Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-01-31, Aktenzeichen L 10 KR 235/20

Tenor:
Orientierungssatz
Dass der OPS eine Vergütungsregelung ist, gilt sowohl für die Abrechnung stationärer Krankenhausbehandlung im DRG-basierten Vergütungssystem (vgl BSG vom 20.1.2021 – B 1 KR 31/20 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 46, RdNr 21) als auch für andere normativ zulässige Abrechnungssysteme für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Personen. (Rn.27)
Verfahrensgang
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. August 2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 10.228 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung als Komplexbehandlung.
Die Klägerin betreibt in Geesthacht ein nach § 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus als Fachklinik für Neurologie und Neurologisches Rehabilitationszentrum für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene.
Die zwischen der Klägerin und den Verbänden der Sozialleistungsträger (inkl der Beklagten) abgeschlossene Entgeltvereinbarung für 2016 gemäß KHEntgG (Entgeltvereinbarung – EV 2016) sieht in § 3 vor, dass das von der Klägerin in G. betriebene Krankenhaus als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen für das Jahr 2016 bzw 2017 (VBE 2016 bzw 2017) anerkannt wird. Der Krankenhausindividuelle Tagessatz ohne Ausgleiche und Berichtigungen betrug 437,29 Euro (EV 2016). Vertraglich zugesichert wurde, dass das von der Klägerin betriebene Krankenhaus ua für die Komplexleistungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) „9-403 sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie“ über die erforderlichen strukturellen, personellen und fachlichen Voraussetzungen verfüge (§ 10 EV 2016).
Die Klägerin behandelte die 2008 geborene und bei der Beklagten versicherte M. (Versicherte), bei der aufgrund eines genetisch bestätigten Rett-Syndroms eine globale tiefgreifende Entwicklungsstörung mit sekundär generalisierter, schwer einstellbarer Epilepsie bestand. Sie wurde vom 22. Februar 2017 bis 16. März 2017 im Rahmen der neuropädiatrischen Komplexbehandlung zur Therapieintensivierung bei unzureichender Förderung im ambulanten Setting aufgenommen. Sie erhielt funktionelle Ergotherapie, Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage, Schwimmtherapie, Logopädie, Musiktherapie und Heilpädagogik. Für die Behandlung berechnete die Klägerin der Beklagten 10.228,23 Euro (Rechnung vom 16. März 2017). Dabei legte sie einen krankenhausindividuellen Tagessatz in Höhe von 437,29 Euro zugrunde und übermittelte den OPS 9-403.5.
Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete jedoch am 10. Januar 2018 einen Rückforderungsanspruch gegen die Klägerin mit zwischen den Beteiligten unstreitigen Forderungen der Klägerin für einen anderen stationären Behandlungsfall. Dr. P. hatte in ihrem MDK-Gutachten vom 10. Mai 2017 das Vorliegen einer Indikation für eine 23-tägige neuropädiatrische Komplexbehandlung (OPS 9-403.5) bestätigt, jedoch den Vorgang als primäre Fehlbelegung für den Gesamtaufenthalt gewertet, da die stationäre Aufnahme nur dem Zweck der Durchführung der Komplexbehandlung gedient habe und diese Leistung erbracht werden müsse. In der elektronischen Leistungserfassung seien zwar verschiedene zur neuropädiatrischen Komplexbehandlung gehörige Leistungen wie „Physiotherapie“ und „Logopädie“ sowie administrative Leistungen wie „Abschlussbericht“ dokumentiert worden, allerdings sei die Leistungserbringung angesichts fehlender Unterschriften nicht überprüfbar. Ferner unterschreite die kalkulierte Therapiedichte der elektronischen Leistungserfassung die für die neuropädiatrische Komplexbehandlung notwendigen 95 Therapieminuten pro Tag.
Mit der am 22. Mai 2018 bei dem Sozialgericht Lübeck (SG) eingegangenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 10.228,23 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10. Januar 2018 begehrt.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 12. August 2020 abgewiesen. Die Klägerin habe keine stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, die den erforderlichen Qualitätskriterien – vorliegend durch den OPS 9-403.5 formuliert – gerecht geworden sei. Dabei sei auch maßgeblich, dass der OPS-Code für Komplexbehandlungen hinsichtlich der Mengenanforderungen auch der Abgrenzung von ambulanter und stationärer Versorgung diene und die Klägerin in ihrem Status als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 10 KHG zwar bei der Abrechnung von dem DRG-System ausgenommen, nicht jedoch von den qualitativen Vorgaben des angegebenen OPS befreit sei. Da der OPS 9-403.5 nicht habe kodiert werden können, entfalle der Vergütungsanspruch insgesamt.
Gegen das am 2. September 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 30. September 2020 eingegangene Berufung der Klägerin. Sie vertritt die Auffassung, dass angesichts der vom MDK bejahten Indikation für die neuropädiatrische Komplexbehandlung keine primäre Fehlbelegung vorliege. Die Versicherte sei nicht zur Durchführung der neuropädiatrischen Komplexbehandlung aufgenommen worden, sondern zur Behandlung des Rett-Syndroms. Die Erforderlichkeit und Verweildauer der stationären Behandlung habe der MDK bejaht. Für sie als besondere Einrichtung sei es weder gesetzlich erforderlich noch vertraglich vereinbart worden, einen OPS-Code zu übermitteln und die dort genannten Voraussetzungen einzuhalten. Der OPS-Code sei nur maßgeblich im Rahmen von DRG-Abrechnungen und nur dort systemimmanent, um durch die Eingabe von Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren den Vergütungsanspruch zu errechnen. Da sie durch die Entgeltvereinbarung über die Komplexbehandlung in einer besonderen Einrichtung von dem System der DRG-Abrechnung ausgenommen sei und die Bedingungen des OPS-Katalogs und der ICD-Kataloge nicht gelten würden, seien die Beklagte und der MDK nicht zur Prüfung der Mindestmerkmale oder formalen Voraussetzungen der abgerechneten Komplexbehandlung berechtigt. Mit § 10 EV bestätige sie lediglich, die genannten Voraussetzungen zu erfüllen, was auch der Fall sei, gebe jedoch keine vertragliche Zusicherung zur Leistungserbringung im Einzelfall ab. Im Übrigen sei der OPS 9-403.5 zu verschlüsseln, wenn über 7 Tage 15 Therapieeinheiten von 45 Minuten durchgeführt werden. Vorliegend habe die Behandlung jedoch deutlich länger gedauert. Das sei letztlich aber unerheblich, da ein Tagessatz vereinbart worden sei. Seit Jahren sei es gelebte Praxis gewesen, nicht zu erwarten und zu prüfen, ob die Mindestmengen des OPS erfüllt worden seien oder nicht, so dass es treuwidrig sei, wenn die Beklagte sich jetzt darauf berufe.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. August 2020 aufzuheben
und die Beklagte zu verurteilen, ihr einen Betrag in Höhe von 10.228,23 Euro nebst Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10. Januar 2018 zu zahlen,
2. hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hält entgegen, dass die Bedingungen des OPS-Codes auch bei der Leistungserbringung in einer besonderen Einrichtung gelten würden, selbst wenn die Abrechnung von dem üblichen DRG-Verfahren abweiche. Ohne den – auf Aufforderung vorzulegenden – Nachweis der Durchführung der in den Mindestmerkmalen des OPS geforderten Therapieeinheiten seien die Voraussetzungen des OPS 9-403.5 nicht belegt. Da die stationäre Behandlung jedoch gerade der Erbringung der Komplexleistung gedient habe und im Krankenhaus der Klägerin nur solche Leistungen erbracht worden seien, entfalle die Erforderlichkeit der stationären Behandlung, wenn die Leistungserbringung nicht korrekt durchgeführt werde. Keineswegs habe sie der Klägerin durch bisheriges Verhalten bei der Abrechnungsprüfung Anlass gegeben, darauf vertrauen zu können, eine Abrechnung erfordere lediglich das Vorhalten von Strukturen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Unabhängig davon sei die Entgeltvereinbarung 2016 maßgeblich und der strittige Behandlungsfall in die DRG Gruppe „B46Z“ einzuordnen.
Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat ihre Klage zu Recht abgewiesen.
1. Die (vorliegend im Gleichordnungsverhältnis erhobene und damit nach stRspr) statthafte und auch im Übrigen zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) kann – wie das SG zutreffend erkannt hat – in der Sache keinen Erfolg haben. Der ursprünglich gegenüber der Beklagten entstandene Anspruch der Klägerin auf die Vergütung von Krankenhausbehandlung für andere Versicherte (dazu 2.) ist dadurch in Höhe der hier streitbefangenen Forderung erloschen, dass die Krankenkasse wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen der Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufgerechnet hat (dazu 3.). Maßgeblich ist insoweit, dass der Klägerin wegen der zurückliegenden stationären Behandlung der Versicherten kein Vergütungsanspruch zusteht. Ein derartiger Anspruch ergibt sich auch nicht aus anderen Gründen (dazu 4.).
2. Zunächst ist zwischen den Verfahrensbeteiligten nicht streitig, dass die Klägerin wegen der stationären Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die dafür abgerechnete Vergütung im Umfang der hier geltend gemachten Klagforderung über 10.228,23 Euro gehabt hat; eine nähere Prüfung dieser Vergütungsforderungen erübrigt sich daher (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens ua Bundessozialgericht , Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 33/18 R – juris Rn 8 mwN).
3. Allerdings hat die Beklagte diese Vergütungsforderung vorliegend dadurch erfüllt, dass sie mit einem aus der streitbefangenen stationären Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm den §§ 387 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) wirksam aufgerechnet hat. So hat die Beklagte für die stationäre Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 22. Februar 2017 bis 16. März 2017 die von der Klägerin geforderte Vergütung iHv 10.228,23 Euro ohne Rechtsgrund gezahlt, weil für die in der Helios Klinik Geesthacht erbrachten Leistungen mangels Erfüllung aller Voraussetzungen kein Vergütungsanspruch bestanden hat . Damit hat der Beklagten hier auch eine aufrechenbare Gegenforderung zugestanden.
a) Rechtsgrundlage für die von der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten vom 22. Februar 2017 bis 16. März 2017 geltend gemachten Vergütungsforderung ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 6 Abs 1 Satz 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und §§ 18, 17b Abs 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). In diesen Vorschriften hat der Gesetzgeber die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geregelt und dabei das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren, dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit vorausgesetzt. Für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs 1 S 10 KHG (idF des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz – KHSG vom 10. Dezember 2015, BGBl I, Seite 2229) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG fall- oder tagesbezogene Entgelte (vgl allgemein zu den normativen Grundlagen eines Vergütungsanspruchs BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris, stRspr; BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 30/17 R – Rn 12 - juris), wobei die Kriterien für die Anerkennung eines Krankenhauses als besondere Einrichtung in „Vereinbarungen zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen zwischen dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (VBE)“ – hier anzuwenden für das Jahr 2017 – festgelegt werden. Ein Anspruch wird in diesem Fall konkretisiert durch die im Zeitpunkt der Behandlung der Versicherten maßgebliche Entgeltvereinbarung 2016 (EV 2016), nach deren § 3 die Klägerin als besondere Einrichtung iSv § 17b Abs 1 Satz 10 KHG gilt, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden können, zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem (DRG) ausgenommen wurde. Maßgebend für die Vergütung ist vorliegend die Entgeltvereinbarung 2016 mit den dort vereinbarten Tagessätzen (vgl dazu die Regelung in § 11 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 BPflV).
b) Das SG ist in dem hier angefochtenen Urteil zutreffend davon ausgegangen, dass die Klägerin durch die stationäre Behandlung der Versicherten vorliegend aber schon nicht die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung unter Einbeziehung des OPS 9-403.5 erfüllt hat und demzufolge den mit der Rechnung vom 16. März 2017 geltend gemachten Betrag nicht beanspruchen kann. Dabei entsteht die Zahlungsverpflichtung einer KK – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iSv § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (hierzu auch BSG aaO; ebenfalls stRspr).
aa) Zwar war eine stationäre neuropädiatrische Komplexbehandlung der Versicherten indiziert und dem Grunde nach – zwischen den Beteiligten nicht umstritten – erforderlich. Ob und ggf in welchem Umfang die stationäre Behandlung eines Versicherten iS der vorangestellt dargelegten Vorgaben erforderlich ist, ist nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung vor dem Hintergrund des Beschlusses des Großen Senats am BSG (Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 – GesR 2008, 83) von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass den behandelnden Krankenhausärzten dabei eine Einschätzungsprärogative zukommt. Zu klären ist bei der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der stationären Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes – ex ante – eine medizinische Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses erforderlich gewesen ist, die stationäre Aufnahme des Versicherten also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprochen und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung gestanden hat (vgl hierzu BSG, Urteil vom 22. April 2009 – BRa 3 KR 24/07 R – juris mwN). Aus den vorliegenden Behandlungsunterlagen ergeben sich keine begründeten Zweifel, dass die Einschätzung der Beteiligten und des MDK zur Erforderlichkeit und zur Dauer einer stationären Behandlung der Versicherten mittels einer neuropädiatrischen Komplexbehandlung zutreffend ist. Der Senat schließt sich dem an.
bb) Gleichwohl kann die Klägerin für die tatsächlich durchgeführte Behandlung der Versicherten den geltend gemachten Betrag in Höhe von 10.228,23 Euro nicht beanspruchen. Dafür ist es nicht ausreichend, dass die Klägerin für die Behandlung der Versicherten die Anzahl der Tage des stationären Aufenthalts sowie einen in einer Entgeltvereinbarung festgelegten Tagessatz in einer Rechnung auflistet und ggfs eine Diagnose mitteilt. Die Klägerin muss auch eine abrechenbare Leistung erbracht haben. Es genügt insoweit nicht, dass ein Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben (vgl BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 16/16 R – Rn 26, juris). Ein Krankenhaus wird nicht dafür vergütet, eine Struktur aus medizinischem Fachpersonal vorzuhalten, einen erkrankten Versicherten bei sich aufzunehmen und eine in das Belieben des Krankenhauses gestellte Behandlung durchzuführen. Ein Anspruch auf stationäre Versorgung besteht nur dann, wenn der Versicherte gerade die Versorgungsstruktur eines stationären Krankenhauses benötigt, weil eine ambulante Behandlung nicht ausreicht oder die konkrete Behandlungsform und –dichte nicht in dem Ausmaß ambulant durchgeführt werden kann. Das ist – wie die Beklagte und das SG zutreffend betont haben – bei Leistungen zur neuropädiatrischen Komplexbehandlung der Fall, wenn gerade die durch das koordinierte Gesamtkonzept gewährleistete Therapiedichte eines fachübergreifenden Teams erforderlich ist.
cc) Der Grundsatz, dass Krankenkassen nur die Leistungen zu vergüten haben, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben, gilt unabhängig davon, ob sie dem DRG-Vergütungssystem unterliegen oder nicht und somit auch für die Klägerin.
aaa) Für die Abrechenbarkeit einer Leistung hat die Klägerin entgegen ihrer Ansicht als nach § 108 Nr 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus den OPS für die durchgeführte stationäre Behandlung – hier die neuropädiatrische Komplexbehandlung – zu übermitteln (so im Ergebnis auch Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2022, L 5 KR 146/20). Die Verpflichtung zur Übermittlung von Leistungsdaten ergibt sich allgemein für alle Leistungserbringer aus § 294 SGB V und für Krankenhäuser konkret aus dem – ohne Differenzierung nach der Art der Zulassung und der für ein Krankenhaus maßgeblichen Vergütungsstruktur – für alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser geltenden § 301 Abs 1 Nr 6 SGB V. Dieser sieht die Übermittlung von Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren vor. Dabei sind die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr 6 nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des KHG abgerechnet werden können, siehe § 301 Abs 2 Satz 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 79 Buchst b) des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999, BGBl I, Seite 2626; BT-Drs 14/1977, Seite 94,180). Weder § 301 Satz 1 noch § 301 Satz 2 differenzieren für die Übermittlungspflicht eines OPS danach, welche der in § 17b KHG vorgesehenen bzw ermöglichten Formen der Vergütung für das jeweilige Krankenhaus einschlägig ist.
Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist – ebenso wie das DRG-System – ein Regelwerk, wobei der OPS rechtssystematisch eine besondere Art der Behandlung, differenziert nach Facharztgebiet sowie Behandlungsbedarf und –umfang beschreibt (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R – Rn 16,17). Dass der OPS eine Vergütungsregelung ist, gilt sowohl für die Abrechnung stationärer Krankenhausbehandlung im DRG-basierten Vergütungssystem (vgl BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R –, Rn 21) als auch für andere normativ zulässige Abrechnungssysteme für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Personen (vgl „Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“).
bbb) Auch aus dem Wortlaut des § 17b Abs 1 Satz 10 KHG ergeben sich keine Hinweise darauf, dass besondere Einrichtungen, deren Vergütung erbrachter Leistungen nicht dem DRG-System unterfallen, auch von Regelungen über die Nutzung der OPS befreit sind, um erbrachte Leistungen abzurechnen. Auch aus den Gesetzesbegründungen zur Einführung des § 17b Abs 1 Satz 15 KHG durch Artikel 1 Nr 7 des Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPÄndG) vom 17. Juli 2003 zum 22. Juli 2003 (BGBl I, Seite 1461; BR-Drs 131/03 Seite 16) bzw der redaktionellen Änderung in § 17b Abs 1 Satz 10 KHG durch Artikel 1 Nr 7 des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl I, Seite 2229; BT-Drs 18/5372, Seite 54 und BT-Drs 18/6586, Seite 90) sind keine Hinweise zu entnehmen, dass besondere Einrichtungen, deren Vergütung erbrachter Leistungen nicht dem DRG-System unterfallen, auch von Regelungen des § 301 SGB V befreit sind.
Ferner ist auch der – auf die Klägerin anzuwendenden (vgl insoweit § 1) – Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung – BPflV) nicht zu entnehmen, dass Krankenhäuser, die als besondere Einrichtung anerkannt sind, von der Verwendung der Operationen- und Prozedurenschlüssel ausgenommen sind. Vielmehr lassen die Regelungen erkennen, dass die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren auch bei der Abrechnung der Leistungen der Krankenhäuser bedeutsam ist, wenn sie als besondere Einrichtung aufgrund individuell vereinbarter Entgeltvereinbarungen abrechnen (vgl §§ 3 Abs 7 Nr 2; 9 Abs 1 Nr 7 BPflV in den bereits im Jahr 2017 geltenden Fassungen).
ccc) Diese normierten Grundsätze wurden letztlich auch in der für die Klägerin geltenden EV 2016 umgesetzt, auf die sich die Klägerin für ihren Vergütungsanspruch stützt. Zwar ist der Klägerin zuzugestehen, dass die EV 2016 keine ausdrückliche Formulierung enthält, die sie dazu verpflichtet, die in den gelisteten OPS beschriebenen Leistungen im Einzelfall zu erbringen. Diese Formulierungslücke steht dem Erfordernis, mittels eines OPS definierte Leistungen zu erbringen, jedoch nicht entgegen. Zunächst sichert die Klägerin als Krankenhaus in § 11 zu, „für die OPS … (Tabelle) … über die erforderlichen strukturellen, personellen und fachlichen Voraussetzungen zu verfügen“ (Unterstreichung durch Verfasser). Sie sichert nicht – lediglich – zu, „über die in den OPS … (Tabelle) … genannten strukturellen, personellen und fachlichen Voraussetzungen zu verfügen“. Die Zusicherung, „für die OPS (…) über die erforderlichen (…) Voraussetzungen zu verfügen“, ist in einer Entgeltvereinbarung nur notwendig, wenn die genannten OPS seitens des Krankenhauses mit den vereinbarten Tagessätzen abrechenbar sein sollen, weil das Krankenhaus dafür eine konkret – und zwar mittels OPS – beschriebene Leistung erbringt.
Dieses Auslegungsergebnis wird auch durch die Kriterien gestützt, die in der VBE 2017 als Voraussetzung für den Nachweis einer besonderen Einrichtung aufgelistet werden (§ 1 Abs 2 bis 6 VBE 2017) und für das Verfahren nachzuweisen sind (§ 2 VBE 2017). Verfahrenseinleitend hat das Krankenhaus darzulegen, insbesondere durch welche Diagnosen und Prozeduren die besondere Gruppe von Patienten und Patientinnen gekennzeichnet ist und dass bei Vorliegen langer Verweildauern diese auf die besondere Gruppe und somit nicht auf Unwirtschaftlichkeit zurückzuführen sind (§ 2 Satz 3 VBE 2017). Mögliche Kriterien für die Ausnahme aus dem DRG-Abrechnungssystem werden definiert durch Fallpauschalen nach DRG, zB für selbständige Kinderkrankenhäuser (vgl § 1 Abs 4 Satz 7 VBE 2017) und den Anteil der Leistungsfälle der Einrichtung, zB mindestens 40 vom Hundert (vgl § 1 Abs 4 Satz 7 VBE 2017). Bestimmte DRG-Fallpauschalen werden jedoch wiederum unter anderem bei der Eingabe der nach ICD-10 kodierten Diagnosen und der Eingabe einer Prozedur nach OPS angesteuert (vgl BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R, Rn 33). Diese Grundlagen für die Anerkennung als besondere Einrichtung zeigen auf, dass ein Krankenhaus nicht für eine in sein Belieben gestellte Versorgung als besondere Einrichtung mit der Folge eines Vergütungsanspruchs nach Tagessätzen anerkannt wird, sondern für bestimmte mittels OPS definierte Behandlungsmaßnahmen, die mit einer längeren Verweildauer einhergehen und das Leistungsgeschehen des Krankenhauses prägen. In dem Behandlungsfall der Versicherten, dessen Vergütung die Klägerin in diesem Verfahren begehrt, war die DRG B 46Z einschlägig, die explizit in § 1 Abs 4 Satz 7 VBE 2017 als möglicher Grund für die Anerkennung als besondere Einrichtung aufgezählt wird.
Anders als die Klägerin meint, entbindet sie auch der Umstand, dass konkret in der Tabelle des § 10 EV 2016 die OPS 9-403.0 bis 9-403.8 nicht einzeln aufgelistet wurden, nicht davon, für einen Vergütungsanspruch Leistungen zu erbringen, die mit einem der in dem Abschnitt OPS 9-403 konkretisierten OPS abgebildet werden. Diese Aufnahme in die Tabelle der EV 2016 umfasst alle OPS 9-403, die sich im Weiteren nur anhand der Behandlungsdauer und der Anzahl der therapeutischen Einheiten unterscheiden, jedoch alle gleichermaßen überschrieben sind mit „Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie“. Die OPS 9-403.0 bis 9-403.8 beschreiben nach den einleitenden Hinweisen besondere Therapien und setzen ua eine „operationalisierte individuelle Diagnostik und Therapie und Anleitung von Bezugspersonen durch ein multidisziplinäres Team unter Leitung eines Kinder- und Jugendarztes bei drohender oder manifester Behinderung, Entwicklungs- und Verhaltensstörung sowie seelischen Störungen“ voraus. Dabei sind „bei den Therapieformen 9-403.2, 9-403.4, 9-403.5, 9-403.6 und 9-403.7 die Mindestleistungen innerhalb des angegebenen Zeitraumes zu erbringen“. Spätestens aufgrund dieses Satzes in dem einleitenden Hinweis zu allen OPS 9-403 kann sich die Klägerin nicht (mehr) darauf berufen, die Listung des OPS 9-403 in § 10 EV 2016 sei nicht mit der Verpflichtung verbunden, die durch die nachfolgenden OPS konkretisierten Leistungen vollständig zu erbringen, um die während der Aufenthaltsdauer eines Versicherten erbrachten Leistungen nach Tagessätzen abrechnen zu können.
dd) In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information – etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code – an die Krankenkasse liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 16/16 R –, Rn 32, juris). Mit den Angaben aus den Regelwerken ICD-10 und Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) erhalten die Krankenkassen regelmäßig keine Informationen, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben mit der Folge, dass es einer nachträglichen Kontrolle bedarf und die Krankenhäuser ggfs Unterlagen vorzulegen haben (vgl BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 16/16 R – Rn 19, juris). Diese Grundsätze gelten zur Überzeugung des erkennenden Senats gleichermaßen – modifiziert und angepasst an die Abrechnungsbestimmungen – für Krankenhäuser als besondere Einrichtungen. Auch diese müssen die maßgeblichen Leistungen vollständig erbringen und sie unterliegen der Überprüfung durch die Krankenkasse – ggfs unter Einbeziehung des MDK – und der Gerichte.
ee) Diese Grundsätze haben zur Folge, dass ein OPS nicht abrechenbar ist, wenn nicht alle im OPS beschriebenen Behandlungs- und Leistungsbestandteile, inklusive der Therapiedichte und –dokumentation, erbracht wurden, selbst wenn die strukturellen Anforderungen erfüllt werden können (vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R –, Rn 17ff; Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R –, Rn 33ff; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R –, Rn 14 - 16). Ist eines der Mindestmerkmale einer Prozedur nicht erfüllt, ist diese Prozedur nicht vollständig erbracht worden. Aus welchen Gründen die Prozedur nicht vollständig erbracht wurde, ist grundsätzlich unerheblich. Denn es finden sich in der Leistungslegende des OPS, in der Bundespflegesatzverordnung und in der Entgeltvereinbarung 2016 keinerlei Anhaltspunkte, dass bzw unter welchen Voraussetzungen auch Teilleistungen vergütet werden können (vgl Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17. Dezember 2014; L 9 KR 324/12 – juris; Urteil vom 11. August 2020 – L 9 KR 270/16 –, Rn 24, juris). Aus Sicht des Senats gilt dieser Grundsatz insbesondere für einen OPS, der – wie der OPS 9-403.5 – als kodierbarer Behandlungskomplex nur existiert, um im Rahmen einer stationären Versorgung eine gezielte Kombination therapeutischer Leistungen zu bieten, die je für sich betrachtet ambulant erbracht werden können.
ff)Gemessen an diesen Grundsätzen konnte die Klägerin den OPS 9-403.5 nicht zur Abrechnung mittels Tagessätzen heranziehen.
Der OPS 9.403.5 kodiert eine Komplexleistung. Das Wesen einer Komplexbehandlung liegt gerade darin, dass verschiedene medizinische Fachbereiche ihre Ziele aufeinander abstimmen und – entsprechend der medizinischen Notwendigkeit – (gemeinsame) Prioritäten erarbeiten. Es handelt sich um eine aus verschiedenen, sich ergänzenden Teilen zusammengesetzte Therapie (vgl Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14. Dezember 2016 – L 5 KR 4875/14 –, Rn 39 - 40, juris). Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die einzelnen mit der Versicherten durchgeführten Therapieeinheiten je für sich auch ambulant von selbständig und allein arbeitenden Therapeuten erbracht werden können und die stationäre Versorgung mit solchen Therapieeinheiten nur dann erforderlich im Sinne von § 39 SGB V ist, wenn diese gerade mit gemeinsamer Abstimmung aller therapeutischen Disziplinen als Komplexbehandlung notwendig ist und entsprechend durchgeführt wird. Diese Struktur der Behandlung führt dazu, dass die therapeutischen Maßnahmen nicht einzeln unter Nennung der Position im Heilmittelverzeichnis und nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V, § 125 SGB V, den abgeschlossenen Verträgen sowie unter Berücksichtigung von § 302 SGB V abgerechnet werden, sondern unter Beachtung des § 301 SGB V und Angabe eines OPS 9-403.
Die Klägerin hat nicht alle Leistungsvoraussetzungen des OPS 9-403.5 erfüllt. Dieser wird im OPS 2017 beschrieben als „Langzeit-Intensivtherapie: Über 7 Tage werden 15 Therapieeinheiten von 45 Minuten durchgeführt. Davon müssen mindestens 5 Therapieeinheiten durch einen Arzt, Psychologen und/oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten geleistet werden. Es müssen mindestens 3 Therapeutengruppen zum Einsatz kommen. Dieser Kode kann jeweils für eine Therapie über 7 Tage für die maximale Dauer von 8 Wochen pro Jahr angegeben werden.“ Nach den einleitenden Hinweisen zu allen OPS 9-403 ist die Therapiedurchführung an den jeweiligen Standards der neuropädiatrischen oder sozialpädiatrischen Gesellschaft oder der pädiatrischen Psychosomatik orientiert (https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2017/block-9-40...9-41.htm, recherchiert 30. Januar 2023).
aaa) Das Rett-Syndrom, an dem die Versicherte leidet, ist eine Enzephalopathie, welche einem X-chromosomal dominanten Erbgang folgt und mit einem deutlichen Verlust sprachlicher, kognitiver und motorischer Funktionen einhergeht. Im Gegensatz zur Autismus-Spektrum-Störung steht bei diesen Störungsbildern jedoch der Abbau von bereits erworbenen Fähigkeiten im Vordergrund („Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter Teil 1 Diagnostik“ - Interdisziplinäre S3-Leitlinie der DGKJP und der DGPPN sowie der beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbände und Patientenorganisationen, Langversion, Stand Text 23. Februar 2016, Seite 198). Es gibt jedoch keine Therapieempfehlungen für die Behandlung des Rett-Syndroms (Leitlinie „Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter Teil 2 Therapie“ - Interdisziplinäre S3-Leitlinie der DGKJP und der DGPPN sowie der beteiligten Fachgesellschaften, Berufsverbände und Patientenorganisationen, Langversion, Stand Text 2. Mai 2021 zeigt keine Therapieempfehlung auf). Es gilt als nicht heilbar („Rett-Syndrom, Musiktherapie hilfreich“, Ärzteblatt PP Heft 12 Dezember 2002 Seite 562). Die Therapie erschöpft sich in der Verwaltung der Symptome mittels eines multidisziplinären Unterstützungsteams (Rett-Syndrom - Pädiatrie - MSD Manual Profi-Ausgabe (msdmanuals.com), recherchiert am 13. Januar 2023). Die Dokumentation der Klägerin war mangels vorhandener Leitlinien zur Therapie des Rett-Syndroms nicht daraufhin zu überprüfen, ob selbige eingehalten wurden oder nicht.
bbb) Zu prüfen war jedoch, ob die Klägerin die qualitativen Vorgaben des OPS zur fachlichen Qualifikation der Behandler, zur Zusammensetzung des Teams und zur Therapiedichte eingehalten hat. Das war nicht der Fall. Die Versicherte erhielt Behandlungen in den Bereichen Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und Heilpädagogik, so dass mindestens drei Therapeutengruppen beteiligt waren. Allerdings müssen innerhalb von sieben Tagen fünf Therapieeinheiten von 45 Minuten durch einen Arzt, Psychologen und/oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten erbracht werden. Leistungen dieser Fachberufe sind jedoch weder in der maschinenschriftlichen tabellarischen Übersicht „Erbrachte Leistungen vom 22. Februar 2017 bis Donnerstag 16. März 2017“ aufgelistet worden noch ergeben sich aus den von der Klägerin übersandten handschriftlich ausgefüllten Unterlagen, dass solche erbracht und dokumentiert wurden. Die Übersicht „Visiten-Vorbesprechung Planungsteam Sprechstunden“ weist zwar handschriftliche Eintragungen am 23. Februar 2017, 27. Februar 2017, 9. März 2017, 10. März 2017, 15. März 2017 und 21. März 2017 auf, jedoch wird nur festgehalten, mit welchen Hilfsmitteln die Versicherte ausgestattet war und welche Medikamente sie einnahm. Sofern am 27. Februar 2017 ein „Ziel der Mutter: Stand“ eingetragen wurde, ist nicht ersichtlich, welchen therapeutischen Beitrag ein Arzt, Psychologe und/oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut zur Erreichung dieses Ziels geleistet hat.
Für die Leistung Physiotherapie wurden handschriftlich kalenderwöchentlich Ziele formuliert, der Ist-Zustand festgehalten und der Bedarf der Versicherten bestimmt. In der Kartei Ergotherapie wurde kalenderwöchentlich dokumentiert, dass die Versicherte zur Kommunikation den Tobii nutzt und neue Optionen kennenlernt, um Gegenständen Eigenschaften zuzuordnen, etwas zu kommentieren oder ihren Gefühlszustand zu beschreiben. Für die Logopädie wurden die Verbesserung der Flüssigkeitsaufnahme und Reduzierung des Speichelflusses als Ziel festgehalten und kalenderwöchentlich der Verlauf beschrieben. In dem Therapieverlaufsbogen Neuropädagogik wurde für das Therapieziel Wahrnehmung jeweils am 2. März 2017, 9. März 2017, 10. März 2017 und 14. März 2017 festgehalten, dass die Kontaktaufnahme mit der Versicherten – auch über Musikinstrumente – letztlich nicht erfolgreich war. In keiner der handschriftlichen Aufzeichnungen wurde vermerkt, in welchem Umfang die Versicherte therapeutisch unterstützt wurde und in welchem zeitlichen Umfang die Therapie täglich oder wöchentlich durchgeführt wurde. Auch der maschinenschriftlichen tabellarischen Übersicht lässt sich nicht entnehmen, an welchen Tagen in welchem Umfang die Therapieeinheiten erbracht wurden. Diese Übersicht listet lediglich in nicht nachvollziehbarer Form aufaddiert Minuten auf, die den Leistungen Schwimmtherapie Diagnostik, Physiotherapie, Logopädie, Heilpädagogik, Ergotherapie zugeordnet werden.
ccc) Ferner hat die Klägerin die Therapieleistungen nicht in dem erforderlichen quantitativen Umfang erbracht. Die Leistung der von dem OPS 9-403.5 vorausgesetzten 15 Therapieeinheiten von 45 Minuten über sieben Tage führte dazu, dass in einem Zeitraum von 7 Tagen insgesamt 675 Minuten Therapieleistungen zu erbringen waren. Dieser Kode kann für 7 Tage für die maximale Dauer von 8 Wochen pro Jahr angegeben werden. Bezogen auf den Gesamtaufenthalt der Versicherten von 23 Tagen sind selbst für – lebensnah unterstellte – nur 21 Behandlungstage insgesamt 2025 Minuten Therapie zu leisten und entsprechend zu dokumentieren gewesen. Das ist nicht der Fall, selbst wenn einbezogen werden würde, dass die Versicherte vor dem geplanten Ende – 22. März 2017 – abreiste.
Zunächst dauerten offenbar nicht alle Therapieeinheiten jeweils 45 Minuten, da die Klägerin auch Einheiten à 30 Minuten in ihrer Übersicht „Erbrachte Leistungen“ abbildete. Die Addition der aufgelisteten Minuten für „Schwimmtherapie Diagnostik, Physiotherapie, Physio Schwimmtherapie, Logopädie Diagnostik, Logopädie, Heilpädagogik, Ergotherapie Fu“ aufaddiert werden, ergibt eine Gesamtdauer von 1.380 Minuten. Nicht einzubeziehen waren dabei die gelisteten Zeiteinheiten für Frühstück, Mittagessen und Abendessen, zumal sich weder der Dokumentation zu den genannten Therapien entnehmen lässt, dass diesbezüglich Therapieziele vereinbart und konsequent verfolgt wurden noch aus dem Pflegerischen Verlaufsbericht erkennbar ist, dass die Versicherte diesbezüglich Bewegungsabläufe selbständig eingeübt hat. Sie musste vielmehr gefüttert werden. Auch aus dem Umstand, dass die Versicherte aufgrund von epileptischen Anfällen nicht an allen geplanten Therapieeinheiten teilnehmen konnte, ergibt sich kein Vergütungsanspruch. Dabei kann in diesem Fall dahingestellt bleiben, in wessen Risikosphäre der Umstand fällt, dass die Versicherte aufgrund ihres Erkrankungsbildes nicht alle (nach einem nicht bekannten Plan möglicherweise vorgesehenen) Einheiten wahrnehmen konnte. Denn die Klägerin hat nicht ansatzweise dargelegt, welchen Therapieplan sie unter Berücksichtigung der bestehenden Erkrankung und eines prognostischen Therapieerfolges für die Versicherte ausgearbeitet hat und aus welchen Gründen die Versicherte auch keine Ausweichtermine hat wahrnehmen können.
ddd) Angesichts des Gesamtaufenthaltes von 23 Tagen, der den dreimaligen Ansatz des OPS 9-403.5 ermöglichen würde, kann die Klägerin nicht beanspruchen, für insgesamt 1.380 erbrachte Minuten Therapie – also quasi für zweimal 675 Minuten – den OPS-Code 9-403.5 insgesamt zweimal zu berechnen mit der Folge, dass sie für 14 Tage den Tagessatz der EV 2016 vergütet erhält. Dem steht die Regelung in dem einleitenden Hinweis zu allen OPS 9-403 entgegen, dass die Mindestleistungen innerhalb des angegebenen Zeitraums – hier jeweils innerhalb von 7 Tagen – erbracht werden müssen. Es ist daher nicht möglich, die Therapieeinheiten – selbst wenn sie jeweils den quantitativen und qualitativen Anforderungen genügen würden – auf einen längeren Zeitraum zu strecken und gleichwohl – wenn auch nach Tagen gekürzt – abzurechnen.
eee) Die Klägerin kann den geltend gemachten Vergütungsanspruch auch nicht dadurch beanspruchen, dass sie auf andere OPS des Abschnitts 9-403 abstellt, selbst wenn in der Entgeltvereinbarung 2016 dieser Abschnitt insgesamt genannt wird und somit alle näher klassifizierten Prozeduren erbracht werden können. Denn die tatsächliche Leistungserbringung von 1.380 Minuten für einen tatsächlichen Behandlungszeitraum von 23 Tagen lässt sich nicht – quasi im Baukastensystem aufaddiert – mit anderen OPS dieses Abschnitts abbilden. Die OPS 9-403.0 Begleitende Therapie, 9-403.1 Therapie als Blockbehandlung, 9-403.2 Therapie als erweiterte Blockbehandlung, 9-403.3 Intensivtherapie und 9-403.4 Erweiterte Intensivtherapie sehen ein jeweils in sich geschlossenes Therapiekonzept in einem konkret definierten Zeitraum vor, ohne dass sie mehrmals hintereinander pro Jahr kodiert werden können. Die OPS 9-403.6 bis 9-403.8 können bereits dem Grunde nach nicht herangezogen werden, da sie eine – hier weder dokumentierte noch erbrachte – psychotherapeutische Behandlung abbilden.
c) Die Klägerin kann auch nicht nach den Maßstäben fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens (vgl dazu BSG, Urteil vom 26. April 2022, B 1 KR 5/21 R) eine Vergütung beanspruchen. Insbesondere kommt eine Abrechnung der einzelnen Therapieeinheiten als ambulante Leistung in Ermangelung eines entsprechenden Versorgungsauftrages der Klägerin nicht in Betracht.
d) Dem Erstattungsanspruch stand ferner nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben).
aa) Die Klägerin kann sich nicht auf Vertrauensschutz berufen, da die Beklagte jahrelang nicht geprüft habe, ob die Leistungsvoraussetzungen der jeweils abgerechneten OPS eingehalten wurden oder nicht. Zwar kann Nichtstun, also Unterlassen, ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr, BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R –, Rn 34). Für ein bewusstes und planmäßiges Schweigen der Beklagten gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte.
bb) Der Geltendmachung des Erstattungsanspruchs steht auch nicht aus sonstigen, nicht im Verhalten der beklagten Krankenkasse wurzelnden Gründen der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Ein Vertrauen des Krankenhauses in den Umgang mit Abrechnungen – hier der neuropädiatrischen Komplexbehandlung – kann zwar aus einer langjährigen gemeinsamen Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen oder durch höchstrichterliche Rechtsprechung entstehen (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R, Rn 39). Im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhäusern sind Leistungen jedoch im Grundsatz so zu fordern und zu gewähren, wie es der materiellen Rechtslage nach der Auslegung durch die höchstrichterliche Rechtsprechung des BSG entspricht. Auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und Krankenkassen können besondere Umstände die Rechtsausübung treuwidrig erscheinen lassen, da diese allgemein durch § 4 Abs 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind. In diesem Rahmen sind beide Seiten rechtlich verpflichtet und auch faktisch gezwungen, sich bei der konkretisierenden Umsetzung gesetzlicher und untergesetzlicher Normen einschließlich der Normenverträge miteinander abzustimmen. Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R – Rn 36 - 38).
Ein schutzwürdiges Vertrauen des klagenden Krankenhauses dahingehend, dass Leistungen des Abschnitts OPS 9-403 ohne Nachweis der Leistungserbringung im Einzelfall abgerechnet werden können, wenn die Leistungen nicht als DRG-Krankenhaus sondern als besondere Einrichtung erbracht werden, bestand nicht. Es gab bis zu dem Zeitpunkt der Behandlung der Versicherten keine höchstrichterliche Rechtsprechung, die ein solches Abrechnungsverhalten billigte. Ferner hat die Klägerin lediglich pauschal vorgebracht, dass die konkrete Leistungserbringung von der Beklagten bisher nicht eingefordert worden sei, ohne diesen Vortrag durch Vorlage von Unterlagen über ein vereinbartes oder explizit praktiziertes Einvernehmen zu belegen. Dazu konnte und musste der Senat jedoch keine Ermittlungen von Amts wegen anstellen, da ihm keinerlei Anhaltspunkte dafür vorlagen, auf welcher Grundlage und für welche Behandlungsfälle die Beklagte oder andere Krankenkassen es explizit und einvernehmlich als ausreichend erachteten, dass die Klägerin bzw Krankenhäuser im Allgemeinen bei der Abrechnung von Leistungen als besondere Einrichtung lediglich die Diagnose, den stationären Aufenthalt und dessen Dauer in der Rechnung ausgewiesen haben, um den geltend gemachten Betrag zu zahlen. Der Senat hätte unzulässige Ermittlungen ins Blaue hinein anstellen müssen.
Nach alledem steht fest, dass die Klägerin den geltend gemachten Betrag nicht beanspruchen konnte und die Klage daher abzuweisen war.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
5. Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers, § 47 Abs 1 GKG. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist nach § 52 Absatz 3 GKG deren Höhe maßgebend. Vorliegend war der Gegenstand des Verfahrens auf eine bestimmte Geldsumme – Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 10.228,23 Euro - gerichtet. Dieser Betrag war – gerundet – als Streitwert festzusetzen.
6. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor. Weder weicht der Senat mit dieser Entscheidung von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts ab (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) noch weist die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung auf (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG). Es gibt zu der Frage, ob besondere Einrichtungen im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 10 KHG aufgrund der Abrechnung nach Tagessätzen von der Übermittlung und Einhaltung von OPS befreit sind oder nicht, keine Entscheidung des BSG, von der der Senat abweicht. Der Umstand einer nicht vorhandenen Entscheidung des BSG begründet jedoch keine grundsätzliche Bedeutung. Grundsätzliche Bedeutung ist einer Rechtssache nur dann beizumessen, wenn eine entscheidungserhebliche Rechtsfrage klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG, Beschluss vom 31. März 1998 – B 1 KR 56/96 B –, Rn 5, juris). Da sich die vorstehend formulierte Rechtsfrage durch systematische Anwendung diverser Normen zu der Vergütung stationär erbrachter Leistungen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung und weiteren Gesetzen beantworten lässt, hatte der Senat nicht über eine klärungsbedürftige Rechtsfrage zu entscheiden. Rechtsprechung des BSG zur Bedeutung des OPS für die Abrechnung stationär erbrachter Leistungen ist bereits vielfach vorhanden und seitens des Senats berücksichtigt worden.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 387 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§§ 3 Abs 7 Nr 2; 9 Abs 1 Nr 7 BPflV
§§ 197a SGG, 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 10 EV
§ 39 SGB V
§ 11 KHEntgG
§ 294 SGB V
§ 108 SGB V
§ 17b KHG
§ 301 SGB V
§ 125 SGB V
§ 302 SGB V
§ 242 BGB
§ 108 Nr 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 17b Abs 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 17b Abs 1 Satz 10 KHG
§ 54 Abs 5 SGG
§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 6 Abs 1 Satz 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz
§ 11 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 BPflV
§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 108 Nr 2 SGB V
§ 301 Abs 1 Nr 6 SGB V
§ 17d des KHG
§ 301 Abs 2 Satz 2 SGB V
§ 115b Abs 1 SGB V
§ 17b Abs 1 Satz 15 KHG
§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V
§ 4 Abs 3 SGB V
§ 47 Abs 1 GKG
§ 52 Absatz 3 GKG
§ 160 Abs 2 SGG
§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 31/20 R
S 51 KR 52/18
B 1 KR 11/24 R
B 1 KR 33/18 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 30/17 R
3 KR 24/07 R
B 1 KR 16/16 R
L 5 KR 146/20
B 1 KR 21/14 R
B 1 KR 19/17 R
B 1 KR 21/20 R
L 9 KR 324/12
L 9 KR 270/16
L 5 KR 4875/14
B 1 KR 5/21 R
B 1 KR 56/96 B