Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-03-26, Aktenzeichen L 16 KR 87/08
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2009:0326.L16KR87.08.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22. April 2008 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin (Kl) begehrt nur noch Restvergütungsansprüche über zusammen 94,84 EUR für drei Krankenhausbehandlungen von Versicherten der Beklagten (Bekl) im Zeitraum zwischen dem 15.07. und dem 27.08.2007. Umstritten ist nur, ob die Kl auf ihren Rechnungen einen mit Wirkung vom 01.01.2007 eingeführten Rechnungsabschlag in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages als sog "Krankenhaus-Sanierungsbeitrag" nach § 8 Abs 9 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in der Fassung (idF) des Art 19 Nr 2 des "Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl I, 378) vorzunehmen und diesen auszuweisen hatte.
Die Kl ist ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus in E und steht in alleiniger Trägerschaft der D Trägergesellschaft West. Sie ist Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW), die wiederum Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ist. Die Beteiligten haben zwecks Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Mitglieder der Bekl mit stationären Krankenhausleistungen einen Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V geschlossen (Vertrag vom 06.12.1996 idF des Änderungsvertrages vom 19.08.1998, vgl Bl 249 ff der Gerichtsakte (Sicherstellungsvertrag)), der trotz zwischenzeitlicher Kündigung aufgrund einer Vereinbarung zwischen der KGNW und den Verbänden der Krankenkassen, deren Mitglied die Bekl ist, vorläufig bis zur Neuregelung des Vertragsverhältnisses weiter gilt (vgl die vom Senat eingeholte Auskunft der KGNW vom 24.02.2009). Danach richtet sich die Rechnungslegung einschließlich der Zuzahlungen gemäß § 39 Abs 4 SGB V nach der Datenübermittlungs-Vereinbarung gemäß § 301 Abs 3 SGB V in der jeweils aktuellen Fassung.
Auf Bundesebene vereinbarte die DKG mit den Verbänden der Krankenkassen ("Empfehlungsvereinbarung zur Umsetzung der Abschlagsregelung nach § 8 Abs 9 KHEntgG" vom 04.04.2007 idF des Nachtrags vom 13.04.2007), dass der oben genannte (og) Sanierungsbeitrag nach § 8 Abs 9 KHEntgG als Abschlag zur Fortschreibung der Anlage Datenübermittlungs-Vereinbarung gemäß § 301 Abs 3 SGB V auf jeder Rechnung ausgewiesen werden solle. Dabei machte die DGK ausdrücklich folgenden Vorbehalt geltend (Schreiben an den Verband der Angestellten-Krankenkassen eV (VdAK) vom 12.04.2007):
"Der in § 8 Abs 9 KHEntgG geregelte Sanierungsbeitrag dessen technische Realisierung ein wesentlicher Bestandteil des Nachtrags vom 13.04.2007 ist, ist nach Einschätzung der DKG verfassungswidrig. Er wird daher unberechtigt erhoben und von uns nicht akzeptiert. Die Nachtragsregelung zur technischen Durchführung und entsprechende Rechnungskürzungen erkennen wir daher nur vorläufig und unter dem Vorbehalt der gerichtlichen Klärung der Frage der Verfassungsmäßigkeit des Sanierungsbeitrages an."
Dieser Rechtsauffassung schloss sich die KGNW mit Schreiben an die Landesverbände der Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen (NRW) vom 04.07.2007 voll inhaltlich an. Mit Schreiben der Kl an die Bekl vom 27.06.2007 behielt sich die Kl aufgrund des von ihr ebenfalls als verfassungswidrig erachteten Sanierungsbeitrages "alle weiteren Rechte" ausdrücklich vor, insbesondere:
" die Geltendmachung der Rückerstattung der einbehaltenen bzw zu Unrecht gekürzten Mittel."
Für den Zeitraum vom 01.07. bis 14.11.2007 übermittelte die Kl der Bekl für erbrachte Krankenhausleistungen auf der Grundlage der Bundesempfehlungen nach der Datenübermittlungs-Vereinbarung nach § 301 Abs 3 SGB V zusammen 30 Schlussrechnungen (Rechnungslegung im Zeitraum 09.07. bis 14.11.2007; Anlage 6 der Klageschrift vom 18.12.2007). Zu Gunsten der Bekl wies sie dabei jeweils einen Abschlag von 0,5 % des jeweiligen Rechnungsbetrages nach § 8 Abs 9 KHEntgG von zusammen 409,15 EUR aus und erhielt von der Bekl die entsprechend gekürzte Vergütung ausgezahlt.
Am 18.12.2007 hat die Kl vor dem Sozialgericht (SG) Aachen in diesen 30 Behandlungsfällen Klage gegen die Bekl auf Zahlung von Restvergütungsansprüchen in Höhe von noch 409,15 EUR erhoben und sich zur Begründung auf ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. T aus Juni 2007 (Anlage zum KGNW-Rundschreiben Nr 204/2007 vom 09.07.2007) berufen, wonach die Vorschrift des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG verfassungswidrig sei.
Die Kl hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr 409,15 EUR nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 18.12.2007 zu zahlen, hilfsweise, das Verfahren nach Art 100 Abs 1 Grundgesetz (GG) auszusetzen und dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) zur Entscheidung vorzulegen, ob § 8 Abs 9 KHEntgG formell und materiell verfassungsmäßig ist.
Die Bekl hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, ein über die bereits erbrachten Zahlungen hinausgehender Vergütungsanspruch stehe der Kl nicht zu. Der mit der Klage allein angegriffene Sanierungsbeitrag nach § 8 Abs 9 KHEntgG sei weder aus formellen, noch aus materiellen Gründen verfassungswidrig.
Mit Urteil vom 22.04.2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass der in den streitbefangenen 30 Rechnungen von der Kl vorgenommene und ausgewiesene 0,5 %-ige Abschlag rechtmäßig sei. Rechtsgrundlage hierfür sei § 8 Abs 9 KHEntgG, der der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz des Bundesgesetzgebers nach Art 74 Abs 1 Nrn 12, 19a GG iVm Art 72 Abs 2 GG unterfalle. Danach habe der Bundesgesetzgeber von seiner Regelungsbefugnis auf dem Gebiet des Sozialrechts und der Krankenhauspflegesätze Gebrauch gemacht, um eine Regelung zur Herstellung gleichwerter Lebensverhältnisse im Bundesgebiet und einer bundeseinheitlichen Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit im gesamten Interesse zu treffen. Der Sanierungsbeitrag stelle keine verfassungsrechtliche Umgehung der Vorschriften der Finanzverwaltung dar. Dies könne allenfalls in Betracht gezogen werden, wenn es sich um die Auferlegung einer nicht-steuerlichen Abgabe handelt, was hier gerade nicht der Fall sei. Es handele sich hier vielmehr um einen Zwangsrabatt im Sinne einer staatlichen Preisreglementierung, ähnlich der schon vom BVerfG für zulässig erachteten Rabattverpflichtung der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V (BVerfG, Beschluss vom 13.05.2005 - 2 BvF 2/03 - Sozialrecht (SozR) 4-2500 § 266 Nr 9).
§ 8 Abs 9 KHEntgG sei auch materiell-rechtlich verfassungskonform: In Ansehung des legitimen Zwecks der Regelung (vgl Bundestagsdrucksache (BT-Drucks) 16/3100, 89) - der Beteiligung der Krankenhäuser an der Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - verstoße die Vorschrift nicht gegen Art 12 Abs 1 GG. Sie sei vielmehr
- geeignet, weil sie zur Senkung der Ausgaben der Krankenkassen und dadurch zur Stabilität des Beitragssatzes beitrage,
- erforderlich, weil sich durch eine geringere Belastung als 0,5 % die mit dem Gesetz verfolgten Ziele nach der dem Gesetzgeber zuzubilligenden Einschätzungsprärogative nicht hätten erreichen lassen;
- angemessen und zumutbar, weil der Gesetzgeber die Interessen der Beteiligten (der Krankenhäuser an angemessener Vergütung und der Krankenkassen bzw ihrer Versicherten an der Stabilität der Beitragssätze) zu einem insgesamt angemessenen Ausgleich bringe.
Zudem sei weder vorgetragen noch ersichtlich, dass die Krankenhäuser durch den - ohnehin zeitlich befristet angelegten - Sanierungsbeitrag in wirtschaftliche Schwierigkeiten gerieten. Ebenfalls könne in § 8 Abs 9 KHEntgG kein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz aus Art 3 Abs 1 GG gesehen werden, denn alle Krankenhäuser, die dieser Belastung unterliegen, seien nach dem Zweck der Regelung gleich betroffen (BT-Drucks 14/4247, 64). Schließlich sei § 8 Abs 9 KHEntgG mit der Rechtsprechung des BVerfG zu § 130a SGB V (BVerfG, am angegebenen Ort (aaO)) ebenfalls mit Art 14 Abs 1 GG vereinbar.
Das ihr am 29.04.2008 zugestellte Urteil hat die Kl am 23.05.2008 mit der Berufung angefochten. Sie vertritt weiterhin unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens die Auffassung, der auf § 8 Abs 9 KHEntgG beruhende Sanierungsbeitrag mit seinem Rechnungsabschlag von 0,5 % der Rechnungssumme verletze sie in ihren Rechten und verstoße gegen Art 3, 12 und 14 GG.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 26.03.2009 hat die Kl die vollständigen Behandlungsunterlagen der Versicherten der Bekl B C (stationäre Behandlung vom 15.07. bis 28.07.2007; Endabrechnung vom 28.07.2007 über 5.911,51 EUR bei einem Sanierungsbeitrag von 29,39 EUR), L A (stationäre Behandlung vom 25.07. bis 08.08.2007; Endabrechnung vom 31.08.2007 über 7.320,67 EUR bei einem Sanierungsbeitrag von 36,40 EUR) und G X (stationäre Behandlung vom 12.08. bis 27.08.2007; Endabrechnung vom 20.09.2007 über 5.846,99 EUR bei einem Sanierungsbeitrag von 29,05 EUR) vorgelegt und den Rechtsstreit auf die diesen Rechnungen zugrundeliegenden Restvergütungsansprüche von 94,84 EUR beschränkt. Hinsichtlich aller übrigen streitigen Forderungen von noch 314,31 EUR haben die Beteiligten einen Unterwerfungsvergleich (§ 101 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)), bezogen auf eine abschließende, rechtskräftige Entscheidung im hier zur Entscheidung stehenden Rechtsstreit, vereinbart.
Die Kl beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22.04.2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr aus Anlass der Behandlung von drei Versicherten der Beklagten (C, A, X) mit einer Rechnungslegung vom 02.08. bis 20.09.2007 entsprechend der mit der Klageschrift überreichten Anlage 6 noch 94,84 EUR nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 18.12.2007 (Rechtshängigkeit/Klageeingang) zu zahlen, hilfsweise, das Verfahren nach Art 100 Abs 1 GG auszusetzen und dem BVerfG zur Entscheidung vorzulegen, ob § 8 Abs 9 KHEntgG formell und materiell verfassungsmäßig ist.
Die Bekl beantragt,
die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22.04.2008 zurückzuweisen.
Zur Begründung bezieht sie sich auf den ihrer Meinung nach zutreffenden Inhalt der angefochtenen Entscheidung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt der Senat Bezug auf den Inhalt der von den Beteiligten zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung gewechselten Schriftsätze, der vom Senat eingeholten Auskunft der KGNW vom 24.02.2009 und auf die dem Senat vorgelegten drei Krankenhausakten. Im übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die ebenfalls wie das Rechtsgutachten von Prof. Dr. T aus Juni 2007 Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Kl gegen das Urteil des SG Aachen vom 22.04.2008 ist zulässig, in der Sache aber nicht begründet.
Zu Recht macht die Kl ihren Anspruch auf Restvergütung für die allein noch streitigen drei Krankenhausbehandlungen der Versicherten der Bekl mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses auf Zahlung der vollständigen Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung (stRspr), Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R und B 1 KR 10/08 R - juris. de; vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R - juris.de). Die Kl hat den Zahlungsanspruch auch mit 94,84 EUR konkret beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung einer Klage auf Vergütung von Krankenhausleistungen, BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - aaO).
Die Voraussetzungen der geltend gemachten drei Restvergütungsansprüche sind indes nicht erfüllt. Rechtsgrundlage für diese Ansprüche ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 7 und 8 KHEntgG und dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 Nrn 1-3 KHEntgG sowie dem zu § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V in NRW geschlossenen Sicherstellungsvertrag vom 06.12.1996 idF vom 19.08.1998 (zur Abrechnung von Vergütungsleistungen im DRG- System, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R - juris.de). Dabei besteht zwischen den Beteiligten kein Streit darüber, dass die Versicherte C vom 15.07. bis 28.07.2007, die Versicherte A vom 25.07. bis 08.08.2007 und der Versicherte X vom 12.08. bis zum 27.08.2007 der stationären Krankenhausbehandlung bedurften (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V), dass die erbrachten Behandlungsleistungen der Kl die Voraussetzungen der abgerechneten Positionen der Endabrechnungen vom 28.07., 31.08. und 20.09.2007 erfüllten und dass rechnerisch zutreffend abgerechnet wurde. Dies hat das SG unterstellt und ergibt sich aus den vom Senat beigezogenen Krankenhausakten.
Der damit begründete Vergütungsanspruch reduzierte sich entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin um 0,5 % des Rechnungsbetrages. Dies folgt, wie vom SG zutreffend ausgeführt, aus § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG. Danach ist bei gesetzlich krankenversicherten Patienten, die nach dem 31.12.2006 entlassen werden, ein Abschlag von 0,5 % des Rechnungsbetrages vorzunehmen und auf der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen. Diese Voraussetzungen sind in den drei noch verbliebenen stationären Behandlungsfällen erfüllt, was zwischen den Beteiligten ebenfalls nicht umstritten ist. Sachlich und rechnerisch richtig und in Übereinstimmung mit der in § 1 der "Empfehlungsvereinbarung zur Umsetzung der Abschlagsregelung nach § 8 Abs 9 KHEntgG" vom 04.04.2007 idF des Nachtrags vom 13.04.2007 hat die Kl auf den drei Endabrechnungen, die ausnahmslos auch nur Behandlungsfälle von gesetzlich krankenversicherten Mitgliedern der Bekl nach Juli 2007 (Entlassungsdatum) betreffen, den Abschlag von 0,5 % des Rechnungsbetrages (§ 8 Abs 9 Satz 3 KHEntgG) vorgenommen, ausgewiesen und dem technisch-maschinellen Abrechnungsverfahren zugeführt. Die Bekl hat damit die hier allein noch streitigen Behandlungsfälle vollständig vergütet.
Soweit die Kl § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG für verfassungswidrig erachtet und darauf ihren Restvergütungsanspruch stützt, folgt ihr der Senat nicht. Wie das SG mit überzeugender Begründung eingehend dargelegt hat, ist die Vorschrift sowohl formell als auch materiell verfassungskonform. Durch die Bestimmungen zum Sanierungsbeitrag nach § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG werden Grundrechte der Kl nicht verletzt. Der Sanierungsbeitrag ist formell verfassungsmäßig und insbesondere mit Art 3 Abs 1, 12 Abs 1 und 14 Abs 1 GG vereinbar. Insoweit nimmt der Senat nach eigener Prüfung zur Vermeidung von Wiederholungen vollinhaltlich Bezug auf die Ausführungen des SG, § 153 Abs 2 SGG.
Ergänzend ist lediglich noch darauf hinzuweisen, dass insbesondere unter Würdigung der auch vom SG zitierten Entscheidung des BVerfG (Beschluss vom 13.09.2005 - aaO) es grundsätzlich keinen tiefgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet, die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems als Zielvorgabe mit einer staatlich vorgegebenen Preisreglementierung zu unterstützen. Die hiergegen von der Kl unter Hinweis auf das Rechtsgutachten Prof. Dr. T erhobenen Bedenken teilt der Senat nicht. Dies gilt besonders vor dem Hintergrund, dass nach § 8 Abs 9 Satz 1 letzter Halbsatz KHEntgG die Maßnahme ohnehin nur zeitlich befristet angelegt war und von einer Existenzgefährdung der betroffenen Krankenhäuser tatsächlich nicht gesprochen werden kann. Entsprechend den vom SG zutreffend zitierten Gesetzesbegründungen haben die an dem Gesundheitssystem der gesetzlichen Krankenversicherung mitwirkenden Leistungserbringer und Versicherungsträger mit ihren Versicherten daran mitzuwirken, dieses System zu stützen. Dabei ist es nicht sachwidrig, wie vom Gesetzgeber vorgegeben, bestimmte Leistungserbringer, hier die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, stärker an dem notwendigen Sanierungsbeitrag zu beteiligen. Dies gilt auch dann, wenn, wie von der Kl unter Hinweis auf Zahlen des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMG) (Presseerklärung vom 03.09.2007) vorgetragen, die gesetzlichen Krankenkassen zusammen in den ersten sechs Monaten des Jahres 2007 einen Gesamteinnahmeüberschuss von 0,3 Mrd EUR verbuchten. Insoweit billigt das GG dem Gesetzgeber eine Entscheidungsprärogative zu, deren Grenze hier nicht überschritten worden ist.
Ist damit § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG formell und materiell verfassungskonform, sind die tatbestandlichen Vorgaben des Art 100 Abs 1 Satz 1 GG nicht erfüllt und dem Hilfsantrag der Kl nicht zu entsprechen.
Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Der Senat hat die Revision gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat und die streitige Rechtsfrage, ob § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG idF des Art 19 Nr 2 GKV-WSG verfassungskonform ist, höchstrichterlich bisher nicht geklärt ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 7 und 8 KHEntgG und dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 Nrn 1-3 KHEntgG sowie dem zu § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V
§ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 130a SGB V
§ 108 SGB V
§ 197a SGG
§ 8 Abs 9 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs 2 Nr 1 SGB V
§ 39 Abs 4 SGB V
§ 301 Abs 3 SGB V
§ 8 Abs 9 KHEntgG
§ 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG
§ 101 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs 5 SGG
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 8 Abs 9 Satz 3 KHEntgG
§ 153 Abs 2 SGG
§ 8 Abs 9 Satz 1 letzter Halbsatz KHEntgG
§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG
Art 3, 12 und 14 GG
Art 100 Abs 1 Grundgesetz
Art 74 Abs 1 Nrn 12, 19a GG
Art 72 Abs 2 GG
Art 12 Abs 1 GG
Art 3 Abs 1 GG
Art 14 Abs 1 GG
Art 100 Abs 1 GG
Art 3 Abs 1, 12 Abs 1 und 14 Abs 1 GG
Art 100 Abs 1 Satz 1 GG
Art 19 Nr 2 GKV-WSG

Zitierte Entscheidungen: 2 BvF 2/03
B 1 KN 3/08 K
B 1 KR 10/08 R
B 3 KN 4/08 K
B 3 KR 15/07 R