Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-28, Aktenzeichen L 5 KA 2670/18

Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.06.2018 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst zu tragen haben.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.000 EUR endgültig festgesetzt.

Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Rechtsmäßigkeit der Festsetzung einer schriftlichen Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Hinblick auf die Verordnung von Heilmitteln für das Jahr 2011.
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Die Klägerin nimmt seit dem 29.03.1993 als F mit Sitz in L an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
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Die für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen zuständige Prüfungsstelle stellte im Rahmen einer das Kalenderjahr 2011 betreffenden Auffälligkeitsprüfung mit Bescheid vom 12.03.2015 die Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens im Bereich der Heilmittelverordnungsweise für das Jahr 2011 um mehr als 15 % fest und verfügte eine schriftliche Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
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Zur Begründung wurde ausgeführt, Grundlage sei die zwischen der Beigeladenen zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossene Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2011 vom 08.12.2010. Die Prüfungsstelle habe im Rahmen einer Vorabprüfung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V ermittelt, dass das Verordnungsvolumen der Praxis der Klägerin im Kalenderjahr 2011 ihr individuelles Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überstiegen habe und aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Hierbei seien näher bezeichnete indikationsbezogene Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten berücksichtigt worden. Zusammenfassend ergebe sich folgendes Bild der Heilmittelausgaben im Vergleich zum Richtgrößenvolumen für das Jahr 2011:
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142.590,60 EUR Bruttoverordnungskosten ./. 8.579,80 EUR Filter 4 ./. 31.306,83 EUR Filter 5 ./. 1.197,66 EUR Filter 6a1 + 6a2 ./. 21.431,82 EUR Filter 6b1 – 6b9 ./. 275,07 EUR Sicherheitsaufschlag nicht zuordnungsfähige IS 79.799,42 EUR Bereinigte Verordnungskosten Arzt 67.776,30 EUR Richtgrößenvolumen 12.023,12 EUR Abweichung in Euro 17,74 % Abweichung in Prozent
142.590,60 EUR
Bruttoverordnungskosten
./.
8.579,80 EUR
Filter 4
31.306,83 EUR
Filter 5
1.197,66 EUR
Filter 6a1 + 6a2
21.431,82 EUR
Filter 6b1 – 6b9
275,07 EUR
Sicherheitsaufschlag nicht zuordnungsfähige IS
79.799,42 EUR
Bereinigte Verordnungskosten Arzt
67.776,30 EUR
Richtgrößenvolumen
12.023,12 EUR
Abweichung in Euro
17,74 %
Abweichung in Prozent
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Aufgrund dieser Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr als 15 % aber weniger als 25 % erfolge für das Jahr 2011 gemäß § 106 Abs. la SGB V eine Beratung in Form der als Anlage beiliegenden schriftlichen Information.
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Gegen den Prüfbescheid legte die Klägerin am 26.03.2015 Widerspruch ein und trug zur Begründung im Wesentlichen vor, aus der Akte müsse hervorgehen, welche Verordnungen im Einzelnen beanstandet würden, da ansonsten eine Prüfung nicht möglich sei. Es sei nicht nachvollziehbar, dass 0,44 % der Rezepte unleserlich seien, gleiches gelte für den Abzug i.H.v. 275,07 EUR. Außerdem sei bei den Praxisbesonderheiten nicht im erforderlichen Maße die überdurchschnittliche Zahl der Altersheimpatienten berücksichtigt worden. Da Verjährung eingetreten sei, komme es hierauf aber letztlich nicht an.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 07.03.2016 (Beschluss vom 27.01.2016) wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Vorliegend greife die Ausschlussfrist von zwei Jahren nicht ein, da diese nur auf Verordnungsregresse Anwendung finde. Mit dem vorliegenden Prüfbescheid vom 12.03.2015 sei zwar die Entscheidung mehr als zwei Jahre nach dem Ende des Verordnungszeitraums 2011 erfolgt, es sei jedoch lediglich eine Beratung und kein Regress beschlossen und durchgeführt worden. Da es sich um eine Richtgrößenprüfung handle und nicht um eine Einzelfallprüfung müsse nicht im Einzelnen angegeben werden, was beanstandet worden sei. Von der Prüfungsstelle sei zudem zu Gunsten der Klägerin ein Sicherheitszuschlag von 0,44 % auf die Filter 4, 5, 6a und 6b gewährt worden. Diese Vorgehensweise sei nicht zu beanstanden und sei auch nachvollziehbar. Der Rentneranteil der Klägerin habe den Jahresdurchschnitt der Fachgruppe um -7,59 % unterschritten. Die Klägerin betreue ca. 30 Patienten pro Quartal in Altenheimen. Damit liege sie etwas über dem Durchschnitt der Fachgruppe, was jedoch aufgrund der weit überdurchschnittlichen Fallzahl der Praxis keine Praxisbesonderheit darstelle. Gemäß der Verordnungsstatistik für Heilmittel nach Richtgrößen habe die Klägerin im Jahr 2011 Heilmittel mit einem Verordnungsvolumen in Höhe von 142.590,60 EUR (brutto = inklusiv Zuzahlungen der Versicherten) auf 826 Rezepten verordnet. Damit überschreite sie das zulässige Richtgrößenvolumen um +110,38 %. Damit liege eine statistische Auffälligkeit vor, die eine Prüfung von Amts wegen zur Folge habe. Soweit die Klägerin über die Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren" verfüge, stelle dies keine Praxisbesonderheit dar, da hier der kausale Zusammenhang zu den Heilmittelverordnungskosten fehle. Mit der kurativen Fallzahl von 4.920 Fällen im Jahr 2011 liege sie über den durchschnittlichen Fallzahlen der Vergleichsgruppe mit 3.535 Fällen. Es liege eine Überschreitung von insgesamt + 39,16 % vor. Bei überdurchschnittlich großen Praxen, wie im vorliegenden Fall, müsse sich dann aber der so genannte Verdünnungseffekt feststellen lassen, mit der Folge, dass die statistischen Werte unter dem Durchschnitt lägen oder zumindest nicht wesentlich darüber. Ein solcher Verdünnungseffekt habe sich jedoch bei der Klägerin nicht gezeigt. Zusätzlich sei ein repräsentativer Anteil an Fällen (100 Fälle) exemplarisch geprüft worden. Bei der Durchsicht der Verordnungsblätter mit den Diagnosescheinen sei zu bemängeln gewesen, dass einzelnen Patienten mengenmäßig zu viele Heilmittel, zum Teil länger als für ein Jahr verordnet worden seien, wobei dies aufgrund der angegebenen Diagnosen oft nicht nachvollziehbar gewesen sei. Zu beanstanden seien zudem die zahlreichen Verordnungen für manuelle Therapie und Lymphdrainage von je 60 Minuten, und dass größtenteils kein Therapiebericht von den Therapeuten angefordert worden sei. Des Weiteren sei festzustellen, dass die Verordnungen von Heilmitteln bei Hausbesuchen mit 96,01 % laut der Leistungsartstatistik überdurchschnittlich hoch gewesen seien. Der Beklagte sei der Überzeugung, dass insgesamt eine zu großzügige und daher unwirtschaftliche Verordnung von Heilmitteln bei den Hausbesuchen vorgelegen habe.
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Gegen den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 06.04.2016 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und Verjährung geltend macht. Eine Beratung stelle gegenüber einem Verordnungsregress ein Minus dar, so dass nicht mehr regressierbare Sachverhalte auch nicht in Form einer Beratung weitergeführt werden könnten. Zumindest sei § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V analog anzuwenden. Der Gesetzgeber habe bewusst eine kurze Verjährungsfrist von zwei Jahren für Regresse vorgesehen. Die Klägerin hat vorsorglich auch ausgeführt, Praxisbesonderheiten seien nicht im erforderlichen Maße berücksichtigt worden. Der Beklagte habe lediglich den Rentneranteil berücksichtigt, nicht jedoch die überdurchschnittlich hohe Zahl der Altersheimpatienten. Im Widerspruchsbescheid würden nur die Zuzahlungen berücksichtigt, im Bescheid vom 12.03.2015 seien hingegen nur die Bruttoverordnungskosten aufgeführt. Inwieweit die Zuzahlungen tatsächlich berücksichtigt und abgezogen worden seien, gehe aus dem Bescheid nicht hervor. Bei jeder Behandlung seien 10 % der Behandlungskosten und je Behandlung zzgl. 10 EUR vom Patienten zu tragen, ausgenommen sozial Schwache und chronisch Kranke. Es müsse mit Nichtwissen bestritten werden, dass die Zuzahlungen berücksichtigt würden. Ärzte in sozial schwachen Regionen bzw. mit vielen Altersheimpatienten (Altersarmut) würden benachteiligt, weil offensichtlich die erforderlichen Erfassungen nicht vorgenommen würden. Entgegen den Ausführungen des Beklagten liege die Praxis bei Altersheimpatienten weit über dem Durchschnitt. Dies führe zu höheren Fahrtkosten, intensiverer Krankengymnastik und vermehrtem Verbandsmittelverbrauch. Dies sei zwar im Widerspruchsbescheid bestätigt, jedoch nicht berücksichtigt worden. Auch die Tatsache, dass die einzige orthopädische Praxis in L geschlossen worden sei, werde nicht berücksichtigt. Hierdurch würden jedoch in ihrer Praxis verstärkt Heilmittel nachgefragt werden. Darüber hinaus seien die Patientenzahlen nicht nur durch das Wegfallen der orthopädischen Praxis stark gestiegen, sondern auch durch den Wegfall weiterer Arztsitze. Die Aussagen im Widerspruchsbescheid, wonach 0,44 % der Rezepte unleserlich seien, sei nicht nachvollziehbar. Dies stehe in unüberbrückbarem Widerspruch zu der anderweitigen Feststellung, wonach die Kosten zuordenbar sein sollten. Darüber hinaus bestehe eine Diskrepanz zwischen den im Prüfbescheid genannten Verordnungsdaten und ihrer Heilmittelstatistik. Ausweislich des Prüfbescheids sei man von einem Verordnungsvolumen von 142.000 EUR ausgegangen, die eigene Heilmittelstatistik weise hingegen Verordnungskosten i.H.v. lediglich 103.000 EUR aus. Von dieser Differenz (fast 40.000 EUR) fielen ca. 30.000 EUR auf Wegegeld (Hausbesuche). Dies zeige ebenfalls die Praxisbesonderheit, die bereits im Rahmen der Erhöhung des Regelleistungsvolumens anerkannt worden sei. Die Praxis habe eine weit überdurchschnittliche Zahl an multimorbiden Patienten, die sich nicht mehr selbst in die Physiotherapie begeben könnten, sondern einen Bedarf an Hausbesuchen des Physiotherapeuten hätten. Offensichtlich machten die Kosten für die Hausbesuche ein Drittel der Kosten der gesamten Physiotherapie aus. Dieser unverhältnismäßig hohe Anteil sei jedoch in den Richtgrößen selbst nicht berücksichtigt, weshalb das Wegegeld als Praxisbesonderheit abzuziehen sei. Danach bestehe auch keine Überschreitung mehr, die zu einer Beratung berechtige.
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Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Er hat ausgeführt, Verjährung sei nicht eingetreten, da sich die Ausschlussfrist von zwei Jahren gemäß § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V nur auf die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands beziehe und nicht auf eine Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. la SGB V, wobei auch eine analoge Anwendung ausgeschlossen sei. Im Übrigen habe der Rentneranteil der Klägerin im Jahr 2011 33,92 % und bei der Vergleichsgruppe der Allgemeinmediziner 36,71 % betragen. Daraus ergebe sich eine Abweichung gegenüber der Vergleichsgruppe von -7,59 %. Die entsprechenden Ausführungen im angegriffenen Bescheid seien damit entgegen der Behauptung der Klägerin belegt. Auch die Betreuung der Patienten in Altenheime stelle keine Praxisbesonderheit dar. Die Klägerin betreue zwar 30 Patienten (Nummer 01413 EBM: Besuch eines weiteren Kranken) pro Quartal, was jedoch aufgrund der überdurchschnittlichen Fallzahl keine Auswirkungen habe. Die Klägerin liege mit ihrer Praxis +39,16 % über den durchschnittlichen Fallzahlen der Vergleichsgruppe, gerade bei großen Praxen müssten sich aber Verdünner auswirken. Dies sei bei der Praxis der Klägerin nicht der Fall und lasse auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise schließen. Das Ausgabevolumen für Heilmittel werde zwischen der Beigeladenen zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen nach § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 8 SGB V für das Jahr 2011 in der Heilmittelvereinbarung geschlossen. Darin würden unter Punkt 4.1 Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele vereinbart, unter anderem, dass der Vertragsarzt Hausbesuche nur in zwingend medizinischen Ausnahmefällen verordnen solle. Die Klägerin habe für 29.992,37 EUR Hausbesuche verordnet. Dies ergebe sich aus der Leistungsartstatistik. Die Position Hausbesuche/Wegegeld werde von 4.857 Praxen verordnet. Die Anzahl der Praxen in der Prüfgruppe insgesamt liege bei 4.937 Praxen. Das bedeute, dass 98,38 % der Praxen die Position Hausbesuche/Wegegeld abrechne. Die Klägerin liege mit ihren Verordnungen 96,01 % über den Verordnungen der Vergleichsgruppe und somit im statistisch auffälligen Bereich. Die Klägerin müsse die multimorbiden Patienten, die sich selbst nicht mehr in die Physiotherapie begeben könnten und damit einen Bedarf an Hausbesuchen des Physiotherapeuten hätten, benennen. Erst dann könne eine Überprüfung erfolgen. Allerdings müssten Praxisbesonderheiten bereits im Verwaltungsverfahren dargelegt werden. Insofern genüge eine im Gerichtsverfahren vorgelegte Liste nicht. Eine dennoch vorgenommene Überprüfung der (von der Klägerin im Gerichtsverfahren vorgelegten) Patientenliste habe aber ergeben, dass die dort aufgeführten Patienten zum größten Teil Verordnungen erhielten, die bereits durch die Filtersystematik abgedeckt seien. In den Verordnungskosten seien die Hausbesuche ebenfalls bereits enthalten. Die Kosten der Verordnungen inklusive der Hausbesuche würden in den Filtern 4 und 5 zu 100 % als Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Die dort bereits enthaltenen Hausbesuche machten bei der Klägerin eine Summe von insgesamt 11.979,32 EUR aus (ca. 40 % der Gesamtkosten der Hausbesuche). Im Jahr 2011 seien bis auf die genannten Filter 4 und 5 nur noch die Kosten für festgestellte Mehrfälle gutgeschrieben worden. Bei der Klägerin seien unter dem Filter 6 insgesamt 98 Mehrfälle in unterschiedlichen Indikationsschlüsseln errechnet worden. Auch bei diesen Verordnungen seien die Hausbesuche bereits enthalten. Die in der von der Klägerin vorgelegten Liste aufgeführten Patienten seien durch die Mehrfälle berücksichtigt worden. Es liege daher keine weitere Praxisbesonderheit vor. Aufgrund einer Überschreitung von 17,74 % sei eine schriftliche Beratung gemäß § 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. la SGB V erfolgt, die auf weitere Prüfzeiträume keine Auswirkungen habe.
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Das SG hat mit Urteil vom 27.06.2018 aufgrund mündlicher Verhandlung den Bescheid des Beklagten vom 07.03.2016 wegen Verfristung der Festsetzung einer Beratung aufgehoben.
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Gegen das dem Beklagten am 11.07.2018 zugestellte Urteil hat dieser am 26.07.2018 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt.
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Er ist der Auffassung, dass die zweijährige Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V nicht auf die Festsetzung einer Beratung Anwendung finde. Die Gesetzesbegründung zur Ausschlussfrist beziehe sich nicht ausdrücklich auch auf die Maßnahme der Beratung nach § 106 Abs. 5a SGB V. Richtig sei, dass eine Beratung gemäß § 106 Abs. 5a i.V.m. Abs. 1a SGB V in der Regel auf eine Verhaltensänderung des Arztes gerichtet sei. Sie könne sich jedoch nicht sanktionierend in einem Disziplinarverfahren oder einem Zulassungsentziehungsverfahren auswirken. Sie diene lediglich dazu, den Arzt für das betroffene Verordnungsjahr auf Wirtschaftlichkeitspotenziale hinzuweisen, ohne Rechtsfolgen für die Zukunft zu haben. Anders als bei einer Beratung nach § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V, die bei Nichtbeachtung in der Zukunft weitere Sanktionen (Regresse) nach sich ziehen könne, sei dies bei einer Beratung nach § 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V ausgeschlossen. Aufgrund der Eindeutigkeit des Wortlauts sei eine weitergehende interpretierende, an der Gesetzesbegründung orientierte Auslegung, wie sie das SG vorgenommen habe, im Hinblick auf den Zweck der Regelung nicht zulässig. Im Übrigen nimmt der Beklagte Bezug auf den erstinstanzlichen Vortrag.
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Der Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 27.06.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verweist im Wesentlichen auf die Gründe des Urteils und ihren Vortrag im erstinstanzlichen Verfahren.
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Die mit Beschluss des SG vom 15.06.2016 beigeladenen Krankenkassen haben sich zur Sache nicht geäußert und keine Anträge gestellt.
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Die Beteiligten haben jeweils ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Krankenkassen und der Vertragsärzte, weil es sich vorliegend um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz ).
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Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Beklagten, über die der Senat nach dem erklärten Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG), ist statthaft und zulässig, aber in der Sache unbegründet.
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Gegenstand der Berufung ist nur der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 07.03.2016 (Beschluss vom 27.01.2016), mit dem der beklagte Beschwerdeausschuss den Widerspruch der Klägerin gegen den Prüfbescheid vom 12.03.2015 zurückgewiesen hat. In vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ist grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG. Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt der Prüfungsstelle (st. Rspr., vgl. Bundessozialgericht , Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R -, Rn. 16, in juris).
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Das SG hat den Widerspruchsbescheid zu Recht aufgehoben.
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Die Klage ist als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGG) statthaft und zulässig. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid formell beschwert i.S.d. § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG und damit klagebefugt. Sie erstrebt die Beseitigung einer in ihre Rechtssphäre eingreifenden Verwaltungsmaßnahme, die sie als rechtswidrig beanstandet. Der von den vertragsärztlichen Prüfgremien erlassene Beratungsbescheid ist, nicht anders als der Regressbescheid, ein Verwaltungsakt i.S.d. § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Ein nachteiliges Einwirken auf die Rechtssphäre der Klägerin fehlt nicht etwa deshalb, weil der angefochtene Bescheid keine materielle Ausgleichspflicht festsetzt, sondern nur eine immaterielle Maßnahme der „Beratung“. Auch bei der hier festgesetzten schriftlichen Beratung nach § 106 Abs. 1a i.V.m. Abs. 5a Satz 1 und 2 SGB V [in der hier vom 01.01.2008 bis 31.12.2016 maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl I 378); im Folgenden a.F.; zur Maßgeblichkeit des im Prüfzeitraums geltenden Rechts BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -, in juris, Rn. 30] handelt es sich nach der gesetzlichen Konzeption um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Sie soll die künftige Änderung des Verordnungsverhaltens bewirken. Der damit verbundene Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) geschützte Berufsfreiheit begründet eine Beschwer der Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R -, Rn. 10 f., in juris).
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Der streitgegenständliche Widerspruchsbescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Der Beklagte hat den Widerspruch gegen den Prüfbescheid vom 12.03.2015, der eine Richtgrößenprüfung abschließt, zu Unrecht zurückgewiesen. Denn der Prüfbescheid ist rechtswidrig, weil er im Hinblick auf das geprüfte Richtgrößenvolumen für das Jahr 2011 der Klägerin nicht innerhalb der 2-jährigen Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V a.F. zugegangen ist.
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Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheides ist § 106 Abs. 5a SGB V a.F. Danach werden Beratungen nach § 106 Abs. 1a Satz 1 SGB V a.F. bei Überschreitung der Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs. 6 und 8 SGB V durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und auf Grund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab-Prüfung). Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist (§ 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V a.F.).
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Der Senat kann offen lassen, ob die Voraussetzungen für eine Beratung materiell-rechtlich vorliegen. Jedenfalls greift im vorliegenden Fall die Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V a.F. Hiernach muss die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands nach Absatz 5a innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen.
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Geprüfter Verordnungszeitraum ist hier das Kalenderjahr 2011. Die Frist beginnt nach Ende des geprüften Verordnungsjahres, hier am 01.01.2012 (BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R -, in juris). Für die Wahrung der Frist kommt es regelmäßig auf den Zugang der ersten behördlichen Entscheidung, mithin den Bescheid der Prüfungsstelle an (BSG, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, Rn. 25, in juris). Die streitgegenständliche Beratung wurde hier erstmals mit Prüfbescheid vom 12.03.2015 und damit offensichtlich nach Ablauf der Frist (gem. § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 187 Abs. 2, 188 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch am 31.12.2013) festgesetzt. Tatbestände, die ausnahmsweise die Frist verlängern könnten (u.a. Hemmungstatbestände) sind nicht ersichtlich und wurden auch nicht geltend gemacht. Auch Vertrauensschutz ausschließende Tatbestände des § 45 Abs. 2 und 4 Satz 1 SGB X sind nicht ersichtlich.
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Die Ausschlussfrist gilt entgegen der Ansicht des Beklagten nicht nur für die Festsetzung eines Regresses nach § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V a.F., sondern auch für die Festsetzung einer Beratung nach § 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V a.F.
32
Bei einer Beratung handelt es sich – wie bereits oben ausgeführt – um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens, sozusagen um ein Minus zum Regress. Je nachdem, wie stark das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen unbegründet übersteigt, kommt entweder eine Beratung (- bei mehr als 15 vom Hundert -) oder ein Regress (- bei mehr als 25 vom Hundert -) als Sanktion in Betracht.
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Nach der Rechtsprechung des BSG, welcher der Senat folgt, kommt den Richtgrößen nach der Intention des Gesetzgebers aufgrund des Wortlauts des § 84 Abs. 6 Satz 3 SGB V (in der vom 01.01.2008 bis 31.12.2016 geltenden Fassung) eine Steuerungsfunktion zu. Danach leiten die Richtgrößen den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Leistungen nach § 31 SGB V nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Steuerungsfunktion wird über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen abgesichert. Mit der Übertragung der Verantwortung für die Information und Beratung der Vertragsärzte über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der von ihnen verordneten Leistungen auf die Prüfgremien verband der Gesetzgeber die Vorstellung, erhebliche Wirtschaftlichkeitspotentiale zu aktivieren und die Versorgungsqualität zu verbessern. Wie jede Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zielt auch die Beratung nach § 106 Abs. 1a i.V.m Abs. 5a Satz 1 und 2 SGB V a.F. letztlich auf eine Verhaltensänderung. Die konkrete Ausgestaltung der Maßnahme steht im Ermessen der Prüfgremien, soweit die Partner der Gesamtverträge keine Bestimmungen in den Prüfungsvereinbarungen treffen. Dem Sinn und Zweck der Maßnahme dürfte am ehesten ein persönliches Beratungsgespräch gerecht werden. Unabhängig von der Art ihrer Ausgestaltung erfolgt mit der Festsetzung einer Beratung jedenfalls eine Beurteilung des Verordnungsverhaltens des Vertragsarztes. Die Prüfgremien treffen die Feststellung, dass eine Überschreitung der Richtgrößen nicht durch Praxisbesonderheiten begründet, das Verordnungsverhalten des Vertragsarztes mithin unwirtschaftlich war. Der Vertragsarzt muss sich der Maßnahme der „Beratung“ unterziehen, auch wenn diese unter Umständen nur in der Kenntnisnahme des Festsetzungsbescheides besteht. Für die Zeit ab dem 01.01.2012 kommt hinzu, dass nach der Einfügung von § 106 Abs. 5e SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) die Festsetzung einer Beratung für einen vorhergehenden Prüfzeitraum Voraussetzung für die Festsetzung eines Regresses ist. Schließlich ist auch nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann (BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R -, Rn. 10 f., in juris).
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In ständiger Rechtsprechung hat das BSG darauf hingewiesen, dass für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren generell eine vierjährige Ausschlussfrist besteht. Dabei stellt das BSG darauf ab, dass das Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren binnen vier Jahren mit einer Bekanntgabe der Entscheidung zumindest des Prüfungsausschusses abzuschließen ist (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R -, Rn. 62; BSG, Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R -, Rn. 12, alle in juris). Für die Sonderregelung des § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V a.F. betreffend Verordnungsregresse wegen Überschreitung von Richtgrößenvolumina, welche die Ausschlussfrist auf zwei Jahre verkürzt, kann nichts Anderes gelten. Auch insoweit ist das Prüfungsverfahren innerhalb der Frist – unabhängig vom Ergebnis – abzuschließen. Auch wenn der Wortlaut der Vorschrift eine Auslegung ermöglichen würde, die verkürzte Ausschlussfrist nur bei der Festsetzung eines Regresses anzuwenden, wäre dies weder mit den grundsätzlichen Überlegungen zur Notwendigkeit einer Ausschlussfrist, noch mit dem Sinn und Zweck der verkürzten Ausschlussfrist vereinbar.
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Die grundsätzliche Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergibt sich aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit gem. Art. 20 Abs. 3 GG (BSG, Urteil vom 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91 -, Rn. 23, in juris). Dabei kann zur Sicherstellung des Anspruchs des Vertragsarztes auf Rechtssicherheit nicht nach dem Ergebnis des Prüfverfahrens unterschieden werden. Das BSG hat demnach auch überzeugend regelmäßig auf den Abschluss des Verfahrens abgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R -, Rn. 27; BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R -, Rn. 62, in juris) und nicht auf das Ergebnis der Prüfung.
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Diese Grundsätze gelten auch für die Beurteilung der verkürzten Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V. Die Begründung des BSG zur Erforderlichkeit einer vierjährigen Ausschlussfrist bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist vollständig auf die gesetzlich normierte zweijährige Ausschlussfrist übertragbar. Danach muss der das Prüfverfahren abschließende Bescheid der Wirtschaftlichkeitsprüfung innerhalb von vier Jahren nach Festsetzung des von der Kürzungsmaßnahme betroffenen Honorars (bei Honorarkürzungen) bzw. des geprüften Zeitraums (bei Verordnungsregressen) erlassen werden, weil es für den Vertragsarzt unzumutbar ist, über einen längeren Zeitraum hinweg nicht zu wissen, ob sein Behandlungs- bzw. Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist (BSG, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, Rn. 26, in juris). Wenn es sich bei einer als Ergebnis des Prüfverfahrens festgesetzten Beratung um eine dem Regress vergleichbare – wenn auch weniger einschneidende – Sanktion handelt, muss sich der Gedanke der Rechtssicherheit hinsichtlich des Wissens, ob das Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist, einheitlich auswirken. Die Anwendung von unterschiedlichen Ausschlussfristen abhängig vom Ergebnis des Prüfverfahrens und letztlich abhängig vom im Prüfverfahren festgestellten Maß des Überschreitens des Richtgrößenvolumens wäre mit dem Gebot der Rechtsicherheit aus Art. 20 Abs. 3 GG nicht vereinbar.
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Die vom SG und dem Senat vorgenommene Auslegung steht mit der bisherigen Rechtsprechung des BSG im Einklang. Dieses hat insbesondere darauf hingewiesen, dass § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V nur die Richtgrößenprüfung betreffe und insoweit eine kürzere, zweijährige Frist normiere (BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R -, Rn. 29, in juris). Auch insoweit differenziert das BSG nicht nach dem Ergebnis der Richtgrößenprüfung.
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Die Auslegung ergibt sich zudem eindeutig aus den Gesetzesmaterialien zur Einfügung der zweijährigen Ausschlussfrist, wonach Zeiträume von mehr als zwei Jahren zwischen dem geprüften Verordnungszeitraum und dem Abschluss der Prüfung für die Betroffenen unzumutbar seien. Durch die Neuregelung würden die Prüfgremien zu einer zeitnahen Prüfung verpflichtet. Hierdurch würde die Transparenz und Signalwirkung der Prüfungen verbessert (BT-Drs. 16/3100 S. 136). Die Gesetzesbegründung stellt demnach auch auf den Abschluss der Prüfung ab und nicht auf einen Regress als Ergebnis der Prüfung.
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Im Ergebnis steht demnach der Festsetzung der Beratung mit Bescheid der Prüfungsstelle vom 12.03.2015 die Ausschlussfrist des § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V a.F. entgegen. Dies hätte der Beklagte mittels Aufhebung des Bescheides im Widerspruchsverfahren berücksichtigen müssen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO).
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Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG). Nach § 63 Abs. 2 S. 1 GKG ist der Streitwert von Amts wegen festzusetzen, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder das Verfahren sich anderweitig erledigt. Der Streitwert ist gem. § 52 Abs. 1 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Es ist auf das wirtschaftliche Interesse an der erstrebten Entscheidung und ihren Auswirkungen abzustellen. Erstrecken sich die Auswirkungen auf eine längere Zeit, ist dies gebührend zu berücksichtigen (BSG SozR 3-1500 § 193 Nr. 6; SozR 3-1930 § 8 Nr. 1). Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, so ist deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit darf der Streitwert nicht 2,5 Millionen EUR übersteigen (§ 52 Abs. 4 GKG). Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5.000,00 EUR (§ 52 Abs. 2 GKG) anzunehmen. Dies ist hier der Fall. Da Gegenstand des Verfahrens die Festsetzung einer Beratung und nicht eines konkret bezifferten Regresses ist, kommt es entgegen der Ansicht der Klägerin nicht auf die Abweichung zwischen Klägerin und Beklagtem betreffend des individuellen Richtgrößenvolumen 2011 an. Der Senat sieht aber auch entgegen der Ansicht des Beklagten, der sich auf den Beschluss des BayLSG vom 07.09.1998 - L 12 B 350/97 KA -, in juris) beruft, keine Veranlassung, den Streitwert nur auf ein Viertel des Regelstreitwerts festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG
§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG
§§ 187 Abs. 2, 188 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 95 SGG
§ 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 31 SGB V
§ 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 106 Abs. 5a Satz 1 SGB V
§ 106 Abs. la SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V
§ 106 Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Abs. la SGB V
§ 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 8 SGB V
§ 106 Abs. 5a SGB V
§ 106 Abs. 5a i.V.m. Abs. 1a SGB V
§ 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 106 Abs. 1a i.V.m. Abs. 5a Satz 1 und 2 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V
§ 106 Abs. 1a Satz 1 SGB V
§ 84 Abs. 6 und 8 SGB V
§ 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V
§ 26 Abs. 1 SGB X
§ 45 Abs. 2 und 4 Satz 1 SGB X
§ 84 Abs. 6 Satz 3 SGB V
§ 106 Abs. 1a i.V.m Abs. 5a Satz 1 und 2 SGB V
§ 106 Abs. 5e SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz
§ 63 Abs. 2 S. 1 GKG
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 52 Abs. 3 GKG
§ 52 Abs. 4 GKG
§ 52 Abs. 2 GKG
Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 20 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 13/10 R
B 6 KA 8/14 R
B 6 KA 40/12 R
B 6 KA 14/09 R
B 6 KA 45/14 R
B 6 KA 63/04 R
B 6 KA 40/05 R
6 RKa 37/91
L 12 B 350/97 K