Sozialgericht Kassel (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-02-12, Aktenzeichen S 2 KR 402/22
ECLI: ECLI:DE:SGKASSE:2025:0212.S2KR402.22.00

Tenor:
Der Bescheid der Beklagten vom 17.10.2022 in der Form des Widerspruchsbescheids vom 17.11.2022 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die anwaltlichen Kosten in Höhe von 270,61 € für das erfolgreiche Widerspruchsverfahren zu erstatten.
Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für ein Widerspruchsverfahren.
Der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger beantragte mit der Vorlage einer Verordnung vom 9. Mai 2022 Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Gegenstand der Verordnung war die Wundversorgung des linken Fußes (Zehe) für die Zeit vom 7. Mai 2022 bis 20. Mai 2022. Die Beklagte lehnte die Leistung mit Bescheid vom 12. Mai 2022 ab. Die Versorgung sei nicht notwendig.
Gegen den Bescheid legte der Prozessbevollmächtigte für den Kläger Widerspruch ein. Nach Einholung der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes verblieb die Beklagte bei ihrer Einschätzung, dass die Leistung der häuslichen Krankenpflege nicht erforderlich sei.
Mit Schreiben vom 4. Juli 2022 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Notwendigkeit einer Wundversorgung der linken Zehe vom 7. Mai 2022 bis 20. Mai 2022 1x täglich/7x wöchentlich sozialmedizinisch nicht nachvollzogen werden könne. Es handele sich nicht um einen Wundverband sondern einen Schutzverband, die nicht die Leistungsumschreibung der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege „Wundversorgung“ umfasse. Die Entscheidung vom 12. Mai 2022 bleibe aufrechterhalten. Die Beklagte wies auf eine besondere Regelung der Richtlinie hin, wonach dennoch ein Vergütungsanspruch für die abgelehnte Leistung für den Zeitraum vom 7. Mai 2022 bis 15. Mai 2022 zum Schutz des Versicherten und Leistungserbringers bestehe. Die Kosten der ärztlichen Leistungen würden in jedem Fall bis zur Entscheidung übernommen werden, wenn die Verordnung fristgerecht bei der Krankenkasse eingegangen sei. Entstandene Kosten für den Zeitraum vom 7. Mai 2022 bis 15. Mai 2022 könnten deshalb erstattet werden.
Der Prozessbevollmächtigte erklärte das Widerspruchsverfahren aufgrund des Schreibens vom 4. Juli 2022 für erledigt und übersandte eine Kostennote für das Widerspruchsverfahren mit der Bitte um Erstattung der 270,61 Euro.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 17. Oktober 2022 die Kostenerstattung der anwaltlichen Gebühren mit der Begründung ab, dass im vorliegenden Fall der ablehnende Bescheid nicht und auch nicht teilweise aufgehoben worden wäre.
Der am 16. Mai 2022 eingelegte Widerspruch sei folglich nicht erfolgreich gewesen.
Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11. November 2022 zurück. Es wurde zwar mit dem 16. Mai 2022 Widerspruch gegen den Bescheid vom 12. Mai 2022 eingelegt. Jedoch sei kein Abhilfebescheid ergangen. Es wurde auch nicht teilweise abgeholfen. Der Rechtsbehelf sei nicht auch nicht teilweise erfolgreich gewesen. Damit mangelt es aber an einer elementaren Voraussetzung für die Kostenerstattung nach § 63 SGB X.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers hat am 30. November 2022 Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Für ein im Sinne des § 63 SGB X erfolgreiches Widerspruchsverfahren sei keine förmliche Abhilfeentscheidung nach § 85 Abs. 1 SGG erforderlich. Ein Erfolg könne vielmehr auch dann gegeben sein, wenn dem Widerspruchsbegehren auf andere Weise inhaltlich entsprochen wird, selbst wenn der Widerspruch als unzulässig oder unbegründet zurückgewiesen wurde. Infolge des Widerspruchs durch den Kläger sagte die Beklagte diesem mit Schreiben vom 04. Juli 2022 die Übernahme der Kosten für die Wundversorgung zu. In eben diesem Schreiben sagte die Beklagte indes dem Kläger die Übernahme der Kosten für die Wundversorgung zu, wie es klägerseits auch ursprünglich beantragt und durch den Widerspruch erneut gefordert worden ist. Gibt die Beklagte an, dass es auch ohne den Widerspruch zu einer Kostenübernahme gekommen wäre, so treffe dies klägerseits insoweit weder auf Verständnis noch auf Zustimmung, da die Anwendung der Regelung des § 6 Abs. 6 HKP-RL erst durch das Widerspruchsverfahren erfolgte.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 17. Oktober 2022, in der Form des Widerspruchsbescheids vom 17. November 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die anwaltlichen Kosten in Höhe von 270,61 €, für das erfolgreiche Widerspruchsverfahren zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Widerspruchsverfahren sei nicht erfolgreich gewesen. Dem Widerspruch sei nicht abgeholfen worden. Es seien lediglich nach der § 6 Abs. 5 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege zur Kostenübernahme für den Zeitraum vom 7. Mai 2022 bis 15. Mai 2022 gekommen. Es wird explizit darauf hingewiesen, dass es zu diesem Vergütungsanspruch auch dann gekommen wäre, wenn kein Widerspruch erhoben worden wäre. Diese Regelung stellt insofern keine Basis für eine Kausalität zu einer möglichen Widersprucherhebung dar. Folglich handelt sich im vorliegenden Fall auch „nur“ um einen Vergütungsanspruch und gerade nicht um einen abgeholfenen Widerspruch.
Das Gericht hat den Beteiligten einen Vergleichsvorschlag unterbreitet. Eine gütliche Einigung scheiterte. Auf Anfrage des Gerichts haben die Beteiligten die Zustimmung zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG erteilt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis diesbezüglich erklärt haben.
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Bescheid vom 17. Oktober 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2022 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, da er einen Anspruch auf anteilige Kostenerstattung für das Widerspruchsverfahren hatte. Der Kostenerstattungsanspruch beruht auf § 63 SGB X. Soweit der Widerspruch erfolgreich ist, hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen gemäß § 63 Abs. 1 S. 1 SGB X -
zu erstatten. Dies gilt gemäß § 63 Abs. 1 S. 2 SGB X auch, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 unbeachtlich ist. Gemäß § 63 Abs. 2 SGB X sind die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war. Bei der Kostenentscheidung ist grundsätzlich eine formale Betrachtungsweise geboten (BSG 12. 3. 2013 - B 14 AS 68/12 R, SozR 4-1300 § 63 Nr. 20, BeckRS 2013, 72593). „Abhilfe“ ist jeder VA, mit dem dem Widerspruchsführer ein weiteres oder erweitertes „Recht“ zugestanden wird (z.B. auch die Feststellung einer weiteren Behinderung nach dem SGB IX ohne Anhebung des Grades der Behinderung) (Schütze/Roos/Blüggel, 9. Aufl. 2020, SGB X § 63 Rn. 22, beck-online). Maßgebend für die Beantwortung der Frage, ob und inwieweit der Widerspruch erfolgreich oder erfolglos war, ist ein Vergleich des mit dem Widerspruch Begehrten und des Inhalts der das Vorverfahren abschließenden Sachentscheidung (BeckOGK/Mutschler, 15.5.2024, SGB X § 63 Rn. 19, beck-online). Stellt man darauf ab, dass der Kläger die Kostenerstattung für die häusliche Krankenpflege vom 7. Mai 2022 bis 20. Mai 2022 begehrte, als er den Widerspruch einlegte, so ist für den Kläger der tatsächliche Erfolg, dass die Kosten – wenn auch aufgrund des § 6 Abs. 5 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege – übernommen worden sind. Sofern die Beklagte ausführt, dass der Widerspruch keinen Erfolg hatte, weil nur ein Vergütungsanspruch bestand, da die Beklagte die Kosten zum Schutz des Versicherten und des Leistungserbringers für diesen Zeitraum nach § 6 Abs. 5 übernehmen musste, ist nach der Überzeugung des Gerichts trotzdem von einem teilweisen Erfolg oder zumindest von einer Veranlassung des Widerspruchsverfahrens auszugehen. Es kann auch für das Vorverfahren das Veranlassungsprinzip hinzutreten (vgl. § 93 ZPO, § 156 VwGO), weil nach Abs. 1 S. 2 ein aus bestimmten Gründen erfolgloser Widerspruch ebenfalls zu einem Kostenerstattungsanspruch führen kann (Peter Becker in: Hauck/Noftz SGB X, 1. Ergänzungslieferung 2025, § 63 SGB X Rn. 27). Die Beklagte teilte dem Kläger mit, dass sie die Kostenübernahme ablehne, da die Leistung nicht erforderlich sei (Bescheid vom 12. Mai 2022). Erst mit Schreiben vom 4. Juli 2022 teilt sie dem Kläger im Widerspruchsverfahren mit, dass aufgrund des Regelung des § 6 Abs. 5 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege bis zum 15 Mai 2022 trotzdem Kosten erstattet werden. Aus dem Bescheid vom 12. Mai 2022 geht nicht hervor, dass zumindest bis zur Entscheidung über den Antrag die Kosten übernommen werden. Es handelte sich um über die Hälfte des begehrten Zeitraums der häuslichen Krankenpflege. Es ist auch keine getrennte zeitnahe Mitteilung neben dem Bescheid vom 12. Mai 2022 an den Kläger erfolgt, dass zumindest ein anteiliger Vergütungsanspruch besteht. Ggf. hätte der Kläger dann auch keinen Widerspruch eingelegt. Nach der Überzeugung des Gerichts ist daher kein keine komplette Erfolglosigkeit abzusprechen. Auch auf eine mangelnde Kausalität kann sich die Beklagte nicht berufen. Es ist nicht ersichtlich, dass von Anfang an, ohne einen Widerspruch des Klägers tatsächlich eine Mitteilung zum Vergütungsanspruch erfolgt wäre.
Die Hinzuziehung des Bevollmächtigten war auch notwendig (§ 63 Abs. 2 SGB X).
Die geltend gemachten Gebühren sind der Höhe nach nicht zu beanstanden.
Die Kostentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Berufung war nicht zuzulassen, da kein Berufungsgrund nach der Überzeugung des Gerichts vorliegt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 63 SGB X
§ 93 ZPO
§ 156 VwGO
§ 193 SGG
§ 85 Abs. 1 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 63 Abs. 1 S. 1 SGB X
§ 63 Abs. 1 S. 2 SGB X
§ 63 Abs. 2 SGB X

Zitierte Entscheidungen: B 14 AS 68/12 R