Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-04-09, Aktenzeichen L 3 KA 156/04

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 30. Juni 2004 wird zurückgewiesen. Seine Klage gegen den Bescheid vom 06. April 2006 wird abgewiesen.
Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger ist als Zahnarzt niedergelassen und nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Umstritten ist die Höhe des von der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) ihm gegenüber festgesetzten Honoraranspruchs für das Jahr 1999.
Für dieses Jahr hatte die Vertreterversammlung der Beklagten - am 06. März 1998, am 27./28. November 1998 und am 19. Februar 1999 - einen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) beschlossen, der für konservierend/chirurgische, Kieferbruch- und Parodontopathie- (im folgenden kurz: KCH-) Leistungen, für kieferorthopädische (KFO-) Leistungen und für Zahnersatz-Leistungen eine Honorarverteilung nach Budgets vorsah, die für jeden Vertragszahnarzt gleich hoch waren (für KCH- und anteilige KFO-Leistungen ein Sockelbetrag von 239.000,00 DM, für Zahnersatz-Leistungen ein solcher von 72.000,00 DM). Bis zu dieser Grenze sollten die Leistungen jedes Vertragszahnarztes nach Einzelleistungspunktwerten vergütet werden. Darüber hinaus erbrachte Leistungen sollten in der Weise honoriert werden, dass die noch nicht verteilte Gesamtvergütung ins Verhältnis zu der Anzahl der den Sockelbetrag überschreitenden Zahnärzte gesetzt werden sollte; innerhalb der durch diesen Quotienten definierten Grenze (erhöhter Sockelbetrag) erfolgte wiederum eine Vergütung nach Einzelleistungspunktwerten. Dieser Verteilungsvorgang sollte solange wiederholt werden, bis der verbleibende Rest 3 % oder weniger der Gesamthonorare betrug; die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen wurde auf eine Quote beschränkt.
Die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen und das Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit (im Folgenden: Sozialministerium) als Aufsichtsbehörde vertraten die Auffassung, dieser HVM missachte das Gebot einer gleichmäßigen Verteilung der Gesamtvergütung über das ganze Jahr. Auf Initiative der Aufsichtsbehörde beschloss das Landesschiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung am 31. März 1999 einen HVM 1999 für die Beklagte, der eine Honorarverteilung unter Heranziehung so genannter floatender Punktwerte vorsah. Die Beklagte bestätigte demgegenüber mit Beschluss vom 17. April 1999 den von ihrer Vertreterversammlung beschlossen HVM. Diesen wandte sie auch bei der Verteilung der Gesamtvergütung für 1999 an ihre Mitglieder an, entgegen einer Aufsichtsanordnung des Sozialministeriums vom 30. August 1999.
Auf der Grundlage ihres HVM erließ die Beklagte den „vorläufigen Jahreshonorarbescheid für 1999“ vom 05. April 2000. Dieser wies für den Kläger Abrechnungsergebnisse in Höhe von insgesamt 721.628,35 DM aus. Nach Anwendung der genannten Budgetvorschriften wurde demgegenüber ein Honoraranspruch in Höhe von lediglich 515.581,40 DM festgesetzt. Außerdem erhob die Beklagte Verwaltungskosten in Höhe von 8.298,72 DM.
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schriftsatz vom 18. April 2000 Widerspruch ein, den er nicht begründete. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09. April 2001 zurück.
Bereits vorher hatte die Beklagte mit „Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung 1999“ vom 29. März 2000 festgestellt, dass der Kläger in allen Bereichen der KCH-Leistungen und im Bereich der Prothetik insgesamt 420.232 Punkte und damit eine zu degressierende Punktmenge von 70.232 aufweise. Der daraus resultierende Degressionsbetrag von 13.567,60 DM wurde vom Honorarkonto des Klägers in Abzug gebracht. Der Kläger hat gegen die Degressionsfestsetzung Klage vor dem Sozialgericht Hannover (SG) erhoben. Dieser Rechtsstreit ist Gegenstand des Berufungsverfahrens L 3 KA 472/03, in dem der Senat die Berufung mit Urteil vom heutigen Tage zurückgewiesen hat.
Bezüglich des hier streitigen Honoraranspruchs für 1999 hat der Kläger am 17. April 2001 Klage vor dem SG erhoben. Er hat verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Honorarfestsetzung und den ihr zu Grunde liegenden HVM der Beklagten geltend gemacht. Hierzu hat er insbesondere vorgetragen, der HVM 1999 verletze den Gleichheitsgrundsatz des Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG), indem die zu „verteilenden“ Honorarkürzungen auf die niedersächsischen Zahnärzte nicht gleichmäßig, sondern ungleich verteilt worden seien, weil bei 24 % der Zahnärzte alle Honorare um mindestens 20 %, im Übrigen aber - bei 76 % der Zahnärzte - nicht dementsprechend gekürzt worden seien. Die Regelungen des HVM 1999 verletzten auch seine Berufsausübungsfreiheit (Artikel 12 GG). Die Beklagte habe ihre Zuständigkeitsgrenzen überschritten, wenn sie erklärt habe, dass der HVM das Ziel habe, die Praxisgrößen in Niedersachsen kurzfristig zu vereinheitlichen, d.h. kleine Praxen zu vergrößern und große Praxen über die Wirkungen des HVM zu verkleinern. Eine solche „entschädigungslose Wirtschaftslenkung“ sei nicht die Aufgabe der Beklagten. Der Schaden habe sich auch in seiner Praxis verwirklicht: Bei einem Monatsbetrag von inzwischen 8.000,00 € sei eine Weiterbeschäftigung der 1999 tätigen fünf Helferinnen nicht mehr möglich gewesen. Es seien nur noch zwei Helferinnen für ihn tätig. Hierzu sei das Leistungsangebot erheblich reduziert worden. Kieferorthopädische (über 100 Fälle), Parodontal- und chirurgische Leistungen würden wegen fehlender Kostendeckung nicht mehr angeboten werden. Konservierende Leistungen hätten erheblich reduziert werden müssen. Als Folge sei eine völlige Veränderung der Praxisstruktur mit reduziertem Patientenstamm bei gebliebener Finanzkostenbelastung einer zu groß gewordenen Praxis entstanden.
Der HVM 1999 der Beklagten stelle auch einen rechtswidrigen Eingriff in das Grundrecht auf Eigentum dar (Verletzung der Eigentumsgarantie des Artikel 14 Abs. 1 GG). Für die „Enteignung der 24 % Zahnärzte“ sehe der HVM keine Entschädigung vor. Das Bemühen der Beklagten, über ihren HVM alle niedersächsischen Zahnarztpraxen auf eine Einheitsgröße zu bringen, führe zwangsläufig zu enteignenden Eingriffen in die Praxisstrukturen. Im Übrigen stehe der HVM 1999 im Widerspruch zu dem Beschluss des Landesschiedsamtes vom 31. März 1999, der wirksam geworden sei und einen floatenden Punktwert festgelegt habe. Das zuständige Sozialministerium habe als Aufsichtsbehörde der Beklagten einen Vertrauenstatbestand geschaffen, daran müssten sich das Ministerium und die Beklagte festhalten lassen. Das Vergütungssystem des HVM widerspreche auch dem Gebot der leistungsproportionalen Vergütung. Wegen der nicht ausgezahlten Honorare nehme er ständig Überziehungskredite in Anspruch und habe Überziehungszinsen zu beanspruchen.
Während des Klageverfahrens hat das Landesschiedsamt seinen Beschluss vom 31. März 1999 aufgehoben (Beschluss vom 3. Juli 2003), nachdem sich die Beklagte in einer Vereinbarung mit den Kassen(verbänden) vom 3. Juli 2003 bereit erklärt hatte, ihren HVM in einigen Punkten zu ergänzen. Die Beklagte hat ihren HVM durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 23. August 2003 daraufhin um Zusatzregelungen betreffend eine Erhöhung der Budgets bei der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten, für Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgie), in Härtefällen und für Polikliniken ergänzt.
Die Beklagte hat durch Bescheid vom 04. Dezember 2003 den Verwaltungskostenbeitrag auf 5.929,19 DM (= 3.031,55 €) neu festgesetzt. Außerdem hat sie dem Kläger mit Bescheid vom 26. Februar 2004 einen Härtefallzuschlag in Höhe von 31.557,59 € gewährt und gleichzeitig den Degressionsbetrag auf 15.630,33 DM erhöht. Der letztgenannte Bescheid ist vom Kläger ebenfalls mit Klage angefochten worden, die gegenwärtig beim Senat unter dem Az: L 3 KA 82/07 anhängig ist.
Mit Urteil vom 30. Juni 2004 hat das SG den Bescheid der Beklagten vom 05. April 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2001 abgeändert und die Beklagte verurteilt, „den Honoraranspruch des Klägers unter Beachtung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Berücksichtigung der Degressionsabzüge im Rahmen der Honorarverteilung (BSG, Urteil vom 21. Mai 2003, Az. B 6 Ka 24/02 R) neu zu bescheiden“. Im Übrigen ist die Klage abgewiesen worden. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, der Honorarbescheid sei insoweit rechtswidrig, als Degressionskürzungen bei der Honorarverteilung entgegen der Rechtsprechung des BSG nicht berücksichtigt worden seien; dies sei von der Beklagten nachzuholen. Da ihr bei der Neubescheidung ein Gestaltungsspielraum verbleibe, zwischen den unterschiedlichen rechtmäßigen Regelungen eine Regelung auszusuchen, sei dieses Gestaltungsermessen von der Kammer nicht eingeengt worden. Im Übrigen habe die Beklagte den Honorarbescheid zu Recht auf ihren HVM für 1999 gestützt, der mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung stehe.
Gegen das ihm am 09. Juli 2004 zugestellte Urteil hat der Kläger mit Schriftsatz vom 12. Juli 2004 Berufung eingelegt, die am 13. Juli 2004 bei dem Landessozialgericht (LSG) eingegangen ist. Die Beklagte hat ihre ursprünglich eingelegte Berufung in der mündlichen Verhandlung vom 09. April 2008 zurückgenommen.
Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte mit den Kassen(verbänden) den „Vertrag zur Degression 1999 bis 2003“ vom 23. Juni 2005 abgeschlossen, der unter § 1 regelt, in welcher Weise die an die Kassen abzuführenden Degressionsbeträge zu berechnen sind. Unter § 2 („Zahnarztseitige Degression“) ist vorgesehen:
„(1) Für jeden Vertragszahnarzt wird die nach Berücksichtigung der Degressionsstufen sich ergebende zu degressierende Punktmenge nach § 1 (3) ins Verhältnis zu der von ihm abgerechneten Gesamtpunktmenge gesetzt.
(2) In jedem Leistungsbereich wird der HVM-Jahreshonorarzuteilung eine um den Faktor nach (1) verminderte Ist-Abrechnung zugrundegelegt. Ebenso wird ein etwaiger Härtefallzuschlag gekürzt“.
Auf dieser Grundlage hat die Beklagte einen neuen Jahreshonorar- und Degressionsbescheid für 1999 erlassen. Angesichts einer zu degressierenden Punktmenge von 14.046 im Verhältnis zu einer Gesamtpunktmenge von 420.232 hat die Beklagte in dem Bescheid einen Degressionsfaktor von 3,34 % ermittelt. Ausgehend von diesem Degressionsfaktor hat sie die Jahresabrechnungsergebnisse für nicht budget-relevante und budget-relevante Leistungen sowie für Zahnersatz berechnet und auf dieser Grundlage den Honoraranspruch des Klägers für 1999 auf 509.913,48 DM festgesetzt. Dieser Bescheid vom 06. April 2006 enthält außerdem folgenden Hinweis:
„Dieser Honorarbescheid tritt an die Stelle der vorläufigen Honorarbescheide I, II und III/1999, die damit gegenstandslos werden. Des Weiteren ersetzt er den Jahreshonorarbescheid vom 05.04.2000 und den Bescheid vom 04.12.2003. Er hebt den Degressionsbescheid vom 29.03.2000 in der Fassung, die er durch den Bescheid über die Gewährung eines Härtefallzuschlages erlangt hat, auf. Der Bescheid über die Gewährung eines Härtefallzuschlags vom 26.02.2004 wird insoweit geändert, als der Degressionsfaktor nach Blatt 1 dieses Bescheides auch auf den Härtefallzuschlag angewandt wird (Abschnitt D. dieses Bescheides).“
Zur Begründung der Berufung hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, das SG gehe in seiner Entscheidung von einem falschen Sachverhalt aus, weil die Entscheidung auf der Prämisse beruhe, der HVM der Beklagten sei rechtmäßig. Dies sei nicht der Fall, denn der HVM, der dem Bescheid vom 05. April 2000 zugrunde gelegen habe, sei nichtig. Durch die Beanstandung der Aufsichtsbehörde sei diesem HVM außerdem vollständig der Regelungscharakter genommen worden. Im Übrigen wiederholt und vertieft der Kläger sein Vorbringen aus dem erstinstanzlichen Verfahren und legt u.a. dar, rechtmäßig sei allein der HVM des Landesschiedsamts; es sei rechtswidrig gewesen, wenn dieser mit Beschluss vom 3. Juli 2003 auf der Grundlage eines entsprechenden Vertrags zwischen der Beklagten und den Kassen aufgehoben worden sei. Schon aufgrund der Aufsichtsanordnung des Sozialministeriums habe er außerdem darauf vertrauen können, dass die Honorarverteilung für 1999 nach dem HVM des Landesschiedsamts durchgeführt werde. Die stattdessen erfolgte Anwendung des HVM der Beklagten habe zu erheblichen Einnahmeverlusten und zu einem drastischen Wertverlust seiner Praxis geführt; die hierdurch eingetretenen Schäden müssten ihm ersetzt werden. Wenn das BSG den HVM der Beklagten als rechtmäßig angesehen und auch das Bundesverfassungsgericht (BverfG) keinen Verfassungsverstoß festgestellt habe, beruhe dies darauf, dass das LSG in den zugrunde liegenden Entscheidungen unrichtige Sachverhaltsfeststellungen getroffen habe. In Wirklichkeit verstoße der HVM aus verschiedenen Gründen gegen höherrangiges Recht. Hierzu legt er ein umfassendes „Gutachten zum Honorarverteilungsmaßstab der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen 1999 bis 2004 (Normprüfung und Einzelfallprüfung)“, erstellt von Diplom-Kaufmann E. F. und Rechtsanwältin G. H., vom 09. November 2006 vor; auf das Gutachten wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen. Schließlich rügt der Kläger auch, die Beklagte habe ihren HVM rechnerisch unzutreffend umgesetzt. Zu den gerügten Punkten müsse der Senat Feststellungen treffen, Unterlagen beiziehen bzw. sonstige Sachermittlungen durchführen.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 30. Juni 2004 zu ändern,
2. den Bescheid der Beklagten vom 06. April 2006 aufzuheben,
3. die Beklagte zu verurteilen, seinen Honoraranspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,
4. weitere Beweiserhebungen durchzuführen und
5. die Folgen des rechtswidrigen HVM auszugleichen.
Die Beklagte beantragt,
1. die Berufung des Klägers zurückzuweisen und
2. die Klage gegen den Bescheid vom 06. April 2006 abzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass der neue Jahreshonorar- und Degressionsbescheid für 1999 vom 06. April 2006 sowohl die Jahreshonorarverteilung als auch die Degression für 1999 neu regele und daher gemäß § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand dieses Rechtsstreits geworden sei. Nach diesem Bescheid stehe dem Kläger eine Gutschrift in Höhe von 7.997,00 DM und 65,18 DM (entsprechend 4.039,70 und 33,33 €) zu.
Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.
Der Senat hat die Gerichts- und Verwaltungsakten im abgeschlossenen Verfahren L 3 KA 472/03 sowie die Verwaltungsakten zum Honorarbescheid vom 5. April 2000 beigezogen. Im Verfahren L 3 KA 472/03 hat der Kläger ein „Gutachten zur Degressionsabrechnung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen 1999 (Normprüfung und Einzelfallprüfung)“, unter dem 19. März 2008 erstellt von Diplom-Kaufmann E. F. und Rechtsanwältin G. H., vorgelegt. Auf das Gutachten wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt aller Gerichtsakten und beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.
Ursprünglicher Klagegegenstand war der Honorarbescheid vom 05. April 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09. April 2001. Dieser ist durch den Honorar- und Degressionsbescheid vom 06. April 2006 vollständig ersetzt worden. Dieser ist damit gemäß § 96 Abs. 1 SGG zum alleinigen Verfahrensgegenstand geworden, so dass der Senat über ihn erstmals im Wege der Klage zu entscheiden hat (vgl. Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage, § 96 Rdnr. 7). Die Klage ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung - entgegen entsprechender Hinweise des Vorsitzenden (§ 106 Abs. 1 SGG) - außerdem beantragt hat, „die Folgen des rechtswidrigen HVM auszugleichen“, handelt es sich dagegen um eine unzulässige Klageänderung. Sie ist nicht sachdienlich im Sinne des § 99 Abs. 1 SGG, weil ihr ein inhaltlich bestimmtes oder bestimmbares Klagebegehren nicht zu entnehmen ist. Sollte es sich in der Sache um die Geltendmachung eines Entschädigungs- oder Schadensersatzanspruchs handeln, wäre zudem der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nicht gegeben, weil für derartige Ansprüche die Gerichte der Ordentlichen Gerichtsbarkeit zuständig sind (vgl. Art. 34 S. 3 GG, § 13 Gerichtsverfassungsgesetz <GVG>). Die Beklagte hat sich auf den zusätzlichen Antrag nicht eingelassen, weil sie ihren Antrag darauf beschränkt hat, die Klage gegen den Bescheid vom 06. April 2006 abzuweisen.
Die Klage gegen diesen Bescheid ist unbegründet.
1. Rechtsgrundlage der Honorarfestsetzung für 1999 ist der HVM, der von der Vertreterversammlung der Beklagten beschlossen worden ist (Beschlüsse vom 06. März 1998, vom 27./28. November 1998, vom 19. Februar 1999, vom 17. April 1999 sowie Änderungsbeschluss vom 23. August 2003). Nicht maßgeblich ist dagegen der HVM, der vom Landesschiedsamt am 31. März 1999 beschlossen worden war. Wie der Senat bereits in der Begründung seiner den HVM 1999 betreffenden Entscheidung vom 27. Oktober 2004 (L 3 KA 62/04 - juris; aus anderen Gründen vom BSG aufgehoben mit Urteil vom 08. Februar 2006 - B 6 KA 26/05 R, Parallelentscheidung hierzu veröffentlicht unter SozR 4-2500 § 85 Nr. 2) dargelegt hat, fehlte dem Landesschiedsamt die gesetzliche Ermächtigung zum Erlass eines entsprechenden HVM; dieser war daher nichtig. Insbesondere ergab sich die erforderliche gesetzliche Ermächtigung nicht aus Art. 12 Abs. 3 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG). Nach dieser Regelung hätte das Landesschiedsamt nur dann von Amts wegen einen HVM festzusetzen gehabt, wenn der zuvor von der Vertreterversammlung der Beklagten erlassene Maßstab die Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 4 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) (in der bis zum 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes <GRG> vom 20. Dezember 1988) missachtet, also nicht sichergestellt hätte, das die Gesamtvergütung gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt wurde. Ein Verstoß gegen dieses Gebot ist unter Berücksichtigung der Systematik und des Gesetzeszwecks nur dann anzunehmen, wenn die Höhe des Honorars von dem Zeitpunkt der Erbringung der Leistungen im Jahresablauf abhängig gemacht werden soll. Dies ist für die vorliegend im HVM der Beklagten vorgesehene Budgetierung jedoch nicht der Fall. Ihre Wirkung tritt unabhängig davon ein, wie sich die Leistungsmenge auf die einzelnen Kalendermonate verteilt. Auf den Vertragszahnarzt wird zwar ein Anreiz ausgeübt, sein Gesamtleistungsverhalten über das ganze Jahr hinweg so zu steuern, dass die Budgetgrenzen nicht überschritten werden; es fehlt jedoch ein spezifischer Anreiz, speziell in bestimmten Kalendermonaten das Leistungsangebot zu reduzieren, wie dies § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V verhindern will.
Im Übrigen hat das Landesschiedsamt seinen HVM-Beschluss mit weiterem Beschluss vom 03. Juli 2003 wieder aufgehoben. Die Rechtmäßigkeit dieser Aufhebung ist im vorliegenden Fall nicht mehr zu untersuchen. Denn damit ist - bestandskräftig - ein Akt beseitigt worden, der unmittelbar lediglich die Rechtspositionen der Beklagten betrifft, weil deren Recht, die Verteilung der Gesamtvergütung durch Satzung zu regeln, im Wege einer aufsichtsrechtlichen Maßnahme eingeschränkt worden ist. Derartige Maßnahmen betreffen das Vorfeld der eigentlichen Honorarverteilung und sind deshalb auf Klagen von Vertrags(zahn)ärzten nicht überprüfbar (zum vergleichbaren Fall der Festlegung der Gesamtvergütung: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 21). Soweit der Kläger weitere Ermittlungen zu den Hintergründen des Vertrages zwischen der Beklagten und den Kassen bzw. zum Aufhebungsbeschluss vom 03. Juli 2003 gefordert hat, war dem deshalb - abgesehen von der ohnehin vorliegenden Nichtigkeit des ursprünglichen Beschlusses vom 31. Mai 1999, vgl. oben - nicht nachzugehen.
Der Kläger kann der Anwendung des HVM der Beklagten auch nicht unter Hinweis auf den Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes widersprechen. Denn ein rechtlich schützenswertes Vertrauen auf den (Weiter)bestand des Schiedsamts-HVM liegt nicht vor. Dem Kläger war vielmehr schon 1999 bekannt, dass zwei völlig unterschiedlich strukturierte HVMe miteinander konkurrierten und dass die Beklagte die Honorarverteilung für dieses Jahr auf der Grundlage des HVM ihrer Vertreterversammlung vornahm. Die Beklagte informierte ihre Mitglieder wiederholt über den Streit um die beiden HVMe und ihre Bemühungen, in jedem Fall einen sog. floatenden Punktwert zu verhindern. U.a. mit Sonderrundschreiben vom 20. April 1999 kündigte sie an, weiterhin nur den HVM ihrer Vertreterversammlung anzuwenden. Anhaltspunkte, die für die berechtigte Erwartung des Klägers sprechen könnten, demgegenüber sei allein der HVM des Schiedsamts rechtmäßig, sind nicht ersichtlich. Zwar hatte das Sozialministerium am 30. August 1999 eine Aufsichtsanordnung erlassen, mit der der Beklagten aufgegeben worden ist, der Honorarverteilung für 1999 den HVM des Landesschiedsamts zu Grunde zu legen; die hiergegen gerichteten Anträge der Beklagten auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes blieben erfolglos (zuletzt Beschluss des LSG vom 05. April 2000 - L 5 KA 74/99). Die Vertreterversammlung der Beklagten hatte jedoch dessen ungeachtet an ihrer Rechtsposition festgehalten und dies auch öffentlich gemacht (vgl. z.B. NdsZahnärzteBl 1999, 647). Angesichts dieser Auseinandersetzungen musste einem Vertragszahnarzt klar sein, dass eine endgültige Klärung erst mit (u.U.) letztinstanzlichen gerichtlichen Hauptsacheentscheidungen erfolgen könnte; insbesondere war von ihm die Kenntnis zu erwarten, dass nicht die Aufsichtsbehörde letztverbindlich entscheidet, sondern dass dies die Aufgabe der Gerichte ist.
2. Der HVM der Beklagten steht auch mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung.
Der in § 2 des HVM der Beklagten vorgesehene Verteilungsmechanismus für KCH-Leistungen hat ausweislich des Bescheids vom 06. April 2006 im Falle des Klägers dazu geführt, dass von dem insoweit abgerechneten Betrag von 518.952,08 DM für budget-relevante Leistungen zunächst 239.000,00 DM (Sockelbetrag nach § 2 Abs. 1 HVM) und sodann - weitergehendes Verteilungsverfahren gemäß § 2 Abs. 7 HVM - weitere 49.180,32 DM (insgesamt: 288.180,32 DM) in voller Höhe - d. h.: nach den geltenden Einzelleistungspunktwerten - vergütet worden sind (§ 2 Abs. 6 und 7 HVM). Der darüber hinausgehende Betrag von 230.771,76 DM ist dagegen nach § 2 Abs. 8 HVM nur mit einer Quote von 17,09 % berücksichtigt worden, woraus sich ein quotierter Honoraranspruch in Höhe von 39.438,89 DM ergeben hat. Der für Zahnersatzleistungen abgerechnete Betrag von 62.327,79 DM ist dagegen unterhalb des Sockelbetrags von 72.000,00 DM geblieben und deshalb in vollem Umfang nach Einzelleistungspunktwerten honoriert worden.
Der genannte, in den §§ 2 und 5 angelegte Verteilungsmechanismus des HVM verletzt kein höherrangiges Recht. Das BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr. 23; Urteil vom 08. Februar 2006 - B 6 KA 26/05 R) hat zum HVM 1999 im Einzelnen dargelegt, dass insbesondere der Verbleib einer geringen (quotierten) Restvergütung - mit der Folge erheblicher Honorarminderungen für große Zahnarztpraxen - mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 3 ff. SGB V (hier in der Fassung des GKV-SolG vom 19. Dezember 1998) in Übereinstimmung steht und auch nicht Artikel 12 Abs. 1 bzw. 14 Abs. 1 GG verletzt. Die hiergegen eingelegten Verfassungsbeschwerden sind vom BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen worden (BVerfG MedR 2007, 298, 299).
Das BSG ist insbesondere der auch vom Kläger vertretenen Auffassung entgegengetreten, die Reduzierung des Restvergütungsvolumens von 3 (oder weniger) Prozent auf eine geringe Honorarquote verletze den in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V enthaltenen Grundsatz der leistungsproportionalen Honorarverteilung. Es trifft zwar zu, dass Leistungen, die über die Sockelbeträge hinausgehen, zu einem geringeren Anteil honoriert werden, als die innerhalb dieses Budgets abgerechneten. Das damit betroffene Gebot leistungsproportionaler Vergütung kann jedoch zur Erreichung anderer Zielvorgaben eingeschränkt werden, wozu insbesondere die Stabilisierung des Punktwerts gehört, um dem so genannten „Hamsterradeffekt“ entgegen zu wirken. Diesem Ziel diente die vorliegende Honorarverteilung, mit der das Konzept umgesetzt wird, eine möglichst große Zahl der Leistungen mit vollen Punktwerten zu vergüten und dadurch dem Interesse der Vertragszahnärzte entgegen zu kommen, einen möglichst großen Anteil ihres zu erwartenden vertragszahnärztlichen Honorars sicherer abschätzen zu können. Dieses Ziel rechtfertigt die geringe Quote der Restvergütung (zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 23). Eine Verringerung des nach festen Punktwerten zu vergütenden Honoraranteils mit dem Ergebnis der Vergrößerung des quotierten Anteils mag zwar zu einer Besserstellung von Praxen mit großem Abrechnungsumfang wie der des Klägers führen. Eine KZV bewegt sich aber noch innerhalb der ihr gesetzlich eingeräumten Gestaltungsfreiheit als Satzungsgeberin, wenn sie sich stattdessen dafür entscheidet, Vertragszahnärzte mit kleineren bis durchschnittlichen Praxisumfang geringer, diejenigen mit größeren dagegen mehr zu belasten (BSG a.a.O.). Dabei ist darauf hinzuweisen, dass das BSG bereits früher auch HVM-Gestaltungen nicht beanstandet hat, bei denen die Restvergütungsquote sogar auf Null sinkt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 5).
Dieser Rechtsprechung ist zu folgen. Die vom Kläger gegen deren Richtigkeit vorgebrachten Einwände ändern hieran nichts.
Zutreffend weist dieser zwar darauf hin, dass es unrichtig war, wenn das BSG (SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, Rz 19) davon ausgegangen ist, die Vergütung nach Einzelleistungspunktwerten sei auf der Grundlage vertraglich mit den Kassen(verbänden) vereinbarter Punktwerte erfolgt (vgl. hierzu auch das vorgelegte Gutachten vom 09. November 2006, S. 64 ff). Richtigerweise war es in den Schiedsverfahren zur Gesamtvergütung 1999 für den Bereich der KCH-Leistungen nicht zur Vereinbarung von Einzelleistungspunktwerten gekommen; der Schiedsspruch erschöpfte sich in der Festlegung einer nach einer Kopfpauschalen berechneten Gesamtvergütung. Stattdessen hatte die Vertreterversammlung der Beklagten mit Beschluss vom 26. Mai 1999 sog. „Verteilungspunktwerte“ festgelegt, um ihren HVM anwendbar zu machen, und diese mit Sonderrundschreiben vom 31. Mai 1999 bekannt gegeben. Dies ist nicht zu beanstanden. Es ist der Rechtsprechung des BSG nicht zu entnehmen, dass Grundlage der Vergütung nach Einzelleistungspunktwerten bei kontingentierter Honorarverteilung nur gesamtvertraglich vereinbarte Punktwerte sein können. Liegen diese nicht vor, gehört es vielmehr zu den Befugnissen der für die Honorarverteilung zuständigen Vertreterversammlung der KZV (vgl. hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 1), den zur konkreten Anwendung ihres HVM erforderlichen Einzelleistungspunktwert zu bestimmen. Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Verteilungspunktwert auch nicht überhöht festgesetzt worden. Ausweislich des Sonderrundschreibens vom 31. Mai 1999 war die Beklagte von den Punktwerten von 1998 ausgegangen und hatte diese um 2,7 % erhöht. Gleichzeitig hat das Landesschiedsamt für die Festlegung der Gesamtvergütung 1999 zwar nur eine Grundlohnsummensteigerung von 2 % gegenüber 1998 berücksichtigt. Der Unterschied hat seinen Grund jedoch nicht in sachfremden Erwägungen, sondern in unterschiedlichen prognostischen Einschätzungen der damaligen Grundlohnsummensteigerung, wie die Begründung der Entscheidungen des Landesschiedsamts zeigt (vgl. z.B. S. 11 des Beschlusses vom 23. April 1999 - LSZ 1/99); das Landesschiedsamts hat aaO selbst relativierend eingeräumt, dass diese Steigerung „unterhalb von 3 %“ liegen wird.
Weiterhin ist es zwar zutreffend, dass das BSG aaO (RdNr 19) nicht erwähnt, dass auch anteilige KFO-Leistungen in das mit 239.000,00 DM bewertete Budget fallen. Es ist aber nicht ersichtlich, dass dies Einfluss auf die BSG-Entscheidung hatte, weil das Revisionsgericht auch die Budgets der Fachzahnärzte für Kieferorthopädie als rechtmäßig angesehen hat (RdNr. 41).
Auch der von dem Kläger an verschiedener Stelle geäußerte Einwand, der HVM sei wegen Verstoßes gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Artikel 3 Abs. 1 GG und gegen Artikel 12 Abs. 1 GG, gegen das Gebot leistungsproportionaler Vergütung und gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der Verhältnismäßigkeit nichtig, weil 76 % der Zahnärzte, nämlich diejenigen, die einen Honorarumsatz von 239.000,00 DM nicht überschreiten, von jeglicher Belastung freigestellt seien, während der durch die Budgetierung entstandene Fehlbetrag von 70.000.000 DM ausschließlich den 24 % der Zahnärzte aufgebürdet werde, die über dieser Umsatzhöhe lägen, greift nach den genannten Entscheidungen des BVerfG und des BSG nicht durch. Zwar ist es in der Tat so, dass die in Rede stehende Regelung zur Honorarverteilung die umsatzstärkeren Vertragszahnärzte mehr belastet als die Umsatzschwächeren, dies führt aber nicht zur Rechtswidrigkeit der Regelung (vgl. hierzu im Einzelnen: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 m.w.N.).
Dem Kläger kann auch nicht darin gefolgt werden, in dem dem angefochtenen Honorarbescheid zu Grunde liegenden HVM liege eine Enteignung, weil in den Bestand seiner Zahnarztpraxis eingegriffen werde. Dem Kläger wird weder Eigentum entzogen, noch wird ihm durch die beanstandete Regelung eine Belastung oder eine Beschränkung seines Eigentums an der Zahnarztpraxis zugemutet, die unter weiteren - hier nicht näher zu erörternden Voraussetzungen - zu einer Verletzung des Eigentumsrechts aus Artikel 14 Abs. 1 GG führen könnte. Die Erhaltung von Verdienstchancen kann weder aus Artikel 14 Abs. 1 noch aus Artikel 12 Abs. 1 GG abgeleitet werden (BSG aaO unter Bezugnahme auf das Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 m.w.N.).
Wenn der Kläger in diesem Zusammenhang auf die schwer wiegenden wirtschaftlichen Folgen hinweist, die die Anwendung des HVM für seine Praxis gehabt habe (vgl. das Gutachten vom 09. November 2006, z.B. S. 80 ff), sind entsprechende Darlegungen für das vorliegende Verfahren unerheblich. Wie das BSG aaO überzeugend ausgeführt hat, können durch die Anwendung von Honorarverteilungsregeln entstehende existenzielle wirtschaftliche Schwierigkeiten einer Praxis - unter bestimmten Voraussetzungen - dazu führen, dass dem betroffenen Zahnarzt zusätzliche Honorarzahlungen auf der Grundlage einer stillschweigend anzunehmenden generellen Härtefallklausel zuzuerkennen sind. Hierüber ist in einem eigenständigen Verfahren zu befinden (BSG aaO RdNr. 39 mwN). Da dem Kläger mit Bescheid vom 26. Februar 2004 ein Härtefallzuschlag gewährt worden und dieser Gegenstand des Berufungsverfahrens L 3 KA 82/07 ist, steht dem Kläger entsprechendes Vorbringen in jenem Verfahren frei. Die Nichtigkeit des HVM der Beklagten kann hiermit nicht begründet werden, auch nicht durch die häufig (u.a. im Gutachten vom 09. November 2006) wiederholte Behauptung, insgesamt 450 Zahnarztpraxen in Niedersachsen seien in seiner Lage. Woher er diese Kenntnis erlangt haben will, ist seinem Vorbringen nicht zu entnehmen. Die betriebswirtschaftliche Lage einer Praxis kann angesichts der vielen hierfür in Rechnung zu stellenden Faktoren immer nur individuell beurteilt werden, so dass jedenfalls allein daraus, dass auch andere Praxen Honorarausfälle wie im Fall des Klägers haben, keine entsprechende wirtschaftliche Lage abgeleitet werden kann. Dem Senat, bei dem zahlreiche Berufungsverfahren zum HVM 1999 anhängig gewesen sind, sind Existenzgefährdungen in dieser Zahl auch nicht bekannt geworden.
Es ist weiterhin nicht ersichtlich, dass der HVM der Regelung des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V widerspricht, wonach der einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt. Die Bewertungsrelationen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) werden durch den HVM nicht grundsätzlich verändert. Dieser dient vielmehr gerade dem Zweck, möglichst viele Leistungen entsprechend der Bewertung des Bema-Z vollständig nach Einzelleistungspunktwerten zu vergüten.
Der HVM steht auch nicht in Widerspruch zu Artikel 24 Abs. 3 Satz 2 GKV-SolG. Diese Bestimmung sah vor, dass die am 31. Dezember 1997 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung bis zum Abschluss von Vergütungsvereinbarungen für das Jahr 1999 um 10 vom Hundert abgesenkt werden. Bereits die Bezugnahme auf „Vergütungsvereinbarungen“ zeigt, dass es sich hierbei nicht um eine Regelung der Honorarverteilung, sondern um eine Vorgabe für die Bestimmung der Höhe der Gesamtvergütung handelt, und zwar als Übergangsvorschrift in Hinblick auf die mit Art. 15 Abs. 1 GKV-SolG gesetzlich angeordnete Begrenzung des gesamten Ausgabenvolumens für Zahnersatz und Kieferorthopädie im Jahr 1999. Die dort vorgesehene Absenkung von Punktwerten steht deshalb Regelungen eines HVM nicht entgegen, die darauf gerichtet sind, die Honorarforderungen in Übereinstimmung mit dem Gesamtvergütungsvolumen zu bringen.
Der HVM widerspricht ferner nicht dem Grundsatz der Bestimmtheit. Der Kläger beruft sich zu Unrecht darauf, es sei nicht vorhersehbar, welches Honorar zu erzielen sei. Denn nach ständiger BSG-Rechtsprechung (SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 und Nr. 23) reicht es aus, wenn den Vertrags(zahn)ärzten die für ihre Honorierung maßgeblichen Rahmendaten bekannt sind. Dies war hier der Fall, weil die Beklagte ihre Mitglieder in verschiedenen Rundschreiben (z.B. Rundschreiben I/99; Sonderrundschreiben vom 23. Februar 1999) darüber informiert hatte, welche Honorarbeträge bei Anwendung ihres HVM in etwa zu erwarten seien. Dies hat der Senat (u.a.) in seinem Urteil vom 27. Oktober 2004 (L 3 KA 62/04 - juris) eingehend dargelegt. Warum entsprechende Darlegungen unrichtig sein sollen, wie der Kläger unsubstantiiert behauptet, ist nicht ersichtlich.
Der HVM ist auch nicht rechtswidrig, weil die dort u.a. in § 2 vorgesehenen Sockelbeträge nicht zwischen voll- und teilzeitig arbeitenden Zahnärzten differenzieren. Die Möglichkeit einer zeitlich beschränkten vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erst zum 1. Januar 2007 mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) geschaffen worden (vgl. jetzt § 19 a Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte). Soweit Vertragszahnärzte bereits in der Vergangenheit faktisch nur teilzeitig praktiziert haben sollten, obwohl sie zur vollzeitigen Versorgung der Versicherten verpflichtet gewesen sind, handelt es sich um Missbrauchsfälle, auf die die Beklagte ihren HVM wegen dessen notwendigerweise generalisierenden und pauschalierenden Charakters (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) nicht einzurichten brauchte.
Soweit der Kläger die Ausführungen des SG zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit der Vertragszahnärzte rügt bzw. sich mit der Anwendung von Regelleistungsvolumina beschäftigt, kommt es hierauf nicht an. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 8. Februar 2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 RdNr. 33) bereits dargelegt, dass die vorliegende Honorarverteilung nach Budgets mit prozentualer Restvergütungsquote allein durch das Ziel der angestrebten Stabilisierung des Punktwerts gerechtfertigt wird.
Unrichtig ist der Einwand des Klägers, die Krankenkassen hätten mit der Genehmigung der Pläne zur kieferorthopädischen bzw. zur Parodontalbehandlung bindende Zusagen über die Höhe des hierfür zu zahlenden Honorars gemacht, die deshalb durch den HVM nicht mehr abgesenkt werden dürfe. Richtigerweise haben die Kassen lediglich eine Entscheidung darüber zu treffen, ob sie die Kosten dem Grunde nach übernehmen (vgl. z.B. § 2 Abs. 1, § 3 Abs. 4 S. 5 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Behandlungen von Parodontopathien, Anl. 9 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte <BMV-Z>).
Auch die weiteren Einwände, mit denen der Kläger sinngemäß geltend macht, die Entscheidungen des BSG bzw. des BVerfG seien unrichtig bzw. beruhten auf falschen Sachverhaltsdarstellungen des Senats, sind zurückzuweisen. Sie haben teilweise polemischen Charakter („Wucher“, „Zwangsarbeit“), liegen neben der Sache oder sind unverständlich. Von weiteren Darlegungen sieht der Senat deshalb insoweit ab. Zu weiteren Sachverhaltsermittlungen geben weder diese Einwände noch die soeben dargelegten Einzelpunkte Anlass.
Der Kläger hat entgegen seiner Ansicht schließlich auch keinen Anspruch auf Vorlage diverser Urkunden, insbesondere Protokolle der Beklagten, die belegen sollen, dass die dem HVM 1999 zu Grunde liegenden Abwägungen unzureichend und sachwidrig sind. Die Beklagte ist nicht zu einer Dokumentation ihres Entscheidungsprozesses bei dem Erlass des HVM für 1999 verpflichtet. Eine derartige Pflicht sieht das Gesetz nicht vor, sie lässt sich auch nicht aus verfassungsrechtlichen Grundsätzen herleiten. Bei Rechtsnormen ist grundsätzlich nur entscheidend, ob die Regelungen objektiv sachlich gerechtfertigt sind. Ihnen müssen objektiv ausreichende Erwägungen zu Grunde liegen, und die zu Erreichung der verfolgten Ziele gewählten Mittel müssen angemessen sein. Auf die Überlegungen des Normgebers im Einzelnen kommt es nicht an. Ihn trifft grundsätzlich keine Begründungspflicht (vgl. BVerfG, Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 u. a.; ebenso BSGE 89, 259, 266f. = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34; SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 für den hier vorliegenden HVM).
3. Entgegen der Auffassung des Klägers kann auch nicht festgestellt werden, dass die Beklagte ihren HVM bei der Festsetzung des Honoraranspruchs für 1999 unrichtig umgesetzt hat. Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 27. Oktober 2004 (aaO, bei juris RdNr. 56) im Einzelnen dargelegt, welche Zahlen die Beklagte angesichts einer Abrechnungssumme aller Vertragszahnärzte von 1.305.000.000 DM bei einer Gesamtvergütung von lediglich 1.170.800.000 DM bei den einzelnen Berechnungsschritten des § 2 HVM zugrunde gelegt hat. Weder aus diesen Angaben noch aus den Berechnungen, die in dem angefochtenen Bescheid vom 06. April 2006 enthalten sind, ergeben sich Anzeichen für eine rechnerische Unrichtigkeit. Diese wird vom Kläger auch nur unsubstantiiert behauptet. Schon aus diesem Grund musste der Senat keine weiteren Informationen von der Beklagten zur Darlegung einzelner Rechenschritte beiziehen.
4. Der angefochtene Bescheid vom 06. April 2004 ist auch insoweit rechtmäßig, als dort die Degression nach § 85 Abs. 4 b S. 1 SGB V honorarmindernd berücksichtigt worden ist.
a) Die Degressionsvorschriften des § 85 Abs. 4 b bis 4 f SGB V, die u.a. eine Verringerung des zahnärztlichen Vergütungsanspruchs bei Überschreiten bestimmter Punktmengen vorsehen, sind mit dem GG vereinbar. Dies ist vom BSG und vom BVerfG in zahlreichen Entscheidungen dargelegt worden (z.B.: BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 22; SozR 3-2500 § 85 Nr 46; SozR 4-2500 § 85 Nr 2; BVerfG NJW 2000, 3413; NVwZ-RR 2002, 802). Die Rechtslage ist diesbezüglich geklärt; weiter gehende Ausführungen sind - auch in Kenntnis der neuerlichen Einwände des Klägers, die der Senat nicht als überzeugend ansieht - deshalb insoweit nicht veranlasst.
b) Die Beklagte hat die vorzunehmenden Degressionsabzüge auch in rechtlich nicht zu beanstandender Weise festgesetzt und diese bei der Feststellung des - wegen ihres HVM budgetierten - Honoraranspruchs berücksichtigt.
aa) Hierbei war sie nicht an die Vorgaben im Urteil des SG vom 30. Juni 2004 gebunden, auch wenn sie nunmehr ihre gegen dessen Bescheidungsausspruch gerichtete Berufung in der mündlichen Verhandlung vom 09. April 2008 zurückgenommen hat. Denn der diesbezügliche Urteilsausspruch, wonach die Beklagte verurteilt wird, „den Honoraranspruch des Klägers unter Beachtung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Berücksichtigung der Degressionsabzüge im Rahmen der Honorarverteilung (BSG Urteil vom 21. Mai 2003, Az. B 6 Ka 24/02 R) neu zu bescheiden“, ist inhaltlich nicht ausreichend bestimmt, damit nichtig und kann nicht in materielle Rechtskraft erwachsen.
Der genannte Entscheidungstenor kann zwar noch so ausgelegt werden, dass das erstinstanzliche Gericht die im angegebenen BSG-Urteil dargelegte Rechtsauffassung als eigene übernehmen wollte. Um als Bescheidungsurteil umgesetzt werden zu können, müsste sich darüber hinaus aber aus dem Urteil ergeben, welchen Inhalt diese Rechtsauffassung hat und welche Vorgaben sich hieraus für die Neubescheidung im vorliegenden Fall ergeben. Hierzu schweigt das Urteil jedoch. Das SG hat in den Entscheidungsgründen lediglich ausgeführt, der „Modus der Berücksichtigung“ unterliege dem Gestaltungsermessen der Beklagten. Die entscheidende Frage, in welchem Rahmen entsprechende Regelungen rechtmäßig wären, beantwortet es jedoch nicht. Welche Rechtsauffassung das SG vorgeben wollte, könnte sich demnach allenfalls unter gleichzeitiger Heranziehung der angegebenen BSG-Entscheidung ergeben. Bei der Auslegung von Urteilen kann aber nach allgemeiner Auffassung (Meyer-Ladewig aaO, § 136 Rd.Nr. 5 c; Kopp/Schenke, VwGO, 15. Aufl., § 117 Rd.Nr. 10; Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, ZPO, 66. Aufl., § 322 Rd.Nr. 10) nur auf den Urteilstenor, die Entscheidungsgründe und den Tatbestand zurückgegriffen werden. Da sich aus keinem dieser Urteilsbestandteile bestimmen lässt, welche Rechtsauffassung die Beklagte zu befolgen hat, ist das Urteil insoweit wirkungslos.
bb) Zum Verhältnis zwischen Degressionskürzungen und HVM-bedingten Kürzungen hat der Senat bereits in seinen Entscheidungen vom 31. Oktober 2001 (L 3 KA 148/00 und L 3 KA 43/01) Stellung genommen. Dabei hat er dargelegt, dass es rechtswidrig ist, wenn - wie anfangs auch im Fall des Klägers - zur Ermittlung einer im HVM vorgesehenen Budgetlimitierung auf den gesamten Abrechnungsbetrag abgestellt wird, ohne zu berücksichtigen, dass hiervon bereits Abzüge im Rahmen der Degression nach § 85 Abs. 4 b SGB V zu machen waren. Die Berücksichtigung tatsächlich nicht ausgezahlter Beträge bei den Jahresabrechnungsergebnissen würde dazu führen, dass sie nochmals gekürzt werden, diesmal wegen der Anwendung der im HVM vorgesehenen Budgetlimitierung. Richtigerweise sind deshalb zunächst die Auswirkungen der nach § 85 Abs. 4 b SGB V vorzunehmenden Degression für den einzelnen Vertragszahnart zu bestimmen; die sich hieraus ergebende Absenkung des Vergütungsanspruchs des Vertragszahnarztes ist durch entsprechende Verminderung des Abrechnungsergebnisses zu berücksichtigen. Erst die derart verminderten Abrechnungsergebnisse sind in einem weiteren Prüfungsschritt von der KZV darauf zu überprüfen, ob eine weitere Kürzung des Honoraranspruchs auf Grund einer Überschreitung der im HVM geregelten Budgetgrenzen vorzunehmen ist. Diese Auffassung ist in den nachfolgenden Revisionsverfahren vom BSG bestätigt worden (SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 24/02 R, n.v.). Auch das BSG hat hervorgehoben, dass zunächst die degressionsbedingten Kürzungen vorzunehmen sind, bevor die KZV die Honorarverteilung nach Maßgabe ihrer HVM durchführt.
Diese Vorgaben der Rechtsprechung sind von der Beklagten auf der Grundlage des „Vertrags zur Degression 1999 bis 2003“ vom 23. Juni 2005 umgesetzt worden, der unter § 1 die Berechnung der an die Kassen abzuführenden Degressionsbeträge und unter § 2 die Durchführung des Degressionsabzuges gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt regelt. Nach § 2 Abs. 1 wird dabei die sich nach Berücksichtigung der Degressionsstufen ergebende zu degressierende Punktmenge ins Verhältnis zu der vom Vertragszahnarzt abgerechneten Gesamtpunktmenge gesetzt. Hieraus ergibt sich ein (prozentualer) Faktor, um den gemäß § 2 Abs. 2 die „Ist-Abrechnung“ in jedem Leistungsbereich zu vermindern ist; die verminderten Abrechnungsbeträge sind sodann der „HVM-Jahreshonorarzuteilung“ zu Grunde zu legen. Dabei ist davon auszugehen, dass sowohl für die Gesamtpunktmenge als auch für die „Ist-Abrechnung“ nur solche Leistungsbereiche zu berücksichtigen sind, die der Degression gemäß § 85 Abs. 4 b Satz 1 SGB V unterliegen.
Während die Ausgestaltung der „kassenseitigen Degression“ nach § 1 rechtlich als vertragliche Regelung von Einzelheiten der Degression gemäß § 85 Abs. 4 e Satz 5 SGB V zu qualifizieren ist, handelt es sich bei § 2 um eine Änderung des HVM für 1999, weil hiermit dort nicht vorgesehene Vorabzüge vom Abrechnungsergebnis des einzelnen Vertragszahnarztes eingeführt werden. Dies wird durch § 5 Abs. 1 Satz 2 des „Vertrages“ bestätigt, wonach die Honorarvergütungsregelung für die betroffenen Jahre geändert wird. Diese Änderung des HVM ist auch wirksam zu Stande gekommen. Die satzungsgebende Vertreterversammlung der Beklagten hat ihr mit Beschluss vom 18. Mai 2005 zugestimmt (NdsZahnärzteBl 2005, 335f.). Die neuen Vorschriften sind den betroffenen Vertragszahnärzten als Anlage zum Rundschreiben 7/2005 vom 18. Juli 2005 bekannt gemacht worden, d. h. in Übereinstimmung mit § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten vom 09.Juni 2004, wonach die Bekanntmachungen der Beklagten in ihrem Mitteilungsblatt oder durch Mitgliederrundschreiben erfolgen.
Die Regelung des § 2 steht auch mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung. Insbesondere steht die dort vorgesehene Methode, den Degressionsabzug den Vertragszahnärzten gegenüber durch eine (prozentuale) Kürzung der Abrechnungssumme durchzuführen, nicht im Widerspruch zu § 85 Abs. 4 e Satz 2 SGB V. Dort ist zwar vorgesehen, dass die Durchführung der Vergütungsminderung durch die KZV durch Absenkung der vertraglich vereinbarten Punktwerte erfolgt, während die Berechnung der „zahnarztseitigen Degression“ nach § 2 auf der „zu degressierenden Punktmenge“ beruht, also eine Absenkung der Punktmenge vorsieht. § 85 Abs. 4 e SGB V betrifft jedoch unmittelbar nur die Berechnung der Beträge, die gemäß § 85 Abs. 4 b SGB V an die Kassen weiter zu geben sind, wie sich aus dessen einleitenden Satz und den folgenden Sätzen ergibt, die sich mit Fragen des Abrechnungsverfahrens zwischen KZV und Kassen beschäftigen. Dagegen steht es der KZV frei, im Rahmen ihres Gestaltungsermessens als Satzungsgeberin des HVM gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V hiervon abweichende Berechnungsregelungen im Verhältnis zu ihren Mitgliedern zu treffen, um den Besonderheiten ihres jeweiligen HVM - insbesondere in Hinblick auf die dort vorgesehenen Budgetregelungen - Rechnung zu tragen, zumal in ständiger Rechtsprechung (vgl. z. B. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) anerkannt ist, dass die K(Z)Ven bei der Ausgestaltung des HVM im Interesse der Praktikabilität typisierende, pauschalierende und schematisierende Regelungen treffen können. Dies gilt jedenfalls, solange die KZV nicht grundlegend von § 85 Abs. 4 e Satz 2 SGB V abweicht. Dies ist hier aber schon deshalb nicht anzunehmen, weil es rechnerisch keinen Unterschied macht, ob man die degressionsbedingte Absenkung der Vergütung beim Faktor Punktzahl oder beim Faktor Punktwert in Ansatz bringt. Der abweichenden Ansicht des Klägers im Gutachten vom 19. März 2008 (S. 60 f) folgt der Senat daher nicht
Mit dieser Bewertung weicht der Senat nicht von den o.a. BSG-Entscheidungen vom 21. Mai 2003 ab, in denen eine andere Berechnungsmethode angewandt worden ist (hypothetische Berechnung der Auswirkungen des HVM-bedingten Honorarabzugs auf die Grundlagen des Degressionsabzugs und sodann Erhöhung des Honoraranspruchs in dem Umfang, in dem die Degression danach zu Unrecht erfolgt wäre). Denn diese Entscheidungen betrafen die - nach Aufhebung des Degressionsbescheids vom 29. März 2000 in Gestalt des Bescheids vom 26. Februar 2004 hier nicht mehr gegebene - Konstellation, in der ein bestandskräftig festgesetzter und realisierter Degressionsabzug mit der angefochtenen HVM-Budgetkürzung verrechnet werden musste. Sie betrafen außerdem das Honorarjahr 1995, in dem ein anderer HVM der Beklagten galt. Der damalige HVM führte dazu, dass alle Punkte, die bereits im Rahmen der Degression gekürzt worden waren, nochmals in vollem Umfang abgezogen wurden, wenn sie eine bestimmte individuelle Bemessungsgrenze überschritten (vgl. Ziffer 3.2. HVM 1995). Demgegenüber werden diese Punkte auf Grund des anders strukturierten HVM 1999 noch teilweise - quotiert - vergütet. Diesen Umstand berücksichtigt der vorliegend anzuwendende Degressionsvertrag in angemessener Weise.
Unbedenklich ist schließlich, dass sich die 2005 innerhalb des Degressionsvertrages beschlossene HVM-Änderung Rückwirkung für 1999 bis 2003 beimisst, weil die Beklagte hiermit lediglich der Rechtslage Rechnung getragen hat, die nach den o. a. BSG-Entscheidungen vom 21. Mai 2003 ohnehin auch für diese Zeiträume galt. Sie hat damit im Ergebnis auch auf die Rechtsprechung des Senats (z.B. Urteil vom 26. Mai 2004 - L 3 KA 471/03 - dem Kläger gegenüber ergangen) reagiert, in der auf die Lückenhaftigkeit der bis dahin geltenden Degressionsvereinbarung vom 1. Dezember 1993 hingewiesen worden war.
Auf dieser Grundlage hat die Beklagte die Neubescheidung des Klägers im Bescheid vom 06. April 2006 auch rechnerisch korrekt durchgeführt. Ausgehend von Abrechnungsergebnissen, die degressionsbedingt um 3,34 % reduziert worden sind, ist sie zu einem um 5.667,92 DM verringerten Honoraranspruch von 509.913,48 DM gekommen. Da gleichzeitig die Degressionsbescheide mit den dort vorgenommenen Honorareinbehalten aufgehoben worden sind, konnten dem Kläger die entsprechenden Einbehalte von 15.630,38 DM gutgeschrieben werden, so dass sich sein Honorar im Ergebnis erhöht hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG (in der hier noch bis zum 01. Januar 2002 anzuwendenden Fassung).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), haben nicht vorgelegen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2 und 5 angelegte Verteilungsmechanismus des HVM verletzt kein höherrangiges Recht. Das BSG
§ 96 Sozialgerichtsgesetz
§ 13 Gerichtsverfassungsgesetz
§ 96 Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 106 Abs. 1 SGG
§ 99 Abs. 1 SGG
§ 85 Abs. 4 S. 4 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 3 ff. SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 85 Abs. 4 b S. 1 SGB V
§ 85 Abs. 4 b bis 4 f SGB V
§ 85 Abs. 4 b SGB V
§ 85 Abs. 4 b Satz 1 SGB V
§ 85 Abs. 4 e Satz 5 SGB V
§ 85 Abs. 4 e Satz 2 SGB V
§ 85 Abs. 4 e SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 193 Abs. 1 und 4 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 85 Abs. 4 S. 4 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches
§ 19 a Abs. 2 der Zulassungsverordnung
Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz
Artikel 12 GG
Artikel 14 Abs. 1 GG
Art. 34 S. 3 GG
Artikel 12 Abs. 1 bzw. 14 Abs. 1 GG
Artikel 3 Abs. 1 GG
Artikel 12 Abs. 1 GG
Artikel 24 Abs. 3 Satz 2 GKV-SolG
Art. 15 Abs. 1 GKV-SolG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 89, 259, 266
NJW 2000, 3413
NVwZ-RR 2002, 802
L 3 KA 472/03
L 3 KA 82/07
B 6 Ka 24/02 R
L 3 KA 62/04
B 6 KA 26/05 R
L 5 KA 74/99
B 6 KA 17/05 R
1 BvR 528/04
L 3 KA 148/00
L 3 KA 43/01
B 6 KA 24/02 R
L 3 KA 471/03