Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-11-17, Aktenzeichen L 1 KR 145/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2022:1117.L1KR145.22.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 2. Mai 2022 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 1.589,39 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Kosten für einen stationären Krankenhausaufenthalt in Höhe von 1.589,39 € nebst Zinsen. Streitig ist die Kodierung der Hauptdiagnose.
Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. Die bei der Beklagten versicherte Patientin M. befand sich in der Zeit vom 03.03.2017 bis zum 08.03.2017 in stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin. Die Einweisung erfolgte am Freitag, den 03.03.2017, mit einer nachgewiesenen tiefen Rezidivbeinvenenthrombose rechts. Am Aufnahmetag wurde ein CT des Thoraxes und Abdomen angeordnet zur Abklärung einer Lungenembolie. Am Montag, den 06.03.2017, wurde das CT durchgeführt und eine frische Lungenembolie festgestellt. Mit Datum vom 28.03.2017 rechnete die Klägerin die Behandlung mit einer DRG E64A ab und stellte der Beklagten einen Betrag in Höhe von 3.653,99 € in Rechnung. Als Hauptdiagnose kodierte die Klägerin Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale (I26.9). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete hiernach ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) ein. Der Prüfauftrag umfasste die Fragestellung, ob die Hauptdiagnose korrekt kodiert sei. Am 11.09.2017 erstattete der MDK ein Gutachten und führte aus, dass die Hauptdiagnose in die Diagnose I80.28 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten) zu ändern sei. Mit Schreiben vom 12.09.2017 teilte die Beklagte unter Verweis auf das MDK Gutachten mit, dass der Behandlungsfall mit einer DRG F63B abzurechnen sei. Es ergebe sich daher ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1.589,39 €. Am gleichen Tag verrechnete die Beklagte den streitigen Betrag.
Die Klägerin hat am 18.12.2019 Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben und die Zahlung weiterer Krankenhausvergütung geltend gemacht.
Das Gericht hat im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. E. Dieser hat in seinem Gutachten vom 07.01.2021 ausgeführt, dass eine Lungenembolie nicht nachgewiesen sei. Es liege kein beweisender Befundbericht zur CT-Thoraxaufnahme vor, es sei kein EKG beschrieben, die Echokardiographie sei ohne Rechtsherzbelastung gewesen, es habe eine normale Sättigung anlässlich der pulsoxymetrischen Sauerstoffmessung Vorgelegen und es sei keine kurzfristige therapeutische Maßnahme zur Behandlung einer Lungenembolie erfolgt. Die Hauptdiagnose sei deshalb 180.28. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.09.2021 hat der Sachverständige erläutert, dass aufgrund der am 06.03.2017 durchgeführten CT-Untersuchung des Thorax erst an diesem Tag eine Symptomatik aufgetreten sei, so dass die Symptomatik der Lungenembolie sich während der stationären Behandlung eingestellt habe und daher allein als Nebendiagnose zu kodieren sei.
Die Klägerin hat zur Klagebegründung ausgeführt: Ausgangspunkt der Kodierung der Hauptdiagnose sei nach dem Obersatz zu den Deutschen Kodierrichtlinien „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist.“ Der Begriff „nach Analyse“ bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts gewesen sei. Die im CT festgestellte Lungenembolie sei als hauptsächlich Aufnahme veranlassende Erkrankung aufzufassen, da diese als zugrundeliegende Erkrankung die Krankenhausbehandlung überhaupt notwendig gemacht habe. Entgegen der Einschätzung des MDK könne die ebenfalls festgestellte Beinvenenthrombose nicht hauptsächlich die Aufnahme veranlassend gewesen sein, da diese bereits im Vorfeld festgestellt worden sei. Selbst wenn beide Diagnosen das Potenzial der Hauptdiagnose erfüllen würden, wäre vorliegend die ICD I26.9 zu kodieren, da diesbezüglich der Ressourcenverbrauch höher sei. Das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Die Hälfte der betroffenen Patienten würden keine Symptome einer Lungenembolie zeigen. Die Sensitivität der Symptome liege zwischen 40-60 %. Die Symptome seien weder zum Ausschluss noch zum Nachweis einer Lungenembolie geeignet, was in der aktuellen Leitlinie Diagnose und Therapie der Lungenembolie zu folgender lapidaren Aussage führe: „Jeder klinische Verdacht auf eine Lungenembolie soll umgehend soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Die gesicherte Datenlage der Klägerin zeige, dass bei über 60 % der Mehrtagen-Thrombosen auch eine Lungenembolie vorliege. Diese Tatsache führe zu einem extrem hohen prädiktiven Wert für die Verdachtsdiagnose Lungenembolie bei Vorliegen einer Thrombose, die allen Anlass zu einer weiterführenden Diagnostik, in der Regel eine CT-Untersuchung führen sollte. Zudem hat die Klägerin ergänzend den CT-Befund vom 06.03.2017 vorgelegt. Die Beklagte hat auf das Gutachten des MDK verwiesen und sieht sich durch den gerichtlichen Sachverständigen bestätigt. Das Vorgehen der Ärzte belege, dass zwar im Rahmen der Begleitsymptomatik im Intervall von drei Tagen ein Thorax-CT erstellt worden sei, bei fehlender Symptomatik und stabiler Patientin habe jedoch die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose eindeutig im Vordergrund gestanden. Außer der Durchführung des Thorax-CT lasse sich kein weiterer Ressourcenverbrauch spezifisch für die Lungenembolie identifizieren. Die Hauptdiagnose sei deshalb ICD I80.28.
Das Sozialgericht Gießen hat mit Urteil (ohne mündliche Verhandlung) vom 02.05.2022 der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.589,39 € nebst Zinsen zu zahlen. Die Klägerin habe einen Anspruch auf weitere Krankenhausvergütung nebst Zinsen; eine Verrechnung durch die Beklagte ist zu Unrecht erfolgt. Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Fallpauschalen-Katalog aus dem Jahr 2015. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R m.w.N.). Maßgebend für die Krankenhausvergütung seien die vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (vgl. BSG, SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2 Rn. 14 ff.). Der Fallpauschalen-Katalog sei nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dem liege ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt würden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR), seien eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen
Die Klägerin habe nach Ansicht der Kammer den stationären Aufenthalt der oben genannten Versicherten zu Recht nach der DRG E64A abgerechnet. Es sei die Korrektheit der Hauptdiagnose I26.9 nachgewiesen.
Nach DKR D002f sei Hauptdiagnose die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt worden sei, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich sei. Es werde im Anschluss an diese Definition noch in dieser Richtlinie angeführt: Der Begriff „nach Analyse” bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2018 - B 1 KR 25/17 R; BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R). So führe das Bundessozialgericht zur inhaltsgleichen DKR (2005) D002d aus: Zentraler Begriff sei die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meine die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens, also die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich mache. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenze dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingten. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt könne nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründeten, seien irrelevant. Insbesondere komme es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch habe. Dies belege Anmerkung 1 zu DKR (2005) D002d: Es sei nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaube. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems würden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft. Der Normgeber sei sich bewusst gewesen, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeute. Hätten bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden bestanden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, komme es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich gemacht habe. Bedingten gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sehe die Erläuterung zu DKR (2005) D002d - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllten und ICD-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen gäben, sei ... diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht (BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R).
Im vorliegenden Fall hätten „gleichzeitig anfänglich zwei Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt bedingt“, d.h. bei Aufnahme habe neben der Beinvenenthrombose eine Lungenembolie vorgelegen. Dass bei der Patientin eine Lungenembolie vorgelegen habe, sei unstreitig und ergebe sich auch aus der ergänzenden Stellungnahme des Dr. E., welcher die Lungenembolie als Nebendiagnose einstufe. Die Lungenembolie sei durch die CT-Untersuchung am 06.03.2017 bestätigt worden. Dass der Verdacht einer Lungenembolie bereits schon bei Aufnahme vorgelegen habe, ergebe sich aus dem Entlassungsbericht vom 08.04.2017. Zudem sei bereits am Aufnahmetag ein CT des Thoraxes angeordnet worden. Weiterhin führe die Klägerin aus, dass bei über 60% der mehrtagen Thrombosen auch eine Lungenembolie vorliege. Beim Vorliegen einer Beinvenenthrombose bestehe aus Sicht der Kammer auch immer der Verdacht auf eine Lungenembolie. Dies ergebe sich auch aus der geltenden S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie (Punkt 2.2. Diagnostik der Lungenembolie). Allein aus dem Zeitpunkt des CTs könne nicht auf den Entstehungszeitpunkt der Lungenembolie geschlossen werden. Aus dem Entlassungsbericht der Klinik seien keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass eine CT-Untersuchung notfallmäßig am Wochenende hätte durchgeführt werden müssen. Eine CT-Untersuchung erst am 06.03.2017 spreche damit nicht dagegen, dass die Lungenembolie bereits am Aufnahmetag vorgelegen habe. Zu beachten sei dabei auch, dass sich die initiale Therapie einer tiefen Beinvenenthrombose von der einer Lungenembolie bei kreislaufstabilen Patienten nicht unterscheide. Das Vorgehen ergebe sich aus der gültigen Leitlinie im Abschnitt „Sonographie der Beinvenen“. Dort werde ausgeführt, dass „das Ziel der Akutbehandlung der Venenthrombose (TVT) ... vordringlich darin [besteht], das Risiko einer Embolisierung in die Lungenarterienstrombahn zu minimieren. ... Wegen der Gefahr der Lungenembolie ist nach Diagnose einer TVT der sofortige Beginn einer therapeutischen Antikoagulation erforderlich.“ (S. 21).
„Jeder klinische Verdacht auf eine Lungenembolie soll umgehend so weit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind hierzu nicht ausreichend. Bei Verdacht auf Lungenembolie soll eine initiale Risikoratifizierung erfolgen, um zwischen hämodynamisch stabilen und instabilen Patienten zu unterscheiden“ (S. 39).
„Die Sonographie der Beinvenen kann beim hämodynamisch stabilen Patienten zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie eingesetzt werden. Bei Nachweis einer Beinvenenthrombose kann der Verdacht auf eine Lungenembolie als bestätigt angesehen werden. ... Dies trifft sowohl auf symptomatische als auch auf asymptomatische Beinvenenthrombosen zu. Bei nachgewiesener Thrombose ist die Indikation zu einer therapeutischen Antikoagulation gegeben. Bezüglich Art und Dauer der Behandlung ergeben sich keine Unterschiede bei alleiniger Thrombose gegenüber alleiniger Lungenembolie bzw. der Kombination aus beiden Krankheitsentitäten, solange Kreislaufstabilität besteht (...). Die Sonographie der Beinvenen ist daher ein sinnvoller diagnostischer Schritt für alle hämodynamisch stabilen Patienten, bei denen eine Bildgebung bezüglich des Verdachts auf eine Lungenembolie erforderlich ist ..." (S. 44: „Sonographie der Beinvenen“).
Ein Verdacht auf eine Lungenembolie sei hier von Anfang an dokumentiert und es sei auch bereits am Aufnahmetag ein CT des Thoraxes angeordnet. worden. Der Verdacht auf eine Lungenembolie habe umgehend (nur) soweit abgeklärt werden müssen, dass eine therapeutische Entscheidung habe erfolgen können. Die Therapieentscheidung habe hier sogleich mit dem Nachweis der tiefen Beinvenenthrombose bei stabiler Versicherten und Ausschluss von Kontraindikationen erfolgen können. Die Therapie habe sich zwar auf die tiefen Beinvenenthrombose bezogen, sei aber bei der Lungenembolie gleich, so dass damit auch eine Therapieentscheidung bezüglich der Lungenembolie getroffen worden sei. Gegen eine Entwicklung der Lungenembolie nach Aufnahme spreche, dass von Anfang an durch die Antikoagulation auch die Lungenembolie therapiert worden sei. Anhaltspunkte dafür, dass die Lungenembolie erst nach Aufnahme in das Krankenhaus aufgetren sei, seien weder vorgetragen noch ersichtlich. Es sei damit auf den Ressourcenverbrauch abzustellen. Dieser ist bei der Lungenembolie höher als bei der Venenthrombose.
Die Kammer halte dagegen das Gutachten des Dr. E. insgesamt nicht für überzeugend. Dieser stütze sich allein auf die Tatsache, dass keine Symptomatik hinsichtlich der Lungenembolie vorgelegen habe und diese daher nicht aufnahmeveranlassend gewesen sei. Dazu führe lediglich Dr. E. aus, dass Symptome einer Lungenembolie bei einer pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung von 96% bei Aufnahme nicht vorgelegen hätten. Auch der Dokumentation in der Patientenkurve seien keine Angaben zu Symptomen entsprechend einer Lungenembolie zu entnehmen. Dies sei aber irrelevant, da nicht zu beurteilen gewesen sei, ob die Symptome der Patientin auch auf eine Lungenembolie hindeuten könnten, sondern zu beurteilen gewesen sei, ob trotz fehlender Symptomatik eine Lungenembolie hätte vorliegen können. Weiterhin lasse Dr. E. die Auffangregelung der Erläuterung zu DKR (2005) D002d außer Acht. Vorliegend sei als Hauptdiagnose eine Lungenembolie (I26.9) zu kodieren. Die Abrechnung der DRG E64A sei damit korrekt.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 04.05.2022 zugestellte Urteil am 02.06.2022 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht erhoben und zur Begründung vorgetragen: Der sachverständige habe die Feststellungen des MDK bestätigt: Hauptdiagnose des streitigen Krankenhausaufenthaltes sei eine Thrombose gewesen; die Lungenembolie sei lediglich als Nebendiagnose zu kodieren. Das Gericht habe die Aussagen des Sachverständigen unzureichend und rechtsfehlerhaft gewürdigt. Aufnahmegrund sei allein eine rechtsseitige tiefe Beinvenenthrombose gewesen. Eine Lungenembolie werde hingegen bei Aufnahme und Nennung der Beschwerden der Versicherten nicht aufgeführt. Der Sachverständige führe insoweit auch aus, dass anlässlich der stationären Aufnahme eine pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung von 96 (=normal) festgestellt worden sei und weiterführende Kontrollen der Sauerstoffsättigung oder eine Blutgasanalyse den Unterlagen nicht zu entnehmen seien. Die Anordnung einer CT-Untersuchung des Thorax sei zwar am Aufnahmetag dokumentiert worden, tatsächlich sei diese erst 3 Tage nach der Aufnahme, am 06.03.2017, durchgeführt worden. Der Auffassung des Gerichts, dass bereits bei Aufnahme eine Lungenembolie vorgelegen habe, könne nicht gefolgt werden. Es fehle eine entsprechende Symptomatik bei Aufnahme; eine solche sei nicht dokumentiert; daher sei eine Lungenembolie auch nicht aufnahmeveranlassend gewesen. Die Begründung des Gerichts, dass die im Hinblick auf die Beinvenenthrombose eingeleitete Therapie mit der einer Lungenembolie identisch beweise keinesfalls, dass die Lungenembolie bereits bei Aufnahme vorgelegen habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 02.05.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin verweist auf die Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Urteil. Gegen eine Entwicklung der Lungenembolie erst nach Aufnahme spreche bereits, dass von Anfang an durch die Antikoagulation auch die Lungenembolie therapiert worden sei. Anhaltspunkte dafür, dass die Lungenembolie erst nach Aufnahme in das Krankenhaus aufgetreten sei, seien weder vorgetragen noch ersichtlich. Es sei damit auf den Ressourcenverbrauch abzustellen. Dieser sei bei der Lungenembolie höher als bei der Venenthrombose.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie den beigezogenen Patientenunterlagen, die jeweils Gegenstand der Entscheidung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Entscheidung konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung ergehen, da sich alle Beteiligten mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben, §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
Das Sozialgericht Gießen hat der Klage zu Recht mit Urteil vom 02.05.2022 stattgegeben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf eine weitere Vergütung für die Behandlung der Versicherten M. in der Zeit vom 03.03.2017 bis zum 08.03.2017. Die Beklagte war nicht berechtigt, gegenüber anderen Forderungen der Klägerin die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.589,39 € zu erklären.
Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Gerichtsbescheids. Sie sind überzeugend und würdigen die fallentscheidenden Aspekte unter Berücksichtigung der hierzu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung vollständig.
Ergänzend ist anzumerken:
Für den Anspruch der Klägerin ist allein entscheidend, ob im Behandlungsfall des Versicherten M. in der Zeit vom 03.03.2017 bis zum 08.03.2017 als Hauptdiagnose I26.9 (Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale) kodiert werden durfte, denn nur dann wären die Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten DRG E64A (Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC) erfüllt.
In der vom Sozialgericht zutreffend zitierten DKR (2017) D002f wird die Hauptdiagnose wie folgt definiert: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR (2017) D002f die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens, nicht allein die Gründe der Aufnahme. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR (2017) D002f: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet (vgl. zur insoweit inhaltsgleichen DKR 2005: BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 9/15 R, Rn. 16, juris).
Der Begriff „nach Analyse” nach den DKR (2017) D002f bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2017) D002f - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht" (vgl. BSG a.a.O., Rn. 17, juris).
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass bei der Versicherten der Beklagten während des stationären Aufenthaltes sowohl eine Beinvenenthrombose (I80.28 - Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten) als auch eine Lungenembolie (I26.9 - Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale) diagnostiziert wurde. Unstreitig ist auch, dass bereits bei Aufnahme die Diagnose „Beinvenenthrombose“ bestand. Streit besteht allein darüber, ob die Lungenembolie bereits bei Aufnahme der Versicherten am 03.03.2017 vorlag.
Nach Auffassung des Senats haben im vorliegenden Fall „gleichzeitig anfänglich zwei Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt bedingt“, d.h. bei Aufnahme lag neben der (insoweit unstreitigen) Beinvenenthrombose auch eine Lungenembolie vor. Seitens der Ärzte der Klägerin bestand bereits am Aufnahmetag der Verdacht einer Lungenembolie, der sich entsprechenden Untersuchungen am folgenden Montag (insbesondere CT der Lunge) auch bestätigt hat. Dies ergibt sich aus dem Krankenblatt: Bereits im Anamnesebogen ist - neben der Schwellung und Schmerzen der rechten Wade - eine Dyspnoe der Versicherten notiert.
Vor diesem Hintergrund steht in Übereinstimmung mit den Ausführungen des Sozialgerichts auch zur Überzeugung des Senats fest, dass bereits bei Aufnahme des Versicherten am 03.03.2017 der Verdacht einer Lungenembolie bestand, die erforderlichen Maßnahmen zur Abklärung dieses Verdachts vorbereitet wurden und sich dieser Verdacht auch am folgenden Montag im Rahmen der CT-Untersuchung als zutreffend erwiesen hat. Der Verdacht der Lungenembolie hatte sich „nach Analyse“ entsprechend den Vorgaben der DKR (2017) D002f durch das CT in Form der ausdrücklich aufgeführten radiologischen Untersuchung bestätigt.
Die DKR (2017) D002f sehen im Übrigen vor, dass selbst Befunde, die nach Entlassung eingehen, für die Kodierung (einer Hauptdiagnose) heranzuziehen sind; dies gilt aus Sicht des Senats erst recht, wenn der am Aufnahmetag bestehende Verdacht einer Lungenembolie durch eine Untersuchung am darauffolgenden Werktag bestätigt wird. Insoweit ist es gerade nicht bei einer „Verdachtsdiagnose“ im Sinne der DKR (2015) D008b („Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.“) geblieben.
Hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes im Sinne der DKR (2017) D002f war damit auch die Lungenembolie; nicht maßgeblich ist insoweit, welche Diagnose zunächst die Aufnahme in das Krankenhaus am 03.03.2017 verursacht hat.
Die Beklagte verkennt, dass die bereits bei Aufnahme bestätigte Diagnose „Thrombose“ nicht ausschließt, dass eine Lungenembolie, für deren Vorliegen auch am Aufnahmetag der Verdacht bestand, sich bestätigt und damit auch als Hauptdiagnose in Betracht kommt. Bei konkurierenden Hauptdiagnosen kommt es nach Auffassung des Senats auch nicht darauf an, welche Diagnose „aufnahmeveranlassend“ war; maßgeblich ist nach der DKR (2017), welche Krankheit für die Veranlassung des (gesamten) stationären Krankenhausaufenthaltes - nicht nur am Tag der Aufnahme - verantwortlich ist.
Mangels anderweitiger Regelungen ist daher vorliegend ausnahmsweise auf die Diagnose mit größtem Ressourcenverbrauch, mithin die Lungenembolie - wie vom Sozialgericht zutreffend dargelegt - abzustellen. Den größeren Ressourcenverbrauch im Hinblick auf Geräte und Personal verursacht zur Überzeugung des Senats grundsätzlich eine Lungenembolie im Vergleich zu einer Beinvenenthrombose, denn schon allein im Hinblick auf die Diagnostik mittels CT oder MRT verursacht deutlich mehr Kosten als eine Ultraschalluntersuchung beim Verdacht einer Thrombose. Das Sozialgericht führt hierzu zutreffend aus, dass darüber hinaus im vorliegenden Fall Labordiagnostik, orale Antikoagulationstherapie und klinische Überwachung zwar grundsätzlich für beide Diagnosen anzurechnen seien (vgl. S2-Leitlinie). Der Lungenembolie zuzurechnen sei nicht nur das CT des Thorax am 06.03.2017, sondern auch die ebenfalls am 07.03.2017 erfolgte Echokardiografie. Die Sonografie der Beinvenen dient im Übrigen zwar unmittelbar der Diagnose der Benvenenthrombose. Gemäß S. 44 der S2-Leitlinie kann sie jedoch beim - wie hier - hämodynamisch stabilen Patienten zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie eingesetzt werden: „Bei Nachweis einer Beinvenenthrombose könne der Verdacht auf eine Lungenembolie als bestätigt angesehen werden“.
Die Berufung der Beklagten war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
Gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG werden, wenn in einem Verfahren weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten kostenrechtlich privilegierten Personen gehören, Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben. Da der Rechtsstreit eine bezifferte Geldleistung betrifft, war der Streitwert in Höhe der Geldleistung festzusetzen (§ 52 Abs. 1 und 3, § 47 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 183 SGG
§ 47 GKG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 5 KR 2007/19
B 1 KR 105/22 B
B 1 KR 17/17 R
B 1 KR 25/17 R
B 1 KR 9/15 R