Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-07-27, Aktenzeichen L 5 KR 24/23
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2023:0727.L5KR24.23.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 16.12.2022 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für eine privatärztliche Untersuchung.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger ließ am 19.03.2021 bei den Vertragsärzten O. und Herr E. in U. eine privatärztliche Knochendichtemessung durchführen. Für die in Anspruch genommenen privatärztlichen Leistungen (Beratung und Osteodensitometrie) zahlte der Kläger am 19.03.2021 einen Betrag in Höhe von 45 Euro an O. und Herr E. (Rechnung vom 19.03.2021). Am 29.04.2021 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die durchgeführte Knochendichtemessung (Schreiben vom 26.03.2021). Diesen Antrag lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 30.04.2021). Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers (Schreiben vom 14.05.2021) wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten als unbegründet zurück (Widerspruchsbescheid vom 14.07.2021). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe für die Knochendichtemessung eine positive Empfehlung abgegeben, wonach diese zum Zwecke der Optimierung der Therapieentscheidung mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) über die Versichertenkarte abgerechnet werden könne, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose beabsichtigt sei. Die Vertragsärzte O. und Herr E. hätten das Vorliegen dieser Voraussetzung für eine Durchführung und Abrechnung der Knochendichtemessung als Sachleistung zu Lasten der Krankenkasse (KK) nicht gesehen, weshalb zwischen dem Kläger und der Arztpraxis ein privater Behandlungsvertrag abgeschlossen worden sei; die Kosten dieser privatärztlichen Behandlung würden nicht übernommen. Zudem habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten.
Der Kläger hat am 19.07.2021 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben und sein Begehren weiterverfolgt.
Er hat (in der Antragsfassung des Sozialgerichts) beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 zu verurteilen, die Kosten für die am 19.03.2021 durchgeführte Knochendichtemessung i.H.v. 45,00 € zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen.
Einen Antrag des Klägers auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe hat das Sozialgericht wegen fehlender Erfolgsaussichten der Hauptsache abgelehnt (Beschluss vom 02.02.2022). Die hiergegen eingelegte Beschwerde des Klägers hat der erkennende Senat zurückgewiesen (Beschluss vom 28.03.2022); die dagegen eingelegte Beschwerde hat das BSG als unzulässig verworfen (Beschluss vom 19.12.2022).
Bereits am 16.12.2022 hat das Sozialgericht die Klage durch Gerichtsbescheid abgewiesen. Die Beklagte habe zu Recht die beantragte Kostenübernahme abgelehnt. Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V besteht nicht, weil es an dem hierfür erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (Leistungsablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) fehle. Denn der Kläger habe sich die streitgegenständliche Knochendichtemessung bereits am 19.03.2021 und damit vor der Ablehnungsentscheidung der Beklagten vom 30.04.2021 beschafft. Überdies habe auch keine Unaufschiebbarkeit der Leistung vorgelegen. Weder seien begründete Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass es sich im Fall des Klägers bei der am 19.04.2021 durchgeführten Knochendichtemessung um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt habe, noch habe kein Unvermögen der Krankenkasse zur Leistungsgewährung vorgelegen, weil diese eine Knochendichtemessung mittels einer zentralen DXA als Sachleistung anbieten könne, sofern – was nicht der Fall sei – die vom G-BA vorgegebenen Voraussetzungen vorlägen. Schließlich habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, weil er sich die privatärztliche Leistung beschafft habe, ohne zuvor die Beklagte zu informieren.
Am 09.01.2023 hat der Kläger gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt, am 17.01.2023 hat er Nichtzulassungsbeschwerde erhoben, die der erkennende Senat zurückgewiesen hat (Beschluss vom 27.01.2023). Die dagegen eingelegte Beschwerde hat das BSG als unzulässig verworfen (Beschluss vom 27.01.2023). Einen Antrag des Klägers auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe hat der erkennende Senat abgelehnt (Beschluss vom 10.03.2023); die dagegen eingelegte Beschwerde hat das BSG als unzulässig verworfen (Beschluss vom 28.03.2023). Der Senat hat nach vorheriger Anhörung der Beteiligten (Schreiben vom 31.01.2023) die Berufung gemäß § 153 Abs. 5 SGG dem Berichterstatter übertragen (Beschluss vom 13.04.2023); die dagegen eingelegte Beschwerde hat das BSG als unzulässig verworfen (Beschluss vom 26.04.2023).
Der Senat hat den Kläger ferner darauf hingewiesen, dass die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 16.12.2022 unzulässig sei, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes (45 Euro) erkennbar 750 Euro nicht übersteige (§ 144 Abs. 1 SGG). Auch betreffe die Berufung nicht wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr (Schreiben vom 31.01.2023). Der Kläger hat die Berufung nicht weitergehend begründet. In der mündlichen Verhandlung am 27.07.2023 ist der Kläger trotz ordnungsgemäßer Ladung nicht erschienen.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts U. vom 16.12.2022 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.04.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.07.2021 zu verurteilen, dem Kläger für am 19.03.2021 durchgeführte Knochendichtemessung entstandene Kosten in Höhe von 45 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung als unzulässig zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte in Abwesenheit der Beteiligten, deren persönliches Erscheinen ohnehin nicht angeordnet war, entscheiden, nachdem sie in ordnungsgemäßer Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 153 Abs. 1 SGG i.V.m. § 110 Abs. 1 SGG). Der Senat war auch nicht gehalten, dafür Sorge zu tragen (z. B. durch die Übernahme von Reisekosten), dass der Kläger persönlich vor Gericht auftreten kann (vgl. BSG vom 13.11.2017 – B 13 R 152/17 B Rn. 11).
Die Berufung des Klägers bleibt ohne Erfolg.
A. Die Berufung des Klägers ist nicht statthaft. Gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluss des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro nicht übersteigt. Nach Satz 2 dieser Vorschrift gilt dies nur dann nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft. Der Gegenstandswert der Beschwerde bestimmt sich nach dem Geldbetrag, um den unmittelbar gestritten wird.
Diese Voraussetzungen des § 144 Abs. 1 SGG sind nicht erfüllt. Es ist weder der Mindestwert des Beschwerdegegenstandes (750,01 Euro) nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erreicht (im Streit steht ein Erstattungsbegehren des Klägers über 45 Euro), noch liegt eine laufende Leistung für mehr als ein Jahr nach § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG vor. Eine Zulassung der Berufung durch das Sozialgericht ist ebenfalls nicht erfolgt. Die durch den Kläger erhobene Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht ist erfolglos geblieben.
Die durch den Kläger eingelegte Berufung war schließlich auch nicht als Antrag auf mündliche Verhandlung (§ 105 Abs. 2 Satz 2 SGG) und sein Antrag auf Prozesskostenhilfe nicht hierauf bezogen auszulegen. Der Vortrag des Klägers war vielmehr dahingehend auszulegen, dass er Nichtzulassungsbeschwerde (§ 145 SGG) eingelegt hat (über die der erkennende Senat mit Beschluss vom 27.01.2023 entschieden hat) und seine Berufung – trotz des Hinweises auf deren Unzulässigkeit – aufrechterhalten wollte.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
C. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 145 SGG
§ 193 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 153 Abs. 5 SGG
§ 144 Abs. 1 SGG
§ 153 Abs. 1 SGG
§ 110 Abs. 1 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 105 Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 13 R 152/17 B