Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-01, Aktenzeichen L 3 KA 502/02

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 06. November 2002 wird aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen.

Tatbestand:
Die Klägerin ist eine aus zwei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Augenärzten bestehende Gesellschaft bürgerlichen Rechts. Die Gesellschafterin E. ist am 16. Februar 1996 als Nachfolgerin des am Vortage ausgeschiedenen Gesellschafters Prof. Dr. F. in die Gesellschaft eingetreten.
Die Klägerin wendet sich gegen die aus ihrer Sicht unzureichende Berücksichtigung bedarfsabhängiger Zusatzbudgets bei der Bemessung ihres Honoraranspruchs im Quartal IV/1997.
Zum Leistungsangebot der in G. ansässigen Praxis gehört seit 1979 eine Sehschule, in der zwei Orthoptistinnen wöchentlich 50 (Schreiben der Klägerin vom 08. Juni 1998) bzw. 27 Stunden (Schriftsatz vom 01. Juli 2003) arbeiten. Seit 1995 werden Leistungen der Laserchirurgie angeboten.
Durch die Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte (EBM) zum 01. Juli 1997 sind fallzahlabhängige Praxisbudgets u.a. für die Gruppe der Augenärzte eingeführt worden. Neben einer Ergänzung dieser Praxisbudgets durch sog. qualifikationsgebundene Zusatzbudgets sieht der EBM bei Vorliegen eines "besonderen Versorgungsbedarfs" auch die Zuerkennung von bedarfsabhängigen Zusatzbudgets vor (Ziff. 4.2. des Abschnitts A I. Allgemeine Bestimmungen Teil B des EBM). Dabei umfassen die bedarfsabhängigen Zusatzbudgets Kontaktlinsenanpassung die Leistungspositionen Nrn. 1210 - 1214 des EBM, Orthoptik und Pleoptik die Nrn. 1220 - 1223 und Laserchirurgie die Nrn. 1364 und 1365 des EBM.
Das Tatbestandsmerkmal eines "besonderen Versorgungsbedarfs" im Sinne der Ziff. 4.2. des Abschnitts A I. Allgemeine Bestimmungen Teil B des EBM wird in der Verwaltungspraxis der Beklagten bereits dann bejaht, wenn der Arzt im Bezugszeitraum erstes Halbjahr 1996 zumindest einmal eine Leistung aus dem Bereich des jeweiligen Zusatzbudgets abgerechnet hat.
Mit Wirkung zum Quartal IV/1997 beschloss der Vorstand der Beklagten von der in Abs. 3 der Anlage 4 zu den Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt A I. Teil B des EBM vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch zu machen und bei der Berechnung der Fallpunktzahlen (FPZ) für die Zusatzbudgets eine Differenzierung in zwei für die Berechnung des Zusatzbudgets maßgebliche Fallpunktzahlen vorzunehmen, von denen die eine für die Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert (sog. Unterschnitt) und die andere für die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert (sog. Oberschnitt) maßgeblich ist. Bezogen auf die Abrechnungsergebnisse in den Quartalen I und II/1996 ergeben sich diesbezüglich folgende Zuordnungs- und Berechnungskriterien:
Zusatzbudget
Grenzwert für die Zuordnung zum Oberschnitt (bezogen auf die budgetrelevante FPZ nach Maßgabe der Abrechnungsergebnisse Quartale I und II/96)
Der Berechnung des Zusatzbudgets zugrunde zu legende Mittelwert für den Unterschnitt:
Der Berechnung des Zusatzbudgets zugrunde zu legende Mittelwert für den Oberschnitt:
Orthoptik und Pleoptik
13,5
3,6
43,4
Laserchirurgie
18,0
9,9
31,4
Im Bezugszeitraum, d.h. in den ersten beiden Quartalen 1996, erreichte die Klägerin bei Leistungen aus dem Zusatzbudget Orthoptik und Pleoptik eine Fallpunktzahl von 2,7 und damit von weniger als 13,5 und bei Leistungen im Bereich des Zusatzbudgets Laserchirurgie eine solche von 8,6 und damit von weniger als 18.
Im Quartal IV/1997 rechnete die Klägerin 3.419 budgetrelevante Fälle ab. Im Bereich des Praxisbudgets wurden ihr von der Beklagten im Quartalshonorarbescheid von 2.382.154 angeforderten Punkten 2.087.277,8 Punkte (entsprechend einer Quote von 87,62 %) vergütet. Von den im Rahmen des qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Sonographie abgerechneten 42.140 Punkten erhielt sie 36.925,2 Punkte (entsprechend 87,63 %) vergütet.
Des weiteren erkannte die Beklagte die bedarfsabhängigen Zusatzbudgets Kontaktlinsenanpassung, Orthoptik und Pleoptik sowie Laserchirurgie dem Grunde nach an. Im Bereich dieser bedarfsabhängigen Zusatzbudgets ergaben sich auf der Grundlage von 3.419 budgetrelevanten Fällen folgende Honorarergebnisse:
angeforderte Punktmenge
angeforderte Punktmenge je Fall
zusatzbudgetrelevante Fallpunktzahl
entsprechend einem Zusatzbudget in Punkten
zuerkannte Punktmenge
Quote
zuerkannte Punktmenge je Fall
66.170
19,3536
12.308,4
18,60 %
3,60
56.200
16,4376
33.848,1
60,23 %
9,90
Bei der Ermittlung der Zusatzbudgets Laserchirurgie und Orthoptik und Pleoptik legte die Beklagte bei diesen Honorarberechnungen - ausgehend von den Abrechnungsergebnissen der Klägerin im Bezugszeitraum Januar bis Juni 1996 - jeweils die für den Unterschnitt maßgeblichen Fallpunktzahlen zugrunde.
Bei einzelnen Leistungsziffern zeigten sich im streitigen Quartal IV/1997 in der Praxis der Klägerin im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt folgende Abrechnungsergebnisse:
Ziffer im EBM
Leistungsinhalt
EBM-Bewertung
Abrechnungshäufigkeit der Klägerin je 100 Fälle
Abrechnungshäufigkeit der Vergleichsgruppe je 100 Fälle
Abweichung in %
Abweichung in Punkten je Fall (Beispiel: die Klägerin hat im Durchschnitt je Fall 0,4202 Leistungen nach Ziffer 1216 erbracht, dies entspricht 37,82 Punkten je Fall [0,4202 * 90 Punkte]; der entsprechende Wert für die Vergleichsgruppe beläuft sich auf 34,56 Punkte [0,384 * 90 Punkte]; die Differenz beträgt 3,26 Punkte)
1216
Quantitative Untersuchung der Augenmotorik auf Heterophorie und Strabismus, ggf. einschl. qualitativer Prüfung auf Heterophorie, Pseudostrabismus und Strabismus
90,00
42,02
38,40
9,43 %
3,26
1218
Quantitative Untersuchung des binokularen Sehaktes auf Simultansehen, Fusion, Fusionsbreite und Stereopsis
210,00
19,37
16,82
15,16 %
5,36
1219
Quantitative Untersuchung des binokularen Sehaktes auf Simultansehen, Fusion, Fusionsbreite und Stereopsis bei einem Kind bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
300,00
4,00
3,83
4,44 %
0,51
1220
Differenzierende Analyse und graphische Darstellung des Bewegungsablaufes beider Augen (mindestens 9 Blickrichtungen je Auge)
350,00
5,49
3,81
44,09 %
5,88
1221
Differenzierende Analyse und graphische Darstellung des Bewegungsablaufes beider Augen (mindestens 36 Blickrichtungen je Auge)
550,00
0,00
k.A.
1222
Aktive pleoptische oder orthoptische Behandlung, je Sitzung
170,00
0,03
0,79
-96,20 %
-1,29
1223
Pleoptische oder orthoptische Übungen mit Anleitung und Beaufsichtigung, je Sitzung
100,00
0,06
0,61
-90,16 %
-0,55
1224
manuelle kinetische Perimetrie mit Marken verschiedener Reizwerte und/oder manuelle statische Perimetrie, einschl. Dokumentation, je Sitzung
200,00
1226
Überschwellige, quantitativ abgestufte statische Perimetrie, rechnergestützt, einschl. Dokumentation, je Sitzung
250,00
4,18
3,13
33,55 %
2,63
1227
Statische, schwellenbestimmende rechnergestützte Perimetrie mit mindestens 50 Prüforten, ggf. einschl. statistischer Trendanalyse, einschl. Dokumentation, je Sitzung
400,00
6,72
8,50
-20,94 %
-7,12
1242
Binokulare Untersuchung des gesamten Augenhintergrundes, einschl. Spaltlampenmikroskopie der vorderen und mittleren Augenabschnitte
160,00
29,37
47,45
-38,10 %
-28,93
1364
Licht-bzw. Laser-Koagulation(en) der Netzhaut und/oder der Aderhaut
1.100,00
1,29
63,29 %
5,50
1365
Licht-bzw. Laser-Koagulation(en) der Netzhaut und/oder der Aderhaut, jede weitere Sitzung im Behandlungsfall an demselben Auge
600,00
0,38
0,13
192,31%
1,50
Das der Klägerin (nach Abzug der Verwaltungskosten und der Notdienstumlage) zuerkannte Quartalshonorar belief sich auf 201.778,44 DM. Der Punktwert betrug im streitigen Quartal IV/1997 (bei den ganz überwiegend abgerechneten "übrigen Leistungen") 9,3570 DPf. im Ersatzkassen- und 7,8667 DPf. im Primärkassenbereich. Demgegenüber hatte er beispielsweise im Quartal I/1996 nur 6,4953 DPf. im Ersatzkassen- und 5,9892 DPf. im Primärkassenbereich ausgemacht.
Einen Antrag der Klägerin auf eine Erweiterung der Zusatzbudgets Laserchirurgie und Orthoptik und Pleoptik sowie auf eine partielle Ausweitung des Praxisbudgets lehnte die Beklagte aufgrund einer Sitzung des Vorstandes der Bezirksstelle Lüneburg vom 09. Juli 1998 mit - bestandskräftigem - Bescheid vom 15. Juli 1998 ab.
Den Widerspruch der Klägerin gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/1997 wies die Beklagte mit Bescheid vom 20. Juli 1998 zurück. Daraufhin hat die Klägerin mit Schreiben vom 12. August 1998 - bei der Beklagten eingegangen am 17. August 1998 - gegen diesen Widerspruchsbescheid "Widerspruch" eingelegt. Das Schreiben ist als Klage angesehen worden.
Zur Begründung der Klage hat sich die Klägerin gegen die aus ihrer Sicht völlig unzureichende Bemessung des "Sehschulbudgets", d.h. insbesondere des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik, gewandt. Mit dem zuerkannten Budget könne sie die in ihrer Praxis tätigen Orthoptistinnen lediglich für zwei Wochen im Quartal bezahlen. Im Vergleich zu anderen Praxen biete sie Sehschulleistungen im überdurchschnittlichen Ausmaß an. Im Quartal würden etwa 800 - 850 Sehschulkinder (Schriftsatz vom 08. Februar 1999 allerdings: 550 Sehschulkinder; Schriftsatz vom 23. Juni 2004: 542 Patienten im Alter bis zu 12 Jahren) betreut. Der Anteil von Kindern bis zum 12. Lebensjahr an den Patienten liege in ihrer Praxis mit etwa 18 % deutlich über dem Durchschnittswert von 12,2 %. Anstatt den quantitativen Gesamtumfang von Sehschulleistungen der Budgetberechnung zugrunde zu legen, ziehe die Beklagte einzelne Fallpunktzahlen heran. So werde abrechnungstechnisch eine überdurchschnittlich große Sehschule als eine unterdurchschnittliche ausgewiesen.
Die ersten beiden Quartale des Jahres 1996 seien als Bezugszeitraum überdies nicht aussagekräftig, weil seinerzeit ein Gesellschafterwechsel stattgefunden habe. Eltern und Kinder hätte sich an die neue Ärztin erst gewöhnen müssen.
In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass ihre Mitglieder wöchentlich mehr als 50 Stunden Sprechzeit anbieten würden. Lediglich in der fünfwöchigen Urlaubszeit werde deren Ausmaß auf etwa 45 Stunden reduziert. Damit leiste sie zur Sicherstellung der augenärztlichen Versorgung einen Beitrag von etwa 180 %. Die damit einhergehende vermehrte Inanspruchnahme in Notfällen bedinge eine Fallzahlerhöhung. Anders als im gesondert honorierten allgemeinen organisierten Notfalldienst fließe jeder von ihnen im Rahmen des allgemeinen Praxisbetriebes behandelte Notfall in die Budgetberechnung ein.
Diese habe zur Folge, dass sie ungeachtet eines absolut gesehen großen Leistungsumfanges auch im Bereich der Zusatzbudgets rechnerisch dort nur unterdurchschnittliche Fallpunktzahlen erreiche. Angemessenerweise sei hingegen der Berechnung der Fallpunktzahlen für die Zusatzbudgets nicht die tatsächliche Gesamtfallzahl, sondern zum Ausgleich für die überdurchschnittlich umfangreichen Sprechzeiten eine um 20 % reduzierte und in diesem Sinne "bereinigte" Fallzahl zugrunde zu legen.
Des weiteren seien die überdurchschnittlich hohen Anteile an Diabetikern und Glaukompatienten unter ihren Patienten zu berücksichtigen. Ihre Betreuung erfordere zusätzlichen Aufwand, und zwar insbesondere bei Untersuchungen des Augenhintergrundes und des Gesichtsfeldes. Die Anerkennung eines dadurch bedingten weiteren Schwerpunktes hätte eine Verschiebung des Sehschulanteils zur Folge.
Auch das Zusatzbudget Laserchirurgie sei unzureichend bemessen worden. In einem "Patientenversorgungsraum" von etwa 100.000 Patienten sei sie die einzige Praxis, die Leistungen der Laserchirurgie anbiete. Diese aufwändige Therapie könne wirtschaftlich nicht zu den sich nach Maßgabe der Vergütungsquote im Bereich des Zusatzbudgets ergebenden Honoraransätzen erbracht werden. Eine Überweisung der betroffenen Patienten an Kliniken wäre für die Krankenkassen mit erheblichen Mehrkosten verbunden. Auch wäre es für die Patienten sehr beschwerlich, wenn diese an auswärtige Praxen zu überweisen wären, die das jeweilige Zusatzbudget noch nicht ausgeschöpft hätten.
Des weiteren hat die Klägerin sich auf einen allgemeinen Rückgang des durchschnittlichen "Scheinwertes" von ca. 57 DM auf ca. 45 DM in den Jahren von 1994 bis 1998 berufen. Dieser habe sich in der Folgezeit fortgesetzt, wobei konservativ tätige augenärztliche Praxen in besonderem Maße betroffen seien. Bei einer durchschnittlichen augenärztlichen Praxis mit 1.750 Scheinen stünden vertragsärztlichen Einnahmen in Höhe von 266.000 DM darauf entfallende Unkosten in Höhe von 265.000 DM gegenüber, so dass im Ergebnis überhaupt kein Arztlohn verbleibe.
Demgegenüber seien bei Ärzten für Allgemeinmedizin, hausärztlichen Internisten und Kinderärzten deutliche Zunahmen beim durchschnittlichen "Scheinwert" festzustellen. Diese Fachgruppen würden im Ergebnis deutlich besser honoriert.
Mit Urteil vom 06. November 2002, der Beklagten zugestellt am 21. November 2002, hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Honoraranspruchs der Klägerin für das vierte Quartal 1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt: Die mit Wirkung zum 01. Juli 1997 eingeführte Neufassung des EBM, die die Bildung von Praxis- und Zusatzbudgets vorsehe, sei grundsätzlich von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Auch die differenzierte Berechnung der Zusatzbudgets in Abhängigkeit von der Zugehörigkeit zum Unter- bzw. Oberschnitt sei im Grundsatz nicht zu beanstanden. Bei der Umsetzung müsse allerdings nach der Rechtsprechung des BSG berücksichtigt werden, dass den betroffenen Ärzten ein Wechsel vom Unter- zum Oberschnitt zu ermöglichen sei, wenn Änderungen in der Zusammensetzung des Patientenkreises oder eine sachlich anzuerkennende Änderung der Behandlungsausrichtung vorlägen. Im vorliegenden Fall habe die Klägerin im Bezugszeitraum aufgrund des Gesellschafterwechsels in dem maßgeblichen Sehschulbereich nicht übergangslos die vollen Leistungen erbringen können.
Des weiteren sei zu beanstanden, dass die Beklagten die bedarfsabhängigen Zusatzbudgets losgelöst von der Feststellung eines entsprechenden Bedarfs immer dann zuerkannt habe, wenn der betroffene Arzt im Bezugszeitraum zumindest eine zusatzbudgetrelevante Leistung abgerechnet habe.
Darüber hinaus habe die Klägerin einen Anspruch auf Erweiterung ihres Praxisbudgets bezüglich der Ziffern 1216, 1218 und 1219. Die Praxis der Klägerin weise aufgrund der deutlich überdurchschnittlichen Zahl von Sehschulbehandlungen bei Kindern eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Ausrichtung und damit eine atypische Spezialisierung auf.
Mit ihrer am 18. Dezember 2002 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass eine Neuberechnung der Zusatzbudgets unter Heranziehung der für den Oberschnitt maßgeblichen Fallpunktzahlen nach dem Urteil des BSG vom 02. April 2003 (B 6 Ka 38/02 R) nicht geboten sei. Es fehle an der erforderlichen manifesten Änderung der Verhältnisse.
Auch im Bereich der Leistungen nach den Ziffern 1216, 1218 und 1219 weiche die Praxis der Klägerin vom üblichen Leistungsangebot augenärztlicher Praxen nicht so gravierend ab, dass eine Erweiterung des Praxisbudgets geboten wäre. Die Bezirksstelle Lüneburg habe auch sonst keinem Augenarzt eine Befreiung vom Praxisbudget hinsichtlich dieser Leistungen zuerkannt.
Bei der Zuerkennung der bedarfsabhängigen Zusatzbudgets an alle Ärzte, die im Bezugszeitraum zumindest eine budgetrelevante Leistung abgerechnet haben, habe sie sich von der Einschätzung leiten lassen, dass für alle im Bezugszeitraum abgerechneten Leistungen ein tatsächlicher medizinischer Bedarf bestanden habe.
Die Beklagte hat auf Aufforderung des Senates die Erbringung von Leistungen aus den Zusatzbudgets Laserchirurgie und Orthoptik und Pleoptik im Bezugszeitraum Januar bis Juni 1996 in den einzelnen augenärztlichen Praxen näher erläutert (vgl. im Einzelnen die mit Schriftsatz vom 08. Dezember 2003 vorgelegten Aufstellungen).
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 06. November 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass für die Berechnung der Zusatzbudgets nicht der fallzahlbezogene, sondern der absolute Leistungsumfang maßgeblich sein müsse. Die von der Beklagten herangezogenen Kriterien für die Zuerkennung eines überdurchschnittlichen Sehschul- und Laserbudgets könnten in der Praxis gar nicht erfüllt werden.
Darüber hinaus habe sie aufgrund einer abweichenden Norminterpretation die Leistungsziffer 1220 im Bezugszeitraum weniger häufig abgerechnet, als dies nach heutigem Normverständnis angebracht gewesen wäre. Der Gesellschafterwechsel sei als eine manifeste Änderung der Verhältnisse im Sinne der BSG-Rechtsprechung zu werten. Prof. Dammheim habe im Februar 1996 die von ihm betreuten Patienten mit in seine neue Praxis nach H. genommen (vgl. allerdings auch Schriftsatz vom 10. März 2004, S. 5 unten: die Patienten drängten vermehrt in die Sprechstunde). Ohnehin dürfe zwischen dem Wechsel eines Partners einer Gemeinschaftspraxis und der Neubildung einer solchen bei der Budgetbemessung rechtlich nicht unterschieden werden.
Die besondere Praxisausrichtung, aufgrund derer das Zusatzbudget zu erweitern sei, werde auch durch einen besonderen Sehschulbehandlungsraum und ein eigenes Sehschulwartezimmer belegt. Die Praxis verfüge über ein Synoptometer, Hessgardine, Phoropter, vergrößernde Sehhilfen und ein elektronisches Lesegerät. Die Wartezeiten auf einen Sehschultermin betrügen inzwischen etwa 3 bis 4 Monate und könnten bei einer besseren Honorierung abgebaut werden.
Hinsichtlich der Laserchirurgie sei zu berücksichtigen, dass diese Leistungen erst seit dem Jahr 1995 angeboten worden seien; der Bezugszeitraum erstes Halbjahr 1996 falle damit noch in die nicht aussagekräftige Anlaufphase.
Ferner sei zu berücksichtigen, dass im Landkreis I. die Bevölkerung vom 30. Juni 1995 bis zum 31. Dezember 2003 von 213.530 auf 237.204 Einwohner gestiegen sei. Dies bedinge einen zusätzlichen Versorgungsbedarf.
Darüber hinaus erachte es die Klägerin für nicht verantwortbar, dass der Normgeber keine augenärztlichen Vorsorgeuntersuchungen insbesondere bei Kleinkindern im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung vorsehe.
Schließlich habe die Beklagte außer Acht gelassen, dass nur 54 der 366 augenärztlichen Praxen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in Niedersachsen überhaupt eine Sehschule hätten. Lediglich in fünf dieser Sehschulen, darunter auch in der Praxis der Klägerin, arbeiteten Orthoptistinnen, die über die vom Bund deutscher Orthoptistinnen vermittelte Zusatzqualifikation "Spezialisierung in differenzierter Diagnostik und Therapie des mono- und binokularen Sehens bei Entwicklungsstörungen und deren Folgen" verfügten; darüber hinaus biete die Sehschule in der Praxis der Klägerin als eine von insgesamt vier in Niedersachsen eine spezielle Schulung bei Lesestörungen nach neurologischen Erkrankungen an. Entsprechende Zusatzleistungen seien allerdings ohnehin nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Auf die zulässige Berufung der Beklagten ist das angefochtene Urteil aufzuheben. Der Klägerin steht kein höheres Honorar zu, als ihr mit dem angefochtenen Honorarbescheid (in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 1998) bereits zuerkannt worden ist.
1. Die Beklagte und das Sozialgericht haben die Einlegung des "Widerspruchs" gegen den Widerspruchsbescheid vom 20. Juli 1998 zutreffend in der Sache als die Erhebung einer Klage interpretiert; der Eingang dieser Klageschrift bei der Beklagten hat nach § 91 Abs. 1 SGG die Klagefrist gewahrt.
2. Die aus den beiden Vertragsärzten bestehende BGB-Gesellschaft ist nach der neuen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) selbst Träger aller Rechte und Pflichten im Rechtsverkehr (BGHZ 146, 341 ff). Da mithin die BGB-Gesellschaft und nicht ihre einzelnen Mitglieder Gläubigerin der Honorarforderung im Verhältnis zur KÄV ist und der Honoraranspruch aus den ärztlichen Leistungen ihrer Mitglieder nur der BGB-Gesellschaft selbst zusteht (BSG, U. v. 16. Juli 2003, Az: B 6 KA 49/02 R), ist die Klage zutreffend in diesem Sinne umgestellt worden.
3. In der Sache lässt der angefochtene Honorarbescheid keinen Rechtsfehler zulasten der Klägerin erkennen.
a) Der Senat erachtet mit der Rechtsprechung des BSG die grundsätzliche Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets mit Wirkung zum 1. Juli 1997 für rechtmäßig.
Mit den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 19. November 1996 und 11. März 1997 sind in den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B EBM auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 2a Satz 1, 2 und 8 SGB V (i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520)) zum 1. Juli 1997 Praxis- und Zusatzbudgets eingeführt worden (Deutsches Ärzteblatt (DÄ) 1997, A-864 ff = C-654 ff.; diese Regelungen sind inzwischen mit Wirkung zum 01. Juli 2003 außer Kraft getreten). Danach unterliegen die im EBM enthaltenen ärztlichen Leistungen nach Maßgabe näherer Bestimmungen je Arztpraxis und Abrechnungsquartal ua für die Gruppe der Augenärzte einer fallzahlabhängigen Budgetierung (Allgemeine Bestimmungen A I. Teil B Nr. 1 i.V.m. Nr. 1.5 EBM). Die von den Budgets umfassten Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig, deren Höhe sich aus dem Produkt der Fallpunktzahl (Nr. 1.5 a.a.O.) und der Zahl der Fälle (Nr. 1.4 a.a.O.) ergibt (Nr. 1 Satz 2 und 3 a.a.O.).
Im Einzelnen sind die Regelungen des EBM 1997 - vereinfacht dargestellt - so ausgestaltet, dass für die betroffenen Arztgruppen drei verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden (vgl. zum Ganzen bereits: BSGE 86, 16, 18 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 117 ff.; Wezel/Liebold, Handkommentar BM-Ä, EG-O und GOÄ, 6. Aufl., Bd. 1, S 8-38/1 ff). Dem Praxisbudget ("grüner Bereich") unterfallen ca. 70 % der das Behandlungsspektrum der jeweiligen Arztgruppe typischerweise abdeckenden ärztlichen Leistungen. Neben dem Praxisbudget sind bestimmte ärztliche Leistungspositionen einzelnen arztgruppenspezifischen Zusatzbudgets ("gelber Bereich") zugewiesen (Nr. 1.3 und Nr. 4 a.a.O.), die ca. 10 % des Leistungsspektrums erfassen. Ein noch verbleibender, etwa 20% ausmachender Leistungsbereich bleibt unbudgetiert ("roter Bereich"), ebenso wie bestimmte, nur auf Überweisung in Anspruch genommene oder hochspezialisierte Arztgruppen gänzlich davon unberührt sind.
Die Regelung der Zusatzbudgets findet sich in den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4 EBM. Danach werden zunächst für zahlreiche Arztgruppen insgesamt 73 qualifikationsgebundene fallzahlabhängige Zusatzbudgets festgesetzt.
Neben den qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets können auf Antrag Zusatzbudgets für einen besonderen Versorgungsbedarf zuerkannt werden (Nr. 4.2 a.a.O. EBM). Für diese bedarfsabhängigen Zusatzbudgets wird die gebietsbezogene Fallpunktzahl nach der in der Anlage 4 a.a.O. EBM angegebenen Formel ("Punktzahlanforderung der für ein Zusatzbudget berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatzbudgets der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 dividiert durch die Zahl der budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 4.1 der ersten beiden Quartale des Jahres 1996.") von jeder KÄV nach den dortigen Abrechnungsergebnissen ermittelt.
Dabei "können" die KÄVen nach Abs. 3 der Anlage 4 a.a.O. EBM bei den Zusatzbudgets von der Vorgabe einer für alle berechtigten Ärzte einer Arztgruppe einheitlichen Fallpunktzahl absehen und eine Differenzierung in zwei Fallpunktzahlen vornehmen. Danach ist in einem solchen Fall wie folgt vorzugehen: "Die berechtigten Ärzte werden jeweils in die Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert und in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert aus Leistungen des Zusatzbudgets unterteilt. Für jede dieser Untergruppen wird gemäß der unter Abs. 1 aufgeführten Berechnungsweise ein separater Mittelwert gebildet. Dieser zählt als Fallpunktzahl der Ärzte der entsprechenden Untergruppe für Leistungen des Zusatzbudgets."
Der Vorstand der Beklagten hat von der in der Anlage 4 Abs. 3 a.a.O. EBM eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht und u.a. für die streitigen bedarfsabhängigen Zusatzbudgets Laserchirurgie und Orthoptik und Pleoptik mit Wirkung vom Quartal IV/1997 eine Differenzierung in eine Fallpunktzahluntergruppe für Ärzte mit unterdurchschnittlichem Fallwert und eine Gruppe für Ärzte mit überdurchschnittlichem Fallwert vorgesehen, für die jeweils ein eigener arithmetischer Mittelwert errechnet wurde. Dabei ergab sich die Zuordnung der einzelnen Arztpraxis zu einer der beiden Untergruppen aus den Abrechnungsergebnissen der Quartale I und II/1996.
Wie das BSG bereits mit Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 7/99 R (BSGE 86, 16, 19 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S. 118 ff) entschieden und ausführlich dargelegt hat, bestehen keine grundsätzlichen rechtlichen Bedenken gegen das vom Bewertungsausschuss zum 1. Juli 1997 neu geschaffene System der Praxis- und Zusatzbudgets. Die auf den - eine verfassungskonforme Berufsausübungsregelung im Sinne des Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG darstellenden - Vorgaben des § 87 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 2a Satz 1, 2 und 8 SGB V beruhenden Regelungen des EBM hatten zum Ziel, die Auswirkungen des in den Vorjahren eingetretenen nachhaltigen Punktwertverfalls zu begrenzen.
Beabsichtigt war, in Zeiten globaler Ausgabenbudgets der Krankenkassen und ihrer Auswirkungen auf die Höhe der Gesamtvergütung den Vertragsärzten wieder eine größere Kalkulationssicherheit zu geben, indem durch Umgestaltung der Bewertungsbestimmungen der Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge eingeschränkt wurde. Durch Praxisbudgets und ergänzende Maßnahmen der Honorarverteilung soll das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden mit der Folge, dass unter dem globalen Budget (Betrag der von allen Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung gezahlten Gesamtvergütungen) der Punktwert stabil bleibt bzw. wieder ansteigt. Auf diese Weise soll dem Vertragsarzt durch stabilisierte Punktwerte vor der Leistungserbringung eine ausreichende Kalkulation seiner Praxiseinnahmen ermöglicht werden. Gleichzeitig soll der unter einem globalen Budget bestehende ökonomische Druck auf den einzelnen Arzt, zur Existenzsicherung das eigene Leistungsvolumen immer weiter auszudehnen (sog Hamsterradeffekt), durch die Stabilisierung der Punktwerte beendet werden (vgl. Erläuterungen zur Einführung der Praxisbudgets, DÄ 1997, C-647). Dass damit vernünftige und wichtige Erwägungen des Allgemeinwohls angesprochen worden sind, die Regelungen der ärztlichen Berufsausübungsfreiheit gemäß Art 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz (GG) zulassen, unterliegt keinem Zweifel (vgl. BSG Urt. vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 47 und 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 SGB V Nrn. 30 und 31 m. w. Rechtsprechungsnachweisen; vgl. auch Senatsurteil vom 27. November 2002 - L 3 KA 95/01 -).
Es begegnet auch keinen rechtlichen Bedenken, dass es im Ermessen des Vorstandes der Beklagten steht, entsprechend den in Anlage 4 Abs. 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM getroffenen Vorgaben Untergruppen für Ärzte mit unter- und überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert zu bilden. Diese Entscheidung war bereits im EBM selbst angelegt, sie ist dort in das "Ermessen" der einzelnen KÄV gestellt worden, ohne dass eine ausdrückliche Kompetenzzuweisung an die Vertreterversammlung vorgenommen worden wäre. Eine solche war aus Rechtsgründen auch nicht geboten. Wie jedem Normgeber kommt auch den Vertragspartnern des EBM bei der autonomen Festlegung der Leistungen, ihres Inhalts und ihrer Bewertung ein Gestaltungsspielraum zu. Dieser schließt grundsätzlich die Befugnis des Bewertungsausschusses ein, in den Vergütungstatbeständen bestimmte Vorgaben zu machen, die einer konkretisierenden Ausformung durch den Normanwender, d.h. durch die KÄVen, bedürfen. Vor diesem Hintergrund unterliegt es keinen durchgreifenden Bedenken, dass der Bewertungsausschuss die Frage des Ob der Differenzierung bei den Fallpunktzahlen delegiert hat, weil den KÄVen damit kein bedenklich großer eigener Entscheidungsfreiraum eingeräumt wurde (vgl. BSG Urt. vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 47/00 R - a.a.O. S 164 m. w. Rechtsprechungsnachweisen).
Angesichts des Umstandes, dass das Verteilungsvolumen innerhalb aller Zusatzbudgets - wie beschrieben - nur ca. 10 % des gesamten Leistungsrahmens eines Arztes ausmacht (gegenüber 70 % der durch das Praxisbudget erfassten Leistungen und 20 % unbudgetierten Leistungen), und dass es bei den durch Anlage 4 a.a.O. eröffneten Möglichkeiten lediglich um Leistungsverschiebungen innerhalb einzelner Zusatzbudgets dieses 10 %-Bereichs geht, kann die streitige Regelungsmaterie nicht als derart wesentlich angesehen werden, dass sie dem EBM oder der Regelung in einem HVM vorbehalten werden müsste (vgl. BSG Urt. vom 16. Mai 2001 - B 6 KA 47/00 R - a.a.O. S 165 f; o.g. Senatsurteil vom 27. November 2002).
b) Soweit die Klägerin sich gegen eine aus ihrer Sicht der Höhe nach unzureichende Bemessung des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik wendet, vermag ihr der Senat schon deshalb nicht zu folgen, weil ihr dieses Zusatzbudget bereits dem Grunde nach nicht zustand. Die Heranziehung eines solchen Zusatzbudgets in dem angefochtenen Honorarbescheid enthebt den Senat nicht der Prüfung, ob die Klägerin dieses überhaupt dem Grunde nach beanspruchen konnte. Die Einzelheiten der in dem Honorarbescheid aufgeführten Budgetberechnungen beinhalten keine eigenständigen Regelungen, sondern bilden lediglich unselbstständige Begründungselemente für den im Tenor des Bescheides zuerkannten Honoraranspruch.
Ziff. 4.2 a.a.O. EBM macht die Zuerkennung eines solchen Budgets von dem Bestehen eines besonderen Versorgungsbedarfs abhängig. Diese Tatbestandsvoraussetzung stellt nicht auf subjektive Wünsche des betroffenen Vertragsarztes, sondern auf objektive Merkmale der Versorgungssituation in dem Sinne ab, dass ein bestimmtes Leistungsangebot einer Praxis zur Versorgung der Versicherten erforderlich ist. Auch das BSG hebt hervor, dass für die Zuerkennung von Zusatzbudgets nach Ziffer 4.2 a.a.O. EBM nicht nur dem tatsächlichen Leistungsumfang, sondern auch dem ausdrücklichen Erfordernis eines besonderen Versorgungsbedarfs Bedeutung beizumessen ist (vgl. Urteil vom 24. September 2003, Az: B 6 KA 31/02 R). Welche Anforderungen im Einzelnen an das Merkmal des besonderen Versorgungsbedarfs zu stellen sind, hängt dabei von der Eigenart des einzelnen Zusatzbudgets ab. Generelle Aussagen zu den Erfordernissen, die für die Zuerkennung eines Zusatzbudgets erfüllt sein müssen, sind angesichts der unterschiedlichen Arten von Zusatzbudgets nicht möglich.
Bezogen auf Leistungen, die für die betroffene Arztgruppe in gewisser Zahl zum typischen Leistungsumfang gehören, hat das BSG (a.a.O.) das Merkmal eines "besonderen" Versorgungsbedarfs dahingehend konkretisiert, dass eine atypische Häufigkeit der Erbringung der vom Zusatzbudget erfassten Leistungen durch den einzelnen Arzt erforderlich sei. Die von diesem im Bereich des Zusatzbudgets erbrachte Leistungsmenge müsse merklich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, d.h. diesen um etwa das Doppelte übersteigen.
Angesichts der auch anderweitig an das Abrechnungsverhalten im 1. Halbjahr 1996 anknüpfenden Budgetberechnungsregelungen des EBM (vgl. insbesondere die Anlagen 2 - 4 zu den Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt A I. Teil B des EBM) erscheint es angemessen und folgerichtig, auch im vorliegenden Zusammenhang im Ausgangspunkt auf die Abrechnungsergebnisse in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1996 abzustellen (vgl. auch das o.g. Senatsurteil vom 27. November 2002). Diesem Ausgangspunkt hat auch das BSG in der Sache mit der Maßgabe zugestimmt, dass der einzelne Vertragsarzt an seinen Werten jener Quartale aber nicht für immer festgehalten werden dürfe, dass vielmehr nachfolgenden wesentlichen Änderungen der Praxisstruktur Rechnung zu tragen sei (a.a.O.).
aa) Nach Maßgabe dieser Grundsätze scheidet - unter Heranziehung des Bezugszeitraums erstes Halbjahr 1996 - eine Zuerkennung der Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik aus. Dieses Zusatzbudget beinhaltet Leistungen, die für augenärztliche Praxen typisch sind. So haben im zweiten Quartal 1996 von 359 augenärztlichen Praxen 209, und damit mehr als die Hälfte Leistungen nach der das Zusatzbudget Orthoptik und Pleoptik prägenden Ziffer 1220 abgerechnet. Die von der Klägerin im Bereich dieses Zusatzbudgets erbrachte Leistungsmenge lag jedoch nicht, wie dies nach der erläuterten Rechtsprechung des BSG erforderlich wäre, merklich über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Im Bereich des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik hat die Klägerin vielmehr nicht einmal ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts erreicht.
Hinsichtlich der Einzelheiten der Berechnung der vorstehend herangezogenen wechselseitigen Abrechnungsergebnisse verweist der Senat auf nachfolgende tabellarische Übersicht betreffend die vom Zusatzbudget Orthoptik und Pleoptik erfassten Leistungen:
EBM-Ziffer
Punktzahl
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Klägerin im Quartal I/96
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Klägerin im Quartal II/96
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Klägerin im Durchschnitt beider Quartale
entsprechend einer durchschnittlichen Punktmenge je 100 Fälle
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Fachgruppe im Quartal I/96
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Fachgruppe im Quartal II/96
Häufigkeit der Erbringung je 100 Fälle durch die Fachgruppe im Durchschnitt beider Quartale
350
0,59
0,87
0,730
255,50
1,97
2,29
2,130
745,5
0
0,000
170
0,14
0,070
11,90
0,75
größer als
100
Summe:
267,40
bb) Veränderungen im Leistungsangebot der Klägerin in der Folgezeit geben bezüglich des streitigen Quartals IV/1997 keinen Anlass für eine Zuerkennung des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik.
Allerdings muss ein Vertragsarzt im Falle späterer wesentlicher Änderungen der Verhältnisse die Zuerkennung eines Zusatzbudgets noch nachträglich erlangen können (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 30 S. 169 f. und das o.g. Urteil vom 24. September 2003). Als wesentliche Änderungen kommen etwa der Erwerb einer Zusatzqualifikation, eine Änderung des Praxisstatus (z.B. Umwandlung einer Gemeinschaftspraxis) oder eine Erweiterung des Leistungsspektrums in Betracht, soweit dies erkennbar nicht nur der Steigerung der Leistungsmenge zur Erzielung eines höheren Honorars dient. Relevant können namentlich nachvollziehbare Änderungen im Behandlungsbedarf der Patienten der Arztpraxis sein.
Im vorliegenden Fall lässt sich zwar eine erhebliche Ausweitung des abgerechneten Volumens an Leistungen aus dem Bereich des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik, jedoch keine wesentliche Änderung der Verhältnisse im vorstehend erläuterten Sinne feststellen, so dass auch unter diesem Gesichtspunkt kein Anlass bestand, der Klägerin im streitigen Quartal IV/1997 das Zusatzbudget Orthoptik und Pleoptik zuzuerkennen.
Insbesondere ist keine Erweiterung des Leistungsspektrums festzustellen. 65.800 der insgesamt im Bereich dieses Zusatzbudgets im streitigen Quartal in einem Umfang von 66.170 Punkten abgerechneten Leistungen und damit 99,4 % entfallen auf die Gebührenziffer 1220. Leistungen nach dieser Gebührenziffer hat die Klägerin bereits im Bezugszeitraum erstes Halbjahr 1996 erbracht.
Ebenso wenig ist ersichtlich, dass sich der Behandlungsbedarf der Patienten der Arztpraxis nachvollziehbar geändert und den drastischen Anstieg der vom Zusatzbudget erfassten Leistungen erfordert haben könnte. Die Leistungen des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik werden in der Praxis der Klägerin zumindest in der Regel in der sog. Sehschule erbracht. Den Schwerpunkt der Sehschulleistungen bilden im übrigen auch unter Zugrundelegung des Vortrages der Klägerin die - vom Zusatzbudget nicht erfassten - Leistungen nach den Ziffern 1218 und 1219. Bezüglich ihrer lässt sich aber keine auch nur annähernd vergleichbare nachhaltige Leistungsausweitung feststellen. Die Klägerin hat die Leistungen des Zusatzbudgets Orthoptik und Pleoptik von im Durchschnitt 2,7 Punkten je Fall im ersten Halbjahr 1996 auf 19,35 im streitigen Quartal IV/97 erhöht, dies entspricht einer Zunahme von rund 625 %. Bei den Sehschulleistungen nach den Ziffern 1218 und 1219 ist hingegen nur eine im Vergleich hierzu relativ unbedeutende Steigerung festzustellen, wie nachfolgende Übersicht zeigt:
Leistungsziffer
Häufigkeit je 100 Fälle im Quartal I/96
Häufigkeit je 100 Fälle im Quartal II/96
Häufigkeit je 100 Fälle im Durchschnitt der Quartale I und II/96
Häufigkeit je 100 Fälle im Quartal IV/97
Abweichung zwischen dem Quartal IV/97 und dem Durchschnitt der Quartale I und II/96
13,07
15,54
14,31
35,36%
3,40
4,24
3,82
4,71%
Hätte die Klägerin die Leistungen des Zusatzbudgets im Einklang etwa mit der Zunahme der Leistungen nach Ziffer 1218, also um rund 35 %, erhöht, dann hätte sie im Rahmen des Zusatzbudgets auch im streitigen Quartal mit durchschnittlich nur ca. 3,6 Punkten je Fall ein Leistungsvolumen erzielt, mit dem sie weiterhin den Fachgruppendurchschnitt von - wie erläutert - ca. 8,1 Punkten aus dem Bereich des Zusatzbudgets je Fall (entsprechend 809,25 Punkte je 100 Fälle) nachhaltig unterschritten hätte. Für die darüber hinausgehende Steigerung der Leistungen aus dem Zusatzbudget sind keine anerkennenswerten Gründe ersichtlich.
Etwaigen anfänglichen Akzeptanzproblemen der Gesellschafterin E. kommt in diesem Zusammenhang keine Relevanz zu, weil sie mangels eines spezifischen Zusammenhanges speziell mit den Leistungen des Zusatzbudgets in der Gesamtheit der Sehschulleistungen zum Ausdruck kommen müssten, sich dort aber gerade nicht widerspiegeln. Nur ergänzend sei darauf hingewiesen, dass die Klägerin ohnehin im Quartal II/1996 mehr Leistungen nach den Gebührenziffern 1218 und 1219 als im Vorquartal abgerechnet hat, obwohl im letzteren teilweise noch Prof. Dr. F. für sie tätig war. Vor diesem Hintergrund ist bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht erkennbar, dass die Ärztin E. auf geringere Akzeptanz als ihr Vorgänger Prof. Dr. F. gestoßen ist oder dass letzterem ein erheblicher - zunächst nicht ausgleichbarer - Anteil früherer Patienten der Klägerin in dessen neue Praxis gefolgt sein könnte.
Änderungen in der Praxisstruktur als solche können nur dann zur nachträglichen Zuerkennung eines Zusatzbudgets führen, wenn und soweit eine mit ihnen einhergehende Ausweitung der Leistungsmenge innerhalb des Zusatzbudgets medizinisch geboten ist. Da letzteres im vorliegenden Zusammenhang gerade nicht ersichtlich ist, muss der Senat nicht näher auf die Frage eingehen, inwieweit ein Wechsel der Gesellschafter innerhalb der Praxis-GbR überhaupt eine diesbezüglich relevante Änderung der Praxisstruktur zu begründen vermag.
Bezeichnenderweise macht letztlich auch die Klägerin keine medizinischen Gründe für die gravierende Steigerung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 1220 geltend. Sie hebt vielmehr selbst hervor, dass die Indikation für Leistungen nach Ziffer 1220 bei "kaum einem der normalen Sehschulkinder" gegeben sei.
c) Das Zusatzbudget Laserchirurgie stand der Klägerin zwar - wie dies auch die Beklagte gesehen hat - dem Grunde nach zu; sie kann jedoch keine anderweitige für sie günstigere Bemessung der Höhe dieses Zusatzbudgets beanspruchen.
aa) Auch im Bereich des Zusatzbudgets Laserchirurgie hat die Klägerin im ersten Halbjahr 1996 den Fachgruppendurchschnitt unterschritten, wie dies die nachfolgende Übersicht über die Erbringung von dem Zusatzbudget Laserchirurgie unterfallenden Leistungen deutlich macht:
1100
0,27
0,570
627,00
0,7
0,700
770,00
600
0,09
0,43
0,260
156,00
0,18
0,15
0,165
99,00
783,00
869,00
Die erläuterte Unterschreitung des Fachgruppendurchschnitts steht einer Zuerkennung des Zusatzbudgets Laserchirurgie dem Grunde nach jedoch nicht entgegen.
Das Erfordernis einer merklichen Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts hat das BSG in seinem o.g. Urteil vom 24. September 2003 nur bezüglich solcher Leistungen für notwendig erachtet, deren Erbringung für die jeweilige Fachgruppe als typisch anzusehen ist. Bezogen auf solche Leistungen hat es weiter hervorgehoben, dass weitergehende Anforderungen nicht zu stellen seien. Insbesondere könne nicht gefordert werden, dass die in das Zusatzbudget fallenden Leistungen bei dem betroffenen Arzt einen nennenswerten Anteil seines Gesamtleistungsspektrums und/oder -honorarvolumens darstellen müssten. Eine solche Voraussetzung ließe unberücksichtigt, dass die Zusatzbudgets von der Konzeption der Budgets her insgesamt nur ca. 10 % der vertragsärztlichen Leistungen erfassten und dass sich dieses Volumen zudem auf verschiedene Zusatzbudgets verteile, sodass ein einzelnes Zusatzbudget schon von vornherein nur einen geringen Anteil des Gesamtleistungsvolumens ergeben könne.
Leistungen aus dem Bereich des Zusatzbudgets Laserchirurgie sind in Niedersachsen im Quartal II/1996 nur von 140 bzw. 105 der insgesamt 359 augenärztlichen Vertragsarztpraxen erbracht worden. Da mithin solche Leistungen nur von weniger als der Hälfte der Praxen der Fachgruppe und damit nur von einer Minderheit erbracht worden sind, handelt es sich um atypische Leistungen, bezüglich derer nach der erläuterten Rechtsprechung keine nachhaltige Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts zu fordern ist.
Bezogen auf Leistungen, die von weniger als der Hälfte der Mitglieder der Fachgruppe erbracht werden und die damit als fachgruppenatypisch zu qualifizieren sind, konkretisiert der Senat den erläuterten vom BSG entwickelten Ansatz dahingehend, dass neben der tatsächlichen Erbringung von zusatzbudgetrelevanten Leistungen durch den jeweiligen Facharzt im maßgeblichen Bezugszeitraum keine weitergehenden Anforderungen für die Annahme eines "besonderen" Versorgungsbedarfs im Sinne der Ziff. 4.2 a.a.O. EBM vorliegen müssen.
Soweit der Senat in seinem o.g. Urteil vom 27. November 2002 noch als Mindestvoraussetzung gefordert hat, dass der Anteil der Zusatzbudgetleistungen an dem vom betroffenen Vertragsarzt abrechneten Gesamtpunktzahlvolumen mindestens 1 % ausmachen müsse, da anderenfalls die erforderliche Konzentration auf die Erbringung bestimmter Leistungen nicht mehr hinreichend erkennbar sei, hält der Senat an seiner damaligen Beurteilung nicht mehr fest. Nachfolgend hat das BSG in seinem zitierten Urteil vom 24. September 2003 das bedarfsabhängige Zusatzbudget Betreuung in beschützenden Einrichtungen (EBM-Ziffer 15) einem Arzt zuerkannt, bei dem die Leistungen nach Gebührenziffer 15 einen Anteil von (geringfügig) weniger als 1 % am Gesamtabrechnungsvolumen hatten.
bb) Ausgehend von den erläuterten Voraussetzungen für eine Zuerkennung des Zusatzbudgets Laserchirurgie dem Grunde nach, sind Fehler bei der von der Beklagten vorgenommenen Berechnung seiner Höhe nicht ersichtlich. Da das Zusatzbudget für die Fachgruppe der Augenärzte atypische Leistungen erfaßt, hat die Beklagte insbesondere aus den bereits erläuterten Gründen zutreffend dieses Zusatzbudget (auf Antrag) allen Vertragsärzten zuerkannt, die im Bezugszeitraum zumindest eine Leistung aus diesem Bereich abgerechnet haben. Dementsprechend hat die Beklagte auch die Gesamtheit dieser solche Leistungen erbringenden Augenärzte zu Recht der für die Ermittlung dieses Zusatzbudgets maßgeblichen Fallpunktzahlen zugrunde gelegt.
cc) Da die Klägerin auch im streitigen Quartal IV/1997 mit 16,44 im Bereich des Zusatzbudgets Laserchirurgie eine Fallpunktzahl erreicht hat, aufgrund derer sie dem Unterschnitt zuzurechnen ist, stellt sich erst gar nicht die Frage, unter welchen Voraussetzungen Veränderungen im Leistungsverhalten nach dem Bezugszeitraum erstes Halbjahr 1996 Anlass zu einer Höherstufung in den Oberschnitt bieten könnten.
dd) Allerdings hat die Klägerin im streitigen Quartal IV/1997 im Bereich des Zusatzbudgets Laserchirurgie eine (erheblich) größere Leistungsmenge als das ihr zuerkannte Zusatzbudgetvolumen abgerechnet. Dieser Umstand gibt jedoch keinen Anlass zu einer Anhebung des von ihr zu beanspruchenden Zusatzbudgetvolumens.
Nach der Systematik der erläuterten Budgetvorgaben im EBM käme eine Erweiterung des von der Beklagten rechnerisch zutreffend ermittelten Zusatzbudgets nur nach Ziffer 4.3 a.a.O. EBM in Betracht, was die Bejahung eines besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne dieser Vorschrift zur Voraussetzung hätte. Die Erweiterung von Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 aaO EBM-Ä unterliegt jedoch grundsätzlich strengeren Voraussetzungen als die erstmalige Zuerkennung nach Nr. 4.2 aaO EBM-Ä (BSG, Urt. v. 24. September 2003, a.a.O.; vgl. auch Hesral, NZS 2000, 596, 599 f). Erfüllt ein Arzt nicht einmal die Voraussetzungen der Ziffer 4.2 in dem Sinne, dass ihm das Zusatzbudget nach Maßgabe des sog. Oberschnitts bewilligt werden könnte, dann ist folgerichtig erst recht kein Raum, das ihm nach Ziffer 4.2 auf der Basis des sog. Unterschnitts zugesprochene Budget unter Heranziehung der Ausnahmevorschrift der Ziff. 4.3 a.a.O. EBM zu erweitern.
Entsprechend den in Anlage 4 Abs. 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B des EBM getroffenen Vorgaben war die Beklagte aus den erläuterten Gründen berechtigt, Untergruppen für Ärzte mit unter- und überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert zu bilden und für diese jeweils eigene Fallpunktzahlen für die Bemessung des Zusatzbudgets zu ermitteln. Einer solchen Zweiteilung wohnt zwangsläufig eine relativ grobe Typisierung inne. Wollte man diese über Ziffer 4.3 a.a.O. EBM korrigieren, würde man im Ergebnis unzulässigerweise die Berechtigung dieser Zweiteilung als solcher, d.h. der Aufteilung der zusatzbudgetberechtigten Ärzte in einen Ober- und in einen Unterschnitt, in Zweifel ziehen.
Soweit das BSG in seinem Urteil vom 16. Mai 2001 (SozR 3-2500 § 87 Nr 30) - außerhalb der den Tenor der Entscheidung tragenden Gründe - den Hinweis gegeben hat, dass der EBM-Ä auch eine Erweiterung des Zusatzbudgets nach Ziffer 4.3 a.a.O. EBM in dem Sinne zulasse, dass eine höhere Fallpunktzahl als diejenige des Unterschnitts, aber eine geringere als die des Oberschnitts in Betracht komme, vermag ihm der Senat für Fälle der vorliegenden Art aus den dargelegten systematischen Erwägungen nicht zu folgen.
ee) Mit den vorstehenden Erläuterungen stellt der Senat nicht in Abrede, dass alle von der Klägerin im Bereich dieses Zusatzbudgets abgerechneten Leistungen notwendig waren. Im Rahmen der der Budgetierung innewohnenden Pauschalierung muss sich die Klägerin allerdings damit abfinden, dass die das Zusatzbudget überschreiten den laserchirurgischen Leistungen nicht gesondert honoriert werden, sondern bereits durch das im übrigen - im streitigen Quartal in einer Gesamthöhe von 201.778,44 DM - zuerkannte Honorar als mit abgegolten anzusehen sind.
Soweit die Klägerin der Sache nach geltend macht, dass das Zusatzbudget aufgrund einer unzureichenden Bemessung eine aus medizinischer Sicht nicht sachgerechte Leistungssteuerung bewirke, verkennt sie den Zweck der Bemessungskriterien für die Höhe der einzelnen Zusatzbudgets. Die erläuterten Bestimmungen über die Bemessung der Zusatzbudgets sollen keine Leistungssteuerung in dem Sinne bewirken, dass jeder Vertragsarzt danach zu streben hätte, Leistungen aus dem Zusatzbudget nur bis zur jeweiligen Budgetgrenze zu erbringen. Die Notwendigkeit der Leistungserbringung haben die Vertragsärzte vielmehr unabhängig von der Höhe des jeweils zuerkannten Zusatzbudgets allein nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen. Die Vorschriften über die Bemessung des Praxis- und der Zusatzbudgets sollen lediglich insgesamt in ihrem wechselseitigen Zusammenwirken eine angemessene Honorierung aller vom Vertragsarzt im jeweiligen Quartal erbrachten Leistungen sicherstellen (vgl. auch BSG, Urteil vom 24. September 2003, Az: B 6 KA 37/02 R).
Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liegt ohnehin insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde. Dementsprechend stellt sich von Rechts wegen erst gar nicht die Frage, inwieweit ein Arzt mit einer einzelnen Leistung Gewinn erzielen kann. Entscheidend ist vielmehr, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung bietet (BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 m.w.N.).
Inwieweit die vorstehend erläuterte - die Grenze zur Willkür jedenfalls nicht überschreitende - Ausgestaltung der Bemessung der Zusatzbudgets, wonach ihrer konkreten Ausgestaltung keine leistungssteuernde Wirkung zukommen kann und soll, als zweckmäßig zu beurteilen ist, muss im vorliegenden Zusammenhang nicht weiter hinterfragt werden. Die Gerichte haben den Normgebungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Erstellung des EBM zu respektieren. Sie sind nicht dazu berufen, seine wertenden Entscheidungen auch darauf zu überprüfen, ob dieser die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (vgl. etwa BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S. 2 f; BSG, Urt. v. 8. März 2000 - B 6 KA 8/99 R - Kurzwiedergabe in SGb 2000, 256).
d) Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf eine Erweiterung des Praxisbudgets im Hinblick auf die überdurchschnittlich häufige Erbringung von Leistungen nach den Gebührenziffern 1216, 1218 und 1219.
Die Erweiterung eines qualifikationsabhängigen Zusatzbudgets setzt nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 87 Nr. 31) eine nachhaltig von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw. die Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebietes voraus. Für eine Erweiterung des Praxisbudgets kann im Ansatz nichts anderes gelten (vgl. auch das o.g. BSG-Urteil vom 24. September 2003). Dabei ist auch bezogen auf den vorliegenden Zusammenhang klarzustellen, dass die Anforderungen für die erstmalige Zuerkennung und für die Erweiterung eines Budgets unterschiedlich sind. Die Erweiterung von Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 aaO EBM-Ä unterliegt, wie bereits dargelegt, grundsätzlich strengeren Voraussetzungen als die erstmalige Zuerkennung nach Nr. 4.2 aaO EBM-Ä. Diese strengeren Voraussetzungen müssen nach der Systematik der Budgetvorgaben des EBM auch für eine Erweiterung des Praxisbudgets erfüllt sein.
Für die Notwendigkeit strenger Anforderungen spricht insbesondere die jeder Budgetierung und damit auch der Einführung der Praxisbudgets eigene Pauschalierung. Die Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ist nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen: der Vertragsarzt darf weder von notwendigen Leistungen im Hinblick auf eine Budgeterschöpfung absehen, noch angesichts etwaiger offen stehender Budgetreserven nicht erforderliche Leistungen erbringen. Mit der Aufstellung der abstrakten normativen Vorgaben für die Berechnung der Praxis- und Zusatzbudgets konnte der Bewertungsausschuss nur zum Ausdruck bringen, dass die nach diesen Maßgaben zu berechnenden Budgets den erforderlichen Bedarf typischerweise abdecken; eine Beurteilung der Notwendigkeit von budgetüberschreitenden Leistungen im Einzelfall konnte und wollte er hingegen nicht vornehmen.
Die Einführung der Praxisbudgets hat damit zur Folge, dass viele Vertragsärzte Leistungen ungeachtet einer Budgetüberschreitung erbringen müssen. Diese Konsequenz berührt nicht die bereits erläuterte Rechtmäßigkeit der Budgetierungsvorgaben. Soweit das Praxisbudget berechnungsfähige Höchstwerte vorgibt, sinkt bei Überschreitung dieser Höchstwerte lediglich die rechnerische Höhe der Vergütung für jede durchgeführte Leistung; es wird dann jede Leistung nicht mehr mit der im EBM-Ä nominell angegebenen Punktzahl honoriert, sondern lediglich mit einem sich aus den Budgetbeschränkungen heraus ergebenden, rechnerisch niedrigeren Wert vergütet (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 für Einzelleistungsbudgets). Darüber hinaus ist im vorliegenden Zusammenhang zu berücksichtigen, dass die Vertragsärzte von der mit der Einführung der Praxisbudgets angestrebten Stabilisierung der Punktwerte profitieren. Bezeichnenderweise zeigt gerade im Fall der Klägerin ein Vergleich der im Quartal I/1996 maßgeblichen Punktwerte mit den nach Einführung der Praxisbudgets im streitigen Quartal herangezogenen Punktwerten eine deutliche Steigerung, durch die auch die Klägerin nachhaltig begünstigt worden ist. Im Hinblick auf diese Vorteile ist den Vertragsärzten die Hinnahme der der Budgetierung innewohnenden Pauschalierung um so mehr zuzumuten.
Müssen die Vertragsärzte aufgrund der Einführung der Praxisbudgets ohnehin eine relativ grobe Pauschalierung hinnehmen, dann machen (Fein-)Korrekturen dieser Budgetregelungen in Form von Budgeterweiterungen nach Ziff. 4.3 a.a.O. EBM aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs nur bei einer spürbaren Relevanz Sinn. Bezeichnenderweise hat das BSG im Urteil 16. Mai 2001 (SozR 3-2500 § 87 Nr. 30) Punktekürzungen von bis zu etwa 7 % als "nicht von ausschlaggebender Bedeutung" qualifiziert.
Hinsichtlich der erforderlichen Nachhaltigkeit einer Abweichung vom typischen Leistungsangebot der Fachgruppe ist bereits im Ausgangspunkt die der Budgetierung aus den dargelegten Gründen notwendigerweise innewohnende Typisierung zu berücksichtigen. Die erläuterten Voraussetzungen können insbesondere nicht schon durch den Hinweis darauf belegt werden, ein einzelner Arzt habe einzelne vom Praxisbudget erfasste Leistungen in der Vergangenheit oder sogar nur im streitigen Quartal häufiger als der Durchschnitt seiner Fachgruppe erbracht, ohne dass dies von den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung beanstandet worden sei (vgl. auch BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 31). Vielmehr muss die Atypik der Praxisausrichtung im Gesamtumfang der dem Praxisbudget unterfallenden Leistungen deutlich zum Ausdruck kommen. Ein Arzt, der bei einem Teil der budgetierten Leistungen überdurchschnittliche Abrechnungsergebnisse aufweist, kann unabhängig von den dafür maßgebenden Gründen von vornherein keine Budgeterweiterung beanspruchen, wenn die überdurchschnittlichen Volumina bei einzelnen Leistungen dadurch kompensiert werden, dass er im vergleichbaren Ausmaß andere budgetrelevante Leistungen nur unterdurchschnittlich abrechnet. Es fehlt in solchen Fallgestaltungen von vornherein an einem rechtfertigenden Grund, den Arzt auch nur teilweise von den Budgetvorgaben zu befreien, da dieser durch die geltend gemachte Atypik nicht in budgetrelevanter Weise beschwert wird.
Von einer solchen Konstellation ist im vorliegenden Zusammenhang auszugehen. Die Klägerin hat zwar im Bereich der Leistungen nach den Ziffern 1216, 1218 und 1219 EBM im Durchschnitt je Fall insgesamt 9,13 Punkte mehr abgerechnet als der Fachgruppendurchschnitt (vgl. dazu im einzelnen die im Tatbestand wiedergegebene Einzelleistungsaufstellung), allein bei der - ebenfalls vom Praxisbudget erfassten - Leistung nach Ziffer 1242 hat sie jedoch, wie bereits ausgeführt, in deutlich größerem Umfang (Punktmengendifferenz ca. 29 Punkte je Fall) ein geringeres Abrechnungsvolumen als der Fachgruppendurchschnitt aufgewiesen.
Auch der Umstand, dass der den Fachgruppendurchschnitt übersteigende Anteil des Leistungsvolumens der Klägerin bei den Ziffern 1216, 1218 und 1219 EBM in Höhe von 9,13 Punkten nur etwa 1,22 % der insgesamt von ihr im Falldurchschnitt abgerechneten Punktmenge von rund 750 (die Klägerin hat im streitigen Quartal IV/97 im Bereich des allgemeinen Praxisbudgets 2.382.154 Punkte und im Bereich der Zusatzbudgets 180.140 Punkte, zusammen also 2.562.294 Punkte, angefordert; dies entspricht bei 3.419 budgetrelevanten Fällen einem Falldurchschnitt von 749,4 Punkten) ausmacht, macht deutlich, dass keine Korrektur der Budgetvorgaben durch eine Erweiterung des Praxisbudgets geboten ist.
Soweit die Klägerin nicht auf die durchschnittlichen Fallpunktwerte, sondern auf die absoluten Abrechnungsergebnisse bei einzelnen Leistungspositionen abstellen will, vermag ihr der Senat schon deshalb nicht zu folgen, weil auch das Praxisbudget in Abhängigkeit von der Fallzahl berechnet wird.
Ebenso wenig besteht ein Anlass, die Fallzahlen um "Notfälle" zu bereinigen. Fälle im organisierten allgemeinen Notdienst sind ohnehin nicht budgetrelevant; für eine Nichtberücksichtigung sonstiger - ihrer Zahl nach ohnehin nicht substantiiert erläuterter - "Notfälle" besteht schon deshalb kein Anlass, weil auch diese das Praxis- und die Zusatzbudgets erhöhen.
Die Vorschriften über die Bemessung des Praxis- und der Zusatzbudgets sollen lediglich insgesamt in ihrem wechselseitigen Zusammenwirken im Rahmen einer relativ groben Pauschalierung eine angemessene Honorierung aller vom Vertragsarzt im jeweiligen Quartal erbrachten Leistungen sicherstellen. Hiervon ausgehend ist kein Raum für hypothetische Erwägungen, welche etwaigen positiven Auswirkungen auf die Berechnung von Zusatzbudgets die - gerade in "Notfällen" regelmäßig unzulässige - Nichtbehandlung einzelner Patienten ungeachtet einer damit einhergehenden Fallzahl- und damit auch Praxisbudgetreduzierung in Einzelfällen gehabt haben könnte.
e) Soweit die Klägerin im Schriftsatz vom 03. Dezember 2001 geltend macht, dass eine Praxis mit 1.750 Scheinen und einem "Scheinwert" (je Quartal) von ca. 38 DM nicht kostendeckend geführt werden könne, fehlt die erforderliche Fallrelevanz. Die Klägerin hat im streitigen Quartal je Fall ein Honorar von 59 DM erzielt. Ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit betrugen auch nicht, wie in ihrer Beispielsrechnung unterstellt, 66.250 DM im Quartal (entsprechend 265.000 DM im Jahr), sondern beliefen sich im streitigen Quartal - je Arzt - auf über 100.000 DM.
Auch die geltend gemachte Benachteiligung gegenüber Allgemeinmedizinern, hausärztlichen Internisten und Kinderärzten vermag der Senat nicht nachzuvollziehen. Das durchschnittliche Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit je Praxis betrug im streitigen Quartal IV/1997 bei Augenärzten 118.361,23 DM, bei hausärztlichen Internisten 92.408,37 DM, bei (hausärztlichen) Kinderärzten 109.581,60 DM und bei Allgemeinmedizinern 92.933,46 DM (Quelle: KVN-Journal 5/1999, S. 20).
f) Der Hinweis der Klägerin, dass hohe Anteile an Diabetikern und Glaukompatienten unter ihren Patienten einen - gemeint offenbar im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt - zusätzlichen Aufwand insbesondere bei Untersuchungen des Augenhintergrundes und des Gesichtsfeldes erforderten, vermag der Senat bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht nachzuvollziehen. Insbesondere bei Untersuchungen des Augenhintergrundes weist die Klägerin deutlich unterdurchschnittliche Abrechnungshäufigkeiten auf (vgl. die im Tatbestand wiedergegebene Einzelleistungsübersicht).
g) Da das Praxis- und die Zusatzbudgets fallzahlabhängig berechnet worden sind, vermag eine Zunahme der Einwohnerzahl von vornherein keinen Anlass zu einer Budgeterweiterung zu bieten. Eine damit ggfs. einhergehende Steigerung der Patienten- - und damit Fallzahl bedingt bereits nach den erläuterten Berechnungsvorgaben eine entsprechende Budgeterhöhung.
h) Soweit die Klägerin zum Ausdruck bringt, dass die Beklagte anderen Ärzten zu Unrecht Honorar zuerkannt habe, macht sie keine Betroffenheit in eigenen Rechten geltend. Auch wenn unter Berücksichtigung der budgetierten Gesamtvergütungen, der erläuterten Vorgaben des EBM über die Berechnung insbesondere der Zusatzbudgets und der im HVM vorgesehenen fachgruppenspezifischen Honorartöpfe eine tatsächliche Mitbetroffenheit anderer Ärzte durch eine etwaige rechtswidrige Honorarzuweisung an einen Kollegen in Betracht zu ziehen ist, so bieten weder die gesetzlichen noch die untergesetzlichen Honorarbestimmungen einen Anhalt dafür, dass sie subjektive Ansprüche der einzelnen Vertragsärzte auf Beachtung der honorarrechtlichen Vorgaben gegenüber allen anderen Vertragsärzten oder auch nur gegenüber den Kollegen der jeweiligen Fachgruppe begründen wollen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Rechtsstreit noch anzuwendenden bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben. Namentlich weist die Rechtssache schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG auf, weil die Budgetvorschriften des EBM zum 01. Juli 2003 außer Kraft getreten sind und nicht davon auszugehen ist, dass die vorliegend erörterten Rechtsfragen noch in einer erheblichen Zahl anhängiger Rechtsstreitigkeiten entscheidungsrelevant sind (vgl. zu diesem Kriterium: Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 160, Rn. 7b). Ebenso wenig weicht das vorliegende Urteil von einer Entscheidung des BSG im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG ab. Eine die Zulassung erfordernde Divergenz ist nur gegeben, wenn die das landessozialgerichtliche Urteil tragenden Gründe von den ihrerseits eine BSG-Entscheidung tragenden rechtlichen Erwägungen abweichen (vgl. Meyer-Ladewig, a.a.O., Rn. 14). Im vorliegenden Zusammenhang vermag der Senat in dem erläuterten Rahmen jedoch lediglich einem vom BSG in seinem Urteil vom 16. Mai 2001 (SozR 3-2500 § 87 Nr 30) - außerhalb der den Tenor der Entscheidung tragenden Gründe - erteilten weiterführenden Hinweis nicht zu folgen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 87 SGB V
§ 193 SGG
§ 91 Abs. 1 SGG
§ 87 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 2a Satz 1, 2 und 8 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG
Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG
Art 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: BGHZ 146, 341
BSGE 86, 16, 18
BSGE 86, 16, 19
NZS 2000, 596, 599
B 6 Ka 38/02 R
B 6 KA 49/02 R
B 6 KA 7/99 R
L 3 KA 95/01
B 6 KA 47/00 R
B 6 KA 31/02 R
B 6 KA 37/02 R
B 6 KA 8/99 R