Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-09-24, Aktenzeichen L 6 KR 4/17
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2020:0924.L6KR4.17.00

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 21.537,65 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die gesonderte Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen als solcher häuslicher Krankenpflege.
Die Klägerin betreibt eine stationäre Einrichtung der Behindertenhilfe für Menschen mit Behinderungen, in der im streitigen Zeitraum der bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten (im Weiteren nur Beklagte) gesetzlich krankenversicherte W. (im Weiteren der Versicherte) wohnte. Nach dem Heimvertrag mit diesem hatte die Klägerin u.a. pflegerische Leistungen zu erbringen, soweit dies im Rahmen der Eingliederungshilfe möglich war. Die Klägerin betreibt zugleich einen ambulanten Pflegedienst.
Am 1. Februar 2010 beantragte der Versicherte bei der Stadt H. Leistungen auf Hilfe bei Krankheit. Er führte aus, dass er die entstehenden Kosten der Medikamentengabe und sonstigen Dienstleistungen aus ärztlichen Verordnungen nicht aus eigenen Mitteln bestreiten könne. Die Stadt H. leitete diesen Antrag unter Hinweis auf § 14 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) an die Beklagte weiter. Mit Schreiben vom 21. Mai 2010 legte die Pflegekasse der Beklagten dar, die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung nach § 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) lägen nicht vor. Leistungen der häuslichen Krankenpflege müssten vor Leistungsbeginn unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung bei der Kasse beantragt werden. Ein Antrag ohne ärztliche Verordnung sei nicht möglich.
Am 4. Mai 2011 ging bei der Beklagten eine am 21. April 2011 ausgestellte ärztliche Verordnung häuslicher Krankenpflege (Verabreichen von Medikamenten im Umfang von viermal täglich) für den Zeitraum vom 1. April bis 30. Juni 2011 ein. Mit Schreiben vom 10. Mai 2011 lehnte die Pflegekasse der Beklagten erneut eine Leistungsgewährung gegenüber dem Versicherten ab und führte aus, dass er in einer vollstationären Einrichtung für behinderte Menschen lebe. Dies stehe einer Übernahme der häuslichen Krankenpflege zwingend entgegen. Sie wies darauf hin, dass erst nach Genehmigung eine Leistung zu ihren Lasten erbracht werden könne. Eine Kopie dieses Schreibens übersandte sie an die Klägerin zur Kenntnis.
Am 23. Mai und 4. Juli 2011 gingen Folgeverordnungen vom 16. Mai und 24. Juni 2011 für die Zeiträume vom 20. Mai bis 30. Juni 2011 und 1. Juli bis 15. Dezember 2011 bei der Beklagten ein. Mit Schreiben vom 13. Juli 2011 lehnte die Pflegekasse der Beklagten erneut die Gewährung von Leistungen gem. § 37 SGB V ab und wiederholte ihre bisherige Begründung.
Der erneute Antrag aufgrund der weiteren Folgeverordnung vom 12. Dezember 2011 (betreffend den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 30. Juni 2012; Eingang bei der Beklagten am 16. Dezember 2011) wurde gegenüber dem Versicherten mit Schreiben vom 27. Dezember 2011 mit identischer Begründung abgelehnt. Am 13. Januar 2012 legte der Versicherte hiergegen Widerspruch ein und verlangte die Gewährung von häuslicher Krankenpflege. Mit Bescheid vom 27. Januar 2012 führte die Pflegekasse der Beklagten aus, man habe den Widerspruch gegen die Entscheidung erhalten und diese überprüft. Es handele sich um eine zutreffende Anwendung des § 37 SGB V. Es liege der Ausschlusstatbestand der Versorgung in Einrichtungen der Behindertenhilfe vor. „Aus formellen Gründen“ wies die Beklagte darauf hin, dass man den Widerspruch als Ergebnis einer Anhörung im Sinne des § 24 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB X) werte. Es erfolgte eine Rechtsmittelbelehrung hinsichtlich der Möglichkeit eines Widerspruchs.
Am 16. März 2012 gingen bei der Beklagten drei gleich lautende „Widersprüche“ der Klägerin gegen die Versagung häuslicher Krankenpflege für „unseren Patienten Herr W.“ ein. Diese betrafen die Rechnungen für November und Dezember „2012“ sowie Januar 2012. Man widerspreche den Schreiben der Beklagten vom 7., 13. und 17. Februar 2012, mit denen sie jeweils die Rechnung der Klägerin auf 0,- € abgeändert habe. Im Weiteren reichte die Klägerin Buchungsunterlagen ein, aus denen sich ergab, dass die Beklagte die Zahlung der an sie übersandten Rechnungen für die Versorgung des Versicherten abgelehnt hatte.
Am 22. Juni 2012 ging eine Verordnung über häusliche Krankenpflege vom 7. Juni 2012 - nunmehr für den Zeitraum vom 1. Juli bis 30. September 2012 - bei der Beklagten ein. Verordnet wurde wie bisher viermal täglich die Verabreichung von Medikamenten.
Mit einem an den Versicherten gerichteten Schreiben vom 31. Juli 2012 lehnte die Beklagte mit der bisherigen Argumentation eine Leistungszusage ab. Mit weiterem Schreiben von diesem Tage an die Klägerin führte die Beklagte aus, für die beantragten Leistungen bedürfe es der Genehmigung der Krankenversicherung. Eine solche Genehmigung liege nicht vor. Eine Vergütung sei daher nicht möglich. Man verweise gleichzeitig auf die Entscheidungen vom 27. Januar 2012, 27. Dezember 2011 und 13. Juli 2011.
Gegen den an sie gerichteten „Ablehnungsbescheid“ vom 31. Juli 2012 legte die Klägerin Widerspruch „in eigener Sache“ ein und legte ausführlich dar, dass ein Anspruch des Versicherten nach § 37 SGB V bestehe. Daher stehe ihr ein Erstattungsanspruch gem. § 37 Abs. 4 SGB V bzw. ein Freistellungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V zu.
Mit Bescheid vom 19. Oktober 2012 lehnte die Beklagte die anschließend vom Versicherten beantragte Gewährung von Leistungen für den 1. Oktober bis 31. Dezember 2012 ab und wiederholte ihre bisherige Begründung. Sie wies darauf hin, dass der Versicherte hiergegen Widerspruch einlegen könne. Mit Schreiben vom 8. November 2012 reichte die Beklagte der Klägerin ihre Abrechnung vom 31. Oktober 2012 zurück. Sie wies darauf hin, dass über den Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Urteil des Sozialgerichts Halle (S 17 KR 48/09) entschieden worden sei. Gegen diesen „Bescheid vom 8.11.12 über die Ablehnung der Rechnung über die häusliche Krankenpflege für Oktober 2012“ legte die Klägerin mit Schreiben vom 13. November 2012 „Widerspruch“ ein.
Am 19. Dezember 2012 gingen erneut Verordnungen häuslicher Krankenpflege (betreffend den Zeitraum vom 1. bis 14. Januar 2013 und 15. Januar bis 31. Mai 2013) bei der Beklagten ein. Mit einem an den Versicherten gerichteten Bescheid vom 20. Oktober 2012 lehnte die Beklagte erneut eine Leistung ab und verwies auf die Möglichkeit des Widerspruchs.
Am 21. Dezember 2012 wies die Beklagte unter Bezugnahme auf den Widerspruch vom 13. November 2012 darauf hin, dass eine Genehmigung der Krankenversicherung für die Abrechnung notwendig sei. Da eine solche nicht vorliege, sei eine Vergütung nicht möglich. Gleichzeitig verweise man auf die Entscheidung vom 19. Oktober 2012, die man in Kopie beifüge.
Die Klägerin führte daraufhin aus, aus dem Rahmenvertrag ergebe sich nicht, dass ein Vergütungsanspruch für eine Behandlungssicherungspflege eine Bewilligung seitens der Krankenkasse voraussetze. Vielmehr komme es entscheidend auf die Vorlage der Verordnung an. Eine Bewilligung sei im Gesetz nicht normiert. Im Übrigen hätten die Voraussetzungen für eine Bewilligung vorgelegen, was die Klägerin näher darlegte.
Mit einem am 8. Januar 2013 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben legte der Versicherte Widerspruch gegen den Bescheid vom 20. Dezember 2012 ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 13. März 2013 wies die Beklagte diesen zurück und erläuterte erneut, warum aus ihrer Sicht gem. § 37 SGB V kein Anspruch bestehe.
Unter dem 1. Juli 2013 (Eingang 2. Juli 2013) reichte der Versicherte eine Verordnung für den Zeitraum ab 1. Juni bis 31. Dezember 2013 bei der Beklagten ein. Diese lehnte erneut gegenüber dem Versicherten eine Bewilligung ab.
Am 23. Dezember 2013 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung von insgesamt 21.537,65 € nebst Zinsen verlangt. Eine Bindung an eine ablehnende Entscheidung der Beklagten bestehe nicht. Die Beklagte habe keine Genehmigung im Einzelfall verweigert, sondern überhaupt nicht darüber entschieden. Vielmehr habe sie den Leistungsanspruch nach § 37 SGB V „und infolge dessen auch den Vergütungsanspruch der Klägerin“ allein deswegen abgelehnt, weil sie davon ausgegangen sei, dass in einer vollstationären Einrichtung die Medikamentengabe bereits abgedeckt sei. Streitgegenstand des Verfahrens sei nicht das Versicherungsverhältnis, sondern die Frage der Abrechenbarkeit von Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Die Beklagte sei bisher überhaupt nicht in das Genehmigungsverfahren eingetreten (Hinweis auf Urteil des LSG Baden-Württemberg, 20. Juli 2010, L 11 KR 1960/09). Bis zum Abschluss einer Einzelfallprüfung und der Vorlage der Genehmigung oder der Ablehnung könne sie die Vergütung für die tatsächlich erbrachten Leistungen beanspruchen. Weiterhin hat sie ausführlich zu den Voraussetzungen des § 37 SGB V vorgetragen.
Mit Urteil vom 26. Oktober 2016 hat das Sozialgericht Halle die Klage abgewiesen und zur Begründung auf die Entscheidung des BSG vom 24. September 2002 (B 3 KR 2/02 R) hingewiesen, wonach Leistungen der häuslichen Krankenpflege grundsätzlich der vorherigen Beantragung durch den Versicherten und der vorherigen Bewilligung gegenüber dem Versicherten durch die zuständige Krankenkasse bedürften. Ein Pflegedienst habe selbst bei einer rechtswidrigen Ablehnung der Genehmigung kein eigenes Recht, eine solche - ggf. rechtswidrige - Ablehnung im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren anzugreifen. Außerdem handele es sich um einfachste Maßnahmen der Krankenpflege, die von der Einrichtung der Eingliederungshilfe, in der der Versicherte wohne, erbracht werden müsse (Hinweis auf BSG, 25.2.2015, B 3 KR 11/14 R).
Gegen die ihr am 6. Dezember 2016 zugestellte Entscheidung hat die Klägerin am 5. Januar 2017 Berufung eingelegt und vorgetragen, dass die zitierte Entscheidung des BSG aus dem Jahre 2002 sich auf die vor dem Jahre 2002 geltende Rechtslage beziehe. Das BSG habe sich hier maßgeblich darauf gestützt, dass die Beziehungen zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse privatrechtlich seien. Hier sei durch die Neufassung durch das GKV - Gesundheitsreformgesetz eine Änderung erfolgt. Aufgrund der rechtlichen Natur eines hoheitlichen Gleichordnungsverhältnisses sei es dogmatisch nicht möglich, der Krankenkasse ein Recht zuzuerkennen, über den Umfang der zu erbringenden Leistungen einseitig zu entscheiden. Der Kostenübernahmeanspruch des Leistungserbringers richte sich lediglich danach, in welchem Umfang der Versicherte einen materiellen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Übernahme der Kosten habe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 26. Oktober 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 21.537,65 € zzgl. Zinsen i. H. v. 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen und zwar
aus 642,63 € seit dem 1. Juni 2011,
aus 829,20 € seit dem 1. Juli 2011,
aus 856,84 € seit dem 1. August 2011,
aus 856,84 € seit dem 1. September 2011,
aus 829,20 € seit dem 1. Oktober 2011,
aus 829,20 € seit dem 1. November 2011,
aus 829,20 € seit dem 1. Dezember 2011,
aus 856,84 € seit dem 1. Januar 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. Februar 2012,
aus 767,01 € seit dem 1. März 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. April 2012,
aus 829,20 € seit dem 1. Mai 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. Juni 2012,
aus 829,20 € seit dem 1. Juli 2012,
aus 780,04 € seit dem 1. August 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. September 2012,
aus 829,20 € seit dem 1. Oktober 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. November 2012,
aus 829,20 € seit dem 1. Dezember 2012,
aus 856,84 € seit dem 1. Januar 2013,
aus 856,84 € seit dem 1. Februar 2013,
aus 773,92 € seit dem 1. März 2013,
aus 856,84 € seit dem 1. April 2013,
aus 829,20 € seit dem 1. Mai 2013,
aus 856,84 € seit dem 1. Juni 2013 und
aus 829,20 € seit dem 1. Juli 2013.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Sie weist darauf hin, dass das Wohnheim der Klägerin auf die Betreuung von Menschen mit teilweise erheblichen Gesundheitsschäden aufgrund von langjährigem Alkohol- oder anderem Suchtmittelkonsum spezialisiert sei. In einer solchen Einrichtung der Behindertenhilfe bestehe eine besondere Kompetenz bei der Gabe der einschlägigen Medikamente.
Der Senat hat die für die Jahre 2011 bis 2013 gültigen Rahmenverträge nebst Anerkennungserklärungen der Klägerin beigezogen. Die Beklagte hat weiter vorgetragen, dass eine Schiedsordnung nach § 14 des Rahmenvertrages nicht existiere.
Schließlich hat der Senat eine Entscheidung des 10. Senates des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 22. November 2011 in einem Verfahren des einstweiligen Rechtschutzes beigezogen, in dem die Klägerin beigeladen war. Auch in diesem war die Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege zur Verabreichung von Medikamenten streitig (Antragsdatum am Sozialgericht 19. Januar 2011). Dieser Antrag hatte keinen Erfolg, da nach Ansicht des Senats die Klägerin aufgrund des Heimvertrages verpflichtet war, die Medikamente zu verabreichen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die nach den §§ 143, 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte, form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 Abs. 1 SGG) und auch ansonsten zulässige Berufung ist unbegründet.
Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Ein Verwaltungsakt hatte hier nicht zu ergehen, da die von der Klägerin begehrte Verurteilung der Beklagten zur Zahlung einer Vergütung für die erbrachten Leistungen einen vertraglichen Vergütungsanspruch voraussetzt. Ansprüche aus Vergütungsverträgen werden nicht durch Verwaltungsakt durchgesetzt. Diese Verträge werden (auch) im Bereich der häuslichen Krankenpflege im Rahmen des Vertragsmodells zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern konsensual vereinbart. Es handelt sich um öffentlich-rechtliche Verträge, bei denen nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechende Anwendung finden, soweit sie mit den Vorgaben von § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach §§ 69 ff. SGB V vereinbar sind. Dem Vertragsmodell liegt ein Gleichordnungsverhältnis zwischen den Vertragspartnern zugrunde. Es fehlt an einem Über-/Unterordnungsverhältnis; dies ist Voraussetzung für den Erlass eines Verwaltungsakts nach § 31 SGB X (BSG, 29.6.2017, B 3 KR 31/15 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 11, Rn. 15; BSG, 29.6.2017, B 3 KR 16/16 R, juris).
Der Zulässigkeit der Leistungsklage auf der Grundlage des Rahmenvertrags steht keine Einrede der Unzulässigkeit der Klage nach § 1032 Abs. 1 Zivilprozessordnung i.V.m. § 202 SGG entgegen. Es fehlt bereits an einer entsprechenden Einrede. Zudem liegt keine Schiedsvereinbarung i.S. von § 1029 Abs. 1 ZPO vor, da § 132a Abs. 2 SGB V in der Fassung des hier anwendbaren GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl. I 2003, S. 2190) nach seinem klaren Wortlaut nur die Fälle erfasst, in denen kein Vertrag zustande gekommen ist und nicht wie hier einen Streit über die Auslegung des Vertrages in einem Einzelfall. Zudem zielt diese Bestimmung nicht darauf ab, einen Rechtsstreit der Vertragspartner von der Sozialgerichtsbarkeit auf ein Schiedsgericht zu verlagern (vgl. BSG, 29.6.2017, B 3 KR 31/15 R, SozR 4-2500 § 132a Nr 11, Rn. 20).
Der Versicherte musste zu dem Rechtsstreit nicht notwendig beigeladen werden (§ 75 Abs. 2 SGG). Selbst bei rechtlicher Unsicherheit über den Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen die Beklagte hat der vorliegende Rechtstreit keinen Einfluss auf Rechte des Versicherten. Anspruchsgrundlage für die Klageforderung der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung der zugunsten des Versicherten erbrachten Pflegeleistungen ist § 132a Abs. 2 SGB V i.V.m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Vertrag über die Erbringung häuslicher Krankenpflege. Der Anspruch des Versicherten nach § 37 SGB V gegen die Beklagte auf Gewährung von häuslicher Krankenpflege als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) ist nicht Streitgegenstand, auch wenn er in der Sache eng mit dem Vergütungsanspruch der Klägerin verbunden ist. Im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung macht der Leistungserbringer gegen die Krankenkasse nicht einen auf ihn übergegangenen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten, sondern eigenständige Vergütungsansprüche gegen die Krankenkasse geltend (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 11).
Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin kann sich weder auf einen eigenen gesetzlichen Anspruch nach § 37 SGB V (dazu bei A.) noch auf einen aus Vertrag (dazu bei B) stützen.
A. Der von der Klägerin angeführte § 37 SGB V gibt dem Versicherten einen Anspruch auf eine Sachleistung. Die Klägerin ist weder Versicherter noch begehrt sie eine Sachleistung. Zudem sind die Leistungsanträge des Versicherten bestandskräftig abgelehnt worden, wie die Klägerin selbst mit Schreiben vom 5. Januar 2017 (S. 2) ausdrücklich bestätigt.
Diese Vorschriften und die daraus entstehende Rechtslage haben sich entgegen der Ansicht der Klägerin seit 1998 als dem Jahr, dass der Entscheidung des BSG (24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3) zugrunde lag, nicht geändert. Die Umgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen von einem überwiegend privatrechtlichen zu einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis bewirkt keine Änderung der vorgenannten Bestimmungen, wie die nachfolgende ständige Rspr. des BSG zeigt. Es bestehen regelmäßig nur vertragliche Beziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 13; so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3).
B. Der geltend gemachte Anspruch hat auch keine Rechtsgrundlage in § 132a SGB V i.V.m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Rahmenverträgen über die Erbringung von häuslicher Krankenpflege. Dies gilt sowohl für den kurzen Zeitraum von Eingang des Antrags des Versicherten auf häusliche Krankenpflege (dazu bei 1) als auch - erst recht - für den nachfolgenden Zeitraum (dazu bei 2).
1) Ein Anspruch der Klägerin folgt nicht aus § 6 Abs. 6 der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL vom 17.9.2009, BAnz vom 9.2.2010 bzw. vom 21.10.2010, BAnz vom 14.1.2011, 339; auch https://www.gba.de). Diese Vorschrift bestimmt: „Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nähere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V.“
Dies entspricht § 3 Abs. 2 Satz 2 Rahmenvertrag in der Fassung von 2011 („Die Krankenkasse übernimmt vom ärztlich festgelegten Leistungsbeginn an bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorliegt“). Ähnlich regelt § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012: „Die Krankenkasse übernimmt von dem vom Vertragsarzt festgelegten Leistungsbeginn an bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorliegt.“ Dieser Vertrag galt auch noch bis Juli 2013.
Die HKP-RL enthält als untergesetzliche Rechtsnorm auch für die Leistungserbringer verbindliche Regelungen (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 18/15 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 9, Rn. 18-19). Sie ist ermächtigungskonform (BSG, 16.7.2014, B 3 KR 2/13 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 12, Rn. 30) und verfassungsgemäß (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 18/15 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 9, Rn. 19).
Der Senat hat keine Bedenken, dass in Richtlinien und einem Rahmenvertrag zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Leistungsansprüche der Anbieter begründet werden, die unabhängig von Leistungsansprüchen des Versicherten sind und sich nicht aus dem SGB V ergeben. Angesichts der Bindung der Krankenkassen und des GBA an das Gesetz ist dies allerdings nur in engen Ausnahmesituationen möglich. Denn nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen der Krankenkassen unter anderem wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach dem klaren Wortlaut dieser Norm nicht beanspruchen.
a) Bezüglich der ersten Verordnung ist der Tatbestand des § 6 Abs. 6 HKP-RL bzw.
§ 3 Abs. 2 Satz 2 Rahmenvertrag 2011 nicht erfüllt, da deutlich mehr als drei Arbeitstage zwischen der Verordnung und dem Eingang der Verordnung bei der Beklagten lagen. Das Datum der Verordnung ist der 21. April 2011. Als Antragsdatum hat die Klägerin selbst auf dieser Verordnung den 3. Mai 2011 eingetragen; am 4. Mai 2011 ist diese bei der Beklagten eingegangen.
b) Auch bezüglich der Folgeverordnungen hat die Klägerin keinen Anspruch aus § 6 Abs. 6 HKP-RL bzw. § 3 der Rahmenverträge 2011/2012.
Zum Zeitpunkt der zweiten Folgeverordnung am 16. Mai 2011 (Eingang bei der Beklagten am 23. Mai 2011) lag der Klägerin bereits die Ablehnung der ersten Verordnung (Bescheid vom 10. Mai 2011) vor. Sie hatte ordnungsgemäß eine Durchschrift dieser Leistungsablehnung erhalten.
Die Regelung in § 6 Abs. 6 HKP-RL soll dem Leistungserbringer das Risiko abnehmen, dass sich die vertragsärztlich verordnete Leistung bei der Prüfung im Genehmigungsverfahren als medizinisch nicht notwendig erweist, damit der Versicherte für die Dauer des Genehmigungsverfahrens nicht auf eigenes Risiko in Vorleistung treten muss und der Leistungserbringer unabhängig von Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft des Versicherten von Anfang an zur Leistungserbringung bereit ist (so BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, juris). An der medizinischen Notwendigkeit der Medikamentengabe hat der Senat mit den Beteiligten jedoch keine grundsätzlichen Zweifel. Es besteht aber die Rechtsfrage, ob dafür die Klägerin als Trägerin des Wohnheims oder die beklagte Krankenkasse einzustehen hat. Hier war der Klägerin positiv bekannt, dass die Leistungsvoraussetzungen gegenüber dem Versicherten verneint worden waren. Die der Klägerin bekannte Ablehnung vom 10. Mai 2011 enthielt auch den zutreffenden Hinweis, dass ohne Genehmigung keine Leistungen zu Lasten der Beklagten erbracht werden könnten. Insoweit bestand nicht die medizinisch ungeklärte Situation, die § 6 Abs. 6 HKP-RL (bzw. § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2011 und § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012) implizit voraussetzt.
Zudem war die Problematik der Klägerin bereits seit Januar 2011 aufgrund eines Verfahrens um einstweiligen Rechtsschutz bekannt. Der damals am Landessozialgericht für die Krankenversicherung allein zuständige 10. Senat hat am 22. November 2011 die Rechtsauffassung der Beklagten und des Sozialgerichts für einen anderen Bewohner des Heimes ausdrücklich bestätigt (L 10 KR 32/11 B ER; siehe zuletzt für die „Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung“ BSG, 7.5.2020, B 3 KR 4/19 R, Rn. 21, juris; Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 37 SGB V Rn. 31). Er hat ausgeführt, die Heimbewohner hätten keinen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, sondern einen Anspruch auf Medikamentengabe gegen die Beigeladene, die nun Klägerin im vorliegenden Verfahren ist. Wie die Beklagte zutreffend vorträgt, gab es auch zuvor Streitigkeiten der Klägerin mit mehreren Krankenkassen, die den Zeitraum Juli bis November 2008 betrafen (vgl. Urteil des Sozialgerichts Halle vom 28. August 2012, S 17 KR 48/49).
Für solche zumindest rechtlich umstrittenen Fälle kann durch die schlichte Einreichung weiterer Folgeverordnungen auch für einen Übergangszeitraum keine Leistungspflicht der Krankenkasse mehr begründet werden. Dies gilt insbesondere hier, da nach § 3 Abs. 2 der Rahmenverträge 2011 und 2012 die Verordnung grundsätzlich vor der Leistungserbringung der Krankenkasse vorzulegen war. Es kann nicht zugunsten der Klägerin gehen, wenn sie diese Vorschrift ignoriert.
Zwar hat die unzuständige Pflegekasse der Beklagten entschieden. Eine Nichtigkeit dieser Entscheidung im Sinne des § 40 SGB X wird weder behauptet noch ist dies erkennbar. Verwaltungsakte sind dann nichtig, wenn ihnen ein besonders schwerwiegender und offenkundiger Fehler anhaftet (§ 40 Abs. 1 SGB X). Dabei ist auf den zwar aufgeschlossenen, aber nicht besonders sach- oder rechtskundigen Durchschnittsbetrachter abzustellen (BSG, 9.6.1999, B 6 KA 76/97 R, SozR 3-5520 § 44 Nr. 1).
Die fehlende örtliche Zuständigkeit scheidet nach Absatz 3 Nr. 1 als Nichtigkeitsgrund aus. Daraus kann jedoch nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass die sachliche Unzuständigkeit den Verwaltungsakt stets nichtig macht. Sie macht den Verwaltungsakt in der Regel bloß rechtswidrig. Nur die absolute Unzuständigkeit stellt einen schwerwiegenden und offensichtlichen Fehler dar. Sie ist anzunehmen, wenn die Behörde in absurder Weise grob fehlerhaft ihre Zuständigkeit angenommen hat, obwohl sie für den Erlass des Verwaltungsaktes unter keinem denkbaren Gesichtspunkt zuständig sein konnte, weil sie keinerlei sachlichen Bezug zu diesem Aufgabengebiet hat (Schneider-Danwitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 40 SGB X [Stand: 1.12.2017], Rn. 29). Hier bestehen zwischen Pflegekasse und Krankenkasse insbesondere im Bereich der Pflege vielfältige Berührungspunkte. So ordnet § 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch sogar an, dass zur Verfahrensbeschleunigung der angegangene Träger den Sachverhalt unter allen Aspekten zu prüfen hat und dann auch über Ansprüche aus Büchern des Sozialgesetzbuches zu entscheiden hat, für die er sonst nicht zuständig wäre. Schließlich hat die fachkundige Klägerin bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem Senat eine Zuständigkeitsproblematik trotz des Hinweises des Senats nicht angesprochen, sondern selbst die Bestandskraft auch dieses Verwaltungsaktes bestätigt.
Aus den gleichen Gründen hat die Klägerin auch keine Ansprüche aufgrund der Folgeverordnungen.
2) Eine andere Bestimmung in dem Rahmenvertrag, nach der die Behandlungskosten generell auch unabhängig von der Bewilligung übernommen werden, findet sich nicht. § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2011 bzw. § 3 Abs. 3 Rahmenvertrag 2012 spricht im Gegenteil für eine Bindung an die Entscheidung gegenüber dem Versicherten. Wenn danach als eng auszulegende Spezialregelung die Übernahme der Kosten (nur) bis zur Entscheidung über die Genehmigung möglich ist, schließt dies aus, dass diese darüber hinaus zu Lasten der Krankenkasse zu erbringen sind. Andernfalls wären die zeitlichen Einschränkungen in dieser Regelung unverständlich. Dies betrifft auch nicht primär das Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten, wie die Klägerin meint. Diese gesetzlich festgelegten Ansprüche sind nicht in einem Vertrag zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse zu regeln.
Auch § 3 Abs. 2 Rahmenvertrag 2012 sieht lediglich eine „Information“ des Pflegedienstes über den Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen vor. Dies spricht gegen eine weitere eigenständige Regelung der Leistungen und ihre Erstattungsmöglichkeiten gegenüber dem Leistungserbringer. Dass der Leistungserbringer ein Interesse hat, zu erfahren, welche Leistungen genehmigt wurden, liegt auf der Hand.
Zudem wäre die Regelung in § 3 Abs. 5 Rahmenvertrag 2012, wonach eine rückwirkende Genehmigung nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich ist, unverständlich, wenn man die Rechtsansicht der Klägerin zugrunde legt. Denn in der Sache begehrt die Klägerin hier eine rückwirkende Genehmigung. Auch § 35 Abs. 3 des Rahmenvertrags 2012 weist - insbesondere in Verbindung mit der Leistung „Verabreichen von Medikamenten“ - auf die Notwendigkeit der Vorlage der Verordnung hin.
Der ebenfalls von der Klägerin genannte § 8 des Rahmenvertrages 2012 regelt den Inhalt der häuslichen Krankenpflege (vgl. die Kapitelüberschrift), d.h. das „wie“ der Leistung und nicht wie die vorgenannten Bestimmungen die Bezahlung der Leistung.
Dies bestätigt auch § 6 Abs. 1 HKP-RL: „Die von der oder dem Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse.“ Eine Genehmigung liegt unstreitig nicht vor; ohne diese sind die Aufwendungen der Klägerin grundsätzlich nicht erstattungsfähig (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 13; so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3).
Dies entspricht der Rechtslage nach dem SGB V. Die Frage, ob eine (Sach-)Leistung der vorherigen Beantragung und Bewilligung durch die zuständige gesetzliche Krankenkasse bedarf, ist in diesem Gesetzbuch in einem Regel-Ausnahme-Verhältnis geregelt. Dabei ist dem SGB V als Regelprinzip die vorherige Bewilligung aller Sachleistungen zu entnehmen (§ 2 Abs. 2 SGB V; vgl. BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3). § 15 Abs. 3 SGB V regelt ferner ausdrücklich, dass zum Nachweis der Bewilligung bei Inanspruchnahme „anderer Leistungen“ (als der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung) ein Berechtigungsschein ausgestellt werden kann, der vor Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer auszuhändigen ist. Auch bei einer Krankenhausbehandlung hat der Versicherte grundsätzlich die Bewilligungsentscheidung der Kasse abzuwarten (BSG, a.a.O.). Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung von Krankenkassenleistungen bestehen da, wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder sein kann: Das gilt außer für die ärztliche und zahnärztliche Behandlung auch für den häufigsten Fall der ärztlichen Therapie, nämlich die Verordnung eines Arzneimittels, das der Apotheker nach den abgeschlossenen Verträgen allein auf Grund der ärztlichen Verordnung, d.h. ohne Genehmigung durch die Kasse, zu liefern hat. Weiterhin entfällt die vorherige Leistungsbewilligung aus der Natur der Sache bei einer Notaufnahme und Notfalleinweisung in ein Krankenhaus. Für die häusliche Krankenpflege gilt das Regelprinzip, d.h. sie ist im Normalfall vor ihrem Beginn durch den Versicherten zu beantragen und durch die Krankenkasse zu bewilligen (BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3).
Dahinstehen kann hier, aus welchen Gründen im vorliegenden Fall die häusliche Krankenpflege in Form der Medikamentengabe als Sachleistung abgelehnt worden ist. Selbst eine Ablehnung aufgrund einer oberflächlichen Prüfung - die die Klägerin behauptet - ersetzt ersichtlich keine Bewilligung, die nach der genannten Bestimmung Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des Leistungserbringers ist (so auch LSG Baden-Württemberg, 20.7.2010, L 11 KR 1960/09, juris Rn. 40, juris). Einen Fall einer treuwidrigen Nichtentscheidung, in dem vielleicht etwas Anderes gelten könnte, vermag der Senat nicht zu sehen (vgl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Dabei verkennt der Senat nicht, dass aufgrund des Umstandes, dass hier oft die Pflegekasse entschieden hat, eventuell keine eigene Entscheidung der beklagten Krankenkasse vorliegt. Aber dies beruht offensichtlich auf einem Rechtsirrtum; insoweit hat die Klägerin nie Zweifel daran geäußert, dass sie diese Entscheidungen der Beklagten zurechne. Ebensowenig hat die Beklagte je ihren Willen in Frage gestellt, sich die Entscheidungen zurechnen zu lassen. Vielmehr hat sie konkret darauf Bezug genommen.
C. Für die entsprechende Anwendung der Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag ist angesichts der detaillierten gesetzlichen und vertraglichen Regelungen kein Raum.
D. Aus der Vergütungsvereinbarung gem. § 75 Abs. 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch kann die Klägerin keine Rechte ableiten, da die Beklagte unstreitig nicht Partner dieses Vertrages ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Da es sich um eine Einzelfallentscheidung auf geklärter Rechtsgrundlage handelt und der Senat sich der höchstrichterlichen Rechtsprechung anschließt, war die Revision nicht zuzulassen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 69 ff. SGB V
§ 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 37 SGB V
§ 70 SGB V
§ 31 SGB X
§ 202 SGG
§ 132a SGB V
§ 40 SGB X
§ 193 SGG
§ 14 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch
§ 37 Abs. 4 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 1032 Abs. 1 Zivilprozessordnung
§ 1029 Abs. 1 ZPO
§ 132a Abs. 2 SGB V
§ 75 Abs. 2 SGG
§ 2 Abs. 2 SGB V
§ 132a Abs. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 40 Abs. 1 SGB X
§ 15 Abs. 3 SGB V
§ 6 Abs. 1 HKP-RL: „Die von der oder dem Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung

Zitierte Entscheidungen: S 17 KR 48/09
L 11 KR 1960/09
B 3 KR 2/02 R
B 3 KR 11/14 R
B 3 KR 31/15 R
B 3 KR 16/16 R
B 3 KR 17/15 R
B 3 KR 18/15 R
B 3 KR 2/13 R
L 10 KR 32/11 B
B 3 KR 4/19 R
S 17 KR 48/49
B 6 KA 76/97 R