Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-10-18, Aktenzeichen L 6 KR 62/13

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 6. August 2013 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.358,16 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Vergütung der letzten sechs Tage (22. bis 28. Januar 2010) einer insgesamt siebenwöchigen, nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechneten stationären Krankenhausbehandlung.
Der 1974 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte D. (Versicherte) wurde vom 10. Dezember 2009 bis 28. Januar 2010 im Vertragskrankenhaus der Klägerin, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, vollstationär behandelt. Eine erste Kostenübernahmeerklärung bis zum 30. Dezember 2009 verlängerte die Beklagte auf Antrag der Klägerin vom 05. Januar 2010 bis zum 21. Januar 2010. Am 14. Januar 2010 beantragte die Klägerin die weitere Verlängerung der Kostenzusage bis zum 28. Januar 2010 unter Hinweis auf die Komplexität und den Schweregrad der Störung sowie nicht zur Verfügung stehende ambulante Weiterbehandlungsmöglichkeiten. Es sei während der Behandlung zu einem krankheitsbedingten Therapeutenwechsel gekommen und das therapeutische Arbeitsbündnis habe neu aufgebaut werden müssen. Der Versicherte befinde sich in einem fruchtbaren therapeutischen Prozess. Mit einer Konsolidierung bis zum 28. Januar 2010 sei zu rechnen.
Der von der Beklagten am 29. Januar 2010 mit der Prüfung der Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung beauftragte MDK forderte unter dem 01. Februar 2010 eine ergänzende Stellungnahme der Klägerin an, insbesondere dazu, weshalb ab dem 21. Januar 2010 ambulante Behandlungsmöglichkeiten („z.B. PIA der Klinik“) nicht ausgeschöpft worden seien. In einem Bericht vom 08. März 2010 führte die Klägerin aus, der Versicherte sei bereits im Jahr 2007 erstmals bei ihr in Behandlung gewesen. Im Rahmen des jetzigen Aufenthalts sei es dem Versicherten schwer gefallen, sich auf den neuen Therapeuten einzustellen. Eine ambulante Weiterbehandlung sei wegen der Tätigkeit des Versicherten (europaweiter Fernfahrer) nicht möglich gewesen, weshalb die Indikation für eine Verlängerung der stationären Therapie gesehen worden sei.
Der MDK führte in einem Gutachten vom 18. Mai 2010 aus, dass die stationäre Behandlung ab dem 21. Januar 2010 nicht mehr notwendig gewesen sei. Eine konkrete Begründung für diese letzte Woche lasse sich der Stellungnahme der Beklagten nicht entnehmen. Ggf. könne eine teilstationäre oder PIA-Behandlung als notwendig eingeschätzt werden.
Die von der Klägerin der Beklagten für die stationäre Behandlung vom 22. Januar 2010 bis 28. Januar 2010 gestellte Rechnung vom 31. Mai 2010 über insgesamt 1.358,16 € (6 tagesgleiche Pflegesätze) wurde von der Beklagten nicht beglichen.
Die Klägerin hat am 22. Juni 2011 bei dem Sozialgericht Schwerin Klage erhoben und vorgetragen, die stationäre Behandlung sei bis zum Entlassungstag medizinisch indiziert gewesen. Die Länge der erforderlichen Behandlung sei wegen der narzisstischen Persönlichkeitsstörung des Versicherten erforderlich gewesen. Er habe zunächst gekränkt und mit vorwurfsvollem Rückzug auf die Tatsache reagiert, dass ihm zu diesem Aufenthalt nicht die vertraute Bezugstherapeutin zur Verfügung stehen konnte, da diese längerfristig erkrankt war. Der Versicherte sei davon ausgegangen, dass die erneute Therapie wieder durch die ihm schon bekannte Therapeutin durchgeführt werde. So seien zunächst die Abwehr und der Widerstand des Versicherten überwunden werden müssen. Ein tragfähiges therapeutisches Arbeitsbündnis sei erst mit einer gewissen Verzögerung zustande gekommen. Derartige Behandlungsschwierigkeiten seien bei entsprechenden Störungsbildern häufig. Die erforderliche Besserung des Gesundheitszustandes mit ausreichender Stabilisierung sei aus diesen Gründen erst am 28. Januar 2010 erreicht worden. Erst im Verlauf der Behandlung sei es gelungen, die Abwehr des Patienten in Bezug auf seine häufig auftretende Unfähigkeit für seine Bedürfnisse zu sorgen und diesbezüglich neue Wege zu beschreiten, zu durchbrechen. Im Ergebnis habe der Versicherte die Zeit der Behandlung für sich hervorragend nutzen können, Bilanz zu ziehen und die nächsten Schritte zu planen, um für eine bessere Struktur in seinem Leben zu sorgen. Er habe an dem tiefenpsychologisch fundierten integrativen Therapiekonzept mit multimodalem Behandlungsansatz teilgenommen. Es habe therapeutische Einzel- und Gruppengespräche, Kunst-, Bewegungs- und Reittherapie, ergänzt durch physiotherapeutische Maßnahmen, Sport und kreative Abendgestaltung beinhaltet. Dieses Therapiekonzept bedeute Höchstdosistherapie in einem psychodynamischen Mehrpersonenprozess. Wesentliches Merkmal dieses Prozesses sei eine Behandlerkontinuität als Voraussetzung dafür, dass entsprechende Behandlungsziele erreicht werden können. Die Verkürzung der Behandlung um eine Woche zugunsten einer teilstationären bzw. ambulanten Behandlung gehe am tatsächlich erfolgten und notwendigen Behandlungsverlauf vorbei und laufe den einzuhaltenden Standards der psychosomatischen Medizin zuwider. Wäre die stationäre Behandlung zum 21. Januar 2010, also zu einem Zeitpunkt nicht ausreichender Konsolidierung, beendet worden, so hätte dies den therapeutischen Prozess unterbrochen, was zu einer Verschlechterung des Zustandes des Versicherten geführt hätte. Denn das mit Verzögerung zustande gekommene Arbeitsbündnis als Voraussetzung für die Verbesserung sei nicht auf die Weiterbehandler einer Tagesklinik oder der PIA übertragbar, sondern hätte dort von neuem erarbeitet werden müssen. Diese Grundlagen psychosomatischer Psychotherapie lasse der MDK vollends außen vor.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.358,16 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz gem. § 247 Abs. 1 BGB seit dem 22. Juni 2010 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat zur Begründung auf das Gutachten des MDK verwiesen. Ab dem 22. Januar 2010 sei stationäre Krankenhausbehandlung im Sinne von §§ 27, 39 SGB V medizinisch nicht mehr erforderlich gewesen. Die notwendige Therapie hätte ambulant erfolgen können.
Das Sozialgericht hat ein nervenfachärztliches Gutachten des Herrn Dr. P. vom 14. September 2011 nebst ergänzender Stellungnahme vom 24. November 2012 eingeholt. Hiernach habe der Versicherte im streitigen Zeitraum noch an einer rezidivierenden unipolaren depressiven Störung, gegenwärtig remittiert (F 33.4) und an einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung gelitten, möglicherweise sogar an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung (F 60.8). Eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in dem Sinne, dass rund um die Uhr ein jederzeit abrufbereiter Arzt zur Verfügung hätte stehen müssen und besondere diagnostische oder operative Methoden, die nur im Krankenhaus vorgehalten werden, notwendig gewesen wären, habe im Streitzeitraum nicht mehr vorgelegen. Außerplanmäßige therapeutische Kontakte zum Pflegepersonal oder den Ärzte/Psychotherapeuten seien nicht dokumentiert. Es sei auch eher der Normal- als der Ausnahmefall, dass bei einer erneuten stationären Behandlung nicht derselbe Therapeut oder dieselbe Therapeutin zur Verfügung stehe, wie bei vorherigen Behandlungen (hier in 2008 und 2007). Besondere Anpassungsschwierigkeiten des Versicherten an die möglicherweise für ihn etwas neue Situation seien der Aktendokumentation auch nicht zu entnehmen. Hiernach sei der Versicherte am 13. Dezember 2009 „freundlich im Umgang zu den Mitpatienten und dem Pflegepersonal“ gewesen. Bereits am 14. Dezember 2009 habe er angefangen, erste Kontakte zu knüpfen und „gleich guten Zugang zur Gruppe“ gefunden. Unerwartet erschwerte Bedingungen der behandelnden Ärztin in der Einzeltherapie ließen sich anhand ihrer Eintragungen nicht nachvollziehen. Ein über das Normalmaß hinausgehendes Kränkungserleben sei den Akten nicht zu entnehmen. Nach Aktenlage sei der Versicherte seit August 2009 arbeitssuchend und keineswegs mehr als Fernfahrer in Gesamteuropa tätig gewesen. Bei Entlassung habe der Versicherte danach geplant, zunächst einen kurzfristigen Job vor Ort anzunehmen, um sich in Ruhe eine gut bezahlte Arbeit in Norwegen zu suchen. Zudem habe er nebenbei Kontakt zur Uni aufnehmen wollen. Eine Lebenssituation, die dem Versicherten eine ambulante Psychotherapie verunmöglicht hätte, lasse sich nicht feststellen. Eine ambulante Therapie sei zur Rückfallprophylaxe und zur Verhinderung weiterer stationärer Aufenthalte erforderlich gewesen. Dass hingegen die besonderen Bedingungen des therapeutischen Settings mit einer multimodalen, intensiven Therapie erforderlich und aufgrund des Störungsbildes alternativlos gewesen wären, lasse sich nicht feststellen. Zu Beginn des Streiteitraums seien keine gravierenden Auffälligkeiten infolge der Persönlichkeitsstörung erkennbar. Nach der Dokumentation und den damals verfügbaren Informationen des Krankenhausarztes sei ein depressiver Rückfall nicht zu befürchten gewesen. Die von der Beklagten erwogene teilstationäre Behandlung hätte hingegen den Nachteil eines erneuten Therapeutenwechsels vor der Fortführung der Behandlung im ambulanten Sektor gehabt und sei deshalb keine medizinisch sinnvolle Option gewesen.
Zu den bereits nach dem Gutachtenauftrag des Sozialgerichts klägerseits vorgebrachten Einwänden hinsichtlich der fachlichen Qualifikation des gerichtlichen Sachverständigen (als Facharzt für Neurologie und Nervenheilkunde für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) hat dieser erwidert, dass die medizinische und sozialmedizinische Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit von Menschen mit depressiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen vollumfänglich auch von Nervenärzten geleistet werden könne. Zudem seien die meisten der vorgetragenen Argumente der Klägerin auch ohne spezifische Kenntnisse des Fachgebiets anhand einer jedem Arzt möglichen Plausibilitätsprüfung zu beurteilen. Beispielhaft sei angeführt, dass sich für die vorgetragene Kränkungsreaktion mit vorwurfsvollem Rückzug auf den Therapeutenwechsel keinerlei korrespondierende Eintragungen in den Akten finden ließen. Auch dafür, dass ein tragfähiges therapeutisches Arbeitsbündnis erst mit einer gewissen Verzögerung zustande gekommen sei, ergäben sich keine Hinweise in der Krankenakte. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme Bezug genommen.
In einer Stellungnahme des Chefarztes der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Klägerin, Dr. B., vom 23. Oktober 2012 wird ausgeführt, dass dort mit einer hohen Personalkontinuität gearbeitet werde, weshalb der krankheitsbedingte Ausfall der bisherigen Therapeutin durchaus bedeutsam sei. Die erste Einzelgesprächstherapie habe erst fünf Tage nach Aufnahme stattgefunden, was die krankheitsbedingte Verzögerung belege. Der schwierige Therapiebeginn sei auch dokumentiert. Der Versicherte habe sich schließlich erst in der letzten Therapiewoche entschlossen, anstelle eines neuen Fernfahrer-Jobs einen heimatnahen Arbeitsplatz anzustreben, was als Beleg für die bis dahin bestehende Therapienotwendigkeit zu werten sei.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 06. August 2013 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, zu seiner Überzeugung habe im Streitzeitraum bei dem Versicherten keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit mehr vorgelegen, womit auch kein Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten mehr bestanden habe. Eine Krankenhausbehandlung sei nur dann erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. Dabei komme es allein auf die medizinischen Erfordernisse im konkreten Einzelfall an, wie sie sich im Behandlungszeitpunkt nach dem verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes dargestellt haben. Die Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes sei anhand der objektiven medizinischen Befunde und der wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung daraufhin zu überprüfen, ob seine Entscheidung den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand. Das gelte sowohl für die erstmalige Entscheidung über die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als auch für die jeweiligen Folgeentscheidungen, wenn es um die Verlängerung eines Krankenhausaufenthaltes gehe, wobei sich der Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes im Laufe einer Krankenhausbehandlung naturgemäß verändern werde (Hinweis auf BSG vom 15. September 2007 – GS 1/06). Es reiche nicht aus, dass die Entscheidung der Krankenhausärzte im Rahmen eines Beurteilungsspielraumes vertretbar gewesen sei (BSG vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - Juris Rz. 20, 25). Das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit trage grundsätzlich der Krankenhausträger (Hinweis auf BSG vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 3/08 KR R – und vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R). Eine Krankenbehandlung, die nicht der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedürfe, sei grundsätzlich ambulant durchzuführen; insbesondere die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung (Hinweis auf BSG vom 10. April 2008 – B 3 KR 19/05 R). Entscheidend sei die Art und Schwere der Krankheit im Einzelfall und, ob dafür die medizinische Versorgung eines Versicherten gerade im Krankenhaus notwendig ist. Bei dieser nicht immer eindeutig zu beantwortenden Frage, seien vor allem Risikoabwägungen im Einzelfall ausschlaggebend.
Unter Berücksichtigung der dem Gericht vorliegenden Unterlagen und insbesondere aufgrund der Ausführungen des Gerichtsgutachters Dr. P., habe die Kammer die Überzeugung gewonnen, dass der Versicherte im streitigen Zeitraum nicht stationär behandlungsbedürftig gewesen und eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen sei. Der Versicherte sei danach bereits am 21. Januar 2010 so weit stabilisiert gewesen, dass eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen sei. Dass zu Beginn der Krankenhausbehandlung ein Wechsel der Therapeutin stattgefunden habe, habe einer Entlassung bereits am 21. Januar 2010 nicht entgegengestanden. Der Krankenhausakte sei nicht zu entnehmen, dass es zu besonderen Anpassungsschwierigkeiten an die neue Situation gekommen sei. Unerwartet erschwerte Bedingungen der behandelnden Ärztin in der Einzeltherapie seien nicht nachvollziehbar dokumentiert. Ein über das Normalmaß hinausgehendes Kränkungserleben infolge der neuen Situation habe damit nicht vorgelegen. Nach der Krankenakte sei es auch im Verlauf der Behandlung rasch zu einer Rückbildung der depressiven Symptome gekommen; eine medikamentöse antidepressive Behandlung sei nicht erfolgt und auch nicht notwendig gewesen. Der angezeigten ambulanten Psychotherapie habe die berufliche Tätigkeit des Versicherten nicht entgegen gestanden, da er seit August 2009 arbeitsuchend war und im Rahmen der Therapie eine Rückkehr in die Fernfahrertätigkeit nicht in Rede gestanden habe. Dass dieses Umdenken des Patienten erst in der letzten Behandlungswoche erfolgt sei, wie es die Klägerin nunmehr vortrage, lasse sich der Dokumentation nicht entnehmen. Im Übrigen sei selbst bei Ausübung einer Fernfahrertätigkeit die Durchführung einer ambulanten Psychotherapie möglich gewesen, da dann von Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 44 SGB V auszugehen sein dürfte. Der Einwand der Klägerin, dass ein geeigneter ambulanter Therapieplatz nicht zur Verfügung gestanden habe, führe zu keinem anderen Ergebnis. Aus den Unterlagen sei nicht ersichtlich, dass dem Versicherten seitens der Klägerin Hilfe bei der Suche nach einem ambulanten Therapieplatz gewährt worden wäre, weder vor noch nach dem 21. Januar 2010.
Den Einwänden der Klägerin gegen die fachliche Qualifikation des Gerichtsgutachters sei nicht zu folgen. Die nachträgliche Argumentation der Klägerin finde keine Stütze im Akteninhalt. Dies zu beurteilen erfordere keine tiefgehenden Kenntnisse auf psychosomatischem Gebiet.
Gegen das der Klägerin am 21. August 2013 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 05. September 2013, mit der sie ihr bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag, insbesondere ihre Einwände gegen die Qualifikation des gerichtlichen Sachverständigen. Insoweit verweist sie auf die Weiterbildungsordnungen (Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einerseits, Facharzt für Neurologie andererseits) der Ärztekamme Mecklenburg-Vorpommern.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 06. August 2013 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.358,16 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. Juni 2010 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist im Wesentlichen auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Das Sozialgericht hat im Ergebnis zutreffend einen weiteren Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten der Beklagten verneint. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die im Wesentlichen zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, welche sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Abweichend sei allerdings Folgendes ausgeführt:
Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung des Versicherten im Sinne von §§ 12 Abs. 1, 39 SGB V und damit ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten aus dem Landesvertrag Mecklenburg-Vorpommern (Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung) konnte der Senat nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht feststellen. Anders als das Sozialgericht ist der Senat nicht der vollen Überzeugung, dass der Versicherte im Streitzeitraum nicht stationär behandlungsbedürftig war. Für die Entscheidung des Rechtsstreits kommt es hierauf indes nicht an. Entscheidend ist vielmehr, dass der Beweis der stationären Behandlungsbedürftigkeit trotz Ausschöpfung aller Ermittlungsmöglichkeiten nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens als nicht geführt anzusehen ist.
Insoweit hat bereits das Sozialgericht zutreffend darauf hingewiesen, dass das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit grundsätzlich den Krankenhausträger trifft. Der vom Sozialgericht zitierten Rechtsprechung des BSG schließt sich der Senat ausdrücklich an. Seit der bereits vom Sozialgericht zitierten Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 15. September 2007 – GS 1/06 – entspricht es der ständigen Rechtsprechung aller für Krankenhausvergütungsstreitigkeiten zuständigen Senate, dass der Krankenhausträger die objektive Beweislast für den Vergütungsanspruch und für die Erforderlichkeit auch der Dauer der stationären Behandlung trägt, BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R (zu einem Fall der Abrechnung nach DRG, für welche die Verweildauer erlösrelevant war). Bei der hier maßgeblichen Abrechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen gilt dies erst recht.
Der Entscheidung des Krankenhausarztes hat mithin nicht etwa die Wirkung eines von der Krankenkasse zu widerlegenden Anscheinsbeweis der Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung (so noch BSG vom 13. Dezember 2001 – B 3 KR 11/01 R). Gleichwohl kommt bei nachträglicher Prüfung in Grenz- oder Zweifelsfällen im Rahmen der Beweiswürdigung der Beurteilung des behandelnden Arztes besonderes Gewicht zu, weil sich die in der Vergangenheit liegende Behandlungssituation auch bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation des Krankheitsgeschehens und des Behandlungsverlaufs unter Umständen nur begrenzt nachvollziehen lässt und der Krankenhausarzt im Zeitpunkt der Behandlung in Kenntnis des Patienten und aller für die medizinische Versorgung relevanten Umstände im Zweifel am ehesten einschätzen kann, welche Maßnahmen medizinisch veranlasst waren (BSG vom 25. September 2007 – GS 1/06 – Rn. 32). Diese ärztliche Einschätzung lässt sich jedoch nicht losgelöst von den tatsächlichen medizinischen Umständen in dem Zeitpunkt betrachten, in welchem sie erfolgt ist. Sie kann daher nur insoweit Berücksichtigung finden, wie sie mit den dokumentierten (ärztlichen und nichtärztlichen) Befunden in Einklang steht. Selbst im Falle einer ausdrücklichen Kostenübernahmeerklärung seitens der Krankenkasse ist eine hinreichende Dokumentation derjenigen Tatsachen nicht entbehrlich, die die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung begründen. Mit einer vorbehaltslosen Kostenübernahmeerklärung werden zwar die der Krankenkasse bekannten oder zumindest erkennbaren Einwendungen ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 20. November 2008 – B 3 KN 4/08 KR R). Auch dieser (eingeschränkte) Wechsel der Beweislast setzt indes voraus, dass das Krankenhaus die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sachgerecht dokumentiert hat, da andernfalls das Krankenhaus die Beweislosigkeit durch bloße Untätigkeit herbeiführen könnte. „Bei unterbliebener oder unzulänglicher Dokumentation geht die Beweislast daher, dem Arzthaftungsrecht vergleichbar (…), trotz des Vorliegens einer Kostenübernahmeerklärung wieder auf das Krankenhaus über“, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R – Rn. 21.
In Fällen wie dem vorliegenden, in denen es für den streitigen Behandlungszeitraum von vornherein an einer Kostenübernahmeerklärung fehlt, selbst eine eingeschränkte Umkehr der Beweislast mithin gar nicht erst eingetreten ist, kommt der Dokumentation, die gemäß § 10 Abs. 2 Landesvertrag Mecklenburg-Vorpommern ausdrücklich auch der Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit dient, damit umso größere Bedeutung zu. Nachdem die Beklagte hier auf den ersten Verlängerungsantrag (von drei Wochen auf sechs Wochen) die Kostenübernahme bis zum 21. Januar 2010 antragsgemäß zugesagt hatte und man sich seitens der Klägerin – bevor hierzu eine Entscheidung der Beklagten vorlag – zu einer nochmaligen Verlängerung um eine weitere Woche entschied, bestand also seitens der Klägerin Anlass für eine besonders sorgsame Dokumentation. Der von der Klägerin geführten (ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen) Dokumentation über die Krankenhausbehandlung des Versicherten, die sowohl dem Senat als auch dem gerichtlichen Sachverständigen vorgelegen hat, sind jedoch auch nach Hinzuziehung sachverständiger Hilfe keine Tatsachen zu entnehmen, die die Entscheidung der Krankenhausärzte, den Versicherten über den von der Beklagten zugesicherten Zeitraum hinaus in vollstationärer Behandlung zu belassen, medizinisch notwendig erscheinen lassen. Mit den wenigen, die aktuelle Befundlage des Versicherten betreffenden Eintragungen in der Krankenakte haben sich der erstinstanzliche Sachverständige und das Sozialgericht ausführlich auseinandergesetzt. Auch der Senat vermochte den Aufzeichnungen keine weiteren, eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit indizierenden oder gar beweisenden Umstände zu entnehmen.
Schließlich ist auch der nicht an die Dokumentation anknüpfende Vortrag der Klägerin nicht geeignet, zu einer anderen Einschätzung zu gelangen. Die als Grund für eine weitere Verlängerung vorgetragenen (nicht dokumentierten) Schwierigkeiten zu Beginn der Behandlung infolge des „Therapeutenwechsels“ kommen hierfür schon deshalb nicht in Betracht, weil die Klägerin selbst anlässlich des ersten Verlängerungsantrages am 05. Januar 2010, mithin nach bereits fast vierwöchiger Behandlung, eine voraussichtliche Entlassung am 21. Januar einschätzte. Es ist nicht nachvollziehbar, wie die behaupteten Anfangsschwierigkeiten sodann nach weiteren zwei Behandlungswochen wieder wirksam geworden sein sollen. Zu einem Therapeutenwechsel ist es im Übrigen nur im Verhältnis zu den Voraufenthalten in 2007 und 2008 gekommen. Bei dem hier zu beurteilenden Krankenhausaufenthalt ist bereits die Anamnese bei Aufnahme am 10. Dezember 2009 durch die spätere Bezugstherapeutin erhoben worden. Auch der klägerische Hinweis darauf, die erste Einzelgesprächstherapie habe erst fünf Tage nach Aufnahme stattgefunden, was die krankheitsbedingte Verzögerung belege, trägt nicht. Zwar handelte es sich ausweislich der Dokumentation bei dem Therapiegespräch vom 14. Dezember 2009 (Montag) tatsächlich um die erste Einzelgesprächstherapie, nachdem vorstationär am 09. Dezember 2009 ein Vorgespräch mit dem Chefarzt und am 11. Dezember 2009 ein (wohl nur kurzes) Aufnahmegespräch, wiederum mit der Bezugstherapeutin, stattgefunden hatte. Nachfolgend sind dann jedoch nur weitere sechs Einzelgesprächstherapien dokumentiert, die mithin ohnehin nur einmal wöchentlich stattgefunden haben. Im hier in Streit stehenden Zeitraum findet sich gar nur ein einziger Eintrag über ein Einzelgespräch mit der Bezugstherapeutin, nämlich zum Abschlussgespräch am 27. Januar 2010. In der letzten Behandlungswoche haben daneben drei Bewegungstherapien stattgefunden. Ob vor diesem Hintergrund tatsächlich von „Höchstdosistherapie“ auszugehen ist, mag dahinstehen. Jedenfalls sind die allgemein mit dem integrativen Therapiekonzept der Klägerin einhergehenden Möglichkeiten nicht geeignet, die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung im konkreten Einzelfall zu begründen.
Soweit die Klägerin ausführt, dass der Versicherte – bei Aufnahme – eine erhebliche Symptomatik aufgewiesen habe, weist der erstinstanzliche Sachverständige zu Recht darauf hin, dass dies zwar notwendige Voraussetzung für die Annahme von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in diesem Zeitpunkt ist, nicht jedoch hinreichende Voraussetzung für fortbestehende Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit auch im Streitzeitraum sein kann. Dass auch in den Tagen vor dem 21. Januar 2010 eine der Entlassung entgegenstehende Symptomatik oder Risikokonstellation vorgelegen hätte, die einer Entlassung entgegenstand, lässt sich der Dokumentation schlicht nicht entnehmen.
Weitere Ermittlungen des Senats waren – auch vor dem Hintergrund des im Termin zur mündlichen Verhandlung aufrecht erhaltenen Antrags der Klägerin, ein psychosomatisches Sachverständigengutachten einzuholen – nicht geboten. Das Gericht muss grundsätzlich alle Tatsachen ermitteln, die entscheidungserheblich sind und alle in Betracht kommenden Erkenntnisquellen ausschöpfen, bis entweder eine Tatsache als erwiesen oder eine Behauptung als widerlegt angesehen werden kann oder weitere Beweismittel, die Aufklärung bringen könnten, nicht mehr zur Verfügung stehen, BSG vom 26.08.1994 – 13 RJ 9/94. Die bloße Möglichkeit, dass andere oder ggf. immer weitere Sachverständige auf der Grundlage bereits abschließend festgestellter Tatsachen zu einer anderen Beurteilung gelangen, stellt jedoch keine weitere Ermittlungsmöglichkeit in diesem Sinne dar. Mit der vorliegenden Dokumentation über die Behandlung des Versicherten sind die Grundlagen und zugleich die Grenzen für die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten festgeschrieben. Der Sachverständige ist Gehilfe des Gerichts. Seine Tätigkeit ersetzt nicht etwa die allein dem Gericht obliegende rechtliche Beurteilung der festgestellten Tatsachen. Er ist lediglich bei der Ermittlung und Bewertung dieser Tatsachen behilflich, insbesondere wenn es dem Gericht an den hierfür erforderlichen Sachkenntnissen fehlt. Welche konkreten Befunde bei dem Versicherten im maßgeblichen Zeitraum vorgelegen haben und welche konkreten Behandlungsschritte seitens der Klägerin unternommen worden sind, ist vorliegend jedoch nicht (mehr) aufklärungsbedürftig. Dafür, dass von der Dokumentation abweichende Befunde oder Behandlungsschritte der gerichtlichen Beurteilung als Tatsachen zugrunde zu legen wären, ist weder etwas vorgetragen, noch wäre ein derartiger Tatsachenvortrag zu berücksichtigen. Die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Tatsachen sind sachgerecht zu dokumentieren (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R), anderenfalls sie für die Entscheidungsfindung keine Rolle spielen können.
Zudem besteht grundsätzlich keine verfahrensrechtliche Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens von einem Facharzt (einer bestimmten Fachrichtung); sie kann allenfalls dann ausnahmsweise angenommen werden, wenn es sich um besonders schwierige Fragen handelt oder wenn den vorhandenen Gutachten grobe Mängel anhaften, BSG vom 12. Mai 2016 – B 9 SB 101/15 B. Beides ist vorliegend nicht anzunehmen. Wie vom gerichtlichen Sachverständigen überzeugend ausgeführt, bestand die wesentliche gutachterliche Aufgabe in einer grundsätzlich jedem Arzt möglichen Plausibilitätsprüfung anhand der Krankenakte, ohne dass hierfür spezifische Kenntnisse eines bestimmten Fachgebiets erforderlich gewesen wären. Der gerichtliche Gutachter kann vorliegend auch nicht etwa als fachfremd bezeichnet werden. Weder einem Nervenarzt (mit mehrjähriger Psychotherapieausbildung wie im Falle des Gerichtsgutachters) noch einem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sind Feststellungen möglich, die es entgegen der Krankenakte bewiesen erscheinen lassen, dass der nach der Dokumentation unter stationären Bedingungen bereits zuvor eingetretene Therapieerfolg erst in der letzten Woche der Behandlung so weit konsolidiert werden konnte, dass eine Entlassung (auch ohne gesicherte ambulante Therapiefortführung) vertretbar war. Inwieweit es für diese Beurteilung gerade auf tiefergehende Kenntnisse der Psychosomatik ankommen sollte, erschließt sich schon deshalb nicht, weil bei dem Versicherten (von Zahnschmerzen abgesehen) keinerlei somatische, sondern ausschließlich psychische Beschwerden dokumentiert sind. Somit kam der psychosomatische Ansatz mit seiner Betonung körperlich-seelischer Wechselwirkungen zwar im Therapieplan (mit Schwerpunkt bei der Bewegungstherapie) zum Tragen, kann jedoch nicht nennenswert zur Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung und insbesondere der weiteren Notwendigkeit vollstationärer Behandlung beitragen. Ob vor diesem Hintergrund eine abschließende Beantwortung der Streitfrage selbst ohne Hinzuziehung eines gerichtlichen Sachverständigen, lediglich aufgrund einer Würdigung der vorliegenden Dokumentation und des wechselseitigen – jeweils sachverständigen – Vortrags der Beteiligten bzw. des MDK möglich gewesen wäre, kann mangels Entscheidungserheblichkeit dahinstehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar, § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG. Die nachfolgende Rechtsmittelbelehrung bezieht sich ausschließlich auf die Entscheidung in der Hauptsache.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27, 39 SGB V
§§ 12 Abs. 1, 39 SGB V
§§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO
§§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Insoweit ist diese Entscheidung unanfechtbar, § 68 Abs. 1 Satz 5 i. V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 44 SGB V
§ 247 Abs. 1 BGB
§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KN 1/07 K
B 1 KN 3/08 K
B 1 KR 24/08 R
B 3 KR 19/05 R
B 3 KR 11/01 R
B 3 KN 4/08 K
B 3 KR 33/99 R
13 RJ 9/94
B 9 SB 101/15 B