Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-04-25, Aktenzeichen 7 A 10602/16
ECLI: ECLI:DE:OVGRLP:2017:0425.7A10602.16.00

Tenor:
Auf die Berufung der Kläger wird unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufgehoben.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) tragen die Verfahrenskosten beider Rechtszüge je zur Hälfte.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Bescheides des Beklagten, mit dem dieser festgestellt hat, dass die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik (im Folgenden H. Klinik), S., dessen Träger die Beigeladene zu 2) ist, die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags im Budgetjahr 2014 erfüllte.
Die H. Klinik ist im Landeskrankenhausplan 2010 (Krankenhausplan 2010) als Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für den 31. Dezember 2016 aufgenommen; dabei entfielen im gesamten Planungszeitraum auf die Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe 25 Planbetten. Mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2011 setzte der Beklagte den Krankenhausplan 2010 betreffend die H. Klinik gegenüber der Beigeladenen zu 2) um.
Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2014 für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik stellte die Beigeladene zu 2) am 9. September 2014 bei dem Beklagten den Antrag auf Feststellung, dass ein solcher zu vereinbaren sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Krankenhausleistungen der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe könnten nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei nicht zu erwarten. Bereits jetzt decke die Abteilung das erwartete Fallaufkommen. Anhand der Erlöse der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe, die über den Fallpauschalenkatalog erzielt würden, ergebe sich in Verbindung mit den nach gleicher Weise ermittelten Kosten eine Unterfinanzierung der Abteilung in Höhe von ca. 1 Mio. € im Jahr 2013 – bei gleicher Tendenz im Jahr 2014. Die Leistungsvorhaltung sei notwendig; ohne das Angebot am Standort S. sei die Bevölkerung im H. (ca. 70.000 Einwohner unmittelbar betroffen) nicht adäquat versorgt.
Im Rahmen der Anhörung vertraten die Kläger in ihrem Schreiben vom 10. Dezember 2014 die Auffassung, dass ein Sicherstellungszuschlag nicht gewährt werden könne, weil es an den gesetzlichen Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) a.F. fehle. Weiter wurde im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der fehlenden Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verfügten die Vertragsparteien formal gesehen über keine Rechtsgrundlage zur Verhandlung/Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags. Es sei auch kein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet des Krankenhauses festzustellen. Die H. Klinik weise im Vergleich mit anderen Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe und mit vergleichbarer Bettenzahl (25) der betroffenen Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen auf. Vielmehr liege die Fallzahl von 1.465 Fällen im Jahr 2013 im landesweiten Durchschnitt in Rheinland-Pfalz. Im Übrigen sei auch keine zwingende Erforderlichkeit der Abteilung dargelegt worden. Zudem sei nicht nachgewiesen worden, dass es zu einer Betriebsgefährdung des gesamten Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) komme.
Der Beigeladene zu 2) legte ein Gutachten der O. AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (O. AG) vom 18. Dezember 2014 vor, das für das Jahr 2014 für die Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe im Ergebnis einen Fehlbetrag von 1.011.144,00 € ermittelte.
Mit Bescheid vom 22. Dezember 2014 stellte der Beklagte fest, dass die H. Klinik für die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe vom 1. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. erfülle. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeit der Selbstverwaltung auf Bundesebene könne im Ergebnis nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. Die Entscheidung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags orientiere sich an fünf Kriterien. Die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe sei geeignet, den Gegenstand eines Sicherstellungszuschlags darzustellen (1), was sich bereits aus dem Krankenhausplan 2010 und dessen Ausführungen zu rein geburtshilflichen Abteilungen ergebe. Im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses bestehe ein geringer Versorgungsbedarf (2). Die Bevölkerungsdichte im R.-Kreis sei nach Angaben des Statistischen Landesamtes, Zensus 2011, fast durchweg als „gering besiedelt“ bewertet worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche Einzugsgebiet von einer geringen Bevölkerungsdichte gekennzeichnet sei. Der R.-Kreis gehöre zudem zu den Verwaltungsbezirken mit einem Bevölkerungsrückgang. Auch die Prognosen des Statistischen Landesamtes über die Bevölkerungsentwicklung legten diesen Trend nahe. Die Geburtenquote habe nach dessen Angaben im Jahr 2011 bei 1,30 Kindern pro Frau gelegen. Hingegen verzeichneten die Landkreise in Rheinland-Pfalz eine durchschnittliche Geburtenrate von 1,40. Damit befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs sei eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im Wesentlichen die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verantwortlich. Sie habe nach Angaben des Krankenhauses im Jahr 2013 bereits eine Unterdeckung von ca. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €. Es sei auch in hohem Maße wahrscheinlich, dass das Defizit auf dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses resultiere. Die Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein weitgehend wohnortnahes Angebot bieten könne. Hierfür sei eine Zusammenstellung vorgenommen worden. Die Angaben seien anhand eines Routenplaners (google.maps) ermittelt worden. Danach würden die aus der Tabelle ersichtlichen Krankenhäuser in der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe auch Leistungen der Geburtshilfe erbringen.
…
Wenn für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, so könne festgestellt werden, dass kein Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar. Für sie zählten die tatsächlichen Fahrzeiten. Die Erfahrungswerte zu den nächstgelegenen Standorten gingen von bestenfalls 45 Minuten aus. Die Abteilungen in B. und T. seien als Belegabteilungen nicht geeignet, die Versorgung für den R.-Kreis zu übernehmen. Im Ergebnis komme damit weder ein Krankenhaus zur Übernahme der Leistungen in Betracht, das innerhalb von 20 km Fahrstrecke liege, noch ein Krankenhaus innerhalb einer Fahrstrecke von 30 km, da es in diesem Umkreis kein solches gebe außer der H. Klinik.
Der Beklagte ordnete am 19. Januar 2015 die sofortige Vollziehung des Bescheides vom 22. Dezember 2014 an.
Mit ihrer am 29. Januar 2015 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen: Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergebe sich auch daraus, dass der Zeitraum, für den die Voraussetzungen des Sicherstellungszuschlags festgestellt worden seien, bei Erlass des Bescheides nahezu vollständig abgeschlossen gewesen sei. Das Krankenhaus habe im Übrigen durch Vorhaltung der Leistung ohne Zuschlag gezeigt, dass es dazu in der Lage sei. Die Klinik werde offensichtlich von Patientinnen gemieden. Von den 739 Geburten im Jahr 2013 im R.-Kreis entfielen lediglich 325 Geburten auf das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2).
Durch Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der angefochtene Bescheid des Beklagten erweise sich als rechtmäßig. Er finde seine Rechtsgrundlage in § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F.. Die Vertragsparteien hätten die Maßstäbe anzuwenden und die Vorgaben einzuhalten, die nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F vereinbart oder von den Bundesländern erlassen worden seien. Die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags scheitere nicht daran, dass es an den nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG a.F. erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für die genannten Maßstäbe fehle. Es sei zudem nicht unzulässig, dass die für die Beigeladene zu 2) positive Entscheidung des Beklagten gegen Ende desjenigen Jahres ergangen sei, für das der Sicherstellungszuschlag begehrt worden sei. Der Bescheid sei auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die engen Voraussetzungen für die Feststellung eines Sicherstellungszuschlags nach dem in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG a.F. normierten Mindestprüfprogramm lägen vor. Diese beschränkten sich im Wesentlichen auf drei Parameter: Zum Ersten müsse im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf für bestimmte Leistungen bestehen, was zweitens dazu führe, dass eine kostendeckende Finanzierung dieser Leistungen mit den Fallpauschalen nicht möglich sei; zuletzt müsse die Vorhaltung dieser Leistungen dieses Krankenhauses für die Bevölkerung notwendig sein. Alle drei Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass für die von der Beigeladenen zu 2) vorgehaltenen bzw. zu erbringenden Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe ein geringer Bedarf bestehe. Die Auslastung der genannten Fachabteilung, die mit 56,46 % (gegenüber der angestrebten Auslastung von 75 %) angegeben werde, sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für geringen Bedarf. Schließlich sei auch die Vorhaltung der Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zu berücksichtigen sei hierbei zunächst, dass der Begriff der Notwendigkeit einen Beurteilungsspielraum beinhalte, der zuvörderst vom Träger der Krankenhausplanung ausgefüllt werden müsse und den das Gericht nur eingeschränkt überprüfe. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff der Notwendigkeit im Rahmen der Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verhandelbar sei. In Ausfüllung und Vollzug des Krankenhausplans 2010 habe der Beklagte nach wie vor von der Notwendigkeit der konkreten Versorgung mit der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) ausgehen können.
Auf Antrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom 5. Juli 2016 die Berufung zugelassen.
Die Kläger wiederholen und vertiefen ihr bisheriges Vorbringen.
Sie beantragen,
unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 den Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die getroffenen Entscheidungen für zutreffend und trägt im Wesentlichen vor, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) habe gemäß seinem Versorgungsauftrag in der gesamten Abrechnungsperiode 2014 Leistungen in der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorgehalten und erbracht. Hierzu sei es auch verpflichtet gewesen. Die Auffassung der Kläger, dass Sicherstellungszuschläge für Zeiträume vor Antragstellung nicht berücksichtigt werden könnten, ignoriere das Primat der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien im Krankenhausentgeltrecht. Das Fehlen der notwendigen Bundesempfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. stehe der Feststellung der Voraussetzung eines Sicherstellungszuschlages für ein einzelnes Krankenhaus nicht entgegen. Die Auffassung der Kläger werde dem Erfordernis der Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gerecht. Das Fehlen einer einzelfallunabhängigen Festlegung der Kriterien zur Bestimmung der Leistungen, die auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe für die Versorgung der Bevölkerung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. notwendig sein sollten, führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 22. Dezember 2014. Es habe für ihn keine Verpflichtung bestanden, abstrakt generelle Kriterien für das Vorliegen der Voraussetzungen der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages in der Landeskrankenhausplanung zu definieren. Im Bescheid seien vor dem Hintergrund bisheriger Rechtsprechung Distanzen von 20 km und 30 km geprüft worden. Er, der Beklagte, sei – im Bescheid nicht dokumentiert – davon ausgegangen, dass in einem Flächenland mit zum Teil schwieriger Topografie eine Entfernung von 20 km zu einer eher hohen Anzahl möglicher Fälle der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags führen könnte. Ohne einer abschließenden Regelung vorzugreifen, habe er, der Beklagte, eine Position bezogen und sei mit der Benennung von 30 Minuten Fahrzeit und 30 km Fahrstrecke in der zugrunde liegenden Entscheidung hinter den Maßstäben der Entscheidungen in anderen Ländern zurückgeblieben. Er habe damit für seinen Planungsbereich inzident Maßstäbe für sein Bundesland aufgestellt, die er bei künftigen Entscheidungen auch zu berücksichtigen haben werde. Entgegen der Auffassung der Kläger sei von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen. Der R.-Kreis sei – im Landesdurchschnitt betrachtet – ein unterdurchschnittlich besiedeltes Gebiet, in dem entsprechend eine unterdurchschnittliche Nachfrage nach der Versorgung von Geburten herrsche. Tatsächlich bestehe keine formale Zuweisung des jeweiligen Kreisgebietes als Versorgungsgebiet an das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2). Denn es befinde sich im Versorgungsgebiet M.-W., Teilgebiet M.. Eine Anzahl von über 300 Geburten, die zudem in den Vorjahren mindestens seit 2012 weiter hätte gesteigert werden können, sei nicht als eine unzureichende Ausschöpfung des vorhandenen Versorgungspotentials zu werten. Im Krankenhausplan 2010 werde in der Geburtshilfe noch von einer wirtschaftlich sinnvollen Geburtenzahl von 300 Geburten für die Existenz einer geburtshilflichen/gynäkologischen Fachabteilung ausgegangen. Zähle man die Geburten der Bevölkerung des R.-Kreises im Jahre 2014 in den Krankenhäusern mit einem Level 1 Perinatalzentrum oder direktem Zugang zu diesem zusammen, so entfielen auf diese Krankenhäuser mit vollumfassender Versorgung für Risikogeburten 230 Geburten; im Jahr 2014 sei es zu insgesamt 240 Geburten bei Schwangeren aus dem R.-Kreis in (außerhalb des Kreises gelegenen) Kliniken mit einem Perinatalzentrum Level 1 gekommen. Es könne dabei nicht beanstandet werden, wenn Patientinnen mit erhöhtem medizinischen Risiko zur Entbindung Krankenhäuser mit Zugriff auf einen hohen Perinatallevel aufsuchen würden. Die medizinische Notwendigkeit des Aufsuchens eines Krankenhauses mit einem höheren Versorgungslevel bzw. einer höheren Versorgungsstufe sei weder plan- noch steuerbar. Dies könne auch nicht kritisiert werden. Entsprechendes sei auch bei der Ausschöpfung des „Marktpotentials“ der H. Klinik zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Zahlen ergäbe sich ein relevantes Marktpotential von höchstens (793 – 240 =) 553 Geburten; hiervon hätte die H. Klinik ein Potential von 62,75 % (gerundet) ausgeschöpft. Das Krankenhaus erziele in seinem relevanten Markt – unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten, insbesondere der Fahrwege und der nicht zu vernachlässigenden Patientenorientierung, die das Verwaltungsgericht zutreffend erkannt habe – auch einen erheblichen Marktanteil im gesamten R.-Kreis. Für das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) seien Entfernungsparameter und zeitliche Dimension für die Grundversorgung bzw. maximal der Regelversorgung zu berücksichtigen. Dass Patientinnen und Patienten aus medizinischen Gründen oder unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen auch andere Leistungserbringer aufsuchen könnten, sei nicht zu bestreiten. Daraus ergebe sich jedoch nicht die Ausweitung der von dem Beklagten bestimmten Zumutbarkeitsparameter bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Vorhaltung. Im Rahmen dieses Verfahrens seien von ihm, dem Beklagten, lediglich Erwägungen aus Entscheidungen der Verwaltungsgerichte anderer Bundesländer in die Betrachtung miteinbezogen worden, um sich zu den anhand dieses Falles festzulegenden Kriterien unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten des Bundeslandes Rheinland-Pfalz zu orientieren und als rechtswidrig beurteilte oder zu beurteilende Festlegungen zu vermeiden. Ungeeignet sei der Versuch der Kläger, durch Verweis auf die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, krankenhausplanerische Erwägungen in Frage zu stellen. Tatsächlich stehe dieser keine normative Festlegung hinsichtlich möglicher Entfernungen für die Inanspruchnahme eines geburtshilflichen Angebotes zu. Ob und inwieweit er, der Beklagte, sich im Rahmen seiner Krankenhausplanung (auch) auf die Auffassung von Fachgesellschaften stütze, sei allein ihm überlassen. Er, der Beklagte, habe sich in seiner Krankenhausplanung ausweislich des § 1 des Landeskrankenhausgesetzes auch für eine wohnortnahe Versorgung ausgesprochen.
Der Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag und äußert sich nicht zur Sache.
Die Beigeladene zu 2) beantragt,
Sie trägt insbesondere vor, Sicherstellungszuschläge könnten auch für abgeschlossene Entgeltzeiträume und trotz fehlender Empfehlungen auf Bundesebene vereinbart werden. Eine einzelfallunabhängige Festlegung der Kriterien zur Gewährung eines Sicherstellungszuschlags bei Fehlen bundeseinheitlicher Empfehlungen sei nicht geboten. Im Übrigen habe der Beklagte, was sich aus dem streitgegenständlichen Bescheid ergebe, Kriterien festgelegt. Dem Bescheid sei zu entnehmen, dass kein Krankenhaus, das innerhalb einer Fahrzeit von 30 Minuten (Pkw) und/oder einer Fahrstrecke von 20 km oder 30 km liege, über eine entsprechende Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verfüge. Demnach habe der Beklagte anlässlich der Prüfung des Sicherstellungszuschlags erkennbar Kriterien zu Zeit und Entfernung aufgestellt. Von Bedeutung sei, dass es sich bei dem Einzugsgebiet des Krankenhauses um ein ländliches Gebiet mit geringer Bevölkerungsdichte handele. Beachtlich seien die weiteren von dem Beklagten und vom Verwaltungsgericht angesprochenen Gesichtspunkte zu den örtlichen und topografischen Gegebenheiten sowie zu der im Einzugsgebiet vorhandenen geringen Geburtenquote im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Die Kläger übersähen, dass die H. Klinik nicht ausschließlich Patienten des R.-Kreises versorge. Das tatsächliche Einzugsgebiet des Krankenhauses sei nicht deckungsgleich mit dem Landkreis. Zu berücksichtigen sei auch die Leistungsart. Vorliegend gehe es insbesondere um Krankenhausleistungen im Bereich der Geburtshilfe, die nach den maßgeblichen vielfältigen Qualitätsvorgaben unterschiedlichen Versorgungsstufen zugeordnet seien. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhausleistungen in ihrem Krankenhaus in S. im Bereich der Geburtshilfe nicht im Rahmen eines Perinatalzentrums Level 1 erbracht würden. Da aber eine beträchtliche Anzahl der Geburten vor dem Hintergrund der anzutreffenden Stufenversorgung unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, könne zur Ermittlung des Marktpotentials von vornherein nicht auf die Gesamtzahl der Geburten im Einzugsgebiet abgestellt werden. Der Beklagte nehme unter Berücksichtigung dieses Sachverhalts dann ein relevantes Marktpotential von 553 Geburten an, wovon die Klinik gerundet 62,75 % ausschöpfe. Unter Abzug der Geburten, die aufgrund der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, sowie unter Berücksichtigung der örtlichen Lage des Krankenhauses im eher südlichen Teil des Landkreises und der anzutreffenden realen Verkehrsverbindungen in der Region ergebe sich ohne die Berücksichtigung der weiter entfernt liegenden Gemeinden A., E. und O. eine Ausschöpfung des – real anzutreffenden – Marktpotentials von nahezu 80 %. Es sei unzutreffend, dass der Beklagte im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend geprüft habe, ob die Finanzierung der Leistungen mit Fallpauschalen kostendeckend möglich gewesen wäre. In diesem Zusammenhang werde verkannt, dass der Beklagte nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. im Rahmen eines gestuften Verfahrens entschieden habe. Über die Höhe des Zuschlags stehe der Landesbehörde keine Entscheidungskompetenz zu. Der Beklagte habe nach Vorlage des O.-Gutachtens ohne weiteres von einer ursächlichen Kostenunterdeckung im hier maßgeblichen Leistungsbereich ausgehen dürfen, da die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Rahmen ihrer substantiierten und nachvollziehbaren Stellungnahme ein Defizit in dem hier maßgeblichen Leistungsbereich in Höhe von voraussichtlich 1 Mio. € prognostiziert habe und diese Annahme auch im Einklang mit den sonst vorliegenden Kostendaten des Krankenhauses gestanden habe. Die Vorhaltung der Leistungen ihres Krankenhauses im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Der Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass im Bereich der H. Klinik kein anderes Krankenhaus verfügbar sei, welches die Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe erbringen könnte, wenn das Krankenhaus schließen müsste. Zutreffend habe das Verwaltungsgericht auf die krankenhausplanerischen Vorgaben des Beklagten im Bereich der Geburtshilfe hingewiesen. Es sei nach wie vor das Bestreben der Planungsbehörde, ein flächendeckendes und weitgehend wohnortnahes Angebot im Bereich der Geburtshilfe zu gewährleisten.
Die Kläger und die Beigeladene zu 2) haben in der mündlichen Verhandlung hilfsweise Beweisanträge gestellt; insoweit wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Kläger ist begründet.
Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist abzuändern und der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben, weil die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig ist und das Recht der Kläger auf fehlerfreie Entscheidung über die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. betreffend die Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) im Entgeltzeitraum 2014 verletzt.
Rechtsgrundlage für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags im Entgeltzeitraum 2014 ist § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) – a.F. – i.V.m. § 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) – a.F. – .
Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden.
I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am 31. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen.
Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat.
Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen.
Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31).
Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus.
Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 8. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53).
II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat.
Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.
Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen.
Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann.
III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat.
Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt.
1. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom 17. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom 31. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall.
Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist.
Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft.
2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind.
Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt.
Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20).
In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1).
a) Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung.
Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien.
b) Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde.
Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat.
Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen
c) Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist.
(1) Der Krankenhausplan 2010 enthält keine Bestimmungen dazu, was unter einem wohnortnahem Angebot zu verstehen ist. Zwar verwendet er an verschiedenen Stellen den Begriff wohnortnah und legt auch dar, dass ein wohnortnahes Angebot an stationärer Akutversorgung angestrebt wird (S. 29); Kriterien für dessen Bestimmung werden jedoch nicht genannt. Nach § 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) werden allerdings in den Krankhausplan unter Beachtung der Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung alle gegenwärtig und zukünftig für die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsstufen und Versorgungsgebieten, aufgenommen. Dies bedeutet, dass Vorgaben aus dem Landesplanungsrecht als Kriterien für die Anforderungen an die Erreichbarkeit eines Krankenhauses herangezogen werden können. Das Landesentwicklungsprogramm (LEP IV vom 7. Oktober 2008), das gemäß § 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes durch Rechtsverordnung vom 14. Oktober 2008 für verbindlich erklärt worden ist, gibt als Zielwert für die Erreichbarkeit eines Krankenhauses der Grundversorgung einen Wert von 30 Minuten im motorisierten Individualverkehr an (S. 89).
Ungeachtet dessen, dass der Beklagte in seinem Bescheid vom 22. Dezember 2014 lediglich ausgeführt hat, dass für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, kann davon ausgegangen werden, dass er dies jedenfalls als eine Vorgabe ansieht, auch wenn andere Werte in Bezug auf Fahrstrecken von 20 km bzw. 30 km genannt werden.
(2) Nicht nachvollziehbar und auch nicht mit dem Begriff der Wohnortnähe vereinbar stellt der Beklagte sodann aber auf die Entfernungen zwischen dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) in S. und den umliegenden in Betracht kommenden anderen Krankenhäusern, die im Entgeltzeitraum 2014 eine Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten haben, ab. Nach der gesetzlichen Regelung und deren Sinn und Zweck kommt es aber darauf an, ob eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bei dem Wegfall einer Krankenhausleistung bzw. eines -leistungspaketes als gefährdet einzustufen ist. Dies bedeutet, dass zunächst der regionale Bezugsraum festzulegen ist, für dessen Bevölkerung das Krankenhaus, das für die Vorhaltung von Leistungen einen Sicherstellungszuschlag begehrt, im motorisierten Individualverkehr das wohnortnächste ist und sodann ist das im motorisierten Individualverkehr nächste geeignete Krankenhaus zu ermitteln.
Die Frage, ob der Beklagte bereits fehlerhaft keinen regionalen Bezugsraum festgelegt hat, kann vorliegend offen bleiben. Der Beklagte hat – ungeachtet dessen – im Bescheid vom 22. Dezember 2014 schon nicht nachvollziehbar dargelegt, ob und in welchem Umfang die Sicherstellung der Bevölkerung mit geburtshilflichen Leistungen als gefährdet einzustufen wäre, wenn die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik geschlossen worden wäre.
Bezugspunkt für eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung können nicht die Entfernung und die Fahrzeit zwischen zwei Krankenhäusern sein. Sondern es kommt für die Frage der Notwendigkeit auf die Erreichbarkeit zwischen den Wohnorten der zu versorgenden Bevölkerung und einem Krankenhaus an. Der Auffassung der Beigeladenen zu 2), die von dem Beklagten angewendete Methode sei vertretbar, da sie auch Gegenstand des Urteils des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalens vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris, gewesen sei, denn auch dort seien Entfernungen zwischen Krankenhäusern als maßgebliches Kriterium angesehen worden, geht fehl. Kommt es bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf eine „wohnortnahe“ Versorgung an und geht es nach dem Willen des Gesetzgebers darum, dass die Erreichbarkeit für den betroffenen Bürger gewährleistet werden soll, kann das Abstellen auf Entfernungen zwischen zwei Krankenhäusern kein geeignetes Kriterium sein. Denn damit wird keine Aussage über die Erreichbarkeit eines Krankenhauses für die zu versorgende Wohnbevölkerung getroffen.
Da der Beklagte auch fehlerhaft nicht ermittelt hat, welches Krankenhaus für die betroffenen Bürger von ihrem Wohnort aus das im motorisierten Individualverkehr (Pkw) nächste geeignete Krankenhaus mit dem Angebot der Leistungen einer Fachabteilung für Gynäkologie/Geburtshilfe ist, ist zudem offen und von dem Beklagten nicht dargelegt, wie viele Personen bei der Schließung der Fachabteilung der H. Klinik unversorgt blieben (vgl. dazu § 3 des Beschlusses des G-BA vom 24. November 2016). Die Anzahl von Personen, deren Versorgung gefährdet wäre, hat der Beklagte nicht ermittelt.
Den Hilfsbeweisanträgen der Kläger ist nicht zu entsprechen, da die Klage auch ohne weitere Sachverhaltsaufklärung Erfolg hat und es auf die unter Beweis gestellten Tatsachenbehauptungen der Kläger deshalb nicht ankommt.
Die Hilfsbeweisanträge der Beigeladene zu 2) kann nicht gefolgt werden, weil es auf die Fragen, ob eine geringe Fallzahl in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus in S. im Vergleich zu anderen entsprechenden Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe in Rheinland-Pfalz anzutreffen war (Nr. 1), ob die Vorhaltung von Krankenhausleistungen in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus im Entgeltzeitraum 2014 eine kostendeckende Finanzierung durch Krankenhausentgelte ohne die Gewährung eines Sicherstellungszugschlags nicht möglich war (Nr. 2) sowie ob die das Defizit in ihrem Krankenhaus in der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe verursachende geringe Fallzahl im Entgeltzeitraum 2014 in der Versorgungsstruktur (ländliches Gebiet) und nicht in einer unzureichenden Ausschöpfung eines tatsächlich im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) anzutreffenden Markpotenzials begründet ist (Nr.3), nicht (mehr) entscheidungserheblich ankommt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen. Die Entscheidung beruht auf einer früheren Gesetzeslage (auslaufendes Recht).
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 500.000,00 € festgesetzt (§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO
§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG
§ 11 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 6 KHG
§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG
§ 17b Abs. 1 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 8 KHG
§ 17 b Abs. 1 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 7 KHG
§ 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG
§ 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 167 Abs. 1 und 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 1 des Landeskrankenhausgesetzes
§ 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes
§ 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes
Art. 20 Abs. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG
Art. 19 Abs. 4 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 79, 174
BVerfGE 31, 255
BVerfGE 57, 70
BVerfGE 84, 34
BVerfGE 129, 1
BVerwGE 129,27
5 A 1839/13
13 A 469/11
1 A 27/12
3 A 1246/11
1 BvR 1301/84
1 BvR 775/66
1 BvR 608/79
1 BvR 419/81
1 BvR 857/07
3 C 8.06
1 C 37.14
3 C 6.15