Sozialgericht Karlsruhe (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-09-10, Aktenzeichen S 9 KR 1877/24
ECLI: ECLI:DE:SGKARLS:2025:0910.S9KR1877.24.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Auf die Widerklage der Beklagten hin wird der Schiedsspruch der Schiedsperson vom 03.06.2024 wie folgt ersetzt:
a) Für die Zeit vom 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 wird die Vergütung für die 1:1 Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit der Versicherten mit einem Stundensatz in Höhe von 47,00 € festgesetzt.
b) Für die Zeit vom 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 wird die Vergütung für die 1:2 Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit der Versicherten mit einem Stundensatz in Höhe von 24,18 € festgesetzt.
3. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Schiedsspruchersetzungsklage über die Höhe der Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege für den Zeitraum vom 01.01.2023 bis 30.06.2023.
Die Klägerin betreibt einen ambulanten Pflegedienst, der sich seit seiner Gründung auf die Versorgung von minderjährigen Patienten mit Bedarf an häuslicher Krankenpflege in Gestalt einer spezialisierten Krankenbeobachtung spezialisiert. Die Klägerin gehört zu einer Unternehmensgruppe, der Pflegedienste in verschiedenen Bundesländern angehören, die alle im Bereich der außerklinischen Intensivpflege tätig sind (vgl. beklagtenseitige Übersicht auf Bl. 1000 der Gerichtsakte). Herr X ist Geschäftsführer bei allen Unternehmen. Die Beklagten sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und stehen mit der Klägerin in rahmenvertraglicher Beziehung nach § 132a Abs. 4 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V).Basierend auf den Verträgen wurde auch eine Ergänzungsvereinbarung über die zu erbringenden Behandlungspflegeleistungen geschlossen. Die letzte Vereinbarung datierte auf den 10.06.2020 und enthielt eine verbindliche Vergütungsregelung ab Januar 2020 bis zur Kündigung mit Wirkung zum 30.09.2021. Seitdem ist die Folgevergütung streitig.
Zwischen der Klägerin und den Beklagten kam es zunächst zu Vergütungsverhandlungen und Schiedsverfahren für die Vergütung im Zeitraum zwischen dem 01.10.2021 und dem 31.12.2022. Zwischen dem 21.12.2022 und dem 21.09.2023 kam es daraufhin zu Vergütungsverhandlungen für den streitgegenständlichen Vergütungszeitraum vom 01.01.2023 bis zum 30.06.2023. Zunächst übersandte die Klägerin für verschiedene, sich überschneidende Zeiträume, unterschiedliche Angebote mit jeweils unterschiedlichen Kostenkalkulationen:
Kostenkalkulation vom 21.12.2022
Kostenkalkulation vom 22.12.2022
Kostenkalkulation vom 31.03.2023
Kostenkalkulation vom 10.05.2023
Geforderter Vergütungszeitraum
01.01.2023 bis 31.03.2023
01.04.2023 bis 31.12.2023
01.01.2023 bis 31.12.2023
Pflegeplanstunden 2023
enthält keine Kalkulation für die Vergütungsforderung 2023
nur Angabe zu Planstunden 2022: 41.537,01
50.484,45
Jahresnettoarbeitszeit (JNAZ)
s.o.
1.322,7
1.314,7
Personalkosten Pflege (PKP) pro VZST
75.070,11 €
77.366,92 €
74.438,37 €
Personalkostenoverhead (PKO) p.a.
424.223,93 €
601.557,56 €
584.645,78 €
Sachkostenoverhead (SKO) p.a.
571.222,61 €
770.185,77 €
787.020,59 €
Wagniszuschläge
8,4%5%6%
9%5%8%
Geforderter Stundensatz
102,13 € (1:1) 66,75 € (1:2)
102,13 € (1:1) 64,26 € (1:2)
101,26 € (1:1) 64,18 € (1:2) 53,06 € (1:3)
98,64 € (1:1) 62,91 € (1:2) 52,21 € (1:3)
Weitere Forderungen
0,46 €/km0,94 €/h Finanzierung1,99 €/h Inflation
0,49 €/km1,50 €/h Finanzierung (bis zur Einigung über die Vergütung)
Nach den verschiedenen Angeboten der Klägerin und einer zwischenzeitlichen Videokonferenz zwischen den Beteiligten wiesen die Beklagten die Klägerin auf durchgreifende Bedenken gegen die Plausibilität der Kostenkalkulation(en) der Klägerin hin (vgl. Protokoll der Videokonferenz vom 02.06.2023 als Anlage B11 auf Bl. 149-156 des Anlagenhefts/BEKLAGTE). Die Klägerin konnte die Bedenken der Beklagten nicht ausräumen und legte nur einen Bruchteil der von den Beklagten geforderten Unterlagen vor (vgl. Anlagen B12 und B 13 auf Bl. 157-161 des Anlagenhefts/BEKLAGTE). Zu den vorgelegten Unterlagen nahm die Beklagtenvertretung eine vergütungsrechtliche Prüfung vor (vgl. Anlage B14 auf S. 162-219 des Anlagenhefts/BEKLAGTE); die Beklagtenvertretung wies in dem Dokument auf zahlreiche Fehler, Unschlüssigkeiten und Widersprüche der Kostenkalkulation der Klägerin hin.
Mit Schiedsspruch der Schiedsperson Herrn Y vom 03.06.2024 wurde die Vergütung der Klägerin für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Gestalt einer spezialisierten Krankenbeobachtung nach §§ 132a Abs. 4 SGB V (a.F.) für den Zeitraum vom 01.01.2023 bis 30.06.2023 wie folgt festgesetzt:
1) Für die 1:1-Versorgung der minderjährigen Versicherten der Antragsgegner in deren Häuslichkeit oder an einem sonstigen geeigneten Ort (ausgenommen stationäre Einrichtungen) mit häuslicher Krankenpflege in Gestalt spezialisierter Krankenbeobachtung/ außerklinischer Intensivpflege zahlen die Antragsgegner an die Antragstellerin in dem Leistungszeitraum vom 01.01.2023 bis 30.06.2023 je voller Versorgungsstunde einen Stundensatz von 69,87 €. Angefangene, nicht volle Leistungsstunden werden minutengenau unter Zugrundelegung des im Satz 1 genannten Stundensatzes abgerechnet. Der abrechenbare Leistungsumfang ergibt sich aus der jeweiligen, dem Versicherten erteilten Bewilligung, welche unter Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie erfolgt. Leistungen der Pflegeversicherung sind von dieser Vereinbarung nicht betroffen.
2) Für die 1:2-Mehrfachversorgung der minderjährigen Versicherten der Antragsgegner in deren Häuslichkeit oder an einem sonstigen geeigneten Ort (ausgenommen stationäre Einrichtungen) mit häuslicher Krankenpflege in Gestalt spezialisierter Krankenbeobachtung/ außerklinischer Intensivpflege zahlen die Antragsgegner an die Antragstellerin in dem Leistungszeitraum vom 01.01.2023 bis 30.06.2023 bei einem Fachkräfteschlüssel von 1:2 (eine Pflegefachkraft zu zwei Versicherten) je voller Versorgungsstunde einen Stundensatz von 41,92 €. Angefangene, nicht volle Leistungsstunden werden minutengenau unter Zugrundelegung des im Satz 1 genannten Stundensatzes abgerechnet. Der abrechenbare Leistungsumfang ergibt sich aus der jeweiligen, dem Versicherten erteilten Bewilligung, welche unter Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie erfolgt. Leistungen der Pflegeversicherung sind von dieser Vereinbarung nicht betroffen.
3) Die Antragsgegner zahlen an die Antragstellerin je Einsatz Fahrtkosten in Höhe von 0,30 € pro gefahrenem Kilometer (Büro - Patient - Büro) für häusliche Krankenpflegeleistungen, die in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 und dem 30.06.2023 nach den Ziffern 1) und 2) dieses Tenorbeschlusses abgerechnet werden.
4) Die Antragstellerin rechnet die Vertragsleistungen nach den Ziffern 1), 2) und 3) dieses Tenorbeschlusses jeweils am Ende eines Leistungsmonats gegenüber dem jeweiligen Antragsgegner (Leistungsträger) ab. Abgerechnete Vertragsleistungen sind spätestens 21 Tage nach Rechnungseingang zur Zahlung fällig.
5) Mit den nach Maßgabe der Ziffern 1) – 4) dieses Tenorbeschlusses erbrachten Vergütungen sind sämtliche mit den erbrachten Leistungen der außerklinischen Intensivpflege erforderlichen Aufwendungen und Nebenkosten der Antragstellerin – gleich aus welchem Grund – vollständig abgegolten.
Im Übrigen werden die Anträge abgelehnt.
6) Die Antragstellerin und die Antragsgegner zahlen ohne gesamtschuldnerische Verpflichtung jeweils netto 2.500 € (insgesamt 5.000 €) an die Schiedsperson. Im Übrigen findet eine Verfahrenskostenbeteiligung unter den Beteiligten nicht statt.
Zur Begründung führte die Schiedsperson an, die Kosten seien für sie auch im Angesichte des Fachkräftemangels nicht nachvollziehbar. Sie würden sich weit oberhalb der im Pflegebereich gezahlten Lohngefüges bewegen. Für alle Beteiligten wäre die Abrechnung transparenter und schlüssiger, wenn die konkreten Kosten anhand der tatsächlich entstandenen oder seriös prognostizierten Lohnabrechnungen plausibilisiert worden wären anstatt diese durch ein abstraktes und letztlich nicht nachvollziehbares Konzept darzustellen (vgl. S. 26 des Schiedsspruchs). Die von der Klägerin angesetzten Stundenvergütungen für PKO und für SKO seien überzogen, nicht verifizierbar und einlassungsfähig sowie im Ergebnis weit über dem Marktniveau angesiedelt gewesen (vgl. S. 37 des Schiedsspruchs). Auf den übrigen Inhalt der Gründe des Schiedsspruchs wird verwiesen (vgl. Gerichtsakte Bl. 8-57).
Hiergegen hat die Klägerin am 18.07.2024 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Sie ist der Ansicht, die Feststellungen der Schiedsperson seien unbillig, wobei die Unbilligkeit sowohl auf verfahrensrechtlichen, als auch materiellen Mängeln beruhe, die nicht durch das der Schiedsperson grundsätzlich zuzuerkennende Ermessen gedeckt seien. Im Wesentlichen sei die von der Schiedsperson festgesetzte Vergütung zu niedrig gewesen. Ihr seien tatsächlich höhere Kosten entstanden, die durch die im Schiedsspruch festgesetzte Vergütung nicht kompensiert würden.Hinsichtlich der Einzelheiten, auf denen die Unbilligkeit beruhe, werde auf den beigefügten Schriftsatz des Geschäftsführers der Klägerin vom 13.08.2024 verwiesen (vgl. Gerichtsakte Bl. 69-117).
Die Klägerin beantragt,
I. den Schiedsspruch gemäß § 132a Abs. 4 Satz 10 SGB V der Schiedsperson Herrn Y vom 03.06.2024, zugestellt am 03.06.2024, wie folgt zu ersetzen:
1) Für die 1:1 Versorgungen der Versicherten der Leistungsträger in deren Häuslichkeit oder an einem sonstigen Ort (ausgenommen stationäre Einrichtungen) mit häuslicher Krankenpflege in Gestalt spezialisierter Krankenbeobachtung/außerklinischer Intensivpflege zahlt der Leistungsträger pro voller Versorgungsstunde in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 einen Stundensatz in Höhe von 98,94 €. Zusätzlich können pro Einsatz Fahrtkosten in Höhe von 0,49 € pro gefahrenem Km (Büro - Patient - Büro) in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 und dem 30.06.2023 abgerechnet werden. Des Weiteren ist in der Zeit vom 01.01.2023 und dem 30.06.2023 pro abgerechneter Versorgungsstunde ein Finanzierungsaufschlag von 1,50 €/ pro Stunde zu bezahlen. Angefangene Leistungsstunden werden minutengenau unter Zugrundelegung des Stundensatzes abgerechnet. Der abrechenbare Leistungsumfang ergibt sich aus der jeweiligen, dem Versicherten erteilten Bewilligung, welche unter Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie erfolgt. Leistungen der Pflegeversicherung sind von dieser Vereinbarung nicht betroffen.
2) Für die 1:2 Mehrfachversorgungen der Versicherten der Leistungsträger in deren Häuslichkeit oder an einem sonstigen Ort (ausgenommen stationäre Einrichtungen) mit häuslicher Krankenpflege in Gestalt spezialisierter Krankenbeobachtung/außerklinischer Intensivpflege zahlt der Leistungsträger pro voller Versorgungsstunde bei einem Fachkräfteschlüssel von 1:2 (eine Pflegekraft zu zwei Versicherten) in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 einen Stundensatz in Höhe von 62,91 €.
Für die 1:3 Mehrfachversorgungen der Versicherten der Leistungsträgerin in deren Häuslichkeit oder in sonstigen Wohnformen (ausgenommen stationäre Einrichtungen) mit häuslicher Krankenpflege in Gestalt spezialisierter Krankenbeobachtung/außerklinischer Intensivpflege zahlt der Leistungsträger pro voller Versorgungsstunde bei einem Fachkräfteschlüssel von 1:3 (eine Pflegekraft zu drei Versicherten) in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 einen Stundensatz in Höhe von 52,21 €. Zusätzlich können pro Einsatz Fahrtkosten in Höhe von 0,49 € pro gefahrenem Km (Büro - Patient - Büro) in der Zeit zwischen dem 01.01.2023 und dem 30.06.2023 abgerechnet werden. Des Weiteren ist in der Zeit vom 01.01.2023 und dem 30.06.2023 pro abgerechneter Versorgungsstunde ein Finanzierungsaufschlag von 1,50 € pro Stunde zu bezahlen. Angefangene Leistungsstunden werden minutengenau unter Zugrundelegung des Stundensatzes abgerechnet. Der abrechenbare Leistungsumfang ergibt sich aus der jeweiligen, dem Versicherten erteilten Bewilligung, welche unter Anwendung der Kostenabgrenzungsrichtlinie erfolgt. Leistungen der Pflegeversicherung sind von dieser Vereinbarung nicht betroffen.
3) Die Leistungsträgerin rechnet ihre Vertragsleistungen jeweils am Ende eines jeden Leistungsmonats gegenüber der Leistungsträgerin ab. Abgerechnete Vertragsleistungen sind spätestens 12 Werktage nach Rechnungseingang zur Zahlung fällig.
4) Die Vereinbarung hat eine Laufzeit ab dem 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 und endet, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Bis zum Abschluss einer Folgevereinbarung und rückwirkend auf diese, wird die unter Ziffern 1-3 festgesetzte Vergütung als Interimsvergütung fortgezahlt.
II. hilfsweise die von der Schiedsperson in dem Schiedsspruch vom 03.06.2024 festgesetzten Vergütungen für den Zeitraum 01.01. bis 30.06.2023 nach billigem Ermessen des Gerichts durch Urteil zu ersetzen.
III. höchst hilfsweise festzustellen, dass der Schiedsspruch der Schiedsperson vom 03.06.2024 als unbillig aufzuheben ist.
Die Beklagten beantragen,
die Klage vollumfänglich abzuweisen.
Widerklagend beantragen die Beklagten,
I. den Schiedsspruch der Schiedsperson Herrn Y vom 03.06.2024 wie folgt zu ersetzen:
1) Für die Zeit vom 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 wird die Vergütung für die 1:1 Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit der Versicherten mit einem Stundensatz in Höhe von 47,00 € festgesetzt.
2) Für die Zeit vom 01.01.2023 bis zum 30.06.2023 wird die Vergütung für die 1:2 Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit der Versicherten mit einem Stundensatz in Höhe von 24,18 € festgesetzt.
II. hilfsweise, die unter dem Widerklageantrag zu I. bezeichnete Vergütung nach billigem Ermessen des Gerichts festzusetzen.
III. höchst hilfsweise die Unwirksamkeit des unter dem Widerklageantrag zu I. bezeichneten Schiedsspruchs festzustellen.
Die Beklagten sind der Ansicht, die Beteiligten seien sich einig, dass der Schiedsspruch unbillig sei und durch das Gericht ersetzt werden müsse. Die Schiedsperson hätte entgegen der ständigen Rechtsprechung des BSG auf jegliche Plausibilisierung und dazugehörige Belege für Kosten der Klägerin verzichtet. Zuvorderst verweise sie auf ihre Ausführungen im Schiedsverfahren. Bereits durch die Intransparenz der klägerischen Konzernstrukturen könnten klare Kostenzuordnungen verschleiert werden. Die vorgelegte Exceltabelle, aus der sich höhere Kosten ergeben sollen, sei nicht nachvollziehbar.Bei näherer Betrachtung dieser Exceltabelle würden unzählige Unregelmäßigkeiten, doppelt und dreifach angesetzte Kosten, bewusste Unwahrheiten und Irreführungen auffallen, ganz zu schweigen von der Tatsache, dass eine Excel-Tabelle nicht belegen könne, dass Kosten tatsächlich entstanden sind.Die verschiedenen, in kurzer zeitlichen Abfolge vorgelegten Angebote der Klägerin würden belegen, dass diese nicht auf der Grundlage einer seriösen Kostenkalkulation erstellt worden sein können. Hierzu sei maßgeblich auf die Anlage B14 zu verweisen.Die Schiedsperson stelle in ihrem Schiedsspruch völlig richtig fest, dass die Klägerin ihre Kosten nicht plausibel gemacht hat. Anstatt aber logisch konsequent auf Grundlage der ständigen BSG-Rechtsprechung der Klägerin höchstens die von den Leistungsträgern beantragte Vergütung zuzusprechen, schätze die Schiedsperson die Kosten der Klägerin frei nach ihrem Bauchgefühl. Sie erlasse der Klägerin damit ihre Pflicht zur Kostenplausibilisierung.Im Rahmen der von der Schiedsperson vorgenommene Gehaltsschätzung seien ihr zahlreiche Beurteilungsfehler unterlaufen.Nach dem Schiedsspruch bestehe auch die ernst zu nehmende Besorgnis der Befangenheit der Schiedsperson.Sie mache in ihrer Entscheidung unzweifelhaft deutlich, dass sie keine Entscheidung getroffen hätte, die mit finanziellen Schwierigkeiten für die Klägerin einhergegangen wäre. Der Eindruck der Befangenheit werde dadurch verstärkt, dass sie die Anträge der Leistungsträger als „unseriös“ und rein „prozesstaktisch“ bezeichnet hätte.Der Eindruck der Befangenheit der Schiedsperson erhärte sich weiter, wenn die Schiedsperson die Fähigkeiten des Geschäftsführers lobt. Das so ersetzungsbefugte Sozialgericht könne die Vergütung nur in Höhe ihrer einstigen Anträge im Schiedsverfahren festsetzen.
Mit Replik vom 30.04.2025 hat die Klägerin beantragt,
die Widerklage abzuweisen.
Die Klägerin trägt weiter vor, mit ihren Vergütungsanträgen blieben die Beklagten trotz der bereits im Verhandlungs- und auch Schiedsverfahren dargelegten und im Übrigen auch allgemein bekannten Kostensteigerungen hinter der Vergütung zurück, auf welche sich diese mit ihr basierend auf den Gestehungskosten des Jahres 2019 am 10.06.2020 für den Zeitraum des 01.01. bis 31.12.2020 (mit Fortgeltung bis zum 30.09.2021) verständigt hätten. Sie bekräftigt, dass sich auch in der Klagebegründung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben die notwendigen Aufwendungen für das Pflegepersonal, die Kosten der Leitung und der Sachkosten substantiiert dargelegt hätte. Die PKO und SKO-Kosten seien wie auch die PKP-Kosten anhand der Ist-Daten 2022 und für den strittigen Zeitraum mittels Prognose ermittelt worden. Die von ihr dargelegten Kosten seien notwendig, um die vertraglich vereinbarten Leistungen gegenüber den Kindern sach- und fachgerecht erbringen zu können.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den vorgelegten Anlagenkonvoluten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I. Für die vorliegende Ersetzungsklage nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 317 Abs. 1, § 319 BGB ist das angerufene Gericht örtlich zuständig. Die Zuständigkeit ergibt sich aus § 57 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Hiernach richtet sich die örtliche Zuständigkeit des Sozialgerichts grundsätzlich nach dem Sitz der Klägerin. Dieser liegt in H und mithin im örtlichen Zuständigkeitsbereich des angerufenen Gerichts. Allein auf den Satzungssitz ist abzustellen.
Der Antrag der Beklagten auf Klageabweisung ist begründet, weil der Widerklageantrag zu 1) begründet ist. Der Schiedsspruch ist unbillig und das Gericht muss den Schiedsspruch antragsgemäß ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2016, Az.: B 3 KR 26/15 R, Rn. 15).
1. Die Rechtsgrundlage gestaltet sich wie folgend:
a) Die Beklagten sind in der Form von Körperschaften des öffentlichen Rechts organisierte (Ersatz-)Krankenkassen, die für ihre Versicherten medizinische Sachleistungen nach dem 3. Kapitel des SGB V (§§ 11 bis 68c SGB V) erbringen und mit Leistungserbringern entsprechende Versorgungsverträge nach dem 4. Kapitel des SGB V (§§ 69 – 140h SGB V) abschließen. Die Beklagten haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben sparsam und wirtschaftlich zu verfahren dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen werden (vgl. § 4 Abs. 4 SGB V). Sie sind gesetzlich dazu verpflichtet darauf zu achten, dass Leistungen der außerklinischen Intensivpflege wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden, 132a Abs. 2 S. 5 SGB V (a.F.). Die Beklagten treffen durch jeden Vertragsschluss mit einem Leistungserbringer – wie der Klägerin – eine verbindliche Entscheidung zu Lasten der Versicherten und aller Kostenträger (vgl. nur BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R, Rn. 55). Gleichsam sind die Beklagten aber auch verpflichtet, auf eine angemessene Bezahlung von Pflegekräften zu achten. Der Gesetzgeber stellt dies etwa in § 132a Abs. 4 S. 7 SGB V a.F. klar, wonach die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertragliche vereinbarter Vergütungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden darf.
b) Die außerklinische Intensivpflege stellte gemäß dem hier anzuwendenden § 132a SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung vom 20. Juli 2021) eine spezielle Untergruppe der häuslichen Krankenpflege dar. Nunmehr regelt der neue § 132l SGB V, der für den streitgegenständlichen Zeitraum keine Anwendung findet, die außerklinische Intensivpflege gesondert. Die außerklinische Intensivpflege ist an schwerstkranke Erwachsene, Jugendliche und Kinder gerichtet, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich und zu unvorhersehbaren Zeiten lebensbedrohliche gesundheitliche Situationen auftreten können. Die Patienten haben daher einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege.
Nach der gesetzlichen Legaldefinition in § 37c Abs. 1 SGB V liegt ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. Es finden also nicht, wie häufig in der häuslichen Krankenpflege der Fall, punktuelle Einsätze bei einer Vielzahl verschiedener Versicherten statt, sondern es besteht grundsätzlich eine permanente Anwesenheit einer Pflegefachkraft.
Über die Versorgung im Bereich der häuslichen Krankenpflege werden mit den Leistungserbringern nach § 132a Abs. 4 SGB V a.F. Verträge geschlossen. Nach § 132a Abs. 1 S. 7 SGB V a.F. sind diesen Verträgen die Inhalte der Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und der für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene zugrunde zu legen (vgl. Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege vom 10.12.2013 i. d. F. vom 28.10.2021).
Die Grundlage der streitgegenständlichen Versorgung bildet der Rahmenvertrag gem. §§ 132, 132a SGB V a.F. über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe vom 17.01.2012 (nachfolgend: „Rahmenvertrag“). Den Rahmenvertrag schlossen die Beklagten vertreten durch den Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) mit dem Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa) ab.
Die Klägerin ist Mitglied im bpa. Der Rahmenvertrag findet auch auf das Verhältnis zwischen der Klägerin und den Beklagten Anwendung. In Ergänzung hierzu schlossen die Beteiligten am 10.06.2020 einen Ergänzungsvertrag zur ambulanten außerklinischen Intensivpflege mitsamt Vergütungsvereinbarung. Die Vergütungsvereinbarung zum Ergänzungsvertrag hat die Klägerin mit Wirkung zum 30. September 2021 gekündigt.
2. Der Schiedsspruch ist unbillig, weil er von zahlreichen Beurteilungsfehlern durchsetzt ist und die Schiedsperson ausweislich des Schiedsspruchs befangen war.
a) Die Schiedsperson muss nach der sogenannten 2-Stufen-Rechtsprechung des BSG auf einer ersten Stufe prüfen, ob der Leistungserbringer – hier die Klägerin – seine Kosten mit Belegen nachvollziehbar dargelegt bzw. plausibel gemacht hat. Nur soweit Kosten der Klägerin mit Belegen plausibel gemacht wurden, darf die Schiedsperson der Klägerin eine Vergütung zusprechen. Erst nachdem der Leistungserbringer seine Kosten auf der ersten Stufe plausibel gemacht hat, darf die Schiedsperson auf einer zweiten Stufe prüfen, ob die plausibilisierten Kosten auch der Höhe nach wirtschaftlich sind. Dafür müssen die Leistungsträger – hier die Beklagten – einen Vergleich mit anderen Pflegediensten anstellen (sog. externer Vergleich).
Die Schiedsperson stellt in ihrem Schiedsspruch völlig richtig fest, dass die Klägerin ihre Kosten auf der ersten Stufe nicht plausibel gemacht hat. Anstatt aber – logisch konsequent – auf Grundlage der ständigen BSG-Rechtsprechung der Klägerin höchstens die von den Beklagten beantragte Vergütung zuzusprechen, schätzt die Schiedsperson die Kosten der Klägerin frei nach ihrem Bauchgefühl. Sie erlässt der Klägerin damit ihre Pflicht zur Kostenplausibilisierung auf der ersten Stufe. Dies steht in diametralen Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG.
Das BSG definiert Unbilligkeit wie folgt (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2016, Az.: B 3 KR 26/15 R, Rn. 31 f): „Der Schiedsspruch ist nicht erst bei „offenbarer“ Unbilligkeit (§ 319 Abs. 1 Satz 2 BGB), sondern bereits bei schlichter Unbilligkeit aufzuheben (vgl. Senatsurteil a. a. O. RdNr. 33). Die Unbilligkeit des Schiedsspruchs nach § 132a Abs. 2 SGB V kann auf schwerwiegenden verfahrensrechtlichen Mängeln des Schiedsspruchs beruhen (z. B. Begründungsmängel, Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör) wie auch materiell unrichtig sein oder gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstoßen. […] Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe und bei Wahrung des der Schiedsperson eingeräumten Beurteilungsspielraums, der durch das „billige Ermessen“ (§ 317 Abs. 1 BGB) geprägt wird, darf die Rechts- und Inhaltskontrolle ausschließlich darauf bezogen werden, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist. Dies setzt voraus, dass der Beurteilungsmaßstab und die gefundene Abwägung durch die Schiedsperson Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden haben. Die Anforderungen hieran dürfen im Hinblick auf die Stellung und Funktion der Schiedsperson nicht überspannt werden (vgl. Senatsurteil vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr. 38; zum gerichtlichen Überprüfmaßstab von Schiedssprüchen durch Schiedsämter, Schiedsstellen und Schiedspersonen vgl. BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 4 - für BSGE vorgesehen, RdNr. 26 m. w. N.).“
b) Im Schiedsspruch überschreitet die Schiedsperson ihren Beurteilungsspielraum in vielfacher Hinsicht. Zudem leidet der Schiedsspruch unter Begründungsmängeln. Hierzu zieht das Gericht die nachvollziehbaren Ausführungen der Beklagtenseite in ihrem Schriftsatz vom 26.02.2025 heran und macht sich die darin enthaltenen Ausführungen gemäß § 136 Abs. 3 SGG analog zu eigen (vgl. Gerichtsakte Bl. 1020 ff.). Um die Übersichtlichkeit der gerichtlichen Entscheidung nicht zu verlieren und um diese gleichzeitig hinreichend zu begründen, seien die auffindbaren Beurteilungsfehler aufgrund deren Umfangs nur auszugsweise und verkürzt hier wiedergegeben:
· Der streitbefangene Schiedsspruch überschreitet den zulässigen Beurteilungsspielraum, weil er die ständige Rechtsprechung des BSG in Gestalt der sogenannten 2-Stufen-Rechtsprechung missachtet (vgl. BSG, Urteil vom 29.01.2009, Az.: B 3 P 7/08 R, Rn 22; BSG, Urteil vom 25.11.2010, Az.: B 3 P 1/10 R, Rn. 39; BSG, Urteil vom 23.06.2016, Az.: B 3 KR 26/15 R, Rn. 35 ff.). Inkonsequent verzichtet die Schiedsperson auf die erforderliche Kostenplausibilisierung durch die Klägerin und setzt beurteilungsfehlerhaft ihre eigene Kostenschätzung an deren Stelle. Sie ignoriert, dass die Klägerin bei der hier vorzunehmenden rückwirkenden Kostenplausibilisierung die in der Vergangenheit (01.01.2023 bis 30.06.2023) angefallenen Kosten nicht nachgewiesen hat. Insbesondere in der beklagtenseitig vorgelegten Anlage B 14 fand eine eingehende Auseinandersetzung mit den Rechnungsposten und der Kalkulation der Klägerin statt und arbeitete dabei zahlreiche Unklarheiten, Unwahrheiten, Widersprüche sowie doppelt und dreifach angesetzte Rechnungsposten heraus (vgl. Anlage B14 auf Bl. 162-219 des Anlagenhefts/BEKLAGTE). Die Einwendungen des Geschäftsführers der Klägerin vermögen die Zweifel der erkennenden Kammer an der Plausibilität der Kosten nicht ausräumen.
· Selbst wenn entgegen der höchstrichterlichen Rechtsprechung eine eigene Schätzung der üblichen Vergütung von Pflegepersonen durch eine Schiedsperson zulässig wäre, so wäre eine solche auf Basis anonymisierter Gehaltsangaben auf StepStone per se beurteilungsfehlerhaft. In Ermangelung einer Kenntnis der internen Abläufe und Berechnungsmethoden bei StepStone haben die dortigen Gehaltsangaben keine Aussagekraft. Ohnehin kann eine Orientierung an Vergütungen, die in anderen Einrichtungen gezahlt werden, eine plausible Darlegung von Vergütungen eigener Mitarbeiter nicht ersetzen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R, Rn. 59).
· Dass daneben dann noch der Rückgriff auf den von StepStone angegebenen Maximalwert stattfand, ist ebenfalls beurteilungsfehlerhaft. Die diesbezügliche Begründung der Schiedsperson ist aufgrund ihrer Pauschalität nicht einlassungsfähig.
· Auch eine Stützung oder Unterfütterung der Daten von StepStone mit den Arbeitsverträgen war nicht möglich. Erstens wurden nur wenige verwertbare Arbeitsverträge vorgelegt. Zweitens kann die Vorlage von Arbeitsverträge schon deshalb keine tatsächlich angefallenen Kosten plausibilisieren, weil überhaupt nicht feststeht, dass die vereinbarten Gehälter auch ausgezahlt wurden. Drittens hat die Schiedsperson überwiegend gar nicht die Arbeitsverträge von Pflegepersonal, sondern die Arbeitsverträge von Verwaltungsangestellten berücksichtigt. Viertens ignoriert die Schiedsperson beurteilungsfehlerhaft den von der Klägerin im Schiedsverfahren vorgelegten Arbeitsvertrag mit der PSNr. 10359, der nur eine Vergütung von 15,50 € pro Stunde vorsieht – also eine niedrigere Vergütung als alle anderen von der Schiedsperson berücksichtigten Arbeitsverträge. Fünftens ist es beurteilungsfehlerhaft, ältere Arbeitsverträge (hier konkret: PSNr. 10342) nicht zu berücksichtigen, weil sie schon länger zurückliegen und daher den Gehaltsdurchschnitt verfälschen könnten. Es war Sache der Klägerin, ihre Lohnkosten durch Vorlage aktueller Lohnunterlagen zu plausibilisieren.
· Beurteilungsfehlerhaft gewährte die Schiedsperson der Klägerin einen Sicherheitszuschlag, obwohl nach den Maßstäben des BSG nur durch Belege plausibilisierte Kosten zu ersetzen sind.
· Es ist ebenfalls beurteilungsfehlerhaft, wenn die Schiedsperson selbst einräumt, einen „leicht übersetzt(en)“ Betrag für die Gesamtbruttovergütung zu nutzen (vgl. S. 30 des Schiedsspruchs). Begründet wurde das mit „unvermeidbaren Fehlzeiten“, obwohl die Schiedsperson später auf S. 39 ihres Schiedsspruchs einräumt, dass solche überhaupt nicht ansatzfähig seien.
· Die pauschale Vermutung hoher Kosten durch die Schiedsperson ist beurteilungsfehlerhaft. Das von ihr verwendete allgemein hohes Kosteniveau lässt sich nicht bestätigen. Die dafür vorgenommenen „Eigenermittlungen“ in „einschlägigen Foren“ stellen keine fundierte Quelle dar und erlauben keinerlei Rückschlüsse auf die Datenlage. Sie sind schlicht intransparent. Es kommt nicht auf „allgemein sehr“ hohe Kosten und Preissprünge im Pflegebereich an, sondern – wie bereits ausgeführt – auf die Plausibilisierung eigener Kosten.
· Die Schiedsperson meint beurteilungsfehlerhaft, sich durch ihre Formulierung der Anwerbekosten als „entbehrlich bzw. bereits eingepreist“ der Entscheidung über die Frage entziehen zu können, ob Anwerbungskosten für ausländische Pflegekräfte der Klägerin überhaupt entstanden („etwaige Anwerbungskosten“) und von der Klägerin ansetzbar sind. Entweder sind Anwerbungskosten entstanden, auf der ersten Stufe plausibel gemacht, und ansatzfähig – oder eben nicht. Die Beklagten haben im Schiedsverfahren ausführlich dargestellt, warum die Anwerbekosten nicht plausibel, völlig überhöht und dem Grunde nach nicht ansatzfähig waren (vgl. etwa nur S. 23 ff., 33 ff., 38 f., 45 ff. der Anlage B14).
· Einen weiteren Beurteilungsfehler stellt es dar, soweit die Schiedsperson die Zulässigkeit und Kosten etwaiger Arbeitnehmerüberlassungen offenließ. Die angebliche Arbeitnehmerüberlassung ist unplausibel, rechtlich nicht berücksichtigungsfähig und das Entgelt völlig überhöht (vgl. Anlage B20 auf S. 304 ff. im Anlagenheft/BEKLAGTE).
· Die Schiedsperson lässt zudem beurteilungsfehlerhaft außer Acht, dass eine Umsteuerung bzw. Umschlüsselung von Arbeitnehmern der Klägerin an andere Konzerngesellschaften stattfand, um so eine höhere Vergütung erlangen zu können. Dieser Sachverhalt hätte bei der Schiedsperson zwingend ganz erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Kostenkalkulation für den klägerischen Betrieb hervorrufen müssen.
· Zusätzlich sind die Ausführungen der Schiedsperson zum Themenkomplex Haustarifvertrag und Tarifbindung von Beurteilungsfehlern geprägt. Die Klägerin gewährte ihren Mitarbeitern keine Entlohnung im Einklang mit dem TVöD-B. Die Zahlung von Tariflohn hätte nur mittels nachvollziehbarer Lohnabrechnungen nachgewiesen werden können. Die Klägerin ist mit Blick auf die erforderliche Plausibilisierung einer Tarifbindung und Tarifzahlung darlegungs- und beweisfällig geblieben. Im Gegenteil indiziert die Aufnahme eines AGB-widrigen Finanzierungsvorbehalts in den Haustarifvertrag, dass tatsächlich keine Tariflöhne gezahlt wurden. Ferner kann ein „Haustarifvertrag“ eine wöchentliche Arbeitszeit von 39 Stunden entgegen der Auffassung der Schiedsperson nicht belegen.
· Die Schiedsperson überschreitet ihren Beurteilungsspielraum, soweit sie auf S. 34 des Schiedsspruchs behauptet, es bestünden keine durchgreifenden Zweifel und Bedenken an der Jahresnettoarbeitszeit. Das Gegenteil ist der Fall (vgl. Anlage B14 auf S. 162-219 des Anlagenhefts/BEKLAGTE). Daneben ist es schon im Ansatz beurteilungsfehlerhaft, soweit die Schiedsperson auf S. 35 des Schiedsspruchs andere Schiedssprüche zu anderen Unternehmen zur Untermauerung der von ihr ermittelten Jahresnettoarbeitszeit heranzieht. Schiedssprüche sind ihrer Natur nach Leistungsbestimmungen durch einen Vertragshelfer gem. § 319 BGB; ihnen kann von vorneherein kein Präjudiz zukommen. Wie bereits zu StepStone ausgeführt, überschritt die Schiedsperson wiederum ihren Beurteilungsspielraum, indem sie die von ihr geschätzte und von der Klägerin nicht plausibilisierte Jahresnettoarbeitszeit unter Kürzung der Jahresbruttoarbeitszeit um etwa ein Drittel mittels Vergleich unproduktiver Zeiten im Handwerk ermittelte und hierzu eine Quelle aus dem Internet zitierte.
· Die Schiedsperson übernimmt auf S. 36 ff. des Schiedsspruchs beurteilungsfehlerhaft die von der Klägerin angesetzten prozentualen Anteile für PKO (20,5 Prozent) und SKO (27,5 Prozent), ohne dass die Klägerin diese plausibel gemacht hätte. Auf S. 37 des Schiedsspruchs führte die Schiedsperson selbst aus, dass jene überzogen erscheinen würden und nicht nachvollziehbar dargelegt worden seien. Die von der Klägerin verwendete Argumentationsstütze der Corona-Pandemie wiederlegte die Schiedsperson noch selbst, indem sie auf S. 40 des Schiedsspruchs ausführte, diese spielten in 2023 keine maßgebliche Rolle mehr. Es ist widersprüchlich und beurteilungsfehlerhaft, dass die Schiedsperson bei den PKO und SKO Corona-bedingte Mehrkosten ausmachen will, während sie selbst erkennt, dass die Corona-Pandemie im Jahr 2023 in der Pflege keine Rolle mehr gespielt hat. Selbst wenn die von der Klägerin angesetzten PKO und SKO plausibel dargetan wären, so wären sie jedenfalls unwirtschaftlich.
· Der Schiedsperson setzt bei ihrer Berechnung einer (tatsächlich nicht) „angemessenen“ Vergütung beurteilungsfehlerhaft einen Gewinn von fünf Prozent der kombinierten PKP, PKO und SKO an, vgl. S. 41 ff. des Schiedsspruchs. Das BSG statuiert zutreffend (vgl. BSG Urteil vom 19.04.2023, Az.: B 3 P 6/22, Rn. 20 f.), dass eine Gewinnmarge erst berücksichtigt werden kann, wenn die Gestehungskosten zunächst plausibel prognostiziert (oder hier wegen der rückwirkenden Betrachtung: nachträglich plausibilisiert) wurden. Das erfolgte jedoch nicht. Sofern die Voraussetzungen für eine Gewinnmarge erfüllt gewesen wären, hätte eine solche dennoch nur in unterdurchschnittlicher Höhe zugesprochen werden dürfen.
· Die Schiedsperson überschreitet ihren Beurteilungsspielraum, indem sie die PKP auf S. 36 des Schiedsspruchs falsch zu Gunsten der Klägerin berechnet. Statt die auf S. 30 des Schiedsspruchs (falsch) ermittelten Gesamtbruttoaufwendungen (62.730 €) durch die effektive JNAZ zu teilen, teilt die Schiedsperson einen Wert von 62.750 € durch die effektive Nettoarbeitszeit. Es ist unklar, woher die Schiedsperson den Wert von 62.750 € nimmt. Dabei dürfte es sich entweder um einen Schreibfehler, oder aber um eine bewusste Begünstigung der Klägerin handeln.
· Die Schiedsperson überschreitet ihren Beurteilungsspielraum, indem sie entgegen der tatsächlichen Gegebenheiten feststellt, die 1:2 Versorgung sei nicht einfach auf Basis einer halben Abrechnungsstunde der 1:1 Versorgung abzurechnen, sondern es seien 60 Prozent einer Vergütungsstunde einer 1:1 Versorgung zu berücksichtigen.
· Die Schiedsperson spricht der Klägerin auf S. 47 f. des Schiedsspruchs eine km-Pauschale von 0,30 € pro km zu. Zur Begründung führt die Schiedsperson gar nichts an. Sie begründet lediglich die Höhe der erkannten Pauschale, nicht aber die Festsetzung als solche. Dies stellt einen Begründungsfehler dar. Die Festsetzung einer km-Pauschale von 0,30 € pro km ist auch beurteilungsfehlerhaft. Für den neuen § 132l SGB V, der nunmehr die außerklinische Intensivpflege separat regelt, sind in den korrespondierenden Rahmenempfehlungen keine Erstattungen von Wegevergütungen vorgesehen. Die Schiedsperson überschreitet zudem ihren Beurteilungsspielraum, indem sie der Klägerin eine km-Pauschale zuspricht, obwohl entsprechende Kosten bereits in den SKO und PKP gleich mehrfach von der Klägerin angesetzt wurden.
· Die Schiedsperson wendet sich auf S. 23 f. des Schiedsspruchs beurteilungsfehlerhaft gegen das marktorientierte Vergütungskonzept von § 132a SGB V a.F. Die Schiedsperson macht damit unmissverständlich klar, dass sie keine Schiedsentscheidung getroffen hätte, mit der die Klägerin in nachhaltige finanzielle Schwierigkeiten geraten wäre. Dies widerspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, wonach die Vergütung für ambulante Pflegeleistungen auf einem marktorientierten Vergütungskonzept, und nicht auf einem Selbstkostendeckungsprinzip beruht.
· Die Schiedsperson überschreitet ihren Beurteilungsspielraum, indem sie verkennt, dass ein externer Vergleich mangels Kostenplausibilisierung nicht erforderlich war. Selbst wenn man aber unterstellen wollte, dass es im Fall auf einen externen Vergleich ankäme, so haben die Beklagten entgegen der beurteilungsfehlerhaften Feststellung der Schiedsperson einen belastbaren externen Vergleich vorgelegt.
· Die schiedsrichterlichen Ausführungen sind nicht mehr zu erklären, wenn sie sich gänzlich von den BSG-Anforderungen an die 2-Stufen Prüfung abwenden und versuchen, das beurteilungsfehlerhaft zugesprochene, völlig überhöhte Lohnniveau mit angeblichen besonderen Voraussetzungen in der Kinderintensivpflege zu rechtfertigen. Weder das Gesetz noch die Rahmenempfehlungen noch die Verträge differenzieren hinsichtlich der (hohen) Qualitätsanforderungen zwischen Kindern und Erwachsenen. Dass die Versorgung von Kindern anspruchsvoller sein soll als die Versorgung von Erwachsenen, ist ebenfalls nicht belegt. Darüber hinaus ist nicht erkennbar, inwieweit intensivpflegebedürftige Kinder vulnerabler sein sollen als intensivpflegebedürftige Erwachsene.
c) Die Ausführungen der Klägerseite (zuletzt gemäß Schriftsätzen vom 13.08.2024 und 30.04.2025) vermögen nicht zu überzeugen.
· Zwar ist der Schiedsspruch des Herrn Y unbillig, jedoch nicht aus den von der Klägerin formulierten Gründen. Sowohl der Verweis auf eine für einen vorausgegangenen Zeitraum getroffene Vergütungsvereinbarung als auch das Berufen auf parallel ergangene Schiedsspruchentscheidungen anderer Schiedspersonen hat in Ermangelung einer Bindungswirkung bzw. Vertrauensschutzes Auswirkung auf hiesiges Verfahren. Die vom Klägerbevollmächtigten geforderte Vorlage konkreter Daten konkurrierender Leistungserbringer bedurfte es nicht.
· Die entsprechenden Ausführungen der Klägerin sind durch den Vortrag der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 26.02.2025 widerlegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat diese nicht alle Angaben gemacht, die es dem angerufenen Gericht ermöglichen würden, unmittelbar über die von ihr gestellten Vergütungsanträge zu entscheiden. Viel weniger, die klägerischen Kosten wurden nicht plausibilisiert (s.o.).
· Der in diesem Zusammenhang von der Klägerin vorgenommene Hinweis auf ihre 30-jährige Erfahrung und Spezialisierung hat keine direkten Auswirkungen auf die Aufwendungen für das Pflegepersonal (PKP), die Kosten der Leitung (PKO) und der Sachkosten (SKO). Diese drei legte die Klägerin dar, jedoch weder substantiiert noch plausibel. Die Darlegungen der Klägerin kranken an zu vielen Rechenfehlern und Ungereimtheiten (s.o.), als dass diese ungeprüft übernommen werden könnten. Es ist damit nicht möglich zu beurteilen, ob die geltend gemachten Kosten notwendig sind, um die vertraglich vereinbarten Leistungen sach- und fachgerecht erbringen zu können.
3. Auf eine etwaige Befangenheit der Schiedsperson käme es im Ergebnis zwar damit nicht weiter an. Um die erstinstanzliche Entscheidung jedoch weiter zu festigen, seien auch hier einige Ausführungen erlaubt.
Folgende Anforderungen sind an die Besorgnis der Befangenheit zu stellen (vgl. BSG, Beschluss vom 02.11.2007, Az.: B 1 KR 72/07 B, Rn. 9): „Eine Besorgnis der Befangenheit ist nur dann begründet, wenn ein objektiv vernünftiger Grund gegeben ist, der den am Verfahren Beteiligten auch von seinem Standpunkt aus befürchten lassen kann, der Richter werde nicht unparteiisch sachlich entscheiden. Eine rein subjektive, unvernünftige Vorstellung ist unerheblich (vgl. Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, Zivilprozessordnung, 65. Aufl. 2007, § 42 RdNr. 10 m. w. N.). Es kommt auch nicht darauf an, ob der Richter tatsächlich „parteilich“ oder „befangen“ ist oder ob er sich selbst für befangen hält. Entscheidend ist ausschließlich, ob ein am Verfahren Beteiligter bei vernünftiger Würdigung aller Umstände Anlass hat, an der Unvoreingenommenheit des Richters zu zweifeln.“ Beispielsweise vermitteln abwertende Begriffe wie „kokettieren“, „unkollegial“ und „unseriös“ den Eindruck, dass sich der Richter nicht mit den inhaltlich vorgetragenen Argumenten auseinandersetzt (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 29.04.2009, AZ.: L 3 SF 1/09 AB). Es ist nicht Sache der zur Entscheidung befugten Richterperson, die Hintergründe von Anträgen zu bewerten.
Die erkennende Kammer nimmt wiederum Bezug auf die Ausführungen der Beklagtenseite und verweist umfänglich hierauf (vgl. Gerichtsakte Bl. 1094 ff.). Die Ausführungen der Schiedsperson sind deutlich von einer einseitigen parteiischen Begünstigung der Klägerin geprägt. Dass sie dazu noch die Ausführungen der Beklagten polemisch als „unseriös“ oder legitim gestellte Anträge als „prozesstaktisch“ bezeichnet, festigt die Besorgnis der Befangenheit. Völlig fehl am Platze in einem Schiedsspruch sind Lob der Fähigkeiten eines Beteiligten. Insofern ist nicht zu erklären, warum Herrn Y den klägerischen Betrieb als „höchst professionell betrieben“ und den Geschäftsführer als „sehr erfahrenen Geschäftsmann“ bezeichnet, trotz der oben aufgezeigten Mängel auf der Stufe der Plausibilisierung der entstandenen Kosten.
4. Angesichts der Unbilligkeit des Schiedsspruchs ist das Gericht zu dessen Ersetzung befugt und verpflichtet.
a) Gemäß der ständigen Rechtsprechung des BSG muss das Gericht einen Schiedsspruch ersetzen, wenn zwar die Tatsachengrundlage als Basis zur Bestimmung der Vergütungshöhe nach dem Schiedsspruch fehlt, aber die Beteiligten diese Tatsachen nicht mehr in das Schiedsverfahren einbringen dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2016, Az.: B 3 KR 26/15 R, Rn. 21).
Wie bereits festgestellt, fehlt es an einer Tatsachengrundlage zur Bestimmung der Vergütungshöhe. Die Klägerin hat im Schiedsverfahren ihre Kosten insgesamt nicht plausibilisiert, wie die Schiedsperson auf S. 27, 37 des Schiedsspruchs selbst festgestellt hat, und wie die Beklagten im Schiedsverfahren und Klageverfahren umfänglich dargestellt haben. Die Klägerin hat keine einzige Kostenposition mit hinreichenden Belegen unterlegt. Die Schiedsperson konnte mangels Plausibilisierung von PKP, PKO und SKO die Kosten der Klägerin nicht bestimmen, da ihr schlicht jedweder Anhaltspunkt fehlte.
Die Klägerin darf die fehlenden Tatsachen (Plausibilisierung) auch in einem zweiten Schiedsverfahren nicht mehr einbringen, weil die Schiedsperson ihre Aufklärungspflicht über die notwendigen Belege nicht verletzt hat (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2016, Az.: B 3 KR 26/15 R, Rn. 50).
Hier drehte sich das gesamte Schiedsverfahren um die Frage, ob das Vergütungskonzept der Klägerin schlüssig und ausreichend plausibilisiert war. Die Schiedsperson forderte Lohnunterlagen von der Klägerin an (s. nur S. 18 der Klagebegründung von Herrn X vom 13.08.2024) und wies die Klägerin darauf hin, dass sie die Vergütung nicht auf Basis einer Prognose, sondern einer konkreten Ressourcenverbrauchsberechnung schließen werde, was auch für die erste Prüfungsstufe (Nachvollziehbarkeit der Kostensätze) gelte (vgl. S. 17 des Schiedsspruchs).
Da die Klägerin im Schiedsverfahren keine Tatsachengrundlage zur Bestimmung der Vergütungshöhe geschaffen hat und diese Tatsachen in einem zweiten Schiedsverfahren nicht mehr einbringen darf, ist das Gericht ersetzungsbefugt.
b) Das Gericht darf die Vergütung maximal entsprechend der Beklagtenanträge festsetzen
Das BSG geht davon aus, dass die Schiedsperson die Vergütung anhand von Beweislastentscheidungen bestimmen kann. Wenn einer der Beteiligten darlegungs- und beweisfällig bleibt, kann die Schiedsperson dennoch eine Entscheidung treffen, solange die Versicherten nicht Opfer der Beweislastentscheidung werden. Nichts anderes gilt für die Folgeentscheidung des Sozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R, Rn. 68; LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 24.11.2021, Az.: L 1 KA 4/19 KL, Rn. 44, 46, 50, 52).
Die Schiedsperson hätte im hiesigen Fall auf Grundlage einer Beweislastentscheidung dem Antrag der Beklagten folgen müssen, weil die Klägerin der Aufforderung der Schiedsperson zur Plausibilisierung ihrer Kosten nicht nachgekommen ist. Für die Entstehung ihrer Kosten war die Klägerin darlegungs- und beweisbelastet (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R, Rn. 64 f.). Da die Klägerin ihre Kosten gar nicht plausibilisiert hat, konnte die Schiedsperson der Klägerin maximal die von den Beklagten beantragte Vergütung zusprechen.
Für die 1:1 Versorgung hätte demnach eine Vergütung von 47,00 € festgesetzt werden müssen. Für die 1:2 Versorgung hätte die Schiedsperson anhand der oben dargestellten realistischen Schätzung der Mehrfachbelastung maximal einen Stundensatz von 24,18 € festsetzen dürfen (51,45 Prozent vom Stundensatz 1:1 Versorgung, also 51,45 Prozent von 47,00 €).
Der Erlass einer Beweislastentscheidung war und ist hier nicht durch Belange der Versicherten beschränkt. Denn die Versicherten sind nicht Opfer, sondern Nutznießer einer Beweislastentscheidung. Geringere Vergütungen wirken sich unmittelbar günstig auf die Versicherungsbeiträge der Versicherten aus. Im Übrigen geht eine geringere Vergütung für den in der Vergangenheit liegenden Versorgungszeitraum auch nicht mit Versorgungsbeschränkungen einher.
c) Die angemessene Vergütung ist dagegen nicht anhand der sog. Drittel-Rechtsprechung des BSG zu bestimmen.
Die Beklagten haben der Klägerin aus Kulanz im Schiedsverfahren die nunmehr beantragte 1:1 Vergütung angeboten. Dies geschah vor dem Hintergrund, dass die Kalkulation der Klägerin in jedem einzelnen Punkt gänzlich unplausibel war. Zudem hatte die Klägerin nahezu keinen der in den Vertragsverhandlungen geforderten Belege zur Verfügung gestellt. Den Beklagten war es deshalb nicht möglich, die Kosten der Klägerin seriös einzuschätzen, weil ihnen jede Berechnungsgrundlage fehlte. Gleichzeitig war den Beklagten bewusst, dass die von der Klägerin geforderte Vergütung einen absoluten Ausreißer im Branchenvergleich darstellte. Die Beklagten wollten der Klägerin aber zumindest eine Vergütung anbieten, die aus Sicht der Beklagten trotz der fehlenden Plausibilität der Kalkulation mit Blick auf den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz noch vertretbar war – zumal sie es nicht für ausgeschlossen hielten, dass die Klägerin noch hinreichende Belege im Schiedsverfahren nachreichen würde. Auch um überhaupt einen Antrag im Schiedsverfahren stellen zu können, haben die Beklagten – ohne dass dazu eine Rechtspflicht bestand – zugunsten der Klägerin einen externen Vergleich auf der zweiten Prüfungsstufe angestellt, obwohl auf der ersten Prüfungsstufe noch keine Kosten plausibilisiert wurden. Aus dem externen Vergleich haben die Beklagten das untere Vergütungsdrittel errechnet, und der Klägerin die höchste Vergütung im unteren Vergütungsdrittel angeboten.
Dies war – mit Blick auf den einzuhaltenden Wirtschaftlichkeitsgrundsatz – lose angelehnt an die Drittel-Rechtsprechung des BSG: Im Rahmen seiner Drittel-Rechtsprechung geht das BSG davon aus, dass Vergütungen dann leistungsgerecht sind, wenn hinreichend nachvollziehbare Kosten auf einer wirtschaftlichen Betriebsführung beruhen. Die Drittel-Rechtsprechung beschäftigt sich also mit der Frage, ob entstandene (auf der ersten Stufe plausibilisierte) Kosten auch hätten entstehen müssen und demzufolge ersetzt werden müssen, oder vielmehr unwirtschaftlich sind (zweite Prüfungsstufe). Für die Wirtschaftlichkeit/Leistungsgerechtigkeit von plausibilisierten Kosten (zweite Prüfungsstufe) – aber gerade nicht für die Entstehung (Plausibilisierung) der Kosten (erste Prüfungsstufe) – gilt dann eine Vermutung, wenn die Vergütungsforderung im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Vergütungen liegen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R, Rn. 60 ff.).
Die Drittel-Rechtsprechung als Teil der zweiten Prüfungsstufe ist demnach nicht anwendbar, wenn auf der ersten Prüfungsstufe Kosten nicht plausibel gemacht wurden. Eine Auffangvergütung im unteren Vergleichsdrittel eines externen Vergleichs gibt es bei nicht plausibilisierten Kosten nicht. Nur eine strikte Anwendung der Drittel-Rechtsprechung auf Fälle plausibilisierte Kosten vermeidet Wertungswidersprüche: Sonst würde derjenige Leistungserbringer, der keine Kosten plausibilisiert, gegenüber demjenigen Leistungserbringer bessergestellt, der immerhin Kosten in der Mitte des unteren Drittels im externen Vergleich plausibilisiert. Leistungserbringer mit niedrigen Kosten wären gehalten, ihre Kosten nicht zu plausibilisieren, um wenigstens die Erstattung der höchsten Vergütung im unteren Vergleichsdrittel zu erreichen.
Ermessensfehlerfrei kam danach allein eine Festsetzung in derjenigen Höhe in Betracht, zu der die Kostenträger im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsperson bereits ihre Zustimmung erklärt hatten.
5. Ein Eingehen auf die hilfsweise Widerklageanträge zu 2) und zu 3) ist letztlich nicht weiter nötig.
II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder die Klägerin noch die Beklagten zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 11 bis 68c SGB V
§§ 132, 132a SGB V
§ 319 BGB
§ 132a SGB V
§ 132l SGB V
§ 242 BGB
§ 183 SGG
§ 132a Abs. 4 SGB V
§ 132a Abs. 4 Satz 10 SGB V
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 4 Abs. 4 SGB V
§ 132a Abs. 4 S. 7 SGB V
§ 37c Abs. 1 SGB V
§ 132a Abs. 1 S. 7 SGB V
§ 132a Abs. 1 SGB V
§ 319 Abs. 1 Satz 2 BGB
§ 132a Abs. 2 SGB V
§ 317 Abs. 1 BGB
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 57 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 197a des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 107, 123
B 3 KR 26/15 R
B 3 P 3/08 R
B 6 KA 20/14 R
B 3 P 7/08 R
B 3 P 1/10 R
B 3 P 6/22
B 1 KR 72/07 B
L 3 SF 1/09
L 1 KA 4/19 K