Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-11-17, Aktenzeichen S 8 KR 358/13
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2014:1117.S8KR358.13.0A

Tenor:
1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 01.08.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2013 verurteilt, an den Kläger 10.303,66 € zu zahlen.
2. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Adipositas chirurgische Maßnahme (Magenbypass) in Höhe von insgesamt 10.303,66 €.
Der 1969 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 15.03.2012 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für eine Magenbypass-Operation unter Vorlage eines Arztbriefes des Prof. Dr. C. vom Krankenhaus S. sowie einer Verordnung von Krankenhausbehandlung.
Der Kläger wog zu diesem Zeitpunkt 129,2 kg bei einer Körpergröße von 178 cm (Bodymaßindex 40,77 kg pro qm). Der Kläger litt zu diesem Zeitpunkt an Diabetes mellitus, Schlafapnoe-Syndrom, Refluxerkrankung und hohen Cholesterinwerten. Im Rahmen des Diabetes mellitus bestand eine ausgeprägte periphere Insulinresistenz welche die Gabe von hohen Insulineinzeldosen von 120 Einheiten erforderlich machte.
Mit Bescheid vom 01.08.2012 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme für eine Adipositas chirurgische Maßnahme ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei zu dem Ergebnis gekommen, dass noch nicht alle konservativen Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft worden seien.
Hiergegen erhob der Kläger am 16.08.2012 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, er werde auf herkömmlichem Weg, d.h. ohne Adipositas Chirurgie nicht signifikant und nachhaltig an Gewicht verlieren. Sowohl der Langzeiterfolg der chirurgischen Therapien als auch der langfristige Misserfolg der herkömmlichen Therapien sei nachgewiesen. Die S3-Leitlinie der Deutschen Adipositasgesellschaft sehe auch dann eine chirurgische Therapie der Adipositas als erforderlich an, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei. Ein solcher Ausnahmefall liege beim Kläger vor. Auch sei die chirurgische Therapie der konservativen Behandlung der Adipositas im Hinblick auf eine deutliche und rasche Besserung des Diabetes mellitus Typ II deutlich überlegen.
Am 27.08.2012 wurde beim Kläger die Magenbypass-Operation durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt wog der Kläger 119 kg; dies entspricht bei einer Körpergröße von 178 cm einem Bodymaßindex von 37,56 kg pro qm.
Mit dem Widerspruchsbescheid vom 13.05.2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, ausweislich des Ergebnisses der sozialmedizinischen Begutachtung hätten die Voraussetzungen eines chirurgischen Eingriffs nicht vorgelegen. Eine multimodale Behandlungsmaßnahme sei nicht erfolgt und die tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie sei nicht abgeschlossen gewesen. Auch habe der Kläger zwischen der Antragstellung und der Operation ca. 10 kg an Gewicht verloren, was weitere positive Ergebnisse durch eine konservative Behandlung der Adipositas habe erwarten lassen.
Am 17.06.2013 hat der Kläger hiergegen Klage erhoben. Zur Begründung verweist der Kläger auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte Aufhebung des Bescheides vom 01.08.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2013 zu verurteilen, an den Kläger 10.303,66 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist die Beklagte auf die angefochtenen Bescheide.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung von Befundberichten von Dr. F., Dr. D., Prof. Dr. C. sowie Dr. E..
Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Beteiligten, wird auf die Gerichts- und Beklagtenakte verwiesen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der ihm für die durchgeführte Magenbypass-Operation entstandenen Kosten in Höhe von 10.303,66 €.
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), als einzige denkbare Anspruchsnorm für den vom Kläger geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch, liegen vor. Soweit die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Im vorliegenden Fall sind dem Kläger die Kosten für die Magenbypass-Operation entstanden, weil die Beklagte zuvor die Leistung abgelehnt hatte.
Die Beklagte hat die Leistung auch zu Unrecht abgelehnt. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V hat einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (Primäranspruch) zur Grundvoraussetzung. Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- und Leistungserbringungsrecht des SGB V. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, Az.: B 1 KR 12/05 R; BSGE 93, 236; BSGE 79, 125, 126 ff. ; Helbig, in: JurisPK-SGB V, § 13 Rn. 44).
Der Kläger hatte einen Anspruch auf die Magenbypass-Operation als Naturalleistung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V unter Berücksichtigung der besonderen, für eine mittelbare Krankenbehandlung maßgeblichen Kriterien.
Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zunächst zu prüfen, ob eine Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich war (§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Sodann muss untersucht werden, ob die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff in ein gesundes Körperorgan gegeben waren. Die Magenbypass-Operation kommt nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: Der BMI muss entweder ≥ 40 oder ≥ 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben bzw. der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerables Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; des Weiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1 /02 R; Hessisches LSG, Urteil vom 19.02.2009, Az.: L 8 KR 328/07).
Im vorliegenden Fall war der BMI des Klägers unmittelbar vor der durchgeführten Operation 37,56 kg/m² und damit < 40. Als erhebliche Begleiterkrankungen der Adipositas lagen Diabetes mellitus, Schlafapnoe-Syndrom, Refluxerkrankung und hohe Cholesterinwerte vor. Im Rahmen des Diabetes mellitus bestand eine ausgeprägte periphere Insulinresistenz welche die Gabe von hohen Insulineinzeldosen von 120 Einheiten erforderlich machte. Die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung ist ebenfalls gegeben. Ausweislich der eingeholten Befundberichte war das Operationsrisiko tolerabel und der Kläger war ausreichend motiviert. Die beim Kläger vorliegende depressiv-phobische Symptomatik wurde psychotherapeutisch behandelt. Anhaltspunkte für eine Essstörung (z. Binge Eating Disorder) lagen nicht vor.
Problematisch ist hier allein die Frage, ob der Kläger die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft hat oder ob die weitere konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg war oder ob der Gesundheitszustand des Klägers keinen Aufschub des operativen Eingriffs erlaubte (vgl. die Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositasgesellschaft unter 5.4.7 sowie die Leitlinie „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“, Version 2010 Nr. 3.2). Diesbezüglich kommt es auf den Zeitpunkt der Operation an. Nach der Rechtsprechung einiger Landessozialgerichte setzt das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmethoden voraus, dass eine wenigstens sechs Monate dauernde ärztlich begleitete Maßnahme der Gewichtsreduktion durchlaufen wird, welche durch ein Konzept der psychologischen Begleitung und Ernährungsberatung sowie Bewegungsanregung begleitet wird (multimodales Konzept) (zum Erfordernis eines sog. multimodalen Konzepts unter ärztlicher Begleitung vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09). Diese alternative ambulante und im Vergleich mit der Magenbypassoperation wegen der dort erforderlichen lebenslangen Nachbetreuung wirtschaftlichere Maßnahme genießt danach Vorrang vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 27.04.2012, Az. L 5 KR 374/11; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, Az. L 11 KR 3560/09). Dieses Erfordernis wird so u.a. auch von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft aufgestellt (vgl. die Leitlinie „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“, Version 2010 Nr. 3.1 und Nr. 3.2). Ein solches multimodales Konzept hat der Kläger bislang nicht durchlaufen.
Allerdings ist immer anhand des konkreten Einzelfalles festzustellen, ob die adipositaschirurgische Maßnahme in diesem konkreten Einzelfall die Ultima Ratio ist. Die adipositaschirurgische Maßnahme ist nämlich dann die Ultima Ratio, wenn im konkreten Einzelfall keine zumutbaren und sachgerechten Handlungsalternativen bestehen.
Im vorliegenden Fall litt der Kläger seit Jahren an einer erheblichen Adipositas; der BMI des Klägers lag allerdings mit 37,56 kg/m² noch im Bereich zwischen 35 und 40. Als besonders schwere Begleiterkrankung der Adipositas (im Sinne der Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositasgesellschaft unter 5.4.7) lag jedoch (neben weiteren erheblichen Begleiterkrankungen, s.o.) ein Diabetes mellitus vor, bei dem eine ausgeprägte periphere Insulinresistenz bestand, welche die Gabe von hohen Insulineinzeldosen von 120 Einheiten erforderlich machte. Ausweislich der Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositasgesellschaft unter 5.4.7. macht ein extrem hoher Insulinbedarf eine diätetische Therapie praktisch unmöglich und stellt somit eine Indikation für eine primäre chirurgische Therapie (d.h. ohne eine präoperative konservative Therapie) dar.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 193 SGG
§ 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 93, 236
BSGE 79, 125, 126
B 1 KR 12/05 R
B 1 KR 2/08 R
L 8 KR 328/07
L 5 KR 374/11
L 11 KR 3560/09