Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Beschluss vom 2018-09-12, Aktenzeichen 9 U 54/18
ECLI: ECLI:DE:OLGK:2018:0912.9U54.18.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Köln (23 O 241/17) vom 28.03.2018 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Rechtsmittels trägt der Kläger.
Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 11.627,56 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der Kläger macht gegen die Beklagte Ansprüche auf Ersatz durchgeführter Kinderwunschbehandlungen aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag zum Tarif „A“, nebst vereinbarter AVB (Anlage K2, Bl. 15 GA), geltend.
Wegen des weiteren Sachverhalts, der dem Rechtsstreit zugrunde liegt sowie der in erster Instanz gestellten Anträge wird auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen. Hiergegen wendet sich der Berufungsführer mit seiner form- und fristgerecht eingelegten Berufung.
Der Beschluss ergeht gemäß § 522 Abs. 2 ZPO.
Zur Begründung wird auf den Hinweisbeschluss vom 24.07.2018 Bezug genommen.
Die hierzu erfolgte Stellungnahme des Klägers rechtfertigt eine andere Entscheidung nicht, sondern gibt lediglich zu folgender ergänzenden Begründung Anlass:
1.
Sofern der Kläger mit Schriftsatz vom 06.08.2018 vortragen lässt, es komme nicht darauf an, ob in den AVB ein Wahlrecht vorgesehen sei, was der Senat verkannt habe, sondern darauf, wie in der streitgegenständlich einschlägigen Auswahlsituation zu entscheiden sei, die vorliege, weil mehr als drei Behandlungszyklen durchgeführt wurden, so vermag dies keine andere Entscheidung zu rechtfertigen. Der Kläger hat die Rechnungen des ersten Versuchs der Kinderwunschbehandlung aus Februar 2016 mit Email vom 15.02.2016 (Anlage XXX 3, Bl. 100) bei der Beklagten zur Regulierung eingereicht, woraufhin die Beklagte den Leistungsantrag bearbeitete und die Leistungen erstattete (vgl. Anlage XXX 4, Bl. 101). Ein weiterer Leistungsantrag des Klägers erfolgte mit Email vom 23.04.2016 (Anlage XXX 5, Bl. 109) sowie mit Email vom 27.06.2016 (Anlage XXX 7, Bl. 108). Die Beklagte erbrachte auf diese Anträge die tariflich vereinbarten Leistungen und wies in der Leistungsabrechnung der dritten Kinderwunschbehandlung vom 28.06.2016 darauf hin, dass mit dieser Abrechnung die Zusage der Beklagten erfüllt sei (Anlage XXX 8, Bl. 109 ff.). Mithin hat der Kläger drei Kinderwunschbehandlungen zur Abrechnung eingereicht, die von der Beklagten sodann auch übernommen wurden. Damit hat die Beklagte ihre Zusage erfüllt. Dass der Kläger nachträglich andere Kinderwunschbehandlungen als die von ihm zunächst eingereichten ersetzt verlangen kann, ergibt sich weder aus den AVB noch aus sonstigen Vereinbarungen zwischen den Parteien.
Soweit der Kläger Bezug auf § 27a Abs. 1 Ziffer 2 SGB V nimmt, ist ihm zuzustimmen, dass dieser in der PKV keine Anwendung findet. Zudem kann aus dieser Vorschrift auch kein Rückschluss auf die Entscheidung im vorliegenden Rechtsstreit gezogen werden. Denn § 27a Abs. 1 Ziffer SGB V besitzt einen anderen Regelungsgehalt und beantwortet nicht die hier maßgebliche Rechtsfrage. Die Vorschrift lautet wie folgt:
„(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. (...),
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, (…).“
ch wird eine hinreichende Aussicht, dass eine Schwangerschaft durch Maßnahmen der künstlichen Befruchtung herbeigeführt wird, verneint, wenn die Maßnahme bereits drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. In diesem Kontext werden unterschiedliche Auffassungen dazu vertreten, ob selbst gezahlte Maßnahmen, die nicht der gesetzlichen Krankversicherung zur Last fallen, als Versuche zur Bestimmung der hinreichenden Aussicht mitzuzählen sind oder nicht, ob also die Vorschrift eine Kostentragungsregelung darstellt oder eine gesetzliche Konkretisierung der Erfolglosigkeit (vgl. Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 27a SGB V, Rn 25).
Die Vorschrift bietet dagegen keine Entscheidungskriterien dafür, welche Kinderwunschbehandlung bei mehr als drei durchgeführten Versuchen von der Versicherung gezahlt wird und ob der Versicherungsnehmer diesbezüglich ein Auswahlrecht besitzt.
2.
Auch der Einwand, dass bei einer angenommenen Erfolgsprognose von 29 % bei drei Versuchen eine kumulative Erfolgsprognose von 100 % nicht erreicht werde, so dass das Fehlen einer Öffnungsklausel für einen 4. Behandlungsversuch den Versicherungsschutz unangemessen aushöhle, führt nicht zum Erfolg. Der Senat hat bereits im Hinweisbeschluss ausgeführt, dass durch die tarifliche Einschränkung auf drei Versuche der Kinderwunschbehandlung der Vertragszweck nicht gefährdet werde. Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen sind Grundlage einer unterschiedlichen Prämiengestaltung, die auch im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsvertrages zulässig sind. Im Rahmen der Vertragsgestaltung ist es seitens des Versicherers zulässig, bei nicht lebensnotwendigen Behandlungen finanzielle Belange zu berücksichtigen, da finanzielle Aspekte auch hinsichtlich der Begrenztheit der von der Versichertengemeinschaft zur Verfügung gestellten Mittel sowie des Interesses der Versichertengemeinschaft an einer Begrenzung der Prämien Berücksichtigung zu finden haben. Der Kläger hat einen Versicherungsvertrag gewählt, der gewisse Leistungen zu bestimmten Konditionen vorsieht, er hat mithin keinen Vertrag ausgewählt, der bei ambulanten Behandlungen keinerlei Begrenzung besitzt, wie dies beispielsweise in der von dem Kläger zitierten Entscheidung des BGH vom 21.09.2005 (Az. IV ZR 113/04, juris) der Fall war. Mithin ist die vorgenannte Entscheidung mit der hier vorliegenden Fallgestaltung nicht vergleichbar.
3.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 27a SGB V
§ 97 ZPO
§ 522 Abs. 2 ZPO
§ 708 Nr. 10, 713 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 23 O 241/17
IV ZR 113/04