Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-12-05, Aktenzeichen 1 A 501/09
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2011:1205.1A501.09.00

Tenor:
Das angefochtene Urteil wird geändert.
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 14. Januar 2008 und des Widerspruchsbescheides vom 2. Mai 2008 verpflichtet, dem Kläger für die Aufwendungen zu den Arzneimitteln Retina D 10 Amp., Arnica/Plumbum mellitum Amp., Digestodoron Tr. 50e, Gentiana lutea D 1 und Platin chloratum/Pancreas comp. Globuli sowie für Einwegspritzen und Kanülen gemäß ärztlicher Verordnungen vom 21. Juni 2007 sowie vom 24., 26. und vom 28. September 2007 Beihilfe unter Berücksichtigung eines Beihilfesatzes von 70 % zu ge¬währen, und verurteilt, auf den sich daraus ergebenden Betrag ab dem 19. Mai 2008 Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten tragen die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge je zur Hälfte.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger ist Ruhestandsbeamter des beklagten Landes und als solcher beihilfeberechtigt. Der für ihn maßgebliche Bemessungssatz beträgt siebzig vom Hundert. Ausweislich einer Bescheinigung des ihn behandelnden Augenarztes S. T. aus N. vom 24. September 2008 bestehen bei dem Kläger ein beidseitiges Offenwinkelglaukom sowie eine altersbedingte Makuladegene-ration. Eine intensive schulmedizinische Therapie habe danach eine fortschreitende Befundverschlechterung mit entsprechenden funktionellen Einschränkungen nicht aufhalten können, weshalb zum Erhalt der verbliebenen Sehfähigkeit homöopathische Mittel verordnet worden seien, die Makula und Sehnerv gezielt unterstützen sollten.
Unter dem 15. Dezember 2007 beantragte der Kläger u. a. die Gewährung einer Beihilfe zu den in nachfolgender Aufstellung enthaltenen Aufwendungen (hier – zum Teil anders als in der vom Kläger ausgefüllten und dem Beihilfeantrag beigefügt gewesenen Aufstellung – korrekt mit den Daten der Ausstellung der Rezepte und nicht der Einlösung in der Apotheke bezeichnet):
Ärztliche Verordnung vom
Verordnender Arzt
Belegnr./ Blatt des Verwaltungs-vorgangs
Arzneimittel
Betrag in Euro
21.06.2007
T. , Facharzt für Augenkrankheiten
2/57
Iscucin Crataegi Amp. Ledum palust. D6 AT Nervus opticus GL D30 Amp. Retina D10 Amp.
Gesamt: 173,17 66,47 30,18 33,74 42,78
T.
3/57
Arnica/Plumb.mel. Amp. 30 Einwegspritzen 30 Kanülen
Gesamt: 50,70 44,70 3,00 3,00
24.09.2007
Dres. H. L./L1. W, prakt. Ärzte
4/57
Digestodoron Tr. 50e Gentiana lutea D1
14,21 13,54
26.09.2007
Dres. H. L. /L1. W.
5/57
Platin chloratum/Pankreas comp. Globuli
9,08
28.09.2007
6/62
Ledum palust. D6 AT Nervus opticus GL D30 Amp.
30,18 33,74
7/62
30 Einwegspritzen 30 Kanülen Retina D10 Amp.
3,00 3,00 42,78
Der Kläger legte hierzu die folgenden Bescheinigungen vor:
In einem vom Landesamt für Besoldung und Versorgung NRW (im Folgenden: LBV) herausgegebenem Formular für die "Bescheinigung über apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten" bescheinigte der Augenarzt T. unter dem 10. Dezember 2007, dass die Arzneimittel Arnica/Plumbum mellitum, Ampullen und Globuli, Iscucin Potenzreihe, Ampullen, Nervus opticus, Ampullen, Retina D10, Ampullen, und Ledum Palustre AT bei der Behandlung der Makuladegeneration Therapiestandard der Homöopathie/Anthroposophie seien. Eine Differenzierung zwischen der Homöopathie und der Anthroposophie war auf dem Formular nicht vorgesehen.
In einer ärztlichen Bescheinigung vom 10. Dezember 2007 erklärte der prakt. Arzt Dr. L. , dass die Verordnung von Platin chloratum/Pankreas comp. Globuli, Digestodoron und Gentiana lutea bei dem Kläger wegen chronischer Pankreatitis/Pankreasinsuffizienz indiziert gewesen sei; die Verordnung gehöre zum Therapiestandard der anthroposophischen Medizin.
Mit dem Antrag wies der Kläger zudem darauf hin, dass die bei ihm aufgetretene feuchte Makuladegeneration zunächst in der Krefelder Augenklinik mit einer Avastin-Gabe behandelt worden sei, welche allgemein nur in einem begrenzten Prozentsatz zum Erfolg führe und die üblicherweise mehrere Male wiederholt werden müsse. Durch die begleitende Behandlung mit anthroposophischen Arzneimitteln sei eine Wiederholung der Avastin-Gabe bislang nicht notwendig gewesen.
Durch Bescheid vom 14. Januar 2008 lehnte das LBV die Gewährung einer Beihilfe zu den o. g. Aufwendungen ab und führte zur Begründung aus: Grundsätzlich seien nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig. Im Ausnahmefall könnten auch apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als beihilfefähig anerkannt werden. Die Prüfung der eingereichten Unterlagen habe jedoch keine Ausnahme ergeben.
Mit Schreiben vom 8. Februar 2008 legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Seine Ehefrau müsse ihm die homöopathischen Medikamente im Abstand von je 2 Tagen subkutan in die Schulter spritzen. Alternativen zu dieser Behandlung gebe es nicht, schon gar nicht günstigere. Ohne diese Therapie bestehe die dringende und wahrscheinliche Gefahr der völligen Erblindung. Das bloße Abstellen des Beklagten auf die Verschreibungspflicht sei fürsorgepflichtwidrig, weil die Verschreibungspflicht unabhängig von Notwendigkeit und Angemessenheit eines Arzneimittels allein auf die Gefährlichkeit eines Arzneimittels abstelle, die aus Gründen der Arzneimittelsicherheit eine Beschränkung des Zugangs erfordere. Auch habe der Verordnungsgeber mit § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW die ihm durch § 88 LBG NRW gezogenen Grenzen für Einschränkungen der Leistungserbringung überschritten; diese Vorschrift sei daher unwirksam. Jedenfalls müsse eine Beihilfe vorliegend im Wege der Ausnahme gewährt werden. Für die feuchte Makuladegeneration gebe es keine abschließenden Therapievorschläge und es gelte, eine völlige Erblindung zu vermeiden. Es liege ein Systemversagen im Sinne der sozialgerichtlichen Rechtsprechung vor. Danach seien in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen für Arzneimittel zu erbringen, wenn sie nur deswegen nicht in den Katalog der GKV aufgenommen worden seien, weil Studien hierzu fehlten. In gleicher Weise sei auch nicht zu erwarten, dass die feuchte Makuladegeneration jemals in die Liste wissenschaftlich anerkannter Indikationsgebiete aufgenommen werden würde, weil die Erkrankung hierfür schlicht zu selten sei.
Den Widerspruch des Klägers wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 2. Mai 2008 zurück.
Der Kläger hat am 19. Mai 2008 Klage erhoben, zu deren Begründung er ergänzend zu seinem Widerspruchsvorbringen geltend gemacht hat: Bei seiner schwerwiegenden seltenen Erkrankung seien gesicherte wissenschaftliche Behandlungsmethoden noch nicht vorhanden. Nach gewissenhafter fachlicher Einschätzung des behandelnden Augenarztes bestünden ernsthafte Hinweise auf einen ganz nahe liegenden Erfolg und auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Die verordneten Medikamente führten dazu, dass es ihm besser gehe und er nicht völlig erblinde.
Der Kläger hat beantragt,
das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides des LBV NRW vom 14. Januar 2008 sowie unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides des LBV NRW vom 2. Mai 2008 zu verpflichten, ihm auf seinen Beihilfeantrag vom 15. Dezember 2007 eine weitere Beihilfe in Höhe von 261,38 Euro zu gewähren, und ferner zu verurteilen, ihm auf diesen Betrag Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 19. Mai 2008 zu zahlen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat die Regelung über den Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente als nach dem LBG NRW zulässige Inhaltsbestimmung verteidigt und des Weiteren darauf hingewiesen, dass auch die Voraussetzungen der in Nummer 10.1 Buchstabe a der Verwaltungsverordnung zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW getroffenen Regelungen nicht vorlägen, welche Aufwendungen für homöopathische bzw. anthroposophische Arzneimittel beträfen. Diese seien danach nur beihilfefähig, wenn die Anwendung dieser Mittel zu den in Nummer 10.1 Buchstabe a VVzBVO aufgeführten Indikationsgebieten erfolge, die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete wissenschaftlich anerkannt sei und der behandelnde Arzt oder Heilpraktiker dies bestätige. Da die homöopathischen Mittel zur Behandlung eines beidseitigen Offenwinkelglaukoms sowie einer altersbedingten Makuladegeneration eingesetzt würden und diese Indikationsgebiete nicht zu den in Nummer 10.1 Buchstabe a VVzBVO aufgeführten gehörten, könne die Ausnahmeregelung nicht greifen. Deswegen könne die Frage nach der wissenschaftlichen Anerkennung, welche nur durch ein medizinisches Gutachten geklärt werden könne, in den Hintergrund treten.
Mit dem angefochtenen Urteil, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben und zur Begründung im Kern ausgeführt: Der Kläger habe einen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den ihm durch die Beschaffung der ihm ärztlich verordneten homöopathischen Arzneimittel sowie Kanülen und Einwegspritzen entstandenen Aufwendungen.
Die vom Kläger im Jahre 2007 und damit unter Geltung von § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe b BVO NRW in der ab dem 1. Januar 2007 geltenden Fassung angeschafften Arzneimittel seien nach eben dieser Regelung von der Beihilfefähigkeit ausgenommen, weil sie nicht verschreibungspflichtig seien. Die Regelung sei jedoch unwirksam, weil sie einen gesetzlich bereits dem Grunde nach gewährten Anspruch ausschließe, ohne dass diesem Ausschluss eine gemäß Art. 70 der Verfassung des Landes Nordrhein-Westfalen erforderliche Ermächtigungsgrundlage zugrunde liege. Sonstige Ausschlussgründe lägen hinsichtlich der Aufwendungen für die streitigen Präparate nicht vor. Es habe sich um für den Kläger notwendige Aufwendungen gehandelt. Mit Blick auf die bestehende Hauptforderung könne der Kläger auch Prozesszinsen beanspruchen.
Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 20. Februar 2009 (fristgerecht) die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt und diese mit gleichem Schriftsatz begründet. Er hat im Wesentlichen vorgetragen:
Gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe b BVO NRW in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung sei die Gewährung von Beihilfen zu nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ausgeschlossen. Rückausnahmen von dem Ausschluss der Beihilfefähigkeit lägen nicht vor. Der Ausschluss der Erstattung von Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel verstoße weder gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn noch gegen sonstige höherrangige Rechtsnormen.
Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit sei im konkreten Fall auch vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Beihilfefähigkeit alternativer Behandlungsmethoden nicht zu beanstanden. Die Gewährung von Beihilfen, die aus allgemeinen Steuergeldern finanziert würden, gründe nämlich auf der Erwartung, dass die Heilbehandlung zweckmäßig sei und hinreichend Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie biete. Nur in Ausnahmefällen könne eine Verpflichtung zur Übernahme der Kosten einer nicht anerkannten Behandlungsmethode bestehen. Ein Ausnahmefall sei dann gegeben, wenn wissenschaftlich anerkannte Methoden bereits angewandt worden seien, aber zu keinem Erfolg geführt hätten und die alternative Behandlung nach ernst zu nehmender Auffassung noch Aussicht auf Erfolg verspreche. Ein solcher Ausnahmefall liege nicht vor.
Die Erkrankungen des Klägers seien zunächst nicht lebensbedrohlich. Zudem existierten bei der feuchten Makuladegeneration wissenschaftlich anerkannte bzw. in der wissenschaftlichen Erprobung befindliche Behandlungsmethoden, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamten, wenn auch eine Heilung noch nicht möglich sei. Dies betreffe die Koagulation von Gefäßneubildungen mit dem Laser sowie die photodynamische Therapie. Die streitgegenständlichen Arzneimittel seien dagegen zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration nicht wissenschaftlich anerkannt. Es bestehe auch keine Aussicht, dass diese zu einer Heilung des Klägers führten oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf haben würden. Auch zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms bestünden wissenschaftlich anerkannte, verschreibungspflichtige Arzneimittel. Nach Auskunft des Universitätsklinikums E. werde zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration die Injektion von Avastin in den Glaskörperraum auf experimenteller Basis angeboten. Diese Behandlung sei lediglich noch nicht allgemein anerkannt. Eine Wirksamkeit in größeren Studien sei noch nicht nachgewiesen worden. Die Behandlung habe auch nur einen kurzfristigen Besserungserfolg; es seien Kontrollintervalle im vierwöchigen Rhythmus geplant. Aus dem von ihm, dem Beklagten, angeforderten Gutachten des Universitätsklinikums E. vom 22. Dezember 2009 ergebe sich allerdings eindeutig, dass für eine Wirksamkeit homöopathischer Mittel kein Nachweis habe erbracht werden können. Homöopathische Mittel würden von 1,8 % der Glaukompatienten benutzt, hätten jedoch nur bei der Hälfte der Patienten subjektiven Erfolg. Dem Kläger sei deshalb zuzumuten, andere Therapien in Anspruch zu nehmen. Da nach dem Gutachten des Universitätsklinikums E. bei einer Makuladegeneration auch die Medikamente Lucentis und Avastin verordnet werden könnten, stünden als hinreichend anerkannt zu bewertende Behandlungsmethoden zur Verfügung. Auch sei nach dem Gutachten die Gabe von Antioxidantien und von Zink und Kupfer zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration wissenschaftlich anerkannt.
Die Behandlung nach der anthroposophischen Therapie stelle im Übrigen keine Therapieform dar, aufgrund derer das Erfordernis einer Anerkennung als Therapiestandard bezogen auf die als abschließend zu verstehende Aufzählung von Indikationsgebieten gemäß Nummer 10.1 Buchstabe a der Verwaltungsvorschrift ausnahmsweise nicht erforderlich wäre. Ebenso wie die Homöopathie sei die Anthroposophische Medizin eine "besondere Therapierichtung" im Sinne des Arzneimittelgesetzes und medizinische Richtung im SGB V. Im Gegensatz zu anderen Arzneimitteln dürften Präparate der besonderen Therapierichtungen zugelassen werden, auch ohne dass für sie die Wirksamkeitsnachweise nach empirisch-wissenschaftlichen Kriterien erbracht worden seien, sofern eine sogenannte Binnenanerkennung durch Experten der jeweiligen Therapierichtung vorliege. Dies bedeute, dass eine Wirksamkeit dieser Präparate nicht anhand der vorgenannten Kriterien nachgewiesen werden könne. Deshalb sei es gerade bei diesen Therapieformen erforderlich, dass ein mit den Produkten der Schulmedizin vergleichbarer Therapiestandard gefordert werde.
Der Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt vor, er drohe ohne die Einnahme der streitgegenständlichen Arzneimittel zu erblinden. Eine intensive schulmedizinische Therapie habe eine fortschreitende Befundverschlechterung mit entsprechenden funktionellen Einschränkungen nicht aufhalten können. Es liege ein Härte- und Ausnahmefall vor. Zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration existierten keine wissenschaftlich anerkannten Methoden. Das folge auch aus den vom Beklagten vorgelegten Informationsblättern für Patienten des Universitätsklinikums E. . Wenn der Patient demnach gezwungen sei, so oder so zu einem nicht anerkannten Medikament zu greifen, um überhaupt behandelt zu werden, müsse dieses Medikament doch auch beihilfefähig sein, wenn es um die Erblindung des Patienten gehe. Es sei in diesem Zusammenhang klarzustellen, dass es hier vornehmlich um die Behandlung der Makuladegeneration gehe und nicht so sehr um diejenige des Offenwinkelglaukoms.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Beklagten hat zum Teil Erfolg, denn die Klage des Klägers ist nicht (mehr) in vollem Umfang begründet.
A.
Die Klage ist zulässig und begründet, soweit sie Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen für die Arzneimittel Retina D 10 Amp., Arnica/Plumbum mellitum Amp., Digestodoron Tr. 50e, Gentiana lutea D 1, Platin chloratum/Pankreas comp. Globuli sowie für Einwegspritzen und Kanülen gemäß den ärztlichen Verordnungen vom 21. Juni 2007, vom 24. und 26. September 2007 sowie vom 28. September 2007 betrifft.
Der Kläger hat gemäß seinem Antrag vom 15. Dezember 2007 einen Anspruch auf eine Beihilfe in gesetzlicher Höhe zu den Aufwendungen für die Anschaffung der genannten Arzneimittel, welche Bestandteile der Belege 2, 3, 4, 5 und 7 zu seinem Beihilfeantrag sind. Der Beihilfebescheid vom 14. Januar 2008 und der Widerspruchsbescheid vom 2. Mai 2008 sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.
Der Beihilfeanspruch folgt aus der in § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen vom 27. März 1975 (GV. NRW. S. 332) – BVO NRW – enthaltenen Grundregel, die im insoweit maßgeblichen Zeitpunkt des Erwerbs der Arzneimittel (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO NRW) in der Fassung der 21. Änderungsverordnung vom 22. November 2006 (GV. NRW. S. 596 – BVO NRW 2007) galt. Nach dieser Grundregel sind in Krankheitsfällen unter anderem zur Wiedererlangung der Gesundheit oder zur Besserung oder Linderung von Leiden die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Was Aufwendungen für Arzneimittel betrifft, konkretisiert § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW 2007 diese Grundregel weiter dahingehend, dass (prinzipiell) die beihilfefähigen Aufwendungen die Kosten für von Behandlern nach Nr. 1 (also u. a. von Ärzten) nach Art und Umfang schriftlich verordneten zugelassenen Arzneimitteln, Verbandmitteln und dergleichen umfassen. Grundsätzlich beihilfefähig sind darüber hinaus nach § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 1 BVO NRW 2007 auch vom Arzt schriftlich verordnete Hilfsmittel.
I.
Bei den Aufwendungen des Klägers für die eingangs näher bezeichneten Produkte handelt es sich um solche für nach Art und Umfang von einem Arzt schriftlich verordnete Arznei- bzw. Hilfsmittel. Auch die Notwendigkeit und Angemessenheit dieser von den behandelnden Ärzten aufgrund begründeter Einschätzung zur Therapie beim Kläger vorliegender Erkrankungen für medizinisch sinnvoll erachteten Mittel ist zwischen den Beteiligten nicht ernstlich streitig.
II. Der Anspruch auf die Beihilfeleistung ist auch nicht aufgrund der Vorschrift des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe b BVO NRW 2007 ausgeschlossen.
1.
Dieser Norm ist zwar rückwirkend zum 1. Januar 2007 durch das "Gesetz zur Erhebung von § 4 Absatz 1 Nummer 7 und Anlage 2 der Beihilfenverordnung in Gesetzesrang" vom 17. Februar 2009 (GVBl. NRW. S. 83) formelle Gesetzeskraft verliehen worden. Wie der Senat inzwischen wiederholt
- vgl. etwa Urteile vom 8. Juni 2010 – 1 A 1328/08 –, juris Rn. 43 ff., und vom 10. Dezember 2010 – 1 A 565/09 –, juris Rn. 48 ff., Beschluss vom 17. Februar 2011 – 1 A 349/09 –, juris Rn. 25 ff., 60 ff., und Urteile vom 11. Juli 2011 – 1 A 498/09 –, juris Rn. 34 ff., sowie vom 21. November 2011 – 1 A 335/09 –, juris Rn. 30 ff. -
entschieden hat, ist sie auch im Übrigen wirksam und schließt infolgedessen als gegenüber § 3 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW 2007 speziellere Vorschrift in ihrem Anwendungsbereich die Beihilfefähigkeit für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, um die es hier geht, im Grundsatz aus. Durch die betreffende Änderung der Rechtslage haben die vom Verwaltungsgericht insgesamt für durchgreifend erachteten Rechtsbedenken ihre Grundlage verloren.
2.
Vorliegend greift jedoch für die oben genannten Arzneimittel die in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW 2007 enthaltene Rückausnahme durch. Nach dieser Vorschrift kann das Finanzministerium abweichend von Satz 2 in begründeten Einzelfällen sowie allgemein in Anlage 2 und in den Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung bestimmen, zu welchen Arzneimitteln (verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen), die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder die sich in der klinischen Erprobung befinden, Beihilfen gewährt werden. Für die hier in Rede stehenden Arzneimittel, welche im Rahmen einer anthroposophischen Therapie verordnet worden sind, ist zudem § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW 2007 von Bedeutung, welcher klarstellt, dass dies (also das in Satz 4 Geregelte) auch für die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen gilt.
Die Begriffe der schwerwiegenden Erkrankung und des Therapiestandards werden insoweit in den Verwaltungsvorschriften zur BVO NRW 2007 (Verwaltungsverordnung zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen in der hier anwendbaren Fassung des Runderlasses des Finanzministeriums vom 22. November 2006 – im Folgenden: VVzBVO 2006) näher definiert. Gemäß Nummer 10.1 Satz 2 VVzBVO 2006 ist eine Krankheit schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Nach dem sich anschließenden Satz 3 gilt ein Arzneimittel als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Wie dieser "allgemein anerkannte" Erkenntnisstand näher zu definieren ist, bedarf indes – gerade auch mit Blick auf die besonderen Therapierichtungen und etwa dort zu beachtende Besonderheiten – weiterer Präzisierung.
a)
Für allopathische Arzneimittel, welche in der Schulmedizin Verwendung finden, ist – unter Zugrundelegung der für wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden allgemein geltenden Begriffsauslegungen – dann von einem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse auszugehen, wenn die Behandlungsmethode von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um "allgemein" anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden.
Vgl. statt vieler BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, NJW 1996, 801 = juris Rn. 16.
Von einer hinreichenden Wirksamkeit und Geeignetheit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse kann in Bezug auf Arzneimittel in der Regel ausgegangen werden, wenn das Mittel für die jeweils in Rede stehende medizinische Indikation eine arzneimittelrechtliche Zulassung erhalten hat. Denn bei der Erteilung der Zulassung ist gemäß § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 des Arzneimittelgesetzes (AMG) die therapeutische Wirksamkeit zu prüfen. Diese ist zumindest im Regelfall durch die Vorlage von klinischen Studien (§ 22 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 AMG) oder die Bezugnahme hierauf (§ 22 Abs. 3 AMG) zu begründen.
Zu beachten bleibt schließlich, dass der beihilferechtliche Normgeber die gebotene Präzisierung und zugleich (prinzipielle) Eingrenzung der den Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW zuzuordnenden Gruppen von Fällen – auf der Grundlage der zweiten Alternative der in der vorgenannten Norm enthaltenen Ermächtigung, d. h. im Wege der allgemeinen Bestimmung in der Anlage 2 oder Verwaltungsvorschriften – weitgehend bereits selbst vorgenommen hat. Solches ist insbesondere in Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 geschehen. Dort findet sich eine Auflistung von Indikationsgebieten, die jeweils bestimmten (Gruppen von) Arzneimitteln oder Wirkstoffen zugeordnet sind. Diese Mittel sollen bezogen auf die in die Liste als Indikationsgebiete aufgenommenen schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten und deswegen im Wege der Rückausnahme beihilfefähig sein. Soweit ein bestimmtes Arzneimittel (bzw. dessen Wirkstoff) für die Anwendung in einem bestimmten Indikationsgebiet der betreffenden Liste zugeordnet werden kann, entfällt jedenfalls die Notwendigkeit, im Einzelfall den Therapiestandard nachzuweisen. Die Liste ist dabei dem Grundsatz nach abschließend.
Vgl. Senatsurteile vom 10. Dezember 2010 – 1 A 565/09 –, juris Rn. 122, und vom 11. Juli 2011 – 1 A 498/09 –, juris Rn. 90; Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Nordrhein-Westfalen, Loseblatt (Stand: Februar 2011), B I § 4 Anm. 7 (B 66/11); entsprechend auch Abschnitt F Nr. 16.9 i.V.m. Nr. 16. 4 der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) i.d.F. vom 31. August 1993/18. Januar 2007 (jetzt: Abschnitt F § 12 Abs. 5 und 10 der AM-RL i.d.F. 18. Dezember 2008/22. Januar 2009).
b)
Wenn es wie hier um Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen wie namentlich der Homöopathie und der Anthroposophie geht, gelten jedoch einige wesentliche Besonderheiten. Insoweit bestimmt Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 1 VVzBVO 2006, dass für die in Satz 2 der Vorschrift aufgeführten Indikationsgebiete auch Aufwendungen für Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie beihilfefähig sein können, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist und der Arzt/Heilpraktiker dies mit der Verordnung bestätigt.
Diese ausdrückliche Berücksichtigung besonderer Therapierichtungen im Rahmen der Rückausnahmen zur grundsätzlich fehlenden Beihilfefähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Medikamente verdeutlicht zunächst, dass die ärztliche Verordnung von Arzneimitteln der Anthroposophie und der Homöopathie – anders als offenbar der Beklagte annimmt – in beihilferechtlicher Hinsicht nicht schon als solche subsidiär gegenüber der Verordnung von allopathischen Arzneimitteln sein soll. Die Annahme, Aufwendungen für Arzneimittel dieser besonderen Therapierichtungen könnten beihilferechtlich erst dann berücksichtigt werden, wenn für die betreffende medizinische Indikation keine schulmedizinisch anerkannte Therapie zur Verfügung stehe, erweist sich vor diesem Hintergrund als unzutreffend. Sie findet im Übrigen auch in § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 BVO NRW 2007 keine Stütze, weil – wie nachfolgend dargelegt werden wird – für die hier in Rede stehenden Therapierichtungen ein besonderer Begriff der "wissenschaftlichen Anerkennung" gilt, der demjenigen für die Schulmedizin nicht voll entspricht.
Durch die in Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 1 VVzBVO 2006 verwendete Formulierung "Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung" wird klar zum Ausdruck gebracht, dass sich der allgemeine Stand der medizinischen Erkenntnisse dort nicht nach schulmedizinischen Gesichtspunkten richten soll. Maßgeblich sein sollen statt dessen allein die Maßstäbe der durch § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW 2007 auch vom Beihilferecht anerkannten besonderen Therapierichtungen selbst. Daraus ergibt sich zugleich zwingend, dass nicht die Auffassung der Mehrheit der (im Sinne von aller, also einschließlich der schulmedizinisch ausgerichteten) Mediziner einer bestimmten Fachrichtung den Inhalt dieses Therapiestandards festlegen kann. Dieser wird vielmehr – wie auch für das Recht der Arzneimittelzulassung anerkannt – ausschließlich durch die Vertreter der jeweils betroffenen besonderen Therapierichtung selbst bestimmt (sog. Binnenanerkennung).
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Oktober 2008 – 3 C 23.07 –, Buchholz 418.32 AMG Nr. 53 = juris Rn. 13, zu den Maßstäben der besonderen Therapierichtungen im Nachzulassungverfahren für Arzneimittel. Vgl. ferner OVG NRW, Beschluss vom 10. Juli 2009 – 13 A 3252/07 –, juris Rn. 14; BSG, Urteil vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 25/10 R –, juris Rn. 39; Zuck, Die Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmitteltherapien der (anerkannten) Besonderen Therapierichtungen, NZS 1999, 313 (317).
Hierbei handelt es sich nicht um eine Entbindung von einem im Übrigen erforderlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens von Arzneimitteln "unter dem Deckmantel" alternativer medizinischer Methoden. Denn ein entsprechender Nachweis ist prinzipiell auch hier zu erbringen. Dieser richtet sich allerdings – systemkonform – allein nach den Maßstäben der jeweiligen besonderen Therapierichtung. Ein Abweichen von den Erkenntnissen der Schulmedizin ist insoweit nur in einem engen, nämlich auf die wenigen anerkannten besonderen Therapierichtungen (hier: die Anthroposophie) begrenzten Rahmen zulässig.
Vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 10. Juni 2009 – 13 A 2892/07 –, DVBl. 2009, 1059 (Leitsatz) = juris Rn. 18, zur gewollten Berücksichtigung der medizinischen Erfahrungen gerade der besonderen Therapierichtungen gemäß § 22 Abs. 3 Satz 2 AMG.
Ergänzend stützen auch systematische Erwägungen die Auslegung, dass sich die Frage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse bei homöopathischen und anthroposophischen Arzneimitteln nach den Maßstäben dieser Therapierichtungen und nicht nach schulmedizinischen Grundsätzen richtet. Für die Beihilfefähigkeit von allopathischen Arzneimitteln verlangt Nummer 10.1 Satz 1 VVzBVO 2006 lediglich den Nachweis der schwerwiegenden Erkrankung sowie des Therapiestandards (bzw. der klinischen Erprobung), was sich hier – selbstverständlich – nach schulmedizinischen Maßstäben richtet. Für homöopathische und anthroposophische Arzneimittel verlangt Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 1 VVzBVO 2006 demgegenüber neben dem Nachweis des Therapiestandards in der jeweiligen Therapierichtung zusätzlich auch noch eine besondere Bestätigung durch den Arzt oder Heilpraktiker. Wenn sich die Frage des Therapiestandards generell – somit auch für die besonderen Therapierichtungen – nach den allgemeinen, also schulmedizinischen Maßstäben richten würde, wäre nicht erklärbar, welchen Zweck die zusätzliche Bestätigung durch den Arzt oder Heilpraktiker haben sollte. Insbesondere würde es bei einem solchen Verständnis auch an einer Rechtfertigung fehlen, warum bei anthroposophischen und homöopathischen Arzneimitteln eine zusätzliche Anforderung an die Beihilfefähigkeit gestellt würde, obwohl § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 diese Arzneimittel grundsätzlich mit den allopathischen gleichstellt. Sinnhaft wird der Zweck der von der Verwaltungsvorschrift verlangten Bestätigung erst dann, wenn bedacht wird, dass die Ermittlung des Therapiestandards dort eben nicht nach den allgemeinen, schulmedizinischen Maßstäben erfolgt, sondern nach den besonderen Maßstäben der jeweiligen Therapierichtung. Denn allenfalls in Bezug auf diese (gerade auch durch einen individuellen Ansatz mitgeprägten) besonderen Maßstäbe – und nicht den Maßstab eines "normalen" Schulmediziners – macht es Sinn, zusätzlich noch eine Bestätigung der Einhaltung des Therapiestandards innerhalb der Therapierichtung durch den damit (typisierend unterstellt) besonders vertrauten Therapeuten zu verlangen.
Schließlich stützt auch eine Betrachtung des Sinns und Zwecks der hier einschlägigen Vorschriften das bisher gewonnene Auslegungsergebnis. § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW 2007 stellt die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen im Hinblick auf die Beihilfefähigkeit diesbezüglicher Aufwendungen den allopathischen Arzneimitteln gleich. Damit hat der Normgeber des Beihilferechts des Landes offenbar ebenfalls den Grundgedanken der gesetzlichen Anerkennung der besonderen Therapierichtungen mit zugrunde gelegt, welcher dahin geht, vorhandenes, teilweise jahrhundertealtes Erfahrungswissen dieser Richtungen bewahren zu wollen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 10. Juli 2009 – 13 A 3252/07 –, juris Rn. 12.
Dieser Grundgedanke und damit der Regelungsgehalt der genannten Vorschrift sowie ihrer näheren Ausformung in den Verwaltungsvorschriften liefen aber weitestgehend leer, wenn sich etwa homöopathische oder anthroposophische Arzneimittel an schulmedizinischen Methoden messen lassen müssten. Denn homöopathische Arzneimittel, die auch in der anthroposophischen Medizin verwendet werden, enthalten Wirkstoffe in solch starken Verdünnungen, dass schulmedizinisch ein Nachweis der Wirksamkeit regelmäßig ausgeschlossen ist. Entsprechend wird in dem durch den Beklagten in das voliegende Verfahren eingeführten Gutachten des Universitätsklinikums E. vom 22. Dezember 2009 ausgeführt, dass positive Wirkungen von Homöopathika allein auf Placebo-Effekten beruhten. Für das der Homöopathie zu Grunde liegende Ähnlichkeitsprinzip gebe es keinen Wirkungsmechanismus und auch keine Hinweise. Die mechanischen Prozeduren (Verreiben, Verschütteln), die im Potenzierungsverfahren angewandt würden, seien aus wissenschaftlicher Sicht Ritualen gleichzusetzen, da die damit beabsichtigten Wirkungen elementaren physikalischen Erkenntnissen widersprächen. In etwa 100 unabhängigen Studien habe kein Nachweis für eine Wirksamkeit der Homöopathie erbracht werden können. Da Entsprechendes für die bei einer anthroposophischen Therapie zum Einsatz kommenden (in der Regel ebenfalls homöopathischen) Arzneimittel anzunehmen ist, erschiene – falls auch für sie die Anforderungen der Schulmedizin an einen wissenschaftlichen Nachweis der Wirkungen Geltung beanspruchen würden – letztlich die prinzipiell gleichrangige Einbeziehung der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen in die potenziell beihilfefähigen Arzneimittel von vornherein unsinnig, da sie erkennbar leer liefe. Solches ist aber sicher nicht vom Normgeber bezweckt worden.
Soweit das Verwaltungsgericht des Saarlandes in den
Urteilen vom 20. April 2010 – 3 K 40/10 –, juris Rn. 29, und vom 9. September 2010 – 3 K 573/09 –, juris Rn. 50,
die auch hier interessierende Rechtsfrage, auf welchen Therapiestandard es beihilferechtlich in Bezug auf die anerkannten besonderen Therapierichtungen ankomme, sinngemäß dahin beantwortet hat, es komme auch insoweit nicht allein auf die Anerkennung durch die auf dem Gebiet der besonderen Therapierichtung tätigen Wissenschaftler und Ärzte, sondern auf die überwiegende Anerkennung durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Personen an, folgt dem der Senat jedenfalls für das vorliegend allein zu beurteilende nordrhein-westfälische Beihilferecht aus den vorstehenden Gründen nicht. Denn dieser Bewertung liegt – wie vergleichbar auch in dem schon erwähnten Gutachten des Universitätsklinikums E. – die allein schulmedizinisch begründete sachverständige Einschätzung zugrunde, Homöopathika seien generell nicht als wirksam einzuschätzen. Da nach der dargelegten, auf die einschlägigen beihilferechtlichen Regelungen gestützten Auffassung des Senats Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen aber nach deren eigenen Maßstäben zu beurteilen sind, kann dem schon im Ansatz nicht gefolgt werden. Aus den vom VG Saarland zitierten Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts
- Urteile vom 18. Juni 1998 – 2 C 24.97 –, NJW 1998, 3436 = juris, und vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, a. a. O.; Beschluss vom 15. März 1984 – 2 C 2.83 –, NJW 1985, 1413 = juris -
ergibt sich ebenfalls nichts Abweichendes, weil diese sich nicht mit einem Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen zu befassen gehabt hatten bzw. in einem der Verfahren zugunsten der Klägerin entschieden worden ist, ohne dass hierzu ein Rückgriff auf die Besonderheit der Therapierichtung erforderlich gewesen ist.
c)
Ist sonach zur Ermittlung des Therapiestandards in der jeweiligen Therapierichtung auf diejenigen Grundsätze abzustellen, welche von den Vertretern dieser Therapierichtung als ihrer Therapierichtung entsprechend angesehen werden,
vgl. in diesem Sinne auch Zuck, NZS 1999, 313 (317); a. A. – allerdings ohne nähere Begründung – Mohr/Sabolewski, a. a. O., B I § 4 Anm. 7 (B 66/11),
kommt für den Bereich der anthroposophischen Therapierichtung ein besonderes Gewicht den Verlautbarungen derjenigen Organisationen zu, in denen Vertreter der anthroposophischen Therapierichtung (Wissenschaftler und Ärzte) organisiert sind. Hierzu gehört die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland e. V. Mitglieder dieser Gesellschaft sind u. a. Ärzte, die in der Anthroposophie eine berechtigte Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse sehen. Sie hat sich nach § II. 2. ihrer Satzung vom 18. April 2010 (www.anthroposophischeaerzte.de) u. a. die Widmung und Beurteilung von diagnostischen Methoden und Arzneimitteln, die auf Grundlage anthroposophisch medizinischer Erkenntnisse als geeignetes Instrument für die ärztliche Tätigkeit benötigt werden, zur Aufgabe gemacht. Nach der von ihr – derzeit in der Fassung vom 25. September 2011 – herausgegebenen Veröffentlichung "Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln der anthroposophischen Therapierichtung in der GKV auf der Grundlage der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) in der Neufassung vom 01.04.2009 unter besonderer Berücksichtigung des BSG-Urteils vom 11. Mai 2011" (im Folgenden: Leitfaden – einsehbar unter
http://www.anthroposophischeaerzte.de/fileadmin/gaad/PDF/Kasse_und_Recht/Ausnahmeregelung-AMR-110925.pdf)
kann sich der Therapiestandard der anthroposophischen Therapierichtung grundsätzlich auf zweierlei Art ergeben: Einerseits bestünden Arzneimittel für Fälle, "in denen sehr individuell vorgegangen werden müsse" (Seite 4 des Leitfadens dort zitiert nach Wegmann/Steiner, Grundlegendes zu einer Erweiterung der Heilkunst, 5. Aufl. 1977, S. 117). Diese Arzneimittel würden nach Gesichtspunkten der Anthroposophischen Medizin individuell auf den Einzelfall bezogen angewandt.
Vgl. insoweit auch BSG, Urteil vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 25/10 R –, a. a. O., Rn. 4.
Solche Arzneimittel seien in der Liste C 1 zum Leitfaden aufgeführt.
Daneben bestünden auch Arzneimittel, die als "typische Heilmittel" für "typische Krankheiten" gälten. Diese würden primär im Blick auf eine Indikation entwickelt. Sie seien oft auch für bestimmte Indikationen zugelassen. Solche Arzneimittel seien in Liste C 2 aufgeführt. Beide Arten von Arzneimitteln kämen grundsätzlich bei den im Anhang zum Leitfaden aufgeführten Indikationen in Frage. Die Arzneimittel der Liste C 1 bei jeder dort aufgeführten Indikation, die Arzneimittel der Liste C 2 nur, soweit sie bei der jeweiligen Indikation Erwähnung fänden.
Vgl. in diesem Zusammenhang auch VG Hannover, Urteil vom 17. Januar 2008 – 13 A 2300/05 –, NVwZ-RR 2008, 632 = juris Rn. 45.
Diese Besonderheit der homöopathischen und anthroposophischen Therapierichtungen findet auch in der VVzBVO 2006 Anerkennung. Neben der bereits erläuterten Möglichkeit der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arzneimittel dieser Therapierichtungen als Therapiestandard im Rahmen der Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 1 VVzBVO 2006 bestimmt Nummer 10.4 Sätze 1 und 2 VVzBVO 2006 Folgendes: Bei den homöopathischen und anthroposophischen Arzneimitteln sei zu beachten, dass nach den Grundsätzen der klassischen Homöopathie jede Behandlung mit einem individuell auf den Patienten, sein Persönlichkeitsprofil und sein jeweiliges Krankheitsbild abgestimmten Arzneimittel erfolge. Das gleiche Arzneimittel könne dadurch bei ganz unterschiedlichen Erkrankungen eingesetzt werden. Nummer 10.4 Satz 3 VVzBVO 2006 leitet aus diesen Besonderheiten der genannten Therapierichtungen ab, dass bei diesen Mitteln daher ausschließlich auf eine Diagnose nach Nummer 10.1 Buchstabe a abzustellen sei. Dabei ist der Begriff Diagnose gleichbedeutend mit dem Begriff Indikationsgebiet im Sinne der Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 1 VVzBVO 2006.
Vgl. Mohr/Sabolewski, a. a. O., B I § 4 Anm. 7 (B 66/11).
Der Begriff "ausschließlich” soll (lediglich) anzeigen, dass eine Exklusivität bestimmter Mittel oder Wirkstoffe insoweit eben keine weitere Voraussetzung ist.
Allerdings weist der Beklagte mit Schriftsatz vom 21. November 2011 zu Recht darauf hin, dass die in Rede stehenden Besonderheiten der besonderen Therapierichtungen nicht gänzlich von dem Erfordernis des Therapiestandards entbinden können. Das folgt letztlich schon daraus, dass § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW 2007 Ausnahmen nur für Arzneimittel zulässt, die als Therapiestandard für eine schwerwiegende Erkrankung gelten bzw. sich in der klinischen Erprobung befinden. Diese Grundvoraussetzung wird als solche nicht durch Satz 5 dieser Vorschrift relativiert. Lediglich die Ermittlung des Therapiestandards folgt anderen Gesetzmäßigkeiten, nämlich denen der besonderen Therapierichtung. Hierzu gehört, dass die Arzneimittel der Liste C 1 grundsätzlich flexibel, d. h. mit Rücksicht auf individuelle Merkmale des Patienten eingesetzt werden können (s. o.) und bei diesem Einsatz als Therapiestandard gelten.
Entsprechend den obigen Ausführungen zu allopathischen Arzneimitteln gilt auch für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, deren (fiktive) Zulassung im sog. Nachzulassungsverfahren gemäß § 105 AMG verlängert worden ist, dass die amtlich überprüfte Wirksamkeit Voraussetzung der Nachzulassung ist. In Bezug auf die Wirksamkeitsbegründung sind hier keine geringeren Anforderungen als bei einem Neuzulassungsverfahren zu erfüllen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 10. Juli 2009 – 13 A 3252/07 –, juris Rn. 14 ff.
Insoweit ist auch bei den Arzneimitteln einer besonderen Therapierichtung grundsätzlich davon auszugehen, dass eine im Wege der Zulassungsentscheidung genehmigte Indikation Ausdruck allgemeiner wissenschaftlicher Anerkennung – hier: in der jeweiligen besonderen Therapierichtung – ist.
Eine wissenschaftliche Anerkennung kann bei Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen darüber hinaus auch durch die Übereinstimmung mit einer Aufbereitungsmonographie einer gemäß § 25 Abs. 7 AMG eingerichteten Fachkommission bestehen bzw. nachgewiesen werden.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 10. Juli 2009 – 13 A 3252/07 –, juris Rn. 16.
Denn in solchen Monographien wird von den anerkannten Vertretern einer Therapierichtung der wissenschaftliche Erkenntnisstand dieser Therapierichtung zu einem bestimmten Zeitpunkt zusammengetragen und fixiert.
Zusammenfassend lässt sich damit festhalten, dass mit Bezug auf die in Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 enthaltene Aufstellung von Indikationsgebieten Aufwendungen für homöopathische oder anthroposophische Arzneimittel (u. a.) dann beihilfefähig sind, wenn die behandelte Krankheit einem der Indikationsgebiete in dieser Aufstellung entspricht und das Arzneimittel nach den Maßstäben der homöopathischen oder anthroposophischen Therapierichtung den Therapiestandard bei diesem Indikationsgebiet bildet und dies vom Arzt oder Heilpraktiker bestätigt wird. Ein Arzneimittel dieser Therapierichtungen kann dann Therapiestandard sein, wenn es nach den Maßstäben der besonderen Therapierichtung entweder anerkanntermaßen für individuelle, u. a. das Persönlichkeitsprofil des Patienten berücksichtigende Therapien eingesetzt wird oder als indikationsgebundener Therapiestandard gilt.
d)
Daneben besteht allerdings noch die Möglichkeit der Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln bei der Annahme eines begründeten Einzelfalls im Rahmen des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO 2007. Ein begründeter Einzelfall im Sinne der genannten Vorschrift kann nur vorliegen, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen des Relativsatzes der vorgenannten Vorschrift ebenfalls erfüllt sind, d. h. das in Rede stehende Arzneimittel bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gilt oder es sich (zumindest schon) in der klinischen Erprobung befindet.
Vgl. dazu und zum Folgenden näher Urteil des Senats vom 21. November 2011 – 1 A 335/09 –, juris Rn. 67 ff.
Dabei kann das Vorliegen der Voraussetzungen "schwerwiegende Erkrankung" und "Therapiestandard" – gerade auch außerhalb der bereits in den Verwaltungsvorschriften allgemein "aufgelisteten" Indikationsgebiete – häufig schon die Annahme eines begründeten Einzelfalls indizieren. Denn die Beifügung des Adjektivs "begründet" weist in die Richtung, dass es eine Art Vorabschichtung auch der unter Einzelfallgesichtspunkten in Betracht kommenden (weiteren) Ausnahmefälle geben soll, und zwar eine solche, die nicht einem (bis zur Grenze von Willkür oder Missbrauch) "freien" Ermessen des Ministeriums unterliegt, sondern – jedenfalls in einem Mindestmaß – an objektiv fassbaren Kriterien auszurichten ist. Als solche objektiven Kriterien kommen hier aber insbesondere die in dem Relativsatz der Vorschrift aufgeführten Tatbestandsmerkmale der schwerwiegenden Erkrankung und des Therapiestandards (bzw. der klinischen Erprobung) in Betracht; ihnen ist daher besonderes Gewicht zuzumessen. Aufgrund dessen kann sich letztlich sogar eine Sachlage ergeben, in der das dem Finanzministerium grundsätzlich eingeräumte Ermessen zu bestimmen, ob im gegebenen Fall ein begründeter Einzelfall vorliegt, auf Null reduziert ist.
e)
Auf dieser Grundlage ergibt sich für die in Rede stehenden Arzneimittel:
aa)
Die Aufwendungen zur Anschaffung der Arzneimittel Gentiana lutea und Digestodoron (Beleg 4) sind aufgrund folgender Überlegungen beihilfefähig:
Die unstreitig homöopathischen Arzneimittel sind im Rahmen einer anthroposophischen Therapie zur Behandlung einer chronischen Pankreatitis/Pankreasinsuffizienz verordnet worden. Dies folgt aus der Bescheinigung des Dr. L. vom 10. Dezember 2007. Das Indikationsgebiet der "chronischen exokrinen Pankreasinsuffizienz" ist in der in Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2007 enthaltenen Liste von Indikationsgebieten/Diagnosen aufgeführt (33. Spiegelstrich) und gilt schon deswegen in dem vorliegenden beihilferechtlichen Zusammenhang als schwerwiegende Erkrankung. Aufgrund der Besonderheit der anthroposophischen Therapierichtung ist eine Übereinstimmung des in Rede stehenden Arzneimittels mit den in der genannten Liste an der betreffenden Stelle aufgeführten Mitteln bzw. Wirkstoffen – wie schon dargelegt – nicht erforderlich. Es ist gemäß Nummer 10.4 Satz 3 VVzBVO 2006 vielmehr ausschließlich auf die – hier übereinstimmende – Diagnose abzustellen.
Die Verordnung der beiden Arzneimittel gehört zum Therapiestandard der anthroposophischen Therapierichtung. Das ergibt sich daraus, dass beide Arzneimittel in der Liste C 1 des oben zitierten Leitfadens der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland e. V. aufgeführt sind. Ebenso ist die genannte Indikation in der Liste C 2 des Leitfadens unter Hinweis auf die Arzneimittel nach der Liste C 1 aufgeführt.
Die Bestätigung des behandelnden Arztes zum Therapiestandard liegt hier ebenfalls vor. Ohne dass es noch darauf ankommt, deuten im Übrigen auch indikationsbezogene Angaben jedenfalls im Hinblick auf das Arzneimittel Gentiana lutea auf eine therapiegerechte Verwendung hin: Nach den Angaben des Herstellers unter www.weleda.de dient dieses Arzneimittel u. a. der Steigerung der Pankreassaftsekretion.
bb)
Für das Arzneimittel Platin chloratum/Pankreas comp. Globuli gilt im Wesentlichen Entsprechendes. Die Anerkennung dieses Mittels als Therapiestandard in der besonderen Therapierichtung folgt daraus, dass es in der Liste C 2 des Leitfadens bei der hier relevanten Indikation der chronisch-exokrinen Pankreasinsuffizienz aufgeführt ist.
cc)
Das durch den Augenarzt T. zur Behandlung einer schwerwiegenden Augenerkrankung – insbesondere der feuchten Makuladegeneration – verordnete Arzneimittel Arnica/Plumbum mellitum (Beleg 3) zählt zum Therapiestandard der Anthroposophischen Medizin, wie der genannte Arzt in der Bescheinigung vom 10. Dezember 2007 auch bestätigt hat. Das Mittel ist vor diesem Hintergrund beihilfefähig, obwohl die behandelte(n) Erkrankung(en) nicht zu den von der Liste nach Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 aufgeführten Indikationsgebieten zählt/zählen. Weder die feuchte Makuladegeneration noch das (hier nicht im Vordergrund stehende) Offenwinkelglaukom werden dort genannt.
Es liegt allerdings eine Rückausnahme von der grundsätzlich bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten fehlenden Beihilfefähigkeit in Gestalt eines begründeten Einzelfalls im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW 2007 vor (1). Das hierdurch eröffnete Ermessen ist im konkreten Fall auf Null reduziert, sodass die Sache insoweit spruchreif ist, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO (2).
(1) Auf der Grundlage der in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 (hier i.V.m. Satz 5) BVO NRW 2007 für das Finanzministerium vorgesehenen Ermächtigung zu Ausnahmeregelungen stellt – neben der allgemeinen Bestimmung von Ausnahmegruppen in der Anlage 2 oder in den Verwaltungsvorschriften – die Ausnahme in "begründeten Einzelfällen" eine eigenständige weitere Handlungsalternative dar, um auf diese Weise etwaige ungerechtfertigte Härten und Friktionen in der Anwendung des bestehenden Beihilferechts auf den konkreten Fall vermeiden zu können.
Hier wird das Vorliegen eines solchen begründeten Einzelfalls auf der Grundlage des dazu oben allgemein Ausgeführten entscheidend bereits dadurch indiziert, dass das in Rede stehende Arzneimittel im konkreten Fall als Therapiestandard der besonderen Therapierichtung Anthroposophie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung eingesetzt wird.
Bei der altersbedingten Makuladegeneration, gerade in der hier vorliegenden Form der feuchten Makuladegeneration, handelt es sich um eine schwerwiegende Erkrankung. Die unstreitig mit ihr einhergehende Sehbehinderung und Verminderung der Sehkraft, die nach unwidersprochenen Angaben des Klägers bis zur vollständigen Erblindung führen kann, ist als nachhaltige und dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität im Sinne der Nummer 10.1 Satz 2 VVzBVO 2006 anzusehen.
Die Behandlung mit dem in Rede stehenden Arzneimittel gehört auch zum Therapiestandard der anthroposophischen Therapierichtung. Das folgt aus der Aufnahme der Arzneimittel Arnica und Plumbum mellitum in die Liste C 1 des Leitfadens der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland e. V. in Verbindung mit dem Eingangssatz dieser Liste, wonach auch Kompositionsmittel aus den dort genannten Arzneimitteln von der Liste erfasst werden.
Unschädlich bei der Feststellung des Therapiestandards ist in diesem Zusammenhang, dass der Leitfaden auf Seite 5 eine Begrenzung auf solche Indikationsgebiete/Diagnosen vorsieht, die in Anlage 1 AMR gelistet sind. Denn diese vermeintliche Einschränkung der fachbezogenen Aussage dient in ihrem Gesamtzusammenhang allein dazu, die für die Erstattung in der GKV geltende Rechtslage, an die der Leitfaden als Grundlage anknüpft, nachzuvollziehen. Es handelt sich dementsprechend nicht um eine Einschätzung zum sachlichen Erkenntnis- und Erfahrungsstand bei der Anwendung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtung. Allein um Letzteres kann es aber hier in Anwendung des Rechtsbegriffs des Therapiestandards gehen. Das gilt zumal für die nicht indikationsbezogenen, sondern auf die individuelle Therapie abgestimmten Anwendungsfälle der Liste C 1 des Leitfadens. Rechtliche "Vorgaben" der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland e. V. sind für das Gericht in diesem Zusammenhang nicht bindend. Das gilt erst recht, als sie sich hier auf den Bereich der GKV und nicht denjenigen der Beihilfe beziehen. Wie schon gesagt, leitet der Senat die Möglichkeit, die Beihilfefähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel auf der Grundlage der Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Sätze 4 und 5 BVO NRW 2007 gegebenenfalls auch über den Katalog der in Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 ausdrücklich aufgeführten Indikationsgebiete hinaus zu erstrecken, nicht aus wissenschaftlichen Erfahrungen, sondern seinerseits aus rechtlichen Erwägungen, nämlich aus der bestehenden verordnungsrechtlichen Ermächtigung zur Regelung "begründeter Einzelfälle" her.
Weitere Umstände, die der Annahme eines besonderen Einzelfalles entgegenstehen könnten, sind zwar grundsätzlich denkbar, vorliegend aber nicht erkennbar. Indem der Beklagte allein darauf abstellt, dass die Voraussetzungen der Anlage 2 zur BVO NRW 2007 und der VVzBVO 2006 nicht vorliegen, hat er zu erkennen ergeben, dass er die Möglichkeit eines begründeten Einzelfalls nicht erwogen hat.
(2)
Der Senat muss auch nicht mit Blick auf das dem Finanzministerium in dem betreffenden Zusammenhang eingeräumte Ermessen ("kann") von einer eigenen Entscheidung in der Sache absehen. Er hält die Sache vielmehr für spruchreif, sodass ein Verpflichtungsausspruch ergehen kann. Denn das Ermessen ist im konkreten Fall auf Null reduziert.
Es würde gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen, wenn es dem Finanzministerium freistünde, nach Belieben bestimmte Standardtherapeutika für bestimmte schwerwiegende Erkrankungen als beihilfefähig anzuerkennen, anderen diese Anerkennung aber zu verweigern bzw. einen Teil der schwerwiegenden Erkrankungen einfach von der Rückausnahme zu dem Beihilfeausschluss für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel auszuklammern. Die als "Kann"-Vorschrift formulierte Norm dient nämlich im Wesentlichen dazu, die relativ starre Liste nach Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 in solchen Fällen durch eine Einzelfallentscheidung zu ergänzen, die nicht ausdrücklich (schon) in diese Liste aufgenommen worden sind, in Bezug auf die aber die allgemein gefassten Grundvoraussetzungen des Relativsatzes in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW 2007 erkennbar ebenfalls vorliegen.
Vgl. Urteil des Senats vom 21. November 2011 – 1 A 335/09 –, juris Rn. 71.
Für ein anderes Verständnis dieser Norm bleibt insbesondere vor dem Hintergrund des Art. 3 Abs. 1 GG kein Raum. Der allgemeine Gleichheitssatz steht einer Normsetzung entgegen, die im Ergebnis dazu führte, dass wesentlich Gleiches ungleich behandelt würde. Zwar steht es dem Normgeber zu, aufgrund autonomer Wertungen Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Ungleichbehandlung anknüpft. Mit Blick darauf, dass die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, müssen die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe aber hiervor Bestand haben. Der allgemeine Gleichheitssatz ist demnach schon auf der Normsetzungsseite dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne sachlichen Grund verlässt. Jeder Leistungsausschluss bedarf daher einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung.
Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 5. Mai 2010 – 2 C 12.10 –, ZBR 2011, 126 = juris Rn. 11.
Dem Leistungsausschluss steht dabei die hier in Rede stehende Ausklammerung im Rahmen von grundsätzlich vorgesehenen Rückausnahmen qualitativ gleich. Die genannten, für die Normsetzung aufgestellten Anforderungen setzen gleichermaßen den Maßstab für eine dem Art. 3 Abs. 1 GG genügende Normanwendung. Diese darf – hier vor dem Hintergrund der beihilferechtlichen "Systementscheidung(en)" in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Sätze 4 und 5 BVO 2007 einschließlich der dort begründeten Ausnahmemöglichkeit für den Einzelfall – nicht dazu führen, dass bestimmte Standardtherapeutika bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen beihilfefähig sind, andere dagegen nicht, ohne dass die insoweit erfolgte Differenzierung erkennbar einer bestimmten Sachgesetzlichkeit folgen würde.
An einer solchen erkennbaren Sachgesetzlichkeit für die im Rahmen der Ausgestaltung der Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 getroffene Entscheidung des Finanzministeriums, die schwerwiegende Erkrankung der feuchten Makuladegeneration nicht denjenigen Indikationsgebieten zuzurechnen, deren Behandlung mit einem Arzneimittel, welches (hier in der betroffenen besonderen Therapierichtung) Therapiestandard ist, ausnahmsweise auch dann beihilfefähig ist, wenn es sich um ein nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel handelt, fehlt es hier indes. Dabei ist schon nicht erkennbar, was im Verhältnis zu den "gelisteten" Indikationsgebieten überhaupt das maßgebliche Differenzierungsmerkmal sein soll. Hat sich das Finanzministerium insoweit, was im Zweifel nahe liegt, an der Rechtslage in der GKV und damit insbesondere am Inhalt der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses orientiert, wäre abgesehen von den bestehenden Systemunterschieden zwischen GKV und Beihilfe jedenfalls zu hinterfragen gewesen, ob die dortige Begrenzung auf nur eine gewisse Anzahl von Indikationsgebieten, welche nicht die Gesamtzahl aller schwerwiegenden Erkrankungen umfasst, überhaupt systemgerecht ist.
Vgl. in diesem Zusammenhang auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur ausnahmsweisen Verpflichtung der GKV zur Leistung bei einem sog. "Systemversagen", z. B. Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 30/06 R –, USK 2007-36 = juris Rn. 13.
Dafür spricht hier letztlich nichts, jedenfalls unter den – hier zudem erfüllten – Voraussetzungen, dass mit dem drohenden Verlust der Sehkraft und damit der Funktionsfähigkeit eines Sinnesorgans sogar die Behandlung einer besonders schwerwiegenden Erkrankung in Rede steht, und es zugleich – sei es gegebenenfalls auch nur bei den anerkannten besonderen Therapierichtungen – Medikamente gibt, welche den Anforderungen des Therapiestandards genügen. Ohne eine näher erkennbare sachliche Grundlegung für die "Exklusivität" der aufgenommenen Indikationsgebiete kann der bloße Umstand der Aufnahme in eine Liste wie diejenige nach Nr. 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 jedenfalls kein sachgerechtes und dabei auch gemessen an der Fürsorgepflicht des Dienstherrn tragfähiges Differenzierungskriterium für die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln sein. Denn ansonsten hätte es das Finanzministerium in der Hand, durch ein gegebenenfalls willkürliches Anerkennungsverhalten – nämlich ein solches ohne sachlichen Grund – zwischen verschiedenen Standardtherapeutika für verschiedene schwerwiegende Erkrankungen beihilfewirksam zu unterscheiden, obwohl der Bedarf des Beamten an der Fürsorge des Dienstherrn eine solche Differenzierung nicht vorzeichnet. Da hier keine sonstigen Ermessensgesichtspunkte bzw. zulässigen Differenzierungskriterien vorgetragen und erkennbar sind, hat sich der Ermessensspielraum des Beklagten im Ergebnis dahin verengt, dass – im Wege der Ausnahme im Einzelfall – auch für die Behandlung der feuchten Makuladegeneration des Klägers eine Beihilfe für ein zum Therapiestandard zu zählendes Arzneimittel, hier einer besonderen Therapierichtung, wie Arnica/Plumbum mellitum zu gewähren ist.
dd)
Für das Arzneimittel Retina D10 Amp. (Belege 2 und 7) folgt die Beihilfefähigkeit – namentlich was die Betrachtung der feuchten Makuladegeneration als ein weiteres, nicht "gelistetes" Indikationsgebiet einer schwerwiegenden Erkrankung betrifft – unter Berücksichtigung der vorstehend angestellten Erwägungen ebenfalls aufgrund des Vorliegens eines begründeten Einzelfalls und der Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null. Einzig im Hinblick auf die Begründung des Therapiestandards ergeben sich gewisse Abweichungen zu den Ausführungen unter cc). Für das hier zu betrachtende Arzneimittel ergibt sich der Therapiestandard aufgrund einer indikationsbezogenen anthroposophischen Therapie.
Wie bereits ausgeführt kommt für die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung einer Therapie auch den Aufbereitungsmonographien der Kommissionen nach § 25 Abs. 7 AMG besondere Bedeutung zu. Für anthroposophische Arzneimittel ist die Kommission C beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zuständig.
Für das Arzneimittel Retina D10 Amp. besteht eine vorveröffentlichte Monographie "Retina" (Deutsche Apotheken-Zeitung Nr. 29 vom 21. Juli 1994), der – soweit ersichtlich – das streitgegenständliche Präparat entspricht. Nach dieser Monographie ist das Arzneimittel bei Netzhautdegeneration indiziert. Die Makula, um deren Degeneration es bei dem Kläger geht, ist Teil der Netzhaut, nämlich der "Punkt des schärfsten Sehens".
Vgl. www.wikipedia.de, "Makuladegeneration".
Für den Senat ist nicht erkennbar, warum es bei dieser Monographie (nur) zur Vorveröffentlichung bzw. ob es noch zu einer endgültigen Veröffentlichung gekommen ist. Da jedoch in fünf weiteren, im Bundesanzeiger veröffentlichten Monographien der Kommission C zu Retina, jeweils in Kombination mit einem anderen Wirkstoff, vergleichbare Anwendungsgebiete beschrieben sind,
Retina/Secale comp., BAnz Nr. 202a vom 25. Oktober 1994: Degenerative Veränderungen und Durchblutungsstörungen der Netzhaut; Retina comp., BAnz Nr. 43a vom 2. März 1991: Degenerative Veränderungen der Netzhaut; Galenit/ Retina comp., BAnz Nr. 43a vom 2. März 1991: keine Anwendungsgebiete, aber anthroposophischer Vorspann: Anregung und Harmonisierung des Flüssigkeitsorganismus bei degenerativen Tendenzen in Netz- und Aderhaut des Auges; Lamina/Retina comp., BAnz Nr. 202a vom 25. Oktober 1994, anthr. Vorspann: Vitalisierung der Sehbahn bei degenerativen Erkrankungen von Sehnerv und Retina; Resina Laricis/Retina, BAnz Nr. 202a vom 25. Oktober 1994: Netzhautdegeneration,
besteht kein Anlass, an der wissenschaftlichen Anerkennung auf der Grundlage der vorveröffentlichten Monographie zu zweifeln.
ee)
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Einwegspritzen und Kanülen ergibt sich entweder bereits als Annex der Beihilfefähigkeit der hier in Bezug auf die Behandlung der Augenerkrankung des Klägers für beihilfefähig erachteten Arzneimittel, da diese zur (Mit-)Verwendung mit den betreffenden Arzneimitteln jeweils ärztlich verordnet worden sind, gegebenenfalls auch als Verbandsmittel oder "dergleichen" im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW 2007 oder (hilfsweise) zumindest aus § 3 Abs. 1 Nr. 1, § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 1 BVO NRW 2007, weil es sich um notwendige, ihrerseits von der Beihilfefähigkeit nicht ausgeschlossene Hilfsmittel handelt.
B.
Soweit die Klage die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Arzneimittel Iscucin Crataegi Amp., Ledum palustre D 6 AT und Nervus opticus GL D30 Amp. gemäß den ärztlichen Verordnungen vom 21. Juni und 28. September 2007 (Belege 2 und 6) betrifft, ist sie zulässig, aber unbegründet. Die angegriffenen Bescheide behalten insoweit Bestand.
Im Hinblick auf die vorgenannten Arzneimittel besteht unter Berücksichtigung des unter A. Ausgeführten kein Beihilfeanspruch des Klägers. Denn die tatbestandlichen Voraussetzungen der insoweit allein in Betracht kommenden Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 und 5 BVO NRW 2007 sind nicht sämtlich erfüllt. Das führt dazu, dass das Ermessen zur Bestimmung einer Ausnahme von der grundsätzlich fehlenden Beihilfefähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel – auch einer solchen im begründeten Einzelfall – bereits nicht eröffnet ist.
Eine durch das Finanzministerium allgemein bestimmte Ausnahmeregelung greift hier schon deshalb nicht, weil die feuchte Makuladegeneration weder Gegenstand der Auflistung von Indikationsgebieten nach Nummer 10.1 Buchstabe a Satz 2 VVzBVO 2006 ist noch eine sonst bestehende generelle Ausnahmevorschrift ernstlich in Betracht kommt. Im Unterschied zu den vorstehend behandelten Medikamenten kann hier aber auch kein begründeter Einzelfall im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW 2007 angenommen werden. Denn ein solcher kann nach dem oben Dargestellten nur vorliegen, wenn es um ein Arzneimittel geht, welches die tatbestandlichen Voraussetzungen des Relativsatzes der vorgenannten Norm erfüllt. Es muss also bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard anzusehen ist oder sich in der klinischen Erprobung bedinden. Die Anwendung der in Rede stehenden Arzneimittel ist aber kein Therapiestandard bei der Behandlung der feuchten Makuladegeneration, auch nicht innerhalb der anthroposophischen Therapierichtung. Zunächst sind die Mittel nicht zur individuellen Verabreichung in der Liste C 1 des Leitfadens der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland e. V. aufgeführt; eine Zuordnung zu der indikationsbezogenen Liste C 2 ist ebenfalls nicht möglich. Weiterhin ist auch durch sonstiges wissenschaftliches Erkenntnismaterial nicht zu begründen, dass sie als im Rahmen der anthroposophischen Therapierichtung allgemein wissenschaftlich anerkannt gelten oder sich in der klinischen Erprobung befinden.
Im Hinblick auf Iscucin crataegi ist lediglich ersichtlich, dass seine Anwendung im Rahmen einer komplementärmedizinischen Krebsbehandlung mit Erfolg eingesetzt wird bzw. worden ist.
Vgl. Simoes-Wüst/Hunziker-Basler/Zuzak/Eggen-schwiler/Rist/Viviani/Meyer, Das Mistelpräparat Iscucin® Crataegi – Option für die Instillationstherapie bei Blasenkrebs, phytotherapie Nr. 5, 2008, 22.
Zwar ist im Hinblick auf das experimentell zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration schulmedizinisch eingesetzte Arzneimittel Avastin bekannt, dass dieses zunächst auch bei der Tumorbehandlung eingesetzt wurde; allein diese Ähnlichkeit kann aber noch nicht begründen, dass Iscucin crataegi bereits als Therapiestandard zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration anzusehen ist. Weitere Erkenntnisse hierzu liegen nicht vor.
II.
Zu dem Arzneimittel Ledum palustre besteht lediglich eine Monographie der Kommission D (Homöopathie), die jedoch kein entsprechendes Anwendungsgebiet aufweist (BAnz Nr. 190a vom 10. Oktober 1985). Im Übrigen wird auf der Internetseite www.homoeopathie-homoeopathisch.de auf den Einsatz dieses Arzneimittels bei Augenverletzungen hingewiesen. Unabhängig von der Qualität dieser Veröffentlichung betrifft dies nur äußere Verletzungen (Quetschung oder Prellung), die keinen näheren Zusammenhang zur Makuladegeneration aufweisen. Auch insoweit hat der Senat keine weiteren Erkenntnisse.
III.
Im Hinblick auf das Arzneimittel Nervus opticus GL D30 Amp. liegen ebenfalls keine Erkenntnisse vor, die seinen Einsatz als Standardtherapie zur Behandlung der Makuladegeneration belegen würden. Insbesondere ist auch der arzneimittelrechtlichen Zulassung nichts Entsprechendes zu entnehmen, da es sich um ein (nur) registriertes Arzneimittel nach §§ 38 f. AMG handelt, die Registrierung aber ohne Prüfung und damit auch ohne Angabe einer Indikation erfolgt.
IV.
Das hier betreffend die unter B. behandelten Arzneimittel einen Beihilfeanspruch des Klägers im Ergebnis ausschließende Verständnis des für Einzelfallentscheidungen des Finanzministeriums gesetzlich vorgegebenen Anwendungsbereichs führt bei einer etwa verbleibenden sonstigen, namentlich einer finanziellen "Härte" nicht zu gemessen an der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht mehr vertretbaren Ergebnissen. Dabei hat man sich zu vergegenwärtigen, dass der grundsätzliche Ausschluss der Beihilfefähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Medikamente nicht etwa zum Ziel hat, dass die Anwendung solcher Arzneimittel durch den Beamten bzw. die berücksichtigungsfähigen Familienangehörigen unterbleibt und insofern dessen medizinische Versorgung nicht mehr gewährleistet ist. Unter dem Gesichtspunkt im Regelfall geringfügiger und insofern eine Selbstbeteiligung durch den Beihilfeberechtigten grundsätzlich zumutbar erscheinen lassender Kosten,
vgl. BVerwG, Urteil vom 5. Mai 2010 – 2 C 12.10 –, a. a. O., juris Rn. 12,
geht es vielmehr im Kern um die Verlagerung bestimmter Gesundheitskosten von der öffentlichen Hand auf den Bürger (hier: Beamten). Fallen etwa bei chronisch kranken Patienten atypischerweise doch höhere Kosten für die Beschaffung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente an, als es der Gesetz- und Verordnungsgeber typisierend angenommen hat, und können die betreffenden Mittel gegebenenfalls auch nicht durch die Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimittel sinnvoll ersetzt werden, so bietet eine (erforderlichenfalls wohl unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn abzuleitende Möglichkeit einer) Härtefallregelung auf Grundlage der Betrachtung der insgesamt vom Beihilfeberechtigten über einen längeren Zeitraum wie etwa ein Kalenderjahr selbst zu tragenden Kosten eine gemessen am höherrangigen Recht hinreichende Absicherung des Beamten vor einem unzumutbaren Eingriff in die für den Lebensunterhalt zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel.
Vgl. in diesem Zusammenhang etwa Senatsurteile vom 10. Dezember 2010 - 1 A 565/09 -, juris Rn. 115 ff., und vom 21. November 2011 – 1 A 335/09 -, juris Rn. 52 ff., jeweils m.w.N.
Der Beklagte hat sich am Ende seines Schriftsatzes vom 25. August 2009 grundsätzlich auch zur Anwendung einer entsprechenden Härtefallregelung bekannt. Darüber wäre allerdings (gegebenenfalls) in einem besonderen, eigenständigen Verwaltungsverfahren zu befinden.
C.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen, weil grundsätzliche Bedeutung unter anderem die (Streit-)Frage hat, welches der zutreffende Bezugsmaßstab des – hier für die Möglichkeit einer Rückausnahme von der bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln grundsätzlich ausgeschlossenen Beihilfefähigkeit bedeutsamen – Merkmals des "Therapiestandards" (im Sinne allgemeiner wissenschaftlicher Anerkennung) bei solchen Medikamenten ist, die im Rahmen besonderer Therapierichtungen wie der Homöopathie oder Anthroposophie im Einzelfall für eine schwerwiegende Erkrankung ärztlich verordnet werden.

Rechtsmittelbelehrung: