Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-03-07, Aktenzeichen L 3/5 KA 1/99

Tenor:

Tatbestand:
Die Beklagte wendet sich mit Ihrer Berufung dagegen, dass das Sozialgericht in seinem angefochtenen Urteil ihren die Vergütung des Klägers im Primärkassen(PK)bereich in den Quartalen IV/1987 bis IV/1990 betreffenden undatierten -- mit Anschreiben vom 15. Februar 1995 übersandten -- Honorarbescheid (im Folgenden: Honorarbescheid vom 15. Februar 1995) aufgehoben hat.
Der Kläger war ein zur kassen- und vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Laborarzt. Er begehrt eine höhere Vergütung für die von ihm in den Quartalen IV/87 bis IV/90 für Angehörige der PK erbrachten Laborleistungen.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) berechnete die Vergütung des Klägers ab dem 4. Quartal 1987 auf der Grundlage des am 01. Oktober 1987 in Kraft getretenen Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM), in dem u.a. die Bewertungspunktzahlen für Laborleistungen abgesenkt worden waren, sowie in Anwendung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) vom 27. November 1976 in der Fassung vom 17. Juni 1987. Nach dessen § 9 Abs. 3 stand für die Vergütung sämtlicher Laborleistungen ein Prozentanteil der von den einzelnen Kassenarten zu leistenden Gesamtvergütung zwischen 8,1 und 9,3% zur Verfügung. Diesen Vergütungsanteilen wurden die von den Ärzten ausgeführten, nach dem Bewertungsmaßstab für kassenärztliche Leistungen (BMÄ) bewerteten Leistungen (Punktzahlen) des jeweiligen Abrechnungsvierteljahres gegenüber gestellt und unter Berücksichtigung eines sich hieraus ergebenden Verteilungspunktwertes an die einzelnen Honorar anfordernden Ärzte verteilt.
Die damaligen Regelungen im HVM unterschieden nicht zwischen Laborleistungen, die ausschließlich von Laborärzten erbracht werden durften und solchen, die auch andere Ärzte abrechnen durften.
Mit Urteil vom 29. September 1993 (6 R KA 35/92) hat das Bundessozialgericht (BSG) die seinerzeit von der Beklagten erlassenen Honorarbescheide für die Quartale IV/87 bis III/89 in der Fassung der seinerzeit erlassenen Widerspruchsbescheide vom 01. Juni 1988, 23. August 1988, 13. Dezember 1988, 26. Januar 1989, 16. Mai 1989, 05. September 1989, 27. Dezember 1989 und 26. Januar 1990 aufgehoben und die Beklagte zugleich verurteilt, über die Vergütungsansprüche des Klägers für die von ihm in den Quartalen I/88 bis IV/90 insbesondere auch im PK-Bereich erbrachten Leistungen neu zu entscheiden.
In den Gründen dieses Urteils legte das BSG insbesondere dar: Die Regelungen im HVM der Beklagten seien rechtlich nicht haltbar, weil sie das aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) folgende Gebot der Verteilungsgerechtigkeit missachten würden. Die vom Kläger beanstandeten HVM-Regelungen hätten zur Folge, dass sämtliche Laborleistungen mit einem einheitlichen, von der Höhe des zur Verfügung stehenden Budgets und der Leistungsmenge abhängigen Punktwert vergütet würden. Sie würden damit die Unterschiede vernachlässigen, die sich zwischen Laborärzten auf der einen und anderen Laboruntersuchungen ausführenden Ärzten auf der anderen Seite dadurch ergäben, dass erstere ausschließlich Auftragsleistungen erbrächten, während letztere ihr Leistungsspektrum und ihren Leistungsumfang im Wesentlichen selbst bestimmen könnten. Dies ermögliche es, dass im Bereich der Labordiagnostik einzelne Ärzte oder Arztgruppen durch eine medizinisch nicht veranlasste Ausweitung bestimmter, ökonomisch attraktiver Leistungen den eigenen Honoraranteil zu Lasten einer anderen Arztgruppe erhöhen könnten, die diese Möglichkeit nicht habe. Im Hinblick hierauf sei die fehlende Differenzierung im HVM bei der Vergütung umso problematischer, als die Honorarverteilungsregelungen damit jeden Versuch unterlassen würden, die Ursachen für den überproportionalen Leistungsanstieg im Laborsektor zu bekämpfen und die Vergütung bei denjenigen Leistungen bzw. Leistungserbringern zu begrenzen, die für die Mengenentwicklung verantwortlich seien.
Des Weiteren würden die beanstandeten Regelungen des HVM nicht differenzieren zwischen solchen Leistungen (im Wesentlichen des Abschnitts O II des EBM), bei denen sich durch die Möglichkeit der Rationalisierung trotz der im Zuge der EBM-Reform erfolgten Punktzahlabsenkungen selbst bei sinkendem Punktwert noch größere Gewinne erzielen ließen, und solchen Leistungen (im Wesentlichen des Abschnitts O II des EBM), die wegen hoher Kostenanteile und geringer oder fehlender Rationalisierungsmöglichkeiten nur bei bestimmten höheren Mindestpunktwerten kostendeckend erbracht werden könnten. Dies benachteilige zusätzlich die Gruppe der Laborärzte, darüber hinaus aber auch andere auf Laborleistungen spezialisierte Ärzte, die in ihrer Praxis überwiegend solche Spezialuntersuchungen gem. Abschnitt O III EBM ausführten. Begünstigt würden demgegenüber die Mitglieder von Laborgemeinschaften, für die wegen der vorteilhaften Kostenstrukturen bei den von ihnen in Auftrag gegebenen allgemeinen Laboruntersuchungen nach Abschnitt O II des EBM und der Möglichkeit, diese Untersuchungen ohne Erbringung einer eigenen ärztlichen Leistung abrechnen zu können, zudem ein erheblicher wirtschaftlicher Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge bestehe.
Die mangelnde Differenzierung bei der Verteilung der Laborvergütung lasse sich auch nicht mit dem Gesichtspunkt einer zulässigen Generalisierung und Pauschalisierung rechtfertigen. Sie führe nicht bloß zu Ungerechtigkeiten in einzelnen, besonders gelagerten Fällen, sondern benachteilige eine Gruppe von Leistungserbringern systematisch, ohne dass dies durch den Zweck der Verteilungsregelung geboten wäre oder als geringfügig vernachlässigt werden könnte. Die strukturellen Unterschiede innerhalb des Gebietes der Labordiagnostik seien vielmehr mit Blick auf die erheblichen finanziellen Auswirkungen der Verteilungsregelungen so wesentlich, dass ihre Nichtberücksichtigung als offensichtlich sachwidrig angesehen werden müsse.
Die unterschiedslose Vergütung aller Laborleistungen nach einem einheitlichen Punktwert könne auch nicht als "Anfangs-" oder "Erprobungsregelung" aufrechterhalten werden.
Schließlich könne der Forderung nach einer differenzierenden Vergütungsregelung nicht mit dem Einwand der mangelnden Praktikabilität oder Effizienz begegnet werden. Verteilungsvorschriften, die eine getrennte Verteilung der für Laborleistungen gezahlten Pauschalbeträge einerseits für allgemeine und andererseits für spezielle Laboruntersuchungen vorsehen, seien bereits früher erprobt worden und hätten in anderer Ausgestaltung auch in den streitigen Abrechnungsquartalen gegolten, ohne dass entsprechende Einwände bekannt geworden seien.
Aus der Mangelhaftigkeit der die Honorarverteilung regelnden Rechtsgrundlagen folge allerdings kein Anspruch auf eine bestimmte höhere Vergütung, namentlich nicht darauf, dass alle Laborleistungen oder zumindest die O III-Leistungen mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen vergütet werden müssten. Der Verstoß gegen den Gleichheitssatz mache nicht die gesamten Vorschriften über die Honorarverteilung unwirksam, sondern ergreife nur den Teil der Regelung, der die Verteilung des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingents betreffe. Insoweit seien die in Rede stehenden Bestimmungen des § 9 Abs. 3 HVM ergänzungsbedürftig und könnten -- auch nachträglich -- durch eine verfassungskonforme, differenzierende Regelung ersetzt werden. Dies zu tun sei nicht Sache des Gerichts, sondern der für die Normsetzung zuständigen Vertreterversammlung der Beklagten.
Am 19. November 1994 fasste die Vertreterversammlung der Beklagten einen Beschluss zur Änderung des HVM vom 27. Januar 1976 (in der Fassung des Beschlusses vom 17. Juni 1987) folgenden Inhalts:
"§ 9 des HVM wird in Erfüllung des BSG-Urteils 6 R Ka 14/92 und von BSG-Urteilen in Parallelverfahren nachträglich für die Quartale von IV/87 bis IV/90 bezüglich der noch nicht rechtskräftigen Honorarabrechnungen Primärkassen um folgenden Absatz (4 a) ergänzt:
"(4 a) In Erfüllung des BSG-Urteils 6 R Ka 14/92 und von BSG-Urteilen in Parallelverfahren werden abweichend von den vorangehenden Bestimmungen dieses § 9 nachträglich für die am 18. November 1994 noch nicht rechtskräftigen oder durch Vergleich erledigten bzw. zu erledigenden Honorarabrechnungsbescheide (Primärkassen) aus den Quartalen IV/87 bis IV/90 die Punktwerte des Basislabors (O I + O II EBM) um 7,69% abgesenkt.""
Diese Änderung ist im Niedersächsischen Ärzteblatt im Dezember 1994 bekannt gemacht worden.
Diesem Beschluss der Vertreterversammlung lag eine entsprechende Beschlussvorlage des Vorstandes der Beklagten zugrunde. Dieser hatte bei seiner Sitzung am 26. August 1994 in Stade zwei mögliche Beschlussvorlagen erörtert: Ein Vorschlag sah vor, in den streitigen Quartalen die Punktwerte des Basislabors (O I + O II EBM) um 2,463% abzusenken und gleichzeitig die Punktwerte des Speziallabors (O III EBM) um 5,665% zu erhöhen und zwar jeweils bezogen auf den Durchschnittspunktwert. Ausweislich des Protokolls der Vorstandssitzung wäre eine solche rückwirkende Satzungsänderung unter Berücksichtigung "des Verbotes der Verböserung" für die Beklagte mit Mehraufwendungen i.H.v. 687.707,55 DM verbunden.
Des Weiteren wurde der Vorschlag erörtert (entsprechend dem in der Folgezeit gefassten Beschluss der Vertreterversammlung) die Punktwerte des Basislabors um 7,69% gegenüber dem bisherigen Punktwert abzusenken und die Punktwerte für die Speziallaborleistungen unverändert beizubehalten. Diese Alternative war ausweislich des Protokolls der Vorstandssitzung nicht mit einer "Belastung des Honorars der niedersächsischen Vertragsärzte" verbunden, zumal die Absenkung des Punktwertes des Basislabors wegen "des Verbotes der Verböserung" nicht in eine nachträgliche Honorarminderung für diese Leistungen umgesetzt werden könne.
Nach einer Diskussion, bei der u.a. auch die Auffassung vertreten worden war, dass auch bei einer Realisierung der ersten Alternative mit einer Klage der Laborärzte zu rechnen sei, sprach sich der Vorstand für eine Umsetzung des zweiten Vorschlages aus. Entsprechend erarbeitete er eine Beschlussvorlage für die Vertreterversammlung. In der Begründung dieser Beschlussvorlage hieß es u.a.: Nach dem Urteil des BSG vom 29. September 1993 sei es zwingend erforderlich, die Laborpunktwerte für Basislabor und Speziallabor zu differenzieren und zwar in der Weise, dass für das Basislabor ein niedrigerer Punktwert als für das Speziallabor in Ansatz gebracht werde. Es werde dabei vorgeschlagen, nur den Punktwert für das Basislabor zu senken und den Punktwert für das Speziallabor unverändert zu lassen. Ein geeigneter Maßstab für den Umfang der Absenkung des Basislabors ergebe sich aus einem Entwurf (Stand 04. Mai 1994) eines Vertrages zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 1994. Dort heiße es unter Ziff. 2.7: "Die Teilsumme wird auf der Basis der Abrechnungsergebnisse von 1993 geteilt in ein Budget für O I- und O II-Leistungen sowie ein Budget für O III-Leistungen. Für das Budget O I und O II wird ein Interventionspunktwert i.H.v. 6,0 Pfennigen, für das Budget O III ein Interventionspunktwert i.H.v. 6,5 Pfennigen festgelegt." 6,0 liege um 7,69% unter 6,5. Also sei der Punktwert für das Basislabor um 7,69% abzusenken.
Nach Inkrafttreten des Änderungsbeschlusses vom 19. November 1994 erließ die Beklagte am 15. Februar 1995 erneut einen Honorarbescheid an den Kläger, in dem sie seinen Honoraranspruch für den Primärkassenbereich für die streitigen Quartale in gleicher Höhe wie in den ursprünglichen -- vom BSG aufgehobenen -- Honorarbescheiden festsetzte. Im Einzelnen erkannte sie ihm erneut folgende Honoraransprüche zu:
Quartal IV/87
187.040,69 DM
Quartal I/88
191.349,35 DM
Quartal II/88
184.305,67 DM
Quartal III/88
186.954,26 DM
Quartal IV/88
200.959,52 DM
Quartal I/89
214.852,31 DM
Quartal II/89
209.368,62 DM
Quartal III/89
220.365,46 DM
Quartal IV/89
244.816,75 DM
Quartal I/90
271.141,77 DM
Quartal II/90
252.932,88 DM
Quartal III/90
255.697,99 DM
Quartal IV/90
285.076,37 DM.
In den Gründen erläuterte sie insbesondere, dass die Realisierung der von der Vertreterversammlung am 19. November 1994 beschlossenen Differenzierung für die O III-Leistungen Punktwerte in der gleichen Höhe ergeben habe, wie sie in den ursprünglichen Honorarbescheiden ausgewiesen worden seien. Demgegenüber hätten die Punktwerte und damit die Honorare für die O I-/O II-Laborleistungen eine Absenkung um 7,69% erfahren. Auf eine Rückforderung in dieser Höhe werde allerdings wegen des "allgemeinen Rechtsgrundsatzes des Verböserungsverbotes" verzichtet. Im Ergebnis verbleibe es daher auch unter Beachtung des Differenzierungsgebotes innerhalb des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingentes und unter Beachtung des "Verböserungsverbotes" für die Honorierung der O I-/O II-Laborleistungen bei der Höhe der Honorargutschriften der vom BSG aufgehobenen Honorarbescheide. Den hiergegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 03. Juli 1995 zurück.
Mit seiner am 13. Juli 1995 erhobenen Klage hat der Kläger die Rechtswidrigkeit auch der erneuten Honorarverteilungsregelung der Beklagten vom 19. November 1994 geltend gemacht. Die Regelung genüge in keiner Weise den Vorgaben des BSG und mache nicht einmal den Versuch, eine sachangemessene Lösung zu finden. Die Intentionen des BSG würden geradezu konterkariert. Namentlich sei die Herabsetzung des Punktwertes für O I- und O II-Leistungen lediglich deklaratorisch erfolgt. Überdies sei eine Differenzierung um nur 7,69% zwischen den Basis- und den Speziallaborleistungen völlig unzureichend, wie dies auch vom LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 24. Mai 1995 (L 5 Ka 2440/94) und vom Bayerischen LSG im Urteil vom 29. Januar 1998 (L 12 Ka 104/95) bestätigt worden sei.
Mit Urteil vom 16. Dezember 1998, der Beklagten zugestellt am 18. Januar 1999, hat das Sozialgericht (SG) den vom Kläger angefochtenen, den Primärkassenbereich betreffenden Honorarbescheid der Beklagten vom 15. Februar 1995 in der Fassung des Widerspruchsbescheides aufgehoben und die Beklagte wiederum verurteilt, über die Honoraransprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die angefochtenen Bescheide könnten keinen Bestand haben, da sie auf einer rechtswidrigen HVM-Regelung beruhten. Die von der Beklagten getroffene Neuregelung vom 19. November 1994 sei nicht geeignet, die vom BSG in seinem Urteil vom 29. September 1993 beanstandete mangelnde Differenzierung zwischen den betroffenen Arztgruppen zu beseitigen. Dies liege zum einen daran, dass eine Differenzierung ausschließlich nach den Kriterien Basislabor (O I und O II) und Speziallabor (O III) getroffen werde und keine Differenzierung danach, inwieweit Leistungen betroffen seien, die nur auf Überweisung erbracht werden und solchen, die selbst abgerechnet werden könnten. Rechtlich geboten wäre vielmehr die Bildung eines eigenen Honorartopfes für Laborärzte gewesen.
Selbst wenn diese Bedenken im Hinblick darauf zu vernachlässigen sein sollten, weil O III-Leistungen den typischen Leistungsbereich der Laborärzte umfassen würden, könne die beanstandete Regelung in § 9 Abs. 4 a HVM keinen Bestand haben, da die Punktwertdifferenz von nur 7,69% zwischen O I-/O II-Leistungen auf der einen und O III-Leistungen auf der anderen Seite zu gering ausgefallen sei.
Darüber hinaus sei § 9 Abs. 4 a HVM auch deshalb als rechtswidrig zu beurteilen, weil es sich um eine Scheinregelung handele. Wenn die Beklagte ernsthaft eine den Vorgaben des BSG genügende Neuregelung hätte treffen wollen, dann hätte sie zumindest den Honoraranteil, der sich durch die Absenkung der Honorare für die O I-/O II-Laborleistungen rechnerisch ergeben hätte, dem Honoraranteil für die O III-Laborleistungen zuschlagen müssen. Dies hätte unvermeidlich zu einem höheren Punktwert für die von dem Kläger abgerechneten Leistungen und damit zu höheren Honoraransprüchen für diesen führen müssen.
Mit ihrer am 25. Januar 1999 eingelegten Berufung macht die Beklagte zunächst unter Berufung auf ein späteres BSG-Urteil vom 28. Januar 1998 geltend, dass das Argument der Überweisungsgebundenheit der Laborärzte erheblich an Bedeutung verloren habe. Auch habe das BSG inzwischen klargestellt, dass die Überweisungsgebundenheit einzelner Fachgruppen nicht zwingend und von vornherein die Bildung eines Teilbudgets für bestimmte Leistungen ausschließe. Überdies habe auch das Bayerische Landessozialgericht in einem Urteil vom 29. Januar 1997 (L 12 Ka 104/95) zwischenzeitlich entschieden, dass es zur Umsetzung der BSG-Urteile vom 29. September 1993 aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität ausreiche, typisierend nach O I-/O II-Leistungen einerseits und O III-Leistungen andererseits zu differenzieren.
Auch die Bedenken des SG bezüglich einer nur unzureichenden Differenzierung der Punktwerte griffen nicht durch. Schließlich sei aus Sicht der Beklagten auch nicht zu beanstanden, dass diese das BSG-Urteil nur für solche Ärzte umgesetzt habe, deren Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig geworden seien. Die rückwirkende Absenkung des Punktwertes für O I-/O II-Leistungen führe auch nicht zu einer Erhöhung des Punktwertes für O III-Leistungen. Mit der nachträglichen Änderung des HVM durch den Beschluss der Vertreterversammlung vom 19. November 1994 sei zugleich die Höhe des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Teilbudgets reduziert worden. Dies ergebe sich aus der Formulierung "abweichend von den vorangehenden Bestimmungen dieses § 9".
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Dezember 1998 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat zu Recht auch den neuerlichen Honorarbescheid der Beklagten vom 15. Februar 1995 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03. Juli 1995 aufgehoben. Diese Bescheide sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, weil sie auf dem mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 19. November 1994 geänderten HVM der Beklagten beruhen, der weiterhin als nichtig zu beurteilen ist.
Die Änderung des HVM mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 19. November 1994 ist bereits deshalb als rechtswidrig zu beurteilen, weil sich diese Regelung eine unzulässige Rückwirkung beimisst. Sie greift rückwirkend in die Berechnung der Honoraransprüche aus den Quartalen IV/87 bis IV/90 in Form einer Absenkung der Punktwerte für die Basislaborleistungen ein und missachtet dabei die rechtsstaatlichen Vorgaben an die nur in Ausnahmefällen gegebene Zulässigkeit rückwirkender Regelungen.
Das Rechtsstaatsprinzip des Grundgesetzes setzt der Befugnis des Gesetzgebers, den Eintritt nachteiliger Rechtsfolgen auf einen Zeitraum vor Verkündung des Gesetzes zu erstrecken, enge Grenzen. Er ist nur unter strengen Voraussetzungen berechtigt, solche Rechtsfolgen für einen vor Verkündung der Norm liegenden Zeitpunkt eintreten zu lassen. Dabei ist nach der Rechtsprechung des BVerfG zu unterscheiden zwischen der nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässigen echten (retroaktiven) Rückwirkung eines Gesetzes, bei der das Gesetz nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, und der unechten (retrospektiven) Rückwirkung von Rechtsnormen, bei der die Norm auf gegenwärtig noch nicht abgeschlossene Sachverhalte für die Zukunft einwirkt und damit zugleich die betroffene Rechtsposition nachträglich entwertet (vgl. dazu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 17. September 1997 -- 6 R Ka 36/97 -- E 81, 86 m.w.N. insbesondere auch zur verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung).
Eine echte (retroaktive) Rückwirkung ist grundsätzlich rechtswidrig. Nur in Ausnahmefällen dürfen Normen eine solche Rückwirkung entfalten. Namentlich ist insoweit der Umstand anerkannt worden, dass die Rechtsunterworfenen mit einer Neuregelung bezogen auf einen vor Inkrafttreten des Gesetzes liegenden Zeitpunkt rechnen mussten, weil die gesetzliche Neuregelung eine unklare oder verworrene bzw. lückenhafte Regelung ersetzt hat oder die ersetzte Regelung in einem Maß systemwidrig oder unbillig war, dass ernsthafte Zweifel an ihrer Verfassungsmäßigkeit bestehen mussten. Gleiches gilt, wenn durch die Rückwirkung kein oder nur ganz unerheblicher Schaden verursacht worden ist, und schließlich dann, wenn zwingende Gründe des allgemeinen Wohls, die dem Vertrauensschutz des rechtsunterworfenen Vorgehens, die rückwirkende Inkraftsetzung der Regelung im Einzelfall legitimieren können (vgl. wiederum BSG, a.a.O.).
Im vorliegenden Fall ist die Änderung des HVM durch die Neueinführung des § 9 Abs. 4 a erst im Dezember 1994 verkündet worden, mithin erst mehrere Jahre nach Abschluss derjenigen Quartale, für die rückwirkend die Punktwerte des Basislabors gesenkt worden sind. Es handelte sich damit um einen Fall der sogenannten echten Rückwirkung. Diese ist als rechtswidrig zu beurteilen, da nicht einmal ansatzweise einer der Ausnahmefälle ersichtlich ist, in denen eine solche echte Rückwirkung ausnahmsweise zuzulassen ist. Zwar hat das BSG in seinem -- die Beteiligten und das Gericht bindenden -- Urteil vom 29. September 1993 ausgeführt, dass der Teil der Regelung im HVM, der die Verteilung des für die Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingentes betreffe, rechtswidrig und damit nichtig sei und dass insoweit eine rückwirkende Neuregelung zulässig und geboten sei. Soweit sich die Beklagte mithin allein auf eine Behebung dieses Fehlers beschränkt hätte, hätte sie sich auf den Ausnahmetatbestand der Verfassungswidrigkeit der zuvor bestehenden Regelung berufen können. Die am 19. November 1994 beschlossene Neufassung des HVM hat sich jedoch nicht auf eine Neuregelung der Verteilung des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingents beschränkt, sondern zugleich das insgesamt für Laborleistungen zur Verfügung stehende Honorarkontingent reduziert. Indem mit der Änderung allein die Punktwerte für die Basislaborleistungen reduziert worden sind, ohne dass zugleich in entsprechendem Maß die Punktwerte für die Speziallaborleistungen angehoben worden sind, ist im Ergebnis das insgesamt für Laborleistungen zur Verfügung stehende Honorarvolumen rückwirkend abgesenkt worden. Dies hat die Beklagte zutreffend selbst im Berufungsverfahren hervorgehoben.
Gerade aber diese rückwirkende Absenkung des Honorarvolumens begründet die Rechtswidrigkeit der Neuregelung. Das BSG hat in seinem Urteil vom 29. September 1993 die Honorarkontingentierung für Laborleistungen als solche für rechtmäßig erachtet und lediglich die Verteilung dieses Kontingents auf die einzelnen Gruppen der betroffenen Ärzte für rechtswidrig erachtet. Vor diesem Hintergrund kann kein Raum für die Annahme sein, dass die Regelungen über die Bemessung des Gesamtkontingents für Laborleistungen bei der Fassung des Änderungsbeschlusses am 19. November 1994 unklar, verworren, systemwidrig oder unbillig gewesen seien oder sonst ernsthafte Zweifel an ihrer Verfassungsmäßigkeit bestanden hätten.
Das BSG hat der Beklagten ausdrücklich aufgegeben, die Verteilung des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingents neu zu regeln. Diesem Auftrag ist die Beklagte nicht nachgekommen. Anstatt die Vorschriften über die Verteilung des rechtmäßiger Weise gebildeten Kontingents zu ändern, hat sie rechtswidriger Weise das Kontingent reduziert.
Dementsprechend hat das SG zu Recht die Beklagte erneut zur Bescheidung des klägerischen Honoraranspruchs für die Quartale IV/1987 bis IV/1990 unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 29. September 1993 verurteilt. Sofern sich die Beteiligten nicht zu einer einvernehmlichen Regelung in der Lage sehen, wird die Vertreterversammlung der Beklagten erneut über eine entsprechende rückwirkende Satzungsregelung zu beraten haben. Diese darf sich jedoch allein auf die Verteilung des für Laborleistungen zur Verfügung stehenden Honorarkontingents beziehen, wobei die Höhe dieses Kontingents durch die vom BSG nicht beanstandeten Regelungen des HVM's vom 27. November 1976 in der Fassung vom 17. Juni 1997 bereits vorgegeben ist. Eine solche Neuregelung kann nur dazu führen, dass sich der Honoraranspruch des Klägers erhöht.
Im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts vermag der Senat der Beklagten allerdings keine konkreten Vorgaben für das Ausmaß der erforderlichen Differenzierungen zwischen den Leistungen der Laborärzte und den Leistungen anderer Laborleistungen erbringender Ärzte zu machen. Hierzu fehlen aus der Sicht des Senats bislang hinreichende tatsächliche Feststellungen der Beklagten. Das BSG hat in seinem Urteil vom 29. September 1993 das Differenzierungsgebot einerseits damit begründet, dass Laborärzte im Gegensatz zu anderen Laborleistungen erbringenden Ärzten nicht die Möglichkeit haben, durch eine medizinisch nicht veranlasste Ausweitung bestimmter ökonomisch attraktiver Leistungen den eigenen Honoraranteil zu Lasten einer anderen Arztgruppe zu erhöhen. Des Weiteren hat es auf strukturelle Unterschiede innerhalb des Gebietes der Labordiagnostik abgestellt, die dazu geführt hätten, dass die Erbringung von insbesondere O II-Leistungen mit erheblich größeren wirtschaftlichen Vorteilen verbunden gewesen sei als die von O III-Leistungen. Ausgehend von diesen höchstrichterlichen Vorgaben wird die Beklagte zunächst konkrete Feststellungen zu treffen haben, inwieweit es in ihrem Zuständigkeitsbereich einerseits zu medizinisch nicht veranlassten Mengenausweitungen im Bereich der Labordiagnostik gekommen ist und welche Auswirkungen diese gegebenenfalls auf die Honoraransprüche der Laborärzte gehabt haben. Zum anderen wird sie das Ausmaß und die Auswirkungen der vom BSG angesprochenen strukturellen Unterschiede innerhalb des Gebietes der Labordiagnostik näher zu ermitteln haben. Auf der Grundlage dieser Feststellungen wird dann die Vertreterversammlung in Ausübung des ihr zukommenden Rechtsetzungsermessens bei der Neuregelung des HVM zu entscheiden haben, in welchem Ausmaß einerseits die Punktwerte für O I-/O II-Leistungen für die streitigen Quartale zu reduzieren und andererseits die Punktwerte für O III-Leistungen zu erhöhen sind. Diese Änderung ist so vorzunehmen, dass die Mehrhonorierung für die O III-Leistungen der Minderhonorierung für die O I-/O II-Leistungen unter der Annahme entspricht, dass die Neuregelung bereits von Anfang an den Honorarberechnungen für die Quartale I/88 bis IV/90 zugrunde gelegen hätte.
Der Senat weist vorsorglich darauf hin, dass sich die Beklagte nicht darauf berufen kann, dass sie unter Berücksichtigung des Vertrauensschutzes der betroffenen Ärzte die Vergütung für die Basislaborleistungen insbesondere in den bestandskräftig gewordenen Abrechnungsfällen nicht mehr rückwirkend senken könne. Die Beklagte ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts an Recht und Gesetz im Sinne des Art. 20 Abs. 3 GG gebunden. Sie kann und darf sich den Folgen der Unvereinbarkeit einer Satzungsvorschrift mit höherrangigem Recht nicht dadurch entziehen, dass sie sich infolge der Auskehrung aller ihr für einen bestimmten Zeitraum von den Krankenkassen zugeflossenen Beträge für außerstande erklärt, das einzelnen Vertragsärzten zu Unrecht nicht in der gebotenen Höhe gewährte Honorar nachzuzahlen (vgl. BSG, Urteil vom 21. Oktober 1998 -- B 6 KA 65/97 R -- SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 27).
Ob neben einer Differenzierung zwischen einerseits O I-/O II-Leistungen und andererseits O III-Leistungen auch die Bildung eines speziellen Honorartopfes für Laborärzte geboten ist, hängt nach Auffassung des Senats davon ab, inwieweit die Erbringung von O III-Leistungen für Laborärzte prägend ist. Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 29. September 1993 ausdrücklich beanstandet, dass die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten die Unterschiede vernachlässigten, die sich zwischen Laborärzten auf der einen und anderen Laboruntersuchungen ausführenden Ärzten auf der anderen Seite dadurch ergäben, dass erste ausschließlich Auftragsleistungen erbrächten, während letztere ihr Leistungsspektrum und ihren Leistungsumfang im Wesentlichen selbst bestimmen könnten. Diese Ausführungen legen die Annahme einer Verpflichtung der Beklagten zur Bildung eines speziellen Honorartopfes für Laborärzte zwar zunächst nahe, andererseits zeigen die sich in den Verwaltungsvorgängen befindlichen Honorarberechnungen für den Kläger, dass bei diesem der Bereich des Speziallabors den des Basislabors um ein Mehrfaches überschritten hat. Sollte sich diese Verteilung auch bei den übrigen betroffenen Laborärzten finden, dann wäre unter Gesichtspunkten der Verwaltungspraktikabilität auch auf der Grundlage des BSG-Urteils vom 29. September 1993 allein eine sachgerechte Neuregelung der Honorierung für O III-Leistungen bereits ein geeigneter Weg, die vom BSG aufgezeigten Rechtsbedenken auszuräumen.
Die Entscheidung über die Tragung der außergerichtlichen Kosten beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 2 SGG.
Der Senat hat erwogen, ob der Beklagten Gerichtskosten nach § 192 SGG aufzuerlegen sind. Der Senat ist zu der Einschätzung gelangt, dass die Beklagte sehenden Auges sich nicht um eine ernsthafte Umsetzung der Vorgaben des rechtskräftigen Urteils vom 29. September 1993 bemüht hat, sondern wissentlich eine Scheinlösung gewählt hat, mit der sie den rechtskräftig anerkannten Neubescheidungsanspruch des Klägers unterlaufen wollte. Dieses Verhalten missachtet die Grundgebote rechtsstaatlichen Verhaltens, obwohl es sich bei der Beklagten um eine öffentlich-rechtliche Körperschaft handelt. Es wird von dem Senat als mutwillig i.S.d. § 192 angesehen. Wenn der Senat sich gleichwohl in Ausübung seines Ermessens nicht zu der Verhängung von Mutwillenskosten durchgerungen hat, dann hat er insbesondere auch die zuletzt im Termin zur mündlichen Verhandlung deutlich gewordene Vergleichsbereitschaft der Beklagten berücksichtigt.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 85 SGB V
§ 192 SGG
§ 193 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 2 SGG
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 20 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: 6 R KA 35/92
6 R Ka 14/92
L 5 Ka 2440/94
L 12 Ka 104/95
6 R Ka 36/97
B 6 KA 65/97 R