Sozialgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2022-12-15, Aktenzeichen S 21 KR 1303/21
ECLI: ECLI:DE:SGK:2022:1215.S21KR1303.21.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Streitig ist die Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Untersuchung und eines Gutachtens. Der Kläger ist bei Beklagten krankenversichert.
Mit Schreiben vom 09.04.2021 –Eingang 29.04.2021- beantragte er die Übernahme von Kosten für ein Gutachten und Untersuchungen im Rahmen Rheumatoider Arthritis und Knochenstoffwechselerkrankungen bei Professor Dr. X., Universitätsklinikum Y.
Mit Bescheid vom 30.04.2021 lehnte die Beklagte die Übernahme von Kosten für die privatärztliche Behandlung bei Professor Dr. X. ab. Sie führte zur Begründung aus, Prof. Dr. X. sei kein zugelassener Behandler. Auch bestehe nach mehrfacher Rechtsprechung im Rahmen der Krankenbehandlung kein Anspruch auf Kostenübernahme eines Gutachtens über den Gesundheitszustand. Sie weise darauf hin -wie in der Vergangenheit schon mehrfach geschehen-, dass es dem Kläger freistehe, sich bei einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt vorzustellen und dort um ärztliche Diagnostik und Behandlung zu ersuchen. Dieser entscheide allein im Rahmen seiner Therapie- und Verordnungshoheit, welche Leistungen medizinisch erforderlich und wirtschaftlich seien und zu Kassenlasten erbracht werden könnten.
Der Kläger erhob mit Schreiben vom 14.05.2021 Widerspruch.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.07.2021 zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Anspruch auf Krankenbehandlung sei im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Einzelheiten zur ärztlichen Versorgung würden durch Verträge zwischen den Verbänden der Ärzte und Krankenkassen geregelt. Bei diesen Verträgen könne die ärztliche Behandlung als Sachleistung über die Versichertenkarte abgerechnet werden. Die freie Arztwahl sei nur unter den zugelassenen oder ermächtigten Ärzten möglich. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Ein derartiger Notfall bestehe hier nicht. Professor Dr. X. sei nicht zur vertragsärztlichen ambulanten Behandlung zugelassen. Im Raum W. praktizierten Vertragsärzte in ausreichender Anzahl. Der Kläger könne deshalb unter mehreren Vertragsärzten frei wählen. Die Kosten von nicht zugelassenen bzw. nicht ermächtigten Ärzten würden nicht übernommen. Die Erstellung eines vom Kläger erwünschten Gutachtens zu den Krankheitsbildern Rheumatoide Arthritis und Knochenstoffwechselerkrankung sei darüber hinaus keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Wie dem Kläger aus der Rechtsprechung des LSG NRW (u.a. Verfahren L 11 KR 541/19) bekannt sei, stelle die Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand bzw. die Ursachen von Erkrankungen keine von der gesetzlichen Krankenkasse unter Berücksichtigung des § 27 SGB V zu gewährende ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung dar.
Der Kläger hat am 19.07.2021 Klage erhoben.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 zu verpflichten, die Kosten für ein Gutachten und Untersuchungen im Rahmen Rheumatoider Arthritis/Knochenstoffwechselerkrankungen durch Professor Dr. X. zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz –SGG-). Die Beteiligten sind mit Schreiben vom 10.02.2022 und 17.08.2022 angehört worden.
Die Klage ist unzulässig und unbegründet.
Der wiederholte Antrag des Klägers auf Übernahme von Kosten für privatärztliche Untersuchungen und ein Gutachten zu seinem Gesundheitszustand ist mangels Rechtsschutzbedürfnis unzulässig. Es besteht der allgemeine Grundsatz, dass niemand die Gerichte unnütz in Anspruch nehmen bzw. ein gesetzlich vorgesehenes Verfahren zur Verfolgung nicht schutzwürdiger Ziele ausnutzen darf. Prozessuale Rechte dürfen nicht zu Lasten der Funktionsfähigkeit des staatlichen Rechtspflegeapparates missbraucht werden (Verbot des Missbrauchs prozessualer Rechte). Diese Fallkonstellation liegt hier vor. Der Kläger hat erneut und zum wiederholten Male die Kostenübernahme für privatärztliche Untersuchungen und ein ärztliches Gutachten beantragt, obgleich ihm aus einer Reihe in der Vergangenheit geführter Prozesse bekannt sein muss, dass er hierauf als gesetzlich Versicherter keinen Anspruch hat. Das Sozialgericht und das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen haben bereits mehrfach so entschieden (vgl. LSG NRW Urteil vom 16.09.2020, -L 11 KR 541/19-; SG W. Gerichtsbescheid vom 09.11.2018, -S 21 KR 1515/18-; SG W. Gerichtsbescheid vom 15.08.2022, -S 21 KR 422/22-; SG W. Gerichtsbescheid vom 19.09.2022, -S 21 KR 1038/21-). Vor diesem Hintergrund stellt sich das Verhalten des Klägers, erneut Klage auf Kostenübernahme für privatärztliche Untersuchungen und ein ärztliches Gutachten zu erheben, als rechtsmissbräuchlich dar. Einem rechtsmissbräuchlichen Verhalten fehlt das Rechtschutzbedürfnis.
Darüber hinaus ist die Klage auch unbegründet.
Der Kläger wird durch den Bescheid vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 nicht beschwert nach § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und in seinen Rechten verletzt, denn der Bescheid ist rechtmäßig.
Die Beklagte hat zu Recht die beantragte Kostenübernahme abgelehnt. Der Kläger kann keine Untersuchungen und Begutachtung bei dem Nichtvertragsarzt Prof. Dr. X. zu Lasten der Beklagten durchführen lassen. Für ein in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherten besteht nach dem SGB V weder ein Anspruch auf privatärztliche Untersuchungen noch auf Einholung eines ärztlichen Gutachtens zum Gesundheitszustand (vgl. LSG NRW 16.9.2020, aaO).
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 193,183 SGG
§ 27 SGB V
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz

Zitierte Entscheidungen: L 11 KR 541/19
S 21 KR 1515/18
S 21 KR 422/22
S 21 KR 1038/21