung aufgrund der vorliegenden Messergebnisse für notwendig. Die von der Klägerin durchgeführten und dokumentierten Untersuchungen mit dem Hörgerät NAIDA S V UP am 24. März 2011 (Einsilberverständlichkeit bei 65 dB von 45% links) und am 31. Mai 2011 (Einsilberverständlichkeit bei 65 dB von 40% links) zeigten nach Einschätzung des Sachverständigen eine grenzwertige Indikation zur CI-Versorgung. Die mit dem Hörgerät NAIDA S V UP erzielte Einsilberverständlichkeit links von 65% bei 65 dB am 01. November 2011 widersprach zu diesem Zeitpunkt nach Einschätzung des Sachverständigen einer Indikation zur CI-Operation links. Diese erheblichen Schwankungen bei der Einsilberverständlichkeit im verwendeten Freiburger Sprachtest können nach den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen entweder als Folge von Messfehlern, Folge einer schwankenden Vigilanz des Versicherten oder Folge der immanenten Varianz des Freiburger Tests angesehen werden. Der Sachverständige hat auf die Einlassung der Klägerin überzeugend ausgeführt, dass selbst bei einem Einsilberverständnis von 50% (Mittelwert) eine Indikation mit der CI-Versorgung nicht zwingend indiziert gewesen sei. Denn die Einsilberverständlichkeit bei dBopt erzielten Werte von 80% (01. März 2011) und 100% (01. November 2011) seien wesentlich besser. Es sei bekannt, dass außerhalb des mittleren Verständlichkeitsbereichs der Freiburger Sprachtest nahezu stabile Werte erreicht werden würden. Der Hinweis der Klägerin, dass sich diese Werte in einem Bereich höchster Intensitäten, der nicht zu tolerieren sei, erreicht worden wären, könne anhand der vorgelegten Dokumente so nicht nachvollzogen werden. So habe die Einsilberverständlichkeit am 01. März 2011 bei 100% bei 100 dB gelegen, „welches offenbar exakt der US Schwelle entspricht“. Vor diesem Hintergrund hätte präoperativ eine weitere vergleichende Anpassung erfolgen müssen.
Etwas Anderes folgt auch nicht aus dem von der Klägerin vorgelegten Schreiben des Hörgeräteakustikers. Ausweislich der auf den 29. Juni 2017 datierten Mitteilung des Hörgeräteakustikers wurden „entsprechend den Vorgaben der HNO-Universitätsklinik Frankfurt beidseits Hörsysteme der Marke Phonak, Typ Maida S V UP [am 17. März 2011] angepasst“. Hierzu hat der Sachverständige zutreffend ausgeführt, dass dieses Verfahren „allen Vorgaben zur Anpassung (und Optimierung) eines Hörgerätes widerspricht. Demnach obliegt einzig dem Hörgeräteakustiker die Auswahl der verschiedenen zu testenden Geräte im Zuge der vergleichenden Anpassung“. Diesen grundsätzlichen Ausführungen schließt sich die Kammer an. Gerade vor dem Hintergrund, dass es eine Vielzahl unterschiedlicher Hörgeräte-Modelle gibt, steht die Reduzierung auf ein einziges Hörgerät im Widerspruch zu dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V, wonach Alternativen ausgetestet werden müssen. Die auf ein Hörgerät limitierende Testung kommt letztlich einer verordneten Alterativlosigkeit gleich. Hieran ändert auch die Einlassung der Klägerin nichts, dass es sich bei dem vorgegebenen Hörgerät Phonak NAIDA S V UP 2011 um die „besten verfügbaren Hörgeräte mit Frequenzkompression“ gehandelt habe. Eine qualitative Einstufung im Hinblick auf „das beste Gerät auf dem Markt“ hält die Kammer grundsätzlich für unzulässig da es für die Beurteilung der Wirksamkeit des Hilfsmittels maßgeblich auf das subjektive Empfinden des Hörgeräteempfängers ankommt. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige – für die Kammer nachvollziehbar – ausgeführt, dass diese Aussage der Klägerin im konkreten Fall auch unzutreffend ist. So seien andere Geräte, beispielsweise das Gerät der Firma Wides, mit der Funktion Hörbereichserweiterung auf dem Markt angeboten worden, die im Falle des Versicherten ggf. auch zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich hätten sein können“.
Durch die unterlassene vergleichende Hörgeräteanpassung wurde es sowohl der Beklagten als auch dem Gericht unmöglich gemacht, zu überprüfen, ob es ein zuzahlungsfreies oder kostengünstigeres Hörgerät gibt, die eine ausreichende Versorgung des Versicherten hätte sicherstellen können. Diese Feststellung ist aber gerade die Grundlage für die Entscheidung, ob die Versorgung mit einem Cochlear-Implantat zwingend notwendig war. Die dadurch entstandene Beweisnot wurde durch die Klägerin selbst verursacht, in dem sie dem Hörgeräteakustiker nur ein Hörgerät zur Anpassung nannte. Dies geht unter Berücksichtigung der allgemeinen Darlegungs- und Beweislastregeln zu ihren Lasten.
Nach der Einschätzung des Sachverständigen bestand aus ex ante-Sicht keine „Unentbehrlichkeit“ für die CI-Versorgung. Mögliche Alternativen (konventionelle Hörgeräte) seien nicht ausreichend ausgetestet, resp. erzielten Werte, die die Indikation nicht bestätigten. Deshalb sei die CI-Operation am linken Ohr im hier streitgegenständlichen Zeitpunkt nicht alternativlos gewesen.
Der Sachverständige hat auch überzeugend ausgeführt, dass die im Nachgang durchgeführten audiologischen Untersuchungsergebnisse Werte ergaben, die auch links zumindest den Versuch einer Hörgeräteoptimierung nahelegten und durchgeführt hätten werden müssen. Eine derartige Hörgeräteoptimierung lässt sich aber der Akte nur ansatzweise entnehmen. Aus dem E-Mail-Schreiben von Professor Dr. G. vom 12. Januar 2017 geht hervor, dass es nur einen Anpassbericht für das rechte Ohr gibt. „Erprobt wurden vor der CI-Versorgung beidseitig Geräte. Hierfür hat der Hörgeräteakustiker keinen Bericht erstellt.“ Für die Kammer ist nicht nachvollziehbar, weshalb ein Anpassbericht für das linke Ohr nicht gefertigt wurde, wenn ein solcher Test durchgeführt worden ist. Gerade vor dem Hintergrund, dass ein Anpassbericht auch bei der Leitlinie für die CI-Versorgung zwingend durchzuführen ist. Wenn der Anpassbericht erfolglos geblieben sein sollte – was auch nach Einschätzung des Sachverständigen möglich ist – wäre die Dokumentation umso wichtiger gewesen.
Sofern die Klägerin sich dahingehend eingelassen hat, dass aufgrund der Ergebnisse der Studien von Leifholz et al (2013) bei besser hörenden Patienten davon auszugehen sei, dass bei höhergradigen Schwerhörigkeiten ebenfalls kein deutlicher Effekt vorhanden sei, führt der Sachverständige – für die Kammer nachvollziehbar – aus, dass dies reine Spekulation sei. Sie könnte aber bestätigt oder widerlegt werden durch eine vergleichende Hörgeräteanpassung, die aber nicht erfolgt ist. Diese Unklarheiten geht gemäß den allgemeinen Beweislastregeln zu Lasten der Klägerin.
Die Klägerin hat sich nicht substantiiert dahingegen eingelassen, weshalb eine Austestung nicht mit unterschiedlichen Geräten erfolgte. Die von ihr insoweit vorgetragenen allgemeinen Ausführungen vermochte die Kammer nicht zu überzeugen, im vorliegenden Fall eine Ausnahme von der grundsätzlichen Ausprobung unterschiedlicher Geräte zu erkennen.
Der Anspruch auf Kostenerstattung entsteht auch nicht deshalb, weil der Versicherte schriftlich mitgeteilt hat, dass das Cochlear-Implantat für einen „vollen Hörerfolg sorgt“. Denn dieser subjektive Vortrag alleine reicht nicht aus, um ihn zur Entscheidungsgrundlage zu machen. Auch die ex post erzielten positiven Messwerte sind nicht geeignet, die Angemessenheit der Versorgung zu dokumentieren. Denn für die Beurteilung kommt es auf den Zeitpunkt ex ante an. Deshalb ist es für den Anspruch auf Kostenerstattung insgesamt unerheblich, dass die Kammer insgesamt keine Zweifel daran hat, dass die Versorgung mit einem Cochlear-Implantat für den Versicherten insgesamt zu einem ansprechenden Ergebnis geführt hat.
Weitere Argumente, die für Entbehrlichkeit einer präoperativ durchgeführten umfassenden Hörgeräteoptimierung im Sinne einer vergleichenden Hörgeräteanpassung sprechen könnten, wurden von der Klägerin nicht vorgetragen und sind für die Kammer auch nicht ersichtlich.
Im Übrigen schließt sich die Kammer den Ausführungen des Sachverständigen an, die insgesamt in sich schlüssig, widerspruchsfrei und nachvollziehbar sind. Das Gutachten überzeugt durch seine substantiierten, ausgewogenen Darstellungen. Die getroffenen Aussagen werden mit zahlreichen wissenschaftlichen Studien belegt.
Abschließend weist die Kammer ausdrücklich darauf hin, dass ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für die Versorgung mit einem Cochlear-Implantat bestehen könnte, wenn im vorliegenden Falle präoperativ eine umfassende Hörgeräteoptimierung im Sinne einer vergleichenden Hörgeräteanpassung erfolgt wäre. Die Klageabweisung beruht insbesondere auf der fehlenden Durchführung und Dokumentation einer vergleichenden Hörgeräteanpassung bzw. -optimierung. Dies geht – unter Berücksichtigung der allgemeinen Beweislastregeln – zu Lasten der Klägerin.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt das vollständige Unterliegen der Klägerin.
Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Absatz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch
§ 108 SGB V
§ 34 SGB V
§ 12 SGB V
§ 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 124 Absatz 2 SGG
§ 54 Absatz 5 SGG
§ 17c Absatz 2b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 69 Absatz 1 SGB V
§ 109 Absatz 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V
§ 33 Absatz 1 SGB V
§ 34 Absatz 4 SGB V
§ 12 Absatz 1 SGB V
§ 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V
§ 197a Absatz 1 Satz 1 SGG
§ 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 197a Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG
§ 52 Absatz 1 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: L 8 KR 379/21
B 1 KR 35/24 B
B 3 KR 33/99 R
B 3 KR 64/01 R
B 3 KR 18/03
B 1 KR 7/16 R
B 1 KR 9/16 R
B 3 KR 21/03 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 33/18 R
B 1 KR 20/19 R
B 3 KR 4/08 R
B 3 KR 5/12 R
B 3 KR 20/08 R