Landgericht Bochum (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-11-14, Aktenzeichen 6 O 383/16
ECLI: ECLI:DE:LGBO:2018:1114.6O383.16.00

Tenor:
1. Die Beklagten zu 1) bis 5) werden verurteilt, als Gesamtschuldner an den Kläger 200.000,00 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.12.2016 zu zahlen.
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagten zu 1) bis 5) verpflichtet sind, als Gesamtschuldner dem Kläger sämtliche materiellen und die zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorhersehbaren weiteren immateriellen Schäden anlässlich der fehlerhaften Behandlung vom 09.08.2016 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Dritte oder Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder noch übergehen werden.
3. Die Beklagten zu 1) bis 5) werden weiter verurteilt, als Gesamtschuldner an den Kläger vorgerichtliche Kosten i.H.v. 2.625,08 EUR zu zahlen.
4. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
5. Von den Gerichtskosten und den außergerichtlichen Kosten des Klägers tragen der Kläger 26,5 % und die Beklagten zu 1) bis 5) als Gesamtschuldner 73,5 %. Von den außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1) tragen der Kläger 11,8 % und die Beklagte zu 1) 88,2 %.
Von den außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 2) tragen der Kläger 11,8 % und der Beklagte zu 2) 88,2 %.
Von den außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 3) tragen der Kläger 11,8 % und der Beklagte zu 3) 88,2 %.
Von den außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 4) tragen der Kläger 11,8 % und der Beklagte zu 4) 88,2 %.
Von den außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 5) tragen der Kläger 11,8 % und der Beklagte zu 5) 88,2 %.
Die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu 6) trägt der Kläger
6. Das Urteil ist für sämtliche Parteien gegen Sicherheitsleistung von 120 % des für sie jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Der Kläger nimmt die Beklagten wegen einer vermeintlich fehlerhaften Behandlung im Universitätsklinikum C, dessen Rechtsträgerin die Beklagte zu 1) ist, auf Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht von weitergehenden Schäden in Anspruch.
Der am ### geborene Kläger befand sich aufgrund der in der Klinik für Kardiologie des N-Hospital I getroffenen Diagnose einer Aortenklappeninsuffizienz Grad III-IV bei ektatischer Erweiterung des sinutubulären Übergangs auf 4,2 cm und einem Aortenannulus von 3 cm in der Zeit vom 08.08.2016 bis 16.08.2016 in stationärer Behandlung in der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie im Klinikum der Beklagten zu 1), dessen Chefarzt der Beklagte zu 2) ist. Hier hatten die Kardiologen des N-Hospital aufgrund der letzten Untersuchungen im Juni 2016 eine Indikation zur operativen Sanierung bejaht.
Mit diesen Befunden und den Untersuchungsergebnissen stellte sich der Kläger am 13.07.2016 zum Gespräch beim Beklagten zu 2) vor. Der genaue Inhalt des Gespräches ist streitig, jedenfalls wurde eine stationäre Aufnahme für einen operativen Eingriff ab 08.08.2016 vereinbart. Insoweit erfolgte auch die stationäre Aufnahme am 08.08.2016. Bei der stationären Aufnahme wurde neben einem ‘‘normalen‘‘ Behandlungsvertrag zwischen dem Kläger und der Beklagten zu 1) u.a. auch eine Wahlleistungsvereinbarung für die Durchführung der Operation mit dem Beklagen zu 2) geschlossen. Nachfolgend fand neben den entsprechenden operativen Vorbereitungen an diesem Tag zumindest noch ein Aufklärungsgespräch mit dem Beklagten zu 6) statt, dessen Inhalt und Umfang jedoch ebenfalls streitig sind.
Am 09.08.2016 wurde – beginnend ab ca. 08.30 Uhr - durch den Beklagten zu 2) und den Beklagten zu 3) im Rahmen eines operativen Eingriffs eine Aortenklappenrekonstruktion nach David sowie ein prothetischer Ersatz der Aorta ascendens mittels einer 28 mm Hemshield Platium Prothese sowie eine Re-Implantation der Koronarien vorgenommen. Diese Operation führte der Beklagte zu 2) bis ca. 12.00 Uhr durch, nachfolgend verließ er den Operationstisch und die Operation wurde durch den Beklagten zu 3) fortgesetzt.
Im Zusammenhang mit dem Eingriff trat nach dem Verlassen des Operationstisches durch den Beklagten zu 2) eine starke Blutung auf, bei der der Beklagte zu 3) einen Nachstich in Form der Anlage einer sog. Filznaht zur Blutstillung am tiefsten Punkt an der Dorsalseite vornahm. Ab ca. 13.45 Uhr nahm dann auch der Beklagte zu 2) wieder an dem operativen Eingriff teil und übernahm die diesbezügliche Leitung. Da im weiteren Verlauf eine vollständige Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine nicht gelangt und man zudem von einem Verschluss des linken Hauptstammes ausging, wurde von den Beklagten zu 2) und 3) ein Bypass durch die Arteria Mammaria allein auf das linke Vorderwandgefäß (= Ramus interventicularis anterior) des linken Herzmuskels angelegt und zudem erfolgte noch eine Implantation einer ECMO-Pumpe. Gleichzeitig wurde nach entsprechender Beratung mit den Beklagten zu 4) bis 5) aber letztlich auf eine zusätzliche diagnostische Koronaruntersuchung verzichtet.
Da es auch im weiteren Verlauf nach Beendigung des Eingriffs und einer weiteren Behandlung auf der Intensivstation, wo dann am 12.08.2016 erstmals auch eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde, offensichtlich zu keiner Erholung des Herzens kam, wurde der Kläger am 16.08.2016 zur Weiterbehandlung per Rettungshubschrauber in das Herz- und Diabeteszentrum nach C verlegt.
Dort wurde nach einer eingehenden Untersuchung bezüglich der zuvor vorgenommenen Aortenklappenrekonstruktion sowie einer ECMO-Implantation bei Verschluss des linken Hauptstammes und nach Einleitung der zunächst gebotenen Maßnahmen mit einem weiteren operativen Eingriff noch abgewartet, ob es nicht doch noch zu einer etwaigen Erholung des Herzens nach entsprechender Therapieumstellung kommt. Da dies nicht der Fall war, wurde am 19.08.2016 bei ausbleibender Erholung des Herzens ein weiterer operativer Eingriff vorgenommen. Bei diesem Eingriff wurde zunächst ein zusätzlicher 1-facher aortokoronarer Venenbypass zum Ramus circumflexus sowie eine Exzision der eingebrachten Aortenklappe und ein Ersatz derselben durch eine Perimount-Bioprothese der Größe 21 mm vorgenommen. Zudem erfolgten eine Implantation eines LVAD-HeartWare-Systems für den linken Herzmuskel und eines RVAD-ECMO-Systems.
Der Kläger befand sich insgesamt bis zum 23.11.2016 in stationärer Behandlung im Herz- und Diabeteszentrum in C, wobei die Behandlung dort bis zum 10.10.2016 auf der Intensivstation stattfand. In Zusammenhang mit der weiteren Behandlung waren eine weitere Komplikationen – u.a. Lungenentzündung – aufgetreten.
Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgen wöchentliche Blutuntersuchungen, ergotherapeutische und physiotherapeutische Behandlungen (Krankengymnastik, manuelle Therapie) , zudem erfolgten bzw. erfolgen ca. alle 3 Monate eine Vorstellung zur Kontrolle im Herz- und Diabetes-Zentrum in C.
Ein weiterer stationärer Aufenthalt fand wegen einer weiteren Lungenentzündung vom 12.09.2017 bis 19.09.2017 im St. T Hospital I statt. Zudem befand sich der Kläger wegen einer anhaltenden Muskelschwäche und Atembeschwerden ab 18.01.2018 bis 27.01.2018 im Herz- und Diabetes-Zentrum in C, wobei er während dieses Aufenthaltes wegen Leistenbeschwerden im Zusammenhang mit der ECMO und eines aufgetretenen Leistenbruches zur operativen Behandlung am 23.01.2018 in die andere Klinik in C verlegt worden war.
Der Kläger macht geltend, dass er in mehrfacher Hinsicht im Krankenhaus der Beklagten fehlerhaft behandelt und der operative Eingriff vom 09.08.2016 fehlerhaft durchgeführt worden sei.
Zunächst sei die Aortenklappe vom Beklagten zu 2) fehlerhaft und nicht suffizient rekonstruiert worden, so dass keine suffizient rekonstruierte Aortenklappe nach dem Eingriff vorgelegen habe. Dies habe zur Folge gehabt, dass diese bei dem Zweiteingriff in C habe entfernt und durch eine andere Bioprothese insgesamt habe ersetzt werden müssen. Zudem sei es intraoperativ offensichtlich zu einer starken Blutung gekommen, auf die fehlerhaft reagiert worden sei. Hier hätten grundsätzlich 2 Reaktionsmöglichkeiten bestanden, nämlich zum einen ein mögliches Abwarten, ob diese allein wieder aufhört oder zum anderen bei fortbestehender Blutung der Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine, um die Blutung zu stillen. Hier hätte der zu diesem Zeitpunkt den Eingriff durchführende Beklagte zu 3) keinen dieser Wege gewählt, sondern die Blutung per Naht verschlossen, wodurch jedoch der Hauptstamm der Aorta abgenäht und mit einer Filznaht verschlossen worden sei. Dadurch sei das Herz selbst bzw. der linken Herzmuskel von der Sauerstoff- und Blutversorgung abgetrennt und dadurch nachhaltig und letztlich dann – wegen weiterer Versäumnisse auch – irreparabel geschädigt worden. Insoweit habe offensichtlich keine Sicht bestanden, so dass die Anlage einer solchen Naht als solche fehlerhaft gewesen und ein Grundsatz der Herzchirurgie missachtet worden sei. Dieses sog. Abnähen stelle auch nicht nur eine typische Komplikation, sondern einen (groben) Behandlungsfehler dar.
Weiter sei nachfolgend nach erneutem Hinzutreten des Beklagten zu 2) und nach Auftreten der weiteren Probleme fehlerhaft reagiert worden. Hier hätte neben dem ohnehin nur zu kleinen und zu spät gesetzten Bypass ein weiterer 2. Bypass gesetzt werden müssen. Darüber hinaus hätte auch anschließend eine Herzkatheteruntersuchung erfolgen müssen. Wäre letzteres erfolgt, hätte man ggf. noch rechtzeitig erkennen können, dass durch das Abnähen die gesamte linke Hinterwand des Herzens nicht mehr durchblutet worden sei. Erstaunlich und damit auch rechtswidrig sei gewesen, dass der Beklagten zu 2) trotz Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung die gesamte Operation offensichtlich nicht selbst durchgeführt und zu Ende geführt habe, sondern den Operationstisch während der laufenden Operation verlassen habe. Es sei selbst bei Aorteneingriffen dieser Größenordnung kein normales Vorgehen, dass der Chefarzt die begonnene Operation nicht selbst zu Ende führen würde. Dies gelte insbesondere aber deshalb, weil er ein Privatpatient gewesen sei und mit seiner Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung größten Wert auf die Operationsdurchführung durch den Beklagten zu 2) selbst gelegt habe, so dass er Anspruch auf gesamte Durchführung durch den Beklagten zu 2) gehabt habe. Gerade beim Verlassen des Operationstisches sei noch nicht gewährleistet gewesen, dass das Herz des Klägers tatsächlich wieder pumpen würde, jedenfalls sei es gerade zum Verschluss des Hauptstammes durch die Filznaht während seiner Abwesenheit gekommen.
Auch das Vorgehen im Zusammenhang mit der Anlage des Bypasses sei zu beanstanden. Insoweit hätten die Ärzte der Beklagten den Bypass zum einen wesentlich zu spät gesetzt. Zum anderen sei auch versäumt worden, einen maßgeblichen 2. Bypass zu setzen, der gerade den linken hinteren Herzbereich versorgt hätte. Die diesbezüglichen Versäumnisse hätten das Herzmuskelgewebe im linken Hinterwandbereich irreparabel geschädigt. Ein weiteres Versäumnis liege auch darin, dass hier nach der Anlage des Bypasses kein weiterer Herzkatheter durchgeführt worden sei, da die aufgetretenen Probleme gerade nicht beseitigt gewesen seien. Wäre dieser durchgeführt worden, wäre erkannt worden, dass der linke Hinterwandbereich nicht ausreichend versorgt gewesen sei.
Darüber hinaus sei er auch nicht ausreichend und umfassend aufgeklärt worden. Hier habe zwar ein Vorgespräch mit dem Beklagten zu 2) stattgefunden. Dieser habe aber nur die letztlich durchgeführte Maßnahme dargestellt und angegeben, dass es sich um eine Routineeingriff handelt würde, der notwendig sei. Bei diesem Gespräch seien weder bereits die konkreten Risiken erwähnt noch seien hinsichtlich des operativen Vorgehen mögliche Alternativen wie z. Bsp. von vornherein ein Aortenklappenersatz und die dabei in Betracht kommenden Möglichkeiten erwähnt worden. Auch die eigentliche Risikoaufklärung am 08.08.2016 sei unzureichend und zu spät gewesen, insbes. sei der Beklagte zu 6) offensichtlich gar nicht in der Lage gewesen, alle Risiken und das Vorgehen ausreichend fachkompetent darzustellen.
Durch das fehlerhafte Vorgehen habe das Herz keine Blut- und Sauerstoffversorgung erhalten, mit der Folge, dass der linke Herzmuskel abgestorben sei. Zudem seien nachfolgend gravierende weitere Komplikationen aufgetreten, da er eine schwere Lungenentzündung erlitten habe, aufgrund derer die naheliegende Gefahr eines Lungenversagens bestanden habe. Gerade die Lungenschädigung und das Nierenversagen seien ebenfalls eine kausale Folge des gesamten fehlerhaften Vorgehens bei dem Eingriff vom 09.08.2016 gewesen. Insoweit sei er 3 ½ Wochen in ein künstliches Koma versetzt worden. Zudem habe ein Luftröhrenschnitt durchgeführt werden müssen. Weiter sei ein gravierendes Nierenversagen mit mehreren notwendigen Dialysen eingetreten. Folge der eingetretenen Auswirkungen im Zusammenhang mit dem Eingriff sowie dem dadurch erst notwendig geworden Folgeeingriff in C sei nun, dass bei ihm nur noch eine geringe Mobilität gegeben sei. Als früher begeisterter Sportler ( z Bsp. Joggen, Badminton, Schwimmen etc. ) könne er keinen Sport mehr ausüben und sei nun in allen Lebenslagen deutlich und nachhaltig eingeschränkt und in vielfacher Hinsicht auf Hilfe anderer angewiesen. Insoweit hätten sich sein Leben mit einem Schlag auf den Kopf gestellt und seine Lebensqualität sowie die Perspektive für ihn und seine Familie sich nachhaltig verschlechtert. Durch die Fehler und Versäumnisse sei er im Alter von nur 43 Jahren auch aus einem erfolgreich geführten beruflichen Leben herausgerissen worden, denn es sei davon auszugehen, dass er seinen Beruf als Professor für Betriebswirtschaftslehre nicht weiter ausüben könne. Auch an den meisten familiären Aktivitäten, insbes. mit der erst im November 2016 geborenen Tochter könne er nicht teilnehmen bzw. an der Erziehung nicht in dem gewünschten Umfang mitwirken. Insgesamt sei die gesamte Lebensplanung mit der Lebensgefährtin völlig anders gewesen und durch die verursachten Folgen und Auswirkungen zunichte gemacht worden. Es sei nunmehr ein hoher Bedarf an Medikamenten (Blutdruckmittel. Marcumar etc) notwendig. Zurzeit müsse von einer verkürzten Lebenserwartung ausgegangen werden. Das implantierte LVAD-System, welches nur wegen der aufgetretenen Behandlungsfehler und Versäumnisse habe eingesetzt werden müssen, habe ohne mögliche Komplikationen nur eine begrenzte Lebenserwartung von 7 Jahren, so dass er sich bereits auf die Herz-Transplantationsliste habe setzen lassen (müssen). Da er zuvor mit Ausnahme der Herzklappenschädigung weitgehend gesund gewesen sei, er alle Alltagsaktivität habe vornehmen und auch sein Herz sowie seine Lungen intakt gewesen seien, beides nunmehr schwer geschädigt sei und er damit alle früheren Aktivitäten nicht mehr vornehmen könne, hält der Kläger für alle dadurch eingetretenen Beeinträchtigungen und Einschränkungen sowie für die verursachten Folgen mit ihren Auswirkungen ein Schmerzensgeld von 300.000,00 Euro für angemessen.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagten insgesamt gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an ihn ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, welches dem Betrag i.H.v. 300.000,00 EUR nicht unterschreiten sollte, nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.12.2016 zu zahlen.
2. festzustellen, dass die Beklagten insgesamt gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, ihm sämtliche materiellen und immateriellen Schäden anlässlich der fehlerhaften Behandlung vom 09.08.2016, letztere soweit derzeit nicht vorhersehbar, zu ersetzen, soweit diese nicht auf Dritte oder Sozialversicherungsträger übergegangen sind.
3. die Beklagten insgesamt als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Kosten i.H.v. 2.625,08 EUR zu zahlen.
Die Beklagten beantragen,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagten machen geltend, dass der Kläger im Krankenhaus der Beklagten zu 1) ordnungsgemäß behandelt und auch der operative Eingriff fachgerecht durchgeführt worden sei. Die Tatsache, dass der operative Eingriff zu einem solchen desaströsen Ergebnis geführt habe, beruhe allein auf einem schicksalhaften Verlauf bzw. schicksalhaft aufgetretenen Komplikationen.
Zunächst seien der operative Eingriff hinsichtlich der Aortenklappenrekonstruktion nach David und der prothetische Ersatz der Aorta ascendens indiziert gewesen und mit dem gewählten Verfahren das Mittel der Wahl unter Erhalt der eigenen Klappe eingesetzt worden. Weiter sei die Aortenklappe nach der vorgenommenen Rekonstruktion auch suffizient gewesen, was durch den intraoperativ dokumentierten transösophagealen Echokardiographiebefund, welcher einen guten Schluss mit hervorragender Koaptationshöhe von 8 mm ohne jedwede Insuffizienz zeigen würde, belegt werde. Dieser Eingriff der Klappenrekonstruktion als solche sei zunächst unauffällig und weitgehend unkompliziert verlaufen. Insoweit sei nach einer Myokardischämiezeit von knapp 2 Stunden und 27 Minuten die Aortenklemme geöffnet, die Koronarperfusion freigegeben und die Reperfusionsphase des Klägers eingeleitet worden. Da zu diesem Zeitpunkt eine Bluttrockenheit der Anastomosen bestanden habe, sei es angemessen und üblich gewesen, dass der Chefarzt selbst nach weiteren 27 Minuten vom Operationstisch abgetreten sei. Dies sei bei Aorteneingriffen dieser Art und Größenordnung ein durchaus übliches und normales Procedere, zumal das oberärztliche Facharztniveau weiter gewahrt worden sei und im Übrigen der Chefarzt nach Kenntniserlangung der aufgetretenen Komplikation um ca. 13.45 Uhr wieder hinzugekommen sei.
Auch das chirurgische Vorgehen des Beklagten zu 3), die aufgetretene Blutung auf der Dorsalseite der Prothese in Richtung der Pulmonalarterie durch die Anlage einer Filznaht zu beheben, sei an der anatomisch schwer einsehbaren Stelle ein normales und übliches Vorgehen in der Reperfusionsphase des Herzens gewesen. Insoweit gehe der Vorwurf, der Kläger hätte wieder an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden müssen, ersichtlich ins Leere, denn er sei noch an dieser angeschlossen gewesen. Erst Recht sei die dargestellte Alternative eines tätigkeitslosen Abwartens abstrus. Bei einer kritischen Überprüfung hätte man allenfalls fragen können, ob das versehentliche Abnähen des Hauptstammes und damit dessen Verschluss ggf. zu beanstanden gewesen sei, angesichts der schwierigen intraoperativen Bedingungen habe es sich jedoch auch insoweit um eine eben nicht sicher vermeidbare Komplikation gehandelt, die deshalb nicht vorwerfbar, sondern schicksalhaft eingetreten sei. Damit sei das Vorgehen zur Behebung der Blutung insgesamt ebenfalls nicht zu beanstanden und keine vorwerfbaren Fehler eingetreten.
Weiter würden auch die im Zusammenhang mit der Anlage des Bypasses erhobenen Vorwürfe nicht durchgreifen, vielmehr sei das diesbezügliche Vorgehen sachgerecht gewesen. Insoweit sei die diesbezügliche Anlage eines Bypasses angesichts aufgetretener Problem beim Abgang von der Herz-Lungen-Maschine indiziert und ausreichend gewesen. Das gesamte Vorgehen von der Entscheidung bis zur Vornahme sei zeitlich nicht zu beanstanden gewesen, auch die technische Durchführung habe herzchirurgischem Standard entsprochen. Insoweit sei der Bypass sei auch nicht zu klein oder zu spät oder in unzureichendem Umfang gesetzt worden. Die mittels N Flußmessgerät dokumentiert ermittelte Bypassflüsse von 80-93 ml/min und einem Pl von 1,9-2,1 würden einen suffizienten und ausreichenden Fluss über den angelegten LIMA-Bypass zur LAD belegen. Die Beklagten zu 2) und 3) hätten auch davon ausgehen können, dass mit der Anlage eines Bypasses eine ausreichende Blut- und Sauerstoffversorgung des gesamten linken Herzmuskel und des Vorder- und Hinterwandbereiches gewährleistet worden sei. Weiter hätte auch am Operationstag nach Anlage des Bypasses kein Herzkatheter durchgeführt werden müssen, da man durch die suffiziente Bypassanlage von einer Problembehebung habe ausgehen können.
Auch der Einwand der unzureichenden Aufklärung gehe ins Leere. Der Beklagte zu 2) habe bei der Vorstellung am 13.07.2016 auf der Grundlage der Diagnose aus dem N-Hospital I mit dem Kläger ein ausführliches Gespräch über die Situation und bei einem operativen Vorgehen die gegebenen Möglichkeiten geführt; dabei seien dem Kläger die jeweiligen Risiken konkret aufgezeigt worden. Erst nach ausführlicher Darstellung der Möglichkeiten mit den damit verbundenen Risiken habe sich der Kläger für den Versuch des Erhaltes der eigenen Klappe mit Reparatur und Rekonstruktion entschieden. Eine ausführliche und umfassende Risikoaufklärung habe dann nach der stationären Aufnahme am 08.08.2016 durch den Beklagten zu 6) stattgefunden, der dem Kläger nochmals alle normalen und spezifischen Risiken der beabsichtigten Rekonstruktion, aber auch eines Aortenklappenersatzes dargelegt habe. Dazu sei er auch in der Lage gewesen.
Letztlich komme eine Haftung des Beklagten zu 4) und 5) überhaupt nicht in Betracht, da Fehler und Versäumnisse hinsichtlich der Narkoseeinleitung und des anästhesiologischen Verlaufes bei dem Eingriff nicht gerügt würden. Zwar sei die Entscheidung, nach Auftreten der Probleme keine Herzkatheteruntersuchung vorzunehmen, nach einer eingehenden Beratung der Beklagten zu 2) und 3) mit den Beklagten zu 4) und 5) gemeinsam getroffen worden. Im Ergebnis habe aber die letzte Entscheidung bei dem Beklagten zu 2) gelegen. Der Beklagte zu 6) würde für behauptete Fehler und Versäumnisse bei dem Eingriff ohnehin nicht haften, da er an der Durchführung nicht beteiligt gewesen sei.
Die Beklagten bestreiten die geltend gemachten Folgen und Beeinträchtigungen, insbesondere auch das Absterben des linken Ventrikels und die eingeschränkte Herzleistung. Die postoperative Lungenentzündung stelle ohnehin eine typische Komplikation nach einer Herz-Lungenmaschinenoperation mittels medianer kompletter Brustkorberöffnung (Sternotomie) dar, darüber sei im Rahmen der Risikoaufklärung am 08.08.2016 aufgeklärt worden. Gleiches gelte auch für die Folgen der Langzeitbeatmung und eines Luftröhrenschnitts sowie eines akuten Nierenversagens, über die jeweils auch aufgeklärt worden sei. Demnach seien die postoperativen Lungenentzündung, der Luftröhrenschnitt und das akute Nierenversagens nicht kausal auf mögliche, jedoch bestrittene Behandlungsfehler und dadurch eingetretene Folgen zurückzuführen, sondern schicksalhaft gesondert aufgetreten.
Letztlich würden auch allen weiteren Folgen und Beeinträchtigungen bestritten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. B. Wegen des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Bezug genommen. Zudem hat es den Sachverständigen Prof. Dr. B sowie den Kläger und die Beklagten zu 2), 4) und 6) in der mündlichen Verhandlung vom 14.11.2018 angehört. Wegen des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme und der Anhörung wird auf das Sitzungsprotokoll vom 14.11.2018 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist im zugesprochenen Umfang begründet.
Der Kläger kann von den Beklagten zu 1) bis 5) gemäß den §§ 280 Abs. 1, 278, 823 Abs. 1, 831, 31, 253 Abs. 2, 249 BGB Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 200.000,00 Euro sowie die Feststellung der Ersatzpflicht aller materiellen Schäden sowie der zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht (hinreichend sicher) vorhersehbaren künftigen immateriellen Schäden verlangen, wenn diese (weiteren) Schäden durch das fehlerhaften Vorgehen der Beklagten zu 2) bis 5) im Zusammenhang der Operation am 09.08.2016 mit den dadurch eingetretenen Folgen und Auswirkungen verursacht wurden. Die weiter geltend gemachten Ansprüche sind dagegen insgesamt nicht begründet.
Nach den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des der Kammer auf dem Gebiet der Herzchirurgie als fachkompetent bekannten Sachverständigen Prof. Dr. B lässt sich zwar ein fehlerhaftes Vorgehen bei der eigentlichen Rekonstruktionsoperation der Aortenklappe als solche ebenso wenig feststellen wie beim Nachstich in Form der Anlage einer sog. Filznaht zur Blutstillung und zur Beseitigung der aufgetretenen Blutungskomplikation; nachfolgend sind den Beklagten zu 2) bis 5) im Rahmen der weiteren Durchführung der Operation bis zu deren Beendigung dann aber gravierende Fehler und Versäumnisse unterlaufen, die im Ergebnis dazu geführt haben, dass den Beklagten zu 1) bis 5) sämtliche beim Kläger eingetretenen Folgen zugerechnet werden. Insoweit folgt die Kammer den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B zu den medizinisch relevanten Tatsachen und legt diese ihrer Entscheidung zugrunde.
Darüber hinaus haftet zumindest der Beklagte zu 2) zudem aus rechtlichen Gründen für alle beim Kläger eingetretenen Folgen auch allein deshalb, weil die eigentliche Grundlage für die später eingetretene Schädigung der linken Herzkammer und die dadurch dann verursachten gravierenden Folgen durch das sog. Abnähen des Hauptstamms des linken Teils des Herzens beim Nachstich in Form der Anlage einer sog. Filznaht zur Blutstillung zu einem Zeitpunkt durch den Beklagten zu 3) verursacht wurde, als der Beklagten zu 2) den Operationstisch rechtswidrig verlassen hatte statt – wie gegenüber dem Kläger geschuldet – die gesamte Operation als solche selbst vorzunehmen. Demnach wurde diese durch ein nicht behandlungsfehlerhaftes Vorgehen des Beklagten zu 3) verursachte Schädigung mit seinen Folgen durch ein letztlich rechtswidriges Handeln des Beklagten zu 2) (mit-)verursacht, welches eben nicht mehr von der Einwilligung des Klägers gerade gegenüber dem Beklagten zu 2) gedeckt war. Damit ist zumindest der Beklagte zu 2) in jedem Fall für alle eingetretenen Folgen allein deshalb verantwortlich.
Demgegenüber kommt eine Haftung des Beklagten zu 6), der allein für die Risikoaufklärung als solche verantwortlich war, nicht in Betracht, da von einer ausreichenden Risikoaufklärung als solche für den Eingriff auszugehen ist.
Insoweit gilt bezüglich der für die Entscheidung relevanten Fragen folgendes:
1.
Unabhängig von der Frage, ob den handelnden Beklagten zu 2) bis 5) bei dem operativen Eingriff tatsächlich Fehler oder vorwerfbare Versäumnisse unterlaufen sind – dazu sogleich -, haftet zumindest der Beklagten zu 2) gem. § 823 Abs. 1, 831, 249, 253 BGB für sämtliche beim Kläger eingetretenen Folgen allein deshalb, weil eine vom Beklagten zu 2) zu verantwortende rechtswidrige Behandlung wegen Nichteinhaltung der mit ihm geschlossenen Wahlleistungsvereinbarung in dem Zeitpunkt vorlag, als beim Nachstich in Form der Anlage einer sog. Filznaht zur Blutstillung die entscheidende Ursache für die beim Kläger eingetretene Schädigung der linken Herzkammer mit den dadurch eingetretenen Folgen gesetzt wurde.
Insoweit hat der Beklagten zu 2) nämlich nicht, wie es aufgrund der u.a mit ihm geschlossenen Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung seine Pflicht gewesen wäre, die gesamte Operation selbst mit allen wesentlichen Kernleistungen durchgeführt, sondern vor der endgültigen Beendigung der Operation rechtswidrig den Operationstisch verlassen und die weitere Durchführung dem Beklagten zu 3) überlassen. Damit war die Beseitigung der nachfolgend aufgetretenen Blutung mit dem sog. Nachstich in Form der Anlage einer sog. Filznaht zur Blutstillung allein durch den Beklagten zu 3) rechtswidrig, weil diese weitere Durchführung der Operation und damit die Beseitigung der eingetretenen Blutung durch den Beklagten zu 3) nicht mehr von der Einwilligung des Klägers in die Operationsdurchführung gedeckt war. Selbst wenn das Vorgehen des Beklagten zu 3) in der konkreten Situation also (noch) nicht behandlungsfehlerhaft gewesen sein sollte – dazu sogleich -, war das Handeln durch den Beklagten zu 3), dem der Beklagten zu 2) die weitere Durchführung der Operation überlassen hat, zumindest rechtswidrig, was insbesondere dem Beklagten zu 2) anzulasten ist.
Ob das rechtswidrige Vorgehen bei der Operationsdurchführung auch dem Beklagten zu 3) als zu dem Zeitpunkt Handelnden zugerechnet wird – dafür spricht nach Auffassung der Kammer vieles – und ob auch die Beklagte zu 1) dafür verantwortlich wäre – dies erscheint der Kammer zumindest zweifelhaft -, muss aus den nachfolgend unter Ziff. 2 noch darzulegenden weiteren Gründen nicht entschieden werden Nach Auffassung der Kammer wird zumindest dem Beklagten zu 2) als demjenigen, mit dem der Kläger die konkrete Wahlleistungsvereinbarung geschlossen und der mit seinem Handeln dagegen konkret verstoßen hat, dieses rechtswidrige Vorgehen zugerechnet, mit der Folge, dass der Beklagte zu 2) für allen nachfolgend eingetretenen Folgen mit den entsprechenden Auswirkungen verantwortlich ist.
a.
Das Handeln des Beklagten zu 2) mit dem Verlassen des Operationstisches am 09.08.2016 ca. gegen 12.00 Uhr nach Vornahme der Aortenklappenrekonstruktion und die Übertragung der weiteren Durchführung der Operation an den Beklagten zu 3) war rechtswidrig.
Wäre hier bei der stationären Aufnahme nur ein ‘‘normaler‘‘ Krankenhausaufnahmevertrag mit dem Kläger als Privatpatient und damit mit allen wesentlich beteiligten Ärzten geschlossen worden, so wäre dies entsprechend den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B allein aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden gewesen, wenn der Beklagte zu 3) grundsätzlich als Oberarzt über eine ausreichende Fachkompetenz verfügt hätte, was die Kammer nicht in Zweifel zieht.
Etwas anderes gilt jedoch aus rechtlichen Gründen deshalb, weil hier u.a. mit dem Beklagten zu 2) eine konkrete Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung für den Eingriff getroffen wurden, so dass der Beklagten zu 2) zur Gesamtdurchführung der Operation mit allen wesentlichen Leistungen selbst verpflichtet war, da der Kläger aufgrund dieser konkreten Vereinbarung von einer solchen Gesamtdurchführung ausgehen konnte.
Insoweit ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass aufgrund einer Wahlleistungsvereinbarung eine Verpflichtung zur höchstpersönlichen Leistungserbringung und damit insbesondere zu einer persönlichen Durchführung einer Operation besteht, da es dem Patienten bei einer solchen Vereinbarung in der Regel darauf ankommt, dass der Chefarzt selbst die gesamte Operation durchführt, weil er auf dessen besondere Erfahrungen und Fachkompetenz vertraut (vgl. z. Bsp. BGH NJW 2007,987; BGH NJW 2016,3523 ff = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170; OLG Köln NJW-RR 2004,1136(1137); Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, A 41,42)). Insoweit schließt ein Patient einen solchen Wahlleistungsvertrag mit einem Chefarzt also im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Entrichtung eines zusätzlichen Honorars für die Heilbehandlung sichern will. Demzufolge muss dieser Wahlarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung persönlich und eigenhändig erbringen, insbesondere muss der als Wahlarzt aufgrund einer Wahlleistungsvereinbarung verpflichtete Chirurg oder Chefarzt eine geschuldete Operation mit allen wesentlichen Kernleistungen grundsätzlich selbst durchführen (vgl. dazu: BGH NJW 2016,3523(3525) = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; BGH NJW 2010,2580; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170).
Erklärt ein Patient also in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts, er wolle sich nur von einem bestimmten Arzt operieren lassen, darf ein anderer Arzt den Eingriff gerade nicht vornehmen oder auch nur fortsetzen, soweit die wesentlichen Kernleistungen betroffen sind. Ist demnach ein Eingriff durch einen bestimmten Arzt, regelmäßig den Chefarzt, vereinbart oder konkret zugesagt, muss der Patient ansonsten vorher und rechtzeitig aufgeklärt werden und dem damit zustimmen, wenn ein anderer Arzt an die Stelle des Wahlarztes treten soll (vgl. BGH NJW 2010,2580; BGH NJW 2016,3523 = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132). Dies gilt auch dann, wenn der Wahlarzt intraoperativ wesentliche Teile einer Operation dann einem anderen übertragen will, selbst wenn er mit der Operation als solche selbst beginnt. Fehlt demnach eine wirksame Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs als solchem oder in die intraoperative Fortsetzung des Eingriffs durch den anderen Arzt ab einem bestimmten Zeitpunkt, ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität durch den dann handelnden Arzt rechtswidrig (BGHZ 106,391(398); BGH NJW 2016,3523(3524) = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170). Dies gilt insbesondere auch dann, wenn intraoperativ nach einem in solchen Fällen rechtlich nicht zulässigen Personenwechsel eine Komplikation auftritt und deren Ursache durch bestimmten Handlungen und Maßnahmen beseitigt wird.
Insoweit sind Stellvertreterklauseln dann nur zulässig, wenn eine mögliche Verhinderung des Chefarztes im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht absehbar ist und zudem muss dann die Person des Stellvertreters feststehen und dieser namentlich benannt werden; ohne vorhersehbare Verhinderung kann eine Vertretervereinbarung nur individuell geschlossen werden ( vgl. dazu : BGH NJW 2008,987 ff = VersR 2008, 494 ff; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, A 42)
b.
Da der Kläger und der Beklagte zu 2) hier eine solche Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung für den durchzuführenden Eingriff geschlossen haben, hätte also der Beklagte zu 2) unter Beachtung dieser Grundsätze nach Auffassung der Kammer dann auch die gesamte Operation selbst mit allen wesentlichen Kernleistungen bis zu deren wesentlicher Beendigung selbst durchführen müssen und den Operationstisch jedenfalls vor der maßgeblichen Beendigung der aller wesentlichen Kernleistungen der Operation nicht verlassen dürfen.
Insoweit mag es also im Rahmen eines ‘‘normalen‘‘ Behandlungsvertrages aus medizinischen Gründen nicht zu beanstanden sein, wenn der Beklagten zu 2) nach Beendigung der eigentlichen Aortenklappenrekonstruktion als solche den Operationstisch verlassen und dem Beklagten zu 3) als ausreichend fachkompetenten Oberarzt die weitere Durchführung überlassen hätte. Aus rechtlichen Gründe durfte der Beklagte zu 2) dies bei der getroffenen Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung für den Eingriff aber nicht und insbes. dem Beklagten zu 3) vor einer endgültigen Beendigung der Operation mit Abschluss aller wesentlichen Kernleistungen der Operation ab diesem Zeitpunkt die Weiterführung der noch nicht beendeten Operation und die Vornahme der weiteren Maßnahmen nicht einfach überlassen.
Kernleistung der hier vorzunehmenden Operation war aber nicht nur isoliert die Klappenrekonstruktion als solche, sondern die Durchführung der gesamten Herzoperation als solche mit allen wesentlichen Kernleistungen bis zu deren Beendigung. Hier hätte vor einem Abtreten des Beklagten zu 2) gewährleistet sein müssen, dass keine typischen Komplikationen vor deren Beendigung mehr auftreten können und insbes. das Herz des Klägers nach vollständiger Abnahme von der Herz-Lungen-Maschine wieder selbstständig schlug. Beides war hier zu dem Zeitpunkt, als der Beklagte zu 2) vom Operationstisch abtrat, noch nicht gewährleistet.
Zum einen konnten noch typische Komplikationen wie die Blutung im konkreten Fall, die dann besondere Blutstillungsmaßnahmen erforderte, auftreten, zumal der Sachverständige darauf hingewiesen hat, dass bei dieser anspruchsvollen Operationstechnik durchaus solche Blutungen z. Bsp. im Bereich der Aortenbasis oder im Bereich der hergestellten Anastomosen auftreten können. Demnach hätte also der Beklagte zu 2) die Operation als solche im Rahmen der geschuldeten Kernleistungen fortführen müssen, um bis zur wesentlichen Beendigung beim Auftreten einer solchen Komplikation auch darauf dann sofort reagieren zu können.
Zum anderen war die Operation auch noch nicht so weit fortgeschritten und damit weitgehend beendet, dass das Herz des Klägers nach Abnahme von der Her-Lungen-Maschine bereits wieder selbstständig und allein funktionsfähig war.
Demnach waren die wesentlichen Kernleistungen der Operation als solche noch nicht vollständig erbracht und damit die Operation noch nicht beendet, so dass der Beklagte zu 2) auch um ca. 12.00 Uhr nicht vom Operationstisch abtreten durfte, sondern die Operation als solche selbst weiter hätte eigenhändig durchführen müssen. Insoweit hatte sich nämlich der Kläger aufgrund der Wahlleistungsvereinbarung mit Chefarztbehandlung entsprechend den dargestellten Grundsätzen die Gesamtdurchführung der Operation durch den Beklagten zu 2) erkauft, so dass er auch davon ausgehen konnte, dass der Beklagte zu 2) auch die gesamte Operation und damit nicht nur die Rekonstruktion als solche, sondern auch alle weiteren wesentlichen Teile bis zur endgültigen Beendigung selbst durchführen würde, um ggf. auch im letzten Teil beim Auftreten von möglichen Komplikationen mit Rücksicht auf seine Fachkunde dann reagieren zu können.
Auch eine Stellvertreterklausel hätte hier in dieser Situation nicht geholfen, denn für eine plötzlich unvorhersehbar aufgetretene Verhinderung während der Operation ist nichts ersichtlich, zumal der Beklagte zu 2) ja um 13.45 Uhr wieder hinzugekommen ist. Eine vorherige Individualvereinbarung derart, dass nach Durchführung der Rekonstruktion als solche die Weiterführung und Beendigung dann dem Beklagten zu 3) überlassen würde und werden durfte, behauptet nicht einmal der Beklagte zu 2).
c.
Dies hat zur Folge, dass damit also die Weiterführung der Operation ab diesem Zeitpunkt durch den Beklagten zu 3) entsprechend den dargestellten Grundsätzen nicht durch die Einwilligung in die Operationsdurchführung durch den Beklagten zu 2) und damit in alle wesentlichen Teile der Durchführung gedeckt war. Gerade in dem Zeitpunkt der Weiterführung durch den Beklagten zu 3) trat jedoch die Blutung auf, die der Beklagten zu 3) durch den Nachstich mit Filznaht behoben hat, was jedoch zum Abnähen des linken Hauptstammes des Herzens des Klägers mit den sich daraus ergebenden gravierenden Folgen geführt hat.
Damit war das diesbezügliche Vorgehen durch den Beklagten zu 3) allein deshalb rechtswidrig, weil das Vorgehen und das Handeln in der konkreten Situation eben nicht mehr von der erteilten Einwilligung gedeckt war, denn hier hätte der Beklagte zu 2) weiter den Eingriff fortführen und damit selbst die Blutstillung vornehmen müssen. Dies ist nicht erfolgt, so dass dieses Vorgehen bei dem Eingriff zumindest rechtswidrig war (vgl. dazu auch: BGH NJW 2016,3523(3524) = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, A 47).
Insoweit kann sich Beklagte zu 2) auch nicht darauf berufen, dass der Kläger mit der weiteren Vornahme des Eingriffs durch Beklagten zu 3) nach der Rekonstruktion als solche durch ihn einverstanden gewesen wäre, wenn er darüber zuvor informiert worden wäre. Könnte sich der Beklagte zu 2) mit diesem Einwand einer Haftung entziehen, bliebe der rechtswidrige Eingriff in die körperliche Integrität des Klägers durch die vorgenommene Blutstillung als solche durch den Beklagten zu 3) statt – wie erforderlich - durch den Beklagten zu 2) zunächst einmal sanktionslos, was nicht angezeigt ist. Der Einwand rechtmäßigen Alternativverhaltens, der darauf zielt, der Kläger wäre mit der Beendigung des Eingriffs durch den Beklagten zu 3) nach Beendigung der eigentlichen Rekonstruktion auch einverstanden gewesen, ist nicht erheblich, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht ( vgl. dazu BGH NJW 2016,3523(3524) = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170).
Weiter kann es den Beklagten zu 2) auch nicht entlasten, dass (möglicherweise) bei einem durch den Beklagten zu 2) selbst durchgeführten Nachstich zur Blutstillung die (genau) gleichen Folgen eingetreten wären. Zum einen müsste gerade der Beklagte zu 2) dies bei Anwendung des Einwandes zum rechtmäßigen Alternativverhalten konkret nachweisen. Diesen Nachweis kann er jedoch nicht erbringen, weil eine solche Komplikation ja gerade nicht immer eintritt und der Beklagte zu 2) diese bei Selbstdurchführung möglicherweise vermieden hätte.
Zum anderen wäre ansonsten auch das Vertrauen nicht wirksam geschützt, das Patienten in die ärztliche Zuverlässigkeit und Integrität setzen müssen, wenn sie ihre absolut geschützten Rechtsgüter im Verlaufe einer ärztlichen Behandlung zur Disposition stellen( vgl. dazu auch : BGH NJW 2016,3523(3524) = VersR 2016,1191 = MedR 2017,132; OLG Hamm MedR 2018,583 = GesR 2018,170; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, A 47).
d.
Insgesamt haftet also zumindest der Beklagte zu 2) für das Abnähen der Hauptstammes durch den Nachstich mit der Anlage der Filznaht zur Blutstillung, weil die Überlassung der Operation an den Beklagten zu 3) und damit dessen Handeln bei der Anlage der Naht zur Blutstillung rechtswidrig war, weil dieser diese Maßnahme so gar nicht durchführen durfte. Dafür ist zumindest der Beklagte zu 2) als derjenige, mit dem der Kläger die Wahlleistungsvereinbarung getroffen hat, verantwortlich.
Damit steht zugleich fest, dass der Beklagte zu 2) in jedem Fall für das rechtswidrige Handeln und für alle dadurch eingetretenen Folgen haftet, denn ohne den rechtswidrig vom Beklagten zu 3) so vorgenommenen Nachstich mit Anlage der Filznaht zur Blutstillung und das dabei aufgetretene Abnähen des linken Hauptstammes wäre die gravierende und dauerhafte Schädigung der linken Herzhinterwand und damit der irreparable am gesamten linksseitigen Myokard des Klägers mit allen weiteren dadurch eingetretenen Folgen mit seinen Auswirkungen nicht verursacht worden, insoweit ist also die notwendige haftungsbegründende Kausalität eindeutig gegeben. Dies führt im Ergebnis dazu, dass zumindest der Beklagte zu 2) allein deshalb dem Grunde nach für alle Folgen haftet.
Ob auch die Beklagte zu 1) als Partei des ‘‘normalen‘‘ Behandlungsvertrages und/oder der Beklagte zu 3) als Handelnder für das rechtswidrige Vorgehen verantwortlich sind, muss die Kammer im Ergebnis nicht entscheidend, denn deren Haftung ergibt sich jedenfalls aus anderen Gründen.
2.
Eine Haftung der Beklagten zu 1) bis 5) ergibt sich – insoweit also ebenfalls unter Einbeziehung des Beklagten zu 2) - nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B daraus, dass es nach der eigentlichen Klappenrekonstruktion und nach der Anlage des Nachstichs mit der sog. Filznaht zur Blutstillung als solche, die der Sachverständige im Rahmen der Überprüfung jeweils noch nicht beanstandet hat, im Rahmen der weiteren Operationsdurchführung, als auch der Beklagte zu 2) nunmehr wieder anwesend war, zu 2 gravierenden Fehlern und Versäumnissen gekommen ist, die letztlich vom Sachverständigen als grob fehlerhaft bewertet wurden. Insgesamt sind diese vorwerfbaren Fehler damit im Ergebnis ebenfalls für die Schädigung der linken Herzkammer beim Kläger mit den dadurch hervorgerufenen Folgen (mit-)verantwortlich.
Der Sachverständige Prof. Dr. B hat zunächst sowohl die Durchführung der Aortenklappenrekonstruktion als solche durch den Beklagten zu 2) als auch die Maßnahmen zur Blutstillung nach Auftreten der Komplikation durch den Beklagten zu 3) jeweils als nicht fehlerhaft bewertet.
aa.
Der Sachverständige hat bestätigt, dass der vorgenommene Eingriff vom 09.08.2016 grundsätzlich medizinisch indiziert war und unter Berücksichtigung der Beschreibung des gesamten Vorgehens die primäre Rekonstruktion der Aortenklappe regelhaft durchgeführt wurde. Nach der Darstellung im Operationsbericht sei nämlich die eigentlich Rekonstruktionsoperation in der Technik nach David als solche fach- und sachgerecht durchgeführt worden, insoweit entspreche die durchgeführte Rekonstruktion dem operativen Standard. Auch das primäre Ergebnis sei nicht zu beanstanden.
Insgesamt hat der Sachverständige insoweit keinen Anhaltspunkt für ein sorgfaltswidriges Vorgehen feststellen können, wobei sich auch nichts anderes aus der späteren Entfernung der rekonstruierten Klappe in C ergibt.
Zwar ist es unmittelbar nach der Rekonstruktion, nachdem der Beklagte zu 2) bereits den Operationstisch verlassen hat, zu einer Blutung an der Basis gekommen. Da es sich bei einer solchen Klappenrekonstruktion, also der Reparatur der undichten eigenen Aortenklappe des Klägers um eine sehr anspruchsvolle Operationstechnik handeln würde, könne es im weiteren Verlauf durchaus zu solchen entsprechenden Blutungen, auch im Bereich der Aortenbasis oder im Bereich der hergestellten Anastomosen kommen.
Dies allein lässt jedoch nach der Bewertung des Sachverständigen weder auf Fehler noch Versäumnisse bei der Durchführung der Operation schließen, die zum Auftreten einer Blutung geführt hätten bzw. ist das ein Auftreten einer Blutung auch kein Indiz dafür.
bb.
Zur Blutstillung wurde durch den die Operation fortführenden Beklagten zu 3) ein Nachstich mit Anlage einer sog. Filznaht vorgenommen worden, durch den im Ergebnis der linke Hauptstamm abgenäht wurde. Auch darin hat der Sachverständige Prof. Dr. B entgegen dem Vorwurf des Klägers noch kein fehlerhaftes oder sorgfaltswidriges Vorgehen erkennen können. Demnach sei der durch den Beklagten zu 3) vorgenommene Nachstich eine adäquate Versorgung einer solchen chirurgischen Blutung während laufender Herz-Lungen-Maschine, so dass in der Anlage der Filznaht primär kein fehlerhaftes Vorgehen vorliegen würde, vielmehr stelle eine solche Maßnahme zur Blutstillung ein normales und übliches Vorgehen dar.
Soweit es dabei beim Vorgehen des Beklagten zu 3) unbeabsichtigt zu einem Verschluss des relativ kurzen und steil abgehenden linken Hauptstammes gekommen ist, hat der Sachverständige auch darin keinen Sorgfaltsverstoß, sondern nur eine Komplikation gesehen, die auftreten könne und trotz Wahrung der größtmöglichen Sorgfalt eben nicht immer sicher vermeidbar sei. Hier sei die Naht wohl mit der nötigen Sorgfalt angelegt worden, etwas anderes lasse sich nämlich nicht feststellen. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten sei aber der Hauptstamm in unmittelbarer Nähe zu dieser gesetzten Naht zu finden, so dass eine Verletzung desselben bzw. ein Verschluss denkbar und möglich gewesen seien, zumal dieser Bereich ohnehin sehr schwer zugänglich gewesen sei.
Nach dieser Anlage der Naht im Bereich der Basis bzw. dadurch ist es jedoch zu einem Verschluss des linken Hauptstammes beim Kläger gekommen, was zu einem kompletten Pumpversagen der linken Herzkammer geführt hat. Zudem konnten die handelnden Beklagten zu 2) bis 5) auch durch die Schluckecho-Kontrolle eine Flussminderung oder einen fehlenden Fluss über dem linken Hauptstamm feststellen. Zumindest bei der Behebung dieses Problems ist es nach der Bewertung des Sachverständigen Prof. Dr. B nachfolgend dann zu 2 gravierenden und vorwerfbaren Fehlern und Versäumnissen gekommen.
Zunächst war es nach der eindeutigen Würdigung durch den Sachverständigen Prof. Dr. B bereits fehlerhaft, dass im Rahmen des gewählten Vorgehens zur Behebung des Pumpversagens dann statt 2 Bypässen nur ein Bypass auf das Vorderwandgefäß angelegt wurde.
Insoweit hat der Sachverständige zunächst klargestellt, dass es hier grundsätzlich zwei Möglichkeiten gegeben hätte, dass aufgetretene Problem zu beheben, nämlich
zum einen das Aufheben der Rekonstruktion, was sicherlich eine aufwendige und für die weitere Prognose des Patienten unsichere Variante gewesen sei, und zum anderen die Anlage von Bypässen an die minderversorgten Gefäße. Dies hätte aber zum einen das kräftige Vorderwandgefäß (den Ramus interventrikularis anterior) sowie das Hinterseitenwandgefäß (den Ramus circumflexus) betroffen, so dass auf beide Gefäße jeweils ein Bypass hätte angelegt werden müssen.
Dies gelte hier umso mehr, weil beim Kläger nur ein relativ kurzer Hauptstamm als Normvariante vorgelegen habe, so dass die Beklagten zu 2) und 3) davon hätten ausgehen müssen, dass durch die Anlage nur eines Bypasses nur an das linke Vorderwandgefäß gerade die Hinterseitenwand nicht oder jedenfalls nicht ausreichend versorgt würde.
Demnach hat der Sachverständige die Entscheidung, lediglich einen Bypass auf das Vorderwandgefäß anzulegen und die Anlage darauf zu beschränken sowie darauf zu vertrauen, dass möglicherweise über noch vorhandene Verbindungswege die Hinterseitenwand mitversorgt werde, eindeutig als fehlerhaft bewertet. Dazu hat er in der mündlichen Verhandlung im Hinblick auf die Einwände der Beklagten klargestellt, dass es bei einer Stenose des Hauptstammes nationaler und internationaler Standard sei, sowohl einen Bypass auf die Vorderwand als auch auf das Hinterwandgefäß anzulegen, um eine ausreichende Perfusion zu gewährleisten.
Insoweit hat der Sachverständige den Hinweis der Beklagten, dass das Hinterwandgefäß bei noch laufender Herz-Lungen-Maschine, nicht zugänglich gewesen sei, als schlichtweg nicht nachvollziehbar bezeichnet.
Auch wenn der Herzkatheteruntersuchung 3 Tage später eine gewisse Mitversorgung der Hinterwand durch die Bypass gezeigt hat, ist der Sachverständige gleichwohl dabei verblieben, dass dies eben nichts daran ändern würde, dass nach den entsprechenden Standards und insbesondere in der konkreten Situation des Klägers hier zwingend 2 gesonderte Bypässe auf die Vorderwand und das Hinterwandgefäß notwendig waren und die bloße Anlage eines Bypass als Single-Bypass so eben nicht ausreichend war, um hinreichend sicher zu gewährleisten, dass tatsächlich die gesamte Muskulatur des linken Herzens adäquat versorgt wird.
Dieses Unterlassen der zwingend gebotenen Anlage eines 2. Bypasses an das Hinterseitenwandgefäß hat der Sachverständige deshalb gerade aus ex-ante-Sicht zusammenfassend als fehlerhaft bewertet. Dieses vorwerfbare Versäumnis des fehlenden 2. Bypasses habe maßgeblich zum irreparablen Schaden des Herzens auch im Bereich der linken Herzhinterseitenwand mit beigetragen.
Ein weiteres vorwerfbares Versäumnis hat der Sachverständige darin gesehen, dass hier nach Beendigung des Eingriffs zur Kontrolle keine nochmalige Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde. Vielmehr hätte hier eine Herzkatheteruntersuchung unmittelbar nach dem Wundverschluss durchgeführt werden müssen, um möglicherweise spätestens aus dem Ergebnis einer solchen Untersuchung die Konsequenz zu einem 2. Bypass zu ziehen. Dadurch hätte möglicherweise das Absterben bestimmter Muskelareale der linken Herzkammer noch verhindert werden können.
Insoweit hat der Sachverständige es als nicht nachvollziehbar bezeichnet, dass möglicherweise eine solche Koronardiagnostik aufgrund einer hämodynamischen Instabilität nicht durchgeführt worden sei. Hier sei der Kläger an einem Herzunterstützungssystem angeschlossen gewesen sei, was die Pumpleistung komplett übernommen habe. Damit wäre nach Blutstillung und Wundverschluss auch eine solche Koronarangiographie ohne weiteres möglich und grundsätzlich durchführbar gewesen.
Dabei ist der Sachverständige Prof. Dr. B trotz der vom Beklagten zu 4) bei der mündlichen Anhörung angegebenen Risiken, die bei der gemeinsamen Abwägung sämtlicher beteiligter Ärzte letztlich zu einem Verzicht auf diese Herzkatheteruntersuchung geführt haben, verblieben. Insoweit hat er ergänzend darauf hingewiesen, dass bei Verdacht auf Verschluss oder Einengung des Hauptstamms und zudem aufgrund der hochgradigen Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion hier eine solche weitere Herzkatheteruntersuchung zwingend hätte durchgeführt werden müssen, um hinreichend sicher zu überprüfen und beurteilen zu können, ob tatsächlich wieder eine ausreichende Versorgung des Ventrikels durch einen Bypass gewährleistet war.
Insoweit hat der Sachverständige trotz der im Termin vorgelegten Fotos der Herzkatheteruntersuchung vom 3. postoperativen Tag klargestellt, dass bei entsprechender Durchführung jedenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden wäre, dass zumindest keine ausreichende Durchblutung der linken Hinterwandgefäßes gewährleistet gewesen sei. Demnach hätte spätestens zu diesem Zeitpunkt dann ein weiterer Bypass angelegt werden müssen. Damit haben auch dieses Versäumnis und die verspätete Durchführung erst nach 3 Tagen mit dazu beigetragen, dass es zu einem irreparablen Schaden des linksseitigen Myokards gekommen ist.
cc.
Die Tatsache, dass ein solcher 2. Bypass notwendig war, wird nach Auffassung der Kammer auch dadurch belegt, dass selbst bei der späteren Operation in C noch ein solcher weiterer aortokoronarer Bypass zur Hinterwandarterie gelegt wurde. Dies bestätigt nach Meinung der Kammer die Richtigkeit der Auffassung des Sachverständigen, dass diese Anlage sofort notwendig war und deren Notwendigkeit bei einer Herzkatheteruntersuchung und deren ordnungsgemäße Ausführung so festgestellt werden wäre.
Für beide aufgetretenen Versäumnisse und Fehler sind nach Meinung der Kammer in jedem Fall die Beklagten zu 2) und 3) als die maßgebliche Operateure bei dem Eingriff verantwortlich, deren Verhalten der Beklagten zu 1) im Rahmen der vertraglichen Haftung im Rahmen des normalen Behandlungsvertrages zugerechnet wird. Daneben sind zumindest für das Unterlassen der Herzkatheteruntersuchung auch die Beklagten zu 4) und 5) als bloße Anästhesisten mitverantwortlich, so dass diese damit im Ergebnis ebenfalls haften.
Wie ausgeführt, lag im Rahmen der weiteren Durchführung nach Erkennen der durch die Komplikation hervorgerufenen Folgen für den linken Herzmuskel und den linken Herzbereich in der Nicht-Anlage eines 2. Bypasses und darüber hinaus in der Nichtdurchführung einer Koronarangiographie nach Anlegen nur eines einzelnen Bypasses jeweils ein fehlerhaftes Vorgehen bzw. jeweils ein vorwerfbares Versäumnis.
Dafür ist zunächst der Beklagte zu 2) als maßgeblicher Operateur verantwortlich. Entgegen der Meinung der Beklagten haftet dafür aber auch der Beklagte zu 3), auch wenn der Beklagte zu 2) zu diesem Zeitpunkt der hauptverantwortlich handelnde Operateur war. Der Beklagte zu 3) war zu diesem Zeitpunkt der mithandelnde 1. Assistent und diese beiden Fehlentscheidungen sind nach dem eigenen Vorbringen der Beklagten von den Beklagten zu 2) und 3) jeweils gemeinsam getroffen worden, so dass sie dann auch gemeinsam verantwortlich sind. Dass der Beklagte zu 3) hier vor der Entscheidung gravierende Bedenken bezüglich des Unterlassens der beiden gebotenen Maßnahmen vorgebracht hat, ist nicht vorgetragen worden.
Im Ergebnis ist auch die Mitverantwortlichkeit der Beklagten zu 4) und 5) für das fehlerhafte Vorgehen zu bejahen.
Zwar handelt es sich bei den Beklagten zu 4) und 5) nur um die beteiligten Anästhesisten an der Operation. Weiter besteht die Besonderheit, dass nach dem gesamten Vorbringen des Klägers auf dem eigentlichen anästhesiologischen Fachgebiet und insbes. bezüglich der Narkose und deren Durchführung bei dem operativen Eingriff keine Vorwürfe vorgebracht oder konkrete Fehler gerügt wurden. Auch die Anlage nur eines Bypasses war nach den Ausführungen des Sachverständigen eine ausschließlich chirurgische Entscheidung, die damit den Beklagten zu 4) und 5) nicht angelastet werden kann.
Die Mithaftung der Beklagten zu 4) und 5) ergibt sich im Ergebnis jedoch daraus dass die Entscheidung zum Unterlassen der notwendigerweise durchzuführenden Koronarangiographie nach den glaubhaften Angaben des Beklagten zu 4) aufgrund einer gemeinsamen Beratung und Entscheidung der Beklagten zu 2) bis 5) getroffen wurde. Hier hat der Beklagte zu 4) bei der mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass aufgrund der Minderperfusion im Bereich der linken Herzkammer gerade von ihnen als Anästhesisten die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung angesprochen wurde; zugleich hat er jedoch eindeutig klargestellt, dass dann jedoch aufgrund aller Umstände von ihnen gemeinsam die Entscheidung gegen deren Durchführung erfolgt ist.
Der Beklagte zu 4) hat dabei auf Nachfrage der Kammer zwar angegeben, dass bei Bedenken letztlich der Beklagte zu 2) als Operateur die endgültige Entscheidungsgewalt gehabt hätte und dieser bei divergierenden Meinungen ausschlaggebend gewesen wäre. Insoweit hat er dann jedoch freimütig eingeräumt und ausdrücklich bestätigt, dass es im Ergebnis nicht die Entscheidung der Beklagten zu 2) und 3) als Operateure, sondern es vielmehr eine gemeinsame Auffassung und gemeinsame Entscheidung aller Handelnden – also der Beklagten zu 2) bis 5) – war, diese Herzkatheteruntersuchung nicht durchzuführen.
Geht man davon aus, sind dann auch die Beklagten zu 4) und 5) für dieses ebenfalls wesentliche vorwerfbare Versäumnis mitverantwortlich, da sie alle gemeinsam an dieser weiteren (Fehl-)Entscheidung mitbeteiligt waren und die dadurch eingetretenen Folgen insoweit auch gemeinsam zu verantworten haben.
Diese eingetretenen Versäumnisse und Fehler hatte der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten bereits zusammengenommen und damit das gesamte Handeln insgesamt als grob fehlerhaft zu bewerten. In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige jedoch weiter klargestellt, dass er dies etwas unglücklich formuliert habe, vielmehr seien die beiden Versäumnisse jeweils als schwerwiegende Fehler zu werten.
Dies hält die Kammer, die letztlich die Entscheidung über die Bewertung der Fehlerhaftigkeit zu treffen hat, sich dabei aber stets auf die medizinische Bewertung der Fakten und des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen stützen muss ( vgl. dazu z. Bsp. BGH NJW 2012,227 = VersR 2012,362; BGH NJW 2016,563 = VersR 2016,260; BGH NJW 2018,3382(3384)), für zutreffend, denn bereits die Anlage nur eines Bypasses und die dadurch herbeigeführte Gefährdung des Klägers, die sich letztlich realisiert hat, erscheint nicht verständlich, wenn man davon ausgeht, dass es bei einer Stenose des Hauptstammes nationaler und internationaler Standard ist, dann sowohl einen Bypass auf die Vorderwand als auch auf das Hinterwandgefäß anzulegen, um eine ausreichende Perfusion zu gewährleisten. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist ein Fehler aber gerade dann als grob zu bewerten, wenn ein Arzt bei seinem Vorgehen eindeutig gegen ärztliche Behandlungsregeln oder gegen gesicherte medizinische Standards verstoßen und damit einen Fehler begangen hat, der so nicht verständlich erscheint (st. Rspr., BGH NJW 2001, 2794 = VersR 2001,1115; BGHZ 138,1(6) = NJW 1998,1780; BGH NJW 1997,798 = VersR 1997,315(316); BGH NJW 1999,862 = VersR 1999,231(232); BGH NJW 2001,2792; BGHZ 159,48(53) = BGH NJW 2004,2011 = VersR 2004,909(911); BGHZ172,1 = BGH NJW 2007,2767 = VersR 2007,995; BGH NJW 2009,2820 = VersR 2009,1267(1268) = MedR 2010,101; BGH NJW-RR 2010,711 = VersR 2010,72; BGH NJW 2011,3442 = MDR 2011,1285; BGH NJW 2012,227(228) = VersR 2012,362; BGH NJW 2016,563(564) = VersR 2016,260; BGH NJW 2018,3382(3384)).
e.
Diese gravierenden Fehler und Versäumnisse haben im Ergebnis maßgeblich mit dazu geführt, dass überhaupt ein irreparabler Schaden am Herzen des Klägers im Bereich der linken Herzhinterwand und damit am gesamten linksseitigen Myokard als Primärschaden aufgetreten ist, mithin die notwendige haftungsbegründende Kausalität zu bejahen ist, und zudem auch alle sich daraus zwangsläufig ergebenden Folgen und Auswirkungen aufgetreten sind.
Geht man von den von dem Sachverständigen jeweils bejahten groben Behandlungsfehlern aus – insbesondere jedoch bei der zusammenfassenden Würdigung beider Fehler -, so müssen sich die Beklagten hinsichtlich der eingetretenen Schädigung entlasten muss. Eine Umkehr der Beweislast ist nämlich schon dann anzunehmen, wenn der grobe Behandlungsfehler überhaupt nur geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahe legen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler oder das grobe Versäumnis den Schaden dagegen nicht (vgl. z Bsp.: BGH NJW 2005,427(428); BGHZ 159,48(54) = BGH NJW 2004,2011(2013) = VersR 2004,909 (911); BGHZ 85,212(216f.) = NJW 1983,333; BGH NJW 1997,794 = VersR 1996,1535(1537); BGH NJW 1997,796 = VersR 1997,362(363)). Eine Verlagerung der Beweislast auf die Seite der handelnden Ärzte ist nur ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist (vgl. z Bsp.: BGH NJW-RR 2010,833 = VersR 2010,115 = MedR 2010,494; BGH NJW 2005,427(428) = VersR 2005,228 ff; BGHZ 159,48(54) = BGH NJW 2004,2011(2013) = VersR 2004,909(911); BGHZ 129,6(12) = NJW 1995,1611; BGHZ 138,1(8) = NJW 1998,1780; BGH NJW 1997, 796; BGH NJW 1998,1782 = VersR 1998,585(586); BGH NJW 2000,3423).
Letzteres ist aber nach der überwiegenden Rechtsprechung nur dann der Fall, wenn eine nur deutlich unter 5 % liegende Wahrscheinlichkeit bestanden hätte, den Schaden zu vermeiden; ein Teil der Rechtsprechung nimmt diese äußerste Unwahrscheinlichkeit sogar nur erst bei einem Anteil von unter 1 % an.
Unproblematisch ist die haftungsbegründende Kausalität demnach bei den Beklagten zu 2) und 3), die für beide bejahten Versäumnisse verantwortlich sind. Hier hatte der Sachverständige bereits im schriftlichen Gutachten diese beiden Versäumnisse zusammengenommen und insgesamt als grob fehlerhaft bewertet, was zu ihren Lasten geht. Zudem hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beide Versäumnisse jeweils auch gesondert als grob fehlerhaft bewertet.
Diese grob fehlerhaften Fehler und Versäumnisse waren grundsätzlich geeignet, die schwerwiegende Schädigung am linken Herzmuskel und im linken Herzbereich des Klägers als Primärschaden zu verursachen. Es ist nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen auch nicht äußerst unwahrscheinlich, dass bei zeitgerechtem Vorgehen und einer zeitgerechten Revaskularisation durch die Anlagen von 2 Bypässen diese Schädigung am linken Herzmuskel wahrscheinlich nicht eingetreten wäre.
Dies hat der Sachverständige so bereits in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt. In der mündlichen Verhandlung hat er dies dahingehend weiter präzisiert, dass z Bsp. bei primärer und sofortiger Anlage eines 2 Bypasses zumindest eine 50 %-ige Chance bestanden hätte, dass sich die Herzleistung im linken Bereich des Herzens erholt hätte und der Schaden am linken Myokard vermieden worden wäre. Dies reicht bei weiterem aus, die haftungsbegründende Kausalität festzustellen.
Auch den Beklagten zu 4) und 5) sind die gesamten Folgen zuzurechnen. Insoweit besteht zwar bei ihnen die Besonderheit, dass diese nur für die Entscheidung zur Nichtdurchführung einer Koronarangiographie mitverantwortlich sind, nicht dagegen für die vorherige Nichtanlage eines 2. Bypasses als solchem. Zudem kommt hinzu, dass dieses Versäumnis erst nach der Beendigung der Operation und damit zeitlich später ansetzt. Gleichwohl ist auch bei den Beklagten zu 4) und 5) die haftungsbegründende Kausalität zu bejahen.
Zum einen hat der Sachverständige zumindest in der mündlichen Verhandlung klargestellt und präzisiert, dass auch dieses Versäumnis isoliert bereits als grob fehlerhaft zu bewerten ist, so dass allein deshalb eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität auch zu Lasten der Beklagte zu 4) und 5) eingreift.
Es ist auch nicht äußerst unwahrscheinlich, dass bei Durchführung der Herzkatheteruntersuchung ganz am Ende der eingetretene Schaden im linken Herzbereich noch vermieden worden wäre, obwohl dieses Versäumnis nochmals zeitlich später ansetzt. Insoweit hat der Sachverständige nämlich klargestellt, dass dann, wenn der 2. Bypass zumindest nach einer Koronarangiographie und als Folge eines reaktionspflichtigen Befundes eingesetzt worden wäre, zumindest zu diesem späteren Zeitpunkt immer noch eine gute Restchance bestanden hätte, dass der Schaden vermieden oder sich im weiteren Verlauf ein deutlich besserer Zustand eingestellt hätte. Diese Ausführungen lassen nur die Schlussfolgerung zu, dass diese gute Restchance sicherlich mehr als 5 % betragen und nicht deutlich darunter und ggf. sogar unter 1 % gelegen hätte. Dies reicht damit für die Zurechnung zu Lasten der Beklagten zu 4) und 5) aus.
Lediglich klarstellend möchte die Kammer darauf hinweisen, dass sich kein anderes Ergebnis ergeben würde, wenn man die Nichtdurchführung der Koronarangiographie für sich genommen nur als einfachen Fehler bewerten würde, mithin zu Lasten der Beklagten zu 4) und 5) dann nur ein einfacher Fehler vorgelegen hätte. Insoweit würde die Nichtdurchführung einer Koronarangiographie jedoch einen Fall der unterlassenen Befunderhebung darstellen, so dass auch auf diesem Weg eine Beweislastumkehr eingreifen würde. Nach den Ausführungen des Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten und erst Recht bei der mündlichen Anhörung hätte die Koronarangiographie bei Durchführung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund derart ergeben, dass man frühzeitig eine nicht ausreichend Durchblutung des Hinterwandgefäßes festgestellt und spätestens jetzt noch mit der Anlage eines 2. Bypasses hätte reagieren müssen. Wäre nicht spätestens auf einen solchen reaktionspflichtigen Befund reagiert worden, wäre dies erst Recht vollkommen unverständlich gewesen.
Insoweit hätten also auch beim einfachen Fehler in Form der unterlassenen, aber gebotenen Befunderhebung die Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr vorgelegen, so dass auch dann die schon dargestellten Erwägungen wie beim groben Fehler eingreifen. Insgesamt ist damit auch von der haftungsbegründende Kausalität hinsichtlich des fehlerhaften Vorgehens der Beklagten zu 4) und 5) für die eingetreten Primärschädigung am linken Herzen des Klägers mit seinen weiteren Folgen und Auswirkungen auszugehen.
f.
Damit steht im Ergebnis fest, dass wegen der eingetretene Fehler und Versäumnisse im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff eine Haftung der Beklagten zu 1) bis 5) dem Grunde nach entsprechend den dargelegten Grundlagen gegeben ist.
3.
Aus einer unzureichenden Risikoaufklärung und einer diesbezüglichen Pflichtverletzung lassen sich bezogen auf den Eingriff vom 09.08.2016 mit seinen gesamten Folgen die Ansprüche nicht herleiten, so dass eine Haftung des Beklagten zu 6), der allein die Risikoaufklärung vorgenommen hat und dafür hätte verantwortlich sein können, nicht gegeben ist. Hier ist davon auszugehen, dass eine für den Eingriff als solchen zumindest inhaltlich ausreichende Risikoaufklärung vorgelegen hat.
Es existiert für den Eingriff ein auf den 08.08.2016 datierter Aufklärungsbogen, der zum einen das geplante Vorgehen - vorrangig eine Aortenklappenrekonstruktion und, falls dies nicht möglich ist, ein Aortenklappenersatz erwähnt und zudem eine Vielzahl von handschriftlich eingetragenen Risiken bezogen auf den geplanten operativen Eingriff enthält. Darüber hinaus enthält er eine Vielzahl von zusätzlichen Individualisierungen. Insoweit sind hier die wesentlichen Risiken, die mit einem solchen Eingriff verbunden sind, erwähnt.
Zwar hatte der Beklagte zu 6) bei seiner Anhörung verständlicherweise nach so langer Zeit keine konkrete Erinnerung mehr an den genauen Inhalt des Aufklärungsgespräches mit dem Kläger, er konnte sich aber noch daran erinnern, dass ein solches stattgefunden hat und wo dies war. Insoweit begründen diese umfassenden Eintragungen und Individualisierungen ein wesentliches Indiz oder eine entsprechende Vermutung dafür, dass hier ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, bei dem über diese Punkte gesprochen und diese als Risiken erläutert wurden.
Ist nämlich ein üblicher Aufklärungsbogen benutzt worden, der auf die typischen Risiken hinweist, und enthält dieser gewisse individualisierende handschriftliche Eintragungen oder individualisierende (konkrete) Ergänzungen, so ist dies ein beweiskräftiges Indiz dafür, dass ein – notwendiges - Aufklärungsgespräch – mit dem beschriebenen Inhalt - stattgefunden hat, bei dem dann die angesprochenen Punkte erörtert worden sind ( vgl. dazu z Bsp. OLG Hamm VersR 2011,625; OLG Hamm Beschlüsse vom 29.04.2008 – Az. 26 U 32/08 – und vom 06.02.2009 – Az. 26 U140/08 und vom 03.04.2009 – Az. 26 31/09 – und vom 07.01.2014 – Az. 26 U 160/13 sowie Urteil vom 19.06.2012 - Az. 26 U 188/11, OLG Oldenburg, Urteil vom 02.11.2005 - 5 U 69/05- und MedR 2010,570 = VersR 2010, 1221).
Letztlich hat auch der Kläger selbst ein solches Aufklärungsgespräch und die Erwähnung von Risiken nicht in Abrede gestellt, sondern bestätigt. Nach dem Eindruck, den der Kläger auf die Kammer gemacht hat, war diesem sicherlich auch bewusst, dass ein solcher Eingriff am Herzen mit solchen erheblichen Risiken verbunden war, zumal auch beim Erstgespräch bereits das gravierendste Risiko in Form der Möglichkeit des Versterbens erwähnt wurde. Aus diesem Grund bedurfte es nicht mehr der Vernehmung der Zeugin Prof. Dr. S zu diesem Komplex.
Dies gilt auch für die Umstände des Aufklärungsgespräches, denn letztlich steht auch nach den Angaben des Beklagten zu 6) fest, dass das Aufklärungsgespräch auf einem Gang stattgefunden hat. Die Kammer hält es zwar schlechterdings für absolut unverständlich, dass ein Aufklärungsgespräch vor einem solch gravierenden Eingriff auf einem Gang stattgefunden hat. Mag der Ort für ein solches Gespräches angesichts der Bedeutung und der Gewichtigkeit des Eingriffs für die Kammer auch nicht nachvollziehbar sein, so begründet dies jedoch keine Haftung, denn für eine ordnungsgemäße Risikoaufklärung ist der Inhalt der Aufklärung als solche maßgebend. Diesen Inhalt der Aufklärung erachtet die Kammer auf der Grundlage des Aufklärungsbogens und der dadurch begründeten Indizwirkung für ausreichend. Damit scheidet jedoch eine Haftung des Beklagten zu 6), der allein für eine ordnungsgemäße Risikoaufklärung verantwortlich war, aus.
Ob der Kläger vom Beklagten zu 2) bei dem Gespräch vom 13.07.2016 auch ausreichend über die in Betracht kommenden Alternativen aufgeklärt und informiert wurde – die Tendenz der Kammer geht dahin, dies zu bejahen -, muss nicht abschließend entschieden werden. Mögliche diesbezügliche Defizite würden allenfalls zu Lasten des Beklagten zu 2) gehen, dem dies oblag, der aber ohnehin bereits aus den beiden dargelegten Gründen ( unter Ziff. 1 und 2 ) haftet, so dass dies keine weitergehende Bedeutung hätte, dem Beklagten zu 6) wären mögliche diesbezügliche Defizite nicht anzulasten.
4.
Für alle durch das fehlerhafte Vorgehen der Beklagten zu 2) bis 5) und durch deren gravierende Versäumnisse sowie insbesondere auch durch das rechtswidrige Handeln zumindest des Beklagten zu 2) verursachten Folgen und Beeinträchtigungen mit den sich daraus ergebenden aktuellen und voraussehbaren Auswirkungen hält die Kammer unter Berücksichtigung aller Umstände ein Schmerzensgeld i. H. v. 200.000 EUR für angemessen, aber auch ausreichend.
Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist in erster Linie dessen Ausgleichsfunktion zu beachten. Insoweit kommt es auf den Umfang und das Maß der Lebensbeeinträchtigung an. Maßgeblich sind demnach Größe, Heftigkeit und Dauer der Beeinträchtigungen, Leiden und auch psychischen Folgen, wobei die Leiden und Schmerzen wiederum durch die Art der Primärverletzung, die Zahl und die Notwendigkeit von Eingriffen mit den damit verbundenen Folgen sowie auch die Auswirkungen der Folgen für die Zukunft bestimmt werden. Für die Bemessung des angemessenen Schmerzensgeldes sind demnach die durch das rechtswidrige Vorgehen des Beklagten zu 2) sowie die vorwerfbaren Versäumnisse der Beklagten zu 2) bis 5) hervorgerufenen Folgen und Beeinträchtigungen maßgebend.
Ausgehend von diesen Grundsätzen fällt zunächst erheblich ins Gewicht, dass durch das fehlerhafte Vorgehen der Beklagten zu 2)-5) bzw. das rechtswidrige Vorgehen des Beklagten zu 2) eine schwerwiegende Schädigung des linksseitigen Herzmuskels mit einem entsprechenden Pumpversagen verursacht wurde, was im Ergebnis dazu geführt hat, dass durch die aufgetretene unzureichende Durchblutung der linke Herzbereich und damit der linke Myokard des Klägers irreparabel geschädigt wurde. Dies hat weiter dazu geführt, dass das gesamte Herz des Klägers so in der Form (allein) nicht mehr funktionsfähig und damit insgesamt geschädigt ist. Dies stellt für den damals erst 43-jährigen Kläger naturgemäß eine gravierende und nachhaltige Beeinträchtigung für sein weiteres Leben dar.
Zudem ist zu berücksichtigen, dass nach den Ausführungen des Sachverständigen aufgrund des beschriebenen Pumpversagens der linken Herzkammer sowie der infolge der Versäumnisse der Beklagten zu 2) bis 5) unzureichenden Maßnahmen zur Gewährleistung der Wiederdurchblutung durch ausreichende Bypassgefäße eine schwerwiegende und weitreichende Zweitoperation in C erforderlich geworden ist, bei der zunächst der von Anfang an notwendige zusätzliche weitere Bypass angelegt wurde. Zudem musste hier die rekonstruierte Herzklappe doch ausgetauscht und durch eine Klappenprothese ersetzt und zusätzlich ein Linksherzunterstützungssystem (= LVAD-Heart-Ware-System) eingesetzt werden, welches die Arbeit der linken Herzkammer übernimmt. Dieses Herzunterstützungssystem führt überhaupt erst dazu, dass das Herz funktionsfähig ist und bleibt, solange dieses Unterstützungssystem funktioniert.
Diesbezüglich hat der Sachverständige sowohl in der mündlichen Verhandlung als auch bereits in seinem schriftlichen Gutachten allerdings bereits klargestellt, dass dieses Herzunterstützungssystem nur eine begrenzte Haltbarkeitsdauer hat. Insoweit hat er darauf hingewiesen, dass nach einer gewissen Zeit – in der Regel 5-8 Jahre – technische Probleme auftreten, wobei es zumindest grundsätzlich möglich ist, das System zu wechseln. Klargestellt hat er jedoch, dass jeder diesbezügliche Wechsel schwieriger und mit mehr und weitergehenden Risiken behaftet ist. Aus diesem Grunde ist der Kläger auch bereits für eine Herztransplantation vorgesehen.
Bei der Würdigung der voraussehbaren Folgen ist weiter zu berücksichtigen, dass nach den Ausführungen des Sachverständigen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass beim Kläger eine solche Herztransplantation irgendwann in mehr oder weniger naher Zukunft notwendig sein wird, da das Unterstützungssystem nicht ausreichend sein wird, dass der Kläger damit allein “alt werden“ kann. Wie der Sachverständige auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung klargestellt hat, ist dieses Herzunterstützungssystem eigentlich nur ein System, um einen gewissen –manchmal auch etwas längeren - Zeitraum bis zu einer späteren Transplantation zu überbrücken. Demnach ist bei der Bemessung des Schmerzensgeldes auch die zukünftig sehr wahrscheinlich notwendig werdende Herztransplantation bereits jetzt in die Würdigung der wahrscheinlichen und voraussehbaren Folgen miteinzubeziehen, wobei davon auszugehen ist, dass es sich dabei erst Recht um einen schwerwiegenden und nachhaltigen Eingriff handeln wird.
Hinzu kommt, dass der Sachverständige bereits in seinem schriftlichen Gutachten bestätigt hat, dass das beim Kläger implantierte Herzunterstützungssystem in Kombination mit der Implantation einer Herzklappenprothese dazu führt, dass der ohnehin schon risikobehaftete Eingriff einer Herztransplantation in diesem Fall mit weitergehenden Risiken und Gefahren behaftet ist. Ob diese sich letztlich verwirklichen, kann bei der Bemessung des Schmerzensgeldes zwar noch nicht berücksichtigt werden, da ja unbekannt ist, ob diese sich tatsächlich eintreten und gegebenenfalls in welcher Form, in welchem Umfang und welchem Ausmaß. Die diesbezüglich möglicherweise eintretenden zukünftigen weiteren Einschränkungen und Folgen sind demnach durch den immateriellen Vorbehalt mit abgedeckt.
Zu berücksichtigen ist allerdings, dass der Kläger bereits jetzt über die weitergehenden und damit erhöhten Risiken informiert ist. Darüber hinaus ist ihm bekannt, dass gerade das Herzunterstützungssystem in Kombination mit einer Herzklappenprothese mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine Klappenthrombose sowie für das Entstehen möglicher Infektionen verbunden ist bzw. solche Risiken auftreten können. Ob sich diese Risiken tatsächlich zukünftig verwirklichen, kann zwar ebenfalls nicht gesagt werden, allein diese Kenntnis der diesbezüglich bestehenden erhöhten Risiken und die entsprechende Ungewissheit für die Zukunft mit der fortbestehenden Angst, dass diese tatsächlich mit dann zum Teil noch nicht absehbaren weiteren Folgen auftreten können, begründet nach Auffassung der Kammer für den Kläger nachhaltige psychische Belastungen, die bei der Schmerzensgeldbemessung ebenfalls zu berücksichtigen sind. Zudem ist bei der Würdigung auch zu berücksichtigen, dass der Kläger durch die Versäumnisse der Beklagten zu 2) bis 5) überhaupt solchen zusätzlichen Risiken für die Zukunft ausgesetzt ist.
Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten zudem weiter bestätigt, dass die eingetretene Schädigung des linksseitigen Herzmuskels mit dem entsprechenden Pumpversagen und die dadurch begründete irreparable Beschädigung des linken Herzbereiches mit der Notwendigkeit der Implantation eines Linksherzunterstützungssystems, welches überhaupt erst die Funktionsfähigkeit der linken Herzkammer gewährleistet, auch nachhaltige Auswirkungen und schwerwiegende Folgen auf und für die persönliche Lebensführung des Klägers hat, weil die dauerhafte und irreparable Beeinträchtigung des linken Herzmuskels bei dem insoweit zuvor zumindest klinisch gesunden Kläger zwangsläufig auch zu entsprechenden Beeinträchtigungen und nachhaltigen Einschränkungen im Alltag des Klägers und in nahezu allen Lebenslagen beim Kläger führt. Der Sachverständige hat dazu bestätigt, dass der Kläger aufgrund dieser Schädigung des linken Herzbereiches und den dadurch hervorgerufenen Folgen in nahezu allen Dingen des täglichen Lebens beeinträchtigt und eingeschränkt ist, weil er eben auf eine künstliche Energiequelle angewiesen ist, deren Wirkungskreis zwangsläufig wiederum beschränkt ist.
Dies führt im Ergebnis dazu, dass die Kammer davon ausgeht, dass der Kläger ausgehend von seiner früheren Situation und seinen früheren Aktivitäten damit in seiner persönlichen Lebensführung und hinsichtlich aller Aktivitäten und früheren Tätigkeiten nachhaltig beeinträchtigt ist. So muss man davon ausgehen, dass der Kläger z Bsp. keinen Sport mehr ausüben kann und nahezu in allen Lebenslagen und im Alltag deutlich und nachhaltig eingeschränkt und in vielfacher Hinsicht auch auf Hilfe anderer angewiesen ist. Die Kammer kann dem Kläger insoweit nur uneingeschränkt zustimmen, dass die durch das fehlerhafte Vorgehen eingetretenen und verursachten Folgen das Leben des Klägers “auf den Kopf gestellt“ und dieser in seiner persönlichen und beruflichen Perspektive für seinen weiteren Lebensweg nachhaltig beeinträchtigt ist. Demnach geht die Kammer davon aus, dass die eingetretenen Folgen mit ihren Auswirkungen die weitere Lebensqualität beim Kläger im Vergleich zur Situation vorher und den Planungen für die Zukunft nachhaltig beeinträchtigt haben bzw. beeinträchtigen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass der Kläger zum Zeitpunkt der eingetretenen Schädigung noch jung war und damit voraussichtlich noch lange Zeit mit diesen nachhaltigen Beeinträchtigungen und den dadurch verursachten Auswirkungen für seine persönliche Lebensführung und den erheblichen Einschränkungen an die Lebensqualität zu Recht kommen muss.
Weiter ist zudem zu berücksichtigen, dass entsprechend den Ausführungen des Sachverständigen auch alle weiteren vom Kläger angegebenen postoperativen Erkrankungen und Probleme zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch auf die primär kritische Situation nach der durchgeführten Aortenklappenrekonstruktion mit dem nachfolgenden Verschluss des Hauptstammes und der dann aber nur partiell wieder herbeigeführten Versorgung zurückzuführen sind. So hat der Sachverständige bestätigt, dass der Langzeit-Intensivverlauf mit dem einem entsprechenden Lungenversagen und die Notwendigkeit eines Luftröhrenschnitts alles durchaus typische Folge der aufgetretenen Komplikationen waren. Gleiches gilt auch für die postoperativ aufgetretenen Lungenentzündungen sowie im weiteren Verlauf das eingetretene Nierenversagen mit den entsprechend notwendig gewordenen Dialysen. Diese weiteren Folgen wie die aufgeführten Lungenentzündungen, der Luftröhrenschnitt, das Nierenversagen mit mehrfacher Dialyse stellen zwar keine Primärschädigung mehr dar und sind demnach von der Umkehr der Beweislast hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität nicht umfasst. Vielmehr handelt es sich um typische Sekundärschäden, für die die Grundsätze der Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler nicht gelten. Nach den Ausführungen des Sachverständigen beruhen diese Sekundärschäden jedoch überwiegend wahrscheinlich auf dem verursachten Primärschaden mit den dadurch hervorgerufenen Folgen, so dass im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität, für die die Beweiserleichterung des § 287 ZPO gilt, davon auszugehen ist, dass auch diese Folgen und Beeinträchtigungen mit ihren jeweiligen Auswirkungen zurechenbar sind.
Geht man also von der durch das fehlerhafte Vorgehen eingetretenen Primärschädigung mit ihren dargestellten weiteren Beeinträchtigungen und Folgen sowie den dadurch hervorgerufenen Auswirkungen für das Leben und die persönliche Lebensführung des Klägers aus und berücksichtigt zudem auch die aufgetretenen Sekundärschädigungen, die im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität ebenfalls zurechenbar sind, so hält die Kammer unter Berücksichtigung aller Umstände ein Schmerzensgeld von 200.000,00 EUR für angemessen und zwingend erforderlich, aber dann auch ausreichend. Ein weitergehender Anspruch kommt deshalb nicht in Betracht.
5.
Auch der Feststellungsantrag ist im ignorierten Umfang begründet.
Dass hier durch die aufgetretenen Versäumnisse und die dadurch beim Kläger eingetretene Primärschädigung mit ihren Folgen und Einschränkungen materielle Schäden entstanden sind bzw. zukünftig entstehen werden, kann nach Auffassung der Kammer nicht ansatzweise zweifelhaft sein. Hier hat der Kläger im Rahmen der Klageerweiterung die bei ihm entstandenen und entstehenden materiellen Schäden nur rudimentär – mehr war im Rahmen des Feststellungsantrages auch nicht notwendig – angedeutet, um den Beteiligten auch nur annähernd zu zeigen, welche materiellen Schäden eingetreten sind oder eintreten werden. Insoweit muss die Kammer nicht ansatzweise entscheiden, ob und in welchem Umfang die diesbezüglich angegebenen Schäden so und insbesondere in dem Umfang erstattungsfähig sind und sein werden. Dies ist für die Entscheidung über den Feststellungsantrag irrelevant, weil insoweit allein maßgeblich ist, dass durch die eingetretene Primärschädigung mit ihren Folgen und Einschränkungen angesichts des jungen Alters des Klägers das Entstehen von materiellen Schäden in erheblichem Ausmaß durchaus möglich und wahrscheinlich ist. Dies reicht für die Bejahung eines Feststellungsinteresses und damit für die Zulässigkeit des Feststellungsantrages sowie dessen Begründetheit aus.
Zudem ist auch davon auszugehen, dass weitere zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vorhersehbare immaterielle Nachteile entstehen können. Hier sei nur entsprechend den obigen Ausführungen darauf hingewiesen, dass ungewiss ist, ob und in welchem Umfang durch das Herzunterstützungssystem zukünftige, bisher nicht vorhersehbare und nicht berücksichtigte Beeinträchtigungen entstehen oder ob sich bei einer als vorhersehbar und bei der Schmerzensgeldbemessung auch berücksichtigten Herztransplantation tatsächlich mögliche erhöhte Risiken verwirklichen, die so in der Form eben noch nicht berücksichtigt werden können. Allein deshalb ist auch der Feststellungsantrag bezüglich des immateriellen Vorbehalts im titulierten Umfang begründet.
6.
Darüber hinaus ergibt sich auf der Grundlage der genannten Normen auch ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtliche Anwaltskosten i.H.v. 2.625,08 EUR.
Insoweit stellen auch vorgerichtliche Anwaltskosten einen erstattungsfähigen Aufwand dar. Hinsichtlich der Berechnung ist für die Bemessung der Erfolg der Klage maßgeblich. Hier haben die Kläger-Vertreter die vorgerichtlichen Anwaltskosten, die bei den ursprünglichen Prozessbevollmächtigten entstanden sind, auf einer bestimmten Berechnungsgrundlage geltend gemacht und deshalb nur eine 0,65 Gebühr angesetzt.
Diese Berechnung basierte noch darauf, dass die ursprünglichen Prozessbevollmächtigten ein Schmerzensgeld von 200.000,00 EUR als angemessen angesehen haben, welches die Kammer ja in diesem Umfang auch zugesprochen hat. Der Wert des Feststellungsantrages und der materiellen Schäden wurde damals noch mit etwas über 300.000,00 EUR bewertet, wobei die Kammer diesen entsprechend den weitergehenden Ausführungen der neuen Klägervertreter sogar deutlich höher bemessen hat.
Insoweit ist jedoch der Wert, den die ursprünglichen Prozessbevollmächtigten ihrer Berechnung der vorgerichtlichen Kosten zugrunde gelegt haben, anzusetzen und die Berechnung darauf beschränkt. In diesem Umfang war die Klage jedoch uneingeschränkt begründet, so dass dieser Berechnungswert (504.000,00 EUR) zugrunde gelegt kann. Auch der angesetzte Gebührensatz von 0,65 ist auf der vorgenommenen Berechnungsgrundlage ( Bl. 45 des Schriftsatzes vom 28.05.2018 ) – wie ausgeführt - nicht zu beanstanden, so dass sich insgesamt ein erstattungsfähiger Betrag an vorgerichtlichen Kosten von 2.625,08 EUR ergibt, der trotz der in diesem Verfahren nach der Erhöhung vorgenommenen Einschränkung beim Schmerzensgeld also in vollem Umfang erstattungsfähig ist.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus den §§ 286, 288 BGB.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 1,100, 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 280 Abs. 1, 278, 823 Abs. 1, 831, 31, 253 Abs. 2, 249 BGB
§§ 286, 288 BGB
§§ 92 Abs. 1,100, 709 ZPO
§ 287 ZPO
§ 823 Abs. 1, 831, 249, 253 BGB

Zitierte Entscheidungen: NJW 2007,987
NJW 2016,3523
VersR 2016,1191
NJW-RR 2004,1136
NJW 2010,2580
BGHZ 106,391
NJW 2008,987
VersR 2008, 494
NJW 2012,227
VersR 2012,362
NJW 2016,563
VersR 2016,260
NJW 2018,3382
NJW 2001, 2794
VersR 2001,1115
BGHZ 138,1
NJW 1998,1780
NJW 1997,798
VersR 1997,315
NJW 1999,862
VersR 1999,231
NJW 2001,2792
BGHZ 159,48
NJW 2004,2011
VersR 2004,909
NJW 2007,2767
VersR 2007,995
NJW 2009,2820
VersR 2009,1267
NJW-RR 2010,711
VersR 2010,72
NJW 2011,3442
MDR 2011,1285
NJW 2005,427
BGHZ 85,212
NJW 1983,333
NJW 1997,794
VersR 1996,1535
NJW 1997,796
VersR 1997,362
NJW-RR 2010,833
VersR 2010,115
VersR 2005,228
BGHZ 129,6
NJW 1995,1611
NJW 1997, 796
NJW 1998,1782
VersR 1998,585
NJW 2000,3423
VersR 2011,625
VersR 2010, 1221
26 U 32/08
26 U 160/13
26 U 188/11
5 U 69/05