Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-07-20, Aktenzeichen L 6 KR 14/17
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2020:0720.L6KR14.17.00

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 8. September 2016 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.983,49 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Behandlung von Versicherten zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten versicherte Patient J. (geb. 1953) wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 14. Mai bis 10. Juli 2010 stationär behandelt.
Am 14. Mai 2010 verordneten die behandelnden Internisten des Versicherten wegen einer infizierten Nekrose am linke Fuß sowie einer terminalen Niereninsuffizienz stationäre Krankenhausbehandlung. Im Entlassungsbericht der Klägerin über die stationäre Behandlung vom 14. Mai 2010 bis 10. Juli 2010 wurden die Diagnosen periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium IV mit Nekrosen links sowie als Nebendiagnose Diabetes mellitus Typ 2, sekundär insulinpflichtig, mit multiplen Komplikationen wie diabetische Nephropathie, diabetische Angiopathie, diabetische Polyneuropathie und diabetische Retinopathie gestellt. Als Therapie sei am 18. Mai 2010 eine subkapitale D3-/D4-Amputation links, am 4. Juni 2010 eine Mittelfußamputation und 15. Juni 2010 eine Unterschenkelamputation links erfolgt. Die stationäre Aufnahme sei über die Notfallambulanz erfolgt, wo sich der Versicherte mit Schmerzen und Kribbelparesthesien im linken Fuß bei bekannter PAVK vorgestellt habe. Bei der klinischen Untersuchung hätten sich feuchte Nekrosen im Bereich der dritten und vierten Zehe und des Kalkaneus links sowie eine Rötung des linken Fußes bei Hypästhesie der Zehen gezeigt. Eine Becken-Bein-Angiographie habe eine fortgeschrittene Atherosklerose mit schmalen Gefäßen gezeigt. Aufgrund einer fehlenden suffizienten Wundheilung und einer fortschreitenden Nekrotisierung des Mittelfußstumpfes seien weitere Amputationen notwendig geworden.
Anschließend nahm der Versicherte an einer stationären Rehabilitation in B. teil. In dem dortigen Entlassungsbericht heißt es, im Jahre 2006 habe sich bei dem Versicherten eine Makroangiopathie gezeigt, die sich als PAVK manifestiert habe. 2007 sei eine Desobliteration (Verfahren der Gefäßchirurgie zur Rekanalisierung verschlossener Gefäßabschnitte durch operativ-instrumentelle Gefäßausräumung) vorgenommen worden. Nach dieser Operation sei der Versicherte bis 2010 zurechtgekommen. Dann habe sich eine feuchte Nekrose im Bereich der dritten und vierten Zehe entwickelt. Als Diagnosen werden eine PAVK, eine chronische Niereninsuffizienz und ein Diabetes genannt.
Am 10. November 2010 erstattete der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) ein Gutachten für die Beklagte. Darin bestätigte er, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung im vollen Umfang medizinisch notwendig gewesen sei. Die Prüfung der Hauptdiagnose führe jedoch zu einer Korrektur. Statt der Diagnose Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän (I 70.24) sei ein nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus Typ II mit multiplen Komplikationen mit diabetischen Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet (G 11.75) zu verschlüsseln.
Umgekehrt sei die Atherosklerose anstelle des genannten Diabetes Mellitus als Nebendiagnose zu verschlüsseln. Weiterhin sei die F28A absetzen (Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder Hauttransplantation mit äußerst schweren oder schweren CC). Anzusetzen sei die K01C (verschiedene Eingriffe bei Diabetes Mellitus mit Komplikationen ohne Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne Gefäßeingriff mit äußerst schweren CC oder komplexe Arthrodese des Fußes). Dementsprechend buchte die Beklagte zunächst den gesamten Betrag zurück und überwies anschließend einen um 5.983,48 € gekürzten Betrag.
Gegen diese Entscheidung der Beklagten legte die Klägerin „Widerspruch“ ein und wandte sich gegen die Festlegung einer anderen Hauptdiagnose. Der Diabetes mellitus mit diabetischen Komplikationen (Polyneuropathie, Nephropathie, Angiopathie) sei ein eigenständiges Krankheitsbild, wobei die PAVK in diesem Falle ein eigenes Krankheitsbild zeige. Nicht zuletzt sei die deutliche Einschränkung der Makroperfusion ursächlich für die Entstehung des Fußdefektes gewesen. Zur Verifizierung der Gefäßverschlüsse sei auch eine Angiographie indiziert gewesen, die der MDK als nicht abrechnungsrelevant angesehen habe. Simultan sei dann eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Stentimplantation erfolgt. Das Verfahren entspreche einer Bypass-Operation, die bei einer Polymorbidität indiziert gewesen sei. Hierdurch sei eine Verbesserung der Perfusion möglich gewesen. Ansonsten hätte eine hohe Oberschenkelamputation durchgeführt werden müssen. Ein solches Verfahren sei jedoch nicht vertretbar. Ohne Gefäßverifizierung sei eine Amputation per se nicht zulässig. Das weitere Verfahren im komplizierten Behandlungsverlauf orientiere sich dann stadiengerecht entsprechend der nekrobiotischen Grenzzone. Diese Maßnahmen entsprächen auch den allgemeinen Richtlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft. Primär habe zum Aufnahmezeitpunkt ein Gangrän mit Infektion (feuchtes Ulcus) vorgelegen, welches man ebenfalls als abrechnungsrelevant einstufe. Es ergebe sich bei entsprechendem Stadium (vorhandene Ischämie und Infektion) ohne adäquate Behandlung eine Amputationswahrscheinlichkeit von nahezu 100 %. Nach dem Ergebnis der Angiographie habe sich nicht nur eine fortgeschrittene Atherosklerose, sondern eine Mehretagen-AVK gezeigt.
Die Beklagte bat dem MDK um eine erneute Stellungnahme. Dieser hielt an seinen bisherigen Ausführungen fest und betonte, es liege ein Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet, vor.
Am 23. Juli 2012 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung von 5.983,49 € nebst Zinsen in Höhe von 6 % Punkten pro Jahr ab dem 17. Dezember 2010 verlangt. Zur Begründung hat sie auf ihren bisherigen Vortrag Bezug genommen.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von dem Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin Privatdozent Dr. Dr. K.. Dieser hat darauf hingewiesen, dass eine PAVK in aller Regel bei arteriosklerotischen Veränderungen der Gefäßwände von mittleren und großen Arterien auftrete. Wichtigste Risikofaktoren seien Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und ein Nikotinabusus. Es könne u.a. zu chronischen Wunden in minderdurchblutetem Gewebsregionen kommen. Ein diabetisches Fußsyndrom beschreibe eine komplexe Krankheitsentität bei Diabetes mellitus. Zu der hauptsächlich diabetesbedingten PAVK trete eine diabetische Polyneuropathie hinzu. Mit der Schaffung der Krankheitsentität eines diabetischen Fußsyndroms solle dem Umstand Rechnung getragen werden, dass hier als Besonderheit eine periphere Verschlusskrankheit im Zusammenspiel mit einer Polyneuropathie die pathophysiologische Grundlage bilde.
Die primäre Ursache für diese Erkrankung sei der Diabetes mellitus, wobei eine meist unzulängliche Diabeteseinstellung und eine bereits länger bestehende Erkrankung typisch seien. Im Kontext des diabetischen Fußsyndroms seien die diabetesbedingte PAVK und diabetische Polyneuropathie lediglich Teilursachen im Sinne von Sekundärkomplikation des Diabetes mellitus. Dem trage auch die DKR 0401 Rechnung. Sofern neben einer Makroangiopathie auch ein Diabetes mellitus bestehe, sei zu prüfen, ob auch eine diabetische Polyneuropathie bestehe. In diesem Fall spiele das Zusammenwirken von diabetischer Polyneuropathie und diabetischer Marko- und Mikroangiopathie für die Entstehung der chronischen Wunden im Bereich des Fußes die entscheidende pathophysiologische Rolle. In diesem Fall müsse von einem diabetischen Fußsyndrom ausgegangen werden. Immer wenn ein Diabetes mellitus langjährig mit Komplikationen wie einer diabetischen Polyneuropathie, diabetischen Neuropathie, diabetischen Retinopathie bestehe, sei eine chronische Wunde im Bereich des Fußes mit einer gleichzeitig bestehenden Marko- und Mikroangiopathie mit hoher Wahrscheinlichkeit auf den Diabetes mellitus zurückzuführen. In der vorliegenden Akte würden die typischen Komplikationen eines lange bestehenden Diabetes mellitus beschrieben. Das diabetische Fußsyndrom sei daher die Hauptdiagnose in dem vorliegenden Behandlungsfall. Auch die Nebendiagnosen seien vom MDK korrekt kodiert worden.
In einer Stellungnahme hat der bei der Beklagten tätige Chefarzt Privatdozent Dr. T. darauf hingewiesen, dass die stationäre Aufnahme des Patienten aufgrund einer PAVK im Stadium IV mit der Nebendiagnose Diabetes mellitus erfolgt sei. Die Durchblutungsstörung sei die Ursache der nicht heilenden Wunde gewesen. Eine eigenständige diabetesbedingte PAVK existiere nicht. Das diabetische Fußsyndrom sei nicht zwangsläufig mit einer PAVK vergesellschaftet. Die mangelnde Makroperfusion im Sinne der PAVK (Atherosklerose) habe zu den nicht heilenden Wunden geführt. Ein diabetisches Fußsyndrom könne, müsse aber nicht mit einer Makroangiopathie einhergehen. Die PAVK als Atherosklerose sei ein eigenständiges Krankheitsbild, welches gefäßchirurgisch/interventionell zu behandeln sei.
Auf diese Kritik hat der Sachverständige erneut Stellung genommen und ausgeführt, dass eine PAVK pathophysiologisch mutmaßlich eine von einer Diabetes mellitus unabhängige Erkrankung sei. Allerdings erkrankten Diabetiker deutlich häufiger als Nichtdiabetiker an einer solchen Erkrankung und zeigten dann auch im Vergleich zu Nichtdiabetikern häufiger PAVK-Manifestationen an der unteren Extremität. Im vorliegenden Fall zeigten auch die Aufnahmebefunde Hinweise auf eine fortgeschrittene PAVK und einen nur unbefriedigend einstellbaren Diabetes mellitus. Grundsätzlich könne sowohl die fortgeschrittene PAVK als auch der fortgeschrittene insulinpflichtige Diabetes mellitus mit einer diabetischen Polyneuropathie die zur stationären Behandlung führenden Beschwerden verursachen. Bei einer Gewichtung spreche aber angesichts fortgeschrittener Komplikationen des Diabetes mellitus der erste Anschein für ein diabetisches Fußsyndrom als Hauptursache. Überzeugende Argumente für eine primäre Verursachung der zur Krankenhausaufnahme führenden Nekrosen durch eine PAVK und nicht durch ein diabetisches Fußsyndrom nenne Privatdozent Dr. T. nicht. Warum die Bedeutung der diabetischen Polyneuropathie hier gegenüber der PAVK zurücktrete, lasse sich weder der Akte noch der Argumentation des Chefarztes entnehmen. Soweit revaskularisierende Maßnahmen eingeleitet worden seien, so sei es hierdurch nicht zu einer Wundheilung und zur Vermeidung der Amputation gekommen. Ein Erfolg dieser Therapie hätte durchaus ein Argument für eine PAVK als Hauptursache sein können, doch sei die Amputation nicht zu vermeiden gewesen. Insoweit hat der Sachverständige ergänzend auf zwei Leitlinien Bezug genommen und Auszüge in Kopie beigefügt.
Mit Urteil vom 8. September 2016 hat das Sozialgericht Magdeburg der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung weiterer 5.983,49 € nebst 6 % Zinsen seit dem 17. Dezember 2010 verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, die PAVK habe objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme des Versicherten veranlasst. Es bestehe für das Krankenhaus kein Grund, Vermutungen dahingehend anzustellen, ob die Nekrose am linken Fuß des Versicherten aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms entstanden sein könnte, wenn das Vorliegen einer PAVK, die unstreitig ebenfalls zu Nekrosen führen könne, aus früheren Aufenthalten bekannt sei. Hinweise für ein diabetisches Fußsyndrom fänden sich nicht in der Patientenakte.
Gegen das ihr am 11. Januar 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 9. Februar 2017 Berufung eingelegt und auf die Stellungnahmen des MDK sowie das Sachverständigengutachten verwiesen. Es sei unstreitig, dass eine PAVK vorliege. Unerheblich sei, ob ein diabetisches Fußsyndrom bereits 2006 diagnostiziert worden sei. Der Versicherte werde bereits seit 1986 mit Insulin behandelt. Es hätten eine Vielzahl von Komplikationen aufgrund des Diabetes mellitus bestanden. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sei eine PAVK wesentlich häufiger als bei Patienten ohne diese Erkrankung. Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation sei ein diabetischer Fuß eine „Infektion, Ulzeration und/oder Destruktion tiefen Gewebes, die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in der unteren Extremität einhergehen.“ Diese Beschreibung entspreche denen der Klägerin selbst und ihren Feststellungen. Im OP-Bericht vom 18.Mai 2005 sei die postoperative Diagnose „diabetisch-ischämisches Fußsyndrom mit assoziierter PAVK von Mehretagentyp links.“ gestellt worden. Auch der pathologische Befund vom 28. Mai 2010 laute: „Nachamputat mit ausgedehnten peripheren Gangrän bei Diabetes mellitus.“ Auch in der vom Sachverständigen genannten Leitlinie „Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms der deutschen Diabetesgesellschaft und der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie“ heiße es: „Bei einer Prävalenz von 16 % bilden 24 % der untersuchten Typ 2 Diabetiker innerhalb von 11 Jahren eine PAVK. Es ist immer noch unklar, warum gerade diabetische Patienten vermehrt eine arteriosklerotische Gefäßerkrankung entwickeln. Insbesondere ist die Rolle der Hyperglykämie für die Atherogenese unklar und immer noch Diskussionsgegenstand. (….) Die Nephropathie ist innerhalb der diabetischen Population ein Marker für eine generalisierte vaskuläre Erkrankung.“ Bei dem Versicherten bestehe eine seit 2003 bekannte Nephropathie.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 8. September 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sie verweist ergänzend darauf, dass das Krankheitsbild des Versicherten im Hause der Klägerin bekannt gewesen sei. Zudem sei im DRG K01 C ausdrücklich definiert, dass dieser bei Eingriffen ohne Gefäßeingriffe (sowie weiteren Tatbestandsmerkmalen) vorliege. Hier seien jedoch verschiedene Gefäßeingriffe durchgeführt worden. Auch spätere Behandlungsfälle seien entsprechend abgerechnet worden.
Die Beklagte ist dem Vortrag der Klägerin entgegengetreten. Sie hat weiter darauf hingewiesen, dass der von der Klägerin in der Rechnung aufgeführte Code E11-75 lautet: „Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ 2 Diabetes): mit multiplen Komplikationen: mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet.“ Auch die Diagnose I79.2 („periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten“) werde genannt. Genau dies beschreibe den Zusammenhang zwischen der PAVK und dem Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen. Zudem sei zur Behandlung der Erkrankung mit der Diagnose E 11.75 ein höherer Ressourcenverbrauch als durch die PAVK angefallen.
In einer weiteren Stellungnahme hat der MDK ausgeführt, der Diabetes mellitus habe bereits im Jahre 2007 zu der Notwendigkeit einer Ausschälplastik geführt. Über die Zwischenanamnese bezüglich der PAVK seien aus den Unterlagen keine weiteren Informationen zu gewinnen. Die am 17. Mai 2010 durchgeführte Kontrastdarstellung habe Verengungen und Verschlüsse diverser Arterien gezeigt. Diese sei mit einer PTA behandelt worden.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter anstelle des Senats (§ 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) einverstanden erklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte und der Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat durch den vom Vorsitzenden ernannten Berichterstatter anstelle des Senats (§ 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) entscheiden. Denn die Streitsache ist tatsächlich und rechtlich einfach. Strittige Rechtsfragen haben die Beteiligten nicht aufgeworfen. Soweit die Würdigung von Tatsachen strittig ist, handelt es sich um eine einfach gelagerte Sache, weil die Lösung anhand von übereinstimmenden Gutachten und der Patientenakte gefunden werden kann, deren inhaltliche Aussage als solche ebenfalls nicht umstritten ist. Die maßgeblichen Grundsätze entsprechen der bisherigen Rechtsprechung des Senats (Urteil des Senats, 16. November 2016, L 6 KR 57/13; unveröffentlicht; ähnlich auch Thüringer LSG, Urteil vom 28. November 2017, L 6 KR 1002/14, juris). Diese Entscheidungen wurden den Beteiligten im Volltext zur Kenntnis gegeben.
Die nach den §§ 143 und 144 SGG statthafte und nach § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und begründet.
Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung der weiteren Vergütung für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten in Höhe von 5.983,49 Euro. Diesen Anspruch macht sie zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten einer Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, 16. Dezember 2008, B 1 KN 3/08 KR R, juris m.w.N.). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch - mit 5.983,49 Euro - beziffert.
Ihr steht ein solcher Anspruch aber nicht zu. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch der Versicherte kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17. Dezember 2013, B 1 KR 57/12 R m.w.N., juris). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach den in Rechnung gestellten vertraglichen Fallpauschalen einschließlich Zusatzentgelten und sonstiger Entgelte auf gesetzlicher Grundlage (vgl. BSG, 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R, juris). Dabei ist der Senat von der Notwendigkeit der stationären Behandlung überzeugt, wie auch der MDK dargelegt hat.
Rechtsgrundlage des von der Beklagten abgerechneten und von der Klägerin durch Zahlung erfüllten Vergütungsanspruchs aus der im Jahr 2010 erfolgten stationären Behandlung der Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 74 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG] vom 26. März 2007 - BGBl. I 2007, Seite 378 ff) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, hier i.d.F. des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 [Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG] vom 17. März 2009, BGBl. I 534) sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG, i.d.F. des KHRG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge/ Fallpauschalenverordnungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (hier: Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 [FPV 2010]).
Der in Ausführung der genannten gesetzlichen Verpflichtung vereinbarte Fallpauschalenkatalog 2010 sieht für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG zwei Schritte vor: Zunächst ist die durchgeführte Behandlung nach Gegenstand und prägenden Merkmalen nach einem vom DIMDI herausgegebenen Kode zu verschlüsseln. Dazu haben die Vertragspartner Kodierrichtlinien beschlossen, die ebenfalls jährlich überprüft und angepasst werden. Der sich ergebende Kode ist in zu diesen Zwecken entwickelte Computerprogramme (sog. Grouper) einzugeben, die dann nach bestimmten vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Kriterien die Zuordnung zu einer bestimmten DRG vornehmen. Aus dieser wird dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von dem Krankenhaus zu zahlende Vergütung berechnet (vgl. BSG, 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R, juris).
Nach der Rechtsprechung des BSG ist der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG „übersetzt“ werden, einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, 8. November 2011, a.a.O.).
Maßgebend sind hier die Fallpauschalenvereinbarung 2010 und die DKR in der Version 2010. Die Klägerin durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den generellen Vorgaben - nicht nach der G-DRG F28A abrechnen. Hierbei ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der Grouper bei Kodierung der ICD-10 I70.24 als Hauptdiagnose die DRG F28A und bei Kodierung der ICD-10 E11.75 als Hauptdiagnose die DRG K01C ansteuert. Bezüglich des letztgenannten Punktes besteht Einigkeit zwischen den Beteiligten. Die Richtigkeit dieser DRG wird von dem MDK in seiner Stellungnahme vom 24. Oktober 2017 ausführlich und unwidersprochen begründet. Die Klägerin hat dagegen zu Unrecht als Hauptdiagnose die ICD-10 I70.24 kodiert. Diese war - auch nach Analyse der vorliegenden Unterlagen - nicht Anlass für die stationäre Aufnahme des Versicherten am 14. Mai 2010.
Nach den DKR Version 2010 D002f wird die Hauptdiagnose definiert als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.
Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluiertenXE "Bewertung: - Befunde" \f sw Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.
Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.“
In diesem Zusammenhang sind die Speziellen Kodierrichtlinien für Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten zu beachten. Dort werden zunächst die verschiedenen Typen des Diabetes mellitus beschrieben sowie die Verschlüsselungen angewiesen (S. 90). Weiter heißt es dort: „Liegt eine Form des Diabetes mellitus vor, die mit einem Kode aus E10.- bis E 14.- verschlüsselt wird und bestehen Komplikation des Diabetes, so ist für die korrekte Verschlüsselung zunächst festzustellen, ob die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus oder die Behandlung einer oder mehrerer Komplikationen hauptsächlich die stationäre Aufnahme veranlasst hat. Des Weiteren ist für die Kodierung von Bedeutung, wie viele Komplikationen des Diabetes mellitus vorliegen, und ob diese die Nebendiagnosedefinition erfüllen (S. 90 f). Sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und die Behandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10-E14 XE "E10-E14:0401“ \f ko, vierte Stelle entsprechend dieser Manifestation, zu kodieren gefolgt vom entsprechenden Kode für diese Manifestation. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben, sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.“ (S. 92 Spezielle Kodierrichtlinien).
Periphere vaskuläre Erkrankungen, die in kausalem Zusammenhang mit Diabetes mellitus stehen, sind danach als „Diabetes mellitus mit peripheren vaskulären Komplikationen“ zu verschlüsseln. Die Diagnose „diabetischer Fuß“ wird mit E10-E14 „.74“ oder „.75“ (Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) kodiert. Die Kodes für die vorhandenen Manifestationen sind danach anzugeben. Zum klinischen Bild des „diabetischen Fußsyndroms“ können periphere vaskuläre Erkrankungen z.B. Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Gangrän ICD-10 I70.24 gehören (vgl. Kodierrichtlinien S. 97, 98).
Hierzu nennen die Kodierrichtlinien das Beispiel 10:
Ein Patient mit entgleistem Diabetes mellitus Typ 1 wird zur Behandlung eines Diabetischen Fußsyndroms mit gemischtem Ulkus der Zehe (bei Angiopathie und Neuropathie) und Erysipel am Unterschenkel aufgenommen.
Hauptdiagnose:
E10.75† XE "E10.75†:0401“ \f ko
Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1- Diabetes] mit multiplen Komplikationen, mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n):
G63.2*
Diabetische Polyneuropathie XE "G63.2*:0401“ \f ko
I79.2*
Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten XE "I79.2*:0401“ \f ko
I70.23
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration XE "I70.23:0401“ \f ko
A46
Erysipel [Wundrose] XE "A46:0401“ \f ko
Hinweis: Der Kode I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist hier nicht als Hauptdiagnose anzugeben.
Ein - nicht identischer, aber vergleichbarer - Fall liegt hier vor, wie aus den Darlegungen des MDK und des Sachverständigen hervorgeht. Nach den genannten Speziellen Kodierrichtlinien ist der Diabetes mellitus mit den spezifischen Manifestationen als Hauptdiagnose und nicht -wie hier erfolgt- als Nebendiagnose zu kodieren. Die PAVK bzw. der Atherosklerose sind hier als Folgen der Diabetes mellitus als Nebendiagnose aufzulisten, die zur Notwendigkeit der stationären Behandlung mit mehrfachen Amputationen geführt haben.
Die Definition der Weltgesundheitsorganisation des diabetischen Fußes („Infektion, Ulzeration und/oder Destruktion tiefen Gewebes, die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit in der unteren Extremität einhergeht“) zeigt bereits, dass das Vorliegen einer PAVK nicht belegt, dass kein diabetisches Fußsyndrom vorliegt. In der Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes wird die PAVK (Fontaine Stadium) und das diabetische Fußsyndrom als Folge des Diabetes aufgeführt. Dort heißt es: „Diabetes kann schwere Folgeschäden verursachen. Hierzu zählen Fußkomplikationen. Einer von sechs Diabetikern in Deutschland hat ein höheres Risiko, im Verlaufe der Erkrankung eine Fußkomplikation zu erleiden. Dieses Risiko steigt mit zunehmendem Lebensalter. Bei 100 Menschen, die in Deutschland an Diabetes erkrankt sind, leiden ungefähr 4 Personen an Fußkomplikationen. Diese können so schwerwiegend sein, dass eine Amputation erforderlich ist. So muss jährlich bei ungefähr 30.000 Diabetikern eine Amputation durchgeführt werden.“ Der Zusammenhang zwischen einem Diabetes und einer Atherosklerose der Extremitätenarterien wird auch in den Speziellen Kodierrichtlinien mehrfach bestätigt:
Beispiel 5
Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer seit Jahren bestehenden progredienten diabetischen Angiopathie der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz wird zur Bypass-Operation (alloplastisch) aufgenommen. Zusätzlich wird eine diabetische Retinopathie mit erheblicher Einschränkung des Sehvermögens behandelt.
E10.50† XE "E10.50†:0401“ \f ko
Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
I70.22
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen XE "I70.22:0401“ \f ko
E10.30†
Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet XE "E10.30†:0401“ \f ko
H36.0*
Retinopathia diabetica XE "H36.0*:0401“ \f ko
Prozedur(en):
5-393.42
Anlegen eines iliofemoralen Bypasses XE "5-393.42:0401“ \f op
5-930.4
Alloplastisches Transplantat XE "5-930.4:0401“ \f op
Hinweis: Der Kode I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist hier nicht als Hauptdiagnose anzugeben. Der Prozedurenkode 5-930.4 Alloplastisches Transplantat wird hier zusätzlich angegeben, um die Art des Transplantates näher zu spezifizieren.
(S. 26 a.a.O).
Beispiel 7
(aus DKR 0401 Diabetes mellitus)
Ein Patient mit Diabetes Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz wird zur Bypass-Operation aufgenommen. Zusätzlich besteht eine Retinopathie mit erheblicher Einschränkung des Sehvermögens.
E10.50†
Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] mit peripheren vaskulären Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet XE "E10.50†:D012" \f ko
Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten XE "I79.2*:D012" \f ko
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen XE "I70.22:D012" \f ko
Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet XE "E10.30†:D012" \f ko
Retinopathia diabetica XE "H36.0*:D012" \f ko
Hinweis: Der Kode I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben.
(S. 27 a.a.O).
Gegen die hier vertretene Ansicht spricht nicht das in der mündlichen Verhandlung genannte Beispiel 7 in den Speziellen Kodierrichtlinien.
Ein Patient mit langjähriger arterieller Hypertonie und intensivem Nikotinabusus wird aufgrund der Verschlechterung einer bekannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit Ruheschmerz zur Bypass-Operation (alloplastisch) aufgenommen. Zusätzlich werden ein Diabetes mellitus Typ 2, eine beginnende diabetische Polyneuropathie und eine beginnende diabetische Retinopathie behandelt.
I70.22 XE "I70.22:0401“ \f ko
Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen
I10.00 XE "I10.00:0401“ \f ko
Benigne essentielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise
E11.72† XE "E11.72†:0401“ \f ko
Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus[Typ-2-Diabetes] mit multiplen Komplikationen, mit sonstigen multiplen Komplikationen nicht als entgleist bezeichnet
G63.2* XE "G63.2*:0401“ \f ko
Diabetische Polyneuropathie
Denn in diesem Beispiel liegt - anders als im vorliegenden Rechtsstreit - kein diabetisches Fußsyndrom vor, von dem auch die Klägerin (in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen und dem MDK) zutreffend ausgeht. Hier hat die Klägerin selbst in dem Datensatz bei der Abrechnung die Diagnose ICD E11. 75 (Diabetes mellitus, Typ 2: Mit multiplen Komplikationen: Mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet) angegeben, worauf der MDK zu Recht verweist. Insoweit ist nicht nachvollziehbar, warum die Klägerin nun die Diagnose diabetisches Fußsyndrom indirekt bestreitet.
Zutreffend weist die Klägerin zwar auch darauf hin, dass das diabetische Fußsyndrom nicht zwangsläufig mit einer PAVK vergesellschaftet ist. Allerdings folgt daraus noch nicht, dass dies hier nicht der Fall ist.
Der Sachverständige Privatdozent Dr. Dr. K. hat überzeugend ausgeführt, dass eine PAVK in aller Regel bei arteriosklerotischen Veränderungen der Gefäßwände von mittleren und großen Arterien auftrete. Dies hat PD Dr. med. H. in der mündlichen Verhandlung bestätigt. Wichtigste Risikofaktoren für arteriosklerotische Veränderungen sind eine Fettstoffwechselstörung, ein Diabetes mellitus, ein Bluthochdruck und ein Nikotinabusus. Auch dies hat PD Dr. med. H. bestätigt. Die Diagnose diabetisches Fußsyndroms drückt gerade aus, dass eine periphere Verschlusskrankheit und eine Polyneuropathie vorliegen.
Soweit die Klägerin rügt, der Sachverständige sei kein Angiologie, so ist darauf hinzuweisen, dass der von ihr bemühte Privatdozent Dr. T. (Facharzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie und Viszeralchirurgie ist. Auch PD Dr. med. H., der die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat unterstützt hat, ist Chirurg. Er hat ausdrücklich in der Verhandlung hervorgehoben, er behandele nicht primär den Diabetes Mellitus. Allerdings fallen Amputationen bei einem diabetischen Fußsyndrom unstreitig in das Fachgebiet der Chirurgen und nicht der Diabetologen, selbst wenn es offenkundig eine Folge der Diabetes ist. Für die Ursachenforschung und Abgrenzung ist nach den Darlegungen der Beklagten damit Privatdozent Dr. Dr. K. als Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin besser qualifiziert als ihre eigenen Ärzte; der Senat hält den Sachverständigen für ausreichend qualifiziert, was sich in seinem abwägenden Gutachten deutlich niederschlägt.
Die PAVK ist eine Sekundärkomplikation des schon seit 1986 insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Wie sich auch aus den Feststellungen der Klägerin ergab, lag bei dem Versicherten eine schwer einstellbare Diabetes mellitus vor. Während des stationären Aufenthaltes traten sowohl hyper- als auch hypoglykämische Episoden mit Blutzuckerwerten von bis über 20 bzw. unter 3 mmol/Liter auf.
Für eine schwere Verlaufsform des Diabetes mellitus spricht weiter, dass weitere Sekundärkomplikationen wie eine diabetische Retinopathie und eine diabetische Neuropathie bestehen, wie der Sachverständige überzeugend ausführt. Auch in der vom Sachverständigen genannten Leitlinie „Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms der deutschen Diabetesgesellschaft und der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie“ heißt es, dass die Nephropathie innerhalb der diabetischen Population ein Marker für eine generalisierte vaskuläre Erkrankung ist. Insoweit erhebt die Beklagte keine Einwände. Wie der MDK ausführt, legt auch die diabetische Angiopathie nahe, dass die Ursache für die mehrfachen Amputationen und dem Diabetes zu sehen ist.
Soweit die Beklagte auf ihre eigene Aufnahmediagnose hinweist, so widerspricht ihr der Sachverständige überzeugend. Die Beklagte kann die Abrechnung nicht durch die Wahl entsprechender Aufnahmediagnosen festlegen. Das BSG hat ausdrücklich klargestellt, dass es nicht dem behandelnden Arzt obliegt, eine Hauptdiagnose auszuwählen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu codieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben (BSG, 5. Juli 2016, B 1 KR 40/15, juris). Ohnehin muss die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen (vgl. ausdrücklich die Definition der Hauptdiagnose in D002f). Der im Datensatz der Beklagten angegebene Aufnahmeanlass „Notfall“ ist ohnehin nicht nachvollziehbar, da eine Verordnung einer Krankenhausbehandlung vorlag. Insoweit treffen die Angaben der Klägerin im Entlassungsbericht nicht zu.
Unerheblich ist, was in vorangegangen Behandlungen diagnostiziert und abgerechnet wurde. Denn insgesamt wird nur eine geringe Anzahl der Rechnungen überhaupt überprüft. Eine schon früher nicht überprüfte Diagnose bzw. Abrechnung ist unerheblich. Ebenso wenig hat der Senat zu überprüfen, ob spätere Behandlungsfälle richtig abgerechnet wurden. Einen zulässigen Rückschluss, dass deshalb der vorliegende Behandlungsfall zutreffend abgerechnet wurde, vermag der Senat nicht zu ziehen.
Auch Privatdozent Dr. T. hat in seiner Stellungnahme erklärt, dass seine Maßnahmen im Rahmen der Behandlung den allgemeinen Richtlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft entsprächen. Dies legt nahe, dass auch er vorrangig die Behandlung von Folgen der Diabetes im Blick hatte.
Mit dem Sachverständigen ist schließlich festzustellen, dass die Beklagte keine überzeugenden Argumente für eine primär der zur Krankenhausaufnahme führende Nekrosen durch eine PAVK und nicht durch ein diabetisches Fußsyndrom nennt. Soweit die Klägerin - z.B. unter Hinweis auf den Nikotinabusus des Versicherten - eine andere Krankheitsgenese für möglich hält, so wäre es ihre Aufgabe gewesen, dies während der Behandlung entsprechend zu belegen. Wie Privatdozent Dr. Dr. K. in seiner Stellungnahme am 15. Februar 2016 betont, lassen die während der Behandlung dokumentierten klinischen Befunde keine exakte Zuordnung zu. Auch der MDK hat in seiner Stellungnahme vom 24 Oktober 2017 bestätigt, dass die Anamnese und Befunderhebung unzureichend ist. Dies geht nach den allgemeinen Grundsätzen zu Lasten der beweispflichtigen Klägerin.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
Der Streitwert war gemäß §§ 40, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz entsprechend dem Klageantrag und dem Streitwert in dem Urteil des Sozialgerichts festzusetzen, gegen das uneingeschränkt Berufung eingelegt worden war.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143 und 144 SGG
§ 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 11 KHEntgG
§ 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 197 a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG
§ 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: L 6 KR 57/13
L 6 KR 1002/14
B 1 KN 3/08 K
B 1 KR 57/12 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 40/15