Sozialgericht Marburg (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2017-09-04, Aktenzeichen S 12 KA 400/17
ECLI: ECLI:DE:SGMARBU:2017:0904.S12KA400.17.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 7.000,00 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Geldbuße in Höhe von 2.000 €, den die Beklagte als Disziplinarmaßnahme wegen Verletzung vertragsärztlicher Behandlungspflichten verhängt hat.
Der Kläger ist als Zahnarzt für Kieferorthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen forderte unter Datum vom 16.02.2016 in sechs Behandlungsfällen die Behandlungsdokumentation unter Hinweis auf den vorliegenden Schriftwechsel an.
Die Beklagte verhängte mit Bescheid vom 22.07.2016 eine Disziplinarstrafe in Höhe von 2.500,- € wegen Verletzung vertragsärztlicher Behandlungspflichten. Zur Begründung wird im Einzelnen auf den Bescheid verwiesen.
Der Kläger legte hiergegen am 04.08.2016 Widerspruch ein und begründete diesen mit Schreiben vom 27.09.2016. Er trug vor, es treffe nicht zu, dass aus den Anträgen an die Krankenkasse geschlossen werden könne, Behandler würden eine beantragte Maßnahme für medizinisch notwendig erachten. Vielmehr könne der Patient respektive die Eltern ihn dazu verpflichten, seine Einschätzung, die Maßnahmen seien medizinisch nicht erforderlich, bei der für diese Entscheidung zuständigen staatlichen Behörde überprüfen zu lassen (Petitionsfreiheit), da der Patient selbst kein Antragsrecht besitze. Das Bundessozialgericht habe in seinem Nichtannahmebeschluss ausdrücklich dargelegt, dass die Versorgungspflicht nur dann eingreife, wenn die medizinische Notwendigkeit gegeben sei. Eine medizinische Notwendigkeit bestehe jedoch in der Kieferorthopädie in den seltensten Fällen. Eine Studie lege dar, dass medizinische Norm der Gebissgesundheit bestehe in einer Gebisssituation, wie sie von Natur aus nur bei 5% der Menschen vorkomme. Sie sei begründet, nicht in medizinischen Kriterien, sondern in dem Schönheitsideal einer Zahnbogenform resp. Okklusion. Er habe nicht gegen medizinische Notwendigkeiten verstoßen, sie hätten in den fraglichen Fällen zumindest objektiv nicht vorgelegen. Die Notwendigkeit der Maßnahmen sei im Einzelfall darzulegen und wissenschaftlich zu untermauern. Eine gesetzliche Fiktion einer Notwendigkeit reiche jedenfalls nicht aus. Er habe in diversen Anschreiben an die Beklagte dargelegt, dass es sich nicht nur um ein Anzeige-, sondern um ein Genehmigungsverfahren handele. Ferner nahm er zu den einzelnen Fällen Stellung, worauf im Einzelnen verwiesen wird. Der Kläger fasste unter Datum vom 18.10.2016 sein Vorbringen nochmals zusammen und reichte die Studie von Bettin/Spassov/Werner ein. Der Kläger machte unter Datum vom 22.03.2017 weitere Ausführungen zu den Einzelfällen, worauf ebenfalls verwiesen wird.
Der Disziplinarausschuss führte mit dem Kläger am 22.03.2017 eine mündliche Verhandlung durch.
Mit Bescheid vom 07.04.2017, dem Kläger zugestellt am 20.04., wurde die zunächst ausgesprochene Geldbuße in Höhe von 2.500,- € auf 2.000,- € reduziert und dem Kläger die Kosten des Verfahrens auferlegt. Zur Begründung führte der Disziplinarausschuss aus, wegen mehrerer Verstöße gegen § 7 Abs. 1 EKV-Z i. V. m. § 2 Abs. 6 Anlage 15 des EKV-Z sowie gegen mehrere Verstöße gem. § 16 Abs. 4 BMV-Z sei gem. § 5 der Disziplinarordnung der Beklagten gegen den Kläger eine Disziplinarmaßnahme zu verhängen gewesen. Der Kläger habe gegen seine vertragszahnärztlichen Pflichten, die ihm auf Grund Gesetzes, der Satzung oder aus Vertrag oblägen, in erheblichen Maße verstoße. Gem. § 21 Ziffer 1 der Satzung der Beklagten könne eine Disziplinarmaßnahme verhängt werden, wenn ein Mitglied dem nach Gesetz, Satzung oder Vertrag obliegenden Pflichten nicht, oder nicht ordnungsgemäß erfüllt habe. In den Behandlungsfällen der Patientinnen B. C. und D. C. habe der Kläger eine Genehmigung für eine Therapieergänzung verlangt. Es bestehe aber keine Genehmigungspflicht der Krankenkassen für Therapieergänzungen. Die Vertragspartner des EKV-Z hätten für Kieferorthopädische Leistungen, die ohne Therapieänderung über das ursprünglich geplante hinausgingen, ein Anzeigeverfahren vorgesehen. Der Krankenkasse bleibe allein vorbehalten, diese Leistung innerhalb von vier Wochen begutachten zu lassen. Insofern liege ein Verstoß gegen die Verpflichtung des Vertragszahnarztes, die Versorgung der Versicherten nach den Bestimmungen des Vertrages durchzuführen, in denen der Kläger Leistungen von einer Genehmigung der Krankenkasse abhängig gemacht habe und sich nicht an die bloße Anzeige beschränkt habe. Dieses bewusste Ignorieren der vertraglichen Vorgaben für die vertragszahnärztliche Tätigkeit sei schuldhaft. Spätestens durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts zum 20.03.2013 habe dem Kläger klar sein müssen, dass es für Reparaturen oder Therapieergänzungen keinen besonderen Genehmigungsvorbehalt gebe. Darüber hinaus habe der Kläger in mehreren Fällen die AOK Hessen aufgefordert, eine Entscheidung über den Abbruch der jeweiligen Behandlung zu treffen. Im Behandlungsfall E. E. habe er die Auffassung vertreten, der Abbruch einer Behandlung sei eine hoheitliche Maßnahme, die nur von staatlicher Stelle erfolgen dürfe. Er weigere sich daher, Abbrüche durchzuführen. Im Behandlungsfall F. F. habe er Informationen zur weiteren Vorgehensweise von der Beklagten und vom Vorstandsvorsitzenden der AOK Hessen verlangt. Er habe bestimmte Bestätigungen verlangt, bevor er mit der Behandlung beginne. Im Behandlungsfall G. G. habe er auf Mitteilung der Beklagten gebeten, wann er die Behandlung abbrechen solle. Im Behandlungsfall H. H. habe er bei der AOK Hessen angefragt, er bitte um Mitteilung, ob und wann diese die Behandlung abbrechen wolle. Im Hinblick auf diese 4 Behandlungsfälle habe der Kläger geltend gemacht, dass es sich bei dem jeweiligen genehmigten Behandlungsplänen um begünstigende Verwaltungsakte für die Patienten handele, die nur durch die AOK Hessen widerrufen werden könnten. Im Übrigen habe er den Behandlungsabbruch selbst nicht verweigert, sondern vielmehr nur den Ausspruch über den Behandlungsabbruch gegenüber den Patienten. Gem. § 4 Abs. 6 BMV-Z dürfe der Vertragszahnarzt die Behandlung oder Weiterbehandlung eines Versicherten in begründeten Fällen ablehnen. Eine Ablehnung der Weiterbehandlung habe er unter Mitteilung der Gründe zu unterrichten. Gem. § 16 Abs. 4 BMV-Z werde noch einmal betont, dass speziell beim Abbruch kieferorthopädischer Behandlung die Krankenkasse nur unterrichtet werden solle. Damit habe der Vertragszahnarzt selbstständig zu entscheiden, ob begründete Fälle vorliegen, die es angezeigt erscheinen ließen, die Behandlung abzulehnen oder abzubrechen. Eine Ablehnung oder Abbruch einer Behandlung beinhalte auch, dieses gegenüber dem Patienten zu kommunizieren. Ein bloßes Untätigbleiben gegenüber dem Patienten wäre andernfalls nichts anderes als die Verweigerung vertragszahnärztlicher Leistungen. Dadurch, dass der Vertragszahnarzt zu erkennen gebe, dass er aus wichtigen Gründen die Behandlung nicht mehr fortsetzen wolle, mache er deutlich, dass aus seiner Sicht die Grenzen der bereitzustellenden Versorgung überschritten seien. Damit treffe der Vertragszahnarzt aber nicht eine Entscheidung über den Leistungsanspruch der Versicherten. Nach Auffassung der Rechtsprechung umfasse die Bewilligung der Krankenkasse zur Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung nach vorgelegtem ärztlichem Behandlungsplan die gesamte Maßnahme in vorgesehenem Umfang. Sie stehe aber als Verwaltungsakt unter der Bedingung, dass die Behandlung planmäßig durchgeführt werde. Die Entscheidung des Vertragszahnarztes, auf Grund des unplanmäßigen Verlaufes der Behandlung diese abzubrechen, könne nicht der Bindungswirkung des Verwaltungsaktes entgegenstehen. Indem der Kläger in den genannten Fällen diese Entscheidung zum Handlungsabbruch einschließlich ihrer Kommunikation gegenüber dem Versicherten nicht habe treffen wollen, habe er sich einer Verpflichtung aus dem BMV-Z entzogen. Er habe auch schuldhaft gehandelt. So sei gegen den Kläger etwa in der Sache E. mit Schreiben vom 26.01.2015 durch die AOK Hessen mitgeteilt worden, dass der Behandler die Entscheidung zu treffen habe, ob im Rahmen einer wirtschaftlichen Behandlungsweise eine weitere Behandlung zulasten der GKV erfolgen könne. Soweit dem Kläger vorgeworfen werde, dass er sich wahrheitswidrig auf eine angebliche Mitteilung der Beklagten berufe und der Kläger in diesem Zusammenhang unterlassen habe, eine Erklärung abzugeben, zukünftig diese Aussagen zu unterlassen, sei eine Schuld des Klägers mit der für den Ausspruch einer Disziplinarmaßnahme erforderlichen Gewissheit nicht festzustellen. Soweit dem Kläger vorgeworfen werde, im Behandlungsfall J. zum einen wahrheitswidrig der Mutter des Patienten mitgeteilt zu haben, dass der Kläger durch die AOK Hessen verpflichtet worden sei, die Behandlung zu abzubrechen, und zum anderen seine Verpflichtung zur Kassenneutralität verletzt zu haben, indem er die Patienteneltern zu einem Wechsel der Krankenkasse aufgefordert habe, sei ebenfalls eine Schuld mit der erforderlichen Gewissheit nicht nachgewiesen. Bei der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme sei zu berücksichtigen, dass sich das Verhalten des Klägers nicht etwa als Augenblicksversagen oder einmaliger Vorgang darstelle, sondern der Kläger seine eigenen Vorstellungen über die rechtlichen Grundlagen des vertragszahnärztlichen Systems anstelle der geltenden Rechtslage gesetzt habe. Trotz mehrfacher Hinweise sowohl von Seiten der Beklagten, als auch von Seiten der Krankenkassen habe der Kläger den von ihm einmal eingenommenen Rechtsstandpunkt beharrt. Selbst eine Entscheidung des Bundessozialgerichts habe nicht zu einer Änderung der Verhaltensweise geführt. Angesichts dessen erscheine der Ausspruch einer Verwarnung oder eines Verweises als ungeeignet. In den Fällen B. und D. C. seien darüber hinaus nach der eigenen Einlassung des Klägers die Nachanträge gestellt worden, obwohl sie nicht medizinisch notwendig gewesen seien und der Kläger sie selbst für unwirtschaftlich gehalten habe. Der Kläger verletze mit seinem Verhalten nicht nur Verfahrensvorschriften, auf Grund seines Verhaltens ergebe sich auch eine Gefährdung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit. Zu berücksichtigen sei auch der nicht unerhebliche Verwaltungsaufwand, der durch das Verhaltes des Klägers entstehe, dessen Kosten letztlich die dem System der GKV zur Verfügung stehenden begrenzten Mittel schmälere. Angesichts der bisherigen Uneinsichtigkeit des Klägers halte der Disziplinarausschuss es für erforderlich, eine deutliche Geldbuße festzusetzen, die der Nachhaltigkeit gerecht werde. Hierbei habe er berücksichtigt, dass der Kläger, um seiner Rechtsauffassung Geltung zu verschaffen, nicht davor zurückgesteckt habe, wider besseren Wissens zu behaupten, dass durch das Justitiariat der Beklagten seine Rechtsauffassung geteilt worden sei.
Hiergegen hat der Kläger am 19.05.2017 die Klage erhoben. Er trägt vor, der angefochtene Bescheid gehe nicht darauf ein, dass ein gesundheitlicher Schaden nicht entstanden sei. In den vergangenen ca. 100 Jahren seit Bestehen des Fachgebietes Kieferorthopädie könne der Nachweis nicht erbracht werden, dass kieferorthopädische Maßnahmen einen medizinischen Nutzen hätten. Sie dienten mit hoher Wahrscheinlichkeit nur kosmetisch-ästhetischen Zwecken. Wenn das Erbringen kieferorthopädischer Maßnahmen keinen medizinischen Effekt habe, dann führe auch das Unterlassen (schein-)medizinischer Maßnahmen nicht zu einem objektiven Schaden. In Fällen, wo ein Unterlassen angeklagt sei, habe er nach objektiven Maßstäben einen Schaden am Vermögen der Versichertengemeinschaft verhindert. Sein Sachvortrag sei z. T. gar nicht zur Kenntnis genommen worden. Die aufgeworfenen Rechtsfragen seien nicht aufgegriffen und entschieden worden.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 07.04.2017 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid und trägt ergänzend vor, der Vortrag des Klägers sei nur schwer erwiderungsfähig. Der Kläger bestreite die gegen ihn erhobenen Vorwürfe nicht. Vielmehr stelle er den medizinischen Nutzen von kieferorthopädischen Behandlungen insgesamt in Frage. Er sei offenbar der Ansicht, dass aus diesem Grund auch keine patientenseitigen Schäden durch eine KFO-Behandlung verursacht werden könnten. Dieser Einwand sei bereits deshalb unzutreffend, weil sie der geltenden Vertragslage vertragszahnärztlichen Bereich wiederspreche.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Die Kammer hat die Beteiligten hierzu mit Verfügung vom 10.08.2016 angehört. Ein Einverständnis der Beteiligten ist nicht erforderlich.
Die Klage ist zulässig. Gegenstand des Verfahrens ist ausschließlich die Disziplinarbescheid vom 07.04.2017. Der diesem vorausgehende Bescheid des Vorstands ist nach den Satzungsregeln und der Rechtsbehelfsbelehrung aufgrund der Widerspruchseinlegung des Klägers erledigt. Er würde auch nach Aufhebung des hier streitgegenständlichen Disziplinarbescheids nicht mehr aufleben.
Die Klage ist aber unbegründet. Der Disziplinarbescheid vom 07.04.2017 ist rechtmäßig und war nicht aufzuheben. Die Klage war daher abzuweisen.
Die Beklagte ist zuständig für die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen gegen Vertragszahnärzte.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V sind die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die vertragsärztliche Versorgung in dem durch § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Hierzu haben sie nach § 75 Abs. 2 S. 2 SGB V die Erfüllung der den Vertragszahnärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragszahnärzte unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 SGB V vorgesehenen Sanktionen zur Pflichterfüllung anzuhalten. Der skizzierte gesetzliche Rahmen wird ausgefüllt von der entsprechend § 81 SGB V beschlossenen Satzung der Beklagten und ihrer Disziplinarordnung, die u. a. die Pflichten der Mitglieder, auf deren Mitwirkung und Unterstützung die Beklagte zur Erfüllung ihrer o. g. Aufgaben angewiesen ist, konkretisieren. § 2 Abs. 2 der Satzung der Beklagten übernimmt die sich aus § 75 Abs. 2 S. 2 SGB V ergebende Verpflichtung der KZVH, die Vertragszahnärzte zu überwachen und zur Pflichterfüllung anzuhalten, in das Satzungsrecht, aus § 5 der Disziplinarordnung ergibt sich die Möglichkeit, gegen Vertragszahnärzte, die gegen diese Pflichten verstoßen, eine Disziplinarmaßnahme zu verhängen.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, sprechen gegen die grundsätzliche Geltung des Disziplinarrechts im Bereich des Vertragsarztrechts keine Gesichtspunkte des Verfassungsrechts. Die gesetzlichen Vorgaben für die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen sind hinreichend bestimmt. Der Umfang der Befugnisse ist in § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V festgelegt. Disziplinarmaßnahmen in diesem Sinne sind nach der Aufzählung des § 81 Abs. 5 Satz 2 und 3 SGB V je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis 10.000 € oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren (vgl. BSG, Urt. v. 06.11.2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9, zitiert nach juris, Rdnr. 20; BSG, Urt. v. 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - BSGE = SozR 4-2500 § 75 Nr. 18, juris Rdnr. 17, jeweils m.w.N.). Bei der Auswahl der Maßnahme ist der Disziplinarausschuss grundsätzlich berechtigt, nach seinem Ermessen zu handeln, sodass die Entscheidung insoweit nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich ist. Der Verwaltungsakt ist daher nach § 54 Abs. 2 SGG nur bei Ermessensüberschreitung oder bei Ermessensfehlgebrauch rechtswidrig. Das Gericht hat dazu die Voraussetzungen des Ermessens festzustellen, d. h. insbesondere zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen; dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (vgl. BSG, Urt. v. 06.11.2002, a.a.O., Rdnr. 23, BSG, Urt. v. 30.11.2016, a.a.O., Rdnr. 20).
Der Disziplinarbescheid vom 07.04.2017 ist auch materiell rechtmäßig. Die Kammer sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, da es der Begründung des angefochtenen Bescheides folgt (§ 136 Abs. 3 SGG). Der Kläger hat sich mit seiner Klage weder bzgl. der tatsächlichen noch rechtlichen Feststellungen im angefochtenen Disziplinarbescheid geäußert. Er hat lediglich allgemein vorgetragen, sein Sachvortrag sei z. T. gar nicht zur Kenntnis genommen worden, ohne die strittigen Tatsachen zu bezeichnen. Soweit er weiter vorträgt, der Beklagte habe die aufgeworfenen Rechtsfragen nicht aufgegriffen und entschieden, hat er diese ebf. nicht bezeichnet. Soweit der Kläger die kieferorthopädische Behandlungen für unwirtschaftlich hält, sie aber als zugelassener Kieferorthopäde offensichtlich in größerem Umfang ausführt, bestätigt er im Übrigen die Annahme, auch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu gefährden.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 193, 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.
In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 € anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG).
Bei Anfechtung von Disziplinarbescheiden ist zunächst der sog. Regelwert von 5.000,00 € zugrunde zu legen (vgl. § 52 Abs. 2 GKG) und dieser Betrag im Falle einer festgesetzten Geldbuße um deren Betrag zu erhöhen (vgl BSG, Beschl. v. 01.02.2005 – B 6 KA 70/04 B - SozR 4-1935 § 33 Nr. 1, juris Rdnr. 7 f m.w.N.; BSG, Beschl. v. 15.08.2012 - B 6 KA 13/12 B - juris Rdnr. 24; BSG, Beschl. v. 05.06.2013 - B 6 KA 7/13 B - juris Rdnr. 14). Dies ergab den festgesetzten Wert.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 193, 197a SGG
§ 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 81 SGB V
§ 75 Abs. 1 SGB V
§ 73 Abs. 2 SGB V
§ 75 Abs. 2 S. 2 SGB V
§ 81 Abs. 5 SGB V
§ 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V
§ 81 Abs. 5 Satz 2 und 3 SGB V
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 52 Abs. 1 und 2 GKG
§ 52 Abs. 2 GKG
§ 16 Abs. 4 BMV-Z sei gem. § 5 der Disziplinarordnung
§ 5 der Disziplinarordnung

Zitierte Entscheidungen: L 4 KA 57/17
B 6 KA 49/18 B
B 6 KA 9/02 R
B 6 KA 38/15 R
B 6 KA 70/04 B
B 6 KA 13/12 B
B 6 KA 7/13 B