Sozialgericht Berlin (Berlin, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-01-28, Aktenzeichen S 193 KR 1999/18, L 9 KR 186/21
ECLI: ECLI:DE:SGBE:2021:0128.S193KR1999.18.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für Krankenbehandlung in Gestalt der Krankenhausbehandlung für eine geschlechtsrückangleichende – virilisierende – Operation.
Bei dem 1983 mit biologisch männlichem (humangenetisches Gutachten vom 09.06.2004, Bl. 70 der Gerichtsakte) Geschlecht geborenen Kläger wurde nach einem stationären Aufenthalt durch das Klinikum … in E., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, neben einer schweren depressiven Episode und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung auch Transsexualismus diagnostiziert. In dem Behandlungsbericht vom 22.05.2003 (Bl. 141ff. der Gerichtsakte) wird u. a. ausgeführt:
„Der von Herrn W. bestehende Wunsch nach Geschlechtsumwandlung ist eher als ein Versuch zu betrachten, den leidvoll erlebten inneren Zustand aufzulösen. Die Testung zeigte eindeutig eine Borderline-Persönlichkeitsstörung an. Aus testpsychologischer Sicht ist von einer Geschlechtsumwandlung derzeit abzuraten, da das stark neurotische Erleben des Patienten zu beeinträchtigt ist.“
Im Rahmen eines stationären Aufenthalts in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums N. vom 21.09.2003 bis 08.10.2003 wurde die Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ gestellt, Transsexualität wurde nicht erwähnt (Arztbrief vom 22.10.2003, Bl. 73 der Gerichtsakte).
Nach einem weiteren stationären Aufenthalt im Klinikum … in E., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, in der Zeit vom 17.05.2004 bis 26.07.2004 nahm der dort tätige Oberarzt und Leiter der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Herr T. am 26.08.2004 gutachterlich Stellung (Bl. 135 der Gerichtsakte) und führte aus:
„In Zusammenschau von Psychodynamik und Symptombildung im Spiegel der erlebten Lebensgeschichte handelt es sich bei Herrn W. um einen jetzt in der Geschlechtsidentität stabilen Mann-zu-Frau-Transsexualismus bei eindeutiger Geschlechtsorientierung.“
Mit Beschluss vom 20.12.2006 änderte das Amtsgericht Nürnberg den Vornamen des Klägers in S. S. (Bl. 140 der Gerichtsakte).
Am 12.07.2007 unterzog sich der Kläger im Beckenboden-Zentrum München einer geschlechtsangleichenden Operation Mann zu Frau (Bl. 137 der Gerichtsakte).
Mit Beschluss vom 11.09.2007 stellte das Amtsgericht Nürnberg fest, dass der Kläger als dem weiblichen Geschlecht zugehörig anzusehen ist (Bl. 139 der Gerichtsakte).
Am 23.04.2014 ließ der Kläger in einer Klinik in P. die vorhandenen Brustimplantate entfernen, ferner wurde eine Brustreduktion durchgeführt (Bl. 136 der Gerichtsakte).
In einem für das Amtsgericht Schöneberg in Berlin erstellten Gutachten vom 11.07.2014 (Bl. 159ff. der Gerichtsakte) formulierte der Diplom-Psychologe Dr. Dr. B. W. für den Kläger folgende Diagnosen:
1. andere Störung der sexuellen Identität – emotional feminine Anteile bei Homosexualität
2. teiloperiert (Genitale) bei Aufhebung der Operationen hinsichtlich der Brüste, T-Narben sichtbar
3. in hormoneller Wiederherstellung auf männlichen Hormonhaushalt
4. befindet sich in psychotherapeutischer Behandlung,
5. Borderline-Störung auf noch mindestens Borderline-Organisationsniveau
Herr Dr. Dr. W. schätze ein, der Kläger empfinde sich wieder dem in dem Geburtseintrag ursprünglich angegebenen männlichen Geschlecht als zugehörig. Nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich das Zugehörigkeitsempfinden zum männlichen Geschlecht nicht mehr ändern werde.
In einem weiteren für das Amtsgericht Schöneberg in Berlin erstatteten Gutachten gelangte die Fachärztin für Innere Medizin Frau Dr. F. am 24.08.2014 (Bl. 144ff. der Gerichtsakte) ebenfalls zu der Einschätzung, der Kläger empfinde sich wieder dem im Geburtseintrag ursprünglich angegebenen männlichen Geschlecht als zugehörig. Nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das Zugehörigkeitsempfinden zum männlichen Geschlecht sich nicht mehr ändern werde.
Frau Dr. F. führte aus, sie halte die seinerzeit gestellte Diagnose einer Mann-zu-Frau-Transsexualität für falsch. Die schon früher gestellte komorbide Diagnose einer Borderline-Störung stelle eine relative Kontraindikation für Personenstandsänderung und geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen dar. Die biografisch einfühl- und verstehbare globale Identitätsunsicherheit habe sich bei dem Kläger als feminin-homosexueller Mann in besonderem Maße auf seine Geschlechtsidentität bezogen. Verlauf und Biografie ließen erkennen, dass der Kläger die Problematik und die Bedingungen seiner Grundstörung erkannt und sich mit Mitteln der Selbststabilisierung ausreichend auseinander gesetzt habe, um eine dauerhafte und sicherere Selbstverortung als Mann zu leben.
In ihrem Gutachten führt Frau Dr. F. darüber hinaus aus:
„Zu Beginn ihrer Beziehung habe Herr W. seinem Freund von seinem Wunsch, als Frau zu leben, berichtet. Sein Partner habe daraufhin nicht nur akzeptierend und unterstützend reagiert, sondern sei geradezu begeistert gewesen. Der gerade keimende Gedanke des Probanden, eventuell transsexuell zu sein, sei, unter anderem angetrieben durch die Euphorie und die sexuellen Wünsche des Partners, zur Tatsache mutiert. Obwohl die Therapeuten der stationären Akutpsychiatrie sich bezüglich der vermeintlichen Transsexualität nicht sicher gewesen seien und aufgrund der von ihnen diagnostizierten Borderline-Persönlichkeitsstörung von körperlichen Eingriffen abgeraten hätten, sei im Kontext der Beziehung zu André und der damit verbundenen Verheißung einer Sicherung der Partnerschaft, der Liebe und eigenen Glücks der Drang nach medizinischer, körperlicher Angleichung immer stärker geworden.
Er habe einen Arzt gefunden, der ihm weibliche Hormone verschrieb, und sein Freund A. bezahlte den Silicon-Brustaufbau. ‚Er wollte, dass ich immer mehr Hormone nehme und freute sich und war stolz, als ich endlich die Silikonimplantate hatte … ich hätte für ihn alles getan, um ihm zu gefallen und ihn zu halten. Dies hat mich angetrieben, endlich für ihn eine normale Frau sein zu wollen. Damit ihn mir niemand mehr wegnehmen kann.‘ An diesem Punkt habe sich, bezüglich der vermeintlichen Transsexualität, eine Eigendynamik entwickelt, welche immer mehr an Tempo aufnahm – von einer andauernd stark depressiven Phase mit suizidalen Handlungsabsichten, dem darauf folgenden Aufenthalt in der Psychiatrie, dem Erleben der ersten Liebe, der Einnahme weiblicher Hormone, dem operativen Brustaufbau bis zum Plan der genital angleichenden Operation. Es habe keinen Moment des Innehaltens vor solch gravierenden und irreversiblen Entscheidungen gegeben.
…
Nach dem Einsetzen der körperlichen Entwicklung zurück zum Ursprungsgeschlecht und der Entfernung der Mammaimplantate (auf eigene Kosten) im April 2014 könne er wieder fast problemlos das Haus verlassen und fühle sich in der Öffentlichkeit sicher und wohl.
Die psychiatrische Medikation habe zur Stabilisierung beigetragen. Es sei geplant, diese nun weiter zu reduzieren.
Die für den Probanden spürbare und für die Außenwelt sichtbare Maskulinisierung empfinde er als zutiefst stimmig. Gelegentlich träten noch Sorgen und Ängste auf, als Frau verkannt zu werden. Er selbst sehe sich als femininer ‚schwuler‘ Mann. Sexualpartnern gegenüber offenbare er sich als ‚transsexueller Mann‘, da er sich (noch) sehr schäme, die Wahrheit über seinen Lebensweg zu berichten. Einen operativen Penoidaufbau erstrebe er keinesfalls, da er um die ästhetische und funktionelle Unzulänglichkeit eines solchen Kunstprodukts wisse, zumal er das Original gut kenne.“
Sodann hob das Amtsgericht Schöneberg in Berlin mit Beschluss vom 12.09.2014 (Bl. 39 Gerichtsakte) die Beschlüsse des Amtsgerichts Nürnberg vom 20.12.2006 und vom 11.09.2007 auf. Der Kläger führe die Vornamen S. D. und sei wieder dem männlichen Geschlecht als zugehörig anzusehen.
Am 31.05.2017 beantragte der Kläger bei der Beklagten, deren Mitglied er ist, die Kostenübernahme für eine rekonstruierende geschlechtsangleichende Operation. Daraufhin zog die Beklagte eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Bayern bei. In seiner Stellungnahme vom 01.08.2017 (Bl. 126 der Gerichtsakte) teilte der MDK mit, bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der beantragten therapeutischen Maßnahme müsse die Prognose berücksichtigt werden, diese könne auf Grundlage der vorliegenden Unterlagen nicht ausreichend beurteilt werden.
Daraufhin legte der Kläger bei der Beklagten zwei Schreiben des Diplom-Psychologen Dr. Dr. B. W., bei dem er sich seit Anfang 2018 in Behandlung befindet, vom 20.03.2018 (Bl. 124 der Gerichtsakte) und vom 27.04.2018 (Bl. 118 der Gerichtsakte) sowie des Chefarztes der Urologischen Klinik M., Dr. L., vom 09.04.2018 vor. Dr. L., der bereits die geschlechtsangleichende Operation bei dem Kläger im Jahr 2007 durchgeführt hatte, teilte hierin mit, es sei möglich, eine virilisierende Operation durchzuführen. Es sei möglich, die Neovagina zu verschließen und hier einen Wundverschluss zu erzielen. Auch eine Skrotumbildung sei möglich. Eine Penoidbildung sei aus einem freien fasziokutanen Unterarmlappen möglich.
Daraufhin nahm der MDK Bayern am 22.05.2018 erneut gutachterlich Stellung (Bl. 110ff. der Gerichtsakte) und gelangte zu der Beurteilung, aus den Ausführungen des behandelnden Psychotherapeuten sei nicht ausreichend nachvollziehbar zu entnehmen, dass die angestrebte Operation als prognostisch positiv zu beurteilen sei. Es gehe aus der Stellungnahme hervor, dass eine deutliche psychische Komorbidität vorliege. Aus gutachterlicher Sicht könne hieraus keine positive Prognose hinsichtlich der Behandlungsziele durch eine Operation abgeleitet werden. Es werde die Fortführung der psychotherapeutischen Behandlung als Richtlinienpsychotherapie empfohlen, um eine weitere Stabilisierung und Linderung des Leidensdruckes zu erzielen.
Sodann lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag durch Bescheid vom 29.05.2018 (Bl. 20 der Gerichtsakte) unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des MDK ab.
Auf den hiergegen mit Schreiben vom 02.06.2018 erhobenen Widerspruch hin nahm der MDK Bayern am 04.07.2018 erneut gutachterlich Stellung (Bl. 98 der Gerichtsakte) und vertrat die Einschätzung, im vorliegenden Fall könne anhand des Verlaufes davon ausgegangen werden, dass kein Mann-zu-Frau-Transsexualismus vorliege. Vielmehr bestünden bei dem Kläger schwere psychische Erkrankungen, die immer wieder zu psychischer Instabilität mit vielgestaltiger Symptomatik führten. Anhand der Unterlagen lasse sich nicht nachvollziehen, dass aufgrund der stattgehabten geschlechtsangleichenden Operation im Genitalbereich eine grob entstellende Veränderung im Sinne einer objektiv erheblichen Auffälligkeit vorliege, die naheliegende Reaktionen der Menschen wie Neugier und Betroffenheit auslöse und damit zugleich erwarten lasse, dass der Kläger ständig viele Blicke auf sich ziehe, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werde und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehe und zu vereinsamen drohe. Es handele sich im vorliegenden Fall um einen ästhetisch-operativen Eingriff, die Standards und die Begutachtungsanleitung Geschlechterangleichende Maßnahmen bei Transsexualität kämen nicht zur Anwendung, da ein Transsexualismus offenbar nicht vorliege.
Diese Einschätzung teilte die Beklagte mit Schreiben vom 26.07.2018 (Bl. 93 der Gerichtsakte) mit. Daraufhin hielt der Kläger an seinem Widerspruch ausdrücklich fest.
Sodann wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers durch Widerspruchsbescheid vom 04.10.2018 (Bl. 8 ff. der Gerichtsakte) als unbegründet zurück. Zur Begründung teilte sie mit, aus den mehrfachen sozialmedizinischen Stellungnahmen und Gutachten des MDK hätten sich keine Anhaltspunkte für eine medizinische Notwendigkeit der beantragten Behandlung ergeben.
Mit seiner am 24.10.2018 bei dem erkennenden Gericht eingegangenen Klage wendet sich der Kläger gegen den Bescheid vom 29.05.2018 und den Widerspruchsbescheid vom 04.10.2018 und verfolgt sein Sachleistungsbegehren weiter. Er trägt vor, 2003 sei er wegen schwerster Suizidgedanken und Depressionen sowie wegen seiner bekannten Borderline-Persönlichkeitsstörung in das Bezirkskrankenhaus E. gekommen, wo er auch eine gestörte Geschlechtsidentität sowie Gedanken an eine Geschlechtsumwandlung als mögliche Ursache angegeben habe. Laut Oberarzt der Station, der zufällig auch für das Gericht als Gutachter in Transsexuellen-Verfahren tätig gewesen sei, habe dieser bei ihm auf den ersten Blick erkannt, dass er transsexuell sei und es daher verständlich sei, dass es ihm so schlecht gehe. Ein paar Tage später habe er auf dieser Station die erste Injektion mit Östrogen bekommen. Durch die Hormontherapie sei sein Äußeres immer weiblicher geworden und seine mentale Verfassung immer instabiler. Er habe sich schlechter als je zuvor gefühlt und sei von Arzt zu Arzt gerannt, weil seine Depressionen trotz des weiblicheren Aussehens immer ausgeprägter geworden seien. Daraufhin seien ihm höhere Dosen an Psychopharmaka verabreicht worden. 2005 sei es zur Brustvergrößerung gekommen, doch der erhoffte Erfolg der Besserung der Depressionen sei ausgeblieben. Daraufhin sei die sehr schnelle Verfassung der Gutachten erfolgt, die für die Genitaloperation vonnöten gewesen seien. 2007 seien dann die Kastration und die Bildung einer Neovagina vollzogen worden. Nach der Operation sei er von der bitteren Realität eingeholt worden. An seiner psychischen Verfassung habe sich absolut nichts geändert gehabt. Insgesamt habe er in dem Zustand als „Pseudo-Frau“ über 10 Jahre gesteckt und gelitten, immer mit der Hoffnung auf die versprochene Heilung.
Seit langem bestehe der Wunsch der Rückkehr zum Geburtsgeschlecht. Seit über vier Jahren nehme er wieder Testosteron und habe eine Silikonkissenentfernung in Eigenleistung vornehmen lassen. In all den Jahren sei er begleitend immer durchgängig in Psychotherapie gewesen. Um ein normales Leben führen zu können, sei eine Rekonstruktion maßgeblich entscheidend. Seit vier Jahren ziele seine komplette Therapie darauf ab, die Rekonstruktionsoperation zu erlangen. Die Beklagte erkenne den Behandlungsfehler nicht an und verwehre die Übernahme der Kosten für die Rekonstruktionsoperation.
Er habe versucht, als Frau zu leben, was aber misslungen sei und zu schweren Depressionen und auch Verfolgungsideen geführt habe. Er empfinde sich als verstümmelt und könne als homosexueller Mann mit dem so gestalteten Körper keinen Partner finden. Auch denke er, dass man überall seine Körpergestaltung entdecke, so dass er nicht wage, arbeiten zu gehen, und sich aus sozialen Kontakten fast ganz zurückgezogen habe. Es gelinge ihm nicht, durch Psychotherapie seinen Leidensdruck zu mindern. Durch ein Medikament hätten wenigstens die schweren Schlafstörungen gebessert werden können, aber die Depressionen und die Beeinträchtigungen hinsichtlich seiner Wahrnehmung seien immer noch vorhanden. Der Leidensdruck wegen seiner körperlichen Verfassung und die Borderline-Diagnose bestünden weiterhin, dieselbe diagnostische Kombination habe zur fälschlicherweise durchgeführten Operation geführt. Er habe gehört, dass in Berlin ähnliche Fälle vorgekommen seien und Wiederanpassungsoperationen durchgeführt worden seien.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.10.2018 zu verurteilen, für ihn die Kosten für Krankenbehandlung in Form von vollstationärer Krankenhausbehandlung für die beantragte rekonstruktive geschlechtsangleichende – virilisierende – Operation zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf die Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid sowie auf die Stellungnahmen des MDK.
Das Gericht hat zunächst Beweis erhoben durch Beiziehung von Befundberichten des den Kläger behandelnden Psychotherapeuten Dr. Dr. W. (Bl. 215 der Gerichtsakte) sowie der ihn behandelnden Fachärzte Frau G. (Psychotherapeutische Medizin, Bl. 234 der Gerichtsakte), Frau Dr. H. (Neurologie und Psychiatrie, Bl. 243 der Gerichtsakte) und Herr S. (Allgemeinmedizin, Bl. 257 der Gerichtsakte).
Daraufhin nahm der MDK Bayern am 18.11.2019 erneut gutachterlich Stellung (Bl. 285 der Gerichtsakte) und vertrat die Einschätzung, anhand der Befundberichte ergäben sich keine neuen medizinischen Erkenntnisse. Es könne weiterhin nicht davon ausgegangen werden, dass ein operatives Vorgehen mit Rekonstruktion des männlichen Genitale zu einer anhaltenden psychischen Stabilisierung führe. Es werde die Fortführung der psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlung empfohlen, um eine weitere psychische Stabilisierung und Linderung des Leidensdruckes zu erzielen.
Das Gericht hat schließlich Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens, das der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Zusatzbezeichnung Sexualmedizin, Prof. Dr. S. S. am 02.05.2020 erstellte (Bl. 321ff. der Gerichtsakte). Nach den Feststellungen von Herrn Dr. S. bestehen bei dem Kläger folgende behandlungsbedürftige Krankheiten:
o rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode
o Angst
o emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus
o soziale Phobie
Mit Sicherheit nicht erfüllt seien Prof. Dr. S. zufolge die diagnostischen Kriterien einer Störung der Geschlechtsidentität. Der Kläger gehöre eindeutig dem biologisch männlichen Geschlecht zu, auch sein aktuelles subjektives Zugehörigkeitsempfinden sei zurzeit männlich und damit grundsätzlich kongruent zu seinem biologischen Geschlecht. Es bestehe keine Geschlechtsinkongruenz. Das aktuelle Geschlechtsidentitätserleben sei auch grundsätzlich nicht in sich gestört, sondern entspreche einem normalen, männlichen Geschlechtsidentitätserleben. Die Diagnose des Transsexualismus habe sich im Nachhinein als Fehldiagnose entpuppt.
Der Sachverständige schätzte ein, dass bei dem Kläger keine Erkrankungen vorliegen, die die begehrte virilisierende Genitaloperation aus medizinischen Gründen erforderlich machen. Nach einer ästhetisch-chirurgischen Genitaloperation finde sich im Genitalbereich derzeit ein äußerlich wie eine weibliche Vulva anmutendes Zustandsbild. Die Region sei schmerz- und entzündungsfrei. Harnentleerung sei möglich, sexuelle Erregungs- und Orgasmusfähigkeit sei prinzipiell gegeben, die regionale Physiologie sei intakt. Der optische Eindruck der Region könne auch nicht als entstellend bezeichnet werden, das ästhetische Ergebnis der Genitaloperation sei zufriedenstellend.
In Bezug auf die vorliegenden Erkrankungen auf psychiatrischem Fachgebiet müsse Herrn Dr. S. zufolge festgestellt werden, dass bei keiner dieser Erkrankungen eine virilisierende Genitaloperation eine zweckmäßige Behandlung darstelle. Es bestünden derzeit keine medizinischen Gründe im engeren Sinne oder gar eine medizinische Notwendigkeit für eine virilisierende Genitaloperation.
Die für das Leidensbild des Klägers relevanten Leitlinien enthielten keine Empfehlungen zur Durchführung einer maskulinisierenden Genitaloperation. Das derzeitige ästhetische Bild des Genitalbereichs des Klägers passe nicht mehr zu dessen derzeitigem subjektiven Geschlechtsempfinden, entsprechend wünsche er sich jetzt wieder einen Penis bzw. ein dem ursprünglichen Penis ähnelndes Äußeres im Sinne eines Penoid. Für einen solchen ästhetisch-chirurgischen Eingriff gebe es aber derzeit keine medizinische Notwendigkeit, da bei dem Kläger weder eine funktionale Beeinträchtigung im äußeren Genitalbereich vorliege noch er dort objektiv entstellt sei.
Eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass primär psychische Leiden durch ästhetisch-operative Behandlung nicht adäquat behandelt werden könnten, stelle Dr. S. zufolge die Unterform der Geschlechtsdysphorie dar, die man als Transsexualität bezeichne. Diese Erkrankung sei bei dem Kläger nicht gegeben. Die behandelnden Ärzte schienen die operative Maßnahme auch nicht als Behandlung einer Transsexualität zu sehen, sondern als notwendige medizinische Maßnahme zur Behandlung der anderen psychischen Störungen. Unabhängig von der Frage nach der Schwere des Leidenszustandes des Klägers müsste zur Rechtfertigung eines solchen individuellen Heilversuchs die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestehen.
Im konkreten Fall scheine ihm prognostisch mehr dagegen als dafür zu sprechen, dass diese Behandlung auch tatsächlich zu einem Behandlungserfolg führe. In der Krankheitsgeschichte des Klägers zeige sich immer wieder, dass ästhetisch-chirurgische Maßnahmen zu keiner dauerhaften Stabilisierung der Symptome der sozialen Phobie oder der vermutlich depressionsbedingten Selbstwertproblematik geführt hätten. Die immer wieder inszenierte Heilphantasie einer Körperveränderung sei vom derzeitigen Behandler Dr. Dr. W. noch in seinem Gutachten zur Aufhebung einer Entscheidung nach dem Transsexuellengesetz als ein Agieren innerhalb einer Borderline-Störung interpretiert worden. Umgekehrt sei der Kläger anscheinend zum Zeitpunkt der Aufhebung der Entscheidung nach dem Transsexuellengesetz in einem weitgehend stabilen psychischen Zustand ohne dezidierten Wunsch nach erneuter Körperveränderung gewesen, zumindest werde dies in beiden Gutachten aus dem Jahr 2014 so dokumentiert. Eine ästhetisch-chirurgische Rekonstruktion eines Penoid sei also nicht alternativlos, eine psychische Stabilisierung und Aussöhnung mit seinem Körper sei für den Kläger auf psychischem Wege auch ohne Operation erreichbar gewesen. Die angestrebte virilisierende Operation sei sicher nicht notwendig, wahrscheinlich nicht einmal zweckmäßig, um den Leidensdruck des Klägers zu reduzieren.
Aus der Anamnese berichtete der Sachverständige u. a., der Kläger habe ihm gegenüber angegeben, aus der Szene habe er damals erfahren, dass er wegen der Trans-Sache zu einem bestimmten Arzt auf der H2 müsse, da würde man ihm helfen. In E. sei dann von diesem Arzt, Dr. T., die Transsexualität relativ rasch, nach einem Gespräch oder so, festgestellt worden und man habe noch im selben Aufenthalt mit den Hormonen begonnen. Er sei sich sicher gewesen, dass das der richtige Weg sei, seine Familie, aber auch die Ärzte in N. hätten zwar etwas anderes gesagt, aber das sei ihm in dem Moment egal gewesen. Herr T. habe ihn verstanden. Die Geschlechtsumwandlung habe er dann immer weiter vorangetrieben. Seine psychische Symptomatik habe sich jedoch nicht bzw. nur kurzzeitig gebessert. 2005 habe er dann die Neovagina bekommen, aber auch dann als Frau habe er sich nicht heraus getraut. Sein ganzes Geld sei in „die blöde Umwandlung“ gegangen, er habe schönheitschirurgische Maßnahmen selbst finanziert, ständig auf Seiten von Schönheitschirurgen gesurft, aber keine der Maßnahmen habe ihm einen längeren Effekt gebracht, immer nur eine kurze Linderung. Nach dem Umzug nach Berlin habe er erneut psychotherapeutische Anbindung gesucht, nachdem ihm klar geworden sei, dass er nun wieder als Mann leben wolle.
Im Rahmen des psychischen Befunds berichtete der Sachverständige Prof. Dr. S. u. a., der Kläger sei in der Kontaktaufnahme eher misstrauisch, es hätten sich keine Bewusstseins-/ Orientierungsstörungen gezeigt, die Auffassungsgabe, Merkfähigkeit und Gedächtnis seien nicht gestört gewesen, die Konzentration ebenfalls nicht. Das formale Denken sei geordnet, inhaltlich aber stark eingeengt im Sinne einer überwertigen Idee auf das Geschlechtsthema und die Überzeugung, die Leute könnten sehen, „dass mit mir was nicht stimmt, dass ich keinen Penis habe“, diesbezüglich würden schon fast Wahnwahrnehmungen berichtet. Der Kläger sei jedoch auf Nachfrage in der Lage gewesen, seine Beobachtungen und Gedanken zu prüfen und sich zu distanzieren. Die Stimmung sei deutlich zum depressiven Pol hin verschoben, die Schwingungsfähigkeit im Gespräch aber noch vorhanden gewesen, wenngleich wenig Auslenkung zum positiven Pol möglich gewesen sei. Eine deutliche Antriebshemmung werde berichtet, bei der Untersuchung seien aber in den Reaktionen keine Verlangsamung und keine Antriebsarmut erkennbar gewesen. Ein Gefühl von Kraftlosigkeit werde berichtet, außerdem bestehe eine schwere Identitäts- und Selbstwertproblematik.
Gegen das Gutachten erhob der Kläger mit Schreiben vom 05.06.2020 Einwände und trug u. a. vor, in allen Fällen – Intersexualität, Transsexualität, angeborene Missbildungen, Verlust der Genitalien durch Krebs oder Amputation – würden virilisierende Operationen ohne Diskussion durchgeführt und genehmigt. Nur in seinem Falle scheine das nicht so zu sein, weil sich die Krankenkasse somit einen Fehler eingestehen müsste. Er sehe nicht ein, dass ihm als einzigem Mann kein Penis zustehe, das finde er diskriminierend. Leitlinien für seinen Fall existierten noch nicht. Ferner legte der Kläger eine Stellungnahme des behandelnden Diplom-Psychologen Dr. Dr. W. vom 03.06.2020 vor. Darin heißt es u. a.:
„Es ist erstaunlich, dass … die Notwendigkeit einer genitalkorrigierenden Maßnahme rein aus somatisch-medizinischer Sicht darzulegen versucht wird. Das äußere Erscheinungsbild einer Neovagina und Vulva geht an der eigentlichen Fragestellung insofern vorbei, als das nicht das Problem … darstellt, es geht nicht um die Frage, ob der Operateur gut gearbeitet hat, sondern dass Herr W. äußere weibliche Genitalien hat, die eben nicht zu einer männlichen Identität passen und die eigentlichen Störungen forcieren und nicht zu einem positiven Abschluss in einer Psychotherapie führen können, da dies nicht neurotischer, sondern realer Konfliktnatur ist. …
Die Notwendigkeit der Gestaltung eines Penis ergibt sich hingegen aus der Frage der psychosexuellen Identität und des Selbstbildes, sowie der Bewertung der Genitalien in homosexuellen Kreisen im Zusammenhang mit den übereinstimmend getroffenen zutreffenden Diagnosen.
Die von Prof. Dr. S. geforderten psychotherapeutischen Verfahrensweisen habe ich angewandt. Es wurde desweitern im Laufe der Behandlung die Notwendigkeit einer Einnahme von Psychopharmaka mit dem Pat. diskutiert und erfolgte in einer Weise, wie sie auch vom Gutachter vorgeschlagen wurde und wird zuverlässig genommen. Eine Reduktion und Einstellung der Einnahme von Alkohol und Cannabinoiden wurde weitestgehend erreicht und wird durchgehalten. Es wurde von dieser Seite her eine Stabilisierung erreicht … ohne dass jedoch eine volle psychosexuelle Konfliktregulation und eine Arbeitsfähigkeit erreicht werden konnte. Hohe Scham, Ängste und Selbstzweifel treten immer wieder aufgrund der real fehlenden Körperteile auf und verhindern immer wieder eine durchgängige Teilnahme am sozialen und intimen Leben.“
Daraufhin nahm der Sachverständige Prof. Dr. S. am 03.07.2020 ergänzend gutachterlich Stellung (Bl. 359 der Gerichtsakte) und hielt an der in seinem Gutachten mitgeteilten Einschätzung ausdrücklich fest. Dabei führte er u. a. aus, die Einlassungen des Klägers dokumentierten nochmals das schwere Leid und die seelischen Leiden des Klägers. Interessant sei, dass er selbst die Unabhängigkeit seines Wunsches nach einer Operation von seinen bestehenden seelischen Leiden betone und die Bedeutung der Operation für Aspekte des sozialen Umgangs und der Teilhabe herausstreiche. Es sei zu vermuten, dass er sich mittelbar durch die Operation dennoch auch eine Linderung seiner seelischen Beschwerden erhoffe.
Der Behandler erwähne an mehreren Stellen, dass es eigentlich um Fragen des Lebens nach den eigenen Identitäts- und gesellschaftlichen Normvorstellungen und der sozialen Integration und Teilhabe gehe und nicht primär um die Behandlung von Krankheit. Es werde auch betont, dass der Behandler vermute, dass dies mittelbar seinen Patienten stabilisieren würde. Leider bleibe nach wie vor unklar, wie der Behandler im Fall seines Patienten zu dieser positiven prognostischen Einschätzung komme.
Größere Untersuchungen oder Studien oder gar systematisch entwickelte Leitlinien gebe es zu der vorliegenden Konstellation nicht. Es müsse daher von der Behandlung anderer Störungsbilder auf die vorliegende Konstellation geschlossen werden. Dabei könne als allgemein anerkannter Behandlungsgrundsatz gelten, dass psychische Leiden und psychische Belastung durch plastisch-operative Maßnahmen nicht zweckmäßig behandelt werden könnten, auch wenn sie dem dringenden Wunsch des Patienten entsprechen. Die einzig bekannte Ausnahme stelle Transsexualität dar, gerade dieses Störungsbild liege aber bei dem Kläger nicht vor. Vielmehr habe die Fehlannahme, dass es sich um eine Transsexualität handele, zu der derzeitigen Situation geführt.
Wenn es keine etablierten Therapien, keine Leitlinien oder wissenschaftlichen Studien zu einem Krankheitsbild gebe, könne im Einzelfall und mit Zustimmung des Patienten erwogen werden, ob bisher nicht übliche Behandlungsverfahren zur Anwendung kämen, für die ein Nutzen für den Patienten zu erwarten sei. Der Behandler scheine hier einen solchen Nutzen zu vermuten, bleibe aber eine Begründung für diese Vermutung schuldig. Er könne diese Vermutung nicht teilen.
Das Gericht hat schließlich Beweis erhoben durch Befragung des Sachverständigen Prof. Dr. S. im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28.01.2021.
Auf den weiteren Inhalt des Gutachtens und der ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme von Herrn Prof. Dr. S. sowie auf den Inhalt der vorerwähnten Befundberichte wird Bezug genommen. Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird ergänzend Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung mit Beweisaufnahme am 28.01.2021, sowie auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten, die dem Gericht zum Zeitpunkt der Entscheidung vorlagen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
1. Das Gericht konnte aufgrund einseitiger mündlicher Verhandlung entscheiden, da die ordnungsgemäß zum Termin zur mündlichen Verhandlung geladene Beklagte in der Ladung auf die durch § 126 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eröffnete Möglichkeit des Gerichts hingewiesen wurde, im Falle ihres Ausbleibens nach Lage der Akten zu entscheiden. Liegen – wie hier – die Voraussetzungen von § 126 SGG vor, kann das Gericht auch eine einseitige mündliche Verhandlung durchführen und aufgrund dieser ein Urteil verkünden (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 12. Aufl. 2017, § 126 SGG Rn. 4).
2. Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 1 Satz 1. Abs. 4 SGG aufzufassende Klage ist zulässig, insbesondere wurde sie fristgemäß erhoben.
3. Jedoch ist die Klage unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2018 und der Widerspruchsbescheid vom 04.10.2018 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte hat den klägerischen Antrag zu Recht abgelehnt, denn der Kläger kann gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine rekonstruktive geschlechtsangleichende – virilisierende – Operation herleiten.
a. Dabei folgt der Anspruch des Klägers auf die begehrte Sachleistung hier nicht bereits aus § 13 Abs. 3a Sätze 1, 6, 7 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (S. 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (S. 7).
Zwar hat die Beklagte im Falle des Klägers die – hier angesichts der erfolgten Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK und der ebenfalls erfolgten Unterrichtung des Klägers hierüber einschlägige – Fünf-Wochen-Frist aus § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V ganz erheblich überschritten. Die Antragstellung seitens des Klägers erfolgte schriftlich am 31.05.2017, die Beklagte entschied über diesen Antrag erst mit Bescheid vom 29.05.2018 und damit fast ein Jahr nach Antragseingang.
Indes hat das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18, Rn. 10, 16; dem folgend: BSG, Urteil vom 18.06.2020 – B 3 KR 14/18 R, Rn. 13ff.; zitiert nach juris) zu der leistungsrechtlichen Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a SGB V unter Aufgabe der zuvor vertretenen Rechtsmeinung folgendes klargestellt:
„Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 RdNr 25; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f). Sie vermittelt dem Versicherten eine Rechtsposition sui generis. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung (bei Gutgläubigkeit …) selbst zu beschaffen und verbietet es der KK nach erfolgter Selbstbeschaffung, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der GKV bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung. Dies folgt aus Entstehungsgeschichte …, Binnensystematik der Vorschrift … und der Fortentwicklung des Genehmigungsfiktionsrechts in der parallelen Vorschrift des § 18 Abs 1 bis 6 SGB IX … . Der Wortlaut der Vorschrift … erlaubt diese Auslegung. Sie steht auch im Einklang mit dem Regelungszweck … . § 13 Abs 3a Satz 6 und 7 SGB V stehen nach dieser Auslegung auch in Einklang mit höherrangigem Recht. Art 3 Abs 1 GG wird nicht verletzt … .
Die Genehmigungsfiktion des Satzes 6 ist danach eine komplementäre Regelung zum Kostenerstattungsanspruch des Satzes 7 des § 13 Abs 3a SGB V, den sie spezifisch zugunsten der Versicherten ausformt. Anders als bei § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V können sich KKn nach Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht mehr auf die materielle Rechtswidrigkeit der beantragten und selbstbeschafften Leistung berufen, wenn sich Versicherte die Leistung nach Eintritt der Genehmigungsfiktion beschafft haben. Denn die Leistung gilt als genehmigt. Dies stellt die Begründung zu § 18 SGB IX im BTHG-Entwurf der Bundesregierung mit folgenden Worten klar: ‚Durch die Genehmigungsfiktion wird keine behördliche Entscheidung ersetzt, sondern eine Rechtsposition sui generis geschaffen, die die Leistungsberechtigten in die Lage versetzt, (…) einen Kostenerstattungsanspruch (…) geltend zu machen‘ (BT-Drucks 18/9522 S 238). Diese Vorstellung ist angesichts der aufgezeigten Parallelität der Regelungen auch auf § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V übertragbar. Die KKn können Kostenerstattungsansprüchen nur noch dann erfolgreich entgegentreten, wenn die Selbstbeschaffung in zumindest grob fahrlässiger Unkenntnis der Versicherten über den fehlenden Naturalleistungsanspruch erfolgte … .“
Diese Rechtsmeinung, der die Kammer nach eigener Prüfung folgt, zugrunde gelegt, könnte der Kläger allenfalls – bei erfolgter Selbstbeschaffung der streitbefangenen Krankenbehandlung in Gestalt einer rekonstruktiven geschlechtsangleichenden (virilisierenden) Operation – einen Kostenerstattungsanspruch im Hinblick auf die ihm hierfür entstandenen Kosten auf § 13 Abs. 3a Sätze 6, 7 SGB V stützen, nicht jedoch den hier klägerseitig geltend gemachten Sachleistungsanspruch. Eine Selbstbeschaffung der im Streit stehenden Krankenbehandlung ist indes nicht erfolgt.
b. Als Rechtsgrundlage für die hier begehrte Sachleistung kommt ferner § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 SGB V in Betracht. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; die Krankenbehandlung umfasst u. a. Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V.
Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 2 Abs. 1 Satz 3, § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dieses sog. Qualitätsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 13; juris). Es ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.
Die Voraussetzungen der vorgenannten Rechtsgrundlage liegen indes bei dem Kläger nicht vor.
aa. Der Kläger leidet – was zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit steht – an Krankheiten im vorgenannten Sinne.
Dabei misst die Kammer allerdings dem bei dem Kläger vorliegenden Auseinanderfallen zwischen äußerem Erscheinungsbild des Urogenitaltraktes und dem biologischen – und von ihm unterdessen auch wieder empfundenen – Geschlecht für sich genommen keinen Krankheitswert bei. Dabei legt die Kammer zugrunde, dass nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zukommt; vielmehr hat die Rechtsprechung diese Grund-voraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R, Rn. 13 mit weiteren Nachweisen; juris; ebenso: Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 27 SGB V Rn. 19 mit weiteren Nachweisen). Beide Fälle liegen indes bei dem Kläger nicht vor.
Soweit bei dem Kläger nach der im Jahr 2007 erfolgten, „geschlechtsangleichenden“ – auf der unzutreffenden Diagnose von Transsexualismus beruhenden – Operation unstreitig eine anatomische Abweichung in Gestalt des Auseinanderfallens des Erscheinungsbildes des Urogenitaltrakts und des biologischen und empfundenen Geschlechts besteht, entfaltet diese keine entstellende Wirkung. Dabei legt die Kammer zugrunde, dass nicht jede körperliche Abnormität genügt, um eine Entstellung annehmen zu können, sondern es sich vielmehr objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln muss, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen oder zu vereinsamen drohen, so dass deren Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 13 mit weiteren Nachweisen; juris). Um eine Auffälligkeit dieses Ausmaßes zu begründen, muss eine Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Es genügt nicht die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris). So hat das Bundessozialgericht bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine entstellende Wirkung nicht einmal als erörterungswürdig angesehen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris).
Als maßgebend für die Beurteilung des Vorliegens entstellender Wirkung kann nach Überzeugung der Kammer sachgerecht nur das bekleidete Erscheinungsbild herangezogen werden. Dieses stellt sich jedoch im Falle des Klägers nach dem im Rahmen der mündlichen Verhandlung gewonnenen persönlichen Eindruck nicht so dar, dass er bereits bei flüchtiger Begegnung zum Objekt der Neugier oder des Interesses anderer gleichsam herabgewürdigt würde.
Soweit bei dem Kläger durch das Auseinanderfallen zwischen äußerem Erscheinungsbild des Urogenitaltraktes und dem biologischen Geschlecht nach erfolgter „geschlechtsangleichender“ Operation Körperfunktionen in Gestalt der (männlichen) Fortpflanzungs- und Sexualfunktion gestört sind – die Ausscheidungsfunktion ist nach den tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. nach der „geschlechtsangleichenden“ Operation vollständig wiederhergestellt worden – vermag die Kammer dies gleichwohl nicht als Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu werten. Ein Verlust der (männlichen) Fortpflanzungs- und Sexualfunktion ist geschlechtsangleichenden Operationen bei diagnostizierter Mann-zu-Frau-Transsexualität immanent. Gleichwohl nimmt das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung bei bestehendem Transsexualismus unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper zum Zwecke der Behandlung des Transsexualismus an, wobei diese Ansprüche beschränkt sind auf die Herstellung eines Zustandes, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff.; juris). Die Bewertung des auf diese Weise hergestellten Zustandes als Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wäre mit dieser Rechtsmeinung, die von den Instanz-gerichten geteilt wird, wertungsmäßig nicht zu vereinbaren, da die Herstellung eines krankhaften Zustandes schon vor dem Hintergrund des Qualitätsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht – auch nicht ausnahmsweise – vom medizinischen Leistungsspektrum nach dem SGB V umfasst sein kann.
Indes leidet der Kläger nach den tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. S., denen die Beteiligten insoweit nicht entgegen getreten sind, an mehreren – behandlungsbedürftigen – Krankheiten auf psychiatrischem Fachgebiet, und zwar einer rezidivierenden depressiven Störung mit gegenwärtig schwergradiger depressiver Episode, einer Angststörung, einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus und an sozialer Phobie.
bb. Hingegen ist die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation nicht im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendig, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
(1) Dabei geht die Kammer – die durch das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung vertretene Rechtsmeinung zugrunde legend – davon aus, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung veranlasst werden (vgl. bereits BSG, Urteil vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B; ebenso BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen, ähnlich BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 16; juris; ähnlich aus der instanzgerichtlichen Rechtsprechung: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.04.2019 – L 11 KR 709/17, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris).
Zwar wurde durch das Bundessozialgericht für den Fall einer bestehenden, besonders tiefgreifenden Form des Transsexualismus unter insgesamt strengen Voraussetzungen eine Ausnahme von diesem Grundsatz anerkannt und ein Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen bejaht (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff), diese ist jedoch bei dem Kläger gerade nicht einschlägig. Transsexualismus besteht bei ihm – was unterdessen unstreitig ist – nicht.
Auch ist diese, für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannte Ausnahme nach Überzeugung der Kammer nicht auf den hier zu beurteilenden Fall zu erweitern. Dabei ist zunächst zu berücksichtigen, dass das Bundessozialgericht den Grundsatz, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, mehrfach betont und von einer Erstreckung der für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannten Ausnahme hiervon auf weitere Fallgruppen bislang abgesehen hat (offen gelassen für Fälle der Intersexualität: Bundessozialgericht, Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 69/12 R, Rn. 13; juris). Gegen eine Anerkennung weiterer Fallgruppen spricht auch die Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. S., dass zu anderen Fallgruppen als jener des Transsexualismus bekannt sei, dass plastisch-chirurgische Maßnahmen nichts beitrügen zur Linderung eines psychischen Leidens.
Ferner ist zu beachten, dass auch der für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannte Anspruch auf geschlechtsangleichende Operationen nach der Rechtsmeinung des Bundessozialgerichts der medizinischen Indikation bedarf, die dann fehlt, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 18; juris). Der Operationswunsch dürfe nicht eine Löschungsschablone für etwa verborgene andere psychische Störungen oder Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern sein, sondern müsse aufgrund des Transsexualismus indiziert sein (BSG, Urteil vom 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R, Rn. 23; juris).
Dies zugrunde gelegt, kann ein Anspruch auf Krankenbehandlung für eine geschlechtsrekonstruierende Operation nach einer aufgrund fehldiagnostizierter Transsexualität vorgenommenen, „geschlechtsangleichenden“ Operation bei – allein – bestehender psychiatrischer Grunderkrankung nach Überzeugung der Kammer allenfalls dann – im Sinne einer ultima ratio – in Betracht zu ziehen sein, wenn durch eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung erwiesenermaßen keine Besserung erreichbar und eine Rekonstruktionsoperation im konkreten Einzelfall möglich ist sowie die begründete Prognose einer Besserung des seelischen Grundleidens bei Ausführung der Rekonstruktionsoperation besteht.
Hiervon ist indes im Falle des Klägers nicht auszugehen.
So ist bereits nicht erwiesen, dass bei dem Kläger durch psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung keine Besserung seines seelischen Grundleidens erreichbar ist. Schon die im Verfahren vor dem Amtsgericht Schöneberg in Berlin tätig gewordene Sachverständige Frau Dr. F. berichtete in ihrem Gutachten vom 24.08.2014 eine Stabilisierung des Klägers durch die seinerzeit erfolgte psychopharmakologische Medikation und eine im Gefolge der körperlichen Entwicklung hin zum Ursprungsgeschlecht und der Entfernung der Mammaimplantate eingetretenen Besserung der seelischen Symptomatik bei dem Kläger. Dieser könne wieder fast problemlos das Haus verlassen und fühle sich in der Öffentlichkeit sicher und wohl.
In dieselbe Richtung weisen sowohl die Angaben des den Kläger behandelnden Psychotherapeuten Dr. Dr. W. in dessen Stellungnahme vom 03.06.2020, in der er von einer Stabilisierung des Klägers berichtete, als auch der persönliche Eindruck, den die Kammer im Rahmen der mündlichen Verhandlung von dem Kläger gewann.
Überdies hat der Sachverständige Prof. Dr. S. mehrfach – zuletzt im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 28.01.2021 – darauf hingewiesen und plausibel erläutert, dass im Fall des Klägers verschiedene psychotherapeutische Optionen noch nicht ausgeschöpft wurden. Etwa kämen Gruppenangebote sowie stationäre Maßnahmen in Betracht, auf die bislang jedoch nicht zurückgegriffen worden sei.
Auch vermag die Kammer – entgegen der Selbsteinschätzung des Klägers – prognostisch nicht davon auszugehen, dass die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation voraussichtlich zu einer Besserung des seelischen Grundleidens des Klägers führen wird. Hierzu hat der Sachverständige Prof. Dr. S. in seiner ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 03.07.2020 dargelegt, der bisherige Krankheitsverlauf spreche bei dem Kläger eher gegen eine langfristige und nachhaltige Besserung der psychischen Leiden nach einer plastisch-operativen Maßnahme. Die bisherigen Operationen hätten stets nur zu einer vorübergehenden Linderung der Identitätsproblematik und der Depression sowie der sozialen Ängste geführt. Es sei aufgrund der Lebensgeschichte und der bestehenden Störungen eher wahrscheinlich, dass auch ein Penoidaufbau nach einer gewissen Zeit bei dem Kläger wieder zu Selbstzweifeln hinsichtlich seiner Männlichkeit und seiner Wirkung auf andere führen werde. Die langfristigen Chancen auf eine Besserung der psychischen Leiden seien wahrscheinlich eher gering. Dem gegenüber seien die Risiken einer erneuten Operation in dem bereits operierten Areal nicht zu vernachlässigen. Derzeit besitze der Kläger einen biologisch voll funktionsfähigen Urogenitalbereich, er habe keine Einschränkungen bezüglich der Ausscheidungsfunktion, keine Inkontinenz und sei laut eigener Aussage voll empfindungs- und orgasmusfähig. Eine erneute Operation könne dieses gute physiologische Ergebnis gefährden und die Situation körperlich für den Kläger verschlimmern, bei einem zweifelhaften langfristigen psychischen Nutzen.
Diese Einschätzung des Sachverständigen hält die Kammer im Lichte der hierfür gegebenen Begründung und unter Berücksichtigung der in dem hiesigen Verfahren deutlich gewordenen Krankheitsentwicklung des Klägers für überzeugend. Dies entsprach scheinbar zunächst auch der Selbsteinschätzung des Klägers, der gegenüber der im Verfahren vor dem Amtsgericht Schöneberg in Berlin tätig gewordenen Sachverständigen Dr. F. noch angegeben hatte, einen operativen Penoidaufbau keinesfalls anzustreben.
(2) Selbst wenn – entgegen der hier vertretenen Auffassung – das durch die „geschlechtsangleichende“ Operation im Jahr 2007 bei dem Kläger bewirkte Auseinanderfallen des äußeren Erscheinungsbildes des Urogenitaltraktes und des biologischen und empfundenen Geschlechts des Klägers sowie der Verlust der männlichen Sexual- und Fortpflanzungsfunktion als Krankheit aufgefasst würde, wäre die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer geschlechtsrückangleichenden – virilisierenden – Operation nicht im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendig zur Erkennung, Heilung, Linderung oder zur Vorbeugung gegen eine Verschlimmerung dieser Krankheit. Weder die männliche Sexual- noch die Fortpflanzungsfunktion ist durch die begehrte Operation objektiv – ganz oder teilweise – wiederherstellbar (diesen Aspekt betonend in einem Fall fehlender Brustanlage bei einer Klägerin: Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 35/15 R, Rn. 11; juris), wobei hier zu berücksichtigen ist, dass nicht eine erstmalige geschlechtsangleichende Operation, sondern eine rückangleichende Operation des bereits im Rahmen der „geschlechtsangleichenden“ Operation im Jahr 2007 umfassend hin zu einem weiblichen Erscheinungsbild umgestalteten Urogenitaltrakt des Klägers begehrt ist.
Ebenso wie der Sachverständige Prof. Dr. S. sieht die Kammer hierbei überdies das Risiko, dass die begehrte Operation nicht nur im Hinblick auf die männliche Sexual- sowie Fortpflanzungsfunktion keinerlei Besserung bewirkt, sondern das im Gefolge der „geschlechtsangleichenden“ Operation im Jahr 2007 erreichte Wiederherstellen der Ausscheidungsfunktion gefährdet.
cc. Auch die – stets im Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung zu beachtenden – Grundsätze der grundrechtsorientierten Leistungsauslegung führen hier zu keinem anderen Ergebnis.
Hierzu hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98, Rn. 51ff.; juris) folgendes herausgearbeitet:
„Der in einem System der Sozialversicherung Pflichtversicherte hat typischerweise keinen unmittelbaren Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß der ihm im Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen. In einer solchen Konstellation der einseitigen Gestaltung der Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis Beteiligten durch Gesetz (vgl. § 31 SGB I) und durch die auf ihm beruhenden Rechtsakte der Leistungskonkretisierung, schützt das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG den beitragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten. Jedoch sind gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen daraufhin zu prüfen, ob sie im Rahmen des Art. 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt sind. Gleiches gilt, wenn die gesetzlichen Leistungsvorschriften - wie hier - durch die zuständigen Fachgerichte eine für den Versicherten nachteilige Auslegung und Anwendung erfahren.
b) Bei der näheren Bestimmung und Entfaltung der dargestellten Schutzfunktion des Art. 2 Abs. 1 GG kommt dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip maßgebliche Bedeutung zu. Der Schutz des Einzelnen in Fällen von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung des Grundgesetzes eine Grundaufgabe des Staates. Ihr ist der Gesetzgeber nachgekommen, indem er durch Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der Bevölkerung, Sorge getragen und die Art und Weise der Durchführung dieses Schutzes geregelt hat (vgl. BVerfGE 68, 193 <209>). In Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips richtet er die Beiträge an der - regelmäßig durch das Arbeitsentgelt oder die Rente bestimmten - wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten (§ 226 SGB V) und nicht am individuellen Risiko aus (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>), ist ferner auf Stabilität der Beitragssätze bedacht (§ 71 SGB V), wirkt auf Beitragssenkungen hin (§ 220 Abs. 4 SGB V) und nimmt auch bei der Ausgestaltung der Verpflichtung zur Erbringung von Zuzahlungen zu gesetzlichen Leistungen (vgl. § 61 SGB V) auf die soziale Situation des Einzelnen Rücksicht (§ 62 SGB V). Damit geht der Gesetzgeber davon aus, dass den Versicherten regelmäßig erhebliche finanzielle Mittel für eine zusätzliche selbständige Vorsorge im Krankheitsfall und insbesondere für die Beschaffung von notwendigen Leistungen der Krankenbehandlung außerhalb des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zur Verfügung stehen.
In der sozialen Krankenversicherung sind abhängig Beschäftigte mit mittleren und niedrigen Einkommen sowie Rentner pflichtversichert (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>). Die gesetzliche Krankenversicherung erfasst nach der gesetzlichen Typisierung jedenfalls die Personengruppen, die wegen ihrer niedrigen Einkünfte eines Schutzes für den Fall der Krankheit bedürfen, der durch Zwang zur Eigenvorsorge erreicht werden soll (vgl. BVerfGE 102, 68 <89>). Mit dieser Versicherungsform wird auch einkommensschwachen Bevölkerungsteilen ein voller Krankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen ermöglicht (vgl. BVerfGE 103, 172 <185>). Es bedarf daher einer besonderen Rechtfertigung vor Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip, wenn dem Versicherten Leistungen für die Behandlung einer Krankheit und insbesondere einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmungen oder durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung vorenthalten werden.
c) Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall sind darüber hinaus auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Zwar folgt aus diesen Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen (vgl. BVerfGE 77, 170 <215>; 79, 174 <202>; BVerfG, Beschlüsse der 2. Kammer des Ersten Senats vom 5. März 1997, NJW 1997, S. 3085; MedR 1997, S. 318 <319> und vom 15. Dezember 1997, NJW 1998, S. 1775 <1776>). Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 46, 160 <164>; BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 15. Dezember 1997, a.a.O.; Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats vom 22. November 2002, NJW 2003, S. 1236 <1237>; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 <3101>). Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten (vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 14. August 1998, NJW 1999, S. 857 f.).
2. a) Danach ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Gleiches gilt für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen der kassenärztlichen Vorgaben, insbesondere der kassenärztlichen Verträge (§§ 82 ff., 87, 125, 127, 131 SGB V), vor allem den Ärzten vorzubehalten (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V; BSGE 73, 271), die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 SGB V; vgl. auch BVerfGE 106, 275 <277, 303, 308>). Dem Arzt kommt dabei nicht nur die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit zu, sondern auch und gerade die von ihm zu verantwortende Einleitung, Durchführung und Überwachung einer den Zielen des § 27 Abs. 1 SGB V gerecht werdenden Behandlung (vgl. BSGE 82, 158 <161 f.>). Es steht auch mit dem Grundgesetz im Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V).“
Andererseits ist aber zu berücksichtigen, dass – worauf das Bundessozialgericht zutreffend hinweist – die vom Bundesverfassungsgericht betonten verfassungsrechtlichen Schutzpflichten nicht nur eine leistungserweiternde Dimension aufweisen können, sondern auch zu Leistungsbeschränkungen Anlass geben können. Hierzu hat das Bundessozialgericht (Urteil vom 11.09.2018 – B 1 KR 36/17 R, Rn. 16 mit weiteren Nachweisen; juris) folgende Rechtsansicht vertreten:
„Der erkennende Senat hat bereits bei der Konkretisierung des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 nicht außer Acht gelassen, dass die vom BVerfG betonten verfassungsrechtlichen Schutzpflichten (BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 34) nicht nur die leistungserweiternde Konkretisierung der Leistungsansprüche der Versicherten bestimmen. Diese Schutzpflichten sollen die Versicherten auch davor bewahren, auf Kosten der GKV mit zweifelhaften Therapien behandelt zu werden, wenn auf diese Weise eine naheliegende, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht wahrgenommen wird. Der erkennende Senat hat darauf hingewiesen, dass ebenso wenig die Rspr des BVerfG dazu führen darf, dass unter Berufung auf sie im Einzelfall Rechte begründet werden, die bei konsequenter Ausnutzung durch die Leistungsberechtigten institutionelle Sicherungen aushebeln, die der Gesetzgeber gerade im Interesse des Gesundheitsschutzes der Versicherten und der Gesamtbevölkerung errichtet hat (vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, RdNr 25 - Tomudex).“
Beides berücksichtigend, misst die Kammer im hier zu beurteilenden Fall der leistungsbeschränkenden Dimension der verfassungsrechtlichen Schutzpflichten das größere Gewicht bei. Angesichts des – organisch – ungewissen Erfolg der begehrten, geschlechtsrückangleichenden Operation und der durch das Bundessozialgericht und durch die instanzgerichtliche Rechtsprechung vielfach betonten, grundsätzlichen Untauglichkeit chirurgischer Eingriffe zur Behandlung psychischer Leiden besteht im Falle des Klägers eher die Gefahr, die zu seinem Schutz bestehenden institutionellen Sicherungen des SGB V mit hier fragwürdigem und zweifelhaftem Nutzen auszuhebeln.
c. Schließlich erscheint im Falle des Klägers denkbar, den klagegegenständlichen Sachleistungsanspruch auf § 137c Abs. 3 SGB V zu stützen. Hiernach dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach § 137c Absatz 1 Satz 1 SGB V gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach § 137c Absatz 1 SGB V noch nicht abgeschlossen ist.
Indes liegen die Voraussetzungen auch dieser Rechtsgrundlage bei dem Kläger nicht vor.
Dabei legt die Kammer zugrunde, dass – wie sich auch aus der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V ergibt – das Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu beachten ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 19 mit weiteren Nachweisen; juris).
Grundsätzlich fordert das Qualitätsgebot nach der durch das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris) vertretenen Rechtsansicht, die sich die Kammer zu eigen macht, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und – von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen – über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode – die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist – zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG, a. a. O., Rn. 26).
Diesen rechtlichen Anforderungen genügt die begehrte Krankenbehandlung in Gestalt einer rekonstruktiven geschlechtsangleichenden (virilisierenden) Operation, für die – soweit ersichtlich – keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundessausschusses nach § 137c Absatz 1 SGB V vorliegt, nicht. Nach den eindeutigen Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. S. in seinem Gutachten und im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 28.01.2021 besteht für den bei dem Kläger vorliegenden Fall einer nach erfolgter „geschlechtsangleichender“ Operation offenbar werdenden Fehldiagnose von Transsexualismus keinerlei standardisiertes Vorgehen, auch existieren keine Studien oder gar Behandlungsleitlinien. Auch Fallbeispiele sind nach den Angaben von Herrn Prof. Dr. S. nicht beschrieben. Insoweit sind in dem vorerwähnten Sinne zuverlässige und wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zu Qualität und Wirksamkeit einer – hier begehrten – geschlechtsrückangleichenden Operation derzeit nicht möglich.
Soweit Ausnahmen vom Qualitätsgebot anerkennt sind – insbesondere im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V und bei Seltenheitsfällen) – liegt im Fall des Klägers keine dieser Ausnahmen vor.
So folgt nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 aus den Grundrechten nach Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip und nach Art. 2 Abs. 2 GG ein Anspruch auf Krankenversorgung in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98).
Das Bundessozialgericht hat diese verfassungsrechtlichen Vorgaben in der Folge näher konkretisiert und dabei in die grundrechtsorientierte Auslegung auch Erkrankungen einbezogen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar sind, wie etwa der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (BSG, Urteil vom 19.03.2020 – B 1 KR 22/18 R, Rn. 20 mit weiteren Nachweisen; juris). Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (BSG, a.a.O., Rn. 20).
Jedoch liegt bei dem Kläger weder eine lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödliche oder eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor – die bestehenden seelischen Leiden des Klägers hält die Kammer für wertungsmäßig nicht auf einer Stufe stehend mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen – noch vermag die Kammer, insbesondere unter Berücksichtigung der tatsächlichen Feststellungen und Einschätzungen des gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. S., für die begehrte rekonstruktive geschlechtsangleichende (virilisierende) Operation eine nicht ganz entfernt liegende Heilungsaussicht oder eine Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf die psychischen Erkrankungen des Klägers zu erkennen.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG und folgt dem Unterliegen des Klägers in der Hauptsache.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 82 ff., 87, 125, 127, 131 SGB V
§§ 183, 193 SGG
§ 126 SGG
§ 13 SGB V
§ 18 SGB IX
§ 39 SGB V
§ 27 SGB V
§ 31 SGB I
§ 226 SGB V
§ 71 SGB V
§ 61 SGB V
§ 62 SGB V
§ 11 SGB V
§ 12 SGB V
§ 95 SGB V
§ 54 Abs. 1 Satz 1. Abs. 4 SGG
§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 13 Abs 3a Satz 6 SGB V
§ 18 Abs 1 bis 6 SGB IX
§ 13 Abs 3a Satz 6 und 7 SGB V
§ 13 Abs 3a SGB V
§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 220 Abs. 4 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 137c Abs. 3 SGB V
§ 137c Absatz 1 SGB V
§ 137c Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 137c Absatz 1  SGB V
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 126 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 13 Abs. 3a Sätze 1, 6, 7 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches
Art 3 Abs 1 GG
Art. 2 Abs. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG
Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 2 Abs. 2 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 121, 40
NZS 2016, 601, 603
NZS 2015, 294, 297
BVerfGE 68, 193
BVerfGE 103, 172
BVerfGE 102, 68
BVerfGE 77, 170
BVerfGE 46, 160
BSGE 73, 271
BVerfGE 106, 275
BSGE 82, 158
BVerfGE 115, 25, 49
BSGE 96, 170
B 1 KR 9/18
B 3 KR 14/18 R
B 1 KR 25/15 R
B 1 KR 36/18 R
L 1 KR 413/14
L 20 KR 597/15
L 16 KR 202/16
B 1 KR 2/19 R
B 1 KR 9/04 R
B 1 KR 35/15 R
B 1 KR 11/12 R
B 1 KR 28/04 B
L 11 KR 709/17
B 1 KR 69/12 R
1 BvR 347/98
B 1 KR 36/17 R
B 1 KR 22/18 R