Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1994-04-11, Aktenzeichen 5 U 80/93
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1994:0411.5U80.93.00

Tenor:

Tatbestand:
Der Kläger hat bei der Beklagten seit dem 01.04.1983 eine Krankenversicherung unterhalten, die stationäre, ambulante und Zahnbehandlung sowie ein Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld beinhaltet. Aus dieser Versicherung macht er Ansprüche im Zusammenhang mit operativen Eingriffen zur Geschlechtsumwandlung geltend. Der Kläger wurde am 21.04.1952 als Mädchen geboren und erlebte infolge frühen Todes des Vaters eine schwierige Kindheit, die insbesondere durch die vom Kläger als schwach und kränklich erlebte und mit der Erziehung von sechs Kindern überforderte Mutter geprägt wurde. Als junge Frau arbeitete der Kläger zunächst mit Schwerstbehinderten, hatte jedoch häufig Differenzen mit Vorgesetzten, zumal ihm auch Verhältnisse mit anderen weiblichen Mitarbeiterinnen unterstellt wurden. Er durchlief im Ergebnis jedoch eine Ausbildung als Heilerzieherpflegerin. Die Diagnose Transsexualität von Frau zu Mann wurde beim Kläger erstmals 1985 durch Dr. L., Arzt für Neurologie und Psychiatrie - Psychotherapie -, gestellt. Nach ungefähr einjähriger tiefenpsychologischer Psychotherapie stellte Dr. L., nachdem diese Behandlung erfolglos geblieben war, als Diagnose beim Kläger weibliche Transsexualität fest. Auf die insoweit im landgerichtlichen Tatbestand wiedergegebenen Einzelfeststellungen dieses behandelnden Arztes wird Bezug genommen (S. 3 und 4. des landgerichtlichen Urteils). Der Kläger durchlebte 1978/79 und 1985 zwei körperliche Zusammenbrüche. Die Diskrepanz zwischen biologischem und tatsächlich gefühltem und gelebtem Geschlecht wurde ihm immer deutlicher. Therapieversuche, den Kläger mit seinem biologischem Geschlecht zu versöhnen, schlugen fehl. Seit Februar 1987 wurde der Kläger mit männlichen Hormonen behandelt, welche Behandlung die Beklagte auch bezahlte.
Im April 1987 wurde im Kantonsspital A. eine Mastektomie mit Mamillentransplantation vorgenommen. Im Januar 1988 erfolgte in derselben Klinik die Hysterektomie, beidseitige Adnexektomie und Exstirpation der Vagina. Zugleich wurde eine Penis- und Skrotumkonstruktion mit Einlage von zwei Hodenprothesen und eine Urethrakonstruktion vorgenommen. Nach kompliziertem postoperativem Verlauf erfolgten zwei Nachoperationen. Im März 1988 war eine weitere stationäre Behandlung des Klägers im Kantonsspital A. wegen Urethraadhäsionen und Fistelbildung im Penisansatz erforderlich. Bei einer weiteren Operation im Krankenhaus in A. im November 1988 wurde eine Verkürzung des Penis und ein Prothesenwechsel, eine Spaltung der Neou- rethra, eine Verlagerung der rechten Hodenprothese sowie eine Modellierung des Penis durchgeführt. Darüber hinaus war der Kläger 1988 bei Prof. Dr. H., Prof. Dr. Pf. und Prof. Dr. B. wegen Harnverhaltens und Harnröhrenstenose und weiterer Komplikationen in Behandlung.
Durch Beschluß des Amtsgerichts Tübingen vom 26.09.1989, rechtskräftig seit 14.10.1989, ist festgestellt worden, daß der Kläger dem männlichen Geschlecht zugehörig ist und den Vornamen T. führt.
Mit der Behauptung, die Behandlungen seien medizinisch notwendige Heilbehandlungen einer Krankheit gewesen, macht der Kläger die Kosten der Krankenhausaufenthalte, Arzthonorare und Medikamente, sowie Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld und Fahrtkosten geltend.
Einen Antrag auf Feststellung, daß die von der Beklagten im Prozeß erklärte Anfechtung unwirksam sei, haben die Parteien in der Sitzung vom 17.02.1993 übereinstimmend für erledigt erklärt, nachdem die Beklagte nicht mehr an ihrer Meinung, sie habe den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anfechten können, festgehalten hat.
Der Kläger hat beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 53.112,90 Schweizer Franken und 18.335,16 DM zuzüglich 4 % Zinsen seit Klagezustellung zu bezahlen. 2. festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, mit Wirkung ab 14.10.1989 nur noch den für Männer geltenden Tarifbeitrag für die Krankenversicherung des Klägers zu erheben.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat bestritten, daß Transsexualität allgemein und auch beim Kläger Krankheitswert gehabt habe, weshalb sie nicht medizinisch behandlungsbedürftig gewesen sei. Im übrigen seien durch die operativen Maßnahmen keine deutlichen Erfolgsaussichten gegeben gewesen, die geschlechtsumwandelnden Maßnahmen seien ethisch und medizinisch nicht vetretbar gewesen, sinnvoll sei eine anderweitige Behandlung eines eventuellen Transsexualismus, z. B. durch Psychotherapie gewesen. Vollends die Penisprothese sei keine vital medizinisch notwendige Heilbehandlung gewesen und stelle auch keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode dar. Die einzelnen von den Ärzten pp. ausgestellten Rechnungen aus der Schweiz entsprächen nicht den Anforderungen der GOÄ und seien von ihr schon deshalb nicht zu begleichen. Was die Einstufung des Klägers als Frau in beitragsmäßiger Hinsicht anbetreffe, komme es allein auf die biologischen Gegebenheiten und die beim Kläger vorhandenen Chromosomensätze an, und die seien nun einmal weiblich.
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. P. von der Nervenklinik der Universität zu K.
Durch Urteil vom 17.03.1993, auf das wegen aller Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Landgericht der Klage bis auf die geltend gemachten Telefon- und Fahrtkosten stattgegeben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, nach den vorliegenden ärztlichen Unterlagen sei es nach medizinischem Standard vertretbar gewesen, die beim Kläger durchgeführten Operationen und Behandlungsmaßnahmen für medizinisch erforderlich zu halten. Transsexualität sei eine Krankheit und habe zudem beim Kläger einen solchen Krankheitszustand erreicht, daß eine Geschlechtsumwandlung als indiziert habe angesehen werden können. Das gelte auch hinsichtlich der Phalloplastik. Im übrigen müßten die einzelnen operativen Maßnahmen zur Geschlechtsumwandlung als eine Einheit angesehen werden und könnten nicht in Einzelmaßnahmen aufgeteilt werden. Daß die Rechnungen nicht nach der GOÄ abgerechnet seien, sei unschädlich und die Beklagte könne sich hierauf nicht berufen, weil sie Versicherungsschutz für Behandlungen auch außerhalb Deutschlands gewähre. Insoweit reiche es aus, daß die Rechnungen nach einer gültigen Gebührenordnung berechnet werden könnten und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschritten. Dies habe der Kläger substantiiert dargelegt. Die eingereichten Rechnungen bezögen sich bezüglich der Spitalleistungen auf den Spitalleistungskatalog. Die Rechnungen der Ärzte entsprächen nach ihren Ansätzen dem Privattarif des aargauischen Ärztever- bandes. Die Beklagte könne die Operationsleistungen aus der eingeholten Zusammenfassung der Krankengeschichte ohne weiteres den einzelnen Rechnungen zuordnen und diese deshalb überprüfen. Sie könne sich nicht darauf berufen, daß sie nur Rechnungen nach GOÄ überprüfen könne.
Gegen dieses der Beklagten am 31.03.1993 zugestell- te Urteil hat diese am 26.04.1993 Berufung eingelegt und sie am 14.07.1993, nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist, zuletzt bis zu diesem Tag begründet.
Sie wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen und macht ergänzend geltend, es sei schon nicht erwiesen, daß der Kläger tatsächlich an Transsexualismus erkrankt gewesen sei. Jegliche Behandlung sei daher nicht medizinisch notwendig im Sinne der Vertragsbedingungen gewesen. Die vorgenannte Frage sei in der medizinischen Wissenschaft durchaus kontrovers erörtert worden und keineswegs abschließend geklärt. Eine eindeutige medizinische Abklärung insoweit sei beim Kläger bisher nicht erfolgt. Insbesondere habe der Sachverständige sich keiner der international anerkannten Prüfungsmethoden angeschlossen. Die insoweit vorgesehenen und allgemein anerkannten Tests habe der Sachverständige nicht vollzogen. So habe der Kläger z. B. nicht versucht, unter Alltagsbedingungen in der angestrebten Rolle zu leben. Nur so könne festgestellt werden, ob der Kandidat tatsächlich transsexuell sowie bereit und in der Lage sei, nach außen ein Leben unter dem Mantel des anderen Geschlechts zu führen. Im übrigen sei die operative Geschlechtsumwandlung nicht das Mittel der Wahl, denn der Kläger hätte seine Probleme ohne weiteres auch durch eine intensive psychotherapeutische Behand- lung in den Griff bekommen können, in welcher seine Fixierung auf das andere Geschlecht hätte durchbrochen werden können. Der Transsexualismus sei eine psychische Erkrankung, nicht etwa eine körperliche. Deshalb sei die geschlechtsanpassende Operation nicht medizinisch notwendig. Insbesondere gelte dies auch hinsichtlich der - im Ergebnis sogar erfolglos - angepaßten Phalloplastik. Diese sei weder erforderlich noch auch erfolgversprechend bzw. erfolgreich gewesen. Diese Methode sei auch wissenschaftlich nicht anerkannt. Schon aus diesem Grund entfalle eine Ersttattungspflicht. Da der Kläger als Frau geboren sei, sei sie auch nicht verpflichtet, ihn in versicherungsrechtlicher Hinsicht als Mann gebührenmäßig einzustufen. Nach seinen Erbanlagen sei er weiblich und werde dies auch immer bleiben.
Die Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil teilweise abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Auch er wiederholt und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen und tritt dem Vortrag der Beklagten in allen Punkten entgegen. Ergänzend führt er aus, die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen ergäben in Deutlichkeit, daß jedenfalls in seinem Fall die Transsexualität behandlungsbedürftigen Krankheitswert gehabt habe und nur durch die umfassende geschlechtsumwandelnde Operation sachgerecht habe behandelt werden können.
Wegen des weiteren Sachund Streitstandes wird auf die beiderseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten bleibt in der Sache ohne Erfolg. Das Landgericht hat der Klage zu Recht im wesentlichen stattgegeben. Der Senat schließt sich auch der landgerichtlichen Entscheidungsbegründung in allen Punkten an und nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen hierauf Bezug.
Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist lediglich klarstellend und ergänzend folgendes aus- zuführen: Vorliegend hatte das Gericht sich ausschließlich mit der Frage zu befassen, ob im Fall des Klägers dessen Transsexualismus einen Krankheitswert hatte, nach welchem es nach medizinischem Erkenntnisstandard vertretbar war, die operative Geschlechtsumwandlung als medizinisch erforderlich zu erachten. Entgegen der Ansicht der Beklagten ist entscheidungserheblich nämlich nicht, ob die operative Geschlechtsumwandlung erforderlich war, sondern lediglich - und so hat auch das Landgericht die Beweisfrage zutreffend formuliert - ob es vertretbar war, sie für medizinisch erforderlich zu halten. Ferner kann letztlich offen bleiben, ob Transsexualität stets eine Krankheit ist. Es kommt für die vorliegende Entscheidung nur darauf an, ob sie beim Kläger vorlag und bei ihm Krankheitswert hatte mit der Folge der oben genannten Behandlungserforderlichkeit. Keine Stellung brauchte der Senat auch zu der Vielzahl der von der Beklagten angeführten "vergleichbaren Erkrankungen" zu nehmen, wie Homosexualität, körperliche Defizite, kosmetische Operationen und ähnlichem. Entgegen der Ansicht der Beklagten sind diese dem vorliegenden Fall keineswegs vergleichbar. Die Behandlungsbedürftigkeit einer Transsexua- lität in ihrer individuellen Ausprägung entzieht sich jedem Vergleich mit anderweitigen kosmetischen Operationen oder sonstigen hormonellen oder psychischen Störungen in der Ausprägung der Geschlechtsidentität eines Menschen und kann nur nach den ganz konkreten individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles beurteilt werden.
Dies vorausgeschickt gilt folgendes: Die - richtig formulierte - Beweisfrage des Landgerichts hat der erstinstanzliche Sachverständige Prof. Dr. P., der dem Senat als außerordentlich qualifizierter und erfahrener Gutachter bekannt ist, eindeutig im Sinne des klägerischen Vorbringens bejaht. Er hat insoweit nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, daß beim Kläger eindeutig Transsexualismus gegeben sei, was im übrigen auch schon 1985 von einem Nervenfacharzt diagnostiziert und ferner auch in zwei nervenärztlichen Gutachten festgestellt worden ist, welche dem Amtsgericht Tübingen im Zusammenhang mit der Personenstandsän- derung 1989 vorgelegt werden mußten. Der Sachverständige Prof. Dr. P. hat des weiteren ausgeführt, daß die Transsexualität beim Kläger einen solchen Krankheitsgrad erreicht hatte, daß die Geschlechtsumwandlung als indiziert angesehen werden konnte. Hierbei hat der Sachverständige auch die gravierende Erkrankung des damals 22jährigen Klägers und den Zusammenbruch im Jahr 1985 als Bewertungsmaßstab verwertet. Die Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen sind in jeder Hinsicht nachvollziehbar und überzeugend und werden zudem durch alle weiteren vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen und insbesondere auch die Vita des Klägers vor und nach der Operation in jeder Hinsicht bestätigt. Vor diesem Hintergrund sieht der Senat keine Veranlassung zur Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens, zumal die Beklagte keine konkreten, fundierten Bedenken gegen dieses Gut- achten und die weiteren ärztlichen Stellungnahmen vorgebracht hat. Daß der Sachverständige bestimmte "international anerkannte Testverfahren" nicht praktiziert hat, rechtfertigt für sich allein noch keine Bedenken gegen die Richtigkeit seiner sachbezogenen Ausführungen. Auf welche Art und Weise der Sachverständige sich seine Erkenntnismöglichkeiten verschafft - soweit er nicht ganz offenkundig unsachgemäß vorgeht - bleibt allein seinem fachlichen pflichtgemäßen Ermessen überlassen. Für die Entscheidung erheblich ist nur die Nachvollziehbarkeit und sachliche Fundiertheit seiner Ausführungen. Diese sind aber vorliegend - wie erwähnt - angesichts der übereinstimmenden weiteren ärztlichen Stellungnahmen und des gesamten Lebensablaufs des Klägers zu bejahen. Was die Beklagte mit ihrem Vortrag meint, der Kläger habe zunächst jedenfalls versuchen müssen, unter Alltagsbedingungen in der angestrebten Geschlechtsrolle zu leben, ist schlechterdings unerfindlich. Nach der unstreitigen Vita des Klägers hat er eben dies doch über lange Jahre hinweg mit der Folge eines letztendlich hieraus resultierenden psychischen Zusammenbruchs getan. Auch der von der Beklagten als minder graviernde Behandlungsmethode referierten psychotherapeutischen Behandlung hat der Kläger sich unstreitig unterzogen, jedoch ohne Erfolg. Inwiefern diese Behandlung nicht ausreichend qualifizert oder sachgerecht gewesen bzw. durchgeführt worden sein soll, hat die Beklagte nicht darzutun vermocht.
Nach allem ist - ohne weiteren Aufklärungsbedarf - festzustellen, daß jedenfalls im Falle des Klägers der Transsexualismus wegen des beim Kläger über lange Jahre ausgeübten Leidensdrucks mit der Folge psychischer und physischer Beschwerden, welche 1985 sogar in einem körperlichen Zusammenbruch mündeten, Krankheitswert hatte und es deshalb jedenfalls medizinisch vertretbar war, die operative Behandlung für medizinisch indiziert zu halten, nachdem immerhin eine einjährige Psychotherapie gerade keinen Erfolg gebracht hatte. Die medizinische Notwendigkeit der operativen Behandlung wird letztendlich auch durch den unstreitig eingetretenen Erfolg derselben beim Kläger bestätigt.
Es war nach den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen auch vertretbar, die Phalloplastik für medizinisch erforderlich zu halten, wobei die Frage der insoweit wissenschaftlich anerkannten Heilmethode nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (siehe BGH r+s 93/351) ohnehin keine ausschlaggebende Rolle mehr spielt. Es liegt auf der Hand, daß, wenn sogar das Transsexuellengesetz eine körperliche Anpassung an das neue Geschlecht verlangt, auch unter medizinischtherapeutischen Gesichtspunkten der Behandlungserfolg umso größer ist und der Leidensdruck am weitestgehenden reduziert wird, wenn die körperliche Umwandlung so weitgehend wie nur eben möglich erfolgt. Daß dies bei der Umwandlung in einen Mann auch eine den natürlichen Gegebenheiten ähnelnde Peniskonstruktion bedingt, liegt auf der Hand. Mit den von der Beklagten zitierten Schönheitsoperationen hat das nicht das geringste zu tun. Da die vorgenannte Frage eine ex ante Betrachtung erfordert, ist insoweit auch nicht negativ entscheidend, daß diese Maßnahme der Anbringung einer Phalloplastik, was die Funktionsfähigkeit derselben anbetrifft, im Ergebnis kein voller Erfolg war. Ein solcher Erfolg war nach den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen jedenfalls nicht zwingend von vorn- herein auszuschließen, und im übrigen und in erster Linie war sie zwecks weitestgehender Angleichung an das angestrebte Geschlecht auch unumgänglich unbeschadet der Frage der Funktionstüchtigkeit der Phalloplastik. Die Geschlechtsumwandlung wäre notwendigerweise nur bruchstückhaft und damit im Ergebnis nicht erfolgversprechend, würde sie nur auf eine teilweise köperliche Angleichung an das gewünschte Geschlecht beschränkt. Im Ergebnis bestünde die - nicht verantwortbare - Gefahr von jedenfalls äußerlich als "Zwitterwesen" erscheinenden Menschen, wollte man eine nur teilweise körperliche Umwandlung für ausreichend erachten. Die zwangsläufige psychische Auswirkung einer solchen "Teilumwandlung" bei psychisch notwendigerweise ohnehin stark belasteten Transsexuellen braucht nicht näher betont zu werden.
Auch die Ausführungen des Landgerichts zur Höhe des Klageanspruchs und zur Berechnung der einzelnen Leistungen sowie zur Feststellung, daß der Kläger nach dem Tarif für Männer einzustufen ist, sind in allen Punkten zutreffend und nicht ergänzungsbedürftig. Auch hierauf nimmt der Senat in vollem Umfang Bezug. Nur ergänzend: nach rechtskräftiger Anerkennung als Mann ist der Kläger auch in privat- rechtlichen Rechts- bzw. Vertragsverhältnissen als solcher zu behandeln; dies ist auch von der Sache her (höherer geschlechtsspezifischer Risikofaktor bei Frauen aufgrund der speziellen Möglichkeit von Schwangerschaften und Geburten) in jeder Hinsicht berechtigt.
Nach allem war die Berufung der Beklagten mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 711 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Beklagten: 89.709,88 DM (60.300,00 DM + 18.009,88 DM + 11.400,00 DM).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Ziff. 10, 711 ZPO
§ 97 ZPO