Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2024-05-31, Aktenzeichen S 56 KR 4199/19

Tenor:
Orientierungssatz
1. Zusatzentgelte gehören zur Vergütung von Krankenhausleistungen. Diese sind gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 KHEntgG, 17b KHG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog zu vergüten.(Rn.26)
2. Die Abrechnungsbestimmungen sind eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen.(Rn.29)
3. Die Höhe der Zusatzentgelte soll bei krankenhaus-individuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten zwischen denb Vertragspartnern individuell vereinbart werden, um den Gegebenheiten des jeweiligen Krankenhauses Rechnung zu tragen.(Rn.31)
4. Vor Inkrafttreten einer neuen Budgetvereinbarung angefallene Zusatzentgelte sind bei Fehlen einer neuen krankenhausindividuellen Vereinbarung zur Höhe der Zusatzentgelte entsprechend der zuvor geltenden Vereinbarung zu vergüten.(Rn.37)
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
3. Der Streitwert wird auf 15.267,16 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung für die Zusatzentgelte für die Arzneistoffe C. und I. in fünf Fällen aus den Jahren 2018 und 2019.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenversicherung. Streitig ist zwischen den Beteiligten die Höhe der Vergütung für die Zusatzentgelte C. und I. in insgesamt fünf Fällen. Dabei geht es um die Vergütung für ein Zusatzentgelt I. im Jahr 2018, für drei Zusatzentgelte C. im Jahr 2018 und ein Zusatzentgelt C. im Jahr 2019. Sowohl I. als auch C. waren bis zum Ende des Jahres 2016 bundeseinheitlich vereinbarte Zusatzentgelte. Im Jahr 2017 wurden beide Zusatzentgelte in die Anlage 4 der Fallpauschalenvereinbarung (kurz: FPV) überführt und damit zu krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten. Bis zum 01.08.2019 wurden für beide Zusatzentgelte keine krankenhausindividuellen Vereinbarungen getroffen. Die Beklagte kürzte die Vergütung für die Zusatzentgelte in den fünf streitgegenständlichen Fällen gemäß § 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) auf einen Betrag von 600,00 €. Die Kürzung begründete sie im Schreiben vom 18.07.2019 damit, dass aufgrund der Regelung in der FPV ab 2018 der Festpreis aus dem Jahre 2016 für diese Zusatzentgelte nicht mehr zur Abrechnung gebracht werden könne. Die medizinische Indikation für die Gabe der Arzneistoffe C. und I. ist zwischen den Beteiligten nicht streitig.
In der FPV 2017 ist in Fußnote 10 für I. geregelt:
"Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2017 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZE92 aus 2016 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte."
In der FPV 2017 ist in Fußnote 11 für C. geregelt:
"Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2017 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZE109 aus 2016 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte."
In der FPV 2018 sind die Zusatzentgelte I. und C. in Anlage 4 der FPV 2018 geregelt und mit der Fußnote 4 versehen. In Fußnote 4 heißt es:
„Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2018 ist für diese Zusatzentgelte die bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben.“
In der FPV 2019 ist das Zusatzentgelt C. in Anlage 4 der FPV 2019 geregelt und mit der Fußnote 4 versehen. In Fußnote 4 heißt es:
„Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2019 ist für diese Zusatzentgelte das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte.“
Am 27.12.2019 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass sie einen Anspruch auf die Zahlung der gem. § 11 KHEntgG getroffenen Entgelte habe. Die für die abgelaufenen Kalenderjahre vereinbarten Entgelte gelten so lange weiter, bis ein neues Entgelt zwischen den Parteien oder durch eine Schiedsstelle festgelegt werde. § 15 Abs. 2 KHEntgG enthalte den allgemeinen Grundsatz, dass die bisher vereinbarten Entgelte in jedem Falle weiter zu gelten haben, bis neue Entgelte zwischen den Parteien entweder durch Vereinbarung oder durch Festlegung der Schiedsstelle in Kraft getreten seien. Die Beklagte könne nicht einseitig ein für die vorangehenden Zeiträume vereinbartes Entgelt auf einen Betrag von 600,00 € reduzieren, weil für die davorliegenden Zeiträume § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimme, dass die zuvor vereinbarten Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben sind. Der im Kalenderjahr 2016 vereinbarte Wert für die streitgegenständlichen Zusatzentgelte sei im Kalenderjahr 2017 durch die Fußnote 11 in der FPV 2017 zu einem krankenhausindividuellen Zusatzentgelt geworden. Die Anlage 4 der FPV 2018 gehe bei Wortlautauslegung von der „bisher“ krankenhausindividuell vereinbarten Entgelthöhe aus. Ist „bisher“ im Jahr 2017 krankenhausindividuell keine Entgelthöhe vereinbart, gelte für das Jahr 2017 die Regelungsanordnung der Fußnote 11 der FPV 2017, nach der anstelle eines krankenhausindividuell vereinbarten Entgeltes, das „bisherige bewertete Zusatzentgelt ZE 109/2018 an dessen Stelle trete.
Eine andere Auslegung der Regelungen in der FPV 2017 und 2018 führe dazu, dass durch Verzögerungen der Entgeltverhandlungen durch den Kostenträger für die Krankenhäuser ein Nachteil eintrete. Dies entspreche nicht dem Sinn und Zweck der Regelungen, der die Sicherstellung der Kontinuität in der Vergütungssicherheit bei teuren Arzneistoffen verfolge.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 15.267,16 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.07.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, dass gem. § 5 Abs. 2 FPV 2018 für den Fall, dass noch keine Zusatzentgelte vereinbart wurden, für jedes Zusatzentgelt 600,00 € anzurechnen seien. Da die Budgetvereinbarung erst zum 01.08.2019 in Kraft getreten sei, habe die Beklagte die entsprechenden Zusatzentgelte mit jeweils 600,00 € vergütet. Da es für die beiden streitgegenständlichen Zusatzentgelte keine krankenhausindividuelle Vereinbarung gegeben habe, seien sie ab dem Jahreswechsel 2017/2018 nur mit 600,00 € zu vergüten gewesen. Ein weitergehender Anspruch gegenüber der Beklagten bestehe nicht.
Mit Schriftsatz vom 18.11.2021 hat die Klägerin den Klageantrag um 3.147,64 € erweitert. Dabei wurde die Vergütung für das Zusatzentgelt P. im Zeitraum vom 01.07.2019 bis zum 19.07.2019 geltend gemacht. Mit Schriftsatz vom 08.02.2022 hat die Klägerin mitgeteilt, dass die beantragte Klageerweiterung nicht aufrechterhalten werde.
Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 22.04.2024 zu dem beabsichtigten Erlass eines Gerichtsbescheides angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die dem Gericht vorgelegen haben und zur Grundlage der Entscheidung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden. Denn der Rechtsstreit weist in der Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf, der Sachverhalt ist geklärt und die Beteiligten sind vor Erlass des Gerichtsbescheides angehört worden.
I.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Vergütung der Zusatzentgelte I. und C. in Höhe der für das Jahr 2016 vereinbarten bundeseinheitlichen Vergütung in den fünf streitgegenständlichen Fällen. Die Klägerin hat in den streitgegenständlichen Fällen nur einen Anspruch auf Vergütung der Zusatzentgelte in Höhe von 600,00 €.
Es besteht keine Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Zahlung der Zusatzentgelte ZE122 (I.) und ZE123 (C.) in Höhe der für das Jahr 2016 bundeseinheitlich vereinbarten Vergütung. Eine Anspruchsgrundlage ergibt sich weder aus der FPV 2018 bzw. 2019 (dazu unter 1.) noch aus § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG (dazu unter 2.).
1.
Rechtsgrundlage für die Vergütung von Krankenhausleistungen, zu denen auch die Zusatzentgelte gehören, ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b Krankenhausgesetz (KHG) i.V.m. mit der für den jeweiligen Behandlungsfall geltenden Fallpauschalenvereinbarung (vgl. BSG, Urteil vom 20.01.2021 – B 1 KR 31/20 R, Rn. 14 - juris). Für vier der streitgegenständlichen Fälle ist die FPV 2018 anwendbar, für einen streitgegenständlichen Behandlungsfall aus dem ersten Quartal 2019 in Bezug auf das Zusatzentgelt C. ist die FPV 2019 einschlägig. Sowohl in der FPV 2018 als auch in der FPV 2019 ist für die beiden streitgegenständlichen Zusatzentgelte in Fußnote 4 eine einheitliche Regelung getroffen worden. Diese sieht sowohl in der FPV 2018 als auch in der FPV 2019 vor, dass „das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben“ ist.
Für die beiden streitgegenständlichen Zusatzentgelte I. und C. wurde bis zum 01.08.2019 keine krankenhausindividuelle Vereinbarung getroffen. Die fünf streitgegenständlichen Behandlungsfälle sind in der Zeit vor dem 01.08.2019 aufgetreten, sodass die krankenhausindividuelle Vereinbarung auf die streitgegenständlichen Fälle keine Anwendung findet.
Nach Auffassung des Gerichts gibt es hinsichtlich der Vergütung der streitgegenständlichen Zusatzentgelte I. und C. keinen Anwendungsbereich für die Regelung in Fußnote 4 der FPV 2018 und 2019. Die Ausführungen der Klägerin, dass durch die Regelung in Fußnote 10 und 11 der FPV 2017, nach der das für das Jahr 2016 bundeseinheitlich geltende Entgelt bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben sei, ein krankenhausindividuelles Entgelt geschaffen worden sei, auf das mit der Fußnote 4 der FPV 2018 und 2019 zurückgegriffen werden könne, überzeugt das Gericht nicht.
Für die Auslegung von normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen, zu denen auch die FPV gehört, gilt nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, dass die Anwendung nicht automatisiert ist und nach den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft erfolgt (BSG, Beschluss vom 27.10.2020 – B 1 KR 35/19 B, Rn. 8 – juris). Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen.
Bei enger Auslegung des Wortlauts der Fußnote 4 in der FPV 2018 und 2019 ist der Wortlaut so zu verstehen, dass nur dann das bisherige Entgelt vor Wirksamwerden einer neuen Budgetvereinbarung erhoben werden darf, wenn dieses bisherige Entgelt krankenhausindividuell vereinbart war. Die Regelung in den Fußnoten 10 und 11 der FPV 2017 ist zur Überzeugung des Gerichts bei einer strengen wortlautgetreuen Auslegung nicht als krankenhausindividuelle Vereinbarung zu sehen. Nach den Fußnoten 10 und 11 in der FPV 2017 wird gerade nicht auf ein krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt zurückgegriffen, sondern auf eine einheitliche Vereinbarung, die bundesweit für jedes Krankenhaus abgeschlossen wurde.
Die von der Klägerin angeführte Auslegung kann das Gericht auch nicht im Hinblick den Zweck überzeugen, der hinter der Vereinbarung krankenhausindividueller Vereinbarungen steht. Die Höhe der Zusatzentgelte soll bei krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten zwischen den Vertragspartnern individuell vereinbart werden, um den Gegebenheiten des jeweiligen Krankenhauses Rechnung zu tragen. Diese krankenhausindividuellen Vereinbarungen werden häufig im Paket für mehrere Zusatzentgelte getroffen. Vergleichspreisen anderer Krankenhäuser soll nur eine eingeschränkte Bedeutung zu kommen (vgl. Vollmöller in: BeckOK KHR, Dettling/Gerlach, 5. Edition, Stand 01.09.2023, § 6 KHEntgG, Rn. 2). Dies spricht dagegen, eigentlich bundeseinheitlich vereinbarte Zusatzentgelte zu krankenhausindividuell vereinbarten Entgelten zu machen.
2.
Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus der Fortgeltung der bundeseinheitlichen Vergütungsvereinbarung aus dem Jahr 2016 nach § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. Zwar regelt § 15 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 KHEntgG, dass die bisher geltenden bundeseinheitlichen Entgelte weiter zu erheben sind. Aus § 15 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 2 Nr. 2 KHEntgG ergibt sich jedoch, dass dies nicht gilt, wenn die Vertragsparteien auf Bundesebene in den Abrechnungsbestimmungen festlegen, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzurechnen ist. Eine solche Vereinbarung haben die Vertragsparteien auf Bundesebene in § 5 Abs. 2 FPV 2018 und 2019 getroffen. § 5 Abs. 2 FPV 2018 und 2019 sind auf die streitgegenständlichen Zusatzentgelte anzuwenden.
In § 5 Abs. 2 Satz 5 FPV 2018 heißt es:
„Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 für das Jahr 2018 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen.“
In § 5 Abs. 2 Satz 5 FPV 2019 heißt es ebenso:
„Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 für das Jahr 2019 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen.“
Die Voraussetzungen des § 5 Abs. 2 Satz 5 FPV 2018 und 2019 sind vorliegend erfüllt. Für die beiden streitgegenständlichen Zusatzentgelte, die in Anlage 4 geregelt sind, wurden im streitgegenständlichen Zeitraum keine krankenhausindividuellen Vereinbarungen getroffen. Die bundeseinheitliche Vereinbarung aus dem Jahr 2016 erhält zur Überzeugung des Gerichts nicht über die Fußnoten 10 und 11 der FPV 2017 den Status einer krankenhausindividuellen Vereinbarung.
II.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
III.
Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG). Die beantragte Klageerweiterung wirkt sich nicht streitwerterhöhend aus, da sie nach § 99 Abs. 1 SGG unzulässig war (vgl. OVG Hamburg, Beschluss vom 05.10.2011 – 4 So 79/11, Rn. 10 – juris). Die Voraussetzungen nach § 99 Abs. 3 SGG liegen nicht vor, da die Klageerweiterung sich auf einen weiteren Behandlungsfall mit einer neuen Aufnahmenummer bezog und damit der Klagegrund erweitert wurde. Die Änderung der Klage war sowohl mangels Einwilligung der übrigen Beteiligten als auch mangels Sachdienlichkeit unzulässig.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 11 KHEntgG
§ 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 7 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 197a SGG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz
§ 5 Abs. 2 Satz 3 FPV
§ 15 Abs. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 FPV
§ 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 15 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 2 Nr. 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 Satz 5 FPV
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 52 Abs. 3 GKG
§ 99 Abs. 1 SGG
§ 99 Abs. 3 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 31/20 R
B 1 KR 35/19 B
4 So 79/11