Oberlandesgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2003-03-27, Aktenzeichen 8 U 213/01
ECLI: ECLI:DE:OLGD:2003:0327.8U213.01.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 25.10.2001 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin wurde am 13.01.1993 geboren und befand sich seit dem 28.01.1993 in ambulanter kinderärztlicher Betreuung der Beklagten. Diese empfahl wegen einer isolierten Lippenspalte eine engmaschige Kontrolle der Hüften der Klägerin durch Ultraschalluntersuchungen, die sie sodann in zeitlichem Zusammenhang mit den kindlichen Vorsorgeuntersuchungen am 23.02., 30.03., 19.05. und 05.08.1993 sowie am 19.01.1994 durchführte. Zum Zeitpunkt der Vorsorgeuntersuchung U6 am 06.01.1994 konnte die noch nicht 12 Monate alte Klägerin sicher stehen und einige Schritte an Möbeln entlang laufen, wobei asymmetrische Bewegungsabläufe nicht zu beobachten waren.
Da die am 19.01.1994 gefertigte Sonographie links in der Bilddarstellung ein nicht eindeutiges Bild zeigte, empfahl die Beklagte den Eltern der Klägerin, eine zusätzliche fachorthopädische Untersuchung durchführen zu lassen. Bei dieser Untersuchung wurde eine Hüftdysplasie mit Luxationsstellung des linken Hüftgelenks festgestellt, die in der Folgezeit bis zum 26.07.1994 mit einer Düsseldorfer Schiene und anschließend bis zum 06.10.1994 mit einer Pavlic-Bandage behandelt wurde. Nach weiteren Untersuchungen wurde am 11.04.1995 in der orthopädischen U. D. eine Pfannendachplastik nach Pemberton links vorgenommen.
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat - gestützt auf ein von ihr eingeholtes Privatgutachten des Orthopäden Prof. Dr. G., behauptet, die von der Beklagten angefertigten Sonografien hätten nicht dem Standard entsprochen, der 1993 zu fordern gewesen sei. Insbesondere seien die Kriterien der "Standardebene mit drei Landmarks", wie sie von Graf bereits 1987 veröffentlicht gewesen seien, nicht eingehalten, so dass eine Beurteilung der Sonografien nicht habe erfolgen dürfen. Aufgrund der schlechten Bildqualität habe die Beklagte nicht erkannt, dass bereits auf dem Ultraschallbild vom 30.03.1993 eine hochgradig dysplastische bzw. grenzwertige Hüfte zu sehen gewesen sei. Wäre eine fachärztlich-orthopädische Betreuung zu diesem Zeitpunkt eingeleitet worden, dann wäre eine operative Intervention nicht erforderlich gewesen. Wegen der mit der nicht rechtzeitig diagnostizierten Hüftgelenksdystplasie verbundenen Beeinträchtigungen sei ein Schmerzensgeld von 50.000 DM angemessen. Es sei auch nicht auszuschließen, dass eine weitere Operation des linken Hüftbereichs notwendig werde. Dies rechtfertige zugleich ein Interesse an der Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für weitere immaterielle Schäden.
Die Klägerin hat beantragt,
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat geltend gemacht, die bei der Klägerin bestehende Hüftgelenksdysplasie habe vor dem 19.01.1994 nicht erkannt werden können. Bei keiner der vorangegangenen Untersuchungen habe sich eine pathologische Winkelmessung ergeben; während dieser Zeit habe die Klägerin - unstreitig - eine völlig unauffällige altersentsprechende Statur und motorische Entwicklung gezeigt. Der weitere Verlauf sei dann schicksalhaft gewesen.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen, weil die Beklagte nicht verpflichtet gewesen sei, zur Untersuchung der Klägerin die allerneusten Geräte zur Verfügung zu haben, die die Kriterien der Standardebenen mit drei Landmarks realisierten. Ein Arzt sei vielmehr nur gehalten, seine Praxis an den für seine Patienten faktisch erreichbaren Gegebenheiten auszurichten, sofern damit eine medizinisch noch ausreichende Behandlung erzielt werden könne; daran bestünden hier nach den Ausführungen des Sachverständigen keine Zweifel.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens geltend macht, die Beklagte habe, da sie zu einer fachgerechten Untersuchung nicht in der Lage gewesen sei, sie - die Klägerin - schon zu Beginn der Behandlung an einen Spezialisten überweisen müssen. Die Beklagte habe weder über die erforderlichen Geräte verfügt, noch habe sie die bereits seit 1987 bekannten sonographischen Techniken eingesetzt bzw. diese beherrscht, mit Hilfe derer das bei ihr - Klägerin - bestehende Präluxationsstadium spätestens am 30.03.1993 zu erkennen gewesen wäre.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils,
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens.
Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Einholung eines mündlich erstatteten Gutachtens des Direktors der Abteilung für Pädiatrische Nephrologie des U. E., Prof. Dr. H. . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 29.01.2003 (Bl. 251 ff. GA) verwiesen.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
A.
Die zulässige Berufung hat in der Sache im Ergebnis keinen Erfolg. Die Klägerin kann von der Beklagten weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes gemäß den §§ 823 Abs. 1, 847 BGB (a.F.), noch Ersatz materieller Schäden aus § 823 Abs. 1 BGB und den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung (pVV) verlangen. Sie hat auch nach dem Ergebnis der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme nicht den Nachweis geführt, dass ein Behandlungsfehler der Beklagten (mit-)ursächlich für die Beschwerden infolge der im Januar 1994 festgestellten Hüftdysplasie geworden ist.
I.
Der Senat geht allerdings davon aus, dass die Beklagte die Klägerin fehlerhaft behandelt hat, weil die von ihr durchgeführten Sonografien keine ausreichende Grundlage für die Beurteilung boten, ob die Hüfte der Klägerin pathologisch war oder nicht. Unabhängig davon, ob der Umstand, dass die Klägerin mit einer isolierten Lippenspalte geboren wurde, überhaupt besondere Untersuchungen auf Hüftdysplasien indizierte, musste die Beklagte jedenfalls die tatsächlich durchgeführten Untersuchungen ordnungsgemäß vornehmen. Die Eltern der Klägerin, denen die Beklagte eine engmaschige Kontrolle der Hüften empfohlen hatte, durften davon ausgehen, dass die Beklagte diese Untersuchungen ihrer eigenen Empfehlung entsprechend sorgfältig durchführt.
Wie der Sachverständige Prof. Dr. H., der als Mitglied der Expertenkommission für die Überarbeitung der Ultraschallrichtlinien 1996 über besondere Sachkunde verfügt, überzeugend dargelegt hat, forderten die Ultraschallrichtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung bereits 1993 bei der Sonografie von Säuglingshüften ein Abbildungsverhältnis von 1:1 auch im gedruckten Bild, weil nur dieses eine exakte Winkelmessung - von der die Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit abhängt - ermöglicht. Zwar hat der Sachverständige ausgeführt, dass dieser Abbildungsmaßstab 1993 in der Praxis häufig nicht eingehalten wurde und ein erfahrener Arzt auch eine Winkelabschätzung am Monitor mit hoher Treffsicherheit vornehmen kann. Es erscheint bereits zweifelhaft, ob eine solche von den Richtlinien abweichende Praxis der Annahme eines Behandlungsfehlers entgegen stünde, denn eine verlässliche Messung als Grundlage einer präzisen Aussage war nach dieser Methode nicht möglich. Das bedarf hier jedoch keiner abschließenden Erörterung, denn ausweislich der von ihr vorgelegten Behandlungsunterlagen hat die Beklagte die Beurteilung der Hüftsonografien nicht anhand des Bildschirms, sondern anhand der Ausdrucke vorgenommen. Zum einen hat sie die entsprechenden Winkel auf den Ausdrucken eingezeichnet; zum anderen hat sie in ihrer Dokumentation selbst vermerkt, sie habe die für ihre Beurteilung ausgewählten Sonografiebilder mit einem Pfeil markiert (vgl. auch Bl. 61 GA).
Die Beurteilung anhand der Ausdrucke war hier in doppelter Hinsicht fehlerhaft: Zum einen ermöglichten die Ausdrucke mangels eines qualifizierten Abbildungsmaßstabes überhaupt keine exakte Beurteilung der Hüftgelenke. Wie der Sachverständige Prof. Dr. H. ausgeführt hat, ist die Gefahr von Messfehlern umso größer, je kleiner der Abbildungsmaßstab ist. Zum anderen waren die Ausdrucke auch qualitativ nicht geeignet, Pathologien des Hüftgelenks zu erkennen, weil auf ihnen durchgängig die drei Landmarks nach Graf nicht korrekt eingestellt sind. Die Methode der Beurteilung von Hüftsonografien bei Neugeborenen anhand der Kriterien der Standardebene mit drei Landmarks nach Graf, die der Sachverständige dem Senat näher erläutert hat, gehörte bereits 1993 zum Standard, der von der Beklagten als niedergelassener Kinderärztin zu fordern war. Dieser Standard ist in den Ausdrucken nach der sachverständigen Beurteilung von Prof. Dr. H. nicht eingehalten; dies gilt insbesondere für die Aufnahmen vom 23.02., 30.03. und 19.05.1993. Insbesondere der Ausdruck vom 30.03.1993 - also zu einem Zeitpunkt, als nach Prof. Dr. G. bereits Auffälligkeiten vorlagen - erfüllte nicht die Voraussetzungen für eine Beurteilung des Hüftgelenks.
Die Darstellung der Standardebene mit den drei Landmarks ist nach den Ausführungen von Prof. Dr. H. auch keine Frage der apparativen Ausstattung, sondern - wie auch Prof. Dr. G. schon dargelegt hat - eine Frage der Aufnahmetechnik. Prof. Dr. H. hat keinen Zweifel daran gelassen, dass die entsprechenden Anforderungen auch für niedergelassene Kinderärzte im Jahre 1993 galten.
II.
Es lässt sich indessen nicht feststellen, dass der Klägerin durch den Behandlungsfehler ein Nachteil entstanden ist:
1. Die Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass eine pathologische Veränderung der Hüfte bereits vor dem 19.01.1994 erkennbar gewesen ist. Der Sachverständige Prof. Dr. H. hat sich aufgrund der Aufnahmequalität der Ausdrucke nicht in der Lage gesehen, zu beurteilen, ob eine Pathologie zu einem bestimmten früheren Zeitpunkt vorhanden war. Er hat betont, dass es durchaus möglich ist, dass die Hüfte erst unter der Belastung durch das Aufstehen und Laufenlernen des Kindes auffällig wird. Dafür könnte sprechen, dass die Klägerin bis zur Vorsorgeuntersuchung U 6 eine unauffällige altersentsprechende Statur und motorische Entwicklung gezeigt hat und zu diesem Zeitpunkt sicher stehen und einige Schritte an Möbeln entlang laufen konnte.
Auch der Sachverständige Dr. B. und der für die Gutachterkommission tätig gewordene Prof. Dr. G. haben bis zum 19.01.1994 keine Auffälligkeiten festgestellt. Demgegenüber hat der Privatgutachter Prof. Dr. G. ausgeführt, bereits auf der Aufnahme vom 30.03.1993 sei eine "hochgradig dysplastische bzw. grenzwertige Hüfte" zu erkennen. Abgesehen davon, dass es sich hierbei nur um qualifizierten Sachvortrag der Klägerin handelt, sind diese Ausführungen nicht geeignet, den Senat davon zu überzeugen, dass bei Einhaltung der Standards und Richtlinien für die Beklagte Auffälligkeiten der Hüfte früher erkennbar gewesen wären. Prof. Dr. G. legt schon nicht widerspruchsfrei dar, was am 30.03.1993 zu erkennen gewesen sein soll: Während er in seinem ersten Gutachten noch davon ausgeht, das Hüftgelenk habe sich am 30.03.1993 (lediglich) in einem Präluxationsstadium befunden, konstatiert er in seiner Erwiderung auf das Ergänzungsgutachten Dr. B., für den Spezialisten sei "auf den katastrophalen Aufnahmen bereits die Luxation bei den Erstuntersuchungen zu erkennen". Darüber hinaus geht Prof. Dr. G., dessen Stellungnahmen - wie auch der Sachverständige Prof. Dr. H. bestätigt hat - vor allem durch eine überzogene Kritik an der Behandlung der Beklagten auffallen, selbst davon aus, dass die Qualität der von der Beklagten gefertigten Aufnahmen eine Beurteilung der Hüfte nicht erlaubt.
2. Letztlich kommt es hierauf entscheidend nicht an, denn es kann jedenfalls nicht festgestellt werden, dass die Erkrankung der Klägerin bei einer früheren Entdeckung wesentlich anders abgelaufen wäre. Wie Prof. Dr. H. ausgeführt hat, sprechen neuere Erhebungen dafür, dass der Zeitpunkt der Erkennung von Hüftdysplasien keinen sicheren Einfluss auf die Notwendigkeit und die Häufigkeit der Behandlung hat. Auch wenn durch ein frühes Erkennen die Zahl der Hüftdysplasien, die später luxieren und operiert werden müssen, gesenkt werden kann, hat der Sachverständige doch deutlich gemacht, dass die aus der Hüftdysplasie resultierenden späteren Beeinträchtigungen, insbesondere die operative Therapie, hierdurch nicht mit Sicherheit zu vermeiden sind. Durch die Einführung des Massenscreenings konnte die Anzahl der Operationen zwar gesenkt werden, aber in vielen Fällen muss operiert werden, weil entweder der die Hüftdysplasie trotz ordnungsgemäßen Screenings nicht rechtzeitig erkannt wird oder auch im Frühstadium eine operative Therapie nicht zu vermeiden ist. Unter diesen Umständen kann die Kausalität zwischen dem Behandlungsfehler und den Beschwerden der Klägerin nicht festgestellt werden, denn es besteht lediglich eine Möglichkeit, dass der Verlauf ohne den Behandlungsfehler günstiger gewesen wäre, nicht aber die für den nach § 286 ZPO zu führenden Beweis erforderliche Gewissheit.
Dieses Ergebnis geht zu Lasten der Klägerin, denn sie muss nicht nur den Behandlungsfehler, sondern auch dessen Kausalität für den geltend gemachten Schaden beweisen. Ihr kommen insoweit auch keine Beweiserleichterungen zugute:
Die unterbliebene frühzeitige Überweisung der Klägerin in fachorthopädische Betreuung rechtfertigt Beweiserleichterungen nicht, denn der Beklagten ist nicht eine unterlassene Befunderhebung vorzuwerfen, sondern die fehlerhafte Erhebung von Befunden. Das führt indessen nur beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers zu Beweiserleichterungen, wovon hier nicht auszugehen ist. Das Verhalten der Beklagten war zwar fehlerhaft; wie Prof. Dr. H. ausführlich erläutert hat, ist ihr Vorgehen aber vor dem Hintergrund dessen zu sehen, dass die Frage des Abbildungsmaßstabes damals umstritten war und vor allem unter den praktischen Kinderärzten die Auffassung vorherrschte, die Anforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung seien im Hinblick auf die damit verbundenen Kosten überzogen. Zugleich haben die Kassenärztlichen Vereinigungen, denen die Problematik bekannt war, diese Handhabung offenbar lange Zeit geduldet. Unter diesen Umständen ist es nicht gerechtfertigt, von einem völlig unverständlichen Fehlverhalten zu sprechen, das einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
B.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin liegt über EUR 20.000.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 823 Abs. 1, 847 BGB
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 286 ZPO
§ 823 Abs. 1 BGB
§ 97 Abs. 1 ZPO