Sozialgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-11-30, Aktenzeichen S 36 KR 1004/21
ECLI: ECLI:DE:SGK:2023:1130.S36KR1004.21.00

Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 25.04.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2021 verurteilt, dem Kläger Kosten für die stationäre Behandlung in der Klinik C. in der Zeit vom 02.06.2020 bis 28.07.2020 in Höhe von 20.805,00 Euro zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers dem Grunde nach.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in einer Privatklinik.
Der am 00.00.1986 geborene Kläger ist gesetzlich krankenversichert bei der Beklagten. Er litt im hier streitigen Zeitraum an einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer rezidivierenden depressiven Störung und einem sekundären Alkohol- und Cannabisgebrauch. Am 22.04.2020 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für eine psychosomatische stationäre Krankenhausbehandlung in der Privatklinik C., Fachklinik für Psychosomatik und Traditionelle Chinesische Medizin, im Folgenden nur Haus. Er führte aus, bei anderen, regional näher gelegenen Einrichtungen sei er bereits abgewiesen worden aufgrund der aktuellen Pandemielage. Wartelisten würden dort bereits gar nicht mehr gepflegt. Er legte eine Gebührensatzinformation des Hauses vor sowie ein Attest des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Herrn I. vom 21.04.2020. Dieser führte als Diagnosen auf: Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), rezidivierende depressive Störung (F33.1), sekundärer Alkohol- und Cannabisgebrauch (F10.1, F12.1). In der Zusammenfassung schilderte Herr I., dass zum jetzigen Zeitpunkt mit einem rein ambulanten Vorgehen keine anhaltende suffiziente psychische wie physische Stabilisierung und Verbesserung des gesundheitlichen Zustands des Klägers erreichbar sei. Es sei dringend fachärztlich indiziert, traumaspezifische einzeltherapeutische, gruppentherapeutische und nonverbale Interventionen einzusetzen, um die traumatischen Erlebnisse und die bisherigen dysfunktionalen Bewältigungsstrategien, die ihn bei den aktuellen Retraumatisierungen psychisch wie physisch überforderten, zurückzudrängen und durch stärkende und ressourcenorientierte Strategien zu ersetzen. In der prognostischen Einschätzung führte Herr I. aus, die Absolvierung einer klinisch-stationären Traumatherapie sei sinnvoll und indiziert. Idealerweise biete sich das C. zur Therapierung an.
Ausweislich eines Aktenvermerks der Beklagten fand am 25.04.2020 eine telefonische Beratung des Klägers statt. Ein Mitarbeiter der Beklagten teilte dem Kläger mit, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erst ausgeschöpft werden müssten und bei akuten Notfällen trotz Corona psychiatrische Krankenhäuser zur Verfügung stünden. Nach Ankündigung einer schriftlichen Ablehnung des Antrags bat der Kläger darum, dass ihm Vertragskliniken genannt werden, die ihm eine Traumatherapie anbieten können.
Mit Bescheid vom 25.04.2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, die medizinische Notwendigkeit der stationären psychosomatischen Behandlung könne nicht bestätigt werden. Die Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten sei nicht nachgewiesen. Zudem sei die gewählte Einrichtung nicht zugelassen, daher könnten grundsätzlich keine Kosten übernommen werden. Die Klinik erfülle auch nicht die vergleichbaren Voraussetzungen eines Vertragskrankenhauses und sei somit nicht im Rahmen der Satzungsleistungen anerkannt. Folgende Vertragseinrichtungen befänden sich in der Nähe des Klägers: Universitätsklinikum Köln, Universitätsklinikum Bonn, GFO-Kliniken Bonn St. Marien-Hospital, LVR-Klinik Düsseldorf. Dagegen legte der Kläger am 25.05.2020 Widerspruch ein.
Der Kläger führte im weiteren Verlauf – mit Hilfe seiner Brüder – mehrere Telefonate mit der Beklagten. Hierüber befinden sich jeweils Vermerke in der Verwaltungsakte der Beklagten. Danach hat der Kläger unter anderem am 22.05.2020 telefonisch gegenüber der Beklagten mitgeteilt, die von der Beklagten benannten Vertragshäuser hätten zu lange Wartezeiten. So akut, dass eine Notfallaufnahme angezeigt sei, sei sein Zustand nicht. Das Haus könne ihn ohne Wartezeit aufnehmen.
Mit Schreiben vom 02.06.2020 zeigte das Haus die stationäre Aufnahme des Klägers am 02.06.2020 der Beklagten an mit dem Hinweis, dass die Klinik via GKV-Tagessatz in Höhe von derzeit 365,00 Euro abrechnet.
Mit weiterem Schreiben des Bruders des Klägers vom 08.06.2020 begründete der Kläger seinen Widerspruch damit, dass die stationäre Therapie dringend notwendig sei. Ambulante Maßnahmen, eine Akutbehandlung oder stationäre Notfallversorgung seien keine ausreichende und abschließende Versorgung. Er verwies auf das fachärztliche Attest des Herrn I.
Die Beklagte nahm dies zum Anlass, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Dieser führte am 07.07.2020 aus, aufgrund der fachärztlich mitgeteilten Befunde könne die Indikation für eine störungsspezifische Behandlung in einem multimodalen, multiprofessionellen Setting bestätigt werden. Einzelne ambulante Behandlungsmöglichkeiten erschienen zurzeit nicht ausreichend. Es gebe zugelassene Vertragskrankenhäuser mit einem Spezialangebot für die bestehende Diagnose.
Der Kläger legte Rechnungen des Hauses über die stationäre Behandlung im Zeitraum 02.06.2020 bis 28.07.2020 vor. Abgerechnet wurde ein Tagessatz von 365,00 Euro, die Gesamtkosten beliefen sich auf 20.805,00 Euro.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22.04.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, die gewählte Einrichtung sei nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In der Satzung bestehe die Möglichkeit zur Kostenübernahme auch für nicht zugelassene Krankenhäuser. Die Beklagte habe sich an die Einrichtung gewandt, um die Erfüllung der Voraussetzungen des § 107 SGB V zu prüfen, d. h. ob eine gleichwertige Versorgung wie in einem Vertragskrankenhaus sichergestellt ist. Hierauf habe die Einrichtung nicht reagiert. Ein Notfall habe nicht vorgelegen, in diesem Fall hätte das Haus direkt mit der Beklagten abgerechnet. Die Beklagte habe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Krankenhäuser benannt, die dem Kläger als Alternative zur Verfügung gestanden hätten. Mithin sei es nicht möglich, die Kosten zu tragen.
Hiergegen richtet sich die am 21.05.2021 erhobene Klage. Der Kläger vertieft seine bisherigen Ausführungen und trägt ergänzend vor, am 30.04.2020 habe er sämtliche von der Beklagten genannte stationäre Einrichtungen mit Kassensitz kontaktiert. Die Universitätsklinik Köln habe auf Anfrage mitgeteilt, dass eine stationäre Aufnahme in der Psychotherapeutischen Abteilung wegen der Auswirkungen der Corona-Pandemie dort aktuell nicht möglich sei. Die Universitätsklinik Bonn habe mitgeteilt, dass die Wartezeit der Station mindestens zwölf Wochen betrage. In den GFO-Kliniken Bonn habe er die Auskunft erhalten, dass erhebliche Wartezeiten für stationäre Psychotherapien bestünden, konkrete Zahlen könnten wegen der Corona-Pandemie jedoch nicht benannt werden. Die Station sei voll besetzt und keine Entlassung vorgesehen. Das LVR-Klinikum Düsseldorf habe angegeben, dass bis auf Weiteres keine Auskunft möglich sei. Das LVR-Klinikum Köln sowie die Klinik Alexianer Krankenhaus Köln seien ebenfalls erfolglos angefragt worden. Der Kläger benennt bis auf die beiden letzten Kliniken die jeweiligen Gesprächspartner mit Telefonnummern und Zeitpunkt der telefonischen Anfrage. Eine zeitnahe und adäquate Versorgung sei in den benannten Vertragskliniken nicht möglich gewesen. Die Leistung sei auch unaufschiebbar gewesen, zeitnah habe sie von der Krankenkasse nicht als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden können.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.04.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2021 zu verurteilen, die ihm entstandenen Kosten für die stationäre Behandlung in der Klinik C. in der Zeit vom 02.06.2020 bis 28.07.2020 in Höhe von 20.805,00 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer bisherigen Auffassung fest. Ergänzend führt sie aus, die Angaben des Klägers seien widersprüchlich. Mit Schreiben vom 22.04.2020 habe er mitgeteilt, er sei bei den regional näher gelegenen Kliniken jeweils abgewiesen worden. Am 25.04.2020 habe die Beklagte infrage kommende Vertragskrankenhäuser mitgeteilt. Laut dem nun vorliegenden Schriftsatz seien die genannten Häuser klägerseits am 30.04.2020 telefonisch kontaktiert worden. Es erschließe sich der Beklagten nicht, weshalb der Kläger sich nach den Telefonaten am 30.04.2020 nicht an die Beklagte gewandt und dies mitgeteilt habe. Es bestehe zwar keine Vermittlungspflicht seitens der Beklagten, sie hätte dann aber die Möglichkeit gehabt, Vertragseinrichtungen ausfindig zu machen.
Hierzu hat der Kläger erwidert, am 22.04.2020 habe er die LVR-Klinik in Köln-Merheim erreicht sowie die Alexianer-Klinik in Köln-Porz. Am 30.04.2020 habe er die benannten Einrichtungen telefonisch erreichen können. Entgegen der Einlassung der Beklagten habe er sich nach den erfolglosen Anfragen sehr wohl bei der Beklagten zurückgemeldet, und zwar am 22.05.2020, wie sich der Aktennotiz in der Verwaltungsakte der Beklagten entnehmen lasse.
Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts Befundberichte eingeholt des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dirk I. sowie des Hauses. Herr I. hat unter anderem ausgeführt, eine klinisch-stationäre Behandlung sei dringend erforderlich gewesen. Ein weiteres Abwarten im Frühjahr/Sommer 2020 hätte lediglich die Symptome weiter verschlimmert, die stationäre Intervention verlängert und im Vorfeld einer solchen bis hin zu einer Ich-Struktur-Krise und zu akuter Suizidalität geführt. Das Haus hat ausgeführt, die Indikation zur stationären Behandlung sei am Aufnahmetag durch die Klinik überprüft und bestätigt worden. Um einen Notfall habe es sich nicht gehandelt, dem Kläger sei eine Wartezeit von sechs bis acht Wochen ab fachärztlicher Einweisung Mitte April 2020 zumutbar gewesen. Längere Wartezeiten seien nach allgemeiner klinischer Erfahrung und unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs nur unter Inkaufnahme einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit der Gefahr einer weiteren affektiven Dekompensation einschließlich der möglichen Entwicklung von suizidalen Gefährdungsaspekten zumutbar gewesen. Im Übrigen wird auf die Ausführungen des Herrn I. und des Hauses Bezug genommen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ist begründet.
Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG beschwert, da sie rechtswidrig sind. Er hat Anspruch auf Kostenerstattung für die stationäre psychosomatisch-psychiatrische Behandlung im Haus in Höhe von 20.805,00 Euro.
Vorliegend kommt lediglich ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V (SGB V) in Betracht.
Insbesondere liegt kein Fall des § 13 Abs. 2 SGB V vor, wonach Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen können. Denn die Beschränkung des Kostenerstattungsverfahrens auf eine konkrete Behandlungsmaßnahme ist nicht von der Vorschrift umfasst, sondern gerade ausgeschlossen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2022 – L 11 KR 881/21, juris). Inhaltlich werden von der Wahlentscheidung im Grundsatz nämlich alle zukünftigen Sach- und Dienstleistungen erfasst (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 11.04.2023), Rn. 38). Eine derartige Erklärung hat der Kläger erkennbar nicht abgegeben.
Grundsätzlich erhalten Versicherte die Leistungen der Krankenkassen als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGB V). Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch – SGB IX (SGB IX) vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V diese von der Krankenkasse in der entsprechenden Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Haftungsbegründender Umstand ist bei Regelung 1 das Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Leistung, und bei Regelung 2 die rechtswidrige Ablehnung. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist danach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/08 R, juris; zum Ursachenzusammenhang vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R, jeweils juris).
Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst unter anderem die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V) durch zugelassene Krankenhäuser (§§ 39 Abs. 1 S. 2, 108 SGB V). Dem Anspruch des Klägers steht nicht schon der Umstand entgegen, dass er die Behandlung in einer Privatklinik hat durchführen lassen, die unstreitig kein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V ist. Zwar ist eine Kostenerstattung wegen Inanspruchnahme einer Leistung eines krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringers regelmäßig ausgeschlossen. Anderes gilt aber, wenn die Leistung entweder unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, juris). Für außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung beschaffte Leistungen besteht ein Kostenerstattungsanspruch, soweit ein zugelassener behandlungsbereiter Leistungserbringer in einer für den Versicherten zumutbaren Zeit oder Entfernung nicht rechtzeitig oder gar nicht zur Verfügung steht. Ein solches sogenanntes Systemversagen kommt insbesondere auch dann in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch – SGB I) gezwungen ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen (BSG, Urteil vom 10.02.1993 - 1 RK 31/92, juris; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021 – L 5 KR 36/21 B ER, juris). So liegt der Fall hier.
Der Kammer ist bewusst, dass durch eine zu extensive Einbeziehung nicht zugelassener Leistungserbringer in die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Gefahr besteht, dass die gesetzlichen Regelungen über die Bedarfsplanung und die Zulassungsbeschränkungen bei bestehender Überversorgung unterlaufen werden. Diese Regelungen dienen der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit des Systems der GKV und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.04.2001 – 1 BvR 1282/99; BSG, Urteil vom 04.05.2016 – B 6 KA 24/15 R, jeweils juris m.w.N.). Hiervon ausgehend ist von einem Systemversagen nur unter restriktiven Voraussetzungen auszugehen. Zu berücksichtigen ist aber auch, dass es für Versicherte sehr schwer ist, einen zeitnahen Termin für eine stationäre psychotherapeutische Behandlung zu bekommen (z. B. „faktische“ Unterversorgung, unzureichende Koordinierung der Vergabe freier Kapazitäten, [teilweise] Nichterfüllung des Versorgungsauftrages durch Leistungserbringer); die Gründe hierfür liegen weitgehend außerhalb des Einflussbereichs der Versicherten selbst, sondern im Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung, denen gemeinsam mit den Leistungserbringern die Sicherstellung der vertragsärztlichen bzw. psychotherapeutischen Versorgung obliegt, § 72 Abs. 1 S. 1, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.).
Die Leistung war zur Überzeugung der Kammer unaufschiebbar.
Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, und Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R jeweils juris). Wann eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht werden kann, lässt sich nicht verallgemeinern. Maßgebend sind die jeweiligen Umstände des Einzelfalls. Bei Vorliegen einer akuten und schwerwiegenden psychischen Erkrankung dürften nur verhältnismäßig geringe Wartezeiten zumutbar sein, während im Normalfall für eine Richtlinien-Psychotherapie ein Zeitraum von ein bis zu drei Monaten noch vertretbar erscheint (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 05.04.2021 – L 26 KR 8/20, juris).
Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistung am 02.06.2020 war dem Kläger ein weiteres Abwarten der Entscheidung der Beklagten über seinen Widerspruch nicht mehr zumutbar. Er litt unter einer posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1), einer rezidivierenden depressiven Störung (F33.1) und einem sekundären Alkohol- und Cannabisgebrauch (F10.1, F12.1). Dabei handelte es sich um behandlungsbedürftige Krankheiten. Ambulante Behandlungsmaßnahmen waren zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme am 02.06.2020 nicht mehr ausreichend, eine stationäre psychosomatisch-psychiatrische Behandlung war indiziert. Dies entnimmt die Kammer den vorliegenden medizinischen Unterlagen des Herrn I. und auch der gutachtlichen Stellungnahme des MDK vom 07.07.2020. Aufgrund der beim Kläger bestehenden psychiatrischen Leiden war eine störungsspezifische Behandlung in einem multimodalen, multiprofessionellen Setting erforderlich. Auch die Beklagte bestreitet nicht mehr, dass eine stationäre Behandlung des Klägers erforderlich war.
Ein weiterer zeitlicher Aufschub war dem Kläger im Zeitpunkt des Beginns der Behandlung nicht mehr zumutbar. Herr I. hat hierzu in dem im Gerichtsverfahren eingeholten Befundbericht ausgeführt, dass die klinisch-stationäre Behandlung des Klägers in der Zeit ab 02.06.2020 dringend erforderlich war. Dem Kläger sei es in dem damaligen akuten Insuffizienz- und Ohnmachtserleben nicht möglich gewesen, zu Hause unter Psychopharmakotherapie mit Mirtazapin eine ausreichende Stabilität zu finden. Es habe eine unheilvolle Verquickung von innerer Unruhe, Flashbacks, Intrusionen, Ohnmachtserleben und dysfunktionalem Alkohol- und Cannabiskonsum vorgelegen, die ausschließlich durch eine klinisch-stationäre Behandlung zu durchbrechen gewesen sei. Eine Intensivierung der ambulanten Therapie und die Erhöhung von Psychopharmaka hätten letztendlich auch nur die klinisch-stationäre Behandlung weiter vorbereitet. Ein weiteres Abwarten im Frühjahr/Sommer 2020 hätte lediglich die Symptome weiter verschlimmert, die stationäre Intervention verlängert und im Vorfeld einer solchen bis hin zu einer Ich-Struktur-Krise und zu akuter Suizidalität geführt. Dies überzeugt die Kammer. Die komplexe gesundheitliche Situation des Klägers machte es dringend erforderlich, die stationäre Therapie so schnell wie möglich zu beginnen. Bestätigt sieht die Kammer sich durch die Ausführungen des Hauses im Gerichtsverfahren, dem Kläger sei rückblickend eine Wartezeit von etwa sechs bis acht Wochen ab der fachärztlichen Einweisung Mitte April 2020 zumutbar gewesen, längere Wartezeiten seien nur unter Inkaufnahme einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit der Gefahr einer weiteren affektiven Dekompensation einschließlich der möglichen Entwicklung von suizidalen Gefährdungsaspekten zumutbar gewesen. Dem musste der Klägers sich nicht aussetzen.
Die Voraussetzungen einer Versorgungslücke lagen unter Berücksichtigung der Besonderheiten im konkreten Einzelfall vor.
Anders als die Beklagte geht die Kammer davon aus, dass das Haus die Voraussetzungen des § 107 SGB V erfüllt. Soweit die Beklagte im angefochtenen Bescheid ausgeführt hat, sie habe sich wiederholt an die Einrichtung gewandt, um die jeweiligen Kriterien zu prüfen, habe aber keine Reaktion erhalten, so kann die Kammer dies anhand der vorliegenden Verwaltungsakte nicht nachvollziehen. Schreiben oder Anfragen an das Haus sind darin nicht enthalten. Die Kammer hat aber auch keinerlei Zweifel, dass die Vorgaben des § 107 SGB V erfüllt sind; es liegen keine Anhaltspunkte vor, die dagegensprechen. Unstreitig ist das Haus nicht zugelassen nach § 108 SGB V, sodass der Kläger seinen Anspruch nicht über §§ 39, 27 SGB V geltend machen kann. Zwischen den Beteiligten ist zu Recht auch nicht streitig, dass kein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V vorlag, der überdies einen Kostenerstattungsanspruch bzw. einen Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; LSG Hamburg, Urteil vom 23.08.2018 – L 1 KR 95/17, juris). Das Haus hat auf Nachfrage des Gerichts das Vorliegen eines Notfalls ausdrücklich verneint.
Zur Überzeugung der Kammer steht jedoch fest, dass ein behandlungsbereites Vertragskrankenhaus mit der Möglichkeit einer stationären Traumatherapie für den Kläger in zumutbarer Zeit nicht zur Verfügung stand. Sie geht davon aus, dass der Kläger zunächst vor Antragstellung bei der Beklagten schon versucht hat, ein Vertragskrankenhaus mit dem Angebot der stationären Traumatherapie ausfindig zu machen. Sie hält insbesondere die Angaben des Klägers hierzu in der mündlichen Verhandlung für glaubhaft. Er hat ausgeführt, dass er sich vor Antragstellung jedenfalls in Krankenhäusern in Porz und in Merheim nach einer stationären Therapie erkundigt hat, diese aber beide mitgeteilt haben, dass sie zur Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht geeignet, jedenfalls aber nicht aufnahmebereit sind. Weiter geht die Kammer davon aus, dass alle von der Beklagten im ablehnenden Bescheid vom 25.04.2020 benannten Vertragskrankenhäuser nicht bereit oder in der Lage waren, den Kläger zeitnah aufzunehmen. Hierzu hat der Kläger im Verfahren ausführlich dargelegt, mit welchen Ansprechpartnern er zu welcher Uhrzeit am 30.04.2020 gesprochen und welche Antwort er erhalten hat. Die Kammer hat keinen Grund zur Annahme, dass diese Angaben nicht zutreffen. In diesem Zusammenhang ist auch die Besonderheit zu berücksichtigen, dass in dem streitigen Zeitraum der Beginn der Corona-Pandemie lag. Vom 23.03.2020 bis 04.05.2020 galten in Nordrhein-Westfalen die Regelungen des ersten „Lockdowns“ mit zahlreichen Einschränkungen im öffentlichen Leben. Auch in Kliniken galten besondere Einschränkungen, wie etwa spezielle Hygiene-Konzepte, die teilweise zu Beschränkungen der Neuaufnahmen geführt haben (vgl. auch § 2 Coronaschutzverordnung – CoronaSchVO NRW vom 22.03.2020). Die Belastungssituation besonders für psychisch Erkrankte war zudem aufgrund dieser Situation sehr hoch, sodass die Kammer keinen Grund hat an den Angaben des Klägers zu zweifeln, dass keine der angefragten Kliniken ihn in zumutbarer Zeit stationär aufnehmen konnte. Hierbei berücksichtigt die Kammer weiter, dass der Kläger sich vor Aufnahme im Haus ausweislich der Vermerke in der Verwaltungsakte der Beklagten mehrfach – meist unterstützt durch einen seiner Brüder – telefonisch an die Beklagte gewandt hat. Am 25.05.2020 hat der Kläger in einem Telefonat mitgeteilt, dass die in dem Bescheid vom 25.04.2020 benannten Kliniken zu lange Wartezeiten haben und die Situation sehr dringlich ist. Dies stütz den Vortrag des Klägers, alle Versuche der Aufnahme in einem Vertragskrankenhaus seien gescheitert.
Letztlich kann die Kammer es jedoch dahin stehen lassen, ob ein zugelassener behandlungsbereiter Leistungserbringer in einer für den Kläger zumutbaren Zeit tatsächlich zur Verfügung stand.
Denn ein Systemversagen ergibt sich vorliegend jedenfalls daraus, dass die Beklagte ihre Aufklärungs- und Beratungspflicht gemäß §§ 13, 14 SGB I nicht ausreichend erfüllt hat und auch ihrer Verpflichtung gemäß § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I, darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen zügig erhält, nicht ausreichend nachgekommen ist. Dies hat dazu geführt, dass es dem Kläger deshalb nicht gelungen ist, mit den ihm zumutbaren Anstrengungen einen Therapieplatz bei einem zugelassenen behandlungsbereiten Leistungserbringer zu erlangen. Im Hinblick auf die sich aus § 21 Abs. 2 SGB X ergebenden Mitwirkungspflichten ist der Versicherte grundsätzlich auch gehalten, an der Suche nach einem Therapieplatz bei einem zugelassenen Therapeuten aktiv mitzuwirken. Erfüllt der Versicherte diese Mitwirkungspflichten nicht oder nicht ausreichend, oder aber war er von Beginn an auf einen bestimmten Leistungserbringer vorfestgelegt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R; LSG NRW, Urteil vom 20.08.2009 - L 16 KR 132/09, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten. Dasselbe gilt allerdings umgekehrt für die Krankenkasse, wenn sie und die Kassenärztliche Vereinigung den Versicherten nicht aktiv bei der Suche nach einem Therapieplatz unterstützen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.). Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a S. 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; vgl. zur Hörgeräteversorgung LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.07.2017 – L 9 KR 60/17 B ER; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 – L 4 KR 85/12, und 21.06.2016 – L 11 KR 2013/15, jeweils juris).
Ein Mitwirkungsverstoß des Klägers ist nicht feststellbar. Vielmehr zeigen die dokumentierten Anrufe des Klägers sein Bemühen, eine nach Auffassung der Beklagten geeignete Klinik zu finden. So hat er etwa vor Erhalt des ablehnenden Bescheides ausdrücklich darum gebeten, dass ihm Vertragskliniken in der schriftlichen Entscheidung genannt werden, und bei diesen dann auch eine Anfrage gestellt. Dies zeigt nach Auffassung der Kammer auch deutlich, dass er nicht auf das Haus festgelegt, sondern bereit war, sich in einer Vertragsklinik behandeln zu lassen. Demgegenüber hat die Beklagte es zunächst versäumt, die Notwendigkeit der stationären Therapie medizinisch abklären zu lassen, und hat dem Kläger – unzutreffend – mitgeteilt, er müsse zunächst eine ambulante Therapie fortführen und habe keinen Anspruch auf eine stationäre Behandlung. Des Weiteren hat sie dem Kläger auf seinen Anruf und seine Mitteilung hin, dass alle im Bescheid benannten Vertragskliniken zu lange Wartezeiten haben, keine andere Vertragsklinik benannt oder Hilfe bei der Suche nach einer in kurzer Zeit aufnahmebereiten Vertragsklinik angeboten. Auch hat sie sich in keiner Weise mit den Ausführungen des Herrn I. zur dringend indizierten stationären Therapie auseinandergesetzt, die der Kläger mit seinem Antrag eingereicht hatte. Damit ist sie ihrer Beratungs- und Aufklärungspflicht nicht ausreichend nachgekommen.
An die von der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 75 Abs. 1a SGB V einzurichtende Terminservicestelle musste der Kläger sich nicht wenden; im streitigen Zeitraum vermittelte diese nur Termine für psychotherapeutische Erstgespräche und eine ggf. erforderliche Akutbehandlung, nicht aber für eine stationäre Richtlinienpsychotherapie.
Letztlich hat die Beklagte eine privatärztliche Selbstbeschaffung der Leistung durch den Kläger erzwungen. Die Ablehnung des Antrags und die unzureichende bzw. fehlerhafte Beratung/Aufklärung des Klägers war die wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung.
Schließlich war der Kläger auch einer wirksamen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt. Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V haben die Krankenkassen den von einem Systemversagen betroffenen Versicherten für eine selbstbeschaffte, notwendig gewesene Leistung die entstandenen Kosten „in der entstandenen Höhe“ zu erstatten; eine Begrenzung auf die „Kassensätze“ scheidet aus (vgl. BSG, Urteil vom 24.5.2007 - B 1 KR 18/06 R; BSG, Urteil vom 17.12.2020 – B 1 KR 19/20 R, jeweils juris). Anhaltspunkte für eine überhöhte Abrechnung liegen nicht vor. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der gesamten geltend gemachten Kosten.
Darüber hinaus hat die Beklagte die stationäre Behandlung des Klägers mit Bescheid vom 25.04.2020 auch zu Unrecht abgelehnt. Denn entgegen den Ausführungen der Beklagten bestand wie soeben dargelegt die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung und der Kläger war nicht auf die Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten verweisbar. Bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung sind die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses nicht nur erstattungsfähig, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind vielmehr nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (BSG 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R, juris). Dies hat der Kläger getan.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 13, 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch
§§ 39, 27 SGB V
§§ 13, 14 SGB I
§ 107 SGB V
§ 13 SGB V
§ 108 SGB V
§ 107 SGB V
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 S. 1 SGG
§ 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 13 Abs. 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGB V
§ 2 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 1 SGB V
§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2, 108 SGB V
§ 75 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 76 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I
§ 21 Abs. 2 SGB X
§ 75 Abs. 1 und Abs. 1a S. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I
§ 75 Abs. 1a SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 11 KR 881/21
B 1 KR 2/08 R
1 BK 31/96
B 1 KR 5/99 R
B 1 KR 18/01 R
B 1 KR 9/03 R
B 1 KR 8/06 R
B 1 KR 5/99 R
1 RK 31/92
L 5 KR 36/21 B
1 BvR 1282/99
B 6 KA 24/15 R
B 1 KR 7/05 R
B 1 KR 14/14 R
L 26 KR 8/20
L 1 KR 95/17
B 1 KR 14/14 R
L 16 KR 132/09
L 9 KR 60/17 B
L 4 KR 85/12
L 11 KR 2013/15
B 1 KR 18/06 R
B 1 KR 19/20 R
B 1 KR 3/12 R