Sozialgericht Frankfurt am Main (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2025-05-07, Aktenzeichen S 35 P 62/18
ECLI: ECLI:DE:SGFFM:2025:0507.S35P62.18.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Zahlung von Pflegegeld nach einem Pflegegrad 3 für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis 31. Juli 2024.
Die 1974 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Bei der Klägerin lagen folgende Gesundheitsstörungen vor: Verschleiß der Wirbelsäule, Bandscheibenleiden, wiederkehrende Entzündungen der Nasen-/Stirnhöhlen, Asthma bronchiale, Migräne ohne Aura, Harnhalteschwäche, gutartige Gewebeneubildung der Gebärmutter, Verlust der Gebärmutter, OP-Datum 10/2015, Panik, ausgeprägte Somatisierung, chronisches Schmerzsyndrom bei psychischen und physischen Faktoren, emotionale Störung im Sinne einer Dysthymie, Polyinsertionstendinose/Fibromyalgie, Carpaltunnel-Syndrom rechts und links, Sehminderung beidseits, wiederkehrender schneller Pulsschlag.
Mitte Januar 2018 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf Pflegeleistungen in Form von Pflegegeld.
Am 6. Februar 2018 fand im Auftrag der Beklagten eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit Befunderhebung im häuslichen Wohnumfeld der Versicherten statt. Die Gutachterin ermittelte insgesamt 35 gewichtete Punkte, davon 11,25 gewichtete Punkte in Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 20 gewichtete Punkte in Modul 4 Selbstversorgung und 3,75 gewichtete Punkte in Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.
Mit Bescheid vom 12. Februar 2018 bewilligte die Beklagte der Klägerin Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 2 in Form von Pflegegeld und Entlastungsleistungen.
Am 24. Februar 2018 erhob die Klägerin dagegen Widerspruch.
Am 26. Juni 2018 fand eine erneute Begutachtung durch den MDK mit Befunderhebung im häuslichen Wohnumfeld der Versicherten statt. Der Gutachter ermittelte insgesamt 36,25 gewichtete Punkte, davon 7,5 in Modul 3, 20 in Modul 4, 5 in Modul 5 und 3,75 in Modul 6.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26. September 2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Am 30. September 2018 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung der Klage führt sie an, wenn man beide Gutachten nehme, komme man auch auf Pflegegrad 3, da die erste Gutachterin etwas erkannt habe, was der zweite Gutachter vergessen habe und andersrum. Zudem sei sie bei der Medikation nicht selbstständig, lesen müsse oft ihr Sohn. Bei den in Modul 1 Mobilität und Modul 4 Selbstversorgung genannten Aktivitäten und Fähigkeiten sei sie in ihrer Selbstständigkeit stärker beeinträchtigt als gutachterlich festgestellt. Außerdem bestünden motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe und sozial inadäquate Verhaltensweisen.
Zur weiteren Begründung der Klage legt die Klägerin zahlreiche medizinische Behandlungsunterlagen vor.
Die Beklagte verweist darauf, dass entscheidungsrelevante gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nach zwei häuslichen Begutachtungen dahingehend festgestellt worden seien, dass Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, jedoch nicht nach Pflegegrad 3 vorliege. Aus der Klagebegründung und den weiteren eingereichten Unterlagen gingen keine neuen, über den bisher bekannten Sachverhalt hinausreichenden, eine abweichende Entscheidung der Beklagten begründenden Erkenntnisse hervor, weshalb sie vollinhaltlich auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verweise.
Die Kammer hat Befundberichte bei der Hausärztin, dem Neurologen und dem Orthopäden der Klägerin angefordert. Zudem hat die Kammer ein Gutachten bei dem Sachverständigen Dr. R. eingeholt. Der Sachverständige hat bei einer Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung am 13. Oktober 2021 5 gewichtete Punkte in Modul 5 ermittelt.
Auf einen Höherstufungsantrag der Klägerin im August 2024 hat die Beklagte ein weiteres Gutachten eingeholt. In dem nach Aktenlage am 27. September 2024 erstellten Gutachten des MDK hat der Gutachter insgesamt 48,75 gewichtete Punkte ermittelt, 7,5 davon in Modul 1 Mobilität, 7,5 in Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 20 in Modul 4 Selbstversorgung, 10 in Modul 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und 3,75 in Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. In Folge dessen hat die Beklagte mit Bescheid vom 30. September 2024 Leistungen aus dem SGB XI nach einem Pflegegrad 3 für die Zeit ab dem 1. August 2024 bewilligt.
Auf Anfrage der Kammer hat die Beklagte zur Frage, ab wann die in diesem Gutachten genannten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten bestehen, eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Hessen eingeholt. In dieser wird mitgeteilt, die erhebliche Mobilitätseinschränkung, dass die Versicherte im häuslichen Umfeld nur noch mit einem Elektrorollstuhl mobil sei und damit die Wertung der erheblichen Einschränkungen im Modul 1 und 5, könne erst seit dem Höherstufungsantrag im August 2024 gutachterlich nachvollzogen werden.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
den Bescheid vom 12. Februar 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis 31. Juli 2024 Pflegegeld nach einem Pflegegrad 3 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Mit Schreiben vom 2. November 2021 hat die Kammer die Beteiligten zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. In der Folgezeit hat die Kammer den Beteiligten regelmäßig schriftlich mitgeteilt, dass eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid weiter beabsichtigt sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer kann gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zu dieser Entscheidungsform gehört worden.
Die Klage ist zulässig aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. Februar 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2018 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Pflegegeld nach einem Pflegegrad 3 für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis 31. Juli 2024.
Nach § 37 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen einen Anspruch auf Pflegegeld.
Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).
Nach § 15 Abs. 1 SGB Xl erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module, entsprechend den oben genannten Bereichen, gegliedert ist. Die Kriterien der einzelnen Module sind in Kategorien unterteilt, denen Einzelpunkte entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI zugeordnet werden. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Die Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen werden sodann addiert und entsprechend der Anlage 2 zu § 15 SGB XI einem jeweiligen Punktbereich zugeordnet, aus dem sich die gewichteten Punkte ergeben. Insgesamt wird für die Beurteilung des Pflegegrades die Mobilität mit 10 Prozent, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent gewichtet (§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI).
Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI).
Die Bewertung des Umfangs der Selbstständigkeit richtet sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt). Diese beruhten auf § 17 SGB XI und entsprechen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vermeidung von Ungleichbehandlung dienenden gesetzeskonkretisierenden Verwaltungsvorschriften, welche bei der Feststellung des Pflegebedarfes auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2017 – B 3 P 3/16 R – Rn. 22, juris).
Die Klägerin erreicht im streitigen Zeitraum die für einen Pflegegrad 3 – und einen Anspruch auf Pflegegeld nach diesem Pflegegrad – erforderlichen 47,5 gewichteten Punkte nicht.
Weder in den verwaltungsseitig eingeholten Gutachten vom 6. Februar 2018 und 26. Juni 2018 noch aus dem vom Gericht eingeholten Gutachten vom 13. Oktober 2021 sind schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt worden, mit welchen sich der Pflegegrad 3 begründen lässt. Auch den zahlreichen medizinischen Befunden in der Akte lassen sich schwerere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten als in den Gutachten festgestellt nicht entnehmen. Insbesondere ist ein umfangreicherer personeller Hilfebedarf – allein auf einen solchen kommt es bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit an – zur Bewältigung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten, nicht zur Überzeugung der Kammer nachgewiesen.
Zwar wurden im Gutachten vom 27. September 2024 schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten ermittelt und mit 48,75 gewichteten Punkten der Pflegegrad 3 erreicht. Dass die im Gutachten vom 27. September 2024 beschriebenen, über die in den vorigen Gutachten hinausgehenden Beeinträchtigungen der in den Modulen 1 Mobilität und 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen zu prüfenden Fähigkeiten indes bereits zu einem Zeitpunkt bestanden, welcher zum streitgegenständlichen Zeitraum gehört, davon konnte sich die Kammer nicht überzeugen. Anhaltspunkte hierzu finden sich in der Akte nicht. Zudem beruhen die Feststellungen in diesem Gutachten allein auf den Angaben der Klägerin und nicht auf einer persönlichen Begutachtung mit Befunderhebung, womit den Inhalten des Gutachtens ein geringerer Beweiswert zukommt als den Inhalten der vorherigen Gutachten und der medizinischen Befunde, welche allesamt auf einer persönlichen Begutachtung mit Befunderhebung beruhten.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 105 Abs. 1 S. 3, 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 105 SGG
§ 15 SGB XI
§ 17 SGB XI
§ 37 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 2 SGB XI
§ 14 Abs. 3 SGB XI
§ 15 Abs. 1 SGB
§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI
§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI
§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI
§ 105 Abs. 1 S. 3, 193 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 6 P 21/25
B 3 P 27/25 AR
B 3 P 3/16 R