Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1992-11-26, Aktenzeichen 5 U 131/92
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1992:1126.5U131.92.00

Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung des Klägers ist in der Sache selbst nicht be-gründet.
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dem Kläger stehen wegen des Aufenthalts in der R.-Klinik in E.-K. vom 22.01. bis 27.02.1990 aus der mit der Beklagten bestehenden Gruppenversiche-rung Ansprüche auf Kostenerstattung und Kranken-haustagegeld nicht zu.
Die Beklagte beruft sich mit Erfolg auf § 6 Abs. 5 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Danach werden für medizinisch notwendige stationäre Heil-behandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekon-valeszenten aufnehmen, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Die R.-Klinik ist eine solche sogenannte gemisch-te Anstalt, was auch die Berufungsbegründung offensichtlich nicht mehr in Zweifel zieht. Eine vorherige schriftliche Leistungszusage hat die Beklagte nicht erteilt. Wegen der weiteren Begrün-dung der Klageabweisung wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden Entscheidungs-gründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 543 Abs. 1 ZPO).
Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist ledig-lich ergänzend auszuführen:
Die Klausel des § 6 Abs. 5 AVB (= § 4 Abs. 5 MBKK) ist weder überraschend noch benachteiligt sie den Versicherten in unangemessener Weise (§§ 3, 9 AGBG). Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. r + s 89, 199; 88, 239; 86, 321; vgl. auch OLG Hamm r + s 92, 64, 65). Davon abzugehen sieht der Senat auch nach er-neuter Überprüfung keinen Anlaß.
Entgegen der Auffassung des Klägers ist es uner-heblich, ob ihm der Charakter der R.-Klinik als gemischter Anstalt und die Notwendigkeit der Ein-holung einer vorherigen schriftlichen Leistungszu-sage der Beklagten bekannt war. Die Klausel ent-hält keine (verhüllte) Obliegenheit, sondern dient der Risikoabgrenzung und ist deshalb unabhängig von einem Verschulden des Versicherten anwendbar (vgl. OLG Hamm a. a. O.).
Die Berufung der Beklagten auf das Fehlen der erforderlichen vorherigen schriftlichen Leistungs-zusage ist auch nicht rechtsmißbräuchlich. Die Beklagte würde zwar dann gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn sie in zurechenbarer Weise gegen-über dem Kläger einen Vertrauenstatbestand dahin geschaffen hätte, sich nicht im Nachhinein auf das Fehlen der vorherigen Leistungszusage zu berufen.
Entgegen der Auffassung des Klägers folgt dies aber nicht schon daraus, daß die Beklagte für zwei vorherige Aufenthalte in derselben Klinik und in einem weiteren Fall an den Kläger Leistun-gen erbracht hat (vgl. Senat r + s 90, 213, 214; 88, 239, 240). Eine Bindung der Beklagten im Hin-blick auf noch nicht erbrachte Leistungen hätte allenfalls dann eintreten können, wenn der Kläger gerade im Vertrauen auf die bisher gewährten Leistungen im Rahmen ein- und desselben Versi-cherungsfalles weitere Aufwendungen gleicher Art getätigt und die Beklagte dies erkannt hätte (vgl. Senat r + s 90, 213, 214). Ein solcher Fall liegt aber hier nicht vor, so daß die Beklagte nicht gehindert war, die Frage ihrer Leistungs-pflicht dem Grunde und der Höhe nach erneut zu prüfen.
Auch durch ihr Schreiben vom 29.01.1990 hat die Beklagte keinen Vertrauenstatbestand dahin geschaffen, bei Nachweis der medizinischen Notwen-digkeit Versicherungsleistungen zu gewähren.
Aus dem vorbezeichneten Schreiben geht eindeutig hervor, daß die Beklagte bei Nachweis der medizi-nischen Notwendigkeit bereit war, "die Möglichkeit einer freiwilligen Leistung zu prüfen". Darin liegt lediglich die Zusage und ein Anspruch des Klägers auf Überprüfung durch die Beklagte, ob eine Kulanzleistung in Betracht kam. Auf das ihr eingeräumte Ermessen, eine Leistungszusage zu erteilen oder nicht zu erteilen, hat die Beklagte damit nicht verzichtet.
Bei der nachträglichen Prüfung und Entscheidung fällt der Beklagten kein Ermessensmißbrauch zur Last, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat. Ein Ermessensmißbrauch würde nur dann vorlie-gen, wenn die Beurteilung durch die Beklagte, ob die Behandlung des Klägers in der gemischten An-stalt medizinisch notwendig war oder nicht, krass fehlerhaft und/oder abwegig war und sich dies der Beklagten geradezu aufdrängen mußte (vgl. Se-nat r + s 89, 199; 88, 278). Hiervon kann ange-sichts des Entlassungsberichts der R.-Klinik vom 26.02.1990 jedoch keine Rede sein.
Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfah-ren beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entschei-dung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer des Klägers: 18.078,60 DM.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3, 9 AGBG
§§ 708 Nr. 10, 713
ZPO
§
543 Abs. 1 ZPO
§ 6 Abs. 5 AVB
§ 97 Abs. 1 ZPO