Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-10-16, Aktenzeichen L 5 KR 189/24
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:1016.L5KR189.24.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 13.03.2024 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für die Anschaffung einer Ganzkörpersoftorthese Typ „Mollii Suit“ in Höhe von 4.838,07 Euro.
Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet an einer hereditären Ataxie und spastischer Tetraparese und Tetraplegie bei Z.n. lymphoblastischer Leukämie. Er ist schwerbehindert mit einem GdB von 100, ein Pflegegrad liegt nicht vor.
Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages des Leistungserbringers „X. GmbH“ vom 28.01.2021 über insgesamt 4.848,08 Euro (abzüglich 10 Euro Zuzahlung 4.838,08 Euro) beantragte der Kläger die Versorgung mit einer Ganzkörperorthese vom Typ „Mollii Suit“ des Herstellers H. P.. Dem Antrag beigefügt war zudem eine Verordnung von Y., Facharzt für Orthopädie, vom 12.01.2021 unter der Diagnose „spast. Ataktische Bewegungsstörung, Z.n. lymphoblastische Leukämie“, sowie eine Stellungnahme von Z. B. vom X. vom 22.01.2021. In der Stellungnahme wird u.a. ausgeführt, der Kläger erziele durch die begehrte Hilfsmittelversorgung wesentliche Gebrauchsvorteile und Zugewinne in allen Bereichen der Fortbewegung. Diese Vorteile seien im Rahmen der Testversorgung nachgewiesen und hätten die Mobilität „im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen“ erheblich erhöht. Auf Nachfrage teilte der Kläger mit, er nutze das Gerät alle zwei Tage jeweils eine Stunde.
Während des laufenden Klageverfahrens verschaffte sich der Kläger die beantragte Orthese selbst, die Rechnung vom 02.07.2021 weist einen Zahlbetrag 4.838,07 Euro aus.
Mit Bescheid vom 02.02.2021 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die Behandlung einer Spastik mit einem Mollii-Suit sei eine neue, bisher noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bewertete Methode. Die Voraussetzungen für eine Ausnahme im Einzelfall nach § 2 Abs. 1a SGB V lägen nicht vor, die Krankheit sei nicht akut lebensbedrohlich.
Der Kläger erhob hiergegen mit Schreiben vom 15.02.2021 Widerspruch. Er habe die Orthese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich beantragt, konkret zum Ausgleich seiner unkontrollierbaren Motorik und seines eingeschränkten Kraftgrades. Durch die Orthese werde die Spastik reduziert, die Stabilität und die Gehgeschwindigkeit nachweislich gesteigert. Durch die Reduktion muskulärer Verspannungen würden zudem Schmerzen im Wirbelsäulen- und Schulterbereich reduziert und das Schlafverhalten verbessert. Es liege damit eine Verbesserung der Versorgungssituation vor. Das Hilfsmittel sei ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich im Sinne der BSG-Rechtsprechung zum unmittelbaren Behinderungsausgleich. Eine Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV sei nicht notwendig.
Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 24.03.2021 mit, dass eine Kostenübernahme auch in Ansehung der Widerspruchsbegründung nicht in Betracht komme. Der Mollii-Suit solle zur Muskel-Stimulation eingesetzt werden und die Spastiken reduzieren. Zur Bewältigung des Alltages werde die Orthese abgesetzt. Es finde daher mit dem Hilfsmittel kein unmittelbarer Behinderungsausgleich sondern eine Therapie statt. Die Orthese werde untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode eingesetzt und sei noch nicht vom G-BA bewertet worden. Die Argumente zur Verbesserung der Lebenssituation könnten daher leider nicht berücksichtigt werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27.05.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine Therapie mittels Mollii Suit sei nicht in den Richtlinien und Verträgen aufgeführt, auch habe der G-BA noch keine positive Empfehlung ausgesprochen. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung i.S.d. § 2 Abs. 1a SGB V sei nicht erkennbar.
Am 10.06.2021 hat der Kläger vor dem Sozialgericht Dortmund Klage erhoben. Es gehe vorliegend um den Ausgleich der verlorenen Körperfunktion. Der „Mollii Suit" werde zur Sicherung der Gehfähigkeit und Beweglichkeit eingesetzt. Dass der Anzug hierbei die Symptome der Erkrankung kurzfristig positiv beeinflusse, werde als positiver Nebeneffekt hingenommen. Der streitgegenständliche Versorgungsanspruch werde daher nicht durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip gemäß § 12 SGB V zu Fall gebracht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien im Bereich der Prothesenversorgungen keine Kosten-Nutzen-Überlegungen anzustellen, da menschliche Rehabilitation nicht finanziell messbar sei.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2021 zu verurteilen, die Kosten für eine Therapie mittels Mollii Suit zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers, Herrn U. und Frau C., Fachärzte für Innere Medizin, T., vom 09.03.2023 und von Y., Facharzt für Orthopädie, O. V., Klinik für Neuroorthopädie, vom 17.03.2023 eingeholt. Wegen der Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Befundberichte (Bl. 62 ff. und 95 f. der Gerichtsakten des Sozialgerichts). Ferner hat das Sozialgericht den Kläger persönlich im Rahmen eines Erörterungstermins am 25.10.2023 angehört. Wegen der Einlassungen des Klägers wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift (Bl. 118 ff. der Gerichtsakten des Sozialgerichts) Bezug genommen.
Mit Gerichtsbescheid vom 13.03.2024 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Nach Auswertung der Befundberichte der behandelnden Ärzte stehe hier der therapeutische Nutzen im Vordergrund. Der Mollii Suit" solle nicht ausgefallene Körperfunktionen in konkreten Alltagssituationen im Rahmen des Behinderungsausgleichs ersetzen bzw. kompensieren. Der Kläger trage ihn auch nur alle zwei Tage für eine Stunde, weshalb ein Hilfsmittel vorliege, das im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V eingesetzt werde. Hier fehle es an einer Empfehlung des GB-A, zudem liege weder ein Systemversagen noch ein Seltenheitsfall vor. Auch die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V lägen nicht vor.
Gegen die am 19.03.2024 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 03.04.2024 Berufung eingelegt. Anders als das Sozialgericht angenommen habe, diene das Hilfsmittel in erster Linie dem Behinderungsausgleich. Diese Auffassung werde auch durch das Sozialgericht Potsdam geteilt.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 13.03.2024 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2021 zu verurteilen, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 4.883,07 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die beigezogen waren.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht Dortmund hat mit Gerichtsbescheid vom 13.03.2024 die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger wird durch den angefochtenen Bescheid vom 02.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2021 nicht beschwert, denn dieser ist nicht rechtswidrig (§ 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung der von ihm selbst beschafften Ganzkörpersoftorthese vom Typ „Mollii Suit“.
1. Eine Kostenerstattungspflicht aufgrund der Regelungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (§ 40 Sozialgesetzbuch Elftes Buch – SGB XI) kommt nicht in Betracht. Der Kläger hat bisher keinen Antrag auf Pflegeleistungen gem. § 33 SGB XI gestellt und ist auch nicht pflegebedürftig i.S.d. §§ 14, 15 SGB XI.
2. Auch eine Kostenerstattung nach den Regeln der GKV kommt nicht in Betracht. Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit dies das SGB V oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch vorsieht. Da der Kläger nicht nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung gewählt hat, kommt als Rechtsgrundlage für das Erstattungsbegehren zunächst nur § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Hiernach sind Kosten, die dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung einer Leistung entstanden sind, weil die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt.) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alt.), von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Naturalleistungsanspruch des Versicherten wandelt sich in diesen Fällen um in einen Kostenerstattungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R).
Eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. 1. Alt. liegt erkennbar nicht, der Kläger beruft sich hierauf auch gar nicht. Auch die Voraussetzungen der 2. Alt. sind nicht erfüllt. Die Krankenkasse muss Aufwendungen des Versicherten nur erstatten, wenn die selbstbeschaffte Leistung nach Maßgabe des im Zeitpunkt der Leistungserbringung geltenden Rechts ihrer Art nach oder allgemein von den Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen gewesen wäre oder nur deswegen nicht erbracht werden kann, weil ein Systemversagen die Erfüllung des Leistungsanspruchs im Wege der Sachleistung gerade ausschließt (BSG, Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14).
Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Versorgung mit Hilfsmitteln.
Maßgeblich für die Leistungspflicht der GKV im Bereich der Hilfsmittelversorgung ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (vgl. zur Abgrenzung der 3 Var.: BSG, Urteil vom 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R, Rn. 15 ff.; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R, Rn. 24), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V müssen die Hilfsmittel mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Abs. 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Abs. 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind.
Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (vgl. BSG, Urteil vom 30.09.2015 – B 3 KR 14/14 R, Rn. 10). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist. Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R, Rn. 19 ff.; BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R, Rn. 31).
Hingegen ist weder die vertragsärztliche Verordnung (§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V) des begehrten Hilfsmittels noch seine Listung im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) verbindlich für die Leistungspflicht der Krankenkasse (st. Rspr., vgl. nur BSG, Urteil vom 10.03.2011 – B 3 KR 9/10 R, Rn. 10 m.w.N.). Letzteres hat vielmehr die Funktion einer reinen Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis und für die Gerichte nur die Qualität einer unverbindlichen Auslegungshilfe (vgl. BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 22/11 R, Rn. 13 m.w.N.). Einerseits steht deshalb dem Leistungsbegehren eines Versicherten nicht entgegen, dass ein von ihm beanspruchtes Hilfsmittel (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis eingetragen ist. Andererseits vermag aus diesem Grund umgekehrt allein die Aufnahme eines Gegenstands in das Hilfsmittelverzeichnis den Leistungsanspruch eines Versicherten nicht zu stützen, wenn sich die Aufnahmeentscheidung gemessen an den Voraussetzungen des § 33 SGB V als fehlerhaft darstellt. Anspruch auf Versorgung hat ein Versicherter ungeachtet der Fassung des Hilfsmittelverzeichnisses nur, wenn die beanspruchte Hilfe tatsächlich als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu qualifizieren ist (vgl. BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 22/11 R, Rn. 13 m.w.N.). Wählen Versicherte Hilfsmittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 6 SGB V – hierzu Gerlach, in: Hauck/Noftz, SGB V, 3. Ergänzungslieferung 2025, § 33 SGB 5, Rn. 125).
Gemessen hieran stellt der Mollii Suit vorliegend ein Hilfsmittel (dazu unter a.) zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dar (dazu unter b.). Für diese greift die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V (dazu unter c.), ein Ausnahmefall liegt nicht vor (dazu unter d.)
a. Als sächliche medizinische Leistung stellt die Ganzkörpersoftorthese Mollii Suit ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V, es ist auch nicht als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen.
b. Dieses Hilfsmittel dient vorliegend der Krankenbehandlung. Beim Einsatz von Hilfsmitteln des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nach deren Funktionalität und schwerpunktmäßiger Zielrichtung bzw. Zwecksetzung zu differenzieren (vgl. nur BSG, Urteil vom 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R, Rn. 15; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R, Rn. 23 ff). Ein Hilfsmittel dient i.S. des § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, wenn es im Rahmen einer Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V), d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der GKV nach dem SGB V eingesetzt wird (vgl. nur BSG, Urteil vom 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R, Rn. 15; BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R, Rn. 24). Es muss spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um den mit ärztlicher Behandlung und weiteren Therapien erreichten Zustand zu unterstützen oder zu sichern (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R, Rn. 20 m.w.N.).
Hier steht das Hilfsmittel in einem direkten Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung des Klägers. Der Senat stützt sich in seiner Beurteilung auf die Angaben der den Kläger behandelnden Ärzte, Herrn U. und Frau C., Fachärzte für Innere Medizin, sowie Y., Facharzt für Orthopädie, O. V., Klinik für Neuroorthopädie, unter Zugrundelegung der Angaben des Hilfsmittelherstellers zur Zweckbestimmung und Wirkungsweise.
Danach leidet der Kläger an einer hereditären Ataxie, einer Störung der Bewegungskoordination, und einer spastischen Tetraparese bzw. Tetraplegie. Diese Funktionsbeeinträchtigungen stellen behandlungsbedürftige Erkrankungen (§ 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V) mit eigenem Krankheitswert dar und sind der Krankenbehandlung i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugänglich. Der Kläger nutzt das Hilfsmittel, um die Auswirkungen dieser Erkrankungen zu bessern bzw. zu minimieren und damit um den mit ärztlicher Behandlung erreichten Zustand zu unterstützen. Herr U., Frau C. und Y. führen sämtlich aus, die Orthese könne die körperliche Stabilität, Muskulatur etc. erhalten, stabilisieren und verbessern. Durch das Tragen der Orthese kann der Kläger deutlich sicherer Gehen und Stehen, die Spastik und teilweise Lähmung wird gemindert, die Beweglichkeit der Extremitäten verbessert. Der Kläger nutzt die Orthese zusätzlich zu den ärztlich verordneten regelmäßigen physiotherapeutischen Maßnahmen. Sie soll zusammen mit der Physiotherapie und den weiteren Maßnahmen, die der Kläger zudem ergriffen hat (u.a. Übungen nach Bobath, nach Bedarf Einnahme von Medikamenten, hohe sportliche Betätigung) den Erfolg der Krankenbehandlung sicherstellen und einer weiteren Verschlechterung der Behinderung vorbeugen. Dass Y. ausführt, die Orthese diene nicht der Sicherstellung des Erfolgs einer Krankenbehandlung, sondern sei erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen und einer Behinderung vorzubeugen, ist für die Abgrenzung, welche Hilfsmittelvariante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorliegt, unbeachtlich, handelt es sich hierbei doch um eine Rechts- und nicht um eine medizinische Frage. Y. als Facharzt für Orthopädie kann aber die Funktions- und Wirkweise des Hilfsmittels beim Kläger erläutern. Hier bestätigt auch Y. den unmittelbaren Zusammenhang des Hilfsmittels zur Therapie, wenn er ausführt, dass ohne die Nutzung der Orthese eine Verschlechterung der Muskelfunktion zu besorgen ist und der „Mollii Suit“ „zur Eigentherapie besser geeignet ist“ als physiotherapeutische Maßnahmen. Auch die Angaben des Klägers bestätigen diesen Befund: Er nutzt die Orthese insbesondere, um sich kurzfristig besser bewegen und in diesem Rahmen insbesondere auch die Bewegungstherapie besser und effektiver durchführen zu können. Dass die Behandlung nicht auf Heilung, sondern auf Beseitigung bzw. Besserung von Symptomen gerichtet ist, steht dem nicht entgegen. Auch dies kann ein Therapieziel sein (BSG, Urteil vom 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R, Rn. 21, juris).
Auch die Beschreibung des Leistungserbringers zum Wirkmechanismus der Orthese bestätigt die Einordnung des Hilfsmittels als ein solches zur Krankenbehandlung. Danach wird durch die Orthese die antagonistische Muskulatur angesprochen. Der spastische Muskel wird auf diese Weise entspannt und ermöglicht gezielte, aktive Bewegungen, was sukzessive zu einer Verbesserung der Funktion führt, ferner werden auch die im Zusammenhang mit der Spastik bestehenden Schmerzen reduziert. Außerdem wird die Blutzuckerzirkulation verbessert und das neuerliche Lernen von Bewegungen unterstützt. Darüber hinaus soll die Nutzung ein deutlich verbessertes Schlafverhalten fördern, das bisher durch die dauerhafte Nervreizung und daraus folgender Überbelastung gestört war.
Die u.a. auf das Urteil des Sozialgerichts Potsdam (Urteil vom 15.02.2024 – S 3 KR 255/21) gestützten Ausführungen des Klägers, nach denen es sich um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich handeln soll, überzeugen nicht (wie hier auch Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.07.2025 – L 1 KR 151/24; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 26.03.2025 – L 5 KR 1837/24; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 14.05.2025 – L 16 KR 315/24). Das Sozialgericht macht die Annahme, das Hilfsmittel diene dem unmittelbaren Behinderungsausglcieh, daran fest, dass der Vertreter des Leistungserbringers erklärt hat, das Unterlassen der weiteren Nutzung der Orthese wäre vergleichbar mit dem Wegnehmen eines Rollators. Dieses Argument ist nicht tragfähig, kann man es doch auch für therapeutische Maßnahmen wie Ergo- oder Physiotherapie ins Feld führen. Werden diese nicht regelmäßig durchgeführt, ist – wie beim Weglassen des „Mollii Suits“ – ein Rückgang der Linderung der Beschwerden zu besorgen. Eine Abgrenzung zwischen Therapiehilfsmitteln und solchen zum unmittelbaren Behinderungsausgleich wäre nicht mehr trennscharf möglich. Der Senat folgt daher der Rechtsprechung des BSG, wonach ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich vorrangig erst an den Folgen des regelwidrigen Körperzustands ansetzt, indem es hauptsächlich die Funktionsbeeinträchtigung ausgleicht oder die beeinträchtigte Funktion ersetzt (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R, Rn. 34). Anders als etwa eine Beinprothese ersetzt aber der „Mollii Suit“ durch seine Wirkungsweise keine körperliche Funktion, sondern zielt auf eine temporäre positive Veränderung des regelwidrigen Körperzustandes im Sinne eine Muskelentspannung und einer Reduktion der Spastik ab (vgl. auch Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.07.2025 – L 1 KR 151/24, Rn. 50).
Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass selbst für den Fall, dass das Hilfsmittel neben therapeutischen Zwecken auch dem Behinderungsausgleich dient, eine fehlende positive Empfehlung die G-BA Sperrwirkung entfalten würde (dazu näher unter c.). Nach neuerer Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, steht hinsichtlich der Frage nach der medizinischen Eignung die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zumindest dann entgegen, wenn ein Hilfsmittel jedenfalls auch zu kurativen oder präventiven Zwecken bestimmt ist. Dann sind ausschließlich vom Gemeinsamen Bundesausschuss Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen, wenn sie in medizinischer Hinsicht wesentliche, bisher nicht geprüfte Neuerungen im Vergleich zu in der ambulanten Versorgung etablierten Therapien betreffen (BSG, Urteil vom 12.06.2025 – B 3 KR 12/23 R, Rn. 16, juris; BSG, Urteil vom 18.04.2024 – B 3 KR 17/22 R, Rn. 19, juris; vgl. eingehend BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R, Rn. 19; vgl auch BSG vom 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R, Rn. 20 ff.).
c. Dient ein Hilfsmittel der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V und steht diese dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, ist Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden ist. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte das ärztlich verordnete Hilfsmittel ausschließlich selbst anwenden soll (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 – B 3 KR 6/14 R). Bei der Anwendung des „Mollii Suits“ handelt es sich um eine solche neue Behandlungsmethode (vgl. eingehend Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.07.2025 – L 1 KR 151/24, Rn. 55 ff.). Eine Anerkennung durch den G-BA ist nicht erfolgt, weshalb die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift. An einer Empfehlung des G-BA für die Überlassung des begehrten Hilfsmittels zur selbständigen Durchführung der Therapie fehlt es. Diese ist in Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden) der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht enthalten. Ein Ausnahmefall, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des G-BA zur Versorgung in der GKV zuzulassen ist, liegt nicht vor. Anhaltspunkte dafür, dass auf Antrag des Herstellers die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis geprüft wird (§ 139 Abs. 3 Satz 1 SGB V) und sich ggf. das Verfahren nach § 139 Abs. 3 Sätze 3 bis 5 SGB V anschließt, liegen nicht vor.
d. Weitere Ausnahmetatbestände sind nicht erfüllt.
Ein Fall des sog. „Systemversagens“ liegt nicht vor. Von einem solchen ist auszugehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Zu einem Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist. Von einem Systemversagen ist insbesondere dann auszugehen, wenn der G-BA objektiv willkürlich eine neue Behandlungsmethode nicht für die vertragsärztliche Versorgung empfiehlt, die Krankenkasse deshalb eine Kostenübernahme hierfür ablehnt und sich ein Versicherter aufgrund dessen die für ihn notwendige Leistung selbst beschafft. Bei festgestelltem Systemversagen kann er Kostenfreistellung oder -erstattung verlangen (st. Rspr., zum Ganzen vgl. etwa BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R). Anhaltspunkte für eine objektive Willkür auf Seiten des G-BA oder der antragsberechtigten Stellen (z.B. GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung) liegen nicht vor.
Die Rechtsprechung zum sog. „Seltenheitsfall“, in dem sich eine Krankheit und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung entzieht und bei dem eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre (BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R), greift ebenfalls nicht. Die bei dem Kläger vorliegende Krankheit, hereditären Ataxie und spastische Tetraparese und Tetraplegie, ist keine „seltene Erkrankung“ im Sinne dieser Rechtsprechung.
Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V sind nicht erfüllt. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. Hierfür sind keine Anhaltspunkte erkennbar.
3. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V liegen ebenfalls nicht vor, sodass der Kläger auch keinen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V herleiten kann. Der Anwendbarkeit steht zwar Satz 9 nicht entgegen, da das Hilfsmittel „Mollii Suit“ keine Leistung zu medizinischen Rehabilitation ist. die Beklagte hat aber den frühestens am 28.01.2021 gestellten Antrag mit Bescheid vom 02.02.2021 innerhalb der 3-Wochen-Frist nach Satz 1 beschieden.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
5. Anhaltspunkte dafür, die Revision zuzulassen, bestehen nicht. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Vom Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung einer Rechtssache ist nur dann auszugehen, wenn sich eine Rechtsfrage stellt, deren Klärung über den zu entscheidenden Einzelfall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung im allgemeinen Interesse erforderlich und deren Klärung durch das Revisionsgericht zu erwarten ist (statt aller Voelzke in jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 160 SGG (Stand: 22.09.2025), Rn. 81 m.w.N.). Es muss sich demnach eine abstrakt-generelle Rechtsfrage zur Auslegung revisibler (Bundes-)Normen stellen. Nur ungeklärte Rechtsfragen, nicht aber der Wunsch nach einer höchstrichterlichen Überprüfung des in einem Einzelfall gefundenen Subsumtionsergebnisses vermögen die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache zu begründen (vgl. etwa BSG, Beschluss vom 30.10.2019 – B 6 KA 22/19 B, Rn. 10). Die hier zugrundeliegenden Rechtsfragen, insbesondere die Abgrenzung der drei Varianten in § 33 Abs. 1 SGB V sind, wie oben dargelegt, höchstrichterlich bereits eingehend geklärt worden. Die Frage, ob gerade dieses konkret in Streit stehende Hilfsmittel ein solches zum unmittelbaren Behinderungsausgleich oder zu Therapiezwecken darstellt, ist dagegen keine konkrete Rechtsfrage. Die Ausführungen des Klägers, die Revision sei zuzulassen, weil das BSG nach § 41 Abs. 4 SGG den für pflegeversicherungsrechtliche Streitigkeiten zuständigen Senat hinzuziehen und sich zu den Grenzen äußern müsse, wann ein Hilfsmittel überwiegend pflegerischen Zwecken dient, wenn es deine Doppelfunktion Behinderungsausgleich und Sicherung eines selbständigen Lebens eines Pflegebedürftigen habe, überzeugen bereits vor dem Hintergrund nicht, dass der Kläger nach eigenem Bekunden gar nicht pflegebedürftig ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 14, 15 SGB XI
§ 12 SGB V
§ 33 SGB XI
§ 139 SGB V
§ 33 SGB V
§ 33 SGB 5
§ 33 SGB V
§ 193 SGG
§ 160 SGG
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 13 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 6 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 139 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V
§ 33 Abs. 1 SGB V
§ 41 Abs. 4 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 14/07 R
B 1 KR 8/06 R
B 1 KR 14/14
B 3 KR 7/19 R
B 3 KR 18/17 R
B 3 KR 14/14 R
B 3 KR 20/08 R
B 3 KR 5/12 R
B 3 KR 9/10 R
B 3 KR 22/11 R
B 3 KR 5/14 R
S 3 KR 255/21
L 1 KR 151/24
L 5 KR 1837/24
L 16 KR 315/24
B 3 KR 12/23 R
B 3 KR 17/22 R
B 3 KR 8/21 R
B 1 KR 16/22 R
B 3 KR 6/14 R
B 1 KR 44/12 R
B 1 KR 17/06 R
B 6 KA 22/19 B