Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-05-18, Aktenzeichen L 11 KR 3300/03

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 22. Mai 2003 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Kosten einer operativen Behandlung bei Prof. Dr. K in S, Frankreich, zu übernehmen hat.
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Die am ... 1954 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 21.09.2001 beantragte sie die Übernahme der Kosten einer Untersuchung und operativen Behandlung durch Prof. Dr. K in S. Beigefügt war ein Attest des Facharztes für Orthopädie Dr. B, demzufolge die Klägerin unter einer Myelonkompression der HWS leide und aufgrund des schwierigen Falles der Erkrankung die Behandlung bei einem sehr erfahrenen Operateur wie Prof. Dr. K dringend erforderlich sei. Ein ähnlich erfahrener Operateur sei ihm in der Bundesrepublik Deutschland nicht bekannt.
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Gestützt auf eine sozialmedizinische Beratung durch Dr. C vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), wonach ein Notfall nicht vorliege und alternativ auch eine Operation z. B. bei Prof. H in L oder in der W Klinik in Bad W innerhalb Deutschlands möglich sei, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 01.10.2001 die Übernahme der Kosten einer Behandlung bei Prof. Dr. K ab, da die Indikation für eine Auslandsbehandlung nicht gegeben sei.
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Zur Begründung ihres dagegen erhobenen Widerspruchs machte die Klägerin geltend, die Alternative, eine Operation bei Prof. H in L oder in der W Klinik Bad W durchzuführen, helfe ihr nicht weiter, da diese Kliniken keine Prothese am Halswirbel einsetzten, sondern nur versteiften. Die Klinik in Strassburg bei Prof. K sei die einzige, die diese Operation durchführe. Außerdem habe die Klinik ein Abkommen mit allen Krankenkassen, wobei sie sich auf das europäische Recht berufe. Die Beklagte veranlasste hierauf ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage durch den MDK. Dr. Sch wies darauf hin, dass endoprothetische Maßnahmen im Bereich der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte vorerst keine vertraglich geregelte Therapieleistung darstellten. Es handele sich hierbei um operative Behandlungsverfahren, die ihre Überlegenheit gegenüber anerkannten Therapiemaßnahmen noch nicht bewiesen hätten. Im Falle der Klägerin könne trotz fehlender neurologischer Befunde und einer bildgebenden Diagnostik zu ihrem Krankheitsgeschehen mit Sicherheit ausgesagt werden, dass eine operative Behandlung im Inland gute Erfolgsaussichten beinhalte, die Krankheitsursache aufzuheben. Nachdem Dr. B die Qualifikation des MDK- Gutachters im Hinblick auf die Beurteilung der Indikationsstellung zum Einsetzen einer endoprothetischen Maßnahme bezweifelte, äußerte sich Dr. Sch in einer weiteren Stellungnahme nach Aktenlage dahingehend, spinale Stenosen, wie sie bei der Klägerin vorlägen, würden regelmäßig und mit Erfolg von Wirbelsäulen-Chirurgen im Inland behandelt. Dementsprechend unterrichtete die Beklagte die Klägerin und hielt erneut an ihrer Entscheidung vom 01.10.2001 fest. Die Klägerin übersandte daraufhin ein weiteres Attest des Dr. B vom Februar 2002, in dem dieser auf die günstige Kostensituation in Strassburg und auf die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes hinwies.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 09.04.2002 half die Beklagte dem Widerspruch der Klägerin nicht ab: Gemäß § 18 Abs. 1 SGB V könne die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung im Ausland übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit im Inland nicht möglich sei. Diese Voraussetzungen seien nicht gegeben, da die im Falle der Klägerin notwendige Behandlung auch in der Bundesrepublik Deutschland möglich sei und sehr gute Erfolgsaussichten bestünden.
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Deswegen erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) mit der Begründung, im Hinblick auf das Fortschreiten der bei ihr bestehenden cervikalen Myelopathie und auf deren Gefährlichkeit sei eine operative Maßnahme unbedingt notwendig. Weder die Rehabilitationsklinik K noch das Wirbelsäulenzentrum Bad W setzten Prothesen am Halswirbel ein, allenfalls werde die Wirbelsäule versteift. Demgegenüber setze die Klinik des Prof. Dr. K in S eine Prothese an einem Halswirbel ein. Prof. Dr. K sei der einzige Operateur, der diese Operation durchführe.
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Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage einer weiteren Stellungnahme von Dr. C vom MDK entgegen. Die von Prof. Dr. K angewandte Operationstechnik werde in der Charité in B sowie im Klinikum L angewendet.
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Prof. Dr. H teilte auf Anfrage des SG mit, dass derzeit in dem von ihm geleiteten Klinikum K keine Bandscheibenprothesen implantiert würden. Dies hänge damit zusammen, dass er von der Wertigkeit und langfristigen Standfestigkeit dieser Prothesen nicht überzeugt sei.
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Eine Nachfrage bei der Charité B ergab, dass in der Neurochirurgie Bandscheibenprothesen implantiert würden.
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Mit Urteil vom 22.05.2003, den Prozessbevollmächtigten der Klägerin zugestellt am 24.07.2003, wies das SG die Klage ab. In den Entscheidungsgründen führte es im Wesentlichen aus, dass die Voraussetzungen des § 18 SGB V nicht vorlägen. Dies gelte unabhängig von der Frage, ob im Falle der Klägerin tatsächlich allein die beabsichtigte Operation, die Implantation einer Bandscheibenprothese, dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Denn in der Neurochirurgie der Charité würden ebenfalls Bandscheibenprothesen implantiert. Es könne damit nicht davon ausgegangen werden, dass nur im Ausland eine dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der Klägerin erfolgen könne.
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Hiergegen richtet sich die am 21.08.2003 eingelegte Berufung der Klägerin. Sie hält daran fest, dass Prof. Dr. K derzeit der einzige Spezialist im Bereich der Implantation einer Bandscheibenprothese sei. Sollte die Beklagte tatsächlich auf dem Standpunkt stehen, dass die Kostenübernahme nur dann erfolgen sollte, wenn die Operation in B stattfinde, so habe sie auch die Reisekosten nach B zu übernehmen und zwar zu einer entsprechenden Untersuchung. Die Beklagte könne nicht nur schlicht die Behandlung bei Prof. Dr. K ablehnen ohne eigene weitere Aktivitäten zu entfalten.
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Die Klägerin beantragt – sinngemäß –,
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das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 22. Mai 2003 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01. Oktober 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2002 zu verurteilen, die Kosten einer Operation der Halswirbelsäule bei Prof. Dr. K in S zu übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das Urteil des SG für richtig. Die Voraussetzungen für eine operative Behandlung im Ausland seien nicht gegeben, da die Operation in der Charité B durchgeführt werden könne. Die für die Behandlung anfallenden Fahrtkosten nach B würden übernommen.
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Der Senat hat Dr. B als sachverständigen Zeugen gehört und eine Auskunft der Charité B eingeholt.
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Dr. B hat unter Beifügung weiterer Arztunterlagen (u. a. Reha- Entlassungsbericht der T Klinik Bad K vom Februar 2001, Befundbericht des Radiologen Dr. R über die im August 1999 durchgeführte Kernspintomographie der HWS, Berichte des Prof. Dr. K vom März, Juni und Oktober 2001) die im Laufe der Behandlung seit Dezember 1998 erhobenen Befunde und Krankheitsäußerungen mitgeteilt. Aufgrund der rezidivierenden Beschwerden und der guten Operationsergebnisse, die Prof. K in seinen Operationen zeige, halte er eine Diskektomie und Einsetzung einer Diskusendprothese C6/7 für erforderlich. Die in der Charité durchgeführten Bandscheibenersatzoperationen und die postoperativen Erfolge seien nach seiner Kenntnis nicht als hervorragend zu bezeichnen. Er habe der Klägerin Prof. K empfohlen.
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Prof. Dr. B, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie in der Charité B, hat mitgeteilt, das bei der Klägerin vorgesehene Operationsverfahren entspreche dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und werde nicht nur in der Charité B seit mehr als 15 Jahren, sondern an jeder neurochirurgischen Klinik in Deutschland durchgeführt. Es bestünden keine Wartezeiten.
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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte, ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23
Nach § 16 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes erkranken. Unberührt hiervon bleiben die Fälle, in denen aufgrund zwischen- bzw. überstaatlichen Rechts Leistungsansprüche im Zusammenhang mit einem Auslandsaufenthalt verwirklicht werden können. Maßgebend sind hierfür die Regelungen der bilateralen Sozialversicherungsabkommen bzw. die Verordnungen der Europäischen Union (EWG-Verordnungen).
24
Das nationale deutsche Recht lässt im Fall der Klägerin eine Übernahme der durch eine operative Behandlung in S, Frankreich, entstehenden Kosten nicht zu. Ein Kostenübernahmeanspruch ergibt sich insbesondere nicht aus § 18 Abs. 1 SGB V. Diese Vorschrift normiert eine Ausnahme von dem Grundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und ermöglicht es den Krankenkassen, die Kosten einer erforderlichen Krankenbehandlung im Ausland ganz oder teilweise zu übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist. Voraussetzung ist, dass die im Ausland angebotene Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genügt und im Inland keine diesem Standard entsprechende Behandlung der bei der Versicherten bestehenden Erkrankung möglich ist. Die Regelung greift auch ein, wenn die Behandlung im Inland zwar an sich möglich ist, aber wegen fehlender Kapazitäten oder aus anderen Gründen nicht rechtzeitig erfolgen kann. Für die Anwendung des § 18 Abs. 1 SGB V reicht es indessen nicht aus, dass die konkrete, von der Versicherten gewünschte Therapie nur im Ausland durchgeführt werden kann. Die Krankenkasse darf die Kosten dieser Therapie vielmehr nur übernehmen, wenn für die betreffende Krankheit im Inland überhaupt keine, also auch keine andere Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse genügt (vgl. BSG, Urteil vom 16.6.1999 – B 1 KR 4/98 R). Denn die Auslandsbehandlung stellt, ebenso wie eine Behandlung durch nicht zugelassene Ärzte und Krankenhäuser im Inland – einen bloßen Notbehelf für den Fall dar, dass der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Mitteln des Sachleistungssystems nicht erfüllt werden kann. Die in § 18 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Notwendigkeit, mit Hilfe der Auslandsbehandlung eine Lücke in der medizinischen Versorgung in Deutschland zu schließen, besteht nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, aber nur, wenn eine im Geltungsbereich des SGB V nicht behandelbare Krankheit im Ausland mit der erforderlichen Erfolgsaussicht behandelt werden kann, und nicht schon dann, wenn das im Ausland angebotene Leistungsspektrum lediglich andere medizinische Maßnahmen umfasst, ohne im Ergebnis die Behandlungsmöglichkeiten für die beim Versicherten bestehende Krankheit entscheidend zu verbessern (vgl. BSG, Urteil vom 16.6.1999 – B 1 KR 4/98 R).
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Vorliegend steht nach der Auskunft von Prof. Dr. B fest, dass die bei der Klägerin vorgesehene Operation der Halswirbelsäule auch im Inland durchgeführt werden kann, und zwar nicht nur in der Charité B, sondern auch an anderen neurochirurgischen Kliniken in Deutschland (z. B. Hochschulkliniken).
26
Aus dem Europäischen Gemeinschaftsrecht lässt sich der von der Klägerin geltend gemachte Kostenübernahmeanspruch nicht begründen. Insbesondere verletzen die Beschränkungen des Deutschen Rechts, jedenfalls im Bereich der stationären Krankenhausversorgung, Vorschriften des EG-Vertrages über den Schutz des freien Dienstleistungsverkehrs nicht. Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs sind Gesundheitsleistungen, die Gegenstand sozialversicherungsrechtlicher Ansprüche sind, von der Garantie der Dienstleistungsfreiheit in Art. 49 (vormals Art. 59) des EG-Vertrages nicht ausgenommen. Das gilt auch, wenn der Leistungsempfänger einem Krankenversicherungssystem angehört, das die Krankenbehandlung als Sachleistung gewährt (Urteil vom 12. Juli 2001, Rechtssache C-157/99, Smits/Peerbooms, Slg. 2001, I-5473 Rdnr. 55 – 58). Das Gemeinschaftsrecht lässt zwar die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt, doch müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Gemeinschaftsrecht beachten. Beschränkungen des nationalen Rechts, die geeignet sind, den freien Austausch von medizinischen Dienstleistungen innerhalb der Europäischen Union zu behindern, sind grundsätzlich unzulässig und können nur ausnahmsweise aus Gründen der öffentlichen Gesundheit (Art. 55 i. V. m. Art. 46 EG-Vertrag) oder aus anderen zwingenden Gründen des Allgemeinwohls gerechtfertigt sein. Als solche Gründe hat der Gerichtshof zum einen eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts der Krankenversicherung und des Ziels einer ausgewogenen, allen zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung, zum anderen die Erhaltung eines bestimmten Versorgungsumfangs oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland genannt (EuGH, Urteil vom 28.4.1998, Rechtssache C-158/96, Kohll, Slg. 1998, I-1931 Rdnr. 41, 46, 50 – 51; Urteil vom 12. Juli 2001, Rechtssache C-368/998, Vanbraekel, Slg. 2001, I-5363 Rdnr. 47 – 49; Urteil vom 12.7.2001, Rechtssache C-157/99, Smits/Peerbooms, Slg. 2001, I-5473 Rdrn. 72 – 74). In Fällen einer stationären Krankenhausbehandlung hat der Gerichtshof unabhängig von der Art des Krankenversicherungssystems die mit einem Genehmigungserfordernis verbundene Behinderung des Dienstleistungsverkehrs als gerechtfertigt angesehen, weil im Krankenhaussektor eine Planung und damit einhergehende Reglementierung für die Gewährleistung einer ausgewogenen und finanzierbaren klinischen Versorgung der Bevölkerung unerlässlich sei (Rechtssache C-157/99, Smits/Peerbooms; EuGH, Urteil vom 13.5.2003 – Rechtssache C-385/99, V. G. Müller-Fauré).
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Abschließend weist der Senat daraufhin, dass die Frage, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe der Klägerin bei einer operativen Behandlung im Inland (z. B. B) Fahrkosten zu erstatten sind, nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist. Entscheidend ist hier allein, ob es im Inland für das Krankheitsbild der Klägerin Behandlungsmöglichkeiten gibt, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse genügen. Solche stehen – wie oben ausgeführt – nicht nur in der Charité B zur Verfügung.
28
Die Berufung konnte hiernach keinen Erfolg haben.
29
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
30
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 18 SGB V
§ 16 SGB V
§ 193 SGG
§ 18 Abs. 1 SGB V
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 4/98 R