Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken (Saarland, )
Urteil vom 2023-07-19, Aktenzeichen 5 U 91/22
ECLI: ECLI:DE:OLGSL:2023:0719.5U91.22.00

Tenor:
I. Die Berufung der Klägerin gegen das am 4. November 2022 verkündete Urteil des Landgerichts Saarbrücken – 14 O 237/21 – wird zurückgewiesen.
II. Die Kosten des Berufungsverfahrens fallen der Klägerin zur Last.
III. Dieses Urteil und das angefochtene Urteil des Landgerichts sind vorläufig vollstreckbar.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
V. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 6.000,- Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die am 5. Januar 1950 geborene Klägerin begehrt von der Beklagten, ihrem privaten Krankenversicherer, eine dauerhafte Leistungszusage für die Erstattung künftiger, regelmäßig beabsichtigter physiotherapeutischer und physikalischer Maßnahmen. Sie unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung (Versicherungsschein Nr. ...) auf der Grundlage der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB), bestehend aus Teil I – Rahmenbedingungen (RB/KK 2009) und Teil II – Tarifbedingungen (TB/KK 2009), sowie der Bedingungen des Tarifs CV3H; die vereinbarten Leistungen im Versicherungsfall beinhalten u.a. den Aufwendungsersatz für Heil- und Hilfsmittel im Umfang von 100 Prozent, wenn die Heilbehandlung durch einen Primärarzt erfolgt oder verordnet wird oder wenn sie durch einen nicht als Primärarzt geltenden Facharzt erfolgt oder verordnet wird und zuvor ein Primärarzt diese Behandlung veranlasst hat, in allen übrigen Fällen im Umfang von 80 Prozent (Ziff. 2.1 Tarif CV3H). Die Klägerin erlitt im ersten Lebensjahr eine Polioinfektion mit kompletter Lähmung des Körpers; als Folge daraus verbleiben ihr bis heute u.a. Lähmungen im Bereich des linken Beines und des rechten Armes sowie der rechten Hand, mit zunehmendem Alter entwickelte sie ein sog. Post-Polio-Syndrom, d.h. ein Krankheitsbild, bei dem es regelmäßig zu einer Zunahme bereits vorhandener Lähmungen kommt, die jederzeit auftreten können, nicht umkehrbar sind und nur im Rahmen der jeweiligen akuten Behandlung mit Hilfe physiotherapeutischer und physikalischer Maßnahmen behandelt werden können, zudem kam es infolge der Lähmungen zu ausgeprägten degenerativen Veränderungen, insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule, ferner besteht eine die Lunge beeinträchtigende linkskonvexe Thorakal-Lumbal-Skoliose.
Die Parteien stritten in der Vergangenheit wiederholt außergerichtlich und gerichtlich über den Umfang der Eintrittspflicht der Beklagten und die Frage, welche Behandlungen die Klägerin aufgrund ihres Gesundheitszustandes tatsächlich regelmäßig benötigt. Im Rahmen eines vor dem Amtsgericht Saarbrücken geführten Rechtsstreits – 122 C 219/16 (14) – erstattete der Sachverständige Prof. Dr. S., Facharzt für Orthopädie und Rheumatologie, am 25. März 2017 ein orthopädisch-unfallchirurgisches Gutachten zu der Behauptung der Klägerin, dass bei ihr aufgrund immer wiederkehrender massiver Schmerzattacken eine regelmäßige akute physiotherapeutisch überwachte Wärmebehandlung zur Entspannung der Muskulatur medizinisch notwendig sei (Anlage K3), in einem weiteren Rechtsstreit – 121 C 248/15 (13) – legte die Oberärztin Dr. B. der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums des Saarlandes am 18. Februar 2016 ein Sachverständigengutachten auf angiologischem Fachgebiet vor zu der Frage, wie häufig eine Lymphdrainage zur Behandlung des im Rahmen des Post-Polio-Syndroms vorliegenden Lymphödems notwendig sei, insbesondere, ob Lymphdrainagen einmal pro Woche bzw. bei einer Außentemperatur von über 20 Grad Celsius zweimal pro Woche notwendig seien oder ob eine Lymphdrainagebehandlung alle 14 Tage ausreichend sei (Anlage K4). Die ihnen gestellten Beweisfragen wurden seinerzeit von den beiden Sachverständigen in ihrem jeweiligen Gutachten bejaht. Ein im Auftrag der Rechtsvorgängerin der Beklagten eingeholtes Gutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. J., Köln, vom 27. Oktober 2019 zur Frage, ob und ggf. in welcher Frequenz die weitere Heilmittelversorgung anerkannt werden könne und ob diese medizinisch notwendig sei, empfahl u.a. die Genehmigung von zweimal pro Woche einer krankengymnastischen Übungsbehandlung auf neurophysiologischer Basis, einer angemessenen schmerzlindernden oder schmerztherapeutischen Behandlung sowie, bis zur weitergehenden medizinischen Klärung der Ursache des Lymphödems, eine manuelle Lymphdrainage pro Woche, mindestens 30 Minuten; die Durchführung regelmäßiger und dauerhafter Wärme- und Massagebehandlung wurde dagegen als nicht nachvollziehbar und medizinisch nicht notwendig erachtet (Anlage K5).
Die Klägerin hat zur Begründung ihrer auf Erteilung einer zeitlich unbefristeten Leistungszusage für wöchentlich wiederkehrende physiotherapeutische und physikalische Behandlungen – Krankengymnastik, Massage und Fango, manuelle Lymphdrainage – sowie auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten gerichteten Klage behauptet, eine Verbesserung ihres Gesundheitszustandes dergestalt, dass die dargestellten physiotherapeutischen und physikalischen Behandlungen nicht mehr notwendig seien, sei medizinisch ausgeschlossen; allenfalls werde sich durch eine Verschlechterung die Notwendigkeit weiterer Behandlungen ergeben, entsprechendes folge auch aus den bislang eingeholten Sachverständigengutachten. Die Beklagte sei demnach gehalten, die bereits von mehreren Gutachtern als medizinisch notwendig anerkannten Maßnahmen regelmäßig zu erstatten, ohne dass sie selbst immer wieder Angst haben müsse, dass es zu neuen Verwerfungen komme. Dass die Beklagte ihr unter diesen Umständen nur zeitlich begrenzte Leistungszusagen erteile, immer wieder Unterlagen anfordere und Gutachten erstellen lasse, ohne den Gutachtern bereits vorhandene Gutachten vorzulegen, sei auf Dauer unerträglich. Die Beklagte hat ihre Verpflichtung zur Abgabe einer unbegrenzten Leistungszusage in Abrede gestellt; ein solcher Anspruch folge weder aus dem Vertrag, noch aus dem Gesetz. Die Beklagte könne nicht auf unbestimmte Zeit, möglicherweise für Jahrzehnte, ohne die Möglichkeit einer erneuten Überprüfung sowohl des Gesundheitszustandes der Klägerin als auch der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft, gebunden werden. Auch soweit bereits vorhandene Gutachten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft in den Jahren 2016 bzw. 2017 erstattet worden seien und die medizinische Notwendigkeit einzelner Maßnahmen bejaht hätten, könne es der Beklagten nicht verwehrt werden, in gewissen Abständen die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Maßnahmen zu überprüfen.
Das Landgericht hat die Akten des Amtsgerichts Saarbrücken – 121 C 248/15 – zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht und mit dem angefochtenen Urteil (Bl. 64 ff. GA), auf dessen Inhalt auch hinsichtlich der darin enthaltenen Feststellungen gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird, die Klage abgewiesen. Es hat den Klageantrag auf Abgabe einer unbefristeten Leistungszusage als Feststellungsklage ausgelegt, die darauf gerichtet sei, dass die Beklagte die aufgeführten Maßnahmen dauerhaft zu erstatten habe. Diese sei jedoch unzulässig, nachdem die Klage nicht auf konkrete, bevorstehende Maßnahmen, sondern auf eine unbestimmte Anzahl zukünftiger möglicher Behandlungen und damit nicht auf die Feststellung eines gegenwärtigen Rechtsverhältnisses im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO gerichtet sei.
Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihr erstinstanzliches Begehren auf Erteilung einer uneingeschränkten Leistungszusage unter Wiederholung ihres früheren Vorbringens weiter. Sie bekräftigt ihre Einschätzung, wonach angesichts ihrer gesundheitlichen Verfassung bereits verbindlich feststehe, welche Behandlungen zumindest in Zukunft anfallen, wofür sie eine „klare Leistungszusage“ erwarte, um nicht regelmäßig erst in Vorlage treten zu müssen. Dadurch sei auch ein Zustand erreicht, der so verbindlich sei, dass dieses Rechtsverhältnis auch einem Feststellungsbegehren zugänglich sei.
Die Klägerin beantragt (Bl. 95 GA),
unter Aufhebung des Urteils des Landgerichts Saarbrücken, Az. 14 O 237/21, verkündet am 4. November 2022, wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin ohne zeitliche Befristung auf Dauer eine Leistungszusage in der Form zu erteilen, dass sie folgende physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen im Rahmen des Vertrages ... erstattet:
Einmal pro Woche Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage, einmal pro Woche Massage und Fango, zweimal pro Woche manuelle Lymphdrainage (Große Behandlung, 30 Minuten) sowie außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 571,44 Euro nebst fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt (Bl. 87 GA),
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die Sitzungsniederschriften des Landgerichts vom 28. September 2022 (Bl. 55 f. GA) sowie des Senats vom 12. Juli 2023 (Bl. 116 ff. GA) verwiesen. Der Senat hat die Akten des Amtsgerichts Saarbrücken – 121 C 248/15 – zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß §§ 511, 513, 517, 519 und 520 ZPO zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Das angefochtene Urteil beruht weder auf einer Rechtsverletzung im Sinne des § 546 ZPO, noch rechtfertigen die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere, der Klägerin günstigere Entscheidung (§ 513 ZPO). Die Klägerin, die auch mit ihrer Berufung von der Beklagten vorrangig die Erteilung einer zeitlich unbefristeten dauerhaften Leistungszusage für bestimmte physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen verlangt, hat auf die Abgabe einer solchen Erklärung keinen Anspruch. Als – vom Landgericht diesem Begehren im Wege der Auslegung entnommener, mit der Berufung wohl zumindest hilfsweise weiterverfolgter – Antrag auf Feststellung, dass die aufgeführten Maßnahmen dauerhaft zu erstatten seien, ist die Klage, den zutreffenden Ausführungen in dem angefochtenen Urteil entsprechend, bereits unzulässig.
1.
Als – fraglos zulässige – Leistungsklage, gerichtet auf Abgabe einer auch mit dem Berufungsantrag weiterhin hinreichend konkret bezeichneten Willensklärung mit dem Inhalt einer dauerhaften Leistungszusage für bestimmte Behandlungen (§ 253 Abs. 2 Nr. 2 ZPO; vgl. Greger, in: Zöller, ZPO 34. Aufl., § 253 Rn. 13c), bleibt das Begehren der Klägerin in der Sache erfolglos. Weder der Vertrag, noch das Gesetz, auch unter Berücksichtigung der besonderen Umstände des vorliegenden Falles, rechtfertigen es, die Beklagte vorliegend zur Erteilung einer dauerhaften Leistungszusage zu verpflichten:
a)
Der von den Parteien geschlossene Versicherungsvertrag sieht – im Einklang mit dem Gesetz, vgl. § 192 Abs. 1 VVG – keine Verpflichtung der Beklagten vor, vor Durchführung einer Behandlung durch den Versicherungsnehmer ihre Bereitschaft zur Erstattung künftiger Aufwendungen zu erklären. Die Beklagte verspricht darin zwar Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Erkrankungen, u.a. durch den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen (§ 1 Abs. 1 RB/KK). Wie das Landgericht, freilich in anderem Kontext, zutreffend ausführt, handelt es sich bei der vorliegenden Krankheitskostenversicherung um eine Schadensversicherung in Gestalt der Passivenversicherung, die den Versicherer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die dem Versicherungsnehmer anlässlich eines Versicherungsfalles in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154; Senat, Urteil vom 8. April 2022 – 5 U 47/21, NJW-RR 2022, 970; OLG Karlsruhe, VersR 2008, 339; Voit in: Prölss/Martin, VVG 31. Aufl., § 192 Rn. 121). Dementsprechend sehen die Bedingungen u.a. vor, dass der Versicherer nur zur Leistung verpflichtet ist, wenn die von ihm geforderten Nachweise – insbes. bezahlte oder unbezahlte Rechnungen – erbracht sind (§ 6 Abs. 1 RB/KK; § 7 Abs. 1 TB/KK). All dem liegt der dem Wesen der privaten Krankenversicherung immanente Gedanke zugrunde, dass der Versicherer nur für bereits entstandene, rechtlich begründete Aufwendungen eintrittspflichtig ist, er also grundsätzlich erst dann leisten muss, wenn eine fällige (Arzt-)Rechnung vorliegt (OLG Karlsruhe, VersR 2008, 339; OLG Koblenz, VersR 2008, 1638; OLG Hamm, VersR 2006, 826; Brömmelmeyer, in: Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers, Praxiskommentar zum VVG 4. Aufl, § 192 Rn. 52; Rogler, in: Hk-VVG 4. Aufl., § 1 MB/KK 2009 Rn. 29; Wendt, in: Veith/Gräfe/Gebert, Der Versicherungsprozess 4. Aufl., § 11 Rn. 13; Fricke, VersR 2013, 538, 539).
b)
Auch aus dem Gesetz folgt für den Streitfall keine Verpflichtung der Beklagten zur Abgabe der begehrten Leistungszusage.
aa)
Eine Auskunftspflicht des Krankenversicherers über den Umfang des Versicherungsschutzes, aus der ggf. auch eine Verpflichtung zur Kostenübernahme – jedenfalls dem Grunde nach – folgen kann (vgl. Senat, Urteil vom 28. August 2019 – 5 U 25/19, juris; Voit, in: Prölss/Martin, a.a.O., § 192 Rn. 77g), besteht nach § 192 Abs. 8 VVG (in der seit 1. Mai 2013 geltenden Fassung) nur für den Fall, dass der Versicherungsnehmer vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000,- Euro überschreiten werden, Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangt. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Der Klägerin geht es nicht um eine Heilbehandlung, sondern um sog. „Heilmittel“ (§ 4 Abs. 3 RB/KK; Ziff. 2.1 Tarif CV3H; vgl. Rogler, in: HK-VVG a.a.O., § 4 MB/KK 2009 Rn. 8), nämlich physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen, deren Kosten erfahrungsgemäß überschaubar sind und hier von der Klägerin in der Klageschrift überschlägig pro Jahr (nicht: pro Behandlung) mit ca. 2.000,- Euro beziffert wurden.
bb)
Ebenso wenig folgt ein Anspruch der Klägerin auf Erteilung einer Kostenzusage im beantragten Umfange nach den vorliegenden Umständen aus Treu und Glauben (§ 242 BGB). Zwar kann ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine vorab vorzunehmende Überprüfung der Kostenübernahme und Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung nach Treu und Glauben in Betracht kommen, wenn in Ausnahmefällen ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran besteht (OLG Hamm, VersR 2012, 611; VersR 2006, 826; OLG Oldenburg, VersR 2010, 471; OLG Köln, RuS 1998, 125; Voit, in: Prölss/Martin, a.a.O., § 92 Rn. 77b, 81 f.; vgl. – unter dem Gesichtspunkt der Eilbedürftigkeit – auch Senat, Urteil vom 20. April 2016 – 5 U 7/16, RuS 2016, 570). Ein solcher Ausnahmefall kann nach der Rechtsprechung vorliegen, wenn der Versicherungsnehmer die mit einer beabsichtigten Behandlung verbundenen – besonders gravierenden – Kosten weder von seinem Einkommen noch seinem Vermögen abdecken kann und die angefragten Dienstleister ihre Tätigkeit von dem Vorliegen einer Kostenzusage abhängig gemacht haben (OLG Hamm, VersR 2012, 611), wenn er einen von ihm geforderten Vorschuss nicht leisten kann (vgl. OLG Köln, RuS 1998, 125, 126) oder wenn er von der beabsichtigten Behandlungsmaßnahme Abstand nehmen müsste, weil er das Risiko, die Kosten selbst tragen zu müssen, nicht eingehen kann (OLG Oldenburg, VersR 2010, 471; OLG Koblenz, VersR 2008, 1638; OLG Hamm, VersR 2006, 826; OLG Stuttgart, OLGR 1998, 23; Brömmelmeyer, in: Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers, a.a.O., § 192 Rn. 52; Brand/Schubach, in: Bruck/Möller, VVG 9. Aufl., § 192 Rn. 21). Ein solcher Ausnahmesachverhalt, bei dem die vorherige Durchführung und Bezahlung der Maßnahmen dem Versicherten nicht zugemutet werden könnte, ist im vorliegenden Fall jedoch nicht gegeben. Die Klägerin beabsichtigt – erkennbar – nicht, auf die von ihr als notwendig erachtete regemäßige Inanspruchnahme der begehrten Heil- und Hilfsmittel zu verzichten. Angesichts damit verbundener überschaubarer Kosten liegt auch kein Fall vor, in dem ihr eine Vorleistung nicht zugemutet werden könnte. Allein ihre Befürchtung, die Beklagte werde die Notwendigkeit dieser Maßnahmen auch künftig erneut überprüfen wollen, gibt ihr nach Treu und Glauben kein Recht auf Erteilung einer entsprechenden vorweggenommenen Kostenzusage.
c)
Hinzu kommt: Selbst wenn man das Begehren auf Erteilung einer Leistungszugsage im Grundsatz für berechtigt erachten wollte, würde es vorliegend an den weiteren Voraussetzungen der Eintrittspflicht der Beklagten fehlen, auch ungeachtet des Umstandes, dass die Klägerin die begehrten Maßnahmen – Krankengymnastik, Massage und Fango sowie manuelle Lymphdrainage – für medizinisch notwendig erachtet und dafür Sachverständigenbeweis angeboten hat. Denn das Begehren der Klägerin ist – wie bereits ausgeführt – nicht auf Zusage einer ärztlichen Behandlung gerichtet, sondern auf wiederkehrende physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen, die als „Heilmittel“ vereinbarungsgemäß dem zusätzlichen Erfordernis einer ärztlichen Anordnung durch den jeweiligen Behandler unterliegen (§ 4 Abs. 3 RB/KK; Ziff. 2.1 Tarif CV3H). Infolge dieser Risikobegrenzung (Voit, in: Prölss/Martin, a.a.O., § 4 MB/KK Rn. 26) hängt die Erstattungspflicht der Beklagten für solche Maßnahmen nicht allein davon ab, dass die zugrunde liegende Behandlung medizinisch notwendig ist, sondern von einer weiteren – formalen – Voraussetzung, die nicht das Vorliegen medizinischer Notwendigkeit impliziert (Boetius, Private Krankenversicherung – Kommentar 1. Aufl., § 192 Rn. 71) und die entsprechend den Erörterungen im Senatstermin hier ebenfalls nicht erfüllt wäre.
2.
Soweit das Landgericht die (wörtlich) auf Erteilung einer Leistungszusage gerichtete Klage als Feststellungsantrag ausgelegt hat, lässt die Berufung das unter Aufrechterhaltung ihres vorrangigen Begehrens erkennbar hilfsweise gelten (Bl. 99 GA). Auch dieser Antrag bleibt jedoch erfolglos; er ist bereits unzulässig, wäre aber – nach dem oben Gesagten – auch in der Sache nicht begründet.
Das Landgericht hat die Grundsätze, unter denen ein privater Krankenversicherer auf Feststellung seiner Eintrittspflicht für künftige Behandlungen in Anspruch genommen werden kann, in dem angefochtenen Urteil zutreffend wiedergegeben. Ausgangspunkt ist die gesetzliche Vorschrift des § 256 Abs. 1 ZPO; danach kann u.a. auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses Klage erhoben werden, wenn der Kläger ein rechtliches Interesse daran hat, dass das Rechtsverhältnis durch richterliche Entscheidung alsbald festgestellt werde. Auch im Bereich der Krankheitskostenversicherung ist eine Feststellungsklage zulässig, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist (BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535; vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 1992 – IV ZR 213/91, VersR 1992, 950; Urteil vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86, VersR 1987, 1107, 1108; Senat, Urteil vom 22. Februar 2012 - 5 U 372/11-51). Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535; Senat, a.a.O.; Urteil vom 2. Oktober 2019 – 5 U 106/18, VersR 2020, 216; Brand/Schubach, in: Bruck/Möller, a.a.O., § 192 Rn. 169).
Bei Anwendung dieser Grundsätze erweist sich eine auf Feststellung der Eintrittspflicht der Beklagte gerichtete Klage, wie sie das Landgericht dem Klageantrag entnommen hat, den zutreffenden Ausführungen in dem angefochtenen Urteil entsprechend, schon als unzulässig.
Das den Gegenstand der Klage bildende, auf wiederkehrende Gewährung von Leistungen gerichtete Begehren der Klägerin stellt mangels näherer Konkretisierung auf bestimmte, im Rahmen einer bevorstehenden ärztlichen Behandlung verordnete Maßnahmen kein der Feststellung zugängliches gegenwärtiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO dar. Der zwischen den Parteien bestehende Versicherungsvertrag schafft zwar eine Rechtsgrundlage, aus der sich im Versicherungsfall Ansprüche der Klägerin gegen die Beklagte auf Versicherungsleistungen ergeben können. Die darin bloß angelegte Möglichkeit auch eines – zudem noch unter weiteren (formalen und materiellen) Voraussetzungen entstehenden – Anspruchs auf Erstattung der Kosten für die hier in Rede stehenden Maßnahmen begründet aber noch kein gegenwärtiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO (vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 1992 – IV ZR 213/91, VersR 1992, 950). Dieses entsteht erst bei bereits aktualisierten, ärztlich für notwendig erachteten, bevorstehenden Behandlungen (vgl. BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535) und liegt nicht schon deshalb vor, weil sich der medizinische Zustand der Klägerin voraussichtlich nicht mehr zum Besseren wenden wird. Denn der Versicherungsfall in der privaten Krankheitskostenversicherung ist nicht der Eintritt eines unter den Krankheitsbegriff fallenden Zustandes oder ein Unfall allein, sondern erst die wegen dieses Zustandes oder Ereignisses vorgenommene medizinisch notwendige Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208; Senat, Urteil vom 22. Februar 2012 – 5 U 372/11-51; Voit, in: Prölss/Martin, a.a.O., § 192 Rn. 78), in deren Rahmen eine ärztliche Verordnung der begehrten Maßnahmen (= Heilmittel) – situationsbezogen – erfolgen müsste. Der notwendige konkrete Bezug zu einer aktualisierten, bevorstehenden Behandlung fehlt dagegen, wenn Leistungen – wie hier – unabhängig vom jeweiligen aktuellen Zustand des Versicherten und den weiteren vertraglichen Voraussetzungen der Eintrittspflicht des Versicherers auf unbestimmte Dauer, d.h. unabhängig von einem konkreten Versicherungsfall begehrt werden (Fricke, VersR 2013, 538, 540; vgl. auch OLG Nürnberg, NJOZ 2021, 80 = RuS 2021, 304 Ls); dies ungeachtet der von der Erstrichterin angesprochenen Frage, ob dazu außer der Benennung der begehrten Maßnahmen nach Art, Dauer und Rhythmus auch noch die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes erforderlich wäre (in diesem Sinne etwa OLG Koblenz, RuS 2015, 613; Wendt, in: Veith/Gräfe/Gebert, a.a.O., § 11 Rn. 14; a.A. OLG Nürnberg, NJOZ 2021, 80), oder gar derjenigen einer ärztlichen Verordnung, die – erst – die Begründetheit der Klage betrifft. Schon weil es an dem erforderlichen nahen Zusammenhang mit einem Versicherungsfall fehlt, welcher das Rechtsverhältnis zwischen den Parteien insoweit zu einem gegenwärtigen machte (vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 1992 – IV ZR 213/91, VersR 1992, 950), läuft nämlich ein solcher Klageantrag auf die schlichte Feststellung der Übernahme medizinisch notwendiger Behandlungskosten und damit auf die Beantwortung einer abstrakten Rechtsfrage hinaus, was, wie der Senat bereits wiederholt ausgesprochen hat, unstatthaft ist (Senat, Urteil vom 18. Dezember 2013 - 5 U 487/11-66; Urteil vom 22. Februar 2012 – 5 U 372/11-51; vgl. auch BGH, Urteil vom 17. Dezember 1986 – IVa ZR 275/85, VersR 1987, 280).
Zudem fehlt es dem Begehren der Klägerin unter diesen Umständen auch an dem nach § 256 Abs. 1 ZPO erforderlichen besonderen Feststellungsinteresse. Nachdem die Klage hier keine konkrete, ärztlich für notwendig erachtete und bevorstehende Behandlung betrifft, sondern auf dauerhafte Gewährung im Rahmen künftiger (möglicher) Behandlungen anzuordnender Maßnahmen gerichtet ist, deren Berechtigung die Beklagte nicht unbesehen anerkennen möchte, ist nicht anzunehmen, dass ein derart weitreichendes, auf ein dauerhaftes „Bezugsrecht“ (Fricke, VersR 2013, 538, 540) gerichtetes Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten der Beklagten erwarten ließe (vgl. auch BGH, Urteil vom 23. September 1987 – IVa ZR 59/86, VersR 1987, 1107). Wie das Landgericht richtig ausführt, gehen die berechtigten Interessen des Krankenversicherers dahin, bei einer Passivenversicherung grundsätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind, während auf der anderen Seite die Versicherungsnehmer Schutz davor benötigen, ein für sie nicht abzuschätzendes Kostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung angesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifizierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet und deswegen angeraten wird (BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535). Ein unbegrenzter Feststellungsausspruch, mit dem – wie hier – eine „Regulierungsautomatik“ (Fricke, VersR 2013, 538, 540) begründet werden soll, liefe diesen wechselseitigen Belangen zuwider, weil er den beklagten Versicherer noch vor Eintritt eines konkreten Versicherungsfalles, ungeachtet künftiger Veränderungen in den tatsächlichen Verhältnissen, auf Dauer bände und ihn unter Umständen der Möglichkeit enthöbe, die Leistung aus anderen Gründen als den im Rechtsstreit streitigen zu versagen (OLG Koblenz, VersR 2010, 1358; vgl. auch BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535). Eine abschließende Erledigung des Streits der Parteien ist auf dieser Grundlage nicht zu erwarten.
Ergänzend ist anzumerken, dass die vorliegende unzulässige Feststellungsklage auch in der Sache unbegründet wäre – worüber der Senat freilich nicht rechtsverbindlich entscheiden kann, vgl. BGH, Urteil vom 25. November 1966 – V ZR 30/64, BGHZ 46, 281, 284; Urteil vom 19. Juni 2000 – II ZR 319/98, NJW 2000, 3718 –, weil die Klägerin aus den schon weiter oben näher ausgeführten Gründen keinen (vertraglichen) Anspruch auf die begehrte Kostenübernahme „auf Dauer“ hätte (vgl. OLG Schleswig, VersR 2002, 428). Für ein derart weitreichendes Begehren existiert, ebenso wenig wie für die Erteilung einer dauerhaften Leistungszusage, keine Rechtsgrundlage; dies auch angesichts der Behauptung der Klägerin, ihr körperlicher Zustand werde sich voraussichtlich nicht mehr verändern und bestenfalls noch verschlechtern, so dass die medizinische Notwendigkeit dieser Maßnahmen bereits jetzt anzunehmen sei. Da der Versicherungsfall nicht die Erkrankung ist, sondern deren Heilbehandlung und der Versicherungsnehmer nicht nur die Erkrankung, sondern auch die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Heilbehandlung beweisen muss (BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208; Voit, in: Prölss/Martin, a.a.O., § 192 Rn. 78), muss der Versicherer konsequenterweise auch berechtigt sein, die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung – einschließlich der aus diesem Anlass verordneten Heil- und Hilfsmittel – in jedem einzelnen Erstattungsfall von neuem zu prüfen (Senat, Urteil vom 22. Februar 2012 - 5 U 372/11-51; vgl. OLG Köln RuS 1998, 477; Wiemer, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung 6. Aufl., § 1 MB/KK Rn. 109). Das darüber hinausgehende Begehren der Klägerin nach dauerhafter Kostenübernahme bestimmter Maßnahmen erscheint angesichts ihrer gesundheitlichen Situation und des Wunsches nach „Rechtssicherheit“ zwar nachvollziehbar, es widerspricht jedoch der vom Gesetzgeber in § 192 Abs. 1 VVG anerkannten und ausdrücklich – nur – für den in § 192 Abs. 8 VVG geregelten Sonderfall bewusst abweichend geregelten Vertragslage, deren einseitige Abänderung nicht im Klagewege erreicht werden kann (vgl. Senat, Urteil vom 22. Februar 2012, 5 U 372/11-51). Schließlich kommt auch insoweit hinzu, dass die begehrten Maßnahmen als „Heilmittel“ gemäß § 4 Abs. 3 RB/KK und Ziff. 2.1 Tarif CV3H dem formalen Erfordernis einer ärztlichen Anordnung durch den jeweiligen Behandler unterliegen, das die geschilderte Vertragslage konsequent wiederspiegelt und an dem es hier ebenfalls fehlt.
3.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.
Die Revision ist gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 ZPO nicht zuzulassen. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
Die Wertfestsetzung beruht auf den §§ 3, 4 ZPO, § 48 Abs. 1 Satz 1 GKG. Der Senat geht mit Blick auf die begehrte dauerhafte Zusage und die von der Klägerin angegebene Höhe voraussichtlicher jährlicher Behandlungskosten mit dem Landgericht von einem Betrag von 6.000,- Euro aus.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 511, 513, 517, 519 und 520 ZPO
§§ 3, 4 ZPO
§ 546 ZPO
§ 529 ZPO
§ 513 ZPO
§ 242 BGB
§ 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO
§ 256 Abs. 1 ZPO
§ 253 Abs. 2 Nr. 2 ZPO
§ 192 Abs. 1 VVG
§ 192 Abs. 8 VVG
§ 97 Abs. 1 ZPO
§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO
§ 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 ZPO
§ 48 Abs. 1 Satz 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: BGHZ 154, 154
NJW-RR 2022, 970
VersR 2008, 339
VersR 2008, 1638
VersR 2006, 826
VersR 2013, 538, 539
VersR 2012, 611
VersR 2010, 471
VersR 2006, 535
VersR 1992, 950
VersR 1987, 1107, 1108
VersR 2020, 216
BGHZ 133, 208
VersR 2013, 538, 540
VersR 1987, 280
VersR 1987, 1107
VersR 2010, 1358
BGHZ 46, 281, 284
NJW 2000, 3718
VersR 2002, 428
14 O 237/21
22 C 219/16
21 C 248/15
IV ZR 278/01
5 U 47/21
5 U 25/19
5 U 7/16
IV ZR 131/05
IV ZR 213/91
5 U 372/11
5 U 106/18
IV ZR 133/95
5 U 487/11
V ZR 30/64
II ZR 319/98