Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-12-19, Aktenzeichen L 10 KR 16/19
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2023:1219.L10KR16.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Gem § 7 Abs 5 S 1 der PrüfvVbg vom 18.7.2014 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmal möglich. (Rn.23)
2. Nach dem Wortlaut der Regelung ist für die Qualifizierung als erste Korrektur/Ergänzung dabei nicht maßgeblich, worauf die durch das Krankenhaus vorgenommene Änderung des Datensatzes zurückzuführen ist oder ob sich diese rechnungserhöhend oder nicht auswirkt. (Rn.25)
3. Eine zweite Korrektur/Ergänzung ist daher auch dann ausgeschlossen, wenn die erste Korrektur/Ergänzung lediglich der Umsetzung des betreffenden MDK-Gutachtens gedient hat. (Rn.25)
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Dezember 2018 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Klage- und Berufungsverfahrens wird auf jeweils 1.434 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Zahlung einer weiteren Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.434,12 Euro.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Darin wurde die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin F... H... (geboren 1932) vom 13. bis 16. Juli 2016 vollstationär behandelt. Dafür machte die Klägerin mit Rechnung vom 5. August 2016 einen Betrag in Höhe von 4.169,31 Euro unter Zugrundelegung der DRG F60A (Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äußerst schweren CC) gegenüber der Beklagten geltend. Dabei kodierte sie 14 verschiedene Nebendiagnosen.
Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte am 16. August 2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Teilprüfung der Abrechnung. Der entsprechende Prüfauftrag der Beklagten an den MDK existiert nicht mehr. Im Mitteilungsschreiben an das Krankenhaus vom 16. August 2016 zeigte die Beklagte nach § 4 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eine Teilprüfung der Abrechnung an. Als Auffälligkeit wurde angegeben, dass „die Kodierung der Nebendiagnose(n) F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 anhand der Falldaten nicht plausibel“ sei. Aus der Prüfanzeige des MDK vom 17. August 2018 ergibt sich die Beauftragung einer Prüfung der „Kodierung“ der „ND“. Ergänzend wird auf die Kranzfrage 12 „Welchen Behandlungs-Mehraufwand hat/haben die Nebendiagnose/n verursacht?“ und die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 verwiesen. Zusätzlich werden die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 als „insbesondere zu prüfende ICD-Schlüssel“ angegeben.
Die MDK-Gutachterin hat nach Begehung vor Ort im Gutachten vom 7. Oktober 2016 ausgeführt, dass ein Ressourcenverbrauch für die Nebendiagnose F10.6 (Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol - Amnestisches Syndrom) bei vorbestehendem Korsakow-Syndrom medizinisch nicht nachvollzogen werden könne. Die Nebendiagnose sei nicht zu kodieren, es komme zu einer Änderung der DRG in F60B (Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC). Bei Streichung von F10.6 blieben die weiteren zu prüfenden Nebendiagnosen bzw eine Änderung derselben ohne Auswirkungen auf die Bewertung des Gesamtfalles. Auf eine weitere detaillierte Prüfung könne daher verzichtet werden, die Nebendiagnosen seien aus formal-technischen Gründen übernommen worden. Im Rahmen eines Konsensgespräches habe ein Konsens erreicht werden können.
Die Beklagte teilte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 11. Oktober 2016 das Ergebnis der MDK-Prüfung mit und verlangte eine Rechnungskorrektur. Unter dem 26. Oktober 2016 erstellte die Klägerin eine korrigierte Rechnung über einen Betrag in Höhe von 2.735,19 Euro nach Maßgabe der vom MDK ermittelten DRG F60B. Die Nebendiagnose F10.6 war nicht mehr enthalten. Den neuerlichen Rechnungsbetrag glich die Beklagte aus, nachdem die Klägerin zuvor die Zahlung aus der Rechnung vom 5. August 2016 gutgeschrieben hatte.
Per E-Mail vom 15. November 2016 widersprach die Klägerin dem MDK-Gutachten vom 7. Oktober 2016. Sie machte geltend, dass von Anfang an eine Fehlkodierung vorgelegen habe. Die Nebendiagnose F10.6 für das Korsakow-Syndrom sei zu Unrecht gestrichen worden. Darüber hinaus hätten weitere Diagnosen vorgelegen und zum Beispiel mit J90 (Pleuraerguss) und dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-152.1 (Punktion der Pleurahöhle) kodiert werden müssen.
Am 16. November 2016 erstellte die Klägerin eine neue Rechnung samt geändertem Datensatz über den ursprünglich geforderten Betrag von 4.169,31 Euro (DRG F60A). Darin kodierte sie erneut die Nebendiagnose F10.6 sowie neu hinzukommend die Nebendiagnose J90 und den OPS 8-152.1. Letzterer wirkt sich ohne die nachkodierten Nebendiagnosen F10.6 und J90 nicht erlössteigernd aus. In Bezug auf die Nebendiagnosen ist für die vom Krankenhaus geltend gemachte DRG F60A ausreichend, wenn eine der beiden genannten Nebendiagnosen zulässig kodiert wurde.
Zu der neuen Rechnung vom 16. November 2016 teilte die Beklagte am 20. Dezember 2016 mit, dass dem MDK-Gutachten vom 7. Oktober 2016 entnommen werden könne, dass bei der Begehung ein Konsens erreicht worden sei. Die ursprüngliche Rechnung sei entsprechend des MDK-Gutachtens korrigiert, der Fall daher bei der Beklagten korrekt abgeschlossen worden. Eine neuerliche MDK-Begutachtung würde nicht mehr veranlasst werden.
Am 18. Juli 2017 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Kiel Klage auf Zahlung des Differenzbetrages in Höhe von 1.434,12 Euro zuzüglich Zinsen erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass die streitige Behandlung medizinisch notwendig gewesen und formell sowie sachlich zutreffend abgerechnet worden sei. Die Nebendiagnose F10.6 sei ebenso zutreffend kodiert worden wie die weiteren Nebendiagnosen in der Rechnung vom 16. November 2016. Der zur Nebendiagnose F10.6 entstandene Mehraufwand liege in der schweren Führbarkeit der dementen und unter Betreuung stehenden Patientin begründet. Eine Verwirkung des Rechts zur Nachkorrektur der Rechnung sei nicht eingetreten, denn jedenfalls läge kein relevantes Zeitmoment vor. Gegen das MDK-Gutachten vom 7. Oktober 2016 habe das Krankenhaus bereits am 15. November 2016 Widerspruch erhoben. Zudem sei die Nachberechnung noch im laufenden Geschäftsjahr der Behandlung erfolgt. Da in Bezug auf die Rechnung vom 16. November 2016 keine MDK-Prüfung erfolgt sei, sei das Prüfungsrecht der Beklagten mittlerweile verfristet. § 7 Abs 5 PrüfvV sei im Übrigen auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden und schließe eine derartige Nachberechnung nicht aus. Es gehe bei der Bestimmung nur darum, ein zügiges MDK-Verfahren zu gewährleisten. Mehr könne in der PrüfvV nicht geregelt sein, denn diese habe ihre Rechtsgrundlage in § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach solle sie Näheres zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V enthalten. § 275 SGB V beträfe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen oder Ähnliches. Zudem enthalte § 7 PrüfvV nur Regelungen zum MDK-Verfahren. Darum gehe es hier aber nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren. Schließlich weise § 6 Abs 2 Satz 3 PrüfvV ausdrücklich auf Ausschlussfristen hin, § 7 Abs 5 PrüfvV dagegen nicht.
Die Klägerin hat beantragt,die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.434,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Dezember 2016 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass die Nebendiagnose F10.6 unrichtig kodiert sei, da sich ein diesbezüglicher Ressourcenverbrauch nicht feststellen lasse. Das Korsakow-Syndrom sei geprägt vom Auftreten von Erinnerungslücken. Ein sich daraus ergebender Mehraufwand des Krankenhauses sei nicht dargestellt. Daneben sei auch eine Demenz kodiert worden (F01.8), so dass damit in Verbindung stehende Verhaltensweisen auch dieser Nebendiagnose zuzuordnen wären. Darüber hinaus sei die Nachforderung bereits aus Rechtsgründen nicht berechtigt. Nach ständiger Rechtsprechung würden die Grenzen für die Nachkodierung bzw die spätere Rechnungslegung durch Treu und Glauben gesteckt. Die Nachkodierung erweise sich hier aufgrund von widersprüchlichem Verhalten der Klägerin als treuwidrig. Die Beklagte habe darauf vertrauen können, dass der Behandlungsfall im Konsens mit dem MDK gelöst worden sei. Durch den Konsens und die Rechnungskorrektur habe das Krankenhaus einen nach außen manifestierten Vertrauenstatbestand dahingehend gesetzt, die Abrechnung nach Maßgabe des mit dem MDK gefundenen Konsenses zu akzeptieren. Hierauf habe sich die Beklagte eingerichtet und den Fall buchhalterisch abgeschlossen, eine neue Fallprüfung sei nicht zumutbar. Daneben ergebe sich die Unzulässigkeit der Nachkodierung auch aus § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV. Danach bestünde nur eine einmalige Möglichkeit zur Datenkorrektur. Die vom Bundessozialgericht (BSG) entwickelten Möglichkeiten der Rechnungskorrektur bestünden allein, wenn keine Rechnungsprüfung nach der PrüfvV erfolgt sei. Läge eine solche jedoch vor, ergäben sich die Grenzen der Rechnungskorrektur aus der PrüfvV. Nichts Anderes könne für die Zeit nach Beendigung der MDK-Prüfung gelten, denn der Normzweck von § 7 Abs 5 PrüfvV würde ad absurdum geführt, wenn die nach § 7 Abs 5 PrüfvV unzulässige Rechnungskorrektur durch einfaches Abwarten des Krankenhauses bis zur Beendigung der MDK-Prüfung wieder möglich würde.
Durch Urteil vom 17. Dezember 2019 hat das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung von 2.038,83 Euro zuzüglich Zinsen verpflichtet. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der Klägerin aus der Rechnung vom 16. November 2016 noch ein Anspruch auf Zahlung des bislang offenen Differenzbetrages in Höhe von 1.434,12 Euro zustehe. Die stationäre Behandlung sei zutreffend kodiert worden; § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV stehe dem nicht entgegen. Zwar sei die Rechnungskorrektur nicht innerhalb der Fünf-Monats-Frist erfolgt. Dies stünde dem Zahlungsanspruch jedoch nicht entgegen, da es sich bei dieser Frist nicht um eine Ausschlussfrist handele. In der PrüfvV sei hinsichtlich der Fristen in § 6 Abs 2 und § 8 PrüfvV jeweils ausdrücklich geregelt, dass es sich dabei um Ausschlussfristen handele. Eine solche Regelung enthalte § 7 Abs 5 PrüfvV gerade nicht. Auch § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV stünde der Nachkodierung vom 16. November 2016 nicht entgegen. Die hier vorgenommene erste Datenkorrektur sei nur vorgenommen worden, um die Ansicht des MDK aus dem Gutachten vom 7. Oktober 2016 umzusetzen. Dies könne keine von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV geregelte Korrektur darstellen. Im Übrigen würden § 7 Abs 5 Satz 1 und 2 PrüfvV regeln, wann der MDK Korrekturen und Ergänzungen innerhalb seines Prüfverfahrens zu berücksichtigen habe. Hier handele es sich aber um eine Korrektur nach Abschluss des Prüfverfahrens. Im Übrigen sei die Nachberechnung auch nicht wegen treuwidrigen Verhaltens oder Verwirkung ausgeschlossen. Die Tatsache, dass Nachkodierungen gehäuft erfolgten, führe nicht zur Treuwidrigkeit. Ein Verwirkungsverhalten komme nicht in Betracht, da es jedenfalls an einem hinreichenden Zeitablauf zwischen dem MDK-Gutachten vom 7. Oktober 2016 und der korrigierten Rechnung vom 16. November 2016 fehle. Zudem sei nicht nur eine bloße Rückkehr zur ursprünglichen Rechnung, sondern eine Nachkodierung anderer Diagnosen, die nicht Gegenstand der ursprünglichen Rechnung und des MDK-Gutachtens gewesen seien, vorgenommen worden. Medizinische Einwände gegen die Rechnung vom 16. November 2016 habe die Beklagte nicht binnen sechs Wochen und damit nicht rechtzeitig erhoben.
Gegen die der Beklagten am 15. Januar 2019 zugestellte Entscheidung richtet sich ihre am 12. Februar 2019 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegte Berufung. Die Rechnungslegung der Klägerin vom 16. November 2016 sei nach § 7 Abs 5 PrüfvV und § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ausgeschlossen. Die Klägerin habe die Rechnung bereits am 26. Oktober 2016 erstmalig korrigiert. Auch diese Korrektur zur Umsetzung der Ansicht des MDK stelle eine Rechnungskorrektur im Sinne von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV dar. Durch die am 16. November 2016 neu kodierte Nebendiagnose und den neu kodierten OPS sei die Nachkodierung geeignet gewesen, den Mehraufwand einer neuerlichen Rechnungsprüfung bezogen auf die abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen als Prüfgegenstand auszulösen. Rechnungskorrekturen zur Umsetzung von MDK-Gutachten fielen in den Anwendungsbereich von § 7 Abs 5 PrüfvV, sie seien nach der Entscheidung des BSG vom 18. Mai 2021 (B 1 KR 37/20 R) jedoch nicht an die dort geregelten Fristen gebunden, da in dieser Konstellation der Normzweck der Restriktion des § 7 Abs 5 PrüfvV - der Schutz vor mehrfacher Befassung des MDK mit demselben Behandlungsfall - nicht einschlägig sei. Im Übrigen sei auch der Prüfgegenstand des MDK betroffen. Dass die nachkodierte Nebendiagnose J90 im Prüfauftrag bzw MDK-Gutachten nicht ausdrücklich genannt werde, sei denklogisch. Die Beklagte könne keine noch nicht kodierte Nebendiagnose ins Blaue hinein prüfen lassen. Zum Ausschluss der Präklusionswirkung könne nicht verlangt werden, dass die Krankenkasse explizit die Frage stelle, ob weitere Nebendiagnosen in Betracht kämen. MDK und Krankenkassen seien nicht das ausgelagerte Medizincontrolling der Krankenhäuser (Verweis auf BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 10/19 R - juris Rn 18). Der Prüfgegenstand lasse sich mit dem BSG (B 1 KR 39/20 R) dahingehend fokussieren, dass - selbst wenn nur ein OPS-Kode konkret zur Prüfung genannt sei - die Prozedurenkodierung Gegenstand der Prüfung sei. Aus der Prüfung abrechnungsrelevanter Nebendiagnosen lasse sich die Kodierung aller Nebendiagnosen als Prüfgegenstand ableiten. Eine andere Auslegung führe zu einer praxisfernen, unzulässigen Verengung des Begriffs des Prüfgegenstandes. Auch aus verfahrensökonomischen Gründen habe die Beklagte die Prüfung der abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen in Auftrag gegeben. Es sei ineffizient und unüblich, den MDK sämtliche Nebendiagnosen prüfen zu lassen oder sogar nach weiteren, bislang nicht kodierten Nebendiagnosen zu fragen. Durch die zweite Rechnungskorrektur habe die Präklusionswirkung ausgelöst werden müssen, denn die Zwecke der Regelung in § 7 Abs 5 PrüfvV - Vermeidung einer weiteren MDK-Prüfung, Konzentration und Beschleunigung der Fallprüfung - würden konterkariert, wenn die zweite Nachkorrektur zu einem neuen MDK-Verfahren hätte führen müssen. Schließlich träfe nicht zu, dass das Prüfverfahren mit der MDK-Prüfung beendet sei. Auch die danach zu treffenden Entscheidungen (vgl §§ 8, 9 PrüfvV) seien dem Prüfverfahren zuzurechnen. Darüber hinaus sei die Rechnungskorrektur nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 242 BGB ausgeschlossen, wenn wie hier ein Prüfverfahren durchgeführt worden sei, das im Konsens ende. Die Klägerin verhalte sich widersprüchlich, wenn sie das Prüfverfahren im Konsens und mit neuer Rechnung beende und dann im Nachgang mit einer weiteren Rechnung ein zusätzliches Prüfverfahren initiieren wolle.
Die Beklagte beantragt,das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Dezember 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,die Berufung zurückzuweisen.
Die angegriffene Entscheidung des Sozialgerichts sei zutreffend. § 7 Abs 5 PrüfvV enthalte keine von der 4-jährigen Verjährungsfrist abweichende Ausschlussfrist bezogen auf etwaige Rechnungskorrekturen. Aus den BSG-Entscheidungen vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 27/16 R) und 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R) ergebe sich, dass Kodierungen noch im Prozess zulässigerweise getauscht werden könnten. Der im Oktober 2016 erzielte Konsens zwischen MDK und Krankenhaus sei für die Krankenkasse nicht bindend und als Möglichkeit der Beendigung des Prüfverfahrens auch nicht vorgesehen. Die Leistungsentscheidung treffe nach § 8 PrüfvV nicht der MDK, sondern die Krankenkasse. Im Übrigen könne sich der Konsens immer nur auf den von der Krankenkasse vorgegebenen Prüfgegenstand, nicht jedoch blanko auf den Behandlungsfall insgesamt, beziehen. Zudem beträfe die Nachkodierung nicht den Prüfgegenstand, denn nachkodiert worden seien nur bestimmte, konkret bezeichnete Nebendiagnosen. Alle weiteren ND seien „laut Auftrag nicht geprüft“ worden. Der Komplex „Nebendiagnosen“ sei nicht in Gänze Prüfgegenstand gewesen, so dass er auch nicht in Gänze für eine Nachkodierung gesperrt sei. Im Übrigen könnten die MDK-Gutachter bei entsprechender Beauftragung ergebnisoffen feststellen, wie ein Behandlungsfall zu kodieren sei und ob dies mit der erfolgten Kodierung durch das KH übereinstimme. Ein derartiger Prüfauftrag sei hier nicht erteilt worden, so dass die Nachkodierung zulässig gewesen sei.
Dem Senat hat der Verwaltungsvorgang der Beklagten vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz ) eingelegt worden. Sie ist auch begründet. Im Ergebnis zu Unrecht hat das SG die Beklagte zur Zahlung einer weiteren Vergütung von Krankenhausleistungen verurteilt.
I. Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen klagendem Krankenhaus und Krankenkasse gemäß § 54 Abs 5 SGG zulässig (st Rspr BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - juris Rn 8). Die Klage ist - entgegen der Auffassung des SG - jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Vergütung der Behandlung der Versicherten nach Maßgabe der DRG F60A (Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äußerst schweren CC) gemäß Rechnung vom 16. November 2016 in Höhe von 4.169,31 Euro. Folglich kann sie keine höhere, als die bislang nach Maßgabe der Rechnung vom 26. Oktober 2016 gezahlte Vergütung (2.735,19 Euro) verlangen. Nach erster Änderung der ursprünglichen Rechnung am 26. Oktober 2016 konnte die Klägerin den Datensatz am 16. November 2016 gemäß § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV vom 18. Juli 2014 (gültig vom 1. September 2014 bis 31. Dezember 2016, im Folgenden: PrüfvV 2014) nicht erneut ändern. Folglich können die darin - abweichend von dem am 26. Oktober 2016 übermittelten Datensatz - kodierten und jede für sich zur erlöserhöhenden Ansteuerung der DRG F60A führenden Nebendiagnosen F10.6 und J90 keine Berücksichtigung finden. Das gilt auch für den erstmals am 16. November 2016 kodierten OPS 8-152.1. Auf die rechtliche Zulässigkeit der Nachkodierung des OPS kommt es im Ergebnis jedoch nicht an, da sich diese Prozedur nach übereinstimmenden Angaben der Beteiligten weder isoliert noch in Kombination mit einer der zuvor genannten Nebendiagnosen erlössteigernd auswirkt.
1. Der Klägerin stand nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 6 Abs 1 Satz 1, § 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und §§ 18, 17b Abs 1 Satz 10 KHG dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig iSv § 39 SGB V erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten zu (vgl zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere zum Groupierungsvorgang, zur Rechtsqualität der Fallpauschalenvereinbarung und der Einbeziehung des OPS BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn 15ff; Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - juris Rn 9).
2. Den noch streitigen Differenzbetrag zwischen der Rechnung vom 26. Oktober 2016 und der Rechnung vom 16. November 2016 in Höhe von 1.434,12 Euro kann die Klägerin jedoch nicht verlangen. Sie ist mit der Vorlage der korrigierten Rechnung vom 16. November nach § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 ausgeschlossen.
a) § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 sieht vor, dass Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich sind (§ 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen (§ 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014). Bei dieser Regelung handelt es sich nicht um eine Ausschlussfrist, sondern um eine materiell-rechtliche Präklusionsregelung mit der Folge, dass die Vergütungsforderung eines Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer – präkludierter – Daten durchgesetzt werden kann. Bei Nichtberücksichtigung der Beschränkungen verliert das Krankenhaus das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit der Datensatz zuvor Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MDK-Prüfung geworden ist. Die Präklusionswirkung gilt auch für das sich gegebenenfalls anschließende Gerichtsverfahren (siehe BSG, Urteile vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - Rn 14; B 1 KR 37/20 R - Rn 17; B 1 KR 39/20 R - Rn 30, 31 - jeweils juris).
b) Der sachliche Anwendungsbereich von § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 ist im vorliegenden Sachverhalt dem Grunde nach eröffnet. Die zugrundeliegende Krankenhausbehandlung erfolgte im Jahr 2016 und unterliegt damit gemäß § 275 Abs 1c SGB V (idF vom 10. Dezember 2015) dem Prüfregime des § 275 Abs 1c SGB V in Verbindung mit der PrüfvV 2014. Die spätere Änderung von DGR-relevanten Nebendiagnosen und die erstmalige Übersendung derselben unterfallen zudem dem Anwendungsbereich der sachlich-rechnerischen Überprüfung für den § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 - anders als dies für eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit gilt (vgl BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - juris Rn 32).
c) Die Klägerin ist nach Ansicht des Senats gemäß § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 mit der Rechnungskorrektur vom 16. November 2016 und damit mit der Nachkodierung der Nebendiagnosen F10.6 und J90 ausgeschlossen. Nach der am 26. Oktober 2016 vorgenommenen ersten Korrektur (Streichung der Nebendiagnose F10.6) stellt die Ergänzung dieser bereits einmalig geänderten Daten am 16. November 2016 eine zweite Änderung dar. Diese ist nach § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 unzulässig. Dass die Klägerin am 26. Oktober 2016 lediglich das Ergebnis des MDK-Gutachtens vom 7. Oktober 2016 umsetzte, steht der Qualifizierung als erste Korrektur/Ergänzung im Sinne von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 nicht entgegen. Nach dem Wortlaut der Regelung ist für die Qualifizierung als erste Korrektur/Ergänzung gerade nicht maßgeblich, worauf die durch das Krankenhaus vorgenommene Änderung des Datensatzes zurückzuführen ist oder ob sich diese rechnungserhöhend oder nicht auswirkt. Mit der Regelung soll nach Einschätzung des Senats vermieden werden, dass das Krankenhaus Datensätze beliebig oft korrigiert/ergänzt und auf diese Weise ua stetig neuen Prüfaufwand für die Krankenkasse bezogen auf eine mögliche Erweiterung bzw Anpassung des Prüfauftrags auslöst und zusätzlich das Prüfverfahren verlängert wird. Die PrüfvV 2014 zielt auf die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, das nicht durch wiederholte Datenänderungen in die Länge gezogen werden soll; der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 39/20 R - juris Rn 27). Die Beschränkung auf eine lediglich einmalige Datensatzänderung gilt zudem dem Wortlaut und dem Regelungszusammenhang von § 7 Abs 5 Satz 1 und Satz 2 PrüfvV 2014 nach unabhängig davon, ob der MDK die von der Krankenkasse in Auftrag gegebene Rechnungsprüfung bereits durchgeführt hat oder nicht. Auch bis zur Durchführung der MDK-Prüfung ist das Krankenhaus lediglich zur einmaligen Datensatzkorrektur/-änderung berechtigt. Das gilt zur Überzeugung des Senats unabhängig vom Gegenstand des MDK-Prüfverfahrens. Für die Anwendung von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 kommt es nicht darauf an, ob sich die mit der ersten und/oder zweiten Rechnungskorrektur vorgenommenen Änderungen auf den zuvor vom MDK geprüften Datensatz beziehen. Die Berücksichtigung dieses Kriteriums im Anwendungsbereich von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 liefe dem Beschleunigungsgedanken zuwider. Ob sich die erste oder zweite Datensatzänderung auf den Gegenstand des MDK-geprüften Teils des Datensatzes bezieht, kann daher weder bei Vornahme einer zweiten Änderung vor Durchführung der MDK-Prüfung, noch danach, unter Geltung der PrüfvV 2014 als beurteilungsrelevant angesehen werden (anders uU BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 39/20 R - juris Rn 27-31).
d) Die Nachkodierung vom 16. November 2016 ist allerdings auch dann unzulässig,
wenn für die Bewertung der Rechtmäßigkeit der zweiten Datensatzänderung entscheidend wäre, ob sich diese auf den Gegenstand der vorherigen MDK-Prüfung bezieht (so uU BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 39/20 R - juris Rn 27-31). Dies ist aus Sicht des Senats sowohl in Bezug auf die Nebendiagnose F10.6 als auch die Nebendiagnose J90 der Fall, so dass die Präklusion nach § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2014 auch in diesem Fall greift.
Die am 16. November 2016 nach vorheriger Streichung wiederholt kodierte Nebendiagnose F10.6 war ausweislich des MDK-Gutachtens vom 7. Oktober 2016 im Auftrag der Beklagten bereits expliziter Gegenstand der vorherigen MDK-Prüfung.
Darüber hinaus bezieht sich nach Auffassung des Senats auch die Nebendiagnose J90 auf denjenigen Teil des Abrechnungsdatensatzes, der Teil der MDK-Prüfung vom 5. Oktober 2016 war. Ausweislich der Prüfanzeige vom 17. August 2016 hatte die Beklagte den MDK mit einer Teilprüfung bezogen auf die Kodierung der abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen beauftragt. Dazu war sie nach § 4 Satz 1 PrüfvV 2014 auch berechtigt, denn § 4 Satz 1 PrüfvV 2014 lässt für eine wirksame Einleitung des Prüfverfahrens genügen, dass die Kasse im Rahmen des Prüfauftrags „die Art der Prüfung“ zB als Teil-, Voll- oder Fehlbelegungsprüfung bestimmt (vgl hierzu in Abgrenzung zur PrüfvV 2016 Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 25. April 2023 - L 10 KR 15/21 - juris Rn 32). Dies ist hier durch Verweis auf die Nebendiagnosen als Teilkomplex der Abrechnungsdaten erfolgt. Folglich waren alle abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen jedenfalls abstrakter Gegenstand des MDK-Prüfverfahrens, so dass eine nachträgliche (zweite) Kodierung weiterer Nebendiagnosen präkludiert und damit unzulässig gewesen ist.
Die Tatsache, dass der MDK laut Gutachten vom 7. Oktober 2016 Teile der abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen faktisch nicht prüfte, kann sich im Übrigen nicht zugunsten der Klägerin auswirken. Die insoweit nur eingeschränkte MDK-Prüfung war dem Umstand geschuldet, dass die nicht geprüften Nebendiagnosen aufgrund des im Rahmen der Begehung gefundenen Konsenses zwischen Krankenhaus und MDK über die Streichung der Nebendiagnose F10.6 nicht mehr vergütungsrelevant waren. Aus der unterlassenen Prüfung vergütungsrechtlich irrelevanter Nebendiagnosen durch den MDK kann die Klägerin in diesem Fall keine für sie günstige Beschränkung des Prüfgegenstandes mit daraus resultierenden Auswirkungen auf den Umfang der materiellen Präklusionswirkung für sich ableiten. Das gilt erst recht, wenn wie hier die verkürzte Prüfung des MDK auf einen Konsens zwischen MDK und Krankenhaus im Rahmend der Begutachtung zurückzuführen ist. Nach Einschätzung des Senats haben die Krankenkassen von vornherein nur Interesse an der Prüfung der abrechnungsrelevanten Diagnosen und Prozeduren, was auch für alle am Prüfverfahren Beteiligte offensichtlich ist (vgl Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 27. Juli 2022 - L 5 KR 49/19). Vor diesem Hintergrund ist für den Senat maßgeblich, dass alle vergütungsrechtlich relevanten Nebendiagnosen vom Prüfauftrag umfasst waren, so dass die spätere Geltendmachung weiterer erlösrelevanter Nebendiagnosen der materiellen Präklusion unterliegt. Hinsichtlich der (erlösrelevanten) Nebendiagnosen ist der Datensatz nur einmalig veränderbar gewesen, dies erfolgte am 26. Oktober 2016. Die erneute Nachkodierung von Nebendiagnosen am 16. November 2016 war daher unzulässig.
II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung und richtet sich nach dem Ausgang des Verfahrens in der Hauptsache.
III. Der Senat hat die Revision gegen das Urteil wegen grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) zugelassen.
IV. Der Streitwert war nach der geltend gemachten Klagforderung festzusetzen, denn gemäß § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG ist bei einer Klage auf eine bezifferte Geldleistung deren Höhe maßgebend. Dabei ist auf den korrekten Betrag von 1.434,12 Euro abzustellen. Die geltend gemachten Zinsen sind gemäß § 43 Abs 1 GKG nicht zu berücksichtigen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 8, 9 PrüfvV
§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 275 SGB V
§ 7 PrüfvV
§ 8 PrüfvV
§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 242 BGB
§ 11 Krankenhausentgeltgesetz
§ 39 SGB V
§ 301 SGB V
§ 197a SGG
§ 7 Abs 5 PrüfvV
§ 275 Abs 1c SGB V
§ 6 Abs 2 Satz 3 PrüfvV
§ 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV
§ 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV
§ 7 Abs 5 Satz 1 und 2 PrüfvV
§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V
§ 151 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs 5 SGG
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs 5 Satz 1 und Satz 2 PrüfvV
§ 4 Satz 1 PrüfvV
§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG
§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG
§ 52 Abs 3 GKG
§ 43 Abs 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: S 44 KR 238/17
B 1 KR 17/24 R
B 1 KR 37/20 R
B 1 KR 10/19 R
B 1 KR 39/20 R
B 1 KR 27/16 R
B 1 KR 13/14 R
B 1 KR 34/20 R
B 1 KR 8/11 R
L 10 KR 15/21
L 5 KR 49/19