Sozialgericht Ulm (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-27, Aktenzeichen S 10 KR 3027/21
ECLI: ECLI:DE:SGULM:2024:0527.S10KR3027.21.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 68,81 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.11.2019 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 18.543,12 € festgesetzt.
Die Berufung der Beklagten wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Vergütung für die seitens der Klägerin erbrachte stationäre Krankenhausbehandlung im Zeitraum vom 22.08.2018 bis zum 20.12.2018 für die bei der Beklagten krankenversicherte K. (Versicherte), geboren am xx.xx.1938.
Die Klägerin, welche Trägerin eines nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses ist, nahm die Versicherten am 22.08.2018 in ihre Querschnittsabteilung zwecks stationärer Behandlung zur Durchführung einer speziellen Querschnittstherapie auf. Die Versicherte litt unter anderem an einer Paraparese bei Metastase mit absoluter Spinalkanalstenose im Bereich Th 11 und Th 12 bei klarzelligem Nierenzellkarzinom. Die Versicherte gab seit Wochen bestehende progrediente Schmerzen trotz bereits schmerztherapeutischer Behandlung an. Es habe zudem eine zunehmende Gangunsicherheit bestanden. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wurde die der Querschnittlähmung zugrundeliegende Grunderkrankung (Metastase des Nierenzellkarzinoms) operativ, radiotherapeutisch sowie chemotherapeutisch behandelt. Parallel dazu erfolgte eine umfassende querschnittspezifische Erstbehandlung.
Für die gegenständliche Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnungen vom 20.09.2018, 26.10.2018, 21.11.2018 und 19.12.2018 unter Zugrundelegung der DRG B61B („Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks ohne komplexen Eingriff oder mehr als 13 Belegungstage oder nicht wegverlegt“) einen Betrag in Höhe von insgesamt 83.547,84 € in Rechnung, den die Beklagte zunächst beglich.
Die Beklagte leitete in der Folge das Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. Herr P. des MDK führte in seinem Gutachten vom 25.10.2019 aus, dass die stationäre Krankenhausbehandlung vom 22.08.2018 bis zum 22.11.2019 zur Akutdiagnostik/-Therapie und initialen Stabilisierung zum Erreichen des Behandlungszieles medizinisch begründet gewesen sei. Darüber hinaus hätten die Mittel pflegerischer und/oder rehabilitativer Versorgung ausgereicht.
Mittels KAIN-Nachricht vom 31.10.2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie sich der Auffassung des MDK anschließe. Es liege eine sekundäre Fehlbelegung von 28 Tagen, nämlich im Zeitraum vom 23.11.2018 bis zu dem 20.12.2018, vor. Der strittige Rechnungsbetrag belaufe sich auf 18.474,31 €.
Am 29.11.2019 nahm die Beklagte eine Aufrechnung in Höhe von 18.543,12 € mit anderen unstreitig bestehenden Vergütungsansprüchen vor.
Am 23.12.2021 hat die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Ulm erhoben. Die Beklagte habe gegen die Pflicht zum Erlass einer Leistungsentscheidung verstoßen. § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2017 gehe davon aus – dies haben die Krankenkassen auch immer wieder behauptet – dass die Krankenkassen Herrinnen des Prüfverfahrens seien. Das heiße die Krankenkassen entscheiden darüber, welches Ergebnis am Ende zugrunde zu legen sei und wann ein Prüfverfahren ende. Dies sollte mit § 8 PrüfvV 2017 institutionalisiert werden. Daher gebe § 8 PrüfvV 2017 den Krankenkassen auf, dass diese eine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch feststellen müssen (§ 8 S. 1 PrüfvV 2017). Sodann müsse die Krankenkasse auch die wesentlichen Gründe darlegen (§ 8 S. 2 PrüfvV 2017). Diese Mitteilung sei dann auch fristgebunden und müsse innerhalb von elf Monaten ergehen (§ 8 S. 3 PrüfvV 2017) und die Frist sei ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet (§ 8 S. 4 PrüfvV 2017).Die Voraussetzungen seien durch die vorliegende Leistungsentscheidung nicht – jedenfalls nicht kumulativ – gegeben. Zwar habe die Beklagte eine Leistungsentscheidung erlassen, aus dieser ergeben sich jedoch keine wesentlichen Gründe für die Kürzung der Verweildauer um 28 Behandlungstage. Nach Auffassung der Klägerin könne sich die Beklagte auch nicht lapidar das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu eigen machen. Wollte man jedoch davon ausgehen, dass dies möglich sei, so ergeben sich die wesentlichen Gründe hier aber auch nicht aus der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vom 25.10.2019. Aus der gutachtlichen Stellungnahme ergebe sich lediglich die Kürzung, eine Begründung finde sich dort nicht einmal in Ansätzen. Eine sekundäre Fehlbelegung habe nicht vorgelegen. Die Krankenhausbehandlung sei über den gesamten Zeitraum erforderlich gewesen. Gerade bei einer frischen Querschnittsymptomatik – wie hier – bedürfe es einer umfassenden Betreuung, um weiteren Komplikationen vorzubeugen. Hier habe auch eine Blasen- und Mastdarmstörung bestanden, die grundsätzlich bei querschnittgelähmten Patienten hochkompliziert sei und sich sehr komplikativ auswirke. Eine restharnfreie Harnentleerung sei für querschnittgelähmte Patienten essenziell, da anderenfalls Schäden des Harntraktes entstehen könnten. Insbesondere bestehe die Möglichkeit, dass bereits ab circa 100 ml, die in der Blase verbleiben, Harn in die Niere aufsteige. Dies könne zu einer terminalen Niereninsuffizienz mit Todesfolge führen. Insbesondere Nierenschädigungen seien bei den Versicherten zu vermeiden. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass die Versicherte bereits 80 Jahre alt gewesen sei, als sie unter der Symptomatik und unter einer Blasen - und Mastdarmproblematik gelitten habe, wobei weiter zu berücksichtigen sei, dass die Versicherte bereits unter einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 3 gelitten habe. Dies mache das Ganze erheblich problematischer. Außerdem sei die Neubildung zu berücksichtigen, die mitbehandelt habe werden müssen. Nach allem sei eine Verkürzung der Verweildauer nicht möglich gewesen. Eine spezifische Stellungnahme sei der Klägerin im Übrigen nicht möglich, weil der Medizinische Dienst (MD) lediglich die Kürzung mitgeteilt habe und es unterlassen habe, die wesentlichen Gründe der Kürzung zu benennen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 18.543,12 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.11.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Inhalt der Patientenakte bestätige, dass ab dem 23.11.2018 eine vollstationäre Behandlung nicht mehr notwendig gewesen sei. Laut Verlaufsbericht der Klägerin habe innerhalb des strittigen Zeitraums von 28 Tagen an insgesamt 9 Tagen keinerlei Therapiemaßnahmen stattgefunden, dies am 24.11 und 25.11 sowie am 01.12, 02.12, 08.12, 09.12, 11.12, 15.12 und 16.12. An den übrigen Tagen sei jedenfalls keine Therapieintensität erkennbar, die eine stationäre Krankenhausbehandlung rechtfertigen würde. Verlaufsbericht und Bewegungsplan liegen für den streitigen Zeitraum nicht vor. Die Dokumentation der Fieberkurve ende am 12.12. Ein Blatt für die Woche ab dem 17.12. sei nicht mehr in der Akte enthalten. Ab Anfang November sei die Mobilität der Versicherten laut Akte uneingeschränkt gewesen. Das Blasenmanagement sei ab dem 19.11. ebenfalls so weit stabilisiert gewesen, dass dieses nicht mehr der Mittel des Krankenhauses bedurft habe.
Die Kammer hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von Prof. Dr. W. Dieser kam in seinem Gutachten vom 08.09.2023 zu dem Ergebnis, dass aus ex-ante-Sicht die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung ab dem 23.11.2018 nicht nachvollzogen werden könne. Ab dem 23.11.2018 hätten rehabilitative Maßnahmen in einem Umfang stattgefunden, wie sie nur im Rahmen einer stationären Rehabilitationsbehandlung durchgeführt werden können. Insofern sei dem Zeitraum ab 23.11.2018 bis zur Entlassung ein Abrechnungsbetrag zugrunde zu legen, wie er bei einer stationären Behandlung in einer Rehabilitationsklinik anfallen würde.
Am 21.09.2023 hat die Beklagte mitgeteilt, dass zutreffend sein möge, dass die Behandlung der Versicherten nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme inhaltlich einer Rehabilitation entsprochen habe. Dies begründe jedoch aus keinem rechtlichen Aspekt einen Vergütungsanspruch der Klägerin für fiktive Rehabilitationskosten. Eine Vergütung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens käme nur in Betracht, wenn eine zweckmäßige, medizinisch aber in einer höheren Stufe nicht erforderliche Behandlung innerhalb der unterschiedlichen Formen der Krankenhausbehandlung durchgeführt worden wäre, eine Behandlung in einer niedrigeren Stufe aber gleichermaßen zweckmäßig und medizinisch erforderlich gewesen wäre, und wenn das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die (fiktive) wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der Krankenkasse abzurechnen (unter Berufung auf Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 26.04.2022, B 1 KR 5/21 R). Vorliegend sei weder eine vorstationäre noch eine ambulante oder eine teilstationäre Krankenhausbehandlung bei der Versicherten medizinisch indiziert gewesen. Zwischen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation bestehe ein solches Stufenverhältnis wie zwischen den verschiedenen Formen der Krankenhausbehandlung nicht.Die Rehabilitation stelle ein Aliud zur Krankenhausbehandlung dar.
Am 02.10.2023 hat die Klägerin mitgeteilt, dass es nach der Rechtsprechung des BSG explizit nicht darauf ankomme, dass die Rehabilitation ein Aliud sei. Insoweit habe das BSG über die Frage entschieden, wie mit der Tatsache umzugehen sei, dass ein Krankenhaus vollstationär behandelt habe, das Sachverständigengutachten aber zu dem Ergebnis komme, dass eine teilstationäre Behandlung ausreichend gewesen wäre. Das Bundessozialgericht sei insoweit zu dem Ergebnis, dass dann das fiktive wirtschaftliche Alternativerhalten zu vergüten sei (unter Berufung auf BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R, Rn. 2). Dementsprechend sei nach ihrer Auffassung die Rehabilitationsbehandlung zu vergüten und gegebenenfalls sei dies auch auszuurteilen, da sie auch Reha-Leistungen erbringe.
Nach Hinweis der Kammer vom 09.10.2023 hat die Klägerin mitgeteilt, dass die Versicherte am Tag der Aufnahme 80 Jahre alt gewesen sei. Für eine Rehabilitationsmaßnahme sei grundsätzlich die Deutsche Rentenversicherung zuständig, sofern die Patienten rentenversichert und aktiv im Arbeitsleben seien. Es sei auszuschließen, dass eine 80-jährige Versicherte aktiv, rentenversicherungspflichtig im Berufsleben beschäftigt sei. Damit scheide die Deutsche Rentenversicherung zwingend als Kostenträger aus. Kostenträger sei dann zwingend die Beklagte. Bei jüngeren Versicherten mag dies anders sein.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und dem übrigen Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die als echte Leistungsklage statthafte Klage ist zwar zulässig, jedoch überwiegend unbegründet. Denn die Beklagte hat zu Recht eine Aufrechnung in Höhe von 18.474,31 € mit den unstreitig bestehenden Vergütungsansprüchen bezüglich anderer Behandlungsfälle vorgenommen, da eine stationäre Behandlung über den 22.11.2018 hinaus nicht erforderlich war.
Lediglich, soweit die Beklagte einen Betrag von mehr als 18.474,31 € aufgerechnet hat, steht der Klägerin ein Zahlungsanspruch in Höhe von 68,81 € zu.
Der ursprünglich entstandene und damit eigentlich im Wege der Klage geltend gemachte Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungen für andere Patienten, welcher bezüglich der Höhe nicht streitig und keiner näheren Prüfung zu unterziehen (BSG, Urt. v. 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris, Rn. 8) ist, ist in Höhe von 18.474,31 € dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem ihr zustehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufgerechnet hat (BSG, Urt. v. 23.06.2015 – B 1 KR 26/14 R –, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 33). Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urt. v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 11). Dies ist vorliegend der Fall, da die Klägerin gegen die Beklagte keinen weiteren Vergütungsanspruch in Höhe von 18.474,31 € für die Behandlung der Versicherten hat.
Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs wegen stationärer Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und dem Fallpauschalen-Katalog, sowie der nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag (Vertrag BW).
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage oder Krankenhausverordnung (BSG, Urt. v. 19.06.2018 – B 1 KR 26/17 R –, BSGE 126, 79-87, SozR 4-2500 § 39 Nr. 30, Rn. 14) - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist.
Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese umfasst nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V auch eine Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht (BSG, Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 14/07 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr. 14, Rn. 13). Die notwendige medizinische Versorgung muss demnach grundsätzlich ausschließlich mithilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden können (BSG Urt. v. 23.06.2015 – B1 KR 26/14 R –, juris, Rn. 35). Nach der Rechtsprechung des BSG sind als solche besonderen Mittel des Krankenhauses eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal sowie ein jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt anzusehen (BSG Urt. v. 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R –, juris, Rn. 14). Es ist weder Voraussetzung noch ausreichend, dass sämtliche dieser Mittel zum Einsatz gekommen sind. Diese Mittel müssen über die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung hinausgehen (BSG Urt. v. 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R –, juris, Rn. 21). Maßgebend ist eine Gesamtbetrachtung sämtlicher Umstände des Einzelfalls (BSG Urt. v. 30.06.2019 – B 1 KR 24/08 R –, juris, Rn. 32). Nach § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Die Krankenhausleistung stellt eine komplexe medizinische Leistung dar, deren Besonderheit in einem integrierten Zusammenwirken verschiedener Einzelleistungen besteht (BSG Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 19/05 R –, juris, Rn. 18). Da es sich demnach um eine einheitliche und komplexe Gesamtleistung handelt, ist eine Aufteilung in die verschiedenen Einzelleistungen nicht möglich (BSG Urt. v. 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R –, juris, Rn. 22). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Zur Klärung der Frage der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung ist eine konkrete Gesamtbetrachtung erforderlich, bei welcher den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (BSG, Urt. v. 17.11.2015 – B 1 KR 18/15 R –, BSGE 120, 78-82, SozR 4-2500 § 39 Nr. 24, Rn. 11). Weiter sind die noch bestehenden Behandlungsmöglichkeiten, die Art und Schwere der Krankheit, der Gesundheitszustand des Versicherten und die mit der Behandlung verbundenen Risiken zu betrachten. Eine rein abstrakte Betrachtung ist bei der Gesamtbetrachtung nicht ausreichend (BSG Urt. v. 16.12.2008 – B1 KN 3/08 KR R –, Rn. 20). Maßgebend sind allein die medizinischen Erfordernisse (BSG Bes. v. 25.09.2007 - GS 1/06 –, juris, Rn. 15). Wichtige Anhaltspunkte können dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben (BSG, Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 14/07 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr. 14, Rn. 20). Eine Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes besteht dabei nicht. Entscheidend sind die objektiven Befunde des konkreten Patienten und die wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung sowie der damals verfügbare Wissens- und Kenntnisstandes des Krankenhausarztes. Damit wird überprüft, ob die Beurteilung des Krankenhausarztes den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand. Während des gesamten Krankenhausaufenthaltes hat dabei eine zielgerichtete Behandlung zu erfolgen, so dass es gerade nicht ausreichend ist, dass ein Versicherter unter einer Krankheit leidet. Demnach ist eine Krankenhausbehandlung dann nicht (mehr) erforderlich, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde oder sobald sich herausstellt, dass das Ziel nicht mehr erreicht werden kann (BSG, Urt. v. 23.03.1998 – 3 RK 9/87 – Rn. 17). Da sich die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung ausschließlich nach den medizinischen Erfordernissen richtet, gehen die Mittel eines Krankenhauses nicht schon deshalb über die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung hinaus, weil eine Leistung vertragsärztlich mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf. Entscheidend ist damit, ob die erforderliche Behandlung lediglich im Rahmen einer medizinisch-organisatorischen Infrastruktur eines Krankenhauses erbracht werden kann (BSG Urt. v. 16.02.2005 – B 1 KR 18/03 R –, juris, Rn. 33). Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann sich danach insbesondere durch die besondere apparative Ausstattung eines Krankenhauses ergeben. Zu beachten ist dabei der Stand der Medizintechnik sowie die Verbreitung medizinisch-technischer Geräte außerhalb eines Krankenhauses (BSG Urt. v. 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R). Nicht ausreichend ist es, wenn die sofortige Zuziehung eines Arztes lediglich in größeren Zeitabständen bei gelegentlich krisenhaften Zuspitzungen erforderlich ist (BSG Urt. v. 23.04.1996 – 1 RK 10/95). In solchen Fällen ist nämlich regelmäßig eine ambulante Versorgung mit gelegentlicher Hinzuziehung von Notärzten oder kurzfristigen Krankenhauseinweisungen möglich. Ein Anspruch auf stationäre Behandlung besteht nicht, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht (BSG, Bes. v. 25.09.2007 – GS 1/06 –, BSGE 99, 111-122, SozR 4-2500 § 39 Nr 10, Rn. 15). Maßnahmen dürfen daher nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen. Rein pflegerische Maßnahmen unterfallen ebenso nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen (BSG, Urt. v. 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, BSGE 102, 172-181, SozR 4-2500 § 109 Nr 13, Rn. 15).
Gemessen an diesem Maßstab war die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten über den 22.12.2018 hinaus nicht erforderlich. Die Kammer stützt sich diesbezüglich auf das Gutachten von Prof. Dr. W.
Prof. Dr. W. führte zusammenfassend aus, dass der Zweck des stationären Aufenthaltes der Versicherten zunächst der Diagnosestellung gedient habe. Nach Diagnose einer Metastasierung des Nierenkarzinoms in die Wirbelsäule mit Bedrängung des Rückenmarkes seien die Operation, Bestrahlung und Chemotherapie erfolgt. Diese Maßnahmen hatten zum Ziel, eine Verschlimmerung entsprechender Krankheitsbeschwerden zu verhindern, beziehungsweise darüber hinaus eine zumindest teilweise Erholung der Lähmungssituation herbeizuführen. Im Rahmen der querschnittspezifischen Erstbehandlung, welche begleitend zur akutmedizinischen Therapie durchgeführt worden sei, habe eine Wiederherstellung der Selbständigkeit und damit eine Verbesserung gegenüber dem Zustand bei Aufnahme erzielt werden sollen. Bei durch die Rückenmarkschädigung hervorgerufener neurogener Blasen- und Darmfunktionsstörung sei das Ziel gewesen, die bestmögliche Form der Urin- und Stuhlentleerung zu erreichen.Gemäß der Aktenlage habe der Aufenthalt ab dem 23.11.2018 ausschließlich rehabilitativen Behandlungszielen (Verbesserung der Selbständigkeit) gedient. Diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, welche eine akutmedizinische Behandlung rechtfertigen würden, seien bis zum 23.11.2018 abgeschlossen gewesen.Die Versicherte habe ab dem 23.11.2018 entsprechend der Dokumentation in der Patientenakte ausschließlich rehabilitative Interventionen erhalten.Der Zustand bezüglich der onkologischen Grunderkrankung habe sich bis zum 23.11.2018 stabilisiert. Auch seien nach Aktenlage ab dem 23.11.2018 keine Begleiterkrankungen der Querschnittlähmung (zum Beispiel intravenöse Antibiotikabehandlung wegen Harnwegsinfekt) erkennbar, welche eine akutstationäre Behandlung notwendig gemacht hätten. Erhöhte CRP-Werte, die prinzipiell auch Indikator einer Infektion sein können, seien explizit in den Kontext der Tumorerkrankung gestellt und bedurften dementsprechend keiner spezifischen Behandlung nach dem 22.11.2018, welche den Verbleib in akutstationärer Behandlung rechtfertigen könnten.Bei der Versicherten habe eine uneingeschränkte Rehabilitationsfähigkeit vorgelegen. Insofern sei ab dem 23.11.2018 die stationäre Krankenhausbehandlung abgeschlossen gewesen. Eine für die Behandlung querschnittgelähmter Menschen spezialisierte Rehabilitationsklinik wäre ab dem 23.11.2018 indiziert gewesen. Somit hätte die Versicherte ab dem 23.11.2018 nicht mehr der besonderen Mittel einer vollstationären Behandlung bedurft.Demgemäß habe die Versicherte ab diesem Zeitpunkt nicht mehr einer vollstationären (akutmedizinischen) Behandlung bedurft. Zur Erreichung noch nicht abgeschlossener rehabilitativer Behandlungsziele (Verbesserung der Selbständigkeit) wäre eine stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung ausreichend gewesen. Insofern seien die Ausführungen des MDK schlüssig und unter Berücksichtigung der Aktenlange uneingeschränkt nachvollziehbar.
Die widerspruchslosen Ausführungen von Prof. Dr. W. überzeugen die Kammer in vollem Umfang. Prof. Dr. W. hat schlüssig und nachvollziehbar ausgeführt, weshalb ab dem 23.11.2018 eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich war.
Die Klägerin ist den Ausführungen von Prof. Dr. W. inhaltlich auch nicht entgegengetreten.
Soweit sich die Klägerin darauf beruft, dass ihr ein weitergehender Vergütungsanspruch infolge der Rechtsprechung des BSG zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zusteht, geht sie in dieser Annahme fehl. Soweit ein Krankenhaus einen Versicherten bei einer erforderlichen Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang behandelt, besteht allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, da es dann ausnahmsweise nicht geboten ist, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es jedoch bei ihrer Art nach unwirtschaftlichem Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (BSG Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris, Rn. 26). Voraussetzung ist, dass die verletzten Bestimmungen bei nicht vollständiger Beachtung ihre Steuerungsfunktion nicht vollständig verlieren und dass die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung feststeht. Das BSG hat bisher die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bei überlanger Behandlungsdauer (BSG, Urt. v. 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R – juris, Rn. 16 ff.), bei unwirtschaftlichem Fallsplitting (BSG, Urt. v. 01.07.2014 – B 1 KR 62/12 R- juris, Rn. 13 ff.) sowie bei Wahl einer nicht erforderlichen erlösrelevanten Behandlungsalternative (BSG, Urt. v. 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R - juris, Rn. 19), einer zusätzliche Kosten auslösenden ambulanten Krankenhausbehandlung anstelle der mit der Fallpauschale abgegoltenen nachstationären Krankenhausbehandlung (BSG, Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - BSGE 121, 94 = SozR 4-2500 § 115b Nr 6, Rn. 13 ff) sowie bei der stationären Durchführung einer Operation anstelle der ausreichenden ambulanten Operation (BSG, Urt. v. 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R - BSGE 101, 252 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 2, Rn. 12 ff.) angewandt. In seiner Entscheidung vom 26.04.2022, auf welche sich auch die hiesigen Beteiligten beziehen, hat das BSG zu Recht klargestellt, dass Gleiches auch gelten muss, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchführt (BSG, Urt. v. 26. April 2022 – B 1 KR 5/21 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr. 34, SozR 4-2500 § 12 Nr. 19, SozR 4-5562 § 8 Nr. 11, Rn. 20). Zur Begründung hat es überzeugend ausgeführt, dass dem nicht entgegensteht, dass es sich bei vollstationärer und teilstationärer Behandlung nicht um gleichermaßen notwendige Behandlungsmöglichkeiten handelt.Zwar ist die vollstationäre Behandlung nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V schon nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel durch teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Indes stellt der hierin zum Ausdruck kommende Nachrang der vollstationären gegenüber der teilstationären Behandlung lediglich eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar. Die Begriffe der Erforderlichkeit und der Wirtschaftlichkeit lassen sich insofern nicht strikt voneinander unterscheiden, sondern sie überschneiden sich teilweise und stehen in einem untrennbaren inneren Zusammenhang (BSG, Urt. v. 29.05.1962 - 6 RKa 24/59 - BSGE 17, 79, 84 = juris Rn. 47). Das BSG hat vor diesem Hintergrund betont, dass wegen dem in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V zum Ausdruck kommenden Stufenverhältnis der unterschiedlichen Formen der Krankenhausbehandlung (vollstationär oder stationsäquivalent, teilstationär, ambulant) ein Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch dann in Betracht kommt, wenn eine zweckmäßige, medizinisch aber in einer höheren Stufe nicht erforderliche Behandlung durchgeführt wurde, eine Behandlung in einer niedrigeren Stufe aber gleichermaßen zweckmäßig und medizinisch erforderlich gewesen wäre. Das gilt sowohl für das Verhältnis von vollstationärer oder stationsäquivalenter zu teilstationärer Krankenhausbehandlung als auch für das Verhältnis von stationärer zu ambulanter Krankenhausbehandlung (BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr. 34, SozR 4-2500 § 12 Nr. 19, SozR 4-5562 § 8 Nr. 11, Rn. 22).
Die Kammer kann dieser Rechtsprechung des BSG nicht entnehmen, dass auch bei Erforderlichkeit lediglich einer stationären Rehabilitationsbehandlung i.S.d. § 40 SGB V statt einer tatsächlich durchgeführten vollstationären Behandlung i.S.d. § 39 SGB V die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zur Anwendung kommen können. Die Behandlungsformen des § 39 SGB V und des § 40 SGB V stehen gerade nicht in einem Stufenverhältnis, wie es bei den Behandlungsformen des § 39 SGB V vorliegt. Im Übrigen würde die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auf Fälle, in denen zwar eine stationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist, jedoch eine stationäre Rehabilitationsbehandlung, nicht im Einklang mit dem seitens des BSG entwickelten Notfallrehabilitationsvergütungsanspruches stehen. Die Kammer ist zu der Überzeugung gelangt, dass die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auf die vorliegende Konstellation zudem zu einem Verlust der Steuerungsfunktion der betroffenen Regelungen führt.
Nach Auffassung der Kammer kann daher in der vorliegenden Konstellation ein Vergütungsanspruch - dann jedoch in Höhe der Kosten, die auch für eine stationäre Behandlung angefallen sind - nur dann bestehen, wenn die Voraussetzungen des Notfallrehabilitationsvergütungsanspruches vorliegen. Hierzu hat das BSG ausgeführt, dass Rechtsgrundlage des Notfallrehabilitationsvergütungsanspruchs der Rechtsgedanke des § 76 Abs. 1 S.2 SGB V in entsprechender Anwendung auf Reha-Notfallbehandlungen ist. Der Anspruch richtet sich gegen den außenzuständigen Reha-Träge (BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr. 6, SozR 4-2500 § 40 Nr. 8, SozR 4-2500 § 111 Nr. 2, Rn. 10).Ein Notfall bei der Versorgung mit stationären medizinischen Reha-Leistungen setzt voraus, dass der Versicherte nicht (mehr) stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, wohl aber - gegebenenfalls nach der Entscheidung des Reha-Trägers - ohne Behandlungsunterbrechung spezifischer stationärer medizinischer Reha-Leistungen mit laufender ärztlicher Betreuung, und dass der Reha-Träger dennoch einen Platz für stationäre medizinische Reha nicht zur Verfügung stellt (BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr. 6, SozR 4-2500 § 40 Nr. 8, SozR 4-2500 § 111 Nr. 2, Rn. 21).Zudem muss das Krankenhaus in Einklang, mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, alle zumutbaren Maßnahmen, um dem Reha-Träger eine rechtzeitige Verlegung des Versicherten in die Reha-Einrichtung zu ermöglichen, ergriffen haben (BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr 6, SozR 4-2500 § 40 Nr 8, SozR 4-2500 § 111 Nr 2, Rn. 28). Ein Krankenhaus, das unter Beachtung seiner Pflichten aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Entlassmanagement rechtmäßig - partiell - eine stationäre Reha-Leistung anstelle einer Reha-Einrichtung als Notfallbehandlung erbringt, muss sich dann auch nicht auf die zwischen Krankenkassen und Reha-Einrichtungen bestehenden Verträge verweisen lassen (BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr. 6, SozR 4-2500 § 40 Nr. 8, SozR 4-2500 § 111 Nr. 2, Rn. 26).
Nachdem die Klägerin keinerlei Bemühungen entfaltet hat, um eine stationäre Rehabilitationsbehandlung der Versicherten in die Wege zu leiten, sind die Voraussetzungen des Notfallrehabilitationsvergütungsanspruches offensichtlich nicht erfüllt. Die Klägerin hat die Versicherte vielmehr zu Unrecht über den gesamten Zeitraum vollstationär behandelt, ohne irgendwie geartete Bemühungen zu unternehmen, einen etwaigen noch bestehenden Rehabilitationsbedarf der Versicherten über eine stationäre Rehabilitationsbehandlung abzudecken.
Soweit sich die Klägerin darauf beruft, dass die Beklagte keine Leistungsentscheidung getroffen habe, welche den Anforderungen des anwendbaren § 8 PrüfvV 2017 genügt, kann sie lediglich insoweit damit durchdringen, als dass die Beklagte einen höheren als den genannten Erstattungsbetrag aufgerechnet hat.
Vorliegend anwendbar ist die PrüfvV für das Jahr 2017, welche nach § 13 Abs. 1 PrüfvV 2017 zu dem 01.01.2017 in Kraft getreten ist. Nach § 8 S. 1 PrüfvV 2017hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe nach § 8 S. 2 PrüfvV 2017 darzulegen. Gemäß § 8 S. 3 PrüfvV 2017 haben die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist nach § 8 S. 4 PrüfvV 2017.
Aus einer Entscheidung im Sinne des § 8 PrüfvV 2017 muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Krankenkasse die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Frist (hier von elf Monaten) verzichtet (BSG, Urt. v. 10.11.2021 − B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 Rn. 26; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urt. v. 24.05.2022 – L 11 KR 3929/20 –, juris). Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MD-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses (BSG a.a.O.). Die abschließende Leistungsentscheidung mit Anmeldung eines Erstattungsanspruchs schließt das Prüfverfahren ab, mit der Folge („Ausschlussfrist“), dass bis dato nicht angemeldete beziehungsweise nicht hinreichend konkretisierte Erstattungsansprüche bezüglich des gesamten Behandlungsfalles mit Ablauf der Frist untergehen. Denn ohne Benennung der Gründe für die Rechnungskürzung und/oder Bezifferung des Erstattungsanspruchs kann eine Konkretisierung nicht erfolgen (SG Duisburg, Urt. v. 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris).
Gemessen daran hat die Beklagte am 31.10.2019 eine das Prüfverfahren abschließende Entscheidung i.S.d. § 8 PrüfvV 2017 getroffen. Sie hat der Klägerin unter Anschluss an die Auffassung von Herr P. mitgeteilt, dass die Rechnung insoweit zu beanstanden ist, als dass eine sekundäre Fehlbelegung von 28 Tagen im Zeitraum vom 23.11.2018 bis zum 20.12.2018 vorliege, woraus ein Erstattungsbetrag in Höhe von 18.474,31 € resultiere.
Entgegen der Auffassung der Kläger war es ausreichend, dass die Beklagte, unter Bezugnahme auf das Gutachten von Herrn P. als wesentliche Gründe für ihre Entscheidung, mitgeteilt hat, dass eine sekundäre Fehlbelegung von 28 Tagen vorliegt. Denn relevant ist nach dem eindeutigen Wortlaut von § 8 S. 1 und S. 4 PrüvV 2017 lediglich, dass die wesentlichen Gründe einschließlich des daraus folgenden Erstattungsanspruches benannt werden. Es ist zur vollen Überzeugung der Kammer nicht erforderlich, sämtliche im Gutachten des MD genannten medizinischen Gründe in der Leistungsentscheidung zu wiederholen. Es ist auch nicht erforderlich, dass die seitens der Beklagten gewählte Begründung auch inhaltlich richtig ist, damit eine zu beachtende abschließende Leistungsentscheidung vorliegt. Funktion der Pflicht der Mitteilung der wesentlichen Gründe ist es, dass das Krankenhaus in die Lage versetzt wird, zu prüfen, ob es der Entscheidung ebenfalls folgen kann, es sinnvoll erscheint ein Nachverfahren gemäß § 9 PrüfvV 2017 vorzuschlagen, oder gegebenenfalls, sollte etwa eine Aufrechnung erfolgen, die im gegenständlichen Zeitraum auch noch sehr weitgehend zulässig war, zu prüfen, ob eine klageweise Geltendmachung des Anspruches sinnvoll erscheint. Demnach muss sich aus den Gründen insgesamt hinreichend ergeben, warum überhaupt ein Erstattungsbetrag resultiert. Hierzu kann es im Einzelfall auch ausreichend sein, auf das dann vorliegende Gutachten des MD zu verweisen und somit die im jeweiligen Gutachten benannten Gründe dafür, warum beispielsweise eine primäre oder sekundäre Fehlbelegung vorliegt, oder weshalb die Kodierung unzutreffend erfolgte, in die eigene Leistungsentscheidung zu inkorporieren. Es ist aus Sicht der Kammer nicht zwingend erforderlich, sämtliche seitens des Gutachters des MD benannten Gründe noch einmal aufzulisten, oder gar das komplette Gutachten in die Leistungsentscheidung hineinzukopieren. Hierbei beachtet die Kammer auch, dass die Bezugnahme auf ein Gutachten im Massenverfahren der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen sinnvoll und effizient sein kann. Herr P. hat auch ausreichend ausgeführt, dass er von seiner sekundären Fehlbelegung gerade deshalb ausgehen, da über den 23.11.2018 hinaus Mittel pflegerischer und/oder rehabilitativer Versorgung ausgereicht hätten.
Weiterer Zweck der Mitteilung der wesentlichen Gründe ist es, den Streit rund um die Richtigkeit einer Abrechnung gegebenenfalls auf einzelne Punkte zu beschränken. Da auch die Mitteilung der wesentlichen Gründe innerhalb der Frist von § 8 S. 2 PrüfvV 2017 erfolgen muss, folgt aus § 8 S. 4 PrüfvV 2017, dass die Krankenkasse grundsätzlich in einem sich anschließenden Klageverfahren auf die ihrerseits benannten Gründe beschränkt ist. Es ist der Krankenkasse dann grundsätzlich nicht mehr möglich, beispielsweise ungeprüfte Diagnosen oder Prozeduren in das Klageverfahren inhaltlich einzubeziehen, oder wesensverschiedene oder neue Gründe für die Begründung des Bestehens eines Erstattungsanspruches heranzuführen. Hierbei lässt sich die Kammer davon leiten, dass die PrüfvV auch nach der Rechtsprechung des BSG insgesamt das Ziel verfolgt das Prüfverfahren zu beschleunigen und zu konzentrieren, damit der gesamte Abrechnungsfall zügig seinen Abschluss finden kann(BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162, SozR 4-2500 § 301 Nr 10, SozR 4-5560 § 17c Nr. 5, Rn. 28). Dies muss auch im Klageverfahren rund um den Abrechnungsfall berücksichtigt werden. Bereits vor Geltung einer PrüfvV hat das BSG betont, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern und vor allem die professionellen Beziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen von einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot geprägt sind und zur gegenseitigen Rücksichtnahme verpflichten (BSG, Urt. v. 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr. 14 m.w.N.). Anlass zur Schaffung der PrüfvV war es nämlich, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und Krankenkassen effektiver und konsensorientierter zu gestalten (BSG, Urt. v. 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr. 36 m.w.N.). Dazu wurde ein Verfahren mit drei Stufen, nämlich vollständige Datenübermittlung, Einleitung des Prüfverfahrens bei Auffälligkeiten und Mitwirkung des Krankenhauses an der Prüfung geschaffen, wobei in § 7 PrüfvV eine materielle Präklusionsregelung enthalten ist (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R –, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33). Nachdem also zunächst vor allem den Krankenhäusern (Mitwirkungs-)Pflichten mit der Folge einer materiellen Präklusionsregelung bei Nichtbeachtung bei dem Zustandekommen der gutachterlichen Stellungnahme des MD auferlegt wurden, sind §§ 8 und 10 PrüfvV 2017 in diesem Lichte als Regelungen des zügigen Abschlusses des Verfahrens mit Pflichten für die Krankenkassen zu sehen. Auch hier sind Fristen zu beachten und es bestehen inhaltliche Anforderungen an die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse. Die Vorschriften der PrüfvV sind damit spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsmäßigkeit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus können für beide Seiten Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet werden, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (SG Dresden, Urt. v. 24.06.2020 – S 38 KR 219/18 –, Rn. 28, juris m.w.N.; auch schon SG Duisburg, Urt. v. 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris). Zu Recht beruft sich die Klägerin deshalb darauf, dass es im Anschluss an die MD-Prüfung wieder Sache der Beklagten als Herrin des Verfahrens (vgl. BSG, Urt. v. 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R –, BSGE 114, 105-118, SozR 4-2500 § 275 Nr 14, SozR 4-2500 § 276 Nr 3) ist, das Verfahren zügig zum Abschluss zu bringen und dass sie sich an diese Vorgaben im Sinne von § 8 PrüfvV halten muss (vgl.: SG Ulm, Urt. v. 30.03.2023 – S 13 KR 3202/21 –, juris, Rn. 27).
Die Kammer beachtet hierbei weiter, dass die Vorschrift des § 8 S. 4 PrüfvV 2017 verfahrensrechtlich ein Gegengewicht zur Vorschrift des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2017 darstellt, welcher eine materielle Präklusion zur Folge hat (vgl. zur PrüfvV 2014: (BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162, SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, SozR 4-5560 § 17c Nr. 5, Rn. 14).
Bezogen auf den hiesigen Fall ist daher festzustellen, dass die Beklagte hinreichend deutlich auf das Gutachten von Herrn P. Bezug genommen hat und sich somit die seinerseits geäußerten Gründe für die Beanstandung der Belegungsdauer zu eigen gemacht hat. Wesentlicher Grund des geltend gemachten Erstattungsanspruches ist zudem die hier vorliegende sekundäre Fehlbelegung.
Die Beklagte hat jedoch zu Unrecht einen Betrag von mehr als 18.474,31 € aufgerechnet.
Nach dem oben aufgezeigten Regelungsgefüge der PrüfvV 2017 hatte die Beklagte den Erstattungsbetrag mitzuteilen, wobei die PrüfvV 2017 selbst diesbezüglich eine Ausschlussfrist anordnet. Nach Auffassung der Kammer kann diese Regelung lediglich so verstanden werden, dass die Benennung eines falschen Erstattungsbetrages, abgesehen von Fällen, in denen der Erstattungsbetrag für das Krankenhaus auf einen Blick klar ist (vgl. hierzu: SG Ulm, Urt. v. 25.11.2022 – S 10 KR 160/20 –, juris, Rn. 37), stets zu Lasten der Beklagten geht, wobei offenbleiben kann, ob beispielsweise die Benennung eines zu hohen Erstattungsbetrages unschädlich ist, wofür jedoch Einiges spricht. Nachdem § 8 S. 1 PrüfvV 2017 ausdrücklich auch die Benennung des sich ergebenden Erstattungsbetrages mit der Rechtsfolge einer Ausschlussfrist versieht, folgt hieraus, dass grundsätzlich sämtliche Fehler bei dessen Benennung zulasten der Beklagten gehen. Dieses Ergebnis wird auch dadurch gestützt, dass nach § 10 S. 1 PrüfvV 2017 die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV 2017 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen kann. Hierzu ist es erforderlich festzustellen, in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch geltend gemacht wird. Zwischen den Beteiligten muss auch im Übrigen Rechtssicherheit darüber bestehen, in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch besteht. Die Höhe des mitgeteilten Erstattungsanspruches ist für das Krankenhaus nach Auffassung der Kammer auch deshalb relevant, weil nur so auch wirtschaftlich geprüft werden kann, ob die Leistungsentscheidung akzeptiert werden kann.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 2 SGG i.V.m. §§ 155 Abs. 1 S. 3 Verwaltungsgerichtsordnung, da die Klägerin lediglich in einem extrem geringen Umfang mit ihrem Begehren durchdringen kann. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).
Gründe für die Zulassung der Berufung der Beklagten nach § 144 Abs. 2 SGG sind für die Kammer nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 8 und 10 PrüfvV
§ 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 8 PrüfvV
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 40 SGB V
§ 39 SGB V
§ 9 PrüfvV
§ 7 PrüfvV
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 8 S. 2 PrüfvV
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 8 S. 4 PrüfvV
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 76 Abs. 1 S.2 SGB V
§ 13 Abs. 1 PrüfvV
§ 8 S. 1 und S. 4 PrüvV
§ 7 Abs. 5 PrüfvV
§ 10 S. 1 PrüfvV
§ 155 Abs. 1 S. 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 144 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 119, 150
BSGE 109, 236
BSGE 126, 79
BSGE 120, 78
BSGE 99, 111
BSGE 102, 172
BSGE 121, 94
BSGE 101, 252
BSGE 17, 79, 84
BSGE 129, 232
BSGE 132, 152
BSGE 114, 105
B 1 KR 5/21 R
B 1 KR 8/15 R
B 1 KR 26/14 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 26/17 R
B 3 KR 14/07 R
1 KR 26/14 R
B 1 KR 27/13 R
B 3 KR 28/12 R
B 1 KR 24/08 R
B 3 KR 19/05 R
B 1 KR 2/15 R
B 1 KR 18/15 R
1 KN 3/08 K
3 RK 9/87
B 1 KR 18/03 R
B 3 KR 4/98 R
1 RK 10/95
B 1 KN 1/07 K
B 1 KR 62/12 R
B 1 KR 23/15 R
B 3 KR 22/07 R
6 RKa 24/59
B 1 KR 13/19 R
B 1 KR 36/20 R
L 11 KR 3929/20
S 60 KR 1558/18
B 1 KR 34/20 R
B 3 KR 21/12 R
B 1 KR 32/20 R
S 38 KR 219/18
S 13 KR 3202/21
S 10 KR 160/20