Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-09-15, Aktenzeichen 17 K 2917/04

Tenor:
Das Verfahren wird nach Klagerücknahme insoweit eingestellt, als die Klägerin einen 2664,42 EUR übersteigenden Betrag begehrt hat.
Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin auf den Antrag vom 22.11.2003 weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.544,41 EUR zu gewähren.
Der Bescheid der Beklagten vom 12.01.2004 und deren Widerspruchsbescheid vom 16.06.2004 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
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Die am ....1963 geborene Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 50%.
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Um ein Kind zu bekommen, ließ die Klägerin verschiedene Maßnahmen durchführen, u.a. sieben Inseminationen, ohne dass sie schwanger wurde. Daraufhin stellte Dr. R. am 07.07.2003 für sie bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenübernahme für eine In-vitro-Fertilisation (IvF) wegen ehelicher Sterilität aus gynäkologischer Ursache. Mit Schreiben vom 09.07.2003 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die für eine IvF anfallenden Kosten seien weder beihilfe- noch erstattungsfähig. Bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, bestehe keine hinreichende Erfolgsaussicht der Behandlung. Mit Schreiben vom 21.07.2003 wandte sich die Klägerin dagegen und machte insbesondere geltend, sie sei erst seit drei Monaten vierzig Jahre alt. Daraufhin holte die Beklagte ein ärztliches Gutachten der I. GmbH vom 02.10.2003 ein. Darin wurde ausgeführt, bei über vierzigjährigen Frauen betrage die Aussicht auf eine Lebendgeburt nach einer IvF häufig weniger als 10%, in ungünstigen Kollektiven nur 4% bis 7%. Auch die Dauer der Kinderlosigkeit beeinflusse unabhängig vom mütterlichen Alter die Aussicht auf eine Lebendgeburt nach einer IvF-Behandlung.
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Nachdem die Klägerin eine IvF-Behandlung hatte durchführen lassen, stellte sie am 22.11.2003 einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen von insgesamt 5.458,57 EUR, die durch die Behandlung entstanden waren.
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Mit Bescheid vom 12.01.2004 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen in Höhe von 84,29 EUR. Im Übrigen lehnte sie die Gewährung von Kassenleistungen ab.
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Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.06.2004 - zugestellt am 21.06.2004 - zurück. Zur Begründung führte sie aus, die für die IvF-Behandlung erbrachten ärztlichen Leistungen seien nicht notwendig und angemessen gewesen. Weiter bezog sie sich auf die Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen. Danach sollten Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet hätten, grundsätzlich nicht durchgeführt werden.
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Am 20.07.2004 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie beruft sich zusätzlich darauf, die Richtlinien besäßen für das vorliegende Verfahren keine Geltung. Die Erfolgsaussichten der Behandlung seien ausreichend.
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Mit Schriftsatz vom 10.09.2004 hat sie die Klage wegen eines Teilbetrages in Höhe von 64,87 EUR zurückgenommen.
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Die Klägerin beantragt bei sachdienlicher Auslegung ihres Begehrens,
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die Beklagte zu verpflichten, ihr auf den Antrag vom 22.11.2003 weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.664,42 EUR zu gewähren, und den Bescheid der Beklagten vom 12.01.2004 und deren Widerspruchsbescheid vom 16.06.2004 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie bezieht sich im Wesentlichen auf ihr bisheriges Vorbringen.
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Mit Einverständnis der Beteiligten kann über die Klage ohne mündliche Verhandlung entschieden werden (§ 101 Abs. 2 VwGO).
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Das Verfahren wird gemäß § 92 Abs. 3 VwGO nach Klagerücknahme insoweit eingestellt, als die Klägerin einen Betrag von mehr als 2.664,42 EUR begehrt hat. Eine Einwilligung der Beklagten zur Klagerücknahme ist nicht erforderlich gewesen. Das Gericht schließt sich nicht der Auffassung an, wonach das Erfordernis der Einwilligung mit dem Eingang der letzten notwendigen Erklärung des Verzichts auf mündliche Verhandlung entsteht (vgl. die Nachweise bei Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, § 92 RdNr. 27). Zum einen stellt § 92 Abs. 1 S. 2 VwGO das Erfordernis einer Einwilligung ausdrücklich nur für den Fall auf, dass die Anträge in der mündlichen Verhandlung gestellt worden sind. Zum anderen steht es dem Gericht frei, trotz des Verzichts der Beteiligten auf mündliche Verhandlung eine mündliche Verhandlung anzuberaumen. Dann würde das Einwilligungserfordernis zunächst wieder entfallen und in der Verhandlung gegebenenfalls neu entstehen. Es hinge damit vom Ermessen des Gerichts ab, ob eine Einwilligung erforderlich ist oder nicht. Dies erscheint aber widersinnig.
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Die im Übrigen zulässige Klage ist im Umfang des Tenors begründet. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Sie hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.544,41 EUR.
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Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, wie sie im vorliegenden Falle streitig sind, sind nach § 30 Abs. 1 S. 3 i.V.m. § 31 der Satzung nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig.
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Nach dem ärztlichen Attest von Dr. R. vom 07.07.2003 liegt bei der Klägerin eine eheliche Sterilität aus gynäkologischer Ursache vor. Nach dem Schreiben von Dr. S. vom 09.09.2003 wurde bei ihr eine Hyperprolaktinämie diagnostiziert; darüber hinaus wurden eine Ovarialkapselfibrose und intramurale Tubenverschlüsse festgestellt. Eine solche organisch bedingte Sterilität stellt einen regelwidrigen Körperzustand im Sinne einer Krankheit dar, zu dessen Behandlung die IvF dient (vgl. BVerwG, Urteil vom 27.11.2003, DÖV 2004, 484). Damit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht der Beklagten.
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Dieser Leistungspflicht kann die Beklagte nicht entgegenhalten, die Aufwendungen überstiegen das Maß des Notwendigen und Angemessenen (§ 30 Abs. 3 S. 2 der Satzung), weil die Chance für eine erfolgreiche Behandlung zu gering sei.
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Das Oberlandesgericht Köln hat im Urteil vom 05.02.1997 (VersR 1997, 564) ausgeführt: "Die medizinische Erforderlichkeit der durchgeführten In-vitro-Fertilisation kann ... nicht unter dem Gesichtspunkt fehlender Erfolgsaussicht in Frage gestellt werden. Selbst die von der Beklagten behauptete vergleichsweise geringe Erfolgschance von 5% rechtfertigt ... die Durchführung der fraglichen Behandlung; der BGH hat bereits in seiner ... Entscheidung aus dem Jahr 1986 darauf hingewiesen, dass sich der in Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gefasste Entschluss von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, rechtlicher Nachprüfung auf seine Notwendigkeit hin entzieht und deshalb entsprechende Versuche der Ehepartner jedenfalls hinzunehmen sind, wenn sie eine auch nur einigermaßen realistische Erfolgsaussicht haben. Eine solche kann jedoch auch bei einer Erfolgsquote von 5% nicht schlechthin in Abrede gestellt werden. ... selbst eine solche Erfolgsquote legt zumindest eine eng begrenzte Anzahl entsprechender Fertilisationsversuche nahe bzw. ist geeignet, solche als medizinisch notwendig zu erachten."
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Diesen Ausführungen schließt sich das Gericht im Grundsatz an. Dabei ist bei der Klägerin für die durchgeführte IvF-Behandlung von einer (wesentlich) höheren Erfolgsquote als 5% auszugehen.
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Nach dem von der Beklagten selbst eingeholten ärztlichen Gutachten der I. GmbH beträgt bei über vierzigjährigen Frauen die Aussicht auf eine Lebendgeburt nach einem IvF-Zyklus häufig weniger als 10%, in ungünstigen Kollektiven nur 4% bis 7%. Ausführungen dazu, dass die Klägerin zu einem "ungünstigen Kollektiv" gehörte, enthält das Gutachten nicht. Etwas Konkretes lässt sich nicht den weiteren Ausführungen entnehmen, dass auch die Dauer der Kinderlosigkeit, unabhängig vom mütterlichen Alter, die Aussicht auf eine Lebendgeburt nach IvF ungünstig beeinflusst. Dabei ist im vorliegenden Fall zu beachten, dass die Klägerin bei Durchführung der Behandlung erst wenige Monate das vierzigste Lebensjahr überschritten hatte.
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Weiter liegt die Äußerung von Dr. S. im Schreiben vom 19.08.2003 vor, wonach die Schwangerschaftsrate nach IvF-Behandlung im vierzigsten Lebensjahr bei 21% liegt. Eine Angabe zur Aussicht auf eine Lebendgeburt enthält dieses Schreiben allerdings nicht.
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Schließlich enthalten die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung i.d.F. vom 26.02.2002 folgende Regelung: "Da das Alter der Frau im Rahmen der Sterilitätsbehandlung einen limitierenden Faktor darstellt, sollen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das vierzigste Lebensjahr vollendet haben, nicht durchgeführt werden. Ausnahmen sind nur bei Frauen zulässig, die das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und sofern die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt hat." Diese Richtlinien gelten für die Beklagte zwar nicht unmittelbar. Sie können aber bei der Beurteilung der Erfolgsaussichten der Behandlung mit herangezogen werden.
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Insgesamt enthalten die aufgeführten Äußerungen und Unterlagen nur allgemeine Aussagen, wonach die Erfolgsaussichten einer IvF-Behandlung nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres zurückgehen. Die Angaben sind insgesamt vage; auch die Angaben der Prozentsätze beinhalten große Spannweiten. Die für die Klägerin zutreffenden Prozentsätze liegen aber jeweils über 5%. Darüber hinaus fehlt es bei den genannten Unterlagen an einer weiteren Differenzierung für die Zeit nach Vollendung des vierzigsten Lebensjahres. Insoweit wird nur deutlich, dass sich die Erfolgschance mit zunehmendem Alter immer weiter verschlechtert. Die Klägerin hatte bei der Durchführung der Behandlung das vierzigste Lebensjahr aber gerade noch nicht lange vollendet.
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Von den noch streitigen Aufwendungen sind allerdings Beträge abzuziehen, die nicht erstattungsfähig sind. Dies sind zum einen Zuzahlungsbeträge in Höhe von 54,50 EUR, die im Widerspruchsbescheid und in der Klageerwiderung aufgeführt sind und gegen die die Klägerin keine substantiierten Einwände geltend gemacht hat.
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Weiter ist ein Betrag von 16,91 EUR aus der Rechnung von mediserv vom 25.07.2003 nicht erstattungsfähig. Dort ist die Gebühren-Nr. 34 der GOÄ in Rechnung gestellt. Der Ansatz dieser Gebühren-Nummer entspricht nicht der Gebührenordnung für Ärzte. Nach § 31 Abs. 3 S. 3 der Satzung sind Aufwendungen aber nur erstattungsfähig, wenn die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sind und deren Vorgaben entsprechen. Die Gebühren-Nr. 34 gilt für die "Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung...". Vorliegend lässt sich weder den in der Rechnung enthaltenen Diagnosen noch den sonstigen Umständen entnehmen, dass am 18.07.2003 eine nachhaltig lebensverändernde oder lebensbedrohende Erkrankung festgestellt wurde oder sich erheblich verschlimmerte. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beklagte insoweit nur Aufwendungen für den Ansatz der Gebühren-Nr. 1 der GOÄ (Beratung) - sogar mit dem Faktor 3,5 - erstattet hat.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO. Die Kosten werden nach § 155 Abs. 1 S. 3 der Beklagten insgesamt auferlegt, da die Klägerin nur zu einem geringen Teil unterliegt. § 155 Abs. 2 VwGO, wonach die Kosten zu tragen hat, wer eine Klage zurücknimmt, wirkt sich im vorliegenden Verfahren nicht aus. Denn die Klagerücknahme hat nur einen geringfügigen Teil des eingeklagten Betrages betroffen und sich auf die Höhe der Gebühren und damit auf die Kosten nicht ausgewirkt.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO. Die Kosten werden nach § 155 Abs. 1 S. 3 der Beklagten insgesamt auferlegt, da die Klägerin nur zu einem geringen Teil unterliegt. § 155 Abs. 2 VwGO
§§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 92 Abs. 3 VwGO
§ 92 Abs. 1 S. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO

Zitierte Entscheidungen: DÖV 2004, 484
VersR 1997, 564