Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-10-30, Aktenzeichen L 16 KR 896/22 KL
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:1030.L16KR896.22KL.00

Tenor:
Der Bescheid vom 06.12.2022 wird aufgehoben, soweit mit diesem die Rechtswidrigkeit der von der Klägerin abgegebenen Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2017 für den Zeitraum vor dem 11.04.2017 festgestellt wird; im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten zu 28%, die Klägerin zu 72%.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 597.510,48 € € festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides der Beklagten vom 06.12.2022, mit dem die Beklagte gemäß § 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V die Rechtswidrigkeit i.S.d. § 273 Abs. 1 Satz 1 SGB V der von der Klägerin abgegebenen Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2017 festgestellt hat.
Das die Beklagte vertretende Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet treuhänderisch den Gesundheitsfonds als Sondervermögen (§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und ist die Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs (RSA). In den Gesundheitsfonds fließen auf der Einnahmeseite u.a. die Beiträge der versicherungspflichtig Beschäftigten und Arbeitgeber, der (freiwilligen) Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen sowie Bundesmittel. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die gesetzlichen Krankenkassen im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren (§ 266 SGB V). Die Höhe der Zuweisungen, die die gesetzlichen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, bemisst sich an der Höhe einer Grundpauschale und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen (sog. „risikoadjustierten Grundpauschale”) der einzelnen Krankenkasse, die das statistisch ermittelte durchschnittliche krankheitsbezogene Ausgabenrisiko der Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse wiedergibt. Diese risikoadjustierte Grundpauschale besteht aus zwei Komponenten, die durch § 266 SGB V vorgegeben werden: Zum einen aus einer krankenkasseneinheitlichen Grundpauschale und zum anderen aus Zu- und Abschlägen zu dieser Grundpauschale, die nach Alter, Geschlecht und Krankheitslast (Morbidität) der Versicherten angepasst sind; die Einzelheiten sind in der gemäß § 266 Abs. 7 SGB V (in der hier maßgeblichen der Fassung vom 21.07.2014) erlassenen Verordnung über das Verfahren zum RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - RSAV a.F. in der hier maßgeblichen Fassung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes – GKV-VSG – vom 16.07.2015, BGBl I, S. 1211, 1242) normiert. Die Morbidität der Versicherten erfasst der RSA anhand von Abrechnungsdaten, d.h. den von den Ärztinnen und Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln. Dabei werden Diagnosen aus der ambulanten Versorgung wie auch stationäre Haupt- und Nebendiagnosen herangezogen. Die Versicherten einer Krankenkasse werden (u.a.) anhand dieser Diagnose- und Verordnungsdaten einer Diagnosegruppe zugeordnet.
Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) im Jahr 2004 wurden die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, ihren Versicherten Angebote zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V zu unterbreiten. Zwischen der Klägerin, einer gesetzliche Krankenversicherung mit Sitz in A., deren Bezirk sich auf das Bundesland Schleswig-Holstein und die Region Westfalen-Lippe des Landes NRW erstreckt, dem Hausärzteverband Schleswig-Holstein e.V. und der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) bestand für den hier streitbefangenen Zeitraum mit Geltung ab 01.07.2016 bis 31.12.2020 der Vertrag zur Durchführung der HzV im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein vom 01.07.2016 (HzV-Vertrag SH 2016); die erstmalige Teilnahme der Versicherten war zum 01.01.2017 möglich. Bei dem HzV-Vertrag SH 2016 handelte es sich um einen sog. „Vollversorgungsvertrag“, der – mit Ausnahme des Notdienstes – das gesamte Spektrum der hausärztlichen Leistungen abbildete; damit wurde eine vollumfängliche Parallelstruktur zur Regelversorgung angeboten, aufbauend auf einem eigenständigen Vergütungssystem. Der HzV-Vertrag SH 2016 beruhte im Wesentlichen auf den für den HzV-Vertrag der Klägerin für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe von der Schiedsperson getroffenen Festsetzungen vom 23.12.2011. Die Honorarstruktur basierte auf Pauschalpreisen mit festen Eurowerten. Nach § 10 HzV-Vertrag SH 2016 hatte der Hausarzt nach Maßgabe der Anlage 3 Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von ihm vertragsgemäß im Rahmen der HzV erbrachten und abgerechneten Leistungen. Die Vergütungsregelungen sahen grundsätzlich eine altersgestaffelte kontaktabhängige Pauschale P2 (Grundpauschale) vor. Leistungsinhalt der Grundpauschale waren die hausärztliche Versorgung gemäß Anhang 1 zu Anlage 3 (EBM-Ziffernkranz), die Information der Versicherten zur HzV, die Abwicklung und Koordination der besonderen hausärztlichen Versorgung sowie die Weitergabe von Informationsmaterial, z.B. im Rahmen von ergänzenden Versorgungsprogrammen. Sofern Leistungen erbracht wurden, die in diesem EBM-Ziffernkranz nicht aufgeführt waren, erfolgte die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (§ 3 Abs. 5 Anlage 3). Die Zuschläge für die Betreuung chronisch sowie multimorbid kranker Patienten wurden in den sog. Chronikerpauschalen P3.1, P3.2 und P3.3 geregelt. Danach erhielt der Betreuungsarzt (d.h. der vom Versicherten gewählte Hausarzt) unter der Voraussetzung von mindestens einem Arzt-Patienten-Kontakt im Abrechnungsquartal für die Betreuung chronisch und multimorbid kranker Patienten eine pauschale Vergütung nach der
- Position P3.1 i.H.v. 10,00 € bei Patienten, die eine der Erkrankungen hatten, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörte sowie für die zu diesem Krankheitsbild mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurden,
oder nach der
- Position P3.2 i.H.v. 27,50 € bei Patienten, die zwei der Erkrankungen hatten, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörten sowie für die zu diesen Krankheitsbildern jeweils mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurden,
- Position P3.3 i.H.v. 55,00 € bei Patienten, die mindestens drei der Erkrankungen hatten, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörten sowie für die zu diesen Krankheitsbildern jeweils mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurden.
Die Beklagte informierte die an dem RSA teilnehmenden gesetzlichen Krankenkassen in einem Rundschreiben vom 11.04.2017 darüber, dass der Gesetzgeber die zurückliegenden Diskussionen über die Beeinflussung von Diagnosedaten aufgegriffen und im Rahmen des zum 11.04.2017 in Kraft getretenen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) Regelungen geschaffen habe, die zum einen die Manipulationsmöglichkeiten im RSA reduzierten und zum anderen die Krankenkassen verpflichteten, bei Prüfungen des Bundesversicherungsamtes nach § 273 SGB V aufklärend mitzuwirken. Der rechtmäßigen Erhebung und Meldung der für den RSA maßgeblichen Daten komme eine besondere Bedeutung zu und sei darüber hinaus von großem öffentlichen Interesse. Zur Verhinderung unzulässiger Diagnosebeeinflussung, zur Sicherung der Datengrundlagen für den RSA, aber auch zur Korrektur der in der Vergangenheit begangenen Rechtsverstöße werde die Beklagte von den durch das Gesetz eröffneten Möglichkeiten konsequent Gebrauch machen und behalte sich vor, bei allen am RSA teilnehmenden Krankenkassen zukünftig Prüfungen auch vor Ort durchführen zu lassen. Es werde darum gebeten, die in der Vergangenheit gemeldeten Daten intensiv dahingehend zu überprüfen, ob diese auch unter Berücksichtigung der mit dem o.g. Gesetz erfolgten Klarstellungen rechtmäßig waren und die Beklagte ggf. über die fehlerhaften Datenmeldungen zu informieren. Soweit Vereinbarungen Vergütungen allein für die Vergabe von Diagnoseschlüsseln vorsähen und eine konkrete ärztliche Leistung nicht gegenüberstehe, seien diese zu beseitigen oder anzupassen.
Die Beklagte wies die bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen in einem weiteren Rundschreiben vom 15.05.2018 in der Eigenschaft als Aufsichtsbehörde darauf hin, dass nach der Beschlusslage der Arbeitsgemeinschaft der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder diese der Auffassung seien, dass die Höhe der Vergütung für eine vertragliche Leistung nicht in Abhängigkeit von der Anzahl der dokumentierten Diagnosen variieren dürfe. Somit verstießen die in den HzV-Verträgen üblicherweise enthaltenen sogenannten Chronikerpauschalen gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V und stünden mit der Beschlusslage der Aufsichtsbehörden nicht im Einklang. Die Beklagte werde darauf bestehen, die Verträge zur Umsetzung der HzV einer Modifizierung zu unterziehen. Es werde daher darum gebeten, für eine Anpassung der Verträge bis spätestens zum 31.08.2018 Sorge zu tragen.
Die Erstmeldung der Klägerin (u.a.) des beanstandeten Datensatzes der Satzart 600 (Diagnose der ambulanten Versorgung) aus dem Berichtszeitraum 2017 an die Beklagte erfolgte am 15.08.2018 sowie die Korrekturmeldung am 15.09.2019.
Im September 2020 wurde die Beklagte auf möglicherweise unzulässige Regelungen zur Vergütung in dem HzV-Vertrag SH 2016 aufmerksam.
Mit Schreiben vom 04.02.2021 leitete die Beklagte eine Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V für das Berichtsjahr 2017 gegenüber der Klägerin ein. Die Beklagte führte aus, es sei fraglich, ob mit den vertraglichen Regelungen über die Chronikerpauschalen in unrechtmäßiger Weise auf den Inhalt der Abrechnungsdaten eingewirkt worden sei, insbesondere da zur Definition der chronischen Erkrankung bzw. der Multimorbidität auf die vom BAS festgelegten, im RSA zu berücksichtigenden Krankheiten nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F. verwiesen wurde. Anlass der Einzelfallprüfung seien die Änderungen des SGB V durch das HHVG. Die Vergütungspauschalen in der bis zum 31.12.2020 geltenden Fassung dürften gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V verstoßen. Auch ein unmittelbares oder mittelbares Einwirken auf den Inhalt der Leistungsdaten nach § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der durch das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) eingeführt worden sei, komme in Betracht.
Die Klägerin gab in ihrer Stellungnahme vom 05.05.2021 an, dass die Chronikerpauschalen ausschließlich der pauschalierten Vergütung des Behandlungsmehraufwandes dienten, der typischerweise einem Hausarzt bei der Behandlung von chronisch oder multimorbid erkrankten Patienten entstehe, sowie der damit einhergehenden Versorgungsverbesserung der Patienten. Die Regelungen der Anlage 3 basierten auf den durch Schiedsspruch festgelegten Vertragsinhalten; das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA NRW) habe mit Schreiben vom 08.03.2012 mitgeteilt, dass eine aufsichtsrechtliche Beanstandung nicht erfolge. Die Chronikerpauschalen richteten sich nach den besonders relevanten und behandlungsaufwändigen Erkrankungen, an denen sich auch der RSA orientiere, so dass eine Überschneidung sachlogisch unvermeidbar sei.
Mit Schreiben vom 12.04.2022 hörte die Beklagte die Klägerin zu dem beabsichtigten Erlass eines Feststellungsbescheides nach § 273 SGB V an. Von einer Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V habe unter Berücksichtigung des ihr eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden können. Der Sachverhalt sei angesichts der sehr konkreten und objektiv verifizierbaren Verdachtsmomente aufzugreifen, die sich aus Unterlagen einer neutralen Quelle (Internetportal des Deutschen Hausärzteverbandes e.V.) ergeben hätten. Das BAS sei als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe des BAS, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, S. 94). Demgegenüber stehe das Interesse der Klägerin, dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück. Die im HzV-Vertrag SH 2016 enthaltenen Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 stellten gemäß § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine rechtswidrige Einwirkung auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung dar. Die in Folge der vertraglichen Regelungen rechtswidrig erhobenen Diagnosedaten seien im Rahmen von § 295 SGB V an die Klägerin übermittelt worden. Die Meldung dieser Diagnosedaten im RSA-Verfahren sei unzulässig gewesen.
Die Klägerin erwiderte hierauf, dass eine Einflussnahme auf die Diagnosestellung der Ärzte durch die Klägerin weder mittelbar noch unmittelbar stattgefunden habe, da mit den Chronikerpauschalen die Betreuung für einen qualifizierbaren Mehraufwand der Ärzte und nicht die Kodierung einer Diagnose als Vergütungsvoraussetzung festgelegt worden sei. Eine nähere Leistungsdefinition sei rechtlich nicht geboten. Es sei von den Schiedspersonen auf das bewährte System der Regularien des RSA zurückgegriffen worden. Auch chronisch Erkrankten, deren Erkrankung nicht Teil des RSA sei, sei die besondere Betreuung über den HzV-Vertrag nicht verwehrt.
Mit Bescheid vom 06.12.2022 stellte die Beklagte fest, dass die von der Klägerin abgegebene Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2017 rechtswidrig i.S.d. § 273 Abs. 1 Satz 1 SGB V gewesen sei und die Klägerin gegen die Vorgaben des § 267 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 SGB V verstoßen habe, indem sie im Rahmen des HzV-Vertrages SH 2016 über die vertragliche Vergütungsregelung der Zuschläge P3.1, P3.2 und P3.3 Einfluss auf die Diagnosestellung der Ärztinnen und Ärzte genommen und so auf den Inhalt der Leistungsdaten und die Art und Weise der Aufzeichnung eingewirkt habe. Anschließend habe die Klägerin unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V die durch diese Einflussnahme rechtswidrig erhobenen Daten an die Beklagte übermittelt. In den Gründen führte die Beklagte im Wesentlichen wie folgt aus:
Aus den im Internetportal des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. veröffentlichten Vertragstexten habe sich entnehmen lassen, dass zwischen der Klägerin, dem Hausärzteverband Schleswig-Holstein e.V. sowie der HÄVG seit dem 01.07.2016 bis 31.12.2020 ein HzV-Vertrag bestanden habe. Aufgrund der vertraglichen Vergütungsregelungen habe sich der Verdacht ergeben, dass die Klägerin auf die Erhebung der im Rahmen des vorliegenden Vertrages zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung dokumentierten ambulanten Diagnosen Einfluss genommen habe. Von einer Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V habe unter Berücksichtigung des dem BAS eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden können. Der Sachverhalt sei angesichts der sehr konkreten und objektiv verifizierbaren Verdachtsmomente, die sich aus Unterlagen einer neutralen Quelle (Internetportal des Deutschen Hausärzteverbandes e.V.) ergeben hätten, aufzugreifen gewesen. Das BAS sei als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe des BAS, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, Seite 94). Demgegenüber stehe das Interesse der Klägerin, dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück.
Die im Vertrag zwischen der Klägerin, dem Hausärzteverband Schleswig-Holstein e.V. sowie der HÄVG zur Durchführung einer HzV enthaltenen Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 hätten gemäß § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine rechtswidrige Einwirkung auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung dargestellt. Die in Folge der vertraglichen Regelungen rechtswidrig erhobenen Diagnosedaten seien im Rahmen von § 295 SGB V an die Klägerin übermittelt worden. Die Meldung dieser Diagnosedaten im RSA-Verfahren sei unzulässig gewesen. Datengrundlage des RSA seien allein die nach den §§ 294 bis 303 SGB V zu Abrechnungszwecken originär durch die Leistungserbringer aufgezeichneten und an die Krankenkassen übermittelten Leistungsdaten. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V stelle ausdrücklich klar, dass eine unmittelbare Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der ihnen übermittelten Leistungsdaten und die Art und Weise der Aufzeichnung, z.B. durch Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten, in den §§ 294 bis 303 SGB V – mit Ausnahme von § 303 Abs. 4 SGB V bei technischen Übermittlungs- oder formalen Datenfehlern – nicht vorgesehen und rechtswidrig sei. Derart beeinflusste Daten dürften nicht für den RSA verwendet werden. Darüber hinaus sei auch eine mittelbare Einflussnahme auf den Inhalt und die Aufzeichnung der Abrechnungsdaten, bei der Leistungserbringer oder Dritte auf Veranlassung der Krankenkassen handelten – sei es durch Beauftragung von auf die Dokumentation von Diagnosen einwirkenden Dienstleistern oder das Setzen von Anreizen durch bestimmte Vertragsgestaltungen – unzulässig (vgl. BT-Drs. 19/15662, S. 92). Die sich aus § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergebenden speziellen Verbote des § 71 Abs. 6 Satz 10, § 73b Abs. 5 Satz 7, § 83 Satz 4, § 140a Abs. 2 Satz 10 und § 303 Abs. 4 SGB V konkretisierten das Gebot an die gesetzlichen Krankenkassen, die Abrechnungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V nicht zu ändern und keinen Einfluss auf Inhalt und Aufzeichnung von Leistungsdaten – insbesondere auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen – zu nehmen.
Nach dem mit dem zum 11.04.2017 in Kraft getretenen HHVG angefügten § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V könnten Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen nicht Gegenstand der HzV-Verträge sein. Der Gesetzgeber habe mit dieser gesetzlichen Klarstellung jegliche Einflussnahme auf das Diagnose- und Kodierverhalten der Vertragsärzte verhindern wollen. In der dazugehörigen Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/15662, S. 72) werde ausgeführt, dass die Diagnosestellung und Diagnoseverschlüsselung gemäß § 295 SGB V die Leistungserbringer allein anhand von medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen hätten und dabei nicht durch finanzielle Anreize beeinflusst werden dürften. Mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V werde nicht jede Vergütung, die an eine bestimmte Diagnose anknüpfe, untersagt. Allerdings dürften Leistungen in Selektivverträgen nur dann zusätzlich vergütet werden, wenn die Versorgungsziele und die zusätzlichen Leistungen konkret beschrieben würden und dem Arzt ein zusätzlicher Aufwand im Vergleich zur Regelversorgung entstehe. Erforderlich sei darüber hinaus, dass die Leistungen jeweils im Hinblick auf das spezifische Krankheitsbild dem Patienten einen Nutzen brächten; dieser Sachzusammenhang sei in dem Vertrag nachvollziehbar darzustellen. Zudem dürfe die Höhe der Vergütung für eine vertragliche Leistung nicht in Abhängigkeit von der Anzahl der dokumentierten Diagnosen variieren. Ausgangspunkt für die Zulässigkeit der Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 sei demnach, dass bei den betroffenen Versicherten tatsächlich weitere zusätzliche Leistungen erbracht würden. Vor diesem Hintergrund sei bezogen auf den hier in Rede stehenden Vertrag hervorzuheben, dass dieser ausnahmslos bei jedem teilnehmenden Versicherten, d. h. auch für Versicherte ohne Morbiditätsstatus im Sinne der Pauschalen P3.1, P3.2 und P3.3, besondere Aufgaben der Ärzte vergütet habe (vgl. § 3 Abs. 2 des Vertrages: Information, Beratung und Ausgestaltung des hausärztlichen Versorgungsgeschehens). Die Klägerin habe in ihrer Stellungnahme vom 05.05.2021 ausgeführt, dass mit den Pauschalen eine sachgerechte Vergütung des erhöhten Behandlungsaufwands von chronisch und multimorbiden Versicherten habe erfolgen sollen. Es sei zwar grundsätzlich zutreffend, dass chronisch kranke und multimorbide Versicherte in besonderer Weise betreuungsbedürftig seien. Allerdings müsse mit der Kodierung und Abrechnung entsprechend den Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 mehr verbunden sein als die „Identifikation“ der chronisch kranken bzw. multimorbiden Versicherten. Im vorliegenden Vertrag seien für die Abrechnung der fraglichen Pauschalen keinerlei konkrete zusätzliche Leistungen definiert worden. Der an diesem HzV-Vertrag teilnehmende Hausarzt habe für die Betreuung chronisch Kranker im Vergleich zur kollektivvertraglichen hausärztlichen Regelversorgung daher keine zusätzliche Leistung erbringen müssen. Zudem hätten sich die Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 nach der Anzahl der dokumentierten Diagnosen bestimmt. Zur Definition der chronisch kranken bzw. multimorbiden Patienten hätten die Vergütungspositionen direkten Bezug auf die nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a. F. im RSA aufgeführten Diagnosegruppen genommen. Die Klägerin habe hierzu ausgeführt, dass sich die Auswahl nach dem für den hausärztlichen Versorgungsbereich besonders relevanten und behandlungsaufwändigen Spektrum chronischer Erkrankungen gerichtet habe. Ziel sei es gewesen, eine angemessene Vergütung des anfallenden erhöhten Behandlungsaufwands des Hausarztes und mittelbar die Verbesserung der Versorgungsqualität für die so erkrankten Patienten zu erreichen. Da die Krankheitsauswahl des RSA sich ebenfalls an chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen orientiere, sei eine Überschneidung mit dieser sachlogisch und unvermeidbar gewesen.
Bei Einführung der direkten Morbiditätsorientierung im RSA habe der Gesetzgeber in § 268 Abs. 1 SGB V a.F. festgelegt, dass 50 bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen zugrunde zu legen seien. Die Beschränkung der Krankheiten habe eine gleitende Einführung der direkten Morbiditätsorientierung sicherstellen und die Kalkulationssicherheit und Planbarkeit für die gesetzlichen Krankenkassen erhöhen sollen. Die Auswahl sollte sich danach auf Krankheiten erstrecken, die für das Versorgungsgeschehen von besonderer Bedeutung seien und wesentlichen Einfluss auf die Kostenbelastung der Krankenkassen hätten (vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 204). Die Auswahl der Krankheiten sei durch das BAS auf der Grundlage einer Empfehlung des wissenschaftlichen Beirats beim BAS erfolgt. Datengrundlage seien Morbiditäts- und Kosteninformationen aus dem ambulanten und stationären Sektor gewesen. Die Auswahl der zu berücksichtigenden Krankheiten sei nach mehreren Kriterien erfolgt. Die Krankheit habe zunächst entweder das Kriterium „schwerwiegende Erkrankung“ (gemessen durch die sogenannte Hospitalisierungsquote) oder das Kriterium „chronische Erkrankung“ (gemessen durch die sogenannte Chronizitätsrate) erfüllen müssen. Zudem habe für alle Versicherten mit einer Krankheit gegolten, dass ihre mittleren Leistungsausgaben mindestens das 1,5-Fache der GKV-Durchschnittsausgaben betragen mussten, damit die jeweilige Krankheit für die Auswahl in Frage kam (sogenannte Schwellenwert-Prüfung). Abschließend habe die Krankheit das Kriterium der Kostenintensität erfüllen müssen, d. h. die prävalenzgewichteten Folgeausgaben der Krankheit mussten oberhalb eines festgelegten Perzentils der Ausgabenverteilung liegen. Die Perzentilgrenze sei dabei so festzulegen gewesen, dass nicht mehr als 80 Krankheiten in der Auswahl enthalten waren. Die RSA-Krankheitsauswahl sei entsprechend § 31 Abs. 4 RSAV a. F. jährlich angepasst worden. Vor dem Hintergrund dieses komplexen Verfahrens zur Ermittlung der RSA-Krankheitsauswahl sei nicht nachvollziehbar, dass die Anzahl der im RSA berücksichtigten chronischen Erkrankungen „als Messkennzahl für den Behandlungsaufwand des Behandlers“ dienen können solle. Durch die bei der Krankheitsauswahl angelegten Kriterien seien nicht nur chronische Erkrankungen ins ausgleichsfähige Morbiditätsspektrum aufgenommen worden, sondern auch eine Vielzahl an akuten Krankheiten und Verletzungen, die häufig einer Versorgung im stationären Sektor bedurften und daher – wenn überhaupt – erst im Bereich der Nachsorge ins Therapiespektrum niedergelassener Ärzte gefallen seien. Durch die Begrenzung des Ausgleichssystems auf 80 Krankheiten wiederum seien viele chronische Erkrankungen, die einen beträchtlichen Behandlungsaufwand im ambulanten Sektor nach sich ziehen könnten, gänzlich unberücksichtigt geblieben. Mit den für die einzelnen Ausgleichsjahre erstellten Auswahllisten habe daher niemals eine sinnvolle und abschließende Definition des Spektrums chronischer Erkrankungen erfolgen können. Die Betrachtung der „Kostenintensität“ einer Krankheit schließlich habe nicht auf die tatsächlichen Behandlungskosten einer Krankheit abgestellt, sondern deren Folgekosten, also das Ausgaberisiko der gesetzlichen Krankenkassen im nächsten Jahr. Aus diesem Grund sei es über die Auswahllisten rein methodisch nicht möglich, auf den tatsächlichen Behandlungsaufwand der Erkrankungen zu schließen. Von einer medizinisch begründeten Vergütung der für den hausärztlichen Versorgungsbereich besonders relevanten und behandlungsaufwändigen Erkrankungen könne daher nicht die Rede sein. Folglich ließe sich der enge Bezug zum RSA-Klassifikationsmodell nicht sachlich herleiten.
Da die Steigerung des Mehraufwands in den gestaffelten Zuschlägen P3.1, P3.2 und P3.3 allein durch die Kodierung RSA-relevanter Diagnosen abgebildet worden sei, hätten die am Vertrag teilnehmenden Ärzte finanzielle Anreize erhalten, eine bzw. mehrere der 80 im RSA berücksichtigten Krankheiten zu diagnostizieren. Auch wenn die Dokumentation der Erkrankung nicht ausdrücklich als Abrechnungsregel für die Vergütungspositionen benannt worden sei, sei die Definition der chronischen bzw. multimorbiden Erkrankung an die Übermittlung einer gesicherten und endstelligen Diagnose zu den im RSA zu berücksichtigenden Krankheiten im jeweiligen Abrechnungsquartal geknüpft worden. Zumal nach § 3 Abs. 5 b) des Vertrages eine sorgfältige Leistungsdokumentation und Übermittlung der Diagnose gefordert worden sei. Durch das Setzen gezielter finanzieller Anreize seien die in § 295 Abs. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. Abs. 1b SGB V definierte Dokumentationspflicht des Arztes beeinflusst und seine Kodierhoheit beeinträchtigt worden. Denn eine vertragsinduzierte Diagnostik stehe im Widerspruch zu den Grundsätzen der Verschlüsselung. Nach der Anleitung zur Verschlüsselung auf Basis der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen deutschen Fassung, Ziffer 1, habe der Arzt sich in den Abrechnungsunterlagen nach § 295 SGB V auf die Diagnosen zu beschränken, deretwegen der Patient im entsprechenden Quartal behandelt worden sei und für die der Arzt Leistungen abgerechnet habe. Es sei davon auszugehen, dass für Versicherte der Klägerin im Ergebnis Diagnosen erhoben worden seien, die der Hausarzt ohne den betreffenden Vergütungsanreiz so nicht aufgezeichnet hätte. Die Klägerin habe hiermit einen finanziellen Vorteil in Form von höheren Zuweisungen aus dem RSA erhalten. Gegen die Vereinbarung von Pauschalvergütungen sowie diagnosebezogenen Zuschlägen in HzV-Verträgen sei nichts einzuwenden, soweit sie den gesetzlichen Rahmenbedingungen entsprächen. In der Regelversorgung und in krankenkassenindividuellen Verträgen sei es üblich, Diagnosen als Abrechnungsvoraussetzung bestimmter Leistungen zu definieren. Die Vergütungspauschalen verstießen jedoch gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V, soweit zusätzliche Vergütungen Gegenstand der Verträge seien, ohne dass eine zusätzliche Leistung konkret beschrieben worden, den Hausärztinnen und Hausärzten kein zusätzlicher Aufwand entstanden sei und die Leistungen den Patientinnen und Patienten im Hinblick auf ihr spezifisches Krankheitsbild keinen Nutzen gebracht habe.
An der Bewertung der Vergütungspositionen ändere auch das von der Klägerin angeführte Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21.03.2018 (Az.: B 6 KA 44/16 R) nichts. In dem gerichtlichen Verfahren habe sich eine Krankenkasse gegen einen von einer Schiedsperson festgesetzten Vertrag gewandt. Das Gericht habe ausdrücklich keine Aussage dazu getroffen, ob der im Urteil bezeichnete HzV-Vertrag mit den Neuregelungen durch das HHVG in Einklang stehe. Das Gericht habe nicht zu entscheiden gehabt, ob eine zusätzliche Vergütung rechtmäßig sei, die für den Betreuungsmehraufwand von Patientinnen und Patienten mit im RSA enthaltenen Erkrankungen gewährt werde, ohne dass der Vertrag konkrete Zusatzleistungen vorsehe. Daher könne das Urteil auch nicht als Beleg für die Rechtmäßigkeit der Vergütungspositionen herangezogen werden.
Die Klägerin hat am 20.12.2022 Klage vor dem LSG NRW erhoben, mit der sie die Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 06.12.2022 begehrt. Der Feststellungsbescheid sei rechtswidrig. Die zur Begründung der vermeintlichen Rechtswidrigkeit der Datenmeldung der Satzart 600 aus dem Berichtsjahr 2017 als rechtswidrig qualifizierten Vergütungsregelungen des HzV-Vertrages SH 2016 seien nach der maßgeblichen Rechtslage zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses rechtmäßig gewesen und auch durch die späteren Rechtsänderungen nicht rechtswidrig geworden. Die zum 01.07.2016 abgeschlossenen vertraglichen Vergütungsregelungen der hausarztzentrierten Versorgung in Schleswig-Holstein hätten weder § 267 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 SGB V i.d.F. des GKV-FKG – der im Berichtsjahr 2017 ohnehin nicht gegolten habe – noch § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG ab dem 11.04.2017, letzteres auch nicht für die Zeit ab 11.04.2017, widersprochen. Beide Normen hätten zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht existiert und das BSG habe die Rechtmäßigkeit der Chronikerpauschalen nach der im Zeitpunkt des Vertragsschlusses geltenden Rechtslage in zwei Entscheidungen (B 6 KA 9/14 R und B 6 KA 44/16 R) bestätigt.
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V habe im Jahr 2016 nicht gegolten. Das HHVG sei gemäß Art. 3 Abs. 1 am Tag nach der Verkündung in Kraft getreten, d. h. aufgrund der am 10.04.2017 erfolgten Verkündung im Bundesgesetzblatt am 11.04.2017. Mangels entsprechender Regelung über ein rückwirkendes Inkrafttreten habe die neue Regelung ausschließlich zukunftsbezogen gegolten. Die Chronikerpauschalen seien auch nicht nachträglich mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V in der ab 11.04.2017 geltenden Fassung rechtswidrig geworden, da die Voraussetzungen dieser Norm nicht erfüllt seien. § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V in der ab 11.04.2017 geltenden Fassung verbiete nur die zusätzliche Vergütung für die alleinige Vergabe von Diagnosen, nicht aber die Anknüpfung pauschalierter Vergütungen an das Vorliegen bestimmter Erkrankungen. Inhaltlich betreffe das Verbot des Diagnosekaufs in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ausdrücklich „Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen“. Ein umfassendes Verbot, anknüpfend an eine bestimmte Erkrankung – die zwangsläufig mit der Kodierung einer Diagnose durch den versorgenden Arzt einhergehe – eine bestimmte Vergütung oder eine pauschalierte Vergütungserhöhung für entstehenden Behandlungsmehraufwand zu vereinbaren, lasse sich schon der Gesetzesbegründung nicht und erst recht nicht dem maßgeblichen Gesetzeswortlaut entnehmen. Das ursprünglich vorgesehene Verbot vertraglicher Regelungen, die bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorsahen, sei nicht Gesetz geworden, weil der Bundesrat dies für unverhältnismäßig gehalten habe (BT-Drs. 19/17155, S. 129). Eine zusätzliche Vergütung (allein) für die Vergabe von Diagnosen hätten die Chronikerpauschalen des HzV-Vertrages SH 2016 gerade nicht vorgesehen. Die vorliegend streitigen Chronikerpauschalen dienten vielmehr der Vergütung des besonderen Mehraufwands, der dem Hausarzt bei der Versorgung und Betreuung von an einer oder mehreren chronischen Erkrankungen leidenden Patienten typischerweise entstehe; demgegenüber stehe der Patient, dem diese ärztliche Betreuung und Behandlungsleistung in ihren unterschiedlichen Ausprägungen naturgemäß in Abhängigkeit des individuellen Krankheitsbildes zugutekomme. Dies bestätige das von der Klägerin vorgelegte Gutachten von Prof. Dr. med. Scherer (Direktor des Instituts und der Poliklinik für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf). Es handele sich um eine kontaktabhängige Vergütung, bei der konkreter Patientennutzen und Arztaufwand korrespondierten. Abgesehen davon, dass es für das von der Beklagten in ihrem Feststellungsbescheid ebenfalls zugrunde gelegte vermeintliche Verbot „gestaffelter Vergütung“ keinen rechtlichen Anknüpfungspunkt gebe, liege eine solche „gestaffelte Vergütung“ bei den Pauschalen P3.1-P3.3 nicht vor. Denn die Chronikerpauschalen honorierten nicht im Sinne des von der Beklagten ersonnenen Verbots in unterschiedlicher Höhe eine vertragliche Leistung in Abhängigkeit der Anzahl der dokumentierten Diagnosen. Sie vergüteten vielmehr sachgerecht den dem Arzt nachweislich anfallenden Mehraufwand bei der Betreuung und Behandlung von chronisch erkrankten Patienten. Dieser Mehraufwand unterscheide sich naturgemäß in Abhängigkeit von der Anzahl der chronischen Erkrankungen. Es könne daher keine Rede davon sein, dass der Arzt mit den Pauschalen P3.1-P3.3 für das Dokumentieren von Diagnosen oder für die Anzahl der dokumentierten Diagnosen vergütet werde – oder etwa, dass die der Vergütung zugrundeliegende ärztliche Leistung unabhängig von den beim Patienten vorhandenen Erkrankungen identisch sei. Genauso verhalte es sich mit dem von der Beklagten behaupteten rechtlichen Erfordernis der konkreten Verschriftlichung der zusätzlichen Leistungen, die der Arzt bei der Versorgung chronisch Kranker gemäß der Definition der Chronikerpauschalen erbringe. Es finde sich keine Entsprechung im Wortlaut von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V oder den Gesetzesmaterialien. Auch gesetzessystematisch lasse sich dieses Erfordernis nicht herleiten. Vielmehr seien Pauschalen und Zuschläge für die Behandlung von Versicherten mit bestimmten Erkrankungen, deren Vorliegen durch Kodierung der entsprechenden Diagnosen dokumentiert werden müsse, auch nach dem aktuellen Recht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der Regelversorgung vorgesehen. Im Fall der Chronikerpauschalen scheide aufgrund der offenkundigen Korrelation von Behandlungsbedürftigkeit auf Seiten des (mehrfach) chronisch kranken Patienten und Behandlungsaufwand auf Seiten des Arztes im Vergleich zu einem nicht chronisch erkrankten Patienten eine Vergütung für die Vergabe von Diagnosen i.S.d. § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V von vornherein aus. Die von der Beklagten geforderte „konkrete und nachvollziehbare Darstellung“ der Leistungen und ihres Nutzens für den Patienten im Falle der Behandlung von Chronikern im Vertragstext bewirke keinen qualitativen, tatsächlichen und damit auch keinen rechtlichen Unterschied. Da ein Verstoß gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG nicht vorliege, bedürfe die Frage keiner Beantwortung, ob das Verbot des sog. Diagnosekaufs auch vor Inkrafttreten des HHVG am 11.04.2017 rechtliche Geltung beanspruchen könne, wie die Beklagte (zu Unrecht) meine.
Anders als die Beklagte meine, habe das BSG die Rechtmäßigkeit der Chronikerpauschalen in seinen Urteilen aus dem Jahr 2015 (B 6 KA 9/14 R) und 2018 (B 6 KA 44/16 R) bereits bestätigt. In dem Urteil aus dem Jahr 2018 habe das BSG gerade die hier streitgegenständliche vertragliche Ausgestaltung der Chronikerpauschalen für mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang stehend erklärt. Ein Verstoß gegen das in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG normierte Verbot scheide nach Rechtsauffassung des BSG für Vertragszeiträume vor Inkrafttreten der Norm von vornherein aus. Eine Prüfung der Tatbestandsvoraussetzung des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG habe das BSG nicht durchgeführt. Damit stehe zugleich fest, dass es sich bei der Regelung nicht um eine „Klarstellung“ handele. Ansonsten hätte das BSG eine Prüfung des Verbotstatbestandes durchführen müssen.
Auch stehe dem Bundesgesetzgeber nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) keine Befugnis zur „authentischen“ Interpretation gesetzlicher Regelungen zu, so dass die Frage, ob spätere Gesetzesänderungen klarstellenden oder konstitutiven Charakter haben, durch Auslegung des bisherigen Rechts zu bestimmen sei (BVerfG, Beschluss vom 02.05.2012 – 2 BvL 5/10 –, Rn. 68, juris). Es handele sich nicht um eine Klarstellung. Ein entsprechendes Einwirkungsverbot habe es vor Inkrafttreten des HHVG nicht gegeben; vielmehr habe der Gesetzgeber dieses Instrument zur Verhinderung von Manipulationen erst aufgrund der Erforderlichkeit der Stärkung der Manipulationsresistenz des RSA eingeführt.
Selbst wenn man davon ausginge, das in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V normierte Verbot des „Diagnosekaufs“ hätte auch bereits vor der gesetzlichen Neuregelung gegolten, habe das BSG keine Anhaltspunkte dafür gesehen, dass mit den Pauschalen P3.1-P3.3 nicht konkret anfallende ärztliche Behandlungsleistungen vergütet würden. Es habe explizit festgehalten, es sei nicht ersichtlich, dass die Pauschalen für das Kodieren bestimmter Diagnosen gezahlt worden sein könnten. Die Äußerungen des BSG bezögen sich explizit „nur“ auf deren Vereinbarkeit mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Hieraus folge aber auch die grundsätzliche Rechtmäßigkeit der Pauschalen, denn gesetzeswidrige Vergütungsregeln könnten niemals wirtschaftlich sein. Unerheblich für die Bewertung des BSG sei die Definition der chronischen Erkrankung, bei deren Vorliegen die Pauschalen vom Hausarzt abgerechnet werden könnten. Ob hierfür eine eigenständige Liste mit 24 Krankheitsbildern (und Liste der dazugehörigen ICDs) Bestandteil des Vertrages werde – wie im dem Urteil des BSG zugrunde liegenden Fall – oder die Vertragsparteien eine Anknüpfung an die für den RSA relevanten Erkrankungen festlegten – wie im Fall der Klägerin –, ändere nichts daran, dass mit den Pauschalen dem Hausarzt ein Behandlungsmehraufwand vergütet werde, der bei der Betreuung und Versorgung von chronisch erkrankten Patienten gemäß der jeweiligen Definition des Vertrages anfalle. Die Einbeziehung sämtlicher Behandlungsbilder sei vertraglich schwerlich möglich und die Auswahl der Diagnosen entspreche der Festsetzung durch Schiedsspruch in Westfalen-Lippe. Die Schiedsperson habe sich insoweit für die Definition des Chroniker-Begriffs des Gemeinsamen Bundesausschusses entschieden, weil jede Eingrenzung auf einige ausdrücklich genannte chronische Erkrankungen zu einer therapeutisch nicht nachvollziehbaren „Bevorzugung“ der Behandlung der genannten Krankheiten und zur „Benachteiligung“ der anderen nicht genannten Krankheiten geführt hätte. Unzutreffend sei die Behauptung der Beklagten, die Chronikerpauschalen des EBM, wie die GOP 03220, wären bereits in der Grundpauschale P2 des HzV-Vertrages inkludiert und könnten daher nicht mehr Gegenstand einer gesonderten Zuschlagsregelung des HzV-Vertrages sein. Anhang 1 zur Anlage 3 liste gerade nicht alle EBM-Ziffern und dazugehörigen Leistungen auf, die von der HzV-Grundpauschale abgedeckt werden, sondern ausweislich § 3 Abs. 1 Anlage 3 und der Grundsätze zu Anhang 1 der Anlage 3 den Leistungsumfang der Grundpauschale sowie der entsprechenden Zuschläge und Einzelleistungen, d. h. der gesamten Tabelle in Anlage 3. Mit einer Chronikerpauschale solle der Betreuungsmehraufwand des Hausarztes, der durch die Behandlung eines chronisch kranken Patienten anfalle, leistungsgerecht entsprechend der Krankheitslast abgebildet werden. Dass die Betreuung von chronisch erkrankten Patienten aufwendiger sei, als die von nicht chronisch erkrankten Patienten, liege in der Natur der chronischen Krankheiten und entspreche allgemeiner Lebenserfahrung. Dieser Zusammenhang von chronischer/en Krankheit/en mit dem ärztlichen Versorgungs- und Behandlungsaufwand sei wissenschaftlich belegt, beispielsweise durch das von der Klägerin vorgelegte Sondergutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, 2009, S. 100 ff., 102, 108 m.w.N. Mit den RSA-relevanten Krankheiten seien Krankheiten identifiziert worden, die besonders schwerwiegend seien, chronisch verliefen und besonders hohe Aufwendungen erforderten. Ein Fachgremium, der wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes, hätte folglich bereits über die Frage der besonders schwerwiegenden und chronischen Krankheiten beraten und eine Auswahl getroffen. Die Orientierung der Chronikerpauschalen an den RSA-relevanten Krankheiten sei folglich sachgerecht. Andere HzV-Verträge anderer Krankenkassen hätten Chronikerpauschalen ebenfalls vorgesehen bzw. übernommen. Ebenfalls mit Blick auf die zitierte Rechtsprechung des BSG und den Umstand, dass die Chronikerpauschalen bundesweit von Schiedspersonen festgesetzt worden seien, liege die Schlussfolgerung der Beklagten in ihrem Feststellungsbescheid fern, die gesetzlichen Krankenkassen wie die Klägerin hätten mit den Chronikerpauschalen die rechtsmissbräuchliche Absicht verfolgt, die Dokumentationspflicht des Arztes und seine Kodierhoheit zu beeinträchtigen, um Einfluss auf die Datenmeldungen zum RSA zu nehmen und finanzielle Vorteile in Form höherer Zuweisungen zu generieren. Die Krankenkassen hätten sich gegen die geschiedsten Verträge gerichtlich nicht durchsetzen können. Dies belege auch die Entstehungsgeschichte der hier konkret beanstandeten Chronikerpauschalen des HzV-Vertrages für den KV-Bezirk Schleswig-Holstein, die aus dem durch Schiedsspruch festgesetzten Vertrag für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe übernommen worden seien. In dem Schiedsverfahren hätte sich die Klägerin – im Ergebnis vergeblich – gegen die Chronikerregelungen gewandt.
Auch ein Verstoß gegen die Regelung des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V über die Unzulässigkeit der mittelbaren oder unmittelbaren Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der Leistungsdaten, auf den die Beklagte ihren Feststellungsbescheid stütze, liege nicht vor. Diese Regelung sei zum einen erst durch das GKV-FKG vom 22.03.2020 mit Wirkung zum 01.04.2020 eingefügt worden. Auf das hier streitgegenständliche Berichtsjahr 2017 sei diese materielle Verbotsnorm folglich schon von vornherein zeitlich nicht anwendbar. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch nicht lediglich klarstellenden Charakter mit der Folge, dass das Einwirkungsverbot des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V trotz des Inkrafttretens zum 01.04.2020 bereits auf das Berichtsjahr 2017 anwendbar wäre. Auch insoweit gelte nach der Rechtsprechung des BVerfG, dass dem Gesetzgeber keine Befugnis zur „authentischen Interpretation“ zukomme. Nicht gefolgt werden könne dem Auslegungsergebnis der Beklagten, es handele sich bereits deswegen um eine bloß klarstellende Regelung, weil bereits § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V i.d.F. v. 23.07.2009 als Rechtmäßigkeitsmaßstab für § 273 SGB V die ordnungsgemäße Erhebung der Daten in die Rechtmäßigkeitsprüfung einbezogen habe. Denn § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V i.d.F. v. 23.07.2009 und § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V wiesen erhebliche systematische Unterschiede auf, die offenkundig gegen eine bloß klarstellende Regelung des bisher geltenden Rechts sprächen. Auch bewirke § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V keine rückwirkende Geltung des neuen § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Dies entspreche weder dem Wortlaut noch der Gesetzessystematik. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V ordne allein an, dass das BAS „die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013“ durchführe. Nach dem Wortlaut enthalte die Vorschrift eindeutig eine Regelung über das Verfahren, indem sie die Durchführung der Prüfungen nach den differenzierten Regelungen des § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V vorgebe. Die Anwendung materiell-rechtlicher Verbotstatbestände des HHVG und des GKV-FKG für Jahre vor Inkrafttreten der Regelungen ordne § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V gerade nicht an. Dies bestätige die Gesetzessystematik. Denn eine spezielle materiell-rechtliche Regelung treffe § 273 Abs. 7 Satz 2 SGB V, indem er die Berufung auf Vertrauensschutz im Falle der nicht fristgerechten Beanstandung von Verträgen durch die zuständige Aufsichtsbehörde ausschließe. Hätte der Bundesgesetzgeber mit § 273 SGB V eine weitere materiell-rechtliche Regelung i.S. der Anwendung der materiellen Verbotsregelungen des HHVG und des GKV-FKG auf vor Inkrafttreten liegende Berichtsjahre anordnen wollen, hätte er dies entsprechend ausdrücklich regeln und das rückwirkende Inkrafttreten anordnen müssen. Letztlich komme es darauf aber nicht an. Nachdem die kontaktabhängige Vergütung mit den Chronikerpauschalen mit der konkreten Verbotsregelung für Vergütungen im Rahmen der besonderen hausärztlichen Versorgung in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG vereinbar sei, sei ein Verstoß gegen das abstrakte Einwirkungsverbot des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V von vornherein ausgeschlossen. Die Vereinbarkeit der Vergütung der Pauschalen mit der ausdrücklich in § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V als Beispiel für das Einwirkungsverbot normierten Regelung des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V schließe es aus, eben diese Vergütung als Verstoß gegen das Verbot der mittelbaren Einwirkung i.S.d. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu qualifizieren. Die Vereinbarkeit mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V sperre die Anwendung des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.d.F. GKV-FKG.
Zudem liege weder eine mittelbare noch eine unmittelbare Einwirkung der teilnehmenden gesetzlichen Krankenkassen auf die Leistungsdaten vor. Denn die freiwillig an dem HzV-Vertrag SH 2016 teilnehmenden Vertragsärzte hätten selbstverständlich autonom über die Behandlung der teilnehmenden Versicherten und die Erfassung der Diagnosen für deren Erkrankungen entschieden. An der rechtlichen Verpflichtung der Vertragsärzte zur richtigen Dokumentation der erbrachten Leistungen und der Diagnosen habe der HzV-Vertrag SH 2016 nichts geändert. Anhaltspunkte dafür, dass sich die Vertragsärzte bei der Kodierung von „finanziellen Anreizen“ hätten leiten lassen, mithin zur Erlangung eines der hier streitgegenständlichen Zuschläge für die Behandlung chronisch kranker bzw. multimorbider Patienten eine medizinisch falsche Diagnose kodiert und übermittelt hätten, bestünden nicht und würden von der Beklagten auch nicht vorgetragen. Die Klägerin habe die Abrechnungsdaten zum Zwecke der Weiterleitung an das BAS im RSA nicht verändert. Die beanstandeten vertraglichen Vergütungsregelungen beruhten im Übrigen auf dem durch Schiedsspruch vom 23.12.2011 von Herrn Staatssekretär a.D. L. festgesetzten HzV-Vertrag für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe im Jahr 2016, der diese Vergütungsregelungen für zahlreiche gesetzliche Krankenkassen festgesetzt habe und von der Klägerin – auch aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung durch einheitliche Verträge – für Schleswig-Holstein übernommen worden sei, nachdem der Schiedsspruch für Westfalen-Lippe weder von der Aufsicht der Klägerin – dem MGEPA NRW – noch von der Beklagten als für bundesunmittelbare Krankenkassen zuständige Aufsicht beanstandet worden war.
Nähme man – zu Unrecht – an, dass der mit Wirkung zum 01.07.2016 in Kraft getretene HzV-Vertrag SH 2016 ab dem Inkrafttreten des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V i.d.F. des HHVG am 11.04.2017 mit dessen gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar gewesen wäre, führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit des nach altem Recht abgeschlossenen öffentlich-rechtlichen Vertrages. In diesem Falle sei allein – die Richtigkeit der Rechtsauffassung der Beklagten unterstellt – wegen nachträglicher Änderung der Rechtslage ein Verlangen der Anpassung der Vertragsregelungen an die neue Rechtslage i.S.v. § 59 Abs. 1 Satz 1 SGB X berechtigt, wie dies der Vorgehensweise der Beklagten ausweislich des Rundschreibens vom 15.05.2018 mit der Aufforderung zu einer Vertragsanpassung bis zum 31.08.2018 sowie der weiteren Verhandlungen zur Anpassung der Verträge unter direkter Beteiligung der Beklagten auch tatsächlich entsprochen habe. Eine Anpassung der Verträge sei unmittelbar nach Inkrafttreten des HHVG aus rechtlichen Gründen nicht möglich gewesen. Eine ordentliche Kündigung dieser Verträge sei grundsätzlich möglich, allerdings nur mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres. Eine inhaltliche Anpassung des Vertrages setze stets eine Einigung zwischen den Vertragspartnern voraus, welche – jedenfalls in puncto Chronikerpauschalen, wie die Verhandlungen der bundesunmittelbaren Krankenkassen und des BAS mit der HÄVG gezeigt hätten – nicht kurzfristig zu erreichen gewesen wäre. Aufgrund des Anwendungsbereichs von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V – der nach seinem Wortlaut allein die zusätzliche Vergütung für Diagnosen verbiete – und den Festlegungen auf der Aufsichtsbehördentagung hätten die gesetzlichen Krankenkassen und somit auch die Klägerin weiterhin davon ausgehen dürfen, dass auch nach Inkrafttreten des HHVG die in den Hausarztverträgen regelmäßig enthaltenen Chronikerpauschalen von den Rechtsaufsichtsbehörden als zulässig angesehen würden.
Unabhängig davon sei der streitgegenständliche Bescheid auch unter dem Gesichtspunkt des im Rechtsstaatsprinzip des Art. 20 GG verankerten Willkürverbots und des darin enthaltenen Verbots des widersprüchlichen Verhaltens der Beklagten rechtswidrig, nachdem diese aufsichtsrechtlich mit Rundschreiben vom 15.05.2018 explizit eine Anpassungsfrist für Verträge über die besondere hausärztliche Versorgung nach § 73b SGB V bis 31.08.2018 an die Vorgaben des HHVG eingeräumt habe, die eine nachträgliche Beanstandung der Datenmeldungen wegen vermeintlicher Rechtswidrigkeit vertraglicher Vergütungsregelungen innerhalb des Anpassungszeitraums ausschlössen. Das BAS in seiner Funktion als RSA-Durchführungsbehörde, in der es betreffend HzV-Verträge Einzelfallprüfungen einleite und Feststellungsbescheide erlasse, könne keine abweichende Rechtsauffassung zur Rechtmäßigkeit bestimmter Vertragsgestaltungen vertreten und keine weitergehenden Anforderungen stellen als in seiner Funktion als Aufsichtsbehörde. Das BAS könne als eine Bundesoberbehörde in verschiedenen Funktionen keine konträren Rechtspositionen einnehmen. Zudem habe die Beklagte willkürlich gehandelt, indem sie die aus dem durch Schiedsspruch festgesetzten HzV-Vertrag für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe übernommenen Vergütungsregelungen des HzV-Vertrages SH 2016 als rechtswidrig qualifizierte, nachdem die Beklagte selbst den Schiedsspruch für den KV-Bezirk-Westfalen Lippe geprüft und nicht beanstandet habe. Hinzu komme, dass der Beklagten positiv bekannt sei, dass nahezu sämtliche gesetzlichen Krankenkassen im Bundesgebiet identische oder nahezu identische Vergütungsregelungen in HzV-Verträgen vereinbart gehabt hätten bzw. solche Vertragsregelungen in durch Schiedsspruch festgesetzten Verträgen hätten hinnehmen müssen. Für die Beanstandung dieser Verträge sehe die Beklagte jedoch ausweislich ihres Schreibens vom 10.02.2025 „keine zwingenden Gründe“. Die Vorgehensweise der Beklagten stehe zudem in diametralem Widerspruch zum Zweck der Prüfungen nach § 273 SGB V, Wettbewerbsverzerrungen unter den gesetzlichen Krankenkassen durch vermeintlich unrechtmäßige Zuweisungen im Rahmen des morbiditätsorientierten RSA zu beseitigen. Durch ihre Vorgehensweise und den streitgegenständlichen Bescheid bewirke die Beklagte das Gegenteil.
Jedenfalls könne die Prüfung des BAS als RSA-Durchführungsbehörde nach § 273 SGB V nicht weiterreichen und nach strengeren Maßstäben durchgeführt werden als die der Rechtsaufsicht über die gesetzlichen Krankenkassen. Die Rechtsaufsicht erstrecke sich nach § 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Versicherungsträger maßgebend sei. Die Gesetzmäßigkeit des Handelns der gesetzlichen Krankenkasse als Versicherungsträger prüfe die Rechtsaufsicht umfassend. Eine Bereichsausnahme aus dieser umfassenden Zuständigkeit für die Prüfung der Datenmeldungen nach § 273 SGB V existiere nicht. Nach diesem Maßstab hätte bei der aufsichtlichen Prüfung des durch Schiedsspruch von Herrn Staatssekretär a.D. L. festgesetzten HzV-Vertrages, der nach § 73 Abs. 9 SGB V a.F. dem MGEPA NRW und dem BAS vorgelegt worden sei, – die rechtliche Bewertung der Beklagten in dem streitgegenständlichen Bescheid und in ihrer Klageerwiderung hier zugrunde gelegt – eine Rechtspflicht zur aufsichtlichen Beanstandung bestanden. Mit der dann hier anzunehmenden schweren Rechtsverletzung bliebe es dabei, dass bereits bei der aufsichtlichen Prüfung des durch Schiedsspruch festgesetzten Vertrages für den KV-Bezirk Westfalen-Lippe die aufsichtliche Beanstandung zwingend hätte erfolgen müssen. Damit liege ein widersprüchliches Handeln der Beklagten vor.
Soweit § 273 SGB V die Beklagte zu einer erweiterten Plausibilitätsprüfung der Datenmeldungen als RSA-Durchführungsbehörde berechtige, erhalte sie hiermit jedoch nicht die Befugnisse der Aufsichtsbehörde. Die Plausibilitätsprüfung von Datenmeldungen könne nicht über die Prüfung der Datenerhebung auf die Vereinbarkeit mit den Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1 und Satz 14 SGB V in eine mittelbare Prüfung von Verträgen münden, die umfassender und weitergehender sei als diejenige der zuständigen Aufsichtsbehörde über die gesetzliche Krankenkasse. Die Plausibilitätsprüfung umfasse insbesondere nicht eine Prüfung nach strengeren Maßstäben als bei der aufsichtsrechtlichen Prüfung. Nach diesen Maßstäben sei die von der Beklagten vorgenommene Beanstandung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung der Datenmeldungen offensichtlich unzulässig. Die Voraussetzungen für ein aufsichtsbehördliches Einschreiten gegen die vertragliche Vergütungsregelung hätten im Berichtsjahr 2017 offensichtlich für die sogenannten Chronikerpauschalen nicht vorgelegen.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 06.12.2022 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Feststellungsbescheid vom 06.12.2022 sei rechtmäßig. Die Klägerin habe rechtswidrig Daten an die Beklagte übermittelt. Sie habe durch die im HzV-Vertrag SH 2016 enthaltenen Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung eingewirkt. Diese Einwirkung sei unzulässig gewesen, weil weder nach dem SGB V vorgeschrieben noch anderweitig zugelassen. Der HzV-Vertrag SH 2016 habe durch eine vertragsinduzierte Diagnostik im Sinne eines Setzens gezielter finanzieller Anreize, verstärkt durch eine Staffelung, die in § 295 Abs. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. Abs. 1b SGB V definierte Dokumentationspflicht der Ärztinnen und Ärzte beeinflusst und ihre Kodierhoheit beeinträchtigt. Für die nach dem HzV-Vertrag SH 2016 erbrachten hausärztlichen Leistungen habe sich die Vergütung nach der Anlage 3 gerichtet. Die Vergütung der hausärztlichen Leistungen sei mit einer altersgestaffelten, kontaktabhängigen Grundpauschale P2 abgegolten worden. Die Grundpauschale habe mehrere Leistungen umfasst, die im Rahmen der Regelversorgung über den EBM als Einzelleistungen vergütungsfähig gewesen wären. Im sogenannten EBM-Ziffernkranz nach Anhang 1 der Anlage 3 des HzV-Vertrages SH 2016 seien wiederum alle Leistungen enthalten gewesen, die durch die Pauschalen oder Einzelleistungen des HzV-Vertrages SH 2016 ersetzt würden und von den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten nicht mehr in der Regelversorgung hätten abgerechnet werden dürfen. Bezüglich des Leistungsumfangs und der Qualifikationsvoraussetzungen der einzelnen Ziffern hätten die Regelungen des EBM gegolten. Für die Betreuung von chronisch kranken Patienten habe der EBM-Ziffernkranz die EBM-Ziffern 03220 und 03221 enthalten. Die EBM-Ziffer 03220 erfolge für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung. Neben einem obligatorischen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt seien für die Abrechnung der EBM-Ziffern weitere fakultative Leistungsinhalte vorgesehen. Die EBM-Ziffer 03221 sei als Zuschlag zu der EBM-Ziffer 03220 ausgestaltet, um eine „intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung” zu vergüten. Diese umfassten obligatorisch zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte sowie die Überprüfung und/oder Anpassung und/oder Einleitung von Maßnahmen der leitliniengestützten Behandlung der chronischen Erkrankung(en) und weitere fakultative Leistungen. Ausgehend vom EBM-Ziffernkranz seien die im Leistungsumfang der in den EBM-Ziffern 03220 wie 03221 enthaltenen Leistungen nach Anhang 1 der Anlage 3 des HzV-Vertrages mit der Grundpauschale P2 abgegolten gewesen. Gemäß dem HzV-Vertrag SH 2016 hätten die Ärztinnen und Ärzte für die Betreuung chronischer und multimorbider Patientinnen und Patienten zusätzlich zur Grundpauschale P2 die Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 erhalten, sofern es sich bei den Versicherten um chronisch kranke bzw. multimorbide Patientinnen und Patienten gehandelt und jeweils ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe. Die Vergütungspositionen seien danach gestaffelt gewesen, ob die Ärztinnen und Ärzte ein, zwei, drei oder mehr Krankheitsbilder dokumentiert und übermittelt hätten. Die Vergütungspositionen hätten zur Definition der chronisch kranken bzw. multimorbiden Patienten Bezug auf die von der Beklagten festgelegten, im RSA zu berücksichtigenden Krankheiten nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F. genommen. Der Nachweis über das Vorliegen der chronischen Erkrankung sei durch die Übermittlung einer gesicherten und endstelligen Diagnose nach ICD-10 erfolgt (Kodierung). Im Ergebnis sei hierdurch bei den Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 im Gegensatz zum EBM ein finanzieller Anreiz der Ärzteschaft zur „richtigen” Kodierung geschaffen worden. Neben der Grundpauschale P2 hätten Ärztinnen und Ärzte bei „richtiger” Kodierung zusätzlich die Vergütungspositionen P3.1, P3.2 oder P3.3 erhalten. Ein Leistungsmehrwert für die Versicherten habe sich hieraus nicht ergeben. Aus dem allgemeinen Verweis der Klägerin, dass sich der Leistungsinhalt des HzV-Vertrages SH 2016 nach dem Leistungsinhalt und Leistungsumfang im Wesentlichen nach der Leistungsbeschreibung im EBM richte, könne jedenfalls keine ausreichende Leistungsanforderung an die Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 abgeleitet werden. Im Vergleich mit anderen in der Anlage 3 des HzV-Vertrages SH 2016 enthaltenen Zuschlägen und Einzelleistungen zeige sich, dass deren Leistungsbeschreibungen auf konkrete EBM-Ziffern verwiesen hätten, soweit sie mit Leistungen der Regelversorgung übereinstimmten und nicht in der Grundpauschale enthalten gewesen seien. Die Pauschalen P3.1, P3.2 oder P3.3 hätten dagegen keinen dahingehenden Verweis enthalten, dass Leistungsinhalt und -umfang sich nach der Leistungsbeschreibung der EBM-Ziffern 03220 und 03221 richteten. Der im Rahmen der EBM-Ziffern vergütungsfähige Leistungsumfang könne nicht mit den vertraglichen Pauschalen in Übereinstimmung gebracht werden. Die Abrechnung der P3.1-, P3.2- oder P3.3-Pauschale sei auf die im RSA aufgeführten Erkrankungen bzw. Diagnosen beschränkt gewesen. Die genannten EBM-Ziffern der Regelversorgung seien hingegen bei allen Patienten abrechnungsfähig, bei denen mindestens eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung vorliege und diese eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung notwendig mache.
Die Klägerin führe in der Klagebegründung aus, dass mit den Pauschalen kontaktabhängig pauschalisiert die ärztliche Mehrleistung vergütet worden sei, die typsicherweise für die Versorgung chronisch erkrankter Patienten anfalle. Welche Leistungsbestandteile „typischerweise” für die Versorgung chronisch erkrankter Patienten anfielen, umreiße die Klägerin allerdings lediglich in ihrer Stellungnahme vom 05.05.2021 bzw. in der Klagebegründung. Diese seien jedoch nicht Bestandteil des hier streitgegenständlichen HzV-Vertrags SH 2016. Mangels Leistungsbeschreibung in den vertraglichen Unterlagen sei zur Zuschlagsgewährung für die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte also allein entscheidend gewesen, dass „zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen sowie für den zu diesen Krankheitsbildern jeweils mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose [...] im Abrechnungsquartal übermittelt wurde” (Anlage 3 HzV-Vertrag SH 2016 zu P3.1, P3.2 und P3.3). Es sei Aufgabe eines HzV-Vertrages, den Leistungsumfang der besonderen Versorgungsform zu definieren. Dabei ließen sich Aufwand und Betreuung in gewissem Rahmen generell unterstellen und auch typisieren, wie die aktuelle Fassung der Anlage 3 vom 01.01.2024 des HzV-Vertrages der Klägerin zeige. Werde die Steigerung des Mehraufwands hingegen nur in Anbetracht zusätzlicher RSA-relevanter Kodierungen abgebildet, schaffe die vertragliche Vergütung allein einen Anreiz für die Leistungserbringer, ihre nach § 295 Abs. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. Abs. 1b SGB V definierte Dokumentationspflicht zu ändern. Eine Einwirkung auf die Datengrundlage des RSA sei hierdurch gegeben. Die Autonomie der Ärzteschaft bei der Erfassung der Diagnosen werde durch gezielte finanzielle Anreize zur „richtigen” Kodierung stark beeinflusst. Es sei für die teilnehmende Ärzteschaft finanziell lukrativ gewesen, RSA-relevante Diagnosen zu erfassen. Der Erfassung habe wiederum keine konkrete Leistung gegenübergestanden. Eine solche habe die Ärzteschaft nach dem HzV-Vertrag SH 2016 gerade nicht erbringen müssen. Die Einwirkung auf die Diagnosedaten habe sich auch unmittelbar positiv für die Klägerin ausgewirkt. Da die Vergütungspositionen P3.1, P3.2 und P3.3 zur Definition der chronisch kranken bzw. multimorbiden Patientinnen und Patienten direkten Bezug auf die nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F. im RSA aufgeführten Diagnosegruppen genommen hätten, habe deren Dokumentation positive Auswirkungen auf die Zuweisungen an die Klägerin gehabt. Somit liege nach § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine rechtswidrige Einwirkung auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung vor.
Das im Vertrag angelegte Vorgehen stehe weiter im Widerspruch zu den Grundsätzen der Verschlüsselung. Der Klägerin sei nach § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V (a.F.) und § 267 SGB V i.V.m. § 30 RSAV a. F. untersagt, ambulante Leistungsdaten, die nicht im Einklang mit § 295 SGB V erfasst wurden, zur Verwendung im RSA zu melden. Das sei hier jedoch der Fall gewesen. Nach der Anleitung zur Verschlüsselung auf Basis der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen deutschen Fassung, Ziffer 1, hätten Ärztinnen und Ärzte sich im Rahmen der Abrechnungsunterlagen nach § 295 SGB V auf die Diagnosen zu beschränken, derentwegen der Patient im entsprechenden Quartal behandelt wurde. Ausgehend von den Ziffern P3.2 und P3.3 sei die Ärzteschaft jedoch angehalten gewesen, alle Diagnosen mit RSA-Relevanz zu übermitteln. Außerdem hätten die im HzV-Vertrag SH 2016 enthaltenen Zuschläge für die Betreuung chronischer und multimorbider Patientinnen und Patienten auch eine Diskrepanz in den Abrechnungsunterlagen zu denen aus der kollektivvertraglichen Versorgung erzeugt. Der Maßstab in den EBM-Ziffern 03220 und 03221 sei insbesondere in Hinblick auf die Dauer der Erkrankung strenger. Die Klägerin habe die so erfassten Daten rechtswidrig übermittelt. Die Daten zur RSA-relevanten Diagnosen seien entgegen der Vorgaben des § 295 SGB V gemeldet worden. Der Klägerin sei es nach § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V (a.F.) und § 267 SGB V i.V m. § 30 RSAV a.F. jedoch untersagt, ambulante Leistungsdaten, die nicht im Einklang mit § 295 SGB V erfasst wurden, zur Verwendung im RSA zu melden. Die Klägerin habe sich hierdurch einen Vorteil verschaffen wollen. Die solidarische Wettbewerbsordnung und die RSA-Datengrundlage gehe von einem rechtmäßigen Umgang mit Diagnosedaten aus. Die hier vorliegende Vergütungssystematik führe dagegen zu Unwuchten im System der gesetzlichen Krankenversicherung.
Dem streitgegenständlichen Bescheid stehe die Rechtsprechung des BSG nicht entgegen. Das von der Klägerin angeführte Urteil des BSG vom 25.03.2015, Az.: B 6 KA 9/14 R, sei schon nicht auf den vorliegenden Fall übertragbar. Soweit die Klägerin der Auffassung sei, dass das BSG bereits mit diesem Urteil Chronikerpauschalen als rechtmäßig eingestuft habe, verkenne sie, dass eine Chronikerdefinition der dortigen Pauschalen (noch) nicht in den Vertrag einbezogen gewesen sei. Der dort streitgegenständliche HzV-Vertrag habe ohne die Anhänge 2 bis 4 der Anlage 3 zur Entscheidung vorgelegen. Dabei seien die Anhänge dafür vorgesehen gewesen, die Diagnosen zur Abrechnung des Zuschlags für chronisch Kranke zu enthalten. Sie seien durch die Schiedsperson nicht mitgeregelt worden. Ein RSA-Bezug sei daher im Gegensatz zum HzV-Vertrag SH 2016 gerade nicht feststellbar gewesen. Im Übrigen beschränke das BSG seine Ausführungen ausdrücklich auf den Fall eines Vertrages aus „der Phase der Einführung der flächendeckenden HzV”. Der 2016 abgeschlossene HzV-Vertrag SH 2016 lasse sich dagegen schon zeitlich nicht „der Phase der Einführung der flächendeckenden HZV” zuordnen. Das BSG bestätige mit seinen Ausführungen im Urteil vom 21.03.2018 (Az.: B 6 KA 44/16 R) weiter nicht, dass die hier in Streit stehenden Vergütungspauschalen im Einklang mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V stünden. Das Gericht stütze sich darauf, dass Anhaltspunkte für ein „bezahltes Kodieren” im Rechtsstreit weder vorgetragen wurden noch ersichtlich waren. In der Folge habe es diese Punkte nicht geprüft. Zudem habe das BSG ausdrücklich offengelassen, ob der streitbefangene HzV-Vertrag mit den Neuregelungen durch das HHVG im Einklang gestanden habe. Die vertraglichen Regelungen seien vor der Neufassung durch das HHVG zustande gekommen. Ebenso finde sich dort keine Aussage bezogen auf eine Rechtmäßigkeit der Vergütung des Kodierens im Zeitraum vor dem Inkrafttreten des HHVG. Diese Frage habe das BSG gerade unbeantwortet gelassen. Auch vor Inkrafttreten des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V sei die Beeinflussung von Ärzten in Bezug auf die Kodierung von Diagnosen mit RSA-Bezug rechtswidrig gewesen.
Die Chronikerpauschalen im HzV-Vertrag SH 2016 seien ferner nicht mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V vereinbar gewesen. Bei den hier vertraglich vereinbarten Chronikerpauschalen habe es sich um eine zusätzliche Vergütung für Diagnosen gehandelt. Ihnen habe keine konkrete Versorgungsleistung gegenübergestanden. Der HzV-Vertrag SH 2016 habe zur Vergütung der Chronikerpauschalen ausschließlich an die Übermittlung der RSA-relevanten Diagnosen angeknüpft, nicht jedoch an einen Behandlungsmehraufwand. Soweit die Klägerin schlussfolgere, der Gesetzgeber habe mit der Anfügung des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V nur die „isolierte, von der ärztlichen Leistung losgelöste Honorierung der Vergabe von Diagnosen” verbieten wollen, sei dies unzutreffend. Die dahingehende Auslegung der Norm, dass ausschließlich eine solche Vergütung unzulässig sei, die explizit für eine bestimmte Diagnosedokumentation erfolge, stehe bereits dem Sinn und Zweck der Gesetzesanpassungen durch das HHVG entgegen. Der Gesetzgeber trete mit diesen Regelungen Verträgen entgegen, deren Zweck darin bestehe, über zusätzliche Vergütungen darauf hinzuwirken, Diagnosen zu optimieren, um Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhöhen. Die Vereinbarung einer Honorierung eines Leistungserbringers allein für ein bestimmtes Abrechnungs- oder Kodierverhalten ohne die Vereinbarung konkreter Versorgungsleistungen zu Gunsten des Versicherten erfülle nicht die gesetzlichen Anforderungen (vgl. BT-Drs. 18/11205, Seite 63). Somit habe ein über den HzV-Vertrag SH 2016 gesetzter finanzieller Anreiz für die Ärztinnen und Ärzte bestanden, eine Vielzahl von Diagnosen verschiedener Krankheitsbilder zu kodieren. Diese Vergütungssystematik solle nach der oben genannten Gesetzesbegründung zu § 83 Satz 4 SGB V durch die Regelung im Rahmen des HHVG ausgeschlossen werden. Die Vergütungsregelungen des HzV-Vertrages SH 2016 seien daher unzulässig.
Ferner habe es sich bei der Einführung des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V im Rahmen des HHVG ausdrücklich um eine Klarstellung gehandelt. So werde in der Begründung des HHVG zu § 71 SGB V ausgeführt, dass „sowohl nach neuem als auch nach altem Recht derartige Verträge, die die Aufzeichnung und Übermittlung von Diagnosen zum Gegenstand haben, rechtswidrig und damit unzulässig sind” (BT-Drs. 18/11205, Seite 63). Der Gesetzesbegründung sei weiter zu entnehmen, dass der Honorierung eines Leistungserbringers „die Vereinbarung konkreter Versorgungsleistungen zu Gunsten des Versicherten” gegenüberstehen müsse (vgl. BT-Drs. 18/11205, Seite 63). Insofern erfordere § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V auch – anders als die Klägerin meine – eine konkrete Verschriftlichung oder anderweitige Definition der zusätzlichen Leistungen. Der ohnehin obligatorische Arzt-Patienten-Kontakt erfülle diese Voraussetzung jedenfalls nicht. Ein Leistungsumfang lasse sich auch nicht aus den nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F. im RSA aufgeführten Diagnosegruppen heraus definieren. Eine Orientierung der Chronikerpauschalen an den RSA-relevanten Krankheiten sei keinesfalls sachgerecht. Eine „Identifizierung regelhaft auftretender Mehraufwände” lasse sich aus dem aus dem Katalog der 80 Krankheiten, die im RSA zu berücksichtigen waren, nicht herleiten. Dies ergebe sich auch aus einem Vergleich mit den EBM-Ziffern 03220 und 03221. Die Entscheidung, ob eine Erkrankung für die betroffenen Patientinnen und Patienten im Sinne dieser Ziffern lebensverändernd sei, träfen die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in der Regelversorgung im Kontext der individuellen Lebenssituation der Patientinnen und Patienten. Dagegen sei der Nachweis einer chronischen Erkrankung im HzV-Vertrag SH 2016 allein über die Kodierung und Übermittlung einer im RSA aufgeführten Diagnose erfolgt. Das Verfahren zur Ermittlung der Krankheitsauswahl für den RSA lasse keine sachgerechte Anknüpfung zu, um „regelhaft auftretende Mehraufwände” für den hausärztlichen Versorgungsbereich zu identifizieren, so wie es die Klägerin hierüber zu definieren versuche. In der hier maßgeblichen Krankheitsauswahl für das Berichtsjahr 2017 erfüllten beispielsweise die Erkrankungen Osteoporose, Gicht, Herzmuskelerkrankungen, Bandscheibenerkrankungen, Adipositas, Schilddrüsenerkrankungen oder Zwangs- und Angststörungen zwar aufgrund deren Chronizitätsrate das Kriterium „chronische Erkrankung”, d. h. bei mindestens 50 % der Betroffenen habe eine Krankheitsdokumentation in mindestens zwei Quartalen des Jahres vorgelegen. Allerdings sei die Kostenintensivität dieser Erkrankungen zu gering gewesen, um bei den 80 häufigsten und teuersten Krankheiten Berücksichtigung zu finden. Diese Beispiele demonstrierten, dass nicht alle chronischen Erkrankungen ausgleichsrelevant im RSA seien. Ebenso könnten auch nicht alle ausgleichsrelevanten Erkrankungen als chronisch bezeichnet werden. Mit der direkten Anknüpfung der Vergütungspauschalen an die RSA-relevanten Krankheiten habe daher keine sinnvolle und abschließende Definition des Spektrums chronischer Erkrankungen erfolgen können. Die Betrachtung der „Kostenintensität” einer Krankheit stelle schließlich nicht auf die tatsächlichen Behandlungskosten einer Krankheit, sondern deren Folgekosten, also das Ausgaberisiko der Krankenkassen im nächsten Jahr, ab. Aus diesem Grund sei es über die Anknüpfung an die RSA-relevanten Krankheiten schon rein methodisch nicht möglich, auf die „regelhaft auftretenden Mehraufwände” in der hausärztlichen Versorgung zu schließen. Vor diesem Hintergrund erfüllten die Vergütungsregelungen zu den Pauschalen P3.1, P3.2 und P3.3 die vorgegebenen rechtlichen Maßstäbe nicht. Die Klägerin habe rechtswidrig gehandelt, wenn sie, wie geschehen, Vergütungen an die Ärztinnen und Ärzte in unmittelbaren Zusammenhang stelle mit einer Chroniker-Definition, die sich aus den im RSA zuschlagsfähigen Krankheitsbildern ableite und für die zudem keine Gegenleistung der Ärztinnen und Ärzte erfolge. Die Dokumentation von Diagnosen stelle seit jeher eine (unentgeltliche) Dokumentationspflicht der Ärztinnen und Ärzte (vgl. § 295 Abs. 1 SGB V, § 44 Abs. 4, § 57 Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä)) dar, wobei der anfallende Dokumentationsaufwand mit der Gesamtvergütung abgegolten werde. Auch ohne das ausdrückliche Verbot von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V wären die Vertragsärzte daher zu einer rein unentgeltlichen Kodierung der Diagnosen für eine ordnungsgemäße Abrechnung verpflichtet gewesen. Richte sich die vertragliche Vergütung der Ärztinnen und Ärzte nach der Dokumentation und Übermittlung von bestimmten Diagnosen, ohne dass eine entsprechende Leistung der betreffenden Ärztinnen und Ärzte gegenüberstehe, erhielten diese einen finanziellen Anreiz zur Änderung ihres Dokumentationsverhaltens. Hierauf habe der Gesetzgeber zu Beginn des Jahres 2017 mit dem HHVG reagiert, indem er neben dem ausdrücklichen Verbot der zusätzlichen Vergütung für Diagnosen in Gesamt- und Selektivverträgen, dem Verbot der nachträglichen Übermittlung von Diagnosen im Rahmen von Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, auch die Reichweite der Prüfung nach § 273 SGB V klarstellend intensiviert habe (vgl. BT-Drs.18/11205).
Die Klägerin sei auch für die vertraglichen Regelungen verantwortlich. Soweit sie anführe, dass der HzV-Vertrag SH 2016 auf der Festsetzung der Schiedsperson für den HzV-Vertrag der Klägerin für die Region der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe vom 23.12.2011 beruhe, habe die Klägerin die Vergütungssystematik trotzdem bewusst in die Verhandlungen des mit Wirkung zum 01.07.2016 abgeschlossen HzV-Vertrages SH 2016 eingebracht. Die Prüfung des MGEPA NRW habe sich ausschließlich auf Wirtschaftlichkeitsaspekte bezogen. Eine Anpassung der Vergütungsregelungen sei trotz gesetzlicher Klarstellung durch den zum 11.04.2017 in Kraft getreten § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V erst zum 01.01.2021 erfolgt. Der streitgegenständliche HzV-Vertrag SH 2016 habe im Rahmen der Einzelfallprüfung gerügt werden können. Bereits vor Inkrafttreten des HHVG sei eine zusätzliche Vergütung für die Vergabe von Diagnosen verboten gewesen. Die Krankenkassen hätten die Befugnis, Sozialdaten, die zur Durchführung des RSA erforderlich sind, zu erheben und zu speichern (§ 284 Abs. 1 Nr. 14 SGB V). § 30 Abs. 1 Nr. 6 RSAV a.F. habe vorgegeben, dass diese nach ICD-X kodierten, pseudonymisierten Diagnosen von den Krankenkassen an das BVA als RSA-Durchführungsbehörde zu übermitteln seien. Diese Übermittlungskompetenz habe aber nicht die Befugnis der Krankenkassen beinhaltet, diese Daten (die kodierten Diagnosen) zu überprüfen. Die Regelung gebe den Krankenkassen auch nicht die Befugnis (an den KVen vorbei; § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V), mit dem Vertragsarzt entgeltlich zu vereinbaren, dass er bestimmte, RSA-relevante Diagnosen überprüft, erneut kodiert und an die Krankenkasse direkt übermittelt. Einzelvertragliche Abreden in Selektivverträgen, die das Ziel hätten, die kodierten Diagnosen zu überprüfen bzw. zu verändern, seien damit rechtswidrig.
Die Pauschalen P3.1, P3.2 und P3.3 stellten darüber hinaus einen Verstoß gegen § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar. Die Anwendung des § 273 Abs. 1 i.V.m. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-FKG für anlassbezogene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 5 SGB V sei ab dem Berichtsjahr 2013 gesetzlich angeordnet. Insofern sei unerheblich, dass § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V erst mit Wirkung zum 01.04.2020 in Kraft getreten sei, zumal es sich um eine klarstellende Regelung handele. § 273 Abs. 7 SGB V in der Fassung des GKV-FKG zur Durchführung von verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen ordne die Anwendbarkeit des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-FKG bis zum Berichtsjahr 2013 an. § 273 Abs. 4 Satz 2 SGB V und § 273 Abs. 5 Satz 3 SGB V nähmen klar auf § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V Bezug. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei vorliegend auch anwendbar. Die Änderungen der §§ 265 bis 273 SGB V wirkten entgegen der klägerseitigen Auffassung lediglich deklaratorisch und gerade nicht konstitutiv. Der über § 273 Abs. 1 SGB V (in der Fassung vom 01.04.2020) anzuwendende § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 01.04.2020) weise inhaltlich schon keine Änderung zum vorherigen § 273 SGB V (in der Fassung vom 23.07.2009 bis 10.04.2017 bzw. vom 11.04.2017 bis 25.11.2019) mit seiner Bezugnahme auf § 268 Abs. 3 Sätze 1, 2 und 14 SGB V (i.d.F. bis zum 31.03.2020) auf. Es handele sich bei der erfolgten Gesetzesänderung vielmehr um eine zusammenfassende Regelung der bestehenden Materie. Dass es sich hierbei lediglich um eine Klarstellung (BT-Drs. 19/15662, Seite 92) handele, zeige sich schon daran, dass bereits § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V (i.d.F. bis 31.03.2020) als Rechtmäßigkeitsmaßstab für § 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V (i.d.F. bis 31.03.2020) die ordnungsgemäße Erhebung der Daten in die Rechtmäßigkeitsprüfung einbezogen habe. Die Klägerin habe auch gegen die Vorgaben der § 268 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V (a.F.) bzw. § 267 SGB V i. V. m. § 30 RSAV a.F. verstoßen, indem sie ambulante Leistungsdaten zur Verwendung im RSA meldete, die nicht im Einklang mit § 295 SGB V erfasst worden seien.
Die Beklagte habe ferner ihre Prüfungsbefugnisse nicht verletzt. Die Klägerin verkenne, dass die Beklagte vorliegend in ihrer Eigenschaft als RSA-Durchführungsbehörde nach § 273 SGB V und nicht als Aufsichtsbehörde tätig geworden sei. Gemäß § 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV führe die Beklagte die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Krankenkassen. Die Aufsicht erstrecke sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Krankenkassen maßgebend sei (§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV). Gehe die Beklagte als Aufsichtsbehörde von einer Rechtsverletzung aus, wirke sie entsprechend § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV zunächst beratend darauf hin, dass die Krankenkasse die Rechtsverletzung behebt (Grundsatz der maßvollen Aufsicht). Dazu ermittele die Beklagte regelmäßig zuerst, gestützt auf die Informationsrechte nach § 88 SGB IV, den Sachverhalt. Wenn die Beklagte sodann zu der Überzeugung gelange, dass eine Rechtsverletzung seitens der Krankenkasse zu beheben sei, bemühe sie sich im Austausch mit der Krankenkasse um die Beseitigung des Rechtsverstoßes. Vor diesem Hintergrund würden regelmäßig erst nach dem erfolglosen Versuch einer Verständigung überhaupt förmliche Aufsichtsmittel ergriffen. Für die Beurteilung des Einsatzes von Aufsichtsmitteln bei festgestellten Rechtsverstößen sei das Opportunitätsprinzip maßgeblich. Die Aufsichtsbehörde entscheide nach Ausübung pflichtgemäßen Ermessens, ob und ggf. wie sie gegen Rechtsverletzungen einschreite. Aus einem Nichteinschreiten folge jedoch keine bindende Entscheidung der Aufsicht zugunsten der Krankenkasse oder gar eine Feststellung der Rechtmäßigkeit des Handelns. Von den Befugnissen der Rechtsaufsicht zu unterscheiden seien die Befugnisse und Aufgaben der Beklagten als Treuhänderin des Gesundheitsfonds und als Durchführungsbehörde für den morbiditätsorientierten RSA. Insbesondere aus der Treuhänderstellung der Beklagten im Rahmen der Durchführung des RSA ergebe sich, dass sich für sie hier kein Ermessensspielraum ergebe. Auch das Opportunitätsprinzip könne hier insoweit keine Anwendung finden. Unter Beachtung der Ziele der Prüfungen als wichtiger Baustein zur Sicherstellung der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und der sich aus § 273 SGB V ergebenden Prüfkompetenz sei die Beklagte als Durchführungsbehörde weder an den Grundsatz der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht noch an Bewertungen der Aufsichtsbehörden gebunden (vgl. BT-Drs. 19/15662 Seite 98 zu § 273 Abs. 4 SGB V). Die mit Rundschreiben vom 15.05.2018 gewährte Frist zur Anpassung der HzV-Verträge begründe weiterhin kein widersprüchliches Verhalten der Beklagten. Die klägerseitig gezogene Schlussfolgerung, aus der Anpassungsfrist folge, dass währenddessen keine Rechtswidrigkeit der Verträge vorliege und daher keine Prüfung nach § 273 SGB V durchzuführen sei, gehe fehl. In dem Rundschreiben habe sich die Beklagte allein in Wahrnehmung ihrer Aufgaben als Rechtsaufsichtsbehörde geäußert. Sie habe weder Äußerungen dazu getroffen, welche Konsequenzen sich aus der mitgeteilten Rechtsauffassung ergäben, noch welche Folgen im Falle einer Prüfung der Datenmeldungen eintreten würden. Vielmehr verkenne die Klägerin, dass die Beklagte eindeutig mitgeteilt habe, dass die in den HzV-Verträgen üblicherweise enthaltenen Chronikerpauschalen gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V verstießen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.
I. Die Zuständigkeit des LSG NRW ergibt sich aus § 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG. Hiernach entscheidet das LSG NRW im ersten Rechtszug (u.a.) über Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und dem BAS betreffend den RSA. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Hier streiten die Klägerin als gesetzliche Krankenkasse und das BAS (als Vertreter der beklagten Bundesrepublik Deutschland) über den Feststellungsbescheid vom 06.12.2022, mit dem die Beklagte einen Verstoß der Klägerin gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 273 SGB V zur Datenverarbeitung für die Durchführung des RSA feststellt.
II. Die Klage ist ohne Vorverfahren (§ 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG) als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Variante 1 SGG) statthaft, da die Klägerin mit ihrer Klage die Aufhebung des Verwaltungsaktes vom 06.12.2022 begehrt. Die gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG einmonatige Klagefrist ist mit der am 20.12.2022 erfolgten Erhebung der Klage gegen den vorgenannten Bescheid gewahrt.
Bedenken gegen die Zulässigkeit der Klage im Übrigen bestehen nicht und werden von den Beteiligten auch nicht geltend gemacht.
III. Die Klage ist im tenorierten Umfang begründet. Die Anfechtungsklage ist gemäß § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG begründet, wenn der angefochtene Verwaltungsakt rechtswidrig und die Klägerin dadurch beschwert ist. Der angefochtene Verwaltungsakt vom 06.12.2022 ist im tenorierten Umfang rechtswidrig und die Klägerin insoweit beschwert; im Übrigen ist der Bescheid rechtmäßig. Der Bescheid vom 06.12.2022 ist formell rechtmäßig (dazu unter 1) und teilweise materiell rechtswidrig (dazu unter 2).
1. Die Beklagte hat den Bescheid vom 06.12.2022 als RSA-Durchführungsbehörde erlassen. Mit dem BAS hat die gemäß § 273 Abs. 1 Satz 1 SGB V zuständige Behörde gehandelt. Die gemäß § 24 Abs. 1 SGB X erforderliche Anhörung wurde durchgeführt, indem die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 04.02.2021 auf die nach Auffassung der Beklagten beanstandungswürdigen Chronikerpauschalen in dem HzV-Vertrag SH 2016 hingewiesen und um Stellungnahme zu den vertraglichen Regelungen gebeten hat. Die Klägerin hat mit Schreiben vom 05.05.2021 dazu im Einzelnen Stellung genommen. Unter dem 12.04.2022 hörte die Beklagte die Klägerin nochmals zu dem beabsichtigen Erlass des Feststellungsbescheides an. Mit der Wahrung der Zuständigkeit und der Durchführung des Anhörungsverfahrens ist der Bescheid vom 06.12.2022 formell rechtmäßig; Verfahrensverstöße im Übrigen werden weder geltend gemacht, noch ergeben sich Anhaltspunkte dafür.
2. Der Bescheid vom 06.12.2022 ist materiell rechtmäßig, soweit die Klage abgewiesen wird, da die von der Beklagten zugrunde gelegte Ermächtigungsgrundlage Geltung für das Berichtsjahr 2017 beansprucht (dazu unter a), Ermessensfehler nicht vorliegen (dazu unter b) und insoweit die Voraussetzungen der Ermächtigungsgrundlage erfüllt sind (dazu unter c). Für den Zeitraum 01.01.2017 bis 10.04.2017 ist der Bescheid materiell rechtswidrig und daher insoweit aufzuheben (dazu unter d).
a) Die Beklagte hat den Bescheid vom 06.12.2022 auf der Grundlage von § 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V (in der Fassung vom 07.11.2022) erlassen. Danach kann das BAS auch dann eine Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat (§ 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Legt die Krankenkasse zur Begründung der Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag vor, prüft das BAS die Rechtmäßigkeit dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V (§ 273 Abs. 5 Satz 5 i.V.m. § 273 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Zu Recht hat die Beklagte dabei ihrer Prüfung § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V zugrunde gelegt. Diese Regelung ist durch das GKV-FKG vom 22.03.2020 mit Inkrafttreten zum 01.04.2020 eingefügt worden. Anders als die Klägerin meint, ist diese Norm auf das hier in Streit stehende Berichtsjahr 2017 anzuwenden.
Grundsätzlich kommt es bei der hier gegebenen Klageart der reinen Anfechtungsklage auf die Sach- und Rechtslage bei Erlass des Verwaltungsaktes an, wenn nicht ausnahmsweise nach materiellem Recht auf einen anderen Zeitpunkt abzustellen ist; dann kommt es auf diesen an (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rn. 33 m.w.N.). Zur Überzeugung des Senats kommt es hier auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Erlasses des Verwaltungsakts am 06.12.2022 an, zu dem § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der durch das GKV-FKG eingeführten Fassung Geltung beansprucht. Auf die im Berichtsjahr 2017 geltende Fassung des § 273 SGB V kommt es hingegen nicht an. Nach der gesetzlichen Konzeption ist hinsichtlich des von der Beklagten anzuwendenden Prüfungsmaßstabes, der seine Rechtsgrundlage in § 273 SGB V findet, grundsätzlich nicht auf den Zeitpunkt der Rechtslage im Berichtsjahr abzustellen.
In dem Berichtsjahr 2017 bestimmte § 273 SGB V (in den dann geltenden Fassungen vom 17.07.2009 und vom 04.04.2017), dass die Beklagte die Datenmeldungen der Krankenkassen hinsichtlich der Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V, insbesondere die Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten prüft. Mit dem GKV-FKG vom 22.03.2020 wurde mit Wirkung zum 01.04.2020 die Prüfungsbefugnis der Beklagten bezüglich der Rechtmäßigkeit von HzV-Verträgen hinsichtlich der Vorgaben gemäß § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V eingeführt (§ 273 Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 5 und Abs. 6 SGB V). Die Klägerin ist der Auffassung, dass die Beklagte ihrer Entscheidung ausschließlich die in dem Berichtsjahr 2017 geltende Fassung des § 273 SGB V zugrunde legen könne, weil mit § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V für § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V gesetzgeberisch keine Rückwirkung angeordnet worden sei. Eine gesetzgeberisch angeordnete Rückwirkung entspreche weder dem Wortlaut der Norm noch der Gesetzessystematik. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V ordne allein an, dass das BAS „die Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013“ durchführe. Nach dem Wortlaut enthalte die Vorschrift eindeutig eine Regelung nur über das Verfahren, indem sie die Durchführung der Prüfungen nach den differenzierten Regelungen des § 273 Abs. 2 bis 5 SGB V vorgebe. Nicht angeordnet werde die materiell-rechtlich rückwirkende Geltung des ebenfalls mit dem GKV-FKG vom 22.03.2020 mit Wirkung zum 01.04.2020 eingefügten § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Dieses Verständnis teilt der Senat nicht. § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V ordnet mit der Regelung der Prüfungsdurchführung „nach den Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013“ ausdrücklich die Erstreckung auch der Regelung des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V, auf die § 273 Abs. 5 Satz 5 i.V.m. Abs. 4 Satz 4 SGB V ausdrücklich verweist, bis inklusive dem Berichtsjahr 2013 an. Damit hat der Bundesgesetzgeber ausdrücklich die Anwendbarkeit von § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf die Berichtsjahre ab 2013 angeordnet. Die Regelung erstreckt sich schon nach ihrem Wortlaut sowohl verfahrensrechtlich als auch bezüglich der inhaltlichen Prüfungsbefugnis der Beklagten auf die Regelung in § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V mit Anwendbarkeit auf das hier streitgegenständliche Berichtsjahr 2017. Dieses Verständnis wird durch die Gesetzesbegründung gestützt (BT-Drs. 19/15662, S. 99):
„Die Prüfungen nach dem neuen § 273 sind ab dem Berichtsjahr 2013 durchzuführen. Dies gilt zum einen für die Auffälligkeitsprüfung nach dem neuen Absatz 2 und die anschließenden Einzelfallprüfungen. Die Auffälligkeitsprüfung nach dem bisherigen § 273 Absatz 2 Satz 1 ist für diese Jahre noch nicht erfolgt beziehungsweise abgeschlossen, so dass die Anwendung der neuen Prüfsystematik sachgerecht ist. Zum anderen führt das Bundesversicherungsamt ab dem Jahr 2013 seine verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen auf Grundlage des neuen Absatzes 5 durch. Aus der bisherigen aufsichtsrechtlichen Nichtbeanstandung der zu prüfenden Verträge der Krankenkassen folgt kein der Prüfung des BVA als RSA-Durchführungsbehörde entgegenstehendes Vertrauen auf die Nichtberücksichtigung etwaiger erst im Rahmen dieser Prüfung festgestellter Rechtsverstöße. Ein derartiger Vertrauensschutz wird durch die aufsichtsrechtliche Nichtbeanstandung nicht einmal im Verhältnis zur zuständigen Aufsichtsbehörde selbst begründet, ebenso wenig wie etwa durch eine erfolgte Satzungsgenehmigung nach § 195 Absatz 1 (vergleiche § 195 Absatz 2 sowie Bundessozialgericht, Urteile vom 16. Juli 1996, 1 RR 3/95 und vom 24. März 2002, B 7/1 A 4/00 R). Dies gilt erst recht im Verhältnis zum BVA in seiner besonderen Funktion als RSA-Durchführungsbehörde. Krankenkassen sind Verwaltungsträger, die ihre gesetzlichen Aufgaben im öffentlichen Interesse zu erfüllen haben, und hierbei als Teil der vollziehenden Gewalt an Gesetz und Recht gebunden sind.“
Nichts anderes ergibt sich daraus, dass § 273 Abs. 7 Satz 2 SGB V die Berufung auf Vertrauensschutz im Falle der nicht fristgerechten Beanstandung von Verträgen durch die zuständige Aufsichtsbehörde ausschließt. Vielmehr sieht sich der Senat damit in seinem Rechtsverständnis betätigt, dass grundsätzlich die Anwendung des gesamten Regelungskomplexes der Absätze 2 bis 5 angeordnet ist und auch dann gilt, wenn keine (fristgerechte) Beanstandung des Vertrages durch die Aufsichtsbehörde erfolgt ist. § 273 Abs. 4 Satz 2 und Abs. 5 Satz 5 SGB V nehmen § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V gerade im Hinblick auf einen abgeschlossenen Versorgungsvertrag in Bezug. Die Regelung zu dem Aufgreifen der nicht (fristgerecht) erfolgten Beanstandung des Vertrages liefe ins Leere, wenn der Verweis auf die Regelung des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu Versorgungsverträgen nicht gälte. Auch die Anordnung des Vertrauensschutzes in § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V, wonach Satz 1 nicht für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Abs. 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31.03.2020 geltenden Fassung gilt, bestätigt das Verständnis des Senats. Einer solchen Anordnung des Vertrauensschutzes hinsichtlich abgeschlossener Einzelfallprüfungen hätte es bei einer fehlenden Anordnung der gesetzlichen Regelung für noch nicht abgeschlossene Berichtsjahre ab 2013 nicht bedurft. Die gegenteilige Ansicht würde zu dem wenig überzeugenden Ergebnis führen, dass der Gesetzgeber die verfahrensrechtliche Anwendung einer Prüfungsbefugnis anordnet, ohne zeitgleich die damit inhaltlich korrespondierende Prüfungsbefugnis gelten lassen zu wollen. Damit liefe die verfahrensrechtlich eingeräumte Prüfungsbefugnis inhaltlich ins Leere. Das entspricht erkennbar nicht dem Gesetzeszweck.
Soweit die Klägerin sich zur Stützung der von ihr vertretenen Auffassung u.a. auf die Ausführungen des J. im Gutachten vom 26.02.2025 beruft, sind diese nicht geeignet, das obige Rechtsverständnis zu entkräften. In den gutachtlichen Ausführungen werden „Inkrafttreten“ einer Norm und „Rückwirkung“ in nicht überzeugender Weise miteinander vermengt. Eine Rückwirkung setzt nicht notwendigerweise ein rückwirkendes Inkrafttreten voraus. Es steht dem Gesetzgeber frei, das Gesetz formell regulär in Kraft treten zu lassen (Art. 82 Abs. 2 GG) und eine rückwirkende Anwendung – wie hier – lediglich in den materiell-rechtlichen Bestimmungen anzuordnen. Soweit belastende Rechtsfolgen einer Norm erst nach ihrer Verkündung eintreten, tatbestandlich aber von einem bereits ins Werk gesetzten Sachverhalt ausgelöst werden ("tatbestandliche Rückanknüpfung"), liegt eine unechte Rückwirkung vor, die nicht von vornherein unzulässig ist (BVerfG, Beschluss vom 14.12.2022 – 2 BvL 7/13 –, Rn. 99, juris).
Die demnach angeordnete Rückwirkung der Prüfungsbefugnis auch nach Maßgabe des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf die Berichtsjahre ab 2013 begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Die verfassungsrechtlichen Grenzen des Rückwirkungsverbots sind gewahrt. Es liegt ein Fall der unechten Rückwirkung vor, deren verfassungsrechtliche Grenzen beachtet sind. Der erkennende Senat unterscheidet mit dem BVerfG bei rückwirkenden Gesetzen zwischen Gesetzen mit echter Rückwirkung, die grundsätzlich nicht mit der Verfassung vereinbar sind, und solchen mit unechter Rückwirkung, die grundsätzlich zulässig sind (st. Rspr. BVerfG; vgl. nur BVerfG, Beschluss vom 10.10.2012 – 1 BvL 6/07 –, Rn. 41 ff., juris; BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 11/16 R –, Rn. 27, juris m.w.N.). Eine Rechtsnorm entfaltet echte Rückwirkung, wenn sie nachträglich in einen abgeschlossenen Sachverhalt ändernd eingreift. Dies ist insbesondere der Fall, wenn ihre Rechtsfolge mit belastender Wirkung schon vor dem Zeitpunkt ihrer Verkündung für bereits abgeschlossene Tatbestände gelten soll ("Rückbewirkung von Rechtsfolgen"; vgl. BVerfG a.a.O.). Eine echte Rückwirkung (Rückbewirkung von Rechtsfolgen) im dargelegten Sinne sieht § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V nicht vor. Es wird nicht nachträglich ändernd in bereits abgewickelte, in der Vergangenheit liegende Tatbestände eingegriffen. Vielmehr handelt es sich bei der Anordnung der Prüfungsmaßstäbe für im Zeitpunkt des Inkrafttretens bereits abgelaufene Zeiträume, für die eine Prüfung im Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes noch nicht abgeschlossen war, um eine zulässige unechte Rückwirkung. Die Rückwirkung bis zu dem Berichtsjahr 2013 wird angeknüpft an bereits abgeschlossene Berichtsjahre bei noch nicht abgeschlossener Prüfung. Der Senat hat an anderer Stelle (LSG NRW, Urteil vom 20.02.2025 – L 16 KR 336/21 KL –, Rn. 94, juris) bereits ausgeführt:
„Eine solche unechte Rückwirkung ist nicht grundsätzlich unzulässig (st. Rspr.; vgl. BVerfG, Beschluss vom 25.03.2021 - 2 BvL 1/11 -, Rn. 53, juris). Denn die Gewährung vollständigen Schutzes zugunsten des Fortbestehens der bisherigen Rechtslage würde den dem Gemeinwohl verpflichteten Gesetzgeber in wichtigen Bereichen lähmen und den Konflikt zwischen der Verlässlichkeit der Rechtsordnung und der Notwendigkeit ihrer Änderung im Hinblick auf einen Wandel der Lebensverhältnisse in nicht mehr vertretbarer Weise zulasten der Anpassungsfähigkeit der Rechtsordnung lösen. Der verfassungsrechtliche Vertrauensschutz geht insbesondere nicht so weit, den Staatsbürger vor jeder Enttäuschung zu bewahren. Soweit nicht besondere Momente der Schutzwürdigkeit hinzutreten, genießt die bloß allgemeine Erwartung, das geltende Recht werde zukünftig unverändert fortbestehen, keinen besonderen verfassungsrechtlichen Schutz (BVerfG, Beschluss vom 25.03.2021 - 2 BvL 1/11 -, Rn. 53 m.w.N., juris). Der Gesetzgeber muss aber, soweit er für künftige Rechtsfolgen an bereits ins Werk gesetzte Sachverhalte anknüpft, dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz in hinreichendem Maß Rechnung tragen. Die Interessen der Allgemeinheit, die mit der Regelung verfolgt werden, und das Vertrauen des Einzelnen auf die Fortgeltung der Rechtslage sind abzuwägen. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit muss gewahrt sein. Eine unechte Rückwirkung ist mit den Grundsätzen grundrechtlichen und rechtsstaatlichen Vertrauensschutzes daher nur vereinbar, wenn sie zur Förderung des Gesetzeszwecks geeignet und erforderlich ist und wenn bei einer Gesamtabwägung zwischen dem Gewicht des enttäuschten Vertrauens und dem Gewicht und der Dringlichkeit der die Rechtsänderung rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt bleibt (BVerfG, Beschluss vom 25.03.2021 - 2 BvL 1/11 -, Rn. 54, juris; BSG, Urteil vom 20.05.2014 - B 1 KR 2/14 R -, Rn. 23 m.w.N., juris).“
Die hier angeordnete unechte Rückwirkung ist mit den Grundsätzen rechtsstaatlichen Vertrauensschutzes vereinbar. Darüber hinausgehenden grundrechtlich geschützten Vertrauensschutz kann die Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts nicht für sich in Anspruch nehmen. Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG sind die Grundrechte ihrem Wesen nach auf juristische Personen des öffentlichen Rechts in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung nicht anwendbar (BVerfG, Beschluss vom 09.06.2004 – 2 BvR 1248/03 –, Rn. 23, juris; BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 A 2/20 R –, Rn. 76, juris, jeweils m.w.N.).
Die hier angeordnete Prüfung bis zum Berichtsjahr 2013 hält sich in den Grenzen rechtsstaatlichen Vertrauensschutzes, weil diese zur Förderung des Gesetzeszwecks der einheitlichen und unbeeinflussten Kodierung (Gewährleistung der Manipulationsfreiheit des RSA) geeignet und erforderlich ist und bei einer Gesamtabwägung die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt bleibt, da allein die Grundsätze unbeeinflusster Kodierung, die ohnehin Geltung beanspruchen, konkretisiert werden. Inwieweit diese Konkretisierung (un-)zulässig ist, ist keine Frage der Rückwirkung, sondern vielmehr der Reichweite der inhaltlichen Prüfungsbefugnisse des BAS als RSA-Durchführungsbehörde der Beklagten.
b) Die Voraussetzungen für ein Tätigwerden der Beklagten lagen vor, insbesondere ist die Entscheidung über das „Ob“ des Einschreitens ermessensfehlerfrei getroffen worden. Wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat, kann das BAS eine Einzelfallprüfung durchführen (§ 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Mit der Verwendung des Wortes „kann“ wird dem BAS ein Entschließungsermessen eingeräumt, wenn als Voraussetzung „verdachtsbegründende Tatsachen“ vorliegen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rn. 25 und Rn. 27, m.w.N.). Tatsachen sind verdachtsbegründend, wenn sie im Hinblick auf einen möglichen Verstoß gegen die Datenerfassungs- und Übermittlungsvorschriften erheblich sind, d.h. dahingehende Anhaltspunkte bieten oder aber konkrete Zweifel an ihrer Einhaltung aufkommen lassen. Für die Einleitung einer solchen anlassbezogenen Einzelfallprüfung existiert keine spezifische Aufgriffsschwelle; es steht im Ermessen des BAS, ob es einen Sachverhalt als verdachtsbegründend bewertet, insbesondere gilt dabei nicht die Voraussetzung einer zuvor festzustellenden möglichen Zuweisungserhöhung nach § 273 Abs. 3 SGB V. Grundsätzlich bilden den Maßstab für die Ausübung des Ermessens das Ziel der Sicherung der Datengrundlagen für den RSA, durch den gleiche Wettbewerbsbedingungen erreicht werden sollen, und die Treuhänderfunktion des BAS im Rahmen der Verwaltung des Gesundheitsfonds, dem ein nach § 273 Abs. 6 SGB V zu ermittelnder Korrekturbetrag zufließt und im nächsten Jahresausgleich zugunsten aller am RSA teilnehmenden Krankenkassen ausgeschüttet wird. Je konkreter dabei die Verdachtsmomente sind, umso geringer ist der Ermessensspielraum für die Einleitung einer Einzelfallprüfung (vgl. zum Ganzen Becker/Kingreen/Pfohl, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 273 Rn. 8 f.).
Da das Gericht das Ermessen lediglich auf Ermessensfehler überprüft (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) ist der Senat auf die Prüfung beschränkt, ob die Beklagte die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rn. 27ff., m.w.N.). Solche Ermessensfehler sind hier nicht ersichtlich.
aa) Die Beklagte hat das ihr eingeräumte Entschließungsermessen gesehen, die Ermessensvoraussetzungen geprüft und mit den verdachtsbegründenden Tatsachen zutreffend bejaht sowie von dem Ermessen Gebrauch gemacht, indem in dem streitgegenständlichen Bescheid wie folgt formuliert wird:
„Aus dem im Internetportal des Deutschen Hausärzteverbandes e. V. veröffentlichten Vertragstexten ließ sich entnehmen, dass zwischen der U. Y., dem Hausärzteverband Schleswig-Holstein e. V. sowie der HÄVG Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG seit dem 1. Juli 2016 ein Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b Absatz 4 Satz 1 SGB V bestand. Aufgrund der bis zum 31. Dezember 2020 bestehenden vertraglichen Vergütungsregelungen ergab sich der Verdacht, dass die Klägerin auf die Erhebung der im Rahmen des vorliegenden Vertrages zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung dokumentierten ambulanten Diagnosen Einfluss genommen hat.
Von einer Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Absatz 5 SGB V konnte unter Berücksichtigung des dem Bundesamt für Soziale Sicherung eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden. Der Sachverhalt war angesichts der sehr konkreten und objektiv verifizierbaren Verdachtsmomente aufzugreifen, die sich aus Unterlagen einer neutralen Quelle (Internetportal des Deutschen Hausärzteverbandes e. V.) ergaben. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend ist es Aufgabe des Bundesamtes für Soziale Sicherung, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, Seite 94). Demgegenüber steht das Interesse der U. Y., dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück.“
bb) Auch hat die Beklagte weder die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten (Ermessensüberschreitung) noch von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht (Ermessensfehlgebrauch). Insbesondere hat die Beklagte mit dem Tätigwerden durch Erlass des Bescheides vom 06.12.2022 nicht gegen höherrangiges Recht verstoßen, sondern vielmehr von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht.
Die Beklagte hat hierbei zudem nicht widersprüchlich und auch nicht willkürlich gehandelt, indem sie mit dem streitgegenständlichen Bescheid die Rechtswidrigkeit der Satzart 600 für das Berichtsjahr 2017 festgestellt hat, während sie aufsichtsrechtlich mit Rundschreiben vom 15.05.2018 den bundesunmittelbaren Krankenkassen eine Anpassungsfrist für HzV-Verträge an die Vorgaben des HHVG bis 31.08.2018 einräumte.
Auch wenn die Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts grundsätzlich nicht grundrechtsberechtigt ist (BVerfG, Beschluss vom 09.06.2004 – 2 BvR 1248/03 –, Rn. 23, juris), gilt das Willkürverbot als objektives Rechtsprinzip (LSG NRW, Urteil vom 06.06.2013 – L 16 KR 24/09 KL –, Rn. 93, juris). Danach ist eine unterschiedliche Behandlung zulässig, wenn diese durch Sachgründe gerechtfertigt ist (BVerfG, Urteil vom 19.09.2018 – 2 BvF 1/15 –, Rn. 212, juris; BVerwG, Urteil vom 26.06.2025 – 10 A 6.23 –, Rn. 34, juris; LSG NRW a.a.O.).
Mit an die bundesunmittelbaren Krankenkassen gerichtetem Rundschreiben vom 15.05.2018 wies die Beklagte diese in ihrer Eigenschaft als Aufsichtsbehörde darauf hin, dass nach der Beschlusslage der Arbeitsgemeinschaft der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder diese der Auffassung seien, „[…], dass die Höhe der Vergütung für eine vertragliche Leistung nicht in Abhängigkeit von der Anzahl der dokumentierten Diagnosen variieren darf. Somit verstoßen die in den HzV-Verträgen üblicherweise enthaltenen sogenannten Chronikerpauschalen gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V und stehen mit der Beschlusslage der Aufsichtsbehörden nicht im Einklang. […] Das Bundesversicherungsamt wird darauf bestehen, die Verträge zur Umsetzung der HzV einer Modifizierung zu unterziehen. Ich bitte Sie daher, für eine Anpassung der Verträge bis spätestens zum 31. August 2018 Sorge zu tragen.“ Die Beklagte räumte der Klägerin eine solche Anpassungsfrist nicht ein, sondern stellt mit dem streitgegenständlichen Bescheid vielmehr die Rechtswidrigkeit der Chronikerpauschalen für das Berichtsjahr 2017 fest.
Die unterschiedliche Behandlung von bundesunmittelbaren Krankenkassen und der Klägerin als landesunmittelbarer Krankenkasse durch die Beklagte ist nicht willkürlich, weil diese durch den Sachgrund der unterschiedlichen Handlungsbefugnisse der Beklagten, je nachdem, ob diese als RSA-Durchführungsbehörde oder als Aufsichtsbehörde tätig wird, gerechtfertigt ist. Die spezifischen Befugnisse zur Sicherung der Datengrundlage i.S.d. § 273 SGB V durch das BAS als RSA-Durchführungsbehörde sind zu unterscheiden von denen der Aufsichtsbehörden, soweit es den Aufsichtsbehörden darum geht, einen Versicherungsträger, der mittels Einflussnahme auf die Aufzeichnung, Korrektur oder Übermittlung von Leistungsdaten ggf. geltendes Rechts verletzt, zu rechtmäßigem Handeln anzuhalten (vgl. Sichert/Fischer, NZS 2015, 694, 698). Dem BAS wird mit § 273 SGB V als RSA-Durchführungsbehörde die Befugnis eingeräumt, zu überprüfen, ob die am RSA beteiligten Krankenkassen – bundesunmittelbare und landesunmittelbare – diese rechtlichen Vorgaben eingehalten haben, um die einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, S. 94). Während dem BAS als RSA-Durchführungsbehörde i.S.v. § 273 SGB V die Sicherung der Datengrundlage obliegt, dient die den Behörden der Länder und des Bundes überantwortete Rechtsaufsicht vor allem dem ordnungsgemäßen Vollzug der Rechtsnormen, die für den Versicherungsträger maßgebend sind (§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV). Die Aufsichtstätigkeit der Beklagten muss dabei dem Selbstverwaltungsrecht der ihrer Aufsicht unterstellten bundesunmittelbaren Krankenkassen als Träger mittelbarer Staatsverwaltung Rechnung tragen (BSG, Urteil vom 22.03.2005 – B 1 A 1/03 R –, Rn. 33, juris). Der Grundsatz maßvoller Ausübung der Rechtsaufsicht gebietet es in diesem Zusammenhang, der beaufsichtigten Behörde einen gewissen Bewertungsspielraum zu belassen (BSG a.a.O.). Gemäß § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV soll die Aufsichtsbehörde zunächst beratend darauf hinwirken, dass der Versicherungsträger die Rechtsverletzung behebt. Kommt der Versicherungsträger dem innerhalb angemessener Frist nicht nach, kann die Aufsichtsbehörde den Versicherungsträger verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben, § 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV. Diese Grundsätze können aus der Natur der Sache heraus im Rahmen der Tätigkeit des BAS als RSA-Durchführungsbehörde keine Anwendung finden, da die RSA-Durchführungsbehörde zu der Sicherstellung einheitlicher Verwendung der Daten für den RSA und der Verhinderung von Wettbewerbsverzerrungen verpflichtet ist. Dieses gesetzlich jeweils unterschiedlich ausgestaltete Regelungsregime, denen das BAS unterliegt, je nachdem, ob es als Aufsichtsbehörde oder RSA-Durchführungsbehörde tätig wird, verbietet grundsätzlich die Einschränkung des einen Tätigkeitsbereichs durch den jeweils anderen. Ließe man eine solche zuständigkeitsübergreifende „Selbstbindung der Verwaltung“ zu, worauf die klägerische Argumentation abzuzielen scheint, wäre für die Beklagte weder die Wahrnehmung der RSA-Durchführungsbefugnisse im Sinne einer Sicherung von Dateneinheitlichkeit und Wettbewerbsneutralität noch die Wahrnehmung der Rechtsaufsicht unter Wahrung des Selbstverwaltungsrechts der bundesunmittelbaren Krankenkassen realisierbar. Dass die Klägerin dies gerade für die Konstellationen, in denen die Beklagte gegenüber bundesunmittelbaren Krankenkassen tätig wird, als widersprüchliches Verhalten wertet, mag zwar in ihrer Wahrnehmung so sein. Dies findet jedoch seinen sachlichen Grund im Sinne einer hinreichenden Rechtfertigung für die Ungleichbehandlung in der gesetzgeberischen Grundentscheidung, dass das BAS sozusagen „janusköpfig“ als RSA-Durchführungsbehörde (§ 273 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und als Aufsichtsbehörde (§ 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV) tätig wird.
Dabei ist es auch nicht etwa so, dass die Beklagte hier innerhalb einer (Zurechnungs)Körperschaft „unterschiedliche Rechtsauffassungen zu einem entscheidungserheblichen Gegenstand vertritt“ (so aber J. in dem durch die Klägerin vorgelegten Gutachten vom 26.02.2025, S. 33). Vielmehr ist die Beklagte auch als Aufsichtsbehörde der Ansicht, dass die Chronikerpauschalen rechtswidrig sind. Nur sind die Rechtsfolgen – je nach gesetzlich eingeräumten Handlungsbefugnissen der Beklagten als Aufsichts- oder RSA-Durchführungsbehörde – unterschiedlich. Mit den unterschiedlichen Handlungsfolgen je nach wahrgenommenem Aufgabenbereich trägt die Beklagte letztlich unmittelbar dem Zweck der jeweiligen Ermächtigungsgrundlage Rechnung.
Die Genehmigung des MGEPA NRW reduziert dabei das Ermessen der Beklagten aus einer klägerseits geltend gemachten Bindungswirkung des Willkürverbots nicht auf „Null“ im Sinne eines Nicht-Einschreitens. Mit Schreiben vom 08.03.2012 hatte das MGEPA NRW (u.a.) gegenüber der Klägerin mitgeteilt, dass der (inhaltlich mit dem HzV-Vertrag SH 2016 übereinstimmende) Schiedsspruch Westfalen-Lippe gemäß § 73b Abs. 9 SGB V aufsichtsrechtlich, insbesondere hinsichtlich der Einhaltung der Budgetierungsgrenzen nach § 73b Abs. 8 SGB V, geprüft worden sei und keine Beanstandung des Schiedsvertrages gemäß § 73b Abs. 9 Satz 2 SGB V erfolge. Unabhängig von dem hier nicht entscheidungserheblichen Prüfungsumfang des MGEPA NRW, über den die Beteiligten streiten, handelt es sich bei dem MGEPA NRW als Ministerium des Landes NRW um einen anderen Rechtsträger (Land) als die Beklagte (Bund). Eine rechtlich relevante Ungleichbehandlung im Sinne des Willkürverbotes kann aber denknotwendigerweise nur vorliegen, wenn das Handeln von ein und demselben Hoheitsträger ausgeht (vgl. zur Landes-/Bundesgesetzgebung v. Münch/Kunig/Boysen, 8. Aufl. 2025, GG Art. 3 Rn. 71). Darüber hinaus gilt, dass – wie dargelegt – die aufsichtsrechtlichen Kompetenzen die RSA-Durchführungskompetenzen nicht zu beeinflussen vermögen, so dass eine gegenseitige Bindungswirkung der jeweiligen Entscheidungen konsequenterweise ausscheidet.
Dass die Beklagte – wie die Klägerin vorträgt – sich bilateral mit der HÄVG um eine einheitliche vertragsübergreifende Regelung der Chronikerpauschalen bemühte und den bundesunmittelbaren Krankenkassen aufsichtsrechtliche Maßnahmen nach klägerischem Kenntnisstand nicht androhte, vermag die Rechtsposition der Klägerin ebenso wenig zu verbessern wie das geltend gemachte Nichteinschreiten gegenüber vergleichbaren Regelungen in anderen von Schiedspersonen festgesetzten HzV-Verträgen. Wie dargelegt, vermögen aufsichtsrechtliche Befugnisse und Maßnahmen das Handeln der Beklagten als RSA-Durchführungsbehörde nicht zu beeinflussen. Selbst wenn man das Handeln der Beklagten als Aufsichtsbehörde für rechtswidrig halten würde, beinhaltet das Willkürverbot keinen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht (BVerwG, Urteil vom 13.04.2005 – 6 C 5/04 –, Rn. 25, juris; Urteil vom 26.02.1993 – 8 C 20/92 –, Rn. 14, juris m.w.N).
Nach alledem hat die Beklagte ihr Entschließungsermessen rechtsfehlerfrei bejaht und ermessensfehlerfrei ausgeübt.
c) Der Bescheid vom 06.12.2022 ist für die Zeit ab 11.04.2017 materiell rechtmäßig. Die Voraussetzungen der Ermächtigungsgrundlage sind ab diesem Zeitpunkt erfüllt (§ 273 Abs. 5 Satz 5, Abs. 4 Satz 4 i.V.m. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die von der Klägerin abgegebene Korrekturmeldung der Satzart 600 für das Berichtsjahr 2017 ist für die Zeit ab 11.04.2017 rechtswidrig. Die Korrekturmeldung der Satzart 600 verstößt gegen die Vorgaben des § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V, deren Einhaltung gemäß § 273 Abs. 5 Satz 5, Abs. 4 Satz 4 i.V.m. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V von der Beklagten zu prüfen gewesen ist. Hiernach ist eine unmittelbare oder mittelbare Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung insbesondere unter Verstoß gegen (u.a.) § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V unzulässig, soweit sie im SGB V nicht vorgeschrieben oder zugelassen ist (§ 273 Abs. 5 Satz 5, Abs. 4 Satz 4 i.V.m. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Gemäß § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V können Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen nicht Gegenstand der Verträge sein. Eine mittelbare Einwirkung unter Verstoß gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ist hier mit den Chronikerpauschalen P3.1, P3.2 und P3.3 gegeben.
Nach § 10 des HzV-Vertrages SH 2016 hatte der Hausarzt nach Maßgabe der Anlage 3 Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von ihm vertragsgemäß im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung erbrachten und abgerechneten Leistungen. Die Vergütungsregelungen sahen grundsätzlich eine altersgestaffelte kontaktabhängige Pauschale P2 (Grundpauschale) vor. Leistungsinhalt der Grundpauschale P2 waren die hausärztliche Versorgung gemäß Anhang 1 zu Anlage 3 (EBM-Ziffernkranz), die Information der Versicherten zur HzV, die Abwicklung und Koordination der besonderen hausärztlichen Versorgung sowie die Weitergabe von Informationsmaterial, z.B. im Rahmen von ergänzenden Versorgungsprogrammen. Die Zuschläge für die Betreuung chronisch sowie multimorbid kranker Patienten wurden in den sog. Chronikerpauschalen P3.1, P3.2 und P3.3 geregelt. Danach erhielt der Betreuungsarzt unter der Voraussetzung von mindestens einem Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal für die Betreuung chronisch und multimorbid kranker Patienten eine pauschale Vergütung nach der
- Position P3.1 i.H.v. 10,00 € bei Patienten, die eine der Erkrankungen hatten, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörte sowie für die zu diesem Krankheitsbild mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversicherungsamt.de /risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurden,
- Position P3.2 i.H.v. 27,50 € bei Patienten, die zwei der Erkrankungen hatten, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörten sowie für die zu diesen Krankheitsbildern jeweils mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversich erungsamt.de/risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurden,
Zur Überzeugung des Senats handelt es sich bei den vorgenannten Chronikerpauschalen um Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen, die nach § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ausgeschlossen sind.
Eine zusätzliche Vergütung ist deshalb gegeben, weil die Vergütung für chronisch und multimorbid erkrankte Patienten bereits in die Grundpauschale P2 eingepreist bzw. darin enthalten war. Nach der Anlage 3 des HzV-Vertrages SH 2016 erhielt der Betreuungsarzt bei mindestens einem Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal für die hausärztliche Versorgung des Patienten gemäß Anhang 1 („EBM-Ziffernkranz“) zu dieser Anlage 3 die Grundpauschale P2. In den Grundsätzen des Anhangs 1 zur Anlage 3 des HzV-Vertrages SH 2016 war niedergelegt, dass sich der Leistungsumfang der Grundpauschale P2 sowie der entsprechenden Zuschläge und Einzelleistungen anhand des nachfolgend dargestellten "EBM-Ziffernkranzes" richtete; bezüglich des Leistungsumfangs und der Qualifikationsvoraussetzungen der einzelnen EBM-Ziffern galten die Regelungen des EBM, Stand 01.01.2012, entsprechend. Der Hausarzt war verpflichtet, für die eingeschriebenen Versicherten alle Leistungen des EBM-Ziffernkranzes im Rahmen dieses Vertrages zu erbringen. Sofern Leistungen erbracht wurden, die in diesem EBM-Ziffernkranz nicht aufgeführt waren, erfolgte die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung. In dem EBM-Ziffernkranz gemäß Anhang 1 zu Anlage 3 waren bereits enthalten die EBM-Ziffern 03220 (Zuschlag zur GOP 03000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung), 03220H (Zuschlag zur GOP 03000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung), 03221 (Zuschlag zur GOP 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung), 03221H (Zuschlag zur GOP 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung) und 03230 (Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung) und damit die Behandlung und Betreuung chronisch sowie multimorbid erkrankter Patienten. Die Klägerin ist der Ansicht, dass durch die Verwendung des Wortes „sowie“ in den Grundsätzen des Anhangs 1 zur Anlage 3 des HzV-Vertrages SH 2016 („Leistungsumfang der Grundpauschale P2 sowie der entsprechenden Zuschläge und Einzelleistungen“) deutlich werde, dass in der Grundpauschale P2 nicht die EBM-Ziffern 03220 bis 03230 enthalten seien, sondern diese nur für die Zuschläge gälten. Dieses Verständnis vermag der Senat nicht zu teilen. Zum einen wird damit eine künstliche Aufspaltung des Satzes vorgenommen, der sich seinem Sinngehalt nach dem objektiven Empfängerhorizont eines verständigen Dritten schlicht entzieht. Zum anderen widerspricht dies dem eigenen Klägervortrag, wonach auch chronisch erkrankte und morbide Patienten, deren Erkrankung nicht in dem mRSA-Katalog enthalten waren, von der HzV-Betreuung erfasst waren, so dass diese ausschließlich über die Grundpauschale P2 abgerechnet werden konnten. Auch in diesen Fällen war durch den Einschluss der EBM-Ziffern 03220 bis 03230 in den EBM-Ziffernkranz eine gesonderte Abrechnung erkrankungsbedingter Mehrleistungen des Hausarztes über die Kassenärztliche Vereinigung nicht möglich.
Zusätzlich zu der Grundpauschale P2 erhielt der Hausarzt bei dem bereits nach der Grundpauschale P2 obligat quartalsweise stattzuhabenden Arzt-Patienten-Kontakt die Pauschalen P3.1, P3.2 oder P3.3 für den Leistungsinhalt „Betreuung von chronisch/multimorbid kranken Patienten“, wobei chronisch / multimorbid krank derjenige Patient war, der eine (P3.1), zwei (P3.2) oder drei (P3.3) Erkrankungen hatte, die zu den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen gehörte(n) sowie für den zu diesem Krankheitsbild mindestens eine definierte, gesicherte und endstellige Diagnose nach ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung gemäß http://www.bundesversicherungsamt.de/ risikostrukturausgleich/festlegungen.html im Abrechnungsquartal übermittelt wurde.
Damit genügte(n) für die zusätzliche Vergütung der Chronikerpauschale die beschriebene(n) Diagnose(n) und deren Übermittlung. Der Rechtsverstoß ist nicht darin zu sehen, dass die Chronikerpauschalen an Erkrankungen aus den im mRSA aufgeführten 80 Diagnosegruppen anknüpften. Vielmehr sind die Chronikerpauschalen in der hier formulierten Form unzulässig, weil diese allein das Vorliegen bestimmter Erkrankungen für das Entstehen der Vergütung ausreichen lassen. Der quartalsmäßige Arzt-Patienten-Kontakt war bereits für die Vergütung nach der Grundpauschale P2 erforderlich. Die „Betreuung“ nach den Chronikerpauschalen forderte keine darüber hinausgehende besondere Mehrleistung, insbesondere keine weitergehende Mehrleistung für zwei Erkrankungen gegenüber einer (P3.2 gegenüber P3.1) bzw. für drei Erkrankungen gegenüber zwei oder einer (P3.3 gegenüber P3.2 bzw. P3.1). Zwar ist eine „gestaffelte Vergütung“ nicht grundsätzlich gesetzlich unzulässig. Allerdings bestätigt die Staffelung in der hiesigen Ausgestaltung, dass der Mehrvergütung ein objektiviert messbarer Mehraufwand nicht gegenüberstehen musste.
Der Klägerin ist zuzugestehen, dass es diese Mehrleistung typischerweise für eine gewisse Anzahl von Erkrankungen gegeben haben mag. Aber selbst in den Fällen, in denen dies der Fall gewesen sein mag, war für die Zusatzvergütung nicht erforderlich, dass ein solcher Mehraufwand auch tatsächlich bei jedem stattgehabten quartalsmäßigen Arzt-Patienten-Kontakt erbracht worden war, so dass die Diagnose(n) für das Auslösen der Zusatzvergütung ausreichen konnte und ggf. auch ausreichte. Auch macht die Klägerseite zutreffend darauf aufmerksam, dass das Gesetz keine dezidierte Aufwandsbeschreibung im Sinne einer Verschriftlichung konkreter Zusatzleistungen fordert. Anders als die Klägerin meint, hat eine (zumindest typisierte) Mehraufwandsbeschreibung in einem solchen Fall wie dem vorliegenden aber nicht lediglich deklaratorischen Charakter. Ein über die bereits in der Grundpauschale P2 enthaltene Versorgung hinausgehender Mehraufwand hätte hier (zumindest typisiert) beschrieben werden müssen, um nicht (auch) die alleinige Diagnose für die Entstehung der zusätzlichen Vergütung genügen zu lassen. Allein der Verweis auf die nach § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F. im RSA aufgeführten Diagnosegruppen genügt dem nicht, da diese Diagnosen lediglich die besonders kostenintensiven (z.T. auch chronischen) Erkrankungen aus sowohl dem ambulanten als auch dem stationären Bereich identifizieren, nicht jedoch solche, die zwangsläufig mit einem medizinisch begründeten hausärztlichen Mehraufwand verbunden sind. Zumal diese Diagnosegruppen nach § 31 Abs. 4 RSAV a.F. jährlich angepasst wurden, was belegt, dass die Argumentation der Klägerin an dieser Stelle angesichts des sich nicht verändernden Mehraufwandes der Erkrankungen wenig plausibel ist. Darüber hinaus ist – den typischen Mehraufwand unterstellt – die Annahme, dass bei jedem Quartalsbesuch der Mehraufwand für jede der ein bis drei chronischen Erkrankungen anfällt, bei lebensnaher Würdigung weder typisch noch sonst aus sich heraus nachvollziehbar.
Eine unmittelbare Einwirkung der Klägerin auf den Inhalt der Leistungsdaten liegt damit zwar nicht vor. Weder hat die Klägerin die Leistungsdaten (inhaltlich) verändert, noch die Leistungserbringer damit beauftragt, in einer von ihr inhaltlich bestimmten Art und Weise die Leistungsdaten abzugeben. Zutreffend macht die Klägerin darauf aufmerksam, dass die freiwillig an dem HzV-Vertrag SH 2016 teilnehmenden Vertragsärzte autonom über die Behandlung der teilnehmenden Versicherten und die Erfassung der Diagnosen für deren Erkrankungen entschieden.
Allerdings ist mit den Chronikerpauschalen eine mittelbare Einwirkung auf den Inhalt der Leistungsdaten im Sinne von § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Verstoß gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V gegeben. Für eine mittelbare Einwirkung auf den Inhalt der Leistungsdaten genügt zur Überzeugung des Senats, dass ein Anreiz in dem Sinne geschaffen wird, Leistungsdaten in einer bestimmten Art und Weise zu kodieren, z.B. weil sich dadurch – wie hier – eine Mehrvergütung für die teilnehmenden Vertragsärzte ergibt. Anders als bei der unmittelbaren Einwirkung bedarf es hierfür keines (wie die Klägerin anzunehmen scheint) kollusiven Zusammenwirkens von Krankenkassen mit den Leistungserbringern und auch keiner rechtsmissbräuchlichen Absicht der Krankenkassen, die Dokumentationspflicht des Arztes und dessen Kodierhoheit zu beeinträchtigen, um Einfluss auf die Datenmeldungen zum RSA zu nehmen und finanzielle Vorteile in Form höherer Zuweisungen zu generieren. Verstünde man die mittelbare Einwirkung weniger weit, verbliebe für diese kein eigenständiger Anwendungsbereich neben der unmittelbaren Einwirkung. Dieses Verständnis wird durch die Gesetzesbegründung gestützt, die mit der mittelbaren Einflussnahme das Setzen von Anreizen durch bestimmte Vertragsgestaltungen erfasst wissen wollte (BT-Drs. 19/15662, S. 92). Mit der Eröffnung der Möglichkeit der Vergütung reiner Diagnosen ist zur Überzeugung des Senats ein solcher Anreiz im Sinne von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V gesetzt und damit eine mittelbare Einwirkung zu bejahen.
Soweit die Klägerin geltend macht, es handele sich bei den in Streit stehenden Chronikerpauschalen um Formulierungen der Schiedsperson, vermag dies die rechtliche Bewertung nicht zu ändern. Die Klägerin ist Vertragspartnerin des HzV-Vertrages SH 2016 und muss sich die zu Eigen gemachten vertraglichen Formulierungen zurechnen lassen, soweit sie sich nicht mit Primärrechtsschutz erfolgreich dagegen zur Wehr gesetzt hat.
Darüber hinaus ergibt sich nach Auffassung des Senats aus den von der Klägerin zitierten Entscheidungen des BSG mitnichten, dass die hiesigen Chronikerpauschalen rechtmäßig sind. In dem mit Urteil vom 25.03.2015 entschiedenen Fall lagen dem BSG die Anlagen zu dem HzV-Vertrag ausweislich des Tatbestandes noch gar nicht vor (vgl. B 6 KA 9/14 R, Rn. 13, juris: „Gleiches gelte für die fehlenden Anhänge 2 bis 4 der festgesetzten Anlage 3 des Vertrages. Diese sollten ausweislich § 9 der Anlage 3 des Vertrages die Diagnosen zur Abrechnung des Zuschlags für chronisch Kranke, des Zuschlags zur Förderung einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung ("Rationaler Pharmakotherapie-Zuschlag") sowie eines Zuschlags (sog VERAH-Zuschlag) für Leistungen von besonders qualifizierten medizinischen Fachangestellten ("Versorgungsassistenten") enthalten.“). Schon aus diesem Grund scheidet eine Heranziehung dieser Entscheidung vorliegend aus. In dem Verfahren, das dem Urteil des BSG vom 21.03.2018 – B 6 KA 44/16 R – zugrunde lag, sind zwar sog. Chronikerpauschalen geprüft worden, allerdings mit einem anderen Wortlaut und in einem anderen zeitlichen Zusammenhang. Anders als hier wird in der Anlage 3 zum dortigen HzV-Vertrag mit dem Bayerischen Hausärzteverband e.V. die Betreuung von Patienten mit erhöhtem Betreuungsaufwand verlangt und nicht lediglich die Betreuung. Dessen ungeachtet hat das BSG in diesem Urteil deutlich gemacht, dass die durch das HHVG m.W.v. 11.04.2017 in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V eingeführte Regelung, nach der zusätzliche Vergütungen für Diagnosen nicht Gegenstand der HzV-Verträge sein können, noch nicht für den dort streitbefangenen Vertrag gegolten habe. Damit hat es gerade keine Entscheidung zu den materiell-rechtlichen Voraussetzungen der Norm getroffen. Soweit das BSG im Anschluss weiter wie folgt ausführt: „Im Übrigen sind Anhaltspunkte dafür, dass die genannten Pauschalen nicht in erster Linie für die Verbesserung der Qualität der Betreuung und Behandlung der Patienten, sondern für das Kodieren bestimmter Diagnosen gezahlt worden sein könnten, nicht vorgetragen worden und auch nicht ersichtlich. Die Frage, ob Regelungen zur Vergütung des Kodierens im Rahmen der HzV bereits in Verträgen, die - wie der vorliegende - vor den Änderungen durch das HHVG zustande gekommen sind, rechtswidrig waren (vgl Orlowski, ZMGR 2009, 124, 132), stellt sich daher hier nicht.“ (vgl. BSG a.a.O. Rn. 56, juris), handelt es sich zum einen rechtlich lediglich um ein Obiter Dictum, da die Entscheidung hierauf nicht beruht, und sind zum anderen im Gegensatz zum dortigen Fall entsprechende Anhaltspunkte hier sowohl vorgetragen worden als auch aus Sicht des Senats gegeben. Anders als das BSG hat der Senat aus den dargelegten Gründen in dem hier zur Entscheidung stehenden Fall nicht nur Anhaltspunkte dafür, dass der HzV-Vertrag SH 2016 mit den Chronikerpauschalen zusätzliche Vergütungen für Diagnosen zum Inhalt hatte, sondern ist darüber hinaus zu der Überzeugung gelangt, dass eine zusätzliche Vergütung für Diagnosen vorliegt.
d) Für die Zeit vor dem Inkrafttreten der Regelung des § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ab 11.04.2017 ist der Bescheid vom 06.12.2022 hingegen rechtswidrig. Die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2017 ist für den Zeitraum 01.01.2017 bis 10.04.2017 mangels Geltung von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V nicht zu beanstanden. Eine beanstandungsfähige mittelbare Einwirkung der Klägerin auf den Inhalt der Leistungsdaten und die Art und Weise der Aufzeichnung im Sinne von § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Verstoß gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB ist für diesen Zeitraum nicht gegeben. Das in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V formulierte Verbot der „Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen“ beansprucht nicht bereits Geltung für die Zeit vor dem Inkrafttreten der Norm, d.h. nicht für die Zeit vor dem 11.04.2017.
Zwar ordnet § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V an, dass die Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durchgeführt werden. Dennoch gilt der Prüfungsmaßstab des § 273 Abs. 5 Satz 5, Abs. 4 Satz 4 i.V.m. § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V und i.V.m. § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V erst mit Inkrafttreten von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ab dem 11.04.2017. Insoweit ist bei der hier gegebenen statthaften Anfechtungsklage auf das materielle Recht im Zeitpunkt der Vertragslaufzeit abzustellen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rn. 33 m.w.N.). Für die in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V getroffene materiell-rechtliche Regelung, gegen die der HzV-Vertrag SH 2016 hier verstößt, ist weder eine gesetzliche Rückwirkung angeordnet, noch hat diese lediglich klarstellenden Charakter. Zwar unterstellt die Gesetzesbegründung, dass es sich um eine lediglich klarstellende Regelung handelt, vgl. zu § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V in BT-Drucks. 18/11205, S. 63 (zu § 71 SGB V): „Da sowohl nach neuem als auch nach altem Recht derartige Verträge, die die Aufzeichnung und Übermittlung von Diagnosen zum Gegenstand haben, rechtswidrig und damit unzulässig sind.“
Diese Rechtsauffassung teilt der Senat allerdings nicht. Zu der verbindlichen Auslegung einer Norm ist die rechtsprechende Gewalt berufen; dies gilt auch bei der Frage, ob eine Norm konstitutiven oder deklaratorischen Charakter hat (BVerfG, Beschluss vom 17.12.2013 – 1 BvL 5/08 –, Rn. 48 juris m.w.N.). Der Gesetzgeber kann diese Bindung und die Prüfungskompetenz der Gerichte nicht durch die Behauptung unterlaufen, seine Norm habe klarstellenden Charakter; es besteht keine Befugnis des Gesetzgebers zur authentischen Interpretation gesetzlicher Vorschriften (BVerfG a.a.O.).
Nach der materiellen Rechtslage galt vor dem Inkrafttreten von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V gemäß § 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 21.07.2014), dass ausschließlich Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen verarbeitet oder genutzt werden durften, die von den Krankenkassen nach den §§ 294 bis 303 SGB V erhoben wurden. § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. bestimmte, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet waren, „in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen aufzuzeichnen und zu übermitteln.“ Mit der Verpflichtung der Krankenkassen nur derart erhobene Daten zu verarbeiten oder zu nutzen, wurde gerade – aber auch nur – die nachträgliche Datenbearbeitung, insbesondere im Zusammenwirken von Krankenkassen und Ärzten, die die Diagnosen ursprünglich kodierten, ausgeschlossen (LSG NRW, Urteil vom 06.06.2013 – L 16 KR 24/09 KL –, Rn. 100, juris m.w.N.). Vom Wortlaut nicht erfasst war die hier lediglich gegebene mittelbare Beeinflussung durch das vertragliche Setzen von Anreizen im Hinblick auf eine bestimmte Vergütung ohne eigenes, unmittelbares Einwirken der Krankenkassen auf die Daten. Zwar mag von der Intention des Gesetzes, eine möglichst einheitliche und inhaltlich zutreffende Kodierung zu gewährleisten, das Verbot der Vergütung von Diagnosen wünschenswert gewesen sein; dies hat jedoch im Gesetzeswortlaut keinen Niederschlag gefunden. Hierfür bedurfte es vielmehr der ausdrücklichen gesetzlichen Anordnung in § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V.
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ist mit dem HHVG zum 11.04.2017 in Kraft getreten. Eine Rückwirkung ist nicht normiert worden. Das materielle Inkrafttreten von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V für die Zeit erst ab 11.04.2017 entfaltet insoweit Sperrwirkung für § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V, so dass die dort enthaltene Regelung einer unzulässigen mittelbaren Einwirkung unter Verstoß gegen § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V auch erst ab dem 11.04.2017 Wirkung entfalten kann. Dies muss erst recht vor dem Hintergrund gelten, dass § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V mit der ausdrücklichen Normierung der Unzulässigkeit auch einer mittelbaren Einwirkung der Krankenkassen auf den Inhalt der Leistungsdaten und die Art und Weise der Aufzeichnung erst zum 01.04.2020 in Kraft getreten ist. Selbst wenn damit die „Sanktionierung“ mittelbarer Einwirkungen im Bereich der Regelversorgung für Zeiten vor der Änderung des § 267 Abs. 1 SGB V rechtlich ausgeschlossen gewesen wäre, hat der Gesetzgeber sie jedenfalls für den Bereich der hier allein relevanten hausarztzentrierten Versorgung und der entsprechenden Selektivverträge mit § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V über das Verbot von zusätzlichen Vergütungen für Diagnosen ermöglicht. Denn hiermit wollte er die von einer solchen zusätzlichen Vergütung ausgehende Anreizwirkung als typischen Fall einer mittelbaren Einwirkung sichtlich unterbinden. Dies gilt allerdings erst ab dem 11.04.2017, weil der Norm, wie bereits ausgeführt, nicht lediglich klarstellender Charakter zukommt, sondern eine Änderung des materiellen Rechts im Bereich der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung bewirkt hat. Nach alledem kann ein Verstoß gegen § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V erst für die Zeit ab 11.04.2017 vorliegen.
e) Damit liegen die Voraussetzungen der Ermächtigungsgrundlage (§ 273 Abs. 5 Satz 5 i.V.m. Abs. 4 Satz 4, § 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V) mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens von § 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V ab 11.04.2017 vor.
Die nach Auffassung der Klägerin bestehenden vertragsbedingten Einschränkungen, den Rechtmäßigkeitsanforderungen zu genügen, stehen dieser Feststellung nicht entgegen. Dabei kann offen bleiben, ob die Rechtswidrigkeit der Chronikerpauschalen einen derart schwerwiegenden Mangel mit der Folge der (Teil)Nichtigkeit darstellt (BSG, Urteil vom 25.03.2015 – B 6 KA 9/14 R –, Rn. 36, juris) oder mit dem Vortrag der Klägerin lediglich ein Anpassungsrecht mit entsprechendem zeitlichem Vorlauf (Kündigungsfrist) besteht, obwohl hier ohnehin ein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund nach § 15 Abs. 5 Buchst. b) HzV-Vertrag SH 2016 gegeben gewesen sein dürfte. Die (Teil)Rechtswidrigkeit eines HzV-Vertrages kann sich in keinem Fall zu Lasten des RSA auswirken. Die Rechtswidrigkeit eines HzV-Vertrages und die daraus resultierenden (wirtschaftlichen) Nachteile sind dem Risikobereich der Vertragspartner zuzuordnen. Es widerspräche den Ordnungsstrukturen des RSA, einen rechtswidrigen Vertrag zu Lasten des Gesundheitsfonds abwickeln zu dürfen.
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO (teilweises Obsiegen der Klägerin mit 100/360 Tagen bei rechnerisch 360 Tagen p.a.).
V. Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) zugelassen.
VI. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 GKG. Der Streitwert ist i.H.v. 597.510,48 € festzusetzen. Mit Erlass des Korrekturbescheides gibt es hinreichende Anhaltspunkte für eine Bestimmung des Streitwerts, so dass der Auffangstreitwert i.H.v. 5.000 € nicht zum Tragen kommt. Im Korrekturbescheid vom 15.12.2023 ist der Korrekturbetrag auf 1.195.020,96 € festgesetzt worden. Entsprechend den Überlegungen zu der Streitwertfestsetzung für eine Stufenklage (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.02.2007 – B 3 KR 12/06 R –, Rn. 31, juris), ist der Streitwert hier mit der Hälfte des im Korrekturbescheid festgesetzten Betrages zu bestimmen, da der Feststellungsbescheid „Voraussetzung“ für den Erlass des Korrekturbescheides ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 294 bis 303 SGB V
§§ 294 bis 303 SGB V
§§ 294 bis 303 SGB V und die Art und Weise der Aufzeichnung eingewirkt. Diese Einwirkung sei unzulässig gewesen, weil weder nach dem SGB V
§§ 265 bis 273 SGB V
§ 266 SGB V
§ 73b SGB V
§ 273 SGB V
§ 295 SGB V
§ 267 SGB V
§ 30 RSAV
§ 71 SGB V
§ 88 SGB IV
§ 273 SGB V
§ 273 SGB V
§ 197a SGG
§ 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V
§ 273 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 266 Abs. 7 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V
§ 273 Abs. 5 SGB V
§ 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV
§ 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 5 SGB V
§ 267 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 SGB V
§ 303 Abs. 4 SGB V
§ 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV
§ 268 Abs. 1 SGB V
§ 31 Abs. 4 RSAV
§ 295 Abs. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. Abs. 1b SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V
§ 273 Abs. 2 bis 5 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 2 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V
§ 59 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV
§ 73 Abs. 9 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 1 und Satz 14 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V
§ 83 Satz 4 SGB V
§ 295 Abs. 1 SGB V
§ 284 Abs. 1 Nr. 14 SGB V
§ 30 Abs. 1 Nr. 6 RSAV
§ 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 273 Abs. 7 SGB V
§ 273 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 1 SGB V
§ 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V
§ 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV
§ 89 Abs. 1 Satz 1 SGB IV
§ 273 Abs. 4 SGB V
§ 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG
§ 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 24 Abs. 1 SGB X
§ 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V
§ 273 Abs. 4 Satz 4 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V
§ 273 Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 5 und Abs. 6 SGB V
§ 273 Abs. 2 bis 5 SGB V
§ 273 Abs. 5 Satz 5 i.V.m. Abs. 4 Satz 4 SGB V
§ 273 Abs. 4 Satz 2 und Abs. 5 Satz 5 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V
§ 273 Abs. 3 SGB V
§ 273 Abs. 6 SGB V
§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 73b Absatz 4 Satz 1 SGB V
§ 273 Absatz 5 SGB V
§ 89 Abs. 1 Satz 2 SGB IV
§ 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV
§ 73b Abs. 9 SGB V
§ 73b Abs. 8 SGB V
§ 73b Abs. 9 Satz 2 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V
§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB
§ 267 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 267 Abs. 1 SGB V
§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 GKG
Art. 20 GG
Art. 82 Abs. 2 GG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2015, 694, 698
B 6 KA 44/16 R
B 6 KA 9/14 R
2 BvL 5/10
1 RR 3/95
1 A 4/00 R
2 BvL 7/13
1 BvL 6/07
B 1 KR 11/16 R
L 16 KR 336/21 K
2 BvL 1/11
B 1 KR 2/14 R
2 BvR 1248/03
B 1 A 2/20 R
L 16 KR 24/09 K
2 BvF 1/15
10 A 6.23
B 1 A 1/03 R
6 C 5/04
8 C 20/92
1 BvL 5/08
B 3 KR 12/06 R