Landgericht Dortmund (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-02-16, Aktenzeichen 2 O 459/15
ECLI: ECLI:DE:LGDO:2017:0216.2O459.15.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger nach einem Streitwert von bis zu 6.000,00 €.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Der am ##.##.1960 geborene Kläger unterhielt bei der Beklagten seit dem 01.12.1989 eine Krankenversicherung mit dem Tarif CVP 500. Grundlage waren der Nachtrag zum Versicherungsschein (Anlage B 1, Blatt 26 und 27 der Akten), die Tarifbedingungen (Anlage K 1, Blatt 7 und 8 der Akten, Anlage B 2, Blatt 28 und 29 der Akten) und die AVB der Beklagten (Blatt 30 bis 38 der Akten) u. a. mit folgenden Regelungen:
„Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich
a) die Aufwendungen für …orthopädische Stützapparate, …“
Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die Erstattung der Kosten eines NESS L 300 Fußheber-Systems links zur funktionalen Elektrostimulation (FES) gemäß Rechnung vom 09.02.2015 (Anlage K 2, Blatt 9 der Akten) in Höhe von 5.857,00 €. Die Beklagte lehnte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 02.03.2015 (Anlage K 3, Blatt 10 der Akten und K 4, Blatt 42 der Akten) ab.
Der Kläger behauptet, das Fußheber-System sei ihm im Rahmen der neurologischen Rehabilitationsbehandlung nach einem Carotisverschluss rechts und einer hochgradigen linksseitigen Hemiparese zur Verbesserung der Alltagsteilhabeoptimierung bezüglich der Gangsicherheit und der Vermeidung von Sturzereignissen sowie zur Erweiterung der Gehstrecken und der damit einhergehenden Vergrößerung der Radien der Selbständigkeit ärztlich verordnet worden. Es handele sich bei dem Fußheber-System um einen medizinisch notwendigen orthopädischen Stützapparat.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 5.857,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.05.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie behauptet unter Bezugnahme auf die Anlage B 3 (Blatt 39 der Akten) das Fußheber-System sei ein Elektrostimulationsgerät und kein Stützapparat.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen K und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 16.02.2017 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung von 5.857,00 €.
Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag und den zugrundeliegenden Tarif- und Versicherungsbedingungen.
Nach § 1 Abs. 1 AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall, dies ist nach § 1 Abs. 2 AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung, den Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen. Teil II § 5 der Tarifbedingungen bestimmt, dass ausschließlich Aufwendungen für „orthopädische Stützapparate“ erstattungsfähig sind. Die Aufzählung in den Tarifbedingungen ist abschließend und wirksam (BGH IV ZR 29/03, Urteil vom 19.05.2004 = VersR 2004, 1035).
Nach dem überzeugenden schriftlichen und mündlichen Gutachten des Sachverständigen K handelt es sich bei dem streitgegenständlichen Fußheber-System nicht um einen „orthopädischen Stützapparat“ und unterfällt damit nicht dem Hilfsmittelkatalog und damit nicht der Leistungspflicht der Beklagten.
Bei orthopädischen Stützapparaten handelt es sich um eine dem Körperteil angepasste, meist formschlüssige Konstruktion aus festen, gelenkig miteinander verbundenen Werkstoffen oder dynamischen, energiespeichernden Materialien oder Materialkombinationen, die in der Lage sind, über Hebelverhältnisse Last vom Körper aufzunehmen oder Kraft/Druck an ihn abzugeben. Eine stützende Wirkung ist im Allgemeinen dann gegeben, wenn Körperlast übertragen bzw. aufgenommen werden kann und ein höherer Wert (Druck) zurückgeführt wird.
Davon unterscheidet sich das streitgegenständliche Fußheber-System entscheidend. Dieses System hat eine andere Eigenschaft und Wirkungsweise. Stützapparate wirken passiv, wohingegen das Fußheber-System durch Muskelstimulation dynamisch und aktiv eingreift. Stützende, also lastaufnehmende oder kraftabtragende Materialien sind nicht vorhanden. Die Beinmanschette hat allein die Aufgabe, die Elektroden zu fixieren.
Unerheblich für die Entscheidung ist die Erstattungsfähigkeit und Einordnung des Fußheber-Systems durch die gesetzliche Krankenversicherung (BGH IV ZR 181/14 Urteil vom 24.06.2015 VersR 2015, 1119 Rn. 22). Die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln in der privaten Krankenversicherung richtet sich allein nach dem vereinbarten Hilfsmittelkatalog.
Die Klage war daher mit der Kostenfolge des § 91 ZPO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 91 ZPO
§ 1 Abs. 1 AVB
§ 1 Abs. 2 AVB
§ 4 Abs. 1 AVB

Zitierte Entscheidungen: VersR 2004, 1035
VersR 2015, 1119
IV ZR 29/03
IV ZR 181/14