Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1994-06-23, Aktenzeichen 5 U 142/93
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1994:0623.5U142.93.00

Tenor:

Tatbestand:
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Der 1950 geborene Kläger, der bei den B.-W. in L. als Energieanlageelektroniker beschäftigt ist, leidet seit etwa 1989/90 an Beschwerden in beiden Kniegelenken, derentwegen er sich in ständiger Behandlung des niedergelassenen Orthopäden Dr. W. befindet. Er ist bei der Betriebskrankenkasse der B.-W. gesetzlich krankenversichert. Außerdem unterhält er bei der Beklagten eine Zusatzkrank-heitskostenversicherung nach dem Tarif SM 9. Der Abdruck des Tarifwerkes enthält auf dem Deck-blatt den Hinweis, daß die Tarife in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Mu-sterbedingungen 1976 und Tarifbedingungen) für die Krankheitskostenversicherung gelten. Die Leistun-gen nach Tarif SM 9 sind unter Nr. 2 wie folgt be-schrieben:
"Erstattet werden nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Aufwen-dungen für
stationäre Heilbehandlung... 100 % der ver-bleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen."
Unter Nr. 4 ist geregelt, daß in die Tarife SM 9 nur aufgenommen werden kann, wer in der gesetzli-chen Krankenversicherung versichert ist, sowie, daß die Beklagte auch in dem näher bestimmten Umfang leistet, wenn die Versicherung bei der GKV endet oder die GKV die Leistung ablehnt, sofern dazu nach den AVB der Beklagten eine Verpflichtung besteht.
Im April 1992 wandte sich der Kläger wegen seiner Beschwerden an den Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Dr. K. in F., der unter derselben Anschrift wie die dort ansässige M.-Klinik, eine gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Nr. 5 AVB (= MB/KK), praktiziert. Dr. K. unterzog das linke Knie des Klägers einer Untersuchung und diagnostizierte degenerative Veränderungen im Kniegelenk und Femoropatellaarthrose sowie starke Schmerzhaftigkeit bei Gonarthrose. Er empfahl eine mindestens vierwöchige stationäre Behandlung in der M.-Klinik mit folgender Therapie:
"Zu Beginn der Behandlung sollte eine Rö-Ent-zündungsbestrahlung des linken Kniegelenks ste-hen. Als stützende Therapie würden wir ei-ne Injektionsbehandlung des linken Kniegelen-kes empfehlen, wobei wir stützgewebsstabilisie-rende, stoffwechselfördernde und entzündungs-hemmende Medikamente einsetzen würden. Die Mus-kulatur des Oberschenkels müßte durch geeigne-te krankengymnastische Maßnahmen gefestigt, das Kniegelenk somit stabilisiert werden. Ergänzend sollten physikalische Maßnahmen wie z.B. Elek-trotherapie, Thermalbadanwendungen durchgeführt werden.
Wir sind der Meinung, daß die o.g. aufwendige Behandlung am besten unter stationären Bedin-gungen durchgeführt werden sollte. Dazu wäre aber eine mindestens vierwöchige Behandlung er-forderlich."
Dr. W. fertigte unter dem 5. Mai 1992 folgendes Attest zur Vorlage bei der Beklagten:
"Herr R. leidet unter einer chronischen Ar-thralgie des rechten Kniegelenks. Er hatte sich zur weiteren Untersuchung und Therapie vor we-nigen Wochen in der Sportmedizinischen Klinik in F. vorgestellt. Dort war eine stationäre Be-handlung in der M.-Klinik F. vorgeschlagen wor-den, während der stationären Behandlung soll-ten Bestrahlungen, Injektionsbehandlungen sowie physio-therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Aus ärztlicher Sicht bestehen keine Einwände, diesem Therapievorschlag zu folgen."
Nachdem der Kläger von der Betriebskrankenkasse der B.-W. eine Kostenübernahmeerklärung für eine stationäre Behandlung in der M.-Klinik erhalten hatte, wandte er sich mit der gleichen Bitte an die Beklagte. Diese lehnte nach Rücksprache mit ihrem Gesellschaftsarzt ab, weil eine Notwendig-keit für eine stationäre Behandlung nicht gegeben sei, schon gar nicht in der M.-Klinik.
Daraufhin hat der Kläger Klage auf Gewährung von Leistungen nach Tarif SM 9 erhoben. Das Landge-richt hat die Klage abgewiesen.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Beru-fung, mit der er sein Klageziel weiterverfolgt. Er meint, die Tarifbestimmungen seien so zu verstehen, daß die Beklagte leisten müsse, wenn die GKV ihrerseits Leistungen zugesagt habe. Er behauptet, eine stationäre Behandlung der Kniege-lenksbeschwerden sei medizinisch notwendig. Eine Ablehnung der Beklagten, die Kosten zu übernehmen, sei deshalb ermessensmißbräuchlich. Zur Notwendig-keit der Behandlung legt er folgendes Attest des Dr. W. vom 28. Oktober 1993 vor:
"Bei dem o.g. besteht eine Retropartellaarthrose beidseits. Zur Zeit findet eine ambulante Behand-lung mit intraartikulären Injektionen statt. Soll-te einmal die Notwendigkeit einer stationären Be-handlung bestehen, kommt auch die M.-Klinik in F. als Behandlungsstätte in Frage".
Schließlich weist der Kläger darauf hin, daß die Beklagte für die Behandlung des Zeugen K. in der M.-Klinik tarifgemäß geleistet habe. Auch daraus ergebe sich, daß die Ablehnung in seinem Fall rechtsmißbräuchlich sei, auch wenn K. wegen eines Bandscheibenleidens behandelt worden sei.
Die Beklagte tritt der Berufung entgegen und ver-teidigt das angefochtene Urteil.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streit-stands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungs-rechtszug gewechselten Schriftsätze der Parteien, wegen der Anträge auf das Protokoll der Senatssit-zung vom 26. Mai 1994 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zusage der Ko-stenerstattung nach Tarif SM 9 für eine stationäre Behandlung in der M.-Klinik. Nach § 4 Nr. 5 AVB (= MB/KK 76), dessen Geltung auch für die Zusatzver-sicherung nach Tarif SM 9 vereinbart ist, besteht kein Anspruch auf tarifliche Leistung für statio-näre Heilbehandlungen in sogenannten gemischten Anstalten, es sei denn die Leistung ist vorher zugesagt. Ein Anspruch auf Zusage besteht grund-sätzlich nicht. Diese liegt vielmehr im Ermessen des Versicherers. Das ist einhellige obergericht-liche Rechtssprechung (vgl. nur OLG Karlsruhe VersR 90, 730; Senat VersR 81, 425; R+S 89, 199) und Literaturmeinung (vgl. Prölss in Prölss-Mar-tin, 25. Aufl., § 4 MB/KK Anm. 5 Bc; Bach-Moser, 2. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 122). Diese Vorschrift verstößt auch nicht gegen §§ 3, 9 AGBG (vgl. Senat a.a.O.).
In Ausnahmefällen kann freilich die Verweigerung einer Leistungszusage rechtsmißbräuchlich (er-messensmißbräuchlich) sein, mit der Folge, daß es dem Gericht gestattet ist, die Zusage durch Urteil herbeizuführen. Letzteres erscheint gebo-ten, um willkürliches Verhalten des Versicherers zu unterbinden. Ermessensmißbrauch kann etwa vor-liegen, wenn Interessen des Versicherers durch den Aufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt nicht tangiert werden, Inter-essen des Versicherungsnehmers den Aufenthalt gebieten (vgl. Prölss a.a.O. Anm. 5 E) oder die Verweigerung offenkundig gegen Sinn und Zweck der versicherungsvertraglichen Bestimmungen ver-stößt (vgl. Bach/Moser a.a.O.). Diesen Vorausset-zungen wird der Streitfall nicht gerecht. Da die Beklagte nicht verpflichtet ist, Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen zu erbringen (§ 5 1 d AVB), kann ein Ermessensmißbrauch von vornher-ein überhaupt nur dann erwogen werden, wenn darge-tan ist, daß Kur- und/oder Sanatoriumsbehandlungen unter keinen Umständen in Anspruch genommen wer-den, oder der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der betreffenden Anstalt erreicht werden kann (vgl. dazu BGH VersR 1982, 285), so daß der Versi-cherer ohnehin eintrittspflichtig wäre. Davon kann im Streitfall keine Rede sein. Nach dem Attest des Dr. W. vom 28. Oktober 1993 ist nicht einmal die Notwendigkeit einer stationären Behandlung an sich dargetan, geschweige denn eine Behandlungsnotwen-digkeit gerade und ausschließlich in der M.klinik. Aus dem Gutachten des Dr. K. vom 15. April 1992 ergeben sich Empfehlungen für therapeutische Maß-nahmen, die zum einen typischerweise nicht selten Bestandteil einer Kurbehandlung sind (Thermalba-danwendungen, Muskelkräftigung durch Gymnastik) und zum anderen auch ambulant angewendet wer-den können (Entzündungsbestrahlungen, Injektions-behandlung, Verabreichung von stoffwechselfördern-den und entzündungshemmenden Medikamenten). Dr. K. meint denn auch (nur), daß die Behandlung "am besten unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte". Von zwingender Notwendigkeit ist keine Rede.
Ein Anspruch auf Zusage folgt entgegen der Ansicht des Klägers auch nicht aus einer interessengerech-ten Auslegung der Tarifbestimmung 2.1.. Auf der Grundlage des Verständnisses eines durchschnitt-lichen Versicherungsnehmers ergibt sich aus der dort gebrauchten Formulierung nicht, daß sich die Beklagte verpflichten wollte, immer dann einzutre-ten, wenn die GKV eine Leistungszusage erteilt hat. Regelungsgegenstand dieser Tarifbestimmung ist im wesentlichen lediglich der Umfang der zu erbringenden Leistung. Die Voraussetzungen für die Leistungspflicht im übrigen ergeben sich aus den AVB, worauf auch ausdrücklich hingewiesen ist. Daß eine uneingeschränkte Koppelung an die Entschlie-ßung/Zusage der GKV nicht gewollt ist, folgt auch aus Ziff. 4.2. des Tarifs.
Schließlich folgt ein Anspruch auf Zusage auch nicht aus dem Umstand, daß die Beklagte dem Versi-cherungsnehmer K. eine Zusage für die Kostenüber-nahme der Behandlung in der M.klinik erteilt hat. Dabei kann offen bleiben, ob eine bei objektiver Betrachtung möglicherweise gar nicht gebotene Zu-sage für die Behandlung des einen Versicherungs-nehmers geeignet ist, einen Zusageanspruch zugun-sten eines anderen auszulösen, was zu verneinen sein dürfte. In jedem Fall fehlt es hier an der Vergleichbarkeit der zu behandelnden Erkrankungen, so daß von vornherein eine willkürliche Benachtei-ligung des Klägers im Verhältnis zu dem anderen Versicherungsnehmer ausscheidet.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Streitwert des Berufungsverfahrens und Wert der Beschwer: 10.000,00 DM.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 511, 511 a ZPO
§§ 516, 518, 519 ZPO
§§ 3, 9 AGBG
§§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO
§
4 Nr. 5 AVB
§ 4 Nr. 5 AVB
§ 5 1 d AVB

Zitierte Entscheidungen: VersR 90, 730
VersR
81, 425
VersR
1982, 285