Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-03-18, Aktenzeichen L 6 SB 3279/19

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 3. September 2019 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Zwischen den Beteiligten ist die Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) von 50 auf 40 ab dem 21. Mai 2017 streitig.
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Der Kläger ist 1959 in Italien geboren und hat dort die Schule abgeschlossen. Über eine Berufsausbildung verfügt er nicht. Im Jahr 1981 kam er nach Deutschland und war immer als Baggerfahrer beschäftigt, bei seinem letzten Arbeitgeber fast 19 Jahre. Vom 1. August 2017 bis zum 31. Oktober 2019 bezog er eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Er ist verheiratet und Vater von zwei Söhnen, die nicht mehr in seinem Haushalt leben. Seine Ehefrau ist Hausfrau und übt Minijobs aus (vgl. Anamnese aus dem Gutachten der D. V. vom 27. Februar 2018).
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Am 11. Januar 2016 stellte der Kläger einen Erstantrag nach § 69 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) a. F. beim Landratsamt B. (LRA) und gab als zu berücksichtigende Gesundheitsstörungen eine Wasseransammlung im Bauchraum mit Appetitlosigkeit und Schmerzen, ein Spannungsgefühl, mehrere Bauchoperationen, eine Milzentfernung, eine Leberschrumpfung sowie eine chronische Luftnot an.
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Zur Vorlage kam unter anderem das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) aufgrund der Untersuchung des Klägers am 18. Dezember 2015. Aus diesem ergaben sich die Diagnosen einer Bewegungseinschränkung mit Gangunsicherheit bei degenerativer Wirbelsäulenveränderung, einer Arthrose, eines Z. n. Schulter-Operation bds., eines Z. n. Betriebsunfall mit Verletzung des rechten Unterschenkels sowie des Knies (2005), eines reduzierten Allgemeinzustands mit Kraftlosigkeit und Schwäche bei Sarkoidose mit Lymphknotenvergrößerung in der rechten Leiste, einer Lymphknotenentfernung mit Verletzung des Lymphabflusses mit einhergehender Aszites (September 2015), Komplikationen bei der Lymphknotenentfernung mit Ruptur der Milz sowie Entfernung der Milz und Gallenblase, eines Leistenbruchs links mit Einklemmung, noch nicht operativ versorgt, aktuell einer Pneumonie sowie einer depressiven Episode. Es wurde die Pflegestufe I empfohlen.
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Dem Entlassungsbericht des Universitätsklinikum U. über die stationäre Behandlung vom 22. April bis zum 5. Mai 2015 ließen sich als Diagnosen unklare Lymphadenopathie, DD peritoneale Sarkoidose, DD latente Tuberkolose, DD unklar, Leberzirrhose Child A Meld 6, a. e. C2-toxisch, DD (N)ASH, aktuell: punktionswürdiger Aszites mit Nachweis von Streptococus mitis, antibiogrammgerechte Therapie mit Cetriaxion, Dauerprophylaxe mit Levofloxacin empfohlen, aktuell: Nachweis von Chylaszites, a. e. postoperativ nach Lymphknotenexstirpation (Februar 2015), Refluxösophagitis Grad A und erosive Gastritis (April 2015), Ulcus duodeni (April 2015), Angiodysplasien im Coecum, Polypektomie eines Sigmapolypen sowie kleiner Polypen, Nikotinabusus sowie Z. n. Appendektomie als Kind entnehmen.
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Der Arzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin Dr. F. berichtete von den Diagnosen chronischer Chylascites nach operativer Läsion der Cisterna chyli im Rahmen einer diagnostischen Lymphknotenexstirpation (Februar 2015), Leberzirrhose im kompensierten Stadium, Milzexstirpation durch Läsion im Rahmen der Reparaturoperation des Lymphweges (September 2015), chronische, nicht obstruktive Raucherbronchitis mit rezidivierenden Infektacerbationen. Der Aszites sei noch gering nachweisbar, bedingt wohl durch die Leberzirrhose. Bis auf den geringen Aszites verlaufe die Leberzirrhose kompensiert.
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Aus den vom LRA beigezogenen Unterlagen der Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft (BG Bau) ergab sich, dass der Kläger bei einem Arbeitsunfall am 11. Januar 2005 eine Lisfranc`sche Luxation des I. bis IV. Mittelfußknochens rechts mit begleitender Schaft- und Basisfraktur des II. Mittelfußknochens und einem nachfolgenden Kompartment-Syndrom des rechten Unterschenkels und Fußes erlitten habe. Für die Zeit vom 5. September 2005 bis zum 31. Januar 2007 bezog er deshalb eine Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 20 vom Hundert (v. H.). Ab dem 1. Februar 2007 habe kein Rentenanspruch mehr bestanden, da eine rentenberechtigende MdE nicht mehr vorgelegen habe.
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Versorgungsärztlich bewertete Dr. E. die BG-Unfallfolgen mit einem Einzel-GdB von 10, die Leberzirrhose und den Verlust der Milz mit einem Einzel-GdB von 50 sowie die chronische Bronchitis mit einem Einzel-GdB von 10. Im November 2016 sei eine Nachprüfung erforderlich, da eine weitere Besserung möglich erscheine. Das LRA stellte dementsprechend durch Bescheid vom 31. März 2016 einen GdB von 50 seit dem 1. Januar 2015 fest.
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Am 10. Januar 2017 leitete das LRA das Nachprüfungsverfahren ein. In dem deshalb dem Kläger übersandten Vordruck machte dieser als Gesundheitsstörungen geltend Nabelbruch (Netz im Bauch nach mehreren Operationen) und Leberzirrhose.
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Dr. F. teilte als erhobene Diagnosen V. a. Leberzirrhose im kompensierten Stadium, Nabelhernien-Operation bei großer Nabelhernie supraumbilikal median (2. September 2016), Fasziendehiszenz und Recidivop (11. September 2016) mit. Die Leberzirrhose sei bislang aufgrund des chronischen Chylascites postuliert, aber bislang histologisch nie gesichert worden. Nach dem Verschluss des Lecks im Duktus Thoracicus und der Cysterna Chyli sei kein Aszites mehr nachgelaufen. Es sei daher anzunehmen, dass nicht die Leberzirrhose ursächlich gewesen sei. Sonographisch sei die Leber im Jahr 2016 echodicht, normalgroß und normalkonfiguriert gewesen. Es hätten keine portalhypertensiven Zeichen und kein Aszites vorgelegen. Die Leberwerte seien stets erhöht mit einem Gamma-GT von 228 U/l und AP von 161 U/l bei normalem PT von 15 U/l gewesen. Es bestehe somit kein Hinweis auf eine gesicherte Leberzirrhose. Eine AFLD (alcoholic fat liver disease) erscheine ebenso möglich. Nach der postoperativen Narbenhernie habe sich eine Wundheilungsstörung entwickelt. Derzeit sei die Bauchdecke abgeheilt und weise keine Wunden oder Hernien mehr auf.
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Der Entlassungsbericht der Klinik Sch. über die Rehabilitationsmaßnahme vom 15. Juni bis zum 6. Juli 2016 nannte als Diagnosen sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten, Unwohlsein und Ermüdung, sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en), psychische Verhaltensstörung durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom. Im Aufnahmegespräch habe der Kläger über vereinzeltes Stechen unter Belastung und teilweise auch in Ruhe im Bereich des linken Unterbauches berichtet. Er sei schnell außer Atem und müde, fühle sich sehr kraftlos. Nach dem Aufnahmebefund sei die Leber nicht vergrößert und die Narben im Bereich des Abdomens blass und reizlos gewesen. Bei einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens habe die Leber insgesamt sehr homogen imponiert, sie sei deutlich strukturverdichtet gewesen. Die Leberoberfläche sei etwas unregelmäßig imponierend gewesen, vereinbar mit Veränderungen bei einer Leberzirrhose. Der Befund einer Spirometrieuntersuchung sei unauffällig gewesen. Der neurologische Status habe sich ebenso unauffällig gezeigt. Die Wirbelsäule wäre altersentsprechend gut beweglich und die Extremitäten allseits frei beweglich gewesen. Psychisch habe sich ein stabiler Befund ergeben. Der Kläger habe angegeben, die lang bestehende und komplikativ verlaufende Erkrankung gut verarbeitet zu haben. Hinweise auf relevante Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der Stimmungslage hätten nicht bestanden.
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Dr. E. bewertete versorgungsärztlich die Leberzirrhose und den Verlust der Milz mit einem Einzel-GdB von 40, die BG-Unfallfolgen mit einem Einzel-GdB von 10 und die chronische Bronchitis mit einem Einzel-GdB von 10. Es sei eine wesentliche Besserung eingetreten. Eine Aszitesbildung bestehe nicht mehr, allenfalls läge eine geringe entzündliche Aktivität vor.
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Das LRA hörte den Kläger zur Herabsetzung des GdB von 50 auf 40 an. In den gesundheitlichen Verhältnissen, die für die Feststellung im Bescheid vom 31. März 2016 maßgebend gewesen seien, sei insofern eine wesentliche Änderung eingetreten, als sich die Funktionsbeeinträchtigung „Leberzirrhose“ zwischenzeitlich gebessert habe. Es bestehe keine Aszitesbildung mehr, allenfalls eine geringe entzündliche Aktivität.
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Der Kläger war mit der Herabsetzung des GdB nicht einverstanden. Nach Entfernung der Milz und der Gallenblase bestünden im Narbenbereich weiterhin Schmerzen. Auch seine körperliche Schwäche sei zumindest teilweise auf die Organentfernung zurückzuführen. Die Gelenke seien ebenso wie die Wirbelsäule bewegungseingeschränkt und schmerzhaft. Die Schmerzen führten auch zu massiven Schlafstörungen. Darüber hinaus hätten sich die Auswirkungen der chronischen Bronchitis und der Lungenfunktionsstörung seit geraumer Zeit verschlechtert. Nicht verständlich seien die Ausführungen des Dr. F., wonach keine Hinweise für eine gesicherte Leberzirrhose vorlägen. Ergänzend legte er das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vom 6. Oktober 2016 mit der empfohlenen Pflegestufe I vor. Als pflegebegründende Diagnosen nannte das Gutachten diejenigen, die sich bereits aus dem Gutachten vom 18. Dezember 2015 ergeben hatten.
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Versorgungsärztlich führte Dr. E. aus, im Anhörungsverfahren seien keine neuen Gesichtspunkte mitgeteilt worden. Die im Pflegegutachten beschriebenen Beeinträchtigungen seien nur schwerlich nachvollziehbar.
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Durch Bescheid vom 18. Mai 2017 hob das LRA den Bescheid vom 31. März 2016 auf und stellte ab dem 21. Mai 2017 einen GdB von 40 fest. Zur Begründung bekräftigte es seine Ausführungen aus dem Anhörungsverfahren.
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Deswegen erhob der Kläger Widerspruch und vertiefte seine Ausführungen aus dem Anhörungsverfahren. Er legte im Weiteren vor den Bericht des Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie Dr. D., aus dem sich als Diagnosen erstgradige Coxarthrose bds., Sarkoidose, Z. n. Ascites, Z. n. Operation Nabelbruch, Z. n. Leistenbruch-Operation, Leberzirrhose, Z. n. Unterschenkelfraktur rechts ergaben.
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Der Internist, Pneumologe, Allergologe und Schlafmediziner Dr. R. berichtete von der Röntgen-Thoraxaufnahme am 5. Juli 2017, die er mit ausgeprägten Bronchitiszeichen, insbesondere rechts basal, gut vereinbar mit rezidivierenden Aspirationen, kein Infiltrat, kein Tumorverdacht, kein Erguss beurteilte habe.
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Nach der versorgungsärztlichen Stellungnahme des Dr. Z. sei die Leberzirrhose bereits hoch bewertet gewesen. Dauerhafte Dekompensationszeichen im Sinne von Ösophagusvarizen und chronischem Aszites hätten nicht bestanden. Auch die COPD sei ausreichend gewürdigt gewesen. Eine dauerhafte Lungenfunktionseinschränkung habe nicht bestanden. Eine behandlungsbedürftige Sarkoidose habe sich nicht nachweisen lassen. Der Leisten- und Nabelbruch sei operativ behandelbar gewesen und ohne GdB. Der Verlust der Gallenblase habe nicht das Ausmaß einer Behinderung erreicht. Bei Coxarthrose seien die Hüftgelenke gut beweglich gewesen.
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Der Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 10. November 2017 zurück. Über den GdB sei letztmals mit Bescheid vom 31. März 2016 entschieden worden. In den Verhältnissen, die diesem Bescheid zugrunde gelegen hätten, sei insoweit eine wesentliche Änderung eingetreten, als durch die vorliegenden ärztlichen Unterlagen eine wesentliche Besserung nachgewiesen sei. Die Festsetzung des GdB auf 40 entspreche den gesetzlichen Vorgaben.
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Mit der am 27. November 2017 beim Sozialgericht Konstanz (SG) erhobenen Klage hat der Kläger die Aufhebung des Bescheides vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 verfolgt. Zur Begründung hat er erneut auf das Pflegegutachten vom 6. Oktober 2016 verwiesen und gerügt, dass der Beklagte seine orthopädischen Beeinträchtigungen kaum berücksichtigt und die Einschränkung der Lungenfunktion unterbewertet habe. Hierfür sei ein Einzel-GdB von 30 angemessen. Im Reha-Entlassungsbericht sei festgehalten, dass er schon nach einer Gehstrecke von 50 bis 70 Metern eine Pause benötigt habe.
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Als sachverständiger Zeuge angehört hat Dr. R. mitgeteilt, den Kläger im Mai 2013, im April 2014 und im Juli 2017 behandelt zu haben. Der Röntgenbefund des Thorax vom 5. Juli 2017 habe ausgeprägte Bronchitiszeichen gezeigt, insbesondere rechtsbasal, was mit rezidivierenden Aspirationen gut zu vereinbaren gewesen sei. Eine verwertbare Lungenfunktionsprüfung habe der Kläger im Juli 2017 nicht absolvieren können, weil er erst wenige Tage zuvor aus dem Krankenhaus nach einer komplexen Krankheitsgeschichte mit multiplen abdominellen Problemen entlassen worden sei. Bei den Lungenfunktionsprüfungen im Mai 2013 und im April 2014 hätte sich aber überraschend eine völlig normale Lungenfunktion, also keine COPD, gezeigt. Nachdem nie eine COPD nachgewiesen worden sei und lediglich eine Raucherbronchitis bestanden habe, liege von seiner Seite auch kein GdB vor.
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Dr. D. hat als sachverständiger Zeuge von den bereits gegenüber dem LRA mitgeteilten Diagnosen und zusätzlich einem chronischem Lumbago berichtet. Als Funktionsstörung bestehe ein chronisches Wirbelsäulensyndrom.
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Das SG hat das Gutachten der D. V. vom 27. Februar 2018 beigezogen. Demnach habe der Kläger berichtet, nach mehreren Operationen und Krankenhausaufenthalten nicht mehr schwere Lasten tragen und nicht mehr lange Laufen zu können. Er leide unter Bauchschmerzen und habe nachts Schwierigkeiten mit der Atmung. Außerdem bestünden Schmerzen in der Halswirbelsäule und in der Leiste. Manchmal seien die Schmerzen im linken Bein und Fuß so groß, dass er an Krücken laufen müsse. Psychisch sei er am Ende. Zum Tagesablauf habe er ausgeführt, um fünf Uhr aufzustehen, dann nach Kaffeetrinken und Körperpflege in die Stadt zu gehen, dort die Bildzeitung und Zigaretten zu kaufen. Danach gehe er wieder nach Hause. Er unterstütze seine Ehefrau im Haushalt, sauge gelegentlich und decke den Tisch. Zusammen mit seiner Ehefrau gehe er einkaufen. Nachmittags schaue er Fernsehen, sonst habe er keine Hobbys. Ab- und zu gehe er mit seiner Ehefrau spazieren.
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Die Untersuchung des Abdomens habe ergeben, dass die Bauchdecke weich sei, weiter bestünden verheilte reizlose Narbe bei Z. n. Nabelbruchoperation, ein Druckschmerz im Unterbauch, besonders links, Leber circa drei Querfinger unter dem rechten Rippenbogen tastbar, sonst keine Resistenzen, Darmgeräusche normal, das Nierenlager frei. Die Wirbelsäule habe eine Skoliose gezeigt. Die Rotation, Streckung und Beugung im Bereich des Rumpfes und der Halswirbelsäule hätten keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen ergeben. Der Kläger habe Schmerzen mit Verdeutlichungstendenz geäußert. Der Finger-Boden-Abstand habe 20 cm betragen. Beim Abtasten der Schultergelenke seien Schmerzen angegeben worden, es habe ein endgradiger Bewegungsschmerz beidseits bestanden. Die Ellenbogengelenke und die Handgelenke seien frei beweglich gewesen. Beim Abtasten der Hüftgelenke Schmerzangabe, die Knie- und Sprunggelenke seien inspektorisch unauffällig gewesen, jedoch mit der Angabe von Schmerzen bei der passiven Beweglichkeitsprüfung beider Kniegelenke. Zehenstand und -gang seien nicht möglich, der Fersenstand und -gang möglich gewesen. Das Gangbild sei etwas wackelig, mit gebeugten Knien, breitbeinig, auf dem rechten Fuß etwa humpelnd gewesen. Nach Angaben des Klägers leide er an einer postoperativen Beinverkürzung rechts. Die Lungenfunktionsprüfung sei unauffällig ohne Hinweis auf eine relevante restriktive oder obstruktive Ventilationsstörung gewesen. Der Kläger habe während der Untersuchungssituation ein auffälliges Verhalten gezeigt. Er habe angespannt gewirkt, sich kaum beherrschen können, sei wiederholt lauter geworden, habe immer wieder abgegrenzt und zurechtgewiesen werden müssen. Ein starker Alkoholgeruch sei aufgefallen. Es hätten Auffälligkeit im psychischen und neurologischen Bereich festgestellt werden können, die zu dem Bild eines Korsakow-Syndroms bei Alkoholmissbrauch passten. Die Wiedergabe der biographischen Daten sei mit zeitlichen Unsicherheiten erfolgt, mit zunehmender Gesprächsdauer habe die Konzentration nachgelassen und das formale Denken sei umständlich gewesen. Fachärztliche Berichte eines Neurologen lägen nicht vor, eine nervenärztliche Untersuchung zur Diagnosesicherung erscheine sinnvoll. Als Diagnosen wurden erhoben Verdacht auf langjährigen Alkoholmissbrauch mit Korsakow-Syndrom, vorbeschriebene Leberzirrhose Stadium Child A, Z. n. mehreren operativen Eingriffen im Abdomen-Bereich. Der Kläger sei aufgrund seiner kognitiven Defizite aktuell nur unter drei Stunden sowohl im zuletzt ausgeübten Beruf als auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt belastbar.
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Der Beklagte hat vergleichsweise angeboten, ab dem 27. Februar 2018 einen GdB von 60 festzustellen. Diesem Vergleichsangebot hat die versorgungsärztliche Stellungnahme des Dr. R. zugrunde gelegen, wonach sich auch weiterhin keine Hinweise für eine stärker aktive oder dekompensierte Leberzirrhose ergäben. Bislang nicht berücksichtigt worden seien jedoch die im Gutachten der D. V. beschriebenen zerebralen Veränderungen mit kognitiven Defiziten unter dem Bild eines Korsakow-Syndroms, die mit einem Einzel-GdB von 40 zu bewerten seien. Unter Berücksichtigung der weiteren Einzel-GdB von 40 (Leberzirrhose, Verlust der Milz), von 10 (BG-Unfallfolgen) und 10 (chronische Bronchitis) betrage der Gesamt-GdB 60.
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Der Kläger hat diesen Vergleichsvorschlag wegen der darin enthaltenen Kostenregelung („Die außergerichtlichen Kosten heben sich gegenseitig auf.“) nicht angenommen. Die festgestellten kognitiven Defizite seien nicht über Nacht gekommen, sie hätten auch schon bei Klageerhebung vorgelegen. Der Beklagte ist zur vergleichsweisen Anerkennung eines höheren GdB zu einem früheren Zeitpunkt und demnach zur Erstattung der außergerichtlichen Kosten des Klägers jedoch nicht bereit gewesen.
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Das SG hat daraufhin zur Feststellung, ab welchem Zeitpunkt ein Einzel-GdB von 40 wegen des hirnorganischen Psychosyndroms als nachgewiesen angesehen werden könne, bei der Ärztin für Neurologie, Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. N.-Sch. das Gutachten nach Aktenlage vom 2. April 2019 erhoben. Demnach habe ein Einzel-GdB von 40 wegen eines hirnorganischen Psychosyndroms zu keinem Zeitpunkt als nachgewiesen angesehen werden können. Verhaltensauffälligkeiten und Hinweise auf kognitive Defizite seien trotz der umfangreichen ärztlichen Befundberichte nur dokumentiert im Pflegegutachten vom 6. Oktober 2016 (diskrete Verlangsamung in Wahrnehmung und Denken) und im D. V.-Gutachten (gereiztes Verhalten, erschwertes Abrufen biographischer Daten, umständlicher Gedankengang, nachlassende Konzentrationsleistung, verwaschene Sprache). Gegen eine hirnorganische Beeinträchtigung zum Zeitpunkt des Pflegegutachtens spreche jedoch, dass sich aus dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. von August 2016 keine Hinweise auf eine hirnorganische Beeinträchtigung ergäben. Im D. V.-Gutachten werde der typische Befund einer akuten Alkoholintoxikation beschrieben. Der Kläger habe den täglichen Alkoholkonsum in der Begutachtung mit vier Gläsern Wein und gelegentlich zusätzlich Bier angegeben. Indirekte Zustandsmarker eines Alkoholmissbrauchs seien laborchemische (erhöhter Gamma-GT) wiederholt dokumentiert worden. Die akute Alkoholisierung sei eine psychopathologische Symptomatik, die reversibel und deshalb keine krankhafte seelische Störung sei. Unter Zugrundelegung der ICD-10-Kriterien könne die Diagnose eines Korsakow-Syndroms nicht gestellt werden. Als diagnostisches Kriterium dürften eine Bewusstseinstrübung und eine Aufmerksamkeitsstörung nicht vorliegen. Eine Aufmerksamkeitsstörung sei aber im D. V.-Gutachten beschrieben. Auch eine nach den ICD-10-Krierien erforderliche Störung des Kurzzeitgedächtnisses in einem das tägliche Leben beeinträchtigenden Ausmaß bestehe im Hinblick auf den aus dem D. V.-Gutachten ersichtlichen Tagesablauf des Klägers nicht. Auch lägen keine Hinweise für andere Erkrankungen des Gehirns vor. Eine ärztliche Behandlung auf neurologisch oder psychiatrischem Gebiet sei bislang nicht erfolgt. Aus dem D. V.-Gutachten ergebe sich auch lediglich eine Verdachtsdiagnose, die entgegen der Empfehlung der Gutachterin fachärztlich nicht abgeklärt worden sei. Gegen die sich aus dem Pflegegutachten ergebene Diagnose einer therapieresistenten Depression spreche, dass der Kläger zu keinem Zeitpunkt wegen einer Depression behandelt worden sei.
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Der Beklagte hat daraufhin das Vergleichsangebot widerrufen. Er hat sich auf die versorgungsärztliche Stellungnahme des Dr. W. gestützt, wonach aufgrund des Gutachtens der Dr. N.-Sch. ein Einzel-GdB von 40 für ein hirnorganisches Psychosyndrom nicht vorliege.
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Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid vom 3. September 2019 die Klage abgewiesen. Dr. N.-Sch. habe überzeugend ausgeführt, dass der Kläger nicht unter wesentlichen kognitiven Beeinträchtigungen im Sinne eines Korsakow-Syndroms leide. Für die Leberzirrhose und den Verlust der Milz betrage der Einzel-GdB nicht mehr 50, sondern nur noch 40. Eine vorbestehende Aszites liege offensichtlich nicht mehr vor. Dem D. V.-Gutachten ließen sich keine Hinweise auf eine stärker aktive oder dekompensierte Leberzirrhose entnehmen. Im Weiteren seien die chronische Bronchitis und die BG-Unfallfolgen mit einem Einzel-GdB von jeweils 10 zu bewerten.
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Am 25. September 2019 hat der Kläger gegen den ihm am 9. September 2019 zugestellten Gerichtsbescheid des SG Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt.
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Zur Berufungsbegründung führt er aus, das Gutachten nach Aktenlage der Dr. N.-Sch. sei nicht überzeugend. Sie habe ihn selbst nicht untersucht. Allein der Umstand, dass sie ein Korsakow-Syndrom nicht habe diagnostizieren können, spreche nicht gegen das Vorliegen von kognitiven Beeinträchtigungen. Die Ermittlungen des SG seien nicht ausreichend gewesen. Es hätte ein orthopädisches Gutachten einholen müssen. Auch auf neurologischem Fachgebiet seien weitere Ermittlungen erforderlich gewesen. Unberücksichtigt geblieben sei im Weiteren der Bezug einer Rente wegen Erwerbsminderung und der festgestellte Pflegegrad I.
33
Der Kläger beantragt,
34
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 3. September 2019 sowie den Bescheid vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 aufzuheben,
35
hilfsweise, den Gerichtsbescheid des Sozialgericht Konstanz vom 3. September 2019 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht Konstanz zurückzuverweisen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
38
Er hält den Gerichtsbescheid des SG für zutreffend.
39
Ein Termin zur Erörterung des Sachverhalts hat der Kläger nicht wahrnehmen können. Laut dem insofern vorgelegten ärztlichen Attest vom 26. November 2019 sei er wegen einer fortgeschrittenen Leberzirrhose mit Luftnot, Schwäche, Schwellungen der Extremitäten, des Gesichts und des Leibes nicht über eine längere Distanz reisefähig gewesen. Der Termin ist daraufhin aufgehoben worden.
40
Im Weiteren ist zur Vorlage gekommen der Bericht des Klinikum F. GmbH vom 5. November 2019 über eine vom 10. Oktober bis zum 5. November 2019 andauernde stationäre Behandlung (Rezidiv obere gastrointestinale Blutung [Forrest I b] bei multiplen Angiosdysplasien im Bereich Corpus und Duodenum Pars descendens, äthyltoxische Leberzirrhose Child C, hepatorenales Syndrom bei bekannter chronischer Niereninsuffizienz Stadium III, Pneumonie rechts, COPD bei Nikotinabusus).
41
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
42
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Gerichtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
43
Die form- und fristgerecht (§ 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) eingelegte Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist statthaft (§§ 143, 144 SGG), auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.
44
Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 3. September 2019, mit dem das SG die isolierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) des Klägers gegen den Bescheid vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 (§ 95 SGG) abgewiesen hat. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart die letzte Verwaltungsentscheidung (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 33).
45
Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 18. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Zu Recht hat der Beklagte den durch Bescheid vom 31. März 2016 ab dem 1. Januar 2015 festgestellten GdB von 50 ab dem 21. Mai 2017 auf 40 herabgesetzt. Demnach hat das SG auch zu Recht die Klage durch Gerichtsbescheid vom 3. September 2019 abgewiesen.
46
Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Dabei liegt eine wesentliche Änderung vor, soweit der Verwaltungsakt nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen nicht mehr so erlassen werden dürfte, wie er ergangen war. Die Änderung muss sich nach dem zugrunde liegenden materiellen Recht auf den Regelungsgehalt des Verwaltungsaktes auswirken. Das ist bei einer tatsächlichen Änderung nur dann der Fall, wenn diese so erheblich ist, dass sie rechtlich zu einer anderen Bewertung führt. Von einer wesentlichen Änderung ist auszugehen, wenn aus dieser eine Veränderung des Gesamt-GdB um wenigstens 10 folgt (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R –, juris, Rz. 12). Im Falle einer solchen Änderung ist der Verwaltungsakt – teilweise – aufzuheben und durch die zutreffende Bewertung zu ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 1986 – 9a RVs 55/85 –, juris, Rz. 11 m. w. N.). Die Feststellung einer wesentlichen Änderung setzt einen Vergleich der Sach- und Rechtslage bei Erlass des – teilweise – aufzuhebenden Verwaltungsaktes und zum Zeitpunkt der Überprüfung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 V 2/10 R –, juris, Rz. 38 m. w. N.).
47
Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Beklagte hat in dem maßgeblichen Vergleichsbescheid vom 31. März 2016 einen GdB von 50 ab dem 1. Januar 2015 festgestellt. In der dieser Feststellung zugrunde liegenden Sach- und Rechtslage ist eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X eingetreten. Maßgeblich für den festgestellten GdB von 50 war die Bewertung einer Leberzirrhose mit einem Einzel-GdB von 50. Diese Funktionsbehinderung liegt zur Überzeugung des Senats nicht mehr in einem Ausmaß vor, das eine entsprechende Bewertung rechtfertigt. Es ist eine wesentliche Besserung eingetreten und es sind keine weiteren Gesundheitsstörungen hinzugetreten, die über den 21. Mai 2017 hinaus einen Gesamt-GdB von 50 rechtfertigen. Der Gesamt-GdB beträgt ab diesem Zeitpunkt nur noch 40.
48
Der Anspruch des Klägers auf Feststellung des GdB richtet sich nach § 152 Abs. 1 und 3 SGB IX in der aktuellen, seit dem 1. Januar 2018 geltenden Fassung durch Art. 1 und 26 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) vom 23. Dezember 2016 (BGBl I S. 3234). Danach stellen auf Antrag des Menschen mit Behinderung die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB zum Zeitpunkt der Antragstellung fest (§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Auf Antrag kann festgestellt werden, dass ein GdB bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hat (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Menschen mit Behinderungen sind nach § 2 Abs. 1 SGB IX Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können (Satz 1). Eine Beeinträchtigung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht (Satz 2). Menschen sind nach § 2 Abs. 2 SGB IX im Sinne des Teils 3 des SGB IX schwerbehindert, wenn bei ihnen ein GdB von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich des SGB IX haben. Die Auswirkungen der Behinderung auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die Bewertung des GdB maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen sind (§ 153 Abs. 2 SGB IX). Nachdem noch keine Verordnung nach § 153 Abs. 2 SGB IX erlassen ist, gelten die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnungen, somit die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung – VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412), entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX). Die zugleich in Kraft getretene, auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ (VG) zu § 2 VersMedV ist an die Stelle der bis zum 31. Dezember 2008 heranzuziehenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) getreten. In den VG wird der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderungen wiedergegeben (vgl. BSG, Urteil vom 1. September 1999 – B 9 V 25/98 R –, juris, Rz. 14). Hierdurch wird eine für den Menschen mit Behinderung nachvollziehbare, dem medizinischen Kenntnisstand entsprechende Festsetzung des GdB ermöglicht.
49
Soweit sich der Anspruch auf den Zeitraum vor dem 1. Januar 2018 bezieht, richtet er sich nach den in diesem Zeitraum geltenden gesetzlichen Vorgaben (vgl. §§ 69 SGB IX ff. a. F.), nach denen ebenso für die Bewertung des GdB die VersMedV und die VG die maßgebenden Beurteilungsgrundlagen waren.
50
Allgemein gilt, dass der GdB auf alle Gesundheitsstörungen, unabhängig ihrer Ursache, final bezogen ist. Der GdB ist ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens. Ein GdB setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem für das Lebensalter typischen Zustand voraus. Dies ist insbesondere bei Kindern und älteren Menschen zu beachten. Physiologische Veränderungen im Alter sind bei der Beurteilung des GdB nicht zu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichen und psychischen Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich im Alter regelhaft entwickeln, also für das Alter nach ihrer Art und ihrem Umfang typisch sind. Demgegenüber sind pathologische Veränderungen, also Gesundheitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im Alter beobachtet werden können, bei der Beurteilung des GdB auch dann zu berücksichtigen, wenn sie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als „Alterskrankheiten“ (etwa „Altersdiabetes“ oder „Altersstar“) bezeichnet werden (VG, Teil A, Nr. 2, c). Erfasst werden die Auswirkungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben.
51
Da der GdB seiner Natur nach nur annähernd bestimmt werden kann, sind beim GdB nur Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollen im Allgemeinen Funktionssysteme zusammenfassend beurteilt werden (VG, Teil A, Nr. 2, e). Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird nach § 152 Abs. 3 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Bei mehreren Funktionsbeeinträchtigungen sind zwar zunächst Einzel-GdB anzugeben; bei der Ermittlung des Gesamt-GdB durch alle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die einzelnen Werte nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-GdB ungeeignet. Maßgebend sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander (VG, Teil A, Nr. 3, a). Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden (VG, Teil A, Nr. 3, c). Die Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen zueinander können unterschiedlich sein. Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen. Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken, vor allem dann, wenn Funktionsbeeinträchtigungen paarige Gliedmaßen oder Organe betreffen. Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden. Eine hinzutretende Gesundheitsstörung muss die Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung aber nicht zwingend verstärken. Von Ausnahmefällen abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung. Dies gilt auch dann, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen (VG, Teil A, Nr. 3, d).
52
Der Gesamt-GdB ist nicht nach starren Beweisregeln, sondern aufgrund richterlicher Erfahrung, gegebenenfalls unter Hinzuziehung von Sachverständigengutachten, in freier richterlicher Beweiswürdigung festzulegen (vgl. BSG, Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R –, juris, Rz. 17 m. w. N.). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die auf der ersten Prüfungsstufe zu ermittelnden nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen und die sich daraus abzuleitenden Teilhabebeeinträchtigungen ausschließlich auf der Grundlage ärztlichen Fachwissens festzustellen sind. Bei den auf zweiter und dritter Stufe festzustellenden Einzel- und Gesamt-GdB sind über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen (vgl. BSG, Beschluss vom 9. Dezember 2010 – B 9 SB 35/10 B –, juris, Rz. 5).
53
Eine rechtsverbindliche Entscheidung nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX umfasst nur die Feststellung einer unbenannten Behinderung und des Gesamt-GdB. Die dieser Feststellung im Einzelfall zugrunde liegenden Gesundheitsstörungen, die daraus folgenden Funktionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen dienen lediglich der Begründung des Verwaltungsaktes und werden nicht bindend festgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 – B 9 SB 17/97 R –, juris, Rz. 13). Der Einzel-GdB ist somit keiner eigenen Feststellung zugänglich. Er erscheint nicht im Verfügungssatz des Verwaltungsaktes und ist nicht isoliert anfechtbar. Es ist somit auch nicht entscheidungserheblich, ob von Seiten des Beklagten oder der Vorinstanz Einzel-GdB-Werte in anderer Höhe als im Berufungsverfahren vergeben worden sind, wenn der Gesamt-GdB hierdurch nicht beeinflusst wird.
54
In Anwendung dieser durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebenen Grundsätze sowie unter Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die behinderungsbedingten Funktionseinschränkungen des Klägers ab dem 21. Mai 2017 nicht mehr einen GdB von 50 – wie ihn der Beklagte durch den Bescheid vom 31. März 2016 ab dem 1. Januar 2015 festgestellt hat –, sondern nur noch einen solchen von 40 rechtfertigen.
55
Ausschlaggebend für die Herabbemessung des GdB durch den Beklagten war die eingetretene Besserung der Erkrankung der Leber, die in Auswertung der diesbezüglichen ärztlichen Befunde auch zur Überzeugung des Senats vorliegt. Im dafür maßgebenden Funktionssystem „Verdauung“ beträgt der Einzel-GdB zur Überzeugung des Senats nicht mehr 50, sondern nur noch 40.
56
Der Beklagte hatte bei Erlass des maßgeblichen Vergleichsbescheides vom 31. März 2016 eine Leberzirrhose Child A Meld 6 mit einem punktionswürdigen Aszites berücksichtigt. Der Senat entnimmt dies dem Entlassungsbrief des Universitätsklinikum U. über die stationäre Behandlung vom 22. April bis zum 5. Mai 2015 und dem Bericht des Dr. F., die er im Wege des Urkundsbeweises (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]) verwertet.
57
Nach den VG, Teil B, Nr. 10. 3 wird der GdB für Krankheiten der Leber, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse bestimmt durch die Art und Schwere der Organveränderungen sowie der Funktionseinbußen, durch das Ausmaß der Beschwerden, die Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes und die Notwendigkeit einer besonderen Kostform. Der serologische Nachweis von Antikörpern als Nachweis einer durchgemachten Infektion (Seronarbe) rechtfertigt allein noch keinen GdB. Eine kompensierte Leberzirrhose ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.2 inaktiv mit einem Einzel-GdB von 30, gering aktiv mit einem Einzel-GdB von 40 und stärker aktiv mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten. Ein toxischer Leberschaden ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.3 analog der chronischen Hepatitis oder der Leberzirrhose zu beurteilen.
58
Zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, demnach dem Erlass des Widerspruchsbescheides am 10. November 2017, hat kein Aszites mehr vorgelegen. Bei einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens hat sich die Leber nicht vergrößert und sehr homogen gezeigt. Sie war deutlich strukturverdichtet und die Leberoberfläche war etwas unregelmäßig gewesen, was für Veränderungen aufgrund einer Leberzirrhose spricht. Die Leberwerte waren erhöht mit einem Gamma-GT-Wert von 228 U/l und einem AP-Wert von 161 U/l bei einem normalen PT-Wert von 15 U/l. Der Kläger hat unter vereinzeltem Stechen im Bauchraum gelitten und über eine allgemeine körperliche Schwäche geklagt. Der Senat entnimmt dies dem Bericht des Dr. F. und dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. über die Rehabilitationsmaßnahme vom 15. Juni bis zum 6. Juli 2016, die er im Wege des Urkundsbeweises verwertet. Die Auswirkungen der Funktionsstörung der Leber rechtfertigen zur Überzeugung des Senats nach den VG, Teil B, Nrn. 10.3.2 und 10.3.3 keinen Einzel-GdB mehr von 50, sondern nur noch von 40. Eine stärker aktive Leberzirrhose, die mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten wäre, hat zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides nicht mehr vorgelegen, insbesondere eine Aszitesbildung hat nicht mehr bestanden. Soweit sich aus dem vom Kläger im Berufungsverfahren vorgelegten ärztlichen Attest vom 26. November 2019 und dem Bericht des Klinikum F. GmbH vom 5. November 2019 eine wieder eingetretene Verschlechterung der Leberzirrhose ergeben sollte, ist dies im vorliegenden Verfahren wegen dem maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht entscheidungserheblich. Dem Kläger steht insofern die Möglichkeit offen, einen Neufeststellungsantrag zu stellen.
59
Der im Weiteren im Funktionssystem „Verdauung“ zu berücksichtigende Verlust der Gallenblase ist nach den VG, Teil B, Nr. 10.3.5 ebenso wie der im Funktionssystem „Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immunsystem“ bestehende Verlust der Milz nach den VG, Teil B, Nr. 16.1 nicht mit einem Einzel-GdB von mindestens 10 zu bewerteten.
60
Im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ wird zur Überzeugung des Senats kein Einzel-GdB von mindestens 10 erreicht.
61
Nach den VG, Teil B, Nr. 3.7 bedingen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen in Form leichterer psychovegetativer oder psychischer Störungen einen GdB von 0 bis 20, stärkere Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) einen GdB von 30 bis 40, schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit) mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 50 bis 70 und mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 80 bis 100. Die funktionellen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung, insbesondere wenn es sich um eine affektive oder neurotische Störung nach F30.- oder F40.- ICD-10 handelt, manifestieren sich dabei im psychisch-emotionalen, körperlich-funktionellen und sozial-kommunikativen Bereich (vgl. Philipp, Vorschlag zur diagnoseunabhängigen Ermittlung der MdE bei unfallbedingten psychischen bzw. psychosomatischen Störungen, MedSach 6/2015, S. 255 ff.). Diese drei Leidensebenen hat auch das BSG in seiner Rechtsprechung angesprochen (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Juli 2017 – B 9 V 12/17 B –, juris, Rz. 2). Dabei ist für die GdB-Bewertung, da diese die Einbußen in der Teilhabe am Leben in der (allgemeinen) Gesellschaft abbilden soll, vor allem die sozial-kommunikative Ebene maßgeblich (vgl. Senatsurteil vom 12. Januar 2017 – L 6 VH 2746/15 –, juris, Rz. 61). Bei dieser Beurteilung ist auch der Leidensdruck zu würdigen, dem sich der behinderte Mensch ausgesetzt sieht, denn eine „wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit“ meint schon begrifflich eher Einschränkungen in der inneren Gefühlswelt, während Störungen im Umgang mit anderen Menschen eher unter den Begriff der „sozialen Anpassungsschwierigkeiten“ fallen, der ebenfalls in den VG genannt ist. Die Stärke des empfundenen Leidensdrucks äußert sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats auch und maßgeblich in der Behandlung, die der Betroffene in Anspruch nimmt, um das Leiden zu heilen oder seine Auswirkungen zu lindern. Hiernach kann bei fehlender ärztlicher Behandlung in der Regel nicht davon ausgegangen werden, dass ein diagnostiziertes seelisches Leiden über eine leichtere psychische Störung hinausgeht und bereits eine stärker behindernde Störung im Sinne der GdB-Bewertungsgrundsätze darstellt (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 2018 – L 6 SB 4718/16 –, juris Rz. 42; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 – L 8 SB 1549/10 –, juris, Rz. 31).
62
Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotropen Substanzen sind nach den VG, Teil B, Nr. 3.8 zu beurteilen. Allein der schädliche Gebrauch psychotroper Substanzen ohne körperliche oder psychische Schädigung bedingt keinen GdB. Bei einer Abhängigkeit von psychotropen Substanzen beträgt der GdB bei deren schädlichem Gebrauch mit einer leichteren psychischen Störungen 0 bis 20.
63
Der Kläger leidet im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche “ unter keiner Funktionsbeeinträchtigung, die mit einem Einzel-GdB von mindestens 10 zu bewerten wäre. Im D. V.-Gutachten ist zwar der Verdacht auf eine entsprechende Funktionsstörung, insbesondere auf das Vorliegen eines Korsakow-Syndroms, geäußert worden und laut dem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI aus dem Jahr 2015 soll der Kläger unter depressiven Episoden gelitten haben. Zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides haben sich entsprechende Anhaltspunkte hierfür jedoch nicht mehr ergeben. Weder Dr. R. noch Dr. D. haben erstinstanzlich als sachverständige Zeugen gehört hiervon berichtet. Eine entsprechende fachärztliche Behandlung ist zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. entnimmt der Senat, dass der Kläger angegeben hat, die lang bestehende und komplikativ verlaufende Erkrankung gut verarbeitet zu haben.
64
Im D. V.-Gutachten wurde hinsichtlich des Korsakow-Syndroms auch lediglich eine Verdachtsdiagnose geäußert. Erst im Rahmen der diesem Gutachten zugrunde liegenden Untersuchung, die nach dem vorliegend maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage war, hat der Kläger angegeben, „psychisch am Ende zu sein“. Aber auch zu diesem Zeitpunkt hat er weiterhin keine fachärztliche Hilfe in Anspruch genommen, was gegen einen erheblichen Leidensdruck spricht (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 2018 – L 6 SB 4718/16 –, juris Rz. 42; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 – L 8 SB 1549/10 –, juris, Rz. 31). Die Verdachtsdiagnose des Korsakow-Syndroms hat sich zur Überzeugung des Senats nicht bestätigt. Beim Kläger hat während der Begutachtung bei der D. V. nur eine akute Alkoholintoxikation vorgelegen, die die Verhaltensauffälligkeiten zwangslos erklärt, wie dies erstinstanzlich durch das eingeholte Gutachten bestätigt wurde. Gegen das Vorliegen einer Korsakow-Syndrom sprechen das erhaltene Kurzzeitgedächtnis und die im D. V.-Gutachten beschriebene Aufmerksamkeitsstörung. Die ICD-10-Kriterien für ein Korsakow-Syndrom sind demnach nicht erfüllt. Dem Korsakow-Syndrom geht im Weiteren in der Regel eine Wernicke-Enzephalopathie voran, die durch die Trias aus Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit, Augenbewegungsstörungen und Gangataxie gekennzeichnet ist. Ein derartiges Krankheitsbild ist beim Kläger hingegen nicht dokumentiert. Der Senat stützt sich insofern auf die schlüssigen und nachvollziehbaren gutachterlichen Feststellungen der Dr. N-Sch. .
65
Entgegen dem Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren steht der Überzeugungskraft des Gutachtens der Dr. N.-Sch. nicht entgegen, dass es nach Aktenlage und nicht aufgrund einer ambulanten Untersuchung erstellt worden ist. Das Gericht muss grundsätzlich bei der Erteilung eines Gutachtensauftrags prüfen, ob eine persönliche Untersuchung des Klägers notwendig oder ob ein Gutachten nach Aktenlage ausreichend ist (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 118 Rz. 11b). Ein Gutachten nach Aktenlage wird sich regelmäßig als ausreichend darstellen, wenn Gegenstand des Gutachtensauftrags nicht die Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands ist, sondern rechtlich maßgeblich der Gesundheitszustand zu einem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt ist. Dies ist insbesondere in Verfahren einer isolierten Anfechtungsklage wie dem Vorliegenden, deren Gegenstand die Herabsetzung des GdB ist, der Fall (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 33). Weitere Voraussetzung eines Gutachtens nach Aktenlage ist, dass die maßgeblichen (medizinischen) Anknüpfungstatsachen bereits aktenkundig sind oder dass sich der Sachverständige diese durch die Beiziehung weiterer (medizinischer) Unterlagen verschaffen kann, mithin eine Untersuchung des Klägers zur Erlangung dieser Anknüpfungstatsachen nicht notwendig ist. Diese Voraussetzungen waren vorliegend erfüllt. Rechtlich maßgeblich war allein der Umfang der beim Kläger bestehenden Gesundheitsstörungen zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides (vgl. oben). Die für die Gutachtenserstellung maßgeblichen Anknüpfungstatsachen haben sich aus den aktenkundigen medizinischen Unterlagen ergeben. Die Ermittlung weiterer Anknüpfungstatsachen war nicht erforderlich. Gegenstand des Gutachtensauftrags war zudem auch lediglich die Beurteilung der Frage, ab welchem Zeitpunkt in der Vergangenheit das vermeintliche Korsakow-Syndrom vorgelegen hat, nicht hingegen die Beurteilung weiterer Funktionsstörungen des Klägers. Letztlich hätte es auch dem Kläger oblegen, bereits bei der Erteilung des Gutachtensauftrags nach Aktenlage diesbezügliche Bedenken geltend zu machen und anzuregen, das Gutachten nach ambulanter Untersuchung zu erstellen. Auch vor der Entscheidung des SG durch Gerichtsbescheid hat der bereits zu diesem Zeitpunkt fachkundig vertretene Kläger keine Bedenken wegen der Gutachtenserstellung nach Aktenlage geltend gemacht.
66
Aus dem vom Kläger beschriebenen Tagesablauf, den der Senat dem D. V.-Gutachten entnimmt, ergeben sich ebenso keine Anhaltspunkte für eine kognitive Beeinträchtigung oder einer sonstigen Funktionsstörung im Funktionsgebiet „Gehirn einschließlich Psyche“. Er steht um 5 Uhr auf und geht nach Kaffeetrinken und Körperpflege in die Stadt, um dort die Bildzeitung und Zigaretten zu kaufen. Danach kehrt er wieder nach Hause zurück, wo er seine Ehefrau im Haushalt unterstützt, ab und zu saugt, auch den Tisch deckt. Zusammen mit seiner Ehefrau geht er einkaufen. Nachmittags schaut er Fernsehen und geht gelegentlich mit seiner Ehefrau spazieren.
67
Aufgrund dieses hinreichend strukturierten Tagesablaufs, der fehlenden fachärztlichen Behandlung und der vom Kläger erst bei der Begutachtung durch die D.V. vorgebrachten psychischen Beschwerden hat sich der Senat nicht zur Erhebung eines weiteren Sachverständigengutachtens veranlasst gesehen.
68
Im Funktionssystem „Atmung“ besteht, wie sich aus der sachverständigen Zeugenaussage des Dr. R. ergibt, eine ausgeprägte Bronchitis, die nach den VG, Teil B, Nr. 8.2 mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten ist. Eine schwere Form der Bronchitis, die mit einem Einzel-GdB von 20 bis 30 zu bewerten wäre, liegt nicht vor. Der Kläger hat zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nicht unter einer dauernden Einschränkung der Lungenfunktion gelitten. Der Senat stützt sich insofern auf die Ausführungen des Dr. R., wonach sich bei den Lungenfunktionsprüfungen im Mai 2013 und im April 2014 eine völlig normale Lungenfunktion ergeben hat. Auch die Lungenfunktionsprüfung im Rahmen der Erstellung des D. V.-Gutachtens von Dezember 2017 war unauffällig gewesen (FEV1 92 % des Sollwerts, FEV1/VCin 111 % des Sollwerts).
69
In den Funktionssystemen „Rumpf“ und „Arme “ haben zur Überzeugung des Senats zum maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids keine Funktionsstörungen vorgelegen, die nach den VG, Teil B, Nr. 18.9 oder Nr. 18.13 einen Einzel-GdB von mehr als 10 bedingen. Nach den VG, Teil B, Nr. 18.1 wird der GdB für angeborene und erworbene Schäden an den Haltungs- und Bewegungsorganen entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung, Minderbelastbarkeit) und die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicherweise auftretenden Beschwerden sind dabei mitberücksichtigt. Der Senat entnimmt dem D. V.-Gutachten, dass die Rotation, Streckung und Beugung im Bereich des Rumpfes und der Halswirbelsäule keine wesentlichen Bewegungseinschränkungen gezeigt haben. Im Weiteren ergibt sich für den Senat aus dem Entlassungsbericht der Klinik Sch. eine altersentsprechend gute Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine freie Beweglichkeit der Extremitäten.
70
Zuletzt wird auch im Funktionssystem „Beine“ kein Einzel-GdB von mehr als 10 erreicht. Die beim Kläger als Folge des Arbeitsunfalls am 11. Januar 2005 als Unfallfolge anerkannte Lisfranc`sche Luxation des I. bis IV. Mittelfußknochens rechts mit begleitender Schaft- und Basisfraktur des II. Mittelfußknochens und nachfolgendem Kompartment-Syndrom des rechten Unterschenkels und des Fußes führt, wie der Senat dem D.V.-Gutachten entnimmt, zu einem etwas wackeligen, leicht rechts hinkenden Gangbild bei normal abrollenden Füßen. Insofern wird nach den VG, Teil B, Nr. 18.14 kein höherer Einzel-GdB als 10 erreicht. Die von Dr. D. diagnostizierte erstgradige Coxarthrose führt, wie sich für den Senat im Weiteren aus dem D. V.-Gutachten ergibt, zu keiner Bewegungseinschränkung in einem Umfang von Streckung/Beugung bis zu 0-0-90° mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit, für die ein GdB-Bewertungsrahmen von 20 bis 30 eröffnet wäre (VG, Teil B, Nr. 18.14). Aus dem D. V.-Gutachten ergibt sich darüber hinaus, dass die Knie- und Sprunggelenke unauffällig waren. Dies korrespondiert mit dem Entlassungsbericht der Klinik Sch., wonach eine freie Beweglichkeit der unteren Extremitäten vorgelegen hat.
71
Wegen der Maßgeblichkeit der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (vgl. oben) ist eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Klägers, wie er sich möglicherweise aus dem ärztlichen Attest vom 26. November 2019 und dem Bericht des Klinikums F. GmbH vom 5. November 2019 ergibt, nicht entscheidungserheblich.
72
Weiterer Ermittlungsbedarf hat nicht bestanden, insbesondere war kein Sachverständigengutachten auf neurologisch-psychiatrischem oder orthopädischem Fachgebiet einzuholen. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen haben dem Senat die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen Grundlagen vermittelt. Bei der Einholung eines Sachverständigengutachtens, wie es der Kläger im Berufungsverfahren lediglich angeregt und nicht beantragt hat, würde es sich um Ermittlungen ins Blaue hinein handeln und um eine Ausforschung des Sachverhaltes, zu der der Senat nicht verpflichtet ist (vgl. BSG, Beschluss vom 17. Oktober 2018 – B 9 V 20/18 B –, juris, Rz. 19).
73
Aus den vorliegenden Einzel-GdB-Werten von 40 im Funktionssystem „Verdauung“ und von jeweils 10 in den Funktionssystemen „Atmung“ und „Beine“ ergibt sich ein Gesamt-GdB von 40. Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist nach den VG, Teil A, Nr. 3, c) in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdB bedingt, und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10, 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradige Schwerhörigkeit eines Ohres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähigkeit) abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen.
74
Dem auf die Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG gerichteten Hilfsantrag war nicht zu entsprechen. Die Voraussetzungen des § 159 Abs. 1 SGG liegen nicht vor. Das SG hat die Klage nicht abgewiesen, ohne in der Sache selbst zu entscheiden (§ 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Auch die Voraussetzungen der Nr. 2 des § 159 Abs. 1 SGG sind nicht gegeben. Selbst wenn das Verfahren vor dem SG wegen eines Verstoßes gegen den Amtsermittlungsrundsatz an einem wesentlichen Verfahrensmangel im Sinne des § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG leiden sollte, ist dies für eine Zurückverweisung nicht ausreichend. Weitere Voraussetzung nach § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG ist, dass auf Grund dieses Verfahrensmangels eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme notwendig ist. Ein solcher Verfahrensmangel liegt nicht vor. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen und das Sachverständigengutachten der Dr. N.-Sch. sind ausreichend, um das Bestehen einer wesentlichen Änderung der Sach- und Rechtslage im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X und die Höhe des GdB beurteilen zu können.
75
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG vom 3. September 2019 war demnach zurückzuweisen.
76
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
77
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§ 69 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch
§ 151 Sozialgerichtsgesetz
§ 95 SGG
§ 156 SGB IX
§ 2 VersMedV
§ 69 SGB IX
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 152 Abs. 1 und 3 SGB IX
§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX
§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX
§ 2 Abs. 1 SGB IX
§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX
§ 2 Abs. 2 SGB IX
§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX
§ 153 Abs. 2 SGB IX
§ 30 Abs. 1 BVG
§ 30 Abs. 16 BVG
§ 35 Abs. 1 BVG
§ 241 Abs. 5 SGB IX
§ 152 Abs. 3 SGB IX
§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 415 ff. Zivilprozessordnung
§ 159 Abs. 1 SGG
§ 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 9 SB 1/03 R
9a RVs 55/85
B 9 V 2/10 R
B 9 V 25/98 R
B 9 SB 35/10 B
B 9 SB 17/97 R
B 9 V 12/17 B
L 6 VH 2746/15
L 6 SB 4718/16
L 8 SB 1549/10
B 9 V 20/18 B