Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-02-26, Aktenzeichen L 11 KA 10/19
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:0226.L11KA10.19.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 5. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird endgültig auf 391.799,34 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für das Quartal 1/2014. Umstritten ist hierbei, ob die Beklagte für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin ein Qualifikationsbezogenes Zusatzvolumen (QZV) für die Gebührenordnungsposition (GOP) 33041 (Mamma-Sonographie) und 34600 EBM (Osteodensitometrische Untersuchung I) schaffen und bereits im Quartal 1/2014 mögliche Auswirkungen der zum 1. Oktober 2014 (Quartal 4/2014) erfolgten Umstellung der Honorarverteilungssystematik (Abstellen auf die quartalsgleichen Fallzahlen bei Aufgabe des Vorjahresbezuges) berücksichtigen musste.
Die Klägerin, eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung, ist Trägerin von medizinischen Versorgungszentren, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und in denen insbesondere Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin tätig sind.
Mit den streitgegenständlichen Bescheiden vom 21. Juli 2014 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2014 wie folgt fest:
Buchungstext
Beleg-Nr.
Buchungsdatum
Bezugsquartal
Lastschriften EUR
Gutschriften EUR
Honorar
N01 *******
N01
*******
14.7.2014
89,16 89,16
89,16
2,3% Verwaltungskosten Restzahlung 1/2014
2,3% Verwaltungskosten
Restzahlung 1/2014
N02 N03
N02
N03
25.7.2014
2,05 87,11
2,05
87,11
Gesamtsumme
Honorar Honorar Sonstige Kosten Gesamthonorar
Honorar Sonstige Kosten
Gesamthonorar
N01 N04 *******
N04
14.7.2014 14.7.2014
1/2014 1/2014
1/2014
2.558.827,04 50.814,74 2.609.641,78
2.558.827,04
50.814,74
2.609.641,78
2,3% Verwaltungskosten Kostenumlage Org. Notfalldienst Gebühr ZA N21 Gebühr ZA N20 Gebühr ZA N19 Abschlagszahlung Januar 2014 Abschlagszahlung Februar 2014 Abschlagszahlung März 2014 Umbuchung auf HANR N18
Kostenumlage Org. Notfalldienst
Gebühr ZA N21
Gebühr ZA N20
Gebühr ZA N19
Abschlagszahlung Januar 2014
Abschlagszahlung Februar 2014
Abschlagszahlung März 2014
Umbuchung auf HANR N18
N05 N06 N06 N07 N08 N09 N10 N11
N05
N06
N07
N08
N09
N10
N11
26.6.2014 26.6.2014 26.6.2014 14.2.2014 15.4.2014 25.7.2014 25.7.2014
26.6.2014
14.2.2014
15.4.2014
1/2014 1/2014 1/2014 1/2014 1/2014 1/2014 1/2014
60.021,76 10.1235 400 400 400 875.000 875.000 875.000
60.021,76
10.1235
400
875.000
86.704,98
2.696.346,76
Honorar Honorar Sonstige Kosten Mammographieabrechnung Gesamthonorar
Mammographieabrechnung
N01 N04 N15 *******
N15
14.7.2014 14.7.2014 14.7.2014
1/2014 1/2014 1/2014
1.059.423,34 14.806,08 64.614,28 1.138.843,70
1.059.423,34
14.806,08
64.614,28
1.138.843,70
2,3% Verwaltungskosten Instand e.V.-Rg. vom 27.03.2014 Gebühr ZA N17 Umbuchung von HANR N16 Restzahlung 1/2014
Instand e.V.-Rg. vom 27.03.2014
Gebühr ZA N17
Umbuchung von HANR N16
N14 N13 N11 N12
N14
N13
N12
08.05.2014 09.05.2014 25.07.2014
08.05.2014
09.05.2014
25.07.2014
26.193,41 117,81 120 86.704,98 1.025.707,50
26.193,41
117,81
120
1.025.707,50
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Bescheide Bezug genommen.
Die Klägerin erhob mit Schreiben vom 29. Juli 2014 Widerspruch gegen die Abrechnungsbescheide vom 21. Juli 2014, zu dessen Begründung sie – neben weiteren zwischenzeitlich nicht mehr streitgegenständlichen Beanstandungen – mit Schreiben vom selben Tage geltend machte, dass mit Wirkung zum 1. Oktober 2014 ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten in Kraft trete, der in Anlage 7 eine neue Honorarsystematik für Radiologen und Nuklearmediziner vorsehe. Sie begrüße den Verzicht auf die Honorierung von volumenbezogenen QZVs unter Bezugnahme auf das Vorjahresquartal. Allerdings fehle eine Übergangsregelung für die Vorjahresquartale ab 1/2013. Sie habe mit erheblichen wirtschaftlichen Aufwendungen den Leistungsumfang gegenüber dem jeweiligen Vorjahresquartal erhöht und dem Wunsch nach Abbau von Wartezeiten entsprochen. Dadurch hätten sich die Betriebskosten deutlich erhöht. Mit der neuen Honorarsystematik sei der Honorarzuwachs für die Leistungssteigerung 4/2013 bis 3/2014 gegenüber 4/2012 bis 3/2013 verloren, die Kosten würden jedoch vollumfänglich anfallen. Die Neuregelung sei für Praxen mit konstantem Leistungsverlauf irrelevant, während Praxen mit Leistungs- und Kostenreduzierung profitierten. In der Anlage stellte die Klägerin den ihrer Meinung nach bestehenden Nachvergütungsanspruch der Klägerin für die Quartale 4/2013 bis 2/2014 zusammen. Für diese drei Quartale ergebe sich eine offene Forderung von 636.760,45 Euro.
Die Beklagte änderte sodann mit zwei Bescheiden vom 30. Oktober 2014 die Bescheide vom 21. Juli 2014 (Zeitraum: 6. bis 31. März 2014 und 2. Januar bis 5. März 2014) zugunsten der Klägerin, indem sie das QZV für den Leistungsbereich Teilradiologie für Frau E. X. berücksichtigte, was zu einer Nachvergütung von 170,23 Euro und 433,38 Euro führte. Mit zwei Bescheiden vom 31. August 2015 änderte die Beklagte die Bescheide vom 21. Juli 2014 erneut zugunsten der Klägerin. Aufgrund eines EDV-Fehlers seien die GOP 34503, 34504 und 34505 EBM (CT-gesteuerte Interventionen) innerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) der Klägerin vergütet worden. Tatsächlich seien diese Leistungen laut HVM durch eine individuelle Obergrenze begrenzt. Aufgrund dessen komme es zu einer Nachvergütung von 5.015,22 Euro und 7.244,66 Euro, wovon nach Verwaltungskostenabzug 4.899,87 Euro und 7.078,03 Euro gezahlt würden.
Sodann wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 2015 die Widersprüche gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale 1/2014 bis 3/2014 zurück. Namentlich führte sie hinsichtlich des von der Klägerin beanstandeten Fehlens einer Übergangsregelung für die zum 1. Oktober 2014 geänderte Honorarsystematik der Radiologen und Nuklearmediziner aus, dass der HVM eine solche nicht vorsehe.
Die Klägerin hat am 23. Dezember 2015 Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund erhoben, mit der sie höheres Honorar für die Quartale 1/2014 bis 3/2014 begehrt hat. Sie hat weitere Klagen erhoben, welche weitere Abrechnungsquartale betroffen haben (insgesamt sind folgende Klageverfahren anhängig gewesen: S 52 KA 191/12 – verbunden mit S 52 KA 44/17 –: Quartale 3/2010, 4/2010, 2/2011; S 52 KA 154/15: Quartale 1/2013 bis 4/2013; S 52 KA 155/15: Quartale 3/2012 und 4/2012; S 52 KA 156/15: Quartale 1/2014 bis 3/2014).
Hinsichtlich des Quartals 1/2014 hat die Klägerin auf ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren Bezug genommen. Sie hat daran festgehalten, dass aufgrund der Änderung der vorjahresbezogenen Honorarsystematik das für die Refinanzierung der Investitionen notwendige Honorar fehle, obwohl die Investitionen eine Erhöhung der Patientenzahl bewirkt hätten.
Das SG hat im Verhandlungstermin vom 5. Dezember 2018 das Verfahren hinsichtlich der Abrechnungsbescheide für das Quartal 1/2014 abgetrennt und im vorliegenden Verfahren weitergeführt. Dabei haben die Beteiligten den Streit begrenzt auf die Fragen, (1) ob die von der Klägerin abgerechneten GOP 33041 und 34600 EBM dem RLV oder aber einem QZV zuzuordnen sind sowie (2) ob bei der Bemessung des RLV und des QZV als Ausgleich für die ab 1. Oktober 2014 in Kraft getretene neue Honorarsystematik auf die Zahlen des aktuellen Quartals abzustellen ist statt auf die Zahlen des Vorjahresquartals. Hinsichtlich der weiteren streitbefangenen Quartale haben sich die Beteiligten dem Ausgang des Rechtsstreits hinsichtlich des Quartals 1/2014 unterworfen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Abrechnungsbescheids für das Quartal 1/2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2015 zu verurteilen, der Klägerin weiteres Honorar zu gewähren für das Quartal 1/2014 in solcher Höhe, die sich ergibt, wenn die GOP 33041 und 34600 EBM statt im Regelleistungsvolumen im qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen berücksichtigt werden, und in solcher Höhe, die sich ergibt, wenn als Ausgleich für die ab 1. Oktober 2014 geltende neue Honorarsystematik statt der Zahlen des Vorjahresquartals auf die Zahlen des Quartals 1/2014 abgestellt wird.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Vertragsarztrecht gewähre keinen Anspruch auf das Fortbestehen von (günstigen) Honorarbedingungen. Der Vertragsarzt habe kein subjektives Recht auf angemessene Vergütung seiner Leistungen in angemessener Höhe. Das Ziel einer angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen sei vielmehr eine Vorgabe für die Beziehungen zwischen den Vertragspartnern. Im Übrigen werde die Leistungserbringung bzw. -anforderung durch den tatsächlichen Leistungsbedarf und nicht durch die Honorarverteilungssystematik bestimmt. Die Leistungen der Klägerin seien zudem – wenn auch quotiert – vollständig vergütet worden. Die Änderung der Honorarsystematik für Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin zum 1. Oktober 2014 sei auf Initiative und in Abstimmung mit den Berufsverbänden der Radiologen und Nuklearmediziner erfolgt. Ziel sei der Wegfall des Vorjahresbezuges, eine Verbesserung der Vergütung von nuklearmedizinischen Leistungen und eine Vereinfachung der Vergütungssystematik durch das Zusammenfassen von Leistungsbereichen gewesen. Einer Übergangsregelung habe es nicht bedurft, weil die Honorarfestsetzung auf der Basis der aktuellen Leistungsanforderung das Risiko bei der Kalkulation der Vergütung für den Vertragsarzt mindere, insbesondere, weil nach der Neuregelung die Vergütung der Nuklearmedizin mindestens 90% betrage. Es komme nicht darauf an, ob der Vertragsarzt im Vorjahresquartal wisse, ob sich die Leistungsanforderung im Folgejahr auswirke oder nicht. Dies sei sein unternehmerisches Risiko. Im Übrigen sei die Klägerin durch die neue Honorarsystematik nicht schlechter gestellt. Im Quartal 4/2014 liege ihr Gesamtfallwert mit 110,26 Euro leicht über den Fallwerten der Vorjahresquartale 4/2013 bis 3/2014 (109,08 Euro, 101 Euro, 107,47 Euro). Der Abrechnungsbescheid für das Quartal 4/2014 sei von der Klägerin im Übrigen nicht beanstandet worden. Hinsichtlich der Änderung der Vergütungssystematik sei herauszustellen, dass ab dem Quartal 4/2014 Grundlage für die Festsetzung des Honoraranspruchs der Klägerin sowohl deren tatsächlich aktuell abgerechnete Fallzahl als auch ihre aktuelle Leistungsanforderung sei. Damit würden die Investitionen und die daraus folgenden Fallzahl- und Leistungssteigerungen berücksichtigt – anders als bei einer auf das Vorjahr bezogenen Vergütung. So begründe ein Vorjahres-Leistungsbezug von 100.000 Euro, der investitionsbedingt auf 200.000 Euro ansteige, nach der vorherigen Vergütungssystematik nur eine Vergütung auf der Grundlage von 100.000 Euro. Nach der geänderten Systematik würden 200.00 Euro zu Grunde gelegt.
Aus einer Simulationsberechnung, bei der der Arztgruppentopf unverändert bleibe und sich das Aufteilungsverhältnis von RLV und QZV ändere, ergebe sich, dass die Klägerin sich bei Herausnahme der umstrittenen GOP aus dem RLV nur geringfügig schlechter stehe. Grundlage der Berechnung fiktiver QZV für die beiden Leistungen seien – bezogen auf das Quartal 3/2010 – die jeweiligen Leistungsbedarfsanteile der betroffenen Arztgruppen des Jahres 2008. Der Leistungsbedarfsanteil für die Arztgruppen der Radiologen/Nuklearmediziner habe für beide Leistungen 11% innerhalb des RLV-Anteils ausgemacht. Das RLV, das auf die betroffene Arztgruppe entfalle, sei um diesen Anteil zu mindern, was einem Betrag von 13.812,30 Euro entspreche. Demgegenüber stünden arztgruppenspezifische Vergütungsquoten, die sich aus dem Verhältnis des jeweiligen Leistungsbedarfs im Vorjahresquartal und der zur Verfügung stehenden Geldmenge für diese Leistung im aktuellen Quartal errechneten. Im Quartal 3/2010 habe die Vergütungsquote 69,96% (160.251,91 / 229.064,00 Euro) für die Mamma-Sonographie (GOP 33041 EBM) und 81,05% (19.973,17 Euro / 24.643,00 Euro) für die Osteodensitometrie (GOP 34600 EBM) betragen. Ausgehend von einer Leistungsanforderung der Klägerin im Bereich der Mamma-Sonographie im Vorjahresquartal 3/2009 von 17.973,12 und für die Osteodensitometrie von 812,43 Euro ergäbe sich nach Quotierung insgesamt ein Honorar von 13.232,46 Euro (12.573,99 Euro für die Mamma-Sonographie und 658,47 Euro für die Osteodensitometrie).
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 5. Dezember 2018 abgewiesen. Auf die Gründe wird Bezug genommen.
Gegen das ihr am 31. Januar 2019 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Februar 2019 bei dem Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegte Berufung der Klägerin, zu deren Begründung sie geltend macht, dass es offen bleibe könne, ob die Bestimmungen des HVM über die Bildung der QZV für Fachärzte für diagnostische Radiologie und Fachärzte für Nuklearmedizin im Einklang mit § 87b Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V stünden und ob die Beklagte an den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 „zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisgebundenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V“ gebunden gewesen sei. Denn jedenfalls liege ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bei arztgruppenübergreifender Ungleichbehandlung vor. Das SG habe nicht aufgeklärt, ob Mamma-Sonographien für die Tätigkeit von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe deutlich prägender seien als für die Tätigkeit von Fachärzten für diagnostische Radiologie und Fachärzten für Nuklearmedizin. Tatsächlich seien Mamma-Sonographien für die Tätigkeit von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe keine prägende Leistung, stellten jedoch einen Anteil von etwa 3% des sonographischen Untersuchungsspektrums der Fachgruppen diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin. Bezogen auf die Klägerin sei der Anteil im sonographischen Untersuchungsspektrum sogar erheblich höher und an zweiter Stelle nach Sonographien der Schilddrüse (15%). Die hohe Zahl der Mamma-Sonographien ergebe sich daraus, dass der Fachgruppe Frauenheilkunde und Geburtshilfe einerseits und den Fachgruppen diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin andererseits inhalts- und umfanggleich die gesamte kurative Mammographie (GOP 34270, 34271, 34272 und 34274 EBM) zugeordnet sei, die aber für die Tätigkeit von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe gerade keine prägende Leistung sei, während sie dies für die Fachgruppen diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin sei. Aus medizinischen Gründen würden zur differential-diagnostischen Abklärung von Befunden Mammographien durch Mamma-Sonographien ergänzt und in 2/3 der Überweisungsaufträge bereits die Ergänzung der Mammographie durch eine Mamma-Sonographie beauftragt. Aus diesem Grund ergebe sich für die Fachgruppen diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin neben der hohen Zahl von Mammographien auch eine entsprechend hohe Zahl von Mamma-Sonographien. Daher bestehe eine arztgruppenübergreifende Ungleichbehandlung der Vergütung von Mamma-Sonographien (GOP 33041 EBM) für die Tätigkeit von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe einerseits sowie Fachärzten für diagnostische Radiologie und Fachärzten für Nuklearmedizin andererseits. Entsprechendes gelte für die GOP 34600 EBM.
Hinsichtlich der Auswirkung der Änderung des HVM ab dem Quartal 4/2014 habe sich das SG nicht mit dem Vortrag der Klägerin auseinandergesetzt. Durch den vorherigen Bezug auf das Vorjahresquartal sei es bis zur Änderung des HVM im Ergebnis zu einer Nachvergütung der Honorardifferenz zwischen dem Vorjahresquartal und der Leistungsanforderung des aktuellen Quartals gekommen. Dies habe die Klägerin u.a. in Schaubildern verdeutlicht, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen seien. Diese Nachvergütung sei mit der Änderung des HVM entfallen. Allerdings hätte es der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit geboten, eine Übergangsvorschrift zu schaffen, durch die für die Quartale 4/2013 bis 3/2014 die Honorardifferenz ausgeglichen werde, die aus dem Bezug auf das Vorjahresquartal und der Leistungsanforderung des aktuellen Quartals herrühre. Es könne offenbleiben, ob daraus folge, dass der geänderte HVM um eine Übergangsvorschrift zu ergänzen sei oder ein Anspruch auf Berechnung des Honorarvolumens für das Quartal 1/2014 ohne Bezug auf das Vorjahresquartal, sondern unter Zugrundelegung der Leistungsanforderung des aktuellen Quartals.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 5. Dezember 2018 zu ändern und die Beklagte unter teilweise Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das Quartal 1/2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2015 zu verurteilen, über ihren Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, insbesondere hinsichtlich der Schaffung von qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina für die Gebührenordnungspositionen 33041 und 34600 EBM sowie hinsichtlich der Notwendigkeit eines Ausgleichs für die ab 1. Oktober 2014 geltenden neuen Honorarsystematik.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Klageverfahren. Sie habe in dem vorliegend maßgeblichen HVM vom 1. Oktober 2013 als Mengensteuerungsinstrumente und zur Gewährleistung von Kalkulationssicherheit für den überwiegenden Teil der vertragsärztlichen Leistungen eine Vergütung in Form von quartalsbezogenen praxisspezifischen Honorarvolumina festgelegt, die sich aus RLV und QZV zusammensetzten. Für die Gruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin seien die streitgegenständlichen GOP 33041 und 34600 EBM keinem QZV zugeordnet und daher aus dem RLV zu vergüten. Diese Ausgestaltung der Honorarbegrenzungsregelungen stehe mit dem ihr, der Beklagten, zustehenden Gestaltungsspielraum in Einklang.
Eine Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit bei arztgruppenübergreifender Ungleichbehandlung sei nicht gegeben, da die Facharztgruppen nicht vergleichbar seien. Ungeachtet der unterschiedlichen Versorgungsaufträge zeige sich dies durch die unterschiedlichen Weiterbildungsinhalte. Die Mamma-Sonographie sei nur für die Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zwingender Weiterbildungsinhalt. Auch übernehme der Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe eine umfassende Basisversorgung, während der Facharzt für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin ausschließlich auf Überweisung zur Mit- und Weiterbehandlung bzw. zur Erbringung einer Auftragsleistung in Anspruch genommen werde (mit Ausnahme des Mammographie-Screenings). Während der Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe die Mamma-Sonographie im Rahmen einer kontinuierlichen Behandlung seiner Patientinnen erbringe, werde diese von dem Facharzt für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin in der Regel als Auftragsleistung isoliert zur diagnostischen Abklärung erbracht. Dass ein Anspruch auf Gleichbehandlung der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin mit den Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nicht bestehe, habe auch der Bewertungsausschuss so gesehen. Die Beklagte halte dessen Regelung für sachgerecht und habe sie fortgeführt.
Nicht nachvollziehbar sei der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren, wonach in 2/3 der Überweisungsaufträge ergänzend zu einer Mammographie die Mamma-Sonographie angefordert werde. Im Quartal 1/2014 habe die Klägerin in 2.253 Behandlungsfällen Mammographien abgerechnet, von den 1.194 Behandlungsfälle Zielaufträge dargestellt hätten, die allein aussagekräftig hinsichtlich der Anforderung einer konkreten Leistung seien. Nur in 375 Behandlungsfällen (ca. 31%) sei die Mamma-Sonographie zusätzlich zu einer Mammographie abgerechnet worden, wobei die Mamma-Sonographie von dem veranlassenden Arzt zum Teil lediglich „gegebenenfalls“ erbeten worden sei. Für die Vergütung der Osteodensitometrie (GOP 34600 EBM) gelte Entsprechendes. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Ausgleichszahlung in Form einer Neuberechnung ihres Honorarvolumens für das Quartal 1/2014 auf der Grundlage ihrer aktuellen Leistungsanforderung in jenem Quartal statt des Vorjahresquartals. Sie habe die Berechnung des RLV und der QZV auf der Grundlage der Leistungsanforderung im Vorjahresquartal akzeptiert.
Der Senat hat die von der Klägerin gegenüber dem SG vorgelegten Schaubilder und von der Beklagten erstellte Abrechnungsunterlagen für die Quartale 1/2013 bis 4/2014 beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen hat.

Entscheidungsgründe:
A. Die Berufung bleibt ohne Erfolg.
I. Streitgegenstand ist nach dem Vorbringen der Klägerin im Klage- und Berufungsverfahren und ausweislich ihres in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat gestellten Antrags neben der Schaffung eines QZV für die GOP 33041 und 34600 EBM der Ausgleich für die ab dem 1. Oktober 2014 geltende neuen Honorarsystematik. Damit beschränkt sie ihr Begehren bei verständiger Auslegung (§ 123 SGG) auf die Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Festsetzung des RLV- und QZV-Honorars unter Berücksichtigung der o.g. Aspekte. Die Beschränkung des Streitgegenstandes auf einzelne abgrenzbare Punkte im Rahmen der Anfechtung von Honorarbescheiden ist im Sinne einer teilweisen Anfechtung des Honorarbescheides rechtlich zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2018 - B 6 KA 17/17 R - juris, Rn. 16; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R - SozR 4-1500 § 92 Nr. 2, Rn. 8 ff., 13). Denn es ist davon auszugehen, dass es dem Interesse der Klägerin an einem zielgerichteten und effektiven Rechtsschutz dient, ihren Rechtsbehelf auf diejenigen Maßnahmen und Regelungen zur Bestimmung des Honorars einzugrenzen, die spezifisch sie in ihrer konkreten Praxissituation beschweren. Dies gilt besonders, wenn im Klageantrag keine bestimmte Leistung bezeichnet, sondern lediglich eine erneute Bescheidung des Honoraranspruchs durch die Beklagte unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts begehrt wird (BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R - a.a.O., Rn. 19).
II. Die am 19. Februar 2019 schriftlich eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 31. Januar 2019 zugestellte Urteil des SG Dortmund vom 5. Dezember 2018 ist zulässig, insbesondere ohne Zulassung statthaft (§§ 143, 144 SGG) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Abs. 1, Abs. 3, § 64 Abs. 1, Abs. 2, § 63 SGG).
III. Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.
1. Die Klage ist zulässig. Sie ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage, in der Sonderform einer Bescheidungsklage, statthaft, gerichtet auf den Erlass eines neuen Honorarbescheids, mit dem ein höheres Honorar in noch näher zu klärender Höhe nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts zugesprochen wird (vgl. BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R - SozR 4-1500 § 92 Nr. 2, Rn. 14 m.w.N.).
Die Sachentscheidungsvoraussetzungen im Übrigen sind erfüllt: Die Klägerin hat die Klage nach Durchführung des Vorverfahrens (§ 78 Abs. 1 SGG) unter Einhaltung der einmonatigen Klagefrist (§ 87 Abs. 2, § 64 Abs. 1, Abs. 2 SGG; ausgehend von der Fertigung des Widerspruchsbescheides am 10. Dezember 2015 erfolgte die Klageerhebung am 23. Dezember 2015 in jedem Fall innerhalb eines Monats nach dessen Zustellung) erhoben.
2. Die Klage ist unbegründet. Die Abrechnungsbescheide vom 21. Juli 2014 in der Fassung der Änderungsbescheide vom 30. Oktober 2014 und vom 31. August 2015 und in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2015 sind rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).
a) Gesetzliche Grundlage der Verteilungsregelungen, deren Auslegung hier im Streit steht, ist seit dem 1. Januar 2012 § 87b Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I, 2983). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, MVZ sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, unter Anwendung des Verteilungsmaßstabs, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Der Verteilungsmaßstab hat gemäß § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.
Mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG ist der Gesetzgeber in wesentlichen Punkten zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten der Änderungen durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) zum 1. Januar 2004 zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere die Implementation von RLV, weitgehend zurückgenommen (BSG, Urteil vom 2. August 2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 11, Rn. 27). Die KVen dürfen - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen - seit 2012 die Honorarverteilung wieder weitgehend nach eigenen Präferenzen gestalten.
b) Der im Bezirk der Beklagten ab dem 1. Oktober 2013 geltende HVM regelte die Mengenbegrenzung in dem hier betroffenen Quartal 1/2014 auf der Grundlage von RLV und QZV. Dabei wird gem. Abschn. I Ziff. 2.3 die Menge der zu vergütenden Leistungen durch quartalsbezogene Honorarvolumina – bestehend aus RLV und QZV – begrenzt (mit Ausnahme einzeln bezeichneter Leistungen). RLV und auch (bis auf einzelne Ausnahmen) QZV basieren auf arztgruppenspezifischen Fallwerten und arzt- bzw. praxisindividuellen Fallzahlen (RLV-Fälle) im aktuellen Abrechnungsquartal. Um den Ärzten ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe des zu erwartenden Honorars zu ermöglichen, werden zu den arztgruppenspezifischen Fallwerten vor Beginn des Quartals Orientierungsfallwerte für die RLV und QZV veröffentlicht. Gem. Abschn. II Ziff. 7.1 HVM werden alle abgerechneten Leistungen vergütet bis zur Obergrenze des praxisspezifischen Honorarvolumens, bestehend aus RLV und ggf. QZV als quartalsbezogener Geldbetrag, der nach Beendigung des Quartals für jede Praxis berechnet wird. Die RLV und QZV werden für das jeweilige Abrechnungsquartal (Abschn. II Ziff. 7.3.1 HVM) und je Arzt für Ärzte der in Anlage 1 aufgeführten Arztgruppen – unter ihnen die Fachärzte für diagnostische Radiologie / Nuklearmedizin – ermittelt (Abschn. II Ziff. 7.3.2 HVM). Jeder Arzt erhält dabei ein arztgruppenspezifisches RLV, das sich aus der Multiplikation der arztgruppenspezifischen Fallwerte und der RLV-Fallzahl des Arztes im aktuellen Abrechnungsquartal errechnet. Überschreitet die RLV-Fallzahl des Arztes 150 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe, erfolgt eine Abstaffelung der Fallwerte (vgl. im Einzelnen Abschn. II Ziff. 7.4.1 HVM). Mit dieser Abstaffelungsregelung wendete die Beklagte auch nach dem Ende der gesetzlichen RLV-Phase den Beschluss bzw. Teile des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28. August 2008 in dessen letztgültiger Fassung an. Dazu war sie berechtigt (vgl. BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 28/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 18, Rn. 17).
Anspruch auf ein arztgruppenspezifisches QZV hat ein Arzt, wenn er mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV erbracht hat und die zutreffende Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung führt. (Abschn. II Ziff. 7.4.4 HVM). Erbringt ein Arzt Leistungen aus einem der in Anlage 6, Nr. 2.2.a) aufgeführten QZV, das nach Anlage 2 für seine Arztgruppe nicht vorgesehen ist - mit Ausnahme der QZV nach 6, Nr. 2.2.a), letzter Spiegelstrich - erhält er dieses QZV auf Antrag im Nachhinein als Praxisbesonderheit.
c) Davon ausgehend ist die hier streitige Honorarfestsetzung für das Quartal 1/2014 zunächst nicht deshalb zu beanstanden, weil die Beklagte die GOP 33041 EBM im RLV statt in einem QZV vergütet hat.
aa) Zwar haben die Ärzte der Klägerin im Streitquartal 1/2014 beide Leistungen erbracht. Jedoch ist die GOP 33041 EBM nur für Fachärzte für Frauenheilkunde einem QZV zugeordnet, nämlich dem QZV „Mamma-Sonographie, Stanzbiopsie“, nicht jedoch für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin. Die GOP 34600 EBM ist im Streitquartal im HVM der Beklagten keinem QZV zugeordnet worden.
bb) Die (antragsabhängige) Zuweisung eines QZV Mamma-Sonographie als Praxisbesonderheit nach Abschn. II Ziff. 7.4.4 HVM scheidet schon deshalb aus, weil dieses QZV in Anlage 6 Nr. 2.2a) nicht aufgeführt ist.
cc) Die Entscheidung der Beklagten, auf die Bildung eines QZV Mamma-Sonographie für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin zu verzichten, ist von ihrem normativen Gestaltungsspielraum gedeckt.
(1) Bei der Ausgestaltung des HVM hat die KV, abgesehen von ihrer Bindung an höherrangiges Recht und die Vorgaben der KBV, eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, in welche die Gerichte nur in Ausnahmefällen eingreifen dürfen (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50, Rn. 63; Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 5/08 R -SozR 4-2500 § 85 Nr. 45, Rn. 16; Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 1/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 50, Rn. 22; jeweils m.w.N.). Diese Gestaltungsfreiheit wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn sie in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Wie bereits unter b) dargelegt, durfte die Beklagte dabei auch nach dem Ende der bundesgesetzlich verpflichtenden RLV-Phase die Honorarverteilung weiterhin unter Einrichtung von RLV und QZV vornehmen.
(2) Ausgehend davon bestehen keine Bedenken, QZV auch weiterhin ausgehend von den Zielsetzungen einzurichten, die der BewA mit der Normierung von QZV gemäß Beschluss vom 26. März 2010 Teil F verfolgt hat. Dazu gehörten die Begrenzung der Mengenausweitung im Bereich der freien Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 10/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 25, Rn. 28), die Förderung spezialisierter Leistungen, für die eine besondere Ausstattung oder Genehmigung erforderlich ist (vgl. BSG, Beschluss vom 4. November 2021 - B 6 KA 14/20 B - juris, Rn. 17) und die Abbildung unterschiedlicher Leistungsspektren innerhalb einer Arztgruppe (vgl. BSG, Beschluss vom 28. Juni 2017 - B 6 KA 84/16 B - juris, Rn. 7). Unter Zugrundelegung dieser Zielsetzungen ist der Verzicht auf ein QZV Mamma-Sonographie für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin jedenfalls nicht unvertretbar.
Die Klägerin trägt insoweit vor, die Durchführung von Mamma-Sonographien sei für ihre Fachgruppe eine prägende Leistung. Aus medizinischen Gründen würden zur differentialdiagnostischen Abklärung von Befunden Mammographien durch Mamma-Sonographien ergänzt und in 2/3 der Überweisungsaufträge bereits die Ergänzung der Mammographie durch eine Mamma-Sonographie beauftragt. Der Senat unterstellt diesen Vortrag als grundsätzlich zutreffend, auch wenn die konkret vorgetragene hohe Zahl von Mamma-Sonographien als Folgeauftragsleistungen sich in dieser Form in den Häufigkeitsstatistiken der Klägerin nicht abbildet. Richtig ist indessen, dass Mamma-Sonographien – wie im Übrigen auch im hier allerdings nicht relevanten Bereich des Mammographie-Screenings (vgl. § 17 Abs. 1 Krebsfrüherkennungs-Richtlinie) – Abklärungsuntersuchungen im Anschluss an einen klärungsbedürftigen Befund im Rahmen der Mammographie sind. Insofern ist für den Senat nachvollziehbar, dass Fachärzte für diagnostische Radiologie diese Untersuchung in nennenswerter Häufigkeit im Anschluss an Mammographien durchführen.
Die Einrichtung eines QZV Mamma-Sonographie für diese Arztgruppe erscheint vor diesem Hintergrund allerdings zunächst nicht als Mittel der Mengenbegrenzung freier Leistungen notwendig. Denn Mamma-Sonographien gehören nach dem HVM der Beklagten zum RLV der Arztgruppe und unterliegen insofern bereits einer Mengenbegrenzung.
Es ist auch nicht ersichtlich, dass Mamma-Sonographien in der Fachgruppe der Ärzte für diagnostische Radiologie zu den besonders förderungswürdigen und aus diesem Grund die Bildung eines QZV nahelegenden, geschweige denn erzwingenden Leistungen gehören. Dagegen spricht schon der Vortrag der Klägerin, wonach sie ohnehin in nennenswerter Zahl als Folgeuntersuchungen zu Mammographien durchgeführt werden.
Etwas anderes folgt auch nicht aus dem Umstand, dass im HVM der Beklagten für Mammographien ein radiologisches QZV besteht. Denn wie die Klägerin selbst vorträgt, handelt es sich bei der Mamma-Sonographie um eine Untersuchung, deren Indikation im Sinne medizinischer Notwendigkeit abhängig vom Ergebnis der Mammographie gestellt wird. Daher bestehen keine Bedenken, diese Leistung den allgemeinen Regeln zur Vermeidung übermäßiger Leistungsausdehnung (§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu unterwerfen.
Schließlich bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass die Bildung eines QZV Mamma-Sonographie erforderlich wäre, um unterschiedliche Leistungsspektren innerhalb der Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie abzubilden. Namentlich liegt die Praxis der Klägerin mit ihren Fallzahlen hinsichtlich der GOP 33041 EBM im Schnitt der Fachgruppe.
dd) Es verstößt auch nicht gegen den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass der HVM der Beklagten im Streitquartal für die Fachärzte für Frauenheilkunde ein QZV Mamma-Sonographie vorsah, für die Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin dagegen nicht.
(1) Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. dazu BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 28/17 R - a.a.O., Rn. 18) ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen (BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 12/19 R - BSGE 130, 290, Rn. 22; Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 21/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 24, Rn. 31; jeweils m.w.N.). Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen (BSG, Urteil vom 25. März 2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 82, Rn. 36; Urteil vom 30.20.2019, a.a.O.). Maßgebend ist dabei nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der KV, deren Honorarverteilung angegriffen wird (BSG, Urteil vom 3. März 1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30, Rn. 21). Keinesfalls kann es auf die Ertragssituation einer einzelnen vertragsärztlichen Praxis ankommen (Senat, Beschluss vom 25. Januar 2012 - L 11 KA 80/11 B ER - juris, Rn. 62).
(2) Davon ausgehend ist bereits zweifelhaft, ob der Verzicht auf die Einrichtung eines QZV Mamma-Sonographie für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin im Verhältnis zur (vermeintlich insoweit begünstigten) Arztgruppe der Fachärzte für Frauenheilkunde überhaupt zu einer Abweichung vom Prinzip der leistungsproportionalen Vergütung führt. Denn die Honorarverteilungssystematik der Beklagten sieht vor der arztbezogenen Verteilung auf RLV bzw. QZV die Bildung arztgruppenspezifischer Verteilungsvolumina vor (Anlage 3 Ziff. 1 HVM). Ausgehend davon werden – wiederum vereinfacht – die für QZV zur Verfügung stehenden Volumina berechnet, indem das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen auf RLV und QZV nach Maßgabe von Anlage 4b Ziff. 2 HVM verteilt wird. Die Bildung eines zusätzlichen QZV Mamma-Sonographie in der Arztgruppe der Fachärzte für radiologische Diagnostik und Nuklearmedizin würde also lediglich zu einer Verschiebung der Vergütungsvolumina innerhalb dieses arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumens führen, nicht jedoch zu einer Veränderung der arztgruppenübergreifenden Vergütungsanteile, namentlich zwischen Frauenärzten und Radiologen.
(3) Unbeschadet dessen ist aber nicht ersichtlich, dass die Schaffung eines QZV für die GOP 33041 EBM für die Arztgruppe Frauenheilkunde bei Verzicht auf die Einrichtung eines entsprechenden QZV für die Arztgruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin ohne ausreichenden Sachgrund erfolgt ist. Das gilt gerade dann, wenn man mit der Klägerin davon ausgeht, dass die Frauenärzte die Mamma-Sonographie in geringerem Maße erbringen als Radiologen, und den von der Klägerin ebenfalls dargelegten Zusammenhang zwischen der Mammographie und der Mamma-Sonographie als diagnostische Leistungen zugrunde legt.
Nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe in der hier maßgeblichen Fassung vom 24. März 2012 (abzurufen unter https://www.aekwl.de/fileadmin/user_upload/aekwl/weiterbildung/WB/Dokumente/WBO_und_RL/WO_2012_Sonderdruck_idF__20120324.pdf) sind Weiterbildungsinhalt der Weiterbildung „Facharzt/Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ u.a. „Ultraschalluntersuchungen einschließlich Endosonographie und Dopplersonographie der weiblichen […] Brust […]‘“. Davon ausgehend gehört die Mamma-Sonographie zum Grundbestand der Weiterbildung für die Arztgruppe der Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Insofern ist es nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte mit der Schaffung eines QZV Mamma-Sonographie die Förderung der Erbringung dieser Leistung durch die Arztgruppe bezweckt. Eine entsprechende Förderung ist bei diagnostischen Radiologen, welche die Mamma-Sonographie in höherem Maße erbringen, ersichtlich nicht gleichermaßen erforderlich.
Mit Blick auf den Zusammenhang zwischen Mammographie und Mamma-Sonographie kommt beispielsweise im Bereich der kurativen Mammographie hinzu, dass Ärzte für Frauenheilkunde die Zusatzbezeichnung „Röntgendiagnostik der Mamma“ führen müssen, um Leistungen der kurativen Mammographie ausführen und abrechnen zu dürfen (§ 3 Abs. 1 Buchst. b) der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie ). Demgegenüber reicht für Radiologen die Führung der entsprechenden Gebietsbezeichnung aus. Die Erbringung der Mamma-Sonographie durch Fachärzte für Frauenheilkunde ist damit gegenüber der Gruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie von besonderen Voraussetzungen abhängig. Die diese Leistung erbringende Arztgruppe stellt sich deshalb insoweit nicht homogen dar, was vor dem Hintergrund einer förderungsbedürftigen Spezialisierung die Schaffung eines QZV rechtfertigt. Diese für die Schaffung von QZV relevanten Anknüpfungspunkte – spezielle Qualifikationen und besondere Leistungen innerhalb einer Arztgruppe – kommen im HVM der Beklagten aus dem in Abschn. I, Ziff. 7.4.4. geregelten Erfordernis der Erfüllung der besonderen Voraussetzungen zur Erbringung von in qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina zum Ausdruck (Qualifikation nach § 135 Abs. 2 SGB V, § 137 SGB V, Führen einer Zusatzbezeichnung).
d) Auch hinsichtlich der GOP 34600 EBM ist nicht ersichtlich, dass der Verzicht auf ein entsprechendes QZV für die Gruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin im HVM gegen höherrangiges Recht verstieße.
Auf eine honorarbezogene Ungleichbehandlung verschiedener Arztgruppen kommt es hierbei jedoch – anders als bei GOP 33041 EBM – nicht an, da die GOP 33041 EBM nach der Anlage 2 zum hier geltenden HVM keiner Arztgruppe als QZV zugewiesen wird.
Der Verzicht auf die Schaffung eines QZV für die GOP 34600 EBM für die Gruppe der Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin geschaffenen QZV ist auch nicht etwa deshalb zu beanstanden, weil dies gegen den Beschluss des BewA vom 26. März 2010 (218. Sitzung des BewA vom 26. März 2010, Beschluss mit Wirkung zum 1. Juli 2010) verstieße, in dem für Fachärzte für diagnostische Radiologie ein QZV Osteodensitometrie vorgesehen war. Zunächst ist mit dem SG davon auszugehen, dass dieser Beschluss zum einen keine Bindungswirkung für die Beklagte entfaltet und zum anderen keine zwingende Bildung eines solchen QZV vorsah; vielmehr war ausdrücklich die Möglichkeit ins Ermessen der Vertragspartner gestellt, Zusammenfassungen von QZV mit RLV zu vereinbaren. Im Übrigen muss sich die Entscheidung der Beklagten an den oben dargestellten Grundsätzen messen. Es ist nicht ersichtlich, dass gegen diese Vorgaben verstoßen wurde. Auch die Klägerin hat keine substantiierten Ausführungen zur Osteodensitometrie vorgebracht. Ihre Ausführungen beziehen sich auf die Mammasonographie (GOP 33041 EBM).
e) Ohne Erfolg beansprucht die Klägerin schließlich die Neubescheidung ihres Honoraranspruchs für das Quartal 1/2014 wegen Fehlens einer Übergangsregelung zu der mit Wirkung zum Quartal 4/2014 erfolgten Umstellung der Vergütungssystematik. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass im Rahmen der Vergütung des Quartals 1/2014 die aktuellen Fallzahlen des Quartals 1/2014 anstelle der Fallzahlen des Vorjahresquartals 1/2013 zugrunde zu legen wären oder auf andere Weise ein (vorgreiflicher) Ausgleich der späteren Umstellung Honorarsystematik zu erfolgen hätte.
aa) Die von der Beklagten im Rahmen der RLV-Zuweisung und Honorarfestsetzung für das Quartal 1/2014 vorgenommene Anknüpfung an die Zahlen des Vorjahresquartals beruht auf Abschn. III Ziff. 1 HVM. Danach erfolgt die quartalsweise Berechnung der RLV- und QZV-Orientierungsfallwerte vor Beginn des jeweiligen Abrechnungsquartals auf Berechnungsgrößen (wie der Fallzahl), die auf den Abrechnungsdaten des Vorjahresquartals beruhen. Diese Anknüpfung an die in der Vergangenheit abgerechnete Fallzahl, wie sie den Regelungen des hier geltenden HVM 2013 zugrunde liegt, ist ein zulässiger Anknüpfungspunkt für die Bemessung eines RLV (vgl. BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 28/17 R – a.a.O., Rn. 22). Auch die Klägerin macht hiergegen keine grundsätzlichen Einwände geltend.
Soweit die zum 1. Oktober 2014 erfolgte Neuregelung der Vergütung für Radiologen und Nuklearmediziner in Anlage 7 zum HVM als Bezugspunkt der Vergütung die im aktuellen Quartal erbrachten Leistungen bestimmt, ist diese Regelung auf die Bestimmung der für das Quartal 1/2014 zu zahlenden Vergütung nicht anwendbar und kann einen Anspruch auf höhere Vergütung nicht begründen.
bb) Das Fehlen einer Übergangsregelung ist jedenfalls für das Quartal 1/2024 nicht zu beanstanden.
Die Klägerin macht insoweit sinngemäß geltend, sie werde durch die Umstellung von den Fallzahlen des entsprechenden Vorjahresquartals als maßgeblicher Bezugsgröße auf die Fallzahlen des aktuellen Abrechnungsquartals ab dem Quartal 4/2014 im Vergleich zu anderen Praxen schlechter gestellt, die ihre Fallzahlen nicht kontinuierlich gesteigert hätten, weil sie im Vergleich zu diesen um die „Belohnung“ der „nachschüssigen“ Vergütungssteigerung aufgrund der Fallzahlsteigerung in den Quartalen 4/2013 bis 3/2014 gebracht werde. Mit dieser Begründung kann die Klägerin die Schaffung einer Übergangsregelung für das Quartal 1/2024 jedoch nicht erfolgreich begründen.
(1) Zunächst können zulässige Bezugspunkte einer Übergangsregelung erst der ab dem Quartal 4/2014 geltende Rechtszustand und dessen Auswirkungen sein. Das folgt schon daraus, dass Vergütungsbegrenzungsregelungen in ihrer Auswirkung im Grundsatz zukunftsbezogen und jedenfalls nicht vergangenheitsbezogen zu beurteilen sind. Dem entspricht es, dass der KV bei der Neuregelung komplexer Sachverhalte ein erweiterter Gestaltungsspielraum unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung zukommt (BSG, Urteil vom 31. Januar 2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 38, Rn. 23 m.w.N.; BSG, Beschluss vom 4. November 2021 - B 6 KA 14/20 B - juris, Rn. 11, m.w.N.). Korrespondierend hierzu ist die KV im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht (grundlegend hierzu: BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 - 6 RKa 3/96 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 15) verpflichtet, die Wirkungen der Regelung zu beobachten und im Falle erheblicher Verwerfungen, namentlich dann, wenn die Neuregelung zu unzumutbaren Ergebnissen führt, zu reagieren (BSG, Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 26, Rn. 17). Daraus folgt, dass etwaige Reaktionen auf Nachteile durch die Umstellung eines Vergütungssystems ebenfalls erst zukunftsbezogen auszugleichen sind. Keinesfalls kann die etwaige Notwendigkeit eines Nachteilsausgleichs eine in der Vergangenheit, hier dem Quartal 1/2014, liegende rechtmäßige Honorarfestsetzung rückwirkend rechtswidrig werden lassen.
(2) Zu keinem anderen Ergebnis führt es, wenn man die Argumentation der Klägerin dahingehend versteht, ihr müsse (vorübergehend) Vertrauensschutz auf den Fortbestand der ursprünglichen Vergütungsregelung gewährt werden. Vertrauensschutz von Ärzten im Zusammenhang mit Vergütungsbegrenzungsregelungen besteht grundsätzlich nur dahingehend, dass der Arzt im Vorhinein wissen können muss, ab wann er mit Vergütungsminderungen im Zuge der Führung bzw. Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis rechnen muss (BSG, Urteil vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 16/91 - SozR 3-2200 § 368f Nr. 3; Beschluss vom 21. März 2018 - B 6 KA 74/17 B - juris, Rn. 12). Dagegen stellt sich ein Vertrauensschutzproblem von vornherein nicht, wenn dem Vertragsarzt rechtzeitig vor Beginn des Quartals, in dem die Vergütungsminderung eintritt, das RLV zugewiesen war, wobei es ohne Belang für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der normativen Vorgaben ist, welche Konsequenzen der Vertragsarzt daraus ziehen würde (BSG, Beschluss vom 21. März 2018 - B 6 KA 74/17 B - juris, Rn. 12). Davon ausgehend kann die Frage der Auswirkungen der Umstellung der Berechnungsweise des Honorarvolumens hinsichtlich des Quartalsbezuges erst ab ihrer Geltung – d.h. ab dem Quartal 4/2014 – im Abrechnungsverhältnis beachtlich sein. Für die Zeit bis zum Quartal 3/2014 – und auch für das hier streitige Quartal 1/2014 – gilt indes, dass der betroffene Arzt sich von vorneherein auf die geltenden Vergütungsbegrenzungsregelungen einstellen konnte. Nicht zuletzt ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, dass die Beklagte – nachvollziehbar – davon ausging, die geänderte Honorarfestsetzung auf der Basis der aktuellen Leistungsanforderung werde das Risiko bei der Kalkulation der Vergütung für den Vertragsarzt gerade mindern, weil nach der Neuregelung eine Vergütung der Nuklearmedizin-Leistungen von mindestens 90% betragen werde.
(3) Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Auswertung der vom Senat beigezogenen Abrechnungsunterlagen keine Hinweise auf einen nennenswerten Verfall des Fallwertes der Praxis der Klägerin ergeben. Dividiert man das Gesamthonorar durch die Gesamtfallzahl, so hat sich der daraus ergebende Fallwert gegenüber dem Vorjahresquartal nur im hier streitigen Quartal 1/2024 (von 103,03 Euro im Quartal 1/2013 auf 101 Euro im Quartal 1/2014 [-3%]) und im weiteren Quartal 3/2014 (von 111,12 Euro im Quartal 3/2013 auf 105,60 Euro im Quartal 3/2014 [-5%]) geringfügig verringert, während er in den Quartalen 2/2014 (von 103,93 Euro im Quartal 2/2013 auf 107,47 Euro im Quartal 2/2014 [+3%]) und 4/2014 (von 109,08 Euro im Quartal 4/2013 auf 110,54 Euro im Quartal 4/2014 [+1%], das allerdings schon der geänderten Vergütungssystematik unterlag, gestiegen ist.
Soweit die Klägerin im Übrigen geltend macht, dass sich nur durch eine Übergangsregelung ihre Investitionen auszahlen könnten, ist zu berücksichtigen, dass die Investitionskosten der Arztpraxen nach der vom Gesetzgeber im Rahmen seines normativen Gestaltungsermessens geschaffenen Systematik nicht bei der konkret-individuellen Honorarfestsetzung zu berücksichtigen sind, sondern abstrakt-generell im Rahmen der Leistungsbewertung (§ 87 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V) bzw. bei der Anpassung der Orientierungswerte (§ 87 Abs. 2g Nr. 1 SGB V).
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 ff. Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs. 2 VwGO).
C. Anlass, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), besteht nicht.
D. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und 3, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§§ 154 ff. Verwaltungsgerichtsordnung
§ 123 SGG
§ 63 SGG
§ 87b SGB V
§ 137 SGB V
§ 87b Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V
§ 87b Abs. 2 und 3 SGB
§ 78 Abs. 1 SGG
§ 64 Abs. 1, Abs. 2 SGG
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 87b Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 3 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 87 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V
§ 87 Abs. 2g Nr. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 94, 50
BSGE 130, 290
22 Euro und 7.24
87 Euro und 7.07
S 52 KA 191/12
S 52 KA 44/17
S 52 KA 154/15
S 52 KA 155/15
S 52 KA 156/15
B 6 KA 17/17 R
B 6 KA 77/03 R
B 6 KA 16/16 R
B 6 KA 28/17 R
B 6 KA 44/03 R
B 6 KA 5/08 R
B 6 KA 1/09 R
B 6 KA 10/19 R
B 6 KA 14/20 B
B 6 KA 84/16 B
B 6 KA 12/19 R
B 6 KA 21/18 R
B 6 KA 22/14 R
B 6 KA 8/98 R
L 11 KA 80/11 B
B 6 KA 13/00 R
6 RKa 3/96
B 6 KA 55/97 R
6 RKa 16/91
B 6 KA 74/17 B