Sozialgericht Magdeburg (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-02-21, Aktenzeichen S 1 KA 65/20
ECLI: ECLI:DE:SGMAGDE:2024:0221.S1KA65.20.00

Tenor:
Die Klagen werden abgewiesen.
Der Kläger zu 1. und der Kläger zu 2. tragen jeweils die Hälfte der Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 11., die ihre Kosten selbst tragen.
Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Kläger begehren in den verbundenen Klagen jeweils unter Bezugnahme auf die Deckung eines Sonderbedarfs hinsichtlich der Leistungen der „Schlafmedizin“ die Änderung ihrer im Laufe des Verfahrens erteilten Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.
Beide Kläger sind seit 2020 als niedergelassene Vertragsärzte in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxissitz in der Stadt W zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der Kläger zu 1. ist in fachärztlicher Versorgung als Facharzt für Nervenheilkunde mit einem hälftigen Versorgungsauftrag tätig (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17.06.2020). Der Kläger zu 2. ist Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie, jedoch ausdrücklich in der hausärztlichen Versorgung mit einem vollen Versorgungsauftrag zugelassen (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22.07.2020). Beide besitzen die ärztliche Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“. Ihre Praxis firmiert unter der Bezeichnung „I“; sie bieten Leistungen bezüglich schlafbezogener Atmungsstörungen an (insbesondere Polygraphie, Polysomnographie).
Bereits vor ihrer Niederlassung in der Stadt W hatten die Kläger am 12.08.2019 beim Zulassungsausschuss ihre Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung beantragt und hierfür den Ausnahmetatbestand eines lokalen und eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs für „Schlafmedizin“ angeführt. Zu diesem Zeitpunkt waren beide Kläger noch an der C der Universitätsmedizin B1 im Interdisziplinären schlafmedizinischen Zentrum beschäftigt. Der Kläger zu 2. war zudem bei der Poliklinik des A-Krankenhauses in B1 angestellt.
Die Kläger trugen vor, in der Region D-R, Stadt W und B2 gebe es kein ambulantes Schlaflabor, welches schlafmedizinische Leistungen, insbesondere eine Polysomnographie, anbieten könne. Zwar würden einzelne Vertragsärzte ambulante Polygraphien erbringen, jedoch fehle eine ambulante Möglichkeit, z. B. Schlafapnoe-Patienten auf eine PAP-(Masken-) Therapie oder eine NIV-Therapie (Nicht invasive Ventilationstherapie) mit Kontrolle und Analyse der Blutgaswerte einzustellen. Auch weitere Diagnostik, die etwa wegen einer Narkolepsie im Rahmen der Schlafmedizin erforderlich sei, werde im Planungsbereich nicht ambulant angeboten.
Der Zulassungsausschuss ermittelte mit Blick auf den Antrag des Klägers zu 1. aus der Versorgungsstandmitteilung (Stand: 01.10.2019) diverse Bedarfsplanungsparameter und stellte u. a. fest, dass dieser zur Fachgruppe der Nervenärzte und damit zur allgemeinen fachärztlichen Versorgung gehöre. Für die Bedarfsplanung sei der Planungsbereich des Landkreises W zu berücksichtigen, in dem der Versorgungsgrad im Fachgebiet 140,2% betrage. Alle sechs Stellen seien besetzt, so dass keine Zulassung mehr möglich sei. Der Kläger zu 2. gehöre zur Fachgruppe der Internisten des fachärztlichen Bereichs und damit zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung, für die als Planungsbereich die Raumordnungsregion A-B2/W heranzuziehen sei. Der Versorgungsgrad in seinem Fachgebiet betrage 251,0%. 38 Zulassungen seien erteilt, davon beträfen fünf auch den Schwerpunkt Pneumologie; eine sei der Pneumologie gleichgestellt, so dass keine weitere Zulassung möglich sei.
Die Prüfung des Zulassungsausschusses ergab, dass in den Landkreisen A-B2, D-R und W keinem Vertragsarzt die Genehmigung zur Durchführung einer Polysomnographie erteilt worden war. Die von dort aus nächstgelegene Praxis, welche diese Leistung anbiete, befinde sich in H. Der Zulassungsausschuss ermittelte zudem die durchschnittlichen Behandlungsfallzahlen der betroffenen Facharztgruppen im Bund und im Land Sachsen-Anhalt sowie die konkreten Behandlungsfallzahlen nebst dem abgerechneten Leistungsspektrum der Fachärzte der Fachgruppe im maßgeblichen Planungsbereich aus dem Zeitraum der Jahre 2016 bis einschließlich zum 2. Quartal 2019. Er führte sechzehn in Sachsen-Anhalt niedergelassene Vertragsärzte auf, die die Genehmigung zur Erbringung der Polysomnographie besaßen, sowie vier zur ambulanten Erbringung dieser Leistung ermächtigte Krankenhäuser. Neun Kliniken in Sachsen-Anhalt böten einen Versorgungsschwerpunkt „Schlafmedizin“ an. Ferner ermittelte er Patientenwohnorte und ordnete diese anhand der Postleitzahlen den Ärzten zu, die die Genehmigung zur Abrechnung der „Polygraphie“ besaßen. Zudem führte er mit Bezug auf die Anträge der Kläger eine Befragung unter den Vertragsärzten durch, hinsichtlich einer Zulassung des Klägers zu 1. bei den potentiell betroffenen Ärzten der Fachgruppe der Nervenärzte im maßgeblichen Planungsbereich des Landkreises W und mit Bezug auf den Kläger zu 2. bei den betroffenen Ärzten der Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie. Ferner befragte er die sonstigen Fachärzte mit der Genehmigung zur Erbringung der „Polygraphie“ im Planungsbereich A-B2/W sowie die Hausärzte des Mittelbereichs W. Dreiundzwanzig Fachärzte hatten geantwortet, davon hatten vierzehn der Zulassung zugestimmt, neun hatten diese abgelehnt, darunter drei Nervenärzte und zwei Pulmologen einschließlich der Beigeladenen zu 1., 2., 10. und 11. Von den 27 Hausärztinnen und Hausärzten waren fünf Ärzte gegen die Zulassung und zwei wollten die Tätigkeit auf ein Schlaflabor beschränkt wissen. Alle vier befragten MVZ hatten die Zulassung ganz oder mit Einschränkung auf die Zulassung des Klägers zu 1. unterstützt. Die Unterstützer hatten im Wesentlichen sehr lange Wartezeiten für eine Untersuchung im Schlaflabor von mehreren Monaten bis zu einem Jahr beklagt. Dagegen war die ablehnende Haltung u. a. damit begründet worden, dass Polygraphien in den Planungsbereichen ambulant angeboten würden und die Zusammenarbeit mit den bestehenden Schlaflaboren in den Krankenhäusern gut funktioniere. Es könne z. B. die Diagnostik von Patienten aus W in Krankenhäusern in T (B3) oder orientierend nach H sichergestellt werden. Zudem seien die von den Antragstellern aufgeführten Diagnosen wie etwa eine Narkolepsie sehr selten und Restless-legs könnten alle Nervenärzte behandeln. Die nervenfachärztliche und pulmologisch-internistische Versorgung sei in den jeweiligen Fachgruppen hinreichend gewährleistet.
Mit Beschlüssen vom 06.11.2019 erteilte der Zulassungsausschuss dem Kläger zu 1. die Zulassung als Facharzt für Nervenheilkunde (Zusatzbezeichnung Schlafmedizin) und dem Kläger zu 2. die Zulassung als Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie (Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“) jeweils mit dem Ausnahmetatbestand „lokaler Sonderbedarf“ und bewilligte die Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft. Der Zulassungsausschuss führte aus, trotz der in den betroffenen Planungsbereichen bestehenden Zulassungsbeschränkungen lägen die Voraussetzungen für die ausnahmsweise Zulassung eines zusätzlichen Vertragsarztes im Wege der Feststellung eines Sonderbedarfs vor. Zwar habe der Landesausschuss für die bezüglich des Klägers zu 1. maßgebliche Fachgruppe der Nervenärzte in dem für diesen heranzuziehenden Planungsbereich einen Versorgungsgrad von 140,2% und für die für den Kläger zu 2. maßgebliche Fachgruppe der Internisten im Planungsbereich A-B2/W einen Versorgungsgrad von 251,0% festgestellt und deshalb Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Aufgrund der Ermittlungen zur Bedarfsprüfung in diesen Planungsbereichen sei dort aber von einer unzureichenden Versorgungssituation auszugehen, weil weder ein Nervenarzt noch ein Internist mit dem Schwerpunkt Pulmologie und im Übrigen kein einziger anderer Vertragsarzt in den Planungsbereichen die Genehmigung zur Erbringung einer Polysomnographie besitze. Die Patienten von dort müssten daher die für sie nächstgelegene Praxis in H aufsuchen, um diese Leistung in Anspruch nehmen zu können. Auf diesen Umstand habe auch die weit überwiegende Mehrheit der befragten Ärzte hingewiesen und hierauf gestützt die Feststellung eines Sonderbedarfes und die Zulassung befürwortet. Der von den Klägern in der Stadt W beantragte Standort der zusätzlichen Zulassung (Praxis) sei im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) geeignet und berge zudem nicht die Gefahr von nachteiligen Auswirkungen auf andere Praxen. Es sei davon auszugehen, dass der ermittelte Bedarf eine wirtschaftliche Tragfähigkeit der zusätzlichen Praxis gewährleiste, denn es sei zu erwarten, dass ausreichend viele Patienten das zusätzliche Angebot in Anspruch nähmen, die sich sonst alternativ an Nervenärzte und pulmologisch tätige Internisten außerhalb des Landkreises und in den angrenzenden Bundesländern wendeten.
Die Beschlüsse gab der Zulassungsausschuss sowohl jeweils den Klägern als auch den Beigeladenen bekannt. Er ließ am 15.01.2020 den Beschluss betreffend den Kläger zu 1. auch den Beigeladenen zu 1. und 2. und betreffend den Kläger zu 2. auch an die Beigeladenen zu 10. und 11. sowie an eine weitere Ärztin zustellen. Letztere beteiligte sich im nachfolgenden Verfahren nicht mehr.
Gegen die den Kläger zu 1. betreffende Entscheidung legten der zu 1. beigeladene Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie am 12.02.2020 sowie der zu 2. beigeladene Facharzt für Nervenheilkunde/Neurologie am 14.02.2020 Widerspruch ein.
Gegen die den Kläger zu 2. betreffende Entscheidung legten sowohl die zu 10. beigeladene Internistin am 22.01.2020 als auch die zu 11. beigeladene Internistin, Pneumologin und Allergologin am 06.02.2020 Widerspruch ein. Der Beigeladene zu 2. trug zur Begründung seines Widerspruchs vor, wegen des Versorgungsgrades von 140,2% bestehe im Planungsbereich bezüglich der Facharztgruppe der Nervenärzte kein lokales Versorgungsdefizit, welches die Annahme eines Sonderbedarfes rechtfertigen könne. Angesichts der im Verwaltungsverfahren ermittelten Fallzahlen bestünden noch in mehreren Praxen freie Behandlungskapazitäten. Ein qualifikationsbezogenes Versorgungsdefizit im Bereich der nervenärztlichen Versorgung, welche die unbeschränkte Sonderbedarfszulassung rechtfertigen könne, sei nicht nachvollziehbar. Allein das Fehlen eines bestimmten Leistungsangebots erlaube nicht die Annahme der Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung. Leistungen der Schlafmedizin würden von ihm und anderen Nervenärzten bereits erbracht. Soweit mit der Polysomnographie eine spezielle Leistung nachgefragt werde, sei es den Patienten zuzumuten, hierfür z. B. in die mit öffentlichen Verkehrsmitteln gut erreichbare Stadt H zu fahren. Lange Wartezeiten zu vermeiden, sei Aufgabe der Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung. In dem Fall der zusätzlichen Sonderbedarfszulassung sei zu erwarten, dass der Kläger zu 1. größtenteils Leistungen aus dem allgemein nervenärztlichen und neurologischen Bereich erbringen und nur der geringere Teil schlafmedizinische Leistungen betreffen werde.
Die Beigeladene zu 10. begründete ihren Widerspruch ebenfalls damit, dass allein das Angebot der Polysomnographie eine zusätzliche Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 2. nicht rechtfertige. Ihrer Erfahrung nach erfordere diese spezielle Diagnostik in der Regel keine schnellen Termine und falls die vorhergehende Polygraphie, deren ambulante Erbringung bei den vorhandenen Ärzten im Planungsbereich angeboten werde, doch eine zügige Untersuchung notwendig erscheinen lasse, könne diese auch zeitnah in ein schlafmedizinisches Zentrum vermittelt werden. Sie verwahre sich dagegen, dass der Einschätzung der Hausärzte höheres Gewicht beigemessen werde als ihrer eigenen jahrzehntelangen Erfahrung.
Die Beigeladene zu 11. führte zur Begründung aus, sie sehe ihre berufliche Existenz gefährdet, wenn an der zusätzlichen Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 2. festgehalten werde. Denn dieser dürfe infolge der unbeschränkten Sonderzulassung alle pulmologischen Leistungen erbringen, obwohl solche bisher mit Ausnahme der Polysomnographie in ausreichendem Umfang von den zugelassenen Fachärzten angeboten würden.
Die Kläger hielten an ihrem Antrag fest und trugen bei dem Beklagten vor, die überwiegende Mehrzahl der befragten Ärzte hätten den Sonderbedarf für ein ambulantes Schlaflabor, in dem nicht nur eine Polygraphie, sondern insbesondere auch eine Polysomnographie angeboten werden könne, befürwortet. Diese Leistung stelle kein Arzt in D-R, Stadt W und B2 zur Verfügung.
Der Beklagte aktualisierte die vom Zulassungsausschuss herangezogenen Daten anhand der 34. Versorgungsstandmitteilung vom 10.03.2020, hob im Anschluss an die mündliche Verhandlung über die Widersprüche der Beigeladenen zu 1., 2., 10. und 11. in seiner Sitzung vom 10.06.2020 die Beschlüsse des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt vom 06.11.2019 bezüglich der Sonderbedarfszulassungen der Kläger zu 1. und 2. auf und lehnte deren Zulassungsanträge ab. Jeweils mit Schreiben vom 22.10.2020 übersandte der Beklagte die undatierten, aber mit einer Begründung und einem Ausfertigungsvermerk vom 22.10.2020 versehenen Beschlüsse an den Bevollmächtigten der Kläger zu 1. und 2. Diesem sind die Beschlüsse am 24.10.2020 (Kläger zu 1.) bzw. am 25.10.2020 (Kläger zu 2.) zugestellt worden.
Der Beklagte führte in der Begründung seiner Beschlüsse aus, die Rechtsbehelfe gegen die Sonderbedarfszulassungen seien als defensive Konkurrentenwidersprüche zulässig und begründet. Der Kläger zu 1. habe weder einen Anspruch auf Zulassung wegen eines qualifikationsbezogenen noch wegen eines lokalen Sonderbedarfs. Er habe zwar in der mündlichen Verhandlung erklärt, er beantrage die Sonderbedarfszulassung nicht für den gesamten Bereich der Nervenheilkunde, sondern nur für das Fachgebiet der Schlafmedizin. Dies sei aber unerheblich, denn das Sozialgericht Magdeburg habe mit Urteil vom 18.04.2018 (S 1 KA 87/15) entschieden, dass ein defizitär beschriebener Teilbereich der Schlafmedizin bereits aus Rechtsgründen keinen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf im Sinne der Vorschriften des SGB V und der BedarfsplRL begründen könne. Zusatzqualifikationen und Zusatzbezeichnungen seien im Ergebnis nur dann geeignet, einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf zu rechtfertigen, wenn sie nach einer Weiterbildungszeit von 36 Monaten zuerkannt worden seien. Erst dann seien sie als Qualifikationen anzusehen, die einem ärztlichen Schwerpunkt gleichwertig seien. Dies sei bei der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ nicht der Fall, denn sie werde bereits nach einer Weiterbildungszeit von 18 Monaten erteilt, von denen sechs Monate auch schon bei der Facharztausbildung abgeleistet werden dürften. Manche Facharztgruppen könnten die Zusatzbezeichnung schon durch Teilnahme an Fachkursen erwerben, die in einem zeitlich deutlich geringeren Umfang abgeleistet werden dürften. Ferner sei auch kein lokaler Sonderbedarf festzustellen, weil dieser nicht mit dem fehlenden Angebot einer einzelnen Leistung im Planungsbereich, hier der Polysomnographie, begründet werden könne. Dieser Umstand sei zudem bereits als Anknüpfungspunkt bei der Prüfung des Vorliegens eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs verbraucht und dürfe bei der Prüfung des Vorliegens eines lokalen Sonderbedarfs nicht erneut herangezogen werden. Bestätigt werde dies dadurch, dass eine Beschränkung der Abrechnung von Leistungen nur bei der Zulassung aufgrund der Feststellung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfes und nur für die Leistungen vorgesehen sei, deren Fehlen den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf rechtfertige. Eine Abrechnungsbeschränkung sei bei Annahme eines lokalen Sonderbedarfs nicht zulässig. Vielmehr sei der hierauf gestützt zugelassene Arzt berechtigt, alle Leistungen der betroffenen Facharztgruppe zu erbringen und abzurechnen. Eine unbeschränkte Leistungserbringung durch einen zusätzlichen Vertragsarzt dürfe aber nur dann ausnahmsweise erlaubt werden, wenn ein Versorgungsdefizit festgestellt worden sei. Die Ankündigung des Klägers, er werde sich nur auf das Angebot von schlafmedizinischen Leistungen beschränken, genüge daher nicht. Werde er wegen der Annahme eines lokalen Sonderbedarfs zugelassen, obwohl ein solcher Sonderbedarf mit Blick auf die bestehende Überversorgungssituation in der Fachgruppe der Nervenärzte mit einem Versorgungsgrad von 115,3% (34. Versorgungsstandmitteilung vom 10.03.2020) nicht feststellbar sei, könne es ihm rechtlich nicht untersagt werden, sämtliche nervenärztliche Leistungen zu erbringen. Die Sonderbedarfszulassung sei schließlich auch abzulehnen, weil das hierzu geschilderte Defizit nicht dauerhaft bestehen werde. Die Beigeladene zu 10. habe vorgetragen, sie werde ihre Praxis voraussichtlich an einen Nachfolger abgeben, der die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ führe.
In dem Beschluss zur Aufhebung der Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 2. führte der Beklagte aus, auch die Widersprüche gegen dessen Zulassung seien zulässig und begründet. Seine Zulassung sei rechtswidrig, denn ihn betreffend lägen weder die Voraussetzungen für die Annahme eines lokalen noch eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs vor. Zur Begründung führte der Beklagte dieselben Gesichtspunkte an, wie beim Kläger zu 1. Die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ sei keine Grundlage für die Feststellung eines qualifikationsbezogenen Versorgungsdefizits. Angesichts des Versorgungsgrades der maßgeblichen Facharztgruppe der Fachinternisten von 155,40% (ohne Berücksichtigung von ermächtigten Ärzten und Einrichtungen) bzw. 158,50% (mit diesen Leistungserbringern) seien Vertragsärzte in bedarfsgerechter Anzahl vorhanden. In der Raumordnungsregion A-B2/W seien sechs Fachinternisten mit dem Schwerpunkt Pneumologie zugelassen, wovon drei ihre Praxis im Landkreis W hätten (Stand 17.04.2020). Ein lokaler Versorgungsbedarf dürfe nicht darauf gestützt werden, dass einzelne Leistungen eines Fachgebietes von den Vertragsärzten im Planungsbereich nicht angeboten werden.
Noch vor der Zustellung der schriftlich begründeten Fassung der Beschlüsse hatten die Kläger weitere Zulassungsanträge gestellt, über die der Zulassungsausschuss wie folgt entschieden hatte: Der Kläger zu 1. hatte sich am 02.05.2020 auf eine im Planungsbereich W im Fachgebiet Neurologie ausgeschriebene halbe (0,5) Stelle beworben, die er seinen Angaben nach am 01.09.2020 antreten wollte. Mit Beschluss vom 17.06.2020 erteilte der Zulassungsausschuss ihm eine auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränkte Zulassung als Facharzt für Nervenheilkunde in der Stadt W mit der Maßgabe, er dürfe nur die ärztlichen Leistungen abrechnen, die für Fachärzte für Neurologie abrechnungsfähig seien. Der Kläger zu 2. hatte am 22.06.2020 eine Zulassung mit halben Versorgungsauftrag als Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzerklärung zur ausschließlichen Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung (in dem insoweit nicht gesperrten Planungsbereich) beantragt. Mit Beschluss vom 22.07.2020 erteilte der Zulassungsausschuss dem Kläger zu 2. die beantragte Zulassung, diese allerdings nicht – wie beantragt – auf die Hälfte beschränkt, sondern mit vollem Versorgungsauftrag. Mit Beschluss vom 22.07.2020 bewilligte der Zulassungsausschuss zudem die beantragte Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den beiden Klägern mit Sitz in der Stadt W. Mit Beschluss vom 22.07.2020 erteilte der Zulassungsausschuss dem Kläger zu 2. zudem auf dessen Antrag vom 17.06.2020 eine bis zum 23.07.2022 befristete Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der „Kardiorespiratorischen Polysomnographie gemäß EBM-Ziffer 30901“. Zur Begründung führte der Zulassungsausschuss aus, diese Leistung dürfe zwar ausschließlich von Ärzten mit fachärztlichem Versorgungsauftrag erbracht und abgerechnet werden. Gemäß § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V könne er aber in dem Fall, dass eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet sei, für Kinder- und Jugendärzte sowie für Internisten ohne Schwerpunkt eine befristete abweichende Regelung treffen. Die Möglichkeit, diese Arztgruppe an der fachärztlichen Versorgung zu beteiligen, komme hier zur Anwendung, denn weder biete ein fachärztlich tätiger Internist in der gesamten Raumordnungsregion A-B2/W noch ein Facharzt für HNO-Heilkunde im Planungsbereich W die Kardiorespiratorische Polysomnographie an. Vom Praxisstandort des hausärztlich tätigen Klägers zu 2. gesehen könne diese Leistung erst in der benachbarten Raumordnungsregion M an Standorten in S1 und S2 in Anspruch genommen werden. Zur bedarfsgerechten und wohnortnahen Versorgung der Patienten werde dem Kläger zu 2. daher die Erbringung und Abrechnung der fachärztlichen Leistung befristet genehmigt. Mit Beschluss vom 16.09.2020 erklärte der Zulassungsausschuss die erteilte Genehmigung antragsgemäß für sofort vollziehbar. Nach Angaben des Beklagten sind beide Kläger seit dem 01.04.2021 vertragsärztlich in ihrer Berufsausübungsgemeinschaft in der Stadt W tätig (widersprüchlich s. PRO 5/2020, S. 182). Dem Antrag des Klägers zu 2. vom 31.05.2022, die Genehmigung über den 23.07.2022 hinaus zu verlängern, gab der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 13.07.2022 statt, befristet die Genehmigung bis zum 30.09.2024 und erklärte die verlängerte Genehmigung mit Beschluss von demselben Tag für sofort vollziehbar.
Mit ihren jeweils bereits am 23.11.2020 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klagen halten die Kläger an ihrem ursprünglichen Begehren fest. Das Gericht hat die Klagen (Kläger zu 1. - S 1 KA 65/20; Kläger zu 2. - S 1 KA 66/20) mit Beschluss vom 07.04.2021 in der Fassung des Beschlusses vom 26.01.2023 unter Führung des Aktenzeichens S 1 KA 65/20 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und die zu 1. bis 11. Beigeladenen am Rechtsstreit notwendig beteiligt.
Die Kläger tragen vor, Sachsen-Anhalt sei das einzige Bundesland, in dem es kein ambulantes Schlaflabor gebe, so dass sämtliche Patienten nach B3, S3 oder B1 geschickt werden müssten. Dies betreffe insbesondere die Polysomnographie. Sie seien höher qualifiziert als die Widerspruchsführer. Der Verkauf der Praxis der Beigeladenen zu 10. an den Nachfolger könne bei der Sonderbedarfszulassung keine Rolle spielen. Es seien keine Gründe ersichtlich, weshalb ihnen ihre Zulassungen entzogen worden seien. Sie meinen, die Aufhebung der angefochtenen Beschlüsse durch das Gericht werde die Zulassung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit im Bereich „Schlafmedizin“ wiederaufleben lassen. Derzeit seien sie aufgrund ihrer Zulassung nicht berechtigt, ordnungsgemäß sämtliche „schlafärztlichen Leistungen der Schlafmedizin“ abzurechnen. Zudem sei er – der Kläger zu 2. – lediglich befristet zugelassen, so dass ihm Rechtssicherheit fehle, denn er befürchte, seine Genehmigung an einen anderen Arzt zu verlieren. Ihr Ziel sei es, im Wege der Feststellung eines Sonderbedarfs jeweils die volle fachärztliche Zulassung als Neurologe bzw. Internist mit dem Schwerpunkt Pneumologie zu erhalten, diese aber beschränkt auf die Erbringung ausschließlich schlafmedizinischer Leistungen. Nur auf diese Weise könne ihre Praxis wachsen, könnten sie ein MVZ gründen, sinnvolle Vertretungsregelungen vereinbaren und auch einen Arzt anstellen.
In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger zu 1. erklärt, dass er in dem Fall, dass ihm die in diesem Verfahren begehrte volle Zulassung als Facharzt für Nervenheilkunde (Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“) mit dem Ausnahmetatbestand „lokaler Sonderbedarf“ rechtskräftig bewilligt werde, er seinen Verzicht auf die mit Beschluss vom 17.06.2020 erteilte, auf einen hälftigen Versorgungsauftrag und die Erbringung von ausschließlich von Fachärzten für Neurologie abrechnungsfähigen Leistungen beschränkte Zulassung erkläre. Der Kläger zu 2. hat erklärt, dass er in dem Fall, dass ihm die in diesem Verfahren begehrte volle Zulassung in der fachärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie (Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“) mit dem Ausnahmetatbestand „lokaler Sonderbedarf“ rechtskräftig bewilligt werde, er seinen Verzicht auf die mit Beschluss vom 22.07.2020 in der hausärztlichen Versorgung erteilte Zulassung erkläre.
Die Kläger beantragen,
die Beschlüsse des Beklagten vom 10.06.2020 aufzuheben und diesen zu verpflichten, die Widersprüche der Beigeladenen zu 1., 2., 10. und 11. zurückzuweisen, hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über diese Widersprüche zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Er verteidigt seine Entscheidungen und sieht sich durch die im Laufe des Verfahrens ergangene Rechtsprechung des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt im Urteil vom 24.11.2021 (L 9 KA 1/18) bestätigt. Dieses habe anlässlich des Berufungsverfahrens bezüglich des zitierten Urteils des Sozialgerichts Magdeburg ausgeführt, weder ein lokaler noch ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf könne damit begründet werden, dass im maßgeblichen Planungsbereich kein niedergelassener Arzt eine Kardiorespiratorische Polysomnographie ambulant anbiete. Das Landessozialgericht habe ferner ebenfalls die Ansicht vertreten, dass die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ nicht mit der Qualifikation gleichgestellt werden könne, die für den Erwerb einer Schwerpunktbezeichnung vorausgesetzt werde. Die Beschränkung auf die Erbringung von nur einer oder zwei Leistungen genüge nicht für die Begründung eines lokalen Sonderbedarfs. Eine solche Beschränkung sei ausschließlich im qualifikationsbezogenen Sonderbedarf zu betrachten. Die Zulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs setze voraus, dass ein Versorgungsdefizit in der gesamten Breite der Leistungen der jeweiligen Facharztgruppe bestehe.
Die Beigeladenen haben sich mit Ausnahme der Beigeladenen zu 3. nicht zur Sache geäußert. Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Die Beigeladene zu 3. hält das vom Beklagten zitierte Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt ebenfalls für einschlägig. Unabhängig vom tatsächlichen Bedarf habe es aus Rechtsgründen die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung mit Bezug auf die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ und mit der Beschränkung auf die Erbringung ausschließlich schlafmedizinischer Leistungen für unzulässig erachtet. Das habe es selbst für den im Berufungsverfahren zugrundeliegenden Fall, dass die Versorgung der Versicherten seit Jahren nur über ermächtigte Klinikärzte abgedeckt werden könne, angenommen. Das Landessozialgericht habe aufgrund des augenscheinlichen Bedarfs einerseits und der bestehenden Rechtslage andererseits wegen grundsätzlicher Bedeutung die Revision zugelassen, die allerdings nicht eingelegt worden sei. Deshalb sei nunmehr der Rechtsstreit der Kläger geeignet, eine höchstrichterliche Klärung herbeizuführen.
Die Beigeladene zu 10. hat ihre Praxis in der Stadt W mit Wirkung vom 01.01.2022 an den Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie Dr. B abgegeben. In seinem Internetauftritt und im Arztregister der Beigeladenen zu 3. (Arztsuche) werden auf Zusatzbezeichnungen bzw. -angebote der Praxis, wie etwa die Durchführung der Polygraphie bei schlafbezogenen Atmungsstörungen, hingewiesen; die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ und die Durchführung der Polysomnographie sind nicht aufgeführt. Der Kläger zu 2. hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, um den Sitz der Beigeladenen zu 10. habe er sich nicht beworben, weil die Ärztin in der mündlichen Verhandlung der Widersprüche vor dem Beklagten dargestellt habe, dass sie einen Nachfolger ins Auge gefasst habe. Deshalb sei er nicht davon ausgegangen, dass er zum Zuge komme.
Von der 35. Versorgungsstandmitteilung (Veröffentlichungsblatt der KVSA PRO 06/2020, S. 231) bis zur 54. Versorgungsstandmitteilung (PRO 01/2024, S. 30) sind der Planungsbereich der Raumordnungsregion A-B2/W für fachärztlich tätige Fachinternisten und der Planungsbereich Landkreis W für Nervenärzte wegen der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen als gesperrt aufgeführt worden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die im Ergebnis zulässigen Klagen haben keinen Erfolg, denn sie sind nicht begründet.
Gegenstand der verbundenen Rechtsstreite sind allein die Beschlüsse des Beklagten vom 10.06.2020, die er am 22.10.2020 in begründeter Fassung zugestellt hatte.
Die späteren Beschlüsse des Zulassungsausschusses betreffend den Kläger zu 1. vom 17.06.2020 und betreffend den Kläger zu 2. vom 22.07.2020 sind nicht – etwa gemäß §§ 86 und 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) – Gegenstand des Verfahrens geworden. Beide Beschlüsse sind gefasst worden, bevor die Kläger die Klagen am 23.11.2020 erhoben haben, so dass § 96 SGG nicht anwendbar ist. Auch § 86 SGG findet keine Anwendung. Danach wird ein neuer Verwaltungsakt Gegenstand des Vorverfahrens, wenn dieser den im Vorverfahren angefochtenen Verwaltungsakt abändert. Zwar gilt das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gemäß § 97 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG, gemäß Satz 1 dieser Vorschrift sind für das Verfahren vor dem Gremium aber lediglich die Regelungen zu Frist und Form des Widerspruchs gemäß §§ 84 Abs. 1 und 85 Abs. 3 SGG anzuwenden. Ob diese konkrete Verweisung die Anwendung des § 86 SGG ausschließt, lässt die Kammer offen, denn die im Juni 2020 vom Zulassungsausschuss gefassten Beschlüsse ändern weder seine eigenen in anderer Sache zusprechenden Beschlüsse vom 06.11.2019 noch die ablehnenden Beschlüsse des Beklagten vom 10.06.2020 ab. Der Zulassungsausschuss hat den Kläger zu 1. als Facharzt für Nervenheilkunde mit einem halben Versorgungsauftrag in der fachärztlichen Versorgung und den Kläger zu 2. als Facharzt für Innere Medizin mit einem vollen Versorgungsauftrag zur ausschließlichen Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung zugelassen. Deshalb hat der Zulassungsausschuss mit diesen Beschlüssen das ursprüngliche Begehren der Kläger im Verfahren vor dem Beklagten, das auf Erteilung von jeweils einer vollen Sonderbedarfszulassung im fachärztlichen Versorgungsbereich ausgerichtet ist, nicht berührt und durfte dies auch nicht, da ihm mangels gesetzlicher Zuweisung die Kompetenz fehlte, in das noch laufende Verfahren vor dem beklagten Berufungsausschuss einzugreifen, welches überdies in Ermangelung der Zustellung der Entscheidung vom 10.06.2020 noch nicht beendet war. Ohnehin waren die Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 06.11.2019 durch die den Entscheidungen des zuständig gewordenen Beklagten gegenstandslos geworden (s. dazu sogleich).
Aus diesem Grund fehlt auch nicht das für die Zulässigkeit der Klagen erforderliche Rechtsschutzbedürfnis, denn die späteren Entscheidungen des Zulassungsausschusses, die Kläger in anderer Form vertragsärztlich zuzulassen, erledigen das ursprüngliche Begehren der Kläger nicht.
Der Antrag der Kläger, den Beklagten zu verpflichten, die Widersprüche der Beigeladenen zu 1., 2. 10. und 11. zurückzuweisen, ist indes nicht zulässig. Der Beklagte ist zwar durch die zulässigen Widersprüche der Beigeladenen 1., 2., 10. und 11. für die Entscheidung über die beantragten Sonderbedarfszulassungen ausschließlich und umfassend zuständig geworden (§ 96 Abs. 4 SGB V; zum Bescheid des Berufungsausschusses als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens vgl. BSG, Urteile vom 26.01.2022 – B 6 KA 2/21 R, Rn 16, und vom 16.05.2018 – B 6 KA 1/17 R, Rn 20, sowie Pawlita in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 97 SGB V, Rn 21 m. w. N.). Dies bedeutet aber auch, dass er nicht mehr nur über die Widersprüche zu entscheiden, sondern er eigene Sachentscheidungen zu treffen hatte, in deren Rahmen ihm hinsichtlich der Prüfung des Vorliegens eines Versorgungsbedarfes ein selbständiger Beurteilungsspielraum eingeräumt war, ohne an die Bewertung des Zulassungsausschusses gebunden gewesen zu sein (Pawlita, a. a. O. Rn 22 f., 26). Eine auf die Aufhebung der Beschlüsse des Beklagten und Zurückweisung der Widersprüche der Beigeladenen gerichtetes Begehren geht ins Leere, denn eine solche Entscheidung würde nicht zu einer Wiederherstellung der Ausgangsbescheide des Zulassungsausschusses führen, weil diese in der Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses aufgegangen waren; sie sind dadurch rechtlich nicht mehr existent und ebenso gegenstandslos wie die Widersprüche (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R, Rn 18, www.juris.de).
Die Klageanträge sind gemäß § 123 SGG letztlich so zu verstehen, dass die Kläger unter Aufhebung der Beschlüsse vom 10.06.2020 beantragen, den Beklagten zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über ihre ursprünglich beim Zulassungsausschuss gestellten Anträge vom 12.08.2019 auf Erteilung der jeweiligen Sonderbedarfszulassung erneut zu entscheiden.
Die Klagen sind insoweit zulässig, aber nicht begründet.
Der Beklagte hat die jeweiligen Anträge der Kläger auf Erteilung einer vollen vertragsärztlichen Sonderbedarfszulassung im fachärztlichen Versorgungsbereich mit ausdrücklichem Bezug auf das Vorliegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs und ausschließlich beschränkt auf das Erbringen von schlafmedizinischen Leistungen zu Recht abgelehnt. Die angefochtenen Beschlüsse beschweren die Kläger nicht, denn sie sind rechtmäßig, weil die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung im maßgeblichen Zeitraum nicht vorgelegen haben.
Für die Beurteilung der Zulassungsanträge der Kläger ist die zum Zeitpunkt der Antragstellung am 12.08.2019 feststellbare Sach- und geltende Rechtslage maßgeblich. Anschließende tatsächliche Änderungen in der Sachlage sind grundsätzlich bis zur mündlichen Verhandlung vor der erkennenden Kammer zu berücksichtigen. Dies gilt grundsätzlich auch für nachträgliche Änderungen des Rechts, wenn diese sich vorteilhaft für den Zulassungsbewerber auswirken (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016 – B 6 KA 9/15 R, Rn 12, m. w. N., zitiert nach juris.de).
Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hatte bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung am 12.08.2019 und in dem sich anschließenden Zeitraum, also auch zum Zeitpunkt der Entscheidungen der Zulassungsgremien (vgl. BSG, Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R, Rn 21, www.juris.de) bis zur mündlichen Verhandlung, soweit es den Kläger zu 1. betrifft, in dem Planungsbereich des Landkreises W, der die bedarfsplanerisch maßgebliche Versorgungsebene für die fachärztlich tätigen Nervenärzte darstellt (allgemeine fachärztliche Versorgung, §§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 12 Abs. 1 Nr. 6 und Abs. 3 Satz 1 BedarfsplRL), und, soweit es den Kläger zu 2. betrifft, in dem Planungsbereich der Raumordnungsregion A-B2/W bezüglich der fachärztlich tätigen Fachinternisten einschließlich der Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie (spezialisierte fachärztliche Versorgungsebene, § 13 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 3 Satz 1 BedarfsplRL) gemäß §§ 101 Abs. 1 Satz 3, 103 Abs. 1 Sätze 1 und 2, Abs. 2 SGB V eine Überversorgung festgestellt. Diese ist gemäß § 103 Abs. 1 Satz 3 SGB V anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 v. H. überschritten ist. Der Landesausschuss hat infolgedessen Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Dies ergibt sich aus seinen im offiziellen Mitteilungsblatt der Beigeladenen zu 3. (PRO) veröffentlichten Versorgungsstandmitteilungen zu dem am 25.06.2013 in Kraft getretenen Bedarfsplan (31. Versorgungsstandmitteilung, PRO 9/2019, Stand 7/2019 bis 54. Versorgungsstandmitteilung, PRO 1/2024, Stand: 12/2023).
Aufgrund der festgestellten Überversorgung und der angeordneten Zulassungsbeschränkungen war eine ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes nur unter den Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 28.12.2011 (BGBl. I Nr. 70, S. 2983, 2995) möglich. Hierdurch ermächtigt, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der „Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung“ (Bedarfsplanungsrichtlinie – BedarfsplR, in Kraft getreten am 01.01.2013; www.g-ba.de, zuletzt geändert durch Beschluss vom 16.03.2023, BAnz AT 02.06.2023 B2) Vorgaben beschlossen, nach denen zu beurteilen ist, ob ausnahmsweise die zusätzliche Besetzung eines Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere in einer Arztgruppe zu decken, damit die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich gedeckt ist (Sonderbedarf). Der Beklagte hat zutreffend entschieden, dass diese Voraussetzungen unter Berücksichtigung der in §§ 36, 37 BedarfsplRL aufgestellten Maßstäbe weder für eine Zulassung des Klägers zu 1. noch des Klägers zu 2. erfüllt waren.
Gemäß § 36 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 3 BedarfsplRL bezieht sich die Feststellung des Sonderbedarfs stets auf den maßgeblichen Planungsbereich, wobei die Feststellung eines lokalen Versorgungsbedarfes eine defizitäre Erbringung von Leistungen der betroffenen Arztgruppe in einem abgrenzbaren Teilbereich des Planungsbereichs aus räumlichen Gründen voraussetzt, hingegen der qualifikationsbezogene Versorgungsbedarf erfordert, dass im maßgeblichen Planungsbereich ein Angebot von speziellen Leistungen fehlt, welches das Vorliegen einer besonderen Qualifikation des Arztes verlangt.
Nach Auffassung der Kammer hatte der Beklagte zugunsten der Kläger schon deshalb keinen lokalen Sonderbedarf im Sinne der BedarfsplRL festzustellen, weil diese einen solchen nicht nur nicht dargestellt und begründet haben, sondern ihr Vorbringen eine Zulassung auf der Grundlage dieses Gesichtspunktes ausdrücklich ausgeschlossen hat.
Dass ergibt sich auch aus dem Umstand, dass der Kläger zu 2. sich nicht an der Nachbesetzung der Arztstelle der Beigeladenen zu 10. zum 01.01.2022 beteiligt hat. Zwar mag er keine Aussichten auf seine Berücksichtigung vermutet haben, die volle Zulassung als Internist und Pulmologe in der fachärztlichen Versorgung mit dem gesamten Spektrum des Leistungsangebotes dieses Schwerpunkts entsprach aber ohnehin nicht seiner Vorstellung von einer vertragsärztlichen Tätigkeit. Er möchte – wie der Kläger zu 1. – ausschließlich für die Erbringung schlafmedizinischer Leistungen zugelassen zu werden und meint, dies im Wege der Feststellung eines Sonderbedarfs erreichen zu können. Eine weitere Prüfung, ob im maßgeblichen Zeitfenster eine „normale“ fachärztliche Vollzulassung der Kläger möglich war, war daher nach Ansicht der Kammer entbehrlich.
Die Ansicht der Kläger, ein „lokaler“ Sonderbedarf sei schon dann gegeben, wenn in den oben genannten jeweiligen Planungsbereichen keine schlafmedizinischen Leistungen, insbesondere keine Polysomnographie, angeboten werde, ist rechtlich nicht zutreffend. Die Kläger stützen sich insoweit auf die missverständliche Interpretation eines bedarfsplanerischen Sonderbedarfs, der im vertragsärztlichen Sinne zuallererst im Lichte der Zulassungsbeschränkungen zu sehen ist. Sie verkennen, dass die Bedarfsplanung grundsätzlich davon ausgeht, dass die zugelassenen Fachärzte alle Leistungen erbringen, die zu ihrem Fachgebiet gehören, damit die Versorgung der Versicherten voll abgedeckt wird. Die im Sonderbedarf zu sehende Regelung soll Lücken ausgleichen; sie ist nicht dafür vorgesehen, einem Arzt die Ausrichtung seiner vertragsärztlichen Praxis auf bestimmte Leistungen zu ermöglichen.
Nach der Systematik der Bedarfsplanung ist daher von einem „lokalen“ Sonderbedarf erst dann auszugehen, wenn das ganze Leistungsspektrum einer Facharztgruppe in einem eindeutig umgrenzten räumlichen Gebiet nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Die Beschränkung auf die Erbringung lediglich einzelner, spezieller Leistungen ist nur bei qualifikationsbezogenem Sonderbedarf zulässig (vgl. § 36 Abs. 6 BedarfsplRL). Die Kläger haben es in ihrem Vorbringen ausdrücklich ausgeschlossen, das gesamte Leistungsspektrum eines Neurologen (Kläger zu 1.) bzw. eines fachärztlich tätigen Internisten und Pulmologen (Kläger zu 2.) in den jeweiligen Planungsbereichen anbieten zu wollen und haben auch nicht – wie gemäß § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL zwingend erforderlich – ein räumlich abgrenzbares Teilgebiet beschrieben. Bestätigt wird diese Haltung zudem dadurch, dass der Kläger zu 1. auf seine (halbe) Zulassung als Neurologe verzichten will, obwohl diese ihn gemeinsam mit dem Vorliegen der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ bereits berechtigt, schlafmedizinische Leistungen einschließlich der Polysomnographie zu erbringen und abzurechnen. Ähnliches gilt für den Kläger zu 2., der seine volle hausärztliche Zulassung aufgeben will. Beide wollen sich ausschließlich auf den Betrieb des Schlaflabors konzentrieren und hierauf beschränkt nur schlafmedizinische Leistungen erbringen und abrechnen. Dies belegt, dass die Kläger nicht vorhaben, den lokalen Sonderbedarf im Sinne der BedarfsplRL durch Erbringung neurologischer bzw. internistisch-pulmologischer Leistungen in einem Teilgebiet des Landkreises W bzw. der Raumordnungsregion A-B2/W zu decken. Dass der Beklagte die Anträge deshalb mit Bezug auf das Fehlen der Voraussetzungen für die Feststellung eines lokalen Sonderbedarfs abgelehnt hat, war folgerichtig, denn dies entsprach der vertragsärztlichen Bedarfsplanungssystematik.
Der Beklagte hat zudem zu Recht davon abgesehen, einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf festzustellen, und die Anträge der Kläger rechtmäßig abgelehnt. Deren Auffassung, das Fehlen von ambulanten schlafmedizinischen Leistungen im Planungsbereich rechtfertige trotz des Vorliegens von Zulassungsbeschränkungen ausnahmsweise eine Zulassung und die Einrichtung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes, findet rechtlich keinen Halt.
Weder der Umstand, dass kein Vertragsarzt im Landkreis W bzw. in der Raumordnungsregion A-B2/W die Durchführung einer kardiorespiratorischen Polysomnographie anbietet noch die Erklärung der Kläger, ihre vertragsärztliche Tätigkeit entsprechend ihrer Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ ausschließlich auf schlafmedizinische Leistungen konzentrieren zu wollen, begründet einen Anspruch auf Feststellung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarf und auf zusätzliche Zulassungen nebst Bildung eines bzw. zwei weiterer Vertragsarztsitze.
§ 37 Abs. 3 BedarfsplRL konkretisiert die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zulassung wegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs. Erforderlich ist, dass die qualifizierten ärztlichen Tätigkeiten in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der antragstellende Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation nachweist. Die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen.
Diese Vorgaben sind nach Auffassung der Kammer so zu verstehen, dass der in dem Planungsbereich zu deckende Leistungsbedarf einer fehlenden ärztlichen Subspezialisierung zugeordnet werden muss, welche aufgrund ihres speziellen Leistungsspektrums eine besondere ärztliche Qualifikation erfordert. Notwendig ist eine Befähigung, die nicht nur zur Erteilung einer Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zur Erbringung und Abrechnung einzelner Leistungen berechtigt, wie etwa ein Fachkundenachweis nach § 135 Abs. 2 SGB V (z. B. Genehmigung zur Durchführung von Ultraschalldiagnostik). Um die Schaffung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes zu rechtfertigen, verlangt § 37 Abs. 1 Buchst. a) und Abs. 2 BedarfsplRL das Vorliegen einer besonderen Qualifikation, welche nach Abs. 2 Satz 1 der vorgenannten Regelung anzunehmen ist, „wie sie durch den Inhalt eines Schwerpunktfaches, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung beschrieben ist“. Nach Absatz 2 Satz 2 der Vorschrift kann allerdings auch eine Zusatz-Weiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen, jedoch ausdrücklich nur dann, wenn sie den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht.
Die von beiden Klägern erworbene Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ erfüllt nicht die Voraussetzungen, die eine Gleichstellung mit der für einen Sonderbedarf erforderlichen Qualifikation rechtfertigt.
Für die Bestimmung, wann eine Zusatzbezeichnung oder -weiterbildung einer Qualifikation im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL gleichsteht, hatte die erkennende Kammer sich bereits in ihrem Urteil vom 18.04.2018 (S 1 KA 87/15; nachfolgend Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24.11.2021 – L 9 KA 1/18, rechtskräftig, www.juris.de) an der Rechtsprechung des BSG orientiert. Die in der Vorschrift enthaltene Relativierung verdeutliche, dass die Zusatz-Weiterbildung bzw. -bezeichnung allein nicht genüge, ein qualifikationsbezogenes, sonderbedarfsfähiges vertragsärztliches Leistungsspektrum zu beschreiben (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des GBA vom 16. Mai 2013, Nr. 2.5). Erforderlich sei, dass der Arzt eine zusätzliche Qualifikation erworben habe, die bezüglich der Weiterbildungszeit und hinsichtlich der Breite des damit verbundenen Leistungsspektrums (vgl. § 37 Abs. 3 BedarfsplRL) mit einem Schwerpunktfach auf einer Stufe stehe. Dass der GBA in der Neufassung des § 37 BedarfsplRL nicht ohne Weiteres alle Zusatzbezeichnungen einbezogen habe, lasse sich aus den Tragenden Gründen des Beschlusses und der im zeitlichen Vorlauf hierzu korrespondierenden Rechtsprechung des BSG ableiten.
Das BSG hatte im Urteil vom 02.09.2009 (B 6 KA 34/08 R, Rn 14, "Kinder-Pneumologie") darauf hingewiesen, dass die Feststellung einer besonderen Qualifikation im Sinne der damaligen Fassung der BedarfsplRL Schwierigkeiten bereiten könne, weil die in der BedarfsplRL (alte Fassung) verwendeten Begriffe nicht durchgängig den aktuellen Weiterbildungsordnungen (WBO) der Landesärztekammern entsprächen. Für eine Qualifikation wie die dem Verfahren beim BSG zugrundeliegende „Kinder-Pneumologie“, die von den Landesärztekammern z. B. in Sachsen-Anhalt, Bayern u. a. als „Schwerpunkt“ bezeichnet werde, werde in anderen Bundesländern der Begriff "Zusatzbezeichnung" verwendet. Mangels eines sachlichen Unterschieds komme es im bedarfsplanerischen Zusammenhang indes nicht auf Begrifflichkeiten an, sondern darauf, ob die Qualifikationen gleichwertig seien. Eine als Zusatz-Weiterbildung bezeichnete Qualifikation im Bereich "Kinder-Pneumologie" stehe daher bedarfsplanerisch einem Schwerpunktfach gleich, weil sie eine Weiterbildungszeit von 36 Monaten voraussetze. Das BSG hatte sich veranlasst gesehen, hinzuzufügen, dass diese sachliche Identität eine rechtliche Gleichbehandlung erforderlich mache, "ungeachtet, dessen, dass § 24 Satz 1 Buchst b ÄBedarfs-plRL möglicherweise längst den teilweise abweichenden Terminologien der WBOen hätte angepasst werden können". Die erkennende Kammer war zu dem Ergebnis gekommen, dass der GBA diesen höchstrichterlichen Hinweis im Rahmen der Neufassung des § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL aufgegriffen hatte, um das Dilemma der unterschiedlichen Begriffe in den WBOen für sachlich identische Qualifikationen aufzulösen, denn er hatte sich erkennbar der Formulierung des BSG bedient ("gleich steht"). Die Kammer hält daher daran fest, dass der GBA mit der Relativierung prinzipiell geregelt hat, dass nach dem bedarfsplanerischen Konzept nur die einem Schwerpunkt gleichwertigen Zusatz-Weiterbildungen oder Zusatzbezeichnungen einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen dürfen.
Diese rechtliche Einordnung erfährt auch keine Änderung dadurch, dass die Ärztekammer Sachsen-Anhalt ihre WBO mit Beschluss der Kammerversammlung vom 19.10.2019 (genehmigt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales und Integration am 20.02.2020) neugestaltet und der Muster-WBO der Bundesärztekammer angepasst hat. Mit Wirkung vom 01.07.2020 werden in deren Abschnitt B die Gebiete der medizinischen Fachrichtung sowie die Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen und in Abschnitt C sämtliche Zusatz-Weiterbildungen aufgeführt. Infolge der Neuordnung gehört der frühere Schwerpunkt „Kinder- und Jugend-Pneumologie“ nunmehr zu den Zusatz-Weiterbildungen. Der Erwerb dieser Zusatzbezeichnung setzt die Facharztanerkennung für Kinder- und Jugendmedizin und zusätzlich eine 24monatige Tätigkeit in Weiterbildungsstätten mit der Befugnis zur Weiterbildung in dieser Spezialisierung voraus. Gegenüber der alten Fassung der WBO von 2011 ist somit sowohl die Bezeichnung verändert als auch die Dauer der Weiterbildungszeit reduziert worden, denn diese betrug – wie oben dargestellt – in Sachsen-Anhalt 36 Monate. Eine solche Anpassung der Weiterbildungszeit haben aber nicht nur andere Zusatzbezeichnungen erfahren, wie etwa die Zusatz-Weiterbildungen „Handchirurgie“, „Orthopädische Rheumatologie“ oder „Kinder- und Jugend-Nephrologie“, sondern auch sämtliche in der neuen WBO 2020 verbliebenen Schwerpunktkompetenzen. Diese sehen alle nun eine Weiterbildungszeit von 24 Monaten vor, die allerdings nicht mehr, wie es noch die alte Fassung der WBO 2011 vorsah, zum Teil bereits während der Facharztweiterbildung abgeleistet werden dürfen. In der alten Fassung war regelmäßig eine Anrechnung von bis zu 12 Monaten Weiterbildungszeit in der Facharztausbildung eingeräumt worden, an die die Schwerpunktkompetenz angeknüpft hatte. Eine Berücksichtigung der Facharztausbildung sieht die WBO 2020 im Zusammenhang mit der Weiterbildungsdauer nur noch vor, wenn eine Zusatz-Weiterbildung integraler Bestandteil einer Facharzt- oder einer Schwerpunktweiterbildung ist (§ 3 Abs. 3 Satz 3 WBO 2020).
Diese Anpassungen wirken sich indes nicht zugunsten der Kläger aus, denn das bedarfsplanerische Prinzip aus § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL, dass Zusatzbezeichnungen und Zusatz-Weiterbildungen nur dann eine besondere Qualifikation zur Begründung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs darstellen, wenn der Erwerb des Befähigungsnachweises sowohl vom zeitlichen als auch qualitativen Umfang der Qualifikation einer Schwerpunktkompetenz gleichwertig ist, bleibt unberührt und gilt unverändert fort. Das beschriebene Prinzip hat sich im neugestalteten Weiterbildungsgefüge nicht verschoben, obwohl für den Erwerb der Schwerpunktbezeichnung nunmehr eine Weiterbildungszeit von mindestens 24 Monaten in befugten Weiterbildungsstätten geregelt ist. Eine Minderung des qualitativen Umfangs der Weiterbildung kann in der Reduzierung der Weiterbildungszeit jedoch nicht gesehen werden, da Ausbildungszeiten während der Facharztweiterbildung nicht mehr angerechnet werden.
Eine qualitative Annäherung der Spezialisierung „Schlafmedizin“ an die Schwerpunktkompetenzen ist nicht eingetreten. Die für den Erwerb dieser Zusatz-Weiterbildung zu erfüllenden Mindestanforderungen erreichen bereits hinsichtlich ihres zeitlichen Umfangs weder die nach der WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt in alter noch in neuer Fassung erforderliche Dauer der Weiterbildungszeit, die zum Erwerb einer Schwerpunktkompetenz aufzuwenden ist. Nach der WBO 2011 war lediglich eine Weiterbildungszeit von 18 Monaten verpflichtend, die jedoch zum Teil, nämlich bis zu 6 Monate, bereits während der Facharztausbildung abgeleistet werden durfte, welche auch weitere Voraussetzung für den Erwerb der Zusatzbezeichnung war (Facharzt für Allgemeinmedizin, HNO-Heilkunde, Innere Medizin, Innere Medizin und Pneumologie, Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie oder Psychiatrie und Psychotherapie). Die Mindestanforderungen nach der WBO 2020 lauten nunmehr:
- Facharztanerkennung für Allgemeinmedizin, HNO-Heilkunde, Innere Medizin, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Pneumologie, Kinder- und Jugendmedizin, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Neurologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie
und zusätzlich
- Schlafmedizin gemäß Weiterbildungsinhalten unter Befugnis.
Die vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte sind Gegenstand der Legende zur WBO 2020 und der hierzu am 27.11.2019 vom Vorstand der Ärztekammer Sachsen-Anhalt beschlossenen Richtlinien, in denen u. a. die Richtzahlen bezüglich der im Logbuch zu dokumentierenden unterschiedlichen Behandlungsfälle aufgeführt sind. Eine verpflichtende Dauer der Weiterbildungszeit ist für den Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ nicht mehr vorgesehen. Aus § 4 Abs. 4 Sätze 1 bis 3 WBO 2020 lässt sich ableiten, dass Weiterbildungszeiten nur abgeleistet werden müssen, wenn sie in der WBO festgelegt sind. Im Übrigen müssen lediglich die vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte nachgewiesen werden und die sonstigen Voraussetzungen für die Zulassung zur Prüfung (§ 12 WBO 2020) erfüllt sein, so dass derjenige Facharzt die Zusatzbezeichnung erhält, der die in Abschnitt C der WBO 2020 geregelten Mindestanforderungen erfüllt und in einer Prüfung die dafür erforderliche fachliche Kompetenz nachgewiesen hat (§ 2 Abs. 4 Satz 2 WBO 2020). Diese Voraussetzungen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ stehen dem zweijährigen Weiterbildungsaufwand, der für das Erreichen einer fachärztlichen Schwerpunktkompetenz notwendig ist, nicht gleich.
Diese Abgrenzung ist auch mit Blick auf die Systematik der Bedarfsplanung nicht unverhältnismäßig. In Sachsen-Anhalt sieht die WBO 2020 derzeit neben den Facharztkompetenzen in Abschnitt B neun Schwerpunktkompetenzen und in Abschnitt C 56 Zusatz-Weiterbildungen vor. Angefangen von der Zusatz-Weiterbildung „Ärztliches Qualitätsmanagement“ über z. B. „Akupunktur“, „Betriebsmedizin“, „Diabetologie“, „Ernährungsmedizin“, „Flugmedizin“, „Handchirurgie“, „Kinder- und Jugend-Nephrologie“, „Manuelle Medizin“, „Naturheilverfahren“, „Palliativmedizin“, „Sexualmedizin“, „Sportmedizin“, „Suchtmedizinische Grundversorgung“ oder „Tropenmedizin“ können viele Spezialisierungen erreicht werden. Dieses Weiterbildungsgefüge ist allerdings mit Blick auf § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL mit dem vertragsärztlichen Konzept des Bedarfsplanes in Einklang zu bringen, denn nicht jede Zusatzbezeichnung kann die ausnahmsweise Sonderbedarfszulassung und damit die Schaffung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes begründen. Die Unterscheidung, ob die Qualifikationsbreite ausnahmsweise einen zusätzlichen Vertragsarztsitz rechtfertigt oder ob die lediglich begrenzte Spezialisierung qualitativ nicht dem Gewicht einer Schwerpunkttätigkeit gleichsteht, findet nach Ansicht der Kammer seine Grenze in der mindestens zweijährigen Weiterbildungsdauer.
Die weiteren von den Klägern vorgetragenen Argumente greifen nicht zu ihren Gunsten durch. Dass der Kläger zu 1. nicht das gesamte Leistungsspektrum eines Neurologen abdecken möchte, zu dessen Erbringung und Abrechnung ihn seine (halbe) fachärztliche Zulassung berechtigt, sondern sich ausschließlich auf schlafmedizinische Leistungen, insbesondere die Polysomnographie, beschränken möchte, die er aber bereits abrechnen darf, ist mit dem vertragsärztlichen Bedarfsplanungsrecht nicht in Einklang zu bringen. Eine solche, über eine Sonderbedarfszulassung perpetuierte Konzentration ist nicht vorgesehen. Gleiches gilt für den Kläger zu 2. Seine Einbeziehung in die hausärztliche Versorgung war nicht nur Voraussetzung für seine (volle) vertragsärztliche Zulassung, sondern hat ihm auch über die Ausnahmegenehmigung nach § 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V die Möglichkeit eröffnet, Polysomnographien erbringen und abrechnen zu dürfen. Diesen Zustand einschließlich der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung der Genehmigung und nicht – wie er meint – der Zulassung, muss er nach der derzeitigen Rechtslage hinnehmen, zumal dieser Vertragsarztstatus letztlich im Wesentlichen seinem Zulassungsantrag vom 22.06.2020 entspricht.
Da eine Zulassung aus Rechtsgründen nicht in Betracht kommt, bedurfte es auch keiner Prüfung des tatsächlichen Bedarfs, zumal dieser lediglich das fachärztlich neurologische bzw. internistisch-pulmologische Versorgungsspektrum zum Gegenstand hätte haben müssen. Dessen Abdeckung entspricht aber ohnehin nicht dem Begehren der Kläger. Die Anmerkung des Beklagten, der Bedarf sei mutmaßlich durch den Nachfolger der Beigeladenen zu 10. gedeckt, war insoweit zumindest überflüssig, so dass die Kammer es offenlassen kann, ob dieser Gesichtspunkt in dem Zusammenhang rechtmäßig war.
Die von den Klägern beschriebene Versorgungslücke kann nach der derzeit geltenden Rechtslage nur dadurch geschlossen werden, dass – wie geschehen – eine Ermächtigung z. B. von Ärzten eines Krankenhauses gemäß § 95 Abs. 1 und 4 SGB V in Verbindung mit § 31 Zulassungsverordnung für Ärzte erteilt wird, selbst wenn dies über Jahrzehnte erfolgt (vgl. hierzu Urteil der Kammer vom 18.04.2018, a. a. O.), oder andere Hilfsmechanismen zur Überbrückung gefunden werden, wie etwa die dem Kläger zu 2. erteilte befristete Genehmigung des Zulassungsausschusses nach § 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V. Die nach Ansicht der Kläger notwendige Anpassung der Vorschriften zur Bedarfsplanung an die Versorgungsrealität kann nicht durch die weite Ausdehnung einer grundsätzlich engen Ausnahmeregelung und eine ausufernde Interpretation der Gleichstellungsnorm (§ 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL) erreicht werden, sondern nur durch den Gesetzgeber und den von ihm ermächtigten GBA veranlasst werden.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die unterlegenen Kläger jeweils zur Hälfte; hiervon ausgenommen sind die Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 11., die ihre außergerichtlichen Kosten selbst tragen, da sie sich mangels Antragstellung nicht am Rechtsstreit beteiligt haben (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1 VwGO). Die Kammer hält die hälftige Kostenteilung für angemessen. In dem Fall, dass der unterliegende, kostenpflichtige Teil aus mehreren Personen besteht, werden die Kosten nach Kopfteilen, also zu gleichen Teilen, aufgeteilt (§ 197a SGG, § 159 Satz 1 VwGO, § 100 Satz 1 ZPO). Bei erheblicher Verschiedenheit der Beteiligung steht es gemäß § 100 Satz 2 ZPO im Ermessen des Gerichts, die unterschiedliche Beteiligung zum Maßstab der Kostenverteilung zu nehmen. Hiervon hat die Kammer abgesehen, denn angesichts der in Berufsausübungsgemeinschaft geführten Arztpraxis und mit Blick auf den – gesondert durch Beschluss festgestellten – gemeinsamen Streitwert ist von einem etwa gleich großen wirtschaftlichen Interesse der beiden Kläger auszugehen.
Die Auferlegung einer gesamtschuldnerischen Kostentragung gemäß § 159 Satz 2 VwGO erfolgt nicht, weil die Entscheidung gegenüber den Klägern nicht zwingend einheitlich zu treffen war. Aufgrund der Verbindung der Klagen nach § 113 Abs. 1 SGG ist zwar eine subjektive Klagehäufung entstanden (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, Kommentar, 14. Aufl., § 113 Rn 4); zwischen den Klägern besteht aber lediglich eine einfache, keine notwendige Streitgenossenschaft (§ 74 SGG, §§ 61 62 ZPO). Ihre Zulassungsanträge haben sie zwar mit Blick auf die beabsichtigte gemeinschaftliche Berufsausübung gestellt, diese Anträge sind jedoch – nicht nur wegen der Zugehörigkeit der Kläger zu unterschiedlichen Facharztgruppen und die deshalb isoliert zu beachtende Bedarfsprüfung – jeweils getrennt zu beurteilen gewesen. Sie stehen als Streitgenossen selbständig nebeneinander.
Die Kammer hat gemäß §§ 161 Abs. 2 Satz 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die Rechtsfrage, ob die ärztliche Zusatzbezeichnung/Zusatz-Weiterbildung „Schlafmedizin“ eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung begründen kann, erfordert – auch mit Blick auf die Anwendung der zugrundeliegenden Vorschrift des § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplRL auf andere Zusatz-Weiterbildungen sowie wegen Änderungen der Weiterbildungsvorschriften – eine grundsätzliche Klärung. Insoweit knüpft die Kammer an ihre Ausführungen im Verfahren S 1 KA 87/15 an und sieht sich durch die Zulassung der Revision durch das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt im nachfolgenden Berufungsverfahren L 9 KA 1/18 bestätigt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 86 und 96 Sozialgerichtsgesetz
§§ 61 62 ZPO
§ 96 SGG
§ 86 SGG
§ 78 SGG
§ 97 SGB V
§ 123 SGG
§ 12 WBO
§ 197a SGG
§ 74 SGG
§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V
§ 97 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 84 Abs. 1 und 85 Abs. 3 SGG
§ 96 Abs. 4 SGB V
§ 103 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 3 Abs. 3 Satz 3 WBO
§ 2 Abs. 4 Satz 2 WBO
§ 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V
§ 95 Abs. 1 und 4 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 159 Satz 1 VwGO
§ 100 Satz 1 ZPO
§ 100 Satz 2 ZPO
§ 159 Satz 2 VwGO
§ 113 Abs. 1 SGG
§ 161 Abs. 2 Satz 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 1 KA 87/15
S 1 KA 65/20
S 1 KA 66/20
L 9 KA 1/18
B 6 KA 2/21 R
B 6 KA 1/17 R
B 6 KA 49/11 R
B 6 KA 9/15 R
B 6 KA 24/15 R
B 6 KA 34/08 R