Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-05-26, Aktenzeichen L 3 KA 69/09

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. August 2009 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits aus beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Entlastungsassistentin.
Der Kläger ist Psychologischer Psychotherapeut mit Praxis in E. und nimmt an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teil. Am 28. Juni 2005 beantragte er bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), die Tätigkeit der Diplom-Psychologin F. als Entlastungsassistentin in seiner Praxis mit zusätzlich 16 Therapiestunden pro Woche zu genehmigen. Zur Begründung wies er darauf hin, dass er bedingt durch verschiedene berufspolitische Mandate seit 1999 nicht in der Lage sei, eine voll ausgelastete Praxis im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) mit 36 Therapiestunden pro Woche zu führen. Er sei gegenwärtig Mitglied der Vertreterversammlung der Beklagten, des Widerspruchsausschusses bei der Hauptgeschäftsstelle der Beklagten, des beratenden Fachausschusses für Psychotherapie der Beklagten, der Kammerversammlung der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen sowie Mitglied im Beirat Psychotherapeutenkammer-Ärztekammer. Weiterhin sei er stellvertretender Delegierter der Bundespsychotherapeutenkammer, Mitglied im Widerspruchsausschuss des Psychotherapeutenversorgungswerks Niedersachsen, Sprecher der Allianz psychotherapeutischer Berufs- und Fachverbände und der Verbände der "Koalition für Psychotherapie" sowie Landesvorsitzender des Deutschen Psychotherapeuten-Verbands e.V.
Mit Bescheid vom 22. November 2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung wies sie ua darauf hin, dass die vom Kläger vorgetragene Situation noch über mehrere Jahre andauern solle; bei einem Dauerbedarf sei aber ein Antrag nach § 32b Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zu stellen. Der Kläger stehe auch noch im erforderlichen Maß für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung, weil der Zeitaufwand für die berufspolitischen Mandate auch bei großzügiger Bemessung ca. sechs Stunden in der Woche nicht überschreite. Im Übrigen seien seine Fallzahlen in den letzten vier Jahren trotz der berufspolitischen Tätigkeiten angestiegen, so dass bei der Beschäftigung eines Assistenten mit der Vergrößerung der Kassenpraxis zu rechnen sei.
Mit seinem Widerspruch vom 21. Dezember 2005 hielt der Kläger dem entgegen, dass er im Jahr 2005 auf einen Zeitaufwand von mindestens 13 Stunden pro Woche komme. Die Versorgung der Versicherten mit Psychotherapie im Planungsbereich Stadt E. sei auch nicht sichergestellt, da die Wartezeiten auf einen Therapieplatz derzeit in der Regel mindestens sechs Monate betrügen. Die relativ geringen Fallzahlsteigerungen in den letzten vier Jahren sagten nichts über den tatsächlichen Leistungsumfang aus, der regelmäßig deutlich unter dem Durchschnitt seiner Berufsgruppe geblieben sei. Seine verschiedenen berufspolitischen Mandate dauerten zwar noch einige Jahre an; er sei aber mit einer zeitlichen Beschränkung der Entlastungsassistenz auf zunächst zwei Jahre einverstanden.
Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 8. März 2006) und hob zur Begründung ua hervor, dass angesichts der Entwicklung der Fallzahlen ein ausgleichsbedürftiges "Minus" in der Tätigkeit des Klägers nicht bestehe. Auch bei unterstellten 13 Wochenstunden ehrenamtlicher Tätigkeit sei davon auszugehen, dass die vertragsärztliche Tätigkeit hierdurch nicht beeinflusst werde. Der Bedarf sei ferner nicht nur vorübergehend, weil er sich nicht lediglich auf einen überschaubaren Zeitraum erstrecke.
Hiergegen hat der Kläger am 7. April 2006 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Bei der Prüfung des Entlastungsbedarfs habe die Beklagte zu Unrecht außer Acht gelassen, dass der Umsatz des Fachgruppendurchschnitts in dem Zeitraum vom 1. Quartal 2000 bis zum 1. Quartal 2005 um 26,9 % höher gelegen habe als der Umsatz seiner Praxis. Auch den geltend gemachten Zeitaufwand habe die Beklagte ohne nähere Begründung als falsch gewertet. Die zeitliche Belastung durch ehrenamtliche Tätigkeiten sei angesichts erforderlicher Vor- und Nachbereitungen sowie Fahrzeiten höher als bei einer zeitlich klar abgrenzbaren bezahlten Angestelltentätigkeit. Allein für Gremiensitzungen im Bereich der Beklagten und der Psychotherapeutenkammer sei er im Jahr 2005 an 22 Tagen in Hannover gewesen. Schließlich sei nicht hinreichend berücksichtigt worden, dass er eine zeitliche Begrenzung der Entlastungsassistenz angeboten habe. Der durchschnittliche Zeitaufwand für die berufspolitischen Tätigkeiten von durchschnittlich 13 Stunden pro Woche entfalle zum Teil zwar auf den Sonnabend. Hierbei handele es sich aber für Freiberufler um einen ganz normalen Werktag, an dem er in der Regel Gutachten erstelle, Testauswertungen vornehme, Verwaltungsarbeiten erledige und sich fortbilde.
Mit Urteil vom 5. August 2009 hat das SG Hannover die angefochtenen Bescheide aufgehoben und entschieden, dem Kläger werde "für maximal 13 Wochenstunden eine Entlastungsassistenz bis Ende 2010 gewährt". Die beantragte Genehmigung könne dem Kläger nicht mit der Begründung verwehrt werden, der Zeitraum, für den der Entlastungsbedarf geltend gemacht werde, sei nicht absehbar. Denn nach dem klägerischen Vortrag in der mündlichen Verhandlung endeten die Wahlperioden der Vertreter- und der Kammerversammlung in der zweiten Hälfte des Jahres 2010, woraus sich die erforderliche Befristung ergebe. Die vom Kläger ausgeübte ehrenamtliche Tätigkeit sei auch nicht vergleichbar mit Nebentätigkeiten im Sinne des § 20 Ärzte-ZV, für die das BSG eine maximale Belastung von 13 Stunden in der Woche für zulässig erachtet habe. Der notwendige Zeitaufwand des Klägers dürfte zudem nicht unerheblich umfangreicher als mindestens 13 Stunden sein. Es sei auch sachlich nicht haltbar, zwischen der Arbeitszeit von Montag bis Freitag und Wochenendtätigkeiten zu differenzieren, weil immer mehr Praxen am Samstag und abends Sprechstunden anböten. Im Übrigen dürfe auch jemand, der sich berufspolitisch engagiere, Anspruch auf gewisse Freizeiten erheben, zumal das berufspolitische Engagement grundsätzlich anerkennenswert und förderungswürdig sei. Schließlich bestehe auch keine Gefahr, dass der Kläger durch die Genehmigung den Umfang seiner Praxistätigkeit erheblich ausweite.
Gegen das ihr am 21. August 2009 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 31. August 2009 Berufung eingelegt. Sie habe zu Recht die Genehmigung abgelehnt, weil die Dauer des berufspolitischen Engagements des Klägers zeitlich nicht eingrenzbar sei. Durch eine 13-stündige ehrenamtliche Tätigkeit sei der Kläger auch nicht gehindert, seinen vertragsärztlichen Tätigkeiten in vollem Umfang nachzukommen, was an seiner deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt liegenden Fallzahl zu erkennen sei. Entgegen der Auffassung des SG sei die BSG-Rechtsprechung im vorliegenden Fall anwendbar, wonach die Arbeitszeit in einem Beschäftigungsverhältnis bei vollzeitiger Zulassung nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen dürfe. Unabhängig von den Ausführungen des SG zu Arbeitszeit und Freizeit stehe fest, dass die ehrenamtliche Tätigkeit des Klägers nicht zu den typischen Sprechstundenzeiten montags bis freitags in der Zeit von 8 Uhr bis 18 Uhr stattfinde.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. August 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er wiederholt im Wesentlichen seinen Vortrag aus der 1. Instanz und weist darauf hin, dass er nahezu ein Drittel seiner jährlichen Arbeitszeit auf sein ehrenamtliches Engagement verwende. Die beantragte Entlastungsassistenz sei durch Gründe der Sicherstellung geboten. Wie das SG zutreffend ausgeführt habe, sei auch das Kriterium der vorübergehenden Verhinderung erfüllt, nämlich durch die in der Natur von Wahl-Ehrenämtern liegende zeitliche Begrenzung. Die sich nach dem SG-Urteil ergebende Genehmigungszeit von 16 Monaten sei überschaubar.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben.
Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Die Entscheidung der Beklagten vom 22. November 2005 (in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8. März 2006), den Antrag des Klägers auf Genehmigung der Anstellung einer Entlastungsassistentin abzulehnen, ist nicht zu beanstanden.
Rechtsgrundlage für diese Entscheidung ist die aufgrund § 98 Abs 2 Nr 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erlassene Vorschrift des § 32 Abs 2 S 2 Ärzte-ZV, die gemäß § 1 Abs 3 Nr 1 für Psychotherapeuten entsprechend gilt. Danach darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nur mit vorheriger Genehmigung der KÄV beschäftigen. Gründe der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne dieser Vorschrift können dann vorliegen, wenn Umstände im persönlichen Bereich des Vertragsarztes ihn daran hindern, seiner vertragsärztlichen Tätigkeit in vollem Umfang nachzugehen. Dies kann beispielsweise bei Erkrankungen oder wissenschaftlichen oder berufspolitischen Tätigkeiten der Fall sein ( Hess in: Kasseler Kommentar, Stand: April 2010, § 98 SGB V Rn 50).
Auch insoweit ist jedoch in der Rechtsprechung unstrittig, dass es sich hierbei nur um vorübergehende Umstände handeln kann ( vgl. hierzu und zum Folgenden das Urteil des erkennenden Senats vom 31. März 2004 - L 3 KA 37/02 - juris; außerdem BSGE 8, 256, 260; Thüringer LSG, Beschluss vom 9. September 1999 - L 4 KA 388/99 ER - juris; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 7. Mai 2001 - L 6 B 28/01 KA ER - juris). Dies folgt bereits aus § 32 Abs 2 S 3 Ärzte-ZV, wonach die Dauer der Beschäftigung zu befristen ist. Im Übrigen ergibt sich dies aus der Vorgabe, dass der Arzt (und der Psychologische Psychotherapeut) als Träger eines freien Berufes seine Berufstätigkeit persönlich ausüben muss - vgl. insoweit § 32 Abs 1 S 1 Ärzte-ZV -, so dass die Beschäftigung von Hilfspersonen nur unter besonderen Voraussetzungen möglich ist. Für die Tätigkeit eines auf Dauer beim Vertragsarzt beschäftigten Assistenten sieht demgemäß § 32b Abs 2 Ärzte-ZV eine besondere Genehmigung des Zulassungsausschusses vor. In Abgrenzung hierzu kann eine Assistententätigkeit allein mit Genehmigung der KÄV nur möglich sein, wenn sie nicht auf Dauer angelegt, sondern nur für einen vorübergehenden Zeitraum vorgesehen ist.
Die KÄV darf demgemäß einen Antrag gemäß § 32 Abs 2 S 2 Ärzte-ZV nicht genehmigen, wenn feststeht, dass ein Dauerbedarf vorliegt oder wenn eine zeitlich unabsehbare Bedarfssituation gegeben ist ( Thüringer LSG aaO mwN; Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 7. Aufl, § 32 Rn 80 ). Dies setzt nach der angegebenen Senatsentscheidung naturgemäß eine Prognoseentscheidung voraus, die auf der Grundlage aller im Entscheidungszeitpunkt vorliegenden Umstände zu treffen ist. Diese Entscheidung ist gerichtlich voll überprüfbar ( Senatsurteil aaO mwN ).
Auf der Grundlage der im Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung (Bescheid vom 22. November 2005, Widerspruchsbescheid vom 8. März 2006) bekannten Umstände war die Annahme der Beklagten, die beantragte Tätigkeit der Entlastungsassistentin werde nicht nur vorübergehend sein, sachlich gerechtfertigt. Der Kläger hatte in seinem Antragsschreiben mitgeteilt, dass er aufgrund verschiedener berufspolitischer Mandate schon seit 1999 nicht mehr in der Lage sei, eine voll ausgelastete Praxis zu führen. Demnach war bereits im Antragszeitraum ein Dauerzustand eingetreten. Denn ein Zeitraum von sechs Jahren kann nicht mehr als "vorübergehend" gewertet werden ( vgl. Senatsurteil aaO: Zeitraum von vier bis fünf Jahre nicht mehr vorübergehend; Thüringer LSG aaO: Antrag für das dritte Jahre in Folge nicht mehr genehmigungsfähig; ähnlich Schleswig-Holsteinisches LSG aaO: Beschäftigung eines Entlastungsassistenten von über drei Jahren ).
Es lagen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der eingetretene Dauerzustand in absehbarer Zeit beendet werden würde, so dass nunmehr nur noch von einer vorübergehenden Restzeit ausgegangen werden könnte. Vielmehr hat der Kläger in seiner Widerspruchsbegründung ausdrücklich dargelegt, dass seine verschiedenen berufspolitischen Mandate noch einige Jahre andauern würden. Dass der Kläger eine Assistenz für einen Dauerzustand anstrebt, wird letztlich auch durch seine Äußerung in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 5. August 2009 bekräftigt, in der er angekündigt hat, er schließe nicht aus, sich auch Ende 2010 wieder zur Wahl für die Vertreterversammlung bzw. der Kammerversammlung zu stellen.
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass er sich in der Widerspruchsbegründung mit einer zeitlichen Beschränkung der Genehmigung einverstanden erklärt hat. Denn damit hat er lediglich der Rechtslage Rechnung getragen, nach der die Dauer der Beschäftigung zu befristen ist (§ 32 Abs 2 S 3 Ärzte-ZV). Im Übrigen zeigt auch seine Formulierung, er sei mit einer zeitlichen Beschränkung der Assistenz auf "zunächst" zwei Jahre einverstanden, dass es ihm in der Sache um eine Genehmigung auf Dauer geht.
Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass das vom Kläger - ausweislich seiner Angaben in der mündlichen Verhandlung - verfolgte Ziel, seine Honorare mithilfe einer Entlastungsassistentin zu erhöhen, ohnehin nicht erreichbar wäre. Denn gemäß § 32 Abs 3 Ärzte-ZV darf die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis dienen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 52 Abs 2 Gerichtskostengesetz (GKG).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 20 Ärzte-ZV
§ 98 SGB V
§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 98 Abs 2 Nr 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 32b Abs 2 Ärzte-ZV
§ 32 Abs 3 Ärzte-ZV
§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 SGG
§ 52 Abs 2 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 8, 256, 260
L 3 KA 37/02
L 4 KA 388/99
L 6 B 28/01 K