Verwaltungsgericht Trier (Rheinland-Pfalz, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-01-23, Aktenzeichen 6 K 867/02.TR
ECLI: ECLI:DE:VGTRIER:2003:0123.6K867.02.TR.0A

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreckungsfähigen Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin betreibt eine ... , in der sie neben anderen Leistungen Faltenunterspritzungen mit dem Hyaluronsäure-Präparat "Restylane" anbietet.
Mit Schreiben vom 05. Februar 1999 teilte das Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit den Obersten Landesgesundheitsbehörden mit, dass die Faltenunterspritzung mit flüssigem Silikon oder winzigen Plastikkügelchen nach dem Heilpraktikergesetz erlaubnispflichtig sei, da es sich hierbei wegen des hierin liegenden erheblichen Eingriffes in die körperliche Unversehrtheit und die hiermit möglicherweise verbundene mittelbare Gesundheitsgefährdung um die Ausübung von Heilkunde handele; mit Schreiben vom 02. Juli 2001 an die Kreisverwaltung ... ergänzte das Ministerium, diese Einschätzung gelte wegen der risikobehafteten Tätigkeit einer subkutanen Injektion auch bei der Verwendung von Hyaluronsäure als einer im Körper auch natürlich vorkommenden Substanz. Mit Rundschreiben der Frau Dr. med. ... vom 20. November 2001 erklärte das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung, bei dem Hyaluronsäure-Präparat "Restylane" handele es sich um ein nicht verschreibungspflichtiges Medizinprodukt, dessen Anwendung Ärzten vorbehalten sei. Generell sei die Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure als Ausübung von Heilkunde anzusehen und dem Arbeitsbereich der plastischen Chirurgie zuzuordnen. So bestehe die Gefahr von Nervenverletzungen bei fehlerhafter Injektion (z.B. Lähmung des Lidhebers), von Rötungen, Schwellungen, Entzündungsreaktionen, Herpesbildung, Ablagerungen und Abstoßung. Auch hätten sich in einer wissenschaftlichen Studie gegen verschiedene oder alle Hyaluronsäurepräparate positive Lymphozytentransformationsteste als Nachweis einer Antikörperbildung gegen die Substanzen gefunden; noch elf Monate nach der Behandlung habe man in Biopsien Zeichen einer chronischen Entzündung oder schwerer granulomatöser Reaktionen gegen Fremdkörper festgestellt. Auch eine Allergisierung gegen Hyaluronsäure sei nachgewiesen worden.
Mit Bescheid der Verbandsgemeindeverwaltung vom 14. Januar 2002 untersagte die Beklagte der Klägerin mit sofortiger Wirkung die Ausübung der berufsmäßigen Tätigkeit "Faltenunterspritzung" und ordnete die sofortige Vollziehung ihres Bescheides an. Zur Begründung bezog sie sich auf das Schreiben des Ministeriums für Arbeit, Soziales und Gesundheit vom 05. Februar 1999, nach dem die von der Klägerin vorgenommene Faltenunterspritzung Ausübung von Heilkunde und daher nach dem Heilpraktikergesetz erlaubnispflichtig sei. Da die Klägerin keine derartige Erlaubnis besitze, sei die Untersagung der Tätigkeit erforderlich; die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit sei erforderlich, um gesundheitliche Schäden der Patienten durch weitere Faltenunterspritzungen zu verhindern.
Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 18. Januar 2002 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, bei der Faltenunterspritzung handele es sich nicht um die Ausübung von Heilkunde, da sie nicht zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen erfolge, sondern allein der Befriedigung kosmetischer Bedürfnisse der Kunden diene. Etwas anderes folge auch nicht aus dem Umstand, dass sie - die Klägerin - ihren Kunden Spritzen verabreiche. Zwar könne grundsätzlich jede Injektion in den menschlichen Körper gesundheitliche Schädigungen verursachen, hierbei komme es jedoch darauf an, an welcher Stelle die Injektion gesetzt werde und wer sie ausführe. Sie sei eine seit Jahren tätige erfahrene Kosmetikerin und habe verschiedene Ausbildungen absolviert sowie einen Fortbildungskurs zur Faltenunterspritzung besucht. Bei den Faltenunterspritzungen injiziere sie lediglich ein schnell abbaubares Hyaluronsäure-Präparat intrakutan in die Oberhaut und verwende weder flüssiges Silikon noch Plastikkügelchen; dies stelle keinen weitgehenden Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dar. Im Übrigen seien die beruflichen Tätigkeiten von Krankenschwestern, Krankenpflegern, Kinderkrankenschwestern, medizinisch-technischen Assistenten, Masseuren, medizinischen Bademeistern und Krankengymnasten ebenfalls nicht von dem Heilpraktikergesetz umfasst; auch die in ihren Auswirkungen weitergehende berufsmäßige Tätigkeit des Tätowierers sei nicht erlaubnispflichtig. Schließlich sei auch die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit rechtswidrig, da von ihrer Tätigkeit - die von der Beklagten jahrelang geduldet worden sei - keine Gefährdung der Allgemeinheit ausgehe und die Untersagung der Faltenunterspritzung erhebliche finanzielle Schäden zur Folge habe.
Auf Anfrage der Beklagten erklärte der Amtsarzt der Kreisverwaltung ..., ... , mit Schreiben vom 14. März 2002, dass es im Rahmen von Faltenunterspritzungen zu Infektionen kommen könne, die zu Vernarbungen führen könnten. Diese Infektionen könnten sich auch auf den ganzen Körper ausbreiten und zu erheblichen Einschränkungen führen. Insbesondere bestehe im Gesichtsbereich die Gefahr des Eintretens von Bakterien in das Schädelinnere, da hier die Venen keine Venenklappen besäßen. Eine unsachgemäße Handhabung der Faltenunterspritzung führe daher - unabhängig von dem jeweiligen verwendeten Material - zu einer erheblichen Gefährdung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2002 wies der Kreisrechtsausschuss bei der Kreisverwaltung ... den Widerspruch der Klägerin zurück, da die Untersagungsverfügung rechtmäßig gewesen sei. Die Faltenunterspritzung unterliege der Erlaubnispflicht des Heilpraktikergesetzes. Dies ergebe sich bereits aus den Stellungnahmen des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit vom 05. Februar 1999 und 02. Juli 2001 sowie des Landesamtes für Soziales, Jugend und Versorgung vom 20. November 2001. Im Übrigen diene die Faltenunterspritzung der Heilung eines seelischen Leidens, das in der Scham und dem fehlenden Selbstbewusstsein aufgrund der Faltenbildung zu sehen sei, die die Patienten zu dem Eingriff bewege; des Weiteren könne die Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure zu zahlreichen Nebenwirkungen führen. Da die Klägerin ohne die erforderliche Erlaubnis Faltenunterspritzungen vorgenommen habe, sei die öffentliche Sicherheit betroffen gewesen. Die Untersagung der Tätigkeit unter Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit sei erforderlich gewesen, um Gefahren für die körperliche Unversehrtheit der Kunden auszuschließen.
Am 21. Juni 2002 hat die Klägerin unter Wiederholung und Vertiefung ihrer vorgerichtlichen Ausführungen Klage erhoben. Ergänzend führt sie aus, die Faltenunterspritzung diene nicht der Behandlung eines seelischen Leidens der Kunden, sondern allein der Befriedigung ihrer kosmetischen Bedürfnisse.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Verbandsgemeindeverwaltung Bernkastel-Kues vom 14. Januar 2002 und den Widerspruchsbescheid des Kreisrechtsausschusses bei der Kreisverwaltung ... aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an der Rechtmäßigkeit der Bescheide fest.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie die Behördenakte (2 Hefter) verwiesen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die angefochtene Verfügung der Beklagten vom 14. Januar 2002 und der Widerspruchsbescheid des Kreisrechtsausschusses bei der Kreisverwaltung ... , mit denen der Klägerin die berufliche Tätigkeit des Faltenunterspritzens untersagt worden ist, sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Bescheide finden ihre Rechtsgrundlage in § 9 Abs. 1 des Polizei- und Ordnungsbehördengesetzes - POG - in der Fassung vom 10. November 1993, zuletzt geändert durch Gesetz vom 09. November 1999 (GVBl. S. 407) i.V.m. § 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung - Heilpraktikergesetz (HeilpraktG) - vom 17. Februar 1939 (RGBl. I S. 251), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2702, 2705).
Die Klägerin übt mit den in ihrer ... angebotenen Faltenunterspritzungen mit Hyaluronsäure Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes aus. Dies erfordert eine entsprechende Erlaubnis; deren Fehlen rechtfertigt die angefochtene Verfügung.
Nach § 1 Abs. 1 HeilpraktG bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will. Nach § 1 Abs. 2 HeilpraktG ist Heilkunde im Sinne des Gesetzes jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Das Gesetz macht dabei keinen Unterschied, ob es sich bei den Krankheiten und Leiden um rein körperliche oder aber um solche auch oder ausschließlich seelischer Natur handelt. Ebensowenig stellt es auf die Behandlungsweise und -methode ab. Hiernach stellt die durch die Klägerin berufsmäßig vorgenommene Faltenunterspritzung mit Hyaluronsäure Ausübung von Heilkunde dar. Allerdings ist die Kammer nicht der Auffassung, dass die Faltenunterspritzung der Heilung eines seelischen Leidens dient, da keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Wunsch nach einer derartigen Behandlung auf eine mit einem Krankheitswert behaftete seelische Belastungssituation der Patienten zurückzuführen sein muss, sondern - ungeachtet der mit diesem Eingriff verbundenen Unannehmlichkeiten und Risiken - auch einem bloßen Bedürfnis nach Verbesserung des Aussehens entspringen kann. Auch erfüllen Falten als jeden Menschen im Laufe der Zeit ereilendes Resultat des natürlichen Alterungsprozesses der Haut im Regelfall nicht den Begriff der Krankheit, des Leidens oder des Körperschadens, so dass eine auf ihre Entfernung oder Milderung gerichtete Tätigkeit einer Kosmetikerin - wie etwa das Verabreichen von Gesichtsmassagen oder das Auftragen von Pflegemasken - regelmäßig nicht dem Gebiet der Heilkunde, sondern dem Gebiet der Kosmetik zuzurechnen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 28. September 1965, a.a.O.).
Über den reinen Wortlaut des § 1 Abs. 2 HeilpraktG hinausgehend liegt Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes in verfassungskonformer Auslegung der Vorschrift aber auch dann stets vor, wenn die Tätigkeit nach allgemeiner Auffassung medizinische Fachkenntnisse voraussetzt, und wenn die Behandlung - bei generalisierender und typisierender Betrachtung der in Rede stehenden Tätigkeit - gesundheitliche Schädigungen verursachen kann, wobei ein nur geringfügiges Gefahrenmoment nicht ausreicht. Die medizinischen Fähigkeiten können notwendig sein im Hinblick auf das Ziel, die Art oder die Methode der Tätigkeit selbst, die, ohne Kenntnisse durchgeführt, den Patienten zu schädigen geeignet ist, oder im Hinblick auf die Feststellung, ob im Einzelfall mit der Behandlung begonnen werden darf, ohne dass der Patient durch die Verrichtung selbst unmittelbar Schaden nimmt (vgl. BVerwG, Urteile vom 28. September 1965, NJW 1966, 418 f. und vom 18. Dezember 1972, NJW 1973, 579 ff.; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24. August 2000 - 13 A 4790/97 - m.w.N.). Unter diesen Voraussetzungen fallen auch rein kosmetischen Zwecken dienende Eingriffe unter den Begriff der Heilkunde (BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1972, a.a.O.).
Nach diesen Kriterien ist das Unterspritzen von Falten mit Hyaluronsäure als Ausübung von Heilkunde einzuordnen. So erfordern die von der Klägerin durchgeführten Behandlungen bei den sie aufsuchenden Patienten medizinische Fachkenntnisse. Die Unterspritzung von Falten verlangt neben dem Wissen um die bei der Verabreichung von Injektionen regelmäßig zu beachtenden Anforderungen an Desinfektion und Hygiene auch anatomische Kenntnisse über den Aufbau der Haut und den Verlauf der Nerven, Muskeln und Blutgefäße im Gesicht, sowie die Durchführung einer Anamnese zur Verminderung von Allergierisiken; in praktischer Hinsicht muss die Befähigung zum sicheren Ansetzen und Führen der Spritzen bestehen, da eine subkutane Injektion angesichts der gerade im Gesichtsbereich sehr dünnen Haut eine ruhige Hand voraussetzt. Die Vornahme von Faltenunterspritzungen durch Unbefugte ist auch mit nicht unbeträchtlichen Gesundheitsgefährdungen für die Behandelten verbunden. Zwar hat die Kammer aus den glaubhaften Ausführungen des Ehemannes der Klägerin in der mündlichen Verhandlung den Eindruck gewonnen, dass die Klägerin in ihrem Betrieb bei den von ihr vorgenommenen Faltenunterspritzungen durchaus sorgfältig vorgeht, die hierbei erforderlichen hygienischen Anforderungen beachtet, die Patienten hinreichend über die Risiken des Eingriffs aufklärt und insgesamt alles ihr Mögliche unternimmt, um die mit der Behandlung als solche verknüpften Risiken auszuschalten oder zu minimieren. Auf die von der Klägerin in ihrem Betrieb konkret zur Risikoverminderung getroffenen Vorkehrungen kommt es für die Beurteilung der Gefährlichkeit des Faltenunterspritzens jedoch nicht an. Ebenfalls ohne Belang ist es, dass es bei den bislang insgesamt 200 von der Klägerin vorgenommenen Behandlungen nach den Angaben ihres Prozessbevollmächtigten in keinem einzigen Fall zu Komplikationen gekommen sein soll. Ob eine Heilbehandlungstätigkeit gesundheitliche Schädigungen verursachen kann und deshalb das Heilpraktikergesetz zur Anwendung kommt, kann vielmehr nur aufgrund generalisierender und typisierender Betrachtungsweise beurteilt werden. Eine derartige abstrakte Orientierung am Heilpraktikergesetz und dessen Zweck ist geboten, weil das Heilpraktikergesetz wie jedes andere Gesetz auch - abstrakt - ausnahmslos alle Heilpraktikertätigkeiten erfasst und nicht etwa speziell auf Fälle wie den der Klägerin zugeschnitten ist.
Bei der somit gebotenen abstrakten Beurteilung kann nach den der Kammer vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen und Erkenntnissen die Gefahr des Auftretens gesundheitlicher Schädigungen in einem nicht zu vernachlässigenden Ausmaß nicht verneint werden. So hat das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung mit Schreiben der ... vom 20. November 2001 darauf hingewiesen, dass bei Faltenunterspritzungen mit Hyaluronsäure die Gefahr von Rötungen, Schwellungen, Entzündungs- und Abstoßungsreaktionen, Herpesbildung, Ablagerungen sowie - bei fehlerhafter Injektion - Nervenverletzungen (z.B. Lähmung des Lidhebers) bestehe; weiterhin seien in einer wissenschaftlichen Studie Nachweise einer Antikörperbildung und Allergisierung gegen die Substanzen gefunden und noch Monate später Anzeichen chronischer Entzündungen oder schwerer granulomatöser Reaktionen gegen Fremdkörper festgestellt worden. Der Amtsarzt der Kreisverwaltung ..., Dr. med. ... hat mit Schreiben vom 14. März 2002 dargelegt, dass es im Rahmen von Faltenunterspritzungen unabhängig von dem verwendeten Material zu Infektionen mit dem Risiko der Narbenbildung kommen könne; diese Infektionen könnten sich auch auf den ganzen Körper ausbreiten und zu erheblichen Einschränkungen führen, wobei insbesondere im Gesichtsbereich wegen des Fehlens von Venenklappen die Gefahr des Eintretens der Krankheitserreger in das Schädelinnere bestehe. Der in der mündlichen Verhandlung im Beistand des Vertreters der Beklagten aufgetretene Mitarbeiter des Gesundheitsamtes der Kreisverwaltung ..., Herr ... hat schließlich darauf hingewiesen, dass neben dem Infektionsrisiko bei der Verwendung des Hyaluronsäurepräparates "Restylane" auch die Gefahr eines anaphylaktischen allergischen Schocks bestehe, der innerhalb kürzester Zeit zum Tode führen könne und daher sofortige ärztliche Gegenmaßnahmen erfordere. Auch könne das Medizinprodukt in die Blutgefäße gelangen und zu einer Verstopfung der Arterien führen; in diesem Falle sei eine Behandlung mit Cortison erforderlich. Weiterhin müsse der Behandlung eine ärztliche Anamnese vorausgehen, da bei Kontraindikationen wie etwa Hautkrankheiten eine Faltenunterspritzung nicht durchgeführt werden dürfe. Bei fehlerhaften Injektionen bestehe schließlich auch die Gefahr von Nervenverletzungen.
Nach alledem handelt es sich bei der Durchführung von Faltenunterspritzungen um Ausübung von Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes, die einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 HeilpraktG bedarf. Demgegenüber kann sich die Klägerin nicht mit Erfolg darauf berufen, dass das Unterspritzen von Falten das Gefährdungspotential der Tätigkeiten von Krankenschwestern, Krankenpflegern, Kinderkrankenschwestern, medizinisch-technischen Assistenten, Masseuren, medizinischen Bademeistern, Krankengymnasten und Tätowierern, die nicht nach dem Heilpraktikergesetz erlaubnispflichtig seien, nicht übersteige. Dies stellt keine willkürliche Benachteiligung der Klägerin dar. Dabei kann es dahinstehen, ob die von der Klägerin vorgenommenen Faltenunterspritzungen überhaupt mit diesen beruflichen Tätigkeiten vergleichbar sind. Selbst wenn diese Tätigkeiten medizinische Fachkenntnisse voraussetzen würden und zu gesundheitlichen Schädigungen führen könnten und aus diesem Grunde ebenfalls als erlaubnispflichtige Ausübung von Heilkunde anzusehen wären, könnte dies nicht zur Folge haben, dass die Klägerin in ihrem Betrieb ohne die erforderliche Erlaubnis weiterhin Faltenunterspritzungen vornehmen dürfte. Ein Anspruch auf eine derartige Gleichbehandlung (im Unrecht) kann ihr aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt zustehen.
Da die Klägerin in ihrem Betrieb Faltenunterspritzungen vorgenommen hat, ohne die erforderliche Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 HeilpraktG zu besitzen, war die Beklagte befugt, ihr die Fortsetzung dieser Tätigkeit nach der ordnungsbehördlichen Generalklausel des § 9 Abs. 1 POG zu untersagen. Nach dieser Vorschrift können die allgemeinen Ordnungsbehörden und die Polizei die notwendigen Maßnahmen treffen, um eine im einzelnen Fall bestehende Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder Ordnung abzuwehren. Die Ausübung der Heilkunde ohne entsprechende Erlaubnis verstößt gegen strafrechtliche Bestimmungen (vgl. § 5 HeilpraktG) und stellt schon deshalb eine Störung der öffentlichen Sicherheit dar, so dass eine auf die ordnungsbehördliche Generalermächtigung gestützte Untersagungsverfügung ergehen kann. Anhaltspunkte für Ermessensfehler finden sich ebenfalls nicht; die in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid angestellten Ermessenserwägungen, dass eine Untersagung wegen der formellen Illegalität der gewerblichen Tätigkeit der Klägerin sowie der Gefahren für die körperliche Unversehrtheit der Patienten erforderlich sei, sind rechtlich nicht zu beanstanden.
Schließlich begegnet auch die Anordnung der sofortigen Vollziehung der Untersagungsverfügung gemäß § 80 Abs. 2 Nr. 4 VwGO keinen rechtlichen Bedenken, da sie im öffentlichen Interesse erforderlich war, um die von der unzulässigen Ausübung der Heilkunde ausgehenden Gefahren für die Volksgesundheit abzuwehren und die Beklagte das besondere Vollzugsinteresse auch in formeller Hinsicht nach § 80 Abs. 3 VwGO ordnungsgemäß dargelegt hat.
Die Klägerin trägt als unterliegender Teil gemäß § 154 Abs. 1 VwGO die Kosten des Verfahrens.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. § 711 ZPO.
Die Berufung war gemäß § 124 a Abs. 1 VwGO nicht zuzulassen, da die Gründe des § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 5 HeilpraktG
§ 167 VwGO
§ 711 ZPO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 1 Abs. 1 HeilpraktG
§ 1 Abs. 2 HeilpraktG
§ 9 Abs. 1 POG
§ 80 Abs. 2 Nr. 4 VwGO
§ 80 Abs. 3 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124 a Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO

Zitierte Entscheidungen: NJW 1966, 418
NJW 1973, 579
13 A 4790/97