Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-15, Aktenzeichen L 6 U 4096/19

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 31. Oktober 2019 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Der Kläger begehrt die Gewährung einer höheren Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mehr als 50 vom Hundert (v. H.) aufgrund des Arbeitsunfalls vom 21. November 1980.
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Er ist am 1958 geboren. Nach der Ausbildung zum Bankkaufmann hat er diesen Beruf bis zum Jahr 2000 ausgeübt. Danach war er bis zum Eintritt von Arbeitsunfähigkeit 2006 im Büro einer Spedition beschäftigt. Auf seinen Rentenantrag aus dem Jahr 2011 erhält er seitdem bis zum Beginn der Altersrente im Jahr 2024 eine Rente wegen Erwerbsminderung. Er lebt seit 2017 alleine, kann sich versorgen und nimmt bedarfsweise Schmerzmittel (Ibuprofen) ein. Auf Minijob-Basis fährt er einen automatikbetriebenen Schulbus zur Schülerbeförderung und transportiert morgens Schüler zur Schule. Hobbys hat er keine (vgl. Anamnese Dr. B.).
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Am 21. November 1980 war der Kläger mit seinem PKW auf dem Weg zu seiner Arbeitsstelle und stieß mit einem ihm entgegenkommenden PKW, der auf die Fahrbahn des Klägers gekommen war, frontal zusammen. Aus dem Durchgangsarztbericht vom Unfalltag ergaben sich die Diagnosen einer Commotio cerebri, eines erstgradigen offenen Oberschenkeltrümmerbruchs links, eines geschlossenen, deutlich verschobenen Unterarmbruchs links, einer distalen Radiusfraktur rechts, einer zweitgradigen offenen Nasenbeinfraktur sowie eines Einriss des linken Ohrläppchens.
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Durch Bescheid vom 16. Februar 1982 berücksichtigte die Beklagten als Unfallfolgen zunächst nur nervöse Erscheinungen nach Kopfverletzung, die inzwischen ohne wesentlichen Folgen abgeklungen seien, auch von Seiten des Unterkieferbruches links und der Handverletzung rechts seien keine wesentlichen Folgen mehr nachweisbar gewesen. Sie gewährte dem Kläger für den Zeitraum vom 16. April bis zum 30. Juli 1980 eine Verletztenrente nach einer MdE von 30 v. H. und für den Zeitraum vom 1. Juli bis zum 31. Dezember 1980 nach einer MdE von 20 v. H.. Ab dem 1. Januar 1981 wurde die Weitergewährung der Rente abgelehnt, weil die Erwerbsfähigkeit nicht mehr in einem messbaren Grade gemindert gewesen sei.
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Durch weiteren Bescheid vom 21. Dezember 1982 erkannte die Beklagte als Folgen des Arbeitsunfalls eine Minderung der linken Oberschenkelmuskulatur und reizlose Narben am linken Oberschenkel nach knöchern festverheiltem Oberschenkelbruch links, eine knöchern festverheilte Kniescheibentrümmerfraktur links mit leichter Deformierung und beginnenden Verschleißerscheinungen, eine abgeheilte knöcherne Absprengung am Schienbeinkopf links, knöchern festverheilte Brüche des körperfernen Speichenanteils rechts und des linken Unterarms, reizlose Narben am linken Unterarm, eine folgenlos ausgeheilte Gehirnerschütterung sowie eine operativ versorgte Nasenbeintrümmerfraktur im Sinne einer Nasenrekonstruktion an. Keine Folgen des Arbeitsunfalls, weder im Sinne der Entstehung noch im Sinne der Verschlimmerung, seien eine Unterkieferfraktur, eine Strecksehnenruptur des 5. Fingers rechts sowie eine Gehirnerschütterung nach Unfall vom 7. Januar 1980. Die Beklagte gewährte dem Kläger für den Zeitraum vom 22. August bis zum 30. September 1981 eine Verletztenrente nach einer MdE von 40 v. H., für den Zeitraum vom 1. Oktober 1981 bis zum 31. August 1982 nach einer MdE von 30 v. H. und für den Zeitraum ab dem 1. September 1982 eine Dauerrente nach einer MdE von 20 v. H..
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Dem Antrag des Klägers auf Abfindung der Dauerrente nach einer MdE von 20 v. H. entsprach die Beklagte durch Bescheid vom 19. Mai 1993 mit einer Abfindungssumme in Höhe von 86.479,10 DM.
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Durch Bescheid vom 9. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Dezember 2010 bewertete die Beklagte die MdE mit 50 v. H. ab dem 16. März 2009. Die dem Bescheid vom 21. Dezember 1982 zu Grunde liegenden Verhältnisse hätten sich wesentlich geändert. Es liege eine erhebliche Zunahme der Bewegungseinschränkungen in den Bereichen des linken Hüft-, Knie- und Sprunggelenks sowie eine höhergradige Teilschädigung des Nervus peroneus links mit Fuß- und Zehenheberlähmung nach Implantation einer regelrecht einliegenden geführten zementierten kompletten Knieprothese links mit Entnahme der Kniescheibe und der Notwendigkeit des ständigen Tragens einer Knieprothese links bei Verkürzung der Gehstrecke auf 500 Meter vor. Zusätzlich bestehe ein chronisches regionales Schmerzsyndrom des linken Beines mit beträchtlicher Funktionsbehinderung des linken Beines sowie eine Anpassungsstörung bei anhaltender stationärer Behandlungsbedürftigkeit der Unfallfolgen bei Z. n. mehrfachen operativen Eingriffen im Bereich des linken Kniegelenks und zwischenzeitlich durchgeführtem Kniegelenksprothesenwechsel. Als Folge des Versicherungsfalls wurde nicht anerkannt, weder im Sinne der Entstehung noch im Sinne der Verschlimmerung, ein Neurotizismus.
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Am 21. Oktober 2015 machte der Kläger eine Verschlimmerung seiner Beschwerden am linken Bein und das Auftreten von Unfallfolgen am rechten Bein und an der Halswirbelsäule (HWS) als Überlastungsschaden geltend.
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Nach Gutachterauswahl erhob die Beklagte das neurologisch-psychiatrische Gutachten des Prof. Dr. S. aufgrund ambulanter Untersuchung des Klägers am 7. Januar 2016. Auf neurologischem Fachgebiet habe unverändert bestanden eine Teilschädigung des linken Nervus peroneus mit verminderter Kraftentfaltung der Fuß- und Zehenheber mit charakteristischen Gefühlsstörungen. Unfallunabhängige Gesundheitsstörungen hätten auf neurologisch-psychiatrischem Fachgebiet nicht vorgelegen. Die unfallbedingte MdE auf neurologischem Fachgebiet sei weiterhin mit 30 v. H. zu bewerten.
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Der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. K. bewertete die MdE auf seinem Fachgebiet nach dem von ihm aufgrund der ambulanten Untersuchung des Klägers vom 20. Januar 2016 erstellten Gutachtens weiterhin mit 30 v. H. und schätzte die Gesamt-MdE wie bisher auf 50 v. H.. Als Unfallfolgen hätten bestanden Narbenbildung im Bereich des linken Unterarms nach Unterarmfraktur, stattgehabte Operation einer Nasenbeinfraktur, erhebliche Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenks nach Kniegelenksersatz mit Prothesenwechsel und Entfernung der Kniescheibe, Endoprothesenlockerung links, Narbenbildung des linken Beines, Muskelminderung des linken Beines mit hierdurch bedingter Funktionsschwäche des linken Beines, leichter Beckentiefstand links. Als vom Unfall unabhängige krankhafte Veränderungen hätten vorgelegen Zervikalsyndrom bei Osteochondrose und Spondylarthrose der HWS, Lumbalsyndrom bei Osteochondrose und Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule (LWS), leicht linkskonvexe skoliotische Wirbelsäulenfehlstellung, Innenmeniskushinterhornschaden und Knorpelschaden des Kniegelenks rechts bei Arthrosis deformans des rechten Kniegelenks. Gegen die vom Kläger begehrte Anerkennung von Überlastungsschäden an der Wirbelsäule als Unfallfolgen spräche, dass im vorliegenden Fall bei einem typischen Sekundärschaden infolge einer ausgeprägteren Beinlängendifferenz nach einem gewissen Mindestzeitraum von fünf bis fünfzehn Jahren eine fixierte Skoliose bestehen müsse, die beim Kläger nicht vorgelegen habe. Auch die Anerkennung der Gesundheitsstörungen im rechten Kniegelenk (Meniskus- und Knorpelschaden) als Fehlbelastungsschaden sei nicht begründbar. Nach der unfallversicherungsrechtlichen Literatur seien bei der Amputation eines Beines weniger Arthrosen am unverletzten Bein (auch am Kniegelenk) als bei Nichtamputierten gefunden worden. Dies erkläre sich daraus, dass die Gehleistung geringer als bei Gesunden sei. Demnach komme die Anerkennung von Arthrosen als Folgeschaden einer Amputation in aller Regel nicht in Betracht.
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Die Beklagte lehnte durch Bescheid vom 2. März 2016 den Antrag des Klägers auf Gewährung einer höheren Verletztenrente ab. Sie stützte sich auf die gutachterlichen Feststellungen des Prof. Dr. S. und des Dr. K..
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Der den Kläger behandelnde Arzt Dr. S., H. Spital Ü. GmbH, führte aus, nach der Lektüre des Gutachtens des Dr. K. sprächen wenige Argumente für einen ursächlichen Zusammenhang der Beschwerden am rechten Kniegelenk mit dem Arbeitsunfall vom 21. November 1980.
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Den deswegen vom Kläger erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 22. Juli 2016 unter Bekräftigung ihrer Ausführungen aus dem Ausgangsbescheid zurück.
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Am 14. November 2017 beantragte der Kläger die Überprüfung des „letzten Widerspruchsbescheids vom Aug. 2016“. Auf Nachfrage der Beklagten führte er aus, es sei zu prüfen, ob die Beschwerden am rechten Kniegelenk im Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall vom 21. November 1980 stünden. Sein behandelnder Arzt habe einen Zusammenhang bejaht.
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Die Beklagte zog medizinische Unterlagen bei. Aus dem unter anderem zur Vorlage gekommenen Bericht des Prof. Dr. M., O. Klinik, ergab sich die Vorstellung des Klägers am 11. Januar 2018 mit den Diagnosen einer HTP-Lockerung links (vermutlich septisch) und einer medialen Gonarthrose rechts. Als Therapie war eine mediale Schlittenprothese rechts vorgeschlagen worden.
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Beratungsärztlich führte der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Spezielle Unfallchirurgie, Sportmedizin PD Dr. K. aus, die Athroskopiebefunde sprächen für eine alterstypische Degeneration am rechten Kniegelenk.
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Durch Bescheid vom 14. März 2018 lehnte daraufhin die Beklagte die Rücknahme des Bescheides vom 2. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juli 2016 über die Ablehnung einer Rentenerhöhung und Ablehnung der Feststellung der Gesundheitsstörungen am rechten Kniegelenk als Folge des Versicherungsfalls vom 21. November 1980 gemäß § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) ab. Der Kläger habe keine Tatsachen vorgetragen und es lägen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass bei Erlass des angegriffenen Bescheides das Recht unrichtig angewandt und insbesondere gegen materielle oder formelle Rechtsvorschriften verstoßen worden sei. Auch nach Durchsicht und Überprüfung der angeforderten Unterlagen von Prof. Dr. M. sei weiterhin davon auszugehen, dass die Beschwerden und die Veränderungen am rechten Kniegelenk in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 21. November 1980 mit einer unfallbedingten Verletzung am linken Bein stünden. Bei den Veränderungen am rechten Kniegelenk handele es sich um alterstypische degenerative Veränderungen ohne Zusammenhang zu den unfallbedingten am linken Bein und linken Kniegelenk. Auch sei die nur geringe Beinlängendifferenz nicht geeignet, nachhaltige und damit unfallbedingte Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule zu verursachen.
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Den vom Kläger erhobenen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 15. Juni 2018 zurück. Zur Begründung verwies sie auf die gutachterlichen Feststellungen des Dr. K., denen sich auch Dr. S. angeschlossen habe.
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Am 12. Juli 2018 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben.
20
Das SG hat zunächst bei seinen behandelnden Ärzten Röntgen-, MRT- und CT-Aufnahme sowie histologische Befunde beigezogen. Danach hat es das fachorthopädische Gutachten des Dr. B. aufgrund ambulanter Untersuchung des Klägers am 29. März 2019 erhoben. Dr. B. hat ausgeführt, als Folgen des Arbeitsunfalls vom 21. November 1980 lägen eine hochgradige Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenks nach endoprothetischem Gelenksersatz mit einem Z. n. Prothesenwechsel und der Entfernung der Kniescheibe sowie jetzt lockerungsverdächtig einliegender achsgeführter Knie-TEP links, reizlose Operationsnarben im Bereich des linken Kniegelenks und des linken Oberschenkels, eine Muskelminderung am linken Bein, ein vernachlässigbarer Beckentiefstand links, eine funktionell unbedeutsame Narbenbildung am linken Unterarm, ein Z. n. operativer Versorgung einer Nasenbeinfraktur sowie eine Teilschädigung des Nervus peroneus links vor. Unabhängig vom Arbeitsunfall seien ein Z. n. Implantation einer zementierten unicondylären Schlittenprothese am rechten Kniegelenk bei degenerativer medialer Meniskopathie und medial betonter Gonarthrose rechts, eine Senk-Spreizfuß-Deformität beidseits ohne Funktionsbehinderung sowie die degenerativ bedingten Wirbelsäulenveränderungen ohne relevante Funktionsbehinderung und ohne objektivierbare radikuläre Reiz- oder Ausfallerscheinungen der oberen und unteren Extremitäten. Die Beweglichkeit der Kniegelenke habe Streckung/Beugung rechts 135-5-0° und links 35-0-0° betragen. Nicht zu beanstanden sei die von der Beklagten angenommene MdE auf orthopädischem Fachgebiet von 30 v. H.. Ebenso sei die Gesamt-MdE von 50 v. H. zutreffend. Die zugrunde liegenden Teil-MdE-Sätze von jeweils 30 v. H. auf orthopädisch-traumatologischem und nervenärztlichem Fachgebiet führten unter Berücksichtigung funktioneller Überschneidungen zu keiner höheren Gesamt-MdE als 50 v. H..
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Im Weiteren hat Dr. B. ausgeführt, hinsichtlich der Situation am rechten Kniegelenk sei dem Gutachten des Dr. K. zuzustimmen. Man könne in der Tat davon ausgehen, dass im Fall der limitierten Funktionalität einer unfallbedingt geschädigten unteren Extremität bereits das allgemeine Aktivitätsniveau unter dem liege, was bei Gesunden zu erwarten wäre. Insoweit könne nicht die Ansicht des Klägers mitgetragen werden, dass aufgrund der schmerzhaften geminderten Belastbarkeit des linken Beines eine signifikante Mehrbelastung des rechten Beines erfolgt sei, die über dem bei einem gesunden Bein in der Regel zu erwartenden Aktivitätsniveau liege. Gegen einen höhergradigen schmerzbedingt erzwungenen relevanten fortgesetzten Mindergebrauch des linken Beines spreche im Übrigen die relativ mäßig ausgeprägte Minderung der Beinmuskulatur links nebst fehlender relevanter Seitendifferenz der plantaren Beschwielung. Insoweit könne gerade nicht davon ausgegangen werden, dass am rechten Knie eine Mehrbelastung vorliege, die über das normale Belastungsniveau bei Vorhandensein von zwei funktionsfähigen unteren Extremitäten hinausreichte. Es liege eine typisch degenerative mediale Meniscopathie am rechten Kniegelenk vor. Der diesbezügliche MRT-Befund hebe sich nicht von entsprechenden degenerativen Meniskusschäden der Durchschnittsbevölkerung ab. Gerade die Tatsache, dass in einem größeren Bereich des Hinterhorns und der Pars media eine intramensicale Degeneration vorliege, welche dann zu einer horizontalen (longitudinalen) Rissbildung führe, sei ein vergleichsweise sicheres Kriterium für das Vorliegen einer schicksalhaften degenerativ bedingten medialen Meniscopathie. Ebenso stehe das Ausprägungs- und Verteilungsmuster der Knorpelschäden hierzu in Konkordanz, so dass sowohl die Meniscopathie als auch die Chondropathie als charakteristische degenerative Veränderungen zu werten seien. Diese hebe sich nicht vom typischerweise zu erwartenden Verteilungs- und Ausprägungsmuster einer entsprechenden degenerativen Gelenkschädigung bei Probanden ohne gegenseitige Beinverletzungen ab.
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Ebenso sei der Sichtweise des Dr. K. zur fehlenden Relevanz der geringfügigen Beinlängendifferenz in Bezug auf statische Abweichungen der Wirbelsäule vollumfänglich zu folgen. Relevante Sekundärfolgen einer Beinlängendifferenz würden in der gutachterlichen Literatur unisono erst ab einer Beinverkürzung von mehr als 2,5 cm erwartet bzw. zur Anerkennung vorgeschlagen. Die minimale beim Kläger vorliegende Beinlängendifferenz sei nicht geeignet, diesbezüglich eine unfallbedingte Fehlhaltung der LWS und die deswegen behaupteten Beschwerden zu erklären. Schließlich sei auch das Verteilungsmuster der degenerativen Veränderungen der LWS nicht kompatibel mit jenem, welches bei einer höhergradigen unfallbedingten einseitigen Beinverkürzung zu erwarten wäre.
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Hinsichtlich der Unfallfolgen auf nervenärztlichen Fachgebiet sei darauf zu verweisen, dass sich eine partielle Remission der Schädigung im Bereich des Ausbreitungsgebiets des Nervus peroneus links im Zeitverlauf gezeigt habe. Der Kläger selbst habe diesbezüglich angegeben, mit der Situation relativ gut zurechtzukommen. Insoweit bestehe sicherlich kein Anlass zur Annahme, dass sich die unfallbedingten Schäden auf nervenärztlichem Fachgebiet verschlechtert hätten. Eher das Gegenteil dürfte der Fall sein.
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Gegen das Gutachten des Dr. B. hat der Kläger Einwände erhoben. Es sei nicht erklärbar, wo her die Schäden am rechten Kniegelenk kommen sollten, wenn nicht durch die jahrelange volle einseitige Belastung wegen der Schädigung des linken Beines. Allein wegen der Schädigung des linken Beines habe er nicht die täglich anfallenden Belastungen wie Aufstehen, Hinsetzen, Treppensteigen usw. reduziert.
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Das SG hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 31. Oktober 2019 abgewiesen. Eine höhere MdE als 50 v. H. liege nicht vor. Die Beeinträchtigungen am rechten Bein seien keine Unfallfolgen. Das SG hat sich insofern auf die gutachterlichen Feststellungen des Prof. Dr. S., des Dr. K. und des Dr. B. gestützt.
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Am 5. Dezember 2019 hat der Kläger gegen den ihm am 7. November 2019 zugestellten Gerichtsbescheid Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt.
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Der Senat hat auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Dr. H. aufgrund ambulanter Untersuchung vom 6. April 2020 ein weiteres fachorthopädisches Gutachten erhoben. Dr. H. hat als Unfallfolgen eine schmerzhafte Funktionsstörung der linken unteren Gliedmaße nach mehreren Knieoperationen mit Implantation einer Knieendoprothese und Anzeichen einer infektbedingten Lockerung sowie Sensibilitätsstörungen und Muskelschwächen und lokalen Schmerzen aufgrund einer peripheren Nervenschädigung (Nervus peroneus) festgestellt. Im Weiteren bestehe als Unfallfolge am rechten Kniegelenk eine schmerzhafte Funktionsstörung aufgrund einer fortschreitenden innenseitig betonten Kniearthrose in Verbindung mit Knorpel-Knochenschäden in der inneren und äußeren Oberschenkelrolle rückseitig. Die Gesamt-MdE sei um 10 v. H. zu erhöhen. Die Beweglichkeitsprüfung der Kniegelenke habe eine Streckung/Beugung rechts 120-5-0° und links 30-0-0° ergeben.
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Es stehe außer Frage, dass der Kläger im Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall einen ausgeprägten Kniescheibenschaden links erlitten habe, der rasch zu einer Früharthrose geführt habe. Aber auch die zweifelsfrei nachgewiesenen arthrotischen Veränderungen im rechten Kniegelenk stünden in einem kausalen Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall vom 21. November 1980. Die bisherigen Gutachter Dr. K. und Dr. B. hätten unzutreffend einen solchen Zusammenhang abgelehnt. Dr. K. habe sich insofern hauptsächlich auf eine Veröffentlichung von W. Ahrens aus dem Jahr 1957 gestützt. Nach einem wissenschaftlichen Artikel der Autoren Hettfleisch aus dem Jahr 2014 habe W. Ahrens aber seine Beobachtungen nur wenige Jahre nach einer erlittenen Schädigung bei Heimkehrern aus dem Zweiten Weltkrieg gemacht, weshalb zu prüfen sei, ob dessen Erkenntnisse auch nach einem erheblich längeren Beobachtungszeitraum Bestand hätten. Die Autoren Hettfleisch wiesen darauf hin, dass jüngere Arbeiten eine höhere Relevanz hätten, da sie oft einen deutlich längeren Beobachtungszeitraum überblickten. Diese jüngeren Arbeiten stimmten aber weitgehend darin überein, dass nach vielen Jahren nach einer Beinamputation auf der anderen Seite das Arthroserisiko höher sei als in der Normalbevölkerung. Auch von dieser Ansicht abweichende medizinische Veröffentlichungen kämen zu der Auffassung, dass zumindest das Risiko für Kniearthrosen auf der nicht amputierten Seite nicht geringer sei als in der Normalbevölkerung. In Übereinstimmung mit der überwiegenden Mehrheit der Autoren sei somit davon auszugehen, dass nach einer Beinamputation auf der einen Seite das Risiko einer Kniearthrose auf der anderen Seite ansteige. Im vorliegenden Fall bestehe noch eine Besonderheit, auf die die Vorgutachter nicht eingegangen seien. Im Kernspintomogramm des rechten Kniegelenkes vom 27. Oktober 2015 hätten sich zusätzlich Zysten in der inneren und äußeren Oberschenkelrolle weit außerhalb des üblichen Belastungsbereichs beim Stehen und Gehen gezeigt. Diese Zysten befänden sich stattdessen in einem Areal, das lediglich ab einer Kniebeugung von etwa 80 bis 100° belastet werde. Der Kläger habe von unkontrollierten Bewegungsabläufen beim Aufstehen wie auch beim Hinsetzen berichtet. Diese Angaben könnten auf eine besondere Belastung dieser Knorpel-Knochenregion hinweisen. Solche Knorpel-Knochenläsionen seien nach der Literatur nicht eindeutig einem spezifischen Grund zuzuordnen. Es gebe genetische Ursachen, aber auch akute Verletzungen könnten hierzu führen. Die ungewöhnlichen Knorpel-Knochenschäden an der Oberschenkelrolle rückseitig seien nicht zu vereinbaren mit der Diagnose einer primären Gonarthrose.
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Entgegen den Ausführungen des Dr. B. sei die Oberschenkelmuskulatur links auch nicht nur relativ mäßig ausgeprägt vermindert, der Befund sei ausgeprägt. Auch seien seine Ausführungen nicht ganz nachzuvollziehen. Denn auf der einen Seite sage er, die massive Funktionsbeeinträchtigung der linken Gliedmaße führe auch zu einer deutlichen Minderbelastung des rechten Beines, weshalb es nicht zu einer sekundären überlastungsbedingten Kniearthrose kommen könne. Auf der anderen Seite bezweifle er, dass das linke Bein des Klägers seit Jahren kaum belastbar sei, dies wiederum widerspreche seiner These, wonach das rechte Bein in den letzten Jahren kaum belastet worden sei. Auch sei völlig unverständlich der Hinweis auf die seitengleiche Fußsohlenbeschwielung. Dies sei „ein Griff in die Mottenkiste der Gutachtenliteratur“. Dahinter verstecke sich der Mythos, dass man Gebrauchsminderungen von Gliedmaßen einerseits durch eine Muskelverschmächtigung und andererseits durch eine verminderte Beschwielung von Handinnenflächen oder Fußsohlen beurteilen könne. Was die Muskulatur anbelange, sei es nur in Ausnahmefällen möglich, allein aufgrund der Muskelumfänge auf die Händigkeit einer Person zu schließen. Die Muskulatur am Oberschenkel des Klägers links sei nicht deswegen im Vergleich zu rechts deutlich vermindert, weil er nur die Hälfte der Zeit mit dem rechten Bein umhergehe. Sie sei deswegen massiv verschmächtigt, weil die chronischen Entzündungen im linken Knie über vegetative Reflexe zu einer Atrophie der Muskulatur führten. Die Muskelverschmächtigung sei nicht primär Ausdruck einer verminderten Belastung, sondern Ausdruck komplexer neurologischer Regelkreise. Seit Menschen beim Gehen und Stehen Schuhe trügen, sei die Fußsohlenbeschwielung bei den meisten Menschen nur noch relativ gering ausgebildet. Prinzipiell sei durchaus Dr. B. insofern zuzustimmen, dass der Kläger degenerative Veränderungen im inneren Knieabschnitt zeige, die sich nicht spezifisch von degenerativen Veränderungen des Meniskusgewebes und des Knorpelgewebes aufgrund einer primären Kniearthrose abgrenzen ließen. Gegen eine primäre Kniearthrose sprächen aber die kernspintomographisch nachgewiesenen Knorpel-Knochenschäden auf der Rückseite der Oberschenkelrollen in Verbindung mit den Hinweisen aus der Literatur, wonach das Arthroserisiko in einem Kniegelenk nach Amputation auf der Gegenseite deutlich ansteige.
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Zur Begründung der Berufung verweist der Kläger auf die gutachterlichen Feststellungen des Dr. H., der schlüssig und nachvollziehbar die Ausführungen des Dr. K. und des Dr. B. widerlegt habe.
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Der Kläger beantragt,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 31. Oktober 2019 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14. März 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2018 zu verurteilen, unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 9. Dezember 2009 ihm ab dem 14. November 2017 eine Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von mehr als 50 vom Hundert zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die unfallbedingten Gesundheitsstörungen des Klägers seien mit einer MdE von 50 v. H. zutreffend bewertet. Das Gutachten des Dr. H. sei nicht schlüssig und nachvollziehbar. Die Gesundheitsstörungen im Bereich des rechten Kniegelenks seien nicht unfallbedingt. Insofern widersprächen die gutachterlichen Feststellungen des Dr. H. den Ausführungen des Dr. K. und des Dr. B., die die Knorpelschäden im rechten Kniegelenk als typische altersbedingte Verschleißerkrankungen beurteilt hätten. Dr. H. stütze seine Ausführungen allein auf die von ihm vorgenommene Beurteilung der Verteilung der Knorpelschäden. Er lasse die übrigen Gesichtspunkte wie z. B. das Alter des Klägers von 57 Jahren zu Beginn der Beschwerden am rechten, nicht vom Unfall betroffenen Kniegelenk, die seit dem Unfall vergangene Zeit von 35 Jahren bis zum Beginn der Beschwerden sowie die aufgrund der links bestehenden unfallbedingten Einschränkungen und dadurch grundsätzlich verminderten tatsächlichen Belastung im täglichen Leben unberücksichtigt. Es sei damit im täglichen Gebrauch insgesamt zu einer deutlich verminderten Aktivität und damit auch zu keiner vermehrten Belastung der rechten Extremität aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Beines gekommen. Die im Rahmen der Begutachtungen durch Dr. B. und Dr. K. erhobenen Befunde sprächen gegen die Annahme eines deutlich vermehrten Einsatzes des rechten Beines. Es habe keine wesentliche Muskelminderung am linken Bein festgestellt werden können, die Fußsohlenbeschwielung sei gleichseitig beschrieben worden. Dies spreche für eine weiterhin gleichmäßige Belastung beider Beine ohne Hinweis auf eine durch die Unfallfolgen links bedingte deutliche und wesentliche Überlastung des rechten Beines. Die Ausführungen des Dr. H. zur Aussagekraft von Fußsohlen- und Handinnenflächenbeschwielungen seien eine medizinische Einzelmeinung. Die von ihm zitierte Literatur decke sich nicht mit der anerkannten medizinischen Fachliteratur im Deutschland und hätte auch bislang nicht zur Änderung der herrschenden medizinischen Meinung zur Beurteilung eines Nachschadens an einem nicht von einem Unfall betroffenen Gelenk durch eine verstärkte Belastung geführt. Unabhängig hiervon führe die Berücksichtigung der zusätzlichen Einschränkungen am rechten Kniegelenk entgegen den Ausführungen des Dr. H. zu keiner Erhöhung der MdE. Dem Kläger seien durch die geringen (unfallunabhängigen) Funktionsbeeinträchtigungen am rechten Kniegelenk keine weiteren Erwerbsmöglichkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verschlossen, die eine Erhöhung der Gesamt-MdE um 10 v. H. rechtfertigten.
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Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Gerichtsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 SGG), auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.
38
Gegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 31. Oktober 2019, mit dem das SG die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) auf Aufhebung des Bescheides vom 14. März 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 15. Juni 2018 und auf Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE von mehr als 50 v. H. abgewiesen hat. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 R –, BSGE 104, 116 [124]; Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 34), ohne eine solche derjenige der Entscheidung.
39
Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 14. März 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die teilweise Aufhebung des Bescheides vom 9. Dezember 2009 und die Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE von mehr als 50 v. H. ab dem 14. November 2017. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.
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Ein Anspruch auf Neufeststellung einer Verletztenrente, vorliegend wegen einer Verschlechterung im Vergleich zu dem Ausgangsbescheid vom 9. Dezember 2009, besteht nur, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei ihrer Feststellung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist (§ 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch [SGB X]). Nach der für das gesetzliche Unfallversicherungsrecht geltenden Sondervorschrift des § 73 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) ist bei der Feststellung der MdE eine Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X nur wesentlich, wenn sich ihr Ausmaß um mehr als 5 v. H. ändert und diese Veränderung länger als drei Monate andauert. Eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist jede Änderung des für die getroffene Regelung relevanten Sachverhalts. In Betracht kommen für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung insbesondere Änderungen im Gesundheitszustand des Betroffenen. Ob eine wesentliche Änderung vorliegt, ist durch einen Vergleich zwischen den tatsächlichen Verhältnissen zur Zeit der letzten verbindlichen Rentenfeststellung und den aktuellen Verhältnissen zu ermitteln (vgl. BSG, Urteil vom 20. Dezember 2016 – B 2 U 11/15 R –, juris, Rz. 10 f. m. w. N.).
41
Anspruchsgrundlage für die Gewährung einer Verletztenrente ist § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII. Nach § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls (§§ 8, 9 SGB VII) über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 v. H. gemindert ist, Anspruch auf Rente. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die Vomhundertsätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente (§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). Die Folgen eines Versicherungsfalls sind nur zu berücksichtigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 v. H. mindern (§ 56 Abs. 1 Satz 3 SGB VII).
42
Die MdE richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Um das Vorliegen der MdE beurteilen zu können, ist zunächst zu fragen, ob das aktuelle körperliche oder geistige Leistungsvermögen beeinträchtigt ist. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob und in welchem Umfang dadurch die Arbeitsmöglichkeiten der versicherten Person auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens vermindert werden. Entscheidend ist, in welchem Ausmaß Versicherte durch die Folgen des Versicherungsfalls in ihrer Fähigkeit gehindert sind, zuvor offenstehende Arbeitsmöglichkeiten zu ergreifen (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, S. 123). Die Bemessung des Grades der MdE erfolgt als Tatsachenfeststellung des Gerichts, die dieses gemäß § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, juris, Rz. 16 m. w. N.). Die zur Bemessung der MdE in Rechtsprechung und Schrifttum herausgearbeiteten Erfahrungssätze sind dabei zu beachten. Sie sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleiche und gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und unterliegen ständigem Wandel (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2004 – B 2 U 14/03 R –, juris, Rz. 12).
43
Die Einschätzung der MdE setzt voraus, dass der jeweilige Versicherungsfall eine Beeinträchtigung des Leistungsvermögens hervorgerufen hat, entweder durch einen unfallbedingten Gesundheitserst- oder einen damit im Ursachenzusammenhang stehenden Gesundheitsfolgeschaden.
44
Die unfallversicherungsrechtliche Zurechnung setzt erstens voraus, dass die Verrichtung der versicherten Tätigkeit den Schaden, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, objektiv (mit-)verursacht hat. Für Einbußen des Verletzten, für welche die versicherte Tätigkeit keine (Wirk-)Ursache war, besteht schlechthin kein Versicherungsschutz und haben die Trägerinnen der gesetzlichen Unfallversicherung nicht einzustehen. (Wirk-)Ursachen sind nur solche Bedingungen, die erfahrungsgemäß die in Frage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführen. Insoweit ist Ausgangspunkt der Zurechnung die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, nach der schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges gilt, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele („conditio sine qua non“). Im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung muss eine versicherte Verrichtung, die im Sinne der „Conditio-Formel“ eine erforderliche Bedingung des Erfolges war, darüber hinaus in einer besonderen tatsächlichen und rechtlichen Beziehung zu diesem Erfolg stehen. Sie muss (Wirk-)Ursache des Erfolges gewesen sein, muss ihn tatsächlich mitbewirkt haben und darf nicht nur eine im Einzelfall nicht wegdenkbare zufällige Randbedingung gewesen sein.
45
Ob die versicherte Verrichtung eine (Wirk-)Ursache für die festgestellte Einwirkung und die Einwirkung eine (Wirk-)Ursache für den Gesundheitserstschaden (oder den Tod) war, ist eine rein tatsächliche Frage. Sie muss aus der nachträglichen Sicht („ex post“) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen, gegebenenfalls unter Einholung von Sachverständigengutachten, beantwortet werden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 61 ff.).
46
Eine Verrichtung ist jedes konkrete Handeln des Verletzten, das objektiv seiner Art nach von Dritten beobachtbar und subjektiv, also jedenfalls in laienhafter Sicht, zumindest auch auf die Erfüllung des Tatbestandes der jeweiligen versicherten Tätigkeit ausgerichtet ist. Als objektives Handeln des Verletzten kann es erste Ursache einer objektiven Verursachungskette sein. Diese kann über die Einwirkung auf den Körper, über Gesundheitserstschäden oder den Tod hinaus bis zu unmittelbaren oder im Sinne von § 11 SGB VII, der für die zweite Prüfungsstufe andere Zurechnungsgründe als die Wesentlichkeit regelt, mittelbaren Unfallfolgen sowie auch zur MdE reichen, derentwegen das SGB VII mit der Rente ein Leistungsrecht vorsieht (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 31).
47
Erst wenn die Verrichtung, die möglicherweise dadurch verursachte Einwirkung und der möglicherweise dadurch verursachte Erstschaden festgestellt sind, kann und darf auf der ersten Prüfungsstufe der Zurechnung, also der objektiven Verursachung, über die tatsächliche Kausalitätsbeziehung zwischen der Verrichtung und der Einwirkung mit dem richterlichen Überzeugungsgrad mindestens der Wahrscheinlichkeit entschieden werden. Es geht hierbei ausschließlich um die rein tatsächliche Frage, ob und gegebenenfalls mit welchem Mitwirkungsanteil die versicherte Verrichtung, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, eine (Wirk-)Ursache der von außen kommenden, zeitlich begrenzten Einwirkung auf den Körper des Versicherten war (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 32).
48
Zweitens muss der letztlich durch die versicherte Verrichtung mitbewirkte Schaden rechtlich auch unter Würdigung unversicherter Mitursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich der begründeten Versicherung fallenden Gefahr, eines dort versicherten Risikos, zu bewerten sein. Denn der Versicherungsschutz greift nur ein, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, gegen das die jeweils begründete Versicherung Schutz gewähren soll (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 33).
49
Wird auf der ersten Stufe die objektive (Mit-)Verursachung bejaht, indiziert dies in keiner Weise die auf der zweiten Stufe der Zurechnung rechtlich zu gebende Antwort auf die Rechtsfrage, ob die Mitverursachung der Einwirkung durch die versicherte Verrichtung unfallversicherungsrechtlich rechtserheblich, also wesentlich, war. Denn die unfallversicherungsrechtliche Wesentlichkeit der (Wirk-)Ursächlichkeit der versicherten Verrichtung für die Einwirkung muss eigenständig rechtlich nach Maßgabe des Schutzzweckes der jeweils begründeten Versicherung beurteilt werden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 34). Sie setzt rechtlich voraus, dass der Schutzbereich und der Schutzzweck der jeweiligen durch die versicherte Verrichtung begründeten Versicherung durch juristische Auslegung des Versicherungstatbestandes nach den anerkannten Auslegungsmethoden erkannt werden. Insbesondere ist festzuhalten, ob und wie weit der Versicherungstatbestand gegen Gefahren aus von ihm versicherten Tätigkeiten schützen soll (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15. Mai 2012 – B 2 U 16/11 R –, juris, Rz. 21 ff.). Nur wenn beide Zurechnungskriterien bejaht sind, erweist sich die versicherte Verrichtung als wesentliche Ursache (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, juris, Rz. 37).
50
Hinsichtlich des Beweismaßstabes gilt für die Beweiswürdigung bei der Tatsachenfeststellung, dass die Tatsachen, die solche Gesundheitsschäden erfüllen, im Grad des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der naturphilosophischen Ursachenzusammenhänge zwischen der versicherten Einwirkung und einem Gesundheitserstschaden sowie zwischen einem Gesundheitserst- und einem Gesundheitsfolgeschaden der Grad der (hinreichenden) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die Glaubhaftmachung und erst Recht nicht die bloße Möglichkeit (vgl. BSG, Urteile vom 2. April 2009 – B 2 U 9/07 R –, juris, Rz. 16 und vom 31. Januar 2012 – B 2 U 2/11 R –, juris, Rz. 17).
51
Das Bestehen einer Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens muss ausgehend von konkreten Funktionseinbußen beurteilt werden. Soweit die MdE sich nicht ausnahmsweise unmittelbar aus den Unfallfolgen erschließt, bilden festgestellte und eindeutig nach gängigen Diagnosesystemen (z. B. ICD-10, DSM-IV) konkret zu bezeichnende Krankheiten (vgl. BSG, Urteile vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –, juris, Rz. 22 und vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R –, juris, Rz. 18; Urteile des Senats vom 26. November 2015 – L 6 U 50/15 –, juris, Rz. 48 m. w. N. und vom 17. März 2016 – L 6 U 4796/13 –, juris, Rz. 37), wobei von einem normativ-funktionalen Krankheitsbegriff auszugehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2017 – B 2 U 17/15 R –, juris, Rz. 22 m. w. N.), die Tatsachengrundlage, von der ausgehend die Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Leistungsvermögens auf dem Gebiet des gesamten Erwerbslebens zu beurteilen ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, juris, Rz. 17 m. w. N.).
52
Gemessen an diesen gesetzlichen Vorgaben und der höchstrichterlichen Rechtsprechung, der der Senat folgt, hat die Beklagte es zu Recht durch Bescheid vom 14. März 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2018 abgelehnt, den Bescheid vom 9. Dezember 2009 teilweise aufzuheben und dem Kläger ab dem 14. November 2017 eine Verletztenrente nach einer MdE von mehr als 50 v. H. zu gewähren. Das SG hat die Klage demnach zu Recht abgewiesen. Wie auch das SG konnte sich der Senat nicht davon überzeugen, dass die bestehenden Unfallfolgen im linken Bein mit einer MdE von mehr als 50 v. H. zu bewerten sind oder dass weitere Unfallfolgen vorliegen, insbesondere nicht am rechten Bein, wegen denen sich eine höhere MdE ergibt.
53
Infolge des Arbeitsunfalls vom 21. November 1980 leidet der Kläger am linken Bein unter den von der Beklagten durch Bescheid vom 9. Dezember 2009 bindenden (§ 77 SGG) festgestellten Unfallfolgen Bewegungseinschränkungen in den Bereichen des linken Hüft-, Knie- und Sprunggelenks sowie eine höhergradige Teilschädigung des Nervus peroneus links mit Fuß- und Zehenheberlähmung nach Implantation einer regelrecht einliegenden geführten zementierten kompletten Knieprothese links mit Entnahme der Kniescheibe und mit der Notwendigkeit des ständigen Tragens einer Knieprothese links mit Verkürzung der Gehstrecke auf 500 Meter. Zusätzlich besteht ein chronisches regionales Schmerzsyndrom des linken Beines mit beträchtlicher Funktionsbehinderung des linken Beines sowie eine Anpassungsstörung bei anhaltender stationärer Behandlungsbedürftigkeit der Unfallfolgen bei Z. n. mehrfachen operativen Eingriffen im Bereich des linken Kniegelenks und zwischenzeitlich durchgeführtem Kniegelenksprothesenwechsel.
54
Zur Überzeugung des Senats bestehen im Bereich des linken Beines keine weiteren Unfallfolgen, die die Beklagte bislang nicht als Unfallfolgen festgestellt hat. Auch sind die Unfallfolgen nicht mit einer höheren MdE als 50 v. H. zu bewerten. Der Senat stützt sich insoweit auf die gutachterlichen Feststellungen des Dr. B. und auf die im Verwaltungsverfahren erstellen Sachverständigengutachten des Prof. Dr. S. und des Dr. K., die er im Wege des Urkundsbeweises (§ 118 Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]), verwertet. In Übereinstimmung mit der unfallversicherungsrechtlichen Literatur (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, a. a. O., S. 253 und 685) haben diese zutreffend die auf neurologischem und orthopädischem Fachgebiet bestehenden Unfallfolgen mit einer MdE von jeweils 30 v. H. bewertet. Hieraus ist eine Gesamt-MdE von 50 v. H. zu bilden. Auch Dr. H. hat in dem von ihm nach § 109 SGG erstellten Sachverständigengutachten insofern keine abweichenden Befunde erhoben oder eine höhere Bewertung der diesbezüglichen MdE vorgeschlagen.
55
Weitere Unfallfolgen bestehen zur Überzeugung des Senats weder an der Wirbelsäule noch im Bereich des rechten Beines.
56
Der Kläger leidet an der Wirbelsäule, wie der Senat dem Gutachten des Dr. K. entnimmt, an einem Zervikalsyndrom bei Osteochondrose und Spondylarthrose der HWS, an einem Lumbalsyndrom bei Osteochondrose und Spondylarthrose der LWS und an einer leichten linkskonvexen skoliotischen Wirbelsäulenfehlstellung. Gegen die Anerkennung von Überlastungsschäden an der der Wirbelsäule spricht, wie Dr. K. für den Senat schlüssig und nachvollziehbar ausgeführt hat, dass bei einem Sekundärschaden infolge einer ausgeprägteren Beinlängendifferenz nach einem gewissen Mindestzeitraum von fünf bis fünfzehn Jahren eine fixierte Skoliose bestehen muss, die beim Kläger nicht vorliegt. Darüber hinaus stützt sich der Senat auf die gutachterlichen Ausführungen des Dr. B., wonach relevante Sekundärfolgen einer Beinlängendifferenz erst ab einer Beinverkürzung von mehr als 2,5 cm zu erwarten sind. Die minimale beim Kläger vorliegende Beinlängendifferenz ist deshalb nicht geeignet, eine unfallbedingte Fehlhaltung der LWS und die deswegen behaupteten Beschwerden zu erklären. Die Ausführungen des Dr. B. werden gestützt durch die für die Bewertung des Grades der Behinderung (GdB) maßgebliche Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung - VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412) und der auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grund-sätze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ (VG). Denn nach den VG, Teil B, Nr. 18.14 ist eine Beinverkürzung bis 2,5 cm mit einem GdB von 0 zu bewerten und führt demnach nicht zu wesentlichen funktionellen Einschränkungen. Schließlich ist auch das Verteilungsmuster der degenerativen Veränderungen der LWS nicht kompatibel mit jenem, welches bei einer höhergradigen unfallbedingten einseitigen Beinverkürzung zu erwarten ist. Auch aus den im Weiteren vorliegenden Unterlagen oder ärztlichen Meinungsäußerungen ergeben sich keine Hinweise für eine unfallbedingte Verursachung der Gesundheitsstörungen an der Wirbelsäule.
57
Die am rechten Bein bestehenden Gesundheitsstörungen sind zur Überzeugung des Senats ebenso nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch den Arbeitsunfall vom 21. November 1980 verursacht. Insoweit liegt, wie der Senat dem Gutachten des Dr. B. entnimmt, ein Z. n. Implantation einer zementierten unicondylären Schlittenprothese am Kniegelenk bei degenerativer medialer Meniskopathie und medial betonter Gonarthrose vor. Diese Gesundheitsstörungen sind nicht als sogenannter Überlastungsschaden Folge des Arbeitsunfalls vom 21. November 1980. Sie sind nicht aus einer durch den unfallbedingten geminderten Gebrauch des linken Beines resultierenden Überlastung des rechten Beines entstanden. Der Senat stützt sich insofern auf die gutachterlichen Ausführungen des Dr. B. und des Dr. K., die in Übereinstimmung mit der herrschenden unfallversicherungsrechtlichen Literatur (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, a. a. O., S. 728) einen ursächlichen Zusammenhang abgelehnt haben. Die Ausführungen des Sachverständigen Dr. H., wonach der Arbeitsunfall vom 21. November 1980 in unfallversicherungsrechtlich-wesentlicher Weise die Gesundheitsstörungen im rechten Bein verursacht haben soll, haben den Senat nicht überzeugt.
58
Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R – juris, Rz. 17). Im Bereich des Sozialen Entschädigungsrechts hat der Senat bereits entschieden (vgl. Senatsurteile vom 29. April 2014 – L 6 VK 934/12 –, juris, Rz. 32 und vom 3. August 2017 – L 6 VK 3713/16 –, juris, Rz. 33), dass selbst bei einseitig Beinamputierten Überlastungsschäden an der unversehrten paarigen Extremität grundsätzlich nicht entstehen können. Hiervon geht die nach wie vor herrschende wissenschaftliche Lehrmeinung aus und hält die Annahme von Schäden an unversehrten Gliedmaßen infolge einer Amputation allenfalls dann für möglich, wenn die Amputation zu einer lang dauernden und sehr ausgeprägten Fehlbelastung geführt hat, wie es beispielsweise bei Beinamputierten bei der Unmöglichkeit, eine Prothese zu tragen, oder bei einer prothetisch nicht ausgleichbaren Hüftkontraktur der Fall sein kann. In Untersuchungen wurden bei Amputierten im Gegenteil weniger Arthrosen (15 bis 20 v. H.) am unverletzten Bein (Hüft-, Knie- und Fußgelenk) als bei Nichtamputierten gefunden. Dies liegt daran, dass der Amputierte nur etwa ein Drittel (Oberschenkel) bzw. die Hälfte (Unterschenkel) der Zeit eines Gesunden geht und steht. Da zudem das Gewicht des Kunstbeines geringer ist als das des natürlichen Beines, hätten sich die Arthrosen auch ohne Amputation entwickelt. Die Anerkennung von Arthrosen als Folgeschaden einer Amputation kommt deshalb in aller Regel nicht in Betracht. Ausnahmen ergeben sich lediglich beim Nachweis, dass über viele Jahre aufgrund schlechter prothetischer Versorgung eine erhebliche Fehlbelastung vorgelegen hat und das Degenerationsmuster biomechanisch zu dieser Fehlbelastung passt.
59
Diese Argumentation kann zur Überzeugung des Senats in den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung übertragen werden (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 13. Juli 2004 – L 18 U 302/01 –, juris, Rz. 24 ff.). Unerheblich ist es nach Ansicht des Senats auch, dass das linke Bein des Klägers nicht amputiert, sondern infolge des Arbeitsunfalls nur in seiner Funktionalität schwer eingeschränkt ist.
60
Dr. H., der im Gegensatz zu Dr. B. und Dr. K. von einem Zurechnungszusammenhang zwischen dem Arbeitsunfall und den im rechten Bein bestehenden Gesundheitsstörungen ausgeht, vertritt insofern eine Einzelmeinung, der sich der Senat nicht anzuschließen vermochte. Auch wenn er weitere Literaturstellen nennt, die seine Ausführungen stützen, vertritt er einen medizinischen Standpunkt, der nicht der herrschenden Meinung entspricht.
61
Unabhängig von der Frage, ob die Ausführungen des Dr. H. grundsätzliche der herrschenden Meinung entsprechen, setzt sich der Sachverständige nicht mit den augenscheinlichen konkurrierenden Ursachen auseinander, die für die Gesundheitsstörungen des rechten Beines ursächlich sein könnten. So berücksichtigt er insbesondere nicht das Alter des Klägers und den seit dem Arbeitsunfall verstrichenen Zeitraum von zwischenzeitlich mehr als 35 Jahren. Soweit Dr. H. auf die aus dem Kernspintomogramm des rechten Kniegelenkes vom 27. Oktober 2015 ersichtlichen Zysten in der inneren und äußeren Oberschenkelrolle, auf die die bisherigen Gutachter nicht eingegangen seien, als Argument für einen Ursachenzusammenhang hinweist, sind diese Ausführungen nicht zielführend, nämlich in sich widersprüchlich, da er wenig später selbst darlegt, dass für die beim Kläger bestehenden Knorpel-Knochenläsionen zwar eine fehlerhafte Belastung, durchaus aber auch eine genetische und damit unfallunabhängige Ursache in Betracht kommen kann.
62
Gegen die Überzeugungskraft seiner Darlegungen spricht darüber hinaus, dass sich Dr. H. nicht ansatzweise mit der Argumentation des Vorgutachters Dr. B. auseinandersetzt, wonach eine typische degenerative mediale Meniscopathie am rechten Kniegelenk vorliegt und der diesbezügliche MRT-Befund sich nicht von entsprechenden degenerativen Meniskusschäden der Durchschnittsbevölkerung abhebt. Gerade die Tatsache, dass in einem größeren Bereich des Hinterhorns und der Pars media eine intramensicale Degeneration vorliegt, welche dann zu eine horizontalen (longitudinalen) Rissbildung führt, ist ein vergleichsweises sicheres Kriterium für das Vorliegen einer schicksalhaften degenerativ bedingten medialen Meniscopathie. Ebenso steht das Ausprägungs- und Verteilungsmuster der Knorpelschäden hierzu in Konkordanz, so dass sowohl die Meniscopathie als auch die Chondropathie als typische degenerative Veränderungen zu werten sind. Dieses hebt sich nicht vom typischerweise zu erwartenden Verteilungs- und Ausprägungsmuster einer entsprechenden degenerativen Gelenkschädigung bei Probanden ohne gegenseitige Beinverletzungen ab.
63
Auch vermögen den Senat die Einwände des Dr. H. gegen die mangelnde Logik der Feststellungen des Dr. B. nicht zu überzeugen. Der Senat hält es für nachvollziehbar, dass aufgrund einer Schädigung des linken Beines dieses Bein geschont wird, indem die zu Fuß zurückgelegte Wegstrecke reduziert wird. Somit tritt zwangsläufig auch eine Schonung des rechten Beines ein. Wenn die Funktionsbehinderung im linken Bein weniger stark ausgeprägt ist, wird im Normalfall eine größere Wegstrecke zu Fuß zurückgelegt werden, bei der wegen der geringeren Schädigung des linken Beines das rechte Bein auch nicht vermehrt in Anspruch genommen wird. Inwiefern diese Ausführungen des Dr. B. unlogisch sein sollen, erschließt sich dem Senat nicht.
64
Letztlich wertet der Senat auch die Einwände des Dr. H. gegen die Berücksichtigung der Umfangsminderung von Gliedmaßen oder von Fußsohlenbeschwielungen, die er als „Griff in die Mottenkiste der Gutachtensliteratur“ bezeichnet, als wissenschaftliche Einzelmeinung des Dr. H.. Soweit er im Gegensatz zu Dr. B. nunmehr eine vermehrte Muskelminderung am linken Oberschenkel des Klägers festgestellt haben will, ergibt sich allein hieraus für den Senat kein zwingender Grund für eine abweichende Bewertung.
65
Ohne dass es entscheidungserheblich darauf ankommt, würde sich selbst bei der unterstellten Unfallursächlichkeit der Gesundheitsstörungen am rechten Bein die Gesamt-MdE nicht, wie von Dr. H. vorgeschlagen, um 10 v. H. erhöhen. Denn die von ihm erhobenen Bewegungsmaße von Streckung/Beugung 120-5-0°, die zwar etwas schlechter als die des Dr. B. von Streckung/Beugung 135-5-0° sind, rechtfertigen nach der unfallversicherungsrechtlichen Literatur keine MdE von mehr als 10 v. H. (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, a. a. O., S. 685), die sich erhöhend auf die Gesamt-MdE auswirkt.
66
Nach alldem war die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
67
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
68
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§§ 8, 9 SGB VII
§§ 415 ff. Zivilprozessordnung
§ 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 109 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 SGG
§ 95 SGG
§ 11 SGB VII
§ 77 SGG
§ 109 SGG
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 1 und 4 SGG
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 73 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch
§ 48 Abs. 1 SGB X
§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII
§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII
§ 56 Abs. 1 Satz 3 SGB VII
§ 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII
§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 118 Abs. 1 SGG
§ 35 Abs. 1 BVG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 104, 116
B 6 KA 34/08 R
B 2 U 11/15 R
B 2 U 5/10 R
B 2 U 14/03 R
B 2 U 9/11 R
B 2 U 16/11 R
B 2 U 9/07 R
B 2 U 2/11 R
B 2 U 1/05 R
B 2 U 31/11 R
L 6 U 50/15
L 6 U 4796/13
B 2 U 17/15 R
L 6 VK 934/12
L 6 VK 3713/16
L 18 U 302/01