Sozialgericht Marburg (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-03-17, Aktenzeichen S 12 KA 865/09
ECLI: ECLI:DE:SGMARBU:2010:0317.S12KA865.09.0A

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die die Entziehung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
Der 1957 geborene und jetzt 52-jährige Kläger ist seit 13.12.1983, zunächst als praktischer Arzt, seit 1988 als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er übte seine Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis mit seiner Ehefrau und ebf. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärztin für Allgemeinmedizin aus. Vom 01.10.2003 bis zum 30.09.2004 ruhte seine Zulassung. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellte mit Beschluss vom 31.03.2009 fest, dass die Berufsausübungsgemeinschaft des Klägers und seiner Ehefrau zum 31.03.2009 endet. Den hiergegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Beschluss vom 05.08.2009 zurück. Dieser Beschluss wurde bestandskräftig.
Das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen ordnete mit Bescheid vom 05.10.2005 das Ruhen der Approbation als Arzt für den Kläger an. Zur Begründung verwies sie auf ein ihr von der Landesärztekammer Hessen übersandtes Protokoll einer Mitarbeiterin des Gesundheitsamtes A-Stadt, woraus hervorgehe, dass der Kläger am 08.12.2004 den Hintergrunddienst unter Alkoholeinfluss angetreten habe. Das von ihr angeordnete Gutachten von Herrn Prof. Dr. FR. von der Psychiatrischen Klinik des Uniklinikums A-Stadt sei, nach Untersuchung am 30.05.2005, zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger an einer Alkoholabhängigkeit leide. Auf Grund dieser sei er nicht zur Ausübung des ärztlichen Berufs in der Lage. Nach dem Gutachten müsse von einem chronischen Alkoholkonsum ausgegangen werden. Es müsse auch davon ausgegangen werden, dass durch diese Alkoholabhängigkeit Patienten gefährdet seien. Hierfür spreche zum einen, dass er den ärztlichen Hintergrunddienst unter Alkoholeinfluss versehen habe. Zum anderen ergebe sich aus dem Gutachten, dass er auch am Tag der gutachterlichen Untersuchung nicht auf Alkohol verzichtet habe, obwohl er im Anschluss hierauf im Rahmen von Hausbesuchen Patienten behandelt habe. Das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt ordnete zugleich die sofortige Vollziehung an. Das VG A-Stadt stellte mit Beschluss vom 19.12.2005 die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Klägers bis einen Monat nach Erlass des Widerspruchbescheids wieder her.
Auf Antrag der Beigeladene zu 1) ordnete der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung mit Beschluss vom 29.11.2005 das Ruhen der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers gemäß § 95 Abs. 5 SGB V i. V. m. § 26 Ärzte-ZV ab 05.10.2005 für die Dauer des Ruhens der Approbation unter Hinweis auf den Bescheid vom 05.10.2005 an. Hiergegen legten der Kläger und die Beigeladene zu 1) am Widerspruch ein. Der Kläger führte zur Begründung aus, das Verwaltungsgericht X-Stadt habe in seinem Beschluss vom 09.12.2005 die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs wieder hergestellt. Zwar rekurriere das Verwaltungsgericht im Wesentlichen auf die bereits formelle Fehlerhaftigkeit des Bescheides, jedoch werde auch hinreichend auf die auffallende materielle Rechtsfehlerhaftigkeit des Bescheides eingegangen. Ungeachtet der Tatsache, dass alleine die durch seine Ehefrau angestrengten Strafverfahren samt und sonders wegen fehlenden Tatverdachts einzustellen gewesen seien, sei das Gutachten des Instituts FR. schlichtweg ungenügend. So ergebe die methodenkritische Stellungnahme des Klinikums der Universität RD., Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Abteilung Forensische Psychotherapie unter Leitung von Herrn Prof. Dr. C., das weder auf das Bestehen noch auf das Fehlen einer Alkoholabhängigkeit geschlossen werden könne. Es könne lediglich daraus geschlossen werden, dass die Befunderhebung die im Gutachten festgestellten Diagnosen und die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen nicht decke und das darüber hinaus weitere Fehler das Gutachten aus forensisch-psychiatrischer Sicht weniger brauchbar erscheinen ließen. Aus dem Beschluss des Verwaltungsgerichts folge, dass der Rechtsgrund für den Zulassungsausschuss, das Ruhen der vertragsärztlichen Zulassung anzuordnen, weggefallen sei. Darüber hinaus fehle jegliche materielle Begründung im Beschluss des Zulassungsausschusses. Die Beigeladene zu 1) trug vor, der Zulassungsausschuss sei nicht befugt gewesen, das Ruhen der Zulassung unbefristet anzuordnen. Das Ruhen der Zulassung sei für die Dauer des Ruhens der Approbation angeordnet worden. Die Anordnung des Ruhens setze voraus, dass die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in angemessener Frist zu erwarten sei. Als Anhaltspunkt für die Zugrundelegung einer angemessenen Frist könne § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V angezogen werden, wonach als Disziplinarmaßnahme die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu 2 Jahren zulässig sei. Da im Umkehrschluss die Anordnung des Ruhens der Zulassung für mehr als 2 Jahre nicht erfolgen könne, sei die Entscheidung des Zulassungsausschusses rechtwidrig. Sie beantrage daher, in den Tenor aufzunehmen, dass das Ruhen der Zulassung ab dem 05.10.2005 für die Dauer des Ruhens der Approbation, max. zunächst für die Dauer eines Jahres, angeordnet werde.
Das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen wies mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2006 den Widerspruch des Klägers zurück. In der Begründung führte es aus, die Kriterien für eine Alkoholerkrankung lägen vor. Der Kläger habe auch in der Untersuchungssituation nicht auf den Konsum von Alkohol verzichten können. Der Einwand auf den festgestellten Foeter alcoholicus, ein Alkoholspiegel unter 0,5 Promille sei tolerierbar, sei nur als Ausdruck der eingeschränkten Kritikfähigkeit zu werten. So komme das Gutachten zutreffend zu dem Ergebnis, dass eine Alkoholabhängigkeit nach ICD-10 vorliege. Getragen werde diese Feststellung auch durch den deutlich erhöhten CDT-Wert von 3,5 %, der auf einen chronischen Alkoholkonsum schließen lasse. Selbst wenn dies nur ein Indikator wäre, so lasse die Gesamtschau keinen Zweifel daran, dass der Kläger an einem Alkoholabhängigkeitssyndrom leide. Zudem sprächen die drei Beschwerden von Patienten, die den Kläger während der Sprechstunde in einem alkoholisierten Zustand angetroffen hätte, der Entzug des Führerscheins wegen Trunkenheit am Steuer sowie sein alkoholisierter Zustand bei der Praxisbegehung am 08.12.2005 durch den Vorsitzenden der Bezirksärztekammer A-Stadt und einer Mitarbeiterin des örtlichen Gesundheitsamts eine deutliche Sprache und stellten eine erdrückende Aneinanderreihung von Beweisen und Indizien dar. Es sei auch von einer Gefährdung der Patienten auszugehen. Die Gefahr dauere an, da der Kläger sich entgegen einer entsprechenden Ankündigung im Schreiben vom 06.03.2006 auch nach über einem halben Jahr nicht einer Alkoholtherapie im Toronto Western Hospital in Kanada unterzogen habe.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Klage beim Verwaltungsgericht X-Stadt. Vor dem Verwaltungsgericht X-Stadt wurde am 15.05.2007 folgender Vergleich geschlossen:
1. Der Vertreter des beklagten Landes Hessen erklärt sich bereit, die angefochtenen Bescheide aufzuheben, wenn der Kläger bis zum 01.12.2007 durch fachpsychiatrisches Gutachten eines Schweizer Arztes mit gleicher Qualifikation wie sie Prof. Dr. FR. aufweist, verfasst in deutscher Sprache, nachweist, dass er nicht alkoholabhängig ist.
2. Zur Vorbereitung hierzu wird der Kläger dem Vertreter des beklagten Landes Hessen bis zum 01.07.2007 drei Ärzte mit der unter Nr. 1 aufgeführten Qualifikationen benennen, von denen der Vertreter des Landes Hessen binnen zwei Wochen mitteilen wird, welcher das Gutachten erstatten solle.
3. Die Kosten des gerichtlichen Verfahrens sowie des Verwaltungsverfahrens trägt der Kläger.
4. Der Bevollmächtigte des Landes Hessen erklärt, dass er für den heutigen Termin keine Kosten geltend machen werde.
Das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen teilte unter Datum vom 24.05.2007 der Landesärztekammer mit, es ruhe derzeit die Approbation des Klägers. Die zwischenzeitlich eingetretene aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bestehe nicht mehr. Eine Aufhebung der Ruhensanordnung erfolge erst dann, wenn die im Vergleich festgelegten Bedingungen erfüllt seien. Gegenüber der Beigeladenen zu 1. ergänzte sie unter Datum vom 18.12.2007, die Widerherstellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs habe nur bis zu einem Monat nach Erlass des Widerspruchsbescheids gegolten. Da diese Frist abgelaufen sei, gelte wieder der Sofortvollzug mit der Folge, dass der Kläger derzeit ärztlich nicht tätig sein dürfe. Die im Vergleich eingeräumte Frist bis zum 01.12.2007 sei zwischenzeitlich bis zum 31.03.2008 verlängert worden.
Die Beigeladene zu 1) trug mit Datum vom 18.01.2008 vor, der Kläger könne derzeit ärztlich nicht tätig sein. Auf Grund der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs des Klägers im Verfahren vor dem Berufungsausschuss sei diesem jedoch derzeit eine vertragsärztliche Tätigkeit möglich mit der Folge, dass die Praxis Dres. A. und A. im Übrigen als Gemeinschaftspraxis zu betrachten sei, gleichfalls in Bezug auf die EBM- und HVV-Maßnahmen. Sie bittet deshalb um Fortführung des Widerspruchsverfahrens.
Der Beklagte verband beide Widerspruchverfahren und wies mit Beschluss vom 23.04.2008, ausgefertigt am 23.05.2008 und dem Kläger zugestellt am 26.05.2008, den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück und änderte auf Widerspruch der Beigeladenen zu 1. den Beschluss des Zulassungsausschusses dahingehend, dass das Ruhen der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers für die Dauer des Ruhens der Approbation, längstens aber bis zum 31.03.2009 angeordnet werde. Zur Begründung führte er aus, der Kläger dürfe derzeit nicht ärztlich tätig werden. Er sei damit gehindert, vertragsärztlich tätig zu werden. Damit lägen die Ruhensvoraussetzungen vor, weshalb der Widerspruch des Klägers zurückzuweisen sei. Die Auffassung der Beigeladenen zu 1) bzgl. der Befristung treffe zu. Im Hinblick auf die bisherigen Lösungsversuche, die bei der ab November 2005 zu berechnenden Ruhenszeit nicht unberücksichtigt bleiben dürften, werde der Ruhenszeitraum entsprechend verlängert, um dem Kläger Gelegenheit zu geben, ohne Verlust seiner Zulassung eine sachgerechte Lösung zu erzielen.
Die hiergegen am 24.06.2008 erhobene Klage wies die Kammer mit Urteil vom 10.09.2008 - S 12 KA 258/08 -, zurück, weil der Kläger gegenwärtig nicht berechtigt sei, aufgrund des Ruhens seiner ärztlichen Approbation den Beruf des Arztes auszuüben. Damit fehle es ihm an einer Grundvoraussetzung zur Tätigkeit als Vertragsarzt. Die Berufung bei dem LSG Hessen, Az.: L 4 KA 81/08, hat der Kläger zwischenzeitlich für erledigt erklärt.
Mit Schriftsatz vom 18.02.2009 beantragte die Beigeladene zu 1) die Entziehung der Zulassung des Klägers. Darin führte sie aus, als Ergebnis der Vorgeschichte bleibe festzuhalten, dass das Ruhen der Approbation des Klägers vor fast 3 1/2 Jahren angeordnet worden sei. Durch das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen sei mitgeteilt worden, dass das im Vergleich vor dem VG A-Stadt angeordnete fachpsychiatrische Gutachten bisher trotz Verlängerung der Vorlagefrist bis zum 31.03.2008 nicht vorgelegt worden sei. Der Kläger betreibe das verwaltungsgerichtliche Verfahren zur Aufhebung der Anordnung des Ruhens der Approbation offensichtlich nicht mit der erforderlichen Ernsthaftigkeit und messe dem Ruhen der Approbation keine Bedeutung zu. Die Aufhebung der Ruhensanordnung der Approbation sei in absehbarer Zeit nicht erkennbar, da der Kläger seinen Teil des Vergleiches bisher nicht erfüllt habe. Insofern könne mit der Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit - auf Grund des Ruhens der Approbation - nicht mehr innerhalb einer „angemessenen Frist" gerechnet werden, so dass die Voraussetzung für eine Anordnung des weiteren Ruhens der vertragsärztlichen Zulassung gemäß § 26 Ärzte-ZV nicht gegeben sei. Soweit der Zulassungsausschuss für Ärzte dieser Rechtsauffassung nicht folgen sollte, werde äußerst hilfsweise ein Antrag auf weiteres Ruhen der vertragsärztlichen Zulassung gemäß § 26 Ärzte-ZV während der Dauer des Ruhens der Approbation gestellt, längstens jedoch für die Dauer eines weiteren halben Jahres.
Der Kläger erwiderte hierauf, die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung nach § 27 Ärzte-ZV i. V. m. § 95 VI SGB V lägen nicht vor. Zwar sei es richtig, dass seine Approbation seit nunmehr 3 1/2 Jahren ruhe, allerdings stehe dies einer Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in angemessener Frist nicht entgegen. Für die Beantwortung der Frage, was eine angemessene Frist im Sinne des § 95 Abs. 5 SGB V ist, müsse der § 103 Abs. 4 SGB V herangezogen werden. Ein vertragsärztliches Nachbesetzungsverfahren könne nur bis zum Zeitpunkt einer maximalen Praxisverwaisung durchgeführt werden. Es komme als darauf an, wie lange eine Praxis ohne ärztliche Tätigkeit immaterielles Eigentum darstelle. Für eine Ruhenszeit seien für einen in einer Einzelpraxis tätigen Vertragsarzt in der Regel ein bis zwei Jahre, durchaus aber auch schon in Einzelfällen drei Jahre möglich gewesen. Für einen in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätigen Arzt gelte daher als Mindestmaß drei Jahre. Es müsse sogar ein unbegrenztes Ruhen stattfinden können, da die Mitgesellschafterin den Patientenstamm habe „konservieren" können. Darüber hinaus werde in absehbarer Zeit ein fachpsychiatrisches Gutachten vorgelegt, das beweisen werde, dass er nicht alkoholabhängig sei. Es sei davon auszugehen, dass das Ruhen der Approbation damit in absehbarer Zeit durch das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt A-Stadt aufgehoben werde. Soweit der Zulassungsausschuss für Ärzte nicht diese Rechtsauffassung teilen sollte, werde gebeten, hilfsweise das Verfahren während der Dauer des Ruhens der Approbation auszusetzen, wenigstens solange, bis das fachpsychiatrische Gutachten dem Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt A-Stadt vorgelegt worden sei und dieses über die Aufhebung des Bescheides bzgl. des Ruhens der Approbation bestandkräftig entschieden habe.
Der Zulassungsausschuss für Ärzte lehnte mit Beschluss vom 31.03.2009 den Antrag der KV auf Entziehung der Zulassung gemäß § 95 Abs. 6 SGB V i. V. m. § 27 Ärzte-ZV ab, ordnete aber eine Verlängerung des Ruhens der Zulassung gemäß § 95 Abs. 5 SGB V i. V. m. § 26 Ärzte-ZV für die Dauer des Ruhens der Approbation, längstens jedoch bis zum 30.09.2009 an. Er führte aus, nach den glaubhaften Darlegungen des Klägers finde in Kürze ein Gutachtertermin statt, dessen Ergebnis ggf. zur Aufhebung des Bescheides des Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamtes im Gesundheitswesen betreffend das Ruhen der Approbation führen könne. Demnach bestehe die konkrete Möglichkeit, dass der Kläger die vertragsärztliche Tätigkeit kurzfristig wieder aufnehmen könne.
Hiergegen legte die Beigeladene zu 1) unter Datum vom 26.06.2009 Widerspruch ein. Ergänzend führte sie aus, die Anordnung des Ruhens der Approbation gelte derzeit nach fast vier Jahren unbefristet fort. Damit werde deutlich, dass die Voraussetzungen für die Anordnung eines weiteren Ruhens der Zulassung nicht vorlägen, da ein solches nur angeordnet werden könne, wenn die Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit innerhalb einer angemessenen Frist zu erwarten stehe.
Der Kläger legte am 30.06.2009 Widerspruch gegen die Befristung bis zum 30.09.2009 Widerspruch ein, da er nicht ausschließen könne, das Verfahren bzgl. der Aufhebung des Ruhens der Approbation bis zum 30.09.2009 abgeschlossen sei. Es habe aufgrund seiner Initiative eine Begutachtung durch Frau D. stattgefunden, die er beifüge. Im Übrigen habe auch eine Begutachtung bei dem Gesundheitsamt der Stadt B. stattgefunden, deren Ergebnis noch nicht vorliege. Die Voraussetzungen für eine weitere Anordnung des Ruhens lägen somit vor, da eine Beendigung der Ruhensanordnung absehbar sei. Es bestehe keine rechtliche Veranlassung, die Ruhensanordnung nunmehr zu beenden. Der Alkoholmissbrauch und die Ereignisse die zum Ruhen der Approbation mit der Zulassung geführt hätten, hätten Gründe im rein persönlichen familiären Bereich gehabt, ein Eingreifen der Aufsichtsbehörden sei nicht erforderlich.
Der Beklagte vertagte am 05.09.2009 die Angelegenheit, um die Vorlage des amtsärztlichen Gutachtens, welches vom Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt in Auftrag gegeben worden war, abzuwarten.
Nach Eingang des Gutachtens beantragte der Kläger, den für den 07.10.2009 angesetzten Termin zur mündlichen Verhandlung zu vertagen, da er zwischenzeitlich bemüht sei, seine vertragsärztliche Zulassung auszuschreiben. Der Beklagte gab diesem Antrag nicht statt.
Der Beklagte verband beide Widerspruchverfahren und wies mit Beschluss vom 07.10.2009, ausgefertigt am 19.11.2009 und dem Kläger zugestellt am 20.11.2009, den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück und hob auf Widerspruch der Beigeladenen zu 1) den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 31.03.2009 auf und entzog dem Kläger gemäß § 95 Abs. 6 SGB V i. V. m. § 27 Ärzte-ZV die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
Zur Begründung führte er aus, gemäß § 21 Ärzte-ZV sei ungeeignet für die Ausübung der Kassenpraxis ein Arzt mit geistigen oder sonstigen in der Person liegenden schwerwiegenden Mängeln, insbesondere ein Arzt, der innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung rauschgiftsüchtig oder trunksüchtig war. Nach dem Ergebnis des vorgelegten amtsärztlichen Gutachtens stehe fest, dass der Kläger alkoholabhängig sei, fortgesetzt Alkohol konsumiere und keine Krankheitseinsicht habe. Das Amt für Gesundheit der Stadt B. bezeichne ihn als nicht geeignet für die Ausübung des Arztberufes. Dem Einwand der Mangelhaftigkeit des Gutachtens könne nicht gefolgt werden. Das Gutachten lege dar, dass zum Zeitpunkt der psychiatrischen Untersuchung von den sechs diagnostischen Kriterien des Alkoholabhängigkeitssyndroms drei Kriterien vorgelegen hätten, was nach den entsprechenden Richtlinien die Schlussfolgerung rechtfertige, eine Abhängigkeitserkrankung anzunehmen. Auch sei festzuhalten, dass der Kläger unstreitig nicht in der Lage gewesen sei, im Vorfeld der anberaumten amtsärztlichen Untersuchung alkoholabstinent zu leben oder zumindest einen moderaten Umgang mit Alkohol zu pflegen. Insgesamt bestehe daher keinerlei Anlass, an der Sorgfalt bei der Erstellung des amtsärztlichen Gutachtens zu zweifeln oder dessen Ergebnis infrage zu stellen. Im Gegensatz zu privatärztlichen Gutachten seien amtsärztlichen Gutachten ein besonderes Gewicht beizumessen, da es gerade Aufgabe der Amtsärzte sei, auf objektiver Grundlage Entscheidungshilfen in medizinischen Fragestellungen zu geben. Bei der von der Verfahrensbevollmächtigten des Klägers vorgelegten Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein vom 31.03.2009 – Az. L 4 B 542/08 KA ER– handele es sich um eine Entscheidung im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes. Zum anderen habe das LSG Schleswig-Holstein lediglich die Feststellung getroffen, dass aus einem pathologischen Trinkverhalten nur dann auf das Vorliegen von Trunksucht geschlossen werden könne, wenn weitere Umstände wie die Feststellung negativer Auswirkungen des Trinkverhaltens auf die Tätigkeit als Vertragsarzt vorlägen. Dies sei insbesondere dann anzunehmen, wenn von einem zeitlichen Zusammenhang des Alkoholkonsums mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgegangen werden müsse. Daran fehle es, wenn der Alkohol außerhalb der Sprechstundenzeiten konsumiert werde und bei Sprechstundenbeginn bereits wieder abgebaut sei. Der Entscheidung habe keine abschließende ärztliche Bewertung der Frage vorgelegen, ob ein Alkoholabhängigkeitssyndrom bei dem betroffenen Arzt vorliege. Im vorliegenden Fall werde seitens des Amtes für Gesundheit der Stadt B. hingegen diese Frage eindeutig positiv beantwortet. Auch das LSG Schleswig-Holstein stelle nicht infrage, dass bei definitiv festgestellter Alkoholabhängigkeit die weitere Ausübung vertragsärztliche Tätigkeit nicht infrage komme. Dies entspreche auch der Rechtslage, da der Ausschluss alkoholabhängiger Ärzte von der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit auf der Überlegung beruhe, dass aufgrund der Abhängigkeitserkrankung eine abstrakte Gefahr für die Bevölkerung bestehe, die nur durch den Ausschluss aus dem Vertragsarztsystems zu bekämpfen sei. Auch die Tatsache, dass der Kläger zwischenzeitlich Bemühungen anstelle, seine vertragsärztliche Zulassung auszuschreiben, ändere an der Notwendigkeit der Entziehung seiner vertragsärztlichen Zulassung nichts. Im Übrigen wäre es dem Kläger unbenommen, auch dann einen Nachfolger für seine Praxis zu suchen und dem Zulassungsausschuss für eine Nachfolgezulassung zu empfehlen, wenn seine eigene vertragsärztliche Zulassung bereits entzogen ist, sofern die übrigen Voraussetzungen für eine Nachfolgezulassung vorliegen und der in diesem Zusammenhang übliche zeitliche Rahmen eingehalten ist.
Hiergegen hat der Kläger am 02.12.2009 die Klage erhoben. Die gleichzeitig von seiner Ehefrau erhobene Klage hat diese am 16.03.2010 zurückgezogen.
Der Kläger trägt vor, der Beklagte verkenne in grob rechtswidriger Weise sowohl die Gründe, die zur Zeit eine Wiederaufnahme der kassenärztlichen Tätigkeit verhinderten, als auch die Sachlage in Bezug auf seine vermeintliche Trunksucht. Eine angemessene Ruhenszeit könne nicht auf zwei Jahre beschränkt werden. Der Planungsbereich A-Stadt sei für die hausärztliche Versorgung mit 110,92 % überversorgt. Die Praxis genieße eigentumsrechtlichen Schutz. In Gemeinschaftspraxen könne ein unbegrenztes Ruhen erfolgen, wenn die Mitgesellschafter den Patientenstamm „konservierten“. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.03.2009 sei das Ende der Berufsausübungsgemeinschaft festgestellt worden. Sein hiergegen eingelegter Widerspruch sei vom Berufungsausschuss in der Sitzung vom 05.08.2009 zurückgewiesen worden. Er habe bis zum 01.04.2009 faktisch seine vertragsärztliche Tätigkeit in einer Einzelpraxis ausgeübt. Bis dahin lägen die Voraussetzungen für eine retardierende Befristung des Ruhens der vertragsärztlichen Zulassung vor. Der Beklagte hätte unter Vertrauensschutzgesichtpunkten auf ein mögliches Ruhen von bis zu 3 Jahren abstellen müssen. Er bemühe sich mittlerweile um die Nachbesetzung seines Vertragsarztsitzes. Die Beigeladene zu 1) habe aber eine Ausschreibung des Vertragsarztsitzes abgelehnt. Hiergegen habe er am 19.11.2009 Widerspruch eingelegt. Die Ruhensvoraussetzungen würden aber noch bis zum 31.03.2012 gegeben sein. Eine Alkoholabhängigkeit und mangelnde Krankheitseinsicht sei entschieden zurückzuweisen. Beweispflichtig hierfür sei der Beklagte. Eine Verpflichtung zur ärztlichen Untersuchung bestehe nicht. Umso mehr sei seine Mitwirkung zu würdigen. Das Gutachten von Frau Dr. E. vom 30.07.2009 missbrauche die CDT-Werte als Ausgangsbasis für den Schluss der Alkoholabhängigkeit. Trotz des einen Monat zuvor erstellten Gutachtens von Frau Dr. D. würden die CDT-Werte widerspruchslos als ausreichend für die Annahme einer Alkoholabhängigkeitserkrankung gewertet werden. Eine kritische Auseinandersetzung fehle. Unzureichend sei auch die Begutachtung durch Frau Dr. F. In der Verwaltungsakte fehlten auch die Stellungnahme von Frau Dr. F., ebenso die gemessenen Laborwerte. Trotz der zudem gegen die Begutachtung geäußerten Bedenken habe der Beklagte das Gutachten herangezogen. Zum Gutachten des Prof. FR. vom 15.08.2005 habe bereits das VG A-Stadt darauf hingewiesen, dass verschiedene Angaben und Ausführungen nicht stringent seien, auch gäbe es die methodenkritische Stellungnahme des Prof. Dr. med. C.. Sowohl das medizinische Gutachten, das der Approbationsruhendstellung, als auch der Ruhendstellung der vertragsärztlichen Zulassung zugrunde gelegen habe, sei nicht geeignet, eine Alkoholabhängigkeitserkrankung zu beweisen. Das Ruhendstellen der vertragsärztlichen Zulassung sei aus einem Anfangsverdacht heraus zum damaligen Zeitpunkt zwar berechtigt gewesen, aber die mittlerweile angestrebte Zulassungsentziehung sei rechtswidrig. Lediglich das Gutachten von Frau D., das eine Alkoholabhängigkeitserkrankung absolut ausschließe, genüge den medizinischen und gerichtlichen Standards einer Sachverständigenäußerung.
Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 07.10.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn und die Beigeladene zu 1) über ihre Widersprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er trägt vor, während des Ruhens der vertragsärztlichen Tätigkeit eines Partners einer Gemeinschaftspraxis werde auch keine gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit ausgeübt. Von einer „Konservierung“ des Patientenstamms könne daher nicht die Rede sein. Wegen des Ruhens der Approbation sei eine Wiederaufnahme der ärztlichen Tätigkeit nicht ersichtlich. Auf einen potentiellen Praxisnachfolger könne nicht abgestellt werden. Hinzu komme, dass der Kläger seit 2007 Wohn- und Praxissitz in der Schweiz habe, womit eine Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit ausscheide. Damit ende die Zulassung nach § 97 Abs. 7 Satz 1 SGB V. Die Angriffe gegen das amtsärztliche Gutachten des Stadtgesundheitsamtes B-Stadt seien unzutreffend.
Die Beigeladene zu 1) beantragt,
Sie hat eine Mitteilung des Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamtes im Gesundheitswesen vom 04.09.2008 vorgelegt, wonach die Approbation des Klägers derzeit ruht.
Die übrigen Beigeladenen haben sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer Vertreterin der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten sowie einer Vertreterin der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Sie konnte dies trotz Ausbleibens des Beigeladenen zu 8) tun, weil dieser ordnungsgemäß geladen wurde.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 07.10.2009 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Beklagte hat zu Recht die Zulassung entzogen und den Antrag auf Verlängerung des Ruhens abgelehnt. Die Klage war abzuweisen.
Der Beschluss des Beklagten vom 07.10.2009 ist rechtmäßig.
Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt (§ 95 Abs. 6 SGB V).
Eine Zulassungsentziehung erfolgt, wenn die Zulassungsvoraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Dies sind insbesondere das Fehlen oder der Entzug der Approbation, das Fehlen einer Vorbereitungszeit oder Weiterbildung, der Eignung oder die Ausübung einer unzulässigen Tätigkeit. Bei allen Entziehungstatbeständen sind allein der objektive Sachverhalt und keine subjektiven Elemente maßgebend (vgl. BSG, Beschl. v. 05.11.2003 - B 6 KA 60/03 B – juris Rdnr. 8). Ein Nichtmehrausüben liegt vor, wenn der Vertragsarzt zwar seine Vertragsarzttätigkeit aufgenommen hat, jedoch zu einem späteren Zeitpunkt einstellt. Von einer Ausübung der Tätigkeit kann dann nicht mehr ausgegangen werden, wenn der Arzt nicht mehr den Willen zur kontinuierlichen Teilnahme an der Versorgung hat. Dies dokumentiert sich insbesondere darin, dass der Vertragsarzt die ihm obliegenden Hauptpflichten wie Behandlung der Versicherten, Abhalten und Anbieten von Sprechstunden sowie Bestellung eines Vertreters bei Abwesenheit über einer Woche erfüllt. Für die Annahme der Ausübung genügt es nicht, dass der Vertragsarzt noch in geringem Umfang Verordnungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellt (vgl. BSG, Urt. v. 19.12.1984 - 6 RKa 34/83 – USK 84272, juris Rdnr. 9; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 28.04.1999 - L 11 KA 16/99 - MedR 2001, 103, juris Rdnr. 20. Wegen der Schwere des Eingriffs ist die Entziehung selbst immer ultima ratio. Die Zulassungsentziehung darf unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4. juris Rdnr. 23). Vorrangig kommen insbesondere Disziplinarmaßnahmen in Betracht; insb. ist als milderes Mittel die Anordnung des Ruhens zu prüfen (vgl. LSG Berlin, Urt. v. 01.12.2004 – L 7 KA 13/03 – www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Frankfurt a. M., Urt. v. 14.06.2000 - S 28 KA 2499/99 – juris Rdnr. 25). Maßgeblicher Zeitpunkt für die rechtliche und tatsächliche Beurteilung nicht vollzogener Entziehungsentscheidungen ist nach dem BSG die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht, für die Beurteilung der Rechtslage der Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz. Es handele sich hierbei um eine Ausnahme von dem in reinen Anfechtungssachen geltenden Grundsatz, wonach auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abzustellen sei. Aufgrund der Fortsetzung der vertragsärztlichen Tätigkeit gleiche die Fallgestaltung derjenigen bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkungen, deren Rechtmäßigkeit ebenfalls unter Berücksichtigung nachträglicher Änderungen der Sach- und Rechtslage zu beurteilen sei (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 20; BSG, Urt. v. 29.09.1999 - B 6 KA 22/99 R - SozR 3-5520 § 25 Nr. 3, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 19.06.1996 - 6 BKa 25/95 – MedR 1997, 86, juris Rdnr. 8). Soweit das BSG neuerdings die Rechtsprechung des BVerwG und des BGH aufgreift, die gerade für Statussachen wie den Entzug einer Approbation oder die Entfernung aus dem Richteramt auch bei nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung abstellen, um nunmehr „grundsätzliche Übereinstimmung mit der sonstigen oberstgerichtlichen Rechtsprechung zur Überprüfung statusbezogener Verwaltungsakte“ zu verkünden, ergeben sich in der Sache keine Änderungen zur bisherigen Rechtsprechung. Das BSG hält aber weiterhin an vertragsärztlichen Besonderheiten fest und folgert aus der Bedeutung des Art. 12 GG, es müsse auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abgestellt werden (vgl. BSG, Urt. v. 20.10.2004 – B 6 KA 67/03 R– BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, juris Rdnr. 21 ff.).
Ausgehend hiervon sind mit dem Ruhen der Approbation die Zulassungsvoraussetzungen entfallen. Die Anordnung des Ruhens ist aufgrund des vor dem Verwaltungsgericht X-Stadt geschlossenen Vergleichs weiterhin wirksam.
Der Bescheid des Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen vom 05.10.2005, mit dem das Ruhen der Approbation als Arzt für den Kläger angeordnet wurde, ist aufgrund des Vergleichs vor dem Verwaltungsgericht X-Stadt vom 15.05.2007 bestandskräftig geworden. Der Kläger hat die darin genannte Voraussetzung für eine Aufhebung des Bescheids trotz späterer Fristverlängerung bis zum 31.03.2008 nicht erfüllt. Die Zulassungsgremien sind wie die Kassenärztlichen Vereinigungen als Arztregisterstelle an die Entscheidung der Approbationsbehörde gebunden (vgl. BSG, Urt. v. 05.02.2003 – B 6 KA 42/02 R–SozR 4-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 20 -; BSG, Urt. v. 13.12.2000 - B 6 KA 26/00 R - SozR 3-2500 § 95a Nr. 2, juris Rdnr. 21 ff.; BSG, Urt. v. 06.11.2002 - B 6 KA 37/01 R– SozR 3-2500 § 95c Nr. 1, juris Rdnr. 20 ff. -), außer bei Nichtigkeit (vgl. BSG, Urt. v. 05.02.2003 – B 6 KA 42/02 R–SozR 4-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 20), was vorliegend ausscheidet. Mit der für den Zulassungsstatus erforderlichen Rechtsklarheit ist es unvereinbar, eine Zulassung noch zu erteilen, obgleich die ihr zu Grunde liegende Approbation bereits wieder zurückgenommen worden ist (vgl. BSG v. 05.02.2003 – B 6 KA 42/02 R– juris Rn. 21 - SozR 4-2500 § 95 Nr. 4). Fällt die Approbation nachträglich weg, so ist die Zulassung zu entziehen (vgl. § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Weder wurde die Anordnung des Ruhens der Approbation bisher aufgehoben noch hat der Kläger nach dem Vergleich hierauf einen Anspruch. Der Kläger konnte daher weder zum Zeitpunkt des Beschlusses des Beklagten die Tätigkeit als Vertragsarzt ausüben noch ist er gegenwärtig hierzu berechtigt. Von daher darf er auch nicht die Tätigkeit als Vertragsarzt ausüben. Dies hat die Kammer bereits im Urteil v. 10.09.2008 - S 12 KA 258/08 - ausgeführt, woran sie weiterhin festhält.
Eine Entziehung wäre nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nur dann unzulässig, wenn eine Verlängerung des Ruhens in Betracht käme. Das bisherige Ruhen der Approbation und die damit einhergehende Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist aber kein vorübergehender Zustand. Eine Verlängerung des Ruhens hat der Beklagte zu Recht abgelehnt.
Ein Ruhen nach § 95 Abs. 5 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in „angemessener Frist“ zu erwarten ist. „Angemessene Frist“ erfordert eine Prognose über die (Wieder)Aufnahme der Tätigkeit. Diese ist abhängig vom Grund der Nichtausübung und damit von den Umständen des Einzelfalles. Zu prüfen ist, wann dem Vertragsarzt die (Wieder)Aufnahme der Tätigkeit zuzumuten ist. Es muss nur zeitlich fest umreißbar sein, dass und wann dies der Fall sein wird. Eine starre Obergrenze, auch nicht in Anlehnung an § 81 Abs. 5 von zwei Jahren, gibt es nicht, da der Gesetzgeber gerade davon abgesehen hat.
Der Kläger übt seit dem 01.10.2003, also seit über sechs Jahren, eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr aus. Die mündliche Verhandlung hat ergeben, dass der Kläger momentan auch nur eine vage Aussicht auf Wiedererlangung einer Berufserlaubnis hat, die ihn nicht zur Tätigkeit als Vertragsarzt berechtigen würde, da Voraussetzung hierfür die Approbation ist. Das Zulassungsrecht setzt den approbierten Leistungserbringer voraus (§§ 95 Abs. 2 Satz 1 u. 3, 95a SGB V). Der Kläger trägt vor, was zu seinen Gunsten als wahr unterstellt wird, dass er mit der Approbationsbehörde vereinbart habe, dass nach einer „Wohlverhaltensphase“ von drei Monaten, die mit einer entsprechenden psychologischen Betreuung und einer mehrmaligen engmaschigen Laborkontrolle begleitet werde, eine vorläufige Berufserlaubnis zunächst für 12 Monate erhalte, in der die engmaschige psychologische und labortechnische Überwachung fortgesetzt werde. Erst wenn dann die Alkoholerkrankung nicht weiterhin bestätigt werden könne, werde ihm die Approbation ohne Auflagen zuerkannt. Von daher ist auch momentan noch völlig ungewiss, ob überhaupt und ggf. wann der Kläger wieder als Vertragsarzt tätig sein darf. Hinzu kommt, dass der Kläger sich im Verfahren widersprüchlich erklärt hat, da er einerseits den Praxissitz zur Praxisnachfolge (§ 103 Abs. 4 SGB V) ausschreiben lassen will, andererseits jetzt in der mündlichen Verhandlung erklärt hat, er wolle wieder solange tätig sein, bis ihm die Ausschreibung zur Praxisnachfolge, die ihm die Beigeladene zu 1) verwehre, möglich sei.
Hinzu kommt, dass die vertragsärztliche Tätigkeit des Klägers geendet hat. Nach § 95 Abs. 7 Satz 1 SGB V endet die Zulassung mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes.
Mit dem Wegzug aus dem Bezirk des Kassenarztsitzes endet durch Gesetz, ohne dass es einer Entscheidung des Zulassungsausschusses bedarf, gleichfalls die Zulassung. Wegzug ist jede tatsächliche, nicht nur vorübergehende Aufgabe der ärztlichen Niederlassung am Vertragsarztsitz, ohne Rücksicht darauf, ob die Absicht späterer erneuter Niederlassung an diesem Vertragsarztsitz besteht (vgl. BSG, Urt. v. 05.11.2003 - B 6 KA 60/03 B - juris Rdnr. 8; BSG, Urt. v. 24.03.1971 – 6 RKa 9/70 - SozR Nr. 34 zu § 368a RVO = NJW 1971, 1909). Auf subjektive Vorstellungen des Vertragsarztes kommt es nicht an; ein Wille des Wegziehenden zur Aufhebung des bisherigen Vertragsarztsitzes ist nicht notwendig (vgl. BSG, Beschl. v. 05.11.2003 - B 6 KA 60/03 B - juris Rdnr. 8). Der Eintritt des Zulassungsendes ist gesetzliche Rechtsfolge. Eine Anfechtung oder Rückgängigmachung ist nicht möglich. Es kommt nur eine Neuzulassung in Betracht.
Der Kläger hat gegenüber der Sachverständigen D., Ärztin für Neurologie und Psychiatrie, in der Untersuchung am 15.04.2009 erklärt, seit 01.02.2007 sei er in eigener Praxis in WW., Kanton W1. tätig (Gutachten S. 10, Bl. 92 der Gerichtsakte). Damit hat der Kläger nach seinen eigenen Angaben seine ärztliche Tätigkeit als niedergelassener Arzt verlegt. Unerheblich ist hierbei, ob er weiterhin die Absicht hat, zukünftig an seinem bisherigen Vertragsarztsitz in Zukunft eine vertragsärztliche Tätigkeit wieder aufzunehmen. Ebenso wenig kommt es auf die melderechtlichen Verhältnisse an. Der Kläger hat auch nicht bestritten, die Schweizer Praxis gegründet zu haben. Im Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom 16.03.2010 wird lediglich die Rechtsansicht dargelegt, die Gründung der Privatpraxis in der Schweiz sei für den vertragsarztrechtlichen Status unerheblich.
Bei dieser Sach- und Rechtslage kann dahinstehen, ob auch die Begründung des angefochtenen Beschlusses die Entziehung trägt, wonach der Kläger gemäß § 21 Ärzte-ZV ungeeignet für die Ausübung der Kassenpraxis wegen Alkoholabhängigkeit sei. Der Beklagte hat sich bereits in den Beschlussgründen ausführlich mit dem Einwand der Mangelhaftigkeit des Gutachtens auseinandergesetzt. Die insoweit auch fachkundig mit einer Ärztin besetzte Kammer folgt diesen Ausführungen. Die Kammer konnte aber aus den genannten Gründen davon absehen, sich mit den erneut vorgebrachten Einwänden auseinanderzusetzen. Im Hinblick auf die gesetzliche Rechtsfolge der Zulassungsentziehung bei Nichtausübung der Tätigkeit ist ein evtl. Begründungsmangel jedenfalls unerheblich (§ 42 SGB X).
Nach allem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VWGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die Beigeladenen haben keinen Anspruch auf Erstattung ihrer Kosten.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 26 Ärzte-ZV
§ 27 Ärzte-ZV
§ 21 Ärzte-ZV
§ 368a RVO
§ 42 SGB X
§ 197 a SGG
§ 95 Abs. 5 SGB V
§ 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V
§ 95 VI SGB V
§ 103 Abs. 4 SGB V
§ 95 Abs. 6 SGB V
§ 97 Abs. 7 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 5 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 2 Satz 1 u. 3, 95a SGB V
§ 95 Abs. 7 Satz 1 SGB V
§ 154 Abs. 1 VWGO
Art. 12 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 73, 234
BSGE 93, 269
NJW 1971, 1909
S 12 KA 258/08
L 4 KA 81/08
L 4 B 542/08 K
B 6 KA 60/03 B
6 RKa 34/83
L 11 KA 16/99
6 RKa 70/91
L 7 KA 13/03
S 28 KA 2499/99
B 6 KA 22/99 R
6 BKa 25/95
B 6 KA 67/03 R
B 6 KA 42/02 R
B 6 KA 26/00 R
B 6 KA 37/01 R
6 RKa 9/70