Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-09-08, Aktenzeichen 13 A 1238/16
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2017:0908.13A1238.16.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 16. April 2016 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 Prozent des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs der Beklagten, mit dem diese für das Budgetjahr 2013 den sog. Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -) festgesetzt hat.
Die Klägerin und die beigeladenen Krankenkassen sind Vertragsparteien gemäß § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -). Die Klägerin ist Betreiberin des Klinikums B. , das aus einer Fusion der selbstständigen Plankrankenhäuser St. K. -Hospital O. , L. -Hospital I. und N. -Hospital B. hervorgegangen ist. Die Fusion wurde gesellschaftrechtlich im Dezember 2011 mit Rückwirkung zum 1. Januar 2011 vollzogen. Die krankenhausrechtliche Fusion erfolgte durch Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 23. Oktober 2012 mit Wirkung zum 1. Januar 2013. In dem Bescheid ist ausgeführt, die Zusammenführung der Krankenhäuser zu einem Plankrankenhaus erfolge unter der Voraussetzung, dass die Strukturen der Betriebsstellen wie bisher vorgehalten würden.
Die Klägerin und die Beigeladenen konnten im Rahmen der Budgetverhandlungen für das Jahr 2013 keine Einigung über die Höhe des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a KHEntgG erzielen. Die von der Klägerin und der Beigeladenen vereinbarten Mehrleistungen für das Budgetjahr 2013 beliefen sich auf insgesamt 5.461.753,00 Euro, wobei sich die Vertragsparteien darüber einig waren, dass ein Betrag in Höhe von 485.651,00 Euro wegen eines Sachkostenanteils von mehr als 2/3 bei der Festsetzung eines Mehrleistungsabschlags abzuziehen sei. Auf die verbliebenen Mehrleistungen in Höhe von 4.976.102 Euro beanspruchten die beigeladenen Krankenkassen einen Abschlag in Höhe von 25 % (1.244.025 Euro). Die Klägerin beanspruchte die Abschlagsfreiheit.
Die Beigeladenen riefen die beklagte Schiedsstelle an und beantragten, den Mehrleistungsabschlag auf 1.244.025,00 Euro festzusetzen. Dazu führten sie aus, die Klägerin fordere, den Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG auf 0,00 Euro herabzusetzen, ohne eine Berechnung für den Ausnahmetatbestand vorzulegen. Inwieweit die Mehrleistungen auf eine Fusion und nicht auf betriebsinterne Aktivitäten (neuer Chefarzt, neuer Geschäftsführer, neue Geräte, Marketingaktivitäten) zurückzuführen seien, sei nicht festzustellen. Das Land habe die Fusion ausdrücklich an unveränderte Strukturen geknüpft. Aus dem Feststellungsbescheid ergebe sich kein Anhaltspunkt für eine vom Land beabsichtigte oder akzeptierte Kapazitätsausweitung. Es sei zudem fraglich, inwieweit die Leistungsausweitung des fusionierten Krankenhauses überhaupt auf die Fusion zurückzuführen sei. Auf eine unzumutbare Härte könne die Klägerin sich nicht berufen. Ihr Krankenhaus habe verglichen mit dem Jahr 2012 nach Anrechnung des Abschlags einen Mehrerlös i. H. v. 4,7 Millionen Euro erzielt.
Im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens machte die Klägerin geltend, der Ausnahmetatbestand nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG sei erfüllt. Danach sei kein Mehrleistungsabschlag zu erheben bei zusätzlichen Kapazitäten auf Grund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes. Durch die Ausweitung des Personalbestandes seien zusätzliche Kapazitäten geschaffen worden. Die Leistungssteigerung und damit auch die Ausweitung der personellen Kapazitäten von 897,5 VK im Jahr 2011 auf 948,71 VK im Jahr 212 und 988,03 im Jahr 2013 sei eine erwartete Folge der Krankenhausfusion gewesen und stelle deshalb eine Maßnahme in Übereinstimmung mit den krankenhausplanerischen Festlegungen dar. Zudem seien im Zuge der Fusion Verlegungs-DRGs weggefallen, was ‑ bei gleicher Leistung ‑ eine Erlösminderung bezogen auf das Jahr 2012 von ca. 1,1 Mill. Euro nach sich gezogen habe. Rein vorsorglich berufe sie sich in Anbetracht der fusionsbedingten Mindererlöse auch auf den Ausnahmetatbestand der unzumutbaren Härte nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG.
Mit Schiedsspruch vom 27. Februar 2014 setzte die Beklagte den Mehrleistungsabschlag auf 1.244.025,00 EUR fest. Zur Begründung führte sie aus, eine Minderung des Mehrleistungsabschlags scheide aus, weil die von der Klägerin geltend gemachte Ausweitung des Personalbestandes keine zusätzliche Kapazität im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG sei. Personalkosten des Krankenhauses unterlägen nicht der Vereinbarkeit der Vertragsparteien. Diese seien vielmehr grundsätzlich durch die DRG-Fallpauschalen abgegolten und damit Bestandteil des leistungsgerechten Budgets. Es sei auch nicht davon auszugehen, dass die Erhöhung des Personalbestandes auf Grund der Krankenhausplanung erfolgt sei. Dies sei nur der Fall, wenn zusätzliche Kapazitäten kausal der Krankenhausplanung zuzurechnen seien. Für diese Auslegung des Gesetzes sprächen der eindeutige Gesetzeswortlaut sowie Sinn und Zweck des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG, wonach Mehrleistungen, deren Erbringung sich das Krankenhaus auf Grund seiner Verpflichtung durch den Krankenhausplan nicht entziehen könne, vom Abschlag ausgenommen werden sollten. Die aufgeworfenen Fragen bedürften jedoch keiner abschließenden rechtlichen Klärung. Das Begehren, den Mehrleistungsabschlag auf 0,00 Euro festzusetzen, sei nämlich schon deshalb unbegründet, weil die Klägerin nicht habe darlegen können, in welchem Umfang Mehrleistungen auf Grund der Personalausweitung vom Abschlag auszunehmen seien. Ihre Rechtsauffassung, wonach jegliche zusätzliche Kapazität, die mit der Krankenhausplanung übereinstimme, ungeachtet ihres Umfangs zu einem Wegfall des Mehrleistungsabschlages führe, stehe mit Sinn und Zweck des Gesetzes nicht im Einklang.
An einem Härtefall fehle es. Hierfür genüge nicht, dass die Klägerin Transportkosten zu tragen habe und Verlegungs-DRGs weggefallen seien. Deshalb und wegen des unzureichenden Vortrags komme die Annahme eines unzumutbaren Härtefalls auch unter Berücksichtigung der Schließung von Nachbarkrankenhäusern und des hierdurch erhöhten Patientenaufkommens nicht in Betracht.
Die Klägerin hat am 6. Mai 2014 Klage erhoben.
Zur Begründung ergänzt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Schiedsstellen-verfahren. Zusätzlich führt sie unter Hinweis auf das Urteil des Bundesverwal-tungsgerichts vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - aus, an der Annahme, bei ihrem Krankenhaus handele es sich um ein neues Plankrankenhaus mit erstmaliger Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes zum 1. Januar 2013 werde nicht mehr festgehalten. Das heutige Krankenhaus sei unter der Krankenhausnummer des früheren N1. im Krankenhausplan fortgeführt worden. Bei der Ermittlung der Mehrleistungen seien daher die Entgeltvereinbarungen des Jahres 2012 für das Marienhospital als Ausgangsbasis zugrunde zu legen. Die krankenhausübergreifende Addition von Leistungen und Kapazitäten durch die Beklagte finde keine rechtliche Grundlage und führe zur Rechtswidrigkeit des angefochtenen Schiedsspruchs.
Die Klägerin hat beantragt,
1. die Beklagte unter Aufhebung ihres Schiedsspruchs vom 27. Februar 2014 zu verpflichten, den Mehrleistungsabschlag der Klägerin für den Vereinbarungszeitraum 2013 auf 0,00 EUR festzusetzen,
2. hilfsweise, die Beklagte unter Aufhebung ihres Schiedsspruchs vom 27. Februar 2014 zu verpflichten, den Schiedsstellenantrag der Klägerin zum Vereinbarungszeitraum 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der angefochtenen Schiedsstellen-entscheidung.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt. Sie haben die Auffassung vertreten, die Schiedsstellenentscheidung sei nicht zu beanstanden.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 26. April 2016 abgewiesen. Dazu hat es ausgeführt: Die Klage sei unstatthaft, soweit die Klägerin über die Aufhebung des Schiedsspruchs der Beklagten vom 27. Februar 2014 hinaus die Verpflichtung der Beklagten erstrebe, den Mehrleistungsabschlag für den Vereinbarungszeitraum 2013 auf 0,00 EUR festzusetzen bzw. hilfsweise den Schiedsstellenantrag zum Vereinbarungszeitraum 2013 neu zu bescheiden. Für derartige Verpflichtungsbegehren sei kein Raum, weil bei genehmigungsfreien Entgeltbestandteilen - wie hier - der Gesetzgeber eine Konfliktlösung nach dem Vereinbarungsprinzip vorgesehen habe. Wegen der der Schiedsstelle zugewiesenen Einschätzungsprärogative sei das Gericht auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt.
Die allein statthafte Anfechtungsklage sei unbegründet. Die Festsetzung des Mehrleistungsabschlags sei rechtmäßig. Das Bundesverwaltungsgericht habe in seinem Urteil vom 16. Oktober 2015 - 3 C 9.14 - zum Ausdruck gebracht, dass die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten voraussetze, dass die Krankenhausplanungsbehörde die Erweiterung der Kapazitäten des Krankenhauses gebilligt habe. Dies sei hier nicht der Fall. Der erforderliche Zurechnungszusammenhang zwischen den von der Klägerin geltend gemachten zusätzlichen Kapazitäten mit der Erhöhung des Personalbestandes um ca. 40 VK und der Krankenhausplanung lasse sich nicht feststellen. Dahinstehen könne deshalb, ob in der Bereitstellung zusätzlichen Personals, um einen unverändert gebliebenen Versorgungsauftrag erfüllen zu können, überhaupt die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals der "zusätzlichen Kapazitäten" gesehen werden könne. Dies scheine zumindest zweifelhaft.
Eine Befreiung vom Mehrleistungsabschlag auf der Grundlage der Härteregelung komme ebenfalls nicht in Betracht. Die Klägerin habe bis zum maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle keine "einzelnen Leistungen" benannt, für die sie das Vorliegen einer unzumutbaren Härte geltend mache. Zudem fehle eine schlüssige Darlegung, aus welchen Gründen der im Falle einer Fusion zwangsläufige Wegfall von Verlegungs-DRGs und die Übernahme von Transportkosten eine unzumutbare Härte im Sinne des Gesetzes darstellen solle. Da der Vergütungsabschlag nur auf zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigte Leistungen erhoben werden könne, könne sich der Ausnahmetatbestand der „unzumutbaren Härte“ lediglich auf zuvor vereinbarte Mehrleistungen beziehen. Dies berücksichtigend sei im Hinblick auf die geltend gemachten Mindererlöse bereits der Anwendungsbereich der Ausnahmeregelung nicht eröffnet.
Die Klägerin hat die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie trägt im Wesentlichen vor:
Nicht weiterverfolgt werde der prozessuale Weg der Verpflichtungsklage, weil das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 30. Mai 2013 - 3 C 18.12 - allein die Anfechtungsklage als statthaft erachtet habe. Die Abschlagsfreiheit werde weiterhin vorrangig auf den Tatbestand der zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung und hilfsweise auf den Tatbestand der Vermeidung einer unzumutbaren Härte gestützt.
Die Voraussetzungen dieser Regelungen lägen vor.
Das Tatbestandelement der zusätzlichen Kapazitäten sei im Hinblick auf eine Personalaufstockung als auch hinsichtlich zusätzlicher Betriebstätten, Abteilungen und Betten erfüllt. Um einen neuen Vortrag, der nicht berücksichtigt werden könne, handele es sich nicht. Die beklagte Schiedsstelle, für die der Amtsermittlungsgrundsatz gelte, hätte sich deshalb nicht auf die Prüfung zusätzlicher Kapazitäten wegen einer Personalaufstockung beschränken dürfen.
Sie, die Klägerin, habe bis einschließlich 2012 gemäß Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 24. September 2010 über eine Betriebsstätte, 9 Abteilungen und 207 Betten verfügt. Durch die Fusion seien die Kapazitäten der Klägerin um zwei Betriebsstätten, 14 Abteilungen und 521 Betten erhöht worden. Dies ergebe sich ohne weiteren Prüfaufwand unmittelbar aus dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 23. Oktober 2012. Die vom Verwaltungsgericht erfolgte krankenhausübergreifende Addition von Kapazitäten stelle eine fehlerhafte Rechtsanwendung dar. Sie lasse sich weder mit den gesetzlichen Vorgaben des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG vereinbaren noch auf den Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 23. Oktober 2012 stützen. Das Tatbestandselement der zusätzlichen Kapazitäten sei auch dann zu bejahen, wenn nicht von einem fortbestehenden, sondern von einem gänzlich neuen Krankenhaus auszugehen sei. In diesem Fall seien sämtliche Kapazitäten des fusionierten Krankenhauses neu und damit zusätzlich.
Durch eine Erhöhung des Personalbestandes seien zusätzliche Kapazitäten geschaffen worden. Im Zuge der Fusion habe die Klägerin den eigenen Personalbestand von 231,18 VK auf 986,63 VK erhöht. Selbst bei einer krankenhausübergreifenden Addition der personellen Kapazitäten des Jahres 2012 läge im Vereinbarungszeitraum 2013 ein personeller Kapazitätszuwachs um 39,2 VK vor. Soweit die Beklagte meine, als zusätzliche Kapazität im Rechtssinne komme nur in Betracht, was budgetär vereinbarungsfähig sei, was auf Personalstellen und Personalkosten seit der Einführung des DRG-Systems nicht mehr zutreffe, könne dem nicht gefolgt werden, weil der Tatbestand dann vollständig leer liefe. Die Vertragsparteien vereinbarten gemäß § 11 KHEntgG nur Entgelte, Leistungen und ggfls. Zahlungsmodalitäten. Sie vereinbarten weder Personal noch Betten oder die sonstige technische Ausstattung eines Krankenhauses. Auch die in der Gesetzesbegründung zu § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG (BT-Drs.17/3696, S. 52) beispielhaft genannte Ansiedlung einer neuen Fachabteilung sei ein Sachverhalt, der der Vereinbarungskompetenz der Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG entzogen sei.
Mehrleistungen seien nach den klaren Vorgaben des § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG die „Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden". Das Erlösbudget der Klägerin beliefe sich im Jahr 2012 auf 15.954.290 Euro und im Jahr 2013 auf 76.467.564 Euro. Unter Ausblendung der an dieser Stelle zu vernachlässigenden Katalogeffekte belaufe sich das Mehrleistungsvolumen damit auf 60.513.274 Euro (76.467.564 - 15.954.290). Wie der Zusammenhang zwischen den zusätzlichen Kapazitäten und den Mehrleistungen ausgestaltet sein müsse, beschreibe das Gesetz durch die Verwendung der Präposition „bei". Danach sei lediglich erforderlich, dass die zusätzlichen Leistungen unter Nutzung der zusätzlichen Kapazitäten erbracht werden müssten. Hinzu komme eine quantitative Beschränkung. Einen weitergehenden Zurechnungszusammenhang, etwa im Sinne einer Kausalität, lasse sich dem Wortlaut des Gesetzes nicht entnehmen.
Aus ihrem Sachvortrag im Schiedsstellenverfahren folge in quantitativer Hinsicht ein Zurechnungszusammenhang zwischen dem Anstieg der personellen Kapazitäten und dem Leistungsanstieg. Dies gelte selbst dann, wenn eine krankenhaus-übergreifende Addition der Ausgangswerte des Jahres 2012 vorgenommen werde. In diesem Fall belaufe sich der Leistungsanstieg auf 5,56 % (von 23.717 auf 25.037 effektive Bewertungsrelationen). Der Anstieg des Personalbestandes stehe dazu mit 4,41 % (von 948,71 VK auf 988,03 VK) in einem passenden Verhältnis.
Das Tatbestandselement „aufgrund der Krankenplanung“ sei erfüllt, weil sich aus dem Feststellungsbescheid vom 23. Oktober 2012 ein Einverständnis der Planungsbehörde mit der Kapazitätserweiterung ergebe. Auf eine Verursachung der zusätzlichen Kapazitäten durch die Krankenhausplanung komme es nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht an.
Die Voraussetzungen der Härtefallregelung lägen ebenfalls vor. Sie, die Klägerin habe die „einzelnen Leistungen", auf die das Vorliegen einer unzumutbaren Härte bezogen sei, im Schiedsstellenverfahren konkretisiert. Für das streitbefangene Jahr 2013 sei eine vorläufige Entgeltvereinbarung abgeschlossen worden. Bestandteil der vorläufigen Entgeltvereinbarung sei eine vollständige Vereinbarungs-AEB. In den Formblättern seien alle DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte im Einzelnen nach Art und Anzahl aufgeführt. Ausgehend von den vereinbarten AEB-Inhalten für das Jahr 2012 sei damit jede Leistungsveränderung und somit auch jede Mehrleistung dokumentiert und konkretisiert worden.
Das Verwaltungsgericht lege das Tatbestandselement der unzumutbaren Härte zu eng aus, indem es die Kosten für das zusätzliche Personal der Klägerin, den fusionsbedingten Wegfall von Erlösen aus Verlegungs-DRGs in Höhe von mehr als 1,1 Mio Euro jährlich und die der Klägerin im Jahr 2013 zur Last fallenden Transportkosten in Höhe von mehr als 200.000 Euro jährlich aus der Betrachtung ausblende. Weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzessystematik gäben vor, dass sich die maßgeblichen Umstände zur Begründung einer unzumutbaren Härte unmittelbar aus den vereinbarten Mehrleistungen ergeben müssten. Rechtssystematisch sei die Differenzierung zwischen Tatbestand und Rechtsfolge zu beachten. Das Vorliegen bzw. Drohen einer unzumutbaren Härte bilde den Tatbestand. Die Möglichkeit der Ausnahme „einzelner Leistungen" von der Erhebung des Abschlags sei die Rechtsfolge. Auch die vom Gesetzgeber beispielhaft genannten Umstände der Gefährdung einzelner Leistungsbereiche und des Drohens von Versorgungsproblemen ergäben sich nicht ausschließlich und unmittelbar aus den vereinbarten Mehrleistungen. Ob die Finanzierung eines Leistungsbereichs durch einen Mehrleistungsabschlag gefährdet werde oder ob Versorgungsprobleme entstünden, lasse sich nur beurteilen, wenn eine wertende Gesamtbetrachtung unter Einbeziehung unter anderem des bisherigen Leistungsbestandes erfolge. Die in den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 17/3040, S. 18 u. S. 34) sowie vom Bundesverwaltungsgericht vorgenommenen Betrachtungen zur betriebswirtschaftlichen Zumutbarkeit des Mehrleistungsabschlags gäben eine Orientierung für die Konkretisierung des Tatbestandselements der unzumutbaren Härte. Die Höhe des Mehrleistungsabschlags von 25 % sei an dem mutmaßlichen Deckungsbeitrag orientiert, der nach Einschätzung des Gesetzgebers mit Mehrleistungen zu variablen Kosten erzielbar sei (ca. 30%). Von diesem Regelfall unterscheide sich der vorliegende Sachverhalt in mehrfacher Hinsicht grundlegend. Auf die Vorhersehbarkeit des Wegfalls von Einnahmen sei nicht abzustellen.
Trotz der Verwendung des Wortes „können" vermittele die Regelung einen gebundenen Anspruch des Krankenhauses auf die Vereinbarung oder Festsetzung einer Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag. Dies folge aus dem Grundsatz von Treu und Glauben nach § 242 BGB und aus Art. 12 Abs. 1 GG.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 28. April 2016 zu ändern und den Schiedsspruch der Beklagten vom 27. Februar 2014 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Unter Vertiefung ihres bisherigen Vortrags macht sie geltend, es greife weder der Ausnahmetatbestand vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 „bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung" noch der Härtefalltatbestand ein. Soweit die Klägerin geltend mache, es Iägen zusätzliche Kapazitäten vor mit zwei zusätzlichen Betriebsstätten, 14 zusätzlichen Abteilungen sowie 521 zusätzlichen Betten aufgrund des maßgeblichen Vergleichs der Kapazitäten des N. -Hospitals B. im Jahr 2012 mit den Kapazitäten des Klinikum B. im Jahr 2013 sei dies weder mit dem Feststellungsbescheid vom 23. Oktober 2012 noch mit der einvernehmlichen Festlegung der Mehrleistungen durch die Klägerin und die Beigeladenen im Schiedsstellenverfahren in Einklang zu bringen, an welcher die Klägerin sich festhalten lassen müsse.
Sie, die beklagte Schiedsstelle, habe bereits im Schiedsspruch ausgeführt, dass die Klägerin die tatsächlichen Voraussetzungen der Ausnahmetatbestände nicht ausreichend substantiiert dargelegt habe. Im Übrigen fehle es auch an der erforderlichen Billigung einer Kapazitätserhöhung durch die Krankenhausplanungsbehörde.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Sie machen geltend, die beklagte Schiedsstelle sei zu Recht davon ausgegangen, die Bereitstellung zusätzlichen Personals könne das Tatbestandsmerkmal der „zusätzlichen Kapazitäten" im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG nicht erfüllen. Die Klägerin setze die zusätzlichen Kapazitäten im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG mit den von den Vertragsparteien zu vereinbarenden Entgelten, Leistungen sowie gegebenenfalls Zahlungsmodalitäten gleich, was nicht zutreffend sei. § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG meine dem Wortlaut nach „Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung", wodurch schon einmal klargestellt sei, dass die Kapazitäten nicht von den Vertragsparteien vereinbart würden. Die Vertragsparteien vereinbarten die zusätzlichen Erlöse, die einem Mehrleistungsabschlag unterliegen könnten. Erst nach der Vereinbarung dieser zusätzlichen Erlöse stelle sich die Frage, ob sie auf zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung zurückzuführen seien und ob von dem gesetzlich vorgesehenen Mehrleistungsabschlag abgesehen werden könne. Der von den Vertragsparteien vereinbarte Erlös und die zusätzlichen Kapazitäten seien auf zwei unterschiedlichen Ebenen zu erörtern und könnten nicht gleichgestellt werden.
Es sei richtig, dass den Vertragsparteien die Vereinbarung der beispielhaft in der Gesetzesbegründung genannten Ansiedlung einer neuen Fachabteilung bzw. eines Fachgebietes nach § 18 Abs. 2 KHG entzogen sei. Diese Aufgabe obliege der Planungsbehörde. Dieser Umstand führe aber nicht dazu, dass die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung nicht den Tatbestand des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG erfüllen könne. Denn die Vertragsparteien vereinbarten das Erlösbudget für diese neue Fachabteilung bzw. dieses neue Fachgebiet und erst danach stelle sich die Frage, welche zusätzlichen Erlöse dem Mehrleistungsabschlag unterlägen oder aber hiervon als „zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung" auszunehmen seien.
Von einer Erweiterung des N. -Hospital B. um die beiden anderen Häuser durch „Auf-Fusionierung" könne nicht gesprochen werden. Demzufolge fehle es auch an „zusätzlichen Kapazitäten'“ durch die „Auf-Fusionierung". Es fehle weiter am Tatbestandsmerkmal „aufgrund der Krankenhausplanung“. Der Feststellungs-bescheid trage dem Gedanken Rechnung, dass keine über den gegebenen Status Quo hinausgehenden Veränderungen vorgenommen werden sollten.
Auf den Ausnahmetatbestand der „unzumutbaren Härte" könne sich die Klägerin ebenfalls nicht berufen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
A. Die Klage ist zwar als Anfechtungsklage zulässig.
Die streitgegenständliche Schiedsstellenentscheidung ist ein anfechtbarer vertragsgestaltender Verwaltungsakt. Ihr kommt, ohne dass es zusätzlich einer Genehmigung bedarf, unmittelbare Regelungswirkung zu. Dies folgt aus § 14 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422) in der im Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung geltenden Fassung. Erst in der Fassung des Art. 2b des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2222, 2230) unterwirft § 14 KHEntgG alle Zu- und Abschläge, d.h. auch den Mehrleistungsabschlag, einer Genehmigungspflicht.
Die Anfechtungsklage ist statthaft. Das Ziel, den Mehrleistungsabschlags auf 0,00 Euro festzusetzen, kann die Klägerin nur im Wege der Anfechtungsklage verfolgen. Der Gesetzgeber hat sich bei genehmigungsfreien Entgeltbestandteilen für eine Konfliktlösung nach dem „Vereinbarungsprinzip“ außerhalb des Bereichs staatlicher Verwaltung und Justiz entschieden. Das Verwaltungsgericht, das sich auf eine reine Rechtskontrolle zu beschränken hat,
vgl. BVerwG, Urteil vom 30. März 2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369 = juris, Rn. 27,
ist deshalb gehindert ist, den Mehrleistungsabschlag im Falle einer rechtswidrigen Festsetzung auf eine Verpflichtungsklage hin abweichend festzusetzen.
Der Durchführung eines Widerspruchsverfahrens vor Erhebung der Anfechtungsklage bedarf es wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, nicht (Vgl. § 110 JustizG NRW, § 18a Abs. 6 Satz 12 KHG).
B. Die Anfechtungsklage ist aber unbegründet.
Die Schiedsstellenentscheidung der Beklagten vom 27. Februar 2014, die der Senat wegen der der Schiedsstelle eingeräumten Gestaltungsfreiheit (dazu I.) nur eingeschränkt daraufhin zu überprüfen hat, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten hat, ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO, (dazu II.). Sie genügt den im Zeitpunkt der Schiedsstellentscheidung für das Budgetjahr 2013 geltenden verfahrens- und materiellrechtlichen Vorgaben des § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i. V. m. § 4 Abs. 2b KHEntgG in der Fassung des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (BeitrSchuldG) vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423).
I. Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG entscheidet die Schiedsstelle über Gegenstände, über die die Vertragsparteien keine Vereinbarung nach § 10 oder § 11 KHEntgG erzielt haben. Schiedsstellenfähig sind, weil § 13 KHEntgG keine Regelung enthält, die einzelne Bestimmungen von der Schiedsstellenfähigkeit ausschließt, auch freiwillige Optionsmöglichkeiten - hier etwa die Härtefallregelung des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG.
Vgl. Vollmöller in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, Kommentar, 2014, § 4 Rn. 29; vgl. demgegenüber die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit BT-Drs. 17/9992, 26, wonach die Ausnahmeregelungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG nicht schiedsstellenfähig sein sollen.
Bei ihrer Entscheidung ist die Schiedsstelle an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG, § 18 a KHG). Sie hat deshalb dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien. Innerhalb dieser Grenzen hat sie grundsätzlich die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17.15 ‑, juris, Rn. 13, m.w.N.
Im Schiedsstellenverfahren hat jede Partei ihre Position darzulegen und gegebenenfalls zu belegen, wenn sie Gehör finden will. Die Schiedsstelle trifft ihre Entscheidung auf der Grundlage der vorgelegten Unterlagen. Eine Verpflichtung zur Amtsermittlung besteht grundsätzlich nicht.
Vgl. Dettling in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, Kommentar, 2014, § 18a KHG Rn. 59 ff.; Clemens, Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem KHG, MedR 2012, 769 (770).
Dies hat das Bundesverwaltungsgericht,
vgl. Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343 = juris, Rn. 38, und vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 = juris, Rn. 19 ff.,
zwar ausdrücklich nur für genehmigungspflichtige Schiedsstellenentscheidungen entschieden. Die vergleichbare rechtliche Struktur des auf bloße Konfliktlösung angelegten Schiedsstellenverfahrens schließt aber auch in der vorliegenden Konstellation die Anwendbarkeit des Amtsermittlungsgrundsatzes aus. Auch hier setzt sich die Schiedsstelle aus Vertretern der Krankenhaus- und Krankenkassenseite sowie einem neutralen Vorsitzenden zusammen. Zu befinden hat die Schiedsstelle auch in diesen Verfahren ausschließlich über die zwischen den Vertragsparteien streitig gebliebenen Punkte. Für die antragstellenden Parteien gelten Beibringungspflichten (vgl. § 11 Abs. 4 KHEntgG). Der Beschleunigungsgrundsatz hält auch hier die Schiedsstelle an, innerhalb von 6 Wochen zu entscheiden (vgl. § 13 Abs. 2 KHEntgG).
Im Übrigen sieht auch die landesrechtliche Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens (KHZVV) vom 21. Oktober 2008 (GV. NRW. S. 462), zuletzt geändert durch Verordnung vom 6. Dezember 2016 (GV.NRW S. 1070), keine Amtsermittlung vor: Danach haben ausschließlich die Vertragsparteien die für eine Entscheidungsfindung erforderlichen Unterlagen beizubringen (§ 10 Abs. 2 KHZVV). Sachverständige dürfen nur hinzugezogen werden, wenn die Parteien dies beantragen und sich bereit erklären, die dadurch entstehenden Kosten je zur Hälfte zu übernehmen (§ 11 Abs. 4 KHZVV).
Vgl. demgegenüber BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 20/14 -, MedR 2016, 214.
II. Auf der Grundlage der ihr vorgelegten Unterlagen und des Vortrags der Beteiligten hat die Schiedsstelle den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2013 in nicht zu beanstandender Weise auf 1.244.025,00 Euro festgesetzt (25 % von 4.976.102 Euro).
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG sieht für das Budgetjahr 2013 einen Abschlag in Höhe von 25 % für Leistungen vor, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden (Mehrleistungsabschlag). Nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung gilt der Mehrleistungsabschlag nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3 und bei zusätzlichen Kapazitäten auf Grund der Krankenhausplanung und des Investitionsprogramms des Landes (1. HS). Im Übrigen können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen (2. HS).
An der Verfassungsmäßigkeit des Mehrleistungsabschlags, der der Stabilisierung des gesetzlichen Krankenkassensystems dient, indem der Abschlag die Erlöse aus Mehrleistungen bei den Krankenhäusern mindert und damit der Anreiz für Leistungszuwächse sinkt, bestehen keine Bedenken.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn. 14 ff.
Zwischen den Beteiligten unstreitig war, dass die vereinbarten Mehrleistungen für den Vereinbarungszeitraum 2013 mit insgesamt 5.461.753,00 EUR anzusetzen waren. Dass dieser Betrag unstreitig war, räumt auch die Klägerin in ihrer Klagebegründung vom 6. August 2014 ein, wenn sie ausführt, auf diesen Betrag habe man sich verständigt.
Ebenso stand zwischen den Beteiligten nicht im Streit, dass unter Anwendung von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG wegen eines Sachkostenanteils von mehr als 2/3 ein Betrag von 485.651,00 EUR bei der Festsetzung eines Mehrleistungsabschlags unberücksichtigt bleiben musste.
Die Voraussetzungen für eine weitere Minderung des Mehrleistungsabschlags,
- nur über diese war mangels Einigung der Vertragsparteien zu entscheiden - hat die Schiedsstelle in nicht zu beanstandender Weise verneint. Eine Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag ist weder nach § 4 Abs. 2a Satz 3 1. HS (1.) noch nach § 4 Abs. 2a Satz 3 2. HS KHEntgG gerechtfertigt (2.)
1. Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 1. HS KHEntgG liegen nicht vor.
Der Ausnahmetatbestand - zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung - nimmt Mehrleistungen vom Abschlag aus, die krankenhausplanungsrechtlich begründet sind.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn. 26.
Die Regelung ermöglicht der Planungsbehörde eine Mengensteuerung. Zugleich verhindert sie ein widersprüchliches staatliches Verhalten, indem sie von der Planungsbehörde gebilligte zusätzliche Kapazitäten, die zu einer Leistungssteigerung beim Krankenhaus führen, vom Abschlag ausnimmt.
Vgl. Bucher/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge - der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181 (183).
a) Zur Begründung des Ausnahmetatbestands „bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ hat sich die Klägerin im Schiedsstellenverfahren auf eine fusionsbedingte Ausweitung des Personalbestandes berufen.
aa) Dahinstehen kann, ob die personelle Ausstattung unter den Begriff der „Kapazität“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 1. HS KHEntgG fällt. Der Begriff zielt nach Sinn und Zweck der Regelung ab auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen und erfasst kapazitätserweiternde Maßnahmen wie etwa die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung oder die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn.30.
Dies schließt es jedenfalls nicht ohne Weiteres aus, dass die Ausweitung der personellen Ausstattung, jedenfalls dann, wenn sie einen quantitativen Leistungszuwachs des Krankenhauses zur Folge haben und Gegenstand planerischer Entscheidungen sein kann, von dieser Regelung erfasst wird.
So wohl Vollmöller in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, Kommentar, 2014, § 4 KHEntgG Rn. 24; offen gelassen BVerwG, Urteil vom 15. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn. 30.
bb) Allerdings handelte es sich vorliegend nicht um zusätzliche Kapazitäten auf „Grund der Krankenhausplanung“.
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,
vgl. Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn. 26,
der der Senat folgt, setzt die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung nach § 4 Abs. 2a Satz 3 1. HS KHEntgG voraus, dass die zusätzlichen Kapazitäten durch die Landeskrankenhausplanung begründet sind. Das sei, so das Bundesverwaltungsgericht, der Fall, wenn die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zurechenbar sei. Dazu bedürfe es entweder einer Ausweisung der zusätzlichen Kapazitäten im Landeskrankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergebe.
Dazu hat das Bundesverwaltungsgericht im Einzelnen ausgeführt: Es komme nicht darauf an, ob die zusätzlichen Kapazitäten durch die Krankenhausplanung "verursacht" worden seien, also die Krankenhausplanung den Anstoß für die Erweiterung der Kapazitäten in einem Krankenhaus gegeben habe. Wegen der Formulierung „aufgrund“ und des danach erforderlichen Zurechnungszusammenhang sei aber erforderlich, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt habe, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht sei. Es genüge deshalb nicht schon, wenn die zusätzlichen Kapazitäten nicht im Widerspruch zu den Festlegungen im Krankenhausplan stünden. Beschränke sich nämlich die Krankenhausplanung des Landes auf eine Rahmenplanung, die keine detaillierte Ausweisung von kapazitätserweiternden Maßnahmen vorsehe, könne sich von vornherein kein Widerspruch zu den Festlegungen der Krankenhausplanung ergeben. Damit würde es aber an dem erforderlichen Zurechnungszusammenhang zwischen der Kapazitätserweiterung und der Krankenhausplanung fehlen. Aus dem Wortlaut des § 4 Abs. 2a Satz 3 1.HS 2. Alt. KHEntgG sei abzuleiten, dass die gebotene Zurechnung nicht allein über Ausweisungen und Festlegungen im Landeskrankenhausplan bewirkt werden könne, sondern auch jede sonstige Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde ausreiche, sofern sich daraus die Billigung der zusätzlichen Kapazitäten entnehmen lasse. Das ergebe sich aus dem Begriff der Krankenhausplanung, den der Gesetzgeber bewusst anstelle des Begriffs des Krankenhausplans verwende, um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass die Krankenhauspläne der Länder unterschiedlich detailliert ausgestaltet sein könnten und seien. Auch die Normsystematik - § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG sei eine Ausnahmeregelung –, bestätige dies. Die parallel genannte Ausnahme der Investitionsförderung und die mit der Regelung bezweckte Mengensteuerung zeigten, dass eine Billigung der Krankenhausplanung erforderlich sei und es nicht genüge, wenn die zusätzlichen Kapazitäten nicht im Widerspruch zur Krankenhausplanung des Landes stünden.
An der hiernach erforderlichen Billigung der Krankenhausplanungsbehörde zur Kapazitätserweiterung fehlt es.
Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 23. Oktober 2012 verhält sich zur Ausweitung des Personalbestands nicht. Diese hat als zuständige Planungsbehörde auch nicht auf andere Weise zu erkennen gegeben, mit einer personellen Aufstockung einverstanden gewesen zu sein. Nach den Vorgaben der Bezirksregierung im Feststellungsbescheid sollte sich an der Struktur der Krankenhäuser nichts ändern. Dies, wie auch der Umstand, dass der Feststellungsbescheid hinsichtlich der ausgewiesenen drei Betriebsstellen keine Kapazitätsausweitung im Vergleich zu den zuvor selbständigen Krankenhäusern aufweist, obwohl Bettenerhöhungen von Seiten der Klägerin anlässlich der Fusion zumindest angedacht waren, spricht gegen die Annahme der Billigung zusätzlicher Kapazitäten.
Eine allgemeine Erwartung der Planungsbehörde, die Fusionierung werde mit Synergieeffekten und fusionsbedingten Umstrukturierungen (Spezialisierungen, Bildung von Schwerpunkten, Fortentwicklung des Leistungsportfolios) einhergehen, genügt für die Annahme einer von ihr gebilligten Personalerhöhung nicht. Dies gilt schon deshalb, weil fusionsbedingte Umstrukturierungen nicht stets und zwangsläufig mit einem erhöhten Personalbedarf verbunden sind.
Soweit die Klägerin im Schiedsstellenverfahren ausgeführt hat, die Bezirksregierung Arnsberg sei im Rahmen der Fusionierungsgespräche davon unterrichtet worden, dass angesichts einer extrem hohen Patientenwanderung aus der Region von 30% fusionsbedingt beabsichtigt gewesen sei, zusätzliches stationäres und ambulantes Potential zu realisieren, ist für die Annahme einer Billigung nicht ausreichend, dass die Bezirksregierung dem nicht widersprochen hat. Insoweit mag es, wie die Klägerin meint, zwar auf der Hand gelegen haben, dass die von ihr benannten Ziele nicht ohne eine personelle Kapazitätsausweitung realisierbar waren. Gleichwohl lässt dies nicht auf eine Billigung der Planungsbehörde schließen, denn die nicht näher konkretisierten Absichtserklärungen, zu deren Umsetzung weitere autonome Entscheidungen des Krankenhausträgers erforderlich waren, konnten der Planungsbehörde schon keine ausreichende Beurteilungsgrundlage für eine zu billigende Kapazitätsausweitung bieten. Hierfür hätte es - auch aus der Sicht der Klägerin - konkreter Angaben zum Umfang einer anvisierten Personalausweitung und zu den dem Personal obliegenden Aufgaben bedurft.
Vgl. auch § 4 Abs. 8 KHEntgG n.F., wonach die Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen in den Jahren 2016 bis 2018 finanziell gefördert werden soll, sowie § 4 Abs. 10 KHEntgG a.F. der eine ähnliche Regelungen für die Jahre 2009 bis 2011 enthielt.
cc) Schließlich hat die Klägerin im Schiedsstellenverfahren, wie in der angefochtenen Schiedstellenentscheidung zu Recht beanstandet wird, nicht dargetan, in welchem Umfang „Mehrleistungen“ auf die Ausweitung des Personalbestands zurückzuführen sind. Nur in diesem Umfang könnten sie überhaupt vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen werden. Eigenen Angaben zu Folge (vgl. u.a. den im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Bericht zur Erlösentwicklung im Klinikum B. von April 2015) erfolgte eine Vielzahl fusionsbedingter Umstrukturierungen (Spezialisierungen, Bildung von Schwerpunkten, Fortentwicklung des Leistungsportfolios, neuer Geschäftsführer), die - ebenso wie externe Gründe, nämlich die Schließung von Krankenhäusern im Einzugsbereich des fusionierten Krankenhauses - in ihrer Gesamtheit zu Mehrleistungen geführt haben.
b) Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, durch die Fusionierung seien mit Billigung der Krankenhausplanungsbehörde zusätzliche Kapazitäten in Gestalt von zwei Betriebsstätten, 14 Abteilungen und 521 Betten entstanden.
Die Schiedsstelle ist zutreffend davon ausgegangen, dass Bezugsobjekt für die Bestimmung der zusätzlichen Kapazitäten die Gesamtkapazitäten des St. K. -Hospitals O. , des L. -Hospitals I. und des N. -Hospitals B. sind.
aa) Nach dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 23. Oktober 2012 sollten die drei zuvor selbständigen Krankenhäuser als ein Krankenhaus fortbestehen. Die im Fusionsbescheid enthaltende Verpflichtung zur Aufrechterhaltung der bisherigen Strukturen und der ‑ bei der gebotenen Gesamtbetrachtung - unverändert gebliebene Versorgungsauftrag widersprechen der Annahme, es seien mit Billigung der Krankenhausplanungsbehörde im Vergleich zum Vorjahr zusätzliche Kapazitäten im Rahmen einer „Auffusionierung“ begründet worden. Die Fusionierung ging in tatsächlicher Hinsicht nicht mit einer Kapazitätsveränderung oder Verlagerung einher. Mit jeweils unveränderten Kapazitäten sollten die zuvor bestehenden selbständigen Krankenhäuser als Betriebsstätten des Klinikums B. fortbestehen. Insoweit unterscheidet sich der Sachverhalt maßgeblich von der Situation, in welcher eine Fachabteilung in einem Krankenhaus geschlossen und einem anderen Krankenhaus zugeordnet wird.
Aus der beibehaltenen Krankenhausnummer des N. -Hospitals B. folgt nichts anderes. Die Nummer dient der ldentifikation eines Krankenhauses, eine hierüber hinausgehende planerische oder finanzrechtliche Beurteilung oder Bewertung kommt ihr nicht zu.
bb) Die Schiedsstelle wäre überdies auch nicht berechtigt gewesen, für die Berechnung der Mehrleistungen 2013 die Leistungen des N1. im Jahr 2012 zu Grunde zu legen. Die Vertragsparteien hatten sich – wie die Klägerin in ihrer Klagebegründung vom 6. August 2014 selbst eingeräumt hat – auf Mehrleistungen in Höhe von 5.461.753 Euro verständigt. Dieser Betrag ergab sich als Differenz der Summe der im Jahr 2012 vereinbarten Leistungen der drei Krankenhäuser mit der im Jahr 2013 vereinbarten Leistungsmenge des Klinikums B. . Da der Betrag und seine Berechnung unstreitig waren, hatte die Schieds-stelle hierüber nicht zu befinden.
c) Soweit die Klägerin sich auf eine Kapazitätsausweitung infolge eines Patientenzuwachses wegen der Schließung von drei Krankenhäusern im Einzugsgebiet des Klinikum B. berufen will, fehlt es bereits an aussagekräftigen Unterlagen. Die Klägerin hat schon nicht dargetan, inwieweit zusätzliche Kapazitäten hierauf zurückzuführen sein könnten.
Dahinstehen kann deshalb, ob reine Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern, die nicht mit einer Kapazitätsausweitung zu Lasten der Sozialversicherungsträger einhergehen, bei der Berechnung der Mehrleistungen Berücksichtigung finden müssen.
Vgl. § 4 Abs. 2b Satz 4 KHEntgG n.F. zum hälftigen Ansatz des Fixkostendegressionsabschlags bei einer Leistungsverlagerung zwischen Krankenhäusern.
d) Die Klägerin hat schließlich im Schiedsstellenverfahren auch nicht dargetan, dass und in welchem Umfang quantitative Leistungssteigerungen fusionsbedingte Folge einer intensiveren Nutzung vorhandener Kapazitäten waren. Ob derartige Leistungssteigerungen überhaupt zur Begründung des Ausnahmetatbestands genügen,
vgl. offen gelassen BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 -, juris, Rn. 30,
ist zweifelhaft, kann aber offen bleiben.
2. Die Voraussetzungen für eine Reduzierung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a Satz 3 2. HS KHEntgG liegen ebenfalls nicht vor.
Nach dieser Regelung können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen.
Hierzu hat die Klägerin im Schiedsstellenverfahren geltend gemacht, dieser Tatbestand liege wegen des fusionsbedingten Wegfalls von Erlösen aus den Verlegungs-DRGs i. H. v. 1,2 Mio Euro vor.
Wann eine unzumutbare Härte vorliegt, hat der Gesetzgeber nicht definiert. Allein das Vorliegen einer Härte genügt nach den gesetzlichen Vorgaben aber nicht; erforderlich ist vielmehr, dass die Härte für das Krankenhaus unzumutbar sein muss. Unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ist die Ausnahme deshalb eng auszulegen und auf atypische Sonderkonstellationen in Einzelfällen zu beschränken.
Vgl. Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge – der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181 (189).
Als unzumutbare Härte hatte der Gesetzgeber vor Augen, dass infolge des Mehrleistungsabschlags die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstehen. Der einschlägige Ausschussbericht benennt als Beispiele Transplantationen - für die zwischenzeitlich ein eigener Ausnahmetatbestand geschaffen wurde - oder die Versorgung Schwerbrandverletzter.
Vgl. BT-Drs. 17/3696, S. 52.
Für das Vorliegen dieser oder in ihrer Schwere vergleichbarer Umstände hat die Klägerin im Schiedsstellenverfahren nichts vorgetragen. Für das Bestehen finanzieller Schwierigkeiten ist auch ansonsten nichts ersichtlich. Auch dem § 4 Abs. 2b Satz 3 KHEntgG n.F. vergleichbare Umstände, die eine Ausnahme von dem seit 2017 geltenden Fixkostendegressionsabschlag ermöglichen, hat die Klägerin im Schiedsstellenverfahren nicht geltend gemacht.
Gegen das Vorliegen einer unzumutbaren Härte spricht zudem, dass, wie ausgeführt, die Erhebung des Mehrleistungsabschlags nach den Vorstellungen des Gesetzgebers die Regel darstellt. Weshalb die Krankenhausfusion an sich oder der fusionsbedingte Wegfall von Transport-DRGs atypische Sachverhalte darstellen, welche zum (teilweisen) Absehen vom Mehrleistungsabschlag nötigen, erschließt sich nicht. Fusionsbedingte mögliche Kostenersparnisse bei den Kostenträgern infolge des Wegfalls der Transport-DRGs rechtfertigen die Annahme eines atypischen Sachverhalts nicht.
Ob die Anwendung der Härtefallregelung auch deshalb ausscheidet, weil nur Leistungen ausgenommen werden können, hinsichtlich derer zuvor Mehrleistungen vereinbart wurden, lässt der Senat dahinstehen. Wäre dies zu verneinen, wovon die Klägerin ausgeht, wäre es konsequent dem fusionsbedingten Wegfall von Einnahmen fusionsbedingte Kostenersparnisse (Einsparungen durch den Wegfall von Doppel/Dreifachvorhaltungen, Zusammenlegung der Verwaltung) gegenüber zu stellen und im Übrigen zu berücksichtigen, dass der Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.244.025,00 EUR – unwidersprochen ‑ ohnehin lediglich 1,61 % des Budgets ausmacht. Auch in diesem Fall fehlte es an einer unzumutbaren Härte.
Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens beruht auf den §§ 154 Abs. 2, 3, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, etwaige außergerichtliche Kosten des Beigeladenen nicht für erstattungsfähig zu erklären, weil dieser keinen Sachantrag gestellt und sich damit keinem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt hat.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 2, 3, 162 Abs. 3 VwGO
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 11 KHEntgG
§ 242 BGB
§ 14 KHEntgG
§ 110 JustizG
§ 13 KHEntgG
§ 18 a KHG
§ 18a KHG
§ 4 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG
§ 18a Abs. 6 Satz 12 KHG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2b KHEntgG
§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 4  Abs. 2a Satz 3 KHEntgG
§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 11 Abs. 4 KHEntgG
§ 13 Abs. 2 KHEntgG
§ 10 Abs. 2 KHZVV
§ 11 Abs. 4 KHZVV
§ 4 Abs. 8 KHEntgG
§ 4 Abs. 10 KHEntgG
§ 4 Abs. 2b Satz 4 KHEntgG
§ 4 Abs. 2b Satz 3 KHEntgG
§ 167 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 14 des Krankenhausentgeltgesetzes
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 146, 369
BVerwGE 149, 343
BVerwGE 124, 209
3 C 9.14
3 C 18.12
3 C 16.12
3 C 17.15
3 C 8.13
3 C 41.04
B 6 KA 20/14