Sozialgericht Neubrandenburg (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2024-02-23, Aktenzeichen S 8 KR 83/22
ECLI: ECLI:DE:SGNEUBR:2024:0223.S8KR83.22.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Hinsichtlich der Mindestmengenprognose des Krankenhauses liegt eine mengenmäßige Erwartung nach § 136b Abs. 5 S. 4 SGB 5 in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses erreicht hat.(Rn.48)
2. Die Mindestmengenregelung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist rechtmäßig. Der Gesetzgeber hat die ehemals geltende zusätzliche Qualitätsanforderung, z. B. nach der Qualitätsrichtlinie Früh- und Reifegeborene, beseitigt. Der aus der Mindestmenge zusätzlich resultierende Erfahrungswert soll hierdurch nicht mehr kompensiert werden können.(Rn.55)
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 231.888,40 € festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Widerlegung einer Mindestmengenprognose für den Leistungsbereich der Versorgung von Früh- und Reifegeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250g.
Die Klägerin ist Träger eines zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). In diesem Krankenhaus werden Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 behandelt. Bis zum 31. Dezember 2022 war das Krankenhaus berechtigt, diese Behandlung gemäß der Mindestmengenregelung (Mm-R) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) an diesem Standort durchzuführen.
Mit E-Mail vom 5. August 2022 übermittelte die Klägerin den Beklagten zunächst Zahlen für verschiedene Leistungsbereiche, ohne Darlegungen ausdrücklicher Prognosen oder Begründungen für etwaig abseits der Leistungsmengen nach § 4 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 Mm-R liegende Behandlungen. Sie gab lediglich an, im gesamten Kalenderjahr 2021 sowie im zweiten Kalenderhalbjahr 2021 und im ersten Halbjahr 2022 zusammen jeweils 7 Patienten als Früh- und Neugeborene Level I behandelt zu haben.
Die Beklagten wiesen die Klägerin mit Schreiben vom 17. August 2022 darauf hin, dass die Mindestmengen in beiden Zeiträumen unter den nach der Mm-R geforderten Leistungsmengen von 20 lägen und gaben der Klägerin unter Verweis auf höchstrichterliche Rechtsprechung (B 1 KR 16/20 R) Gelegenheit zur etwaigen Konkretisierung und Ergänzung ihrer Angaben binnen Wochenfrist, da nicht ersichtlich sei, aus welchen konkreten Gründen die Klägerin etwaig davon ausgehe, die erforderliche Leistungsmenge im nächsten Jahr zu erreichen; etwaige Ergänzungen seien zu belegen.
Mit Schreiben vom 30. August 2022 führte die Klägerin aus, dass eine Mindestmengenprognose für diese Patientengruppe komplex sei. Derzeit würden vier Krankenhäuser im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern solche Patienten versorgen. Die Fallzahlen seien in erster Linie von der Anzahl der Geburten im Einzugsgebiet abhängig, die wiederum von Anzahl und Alter der Einwohner abhinge, die „sehr schwankend in Mecklenburg-Vorpommern verteilt“ seien, weshalb auch die Zahl der zu versorgenden Frühgeborenen regional nicht homogen verteilt sei. Die Mindestmenge von 20 Fällen habe die Klägerin „letztmalig“ im Jahr 2019 erreicht. Deutschlandweit habe Mecklenburg-Vorpommern bereits mit vier Level-1-Häusern die größte Fläche pro Haus zu versorgen (5.794 km²). Bei einem Wegfall der Versorgung von Level-l-Frühgeborenen durch die Klägerin würde sich die Fläche auf 7.727 km² erhöhen. In diesem Fall entstünden im südlichen und östlichen Landesteil Mecklenburg-Vorpommerns die geringsten Versorgungsdichten Deutschlands. Hinzu komme, dass sich das Einzugsgebiet der Klägerin bis in das nördliche Brandenburg hinein erstrecke. Ausgehend von N-Stadt südlich befinde sich die nächste Level-1-Klinik erst wieder in B-Stadt. Eine deutschlandweite Auswertung aller Level-1-Häuser zeige, dass keines nicht mindestens ein weiteres Level-1-Haus mit einer Pkw-Erreichbarkeit von unter 100 km in der Nähe habe. Dies bedeute bereits jetzt, dass die Region der Klägerin eine der größten Entfernungen zu spezialisierten Versorgungsangeboten aufweise.
Im Klinikum der Klägerin würden alle Frühgeborenen zudem unter sehr hohen Qualitätsstandards versorgt. Insbesondere sei die Besetzung in der pflegerischen Versorgung hervorzuheben. Ca. 60 % der Vollkräfte verfügten über die entsprechende Fachweiterbildung bzw. die zeitlich geforderte Berufserfahrung in der Neonatologie und auf der Kinderintensivstation. Drei Mitarbeiter befänden sich aktuell In der Fachweiterbildung, sodass die Klägerin die beste Pflegeausstattung in den Perinatalzentren Mecklenburg-Vorpommerns aufweise. Auch die ärztliche Besetzung entspreche den Vorgaben des G-BA.
Aus den Geburtszahlen ab 2011 ergäben sich zudem erhebliche Notfallraten.
Die Mindestmengenanzahl Mm-R des G-BA lasse im Übrigen auch keinen Rückschluss auf die Qualität der medizinischen Bemühungen zu, Frühgeburten zu vermeiden. Hauptanliegen der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei die Vermeidung von Frühgeburten. Die beste Versorgung eines Kindes vor der 40. Schwangerschaftswoche erfolge im Mutterleib. Durch die frühzeitige stationäre Versorgung der Frauen habe die Klägerin Frühgeburten verhindern können. Eine Berücksichtigung dieser Zahlen Im Rahmen der Level 1 Statistik erfolge indes nicht.
Schließlich habe das Jahr 2019 gezeigt, dass die Klägerin durchaus eine Mindestmenge von 20 erreichen könne. Daher wolle die Klägerin diese Zahl auch als Prognose für 2023 verstanden wissen. Für den Fall, dass diese Mindestmenge verfehlt werde, verweise die Klägerin zudem auf die vom Land M-V beschiedene Ausnahmeregelung zu dieser Mindestmenge für die Klägerin. Diese Genehmigung sei unbefristet erteilt worden.
Mit Schreiben vom 8. September 2022 hörten die Beklagten die Klägerin gemäß § 24 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB X) zu der Absicht der Beklagten an, die von der Klägerin gestellte Prognose für 2023 zu widerlegen. Weder die geographische Verteilung von Levei-1-Häusern deutschlandweit, noch die regional schwankenden Geburten in Mecklenburg-Vorpommern, die Qualitätsstandards inklusive personeller Umstände in der pflegerischen und ärztlichen Besetzung im Hause der Klägerin oder der Einsatz zur Vermeidung von Frühgeburten seien geeignet, erhebliche Zweifel an der Prognosedarlegung auszuräumen.
Die von der Klägerin erwähnte Ausnahmegenehmigung des Ministeriums für Arbeit, Gleichstellung und Soziales Mecklenburg-Vorpommern vom 21. April 2016 sei vorliegend irrelevant, da mit Inkrafttreten des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes (GVWG) und der damit erfolgten Einführung des § 136b Absatz 5a SGB V die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde zwar Leistungen aus dem Katalog planbarer Leistungen bestimmen könne, bei denen die Anwendung des § 136b Absatz 5 Satz 1 und 2 SGB V die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnten, die Nichtanwendung des § 136b Absatzes 5 Satz 1 und 2 SGB V allerdings auf ein Kalenderjahr zu befristen sei.
Die Klägerin wiederholte hierzu lediglich ihre Überlegungen zu den übergroßen Entfernungen im Einzugsgebiet und verwies im Übrigen auf die in ihrem Schreiben vom 30. August 2022 gemachten Ausführungen.
Mit Bescheid vom 21. September 2022 verfügten die Beklagten:
„Die abgegebene Prognose für das Kalenderjahr 2023 für den Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g für das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum am Standort N-Stadt wird aufgrund begründeter erheblicher Zweifel widerlegt. Die Erbringung von Leistungen im Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g unterliegt im Kalenderjahr 2023 dem gesetzlichen Leistungserbringungsverbot.“
Sie wiederholten und vertieften zur Begründung ihre Argumente aus dem Anhörungsschreiben. Nach den mitgeteilten Leistungszahlen werde die gesetzliche Mindestmenge durch die Antragstellerin voraussichtlich nicht erreicht. Im Kalenderjahr 2021 habe die Antragstellerin 7 Leistungen erbracht und damit die erforderliche Mindestmenge um 65 % unterschritten. lm 2. Halbjahr 2021 und im 1. Halbjahr 2022 seien insgesamt 7 Leistungen erbracht und die erforderliche Mindestmenge damit ebenfalls um 65 % unterschritten worden. Auf Basis dieser Leistungszahlen könne eine berechtigte mengenmäßige Erwartung nicht begründet werden und es bestünden insoweit erhebliche Zweifel an der Prognose der Klägerin. Ein anderes Ergebnis ergebe sich auch nicht aus etwaig im Kalenderjahr 2019 erreichten 20 Fällen. Das Kalenderjahr 2019 sei weder nach dem Gesetz noch nach der Mm-R ein geeigneter Anknüpfungspunkt für die Begründung der mengenmäßigen Erwartung für das Kalenderjahr 2023. Wegen des erheblichen Abfalls der Leistungsmenge auf unter 10 Leistungen in den nachfolgenden Jahren sei überdies ein Rückgriff auf die Leistungsmenge des Kalenderjahres 2019 für eine Prognose auch sachlich nicht gerechtfertigt
Die regionale Verteilung der Level-1-Perinatafzentren im Bundesland und zu berücksichtigende Transport- und Verlegungsrisiken begründeten keine andere mengenmäßige Erwartung; eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung sei allenfalls bei Prüfung einer Ausnahmegenehmigung nach § 136b Absatz 5a SGB V zu berücksichtigen. Die Behandlung von Notfällen bleibe auch jenseits der Erfüllung der gesetzlichen Mindestmenge unbenommen. Anknüpfungspunkt für die gegenständliche Mindestmenge sei schließlich die seltene und hochkomplexe Behandlung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von <1.250 g, nicht hingegen die aus anderen medizinischen Gründen eventuell komplexe Behandlung Neugeborener mit einem Aufnahmegewicht von > 1.250 g oder die geschilderte aufwändige Betreuung der Mutter zur Vermeidung einer Frühgeburt. Eine abweichende Ansicht der Klägerin über die Festlegung des G-BA zu in die Berechnung der Mindestmengen einzubeziehende Behandlungsfälle müsse die Klägerin gegenüber dem G-BA geltend machen.
Die von der Klägerin ins Feld geführten Qualitätsstandards und personellen Voraussetzungen begründeten ebenfalls keine abweichende mengenmäßige Erwartung. Den zuvor in § 136b Absatz 3 Satz 1 SGB V in der Fassung bis zum 19. Juli 2021 vorgesehenen Ausnahmetatbestand bei nachgewiesener hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge habe der Gesetzgeber im Zuge der Novellierung des Gesetzes im Rahmen des GVWG bewusst abgeschafft, da ein entsprechender Nachweis methodisch nicht zu erbringen sei.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt des angegriffenen Bescheides verwiesen.
Hiergegen hat die Klägerin am 21. Oktober 2022 Klage erhoben. Das durch die Beklagten ausgesprochene gesetzliche Leistungserbringungsverbot für die Erbringung von Leistungen im Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g für das Kalenderjahr 2023 sei rechtwidrig und verletze die Klägerin daher in ihren Rechte. Die Beklagten hätten die Prognose der Klägerin nicht rechtmäßig widerlegt; eine Prognose allein auf der Basis historischer Daten sei unseriös. Zudem sei das Kalenderjahr 2019 ein geeigneter Anknüpfungspunkt für die Mindestmengenprognose, da dies das „letzte normale Jahr“ vor der Corona-Krise gewesen sei. Durch Lockdowns hätten sich gerade werdende Mütter nahezu ausschließlich im häuslichen Umfeld aufgehalten. Das Risiko für Infektionen, die dann Frühgeburten auslösen könnten, sei daher deutlich minimiert gewesen. Zudem seien höhere Fallzahlen davon zu erwarten, dass kleinere Krankenhäuser, in W. , T. , S. , A. und N. , den Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht < 1.250 g nicht (mehr) anböten. Nochmals hat die Klägerin auf ihre hohen Qualitätsstandards und Qualifizierungen in der medizinischen aber auch sozialen Versorgung verwiesen. Aus diesem Grunde würden mögliche Patienten, auch mit Blick auf die Transport- und Verlegerisiken bei Frühgeborenen, eine direkte Aufnahme im Klinikum der Klägerin in N-Stadt anstreben, sodass die geforderten Mindestmengen zukünftig erreicht würden.
Die Klägerin beantragt,
1. den Bescheid der Beklagten 21. September 2022 aufzuheben und die Beklagten zu verpflichtet, das gesetzliche Leistungserbringungsverbot für die Erbringung von Leistungen im Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von weniger als 1250g für das Kalenderjahr 2023 aufzuheben.
2. festzustellen, dass die durch die Klägerin abgegebene Prognose für das Kalenderjahr 2023 für den Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g richtig war und die Mindestmenge für diesen Leistungsbereich erreicht werden wird.
Die Beklagten beantragen,
die Klage abzuweisen.
Der Feststellungsantrag sei bereits unzulässig, weil die Aufhebung der Widerlegungsentscheidung nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (wird ausgeführt) zu einem erneuten Aufleben der zuvor abgegebenen Prognose des Krankenhausträgers führe, sodass es an einem Feststellungsinteresse fehle.
Im Übrigen sei die Klage unbegründet, denn die angefochtene Entscheidung sei rechtmäßig. Gemäß § 136b Absatz 5 Satz 6 SGB V müssten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit der vom Krankenhausträger getroffenen Prognose eine Widerlegungsentscheidung treffen, wobei für die Überprüfung der Mindestmengenprognose ausschließlich die bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens vorliegende Sach- und Rechtslage unter Beachtung der Vorgaben des § 136b SGB V zu berücksichtigen sei. Auf dieser Grundlage seien nach höchstrichterlicher Rechtsprechung bei der Prognosestellung alle für die Beurteilung der künftigen Entwicklung erkennbaren Umstände zu berücksichtigen, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten seien und Einfluss auf die zu beurteilenden Umstände haben könnten. Spätere Entwicklungen, die bei Beginn des entscheidungserheblichen Zeitraums noch nicht erkennbar gewesen seien, könnten eine Prognose weder bestätigen noch widerlegen. Die Widerlegungsentscheidung der Beklagten beruhe in diesem Sinne auf einer hinreichenden Tatsachengrundlage, wenn sie umfassend die von der Klägerin mitgeteilten Leistungszahlen und sonstige Umstände würdige und die geltend gemachten Zweifel an diese Grundlagen anknüpften. Im vorausgegangenen Kalenderjahr im Sinne des § 136b Absatz 5 Satz 4 SGB V (2021) habe die Klägerin insgesamt 7 Leistungen erbracht und insoweit die gesetzliche Mindestmenge von 20 um 65 % unterschritten. Im nach § 4 Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 Mm-R zu berücksichtigenden Zeitraum des 2. Halbjahres 2021 und ersten Halbjahres 2022 habe die Klägerin ebenfalls insgesamt 7 Leistungen erbracht und damit die Mindestmenge nochmals um 65 % unterschritten.
Die Klägerin habe bei ihrer Prognose nicht an das Kalenderjahres 2019 – mit seinerzeit insgesamt 20 Leistungen – anknüpfen dürfen, denn gemäß § 136b Absatz 5 Satz 4 SGB V sei zwingend das Vorjahr des Jahres maßgeblich, in dem die Prognose erstellt und abgegeben werde. Für die hier im Kalenderjahr 2022 erstellte Prognose sei mithin das vorausgegangene Kalenderjahr 2021 maßgeblich. Soweit die Klägerin mit dem Anknüpfen an 2019 auf Auswirkungen der Corona-Pandemie habe hinweisen wollen, könnte Krankenhausträger sich seit dem Beschluss des G-BA vom 27. März 2020 grundsätzlich zwar zur Begründung ihrer Prognose auch auf die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie berufen, seien mit einem solchen Vortrag erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens indes präkludiert. Hier sei eine Wechselwirkung von Lockdowns und Leistungsmengen erst später konkretisiert worden. Soweit die Klägerin in ihrer Klageschrift das Leistungsjahr 2019 als „das letzte normale Jahr“ hervorhebt und damit suggeriere, dass die im Kalenderjahr 2019 erreichte Leistungsmenge den „Normalfall“ darstelle, müsse dies zudem richtiggestellt werden. Denn in den letzten fünf Jahren habe die Klägerin ausschließlich im Kalenderjahr 2019 eine Leistungsmenge von 20 erreicht und sei in allen anderen Jahren darunter geblieben.
Auch mit dem ebenfalls erst im Klageverfahren behaupteten zukünftigen Synergieeffekt durch Leistungsänderungen in Krankenhäusern in W. , T. , S. , A. und N. sei die Klägerin präkludiert. Solche Effekte seien zudem bereits deshalb nicht zu erwarten, weil alle genannten kleineren Krankenhäuser schon in den Vorjahren jeweils keine positive Prognose abgegeben hätten und durchgehend nicht zur Leistungserbringung im streitgegenständlichen Leistungsbereich berechtigt gewesen seien.
Auch der umfangreiche Vortrag der Klägerin zu den angepriesenen hohen Qualitätsstandards, der pflegerischen Betreuung, des einheitlichen Behandlungskonzepts und anderer begleitender Angebote für Kind und Eltern, könne eine hinreichende Mengenerwartung nicht begründen. Die Klägerin verkenne, dass die Überprüfung der Qualität der Behandlungsleistung im Einzelfall nicht Gegenstand des Prognoseverfahrens ist. Der G-BA habe vielmehr explizit und unter Verweis auf die einschlägige höchstrichterliche Rechtsprechung ausgeführt, dass es sich bei den Mindestmengen um gewollt zusätzlich zu beachtende Qualitätsanforderungen handele.
Soweit die Klägerin wiederholt auf erhebliche Transportrisiken, gerade bei Früh- und Reifegeborenen, hinweise, mache sie im Ergebnis Bedenken hinsichtlich der ausreichenden flächendeckenden Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern geltend. Hierbei handele es sich aber um Aspekte, die nach der gesetzgeberischen Konzeption im Rahmen einer etwaigen krankenhausplanerischen Entscheidung nach § 136b Absatz 5a SGB V zu prüfen seien.
Die Klägerin hat an ihren Anträgen festgehalten. Ein besonderes Feststellungsinteresse liege darin, dass es sich vorliegend um einen hochsensiblen Gesundheitsbereich handele. Im Übrigen bestreite die Klägerin, dass die Beklagten alle von der Klägerin vorgebrachten Umstände berücksichtigte hätten. Bereits mit der Klageschrift sei vorgetragen worden, dass das Haus der Klägerin über hochqualifiziertes Personal verfüge, das eine sach- und fachgerechte Behandlung der Früh- und Reifgeboren mit einem Geburtsgewicht von < 1.250 g gewährleiste. Hiermit und mit der Oberärztin Prof. Dr. R., die eine Koryphäe auf diesem Fachgebiet sei, könne eine „Gelegenheitsversorgung“ ausgeschlossen werden. Trotzdem stellten die Beklagten wieder allein auf die Mindestmengen ab, ohne die Expertise des ärztlichen Personals und das sehr gut ausgebildete Pflegepersonal argumentativ zu berücksichtigen.
Die Klägerin hat zudem wiederholend und vertiefend auf die Auswirkungen der Corona-Pandemie hingewiesen, die das Kalenderjahr 2021 zu einem völlig ungeeigneten Bezugsjahr machten; hierzu sei „umfangreicher Vortrag im Widerspruchsverfahren erfolgt“. Die Klägerin hat sodann ihre Argumente wiederholt und vertieft. Auf den näheren Inhalt der entscheidungsvorbereitenden Schriftsätze wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG verwiesen.
Die Beklagte hat ihrerseits an ihren Argumenten festgehalten und insbesondere zur Präklusion ausgeführt, dass die Klägerin zu keinem Zeitpunkt bis zum Ende des Verwaltungsverfahrens Auswirkungen der Corona-Pandemie auf die Behandlungszahlen konkretisiert habe. Auf den näheren Inhalt der entscheidungsvorbereitenden Schriftsätze wird auch hier gemäß § 136 Abs. 2 SGG verwiesen.
Das Gericht hat die Beteiligten sodann auf die mangelnden Erfolgsaussichten der Klage hingewiesen und eine Klagerücknahme, anderenfalls eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung angeregt.
Die Klägerin hat an ihrer Klage festgehalten; eine Entscheidung der Kammer gemäß § 124 Abs. 2 SGG lehne sie ab. Die Klägerin habe im Kalenderjahr 2022 9 Früh- und Reifegeborene mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250g behandelt, im Jahr vom 1. Juli 2022 bis zum 30. Juni 2023 seien es 8 gewesen, wobei im Jahr 2022 1 und im Jahr vom 1. Juli 2022 bis zum 30. Juni 2023 8 Schwangere wegen drohender Frühgeburt hätten verlegt werden müssen. Zwar würden hiernach auch unter Einrechnung der Verlegungen abermals die Mindestmengen von 25 mit 9 bzw. 16 unterschritten, es sei aber eine Steigerung der Mengen zu erkennen. Zudem stelle sich die Frage, wie die Notfallbehandlungen hätten durchgeführt werden können, wenn das erforderliche Fachpersonal nicht mehr vorhanden gewesen wäre.
Die Beklagten haben hierzu erwidert, dass die abermals verfehlten Mindestmengen zu keiner anderen Bewertung der Prognose für 2022 führen könnten. Die Zulässigkeit von Notfallleistungen – wobei offen bleiben müsse, ob die von der Klägerin deklarierten Fälle tatsächlich in jedem Einzelfall solche nach § 4 Absatz 5 Satz 3 Mm-R gewesen seien – stehe nicht in Streit. Aus dem allgemeingültigen Grundsatz, dass Krankenhäuser im Notfall und bei fehlender Verlegungsmöglichkeit verpflichtet seien, die Patienten auch ohne besondere Spezialisierung (oder mengenmäßige Routine) zu behandeln, folge nicht, dass ihr deshalb eine positive Prognose oder ein anderweitiges Leistungsrecht zu bestätigen sei. Anderenfalls wäre jede Mindestmengenregelung sinnlos, da dann allein die abstrakte Möglichkeit eines Notfalls die Fortsetzung der Leistungserbringung rechtfertigen würde. Dies wäre das genaue Gegenteil der geltenden Regelungen sowie der gesetzgeberischen Intention. Das Bundessozialgericht habe sich in seinem Urteil vom 17. November 2015 (B 1 KR 15/15 R) mit diesen Argumenten bereits 2015 auseinandergesetzt, als die Mindestmengen im streitgegenständlichen Leistungsbereich (wieder-)eingeführt worden seien.
Das Gericht hat die Beteiligten sodann auf die Möglichkeit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 SGG hingewiesen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Gemäß § 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist. Die Beteiligten wurden gemäß § 105 Abs. 1 S. 2 SGG zuvor gehört.
Die Klage ist, soweit sie zulässig ist, unbegründet.
Der Antrag der Klägerin zu. 2. festzustellen, dass die durch die Klägerin abgegebene Prognose für das Kalenderjahr 2023 für den Leistungsbereich Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g richtig war und die Mindestmenge für diesen Leistungsbereich erreicht werden werde, ist unzulässig. Gemäß § 55 Abs. 1 SGG ist eine Feststellungsklage nur dann zulässig, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Ein solches Feststellungsinteresse ist nicht erkennbar, denn mit der zutreffend durch Anfechtungsklage mit dem Ziel der Aufhebung des Widerlegungsbescheides nach § 136 Abs. 4 SGB V erhobenen Klage würde nach der zutreffenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, Urteil vom 25. März 2021, die ursprüngliche Prognose der Klägerin wiederaufleben (B 1 KR 16/20 R –, BSGE 132, 55-66, SozR 4-2500 § 136b Nr 1, SozR 4-1300 § 24 Nr 9, SozR 4-1500 § 54 Nr 51, juris Rn. 15 ff.), sodass es einer gesonderten Feststellung nicht bedürfte (zutreffend: SG B-Stadt, Urteil vom 5. März 2020 – S 56 KR 2033/19, juris Rn. 42).
Die mit dem Antrag zu 1. erhobene Anfechtungsklage ist zulässig, aber unbegründet.
Denn der angegriffene Widerlegungsbescheid der Beklagten vom 21. September 2022 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Formmängel dieses Bescheides sind nicht vorgetragen worden und auch für das Gericht nicht ersichtlich. Insbesondere ist die Klägerin ausreichend i. S. v. § 24 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) angehört worden (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 25. März 2021, B 1 KR 16/20 R, juris, Rn. 25ff.).
Der Widerlegungsbescheid der Beklagten ist auch materiell rechtmäßig.
Er findet seine Ermächtigungsgrundlage in § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V, wonach die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen müssen (Entscheidung).
Gemäß § 136b Abs. 5 Satz 3 SGB V müssen Krankenhausträger für die Zulässigkeit der Leistungserbringung mindestmengenrelevanter Leistungen gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose).
Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt nach § 136b Abs. 5 Satz 4 SGB V in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses erreicht hat, wobei Ausgangspunkt nach Satz 3 der Vorschrift das Jahr ist, in dem die Prognoseentscheidung abzugeben ist. Für den Leistungsbereich „Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250g“ sind in der Anlage der MmR (dem sog. Mindestmengenkatalog) Mindestmengen i.S. von § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V von 25 festgesetzt, wobei im Kalenderjahr 2023 noch übergangsweise eine Mindestmenge von 20 Leistungen ausreiche.
Vorausgegangenes Kalenderjahr ist das Kalenderjahr vor dem Jahr, in dem die Prognose gestellt wird, nicht das Kalenderjahr vor dem Jahr, für das die Prognose gestellt wird (De-ister in: Hauck/Noftz SGB V, Rn. 26; LSG Niedersachsen-Bremen; Urteil vom 16.06.2020 - L 16 KR 64/20, juris, Rn 28). In dem vorliegend damit heranzuziehenden Kalenderjahr 2021 hat das Krankenhaus der Klägerin lediglich 7 relevante Eingriffe vorgenommen und verfehlte damit die erforderliche Zahl von 20 Eingriffen bei weitem. Dasselbe gilt für den gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Mm-R zugrunde zu legenden Zeitraum vom 1. Juli 2021 bis zum 30. Juni 2022.
Hiermit ist auch das jeweils erste Tatbestandsmerkmal der Nrn. a und b des § 4 Abs. 4 Satz 2 Mm-R (Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der vom Krankenhausträger getroffenen Prognose) erfüllt. Zwar gelten die in § 4 Abs. 4 Satz 2 der Mm-R genannten Regelbeispiele ausdrücklich erst ab den Prognosen für das Kalenderjahr 2024, § 4 Abs. 4 Satz 3 Mm-R. Mit dieser Regelung hat der GBA indes nur dem Umstand Rechnung tragen wollen, dass gemäß § 5 Mm-R die Prognosen für das Kalenderjahr 2023 bereits bis spätestens 7. August 2022 zu erfolgen hatten. Dies ändert jedoch nichts an der Maßgeblichkeit der Erreichung der maßgeblichen Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr i.S. des § 136b Abs. 5 Satz 4 SGB V als einzigem gesetzlichen Anknüpfungspunkt für die Prognose (zutreffend und mit Hinweis auf die Gesetzesmaterialien [BT-Drucks. 18/5372, S. 43]: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 5. Juni 2023 – L 10 KR 119/23 B ER , Rn 25f. juris).
Die von der Klägerin angeführten Gründe dafür, dass die Mindestmenge trotz des deutlichen Unterschreitens der Leistungszahlen im Kalenderjahr 2021 ex ante im Jahre 2023 erreicht worden wären, greifen nicht durch.
Die Klägerin ist zunächst mit Prognoseerwägungen, die nicht bereits bis zum Ende des Verwaltungsverfahrens vorgebracht worden sind, ausgeschlossen. Denn zur Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Prognoseentscheidung muss denklogisch auf die zum Zeitpunkt der Entscheidung bekannten oder erkennbarem Umstände abgestellt werden („allgemeiner Grundsatz“, zutreffend: Landessozialgericht B-Stadt-Brandenburg, Beschluss vom 22. August 2019, L 1 KR 196/19 B ER, Rn. 28, juris; mit überzeugenden Gründen bereits auf den Zeitpunkt der Anhörung abstellend, wenn erst hier die Begründung der Prognose auf eine völlig neue Grundlage gestellt worden ist: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen a.a.O. Rn. 35, juris: „Ein kompletter Austausch der Prognosedarlegung könnte den Fristenregelungen in § 5 Mm-R insoweit entgegenstehen, als nach dessen Abs. 5 Satz 1 den Landesverbänden der Krankenkassen und die Ersatzkassen aufgegeben ist, dem Krankenhausträger bis zum 7. Oktober des laufenden Kalenderjahres das Ergebnis der Prüfung mitzuteilen. Das Prognoseverfahren soll schließlich eine rechtssichere und rechtzeitige Klärung vor der Leistungserbringung ermöglichen, weshalb davon auszugehen ist, dass es sich bei beiden Fristen um Ausschlussfristen handelt [vgl. Knispel, GesR 2020, 558, 559 ff.])“.
Mit E-Mail vom 5. August 2022 übermittelte die Klägerin den Beklagten zunächst lediglich Zahlen für verschiedene Leistungsbereiche, ohne Darlegungen ausdrücklicher Prognosen oder Begründungen für etwaig abseits der Leistungsmengen nach § 4 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 Mm-R liegende Behandlungen. Erst nach Hinweisschreiben der Beklagten vom 17. August 2022 und der ausdrücklichen Aufforderung, konkrete Gründe dafür darzulegen und zu belegen, dass die erforderliche Leistungsmenge im nächsten Jahr zu erreichen seien, hat die Klägerin mit Schreiben vom 30. August 2022 neben allgemeinen Aussagen zur Komplexität einer Mindestmengenprognose auf die Fläche des Einzugsgebietes und die Inhomogenität der Bevölkerung verwiesen, weshalb auch „die Zahl der zu versorgenden Frühgeborenen regional nicht homogen verteilt“ sei. Im Kern hat sie einerseits vorgetragen, im südlichen und östlichen Landesteil Mecklenburg-Vorpommerns verfestigte sich mit einem Leistungsverbot der Klägerin die geringste Versorgungsdichte Deutschlands und werde die Region der Klägerin eine mit der größten Entfernungen zu spezialisierten Versorgungsangeboten. Andererseits würden im Klinikum der Klägerin alle Frühgeborenen unter sehr hohen Qualitätsstandards versorgt, was sich auch aus der – weiter ausgeführten – qualitativ hochwertigen Personalausstattung ergebe; die Mindestmengenanzahl lasse hingegen keine hinreichenden Rückschlüsse auf die Qualität der medizinischen Bemühungen zu.
Diese Erwägungen sind indes nicht geeignet, eine Prognose von zumindest 20 Fällen im Jahr 2023 zu begründen. Soweit die Klägerin auf die große Fläche ihres Einzugsgebiets hingewiesen hat, hat dies nach dem Willen des Gesetzgebers keine Relevanz für die vom Gesetz geforderte Prognoseentscheidung, sondern allenfalls für eine etwaige Ausnahmegenehmigung gem. § 136b Abs. 5a SGB V durch das Bundesland. Eine entsprechende, aktuelle Ausnahmegenehmigung des Landes Mecklenburg-Vorpommern liegt indes nicht vor, insbesondere nicht mit einer Genehmigung aus dem Jahr 2016. Denn nach der im streitigen Zeitraum anzuwendenden Gesetzeslage ist zwingend eine auf ein Jahr begrenzte Genehmigung zu erbringen, in der die Nichtanwendung des § 136b Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB 5 verfügt ist. Auch die ins Feld geführten Transportwege können ausschließlich hier Berücksichtigung finden.
Sämtliche Ausführungen zur vorrangigen Bedeutung der besonderen Qualifizierung des medizinischen Personals und der komplexen Versorgungsmöglichkeiten im Klinikum der Klägerin, können zu keiner anderen Prognosebegründung führen oder diese ersetzen. An der Rechtmäßigkeit der Mindestmengenregelung des GBA hat das Gericht keine Zweifel. Aus der Streichung des § 136b Abs. 3 Satz 1 SGB V a. F. ergibt sich rückschließend, dass der Gesetzgeber selbst gerade nicht mehr die aus der Mindestmenge resultierende zusätzliche Qualitätsanforderung durch den Nachweis besonderer Qualitäten (z.B. nach der Qualitätsrichtlinie Früh- und Reifgeborene) ersetzen lassen wollte. Der aus der Mindestmenge zusätzlich resultierende Erfahrungswert soll nach dem klaren Willen des Gesetzgebers hierdurch nicht kompensiert werden können.
Das Gericht folgt ergänzend der Begründung des angegriffenen Bescheides und sieht analog § 136 Abs. 3 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe insofern ab.
Soweit die Klägerin schließlich Besonderheiten aus der Corona-Pandemie ins Feld geführt hat, ist sie hiermit präkludiert. Denn sie hatte nicht etwa bereits mit ihrem Hinweis, dass im Jahre 2019 einmalig die Zahl von 20 Fällen erreicht worden sei, hinreichend konkrete Tatsachen hierfür dargetan oder gar „umfangreich […] im Widerspruchsverfahren“ vorgetragen, dass sich aus einer Corona-Situation in den Jahren 2020 bis 2022 etwaig abweichende Prognosevoraussetzungen für 2023 ergeben könnten. Diese ist vielmehr erst im Klageverfahren konkret problematisiert worden.
Es kann vor dem Hintergrund dieser Präklusion dahinstehen, dass das Argument eines etwaig pandemiebedingten Rückgangs der Fälle von Frühgeburten bereits für sich auch nicht geeignet wäre, im vorliegenden Fall eine abweichende Prognoseentscheidung zu begründen, die auch nur in die Nähe der vom Gesetzgeber geforderten Zahl führen könnte. Zwar finden sich in der Fachliteratur Hinweise darauf, dass während der Zeit der Pandemie weniger Frühgeburten zu verzeichnen waren (z. B. Meyburg, Ärztezeitung, 31. Oktober 2022, https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Ein-Drittel-weniger-Fruehgeburten-in-der-Pandemie-433796, Stand 20. Februar 2024). Abgesehen davon, dass Corona-Infektionen selbst das Risiko einer Frühgeburt erhöhen können (vgl. etwa: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/132768/SARS-CoV-2-verdoppelt-Risiko-von-Schwangerschaftskomplikationen, Stand 20. Februar 2024), sodass auch ein gegenläufiger Effekt zu berücksichtigen wäre, haben valide Studien statistische Abweichungen allenfalls mit einem Abfall der Rate extremer Frühgeburten von 15,6 auf 11 pro 1000 Lebendgeburten und von 14,4 Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht auf 9 pro 1000 Lebendgeburten erbracht (Neonatologie Scan 2022; 11(03): 202-203, DOI: 10.1055/a-1747-0337, zit. nach https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1747-0337, Stand 20. Februar 2024). Dies würde, auf den vorliegenden Fall übertragen, allenfalls eine Prognosekorrektur von 7 auf 10 Fälle bedeuten, mithin gerade nur zur Hälfte der für eine positive Prognose notwendigen Fälle führen.
Auch mit dem ebenfalls erst im Klageverfahren behaupteten zukünftigen Synergieeffekt durch Leistungsänderungen in Krankenhäusern in W. , T. , S. , A. und N. ist die Klägerin präkludiert. Auch hier kann deshalb dahinstehen, dass sich aus dem präkludierten Vortrag keine abweichenden Prognosen begründen ließen. Denn die vorgetragenen Effekte waren und sind bereits deshalb nicht zu erwarten, weil alle genannten kleineren Krankenhäuser schon in den Vorjahren jeweils keine positive Prognose abgegeben hatten und durchgehend nicht zur Leistungserbringung im streitgegenständlichen Leistungsbereich berechtigt gewesen waren.
Aus den in 2022 bzw. 2022/23 von der Klägerin abermals verfehlten Mindestmengen kann selbstredend nichts für die Richtigkeit ihrer Prognose für 2023 hergeleitet werden, sodass dahinstehen kann, dass selbst eine ex post eingetretene Prognoseerfüllung in 2023 nicht maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer - ex ante zu beurteilenden - Prognose aus dem Jahre 2022 wäre.
Schließlich kann die Klägerin aus der von ihr dargelegten Notfallbehandlung nichts für die Erfüllung der Mindestmengen oder gar für eine Suspendierung von dieser Anforderung herleiten. Denn die Zulässigkeit von Notfallleistungen ergibt sich unmittelbar aus der fortdauernden Pflicht der Krankenhäuser, Notfälle auch ohne besondere Spezialisierung (oder mengenmäßige Routine) zu behandeln. Hieran ändert nach zutreffender höchstrichterlicher Rechtsprechung auch nichts, wenn in Folge der Mindestmengenregelung etwaig keine Regelversorgung mehr in diesen Krankenhäusern erfolgt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. November 2015, B 1 KR 15/15 R: „Die Festsetzung der Mindestmenge […] in Perinatalzentren der obersten Kategorie zu behandelnden äußerst geringgewichtigen Früh- und Neugeborenen ist rechtmäßig“ [Leitsatz 1] und insbesondere arg ex Rn. 35: „Der Umstand, dass Level-1-Geburten nicht immer voraussehbar und verschiebbar sind, schließt deren Einbeziehung in den mindestmengenabhängigen Katalogtatbestand planbarer Leistungen nicht aus“).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 52 Gerichtskostengesetz (GKG). Gehört in einem Rechtszug wie im vorliegenden Fall weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 Sozialgerichtsgesetz (SGG) genannten Personen (Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, Behinderte oder deren Sonderrechtsnachfolger), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben. Gem. § 197 a Sozialgerichtsgesetz i.V.m. § 63 Abs. 1 S. 1, § 52 Abs. 1 GKG ist der Gegenstandswert für das Verfahren entsprechend der Bedeutung der Sache für den Kläger durch Beschluss vorläufig festzusetzen, wenn Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, bei Einreichung der Klage fällig werden. Das ist vorliegend gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 4 GKG der Fall. Die Wertfestsetzung nach Ermessen ist hier eröffnet, weil es für Streitigkeiten über die Mindestmengenprognose keine im GKG festgelegten pauschalen Streitwerte gibt und es insbesondere nicht um eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt geht (§ 52 Abs 3 GKG). Der Streitwert darf dabei einen Betrag von 2.500.000 € nicht überschreiten (§ 52 Abs 4 GKG) und wäre auf 5.000 € (Auffangstreitwert) festzusetzen, wenn der Sach- und Streitstand für eine abweichende Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet (§ 52 Abs 2 GKG). Solche Anhaltspunkte sieht das Gericht im Streit um eine Mindestmengenprognose – mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 16/20 R –, juris Rn. 34) – im Gewinn aus den prognostizierten Fällen. Bei angestrebten 20 Behandlungsfällen und einem Erlös von zumindest 46.377,68 € je Behandlungsfall (ICD Diagnose: P07.10, DRG: P63Z bei 50 Tagen Verweildauer) geht das Gericht daher von einem angestrebten Gesamtumsatz in Höhe von zumindest 927.553,60 € aus. Den sich daraus ergebenden wirtschaftlichen Vorteil (Gewinn) hat das Gericht mit der Rechtsprechung des BSG auf 25 Prozent des Gesamtumsatzes geschätzt (vgl BSG vom 8. August 2013, B 3 KR 17/12 R, SozR 4-1920 § 52 Nr 11 RdNr 9), mithin auf 231.888,40 €.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 136b SGB V
§ 105 SGG
§ 52 Gerichtskostengesetz
§ 183 Sozialgerichtsgesetz
§ 197 a Sozialgerichtsgesetz
§ 136b Abs. 5 S. 4 SGB 5
§ 136b Absatz 5a SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 1 und 2 SGB V
§ 136b Absatzes 5 Satz 1 und 2 SGB V
§ 136b Absatz 3 Satz 1 SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 6 SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 4 SGB V
§ 136 Abs. 2 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 105 Abs. 1 S. 2 SGG
§ 55 Abs. 1 SGG
§ 136 Abs. 4 SGB V
§ 24 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V
§ 136b Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 136b Abs. 5 Satz 4 SGB V
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 136b Abs. 5a SGB V
§ 136b Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB 5
§ 136b Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 6 Abs. 1 Nr. 4 GKG
§ 52 Abs 3 GKG
§ 52 Abs 4 GKG
§ 52 Abs 2 GKG
§ 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches

Zitierte Entscheidungen: BSGE 132, 55
B 1 KR 16/20 R
B 1 KR 15/15 R
S 56 KR 2033/19
L 16 KR 64/20
L 10 KR 119/23 B
L 1 KR 196/19 B
B 3 KR 17/12 R