Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2023-06-16, Aktenzeichen 20 U 360/22
ECLI: ECLI:DE:OLGK:2023:0616.20U360.22.00

Tenor:
Der Tenor des am 09.11.2022 verkündeten Urteils des Landgerichts Köln – Az. 20 O 719/21 - wird nach § 319 ZPO dahingehend berichtigt, dass dieser in der Hauptsache wie folgt lautet (Änderung durch Unterstreichung hervorgehoben):
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 17.270,64 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 20.07.2020 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Berufung der Beklagten gegen das am 09.11.2022 verkündete Urteil des Landgerichts Köln – Az. 20 O 719/21 – wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte.
Dieses Urteil und das angegriffene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch die Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird für die Beklagte im Hinblick auf die Frage der Wirksamkeit der Ausschlussklausel Ziffer 1.6.1 AVB zugelassen.

Tatbestand:
Bei der Klägerin bestand für Herrn M. R. - im Folgenden: der Versicherte - unter der Versicherungsnummer N01 eine Auslandskrankenschutzversicherung. Der Versicherte verfügte ferner über eine Kreditkarte D. I., die von der H. Y. ausgestellt worden ist. Diese ist mit der Beklagten durch einen den Versicherten über seine Kreditkarte berechtigenden Gruppenversicherungsvertrag verbunden, der ebenfalls eine Auslandskrankenversicherung umfasst. Die Klägerin macht gegen die Beklagte Ausgleichsansprüche vor dem Hintergrund von ihr dargelegter Zahlungen im Zusammenhang mit einer Erkrankung des Versicherten während einer USA-Reise geltend. Wegen aller weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens wird auf den Tatbestand des angegriffenen Urteils Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 17.270,64 EUR nebst Zinsen – ausweislich des Tenors i.H.v. 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz - verurteilt.
Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin könne einen entsprechenden Innenausgleich nach § 78 Abs. 2 VVG verlangen.
Bezüglich des verwirklichten Risikos liege eine Mehrfachversicherung vor; beide Parteien seien aufgrund der abgeschlossenen Versicherungsverträge eintrittspflichtig.
Die Beklagte berufe sich ohne Erfolg auf die Subsidiaritätsklausel in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (im Folgenden: AVB), nach der sie leistungsfrei sei, sofern ein anderer Ersatzpflichtiger existiere. Träfen wie hier gleichwertige Subsidiaritätsklauseln der Versicherer aufeinander, seien die Klauseln ergänzend dahingehend auszulegen, dass sie sich gegenseitig aufheben würden mit der Folge, dass bei einer Überversicherung § 78 VVG Anwendung finde.
Der Einwand der Beklagten, die Reise sei nicht nach ihren Bedingungen versichert, weil diese für länger als 90 Tage geplant gewesen sei, verfange ebenfalls nicht. Bei Auslegung der Klausel aus der Sicht eines um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse sei die Beschränkung auf 90 Tage so zu verstehen, dass nach Ablauf der 90 Tage der Versicherungsschutz ende und nicht so, dass eine Reise, die länger als 90 Tage geplant sei, von vornherein nicht mehr als „Auslandreise“ im Sinne der Bedingungen zu verstehen sei.
Die Beklagte könne sich auch nicht erfolgreich auf den Ausschluss in Ziff. 1.6.1. in ihren Versicherungsbedingungen berufen. Die Klausel verstoße aufgrund der Verwendung des Begriffs des „medizinischen Zustandes“ gegen das in § 307 Abs. 1 S. 2 BGB statuierte Transparenzgebot. Der Begriff des „Zustandes“ sei überaus weitgehend, unpräzise und unklar. Es sei nicht erkennbar, ob damit ein positiver oder ein negativer Zustand im Sinne einer Erkrankung gemeint sei, und ob diesem Zustand eine pathologische Natur innewohnen müsse. Ebenso sei unklar, ob die Formulierung „medizinischer Zustand“ mit dem Begriff der „Vorerkrankung“ gleichzusetzen sei. Nicht erkennbar sei auch, wie die in der Klausel enthaltene Auflistung von weiteren Umständen einzuordnen sei und ob alle Kriterien kumulativ vorliegen müssten.
Es liege schließlich eine „unvorhergesehen eintretende Krankheit“ des Versicherungsnehmers im Sinne der Versicherungsbedingungen der Beklagten, mithin ein Versicherungsfall, vor. Soweit die Beklagte bestreite, dass der Versicherte wegen einer Bakteriämie mit E.Coli auf Basis des Harnweginfekts behandelt worden sei, sei dieses Bestreiten angesichts dessen, dass sich die vorgetragene Diagnose aus den vorgelegten Attesten ergebe, unsubstantiiert und nicht beachtlich. Es seien keinerlei Anhaltspunkte vorgetragen, aufgrund derer an der Aussagekraft der vorgelegten medizinischen Unterlagen zu zweifeln sei. Weiter sei unstreitig, dass es sich um ein plötzliches, also unvorhergesehenes Ereignis gehandelt habe, denn auch die Beklagte trage vor, dass es sich jedenfalls um eine „plötzliche Verschlechterung des Krankheitsbildes“ handele, die zum Krankenhausaufenthalt geführt habe. Soweit die Beklagte behaupte, die Urosepsis habe bereits bestanden, sei dieser Vortrag unbeachtlich, da dieser im Widerspruch zu den vorgelegten Unterlagen stehe.
Die Klägerin habe einen Anspruch in der tenorierten Höhe. § 78 Abs. 2 VVG stelle auf die Kosten ab, „die sie (…) zu zahlen habe“, so dass dahingestellt bleiben könne, ob eine tatsächliche Zahlung auch vorliege. Dabei würden auch die Providergebühren Behandlungskosten im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellen und seien ersatzfähig. Die Beklagte bestreite weder, dass die Provider üblicherweise in den USA eingeschaltet würden, noch, dass hierdurch erhebliche Kosten eingespart worden seien.
Hiergegen wendet sich die Berufung der Beklagten, mit welcher diese ihr Begehren nach vollständiger Klageabweisung weiterverfolgt.
Die Beklagte meint, dass ihre Leistungspflicht ausgeschlossen sei, weil der Versicherte bereits zum Zeitpunkt der Reisebuchung insbesondere unter Diabetes mellitus und rezidivierenden Harnwegsinfekten gelitten habe, welche die Behandlung in den USA verursacht hätten. Sie meint, ihre Vorerkrankungsklausel gemäß Ziffer 1.6.1 halte – wie auch das OLG Stuttgart bereits entschieden habe - einer Inhaltskontrolle stand.
Der Versicherte sei hier lediglich Begünstigter der Reiserücktrittskostenversicherung. Die Versicherungsbedingungen seien zwischen der Versicherungsnehmerin des Gruppenversicherungsvertrags sowie der Beklagten ausgehandelt worden.
Die hier zugrundeliegende Vorerkrankungsklausel sei für eine durchschnittliche begünstigte Person klar und deutlich verständlich. Insbesondere werde dieser eindeutig vor Augen geführt, wann und unter welchen Voraussetzungen der Versicherungsschutz ausgeschlossen sei. Bei dem Begriff des medizinischen Zustands handele es sich um einen Begriff aus dem Alltagssprachgebrauch, der für einen durchschnittlichen, juristisch nicht vorgebildeten Begünstigten klar und verständlich sei. Dem Versicherten werde unmissverständlich vor Augen geführt, dass vom Versicherungsschutz solche Leistungen ausgenommen seien, die sich als Folge einer schon vor Buchung der Reise vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigung darstellen würden. Hierbei sei insbesondere auch klar und verständlich, dass mit dem Begriff „medizinischer Zustand“ nicht das allgemeine Befinden gemeint sei, sondern ein potentiell pathologischer Zustand, also ein solcher mit potentiellem Krankheitswert.
Der Versicherte müsse sich aufgrund des Zustands vor Reisebuchung bereits in Behandlung begeben oder die Diagnose chronisch/unheilbar erhalten haben.
Neben dem Wortlaut der Norm seien zudem der mit dieser verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klausel zu beachten. Die Klausel befinde sich in den Versicherungsbedingungen unter dem Punkt „Ausschlüsse“, weshalb für einen durchschnittlichen Versicherten eindeutig erkennbar sei, das in den untergeordneten Punkten Gründe enthalten seien, die die Leistungspflicht des Versicherers ausschließen würden.
Vorsorglich sei zudem zur Höhe auszuführen, dass es sich bei den von der Klägerin berechneten Rabatten nicht um versicherte Kosten im Rahmen der Auslandsreisekrankenversicherung der Beklagten handele, da es sich nicht um Heilbehandlungskosten im Sinne der zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen handele. Dass die Klägerin Zahlungen wie von dieser dargelegt erbracht hat, bestreitet die Beklagte nach Vorlage von Belegen durch diese nicht mehr.
Der geltend gemachte Zinssatz von 9 % könne jedoch nicht nachvollzogen werden.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landgerichts Köln vom 09.11.2022 – Az. 20 O 710/21 – aufzuheben und die Klage kostenpflichtig abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angegriffene Urteil. Das Landgericht sei zutreffend davon ausgegangen, dass der in den Versicherungsbedingungen der Beklagten formulierte Ausschlusstatbestand gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1, Satz 2 BGB verstoße. Die Verwendung des Begriffes "medizinischer Zustand" lasse – auch unter Heranziehung der Unterpunkte - den Versicherungsnehmer nicht erkennen, inwieweit dieser überhaupt Versicherungsschutz genieße bzw. welche Erkrankung den Versicherungsschutz ausschließe. Ohnehin sei die Beklagte für das Vorliegen eines Ausschlussgrundes darlegungs- und beweisbelastet. Diese behaupte aber entgegen den diesbezüglich vorgelegten ärztlichen Berichten lediglich ins "Blaue hinein", dass der Versicherte bereits vor Reisebuchung unter rezidivierenden Harnwegsinfekten gelitten habe. Dass der Krankenhausaufenthalt in den USA wegen des Diabetes mellitus notwendig geworden sei, treffe nicht zu. Die Behandlung des Versicherten sei in erster Linie wegen des schweren Harnwegsinfektes erfolgt, wobei sodann als Folge die Diabetes entglitten sei. Das Landgericht gehe zutreffend davon aus, dass auch die Providergebühren Behandlungskosten im Sinne der Versicherungsbedingungen beider Parteien und damit ersatzfähig seien. Bei Behandlungen von Patienten in den USA sei es für den Versicherer unerlässlich und sogar aus Schadensminderungsgründen verpflichtend, einen Provider einzuschalten, um die dort für den Patienten anfallenden Behandlungskosten zu reduzieren. Bei Nichteinschaltung eines Providers wären die Behandlungskosten um ein vielfaches höher gewesen.

Entscheidungsgründe:
1. Das angegriffene Urteil war im Tenor wegen einer offensichtlichen Unrichtigkeit nach § 319 ZPO dahingehend zu berichtigen, dass der Zinsanspruch nur i.H. v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz besteht und die Klage wegen des geltend gemachten weitergehenden Zinsanspruchs im Übrigen abgewiesen wird. Dass das Landgericht tatsächlich nur Zinsen in dieser Höhe – und nicht wie im Tenor aufgeführt i.H.v. 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz – ausurteilen wollte, ergibt sich ohne weiteres und zweifelsfrei aus den Entscheidungsgründen, in denen unter Ziffer 6 ausdrücklich ausgeführt wird, dass und weshalb ein Zinsanspruch nur in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz besteht.
2. Die Berufung gegen das so berichtigte Urteil ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin steht gegen die Beklagte der ausgeurteilte Anspruch auf Zahlung i.H. v. 17.270,64 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20.07.2020 zu. Im Einzelnen:
a. Soweit sich der Anspruch aus den auf die Behandlung des Versicherten und für dessen Transport erbrachten Zahlungen zusammensetzt (vgl. im Einzelnen die Aufstellung Bl. 8 LGA; Gesamtbetrag abzüglich der GEM-Gebühren) folgt dieser aus § 78 Abs. 2 VVG.
aa. Dass und weshalb hier eine Mehrfachversicherung vorliegt und die in Ziffer 1.10 AVB enthaltene Subsidiaritätsklausel einem Ausgleichsanspruch der Klägerin aus § 78 Abs. 2 VVG nicht entgegen steht, hat das Landgericht ausführlich und zutreffend dargestellt. Gleiches gilt im Hinblick auf die erstinstanzlich noch streitige Rechtsfrage, ob die Reise des Versicherten, obgleich für länger als 90 Tage geplant, versichert ist. Gegen beides wendet sich auch die Beklagte mit ihrer Berufung nicht mehr, so dass auf die Ausführungen in dem angegriffenen Urteil Bezug genommen werden kann.
bb. Nach Ziffer 1.4 AVB bietet die Beklagte Versicherungsschutz „für unvorhergesehen eintretende Krankheiten oder Unfallfolgen“.
Dass der Versicherte in den USA wegen einer Bakteriämie mit E.Coli auf Basis eines Harnweginfekts und einer Entgleisung seiner Diabetes behandelt worden ist, stellt die Beklagte mit der Berufung nicht mehr in Abrede.
Streitig ist allerdings, ob die Erkrankung auch unvorhergesehen ist. Unvorhergesehen – hier gilt nichts anderes als im Hinblick auf die gebräuchlichere Formulierung „unerwartet“ - ist ein im Ausland eingetretener Versicherungsfall dann, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person ihn tatsächlich nicht vorhergesehen hat und auch nicht vorhersehen konnte (Senat, Urteil vom 18.05.2012, Az. 20 U 111/11 – juris-Rz. 29).
Bei der diabetischen Ketoazidose handelt es um eine schwere Stoffwechselentgleisung, die infolge eines Insulinmangels auftritt und vorwiegend Menschen betrifft, die an Diabetes Typ 1 erkrankt sind. Dass beim Vorliegen einer Diabetes stets und anlasslos mit dem Auftreten einer Ketoazidose zu rechnen wäre, eine solche also vorauszusehen wäre, ist aber nicht ersichtlich. Hierzu trägt die Beklagte auch nichts Substantiiertes vor.
Zwar macht die Beklagte im Rahmen der Berufungsbegründung weiterhin geltend, dass der Versicherte bereits zum Zeitpunkt der Reisebuchung unter rezidivierenden – also wiederkehrenden - Harnwegsinfekten gelitten habe. Der diesbezügliche Vortrag ist indes unsubstantiert und nicht nachvollziehbar. Insbesondere ist unklar, ob geltend gemacht werden soll, dass der Versicherte die Reise mit einem unausgeheilten Harnwegsinfekt angetreten haben soll bzw. warum dieser mit dem (Wieder-)Auftreten eines Harnwegsinfekts gerechnet haben sollte. Auf die fehlende Substantiierung des diesbezüglichen Vortrags hat der Senat unter dem 02.03.2023 hingewiesen (Bl. 90 GA), ohne dass die Beklagte hierzu Erhebliches vorgetragen hätte.
cc. Zu Unrecht meint die Beklagte, die in Ziffer 1.6.1 ihrer AVB (Bl. 93 ff. LGA) enthaltene Ausschlussklausel sei wirksam, so dass sie für den Versicherungsfall nicht eintrittspflichtig gewesen sei.
In Ziffer 1.6.1 AVB heißt es:
„1.6. Ausschlüsse
Keine Leistungspflicht besteht:
1.6.1. Bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand, der der versicherten Person bekannt war, als sie die D. I. Credit Card beantragte, bzw. bei der Buchung der Reise, je nachdem, was am kürzesten zurückliegt, insbesondere, weswegen die versicherte Person:
a) Während der letzten zwölf Monate einen Krankenhausaufenthalt hatte.
b) Testergebnisse erwartet oder auf der Warteliste für eine Operation, Konsultation oder Untersuchung steht.
c) Innerhalb der letzten drei Monate begonnen hat, Medikamente einzunehmen oder die Einnahme geändert oder sich in Behandlung begeben hat.
d) Alle zwölf Monate oder häufiger eine medizinische, chirurgische, oder psychiatrische Untersuchung benötigt.
e) Die Diagnose „unheilbar" und/oder „chronisch erhalten hat.
(…)“
(1) Zutreffend ist das Landgericht zunächst davon ausgegangen, dass es sich bei den AVB der Beklagten um Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne von § 305 BGB handelt, also um für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei der anderen Partei bei Abschluss eines Vertrages stellt.
Dem kann die Beklagte nicht mit Erfolg entgegensetzen, die Versicherungsbedingungen seien zwischen ihr und der H. Y. AG im Sinne von § 305 Abs. 1 S. 3 BGB ausgehandelt worden.
Dabei mag unterstellt werden, dass dies in tatsächlicher Hinsicht zutrifft, ein entsprechendes Aushandeln also stattgefunden hat.
Bei Gruppenversicherungsverträgen wie dem hier in Rede stehenden handelt es jedoch um Verträge auf fremde Rechnung nach § 43 VVG, die eine Sonderform des Vertrags zugunsten Dritter darstellen (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 08.05.2013, Az. IV ZR 233/11 – juris; Klimke in: Prölss/Martin, 31. Auflage 2021, Vor § 43 Rn. 14). Hier gilt, dass Vertragsbestimmungen, die das Forderungsrecht des Dritten berühren, auch dann, wenn sie von den Vertragsschließenden im Einzelnen ausgehandelt worden sind, im Verhältnis zum forderungsberechtigten Dritten, der auf ihre Gestaltung keinen Einfluss nehmen konnte, Allgemeine Geschäftsbedingungen darstellen (BGH, Urteil vom 19.11.2009, Az. III ZR 108/08 – juris; vgl. auch Fornasier in MünchKomm BGB, 9. Auflage 2022, § 305 Rn. 40).
(2) Handelt es sich damit um Allgemeine Geschäftsbedingungen, so sind diese einer Inhaltskontrolle nach §§ 307 ff. BGB zu unterziehen. Dieser hält die Klausel in Ziffer 1.6.1 AVB nicht stand, weil jedenfalls ein Verstoß gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB vorliegt (vgl. hierzu schon das Senatsurteil vom 24.02.2023, Az. 20 U 58/22).
Nach § 307 Abs. 1 S. 2 BGB ist der Verwender von AVB – hier die Beklagte – gehalten, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Hierfür muss die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich sein und die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lassen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (BGH, Urteil vom 11.09.2013, Az. IV ZR 303/12 – juris, m.w.N.). Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel muss der Versicherungsnehmer den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen können (BGH, Urteil vom 11.09.2013, Az. IV ZR 303/12 – juris, m.w.N.). Abzustellen ist bei der Auslegung darauf, wie der Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (BGH, Urteil vom 11.09.2013, Az. IV ZR 303/12 – juris, m.w.N.). Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGH, Urteil vom 11.09.2013, Az. IV ZR 303/12 – juris, m.w.N.). Liegt - wie hier - eine Versicherung für fremde Rechnung vor, so kommt es daneben auch auf die Verständnismöglichkeiten durchschnittlicher Versicherter und ihre Interessen an (BGH, Urteil vom 11.09.2013, Az. IV ZR 303/12 – juris; BGH, Urteil vom 14.06.2006, Az. IV ZR 54/05 – juris, jeweils m.w.N.).
Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs kann der durchschnittliche Versicherte den Gegenstand und die Reichweite der Ausschlussklausel in Ziffer 1.6.1 nicht hinreichend klar erkennen.
Zwar wird sich dem durchschnittlichen Versicherten nach Auffassung des Senats der Begriff des medizinischen Zustands aus dem allgemeinen Sprachgebrauch heraus noch erschließen, nämlich als Umschreibung dessen, wie sich sein Gesundheitszustand in medizinischer Hinsicht darstellt. Dem Kontext der Klausel wird der Versicherte auch entnehmen können, dass es sich um einen Zustand handelt, der sich in irgendeiner Weise als gegenüber dem üblichen, gesunden Zustand nachteilhaft weil „gefahrgeneigt“ darstellt.
Auch unter Berücksichtigung dessen bleiben aber der genaue Inhalt der Ausschlussklausel und damit auch deren Auswirkungen auf die Eintrittspflicht der Beklagten in mehrerlei Hinsicht unklar.
Der Klausel kann nämlich schon nicht entnommen werden, welche konkreten weiteren Anforderungen an den „medizinischen Zustand“ zu stellen sind, damit der Leistungsausschluss greift.
Die Beklagte meint, dass aus den Regelbeispielen hervorgehe, dass es sich um einen Zustand von gewisser Erheblichkeit handeln müsse, wegen dessen sich der Versicherte in Behandlung begeben habe.
Dies ist jedoch nicht der Fall. Im Eingangssatz der Klausel, in dem eine entsprechende Klarstellung zu erwarten wäre, ist weder von einer gewissen Erheblichkeit noch von der Inanspruchnahme einer Behandlung die Rede. Richtig ist, dass die Regelbeispiele überwiegend Fälle erfassen, bei denen diese Voraussetzungen erfüllt sind. Aus der Einleitung der beispielhaften Aufzählung mit dem Wort „insbesondere“ folgt aber, dass der Ausschluss eben nicht nur in diesen Fällen greifen soll. In welchen Fällen sonst und unter welchen Voraussetzungen der Ausschluss auch außerhalb der Regelbeispiele greifen soll, wird aber nicht erläutert.
Im Übrigen würde nach Ziffer b) der Klausel ein Ausschluss auch schon wegen jeden Zustands greifen, wegen dessen der Versicherte Testergebnisse erwartet – dies impliziert weder zwingend eine gewisse Erheblichkeit noch eine weitere Behandlungsbedürftigkeit. Erfasst wäre etwa beispielsweise auch eine Schwangerschaft, die etwa das Warten auf Testergebnisse (b) oder häufigere medizinische Untersuchungen (d) mit sich bringt. Der Ausschluss von Erkrankungen, die im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftreten, wäre aber unangemessen (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 22. 11. 2000, Az. IV ZR 235/99 - juris).
Darüber hinaus ist auch unklar, wie sich der Begriff des medizinischen Zustands in der Ausschlussklausel zu dem Begriff der „unvorhergesehen eintretenden Krankheiten oder Unfallfolgen“ als Versicherungsfall verhält.
Wenn der Begriff des medizinischen Zustands als ein solcher Zustand verstanden werden soll, der die eintretende Krankheit begünstigt oder ermöglich hat, ist nämlich zum einen schon fraglich, ob und wann sich die Krankheit als „unvorhergesehen“ i.S. v. Klausel 1.4 darstellen kann.
Zum anderen ist aber auch unklar, wie weit der Ausschluss greifen soll. Da nach dem Wortlaut eine Leistungspflicht nicht „bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand“ bestehen soll, kann die Klausel auch dahin verstanden werden, dass nur die Behandlung einer bereits vorher bekannten Grunderkrankung – also des pathologischen medizinischen Zustands als solchem - nicht umfasst sein soll, die hierdurch begünstigte unvorhergesehene Erkrankung aber dann doch.
Im Übrigen sieht die Ausschlussklausel als solche auch keine Beschränkung darauf vor, dass nur für solche Erkrankungen kein Versicherungsschutz mehr bestehen soll, die auch auf dem medizinischen Zustand beruhen. Der Wortlaut – „bei einem bereits vorher bekannten Zustand“ - lässt vielmehr auch eine Auslegung dahingehend zu, dass einem Versicherten mit einer Ziffer 1.6.1 AVB unterfallenden Erkrankung gar kein Versicherungsschutz zu teil werden soll, dieser also insgesamt unversicherbar ist. Für einen Versicherten mit einer orthopädischen Grunderkrankung bestünde dann etwa auch kein Versicherungsschutz für eine hiervon gänzlich unabhängige internistische Erkrankung. In dieser Auslegung würde die Klausel den Versicherungsnehmer zudem im Sinne von § 307 Abs. 1 S. 2 BGB unangemessen benachteiligen.
Anders beurteilt dies zwar das Oberlandesgericht Stuttgart, dass in einer von der Beklagten vorgelegten Entscheidung vom 24.10.2022, Az. 7 U 69/21 (Anlage B3, Bl. 242 ff. GA) von der Wirksamkeit der Ausschlussklausel ausgegangen ist. Hierzu hat es ausgeführt, dass der medizinische Zustand - auch für den durchschnittlichen Versicherten erkennbar - die körperliche Verfassung in Bezug auf das Befinden der Person im medizinischen Sinne umschreibe. Hierbei seien auch bereits bestehende Symptome - in Gegensatz zu den Begriffen „Befund" und „Erkrankung" oder „Krankheit" - mit einbezogen. Durch die in Ziffer 1.6.1 aufgelisteten Beispiele in lit. a) bis e) sei klargestellt, dass der medizinische Zustand von einer gewissen Erheblichkeit geprägt sein müsse. Die Transparenz der konkreten Klausel erhöhe sich zudem durch diese beispielhafte Aufzählung.
Aus den dargelegten Erwägungen vermag der Senat dem jedoch nicht zu folgen.
dd. Dass die Klägerin Zahlungen auf die Behandlungskosten und den Transport tatsächlich wie von ihr behauptet zu den jeweils zugrunde gelegten Wechselkursen erbracht hat, stellt die Beklagte nach Vorlage von Belegen durch die Klägerin nicht mehr in Abrede (Bl. 178 GA). Den sich hieraus ergebenden Gesamtbetrag kann die Klägerin daher zum hälftigen Ausgleich nach § 78 Abs. 2 VVG verlangen.
b. Die Klägerin kann ferner hälftige Erstattung der in der Kostenaufstellung Bl. 8 LGA enthaltenen „GEM-Gebühren“ beanspruchen.
Die Klägerin hat hierzu unwidersprochen erläutert, dass es sich insoweit um Providergebühren handele. Durch die Einschaltung der P. S. Management als Provider habe eine ganz erhebliche Reduzierung der Kosten (zu der sie näher vorträgt) der amerikanischen Klinik erreicht werden können. Die Einschaltung eines solchen Providers durch den Versicherer sei bei Behandlungen von Patienten in den USA üblich, um die dort anfallenden Behandlungskosten ganz erheblich reduzieren zu können.
aa. Dahinstehen kann, ob ein entsprechender Anspruch – wie das Landgericht angenommen hat – ebenfalls als Ausgleichsanspruch aus § 78 Abs. 2 VVG folgt.
bb. Denn dieser ergibt sich jedenfalls als Anspruch auf Aufwendungsersatz unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsführung ohne Auftrag aus §§ 683, 670 BGB.
Mit der Beauftragung des Providers hat die Klägerin ein sog. auch-fremdes Geschäft geführt. Zwar lag die Erzielung von Rabatten auf die höher liegenden Kosten für die Behandlung des Versicherten auch im Interesse der Klägerin als insoweit einstandspflichtiger Reiseversicherer. Im Hinblick auf die daneben bestehende Einstandspflicht der Beklagten und den sich aus § 78 Abs. 2 VVG ergebenden Ausgleichsanspruch gegenüber dem Versicherten ist das Geschäft indes auch in deren Interesse geführt worden. Umstände die geeignet wäre, die auch bei einem auch-fremden Geschäft für einen ausreichenden Fremdgeschäftsführungswillen der Klägerin sprechende Vermutung (vgl. nur BGH, Urteil vom 17.12.2020, Az. I ZR 228/19 -juris-Rz. 54 m.w.N.) zu erschüttern, hat die Beklagte nicht vorgetragen.
cc. Unter Berücksichtigung gemäß der Aufstellung Bl. 8 LGA insgesamt verauslagter Kosten i.H.v. 34.541,27 EUR ergibt sich damit der ausgeurteilte hälftige Zahlungsanspruch i.H.v. insgesamt 17.270,64 EUR.
c. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 286, 288 BGB. Aufgrund der unstreitig mit Schreiben vom 20.07.2020 erklärten Ablehnung des klägerischen Anspruchs durch die Beklagte befand sich diese ab diesem Zeitpunkt im Verzug, § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB. Hiergegen wendet sich im Übrigen auch die Berufung nicht mehr.
3. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
4. Der Senat lässt die Revision vor dem Hintergrund der Verbreitung der streitgegenständlichen Klausel zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung im Hinblick auf die Frage der Wirksamkeit der Ausschlussklausel in Ziffer 1.6.1 AVB zu. Denn insoweit weicht der Senat von der zitierten Rechtsprechung des OLG Stuttgart (Urteil vom 24.10.2022, Az. 7 U 69/21) ab.
Berufungsstreitwert: 17.270,64 EUR

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 307 ff. BGB zu unterziehen. Dieser hält die Klausel in Ziffer 1.6.1 AVB
§§ 683, 670 BGB
§§ 286, 288 BGB. Aufgrund der unstreitig mit Schreiben vom 20.07.2020 erklärten Ablehnung des klägerischen Anspruchs durch die Beklagte befand sich diese ab diesem Zeitpunkt im Verzug, § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB
§§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 319 ZPO
§ 78 VVG
§ 305 BGB
§ 43 VVG
§ 78 Abs. 2 VVG
§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB
§ 307 Abs. 1, Satz 2 BGB
§ 305 Abs. 1 S. 3 BGB

Zitierte Entscheidungen: 20 O 719/21
20 O 710/21
20 U 111/11
IV ZR 233/11
III ZR 108/08
20 U 58/22
IV ZR 303/12
IV ZR 54/05
IV ZR 235/99
7 U 69/21
I ZR 228/19