Landgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-01-11, Aktenzeichen 23 O 501/03
ECLI: ECLI:DE:LGK:2006:0111.23O501.03.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.626,83 €nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22.1.2004 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 1/12 und die Beklagte zu 11/12.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar; für die Klägerin jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages. Die Klägerin kann die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, in die der Tarif ZD1 eingeschlossen ist. Danach sind zahnärztliche Leistungen zu 100 % und Zahnersatzleistungen zu 50 % zu erstatten.
Nach Vorlage eines Heil- und Kostenplanes ließ die Klägerin in der Zahnarztpraxis Dr. T und Partner eine implantologische Zahnersatzbehandlung durchführen, die mit insgesamt 20.206,57 € in Rechnung gestellt wurde. Die Beklagte erstattete hierauf einen Betrag in Höhe von 5.030,82 € und erhob im übrigen Einwendungen betreffend die medizinische Notwendigkeit sowie die in Rechnung gestellten Gebühren.
Die Klägerin behauptet, die gesamte Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen und auch entsprechen der ärztlichen Gebührenordnungen abgerechnet worden. Soweit die Beklagte beanstandet hat, dass die GOÄ-Ziffer 445 statt der GOÄ-Ziffer 444 zugrundegelegt worden sei, hat die Klägerin den Einwand akzeptiert und die ursprünglich erhobene Klage um den entsprechenden Betrag in Höhe von 52,56 € zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.019,91 € nebst 5 %
Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Behandlung, soweit eine sog. Sofortbelastung vorgenommen worden sei, da es sich um eine schulmedizinisch nicht anerkannte Maßnahme handele, hinsichtlich derer keine Langzeiterfahrungen vorlägen. Im übrigen erhebt sie einzelne gebührenrechtliche Einwendungen, wegen deren Einzelheiten auf die Ausführungen in der Klageerwiderung Bezug genommen wird. Hinsichtlich der in der Rechnung enthaltenen Verbrauchsmaterialien weist sie auf die fehlende Erstattungspflicht hin, hinsichtlich der Laborzusatzleistungen betreffend die Maßnahmen in Verbindung mit der Zahnfarbenbestimmung und Keramikverblendung bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit.
Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich i. S. des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung schriftlicher Sachverständigengutachten. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die schriftlichen Gutachten des Sachverständigen Dr. Dr. M vom 20.12.2004 und seine ergänzende schriftliche Stellungnahme vom 14.6.2005 sowie auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. L vom 28.12.2004 sowie dessen ergänzende schriftliche Stellungnahme vom 23.8.2005 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist im wesentlichen begründet.
Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten aus dem mit dieser bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag wegen der Behandlung durch die Zahnarztpraxis Dr. T und Partner noch einen restlichen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 4.626,83 €.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zunächst fest, dass diese Behandlung, auch soweit eine "Sofortbelastung" der Implantate vorgenommen wurde, medizinisch notwendig war. Der Sachverständige Dr. Dr. M hat im einzelnen dargelegt, dass die die Klägerin behandelnden Zahnärzte eine Sofortversorgung vorgenommen haben, allerdings gleichzeitig gewährleistet haben, dass es gerade nicht zu einer sofortigen Belastung kam und somit medizinisch nach dem Stand der Wissenschaft vorgegangen sind. Der Sachverständige hat dies im einzelnen überzeugend dargelegt.
Hinsichtlich der weiteren Einwendungen der Beklagten hat die Beweisaufnahme folgende Ergebnisse erbracht:
Die Gebühr GOÄ 2442 statt zweimal der Gebühr GOÄ 413 ( = 62,46 €) ist zu erstatten. Der Sachverständige Dr. Dr. M hat nachvollziehbar dargelegt, dass diese Gebühr neben der Ziffer 413 einzusetzen war, da entsprechend der Beschreibung alloplastisches Material beidseits zur Weichteilunterstützung und zum Knochenaufbau eingebracht wurde.
Auch die Gebühr GOÄ 2697 a (= 46,92 €) wurde zutreffend angesetzt, da als unabhängige Maßnahme Membrane zur Abdeckung des alloplastischen Materials eingebracht wurden, wie der Sachverständige Prof. Dr. M überzeugend ausgeführt hat.
Der Sachverständige Dr. Dr. M hat es auch als unzweifelhaft dargelegt, dass die Ziffer GOZ 324 (= 71,15 €) als medizinisch notwendige Leistung zu erstatten ist.
Die Gebührenziffer GOÄ 250, 412a + ppp sind ebenfalls zu erstatten. Der Sachverständige Dr. Dr. M hat überzeugend ausgeführt, dass die medizinische Notwendigkeit dieser Eigenblutentnahme zur Gewinnung eines Thrombozytenkonzentrats zwar mittlerweise durchaus auch kritisch gesehen wird, dass aber – insbesondere zum Zeitpunkt der Behandlung – es jedenfalls vertretbar war, die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme anzunehmen.
Schließlich steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme auch die medizinische Notwendigkeit der Zusatzleistungen im bereich der Zahnfarbenbestimmung und Keramikverblendung fest (= 393,93 €). Der Sachverständige Prof. Dr. L hat in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass diese Maßnahmen letztlich einen hohen ästhetischen Standard des Zahnersatzes gewährleisten sollen. Dennoch kann die medizinische Notwendigkeit nicht mit dem Hinweis darauf verneint werden, dass es sich lediglich um eine kosmetische Behandlung gehandelt habe. Entscheidend ist, daß es sich bei der Implantatbehandlung selbst um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat. Im Bereich des Zahnersatzes muß aber gewährleistet werden, dass der implantierte Zahnersatz zu einem einheitlichen, ästhetisch ansprechenden Gesamtbild führt. Dies wird als allgemein erwarteter und angemessener Standard einer zahnärztlichen Ersatzbehandlung angesehen. Der Patient hat einen Anspruch auf eine auch unter ästhetischen Gesichtspunkten einwandfreie Leistung. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Kosten dieser Zusatzleistung gegenüber den Gesamtbehandlungskosten relativ geringfügig sind.
Allerdings besteht kein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Gebühr GOZ 905 (= 165,56 €). Der Sachverständige Dr. Dr. M hat zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Gebühr nur bei Auswechseln eines Implantatteils zur Anwendung kommen kann, nicht aber, wenn lediglich im Rahmen der Freilegung eines Implantats eine vorübergehende Herausnahme erfolgt. Dies entspricht auch der ständigen Rechtsprechung der Kammer. Da hier ein Auswechseln in diesem Sinne nicht erfolgt ist, entfällt die Erstattungsfähigkeit.
Soweit die Beklagte die Verbrauchsmaterialien in Höhe von 227,62 € nicht erstattet hat, sind diese in der Tat gem. § 4 Abs. 3 GOZ nicht gesondert abrechenbar.
Von der noch – nach der Teilklagerücknahme – offenen Gesamtforderung in Höhe von 5.019,91 € waren mithin die Beträge von 165,56 € (= GOZ 905) und 227,62 € ( Verbrauchsmaterialien) in Abzug zu bringen, so dass sich ein restlicher Anspruch der Klägerin in Höhe von 4.626,83 € ergibt.
Die Zinsforderung beruht auf §§ 288, 291 BGB.
Die Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 92, 269 Abs. 3, 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 288, 291 BGB
§§ 92, 269 Abs. 3, 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO
§ 313 Abs. 2 ZPO