Sozialgericht Marburg (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-03-23, Aktenzeichen S 12 KA 695/10
ECLI: ECLI:DE:SGMARBU:2011:0323.S12KA695.10.0A

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 4.427,03 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Kürzung der Honorarabrechnung für das Quartal III/09 aufgrund der Nichteinhaltung der Fortbildungsverpflichtung in Höhe von 4.427,03 €.
Die Klägerin war als Hautärztin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt bis Ende 2010 zugelassen.
Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 23.12.2009 das Gesamthonorar auf 39.410,34 € netto fest. Bei 1.975 Behandlungsfällen ergab sich eine Vergütung aus dem Honorarbereich Regelleistungsvolumen in Höhe von 23.989,61 €, im Bereich quotiertes Regelleistungsvolumen von 1.277,50 €, im Bereich Fallwertzuschläge zum Regelleistungsvolumen von 0,0 €, für die übrigen Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) 1.732,84 € und für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (ANG) 17.390,35 €. Hiervon setzte sie für die Nichteinhaltung der Fortbildungspflicht einen Betrag in Höhe von 4.427,03 € ab. Dies ergab eine Honorarsumme von 39.972,27 €.
Hiergegen legte die Klägerin (unter Datum vom 17.03.2010) am 19.03.2010 Widerspruch ein. Den Widerspruch bezog sie auch auf eine Kürzung im vierten Quartal 2009. Sie führte aus, sie habe am 17.03.2010 an die Landesärztekammer zwei dicke Unterlagen über abgeleistete Fortbildungen geschickt. Die Überprüfung sollte vier Wochen in Anspruch nehmen. Sie hoffe, dass sie nunmehr über die Punktzahl von 250 kommen werde und bitte um Stornierung der Kürzung. Eigentlich habe sie zum 31.12.2009 ihren Kassenarztsitz an einen Nachfolger abgeben sollen, aber ihr Vermieter habe sie nicht aus dem alten Mietvertrag entlassen wollen und stimme einer Untervermietung nicht zu. Sie hoffe nunmehr, den Vertragsarztsitz zum Juni 2010 abgeben zu können. Weitere Fortbildungen würden kaum den Patienten zugute kommen, da sie aus Altersgründen ausscheiden möchte. Spätestens zum Mai 2011 komme sie aus dem Mietvertrag heraus.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 28.07.2010 den Widerspruch als unbegründet zurück. Im Widerspruchsbescheid verwies sie auf die Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V. Danach sei sie gesetzlich verpflichtet, das Honorar um 10 % zu kürzen, wenn der Nachweis von 250 Punkten im Rahmen der Fortbildungsverpflichtung durch den Vertragsarzt nicht oder nicht vollständig erbracht wird. Die Klägerin habe kein Zertifikat der Ärztekammer über die 250 Fortbildungspunkte vorgelegt. Der Punktestand des Fortbildungskontos habe zum Stichtag 30.06.2009 weniger als die notwendigen 250 Punkte betragen. Der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung habe eine Ergänzung der „Regelung der KBV zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V“ beschlossen wegen Aufhebung der Altersbeschränkung. Diese Übergangsregelung könne bei der Klägerin nicht angewandt werden, da sie am 30.12.1945 geboren und somit im Jahr 2008 noch nicht das 68. Lebensjahr erreicht habe. Darüber hinaus könne eine Abweichung von der Fortbildungsverpflichtung allenfalls dann in Betracht gezogen werden, wenn die geplante Praxisübergabe vor dem Stichtag des 30.06.2009 hätte stattfinden sollen und die ärztliche Tätigkeit mangels Nachfolger über diesen Zeitraum hinaus weiterbetrieben worden sei. Die Klägerin habe aber selbst angegeben, dass eine Praxisnachfolge erst zum 01.01.2010 erfolgen solle. Entscheidend komme es auf den Nachweis der fachlichen Fortbildung an. Sie habe im info-doc 1/2009 auf die Nachweispflicht und den drohenden Honorarverlust hingewiesen. Die von der Klägerin am 17.03.2010 verschickten Fortbildungsunterlagen seien nach dem 30.06.2009 bei der Landesärztekammer bzw. bei ihr eingegangen und könnten somit für die Entscheidung einer Honorarkürzung für das Quartal III/09 nicht mehr berücksichtigt werden. Dies sei unabhängig von dem Zeitpunkt der erbrachten Fortbildungsmaßnahme, da die Klägerin den Nachweis hierfür nicht rechtzeitig eingereicht habe. Soweit die Klägerin einwende, dass ein Teil ihrer Unterlagen durch einen Wasserschaden vernichtet worden sei, entbinde dies ebenfalls nicht von der Nachweispflicht. Auch sei der Wasserschaden nach dem Vortrag der Klägerin vor zwei Jahren eingetreten. Es wäre ihr zuzumuten gewesen, für die absolvierten Fortbildungen ggf. rechtzeitig Duplikate der Teilnahmebescheinigungen von den Veranstaltern anzufordern.
Hiergegen hat die Klägerin am 23.08.2010 die Klage erhoben. Sie hat die Klage auch auf Honorarkürzungen in den Quartalen IV/09 und I/10 erstreckt. Die Honorarkürzungen betrügen insgesamt 18.000,00 €. Im Vergleich zu Architekten werde sie diskriminierend behandelt. Die drakonischen Strafen würden vom Umsatz, nicht vom „Gehalt“ oder Gewinn abgezogen werden. Soziale Gesichtspunkte wie z. B., ob ein Arzt seine Mitarbeiter nach Tarif (sie habe seit 25 Jahren die gleichen Mitarbeiter) beschäftige, oder nur auf 400,00 €-Basis, würden nicht berücksichtigt werden. So gebe sie für Personalkosten doppelt so viel aus wie ihre Kollegen. Sie habe ihr Leben lang Fortbildungsveranstaltungen besucht. Die vor 2002 stattgefunden hätten, würden ihr „aberkannt“ werden. Sie war im Hinblick auf die Praxisnachfolge davon ausgegangen, dass sie zum Ende des Jahres 2009 ihre Praxis aufgeben werde. Die Kürzungen der Quartale IV/09 und I/10 seien zudem ohne Widerspruchsbescheid erfolgt.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
unter Abänderung des Honorarbescheides vom 23.12.2009 für das Quartal III/09 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2010 die Beklagte zu verpflichten, den einbehaltenen Betrag in Höhe von 4.427,03 € brutto an sie nach Abzug der Verwaltungskosten auszuzahlen sowie unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartal IV/09 und I/10 die Beklagte zu verpflichten, die einbehaltenen Beträge aufgrund der Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung an sie nach Abzug der Verwaltungskosten auszuzahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, der Vortrag der Klägerin sei weitgehend unsubstantiiert. Sie habe sich an die gesetzlichen Vorgaben zu halten. Eine diskriminierende Behandlung könne ihr nicht angelastet werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz– SGG). Die Kammer konnte in Abwesenheit der Klägerin in der mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden, weil die Klägerin mit Postzustellungsurkunde vom 02.02.2011 ordnungsgemäß geladen und auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (vgl. § 110 Abs. 1 Satz 2 SGG).
Die Klage ist zulässig, soweit sie sich gegen die Honorarkürzung in dem Quartal III/09 richtet, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.
Die Klage ist aber unzulässig, soweit sie sich gegen die Honorarkürzung in den Quartalen IV/09 und I/10 richtet. Hierfür fehlt es an der Durchführung eines Vorverfahrens (§ 88 SGG).
Die Beklagte hatte den Widerspruch gegen die Ankündigung einer Honorarkürzung wegen der Fortbildungsverpflichtung für die Quartale IV/09 und I/10 mit Widerspruchsbescheid vom 29.09.2010 als unzulässig abgewiesen. Hiergegen wendet sich die Klägerin aber nicht. Die Klägerin hat auch gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/09 und I/10 mit den weiteren Kürzungen keinen Widerspruch eingelegt. Damit sind diese Honorarbescheide mit der Kürzung bestandskräftig geworden. Ein Widerspruchsverfahren wurde nicht durchgeführt. Insofern fehlt es an der Durchführung eines Vorverfahrens für die Quartale IV/09 und I/10.
Die Klage ist aber, soweit sie zulässig ist, unbegründet. Der Bescheid vom 23.12.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2010 ist, soweit er angefochten wird, rechtmäßig. Er war daher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Auszahlung des einbehaltenen Betrags in Höhe von 4.427,03 € brutto an sie nach Abzug der Verwaltungskosten.
Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird (§ 95d Abs. 3 Satz 4 bis 6 SGB V). Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist (§ 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter. Vertragsärzte, die am 30. Juni 2004 bereits zugelassen sind, haben den Nachweis nach Satz 1 erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen (§ 95d Abs. 3 Satz 1bis 3 SGB V).
Nach diesen Vorschriften war die Klägerin verpflichtet, den Fortbildungsnachweis bis zum 30.06.2009 zu erbringen. Dies hat sie nicht getan. Auch hat sie die Fortbildung bis dahin nicht im erforderlichen Umfang absolviert. Dies ist zwischen den Beteiligten insoweit auch unstreitig.
Die gesetzliche Regelung ist verfassungsgemäß. Der Gesetzgeber ist befugt, die Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 GG zu regeln.
Der Umfang der Fortbildungsverpflichtung ist nicht unverhältnismäßig. Hierfür sieht das Gesetz einen Fünfjahreszeitraum vor. Nach den auf der Grundlage des § 95d Abs. 6 SGB V ergangenen Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (im Folgenden: KBV-RL) sind im Fünfjahreszeitraum 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen (§ 1 Abs. 3 KBV-RL). Die Fortbildungssatzung der Landesärztekammer Hessen (Stand: 01.06.2008) (zitiert nach: http://www.laekh.de/upload/Rechtsquellen/Fortbildungssatzung.pdf) sieht einen Bewertungskatalog der Fortbildungsmaßnahmen vor, wonach die Fortbildungsmaßnahmen mit Punkten bewertet werden. Grundeinheit ist eine 45-minütige Fortbildungseinheit, die mit einem Punkt bei maximal acht Punkten pro Tag bewertet wird. Selbststudium durch Fachliteratur und -bücher sowie Lehrmittel werden mit höchstens 50 Punkten für fünf Jahre anerkannt. Es gibt acht Kategorien von Fortbildungsmaßnahmen, die beliebig kombiniert werden können, wobei für das Selbststudium (Kategorie E) höchstens 50 Punkte für fünf Jahre anerkannt werden (vgl. im Einzelnen § 8 der Fortbildungssatzung). Neben dem Selbststudium müssen damit 40 weitere Punkte durchschnittlich im Jahr erreicht werden, also etwa durch 20 zweistündige Vorträge oder durch den Besuch von fünf Tagesveranstaltungen, mehrtägige Kongressbesuche werden mit sechs Punkten pro Tag angerechnet.
Nach der Vorstellung des Gesetzgebers soll die Pflicht zur fachlichen Fortbildung der Vertragsärzte eine Gesetzeslücke schließen, da bisher eine generelle vertragsärztliche Pflicht, den Nachweis über die Übereinstimmung des eigenen Kenntnisstandes mit dem aktuellen medizinischen Wissen zu erbringen, nicht bestanden habe. Sie diene der Absicherung der qualitätsgesicherten ambulanten Behandlung der Versicherten. Der Gesetzgeber beruft sich dabei auf Feststellungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in dessen Gutachten 2000/2001. Danach veränderten sich die Auffassungen von und die Anforderungen an die „gute ärztliche Praxis“ deutlich innerhalb weniger Jahre. Umso gravierender seien die Mängel im Fortbildungsangebot, in der Inanspruchnahme, in der Förderung und verpflichtenden Regelung der ärztlichen Fortbildung zu betrachten. Zu kritisieren seien eine häufig unzureichende Praxisrelevanz, die Vernachlässigung praktischer und interpersoneller Kompetenzen sowie eine eingeschränkte Glaubwürdigkeit vieler Angebote durch mangelnde Neutralität oder Transparentmachung der Qualität der angeführten Evidenz. Darüber hinaus sei zu bemängeln, dass die Fortbildung ihre Funktion des Forschungstransfers zu langsam und zu unkritisch erfüllt habe. Als Maßnahme der Qualitätssicherung sei die Kompetenz des Bundesgesetzgebers nach Artikel 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gegeben (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 109).
Bei der Honorarkürzung handelt es sich auch entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht um eine Strafe.
Der Gesetzgeber sieht in den pauschalen Honorarkürzungen zum einen einen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistungen, zum anderen sollen sie eine ähnliche Funktion wie ein Disziplinarverfahren haben und den Vertragsarzt nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung anhalten (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 110). Systematische handelt es sich danach um eine sachlich-rechnerische Berichtigung aufgrund einer Qualitätssicherungsmaßnahme. Satz 4 ist aber eine eigenständige Ermächtigungsgrundlage. Ferner gibt der Gesetzgeber einen pauschalierten Umfang der Schlechtleistung vor, der unabhängig von der konkret erbrachten Leistung ist. Der Arzt kann gegen die Honorarkürzungen nicht einwenden, er habe die Einzelleistungen vollständig und ordnungsgemäß, auch dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend erbracht.
Der Gesetzgeber konnte damit die Honorarkürzung auch an das Honorar und damit an den Umsatz knüpfen, da er zunächst eine „Schlechtleistung“ unterstellt. Die „Gewinnermittlung“ ist zudem von zahlreichen individuellen Faktoren abhängig, weshalb pauschalierend auf den Umsatz abgestellt werden kann. Nicht im Zusammenhang mit der Fortbildung stehen weitere soziale Gesichtspunkte wie z. B. die Art der Beschäftigungsverhältnisse, weshalb sie entgegen der Auffassung der Klägerin nicht berücksichtigt werden müssen. Die vor 2002 stattgefundenen Fortbildungsveranstaltungen werden der Klägerin auch nicht aberkannt. Es steht im gesetzgeberischen Ermessen, auch für bestimmte aktuelle Zeiträume, hier eben in einem Fünfjahreszeitraum, auf den Fortbildungsnachweis abzustellen. Soweit die Klägerin im Hinblick auf die Praxisnachfolge davon ausgegangen war, dass sie zum Ende des Jahres 2009 ihre Praxis aufgeben werde, hat sie offensichtlich die Honorarkürzung in Kauf genommen. Eine Ausnahmeregelung im Hinblick auf eine zukünftige Praxisaufgabe sieht das Gesetz nicht vor. Der Fünfjahreszeitraum bedeutet im Ergebnis auch ein Übergangsrecht für die Vertragsärzte, die innerhalb dieses Zeitraums, also bis zum Juni 2009 aus der vertragsärztlichen Versorgung ausscheiden, da sie von einer Honorarkürzung nicht betroffen werden. Eine darüber hinausgehende Regelung war nicht erforderlich.
Im Ergebnis war die Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.
In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Hier war der Streitwert in Höhe des Kürzungsbetrags festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 95d SGB V
§ 95d SGB
§ 88 SGG
§ 197a SGG
§ 110 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 95d Abs. 3 Satz 4 bis 6 SGB V
§ 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 95d Abs. 3 Satz 1bis 3 SGB V
§ 95d Abs. 6 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 52 Abs. 1 und 2 GKG
Art. 12 Abs. 1 GG
Artikel 74 Abs. 1 Nr. 12 GG