Verwaltungsgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-02-19, Aktenzeichen 21 K 1321/14
ECLI: ECLI:DE:VGD:2016:0219.21K1321.14.00

Tenor:
Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11.02.2014 wird aufgehoben.
Der Kläger zu 1) trägt 20 % der Gerichtskosten und der Beklagte trägt 80 % der Gerichtskosten; von den außergerichtlichen Kosten des Beklagten trägt der Kläger zu 1) 20 %, von den außergerichtlichen Kosten der Kläger zu 2) bis 5) trägt der Beklagte 80 %. Im Übrigen tragen die Beteiligten ihre außergerichtlichen Kosten selbst.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar, hinsichtlich der Kläger zu 2) bis 5) gegen Sicherheitsleistung i. H. v. 110 % des zu vollstreckenden Betrages. Im Übrigen darf der jeweilige Vollstreckungsschuldner die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Der beteiligte Krankenhausträger, die beteiligten Krankenkassen und Krankenkassenverbände als Kostenträger und das beklagte Land streiten um die teilweise Rechtmäßigkeit der Genehmigung des Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle-KHG Rheinland vom 26.11.2012.
Der Kläger zu 1) betreibt ein Krankenhaus, das mit Feststellungsbescheid Nr. 0000 der Bezirksregierung E. vom 15.11.2011 ab dem 15.11.2011 entsprechend der dem Bescheid beigefügten Anlage in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen (KHP) unter Ersetzung des vorangegangenen Feststellungsbescheids vom 12.11.2007 aufgenommen wurde. Gemäß Begründung des Feststellungsbescheids sowie der beigefügten Anlage werden im Einzelnen u.a. ausgewiesen:
Palliativstation / Palliativmedizin in der Abteilung Innere Medizin: Betten-Soll 8;Gebiete- TeilgebieteKinderheilkunde: 127 Betten-SollBesondere Leistungsangebote (ohne Bettenzuweisung):Knochenmarktransplantation / Blutstammzellentransplantation;davon dem Fachgebiet Kinderheilkunde zugeordnet:Periphere Stammzellentransplantation: 4 Betten in der Gesamtbettenzahl Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) enthalten;Knochenmarktransplantation: 3 Betten in der Gesamtbettenzahl Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) enthalten.Kinderkardiologie: 13 Betten-Soll.
Die Budgetverhandlungen für den Vereinbarungszeitraum 2012 zwischen dem Kläger zu 1) und den Klägern zu 2) bis 5) scheiterten, da es Differenzen über den Erlösausgleich für die sog. Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), über die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation und die Vereinbarung eines Zuschlags für das Kinderonkologische Zentrum gab.
Der Kläger zu 1) beantragte unter dem 17.08.2012 gegenüber der Schiedsstelle-KHG Rheinland die Festsetzung des Budgets 2012 (Bl. 456 ff. Heft 3 der Beiakten = BA III). Der Kläger zu 1) begehrte u.a. die Festsetzung eines Ausgleichsbetrages für die Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von 314.738,00 Euro, die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation von 633,32 EUR bzw. eine Erlössumme von 1.571.900 EUR und die Festsetzung des Gesamtbetrages für den Zuschlag für das Kinderonkologische Zentrum von 835.021 EUR.§ 15 Abs. 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz ‑ KHEntgG) erfasse auch die noch nicht abgerechneten NUB-Entgelte und zwar unabhängig davon, ob es sich um bereits im Vorjahr vereinbarte und weiterberechnete oder erstmals vereinbarte NUB handle. Zwar finde bei den NUB-Entgelten kein Mengenausgleich statt. Hiervon zu unterscheiden sei der in § 15 Abs. 3 KHEntgG enthaltene Zahlbetragsausgleich. Eine andere Auslegung widerspreche dem Sinn und Zweck des Gesetzes. Durch die Ausgleichsregelung solle die Klinik so gestellt werden, als hätte es eine prospektive und frühzeitige Vereinbarung gegeben. Dadurch solle zum einen sichergestellt werden, dass nicht eine der Vertragsparteien die Höhe der abrechenbaren Entgelte durch Verzögerungen der Verhandlungen in den Händen halte. Zum anderen entstünden ohne einen Zahlbetragsausgleich Finanzierungslücken. Dass die neuen NUB von dem Grundgedanken des § 15 Abs. 3 KHEntgG ausgenommen seien, sei nicht ersichtlich. Da aufgrund der gesetzlichen Vorgaben nicht gewährleistet sei, dass die NUB-Entgelte prospektiv vereinbart werden könnten, müsse die Ausgleichsregelung auf diese vielmehr erst recht anwendbar sein. Jedenfalls sei § 15 Abs. 3 KHEntgG bei den neuen NUB analog anzuwenden.In den Budgetverhandlungen am 27.04.2012 habe er die Vereinbarung eines Tagessatzes gemäß § 6 Abs. 1 S. 1 KHEntgG für die Behandlung in der Palliativstation von 633,32 EUR gefordert. Die Leistungsmenge sei mit 2.482 Tagen und 234 Fällen unstreitig. Die Kläger zu 2) bis 5) hätten dies abgelehnt mit der Begründung, mit anderen Uniklinika in Nordrhein-Westfalen seien auch keine höheren Tagessätze vereinbart und zudem liege der geforderte Betrag oberhalb der im Bundesdurchschnitt vereinbarten Beträge. Die Sachgerechtigkeit der vorgelegten Kalkulation hätten die Kläger zu 2) bis 5) nicht bestritten; auch hätten sie Einzelpositionen der Kalkulation weder bestritten noch hinterfragt. Der Tagessatz sei sorgfältig und transparent kalkuliert; mit einem niedrigeren Tagessatz könne die Behandlung der Patienten auf der Palliativstation nicht kostendeckend erbracht werden. Es komme nicht darauf an, was die Kläger zu 2) bis 5) an anderer Stelle mit anderen Krankenhäusern vereinbart hätten; es handele sich um ein krankenhaus-individuell zu kalkulierendes und zu vereinbarendes Entgelt. Unstreitig sei die Palliativstation eine besondere Einrichtung gemäß § 17b Abs. 1 S. 15 KHG, § 6 Abs. 1 S. 1 KHEntgG, § 1 Abs. 3 S. 1 VBE 2012, für die fall- oder tagesbezogene Entgelte von den Vertragsparteien vereinbart werden könnten. Der Kläger zu 1) sei mit Bescheid vom 15.11.2011 mit dieser Palliativstation in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden. Wegen der Kalkulation eines tagesbezogenen Entgelts hat der Kläger zu 1) seinem Antrag eine Anlage beigefügt, auf die er verwiesen hat. Die voraussichtlichen Kosten für den Vereinbarungszeitraum 2012 seien auf der Basis der im Vereinbarungszeitraum 2011 tatsächlich angefallenen Kosten unter Berücksichtigung der für 2012 zu erwartenden Kostensteigerungen kalkuliert. Da die Palliativstation im Jahre 2011 erst zum 1. Juni in Betrieb gegangen sei, seien die Kosten auf den ganzjährigen Betrieb angepasst worden unter Berücksichtigung des erforderlichen Personalaufwands aller an der Leistungserbringung beteiligten Dienstarten (ärztlicher Dienst, Pflegedienst, medizinisch-technischer Dienst, Verwaltungsdienst), des erforderlichen Bedarfs für den Bereich der Sachkosten (Lebensmittel, medizinischer Bedarf, Wirtschaftsbedarf, Verwaltungsbedarf, Gebrauchsgüter, direkt zuzuordnende Instandhaltungskosten) sowie unter Berücksichtigung von Basiskosten (Struktur- und Umlagekosten) und Anrechnung von Aufwendungen für Leistungen anderer Fachabteilungen, die von diesen für die Palliativstation erbracht worden seien. Dem entsprechende schlüssige Kalkulationsunterlagen nach § 6 Abs. 1 S. 2 und 4 KHEntgG seien vorgelegt worden. Da die Gegenseite nicht die Vorlage einer gesamten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) gefordert habe, weder in den Budgetverhandlungen noch in der Schiedsstellenverhandlung, habe sie insoweit auf die Vorlage der LKA verzichtet, so dass die vorgesehenen zusätzlichen Unterlagen nach § 6 Abs. 1 S. 4 KHEntgG vorgelegt seien; weitere Unterlagen hätten nicht vorgelegt werden müssen. An einem gemeinsamen Verlangen der Vorlage weiterer Unterlagen nach § 11 Abs. 3 S. 3,4 KHEntgG fehle es. Hingegen (BA III 246) sei über die Höhe des Zuschlages keine Vereinbarung im Zeitraum 2011 abgeschlossen worden. Dabei habe es sich lediglich um die Vereinbarung eines sog. technischen Pflegesatzes für den Fall der Aufnahme der Palliativstation noch im Laufe des Jahres 2011 in den Krankenhausplan gehandelt, mit dem hilfsweise hätte abgerechnet werden können. Für den Vereinbarungszeitraum 2012 hätte dann ein weitergeltendes vorläufiges, der Höhe nach noch nicht abschließend vereinbartes Entgelt bestanden. Über die Höhe des Entgeltes sollte erst im Rahmen der Verhandlung im Jahr 2012 entschieden werden.Der Kläger zu 1) habe zunächst für das von ihm betriebene Kinderonkologische Zentrum einen Zuschlag von 937.404 EUR gefordert, diesen Betrag im Lauf der Verhandlung allerdings auf 832.258 EUR korrigiert und sodann nach nochmaliger Überprüfung im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens reduziert auf 835.021 EUR. Bei dem Kinderonkologischen Zentrum handele es sich um eine Einrichtung gemäß § 1 Abs. 2 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Erkrankungen vom 16.05.2006 ‑ Richtlinie zur Kinderonkologie (KiOn-RL). Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs seien die Bestimmungen der § 17b Abs. 1 S. 4 KHG, §§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4, 5 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. der KiOn-RL. Für das Kinderonkologische Zentrum seien Richtwerte nach § 17a Abs. 4b KHG sowie bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG, soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 S. 1 KHG einbezogen werden könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG gehörten zu den besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten insbesondere auch die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Nach § 5 Abs. 3 KHEntgG hätten die Vertragspartner nach § 11 KHEntgG Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte zu vereinbaren, soweit eine bundesweite Regelung zu den Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 S. 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des (damaligen) BMGS nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vorliege. Hieraus ergebe sich für das Krankenhaus ein grundsätzlicher Rechtsanspruch. Komme eine Vereinbarung auf lokaler Ebene nicht zu Stande, entscheide die Schiedsstelle. Die Tatbestandsvoraussetzungen für einen Anspruch auf den geltend gemachten Zuschlag lägen vor. Der Finanzierungstatbestand liege nicht in allen Krankenhäusern vor. Das Kinderonkologische Zentrum nehme besondere Aufgaben wahr, da nur an sehr wenigen Krankenhäusern überhaupt kinderonkologische Leistungen erbracht würden, in Nordrhein-Westfalen lediglich an 6 der insgesamt 378 Krankenhäuser, nämlich in den Universitätskliniken C. , B. , F. , N. , E. und L. . Die besonderen Leistungen des Kinderonkologischen Zentrums würden auch nicht durch die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen finanziert. Die Wahrnehmung besonderer Aufgaben sei insbesondere durch die Vorgaben der KiOn-RL definiert, die gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V verbindliches Recht darstelle. Danach seien Kinder, bei denen Diagnosen aus dem Bereich der pädiatrisch-hämato-onkologischen Erkrankungen festgestellt würden, zwingend in diesen Zentren zu behandeln. Bei notfallmäßigen Aufnahmen in einem anderen Krankenhaus müsse eine Verlegung in ein solches Zentrum erfolgen. Die Erfüllung der Zentrumsvoraussetzungen müsse den Sozialleistungsträgern im Rahmen der jährlichen Entgeltverhandlung durch eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G‑BA) vorgegebenen Checkliste nachgewiesen werden. Da die Anforderungen an die Zentren bundesweit dieselben seien, sei es unverständlich, warum die Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen ihrer Finanzierungsverantwortung nicht nachkommen würden. Verschiedene Schiedsstellen außerhalb Nordrhein-Westfalens würden Anträgen auf Festsetzung des geltend gemachten Zuschlages stattgeben. Der Kläger zu 1) nehme die ihm durch die KiOn-RL übertragenen besonderen Aufgaben wahr und erfülle die gesetzten Anforderungen. Zu den besonderen Aufgaben gehörten insbesondere die Qualifizierung des Personals, der Betrieb eines eigenständigen kinderonkologischen Rufdienstes, die Bereitstellung eines besonders qualifizierten Pflegedienstes, eine multiprofessionelle Zusammenarbeit und deren Dokumentation, die abteilungsinterne Fallvorstellung und ihre Dokumentation, interdisziplinäre Tumorkonferenzen und Dokumentation, die Koordination der Nachsorge, die Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit, Referenzdiagnostik, Weiterbildung, Studienbeteiligung, Meldung an das Kinderkrebsregister, Dokumentation und Sicherung der Ergebnisqualität, Treffen mit der Elterninitiative. Die Gegenseite verkenne (BA III 269), dass es bei den besonderen Aufgaben nicht um die Frage der sachgerechten oder nicht sachgerechten Abbildung der besonderen Aufgaben in den DRG-Fallpauschalen gehe, sondern darum, dass diese besonderen Aufgaben nach den Vorgaben des Gesetzgebers in § 17b Abs. 1 S. 4 KHG sowie den Vorgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im Kalkulationshandbuch überhaupt nicht im System abgebildet seien. Deswegen habe der Gesetzgeber die Parteien auf der Bundesebene mit der Vereinbarung von Zuschlägen für die besonderen Aufgaben der Zentren und Schwerpunkte beauftragt. Da diese der Verpflichtung nicht nachgekommen seien, habe der Gesetzgeber den Parteien vor Ort die Möglichkeit der Vereinbarung der Zuschläge eingeräumt. Zudem führe der Leistungsausschluss für die die KiOn-RL nicht erfüllenden Krankenhäuser eindeutig dazu, dass die besonderen Aufgaben nach der KiOn-RL nur in den Krankenhäusern vorlägen, die die Anforderungen der KiOn-RL erfüllten.
Die Kläger zu 2) bis 5) beantragten am 20.09.2012 die Festsetzung des Budgets 2012 unter Abweisung der Forderungen des Klägers zu 1) hinsichtlich der Leistungen für NUB, die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation von 426,22 EUR sowie einer Erlössumme von 1.057.878 EUR und die Abweisung des Antrags auf Festsetzung des Gesamtbetrages für den Zuschlag für das Kinderonkologische Zentrum von 835.021 EUR (BA III 391 ff.).Es sei bereits nicht ersichtlich, wie der Erlösausgleich nach § 15 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von 314.738,00 Euro errechnet worden sei. Zudem sehe das Gesetz einen Erlösausgleich für NUB-Entgelte bei Leistungen, die vor deren Erstvereinbarung erbracht worden seien, nicht vor. Auch handle es sich insoweit um keine planwidrige Regelungslücke, da der Gesetzgeber selbst klargestellt habe, dass Vergütungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden keinen Erlösausgleichsregelungen unterlägen.Anlässlich der Budgetvereinbarung für das Jahr 2011 hätten die Vertragsparteien ausweislich einer Protokollnotiz das Verfahren für die Vergütung der Leistungen der Palliativstation geregelt. Diese Vereinbarung sehe die Anerkennung einer „besonderen Einrichtung“ im Sinne des § 6 KHEntgG sowie einen Pflegesatz von 420 EUR vor. Hinsichtlich der Leistungsmenge hätten sich die Parteien in ihrer Verhandlung auf 234 Fälle und 2.482 Tage (durchschnittliche Verweildauer 10,6 Tage) verständigt. Hinsichtlich des Pflegesatzes hätten sich die Parteien in ihrer Verhandlung nicht verständigen können. Die Höhe des geltend gemachten Pflegesatzes von 633,32 EUR habe der Kläger zu 1) mit Ausnahme der vorgelegten Kalkulation nicht weiter dargelegt. Weitere Nachweise oder Berechnungen, die das Ergebnis dieser Kalkulation erklären oder bestätigen könnten, insbesondere die nach der BPflV zu liefernden Daten, seien nicht vorgelegt worden. Zudem bestehe kein Anspruch auf irgendeinen Pflegesatz, sondern nur auf einen sachgerecht kalkulierten Pflegesatz. Auf der Kostenseite seien 638.954,47 EUR und auf der Leistungsseite 20 Fälle sowie 185 Tagen dargelegt; daraus lasse sich keine realistische Kalkulationsgrundlage ableiten. Auf den Grundlagen offensichtlich unrealistischer Ergebnisse könne keine Hochrechnung aufgebaut werden. Auch inhaltlich sei die vorgelegte Kalkulation nicht nachvollziehbar. Aus der Höhe der Kosten für den ärztlichen Dienst von durchschnittlich kalendertäglich 136,30 EUR sei auf einem Kostenansatz von 0,89 EUR je Minute von einem ärztlichen Zeiteinsatz von 153 Minuten je Kalendertag auszugehen; eine derartige zeitliche Bindung lasse darauf schließen, dass der vorgelegten Kalkulation kurative Behandlungsfälle zugrundelägen. Von einer kurativen Patientenversorgung sei auch bei den geltend gemachten Kosten für medizinischen Bedarf auszugehen, da hier insgesamt 171.537 EUR, also kalendertäglich und je Patient 69,11 EUR, geltend gemacht würden. Die Kostenansätze für Instandhaltung und Gebrauchsgüter seien nicht sachgerecht, da die baulichen Strukturen und die Ausstattung der Klinik vollständig neu seien. Geltend gemachte Basiskosten von 191.037 EUR, also kalendertäglich 76,97 EUR, als außergewöhnliches Ergebnis hätten eine kritische Revision durch die Klinik veranlassen müssen. Die Kalkulation sei zudem weder nachvollziehbar noch transparent, weil der Kläger zu 1) Kosten angesetzt habe, die nicht konkret zugeordnet werden könnten. Eine Analyse der bundesweit vereinbarten Pflegesätze „Besondere Einrichtungen“ der stationären Palliativstation zeige, dass deren Mittelwert im Jahr 2011 bei 405,84 EUR kalendertäglich liege. Die Pflegesatzforderung des Klägers zu 1) von 633,32 EUR übersteige diesen durchschnittlichen Wert um 56 %. Unter Orientierung an dem für das Jahr 2011 vereinbarten Pflegesatz von 420 EUR und unter Ansatz einer Veränderungsrate für das Jahr 2012 von 1,48 % ergebe sich daraus ein Pflegesatz von 426,20 EUR.Hinsichtlich des beantragten Zuschlages für das Kinderonkologische Zentrum mache der Kläger zu 1) einen Aufwand geltend, der neben der vorgesehenen oder vereinbarten Vergütung nach den Entgeltkatalogen des bundesweiten DRG-Systems (Diagnosis Related Groups = diagnosebezogene Fallgruppen) zu zahlen sei. Unstreitig sei, dass der Kläger zu 1) Leistungserbringer der Kinderonkologie im Sinne der KiOn-RL sei. Ebenso unstreitig sei, dass die als Bedingung der Leistungserbringung definierten strukturellen Mindestvoraussetzungen Kosten verursachen könnten. Allerdings handele es sich bei den Leistungen der Kinderonkologie um allgemeine Krankenhausleistungen, die von den Kostenträgern zu finanzieren seien. Streitig sei besonders, auf welchem Wege diese Finanzierungsverpflichtung innerhalb des vielschichtigen DRG-Systems zu realisieren sei. Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen sei ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem vorgesehen. Das Vergütungssystem habe Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad solle praktikabel sein. Die restlichen Ausnahmen seien an Bedingungen geknüpft. Es müsse sich um allgemeine Krankenhausleistungen handeln, diese Leistungen könnten nicht in dem Entgeltkatalog einbezogen werden, da der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege und weil besondere Aufgaben von Zentren wahrgenommen würden. Grundsätzlich gelte, dass die kinderonkologischen Leistungen in dem Entgeltkatalog des DRG-Systems abgebildet werden könnten und dort auch abgebildet seien. Die umfänglichen Zusatzentgeltkataloge des DRG-Systems einschließlich der dort enthaltenen kostenintensiven Medikamente, Blutersatzstoffe, der hochaufwändigen Pflege, der Leistungen bei Stammzellentransplantation und komplexer Diagnostik würden auch für krebskranke Kinder gelten. Voraussetzung sei, dass sich die Leistungserbringer an den Kalkulationen zum DRG-System beteiligten. Die Kataloge gemäß § 17b Abs. 1 KHG, das Regelwerk der Fallzuordnung sowie die Vergütungs- und Abrechnungsregeln oblägen nicht der Gestaltung durch die örtlichen Parteien der Budgetvereinbarung. Sie würden vielmehr zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der GKV auf Vorschlag des InEK alljährlich neu vereinbart. Mangelnde Sachgerechtigkeit des Systems und seiner Ergebnisse könne der Kläger zu 1) nicht glaubhaft vorbringen, da er sich an den Kalkulationen zum DRG-System nicht beteiligte. Die zu den Zuschlägen für Brustzentren ergangene Rechtsprechung sei auf das Kinderonkologische Zentrum nicht anwendbar. Die kinderonkologischen Leistungen seien im DRG-System abbildbar, da der Gemeinsame Bundesausschuss in der hierzu ergangenen Richtlinie nicht nur zwingende Strukturmerkmale sondern gleichzeitig einen zwingenden Ausschluss aller Kliniken verfügt habe, die diese besonderen Strukturmerkmale nicht erfüllten. Sog. „besondere Aufgaben“ könnten mithin nicht von anderen Kliniken, die keine kinderonkologischen Zentren seien, erbracht werden. Es gebe daher keine Finanzierungstatbestände, die im Sinne des § 17b Abs. 1 S. 4 KHG nicht in allen Krankenhäusern vorlägen. Es gebe solche Finanzierungtatbestände nicht in Krankenhäusern, die die geforderten Strukturmerkmale nicht erfüllten, weil es dort keine Fälle gebe. In Krankenhäusern, die die geforderten Strukturmerkmale erfüllten, gebe es solche Finanzierungstatbestände ebenfalls nicht, weil sie in dieser Gruppe für alle gleich seien. Es gebe allerdings eine Ausnahme: Unter Berücksichtigung der vorgenannten Richtlinie seien in Deutschland rund 50 bis 60 Kliniken an der kinderonkologischen Versorgung beteiligt, davon seien zwölf Kliniken mit der Organisation und Durchführung von Therapieoptimierungsstudien als sog. Referenzzentren der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie beauftragt. Diese Einrichtungen ‑ in Nordrhein-Westfalen die Universitätskliniken C. , F. , N. und L. ‑ erfüllten die in § 17b Abs. 1 S. 4 KHG genannten Voraussetzungen (besondere Aufgaben, die nicht in allen Krankenhäusern der Kinderonkologie vorliegen). An diesen besonderen Aufgaben sei der Kläger zu 1) nicht beteiligt. Die von dem Kläger zu 1) als besondere Aufgaben dargestellten Leistungen seien nicht mit einem besonderen Zuschlag abrechenbar.
Hierauf erwiderte der Kläger zu 1) mit Schriftsatz vom 26.10.2012 (BA III 245 ff.). Er ist der Ansicht, ausreichend dargestellt zu haben, um welche NUB-Leistungen es sich dem Grunde und der Höhe nach konkret handle. Aus der durch die Kläger zu 2) bis 5) vorgelegten Gesetzesbegründung (BTDrucks. 16/10807 [Entwurf eines Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 ]; zu § 6 Abs. 3 KHEntgG) könne nicht geschlossen werden, dass der Gesetzgeber mit dieser Regelung auch die gesetzlichen Regelungen zum Zahlbetragsausgleich habe ändern wollen. Der Gesetzgeber habe nur im Rahmen des § 6 Abs. 3 KHEntgG klarstellen wollen, dass die Erlöse aus NUB nicht dem Mengenausgleich unterlägen.
Mit Festsetzungsbeschluss vom 26.11.2012 setzte die Schiedsstelle-KHG Rheinland das Budget für den Vereinbarungszeitraum 01.01. bis 31.12.2012 fest. Den Antrag des Klägers zu 1) auf Festsetzung eines Ausgleichsbetrages gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für die neuen NUB in Höhe von 314.738,00 Euro wies sie zurück, den Tagessatz für die Palliativstation setzte sie auf 633,32 EUR und die Erlössumme auf 1.571.900 EUR fest; der Gesamtbetrag für den Zuschlag für das Kinderonkologische Zentrum wurde auf 778.831 EUR festgesetzt (BA III 226).Die zur Verhandlung über die Höhe des Tagessatzes der Palliativstation vorgelegte „Zusammenfassung der Kalkulation“ erfülle sicherlich nur die Minimalvoraussetzungen, die an eine solche Kalkulation zu stellen seien. Hier wäre es aber Sache der Kostenträger gewesen, substantiiert die Sachgerechtigkeit der einzelnen Kalkulationspunkte zu bestreiten, um damit den Krankenhausträger zu veranlassen, weitere Kalkulationsunterlagen vorzulegen und die Kalkulation zu konkretisieren. Die Schiedsstelle habe den Sachverhalt nicht weiter aufzuklären. Insofern habe sie die plausible Kalkulation des Krankenhausträgers zugrundegelegt, da nicht zu erkennen gewesen sei, dass die Kostenträger in Bezug auf einzelne dieser Kalkulationsgrundlagen sachlich nachvollziehbare Einwände geltend gemacht hätten.Die Schiedsstelle habe sich auf den Standpunkt gestellt, dass es sich bei dem Kinderonkologischen Zentrum des Klägers zu 1) um ein Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 KHEntgG handele. Mit Ausnahme zweier Positionen (i.e. Schulungs- / Fachweiterbildungskosten von Ärzten und Pflegepersonal) seien die übrigen Kalkulationspositionen für die Kalkulation des Zentrumszuschlages relevant. Es handele sich hierbei nach der KiOn-RL um Leistungen eines kinderonkologischen Zentrums, das diese als besondere Aufgaben zu erbringen habe und die nicht über DRGs und Zusatzentgelte abgegolten seien.Zu den sog. neuen NUB-Entgelten wurde ausgeführt, § 15 Abs. 3 KHEntgG sei darauf nicht anwendbar. Einer direkten Anwendung stehe bereits der Wortlaut „bisheriger Entgelte“ entgegen. Eine analoge Anwendung komme mangels planwidriger Regelungslücke nicht in Betracht. Die Regelung bezwecke den Ausgleich von zu Lasten der Krankenhäuser eingetretenen Preisdifferenzen. Diese könnten aber nur bei Entgelten auftreten, die bereits vereinbart worden seien. Dies führe auch nicht zu unangemessenen Ergebnissen, da gemäß § 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 KHEntgG die Möglichkeit der frühzeitigen Vereinbarung dieser Entgelte bereits vor den Budgetverhandlungen bestehe.
Der Kläger zu 1) beantragte unter dem 18.02.2013 gegenüber der Bezirksregierung E. , die Genehmigung des Beschlusses der Schiedsstelle Rheinland vom 26.11.2012 zu versagen, hilfsweise die Genehmigung zu erteilen, um im Nachgang den Klageweg beschreiten zu können (BA III 1 ff.).Zur Begründung wiederholte er sein bisheriges Vorbringen und führte ergänzend aus, dass die Regelung in § 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 KHEntgG vorliegend nicht weiterhelfe, da es um Ausgleiche für erstmals in den Vereinbarungszeiträumen 2006 und 2007 vereinbarte NUB gehe. Damals habe es die Möglichkeit der frühzeitigen Vereinbarung von NUB aber noch nicht gegeben.Hinsichtlich der vorgelegten Kalkulation zur Festlegung des Tagessatzes für die Palliativstation habe die Schiedsstelle zu Recht die pauschalen Einwände der Kostenträger zurückgewiesen. Die Vertragsparteien seien zum Führen von Verhandlungen verpflichtet, d.h. Einwände gegen die vom Krankenhausträger vorgelegte Kalkulation zur Höhe des Tagessatzes für die Palliativstation hätten die Kostenträger in den Budgetverhandlungen geltend machen müssen. Zu Recht habe die Schiedsstelle darauf hingewiesen, dass es nicht ihre Aufgabe sei, die Verhandlung für die Vertragsparteien zu führen; sie dürfe über Gegenstände entscheiden, die verhandelt worden sei, über die man sich aber nicht habe einigen können. Die Kostenträger hätten es im Schiedsstellenverfahren verabsäumt, substantiiert gegen die vorgelegte Kalkulation vorzutragen. Zutreffend habe die Schiedsstelle die unsubstantiierte Rüge der Kostenträger unberücksichtigt gelassen und die vorgelegte Kalkulation berücksichtigt.Die Entscheidung zum Zuschlag für das Kinderonkologische Zentrum sei in Übereinstimmung mit der KiOn-RL erfolgt. Einer besonderen Ausweisung im Krankenhausplan oder Feststellungsbescheid habe es nicht bedurft, denn durch die KiOn-RL werde rechtlich bindend vorgegeben, dass die Krankenhäuser, die die Anforderungen der Richtlinie erfüllten, als Zentren Leistung der Kinderonkologie erbringen dürften. Diesen werde dadurch die Eigenschaft als Zentrum zugewiesen. Die Richtlinie begründe einen Anspruch des Patienten auf eine der Richtlinie entsprechende Krankenhausbehandlung. Dem Anspruch des Patienten auf Krankenhausbehandlung entspreche ein entsprechender Vergütungsanspruch des leistungserbringenden Krankenhauses. Mithin sei der Anspruch auf den geltend gemachten Zuschlag die zwingende Kehrseite der unstreitigen Erfüllung der Anforderungen der Richtlinie.
Die Kläger zu 2) bis 5) beantragten unter dem 15.01.2013 gegenüber der Bezirksregierung E. , die Genehmigung des Beschlusses der Schiedsstelle-KHG Rheinland vom 26.11.2012 zu versagen, soweit die Festsetzung des Zuschlags für die Kinderonkologie sowie des Pflegesatzes der Palliativstation betroffen sei und die Schiedsstelle zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden (BA III 180 ff., 114, 97 ff.).Zur Begründung wurde vorgetragen, hinsichtlich der Festlegung des Tagessatzes für die Palliativstation sei der Kläger zu 1) seiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG zur Vorlage eines Kosten- und Leistungsnachweises nach Anlage 1 der Bundespflegesatzverordnung weder in den Budgetverhandlungen noch im Schiedsstellenverfahren nachgekommen. Die Vertragsparteien hätten weder in den Pflegesatzverhandlungen noch im Verlauf des Schiedsverfahrens auf die Vorlage der notwendigen Unterlagen verzichtet (§§ 6 Abs. 3 S. 4; 17 Abs. 4 KHEntgG i.V.m. Anl. 1 und 2 BPflV). Die Schiedsstelle habe stattdessen den vorgelegten Blättern „Zusammenfassung der Kalkulation“ und E 3.3 die Einhaltung von „Minimalvoraussetzungen“ zugebilligt und übersehe hierbei, dass die daraus abgeleiteten Kosten‑/ Leistungsrelationen bereits auf der Ebene der Kalkulationsgrundlage zu einem völlig abstrusen Ergebnis führten, weil die Klinik zu keiner Zeit bereit gewesen sei, Art und Umfang der Leistungserbringung ihrer Palliativstation 2011 vollständig darzustellen. Die Angemessenheit und Sachgerechtigkeit eines Kalkulationsergebnisses lasse sich naturgemäß erst auf der Grundlage eines Abgleichs von Leistungen und Kosten bewerten. Die vorgelegten Unterlagen seien daher unvollständig.Hinsichtlich des Zuschlags für das Kinderonkologische Zentrum wurde vorgetragen, die Festsetzung eines Zuschlags gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG zu Gunsten der Einrichtung des Klägers zu 1) verstoße gegen geltendes Recht, weil sie sich nicht auf einen Versorgungsauftrag aus dem Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen stützen könne (vgl. § 11 Abs. 1 S. 1 KHG; §§ 3 – 6; 8 Abs. 1 S. 3/4; 4, 6; 18 Abs. 2 KHG). Ausdrücklich erkläre auch § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten unter der Bedingung ihrer Notwendigkeit im Einzelfall und der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses zu allgemeinen Krankenhausleistungen. Auf dieser Grundlage sei zu beachten, dass weder der Krankenhausplan NRW noch die hierzu ergangenen Planungsgrundsätze oder die in diesem Zusammenhang erteilten Feststellungsbescheide der Bezirksregierung E. ein Kinderonkologisches Zentrum auswiesen. Insoweit fehle es vorliegend an der rechtsförmlichen Zuweisung der Aufgaben eines Zentrums im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG durch entsprechende Planungsvorgaben des Landes. Die Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses erteilten keinen Versorgungsauftrag, sondern definierten ausschließlich Mindeststandards der kinderonkologischen Versorgung. Dies ergebe sich schon daraus, dass der Krankenhausplan und insbesondere die Erteilung von Versorgungsaufträgen Sache der Länder sei; dies stehe dem G-BA nicht zu. Dies zeige zudem die Richtlinie selbst, die ‑ auf der Grundlage des § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V ‑ von Qualitätssicherung in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern spreche.Die Festsetzung des Zuschlages missachte eine bestehende Regelung zur Finanzierung von Zentrumszuschlägen der Kinderonkologie und greife damit in die Gestaltungsrechte der Parteien auf Bundesebene ein. Die Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte werde nur für den Fall des Fehlens einer bundesweiten Regelung auf die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG übertragen. Durch die Bezugnahme auf § 17b Abs. 1 S. 4 KHG sei festgelegt, dass die gesetzlichen Vorgaben für entsprechende Vereinbarungen auf der Bundesebene auch für die Vereinbarung auf der örtlichen Ebene, also der Budgetvereinbarung mit dem Einzelhaus, gälten. Insoweit sei eine Vereinbarung auf der Einzelhausebene ausschließlich subsidiär möglich. Sie ersetze gegebenenfalls eine fehlende Regelung auf der Bundesebene und habe daher den gleichen Grundsätzen zu folgen. Zur Finanzierung der Kosten, die aus der Umsetzung der Richtlinie des G-BA für die Kinderonkologie resultierten, gebe es aber eine bundesweite Regelung mit den Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes Nr. 2010/587 vom 03.12.2010 und Nr. 2010/268 vom 18.06.2012 (BA III 101). Sie sei für die Parteien der Budgetvereinbarung bindend und binde insoweit auch die Schiedsstelle. Die rechtlichen Rahmenvorgaben im Bereich der Finanzierungsgrundsätze und der Qualitätsvorgaben unterschieden sich wesentlich von denen der Brustzentren, die ihre Aufgabenzuweisung und inhaltlich-qualitative Ausgestaltung aus divergierenden landesrechtlichen Normen bezögen. Umgekehrt bestünde auch kein sachlicher Ansatz, Kinderonkologien aus Qualitätsgründen Zentrumseigenschaften in den Landeskrankenhausplänen zuzuweisen, da die notwendige Qualitätssicherung bereits bundeseinheitlich durch G-BA-Richtlinien geregelt sei.Zudem vermittele die Festsetzung des Zuschlags eine Konfliktlösung, die nach den gesetzlichen Regelungen der Ersatzvornahme durch das (damalige) BMGS vorbehalten sei. Darüber hinaus verstoße die Festsetzung eines Zuschlags für das Kinderonkologische Zentrum gegen geltendes Recht, weil sie Zuschläge für ansonsten gleiche Sachverhalte unterschiedlich bemesse und weil sie unzulässig Leistungen zulasten nicht am Verfahren beteiligter Dritter festsetze. Die KiOn-RL weise schon selbst aus, aus welchen Aufgaben kinderonkologischer Zentren finanzielle Mehraufwendungen resultierten, die im Sinn des § 17b KHG besonders zu berücksichtigen seien, nämlich ausschließlich die besonderen Aufgaben aus § 6 der Richtlinie, die die Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien empfehlen. Dies sei auch unter systematischer Betrachtung folgerichtig, weil nur ein Teil der deutschen Kinderonkologie an der Durchführung von Therapieoptimierungsstudien beteiligt sei; dazu gehöre die Einrichtung des Klägers zu 1) nicht (BA III 106 f.).
Mit Bescheid vom 11.02.2014 genehmigte die Bezirksregierung E. die Schiedsstellenentscheidung vom 26.11.2012, nachdem das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA) unter dem 13.11.2013 mitgeteilt hatte, dass es die Bewertung der Bezirksregierung E. (Schreiben vom 24.05.2013, BA III 628 ff.) teile, wonach die Schiedsstellenentscheidung zu genehmigen sei (BA III 637 ff.).Hinsichtlich des Zahlbetragsausgleichs für neue NUB führt die Bezirksregierung aus, dass diese von der Ausgleichsregelung in § 15 Abs. 3 KHEntgG explizit ausgeschlossen seien, da es sich nicht um eine Weitererhebung bisheriger Entgelte handle. Die Vereinbarung von NUB könne zudem gemäß § 6 Abs. 2 Satz 2, 5 und 6 KHEntgG losgelöst vom Gesamtbudget im Vorhinein geschlossen werden, weshalb keine Regelungslücke vorliege.Hinsichtlich der Festsetzung des Zuschlags für Palliativmedizin folgte die Bezirksregierung E. der vorgelegten Kalkulation zur Ermittlung der Höhe des Tagessatzes.Desweiteren erfülle der Kläger zu 1) die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Zuschlages für das Kinderonkologische Zentrum.
Der Kläger zu 1) hat am 25.02.2014 Klage erhoben; die Kläger zu 2) bis 5) haben am 04.03.2014 Klage erhoben.Im Verfahren des Klägers zu 1) wurden die Kläger zu 2) bis 5) beigeladen (Beschluss vom 01.08.2014 ‑ 13 K 1321/14 ‑). Im Verfahren der Kläger zu 2) bis 5) wurde der Kläger zu 1) beigeladen (Beschluss vom 28.04.2014 ‑ 13 K 1321/14 ‑).Mit Wirkung zum 01.07.2015 sind die Verfahren aus dem Zuständigkeitsbereich der 13. Kammer des Verwaltungsgerichts E. in den Zuständigkeitsbereich der 21. Kammer übergegangen.Die Klagen wurden anlässlich der mündlichen Verhandlung am 19.02.2016 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden; die jeweiligen Beiladungen wurden mit Wirkung der Verbindung aufgehoben.
Zur Begründung seines Klagebegehrens trägt der Kläger zu 1) vor:Hinsichtlich der NUB ergebe die Auslegung des § 15 Abs. 3 KHEntgG, dass es nicht darauf ankomme, dass ein einzelnes konkretes Entgelt weitererhoben werde, sondern ein Gesamtvergleich der weitererhobenen und vereinbarten Entgelte maßgeblich sei. Der Wortlaut der Norm spreche nur ganz allgemein von Entgelten. Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG würden aber auch Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs.1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG aufgenommen worden seien, erfasst. Auch die systematische Auslegung spreche für dieses Ergebnis, da § 15 KHEntgG nicht differenziere, ob ein Entgelt im neuen Vereinbarungszeitraum erstmals abrechenbar ist oder nicht. Vielmehr gelte der Grundsatz, das Krankenhaus finanziell so zu stellen, wie wenn es vom 1. Januar an die neuen Entgelte erhalten hätte. Die Streichung der einzigen Ausnahme in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG in der Fassung bis zum 24.03.2009 verdeutliche, dass der Gesetzgeber keine Ausnahmen von diesem Grundsatz zulasse. Auch aus den Gesetzesbegründungen zu dieser Regelung folge, dass der Gesetzgeber den Fall des erstmals vereinbarten Entgelts nicht von dem Fall des vorhandenen Entgelts unterschieden habe. Schließlich ergebe sich auch nichts anderes aus der Neuregelung in § 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 KHEntgG. Denn die verspätete Vereinbarung könne auch bei allen anderen Entgelten wie zum Beispiel den Fallpauschalen erfolgen, für die der Gesetzgeber aber keine Ausnahmeregelung getroffen habe.Die Voraussetzungen für die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation hätten vorgelegen. Insbesondere habe es nicht der Vorlage weiterer Unterlagen bedurft. Die für die Vereinbarung der Entgelte einer besonderen Einrichtung vorzulegenden Unterlagen seien in § 6 Abs. 3 S. 3 und 4 KHEntgG i. V. m. § 6 Abs. 1 S. 2 KHEntgG geregelt. Die den Klägern zu 2) bis 5) zur Vorbereitung der Budgetverhandlungen vorgelegte Kalkulation sei hinreichend, da für die Einrichtung keine Empfehlungen nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten seien. Eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung sei nur dann vorzulegen, soweit die Kläger zu 2) bis 5) darauf nicht verzichtet hätten. Die Vorlage einer gesamten LKA hätten diese aber weder in den Budgetverhandlungen noch im Schiedsstellenverfahren eingefordert, somit also darauf verzichtet. Die vorgelegte Kalkulation für das Jahr 2012 sei auch schlüssig. Für den Vereinbarungszeitraum habe der Kläger zu 1) im Jahr 2012 für die Erbringung von voraussichtlich 2.482 Behandlungstagen in der Palliativstation in den einzelnen Kostenarten entstehende Jahreskosten angesetzt. Warum die Kläger zu 2) bis 5) nun erstmals im Klageverfahren auf den nicht repräsentativen Zeitraum 2011 abstellten, sei weder plausibel noch nachvollziehbar oder vermöge die Kalkulation des Klägers zu 1) für 2012 zu erschüttern. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts müsse der Vorlage einer LKA als schlüssigem Vortrag substantiiert entgegengetreten werden. Insoweit habe die Schiedsstelle auf Basis des substantiierten Vortrages des Klägers zu 1) ihre Festsetzung treffen dürfen und müssen. Darüber hinaus hätten die Kläger zu 2) bis 5) im Schiedsstellenverfahren nicht einmal pauschal oder substantiiert vorgetragen, der kalkulierte Tagessatz sei nicht medizinisch leistungsgerecht, vielmehr lediglich behauptet, er liege um 50 % über den „vereinbarten“ Pflegesätzen anderer Häuser. Zwar seien gemäß § 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 BPflV bei der Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Gesamtbetrages insbesondere die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen zu berücksichtigen. Derartige Krankenhausvergleiche existierten aber nicht. Der Pflegesatz selbst sei nicht das Ergebnis des Krankenhausvergleiches. Für einen Krankenhausvergleich wäre es erforderlich, dass die Kläger zu 2) bis 5) ein vergleichbares Krankenhaus unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten der Palliativstation und nicht der vereinbarten Kosten aufführten. Werde auf die „Selbstkosten“ der Palliativstation abgestellt, werde der Krankenhausvergleich ein völlig anderes Ergebnis haben. Dergleichen hätten die Kläger zu 2) bis 5) weder im Schiedsstellenverfahren noch im Genehmigungsverfahren oder Klageverfahren vorgetragen.Die Voraussetzungen für die Festsetzung des Zuschlags für das Kinderonkologische Zentrum hätten vorgelegen. Dieses Zentrum nehme besondere Aufgaben wahr, bei denen es sich um Finanzierungstatbestände handele, die nicht in allen Krankenhäusern vorlägen und die daher nicht in die Finanzierung über DRG einbezogen werden könnten. Weiterhin liege keine bundesweite Regelung zu Zentren vor. Eine krankenhausplanerische Ausweisung sei nicht erforderlich. Der von den Klägern vertretenen Rechtsauffassung stehe bereits entgegen, dass es danach für die Anwendung des bundesrechtlichen Begriffes des „Zentrums“ maßgeblich darauf ankomme, dass in dem Bundesland, in dem das Krankenhaus belegen sei, das jeweilige konkrete Zentrum (Brustzentrum, Darmzentrum o.ä.) Gegenstand der Krankenhausplanung sei. Die Anwendung eines bundesrechtlichen Begriffes könne indes nicht entscheidend von landesrechtlichen Vorgaben abhängig sein. Die Rechtsauffassung widerspräche auch dem Zentrumsbegriff, wie ihn das Bundesverwaltungsgericht verstehe, i.e. besondere Spezialisierung in einem bestimmten Fachbereich, Abheben von anderen Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion aufgrund medizinischer Kompetenz und Ausstattung. Diese Vorgaben erfülle die Einrichtung des Klägers zu 1). Zudem würden die besonderen Anforderungen der KiOn-RL erfüllt. Entgegen der Auffassung der Kläger zu 2) bis 5) stelle die Richtlinie klar, dass es nicht um die Verhinderung von Ressourceneinsparungen in den Krankenhäusern gehe, sondern um eine Verbesserung und Sicherung der Qualität der Leistungen sowie eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität der Kinder. Die Richtlinie sei auf zusätzliche Qualität und Verbesserung gerichtet. Ausschließlich in den besonders definierten Zentren als spezialisierten und gesondert ausgestatteten Einrichtungen sei die Behandlung von Kindern mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen überhaupt zulässig. Es müsse sich bei den besonderen Aufgaben nicht um krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen handeln. Derartige besondere Aufgaben übernehme die Einrichtung des Klägers zu 1). Es fehle schon an dem Erfordernis, dass es sich bei den besonderen Aufgaben um Leistungen handeln müsse, die das Zentrum für Fremdpatienten erbringe oder um Leistungen, die „nicht überwiegend den eigenen Patienten zugutekommen dürften“. Krankenhausbehandlungsleistungen könnten aber nur für Patienten erbracht werden und zwar zwingend logisch für „eigene“ Patienten. Da sich der Patient zur stationären Behandlung zwingend im Krankenhaus befinden müsse, damit es sich um Krankenhausbehandlung handeln könne, müsse er im Krankenhaus aufgenommen worden sein. Dann handele es sich aber zwingend um einen „eigenen“ Patienten. Für das Erfordernis der „krankenhausübergreifenden“ Aufgaben finde sich kein Anhaltspunkt. Darüber hinaus dürften sowohl unmittelbare als auch mittelbare Behandlungsleistungen Gegenstand der „besonderen Aufgaben“ sein.
Die Kläger zu 2) bis 5) tragen vor:Die neu vereinbarten NUB seien von der Ausgleichsregelung für Mehr- oder Mindererlöse ausgeschlossen, da es sich nicht um eine Weitererhebung bisheriger Entgelte handele. Aus Sicht der Kostenträger gebe es grundsätzlich keinen Erlösausgleich bei so genannten neuen NUB-Leistungen. Die Regelung des § 15 Abs. 2 KHEntgG umfasse, ohne dass dem Gesetzeswortlaut eine Differenzierung entnommen werden könne, sämtliche krankenhaus-individuell zu vereinbarenden Entgelte. Damit werde auch die Vergütung der NUB vom Geltungsbereich dieser Vorschrift erfasst. Zudem stelle § 15 Abs. 3 KHEntgG ausdrücklich auf Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung bisheriger Entgelte nach den Abs. 1 und 2 der Norm ab und damit ausdrücklich nur auf Preisdifferenzen, die sich aus der Weitererhebung bereits vereinbarter Entgelte ergäben.Der Kläger zu 1) sei im Rahmen der Geltendmachung des Tagessatzes für die Palliativstation seiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG zur Vorlage einer LKA nach Anl. 1 BPflV weder in den Budgetverhandlungen noch im Schiedsstellenverfahren nachgekommen. Die Kostenträger hätten zu keinem Zeitpunkt auf die Vorlage der nach § 17 Abs. 4 i.V.m. Anl. 1 und 2 BPflV vorzulegenden Unterlagen verzichtet (§ 11 BPflV). Die von der Schiedsstelle herangezogenen Unterlagen, nach denen im Übrigen viel zu hohe Kosten anzusetzen seien, führten nicht weiter, da der Kläger zu 1) zu keiner Zeit bereit gewesen sei, Art und Umfang der Leistungserbringung der Palliativstation in 2011 vollständig darzustellen. Die Angemessenheit und Sachgerechtigkeit eines Kalkulationsergebnisses lasse sich naturgemäß erst auf der Grundlage eines Abgleichs von Leistungen und Kosten bewerten. Dadurch sei es nicht möglich, die Leistungsgerechtigkeit des geforderten Pflegesatzes im Sinn des § 3 Abs. 1 BPflV zu bewerten. Gründe dafür, dass der geforderte Pflegesatz medizinisch leistungsgerecht und auch bei wirtschaftlicher Betriebsführung erforderlich sei, um den Versorgungsauftrag zu erfüllen, habe der Beigeladene nicht dargelegt. Die Bemessung des Pflegesatzes hätte deshalb ‑ wie von den Kostenträgern beantragt ‑ aus dem Krankenhausvergleich vorgenommen werden müssen.Der Kläger zu 1) verfüge bereits über keinen Versorgungsauftrag für Leistungen eines kinderonkologischen Zentrums. Nach § 11 Satz 1 KHEntgG regelten die Vertragsparteien nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 S. 3 und 4 KHEntgG) in der Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus unter anderem Zu- und Abschläge, d.h. auch die Zu- und Abschläge gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG. Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehörten unter der Voraussetzung ihrer Notwendigkeit im Einzelfall und unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses auch die Sonderaufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten. Die Beachtung des Versorgungsauftrages sei daher nach dem Wortlaut auch für die Zentrumszuschläge zwingend. Soweit Zuschläge für Zentren nach § 5 Abs. 3 KHEntgG vereinbart bzw. festgesetzt werden sollten, setze dies eine krankenhausplanerische Verdichtung voraus. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses müsse durch Feststellungsbescheid oder mit ergänzendem Versorgungsvertrag festgelegt sein. Nach § 109 Abs. 1 S. 5 SGB V müsse der Versorgungsauftrag des Krankenhauses abschließend geregelt sein; dies gelte auch für Zentren und Schwerpunkte entsprechend. Schließlich entspreche die Notwendigkeit einer Zuweisung der besonderen Aufgabe als Zentrum oder Schwerpunkt auch dem Sinn und Zweck der Krankenhausplanung, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen. Nur derart könne die Krankenhausplanung ihre Funktion als zentrales Investitionslenkungs- und Steuerungsinstrument erfüllen. Ein unter Versorgungs- und Finanzierungsgesichtspunkten zu betrachtender, der Steuerungs- und Planungsfunktion widersprechender „Flickenteppich“ von Zentren sei zu vermeiden. Nur die Anknüpfung an das Krankenhausplanungsrecht oder jedenfalls an einen ergänzenden Versorgungsauftrag gewährleiste die Einbindung der Krankenhausplanungsbehörde vor der Etablierung von Zentren. Beides ‑ Aufnahme in den Krankenhausplan als Zentrum für kinderonkologische Leistungen bzw. Abschluss eines Versorgungsvertrages ‑ bestehe für die Einrichtung des Klägers zu 1) nicht.Selbst für den Fall, dass eine krankenhausplanerische Verdichtung nicht für erforderlich gehalten werde, sei der Bescheid deshalb rechtswidrig, weil allein die Erfüllung der Voraussetzungen der KiOn-RL nicht ausreichend sei, um ein kinderonkologisches Zentrum zu begründen. Ziel der Richtlinie sei die Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten, die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie die Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität von Kindern mit hämato-onkologischen Krankheiten. Ziel der „besonderen Aufgaben“ von Zentren hingegen sei, übergreifende Aufgaben durch ein Krankenhaus wahrnehmen zu lassen, die bisher nicht durch andere Entgelte abgebildet worden seien. Solche Leistungen seien krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistung. Eine Erhöhung des landesweiten Ausgabenvolumens aufgrund der Zahlung von Zuschlägen für Zentren sei durch einen niedrigeren Landesbasisfallwert und damit niedrigere Fallpauschalen (für alle Krankenhäuser) auszugleichen. Die Zuschlagszuteilung für ein Krankenhaus führe somit zur Minderung der Höhe der Fallpauschalen für alle anderen Krankenhäuser und müsse damit die Ausnahmeregelung bleiben. Ausgeschlossen sei jedenfalls die Annahme der Zentrumseigenschaft allein aufgrund der Erfüllung bestimmter Qualitätsmerkmale ohne Rücksicht darauf, ob tatsächlich eine zentrale Wahrnehmung besonderer Aufgaben vorliege.Im Übrigen seien die festgesetzten Leistungen auch keine besonderen Aufgaben gemäß §§ 5 Abs. 3, 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG, bei denen es sich um unmittelbare Behandlungsleistungen am Patienten handele. Leistungen, die grundsätzlich über das DRG-System abgegolten werden könnten, könnten keine besonderen Aufgaben sein. Bei keiner der festgesetzten Leistungen handele es sich um eine krankenhausübergreifende Aufgabe jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen. Solche besonderen Aufgaben könnten ‑ falls eine gesonderte Krankenhausplanung nicht erforderlich sei ‑ die Referenzleistungen im Rahmen von GPOH-Therapieoptimierungsstudien sein, an denen die Einrichtung des Klägers zu 1) aber nicht teilnehme. An den Grundsätzen sei festzuhalten, um eine ständige „Nebenfinanzierung“ von Leistungen parallel zum Fallpauschalensystem der DRG-Abrechnung zu verhindern. Bestätigt werde die Auffassung der Kläger zu 2) bis 5) auch durch die Leitlinie „Grundlagen der Therapie von Tumoren und malignen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“ (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 025/001). Danach sei auch in großen Zentren nur dann ein nennenswerter Therapieerfolg möglich, wenn mit Spezialisten anderer Fachrichtungen (z.B. Kinderchirurgen, pädiatrischen Neurochirurgen, pädiatrischen Radiologen, Strahlentherapeuten) kooperiert werde. Dies stütze die Argumentation, die KiOn-RL beschreibe ausschließlich strukturelle Mindeststandards in der Versorgung krebskranker Kinder. Die geforderte multiprofessionelle Zusammenarbeit, die Fallvorstellung eines multiprofessionellen Teams, die interdisziplinäre Tumorkonferenz seien aus wissenschaftlicher Sicht unabdingbare Voraussetzungen für einen Therapieerfolg. Weil diese Multiprofessionalität in medizinisch-wissenschaftlicher Sicht eine Grundbedingung erfolgreicher Behandlung bei krebskranken Kindern sei, könne sie nicht gleichzeitig eine besondere Aufgabe oder Leistung sein, die über Zuschläge zu finanzieren wäre. Daher könnten diese Elemente der medizinischen Vorgehensweise ausschließlich den „allgemeinen Krankenhausleistungen“ zugeordnet werden, weil sie im Einzelfall nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patienten notwendig seien (§ 2 Abs. 2 S. 2 KHEntgG). Da für die Vergütung dieser „allgemeinen Krankenhausleistungen“ gemäß § 17b Abs. 1 S. 1 KHG ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist, müsse die begehrte Zuschlagsfinanzierung scheitern.
Der Kläger zu 1) beantragt,
den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11.02.2014 aufzuheben, soweit er die Ablehnung des Zahlbetragsausgleichs gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für neue NUB-Leistungen (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) genehmigt; hilfsweise den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11.02.2014 aufzuheben.
Die Kläger zu 2) bis 5) beantragen,
den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 11.02.2014 aufzuheben, soweit er einen Zuschlag für das Zentrum für Kinderonkologie und die Festsetzung des Pflegesatzes für die Palliativstation genehmigt; hilfsweise den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11.02.2014 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung bezieht er sich vertiefend auf den bisherigen Vortrag aus dem Verwaltungsverfahren.Was die Festsetzung des Tagessatzes der Palliativstation angehe, sei im Schiedsstellenverfahren lediglich die Höhe des Tagessatzes streitig gewesen, nicht jedoch die Einrichtung dem Grunde nach. Im Übrigen könne die Genehmigungsbehörde von der Wertung der Tatsachen, die die Schiedsstelle getroffen habe, nicht abweichen, da sie darauf beschränkt sei zu prüfen, ob die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden hätten, um den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle auszufüllen. Die Schiedsstelle habe die vorgelegte Kalkulation des Beigeladenen für schlüssig erachtet und sie der Ermittlung der Höhe des Tagessatzes zugrundegelegt.Für die Festsetzung von Zuschlägen für das Kinderonkologische Zentrum bedürfe es keiner besonderen krankenhausplanerischen Entscheidung. Aus § 17b Abs. 1 S. 4 KHG oder § 5 Abs. 3 KHEntgG lasse sich nicht entnehmen, dass ein Zentrum krankenhausplanerisch ausgewiesen sein müsse. Vielmehr sei nach der Rechtsprechung des OVG NRW auch eine gesetzeskonforme Auslegung des Begriffs „Zentrum“ denkbar, die sich nicht auf eine planerische Ausweisung beziehe. Es könne im vorliegenden Falle auf die KiOn-RL abgestellt werden, die als untergesetzliche Norm bestimme, dass die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Erkrankungen in einem Zentrum erfolge, das die Anforderungen der Richtlinie erfülle. Durch die Richtlinie werde klargestellt, dass es sich bei Krankenhäusern, die die Richtlinie erfüllten, um kinderonkologische Zentren handele. Soweit die weitergehenden Voraussetzungen vorlägen, bestehe eine Zuschlagsfähigkeit für die geltend gemachten „besonderen Leistungen“. Der Auffassung, dass die herangezogene Richtlinie eine bundesweite Regelung treffe, sei schon deshalb zu folgen, um die gleiche Behandlung aller Patienten in den verschiedenen Bundesländern zu gewährleisten und die Behandlung nicht von der unterschiedlichen Planungspraxis der verschiedenen Bundesländer abhängig zu machen. Lege man die Richtlinie als Auslegung für die Zentrumseigenschaft zu Grunde, sei es folgerichtig, die in der Richtlinie genannten strukturellen, personellen und qualitativen Vorgaben als besondere Aufgaben zu qualifizieren, da sie nicht allen Krankenhäusern, die einen deckungsgleichen Versorgungsauftrag hätten, zugewiesen seien. Nach der Rechtsprechung des BVerwG sei klargestellt, dass Behandlungsleistungen vom Anwendungsbereich der Regelung nicht ausgenommen seien. Die Schiedsstelle sei aufgrund des Vortrags des Klägers zu 1) zu dem Schluss gekommen, dass die geltend gemachten Kosten für die nach der Richtlinie erbrachten Leistungen nicht über DRG vergütet würden. Lege man den von der Schiedsstelle ermittelten Sachverhalt zu Grunde, liege ein Finanzierungstatbestand vor, der nicht an allen Krankenhäusern existiere.Zur Frage des Zahlbetragsausgleichs für neue NUB vertieft der Beklagte seine Ausführungen im angegriffenen Genehmigungsbescheid.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten 21 K 1321/14 und 21 K 1554/14 einschließlich der beigezogenen Verwaltungsvorgänge ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist sowohl hinsichtlich des Begehrens des Klägers zu 1) als auch hinsichtlich des Begehrens der Kläger zu 2) bis 5) zulässig. Sie ist gemäß § 113 Abs. 1 S. 1 VwGO begründet mit dem Vorbringen der Kläger zu 2) bis 5), die Bezirksregierung E. hätte mit dem angegriffenen Genehmigungsbescheid vom 11.02.2014 den Zuschlag für das Zentrum für Kinderonkologie und die Festsetzung des Pflegesatzes für die Palliativstation nicht genehmigen dürfen. Das Vorbringen des Klägers zu 1), die Bezirksregierung E. hätte mit dem angegriffenen Genehmigungsbescheid vom 11.02.2014 die Ablehnung des Zahlbetragsausgleichs gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für Leistungen für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) nicht genehmigen dürfen, bleibt erfolglos.
1.
a)Die Klagen sind als Anfechtungsklagen gemäß § 42 Abs. 1, 1. Alt. VwGO zulässig. Eines ausdrücklichen Nichtgenehmigungsbescheids, der mittels der Verpflichtungsklage zu erstreiten wäre, bedarf es nicht. Eine inhaltlich abweichende Erteilung, wie sie der Kläger zu 1) mit dem Ziel der Festsetzung eines Ausgleichbetrages für die neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in Höhe von 314.738,00 Euros begehrt, bzw. wie sie die Kläger zu 2) bis 5) ‑ über die Aufhebung des Genehmigungsbescheids bezüglich der Feststellung eines Zuschlags für das Kinderonkologische Zentrum des Beigeladenen hinaus ‑ mit dem Ziel der Festsetzung eines abweichenden Tagessatzes für die Palliativstation von 426,22 EUR sowie einer Erlössumme von 1.057.878 EUR begehren, kann nur im Wege der Aufhebung der Genehmigung verfolgt werden.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.2013 ‑ 3 C 16.12 ‑, juris, Rn. 15 m.w.N.; VG Minden, Urteil vom 29.06.2012 ‑ 6 K 807/11 ‑, juris, Rn. 18.
Das ergibt sich aus folgenden Besonderheiten im KHEntgG:
Zur Finanzierung der laufenden Kosten der vom Anwendungsbereich des KHEntgG umfassten Krankenhäuser (vgl. § 1 KHEntgG) haben die Krankenhausträger und die Sozialleistungsträger nach Maßgabe von § 11 KHEntgG, und zwar bezogen auf das einzelne Krankenhaus, Vereinbarungen zu treffen, gegebenenfalls als vorläufige Vereinbarungen nach § 12 KHEntgG. Die Entgelte der Krankenhäuser ergeben sich aus Vereinbarungen der Vertragsparteien auf Bundesebene (§ 9 KHEntgG), insbesondere über die Fallgruppen und Bewertungsrelationen, Vereinbarungen der Vertragsparteien auf Landesebene über den landesweit geltenden Basisfallwert (§ 10 KHEntgG) und den Vereinbarungen der örtlichen Vertragsparteien (§ 11 KHEntgG). Kommt eine Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus nach § 11 KHEntgG nicht zustande, so entscheidet eine paritätisch mit Vertretern der Krankenhäuser und der Krankenkassen ‑ also fachkundig ‑ besetzte und von einem neutralen Vorsitzenden geleitete Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG i.V.m. § 18a Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz ‑ KHG). Der Spruch der Schiedsstelle nach § 11 KHEntgG bedarf jedoch, um Verbindlichkeit zu erlangen, der staatlichen Genehmigung nach § 18 Abs. 5 KHG, wobei § 14 KHEntgG hierzu Modalitäten regelt.
VG Würzburg, Urteil vom 08.03.2012 ‑ W 3 K 11.652 ‑, juris, Rn. 55 m.w.N.
Die Genehmigungsbehörde kann nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nur auf Antrag einer der Vertragsparteien der nach § 11 KHEntgG zu treffenden Vereinbarung tätig werden. Auch ein Antrag einer Vertragspartei auf Nichtgenehmigung des Schiedsstellenspruchs wird für zulässig angesehen. Die Genehmigungsbehörde ist jedoch an den konkreten Inhalt des Antrags der betreffenden Vertragspartei gebunden und kann die beantragte Genehmigung nur entweder insgesamt erteilen oder insgesamt versagen, d.h. eine teilweise Genehmigung bzw. Versagung oder eine Genehmigung unter Auflagen, Bedingungen oder sonstigen Maßgaben aller Art ist – regelmäßig ‑ ausgeschlossen.
VG Würzburg, Urteil vom 08.03.2012 – W 3 K 11.652 –, juris, Rn. 56 m.w.N.
Die Schiedsstelle ist gemäß § 14 Absatz 3 KHEntgG bei ihrer erneuten Entscheidung, d.h. nach Versagung der beantragten Genehmigung durch die staatliche Genehmigungsbehörde nach § 14 Abs. 1 KHEntgG an die Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde gebunden. Die Genehmigungsbehörde ist gemäß § 18 Abs. 5 KHG auf eine Rechtskontrolle bezüglich der von den Vertragsparteien vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze bzw. Entgelte beschränkt. Entsprechendes gilt auch für die verwaltungsgerichtliche Überprüfungskompetenz bezüglich eines angefochtenen Bescheides der Genehmigungsbehörde nach § 14 KHEntgG, wobei sich das Gericht insoweit grundsätzlich nur mit den konkreten, von den Parteien aufgeworfenen Streitpunkten auseinandersetzt.
VG Würzburg, Urteil vom 08.03.2012 – W 3 K 11.652 –, juris, Rn. 57 m.w.N.
b)Die Zulässigkeit der Klage der Kläger zu 2) bis 5) wird durch die vorangegangene Klageerhebung des Klägers zu 1) nicht ausgeschlossen.
Vgl. VG Aachen, Urteil vom 05.02.1998 ‑ 4 K 3699/96 ‑, juris.
Diese können auf ein Rechtsschutzbedürfnis für die begehrte Aufhebung des Genehmigungsbescheids zum Zwecke der Rechtsprüfung verweisen. Nach § 18 Abs. 5 S. 1 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze und Entgelte von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Insoweit geht das Gesetz davon aus, dass die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze und Entgelte der Genehmigungsbehörde zwecks Rechtskontrolle vorgelegt werden, mithin ein Antrag auf Rechtsprüfung gestellt wird.
c)Die Klage der Kläger zu 2) bis 5) ist auch nicht etwa aus dem Gesichtspunkt der anderweitigen Rechtshängigkeit (§§ 90, 173 VwGO, § 261 ZPO) unzulässig, weil der Kläger zu 1) als die andere Vereinbarungspartei seinerseits zuvor mit der Anfechtungsklage den Genehmigungsbescheid angefochten hatte. Insoweit handelt es sich nicht um die gleiche Streitsache. Die Klageanträge lauten zwar jeweils auf Aufhebung des Genehmigungsbescheids, die damit verfolgte Zielrichtung ist jedoch völlig unterschiedlich. Es besteht lediglich eine formale Übereinstimmung der Klagen, aber ein divergierendes materielles Anliegen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.09.2002 ‑ 3 C 51/01 ‑, juris.
Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW),
OVG NRW, Urteil vom 30.11.1998 ‑ 13 A 1600/98 ‑, www.nrwe.de, in juris nur z.T. abgedruckt,
führt insoweit aus:
„Eine Anfechtungsstreitsache gegen einen Bescheid, der mehrere Rechtspersonen betrifft, wird inhaltlich zwar zunächst bestimmt durch den Bescheid selbst, ferner aber auch durch die von den jeweiligen Betroffenen geltend gemachten individuellen Rechtsverletzungen. Es leuchtet ein, dass eine Pflegesatzfestsetzung einerseits den Krankenhausträger, andererseits die Kostenträger durch fehlerhaft eingebrachte Rechnungspositionen in unterschiedlicher Weise rechtlich beeinträchtigen kann. Eine andere Sicht verbietet auch das Verfassungsgebot des effektiven Rechtsschutzes. Jede Pflegesatzpartei muss in der Lage sein, die aus ihrer Sicht vorliegende Verletzung eigener Rechte durch die Pflegesatzgenehmigung selbstständig klageweise geltend machen zu können. Aus der Position einer Beigeladenen in einer Anfechtungsklage der anderen Pflegesatzparteien heraus ist sie dazu nicht hinreichend in der Lage. Beispielsweise wird das Verwaltungsgericht auf eine solche Klage des Krankenhausträgers regelmäßig nur solche Rechtsfehler aufgreifen, die zu einer Rechtsverletzung des Krankenhausträgers führen können, d.h. zu dessen Lasten gehen, nicht aber zwingend auch Berechnungsfehler zulasten eines beigeladenen Kostenträgers. Im Übrigen liefe ein ‑ nur ‑ beigeladener Kostenträger Gefahr, nach zwischenzeitlichem Ablauf der für ihn geltenden Klagefrist durch Zurücknahme der Klage des Krankenhausträgers rechtsschutzlos gestellt zu werden.“
d)Aus den gleichen Gründen hat die Kammer die Verfahren 21 K 1321/14 des Klägers zu 1) und 21 K 1554/14 der Kläger zu 2) bis 5), die zunächst jeweils gegenseitig beigeladen worden waren, unter Aufhebung der Beiladung mit dem Ziel einer einheitlichen Entscheidung miteinander verbunden. Zugleich wurde der Gefahr vorgebeugt, aufgrund Entscheidung im vorangegangenen Klageverfahren zu einer Hauptsachenerledigung im nachfolgenden Klageverfahren zu kommen, ohne die dort aufgeworfenen Fragen der Rechtsprüfung des Genehmigungsbescheids inhaltlich zu behandeln und einer Entscheidung mit Rechtskraftwirkung zuzuführen.
2.
a)Die Klage ist gemäß § 113 Abs. 1 S. 1 VwGO begründet mit dem Vorbringen der Kläger zu 2) bis 5), die Bezirksregierung E. hätte mit dem angegriffenen Genehmigungsbescheid vom 11.02.2014 den Zuschlag für das Zentrum für Kinderonkologie und die Festsetzung des Pflegesatzes für die Palliativstation nicht genehmigen dürfen.
(1)Der Bescheid ist formell rechtmäßig.
Die Bezirksregierung E. ist nach § 1 der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens (KHZVV) vom 21.10.2008 sachlich zuständig; ihre örtliche Zuständigkeit folgt aus § 3 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG NRW.
(2)Die Genehmigung des Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle-KHG Rheinland ist rechtswidrig und verletzt die Kläger zu 2) bis 5) in ihren Rechten, weil die Schiedsstelle den Zuschlag für das Zentrum Kinderonkologie und den Pflegesatz für die Palliativstation nicht in der festgesetzten Höhe hätte bestimmen dürfen.
Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10 KHEntgG, des Erlösbudgets nach § 4 KHEntgG, der Entgelte nach § 6 KHEntgG und der Zu- und Abschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.
Die Schiedsstellenentscheidung ist durch die Genehmigungsbehörde und durch die Verwaltungsgerichte nur darauf zu überprüfen, ob die Vorschriften des KHG und des sonstigen Rechts eingehalten sind.
Diese Voraussetzungen liegen im Hinblick auf Nr. 1 und Nr. 5 des Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle vom 26.11.2012 nicht vor.
(a)In Nr. 1 des Festsetzungsbeschlusses hat die Schiedsstelle den Tagessatz für die Palliativstation auf 633,32 EUR und die Erlössumme auf 1.571.900 EUR festgesetzt. Dabei hat sie Folgendes nicht hinreichend beachtet:
Für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 S. 15 KHG (i.d.F. des Gesetzes vom 21.07.2012 I 1613) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (i.d.F. des Gesetzes vom 17.03.2009 I 534) fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG (i.d.F. des Gesetzes vom 21.07.2012 I 1613) oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 S. 1 Nr. 3 KHG (i.d.F. des Gesetzes vom 21.07.2012 I 1613) von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind (vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG [i.d.F. des Gesetzes vom 17.03.2009 I 534]). Gemäß § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG gelten für besondere Einrichtungen oder Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte abgerechnet werden, die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrages nach § 6 KHEntgG und zu den vorliegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 i.V.m. Anl. 1 und 2 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) (i.d.F. des Gesetzes vom 21.07.2012 I 1613) entsprechend; die Unterlagen sind nur bezogen auf den Bereich der besonderen Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nach § 11 nicht darauf verzichten. Bei der Anl. 1 zur BPflV handelt es sich um die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA); sie besteht aus den Teilen V 1 bis V 4 (vereinbarte Vergütungen), L 1 bis L 4 (Leistungsdaten) und K 1 bis K 7 (Kalkulation von Budget und Pflegesätzen).
Die beteiligten Vertragsparteien ‑ also der Kläger zu 1) einerseits und die Kläger zu 2) bis 5) andererseits ‑ haben sich darauf verständigt, dass es sich bei der Palliativstation des Klägers zu 1) um eine besondere Einrichtung nach § 17b Abs. 1 S. 15 KHG handelt. Auf der Grundlage der Vereinbarungen zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2012 (VBB 2012) zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, gemeinsam und einheitlich, sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft (BA III 420 ff.) haben die Vertragsparteien die Palliativstation des Beklagten als besondere Einrichtung behandelt (vgl. auch Protokollnotiz zur Entgeltvereinbarung 2011, BA III 418). Im Schiedsstellenverfahren war lediglich die Höhe des Tagessatzes, nicht jedoch die Einrichtung dem Grunde nach streitig. Insoweit hatte im Genehmigungsverfahren und im vorliegenden Klageverfahren eine weitere Rechtskontrolle nicht stattzufinden.
Demgegenüber ist zwischen den Vertragsparteien streitig, ob die vorgelegte Berechnung / Hochrechnung schlüssig ist, um auf dieser Grundlage durch die Schiedsstelle einen Tagessatz für die Palliativstation festlegen zu lassen.
Die Genehmigungsbehörde und das Gericht sind auf die Rechtskontrolle der Schiedsstellenentscheidung beschränkt. Grundsätzlich gilt, dass die Schiedsstelle als sachkundiges Fachgremium eine Ermessensentscheidung im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen trifft. Das Schiedsstellenverfahren ist ein zentrales Element für das Funktionieren des im Pflegesatzrecht vorgesehenen Pflegesatzverfahrens. Es ist Ausdruck des Selbstverwaltungs- und Vereinbarungsprinzips.
BVerwG, Urteil vom 20.01.2005 ‑ 3 C 1.04 ‑, juris;Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 297.
Im Rahmen der auch von den Vertragsparteien zu beachtenden Rechtsvorschriften hat die Schiedsstelle einen weiten Gestaltungsspielraum.
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 303.
Wenn die Schiedsstelle auch keine Behörde ist und ihre Entscheidungen keine Verwaltungsakte sind, so nimmt sie doch öffentliche Aufgaben wahr, weil die Rechtsmaterie, auf deren Grundlage sie tätig wird, insgesamt dem öffentlichen Recht angehört. Sie muss daher auch das Willkürverbot beachten; ihre Entscheidungen müssen frei von Einseitigkeit sein. Dazu gehört, dass die Schiedsstelle in einem fairen Verfahren auf den Sachverhaltsvortrag der Parteien eingeht, ihnen rechtliches Gehör gewährt und erkennen lässt, auf welche Gründe und unter welchen Sachverhalt sie ihre Entscheidung stützt.
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 305, 307.
Eine gerichtliche Überprüfung hinsichtlich der von den Klägern zu 2) bis 5) aufgeworfenen Frage der Plausibilität der Kalkulationsgrundlagen, insbesondere ob die daraus abzuleitende Kosten-Leistungs-Relation angegriffen werden kann, erfolgt lediglich im Rahmen der Kontrolle, ob Ermessen ausgeübt worden ist und die Grenzen und der Rahmen des Ermessens eingehalten worden sind. Insoweit ist die Genehmigungsbehörde / das Gericht weder dazu berufen, medizinische Fragen zu beantworten noch betriebswirtschaftliche Bewertungen zu treffen. Der Schiedsstelle kommt insoweit ein weiter Beurteilungsspielraum zu. Dieser ist erst überschritten, wenn die Schiedsstelle gar keine oder keine in sich schlüssige und nachvollziehbare Bewertung vorgenommen hat.
VGH Hessen, Urteil vom – 11 UE 5014/96 ‑, juris; VGH BaWü., Urteil vom 19.09.2006 ‑ 9 S 1383/04 ‑, juris;Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 305, 312 f..
Deshalb überprüft das erkennende Gericht nicht das Vorbringen der Kläger zu 2) bis 5),
- die Methodik der Kostenhochrechnung sei nicht erkennbar;
- die Kostenkalkulation im ärztlichen Dienst ließe auf kurative Behandlung schließen;
- der Kostenansatz für medizinischen Bedarf sei zu hoch und lasse auf kurative Patientenversorgung schließen;
- der Kostenansatz für Instandhaltungsgebrauchsgüter sei zu streichen, da es sich um eine vollständig neue Station handele;
- der Verbrauchsgüteransatz sei zu hoch.
Allerdings durfte die Schiedsstelle die von dem Kläger zu 1) vorgelegte Kalkulation nicht ohne weiteres für schlüssig erachten und die dort präsentierten Zahlen zur Bestimmung der Höhe des Tagessatzes für die Palliativstation zugrundelegen. Die Schiedsstelle hätte vielmehr ‑ wegen Fehlens hinreichend prüfbarer Unterlagen, wie sie das Gesetz im Einzelnen beschreibt ‑ den beantragten Zuschlag (ohne eigene weitere Ermittlungen) ablehnen müssen. Die Schiedsstelle hätte sich zunächst die Frage stellen müssen, ob die vorgelegten Unterlagen ‑ unbeschadet der Frage, ob die Kläger zu 2) bis 5) auf die Vorlage weiterer Unterlagen verzichtet haben oder ob weitere Unterlagen hätten vorgelegt werden müssen ‑ ausreichen, um einen Tagessatz für die Palliativstation festsetzen zu können. Dabei ist die Prüfung beschränkt darauf, ob die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle auszufüllen; die Schiedsstellenentscheidung darf keinesfalls verstoßen gegen Denkgesetze oder gegen allgemeine Erfahrungssätze, sie darf sich nicht stützen auf einen aktenwidrig angenommenen Sachverhalt oder offensichtlich sachwidrig und damit willkürlich sein. Offenbar ist zunächst unerkannt geblieben, dass das Rechenwerk der vorgelegten „Zusammenfassung der Kalkulation“ (BA III 497) geringfügig unzutreffend ist (hinsichtlich Personalkosten: statt HR 2011 ganzjährig 1.036.885,77 EUR richtig wohl 1.037.548,90 EUR). Die Auswirkungen auf den ausgeworfenen Tagessatz sind aber gering (statt Gesamtkosten HR 2011 1.536.657,74 EUR wohl richtig 1.537.320,87 EUR), da für das HR 2012 ein Betrag von 1.571.905,32 EUR angesetzt wird. Der beantragte Tagessatz für die Palliativstation müsste sich aufgrund dessen dann sogar erhöhen. Auf die Berechnung des Tagessatzes im Übrigen haben sich die Beteiligten geeinigt: 234 Behandlungsfälle mit durchschnittlicher Verweildauer von 10,6 Tagen, also insgesamt 2.482 Tage (1.571.905,32 EUR bei 2.482 Tagen = 633,32 EUR).
Diese „Zusammenfassung der Kalkulation“ hätte aber nicht allein Grundlage der Festsetzung bleiben dürfen, da die Kläger zu 2) bis 5) nicht auf die Vorlage weiterer gesetzlich vorgesehener Unterlagen verzichtet haben.
Für die Kalkulation der einzelnen Entgelte sind jeweils die von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene vereinbarten Kalkulationsempfehlungen zu verwenden und vorzulegen (§ 6 Abs. 3 S. 3 KHEntgG). Bei besonderen Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 S. 15 KHG und bei Einrichtungen, deren Leistungen weitgehend über krankenhausindividuelle Entgelte abgerechnet werden, sind darüber hinaus umfangreiche Unterlagen vorzulegen. Dies sind insbesondere die Formblätter der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach Anl. 1 BPflV. Die Vorlage beschränkt sich auf die Unterlagen der fraglichen Einrichtung, nicht des ganzen Krankenhauses. Für die besonderen Einrichtungen gilt der Verweis auf die Regelungen der BPflV unabhängig von dem Erfordernis einer „weitgehenden Abrechnung“ krankenhausindividuellen Entgelte.
Tuschen / Trefz, KHEntG, Komm., 2. Aufl. 2010, Erl. zu § 6, S. 283.
Streitig zwischen den Vertragsparteien ist, ob die Kläger zu 2) bis 5) in den Pflegesatzverhandlungen oder im Verlauf des Schiedsverfahrens auf die Vorlage der nach § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG beizubringenden Unterlagen (Anl. 1 und 2 BPflV i.d. bis 31.12.2012 gültigen Fassung [entspr. früherer Anl. 3 und 4] = Leistungs- und Kalkulationsaufstellung [LKA] mit Anhängen 1 bis 3 und Ergänzende Kalkulationsaufstellung für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser) verzichtet haben. Die Kläger zu 2) bis 5) sind der Auffassung, auf die Vorlage hätten sie zu keiner Zeit verzichtet. Insoweit sei die Schiedsstelle auch objektiv daran gehindert, die von der Klinik als „Zusammenfassung der Kalkulation“ bezeichnete Unterlage als „Kalkulation“ zu bewerten und ihr zudem die Erfüllung von Minimalvoraussetzungen zuzubilligen. Der Kläger zu 1) ist der Auffassung, die Kostenträger hätten schon deshalb auf die Vorlage weiterer Unterlagen verzichtet, weil die Vorlage einer gesamten Leistungs- und Kostenanalyse nie eingefordert worden sei.
Grundsätzlich gilt nach den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG, dass das Krankenhaus im Rahmen der Budgetverhandlungen einen Kosten- und Leistungsnachweis nach Anl. 1 BPflV (frühere Anl. 3 BPflV) vorzulegen hat. Die Ermittlung der Zuschläge für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 S. 15 KHG richtet sich insoweit nach § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG. Im Unterschied zu den allgemeinen Regelungen für die Budgetverhandlungen, sind ‑ entgegen der Auffassung des Klägers zu 1) ‑ hier genau bestimmte Unterlagen nicht nur dann vorzulegen, wenn dies auf einem gemeinsamen Verlangen der Vertragsparteien beruht (vgl. § 11 Abs. 4 KHEntG und § 17 Abs. 4 BPflV). Es sind ebenso wenig die in § 11 Abs. 4 KHEntG genannten weiteren Unterlagen (also nicht die Abschnitte E1 bis E3 und B2 nach Anl. 1 KHEntG) vorzulegen, sondern eben die in § 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG, § 17 Abs. 4 i.V.m. Anl. 1 und 2 BPflV (frühere Anl. 3 und 4 BPflV) genannten. Im Zusammenhang mit der Festlegung von Zuschlägen für besondere Einrichtungen gilt also der Grundsatz der Vorlage der bezeichneten Unterlagen, es sei denn die andere Vertragspartei verzichtet darauf. Ein solcher Verzicht hat als aktiver Vorgang ausdrücklich durch Erklärung zu erfolgen; Schweigen bedeutet regelmäßig keine Zustimmung, es sei denn gesetzlich wäre dies ausdrücklich geregelt. Vorliegend ist ein solcher ausdrücklich erklärter Verzicht der Kläger zu 2) bis 5) weder in den Budgetverhandlungen noch im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens feststellbar.
Die Auffassung des Klägers zu 1), dass die Vorlage einer gesamten LKA in der Budgetverhandlung bzw. der Schiedsstellenverhandlung nicht gefordert worden sei, bedeute einen Verzicht auf die Vorlage der LKA, ist schon deshalb nicht haltbar. Ebenso wenig ist auf der Grundlage der vorgenannten Bestimmungen die Auffassung der Schiedsstelle zu halten, es wäre Sache der Kostenträger gewesen, substantiiert die Sachgerechtigkeit der einzelnen Kalkulationspunkte der vorgelegten Unterlagen zu bestreiten, um damit den Kläger zu 1) zu veranlassen, weitere Kalkulationsunterlagen vorzulegen und die Kalkulation zu konkretisieren. V.a. trifft nicht zu, dass die Kläger im Schiedsstellenverfahren „stumm“ geblieben wären; vielmehr haben diese spätestens mit Schriftsatz vom 20.09.2012 auf die Problematik der Vorlage von Kalkulationsgrundlagen hingewiesen (vgl. BA III Bl. 391, 395 f.).
Eine weitere Sachaufklärung war allerdings durch die Schiedsstelle nicht zu veranlassen. Dieser ist die Möglichkeit der Amtsermittlung abgeschnitten. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,
BVerwG, Urteil vom 08.09.2005 ‑ BVerwG 3 C 41.04 ‑, juris; mit Anm. Korthus, KH 2006, S. 219 f.,
gilt Folgendes:
„Nach § 24 Abs. 1 VwVfG ermitteln die Behörden den Sachverhalt von Amts wegen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten sind sie nicht gebunden. Es kann hier offen bleiben, ob Schiedsstellen überhaupt als Behörden zu qualifizieren sind (offen gelassen im Urteil vom 23. November 1993 ‑ BVerwG 3 C 47.91 ‑ BVerwGE 94, 301, 303; bejahend Tuschen-Quaas, BPflV, 5. Auflage, S. 383). Jedenfalls schließt es die rechtliche Struktur des Schiedsstellenverfahrens aus, § 24 Abs. 1 VwVfG hier zur Anwendung zu bringen. Dieses Verfahren ist vielmehr seiner ganzen Anlage nach durch den Beibringungsgrundsatz geprägt.
In diese Richtung weist schon die paritätische Zusammensetzung der Schiedsstelle aus Vertretern der Krankenhaus- und der Krankenkassenseite mit einem neutralen Vorsitzenden. Das bedeutet, dass der Interessengegensatz, der die Pflegesatzverhandlungen prägt, auch in der Zusammensetzung der Schiedsstelle sichtbar wird. Wie die Pflegesatzverhandlungen zielt das Schiedsstellenverfahren auf anderer Ebene auf eine Lösung dieses Konflikts. Dies spricht dafür, dass auch im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen muss, wenn sie Gehör finden will.
Es kommt hinzu, dass § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV, wie bereits erwähnt, die Schiedsstelle an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften bindet. Es drängt sich auf, dass diese Bestimmung auch die den Pflegesatzparteien im Verhandlungsverfahren auferlegten Vorlage- und Mitwirkungspflichten einbezieht. Danach hat der Krankenhausträger zwar auf Verlangen einer Vertragspartei zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlung die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung zu übermitteln (§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV). Die Verpflichtung zur Vorlage weiterer Unterlagen ist aber an deutlich engere Voraussetzungen gebunden (§ 17 Abs. 5 BPflV). Schließlich bestimmt § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV, dass das Budget und die Pflegesätze auf der Grundlage der verfügbaren Daten vereinbart werden sollen, wenn wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung vor Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen nicht haben vorgeklärt werden können. Es geht nicht an, diese Regelungen im Schiedsstellenverfahren außer Acht zu lassen und durch eine generelle Amtsermittlungspflicht der Schiedsstelle zu ersetzen.
Hierfür spricht zusätzlich, dass die Schiedsstelle nach § 19 Abs. 2 BPflV - nur - über die Gegenstände entscheidet, über die keine Einigung erreicht werden konnte. Das setzt voraus, dass der Schiedsstelle die streitig gebliebenen Punkte unterbreitet werden. Dies beinhaltet notwendigerweise deren substantiierte Darlegung.
Letztlich fällt ins Gewicht, dass die Schiedsstelle ihre Entscheidung innerhalb von sechs Wochen zu fällen hat (§ 19 Abs. 2 BPflV). Eine derart schnelle Entscheidung ist ausgeschlossen, wenn die Schiedsstelle verpflichtet sein soll, ohne substantiierte Beanstandungen der Gegenseite die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des Krankenhauses zu überprüfen und eigenständig das medizinisch leistungsgerechte Budget zu ermitteln.“
Auf der Grundlage dieser Überlegungen besteht nicht die Möglichkeit, unzureichende Kalkulationsunterlagen zur Grundlage der Festsetzung eines Zuschlags zu machen ‑ es sei denn, die Vertragsparteien einigen sich (spätestens) im Schiedsstellenverfahren darauf. Da es aufgrund des Regimes des Beibringungsgrundsatzes insoweit Sache der Vertragsparteien ist, ihre Ansprüche darzulegen und der Kläger zu 1) dem nicht hinreichend nachgekommen ist, hätte die Schiedsstelle die beantragte Festsetzung des Zuschlages vollständig ablehnen müssen.
Dies dürfte auch sachgerecht sein. Die Festsetzung der Zuschläge für die Palliativstation, wie sie hier der Kläger zu 1) beantragt hat, beruht auf einer Vereinbarung der Vertragsparteien, also der Kostenträger und des Krankenhauses, bzw. auf dem Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle-KHG Rheinland als Fachgremium der Selbstverwaltungsorganisation. Die Zuschläge werden nicht aus dem allgemeinen DRG-System abgelesen, sondern in jedem Einzelfall aufgrund der individuellen Kostenstruktur bestimmt. Eine solche Bestimmung kann nur sachgerecht sein, wenn ein Minimum an Nachprüfbarkeit der Kosten-Leistungs-Relation nachvollzogen werden kann. Würde die Schiedsstelle auf die Vorlage von Kostenunterlagen verzichten oder für den Vorgang nicht vorgesehene Unterlagen heranziehen, würde sie einseitig zu Gunsten einer der Vertragsparteien entscheiden und letztlich damit die Vereinbarungsebene verlassen. Bestimmt hingegen die Rechtsordnung, welche Kostenunterlagen vorzulegen sind und in welchem Falle darauf verzichtet werden kann, hat die Schiedsstelle diesen rechtlichen Rahmen einzuhalten.
Die Kammer stimmt der Auffassung des Klägers zu 1) nicht zu, bei dem Verlangen der Kläger zu 2) bis 5) handele es sich um reine Förmelei bzw. – wie in der mündlichen Verhandlung vorgebracht – „es könne nicht sein, dass es auf die Farbe des Rahmens der vorzulegenden Unterlagen ankomme“. Die vorgelegte „Zusammenfassung der Kalkulation“ (BA III 497) entspricht gerade eben nur einem Teil der vorzulegenden Anl. zu § 17 Abs. 4 BPflV. Zwar werden inhaltliche Angaben gemacht, wie sie ähnlich mit den Teilblättern K 2 (Forderung für den Pflegesatzzeitraum) und K 3 (Vereinbarung für den Pflegezeitraum) abgefragt werden. Die über die Teilblätter K 2 und K 3 hinausgehenden weitergehenden Angaben, die für die Schiedsstelle als sachkundiges Fachgremium zur Beurteilung der Kalkulationsgrundlagen erforderlich oder zumindest hilfreich sein könnten, fehlen gerade. Derartige Angaben werden insbesondere mit den Teilblättern L 1 (Belegungsdaten des Krankenhauses) bzw. L 3 (Belegungsdaten der Fachabteilung), L 4 (Diagnosestatistik für die Fachabteilung) und K 4 (medizinischer Bedarf) abgefragt. Die in den Teilblättern niedergelegte Datenlage aus den vorzulegenden Unterlagen geht über die Information in der vorgelegten „Zusammenfassung der Kalkulation“ deutlich hinaus und setzt die Schiedsstelle gerade in die Lage, die von den Klägern zu 2) bis 5) aufgeworfenen Fragen
- der Verbrauchsgüteransatz sei zu hoch;
in ihrem medizinisch-betriebswirtschaftlichen Zusammenhang als sachkundiges Fachgremium im Rahmen des von ihr zu beachtenden Ermessens selbständig zu entscheiden, ohne dass eine außenstehende Kontrollinstanz – unter Missachtung des Selbstverwaltungs- und Vereinbarungsprinzips ‑ in das Schiedsstellenverfahren als einem zentralen Element für das Funktionieren des im Pflegesatzrecht vorgesehenen Pflegesatzverfahrens „hineinregiert“.
Dass dem Kläger zu 1) die Vorlage einer vollständigen Leistungs- und Kalkulationsaufstellung für die besondere Einrichtung Palliativstation auch tatsächlich möglich ist, zeigt die Tatsache, dass der Kläger zu 1) ein solches Dokument im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen für das Jahr 2013 vorgelegt hat; die Kläger zu 2) bis 5) haben die Ablichtung einer solchen LKA in der mündlichen Verhandlung zur Gerichtsakte gereicht. Daraus wird ‑ wie bereits ausgeführt ‑ nochmals anschaulich, wie die Kostenstruktur aufgebaut ist. Beispielsweise lässt schon das Teilblatt L 4 (Diagnosestatistik für die Fachabteilung Palliativmedizin) mit den Angaben zur Patientenanzahl und –alter, der jeweiligen Verweildauer sowie zur Hauptdiagnose nach ICD-Schlüssel gewisse Rückschlüsse auf die ärztliche Aufnahmeanamnese und Behandlungsintensität zu (Vorbringen der Kostenträger: kurative Behandlung). Ähnliches gilt zum Teilblatt K 4 (medizinischer Bedarf) und dem Vorbringen der Kostenträger, es bestehe der Verdacht der Abrechnung kurativer Patientenversorgung.
(b)In Nr. 5 des Festsetzungsbeschlusses hat die Schiedsstelle den Gesamtbetrag für den Zuschlag für das Kinderonkologische Zentrum auf 778.831 EUR festgesetzt. Dabei hat sie Folgendes nicht hinreichend beachtet:
Nach § 11 Abs. 1 S. 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 S. 3 und 4 KHEntgG) in der Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus u.a. die Zu- und Abschläge, d.h. auch die Zu- und Abschläge gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG. Für Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen ist die Abrechenbarkeit begrenzt durch § 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG i.V.m. § 8 Abs. 1 S. 1 KHEntgG. Die Entgelte in diesem Sinne sind nach § 7 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG auch die Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten im Sinne des § 17b Abs. 1 S. 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG. Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören ‑ unter der Voraussetzung ihrer Notwendigkeit im Einzelfall und unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ‑ auch die Sonderaufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten.
Hieraus ergeben sich folgende Voraussetzungen für die Gewährung von Zuschlägen: Das Krankenhaus muss Zentrum im Sinne des § 17b Abs. 1 S. 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG sein. Es darf keine bundesweiten Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 S. 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG geben.
Dazu: Felix, GesR 2010, 113, 114.
Das Zentrum muss besondere Aufgaben erfüllen, die es von den Nicht-Zentren abhebt; das setzt im einzelnen voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht und von Fallpauschalen nicht erfasst werden und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen. Im Einzelnen führt das BVerwG,
Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8/13 –, juris;Parallelverfahren: Urteile vom 22.05.2014 – 3 C 15/13 –, juris, und – 3 C 9/13 ‑, juris,
dazu aus:
„Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zentrumszuschlags ergeben sich aus § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pauschalierenden Entgeltsystems vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG). Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG). Liegen wie hier bundesweite Regelungen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Vertragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (§ 5 Abs. 3 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Dazu zählen insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit den notwendigen Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung (§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auch die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.“
Grundsätzlich ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan (vgl. § 8 Abs. 1 S. 4 KHEntgG). Allerdings gibt es je nach den einzelnen landesrechtlichen Regelungen und den Festlegungen des Landesgesetzgebers unterschiedliche Planungstiefen.
Makowski, jurisPR-MedizinR 12/2014, Anm. 2 zu BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8/13 ‑, juris.
Es wird auf den verschiedenen krankenhausfinanzierungsrechtlichen Entscheidungsebenen (vor allem Ministerien, Bezirksregierungen, Schiedsstellen-KHG) unterschiedlich beurteilt, ob die Zuweisung oder Vereinbarung eines Versorgungsauftrages des Krankenhauses als Zentrum oder Schwerpunkt notwendige Voraussetzung für die Vereinbarung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG ist.
dazu: Buchner / Spiegel / Jäger, ZMGR 2011, S. 57 f.; Felix, GesR 2010, 113, 114 f..
Für eine Verknüpfung des Versorgungsauftrags als notwendige Voraussetzung für die Vereinbarung von Zuschlägen spricht zum einen die Akzessorietät der Krankenhausfinanzierung gegenüber dem Krankenhausplan (vgl. §§ 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. 3 bis 6, 8 Abs. 1 Satz 3, 4 KHEntgG). Für Leistungen, die durch den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht gedeckt sind, besteht ‑ mit Ausnahme der Notfallbehandlung ‑ kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (§ 8 Abs.1 Satz 3 KHEntgG).
Vgl. VG Mainz, Urteil vom 31.03.2009 ‑ 6 K 578/08.MZ ‑, juris; VG Gießen, Urteil vom 29.10.2008 ‑ 8 K 310/08 ‑, juris; offen gelassen: VG Magdeburg, Urteil vom 20.11.2012 – 3 A 105/10 ‑, juris;dazu auch: Buchner / Spiegel / Jäger, ZMGR 2011, S. 57, 59; Felix, GesR 2010, 113.
Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses ergibt sich aus den Festlegungen des Krankenhausplans und den diesbezüglichen Feststellungsbescheiden oder ggfs. einer (ergänzenden) Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 S. 4 SGB V. Dabei stellt sich allerdings die Frage, ob die Qualifikation als Zentrum nur durch eine positive Regelung durch Feststellungsbescheid oder durch ergänzenden Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 S. 5 SGB V erreicht werden kann oder auch der allgemeine Versorgungsauftrag die Zentrumstätigkeit mit umfassen kann.
Vgl. VG Dresden, Urteil vom 28.09.2012 – 7 K 584/09 ‑; VG Frankfurt, Urteil vom 06.12.2011 ‑ 5 K 1973/11.F ‑, juris.
Zum Teil wird die Auffassung vertreten, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ausdrücklich und abschließend zu regeln ist, mithin die Eigenschaft als Zentrum ausdrücklich ausgewiesen sein muss, entweder durch Feststellungsbescheid oder alternativ durch Versorgungsvertrag. Im Einzelnen führen dazu
Buchner / Spiegel / Jäger, ZMGR 2011, S. 57, 60,
aus:
„Aufgrund der bundesrechtlichen Regelung des § 109 Abs. 1 S. 5 SGB V über die Ergänzung des Versorgungsauftrages durch Versorgungsvertrag kommt es nicht darauf an, ob das Krankenhausgesetz des jeweiligen Bundeslandes und / oder das konkrete Landeskrankenhausgesetz die Zuweisung eines Versorgungsauftragas als Zentrum oder Schwerpunkt tatsächlich vorsehen oder nicht. Insoweit das Landesrecht keine Zuweisung des besonderen Versorgungsauftrages als Zentrum oder Schwerpunkt enthält und ihm auch nicht ein abschließender Charakter im Sinn der Unzulässigkeit entsprechender besonderer Aufgaben zu entnehmen ist, greift die Regelung des § 109 Abs. 1 S. 5 SGB V ein. In diesem Falle muss der Versorgungsauftrag des Krankenhauses hinsichtlich der Übernahme besonderer Aufgaben als Zentrum oder Schwerpunkt abschließend durch einen ergänzenden Versorgungsvertrag im Benehmen mit der Landesbehörde geregelt werden, so dass eindeutig feststeht, welche Aufgaben das Krankenhaus erfüllen darf und muss.(…)Denn nur im Falle einer Zuweisung der besonderen Aufgaben durch den Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan oder zumindest in einem ergänzenden Versorgungsvertrag kann die Krankenhausplanung ihre Funktion als zentrales Investitionslenkungs- und Steuerungsinstrument erfüllen. Nur das Erfordernis einer krankenhausplanerischen Entscheidung über den Versorgungsauftrag kann zuverlässig gewährleisten, dass ein unter Versorgungs- und Finanzierungsgesichtspunkten unerwünschter, der Steuerungs- und Planungsfunktion widersprechender ‚Flickenteppich‘ von Zentren und Schwerpunkten entsteht.“
Diese Auffassung entspricht dem Vorbringen der Kläger zu 2) bis 5), allein durch unternehmerische Entscheidung von Krankenhäusern ohne weitere Abstimmung mit den Krankenhausplanbetten entstehe ein ungewollter „Flickenteppich“ von Zentren in einer Vielzahl von potenziell in Betracht kommenden Krankenhäusern.
Felix, GesR 2010, 113, 114, spricht von „inflationärer“ Zentrenbildung.
Für eine derartige Auffassung spricht zudem, dass Einrichtungen, die zur Abrechnung von Leistungen gegenüber den Krankenkassen kraft Gesetzes oder aufgrund einer entsprechenden Vereinbarung berechtigt sind (sog. zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V), sich ihre Aufgaben nicht selbst suchen dürfen. Ansonsten wäre die Folge, dass Zuschläge entgegen dem Willen des Gesetzgebers nicht mehr nur für die speziellen Leistungen einiger weniger zentraler Einrichtungen, sondern bei jedem Krankenhaus anzuerkennen wären, das sich um eine entsprechende Qualitätssteigerung der Versorgung in den betreffenden Bereichen bemüht.
VG Dresden, Urteil vom 28.09.2012 – 7 K 584/09 ‑, juris; vgl. auch VG Frankfurt, Urteil vom 06.12.2011 – 5 K 1973/11.F ‑, juris.
Nach anderer Auffassung setzt die Finanzierung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG nicht zwingend voraus, dass das Zentrum oder der Schwerpunkt krankenhausplanerisch anerkannt ist. Insbesondere komme die Vereinbarung von Zuschlägen nach dieser Vorschrift auch in den Fällen in Betracht, in denen im Rahmen der Krankenhausplanung keine Zentren und Schwerpunkte ausgewiesen würden, soweit die betreffenden Krankenhäuser im Einzelfall in dem Gesetz genannte Merkmale tatsächlich erfüllten. Für die Zentrumseigenschaft sei nicht zwingend, dass das Krankenhaus einer bestimmten Versorgungsstufe zugewiesen sei. Eine derartige Anforderung könne sich aber im Einzelfall aus der besonderen fachlichen Versorgungsaufgabe des Zentrums ergeben. Nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG gehörten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch „die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten“. Unerheblich sei die konkrete Bezeichnung einer Abteilung oder Einrichtungen als „Zentrum“. Schon aus Gründen der Marktpositionierung sei aus Sicht des Krankenhauses eine solche Bezeichnung sinnvoll; einhergehen könne damit allerdings nicht die Begrifflichkeit des Zentrums im Sinne des Gesetzes (falsa demonstratio non nocet). Es dürfe auch keine Rolle spielen, ob ein Zentrum regional oder überregional ausgerichtet sei, da es vielmehr um die medizinisch-fachliche Besonderheit gehe. Wenn das, was das konkrete Krankenhaus im Rahmen der stationären Behandlung tue, (noch) nicht in die DRG-Systematik umgesetzt sei, solle es grundsätzlich finanziert werden.
Diese Auffassung geht letztlich davon aus, dass die Anzahl der über Zuschläge zu finanzierenden Zentren nicht gesetzlich begrenzt ist.
Felix, GesR 2010, 113, 115, 116.
Im Einzelnen führt dazu
Trefz, Pflege- und Krankenhausrecht 2010, 57, 58, 61 (unter Wiedergabe verschiedener Schiedsstellen-Entscheidungen),
„Es fehlt an hinreichenden Anhaltspunkten für die Annahme, dass die Zuschlagsfinanzierung zwingend eine vorausgehende krankenhausplanerische Entscheidung erfordert. Vor diesem Hintergrund wird man davon ausgehen müssen, dass die Krankenhausplanung der Länder eine Anerkennung von Zentren und Schwerpunkten vorsehen kann, dies allerdings für die Vereinbarung der Zuschläge nicht zwingend ist. Soweit in dem jeweiligen Bundesland die einschlägige Krankenhausplanung keine Ausweisung von Zentren und Schwerpunkten vorsieht, muss den betroffenen Krankenhäusern ein Rechtsanspruch auf die Zuschlagsfinanzierung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zustehen, soweit die einzelnen gesetzlichen Tatbestandsmerkmale krankenhausindividuell tatsächlich erfüllt werden. In den Fällen, in denen eine Einigung über den Ansatz eines Zuschlags dem Grunde und / oder der Höhe nach im Rahmen der Entgeltverhandlungen nicht möglich ist, können die Vertragsparteien die Schiedsstelle anrufen.“
Zur Konnexität von Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausfinanzierungsrecht verhält sich diese Auffassung letztlich nicht.
Welcher Auffassung zu folgen ist, kann vorliegend offen bleiben. Hinsichtlich des Krankenhauses des Klägers zu 1) besteht eine hinreichende krankenhausplanerische Verdichtung.
Vgl. auch OVG NRW, Urteil vom 18.04.2013 – 13 A 2102/11 ‑, juris Rdnr. 71ff., 75.
In Nordrhein-Westfalen ist eine ausdrückliche krankenhausplanerische Festsetzung von „Kinderonkologischen Zentren“ nicht notwendig. Der Krankenhausplan nimmt eine planerische Festlegung von Standorten für „Kinderonkologische Zentren“ nicht vor. Der Krankenhausplan beinhaltet auch keine allgemeine Bestimmung dahingehend, dass Zentren in dem Feststellungsbescheid ausgewiesen sein müssten. Insofern hat der Landesgesetzgeber von seiner planerischen Regelungskompetenz, die Gründung von kinderonkologischen Zentren zu steuern, bisher keinen Gebrauch gemacht mit der Folge, dass in Nordrhein-Westfalen keine rechtliche Beschränkung dahingehend besteht, dass Krankenhäuser kinderonkologische Zentren nur dann einrichten dürften, wenn dies im Krankenhausplan und / oder im Feststellungsbescheid textlich besonders ausgewiesen wird.
Von der Möglichkeit eines Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 S. 5 SGB V
‑ „Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach S. 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.“ ‑
haben die Vertragsparteien bislang keinen Gebrauch gemacht, wie sie in der mündlichen Verhandlung beiderseits bestätigt haben.
Die von den Kostenträgern aufgeworfene Frage, ob es überhaupt sinnvoll sein kann, allen Krankenhäusern die Freiheit zu geben, ihre stationäre Versorgung entsprechend auszugestalten, ob mithin aufgrund eigener unternehmerischer Entscheidung gestattet sein kann, derartige Zentren zu gründen, ohne von einer vorgängigen planerischen Ausweisung im Krankenhausplan oder Feststellungsbescheid abhängig zu sein und einen ungesteuerten „Flickenteppich“ von Zentren zuzulassen, kann gleichwohl offen bleiben.
Für das Krankenhaus des Klägers zu 1) besteht zwar keine ausdrückliche Ausweisung als „Kinderonkologisches Zentrum“, die krankenhausplanerische Verdichtung besteht hingegen in der Ausweisung von Betten im Fachgebiet Kinderheilkunde im bestandskräftigen Feststellungsbescheid Nr. 0000 der Bezirksregierung E. vom 15.11.2011, die mit einem besonderen – i.e. kinderonkologischen ‑ Leistungsangebot verbunden ist. Der Bescheid weist aus:
„Kinderheilkunde: 127 Betten-SollBesondere Leistungsangebote (ohne Bettenzuweisung):Knochenmarktransplantation / Blutstammzellentransplantation;davon dem Fachgebiet Kinderheilkunde zugeordnet:Periphere Stammzellentransplantation: 4 Betten in der Gesamtbettenzahl Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) enthalten;Knochenmarktransplantation: 3 Betten in der Gesamtbettenzahl Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) enthalten.Kinderkardiologie: 13 Betten-Soll.“
Auf dieser Grundlage haben die Schiedsstelle-KHG Rheinland und die Genehmigungsbehörde im Ergebnis zu Recht – ohne ausdrücklich darauf abzustellen, dass ein entsprechender bestandskräftiger Versorgungsauftrag
‑ Periphere Stammzellentransplantation und Knochenmarktransplantation in der Abt. Kinderheilkunde / Pädiatrischen Hämatologie ‑
besteht ‑ auf die Zentrumseigenschaft im entgeltrechtlichen Sinne geschlossen.
Wenn ein Krankenhaus mit einer besonderen Aufgabe betraut wird (z.B. als Zentrum ausgewiesen wird), kann im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen ein Zuschlag für die Aufgabe als Zentrum nach § 5 Abs. 3 KHEntgG festgesetzt werden.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8/13 ‑, juris, mit Anm. Makowski, jurisPR-MedizinR 12/2014, Anm. 2, und mit Anm. Liebler, jurisPR-BVerwG21/2014, Anm. 1.
Vorliegend ist nicht nur eine Ausweisung von Betten im Teilgebiet Kinderheilkunde erfolgt, sondern es ist ein kinderonkologisches Leistungsangebot aufgeführt worden. Damit dürfte die bestandskräftige Ausweisung – unabhängig davon, ob dies das Krankenhausplanungsrecht zulässt ‑ über die nordrhein-westfälische Praxis einer nachrichtlichen Erfassung hinausgehen. Auch im Zusammenhang mit den Vorgaben der zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheids Nr. 0000 der Bezirksregierung E. vom 15.11.2011 gültigen Version der Richtlinie zur Kinderonkologie (KiOn-RL) in der Fassung vom 16.12.2010, BAnz. 2010, S. 4476
‑ Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämatome-onkologischen Krankheiten gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser –,
vgl. zur KiOn-RL: Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 209,
ist nicht ersichtlich, dass die Bezirksregierung nicht im Blick gehabt haben sollte, dass derartige Behandlungen und Methoden nach den Kriterien des G-BA nur spezialisierten Krankenhäusern zugewiesen werden. Auch wenn der Feststellungsbescheid nicht ausdrücklich von einem „Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG“ spricht, umschreibt er Aufgaben, die nach § 3 Abs. 1 KiOn-RL regelmäßig allein dort durchgeführt werden dürfen. Anderen Krankenhäusern, die die Erfordernisse der KiOn-RL nicht erfüllen, ist die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten – mit Ausnahme der Notfallversorgung bis zur Aufnahme durch ein Zentrum nach KiOn-RL, vgl. § 3 Abs. 4 KiOn-RL ‑ verwehrt.
Der besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen sein dürfte. Es gilt dann insoweit der Primat der Landesplanung.
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 209, m.w.N..
Das BVerwG,
Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8/13 –, juris,
führt dazu weiter aus:
„Grundlage hierfür ist § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 KHEntgG. Danach ist der Inhalt der Vergütungsvereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu regeln. Das gilt, wie sich § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG entnehmen lässt, auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG bringt die Anbindung an das Krankenhausplanungsrecht zum Ausdruck. Er bestimmt, dass sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 und § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG (sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 SGB V) ergibt. Das schließt die Ausweisung von Zentren mit ein; denn bundesrechtlich steht nicht in Frage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über Versorgungsschwerpunkte und ‑zentren treffen kann (vgl. Urteil vom 14. April 2011 ‑ BVerwG 3 C 17.10 – BverwGE 139, 309 Rn. 20; Clemens, Rechtsschutz vor Schiedsstellen und vor Gericht für Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen, in: DAI, 9. Medizinrechtliche Jahresarbeitstagung, 2014, S. 131 <153 ff.>).
Eine vergleichbare rechtliche Verknüpfung findet sich in den Regelungen über die Versorgungsberechtigung der Krankenhäuser nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs. Gemäß § 108 Nr. 2 SGB V folgt aus der Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan des Landes die Berechtigung, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung stationär zu versorgen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts "präjudiziert" die landesrechtliche Entscheidung über die Planaufnahme die Versorgungsberechtigung nach dem SGB V. Dabei erstreckt sich die von der Krankenhausplanung des Landes ausgehende Bindungswirkung auch auf die Anwendung der §§ 109 ff. SGB V. Das Bundessozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des § 108 Nr. 2 SGB V, mit der Anknüpfung an die landesrechtlichen Vorgaben divergierende Entscheidungen über dieselbe stationäre Einrichtung auf Landes- und auf Bundesebene zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 23 ff.). Diese Erwägung gilt gleichermaßen für das Verhältnis von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht. Die ausdrückliche Bezugnahme in § 11 KHEntgG lässt auf die Regelungsabsicht des Gesetzgebers schließen, dass für die Anwendung der §§ 3 ff. KHEntgG die krankenhausplanerischen Festlegungen zugrunde zu legen sind.“
Und weiter heißt es dort:
„§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm. Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverändert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002, BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl I S. 1461) aufgegeben worden. Die Regelung ist bewusst für weitere Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet worden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgesetzes, BTDrucks 15/994 S. 21). Auch sind Krankenhäuser, deren Versorgungsauftrag als Zentrum wie hier auf einen bestimmten Teilbereich der onkologischen Erkrankungen ausgerichtet ist, vom Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgenommen (Buchner/Spiegel/Jäger, a.a.O. S. 61). Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschreiten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl. die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks 14/6893 S. 28). Danach ist unter einem Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Einrichtung zu verstehen, die in dem betreffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizinischer Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt. Überdies weist der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG darauf hin, dass sich die Einrichtung durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden muss. Weitergehende Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend ist daher weder das Verlangen nach einem "überregionalen" Einzugsbereich noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren. Gegen solche, der bundesgesetzlichen Begriffsbildung entnommene Vorgaben spricht zudem, dass die Einschätzung des Versorgungsbedarfs einschließlich der Standortplanung von Zentren und Schwerpunkten Sache der Krankenhausplanung und damit der Landesbehörden ist. Dementsprechend weist § 17b Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 KHG auf die Zulässigkeit regionaler Differenzierungen hin (vgl. die amtliche Begründung zum Entwurf des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes, BTDrucks 15/3672 S. 13).“
In Anwendung dieser Grundsätze weist der Versorgungsauftrag das Krankenhaus des Klägers zu 1) als eine Einrichtung mit einer hervorgehobenen fachlichen Expertise aus und ist mit der Wahrnehmung besonderer Aufgaben verbunden. Insoweit kann unentschieden bleiben, ob auch ohne Ausweisung des im Feststellungsbescheids Nr. 0000 der Bezirksregierung E. vom 15.11.2011 ausgewiesenen besonderen Leistungsangebots schon die Kinderonkologie-Richtlinie allein eine derartige Festlegung leisten könnte.
Vgl. zum Meinungsstreit, ob die Vereinbarung von Zuschlägen stets voraussetzt, dass das jeweilige Zentrum oder der Schwerpunkt in dem Krankenhausplan des Landes ausgewiesen sein muss: Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 208.
Für die geltend gemachten Kostenpositionen fehlen bundesweite Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 S. 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG, so dass die Pflegesatzparteien bei Vorliegen der Voraussetzungen die Verpflichtung trifft, Zuschläge zu vereinbaren.
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 208.
Das erkennende Gericht ist zu der Auffassung gelangt, dass die Festsetzung der Zuschläge im Wesentlichen nicht im Rahmen sog. besonderer Aufgaben i. S. d. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG hätte erfolgen dürfen. Nicht alle Aufgaben, die von einem Zentrum im krankenhausentgeltlichen Sinne wahrgenommen werden sind „besondere“ Aufgaben. Vielmehr werden auch in einem solchen Zentrum „allgemeine“ Aufgaben wahrgenommen, die über das Pauschalverfahren des DRG-Systems abzurechnen sind. Dazu gehören auch bestimmte Leistungen der Kinderonkologie, die als allgemeine Krankenhausleistungen von den Kostenträgern zu finanzieren sind. Auch der Kläger zu 1) vertritt nicht die Auffassung, dass sämtliche medizinischen Leistungen, die in einem kinderonkologische Zentrum erbracht werden, allein und ausschließlich über die Festsetzung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG abzurechnen sind.
„Besonders“ sind die Leistungen eines Zentrums nur dann, wenn sie über die allen Krankenhäusern obliegende Verpflichtung zur Erbringung der diagnostischen und therapeutischen Leistungen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft hinausgehen. Nur dann kann es sich im Sinne von § 17b Abs. 1 S. 4 KHG um einen Finanzierungstatbestand handeln, der nicht in allen Krankenhäusern vorliegt; denn die „normalen“, alle Krankenhäuser betreffenden Leistungen einschließlich der erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen sind mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelt abgegolten; das Kalkulationshandbuch des InEK ist entsprechend angelegt.
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. 2013, S. 211 (mit Beispielen der Anerkennungsfähigkeit);vgl. auch Makowski, jurisPR-MedizinR 12/2014, Anm. 2 (zu BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 ‑ 3 C 8/13 ‑, juris); Felix, GesR 2010, 113, 117 f..
Des Weiteren muss es sich um eine Aufgabe für die stationäre Versorgung von Patienten handeln.
Der Normgeber hat Krankenhausleistungen, die nicht der Behandlung eines bestimmten Patienten dienen, sondern der stationären Versorgung patientenübergreifend („mittelbar“) zu gute kommen, in den Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG einbezogen. Für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten folgt daraus, dass sie nur dann als allgemeine Krankenhausleistungen zu vergüten sind, wenn sie für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Das kann aber auch bei patientenübergreifenden Leistungen der Fall sein. Die Äußerung in der amtlichen Begründung zum Zweiten Fallpauschalen-ÄndG, Leistungen der Behandlung und Versorgung der Patienten seien über die normalen Entgelte nach dem KHEntgG zu vergüten,
BTDrucks. 15/3672 S. 13,
ist vor diesem Hintergrund als bloße Klarstellung zu verstehen, dass mit Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG keine herkömmlichen Krankenhausleistungen finanziert werden können. Davon zu unterscheiden sind indessen spezielle Behandlungsleistungen, die so nur bei den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung über die üblichen Entgelte entziehen. Das bedeutet zugleich, dass die in einem Zentrum angebotene Standardleistung nicht allein deshalb zu einer besonderen Aufgabe wird, weil sie qualitativ hochwertiger erbracht wird als in anderen Krankenhäusern.
Ähnlich: Buchner / Spiegel / Jäger, ZMGR 2011, S. 57, 62.
Leistungen, die grundsätzlich über DRG-Pauschalen abgegolten sind, können keine besonderen Aufgaben im Sinne von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG sein und sind nicht zuschlagfähig.
Buchner / Spiegel / Jäger, ZMGR 2011, S. 57, 66.
Bei den von dem Kläger zu 1) geltend gemachten Leistungen handelt es sich weitgehend um solche Leistungen, die den eigenen Patienten zugutekommen. Die festgesetzten Leistungen müssen nach der KiOn-RL erbracht werden, damit überhaupt für die Leistung die gebotene Qualität gegeben ist. Bei keiner der festgesetzten Leistungen handelt es sich um krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen. Darüber hinaus werden die vorgenannten Leistungen im Übrigen auch von jedenfalls allen nach KiOn-RL behandelnden Krankenhäusern wahrgenommen und können über das allgemeine DRG-System abgerechnet werden. Andere Krankenhäuser – sowohl solche mit der krankenhausplanerischen Festsetzung „Kinderheilkunde“, als erst recht auch solche ohne krankenhausplanerische Festsetzung „Kinderheilkunde“ ‑ dürfen (nach der KiOn-RL) derartige Behandlungsleistungen ohnehin nicht erbringen. Zuschlagstauglich sind mithin nur sog. on-top-Leistungen.
Zur Frage der Zuschläge für Kinderonkologische Zentren führt – wie den Beteiligten aus den gewechselten Schriftsätzen bekannt ist ‑ die Schiedsstelle-KHG Baden-Württemberg
in ihrem Beschluss vom 06.11.2014 – 06/14 ‑
überzeugend aus:
„(…) kann sich ergeben, dass bei Leistungen, die mit der Behandlung eigener Patienten im Zusammenhang stehen, nahezu überhaupt kein Raum mehr für Zentrumszuschläge ist. Dies kann etwa dann der Fall sein, wenn zusätzlich zur Erhöhung der qualitativen Anforderungen in den G-BA-Richtlinien zugleich vom G-BA bestimmt wird, dass nur Zentren die betroffenen Leistungen erbringen dürfen, wie dies z.B. im Bereich der Kinderonkologie der Fall ist (…): Dann erfassen die erhöhten Anforderungen den gesamten Kreis der Leistungserbringer, so dass die Leistungserbringung gemäß dem Richtlinien-Niveau kein herausgehobenes Leistungsniveau bedeuten kann und daher auch nicht für einen Zentrumszuschlag taugen kann. In einem solchen Bereich, in dem die Behandlungen bestimmter Krankheiten auf Zentren konzentriert sind, ist kein Raum für die Argumentation, die G-BA-Richtlinien seien nur auf die Erhöhung des medizinischen Standards gerichtet und das seien keine ‚normalen Behandlungskosten‘ (…).In einem solchen Bereich, in dem die Behandlungen auf die Behandlung bestimmter Krankheiten auf Zentren konzentriert sind, kann bei Leistungen, die mit der Behandlung eigener Patienten in Zusammenhang stehen, Raum für die Erlangung von Zentrumszuschlägen nur sein, soweit ein Zentrum Leistungen erbringt, die sowohl über das von Leitlinien geforderte Niveau als auch über das von den G-BA-Richtlinien geforderte Niveau hinausgehen: Dann kann nur im Fall von sog. on-top-Leistungen die Gewährung von Zentrumszuschlägen in Betracht kommen.Dabei ist aber zu beachten, dass es sich um keine ‚bloß … in der Qualität verbesserte Standardmaßnahme‘ handeln darf, sondern die Leistung muss ‚wegen eines speziellen, interdisziplinären Versorgungsansatzes ein Aliud‘ darstellen (so BVerwG vom 22.05.2014 – 3 C 8.13 ‑ GesR 2014 S. 620, 624 = Juris Rn. 37; BVerwG vom 22.05.2014 – 3 C 9.13 – Juris Rn. 30).“
Die Leistungen, die der Kläger zu 1) geltend macht, sind grundsätzlich über das DRG-System als allgemeine Leistungen abbildbar, da sie als Kostenblock in die Kalkulation eingestellt werden können und jedenfalls entsprechend vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bei der Ermittlung der DRG-Bewertung berücksichtigt werden könnten – unabhängig davon, ob dies tatsächlich bereits geschehen ist. Dies gilt für den Rufdienst nach § 4 Abs. 3 KiOn-RL, die Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit nach § 5 Abs. 3 KiOn-RL, die Referenzdiagnostik nach § 5 Abs. 5 KiOn-RL, für die multi-professionelle Zusammenarbeit nach § 4 Abs. 5 KiOn-RL, die zudem mitabgegoltener Standard medizinischer Behandlung darstellt. Letztlich gilt dies auch für die interdisziplinären Tumorkonferenzen nach § 5 Abs. 1 KiOn-RL, die Standard onkologischer Behandlung auch in Krankenhäusern, die keine Zentrumsfunktion ausfüllen, darstellen.
Das BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 – 3 C 8/13 –, juris, war dem entgegenstehend nur wegen der Bindung an die Feststellungen des OVG gebunden.
Mitabgegoltenen Standard medizinischer Behandlung, der in die Pauschalen eingestellt werden kann, da er bei allen Kinderonkologischen Zentren gleichermaßen anfällt, stellen auch die abteilungsinterne Fall-Vorstellung und Fall-Dokumentation nach § 5 Abs. 1 KiOn-RL und die Information des Hausarztes nach § 5 Abs. 2 KiOn-RL dar. Auch die Weiterbildung und die Treffen der Studiengruppe nach § 5 Abs. 6 KiOn-RL lösen Kosten aus, die als Kostenblock in die Kalkulation eingestellt werden können und entsprechend vom InEK bei der Ermittlung der DRG-Bewertung berücksichtigt werden können. Damit können diese Kosten auch der Behandlung des einzelnen Patienten zugeordnet werden. Nichts anderes gilt für die Meldung an das Kinderkrebsregister nach § 6 Abs. 2 KiOn-RL, die Sicherung der Ergebnisqualität / Dokumentation nach § 5 Abs. 1 KiOn-RL und die Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien nach § 6 KiOn-RL.
Über diese Leistungen hinaus können die einzelnen Kinderonkologischen Zentren allerdings weitergehende Angebote (sog. on-top-Leistungen) machen, die über das Pauschalsystem nicht abgerechnet werden können, da sie nicht über das DRG-System als allgemeine Leistungen abbildbar sind und als Kostenblock nicht in die Kalkulation eingestellt werden können, jedenfalls nicht vom InEK bei der Ermittlung der DRG-Bewertung berücksichtigt werden. Dazu gehören nach Auffassung des erkennenden Gerichts die vom Kläger geltend gemachten Leistungen, die mit den Treffen der Elterninitiative zusammenhängen. Diese Leistungen stellen einen Posten dar, der nicht ausdrücklich von der KiOn-RL erfasst wird und deshalb auch nicht von allen nach der KiOn-RL arbeitenden Krankenhäusern zwingend anzubieten ist. Es steht den Kinderonkologischen Zentren frei, über Zuschläge abrechenbare weitergehende medizinische Leistungen oder psycho-soziale Angebote zu machen, die in der medizinisch-therapeutischen Anwendung über den wissenschaftlichen Standard hinausweisen.
Mit Ausnahme der Leistung „Treffen mit der Elterninitiative“ sind alle von dem Beigeladenen als „besondere“ bezeichnete Leistungen von der KiOn-RL erfasst und gehören damit für die behandlungsberechtigten Kinderonkologie-Zentren zum Standard medizinischer Behandlung. Diese Krankenhäuser wenden derartige Methoden sämtlich an. Bei keiner der festgesetzten Leistungen – allenfalls mit Ausnahme der Treffen mit der Elterninitiative ‑ handelt es sich deshalb um krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen. Darüber hinaus werden die vorgenannten Leistungen im Übrigen auch von jedenfalls allen nach KiOn-RL behandelnden Krankenhäusern wahrgenommen und können nach „Einpreisung“ in das allgemeine DRG-System abgerechnet werden. Andere Krankenhäuser dürfen nach der KiOn-RL derartige Behandlungsleistungen ohnehin nicht erbringen. Um besondere Aufgaben im Sinne von § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG handelt es sich vorliegend damit nicht
a. A. zu einzelnen Finanzierungstatbeständen vgl. Trefz, Pflege- und Krankenhausrecht 2010, 57, 60.
b)Das Vorbringen des Klägers zu 1), die Bezirksregierung E. hätte mit dem angegriffenen Genehmigungsbescheid vom 11.02.2014 die Ablehnung des Zahlbetragsausgleichs gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für Leistungen für im Vereinbarungszeitraum erstmalig vereinbarte Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in Höhe von 314.738,00 EUR nicht genehmigen dürfen, bleibt erfolglos. Die Schiedsstellenentscheidung ist insoweit entgegen der Auffassung des Klägers zu 1) formell und materiell rechtmäßig.
(1)Die angegriffene Genehmigung der Ablehnung des Zahlbetragsausgleichs gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für Leistungen für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in Nr. 6 des Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle verstößt nicht gegen materielles Recht. Der Kläger zu 1) hat keinen Anspruch auf Festsetzung eines Ausgleichsbetrages gemäß § 15 Abs. 3 KHEntgG für neue NUB-Leistungen in Höhe von 314.738,00 EUR. Diese unterfallen nicht der Ausgleichsregelung in § 15 Abs. 3 KHEntgG. Sie findet auch keine analoge Anwendung.
Nach § 15 Abs. 3 KHEntgG werden Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung des bisherigen Landesbasisfallwerts und bisheriger Entgelte nach Abs. 1 und 2 grundsätzlich im restlichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen. Der Ausgleichsbetrag wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 abgerechnet.
Der Auffassung, auch die Mindererlöse wegen Nichtabrechnung erstmals vereinbarter Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG beruhten auf der Weitererhebung der bisherigen Entgelte insgesamt,
s. Vollmöller, NZS 2012, 921, 926; vgl. auch Bender, NZS 2012, 761,
wird nicht gefolgt. Bereits der Begriff „Mehr- oder Mindererlöse“ erscheint für neue NUB-Entgelte nicht anwendbar, weil hier keine „Erlöse“ im budgetbezogenen Sinne vereinbart werden oder als solche vorliegen. Vielmehr werden NUB-Entgelte abhängig von der erbrachten Leistung gezahlt. Versteht man den Begriff des „Erlöses“ in diesem Zusammenhang somit als terminus technicus, spricht schon dies gegen einen Ausgleichsmechanismus für fallbezogene Entgelte, so dass in § 15 Abs. 3 KHEntgG kein Ausgleich bzgl. der NUB-Entgelte angeordnet wird.
SG Fulda, Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11 –, juris, Rn. 51.
Hierfür sprechen auch systematische wie historische Erwägungen.
Durch § 15 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG wird die Abrechnung des nach Satz 1 anfallenden Ausgleichsbetrags im Wege der Zu-/Abschläge gemäß § 5 Abs. 4 KHEntgG vorgeschrieben. Diese Zu-/Abschläge sind aber nur auf Fallpauschalen und sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG zu erheben und werden in Relation zu der Gesamtsumme aus „Erlösbudget“ für Fallpauschalen (§ 4 Abs. 1, 2 KHEntgG) und „Erlössumme“ (§ 6 Abs. 3 KHEntgG) berechnet, wobei letztere nur die Entgelte gemäß § 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG, aber ausdrücklich nicht die NUB-Entgelte nach Absatz 2 umfassen (§ 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG). Entsprechend thematisiert auch die Gesetzesbegründung hierzu die NUB-Entgelte nicht.
SG Fulda, Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11 –, juris, Rn. 52.
Auch nach dem Willen des Gesetzgebers soll kein Ausgleich von Mehr- oder Mindereinahmen im Bereich der NUB-Entgelte stattfinden. Mit dem KHRG wurden in diese Norm die Wörter „außerhalb des Erlösbudgets nach § 4 Abs. 2 und der Erlössumme nach Abs. 3“ ausdrücklich eingeführt mit dem Zweck, redaktionell klarzustellen,
„dass die Vergütungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden außerhalb des Erlösbudgets nach § 4 und der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 vereinbart und abgerechnet werden und somit auch keinen Erlösausgleichsregelungen unterliegen.“
BT-Drs. 16/10807, S. 30.
Dies ist auch systemimmanent folgerichtig, denn andernfalls träte der Zustand ein, dass aus fallbezogenen Entgelten resultierende Mehr- oder Mindereinnahmen nicht fallbezogen, sondern über das „Hauptsystem“ der Krankenhausfinanzierung im Sinne von Erlösausgleichen kompensiert würden. Bei der relativen Zu-/Abschlags-Berechnung gemäß § 5 Abs. 4 S. 2 KHEntgG, die das Fallpauschalen-Erlösbudget (§ 4 Abs. 1, 2 KHEntgG) und die Entgelt-Erlössumme (§ 6 Abs. 1, 2a und 3 KHEntgG) für das Restjahr als alleinige Bezugsgrößen besitzt, würden nicht nur die in diesen Bereichen anfallenden Mehr- oder Mindererlöse berücksichtigt, sondern „im Zähler“ auch fallbezogene NUB-Entgelte, denen „im Nenner“ keine entsprechende Größe gegenübersteht.
SG Fulda, Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11 –, juris, Rn. 60.
Es mag im Einzelfall vorkommen, dass die Bestimmung derart angewandt dazu führt, dass ohne Zahlbetragsausgleich die Gefahr einer möglichen Finanzierungslücke in besonders schwierigen Behandlungsfällen besteht und negative Auswirkungen auf das Vereinbarungsgeschehen („Verzögerungstaktik“) zu befürchten sind.
Vollmöller, NZS 2012, 921, 926.
Dem ist der Gesetzgeber ‑ wie der Prozessbevollmächtigte und der weitere Vertreter der Kläger zu 2) bis 5) in der mündlichen Verhandlung besonders betont haben ‑ jedenfalls im Grundsatz entgegengetreten durch die Möglichkeit zur Vorabverhandlung der NUB nach § 6 Abs. 2 S. 5 KHEntgG oder durch die Einführung des Erprobungsverfahrens nach § 137e SGB V.
Auf dieser Grundlage ist festzustellen, dass die Entgelte für NUB nicht am Erlösausgleich teilnehmen, weil sie weder zum Erlösbudget noch zur Erlössumme gehören (§ 5 Abs. 4 i. V. m. § 4 Abs. 3 S. 1 KHEntgG). Die Entgelte sind daher echte Preise. Ein Zahlbetragsausgleich wegen der Weitererhebung bisher vereinbarter Entgelte nach § 15 Abs. 2 S. 2 und 3 KHEntgG kann nur in Betracht kommen, wenn die Vereinbarung der Entgelte auch im neuen Vereinbarungszeitraum zulässig ist, was insbesondere dann nicht der Fall ist, wenn die ihnen zu Grunde liegenden Leistungen mit bundeseinheitlich bewerteten Entgelten vergütet werden oder die Vertragsparteien auf der Bundesebene die Abrechnungsfähigkeit ausgeschlossen haben (§ 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG).
Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung. 2. Aufl. 2013, S. 204.
(2)Die Bestimmung des § 15 Abs. 3 KHEntgG findet auch keine analoge Anwendung auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Insoweit fehlt es bereits an der dafür erforderlichen planwidrigen Regelungslücke. Der Gesetzgeber hat mit § 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG eine Möglichkeit geschaffen, ein Vorziehen der Vereinbarung von NUB-Entgelten unabhängig von den Budgetverhandlungen zu ermöglichen. Hierzu hat der BT-Ausschuss für Gesundheit ausgeführt:
„Da diese Verhandlungen inzwischen zum Teil erst spät im Kalenderjahr geführt werden, können auch die Entgelte für diese neuen Methoden erst spät vereinbart und abgerechnet werden. Die Änderung ermöglicht es, die Entgelte frühzeitig im Jahr unabhängig von den Budgetverhandlungen für das Krankenhaus zu vereinbaren und somit eine frühere Finanzierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erreichen.“
BT-Drs. 16/11429, S. 43.
Darauf stellt der zur Genehmigung gebrachte Schiedsstellen-Feststellungsbeschluss vom 26.11.2012
unter Wiedergabe des Beschlusses der Schiedsstelle-KHG Sachsen vom 07.09.2010 – SSt.02/2010 –
zutreffend ab.
3.Kosten: §§ 154 Abs. 1; 173 VwGO; § 100 Abs. 2 ZPO.
Vorläufige Vollstreckbarkeit: § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO und bezüglich der Kläger zu 2) bis 5) nach § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3 bis 6 KHEntgG
§§ 90, 173 VwGO
§§ 109 ff. SGB V. Das Bundessozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des § 108 Nr. 2 SGB V
§§ 3 ff. KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 108 SGB V
§ 17b KHG
§ 15 KHEntgG
§ 11 BPflV
§ 1 KHEntgG
§ 12 KHEntgG
§ 9 KHEntgG
§ 10 KHEntgG
§ 13 KHEntgG
§ 14 KHEntgG
§ 261 ZPO
§ 4 KHEntgG
§ 5 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 137e SGB V
§ 709 ZPO
§ 15 Abs. 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 S. 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 15 KHG
§ 6 Abs. 1 S. 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 S. 2 und 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 S. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 3 S. 3,4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4, 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 17a Abs. 4b KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 1 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 17b Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 S. 4; 17 Abs. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 S. 1 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 6 Abs. 2 Satz 2, 5 und 6 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG
§ 9 Abs.1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 S. 3 und 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 S. 2 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 3 KHEntgG
§ 3 Abs. 1 BPflV
§ 11 Satz 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 S. 3 und 4 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 109 Abs. 1 S. 5 SGB V
§ 5 Abs. 3, 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 S. 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 1 KHG
§ 17b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 113 Abs. 1 S. 1 VwGO
§ 42 Abs. 1, 1. Alt. VwGO
§ 18 Abs. 5 KHG
§ 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 14 Absatz 3 KHEntgG
§ 14 Abs. 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 S. 1 KHG
§ 3 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 7 S. 1 Nr. 3 KHG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 15 KHG
§ 6 Abs. 3 S. 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 S. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 4 KHEntG
§ 17 Abs. 4 BPflV
§ 24 Abs. 1 VwVfG
§ 24 Abs. 1 VwVfG
§ 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV
§ 17 Abs. 5 BPflV
§ 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV
§ 19 Abs. 2 BPflV
§ 11 Abs. 1 S. 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 S. 3 und 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 S. 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 S. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. 3 bis 6, 8 Abs. 1 Satz 3, 4 KHEntgG
§ 8 Abs.1 Satz 3 KHEntgG
§ 109 Abs. 1 S. 4 SGB V
§ 109 Abs. 1 S. 5 SGB V
§ 109 Abs. 1 S. 5 SGB V
§ 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 8 Abs. 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 109 Abs. 1 SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 und 2a KHEntgG
§ 4 Abs. 1, 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 4 S. 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1, 2a und 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 S. 5 KHEntgG
§ 4 Abs. 3 S. 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 2 und 3 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG
§ 154 Abs. 1; 173 VwGO
§ 100 Abs. 2 ZPO
§ 167 Abs. 2 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 1 der Verordnung
§ 17 Abs. 4 i.V.m. Anl. 1 und 2 der Bundespflegesatzverordnung

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 94, 301, 303
BSGE 102, 219
NZS 2012, 921, 926
NZS 2012, 761,

186
13 K 1321/14
21 K 1321/14
21 K 1554/14
3 C 16.12
6 K 807/11
3 K 11.65
4 K 3699/96
3 C 51/01
13 A 1600/98
3 C 1.04
11 UE 5014/96
9 S 1383/04
3 C 41.04
3 C 47.91
3 C 8/13
3 C 15/13
3 C 9/13
6 K 578/08
8 K 310/08
3 A 105/10
7 K 584/09
5 K 1973/11
13 A 2102/11
3 C 17.10
B 6 KA 61/07 R
3 C 8.13
3 C 9.13
S 4 KR 997/11