Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2025-08-12, Aktenzeichen B 1 KR 54/24 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:120825BB1KR5424B0

Tenor:
(Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Rücknahme von Verwaltungsakten - Bestandskraft)
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2024 wird als unzulässig verworfen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
I. Die beklagte Krankenkasse (KK) hat den Antrag der bei ihr versicherten Klägerin vom 6.4.2020 auf Kostenübernahme einer privatärztlich durchzuführenden bimaxillären Umstellungsosteotomie mit Bescheid vom 5.5.2020 abgelehnt. Die Klägerin ließ die Behandlung zwischen dem 13.4.2021 und 3.5.2021 durchführen. Sie beantragte mit Schreiben vom 30.4.2021 die Überprüfung und Aufhebung des Bescheides vom 5.5.2020 nach § 44 SGB X sowie die Übernahme der Behandlungskosten und beschaffte sich ab 30.4.2021 die stationär durchgeführte belegärztliche Operation als privatärztliche Leistung. Sie verwies zur Begründung ihres Kostenübernahmebegehrens und des später geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs (7387,09 Euro) auf die eingetretene Genehmigungsfiktion. Damit ist die Klägerin bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Änderung des Bescheides von 5.5.2020 und Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V. Die von der Klägerin in Anspruch genommene privatärztliche Behandlung gehöre nach § 27 SGB V nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Anspruch auf Kostenerstattung infolge Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 und 7 SGB V scheitere an der bestandskräftigen Ablehnung der beantragten Behandlung (Beschluss vom 24.6.2024).
Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.
II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.
Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
Die Klägerin formuliert als Rechtsfrage:
"Entfaltet ein die beantragte Leistung bestandskräftiger (rechtswidriger) Ablehnungsbescheid eine Sperrwirkung trotz eingeleitetem Überprüfungsverfahren im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit § 13 Abs. 3a SGB V dergestalt, dass eine Genehmigungsfiktion mit Bestandskraft des ablehnenden Verwaltungsakts endet?"
1. Die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage ist nicht hinreichend dargelegt.
Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Revisionsgericht schon eine oder mehrere Entscheidungen getroffen hat, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl BSG vom 18.9.2023 - B 1 KR 6/23 B - juris RdNr 10; BSG vom 16.4.2018 - B 8 SO 2/18 B - juris RdNr 9 mwN). Klärungsbedürftig sind nur solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4).
Bereits § 44 Abs 1 und Abs 2 SGB X ist zu entnehmen, dass nach § 77 SGG bestandskräftig gewordene Verwaltungsakte bis zu ihrer Rücknahme bestandskräftig bleiben. Verlöre der Verwaltungsakt bereits mit der Einleitung einer Überprüfung nach § 44 SGB X seine Bestandskraft, hätte es des Zusatzes "auch nachdem er unanfechtbar geworden ist" nicht bedurft. Es ist in der Rechtsprechung des BSG auch geklärt, dass die in § 44 SGB X eröffnete Möglichkeit der Rücknahme eines rechtswidrigen, nicht begünstigenden Verwaltungsaktes nach § 44 SGB X dessen nach § 77 SGG eingetretene Bestandskraft durchbricht (vgl BSG vom 29.3.2022 - B 12 R 2/20 R - BSGE 134, 84 = SozR 4-1300 § 44 Nr 45, RdNr 19), also erst mit der Rücknahmeentscheidung die eingetretene Bestandskraft der anderslautenden, nicht begünstigenden Entscheidung endet. Die in § 44 SGB X enthaltenen Regelungen dienen der Auflösung des Konflikts zwischen der Bindungswirkung eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes und der materiellen Gerechtigkeit zugunsten letzterer (vgl BSG vom 3.2.2022 - B 5 R 26/21 R - BSGE 133, 262 = SozR 4-1300 § 44 Nr 44, RdNr 23 mwN; BSG vom 13.2.2014 - B 4 AS 22/13 R - BSGE 115, 126 = SozR 4-1300 § 44 Nr 28, RdNr 19). Hieran anknüpfend hat der Senat entschieden, dass eine Selbstbeschaffung jedenfalls dann keinen Kostenerstattungsanspruch mehr auszulösen vermag, wenn sie erst erfolgt, nachdem die KK die beantragte Leistung bestandskräftig abgelehnt hat (BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53, RdNr 27).
Mit diesen gesetzlichen Regelungen und der dazu ergangenen Rechtsprechung des BSG setzt sich die Klägerin nicht auseinander. Sie legt nicht dar, warum die Bestandskraft eines Verwaltungsaktes, mit dem die Beklagte die beantragte Kostenübernahme für eine Behandlung abgelehnt hat, abweichend vom Regelungskonzept der § 77 SGG, § 44 Abs 1 SGB X bereits mit dem Antrag auf Überprüfung und Rücknahme der ablehnenden Entscheidung enden und sich deshalb noch eine Klärungsbedürftigkeit speziell für die Frage der Reichweite der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V ergeben könnte.
Darüber hinaus fehlt es - ausgehend von der Rechtsauffassung der Klägerin - an Ausführungen dazu, warum die Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung aufgrund des ablehnenden Verwaltungsaktes nicht bereits wusste oder zumindest grob fahrlässig nicht wusste, dass ein materieller Leistungsanspruch nicht bestand (vgl zu dieser Voraussetzung BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53, RdNr 22 ff). Dazu hätte umso mehr Anlass bestanden als die Beklagte in ihrem bestandskräftigen Bescheid der Klägerin insbesondere mitgeteilt hatte: "Sie beantragen die Kostenübernahme im Rahmen einer privatärztlichen Behandlung. Die gesamte Behandlung der Umstellungsosteotomie ist sowohl stationär als auch belegärztlich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse abgebildet. Die Behandlung kann bei entsprechend vorliegender medizinischer Indikation durchgeführt werden und die Kosten über Ihre elektronische Gesundheitskarte (eGK) direkt mit uns abgerechnet werden." Es ist nichts dafür vorgetragen, warum die Klägerin gleichwohl habe davon ausgehen dürfen, dass sie anstelle des Sachleistungsanspruchs einen Anspruch auf eine belegärztliche stationäre Behandlung als privatärztliche Leistung gegen Kostenerstattung haben könnte.
2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 44 SGB X
§ 27 SGB V
§ 77 SGG
§ 193 SGG
§ 13 Abs 3
    Satz 1 Alt 2 SGB V
§ 13 Abs 3a Satz 6
    und 7 SGB V
§ 169 Satz 3 SGG
§ 160a Abs 2
    Satz 3 SGG
§ 44 Abs. 1 SGB X
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 44 Abs 1 und Abs 2 SGB X
§ 44 Abs 1
    SGB X
§ 13 Abs 3a SGB V
§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 134, 84
BSGE 133, 262
BSGE 115, 126
BSGE 130, 200
B 13 R 347/11 B
B 1 KR 25/11 B
B 1 KR 6/23 B
B 1 KR 73/16 B
B 12 R 2/20 R
B 5 R 26/21 R
B 4 AS 22/13 R
B 1 KR 9/18 R