Sozialgericht Kiel (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-02-20, Aktenzeichen S 2 KA 58/17
ECLI: ECLI:DE:SGKIEL:2019:0220.S2KA58.17.00

Tenor:
1. Die Klaganträge werden abgewiesen.
2. Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Streitig ist eine höhere Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für die Quartale I/2013 bis I/2014.
Gegen die Honorarbescheide für diese Quartale legten die Kläger (Psychologische Psychotherapeuten) seinerzeit fristgerecht Widerspruch ein mit der Begründung, die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen sei rechtswidrig. Über die Widersprüche wurde im Juni und Juli 2015 abschlägig beschieden. Die Widerspruchsbescheide wurden bestandskräftig.
Der Erweiterte Bewertungsausschuss beschloss im September 2015 rückwirkend eine Änderung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen ab 1. Januar 2012 (Höherbewertung der GOP 35200 bis 35225, Zuschläge nach GOP 35251 bis 35253 für Betriebskosten). Im April 2016 berechnete die Beklagte von Amts wegen eine Nachvergütung für die Quartale I/2014 bis I/2015 in Höhe von 10.290,38 EUR.
Am 21. April 2016 stellten die Kläger bei der Beklagten (Kassenärztliche Vereinigung) einen Antrag auf Überprüfung der bestandskräftigen Honorarbescheide für die Quartale I/2013 bis I/2014 nach § 44 Abs. 2 SGB X mit dem Begehren, den Beschluss des Bewertungsausschusses für die Vergütung ab Januar 2013 zu berücksichtigen. Den Antrag lehnte die Beklagte am 7. September 2016nach Beschlussfassung im Vorstand ab. Dagegen legten die Kläger am 29. September 2016 Widerspruch ein. Die Finanzierung der Nachvergütung müsse nicht aus der laufenden Gesamtvergütung erfolgen. Nach Teil B II 23 der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2013 würden die Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM sowie probatorische Sitzungen (GOP 35150 EBM) von den Krankenkassen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden. Wenn die Krankenkassen diese Leistungen außerhalb der MGV vergüten würden, gelte dieses auch für eine nachträglich höhere Bewertung von Leistungen im EBM und die Aufnahme von Zuschlagspositionen in den EBM. Folglich müsse die Beklagte nicht auf die aktuelle Gesamtvergütung zurückgreifen. Die Beklagte habe vorrangig die finanziellen Interessen ihrer Mitglieder wahrzunehmen. Das Ermessen im Sinne von § 44 Abs. 2 SGB X werde daher nur dann fehlerfrei ausgeübt, wenn es im Interesse der Mitglieder der KVSH ausgeübt werde und die Leistungen nachvergütet würden. Auf die weiteren Ausführungen wird Bezug genommen.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 1. März 2017 zurück. Sie sei – bestätigt durch die Rechtsprechung – nach § 44 Abs. 2 lediglich befugt, aber nicht verpflichtet, bestandskräftige Honorarabrechnungen aufzuheben. Sie wäre aus Gleichbehandlungsgründen gehalten, alle anderen bestandskräftigen Honorarabrechnungen aufzuheben und Nachvergütungen vorzunehmen. Das würde nicht nur einen hohen Aufwand bedeuten, sondern auch zu Eingriffen in die aktuelle Vergütung führen. Eine Aufhebung müsse nur in Betracht gezogen werden, wenn dies aus Billigkeitsgründen zwingend notwendig sei, da als Kassenärztliche Vereinigung Einfluss auf die Einlegung von Widersprüchen ausgeübt worden sei. Aus den beantragten Zeiträumen seien keine Honoraranteile mehr verfügbar, so dass für die Nachvergütungen auf die Honoraransprüche u.a. der derzeitigen Vertragsärzte zurückgegriffen werden müsse, was insbesondere den neuen Mitgliedern nicht zumutbar sei. Der Vorstand habe die finanziellen Auswirkungen der Entscheidung auf die Gesamtheit der KVSH-Mitglieder berücksichtigt sowie die rückwirkend installierte Finanzierungspflicht durch die Krankenkassen. Die Empfehlung des Erweiterten Bewertungsausschusses, die probatorischen Sitzungen Sitzungen sowie die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen der betreffenden Fachgruppen ab dem Jahr 2013 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergüten, sei in Schleswig-Holstein erst ab 1. April 2013 übernommen worden, so dass das Quartal I/2013 aus der mGV finanziert wurde. Sie habe sich mit einer nachträglichen Vergütung befasst, jedoch hätten die Krankenkassen weder Bereitschaft gezeigt, noch eine Verpflichtung gesehen, für bestandskräftige Honorarabrechnungen entsprechende Zahlungen zu leisten. Die Aufhebung sämtlicher bestandskräftiger Honorarabrechnungen ab dem Quartal II/2013 würde nicht zu Lasten der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, sondern zu Lasten Dritter erfolgen, was haftungsrechtliche Konsequenzen für den Vorstand zur Folge haben könnte.
Dagegen richtet sich die am 20. März 2017 eingegangene Klage. Jedenfalls der Kläger zu 1) erfülle die Voraussetzungen für die Ziffern 2 bis 5 der Präambel. Ferner seien die Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM höher bewertet worden. Sofern die Beklagte im Widerspruchsbescheid vorbringe, die Krankenkassen hätten weder Bereitschaft gezeigt, entsprechende Nachzahlungen zu leisten noch Kompensationszahlungen zu übernehmen, so widerspreche dieses der Honorarvereinbarung für 2013 am Ende von Teil II. Dort heiße es: „Nachvergütungen für vertragsärztliche Leistungen aus Vorquartalen werden nach den Bedingungen des entsprechenden Abrechnungsquartals vergütet und fließen dementsprechend in die Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen ein“. Danach würden auch Nachvergütungen für psychotherapeutische Leistungen aus Vorquartalen in die Rechnungslegung gegenüber der Krankenkasse einfließen. Nach der Honorarvereinbarung 2013 gelte diese für den gesamten Zeitraum des Jahres 2013 und der Klammerzusatz unter Teil B II 23 gelte nur für die probatorischen Sitzungen. Nach Teil B III 2) vorletzter Absatz würden nur die dort aufgeführten Leistungen im Falle einer EBM-Änderung keine weitere Forderung gegenüber den Krankenkassen auslösen, so dass für andere Änderungen eine Einstandspflicht der Krankenkassen bestünde.
Schließlich habe die Beklagte das Recht und die Pflicht, die Interessen ihrer Mitglieder gegenüber Dritten, auch Krankenkassen, wahrzunehmen. Die Kläger begehren daher im Wege der Zwischenfeststellungsklage die Feststellung der Verpflichtung der Beigeladenen, die beantragten Nachvergütungen der Beklagten zu übernehmen. Das Gericht könne über dieses vorgreifliche Rechtsverhältnis rechtskräftig entscheiden. Wenn die materiell-rechtliche Vorfrage der Nachschusspflicht der Krankenkassen zu bejahen sei, stehe zugleich eine fehlerhafte Ausübung des Ermessens durch die Beklagte fest.
Die Kläger beantragen,
1. festzustellen, dass die Beigeladenen bzw. die von ihnen vertretenen Krankenkassen verpflichtet sind, der Beklagten die Nachvergütungen an sie – die Kläger – für die Quartale I/2013 bis I/2014 aufgrund der nachträglichen Änderung des EBM mit Wirkung ab 01. Januar 2012 durch Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22. September 2015 zu vergüten,
2. den Bescheid der Beklagten vom 07. September 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01. März 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale I/2013 bis I/2014 unter Beachtung des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 43. Sitzung am 22. September 2015 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes mit Wirkung zum 01. Januar 2012 (Aufnahme von Nummer 2 bis Nummer 5 in die Präambel zum Abschnitt 35.2 EBM) den Honoraranspruch für diese Quartale neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
den Klageantrag zu 2) abzuweisen.
Die Beigeladenen zu 1) bis 4) beantragen,
den Klageantrag zu 1) abzuweisen.
Die Beklagte wiederholt ihre Argumentation auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG. Diese Rechtsprechung entfalte insbesondere für das Quartal I/2013 Geltung.
In den Quartalen II/2013 bis I/2014 seien die Leistungen des Kapitels 35.2 zwar extrabudgetär vergütet worden, allerdings bestehe auch hier keine Verpflichtung zur Nachvergütung. Die Krankenkassen hätten eine nachträgliche Verpflichtung zur Zahlung verneint. Ihr – der Beklagten – stünden für Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen honoriert werden, keine eigenen Mittel aus der Gesamtvergütung zur Verfügung. Da die MGV erst ab II/2013 um die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen bereinigt worden sei, seien sie auch erst ab II/2013 extrabudgetär vergütet worden. Daher gelte der Zusatz „erst ab II/2013“ nicht nur für die probatorischen Sitzungen.
Die Regelung in Teil B II am Ende betreffe nicht Nachvergütungen aufgrund von angefochtenen Widerspruchsbescheiden oder Änderungen des EBM sondern nachträglich zur Abrechnung eingereichte Fälle des Vorquartals. Sie beschreibe die Abrechnungs- und Rechnungslegungsbedingungen für ein allgemein übliches Verfahren, nämlich das Vorgehen bei den Vertragsärzten nicht mit der normalen Abrechnung, sondern später eingereichten Behandlungsfällen. Darüber seien sich die Vertragsparteien auch einig. Anhaltspunkte dafür, dass dieser Passus eine Nachvergütung für bestandskräftige Honorarbescheide nach EBM-Änderung vorsehe, gebe es nicht. Teil B III 2) vorletzter Absatz sei nicht im Umkehrschluss so zu verstehen, dass unter anderem für EBM-Änderungen psychotherapeutischer Leistungen eine nachträgliche Einstandspflicht der Krankenkassen vereinbart worden sei. Der dortige Ausschluss gelte nur für die dort genannten förderungswürdigen Leistungen. Die Zwischenfeststellungsklage halte sie für unzulässig. Auf die weiteren Ausführungen wird Bezug genommen.
Die Beigeladenen zu 1) bis 4) (Krankenkassen und Krankenkassenverbände) sind der Auffassung, in diesem Verfahren könne nicht mit verbindlicher Wirkung zwischen der Beklagten und den Beigeladenen über eine Nachschusspflicht entschieden werden, da Ansprüche der Beklagten nicht streitgegenständlich seien. Die Vorfrage einer Nachschusspflicht der Krankenkassen nehme nicht an der Rechtskraftwirkung des Urteils teil. Die Beklagte habe im Übrigen nicht ermessensfehlerhaft gehandelt. Eine Ermessensreduktion auf Null habe nicht vorgelegen. Die Beklagte habe nicht vorrangig die Interessen der Mitglieder der Beklagten wahrzunehmen, sondern auch die Belange der Beitragszahler und der gesetzlichen Krankenversicherung zu bedenken (§ 71 Abs. 1 S. 1 SGB V, § 73 Abs. 8 SGB V). Der Beklagten sei es auch nicht zumutbar gewesen, mit den Krankenkassen einen Rechtsstreit oder ein Verfahren vor dem Landesschiedsamt zu führen, da sie damit habe rechnen müssen, zu unterliegen.
Auch aus der Honorarvereinbarung ergebe sich keine Nachschusspflicht der Krankenkassen. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung sei für I/2013 nach § 87a Abs. 3 SGB V mit befreiender Wirkung gezahlt worden. - Für die Quartale II/2013 bis I/2014 ergebe sich aus Teil B II am Ende keine Zahlungspflicht, da Mehrkosten nach einer Entscheidung auf der Grundlage von § 44 Abs. 2 S. 2 SGB V davon nicht erfasst seien. Auch aus Teil B III 2) vorletzter Absatz Satz 1 folge nicht im Wege des Umkehrschlusses eine Nachschusspflicht der Krankenkassen. Eine solche sei mit dieser Formulierung nicht ansatzweise vereinbart worden. Die Zwischenfeststellungsklage sei unzulässig, weil die Frage einer Nachschusspflicht der Krankenkassen gegenüber der Beklagten für die Klage nicht entscheidungserheblich sei. Auf die weiteren Ausführungen wird Bezug genommen.
Der Kammer lagen die Verwaltungsvorgänge vor. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte über beide Klageanträge in der Besetzung mit zwei Vertragsärzten entscheiden, da die Zwischenfeststellungsklage gegenüber der Hauptklage gegen die Beklagte akzessorisch ist und das von der Klägerseite mit ihr begehrte Ergebnis in einem unmittelbaren Zusammenhang zu der Entscheidung der Kammer in der Hauptsache steht. Nur auf diese Weise kann dem Sinn und Zweck einer Zwischenfeststellungsklage, die Rechtskraftwirkung der Entscheidung auch auf ein vorgreifliches Rechtsverhältnis zu erstrecken, genüge getan werden.
Die Klageanträge sind zulässig, jedoch unbegründet.
Die Entscheidung der Beklagten vom 7. September 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. März 2017 ist rechtmäßig.
1. Die gegen die Beigeladenen (Krankenkassen und Krankenkassenverbände) erhobene Drittzwischenfeststellungsklage nach § 202 SGG, § 256 Abs. 2 ZPO ist zur Überzeugung der Kammer zulässig. Die Feststellung des Rechtsverhältnisses zwischen der Beklagten und den Beigeladenen, dass eine Zahlungspflicht letzterer für die hier streitigen Leistungen besteht, berührt die rechtlichen Interessen der Kläger, die sie in diesem Verfahren gegen die Beklagte vertreten. Diese Vorgreiflichkeit ersetzt ebenso das Feststellungsinteresse als wenn eine Vorfrage zwischen den Klägern und der Beklagten, z. B. über statusrelevante Abrechnungsvoraussetzungen, streitig wäre. Da jedenfalls in den Quartalen II/2013 bis I/2014 die Leistungen des Kapitels 35.2 EBM nach Teil B II 23) Honorarvereinbarung 2013 extrabudgetär vergütet wurden, entfaltete die Honorarvereinbarung 2013 diesbezüglich eine unmittelbare Wirkung für den Honoraranspruch der Kläger. Lediglich für die im Quartal I/2013 mit der MGV budgetiert vergüteten Leistungen erlangte die Honorarvereinbarung 2013 allenfalls eine mittelbare Wirkung, da es zur Festlegung der Parameter für die Verteilung auf die Arztgruppen und die einzelnen Ärzte auf den Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten ab 1. Januar 2013 ankam.
Die Drittzwischenfeststellungsklage gegen die Beigeladenen ist jedoch unbegründet. Die Beigeladenen haben gegenüber der Beklagten keine Verpflichtung zur Übernahme von Nachvergütungen für Leistungen des Kapitels 35.2 aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in der 43. Sitzung vom 22. September 2015, die die Beklagte auf der Grundlage von § 44 Abs. 2 SGB X für bestandskräftige Honorarbescheide für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen auszahlen würde.
Ein solcher Zahlungsanspruch der Beklagten gegen die Beigeladenen ergibt sich nicht aus den Honorarvereinbarungen für 2013 und 2014. Die von Klägerseite herangezogene Passage in Teil B II letzter Absatz auf Seite 12 (HV 2013) begründet diese Verpflichtung nicht. Zwar ist den Klägern zuzustimmen, dass eine Zahlung der Differenz zwischen der alten EBM-Bewertung und der neuen EBM-Bewertung eine Nachvergütung im Sinne dieses Wortes darstellen würde, da sie zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt als mit dem ursprünglichen Honorarbescheid. Es würde sich auch um Nachvergütungen für Leistungen aus Vorquartalen handeln, wenn nur diese beiden Wörter ausgelegt werden.
Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die streitige Passage eine Formulierung in einem Vertrag zwischen der Beklagten und den – beigeladenen – Krankenkassen ist. Zwischen diesen Beteiligten geschlossene Verträge unterliegen zunächst ihrer vertraglichen Gestaltungsbefugnis. Zu beachten haben sie Vorgaben des SGB V zur Finanzierung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen. Wenn zwischen den am Vertrag Beteiligten Streit um die Auslegung des Vertrages besteht, ist dieser nach allgemeinen Auslegungsgrundsätzen auszulegen. Wenn sich die Beteiligten dieser Honorarvereinbarung jedoch einig sind, was mit einer vertraglichen Klausel gemeint ist und zwischen ihnen kein Streit besteht, bedarf es der Auslegung durch das Gericht nicht. Die Beklagte und die Beigeladenen, die sich geäußert haben, sind sich darüber einig, dass der streitige Passus in Teil B II letzter Absatz nur Nachvergütungen für vertragsärztliche Leistungen aus Vorquartalen betrifft, in denen die Behandlungsfälle gemäß der Honorarabrechnungsordnung der Beklagten nachträglich im Folgequartal zum eigentlichen Abrechnungs- bzw. Leistungsquartal bei der Beklagten eingereicht wurden. Dabei handelt es sich um Behandlungsfälle, die der Beklagten bekannt sind. Die Vergütung für diese Behandlungsfälle wird erst während eines späteren Quartals abgeschlossen.
Die beteiligten Vertragspartner waren sich jedoch einig, dass dieser Passus nicht für Nachvergütungen gilt, die die Beklagte für bereits bestandskräftig abgeschlossene Behandlungsfälle aufgrund der rückwirkenden Änderung des EBM zahlt. Das ist auch nachvollziehbar.
Zunächst ist nachvollziehbar, dass die beteiligten Vertragspartner in diesem Passus lediglich eine Vereinbarung zum Verfahren für die Abrechnung nachträglich eingereichter Behandlungsfälle gegenüber den Krankenkassen getroffen haben. Vereinbart wurde, dass für diese die Bedingungen des Abrechnungsquartals gelten würden.
Nach diesem Passus werden ferner dann diese Nachvergütungen für nachträglich zur Abrechnung eingereichte Fälle gezahlt, wenn die Beklagte als Kassenärztliche Vereinigung diese gegenüber den Vertragsärzten als diesen zustehendes Honorar feststellt und auszahlt. Dieser Passus ermöglicht es den Vertragsärzten, für nachgereichte Behandlungsfälle eine Vergütung zu erhalten; das Risiko der Vergütung nachträglich zur Abrechnung gebrachter Behandlungsfälle wird nicht auf die Vertragsärzte und die Kassenärztliche Vereinigung übertragen. Der Beklagten wird mit diesem Passus gleichzeitig eine „verfahrenstechnisch selbständige Entscheidungsbefugnis“ eingeräumt, diese nachgereichten Behandlungsfälle zu vergüten und sich bei den Krankenkassen zu refinanzieren. Dieser Verfahrensablauf wurde bei Vertragsschluss vereinbart in Kenntnis der EBM-Bewertungen für die unter Teil II 1) bis 23) genannten Leistungen. Mit der Kenntnis der seinerzeitigen EBM-Bewertungen war gleichzeitig – denklogisch – eine der Vereinbarung vorangegangene Überlegung der beteiligten Vertragspartner dazu einhergegangen, welche Kosten die extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen prognostisch mit sich bringen. Unter Berücksichtigung aller anderen Finanzierungsverpflichtungen der Krankenkassen für alle dem SGB V unterfallenden Leistungen wirkt sich eine solche Kalkulation letztlich auch mittelbar auf die Höhe der MGV für die Finanzierung der budgetierten Leistungen aus.
Spätere Nachvergütungen für Leistungen, die im EBM rückwirkend für dreieinhalb Jahre höher bewertet werden, konnten in diese Überlegungen zu Teil B II bei Vertragsschluss im März 2013 nicht einfließen. Dass die Krankenkassen für Leistungen des Kapitels 35.2 in den Fällen, in denen die Psychotherapeuten in Erwartung einer Neubewertung im EBM Widerspruch eingelegt und Klage erhoben haben, nach Rechnungstellung durch die Beklagte gleichwohl eine Nachvergütung vornehmen, liegt schlichtweg daran, dass für diese Leistungserbringer der Honoraranspruch noch nicht bestandskräftig mittels Honorarbescheid festgestellt wurde und die extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen dazu führt, dass die Beklagte den Krankenkassen die gezahlten Nachvergütungen daher in Rechnung stellen kann. Es handelt sich dabei ausweislich des überstimmend bekundeten Willens der Vertragspartner zu Sinn und Zweck des diskutierten Passus nicht um eine Nachvergütung im Sinne von Teil B II letzter Absatz, da es sich nicht um nachträglich zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle handelt. Die Abrechnung folgt aus der noch nicht eingetretenen Bestandskraft für die Honorierung rechtzeitig zur Abrechnung gebrachter Behandlungsfälle.
Für bestandskräftig festgestellte Honoraransprüche würde der Passus nach dem Willen der Vertragspartner in Teil B II letzter Absatz zum Tragen kommen, wenn ein Vertragsarzt nachträglich Behandlungsfälle zur Abrechnung einreicht. Wenn die Beklagte sich dafür entscheidet, diese nach § 44 Abs. 2 SGB X nachzuvergüten, könnte sie diese Nachvergütung den Krankenkassen in Rechnung stellen, da der Passus nicht danach differenziert, ob die „vertragsärztlichen Leistungen aus Vorquartalen“ in diesem einvernehmlich verstandenen Sinne vor oder nach Eintritt der Bestandskraft zur Abrechnung gestellt werden.
Wenn jedoch die Beklagte nach § 44 Abs. 2 SGB X Nachvergütungen für bestandskräftig festgestellte Honoraransprüche aufgrund einer nachträglichen Höherbewertung des EBM leistet, dann handelt es sich nicht um eine Nachvergütung für nachträglich zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle, sondern um eine nachträglich höhere Honorierung für seinerzeit abschließend zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle. Dieser Fall ist nach dem übereinstimmend erklärten Willen der Vertragspartner der Honorarvereinbarung nicht erfasst. Es bedarf keiner Auslegung nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte (§ 61 SGB X, § 157 BGB). Da beide Vertragspartner übereinstimmend erklärten, für ihre Rechtsbeziehung bei Vertragsschluss diesen Willen gehabt zu haben, kann nicht ein Dritter, in diesem Fall ein Vertragsarzt, geltend machen, dass die vertraglichen Formulierungen zwischen der Beklagten als Kassenärztlicher Vereinigung und den Beigeladenen als Krankenkassen einen anderen Regelungsgehalt haben sollen, selbst wenn es hier nicht um die Ausgestaltung der MGV geht (dazu BSG, Urteil vom 31. August 2005, B 6 KA 6/04 R), sondern um extrabudgetär vergütete Leistungen. Der Vertragsarzt kann die Beklagte nicht dazu verpflichten, diese verfahrenstechnische Vereinbarung – quasi wider besseren Wissens - so zu verstehen, dass eine Nachvergütung in diesem Sinne auch dann vorliegt, wenn sie als Kassenärztliche Vereinigung nach § 44 Abs. 2 SGB X allein und ohne Rücksprache mit den Krankenkassen die Entscheidung trifft, rückwirkende EBM-Änderungen nachzuvergüten und diese dann den Krankenkassen als ihres Erachtens vereinbarungsgemäß geleistet nach Teil B II letzter Absatz HV 2013 in Rechnung zu stellen. Gerade vor dem Hintergrund der vorhandenen Regelungen zur Bestandskraft von Verwaltungsakten und deren Durchbrechung nur unter bestimmten Voraussetzungen ergibt sich im Übrigen keine Verkehrssitte, die zu einer Auslegung nach dem Willen der Kläger führen müsste.
Der Vertragsarzt kann auch nicht von der Kassenärztlichen Vereinigung verlangen, diesbezüglich das Schiedsamt nach § 89 SGB V zu bemühen. Ein Fall von § 89 Abs.1a SGB V liegt auch nicht vor, da es im SGB V keine explizite gesetzliche Verpflichtung der Partner der Gesamtverträge gibt, für den Fall der rückwirkenden Änderung der EBM-Bewertung im extrabudgetären Bereich eine besondere Vereinbarung zu treffen, dass nach Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 44 Abs. 2 SGB X eine Finanzierungspflicht der Krankenkassen besteht. Es handelt sich auch nicht um einen Fall des partiellen Wegfalls der Geschäftsgrundlage bei einem öffentlich-rechtlichen Vertrag vergleichbar § 59 SGB X, der auf Antrag der Beklagten zu einer Anpassung der Honorarvereinbarung durch das Schiedsamt hätte führen müssen, um eine Regelungslücke im Vertrag für diesen Fall zu schließen. Die Nachvergütung ärztlicher Leistungen trotz bestandskräftig abgeschlossener Honorarfestsetzungsverfahren gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt ist kein solcher Fall, da die Entscheidung der Beklagten nach § 44 Abs. 2 SGB X in ihrem Ermessen steht. Da sie keine Verpflichtung zur Nachvergütung trifft, entsteht für sie auch keine unangemessene und nicht bedachte Härte, die zu einer nachträglichen ergänzenden Finanzierungsklausel führen müsste.
Ein Anspruch der Kläger gegen die Beklagte und der Beklagten gegen die Beigeladenen ergibt sich auch nicht aus dem EBM selbst, da dieser nur den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt, § 87 Abs. 2 SGB V. Es handelt sich nur um eine relative und abstrakte Bewertung. Einzig feststehende Größe ist – wie im § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V vorgesehen – das wertmäßige Verhältnis der im Bewertungsmaßstab aufgeführten Leistungen zueinander. Dahingehend unterscheidet sich der EBM von der Gebührenordnung für Ärzte.
Die Beklagte hat auch nicht – vergleichbar einer Gewerkschaft – lediglich die monetären Interessen ihrer Mitglieder zu wahren, sondern sie ist nach § 71 Abs. 1 S. 1 SGB V ebenso zur Wahrung der Beitragssatzstabilität verpflichtet wie die Krankenkassen.
2. Der Klageantrag zu 2) gegen die Beklagte ist zulässig, jedoch unbegründet.
Die Beklagte hat die Korrektur der Honorarabrechnungen der Kläger für die Quartale I/2013 bis I/2014 auf der Grundlage von § 44 Abs. 2 S. 2 SGB X zu Recht abgelehnt.
Nach § 44 Abs. 2 S. 1 SGB X ist ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, im Übrigen - d. h. wenn es sich nicht um einen Verwaltungsakt im Sinne von § 44 Abs. 1 SGB X handelt - ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Er kann nach Satz 2 auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Da Honoraransprüche der Vertragsärzte keine Sozialleistungen im Sinne von § 44 Abs. 1 SGB X sind (siehe nur BSG Urteil vom 18.03.1998, B 6 KA 16/97 R), kommt § 44 Abs. 2 SGB X zur Anwendung. Die Honorarbescheide für die Quartale I/2013 bis I/2014 sind nach der rückwirkenden EBM-Änderung rechtswidrig im Sinne von § 44 Abs. 2 SGB X. Da die Kläger die Korrektur für die Vergangenheit begehren, steht die Korrektur nach Satz 2 im Ermessen der Beklagten. Die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich darauf, die Entscheidung der Beklagten auf Ermessensfehler hin zu überprüfen. Die Beklagte hat ihr Ermessen nicht über- oder unterschritten und auch nicht in fehlerhafter Weise davon Gebrauch gemacht.
Die Beklagte hat die Korrektur für alle Quartale zunächst zu Recht mit dem Argument abgelehnt, der Verwaltungsaufwand sei zu hoch und aus Gründen der Gleichbehandlung auch alle anderen Betroffenen neu bescheiden zu müssen, dieses jedoch aus finanziellen Erwägungen heraus nicht zu tun, da für die Nachvergütung der Kläger und der anderen Betroffenen nicht mehr auf Honoraranteile der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung des Quartals I/2013 zurückgegriffen werden könnte, sondern dazu in die Honoraranteile der aktuell zu vergütenden Vertragsärzte eingegriffen werden müsste, und für die Quartale II/2013 bis I/2014 keine Finanzierungspflicht der Krankenkassen gesehen wird und eine Bereitschaft der Krankenkassen auch nicht bestanden habe.
Diese Argumentation der Beklagten steht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG (Entscheidung vom 17.09.2008, Az. B 6 KA 28/07 R) zu einer vergleichbaren Fallgestaltung – Psychotherapeut begehrt die Korrektur bestandskräftiger Honorarbescheide, nachdem Kollegen eine Korrektur erstritten haben. Die Kammer macht sich die Ausführungen unter Rn 43 bis 44 bei juris zu eigen:
„Bei der Ausübung von Ermessen und bei dessen Überprüfung ist die Struktur der zu treffenden Ermessensentscheidung zu beachten. Dabei ist davon auszugehen, dass eine allgemeine Verpflichtung der Behörden, rechtswidrige belastende Verwaltungsakte unbeschadet des Eintritts der Bestandskraft zu korrigieren, nicht besteht (vgl zB BVerfGE 117, 302, 315 mwN; BVerfG <Kammer>, NVwZ 2008, 550, 551; BVerwG NVwZ 2007, 709, 710 [13]: "Allein die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts begründet keinen Anspruch auf Rücknahme"). Dies gilt in besonderem Maße im Vertragsarztrecht. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Korrektur früherer Honorarbescheide gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X - mit der Folge von Nachvergütungen für vergangene Quartale - zur Abweichung von dem aus § 85 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abzuleitenden Gebot führt, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen sind, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben (zum sog Quartalsprinzip s zB BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 13; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, jeweils RdNr 12; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, jeweils RdNr 43) . Ausgehend von dem Ausnahmecharakter der Möglichkeit, gegenwärtige Gesamtvergütungsanteile für vergangene Honoraransprüche zu verwenden, ist die Ausübung des Ermessens des § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X dahingehend, dass eine Bescheidkorrektur - und also auch die Gewährung von Nachvergütungen - abgelehnt wird, im Regelfall nicht zu beanstanden. Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen, wie es in den Verfahren BSGE 82, 50 (= SozR 3-1300 § 44 Nr 23) und BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 der Fall war und auch vorliegend der Fall ist, und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 19).
Aus dieser Struktur der gemäß § 44 Abs 2 Satz 2 SGB X zu treffenden Ermessensentscheidung folgt, dass diese im Falle von Anträgen auf vertragsärztliche Nachvergütungen für Leistungen in früheren Quartalen nur in atypischen Fällen im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt sein kann (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr 6 RdNr 14) . Ein solcher atypischer Fall kann etwa dann in Betracht kommen, wenn die KÄV "direkten oder indirekten Einfluss" (BSG aaO RdNr 14) auf ihre Mitglieder genommen hätte, von der Einlegung von Rechtsbehelfen abzusehen. Ein direkter Einfluss kann zB in gezielten Äußerungen der KÄV an ihre Mitglieder liegen, insbesondere wenn sie in Rundschreiben mitgeteilt hätte, alle Mitglieder würden unabhängig von einer individuellen Widerspruchseinlegung gleichgestellt, oder wenn sie jedenfalls sinngemäß hätte erkennen lassen, sie wäre froh über nicht zu viele Widerspruchsverfahren und werde die Leistungserbringer, die keine Rechtsbehelfe ergreifen, letztlich gleichstellen (BSG aaO RdNr 15). Gleiches gilt, wenn sich die KÄV in solcher Weise individuell gegenüber einem einzelnen Arzt geäußert hätte. Ein indirekter Einfluss kann zB dann angenommen werden, wenn die KÄV gegenüber Berufsverbänden angekündigt hätte, die Rechtmäßigkeit der Honorierung unabhängig von der individuellen Widerspruchseinlegung zu überprüfen.“
Aus den obigen Ausführungen zur Drittzwischenfeststellungsklage der Kläger gegen die Beigeladenen, auf die die Kammer auch bei der Begründung ihrer Entscheidung für den Klageantrag zu 2) vollumfänglich Bezug nimmt, besteht keine Verpflichtung der Beigeladenen, die Entscheidung der Beklagten zur Nachvergütung bestandskräftiger Honorarbescheide zu finanzieren. Die Beklagte hat somit zu Recht finanzielle Erwägungen in den Mittelpunkt ihrer Entscheidung gestellt. Das ist nicht ermessensfehlerhaft.
Im Fall der Kläger lag auch kein atypischer Fall vor, wie ihn das BSG beschrieben hat. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte Einfluss darauf genommen hat, ob die Kläger Widerspruch einlegen und Klage erheben oder nicht sind nicht ersichtlich. Die Kläger haben sogar zunächst Widerspruch eingelegt, jedoch keine Klage erhoben.
Allein der Umstand der Rückwirkung der EBM-Änderung begründet – trotz seiner Einmaligkeit – keinen atypischen Fall, der dazu führt, dass die Kassenärztliche Vereinigung für das Quartal I/2013 vorsorglich eine Rückstellung aus der MGV für die Nachvergütung bestandskräftiger Honorarbescheide hätte bilden müssen. Sie hätte auch nicht aus der – ihr in den Quartalen II/2013 bis I/2014 zur Verfügung gestandenen – MGV Rückstellungen dafür bilden müssen, die in diesen Quartalen extrabudgetär vergüteten Leistungen im Fall einer rückwirkenden Änderung der EBM-Bewertung für bestandskräftige Honorarbescheide nachvergüten zu können. Denn die MGV war in diesen Quartalen gerade nicht für die Vergütung von Leistungen des Kapitels 35.2 bestimmt. Sie wurden extrabudgetär vergütet. Würde die Beklagte MGV-Anteile zurücklegen, um nachträglich extrabudgetäre Leistungen nachzuvergüten, würde sie gegen die Honorarvereinbarung mit den Krankenkassen verstoßen und die MGV zweckwidrig verwenden. Dieses ist auch nicht den Vertragsärzten gegenüber gerechtfertigt, deren Leistungen aus der MGV zu vergüten sind. Der Restpunktwert für die budgetüberschreitenden Leistungsanteile im Mehrleistungsbereich würde ungerechtfertigterweise sinken.
Nach allem war die Klage der Kläger abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, § 154 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 202 SGG
§ 61 SGB X
§ 157 BGB
§ 89 SGB V
§ 59 SGB X
§ 197a SGG
§ 154 VwGO
§ 44 Abs. 2 SGB X
§ 71 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 73 Abs. 8 SGB V
§ 87a Abs. 3 SGB V
§ 44 Abs. 2 S. 2 SGB V
§ 256 Abs. 2 ZPO
§ 44 Abs. 2 SGB X
§ 89 Abs.1a SGB V
§ 44 Abs. 2 SGB X
§ 87 Abs. 2 SGB V
§ 87 Abs. 2 S. 1 SGB V
§ 44 Abs. 2 S. 2 SGB X
§ 44 Abs. 2 S. 1 SGB X
§ 44 Abs. 1 SGB X
§ 44 Abs 2 Satz 2 SGB X

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 117, 302, 315
NVwZ 2008, 550, 551
NVwZ 2007, 709, 710
BSGE 96, 1
BSGE 97, 170
BSGE 82, 50
B 6 KA 6/04 R
B 6 KA 16/97 R
B 6 KA 28/07 R