Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-05-30, Aktenzeichen L 3/5 KA 65/99

Tenor:

Tatbestand:
Der klagende Zahnarzt wendet sich dagegen, dass die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung in ihrem Bescheid vom 27. März 1998 nach § 85 Abs 4 b Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V, hier in der Fassung des Gesetzes vom 21.12.1992 BGBl I S. 2266) für das Abrechnungsjahr 1995 eine zu degressierende Punktmenge von 40.267 festgesetzt und einen daraus resultierenden “Degressionsbetrag” in Höhe von 8.583,36 DM festgestellt hat.
Im Jahre 1995 rechnete der Kläger nach den Aufstellungen der Beklagten über diese insgesamt 477767 Punkte ab. Dies entsprach einem Honorarbetrag von 678.174,01 DM und damit einem durchschnittlichen Punktwert von 1.4195 DM. Allerdings ist dem Kläger ein Teilbetrag in Höhe von 168966,02 DM wegen einer entsprechenden Überschreitung der im HVM vorgesehenen individuellen Bemessungsgrundlage nicht vergütet worden, in Höhe dieses Betrages wurde der Honoraranspruch des Klägers mit der Honorarabrechnung für das Quartal IV/95 gekürzt.
Die Beklagte hat zunächst mit einem “Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung 1995 gemäß § 85 Abs 4 b SGB V” vom 28. März 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 1996 eine “vorläufige Degressionsberechnung” vorgenommen, derzufolge sich die zu degressierende Punktmenge für das Abrechnungsjahr 1995 beim Kläger auf 40.267 belief. Weiter hieß es in jenem Bescheid: “Daraus resultiert ein vorläufiger Degressionsbetrag in Höhe von 8.583,38 DM, der mit der Restzahlung zum Quartal IV/95 einbehalten wird ..”. Dementsprechend buchte die Beklagte in der Honorarabrechnung IV/1995 als Lastschrift einen Betrag von 8.583,38 DM als “vorl. Degression 95” ab.
Im Laufe des hiergegen mit Klageschrift vom 12. Juli 1996 eingeleiteten erstinstanzlichen Verfahrens hat die Beklagte mit weiterem “endgültigen Degressionsbescheid über die Degressionsberechnung 1995 gemäß § 85 Abs 4 b SGB V” vom 12. März 1998 unter Aufhebung des zuvor erlassenen vorläufigen Bescheides vom 28. März 1996 die für das Abrechnungsjahr 1995 beim Kläger in Abzug zu bringende degressierende Punktmenge auf 39.628 und den Degressionsbetrag auf 8.458,53 DM festgesetzt.
Am 27. März 1998 erließ die Beklagte erneut einen “endgültigen Degressionsbescheid” für das Jahr 1995, mit dem sie darum bat, den vorausgegangenen – an einem EDV-bedingten “Rechenfehler” leidenden – Bescheid vom 12. März 1998 dagegen auszutauschen. Nunmehr wurde die zu degressierende Punktmenge wiederum auf 40.267 festgesetzt. In dem Bescheid hieß es weiter:
“Daraus resultiert ein Degressionsbetrag in Höhe von DM 8.583,36, der mit der Restzahlung zur Vierteljahresabrechnung zum Quartal IV/97 einbehalten wird, soweit deren Deckung hierfür ausreichend ist. Zur Information möchten wird auf folgende Sachlage verweisen: Die vorläufig ergangenen Bescheide für das Degressionsjahr 1995 sind aufgrund der endgültigen Berechnung aufgehoben. Aus buchhalterischen und EDV-technischen Gründen wird deshalb wie folgt verfahren: Der nunmehr endgültig errechnete Degressionsbetrag wird Ihrem Konto mit der Vierteljahresabrechnung IV/97 in Abzug gebracht.”
In der Honorarabrechnung IV/1997 schrieb die Beklagten dem Kläger den mit Honorarabrechnung IV/1995 als “vorläufige Degression 1995” einbehaltenen Betrag von 8.583,38 DM wieder gut und buchte zugleich zu seinen Lasten einen Betrag von 8.583,36 DM als “endgültige Degression 95” ab.
Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Beklagte rechtswidrigerweise bei der Berechnung der Punktwerte auch die Zuzahlungsanteile der Patienten bei prothetischen und kieferorthopädischen Leistungen berücksichtigt habe. Darüber hinaus sei die vorgenommene Degression jedenfalls im Hinblick darauf als rechtswidrig zu beurteilen, das sein Honorar ohnehin aufgrund der Honorarverteilungsregelungen im Kalenderjahr 1995 um rund 169.000,00 DM im Rahmen des sogenannten Budget-Abzuges gekürzt worden sei. Er habe den gesetzlichen Degressionswert allenfalls durch Punktwerte überschreiten können, die er aufgrund des Honorarverteilungsmaßstabes ohnehin nicht mehr vergütet erhalte.
Mit Urteil vom 19. Mai 1999, dem Kläger zugestellt am 9. September 1999, hat das Sozialgericht Hannover unter Abweisung der Klage im Übrigen den “endgültigen” Degressionsbescheid der Beklagten vom 27. März 1998 in einen vorläufigen Degressionsbescheid umgedeutet. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Der von der Beklagten als “endgültig” bezeichnete Degressionsbescheid vom 27. März 1998 habe richtigerweise nur als ein vorläufiger Degressionsbescheid erlassen werden dürfen. Da die Honorarzuweisungen an die Vertragszahnärzte, die Grundlage der Betragsberechnung der Degressionskürzungen sei, bislang ebensowenig wie die Honorarverteilung für das Jahr 1995 abgeschlossen seien, sei bislang kein Raum für eine “endgültige” Berechnung. Bezeichnenderweise sei die Rechtmäßigkeit des von der Beklagten für 1995 angewandten Honorarverteilungsmaßstabes (HVM 1995) Gegenstand von etwa 500 Gerichtsverfahren. Darüber hinaus habe die Beklagte ihrerseits Klage gegen mehrere Krankenkassen mit dem Ziel erhoben, für das Jahr 1995 eine Nachzahlung auf ihren Gesamt-Vergütungsanspruch zu erhalten. Den sich daraus ergebenden rechtlichen Bedenken sei durch eine Umdeutung des als “endgültig” bezeichneten Bescheides vom 27.März 1998 in einen “vorläufigen Degressionsbescheid” Rechnung zu tragen. Dies sei insbesondere im Hinblick darauf zulässig, dass eine vorläufige Belastung gegenüber einer “endgültigen” ein Weniger an rechtlicher Beschwer darstelle.
Abgesehen von dieser Umdeutung sei der angefochtene Bescheid im Ergebnis nicht zu beanstanden. Namentlich sei in der Rechtsprechung des BSG die Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Degressionsregelung des § 85 Abs 4 b SGB V bereits geklärt, auch ihre Umsetzung durch die Beklagte sei nicht zu beanstanden.
Mit seiner am 11. Oktober 1999 eingelegten Berufung macht der Kläger weiterhin die Verfassungswidrigkeit der gesetzlichen Degressionsregelung geltend. Jedenfalls sei aber ihre konkrete Umsetzung durch die Beklagte rechtswidrig. Namentlich habe die Beklagte fehlerhaft auch die Eigenanteile der Patienten bei Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung in die Ermittlung der Gesamtpunktzahl mit einbezogen. Nach Zweck und Systematik der Vorschrift seien diese Eigenanteile nicht mit in die Berechnung einzubeziehen, was auch durch die Regelung des § 85 Abs 4 b Satz 13 SGB V bestätigt werde. Zudem habe kein endgültiger Bescheid erlassen werden dürfen.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Mai 1999 zu ändern,
2. den Degressionsbescheid der Beklagten vom 27. März 1998 insgesamt aufzuheben
3. den Honorarbescheid der Beklagten vom 23. März 1998 für das IV. Quartal 1997 insoweit aufzuheben, als darin ein Abzugsposten von 8.538,36 DM festgestellt ist und
4. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 8.538,36 DM zu zahlen, hilfsweise diesen Betrag seinem Abrechnungskonto gutzuschreiben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die Beklagte hat gegen die Beigeladenen zu 1, 4, 7 – 42 zunächst “hilfsweise” “Widerklagen” erhoben, diese im letzten Termin zur mündlichen Verhandlung jedoch zurückgenommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I. Die zulässige Berufung des Klägers hat nur zu einem geringen Teil Erfolg. Der die zunächst angefochtenen Bescheide ersetzende und damit zum alleinigen Gegenstand des vorliegenden Verfahrens nach § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gewordene Bescheid der Beklagten vom 27. März 1998 enthält zwei Regelungen: Zum einen wird die zu degressierende Punktmenge auf 40.267 für das Abrechnungsjahr 1995 festgesetzt, zum anderen wird in Anknüpfung hieran ein Degressionsbetrag in Höhe von 8.583,36 DM ermittelt. Beide Teilregelungen sind dem Grunde nach rechtmäßig und in ihrer Höhe nur in geringfügigem Ausmaß zu beanstanden.
1. Soweit sich der Kläger dagegen wendet, dass die Beklagte die bei ihm für das Abrechnungsjahr 1995 nach § 85 Abs 4 b SGB V (i.d.F. des GSG) zu degressierende Punktmenge auf 40.267 festgesetzt hat, hat die Berufung nur zu einem geringen Teil Erfolg. Richtigerweise hätte die Beklagte nur eine zu degressierende Punktmenge von 39.628 feststellen dürfen.
Nach § 85 Abs 4 b SGB V verringert sich der Vergütungsanspruch eines Vertragszahnarztes ab einer Gesamtpunktmenge aus vertragszahnärztlicher Behandlung (einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung) von 350.000 Punkten je Kalenderjahr. Von diesem Grenzwert an verringert sich der Vergütungsanspruch für jede weitere vertragszahnärztliche Behandlung im Sinne des § 73 Abs 2 Nr 2 SGB V um 20 vH, ab einer Punktmenge von 450.000 sind sogar weitergehende Kürzungen vorgesehen. Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs 2 Nr 2 SGB V (§ 85 Abs 4 b Satz 12 SGB V); in ihre Ermittlung sind die Kostenerstattungen nach § 13 Abs 2 SGB V einzubeziehen (§ 13 Abs 4 b Satz 13 SGB V). Beschäftigt der Zahnarzt – wie im vorliegenden Fall der Kläger – im Abrechnungsjahr ganzjährig einen Ausbildungsassistenten, dann erhöht sich die maßgebliche Punktzahl um 25 vH (§ 85 Abs 4 b Satz 10 SGB V).
Im Gegensatz zur Auffassung des Klägers bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen diese gesetzliche Degressionsregelung. Die Regelung des § 85 Abs 4 b SGB V erweist sich als verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte im Sinne von Artikel 12 Abs 1 Satz 2 Grundgesetz (GG) und verletzt auch nicht das Gleichbehandlungsgebot des Artikel 3 Abs 1 GG oder das Rechtsstaatsprinzip (Artikel 20 Abs 3, 28 Abs 1 GG). Dies hat im Einzelnen bereits das BSG im Urteil vom 14. Mai 1997 (6 RKa 25/96 – SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr 22) dargelegt.
Insbesondere hat das BSG in dem genannten Urteil, auf das im Übrigen zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen wird, Folgendes ausgeführt: Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich, dass mit der Regelung des § 85 Abs 4 b (in der bereits genannten Fassung des Gesetzes vom 21.12.1992) ein Teil des auch von der Zahnärzteschaft im Interesse der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Einsparvolumens im Hinblick auf das Ziel einer gerechten Lastenverteilung auf die umsatzstärksten Praxen konzentriert werden sollte. Darüber hinaus wurde diese Art der Verteilung teils mit dem Anliegen der Qualitätssicherung, teils mit degressiv sinkenden Fixkosten bei steigenden Umsätzen gerechtfertigt. Die gesetzlich vorgesehene Punktwertdegression ist geeignet, das Erreichen dieser Gemeinwohlbelange zu befördern.
Die gesetzliche Regelung entspricht zudem dem Gebot der Erforderlichkeit. Die Punktwertdegression für umsatzstarke Zahnarztpraxen ist ein Element aus einem ganzen Maßnahmebündel, mit dem eine sofortige Einschränkung des Ausgabenzuwachses erreicht werden sollte. Es ist nicht ersichtlich, dass für die erforderliche Sofortbremsung der Kostenentwicklung im Bereich der zahnärztlichen Versorgung ein ebenso wirksames, aber den Freiheitsraum der jeweiligen Leistungserbringer noch weniger einschränkendes Mittel zur Verfügung gestanden hätte. Auch hinsichtlich des Ziels der Qualitätsverbesserung in der vertragszahnärztlichen Versorgung ist die Regelung erforderlich. Der Gesetzgeber durfte unter Berücksichtigung des Ergebnisses von Studien über das Qualitätsniveau zahnärztlicher Arbeiten (vgl die Nachweise in dem zitierten BSG-Urteil) davon ausgehen, dass Maßnahmen zur Zurückdrängung qualitativ minderwertiger Leistungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung angezeigt sind. Dabei ist es nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber Qualitätsdefizite in der vertragszahnärztlichen Versorgung auch in einen plausiblen Zusammenhang mit überdurchschnittlichen Umsätzen einzelner Praxen gebracht hat. Gleich wirksame, aber die Zahnärzte weniger belastende Möglichkeiten als die Beseitigung des finanziellen Anreizes zur Erbringung problematisch hoher Leistungsmengen je Zahnarzt sind nicht ersichtlich.
Bei der gebotenen Gesamtabwägung zwischen der Schwere des durch die Punktwertdegression hervorgerufenen Eingriffs in die Berufsausübungsfreiheit und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe bleibt die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt. Insoweit ist eine generalisierende Betrachtungsweise geboten. Dabei ist festzuhalten, dass die Punktwertdegression als solche keinen besonders schwerwiegenden Eingriff in die Freiheit der Berufsausübung mit sich bringt. Sie hat die gesetzliche Anordnung eines Preisnachlasses zu Gunsten der gesetzlichen Krankenversicherungen bei Erbringung größerer Leistungsmengen zum Inhalt. Dabei trägt die Maßnahme dem empirisch nachweisbaren Umstand Rechnung, dass bei steigenden Umsätzen der Vertragszahnärzte der Einnahmeüberschuss in Prozent der Gesamteinnahmen steigt (vgl ebenfalls BSG, a.a.O.).
Die Regelung des § 85 Abs 4 b SGB V enthält sinngemäß zugleich die erforderliche Ermächtigung (vgl zu diesem Erfordernis BVerwG, Urteil vom 29.11.1985 – 8 C 105.83 – E 72, 265) für die KZV, die Höhe der zu degressierenden Punktmenge im jeweiligen Kalenderjahr (endgültig) bescheidmäßig festzustellen. Eine sachgerechte und zweckentsprechende Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben spricht dafür, über die Höhe der zu degressierenden Punktmenge einen gesonderten Bescheid zu erlassen. Bei der gebotenen teleologischen Auslegung ermächtigt § 85 Abs 4 b SGB V die KZV zum Erlass eines entsprechenden feststellenden Verwaltungsakts.
Auch die Umsetzung dieser verfassungsmäßigen gesetzlichen Regelung durch die Beklagte beinhaltet keinen Rechtsfehler zu Lasten des Klägers. Unter Berücksichtigung des vom Kläger ganzjährig beschäftigten Ausbildungsassistenten hat die Beklagte zunächst den für seine Praxis maßgeblichen Grenzwert zutreffend auf 437.500 (entsprechend 125 % von 350.000) festgesetzt. Die 1995 vom Kläger abgerechnete Gesamtpunktmenge hat die Beklagte mit 477.767 ermittelt und dementsprechend die Differenz zwischen dieser Menge und dem Grenzwert von 437.500 in Höhe von 40.267 Punkten als zu degressierende Punktmenge festgestellt.
Allerdings ist die Ermittlung der Gesamtpunktmenge von 477.767 insofern zu beanstanden, als die Beklagte mit dem vorausgegangenen Bescheid vom 12. März 1998 (der nach § 96 SGG zunächst ebenfalls Gegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden ist) die zu degressierende Punktmenge auf (nur) 39.628 Punkte festgesetzt hatte. Eine Rechtsgrundlage, diesen Bescheid insofern mit weiterem Bescheid vom 27. März 1998 zu Lasten des Klägers zu korrigieren, ist weder von der Beklagten dargetan worden noch sonst ersichtlich. Namentlich war der von der Beklagten geltend gemachte “Rechenfehler” für den Adressaten nicht zuletzt in Anbetracht des Fehlens einer nachvollziehbaren Begründung des Bescheides überhaupt nicht erkennbar, so dass kein Raum für die Annahme einer “offenbaren Unrichtigkeit” im Sinne des § 38 SGB X besteht. Einer (ohnehin im – nicht ausgeübten – Ermessen der Beklagten stehende) Rücknahme nach § 45 Abs. 1 SGB X standen die Regelungen des § 45 Abs. 2 und Abs. 4 Satz 1 SGB X entgegen.
Soweit der Bescheid vom 12. März 1998 zum Nachteil des Klägers geändert worden ist, erweist sich damit die Festsetzung der zu degressierenden Punktmenge im Bescheid vom 27.März 1998 als rechtswidrig. Richtigerweise beträgt die zu degressierende Punktmenge lediglich 39.628.
Hinsichtlich einer zu degressierenden Punktmenge von 39.628 weist der “endgültige Degressionsbescheid” demgegenüber auch im Übrigen keine Rechtsfehler auf. Namentlich ist nicht ersichtlich, dass die für das Gesamtjahr 1995 zu berücksichtigende Punktmenge bei seinem Erlass noch nicht feststand.
Auch unter dem Gesichtspunkt einer kumulierenden Wirkung von Budgetierung und degressivem Punktwert ist die Festsetzung der zu degressierenden Punktmenge nicht zu beanstanden. Fragen der Budgetierung sind ohnehin nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreites. Die im hiesigen Prozess entscheidungserhebliche Frage einer Degression gemäß § 85 Abs. 4 b SGB V ist als vorrangig zu beurteilen: Soweit eine Degression nach dieser Vorschrift erfolgt, sind der Anwendung der im HVM der Beklagten vom 11. Januar 1995 normierten Regelungen (über die Begrenzung der Honoraransprüche nach Maßgabe der jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage) die degressierten Honorarbeträge zugrunde zu legen.
Richtigerweise sind mithin zunächst die Auswirkungen einer nach § 85 Abs 4b SGB V vorzunehmenden Degression zu bestimmen. Erst die danach degressierten Honoraransprüche sind in einem weiteren Prüfungsschritt von der Beklagten daraufhin zu überprüfen, ob eine weitere Kürzung des Honoraranspruchs aufgrund einer Überschreitung der nach Maßgabe des HVM bestimmten individuellen Bemessungsgrundlage geboten ist. Nur dieses Verhältnis der beiden im vorliegenden Fall in Betracht zu ziehenden Kürzungsschritte trägt den gesetzlichen Vorgaben Rechnung. Die gesetzliche Punktwertdegression soll vorrangig der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung dienen (vgl BSG, Urteil vom 14.05.1997 – 6 Rka 25/96 – E 80, 223, 226). Die angestrebte Stabilisierung der Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung sollte nach den gesetzlichen Regelungskonzept auf dem Wege erreicht werden, dass die sich bei einzelnen Vertragszahnärzten ergebenden Vergütungskürzungen aus allen Leistungsbereichen an die Krankenkassen weiterzuleiten waren und nicht im Wege der Honorarverteilung den übrigen Vertragszahnärzte zugute kommen sollten (vgl. ebenfalls BSG a.a.O. S 228). Bereits dieses Ziel der Stabilisierung des Finanzlage der gesetzlichen Krankenkasse macht deutlich, dass die Höhe der an die Krankenkasse weiterzuleitenden Vergütungskürzung nicht davon abhängig gemacht werden darf, ob und inwieweit die gegenüber dem SGB V nachrangigen Bestimmungen des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabes der einzelnen kassenärztlichen Vereinigung Honorarkürzungen bei Überschreitung bestimmter Budgetgrenzen vorsehen.
Die von dem Kläger beanstandete Doppelbelastung in Form einer Kürzung seines Honorars aufgrund einer Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage in Höhe von 168.966,02 DM und einer weiteren Kürzung im Rahmen der Degressionsberechnung in Höhe von 8.583,36 DM kann daher im vorliegenden Rechtsstreit nicht erfolgreich gerügt werden. Im vorliegenden Verfahren ist allein die Rechtmäßigkeit der – vorrangig vorzunehmen – Degressionsberechnung zu beurteilen. Ob und inwieweit die Beklagte der sich daraus ergebenden Kürzung des Honoraranspruchs bei der Berechnung der – nachrangigen – Kürzung des Honoraranspruchs aufgrund einer Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage Rechnung tragen musste, ist im vorliegenden Verfahren nicht weiter zu hinterfragen. Diese Frage wird vom Streitgegenstand des vorliegenden Prozesses nicht erfasst, gegen eine ggf. erfolgte übermäßige Kürzung des Honorars aufgrund einer Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage kann sich der Kläger nur in einem gesonderten diese Frage zum Streitgegenstand habenden Verfahren wenden.
Soweit der Kläger geltend macht, dass die Beklagte bei der Ermittlung der Gesamtpunktmenge auch die Eigenanteile der Versicherten bei zahnprothetischen- und kieferorthopädischen Leistungen berücksichtigt habe, trifft dies zwar in tatsächlicher Hinsicht zu, verletzt ihn jedoch nicht in seinen Rechten. Der Senat hat aufgrund der Ausführungen der Vertreter der Beklagten in beiden mündlichen Verhandlungen auch unter Berücksichtigung des damit teilweise nicht in Einklang zu bringenden schriftsätzlichen Vortrages der Beklagten die Überzeugung gewonnen, dass diese im streitigen Abrechnungsjahr 1995 bei der Ermittlung der Gesamtpunktzahl auch die auf die Eigenanteile der Versicherten entfallenden Teilpunktmengen berücksichtigt hat. Nur so lässt sich insbesondere , wie von den Vertretern der Beklagten in der letzten mündlichen Verhandlung überzeugend ausgeführt worden ist, erklären, dass der durchschnittliche Punktwert in der Sparte konservierende und chirurgische Behandlung im I. Quartal 1995 1,56 DM je Punkt betrug, wohingegen er beispielsweise im gleichen Quartal in der Sparte prothetische Versorgung nur 0,94 DM je Punkt betrug.
Diese Berechnungsweise der Beklagten trägt den gesetzlichen Vorgaben Rechnung: Hinsichtlich der Erfassung der Punktmengen schreiben § 85 Abs 4b Satz 1 und Abs 4c SGB V die Zugrundelegung der "Gesamtpunktemenge" vor. § 85 Abs 4b Satz 12 SGB V stellt auf die Punktmengen aller vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs 2 SGB V ab. Damit ist entgegen der Auffassung des Klägers nicht nur die über die Beklagte abgerechneten Punktmenge der vertragszahnärztlichen Leistungen gemeint, sondern die Gesamtpunktmenge schlechthin, also unter Einbeziehung der auf die Eigenanteile der Versicherten entfallenden Punktzahlen. Bezeichnenderweise stellt auch die Regelung des § 85 Abs 4c SGB V sicher, dass alle Leistungen des Zahnarztes im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Ermittlung der Gesamtpunktmenge erfasst werden und zwar unabhängig davon, in welcher Form und durch wen deren Vergütung an den Zahnarzt erfolgt ist. Dieses schon vom Wortsinn der genannten Bestimmungen her anzunehmende Verständnis wird in systematischer Sicht durch § 85 Abs 4e SGB V bestätigt. Auch entspricht nur diese Gesetzesauslegung dem gesetzlichen Anliegen, mit der Regelung das als Sofortmaßnahme zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringende Einsparvolumen auf die umsatzstarken Praxen zu konzentrieren und zugleich im Sinne der Verbesserung der Qualität der zahnärztlichen Versorgung Anreize für überdurchschnittliche Umsätze zu verringern. Um die so formulierte gesetzliche Absicht, die Krankenkassen an den Kostenvorteilen in umsatzstarken Praxen zu beteiligen, zu realisieren, muss die gesamten vertragszahnärztliche Tätigkeit, unabhängig von der Vergütungs- und Abrechnungsstruktur, erfasst werden (vgl BSG, Urteil vom 13.05.1998 – B 6 KA 38/97 R –, vgl. ferner Urteil vom gleichen Tage – B 6 KA 53/97 R – zu Berücksichtigung auch der im Rahmen der knappschaftszahnärztlichen Versorgung abgerechneten Punktmengen bei der Degression).
2. Soweit der angefochtene Bescheid vom 27. März 1998 einen Degressionsbetrag in Höhe von 8.583,36 DM festgestellt hat, ist er wiederum zu Ungunsten des Klägers von dem vorausgegangenen Bescheid vom 12. März 1998 abgewichen, in dem der Degressionsbetrag auf lediglich 8.458,53 DM festgesetzt worden war. Da auch insoweit die Beklagte zu einer Korrektur dieses Bescheides vom 12. März 1998 nicht befugt war, ist der Bescheid vom 27. März 1998 aufzuheben, soweit in diesem ein höherer Degressionsbetrag als 8.458,53 DM festgesetzt worden ist.
Hinsichtlich des bereits im Bescheid vom 12. März 1998 festgesetzten Betrages von 8.458,53 DM lässt der Bescheid hingegen keinen Rechtsfehler zu Lasten des Klägers erkennen. Die Beklagte hat in Anwendung des § 85 Abs. 4 b SGB V und unter Berücksichtigung der diese gesetzlichen Vorgaben konkretisierenden Vereinbarung über die Anwendung der Degressionsbestimmungen gemäß § 85 Abs. 4 b bis f SGB V, die die Beklagte am 01. Dezember 1993 mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Niedersachsen abgeschlossen hat, aus einer zu degressierenden Punktmenge von 39.628 Punkten den Degressionsbetrag von 8.458,53 DM errechnet. Dabei hat sie in ihrer Berechnung eingestellt, dass 73,71 % der vom Kläger abgerechneten Punkte auf den Bereich der Primärkassen und die restlichen 26,29 % auf den Bereich der Ersatzkassen entfielen. Unter Berücksichtigung eines von ihr errechneten Mischpunktwertes im Bereich der Primärkassen vom 1,056376 DM und von 1,092253 DM im Bereich der Ersatzkassen hat sie den Degressionsbetrag von 8.583,38 DM ermittelt (vgl. die Anlage 1 zum Schriftsatz vom 21. November 2000).
Jedenfalls unter Berücksichtigung dieser ergänzenden Darlegungen weist der Bescheid vom 27. März 1998 inzwischen auch die erforderliche Bestimmtheit auf.
Auch in der Sache weist die Ermittlung eines Degressionsbetrages in Höhe von 8.458,53 DM keinen Fehler zu Lasten des Klägers auf. Allerdings hat die Beklagte den Mischpunktwert fehlerhaft ermittelt. Nach der Anlage 1 zu der zwischen der Beklagten, dem AOK-Landesverband Niedersachsen, dem Landesverband der Betriebskrankenkassen Niedersachsen und im IKK-Landesverband Niedersachsen am 01. Dezember 1993 getroffenen Vereinbarung über die Anwendung der Degressionsbestimmungen gemäß § 85 Abs 4b-f SGB V (im Folgenden: Degressionsvereinbarung), die aufgrund eines zwischen der Beklagten und den Ersatzkassen erzielten Einvernehmens auch im Verhältnis zwischen diesen angewandt wird, wird aus den über die Beklagte abgerechneten Honoraren eines Jahres aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit und der hierzu abgerechneten Gesamtpunktmenge aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit je Zahnarzt/Praxis ein Mischpunktwert gebildet. Die Überschreitungspunktmenge je Degressionsstufe aus der abgerechneten Gesamtpunktmenge einschließlich der Kostenerstattungen nach § 13 Abs 2 SGB V aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit wird mit dem Mischpunktwert multipliziert und ergibt den zu degressierenden Betrag je Zahnarzt/Praxis. Die Degressionsvereinbarung stellt eine Regelung im Sinne des § 85 Abs 4e Satz 5 SGB V dar, mit der die Vertragspartner der Vergütungsverträge Einzelheiten der vorzunehmenden Degressionsberechnung geregelt haben. Die Vereinbarung als solche ist nicht zu beanstanden, sie ist von der Beklagten jedoch fehlerhaft umgesetzt worden. Der Zeitpunkt der Überschreitung der Punktmengengrenzen kann nicht punkt- bzw datumsgenau, sondern nur abrechnungsbezogen, also in der Regel quartalsbezogen, ermittelt werden. Etwas anderes ist vom Gesetz nicht vorgeschrieben und auch faktisch nicht möglich (vgl ebenfalls BSG, Urteil vom 13.05.1998 – B 6 KA 38/97 R –). Da einerseits die Degressionsbeträge nur quartalsbezogen ermittelt werden können, andererseits aber die Punktwerte für die einzelnen vom Zahnarzt erbrachten Leistungen je nach Leistungssparte und Kassenart etwas differieren, entspricht es einer sachgerechten Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben, wenn die Vertragspartner der Vergütungsverträge sich auf die Bildung eines Mischpunktwertes geeinigt haben.
Sowohl nach dem Wortlaut der Degressionsvereinbarung als auch unter Berücksichtigung des mit ihr verfolgten Zieles hat sich die Bildung des Mischpunktwertes aber darauf zu beschränken, die sich aus den einzelnen Kassenarten und Leistungssparten ergebenden Abweichungen bei der Punktwerthöhe auszugleichen. Dementsprechend ist die Gesamtsumme der über die Beklagte abgerechneten Honorare eines Jahres durch die hierzu abgerechnete Gesamtpunktmenge aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu dividieren. Dabei sind entsprechend der gesetzlichen Vorgabe des § 85 Abs 4e Satz 1 SGB V bei der Ermittlung der über die Beklagte abgerechneten Honorare die jeweils gesamtvertraglich vereinbarten Punktewerte zugrunde zu legen. Honorarkürzungen, die sich nicht aus den gesamtvertraglichen Vergütungsvereinbarungen, sondern erst unter Heranziehung des von der Beklagten erlassenen Honorarverteilungsmaßstabes ergeben, sind hingegen bei dieser Berechnung außer Acht zu lassen. Nur so kann dem gesetzgeberischen Anliegen vollständig Rechnung getragen werden, wonach die durch die Degressionsregelungen zu erzielenden Einsparungen in vollem Umfang an die Krankenkassen weiterzuleiten sind und nicht im Wege der Honorarverteilung den übrigen Vertragszahnärzten zugute kommen sollen (vgl. das bereits zitierte Urteil des BSG vom 14.05.1997). Dementsprechend hätte die Beklagte bei der Ermittlung des Mischpunktwertes richtigerweise das unter Zugrundelegung der gesamtvertraglich vorgesehenen Punktwerte von dem Kläger im Jahre 1995 erarbeitete und über sie abgerechnete Gesamthonorarvolumen in Höhe von 678.174,01 DM zugrunde legen müssen, was bei insgesamt 477.767 abgerechneten Punkten einem Punktwert von 1,4195 DM entsprach.
Soweit die Beklagte demgegenüber bei der Ermittlung des Mischpunktwertes nur einen Teilbetrag von 509.207,99 DM berücksichtigt hat, weil sie in Anwendung ihres Honorarverteilungsmaßstabes aufgrund einer Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage einen Teilbetrag von 168.966,02 DM für nicht vergütungsfähig erachtet hat, hat sie den Mischpunktwert rechtsfehlerhaft zu niedrig bemessen. Bei dieser Berechnungsweise ergab sich lediglich ein durchschnittlicher (sowohl auf Primär- als auch auf Ersatzkassen bezogener) Mischpunktwert von 1,065 DM. Dadurch ist der zu degressierende Betrag erheblich zu niedrig bemessen worden. Unter Zugrundelegung einer zu degressierenden Punktmenge von 39.628 Punkten hätte der Degressionsbetrag richtigerweise nicht 8.458,53 DM, sondern 11.250,39 DM betragen müssen.
Durch diesen Fehler wird jedoch der Kläger nicht beschwert. Benachteiligt worden sind vielmehr die beigeladenen Krankenkassen. Durch die fehlerhafte Anwendung der Degressionsvereinbarung hat die Beklagte im Ergebnis erreicht, das entgegen den gesetzlichen Vorgaben ein Teil der aufgrund der Degressionsbestimmungen eingesparten Summe nicht an die Krankenkassen zurückgeflossen ist, sondern den übrigen Zahnärzten zugute gekommen ist.
3. Da die vom Kläger abgerechneten Punktmengen und die jeweiligen Mischpunktwerte aus der Sicht der Beklagten feststanden, war die Beklagte entgegen der Auffassung des Sozialgerichts auch befugt, einen endgültigen Degressionsbescheid zu erlassen. Eine sachgerechte Anwendung der gesetzlichen Vorgaben über die kassenärztliche Vergütung darf nicht darauf hinauslaufen, dass die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen erst nach Beendigung aller ein Abrechnungsjahr betreffenden Rechtsstreitigkeiten endgültige Honorarbescheide (und dementsprechend endgültige Degressionsbescheide) erlassen dürfen, zumal dies letztlich darauf hinauslaufen würde, dass es nie zu einer endgültigen Regelung kommen könnte. Dementsprechend ist für die vom Sozialgericht vorgenommene Umdeutung des “endgültigen” Degressionsbescheides in einen nur “vorläufigen” Bescheid kein Raum. Überdies hat das Sozialgericht die Grenzen des § 123 SGG mit der von ihm vorgenommenen Umdeutung überschritten; auch mangelt es dieser an der gegebenenfalls erforderlichen näheren Bestimmung, in welcher Hinsicht und nach Maßgabe welcher Bedingungen der Bescheid als ein nur “vorläufiger” zu gelten habe (vgl. BSG, Urteil vom 28. November 1990 – 4 R Lw 5/90 – SozR 3-1300 § 32 SGB X Nr. 4).
4. Soweit der Kläger die Aufhebung des das Quartal IV/1997 betreffenden Honorarbescheides der Beklagten insoweit begehrt, als darin ein Abzugsposten von 8.583,36 DM als Abzug für die “endgültige Degression 1995” festgestellt worden ist, ist die Klage unzulässig. Der Vertreter der Beklagten hat bereits im Termin zur mündlichen Verhandlung in dem unter den Beteiligten anhängigen Parallelverfahren L 3/5 KA 66/99 am 06. September 2000 klargestellt, dass die Honorarabrechnungen keine Regelungen bezüglich der dort eingestellten Degressionsbeträge enthalten, sondern dass deren Höhe vielmehr in gesonderten Bescheiden – wie vorliegend in dem Bescheid vom 27. März 1998 – geregelt wird. Die in diesem gesonderten Bescheiden getroffenen Regelungen werden in die Vierteljahresabrechnungen nur nachrichtlich nach Art eines Kontoauszuges übernommen.
Darüber hinaus ist eine Teilanfechtung der Honorarabrechnung IV/1997 hinsichtlich eines Abzuges in Höhe von 8.583,36 DM für die “endgültige Degression 1995” auch deshalb unzulässig, weil die Beklagte einen entsprechenden Abzug in Höhe von 8.583,38 DM bereits im Rahmen der Honorarabrechnung IV/1995 vorgenommen hat. Seinerzeit hatte die Beklagte den Abzug allerdings folgerichtig lediglich als “vorläufige Degression” gekennzeichnet. Ebenfalls folgerichtig hat sie diese “vorläufige Degression” in Höhe von 8.583,38 DM dem Kläger mit der Honorarabrechnung IV/1997 gutgeschrieben und zugleich in derselben Abrechnung nunmehr die “endgültige Degression” in Höhe von 8.583,36 DM abgesetzt. Dementsprechend sind diese beiden Buchungen als Einheit zu betrachten. Da sie im Ergebnis eine Gutschrift in Höhe von 0,02 DM zu Gunsten des Klägers beinhalten, vermögen sie ihn von vornherein nicht in seinen Rechten zu beeinträchtigen.
5. Ebenso wenig hat die Berufung Erfolg, soweit der Kläger eine Zahlung in Höhe von 8.583,36 DM begehrt. In Höhe von 8.458,53 DM vermag er mit diesem Begehren schon deshalb nicht durchzudringen, weil die Beklagte, wie bereits dargelegt, in dieser Höhe zu Recht einen Degressionsbetrag festgesetzt hat. Auch hinsichtlich des Differenzbetrages von 124,83 DM hat der Kläger keinen Zahlungsanspruch gegenüber der Beklagten. Diese verrechnet die sich aus dem Vertragszahnarztverhältnis ergebenden wechselseitigen Zahlungsansprüche in sachgerechter Weise nach Art eines Kontokorrents. Die sich daraus ergebenden Lähmung der Einzelansprüche (vgl. Baumbach/Duden/Hopt, Handelsgesetzbuch, 30. Aufl., § 355 Rd.Nr. 7) hat zur Folge, dass der Kläger nicht die Zahlung eines entsprechenden Betrages, sondern lediglich die Einstellung einer entsprechenden Gutschrift in das Kontokorrent beanspruchen kann (vgl. Urteil des Senates vom 06. September 2000 – L 3/5 KA 66/99 –).
6. Allerdings kann der Kläger entsprechend seinem Hilfsantrag im Rahmen des Folgenbeseitigungsanspruchs eine Gutschrift zugunsten seines bei der Beklagten geführten Honorarkontos in Höhe von 124,83 DM beanspruchen.
II. Die Entscheidung über die außergerichtlichen Kosten beruht auf § 193 SGG. Indem er die außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen der Beklagten auferlegt hat, hat der Senat dem Umstand Rechnung getragen, dass der angefochtene Bescheid in wesentlichen Punkten aus sich heraus nicht verständlich war und die sich daraus zunächst ergebenden Unklarheiten von der Beklagten erst in der letzten mündlichen Verhandlung beseitigt werden konnten. Im Übrigen hat der Senat keinen Anlass gesehen, außergerichtliche Kosten der Beteiligten für erstattungsfähig zu erklären.
Der Beklagten wurden Gerichtskosten in Höhe von 1.000,00 DM gemäß § 192 SGG auferlegt. Es ist aus der Sicht des Senates als mutwillig zu werten, dass die Beklagte zunächst durch die hilfsweise (und damit unzulässiger Weise) vorgenommene Erhebung von Widerklagen gegen 40 Widerbeklagte für den Senat einen erheblichen Mehraufwand, nicht zuletzt aufgrund der dadurch veranlassten Beiladung der Beigeladenen zu 8) bis 42), hervorgerufen hat. Die Beklagte ist bereits vor Erhebung dieser Hilfswiderklagen auf die Unzulässigkeit eines solchen Vorgehens mit unmittelbar zuvor verkündeten Urteil des Senates vom 06. September 2000 im Verfahren L 3/5 KA 66/99 hingewiesen worden. Wenn die Beklagte im Verhältnis zu den Widerbeklagten Rechtsfragen für klärungsbedürftig erachtet hätte, hätte sie den prozessual zulässigen Weg einer unmittelbaren Klageerhebung beim zuständigen Sozialgericht wählen müssen. Selbst im Fall einer solchen unmittelbaren (unbedingten) Klageerhebung wäre es überdies als mutwillig zu werten, wenn die Beklagte als eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit einem jährlichen Etat von rund 1 Milliarde DM Klagen gegen andere Körperschaften des öffentlichen Rechts auch wegen Minimalbeträgen von nur wenigen DM, mitunter sogar von nur wenigen Pfennigen, erheben würde, obwohl die aus ihrer Sicht gegebenenfalls streiterheblichen Rechtsfragen in gleicher Weise auch in den Verfahren gegen andere Krankenkassen zu klären wären, bezüglich derer sich die Beklagte Gegenansprüche in Höhe von mehreren hundert oder sogar tausend DM rühmt.
Die Mutwilligkeit des Vorgehens der Beklagten wurde auch dadurch bestätigt, dass diese im letzten Termin zur mündlichen Verhandlung die Widerklagen mit der Begründung zurückgenommen hat, dass sie an den Widerklagen als solche gar nicht interessiert gewesen sei, sondern auf diesem Wege nur die mit Beschluss vom 18.09.2000 vorgenommenen weiteren Beiladungen habe bewirken wollen. Damit hat der Vertreter der Beklagten im Ergebnis selbst ein rechtsmissbräuchliches Verhalten eingeräumt. Die Beiladung Dritter kann nach § 75 Abs. 1 SGG beantragt werden, wobei sich der Antragsteller allerdings – zumindest vorbehaltlich einer Anfechtung des Endurteils – damit abfinden muss, wenn der Senat die begehrte Beiladung weder als notwendig (§ 75 Abs. 2 SGG) noch als zweckmäßig (§ 75 Abs. 1 SGG) ansieht und daher den Antrag mit unanfechtbarem (§ 177 SGG) Beschluss ablehnt. Auch im vorliegenden Verfahren wäre ein entsprechender (von der Beklagten allerdings erst gar nicht gestellter) Beiladungsantrag abgelehnt worden. Die Krankenkassen waren schon deshalb nicht nach § 75 Abs. 2 SGG beizuladen, weil die angefochtenen Bescheide nicht an sie gerichtet waren und daher auch aus sie gar nicht betreffenden Gründen, etwa wegen mangelnder Verständlichkeit, ggfs. hätten aufgehoben werden können. Schon die Vielzahl der betroffenen Krankenkassen machte die Unzweckmäßigkeit einer einfachen Beiladung (§ 75 Abs. 1 SGG) deutlich.
Auch wenn der Senat es unter Berücksichtigung der Gesamtumstände nicht für angemessen erachtet, dass gesamte Ausmaß der durch das mutwillige Verhalten der Beklagten verursachten Personalmehrkosten (unter Einschluss der anteiligen Allgemeinkosten des Gerichtes) zu ermitteln, so erachtet er es zur Sicherung einer rechtsstaatlichen Durchführung der bei ihm anhängigen Verfahren doch für geboten, gegen die Beklagte einen spürbaren Teilbetrag dieser ihr im Sinne des § 192 SGG zuzurechnenden Mehrkosten in Höhe von 1.000,00 DM aufzuerlegen.
In Anbetracht der vorstehenden Erwägungen kann der Senat dahingestellt bleiben lassen, ob der Beklagten auch eine Irreführung im Sinne des § 192 SGG im Hinblick auf ihre wechselnden Hinweise zur Frage der Einbeziehung der Eigenanteile der Versicherten in die Degressionsberechnung vorzuhalten ist.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 96 SGG
§ 38 SGB X
§ 123 SGG
§ 32 SGB X
§ 192 SGG
§ 177 SGG
§ 85 Abs 4 b SGB
§ 85 Abs 4 b  SGB
§ 85 Abs 4 b  SGB V
§ 85 Abs 4 b Satz 13 SGB V
§ 85 Abs 4 b SGB V
§ 73 Abs 2 Nr 2 SGB V
§ 85 Abs 4 b Satz 12 SGB V
§ 13 Abs 2 SGB V
§ 13 Abs 4 b Satz 13 SGB V
§ 85 Abs 4 b Satz 10 SGB V
§ 45 Abs. 1  SGB X
§ 45 Abs. 2 und Abs. 4 Satz 1 SGB X
§ 85 Abs. 4 b SGB V
§ 85 Abs 4b  SGB V
§ 85 Abs 4b  Satz 1 und Abs 4c SGB V
§ 85 Abs 4b Satz 12 SGB V
§ 73 Abs 2 SGB V
§ 85 Abs 4c SGB V
§ 85 Abs 4e SGB
§ 85 Abs. 4  b SGB V
§ 85 Abs. 4 b bis f SGB V
§ 13 Abs 2 SGB
§ 85 Abs 4e  Satz 5 SGB V
§ 85 Abs  4e Satz 1 SGB V
§ 75 Abs. 1 SGG
§ 75 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
Artikel 12 Abs 1 Satz 2 Grundgesetz
Artikel 3 Abs 1 GG
Artikel 20 Abs 3, 28 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 6 RKa 25/96
8 C 105.83
6 Rka 25/96
B 6 KA 53/97 R
B 6 KA 38/97 R
4 R Lw 5/90
5 KA 66/99