Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-12-15, Aktenzeichen 9 S 482/07

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14. April 2005 - 3 K 1361/03 - wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
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Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin.
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Sie betreibt die seit dem 01.07.1993 bestehende M...-Klinik ... ... im Schwarzwald-Baar-Kreis. Der Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg (zugelassene Krankenhäuser -fortgeschriebener Stand zum 1. Januar 2009-) weist für den Schwarzwald-Baar-Kreis in psychotherapeutischer Medizin 86 Betten aus. Die Klägerin wird in dem Plan als „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ geführt und im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin sowohl im Ist- als auch im Sollbestand mit 42 Betten genannt. Hinsichtlich dieser Betten besteht ein Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Daneben verfügt die Klägerin über eine Vorsorge- und Rehabilitationsabteilung mit 60 Betten im Rahmen eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V.
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Ihren am 27.06.2000 gestellten Antrag auf Feststellung der Aufnahme der Klinik mit 82 Krankenhausbetten in den Krankenhausplan im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 11.03.2004 ab. Aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption erhöhe sich zwar der Bettenbedarf in der psychotherapeutischen Medizin landesweit von 1.030 auf 1.507. In der hier maßgeblichen Planungsregion Schwarzwald-Baar-Kreis seien der Bedarfsermittlung 486.945 Einwohner zugrunde zu legen, davon 383.975 über 18 Jahre, sodass sich letztlich unter Ansatz der Inzidenz (2,4 %), der Behandlungsbedürftigkeit (14,1 %), der dafür motivierbaren Personen (31 %) und einer Verweildauer von 40 Tagen bei einem Bettennutzungsgrad von 90 % und einem Anteil von 12,5 % für chronisch Kranke ein rechnerisches Soll von 56 Betten ergebe. Einschließlich der Klägerin würden von 4 Krankenhäusern insgesamt 168 Planbetten beantragt. Bei der danach zu treffenden Auswahlentscheidung könne die Klägerin keine Aufnahme in den Plan finden. Dies wurde im Bescheid im Einzelnen begründet.
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Auf die dagegen erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses mit 82 Betten im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin in den Krankenhausplan des Landes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die Verpflichtungsklage sei zulässig und aus dem im Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Krankenhausplan sei nicht zu beanstanden, soweit für die Inzidenz (die Neuerkrankung) von einem Wert von 2,4 % für den hier maßgeblichen ländlichen Raum hinsichtlich des Bedarfs an stationärer Behandlung und von einer Quote von 14,1 % und einem Anteil von 31,5 % dafür auch motivierbarer Patienten ausgegangen werde. Auch die in Ansatz gebrachte Quote der Rezidivität (Rate der Rückfallerkrankungen) von 12,5 % sei nicht fehlerhaft. Nicht zu beanstanden sei ferner, dass bei der Bevölkerungszahl nur die über 18-jährigen, nicht aber Kinder und Jugendliche berücksichtigt worden seien. Ebenso wenig habe bei der Bedarfsermittlung in Betracht gezogen werden müssen, dass ein Teil der akut stationären Krankenhausbehandlungen im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin nicht in Krankenhäusern, sondern in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erbracht würde. Nach der der Bedarfsermittlung zugrunde liegenden Burton-Hill-Formel gingen sämtliche Krankenhausfälle in der Quote für die Inzidenz bzw. die Rezidivität auf. Entgegen der Ansicht der Klägerin habe keine besondere Bedarfsplanung für die muttersprachliche Behandlung von türkisch, kurdisch und serbokroatisch sprechenden Personen vorgenommen werden müssen, da diese Gruppe keinem besonderen Versorgungsgebiet unterfalle.
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Fehlerhaft sei aber die Berechnung des Bettenbedarfs auf der Grundlage einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen. Die tatsächliche Verweildauer habe 49,4 Tage betragen, sodass die Bedarfsfeststellung unzureichend gewesen sei und deshalb gesondert festgestellt werden müsse. Auf dieser neuen Grundlage müsse über den Antrag auf Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan erneut entschieden werden.
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Dem rechtzeitig gestellten Berufungszulassungsantrag hat der Senat mit Beschluss vom 22.02.2007 entsprochen mit der Begründung, es sei ernstlich zweifelhaft, ob der Klägerin nicht ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 42 Betten zustehe, nämlich der Bettenzahl, mit der ein Versorgungsvertrag mit den Kostenträgern besteht.
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Mit der rechtzeitig begründeten Berufung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen und führt insbesondere aus: Die Bedarfsannahme hinsichtlich der Inzidenz von 2,4 % für den ländlichen Raum, die Bedarfsquote für stationäre Behandlung in Höhe von 14,1 % und der angenommene Anteil von 31,5 % motivierbarer Patienten entbehrten einer hinreichenden Tatsachengrundlage. Nach dem sogenannten „Janssen-Gutachten“ liege die Fallinzidenz bei 3,7 % pro Jahr. Die Rezidiven müssten nach der von Schultz/Koch vorgelegten Expertise „Zur stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland“ auf 25 % geschätzt werden.
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Im Übrigen leide die Bedarfsanalyse der Beklagten daran, dass sie nicht zwischen voll- und teilstationären Betten unterscheide, sondern diese vielmehr 1 : 1 umrechne bzw. diese Umrechnung den einzelnen Krankenhausträgern überlasse. Hierin liege, wie der Prozessbevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung ausführt, bereits ein methodischer Fehler der Bedarfsermittlung und nicht nur, aber auch, ein Vollzugsdefizit bei der Umsetzung der Krankenhausplanung.
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Schließlich habe sie einen Anspruch auf Aufnahme von zumindest 42 Betten in den Krankenhausplan, da insoweit ein Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V abgeschlossen worden sei. Die Ermittlung des Versorgungsbedarfs beim Abschluss eines Versorgungsvertrages unterscheide sich in nichts von demjenigen bei der Aufstellung des Krankenhausplans. Hinzu trete das Erfordernis der behördlichen Genehmigung der Versorgungsverträge, die eine Kongruenz zwischen den Versorgungssystemen Plankrankenhaus einerseits und Vertragskrankenhaus andererseits sicherstelle. Selbst wenn nicht zwangsläufig aus dem Abschluss eines Versorgungsvertrages ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan folge, so sei ersterer jedenfalls ein Indiz für die Bedarfsnotwendigkeit des Krankenhauses.
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Letztlich sei die Auswahlentscheidung des Beklagten fehlerhaft. Es könne nicht angehen, dass angesichts der beträchtlichen Steigerung der Bettenzahl in der psychotherapeutischen Medizin von ehedem 1030 auf nunmehr nach den neuesten Berechnungen über 1600 freie Krankenhausträger keine Berücksichtigung im Krankenhausplan fänden, sondern die zusätzlichen Betten durch Umwidmung vorhandener Kapazitäten in Plankrankenhäusern, namentlich solchen der Kommunen und der Landkreise, geschaffen würden. Dies verstoße zudem gegen die Pflicht, die Vielfalt der Krankenhausträger zu gewährleisten, also auch freigemeinnützige und private Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14. April 2005 - 3 K 1361/03 - zu ändern und das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides des Regierungspräsidiums Freiburg vom 11. März 2004 zu verpflichten, festzustellen, dass die Klägerin mit 82 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist.
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Das beklagte Land beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Es zieht die Erforderlichkeit neuer Feststellungen über die Verweildauer nicht in Zweifel und geht - inzwischen aufgrund einer Verweildauer von 45 Tagen - von einem Bettensoll von 1695 aus. Im Übrigen erachtet der Beklagte die Eingabegrößen für die Bedarfsermittlung, wie sie auch das Verwaltungsgericht bestätigt hat, für zutreffend. Aus dem Abschluss eines Versorgungsvertrages könne kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan folgen. Dies ergebe sich bereits aus gesetzessystematischen Gründen, aus dem unterschiedlichen Kreis des zu berücksichtigenden Patientenaufkommens und dem andersartig gestalteten Auswahlermessen. Auch müsse gesehen werden, dass eine Vielzahl der bestehenden Versorgungsverträge übergeleitete Vereinbarungen nach der Reichsversicherungsordnung seien, sodass auch eine Rechtsprüfung durch den Beklagten im Rahmen des Genehmigungsverfahrens eines Versorgungsvertrages nicht stattgefunden habe.
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Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Beklagten und des Verwaltungsgerichts sowie diejenigen im Verfahren 9 S 720/09 vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf diese Akten und die in diesen beiden Verfahren gewechselten Schriftsätze der Beteiligten verwiesen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
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Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung (vgl. zur Beschwer der Klägerin durch ein Bescheidungsurteil: VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 10.01.2003 - 4 S 2432/02 -, IÖD 2003, 57 m.w.N.) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verpflichtung der Beklagten zur Feststellung der Aufnahme ihrer M...-Klinik in den Krankenhausplan mit 82 oder auch weniger Betten der Fachrichtung „psychotherapeutische Medizin“.
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Das Klagebegehren beurteilt sich nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG -) vom 17.03.2009 (BGBl. I S. 534). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Der Krankenhausplan ist ein Rahmenplan, der die Ziele der Krankenhausplanung festlegt, die bedarfsgerechten Krankenhäuser mit ihren Betriebsstätten nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung unter Beachtung der Ziele und Grundsätze der Raumordnung ausweist sowie Einzelfestsetzungen für jedes Krankenhaus nach den Fachgebieten und der Gesamtzahl der Planbetten enthält (vgl. § 6 LKHG). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zuletzt Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung seiner Aufnahme in den Krankenhausplan durch das hierfür zuständige Regierungspräsidium verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als „Plankrankenhaus“.
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Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch zweiter Stufe; BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 [97 ff.]; vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 [50 ff.]). Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209 [228]; vgl. auch BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977) hat sich der Senat angeschlossen (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).
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Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Es besteht indes kein Aufnahmeanspruch erster Stufe, da sich nicht feststellen lässt, dass im Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in der Planungsregion Schwarzwald-Baar-Heuberg eine Unterversorgung mit vollstationären Betten vorliegt, die allein von der Klägerin beansprucht wird. Dies ergibt sich aus Folgendem:
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Die Fortschreibung des Krankenhausplanes 2000 vom 19.05.2008, die im Staatsanzeiger vom 09.06.2008 bekannt gemacht wurde (vgl. zur letzten tatrichterlichen Entscheidung als maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung der Sach- und Rechtslage: BVerwG, Urteil vom 25.03.1993 - 3 C 69/90 -, DVBl. 1993, 1218), weist bei der Standortplanung psychotherapeutischer Medizin 12 Regionen aus. Das Krankenhaus der Klägerin liegt in der Region Schwarzwald-Baar-Heuberg mit den Landkreisen Rottweil, Schwarzwald-Baar und Tuttlingen (vgl. § 31 Abs. 1 Nr. 7 LplG). Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn der Bedarfsanalyse zunächst die Einwohnerzahl der mit Krankenhausleistungen zu versorgenden Region zugrunde gelegt wird. Wiewohl die Krankenhausplanung kein Planungsinstrument im engeren Sinne ist, so hat sie und damit auch die Bedarfsanalyse die Ziele und Grundsätze der Raumordnung zu beachten (§ 6 Abs. 1 Satz 3 LKHG). Demnach dürfen die im Landesplanungsgesetz ausgewiesenen Regionen hinsichtlich der Bevölkerungszahl der Krankenhausbedarfsanalyse zugrunde gelegt werden. Dies schließt nicht aus, dass auch überregionale Versorgungen oder Versorgungsdefizite zu berücksichtigen sind. Die besondere Attraktivität eines Krankenhauses - die Klägerin behauptet dies hinsichtlich der von ihr betreuten Patienten mit Migrationshintergrund - hat bei der Bemessung der Bevölkerungszahl als solcher außer Betracht zu bleiben.
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Die in dem Bescheid des Beklagten zugrunde gelegte Einwohnerzahl von 486.945, die gegebenenfalls durch die inzwischen eingetretene Entwicklung korrigiert werden müsste, ist deshalb nicht zu beanstanden; ebenso wenig, dass hiervon nur der über 18 Jahre alte Personenkreis (383.975) erfasst wird. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, dass psychosomatische Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zuzuordnen sind. Nach der Neufassung der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 15.03.2006 (dort: Nr. 14) umfasst das Gebiet der Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei psychischen, psychosomatischen, entwicklungsbedingten und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffälligkeiten im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter und bei Heranwachsenden auch unter Beachtung ihrer Einbindung in das familiäre und soziale Lebensumfeld. Damit wird für die unter 18-jährigen das gesamte auch von der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (Weiterbildungsordnung Nr. 27) umfasste Gebiet der Erkennung, psychotherapeutischen Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind, abgedeckt. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Krankenhausplanung bei der Zuordnung von Planbetten sich an den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung orientiert (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 5 LKHG). Deshalb ist das beklagte Land auch nicht verpflichtet, eine besondere spezifische Bedarfsplanung für die muttersprachliche Behandlung von türkisch, kurdisch oder serbokroatisch sprechenden Menschen vorzunehmen. Die Behandlung fremdsprachlicher Patienten tritt in allen Versorgungs- und Fachgebieten auf. Eine besondere Zuordnung zu einzelnen Fachgebieten oder Regionen ist deshalb nicht geboten. Die im Übrigen bei der Bedarfs-analyse in Ansatz gebrachten Parameter geben - mit Ausnahme der Verweil-dauer - keinen Grund zur Beanstandung.
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Die Annahme einer Inzidenz (Neuerkrankungen) von 2,4 % der über 18 Jahre alten Bevölkerung im ländlichen Raum lässt keinen Bewertungs- oder Prognosefehler erkennen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (- 9 S 1556/01 -, NVwZ-RR 2002, 847) darauf hingewiesen, dass der von der Klägerin für zutreffend erachtete Wert von 3,7 % methodisch zweifelhaft ist, da, wie das Gutachten selbst aufzeigt, ihm die sogenannte „Mannheimer Studie“ zugrunde liegt, die sich auf großstädtische Verhältnisse und zusätzlich auf den über 25-jährigen Bevölkerungsanteil bezieht. Für den ländlichen Raum unter Einschluss der 18- bis 25-jährigen Bevölkerung ist mangels konkreter belastbarer landesweiter oder regionsweise erfolgter Erhebungen eine Inzidenzquote von 2,4 % für den ländlichen Raum nicht fehlerhaft (vgl. auch Senatsbeschluss vom 12.07.2005 - 9 S 240/05 -). Entsprechendes gilt für die Bedarfsquote für stationäre Behandlung in Höhe von 14,1 % und den Anteil von 31,5 % motivierbarer Patienten. Die in Ansatz gebrachte Quote der Rezidivität (Rückfallerkrankungen) von 12,5 % ist fehlerfrei. Selbst die von der Klägerin für ihre Annahme eines Prozentsatzes von 25 in Anspruch genommene Expertise von Schulz/Koch „Zur stationären psychosomatisch/psychotherapeutischen Versorgung in Norddeutschland“ sagt nichts anderes. Dort wird ausgeführt, dass der Anteil von wiedererkrankten Patienten, die eine erneute stationäre psychotherapeutische Krankenhausbehandlung (Akutsystem) im Zeitraum von zwei Jahren nach Entlassung aus der Primärbehandlung benötigt, auf 25 % geschätzt wird. „Berücksichtigt man dies in den Bedarfsschätzwerten, so erhöhen sich die Bettenzahlen jährlich um 12,5 %“ (VG-Akte 3 K 1361/03, AS 305).
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Ob im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin teilstationäre Betten im Krankenhausplan ausgewiesen werden müssen, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Klägerin betonte insbesondere in der mündlichen Verhandlung, zahlreiche vollstationäre Betten in Plankrankenhäusern im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin würden nur zeitweise bzw. teilweise und damit im teilstationären Betrieb genutzt. Insoweit liege eine Fehlausweisung im Krankenhausplan vor, weil die entsprechenden Betten nicht plangemäß genutzt würden. Selbst wenn dies zuträfe, könnte es nicht der Klage zum Erfolg verhelfen. Denn dieser hängt davon ab, dass ein aktueller Bettenfehlbestand auf der Grundlage einer ordnungsgemäßen Bedarfsermittlung festgestellt wird. Ist aber der Bedarf für alle stationär zu behandelnden Krankheitsfälle bezogen auf vollstationäre Betten ordnungsgemäß errechnet, so kann es keinen Bettenfehlbestand geben, auch wenn diese nicht voll genutzt würden. Die Ausweisung teilstationärer Betten käme daher nur in Betracht, wenn ein dafür bestehender Bedarf über die festgestellte Bettenzahl hinaus besteht. Dies hat die Klägerin nicht behauptet und sich auch nicht um entsprechende Betten beworben. Träfe dagegen ihre Ansicht zu, so müsste die Zahl der vollstationären Betten reduziert werden. Dass dies ihrem Klageerfolg entgegenstünde, versteht sich von selbst.
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Fehlerhaft ist dagegen die Bedarfsanalyse, soweit von einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen ausgegangen wird. Dies hat das Verwaltungsgericht in seinem insoweit rechtskräftigen Urteil entschieden und deshalb den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet.
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Nunmehr geht der Beklagte in der Fortschreibung des Krankenhausplanes vom 19.05.2008 in der Anlage zur Umsetzung der Standortplanung für die psychotherapeutische Medizin/Psychosomatik von einer Verweildauer von 45 Tagen aus. Dies hält sich im Rahmen der festgestellten unterschiedlichen Annahmen hinsichtlich der Dauer der Behandlungsbedürftigkeit, wie sie das Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil eingehend dargelegt hat, und bedarf darüber hinaus keiner weiteren Aufklärung, da insoweit der Senat nach dem Vortrag der Klägerin nicht erkennt, dass der Beklagte in dem ihm eingeräumten Einschätzungsspielraum innerhalb der zur Verfügung stehenden Erhebungsdaten und den sich ergebenden Verweildauern eine fehlerhafte Prognose getroffen hätte. Es ergibt sich für die Region Schwarzwald-Baar-Kreis ein rechnerisches Betten-Soll von 63, während die Klägerin und ihre Mitkonkurrenten insgesamt 168 Betten geltend machen, sodass ein Defizit, um das sich ausschließlich die Klägerin bewirbt und ihr deshalb zuzuteilen wäre, nicht besteht.
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Die Klägerin hat auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Krankenhausplan, weil es in diesem bereits formell enthalten ist.
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Richtig ist, dass die Klägerin im fortgeschriebenen Krankenhausplan 2000 zum 01.01.2009 auf dem Krankenhauseinzelplan (S. 229 des Krankenhausplans) sowohl im Ist- wie auch im Soll-Bestand im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin mit 42 Betten ausgewiesen ist. Ungeachtet der Beantwortung der Frage, ob die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ihm per se - das heißt ohne Erlass eines entsprechenden Bescheides - die Eigenschaft als Plankrankenhaus in Bezug auf die im Plan angegebenen Betten vermittelt, ist dies jedenfalls dann ausgeschlossen, wenn klargestellt wird, dass dies nicht der Fall ist. So liegt es hier. In dem entsprechenden Einzelblatt des Krankenhausplanes wird als Status des Krankenhauses der Klägerin vermerkt: „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ und unter der Leistungsstufe: „Vertragskrankenhaus, keine Zuordnung“. Damit ist klargestellt, dass es sich insoweit lediglich um eine - wie der Beklagte zu Recht betont - nachrichtliche Übernahme in den Krankenhausplan handelt (vgl. § 5 Abs. 1 S. 3 LKHG).
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Der von der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen geschlossene Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V) begründet als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies folgt bereits aus der Struktur der die Krankenhausplanung des Landes bestimmenden gesetzlichen Regelungen. Nach § 6 Abs. 1 KHG stellen die Länder zur Verwirklichung der in § 1 dieses Gesetzes genannten Ziele - u. a. die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen - Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf (§ 6 Abs. 3 KHG). Diese in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhäuser haben nach Maßgabe der §§ 8 ff. KHG Anspruch auf finanzielle Förderung. Dem entsprechend beschränkt das Landeskrankenhausgesetz seinen Geltungsbereich (grundsätzlich) auf alle Krankenhäuser, die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz öffentlich gefördert werden (§ 2 Abs. 1 KHG). Damit schließt sich der Kreis, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan die Förderung bestimmt und nur die Krankenhäuser gefördert werden dürfen, die aufgenommen wurden. Diese unterliegen der in § 28 LHG statuierten Versorgungspflicht, die gegenüber jedem einer stationären Versorgung Bedürftigen besteht.
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Die gesetzliche Krankenversicherung hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern (§ 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V), wozu eine (erforderliche) notwendige Krankenhausbehandlung gehört (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Die Krankenkassen dürfen diese Krankenhausbehandlung nur in Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes (§ 108 Nr. 1 SGB V), in Plankrankenhäusern - also Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (§ 108 Nr. 2 SGB V) - oder in Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (§ 108 Nr. 3 SGB V), erbringen lassen. Aus diesen gesetzlichen Regelungen folgt, dass - während das Landeskrankenhausgesetz lediglich sog. Plankrankenhäuser regelt - die Bestimmung in § 108 SGB V weitere - zusätzliche - Krankenhäuser in die Kostenerstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen und auch in eine Leistungserbringungspflicht der Krankenhäuser (§ 109 Abs. 4 Nr. 2 SGB V) einbezieht. Mit der von der Klägerin angenommenen Zwangsläufigkeit der Aufnahme eines sog. Vertragskrankenhauses in den Krankenhausplan verlöre die Bestimmung in § 108 Nr. 3 SGB V ihren eigenständigen Regelungsgehalt. Dieser besteht neben anderem auch darin, dass, obwohl die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss eines Versorgungsvertrages gilt (§ 109 Abs. 1 Satz 2 2. Alternative SGB V), die Vertragsparteien planmodifizierende Versorgungsverträge schließen können (§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V), also eine geringere Bettenzahl ihren Versorgungsleistungen zugrunde legen dürfen und darüber hinaus - unter bestimmten Umständen - auch planausfüllende Verträge vorgesehen sind (§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V). All dies bestätigt die Selbständigkeit von Versorgungsverträgen gegenüber der Aufnahme in den Krankenhausplan. Hieran ändert nichts, dass die Versorgungsverträge der Genehmigung der nach Landesrecht zuständigen Behörde bedürfen.
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Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (jetzt „den Ersatzkassen“, § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V n.F.) gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Er darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus erstens nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder zweitens für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V). Wirksam wird ein solcher Vertrag mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde (§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V), wobei die Kriterien, nach denen die Genehmigung zu erteilen oder zu versagen ist, in der gesetzlichen Regelung nicht ausdrücklich bestimmt sind. Zu prüfen haben wird die Genehmigungsbehörde, ob die Tatbestände vorliegen, unter denen ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden darf. Die Auswahlentscheidung unter mehreren Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag abschließen möchten, dürfte dagegen weitgehend der behördlichen Kontrolle entzogen sein (vgl. Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, S. 99/100 Rn. 94). Obwohl demnach die zuständige Behörde die Genehmigung eines Versorgungsvertrages abzulehnen hat, wenn die Ausschlussgründe für den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V vorliegen, folgt aus einer gleichwohl erteilten Genehmigung lediglich die Wirksamkeit des geschlossenen Versorgungsvertrages. Eine Bindungswirkung der Genehmigung dahin, dass sie zugleich die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan beinhaltet, sieht das Gesetz nicht vor.
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Aber auch eine Tatbestandswirkung dergestalt, dass bei der Genehmigung eines Versorgungsvertrages entsprechend den Vorgaben des § 109 Abs. 3 SGB V davon ausgegangen werden müsste, das Krankenhaus biete die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung und sei erforderlich für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung, sodass die Aufnahme in den Krankenhausplan nur noch davon abhängt, ob eine Auswahl unter gleichberechtigten Mitkonkurrenten getroffen werden müsste, gibt die gesetzliche Regelung nicht her. Insoweit fehlt es ebenfalls an rechtlichen Vorgaben, aus denen sich eine entsprechende Bindungswirkung herleiten ließe.
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Entgegen der Ansicht der Klägerin sind auch die Kriterien, nach denen ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden darf, und diejenigen, die es rechtfertigen, einen Versorgungsvertrag mit den Leistungsträgern abzuschließen, nicht identisch. Nach der Krankenhausplanung kommt es auf die Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit an. Leistungsfähig und kostengünstig müssen auch sog. Vertragskrankenhäuser sein. Ihre Bedarfsgerechtigkeit bemisst sich jedoch an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung der Versicherten (§ 109 Abs. 3 Nr. 2 SGB V). Die Krankenhausplanung des Landes und die Gewährleistung einer hinreichenden Krankenhausversorgung der Versicherten durch die Leistungsträger weisen hinsichtlich der zu berücksichtigenden Kriterien zwar weitgehende Überschneidungen auf, sie sind aber nicht deckungsgleich.
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Die Krankenhausplanung darf sich - wie ausgeführt - an bestimmten Regionen orientieren und ist insoweit auch Planungsinstrument. Soweit der Senat in ständiger Rechtsprechung betont, dass die Bedarfsanalyse als solche kein Planungsinstrument ist (Urteil vom 16.04.2004 - 9 S 1586/01 -, a.a.O.), betrifft dies grundsätzlich erst nach Festlegung des Planungsraumes die Ermittlung des dort bestehenden und in Zukunft zu erwartenden Krankenaufkommens. Hinsichtlich des zu versorgenden Patientengutes hat der Krankenhausplan in der Regel die gesamte Bevölkerung in der Planungsregion zu berücksichtigen. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V beteiligten Leistungsträger - Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen - sind nicht verpflichtet, eine (Gesamt-)Planung hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe ist es und beschränkt sich darauf, ihren Versicherten die notwendigen und erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen. Eine räumliche Bedarfsplanung ist - soweit ersichtlich - gesetzlich nicht vorgegeben. Der in den Blick zu nehmende Personenkreis ist ebenfalls nicht identisch. Er verengt sich auf den Bereich der „gesetzlich Versicherten“ und unterscheidet sich damit von demjenigen, der der Krankenhausplanung zugrunde liegt, die die Gesamtheit der Bevölkerung im Planungsgebiet zu berücksichtigen hat. Daraus ergibt sich die Unzulässigkeit des Schlusses vom Bestehen eines Versorgungsvertrags auf eine Bedarfsnotwendigkeit des Vertragskrankenhauses im Hinblick auf den Krankenhausplan. Es spricht eher vieles dafür, der Krankenhausplanung Vorrang vor dem Abschluss von Versorgungsverträgen einzuräumen und letztere als subsidiäres Versorgungselement anzusehen (vgl. Huster/Kaltenborn, a.a.O.) und daher beim Abschluss eines Versorgungsvertrages vom Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen (so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.07.2009 - L 11 KR 2751/07 - im Verfahren der Klägerin gegen die Leistungsträger auf Abschluss eines Versorgungsvertrages).
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Nicht zu bestreiten ist - worauf die Klägerin zu Recht hinweist - eine gewisse Kongruenz der Parameter bezüglich der Ermittlung des Versorgungsbedarfs. Es besteht deshalb Anlass, die Bedarfsprognose, die den Festlegungen des Krankenhausplanes zugrunde liegt, zu hinterfragen, soweit einige Krankenhäuser mit neueren - d. h. nicht übergeleiteten - Versorgungsverträgen in die Krankenversorgung einbezogen worden sind. Es erscheint auf den ersten Blick widersprüchlich, wenn die für notwendig erachtete Bettenzahl für Plankrankenhäuser unter derjenigen liegt, die aus Sicht der Leistungsträger (also Plankrankenhäuser und Vertragskrankenhäuser) zur Erbringung von Krankenhausleistungen berechtigt sind. Stellt sich aber - wie oben ausgeführt - die Bedarfsprognose des Beklagten als zutreffend heraus (ebenso LSG Baden-Württemberg, a.a.O.), so muss der Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan erfolglos bleiben.
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Soweit das Verwaltungsgericht den Beklagten verpflichtet hat, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme des Krankenhauses mit 82 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg erneut zu entscheiden, ist dieser Anspruch, da der Beklagte insoweit das verwaltungsgerichtliche Urteil nicht angegriffen hat, nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sieht sich der Senat zu folgenden Hinweisen veranlasst:
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Das Verwaltungsgericht hat in seiner insoweit rechtkräftigen Entscheidung die Ermittlung der Verweildauer von 40 Tagen bemängelt und eine neue Erhebung angemahnt. Die nunmehr in Ansatz gebrachte Dauer von 45 Tagen dürfte nicht zu beanstanden sein. Keine Aussagen hat das Verwaltungsgericht hinsichtlich der Auswahl zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern um die aufgrund der neuen Berechnung zusätzlichen Betten getroffen. Insoweit ist der Beklagte auf die Rechtslage hinzuweisen.
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Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten, wobei nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Diesen bundesrechtlichen Vorgaben folgend bestimmt § 1 Abs. 2 LKHG, dass die Krankenhausversorgung von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern getragen wird und bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass sich im Bereich der psychotherapeutischen Medizin aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption und des nunmehr ermittelten Bettenbedarfs eine Steigerung von 1030 auf inzwischen 1695 Betten ergeben hat. Dieser mehr als beträchtlichen Kapazitätsausweitung hat der Krankenhausplan im Wesentlichen durch Umwidmung bestehender Betten und durch Ausweisung neuer „psychotherapeutischer Betten“ in Allgemeinkrankenhäusern Rechnung getragen. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (9 S 1586/01, a.a.O.) eine Umwidmung von Betten in den körpermedizinischen Fächern in solche der psychotherapeutischen Medizin im Verhältnis 1 : 1 für fragwürdig erachtet. Dies nicht zuletzt deshalb, weil - wie die fernere Entwicklung bestätigt hat - die Verweildauern extrem unterschiedlich sind. Bedenken hat der Senat in dieser Entscheidung angemeldet an der Vorstellung des beklagten Landes, bettenführende Fachabteilungen der „psychotherapeutischen Medizin“ möglichst nur an Allgemeinkrankenhäusern oder an psychiatrischen Kliniken, nicht jedoch als rein psychotherapeutische Kliniken entstehen zu lassen. Zwar hat der Senat in der damaligen Entscheidung die Beurteilung dieser Frage in die Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe nach § 8 Abs. 2 KHG verwiesen, jedoch aufgezeigt, dass bisherige Behandlungsmöglichkeiten in anderen Einrichtungen zu beachten seien. Dies gilt angesichts der Ausweitung der Bettenzahl für die psychotherapeutische Medizin in verstärktem Maße. Gerade unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt spricht einiges dafür, dass als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht - wie die Klägerin befürchtet - einseitig Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft oder solchen des Landkreises zugewiesen werden (BVerfG, Kammerbeschluss v. 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648). Dabei verkennt der Senat nicht die Einstandspflicht der Landkreise und Stadtkreise zum Betrieb der nach dem Krankenhausplan notwendigen Krankenhäuser und Krankenhauseinrichtungen, sofern die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht durch andere Träger sichergestellt ist (§ 3 Abs. 1 LKHG). Diese Regelung determiniert die Auswahlentscheidung unter mehreren gleich geeigneten, leistungsfähigen und bedarfsgerechten Krankenhäusern indes nicht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
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Die Revision wird gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen. Der Senat misst der Beantwortung der Frage, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Abschluss eines Versorgungsvertrags gemäß § 109 Abs. 1 SGB V für die Entscheidung über den Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses mit Versorgungsvertrag in den Krankenhausplan präjudizierende Wirkung hat, grundsätzliche Bedeutung bei.
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Beschluss vom 15. Dezember 2009
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Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 GKG auf 114.709,36 EUR festgesetzt.
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Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 8 ff. KHG
§§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 GKG
§ 111 SGB V
§ 6 KHG
§ 6 LKHG
§ 28 LHG
§ 108 SGB V
§ 108 Nr. 3 SGB V
§ 109 Abs. 1 SGB V
§ 8 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 4 Abs. 3 LKHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG
§ 31 Abs. 1 Nr. 7 LplG
§ 6 Abs. 1 Satz 3 LKHG
§ 6 Abs. 1 Satz 5 LKHG
§ 5 Abs. 1 S. 3 LKHG
§ 6 Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 3 KHG
§ 2 Abs. 1 KHG
§ 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
§ 108 Nr. 1 SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 109 Abs. 4 Nr. 2 SGB V
§ 8 Abs. 1 Satz 2 KHG
§ 109 Abs. 1 Satz 2 2. Alternative SGB V
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 109 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB V
§ 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 109 Abs. 3 SGB V
§ 109 Abs. 3 Nr. 2 SGB V
§ 1 Abs. 2 KHG
§ 1 Abs. 2 LKHG
§ 8 Abs. 2 KHG
§ 3 Abs. 1 LKHG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 132, 64
BVerwGE 62, 86
BVerwGE 72, 38
BVerfGE 82, 209
NVwZ 2009, 977
NVwZ-RR 2002, 847
NJW 2004, 1648
3 K 1361/03
9 S 720/09
4 S 2432/02
3 C 35.07
3 C 134.79
3 C 25.84
1 BvR 355/97
1 BvR 3405/08
9 S 1586/01
3 C 69/90
9 S 1556/01
9 S 240/05
L 11 KR 2751/07
1 BvR 88/00
1 GKG auf 114.70