Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-21, Aktenzeichen L 6 KR 46/20
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2024:0521.L6KR46.20.00

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 17. April 2020 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.806,47 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hierauf seit dem 29. April 2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und in diesem Zusammenhang über die Kodierung des Diagnoseschlüssels (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, German Modifikation (ICD-10-GM), Version 2016) T81.3 (Aufreißen einer Operationswunde, andernorts nicht klassifiziert).
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. In dessen Klinik und Poliklinik für Urologie wurde in der Zeit vom 11. bis 21. Januar 2016 die bei der beklagten Krankenkasse versicherte M. stationär wegen einer Nierenabgangsenge behandelt. Am 12. Januar 2016 wurde eine laparoskopische Pyeloplastik rechts durchgeführt. Nach der Entfernung der Trokare zum Ende der Operation wurde die Haut in einer Länge von jeweils ca. 1 cm Länge an den Trokareintrittsstellen genäht und nach ungestörter Wundheilung das Nahtmaterial am 20. Januar 2016 teilweise wieder entfernt. Es zeigte sich eine kleine Wunddehiszenz, die mit Steristrips und einem Verbandswechsel am Folgetag versorgt wurde.
Die Klägerin berechnete dafür 13.762,11 EUR nach der Fallpauschale (Diagnosis Related Group – DRG) L03Z unter Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM N13.5 (Abknickung und Striktur des Ureters ohne Hydronephrose) und u. a. der erlösrelevanten Nebendiagnose ICD-10-GM T81.3 (Rechnung vom 5. Februar 2016). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, verrechnete nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) jedoch 6.806,47 EUR mit einer unstreitigen Forderung aus einem konkret bezeichneten anderen Behandlungsfall (Fall S.). Die kleine Wunddehiszenz nach Teilfädenentfernung sei nicht mit der Nebendiagnose T81.3 zu kodieren, sondern spezifisch mit der Kombination S31.1/Y84.9!. Es ergebe sich die DRG L04B und ein Differenzbetrag in Höhe von 6.812,21 EUR.
Mit ihrer am 15. Dezember 2017 bei dem Sozialgericht Stralsund erhobenen Klage hat die Klägerin ihren Anspruch auf Zahlung des Verrechnungsbetrages weiterverfolgt. Ein Kode der Kategorien T80-T88 könne dann verschlüsselt werden, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere. Hierzu hat die Klägerin auf das Beispiel 2 unter D015n Deutsche Kodierrichtlinien (DKR, Version 2016) verwiesen. Die Wunddehiszenz sei spezifisch mit dem Kode T81.3 abzubilden. Der Wortlaut des Kodes gebe sowohl Auskunft über den ursächlichen Sachverhalt (chirurgischer Eingriff, vorliegend eine Operationswunde) als auch über dessen Folge (Dehiszenz einer Operationswunde), wobei sogar die Begriffe „Operationswunde“ und „Dehiszenz einer Operationswunde“ ausdrücklich im Titel des Kodes benannt würden. Im Gegensatz dazu spreche der Kode S31.1 nur unspezifisch von einer offenen Wunde, die genauso gut als Folge eines Traumas entstanden sein könne. Außerdem sei der Kode S31.1 Teil des Abschnittes S30-S39, der „Verletzungen des Abdomens“ abbilde. Mit dem Begriff „Verletzung“ würden typischerweise traumatische Verletzungen beschrieben. Die zusätzliche Verschlüsselung des Kodes Y84.9! sorge auch nicht für mehr Klarheit, da dort nur unspezifisch von „chirurgischen und sonstigen medizinischen Maßnahmen als Ursache einer abnormen Reaktion eines Patienten oder einer späteren Komplikation“ die Rede sei. Weiter hat die Klägerin auf die Kodierempfehlung Nr. 348 der sozialmedizinischen Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) verwiesen. Der MDK selbst räume ein, dass die Prüfung anhand des Alphabetischen Verzeichnisses der ICD-10-GM eindeutig zur Kodierung einer Wunddehiszenz mit dem Kode T81.3 führe. Gemäß Ziffer 6 des Anhangs A der DKR sei dann zwar durch Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis die Richtigkeit des ausgewählten ICD-Kodes zu prüfen. Damit sei aber nur gemeint, dass der nach dem Alphabetischen Verzeichnis gefundene ICD-Kode unter Beiziehung des Systematischen Verzeichnisses daraufhin zu prüfen sei, ob im vorliegenden Fall nicht Inklusiva oder Exklusiva oder sonstige Vorgaben des Systematischen Verzeichnisses seiner Verschlüsselung entgegenstünden. Das BSG (Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 27/18 R) habe bestätigt, dass erster maßgeblicher Schritt für die Kodierung das Alphabetische Verzeichnis sei. Nur dann, wenn das alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode (z. B. „9-Kode“) führe, sei im Systematischen Verzeichnis noch zu prüfen, ob eine spezifische Kodierung möglich sei. Diese Prüfung sei hier entbehrlich, da bereits der ICD-Kode T81.3 ganz spezifisch die Wunddehiszenz abbilde.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 6.812,21 EUR nebst Zinsen in Höhe 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 7. April 2017 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen,
hilfsweise, für den Fall, dass das Sozialgericht von der Unwirksamkeit der Aufrechnung ausgehe, widerklagend,
die Klägerin zu verurteilen, an sie 6.812,21 EUR nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Sie hat, gestützt auf die Gutachten des MDK, die Auffassung vertreten, bereits aus dem Wortlaut der Überschrift der Kategorien T80 bis T88 ergebe sich, dass eine T-Kodierung nur einschlägig sei, wenn eine „Lokalisation“ der Komplikation nicht möglich sei. Eine Lokalisation der Komplikation sei hier aber ohne weiteres möglich. Der Kode T81.3 sei nur subsidiär zu kodieren, denn Kodes mit dem Zusatz „andernorts nicht klassifiziert“ seien nur dann zu verschlüsseln, wenn kein spezifischer Kode für die Erkrankung existiere. Dabei seien die Kodes aus den Organkapiteln den Kodes T80-T88 vorzuziehen. Der Kode S31.1 bilde die spezifische Verletzung (Wunde) unter Angaben der Lokalisation (Bauchdecke) ab. Die Kodierung T81.3 sei im Hinblick auf die Lokalisation der aufgerissenen Operationswunde dagegen unspezifisch. Lediglich im Hinblick auf den Zusammenhang mit einer medizinischen Maßnahme gebe der Kode T81.3 weitere Informationen, welche der Kode S31.1 nicht liefere. Dies sei jedoch unerheblich, da in der Reihenfolge: Was? Wo? und Warum? zu verschlüsseln sei. Finde sich bereits auf der ersten Stufe (Art der Komplikation) ein spezifischerer Kode, so sei dieser vorzugswürdig. Dies gelte auch für die Lokalisation. Erst wenn auf dieser Ebene kein spezifischerer Kode zu finden sei, komme ein T-Kode in Betracht. Die Beklagte hat auf Urteile des LSG Berlin-Brandenburg (vom 24. Februar 2017 – L 1 KR 142/15 –, juris), LSG Baden-Württemberg (vom 18. Juli 2018 – L 5 KR 4581/17 –, n.v., Bl. 193ff GA), SG Dortmund (vom 5. Mai 2017 – S 49 KR 1385/14 –, n.v.), SG Mainz (vom 29. Mai 2017 – S 16 KR 310/15 –, n.v.), SG Berlin (vom 19. September 2014 – S 89 KR 1936/11 –, juris) und SG Nürnberg (vom 3. Februar 2017 – S 21 KR 582/14 –, juris) verwiesen; diese Entscheidungen stützten ihre Auffassung.
Das Sozialgericht hat ein urologisches Gutachten von Dr. von D. vom 1. Oktober 2018 eingeholt, auf dessen Inhalt wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird. U. a. hat der Sachverständige die Auffassung vertreten, dass der Kode T81.3 genau den Ort und die Ursache der Verletzung beschreibe. Der Ort sei die zuvor verschlossene Operationswunde. Die Ursache der Verletzung sei das Auseinanderweichen der Wundränder. Durch den inhaltlichen Bezug sei es eindeutig, dass die Wunde der zuvor durchgeführten Operation auseinandergewichen sei. Eine genauere Ortslokalisation sei eigentlich mit dem ICD System nicht möglich. Im Gegensatz dazu beschreibe der Kode S31 generell eine Verletzung in der Abdominalregion/Bauchdecke, ohne die Lokalisation genau zu beschreiben. Dass sich die Verletzung in der Operationswunde befinde, sei aus diesem Kode nicht abzuleiten.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 17. April 2020 abgewiesen. In den Gründen, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird, hat das Sozialgericht nach Darlegung allgemeiner Grundlagen der Kodierung nach Maßgabe der DKR und der ICD-10-GM die Auffassung vertreten, dass die im Verlauf der Krankenhausbehandlung aufgetretene Wunddehiszenz regelgerecht mit den kombinierten Schlüsselnummern S31.1 und Y84.9! zu kodieren sei. Die Wunddehiszenz werde zwar im Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM unter dem Leitbegriff „Wunde“, „Dehiszenz“ der Subkategorie T81.3 zugewiesen. Eine Überprüfung entsprechend den weiteren Vorgaben der ICD-10-GM bzw. der DKR, insbesondere anhand der Vorgaben D013c und D015n, ergebe jedoch, dass die Subkategorie T81.3 Teil der Kategorie T81.- sei, welche mit „Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert“ überschrieben sei. Diese Kategorie gehöre wiederum der Gruppe T80-T88 („Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert)“ an. Eine Verschlüsselung der Wunddehiszenz mit dem Kode T81.3 komme mithin nur dann in Betracht, wenn dieser pathologische Zustand nicht bereits andernorts klassifiziert sei. Eine Wunddehiszenz könne aber auch unter der Subkategorie S31.1 („Offene Wunde der Bauchdecke“) subsumiert werden. Da es sich hier um die Kodierung einer Komplikation des vorherigen Eingriffs handele, sei dann zusätzlich Y84.9! („Zwischenfälle durch medizinische Maßnahmen, nicht näher bezeichnet“) zu verschlüsseln. Die Wunddehiszenz sei somit durchaus auch „andernorts“ als mit der Schlüsselnummer T81.3 klassifiziert, nämlich organspezifisch mit der kombinierten Kodierung S31.1 und Y84.9!. Die kombinierten Schlüsselnummern beschrieben das Vorliegen einer Wunde in der Abdominalregion/Bauchdecke und mit Hilfe der Kombinationsschlüsselnummer werde der Bezug zu der vorherigen Operation bzw. das Vorliegen einer Komplikation des vorgenommenen Eingriffs hergestellt. Ob der pathologische Zustand spezifischer durch die Schlüsselnummer T81.3 oder durch die Kombination der Schlüsselnummern S31.1 und Y84.9! abgebildet werde, könne deshalb letztlich dahinstehen. Selbst wenn man aber die Schlüsselnummer T81.3 nicht schon für ausgeschossen halte, scheide dieser Kode auch deshalb aus, weil er nicht spezifischer sei als die Kombination aus den Schlüsselnummern S31.1 und Y84.9. Während nämlich die Wunddehiszenz viele Ursachen, wie falsche Schnittführung, Großer Gewebedefekt, Mangelnde Ruhigstellung, insuffiziente Wundversorgung (z. B. schlecht sitzende Naht), Serom, Hämatom, Wundinfektion, Diabetes mellitus oder auch Medikamente, wie Zytostatika, Glukokortikoide oder Antikoagulantien, haben könne, beruhe die hier fragliche Wunddehiszenz nach Einschätzung der Ärzte des Krankenhauses im Entlassungsbericht (lediglich) auf der Adipositas der Versicherten.
Gegen das ihr am 22. April 2020 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19. Mai 2020 Berufung eingelegt und geltend gemacht, dass das Sozialgericht gegen Vorgaben der DKR, insbesondere der Richtlinien D013, D014, D015 und des Anhangs A, verstoßen habe. Das BSG (Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 27/18 R) gebe gerade nicht vor, dass jedes im Alphabetischen Verzeichnis gefundene Ergebnis im Rahmen der Prüfung des Systematischen Verzeichnisses durch Kodes zu ersetzen sei, die einen anderen Informationsgehalt als der im Alphabetischen Verzeichnis gefundene Kode hätten. Vielmehr seien nur Ungenauigkeiten der im Alphabetischen Verzeichnis gefundenen Kodes durch Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis zu korrigieren. Hierzu verweist die Klägerin auch auf die DKR D014. Aus diesen Vorgaben ergebe sich nicht, wann ein im Alphabetischen Verzeichnis gefundener Kode durch einen „spezifischeren“ Kode aus dem Systematischen Verzeichnis zu ersetzen sei, da weder der Anhang A noch die DKR D014 Vorgaben zur Auslegung des Begriffs „spezifischer“ enthielten. Durch die Kombination von S31.1 mit Y84.9! werde jede infolge der Operation oder im Zusammenhang mit der Operation mögliche offene Wunde des Abdomens abgebildet. Wie der Sachverständige richtig ausführe, könne dies auch eine unabsichtlich zugefügte neue Wunde im Bereich des Abdomens sein. Das Aufreißen der zuvor der Patientin zugefügten Operationswunde werde hiervon jedoch nicht eindeutig erfasst. Diese konkrete Komplikation werde eindeutig nur von T81.3 abgebildet. Die Kombination von S31.1 mit Y84.9! sei hingegen mehrdeutig. Der vom Sozialgericht angenommene Kausalzusammenhang zwischen der Adipositas der Versicherten und der Wunddehiszenz werde grundsätzlich auch vom „Aufreißen einer Operationswunde“ gemäß dem Kode T81.3 abgebildet. Der Zusatzkode Y84.9! verlange hingegen „chirurgische und sonstige medizinische Maßnahmen als Ursache einer abnormen Reaktion eines Patienten oder einer späteren Komplikation“. In dem vorliegenden Fall sei die Operation aber nicht die Ursache der späteren Wunddehiszenz gewesen, sondern die Adipositas. Bei der Adipositas handele es sich nicht um eine chirurgische oder sonstige medizinische Maßnahme, weswegen Y84.9! genau genommen in dem vorliegenden Fall gar nicht kodiert werden könne.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 17. April 2020 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.806,47 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 7. April 2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Sie verweist im Wesentlichen auf die Urteilsgründe des Sozialgerichts. Die Schlüsselnummer eines (Komplikations-)Kodes aus der Gruppe T80-88 könne immer nur dann verwendet werden, wenn die Art der zu verschlüsselnden Erkrankung bzw. Störung (d. h. hier also die Art der Komplikation) nicht typischer oder charakteristischer mit einer der in einem anderen Kapitel der ICD-10-GM enthaltenen Klassifikationen abgebildet werde. Der Kode T81.3 sei offensichtlich völlig unspezifisch in Bezug auf die Erkrankung, da sich die damit kodierte Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers an irgendeinem Organ befinden könne. So wäre beispielsweise auch ein Aufreißen einer Operationswunde am Darm, Arm, Bein, Gesicht oder jede andere Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers exakt identisch zu kodieren. Die Ätiologie einer Erkrankung sei für die Frage, welche Leistungen das Krankenhaus erbracht habe, von untergeordneter Bedeutung. Die DKR träfen die eindeutige Aussage, dass Kodes für Erkrankungen nach medizinischen Maßnahmen grundsätzlich subsidiär seien. Hierzu verweist die Beklagte auch auf eine Entscheidung des BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 16/19.

Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung ist begründet.
Das Sozialgericht Stralsund hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten S. in Höhe von 6.806,47 EUR. Soweit Klage und Berufung auf Zahlung des über die tatsächliche Aufrechnung hinausgehenden Differenzbetrages der streitigen Fallpauschalen gerichtet gewesen sind (6.812,21 EUR), hat die Klägerin ihre Klage in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat teilweise in Höhe von 5,74 EUR (6.812,21 EUR - 6.806,47 EUR = 5,74 EUR) zurückgenommen.
Die vom klagenden Krankenhausträger erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr des BSG: z. B. Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R –, juris Rn. 7, mit weiteren Rspr-Nachweisen).
Das Sozialgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass es einer weiteren Aufklärung hinsichtlich des zunächst entstandenen Vergütungsanspruches aufgrund der Behandlung der Versicherten S. nicht bedarf (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 31/18 R –, juris Rn. 9). Dasselbe gilt hinsichtlich der Höhe des Vergütungsanspruches im Fall der Versicherten M. Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin hinsichtlich der Versicherten M. unter der Voraussetzung, dass die DRG L04B abzurechnen war, nur ein Vergütungsanspruch von 6.949,90 EUR zustand, hingegen der Vergütungsanspruch dafür sich auf 13.762,11 EUR belief, wenn die DRG L03Z abzurechnen war. Der übereinstimmende Beteiligtenvortrag genügt insoweit als ausreichende Tatsachengrundlage für die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen und Gegenrechte (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11).
Der Vergütungsanspruch ist entgegen der Auffassung der Beklagten nicht durch Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung i. V. m § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen (vgl. zur Aufrechnung in Krankenhausvergütungsstreitigkeiten: BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 9/16 R –, juris Rn 10 ff.). Von der zur Aufrechnung gestellten Erstattungsforderung abgesehen, werden Einwendungen gegen die Aufrechnung von der Klägerin nicht geltend gemacht. Auch sind für den Senat Unwirksamkeitsgründe nicht ersichtlich. Insbesondere erlaubte § 9 Satz 1 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 1. September 2014 für Überprüfungen bei Patienten, die ab dem 1. Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, den Krankenkassen, einen nach § 8 der PrüfvV fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen.
Die Beklagte hatte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 27. Juli 2016 eine Rückforderung in Höhe 6.812,21 EUR nach Überprüfung der Abrechnung des Behandlungsfalles M. geltend gemacht. Die Unkorrektheit der Rechnungslegung wurde in dem Schreiben ausreichend durch Bezugnahme auf die Prüfung des MDK dargelegt (§ 8 Satz 2 PrüfvV: „sind die wesentlichen Gründe darzulegen“). Die Prüfung hatte sich erkennbar von Anfang an ausschließlich auf die Kodierung der Nebendiagnose ICD-10-GM T81.3 bezogen. Die Klägerin ist zu keinem Zeitpunkt über die Gründe der Beanstandung im Unklaren gewesen. Die Mitteilung der Beklagte erfolgte fristgerecht innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige (§ 8 Satz 3 PrüfvV) am 10. Februar 2016. Im weiteren Schreiben vom 12. April 2017 sind der Leistungsanspruch unter Benennung der Patientin, Rechnungsnummer und -betrag (6.806,47 EUR) und der Erstattungsanspruch genau benannt worden.
Der Beklagten stand jedoch kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (vgl zur öffentlich-rechtlichen Natur: BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn 9 ff) wegen Überzahlung in dem Behandlungsfall M. in Höhe von 6.812,21 EUR (13.762,11 EUR - 6.949,90 EUR) zu, mit dem sie wirksam die Aufrechnung hätte erklären und den Vergütungsanspruch im Behandlungsfall S analog § 389 BGB zum Erlöschen bringen können. Eine Überzahlung war nicht eingetreten. Der Klägerin stand der mit Rechnung vom 5. Februar 2016 geltend gemachte höhere Vergütungsanspruch nach Maßgabe der DRG Fallpauschale L03Z zu. Die Klägerin hat zu Recht die ICD-10-GM T81.3 als Nebendiagnose kodiert, die neben der im Übrigen unstreitigen Hauptdiagnose, weiteren Nebendiagnosen und Prozeduren zu dieser Fallpauschale führt.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten M geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 17b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) und § 7 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG), der hier durch § 9 Abs. 1 KHEntgG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2016 konkretisiert wird (zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs: BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R –, juris Rn. 10-13). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes. Die Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruches waren erfüllt. Die Versorgung der Versicherten M. in dem nach § 108 Nr. 1 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Klägerin vom 11. bis 21. Januar 2016 ist im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V wegen einer Nierenabgangsstenose und medizinisch indizierter laparoskopischer Pyeloplastik erforderlich und wirtschaftlich gewesen.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2016). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR (hier in der Version 2016) für das G-DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Klassifikationen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und der ICD-10-GM, der deutschen Fassung der internationalen Klassifikation der Krankheiten. Zu den Abrechnungsbestimmungen gehören insbesondere auch die DKR. Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten (so zuletzt BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 41/22 R –, juris Rn. 10, m. w. N.).
Die DKR bestimmen u. a., ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zu der Hauptdiagnose zu kodieren sind. Die DKR D003l definiert die Nebendiagnose als: „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.“ Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand (sog. Ressourcenverbrauch).
Nach diesen Maßgaben sind die Voraussetzungen der Kodierung der ICD-10-GM T81.3 als Nebendiagnose erfüllt. Die Diagnose ist wie folgt definiert: Aufreißen einer Operationswunde, anderenorts nicht klassifiziert. Darunter fallen nach der Erläuterung des Klassentitels ausdrücklich die Dehiszenz oder Ruptur einer Operationswunde.
Bei der Versicherten hat ausweislich der Patientenakte eine „Dehiszenz einer Operationswunde“ vorgelegen, was zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig ist. Hierfür ist in der Definition ein bestimmtes Ausmaß des Hautdefektes nicht vorausgesetzt. Eine Auslegung unter Heranziehung des einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs hinsichtlich spezifisch medizinischer Begriffe (insoweit zum OPS: BSG, Beschluss vom 15. Dezember 2023 – B 1 KR 85/22 B –, Rn. 11, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R –, juris Rn. 16) ergibt nichts Anderes. Eine Wunddehiszenz wurde im ersten Rechtszug auch vom Sachverständigen nach Auswertung der Patientenakte bestätigt.
Die hierdurch ausgelöste Versorgung mit Wundverschlussstreifen und der Verbandwechsel am Folgetag stellten auch einen auf die Nebendiagnose bezogenen gesonderten Ressourcenverbrauch dar. Für die Kodierung einer Nebendiagnose ist grundsätzlich der Umfang des hierauf bezogenen Ressourcenverbrauchs unerheblich. Auch darüber streiten die Beteiligten nicht.
Das Aufreißen einer Operationswunde in Form der Dehiszenz einer Operationswunde ist auch „anderenorts nicht klassifiziert“. Diese Maßgabe enthalten die Klassentitel sowohl der Gruppe T80-T88 („Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert“), der Kategorie T81 („Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert“), als auch der streitigen Subkategorie T81.3 („Aufreißen einer Operationswunde, anderenorts nicht klassifiziert“) selbst.
Hierzu regelt die DKR 2016 D013c („Im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM verwendete formale Vereinbarungen“):
„Werden in einer 3-stelligen Kategorienbezeichnung die Worte „anderenorts nicht klassifiziert“ oder die Abkürzung ‚a.n.k.‘ benutzt, so dienen sie als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen.“
Nach der DKR 2016 D015n („Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen“) sind die dort in Tabelle 1 aufgeführten Kodes
„nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert. Gleiches gilt für die Kategorien T80–T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert. Die Kodes aus Tabelle 1 sind Kodes aus T80–T88 vorzuziehen, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben. [...] Die Anweisungen gelten für die Kodierung als Nebendiagnose entsprechend.“
Ein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert (selbstverständlich) dann nicht, wenn die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist (so noch ausdrücklich in den Fassungen der DKR bis 2014, D015l).
In der Zusammenschau beider Kodierrichtlinien ergibt sich, dass die „möglicherweise“ andere Zuordnung eines Krankheitszustandes sich nach dem Grundprinzip der spezifischen Verschlüsselung richtet. Alle in der Tabelle 1 der DKR 2016 D015n aufgeführten (dreistelligen) Kategorien enthalten im Titel den Zusatz „andernorts nicht klassifiziert“. Sie kommen nach den Vorgaben der DKR in der Kodierung nicht zum Zuge, soweit in Bezug auf die Krankheit/Störung ein spezifischerer Kode existiert. Soweit „Gleiches“ für die Kategorien T80-T88 gelten soll, kommt es auch für die in der Schlüsselnummer T81.3 verwendeten Wörter „andernorts nicht klassifiziert“ darauf an, ob ein anderer Kode die konkrete Krankheit/Störung spezifischer abbildet. Eine Korrelation des in der DKR D015n (2009 noch in der DKR D002f) geregelten Vorranges eines spezifischeren Kodes mit Wortlaut und Systematik der ICD-10-GM hat auch das BSG in einer Entscheidung vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 21) angenommen, indem es ausgeführt hat, dass die in der (seinerzeitigen) DKR D002f geregelte Subsidiarität der Kodes T80-T88 sich dort (in der ICD-10-GM) auch aus dem Zusatz „andernorts nicht klassifiziert“ im Titel der Gruppe T80-T88 ergebe.
Entgegen der Auffassung der Beklagten und des Sozialgerichts existiert mit den Schlüsselnummern S31.1 und Y84.9! kein spezifischerer Kode für die hier abzubildende Dehiszenz der Operationswunde, womit diese zugleich auch „andernorts nicht klassifiziert“ ist.
Nach dem Wortlaut der DKR D015n ist die Frage, ob kein spezifischerer Kode als ein Kode nach den Kategorien T80-T88 existiert, „in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung“ zu prüfen. Der Ursache einer Erkrankung oder Störung kommt danach nur dann Bedeutung zu, wenn damit die Erkrankung bzw. Störung als solche näher spezifiziert werden kann, als dies mit anderen Kodes der Fall ist (so BSG v. 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 20).
So liegen die Dinge hier. Der Kode T81.3 beschreibt die konkrete Art der Wunde deutlich spezifischer als die Kodes S31.1 und Y84.9!. Als Wunddehiszenz bezeichnet man das partielle oder vollständige Auseinanderweichen benachbarter Wundränder bzw. Gewebestrukturen einer Wunde nach erfolgter Naht (Internet-Lexikon unter https://flexikon.doccheck.com, zum Stichwort: Wunddehiszenz). Die Dehiszenz „einer Operationswunde“ ist dadurch näher eingegrenzt, dass die (genähte) Wunde von einem chirurgischen Eingriff herrührt. Hierunter fallen auch Stichwunden durch Trokare bei laparoskopischen Eingriffen. Genau diese Störung hat bei der Versicherten vorgelegen.
Das Auseinanderweichen benachbarter Wundränder erfüllt zwar gleichzeitig auch den Begriff „offene Wunde“ in der Definition der Schlüsselnummer S31.1 („Offene Wunde der Bauchdecke“). Der Teil S und die Schlüsselnummern T00-T14 sowie T90-T98 (des Kapitels XIX der ICD-10-GM: Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)) enthalten auf der dreistelligen Ebene Angaben zur Art der Verletzung („Oberflächige Verletzung“, „Offene Wunde“, „Fraktur, Luxation, Verstauchung und Zerrung“ etc.), wobei ausdrücklich die „offene Wunde“ eine Risswunde, Schnittwunde, Stichwunde (mit (penetrierendem) Fremdkörper (außer bei Beteiligung tieferer Strukturen) oder o. n. A.) oder den Tierbiss einschließt. Im Verhältnis hierzu stellt der Klassentitel „Wunddehiszenz einer Operationswunde“ offensichtlich eine ganz erhebliche Eingrenzung und damit eine deutlich spezifischere Beschreibung des Zustands dar. Nur dieser Kode enthält die Information, dass zuvor die Nahtversorgung einer Operationswunde stattgefunden hat. Die beschriebene Komplikation in Form des Auseinanderweichens einer zuvor durch Naht verschlossenen Wunde bildet eine ganz bestimmte Störung aus dem von der Subkategorie S31.1 erfassten weiten Bereich der Riss-, Schnitt-, Stichwunden und Tierbisse ab. In diesem Zusammenhang hat auch der Sachverständige ausgeführt, dass sich das operative Trauma gerade dadurch auszeichnet, dass bei einer Operation von ärztlicher Seite regelmäßig bereits Strategien angewendet werden, um ein Trauma so gering wie möglich zu halten, etwa durch Nahttechniken oder Maßnahmen zur Blutungskontrolle sowie einen vollständigen und zügigen Wundverschluss am Ende der Operation.
Der Kode S31.1 wie der Kode T81.3 entstammen hingegen keinem organspezifischen Kapitel (III bis XIV) der ICD-10-GM. Beide bilden eine Störung bzw. Kontinuitätsunterbrechung (jedenfalls) des Organs Haut ab, wenngleich nicht im Kapitel XII verortet. Der Grundsatz des Vorrangs einer organspezifischen Verschlüsselung lässt sich vorliegend mithin nicht fruchtbar machen. Mit einer bloßen genaueren Lokalisierung durch den Kode S31.1 („der Bauchdecke“) sind dagegen keine zusätzlichen Informationen über die Art der Störung verbunden, zumal weder vorgetragen wurde noch aus dem Akteninhalt für den Senat ersichtlich ist, dass gerade diese Angabe eine wichtige Information über den Umfang der notwendigen Wundversorgung dargestellt hätte. Spezifischer und damit vorrangig wird die Art der Störung mit dem Kode T81.3 („Dehiszenz einer Operationswunde“) abgebildet, der zudem mittelbar als Ort der Störung die zuvor durch Naht verschlossene Operationswunde bezeichnet.
Eine spezifischere Abbildung erfolgt auch nicht durch die Verwendung des Zusatzkodes Y84.9!. Nach der DKR D012i (Mehrfachkodierung, Stichwort: Ausrufezeichenkodes) werden
„sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V [...] die Ausrufezeichenkodes (z.B. S31.83!) als ‚optionale‘ Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes (u.a. alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität), mithin auch Y84.9!) können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist.“
Der Kode Y84.9! bezeichnet mit seinem Klassentitel jegliche „Zwischenfälle durch medizinische Maßnahmen, nicht näher bezeichnet“, und in einem erläuternden Zusatz: „Chirurgische und sonstige medizinische Maßnahmen als Ursache einer abnormen Reaktion eines Patienten oder einer späteren Komplikation, ohne Angabe eines Zwischenfalls zum Zeitpunkt der Durchführung der Maßnahme“.
Es kann dahinstehen, ob im Fall einer Wunddehiszenz von einem Zwischenfall „durch“ eine medizinische Maßnahme oder von einer chirurgischen Maßnahme als „Ursache“ einer späteren Komplikation die Rede sein kann, wenn als Auslöser der Dehiszenz eine operationsunabhängige Adipositas der Versicherten in Frage kommt. Jedenfalls wird die Art der Störung auch durch die Kombinationskodes nicht so spezifisch wie durch den Kode T81.3 abgebildet, weil der Zusatzkode Y84.9! zwar eine Aussage zu einer äußeren Ursache der Verletzung (chirurgische und sonstige medizinische Maßnahmen) enthält, aber die Art des Zustandes (Wunddehiszenz) in keiner Weise näher abbildet. Im Übrigen stellt die DKR D015n für die Kodierung eines Kodes aus der Gruppe T80-T80 nur darauf ab, dass „kein spezifischerer Kode“ in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert, und nicht auf die Existenz einer Kombination aus Kode und (optionalem) Zusatzkode.
Der Hinweis der Beklagten auf verschiedene Entscheidungen anderer Gerichte ist nicht stichhaltig, weil jeweils mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbare Sachverhalte betroffen waren und hinsichtlich der Art der Störung – anders als hier – nur unspezifischere Kodierungen in Rede standen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Juli 2018 – L 5 KR 4581/17 –, M96.6: „Knochenfraktur“ nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 24. Februar 2017 – L 1 KR 142/15 –, juris, T81.8: „Sonstige Komplikationen“ bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert; SG Berlin, Urteil vom 19. September 2014 – S 89 KR 1936/11 –, juris, M96.6: „Knochenfraktur“ nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte; SG Nürnberg, Urteil vom 3. Februar 2017 – S 21 KR 582/14 –, juris, T80.1: „Gefäßkomplikationen“ nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2019 – L 5 165/17 –, juris: T81.2: Versehentliche „Stich- oder Risswunde“ während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert).
Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 17 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. und u. a. dem BKK-Landesverband Nord (Schiedsspruch vom 4. Mai 2005). Die Krankenkasse hat die ordnungsgemäß erstellte Rechnung zeitnah, spätestens innerhalb von 21 Kalendertagen nach Zugang des Rechnungssatzes ungekürzt zu bezahlen. Fällt der letzte Tag dieses Zeitraumes auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, gilt der nachfolgende Arbeitstag als Fristende. Danach ist die Forderung sofort fällig, ohne dass es einer Mahnung bedarf (Absatz 1). Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Abbuchung vom Konto der Krankenkasse oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus (Absatz 2). Erfolgt die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfrist, kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf (Absatz 3).
Die Rechnung im Fall S. vom 7. April 2017 war der Beklagten unbestritten an diesem Tag zugegangen. Der Zahlbetrag war mithin am 28. April 2017 fällig. Der Zinsanspruch besteht ab dem 29. April 2017.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach trägt derjenige die Kosten, der unterliegt.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 389 BGB
§ 17b KHG
§ 301 SGB V
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 275 Absatz 1c SGB V
§ 17c Absatz 2 KHG
§ 8 der PrüfvV
§ 8 Satz 2 PrüfvV
§ 8 Satz 3 PrüfvV
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 KHEntgG
§ 108 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 247 Abs. 1 BGB
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 27/18 R
L 1 KR 142/15
L 5 KR 4581/17
S 49 KR 1385/14
S 16 KR 310/15
S 89 KR 1936/11
S 21 KR 582/14
B 1 KR 16/19
B 1 KR 18/20 R
B 1 KR 26/18 R
B 1 KR 31/18 R
B 1 KR 9/16 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 39/17 R
B 1 KR 41/22 R
B 1 KR 85/22 B
B 1 KR 21/20 R