Sozialgericht GieBen (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2022-02-17, Aktenzeichen S 7 KR 432/20
ECLI: ECLI:DE:SGGIESS:2022:0217.S7KR432.20.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Im Streit steht die Erstattung im Jahr 2020 entstandener Kosten des Klägers für häusliche Krankenpflege in Form von Injektionen (Neurop und Vitamin B 12).
Bei dem 1939 geborenen Kläger ist ein GdB von 80 anerkannt. Es liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, Hypogonadismus, Hypotonie, Hypothyreose, Pankreas- und Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörung, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom). Er unterzieht sich wegen wiederholter Erschöpfungszustände seit Jahren stationären Behandlungen in der B.-Klinik von C.; ambulant nimmt er diverse Präparate zwecks Behandlung von Nährstoffmängeln ein. Im Mai 2013 diagnostizierte Dr. med. E., Privatklinik Medical Resort D., eine „Mitochondriopathie, genetisch bedingtes ausgeprägtes physisches Erschöpfungssyndrom mit Muskelschwäche“. Ein fachneurologisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. G. vom 10.01.2017 (S 7 KR 38/14) ergab, dass die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung weder gesichert sei noch ausgeschlossen werden könne. Den hiernach zur Diagnostik erforderlichen Untersuchungen hat sich der Kläger (zumindest in Teilen) nicht unterziehen wollen. Das Hessische Landessozialgericht hat ein weiteres Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. med. S. eingeholt (L 1 KR 42/20), das sich u. a. mit der Frage der erforderlichen Behandlung beschäftigt, wenn man eine mitochondriale Erkrankung im Falle des Klägers unterstellt.
Am 10.01.2020 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Bewilligung von häuslicher Krankenpflege für das Jahr 2020. Beigefügt war eine Verordnung der Privatarztpraxis Dres. med. H./K. für Behandlungspflege (je 2x wöchentliche Injektionen von Neurop und Vitamin B 12 3000 mg Hevert) für die Zeit vom 01.01.2020 bis 31.12.2020.
Mit Bescheid vom 21.01.2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab mit der Begründung, dass die verordnenden Ärztinnen Dres. med. H./K. nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien. Der Kläger erhob am 28.01.2020 Widerspruch. Er machte geltend, zur Behandlung seiner mitochondrialen Stoffwechselerkrankung stünden keine dem allgemeinen medizinischen Standard entsprechenden vertraglichen Leistungen zur Verfügung. Die in häuslicher Krankenpflege verabreichten Mittel seien lebensnotwendig. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.06.2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Am 17.06.2020 hat der Kläger Klage erhoben (Az. S 7 KR 432/30). Eine am 26.06.2020 eingegangene weitere – zunächst unter dem Az. S 7 KR 441/20 geführte – Klage richtet sich ebenfalls gegen die vorgenannten Bescheide. Mit Beschluss vom 17.11.2020 hat die Kammer die Verfahren S 7 KR 432/20 und S 7 KR 441/20 deshalb zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem o.g. Aktenzeichen verbunden.
Der Kläger hat Rechnungen der Ökumenischen Diakoniestation F. über die im Jahr 2020 verabreichten Injektionen vorgelegt (Bl. 100 ff. der Gerichtsakte): 88,20 € (Januar), 78,40 € (Februar), 92,16 € (März), 81,92 € (April), 92,16 € (Mai), 92,16 € (Juni), 92,16 € (Juli), 92,16 € (August), 81,92 € (September), 92,16 € (Oktober), 34,48 € (November), 81,92 € (Dezember). Auf die umfangreichen Unterlagen des Klägers zu mitochondrialen Stoffwechselerkrankungen wird Bezug genommen.
Der Kläger beantragt (sinngemäß, vgl. Bl. 1 der Gerichtsakte),
1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21.01.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.06.2020 zu verurteilen, dem Kläger die im Jahr 2020 angefallenen Kosten für häusliche Krankenpflege in Form von Injektionen (Neurop und Vitamin B 12 3000 mg Hevert) in Höhe von 999,30 € zu erstatten.
2. von Amts wegen ein internistisches Gutachten einzuholen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hält die angegriffenen Bescheide für rechtmäßig.
Die Kammer hat die Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med. G. vom (SG Gießen - S 7 KR 38/14 -) und Prof. Dr. med. S. (Hessisches LSG - L 1 KR 42/20 -) sowie das Protokoll zum Erörterungstermin am 28.07.2020 und die Sitzungsniederschrift vom 18.11.2021 aus dem Verfahren L 1 KR 42/20 beigezogen.
Mit Schreiben vom 19.07.2020 hat die Kammer die Beteiligten unter Fristsetzung von fünf Wochen zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Der Kläger hat ausgeführt, dass sich seine mitochondriale Stoffwechselstörung u.a. in einem Mangel an bestimmten Vitaminen äußere und eine kassenärztliche Behandlung nicht verfügbar sei. Es sei davon auszugehen, dass die Diagnose einer primären Mitochondriopathie gesichert sei. Anderenfalls müsse weiter von Amts wegen ermittelt werden durch Einholung eines internistischen Sachverständigengutachtens, weil die bei ihm bestehende Mitochondriopathie keine neurologische, sondern eine internistische Erkrankung sei. Die Gutachten von Prof. Dr. med. G. und Prof. Dr. med. S. seien deshalb keine geeignete Entscheidungsgrundlage. Er verweist auf eine im Jahr 2021 von Dr. med. H. durchgeführte Bioresonanzuntersuchung, die belege, dass nicht die Muskeln, sondern die Schleimhäute betroffen seien. Zudem sei der im Juli 2021 in der B.-Klinik von C. diagnostizierte Alpha-1-Antitrypsin-Mangel nicht berücksichtigt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte in diesem und dem Verfahren S 7 KR 384/20 Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Sein diesbezügliches Ermessen hat das Gericht nach Anhörung der Beteiligten mit einer Frist von fünf Wochen zugunsten einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid ausgeübt.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 21.01.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.06.2020 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der ihm im Jahr 2020 entstandenen Kosten für häusliche Krankenpflege in Form von Injektionen (Neurop und Vitamin B 12 3000 mg Hevert) in Höhe von 999,30 €.
Als Anspruchsgrundlage kommt allein §§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt., 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in Betracht.
Nach § 37 Abs. 4 SGB V sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. § 37 Abs. 4 SGB V regelt damit den Fall, dass die Krankenkasse grundsätzlich ihre Leistungspflicht vor Inanspruchnahme der Krankenpflege anerkannt hat und von der Gewährung von Sachleistungen entweder absieht oder ihr dies nicht möglich ist. Dagegen ist § 13 Abs. 3 SGB V einschlägig, wenn die Krankenkasse von vornherein das Vorliegen der Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 bis 2 SGB V verneint hat, mit der Sache wegen Unaufschiebbarkeit gar nicht befasst war oder nicht rechtzeitig entschieden hat (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 16.11.2020), Rn. 94). Vorliegend handelt es sich um einen Fall des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, denn die Beklagte hat die Leistungen abgelehnt mit der Begründung, dass die gesetzlichen Voraussetzungen (hier: Verordnung durch eine/n Vertragsarzt/-ärztin) nicht erfüllt seien.
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
Erstattungsfähig sind also - außer im Fall einer unaufschiebbaren Leistung - nur Kosten für eine notwendige Behandlung, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehnt und dem Versicherten „dadurch“ für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstehen. Die Versicherten müssen daher die Leistung grundsätzlich vor der Beschaffung beantragen und einen Bescheid der Krankenkasse abwarten. Denn bei einer Ablehnung zu Unrecht muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen. Hieran fehlt es, wenn die Krankenkasse vor der Selbstbeschaffung mit dem konkreten Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, juris, Rn. 11). Hieran gemessen würde eine Kostenerstattung jedenfalls für bis zum 10.01.2020 (Antragstellung) erbrachte Leistungen häuslicher Krankenpflege daran scheitern, dass dem Kläger die Kosten hierfür nicht „durch“ die Ablehnung der Beklagten, sondern sogar schon vor der Befassung der Beklagten durch Selbstbeschaffung entstanden sind.
Inhaltlich erhalten Versicherte gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V in ihrem Haushalt häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Da es hier um die Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel geht, sind auch die Grenzen des Anspruchs auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln zu beachten. Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit sie nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind (vgl. § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 Satz 1 und 5 SGB V). Ihre Verordnung ist ausnahmsweise zulässig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten (§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 12 Abs. 2 AM-RL). Als Standardtherapeutika zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen in Betracht kommen wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann (vgl. Anlage I zur Arzneimittel-Richtlinie, Nr. 44). Unter diesen Voraussetzungen hätte ein Vertragsarzt nicht verschreibungspflichtige Vitaminpräparate wie Neurop und Vitamin B 12 verordnen können. Entsprechende Diagnosen sind im Fall des Klägers jedoch nicht dokumentiert. Ansonsten sind in der Anlage I mitochondriale Stoffwechselerkrankungen nicht als Indikationsgebiete aufgeführt.
Jedenfalls aber scheitert das Erstattungsbegehren für das gesamte Jahr 2020 daran, dass den erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege keine kassenärztliche Verordnung zugrunde lag, ohne dass ein Fall des Systemversagens gegeben war.
Insoweit gelten für den Kostenerstattungsanspruch die gleichen Voraussetzungen wie für den Naturalleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege (BSG, Urteil vom 30.11.2017 – B 3 KR 11/16 R –, juris). Die verordnende Ärztin verfügte im Verordnungszeitpunkt nicht über eine Kassenzulassung und war somit kein zugelassener Leistungserbringer im Sinne von § 76 Abs. 1 SGB V, den der Kläger in Anspruch nehmen durfte. Nur ausnahmsweise darf eine privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen werden, nämlich wenn ein Notfall vorliegt und die Inanspruchnahme sich als Notfallbehandlung darstellt (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Im Übrigen ermächtigt die Vorschrift nicht, die Grenzen des vertragsärztlichen Leistungsumfangs zu überschreiten. Eine nicht anerkannte Behandlungsmethode kann nicht unter dem Aspekt der Notfallbehandlung vertragsärztliche Leistung werden. Etwas anderes gilt nur im Fall eines Systemversagens (vgl. dazu BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R –, juris). Dann darf sich der Versicherte auch ohne dringende Behandlungsbedürftigkeit unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V außerhalb des Vertragsarztsystems privat behandeln lassen (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 76 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 26 ff.).
Dies zugrunde gelegt, hätte allein wegen der in der Verordnung angegebenen Mitochondriopathie eine privatärztliche Verordnung von Neurop und Vitamin B12 in Frage kommen können. Dies scheitert aber daran, dass ein Systemversagen hier nicht vorliegt.
Die Kammer geht nach wie vor davon aus, dass die Diagnose einer Mitochondriopathie im Fall des Klägers nicht gesichert ist. Die aus Sicht des Klägers die Notwendigkeit der Medikation begründende Mitochondriopathie ist nicht im erforderlichen Vollbeweis, d.h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen.
Dies steht zur Überzeugung der Kammer aufgrund des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. med. G. vom 10.01.2017 fest. Demnach ist die Diagnose einer mitochondrialen Erkrankung nicht als gesichert anzusehen, wenngleich sie umgekehrt auch nicht ausgeschlossen werden kann (S. 46 des Gutachtens, Bl. 221 der Gerichtsakte im Verfahren S 7 KR 38/14). Dieses Ergebnis leitet Prof. Dr. med. G. für die Kammer nachvollziehbar aus dem Umstand ab, dass etablierte diagnostische Verfahren wie eine muskelbioptische Aufarbeitung mit enzymhistochemischer Analyse, eine biochemische Untersuchung der Atmungskettenenzymfunktionen im Gewebe sowie molekulargenetische Untersuchungen der mitochondrialen DNA und/oder nuklearer mitochondrialer Gene im Falle des Antragstellers bislang nicht erfolgt sind. Die im Mai 2013 in der Medical Resort-Klinik D. gestellte Diagnose einer Mitochondriopathie beruht vielmehr allein auf laborchemischen Befunden (u.a. Citrullin im Urin, Nitrotyrosin, Coenzym Q10- und APT-Bestimmungen) sowie genetischen Untersuchungen (u.a. Vitamin-D-Rezeptor, Tumor-Nekrose-Faktor Alpha, Superoxiddismutase 2, Katalase (Position 89 und Position 262), GIutathion-S-Transferase T1, -P1 und -M1. etc.). Aus fachneurologischer Sicht und gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bzw. der AWMF handelt es sich bei diesen zur Diagnose einer Mitochondriopathie führenden laborchemischen und genetischen Untersuchungen nicht um klinisch und/oder wissenschaftlich etablierte diagnostische Parameter für den Nachweis einer mitochondrialen Erkrankung (S. 41 ff. des Gutachtens, Bl. 216 ff. der Gerichtsakte im Verfahren S 7 KR 38/14).
Prof. Dr. med. S. hat dies in seinem Sachverständigengutachten ausdrücklich bestätigt. Zusätzlich hat er mit Bezug auf das zuvor von Dr. med. R. erstellte Sachverständigengutachten herausgearbeitet, dass der bei dem Kläger bestehende unbehandelte Hypogonadismus ebenfalls zu Symptomen führen kann, wie sie der Kläger beschreibt. Hier sieht der Sachverständige ebenfalls einen vorrangigen Behandlungsbedarf zwecks Abgrenzung der Symptomatik von einer Mitochondriopathie.
Mangels abgeschlossener Diagnostik in Bezug auf die mitochondriale Erkrankung kann die Notwendigkeit diesbezüglicher (privatärztlich verordneter) Injektionen in häuslicher Krankenpflege nicht festgestellt werden. Dies geht zu Lasten des Klägers, dem im Zweifel der Nachweis der Notwendigkeit der streitigen Behandlung obliegt. Es ist Sache des Klägers, zunächst die nach allgemein anerkanntem Stand der Wissenschaft erforderlichen Untersuchungen zur Feststellung von Mitochondriopathie durchführen zu lassen. Es ist weder vorgetragen noch sonst für die Kammer ersichtlich, dass sich der Kläger seit Erstellung des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. med. G. einer leitlinien-gerechten Diagnostik unterzogen hätte. Weder die 2021 durchgeführte Bioresonanzuntersuchung noch der zwischenzeitlich diagnostizierte Alpha-1-Antitrypsin-Mangel reichen aus für eine leitliniengerechte Diagnostik. Das vom Hessischen Landessozialgericht bei Prof. Dr. med. S. eingeholte Gutachten beleuchtet gleichwohl hypothetisch die erforderliche Behandlung, wenn man das Vorliegen einer Mitochondriopathie unterstellt. Eine weitergehende Diagnostik ist in diesem Rahmen deshalb nicht erfolgt, weil der Kläger sich lediglich bereit erklärt hat, einzelne Untersuchungen durchführen zu lassen, die aber für sich genommen nicht zur Diagnostik ausreichend gewesen wären.
Von der vom Kläger beantragten Einholung eines internistischen Sachverständigengutachtens von Amts wegen konnte die Kammer absehen. Zur Überzeugung der Kammer greift der Einwand des Klägers nicht, dass es sich bei der Mitochondriopathie um eine internistische Erkrankung handele, während Prof. Dr. med. G. und Prof. Dr. med. S. die Krankheit vom nicht einschlägigen neurologischen Standpunkt betrachtet hätten. Die Sachverständigen haben sich bei ihren Ausführungen auf die AWMF-S1-Leitlinie „Mitochondriale Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bezogen. Dort werden die biologischen, histologischen und genetischen Grundlagen (Kap. 2.2) und der multisystemische Charakter der Erkrankungen (Kap. 1) erläutert. Gemeinsames Kennzeichen der Erkrankungen sind demnach Störungen im Bereich mitochondrial lokalisierter Stoffwechselwege, die sich häufig mit einer neurologischen Symptomatik präsentieren (Kap. 2.1). Dies ist genau das Krankheitsbild, das der Kläger beschreibt. Es besteht daher keine Notwendigkeit, den Sachverhalt speziell internistisch zu beurteilen.
Selbst wenn man das Vorliegen einer Mitochondriopathie bei dem Kläger – wie im Gutachten von Prof. Dr. med. S. erfolgt – hypothetisch unterstellen würde, könnten nur einige wenige Präparate indiziert sein: Coenzym Q10, Alpha-Liponsäure, Dichloracetat, bestimmte Vitamine (B1, B2, B3, B6, B9, E), Succinat und Pyruvat, Kreatin und L-Carnitin. Vorausgesetzt ist jeweils ein nachgewiesener Mangel. Diesem hypothetischen Ansatz zu folgen sieht die Kammer jedoch keinen Anlass, da eine mitochondriale Erkrankung im Falle des Klägers nicht nachgewiesen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 37 SGB V
§ 34 SGB V
§ 31 SGB V
§ 76 SGB V
§ 193 SGG
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt., 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuchs
§ 37 Abs. 4 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 37 Abs. 1 bis 2 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 34 Abs. 1 Satz 1 und 5 SGB V
§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 76 Abs. 1 SGB V
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 63/22
B 3 KR 31/24 B
S 7 KR 38/14
L 1 KR 42/20
S 7 KR 432/30
S 7 KR 441/20
S 7 KR 432/20
S 7 KR 384/20 B
B 3 KR 20/08 R
B 3 KR 11/16 R
B 1 KR 44/12 R