Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2025-05-27, Aktenzeichen S 38 KR 3760/22 D
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2025:0527.S38KR3760.22D.00

Tenor:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.092,43 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 14.12.2022 zu zahlen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Rückforderung von Hausbesuchspauschalen im Zusammenhang mit der Heilmittelvergütung.
Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Beklagte ist selbstständige Physiotherapeutin mit Kassenzulassung. Sie bietet als zugelassene Leistungserbringerin im System der gesetzlichen Krankenversicherung Heilmittelleistungen in Form von Physiotherapie an. Die Beklagte erbrachte in den Jahren 2017 bis 2020 Heilmittelleistungen in Form von Hausbesuchen bei zwei bei der Klägerin krankenversicherten Personen und rechnete diese über das von ihr beauftragte Abrechnungsunternehmen, die N. mit der Klägerin in den Jahren 2018 bis 2020 auf Basis der jeweils gültigen Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen ab.
Die Klägerin kam bei einer konzertierten Abrechnungsprüfung zu dem Ergebnis, dass die Differenzierungen in der Vergütung bei Hausbesuchen zum Teil von der Beklagten nicht beachtet worden seien. Die Beklagte soll wiederholt die höheren regulären Hausbesuchspauschalen abgerechnet haben, obwohl die Einsätze in einer sozialen Einrichtung bzw. Gemeinschaft stattgefunden hätten. Die Beanstandungen der Klägerin bezogen sich dabei auf die Versicherte R. und die Versicherte M., die zum Zeitpunkt der Behandlungen jeweils im K. „A.“ lebten. Für die Versicherte R. legte die Klägerin insgesamt 16 ärztliche Verordnungen für Heilmittelbehandlungen in Form Physiotherapie/Krankengymnastik in der Zeit vom 04.10.2017 und bis zum 13.12.2019 vor, wobei jede Verordnung 10 Behandlungseinheiten umfasste. Für die Versicherte M. legte sie zwei ärztliche Verordnungen für Heilmittelbehandlungen in Form Physiotherapie/Krankengymnastik vom 27.10.2017 für 20 Behandlungseinheiten und vom 12.03.2017 für 30 Behandlungseinheiten vor. Die Klägerin kam auf einen Rückforderungsbetrag in Höhe von 1.092,43 Euro (netto). Die Klägerin mahnte diesen Betrag über die D. mit Schreiben vom 18.11.2022 an die Klägerin mit Zahlfrist bis zum 02.12.2022 an. Mit einem weiteren Schreiben vom 05.12.2022 erfolgte eine erneute Mahnung der Klägerin, in dem dieser eine letzte Frist zur Zahlung bis zum 13.12.2022 gesetzt wurde.
Am 15.12.2022 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben.
Die Klägerin trägt vor, dass für die Abrechnung von Leistungen durch die Leistungserbringer Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen gelten würden, nach denen bei einem Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung die dafür einschlägige Positionsnummer abzurechnen sei. Zu solchen sozialen Einrichtungen zählten auch Pflegeheime wie das K... Pflegeheim. Die Positionsnummer für einen Hausbesuch inklusive Wegegeld laute X9933. Die Positionsnummer für einen Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung sei dagegen X9934 und werde gegenüber der Positionsnummer X9933 geringer vergütet. Im Rahmen der Prüfung sei aufgefallen, dass die Beklagte bei den beiden Versicherten R. und M. anstelle der Position für Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung (X9934) jeweils die höher vergütete Position für den regulären Hausbesuch (X9933) abgerechnet habe, auch wenn die beiden Versicherten im Rahmen des Hausbesuchs in einer sozialen Einrichtung versorgt worden seien. Der Beklagten sei der Vergütungsanspruch daher nicht in der Höhe entstanden, die sie der Klägerin in Rechnung gestellt habe und die diese bezahlt habe. Die Klägerin habe daher gegen der Beklagten einen Erstattungsanspruch in Höhe der Differenz zwischen den abrechnungsfähigen Pauschalen eines regulären Hausbesuchs und dem Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung. Die Beklagte habe durch Einreichung ihrer Abrechnungsunterlagen konkludent, d.h. durch schlüssiges Verhalten erklärt, dass sie unter Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften die Leistungen erbracht und ordnungsgemäß abgerechnet habe. Da sie aber mehr abgerechnet habe, als ihr zugestanden habe, habe sie über die ordnungsgemäße Leistungserbringung bzw. Abrechnung getäuscht. Es liege ein unerlaubter bzw. schwerwiegender Vertragsverstoß der Beklagten vor, der einen Schadensersatz- und Erstattungsanspruch in Form eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs zugunsten der Klägerin auslöse. Die Rückforderung sei auch nicht aufgrund der vertraglichen Beanstandungsfrist des § 12 Nr. 9 des Rahmenvertrages ausgeschlossen. Diese Regelung betreffe nur formalistische Verstöße im Zusammenhang mit eingereichten Abrechnungsunterlagen, nicht aber Beanstandungen der hiesigen Art mit der Qualität eines Vertragsverstoßes. In den streitgegenständlichen Fällen seien bewusst und fortgesetzt höhere Hausbesuchspauschalen abgerechnet worden als vereinbart. Die Berufung auf die vertragliche Ausschlussfrist sei überdies jedenfalls eine unzulässige Rechtsausübung gemäß § 242 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), da die Beklagte über die ordnungsgemäße Leistungserbringung getäuscht habe. Im Übrigen gelte die allgemeine sozialrechtliche gesetzliche Verjährungsfrist von vier Jahren.
Die Klägerin beantragt,
die beklagte Partei zu verurteilen, an die Klägerin 1.09,43 Euro zu zahlen zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz hieraus ab 14.12.2022.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie habe sich vom 20.11.2022 bis zum 06.12.2022 im Auslandsurlaub befunden und das Schreiben der D. im Namen der Klägerin betreffend die Rückzahlungsforderung vom 18.11.2022 mit Zahlfrist bis zum 02.12.2022 erst nach ihrer Rückkehr im Praxisbriefkasten vorgefunden. Am 12.12.2022 habe sie per E-Mail der Forderung der D. widersprochen. Einige Tage später habe sie das Mahnschreiben der D. mit Zahlfrist bis zum 13.12.2022 erhalten. Sie habe aufgrund ihres Widerspruchs einen Dialog mit der Klägerin erwartet und nicht, dass die Klägerin unmittelbar Klage erheben würde. Die Beklagte trägt zudem vor, die Abrechnungsposition X9934 sei auf Hausbesuche bei nur einer Patientin in einer sozialen Einrichtung nicht anwendbar, sondern setze voraus, dass mehrere Patientinnen nacheinander in der gleichen Unterkunft behandelt werden würden und dadurch Zeit gespart werde. Sie habe dagegen die Abrechnungsposition X9933 entsprechend ihres tatsächlichen Aufwands abgerechnet, da sie für die Versicherte R. und M. jeweils Einzelbehandlungen als Hausbesuche an unterschiedlichen Tagen durchgeführt habe. Die anstandslose Erstattung der Behandlung durch die Klägerin seit dem Jahr 2015 habe sie als Zustimmung zur Abrechnung unter der Positionsnummer X9933 gewertet. Eine Verschleierung, ein Verschweigen oder eine bewusste Täuschung lägen nicht vor. Auch liege keine unerlaubte Handlung oder ein vertragswidriges Verhalten vor, sondern höchstens ein unterschiedliches Verständnis der Vergütungspositionen. Zur Klärung von Meinungsverschiedenheiten über den Rahmenvertrag sähe dieser in § 14 die Bildung eines Vertragsausschusses vor. Selbst wenn sie gegenüber der Klägerin unbewusst vertragsbrüchig geworden sein sollte, sei es nach § 15 Abs. 1 des Rahmenvertrages Aufgabe des Verbands der Ersatzkassen e.V. (vdek), eine angemessene Frist zur Beseitigung des Vertragsverstoßes zu setzen. Darüber hinaus beruft sie sich auf die im Rahmenvertrag vereinbarten Ausschlussfristen. In § 12 Abs. 9 des Rahmenvertrages sei eine vertragliche Ausschlussfrist von sechs Monaten vorgesehen. Danach müssten Beanstandungen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang schriftlich geltend gemacht werden. Der Rahmenvertrag differenziere nicht zwischen formalen und inhaltlichen Verstößen. In jedem Fall könne die Klägerin von der Beklagten wegen § 814 BGB keine Erstattung fordern, da die Klägerin die Abrechnungen bewusst nicht beanstandet habe und wissentlich eine Leistung erbracht habe, zu der sie nicht verpflichtet gewesen sei.
Mit Schreiben vom 08.01.2025, der Klägerin am 10.01.2025 zugegangen und der Beklagten am 14.01.2025, hat das Gericht die Beteiligten zum Erlass eines Gerichtsbescheides angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, denn der Rechtsstreit weist in der Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf, der Sachverhalt ist geklärt und die Beteiligten sind vor Erlass des Gerichtsbescheides angehört worden.
I.
Die Klage ist zulässig und begründet.
1.
Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass die Beklagte der Rückforderung gegenüber der D. zunächst widersprochen hat. Mit der allgemeinen Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hat. Voraussetzung für die Zulässigkeit der echten Leistungsklage ist damit ein zwischen den Beteiligten bestehendes Gleichordnungsverhältnis, das eine (einseitig) hoheitliche Regelung der handelnden Behörde durch Verwaltungsakt gegenüber dem Adressaten – und damit eine Klage nach § 54 Abs. 4 SGG – ausschließt (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 24.01.1990 – 3 RK 11/88). Seit der zum 01.01.2000 in Kraft getretenen Fassung von § 69 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (i.d.F. des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) sind die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu sämtlichen Leistungserbringern, wie Krankenhäuser, Vertragsärzten, Apotheken und allen sonstigen nicht-ärztlichen Leistungserbringern, ausschließlich sozialversicherungsrechtlicher Natur und damit dem öffentlichen Recht zugeordnet (vgl. BSG, Urteil vom 25.09.2001 – B 3 KR 3/01 R). Die Vergütungsansprüche zwischen Heilmittelerbringern und den Krankenkassen sind durch öffentlich-rechtliche Rahmen- bzw. Einzelverträge nach § 125 Abs. 2 SGB V ausgestaltet. Dementsprechend ist für Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen gegen Leistungserbringer aus rechtsgrundlos erfolgten Vergütungszahlungen der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einschlägig (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 13/08 R, Juris Rn. 10 m.w.N.). Die klagende Krankenkasse hat daher die Rückforderung bereits ausgezahlter Vergütungen an die beklagte Leistungserbringerin zutreffend nicht durch Verwaltungsakt, sondern im Wege der Gleichordnung durch allgemeine Leistungsklage geltend gemacht, weil sie und die Beklagte in einem Gleichordnungsverhältnis zueinanderstehen (vgl. BSG, Urteil vom 20.04.2016 – B 3 KR 23/15 R, Juris Rn. 14). Bei der Klägerin handelt es sich um eine gesetzliche Krankenkasse und bei der Beklagten um eine nicht-ärztlichen Leistungserbringerin, die zur Erbringung von Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, und Heilmittelleistungen für bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherten Personen erbracht hat.
2.
Der Klägerin steht ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen den Beklagten in Höhe von 1.092,43 Euro zu. Dieser aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2008 – B 3 KR 19/07, Juris Rn. 17). Dies ist hier der Fall. Die Klägerin hat der Beklagten die aufgrund der Verordnungen vom 04.10.2017, 08.02.2018, 19.03.2018,
15.05.2018, 22.06.2018, 15.08.2018, 24.09.2018, 05.11.2018, 16.01.2019, 15.02.2019, 04.04.2019, 03.05.2019, 19.07.2019, 12.08.2019, 04.11.2019, 13.12.2019 für die Versicherte R. und aufgrund der Verordnungen vom 27.10.2017 und vom 12.03.2018 für die Versicherte M. erbrachten physiotherapeutischen Leistungen in der Höhe des Vergütungssatzes für Hausbesuche X9933 vergütet, obwohl die Beklagte nur einen vertraglichen Vergütungsanspruch auf den Vergütungssatz X9934 für Hausbesuche in sozialen Einrichtungen hatte.
a)
Zahlungsansprüche der Beklagten gegen die Klägerin wegen erbrachter physiotherapeutischer Leistungen können sich nur aus der Zulassungsentscheidung zur Erbringung dieser Leistungen an Versicherte (§ 124 SGB V) i.V.m. dem anerkannten Versorgungsvertrag auf Verbandsebene ergeben, welcher die Einzelheiten der Leistungserbringung und der Vergütung regelt (§ 125 Abs. 2 SGB V). Für die streitgegenständlichen Abrechnungen aus dem Zeitraum 2018 bis 2020 ist der Vertrag zwischen den Berufsverbänden für Physiotherapie und dem Verband der Ersatzkassen (vdek) mit Wirkung vom 01.04.2013 (nachfolgend: Rahmenvertrag) über die Versorgung mit physiotherapeutischen Leistungen und deren Vergütung anwendbar sowie die gemäß § 9 dieses Rahmenvertrages geschlossenen Vergütungsvereinbarungen vom 01.01.2017, 01.12.2017 und 01.07.2019 für die Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen.
Erbrachte Leistungen werden gemäß § 9 des Rahmenvertrages vom 01.04.2013 nach der jeweils geltenden Fassung der Vergütungsvereinbarung zur Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen vergütet. Die Positionsnummer für Hausbesuche inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale) lautet nach der jeweils geltenden Vergütungsvereinbarung X9933, für Hausbesuche in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale) je Patient X9934. Für die Positionsnummer X9933 war ab dem 01.01.2017 – neben der eigentlichen Leistung – eine Einsatzpauschale in Höhe von 11,82 Euro, ab dem 01.12.2017 – in Höhe von 12,65 Euro, ab dem 01.04.2018 in Höhe von 13,92 Euro und ab dem 01.07.2019 in Höhe von 16,22 Euro abzurechnen. Für die Positionsnummer X9934 war ab dem 01.01.2017 eine Einsatzpauschale in Höhe von 6,41 Euro, ab dem 01.12.2017 in Höhe von 6,73 Euro, ab dem 01.04.2018 in Höhe von 7,40 Euro und ab dem 01.07.2019 in Höhe von 9,33 Euro abzurechnen. Der Begriff „soziale Einrichtung“ bezeichnet gemäß Definition in Positionsnummer X9934 Einrichtungen, die zur Pflege und Betreuung älterer, pflegebedürftiger oder behinderter Personen dienen. Dies sind insbesondere Alten-, Pflege und Behinderteneinrichtungen, jedoch keine Einrichtungen des „Betreuten Wohnens“. Die Versicherten R. und M. lebte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung in der … . An dieser Adresse liegt das Pflegeheim K. „A.“. Beide Versicherten lebten dementsprechend in einer sozialen Einrichtung. Bei der Durchführung eines Hausbesuchs in einer solchen Einrichtung ist nach der jeweiligen Vergütungsvereinbarung die Positionsnummer X9934 abzurechnen.
Der Einwand der Beklagten, dass nicht das Merkmal der „sozialen Einrichtung“ für die Zuordnung zur Abrechnungsposition maßgeblich sei, sondern die Zahl der behandelten Patienten am jeweiligen Behandlungsort (d.h. bei X9934 mindesten zwei Patienten in zeitlicher Aufeinanderfolge), vermag nicht zu überzeugen. Nach Wortlaut und Systematik der Abrechnungspositionen ist das maßgebliche Unterscheidungskriterium von X9933 und X9934 der Ort des Hausbesuches, d.h. ob dieser in einer sozialen Einrichtung i.S.d. X9934 stattfindet oder nicht. Der Zusatz „je Patient“ dient nach Auffassung der Kammer insofern allein der Klarstellung, dass bei der Behandlung mehrerer Patienten in einer sozialen Einrichtung im Rahmen eines Hausbesuchs, für jeden behandelten Patienten jeweils die Position X9934 abgerechnet werden darf. Aus dem Zusatz „je Patient“ lässt sich indes nicht herleiten, dass die Position X9934 zwingend voraussetzt, dass mehrere Patienten in einer sozialen Einrichtung behandelt werden müssen. Die Abrechnungsziffer X9934 ist vielmehr immer dann abzurechnen, wenn im Rahmen eines Hausbesuches für einen oder mehrere Patienten, die in einer sozialen Einrichtung leben, physiotherapeutische Leistungen i.S.d. Rahmenvertrages vom 01.04.2013 erbracht werden.
In der Zeit vom 12.10.2017 bis zum 29.01.2018 wurden nach der Vergütungsvereinbarung vom 01.01.2017, gültig für Verordnungen nach dem 31.12.2016, für die beiden Versicherten jeweils die Vergütungsposition X9933 mit 11,82 Euro statt X9934 mit 6,41 Euro pro Hausbesuch abgerechnet. Es ergibt sich folglich eine Differenz von 5,41 Euro pro Hausbesuch. Für die aufgrund der Verordnung für die Versicherte R. vom 04.10.2017 durchgeführten acht Hausbesuche vom 12.10.2017 bis zum 09.11.2017 ergibt sich damit eine Differenz von 43,28 Euro. Für die aufgrund der Verordnung für die Versicherte M. vom 27.10.2017 durchgeführten zehn Hausbesuche vom 27.11.2017 bis zum 29.01.2018 ergibt sich damit eine Differenz von 54,10 Euro.
In der Zeit vom 08.02.2017 bis zum 07.05.2018 wurden für die beiden Versicherten nach der Vergütungsvereinbarung vom 01.12.2017, anwendbar auf Verordnungen ausgestellt nach dem 30.11.2017 bzw. dem 31.03.2018, jeweils die Vergütungsposition X9933 mit 12,65 Euro statt X9934 mit 6,73 Euro pro Hausbesuch abgerechnet. Es ergibt sich folglich eine Differenz von 5,92 Euro pro Hausbesuch. Für die aufgrund der beiden Verordnungen vom 08.02.2018 und vom 19.03.2018 bei der Versicherten R. durchgeführten und abgerechneten 20 Hausbesuche, die in diesen Zeitraum fallen, ergibt sich eine Differenz von 118,40 Euro. Für die aufgrund der Verordnung vom 12.03.2018 bei der Versicherten M. durchgeführten und abgerechneten sieben Hausbesuche, die in diesen Zeitraum fallen, ergibt sich eine Differenz von 41,44 Euro.
In der Zeit vom 15.05.2018 bis zum 20.06.2019 wurden nach der Vergütungsvereinbarung vom 01.12.2018 jeweils die Vergütungsposition X9933 mit 13,92 Euro statt X9934 mit 7,40 Euro pro Hausbesuch abgerechnet. Es ergibt sich folglich eine Differenz von 6,52 Euro pro Hausbesuch. Für die aufgrund der neun Verordnungen vom 15.05.2018, 22.06.2018, 15.08.2018, 24.09.2018, 05.11.2018, 16.01.2019, 15.02.2019, 04.04.2019 und 03.05.2019 bei der Versicherten R. durchgeführten und abgerechneten Hausbesuche, die in diesen Zeitraum fallen, ergibt sich eine Differenz von 580,28 Euro.
In der Zeit nach dem 19.07.2019 wurden nach der Vergütungsvereinbarung gültig für Verordnungen ausgestellt ab dem 01.07.2019 jeweils die Vergütungsposition X9933 mit 16,22 Euro statt X9934 mit 9,33 Euro pro Hausbesuch abgerechnet. Es ergibt sich folglich eine Differenz von 6,89 Euro pro Hausbesuch. Für die aufgrund der vier Verordnungen vom 19.07.2019, 12.08.2019, 04.11.2019 und vom 13.12.2019 der Versicherten R. durchgeführten und abgerechneten Hausbesuche, die in diesen Zeitraum fallen, ergibt sich eine Differenz von 254,93 Euro.
Die Gesamtsumme entspricht dem von der Klägerin geltend gemachten Erstattungsanspruch. Eine fehlerhafte Berechnung der Höhe der Erstattungsforderung ist vor diesem Hintergrund nicht ersichtlich und wurde (unabhängig von der Frage nach der zutreffenden Abrechnungsposition) von der Beklagten im Übrigen auch nicht geltend gemacht.
b)
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin ist auch nicht durch § 12 Nr. 9 Satz 3 des Rahmenvertrages vom 01.04.2013 ausgeschlossen. Danach müssen Beanstandungen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang schriftlich geltend gemacht werden. Aus dem Regelungskontext ergibt sich, dass sich diese Beanstandungsfrist nur auf verfahrenstechnische Beanstandungen bezieht. In § 12 Nr. 9 Satz 2 des Rahmenvertrages werden Fehler genannt, die innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang schriftlich zu beanstanden sind. Darunter fallen u.a. „Fehler in Datei und Dateistruktur“ und die „Nichtbeachtung der Regelungen zur Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege“. Die aufgelisteten Fälle betreffen dabei v.a. die Form, in der Abrechnungsunterlagen/-angaben zu übermitteln sind, und damit rein formale Verstöße. Für die Rückforderung von Differenzen aufgrund einer sachlich falschen Abrechnung regelt § 12 Nr. 9 des Rahmenvertrages dagegen keine Frist. § 12 Nr. 9 Satz 4 des Rahmenvertrages begrenzt lediglich die Möglichkeit, Rückforderungen gegen den Leistungserbringer gegen dessen Willen zu verrechnen (vgl. auch SG Speyer, Urteil vom 14.08.2024, S 15 KR 516/22).
Eine Abrechnung entgegen den in den Abrechnungspositionen formulierten Voraussetzungen ist ein Verstoß gegen den Rahmenvertrag. Durch eine solche fehlerhafte Abrechnung wird auch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch begründet, da die handelnde Behörde dem Leistungserbringer einen Betrag gezahlt hat, auf den der Leistungserbringer aus dem Vertrag keinen Anspruch hatte. In der Folge gilt für öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche aufgrund eines Vertragsverstoßes die allgemeine Verjährungsfrist. Diese beträgt nach § 50 Abs. 2 und Abs. 4 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bei der Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Erstattungsansprüche aus dem Jahr 2018 verjähren daher am 31.12.2022. Zwar erbrachte die Beklagte die Heilmittelleistungen für die Versicherte R. aufgrund der Verordnung vom 04.10.2017 bereits in der Zeit vom 12.10.2017 bis zum 09.11.2017, sie rechnete diese bei der Klägerin über das von ihr beauftragte Abrechnungsunternehmen, die ... HealthCare GmbH jedoch erst mit Rechnung vom 05.02.2018 ab. Die Heilmittelleistungen für die Versicherte M. aufgrund der Verordnung vom 27.10.2017 erbrachte die Beklagte in der Zeit vom 27.11.2017 bis zum 29.01.2018, rechnete diese bei der Klägerin aber ebenfalls erst mit Rechnung vom 29.05.2018 ab. Aus § 9 des Rahmenvertrages folgt, dass neben der tatsächlichen Leistungserbringung die formal korrekte Abrechnung unverzichtbare Voraussetzung für die Entstehung eines Anspruchs der Beklagten gegen die Klägerin auf Zahlung einer Vergütung für die erbrachten Heilmittelleistungen ist. Die Verjährungsfrist beginnt damit nicht mit bereits mit Durchführung der Hausbesuche, sondern erst mit Eingang der formal korrekten Rechnungsdaten bei der Klägerin. Die ersten in der Klage geltend gemachten Erstattungsansprüche sind daher im Jahr 2018 entstanden und verjähren dementsprechend mit Ablauf des Jahres 2022. Die Klage ist am 15.12.2022 erhoben worden, sodass für alle anhängig gemachten Erstattungsansprüche die Verjährungsfrist zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch nicht abgelaufen war.
c)
Entgegen der Auffassung der Beklagten war die Klägerin auch nicht aufgrund der Vorschriften des §§ 14, 15 des Rahmenvertrages an der klagweisen Geltendmachung ihres Rückforderungsanspruchs gehindert.
Gemäß § 14 Nr. 1 des Rahmenvertrages wird zur Klärung von gravierenden Meinungsverschiedenheiten und Zweifelsfragen zwischen den Ersatzkassen und den Leistungserbringern ein Vertragsausschuss gebildet. Es ist bereits fraglich, ob diese Vorschrift nach Systematik und ihrem Sinn und Zweck überhaupt auf die streitgegenständlichen Verstöße gegen die Abrechnungsvorschriften der Vergütungsvereinbarung durch die Beklagte anwendbar ist. Dies kann im Ergebnis allerdings ebenso offenbleiben wie die Frage, ob die fehlerhafte Abrechnung eine gravierende Meinungsverschiedenheit bzw. Zweifelsfrage im Sinne der Vorschrift darstellt, denn jedenfalls ist ein Vertragsausschuss gemäß § 14 Nr. 2 des Rahmenvertrages nur auf schriftlichen Antrag eines Vertragspartners einzuberufen. Ein solcher liegt indes nicht vor.
Auch mit ihrem Verweis auf § 15 des Rahmenvertrages dringt die Beklagte nicht durch. Denn hierbei handelt es sich angesichts des ausdrücklichen Wortlauts („kann“) um eine bloße Ermessensvorschrift. Die von der Beklagten geforderte Fristsetzung durch den vdek zur Beseitigung eines Vertragsverstoßes nach § 15 Nr. 1 des Rahmenvertrages greift nur dann, wenn der vdek überhaupt zuvor von seinem Ermessen Gebrauch macht, eine schriftliche Verwarnung auszusprechen. Dies ist hier erkennbar nicht der Fall.
d)
Der Erstattungsanspruch der Klägerin ist schließlich auch nicht wegen § 814 Alt. 1 BGB bzw. unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken von § 814 BGB ausgeschlossen. Gemäß § 814 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war (Alt. 1), oder wenn die Leistung einer sittlichen Pflicht oder einer auf den Anstand zu nehmenden Rücksicht entsprach (Alt. 2). Der Ausschlussgrund des § 814 Alt. 1 BGB erfordert positive Kenntnis vom Nichtbestehen der Verbindlichkeit bzw. vom Bestehen einer dauernden Einrede und zwar im Zeitpunkt der Leistung. Die bloße Kenntnis der Tatsachen, aus denen sich das Nichtbestehen der Verbindlichkeit usw. ergibt, reicht für die Anwendbarkeit von § 814 keinesfalls aus (vgl. Wendehorst, in: BeckOK BGB, 73. Ed. 01.02.2025, BGB § 814 Rn. 8 m.w.N.; Schwab, in: MüKo BGB, 9. Aufl. 2024, BGB § 814 Rn. 3). Die Beweislast für das Eingreifen des Ausschlusstatbestands trägt nach allgemeinen Grundsätzen derjenige, der sich auf den Tatbestand beruft, also der potentielle Bereicherungsschuldner, d.h. hier die Beklagte (Wendehorst, a.a.O. Rn. 15). Die Klägerin hat glaubhaft dargelegt, dass sie mit Einreichung der formal richtigen Abrechnungsunterlagen durch die Beklagte zunächst davon ausgegangen ist, dass die Abrechnungen auch materiell richtig sind. Im dem auf § 12 des Rahmenvertrages vom 01.04.2013 basierenden Abrechnungssystem ist zudem angelegt, dass eine inhaltliche Prüfung der Abrechnung bei Einreichung formal korrekter Abrechnungsunterlagen regelmäßig erst nach Vergütung der abgerechneten Leistungen durch die Ersatzkassen stattfindet und es auf diese Weise zu Rückforderungsansprüchen gegen Leistungserbringer kommen kann. Die Kammer ist vorliegend nicht davon überzeugt, dass die Klägerin bereits im Zeitpunkt der Auszahlung der Vergütungen an die Beklagte positiv um die fehlerhafte Abrechnung und damit den fehlenden Rechtsgrund der Leistungen wusste.
3.
Der Zinsanspruch folgt aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 291 BGB. Die Zinshöhe ergibt sich aus § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB. Der Verzug nach § 291 BGB ist mit Ablauf der im Mahnschreiben vom 05.12.2022 gesetzten letztmaligen Frist zum 13.12.2022 eingetreten.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 814 BGB
§ 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 69 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 124 SGB V
§ 291 BGB
§ 197a SGG
§ 242 des Bürgerlichen Gesetzbuches
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 125 Abs. 2 SGB V
§ 50 Abs. 2 und Abs. 4 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 814 Alt. 1 BGB
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 288 Abs. 1 Satz 2 BGB
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung

Zitierte Entscheidungen: 3 RK 11/88
B 3 KR 3/01 R
B 3 KR 13/08 R
B 3 KR 23/15 R
B 3 KR 19/07
S 15 KR 516/22