Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-07-11, Aktenzeichen 2 S 1904/23
ECLI: ECLI:DE:VGHBW:2024:0711.2S1904.23.00

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 26. Oktober 2023 - 10 K 2041/22 - geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Beihilfefähigkeit einer Liposuktion (operative Entfernung von Fettgewebe) zur Behandlung eines Lipödems.
Die Klägerin ist gegenüber dem beklagten Land mit einem Bemessungssatz von 70 Prozent beihilfeberechtigt. Sie leidet an einem Lipödem des Stadiums II.
Am 09.06.2021 beantragte die Klägerin u.a. die Gewährung von Beihilfe für Aufwendungen für eine am 07.04. und 08.04.2021 stationär durchgeführte wasserstrahlassistierte Liposuktion (WAL-Technik) an ihren Oberschenkeln, deren Kosten sich laut Rechnung des behandelnden Facharztes PD Dr. L. vom 08.04.2021 auf 4.200,-- EUR belaufen.
Mit Bescheid vom 18.06.2021 lehnte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) die Erstattung der Aufwendungen für die Liposuktion ab. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 04.08.2021, beim Landesamt am 30.08.2021 eingegangen, Widerspruch und verwies in diesem Zusammenhang auf die im Hinblick auf die Corona-Pandemie verlängerte Widerspruchsfrist.
Unter dem 04.10.2021 beauftragte das Landesamt die medizinische Gutachterstelle des Landratsamts Ludwigsburg mit der Erstellung eines amtsärztlichen Gutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Liposuktion. Nach der amtsärztlichen Stellungnahme des Landratsamts vom 18.01.2022 ist die medizinische Notwendigkeit für eine Liposuktion bei der Klägerin nach aktuellem Stand der Wissenschaft nicht belegt. In der Stellungnahme heißt es in diesem Zusammenhang u.a., vom Gemeinsamen Bundesausschuss sei die Liposuktion bei einem Lipödem noch nicht abschließend bewertet. Für eine bessere Wirksamkeit der Liposuktion im Vergleich zur sechs-monatigen konservativen Standardbehandlung (= komplexe Entstauungstherapie: manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie mit flachgestrickten Strümpfen, Bewegungstherapie und Hautpflege) gebe es noch keinen wissenschaftlich hochwertigen Beleg. Man könne bisher noch nicht sagen, ob die Betroffenen durch die Operation nachhaltig von ihren Beschwerden befreit würden. Die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion sei ebenfalls noch unzureichend. Es sei nicht auszuschließen, dass Fettgewebe nachwachse oder der Eingriff zur Narbenbildung führe, die den Lymphabfluss behindere.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2022 wies das Landesamt den Widerspruch unter Bezugnahme auf die amtsärztliche Stellungnahme als unbegründet zurück. Ergänzend führte es aus, bei der Liposuktion handele es sich auch nicht um eine nicht wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode, die nach Satz 2 der Nummer 1.5.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung (im Folgenden: BVO) beihilfefähig sei. Nach dieser Ausnahmeregelung seien nicht allgemein wissenschaftlich anerkannte Methoden bei schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankungen (unter bestimmten Voraussetzungen) beihilfefähig. Eine schwerwiegende lebensbedrohliche Erkrankung liege aber im Fall der Klägerin nicht vor.
Die Klägerin hat am 07.04.2022 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem Antrag, den Beklagten zu verpflichten, ihr Beihilfe in Höhe von 2.940,-- EUR für Aufwendungen für die durchgeführte Liposuktion zu gewähren und den entgegenstehenden Bescheid des Landesamts vom 18.06.2021 und dessen Widerspruchsbescheid vom 08.02.2022 aufzuheben.
Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 26.10.2023 der Klage stattgegeben und im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin habe Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen der bei ihr durchgeführten Liposuktion. Der Anspruch ergebe sich zwar nicht aus der Beihilfeverordnung. Denn die Liposuktion sei im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen nicht als Behandlungsmethode für das streitgegenständliche Lipödem der Stufe II wissenschaftlich allgemein anerkannt gewesen. Auch ein Anspruch auf Beihilfe für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden gemäß § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO iVm Satz 2 der Nummer 1.5.1 der Anlage zur BVO bestehe unstreitig nicht und werde von der Klägerin auch nicht geltend gemacht. Allerdings stehe ihr der geltend gemachte Anspruch aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn zu.
Der Dienstherr sei in Ausnahmefällen verpflichtet, die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode zu erstatten. Diese Verpflichtung setze voraus, dass eine erfolgversprechende Behandlungsmethode im konkreten Fall nicht vorliege und eine wissenschaftliche Anerkennung der Methode möglich sei. Eine erfolgversprechende Behandlungsmethode fehle u.a. dann, wenn ein anerkanntes Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden sei. Dies sei im Fall der Klägerin zu bejahen.
Anerkannte Behandlungsmethode sei nach dem damaligen Stand der Wissenschaft die sechsmonatige konservative Therapie in Form einer komplexen Entstauungstherapie. Die Klägerin habe glaubhaft dargelegt, dass sie diese anerkannte Behandlungsmethode ab ihrer ersten Schwangerschaft 2017 erfolglos durchgeführt habe. Der behandelnde Arzt PD Dr. L. habe zudem mit Schreiben vom 19.07.2023 eine neunmonatige Behandlung bescheinigt, in der eine statische und dynamische Kompression konsequent zur Linderung der Symptome und probatorisch durchgeführt worden sei.
Darüber hinaus sei auch die wissenschaftliche Ankerkennung der Liposuktion für ein Lipödem der Stufe II möglich. In diesem Zusammenhang dürften an die „begründete Erwartung auf wissenschaftliche Anerkennung“ im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts keine derart strengen Anforderungen gestellt werden, dass sie den Anspruch de facto leerlaufen ließen. Ein Anspruch dürfe deshalb nicht erst dann bestehen, wenn die wissenschaftliche Anerkennung (hinreichend) sicher erscheine. Denn dann würde es sich um einen bloß vorgezogenen „regulären“ Anspruch bei in Aussicht stehender wissenschaftlicher Anerkennung handeln. Seinem Sinn und Zweck nach sollte der aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn abgeleitete Anspruch aber gerade Behandlungssituationen erfassen, in denen wissenschaftlich sichere Behandlungsmethoden nicht bestünden.
Davon ausgehend sei die Annahme gerechtfertigt, dass die Liposuktion nach dem Stand der Wissenschaft zum maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der streitgegenständlichen Aufwendungen eine erfolgversprechende Behandlungsmethode gewesen sei. Die Kammer stütze sich für diese Erkenntnis insbesondere auf die Gründe, die der Gemeinsame Bundesausschuss seiner Aussetzung des Bewertungsverfahrens zur Liposuktion gemäß § 135, § 137c SGB V zugrunde gelegt habe. Danach seien die Voraussetzungen für einen hinreichenden Beleg des Nutzens einer Liposuktion bei Lipödem gemäß der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses zwar nicht erfüllt. Auf Basis der gefundenen Studien könne jedoch das Potenzial für eine - hier erforderliche - Behandlungsalternative angenommen werden. Danach habe der Gemeinsame Bundesausschuss zwar noch keine hinreichenden wissenschaftlichen Belege für die wissenschaftliche Anerkennung der Liposuktion. Die wissenschaftliche Datenlage genüge allerdings für die Anerkennung eines Potenzials. Das positive Ergebnis dieser Potenzialprüfung beinhalte gleichzeitig auch eine positive Aussage über die vom Bundesverwaltungsgericht geforderte begründete Erwartung des Erfolgs der Behandlungsmethode.
Bei der Potenzialprüfung habe der Gemeinsame Bundesausschuss die Behandlungsmethode nach deren Wirkprinzip und den für sie vorliegenden Erkenntnissen zu bewerten. Maßgeblich sei die begründete Erwartung, dass die Methode zu einer Verbesserung der Versorgung führe. Ferner müsse die Erwartung bestehen, dass sich der Nutzen der Behandlungsmethode im Rahmen der - auf die Aussetzung des Verfahrens folgenden - Erprobung der Methode wissenschaftlich belegen bzw. nachweisen lasse. Für die Potenzialbewertung müssten wissenschaftlich belegbare Hinweise oder wenigstens deutliche Anhaltspunkte für den Nutzen der Methode vorliegen. Hieraus ergebe sich, dass die Potenzialeinschätzung auf wissenschaftlichen, nicht auf Einzelfälle beschränkten Erkenntnissen beruhe, die attestierten, dass die Behandlungsmethode im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet sei und wirksam eingesetzt werden könne.
Gegen das ihm am 14.11.2023 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 28.11.2023 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt.
Mit seiner Berufungsbegründung trägt er u.a. Folgendes vor: Das Verwaltungsgericht habe die Voraussetzungen verkannt, unter denen es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebiete, in Ausnahmefällen die Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu erstatten. Das Verwaltungsgericht führe insoweit unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts aus, dass es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn in Ausnahmefällen gebiete, die Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu erstatten, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet habe, wenn im Einzelfall das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden dürfe oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden sei. Unter diesen Voraussetzungen werde ein verantwortungsbewusster Arzt auch solche Behandlungsmethoden in Erwägung ziehen, die nicht dem allgemeinen Standard der medizinischen Wissenschaft entsprächen, aber nach ernst zu nehmender Auffassung noch Aussicht auf Erfolg böten und die Aussicht bestehe, dass eine solche Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden könne. Insoweit verkenne das Verwaltungsgericht aber, dass diese Rechtsprechung für Fallkonstellationen entwickelt worden sei, in denen die Beihilfefähigkeit für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden vom Verordnungsgeber nicht - wie in Baden-Württemberg - explizit ausgeschlossen worden sei.
Der Verordnungsgeber habe mit der am 01.07.2015 in die Beihilfeverordnung aufgenommenen Regelung des § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO iVm Nummer 1.5.1 der Anlage zur BVO die Beihilfefähigkeit von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden grundsätzlich - mit Ausnahme der in Satz 2 der Nummer 1.5.1 der Anlage zur BVO genannten Konstellation - ausgeschlossen. Damit sei für die Anwendbarkeit der dargestellten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts im Anwendungsbereich der Beihilfeverordnung in Baden-Württemberg kein Raum mehr.
Auch sei der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für - wie hier - wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden im Hinblick auf den Fürsorgegrundsatz rechtlich nicht zu beanstanden. Die Liposuktion stelle keine Maßnahme von existenzieller Bedeutung dar und sei auch nicht notwendig, damit die Klägerin wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens bewältigen könne. Darüber hinaus hätte sie aus ihrer Alimentation auch zumutbare Eigenvorsorge treffen können. Da es sich bei dem vorliegenden Lipödem des Stadiums II nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele, wäre es der Klägerin durchaus zumutbar gewesen, den erforderlichen Betrag für die Durchführung einer Liposuktion bei einem ihr monatlich zur Verfügung stehenden Nettoeinkommen in Höhe von ca. 3.400,-- EUR über eine gewisse Zeit anzusparen.
Unabhängig davon sei bei der Klägerin die wissenschaftlich allgemein anerkannte kombinierte physikalische Entstauungstherapie - entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts - auch nicht ohne Erfolg eingesetzt worden. Zutreffend sei zwar, dass die Klägerin eine neunmonatige Kompressionsbehandlung durchgeführt habe, die durch Lymphdrainage und orthopädische Krankengymnastik unterstützt worden sei, und dass die Klägerin dennoch unter dem Lipödem gelitten habe. Die kombinierte physikalische Entstauungstherapie könne jedoch als nicht kausale Therapie naturgemäß nicht zur Heilung führen. Das bloße Fortbestehen des Lipödems sei daher kein Beleg für die Erfolglosigkeit der bisherigen konservativen Behandlung. Die spezifische Fettansammlung und -verteilung mit den begleitenden Schmerzen und der Hämatomneigung bleibe bei dieser Therapie stets bestehen.
Es könne derzeit auch nicht davon ausgegangen werden, dass die nicht wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode der Liposuktion nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft in absehbarer Zukunft wissenschaftlich allgemein anerkannt werde. In diesem Zusammenhang genüge es nicht festzustellen, dass die Methode wissenschaftlich nicht endgültig verworfen worden sei und eine Anerkennung in Zukunft noch in Betracht kommen könnte, um ausnahmsweise die Beihilfefähigkeit einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode zu rechtfertigen. Voraussetzung sei vielmehr, dass nach dem Stand der Wissenschaft die Aussicht, d.h. die begründete Erwartung, auf wissenschaftliche Anerkennung bestehe. Für eine solche Annahme sei zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorlägen, die attestierten, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet sei und wirksam eingesetzt werden könne. Dabei bedürfe es schon im maßgeblichen Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen der begründeten, also auf konkrete wissenschaftliche Erkenntnisse gestützten Erwartung der wissenschaftlichen Anerkennung. Davon habe zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen nicht ausgegangen werden können.
Fehl gehe in diesem Zusammenhang die Ansicht des Verwaltungsgerichts, der Behandlungsmethode komme schon deshalb begründete Aussicht auf Erfolg zu, weil die Liposuktion einen weitergehenden und „besseren“ Erfolg verspreche als die konservative Therapie. Bei der Liposuktion handele es sich - genau wie bei der konservativen Therapie - nicht um eine kausale Therapie, sondern lediglich um eine Behandlung der belastenden Folgen der Erkrankung. Eine Behandlung, von der nicht bekannt sei, ob die langfristige Sicherheit gegeben sei und ob dadurch zusätzliche Probleme wie Narbenbildung, Lymphabflussstörungen und Rezidive geschaffen würden, könne der bestehenden konservativen Therapie nicht als sicherer und erfolgversprechenderer vorgezogen werden.
Das Verwaltungsgericht habe sich in seiner weiteren Argumentation insbesondere auf die Gründe gestützt, die der Gemeinsame Bundesausschuss seiner Aussetzung des Bewertungsverfahrens zur Liposuktion gemäß § 135, § 137c SGB V zugrunde gelegt habe. Nach dieser Entscheidung ergäben sich auf Basis der gefundenen Studien Anhaltspunkte für das Potenzial einer Liposuktion. Das positive Ergebnis der Potenzialprüfung des Gemeinsamen Bundesausschusses beinhalte aber gerade keine positive Aussage über die begründete Erwartung auf Erfolg der Behandlungsmethode.
Der Gemeinsame Bundesausschuss habe im Januar 2018 wegen der schlechten Studienlage zu den Vor- und Nachteilen einer Liposuktion bei Lipödem eine eigene Erprobungsstudie beschlossen. Nach den Feststellungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sei die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion bei Lipödem insgesamt unzureichend. Zum einen sei nicht auszuschließen, dass nach einer Liposuktion Fettgewerbe nachwachse, welches dieselben pathologischen Eigenschaften aufweise wie das entfernte (Schmerzen, Ödem- und Hämatomneigung). Nicht auszuschließen sei ferner, dass der Eingriff im subkutanen Bindegewebe zu erheblicher Traumatisierung führe, die eine Narbenbildung hinterlasse. Ob diese Narben langfristig zu Lymphabflussstörungen und damit sogar zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes führten, könne anhand der wenigen gefundenen Studien ebenfalls nicht ausgeschlossen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe weiter ausgeführt, dass die Rate an unmittelbar eingriffsbezogenen Komplikationen zwar als niedrig angegeben werde, allerdings lägen für erhebliche Anteile der behandelnden Patientinnen keine Daten vor. Danach könne das Potenzial der Liposuktion noch nicht ausreichend beurteilt werden, und es sei daher nicht absehbar gewesen, ob die Liposuktion in Zukunft wissenschaftlich allgemein anerkannt werde.
An dieser unzureichenden Datenlage habe sich bis zum Ende des hier maßgeblichen Zeitraums nichts geändert. Nach Ansicht des Gemeinsamen Bundesausschusses sei die Gewinnung weiterer Erkenntnisse für eine abschließende Bewertung der Methode auch weiterhin erforderlich. Dieser gehe davon aus, dass eine abschließende Bewertung des therapeutischen Nutzens der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Liposuktion für alle drei Krankheitsstadien erst auf der Grundlage der Ergebnisse der Erprobungsstudie vorgenommen werden könne.
Die Erprobungsphase, die derzeit noch laufe, diene erst dazu, weitere Informationen über die Wirksamkeit der Behandlung zu gewinnen, um diese nach Beendigung der Erprobungsphase anhand der gewonnenen Ergebnisse abschließend beurteilen zu können. Gerade aus der noch andauernden Erprobungsphase werde deutlich, dass ausreichende Erkenntnisse zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung noch nicht vorlägen. Somit könne derzeit auch noch keine positive Aussage über die begründete Erwartung auf deren wissenschaftliche Anerkennung getroffen werden.
Zwar habe das Bundessozialgericht zur Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V entschieden, dass für Leistungen, die das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative hätten, dem gesetzlich Versicherten ein vom allgemeinen Qualitätsangebot abweichender Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach einem abgesenkten Qualitätsgebot - dem Potenzialmaßstab - eröffnet sei. Zum einen gelte dies jedoch nur unter der Einschränkung, dass eine schwerwiegende oder lebensbedrohliche Erkrankung vorliege, für die im Einzelfall keine andere Standardbehandlung verfügbar sei. Zum anderen gebe es eine entsprechende Regelung, die eine Einschränkung des Erfordernisses der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung gebieten würde, im Beihilferecht gerade nicht.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 26. Oktober 2023 - 10 K 2041/22 - zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie stützt sich auf die Ausführungen im verwaltungsgerichtlichen Urteil und führt ergänzend aus: Bei ihr sei die anerkannte Behandlungsmethode in Form der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie ohne Erfolg eingesetzt worden. Der Nichterfolg sei darin zu sehen, dass trotz des konsequenten Einsatzes der Therapie über neun Monate hinweg insbesondere auch die Wassereinlagerungen nicht bzw. nicht hinreichend beherrscht worden seien und ihr somit eine Linderung nicht habe verschafft werden können. Der Krankheitsverlauf und dessen Progredienz seien durch die Entstauungstherapie nicht beeinflusst worden, weswegen kein Behandlungserfolg gegeben gewesen sei.
Zu Recht habe das Verwaltungsgericht auch angenommen, dass für die Behandlungsmethode der Liposuktion die ernst zu nehmende Aussicht auf Erfolg bestehe, da eindeutig mehr dafür als dagegen spreche, dass die Methode in absehbarer Zukunft anerkannt werde. Entgegen der Ansicht des Beklagten habe die Liposuktion auch einen weitergehenden und „besseren“ Erfolg als die kombinierte physikalische Entstauungstherapie, da bei ihr die Chance der Heilung oder aber der erheblichen Linderung gegeben sei, wohingegen der Entstauungstherapie einzig und allein die Hoffnung der Kontrolle des Umfangs der Wassereinlagerungen innewohne. Der Umstand, dass die Liposuktion unter Umständen auch Risiken aufweise, rechtfertige keine abweichende Einschätzung. Vorliegend spreche insoweit bereits für den besseren Erfolg, dass die Risiken (Narbenbildung und Lymphabflussstörung) mehr als nur überschaubar seien und das angeführte Rezidivrisiko bei genauer Betrachtung im Vergleich zur kombinierten physikalischen Entstauungstherapie gar kein Risiko sei, da dort praktisch aufgrund des Fortbestehens des Lipödems ein „Dauerrezidiv“ gegeben sei. Diesen geringen Risiken stehe eine Chance auf echte Heilung oder aber zumindest erhebliche Linderung gegenüber.
Zutreffend habe das Verwaltungsgericht in diesem Zusammenhang angenommen, dass die positive Potenzialprüfung des Gemeinsamen Bundesausschusses auch eine positive Aussage über die Erwartung des Erfolgs der Behandlungsmethode im Beihilferecht beinhalte. Von einem Potenzial im Sinne von § 137c SGB V sei auszugehen, wenn die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden sei, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden könnten, die Methode weniger Nebenwirkungen habe, sie eine Optimierung der Behandlung bedeute oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen könne.
Fehlten dem Gemeinsamen Bundesausschusses Nutzenbelege, sei aber ein Potenzial zu erkennen, sei zwingend eine Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wobei dem Gemeinsamen Bundesausschuss in dieser Konstellation kein Ermessen über das „ob“ der Durchführung eingeräumt werde. Dementsprechend seien die Aussetzung des Bewertungsverfahrens und die Veranlassung der Erprobungsstudie zwingend geboten gewesen, da der Liposuktion Potenzial zuzusprechen gewesen sei und lediglich Nutzenbelege gefehlt hätten, die mit der Erprobung zu beschaffen seien.
Auch die Voraussetzungen, unter denen das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 25.03.2021 (B 1 KR 25/20 R - juris) im Falle der Liposuktion bei gesetzlich Versicherten einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung auch außerhalb der Erprobungs-Richtlinie eröffnet habe, lägen bei der hier zu beurteilenden Konstellation vor. Das Bundessozialgericht fordere in diesem Zusammenhang eine schwerwiegende Erkrankung, die hier zu bejahen sei. Auch sei eine andere Standardtherapie nicht verfügbar, da sich in ihrem Fall alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen als unwirksam erwiesen hätten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die dem Senat vorliegenden Akten, die Schriftsätze der Beteiligten und die Niederschrift über die mündliche Verhandlung verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Beklagten ist zulässig und begründet.
Das Verwaltungsgericht hätte die zulässige Verpflichtungsklage abweisen müssen. Der ablehnende Bescheid des Landesamts vom 18.06.2021 und dessen Widerspruchsbescheid vom 08.03.2022 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen der bei ihr am 07./08.04.2021 durchgeführten Liposuktion. Ein Beihilfeanspruch bezüglich der ärztlichen Leistungen ergibt sich für die Klägerin weder aus § 5 Abs. 1 Satz 1 iVm § 6 Nr. 1 BVO (dazu I.) noch aus der Härtefallregelung in § 5 Abs. 6 BVO in Verbindung mit dem durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten Fürsorgegrundsatz (II).
I. Für die Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe begehrt wird, maßgeblich (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - juris Rn. 11; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 34). Da die streitgegenständlichen Aufwendungen im April 2021 entstanden sind, beurteilt sich der Anspruch der Klägerin nach der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 03.02.2021 (GBl. S. 213). Für den vorliegenden Fall besteht im Übrigen für die einschlägigen Regelungen kein Unterschied zu der Folgefassung.
Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 iVm § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit u.a. die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage zu dieser Verordnung beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen setzt dabei grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode vorgenommen werden (vgl. dazu § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO). Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie in der Anlage zur Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) ausgeschlossen werden (§ 6 Abs. 2 BVO iVm Nr. 1.5.1 Satz 1 der Anlage zur Beihilfeverordnung). Darüber hinaus kann das Finanzministerium, soweit nicht in der Anlage zur Beihilfeverordnung bereits geregelt, die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen, die nicht zweifelsfrei notwendig oder nach Umfang oder Höhe angemessen sind, ganz oder teilweise von einer vorherigen Anerkennung abhängig machen, begrenzen oder ausschließen; dazu gehört auch die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden (vgl. § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO).
Danach ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Liposuktion weder durch die Anlage 1 zur BBhV ausgeschlossen noch hat das Finanzministerium eine Ausschlussentscheidung auf Grundlage von § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO getroffen. Die Liposuktion stellt jedoch im maßgeblichen Zeitpunkt ihrer Durchführung im April 2021 keine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode bei einem Lipödem des - bei der Klägerin unstreitig diagnostizierten - Stadiums II dar.
Die medizinische Notwendigkeit als Voraussetzung für die Beihilfegewährung ist ein der gerichtlichen Überprüfung voll zugänglicher unbestimmter Rechtsbegriff. Aufwendungen in Krankheitsfällen sind danach dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dient. Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Ob eine bestimmte Methode zur Behandlung von Krankheiten von der jedenfalls überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft als wirksam und geeignet angesehen wird, betrifft den Bereich der Tatsachen, nicht die rechtliche Würdigung (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 26.06.2020 - 5 C 4.19 - juris Rn. 17 mwN). Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe steht in tatsächlicher Hinsicht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Liposuktion im maßgeblichen Zeitpunkt ihrer Durchführung zur Behandlung eines Lipödems des Stadiums II nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt war.
Diese Würdigung liegt bereits zahlreichen Entscheidungen der bisher nahezu einhelligen Rechtsprechung zugrunde (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 - 5 A 1.21 - juris Rn. 17 mit ausführlichen Nachweisen zur veröffentlichten Rechtsprechung; vgl. auch die entsprechende ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Urteile vom 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris Rn. 13, vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 16 und vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris Rn. 18). Nach der tatsächlichen Würdigung des Bundesverwaltungsgerichts in seiner Entscheidung vom 02.11.2022 (aaO), das in diesem Fall für die Sachverhaltswürdigung erstinstanzlich zuständig war, wird die Liposuktion von der überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft - unabhängig von dem Schweregrad des konkreten Krankheitsbildes - zur Behandlung eines Lipödems bislang nicht als wirksam und geeignet angesehen. Dieser Würdigung des Bundesverwaltungsgerichts, das Liposuktionen im Zeitraum von Juli 2020 bis Februar 2022 zu beurteilen hatte (Urteil vom 02.11.2022, aaO juris Rn. 2), folgt der Senat, zumal die Klägerin insoweit weder im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht noch im Berufungsverfahren substantiierte Anhaltspunkte dargelegt hat, die für eine allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der bei ihr im April 2021 durchgeführten Liposuktion sprechen könnten.
Das Bundesverwaltungsgericht hat seine Würdigung maßgeblich auf die Entscheidungen gestützt, die der Gemeinsame Bundesausschuss seit 2017 im Hinblick auf die Liposuktion als Behandlung eines Lipödems für die gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat (vgl. Urteil vom 02.11.2022, aaO juris Rn. 18 bis 20; vgl. zur Berücksichtigung von Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Bewertung des medizinischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit von neuen Behandlungsmethoden auch im Beihilferecht: VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2023 - 2 S 984/23 - juris Rn. 55 f. und vom 23.04.2013 - 2 S 3166/11 - juris Rn. 26). Danach ist zunächst die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.07.2017 aussagekräftig, das auf Antrag der Patientenvertretung im Jahre 2014 eingeleitete Verfahren nach § 135 Abs. 1, § 137c Abs. 1 SGB V zur Bewertung der Liposuktion beim Lipödem auszusetzen und die Beratungen zu einer Erprobungs-Richtlinie gemäß § 137e Abs. 1 SGB V aufzunehmen. Daraus kann geschlossen werden, dass zu diesem Zeitpunkt noch keine ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisse vorlagen, um die Liposuktion als wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode bei einem Lipödem anzusehen. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss ist gemäß § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V zu einer derartigen Entscheidung nur befugt, wenn der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. In Übereinstimmung mit diesen gesetzlichen Vorgaben wird in den „Tragenden Gründen“ zu den Beschlüssen vom 20.07.2017 über eine Änderung der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ und über eine Änderung der „Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung“, jeweils betreffend die Liposuktion bei Lipödem, festgehalten, dass der Nutzen für die Methode der Liposuktion bei Lipödem noch nicht hinreichend belegt sei. Bei der Evidenzrecherche seien nur wenige Studien gefunden worden. Deren Ergebnisse seien nicht ausreichend, um den medizinischen Nutzen und die Risiken der Liposuktion abschließend bewerten zu können. Für eine valide Nutzenbewertung der Liposuktion fehlten vielmehr bezüglich aller drei Krankheitsstadien hinreichende Erkenntnisse zum Nutzen der Liposuktion im Vergleich zur konsequent durchgeführten konservativen Behandlung in Bezug auf die Symptomreduktion, die Lebensqualität und das Erfordernis (weiterer) konservativer Maßnahmen, zur Notwendigkeit von Folge- und Wiederholungseingriffen oder zur langfristigen Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymphödemen. Diese Erkenntnisse müssten durch eine randomisierte kontrollierte Studie ermittelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei dieser Bewertung - wie den „Tragenden Gründen“ weiter zu entnehmen ist - die Ergebnisse des Abschlussberichts seiner Abteilung Fachberatung Medizin, die Auswertung der bei ihm anlässlich der Veröffentlichung des Beratungsthemas eingegangenen Einschätzungen einschließlich der dort benannten Literatur, die im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens abgegebenen Äußerungen der einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften und der Bundesärztekammer sowie die Ergebnisse der durchgeführten Expertenanhörung berücksichtigt.
Die nachfolgenden Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses lassen nur den Schluss zu, dass sich an der unzureichenden Datenlage bis zu dem maßgeblichen Zeitpunkt im Jahre 2021 nichts geändert hat. Dafür spricht vor allem die am 18.01.2018 beschlossene Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems (Erprobungs-Richtlinie Liposuktion; Erp-RL). Nach deren § 1 Satz 1 besteht das Ziel der Erprobungsstudie, die Patientinnen aller drei Erkrankungsstadien einschließt (vgl. § 3 Abs. 1 Erp-RL), darin, die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens dieser Methode zu gewinnen. Die Erprobung soll der Beantwortung der Frage dienen, ob bei Patientinnen mit Lipödem die zusätzliche Liposuktion gegenüber einer alleinigen konservativen, symptomorientierten Behandlung insbesondere unter Einsatz der komplexen physikalischen Entstauungstherapie zu einer Verbesserung patientenrelevanter Zielgrößen führt (§ 2 Erp-RL). Darüber hinaus beruhen auch die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.09.2019, mit denen die „Richtlinie Methode vertragsärztliche Versorgung“ und die „Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung“, jeweils betreffend die Liposuktion bei Lipödem, dahin geändert werden, dass die Liposuktion bei einem Lipödem des Stadiums III befristet bis zum 31.12.2024 in die vertragsärztliche Versorgung und Krankenhausbehandlung aufgenommen wird, auf der Annahme, dass die Wirksamkeit und Geeignetheit dieser Methode für alle drei Krankheitsstadien auch auf der Grundlage der inzwischen vorliegenden Erkenntnisse noch nicht sicher und abschließend bewertet werden könnten. Denn in den „Tragenden Gründen“ zu diesen Beschlüssen heißt es, der Gemeinsame Bundesausschuss sehe auch weiterhin die Erforderlichkeit der Gewinnung weiterer Erkenntnisse für eine abschließende Bewertung der Methode und halte insofern an der von ihm beschlossenen Erprobung fest. Er gehe davon aus, dass eine abschließende Bewertung des therapeutischen Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Liposuktion für alle drei Krankheitsstadien erst nach Ablauf der genannten Frist auf der Grundlage der dann vorliegenden Ergebnisse der Erprobungsstudie vorgenommen werden könne.
Schließlich hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 15.09.2022 und damit nach dem hier maßgeblichen Zeitpunkt im April 2021 entschieden, die Aussetzung des Bewertungsverfahrens gemäß § 135 Abs. 1 und § 137c SGB V zur Liposuktion bei Lipödem bis zum 31.12.2024 zu verlängern. In den „Tragenden Gründen“ zu den einschlägigen Beschlüssen über eine Änderung der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ und über eine Änderung der „Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung“, jeweils betreffend die Liposuktion bei Lipödem, wird ausgeführt, dass im Zuge der Update-Recherche keine Ergebnis-Publikationen von Studien identifiziert worden seien, die zur Nutzenbewertung geeignet seien. Demnach sei die laufende Erprobung der Liposuktion bei Lipödem weiterhin erforderlich, um die für eine abschließende Bewertung des Nutzens der Methode notwendigen Erkenntnisse zu gewinnen.
II. Ein Beihilfeanspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus § 5 Abs. 6 BVO in Verbindung mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Nach Satz 1 dieser Bestimmung kann bei Anlegung eines strengen Maßstabs in besonderen Härtefällen mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde und nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium zu Aufwendungen im Sinne des § 78 LBG ausnahmsweise abweichend von den in dieser Verordnung genannten Voraussetzungen Beihilfe gewährt werden. Voraussetzung für den Anspruch ist zudem, dass die fraglichen Aufwendungen unbedingt notwendig sind und 10 von Hundert des Laufenden in § 2 Abs. 2 BVO genannten Bruttomonatsbezugs, mindestens 360 Euro, übersteigen (§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO).
Damit hat der Verordnungsgeber eine Vorschrift geschaffen, um ganz besonderen Fällen gerecht werden zu können, in denen die durch die Beihilfeverordnung erfolgte typisierende, pauschalierende und abschließende Konkretisierung der gesetzlich und verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht ausnahmsweise nicht ausreichend ist, um den Wesenskern der Fürsorgepflicht gegenüber dem beihilfeberechtigten Beamten zu gewährleisten. In derartigen Einzelfällen, in denen infolge eines die Beihilfeberechtigung hervorrufenden Tatbestands eine unerträgliche Beeinträchtigung der Möglichkeit zur amtsangemessenen Lebensführung auftritt, kann eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht gegeben sein und deshalb einen Anspruch auf weitergehende Beihilfe begründen (VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2023 - 2 S 984/23 - juris Rn. 63, vom 28.02.2011 - 2 S 2806/10 - juris Rn. 34 und vom 17.11.2006 - 4 S 101/05 - juris Rn. 27).
Nach diesen Maßstäben hat die Klägerin auch im Hinblick auf die verfassungsrechtlich normierte Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach der Härtefallregelung keinen weitergehenden Anspruch auf Beihilfe zu den geltend gemachten Aufwendungen für die Liposuktion.
Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden ist grundsätzlich mit der durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten und für den Bereich der Krankenbehandlung durch die Beihilferegelungen konkretisierten Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteile vom 02.11.2022 - 5 A 1.21 - juris Rn. 23, vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 - juris 12, vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 - juris Rn. 20 und vom 28.11.1963 - 8 C 72.63 - ZBR 1964, 221, 222) kann die Fürsorgepflicht es dem Dienstherrn allerdings gebieten, auch die Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden und entsprechende Arzneimittel zu erstatten. Diese Verpflichtung besteht, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung der diagnostizierten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall - etwa wegen einer Gegenindikation - das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne setzt in allen aufgeführten Fällen voraus, dass die nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Behandlung nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet. Dies ist nach der zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts der Fall, wenn bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann (vgl. zuletzt BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 - 5 A 1.21 - juris Rn. 23; vgl. auch VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 - 2 S 3166/11 - juris Rn. 31).
1. Die dargestellte Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und die in diesem Zusammenhang entwickelten Maßstäbe finden im Grundsatz auch auf das Beihilferecht des Landes Anwendung. Zu Unrecht meint der Beklagte in diesem Zusammenhang, dass der Verordnungsgeber mit der am 01.07.2015 in die Beihilfeverordnung aufgenommenen Regelung in Satz 2 der Nr. 1.5.1 der Anlage zur BVO den Rückgriff auf die dargestellte Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ausgeschlossen habe. Nach dieser Neuregelung in der Anlage zur BVO sind bei Vorliegen einer schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beihilfefähig, wenn sich zu deren Behandlung eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode noch nicht herausgebildet hat oder zu deren Behandlung wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden aus medizinischen Gründen nicht angewendet werden dürfen oder zu deren Behandlung bereits wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden ohne Erfolg eingesetzt wurden und es für die vom Arzt nach gewissenhafter fachlicher Einschätzung vorgenommene oder beabsichtigte Behandlung ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Erfolg der Heilung oder auch nur spürbare Hinweise auf den positiven Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall gibt.
Diese Regelung, die im Wesentlichen der in § 33 BBhV für Bundesbeamte einschlägigen Ausnahmevorschrift entspricht, setzt die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ergangene Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25), wonach es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht, in das Beihilferecht des Landes um.
Die Neuregelung in Satz 2 der Nr. 1.5.1 der Anlage zur BVO zielte danach darauf ab, die vorgefundenen, in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts entwickelten Ausnahmefälle um eine weitere Ausnahme zu ergänzen (so zur entsprechenden Regelung in § 33 BBhV BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 - 5 A 1.21 - juris Rn. 25). Diese Neuregelung lässt nach ihrem Wortlaut keinen Bezug auf die vom Bundesverwaltungsgericht entwickelten Fallgruppen erkennen, in denen das Gericht im Hinblick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn ausnahmsweise die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden angenommen hatte. Hätte der Verordnungsgeber die Absicht gehabt, in Reaktion auf diese Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts die Beihilfefähigkeit nicht wissenschaftlich allgemein anerkannter Behandlungsmethoden zu modifizieren oder in Abwägung mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn weitergehende Beihilfeausschlüsse vorzunehmen, hätte er - bei lebensnaher Betrachtung - insoweit eine klare und eindeutige Ausschlussregelung getroffen bzw. ausdrücklich weitergehende Einschränkungen oder Beihilfeausschlüsse formuliert. Daran fehlt es ersichtlich. Auch ansonsten sind für den Senat keine Anhaltspunkte ersichtlich, aus denen sich der Wille des Gesetzgebers zu einer Abkehr von der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts mit ausreichender Deutlichkeit entnehmen lassen könnte.
2. Ein Ausnahmefall im Sinne der genannten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist hier jedoch nicht gegeben.
a) Zu Recht hat das Verwaltungsgericht zwar in einem ersten Schritt angenommen, dass im Fall der Klägerin eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode für die Behandlung des bei ihr diagnostizierten Lipödems in Form der komplexen physikalischen Entstauungstherapie bereits ohne Erfolg eingesetzt worden war.
Die komplexe physikalische Entstauungstherapie setzt sich gemäß den Empfehlungen der S1-Leitlinie Lipödem der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft e.V. vom Oktober 2015 aus den Komponenten manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungsübungen und Hautpflege zusammen. Sie gliedert sich in eine Phase I zur Ödembeseitigung, anschließend erfolgt in Phase II die Therapie zur Erhaltung des erreichten Ergebnisses. Als Zeitdauer für die Phase I werden bis zu vier Wochen, für die Phase II sechs Monate für angemessen gehalten (vgl. dazu etwa den Abschlussbericht des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Beratungsverfahren über eine Richtlinie zur Erprobung gemäß § 137e SGB V bezüglich der Liposuktion bei Lipödem vom 10.04.2018, S. 4). Unerheblich ist der Umstand, dass die genannte S1-Leitlinie Lipödem ab dem Jahr 2024 durch die S2k-Leitlinie Lipödem vom 22.01.2024 abgelöst worden ist. Für die Frage, ob die Klägerin vor der Operation im April 2021 die konservativen Methoden ausgeschöpft hatte, kommt es auf die Sach- und Rechtslage zu diesem Zeitpunkt und damit auf das damals zur Behandlung der Erkrankung empfohlene Vorgehen an.
Davon ausgehend ist der Senat zur Überzeugung gelangt, dass die Klägerin die komplexe physikalische Entstauungstherapie ohne Erfolg angewendet hat. Dies ergibt sich zunächst aus der Stellungnahme des die Klägerin behandelnden Facharztes PD Dr. L. vom 19.07.2023, wonach sie über einen Zeitraum von ca. neun Monaten, d.h. von Juli 2020 bis März 2021, die statische und dynamische Kompression konsequent zur Linderung der Symptome und probatorisch durchgeführt hat. Darüber hinaus hat das Reha-Zentrum H. der Klägerin unter dem 18.07.2023 u.a. für den Zeitraum von September 2020 bis Februar 2021 13 Lymphdrainage-Behandlungen bestätigt. Dass vor dem Hintergrund der dargestellten regelmäßigen Lymphdrainage-Behandlungen und der attestierten Kompressionstherapie kein ausreichender Therapieerfolg gegeben war, ergibt sich aus den glaubhaften Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat.
Bereits im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht gab sie an, erst mit der Schwangerschaft vor Geburt ihres ersten Kindes (2017) seien vermehrt Wasserablagerungen - insbesondere in den Beinen - aufgetreten und hauptsächlich nach der zweiten Schwangerschaft (2019) hätte dies zu optischen Beeinträchtigungen und Schmerzen beim Tragen der Kinder und selbst beim bloßen Sitzen mit den Kindern auf dem Boden geführt. Weiter gab sie vor dem Verwaltungsgericht an, nach ihren Schwangerschaften sei der Schmerz konstant aufgetreten, insbesondere Druckschmerzen und große blaue Flecken. Um diese Auswirkungen zu behandeln, habe sie regelmäßig - auch an warmen Tagen - Kompressionsstrümpfe getragen. Allerdings sei keine Besserung eingetreten, selbst beim Liegen im Bett habe sie noch Druckschmerzen an bzw. in den Oberschenkeln gehabt. Diesen Vortrag hat die Klägerin auch in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt und im Einzelnen erläutert. Nach ihren detaillierten und substantiierten Angaben litt die Klägerin vor allem nach ihrer zweiten Schwangerschaft im Jahre 2019 sehr häufig und stark insbesondere an Schmerzen in bzw. an den Oberschenkeln; diese fühlten sich - so ihre Formulierung - wie aus Beton an. Selbst beim Hochlegen der Beine traten die Druckschmerzen konstant auf. Vor diesem Hintergrund erläuterte die Klägerin im Einzelnen, dass und in welchem Umfang sie vor der streitgegenständlichen Operation die kombinierte physikalische Entstauungstherapie durchgeführt hat. Insoweit gab sie in Übereinstimmung mit ihren Angaben vor dem Verwaltungsgericht schlüssig und widerspruchsfrei an, sie habe die Kompressionstherapie mit flachgestrickten Strümpfen entsprechend der Leitlinie kontinuierlich nicht nur über den erforderlichen Zeitraum von sechs Monaten, sondern neun Monate lang durchgeführt und dabei begleitend sowohl regelmäßige manuelle Lymphdrainage in Anspruch genommen als auch die erforderliche Bewegungstherapie - insbesondere im Rahmen der Krankengymnastik an Geräten - durchgeführt.
Vor dem Hintergrund dieser glaubhaften Angaben der Klägerin kann der Beklagte nicht mit dem Einwand gehört werden, die Klägerin habe die kombinierte physikalische Entstauungstherapie nicht ohne Erfolg eingesetzt. In diesem Zusammenhang beruft er sich darauf, dass die kombinierte physikalische Entstauungstherapie als nicht kausale Therapie naturgemäß nicht zur Heilung führen könne und deshalb das bloße Fortbestehen des Lipödems kein Beleg für die Erfolglosigkeit der bisherigen konservativen Behandlung sei. Denn die spezifische Fettansammlung und -verteilung mit den begleitenden Schmerzen und der Hämatomneigung bleibe auch bei der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie stets bestehen. Die Klägerin hat glaubhaft und detailliert dargelegt, dass die bei ihr durchgeführte konservative Entstauungstherapie nicht zu einer messbaren Linderung ihres Leidens geführt hat. Dies betraf zum einen insbesondere die wiederkehrenden Wassereinlagerungen als auch die sehr häufigen Druckschmerzen an den Oberschenkeln. In diesem Zusammenhang schilderte die Klägerin lebensnah ihren Leidensdruck und erläuterte plausibel, dass sie die streitgegenständliche Liposuktionsoperation nur deshalb durchgeführt habe, weil sie „keinen anderen Ausweg mehr gesehen“ habe. Auf Grundlage dieser Ausführungen hat auch die Vertreterin des Beklagten in der mündlichen Verhandlung die persönliche Betroffenheit und den von der Klägerin geschilderten Leidensdruck als glaubhaft angesehen und ist insoweit dem Vortrag der Klägerin nicht (mehr) entgegengetreten.
b) Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts kann jedoch in tatsächlicher Hinsicht zur Überzeugung des Senats nicht festgestellt werden, dass die Liposuktion im maßgeblichen Zeitpunkt ihrer Durchführung im April 2021 die für die Annahme der Beihilfefähigkeit erforderliche ausreichende Aussicht auf Erfolg geboten hat. Denn zu diesem Zeitpunkt lagen keine hinreichenden wissenschaftlichen, nicht auf Einzelfälle beschränkten Erkenntnisse vor, die attestierten, dass die Behandlungsmethode zur Heilung eines Lipödems oder zur durchgreifenden Linderung von dessen Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
Das Verwaltungsgericht stützt sich für seine abweichende Einschätzung der Erfolgsaussichten maßgeblich auf die Gründe, die den Gemeinsamen Bundesausschuss zur Aussetzung des Bewertungsverfahrens hinsichtlich der Liposuktion gemäß § 135, § 137c SGB V bewogen und zum Erlass der Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems (Erprobungs-Richtlinie Liposuktion; Erp-RL) am 18.01.2018 veranlasst haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in diesem Zusammenhang zwar hinsichtlich der Liposuktion das Potenzial für eine erforderliche Behandlungsalternative bejaht. Allein die Annahme eines solchen Potenzials rechtfertigt jedoch bei der Behandlungsmethode der Liposuktion unter Berücksichtigung der bislang festgestellten Evidenzlage noch nicht die Annahme der Beihilfefähigkeit im Hinblick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Im Einzelnen:
aa) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Begründung für die Aussetzung des Bewertungsverfahrens hinsichtlich der Behandlungsmethode Liposuktion bei Lipödem zur Evidenzlage und Bewertung der vorhandenen Evidenz unter dem 20.07.2017 Folgendes zugrunde gelegt (vgl. etwa „Tragende Gründe“ zum Beschluss vom 20.07.2017 über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung betreffend die Liposuktion bei Lipödemen, S. 5):
(…)
Insgesamt ist die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion bei Lipödem unzureichend. Zum einen ist nicht auszuschließen, dass nach Liposuktion Fettgewebe nachwächst, welches dieselben pathologischen Eigenschaften aufweist wie das entfernte (Schmerzen, Ödem- und Hämatomneigung). Nicht auszuschließen ist ferner, dass der Eingriff im subkutanen Bindegewebe zur erheblicher Traumatisierung führt, die eine Narbenbildung hinterlässt. Ob diese Narben langfristig zu Lymphabflussstörungen und damit sogar zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes führen, kann anhand der wenigen gefundenen Studien ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.
2.2.2 Bewertung der vorhandenen Evidenz
Die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem gemäß G-BA-Verfahrensordnung sind nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien entsprechen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse werden vom G-BA in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um damit bereits abschließend den Nutzen bewerten zu können. Für die Bewertung des Nutzens werden vielmehr Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie als erforderlich und die Durchführung einer solchen Studie als möglich angesehen. Als Behandlungsalternative zur Liposuktion steht die physikalische Entstauungstherapie zur Verfügung. Diese ist zwar weniger invasiv als die Liposuktion, allerdings als Dauerbehandlung mit einer nicht unerheblichen Beeinträchtigung der Patientinnen verbunden. Die Unsicherheiten bezüglich der Sicherheitsaspekte der Liposuktion im Vergleich zur konservativen Behandlung, wie sie sich beispielsweise aus den Mängeln des Designs der vorliegenden Studien und den hohen Anteilen von Patientinnen, die nicht nachbeobachtet werden konnten, ergeben, sprechen gegen einen Verzicht auf Evidenz höherer Stufen.
Auf Basis der vorgefundenen Studien kann jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative angenommen werden. Bei allen bestehenden methodischen Limitationen (keine Kontrollgruppen, hoher Anteil fehlender Daten) geben die berichteten Ergebnisse Anhaltspunkte dafür, dass mindestens ein Teil der behandelten Patientinnen jedenfalls kurzfristig von der Liposuktion profitiert, indem die konservativen Maßnahmen reduziert werden können. Auf den verwendeten (nicht validierten) Beschwerdeskalen kam es zu Reduktionen der subjektiven Beeinträchtigung durch z.B. Schmerzen, Extremitätenvolumen und Hämatomneigung. Auch für die Lebensqualität werden signifikante Verbesserungen beschrieben. Die Rate an unmittelbar eingriffsbezogenen Komplikationen wird als niedrig angegeben, allerdings ist hier erneut darauf hinzuweisen, dass für erhebliche Anteile der behandelten Patientinnen keine Daten vorliegen.
2.2.3 Offene Fragen
Um eine valide Nutzenbewertung der Liposuktion bei Lipödem möglich zu machen, muss eine Evidenzlücke geschlossen werden, die insbesondere folgende Aspekte umfasst:
- Nutzen der Liposuktion im Vergleich zu konsequent durchgeführten alleinigen nicht-invasiven Maßnahmen in Bezug auf Symptomreduktion, Lebensqualität und Erfordernis (weiterer) konservativer Behandlung
- Notwendigkeit von Folge- bzw. Wiederholungseingriffen
- langfristige Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymph-ödemen.
Die dargestellten Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Studien- und Datenlage hinsichtlich der Wirksamkeit und langfristigen Sicherheit der Liposuktion bei Lipödem und insbesondere die sich daraus für den Gemeinsamen Bundesausschuss ergebende Bewertung der vorhandenen Evidenz können unverändert für die Beurteilung der Sachlage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen im Jahre 2021 herangezogen werden. Es ist weder ersichtlich noch von der Klägerin vorgetragen, dass in der Zwischenzeit weitere valide Studien zur Wirksamkeit der Liposuktion durchgeführt und abgeschlossen worden sind, aus denen sich weitergehende Erkenntnisse im Vergleich zu der dargestellten Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses ableiten ließen.
Die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses wird auch durch die Ausführungen in der Sitzung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestags vom 21.06.2023 (siehe dazu Protokoll Nr. 20/76, Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit) belegt. Die Sachverständige Dr. Monika Lelgemann vom Gemeinsamen Bundesausschuss teilte in dieser Ausschusssitzung u.a. mit, dass im Rahmen der vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführten Erprobungsstudie die Liposuktion bei den letzten Patientinnen erst im Sommer 2023 durchgeführt werde und sich für diese Patientinnengruppe danach eine einjährige Nachbeobachtung anschließe. Bei der Gruppe der Patientinnen, die nur die konservative Therapie erhalten hätten, würden jetzt (= Juni 2023) die ersten Frauen operiert, nachdem das Beobachtungsjahr nach Abschluss der konservativen Therapie abgeschlossen worden sei (siehe Protokoll S. 5). Der Sachverständige Prof. Dr. Tobias Hirsch, Chefarzt für Plastische Chirurgie der Fachklinik Hornheide und Vorstandsmitglied der Lipödemgesellschaft, bestätigte im Rahmen der Ausschusssitzung ebenfalls, dass es zur Wirksamkeit der Liposuktion bislang keine hinreichende Evidenzlage gebe (siehe Protokoll S. 14). Der Sachverständige PD Dr. Maurizio Podda gab in der Sitzung an, dass erst im Jahre 2024 eine erste Zwischenauswertung der Erprobungsstudie vorgenommen werde (siehe S. 15 des Protokolls).
Vor diesem tatsächlichen Hintergrund wird eine von den bisherigen Beurteilungen abweichende Einschätzung der vorhandenen Evidenz erst nach Abschluss der vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf Grundlage der Erprobungs-Richtlinie Liposuktion veranlassten umfassenden Studie zu deren Wirksamkeit möglich sein. Geplant ist ein primärer Abschluss der Studie am 01.09.2024 und eine Fertigstellung am 01.09.2025 (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 12).
bb) Ausgehend von der dargestellten Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses hinsichtlich der Evidenzlage und der in diesem Zusammenhang vorgenommenen Auswertung der vorhandenen Studien rechtfertigt der Potenzialmaßstab nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V im Fall der Behandlungsmethode der Liposuktion bei Lipödem nicht die Annahme, es lägen bereits ausreichende wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vor, die attestieren, dass die Liposuktion zur Heilung eines Lipödems oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann. Nach der Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses, der der Senat mangels abweichender Erkenntnisse folgt, kann auf Grundlage der vorhandenen Studien eine valide Nutzenbewertung dieser Behandlungsmethode nicht getroffen werden, vielmehr ist eine solche Nutzenbewertung auf Basis methodisch hochwertiger Evidenz erst nach Abschluss der derzeit laufenden Studie zur Liposuktion bei Lipödem möglich. Fehlen somit ausreichende evidenzbasierte Erkenntnisse für die Beurteilung der Wirksamkeit und Eignung dieser Behandlungsmethode, kann in Konsequenz daraus auch nicht angenommen werden, es lägen bereits ausreichende wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vor, die im Sinne der dargestellten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ausnahmsweise die Beihilfefähigkeit einer nicht bzw. noch nicht wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode begründen könnten.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zwar auf Grundlage der von ihm ausgewerteten Studien zur Liposuktion bei Lipödem angenommen, bei dieser Behandlungsmethode bestehe das Potenzial für eine Alternative zur bisher anerkannten physikalischen Entstauungstherapie. Danach gäben die berichteten Ergebnisse Anhaltspunkte dafür, dass zumindest ein Teil der behandelten Patientinnen jedenfalls kurzfristig von der Liposuktion profitiert hätten, indem die konservativen Maßnahmen hätten reduziert werden können. Auch sei es auf den verwendeten (nicht validierten) Beschwerdeskalen zu Reduktionen der subjektiven Beeinträchtigung durch z.B. Schmerzen, Extremitätenvolumen und Hämatomneigung gekommen. Auch hätten die Patientinnen signifikante Verbesserungen ihrer Lebensqualität beschrieben. Schließlich sei auch die Rate an unmittelbar eingriffsbezogenen Komplikationen als niedrig angegeben worden. In diesem Zusammenhang hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Bewertung des Potenzials der Liposuktion zudem maßgeblich berücksichtigt, dass die physikalische Entstauungstherapie zwar weniger invasiv sei, diese Methode - die bislang einzig wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode - allerdings als Dauerbehandlung mit einer nicht unerheblichen Beeinträchtigung der Patientinnen verbunden sei. Diese Erkenntnisse rechtfertigen jedoch noch nicht die ausnahmsweise Anerkennung der Beihilfefähigkeit.
Dabei ist zum einen maßgeblich zu berücksichtigen, dass die berichteten Ergebnisse im Wesentlichen auf zwei Primärstudien beruhen und diese Studien - ebenso wie zwei weitere Studien zu den Sicherheitsaspekten der Liposuktion - lediglich der Evidenzklasse IV entsprechen. Zur Validität der beiden Primärstudien ist zur Begründung für die Aussetzung des Bewertungsverfahrens des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.07.2017 Folgendes ausgeführt (vgl. S. 4 und 5 der „Tragenden Gründe“ über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung betreffend die Liposuktion bei Lipödem):
Studien zur Liposuktion bei Lipödem sind von Schmeller und Rapprich durchgeführt worden. Das Verzerrungspotenzial der Studien ist allerdings groß, so dass die Ergebnisse nur mit Vorsicht zu interpretieren sind: Keine dieser Primärstudien hatte eine Kontrollgruppe zum Vergleich der Liposuktion mit einer anderen oder keiner Behandlung. Die Fallzahl ist klein (165 Patientinnen bei Schmeller bzw. 25 Patientinnen bei Rapprich). In der Schmeller-Studie liegen bereits für die Sechs-Monats-Auswertung von rund einem Drittel der behandelten Frauen keine Ergebnisdaten vor, der Anteil auswertbarer Daten bei Rapprich ist unbekannt. Die postoperativen Ergebnisdaten scheinen vorwiegend durch Fragebogenerhebungen gewonnen zu sein, ob auch klinische Untersuchungen durchgeführt wurden, ist unklar. Eine weitere Publikation beschreibt die Follow-up-Ergebnisse der Schmeller-Population nach vier und acht Jahren. Hier fehlen Daten von 48 Prozent der Ausgangsgruppe.
Auch zwei weitere Studien, die sich mit der Frage nach den unmittelbaren eingriffsbezogenen Komplikationen bei Durchführung der Liposuktion befassen, sind nach den Feststellungen des Gemeinsamen Bundesausschusses von sehr begrenzter Aussagekraft. Insoweit heißt es weiter wie folgt:
Zu Sicherheitsaspekten der Liposuktion wurden weitere Studien identifiziert. In die Studie von Boeni gingen Daten von insgesamt 4380 Patienten mit Tumeszenz-Liposuktion durch denselben Operateur in einem Zeitraum von sieben Jahren ein. Die Frequenz unmittelbarer eingriffsbezogener Komplikationen ist demnach äußerst gering. Ähnliches gilt für eine ebenfalls große Fallserie mit 3240 Behandelten von Habbema.
Es ist allerdings fraglich, inwieweit diese Ergebnisse auf Patientinnen mit Lipödem übertragbar sind. Die genauen Indikationen sind nicht genannt. Da knapp 25 Prozent der Teilnehmer männlich sind und die Eingriffe zudem in allen Körperregionen durchgeführt wurden, ist es fraglich, inwieweit es sich bei der Population überhaupt um Lipödem-Betroffene handelt. Es könnten bei einem Großteil der Behandelten rein kosmetische Indikationen vorgelegen haben. Die Art der Fettgewebsveränderung mit der begleitenden Ödemkomponente unterscheidet aber gerade das Lipödem vom rein ästhetisch als störend empfundenen Fettgewebe.
Davon ausgehend lässt sich den bisherigen Feststellungen nicht entnehmen, dass die behandelten Patientinnen auch langfristig von der Liposuktion profitiert haben. Vor dem Hintergrund dieser Studienlage gelangte der Gemeinsame Bundesausschuss zur Bewertung, dass die Ergebnissicherheit nicht ausreichend bewertet werden könne, so dass die Durchführung einer randomisierten Erprobungsstudie für unabdingbar erachtet wurde.
Nach Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist insbesondere die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion unzureichend. Danach kann nicht ausgeschlossen werden, dass nach der Liposuktion Fettgewebe nachwächst, dieses wieder dieselben pathologischen Eigenschaften wie das entfernte Gewerbe aufweist (etwa Schmerzen, Ödem- und Hämatomneigung) und sich daraus die Notwendigkeit von Folge- bzw. Wiederholungsoperationen ergibt. Auch kann nicht ausgeschlossen werden, dass der operative Eingriff im subkutanen Bindegewebe zu einer erheblichen Traumatisierung bzw. zu Narbenbildung führt; insoweit ist im Rahmen der Erprobungsstudie abzuklären, ob die Liposuktion langfristig zu Lymphabflussstörungen und damit unter Umständen sogar zu einer Verschlimmerung des Krankheitsbildes führen kann. Deshalb muss zunächst im Rahmen der Erprobungsstudie zur Liposuktion die Evidenzlücke - insbesondere hinsichtlich des langfristigen Nutzens im Vergleich mit der konservativen Behandlungsalternative und der langfristigen Sicherheit der Behandlungsmethode - geschlossen werden, um überhaupt eine valide Nutzenbewertung dieser Behandlungsmethode vornehmen zu können.
Demgegenüber genügen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgestellten Anhaltspunkte dafür, dass ein Teil der behandelten Patientinnen kurzfristig von der Liposuktion profitiert hat, nicht für die Annahme einer ausreichenden Aussicht auf Erfolg. Eine neuartige Behandlungsmethode kann jedenfalls dann nicht als wirksam und geeignet angesehen werden, wenn ihre langfristige Sicherheit nicht untersucht, geschweige denn abgeklärt worden ist. Darüber hinaus kann die Wirksamkeit und Eignung einer neuartigen Behandlungsmethode nicht losgelöst von den mittel- bzw. langfristigen Auswirkungen und Ergebnissen der Behandlung und damit - im Fall der Liposuktion - von der Frage beurteilt werden, in welchem Umfang Folge- bzw. Wiederholungsoperationen erforderlich sein werden. Dementsprechend setzt die Beurteilung der Wirksamkeit und Eignung einer neuartigen Behandlungsmethode wie der Liposuktion, die im Falle ihrer Beihilfefähigkeit potenziell mit enormen Kosten für die Staatskasse verbunden ist, eine valide Erkenntnislage zu den Folgewirkungen voraus, auch gerade um den Nutzen im Vergleich mit den bisherigen wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden einschätzen zu können. An entsprechenden Erkenntnissen einmal zur langfristigen Sicherheit und zum anderen hinsichtlich der langfristigen Ergebnisvalidität fehlt es - wie im Einzelnen dargelegt - bislang im Fall der Liposuktion.
cc) Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin zur Begründung dafür, dass die Liposuktion in ausreichendem Umfang Aussicht auf Erfolg biete, darauf, dieser Behandlungsmethode wohne die Chance der Heilung oder aber der erheblichen Linderung des Leidens inne, während mit der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie allein der Umfang der Wassereinlagerungen begrenzt werden könne. Mit der Behandlungsmethode der Liposuktion wird zwar die „Hoffnung“ verbunden, dass mit dieser Methode eine Optimierung der Behandlung des Lipödems möglich ist bzw. jedenfalls ein Teil der behandelten Patientinnen auch langfristig von dieser Behandlungsmethode profitieren wird, zumal die physikalische Entstauungstherapie - so der Gemeinsame Bundesausschuss - mit einer nicht unerheblichen Beeinträchtigung der Patientinnen verbunden ist. Dieser Aspekt begründet für die Liposuktion zwar gerade das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative im Sinne des § 137e SGB V und rechtfertigt eine Erprobung dieser Methode im Rahmen einer Erprobungsrichtlinie, wie sie hier vom Gemeinsamen Bundesausschuss veranlasst worden ist. Allein die Hoffnung auf eine Optimierung der Behandlung ändert jedoch nichts daran, dass es bislang - wie dargelegt - an ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Wirksamkeit und Eignung der Methode an sich fehlt.
Unbehelflich ist auch der weitere Einwand der Klägerin, für einen besseren Erfolg der Liposuktion im Vergleich mit der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie spreche bereits, dass die Risiken (Narbenbildung und Lymphabflussstörung) mehr als nur überschaubar seien und das angeführte Rezidivrisiko bei genauer Betrachtung gar kein Risiko im Vergleich zur kombinierten physikalischen Entstauungstherapie sei, da bei dieser bisher wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode praktisch aufgrund des Fortbestehens des Lipödems ein „Dauerrezidiv“ gegeben sei. Auf Grundlage der dargestellten Erkenntnisse und Bewertungen des Gemeinsamen Bundesausschusses kann bislang - entgegen der subjektiven Einschätzung der Klägerin - die langfristige Sicherheit der Liposuktion insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymphödemen überhaupt nicht beurteilt werden, so dass eine valide Risiko- und Nutzenbewertung erst auf Grundlage der Ergebnisse der Erprobungsstudie erfolgen kann. Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt es für die Wirksamkeit und Eignung dieser neuen Behandlungsmethode auch maßgeblich darauf an, ob bzw. in welchem Umfang die Notwendigkeit von Folge- bzw. Wiederholungseingriffen besteht; auch insoweit kann auf die bisherigen Ausführungen verwiesen werden.
dd) Das Regelungssystem zur Bewertung und Erprobung von neuen Behandlungsmethoden im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestätigt ebenfalls die Annahme, dass der Erlass einer Erprobungsrichtlinie im Hinblick auf eine neuartige Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss und die damit verbundene Zuerkennung eines Potenzials für eine Behandlungsalternative für sich genommen nicht zu begründen vermag, dass die Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden im Hinblick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn als erstattungsfähig anzusehen sind.
§ 137e SGB V normiert Regelungen für die Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die ein hinreichender Beleg ihres Nutzens fehlt, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. § 137e Abs. 1 SGB V räumt dem Gemeinsamen Bundesausschuss unter den dort festgelegten Voraussetzungen die Möglichkeit ein, Erprobungsrichtlinien zu erlassen. Danach ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss gewissermaßen die Aufgabe zugeschrieben, den Fortschritt der medizinischen Entwicklung voranzutreiben. Ermöglicht wird mit § 137e SGB V damit auch die Verwendung von Versichertenbeiträgen für die versorgungsrelevante Forschung. Die Aussetzung eines laufenden Bewertungsverfahrens kommt deshalb schon dann in Betracht, wenn entsprechende Studien mittels des Erprobungsverfahrens erst initiiert werden (vgl. Ihle in jurisPK-SGB V, § 137e Rn. 11). Mit der Regelung in § 137e SGB V kann der Gemeinsame Bundesausschuss Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, deren Nutzung aber noch nicht hinreichend belegt ist, nicht nur - wie vor Einführung dieser Vorschrift - von der Versorgung ausschließen, sondern sie einer Erprobung zuführen. Auf diese Weise stellt das Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss ein Verfahren zur Beseitigung einer unzureichenden Evidenzlage zur Verfügung. Gestärkt werden sollen damit angesichts einer aus der Perspektive des Gesetzgebers offenbar zu restriktiven Methodenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss vor allem innovative Ansätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (Hauck/Noftz SGB V, § 137e Rn. 15; vgl. auch BT-Drs. 17/6906 S. 87).
Voraussetzung einer Methodenerprobung statt eines Ausschlusses dieser Methode von der Versorgung ist das Vorliegen eines Potenzials für eine erforderliche Behandlungsalternative. Der Begriff des Potenzials ist gesetzlich nicht definiert und bedarf daher der Auslegung. Das Vorhandensein eines Potenzials verlangt keinen Nachweis der Wirksamkeit. Ausreichend ist bereits, dass die in Frage stehende Methode aufgrund ihres Wirkprinzips sowie der zu ihr bislang vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwendigere und für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreich einsetzbare Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, oder sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann (vgl. Hauck/Noftz SGB V, § 137c Rn. 56; vgl. auch die BT-Drs. 17/6906 S. 87; BT-Drs. 18/5123 S. 136). In Anbetracht der Zwecksetzung einer Erprobungs-Richtlinie, eine endgültige Bewertungsentscheidung nach § 135 SGB V bzw. § 137c SGB V zu treffen, müssen zwar wissenschaftlich belegbare Hinweise für den Nutzen der Methode vorliegen. Sofern keine erfolgversprechenden Daten vorliegen, erscheint eine Erprobung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht sachgerecht (vgl. dazu Ihle in jurisPK-SGB V, § 137e Rn. 16). Das Potenzial einer Erprobung gemäß der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht allerdings bereits dann, wenn zumindest so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann (2. Kapitel § 14 Abs. 4 VerfO-GBA). Vor dem dargestellten gesetzlichen Hintergrund bietet nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urteil vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R - juris Rn. 28) eine Methode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative im Rechtssinne, wenn ihr Nutzen mangels aussagekräftiger wissenschaftlicher Unterlagen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Erforderlich ist das Vorliegen so aussagefähiger wissenschaftlicher Unterlagen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - juris Rn. 38).
Auf Grundlage der dargestellten Systematik stellt das Erprobungsverfahren nach § 137e SGB V im Kern ein Verfahren zur Beseitigung einer unzureichenden Evidenzlage dar. Das Verfahren setzt zwar wissenschaftlich belegbare Hinweise für den Nutzen einer Methode voraus. Im Sinne eines Mindeststandards genügt es jedoch bereits, wenn so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann. Diese abgesenkten Anforderungen an die Aussagekraft der bisherigen Studienlage sind nach der dargestellten Systematik im Wesentlichen durch die Erwartung gerechtfertigt, das die neuartige Behandlungsmethode im Vergleich zu den bisher wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden zu einer Optimierung der Behandlung führen könnte. Der Sinn und Zweck der dargestellten gesetzlichen Regelung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, den Fortschritt der medizinischen Entwicklung mit Blick auf den Patientenschutz voranzutreiben, unterscheidet sich damit grundlegend von der Konzeption im Beihilferecht, die Beihilfefähigkeit nicht wissenschaftlich anerkannter Behandlungsmethoden mit Blick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn in besonderen Einzelfällen ausnahmsweise anzuerkennen.
Davon ausgehend bestehen hinsichtlich der Voraussetzungen und des Maßstabs zur Feststellung des Potenzials einer neuartigen Behandlungsmethode einerseits und hinsichtlich der Voraussetzungen und des Maßstabs für die ausnahmsweise Zuerkennung eines Beihilfeanspruchs unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn durchgreifende Unterschiede. Im Hinblick auf diese strukturellen Unterschiede gibt es entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts keinen Automatismus bzw. keinen Gleichlauf zwischen dem auf den Gedanken der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gestützten Beihilfeanspruch und etwa dem Anspruch eines Versicherten auf Krankenhausbehandlung im Rahmen eines individuellen Heilversuchs bei neuartigen Behandlungsmethoden nach § 137c Abs. 3 SGB V.
Zwar kann in bestimmten Konstellationen auch gleichzeitig ein Beihilfeanspruch gegeben sein, wenn für eine neue Behandlungsmethode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative im Sinne des § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V (§ 137e SGB V) zu bejahen ist. Dies setzt jedoch - unabhängig von der Frage, ob die neue Behandlungsmethode möglicherweise zu einer Optimierung der Behandlung führen kann - eine „Mindestevidenzlage“ voraus, bei der - anders als im hier zu beurteilenden Fall - nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse für die Eignung und Wirksamkeit der Behandlungsmethode bereits vorhanden sind. Muss hingegen - wie im Fall de Liposuktion - sowohl die langfristige Sicherheit der Behandlungsmethode als auch die Ergebnisvalidität an sich noch im Rahmen einer Erprobungsstudie untersucht bzw. eruiert werden, scheidet ein Anspruch im Hinblick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus; es fehlt in diesem Fall an einer ausreichenden Beurteilungsgrundlage, um die Erfolgsaussichten im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts feststellen zu können.
ee) Vor dem Hintergrund dieser Ausführungen überzeugt auch der von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung geäußerte Einwand nicht, es gebe keinen Anwendungsbereich für die vom Bundesverwaltungsgericht entwickelten Fallkonstellationen mehr, wenn die Beihilfefähigkeit einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode trotz Zuerkennung eines Potenzials für eine Behandlungsalternative und dem damit einhergehenden Erlass einer Erprobungsrichtlinie verneint würde; wenn wissenschaftlich belegbare Hinweise für den Nutzen einer neuen Behandlungsmethode nicht gegeben seien, habe der Gemeinsame Bundesausschuss eine endgültige Bewertungsentscheidung zu treffen und müsse das Verfahren - so die Klägerin - von der Versorgung ausschließen. Mit diesem Vortrag verkennt die Klägerin, dass - je nach der zu beurteilenden Behandlungsmethode - der Potenzialmaßstab auch dann Anwendung findet, wenn die einschlägigen wissenschaftlichen Unterlagen und Erkenntnisse aussagefähiger und valider als im hier zu beurteilenden Fall sind. Das Verfahren zur Beseitigung einer unzureichenden Evidenzlage nach § 137e SGB V erfordert - wie dargelegt - nur einen Mindeststandard hinsichtlich der vorhandenen wissenschaftlichen Unterlagen und Belege; dies schließt jedoch ein Erprobungsverfahren auf der Basis einer aussagekräftigeren Studienlage, die gleichzeitig einen Anspruch nach dem Beihilferecht begründen kann, nicht aus.
Darüber hinaus besteht im Rahmen des Regelungssystems zur Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 135 SGB V zwar ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt, sodass im ambulanten Bereich neue Methoden erst dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine positive Empfehlung gegeben hat. Ungeachtet dessen kann auf Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausnahmsweise auch dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde; in diesen Fällen besteht mit Blick auf diese formellen Mängel ein Systemversagen, das ausnahmsweise ebenfalls einen Anspruch zu begründen vermag (vgl. dazu Ihle in juris PK-SGB V, § 135 Rn. 30 mwN). Ein zum Systemversagen führender Mangel kann darin liegen, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Ausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw. Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. etwa BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R - juris Rn. 15). Auch in einem solchen Fall eines Systemversagens kann unter Berücksichtigung der vom Bundessozialgericht aufgestellten Grundsätze ein Anspruch des Beihilfeberechtigten mit Blick auf den Fürsorgegrundsatz des Dienstherrn in Betracht zu ziehen sein.
Unabhängig davon kann ein Anspruch auf Grundlage der dargestellten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Fürsorgepflicht des Dienstherrn auch dann in Betracht kommen, wenn keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V und § 137c SGB V zur Beurteilung steht (vgl. dazu etwa VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 26.07.2010 - 10 S 3384/08 - juris zur Beihilfefähigkeit einer Kräuterteemischung der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM), nachfolgend BVerwG, Beschluss vom 19.01.2011 - 2 B 76.10 - juris). Ein Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe mit Blick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn außerhalb bzw. unabhängig von einem Bewertungsverfahren durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ist danach insbesondere möglich, wenn ein entsprechender Antrag auf Durchführung eines Bewertungsverfahrens weder durch die entsprechenden Patientenorganisationen (vgl. dazu § 140f Abs. 2 Satz 5 SGB V) noch durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, eine Kassenärztliche Vereinigung oder den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (vgl. § 135 Abs. 1 SGB V) gestellt wurde, etwa weil es sich um eine selten zur Anwendung kommende Außenseitermethode oder um eine Methode mit geringer wirtschaftlicher Bedeutung bzw. eine Methode zur Behandlung seltener Erkrankungen handelt.
Auch insoweit gilt, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und das Recht zur Gewährung von Beihilfe für Beamte mit der zusätzlichen privaten Eigenvorsorge andererseits grundlegende Strukturunterschiede aufweisen und dementsprechend auch bei der Frage, in welchem Umfang und in welcher Häufigkeit ein auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gestützter Ausnahmefall in Betracht kommt, kein Gleichlauf mit dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.
ff) Dass im Fall der hier zu beurteilenden Liposuktion ein auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gestützter Anspruch im Hinblick auf die bislang unzureichende Datenlage erst dann besteht, wenn auf Grundlage der Ergebnisse der Erprobungsstudie die wissenschaftliche Anerkennung „hinreichend sicher“ erscheint, und es sich dann um einen - so das Verwaltungsgericht - bloß vorgezogenen „regulären“ Anspruch bei in Aussicht stehender wissenschaftlicher Anerkennung handele, rechtfertigt ebenfalls keine abweichende Einschätzung. Dies beruht im Fall der Liposuktion allein auf der dargestellten bislang unzureichenden Evidenzlage, die für die jeweils zu beurteilende Untersuchungs- und Behandlungsmethode anhand des dargestellten Maßstabs des Bundesverwaltungsgerichts im Einzelfall eigenständig zu beurteilen ist. Es handelt sich im Übrigen bei den vom Bundesverwaltungsgericht entwickelten Fallkonstellationen, in denen mit Blick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn Beihilfe für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu gewähren ist, um eng umgrenzte Ausnahmefälle, die den grundsätzlichen Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden im Kern nicht in Frage stellen.
3. Ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Beihilfe für die wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode der Liposuktion mit Blick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn außerhalb der vom Bundesverwaltungsgericht entwickelten und im Einzelnen dargelegten Fallkonstellationen ergibt sich auch nicht auf Grundlage der Regelungen des Gesetzgebers zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in § 137c Abs. 3 SGB V und der in diesem Zusammenhang ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots bei neuen, wissenschaftlich noch nicht anerkannten Behandlungsmethoden (vgl. Urteile vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 18 f. und vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris Rn. 23 f.).
Danach schränkt § 137c Abs. 3 SGB V das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, d.h. die Begrenzung des Leistungsanspruchs auf wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden, partiell ein und erweitert den Anspruch gesetzlich Versicherter auf Krankenhausbehandlung. An die Stelle des allgemeinen Qualitätsgebots tritt der Potenzialmaßstab. Versicherte haben deshalb auch außerhalb eines auf einer Erprobungs-Richtlinie beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es erstens um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn zweitens keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn drittens die Leistung das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative - wie hier im Fall einer Liposuktion - bietet.
Allerdings besteht für die gesetzlich Versicherten ein Leistungsanspruch nur, wenn die Aufnahme durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris Rn. 43). Darüber hinaus setzt der Anspruch des Versicherten die Wirksamkeit seiner Zahlungsverpflichtung voraus, die wiederum von den Besonderheiten der Vertragsgestaltung zwischen dem Versicherten und dem Krankenhaus abhängig ist. Danach kann bei einem sog. totalen Krankenhausaufnahmevertrag eine wirksame Zahlungsverpflichtung nur unter Einhaltung des zwingenden Preisrechts nach dem Krankenhausentgeldgesetz (KHEntgG) begründet werden mit der Folge, dass der Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) insoweit nicht eröffnet ist (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 31). Sollen hingegen ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden, bedarf es eines Krankenhausvertrags mit Arztzusatzvertrag oder eines gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrags. Das Krankenhausentgeldgesetz (KHEntgG) stellt zudem in § 8 Abs. 9 konkrete Anforderungen an Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 33, 35). Schließlich ist im Rahmen des Anspruchs des Versicherten hinsichtlich der Höhe der erstattungsfähigen Kosten auch zu prüfen, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe jeweils ein Eigenanteil an der stationären Behandlung nach § 39 Abs. 4, § 61 Abs. 2 SGB V zu tragen ist (vgl. BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R - juris Rn. 36).
Das dargestellte Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung und der in diesem Zusammenhang den gesetzlich Versicherten unter im Einzelnen bestimmten Voraussetzungen eingeräumte Anspruch bei wissenschaftlich (noch) nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden auf einen individuellen Heilversuch können nicht auf das Beihilferecht übertragen werden. Denn der für die gesetzliche Krankenversicherung zuständige Gesetzgeber hat im SGB V ein ausdifferenziertes System für die Erprobung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden normiert, das in die Grundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung in Form der solidarischen Finanzierung, des sozialen Ausgleichs, der Sach- und Dienstleistung als Leistungsform sowie der Organisation ihrer Träger als Selbstverwaltungskörperschaften des öffentlichen Rechts eingebettet ist. Im Rahmen dieses Systems hat der Gesetzgeber - wie im Einzelnen dargelegt - den gesetzlich Versicherten ausschließlich im Rahmen einer Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf einen individuellen Heilversuch unter bestimmten Voraussetzungen eingeräumt und in diesem Zusammenhang eine umfassende Abwägungsentscheidung zwischen den finanziellen Interessen der Versichertengemeinschaft einerseits und den Interessen der Versicherten vorgenommen. Zusätzlich hat der Gesetzgeber des SGB V entschieden, dass der Fortschritt der medizinischen Entwicklung mit Blick auf den Patientenschutz im Rahmen der Abwägung maßgeblich zu berücksichtigen ist. Im Beihilferecht des Landes fehlt ein entsprechendes bzw. vergleichbares Regelungssystem für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Auch im Beihilferecht ist es jedoch grundsätzlich die Aufgabe des hierfür zuständigen Gesetzgebers, bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden neue und weitergehende Leistungsansprüche für die Beihilfeberechtigten zu schaffen oder etwa die Beschränkung der Leistungen auf wissenschaftlich allgemein anerkannte Heilmethoden im bisherigen Umfang beizubehalten. Es ist mit anderen Worten Aufgabe des für das Beihilferecht zuständigen Gesetzgebers, die entsprechende Abwägungsentscheidung zwischen den Interessen der Beihilfeberechtigten einerseits und den finanziellen Interessen des Staates andererseits selbst zu treffen.
Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung und das Recht zur Gewährung von Beihilfe für Beamte mit der zusätzlichen privaten Eigenvorsorge weisen - wie dargelegt - im Übrigen derart grundlegende Strukturunterschiede auf, dass ein Anspruch auf deckungsgleiche Leistungen von vornherein ausgeschlossen ist (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - juris Rn. 33).
Zwar darf der Dienstherr die Beihilfe, die er als eine die Eigenvorsorge ergänzende Leistung konzipiert hat, nicht ohne Rücksicht auf die vorhandenen Versicherungsmöglichkeiten ausgestalten; die Fürsorgepflicht verlangt jedoch nicht die lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - juris Rn. 37). Dass die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt sein könnte, wenn die Klägerin die Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode, von deren Wirksamkeit und Eignung es bislang keine ausreichenden evidenzbasierten Erkenntnisse gibt, selbst tragen muss, ist nach den vorherigen Ausführungen nicht erkennbar.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.
Beschluss
vom 11. Juli 2024
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.940,-- Euro festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 137c SGB V
§ 137e SGB V
§ 78 LBG
§ 33 BBhV
§ 135 SGB V
§ 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO
§ 137c Abs. 3 SGB V
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 6 Nr. 1 BVO
§ 5 Abs. 6 BVO
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 6 Abs. 2 BVO
§ 137c Abs. 1 SGB V
§ 137e Abs. 1 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 2 Abs. 2 BVO
§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO
§ 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 140f Abs. 2 Satz 5 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 61 Abs. 2 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
§ 137e Rn. 16). Das Potenzial einer Erprobung gemäß der Verfahrensordnung
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 2 Abs. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 115, 25
10 K 2041/22
B 1 KR 25/20 R
2 C 35.04
2 S 872/20
5 C 4.19
5 A 1.21
B 1 KR 20/21 R
B 1 KR 29/21 R
2 S 984/23
2 S 3166/11
2 S 2806/10
4 S 101/05
2 C 24.97
2 C 15.94
8 C 72.63
1 BvR 347/98
B 1 KR 33/21 R
B 1 KR 11/18 R
B 1 KR 30/16 R
10 S 3384/08
2 B 76.10