Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2023-01-06, Aktenzeichen S 8 KR 153/20
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2023:0106.S8KR153.20.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klagen werden abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Leistungen der häuslichen Krankenpflege.
Der 2004 geborene Kläger leidet seit Geburt unter eine myotubuläre Myopathie mit schwersten kognitiven und körperlichen Einschränkungen. Er muss kontinuierlich beatmet werden. Es war ein unvorhersehbares und unregelmäßiges Absaugen der Atemwege notwendig, da ansonsten Lebensgefahr besteht.
Die Eltern des Klägers schlossen mit der Beklagten am 14.09.2010 und 19.02.2013 eine Einzelfallvereinbarung. Danach zahlte die Beklagte an den Kläger einen Betrag i. H. v. maximal 2.500,-€ nach § 37 Abs. 4 SGB V ab dem 01.02.2013. Mit diesem Betrag waren 13,5 Stunden täglich für den Zeitraum Montag bis Freitag sowie 16 Stunden Samstags und 24 Stunden Sonntags an Behandlungspflege nach § 37 Abs. 1, 2 SGB V abgegolten. Die Leistungen des Pflegedienstes würden maximal 10,5 Stunden in der Woche sowie 8 Stunden am Samstag betragen. Die Notwendigkeit der Behandlungspflege werde durch Vorlage einer Verordnung häuslicher Krankenpflege angezeigt. Die Leistungen der Pflegeversicherung würden gesondert geregelt. Soweit die Pflege durch eine Krankenhausbehandlung unterbrochen werde, bestehe kein Vergütungsanspruch nach § 37 Abs. 4 SGB V. Die Vereinbarung könne von jedem Vertragspartner, ohne Angabe von Gründen, mit einer Frist von 4 Wochen zum Ende des Kalendermonats gekündigt werden. Die Beklagte schloss auch mit dem Pflegedienst eine Einzelvereinbarung ab und erhöhte den jeweiligen Stundenbetrag mit der 1. Nachtragsvereinbarung. Dem Kläger wurde mit ärztlichem Formular häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst verordnet, welche seitens der Beklagten auch genehmigt wurde bzw. bereits genehmigt war.
Mit weiterer ärztlicher Verordnung vom 30.04.2019 wurden 470 Stunden ärztliche Krankenpflege zum Herrichten der Medikamentenbox und der Medikamentengabe verordnet. Es sei Intensivbelastungspflege und spezielle Krankenbeobachtung ständig notwendig.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung kam in seinem Gutachten vom 12.04.2019 zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger die sofortige pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich war. Die Indikation für eine spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der Behandlungspflege liege vor. Diese Maßnahmen seien durch kontinuierliche Krankenbeobachtung, unregelmäßige und unvorhersehbare Notwendigkeit des trachealen Absaugens zum Freihalten der Atemwege geboten.
Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 23.05.2019 Leistungen der invasiven Beatmungspflege für den Zeitraum vom 02.05.2019 bis 30.11.2019. Mit Bescheid vom 30.10.2019 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass derzeit keine Verordnung über 470 Stunden / Monat für die Intensiv- und Beatmungspflege für die Zeit ab dem 16.10.2019 vorliege. Eine weitere Kostenübernahme sei jedoch auch mit entsprechender Verordnung nicht möglich. Bei der Maßnahme von 470 Stunden ging sie davon aus, dass diese von Pflegepersonen / Angehörigen erbracht werden könne. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen könne. Bei einer auf Grund der ausstehenden Verordnung durchgeführten Überprüfung hätte sie festgestellt, dass die 470 Stunden monatliche Intensiv- und Beatmungspflege für den Kläger von dem Vater und dessen Ehefrau erbracht werde, mit denen der Kläger in einem Haus lebe. Diese selbstverantwortliche Eigenleistung der Familie schließe eine Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege in diesem zeitlichen Umfang aus. Wegen der noch ausstehenden Verordnung würde die ab dem 01.02.2013 gültige Verordnung nicht mehr zum Tragen kommen, sodass keine Zahlung von 2.500,-€ erfolgen würde. Lediglich hilfsweise würde sie die Vereinbarung zum nächstmöglichen Termin kündigen.
Der Kläger legte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 11.11.2019 Widerspruch gegen diesen Bescheid ein. Er müsse 24 Stunden am Tag beatmet werden. Die mit der Beatmung geschuldeten zusätzlichen Krankenmaßnahmen seien ihnen bestens bekannt. Der Kläger müsse ständig begleitet werden, da ansonsten lebensgefährliche Situationen nicht adäquat und rechtzeitig behandelt werden könnten. Es müsse regelmäßig Schleim abgesaugt, eine Umlagerung durchgeführt, Nahrung zugeführt und Windeln gewechselt werden. Es bestehe jederzeit die Gefahr, dass er an Erbrochenem ersticke. Er dürfe deshalb keine Sekunde aus den Augen gelassen werden, jederzeit müsse eine Fachkraft oder eine angelernte Person bei ihm sein. Die Kündigung ohne Angabe von Gründen sei rechtswidrig. Dem Kläger stehe grundsätzlich Anspruch auf Kostenübernahme für eine tägliche 24-Stunden-Pflege zu.
Die Beklagte gewährte mit Schreiben vom 15.11.2019 weitere Leistungen für die Monate Oktober und November 2019. Weitere Leistungen darüber hinaus gewährte sie nicht. Sie gewährte zudem Leistungen für die durch den Pflegedienst erbrachte Intensiv- und Beatmungspflege.
Mit ärztlichem Formular vom 29.10.2019 wurde dem Kläger für den Zeitraum vom 01.12.2019 bis 31.05.2020 Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Umfang vom 470 Stunden verordnet. Diese Verordnung ging am 06.12.2019 bei der Beklagten ein. Die Beklagte lehnte eine weitere Kostenübernahme mit Bescheid vom 11.12.2019 ab. Sie wiederholte dabei ihre bisherigen Ausführungen.
Dagegen legte der Kläger mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 16.12.2019 Widerspruch ein und teilte mit, dass er einstweiligen Rechtsschutz bemühen werde. Die Beklagte hielt ihre Entscheidung mit Schreiben vom 18.12.2019 aufrecht.
Der Kläger stellte einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz, welcher zweitinstanzlich in dem Sinne erfolgreich war (Az.: L 1 KR 46/20 B ER), dass die Beklagte verpflichtet wurde, eine Beatmungspflege für weitere 235 Stunden zu gewähren.
Die Beklagte wies die Widersprüche gegen die Bescheide vom 30.10.2019 und vom 11.12.2019 mit Widerspruchsbescheid vom 05.03.2020 zurück. Der Kläger habe zwar Anspruch auf häusliche Behandlungspflege aufgrund seiner Erkrankungen. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege im Sinne einer 24-stündigen speziellen Krankenbeobachtung werde durch die Eltern, welche 470 Stunden übernehmen würden, und dem Pflegedienst F., welcher 281 Stunden bei der Familie sei, übernommen. Als negative Anspruchsvoraussetzung verlange § 37 Abs. 3 SGB V, dass eine im Haushalt lebende Person das erkrankte Mitglied nicht pflegen und versorgen könne. Das Gesetz gehe davon aus, dass Mitglieder der häuslichen Gemeinschaft bei den notwendigen Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Möglichkeiten mithelfen würden. Diese Vorschrift sei ein besonders prägnantes Beispiel für jene Fälle, in denen Leistungen der Krankenpflege nicht erbracht werden, sondern entsprechend des allgemeinen Grundsatzes in der Eigenverantwortung der Versicherten verbleiben.
Der Kläger hat dagegen mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 26.03.2020 Klage erhoben (Az.: S 8 KR 153/20). Das Gericht hat mit Beschluss vom 24.08.2020 das Verfahren S 8 KR 308/20 mit dem Verfahren S 8 KR 153/20 verbunden. Mit Beschluss vom 13.06.2022 hat das Gericht alle weiteren anhängigen Verfahren des Klägers mit dem Verfahren S 8 KR 153/20 verbunden.
Der Kläger übermittelte am 13.03.2020 eine weitere ärztliche Verordnung der Intensivpflege für den Zeitraum vom 12.03.2020 bis 11.09.2020. Die Beklagte lehnte der Antrag mit Bescheid vom 26.03.2020 ab, da sie davon ausgehe, dass die Intensiv- und Beatmungspflege für 235 Stunden monatlich weiterhin von den Familienangehörigen, die im selben Haushalt leben, erbracht werden könne. Der Kläger legte dagegen mit Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom 30.03.2020 Widerspruch dagegen ein. Die Beklagte wies mit Schreiben vom 09.04.2020 darauf hin, dass ein Pflegedienst die verordneten weiteren 235 Stunden monatlich erbringen könne. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.06.2020 zurück. Über die weiteren ungedeckten 235 Stunden, soweit sie denn von den Eltern erbracht würden, bestehe kein Anspruch auf Kostenübernahme bzw. -erstattung. Die durch die Eltern erbrachte Beatmungspflege dürfe nicht vergütet werden.
Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 06.07.2020 Klage dagegen erhoben (Az.: S 8 KR 308/20).
Der behandelnde Arzt verordnete am 04.08.2020 erneut das Herrichten der Medikamentenbox und die Medikamentengabe. Es sei zudem 470 Stunden monatliche Intensivbehandlungspflege und spezifische Krankenbeobachtung ständig notwendig. Ein Pflegedienst wurde nicht genannt. Die ärztliche Verordnung wurde für den Zeitraum vom 01.08.2020 bis zum 31.01.2021 ausgestellt. Der Antrag wurde von den gesetzlichen Vertretern am 06.08.2020 unterschrieben und sei am 13.08.2020 eingereicht worden.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 21.08.2020 ab. Anscheinend sei die Versorgung für die verordneten 470 Stunden durch Familienangehörige, die im selben Haushalt leben, sichergestellt. Die Versorgung durch Familienangehörige bedürfe keiner Genehmigung. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen könne. Eine Kostenübernahme für die verordnete Leistung Invasive Beatmungspflege sei nicht möglich. Diese Leistung beinhalte die gesamte erforderliche Behandlungspflege, auch das Herrichten der Medikamentenbox und der Medikamentengabe. Eine vorläufige Kostenübernahme im Umfang von 235 Stunden durch einen Pflegedienst sei weiterhin möglich. Sie bot auch Unterstützung bei der Suche nach einem Pflegedienst an.
Der Kläger legte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 21.09.2020 Widerspruch dagegen ein. Die Beklagte erläuterte ihre Entscheidung. Sie wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.12.2020 zurück. Sie wiederholte ihre bisherigen Ausführungen.
Der Kläger hat mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 12.01.2021 Klage dagegen erhoben (Az.: S 8 KR 17/21).
Dem Kläger wurde häusliche Krankenpflege in der Form des Herrichtens der Medikamentenbox und der Medikamentengabe sowie 470 Stunden Intensivbehandlungspflege sowie ständige spezielle Krankenbeobachtung für den Zeitraum vom 01.02.2021 bis zum 31.07.2021 am 07.01.2021 verordnet; diese Verordnung ging am 27.01.2021 bei der Beklagten ein. Ein Pflegedienst wurde nicht angegeben.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 03.02.2021 ab. Sie ging dabei davon aus, dass die Versorgung des Klägers für die verordneten 470 Stunden durch Familienangehörige, die im selben Haushalt leben, sichergestellt sei. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen könne. Die Versorgung durch Familienangehörige bedürfe keiner Genehmigung. Deswegen sei ein Kostenübernahme nicht möglich. Eine vorläufige Kostenübernahme aufgrund des Beschlusses des Hessischen Landessozialgerichts im Umfang von 235 Stunden monatlich durch einen Pflegedienst sei weiterhin möglich. Bei einer Suche nach einem Pflegedienst unterstütze sie gerne.
Der Kläger legte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten Widerspruch dagegen ein und verwies auf seine bisherigen Ausführungen. Die Beklagte erläuterte mit Schreiben vom 08.02.201 die Sach- und Rechtslage. Sie wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28.05.2021 zurück. Sie wiederholte ihre bisherigen Ausführungen.
Mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 21.06.2021 hat der Kläger im Verfahren S 8 KR 17/21 Klage dagegen erhoben.
Dem Kläger wurde häusliche Krankenpflege in der Form des Herrichtens der Medikamentenbox und der Medikamentengabe sowie 470 Stunden Intensivbehandlungspflege sowie ständige spezielle Krankenbeobachtung durch die Mutter für den Zeitraum vom 01.08.2021 bis zum 31.01.2022 am 29.07.2021 verordnet. Ein Pflegedienst wurde nicht angegeben.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 05.08.2021 ab. Sie ging dabei davon aus, dass die Versorgung des Klägers für die verordneten 470 Stunden durch Familienangehörige, die im selben Haushalt leben, sichergestellt sei. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen könne. Die Versorgung durch Familienangehörige bedürfe keiner Genehmigung. Deswegen sei ein Kostenübernahme nicht möglich. Eine vorläufige Kostenübernahme aufgrund des Beschlusses des Hessischen Landessozialgerichts im Umfang von 235 Stunden monatlich durch einen Pflegedienst sei weiterhin möglich. Bei einer Suche nach einem Pflegedienst unterstütze sie gerne.
Der Kläger legte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten Widerspruch dagegen ein und verwies auf seine bisherigen Ausführungen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27.01.2022 zurück. Sie wiederholte ihre bisherigen Ausführungen.
Der Kläger hat mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 07.02.2022 Klage dagegen erhoben (S 8 KR 35/22).
Dem Kläger wurde häusliche Krankenpflege in der Form des Herrichtens der Medikamentenbox und der Medikamentengabe sowie 470 Stunden Intensivbehandlungspflege sowie ständige spezielle Krankenbeobachtung durch die Mutter für den Zeitraum vom 01.09.2021 bis zum 28.02.2022 am 07.09.2021 verordnet. Ein Pflegedienst wurde nicht angegeben. Der Antrag vom 13.09.2021 ging bei der Beklagten am 08.10.2021 ein.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20.10.2021 ab. Sie ging dabei davon aus, dass die Versorgung des Klägers für die verordneten 470 Stunden durch Familienangehörige, die im selben Haushalt leben, sichergestellt sei. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehe nach § 37 Abs. 3 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen könne. Die Versorgung durch Familienangehörige bedürfe keiner Genehmigung. Deswegen sei ein Kostenübernahme nicht möglich. Eine vorläufige Kostenübernahme aufgrund des Beschlusses des Hessischen Landessozialgerichts im Umfang von 235 Stunden monatlich durch einen Pflegedienst sei weiterhin möglich. Bei einer Suche nach einem Pflegedienst unterstütze sie gerne.
Der Kläger legte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten Widerspruch dagegen ein und verwies auf seine bisherigen Ausführungen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.03.2022 zurück. Sie wiederholte ihre bisherigen Ausführungen.
Der Kläger hat mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 04.04.2022 Klage dagegen erhoben (Az.: S 8 KR 158/22).
Dem Kläger wurde am 04.03.2022 erneut häusliche Krankenpflege in der Form des Herrichtens der Medikamentenbox und der Medikamentengabe sowie 470 Stunden Intensivbehandlungspflege für den Zeitraum vom 15.03.2022 bis zum 30.09.2022 unter Angabe des Pflegedienstes G. verordnet. Die Beklagte übernahm mit Bescheid vom 23.03.2022 die Intensivbehandlung mit Trachealkanüle für 281 Stunden und 235 Stunden. Sie lehnte die Gewährung für weitere 235 Stunden ab. Der Kläger reichte eine weitere ärztliche Verordnung von Krankenpflege für den Zeitraum vom 22.03.2022 bis 31.12.2022 ein, welche die Beklagte mit Bescheid vom 29.04.2022 für den Zeitraum vom 01.10.2022 bis zum 31.12.2022 i. H. v. 281 Stunden monatlich und 235 Stunden monatlich genehmigte und im Übrigen ablehnte.
Der Kläger trägt im Klageverfahren vor, dass er 24 Stunden täglich betreut werden müsse. Bei ihm müsse ständig Schleim abgesaugt werden, er müsse umgelagert werden sowie Nahrung zugeführt und Windeln gewechselt werden. Es sei leicht möglich, dass er sich an der zugeführten Nahrung, welche leicht erbrochen werden könne, verschluckt und anschließend ersticke. Das regelmäßige Absaugen und Überwachen könne nur durch eine hierfür geschulte Fachkraft durchgeführt werden. Die Pflege werde zum Teil durch die Eltern und zum Teil durch eine Fachkraft durchgeführt. Eine Person allein sei nicht in der Lage, diesen „24-Stunden-Job“ durchzuführen. Die Beklagte sei der Ansicht, dass diese Tätigkeit durch die Eltern alleine erbracht werden könne. Dies sei diesen jedoch nicht zuzumuten. Es sei von ihnen nicht zu erwarten, ihre Tätigkeit 24 Stunden am Tag sowie sieben Tage in der Woche auszuüben. Es könne schnell zu lebensbedrohlichen Situationen für den Kläger kommen. Es sei deshalb wichtig, dass zu jeder Zeit Personen anwesend seien, die kritische Situationen mit dem notwendigen Sachverstand und der notwendigen Energie meistern können. Es läge im Übrigen eine Selbstbindung der Beklagte vor, da diese in den letzten Jahren die Notwendigkeit der häuslichen Krankenpflege anerkannt und deshalb gewährt habe. Ohne eine 24-Stunden-Pflege würden lebensbedrohliche Situationen entstehen. Der Kläger trug detailliert die erforderlichen Tätigkeiten vor; auf den entsprechenden Schriftsatz vom 24.01.2020 wird verwiesen. Die Eltern würden die Pflege von 17:00 Uhr bis 08:00 Uhr sowie am Sonntag für 24 Stunden übernehmen. Während der anderen Zeit müssten sie ihrer Berufstätigkeit nachgehen und könnten sich nicht um das Kind kümmern. In dieser Zeit sei keine Krankenpflege gesichert. Zudem wohnen im Haushalt des Klägers weitere vier Geschwister wohnen, um die sich die Kinder auch kümmern müssen. Das Landessozialgericht habe festgestellt, dass ein weiterer Anspruch auf 235 Stunden monatlich bestehe. Die genannten Pflegedienste seien nicht in der Lage gewesen, die Pflege zu erbringen oder wollten es nicht. Ab dem 02.06.2020 habe sich ein Pflegedienst gefunden. Die Mutter des Klägers sei Hausfrau. Der Vater mache seit dem 14.09.2019 eine Ausbildung zum Busfahrer, werktags von 09:00 Uhr bis 16:00 Uhr. Während der Corona-Krise war die Ausbildung unterbrochen. Wie lange sie noch dauere, lasse sich nicht konkret sagen. Der Kläger habe vier Geschwister. Sie bestreitet, dass die Eltern die weiterhin anfallenden Überwachungs- und Pflegetätigkeiten alleine übernehme könne. Der Pflegedienst konnte aber keine Intensivpflege übernehmen, sodass er die Pflegeleistung nur bis zum 31.07.2020 erbracht hat.
Das Landessozialgericht habe in seiner Entscheidung bezüglich des Klägers ausgeführt, dass dem Kläger ein Kostenerstattungsanspruch für die häusliche Pflege durch die Eltern zustehe.
Er führt aus, dass von Dezember 2019 bis einschließlich 31.07.2021 wurden die Eltern des Klägers durch den Pflegedienst F. unterstützt. Die Eltern mussten zur Gewährleistung der Pflege 470 Stunden monatlich leisten. Bei 20 Monaten ergäbe sich 9.400 geleistete Stunden. Von August bis 15.03.2022 sei der Kläger auf sich alleine gestellt gewesen. Es mussten 744 Stunden monatlich Intensivpflege erbracht werden, sodass sich insgesamt 5.208 Stunden ergäben. Ab dem 15.03. bis einschließlich 30.06.2022 sei der Pflegedienst G. eingeschaltet worden, sodass die Eltern nur noch 235 Stunden übernehmen mussten. Damit stehe der Klägerseite für 15.802,50 € Stunden eine Erstattung / Vergütung zu. Bei einer Bemessung von 10,-€ ergäbe sich ein Erstattungsanspruch i. H. v. 158.025,- € Von den Eltern des Klägers seien überobligatorische Leistungen erwartet worden, die dementsprechend zu vergüten seien, da sie normalerweise von einem Pflegedienst erbracht worden wären. Die Beklagte sei bedauerlicherweise nicht in der Lage gewesen, einen Pflegedienst zu benennen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihm unter Aufhebung des Bescheides vom 30.10.2019 und 11.12.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.03.2020, des Bescheides vom 26.03.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020, des Bescheides vom 21.08.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2020, des Bescheides vom 03.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.05.2021, des Bescheides vom 05.08.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2022 sowie des Bescheides vom 20.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.03.2022 eine Vergütung für die Intensivpflege durch die Eltern i. H. v. 158.025,-€ zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Sie stellt fest, dass eine Indikation für eine spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der Behandlungspflege vorliege. Diese Maßnahmen seien durch kontinuierliche Krankenbeobachtung, unregelmäßige und unvorhersehbare Notwendigkeit der trachealen Absaugung sowie Freihaltung der Atemwege notwendig. Der Kläger werde 281 Stunden monatlich vom Pflegedienst „F.“ versorgt. Bis 31.03.2020 sei die Leistung als Stundenkontingent verordnet und genehmigt, auch um eine flexiblere Handhabung zu gewährleisten. Der Pflegedienst sei ca. 9 – 10 Stunden täglich vor Ort. Neben dem Pflegedienst übernehmen die Eltern des Klägers maximal bis zu 470 Stunden monatlich spezielle Krankenbeobachtungen und Leistungen entsprechend der Pflegeversicherung. Sie ist der Ansicht, dass die Versorgung des Klägers gesichert sei. Es sei kein Grund ersichtlich, warum die Eltern des Klägers diesen nicht im erforderlichen Umfang pflegen können. Der einzige Unterschied sei, dass das Budget an die Eltern wegfalle. Diese hätten auch ausreichend Zeit gehabt, um sich auf die Veränderung einzustellen. Sie ist der Ansicht, dass es an einer Rechtsgrundlage fehlen würde, die die Beklagte berechtigen würde, die durch Familienangehörige erbrachten behandlungspflegerische Maßnahmen zu vergüten. Sie bestreitet, dass die Eltern erwerbstätig seien. Der Vater des Klägers sei bis zum 31.07.2019 als Sicherheitsmann beschäftigt gewesen. Seit dem 01.09.2015 erhalte er durchgehend Leistungen nach dem SGB II und seit dem 14.10.2019 auch Arbeitslosengeld. Die Mutter des Klägers erhalte seit dem 01.01.2016 Leistungen nach dem SGB II. Zuvor war sie über ihren Ehemann familienversichert.
Die Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts enthalte keinen Hinweis auf einen Kostenerstattungsanspruch. Eine monatliche Versorgung von 235 Stunden sei den Eltern zuzumuten. Der Vater des Klägers habe bis zum 16.01.2021 Arbeitslosengeld bezogen. Die Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung Ende April 2020 sei nicht erfolgt. Der Gesetzgeber fordere eine Eigenleistung der Familie, insbesondere wenn die Familie in einem Haushalt lebe und insbesondere, wenn eine Eltern-Kind-Beziehung bestehe. Für diese familiäre Unterstützung habe der Gesetzgeber keine Zahlung von Entgelt, Aufwandsentschädigung oder ähnlichem vorgesehen. Die Leistung sei unentgeltlich zu erbringen. Nach der Verpflichtung durch das Landessozialgericht habe sie Verordnungen enthalten, auf denen kein Pflegedienst angegeben war. Deswegen sei es ihr nicht möglich gewesen, die 235 zusätzlichen monatlichen Stunden über einen Pflegedienst zu genehmigen. Während der Zeit vom 01.08.2021 bis zum 14.03.2022 sei kein Pflegedienst vor Ort gewesen. Sie habe keine Genehmigung für einen Pflegedienst aussprechen können. Mit dem Pflegedienst G. hätte sie erstmals ab dem 15.03.2022 die üblichen 281 Stunden sowie die weiteren 235 Stunden genehmigen können. Die weitere Kostenübernahme von 235 Stunden monatlich wurde weiterhin abgelehnt. Es sei ihm faktisch nicht möglich, im Jahre 2022 eine Kostenzusage für eine 235-Stunden-Finanzierung für einen Pflegedienst auszusprechen, der in 2020 und 2021 keine Leistung erbracht habe. Es sei auch nicht vorgetragen worden, dass sich der Kläger die Leistung selbst beschafft habe und nun ein Kostenerstattungsanspruch bestehen könnte. Der bezifferte Erstattungsanspruch beruhe auf keiner Rechtsgrundlage. Es sei dabei unerheblich, ob bei der Beauftragung eines Pflegedienstes höhere Kosten verursacht worden seien oder der geforderte Stundensatz unter dem aktuellen Mindestlohn liege. Es sei kein Vortrag zur Beendigung der Versorgung durch den Pflegedienst F. zum 31.07.2021 erfolgt; dieser sei darüber bestürzt gewesen, dass kein weiterer Pflegedienst gefunden wurde.
Das Gericht führte am 13.06.2022 einen Erörterungstermin durch. Das Gericht wies mit Schreiben vom 29.06.2022 darauf hin, dass eine Entscheidung des Rechtsstreits gemäß § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid möglich ist und hört die Beteiligten dazu an.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen. Deren Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:
A. Der Rechtsstreit konnte gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden werden, weil die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.
B. Streitgegenstand der Klage ist gemäß dem Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 27.06.2022 sowie dessen Ausführungen in dem Erörterungstermin am 13.06.2022 nur noch der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch für die Übernahme der Pflege des Klägers durch dessen Eltern.
C. Die Klage ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht bei dem örtlich zuständigen Gericht gemäß §§ 57 Abs. 1, 78, 87 Abs. 2, 90 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhoben worden. Die Klagen sind als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklagen nach § 54 Abs. 4 SGG statthaft.
D. Die Klagen sind jedoch unbegründet. Die Beklagte hat mit den angefochtenen Bescheiden zu Recht die Anträge des Klägers abgelehnt, sodass dieser – ausgehend von dem nun begrenzten Streitgegenstand – nicht in seinen Rechten verletzt wird. Dem Kläger steht kein Kostenerstattungsanspruch zu.
I. Zunächst steht dem Kläger kein Kostenerstattungsanspruch nach § 37 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zu. Danach sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, sofern die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann oder Grund besteht, davon absehen. Dieser Anspruch setzt allerdings einen entsprechenden Sachleistungsanspruch voraus (Padé in jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 04.01.2023), Rn. 94). Ein entsprechender Sachleistungsanspruch besteht aber nicht. Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Vorliegend wurde der Kläger im Zeitraum vom 01.12.2019 bis zum 31.07.2021 neben dem Pflegedienst „F.“ von seiner Familie, insbesondere von seiner Mutter, gepflegt. Im Zeitraum vom 01.08.2021 bis zum 14.03.2022 erfolgte die Pflege ausschließlich durch die Familie. Das Gericht verkennt nicht, dass es sich tatsächlich – wie der Prozessbevollmächtigte des Klägers richtig ausführt – um eine überobligatorische Leistung handelte, welche die Familie sicherlich überfordert hat. Allein daraus ergibt sich aber kein Kostenerstattungsanspruch. Vielmehr war der Sachleistungsanspruch ausgeschlossen, da eine im Haushalt lebende Person den Kläger in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.
Dies deckt sich auch mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Danach handelt es sich bei § 37 Abs. 3 SGB V um eine konkrete Ausgestaltung des Vorrangs der Eigenhilfe vor der Inanspruchnahme von Hilfe durch die Solidargemeinschaft der Krankenversicherten handelt. Das Gesetz knüpft hierbei an familienrechtliche Fürsorge- und Unterhaltspflichten sowie an sittliche Beistandspflichten unter zusammenlebenden Haushaltsangehörigen außerhalb des Familienverbundes im engeren Sinne an. Eine Inpflichtnahme von Angehörigen im Bereich der Pflegeversicherung wurde von der Rechtsprechung als verfassungsgemäß angesehen, soweit streitig war, ob tatsächlich erbrachte Pflegeleistungen durch Angehörige von einer Vergütung, wie sie professionelle Pflegekräfte erhalten, ausgeschlossen werden dürfen, so dass nur das geringere Pflegegeld in Anspruch genommen werden kann. Da die Eltern des Klägers und des Klägers einen eigenen Haushalt bildeten, diese bereit waren, die Pflege zu übernehmen, sie tatsächlich übernommen haben, ist der Anspruch auf Übernahme der Behandlungspflege bzw. Kostenerstattung durch die Beklagte somit nach § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen.
II. Dem Kläger steht auch kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V zu. Danach hat die Krankenkasse der versicherten Person die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, sofern sie […] eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten für die Selbstbeschaffung der Leistung durch die Leistungsablehnung Kosten entstanden sind sowie die Leistung notwendig ist. Der Anspruch auf Kostenerstattung reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte und zukünftig zu beschaffender Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, Az.: B 1 KR 11/08 R – juris – Rn. 12). Die Beklagte hat aber die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt.
1. Aus den unter I. genannten Gründen scheidet ein Anspruch nach § 37 SGB V aus.
2. Es scheidet zudem ein Anspruch nach §§ 99, 109 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) i. V. m. §§ 42, 64 SGB IX gegen den Eingliederungshilfeträger aus. Das Gericht geht dabei davon aus, dass der Kläger grundsätzlich zum leistungsberechtigten Personenkreis gehört. Der Anspruch ist nicht deswegen ausgeschlossen, weil in den §§ 42, 64 SGB IX die Gewährung von Behandlungspflege nicht ausdrücklich aufgeführt ist. Zutreffend sind in diesen Vorschriften die möglichen Leistungen nicht in abschließender Weise aufgezählt, d. h. es sind auch solche Leistungen als medizinische Rehabilitation möglich, die nicht von den Leistungskatalogen bezeichnet werden (Wehrhahn in jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 109 SGB IX (Stand: 21.11.2022), Rn. 7). Unabhängig von der Frage, ob die durchgeführte Behandlungspflege eine Leistung der medizinischen Rehabilitation darstellt, entsprechen die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 109 Abs. 2 SGB IX den Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit dieser Vorschrift wird bezweckt, eine Besserstellung der Empfänger der Eingliederungshilfe und ergänzender Leistungen der Eingliederungshilfe gegenüber Berechtigten der Krankenversicherung zu vermeiden (vgl. Wehrhahn in jurisPK-SGB IX, 3. Aufl., § 109 SGB IX (Stand: 21.11.2022), Rn. 16). Insoweit kann ein Sachleistungsanspruch nach §§ 99, 109 SGB IX i. V. m. §§ 42, 64 SGB IX nicht weiterreichen als ein Sachleistungsanspruch nach § 37 SGB V. Damit ist dieser Anspruch aber aus den gleichen Gründen wie der krankenversicherungsrechtliche Anspruch unter I. ausgeschlossen.
3. Es ergibt sich zudem kein vertraglicher Sachleistungsanspruch. Die Beklagte hatte die Einzelvereinbarung vom 19.02.2013 mit Schreiben vom 30.10.2019 wirksam gekündigt. Diese Vereinbarung konnte nach ihrem Inhalt mit einer Frist von vier Wochen zum Ende des Kalendermonats gekündigt werden. Anhaltspunkte dafür, dass diese Frist nicht eingehalten wurde, sind nicht vorgetragen worden. Nach der vertraglichen Regelung bestand das Kündigungsrecht auch uneingeschränkt. Jedenfalls darf eine solche Einzelvereinbarung nach Auffassung des Gerichts gekündigt werden, soweit sie der Konkretisierung eines gesetzlichen Anspruches abgeschlossen wurde, aber dieser gesetzliche Anspruch – wie vorliegend – nicht (mehr) besteht.
III. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 1. HS SGB V scheidet ebenfalls aus. Danach hat die Krankenkasse der versicherten Person die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, sofern sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte […] und der Versicherten für die Selbstbeschaffung der Leistung durch die Leistungsablehnung Kosten entstanden sind sowie die Leistung notwendig ist.
Das Gericht kann offenlassen, ob die Leistung unaufschiebbar war. Jedenfalls bestand kein primärer Leistungsanspruch. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung reicht auch der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 03.Juli 2012, Az.: B 1 KR 6/11 R – juris – Rn. 15). Grundvoraussetzung ist mithin, dass die Klägerin gegen die zuständige Krankenkasse einen Naturalleistungsanspruch hat, den diese nicht, nicht rechtzeitig oder nicht vollständig erfüllt hat (vgl. BSG, Urteil vom 29. Juni 1994, Az.: 1 RK 40/93 – juris – Rn. 17). Aus den Ausführungen unter I. + II. ergibt sich, dass kein Primäranspruch besteht. Insoweit kann auch kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 1.HS SGB V bestehen.
IV. Es besteht zudem kein Kostenerstattungsanspruch nach weiteren Vorschriften. Zunächst besteht kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V, da die Behandlungspflege nicht im Ausland durchgeführt wurde. Es besteht zudem kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V, da die Beklagte jeweils innerhalb der dreiwöchigen Frist entschieden hat.
E. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung. Die Berufung ist nach §§ 143, 144 SGG zulässig, da der Kläger Kostenerstattung i. H. v. 158.025,-€ monatlich begehrt, sodass der Wert des Beschwerdegegenstands von 750,-€ deutlich überschritten wird.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 99, 109 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch
§§ 42, 64 SGB IX
§§ 42, 64 SGB IX die Gewährung von Behandlungspflege nicht ausdrücklich aufgeführt ist. Zutreffend sind in diesen Vorschriften
§§ 99, 109 SGB IX
§§ 143, 144 SGG
§ 37 SGB V
§ 109 SGB IX
§ 193 SGG
§ 37 Abs. 4 SGB V
§ 37 Abs. 1, 2 SGB V
§ 37 Abs. 3 SGB V
§ 105 Abs. 1 SGG
§ 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 57 Abs. 1, 78, 87 Abs. 2, 90 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 37 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V
§ 109 Abs. 2 SGB IX
§ 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V
§ 13 Abs. 4 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 24/23
B 3 KR 13/25 AR
L 1 KR 46/20 B
S 8 KR 153/20
S 8 KR 308/20
S 8 KR 17/21
S 8 KR 17/21 K
S 8 KR 35/22
S 8 KR 158/22
B 1 KR 11/08 R
B 1 KR 6/11 R
1 RK 40/93