Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1997-11-03, Aktenzeichen 5 U 145/97
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1997:1103.5U145.97.00

Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Klägers hat - auch mit dem in der Berufungsinstanz eingeschränkten Antrag - in der Sache keinen Erfolg. Das Landgericht hat im Ergebnis zu Recht Ansprüche des Klägers wegen der zahnprothetischen Behandlung aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag verneint.
Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, setzt ein solcher Anspruch nach § 1 Abs. 2 MB/KK voraus, daß die Heilbehandlung als solche notwendig war, dies ebenso wie jede einzelne Maßnahme der Gesamtbehandlung. Medizinisch notwendig ist sie dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als medizinisch notwendig zu erachten.
Wie der Senat wiederholt, so z. B. in dem in der Sache 5 U 94/93 ergangenen Urteil vom 13.07.1995 (VersR 95/1177 f.) entschieden hat, fließen in die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit auch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der vorbenannten Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist nämlich nur dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. An der erforderlichen Adäquanz fehlt es bei einer Heilmaßnahme jedenfalls dann, wenn deren Kosten diejenigen einer zum gleichen Heilerfolg führenden Behandlung so erheblich übersteigen, daß die betreffende Behandlung als Luxus zu erachten ist. Mit solchen Kosten kann die Versichertengemeinschaft billigerweise nicht belastet werden.
An dieser Auffassung hält der Senat auch nach nochmaliger Überprüfung seines Standpunktes fest.
Bei der von dem Zahnarzt W. in der Zeit vom 11.08.1992 bis 31.10.1994 durchgeführten vollprothetischen Neuversorgung hat es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt, weil der mit ihr verfolgte Zweck einer auch den beruflichen Erfordernissen Genüge leistenden prothetischen Neuversorgung auch mit der von der Beklagten anerkannten und erstatteten Alternativbehandlung zu erzielen gewesen wäre, die ausweislich des unwidersprochen gebliebenen Vortrages der Beklagten lediglich Kosten in Höhe von insgesamt 5.005,74 DM verursacht und eine Versorgung mit 4 Implantaten nebst einer Totalprothese mit 5 Stegen beinhaltet hätte.
Nach den sachlich fundierten und überzeugenden, insbesondere auch nachvollziehbar begründeten Ausführungen des erst-instanzlichen Sachverständigen Dr. M. hat das Landgericht zu Recht angenommen, daß der vom Kläger seit 1988 getragene totale Oberkieferzahnersatz eine medizinisch notwendige und ausreichende Versorgung darstellte, so daß bei der Behandlung ab 1992 jedenfalls unter medizinischer Sicht zur Herbeiführung bzw. Erhaltung eines zufriedenstellenden Gebißstatus jedenfalls nicht mehr erforderlich war, als die von der Beklagten anerkannte und erstattete Leistung auf eine alternative Versorgung mit 4 Implantaten und einer Prothese mit 5 Stegen. Eine umfassendere Versorgung mit Implantaten war - auch unter Berücksichtigung des vom Kläger wiederholt hervorgehobenen Gesichtspunktes einer angeblichen Geschmacksverminderung - nicht erforderlich. Der Sachverständige hat sich eingehend mit diesem Vorbringen des Klägers auseinandergesetzt und hierzu ausgeführt, daß die Geschmacksrezeptoren der Zunge im Bedarfsfall die Aufgabe und Funktion der Geschmacksrezeptoren des Oberkiefers übernehmen. In diesem Zusammenhang hat er zusätzlich darauf hingewiesen, daß bei Durchführung der von der Beklagten beglichenen Behandlungsalternative durch die damit verbundene Skelettierung des abnehmbaren Zahnersatzes ca. 60 % der Gaumenschleimhaut ohnehin unbedeckt geblieben und deshalb in der Lage gewesen wären, die entsprechende Geschmacksfunktion zu übernehmen.
Soweit der Kläger nunmehr in 2. Instanz vorwiegend behauptet, die alte Prothese habe bei ihm starken Würgereiz ausgelöst und auch im Hinblick hierauf sei eine umfassende Implantatversorgung im durchgeführten Maße erforderlich gewesen, ist zu berücksichtigen, daß der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen hat, daß der Kläger den alten Zahnersatz seit 1988 bis 1992 getragen hat und irgendwelche Probleme mit der Prothese den dem Sachverständigen vorliegenden bzw. vom behandelnden Zahnarzt übermittelten Unterlagen nicht zu entnehmen waren. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen, daß er beim behandelnden Arzt die Behandlungsunterlagen ab 1988 angefordert hat, ihm jedoch lediglich Unterlagen aus dem Zeitraum 1992 bis 1996, also ab Beginn der vorliegenden streitbefangenen Behandlung zugesandt worden sind. Wenn also hinsichtlich der Behandlung ab 1992 jedenfalls aus den Unterlagen des behandelnden Arztes keine Anhaltspunkte für vom Patienten - Kläger - geklagten Würgereiz zu entnehmen sind, so spricht dies indiziell dafür, daß auch in der Zeit davor seitens des Klägers über solche Beschwerden nicht geklagt worden ist. Es erübrigte sich auch insoweit eine ergänzende Befragung des erstinstanzlichen Sachverständigen. Dagegen, daß die alte, ab 1988 getragene Prothese beim Kläger zu gravierendem Würgereiz geführt hat, spricht bereits der Umstand, daß der Kläger diese Prothese immerhin 4 Jahre lang getragen hat, was kaum möglich gewesen wäre, wenn er tatsächlich ständigen Würgereiz verspürt hätte. Dem Gutachten des Sachverständigen sind auch keine Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, daß die von der Beklagten beglichene Alternativversorgung entsprechenden Würgereiz ausgelöst hätte. Wenn schon der Kläger den alten vollprothetischen Zahnersatz über 4 Jahre lang toleriert hat, ohne daß insoweit entsprechende Klagen zu verzeichnen sind, so spricht nichts dafür, daß die von der Beklagten anerkannte Alternativbehandlung mit 4 Implantaten nebst einer Totalprothese mit 5 Stegen geeignet gewesen wäre, solchen ständigen Würgereiz auszulösen. Der Kläger hat hierfür auch keine tatsächlichen Anhaltspunkte vorgetragen, so daß sich eine ergänzende Befragung des erstinstanzlichen Sachverständigen auch insoweit erübrigte.
Der Kläger kann sich auch nicht auf den erstinstanzlichen Vortrag der Beklagten berufen, wonach bei Unterstellung der durchgeführten Versorgung als medizinisch notwendig ein tariflicher maximaler Erstattungsanspruch in Höhe von 9.421,32 DM entstanden wäre, nach Maßgabe welchen Betrages der Kläger unter Berücksichtigung der von der Beklagten geleisteten Zahlung den mit der Berufung nur mehr geltend gemachten Betrag von 4.387,85 DM berechnet. Voraussetzung hierfür wäre nämlich, daß die tatsächlich durchgeführte Versorgung medizinisch notwendig war. Dies war sie jedoch nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen gerade nicht, weil sowohl bei Berücksichtigung des behaupteten Würgereizes als auch der angeblichen Geschmacksverminderung die umfassende Implantatversorgung nicht für medizinisch erforderlich erachtet werden konnte. Demzufolge liegt entgegen der Ansicht des Klägers kein Fall des § 5 Abs. 2 AVB vor. Diese Bestimmung trifft nur den Fall, daß eine Heilbehandlung im Sinne von § 1 das medizinisch notwendige Maß übersteigt, in welchem Fall der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann. Vorrangig ist demgegenüber jedoch die Bestimmung des § 1 AVB zu berücksichtigen, wonach Versicherungsfall - nur - die medizinisch notwendige Heilbehandlung ist. Fehlt es mithin an einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, so stellt sich die Frage einer Übermaßbehandlung, also einer über das medizinisch notwendige Maß hinausgehenden Behandlung gar nicht erst. So ist es hier. Die durchgeführte Behandlungsmaßnahme konnte nicht für medizinisch notwendig erachtet werden, wie der erstinstanzliche Sachverständige nachvollziehbar und überzeugend dargelegt hat. Erstattungsfähig ist demgemäß nur die von der Beklagten anerkannte und vom Sachverständigen für medizinisch ausreichend erachtete Alternativversorgung, deren hypothetische Kosten die Beklagte unstreitig in Höhe von 4.803,43 DM unter Berücksichtigung des Selbstbehaltes des Klägers und eines Beitragserstattungsbetrages aus 1993 beglichen hat.
Nach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Zif. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers:
4.387,85 DM

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Zif. 10, 713 ZPO
§ 1 AVB
§ 97 ZPO
§ 5 Abs. 2 AVB

Zitierte Entscheidungen: 5 U 94/93