Landgericht Heidelberg (Baden-Württemberg, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2004-04-20, Aktenzeichen 7 StVK 79/04

Tenor:
1. Der Antrag des Untergebrachten, dem Psychiatrischen Zentrum N. (PZN) im Weg der einstweiligen Anordnung zu untersagen, ihm zwangsweise das Medikament Fluanxol mittels einer Depotinjektion zu verabreichen, wird abgelehnt.
2. Der Untergebrachte trägt die Kosten des Verfahrens.
3 .Der Gegenstandswert wird auf 125 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
1
I. Durch - derzeit nicht vollstrecktes - Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 11. September 1986 - 2 KLs 192/85-, rechtskräftig seit demselben Tag, wurde R. B. wegen sexuellen Missbrauchs von Kindern in Tateinheit mit homosexuellen Handlungen in zwei Fällen unter Einbeziehung der Einzelstrafen aus dem Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 22. August 1984 zu der Gesamtfreiheitsstrafe von 2 Jahren und der weiteren Freiheitsstrafe von 8 Monaten verurteilt. Außerdem wurde seine Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus angeordnet. Im einbezogenen Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 22. August 1984 war R. B. wegen Betruges, Betruges in Tateinheit mit Urkundenfälschung, dreier Vergehen des sexuellen Missbrauchs von Kindern jeweils in Tateinheit mit homosexuellen Handlungen und des versuchten sexuellen Missbrauchs von Kindern für schuldig befunden und zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 1 Jahr und 9 Monaten verurteilt worden. Das Landgericht Stuttgart ging in seinem Urteil vom 11. September 1986 davon aus, dass bei R. B. eine schwere andere seelische Abartigkeit vorliege, die seine Schuldfähigkeit erheblich vermindert habe.
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Nachdem die Unterbringung zunächst weitestgehend im Psychiatrischen Landeskrankenhaus W., jetzt Psychiatrisches Zentrum N. (PZN) W., vollzogen war, wurde R. B. am 14. November 1994 in das Psychiatrische Landeskrankenhaus We. verlegt. Dort entwich er allerdings am 08. Dezember 1994, konnte aber im Februar 1995 wieder festgenommen werden. In dieser Zeit beging er zehn Betrügereien, wegen derer er durch Urteil des Amtsgerichts Ludwigsburg vom 05. Juni 1996 (20 Js 11685/95) zu der Gesamtfreiheitsstrafe von 8 Monaten verurteilt wurde, die er mittlerweile ebenso wie die Freiheitsstrafen aus dem eingangs genannten Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 11. September 1986 verbüßt hat. Vom 23. Mai 1997 an befand sich R. B. wieder im Psychiatrischen Zentrum N. in W..
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Zu der Rückverlegung in das PZN W. war es gekommen, da sich in der für R. B. zuständigen Maßregelvollzugseinrichtung, dem Zentrum für Psychiatrie We., ein massiver, bedrohlicher Aggressionsausbruch des Untergebrachten gegenüber einem Mitarbeiter ereignete, bei dem er unter anderem mit einem Bürostuhl nach einem Pfleger schlug, der dem Schlag nur aufgrund eines Zufalles entgehen konnte.
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Wegen dieses Vorfalls wurde R. B. am 28. September 1999 durch Urteil des Landgerichts Ravensburg (1 KLs 36/98), rechtskräftig seit dem 19. Januar 2000, wegen versuchter gefährlicher Körperverletzung und wegen Sachbeschädigung zu der Gesamtfreiheitsstrafe von 1 Jahr und 4 Monaten verurteilt. Weiterhin wurde erneut seine Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus angeordnet. Die dort angeordnete Unterbringung wurde - nachdem die Staatsanwaltschaft Stuttgart mit Verfügung vom 29. März 2000 die Vollstreckung aus dem Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 11. September 1986 unterbrach - vollstreckt. Durch Beschluss der Kammer vom 19. Juli 2002 (7 StVK 26/02), der mit Verwerfung der hiergegen gerichteten sofortigen Beschwerde durch das Oberlandesgericht Karlsruhe am 23. Oktober 2002 (2 Ws 225/02) rechtskräftig ist, wurde die Vorwegvollstreckung der Restfreiheitsstrafe aus dem Urteil des Landgerichts Ravensburg angeordnet, die mittlerweile erledigt ist. Seit dem 8. Mai 2003 befindet sich der Untergebrachte wieder im Maßregelvollzug im PZN W..
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II. Der Untergebrachte wandte sich mit Schreiben vom 16. März 2004 an die Kammer mit dem Ziel einer Absetzung der Zwangsbehandlung mit Depotspritzen. Weil er das verabreichte Medikament auch in niedriger Dosierung nicht vertrage, vielmehr Atemstillstände erleide und andere Komplikationen aufträten, sei er in Lebensgefahr. Da die Ärzte des PZN dies ignorierten, stellte er gleichzeitig Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung. Seitdem hat der Untergebrachte in mehreren Schreiben und Telefonanrufen, zuletzt am Vormittag des 20. April 2004 sein Vorbringen wiederholt und ergänzt: Dr. Z. (i.e. der zuständige Funktionsbereichsleiter im PZN) sei froh, dass der Untergebrachte sediert sei, alles andere interessiere ihn nicht. Er (der Untergebrachte) habe Krampfanfälle, so stundenlang am 2. April 2004, und könne sich nicht richtig artikulieren. In solchen Zuständen bestehe eine Neigung zu suizidalen Handlungen. Es werde übersehen, dass es auch andere adäquate und weniger frappierende Arzneien gebe, z. B. Atosil.
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In einem Schriftsatz des vom Untergebrachten beauftragten Rechtsanwalts B. werden die Folgen der Medikation dahin beschrieben, dass sich der Untergebrachte wie mit Pech übergossen fühle, eine verwaschene Sprache habe, sich nicht auf die einfachsten Verrichtungen konzentrieren und um die eigenen Angelegenheiten kümmern könne. Er bekomme heftige Krampfanfälle und habe ein immer stärker werdendes Bedürfnis, sich das Leben zu nehmen. So habe er etwa unter der Einwirkung des Medikaments versucht, sich durch einen Griff in die Steckdose zu töten. Bereits vor zwei Jahren sei dem untergebrachten von einem behandelnden Arzt (Dr. P.) attestiert worden, dass er möglicherweise an einer Unverträglichkeit im Hinblick auf bestimmte Psychopharmaka mit der Folge neurobiologischer Reaktionen leide. In rechtlicher Hinsicht wies der Rechtsbeistand des Untergebrachten darauf hin, dass der sich aus § 8 Abs. 2 UBG ergebende Behandlungsauftrag seine Grenze in der Verhältnismäßigkeit seine Grenze finde. Diese sei überschritten, wenn der Patient durch heftigste Nebenwirkungen regelmäßig an den Rand des Selbstmordes getrieben werde. Versuche mit der Gabe von Medikamenten, die vom Untergebrachten akzeptiert würden und mit weniger Nebenwirkungen belasteten, seien nicht unternommen worden.
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Das PZN hat sich mit Schreiben vom 8. April 2004 Stellung geäußert, der die gutachterliche Stellungnahme gemäß § 67 e StGB vom 5. April 2004 in Kopie beigefügt war.
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In dieser 17 Seiten umfassenden Stellungnahme wird ausführlich der äußerst konfliktbehaftete Verlauf der Unterbringung seit der Wiederaufnahme des Untergebrachten im PZN im Einzelnen geschildert. Danach kam es am 1. Juli 2003 zur Absonderung des Untergebrachten aus der Patientengemeinschaft, nachdem er eine Sachbeschädigung begangen und in der Folge nicht nur verbal aggressiv reagiert, sondern auch massiv mit den Fäusten gegen die Zimmertür getrommelt gehabt habe. Die Absonderung sei immer weiter verlängert worden, weil der Untergebrachte immer wieder verbal bedrohlich geworden und auch tätlich entgleist sei, ohne sich in der Folge von Gewalttätigkeiten zu distanzieren. So habe er am 16. Juli 2003 ein Glas nach einer Pflegekraft geworfen und am nächsten Morgen einem anderen Pfleger ein Glas aus der Hand geschlagen. Am 28. August 2003 habe er im Rahmen eines Lockerungsversuchs mit der Faust nach einem Pfleger geschlagen. In der Folge sei es immer wieder zu massiven Androhungen von Tätlichkeiten gekommen, weshalb verschiedentliche Lockerungsversuche jeweils gescheitert seien. Am 21. November 2003 habe der Untergebrachte dann bei einer Ausführung aus seinem Zimmer mit einer vollen Wasserflasche aus Hartplastik weit ausholend einen Schlag gegen den Kopf eines Pflegers geführt, der nur durch das Eingreifen eines weiteren Pflegers nicht getroffen habe. Wegen dieses Vorfalls sei zwischenzeitlich Anklage gegen den Untergebrachten erhoben worden.
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Seit dem 2. Dezember 2003 sei dem Untergebrachten auf Anordnung der Abteilungsleitung eine antipsychotische Medikation in Form von Flupentixol (Handelsname: Fluanxol) oral verabreicht worden. Am 18. Dezember 2003 habe sich der Verdacht bestätigt, dass er die orale Darreichungsform nicht geschluckt habe, so dass seither in 14-tägigen Abständen intramuskulär eine entsprechende Depotmedikation verabreicht werde. Der untergebrachte lasse keinen Zweifel daran, dass er diese Medikation ablehne, kooperiere aber bei der parenteralen Verabreichung. Seitdem imponiere der Untergebrachte für seine Verhältnisse deutlich ruhiger. Die Häufigkeit der Agitationen und nächtlichen Schlaflosigkeit sei deutlich reduziert. Er bemühe sich immer wieder um eindrucksvolle Demonstrationen angeblich durch die Medikation bei ihm ausgelöster Nebenwirkungen, welche jedoch durchgängig nicht den empirisch gesicherten spezifischen Nebenwirkungen entsprächen. Auch die verwaschene Sprache könne nicht überzeugen, da der Untergebrachte nach Opportunität zu klarer Artikulation umschalten könne. Seit dem 20. Januar 2004 habe der untergebrachte sein beleidigendes und bedrohliches Verhalten weitgehend eingestellt, was er selbst auf einen Hinweis des Leiters der forensischen Abteilung auf die Aussichtslosigkeit seines Verhaltens zurückführe. Dies habe ermöglicht, dass seit dem 28. Januar 2004 mit stundenweiser Lockerung der Absonderung habe begonnen werden können. Zu Unterbrechungen habe geführt, dass der Untergebrachte im Zuge seiner theatralisch wirkenden Demonstrationen eindrucksvoller Bewegungsanomalien gelegentlich so weit gegangen sei, sich ambivalent suizidal zu äußern. Es sei deshalb das Sicherungsregime für suizidale Patienten angewandt worden, bis sich der Untergebrachte jeweils nach wenigen Tagen eindeutig distanziert habe. Dabei sei der Eindruck entstanden, dass der dringende Wunsch zu telefonieren sich als heilsam gegen die Suizidalität erwiesen habe.
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Im Schreiben vom 8. April 2004 wurde weiter ausgeführt, dass die Behandlung mit Flupentixol nach intensiver Beratung im Kreis der leitenden Ärzte und vor dem Hintergrund der positiven Erfahrungen einer früheren Behandlung mit dem Antipsychotikum Zuclopenthixol (Handelsname: Ciatyl) beschlossen worden sei. Leitend seien dabei angesichts der sich zuspitzenden psychopathologischen Entwicklung und der damit zur Aufrechterhaltung der Sicherheit und Ordnung einhergehenden erheblichen Einschränkungen für den Untergebrachten fürsorgerische Aspekte gewesen. Das Abebben des aggressiven und querulatorischen Agierens in der Zeit danach wird seitens der Ärzte des PZN als spezifischer Effekt der antipsychotischen Medikation auf die persönlichkeitsgebundene paranoide Erlebnisverarbeitung des Untergebrachten bewertet, der durch rein sedierende Mittel wie Promethazin (Atosil) oder Tranquilizer wie Lorazepam oder Diazepam nicht habe erzielt werden können. Die vom Untergebrachten demonstrierten Nebenwirkungen, insbesondere bizarre Bewegungsanomalien oder verwaschene Sprache, werden als vorgetäuscht angesehen, da sie durch Nichtbeachtung oder Ablenkung von einem Moment zum anderen zum verschwinden gebracht werden könnten und mit den bekannten Nebenwirkungen des Präparats nicht in Einklang zu bringen seien. Bei zusammenfassender Bewertung des Behandlungsverlaufs falle die aktuelle Nutzen-Risiko-Abwägung eindeutig zugunsten der niedrig dosierten Depotmedikation aus, durch die erst die Voraussetzungen für die begonnenen Lockerungen geschaffen worden sei.
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Durch die Kammer wurde fernmündlich der seitens des Untergebrachten als Zeuge benannte Dr. P. befragt, der dabei angab, dass bei der früheren Behandlung mit Ciatyl sich tatsächlich Hinweise auf eine Unverträglichkeit in der Form ergeben hätten, dass möglicherweise extrapyramidalmotorische Störungen aufträten. Diese seien aber keinesfalls lebensbedrohlich, sondern im Gegenteil durch eine Beimedikation gut zu beherrschen. Dass der Untergebrachte selbst massive Nebenwirkungen beklagt habe, sei deshalb seiner Persönlichkeitsstörung zuzuschreiben gewesen. Der psychiatrische Nutzen habe die neurologischen Nebenwirkungen jedenfalls deutlich überwogen. Die Gabe von Neuroleptika neuerer Generation in oraler Form sei wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils wünschenswert, wegen der mangelnden Compliance des Untergebrachten aber problematisch.
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Dr. Z. führte auf fernmündliche Anfrage nach Mitteilung der Angaben von Dr. P. und der zwischenzeitlich gegenüber der Kammer erfolgten Erklärung des Untergebrachten, die orale Verabreichung eines anderen Medikaments - wobei allerdings vorrangig immer wieder Atosil genannt wurde - akzeptieren zu wollen, aus, dass auch auf der Grundlage der Beobachtungen von Dr. P., die zudem in Bezug auf ein anderes Medikament erfolgt seien, keine Indikation für eine Medikamentenumstellung gegeben sei. Nach wie vor seien die vom Untergebrachten dargelegten Nebenwirkungen als vorgetäuscht anzusehen. Darüber hinaus erscheine trotz der gegenteiligen Erklärung des Untergebrachten nach der bisherigen Erfahrung eine orale Medikamenteneinnahme nicht gesichert, wodurch der bisherige Behandlungserfolg massiv gefährdet werde.
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Dem Untergebrachten und seinem Rechtsbeistand wurden die Stellungnahmen des PZN schriftlich, die Inhalte der Telefonate mit Dr. P. und Dr. Z. am 19. und 20. April 2004 jeweils fernmündlich mitgeteilt und mit ihnen erörtert. Dabei wurde im Wesentlichen der bisherige Vortrag wiederholt. Der Untergebrachte bestritt insbesondere eine Simulation der Nebenwirkungen, gestand aber ein, anfangs die orale Einnahme vereitelt zu haben.
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Der zulässige Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat in der Sache keinen Erfolg.
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Dabei muss vorab darauf hingewiesen werden, dass die Entscheidung des PZN zur Zwangsbehandlung des Untergebrachten mit einem antipsychotischen Medikament nur einer eingeschränkten juristischen Überprüfung durch die Strafvollstreckungskammer unterliegt. Wie in § 136 Satz 1 StVollzG statuiert ist, richtet sich die Behandlung eines im Maßregelvollzug Untergebrachten nach ärztlichen Gesichtspunkten. Medizinische Fragen sind daher von den behandelnden Ärzten in eigener Verantwortung zu entscheiden. Die juristische Überprüfung ist darauf beschränkt, ob die behandelnden Ärzte von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen sind, ihre Entscheidung unter Berücksichtigung aller maßgeblichen Gesichtspunkte nach den Regeln der ärztlichen Kunst getroffen haben und der Nutzen einer Behandlung nicht außer Verhältnis zu damit verbundenen Risiken und Gefahren steht.
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Bei der Anwendung dieser Grundsätze lässt die vom PZN getroffene Entscheidung bei der im Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes naturgemäß summarischen Prüfung keine Rechtsfehler erkennen, die eine Aussetzung der nach § 8 UBG angeordneten Heilbehandlungsmaßnahme rechtfertigen würde.
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Das PZN hat zunächst unter ausführlicher Schilderung der Ereignisse dargelegt, dass es seit dem 1. Juli 2003 zu einer Zuspitzung der psychopathologischen Situation gekommen war, in der über nahezu ein halbes Jahr hinweg wegen immer wiederkehrender massiver Drohungen und Tätlichkeiten zur Aufrechterhaltung der Sicherheit und Ordnung in der Einrichtung die Absonderung des Untergebrachten mit weitgehenden Einschränkungen für den Untergebrachten angeordnet worden war, ohne dass sich eine Änderung abzeichnete. Nachdem in der Vergangenheit bereits die Gabe antipsychotischer Medikamente einen günstigen Einfluss auf den Untergebrachten hatte, war bei dieser Entwicklung die erneute Gabe eines solchen Medikaments medizinisch indiziert. Nach der Vereitelung der Verabreichung in oraler Form durch den Untergebrachten bestand auch zur Depotmedikation letztlich keine Alternative mehr. Die seither erreichte Verhaltensänderung zum Besseren bestätigt im Nachhinein die ärztliche Entscheidung. Dass es sich um eine spezifische Wirkung des Medikaments im Hinblick auf die Persönlichkeitsstörung des Untergebrachten handelt, ist eine auf Tatsachen gestützte schlüssige medizinische Bewertung, die von der Kammer hinzunehmen ist.
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Bei vorläufiger Bewertung ist mit der Gabe des verabreichten Medikaments nicht eine solche Gefahr für den Untergebrachten verbunden, dass bei einer Abwägung der auch grundrechtlich geschützten Güter des Untergebrachten, insbesondere Leben und Gesundheit, mit dem Nutzen der Behandlung die Risiken so erheblich sind, dass sie eine Fortsetzung der Behandlung bis zur Entscheidung in der Hauptsache als unvertretbar erscheinen lassen.
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Die vom Untergebrachten dargelegten massiven und subjektiv als lebensbedrohlich empfundenen Nebenwirkungen in Form von Krämpfen und Atemstillständen lassen sich nicht objektivieren. Vielmehr sprechen die Beobachtungen der Mitarbeiter des PZN, die in den beiden schriftlichen Stellungnahmen mitgeteilt sind, tatsächlich dafür, dass sie mit dem Ziel der Absetzung der unerwünschten Behandlung nur vorgetäuscht sind, zumal der Untergebrachte in der Vergangenheit wiederholt durch auf Täuschung angelegtes Verhalten in Erscheinung getreten ist, was er letztlich selbst nicht bestreitet. Gegen reale Nebenwirkungen in diesem Sinn spricht zudem, dass nach der unbestrittenen Mitteilung des PZN die dargelegten Symptome mit dem bekannten Nebenwirkungsprofil nicht übereinstimmen. Zu einer anderen Bewertung führen auch die im Zusammenhang mit der Behandlung mit Ciatyl gemachten Beobachtungen nicht. Denn danach gab es nur Hinweise auf extrapyramidalmotorische Störungen als Nebenwirkung der Behandlung, die nach Angaben des neurologisch und psychiatrisch sachverständigen Dr. P. zwar beeinträchtigend, keinesfalls aber lebensbedrohlich sind und zudem durch eine Beimedikation gut zu korrigieren sind.
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Darüber hinaus wird dem Untergebrachten allerdings zu konzedieren sein, dass er sich in seinem Allgemeinbefinden durch das Medikament deutlich beeinträchtigt fühlt und es jedenfalls zu einem gewissen Maß auch objektiv ist. Bei den verschiedenen Telefonaten des Unterzeichners waren im Vergleich zu früheren Kontakten nämlich einerseits die vom PZN beschriebenen positiven Wirkungen in Form eines weniger angespannten Gesprächsduktus seitens des Untergebrachten zu verzeichnen, andererseits waren aber deutliche Konzentrationsschwächen und zumindest im Gespräch glaubhaft wirkende Angst in Bezug auf die Behandlung spürbar. Insbesondere der Umstand, dass es auch nach dem Bericht des PZN verschiedentlich zu suizidal anmutenden Handlungen gekommen ist, legt - selbst wenn es sich - wie vom PZN durchaus schlüssig begründet - um Inszenierungen handeln sollte, die sorgfältige Prüfung nahe, ob die positive Wirkung der Behandlung nicht auch mit einem vom Untergebrachten bereitwilliger akzeptierten Medikament erreicht werden könnte, was zusätzlich durch die Angaben von Dr. P. nahegelegt wurde. Diese Frage ist indes vom PZN mit nachvollziehbarer und rechtlich unangreifbarer Begründung verneint worden. Wie bereits von Dr. P. angeführt, kämen nur Medikamente mit oraler Darreichungsform in Betracht. Diesbezüglich ist die Einschätzung des PZN, dass bei dieser Verabreichungsform eine Wirkung wegen der ungenügenden Compliance des Untergebrachten nicht gesichert sei, nicht von der Hand zu weisen. Dafür spricht insbesondere, dass er auch das zunächst oral gegebene Fluanxol von Anfang an und nicht etwa erst nach Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen nicht eingenommen hat. Auch die mittlerweile erklärte Mitwirkungsbereitschaft ist doch mit erheblichen Fragezeichen zu versehen, da sie letztlich auf die Verabreichung von Medikamenten anderer Wirkungsweise wie des Beruhigungsmittels Atosil abzielt, die nach der ärztlichen Beurteilung nicht den gewünschten spezifischen Effekt wie ein antipsychotisch wirkendes Präparat hat. Angesichts der über Monate hinweg andauernden Entgleisungen vor dem Beginn der Behandlung, ist die vom PZN beschriebene Gefährdung des bisher erzielten Behandlungserfolgs bei ungenügender Wirkung eines verabreichten Medikaments auch nach Überzeugung der Kammer überaus wahrscheinlich. In der Abwägung, dass die negativen Auswirkungen auf den Behandlungsverlauf bei einer Absetzung der Medikation die zwar vorhandenen, aber nicht das vom Untergebrachten beklagte Gewicht erreichenden Nebenwirkungen deutlich überwiegen, vermag die Kammer deshalb letztlich keinen Rechtsfehler zu erkennen.
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Die Kammer weist allerdings darauf hin, dass durch diese - gemäß § 114 Abs. 2 Satz 3 StVollzG unanfechtbare - Entscheidung die behandelnden Ärzte im Hinblick auf die - und sei es nur subjektiv vom Untergebrachten erlebten - Nebenwirkungen nicht der laufenden und sorgfältigen Überprüfung enthoben sind, ob bei weiterer Verbesserung des Verhaltens und der Compliance in Zukunft nicht doch eine Umstellung auf ein orales Präparat mit günstigerem Nebenwirkungsprofil verantwortbar ist.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 121 StVollzG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 67 e StGB
§ 8 UBG
§ 121 StVollzG
§ 8 Abs. 2 UBG
§ 136 Satz 1 StVollzG
§ 114 Abs. 2 Satz 3 StVollzG

Zitierte Entscheidungen: 2 KLs 192/85
20 Js 11685/95
1 KLs 36/98
7 StVK 26/02
2 Ws 225/02