Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-05-15, Aktenzeichen L 1 KR 59/24 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2025:0515.L1KR59.24KH.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichtes Hamburg vom 17. April 2024 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Im Streit stehen dabei die Kodierung der Hauptdiagnose und die Vergütung einer Restforderung.
Die am xxx 1938 geborene Versicherte befand sich vom 1. Juli 2016 bis 12. Juli 2016 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.
Die pflegebedürftige Versicherte litt unter einer Vielzahl von Erkrankungen, unter anderem einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit Ulcus cruris links sowie eines Harnwegsinfekts, Alzheimer-Demenz, hypertensiver Herz- und Nierenkrankheit, Harn- und Stuhlinkontinenz und Diabetes Typ II. Zudem lag eine respiratorische Insuffizienz vor.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die DRG K60C einen Betrag in Höhe von 4.171,18 Euro in Rechnung (Rechnung vom 11. Januar 2017). Dabei kodierte sie als Hauptdiagnose E11.74 (Diabetes mellitus, Typ 2: mit multiplen Komplikationen; mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet). Zudem kodierte sie eine Vielzahl von Nebendiagnosen und einige Prozeduren, u.a. OPS 9.200.0 und berechnete das Zusatzentgelt ZE 130.01. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst und beauftragte den MDK mit der Prüfung der Nebendiagnosen und des Zusatzentgelts. In seinem Gutachten vom 24. Dezember 2016 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nicht alle Nebendiagnosen und auch nicht das ZE kodiert werden könnten.
Die Beklagte verrechnete einen Betrag in Höhe von 948,61 Euro, den die Klägerin vor dem Sozialgericht Hamburg einklagte (S 8 KR 1059/17). In dem Verfahren S 8 KR 1059/17 holte das Gericht ein medizinisches Gutachten bei Dr. W. ein. Dieser bestätigte das Zusatzentgelt. Zudem führte er in seinem Gutachten vom 27. Juli 2018 aus, dass als Hauptdiagnose abweichend von beiden Beteiligten die Diagnose I70.24 kodiert und somit insgesamt die DRG F65A abgerechnet werden könne. Die Beklagte erklärte mit Schreiben vom 22. August 2018 bzgl. des Streitgegenstandes, der eingeklagten Forderung in Höhe von 948,61 Euro, ein Anerkenntnis. Mit Schreiben vom 30. August 2018 forderte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin die Beklagte auf, den sich aufgrund des Gutachtens von Dr. W. ergebenden erhöhten Betrag von 2.280,34 Euro „zur Vermeidung einer gesonderten formellen Klagerhöhung und der damit verbundenen Zusatzkosten“ zu zahlen. Nachdem die Beklagte dies mit Schreiben vom 10. September 2018 abgelehnt hatte, nahm die Klägerin das Anerkenntnis der Beklagten an und erklärte den Rechtsstreit für erledigt.
Die Klägerin stornierte sodann am 22. Januar 2019 die ursprüngliche Rechnung und erstellte eine Gutschrift in Höhe des gezahlten Betrages von 4.171,18 Euro. Sie übersandte der Beklagten am 23. Januar 2019 eine neue Rechnung in Höhe von 6.451,53 Euro. Die Beklagte weigerte sich, weitere Zahlungen zu leisten. Daraufhin hat die Klägerin am 28. März 2019 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben und sich auf das Ergebnis des Gutachtens von Dr. W. berufen.
Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 17. April 2024 stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung von 2.160,35 Euro nebst Zinsen verurteilt. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 Satz 3 iVm § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (Fallpauschalenvereinbarung 2016 - FPV) sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Landesvertrag nach § 112 SGB V). Eine Nachkodierung mit erneuter Rechnungsstellung sei auch nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen. Nach der Rechtsprechung des BSG bewirke § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 nur, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden sei, eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die KK übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig seien. Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 geregelten Änderungsmöglichkeiten seien – auch mit Wirkung für ein ggf. nachfolgendes Gerichtsverfahren – unzulässig. Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 sei aber beschränkt. Änderungen des Datensatzes seien nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden sei. Vorliegend habe die MDK-Prüfung die Nebendiagnosen und Prozeduren sowie das Zusatzentgelt, nicht aber die Kodierung der Hauptdiagnose betroffen. Insofern sei eine Änderung der Hauptdiagnose nicht gem. § 7 Abs. 5 PrüfvV präkludiert. Der Anspruch sei auch nicht verjährt oder verwirkt. Die Verjährungsfrist des Anspruchs der Klägerin auf Vergütung der im Jahre 2016 erbrachten Leistung betrage gem. § 109 Abs. 5 Satz 3 SGB V i.d.F. v. 11. Dezember 2018 i.V.m. § 45 Abs. 1 SGB I vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sei. Diese sei bei Klageerhebung im März 2019 noch nicht abgelaufen. Die Geltendmachung des Vergütungsanspruchs durch die Klägerin sei entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht verwirkt. Denn die Klägerin sei nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung oder des widersprüchlichen Verhaltens gehindert gewesen, ihre Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen. Es fehle schon an dem für die Annahme einer Verwirkung erforderlichen "Zeitmoment". Selbst wenn an den (früheren) Zeitpunkt der vorbehaltlosen Erteilung der ersten Schlussrechnung angeknüpft werde, sei bis zur Erteilung der geänderten Schlussrechnung kein hinreichend langer Zeitraum vergangen. Es habe zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der Krankenkasse gelegen. Die Klägerin habe sich auch nicht widersprüchlich verhalten (venire contra factum proprium), als sie das Ergebnis des gerichtlichen Sachverständigengutachtens umgesetzt habe. Bei einer sowohl auf Seiten der Beklagten als auch auf Seiten der Klägerin bestehenden Massenverwaltung seien Korrekturen aufgrund von Abrechnungsfehlern zu erwarten. Es bedürfe deshalb grundsätzlich einzelfallbezogener hinzutretender besonderer Umstände, um ein schützenswertes Vertrauen der Beklagten zu begründen, dass keine Nachberechnung erfolge. Die Krankenkasse dürfe nicht darauf vertrauen, dass ein Gutachten nur Abrechnungsfehler aufdecke, die zu einer Abrechnungsminderung führen könnten.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 2. Juli 2024 zugestellte Urteil am 24. Juli 2024 Berufung eingelegt und geltend gemacht, dass mit dem Abschluss des vorangegangenen Gerichtsverfahren S 8 KR 1059/17 alle Ansprüche für den streitigen Behandlungsfall abgegolten seien. Zudem liege entgegen der Annahme des Sozialgerichtes zwischen der ersten Rechnungsstellung und der korrigierten Rechnung mehr als ein Haushaltsjahr, so dass nach der Rechtsprechung des BSG von Verwirkung auszugehen sei.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichtes Hamburg vom 17. April 24 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I.
Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.
Sie hat auch in der Sache Erfolg. Das Sozialgericht hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung des eingeklagten Betrages.
1.
Die rechtlichen Grundlagen des Falles hat das Sozialgericht zutreffend dargestellt. Hierauf wird Bezug genommen.
2.
Die Geltendmachung des streitigen Betrages ist nicht durch den vorherigen Rechtstreit ausgeschlossen, da es sich um unterschiedliche Streitgegenstände handelt. Streitgegenstand des ersten Verfahrens war die Rechnung des unstreitigen Behandlungsfalls in der Höhe, mit der die Beklagte mit dem von ihr angenommenen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgrund der behaupteten Überzahlung nach der ersten Rechnung für den streitigen Behandlungsfall aufgerechnet hatte. Hier steht nach Stornierung dieser ersten Rechnung ein Teilbetrag der zweiten Rechnung in Streit. Bei der Bestimmung des Streitgegenstandes ist mit dem BSG davon auszugehen, dass dieser durch den prozessualen Anspruch bestimmt wird, durch das vom Kläger aufgrund eines konkreten Sachverhalts an das Gericht gerichtete und im Klageantrag zum Ausdruck kommende Begehren sowie den Klagegrund, aus dem die Rechtsfolge sich ergeben soll (vgl. BSG, Urt. v. 20.05.2014 – B 1 KR 5/14 R). Dabei ist die Rechnung ein wesentlicher Bestandteil des Streitgegenstandes. Denn durch sie wird der Anspruch erst konkretisiert und manifestiert. Weder in der Rechnung für den unstreitigen Behandlungsfall noch in der ersten Rechnung für den streitigen Behandlungsfall fand sich jedoch die von dem Sachverständigen Dr. W. erst im Gerichtsverfahren als richtig angesehene Hauptdiagnose und daher auch die entsprechende DRG nicht. Entsprechend war der nun zusätzlich begehrte Betrag auch nicht enthalten. Der Anspruch aus der korrigierten Rechnung ist daher nicht Gegenstand des ersten Gerichtsverfahrens gewesen.
3.
Der Anspruch der Klägerin ist auch nicht durch eine Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Das Sozialgericht hat zu Recht darauf abstellt, dass Gegenstand des MDK-Prüfverfahren bei der ersten Rechnung nicht die Hauptdiagnose war und daher auch insoweit die Präklusion des § 7 Abs. 5 nicht greifen kann (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 34/20 R). Hiergegen wendet die Beklagte sich auch nicht mit der Berufung.
4.
Der mit der hier streitigen Rechnung geltend gemachte der Anspruch der Klägerin ist jedoch nach Überzeugung des Senats verwirkt.
Das BSG hat die Verwirkung für Fälle wie den vorliegenden wie folgt konkretisiert (Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 10/19 R):
„Als ein Verwirkungsverhalten wertet der erkennende Senat regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der KK geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die KK regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen.“
Die erste Rechnung datiert vom 11. Januar 2017, die korrigierte Rechnung vom 23. Januar 2019. Eine Rechnungskorrektur war damit nur im Laufe des Jahres 2017 bzw. 2018 möglich und erfolgte damit zu spät.
Zwar lässt die Rechtsprechung des BSG Ausnahmen von dieser Grundregel zu. Hier war jedoch zum einen die erste Rechnung sicher nicht „offensichtlich unschlüssig“ und zum anderen sind für den Senat keine sonstigen Umständen ersichtlich, die hier eine Ausnahme rechtfertigen könnten. Die Klägerin führt an, dass sich kein Vertrauen bei der Beklagten habe bilden können, weil der Behandlungsfall zu keinem Zeitpunkt für längere Zeit abgeschlossen gewesen sei. Für den Senat ist nicht erkennbar, dass dies ein Gesichtspunkt ist, auf den das BSG maßgeblich abstellt. Vor allem aber hat die Klägerin durch ihr Verhalten vielmehr die Beklagte in der Annahme bestärkt, dass mit Ablauf des Jahres 2018 nicht mehr mit einer Korrektur zu rechnen war. So hatte die Klägerin mit ihrem Schreiben vom 30. August 2018 zunächst, wie dargestellt, für den Fall, dass die Beklagte nicht formlos zur Zahlung des erhöhten Betrages bereit sei, eine „gesonderte formelle Klagerhöhung“ in Aussicht gestellt. Nachdem die Beklagte dies jedoch mit Schreiben vom 10. September 2018 abgelehnt hatte, nahm die Klägerin das Anerkenntnis der Beklagten an und erklärte den Rechtsstreit für erledigt. Damit hat die Klägerin aus Sicht der Beklagten Abstand von ihrer ursprünglichen Ankündigung der Weiterverfolgung des erhöhten Betrages genommen. Sie hat im weiteren Lauf des Jahres 2018 auch keine weiteren Maßnahmen ergriffen, insbesondere nicht die dann im Januar 2019 erhobene Klage, obwohl ihr dies zeitlich ohne weiteres möglich gewesen wären.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
III.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 112 SGB V
§ 301 SGB V
§ 151 SGG
§ 197a SGG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 7 Abs. 5 PrüfvV
§ 109 Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 45 Abs. 1 SGB I
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung

Zitierte Entscheidungen: S 30 KR 1026/19
S 8 KR 1059/17
B 1 KR 5/14 R
B 1 KR 34/20 R
B 1 KR 10/19 R