Sozialgericht Speyer (Rheinland-Pfalz, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-09-18, Aktenzeichen S 19 KR 509/14
ECLI: ECLI:DE:SGSPEYE:2015:0918.S19KR509.14.0A

Tenor:
Diese Entscheidung wird zitiert
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1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2014 verurteilt, die Klägerin mit Hörgeräten der Firma Starkey „3 Series i30 RIC“ zu versorgen.
2. Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Versorgung mit Hörgeräten.
Die 1956 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie ist als Buchhalterin tätig. Im Rahmen dieser Tätigkeit ist sie u.a. darauf angewiesen, bei der telefonischen Übermittlung von Daten an das Steuerbüro Zahlen richtig zu verstehen. Die Klägerin leidet unter einer beidseitigen mediocochleären Schwerhörigkeit (Hörverlust durch Schallempfindungsstörung).
Die Beklagte erhielt für die Klägerin eine ärztliche Verordnung des HNO-Arztes Dr. M… vom MVZ Westpfalz in L…vom 20.08.2013 sowie einen Kostenvoranschlag des Hörzentrums R… in P… vom 02.12.2013 über die Versorgung mit einem Paar Hörgeräte „3 Series i30 RIC“ der Firma Starkey in Höhe von 2.988 Euro. Abzüglich eines Kassenanteiles in Höhe von 1.483,47 Euro und einer Zuzahlung von 20 Euro wies der Kostenvoranschlag einen Eigenanteil der Klägerin in Höhe von 1.524,53 Euro aus. Wie diese Unterlagen zur Beklagten gelangten, ergibt sich aus dem Verwaltungsvorgang nicht, jedoch betrachtete die Beklagte den Eingang als Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für den Eigenanteil von höherwertigen Hörgeräten.
Vorangegangen war eine Testphase, bei der der Klägerin vom Hörstudio drei verschiedene Hörsysteme angepasst worden waren. Das letztlich von der Klägerin ausgewählte Gerät „3 Series i30 RIC“ der Firma Starkey erreichte dabei Werte bei 65 dB von 95% und im Störschall von 75%. Daneben wurde noch das Gerät Unitron Moxi 12 xS BTE mit 95% und 75% sowie das Gerät Phonak Audeo Q30-312 mit 90% und 80% getestet. Keines dieser getesteten Geräte wollte das Hörstudio zuzahlungsfrei an die Klägerin abgeben.
Mit ablehnendem Bescheid vom 23.01.2014 wies die Beklagte „die Rechnung“ in Höhe von 1.524,53 Euro zurück. Zur Begründung dieser Entscheidung führte sie aus, Hörgeräte könnten nur nach dem gesetzlichen Festbetrag übernommen werden. Dieser sei bereits vom Leistungserbringer in Abzug gebracht worden. Der Eigenanteil sei von der Klägerin zu tragen und könne nicht erstattet werden.
Mit Schreiben vom 02.02.2014 legte die Klägerin Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für ihre Hörgeräte ein. Sie sei auf die ausgewählten Hörgeräte angewiesen. Im Störgeräusch und in größeren Gruppen sei für sie mit den anderen Geräten kein ausreichendes Sprachverständnis möglich. Die Klägerin verwies auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), wonach Versicherte sich nicht mit einer Teilkostenerstattung zufrieden geben müssten, wenn das Gerät zum unmittelbaren Behinderungsausgleich notwendig sei.
Mit Schreiben vom 21.02.2014 teilte die Beklagte mit, dem Leistungserbringer sei bereits am 27.08.2013 die Kostenübernahme nach dem gesetzlichen Festpreis erteilt worden. Ein höherer Zuschuss könne leider nicht erfolgen.
Die Beklagte holte gleichwohl ein sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) ein. In dem am 16.04.2014 erstellten Gutachten gab der Arzt im MDK Dr. J… an, es gebe neue Richtlinien und Festbeträge. Die getesteten Geräte erfüllten insofern die Mindestkriterien, der Akustiker habe aber nicht angegeben, welches der Geräte er zum Festbetrag abgegeben hätte. Ein medizinisch relevanter Vorteil, der die Versorgung mit den ausgewählten Geräten begründen könne, sei nicht gegeben. Die Klägerin sei zum Festbetrag zu versorgen.
Die Beklagte veranlasste zudem eine Fachberatung durch den Hörgeräteakustikermeister J… S… von der otop AG in M…. Dieser teilte in einem Schreiben vom 30.04.2014 mit, die vollständige Kostenübernahme werde nicht empfohlen. Zwar sei die Indikation zur Hörgeräteversorgung beidseits gegeben. Nach den vorliegenden Unterlagen und Dokumentationen sei die ausschließliche Versorgbarkeit mit den begehrten Hörgeräten „Starkey 3 Series i30 RIC“ jedoch nicht ableitbar. Eine fachlich treffende Versorgung sei im Rahmen der Vertragspreise/Festbeträge umsetzbar. Erfahrungsgemäß sei ein vergleichbares Sprachverstehen zu erwarten. Welche Geräte vom Leistungserbringer im Rahme dieser Vertragspreise/Festbeträge abgegeben würden, liege in dessen Ermessen und betriebswirtschaftlicher Kalkulation. Bei nicht erfolgter vergleichender Anpassung mit eigenanteilsfreien Geräten könne die Notwendigkeit einer Versorgung oberhalb der Vertragspreise aus audiologisch fachlicher Sicht nicht erkannt werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Mit dem Bescheid vom 23.01.2014 sei der Festbetrag in Höhe von 1.483,47 Euro bewilligt worden. Die Erstattung der Mehrkosten für die höherwertigen Hörgeräte in Höhe von 1.524,53 Euro sei aber schon deshalb abzulehnen, weil die Kosten entstanden seien, bevor die Beklagte über den Antrag habe entscheiden können. Darüber hinaus habe aber auch kein Anspruch auf das beantragte Hörgerät bestanden. Die Notwendigkeit einer Versorgung oberhalb der Vertragspreise lasse sich bei nicht erfolgter vergleichender Anpassung mit eigenanteilsfreien Geräten nicht nachvollziehen. Nach dem neuen Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen vom 01.03.2012 seien für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Versicherten bestimmte Mindestkriterien zu erfüllen. Das von der Klägerin beanspruchte Gerät beinhalte eine „diese Mindestkriterien übersteigende Ausstattung“, die für den Behinderungsausgleich nicht notwendig sei. Daher empfehle der MDK eine Hörgeräteversorgung innerhalb der Festbetragsregelung. Sofern die Klägerin die höherwertigen Hörgeräte für die berufliche Tätigkeit oder zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft benötige, seien andere Leistungsträger zuständig. Die Klägerin könne dort einen entsprechenden Antrag stellen.
Auf Anforderung der Beklagten hatte das Hörzentrum R… am 16.04.2014 eine Liste der für die Klägerin in Frage kommenden „zuzahlungsfreien Hörsysteme“ übersandt. Es handelte sich dabei um die Geräte Starkey 3 Series 20 HdO, Oticon GO Pro VC und Unitron Quantum EM. Bei einer erst im Nachgang erfolgten Testung erreichten diese Geräte jeweils bei 65 dB 85% und im Störschall 70%.
Am 08.08.2014 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Entgegen der Annahme der Beklagten sei die Versorgung noch nicht abgeschlossen, der Akustiker stelle lediglich das - für die Versorgung nach Einschätzung der Klägerin unzureichende - Gerät Series 2 leihweise zur Verfügung. Das von ihr begehrte Gerät „Starkey 3 Series i30 RIC“ habe im Freifeld 95% erreicht, wogegen alle zuzahlungsfreien Geräte nur 85% erreicht hätten. Bei der Geräuschmessung habe es als einziges Gerät 75% erreicht, hingegen die übrigen Geräte nur 70%. Dem MDK und dem Hörgeräteakustiker Spengler hätten bei deren „Prüfung“ diese Messwerte nicht vorgelegen. Unstreitig erfüllten die zum Festbetrag zur Verfügung stehenden Geräte die „Mindestkriterien“. Jedoch habe die Klägerin mit allen drei Geräten Verständnisprobleme, etwa beim Telefonieren oder auch beim Richtungshören. Beim Fernsehen bestehe ein erheblicher Widerhall. Weder bei der Arbeit, in der Gesellschaft noch zu Hause sei dies eine ausreichende Versorgung. Nur mit dem ausgewählten Gerät würden die für die Klägerin besonders hinderlichen Störgeräusche hinreichend zurückgedrängt. Der Übertragungsbereich für die natürliche Sprache sei bei diesem Gerät wesentlich höher, so dass auch Geräusche im Ohr ankämen, die leise Konsonanten aufwiesen. Es komme nicht auf die Erfüllung von Mindestkriterien an, sondern es sei die konkrete Eignung für den Behinderungsausgleich zu fordern. Die Klägerin nimmt zur Begründung Bezug auf die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, wonach Ziel der Hörgeräteversorgung die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen im Sinne eines anzustrebenden Gleichziehens mit deren Hörvermögen sei (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 -). Zudem macht die Klägerin geltend, häufig unter Ohrentzündungen zu leiden, weshalb ihr Paukenröhrchen implantiert worden seien. Auch habe sie eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, wodurch die Belüftung der Ohren ebenfalls beeinträchtigt sei. In Entzündungszeiten werde auch ihr Trommelfell in Mitleidenschaft gezogen, so dass sie in diesen Zeiträumen fast gar nichts höre.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2014 zu verurteilen, die Klägerin mit Hörgeräten der Firma Starkey „3 Series i30 RIC“ zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung bezieht sie sich insbesondere auf die angefochtene Verwaltungsentscheidung sowie die Stellungnahmen des MDK. Zunächst machte die Beklagte geltend, sowohl der MDK als auch der Hörgeräteakustiker-Meister S… hätten mitgeteilt, dass anhand der vorgelegten Dokumentation die gewünschte Versorgung nicht nachvollzogen werden könne. Das Hörzentrum R… habe trotz Aufforderung die notwendige Dokumentation zunächst nicht vorgelegt. Zudem hat die Beklagte im Rahmen des Klageverfahrens ein weiteres Gutachten des MDK vom 27.01.2015 eingeholt. Hierin gibt der Arzt im MDK Dr. M… an, dem Widerspruch könne erneut nicht abgeholfen werden. Die vom Akustiker als Festbetragsgeräte getesteten Geräte „Quantum ES“ und „Oticon Pro VC“ erfüllten die Mindestkriterien. Sofern die Klägerin angebe, höherwertige Geräte zu benötigen und hierzu auf das Urteil des BVerfG verweise, seien „diese Urteile“ nicht mehr anwendbar. Es gebe keine Kassen- oder Festbetragsgeräte, sondern der Akustiker entscheide, welches Gerät er zu welchem Preis abgebe. Wenn mit einem Gerät kein ausreichender Hörgewinn erreicht werde, seien andere Geräte auszuwählen. Die vorliegenden Messungen seien nicht weiterführend. Entscheidend sei bei den heutigen Hörgeräten nicht mehr die Verständlichkeit in der Untersuchungskabine, sondern das Zubehör (sog. Features).
Die Beklagte hat auf das seit dem 01.11.2013 bestehende neue Festbetragsgruppensystem hingewiesen. Die von der Klägerin getesteten Festbetragsgeräte erfüllten die hierin festgelegten Mindestkriterien (Digitaltechnik, Mehrkanaligkeit [mindestens 4 Kanäle], Rückkopplungs- und Störschallunterdrückung [mindestens 3 Hörprogramme] und Verstärkungsleistung < 75 dB). Die getesteten Festbetragsgeräte hätten die gleichen bzw. geringfügig schlechtere Ergebnisse erzielt, als das streitgegenständliche Hörgerät.
Auf Anforderung des Gerichts hat die Beklagte den geltenden Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Hörsystemen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR u.a. mit der Beklagten vom 01.01.2014 (im Folgenden: Versorgungsvertrag) sowie die zugehörige Vergütungsvereinbarung (Anlage 1 zum Vertrag) vorgelegt. Danach sind ein Vertragspreis je Hörsystem in Höhe von 700,00 Euro und ein Abschlag in Höhe von 153,00 Euro für das zweite Hörgerät bei beidohriger Versorgung vereinbart. Ausweislich § 4 Abs. 4 dieses Versorgungsvertrages ist der Leistungserbringer verpflichtet, zum Vertragspreis eine aufzahlungsfreie Versorgung mit modernen Hörsystemen zu leisten, die geeignet sind, die individuelle Hörminderung des Versicherten im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs möglichst weitgehend auszugleichen. Nach § 4 Abs. 5 des Versorgungsvertrages ist dem Versicherten stets eine geeignete aufzahlungsfreie Versorgung, bei Bedarf auch mit weitergehenden Ausstattungsmerkmalen anzubieten und anzupassen. Auch eine aufzahlungsfreie Versorgung setzt nach dem Vertrag voraus, dass mit diesem Hörsystem das im Sprachaudiogramm ausgewiesene maximale Sprachverstehen weitestgehend erreicht wird. In § 4 Abs. 5 Satz 5 des Versorgungsvertrages ist vereinbart, dass im Rahmen der vergleichenden Anpassung mindestens ein auszahlungsfreies Hörsystem die individuelle Hörminderung des Versicherten gleichwertig wie das Hörsystem mit dem im Einzelfall besten Ergebnis ausgleichen und auch ein gleichwertiges Sprachverständnis bei Umgebungsgeräuschen und soweit möglich in größeren Personengruppen/Räumen ermöglichen muss.
Das Gericht hat gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zunächst Beweis erhoben durch Einholung eines Berichtes bei der die Klägerin versorgenden Hörgeräteakustikmeisterin M… M…vom Hörzentrum R… in P… vom 12.06.2015 mit Ergänzung vom 07.07.2015. Hierin gab diese an, laut der Anpassmessungen und dem Empfinden der Klägerin sei diese mit dem beantragten Hörgerät „Starkey 3 Series i30 RIC“ am besten zurechtgekommen. Ein Verstehen bei 65 dB sei mit 95% erreicht worden, mit Störgeräusch 75%. Der bei diesem Gerät ausgelagerte Hörer habe den Vorteil, dass der Schall direkt ans Trommelfell gelange. Die Störgeräuschunterdrückung und Frequenzeinstellung seien wesentlich besser, die Mikrofontechnologie arbeite feiner und die Rückkopplungsunterdrückung sei besser, als bei den eigenanteilsfrei angebotenen Geräten. Die Geräte könnten „wireless“ miteinander kommunizieren, was den Bedien- und Hörkomfort erhöhe. Der Übertragungsbereich umfasse mehr als 6500 Hz für besseres Sprachverstehen. Eine kostengünstigere Alternative, die für den Nachteilsausgleich ebenfalls funktionell geeignet sei, sei das Modell „Starkey 3 Series i20 RIC“. Dieses Gerät würde mit einer Zuzahlung in Höhe von lediglich 1.233 Euro abgegeben.
Hierzu hat die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten des Arztes im MDK Dr. J… vom 08.09.2015 vorgelegt. Hierin führt dieser aus, es sei mit dem Unitron Quantum ES ein Hörgerätepaar zum Festpreis angeboten worden, das nicht nur die Mindestanforderungen an Hörgeräte erfülle, sondern auch weitere Features mitbringe. Somit sei die mit diesem Hörgerätepaar zu erwartende Sprachverständlichkeit ähnlich der, die mit dem begehrten Hörgerätepaar zu erwarten sei. Der Arzt in MDK wies darauf hin, dass nur „alte“ Sprachtestverfahren verwendet worden seien. Neuere Verfahren (z.B. OLSA, GÖSA) könnten eine besser reproduzierbare Messung der Sprachverständlichkeit nachweisen. Folge man den Aussagen der Klägerin, so bestehe zwischen den Geräten ein im Alltag wesentlicher Unterschied. Folge man den durchgeführten Sprachtests des Akustikers, so seien die gemessenen Unterschiede zu gering, um als sicher signifikant und ausreichend reproduzierbar eingeschätzt werden zu können. Mit der begehrten Hörgeräteversorgung werde wahrscheinlich in manchen Hörsituationen eine bessere Sprachverständlichkeit erreicht, als mit der Versorgung im Rahmen der Festbetragsregelung. Allerdings seien die Unterschiede so gering, dass sie mit den durchgeführten Untersuchungen nicht sicher nachgewiesen werden konnten. Bei der Klägerin liege lediglich eine geringgradige Schwerhörigkeit vor. Mit den Geräten Unitron Quantum ES werde im gesamten täglichen Leben das Grundbedürfnis der auditiven Kommunikation befriedigt, diese Versorgung sei ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig.
In der mündlichen Verhandlung hat das Gericht zudem die Hörgeräteakustikmeisterin M… als Zeugin vernommen. Sie gab an, das Gerät „Starkey 3 Series i30“ habe das im Einzelfall beste Ergebnis erzielt. Es gebe kein anderes Gerät, das die individuelle Hörminderung der Klägerin gleichwertig ausgleichen könne. Die Schwerhörigkeit der Klägerin liege an der Grenze zwischen einer leichten und mittelgradigen Schwerhörigkeit, im Hochtonbereich sogar im Bereich einer hochgradigen Schwerhörigkeit. Mit dem Gerät Phonak Audeo seien im Test zunächst die besten Messergebnisse erzielt worden. Insbesondere die Störgeräuschmessung sei mit 80% am besten ausgefallen. Allerdings sei das begehrte Hörsystem „Starkey 3 Series i30“ für die Klägerin deshalb die geeignetere Versorgung, weil die Klägerin häufig Ohrentzündungen bekomme. Die durch die Entzündung entstehende Flüssigkeit führe zu Hörschwankungen, die sich im sog. SL-Bereich niederschlagen. Hieraus ergebe sich für die Klägerin das Erfordernis, stärker nachzuregulieren. Das sei mit dem ausgewählten Gerät besonders gut und deutlich besser möglich, als mit dem Gerät von Phonak. Auch das Gerät Quantum ES verfüge über die Möglichkeit der Lautstärkeregulierung. Allerdings sei das ausgewählte Gerät in diesem Punkt komfortabler zu bedienen, weil hier die Lautstärkeregulierung über einen größeren Dip-Schalter erfolge. Bei den zum Festbetrag getesteten Geräten hingegen sei dies für die Klägerin schwieriger gewesen, da sie dort mit kleineren Bedienelementen habe regulieren müssen. Hierdurch sei sie im praktischen Gebrauch ständig gezwungen gewesen nachzukorrigieren, da ihr eine passende Lautstärkeeinstellung nicht gelang. Mit dem ausgewählten Gerät komme die Klägerin deutlich besser zurecht. Das als Alternative benannte Gerät der Bauart i20 von der Firma Starkey sei zwar artgleich gebaut und weise auch die für die Klägerin günstigere Lautstärkeregulierung auf, unterscheide sich aber etwas im Frequenzbereich und sei – wie alle getesteten Kassengeräte - in der Störgeräuschunterdrückung nicht so günstig. Es sei für die Klägerin möglicherweise noch akzeptabel, aber bei ihr nicht getestet worden. Zudem gab die Hörgeräteakustikmeisterin an, unabhängig von der erfolgenden Versorgung, auch wenn diese unterpreisig erfolge, zahlten Krankenkassen immer den Fest- bzw. Vertragspreis.
Zum Ergebnis der Beweisaufnahme im Übrigen und hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Dieser war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist begründet.
Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf die Versorgung mit den ausgewählten Hörgeräten der Firma Starkey „3 Series i30 RIC“. Hierbei handelt es sich um einen Sachleistungsanspruch, den die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht durch Zahlung eines Geldbetrages, sei es in Höhe des Festbetrages oder aber in Höhe eines mit dem Akustiker vertraglich vereinbarten Preises erfüllen kann. Der Bescheid vom 23.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2014, mit dem die Beklagte letztlich den Anspruch auf das beantragte Hörsystem verneinte und lediglich eine Kostenbeteiligung in Höhe eines Festbetrages von 1.483,47 Euro zusagte, die Klägerin darüber hinaus aber darauf verwies, die Mehrkosten selbst tragen zu müssen, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Der Bescheid war daher aufzuheben.
I.
Vorliegend ist die Beklagte zuständiger Leistungsträger. Bei der hier begehrten Versorgung mit Hörgeräten handelt es sich um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation, da eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens ausgeglichen werden soll (vgl. § 31 Abs. 1 Nr. 3 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches [SGB IX]). Rehabilitationsträger hierfür ist neben den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung unter anderem die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX). Darüber hinaus (sofern es nicht um ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens geht) kann es sich bei einer Hörgeräteversorgung zudem um eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben handeln, wenn diese Leistung nicht als medizinische Leistung erbracht werden kann (§ 33 Abs. 8 Nr. 4 letzter Halbsatz SGB IX). Rehabilitationsträger für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind u.a. die Träger der Rentenversicherung (§ 5 Nr. 2 und § 6 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX i.V.m. § 9 Abs. 1 des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches [SGB VI]), nicht jedoch die Krankenkassen. Denkbar wäre ein solcher Anspruch etwa, wenn ein Versicherter behinderungsbedingt eine besondere technische Zusatzausstattung nur für den Arbeitsplatz benötigte. Da der Ausgleich der reinen Hörbehinderung der Klägerin vorliegend jedoch bereits im Rahmen der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und damit als medizinische Leistung erforderlich ist, sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben darüber hinaus nicht zu erbringen.
Gemäß § 14 Abs. 1 und Abs. 2 SGB IX ist die Beklagte daher zuständiger Rehabilitationsträger für die Versorgung mit Hörgeräten im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Sie hat den bei ihr eingegangenen Antrag auf Hörgeräteversorgung, der ein Antrag auf Teilhabe im Sinne des § 4 Abs. 1 SGB IX ist, auch nicht an den (bei Vorliegen der Voraussetzungen des SGB VI ebenfalls zuständigen) Träger der Rentenversicherung weitergeleitet.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) können nicht nur solche der §§ 40 f. SGB V (ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen in Einrichtungen) sein. In der Gesetzessystematik werden diese ausweislich der Regelung des § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V und des § 27 Abs. 1 Nr. 6 SGB V ebenso wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) zunächst den Leistungen der Krankenbehandlung zugeordnet. Daneben bestimmt § 11 Abs. 2 SGB V einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen), die notwendig sind, um eine Behinderung (vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX) oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Für diese Leistungen verweist § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V auf die Vorschriften des SGB IX, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Aus diesem Verweis wiederum ergibt sich, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im SGB V in einem umfassenderen Sinne verstanden werden muss, als nur im Sinne einer Rehabilitation in Einrichtungen. Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX geregelten Leistungen. Bei der Versorgung mit Hörgeräten handelt es sich um den Ausgleich einer langfristig bestehenden Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX, die über eine akute Krankenbehandlung hinausgeht. Daher stellt sie eine Leistung der medizinischen Rehabilitation in diesem Sinne dar.
II.
1. Rechtsgrundlage für die Versorgung der Klägerin durch die Beklagte mit Hörgeräten ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 26 Abs. 2 Nr. 6 und § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX.
Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Im Hinblick auf die bei der Klägerin vorliegende Hörbehinderung hat diese - was auch die Beklagte nicht in Abrede stellt - einen Anspruch auf Ausgleich durch Versorgung mit Hörgeräten.
2. Dieser Anspruch ist auf eine Sachleistung, hier also auf tatsächliche Verschaffung eines Hörgerätes gerichtet. Denn gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen. Dieses sogenannte Sachleistungsprinzip wird bestätigt durch § 13 Abs. 1 SGB V, wonach die Krankenkasse an Stelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur in besonders geregelten Fällen erstatten darf. In Umsetzung des Sachleistungsprinzips sieht § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V vor, dass die Krankenkassen Verträge über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen mit den Leistungserbringern schließen.
3. Bei der von der Klägerin begehrten Versorgung mit Hörgeräten handelt es sich um einen Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs. 1 Satz 1, 3. Variante SGB V), da die fehlende Funktion des Hörens durch das Hörgerät kompensiert werden soll.
Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs zielt der Anspruch des Versicherten auf einen möglichst vollständigen funktionellen Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei ist die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens (so schon BSG, Urteil vom 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R -; Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – und Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 5/09 R -; alle Urteile im Folgenden zitiert nach juris). Die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel kann daher nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSG, Urteil vom 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R – und Urteil vom 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R ).
Dieser Maßstab ist auch bei der Versorgung eines Versicherten mit Hörgeräten heranzuziehen. Hierauf hat der 3. Senat des BSG in den hierzu bislang ergangenen Entscheidungen zutreffend abgestellt (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 31; ebenso Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 15). Im Urteil vom 17.12.2009 bekräftigte der 3. Senat des BSG zunächst, dass Ziel der Versorgung die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen sei; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht sei, könne die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hörgerät nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines Basishörvermögens aufzukommen habe. Das Maß der notwendigen Versorgung würde verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte nur zur Verständigung "beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache" zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs sei es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R -, Rn. 20; ebenso Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 31). Versicherte haben daher einen Anspruch auf Sachleistung, gerichtet auf eine umfassende, nach Maßgabe des Leistungsrechts des Sozialgesetzbuches (hier: des Leistungsrechts der GKV nach dem SGB V sowie des Leistungsrechts der gesetzlichen Rentenversicherung nach dem SGB VI) bestmögliche Versorgung mit Hörgeräten (BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R -, Rn. 19 und 21).
Auch die gemäß § 33 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassene Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL) beschreibt im Unterabschnitt C (Hörhilfen) in § 19 Abs. 1 die Versorgungsziele der Hörgeräteversorgung. Danach ist es eine Zielsetzung der Hörgeräteversorgung, ein Funktionsdefizit des beidohrigen Hörvermögens unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts möglichst weitgehend auszugleichen und dabei – soweit möglich – ein Sprachverstehen bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen zu erreichen.
Nach Maßgabe dieser Grundsätze hat die Klägerin daher nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit den Hörhilfen, die für einen möglichst weitgehenden Ausgleich des bestehenden Funktionsdefizits, also für die Herstellung des Hörvermögens funktionell am besten geeignet sind. Die Versorgung hat daher mit den Geräten zu erfolgen, die unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts den Ausgleich der vorliegenden Hörbeeinträchtigung bestmöglich im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht (hör-)behinderten Menschen herstellen können.
4. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann der bestmögliche Behinderungsausgleich im Fall der Klägerin mit den Hörgeräten „3 Series i30 RIC“ der Firma Starkey erzielt werden, so dass die Beklagte zu verpflichten war, die Klägerin mit diesen Geräten zu versorgen.
Hierbei stützt sich die Kammer auf die Angaben der die Klägerin versorgenden Hörgeräteakustikmeisterin M… vom Hörzentrum R... in P…, die diese zum einen in dem Befundbericht vom 12.06.2015 und der Ergänzung hierzu vom 07.07.2015, zum anderen aber auch im Rahmen ihrer Zeugenaussage in der mündlichen Verhandlung gemacht hat.
Die Hörgeräteakustikmeisterin hat bestätigt, dass die Klägerin mit den Geräten „3 Series i30 RIC“ der Firma Starkey am besten zurecht gekommen ist. Sie hat dies zum einen mit der technischen Ausstattung der Geräte begründet (ausgelagerter Hörer, wesentlich bessere Störgeräuschunterdrückung und Frequenzeinstellung, feinere Mikrofontechnologie, bessere Rückkopplungsunterdrückung, umfassender Übertragungsbereich von mehr als 6500 Hz für besseres Sprachverstehen), zum anderen aber auch aufgezeigt, dass die von der Klägerin gewünschte Versorgung in den durchgeführten Sprachtests entsprechend bessere Ergebnisse erzielte, als die vergleichend getesteten Geräte. Die Klägerin erreichte ein Verstehen bei 65 dB von 95% und im Störgeräusch von 75%.
Sofern der Arzt im MDK Dr. J… in seinem Gutachten vom 08.09.2015 darauf abstellt, dass mit dem „Unitron Quantum ES“ ein Hörgerätepaar „zum Festpreis“ angeboten worden sei, das nicht nur die Mindestanforderungen an Hörgeräte erfülle, sondern auch weitere Features mitbringe und somit die zu erwartende Sprachverständlichkeit ähnlich der mit der begehrten Versorgung sei, ergibt sich hieraus gerade nicht, dass diese Versorgung für die Klägerin ausreichend ist. Der Arzt führt aus, zwar bestehe nach den Aussagen der Klägerin zwischen den Geräten ein im Alltag wesentlicher Unterschied, ausweislich der durchgeführten Sprachtests seien die gemessenen Unterschiede jedoch zu gering, um als sicher signifikant und ausreichend reproduzierbar eingeschätzt werden zu können.
Diese Argumentation vermag nicht zu überzeugen. Ungeachtet der Frage, bei welcher Abweichung Unterschiede in den durchgeführten Testverfahren als signifikant oder wesentlich anzusehen sein könnten, bestätigen im Fall der Klägerin die durchgeführten Messungen deren subjektive Feststellungen. Der Umstand, dass die Klägerin behauptet, mit den begehrten Geräten besser zu hören, wird durch die (nach Meinung des MDK-Arztes nicht signifikanten) unterschiedlichen Messwerte jedenfalls bestätigt. So erreicht das vorgeschlagene Modell „Unitron Quantum ES“ mit 85% bei 65 dB immerhin 10% weniger Sprachverstehen, im Störschall bleibt es mit 70% um 5% hinter der begehrten Versorgung zurück. Dass mit diesen durchgeführten Untersuchungen die Unterschiede nicht sicher nachgewiesen werden könnten, ist für die Kammer nicht nachvollziehbar, da die Messergebnisse jedenfalls mit der subjektiven Wahrnehmung der Klägerin übereinstimmen. Daher ergeben sich keine Zweifel daran, dass es sich um die besser geeignete Versorgung handelt. Letztlich hat auch die Hörgeräteakustikmeisterin in der mündlichen Verhandlung nochmals bestätigt, dass das Gerät „Starkey 3 Series i30“ das im Einzelfall beste Ergebnis erzielt habe und dass es nach ihrer Einschätzung kein anderes Gerät gibt, das die individuelle Hörminderung der Klägerin gleichwertig ausgleichen könnte.
Bei der Auswahl standen erkennbar nicht lediglich Gründe der Bequemlichkeit und des Komforts im Mittelpunkt. Dass die Geräte „wireless“ miteinander kommunizieren können, war offenbar nicht entscheidend. Der Umstand, dass die Klägerin aufgrund häufiger Ohrentzündungen und daraus resultierender Hörschwankungen oftmals nachregulieren muss und ihr dies mit den Geräten der Firma Starkey wegen des größeren Bedienelementes besonders gut und deutlich besser möglich ist, als mit den anderen Modellen, stellt zwar einen Vorteil in der Bedienbarkeit dar, betrifft aber neben Bequemlichkeit und Komfort auch die Funktionalität der Versorgung. Ungeachtet dieses Bedienkomforts konnte aber, wie eben ausgeführt, auch das Hörvermögen mit dem ausgewählten Modell im Vergleich zu den aufzahlungsfrei angebotenen Geräten am besten ausgeglichen werden.
Einzig das Modell „Phonak Audeo Q30-312“ erzielte im Störgeräusch mit 80% einen besseren Wert, als das von der Klägerin begehrte Gerät. Sofern die Klägerin sich nicht für dieses Gerät entschieden haben sollte, weil es im Hinblick auf die Lautstärkeregulierung nicht so bedienerfreundlich war, so lässt dies ihren Sachleistungsanspruch auf Gewährung des Hörsystems „Starkey 3 Series i30“ nicht entfallen. Zum einen lag das Sprachverstehen des Modells „Phonak Audeo Q30-312“ bei 65 dB um 5% unter dem des gewünschten Gerätes. Zum anderen hat der Akustiker auch dieses Modell nicht aufzahlungsfrei angeboten. Nur in einem solchen Fall aber, dass dem Versicherten ein für den Ausgleich der Hörminderung bestmögliches Gerät angeboten wird und er sich gleichwohl aus Gründen des Komforts für ein anderes Modell entscheidet, käme überhaupt die Berechnung eines Aufpreises in Betracht.
Da das vom Akustiker auch nur gegen Aufzahlung angebotene Modell „Starkey 3 Series i20 RIC“ bei der Klägerin nicht getestet worden ist, kommt es als Alternativversorgung von vornherein nicht in Betracht.
Damit richtet sich der Sachleistungsanspruch der Klägerin auf die im Rahmen der Testung beim Akustiker als bestgeeignete Versorgung ausgewählten Hörgeräte „3 Series i30 RIC“ der Firma Starkey. Weder die Beklagte noch der MDK haben der Klägerin Alternativen benannt, die zum Ausgleich ihrer Hörbehinderung mindestens ebenso geeignet wären. Da es sich um einen Sachleistungsanspruch handelt, muss er durch konkrete Geräte erfüllt werden. Für die Auswahl bedient sich die Krankenkasse des Akustikers.
III.
Dem so beschriebenen Sachleistungsanspruch der Klägerin steht nicht entgegen, dass für Hörgeräte Festbeträge festgesetzt wurden. Denn der Festbetrag begrenzt nicht den Sachleistungsanspruch des Versicherten, sondern den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der Krankenkasse. Sofern § 12 Abs. 2 SGB V bestimmt, dass die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist, kann er nur die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer betreffen, da nur diesem gegenüber ein Betrag geschuldet ist. Die Höhe dieser Vergütung wird mit dem Festbetrag festgesetzt (SG Speyer, Urteil vom 19.06.2015 – S 19 KR 1129/13 -).
1. § 36 Abs. 1 Satz 1 SGB V ermächtigt den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) dazu, Hilfsmittel zu bestimmen, für die Festbeträge festgesetzt werden. Nach Satz 2 der Vorschrift sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung festgelegt werden. Der gemäß § 36 Abs. 3 SGB V entsprechend anzuwendende § 35 Abs. 5 SGB V bestimmt, dass die Festbeträge so festzusetzen sind, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten.
Für Hörhilfen wurden auf dieser Grundlage Festbeträge festgesetzt. Mit der Gesundheitsreform 1989 wurden erstmals Festbeträge eingeführt. Die ursprünglich neun verschiedenen Festbetragsgruppen für Hörgeräte wurden später auf drei Gruppen und 2004 schließlich auf eine einheitliche Gruppe für alle Schweregrade der Hörschädigung reduziert. Ab dem 01.01.2005 wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen bundeseinheitlich der Festbetrag auf 421,28 Euro festgesetzt mit einem Abschlag von 20% für das zweite Hörgerät bei beidohriger Versorgung. Am 12.12.2011 hat der GKV-Spitzenverband unter Fortgeltung der zuvor festgesetzten Festbeträge für Hörhilfen mit Wirkung zum 01.03.2012 für die Versorgung von „an Taubheit grenzenden Patienten“ eine neue Abrechnungsposition gebildet und ein entsprechendes Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen beschlossen. Unter der Positionsnummer 13.20.10 wurde ein Festbetrag für ein „Hörgerät für an Taubheit grenzende Versicherte“ in Höhe von 786,86 Euro festgesetzt. Für mittel- und hochgradig schwerhörige Patienten galt der bundeseinheitliche Festbetrag von 421,28 Euro zunächst unverändert weiter. Zuletzt hat der GKV-Spitzenverband am 10.06.2013 zum 01.11.2013 mit der Positionsnummer 13.20.12 das Festbetragsgruppensystem „Hörgerät für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzend schwerhörige Versicherte“ und einen entsprechenden Festbetrag in Höhe von 733,59 Euro beschlossen. Mit dieser letzten Festsetzung verloren die früheren Festbetragsgruppen 13.20.01 (Einkanalige HdO- und IO-Geräte), 13.20.02 (Einkanalige HdO- und IO-Geräte mit AGC), 13.20.03 (Mehrkanalige HdO- und IO-Geräte) sowie die Positionsnummern für den jeweiligen Abschlag bei beidohriger Versorgung 13.99.99.1002, 13.99.99.1003 und 13.99.99.1004 ihre Gültigkeit.
Derzeit bestehen daher zwei Festbetragsgruppen, die sich ausweislich der aufgeführten Mindestkriterien allein in der Verstärkerleistung (< 75 dB für die Versorgung von schwerhörigen Versicherten, ≥ 75 dB für „an Taubheit grenzende Versicherte“) unterscheiden. Da die Hörgeräteversorgung im Wege der Sachleistung mit dem Ziel eines möglichst vollständigen funktionellen Ausgleichs der Hörbehinderung (bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen, vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 31; ebenso schon Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 15 und 20) zu erfolgen hat, sind vom Akustiker die Geräte zum Festbetrag abzugeben, die im konkreten Einzelfall zum Ausgleich der Hörbehinderung geeignet und erforderlich sind. Die derzeitige Praxis der Akustiker, nur technisch einfachere Geräte, die gerade die Mindestkriterien der Festbetragsgruppe erfüllen, ungeachtet der tatsächlichen Eignung im Einzelfall als „Festbetragsgeräte“ oder „Kassengeräte“ zu bezeichnen und anzubieten, die im Einzelfall tatsächlich erforderlichen Geräte hingegen nur zu einem Aufpreis abgeben zu wollen, ist hiermit nicht zu vereinbaren. Zum Festbetrag ist vom Akustiker gegenüber der Krankenkasse nicht irgendeine, sondern die im Einzelfall zum Behinderungsausgleich geeignete Versorgung des Versicherten geschuldet.
Insofern ist auch die in gerichtlichen Entscheidungen vorgenommene Abgrenzung zwischen „Festbetragsgerät“ bzw. zum Festbetrag erhältlichem „Basis- oder Komfortgerät“ und „Premiumgerät“ irreführend (vgl. nur BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 22 und 40 m.w.N.; BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R -, Rn. 36 f.). Denn es gibt keine – vorab definierte - Gruppe von „Festbetragsgeräten“, mit denen die für den konkreten Behinderungsausgleich tatsächlich als geeignet eingestuften Geräte verglichen werden könnten. Festbetragsgerät ist vielmehr immer ein solches, das der Akustiker zur Versorgung des Versicherten im Einzelfall in Erfüllung seines Vertrages mit der Krankenkasse abzugeben hat. Der Akustiker kann daher nicht schon im Voraus festlegen, welche Geräte er zum Festbetrag abgeben möchte, sondern er hat diese in jedem einzelnen Versorgungsfall durch eine vergleichende Anpassung beim Versicherten konkret anhand des Versorgungsbedarfs zu bestimmen.
Ob die derzeit bestehende Gruppenbildung und die Festbetragsfestsetzung einer rechtlichen Überprüfung standhalten würden, ist im vorliegenden Klageverfahren nicht zu entscheiden, da der Sachleistungsanspruch der Klägerin auf Versorgung mit den erforderlichen Hörgeräten hiervon unabhängig besteht.
2. Die Vorschrift des § 12 Abs. 2 SGB V steht dem Sachleistungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Sie lautet:
„Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.“
Diese Norm wurde bislang so interpretiert, dass die Krankenkasse ihre (Sach-)Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten mit der Übernahme des Festbetrages erfüllt (vgl. nur BSG, Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19; BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 19), der Festbetrag also die Obergrenze des Leistungsanspruchs des Versicherten darstelle (so BSG, Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19; dem folgend Bayerisches LSG, Urteil vom 21.08.2008 – L 4 KR 265/06 –, Rn. 14 und zu der allerdings für die Zeit vom 01.01.2004 - 31.03.2007 geltenden Fassung des § 33 SGB V: Bayerisches LSG, Urteil vom 21.08.2008 – L 4 KR 265/06 –, Rn. 14; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.09.2008 – L 5 KR 1539/07 –, Rn. 42; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.11.2009 – L 5 KR 867/07 –, Rn. 36). Bei einem derartigen Normverständnis wird jedoch das im Bereich des Leistungserbringerrechts grundsätzlich bestehende Dreiecksverhältnis nicht berücksichtigt.
Bei diesem Dreiecksverhältnis ist zwischen dem krankenversicherungsrechtlichen Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse und dem Vertragsverhältnis der Krankenkasse mit dem Leistungserbringer zu unterscheiden. In ersterem besteht hinsichtlich der Hörgeräteversorgung ein Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse (§ 33 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), in letzterem hat die Krankenkasse einen vertraglichen Anspruch gegen den Akustiker, wonach der Akustiker verpflichtet ist, die Versicherten für die Krankenkasse mit geeigneten Hörgeräten auszustatten. Der Akustiker hingegen hat gegenüber der Krankenkasse Anspruch auf Vergütung seiner Leistung. Dieser Vergütungsanspruch ist im Bereich der Hörgeräteversorgung auf den Festbetrag bzw. bei entsprechenden Vergütungsvereinbarungen sogar auf den Vertragspreis begrenzt.
Derartige Dreiecksverhältnisse sind für das Krankenversicherungsverhältnis typisch, da die Krankenkasse sich zur Leistungserbringung in der Regel besonderer Leistungserbringer bedienen muss. All diesen Leistungsverhältnissen ist gemeinsam, dass der Versicherte durch den Leistungserbringer (im Auftrag der Krankenkasse) mit der jeweiligen Sach- oder Dienstleistung (ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Heil- oder Hilfsmittel) versorgt wird und die Krankenkasse dafür das jeweilige Entgelt an den Leistungserbringer zahlt.
Vor diesem Hintergrund kann sich die Regelung des § 12 Abs. 2 SGB V nur auf das Verhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer beziehen (SG Speyer, Urteil vom 19.06.2015 – S 19 KR 1129/13 -). Nur dort ist die Zahlung eines Geldbetrages geschuldet. Nur gegenüber dem Leistungserbringer (hier gegenüber dem Akustiker) kann die Krankenkasse daher ihre Leistungspflicht durch Zahlung des Festbetrages (oder gegebenenfalls durch Zahlung des vereinbarten Vertragspreises) erfüllen. Gegenüber dem Versicherten bleibt die Krankenkasse hingegen zur Erbringung der Sachleistung verpflichtet. Der Versicherte hat gerade keinen Anspruch auf den Festbetrag oder den vertraglich vereinbarten Preis (anders wohl LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.09.2008 – L 5 KR 1539/07 –, Rn. 42). Eine Rechtsgrundlage für die Bewilligung einer Kostenbeteiligung bzw. eines Zuschusses zu einer Hörgeräteversorgung besteht demgemäß auch nicht.
Um die Erbringung der gegenüber den Versicherten geschuldeten Sachleistung sicherzustellen, hat die Krankenkasse Verträge mit geeigneten Leistungserbringern zu schließen und diese zu einer geeigneten Versorgung der Versicherten zu verpflichten (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 3 und §§ 126 f. SGB V). Gemäß § 127 Abs. 4 SGB V können für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, in den Verträgen Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden. § 33 Abs. 7 SGB V bestimmt hierzu: „Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.“
Gerade die Regelung des § 127 Abs. 4 i.V.m. § 33 Abs. 7 SGB V macht deutlich, dass weder der Festbetrag, erst recht aber nicht ein von Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbarter (niedrigerer) Vertragspreis den Sachleistungsanspruch des Versicherten begrenzen kann. Denn wenn die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker mit den Krankenkassen Preise noch unterhalb der festgesetzten Festbeträge vereinbaren kann, kann hieraus nicht die Pflicht des Versicherten resultieren, den Rest des vom Akustiker im Übrigen frei kalkulierten Gerätepreises selbst zu zahlen. Eine andere Sichtweise zu Grunde gelegt, würde es sich hierbei gerade nicht um Mehrkosten handeln, die wegen einer über das notwendige Maß hinausgehenden Versorgung entstehen. Vielmehr entstünde ein solches Aufzahlungserfordernis, weil die Krankenkasse mit dem Akustiker (zu Lasten der Versicherten) vereinbarte, nur einen (möglichst geringen) Anteil der Kosten zu tragen. Ein derartiges Normverständnis des § 12 Abs. 2 SGB V bzw. des § 127 Abs. 4 SGB V würde den bestehenden Sachleistungsanspruch schon im Ansatz verkennen.
Daher ist die Regelung des § 12 Abs. 2 SGB V so anzuwenden, dass durch die Festsetzung eines Festbetrages für Hörhilfen nicht der Sachleistungsanspruch des Versicherten begrenzt wird, sondern der Entgeltanspruch des Leistungserbringers im Sinne einer Versorgungspauschale festgeschrieben wird. Dieses Normverständnis ist mit dem Wortlaut vereinbar. Der Normtext selbst bleibt insofern vage. Die Formulierung „… erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag“ enthält keinen Hinweis darauf, gegenüber wem hier welche Pflicht erfüllt wird. Das SGB V sieht bei der Versorgung mit Hörgeräten derzeit einen Sachleistungsanspruch vor, der durch die Festbetragsfestsetzung nicht aufgegeben wurde. Hierauf hatte bereits das BVerfG in seinem Urteil vom 17.12.2002 – 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 –, Rn. 138-140 hingewiesen. Das BVerfG (Urteil vom 17.12.2002 – 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 –, Rn. 139 f.) führte hierzu aus:
„Soweit in den Gesetzesmaterialien erwähnt wird, es könne sich vorübergehend - insbesondere in der Anfangsphase - ergeben, dass für den Festbetrag kein Mittel auf dem Markt zur Verfügung stehe, so dass Versicherte sogar notwendige Mittel nur mit Zuzahlung erhalten könnten (vgl. BTDrucks 11/2237, S. 176), findet dies im Gesetzestext keine Stütze. Die Versicherten müssen sich nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben. …. im Hilfsmittelsektor muss die Versorgung mit ausreichenden, zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmitteln als Sachleistung gewährleistet sein. Welche Bedeutung insoweit dem Zusatz "im Allgemeinen" in § 35 Abs. 5 Satz 1 in Verbindung mit § 36 Abs. 3 SGB V zukommt, werden die Gerichte zu klären haben. …
Eine Abkehr vom Sachleistungsprinzip wäre von so erheblicher Tragweite für das System der gesetzlichen Krankenversicherung, dass nur der Gesetzgeber selbst sie verantworten könnte. Er hat diese Entscheidung ersichtlich nicht getroffen und sie auch - ungeachtet der Frage nach ihrer verfassungsrechtlichen Zulässigkeit - nicht in das Gestaltungsermessen der Verbände gegeben. Feste Zuzahlungen oder prozentuale Beteiligungen, die nur den allgemeinen Sparzwang kennzeichnen, nicht aber als Merkmale für die Auswahl wirtschaftlicher Mittel im Rahmen der gesamten Angebotspalette taugen, waren nicht gewollt. … “.
3. Das Bestehen eines Sachleistungsanspruchs wird zwar auch in der Rechtsprechung immer wieder bestätigt. Die hieran aber jeweils angeknüpfte Behauptung, die Krankenkasse erfülle ihre (Sach-)Leistungspflicht mit der Übernahme des Festbetrages (BSG, Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19; BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 19; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.09.2008 – L 5 KR 1539/07 –, Rn. 42), übersieht den logischen Bruch in der Argumentation. So hat der 3. Senat in seinem Urteil vom 23.01.2003 (– B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19) unter Berufung auf die Entscheidung des BVerfG vom 17.12.2002 ausgeführt, der Leistungsanspruch (auf Versorgung mit Hörgeräten) sei zwar grundsätzlich im Wege der Sachleistung zu erfüllen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Festsetzung eines Festbetrags führe nach § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V aber dazu, dass die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags zu tragen habe, während der etwaige Differenzbetrag bis zum Abgabepreis des Leistungserbringers grundsätzlich dem Versicherten zur Last falle. Der Festbetrag stelle also die Obergrenze des Leistungsanspruchs des Versicherten dar. Die Festsetzung eines solchen Festbetrags (§ 36 SGB V) ändere aber nichts am Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V), das sich am Bedarf des Versicherten orientiere. Sie betreffe lediglich die Leistungshöhe und nicht den Leistungsanspruch dem Grunde nach.
Im Anschluss hieran geht die derzeitige Rechtsprechung – soweit ersichtlich – davon aus, dass, soweit die Krankenkasse die Sachleistung auf der Grundlage einer Festbetragsregelung zu erbringen habe, also „unter Zuzahlungspflicht des Versicherten hinsichtlich des den Festbetrag übersteigenden Teils des Kaufpreises“, sie im Regelfall ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag erfülle (§ 12 Abs. 2 SGB V). Dies sei grundsätzlich verfassungsgemäß, gelte jedoch nur, wenn eine sachgerechte Versorgung des Versicherten zu den festgesetzten Festbeträgen möglich sei. Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenze die Leistungspflicht der Krankenkasse nämlich dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche (LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.06.2005 - L 4 KR 147/03; BSG, Urteil vom 06.09.2007 – B 3 KR 20/06 R – [zu Sehhilfen], Rn. 13; BSG, Urteil vom 21.08.2008 – B 13 R 33/07 R -; Hessisches LSG, Urteil vom 24.07.2014 – L 8 KR 352/11 –, Rn. 47; SG Aachen, Urteil vom 07.07.2015 – S 13 KR 315/14 –, Rn. 36). (Nur) soweit der Festbetrag für den Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreiche, bleibe es bei der Verpflichtung der Krankenkasse zur - von Zuzahlungen abgesehen - kostenfreien Versorgung der Versicherten (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 29; BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R -, Rn. 19). Folgerichtig hinterfragt der 3. Senat im Urteil vom 17.12.2009 die Rechtmäßigkeit der maßgeblichen Festbetragsfestsetzung (a.a.O, Rn. 30) und verwirft diese dann stillschweigend.
Dem vermag die Kammer nicht zu folgen. Die Argumentation, der Festbetrag betreffe nur die Leistungshöhe und nicht den Leistungsanspruch dem Grunde nach (BSG, Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19; ähnlich BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 36), vermag nicht aufzuzeigen, wie ein Sachleistungsanspruch nur dem Grunde, nicht aber der Höhe nach erfüllbar sein könnte. Der Anspruch auf Versorgung der Versicherten mit Hörgeräten ist auch weiterhin nicht als Anspruch auf Zuschuss – wie etwa beim Zahnersatz – oder als Kostenerstattungsanspruch ausgestaltet. Hätte der Gesetzgeber die Abkehr vom Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V bei Festsetzung von Festbeträgen beabsichtigt, hätte dies in den entsprechenden Normen zum Ausdruck kommen müssen. Da dies im Bereich der Hörgeräteversorgung derzeit nicht der Fall ist (die Regelung des § 33 Abs. 2 Satz 4 in der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 [BGBl. I S. 2190] m.W.v. 01.01.2004 geltenden Fassung, wonach der Versicherte die Differenz zwischen dem sich aus den ausgehandelten Durchschnittspreisen des unteren Preisdrittels ergebenden von der Kasse zu zahlenden Preis und dem Abgabepreis zahlen sollte, beruhte erkennbar auf der zuvor getroffenen Entscheidung des 3. Senates des BSG, Urteil vom 23.01.2003 – B 3 KR 7/02 R –, Rn. 19 und wurde durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 [BGBl. I S. 378] m.W.v. 01.04.2007 wieder aufgehoben), kann sich § 12 Abs. 2 SGB V nur auf die Pflicht der Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer zur Vergütung beziehen.
Richtigerweise begrenzt daher die Festsetzung eines Festbetrages nur die Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse dem Leistungserbringer zu zahlen hat. Ein Leistungserbringer, der sich an der vertraglichen Versorgung der Versicherten beteiligt, kann für jede Versorgung den Festbetrag (bzw. den vertraglich vereinbarten Preis) beanspruchen. Es handelt sich nicht um einen Höchstpreis, sondern um einen festgesetzten Pauschalpreis. Der Verweis des § 36 Abs. 3 SGB V auf § 35 Abs. 5 SGB V zeigt, dass der festgesetzte Betrag „im allgemeinen“ eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten muss. Dies ist kennzeichnend für eine Pauschale, da mit ihr alle Versorgungsfälle zu vergüten sind, also sowohl für den Leistungserbringer sehr preiswert durchführbare als auch besonders aufwändige Versorgungen. Im Allgemeinen ist eine Versorgung dann gewährleistet, wenn die Pauschale die Mehrzahl der (durchschnittlichen) Versorgungsfälle abzudecken in der Lage ist. Bei einer pauschalierten Vergütung wird in Kauf genommen, dass der Betrag in Einzelfällen zu hoch oder aber auch zu niedrig ist. Die Annahme, es handele sich bei dem Festbetrag um einen Höchstpreis bzw. eine Obergrenze, steht zudem im Widerspruch mit der tatsächlichen Geschäftsabwicklung zwischen Akustikern und Krankenkassen. Tatsächlich zahlen die Krankenkassen – soweit hier bekannt - jeweils den Festbetrag, es sei denn, es wurde ein (niedrigerer) Preis vertraglich vereinbart. Auch die Hörgeräteakustikmeisterin hat im vorliegenden Fall bestätigt, dass in jedem Falle eine Abrechnung zum Vertragspreis bzw. Festbetrag erfolge, selbst wenn die konkrete Versorgung günstiger erfolgen könne.
Ein Akustiker kann also im Rahmen des Versorgungsvertrages von der Krankenkasse für die Versorgung eines Versicherten (nur, aber auch jedenfalls) den einschlägigen Festbetrag beanspruchen, sofern nicht der vertraglich vereinbarte Preis gilt. Es handelt sich daher um einen festgesetzten Pauschalpreis für jeden Versorgungsfall. Aufpreise kann der Akustiker bei der Versorgung eines Versicherten der GKV nur für die Ausstattungsmerkmale und Produktausführungen erhalten, die der Versicherte zusätzlich begehrt und die „über das reine Hören“ hinausgehen. Sollte allerdings eine Versorgung ausschließlich mit einem Gerät möglich sein, das zusätzlich über für den Behinderungsausgleich nicht erforderliche Merkmale verfügt, so wäre auch dieses zum Festbetrag abzugeben, da der Sachleistungsanspruch auf bestmöglichen Hörbehinderungsausgleich sich auch in einem solchen Fall auf das bestgeeignete Gerät bezieht. Die Akustiker zur Erfüllung ihres Versorgungsauftrages im Rahmen der vertraglichen Beziehungen anzuhalten, ist Sache der (sach-) leistungspflichtigen Krankenkassen.
IV.
Dem Sachleistungsanspruch der Klägerin auf Versorgung mit den begehrten Hörgeräten stehen Gründe der Wirtschaftlichkeit nicht entgegen. Das Maß des Notwendigen ist vorliegend nicht überschritten, sodass die Mehrkostenregelung des § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V nicht greift.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 2 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 12 Abs. 1 SGB V verankert. § 12 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Wählen Versicherte Hilfsmittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V; ebenso § 31 Abs. 3 SGB IX). Krankenkassen haben nach der Rechtsprechung des 3. Senates des BSG insofern nicht für solche Verbesserungen aufzukommen, die keine Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels bzw. lediglich ästhetische Vorteile betreffen (vgl. nur BSG, Urteil vom 16.09.2004 – B 3 KR 20/04 R –, Urteil vom 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R -, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 3/12 R -, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 21 und Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 34). Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist dabei aber grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn mehrere tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen (BSG, Urteil vom 06.06.2002 - B 3 KR 68/01 R –, Urteil vom 25.06.2009 - B 3 KR 4/08 R -, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KR 6/08 R - und Urteil vom 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R -). Eine Begrenzung eines bestehenden Sachleistungsanspruchs durch das Wirtschaftlichkeitsgebot kann also erst dann greifen, wenn es mehrere funktionell zumindest gleich geeignete Versorgungsmöglichkeiten gibt. Dann hat der Versicherte lediglich einen Anspruch auf die preiswertere Versorgung.
Die Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten Firma Starkey „3 Series i30 RIC“ ist – wie gezeigt – für den bestmöglichen Behinderungsausgleich notwendig. Eine andere, gleich geeignete Versorgung konnte weder die Akustikerin noch die Beklagte bzw. der MDK benennen. Mangels Versorgungsalternative, mit der die Klägerin ein ebenso gutes Hörergebnis erzielen könnte, greifen Wirtschaftlichkeitserwägungen daher nicht ein.
Da der Akustiker für die zum Behinderungsausgleich „geeignete, ausreichende“ Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten im Rahmen der Leistungsbeziehung aber ohnehin nur den Festbetrag bzw. den Vertragspreis beanspruchen kann, dürfte es praktisch auch keine (für die Krankenkasse) preiswerteren Geräte geben. Die Krankenkasse schuldet in jedem Fall den Festbetrag bzw. gemäß dem hier geltenden Versorgungsvertrag vom 01.01.2014 einen feststehenden Vertragspreis. Es handelt sich insofern nicht um einen Höchstbetrag, sondern – wie bereits ausgeführt - um eine Pauschale, die für jede Versorgung ungeachtet des konkret anfallenden Aufwandes zu zahlen ist. Sofern mehrere Geräte einen gleich guten Behinderungsausgleich ermöglichen würden, wäre der Akustiker nach dem geltenden Versorgungsvertrag allerdings befugt, lediglich eins davon zum Vertragspreis abzugeben. Denn im Rahmen der vergleichenden Anpassung muss gemäß § 4 Abs. 5 Satz 5 des Versorgungsvertrages mindestens ein auszahlungsfreies Hörsystem die individuelle Hörminderung des Versicherten gleichwertig wie das Hörsystem mit dem im Einzelfall besten Ergebnis ausgleichen und auch ein gleichwertiges Sprachverständnis bei Umgebungsgeräuschen und soweit möglich in größeren Personengruppen/Räumen ermöglichen. Nur wenn der Versicherte sich in einem solchen Fall gleichwohl für ein vom Akustiker teurer abgegebenes Modell entscheiden würde, hätte er den Mehrpreis zu zahlen.
V.
Ein neben dem krankenversicherungsrechtlichen Anspruch gegebenenfalls bestehender (vgl. den Ausschluss nur für zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz in § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI) und ebenfalls auf Sachleistung gerichteter Anspruch nach den Vorschriften des SGV VI würde im vorliegenden Fall (abgesehen von der nach krankenversicherungsrechtlich vorgesehenen Zuzahlung durch den Versicherten) nicht weiter reichen. Der Umstand, dass die Klägerin möglicherweise (auch und in besonderem Maße) im beruflichen Umfeld in der Lage sein muss, Telefongespräche oder Gespräche in der Gruppe oder bei störenden Umgebungsgeräuschen zu führen und zu verstehen, macht die hierfür benötigte Wiederherstellung der Hörfähigkeit nicht zu einem berufsbedingten Mehrbedarf (anders wohl BSG, Urteil vom 21.08.2008 – B 13 R 33/07 -, Rn. 48 unter Berufung auf BSG, Urteil vom 24.04.2008 – B 3 KR 24/07 -; noch weitergehend BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 -, Rn. 37: für den „Alltagsgebrauch“ habe ein „zum Festbetrag erhältliches“ Hörgerät offenbar noch ausgereicht, hingegen sei das gewählte „Premiumgerät“ für die berufliche Tätigkeit wegen der dort üblicherweise vorhandenen Störgeräusche zwingend erforderlich gewesen, sodass eine Ermessensreduzierung auf Null eingetreten sei, a.a.O, Rn. 51). Denn die genannten Fähigkeiten würden die Klägerin gegebenenfalls nicht von einem hörgesunden Menschen unterscheiden. Solange das Hörvermögen eines Versicherten aber noch nicht derart ausgeglichen ist, dass er auch diese Situationen wie ein Gesunder bewältigen kann, ist der Behinderungsausgleich im Hinblick auf das allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens gerade noch nicht vollständig gelungen. Sollte ein hörgeschädigter Versicherter im privaten Umfeld keine Telefonate oder Gespräche in Gruppen führen müssen oder wollen, etwa weil er sehr zurückgezogen lebt, wäre sein Hörvermögen im Sinne des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens gleichwohl erst dann ausgeglichen, wenn er dies bestmöglich könnte. Hingegen ist es denkbar, dass der Anspruch auf Versorgung mit einem Hörgerät im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach den Vorschriften des SGB VI (§ 15 Abs. 1 SGB VI i.V.m. § 26 Abs. 2 Nr. 6 und § 31 SGB IX) hinter dem des § 33 SGB V zurückbleibt, da diese Leistungen zum einen mit der Zielsetzung erfolgen, den Auswirkungen der Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern (§ 9 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB VI). Ein Versicherter muss also neben den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zunächst die persönlichen Voraussetzungen des § 10 SGB VI erfüllen, um überhaupt einen Anspruch zu erwerben. Zum anderen sind diese Leistungen auf medizinische Rehabilitation als Ermessensleistungen ausgestaltet (§ 9 Abs. 2 und § 13 Abs. 1 SGB VI).
Sofern der 3. Senats des BSG für den Anspruch auf medizinische Rehabilitation im Wege der Versorgung mit Hörgeräten einen unterschiedlichen Maßstab an die Erfordernisse nach dem SGB V und nach dem SGB VI anlegt, vermag dies nicht zu überzeugen. In der zuletzt hierzu getroffenen Entscheidung (BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –) hat der 3. Senat im Ergebnis die beigeladene Krankenkasse als erstangegangenen Träger zur Kostenerstattung verpflichtet, weil diese den rentenversicherungsrechtlichen Anspruch der dortigen Klägerin gegen die gesetzliche Rentenversicherung auf medizinische Rehabilitation (als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben, vgl. Rn. 47) unberücksichtigt gelassen habe. Nach § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX seien als Leistung zur medizinischen Rehabilitation wiederum Hilfsmittel zu gewähren, die unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich seien, um eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen. Insofern komme die für den Bereich des § 33 SGB V vorgenommene Begrenzung auf Nutzungsvorteile, die eine Behinderung (auch) im gesamten täglichen Leben ausgleichen oder mildern, außerhalb des Zuständigkeitsbereichs der GKV „naturgemäß“ nicht zur Anwendung (BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R –, Rn. 50).
Eine derart unterschiedliche Definition des Behinderungsausgleichs bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, zu dem sowohl die Krankenversicherung als auch die Rentenversicherung über § 26 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX gleichermaßen aufgefordert sind, erschließt sich nicht. Der Argumentationsansatz mag sich daraus erklären, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation mit solchen zur Teilhabe am Arbeitsleben vermengt wurden (BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 -, Rn. 47, 52). Richtigerweise kommt bei einem ausschließlichen Berufsbezug nicht die Gewährung eines Hörgerätes als Leistung der medizinischen Rehabilitation in Frage (§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX: bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens), sondern es kommen Ansprüche auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4 SGB IX in Betracht, die gerade die besonderen Anforderungen hinsichtlich einer Berufsausübung oder des Arbeitsplatzes im Blick haben. Rehabilitationsträger für derartige Ansprüche ist u.a. die gesetzliche Rentenversicherung, nicht aber die Krankenversicherung (vgl. § 6 Abs. 1 SGB IX). Diese Schwelle ist aber so lange nicht überschritten, wie es noch um die bestmögliche (Wieder-)Herstellung des reinen Hörvermögens geht, denn dies ist Aufgabe der medizinischen Rehabilitation.
VI.
Da die Klägerin die Versorgung mit den begehrten Hörgeräten als Leistung der medizinischen Rehabilitation (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, § 33 SGB V) beanspruchen kann, kommen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 33 SGB IX) nicht in Betracht. Denn der Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist gegenüber einem Anspruch auf medizinische Rehabilitation bzw. Krankenbehandlung (§ 26 Abs. 2 Nr. 6, § 31 SGB IX, § 33 SGB V) nachrangig (vgl. § 33 Abs. 8 Nr. 4 letzter Halbsatz SGB IX). Denkbar wäre ein solcher Anspruch nur dann, wenn ein Versicherter behinderungsbedingt eine besondere technische Zusatzausstattung gerade für den konkreten Arbeitsplatz oder nur für die Ausübung eines bestimmten Berufes benötigte. Da der Ausgleich der reinen Hörbehinderung der Klägerin im Rahmen der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und damit als medizinische Leistung erforderlich ist, sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben darüber hinaus nicht zu erbringen.
VII.
Die Beklagte war daher zur Versorgung der Klägerin mit den begehrten Hörgeräten zu verpflichten. Dabei obliegt ihr die Durchführung der Versorgung und insbesondere die Umsetzung des hierfür geltenden Vertrages. Sie kann vorliegend vom Akustiker die Versorgung der Klägerin gemäß dem Versorgungsvertrag mit der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker vom 01.01.2014 verlangen.
Ausweislich § 4 Abs. 4 dieses Versorgungsvertrages ist der Leistungserbringer verpflichtet, zum Vertragspreis eine aufzahlungsfreie Versorgung mit modernen Hörsystemen zu leisten, die geeignet sind, die individuelle Hörminderung des Versicherten im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs möglichst weitgehend auszugleichen. Nach § 4 Abs. 5 des Versorgungsvertrages ist dem Versicherten stets eine geeignete aufzahlungsfreie Versorgung, bei Bedarf auch mit weitergehenden Ausstattungsmerkmalen anzubieten und anzupassen. Auch eine aufzahlungsfreie Versorgung im Sinne dieses Vertrages setzt voraus, dass mit diesem Hörsystem das im Sprachaudiogramm ausgewiesene maximale Sprachverstehen weitestgehend erreicht wird. In § 4 Abs. 5 Satz 5 des Versorgungsvertrages ist vereinbart, dass im Rahmen der vergleichenden Anpassung mindestens ein aufzahlungsfreies Hörsystem die individuelle Hörminderung des Versicherten gleichwertig wie das Hörsystem mit dem im Einzelfall besten Ergebnis ausgleichen und auch ein gleichwertiges Sprachverständnis bei Umgebungsgeräuschen und soweit möglich in größeren Personengruppen/Räumen ermöglichen muss. Mit den vereinbarten Vertragspreisen (Anlage 1) sind alle in § 3 des Vertrages genannten (neben weiteren auch die Abgabe der Hörsysteme an den Versicherten) und die im Festbetragsgruppensystem aufgeführten Leistungen inklusive Nachbetreuung/Nachsorge für den Versorgungszeitraum von sechs Jahren abgegolten (§ 4 Abs. 1 des Vertrages). In der Vergütungsvereinbarung (Anlage 1) sind ein Vertragspreis je Hörsystem in Höhe von 700,00 Euro und ein Abschlag in Höhe von 153,00 Euro für das zweite Hörgerät bei beidohriger Versorgung vereinbart. Sofern der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 36 Abs. 2 SGB V Festbeträge unterhalb der vereinbarten Vertragspreise für Leistungen nach dem Vertrag festsetzt, sollen die entsprechend vertraglich vereinbarten „Höchstpreise“ ohne besondere Kündigung als aufgehoben gelten (§ 12 Abs. 3 des Vertrages).
Ausweislich dieses Vertrages kann die Beklagte daher vom Akustiker im vorliegenden Fall die Versorgung der Klägerin mit dem Hörsystem verlangen, das im Rahmen der vergleichenden Anpassung die individuelle Hörminderung der Klägerin gleichwertig wie das Hörsystem mit dem im Einzelfall besten Ergebnis ausgleicht. Da ausweislich des Ergebnisses der Beweisaufnahme kein anderes Gerät für den (Hör-)Behinderungsausgleich der Klägerin ebenso geeignet ist, besteht ein Anspruch auf Versorgung mit dem Hörsystem der Firma Starkey „3 Series i30 RIC“. Die Beklagte schuldet dem Akustiker hierfür den Vertragspreis, solange dieser nicht über dem geltenden Festbetrag liegt. Gegenüber der Klägerin hat der vertraglich gebundene Akustiker – von der gemäß § 33 Abs. 8 SGB V zu leistenden Zuzahlung in Höhe von 10 Euro abgesehen - keinen über den Fest- bzw. Vertragspreis hinausgehenden Anspruch auf eine höhere Vergütung.
Selbst wenn der Akustiker als Leistungserbringer der Auffassung sein sollte, er sei vertraglich zu weniger als zur bestmöglichen Versorgung der Versicherten im Sinne des oben beschriebenen weitestgehenden Behinderungsausgleichs verpflichtet, sodass die Krankenkasse für die von ihr jedenfalls gegenüber dem Versicherten geschuldete Versorgung einen höheren als den Vertragspreis zu entrichten habe, wäre ein derartiger Vergütungsstreit innerhalb der Vertragsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse zu führen und beträfe die Klägerin nicht.
Für die Klägerin bleibt es beim Anspruch auf Versorgung mit den erforderlichen Hörgeräten als Sachleistung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 40 f. SGB V
§§ 126 f. SGB V
§ 106 Sozialgerichtsgesetz
§ 33 SGB V
§ 139 SGB V
§ 36 SGB V
§ 31 SGB IX
§ 10 SGB VI
§ 33 SGB IX
§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX
§ 33 Abs. 8 Nr. 4 letzter Halbsatz SGB IX
§ 6 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX
§ 14 Abs. 1 und Abs. 2 SGB IX
§ 4 Abs. 1 SGB IX
§ 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
§ 27 Abs. 1 Nr. 6 SGB V
§ 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 11 Abs. 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 SGB IX
§ 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 26 ff. SGB IX
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 12 Abs. 2 SGB V
§ 36 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 36 Abs. 3 SGB V
§ 35 Abs. 5 SGB V
§ 2 Abs. 2 SGB V
§ 127 Abs. 4 SGB V
§ 33 Abs. 7 SGB V
§ 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 31 Abs. 3 SGB IX
§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI
§ 15 Abs. 1 SGB VI
§ 9 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB VI
§ 13 Abs. 1 SGB VI
§ 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4 SGB IX
§ 6 Abs. 1 SGB IX
§ 36 Abs. 2 SGB V
§ 33 Abs. 8 SGB V
§ 193 Abs. 1 SGG
§ 31 Abs. 1 Nr. 3 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches
§ 5 Nr. 2 und _______________________ i.V.m. § 9 Abs. 1 des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 20/08
B 3 KR 10/08 R
B 3 KR 20/08 R
B 3 KR 5/09 R
B 3 KR 68/01 R
B 3 KR 5/12 R
S 19 KR 1129/13
B 3 KR 7/02 R
L 4 KR 265/06
L 5 KR 1539/07
L 5 KR 867/07
1 BvL 28/95
1 BvL 29/95
1 BvL 30/95
L 4 KR 147/03
B 3 KR 20/06 R
B 13 R 33/07 R
L 8 KR 352/11
S 13 KR 315/14
B 3 KR 20/04 R
B 3 KR 3/12 R
B 3 KR 4/08 R
B 3 KR 6/08 R
B 13 R 33/07
B 3 KR 24/07
B 3 KR 5/12