Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-09-16, Aktenzeichen L 15 U 491/22
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:0916.L15U491.22.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.09.2022 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Anerkennung einer Karotisdissektion mit nachfolgendem Schlaganfall als Folge eines Arbeitsunfalls vom 06.10.2016 und die Gewährung einer Verletztenrente.
Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist promovierter Biologe und war als wissenschaftlicher Mitarbeiter beim W. QQ. beschäftigt. Am 06.10.2016 vormittags stolperte er während der Arbeitszeit beim Herabsteigen einer Treppe und knickte mit dem rechten Sprunggelenk um. Er stellte sich nur kurze Zeit später beim Durchgangsarzt vor, der eine leichte Weichteilschwellung und einen Druckschmerz über dem Außenknöchel dokumentierte und eine Distorsion des oberen Sprunggelenkes rechts diagnostizierte. Der Kläger wurde mit Unterarmgehstützen versorgt. Es wurde Kühlung und Hochlagerung des rechten Fußes empfohlen. Der Kläger ging zunächst seiner beruflichen Tätigkeit weiter nach.
Am 30.10.2016 kehrte der Kläger von einer beruflichen Tagung nach Hause zurück und klagte über starke Kopfschmerzen. Am Morgen des 31.10.2016 wurde er notfallmäßig im Helios Klinikum Krefeld aufgrund einer akut aufgetretenen Hemiparese rechts und Aphasie aufgenommen. Es wurde ein ischämischer Schlaganfall im Stromgebiet der Arteria cerebri media links infolge einer Karotisdissektion links diagnostiziert. Am selben Tag wurde eine Thrombektomie und am 03.11.2016 eine dekompressive Hemicraniektomie durchgeführt. Zur Behandlung der Hemiparese rechts und der Aphasie schlossen sich rehabilitative Maßnahmen an, die zu einer Besserung der Symptomatik führten, jedoch verblieben eine Hemiparese rechts und eine deutliche sprachliche Beeinträchtigung. Arbeitsfähigkeit ist nicht wieder eingetreten. Dem Kläger wurde ein Grad der Behinderung (GdB) von 90 mit den Merkzeichen G, aG, B und H zuerkannt.
Am 23.02.2017 informierte der Bruder des Klägers die Beklagte, dass der Kläger drei Wochen nach dem Unfallereignis vom 06.10.2016 einen Schlaganfall erlitten habe und der Schlaganfall seiner Auffassung nach und der Auffassung eines befreundeten Neurologen nach auf das Unfallereignis zurückzuführen sei. Die Beklagte holte daraufhin Befundberichte der behandelnden Ärzte und eine beratungsärztliche Stellungnahme ein. Der den Kläger behandelnde Neurologe P. teilte mit, der Kläger sei seit 1988 wegen einer Epilepsie medikamentös behandelt worden und sei seit Jahrzehnten anfallsfrei. Er würde die Kausalität zwischen dem Sturz und der Dissektion bejahen. Der Beratungsarzt R. konnte demgegenüber einen Ursachenzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 06.10.2016 und der Karotisdissektion nicht ableiten. In seiner Stellungnahme vom 17.05.2017 verwies er darauf, dass ein Erstkörperschaden im Bereich der Halswirbelsäule anlässlich der durchgangsärztlichen Behandlung nicht vermerkt worden sei.
Mit Bescheid vom 14.06.2017 erkannte die Beklagte das Ereignis vom 06.10.2016 als Arbeitsunfall an. Weiterhin führte sie aus, unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei nicht eingetreten. Unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der Karotisdissektion und des daraus resultierenden apoplektischen Insults werde abgelehnt. Folge des Versicherungsfalls sei eine folgenlos verheilte Distorsion des oberen Sprunggelenkes.
Der Kläger legte hiergegen am 21.06.2021 Widerspruch ein, der zunächst nicht begründet wurde. Mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.
Mit Schreiben vom 25.09.2017 führte der Kläger zu Begründung seines Widerspruchs aus, als er am 06.10.2016 beim Herabsteigen einer Treppe gestolpert sei, sei kompensatorisch eine reflektorische Gegenbewegung des Kopfes erfolgt. Infolgedessen habe er über eine schleudertraumaartige Klinik geklagt, welcher er aber keine Bedeutung zugemessen habe. Dies könne sein Bruder bezeugen. Der unfallbedingte Erstschaden habe zu einem Thrombos geführt, welcher den Schlaganfall ausgelöst habe. Dieser Krankheitsverlauf werde dadurch belegt, dass er gegenüber seiner Ehefrau bereits vor dem Schlaganfall über heftige Kopfschmerzen geklagt habe, während die Beschwerden des Schleudertraumas gleichmäßig innerhalb einer Woche abgeklungen seien. Es lägen keine Risikofaktoren für eine andere als die traumatische Ursache vor.
Der Kläger hat am 19.10.2017 Klage beim Sozialgericht Düsseldorf erhoben. Er hat die Anerkennung der Karotisdissektion sowie des daraus resultierenden Schlaganfalls und die schlaganfallbedingten, verbliebenen Beeinträchtigungen als Unfallfolgen sowie deren Entschädigung begehrt. Er hat ein ärztliches Attest des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie P. vom 09.11.2017 vorgelegt, demnach er beim Stolpern auf der Treppe am 06.10.2016 im Fallen den Kopf scherartig überstreckt habe. Dieser Mechanismus habe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Dissektion der Halsarterie verursacht, die sich innerhalb weniger Wochen bis zum 31.10.2016 entwickelt und zuletzt die Arterie komplett verschlossen habe, so dass eine akute Hirnischämie links stattgefunden habe.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid vom 14.06.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2017 teilweise insoweit aufzuheben, als die Karotisdissektion und der darauf resultierende Schlaganfall nicht als Folge des Unfalls vom 06.10.2016 anerkannt worden sind, und die Beklagte zu verpflichten, auch die Karotisdissektion und den daraus resultierenden Schlaganfall sowie die nunmehr vorhandenen, bleibenden Beeinträchtigungen des Klägers als Folgen des unfallbedingten Schlaganfalls anzuerkennen und zu entschädigen, insbesondere dem Kläger eine Verletztenrente nach einer MdE von 100 % zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Sozialgericht hat Befundberichte von behandelnden Ärzten sowie ein Sachverständigengutachten des Chefarztes der Klinik für Neurologie und Neurophysiologie H. eingeholt. Der Sachverständige hat den Kläger und seine Ehefrau im Rahmen einer ambulanten Untersuchung am 14.03.2019 zum Unfallhergang und einer Symptomatik im Zeitraum nach dem Unfallereignis bis zum Eintritt des Schlaganfalls am 31.10.2016 befragt. In seinem Gutachten vom 13.03.2019 hat er ausgeführt, bei dem Kläger hätten nach einem Sturz auf der Treppe am 06.10.2016 mit anamnestisch einem Anprall und einer Hyperflexion im Rumpf- und Nackenbereich links auch nachfolgend Kopf- und Nackenschmerzen bestanden, denen der Kläger bei initial nur mäßiger Ausprägung subjektiv keine Bedeutung zugemessen habe. Der Kläger habe am 06.10.2016 ein für die Dissektion verantwortlich anzunehmendes stumpfes bzw. indirektes Bagatelltrauma, welches in den folgenden Tagen zu Kopfschmerzen und einem Schmerz hinter dem Auge lokalisiert geführt habe, erlitten. Man unterscheide zwei Formen der traumatischen Dissektion der hirnversorgenden Arterien. Bei der ersten handle es sich um eine Dissektion, die durch das Eindringen von Fremdkörpern entstehe. Bei der zweiten handle es sich um eine Dissektion, die durch extreme oder ruckartige Kopfbewegung oder durch stumpfes Halstrauma ohne Eindringen von Fremdkörpern verursacht werde. Hierbei handle es sich um alltägliche Krafteinwirkungen (Husten, Niesen, Pressen) oder typische Halstraumen, wie Handkantenschlag, Autounfall und chiropraktische Manipulation. Das Unfallereignis als solches sei grundsätzlich geeignet, eine Gefäßdissektion zu verursachen, und zwar unabhängig von der Frage, ob bei dem Unfall – auf energiearmem Niveau – mit dem Kopf gegen die Treppe geschlagen worden sei oder nicht, da bereits Scherkräfte, wie sie bei dem Unfallereignis aufgetreten seien und die zu einem Hin- und Herbewegen des Kopfes führten, als Bagatelltrauma ausreichend sein könnten. Das Ereignis vom 06.10.2016 sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Ursache der Gefäßdissektion. Hinweise für anlagebedingte Risikofaktoren für eine Gefäßdissektion, wie eine angeborene Bindegewebeerkrankung, ergäben sich bei dem Kläger nicht. Die Gesamt-MdE auf neurologischem Fachgebiet betrage 90 vH.
Auf Hinweis der Beklagten, dass bei dem Kläger eine arterielle Hypertonie diagnostiziert worden sei und diese möglicherweise eine unfallunabhängige Ursache für die Dissektion darstelle, hat H. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 31.07.2019 erläutert, dass zwar diese Diagnose gestellt worden sei, jedoch keine antihypertensive Medikation verordnet worden sei. Darüber hinaus seien keine arteriosklerotischen Veränderungen in den Gefäßdarstellungen beschrieben worden, was bei einer arteriosklerotische bedingten Dissektion zu erwarten gewesen wäre.
Die Beklagte ist dem Gutachten von H. unter Vorlage einer beratungsärztlichen Stellungnahme von I. vom 30.09.2019 entgegengetreten. Diese hat ausgeführt, dass eine Einwirkung auf die Halswirbelsäule bei dem Ereignis vom 06.10.2016 nicht ärztlich dokumentiert sei. Weiterhin hat sie darauf hingewiesen, dass bei der vom Kläger beschriebenen Symptomatik stärkster Kopfschmerzen wenige Stunden vor der notfallmäßigen Aufnahme in die neurologische Klinik vielmehr naheliegend sei, dass es in diesem Zeitpunkt zu einer spontanen Dissektion gekommen sei.
Das Sozialgericht hat daraufhin erneut von Amts wegen ein neurologisches Gutachten von O., Chefarzt der Klinik für Neurologie des A. Hospitals QQ. eingeholt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 23.03.2020 das Ergebnis der Begutachtung von H. bestätigt und zusammenfassend festgehalten, das Unfallereignis vom 06.10.2016 sei mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ursächlich für die sich im Verlauf von 25 Tagen progredient entwickelnde Karotisdissektion mit konsekutivem arterio-arteriell embolischem linkshemisphärischen Hirninfarkt. Die MdE schätze er mit 100 vH ein.
Auf die Einwände der Beklagten gegen das Gutachten von O. hat dieser in einer ergänzenden Stellungnahme vom 19.04.2021 sein Gutachten verteidigt. Aufgrund der Schilderung des Klägers sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es bei dem Sturzlauf zu abrupten reflexartigen Ausgleichsbewegungen mit Retroflexion des Kopfes gekommen sei. Zwar lasse sich retrospektiv der Unfallhergang nicht eindeutig im Detail rekonstruieren, dennoch sei es aufgrund der Angaben zum Sturzhergang hoch wahrscheinlich, dass es durch eine abrupte Überstreckung der Halswirbelsäule mit möglicher Rotation zur Dissektion der Arteria carotis gekommen sei. Dabei handle es sich um einen häufigen Mechanismus einer traumatischen Karotisdissektion.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 20.09.2022 die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 14.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 21.09.2017 verurteilt, bei dem Kläger als weitere Folge des Arbeitsunfalls vom 06.10.2016 einen apoplektischen Insult (Schlaganfall) nach Carotisdissektion anzuerkennen und dem Kläger deswegen Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 100 % zu zahlen. Zur Begründung hat es sich auf die Gutachten von H. und O. gestützt.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 07.11.2022 zugestellte Urteil am 15.11.2022 Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass das erstinstanzliche Urteil rechtlich zu beanstanden sei. Anhand der eingeholten Gutachten lasse sich ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Karotisdissektion und dem Unfallereignis vom 06.10.2016 nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Weder ein Sturz noch eine Einwirkung von Scherkräften auf die Halsstruktur sei nachgewiesen. Soweit die Gutachter argumentierten, dass ein Bagatelltrauma für eine Karotisdissekion verantwortlich sei, könne es auch nach dem Unfall vom 06.10.2016 durch ein alltägliches Ereignis zu einer Karotisdissektion gekommen sein. Die starken Kopfschmerzen unmittelbar vor der notfallmäßigen Einlieferung des Klägers sprächen für eine spontane Dissektion.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.09.2022 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Amts wegen von dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie M.. Dieser ist in seinem Gutachten vom 20.02.2024 zu dem Ergebnis gelangt, dass sich ein Ursachenzusammenhang gemäß den Kriterien der gesetzlichen Unfallversicherung zwischen dem Unfallereignis vom 06.10.2016 und der Karotisdissektion nicht begründen lasse. M. führt aus, dass nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie „spontane Dissektion der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien“ sogenannte spontane Dissektionen entweder ohne fassbaren Auslöser oder nach Bagatelltraumen der Halsarterien, sogenannten „mechanical trigger events“, aufträten. Statistisch könnten bei Patienten mit Karotisdissektion im zeitlichen Zusammenhang durchaus ungewöhnliche Kopf- oder Körperbewegungen beschrieben werden, was aber nicht zwingend einen kausalen Zusammenhang belege. Es würden beispielsweise immer wieder sportliche Tätigkeiten in zeitlicher Koinzidenz zu Karotisdissektionen vorhanden sein, die jedoch üblicherweise nicht zur Dissektion führten. Der Begriff des Bagatelltraumas impliziere, dass medizinisch davon auszugehen sei, dass ein gesundes Gefäß bei diesen Tätigkeiten nicht reißen würde. Es würden insoweit angeborene oder neigungsbedingte Veränderungen des Bindegewebes unterstellt. Von der spontanen Dissektion grenze die Leitlinie traumatische Dissektionen der hirnversorgenden Arterien nach Traumen mit Polytrauma, Verkehrsunfällen, Verletzungen der Halswirbelsäule, stumpfen Traumata des Mittelgesichts und der Schädelbasis und des Halses ab. Eine solche Verletzung mit spezifischer Gewalteinwirkung auf Kopf und Hals habe beim Kläger jedoch nicht vorgelegen. Der Kläger sei bei dem Ereignis vom 06.10.2016 auf der Treppe ausgeglitten und habe primär eine Sprunggelenksdistorsion erlitten ohne fassliche Verletzungen des Schädels oder der Halswirbelsäule. Auch könne ein stumpfer Halsanprall auf die Karotis ausgeschlossen werden. Es könne durchaus sein, dass der Kläger anlässlich des Umknickens und Ausgleitens Kopf- und Halsbewegungen in reflektorischer Form durchgeführt habe, doch sei dies bezogen auf Ausmaß und Radius sicherlich so gering gewesen, wie sie bei anderen alltäglichen Verrichtungen bewusst oder unbewusst vorkommen könnten. Die Belastung sei sicherlich geringer einzuschätzen als bei einer relevanten Halswirbelsäulen-Beschleunigungsverletzung. Weiterhin seien keine Brückensymptome zwischen dem Unfallereignis vom 06.10.2016 und der am 31.10.2016 evident werdenden Karotisdissektion vorhanden. Die angegebene Kopfschmerzsymptomatik sei völlig unspezifisch und nicht ärztlich dokumentiert. Die Tatsache, dass der Kläger noch drei Wochen nach dem Unfallereignis seine berufliche Tätigkeit ausgeübt habe, mindere die Spezifität der Symptome weiter. Mit zunehmendem Zeitabstand zum Unfallereignis könnten auch eine große Zahl anderer alltäglicher Verrichtungen Trigger der Dissektion sein. Abschließend sei darauf hinzuweisen, dass der Geschehensablauf rund um den Schlaganfall mit einer schweren Schmerzsymptomatik in der Nacht zuvor nahelege, dass die Dissektion tatsächlich kurz vor dem Schlaganfall aufgetreten sei. Andernfalls ließen sich die extrem schweren Kopfschmerzen vor dem Schlaganfall nicht erklären.
Der Kläger hat gegen das Gutachten von M. eingewandt, dieser bagatellisiere die Auswirkungen der Auffangbewegung bei dem Ereignis vom 06.10.2016 und habe nicht auf die sorgfältige Unfallanamnese von H. zurückgegriffen. Sein Bruder könne bezeugen, dasser bei einem Besuch der gemeinsamen Eltern am 09.10.2016 über Nackenschmerzen wie bei einem Schleudertrauma geklagt habe. Er habe den Kopf unbehaglich hin und her bewegt, als wolle er die Bewegungsmöglichkeiten ausloten. Diese schienen schmerzhaft eingeschränkt. Von einer Vorstellung beim Arzt habe er jedoch abgesehen, da ohnehin nur Schmerzmittel verordnet worden wären. Es sei auch möglich, dass Brückensymptome durch die Schmerzmitteleinnahme kaschiert worden seien. Es werde beantragt, ein bewegungsmedizinisches Gutachten einzuholen um zu klären, welche Kräfte bei dem stattgefundenen Sturz auf die Halswirbelsäule gewirkt hätten.
Der Senat hat daraufhin M. um eine ergänzende Stellungnahme zu den Einwänden des Klägers gebeten, wobei die Angaben des Bruders des Klägers als wahr unterstellt werden sollten. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 21.08.2024 ist M. bei seiner im Gutachten vom 20.02.2024 geäußerten Auffassung verblieben. Er hat darauf hingewiesen, dass aufgrund der bedauerlicherweise seit dem Schlaganfall bestehenden sprachlichen Einschränkungen des Klägers eine belastbare Anamnese weder früher noch aktuell möglich sei. Vor diesem Hintergrund sei der Verweis auf eine sorgfältige Unfallanamnese von H. nicht zielführend. Medizinisch wissenschaftlich komme er zu dem Schluss, dass eine Ausgleichsbewegung bei Stolpern oder Umknicken dem Begriff eines Schleudertraumas nicht gleichzusetzen sei. Das Schleudertrauma bei Verkehrsunfällen oder Absturztraumen impliziere eine rasche De- oder Akzeleration der Halswirbelsäule durch Außenkräfte und nicht durch eigene Körperbewegung, bei der reflektorisch anspannende Muskeln die Halswirbelsäule stabilisierten. Unbenommen der Tatsache, ob der Kläger Nackenschmerzen verspürt habe, könne dies nur Ausdruck einer muskulären Schädigung sein. Klare Schmerzen, die für ein Vertebralisdissekat sprächen, nämlich lokalisierte okzipitale Schmerzen, die der Kläger schon ein oder zwei Tage nach dem Unfallereignis hätte beklagen müssen, sind weder erwähnt noch dokumentiert. Einzig wirklich dokumentiertes gutes Brückensymptom für ein Dissekat sei die schwerste Kopfschmerzsymptomatik am Tag vor dem Schlaganfall. Die Tatsache, dass am nächsten Tag der Schlaganfall auftrat, würde vom Zeitverlauf gut passen.
Der Senat hat daraufhin auf Antrag des Klägers ein Gutachten nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) von dem Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie F. eingeholt. In seinem Gutachten vom 17.05.2025 hat er ausgeführt, bei dem Kläger liege der Folgezustand eines Hirninfarktes vor, der unmittelbare Folge einer Dissektion der linken carotis interna war. Diese Gesundheitsstörung sei jedoch nicht durch das Ereignis vom 06.10.2016 hervorgerufen worden, da die Karotisdissekion als Primärschaden nicht im Vollbeweis zu sichern sei. Pathophysiologisch komme es bei einer Karotisdissektion initial zu einer Einblutung, einem Hämatom in die Wand des Gefäßes. Dieses verursache in knapp 50 % der Fälle Schmerzen an der seitlichen Hals- und Kopfseite. Die Schmerzen seien, sofern vorhanden, das erste Symptom. Das Hämatom könne zu einem Einriss der Gefäßwand führen. Ein Hirninfarkt entstehe durch eine sich entwickelnde Verengung oder einen vollständigen Verschluss der Carotis mit dadurch bedingten Embolien, die sich von der Dissektion ablösten und wie beim Kläger eine Arterie im Gehirn verschlössen. Der Hirninfarkt entstehe mit einer Verzögerung von Stunden und Tagen, im Mittel nach 8,8 Tagen. Noch längere Intervalle seien allerdings durchaus denkbar. Im vorliegenden Fall wäre der Erstschaden das Hämatom in der Gefäßwand der carotis interna als Beginn der Karotisdissektion. Bei direkten Verletzungen der vorderen seitlichen Halsregion wäre ein entsprechender Zusammenhang anzunehmen. Ein solches Trauma läge beim Kläger jedoch nicht vor. Der Vollbeweis des Vorliegens eines solchen Primärschadens müsste durch den klinischen Verlauf retrospektiv geführt werden, wobei keine begründeten Zweifel mehr bestehen dürften. Das in den Vorgutachten angenommene Vorliegen eines potentiell möglichen Bagatelltraumas gründe sich allerdings nur auf die Angaben des Klägers und seiner Ehefrau. Diese Schilderungen seien nicht kongruent. Eindeutige Brückensymptome im Zeitraum zwischen der Verletzung auf der Treppe und dem Hirninfarkt seien nicht beschrieben. Bei den beschriebenen Schmerzen an der linken Halsseite könne es sich durchaus um muskuläre Verspannungsschmerzen gehandelt haben. Zudem sei der Zeitraum vom 25 Tagen zwischen dem Unfallereignis und dem Hirninfarkt deutlich länger als die mediane Latenz, die in der Literatur beschrieben werden. Darüber hinaus gebe es mit den besonders starken akuten Kopfschmerzen einen Tag vor dem Hirninfarkt deutliche Hinweise dafür, dass die Karotisdissektion zu diesem Zeitpunkt entstanden sei. Im Ergebnis stimme er mit M. überein.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen. Ihr wesentlicher Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, bei dem Kläger als Folge des Arbeitsunfalls vom 06.10.2016 einen apoplektischen Insult nach Karotisdissektion anzuerkennen und dem Kläger eine Verletztenrente nach einer MdE von 100 % zu zahlen.
1. Soweit der Kläger die Anerkennung der Karotisdissektion und des daraus resultierenden Schlaganfalls als Folgen des Arbeitsunfalls vom 06.10.2016 begehrt, ist seine Klage als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig, jedoch nicht begründet. Die mit Bescheid vom 14.06.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2017 getroffene Entscheidung der Beklagten, die Karotisdissektion und den hieraus resultierenden Schlaganfall nicht als Unfallfolge anzuerkennen, ist rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Anerkennung dieser Gesundheitsstörungen als Unfallfolgen zu.
Ein Anspruch auf Feststellung bzw. Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Unfallfolge besteht nur für Gesundheitsschäden, die kausal auf das Unfallereignis selbst (haftungsbegründende Kausalität) oder kausal auf den Gesundheitserstschaden bzw. die Gesundheitserstschäden (haftungsausfüllende Kausalität) zurückzuführen sind. Hinsichtlich des Beweismaßstabes gilt dabei, dass Gesundheitserst- bzw. Gesundheitsfolgeschäden im Wege des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der wesentlichen Ursachenzusammenhänge zwischen diesen Voraussetzungen (haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität) die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die bloße Möglichkeit (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2009 - B 2 U 29/07 R -, juris Rn. 16 m. w. N.).
Für die erforderliche Beurteilung des Ursachenzusammenhangs (haftungsbegründende und/oder haftungsausfüllende Kausalität) zwischen dem Unfallereignis und den festgestellten Gesundheitsstörungen gilt die Zurechnungslehre der Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. u. a. BSG, Urt. v. 17.02.2009 - B 2 U 18/07 R -, juris Rn. 12 m.w.N).
Diese Kausalitätsprüfung erfordert zunächst die Ermittlung der objektiven - naturwissen-schaftlichen - Verursachung, bei der es darauf ankommt, ob die versicherte Verrichtung für das Unfallereignis und dadurch für den Gesundheitserstschaden eine Ursache war (BSG, Urt. v. 13.11.2012 - B 2 U 19/11 R – juris Rn. 33 ff.). Ursachen in diesem Sinne sind nur solche Bedingungen, die erfahrungsgemäß die infrage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführen. Insoweit ist Ausgangspunkt die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, nach der schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges gilt, der nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sine-qua-non). Ob die versicherte Verrichtung eine Ursache in diesem Sinne war, ist eine rein tatsächliche Frage. Sie muss aus der nachträglichen Sicht (ex post) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen beantwortet werden (grundlegend BSG, Urt. v. 24.07.2012 - B 2 U 9/11 R -, juris Rn. 55 ff.; BSG, Urt. v. 13.11.2012 - B 2 U 19/11 R -, juris Rn. 33 ff.). Dies schließt die Prüfung mit ein, ob ein Ereignis nach medizinisch-wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen und welche Vorerkrankungen/Schadensanlagen ggfls. bestanden haben, die nach den genannten wissenschaftlichen Kriterien ebenfalls geeignet sind, die geltend gemachte Gesundheitsstörung zu bewirken (BSG, Urt. v. 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R -, juris Rn. 17). Die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit eines naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachenzusammenhangs zwischen Gesundheitsschaden und einem Unfall ist gegeben, wenn nach der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernstliche Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (vgl. BSG, Urt. v. 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R -, juris Rn. 20).
Steht fest, dass neben der versicherten auch eine konkurrierende, nicht versicherte Ursache das Unfallereignis objektiv kausal (mit-)bewirkt hat, ist auf der 2. Stufe juristisch zu entscheiden, welche der Ursachen rechtserheblich nach der Theorie der wesentlichen Bedingung gewesen sind. Selbst wenn eine versicherte Verrichtung als Ursache für einen Gesundheitsschaden feststeht, muss auf der 2. Stufe die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der 1. Stufe festgestellten weiteren mitwirkenden nicht versicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr sein. Bei dieser reinen Rechtsfrage nach der „Wesentlichkeit“ der versicherten Verrichtung für den Erfolg der Einwirkung muss entschieden werden, ob sich durch die Verrichtung ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte Versicherungstatbestand gerade Schutz gewähren soll. Andere nicht versicherte Mitursachen können die rechtliche Zurechnung ausschließen. Das ist der Fall, wenn die nicht versicherten (Mit-)Ursachen das Unfallgeschehen derart geprägt haben, dass sie die versicherte Ursache verdrängen, weil sie überragende Bedeutung haben, so dass der Schaden „im Wesentlichen“ rechtlich nicht mehr dem Schutzbereich des jeweiligen Versicherungstatbestandes unterfällt. Die versicherten und die auf der ersten Zurechnungsstufe festgestellten nicht versicherten Ursachen und ihre Mitwirkungsanteile sind in einer rechtlichen Gesamtbeurteilung anhand des zuvor festgestellten Schutzzwecks des Versicherungstatbestandes zu bewerten (vgl. zum Ganzen BSG, Urt. v. 06.05.2021 - B 2 U 15/19 R -, juris Rn. 21 m.w.N).
Nach den durchgeführten medizinischen Ermittlungen ist der Senat zwar davon überzeugt, dass es bei dem Kläger zu einer Dissektion der linken Arteria carotis interna gekommen ist, die zu einem Verschluss der linken Arteria cerebri media und dadurch zu dem am 31.10.2016 diagnostizierten ausgedehnten Hirninfarkt geführt hat. Es lässt sich jedoch nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststellen, dass die den Hirninfarkt auslösende Karotisdissektion durch das Unfallereignis vom 06.10.2016 im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne verursacht wurde.
a) Nach den übereinstimmenden Ausführungen der von Amts wegen sowie des nach § 109 SGG gehörten Sachverständigen kommt es nach derzeitigem medizinischen Erkenntnisstand bei einer Karotisdissektion zu einer Einblutung in die Gefäßwand bzw. einem intramuralen Hämatom. Dieses führt zu einer Einengung oder Verschluss des Gefäßes. Aus dem im Lumen stagnierenden Blut kann sich ein Thrombus bilden, der wiederum zu Verschlüssen von Hirnarterien mit daraus resultierenden Hirninfarkten führen kann. Bei dem Kläger ist nach den medizinischen Befunden gesichert, dass sich ein entsprechendes Hämatom in der Gefäßwand der Arteria carotis interna gebildet und in der Folge einen Hirninfarkt ausgelöst hat.
b) Ausgehend von den überzeugenden Ausführungen des im Berufungsverfahren von Amts wegen gehörten Sachverständigen M. sowie des auf Antrag des Klägers nach § 109 SGG beauftragten Sachverständigen F. ist es jedoch nicht hinreichend wahrscheinlich, dass dies durch das Unfallereignis vom 06.10.2016 verursacht wurde. Weder aus dem Unfallhergang noch aus der Symptomatik nach dem Unfallereignis und den medizinischen Befunden ergeben sich ausreichende Anhaltspunkte für die Annahme, dass das Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest mitursächlich für die Einblutung in die Gefäßwand der Arteria carotis interna beim Kläger war. Jedenfalls spricht nicht mehr für als gegen eine solche Verursachung.
aa) Wie M. anhand der zuletzt 2016 aktualisierten S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie „Spontane Dissektionen der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien“ (AWMF-Registernummer 030/005; nachfolgend: „Leitlinie“), deren Geltungsdauer zwar seit 31.01.2021 abgelaufen und deren Überarbeitung seit September 2023 angekündigt ist, die aber in Ermangelung abweichender Einschätzungen durch die einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften immer noch den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand abbildet, nachvollziehbar darstellt, ist die vom Kläger erlittene Dissektion nach der Definition der Leitlinie als spontane und nicht als traumatische Dissektion zu bewerten (insoweit ebenso auch Arning u.a., Klinik der Dissektionen hirnversorgender Halsarterien, Deutsches Ärzteblatt 2022, Ausgabe 35-36, https://www.aerzteblatt.de/archiv/ titel/dae/2022/35-36/klinik-der-dissektionen-hirnversorgender-halsarterien-f6487605-c863-468d-8c42-d3f0fa0b9ae8). Traumatische Dissektionen werden im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen, Polytraumata, Verletzungen der Halswirbelsäule oder stumpfen Traumata des Mittelgesichtes der Schädelbasis gesehen. Insoweit kann es durch eine hohe Krafteinwirkung von außen zu Schädel- und Halswirbelsäulen-Verletzungen sowie begleitend auch zu einer Gefäßwandverletzung bzw. Dissektion der hirnversorgenden Arterien kommen. Als Beispiele für Traumata, die geeignet sind, entsprechende Verletzungen zu verursachen, werden Hochgeschwindigkeitsunfälle, Strangulation durch einen Gurt oder direkte Schläge auf den Hals sowie Stürze nach vorne und seitlich, wobei der Hals auf eine scharfe Kante aufschlägt, genannt. Auch eine extreme Überstreckung und Rotation des Halses aufgrund äußerer Krafteinwirkung, wodurch es zu einem Strecken oder Zug der Arteria carotis kommt, kann eine Dissektion verursachen. Ein entsprechender Unfallhergang mit einer hohen Krafteinwirkung auf die Arteria carotis ist vorliegend jedoch nicht vollbeweislich gesichert.
(1) Es ist nicht nachgewiesen, dass der Kläger am 06.10.2016, als er die Treppe hinunterlief und mit dem rechten Sprunggelenk umknickte, gestürzt ist. Abgesehen davon, dass ärztlich kein Sturz mit Anprall von Körperteilen, wie Rücken oder Kopf, dokumentiert wurde, haben der Kläger und seine Ehefrau nicht durchgängig von einem Sturz berichtet. O. hat zum Unfallhergang festgehalten, es sei kein richtiger Treppensturz gewesen, der Kläger habe sich noch irgendwie gefangen, er sei lediglich umgeknickt. Darüber hinaus räumt der Klägerbevollmächtigte im seinem Schriftsatz vom 27.06.2024 selbst ein, dass sich nicht mehr klären ließe, ob der Kläger gefallen sei. Es sei im Gespräch mit Dritten eindeutig gewesen, dass er einen unmittelbaren Sturz mit Verletzungen im Rücken-, Kopf- oder Rumpfbereich habe abfangen können. Eine Verletzung des Kopfes oder des Halses durch Aufschlagen auf die Treppe ist folglich nicht eingetreten.
(2) Weiterhin kann der Senat sich nicht davon überzeugen, dass es bei dem Unfallereignis zu einer abnormen und/oder starken Überstreckung und/oder Rotation der Halswirbelsäule des Klägers gekommen ist. Weder lässt sich dies aufgrund der Angaben des Klägers zum Unfallhergang als gesichert annehmen noch wurden entsprechende Beschwerden oder Verletzungen der Halswirbelsäule nach dem Unfallereignis ärztlich dokumentiert. So führt auch O. in seinem Gutachten vom 23.09.2020 aus, retrospektiv lasse sich nicht mehr sicher feststellen, ob und in welcher Form abnorme Dreh- oder Zerrungs- bzw. Druckkräfte auf die Gefäßstrukturen des Halses einwirkten. Nach den schlüssigen Ausführungen von M. ist darüber hinaus bei einem Stolpern auf der Treppe zu erwarten, dass reflexhaft eine Anspannung und Stabilisierung der Halsmuskulatur erfolgt. Etwaige beim Abfangen des Sturzes ausgeführte, ausgleichende Kopfbewegungen sind jedenfalls nicht vergleichbar mit einer passiven Verdrehung des Kopfes in Form einer erzwungenen Überstreckung oder Seitdrehung des Kopfes wie bei Auffahrunfällen bzw. einer relevanten Halswirbelsäulen-Beschleunigungsverletzung. Die durch eine spontane Ausgleichsbewegung auf die Halswirbelsäule einwirkende Kraft beim Stolpern auf der Treppe ist allenfalls mit der bei alltäglichen Bewegungen auf die Halswirbelsäule einwirkenden Kraft vergleichbar und nicht geeignet, eine im Sinne der Leitlinie traumatische Dissektion zu verursachen. Soweit der Bruder des Klägers angegeben hat, der Kläger habe nach dem Unfallereignis ihm gegenüber von Nackenschmerzen berichtet, lässt sich hieraus allein kein erhebliches Halswirbelsäulen-Trauma sichern. Die Angaben zu den Nackenbeschwerden sind zu unspezifisch. Insoweit kann es sich auch um unfallunabhängige muskuläre Verspannungen gehandelt haben, zumal der Bevollmächtigte des Klägers vorgetragen hat, die Nackenbeschwerden seien schnell abgeklungen. Der Senat musste sich auch nicht zu weiteren Ermittlungen bezüglich des Unfallhergangs gedrängt fühlen. Der genaue Bewegungsablauf beim Stolpern auf der Treppe ist nicht reproduzierbar und Verletzungen der Halswirbelsäule sind nicht dokumentiert, so dass sich die damals tatsächlich auf die Gefäßstrukturen des Halses einwirkenden Kräfte auch nicht im Rahmen einer erneuten sachverständigen Begutachtung näher bestimmen lassen. Insoweit schießt sich der Senat wiederum den überzeugenden Ausführungen von M. an.
bb) Ein Ursachenzusammenhang im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne zwischen dem Unfallereignis vom 06.10.2016 und der Karotisdissektion lässt sich auch nicht damit begründen, dass in der medizinischen Literatur und der Leitlinie Bagatelltraumen als Auslöser bzw. sog. „mechanical trigger events“ einer Dissektion beschrieben werden. Nach den Erläuterungen von M. stützt sich dies auf die Beobachtung einer zeitlichen Koinzidenz zwischen Karotisdissektionen und im Alltag ausgeübten besonderen Drehbewegungen oder einer extremen Rückwärtsneigung des Kopfes, wie z.B. beim Zahnarzt oder beim Sport. Genaue Erkenntnisse, wie diese Bewegungen zur Dissektion der Arteria carotis führen, bestehen darüber hinaus nicht. Die nach Bagatelltraumen diagnostizierten Dissektionen werden nach der Leitlinie ebenso wie die Dissektionen, für die kein Auslöser bekannt ist, als sog. spontane Dissektionen definiert. Als mögliches morphologisches Korrelat für die spontane Dissektion wird eine strukturelle und damit anlagebedingte Schwäche der Gefäßwand angegeben, wobei als Ursache für die Einblutung eine Ruptur der Vasa vasorum für wahrscheinlich gehalten wird.
Ob diese medizinischen Erkenntnisse, die letztlich auf Angaben der Betroffenen beruhen, dass es vor Entstehen einer Karotisdissektion zu einer Rotationsbewegung oder Überstreckung der Halswirbelsäule in dem beschriebenen alltäglichen Sinne gekommen ist, ausreichend sind, um die Verursachung einer Dissektion durch ein Bagatelltrauma im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne anzunehmen, erscheint fraglich, kann aber dahingestellt bleiben. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass Bagatelltraumen neben einer anlagebedingten Schwäche einer Gefäßwand als sog. „Trigger“ mitursächlich im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne für eine Dissektion sein können, ist die Mitursächlichkeit des Ereignisses vom 06.10.2016 als Bagatelltrauma für die Karotisdissektion vorliegend nicht überwiegend wahrscheinlich.
Dabei ist zunächst zu berücksichtigen, dass sich letztlich nicht mehr im erforderlichen Vollbeweis feststellen lässt, welche Bewegungen der Halswirbelsäule oder des Kopfes der Kläger während des Unfallereignisses vom 06.10.2016 vorgenommen hat. Aber auch wenn zugunsten des Klägers angenommen wird, dass es beim Stolpern auf der Treppe reflexhaft zu Ausgleichsbewegungen des Kopfes und damit verbundenen Bewegungen der Halswirbelsäule gekommen ist, die als Auslöser für eine Karotisdissektion im Sinne eines Bagatelltraumas in Frage kommen, lässt sich ein Ursachenzusammenhang nicht hinreichend wahrscheinlich machen. Viele Menschen sind entsprechenden, als alltäglich einzustufenden Belastungen der Halswirbelsäule täglich ausgesetzt, ohne dass dies eine Karotisdissektion nach sich zieht. Weiterhin ist nach dem aktuellen medizinischen Wissensstand davon auszugehen, dass Karotisdissektionen auch allein aus körpereigenen Ursachen ohne fassbaren Auslöser entstehen können. Folglich kann der Ursachenzusammenhang im Fall des Klägers nicht allein damit begründet werden, dass der Kläger 25 Tage vor der Diagnose der Karotisdissektion ein Bagatelltrauma der Halswirbelsäule erlitten hat. Es bedarf vielmehr weiterer, vollbeweislich gesicherter Umstände, die für eine unfallbedingte Verursachung der Karotisdissektion sprechen, um eine hinreichende Wahrscheinlichkeit für den Ursachenzusammenhang zu begründen. Solche liegen jedoch nicht vor.
(1) Es lässt sich keine Symptomatik im engeren zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis feststellen, die auf eine stattgefundene Karotisdissektion bzw. eine beginnende Einblutung in die Gefäßwand der Arteria carotis interna beim Umknicken auf der Treppe hinweist. Nach den übereinstimmenden Ausführungen aller im gerichtlichen Verfahren gehörten Sachverständigen sind schwere, einseitige Kopf- und Halsschmerzen, die auf das Hämatom in der Gefäßwand zurückgeführt werden, oder ein Hornersyndrom typische Symptome für eine Karotisdissektion. Ein Hornersyndrom lag bei dem Kläger zu keinem Zeitpunkt vor, und auf eine Karotisdissektion hinweisende, einseitige schwere Kopfschmerzen lassen sich beim Kläger nur für einen Zeitraum von ein bis drei Tagen, bevor der Kläger den Schlaganfall erlitten hat, feststellen.
Aus den Schilderungen der Ehefrau des Klägers gegenüber den Sachverständigen ist zu entnehmen, dass der Kläger ihr gegenüber erstmals am 30.10.2016 und damit am Tag vor dem Schlaganfall über starke Kopfschmerzen geklagt hat. Weiterhin hat er berichtet, bereits während der Tagung, die am Wochenende vor dem Schlaganfall stattfand, zunehmend unter Kopfschmerzen gelitten und aus diesem Grunde auch Schmerzmittel eingenommen zu haben. Der Nachweis für eine bereits seit dem Unfallereignis bestehende, immer wiederkehrende schwere Kopfschmerzsymptomatik kann demgegenüber nicht geführt werden.
Der Senat kann unter Berücksichtigung der schlaganfallbedingten gesundheitlichen Einschränkungen des Klägers nicht allein aus seinen Angaben die Überzeugung gewinnen, dass der Kläger bereits seit dem Unfallereignis unter einer immer wiederkehrenden schweren Kopfschmerzsymptomatik gelitten hat. Eine solche Symptomatik ist nicht ärztlich dokumentiert und von einer solchen hat der Kläger seiner Ehefrau vor dem Schlaganfall auch nicht berichtet. Hinweise darauf, dass der Kläger im Zeitraum vor der Tagung kopfschmerzbedingt an der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit gehindert war, ergeben sich ebenfalls nicht. Soweit H. die Angaben des Klägers während seiner gutachterlichen Untersuchung dahingehend verstanden hat, dass bereits kurze Zeit nach dem Unfallereignis Kopfschmerzen aufgetreten seien, verbleiben Zweifel, ob den Angaben des Klägers dies tatsächlich entnommen werden kann, zumal genauere Angaben zum Zeitpunkt, in dem die Kopfschmerzen erstmalig auftraten, sowie zur Lokalisation und der zeitlichen Distanz zum Unfallereignis nicht gemacht werden konnten. Insoweit bleibt letztlich offen, ob es bereits vor der Tagung Ende Oktober 2016 zu einer immer wiederkehrenden Kopfschmerzsymptomatik gekommen ist, jedenfalls bestehen für den Zeitraum vor der Tagung keine Anhaltspunkte für eine schwere Kopfschmerzsymptomatik, die für eine Karotisdissektion typisch wäre.
Auch der Bruder des Klägers hat nicht von einer Kopfschmerzsymptomatik berichtet. Seinen Angaben nach hat der Kläger ihm gegenüber nach der Sprunggelenksdistorsion nur über Halsschmerzen bzw. Beschwerden wie bei einem Schleudertrauma geklagt. Im Übrigen führt M. nachvollziehbar aus, dass die Angaben zu sporadischen Kopfschmerzen nach dem Unfallereignis sehr unspezifisch sind, so dass daraus nicht auf eine bestimmte Ursache geschlossen werden kann. Erst die Angaben zu den schwersten, einseitigen Kopfschmerzen am Wochenende vor der notfallmäßigen stationären Aufnahme des Klägers lassen den Schluss zu, dass sich in diesem Zeitpunkt ein Dissekat der Arteria carotis interna gebildet hatte. Soweit darüber hinaus der Bruder des Klägers angegeben hat, der Kläger habe nach dem Unfallereignis ihm gegenüber von Nackenschmerzen berichtet, sind diese Symptome nach den schlüssigen Ausführungen von M. und F. ebenfalls zu unspezifisch, um als Hinweis auf eine Karotisdissektion gewertet zu werden. Es liegt vielmehr nahe, diese als muskulären Verspannungsschmerz zu deuten. Im Übrigen hat der Kläger in der Begründung seines Widerspruchs ausgeführt, die Beschwerden des Schleudertraumas seinen innerhalb einer Woche abgeklungen, so dass die angegebenen Hals- oder Nackenbeschwerden – auch wenn diese als wahr unterstellt werden – keine gesicherte Brückensymptomatik für die erst 25 Tage nach dem Unfallereignis diagnostizierte Karotisdissektion mit nachfolgendem Schlaganfall darstellen.
(2) Da der einseitige starke Kopf- oder Nackenschmerz in der Regel das allererste Symptom einer Karotisdissektion ist, spricht im Übrigen viel für die Annahme, dass diese sich erst kurze Zeit vor dem Auftreten des Schlaganfalls, nämlich am Wochenende zuvor, entwickelt hat. Hinzu kommt, dass sich bei Annahme der Verursachung einer Karotisdissektion durch das Unfallereignis ein Zeitintervall von 25 Tagen bis zum Eintreten des auf die Karotisdissektion zurückzuführenden Schlaganfalls ergibt. Dies schließt zwar einen Ursachenzusammenhang nicht aus, ist aber als ungewöhnlich zu bewerten. F. hat insoweit nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass in der medizinischen Literatur eine mediane Latenz zwischen Beginn einer Karotisdissektion und einem Schlaganfall von 8,8 Tagen beschrieben wird.
(3) Weiterhin ergibt sich auch aus der Tatsache, dass beim Kläger keine Gefäßrisikofaktoren diagnostiziert wurden, kein Argument für einen Ursachenzusammenhang mit dem Unfallereignis. Sowohl F. als auch M. weisen in Übereinstimmung mit der Leitlinie darauf hin, dass Dissektionen häufig bei jüngeren Menschen auftreten, ohne dass bei diesen die üblichen, im Alter zunehmenden Gefäßrisikofaktoren vorliegen. Folglich kann aus dem Fehlen entsprechender Risikofaktoren nicht auf das Ereignis vom 06.10.2026 als Bagatelltrauma als zwingende Ursache für die Dissektion geschlossen werden.
(4) Die Auffassung von H. und O., die das Unfallereignis vom 06.10.2016 mit hoher Wahrscheinlichkeit für ursächlich für die Karotisdissektion beim Kläger gehalten haben, überzeugt aus vorgenannten Gründen nicht. Beide gehen von einer abrupten Überstreckung der Halswirbelsäule bei dem Unfallereignis aus, H. sogar von einem Sturz auf der Treppe, was beides nach den vorstehenden Ausführungen nicht bewiesen ist. Weiterhin begründen sie den Unfallzusammenhang mit einer im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis eingetretenen Kopfschmerzsymptomatik, die nach den vorstehenden Ausführungen nicht im Sinne einer für Karotisdissektionen typischen Symptomatik nachgewiesen ist. Zudem stützen sie ihre Annahmen allein auf die Angaben des Klägers, ohne diese kritisch zu hinterfragen. Darüber hinaus setzen weder H. noch O. sich damit auseinander, dass beim Kläger erst wenige Tage vor dem Schlaganfall eine Schmerzsymptomatik aufgetreten ist, die eindeutig auf eine Karotisdissektion hinweist und damit ein gewichtiges Indiz für eine erst wenige Tage vor dem Schlaganfall eingetretene spontane Dissektion darstellt.
cc) Da es mithin bereits an einer Verursachung der Karotisdissektion durch das Ereignis vom 06.10.2026 im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne fehlt, kann dahinstehen, ob das Ereignis vom 06.10.2026 rechtlich wesentlich sein könnte. Wie bereits ausgeführt, kann das Unfallereignis lediglich als sogenanntes Bagatelltrauma qualifiziert werden und zählen mit einem Bagatelltrauma assoziierte Korotisdissektionen nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft zu den spontanen, nicht traumatischen Dissektionen. Dies spricht dafür, dass dem Ereignis vom 06.10.2016, selbst wenn man es für ursächlich im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne halten würde, nur eine völlig untergeordnete Bedeutung zuzumessen und es deshalb nicht als rechtlich wesentlich einzustufen wäre.
2. Soweit der Kläger die Gewährung einer Rente begehrt, ist seine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage bereits unzulässig, da die Beklagte mit Bescheid vom 14.06.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2017 nicht über einen Anspruch auf Verletztenrente entschieden hat. Die angefochtenen Bescheide enthalten weder eine Regelung zu einem Rentenanspruch noch wird auf diesen in der Begründung eingegangen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193, 183 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 193, 183 SGG
§ 109 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 SGG
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 2 U 29/07 R
B 2 U 18/07 R
B 2 U 19/11 R
B 2 U 9/11 R
B 2 U 1/05 R
B 2 U 15/19 R