Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-05-10, Aktenzeichen 13 S 2825/09

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 20. Mai 2009 - 12 K 4653/07 - geändert.
Der mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27. September 2004 mitgeteilte Ausschluss von der Leistungserstattung wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Die Klägerin wendet sich gegen den ihr und ihrem Arzt mitgeteilten Beschluss der Beklagten, mit dem diese die Rechnungen ihres behandelnden Arztes von der Leistungserstattung ausgeschlossen hat.
2
Die am … 1926 geborene Klägerin ist B-1-Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 15.8.2001 teilte die Bezirksstelle Köln der Beklagten der Klägerin mit, dass der Vorstand der Beklagten in seiner Sitzung vom 5.6.2001 beschlossen habe, die von Dr. B., Köln, gestellten Rechnungen gemäß § 49 Abs. 5 der damaligen Fassung ihrer Satzung von der Erstattung auszuschließen. Auch Dr. B. wurde über den Ausschluss unterrichtet.
3
In seiner Sitzung vom 23.10.2003 beschloss der Verwaltungsrat der Beklagten eine Änderung von § 30 Abs. 5 der Satzung, wonach Rechnungen von näher bezeichneten Leistungserbringern aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen werden können. Die Satzungsänderung wurde im Gemeinsamen Ministerialblatt vom 8.12.2003 bekannt gegeben. Durch eine weitere Satzungsänderung vom 28.1.2004 wurde Absatz 5 des § 30 der Satzung zu Absatz 6 (Stand 1.4.2004/48. Änderung). Mittlerweile findet sich die entsprechende Vorschrift in Abs. 4 (Stand 1.8.2009/73. Änderung).
4
Mit Beschluss vom 24.5.2004 bestätigte der Vorstand der Beklagten den am 5.6.2001 beschlossenen Ausschluss des Arztes Dr. B. nach Ausübung des durch die geänderte Satzungsbestimmung eingeräumten Ermessens aus wichtigem Grund. In der Begründung der hierzu gefertigten Vorlage vom 17.5.2004 heißt es, die Beklagte müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen. Die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
5
Hiervon benachrichtigte die Bezirksstelle Köln die Klägerin mit Schreiben vom 27.9.2004 und wies zugleich darauf hin, dass sie diesen Arzt weiterhin konsultieren dürfe und auch weiterhin Beihilfeleistungen im Rahmen von Notwendigkeit und Angemessenheit erhalten werde. Dr. B. wurde mit Schreiben der Hauptverwaltung der Beklagten vom 29.6.2004 ebenfalls über den Ausschluss informiert.
6
Am 23.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben und beantragt, den am 29.6.2004 mitgeteilten Ausschluss ihres behandelnden Arztes, Dr. B., von der Leistungserstattung aufzuheben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, ihr Arzt habe seiner Mitwirkungspflicht stets genügt. Bis 1999 habe es auch keinerlei Schwierigkeiten bei den Abrechnungen gegeben. Ein Ausschluss aus wichtigem Grund bedürfe vorheriger Abmahnungen, die im Fall des Dr. B. nicht erfolgt seien. Auch genügten subjektive Ausschlussgründe des Versicherers nicht. Die Beklagte hat erwidert, in der letzten Zeit hätten endgültige Leistungsfestsetzungen nicht erfolgen können, weil keine Behandlungsunterlagen vorgelegt worden seien. Die Klägerin sei durch den Ausschluss in ihren Rechten nicht beschwert, da sie Dr. B. weiterhin aufsuchen könne und auch ihr Beihilfeanspruch erhalten bleibe.
7
Mit Urteil vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - hat das Verwaltungsgericht Stuttgart die Klage der Klägerin abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Klägerin fehle für die ausdrücklich erhobene allgemeine Leistungsklage die Prozessführungsbefugnis, weil sie damit nicht ein eigenes subjektives Recht, sondern im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft im eigenen Namen ein Recht des Dr. B. geltend mache.
8
Auf die hiergegen eingelegte Berufung der Klägerin hat der 4. Senat mit Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - das Urteil des Verwaltungsgerichts aufgehoben und den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht zurückverwiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Das Verwaltungsgericht habe die Klage zu Unrecht als unzulässig abgewiesen. Es handle sich um eine Anfechtungsklage, die sich gegen den in der Benachrichtigung von dem Ausschluss liegenden Verwaltungsakt zu richten habe. Eine Regelungswirkung im Sinne von § 35 VwVfG komme erst dem Schreiben zu, mit dem die Beklagte ihre Mitglieder von dem Ausschluss benachrichtige. Für diese Klage sei die Klägerin klagebefugt im Sinne von § 42 Abs. 2 VwGO, da sie als Patientin des ausgeschlossenen Dr. B geltend machen könne, dass die rechtssatzmäßigen Voraussetzungen für den Ausschluss der ihr von Dr. B. ausgestellten Rechnungen nicht gegeben seien. Wenn sie auf die Leistungserstattung seitens der Beklagten, die immerhin 30 % der Aufwendungen umfasse, nicht verzichten wolle, sei sie gezwungen, sich durch einen anderen Arzt behandeln zu lassen. Der Ausschluss der Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten entfalte seine Wirkungen in erster Linie innerhalb des Versicherungsverhältnisses zwischen der Beklagten und ihren Mitgliedern. Nur in diesem Verhältnis stehe der Beklagten überhaupt eine Regelungsbefugnis zu. Als Erbringer von Leistungen werde Dr. B. durch den Ausschluss allenfalls mittelbar betroffen. Der Klägerin sei Wiedereinsetzung in die Klagefrist - auch ohne Antrag - von Amts wegen zu gewähren (vgl. § 60 Abs. 2 Satz 4 VwGO). Die Klage sei auch ohne Durchführung eines Widerspruchsverfahrens zulässig, da die Beklagte zu erkennen gegeben habe, dass dieses aussichtslos wäre. Der Senat halte es für sachgerecht, die Sache unter Aufhebung des angefochtenen Urteils gemäß § 130 Abs. 2 Nr. 2 VwGO an das Verwaltungsgericht zurückzuverweisen, da dieses noch nicht in der Sache selbst entschieden habe und voraussichtlich eine weitere Aufklärung der Sache erforderlich sein werde.
9
Mit Urteil vom 20.5.2009 - 12 K 4653/07 - hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Die Beklagte habe Dr. B. zu Recht von der Leistungserstattung ausgeschlossen. Die Satzungsbestimmung sei verfassungsgemäß. Es fehle nicht an einer gesetzlichen Grundlage. Das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes sei hinreichend bestimmt. Die Beklagte sei rechtssetzungsbefugt, da sie nach § 26c BAPostG ihre Leistungen durch Satzung regle. In der Sache liege ein wichtiger Grund vor. Die Abrechnungen von Dr. B. hätten häufig beanstandet werden müssen. Es sei auch nicht erforderlich gewesen, zuvor ein abgestuftes Verfahren mit milderen Maßnahmen durchzuführen.
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Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer vom Senat zugelassenen Berufung vor: Es fehle bereits an einer gesetzlichen Grundlage für die Satzungsbestimmung, die den Ausschluss von der Leistungserstattung ermögliche. Indem die Beklagte die Behandlungen bei Dr. B. nicht mehr erstatte, greife sie in die allgemeine Handlungsfreiheit ihrer Versicherten ein. Die Klausel sei zudem zu unbestimmt. In der Sache liege ein Ausschlussgrund nicht vor.
11
Sie beantragt,
12
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12.7.2006 - 2 K 217/06 - zu ändern und den mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilten Ausschluss von der Leistungserstattung aufzuheben.
13
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
14
die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und trägt vor: Das BAPostG stelle eine Ermächtigungsgrundlage für die angegriffene Satzungsbestimmung dar. Das Recht auf freie Arztwahl werde durch den Ausschluss des Dr. B. zwar eingeschränkt; die Klägerin könne sich aber weiterhin von ihm behandeln lassen und erhalte hierfür auch Beihilfe. Die Satzungsbestimmung sei hinreichend bestimmt. In der Sache liege ein wichtiger Grund für den Ausschluss vor. Bei der Ermessensentscheidung über den Ausschluss sei nicht nur das Abrechnungsverhalten im Fall der Klägerin, sondern auch die Abrechnungsweise gegenüber einer größeren Anzahl sonstiger Mitglieder berücksichtigt worden. Das Vertrauensverhältnis zwischen der Beklagten und Dr. B. sei in so starkem Maße gestört, dass die Bearbeitung der Rechnungen nur mit einem unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand möglich sei.
16
Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
17
Dem Senat liegen neben der Verfahrensakte die Akten des Verwaltungsgerichts und zwei Bände Akten der Beklagten vor. Weiter sind die Akten des Verwaltungsgerichtshofs 4 S 1672/03 und 4 S 2829/06 beigezogen. Diese Akten waren wie die Prozessakte Gegenstand der Beratung und Entscheidung; wegen der Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
18
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.). I.
Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).
I.
19
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen. II.
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Insoweit schließt sich der Senat der Auffassung des 4. Senats des erkennenden Gerichtshofs (Urteil vom 27.6.2007 - 4 S 2829/06 - juris) an. Auf diese - beiden Beteiligten bekannte - Entscheidung wird insoweit vollumfänglich Bezug genommen.
II.
20
Die Berufung hat auch in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene - mit Schreiben der Bezirksstelle Köln vom 27.9.2004 mitgeteilte - Ausschluss aller Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Es existiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung (1.); unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (2.). Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist (ausdrücklich offen gelassen von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 22.6.2004 - 4 S 1672/03 -) und ob ggf. in der Sache ein wichtiger Grund vorliegt.
21
1. Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.
22
Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79.08 - IÖD 2010, 82). Die Mitglieder sind in mehrere Beitragsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1 (§ 12 Abs. 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung der 48. Änderung, Stand 1.4.2004; im Folgenden: Satzung). Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B1 nach der Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt (vgl. die Tarifklassen in der Leistungsordnung B Nummer 1.2.2. der Satzung).
23
Nach § 26c Abs. 1 BAPostG regelt die Satzung des Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 Abs. 6 der Satzung (mittlerweile - Stand 1.8.2009/73. Änderung - § 30 Abs. 4) besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen (wird näher ausgeführt).
24
Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung des § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.
25
Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 Abs. 1 GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Betätigung eines Arztes. Der generelle Ausschluss von der Leistungspflicht durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer von Leistungen wird hier Dr. B. durch den Ausschluss mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiter behandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch im Verfahren 4 S 2829/06 vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten auch unter Berücksichtigung der Beihilfeleistungen nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten von Dr. B., wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss unterbreiteten Vorlage vom 17.5.2004 ist von Forderungen von Dr. B. gegen die Beklagte in Höhe von 700.000 - 750.000 EUR - davon 30% Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls nur als geringfügig angesehen werden kann.
26
Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch einen Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 Abs. 1 GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden (BVerwG, Beschluss vom 7.9.1992 - BVerwGE 90, 359) wie im Falle des Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, die Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt (BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 - 7 BN 2.09 - juris;. vgl. hierzu auch Neumann, jurisPR-BVerwG 8/2010 Anm. 2; Bay. VGH, Urteil vom 4.2.2009 - 4 N 08.778 - BayVBl 2009, 367; OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 - 7 C 10771/08 - NVwZ-RR 2009, 394).
27
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind (vgl. BVerfGE 73, 280 <295>; 80, 1 <20>; 82, 209 <224>; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Allerdings gebietet Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG nicht, dass Einschränkungen der Berufsfreiheit stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen (vgl. BVerfGE 33, 125 <155 ff.>; 71, 162 <172> m.w.N.; 76, 171 <184 f.>). Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Ermächtigung um so höher, je empfindlicher die freie berufliche Betätigung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden (vgl. BVerfGE 71, 162 <172> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 7.1.2010 a.a.O.). Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers (vgl. BVerfGE 33, 125 <158 f.>; 76, 171 <184> m.w.N.). Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten in Verbindung mit Art. 1 Abs. 3 GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 15.12.1992 - 10 S 305/92 - DVBl 1993, 778).
28
Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c Abs. 1 BAPostG genügt deshalb als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines bestimmten Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzung zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen, kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung einer Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber die entsprechende Befugnis eröffnet (OVG Rheinl.-Pfalz, Urteil vom 6.11.2008 a.a.O.). Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c Abs. 1 BAPostG.
29
Dem widerspricht es nicht, dass § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilrechtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht beanstandet wird (vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 26.5.2000 - 10 U 847/99 - VersR 2000, 1404; OLG München, Urteil vom 7.12.1999 - 25 U 2049/99 - NVersZ 2001, 125; OLG Köln, Urteil vom 27.5.1998 - 5 U 28/98 - NVersZ 2000, 23; Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK Rn. 12 ff.). Denn das Verhältnis der privaten Krankenkasse zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen - wie z.B. des AGBG - eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie schon von vornherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.
30
2. Unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessensfehler (vgl. § 114 Satz 1 VwGO), selbst wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.
31
Allerdings räumt § 30 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck der Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist; hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Diese Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein „wichtiger Grund“ vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.
32
Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.
33
Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung auch maßgeblich darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen von Herrn Dr. B. sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich; der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.
34
Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen für Leistungen des Arztes Dr. B. bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss von Kassenleistungen überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.
35
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss. III.
Zwar ist die Beklagte nicht selbst in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar (vgl. VG Darmstadt, Urteil vom 27.10.2006 - 5 E 787/05 - NVwZ-RR 2007, 620). Nach § 26d BAPostG i.V.m. § 1 Abs. 2 Satz 2 ihrer Satzung in der Fassung der 73. Änderung (Stand 1.8.2009) berechnet und zahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung. Dies bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass einer Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht (vgl. §§ 24, 26 VwVfG) verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und die erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vornherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine „Nachbesserung“ möglich ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 10.3.2006 - 1 A 1142/04 - juris). Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahrens ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistungen in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Erstattung im Rahmen der Kassenleistungen (hier 30 %) Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor ohnehin über Beihilfeleistungen (hier 70 %) entschieden werden muss.
III.
36
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
37
Beschluss vom 10. Mai 2010
38
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,-- EUR festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 24, 26 VwVfG
§ 35 VwVfG
§ 26c BAPostG
§ 26d BAPostG
§ 42 Abs. 2 VwGO
§ 60 Abs. 2 Satz 4 VwGO
§ 130 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 26c Abs. 1 BAPostG
§ 114 Satz 1 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 2 GKG
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG
Art. 1 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 90, 359
BayVBl 2009, 367
NVwZ-RR 2009, 394
BVerfGE 73, 280
BVerfGE 33, 125
BVerfGE 71, 162
DVBl 1993, 778
VersR 2000, 1404
NVwZ-RR 2007, 620
NVwZ-RR 2008, 713
12 K 4653/07
2 K 217/06
4 S 2829/06
4 S 1672/03
2 C 79.08
7 BN 2.09
4 N 08.77
7 C 10771/08
10 S 305/92
10 U 847/99
25 U 2049/99
5 U 28/98
5 E 787/05
2 C 19.06
1 A 1142/04
2 GKG auf 5.00