Verwaltungsgericht Halle (Sachsen-Anhalt, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-03-11, Aktenzeichen 8 A 39/25 HAL
ECLI: ECLI:DE:VGHALLE:2025:0311.8A39.25HAL.00

Tenor:

Tatbestand:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Der Kläger ist Polizeivollzugsbeamter des Landes Sachsen-Anhalt und wendet sich gegen seine Heranziehung zu Zuzahlungen zu einer Anschlussheilbehandlung.
Er befand sich vom 6. bis 27. Januar 2021 aufgrund eines Bandscheibenvorfalls stationär im Rehabilitationszentrum Graal Müritz, vom 14. bis 18. März 2021 stationär im Helios Klinikum Blankenhain und vom 27. April bis 26. Mai 2021 ambulant im Rehabilitationszentrum B-Stadt in Behandlung. Die ambulante Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt konnte dem Arztbrief der Helios Klinik Blankenhain vom 16. März 2021 zufolge ab der fünften Woche nach der Operation im Helios Klinikum Blankenhain erfolgen.
Mit Bescheid vom 3. Februar 2023 forderte die Beklagte vom Kläger Zuzahlungen für Heilmittel in Höhe von insgesamt 90,30 Euro sowie für eine Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt für den Zeitraum vom 27. April bis 26. Mai 2021 (20 Tage) in Höhe von 190,- Euro, mithin die Zahlung eines Eigenanteils von insgesamt 280,30 Euro.
Dagegen legte der Kläger am 20. Februar 2023 Widerspruch ein, da er für die stationäre Behandlung im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom 6. bis 27. Januar 2021 bereits 220,- Euro zugezahlt habe. Nach dieser Behandlung habe er aufgrund einer Operation vom 14. bis 18. März 2021 stationär im Helios Klinikum Blankenhain gelegen, wo er 50,- Euro zugezahlt habe. Da er damit bereits insgesamt 270,- Euro Zuzahlungen getätigt habe, habe er im Rahmen der Anschlussheilbehandlung vom 27. April bis 26. Mai 2021 im Rehabilitationszentrum B-Stadt nur noch 10,- Euro zuzahlen müssen. Die Zuzahlungen für Heilmittel gemäß den Heilmittelverordnungen vom 16. Juli 2020, 28. August 2020 und 5. Juli 2021 in Höhe von insgesamt 90,30 Euro habe er ausweislich der beigefügten Belege bereits gezahlt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30. März 2023, dem Kläger am 13. April 2023 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt, hob die Beklagte ihren Bescheid vom 3. Februar 2023 hinsichtlich der Zuzahlungen für Heilmittel in Höhe von 90,30 Euro auf; den Widerspruch im Übrigen wies sie zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen gemäß der Verordnung über Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte des Landes Sachsen-Anhalt keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte oder Anschlussheilbehandlungen erfolge, sodass die bereits gezahlten 220,- Euro getrennt zu betrachten seien. Der fünftägige Krankenhausaufenthalt vom 14. bis 18. März 2021 werde auf die Anschlussheilbehandlung vom 27. April bis 26. Mai 2021 (20 Tage) angerechnet. Es sei also eine Zuzahlung für 25 Tage in Höhe von 250,- Euro fällig. Da der Kläger für den Krankenhausaufenthalt 50,- Euro Eigenanteil sowie weitere 10,- Euro für die Anschlussheilbehandlung gezahlt habe, müsse er noch 190,- Euro zuzahlen.
Mit seiner am 4. Mai 2023 beim erkennenden Gericht erhobenen Klage trägt der Kläger im Wesentlichen vor, für Anschlussheilbehandlungen könne nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V für längstens 28 Tage eine Zuzahlung gefordert werden und damit maximal in Höhe von 280,- Euro. Die Höchstgrenze der Zuzahlung von 28 Tagen innerhalb eines Jahres dürfe nicht überschritten werden. Da er bereits insgesamt 270,- Euro zugezahlt habe, könne die Beklagte lediglich weitere 10,- Euro in Rechnung stellen; die Übrigen 180,- Euro habe er aufgrund des Erreichens der Höchstgrenze nicht zu zahlen. Die stationäre Behandlung im Januar 2021 sei durchgeführt worden, um eine Operation zu vermeiden, die im März 2021 dann doch stationär mit anschließender Anschlussheilbehandlung habe durchgeführt werden müssen. Die streitbefangenen Behandlungen ständen alle im unmittelbaren Zusammenhang und seien als Anschlussheilbehandlung zu werten, weshalb eine Anrechnung erfolgen müsse. Es könne keinen Unterschied machen, ob als Behandlungsmethode zuerst die Rehabilitationsbehandlung oder der Krankenhausaufenthalt gewählt werde, da dies vom Zufall abhängig sei. Er werde dafür "sanktioniert", dass er sich zunächst für eine konservative Behandlungsmethode entschieden habe. Ausweislich des Arztbriefes vom 16. März 2021 sei eine Anschlussheilbehandlung vor dem 22. April 2021 nicht möglich gewesen, sodass die Voraussetzungen des § 40 Abs. 6 SGB V vorgelegen hätten und er nicht zur Zuzahlung weiterer 180,- Euro verpflichtet sei.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. März 2023 aufzuheben, soweit in diesem eine weitere Zuzahlung zur Anschlussheilbehandlung in Höhe von 180,- Euro von ihm gefordert wird.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie macht im Wesentlichen geltend, bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen erfolge keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte und Anschlussheilbehandlungen. Die Zuzahlung für stationäre Rehabilitation (§ 40 Abs. 5 SGB V) und die Anschlussheilbehandlung seien stets separat zu betrachten. Auf die Höhe der zu leistenden Zuzahlung für eine Anschlussheilbehandlung sei jedoch die zuvor geleistete Zuzahlung im Krankenhaus (§ 39 Abs. 4 SGB V) innerhalb des gleichen Kalenderjahres anrechenbar (§ 40 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Mithin erfolge bei der Zuzahlung für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen gemäß der Heilfürsorgebestimmung für Polizeivollzugsbeamte keine Anrechnung mit Zuzahlungen für stationäre Krankenhausaufenthalte und Anschlussheilbehandlungen, sodass die gezahlten 220,- Euro gesondert zu betrachten seien. Nach dem Vortrag des Klägers handele es sich bei seinem Klinikaufenthalt im Januar 2021 um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme; eine solche stelle keine Anschlussheilbehandlung dar. Die Anrechnungstatbestände für Zuzahlungen nach § 40 Abs. 6 SGB V beträfen ausschließlich Fälle des stationären Krankenhausaufenthaltes nach § 39 Abs. 4 SGB V sowie einer Anschlussrehabilitation nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2023 in Gestalt ihres Widerspruchsbescheides vom 30. März 2023 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Rechtlicher Anknüpfungspunkt für die von der Beklagten gegenüber dem Kläger für die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt für den Zeitraum vom 27. April bis 26. Mai 2021 geforderten Zuzahlungen in der hier streitbefangenen Höhe ist § 3a Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 des Besoldungs- und Versorgungsrechtsergänzungsgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt (BesVersEG LSA) vom 8. Februar 2011 (GVBI. LSA S. 68, 101) in der Fassung des Gesetzes vom 17. Dezember 2014 (GVBl. LSA S. 525, 526) i. V. m. § 21 der Verordnung über die Gewährung der Heilfürsorge im Land Sachsen-Anhalt (HFVO LSA) vom 20. April 2012 (GVBI. LSA 2012, 135) in der Fassung des Gesetzes vom 7. Juli 2020 (GVBl. LSA S. 372, 373).
Der Kläger ist danach als Polizeivollzugsbeamter heilfürsorgeberechtigt und kann Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 21 HFVO LSA in Anspruch nehmen, wenn die Voraussetzungen des § 22 HFVO LSA erfüllt sind, wovon die Beteiligten bezüglich der streitbefangenen Rehabilitationsmaßnahmen übereinstimmend ausgehen.
Gemäß § 24 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 HFVO LSA leisten Heilfürsorgeberechtigte, die eine Leistung nach § 21 HFVO LSA in Anspruch nehmen, bei Anschlussheilbehandlung eine Zuzahlung gemäß § 40 Abs. 5 und 6 SGB V. Nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V zahlen Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag, das heißt je Kalendertag 10 Euro, für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Als solche zwingenden tatsächlichen Gründe kommen vor allem Kapazitätsgründe der Einrichtungen, aber auch in der Person des Rehabilitanden liegende, medizinische oder persönliche Gründe in Betracht. Da ein gewisser zeitlicher Zusammenhang notwendig ist, wird vertreten, dass die Grenze sechs Wochen beträgt; die Rehabilitationsmaßnahme muss nach wie vor medizinisch mit der Krankenhausbehandlung zusammenhängen (vgl. CN., in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Werkstand: 123. EL September 2024, § 40 SGB V Rn. 65).
Mithin gilt bei einer Anschlussrehabilitation nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V eine zeitlich befristete, auf 28 Tage je Kalenderjahr begrenzte Zuzahlung. Eine solche Anschlussrehabilitation liegt nur vor, wenn eine Rehabilitationsmaßnahme an eine Krankenhausbehandlung unmittelbar anschließt. Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist – wie bereits aufgezeigt – aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich.
Unter Zugrundelegung dessen handelt es sich bei der ambulanten Behandlung des Klägers im Rehabilitationszentrum B-Stadt vom 27. April bis 26. Mai 2021 um eine Anschlussrehabilitation. Diese fand zwar erst fast sechs Wochen nach der stationären Behandlung im Klinikum Blankenhain vom 14. bis 18. März 2021 statt. Die Einhaltung der 14-tägigen Frist des § 40 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V war dem Kläger aber aus zwingenden medizinischen Gründen nicht möglich. Denn dem Arztbrief des Helios Klinikums Blankenhain vom 16. März 2021 zufolge konnte die ambulante Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt erst ab der fünften Woche nach der Operation im Helios Klinikum Blankenhain erfolgen.
Die Zuzahlungen für die stationäre Behandlung im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom 6. bis 27. Januar 2021 können – entgegen der klägerischen Auffassung – nicht nach § 40 Abs. 6 SGB V angerechnet werden, da es sich bei dieser Behandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt und insoweit auch kein sonstiger der vom Gesetzgeber abschließend geregelten Anrechnungstatbestände erfüllt ist.
Dies ergibt sich bereits aus dem ausdrücklichen Wortlaut der Norm. Danach sind Anschlussrehabilitationen anzurechnen, die unmittelbar im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgen. Damit hat der Gesetzgeber in § 40 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V zum Ausdruck gebracht, dass § 40 Abs. 6 SGB V nur Fälle des stationären Krankenhausaufenthaltes (§ 39 Abs. 4 SGB V) und einer (weiteren) Anschlussrehabilitation nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI betrifft. Die Abschlussheilbehandlung sollte gerade wegen ihrer besonderen medizinischen Bedeutung von der Anhebung der Zuzahlung ausgenommen werden (vgl. BT-Drs. 13/4615, S. 10). Denn während Anschlussheilbehandlungen direkt auf die im Krankenhaus behandelte Erkrankung oder Operation abgestimmt sind und durch die Rehabilitation gefördert werden sollen, können Rehabilitationsmaßnahmen vor oder auch längere Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt unterschiedliche Ursachen (wie Prävention) haben und sind nicht direkt an den spezifischen Krankenhausaufenthalt gebunden.
Für das Vorliegen einer Anschlussrehabilitation kommt es damit entscheidend darauf an, ob dieser ein stationärer Krankenhausaufenthalt unmittelbar vorausging. Dies ist hier nicht der Fall, da der stationäre Aufenthalt des Klägers im Helios Klinikum Blankenhain vom 14. bis 18. März 2021 und somit nicht vor, sondern nach seinem stationären Aufenthalt im Rehabilitationszentrum Graal Müritz erfolgte.
Es kommt auch keine Beschränkung der Zuzahlung nach § 40 Abs. 7 Satz 1 SGB V in Betracht, bei den nach dieser Vorschrift festgelegten Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung die Zahlung nach § 24 Abs. 3 Satz 2 HFVO ebenfalls gemäß § 40 Abs. 6 SGB V erfolgt. Gemäß § 40 Abs. 7 Satz 1 SGB V legt der CG.nverband Bund der Krankenhassen unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der CG.nverbände der Krankenkasse) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne dass es sich um Anschlussrehabilitation handelt. § 40 Abs. 7 SGB V enthält keinen Hinweis auf die Art der einzubeziehenden Fallgruppen, aber Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung sind etwa gegeben bei Entwöhnungsbehandlungen wegen Alkohol-. Medikamenten- und Drogenabhängigkeit, Rehabilitationsmaßnahmen wegen psychischer Erkrankung (mit Ausnahme neurotischer und psychosomatischer Erkrankungen), geriatrischen und wegen der Schwere sowie Chronizität der Erkrankung vor Ablauf der Vier-Jahres-Frist dringend erforderlichen Maßnahmen sowie Rehabilitationsmaßnahmen im Anschluss an häusliche Krankenpflege und eine ambulante Operation, wenn die besonderen Voraussetzungen der Anschlussrehabilitation erfüllt sind (vgl. Zieglmeier, in: BeckOGK, SGB V, Stand: 15. Februar 2025, § 40 Rn. 83 f.). Ein solcher Fall liegt hier ersichtlich nicht vor; der Bandscheibenvorfall des Klägers ist nicht vergleichbar mit den dargestellten Indikationen.
Auch die Höhe der geforderten Zuzahlung ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte kann vom Kläger die Zuzahlung in der streitbefangenen Höhe für die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt im Zeitraum vom 27. April bis 26. Mai 2021 fordern. Der Kläger hat für diese eine Zuzahlung in Höhe von 10,- Euro je Kalendertag zu leisten. Da die Anschlussheilbehandlung an 20 Tagen erfolgte, ergibt dies eine Zuzahlung von insgesamt 200,- Euro, wovon der Kläger bislang erst 10,- Euro geleistet hat.
Die Zuzahlung übersteigt auch nicht die Grenze von 28 Kalendertagen je Kalenderjahr nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Anzurechnen ist die vom Kläger für den vorherigen stationären Krankenhausaufenthalt im Helios Klinikum Blankenhain vom 14. bis 18. März 2021 geleistete Zuzahlung von 50,- Euro. Damit ergibt sich für den klägerischen Aufenthalt im Helios Klinikum Blankenhain und die Anschlussheilbehandlung im Rehabilitationszentrum B-Stadt eine Zuzahlung von insgesamt 250,- Euro; dieser Betrag bleibt unterhalb des sich aus der Grenze von 28 Kalendertagen je Kalenderjahr ergebenden Betrages von 280,-Euro. Die für die stationäre Behandlung des Klägers im Rehabilitationszentrum Graal Müritz vom 6. bis 27. Januar 2021 (22 Tage) geleistete Zuzahlung ist – aus den zuvor dargelegten Gründen – nicht anzurechnen.
Entgegen der von ihm vertretenen Auffassung wird der Kläger im Ergebnis dieser rechtlichen Würdigung auch nicht ungerechtfertigt sanktioniert, da die Anschlussheilbehandlungen – wie aufgezeigt – eine andere Zielrichtung verfolgen als vor oder erst längere Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen. Für alle anderen, nicht den vom Gesetzgeber vorgesehenen Anrechnungstatbeständen unterfallende Maßnahmenarten – wie die hier streitbefangene stationäre Behandlung des Klägers in Graal Müritz – gilt, dass die Dauer der Zuzahlungsverpflichtung unbeschränkt ist und die Zuzahlungen in diesen Fällen für jeden Tag der Maßnahme ohne Höchstgrenze zu leisten sind (vgl. Schnitzler, in: BeckOK Sozialrecht, Rolfs/Giesen/Meßling/Udsching, 75. Edition, Stand: 1. Dezember 2024, § 40 SGB V Rn. 55).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 180,- Euro festgesetzt.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 und 3 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 21 HFVO
§ 22 HFVO
§ 40 SGB V
§ 167 VwGO
§ 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 40 Abs. 6 SGB V
§ 40 Abs. 5 SGB V
§ 39 Abs. 4 SGB V
§ 40 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 24 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 HFVO
§ 40 Abs. 5 und 6 SGB V
§ 40 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V
§ 40 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V
§ 40 Abs. 7 Satz 1 SGB V
§ 24 Abs. 3 Satz 2 HFVO
§ 40 Abs. 7 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 52 Abs. 1 und 3 GKG
§ 21 der Verordnung