Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-06-17, Aktenzeichen 16 K 4270/01
ECLI: ECLI:DE:VGK:2004:0617.16K4270.01.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Tatbestand:
Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und als solcher beihilfeberechtigt nach den Beihilfevorschriften des Bundes - BhV -.
Im Zusammenhang mit einer umfangreichen Zahnbehandlung seiner Ehefrau beantragte der Kläger mit Beihilfeantrag vom 08.02.1999 eine Beihilfe zu der Rechnung des Zahnarztes Prof. Dr. M. aus O. vom 04.02.1999 über implantologische Leistungen in einer Gesamthöhe von 11.499,80 DM. Bestandteil dieser Rechnung ist auch ein Eigenbeleg über Leistungen seines Praxislabors in Höhe von 4.527,33 DM, wobei u.a. auch anteilige Kosten für die bei der Implantierung benutzten und verbrauchten Gerätschaften, wie Pilotkreissäge, Perimatexsäge, Blattimplantat-Fräsen, Messimplantat, Bohrersatz etc. in Rechnung gestellt werden. Laut des Behandlungsplans von Dr. N. M. wurden im Oberkiefer der Ehefrau des Klägers insgesamt 8 Implantate eingesetzt (Zähne: 12,13,14,16,22,23,34 und 26). Diesen Behandlungsplan übersandte der Kläger der Beihilfestelle der Beklagten mit der Bitte um Überprüfung auf die Beihilfefähigkeit.
Die Beklagte ließ daraufhin die geplanten implantologischen Leistungen durch das Institut für medizinische Begutachtung auf ihre Notwendigkeit überprüfen. In einem Gutachten vom 22.02.1999 führte der Zahnarzt C. I. , Gutachter der A. /X. -M1. , Obergutachter Implantologie BdiZ, aus, dass in den Kostenvoranschlägen für die Versorgung des Oberkiefers sechs Implantate aufgeführt seien, die über sechs Teleskopkronen und Stege der Fixierung einer herausnehmbaren Prothese dienen sollten. Laut dem OPG-Röntgenbild vom 27.01.1999 und der Rechnung vom 04.02.1999 seien über die geplanten sechs Implantate hinaus zwei weitere Implantate inseriert. Laut den Konsensuserklärungen der relevanten wissenschaftlichen Fachgesellschaften seien bei vorliegender Zahnlosigkeit für die Fixierung einer Prothese im Oberkiefer im Regelfall nur sechs Implantate notwendig. Die Fixierung an weniger als sechs Implantaten sei im vorliegenden Fall wegen der geringen Knochendichte im Oberkiefer aus fachlicher Sicht als kontraindiziert einzustufen, da eine zu geringe Implantatzahl nicht mit einer dauerhaft günstigen Prognose verbunden sei. Die medizinische Notwendigkeit für mehr als sechs Implantate für die Befestigung einer herausnehmbaren Prothese könne gutachterlicherseits nicht anerkannt werden. In den Beihilfevorschriften seien weniger als sechs Implantate in einem Kiefer vorgesehen. Daher könnten nur (maximal) 4 Implantate erstattet werden.
Mit Schreiben vom 11. 05. 1999 trug der die Ehefrau des Klägers behandelnde Zahnarzt zu den geplanten implantologischen Leistungen vertiefend vor, dass aufgrund der starken Kieferatrophie sowohl in vertikaler als auch in transversaler Dimension aus statischen Gründen eine distale Abstützung im Molarenbereich unverzichtbar gewesen sei. Um eine Sinus-Augmentation zu vermeiden, sei im Bereich des 1. und 2. Molaren auf beiden Seiten jeweils ein Osteoplat (zweiphasiges titanplasmabeschichtetes Blattimplantat) eingesetzt worden. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass eine Implantation im Oberkiefer mit vier Implantaten, so wie von der Beihilfe allgemein vorgesehen, einen Misserfolg aufgrund statischer Unterdimensionierung darstellen würde. Die im Falle von Frau G. durchgeführte Implantation habe jedoch eine absolut hervorragende Erfolgsprognose und stelle somit langfristig die wirtschaftlich günstigere Lösung dar.
In ihrer Leistungsabrechnung vom 26.05.1999 lehnte die Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK), Bezirksstelle Köln, eine Beihilfe zu den Aufwendungen für implantologische Leistungen über den beihilferechtlichen Höchstsatz von 4 Implantaten nebst der dazu notwendigen Materialien hinaus sowie zu den in Rechnung gestellten Instrumenten ab und setzte den beihilfefähigen Betrag für die Rechnung des Herrn Dr. M. vom 04.02.1999 in Höhe von 11.499,80 DM auf 6007,04 DM fest, wobei 70 %, mithin 4204,93 DM erstattet wurden. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund der beihilfe- und erstattungsrechtlichen Vorgaben nur Aufwendungen für 4 Implantate anerkannt werden könnten. Außerdem seien gemäß § 4 Abs. 3 GOÄ/GOZ mit den Gebühren für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen die Praxiskosten einschließlich des Sprechstundenbedarfs abgegolten. Folgende Aufwendungen hätten daher keine Anerkennung finden können: Pilotkreissäge, Perimatexsäge, Fräsen, Bohrersätze.
Auf Bitten des Klägers erfolgten in der Folgezeit verschiedene Nacherstattungen, wodurch sich die Beihilfeleistungen noch leicht erhöhten. So wurde z.B. mit weiterer Leistungsabrechnung vom 09.06.1999 anstelle eines Pitt-Easy-Implantats (PIT 1) das teuere Blattimplantat (BLA 1) als beihilfefähig anerkannt.
Mit weiterem Beihilfeantrag vom 22.07.1999 begehrte der Kläger die Erstattung einer weiteren Zahnarztrechnung des Herrn Dr. M. für die Behandlung seiner Ehefrau vom 14.07.1999 in Höhe von insgesamt 40.097, 94 DM. Diese Rechnung umfasste nach den Angaben des Klägers die noch ausstehenden Behandlungen für die Implantatfreilegung, den Ober- und Unterkieferzahnersatz.
Mit Leistungsabrechnung der PBeaKK vom 13.08.1999 erkannte die Beklagte von der Rechnung des Herrn Dr. M. vom 14.07.1999 einen Betrag in Höhe von 23.456,67 DM als beihilfefähig an und gewährte eine Beihilfe in Höhe von 70 %, mithin 16.419,67 DM. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund der beihilfe- und erstattungsrechtlichen Vorgaben nur Aufwendungen für 4 Implantate anerkannt werden könnten. Auch hier erfolgten in der Folgezeit geringfügige Nacherstattungen.
Gegen die Erstattung der Kosten für nur vier Implantate und die Nichtberücksichtigung der bei der Implantatbehandlung in Rechnung gestellten Kosten für Bohrer, Fräsen etc. wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 24.06.1999 und 20.08.1999. Zur Begründung trug er im Wesentlichen vor, dass in § 4 Abs. 3 GOZ nicht festgelegt sei, dass Einmalinstrumente zu den Praxiskosten gehörten. Eine solche Festlegung sei auch nicht möglich. So würden z.B. Implantatfräsen nur bei einem Patienten, und zwar unabhängig von der Zahl der Implantate, verwendet. Außerdem sei nicht § 9 GOZ, sondern § 10 GOÄ anzuwenden. Dort werde in § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ bestimmt, dass Kosten für Materialien, die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht seien, berechnet werden könnten. Die Kosten für die Materialien, die nicht berechnet werden könnten, seien in Abs. 2 aufgeführt. Darüber hinaus enthielten auch die im Gebührenverzeichnis genannten zahnärztlichen Leistungen nicht so hohe Sachkostenanteile, wie sie im Bereich der Implantologie anfielen.
Die Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von Implantaten in den Beihilfevorschriften sei mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht vereinbar. Bei größeren implantologischen Leistungen werde die zumutbare Eigenvorsorge des Beihilfeberechtigten überschritten, weil auch eine angemessene Krankenversicherung durch die Postbeamtenkrankenkasse nicht gegeben sei. Ferner stelle die von Herrn Prof. Dr. M. angewandte Operationsmethode der „Sinus-Implantat-Stabilisator" eine Weltneuheit dar. Im Seitenzahnbereich des Oberkiefers würden bei reduziertem Kieferkammprofil die Implantate, nach Einbringung der biologischen Knochenmasse, mit Hilfe des Sinus-Implantat- Stabilisators in nur einer einzigen Sitzung fixiert. Man benötige daher nur eine Operation, halbiere die Behandlungszeit und verursache dadurch weniger Kosten.
Mit Schreiben vom 04.07.2000 teilte die E. Telekom AG dem Kläger mit, dass seine Widersprüche als Einwendungen gegen die Festsetzung der Beihilfeleistungen betrachtet und beschieden würden.
Mit Bescheid vom 23.03.2001 lehnte die E. U. B. eine weitere Beihilfeleistung zu den implantologischen Leistungen hinsichtlich der Ehefrau des Klägers ab. Zur Begründung führte sie aus, dass es nach Anlage 2 Ziffer 4 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV nur möglich sei, Aufwendungen für maximal 4 Implantate pro Kiefer inklusive der damit verbundenen zahnärztlichen Leistungen sowie der Labor- und Materialkosten als beihilfefähig anzuerkennen. Nach § 4 Abs. 3 GOZ seien mit den Gebühren für Praxiskosten einschließlich die Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Aparten abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt sei. Eine gesonderte Abrechnung der Kosten, die mit den Gebühren nach Abs. 3 abgegolten seien, dürfe nach Abs. 4 nicht erfolgen. Unter Anwendung von § 4 Abs. 3 GOZ seien somit nach Maßgabe dieser Bestimmung die Aufwendungen für Pilotkreissäge, Fräsen, Bohrer usw. nicht berechnungsfähig und damit auch nicht beihilfefähig.
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 20.04.2001 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er vertiefend aus, dass die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht die Übernahme der Aufwendungen für alle implantologischen Leistungen gebiete. Ferner entspräche die Ablehnung der Auslagen für Pilotkreissäge, Fräsen, Bohrer, usw., nicht den heutigen aus medizinischer Sicht gebotenen Erkenntnissen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17.05.2001 wies die E. U. B. den Widerspruch des Klägers unter Wiederholung und Vertiefung der bisherigen Ausführungen zurück.
Am 07.06.2001 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, dass die Ausschlussregelung in Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV keinerlei Rücksichten auf die jeweiligen fachlichen und medizinischen Besonderheiten nehme. Ein dahingehender Ausschluss der Beihilfefähigkeit bestimmter Maßnahmen - völlig losgelöst von der medizinischen Notwendigkeit - sei rechtswidrig und verstoße gegen den Grundsatz der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht aus § 79 BBG. Die Beihilfevorschriften als bloße Verwaltungsvorschriften stellten keine Rechtsnormen dar. Sie seien zwar für die Verwaltung verbindlich, würden allerdings das Gericht nicht binden. Ob der generelle Ausschluss der Beihilfefähigkeit von mehr als vier Implantaten pro Kiefer eine zulässige Konkretisierung der Fürsorgepflicht darstelle, oder ob dieser voraussetzungslose Ausschluss von Mehr-Leistungen die Fürsorge- und Schutzpflichten in ihrem Wesenskern verletze, sei fraglich. Es sei jedenfalls nicht zulässig, ohne Rücksicht auf jedwede medizinische Indikation und Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen die Beihilfefähigkeit für anerkannte Verfahren pauschal zu limitieren, soweit ein bestimmter „Aufwand" überschritten werde. Die medizinische Notwendigkeit sei im Falle der Ehefrau bescheinigt. In diesem Zusammenhang werde auf das zahnärztlich-implantologische Gutachten des Zahnarztes Dr. E1. vom 22.02.1999 verwiesen und auf die eigene Beurteilung der Postbeamtenkrankenkasse nach sachverständiger Beratung, nach der im Falle der Ehefrau des Klägers die Fixierung an weniger als sechs Implantaten wegen der geringen Knochendichte im Oberkiefer aus fachlicher Sicht als contraindiziert einzustufen sei. Aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts lasse sich der Grundsatz ableiten, dass jedenfalls (alles) das beihilfefähig sein müsse, was für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sei. Es gehe nicht an, Bestandteile einer medizinischen Versorgung, die sich aus medizinischen Gründen als notwendig erwiesen, von der Beihilfefähigkeit auszuschließen. Dies ergebe sich im Übrigen auch aus der neueren Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zur Erstattungsfähigkeit von „Viagra".
Die in Rechnung gestellten Kosten hinsichtlich der Einmal-Gerätschaften für die Implantatversorgung seien ebenfalls beihilfefähig. Diese Ansicht vertrete auch das Landgericht Hamburg in seinem Urteil vom 18.08.1995 (302 S 47/95). Der Begriff „Instrument" in § 4 Abs. 3 GOZ stehe nicht isoliert, sondern im Zusammenhang mit „Anwendung". Nicht gesondert berechnungsfähig sei demnach der Aufwand für die Anwendung von Instrumenten. Dies gelte etwa für den üblichen Fall der Benutzung von Schleifinstrumenten, Bohrern etc. in der zahnärztlichen Praxis, diese nutzten sich naturgemäß bei der Anwendung ab und seien, wenn ihre Lebensdauer erschöpft sei, zu ersetzen. Etwas anderes gelte aber vorliegend, wenn es sich um Gerätschaften handele, die von Vornherein für die einmalige Benutzung bestimmt seien. Diese Kosten ließen sich unmittelbar einer ganz bestimmten, konkreten Behandlung zuordnen, so dass sich schon nicht das Problem der „Verteilung" auf eine Vielzahl von Patienten stelle. Es handele sich auch nicht um einen Materialaufwand, der bei der Kalkulation der Gebührensätze der Ziffern 900 ff. GOZ erfasst sein könne. Gerätschaften, die sich bei dem einmaligen Gebrauch zugleich „verbrauchten", würden nicht im Sinne von § 4 Abs. 3 GOZ „angewendet"; sie würden „verwendet" oder - genauer gesagt - sogar „verbraucht". Dieser Fall werde von § 4 Abs. 3 GOZ nicht umfasst.
Unabhängig hiervon verbliebe ihm auch in finanzieller Hinsicht ein großer „Selbstbehalt", nämlich ein Betrag von rund 19.000 DM, der es notwendig mache, über eine Verletzung der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht nachzudenken.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der Deutschen U. vom 23. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2001 zu verpflichten, auf die Anträge des Klägers vom 08. Februar 1999 und von 22. Juli 1999 zu den Rechnungen des Herrn Dr. M. vom 4. Februar 1999 und vom 14. Juli 1999 eine weitere Beihilfe in Höhe von 8.763,55 DM (4.480,73 Euro) zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung trägt sie vor, dass dann, wenn die Beihilfevorschriften für bestimmte Aufwendungen die Gewährung einer Beihilfe beschränkten oder ausschlössen, ein Beihilfeanspruch nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht ohne weiteres unmittelbar aus der Fürsorgepflicht gemäß § 79 abgeleitet werden könnte. Eine andere Entscheidung sei nur im Falle der Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern gerechtfertigt. Die Begrenzung der Beihilfegewährung durch Einführung einer Obergrenze hinsichtlich der Implantatanzahl sei rechtlich - auch unter dem Aspekt haushaltswirtschaftlicher Überlegungen - nicht zu beanstanden. Dem Kläger stehe auch - wie bereits vorgetragen - kein Anspruch auf Beihilfen zu Aufwendungen für Pilotkreissäge, Fräse, Bohrersatz usw. zu.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Beihilfe für die laut Rechnungen vom 04.02.1999 und 14.07.1999 des Herrn Prof. Dr. M. an seiner Ehefrau durchgeführten zahnärztlichen Leistungen in Form der Implantatversorgung mit acht Implantaten im Oberkiefer, wobei sich die Höhe des vom Kläger geltend gemachten weiteren Beihilfeanspruchs aus seiner dem Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 11.06.2004 beigefügten eigenhändigen Aufstellung vom 08.06.2004 ergibt. Hier sind die von der Beklagten nicht als beihilfefähig anerkannten zahnärztlichen Leistungen im Einzelnen aufgelistet, deren Beihilfefähigkeit mit der Begründung abgelehnt worden ist, die Aufwendungen beträfen zum einen zahnärztliche Leistungen und Materialien, die durch eine Versorgung des Oberkiefers mit mehr als 4 Implantaten entstanden seien, zum anderen Materialien und Aufwendungen für Gerätschaften, die mit dem sog. Praxisbedarf im Sinne des § 4 Abs. 3 GOZ abgegolten seien. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird insofern auf diese Auflistung Bezug genommen. Weitere Kürzungen der streitgegenständlichen Rechnungen seitens der Beihilfestelle, die auf der Anwendung anderer beihilferechtlicher Vorschriften beruhen, greift der Kläger nicht an.
Die eine weitere Beihilfe ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 23.03.2001 und 17.05.2001 sind insoweit jedoch rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten, vgl. § 113 Abs. 5 VwGO.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Beihilfe, soweit dies zahnärztliche Maßnahmen und Aufwendungen betrifft, die dadurch entstanden sind, dass der Oberkiefer der Ehefrau des Klägers mit mehr als vier Implantaten versorgt worden ist.
Rechtsgrundlage für die Beihilfegewährung ist die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gemäß § 79 des Bundesbeamtengesetzes - BBG -. Die hiernach anwendbaren Beihilfevorschriften konkretisieren diese Fürsorgepflicht im Interesse einer gleichmäßigen Behandlung aller Beamten, indem sie die Ausübung des Ermessens der zur Erfüllung der Fürsorgepflicht auf diesem Gebiet berufenen Stellen zentral binden. Die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Beihilfevorschriften erlassenen Verwaltungsaktes erstreckt sich im Wesentlichen darauf, ob er mit diesen Vorschriften in Einklang steht und ob sich die Beihilfevorschriften in ihrer Auswirkung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung oder ein Ausschluss der Beihilfe mit der Fürsorgepflicht und dem Gleichbehandlungsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist,
vgl. BVerwG, Urteil vom 30.06.1983 - 2 C 36,37/81 -, NVwZ 1985, 417 m.w.N..
Bei dieser Prüfung ist zu beachten, dass die Beihilfevorschriften trotz ihres Charakters als Verwaltungsvorschriften im Hinblick auf ihre besondere rechtliche Form und ihre ungewöhnliche rechtliche Bedeutung wie Rechtsvorschriften auszulegen sind,
vgl. BVerwG, Urteile vom 21.11.1994 - 2 C 5.93 -, Buchholz 270 § 6 Nr. 8 und vom 30.03.1995 - 2 C 9.94 -, Buchholz 270 § 8 Nr. 2.
Sie bestimmen daher grundsätzlich im Einzelfall, zu welchen Aufwendungen der Art und dem Entstehungsgrund nach eine Beihilfe zu gewähren ist. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen "nach den folgenden Vorschriften" beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV erklärt auf dieser Grundlage u.a. die aus Anlass einer Krankheit für ärztliche und zahnärztliche Leistungen entstandenen Aufwendungen für grundsätzlich beihilfefähig, allerdings mit der ausdrücklichen Einschränkung, dass sich Voraussetzungen und Umfang der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen nach Anlage 2 (zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV) bestimmen.
Diese Anlage sieht unter Nr. 4 vor, dass Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen der folgenden Indikationen beihilfefähig sind:
a) Einzelzahnlücke, wenn beide benachbarten Zähne intakt und nicht überkronungsbedürftig sind; b) Freiendlücke, wenn mindestens die Zähne acht und sieben fehlen; c) Fixierung einer Totalprothese.
Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierung von Totalprothesen beihilfefähig; Aufwendungen für mehr als vier Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen.
Vorliegend liegt zwar hinsichtlich der Implantatbehandlung der Ehefrau des Klägers unstreitig die in der Anlage 2 vorgesehene Indikation „Fixierung einer Totalprothese" vor. Die Versorgung mit acht Implantaten im Oberkiefer überschreitet jedoch die in Anlage 2 bestimmte Höchstzahl beihilfefähiger Implantataufwendungen von vier Implantaten pro Kiefer. Dem geltend gemachten Beihilfeanspruch steht daher der Wortlaut der Beihilfevorschriften entgegen.
Der klare und eindeutige Wortlaut der Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Nr. 1 BhV, deren Zweck die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Implantate und eine zugleich angestrebte einfache Handhabbarkeit der Vorschrift ist, lässt eine erweiternde Auslegung nicht zu.
Die Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf vier Implantate pro Kiefer ist entgegen der Ansicht des Klägers auch mit der Fürsorgepflicht vereinbar. Wäre dies zu verneinen, würde der Kläger - wie auch jeder andere betroffene Beihilfeberechtigte - ungeachtet der konkreten Umstände seines Falles allein durch die Anwendung der die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Implantate auf die Höchstzahl vier beschränkende Regelung in seinen Rechten verletzt. Eine derartige Feststellung kann jedoch nicht getroffen werden. Vielmehr hat sich die Beklagte mit der unter Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Nr.1 BhV getroffenen Regelung im Rahmen des ihr bei der durch Erlass der Beihilfevorschriften erfolgten Konkretisierung ihrer Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens gehalten.
Die Beschränkung der Beihilfegewährung auf die genannten Indikationen und die Höchstzahl von vier Implantaten pro Kiefer ist insbesondere nicht willkürlich und verletzt daher nicht den Gleichbehandlungsgrundsatz. Dies wäre nur dann anzunehmen, wenn ein einleuchtender Grund dafür fehlen würde, die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Implantate ausgerechnet in dieser Weise zu beschränken. Dies ist - entgegen der Ansicht des Klägers - nicht der Fall, wie sich aus einem Blick auf die Entwicklung der Implantologie, der sich daran anschließenden Aufnahme der implantologischen Leistungen in das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) sowie der damit einhergehende Einbeziehung dieser Leistungen in das Beihilferecht nebst deren dortigen Begrenzung ergibt. Denn nachdem die zahnärztliche Implantologie in den letzten Jahrzehnten eine rasche Entwicklung erfahren hatte und demgemäß auch zunehmend in die Praxis umgesetzt wurde, war man sich von Seiten der Zahnärzteschaft einig, dass dieses Verfahren nur in Verbindung mit eng eingegrenzten Indikationen als wissenschaftlich anerkannt angesehen werden könne. Wenn man auch davon ausging, dass die einzelnen Indikationsbereiche sehr unterschiedlich seien, gelangte man gleichwohl recht schnell zu deren systematischer Unterteilung in solche bei Einzelzahnverlust, bei Verlust mehrerer Zahneinheiten bzw. bei totalem Verlust aller Zahneinheiten,
vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, Allgemeine Einführung, Erl. 27, Stand Juli 1992, sowie Nr. 900, GOZ V - 10.1 - 5, Stand Juli 1994, zitiert nach OVG Koblenz, Urteil vom 30.10.1998 - 10 A 10692/98 - IÖD 1999, 128.
Auf der Grundlage dieses Einverständnisses fanden daraufhin die implantologischen Leistungen zum 01. Januar 1988 ihre Aufnahme in den Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ. Da § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV in der seinerzeit geltenden Fassung vom 19. April 1985 (GMBl. 1985, S. 290) ärztliche und zahnärztliche Leistungen aus Anlass von Krankheiten schlechthin für beihilfefähig erklärte, hatten die so in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen implantologischen Leistungen damit zugleich auch Eingang in das Beihilferecht gefunden. Nachdem die drei genannten Indikationen jedoch in dem Gebührenverzeichnis selbst nicht ausdrücklich beschrieben worden waren, erfolgte die erforderliche Begrenzung nunmehr hier kurz darauf am 12. Februar 1988 in den Hinweisen zu den Beihilfevorschriften (GMBl. 1988, S. 124), und zwar in den Hinweisen zum Gebührenrecht (Anhang zum Hinweis Nr. 7 zu § 5 Abs. 2, Nr. 7.1, Tz. 2.3), wobei in Anknüpfung an die Vorgaben der Zahnärzteschaft die Beihilfefähigkeit ebenfalls ausdrücklich beschränkt wurde auf die drei Indikationen "Einzelzahnimplantat", "Freiendsattel-Implantat" und "Fixierung von Totalprothesen". Mit dieser Umschreibung wurden die drei Indikationen schließlich ab dem 10. Juli 1993 unmittelbar in die Beihilfevorschriften selbst, nämlich in die Nr. 6 (nunmehr Nr. 4) der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV übernommen,
vgl. dazu Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Kommentar, § 6 BhV, Anm. 3 Nr. 9.
Im Jahre 1997 war durch Übernahme von durch die 3. Stufe der Gesundheitsreform erfolgten Änderungen im Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung in das Beihilferecht zunächst vorgesehen, Aufwendungen für implantologische Leistungen gänzlich von der Beihilfegewährung auszuschließen. Hiervon wurde im Hinblick auf deren ohnehin nur unter engen Voraussetzungen bestehende Beihilfefähigkeit jedoch abgesehen.
Die vor dem Hintergrund der mit implantologischen Behandlungen verbundenen besonders hohen Kosten vorgenommene Begrenzung der Beihilfefähigkeit von diesbezüglichen Aufwendungen für Implantate auf die in Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV genannten Fälle ist mithin kein Willkürakt, sondern orientiert sich in typisierender und generalisierender Weise an Vorgaben der Zahnärzteschaft. Sie ist das Ergebnis einer Abwägung zwischen der Bereitschaft, Beihilfeberechtigte grundsätzlich auch bei dieser Art prothetischer Zahnbehandlung zu unterstützen, und dem Bedürfnis, einer Ausuferung der damit verbundenen Belastungen für die öffentlichen Kassen entgegenzuwirken. Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV beinhaltet mithin keine Regelung, die unter keinem vertretbaren Gesichtspunkt gerechtfertigt erscheint und deshalb den Gleichheitsgrundsatz verletzt.
Die hier in Frage stehende Beschränkung auf vier Implantate pro Kiefer beruhte ebenfalls - zumindest zum Zeitpunkt der Aufnahme einer Implantatversorgung in die Beihilfevorschriften - auf der Grundlage wissenschaftlich allgemein anerkannter Standards. Denn die Regelung geht in ihrer ursprünglichen Form davon aus, dass die Standardversorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine Totalprothese grundsätzlich mit zwei Implantaten möglich ist,
vgl. Nr. 9.2.3 der Abhandlungen „Konsensus-Konferenz zur Implantologie", Zahnärztliche Mitteilungen (ZM) 1990, 481 (485), zitiert nach Mildenberger, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Kommentar, Stand Mai 2003, § 6 Anm. 13.
Eine Überschreitung bis zu vier Implantaten, einschließlich vorhandener Implantate, ist in den Fällen der Einzelzahnlücken und der Fixierung von Totalprothesen bei besonderer Begründung möglich, wobei nach Nr. 9.2.3 der bereits genannten Abhandlung „Konsensus-Konferenz zur Implantologie" jedenfalls im Jahre 1990 aus fachlicher Sicht eine Totalprothese des Oberkiefers (auch nur) stets auf vier Implantate abgestützt werden sollte. Inzwischen dürfte sich diese Anschauung geändert haben, denn nach den Feststellungen der „Konsensuskonferenz Implantologie" im Juni 2002 wird für die Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes bei der Regelfallversorgung im Oberkiefer 6 Implantate, im Unterkiefer 4 Implantate als notwendig angesehen,
vgl. Internetseite der „Konsensuskonferenz Implantologie", www.konsensuskonferenz-implantologie.de.
Hiervon geht im Übrigen auch der von der Beklagten beauftragte Gutachter aus. Denn auch er führt in seiner fachärztlichen Stellungnahme vom 22.02.1999 aus, dass laut den Konsensuserklärungen der relevanten wissenschaftlichen Fachgesellschaften bei Zahnlosigkeit für die Fixierung einer herausnehmbaren Prothese im Oberkiefer im Regelfall sechs Implantate notwendig seien und die Fixierung an weniger als sechs Implantaten im Falle der Ehefrau des Klägers als contraindiziert einzustufen sei. Dies führt im Übrigen dazu, dass der Kläger, wenn überhaupt, dann nur die Aufwendungen für sechs Implantate erstattet erhalten könnte. Denn die Notwendigkeit der Einfügung von acht Implantaten zur Fixierung der herausnehmbaren Prothese im Oberkiefer wird vom Gutachter nicht als medizinisch notwendig erachtet und kann daher auch nicht notwendig im Sinne des § 5 Abs. 1 BhV, § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV sein.
Den neueren Empfehlungen seitens der Fachgesellschaft für Implantologie hinsichtlich der notwendigen Anzahl von sechs Implantaten zur Fixierung einer herausnehmbaren Prothese bei einem zahnlosen Oberkiefer sind die hier im Streit stehenden beihilferechtlichen Regelungen - bewusst oder unbewusst - allerdings nicht gefolgt, sondern beschränken die Anzahl von beihilfefähigen Implantaten auch im Oberkieferbereich nach wie vor auf die Zahl von vier. Diese Beschränkung ist als solche - selbst wenn heute losgelöst vom konkreten Einzelfall davon auszugehen ist, dass für die Fixierung einer herausnehmbaren Prothese im Oberkiefer grundsätzlich sechs Implantate notwendig sind- , noch mit der der Beklagten obliegenden Fürsorgepflicht vereinbar. Diese beinhaltet nämlich nicht die Pflicht, über die als beihilfefähig anerkannten Indikationen hinaus grundsätzlich auch in allen anderen Fällen, in denen Aufwendungen durch die Inanspruchnahme einer vom Beamten angestrebten optimalen zahnärztlichen Versorgung entstanden sind, ergänzende Hilfestellung zu leisten. Härten und Nachteile, die sich aus ermessensfehlerfrei zu Stande gekommenen pauschalierenden und typisierenden Regelungen der Beihilfevorschriften ergeben, muss der Beamte grundsätzlich hinnehmen,
vgl. BVerfG, Beschluss vom 13.11.1990 - 2 BvF 3/88 -, BVerfGE 83,89 (101); BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, NJW 1996, 801 (802) m.w.N..
Die Entscheidung des Dienstherrn, Aufwendungen für zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen - darunter auch solche für Implantatbehandlungen - nur nach Maßgabe der in Rede stehenden Anlage 2 als beihilfefähig anzuerkennen, ist von dem Grundgedanken geprägt, dass Beihilfe in diesen Fällen - namentlich auch mit dem Ziel einer für notwendig erachteten Kostenbegrenzung - über die medizinische Notwendigkeit hinaus nur beim Vorliegen bestimmter weiterer Indikationen gewährt werden soll,
so insbesondere OVG NRW, Beschluss vom 06.05.2004 - 1 A 1160/03 - .
Insoweit stehen die Regelungen der Beihilfevorschriften über die Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen ohnehin in einem Spannungsverhältnis zwischen auf der einen Seite der wissenschaftlichen Anerkennung und der Bereitschaft des Dienstherrn, auch diese neue Form prothetischer Zahnbehandlung grundsätzlich zu unterstützen, sowie auf der anderen Seite der auch in der Zahnärzteschaft gesehenen Notwendigkeit, eine Ausuferung der durch diese teure Behandlungsart für öffentliche Kassen - und damit auch der Allgemeinheit - entstehenden Belastungen angemessen entgegenzuwirken. Die hierzu in der Anlage 2 getroffenen Festlegungen stellen sich insofern als eine Art „Kompromiss" dar,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 06.05.2004 - 1 A 1160/03 -.
Neben dem Ziel einer für notwendig erachteten Kostenbegrenzung ist zudem bei einer implantologischen Behandlung zu berücksichtigen, dass eine Versorgung des Patienten im zahnmedizinischen Sinne zwar als „notwendig" erachtet werden kann, eine mit Beschränkungen der Beihilfefähigkeit verbundene „Unterversorgung" aber nicht mit schlechthin unzumutbaren gesundheitlichen Folgen für den Beihilfeberechtigten verbunden ist, wie dies in anderen medizinischen Bereichen der Fall sein könnte. So ist eine Alternativversorgung des Patienten mit einer Vollprothese ohne Implantierung möglicherweise mit mancherlei Beschwernissen verbunden, die auch teilweise zu Einschränkungen der Funktionsfähigkeit des Gebisses führen können. Möglich bleibt eine Alternativversorgung auf „herkömmliche" Art und Weise aber doch. Dies wird schon allein dadurch bestätigt, dass die Implantologie eine noch relativ „junge" zahnmedizinische Disziplin darstellt, das Problem der Versorgung zahnloser Kiefer aber auch schon vorher bestand und zahnprothetisch gelöst werden konnte. Zum anderen wird derzeit im Hinblick auf die Kostenexplosion im Gesundheitswesen darüber diskutiert, die Implantologie wegen der damit verbundenen besonders hohen Kosten aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen in ihrer Gesamtheit herauszunehmen. Wäre eine Implantatversorgung für den Patienten „lebensnotwendig", würde diese Diskussion nicht geführt.
Die Kammer verkennt im vorliegenden Fall nicht, dass die Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf vier Implantate dazu führen kann - und im vorliegenden Fall auch dazu führt -, dass als (zahn-)medizinisch notwendig erachtete Maßnahmen von einer Beihilfefähigkeit ausgeschlossen werden. Insoweit kommt der hier streitgegenständlichen Regelung eine andere Qualität zu, als wenn „nur" die Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen ihrer Höhe nach beihilfemäßig beschränkt werden. Dies ist jedoch aufgrund der oben genannten Gründe zumindest im Bereich der Implantatversorgung noch hinnehmbar. Darüber hinaus wirkt sich die Beschränkung auf die Beihilfefähigkeit von vier Implantaten im Ergebnis für den Betroffenen auch nicht anders aus, als die beihilferechtliche Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von zahntechnischen Leistungen nach Ziffer 3 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV. Hiernach waren - zum Zeitpunkt der vorliegenden zahnärztlichen Behandlungen - bei zahnärztlichen Behandlungen nach den Abschnitten C (Konservierende Leistungen), F (Prothetische Leistungen) und K (Implantologische Leistungen) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen auf zwei Drittel beschränkt. Eine noch größere Beschränkung der Beihilfefähigkeit besteht bei Aufwendungen für Edelmetalle und Keramik, diese sind nämlich nur zur Hälfte beihilfefähig Nach den derzeitig gültigen beihilferechtlichen Regelungen ist die Beihilfefähigkeit für zahntechnische Leistungen auf 60 % beschränkt, ab dem 01.01.2005 soll die Beschränkung sogar bei 40 % liegen.
Hinzunehmen sind diese - nicht unerheblichen - Beschränkungen der Beihilfefähigkeit auch deswegen, weil die Fürsorgepflicht zum einen nicht verlangt, dass der Beihilfeberechtigte seine krankheitsbedingten Aufwendungen „lückenlos" erstattet bekommt, zum anderen aber in solchen Fällen als Korrektiv ergänzend eingreift, in denen der Beihilfeberechtigte - losgelöst von der generellen Regelung - im konkreten Einzelfall ohne Hilfe seines Dienstherrn, unzumutbar belastet würde. Dies ist jedoch vorliegend nicht der Fall.
Soweit die Beihilfevorschriften - wie dargelegt - eine weitere Beihilfe für die bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten implantologischen Leistungen nicht vorsehen, kann zwar grundsätzlich nicht ohne weiteres auf die sich unmittelbar aus § 79 BBG ergebende Pflicht der Beklagten zur Fürsorge zurückgegriffen werden, um daraus alsdann dennoch einen Beihilfeanspruch herzuleiten. Denn dadurch würden die speziellen Vorschriften des Beihilferechts, die die Beklagte zur Konkretisierung, aber auch Begrenzung ihrer diesbezüglichen Pflicht erlassen hat und denen insoweit anerkanntermaßen abschließender Charakter zukommt, unterlaufen.
Deshalb wäre ein unmittelbarer Rückgriff auf die (allgemeine) Fürsorgepflicht nur dann möglich, wenn die Anwendung einer Regelung des Beihilferechts in besonders gelagerten Einzelfällen, also losgelöst von der Frage der typischen Auswirkungen der unter Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV getroffenen Regelung - die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzen würde. Dass ist jedoch nur dann der Fall, wenn es dem Beamten aus außerordentlich gelagerten Gründen nicht zugemutet werden kann, die mit den zahnärztlichen Leistungen verbundene Belastung zu tragen. In diesem Zusammenhang ist neben der Frage, ob die wirtschaftliche Lebensführung des Beamten als Folge einer Beihilferegelung ernstlich beeinträchtigt würde, auch zu berücksichtigen, ob es zu der nach den Beihilferegelungen nicht beihilfefähigen Behandlung eine beihilfefähige, für den angestrebten Erfolg zwar nicht optimale, aber doch ausreichende Alternative gegeben hat,
so VG Düsseldorf, Urteil vom 25.11.2002 - 10 K 6223/01 -.
Dass es im vorliegenden Fall eine solche Alternative nicht gegeben hat, kann hier nicht angenommen werden, denn auch ohne Anwendung der Implantologie - ist bei zahnlosen Kiefern - eine prothetische Versorgung möglich, mag diese auch für den Betroffenen mit mancherlei Beschwernissen verbunden sein. Auch nach den Schilderungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung war seine Ehefrau vor den implantolgischen Maßnahmen mit einer herausnehmbaren Prothese versorgt. Selbst wenn diese wegen der Kieferstellung für sie mit Nachteilen verbunden war, ist diese herkömmliche Versorgung deshalb nicht Schlechthin unzumutbar.
Wenn sich der Kläger gleichwohl für die optimale Versorgung seiner Ehefrau mit implantiertem Zahnersatz entschieden hat, muss bei der Beantwortung der Frage, bis zu welchem Grade ihm eine durch die hierdurch entstandenen Aufwendungen verursachte Beeinträchtigung seiner wirtschaftlichen Verhältnisse zugemutet werden kann, ein strenger Maßstab angewandt werden. Grundsätzlich muss die Beihilfe nur sicherstellen, dass der Beamte in den von den Beihilfevorschriften genannten Fällen nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er auch über eine zumutbare Eigenvorsorge nicht abdecken kann. Im Wesenskern wird die Fürsorgepflicht erst dann verletzt, wenn der Beamte bei richtiger Anwendung der Beihilfeverordnung, bei deren Ausgestaltung der Verordnungsgeber einen beträchtlichen Spielraum hat, eine so unzureichende Beihilfe für seine Aufwendungen erhält, dass er eine unerträgliche Belastung seiner amtsangemessenen Lebensführung erleidet,
vgl. OVG Koblenz, Urteil vom 18.08.1995 - 2 A 11488/95 - m.w.N..
Bei Anlegung eines solchen Maßstabes ist nicht erkennbar, dass der Kläger wirtschaftlich durch die Nichtgewährung der von ihm begehrten Beihilfe in einem unzumutbaren Maße in seiner Lebensführung beeinträchtigt wird. Zwar belaufen sich die von ihm für die Behandlung noch zu tragenden Aufwendungen nach seinen Angaben auf ca. 19.000 DM. Diesen Belastungen des Klägers steht ein Ruhegehalt der Besoldungsgruppe A 13 gegenüber. Insoweit hat der Kläger auch nicht substantiiert behauptet, durch die Aufwendungen in seiner Lebensführung unangemessen beeinträchtigt zu sein. Der Umstand, dass er sich ohne abschließende Mitteilung der Postbeamtenkrankenkasse über die Beihilfefähigkeit der geplanten implatologischen Leistungen zu deren Durchführung entschlossen hat, spricht dafür, dass er sich in der Lage gesehen hat, die mit der Behandlung seiner Ehefrau verbundenen finanziellen Belastungen auch ohne Unterstützung seines Dienstherrn tragen zu können und hierzu unter Inkaufnahme damit möglicherweise einhergehender gewisser Beeinträchtigungen seines Lebensstandards auch bereit war. Bei dieser Sachlage kann in der nach Maßgabe der Beihilfevorschriften erfolgten Nichtgewährung der begehrten Beihilfe keine Verletzung der seitens der Beklagten bestehenden Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern gesehen werden.
Etwas anderes ergibt sich - entgegen der Ansicht des Klägers - auch nicht aus der von ihm zitierten Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zu der Beihilfefähigkeit des Medikamentes „Viagra",
vgl. Urteil vom 30.10.2003 - 2 C 26.02 -.
Denn auch hier hält das Bundesverwaltungsgericht grundsätzlich daran fest, dass in den Beihilfevorschriften der Umfang von Aufwendungen in bestimmten Fällen im Sinne der Angemessenheit begrenzt werden dürfen, solange sie sich aus dem „Programm" der Beihilfevorschriften selbst ergeben und nicht ohne jegliche bindende Vorgabe in die Zuständigkeit des Vorschriftenanwenders übertragen werden. Vorliegend ergibt sich die Beschränkbarkeit der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen im prothetischen und implantologischen Bereich im Hinblick auf die damit verbundenen hohen Kosten zum einen auch schon bisher aus dem „Programm" der Beihilfevorschriften selbst. Zum anderen handelt es sich bei der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV um keine vorschriftenausfüllenden Erlasse bzw. verwaltungsinterne Hinweise. Vielmehr ist diese Anlage Bestandteil der Beihilfevorschriften selbst. § 6 Abs. 1 Nr 1 BhV verweist unmittelbar auf Anlage 2 und erklärt damit nur die dort genannten Aufwendungen für beihilfefähig.
Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den von Prof. Dr. M. in Rechnung gestellten Aufwendungen für die bei der Implantierung verwendeten bzw. verbrauchten Gerätschaften, wie Implantatsägen, - fräsen und -bohrer. Ein entsprechender Erstattungsanspruch ergibt sich - entgegen der Auffassung des Klägers - insbesondere nicht aus der GOZ oder der im Rahmen der GOZ für anwendbar erklärten Vorschriften der GOÄ, so im Ergebnis insbesondere OVG NRW, Urteil vom 11.06.2003 - 1 A 358/01-; VG Stuttgart, Urteil vom 08.12.1998 - 17 K 223/98 -.
Die Vergütung des Zahnarztes bestimmt sich nach der zahnärztlichen Gebührenordnung, § 1 Abs. 1 GOZ. Diese sieht als Vergütung grundsätzlich die Gebühren, das Wegegeld und den Auslageersatz vor, § 3 GOZ. Für die Gebühren nach Maßgabe des Gebührenverzeichnisses (§ 4 Abs. 1 GOZ), für das Wegegeld (§ 8 GOZ) und für den Auslagenersatz (§ 9 GOZ) enthält die Gebührenordnung jeweils Tatbestände, deren Voraussetzungen im Hinblick auf die von Prof. Dr. M. in Rechnung gestellten Gerätschaften insgesamt nicht erfüllt sind.
Als Wegegeld im Sinne des § 8 GOZ oder als Auslagen im Sinne des § 9 GOZ sind die Aufwendungen für Fräsen und Bohrer etc. ersichtlich nicht abzurechnen,
Insbesondere erfasst § 9 GOZ ausdrücklich nur die Auslagen für zahntechnische Leistungen und meint damit Kosten, die bei der Inanspruchnahme des praxiseigenen Labors oder eines gewerblichen Fremdlabors anfallen. Zahntechnische Leistungen betreffen Werkstücke einschließlich der bei ihrer Anfertigung benötigten Materialien, ferner die bei der Herstellung der Werkstücke erforderlichen Arbeitsgänge und die sonstigen, unumgänglichen Nebenkosten hervorrufenden Arbeitsschritte. Bei der Implantatbehandlung benutzte Fräsen oder Bohrer sind davon nicht umfasst.
Scheiden damit die §§ 8 und 9 GOZ als Berechnungsgrundlage aus, können nach § 3 GOZ zahnärztliche Vergütungen nur noch aufgrund des § 4 GOZ anfallen. Die Voraussetzungen des § 4 GOZ sind jedoch ebenfalls nicht erfüllt. Gebühren sind die Vergütung für die im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung genannten zahnärztlichen Leistungen, § 4 Abs. 1 GOZ. Das Gebührenverzeichnis sieht in seinem Abschnitt K für die hier erbrachte implantologisch (Haupt-)Leistung, in deren Rahmen die Fräsen zum Einsatz kamen, die Gebührenziffern 901 bis 909 vor. Diese Gebührenziffern treffen Bestimmungen für die verwendeten Implantate und Implantatteile sowie für den Vorgang des Einbringens dieser Teile in den Knochen. Die Fräsen sind, auch wenn sie mit den Implantaten vom Hersteller zugleich angeliefert werden, selbst kein Implantat, sondern dienen der Vorbereitung, um die eigentlichen Implantate oder Implantatbestandteile passgenau einbringen zu können. Sie sind also Werkzeuge, die bei dem gebührenrechtlich erfassten Vorgang benötigt werden, für die in dem Gebührenverzeichnis aber kein eigener Gebührentatbestand vorgesehen ist.
Die vorgenannten Abrechnungsmöglichkeiten des Zahnarztes werden zwar durch § 6 Abs. 1 GOZ erweitert, wenn nämlich eine der dort aufgezählten Leistungen erbracht wird. Ist dies der Fall, findet § 10 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit der Folge Anwendung, dass der Zahnarzt die in § 10 GOÄ genannten Auslagen berechnen darf, etwa seine Aufwendungen für die in § 10 Nr. 1 GOÄ beschriebenen Verbrauchsmaterialien. Diese Ergänzung oder Öffnung der Gebührenordnung für Zahnärzte setzt jedoch insgesamt voraus, dass von dem Zahnarzt Leistungen im Sinne des § 6 Abs. 1 GOZ erbracht werden; implantologische Leistungen sind in dem dortigen Leistungskatalog jedoch nicht enthalten, so dass § 10 GOÄ auch nicht (ergänzend) herangezogen werden kann. Sonst würde auch § 4 GOZ seine Wirksamkeit verlieren, d.h. praktisch ausgehöhlt. Die GOZ enthält gerade keine den §§ 4 und 10 GOÄ nachgebildete Regelung. Die Fälle, in denen die Vergütung für zahnärztliche Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen sind, sind in § 6 GOZ abschließend geregelt. Hierzu gehört der Einsatz von Einmalbohrern bei implantologischen Leistungen nicht,
a.A. LG Hamburg, Urteil vom 10.07.1995 - 302 S 47/95 -.
Die Fräsen, Bohrer und Sägen gehören damit zu den Instrumenten bzw. Apparaten, für deren Anwendung keine gesonderte Berechnung erlaubt ist. Nach § 4 Abs. 4 Satz 1 GOZ dürfen Kosten, die nach § 4 Abs. 3 GOZ mit der Gebühr bereits abgegolten sind, nicht gesondert berechnet werden. Gemäß § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Nachdem entsprechend den vorangehenden Ausführungen im Gebührenverzeichnis für die Fräsen keine Bestimmung getroffen ist und es damit keinen einschlägigen Gebührentatbestand gibt, es sich aber auch nicht um Wegegeld oder Auslagenersatz handelt, sind die Voraussetzungen des § 3 GOZ nicht erfüllt. Die nicht berechnungsfähigen Fräsen unterfallen damit dem Grundsatz der Kostenabgeltung mit den Gebühren, wie er in § 4 Abs. 3 GOZ zum Ausdruck kommt. Die Gebühren enthalten neben einem für die Leistung des Zahnarztes gedachten Anteil auch kalkulatorische Anteile für weitere Kosten. Diese dienen unter anderem zur Deckung der Praxiskosten und der durch die Anwendung von Instrumenten und Apparaten entstehenden Kosten. Wie es in der Begründung des Entwurfs der Bundesregierung zu § 4 Abs. 3 GOZ dazu weiter heißt, sollten von dem Ausschluss nach § 4 Abs. 3 GOZ nur die Kosten nicht erfasst sein, deren Berechnungsfähigkeit neben den Gebühren nach dem Gebührenverzeichnis ausdrücklich zugelassen wird, etwa für bestimmte Verankerungselemente oder die Kosten für die eigentlichen Implantate oder Implantatteile. Insgesamt können die von Prof. Dr. M. zusätzlich in Rechnung gestellten Kosten für die Implantatbohrer etc. mithin unter „Anwendung von Instrumenten und Apparaten" subsumiert werden. Hierfür spricht vor allem, dass die geltend gemachten Kosten im Zusammenhang mit dem Einsatz eines Bohrers angefallen sind, wobei die GOZ nicht zwischen nur einmal und mehrfach benutzbaren Instrumenten bzw. Instrumentteilen unterscheidet. Dabei kommt es auf die Höhe der im Einzelfall entstehenden Praxiskosten ebenfalls nicht an.
Die Berufung ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO nicht vorliegen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 4 und 10 GOÄ
§ 10 GOÄ
§ 79 BBG
§ 6 BhV
§
79 BBG
§ 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ
§
6 Abs. 1 Nr. 1 BhV
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 5 Abs. 1
Satz 1 BhV
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV
§ 6 Abs. 1 Nr. 1
BhV
§ 6 Nr. 1 BhV
§ 6 Nr.1 BhV
§
5 Abs. 1 BhV
§ 6 Abs.
1 Nr. 1 BhV
§ 10 Nr. 1 GOÄ
§ 124 Abs. 2 Nr. 3
oder Nr. 4 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 79 des Bundesbeamtengesetzes
§ 10 der Gebührenordnung
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ 1985, 417
BVerfGE 83,89
NJW 1996, 801
02 S 47/95
2 C 5.93
2 C 9.94
10 A 10692/98
2 BvF 3/88
2 C 15.94
1 A 1160/03
10 K 6223/01
2 A 11488/95
2 C 26.02
1 A 358/01
17 K 223/98