Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-01-30, Aktenzeichen L 1 KR 73/23 KH D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2025:0130.L1KR73.23KH.D.00

Tenor:
Orientierungssatz
Ein wochenweise erfolgender Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen ist nicht Teil der Mindestvoraussetzungen von OPS Nr 8-550.1. (Rn.48)
Verfahrensgang
1. Die Berufung wird zurückgewiesen.
2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage, ob der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung : mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) zu kodieren ist.
Die Klägerin betreibt in H. ein zugelassenes Krankenhaus (§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch ) und behandelte dort in der Zeit vom 6. Juli 2018 bis zum 26. Juli 2018 die am xxxxx 1933 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte M. (im Folgenden: Versicherte) nach Sturz mit Beckenringfraktur bei Osteoporose vollstationär zunächst in der Unfallchirurgie und seit dem 9. Juli 2018 in der Abteilung für Geriatrie.
Die hierfür unter dem 27. Juli 2018 von der Klägerin in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 6.726,90 Euro (Fallpauschale I41Z mit einem Kostengewicht von 1,9090 nebst Zu- und Abschlägen) beglich die Beklagte zunächst, verrechnete jedoch am 9. September 2018 auf der Grundlage eines von ihr angenommenen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches einen Teilbetrag von 2.379,87 Euro (Differenz zur DRG I69A mit einem Kostengewicht von 1,1810 unter Berücksichtigung eines anderen Zusatzentgelts bezüglich des erhöhten Pflegeaufwands, nämlich des ZE 163 <219,56 Euro> anstelle des ZE 162 <107,14 Euro> ) mit Behandlungskosten aus anderen, unstreitigen Fällen.
Zuvor hatte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) mit einer Beurteilung des Behandlungsfalles im Hinblick auf die Behandlungsdauer und die Kodierung des OPS 8-550.1 beauftragt, was jener der Klägerin am 3. August 2018 angezeigt hatte. Der MDK war in seinem Gutachten vom 14. Februar 2019zu dem Ergebnis gekommen, dass der OPS 8-550.1 zu streichen und stattdessen der OPS 8-550.0 (GFK: mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten) zu kodieren sei, was in die DRG I69A führe. Die Behandlungsdauer könne bestätigt werden. Die notwendigen Assessments und die wöchentlichen Teambesprechungen seien durchgeführt worden. In der Ergotherapie seien nur am 9. und am 19. Juli Behandlungen durchgeführt worden. Das Abschlussassessment sei ebenfalls am 19. Juli formuliert worden. In der darauffolgenden wöchentlichen Teambesprechung am 24. Juli seien aber noch Ziele in der Ergotherapie formuliert worden. Ergotherapeutische Maßnahmen hätten in dieser Woche nicht mehr stattgefunden., sondern nur Therapieeinheiten aus der Physio-/physikalischen Therapie. Damit sei der im OPS geforderte teamintegrierte Einsatz von mindestens zwei Therapieeinheiten in der letzten Woche des Aufenthalts nicht erfüllt.
Dem widersprach die Klägerin und hielt daran fest, dass die Mindestmerkmale des OPS 8-550.1 erfüllt seien. Die Versicherte sei dreimal ergotherapeutisch behandelt worden, es seien Wasch- und Anziehtraining, Hilfsmittelberatung und Mobilitätstraining erfolgt. Der Abschlussbericht datiere tatsächlich wie die letzte ergotherapeutische Behandlung auf den 19. Juli 2018, die Versicherte sei aber weiter physiotherapeutisch und aktivierend pflegerisch bis zur Entlassung behandelt worden, und bei den Teambesprechungen sei eine Ergotherapeutin zuletzt am 24. Juli 2024 zugegen gewesen und habe einen eigenen Beitrag geleistet, die genannten Ziele hätten durch andere Berufsgruppen erreicht werden können. Im OPS sei eine wochenweise Betrachtung des teamintegrierten Einsatzes von mindestens zwei Therapiebereichen nicht vorgeschrieben, ebenso wenig eine Mindestanzahl von Therapieeinheiten pro Berufsgruppe.
Am 9. August 2021 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Hamburg Klage erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des aufgerechneten Betrags nebst Zinsen begehrt. Auch wenn der Schwerpunkt bei der motorisch, kognitiv und affektiv beeinträchtigten Versicherten auf muskuloskelettalen Defiziten gelegen habe, sodass Physio- und physikalische Therapie am wichtigsten gewesen seien, seien alle Mindestmerkmale des OPS vollständig erfüllt.
Die Beklagte ist dem nach Einholung eines Widerspruchsgutachtens des MDK vom 11. Oktober 2021, in dem dieser an seiner Beurteilung festgehalten hat, entgegengetreten. Anders als die Klägerin meine, reiche es nicht aus, einzelne Therapiebereiche vorzuhalten, sondern diese müssten auch zum Einsatz kommen. In den Teambesprechungsprotokollen fänden sich wöchentlich für den Therapiebereich Ergotherapie Ergebnisse und Ziele. Wie sollten diese erreicht werden, wenn der Therapiebereich nicht an der Versicherten tätig gewesen sei? Auch könnten ergotherapeutische Maßnahmen nicht einfach von anderen Therapiebereichen (z.B. der Physiotherapie) übernommen werden. Schließlich handle es sich hier um zwei verschiedene Berufsbilder mit unterschiedlichen Ausbildungen und Ansätzen in der Behandlung. Im Übrigen könnten auch die Kryotherapien nicht mit 30 Minuten auf die Therapiezeit angerechnet werden, da diese gemäß der Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 16. Dezember 20202 zur Kodierempfehlung (KDE) 372 (betraf Fangotherapie im Rahmen multimodaler rheumatologischer Komplexbehandlung) zu den passiven Maßnahmen zählten, die keine Interaktivität zwischen dem Therapeuten und dem Patienten für mindestens 30 Minuten erforderten. Hier sei nur eine hälftige Anrechnung möglich. Da auch Befundungen/Assessments nicht als Therapiezeit anrechenbar seien, erfülle die Klägerin auch nicht die vom OPS geforderten 20 Therapieeinheiten. Schließlich hat die Beklagte auf das Urteil des SG Dortmund vom 9. April 2014 – S 8 KR 347/10 – verwiesen, wonach die Vorgaben des OPS sogar für jeden Behandlungstag erfüllt sein müssten.
Das SG hat am 22. Mai 2023 über die Klage mündlich verhandelt, dieser stattgegeben, die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 2.379,87 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 10. September 2019 zu zahlen und zur Begründung Folgendes ausgeführt:
Die sogenannte echte Leistungsklage ist gemäß § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs [des Krankenhauses] ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 17b Abs. 1 S. 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) […] sowie der Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R –, juris; vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 20. Juli 2016 – L 1 KR 13/15 –, juris).
Die Vergütung für Krankenhausbehandlung des Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 3 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23. April 2002, BGBl. I 1412) i.V.m. § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 4 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17. März 2009, BGBl. I 534; vgl. entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen (ab 1. Juli 2008: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 9 Buchst a KHRG vom 17. März 2009, BGBl. I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (i.d.F. durch Art. 2 Nr. 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG (i.d.F. durch Art. 19 Nr. 3 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. März 2007, BGBl. I 378). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff). […], BSG, a.a.O, Rn. 12 bei juris).
Nach diesen Maßstäben stand der Vergütungsanspruch der Klägerin zu und die Beklagte hat hiergegen zu Unrecht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet, denn die Klägerin kodierte zu Recht den OPS 8-550.1.
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Versicherte der Beklagten in dem durchgeführten zeitlichen Umfang behandlungsbedürftig war. Streitig ist allein, ob die durchgeführte Behandlung die Mindestmerkmale des OPS 8-550.1 erfüllte.
Die Mindestmerkmale lauten:
· Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Geriatrie erforderlich). Die fachärztliche Behandlungsleitung muss überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein· Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, ist die Erhebung nachzuholen· Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Sofern möglich sind die fehlenden Bestandteile fremdanamnestisch zu erheben bzw. ist die Erhebung nachzuholen, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt· Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele· Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal. Mindestens eine Pflegefachkraft des geriatrischen Teams muss eine strukturierte curriculare geriatriespezifische Zusatzqualifikation im Umfang von mindestens 180 Stunden sowie eine mindestens 6-monatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung nachweisen· Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie
Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren
Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten
Hinw.:
Der therapeutische Anteil umfasst insgesamt mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten, davon maximal 10 % als Gruppentherapie
Die Beklagte geht zu Unrecht davon aus, dass in jeder Behandlungswoche mindestens zwei Therapieeinheiten unterschiedlicher Berufsgruppen zur Anwendung kommen müssten. Aus dem Wortlaut des OPS ergibt sich dies jedoch nicht.
Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Codes und der DKR in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (st. Rspr., vgl. BSG, SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R -, Rn. 27, juris m.w.N.) (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 1. September 2022 – L 16 KR 508/21 KH –, Rn. 25, juris).
Der maßgebliche OPS lautet bezüglich dieser Fragestellung nur:
„Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie“.
Hieraus folgt unter strenger Berücksichtigung des Wortlautes weder, dass in jeder der zwei Behandlungswochen jeweils zwei Therapiebereiche zum Einsatz kommen müssten, noch zwingend, dass Ziele, die in der ersten Woche in einem Therapiebereich festgelegt worden wären, auch zwingend in der nächsten Woche durch das entsprechende Team bearbeitet werden müssten, wenn sich diese auch anders erreichen ließen.
Aus den gleichen Gründen verfängt auch die Argumentation der Beklagten nicht, dass die Kryotherapien lediglich mit der Hälfte der Behandlungszeit anzurechnen seien. Sie beruft sich hierzu auf die Entscheidung des Schlichtungsausschusses zur Kodierempfehlung (KDE 372). Hier hatte der Schlichtungsausschuss darüber zu befinden, ob im Rahmen des OPS 8-983 Fangotherapien mit 30 oder mit 15 Minuten angesetzt werden könnten und war zu dem Ergebnis gekommen, dass Letzteres der Fall sei.
Das Gericht sieht sich aber angesichts des streng am Wortlaut orientierten Abrechnungssystems nicht dazu berufen, diese Regelung, die einen anderen OPS betrifft, auf den vorliegenden zu übertragen. Wie gezeigt ist das DRG-System als lernendes System ausgestaltet (s.o.). Unklarheiten und Fehlsteuerungen sollen durch die Selbstverwaltungspartner selbst für die Zukunft beseitigt werden. Für den OPS 8-550.1 haben sie dies offensichtlich für die passiven Behandlungsmaßnahmen nicht getan. Das Gericht sieht sich daher an den Wortlaut des OPS gebunden, in dem eine hälftige Anrechnung der Therapieeinheitenersichtlich nicht vorgesehen ist.
Der Zinsanspruch folgt aus § 14 des Landesvertrages.
Gegen dieses ihr am 17. Juli 2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 14. August 2023 eingelegte Berufung der Beklagten.
Nach Prüfung durch den MDK und nach eigener Auswertung der Patientenakte durch die Beklagte erfülle die Klägerin die formellen und inhaltlichen Voraussetzungen der Kodierung des OPS 8-550.1 nicht.
So könnten die durchgeführten Kryotherapien nach KDE-372 (DGfM, medizincontroller.de) nicht mit jeweils 30 Minuten Therapiezeit angerechnet werden. Es handle sich um passive Maßnahmen, die keine durchgehende Interaktivität zwischen dem Therapeuten und dem Patienten für mindestens 30 Minuten erforderten. Hier wäre nur eine hälftige Anrechnung der erbrachten Kryotherapien als Therapieeinheiten möglich. Zwar beziehe sich die KDE-372 auf den OPS 8-983, jedoch sei sie selbst aus Sicht des Bundesverbandes Geriatrie ebenfalls auf den OPS 8-550 anzuwenden.
Auch habe der MDK in seinem Gutachten korrekt dargestellt, dass es an einem – auch vom BSG vorausgesetzten (Hinweis auf Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17, juris-Rn. 36) – wochenbezogenen teamintegrierten Einsatz von mindestens zwei der vier im streitigen OPS genannten Therapiebereiche gefehlt habe. Der Bereich Ergotherapie sei lediglich am 10. und 19. Juli 2018 an der Versicherten tätig gewesen, obwohl in der Teambesprechung vom 10. Juli 2018 von diesem Therapiebereich Ziele wie Hilfsmittelberatung, Gang am Rollator zur Toilette und Erproben von Anziehhilfen definiert worden seien. Am 10. Juli 2018 sei somit zeitgleich das Aufnahmeassessment und am 19. Juli 2018 das Abschlussassessment für diesen Therapiebereich erfolgt. Assessments und Befundungen seien nach geltender Rechtsprechung nicht als Therapieeinheiten zu werten. Selbst wenn also zeitgleich noch eine 30-minütige Therapieeinheit durchgeführt worden sei, sei der Therapiebereich Ergotherapie während des gesamten restlichen Aufenthalts bis 26. Juli 2018 nicht einmal an der Versicherten tätig gewesen. Zudem sei das Entlassungsassessment/die Abschlussbefundung für den Bereich Ergotherapie mit sieben Tagen vor der Entlassung der Versicherten offensichtlich auch deutlich zu früh durchgeführt worden.
Die Beklagte weist darauf hin, dass sich in den wöchentlichen Teambesprechungen Eintragungen in der Spalte Psychologie/Neuropsychologie fänden, dass eine neuropsychologische Untersuchung erwünscht sei und eruiert werde, jedoch fände sich kein Eintrag für diesen Therapiebereich im gesamten Behandlungsverlauf.
Des Weiteren fänden sich weder in den ärztlichen Anordnungen, der Therapieplanung oder den wöchentlichen Teambesprechungen unter den dokumentierten Ergebnissen/Zielen irgendwelche Eintragungen des Therapeuten oder Anordnungen für die erbrachten Kryotherapien, obwohl diese mit 10 Einheiten fasst die hälftige Anzahl der erbrachten Therapieeinheiten ausmachten. Damit könne nicht nur die Indikation nicht nachvollzogen werden, sondern bei der Versicherten hätten diverse Krankheitsbilder vorgelegen, die eine absolute Kontraindikation für die durchgeführten Kältebehandlungen darstellten. Hierzu verweist die Beklagte beispielhaft auf Quellen aus dem Internet.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 22. Mai 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Unter der gebotenen strengen Berücksichtigung des Wortlautes folge weder, dass in jeder der Behandlungswochen jeweils zwei Therapiebereiche zum Einsatz kommen müssten, noch zwingend, dass Ziele, die in der ersten Woche in einem Therapiebereich festgelegt worden seien, auch zwingend in der nächsten Woche durch das entsprechende Team bearbeitet werden müssten, wenn sich diese auch anders erreichen ließen. Alle Therapiebereiche seien die ganze Zeit vorgehalten worden, seien bei der Versicherten aber wohlabgewogen mit Schwerpunkt Physiotherapie und physikalische Therapie zum Einsatz gekommen, da Ergotherapie nicht so notwendig wie die anderen Therapien erschienen sei. Dies sei in den wöchentlichen Teambesprechungen und Morgenbesprechungen jeweils beschlossen worden.
Auch überzeuge die Argumentation der Beklagten nicht, dass die Kryotherapien lediglich mit der Hälfte der Behandlungszeit anzurechnen seien. Sie berufe sich hierzu auf die Entscheidung des Schlichtungsausschusses zur KDE-372, bei der darüber zu befinden gewesen sei, ob im Rahmen des OPS 8-983 Fangotherapien mit 30 oder mit 15 Minuten hätten angesetzt werden können. Zu Recht habe sich das SG angesichts des streng am Wortlaut orientierten Abrechnungssystems nicht dazu berufen gesehen, diese Regelung, die einen anderen OPS betreffe, auf den vorliegenden zu übertragen.
Ersichtlich seien die Mindestmerkmale des OPS 8-550.1 erfüllt. Neben der Berufsgruppe der Pflege seien als therapeutische Maßnahmen Ergotherapie und Physiotherapie zum Einsatz gekommen. Dabei sei es unerheblich, wie oft und in welcher Woche die einzelnen Therapieeinheiten von welcher Berufsgruppe erbracht würden, wichtig seien der Einsatz von zwei Berufsgruppen und die Teilnahme an den Teamsitzungen. Weil der Schwerpunkt bei der Versicherten auf muskuloskelettalen Defiziten gelegen habe, seien Physiotherapie und physikalische Therapie am wichtigsten und die Zahl der Therapieeinheiten ausreichend gewesen. Auch der Sache nach sei bei der Anwendung der Kryotherapie bei der Versicherten eine Behandlungszeit von 30 Minuten anzurechnen, denn sie sei motorisch, kognitiv und affektiv beeinträchtigt gewesen, und somit sei mehr Zeit bei Vor- und Nachbereitung der Maßnahme zu veranschlagen.
Bei multimorbiden und sehr alten Patienten bestehe immer ein ganzer „Strauß" von therapeutisch theoretisch angehbaren Problemen, so dass bei der Klägerin von den einzelnen Berufsgruppen in den Teambesprechungen Defizite und Ziele zu benennen seien. Ob dann die Berufsgruppe tatsächlich zum Einsatz komme und welche Therapien am wichtigsten seien, entscheide der Arzt. Bei Physio- und Ergotherapie gebe es sehr wohl Bereiche, in denen beide Berufsgruppen vertretungsweise gleiche Störungsbilder behandeln könnten, z.B. beim Mobilitätstraining, was hier der Fall gewesen sei.
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen hätten immer in Abstimmung zwischen Therapeut und ärztlichem Dienst nach Indikationsprüfung und Prüfung von Kontraindikationen zu erfolgen. Aufgrund der Verletzungsfolge einer gering dislozierten vorderen Beckenfraktur bei anhaltenden Schmerzen und inflammatorischem Prozess unter konservativer Therapie sei der Einsatz von Kryotherapie mit dem Ziel der Symptomlinderung (Schmerzen) und antiinflammatorischer Wirkung durchaus indiziert gewesen. Da die Patientin dadurch Linderung verspürt habe, seien weitere Anwendungen angeschlossen worden. Eine Kontraindikation habe nicht bestanden.
Schließlich trägt die Klägerin vor, dass selbstverständlich die Assessments bei Aufnahme und vor Entlassung keine Therapieeinheiten seien und von ihr auch nicht so bewertet worden seien. Die Zahl notwendiger Behandlungseinheiten, der Einsatz von zwei anrechenbaren Therapiebereichen in der Gesamtzeit der Behandlung und die Vorhaltung aller Therapiebereiche für eventuell auftretenden Behandlungsbedarf seien als Leistung von ihr erbracht und somit der OPS korrekt abgerechnet worden.
Im Übrigen sei die Beklagte mit ihren Einwendungen im gerichtlichen Verfahren auf die in ihrem Leistungsentscheid dargelegten Einwendungen beschränkt. Mit zusätzlichen Einwendungen sei sie dagegen präkludiert. Nach § 8 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 3. Februar 2016 (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2016) habe die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt gewesen sei, seien dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach S. 1 und 2 hätten innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach§ 6 Abs. 3 PrüfvV 2016 zu erfolgen. Die Regelung des S. 3 wirke als Ausschlussfrist. § 7 Abs. 5 S. 6 PrüfvV 2016 bleibe unberührt. Die Parteien der PrüfvV seien durch § 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) auch ermächtigt, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die die Durchsetzbarkeit des Anspruchs beträfen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R –, juris Rn. 19). Ziel der Neuregelung des § 17c KHG sei es gewesen, die Modalitäten der Konfliktlösung stärker in die Eigenverantwortung der Vertragspartner zu legen, um auch gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermindern und so Bürokratie abzubauen (Hinweis auf BT-Drucks 17/13947, Seite 37). Aus der Gesamtsystematik ergebe sich, dass§ 8 PrüfvV 2016 dazu dienen solle, die Beklagte zu verpflichten, innerhalb der Frist des § 8 S. 3 PrüfvV 2016 eine abschließende Entscheidung zu treffen und die wesentlichen Gründe darzulegen, an die sie dann auch gebunden sei. Aus diesem Grund erstrecke die Vorschrift die Ausschlussfrist nicht nur auf die Mitteilung der abschließenden Entscheidung, also das Ergebnis der Prüfung, sondern auch auf die Mitteilung der wesentlichen Gründe. Eindeutig sei hieraus zu entnehmen, dass die Krankenkasse nach Ablauf der Frist ihre Leistungsentscheidung nicht auf andere Gründe als die mitgeteilten stützen könne. Hintergrund der Vorschrift sei, dass das Krankenhaus in die Lage versetzt werden müsse, prüfen zu können, ob die Einlegung eines Rechtsbehelfs erfolgsversprechend sei und es nicht damit rechnen müsse, dass im Klageverfahren die Begründung für die Kürzung ausgetauscht werde (Hinweis auf SG Dresden, Urteil vom 24. Juni 2020 – S 38 KR 219/18; SG Hamburg, Urteil vom 29. Juni 2022 – S 18 KR 3384/19; SG Gelsenkirchen, Urteil vom 1. Dezember 2022 – S 46 KR 1162/20). § 8 PrüfvV 2016 diene damit ebenso wie § 7 PrüfvV (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 32/20 R) der Beschleunigung des Prüfverfahrens und der Verfahrenskonzentration bezüglich nachfolgender Auseinandersetzungen auf Ergebnis und Gründe der Leistungsentscheidung.
Am 30. Januar 2025 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das SG hat der Klage zu Recht und mit im Wesentlichen zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen wird, stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 2.379,87 Euro nebst 5 % Zinsen hierauf seit dem 10. September 2019.
Das Vorbringen der Beklagten im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung.
Soweit die Beklagte meint, dass die Mindestvoraussetzungen des streitigen OPS wochenweise den Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen erforderten und dies vorliegend nicht erfüllt sei, vermag der erkennende Senat sich dem nicht anzuschließen. Das SG weist zurecht darauf hin, dass der nach der vom SG zutreffend zitierten Rechtsprechung des BSG grundsätzlich allein maßgebliche Wortlaut keine entsprechende Voraussetzung aufstellt. Dies ergibt sich auch nicht aus der Formulierung „teamintegrierter Einsatz“, die – anders als die Teambesprechung – nicht mit dem Attribut „wöchentlich“ versehen ist; stattdessen werden nur für die Gesamtdauer der Behandlung jeweils eine Mindestanzahl an Behandlungstagen und Therapieeinheiten gefordert.
Soweit das BSG in seiner Entscheidung vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R – von einer „wochenbezogenen Komplexbehandlung“ spricht, kann die Beklagte hieraus nichts für sich herleiten. Zum einen handelt es sich dabei nicht um tragende Teile der Begründung, zum anderen wird die Formulierung dort nicht näher im Sinne der Beklagten definiert.
Gegen eine Auslegung im Sinne der Beklagten spricht schon die Schwierigkeit der Bewertung bei Behandlungszeiträumen, die sich nicht in volle Wochen unterteilen lassen. Sollte dort in „Bruchteilswochen“, die ja unter Umständen aus nur einem Tag bestehen könnten, auch jeweils der Einsatz von zwei Teambereichen erfolgen? Und wäre es sachgerecht, einen Sachverhalt anders zu bewerten, wenn z.B. der Einsatz eines Teambereichs durchgehend erfolgt und derjenige eines zweiten Teambereichs einmal während der gesamten ersten Woche und dann wieder in der gesamten dritten Woche und in einem anderen Fall jeweils einmal zu Beginn der ersten Woche und dann wieder einmal zum Ende der zweiten Woche? Abgesehen davon erfolgten vorliegend neben den fast durchgehenden Einsätzen des Bereichs Physio-/physikalische Therapie während der ersten Behandlungswoche in der Geriatrie (Beginn: 9. Juli 2018) zwei Einsätze des Bereichs Ergotherapie am 10. Juli und noch einer am 19. Juli, also während der zweiten Behandlungswoche; dass nach dem Ergotherapie-Abschlussassessment während der dritten Behandlungs(„bruchteils“)woche vom 24. bis zur Entlassung am 26. Juli kein Einsatz eines zweiten Therapiebereichs neben der Physio-/physikalische Therapie erfolgte, hindert die Erfüllung der Voraussetzungen des OPS 8-550.1 nicht.
Der Senat hat keinen Anlass, daran zu zweifeln, dass die dokumentierten Einsätze tatsächlich erfolgten und die Assessments in den einzelnen eingesetzten Therapiebereichen jeweils unabhängig von den dokumentierten Einsätzen stattfanden. Dies hat die Klägerin ausdrücklich klargestellt, und der MDK hat zu keinem Zeitpunkt Zweifel daran geäußert. Dementsprechend war dieser Aspekt nicht Gegenstand der Begründung der Leistungsentscheidung der Beklagten, sodass diese mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen unabhängig davon präkludiert ist (s. dazu im Detail unten), dass der Senat von der Korrektheit der diesbezüglichen Dokumentation überzeugt ist. Im Übrigen wären die Mindestvoraussetzungen des OPS selbst dann erfüllt, wenn man die erste und die letzte Ergotherapieeinheit nicht berücksichtigte.
Auch die Voraussetzung von mindestens 14 Behandlungstagen ist erfüllt. Aus dem OPS ergibt sich nicht, dass Behandlungstage nur solche sein können, an denen ein Einsatz der vier Therapiebereiche Physio-/physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie sowie (Neuro-)Psychologie erfolgt. Eine solche Auslegung würde ohne sachlichen Grund Sachverhalte, in denen Einsätze aus mehreren Therapiebereichen an wenigen Tagen stattfinden, schlechter behandeln, als solche, an denen die Einsätze über die Mindestanzahl an Tagen verteilt z.B. mit jeweils einem erfolgen.
Etwas anderes sagt auch nicht das von der Beklagten im Klageverfahren in Bezug genommene SG Dortmund in dessen Urteil vom 9. April 2014 – S 8 KR 347/10. Zwar teilt der erkennende Senat die dortigen Ausführungen, wonach der Begriff des Behandlungstages – anders als der des Belegungstages – eine spezifische Behandlung erfordere, eine derartig spezifische Behandlung im Hinblick auf die GFK erfolgt jedoch bereits durch die Behandlung in der die Mindestmerkmale des OPS erfüllenden Abteilung mit aktivierend-therapeutischer Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal.
Schließlich steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass vorliegend das Kriterium von mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten erfüllt ist. Entgegen der Auffassung der Beklagten sind die jeweils 30-minütigen Kryotherapieeinheiten durch den Therapiebereich physikalische Therapie voll anrechenbar. Im OPS selbst ist eine Einschränkung der zeitlichen Anrechnung von Therapieeinheiten lediglich dahingehend vorgenommen worden, dass maximal 10 % als Gruppentherapie erbracht werden dürfen. Hintergrund dieser Regelung dürfte sein, dass der zeitliche Einsatz des Therapeuten bei einer Gruppentherapie nicht vollen Umfangs dem einzelnen Patienten zugutekommt. Ähnlich stellt sich die Situation bei sogenannten passiven Maßnahmen wie der Kryotherapie dar, die es dem Therapeuten im Normalfall grundsätzlich erlauben, nebenher auch andere Patienten zu betreuen. Der Umstand, dass diesbezüglich im OPS keine einschränkende Regelung erfolgt ist, lässt eine Abweichung von dem eindeutigen und grundsätzlich allein maßgeblichen Wortlaut nicht zu. Dadurch können auch keine anderenfalls denkbaren Bewertungsschwierigkeiten bei der Anrechnung von Therapiemaßnahmen dahingehend entstehen, ob diese nun passiv oder aktiv oder beides je zum Teil sind und ob vermeintlich passive Maßnahmen z.B. – wie vorliegend von der Klägerin angegeben – wegen der Notwendigkeit intensiver Beobachtung doch einen größeren oder gar den vollen zeitlichen Einsatz des Therapeuten erfordern.
Die von der Beklagten angeführte, zu einem anderen OPS ergangene – vom erkennenden Senat im Übrigen nach dem Vorstehenden für nicht zutreffend erachtete – Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 16. Dezember 2020 zur KDE-372 führt für den vorliegend betroffenen OPS zu keinem anderen Ergebnis, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, selbst wenn der Bundesverband Geriatrie für eine entsprechende Anwendung plädierte.
Soweit die Beklagte erstmals im Berufungsverfahren die Indikation zur Kryotherapie bestreitet, kann sie mit diesem Einwand – unabhängig davon, ob dieser inhaltlich richtig ist, was nur durch Einholung eines Sachverständigengutachtens festgestellt werden könnte – nicht (mehr) gehört werden. Möglicherweise kann man die Frage hiernach noch als von dem Prüfauftrag an den MDK umfasst ansehen, obwohl dieser entgegen der Forderung nach § 4 PrüfvV 2016 („Prüfgegenstand so konkret wie möglich mitzuteilen“, „mindestens aber beispielsweise wie folgt zu benennen: … Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.“) die Frage der Indikation nicht ausdrücklich aufwarf und auch nicht darauf zielte. Jedenfalls hat der MDK die Indikation für die vorgenommene Behandlung einschließlich der Einzeltherapien zu keinem Zeitpunkt in Zweifel gezogen, und entsprechend hat die Beklagte diesbezüglich auch nichts in den nach § 8 S. 2 PrüfvV 2016 bei der abschließenden Entscheidung darzulegenden wesentlichen Gründen erwähnt, die sich ausdrücklich auf das MDK-Gutachten vom 14. Februar 2019 stützen und sich damit die dortigen Ausführungen als Begründung zu eigen machen. Damit hat die Beklagte der Klägerin die Möglichkeit genommen, ein Nachverfahren nach § 9 PrüfvV 2016 zeitnah einzuleiten, in welchem diese auf einen entsprechenden Einwand hätte reagieren können, mit der Folge, dass nunmehr Beweisschwierigkeiten auftreten könnten.
Der Beklagten ist es verwehrt, nach Ablauf der Ausschlussfrist von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige (§ 8 S. 3 und 4 PrüfvV 2016) eine abschließende Entscheidung auf andere wesentliche Gründe zu stützen (s. hierzu auch Urteil des erkennenden Senats vom 27. April 2023 – L 1 KR 63/22 D, juris). Der MDK und die Beklagte haben die eingeleitete Prüfung beendet.
Soweit die Beklagte darauf hinweist, dass nach Aktenlage eine neuropsychologische Untersuchung als wünschenswert bezeichnet, jedoch nicht durchgeführt worden sei, ist dies für die Beurteilung dieses Falls unerheblich.
Da nach alledem ein Erstattungsanspruch der Beklagten nicht bestand, ging die nach § 10 S. 1 der PrüfvV 2016 grundsätzlich zulässige Aufrechnung ins Leere und der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf Zahlung des aufgerechneten Betrages zu.
Der von der Klägerin ebenfalls geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs seit dem auf die Verrechnung am 9. September 2019 folgenden Tag, mithin ab dem 10. September 2019.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Die Zulassung der Revision erfolgt wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache(§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 112 SGB V
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 11 KHEntgG
§ 17c KHG
§ 8 PrüfvV
§ 7 PrüfvV
§ 151 SGG
§ 4 PrüfvV
§ 9 PrüfvV
§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 17b Abs. 1 S. 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 109 Abs 4 S. 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 1 Abs. 6 S. 1 FPV
§ 14 Nr. 2; BSG
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 6 Abs. 3 PrüfvV
§ 7 Abs. 5 S. 6 PrüfvV
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 8 S. 2 PrüfvV
§ 8 S. 3 und 4 PrüfvV
§ 10 S. 1 der PrüfvV
§ 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes
Art. 2 Nr. 11 KHRG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
S 45 KR 1935/21
B 1 KR 5/25 R
S 8 KR 347/10
B 3 KR 15/07 R
L 1 KR 13/15
B 1 KR 29/16 R
B 1 KR 8/11 R
L 16 KR 508/21 K
B 1 KR 19/17
B 1 KR 34/20 R
S 38 KR 219/18
S 18 KR 3384/19
S 46 KR 1162/20
B 1 KR 32/20 R
B 1 KR 19/17 R
L 1 KR 63/22