Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-11-19, Aktenzeichen L 3 U 142/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:1119.L3U142.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 11. März 2021 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten sich über die Anerkennung einer Querfraktur im Os sakrum links als Gesundheitserstschaden und die Zahlung von Verletztengeld über den 10. Januar 2018 hinaus aufgrund eines von der Beklagten anerkannten Wegeunfalls vom 4. Oktober 2017.
Der 1966 geborene Kläger erlitt auf dem Weg zur Arbeit am 4. Oktober 2017 einen bei der Beklagten versicherten Arbeitsunfall, als er mit dem Fahrrad fahrend von einem PKW von der Straße abgedrängt wurde und stürzte. Der Durchgangsarzt Prof. Dr. C., Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main (BGU), diagnostizierte am selben Tag zunächst eine Prellung der Brustwirbelsäule und eine Prellung beider Knie. Knöcherne Verletzungen stellten sich auf den angefertigten Röntgenaufnahmen nicht dar. Ein MRT vom 9. Oktober 2017 zeigte nach den Angaben des Radiologen Dr. E. einen relativ ausgeprägten Vorschaden der mittleren und unteren BWS mit teils brückenbildenden Spondylophyten. Es bestünden nur sehr diskrete Ödemäquivalente im Bereich BWK 11, die allenfalls als kontusionell zu werten seien. Der Kläger befand sich in stationärer Behandlung im Zeitraum vom 9. bis 13. Oktober 2017 in der BGU. Die Behandlung wurde konservativ durchgeführt.
Aufgrund fortbestehender Beschwerden des Klägers wurde am 17. November 2017 ein CT des thorakolumbalen Übergangs im Bereich BWK 10 bis L1 angefertigt. Die Aufnahmen zeigten keine frischen Frakturen der BWK 11 und 12, sondern lediglich schwere degenerative Veränderungen. Im Verwaltungsverfahren zog die Beklagte die kompletten Behandlungsunterlagen bei und ließ diese durch ihren Beratungsarzt, Privatdozent Dr. G., am 28. Februar 2018 auswerten. Der Beratungsarzt kam zu dem Ergebnis, dass eine Behandlungsbedürftigkeit und auch eine Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 10. Januar 2018 bestanden hätten. Darüber hinaus seien wegen der Folgen des Arbeitsunfalls keine Leistungen zu gewähren. Selbst bei Annahme, dass das Knochenödem am BWK 11 eine Fraktur ohne wesentliche Verformung der Wirbelkörper sei, sei diese nach 10 bis 12 Wochen ausgeheilt.
Mit Bescheid vom 28. März 2018 erkannte die Beklagte das Ereignis vom 4. Oktober 2017 als Wegeunfall an und als Gesundheitserstschäden ein Knochenödem im Bereich BWK 11 und Prellungen an beiden Kniegelenken an. Außerdem lehnte sie die Fortzahlung von Verletztengeld über den 10. Januar 2018 hinaus ab. Das MRT vom 9. Oktober 2017 zeige lediglich ein Knochenödem, jedoch keine Fraktur im Bereich der BWK 11. Die gesamte Wirbelsäule weise ausgeprägte, altersbedingte Schäden auf. Der Bescheid wurde bestandskräftig.
Der Kläger hatte weiterhin Beschwerden. Ein CT des Beckens vom 17. Oktober 2019 wies nach Angabe von Dr. H. eine posttraumatisch nahezu vollständige Ankylosierung der linken Sakroiliakalfuge bei Pseudoarthrose im horizontal verlaufenden Frakturspalt auf. Im Weiteren unterzog sich der Kläger einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme, die im Auftrag des Rentenversicherungsträgers durchgeführt wurde. Im Reha-Entlassungsbericht vom 14. November 2019 wurde als Diagnose u. a. eine Querfraktur im kranialen Sakrumdrittel mit Pseudoarthrose als Diagnose aufgeführt. Der Kläger stellte sich in der Folgezeit bei dem Neurochirurgen Dr. F. vor. Dieser gab nach Durchsicht der radiologischen Unterlagen an, dass beim Kläger ein Bertolotti-Syndrom bestehe. Der Kläger habe sicherlich bereits seit der Geburt die Anlagefehlbildung gehabt, die anzunehmend knöchern vollständig überbrückt gewesen sei. Im Rahmen des Sturzes sei es zu einer Kontinuitätsunterbrechung gekommen.
Mit Schreiben vom 13. März 2020 beantragte der Kläger weitere Leistungen bei der Beklagten. Die Beklagte legte dies als Überprüfungsantrag nach § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - SGB X aus und trat erneut in das Verwaltungsverfahren ein. Sie zog die neueren Krankenunterlagen bei. Der Beratungsarzt Dr. G. führte aus, dass die CT-Aufnahmen vom 17. Oktober 2019 nicht den Schluss zuließen, dass es sich bei den knöchernen Veränderungen um Folgen einer stattgehabten Fraktur handele. Man müsse dafür voraussetzen, dass zuvor eine stabile knöcherne Brücke bestanden habe und diese durch den Unfall frakturiert sei. Anhand des MRTs vom 9. Oktober 2017 sei auszuschließen, dass in diesem Bereich eine Fraktur eingetreten sei. Die Beklagte wies daraufhin den Überprüfungsantrag mit Bescheid vom 18. Juni 2020 zurück. Die Beschwerden im Bereich des lumbosakralen Überganges seien nicht auf den Unfall zurückzuführen. Dr. F. habe ein Bertolotti-Syndrom links diagnostiziert und festgestellt, dass bei dem Kläger bereits vor dem Unfall eine Fehlbildung linksseitig bestanden habe und diese durch den Sturz frakturiert worden sei, die durch die Ausbildung einer Pseudoarthrose symptomatisch geworden sei. Es hätten jedoch nach Durchsicht der radiologischen Unterlagen keine weiteren frischen traumatischen Schäden nach dem Unfall objektiviert werden können. Hiergegen legte der Kläger am 23. Juli 2020 Widerspruch ein und fügte zur Begründung einen Behandlungsbericht des Dr. K. vom 09. Juni 2020 bei. Dieser führte aus, dass die radiologischen Aufnahmen ein Bertolotti-Syndrom links mit Verdacht auf eine Neoarthrose nach Querfraktur im Sakrum links zeigten. Nachdem die Beklagte beim Kläger angefragt hatte, wann ihm der Bescheid zugegangen sei, entschied sie über den Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2020 gewährte sie dem Kläger wegen Versäumung der Widerspruchsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand. In der Sache wies sie den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, dass der Bescheid vom 28. März 2018 rechtmäßig sei. Eine Querfraktur im Sakrum sei als Gesundheitserstschaden nicht gesichert. Dies folge aus der nochmaligen Auswertung der MRT-Aufnahmen.
Am 16. November 2020 (einem Montag) hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Gießen erhoben. Mit Gerichtsbescheid vom 11. März 2021 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es lägen keine weiteren Unfallfolgen im Vollbeweis vor.
Am 15. Juli 2021 hat der Kläger gegen den am 15. Juni 2021 zugestellten Gerichtsbescheid Berufung eingelegt. Er legt weitere ärztliche Unterlagen vor und trägt vor, dass er erwerbsunfähig verrentet sei. Seit dem Unfall bestehe eine erektile Dysfunktion. Auch habe er seit Jahren rezidivierende lumboischialgieforme Beschwerden mit Ausstrahlung in das linke Bein. Es bestehe ein Bertolotti-Syndrom.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 11. März 2021 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18. Juni 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2020 zu verpflichten, unter Abänderung des Bescheids vom 28. März 2018 eine Querfraktur im Sakrum links als Gesundheitserstschaden des Wegeunfalls vom 4. Oktober 2017 anzuerkennen und ihm über den 10. Januar 2018 hinaus Verletztengeld zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die MRT-Aufnahmen fünf Tage nach dem Unfall hätten keine frischen Frakturzeichen aufgewiesen, so dass die Schlussfolgerungen der den Kläger behandelnden Ärzte nicht nachvollziehbar seien.
Der Senat hat ein radiologisches Gutachten bei Prof. Dr. S. eingeholt.
Mit Beschluss vom 11. Januar 2022 hat der Senat nach Anhörung der Beteiligten die Berufung auf die Berichterstatterin übertragen.
Bezüglich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und die Gerichtsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berichterstatterin konnte nach Anhörung der Beteiligten und Übertragung der Berufung mit Beschluss vom 11. Januar 2022 auf die Berichterstatterin gemeinsam mit den ehrenamtlichen Richtern entscheiden.
Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 16. November 2020 und der Bescheid der Beklagten vom 18. Juni 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Oktober 2020 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Abänderung des Bescheids vom 28. März 2018, die Anerkennung der Querfraktur im Sakrum links als Gesundheitserstschaden und die Zahlung von Verletztengeld über den 10. Januar 2018 hinaus.
Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, wenn sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass des Verwaltungsakts das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind. Die Beklagte hat bei Erlass des Bescheids vom 28. März 2018 weder das Recht unrichtig angewandt noch ist sie von einem Sachverhalt ausgegangen, der sich als unrichtig erweist.
Gesundheitsstörungen müssen, um als Gesundheitserstschäden anerkannt zu werden, zunächst im Vollbeweis nachgewiesen sein, d.h. mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn die Tatsache in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (§ 128 Sozialgerichtsgesetz - SGG; BSGE 103, 99, 104).
Vorliegend fehlt es bereits am Vollbeweis an einer Fraktur des Os sakrum (Kreuzbeins). Das Kreuzbein ist ein keilförmiger Knochen, der aus fünf zusammengewachsenen Wirbelknochen, den Kreuzbeinwirbeln (Sakralwirbeln), besteht. Es ist ein Teil der menschlichen Wirbelsäule und bildet den hinteren Teil des knöchernen Beckens (https://flexikon.doccheck.com/de/Os_sacrum). Bei dem Bertolloti-Syndrom handelt es sich um eine angeborene Anomalie, bei der der letzte Lendenwirbel (L5) einen vergrößerten Querfortsatz aufweist, der mit dem Kreuz- oder Darmbein ein Gelenk bildet oder verschmilzt. Zur Überzeugung des Senats hat der Kläger ein Bertolotti-Syndrom. Dies wird von allen Ärzten bestätigt. Bestätigt wird von den Ärzten zumindest außerdem, dass in diesem Bereich eine wie auch immer geartete Kontinuitätsunterbrechung vorliegt.
Diese ist aber, wie sich für den Senat schlüssig insbesondere aus dem Gutachten von Prof. Dr. S. vom 21. Dezember 2023 ergibt, nicht hinreichend wahrscheinlich auf den Wegeunfall zurückzuführen.
Die Kausalitätsfeststellungen zwischen den einzelnen Gliedern des Versicherungsfalls basieren auf der im gesetzlichen Unfallversicherungsrecht geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung. Danach geht es auf einer ersten Stufe der Kausalitätsprüfung um die Frage, ob ein Zusammenhang im naturwissenschaftlichen Sinne vorliegt, d. h. - so die neueste Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - ob eine objektive Verursachung zu bejahen ist (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris). Beweisrechtlich ist zudem zu beachten, dass der möglicherweise aus mehreren Schritten bestehende Ursachenzusammenhang positiv festgestellt werden muss (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, B 2 U 1/05 R) und dass die Anknüpfungstatsachen der Kausalkette im Vollbeweis vorliegen müssen (BSG, Beschluss vom 23. September 1997 – 2 BU 194/97 -, Deppermann-Wöbbeking in: Thomann (Hrsg), Personenschäden und Unfallverletzungen, Referenz Verlag Frankfurt 2015, Seite 630). In einer zweiten Prüfungsstufe ist sodann durch Wertung die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die wesentlich sind, weil sie rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, a.a.O.; BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris). Für die Kausalitätsfeststellung gilt der gegenüber dem Vollbeweis geringere Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit bzw. hinreichende Wahrscheinlichkeit. Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 a.a.O.).
Vorliegend fehlt es bereits an der Kausalität auf der ersten Stufe. Prof. Dr. S. stellt im Rahmen der beiden MRTs aus der Zeit vor dem Unfall fest, dass schon diese MRTs ein Knochenödem im verdickten linksseitigen Wirbelbogen des LWK 5 sowie angrenzend an das linke Os ilium (Darmbein) zeigen und führt weiter aus, dass dieses auf dem MRT vom 9. Oktober 2017 nur noch minimal abgrenzbar, d.h. regredient sei. Ein Knochenödem im Os sakrum bzw. in Lokalisation des Bertolotti-Syndroms liege nicht vor. Sowohl Dr. R. als auch Dr. F. gingen davon aus, dass vor dem Unfall ein knöchern vollständig überbrückter Zustand bestanden habe. Woraus sie diese Feststellung herleiteten, sei nicht ersichtlich. Hiergegen sprächen auch die fehlenden traumatischen Befunde im MRT vom 9. Oktober 2017. Ein Vergleich radiologischer Aufnahmen vor und nach dem Unfall fehle. Vielmehr würden für eine Kausalitätsbetrachtung ungeeignete radiologische Aufnahmen lange nach dem Unfall als Nachweis für eine Fraktur herangezogen. Dieser Vortrag ist für den Senat schlüssig und berücksichtigt den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand. Ergänzt wird diese Darstellung durch den Beratungsarzt Dr. G., der in einer Stellungnahme vom 13. Mai 2020 ebenfalls darauf hinweist, dass eine knöcherne Kontinuitätsunterbrechung durch den Unfall nur möglich sei, wenn erwiesenermaßen zuvor eine stabile knöcherne Brücke vorgelegen habe und angibt, dass das MRT vom 9. Oktober 2017 im Bereich des Bertolloti-Syndroms kein Knochenödem oder eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung zeige.
Ein Anspruch auf Verletztengeld über den 10. Januar 2018 hinaus besteht unter Berücksichtigung des Vorhergehenden ebenfalls nicht. Verletztengeld wird nach § 45 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII dann erbracht, wenn Versicherte infolge des Arbeitsunfalls arbeitsunfähig sind. Es fehlt bereits an den Anknüpfungstatsachen. Die beim Kläger fortbestehenden Beschwerden können, wie zuvor ausgeführt, nicht auf den Arbeitsunfall zurückgeführt werden. Die Prellungen beider Knie und der BWS sind schon vor dem 10. Januar 2018 ausgeheilt gewesen. Weitere Gesundheitserstschäden konnten nicht festgestellt werden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG, die Entscheidung zur Revision aus § 160 Abs. 2 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 128 Sozialgerichtsgesetz
§ 193 SGG
§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 45 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 103, 99, 104
S 1 U 151/20
B 2 U 13/25 B
B 2 U 9/11 R
B 2 U 1/05 R
2 BU 194/97