Landgericht Detmold (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-09-28, Aktenzeichen 9 O 173/16
ECLI: ECLI:DE:LGDT:2017:0928.9O173.16.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar

Tatbestand:
Die Parteien streiten über Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche im Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung des Klägers in einer Rehabilitationsklinik der Beklagten.
Der am 05.05.1961 geborene Kläger unterzog sich am 23.11.2013 im Knappschaftskrankenhaus Bochum einer kombinierten Nieren- und Pankreastransplantation, in deren Folge er u.a. eine Medikation aus drei Immunsuppressiva verordnet bekam. Eines davon war das Medikament Prograf mit dem Wirkstoff Tacrolimus, dessen anzustrebenden Zielwert das Knappschaftskrankenhaus gegenüber der niedergelassenen Nephrologin des Klägers, Frau Dr. N, im Entlassungsschreiben vom 19.12.2013 „zunächst“ mit 10 bis 15 ng/ml Blut angab.
Im Januar 2014 wurde in Blut und Urin des Klägers die DNA des Polyoma-Virus nachgewiesen. Ob bereits zu diesem Zeitpunkt die Immunsuppression zur Vermeidung einer Nephropathie umgestellt wurde, ist zwischen den Parteien streitig.
In der Zeit zwischen der Tansplantation und der hier streitgegenständlichen Rehabilitationsbehandlung wurde u.a. der Wirkstoffspiegel des Tacrolimus regelmäßig durch Frau Dr. N sowie in der Transplantationsambulanz des Knappschaftskrankenhauses kontrolliert. Am 05.04.2014 stellte Frau Dr. N einen Tacrolimus-Spiegel von 12,4 ng/ml sowie eine erhebliche Tremor-Symptomatik beim Kläger fest und ordnete daraufhin eine schrittweise Reduktion der Tacrolimus-Dosierung auf letztlich zweimal täglich 8 mg an. Dadurch trat eine deutliche Besserung der Tremor-Symptomatik ein.
Am 09.04.2014 begann der Kläger eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in der von der Beklagten betriebenen Median-Klinik, die bis zum 30.04.2014 andauerte. Zu Beginn der Behandlung wurde dem Kläger am Morgen des 10.04.2014 vor der Einnahme des Prograf Blut entnommen, um den Talspiegel, also den im Tagesverlauf niedrigsten Spiegel an Tacrolimus zu bestimmen. Da diese Bestimmung in der Median-Klinik nicht durchgeführt werden konnte, wurde die Blutprobe an das MVZ Labor in Hannover versandt, wo sie am 11.04.2014 einging. Der Kläger drängte in den folgenden Tagen immer wieder auf die Mitteilung des Ergebnisses, weil er sich große Sorgen um die Gefahr einer Abstoßungsreaktion aufgrund eines zu geringen Tacrolimus-Spiegels machte. Gleichwohl lag das Ergebnis, das auf einen Wert von nur 8,1 ng/ml lautete, aus im Einzelnen nicht mehr aufklärbaren Gründen erst am 23. oder 24.04.2014 in der Median-Klinik vor. Auch nach Vorliegen des Ergebnisses hielt man von dort aus keine Rücksprache mit dem Knappschaftskrankenhaus.
Mit der vorliegenden, der Beklagten am 19.07.2016 zugestellten Klage macht der Kläger verschiedene materielle und immaterielle Schäden wegen einer – streitigen – Abstoßungsreaktion geltend.
Der Kläger behauptet, bei einer nach Abschluss der Rehabilitationsbehandlung vorgenommenen Kontrolle am 02.05.2014 habe Frau Dr. N einen noch weiter, gesunkenen Tacrolimus-Spiegel von nur noch 6 ng/ml festgestellt. Aufgrund des zu geringen Wirkstoffspiegels sei es schließlich zu einer Abstoßungsreaktion gekommen, in deren Konsequenz die transplantierte Bauchspeicheldrüse keine Funktion mehr habe und die transplantierte Niere erheblich geschädigt sei.
Er behauptet weiter, infolge der Abstoßung sei er körperlich und psychisch weniger belastbar, häufig gereizt und es komme zu Streit mit der Familie. Er leide fortwährend unter Müdigkeit, Konzentrationsproblemen, Muskelkrämpfen, Schwindel, Zittern und starken Bauchschmerzen. Er könne keinen Sport mehr treiben und sowohl in seinem früheren Beruf als auch in Haus und Garten praktisch nicht mehr arbeiten. Zudem seien diverse Nachbehandlungen erforderlich. Er ist der Auffassung, die Beklagte sei zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von mindestens 85.000,-- € sowie zum Ersatz eines Haushaltsführungs- und Verdienstausfallschadens und von Fahrtkosten im Zusammenhang mit weiteren Behandlungen verpflichtet. Wegen der weiteren Einzelheiten und der Schadensberechnung wird auf die Ausführungen auf den Seiten 8 bis 16 der Klageschrift verwiesen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld sowie weitere 41.833,95 €, jeweils nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, und
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihm sämtliche weiteren materiellen und derzeit noch nicht konkret vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihm aus der fehlerhaften Behandlung im Zeitraum vom 09.04.2014 bis zum 30.04.2014 entstanden sind oder noch entstehen werden, soweit diese nicht auf andere Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder noch übergehen werden.
Die Beklagten beantragen,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet einen Behandlungsfehler damit, dass ein Tacrolimus-Spiegel zwischen 5 und 20 ng/ml im therapeutisch vertretbaren Bereich liege. Dies zeige sich auch daran, dass die Vorgabe des Knappschaftskrankenhauses in zeitlicher Hinsicht nicht konkret gefasst, sondern nur von einem „zunächst“ anzustrebenden Zielwert gesprochen worden sei. Zudem komme es auch unter konstant dosierter Gabe von Tacrolimus durchaus zu Spiegelschwankungen, so dass auch der niedrige am 10.04.2014 gemessene Wert bei gleichbleibender Medikation ein späteres Wiederansteigen des Wirkstoffspiegels nicht ausgeschlossen habe.
Die Beklagte bestreitet weiter die Kausalität eines etwaigen Behandlungsfehlers für die angebliche Abstoßungsreaktion damit, dass nach kombinierten Transplantationen von Niere und Bauchspeicheldrüse regelmäßig ein hohes Abstoßungsrisiko bestehe. Bei einer solchen Abstoßung handle es sich um ein vielschichtiges Geschehen, das nicht auf ein Absinken des Tacorlimus-Spiegels zurückgeführt werden könne. Sie behauptet dazu weiter, bereits aufgrund des Nachweises von Virus-DNA im Januar 2014 sei die Dosierung eines weiteren ursprünglich verordneten Immunsuppressivums, des Medikaments CellCept mit dem Wirkstoff Mycophenolat Mofetil, abgesenkt worden. Später sei die Therapie mit diesem Medikament wegen einer zusätzlich eingetretenen Leukozytopenie vollständig beendet worden. Sowohl ein Befall mit Polyoma-Viren als auch die Absetzung des weiteren Immunsuppressivums seien gegenüber dem Absinken des Tacrolimus-Spiegels als wesentlich gravierender und als wahrscheinlichere Ursache für die behauptete Abstoßungsreaktion anzusehen.
Schließlich bestreitet die Beklagte das Geschehen nach dem Ende der Rehabilitationsbehandlung sowie die Grundlagen der klägerischen Schmerzensgeld- und Schadensberechnung mit Nichtwissen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Innere Medizin, Schwerpunkt: Nephrologie, Dr. U sowie die ergänzende mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Umfangs und des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 14.03.2017 (Bl. 59ff. d.A.) sowie das Sitzungsprotokoll vom 07.09.2017 (Bl. 122ff. d.A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I. Der Kläger hat in der Hauptsache keine Ansprüche auf Zahlung oder Feststellung einer Einstandspflicht gegen die Beklagten aus §§ 630a, 280 Abs. 1 BGB, § 823 BGB oder einer anderen Anspruchsgrundlage. Denn er kann nicht beweisen, dass die unzureichende Überprüfung des Tacrolimusspiegels in seinem Blut in der Zeit vom 09.04.2014 bis zum 30.04.2014 (mit-)ursächlich für die im Mai 2014 diagnostizierte interstitielle Borderline-Abstoßung der transplantierten Niere war. Dass eine solche Abstoßung stattgefunden hat, legt die Kammer nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. U, der dies den weiteren Behandlungsunterlagen des Knappschaftskrankenhauses Bochum entnehmen konnte, dem Folgenden zugrunde.
1. Der Kläger trägt (weiterhin) nach allgemeinen Grundsätzen die Beweislast für die haftungsbegründende Kausalität zwischen dem Behandlungsfehler und der eingetretenen Rechtsgutverletzung. Insofern tritt keine Beweislastumkehr gemäß § 630h Abs. 5 BGB ein, denn bei dem vorliegenden handelt es sich nicht um einen groben Behandlungsfehler.
a) Ein Behandlungsfehler ist nicht bereits darin zu sehen, dass die von der Beklagten betriebene Median-Klinik den Kläger überhaupt zur Rehabilitationsbehandlung aufgenommen hat, obwohl sie nicht auf die Behandlung von Transplantationspatienten spezialisiert war. Der Sachverständige Dr. U, an dessen Sachkunde keine Zweifel bestehen, hat insofern im Rahmen seiner mündlichen Anhörung am 07.09.2017 ausgeführt, die Existenz spezialisierter Rehabilitationskliniken für Transplantationspatienten sei noch ein recht neues Phänomen. Die Behandlung eines transplantierten Patienten in einer nicht spezialisierten Rehabilitationsklinik sei ohne Weiteres möglich. Diese müsse dann jedoch z.B. bei der Bestimmung von Wirkstoffspiegeln sachkundige Dritte beauftragen und ggf. Rücksprache mit der Transplantationsklinik halten, in der ein Patient zuvor operiert worden sei.
b) Dass das Ergebnis der bereits zu Beginn der Rehabilitationsbehandlung am 10.04.2014 erfolgten Blutentnahme erst am 23. oder 24.04.2014 in der Klinik der Beklagten vorlag, man sich nicht um den (ggf. erneuten) Erhalt des Ergebnisses bemühte oder eine neue Blutentnahme veranlasste sowie in der Folge jedenfalls bis zum 23.04.2014 keine Rücksprache mit dem Transplantationszentrum in Bochum hielt und auch anschließend trotz des abgesunkenen Tacrolimusspiegels keinen Kontakt mit dem Transplantationszentrum aufnahm, begründet jedoch einen Behandlungs- bzw. Befunderhebungsfehler.
c) Diese Umstände stellen jedoch keine groben Behandlungs- bzw. Befunderhebungsfehler dar, die zu einer Beweislastumkehr führen würden. Grob ist ein Behandlungsfehler im Sinne des § 630h Abs. 5 S. 1 bzw. S. 2 BGB dann, wenn der Behandelnde eindeutig gegen bewährte medizinische Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Behandelnden schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH, Urt. v. 25.10.2011 - VI ZR 139/10, NJW 2012, S. 227).
Der Sachverständige Dr. U hat indes ausgeführt, Schwankungen der Wirkstoffspiegel von Immunsuppressiva seien nach seiner eigenen klinischen Erfahrung in Transplantationskliniken „gängiger Alltag“ und gingen keinesfalls zwingend mit einem Organverlust oder einer akuten Abstoßungsreaktion einher. Insbesondere sei Transplantationsmedizin keine „Spiegelmedizin“, sondern die Regulierung der Medikation erfolge immer aufgrund klinischer Beschwerdebilder. So sei die durch die Nephrologin des Klägers, Frau Dr. N, vor der Rehabilitationsbehandlung veranlasste Absenkung des Tacrolimusspiegels durchaus gewollt gewesen, weil der Kläger eine Tremor-Symptomatik gezeigt habe, die sich nach der Absenkung gebessert habe.
Weiter sei zu berücksichtigen, dass der Wirkstoff Tacrolimus nur eines von drei Immunsuppressiva gewesen sei, die der Kläger im Rahmen einer Kombinationstherapie erhalten habe. Die beiden anderen Präparate hätten also neben dem (abgesenkten) Tacrolimus durchaus noch zur Immunsuppression beigetragen. Zudem sei bei der Behandlung von transplantierten Patienten immer zu beachten, dass die Immunsuppression zwar einer Abstoßung entgegenwirke, aber gleichzeitig das Risiko von Infektionen erhöhe. Je größer der zeitliche Abstand von der Transplantation sei, umso mehr trete das Abstoßungsrisiko in den Hinter- und die Verhinderung von Infektionen in den Vordergrund. Zur Zeit der Rehabilitationsbehandlung des Klägers sei man ca. viereinhalb Monate nach der Transplantation und damit schon „recht weit“ gewesen.
Schließlich gebe es nach dem derzeitigen medizinischen Forschungsstand keine eindeutigen Vorgaben hinsichtlich der zu bestimmten Zeitpunkten anzustrebenden Wirkstoffspiegel. Maßgeblich seien für die jeweiligen Rehabilitationskliniken die Vorgaben der Transplantationszentren. Diese seien aber zum Teil höchst unterschiedlich. So werde z.B. selbst der beim Kläger am 02.05.2014 ermittelte Spiegel von 6 ng/ml von der Charité noch als im Zielbereich liegend angesehen. Er habe im Rahmen der Begutachtung diesbezüglich mehrere Transplantationszentren befragt. Nach dem derzeitigen Stand der Transplantationsmedizin bewegten sich sämtliche der von diesen Zentren angestrebten Zielbereiche im Rahmen des medizinisch Vertretbaren.
Nach alledem hätte die frühzeitige Feststellung des abgesunkenen Tacrolimus-Spiegels allein keine zwingende Indikation für eine Erhöhung der Medikation mit Prograf dargestellt. Vielmehr wäre eine Rücksprache mit dem Transplantationszentrum im Knappschaftskrankenhaus angezeigt gewesen. Zudem wären weitere Bestimmungen des Wirkstoffspiegels über den Tag hinweg zu veranlassen gewesen, da es sich bei dem streitgegenständlichen Wert von 8,1 ng/ml um den vor Einnahme des Prograf gemessenen Talspiegel gehandelt habe und im weiteren Tagesverlauf durchaus ein Ansteigen bzw. Schwanken des Spiegels möglich gewesen sei. Dringendere Maßnahmen seien auch deswegen nicht veranlasst gewesen, weil der Kläger während der Rehabilitationsbehandlung keine klinischen Symptome gezeigt habe, die auf eine (bevorstehende) Abstoßungsreaktion hingewiesen hätten. Insbesondere ein vom Kläger angeführtes Ansteigen des Blutdrucks in der zweiten Woche der Rehabilitationsbehandlung und eine Erhöhung der Lipase stellten keine solchen Anzeichen dar.
Dass der Tacrolimus-Spiegel nicht ordnungsgemäß überwacht, nach dem Vorliegen des Spiegels am 23. oder 24.04.2014 keine weitere Diagnostik veranlasst und nicht mit dem Transplantationszentrum Rücksprache gehalten worden sei, stelle insgesamt einen Fehler „im mittleren Bereich“ dar.
Den zuvor dargestellten Ausführungen des Sachverständigen Dr. U schließt sich die Kammer nach eigener, kritischer Würdigung an.
2. Die Kammer folgt dem Sachverständigen auch darin, dass eine (Mit-) Ursächlichkeit des Absinkens des Tacrolimus-Spiegels für die spätere Borderline-Abstoßung nicht festgestellt werden kann.
Der Sachverständige Dr. U hat einen solchen Zusammenhang als unwahrscheinlich eingestuft. Bei einer Abstoßungsreaktion handle es sich um ein multifaktorielles Geschehen, das nicht auf einzelne Ursachen zurückgeführt werden könne. Ein solches Geschehen sei vielmehr als Analyse von Risikofaktoren zu betrachten, bei dem einzelne, klar definierbare Ursachen allerdings im Rahmen von Plausibilitäten zu identifizieren seien. Insofern könne man über eine (Mit-) Ursächlichkeit des niedrigen Tacrolimus-Spiegels spekulieren, eine solche aber nicht beweisen. Als gegenüber dem niedrigen Wirkstoffspiegel wesentlich gravierender einzustufen sei beispielsweise das Absetzen des Medikaments CellCept. Zudem sei zu berücksichtigen, dass auch das Risiko einer schicksalhaften Abstoßungsreaktion bei kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantationen höher sei als bei einer bloßen Nierentransplantation.
II. Die Kostenentscheidung und die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgen aus §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO.
III. Der Streitwert wird auf 231.833,95 € festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 823 BGB
§ 630h Abs. 5 BGB
§ 630h Abs. 5 S. 1 bzw. S. 2 BGB
§ 91 Abs. 1, 709 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VI ZR 139/10