Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-02-16, Aktenzeichen L 5 KA 3491/04

Tenor:

Tatbestand:
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Im Streit steht die Ermächtigung, im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung psychotherapeutische Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache erbringen zu dürfen.
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Die 1948 in Chicago geborene Klägerin ist Diplompsychologin. Nach ihren Angaben hielt sie sich in der Zeit von 1976 bis 1992 in Südamerika auf. Dort lebte sie zunächst 4 Jahre in Ecuador und Chile und danach 12 Jahre lang in Brasilien, wo sie auch psychotherapeutisch tätig gewesen ist.
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Am 25. März 1999 wurde der Klägerin die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin erteilt und am 18. Juni 1999 wurde sie im Psychotherapeutenregister eingetragen. Sie ist derzeit als Psychologische Psychotherapeutin in eigener Privatpraxis tätig.
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Anträge der Klägerin auf bedarfsunabhängige und bedarfsabhängige Zulassung zur vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg wurden vom beklagten Berufungsausschuss bestandskräftig jeweils abgelehnt (Bescheide vom 24. September 1999 und 15. Mai 2002). Mit Beschluss vom 18. April 2001 hatte das Sozialgericht Freiburg (SG) – Aktenzeichen S 1 KA 17/01 ER – den Beschluss des SG Freiburg vom 29. Februar 2000 (S 1 KA 3676/99 ER) über die vorläufige bedarfsunabhängige Zulassung mit sofortiger Wirkung und mit der Maßgabe aufgehoben, dass bereits begonnene Therapien noch beendet werden können. Das LSG Baden-Württemberg (der erkennende Senat) wies mit Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des SG vom 18. April 2001 mit dem Hinweis zurück, dass die Voraussetzungen der schutzwürdigen Vortätigkeit nach § 95 Abs. 10 S. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben seien. Soweit die Klägerin Sonderbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten in der Muttersprache Englisch, Spanisch und Portugiesisch geltend mache, sei ein Erfolg nicht offensichtlich. Es stelle sich schon die Frage, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lasse. Das Kriterium des Ausländers dürfte für eine Abgrenzung wenig geeignet sein. Zudem lasse sich wohl auch nur schwer überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht so mächtig seien, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht komme. Schließlich sei auch nicht ersichtlich, auf welche, der in Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien genannten Ausnahmen die Klägerin ihren Antrag stützen wolle.
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Am 11. Juli 2002 beantragte die Klägerin die Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit die Patienten ausdrücklich die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Englisch, Spanisch oder Portugiesisch wünschten. Zur Begründung führte sie an, dass für diesen Bereich ein Sonderbedarf bestünde. Im Planungsbereich Freiburg sei außer ihr kein anderer Psychologischer Psychotherapeut in der Lage, eine Psychotherapie in der portugiesischen Sprache durchzuführen.
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Mit Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 (Beschluss vom 25. September 2002 – Bl. 41 ff. Verwaltungsakte – VA –) wurde der Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung als Psychologische Psychotherapeutin zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der englischen, spanischen und portugiesischen Muttersprache abgelehnt. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, selbst ein vorübergehender Bedarf für eine Therapie in englischer, spanischer und portugiesischer Sprache könne nicht festgestellt werden. Zudem müsse eine Psychotherapie nicht in der jeweiligen Muttersprache angeboten werden.
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Dagegen erhob die Klägerin am 30. Oktober 2002 Widerspruch und beantragte nunmehr nur noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der portugiesischen und spanischen Muttersprache (Bl. 55 VA).
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Mit Bescheid vom 23. Januar 2003 (Beschluss vom 11. Dezember 2002) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte er aus, die Erteilung einer Ermächtigung nach § 31 a der Zulassungsverordnung der Ärzte (Ärzte-ZV) komme schon deshalb nicht in Betracht, da die Klägerin keine Krankenhausärztin sei. Einer Ermächtigung nach § 31 Ärzte-ZV stehe entgegen, dass die Voraussetzungen einer Unterversorgung bzw. einer drohenden Unterversorgung nicht gegeben seien. Im Planungsbereich Freiburg bestehe eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002). Nach der "Stufenregelungsentscheidung" des Bundessozialgerichts (BSG) komme eine Ermächtigung auf der Grundlage des § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV von vorn herein nicht in Betracht. Sonstige Ermächtigungstatbestände seien nicht ersichtlich.
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Die Klägerin hat gegen den ihrem Bevollmächtigten mit Zustellungsurkunde am 27. Februar 2003 zugestellten Bescheid am 24. März 2003 Klage vor dem SG erhoben. Zunächst hat sie weiterhin die Erteilung einer Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von Patienten für den Niederlassungsort Freiburg, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Spanisch oder Portugiesisch wünschten, begehrt. Im Laufe des Klageverfahrens hat sie ihren Antrag dahingehend eingeschränkt, dass sie lediglich noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschten, begehre. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, alle gesetzlich Krankenversicherten hätten einen Anspruch auf eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Kenntnisse". Dies ergebe sich aus § 72 Abs. 2 SGB V. Es sei Aufgabe der Zulassungsgremien, im Einzelfall alle notwendigen Ausnahmeentscheidungen zu treffen, die "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich" unerlässlich seien (§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Wenn zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung anstelle der Einrichtung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes die Erteilung einer Ermächtigung ausreichend sei, seien die Zulassungsgremien verpflichtet, beantragte Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen, wenn diese Ermächtigungen notwendig seien, um entweder eine bestehende oder drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Patientenkreis zu versorgen. Die Erhebungen des Beklagten im Verwaltungsverfahren hätten u. a. ergeben, dass ein Bedarf für psychotherapeutische Behandlungen in der portugiesischen Sprache im Planungsbereich Freiburg bestehe. Dahingestellt könne in diesem Zusammenhang bleiben, ob Dr. G die portugiesische Sprache so gut beherrsche, dass er in der Lage sei, Patienten in ihrer Muttersprache Portugiesisch psychoanalytisch zu behandeln. Die geringe Nachfrage nach einer psychoanalytischen Behandlung in der portugiesischen Muttersprache bei Dr. G sei auf dessen besondere psychotherapeutische Fachrichtung zurückzuführen.
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Der Beklagte ist dem entgegen getreten und hat nochmals darauf verwiesen, dass eine Ermächtigung der Klägerin schon deshalb ausscheide, da ein entsprechender Versorgungsbedarf im Planungsbereich Freiburg nicht bestehe.
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Mit Urteil vom 7. Juli 2004 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache in der vertragsärztlich bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung habe. Ein solcher Anspruch der Klägerin ergebe sich nicht aus § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1, § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV könnten die Zulassungsgremien über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig sei, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden (Buchstabe a) oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes (Buchstabe b). In den §§ 15 und 16 Ärzte-ZV sei näher bestimmt, was unter einer Unterversorgung zu verstehen sei. Da im Planungsbereich Freiburg nach dem Bedarfsplan eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002) bestehe, sei die in der ersten Alternative von § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV geforderte Unterversorgung nicht gegeben. Zu Recht habe deshalb der Beklagte einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Freiburg verneint.
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Auch einen qualitativ-speziellen Bedarf habe der Beklagte zu Recht nicht angenommen. Allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfüge, könne zur Überzeugung des SG keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn zur vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten (mit Hinweis auf Urteil des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 – S 27 KS 251/01 –), weshalb auch ein Anspruch auf Ermächtigung zur Durchführung solcher spezieller Therapien von vorn herein ausgeschlossen sei. Aber selbst wenn man einen solchen speziellen Therapieanspruch der Versicherten grundsätzlich bejahen würde, bestünde im Planungsbereich Freiburg konkret kein Bedarf für die psychotherapeutische Behandlung Versicherter der portugiesischen Muttersprache, da nach den im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge. Die von der Klägerin gegen dessen Kompetenz vorgebrachten Einwendungen seien für das SG nicht nachvollziehbar.
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Auch die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV seien nicht erfüllt, weil es sich bei der Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürften, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handele. Nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 30. April 2003 – L 5 KA 2805/01 –), der sich das SG anschließe, ergebe sich der "begrenzte Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (als abgeschlossene, begrenzte Einheiten). Die Gruppe aller gesetzlich Krankenversicherter, die eine Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürften, stelle keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort dar.
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Schließlich könne die Klägerin auch keinen Anspruch auf die begehrte Ermächtigung aus § 31 a und § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV herleiten, denn sie gehöre nicht der Gruppe der Krankenhausärzte an und es fänden sich im Bundesmantelvertrag auch keine Regelungen, die einen Ermächtigungsanspruch der Klägerin stützen könnten.
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Die Klägerin hat gegen das ihren Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 5. August 2004 zugestellte Urteil am 18. August 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie, wie bereits im Verwaltungs- und Klageverfahren ausführlich ausgeführt, geltend, dass "unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse" eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" psychotherapeutische Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die keine ausreichenden Kenntnisse der deutschen Sprache hätten, nur dann möglich sei, wenn diesen Patienten eine ambulante, psychotherapeutische Behandlung in ihrer Muttersprache ermöglicht werde. Wenn in einem Planungsbereich die Möglichkeit bestehe, einen Medizinischen oder Psychologischen Psychotherapeuten, der die Muttersprache des erkrankten Patienten beherrsche, zur Durchführung der notwendigen ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zu ermächtigen, seien die Zulassungsausschüsse verpflichtet, den Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V zu erfüllen und eine Ermächtigung aufgrund Sonderbedarfs zu erteilen.
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Soweit im angefochten Urteil dem Klageanspruch entgegen gehalten werde, dass nach dem Ergebnis der im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge, werde dieser tatsächlichen Feststellung entschieden widersprochen. Aus den Unterlagen ergebe sich vielmehr, dass Dr. G ausreichende Kenntnisse der spanischen Sprache habe und lediglich die Psychologische Psychotherapeutin B.s angegeben habe, über ausreichende Kenntnisse in der portugiesischen Sprache zu verfügen.
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Wenn des Weiteren die KV Südbaden und der beklagte Berufungsausschuss geltend machen wollten, dass der zugelassene medizinische Psychotherapeut Dr. G in der Lage sei, alle im Planungsbereich Freiburg lebenden psychisch kranken Patienten angemessen und erfolgsversprechend in ihrer portugiesischen Muttersprache zu behandeln, mögen genaue Auskünfte vom medizinischen Psychotherapeuten Dr. G eingeholt werden. Solange solche Erhebungen nicht durchgeführt worden seien, werde ausdrücklich bestritten, dass Dr. G überhaupt über ausreichende Kenntnisse der portugiesischen Sprache verfüge und in seiner Praxis irgendwann Psychotherapien in der portugiesischen Muttersprache durchgeführt habe.
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Unabhängig davon werde geltend gemacht, dass psychoanalytische Langzeittherapien, die offenbar von Dr. G durchgeführt würden, auf keinen Fall geeignet seien, die im Planungsbereich Freiburg bestehende Versorgungslücke für psychisch kranke Patienten zu schließen, die wegen unzureichender Kenntnisse der deutschen Sprache auf eine psychotherapeutische Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien.
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Erfolgversprechende, ambulante psychotherapeutische Behandlungen setzten voraus, dass der Patient und der Psychotherapeut sich sprachlich eindeutig verständigen könnten. Das Instrument der Behandlung sei die Sprache. Insofern sei davon auszugehen, dass im Planungsbereich Freiburg kein Medizinischer oder Psychologischer Psychotherapeut zugelassen sei, der die notwendige Behandlungsmethode für Patienten beherrsche, die auf eine Psychotherapie in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien. In erster Linie wäre deshalb zu prüfen, ob nicht in entsprechender Anwendung von § 31 a Ärzte-ZV ein Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung zu bejahen sei, um für den genannten Patientenkreis eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung sicher zu stellen. Die in dieser Vorschrift formulierte Einschränkung, dass Ermächtigungen nur zu Gunsten von "Krankenhausärzten" zu erteilen seien, könne für Psychologische Psychotherapeuten keine Bedeutung haben, da regelmäßig Psychologische Psychotherapeuten nicht mit der stationären Behandlung von Patienten in Krankenhäusern befasst seien.
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Da der Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V uneingeschränkt auch für die notwendige ambulante psychotherapeutische Behandlung von Patienten gelte, liege es nahe, den mit der Klage geltend gemachten Ermächtigungsanspruch auf § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu stützen. Der Personenkreis, den die Klägerin aufgrund der begehrten Ermächtigung versorgen wolle, sei eng begrenzt. Soweit im angefochtenen Urteil unter Berufung auf eine Entscheidung des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 ausgeführt werde, dass alle Anspruchsberechtigten der GKV, die wegen fehlender Kenntnisse der deutschen Sprache nicht in der Lage seien, eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in der deutschen Sprache zu beginnen und erfolgreich zu beenden, keinen Anspruch auf eine ambulante Psychotherapie in ihrer Muttersprache geltend machen könnten, sei diese Entscheidung des SG Hamburg mit dem Inhalt der in § 72 Abs. 2 SGB V enthaltenen Generalklausel nicht vereinbar. Wenn in einem Planungsbereich festgestellt werde, dass für eine Gruppe von Anspruchsberechtigten der GKV wegen mangelnder Kenntnisse der deutsche Sprache eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" ambulante Psychotherapie nicht gewährleistet sei, sei für diese Gruppe der Anspruchsberechtigten ein Sonderbedarf festzustellen.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 7. Juli 2004 sowie den Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
23
Der Beklagte und die Beigeladenen Nr. 1 und 2 beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen.
25
Der Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Ergänzend führt er aus, es komme weder eine Ermächtigung der Klägerin noch eine Sonderbedarfszulassung in Betracht. Für eine Ermächtigung fehle es an den Voraussetzungen der Unterversorgung im Sinne der §§ 16 und 17 Ärzte-ZV i.V.m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV. Darüber hinaus fehle es auch am Vorliegen der Voraussetzungen nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV. Diese Vorschrift könne nur subsidiär angewendet werden. Da bereits eine Unterversorgung im Sinne des § 31 Ärzte-ZV nicht festgestellt werden könne und darüber hinaus auch die Beigeladene Ziffer 1 und auch die Verbände der Primär- und Ersatzkassen zu keinem Einvernehmen bezüglich der Ermächtigung in einem Ausnahmefall gelangten, kommt § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV als Ermächtigungsgrundlage ebenfalls nicht in Betracht.
26
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I.
27
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1). II.
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
II.
28
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt. III.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
29
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage bezüglich der hier noch allein begehrten Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung abgewiesen.
30
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27). 1.)
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
1.)
31
Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
32
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
33
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gemäß § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
34
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung. 2.)
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung.
2.)
35
Aber selbst wenn man (entgegen dem klaren Wortlaut des Gesetzes) mit der Klägerin davon ausginge, dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese – wie von der Klägerin behauptet – nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihr die Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit ist auf folgendes hinzuweisen:
36
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 – 6 RKa 15/97 –. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
37
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab – etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen –, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
38
Davon ausgehend lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil der Klägerin erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadt Freiburg, mit Stand vom 19. Juni 2002 zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre (weiterhin) angeordnet (hier mit Beschluss vom 19. Juni 2002 – ÄBW 2002, S. 304/305 und Beschluss vom 7. Juli 2004, der Versorgungsgrad bei Stand 19. Juni 2002 betrug 422,3 %; mit Stand vom 10. November 2004 betrug er 411 %). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf in Verbindung mit der Auskunft der Ausländerbehörde Freiburg (siehe Schreiben der Beigeladenen Ziff. 1 vom 9. Oktober 2002), wonach 698 portugiesische Einwohner gemeldet seien, einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich zu Recht verneint.
39
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Denn allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfügt, kann zur Überzeugung auch des Senats keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Die Klägerin wendet keine anderen psychotherapeutischen Methoden an als andere Psychotherapeuten. Ihre Kenntnisse in der portugiesischen Sprache führen auch nicht dazu, dass sie über ein besseres psychotherapeutisches Wissen verfügt. Portugiesische Sprachkenntnisse sind somit eine außerhalb der psychotherapeutischen Qualifikation liegende Eigenschaft. Diese Eigenschaft ersetzt lediglich den Dolmetscher. Damit aber besteht aber kein psychotherapeutischer Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung der Klägerin sichergestellt werden könnte. Hier muss der Senat im Übrigen nochmals auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der von der Klägerin begehrten Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) verweisen. Danach war auch ein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg auf Grund des behaupteten Sonderbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien) psychotherapeutische Behandlung von diesen ausländischen Mitbürgern im besonderen und von ausländischen Migranten im allgemeinen nicht offensichtlich ersichtlich. Der Senat hat schon seinerzeit darauf hingewiesen, dass sich die Frage stellt, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lässt. Das Kriterium des Ausländers ist nach Auffassung des Senats für eine Abgrenzung wenig geeignet (mit Hinweis auf das Urteil des BSG vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 25/99 R – Seite 8 ff im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Übrigen lässt sich nach Auffassung des Senats (wie bereits auch im oben zitierten Beschluss ausgeführt) schlicht nicht überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht insoweit mächtig sind, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht kommt.
40
Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
41
Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen beispielsweise Rehabilitanten in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
42
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar. 3.)
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar.
3.)
43
Die Ermächtigung muss aber auch noch aus einem anderen Grund scheitern:
44
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden. 4.)
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden.
4.)
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Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Sicherstellungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin keinen Anspruch darauf begründet, im Ergebnis allen in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern die Möglichkeit zu geben, von einem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten behandelt zu werden, der ihre Muttersprache beherrscht. Wollte man dies nämlich konsequent umsetzen, wäre man gezwungen, in nicht unerheblichem Umfange bezüglich der Vielzahl der Ausländer aus den verschiedensten Ländern der Welt, die in unserem Land leben, Ärzte und Psychotherapeuten allein deswegen zumindest entsprechende Ermächtigungen zu erteilen, weil sie eine Fremdsprache beherrschen, die von auch hier in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern gesprochen wird. Damit würde sich die Bedarfsplanung jedenfalls für Psychotherapeuten im Kern auf Deutsche beschränken. Eine so gravierende Auswirkung bedarf aber der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers, an der es vorliegend fehlt.
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Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen. IV.
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Gründe die Revision zuzulassen bestehen nicht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 15 und 16 Ärzte-ZV
§§ 16 und 17 Ärzte-ZV i.V.m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV. Darüber hinaus fehle es auch am Vorliegen der Voraussetzungen nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV
§ 31 Ärzte-ZV
§ 116 SGB V
§ 31 a Ärzte-ZV
§ 31a Ärzte-ZV
§ 197a SGG
§ 95 Abs. 10 S. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 31 Abs. 2 Ärzte-ZV
§ 72 Abs. 2 SGB V
§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 1 Abs. 3 Ärzte-ZV
§ 31 Abs. 1 Ärzte-ZV
§ 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV
§ 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 116 Satz 1 SGB V
§ 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV
§ 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV
§ 116 Satz 2 SGB V
§ 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV
§ 115a und 115b SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V
§ 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 31 a der Zulassungsverordnung

Zitierte Entscheidungen: BSGE 79, 159, 163
BSGE 82, 216, 222
BSGE 70, 167, 173
BSGE 73, 25
BSGE 73, 25, 29
S 1 KA 17/01
S 1 KA 3676/99
L 5 KA 1942/01
S 27 KS 251/01
L 5 KA 2805/01
6 RKa 15/97
6 RKa 71/91
B 6 KA 25/99 R
1 RK 20/94