Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-08-20, Aktenzeichen 2 S 309/25
ECLI: ECLI:DE:VGHBW:2025:0820.2S309.25.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 25. Oktober 2024 - 14 K 1119/23 - geändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres insoweit entgegenstehenden Bescheids vom 14.11.2022 und ihres Widerspruchsbescheids vom 24.01.2023 verpflichtet, dem Kläger weitere Versicherungsleistungen in Höhe von 6,99 EUR zu gewähren.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger, der B1-Mitglied bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 Prozent ist, begehrt weitere Kassenleistungen für eine zahnmedizinische Behandlung (Implantatbehandlung).
Am 04.11.2022 beantragte der Kläger bei der Beklagten u.a. die Erstattung der Aufwendungen für eine zahnmedizinische Behandlung unter Vorlage der Rechnung des behandelnden Zahnarztes Dr. A. vom 31.10.2022 in Höhe von 1.553,97 EUR. Mit Bescheid vom 14.11.2022 erstattete die Beklagte dem Kläger hierfür aus der Grundversicherung unter Zugrundelegung des Bemessungssatzes von 30 Prozent einen Betrag von 204,27 EUR, wobei insoweit ein erstattungsfähiger Betrag von 680,90 EUR für die zahnärztlichen Leistungen zugrunde gelegt wurde. Zur Begründung führte sie aus, die Gebührenposition GOZ-Nr. 9100 (348,49 EUR), die für größere Knochenaufbaumaßnahmen vorgesehen sei, könne nicht anerkannt werden, stattdessen werde die Gebührenposition GOZ-Nr. 9090 (51,74 EUR), die für kleine Knochendefekte vorgesehen sei, erstattet. Auch die Aufwendungen für die digitale Volumentomografie (DVT), für die jeweils zweifach die Gebührenpositionen GOÄ-Nr. 5370 (419,66 EUR) und GOÄ-Nr. 5377 (93,26 EUR) in Rechnung gestellt worden seien, könnten mangels medizinischer Notwendigkeit nicht erstattet werden.
Den gegen die dargestellte Versagung von Kassenleistungen erhobenen Widerspruch des Klägers vom 12.12.2022 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.01.2023 zurück.
Am 24.02.2023 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 261,92 EUR zum Ersatz seiner Aufwendungen für die unter dem 31.10.2023 abgerechnete zahnärztliche Behandlung durch Dr. A. zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 14.11.2022, soweit er dem entgegensteht, sowie den Widerspruchsbescheid vom 24.01.2023 aufzuheben. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten.
Durch Urteil vom 25.10.2024 hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, dem Kläger unter Aufhebung der insoweit entgegenstehenden Bescheide vom 14.11.2022 und 24.01.2023 weitere Versicherungsleistungen in Höhe von 32,17 EUR zu gewähren. Im Übrigen hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen.
Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, die Beklagte habe die GOZ-Nr. 9100 für einen "Aufbau des Alveolarfortsatzes" zu Recht nicht erstattet und stattdessen die GOZ-Nr. 9090 anerkannt. Eine augmentative Maßnahme größeren Umfangs, welche die Abrechnung der GOZ-Nr. 9100 rechtfertige, sei nicht ersichtlich. Auch aus der im Widerspruchsverfahren vorgelegten Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes gehe nicht hervor, dass eine augmentative Maßnahme größeren Umfangs durchgeführt worden sei. Im Gegenteil werde dort erläutert, es sei eine minimalinvasive OP-Technik mit Verdichtungsmaßnahmen der Spalträume durchgeführt worden. Daraus folge, dass ein "interner" Knochendefekt des Alveolarfortsatzes durch Implantation aufgefüllt worden sei. Eine Ausweitung des präoperativen Volumens des ortsständigen Periostschlauches sei dagegen nicht ersichtlich. Dass keine Volumenerweiterung erfolgt sei, ergebe sich zusätzlich aus der vergleichsweise geringen Menge des verwendeten Knochenersatzmaterials. Damit sei das Leistungsbild der GOZ-Nr. 9090 einschlägig. Zusätzlich zu dieser Gebührenposition sei jedoch die GOZ-Nr. 4110 anzuerkennen. Werde neben dem Knochen aus dem Operationsgebiet Knochenersatzmaterial verwendet, so sei neben der GOZ-Nr. 9090 die GOZ-Nr. 4110 analog zu berechnen. Da die Beklagte die wirtschaftliche Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 ihrer Satzung nach der GOZ beurteile, habe sie im Fall der Ersetzung abgerechneter Gebührenpositionen auch eine vollständige Ersetzung inklusive der für die Leistungen gegebenenfalls analog heranzuziehenden Gebührenpositionen - hier der GOZ-Nr. 4110 - vorzunehmen. Für die GOZ-Nr. 4110 ergebe sich bei dem auch im Übrigen zugrunde gelegten Steigerungsfaktor von 2,3 ein Betrag von 23,28 EUR, so dass sich unter Berücksichtigung der Tarifklasse des Klägers von 30 Prozent ein erstattungsfähiger Betrag für Versicherungsleistungen von 6,99 EUR ergebe. Diese Feststellungen des Verwaltungsgerichts hat die Beklagte mit ihrem Zulassungsantrag vom 16.12.2024 ausdrücklich nicht angegriffen.
Darüber hinaus hat das Verwaltungsgericht angenommen, die zweifach abgerechneten Gebührenpositionen GOÄ-Nr. 5370 und GOÄ-Nr. 5377 habe die Beklagte zu Recht nicht anerkannt. Stattdessen hätte sie aber zweifach die GOÄ-Nr. 5004 erstatten müssen.
Insoweit heißt es im Urteil: Die GOÄ-Nrn. 5370 und 5377 umfassten die computergesteuerte Tomografie im Kopfbereich inklusive des Zuschlags für computergesteuerte Analyse. Sie könnten je Sitzung nur einmal unter anderem für eine sogenannte digitale Volumentomografie (DVT) abgerechnet werden. Vorliegend fehle es an der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme nach § 30 Abs. 2 Satz 2 der Satzung der Beklagten. Die medizinische Notwendigkeit liege dann vor, wenn eine konkrete Indikation gegeben sei. Indikationen für den Einsatz einer DVT-Aufnahme könnten zwar grundsätzlich bei Augmentationen der Alveolarfortsätze durch Eigenknochen oder Knochenersatzmaterial bzw. bei der Ausmessung der Einheilung solcher präimplantologischen Maßnahmen vorliegen. Die konkrete Indikation im Einzelfall richte sich aber nach der s2k-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. und der S3-Leitlinie "Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützten Implantologie" der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konkrete Indikationen könnten danach insbesondere bestehen bei deutlichen anatomischen Besonderheiten, zweifelhaftem Erfolg der Augmentation, speziellen chirurgischen Therapiekonzepten oder Vorerkrankungen bzw. Komplikationen nach der Implantation sowie dann, wenn eine zweidimensionale Bildgebung nicht ausreichend sei (vgl. zum Ganzen Liebold/Raff/Wissing, GOZ, GOÄ-Nr. 5370/5377 Erl. 1.2).
Eine diesen Maßstäben genügende Indikation sei vorliegend nicht ersichtlich. In seiner Stellungnahme vom 19.12.2022 habe der behandelnde Zahnarzt angegeben, die dreidimensionale Diagnostik habe der Bestimmung der genauen Dimension des Implantats sowie der Abklärung einer Einziehung des Musculus mylohyoideus und des Nervus alveolaris inferior gedient. Damit seien aber lediglich die regelmäßig auftretenden Fragestellungen der Diagnostik der Unterkieferimplantologie umschrieben. Anatomische Besonderheiten des Einzelfalls, spezielle Therapiekonzepte, Komplikationen, Vorerkrankungen oder sonstige Umstände, wegen derer eine zweidimensionale Bildgebung im konkreten Einzelfall nicht ausreichend gewesen wäre, seien nicht geltend gemacht worden oder ersichtlich.
Rechtsfehlerhaft sei jedoch, dass die Beklagte die betreffenden GOÄ-Nummern ersatzlos gestrichen habe, obwohl jedenfalls eine (einfache) zweidimensionale Bildgebung medizinisch indiziert gewesen sei. Der Kläger habe einen Anspruch auf Erstattung der Gebühren für die zweifache Berechnung der GOÄ-Nr. 5004, da die ersatzlose Streichung gegen die Gebührenordnung für Zahnärzte und damit gegen § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten verstoße. Da die Beklagte die wirtschaftliche Angemessenheit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen gemäß dieser Satzungsregelung nach der GOZ/GOÄ beurteile, sei sie, wenn eine therapeutische Maßnahme nicht medizinisch notwendig sei, aus § 30 Abs. 2 Satz 2 und Satz 5 ihrer Satzung verpflichtet, die zutreffende GOÄ-Nummer für die stattdessen medizinisch notwendige Maßnahme in Ansatz zu bringen. Dies gelte konkret für die Anerkennung der GOÄ-Nr. 5004 anstatt der GOÄ-Nrn. 5370 und 5377. Dies werde von der Beklagten wohl in vergleichbaren Fällen ebenso gehandhabt, so dass zusätzlich auch ein Anspruch aus Art. 3 Abs. 1 GG in Verbindung mit dieser Verwaltungspraxis bestehen dürfte (vgl. VG Stuttgart, Urteil vom 02.09.2020 - 14 K 8626/18 n.v., S. 10 UA). Aus den Unterlagen gehe vorliegend hervor, dass vor und nach dem Einsetzen des Implantats eine bildgebende Diagnostik durchgeführt worden sei. Jedenfalls eine zweidimensionale Bildgebung entspreche insofern den Leitlinien, nach denen vor einer Implantatinsertion die ausreichende radiologische Diagnostik des Implantatbettes zwingend sei. Nach dem Setzen des Implantats sei eine Verlaufskontrolle ebenfalls medizinisch indiziert. Wären diese Untersuchungen zweidimensional erfolgt, wäre dies als GOÄ-Nr. 5004 "Panoramaschichtaufnahme der Kiefer" erfolgt. Bei zweifacher Abrechnung und dem auch für die GOÄ-Nr. 5370 angesetzten Faktor 1,8 ergebe sich dafür ein Betrag von 83,92 EUR, woraus bei Berücksichtigung der Tarifklasse des Klägers ein Erstattungsbetrag von 25,18 EUR folge.
Der Senat hat auf Antrag der Beklagten die Berufung gegen das verwaltungsgerichtliche Urteil mit Beschluss vom 19.02.2025 zugelassen, soweit diese verpflichtet wurde, weitere Versicherungsleistungen für die GOÄ-Nr. 5004 (Panoramasichtaufnahme der Kiefer) in Höhe von 25,18 EUR zu gewähren. Zur Begründung der Berufung trägt die Beklagte Folgendes vor: Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts habe der Kläger keinen Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen für die zweifach in Ansatz gebrachte GOÄ-Nr. 5004 in Höhe von insgesamt 25,18 EUR. Insoweit habe das Verwaltungsgericht angenommen, dass anstatt der vom Zahnarzt Dr. A. abgerechneten computergesteuerten Tomografie im Kopfbereich inklusive des Zuschlags für computergesteuerte Analyse ersatzweise eine einfache zweidimensionale Bildgebung nach der GOÄ-Nr. 5004 medizinisch indiziert gewesen sei. Das Verwaltungsgericht habe sich hierzu auf die Leitlinie S2k - Dentale digitale Volumentomographie, Registernummer 083-005, S. 27 - gestützt. Das Verwaltungsgericht sei jedoch nicht befugt gewesen, selbst eine Nachprüfung der medizinischen Notwendigkeit vorzunehmen. Denn eine entsprechende Indikationsstellung seitens des behandelnden Zahnarztes für die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5004 liege gerade nicht vor. Diese Leistung sei vom behandelnden Zahnarzt weder durchgeführt noch abgerechnet worden.
Darüber hinaus sei auch zu beanstanden, dass das Verwaltungsgericht die medizinische Notwendigkeit der GOÄ-Nr. 5004 zweimal - einmal vor der Implantat- insertion und einmal nach dem Setzen des Implantats als Verlaufskontrolle - bejaht habe. Jedenfalls der Ansatz der GOÄ-Nr. 5004 für die Nachkontrolle sei vom Verwaltungsgericht lediglich als sinnvoll bewertet worden. Damit werde aber nicht dargelegt, dass die Maßnahme auch tatsächlich medizinisch notwendig gewesen sei.
Unzutreffend sei auch die Begründung des Verwaltungsgerichts, wonach die GOÄ-Nr. 5004 eine Ersatzleistung zu der vom behandelnden Zahnarzt tatsächlich abgerechneten GOÄ-Nr. 5370 darstelle. Die Leistungsmerkmale der GOÄ-Nrn. 5370 und 5004 seien grundverschieden, so dass für jede einzelne Leistung eine eigene Begründung der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit erforderlich sei. Insoweit werde ausdrücklich auf die Ausführungen zu den GOÄ-Nrn. 5370 und 5004 im Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte des Deutschen Ärzteverlags verwiesen. Im Abschnitt des GOÄ-Kommentars zur Nr. 5004 werde ausdrücklich ausgeführt, dass diese nicht mit einer Tomografie - genannt wird die GOÄ-Nr. 5290 - vergleichbar sei. Eine alternative Berechnung der GOÄ-Nr. 5290 (Gebührennummer der GOÄ im Abschnitt O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie) sei nicht zulässig. Gleiches müsse sinngemäß auch für die GOÄ-Nr. 5370 gelten. Es handele sich bei dieser Gebührennummer ebenfalls um eine Gebührennummer der GOÄ im Abschnitt O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie und der Leistungsinhalt sei nicht mit dem Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 5004 (lediglich Panoramaschichtaufnahme) vergleichbar.
Es bestehe auch kein Anspruch aus § 30 Abs. 2 Satz 2 und Satz 6 der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse darauf, dass anstatt einer zu Unrecht abgerechneten GOÄ-Nummer ersatzweise eine andere Nummer anerkannt werde. Die ersatzweise Anerkennung der GOÄ-Nr. 5004 würde gegen § 12 Abs. 1 und 2 Nr. 2 GOÄ verstoßen und wäre damit rechtswidrig. Danach werde eine ärztliche Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine der Verordnung (GOÄ) entsprechende Rechnung erteilt worden sei. Die Rechnung müsse insbesondere bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Da hier eine entsprechende Abrechnung der GOÄ-Nr. 5004 nicht erfolgt sei, bestehe auch kein Erstattungsanspruch.
Schließlich folge ein Anspruch auf ersatzweise Anerkennung einer nicht abgerechneten Gebührennummer - entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts - auch nicht aus Art. 3 Abs. 1 GG iVm dem Grundsatz der Selbstbindung der Verwaltung. Zunächst bestehe eine entsprechende Verwaltungspraxis der Postbeamtenkrankenkasse, anstelle der GOÄ-Nr. 5370 die GOÄ-Nr. 5004 anzuerkennen, nicht. Darüber hinaus sei bei der Gewährung der satzungsmäßigen Versicherungsleistungen von vornherein auch kein Leistungsanspruch auf Grundlage einer Selbstbindung der Verwaltung bzw. einer ausgeübten Verwaltungspraxis gegeben. Denn bei der geltend gemachten Erstattung handele es sich weder um eine Ermessensentscheidung noch bestehe ein Beurteilungsspielraum. Nach dem Gesetz - hier der Satzung - könne ein Anspruch nur dann gewährt werden, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen vorlägen. Dies sei - wie dargelegt - hier nicht der Fall.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 25.10.2024 - 14 K 1119/23 - zu ändern und die Klage abzuweisen, soweit sie verpflichtet wurde, dem Kläger weitere Versicherungsleistungen für die GOÄ-Nr. 5004 in Höhe von 25,18 EUR zu gewähren.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten der Beklagten und des Verwaltungsgerichts Stuttgart vor. Auf diese Unterlagen und die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten gemäß § 125 Abs. 1 Satz 1, § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung.
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, dem Kläger - als Ersatz für die vom behandelnden Zahnarzt durchgeführte und in Rechnung gestellte computergesteuerte Tomografie im Kopfbereich inklusive eines Zuschlags für computergesteuerte Analyse entsprechend den GOÄ-Nrn. 5370 und 5377 - Versicherungsleistungen für eine Panoramaschichtaufnahme der Kiefer nach der GOÄ-Nr. 5004 (zweifach) zu gewähren. Auch soweit die Gewährung entsprechender Versicherungsleistungen in Höhe von 25,18 EUR mit dem angegriffenen Bescheid der Beklagten vom 14.11.2022 und dem Widerspruchsbescheid vom 24.11.2023 abgelehnt wird, sind die Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
1. Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist auf Grundlage des beschränkten Antrags auf Zulassung der Berufung der Beklagten allein die Frage, ob der Kläger mit Blick auf die bei ihm vorgenommene Implantatbehandlung Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen für eine zweidimensionale radiologische Diagnostik gemäß der GOÄ-Nr. 5004 (zweifach) hat, die ihm vom Verwaltungsgericht als Ersatz für die vom behandelnden Zahnarzt abgerechnete dreidimensionale Diagnostik zuerkannt wurden. Nicht Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist hingegen die Frage, ob der Kläger die Erstattung der ihm in Rechnung gestellten Leistungen für die computergesteuerte Tomografie im Kopfbereich und den Zuschlag für computergesteuerte Analyse nach den GOÄ-Nrn. 5370 und 5377 von der Beklagten beanspruchen kann. Soweit das Verwaltungsgericht die Klage auf Erstattung der Leistungen für die computergesteuerte Tomografie einschließlich der entsprechenden Rechnungsbeträge abgewiesen hat, ist die Entscheidung rechtskräftig geworden, da der Kläger die entsprechenden Feststellungen nicht mit einem Zulassungsantrag angegriffen hat.
Ebenfalls nicht Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist die vom Kläger geltend gemachte Erstattung der Gebührenposition GOZ-Nummer 9100 für die bei ihm im Rahmen der Implantatbehandlung durchgeführte augmentative Maßnahme in Form des Aufbaus des Alveolarfortsatzes anstelle der von der Beklagten stattdessen anerkannten - geringer vergüteten - GOZ-Nummer 9090. Insoweit hat das Verwaltungsgericht dem Begehren des Klägers nicht entsprochen, ihm jedoch die Erstattung von weiteren Aufwendungen in Höhe von 6,99 EUR mit Blick auf die zusätzlich analog heranzuziehende Gebührenposition GOZ-Nummer 4110 zuerkannt. Da weder der Kläger noch die Beklagte die entsprechenden Feststellungen des Verwaltungsgerichts mit einem Antrag auf Zulassung der Berufung angegriffen haben, ist das Urteil des Verwaltungsgerichts hinsichtlich der Erstattung weiterer Aufwendungen in Höhe von 6,99 EUR und die entsprechende Teilaufhebung der angefochtenen Bescheide rechtskräftig geworden.
2. Davon ausgehend hat der Kläger keinen Anspruch auf die ihm vom Verwaltungsgericht zugesprochenen weiteren Versicherungsleistungen in Höhe von 25,18 EUR für die zweifache Berechnung einer Panoramaschichtaufnahme der Kiefer nach der GOÄ-Nr. 5004. Denn diese Leistung hat der behandelnde Zahnarzt gegenüber dem Kläger tatsächlich nicht erbracht und ihm konsequenterweise ausweislich der streitgegenständlichen Rechnung vom 31.10.2022 auch nicht in Rechnung gestellt. Dementsprechend kann der Kläger von der Beklagten auch nicht die Erstattung von Aufwendungen für diese nicht erbrachte zahnärztliche Leistung beanspruchen. Eine Erstattung von hypothetischen Leistungen, die gegebenenfalls medizinisch notwendig gewesen wären, steht in Widerspruch zu Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck der hier einschlägigen gesetzlichen Regelungen.
a) Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Buchstabe a der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung der 105. Änderung vom 29.06.2022 haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen einen Anspruch auf Leistungen in Krankheitsfällen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Dazu gehören auch zahnärztliche Leistungen (§ 32 der Satzung). Aufwendungen sind gemäß § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung erstattungsfähig, wenn die zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind. Gemäß § 30 Abs. 2 Satz 6 Buchstabe a der Satzung wird die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen nach den - hier einschlägigen - Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) beurteilt. Nach § 30 Abs. 2 Satz 7 der Satzung müssen die Rechnungen nach den Vorgaben der maßgeblichen Gebührenordnungen - hier der GOZ bzw. der GOÄ iVm § 6 Abs. 2 GOZ - erstellt sein.
b) Ausgehend von § 30 Abs. 2 Satz 1, Abs. 2 Satz 6 Buchstabe a und Abs. 2 Satz 7 der Satzung besteht kein Anspruch auf Anerkennung der GOÄ-Nr. 5004 anstatt der tatsächlich vom behandelnden Zahnarzt in Rechnung gestellten GOÄ-Nrn. 5370 und 5377.
Nach § 12 Abs. 1 GOÄ wird die Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Die Rechnung muss gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ insbesondere bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Fehlt es bei der Inrechnungstellung von Gebühren für ärztliche Leistungen an diesem Mindestinhalt, wird die ärztliche Vergütung nicht fällig. Liegen danach hier diese tatbestandlichen Voraussetzungen von § 12 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 GOÄ hinsichtlich der Gebührenposition GOÄ-Nr. 5004 schon formal nicht vor, scheidet konsequenterweise eine Erstattung von entsprechenden "Aufwendungen" nach den genannten Satzungsregelungen der Beklagten aus.
c) Auch systematische Gründe sprechen gegen die Anerkennung einer hypothetischen Ersatzleistung nach der GOÄ-Nr. 5004 anstelle der tatsächlich erbrachten Leistung nach den GOÄ-Nrn. 5370 und 5377. Die Panoramaschichtaufnahme entsprechend der Nummer 5004 wird - stark vereinfacht dargestellt - erstellt durch eine Aufnahmeeinheit (digitaler Sensor oder Filmkassette) und eine Röntgenröhre. Diese laufen in entgegengesetzten Richtungen halbkreisförmig um den Kopf des Patienten herum, wobei die Röntgenröhre keilförmige Röntgenstrahlen ausstrahlt, die senkrecht auf den Patienten treffen, diesen passieren und danach die Aufnahmeeinheit erreichen. Durch eine spezielle Abschirmtechnik und die Bewegung der Aufnahmeeinheit wird eine Vielzahl unterschiedlicher Filmstreifen erzeugt, die - zusammengesetzt - die Gesamtbilddarstellung ergeben (vgl. dazu Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) des Deutschen Ärzteverlags zur Gebührenposition 5004 im Abschnitt O, Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, MRT, Strahlentherapie).
Bei der digitalen Volumentomografie (DVT) nach GOÄ-Nr. 5370, die der behandelnde Zahnarzt beim Kläger tatsächlich vorgenommen und abgerechnet hat, handelt es sich hingegen um ein dreidimensionales Schnittbildverfahren unter Nutzung von Röntgenstrahlen. Dabei wird eine große Anzahl von einzelnen Röntgen-Projektionsaufnahmen und somit von Datensätzen erzeugt, aus welchen mittels eines mathematischen Prozesses (Rückprojektionsverfahren) computergestützt ein 3D-Volumen der abgebildeten Region berechnet wird. Dieses Verfahren ermöglicht es unter anderem, räumliche Aufnahmen des Kopfes und insbesondere des Gesichtsschädels zu erstellen. Zusätzlich wird bei diesem Verfahren mit der GOÄ-Nr. 5377 in der Regel die computergesteuerte Analyse im Anschluss an die digitale Volumentomografie als damit zusammenhängende Folgeleistung anerkannt und abgerechnet (vgl. Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) des Deutschen Ärzteverlags zu Nummer 5370 GOÄ im Abschnitt O, Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, MRT, Strahlentherapie). Auch wird die digitale Volumentomografie einschließlich der damit verbundenen computergesteuerten Analyse deutlich höher vergütet als eine Panoramaschichtaufnahme der Kiefer.
Vor dem Hintergrund der dargestellten Unterschiede in Technik, Verfahren, Leistungsziel und Vergütung handelt es sich bei der Panoramaschichtaufnahme der Kiefer um ein "aliud" im Vergleich zur digitalen Volumentomografie, das die alternative bzw. ersatzweise Abrechnung dieser Leistung ausschließt. Mit Blick auf die dargestellte spezielle Technik, das Verfahren und das Leistungsziel der Panoramaschichtaufnahme der Kiefer kann diese Leistung auch nicht als Zwischenschritt oder Teilleistung einer umfassenderen Leistung in Form der digitalen Volumentomografie angesehen werden.
Die vorliegende Konstellation unterscheidet sich damit grundlegend von der ebenfalls vom Verwaltungsgericht beurteilten Leistung eines Knochenaufbaus, für die das Verwaltungsgericht anstatt der abgerechneten Gebührenposition GOZ-Nr. 9100 die GOZ-Nr. 9090 als wirtschaftlich angemessen erachtet hat. Der behandelnde Zahnarzt hat insoweit beim Kläger eine Knochenaufbaumaßnahme tatsächlich durchgeführt und lediglich bei der Bewertung des Umfangs dieser Maßnahme hat das Verwaltungsgericht eine abweichende Beurteilung vorgenommen und von seinem Rechtstandpunkt aus konsequenterweise eine geringer vergütete Gebührenposition in Ansatz gebracht.
Soweit das Verwaltungsgericht die Leistung "Panoramaschichtaufnahme der Kiefer" nach GOÄ-Nr. 5004 bei hypothetischer Betrachtung als medizinisch notwendig und damit als erstattungsfähig ansieht, unterscheidet sich diese Konstellation deshalb grundlegend von den Fällen, in denen eine ärztliche Leistung durchgeführt und lediglich fehlerhaft bzw. überhöht abgerechnet wird oder in denen jedenfalls abgrenzbare Teilleistungen mit Blick auf die Notwendigkeit oder Angemessenheit erstattungsfähig sind, auch wenn dies für die weitergehende Gesamtleistung nicht bejaht werden kann.
d) Gegen die vom Verwaltungsgericht vorgenommene hypothetische Betrachtung sprechen auch die Interessen der Versichertengemeinschaft und des jeweiligen Versicherten an einer verwaltungspraktikablen und zeitnahen Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von in Rechnung gestellten Aufwendungen. Anders als im vorliegenden Fall, in dem sich das Verwaltungsgericht aus eigener Sachkunde für berufen hielt, die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit eines zweidimensionalen bildgebenden Verfahrens anstatt eines dreidimensionalen Verfahrens zu beurteilen, wird im Regelfall die Frage, ob überhaupt und wenn dies zu bejahen ist, welche hypothetische ärztliche bzw. zahnärztliche Leistung anstelle der tatsächlich erbrachten Leistungen als medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen zu bewerten ist, ohne die Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen nicht zu beurteilen sein. Bei einer hypothetischen Betrachtung entsprechend der Ansicht des Verwaltungsgerichts müsste danach im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung im Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gegebenenfalls auf Grundlage eines Sachverständigengutachtens nicht nur die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der tatsächlich erbrachten ärztlichen oder zahnärztlichen Leistung beurteilt werden, sondern darüber hinaus die - streitanfällige - Frage, ob ersatzweise eine andere Leistung notwendig bzw. angemessen wäre; dass eine solchermaßen erweiterte Fragestellung die Abrechnung der Leistungsfälle zeit- und kostenaufwendiger gestalten würde, liegt auf der Hand.
Im Übrigen entspricht die Anerkennung hypothetischer Leistungen und ihrer Erstattungsfähigkeit auch nicht dem wirtschaftlichen Interesse des Versicherten. Seinem Interesse im Verhältnis zu den Leistungserbringern dient es primär, wenn der behandelnde Arzt oder Zahnarzt medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen erbringt, die dem Versicherten in vollem Umfang erstattet werden. Deshalb dient es insbesondere auch dem Interesse des Versicherten, wenn dem behandelnden Arzt oder Zahnarzt der Umfang der erstattungsfähigen Leistung vermittelt wird und er von vornherein dem Versicherten entsprechend seinen Informationspflichten gemäß § 630c Abs. 3 BGB mitteilt, ob und in welchem Umfang weitere Leistungen von diesem selbst zu bezahlen sind.
3. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts ergibt sich ein Leistungsanspruch des Klägers auf Anerkennung der GOÄ-Nr. 5004 anstelle der GOÄ-Nrn. 5370 und 5377 schließlich nicht aus Art. 3 Abs. 1 GG iVm einer entsprechenden Verwaltungspraxis der Beklagten. Die Beklagte selbst bestreitet eine solche Verwaltungspraxis, und auch die vom Verwaltungsgericht angeführte Verfahrensweise der Beklagten in einem einzelnen verwaltungsgerichtlichen Verfahren vor dem Verwaltungsgericht Stuttgart (14 K 8626/18) belegt für sich genommen noch keine entsprechende Verwaltungspraxis der Beklagten.
Unabhängig davon folgt im Hinblick auf die von Art. 20 Abs. 3 GG angeordnete Bindung der Verwaltung an Gesetz und Recht aus einer rechtswidrigen Leistungsgewährung für andere Versicherte in Verbindung mit dem Gleichheitssatz kein Anspruch des Versicherten auf ein ebenso rechtswidriges Verhalten der Behörde ihm gegenüber und damit auf eine "Gleichbehandlung im Unrecht" (vgl. dazu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.09.2011 - 2 S 1202/10 - juris Rn. 42 mwN; OVG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 25.06.2024 - 2 LB 3/24 - juris Rn. 24 zu einem Anspruch nach der Bundesbeihilfeverordnung). Da dem Kläger - wie dargelegt - nach den satzungsrechtlichen Vorgaben der Beklagten kein Anspruch auf Versicherungsleistungen zusteht, kann auch ein rechtswidriges Verhalten in vergleichbaren Fällen durch die Verwaltung der Postbeamtenkrankenkasse keinen Anspruch auf Gleichbehandlung begründen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Beschluss vom 20. Augst 2025
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 25,18 EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 12 Abs. 1 und 2 Nr. 2 GOÄ
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 12 Abs. 1 GOÄ
§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ
§ 12 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 GOÄ
§ 630c Abs. 3 BGB
§ 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
Art. 3 Abs. 1 GG
Art. 20 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: 14 K 1119/23
14 K 8626/18
2 S 1202/10
2 LB 3/24