Verwaltungsgericht Osnabrück (Niedersachsen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-02-25, Aktenzeichen 6 A 142/02

Tenor:

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin der A. in Bad Rothenfelde (Landkreis Osnabrück), einer dermatologischen Akut- und Rehabilitationsklinik mit insgesamt 60 Betten. Durch bestandskräftigen Bescheid vom 20.11.2000 wurde die Klinik zum 01.01.2001 mit 10 akutstationären dermatologische Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen.
Unter Zugrundelegung einer entsprechenden Bettenkapazität setzte die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch Beschluss vom 20.07.2001 die leistungsgerechten pflegesatzfähigen Kosten auf 1.100.000,00 DM fest. Ferner wurde den Pflegesatzparteien aufgegeben, soweit erforderlich eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung abzustimmen und der Berechnung der Pflegesätze eine 95%-ige Auslastung der 10 dermatologischen Planbetten zugrunde zu legen. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, dass die Klägerin mit einer Ausnutzung der 10 Planbetten zu 281,10 % ihren Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan in Verbindung mit den Durchführungsbescheiden sowie etwaigen ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 SGB V ergebe, überschreite. Danach sei ihr Versorgungsauftrag auf die Leistungen beschränkt, die mit 10 Betten erbracht werden könnten. - Den zugehörigen Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 12.10.2001 hat die Kammer durch Urteil vom 05.03.2003 (6 A 148/01) im wesentlichen aus verfahrensrechtlichen Gründen aufgehoben. Ferner hat sie einen Versorgungsauftrag auf der Grundlage von 10 Planbetten bei 100%-iger und nicht lediglich 95%-iger Auslastung zugrunde gelegt. Gegen dieses Urteil hat der Beklagte die zugelassene Berufung eingelegt, über die bislang nicht entschieden ist.
Mit Anträgen vom 13.02. und 27.02.2001 beantragte die Klägerin die kurzfristige Aufnahme von 20 weiteren Betten und 10 Plätzen zur teilstationären Behandlung in den Krankenhausplan. Dem entsprach der Beklagte durch Bescheid 17.12.2001 mit Wirkung vom 01.01.2002 im Umfang von 10 Planbetten und lehnte die weitergehenden Anträge ab. Die Klägerin erhob dagegen Klage mit dem Ergebnis, dass der Beklagte durch rechtskräftiges Urteil der Kammer vom 24.09.2003 (Az. 6 A 11/02) verpflichtet wurde, zum 01.01.2002 die Aufnahme der Klinik mit 10 weiteren Betten der Fachrichtung Dermatologie in den Krankenhausplan festzustellen.
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist das pflegesatzrelevante Budget des Krankenhauses für 2002. Wegen unterschiedlicher Positionen bezüglich der zugrunde zu legenden Leistungs-/Belegungsdaten konnten die Parteien des Pflegesatzverfahrens keine Einigung erzielen.
Unter dem 25.03.2002 richtete die Klägerin darauf hin an die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze des Landes Niedersachsen den Antrag, das Budget und die Pflegesätze der Klinik wie folgt festzusetzen:
Budget (incl. 1,1 % Instandhaltungspauschale): € 1.685.313,00
Basispflegesatz: € 64,84
Abteilungspflegesatz Dermatologie: € 112,06
Durch Beschluss vom 22.05.2002 setzte die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze zu Gunsten der Beigeladenen den Gesamtbetrag für die Erlöse aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget nach § 12 BPflV (ohne Ausgleiche und Berichtigungen) mit dem Instandhaltungszuschlag auf 1.094.680 €,
die aus dem Gesamtbetrag hergeleiteten pflegesatzfähigen Kosten auf 1.082.770 €,
das Budget nach § 12 BPflV auf 749.680 €,
die Ausgleiche und Zuschläge für das Jahr 2001 als Abschlag auf 345.000 € fest.
Zur Begründung wurde u.a. ausgeführt:
Die Einwände der Klägerin gegen den von den Beigeladenen geltend gemachten Erlösausgleich nach §§ 12 Abs. 4, 21 Abs. 2 BPflV griffen nicht durch. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses habe im Jahre 2001 10 Planbetten umfasst. Ob die Leistungen durch Einsatz der Planbetten erbracht oder weitere Betten belegt würden, sei Sache des Krankenhauses. Für die Kassen sei allein entscheidend, dass die Leistungen innerhalb des vereinbarten Budgets abgerechnet würden. Ergebe sich ein Mehrerlös, so sei dieser ohne Rücksicht auf die im Einzelfall belegte Bettenzahl auszugleichen. Soweit im Schrifttum eine abweichende Ansicht vertreten werden sollte, folge dem die Schiedsstelle nicht.
Unter dem 21.08.2002 beantragte die Klägerin gegenüber dem Beklagten, den o. a. Schiedsstellenbeschluss nicht zu genehmigen. Zur Begründung machte sie u.a. geltend:
Die auf Grund der tatsächlichen Nachfrage erzielten Mehrerlöse seien nicht gemäß § 12 Abs. 4 BPflV auszugleichen, da sie nicht auf Belegungsänderungen im Sinne dieser Vorschrift beruhten. Ausgangspunkt sei das Budget, welches das Krankenhaus trotz Belegungsänderungen in der vereinbarten bzw. festgesetzten Höhe erzielen solle. Bei Minderbelegung sollten aber die ersparten variablen Kosten und bei Mehrbelegung die zusätzlichen variablen Kosten berücksichtigt werden. Ausgeglichen werden sollten die nicht erwirtschafteten Fixkosten (bei Minderbelegung) bzw. die Fixkostenüberdeckung (bei Mehrbelegung). Dem vereinbarten bzw. festgesetzten Budget, insbesondere den dabei berücksichtigten Fixkosten liege ein Krankenhaus bestimmter Größenordnung zu Grunde. Gegenstand der Budgetfestsetzung seien nur die dieser Größenordnung entsprechenden Leistungen und Kosten. Dem festgesetzten Budget hätten 10 Planbetten mit einer 95%-igen Nutzung zugrundegelegen. Die Ausgleichsregelung erfasse nur die veränderte Nutzung dieser Planbetten und mache das Budget nur hinsichtlich deren abweichenden Belegung flexibel. Die unter Inanspruchnahme anderer Betten angefallenen Berechnungstage seien bei der Berechnung und Festsetzung des Budgets und der tagesgleichen Pflegesätze nicht berücksichtigt worden und könnten deshalb auch nicht in die Ausgleichsregelung einbezogen werden.
Soweit es um den Erlösausgleich gehe, der der Differenz zwischen der festgesetzten 95%-igen und der tatsächlichen 100%-igen Auslastung der 10 Planbetten zuzuordnen sei, werde dieser allemal mit dem gegenläufigen Anspruch gemäß § 21 Abs. 2 BPflV saldiert.
Bei Umsetzung des Schiedsstellenbeschlusses erhielte die Klägerin lediglich 2/3 des festgesetzten Budgets. Dies sei verfassungsrechtlich im Hinblick auf ihre Grundrechte aus Art. 12, 14 GG unzulässig. Daher sei § 12 Abs. 4 BPflV verfassungskonform dahin auszulegen, dass ihr auch nach Festsetzung von Ausgleichsbeträgen zumindest kostendeckende Pflegesätze verblieben.
Auf Antrag der Beigeladenen setzte die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch Beschluss vom 02.10.2002 den Abteilungspflegesatz Dermatologie auf 48,28 € und den Basispflegesatz auf 27,39 € fest.
Durch Bescheid vom 30.10.2002 in der Fassung vom 07.11.2002 genehmigte der Beklagte die Beschlüsse der Schiedsstelle vom 22.05.2002 und 02.10.2002.
Die Klägerin hat dagegen am 21.11.2002 Klage erhoben, zu deren Begründung sie u. a. vorträgt:
Ein Erlösausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV sei nicht durchzuführen. Die auf Grund der tatsächlichen Nachfrage in erheblichem Maße erzielten Mehrerlöse wären nur dann auszugleichen, wenn es sich insoweit um eine abweichende Belegung im Sinne des § 12 Abs. 4 BPflV handelte. Dies sei jedoch nicht der Fall.
Der pflegesatzrechtliche Grundsatz der Vorauskalkulation und der Bindung an das Budget verbiete es grundsätzlich, spätere Änderungen bezüglich der voraussichtlichen Leistungen und Kosten des Krankenhauses zu berücksichtigen. Davon mache § 12 Abs. 4 BPflV nur im Falle von Belegungsänderungen eine Ausnahme, die in einer von der vereinbarten bzw. festgesetzten abweichenden Zahl der Berechnungstage (BT) mit entsprechenden Mehr- oder Mindererlösen aus tagesgleichen Pflegesätzen ihren Niederschlag fänden. Dabei sollten die (bei Mehrbelegung) zusätzlichen bzw. (bei Minderbelegung) ersparten variablen Kosten sowie die (bei Minderbelegung) nicht erwirtschafteten Fixkosten bzw. die Fixkostenüberdeckung (bei Mehrbelegung) ausgeglichen werden.
Da dem vereinbarten bzw. festgesetzten Budget ein Krankenhaus bestimmter Größenordnung entsprechend dem Versorgungsauftrag gemäß KHG/BPflV zugrunde liege und § 12 Abs. 4 BPflV nur das dieser Größenordnung entsprechende Budget bei abweichender Belegung flexibel mache, seien die Bettenzahl bzw. der Nutzungsgrad maßgeblich. Demzufolge sei nach § 12 Abs. 4 BPflV nur die abweichende Belegung der Planbetten auszugleichen. Demgegenüber seien die unter Inanspruchnahme anderer Betten angefallenen BT bei der Bemessung des Budgets nicht berücksichtigt worden und könnten deshalb auch nicht in die Ausgleichsregelung einbezogen werden.
Bezüglich der Ausweitung des Krankenhausbetriebs auf Betten außerhalb des durch Vereinbarung oder Festsetzung bestimmten Versorgungsauftrages handele es sich um Leistungen eines nicht zugelassenen Krankenhauses. Die damit verbundene Rechtsproblematik sei nicht über die Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV zu lösen. Mit ihren Anzeigen der Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin an die jeweilige Krankenkasse würde nicht etwa erklärt, dass die entsprechenden Krankenhausleistungen zum Versorgungsauftrag gehörten. Es verhalte sich auch nicht etwa so, dass die Krankenkassen nicht hätten überblicken können, dass die aktuelle Belegung über die 10 Planbetten hinausreiche. Vielmehr sei den Beteiligten bereits Ende 2000/Anfang 2001 aus den entsprechenden Budgetverhandlungen bekannt gewesen, dass 10 Planbetten nicht ausreichten, um die Patientennachfrage zu erfüllen, und der Versorgungsauftrag nach der Entwicklung der Berechnungstage bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt des Jahres 2001 erschöpft gewesen sei. - Die sich in diesem Zusammenhang ergebenden sozialleistungsrechtlichen Fragen seien im übrigen ausschließlich im Sozialrechtsweg zu entscheiden. Dies gelte etwa für den Gesichtspunkt, dass der von ihr erlangten Kassenleistung eine entsprechende Krankenhausleistung ihrerseits gegenüber stehe, sowie die damit in Zusammenhang stehenden bereicherungsrechtlichen Fragen.
Ein Erlös-/Belegungsausgleich sei demzufolge nur im Hinblick auf die 100%-ige Nutzung gegenüber der festgesetzten 95%-igen durchzuführen. Der danach bestehende Ausgleichsanspruch der Beigeladenen werde allemal mit ihrem gegenläufigen Anspruch gemäß § 21 Abs. 2 BPflV saldiert.
Sofern der von den Beigeladenen beantragte Belegungsausgleich einfachgesetzlich für zulässig erachtet werde, sei jedenfalls eine einschränkende verfassungskonforme Auslegung geboten. Bei Umsetzung des Schiedsstellenbeschlusses erhielte sie lediglich zwei Drittel des festgesetzten Budgets. Damit könnten die festgesetzten und von den Patienten nachgefragten Krankenhausleistungen nicht annähernd kostendeckend erbracht werden. Dies sei verfassungsrechtlich im Hinblick auf ihre Grundrechte aus Art. 12, 14 GG unzulässig.
Die von ihr, der Klägerin, vertretene Rechtsposition entspreche der Rechtsprechung des VG Frankfurt (U. v. 02.05.2002 - 5 E 2111/01(2)). Danach sei die Durchführung eines Erlösausgleichs für Erlöse, die außerhalb des Versorgungsauftrages erzielt worden seien, unzulässig und könne auch nicht vertraglich vereinbart werden, da sie grundsätzlichen Regelungen des Pflegesatzrechts und des SGB V widerspreche.
Gründe für eine Aussetzung des Verfahrens oder eine Ruhensanordnung lägen nicht vor. Sie habe ein dringendes Interesse an der baldigen Klärung der Rechtsfragen im Zusammenhang mit der Festsetzung des Ausgleichsbetrages gemäß § 12 Abs. 4 BVPflV.
Zur Umsetzung des o. a. Urteils der Kammer vom 24.09.2003 hat der Beklagte mit Feststellungsbescheid vom 22.10.2003 die Klägerin rückwirkend zum 01.01.2002 mit weiteren 10 Betten in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen und auf Grund dessen mit weiterem Bescheid vom 01.12.2003 den streitgegenständlichen Genehmigungsbescheid zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt,
festzustellen, dass der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 30.10.2002 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 07.11.2002 rechtswidrig gewesen sei.
Ihr Fortsetzungsfeststellungsinteresse begründet die Klägerin wie folgt: Der Beklagte leite die Rechtswidrigkeit des Genehmigungsbescheides in dem Rücknahmebescheid ausschließlich daraus her, dass sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses mit der Aufnahme von 10 weiteren Betten in den Krankenhausplan rückwirkend ab 01.01.2002 geändert habe. Damit hätten sich sämtliche Streitpunkte bezüglich der Budgetbemessung für das Jahr 2002 erledigt, nicht jedoch die Frage der Ausgleichsfestsetzung nach § 12 Abs. 4 BPflV, die inhaltlich nichts mit dem Budget 2002, sondern mit dem genehmigten Budget 2001 zu tun habe. Insoweit habe sich der Versorgungsauftrag nicht geändert und werde sich auch nicht ändern. Die Beigeladenen und der Beklagte verblieben bei ihrer Rechtsauffassung, dass bezüglich der außerhalb des Versorgungsauftrages erbrachten 3.859 BT die Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV anzuwenden sei. Auch die Schiedsstelle habe zuletzt in ihrem Schiedsspruch zum Budget 2003 vom 18.07.2003 an dieser Auffassung festgehalten. Danach sei davon auszugehen, dass im Rahmen der Neuverhandlung des Budgets 2002 bezüglich der Ausgleichsfrage wiederum gegensätzliche Standpunkte vertreten würden und der Beklagte die Festsetzung von Ausgleichsbeträgen zu Gunsten der Beigeladenen erneut genehmigen werde.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung macht er geltend:
Die Klägerin habe kein Fortsetzungsfeststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr. Sie habe nicht einmal verlauten lassen, dass sie nach Rücknahme des Genehmigungsbescheides die Vertragsparteien zu Neuverhandlungen über das Budget des Jahres 2002 aufgefordert habe. Im Rahmen der Neuverhandlungen müsse der Ausgleich der Mehrerlöse aus 2001 nicht zwangsläufig wieder einen Streitpunkt bilden. Sollten sich die Vertragsparteien einigen und dabei seine, des Beklagten, Rechtsauffassung, an der festgehalten werde, beachten, wäre im Rahmen der Rechtskontrolle nichts zu beanstanden.
Ferner sei das Feststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt der Beschränkung des Streitgegenstandes auf den Mehrerlösausgleich fraglich. Im Falle der Nichteinigung würde die beantragte Feststellung den Streit nicht vollends bereinigen. Auch gegen die erneute Genehmigung würde geklagt.
Schließlich sei der Klägerin vorzuwerfen, dass sie mit ihrem Vorbringen zur Begründung des Feststellungsinteresses „Rosinenpickerei“ betreibe. Eine Vergütung für ihre Leistungen habe die Beklagte im Jahre 2001 allein deshalb erhalten, weil es sich um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V gehandelt habe. Nach Maßgabe des niedersächsischen Sicherstellungsvertrages habe sie mit jeder Aufnahmeanzeige gegenüber der jeweiligen Krankenkasse zum Ausdruck gebracht, dass die Behandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages erfolge. Danach sei die Krankenkasse gehalten gewesen, die Krankenhausrechnung zu bezahlen, wie aus der neueren Rechtsprechung des BSG (U. v. 23.07.2002 – BSGE 90, 1 <2 f.>) hervorgehe. In diesem Zusammenhang könne sich die Klägerin nicht darauf berufen, dass den Krankenkassen die tatsächlichen Belegungsverhältnisse bekannt gewesen seien. Damit seien lediglich die niedersächsischen Landesverbände angesprochen; 70 % der Patienten stammten jedoch außerhalb Niedersachsens, überwiegend aus Nordrhein-Westfalen. Der Mehrerlösausgleich sei – entsprechend der Rechtsprechung des BSG (U. v. 13.12.2001 – BSGE 89, 104 <107>) zum Fehlbelegungsausgleich – in Anwendung des § 12 Abs. 4 BPflV über das Budget vorzunehmen.
Im übrigen führt der Beklagte aus:
Wegen Vorgreiflichkeit der Sache 6 A 148/01 werde Aussetzung des Verfahrens angeregt.
Die Budgetfindung habe nach §§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHG, 3 Abs. 1 Satz 2 BPflV vom Versorgungsauftrag auszugehen, der sich für Plankrankenhäuser gemäß § 4 BPflV aus dem Krankenhausplan und den zugehörigen Bescheiden ergebe.
§ 12 Abs. 4 BPflV sei anzuwenden, da die Mehrerlöse unter Ausnutzung der 10 Planbetten bzw. durch Mehrbelegung gegenüber dem festgesetzten Ansatz entstanden seien. Eine Differenzierung danach, inwieweit die Mehrleistungen den Planbetten zuzuordnen seien, würde der Eigenmacht den Weg bereiten. Zudem müsste ein reines Krankenhaus den Überschuss durch Mehrbelegung erstatten, während einer Einrichtung mit Rehabetten oder Pflegeplätzen dieser Überschuss verbliebe.
Der leistungsrechtliche Hintergrund werde in der Rechtsprechung des VG Frankfurt, auf die sich die Klägerin berufe und die sich zudem mit einem vereinbarten Erlösausgleich befasse, nicht hinreichend berücksichtigt. Die gesetzlichen Krankenkassen dürften nur Leistungen zugelassener Krankenhäuser im Sinne des § 108 SGB V nach Maßgabe des Versorgungsauftrages vergüten. Die Anzeige gegenüber der jeweiligen Krankenkasse nach Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin beinhalte die schlüssige Erklärung, dass die Behandlung innerhalb des Versorgungsauftrages erfolge. Diese Mitteilung müsse die Krankenkasse hinnehmen, da sie nicht überblicken könne, ob die aktuelle Belegung über die ausgewiesenen Planbetten hinausgehe. Auf Grund dessen seien entsprechende Kostenübernahmeerklärungen erteilt worden. - Ferner könnte es für die Krankenkassen an einer Handhabe fehlen, von dem Krankenhaus die zu Unrecht erlangte Leistung zurückzufordern, da der Nachweis auf Schwierigkeiten stoßen könnte, die Behandlung des oder der jeweiligen Versicherten habe jenseits des auf die festgesetzten Planbetten beschränkten Versorgungsauftrages gelegen. Daraus ergebe sich die (auch der Rechtsprechung des BSG entsprechende) Notwendigkeit, den Ausgleich über die Pflegesätze herbeizuführen.
Die Beigeladenen zu 4) und 5) schließen sich den Ausführungen des Beklagten an, ohne einen eigenen Antrag zu stellen.
Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Vorsitzenden gemäß § 87a Abs. 2 VwGO einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig.
Gemäß § 113 Abs. 1 Satz 4 VwGO kann der Rechtsschutzsuchende, wenn sich der angefochtene Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme erledigt, wie dies hier geschehen ist, die Feststellung seiner Rechtswidrigkeit beantragen, wenn er ein berechtigtes Interesse an der Feststellung hat. Im vorliegenden Falle ergibt sich ein entsprechendes Feststellungsinteresse unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr. Mit ihrer Klage ging es der Klägerin u. a. darum, durch Aufhebung des Genehmigungsbescheides die Wiederaufnahme von Budgetverhandlungen mit den Beigeladenen für das Jahr 2002 zu erreichen und dabei ein Budget zu vereinbaren bzw. durch die Schiedsstelle festsetzen und schließlich durch den Beklagten genehmigen zu lassen, welches nicht durch einen Erlösausgleich für den Budgetzeitraum gemindert ist. Diesem Ziel ist die Klägerin durch die Aufhebung des Genehmigungsbescheides insofern näher gekommen, als sich daraus die Verpflichtung der Beigeladenen ergibt, gemäß § 17 Abs. 3 BPflV auf Antrag der Klägerin unverzüglich erneut Pflegesatzverhandlungen aufzunehmen, um so den durch den Rücknahmebescheid des Beklagten vom 01.12.2003 für das Jahr 2002 eingetretenen budgetlosen Zustand zu beenden. Ihr letztlich mit der Klage verfolgtes Ziel hat die Klägerin damit indessen inhaltlich nicht erreicht. Der Beklagte hat den streitgegenständlichen Genehmigungsbescheid ausschließlich mit Rücksicht darauf zurückgenommen, dass der für die Budgetbemessung maßgebliche Versorgungsauftrag des Krankenhauses durch rückwirkende Aufnahme des Krankenhauses mit 10 weiteren Betten in den Krankenhausplan ausgeweitet wurde. Der für den streitigen Erlösausgleich maßgebliche Sachverhalt ist davon unberührt geblieben. Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass unter den Vertragsparteien bezüglich dieser Frage im Rahmen der erneuten Pflegesatzverhandlungen nunmehr Einvernehmen im Sinne des von der Klägerin vertretenen Rechtsstandpunktes erzielt wird. Vielmehr hat die Beigeladene zu 1) auf Anfrage des Gerichts ausdrücklich bekundet, dass sie nach wie vor auf einem Erlösausgleich für 2001 bestehe. Ferner ist nach dem Vortrag der Klägerin davon auszugehen, dass auch seitens der Schiedsstelle insoweit keine anderweitige Festsetzung des Budgets erfolgen wird. Schließlich hält auch der Beklagte bezüglich der Einschlägigkeit der Ausgleichsregelung des § 12 Abs. 4 BPflV für die in 2001 von der Klägerin erzielten Mehrerlöse an seinem bisherigen Rechtsstandpunkt fest. Vor diesem Hintergrund ist die beantragte gerichtliche Feststellung geeignet, ein weiteres Verwaltungsstreitverfahren zu vermeiden, welches andernfalls bezüglich der Genehmigung des Budgets für das Jahr 2002 allein wegen der Frage des Erlösausgleichs zu erwarten wäre. Dies gilt ungeachtet der fehlenden Bindungswirkung für einen erneuten Genehmigungsbescheid (vgl. dazu Gerhardt in Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, Stand: September 2003, § 113 Rn. 93), da damit zu rechnen ist, dass die Beigeladenen der ideellen Rechtskraftwirkung eines Feststellungsurteils im Rahmen der anstehenden Pflegesatzverhandlungen für das Jahr 2002 Rechnung tragen werden, jedenfalls der Beklagte einer abweichenden Festsetzung durch die Schiedsstelle die Genehmigung versagen würde (vgl. dazu Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl. 2003, § 113 Rn. 141; Gerhardt, aaO).
Das Fortsetzungsfeststellungsinteresse der Klägerin entfällt nicht deswegen, weil der Genehmigungsbescheid auch aus Gründen, die die Kammer zur Aufhebung des Genehmigungsbescheides für den vorausgegangenen Budgetzeitraum 2001 mit Urteil vom 05.03.2003 (6 A 148/01) veranlasst haben, u. U. gleichermaßen keinen Bestand hätte haben können. Zwar kann eine Fortsetzungsfeststellungsklage nicht mit dem Antrag erhoben werden festzustellen, dass der erledigte Verwaltungsakt aus einem bestimmten Grund rechtswidrig war (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl. 2003, § 113 Rn. 100; Gerhardt in Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, Stand: September 2003, § 113 Rn. 79). Im vorliegenden Zusammenhang geht es jedoch nicht lediglich um die Feststellung eines bestimmten Rechtswidrigkeitsgrundes, sondern um die Zulässigkeit des Erlösausgleichs als eines für das Budget maßgebenden Bemessungsfaktors. Für die Klägerin ist der Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr dabei insofern von besonderer Bedeutung, als mit der Aufhebung wegen nachträglicher Änderung der Sachlage nicht die Anerkennung der anfänglichen Rechtswidrigkeit verbunden ist (vgl. dazu BVerwG, B. v. 05.09.1984 - 1 WB 131/82 - BVerwGE 76, 258 <261>). Mit einem (neuen) Budget für 2002, welches unter Vermeidung der Fehler, wie sie für das voraufgegangene Budget zur Aufhebung des Genehmigungsbescheides geführt haben, wäre der Klägerin nicht gedient, da die davon unabhängige Frage des Erlösausgleichs wiederum unbeantwortet bliebe (vgl. dazu BVerwG, U, v, 03.07.1961 - III C 339.58 - BVerwGE 12, 303). Die Klägerin hat vielmehr ein berechtigtes Interesse daran, dass es im Rahmen der für 2002 aufzunehmenden Pflegesatzverhandlungen zur Vereinbarung bzw. Festsetzung eines Budgets ohne einen Ausgleich von Mehrerlösen aus dem Jahre 2001 kommt. Diesem Interesse, welches unabhängig davon besteht, inwieweit das Schiedsstellenverfahren erneut an anderweitigen Rechtsfehlern leiden sollte, dient die beantragte Feststellung, da die Klägerin nicht gehindert ist, aus betriebswirtschaftlichen Erwägungen bezüglichen des künftigen Genehmigungsbescheides, dem eine Behandlung der Frage des Erlösausgleichs in ihrem Sinne zugrunde liegt, von einer Anfechtung aus anderen Gründen abzusehen. Soweit der Beklagte der Klägerin in diesem Zusammenhang „Rosinenpickerei“ vorhält, wird dadurch ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse der Klägerin unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr mithin nicht ausgeschlossen.
Einer Sachentscheidung im vorliegenden Verfahren steht schließlich auch das bezüglich der Budgetgenehmigung für das Jahr 2001 anhängige Berufungsverfahren gegen das Urteil der Kammer vom 05.03.2003 (6 A 148/01) unter dem Gesichtspunkt der Aussetzung wegen Vorgreiflichkeit nach § 94 VwGO nicht entgegen. Zwar besteht Vorgreiflichkeit dem Grunde nach insofern, als die Steigerungsrate gemäß § 6 BPflV u. a. auf das gemäß § 18 KHG genehmigte Budget des Vorjahres bezogen ist und es bislang an einer bestandskräftigen Genehmigung fehlt. Diese Vorgreiflichkeit wirkt sich jedoch im vorliegenden Falle nicht aus, da im Hinblick auf die zweimalige Erhöhung der Planbettenzahl zum 01.01.2002 von 10 auf insgesamt 30 der Ausnahmetatbestand gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV erfüllt ist. - Allerdings würde sich die Frage des Erlösausgleichs nach § 12 Abs. 4 BPflV nicht mehr stellen, falls die Genehmigungsfähigkeit des Budgets 2001 - abweichend von den Gründen des erstinstanzlichen Urteils - zusätzlich deswegen nicht gegeben gewesen sein sollte, weil das Budget nicht auf der Grundlage der mit 10 Planbetten zu leistenden Berechnungstage, sondern nach der von der Klägerin seinerzeit prognostizierten, darüber weit hinausgehenden tatsächlichen Nachfrage zu bemessen war. Im Interesse der Klägerin an einer baldigen Klärung der Frage des Erlösausgleichs hat die Kammer von einer im Ermessen des Gerichts liegenden Aussetzung gemäß § 94 VwGO jedoch abgesehen und geht im Rahmen der Inzidentprüfung - entsprechend den Gründen ihres Urteils vom 05.03.2003 - davon aus, dass es sich bei den streitigen Mehrerlösen, soweit sie auf der Belegung von nicht in den Krankenhausplan aufgenommenen Betten beruhten, um Krankenhausleistungen handelte, die bei der Bemessung des maßgeblichen Budgets rechtlich nicht zu berücksichtigen waren.
Die Klage ist jedoch unbegründet.
Maßgebliche Rechtsgrundlage für den streitgegenständlichen Genehmigungsbescheid war § 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes - KHG - i.d.F. der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), bezüglich des streitgegenständlichen Zeitraums zuletzt geänd. durch Art. 2 des Fallpauschalengesetzes - FPG - v. 23.04.2002 (BGBl. I S. 1412). Danach werden die Krankenhauspflegesätze zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern vereinbart (Abs. 1 Satz 1). Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, setzt die Schiedsstelle (§ 18 a KHG) auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest (Abs. 4). Die festgesetzten Pflegesätze werden ihrerseits gemäß Abs. 5 der Vorschrift von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen.
Das Genehmigungserfordernis nach § 18 Abs. 5 KHG dient ausschließlich der Rechtskontrolle und eröffnet der Genehmigungsbehörde keine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen der Vertragsparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung. Vielmehr ist die Genehmigung, wenn einzelne von den Vertragsparteien oder der Schiedsstelle zugrundegelegten Positionen nicht den rechtlichen Vorschriften entsprechen, in vollem Umfang zu versagen, eine gleichwohl erteilte Genehmigung in vollem Umfang aufzuheben, um den Vertragsparteien die Möglichkeit zu eröffnen, in erneute Verhandlungen einzutreten. Eine Teilbarkeit der Genehmigungsentscheidung in dem Sinne, dass sich die Genehmigung nur auf Teile des vereinbarten oder festgesetzten Budgets erstreckt oder zusätzliche Beträge, die weder vereinbart noch festgesetzt sind, ggf. im Wege eines Verpflichtungsbegehrens einbezogen werden könnten, ist mit § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG nicht vereinbar. Den Rahmen für die Genehmigungsentscheidung bestimmen vielmehr allein die antragstellenden Parteien. Die Genehmigungsbehörde hat daher keine Befugnis, einen von der Schiedsstelle zu niedrig festgesetzten Pflegesatz oder ein zu gering bemessenes Budget „nachzubessern“ (vgl. BVerwG, U. v. 21.01.1993 - 3 C 66/90 - NJW 1993, 2391).
Die Grundsätze für die Bemessung des Krankenhausbudgets und der daraus abgeleiteten Pflegesätze hat der Gesetzgeber in § 17 Abs. 1 KHG geregelt. Danach sind die Pflegesätze für alle Benutzer, d. h. für den in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personenkreis wie für die sog. Privatpatienten einheitlich zu berechnen und im voraus zu bemessen. Ferner müssen sie medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Schließlich sind der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V) zu beachten und dabei die zur Erfüllung des Versorgungsauftrages ausreichenden und zweckmäßigen Leistungen, die Pflegesätze und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser und die Empfehlungen nach § 19 KHG angemessen zu berücksichtigen.
Nähere Vorschriften über die Pflegesätze enthält die nach § 16 KHG erlassene Bundespflegesatzverordnung - BPflV - vom 26.09.1994 (BGBl. I S. 2750) in der für den streitgegenständlichen Pflegesatzzeitraum 2002 maßgebenden Fassung des Art. 35 des Ges. vom 23.10.2001 (BGBl. I S. 2702).
Gemäß § 10 BPflV werden die hier in Rede stehenden allgemeinen Krankenhausleistungen (vgl. § 2 Abs. 2 BPflV) neben den Fallpauschalen und Sonderentgelten nach § 11 BPflV durch einen Gesamtbetrag nach § 12, das sog. Budget, sowie tagesgleiche Pflegesätze nach § 13 BPflV vergütet, durch die das Budget den Patienten oder ihren Kostenträgern anteilig berechnet wird. Im einzelnen regelt § 13 Abs. 1 BPflV, dass die Vertragsparteien auf der Grundlage des Budgets und der voraussichtlichen Belegung Abteilungspflegesätze, einen Basispflegesatz und ggf. entsprechende teilstationäre Pflegesätze vereinbaren.
Die Höhe des für den jeweiligen Pflegesatzzeitraum zu vereinbarenden Budgets hängt u. a. davon ab, inwieweit für den vorangegangenen Pflegesatzzeitraum ein Ausgleichsbetrag gemäß § 12 Abs. 4 BPflV zu verrechnen ist. Nach dieser Vorschrift werden, wenn die Summe der auf den Pflegesatzzeitraum entfallenden Gesamterlöse nach § 13 BPflV von dem Budget abweicht, die durch eine abweichende Belegung entstandenen Mindererlöse zu 40 vom Hundert, Mehrerlöse bis zur Höhe von 5 vom Hundert zu 85 vom Hundert und Mehrerlöse über 5 vom Hundert zu 90 vom Hundert, ausgeglichen. Der Verordnungsgeber spricht insoweit von flexibler Budgetierung.
Maßgebliche Bezugsgröße für die Berechnung eines Ausgleichsbetrages ist danach das Budget. Grundlage für dessen Bemessung ist gemäß § 12 Abs. 1 BPflV die voraussichtliche Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses, soweit diese Leistungen nicht mit Fallpauschalen und Sonderentgelten nach § 11 BPflV berechnet werden. Maßgebend sind mithin die Leistungen, die das Krankenhaus im Pflegesatzzeitraum voraussichtlich erbringen wird. Grundlage dafür ist gemäß § 3 BPflV der Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Letzterer ergibt sich gemäß § 4 BPflV bei Plankrankenhäusern aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Durchführungsbescheiden nach § 6 Abs. 1 i. V. m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG. Der Krankenhausplan umfasst seinerseits neben der Krankenhauszielplanung, welche im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben durch das KHG bzw. das Nds. KHG i. d. F. vom 12.11.1986 (Nds.GVBl. S. 343), geänd. durch § 29 des Ges. v. 19.12.1995 (Nds. GVBl. S. 463), die Ziele festlegt, auf deren Verwirklichung der Plan ausgerichtet ist, als wesentliches Element eine Bedarfsanalyse, die eine Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung enthält. Ferner hat der Plan eine Bestandsaufnahme der vorhandenen Krankenhäuser mit dem jeweiligen Versorgungsangebot zu enthalten. Der Bedarfsumfang richtet sich nach dem von dem jeweiligen Krankenhaus zu versorgenden Einzugsbereich. Die sich danach voraussichtlich ergebene Anzahl von Behandlungsfällen bestimmen den Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Die dafür erforderliche und im Krankenhausplan festzulegende Bettenzahl hängt von der durchschnittlichen Verweildauer und dem planerisch zu Grunde zu legenden Nutzungsgrad ab.
Nach vorstehenden Grundsätzen ist die hier in Rede stehende Fachklinik gemäß bestandskräftigem Feststellungsbescheid des Beklagten vom 20.11.2000 zum 01.01.2001 mit 10 dermatologischen Betten in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden. Daraus ergaben sich bei einer Auslastung von 95 v. H., wie sie hier für den Pflegesatzzeitraum 2001 zugrunde gelegt wurde, 3.468 Berechnungstage. Stattdessen hat die Klägerin in dem Pflegesatzzeitraum - maßgeblich unter Nutzung weiterer vorhandener Bettenkapazität - 7.905 Berechnungstage erbracht (Antrag vom 25.03.2002 [S. 5]).
Ob und ggf. in welchem Umfang die aus den zusätzlichen Berechnungstagen erzielten Mehrerlöse nach Maßgabe des § 12 Abs. 4 BPflV auszugleichen sind, hängt maßgeblich davon ab, inwieweit diese auf eine abweichende Belegung im Sinne der Vorschrift zurückzuführen sind. Dabei ist als Bezugsgröße von derjenigen Belegung auszugehen, welche der Bemessung des Budgets zugrunde gelegt wurde.
Der Verordnungsgeber hat mit der Ausgleichsregelung u. a. Risiken Rechnung tragen wollen, wie sie mit der Vorauskalkulation der Belegung als einer der Faktoren für die Bemessung des Budgets verbunden sind. Weicht die tatsächliche Belegung von der angenommenen ab, soll der Krankenhausträger im Falle geringerer Belegung einen Ausgleich für die durch die Mindererlöse bewirkte Unterdeckung der in den Pflegesätzen enthaltenen Fixkosten beanspruchen können. Entsprechend soll die im Falle der Mehrbelegung eintretende Überdeckung abgeschöpft werden. Die Ausgleichsregelung trägt mithin betriebswirtschaftlichen Gegebenheiten als Folge einer von den Budgetgrundlagen abweichenden Leistungsentwicklung Rechnung.
Aus vorstehendem Regelungszweck könnte gefolgert werden, dass Mehrerlöse nur in dem Umfang ausgleichspflichtig sein sollen, wie sie bei maximal möglicher, d. h. 100%-iger Auslastung der Planbetten zu erzielen sind, während darüber hinaus gehende, mit zusätzlicher Bettenkapazität erwirtschaftete Erlöse unberücksichtigt zu bleiben hätten, da diese unter Überschreitung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses erzielt wurden und von den Unwägbarkeiten der Auslastungsprognose nicht betroffen sind. § 12 Abs. 4 Satz 1 BPflV unterscheidet indessen nicht danach, inwieweit die ausgleichspflichtigen Mehrerlöse auf einer unvorhergesehenen Entwicklung des der Budgetbemessung bezüglich der Planbetten zugrundegelegten Nutzungsgrades beruhen oder vom Krankenhaus unter Überschreitung seines Versorgungsauftrages mit zusätzlichen Betten erwirtschaftet wurden. Sie knüpft vielmehr ausschließlich an die Überschreitung des Budgets an, soweit diese darauf beruht, dass Krankenhausleistungen in einem größeren Umfang erbracht wurden, als sie der dem Budget zugrundegelegten Anzahl an Berechnungstagen entsprechen. Dass der Verordnungsgeber dabei nicht den Versorgungsauftrag des Krankenhauses als Obergrenze in dem Sinne im Blick hat, dass Mehrerlöse nur bis zu dem Betrag ausgleichspflichtig sein sollen, wie er mit den im Krankenhausplan für das jeweilige Gebiet bzw. die jeweilige Abteilung ausgewiesenen Betten erwirtschaftet werden kann, ergibt sich daraus, dass es allein darauf ankommt, inwieweit die Gesamterlöse des Krankenhauses von dem Budget abweichen. Dies ist eine Folge davon, dass § 12 BPflV - ungeachtet des abteilungs- bzw. gebietsbezogen umschriebenen Versorgungsauftrages - nur ein extern mit den Krankenkassen für das gesamte Krankenhaus zu vereinbarendes Budget vorschreibt, jedoch keine externen Abteilungsbudgets vorsieht, um das Krankenhaus als Wirtschaftseinheit zu erhalten (amtl. Begr. [abgedr. bei Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, vor Erl. zu § 12 Abs. 1]). Maßgebend sind demzufolge die vom Krankenhaus insgesamt erzielten Erlöse aus den tagesgleichen Pflegesätzen nach § 13 BPflV, so dass sich ein vom Budget abweichender Gesamterlös nur ergeben kann, wenn die tatsächliche Belegung von der vorauskalkulierten abweicht. Dabei findet eine Saldierung in dem Sinne statt, dass abteilungsbezogene Abweichungen von der vorauskalkulierten Anzahl an Berechnungstagen zwischen den Abteilungen ausgeglichen werden. Dies gilt mit der Maßgabe, dass bei unterschiedlichen Abteilungspflegesätzen ein ausgeglichener Saldo jeweils eine entsprechend geringere bzw. höhere Anzahl von Berechnungstagen voraussetzt (vgl. Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand: Okt. 2003, BPflV §12 Anm. III 2).
Von der Regelung des § 12 Abs. 4 BPflV Mehrerlöse auszunehmen, die mit zusätzlichen, nicht im Krankenhausplan ausgewiesenen Betten erwirtschaftet werden, widerspräche dem vom Verordnungsgeber vorgesehenen Belegungsausgleich bei gegenläufiger Entwicklung der Berechnungstage in einzelnen Abteilungen. Danach findet etwa (unter der Voraussetzung gleich hoher Abteilungspflegesätze) kein Erlösausgleich statt, wenn in der Fachabteilung A mit 20 Planbetten bei einem angenommenen Nutzungsgrad von 90 v. H. die tatsächliche Belegung lediglich 80 v. H. beträgt und sich bei der Fachabteilung B mit gleicher Planbettenzahl und einem angenommenen Nutzungsgrad von ebenfalls 90 v. H. eine Belegung von 100 v. H. ergibt. Nichts anderes hat zu gelten, wenn der Minderbelegung der Abteilung A von 20 v. H. eine Mehrbelegung der Abteilung B von ebenfalls 20 v. H., mithin deren Überbelegung um 10 v. H. gegenübersteht, welche durch Nutzung freier Bettenkapazität der Abteilung A abgedeckt wird. Es wäre unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten sachwidrig, in diesem Falle die Mehrbelegung der Abteilung B, soweit sie mit 10 v. H. über den Versorgungsauftrag des Krankenhauses hinausgeht, im Rahmen des Erlösausgleichs unberücksichtigt zu lassen und dementsprechend bezüglich der Abteilung A von einer erlösausgleichspflichtigen Minderbelegung in Höhe von 10 v. H. auszugehen, obwohl bezüglich der Planbetten dieser Abteilung insoweit ein ausgleichsbedürftiger Mindererlös nicht eingetreten ist. Ein derart sachfremdes Ergebnis hat der Verordnungsgeber mit der ausschließlich auf die Über- bzw. Unterschreitung des Gesamtbudgets abstellenden Regelung ersichtlich nicht gewollt. Vielmehr hat er zur Vermeidung eines Erlösausgleichs einen abteilungsübergreifenden Belegungsausgleich und damit eine gebietsfremde Nutzung von Bettenkapazitäten zugelassen, ohne danach zu fragen, ob das Krankenhaus seinen Versorgungsauftrag überschritten hat, indem die ‚fremdnutzende’ Abteilung mehr Berechnungstage erbracht hat, als sie der im Krankenhausplan für das betroffene Gebiet ausgewiesenen Bettenkapazität bei maximaler Auslastung entsprechen. Daraus folgt zugleich, dass eine abweichende Belegung im Sinne des § 12 Abs. 4 BPflV immer dann vorliegt, wenn zusätzliche Berechnungstage zu einer Budgetüberschreitung führen.
Vorstehendes Ergebnis entspricht dem Ziel des Verordnungsgebers, mit dem Erlösausgleich einer Überschreitung der Pflegesatzvereinbarungen entgegenzuwirken und diese stärker zu begrenzen. Ist bereits eine Budgetüberschreitung ausgleichspflichtig, welche zwar auf eine den prognostizierten Nutzungsgrad überschreitende, sich jedoch hinsichtlich der Planbetten noch im Rahmen des Versorgungsauftrages haltende Belegung zurückzuführen ist, so muss dies erst recht für Mehrerlöse gelten, die auf einer Überschreitung des durch die Planbettenzahl vorgegebenen und begrenzten Versorgungsauftrages beruhen. Dass diese Leistungen nicht Gegenstand des Budgets waren, steht nicht nur nicht entgegen, sondern bestätigt vielmehr deren Einbeziehung in den Erlösausgleich. Hätten die Pflegesatzparteien die eine abweichende Belegung auslösende Bedarfslage, wie sie sich im Laufe des Budgetzeitraums ergeben hat, vorausgesehen, hätten sie der Bemessung des Budgets zwar kein entsprechend angepasstes Leistungsvolumen zu Grunde legen können, da insoweit auf den Versorgungsauftrag als rechtsverbindliche Grenze abzustellen ist; Entsprechendes gilt für die Anpassung des Budgets an veränderte Verhältnisse im Laufe des Pflegesatzzeitraums nach Maßgabe des § 12 Abs. 7 BPflV. Daraus wird aber die Budgetrelevanz auch solcher Krankenhausleistungen deutlich, die unter Überschreitung des Versorgungsauftrages erbracht werden, da sich diese ebenfalls auf das Ausmaß der auszugleichenden Fixkostenüberdeckung auswirken. Damit stellt sich die Einhaltung des Versorgungsauftrages durch das Krankenhaus als Grundlage der Budgetvereinbarung dar. Vor diesem Hintergrund ist kein sachgerechter Grund ersichtlich, § 12 Abs. 4 BPflV lediglich im Falle einer nicht vorhergesehenen, aber noch krankenhausplankonformen Leistungsentwicklung, nicht aber auf Mehrerlöse anzuwenden, die auf einer planmäßigen Überschreitung des vereinbarten oder festgesetzten Budgets durch Ausweitung der im Krankenhausplan vorgegebenen Bettenzahl beruhen. Vielmehr sind in den Erlösausgleich im Sinne eines argumentum a minori ad maius auch letztere einzubeziehen.
Betriebswirtschaftliche Erwägungen führen zu keinem anderen Ergebnis, sondern weisen in dieselbe Richtung. Wie bereits ausgeführt, wird auch mit den durch versorgungsauftragsüberschreitende Mehrbelegung erzielten Erlösen ein entsprechender Fixkostenanteil abgerechnet, mithin eine ausgleichspflichtige Fixkostenüberdeckung erzielt. Zwar erhöhen sich bei der Belegung zusätzlicher, nicht im Krankenhausplan ausgewiesener Betten auch die variablen Kosten. Gleichwohl verbleibt daraus ein zusätzlicher, für einen Erlösausgleich in Betracht kommender Gewinn. - Der Verordnungsgeber hat im übrigen mit dem Mehrerlösausgleich nicht ausschließlich betriebswirtschaftlichen Erfordernissen Rechnung tragen wollen. Bei der vorgeschriebenen Ausgleichsquote verbleiben dem Krankenhaus lediglich 15 bzw. 10 % der zusätzlich abgerechneten tagesgleichen Pflegesätze. Dieser Betrag deckt nicht die durch die zusätzlichen Berechnungstage angefallenen (variablen) Kosten. Daraus wird die mit der Änderung der Ausgleichssätze durch Art. 11 Nr. 5 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.07.1997 (BGBl. I S. 1520 <1533 f.>) verfolgte Zielsetzung deutlich. Während zuvor für Mehr- und Mindererlöse ein einheitlicher Ausgleichssatz von 75 v. H. (= Fixkostenanteil im vorauskalkulierten tagesgleichen Pflegesatz) galt und es ausschließlich darum ging, die bei abweichender Belegung auftretenden Über- und Unterdeckungen nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen auszugleichen („flexible Budgetierung“), verfolgt der Verordnungsgeber mit der Änderung der Ausgleichssätze das Ziel, Budgetüberschreitungen im Interesse der Kostendämpfung stärker zu begrenzen mit der Folge, dass zusätzliche Krankenhausleistungen über die flexible Budgetierung nicht mehr vollständig finanziert werden (vgl. dazu Tuschen/Quaas, aaO, Einl. 5.1.2.). Dies wird durch die Absenkung des Ausgleichssatzes für Mindererlöse auf nur noch 40 v. H. durch Art. 5 Nr. 4 des GKV-Reformgesetzes 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626 <2649 f.>) und die damit verbundene Finanzierungslücke besonders deutlich.
Die Durchführung eines Erlösausgleichs bei außerhalb des Versorgungsauftrages erbrachten Krankenhausleistungen widerspricht nicht „grundsätzlichen Regelungen des Pflegesatzrechts und des SGB V“, wie dies in der Rechtsprechung (vgl. VG Frankfurt am Main, Urt. v. 02.05.2002 - 5 E 2111/01(2) - <UA S. 26 ff.>) mit Zustimmung im Schrifttum (vgl. Quaas/Dietz in: f & w 2002, 645) angenommen wird. - Dass die Bemessung der Pflegesätze der Erfüllung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses dient und Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrages davon grundsätzlich nicht umfasst werden, bedeutet nicht, dass Vergütungen für Krankenhausleistungen außerhalb des Versorgungsauftrages ohne pflegesatzrechtliche Auswirkungen zu bleiben hätten. Das Krankenhausbudget hat wegen seiner Bindung an den Versorgungsauftrag des Krankenhauses einen unmittelbaren Bezug zur Krankenhausbedarfsplanung. Vergleichbar der Vereinbarung einer gegenüber dem Krankenhausplan geringeren Bettenzahl gemäß § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V konkretisiert es den Versorgungsauftrag und begrenzt ihn zugleich, wie sich aus § 109 Abs. 4 SGB V sowie der Bindung der Vertragsparteien an das Budget (§ 12 Abs. 7 BPflV) ergibt. Mithin stellt sich die Überschreitung des Budgets letztlich als Umgehung krankenhausplanungsrechtlicher Vorgaben dar. Angesichts dieser Verknüpfung betrifft es auch eine Frage des Pflegesatzrechts ist, wie mit Erlösen verfahren wird, die unter Überschreitung des Versorgungsauftrages erzielt wurden. Vor diesem Hintergrund folgt aus dem Entgeltsystem der BPflV nicht, dass die Regelung des § 12 Abs. 4 BPflV nur innerhalb des Versorgungsauftrages Anwendung finden könnte (so VG Frankfurt am Main, aaO <UA S. 28>).
Auch die Vorschriften des SGB V stehen einer Einbeziehung von Vergütungen für versorgungsauftragswidrig erbrachte Leistungen in den Mehrerlösausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV nicht entgegen. Insbesondere liegt darin kein Verstoß gegen § 108 SGB V. Danach dürfen die Krankenkassen Krankenhausbehandlung nur in sog. zugelassenen Krankenhäusern - dazu gehören u. a. Plankrankenhäuser - erbringen lassen. Dies betrifft zunächst Behandlungen in medizinischen Gebieten, für die ein Krankenhaus nicht in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Ob Gleiches für Leistungen gilt, die ein Krankenhaus unter Überschreitung der im Krankenhausplan ausgewiesenen oder durch Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 6 SGB V vereinbarten Bettenkapazität erbringt, erscheint nicht gleichermaßen zweifelsfrei, da zum einen mit der Zulassung die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses für das betroffene Gebiet dem Grunde nach festgestellt ist und zum anderen der zuständigen Krankenkasse im Einzelfalle die Prüfung obläge, ob das Krankenhaus mit der jeweils in Rede stehenden Behandlung seine ausgewiesene Bettenkapazität oder aus anderem Grunde seinen Versorgungsauftrag überschreiten würde, ohne dazu rechtlich verpflichtet (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V) bzw. befugt zu sein. Einer abschließenden Klärung bedarf diese Frage nicht, da es im vorliegenden Zusammenhang allein darum geht, inwieweit Erlöse, die durch eine (möglicherweise unzulässig veranlasste) Krankenhausbehandlung erzielt wurden, aus leistungsrechtlichen Gründen nicht in den Erlösausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV einzubeziehen sind. Eine derartige Unvereinbarkeit besteht nicht. Insbesondere wird damit nicht das gesetzliche Verbot des § 108 SGB V unterlaufen. Die Einbeziehung eines versorgungsauftragswidrig erzielten Erlöses in den Erlösausgleich bedeutet insbesondere nicht, dass dem Krankenhaus damit faktisch ein Vergütungsanspruch in Höhe des nicht von dem Ausgleich erfassten Anteils von 15 bzw. 10 v. H. zugestanden würde (so VG Frankfurt am Main, aaO, UA S. 28). Vielmehr bleibt ein etwaiger leistungsrechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse von dem Erlösausgleich unberührt. Wird er mit Erfolg geltend gemacht, führt dies zu einem entsprechenden Erlösausfall mit der Folge, dass insoweit auch ein ausgleichspflichtiger Mehrerlös entfällt (vgl. dazu Tuschen/Quaas, aaO, Erl. zu § 12 Abs. 4 <S. 299>). Ist im Einzelfall offen, ob und ggf. in welchem Umfang die Krankenkassen etwaige Erstattungsansprüche geltend machen und es zu entsprechenden Ausfällen kommt, und steht deswegen der Ausgleichsbetrag bei der Pflegesatzverhandlung über das Budget des folgenden Pflegesatzzeitraums noch nicht fest, sind gemäß § 12 Abs. 4 Satz 6 BPflV zu schätzende Teilbeträge als Abschlagszahlung auf den Ausgleich zu berücksichtigen.
Nach alledem steht ein sozialrechtlicher Rückerstattungsanspruch der Einbeziehung von außerhalb des Versorgungsauftrages erzielten Erlösen in den Ausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV nicht entgegen, ohne dass damit diejenigen Krankenhäuser besser gestellt werden, welche durch eine rechtswidrige Überschreitung ihres Versorgungsvertrages Mehrerlöse erzielt haben (vgl. dazu Tuschen/Quaas, aaO, S. 300). Vielmehr dürfte es sich nach der anzunehmenden Praxis der Krankenkassen so verhalten, dass im Regelfall eine durch Überbelegung erbrachte Krankenhausleistung mit dem maßgeblichen Pflegesatz vergütet und ein etwaiger Erstattungsanspruch von vornherein nicht in Betracht gezogen wird, weil dem Entgelt eine entsprechende Krankenhausleistung gegenübersteht, von deren medizinischer Notwendigkeit auszugehen ist und die deswegen von einem anderen (zugelassenen) Krankenhaus sozialleistungskonform jedenfalls zu erbringen gewesen wäre. Unter diesen Umständen hätte die Ausklammerung von versorgungsauftragswidrig erzielten Erlösen aus dem Anwendungsbereich der BPflV ein Ergebnis zur Folge, welches die vom Verordnungsgeber mit dem Mehrlösausgleich einerseits und § 108 SGB V andererseits verfolgte Zielsetzung gleichermaßen verfehlt.
Schließlich kann sich die Klägerin nicht mit Erfolg darauf berufen, dass bei Durchführung des Mehrerlösausgleichs die festgesetzten und von den Patienten nachgefragten Krankenhausleistungen nicht annähernd kostendeckend erbracht werden könnten und dies im Hinblick auf ihre Grundrechte aus Art. 12, 14 GG unzulässig sei. Sie muss sich entgegenhalten lassen, dass ihr Versorgungsauftrag für den ausgleichspflichtigen Pflegesatzzeitraum 2001 noch auf ein Leistungsvolumen beschränkt war, wie es mit 10 Planbetten erbracht werden konnte. Im einzelnen wird dazu auf das im Vorprozess betr. den maßgeblichen Budgetzeitraum ergangene Urteil der Kammer vom 05.03.2003 (6 A 148/01 - S. 12 der Entscheidungsgründe) verwiesen. Den Ausgleich von Mehrerlösen hätte sie ungeachtet der Nachfrage durch eine entsprechend zurückhaltende, versorgungsauftragskonforme Belegung vermeiden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 1 Satz 1 VwGO zugelassen worden, da die Sache für die Auslegung des § 12 Abs. 4 BPflV, der auch nach Inkrafttreten des Krankenhausentgeltgesetzes (Art. 5 des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 [BGBl. I S. 1412) weitergilt, grundsätzlicher Bedeutung hat.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 12 Abs. 4, 21 Abs. 2 BPflV
§§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHG, 3 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 109 SGB V
§ 12 BPflV
§ 4 BPflV
§ 108 SGB V
§ 94 VwGO
§ 6 BPflV
§ 18 KHG
§ 18 a KHG
§ 19 KHG
§ 16 KHG
§ 10 BPflV
§ 11 BPflV
§ 13 BPflV
§ 3 BPflV
§ 12 Abs. 4 BPflV
§ 21 Abs. 2 BPflV
§ 12 Abs. 4 BVPflV
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 87a Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 4 VwGO
§ 17 Abs. 3 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 BPflV
§ 18 Abs. 5 KHG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 17 Abs. 1 KHG
§ 71 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 2 BPflV
§ 13 Abs. 1 BPflV
§ 12 Abs. 1 BPflV
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 12 Abs. 4 Satz 1 BPflV
§ 12 Abs. 7 BPflV
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 109 Abs. 4 SGB V
§ 109 Abs. 1 Satz 6 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 12 Abs. 4 Satz 6 BPflV
§ 124a Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
Art. 12, 14 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 90, 1
BSGE 89, 104
BVerwGE 76, 258
BVerwGE 12, 303
NJW 1993, 2391
6 A 148/01
6 A 11/02
12 BPflV auf 749.68
5 E 2111/01
1 WB 131/82
III C 339.58
3 C 66/90