Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-12-14, Aktenzeichen L 2 KR 122/09

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 16.11.2009 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 147,25 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 28.4.2009 zu zahlen.
Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin für eine vorstationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten eine Vergütung verlangen kann.
Dem bei der Beklagten krankenversicherten W. Sch. wurde wegen Verdachts auf Ulcus, Gastroskopie prästationär vertragsärztlich eine Krankenhausbehandlung verordnet. Am 8.5.2007 wurde der Patient in der Klinik der Klägerin in der Abteilung Innere Medizin untersucht (Fragebogen – Anamnese, Aufklärungsgespräch, Labor). Am 10.5.2007 fand eine ambulante Gastroskopie statt. Die Gastroskopie wurde von der Klägerin nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet und von der Beklagten bezahlt.
Für die vorstationäre Untersuchung stellte die Klägerin am 6.6.2007 147,25 EUR als Vergütung in Rechnung. Die Beklagte beglich diese zunächst, rechnete aber am 27.4.2009 den gezahlten Betrag mit einer weiteren Forderung auf.
Am 22.5.2009 hat die Klägerin Klage erhoben.
Sie hat vorgetragen, ihr stehe eine Vergütung nach § 115 a SGB V zu. Es habe sich um eine vorstationäre Behandlung gehandelt, die gesondert zu vergüten sei. Zudem sei die Beklagte mit ihren Einwendungen ausgeschlossen, weil sie das Überprüfungsverfahren nicht innerhalb von sechs Wochen eingeleitet habe.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, diese präoperative Leistung sei nicht gesondert zu vergüten gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 des Vertrags nach § 115 b Abs. 1 SGB V - ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag). Die vorstationären Untersuchungen seien mit der Vergütung der ambulanten Operation abgegolten. Einen Einwendungsausschluss gebe es allenfalls bei der Notwendigkeit der Einleitung eines sozialmedizinischen Prüfverfahrens, was aber hier nicht geboten gewesen sei, weil lediglich die Richtigkeit der Abrechnung der Leistungen infrage stehe.
Mit Gerichtsbescheid vom 28.7.2009 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen.
Die Klägerin hat gegen den am 31.7.2009 zugestellten Gerichtsbescheid am 28.8.2009 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt.
Sie hat im Wesentlichen geltend gemacht, maßgeblich sei alleine, dass eine vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei. Ein Anspruch auf Vergütung folge aus § 115 a Abs. 3 SGB V und weder der AOP-Vertrag noch sonstige gesetzliche Regelungen schlössen eine solche Vergütung aus.
Die Beklagte hat an ihrer Rechtsauffassung festgehalten und dargelegt, in § 4 AOP-Vertrag werde klargestellt, dass eine präoperative Leistung im Sinne des AOP-Vertrags auch vorstationäre Behandlungen nach § 115 a SGB V umfasse.
Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 16.11.2009 hat das SG die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Eine Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin sei nicht zu erkennen. Ein Vergütungsanspruch könne nur entstehen, wenn die stationäre Aufnahme des Patienten tatsächlich erforderlich gewesen sei. Die Einweisung sei nach den Angaben der Klägerin lediglich wegen einer Gastroskopie erfolgt und auch niedergelassene Ärzte hätten dies durchführen können. Die besonderen Mittel eines Krankenhauses seien nicht erforderlich gewesen. Auch ein Einwendungsausschluss bestehe nicht, denn § 275 Abs.1 c S.2 SGB V enthalte keinen generellen Ausschluss von Einwendungen, wenn die darin genannte Frist zur Überprüfung nicht eingehalten worden sei. Auch betreffe diese Prüfung ausschließlich die Überprüfung durch den medizinischen Dienst und damit die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung. Vorliegend sei es jedoch im Wesentlichen um eine Rechtsfrage und nicht um die Überprüfung eines medizinischen Sachverhalts gegangen.
Die Klägerin hat gegen das am 20.11.2009 zugestellte Urteil am 7.12.2009 Berufung eingelegt.
Im Wesentlichen führt sie aus, die vorstationäre Behandlung diene gerade erst der Abklärung, ob die stationäre Krankenhausbehandlung überhaupt notwendig sei, die der Vertragsarzt verordnet habe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 16.11.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 147,25 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 28.4.2009 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf das ihres Erachtens zutreffende Urteil des SG und führt weiter aus, hier sei eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen und eine gesonderte Vergütung der vorstationären Behandlung schließe § 7 iVm. § 4 AOP-Vertrag aus.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte der Klägerin verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), hat Erfolg, denn zu Unrecht hat das SG einen Anspruch der Klägerin auf Vergütung der vorstationären Behandlung des bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Patienten verneint.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die im Jahre 2007 im Krankenhaus der Klägerin für einen Versicherten der Beklagten erbrachte Leistung ist § 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB iVm. der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996 nebst anhängender Vergütungstabelle sowie der saarländische Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - KBV.
Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs. 1 HS. 1 SGB V), handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw. im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs. 1 HS. 2 SGB V). Insoweit geht es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG, Urteil vom 10.3.2010, B 3 KR 15/08 R Rdnr.10 mwN.), die aber von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten (§ 115b SGB V) Krankenhausbehandlung zu trennen ist und dementsprechend in § 115a Abs. 3 SGB V auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (BSG aaO.).
Sinn und Zweck der Einführung des § 115a SGB V war es, durch die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase den Bedarf an Krankenhausbehandlung mit Unterkunft und Verpflegung zu reduzieren. Eine solche Behandlung führt zu einer verminderten Nutzung der Betten und reduziert den Bettenbedarf. Diese Regelung sollte die Rahmenbedingungen schaffen, die notwendig sind, um die Kostenvorteile der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus auszuschöpfen (BT-Drs. 12/3608 S. 102 zu § 115a).
Nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008: die Ersatzkassen) und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen für die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (§ 115a Abs. 3 Satz 2 SGB V). Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (ab 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab (§ 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V). Diese gelten gemäß § 115a Abs. 3 Satz 4 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V.
Da eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V zwischen den dort genannten Trägern im Saarland bis heute nicht geschlossen worden ist und die Vertragsparteien auch nicht die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG angerufen haben, was gemäß § 115a Abs. 3 Satz 5 SGB V möglich gewesen wäre, bestimmen sich die Vergütungsansprüche der Krankenhausträger für vor- und nachstationäre Behandlungen nach den "Empfehlungen" gemäß § 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V. Diese "Empfehlungen" sind zusammengefasst in der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V", die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen im Benehmen mit der KBV am 30.12.1996 mit Wirkung ab 1.1.1997 vereinbart worden ist und als "Bundesempfehlung" (Präambel Abs. 2) bundesweit gilt (im Folgenden: Empfehlung). Kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung ist sie für die Zeit bis zum Abschluss der jeweiligen Vereinbarung auf Landesebene nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V verbindlich. Sie gilt damit als Vergütungsregelung (BSG aaO. Rdnr. 12 mwN.).
Bei der Anwendung des § 115a SGB V kommt es weder auf die Abgrenzung zwischen ambulantem und stationärem Sektor noch darauf an, ob die vorstationär erbrachte Leistung auch ambulant von Ärzten im niedergelassenen Bereich hätte erbracht werden können (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 27.1.2011, L 4 KR 62/05 Rdnr. 22). Entscheidend ist nach der gesetzlichen Vorgabe in § 115a Abs. 1 Nr.1 SGB V allein, ob die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten war. Für den speziellen Vergütungsanspruch aus § 115a Abs. 3 SGB V ist es unerheblich, ob die Behandlung sowohl ambulant als auch vorstationär möglich war. Eine solche Abgrenzung ist vom Gesetz nicht vorgesehen (LSG Sachsen-Anhalt a.a.0.) Die Nutzung krankenhausspezifischer Strukturen wird bei der vorstationären Behandlung nicht vorausgesetzt. Der Art nach sind vorstationäre Behandlungsmaßnahmen in der Regel sogar auch außerhalb des Krankenhauses ambulant durchführbar (SG Berlin, Urteil vom 23.2.2011, S 112 KR 464/10, Rdnr. 17). Auch gibt es keine Subsidiarität zur ambulanten Behandlung, was nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur für die vollstationäre, nicht aber für die vorstationäre Behandlung gilt (SG Berlin aaO mwN.).
Die Befugnis zur vorstationären Behandlung setzt auch nicht stets voraus, dass sie im Vorfeld zu einer stationären Behandlung stattfindet, was schon aus der Legaldefinition in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V folgt. Die Prüfung durch einen Krankenhausarzt kann gerade auch zum Ergebnis führen, dass – anders als es der Vertragsarzt gesehen hat - eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist (SG Berlin aaO. Rdnr. 18), was dem gesetzlichen Klärungsauftrag der vorstationären Behandlung in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V entspricht.
Zur Beantwortung der Frage, ob eine vorstationäre Behandlung iSv. § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt SGB V begrifflich gegeben ist, kommt es nicht darauf an, wann eine nachfolgende ambulante Operation stattfindet. § 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V definiert zwar eine Frist von längstens drei Behandlungstagen innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der nachfolgenden Krankenhausbehandlung, begrenzt dies aber ausdrücklich auf die stationäre Behandlung und somit nicht auf die ambulante Operation im Krankenhaus nach § 115b SGB V. Diese Frist kann daher nur auf die 2. Alt. des § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V Anwendung finden, also auf den Fall, dass eine vollstationäre Behandlung vorbereitet wird. Davon abgesehen hat nach den Patientenunterlagen die Behandlung innerhalb dieser Frist stattgefunden.
Liegen damit die Voraussetzungen einer vorstationären Behandlung vor, greift dem Grunde nach auch die Vergütungsregel des § 115a Abs. 3 SGB V. Die Vergütung enthält die im Einzelfall erforderlichen ärztlichen und pflegerischen Leistungen (diagnostische und therapeutische Maßnahmen) und die Versorgung mit Arzneimitteln, jedoch nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (BT-Drucks. 12/3608 S. 103 zu § 115 a Absatz 3).
Eine gesonderte Abrechnung hierfür neben der Vergütung für die nachfolgende ambulante Operation ist dabei rechtlich nicht zu beanstanden. Weder gesetzlich noch vertraglich ist dies ausgeschlossen. Insbesondere enthält § 4 des AOP-Vertrags in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.8.2006 keine Regelung über die Vergütung vorstationärer Leistungen des § 115a SGB V gerade für den Fall der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 6.5.2010, L 5 KR 167/09 S. 7, nicht veröffentlicht – vorgelegt von der Klägerin), sondern lediglich für sonstige präoperative Leistungen wie – so in § 4 AOP-Vertrag geregelt - Vorlage von Unterlagen, Behandlung diagnostischer Maßnahmen und Definitionsaufträge. Den Fall der Überprüfung, ob eine vom Vertragsarzt verordnete Krankenhausbehandlung ambulant oder stationär zu erbringen ist, regelt § 4 AOP-Vertrag gerade nicht, worauf schon die unterschiedliche Begrifflichkeit mit „präoperativen Leistungen“ im AOP-Vertrag einerseits und der „vorstationären Behandlung“ in § 115a SGB V andererseits hindeutet. Zudem ist zu beachten, dass der AOP-Vertrag auf der Grundlage des § 115b SGB V geschlossen wurde und daher – isoliert betrachtet – eine Vergütungsregel nach § 115a SGB V unmittelbar nicht getroffen hat und treffen darf. § 7 AOP-Vertrag als Vergütungsregel mit der Verweisung auf §§ 4-6 des AOP-Vertrags findet daher ebenfalls keine Anwendung.
Auch § 4 der Empfehlung, in dem ausgeführt ist, dass die Vergütung für eine ambulante Operation eine andere Vergütungsform ist, durch die die Vergütung für vorstationäre Behandlungen abgegolten werden kann, steht durch diese – mittelbare - Bezugnahme auf den AOP-Vertrag dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Zwar haben die dortigen Vertragsparteien auf Bundesebene mit den Regelungen der Empfehlung eine nach § 115a Abs. 3 Sätze 3 und 4 verbindliche Kostenregelung getroffen, solange auf Landesebene entsprechende Vergütungsverträge noch nicht vorliegen. Der Inhalt dieser verbindlichen Empfehlungsregelung sieht aber eine Bedingung vor: „Die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus sind nur dann abrechenbar, wenn (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden“. Dies könnte nur dann der Fall sein, wenn eine solche Abgeltung ausdrücklich im AOP-Vertrag geregelt wäre. Wie gerade ausgeführt, ist dies für den Bereich des § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt. SGB V der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung gerade nicht der Fall .
Schließlich regelt § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG in der zum maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung geltenden Fassung des Art. 15 Nr. 4 b des Gesetzes vom 14.11.2003, BGBl. I S. 2190, keinen Vergütungsausschluss. Hiernach ist zwar eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Diese Regelung betrifft die Fallpauschalen für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, die nach dem KHEntgG vergütet werden (§ 1 Abs.1 KHEntgG). Sie bezieht sich nicht auf ambulante Operationen, die nach § 115 b SGB V und dem AOP-Vertrag zu vergüten sind (§ 1 Abs.3 KHEntgG). Die Berechnung der vorstationären Behandlung neben der Vergütung für die ambulante Operation ist daher durch § 8 Abs.2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgeschlossen.
Im vorliegenden Fall liegt es auf der Hand und wird auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt, dass Motiv für die vorstationäre Krankenhausbehandlung des Patienten die Prüfung war, ob der geplante operative Eingriff stationär oder ambulant erfolgen soll. Eine entsprechende ärztliche Verordnung zur stationären Behandlung im Sinne von § 115a Abs. 1 SGB V hat vorgelegen. Dem Grunde nach hat die Klägerin damit gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch.
Bezüglich der Höhe regelt die Empfehlung für den hier gegebenen Fall in § 1 Satz 3, dass für die Berechnung der Vergütung die Pauschale der Fachabteilung maßgeblich ist, die die vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt hat. Die der Empfehlung anhängende Tabelle enthält für den hier tätigen Fachbereich Innere Medizin unter Nr. 1 die Angabe des eingeklagten Betrags.
Damit hat die Klage im Gegensatz zur Rechtsansicht des SG Erfolg, ohne dass es darauf ankommt, ob auf Seiten der Beklagten ein Einwendungsausschluss gegeben ist.
Der Zinsanspruch folgt aus § 14 Abs. 5 KBV; nach § 3 Abs. 1 KBV ist die vorstationäre Behandlung in diesem Vertrag mit geregelt worden. Der Anspruch besteht ab dem Tag nach der (ungerechtfertigten) Aufrechnung durch die Beklagte am 28.4.2009.
Die Berufung der Klägerin ist daher erfolgreich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 1 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 115 a SGB V
§ 115a SGB V
§ 115b SGB V
§ 115 b SGB V
§ 197a SGG
§ 115 b Abs. 1 SGB V
§ 115 a Abs. 3 SGB V
§ 275 Abs.1 c S.2 SGB V
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB
§ 115a Abs 3 SGB V
§ 112 Abs. 1 SGB V
§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 115a Abs. 3 SGB V
§ 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 18 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 115a Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V
§ 115a Abs. 3 Satz 4 SGB V
§ 18a Abs. 1 KHG
§ 115a Abs. 3 Satz 5 SGB V
§ 115a Abs. 1 Nr.1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt SGB V
§ 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt. SGB V
§ 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG
§ 1 Abs.1 KHEntgG
§ 1 Abs.3 KHEntgG
§ 8 Abs.2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG
§ 115a Abs. 1 SGB V
§ 14 Abs. 5 KBV
§ 3 Abs. 1 KBV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 15/08 R
L 4 KR 62/05 R
12 KR 464/10
L 5 KR 167/09 S