Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2024-04-08, Aktenzeichen 5 U 26/23
ECLI: ECLI:DE:OLGK:2024:0408.5U26.23.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das am 25.01.2023 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln – Az. 25 O 269/19 – wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.
Dieses sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der am 00.00.2008 geborene Kläger hat gesetzlich vertreten durch seine Eltern gegen die Beklagten zu 1) bis 3) Ansprüche auf Schmerzensgeld, materiellen Schadensersatz sowie auf Feststellung der Ersatzpflicht für zukünftige Schäden geltend gemacht.
Der Kläger entwickelte am Samstag, den 24.09.2016, Fieber und Schmerzen auf der rechten Bauchseite. Er suchte daher in Begleitung seines Vaters die Notfallpraxis in K.-J. auf, in der die Beklagte zu 1) an diesem Tag Dienst hatte.
In dem Notfallvertretungsschein wurde auszugsweise folgendes dokumentiert:
„Diagnosen: Obstipation; Fieberhafter Infekt…
Befunde/ Therapie: Bauchschmerzen-Fieber, Urin o[hne] B[efund]; B [efund]: A [llgemein] Z[ustand] gut, Abd[omen] gebl[äht], rege PR [Peristaltik= Darmbeweglichkeit], D[ruck] S[chmerz] re[chter] U[nter]B[auch], keine A[bwehr] S[pannung] keine L[os]L[ass]S[chmerzen] , C (Cor= Herz), P (Pulmo =Lunge) /HNO oB
E [mpfehlung]: Klystier [Einlauf] festen Stuhl abgesetzt. E: viel Trinken WV [Wiedervorstellung] bei Verschlechterung. …“
Unstreitig wurde durch eine Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen, eine Temperaturmessung und eine Bestimmung der Entzündungsparameter erfolgten nicht. Dem Kläger wurde als abführende Maßnahme ein Klistier verabreicht, woraufhin er Stuhlgang hatte und die Schmerzen nachließen. Daraufhin wurde er mit der Diagnose Obstipation und fieberhafter Infekt nach Hause entlassen mit der Maßgabe, sich im Fall einer Verschlechterung des Allgemeinzustands oder eines erneuten Auftretens von Bauchschmerzen erneut vorzustellen.
Am Montag, dem 26.09.2016, suchten die Eltern des Klägers mit ihm die Praxis der Beklagten zu 2), einer niedergelassenen Kinderärztin, auf. In deren handschriftlicher Dokumentation heißt es auszugsweise: „…hatte Fieber, hustet, B[auch]S[chmerzen], hat Stuhlgang, geht gebeugt, C[or], P[ulmo] T[rommel] F[ell] o.B., Rari [Rachenring] leicht gerötet, A [bdomen] weich, Ø [kein] DS [Druckschmerz], D[iagnose]: „Virus Infekt, Fieber, BS, Iberogast …“. Die Beklagte zu 2) stellte die Diagnose eines Virusinfektes mit Bauchschmerzen und Fieber und gab dem Kläger Iberogast-Tropfen mit. Am nächsten Tag, dem 27.09.2016, wurde der Kläger erneut in der Praxis der Beklagten zu 2) vorstellig, nachdem er in der Nacht zuvor erbrochen hatte. Er klagte über Durchfall und starke Bauchschmerzen. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein angespanntes Abdomen. Die Beklagte zu 2) wies den Kläger daraufhin zum Ausschluss einer akuten Appendizitis notfallmäßig in das Haus der Beklagten zu 3) ein.
Gegen 11:40 Uhr desselben Tages wurde der Kläger in der Ambulanz im Haus der Beklagten zu 3) vorstellig. Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeigte sich ein diffuser Druckschmerz vor allem im rechten Unterbauch. Ein klinisch durchgeführter McBurney-Test war positiv. Es wurde eine Sonografie des Abdomens durchgeführt, bei der sich intraabdominal keine freie Flüssigkeit zeigte. Der Appendix zeigte sich jedoch deutlich wandverdickt und es konnte eine entzündlich ausgedehnte Veränderung des Gewebes um den Appendix festgestellt werden. Es wurde die Verdachtsdiagnose einer Appendizitis mit entzündlicher Begleitreaktion ohne Nachweis freier Flüssigkeit gestellt, die Operation indiziert und der Kläger stationär aufgenommen. Um 17.10 Uhr wurde die Operation als laparoskopischer Eingriff begonnen. Es zeigte sich der Befund eines gedeckt perforierten Appendix. Daraufhin wurde auf ein offen-chirurgisches Verfahren umgestiegen. Postoperativ litt der Kläger zunächst unter erheblichen Bauchschmerzen, einem geblähten Abdomen, Übelkeit und Erbrechen. Er erhielt regelmäßig Schmerzmedikamente. Es erfolgten der Kostaufbau und die Mobilisierung. Die Entzündungsparameter waren rückläufig. Am 03.10.2016 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen.
Am 06.10.2016 wurde der Kläger notfallmäßig erneut im Haus der Beklagten zu 3) stationär aufgenommen mit Bauchschmerzen, galligem Erbrechen und mäßig erhöhten Entzündungsparametern. Sonographisch waren weder freie Flüssigkeit noch Verhalte im Sinne eines Abszesses erkennbar. Eine intravenöse Antibiose wurde begonnen. Bei rezidivierendem Erbrechen und Nachweis von dilatierten Darmschlingen im Röntgen Abdomen im Sinne einer Darmpassagestörung wurde am 07.10.2016 die Indikation zur Exploration gestellt. Diese wurde zunächst in Form einer orientierenden Laparoskopie begonnen. Es zeigte sich ein Adhäsionsileus, weshalb auf ein offen-chirurgisches Vorgehen umgestiegen wurde. Intraoperativ fanden sich Schlingenabszesse im Bereich des rechten Unterbauchs, die ausgeräumt wurden. Diverse Briden wurden gelöst, die Bauchhöhle gespült und eine Drainage eingelegt. Die begonnene intravenöse antibiotische Therapie wurde postoperativ weiter fortgesetzt.
Der Kläger hat Klage erhoben mit dem Behandlungsfehlervorwurf. Er hat behauptet, seine Behandlung durch die Beklagten sei in mehrfacher Hinsicht fehlerhaft erfolgt. Die Beklagte zu 1) habe die falsche Diagnose gestellt und es versäumt, weitergehende Befunde zu erheben, wie es medizinisch geboten gewesen sei. Auch eine klinische Untersuchung des Abdomens durch sie sei nicht erfolgt. Die Eltern des Klägers hätten sie zudem explizit auf die Möglichkeit einer Appendizitis angesprochen. Wären weitergehende Befunde erhoben worden, wäre bereits zu diesem Zeitpunkt die Diagnose einer Appendizitis gestellt und die Perforation vermieden worden. Der Kläger hat weiter behauptet, auch die Beklagte zu 2) habe am 26.09.2016 pflichtwidrig weitergehende Befunderhebungen unterlassen. Auch sie habe die falsche Diagnose gestellt und den Kläger erst mit Zeitverzögerung am 27.09.2016 in ein Krankenhaus überwiesen. Im Hinblick auf die Beklagte zu 3) hat der Kläger behauptet, in deren Haus sei am 27.09.2016 zwar die richtige Diagnose gestellt und eine Operation indiziert worden. Diese sei jedoch unverständlicherweise nicht zeitnah, sondern erst mit 6-stündiger Verspätung durchgeführt worden, weshalb es zur Blinddarmperforation gekommen sei. Postoperativ hätten die Behandler im Haus der Beklagten zu 3) nicht adäquat auf die von ihm geklagte Beschwerdesymptomatik und den zögerlichen Kostaufbau reagiert und ihn ohne die gebotene weitere Befunderhebung verfrüht aus der stationären Behandlung entlassen. Dadurch sei es zur Ausbildung einer 4-Quadranten-Peritonitis gekommen und eine weitere Operation erforderlich geworden. Insgesamt sei seine Behandlung überaus lang und komplikationsbehaftet gewesen. Nach wie vor leide er dauerhaft an den Folgen der fehlerhaften Behandlung. Er habe Einschränkungen bei der Ernährung und beim Sport, es bestehe ein erhöhtes Risiko von abdominellen Verwachsungen. Er habe zudem unschöne Narben am Bauch.
Der Kläger hat beantragt, 1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch i.H.v. 45.000 €, nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den zuerkannten Betrag seit Rechtshängigkeit; 2. festzustellen dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, welche diesem aus der fehlerhaften Behandlung in der Zeit vom 24.09.2016 bis 17.10.2016 entstanden sind oder noch entstehen werden, soweit dieser Anspruch nicht auf Dritte insbesondere Sozialversicherungsträger übergegangen ist; 3. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger 46,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen; 4. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger weitere 3.001,66 € zur Erstattung der angefallenen außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagten zu 1) bis 3) haben beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagten haben Behandlungsfehler bestritten und behauptet, die Behandlung des Klägers sei vollumfänglich lege artis erfolgt. In Ansehung der geklagten Beschwerdesymptomatik und der bei den Vorstellungen am 24.09.2016 und am 26.09.2016 erhobenen Befunde seien die von den Beklagten zu 1) und 2) gestellten Diagnosen medizinisch vertretbar und weitere Befunderhebungen nicht erforderlich gewesen. Am 27.09.2016 sei der Kläger richtigerweise unverzüglich in ein Krankenhaus überwiesen worden. Auch Versäumnisse im Haus der Beklagten zu 3) seien nicht zu erkennen. Die richtige Diagnose sei zeitnah gestellt und die Operation indiziert worden. Diese sei auch in einem angemessenen zeitlichen Rahmen nach Diagnosestellung durchgeführt worden. Die Blinddarmperforation habe bei stationärer Aufnahme des Klägers bereits vorbestanden und durch eine frühzeitigere Durchführung der Operation nicht verhindert werden können. Die Beklagten haben die Kausalität etwaiger Versäumnisse ihrerseits für den weiteren Verlauf bestritten. Sie haben behauptet, weitergehende Befunderhebungen hätten keine reaktionspflichtigen Befunde zutage gefördert und den Verlauf nicht geändert. Die Beklagten haben die klägerseits behaupteten Dauerfolgen bestritten und das geforderte Schmerzensgeld für übersetzt gehalten.
Das Landgericht hat die Klage nach Beweisaufnahme mit am 25.01.2023 verkündeten und dem Kläger am 26.01.2023 zugestellten Urteil abgewiesen. Es hat sich von Behandlungs- oder Befunderhebungsfehlern der Beklagten mit kausalen nachteiligen Folgen für den Kläger nicht überzeugen können. Die von der Beklagten zu 1) fachgerecht erhobenen Befunde hätten nicht auf eine akute Appendizitis hingedeutet, auch die durchgeführte klinische Untersuchung des Abdomens nicht. Eine Temperaturmessung sei ebenso wenig erforderlich gewesen wie eine Bestimmung von Entzündungsparametern. Sie hätten das Vorliegen einer Appendizitis auch nicht wahrscheinlicher gemacht. Die von der Beklagten zu 1) gestellte Diagnose eines fieberhaften Infekts mit Verstopfung sei medizinisch nachvollziehbar gewesen. Auch der Beklagten zu 2) habe sich am 26.09.2016 kein auf eine akute Appendizitis hinweisendes Bild dargeboten. In der Gesamtschau der von ihr erhobenen Befunde sei die Diagnose eines Infektes der oberen Atemwege mit begleitenden Bauchschmerzen ebenso medizinisch vertretbar gewesen wie ihr abwartendes Vorgehen. Die Appendizitis sei insbesondere durch das weiche Abdomen verschleiert worden, das mutmaßlich dem Umstand geschuldet gewesen sei, dass es sich um eine gedeckte Perforation gehandelt habe. Der gebeugte Gang des Klägers habe zwar als möglicher Hinweis auf eine Reizung im Bereich des Psoas gesehen werden können. Er habe bei Fehlen weiterer Auffälligkeiten aber keine weitergehenden Befunderhebungen erforderlich gemacht. Eine bereits am 26.09.2016 in die Wege geleitete weiterführende Diagnostik hätte ohnehin ihrerseits nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit eine OP-Indikation nach sich gezogen, da sich vermutlich nicht die gleichen Befunde wie am Folgetag gezeigt hätten. Die Perforation sei zu diesem Zeitpunkt vermutlich bereits eingetreten gewesen. Am 27.09.2016 habe die Beklagte zu 2) den Kläger richtigerweise unverzüglich in ein Krankenhaus überwiesen. Im Haus der Beklagten zu 3) seien Behandlungsfehler ebenfalls nicht zu erkennen. Die Diagnose sei zeitgerecht gestellt und die Operation indiziert worden. Die Durchführung der Operation innerhalb von 6 Stunden nach Indikationsstellung sei als zeitgerecht anzusehen und unterliege nicht der Beanstandung. Eine Notfallsituation, die eine frühere Operation notwendig gemacht hätte, habe nicht vorgelegen. Fehler im Rahmen der postoperativen Behandlung des Klägers könnten ebenfalls nicht festgestellt werden. Die antibiotische Therapie sei fachgerecht fortgeführt worden. Zwar hätten sich in den ersten Tagen bei dem Kläger zunächst ein zögerlicher Kostaufbau und eine fortdauernde Schmerzsymptomatik gezeigt. Diese sei jedoch ab dem vierten postoperativen Tag langsam rückläufig gewesen, weshalb es bei gleichzeitig sinkenden Entzündungsparametern medizinisch vertretbar gewesen sei, den Kläger am 03.10.2016 ohne zuvor durchgeführte Sonographie aus der stationären Behandlung zu entlassen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die landgerichtliche Entscheidung Bezug genommen. Hiergegen richtet sich die am 21.02.2023 bei Gericht eingegangene und nach Fristverlängerung bis zum 26.06.2023 am 23.06.2023 begründete Berufung des Klägers.
Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger sein erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter. Er rügt Verfahrensfehler des Landgerichts. Dieses habe es versäumt, in Bezug auf die Beklagten zu 1) und 2) eine fachgleiche Begutachtung durch einen pädiatrischen Sachverständigen zu veranlassen. Der Grundsatz fachgleicher Begutachtung sei verletzt. Das Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen weise darüber hinaus erhebliche Mängel auf und bilde keine tragfähige Grundlage für die angefochtene Entscheidung. Es weiche insbesondere von den Feststellungen des AOK-Gutachters Prof. Dr. H. ab. Ergänzend verweist der Kläger auf ein mit der Berufungsbegründung zu den Akten gereichtes pädiatrisches AOK-Gutachten Dr. E.-D. und die in diesem getroffenen ergänzenden Feststellungen. Er meint, die Beweiswürdigung des Landgerichts sei fehlerhaft. Mit nicht nachgelassenem Schriftsatz vom 15.03.2024 beantragt der Kläger die Vernehmung von PD Dr. F. als sachverständigen Zeugen.
Der Kläger beantragt,
das angefochtene Urteil des Landgerichts Köln vom 25.01.2023, Az. 25 O 269/19, abzuändern und
1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch i.H.v. 45.000 €, nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den zuerkannten Betrag seit Rechtshängigkeit;
2. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden zu ersetzen, welche diesem aus der fehlerhaften Behandlung in der Zeit vom 24.09.2016 bis 17.10.2016 entstanden sind oder noch entstehen werden, soweit dieser Anspruch nicht auf Dritte insbesondere Sozialversicherungsträger übergegangen ist;
3. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger 46,26 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
4. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger weitere 3.001,66 € zur Erstattung der angefallenen außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagten verteidigen das landgerichtliche Urteil nach Maßgabe der Berufungserwiderungen unter Bezugnahme auf ihre jeweiligen erstinstanzlichen Sachvorträge. Die Beklagte zu 1) hält den Kläger durch die fehlende Fachgleichheit der Begutachtung nicht für beschwert, weil dies allenfalls zum Anlegen eines strengeren als des pädiatrischen Maßstabs geführt habe. Sie verweist zudem darauf, dass auch der Kläger selbst sich in erster Instanz maßgeblich auf das kinderchirurgische AOK-Gutachten von Prof. Dr. H. berufen habe und immer noch berufe. Die Beklagte zu 2) ist der Auffassung, das mit der Berufungsbegründung zu den Akten gereichte pädiatrische MDK-Gutachten Dr. E.-D. rechtfertige keine abweichende Beurteilung. Die Beklagte zu 3) trägt ergänzend zu den Einzelheiten des postoperativen oralen Kostaufbaus im Rahmen des ersten stationären Aufenthalts des Klägers in ihrem Haus vor und meint, die Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung sei nicht verfrüht erfolgt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte und auch im übrigen zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg.
1.
Mit seinen Berufungsangriffen gegen die landgerichtlichen Tatsachenfeststellungen kann der Kläger nicht durchdringen. Die erstinstanzliche Tatsachenfeststellung unterliegt nur in beschränktem Umfang der Überprüfung durch den Senat. Dieser hat als Berufungsgericht nach § 529 I Nr. 1 ZPO seiner Entscheidung die vom Gericht des ersten Rechtszugs festgestellten Tatsachen zu Grunde zu legen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten (vgl. BGH GRUR 2015, 768; BGH NJW-RR 2015, 1200; BGH NJW-RR 2015, 944, jeweils m.w.N.). Konkrete Anhaltspunkte, welche die Bindung des Senats an die vorinstanzlichen Feststellungen entfallen lassen, können sich unter anderem aus Verfahrensfehlern ergeben, die dem Eingangsgericht bei der Feststellung des Sachverhalts unterlaufen sind (vgl. BGH NJW 2014, 2797 m.w.N.). Zweifel im Sinne der Regelung des § 529 I Nr. 1 ZPO liegen aber auch schon dann vor, wenn aus der für den Senat maßgeblichen Sicht eine gewisse – nicht notwendig überwiegende – Wahrscheinlichkeit besteht, dass im Fall der weiteren Beweiserhebung die erstinstanzliche Feststellung keinen Bestand haben wird, sich also deren Unrichtigkeit herausstellt. Ist dies der Fall, obliegt dem Senat nach Maßgabe des § 529 I Nr. 1 Hs. 2 ZPO die Kontrolle der tatsächlichen Entscheidungsgrundlage des erstinstanzlichen Urteils ungeachtet einer entsprechenden Berufungsbegründung (vgl. BGH NJW 2014, 2797). Dabei handelt es sich bei der Berufungsinstanz um eine zweite, wenn auch eingeschränkte Tatsacheninstanz, deren Aufgabe in der Gewinnung einer fehlerfreien und überzeugenden und damit richtigen Entscheidung des Einzelfalls besteht. Die Prüfungskompetenz des Senats hinsichtlich der erstinstanzlichen Tatsachenfeststellungen ist nicht auf Verfahrensfehler und damit in dem Umfang beschränkt, in dem eine zweitinstanzliche Tatsachenfeststellung der Kontrolle durch das Revisionsgericht unterliegt (vgl. BGH NJW 2016, 713).
2.
Die Berufungsbegründung des Klägers zeigt weder Verfahrensfehler des Landgerichts noch Fehler der landgerichtlichen Beweiswürdigung auf. Das Landgericht hat über die zwischen den Parteien im Streit stehenden Behauptungen Beweis erhoben und die von ihm erhobenen Beweise sorgfältig und gewissenhaft gewürdigt. Dabei hat es zu Recht nach allgemeinen Regeln den Kläger als Anspruchssteller in vollem Umfang in der Beweislast für den gesamten haftungsrelevanten Sachverhalt, namentlich für Behandlungsfehler der Beklagten gesehen (vgl. nur BGH NJW 1991, 1541; BGH NJW 1988, 2848; BGH NJW 1989, 2330; Senat, Urteil vom 04.07.2018, Az. 5 U 56/17, BeckRS 2018, 21460; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht 8. Auflage, B Rn. 200 m.w.N.). Der Beweis ist mit dem Beweismaß des § 286 ZPO zu führen (vgl. nur BGH NJW 1984, 1408; Geiß/Greiner, a.a.O., B Rn. 200). Der Vollbeweis gemäß § 286 ZPO setzt voraus, dass das Gericht sich eine sichere Überzeugung von der in Rede stehenden Behauptung zu bilden vermag. Dabei erfordert die gerichtliche Überzeugungsbildung keine mathematisch lückenlose Gewissheit. Erforderlich, aber auch ausreichend ist vielmehr ein im täglichen Leben brauchbarer Grad an Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (st. Rspr. vgl. BGHZ 53, 245; BGH MDR 2003, 566; BGH VersR 2008, 1133; OLG München NJW-RR 2008, 1250; OLG Saarbrücken NJW-RR 2013, 1247; OLG Naumburg NJW-RR 2015, 22; OLG Köln NZV 2017, 33; Zöller-Greger, ZPO 35. Auflage, § 286 Rn. 19; Geiß/Greiner, a.a.O., B Rn. 200). Bleibt eine streitige Behauptung ungeklärt, ist der Behandlungsfehler zu Lasten des Patienten unbewiesen.
3.
Nach Maßgabe der vorskizzierten Grundsätze tritt der Senat dem Landgericht in der Einschätzung bei, dass der Beweis einer fehlerhaften Behandlung durch die Beklagte zu 1) mit kausalen Folgen für den Kläger von diesem nicht mit der für eine gerichtliche Überzeugung erforderlichen Gewissheit geführt worden ist, § 286 ZPO.
(a)
Die gerichtlichen Sachverständigen haben die akute Blinddarmentzündung als die häufigste akute chirurgisch relevante Erkrankung des Gastrointestinaltraktes im pädiatrischen Patientengut bezeichnet. Gleichzeitig haben sie allgemein auf die Schwierigkeiten verwiesen, sie zu diagnostizieren. Die Appendizitis präsentiere sich im Kindesalter erfahrungsgemäß sehr unterschiedlich und häufig mit einer untypischen Klinik. Auch unter Berücksichtigung aller Diagnostikpfeiler wie Urinuntersuchung, Blutabnahme und ggf. bildgebender Diagnostik gelinge eine zeitgerechte Diagnosestellung bei einem nicht unerheblichen Teil der kindlichen Patienten nicht und es komme bei immerhin 17 % bis 26 % der Patienten unter 18 Jahren trotz vollumfänglich fachgerechten Vorgehens vor der Operation zu einer Perforation (vgl. Seiten 5 f. des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 234 f. d.A.). Auf die besonderen Schwierigkeiten der Diagnosestellung bei Kindern weist auch die MDK-Gutachterin Dr. E.-D. hin (vgl. Seiten 3 f. des AOK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Anlage K27, Bl. 163 f. BA).
(b)
Konkret bezogen auf den Kläger und seine Vorstellung bei der Beklagten zu 1) am 24.09.2016 haben die gerichtlichen Sachverständigen festgestellt, ausweislich der Behandlungsdokumentation sei die Vorstellung des Klägers mit Bauchschmerzen und Fieber seit wenigen Stunden erfolgt. Bei der klinischen Untersuchung hätten sich keine Hinweise auf eine akute Appendizitis gezeigt, insbesondere sei der Bauch des Klägers eher weich gewesen mit reger Peristaltik und einem Druckschmerz rechtsseitig. Alle erforderlichen Bestandteile einer klinischen Untersuchung seien dokumentiert, auch die Prüfung des Loslassschmerzes. Für die – klägerseits bestrittene – Durchführung dieser Untersuchung streitet die Vermutung der Richtigkeit der ärztlichen Dokumentation. Diese Vermutung ist durch die mündliche Einlassung des Vaters des Klägers nicht widerlegt worden, wovon auch das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung zu Recht ausgegangen ist. Die durchgeführte körperliche Untersuchung des Klägers ist mit den Befunden „Abdomen gebläht, rege Peristaltik, Druckschmerz rechter Unterbauch, keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz“ sehr gründlich und ausführlich dokumentiert. Dass der Vater – wie er in seiner Anhörung angegeben hat – noch eine konkrete Erinnerung an Einzelheiten der Untersuchung hat, hält der Senat für überaus zweifelhaft. Denn die Details der Untersuchung hatten für ihn seinerzeit keine Bedeutung und seitdem ist eine lange Zeit vergangen. Ohnehin hat er nach anfänglichem Bestreiten in seiner informatorischen Anhörung zugestanden, dass die Beklagte zu 1) den Bauch des Klägers mit dem Stethoskop untersucht habe (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 377R f. d.A.). Die Prüfung des Loslassschmerzes kann nach den Feststellungen von Dr. RQ. aber ohne weiteres auch mit dem Stethoskop erfolgen. Dass der Vater des Klägers als medizinischer Laie in der Lage gewesen sein sollte, zu erkennen und sachgerecht zu beurteilen, welchem Zweck die von ihm beobachtete Untersuchung des Bauches des Klägers diente, hält der Senat ebenfalls für überaus zweifelhaft.
In Ansehung der dokumentierten Befunde haben die gerichtlichen Sachverständigen die von der Beklagten zu 1) veranlasste Urinuntersuchung zum Ausschluss eines fieberhaften Harnwegsinfekts ebenso für medizinisch sinnvoll angesehen wie die von ihr ergriffenen abführenden Maßnahmen. Bei diesen handele es sich um eine fachgerechte und in der Praxis übliche Therapie von kindlichen Bauchschmerzen, die in der Mehrzahl der Fälle zu einer Beschwerdefreiheit führe, so wie dies auch bei dem Kläger zunächst der Fall gewesen sei. Nach dem Absetzen von festem Stuhlgang sei er ausweislich der Dokumentation beschwerdefrei gewesen. Die von der Beklagten zu 1) gestellte Diagnose eines fieberhaften Infekts mit initialer akuter Verstopfung haben die gerichtlichen Sachverständigen daher für medizinisch nachvollziehbar und plausibel gehalten. Jeder kindliche Infekt könne erfahrungsgemäß mit einer Lymphknotenschwellung einhergehen, auch im Bauchbereich, und dann Bauchschmerzen auslösen. Ob diese Diagnose – wie Dr. RQ. in der mündlichen Gutachtenerläuterung angedeutet hat (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 376R d.A.) – sogar objektiv richtig war und der von der Beklagten zu 1) diagnostizierte Infekt am 24.09.2016 tatsächlich vorlag oder es sich – wie der Kläger meint (vgl. Seite 5 der Berufungsbegründung, Bl. 123 BA) – aus der Sicht ex post um eine objektiv falsche Diagnose handelte, ist in rechtlicher Hinsicht ohne Belang und bedarf keiner abschließenden Entscheidung durch den Senat. Selbst wenn letzteres der Fall gewesen sein sollte, hätte es sich doch zumindest um eine medizinisch vertretbare Diagnose gehandelt, die in rechtlicher Hinsicht als bloßer Diagnoseirrtum einzuordnen wäre und nicht als Diagnosefehler. Eine Appendizitis als Ursache für die Beschwerden musste die Beklagte zu 1) wegen des weichen Abdomens des Klägers am 24.09.2016 nicht ernsthaft in Betracht ziehen. Es war daher unter der vertretbaren Diagnose gerechtfertigt, den Kläger mit der Maßgabe, sich bei einer Verschlechterung der Symptomatik wieder vorzustellen, nach Hause zu schicken. Das abwartende Vorgehen der Beklagten zu 1) haben auch Prof. Dr. H. (vgl. Seiten 3, 8 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1) und Dr. E.-D. (vgl. Seite 4 des AOK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Anlage K27, Bl. 164 BA) nicht beanstandet.
(c)
Dass – wie der Kläger meint – am 24.09.2016 weitergehende Befunde zu erheben gewesen wären, kann ebenfalls nicht erkannt werden. Dies haben weder die gerichtlichen Sachverständigen noch die MDK-Gutachterin Dr. E.-D. gefordert. Sie haben zu bedenken gegeben, dass die Beschwerden des Klägers erst kurz vorher begonnen hatten. Eine Bestimmung der Entzündungsparameter wie der Kläger sie fordert hätte nach den überzeugenden Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen keinen relevanten Erkenntniszugewinn gebracht, dies einerseits, weil die Entzündungsparameter nach der kurzen Zeit der Beschwerdesymptomatik allenfalls minimal erhöht gewesen sein konnten, und andererseits, weil sie weder den fieberhaften Infekt ausgeschlossen noch eine akute Appendizitis wahrscheinlicher gemacht hätten. Weder Prof. Dr. H. (vgl. Seite 4 des AOK-Gutachtens Prof. Dr. H. vom 01.12.2017, grünes AH Nr. 1) noch Dr. E.-D. (vgl. Seite 4 des MDK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Bl. 164 BA) haben dies gefordert. Soweit Prof. Dr. H. eine Temperaturmessung durch die Beklagte zu 1) vermisst hat (vgl. Seite 3 f. des AOK-Gutachtens Prof. Dr. H. vom 01.12.2017 und Seite 3 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlagen K2 und K3, grünes AH Nr. 1), hätte eine solche nach seinen Feststellungen allein im Hinblick auf die Sicherung der Diagnose eines fieberhaften Infekts erfolgen sollen und nicht zum Ausschluss einer akuten Blinddarmentzündung. Da das anamnestisch ohnehin bekannte Fieber durch den Infekt erklärt war, hätte seine Verifizierung durch Temperaturmessung auch ersichtlich in Bezug auf den Ausschluss einer Blinddarmentzündung nichts beitragen können. Dies gilt zumal Fieber ein unspezifisches Symptom ist, das gleichermaßen zu einem fieberhaften Infekt wie zu einer Appendizitis passt (vgl. Seite 8 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 237, 376R f. d.A.). Dass eine Temperaturmessung zur Diagnose einer Appendizitis geführt hätte, kann auch den gutachterlichen Ausführungen von Prof. Dr. H. nicht entnommen werden.
Unabhängig von der fehlenden Verpflichtung zur Erhebung weiterer Befunde kann auch nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, dass eine weitergehende Diagnostik welcher Art auch immer am 24.09.2016 zu einem reaktionspflichtigen wegweisenden Befund geführt hätte. Dr. RQ. ist im Gegenteil mit Blick auf das Fehlen einer Abwehrspannung und die kurze Zeit seit Beschwerdebeginn davon ausgegangen, dass am 24.09.2016 in akutes Abdomen und eine peritoneale Reizung bei dem Kläger noch gar nicht vorlagen, sondern lediglich eine Appendix-Reizung. Sie hat es für unwahrscheinlich gehalten, dass zu diesem frühen Zeitpunkt – nicht einmal 15 Stunden nach dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden – eine Appendizitis bereits hätte diagnostiziert werden können (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 376R ff. d.A.).
4.
Auch in Bezug auf die Vorstellung des Klägers bei der Beklagten zu 2) am 26.09.2016 hat sich das Landgericht zu Recht außerstande gesehen, sich eine gerichtliche Überzeugung von der Fehlerhaftigkeit des Vorgehens der Beklagten zu 2) zu bilden, § 286 ZPO.
Die gerichtlichen Sachverständigen haben in ihrem schriftlichen Gutachten ausgeführt, der Kläger habe sich am 26.09.2016 mit einer zunehmenden Bauchschmerzsymptomatik seit nunmehr über 48 Stunden und Fieber bei der Beklagten zu 2) vorgestellt. Der Kläger habe sich ausweislich der Dokumentation in einem reduzierten Allgemeinzustand gezeigt, habe Fieber und Husten gehabt sowie einen gebeugten Gang. Entgegen der Auffassung von Prof. Dr. H. nahm die Beklagte zu 2) ausweislich der Dokumentation richtigerweise eine klinische Untersuchung des Abdomens des Klägers vor. Soweit Prof. Dr. H. dies in Abrede gestellt hat, ist dies offenbar dem Umstand geschuldet gewesen, dass er die Handschrift der Beklagten zu 2) nicht hat entziffern können (vgl. Seiten 3 f., 8 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H., Anlage K3, grünes AH Nr. 1). Derartige Probleme hatten die gerichtlichen Sachverständigen und Dr. E.-D. (vgl. Seiten 4 ff. des MDK-Gutachtens vom 08.05.2023, Anlage K27, Bl. 164 ff. BA) nicht. Die klinische Untersuchung zeigte – entgegen den Ausführungen von Prof. Dr. H. (vgl. Seite 8 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 3) – keineswegs einen auf eine Appendizitis hinweisenden auffälligen Befund, sondern erneut ein weiches Abdomen ohne Hinweise auf Abwehrspannung und ohne eindeutigen Druckschmerz. Dafür war der Rachenring des Klägers gerötet. Da mit Blick auf den unauffälligen Abdominalbefund Hinweise auf eine akute Appendizitis auch am 26.09.2016 noch immer nicht vorlagen, haben die gerichtlichen Sachverständigen weitergehende Befunderhebungen mit Blutabnahme oder Ultraschall ebenso wenig für erforderlich gehalten wie eine Überweisung des Klägers in ein Krankenhaus (vgl. Seiten 8 f. des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 237 f. d.A.). Anlass, an der Richtigkeit des dokumentierten Abdominalbefundes zu zweifeln, haben die gerichtlichen Sachverständigen nicht gesehen und hat auch der Senat nicht. Die dokumentierten Befunde fügen sich vielmehr zwanglos dazu, dass es im Kindesalter häufig an den typischen Symptomen einer Blinddarmentzündung fehlt. Darüber hinaus ist zu sehen, dass sich intraoperativ der Befund eines gedeckt perforierten Appendix zeigte, was ebenfalls eine plausible Erklärung für den dokumentierten unauffälligen Abdominalbefund am 26.09.2016 bietet (vgl. Seite 9 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 238 d.A.). Soweit nach den Feststellungen sämtlicher mit dem Behandlungsgeschehen befassten Gutachter allein der gebeugte Gang des Klägers behandlerseits als möglicher Hinweis auf eine Appendizitis zu werten war (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 378 f. d.A.; vgl. auch Seite 4 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017 und Seite 5 des MDK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, grünes AH Nr. 1 und Bl. 165 BA), hat Dr. RQ. unter Anlegung des kinderchirurgischen Standards die Notwendigkeit einer Abklärung durch einen Psoas-Test bejaht, unter Anlegung des pädiatrischen Standards jedoch – bei im Übrigen unauffälligen Befunden – nicht gesehen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 378 f. d.A.). Auch die pädiatrische MDK-Gutachterin Dr. E.-D. hat eine Notwendigkeit hierfür als fraglich bezeichnet (vgl. Seite 5 des MDK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Bl. 165 BA). Sowohl Dr. RQ. (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 378 d.A.) als auch Dr. E.-D. (vgl. Seite 5 des MDK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Bl. 165 BA) haben übereinstimmend davon gesprochen, die von der Beklagten zu 2) am 26.09.2016 gestellte Diagnose sei medizinisch nachvollziehbar und schlüssig gewesen. Soweit Dr. E.-D. gleichwohl eine weitergehende Diagnostik fordert (vgl. Seite 5 des MDK-Gutachtens Dr. E.-D. vom 08.05.2023, Bl. 165 BA), erfolgt dies letztlich begründungslos und im Widerspruch zu ihrer Annahme einer ex ante schlüssigen und nachvollziehbaren Diagnose der Beklagten zu 2) und ist offensichtlich einer unzulässigen ex post-Betrachtung geschuldet.
Selbst wenn man mit Dr. E.-D. die ergänzende Durchführung eines Psoas-Tests oder einer anderen diagnostischen Maßnahme fordern wollte, steht ein grober Behandlungsfehler der Beklagten zu 2) auf pädiatrischem Fachgebiet auch nach ihren Ausführungen nicht in Rede. Unter Zugrundelegung eines mithin bloß einfachen Fehlers kann aber aus Sicht des Senates auf der Grundlage der Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen nicht festgestellt werden, dass sich das Unterbleiben weiterer Diagnostik vorliegend schadensursächlich ausgewirkt hat. Dr. RQ. hat die Wahrscheinlichkeit, dass ein durchgeführter Psoas-Test einen positiven Befund gezeigt hätte, in der mündlichen Gutachtenerläuterung aus kinderchirurgischer Sicht mit nur etwa 30 % beziffert und dies unmittelbar einleuchtend damit begründet, dass sich selbst am Folgetag im Haus der Beklagten zu 3) noch keine Abwehrspannung gezeigt habe und auch der Sonographiebefund uneindeutig gewesen sei (vgl. Sitzungsprotokoll vom 10.08.2023, Bl. 378R d.A.). Auch für wegweisende Befunde im Rahmen sonstiger weiterführender Diagnostik (z.B. Laboruntersuchung, Sonographie) haben die gerichtlichen Sachverständigen bezogen auf den Zeitpunkt 26.09.2016 keine überwiegende Wahrscheinlichkeit eines reaktionspflichtigen Ergebnisses gesehen (vgl. Seiten 9, 12 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 238, 241 d.A.). Darüber hinaus sind sie zu der eindeutigen Feststellung gelangt, die Perforation des Blinddarms des Klägers müsse nach dem intraoperativ vorgefundenen Befund zum Zeitpunkt der Vorstellung des Klägers bei der Beklagten zu 2) am 26.09.2016 bereits eingetreten gewesen sein und habe daher von ihr nicht mehr verhindert werden können (vgl. Seite 9 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 238 d.A.). Der komplikationsbehaftete weitere Verlauf bei dem Kläger war aber nach ihren Feststellungen der Perforation geschuldet, so dass auch nicht festgestellt werden kann, dass im Falle einer bereits am 26.09.2016 diagnostizierten Appendizitis der weitere Verlauf ein anderer gewesen und die postoperativ eingetretenen Komplikationen der Schlingenabszesse und des Bridenileus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vermieden worden wären (vgl. Seite 12 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 241 d.A.). Die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt dieser Komplikationen haben die gerichtlichen Sachverständigen bei einer Blinddarmperforation mit immerhin 10 % bis 24 % beziffert (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2017, Bl. 381R d.A.) und darauf verwiesen, eine Zeitspanne von 24 oder 36 Stunden mache bei einer eingetretenen gedeckten Perforation in Bezug auf den Behandlungsgang und das Outcome keinen Unterschied. Ein akutes Abdomen lag bei dem Kläger nach den Feststellungen von Dr. RQ. jedenfalls selbst am 27.09.2017 nicht vor (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2017, Bl. 379 f. d.A.). Eine frühzeitigere Operation sei bei einer gedeckten Perforation auch nicht zwingend zu fordern, weil der Körper sich durch die Deckung schon selbst geholfen habe (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2017, Bl. 379 d.A.). Die Überzeugungskraft dieser Feststellungen wird durch die Feststellungen der beiden Privatgutachter des Klägers nicht erschüttert. Dass die Perforation und die auf sie zurückzuführenden Komplikationen bei der Vorstellung des Klägers bei der Beklagten zu 2) am 26.09.2016 noch hätten vermieden werden können, haben auch Prof. Dr. H. (vgl. Seite 8 der ergänzenden Stellungnahme vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1) und Dr. E.-D. (vgl. Seite 5 des MDK-Gutachtens vom 08.05.2023, Bl. 165 BA) nicht behauptet. Letztere hat in diesem Zusammenhang auf die Grenzen ihres Fachbereichs verwiesen und die Beurteilung des Verlaufs einer Appendizitis, möglicher Befunde und Folgen in der Expertise der Kinderchirurgen gesehen.
Soweit sich der Kläger in der Berufungsbegründung gegen die vorstehenden Feststellungen wendet, greifen seine Einwendungen nicht durch und vermögen die Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen nicht rechtserheblich in Zweifel zu ziehen. Dr. RQ. hat das von der Beklagten zu 2) praktizierte abwartende Vorgehen mit der Verordnung von Iberogast-Tropfen unter der Maßgabe, sich bei Verschlechterung wieder vorzustellen, als ausreichend angesehen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 379R d.A.). Dass ein solcher Hinweis vorliegend gegeben wurde, ist angesichts der Üblichkeit dieser Empfehlung in vergleichbaren Situationen plausibel. Auch die Beklagte zu 2) hat in ihrer mündlichen Anhörung glaubhaft zu Protokoll gegeben, diesen Hinweis in derartigen Situationen immer zu geben (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 380R d.A.). Die Eltern des Klägers haben sich auch in eben dieser Weise verhalten. Warum es für die Beurteilung auf die in der Berufungsbegründung angeführte Herniotomie des Klägers im Säuglingsalter ankommen sollte (vgl. Seite 12 der Berufungsbegründung, Bl. 130 BA), ist für den Senat nicht nachvollziehbar. Ein Zusammenhang mit dem in Rede stehenden Erkrankungsbild der akuten Appendizitis ist in keiner Weise ersichtlich. Dass die Beklagte zu 2) auch ohne die Herniotomie am 26.09.2016 eine abdominelle Ursache für die Beschwerden des Klägers in Betracht zog, zeigt die Dokumentation der klinischen Untersuchung des Abdomens, die indes keinen auffälligen Befund erbrachte.
5.
Fehler der Beklagten zu 2) bei der erneuten Vorstellung des Klägers am 27.09.2017 sind von dem Kläger in beiden Instanzen weder gerügt worden noch sonst ersichtlich. Zu diesem Zeitpunkt erfolgte unstreitig die medizinisch gebotene unverzügliche Überweisung des Klägers in das Haus der Beklagten zu 3), wo dieser noch am Vormittag desselben Tages vorstellig wurde. Eine Behandlungsverzögerung ist an dieser Stelle bereits nicht behauptet worden.
6.
Auch Fehler im Rahmen der beiden stationären Behandlungen des Klägers im Haus der Beklagten zu 3) hat das Landgericht zu Recht nicht festzustellen vermocht, § 286 ZPO.
Solche sind von keinem der mit dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen befassten Gutachter gerügt worden. Die gerichtlichen Sachverständigen haben ausgeführt, im Haus der Beklagten zu 3) sei richtigerweise eine weiterführende Diagnostik mit Blutentnahme und Sonographie des Abdomens erfolgt. Bei den Blutwerten hätten sich eine Leukozytose sowie ein erhöhter CRP-Wert gezeigt, die Ultraschallkontrolle habe den Verdacht auf eine akute Appendizitis mit Begleitreaktion begründet, indes eine Perforation oder freie Flüssigkeit nicht erkennen lassen. Bei dieser Befundlage sei richtigerweise zeitgerecht die Indikation für eine Operation gestellt worden. Präoperativ sei der Kläger mit einer Infusionstherapie und einer i.v.-Antibiose behandelt worden, was den gängigen Empfehlungen und der regelhaften Handhabung entspreche (vgl. Seiten 9 f. des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 238, 379 d.A.). Die Durchführung der Operation innerhalb von 6 Stunden haben die gerichtlichen Sachverständigen in zeitlicher Hinsicht für ausreichend und die von dem Kläger vehement geforderte frühzeitigere Durchführung nicht für erforderlich gehalten (vgl. Seite 10 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 239 d.A.). Sie haben in diesem Zusammenhang überzeugend darauf hingewiesen, ein akutes Abdomen habe selbst am 27.09.2016 nicht vorgelegen. Es habe sich zudem um eine gedeckte Perforation gehandelt, die nicht zwingend operativ behandelt werden müsse, sondern auch einer konservativen Behandlung mit i.v.-Antibiose zugänglich sei, ohne dass dies zu schlechteren Ergebnissen führe. Folglich könne weder ein Fehler darin gesehen werden, dass die Operation nicht bereits am Mittag des 27.09.2016 durchgeführt worden sei, noch habe die spätere Eingriffsdurchführung für den Kläger nachteilige Folgen gehabt (vgl. Seite 10 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 239, 379 f. d.A.). Die der Argumentation des Klägers zugrundeliegende Vorstellung, es sei erst in dem Zeitraum zwischen der Indikationsstellung und der Durchführung der Operation zu der Perforation gekommen, ist durch den intraoperativ vorgefundenen Befund widerlegt. Dieser zeigt eindrücklich, dass die Perforation zum Zeitpunkt der Operation bereits mehr als 24 Stunden zurückgelegen haben muss (vgl. Seite 9 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 238, 379 d.A.), wovon auch Prof. Dr. H. in Übereinstimmung mit den gerichtlichen Sachverständigen ausgegangen ist (vgl. Seiten 6, 9 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1). Es kann auch nicht erkannt werden, dass das Risiko der Entstehung eines intraabdominellen Abszesses durch den zeitlichen Abstand zwischen der Indikationsstellung und der Durchführung der Operation erhöht worden wäre (vgl. Seite 11 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 240, 379 d.A.). Dies hat auch Prof. Dr. H. bestätigt (vgl. Seite 3 des AOK-Gutachtens Prof. Dr. H. vom 01.12.2017, Anlage K2, grünes AH Nr. 1). Die Durchführung der Operation selbst erfolgte nach den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen lege artis. Sie ist auch von Prof. Dr. H. nicht beanstandet worden (vgl. Seite 6 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1).
Postoperativ wurde nach den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen lege artis die präoperativ begonnene i.v.-Antibiose mit einem antibiogrammgerechten Antibiotikum über einen Zeitraum von weiteren 7 Tagen fortgesetzt. Auffälligkeiten im postoperativen Verlauf haben die gerichtlichen Sachverständigen nicht feststellen können. In den ersten 3 bis 4 postoperativen Tagen habe sich bei dem Kläger zwar nur ein zögerlicher Kostaufbau und eine zögerliche Mobilisation bei fortbestehender Schmerzsymptomatik gezeigt. Dies sei jedoch nicht auffällig, sondern entspreche dem normalen Verlauf. Ab dem 4. postoperativen Tag seien die Beschwerden ausweislich der Behandlungsdokumentation jedoch langsam rückläufig gewesen und auch die Entzündungsparameter seien ab diesem Zeitpunkt bis zum Entlasstag deutlich gesunken. Der Kläger sei fieberfrei geblieben, ab dem 4. postoperativen Tag sei eine Mobilisation ebenso möglich gewesen wie der Kostaufbau mit Tee, Zwieback und Brotscheiben bis hin zu Käsebroten am Entlasstag. Während der Kläger am 2. und 3. postoperativen Tag noch mehrfach erbrochen habe, sei dies am 4. und 5. postoperativen Tag nur noch jeweils einmalig erfolgt. Die orale Nahrungszufuhr sei erfolgreich gewesen, der Kläger habe regelmäßigen Stuhlgang gehabt. Auch der Umfang der Schmerztherapie sei angesichts des intraoperativ vorgefundenen Befundes weder auffällig gewesen noch habe er behandlerseits als Hinweis auf einen möglichen Bridenileus gewertet werden müssen (vgl. Seiten 10 f. des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021 und Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 239 f., 381R d.A.). Mit diesen Erwägungen haben die gerichtlichen Sachverständigen den Zeitpunkt der Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung als medizinisch vertretbar und keineswegs verfrüht angesehen. Auch der AOK-Gutachter Prof. Dr. H. hat insoweit weder einen Anlass zur Beanstandung gesehen noch weitergehende diagnostische Maßnahmen, etwa eine sonographische Verlaufskontrolle gefordert (vgl. Seite 7 der ergänzenden Stellungnahme vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1). Auch Dr. RQ. hat eine solche nur bei postoperativen Auffälligkeiten für zwingend erforderlich gehalten, etwa bei Fieberschüben, anhaltendem Erbrechen trotz Kostaufbaus, ansteigenden Entzündungswerten oder der Gabe eines nicht wirksamen Antibiotikums, die bei dem Kläger sämtlich nicht dokumentiert sind (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 381 f. d.A.). Ohnehin hätte eine am Entlasstag durchgeführte Sonographie nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund erbracht. Dr. RQ. hat sich außerstande gesehen, sachverständige Feststellungen zu dem hypothetischen Befund einer Sonographie-Untersuchung am 03.10.2016 zu treffen und diesen als völlig unklar bezeichnet (vgl. Seiten 10 f. des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 239 f. d.A.). Die in der Berufungsbegründung zum Ausdruck kommende abweichende subjektive Auffassung des Klägers vermag vor dem Hintergrund der übereinstimmenden Feststellungen sämtlicher mit dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen befassten Gutachter nicht zu überzeugen. Neue Gesichtspunkte zeigt die Berufungsbegründung nicht auf. Soweit der Kläger dort erneut den zögerlichen Kostaufbau bis zum 3. und 4. postoperativen Tag betont (vgl. Seiten 16 ff. der Berufungsbegründung, Bl. 134 ff. BA), haben die gerichtlichen Sachverständigen diesen in ihren gutachterlichen Feststellungen ebenso berücksichtigt wie den Umfang der erfolgten Schmerztherapie. Auffälligkeiten hat Dr. RQ. insoweit vorliegend nicht erkennen können. Sie hat im Gegenteil ausgeführt, den meisten Patienten gehe es nach einer solchen Operation am 2. bis 3. postoperativen Tag am schlechtesten, danach bessere sich ihr Zustand in aller Regel deutlich. So sei es ausweislich der Dokumentation auch im Falle des Klägers gewesen. Dieser habe ab dem 4. postoperativen Tag den Kostaufbau letztlich gut vertragen und zum Schluss sogar ein Käsebrot gegessen, ohne sich erbrechen zu müssen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 381 f. d.A.).
Die Wiederaufnahme des Klägers erfolgte 3 Tage nach seiner Entlassung mit klinischen Hinweisen auf eine Ileussymptomatik. Die Entzündungsparameter waren weiter abgefallen, die Sonographie zeigte keinen eindeutigen Hinweis auf einen Flüssigkeitsverhalt oder einen Abszess. Ein deutliches Ileusbild zeigte sich erst am Folgetag in der Röntgenabdomenübersicht und führte richtigerweise zur Indikation der Re-Laparoskopie. Die Richtigkeit dieser Indikationsstellung ist nicht nur von den gerichtlichen Sachverständigen festgestellt, sondern auch von dem AOK-Gutachter Prof. Dr. H. uneingeschränkt bestätigt worden (vgl. Seite 7 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1). Intraoperativ zeigten sich nach den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen Briden und Verklebungen sowie ein Konglomerat im rechten Unterbauch, weshalb richtigerweise auf ein offen-chirurgisches Vorgehen umgestiegen wurde. Nach dem Umstieg zeigten sich Schlingenabszesse im Bereich des rechten Unterbauches ileocoecal sowie zum Rektum ziehend bei suffizientem Appendixstumpf. Die Briden wurden fachgerecht gelöst, die Bauchhöhle gespült und anschließend eine Drainage eingelegt. Postoperativ wurde die i.v.-Antibiose fachgerecht fortgesetzt (vgl. Seite 11 des schriftlichen Gutachtens Prof. Dr. S./Dr. RQ. vom 01.04.2021, Bl. 240 d.A.). Dieses Vorgehen ist weder von den gerichtlichen Sachverständigen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 16.11.2022, Bl. 381 f. d.A.) noch von Prof. Dr. H. beanstandet worden. Letzterer hat im Gegenteil von einem fachgerechten Vorgehen gesprochen und das Auftreten des Schlingenabszesses in Übereinstimmung mit Dr. RQ. als schicksalhafte Folge der Perforation angesehen (vgl. Seite 9 der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. H. vom 08.09.2017, Anlage K3, grünes AH Nr. 1).
7.
Bei dieser Sachlage war die in der Berufungsbegründung geforderte Einholung eines weiteren – sei es pädiatrischen und/oder kinderchirurgischen – Sachverständigengutachtens nicht veranlasst, dies auch nicht mit Blick auf den klägerseits im Berufungsverfahren thematisierten prozessualen Grundsatz fachgleicher Begutachtung. Zwar ist dem Kläger zuzugeben, dass die tätig gewordenen gerichtlichen Sachverständigen – ebenso wie der AOK-Gutachter Prof. Dr. H. – Kinderchirurgen und keine Pädiater und damit lediglich in Bezug auf die Beklagte zu 3), nicht aber in Bezug auf die Beklagten zu 1) und 2) fachgleich sind. Jedoch ist der Kläger hierdurch – entgegen der im Berufungsverfahren zum Ausdruck kommenden Auffassung (vgl. Seiten 3 f., 7, 13 ff. der Berufungsbegründung, Bl. 121 f., 125, 131 ff. BA) – nicht beschwert. Denn das vorliegend in Rede stehende Krankheitsbild der akuten Appendizitis wird stets chirurgisch behandelt, weshalb das Fachgebiet der Kinderchirurgie insoweit gegenüber dem Fachgebiet der Pädiatrie spezialisierter und fachnäher ist. Die gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. RQ. und Prof. Dr. S. sind auf eben diesem Fachgebiet tätig und weisen damit eine der pädiatrischen Fachkunde überlegene Expertise auf. Aufgrund der Spezialisierung sind an den kinderchirurgischen Standard in Bezug auf die Diagnostik und Therapie einer Appendizitis höhere Anforderungen anzulegen als an den pädiatrischen Standard. Was die Beurteilung der kausalen Folgen, einschließlich der hypothetisch erhobenen Befunde, der zu ergreifenden Therapieoptionen und des weiteren Verlaufs anbelangt, gilt der Grundsatz fachgleicher Begutachtung bereits im Ansatz nicht. Mit diesen Fragen sind prozessual die Sachverständigen mit der größten Expertise zu beauftragen, vorliegend entsprechend der landgerichtlichen Vorgehensweise Kinderchirurgen.
Die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens ist auch nicht mit Blick auf die Gutachten von Prof. Dr. H. und Dr. E.-D. veranlasst. Deren Feststellungen decken sich ganz überwiegend mit denen der gerichtlichen Sachverständigen, so dass in weiten Teilen bereits keine Diskrepanzen bestehen. In den wenigen Einzelpunkten, in denen sie zu abweichenden Feststellungen gelangen, hat das Landgericht den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen zu Recht den Vorzug vor denjenigen der Privatgutachter gegeben. Die Voraussetzungen, unter denen ein weiteres Gutachten einzuholen war, liegen auch aus Sicht des Senates nicht vor. Die gerichtliche Überzeugungsbildung erfordert nicht die Widerlegung der von einer Partei zu den Akten gereichten Privatgutachten oder den Nachweis ihrer Unrichtigkeit. Im Arzthaftungsprozess ist es im Grundsatz nicht an der beklagten Partei, sich vom Behandlungsfehlervorwurf zu entlasten, sondern nach allgemeinen Regeln an der klagenden Partei, den entsprechenden Nachweis zu führen. Zu diesem Zweck zu den Akten gereichte Privatgutachten sind keine Beweismittel im zivilprozessualen Sinn. Mit ihnen kann der Beweis nicht geführt werden, sondern nur mit einem im Prozess eingeholten Gutachten eines vom Gericht bestellten neutralen Sachverständigen. Im Auftrag einer Partei tätig werdende Privatsachverständige stehen demgegenüber im Lager der sie beauftragenden Partei und bearbeiten den von der Partei an sie gerichteten Gutachtenauftrag auf der Grundlage der von der Partei vorgegebenen Anknüpfungstatsachen und Sachverhaltsdarstellung. Sie sind daher prozessual lediglich als qualifizierter Parteivortrag zu werten, als solcher zur Kenntnis zu nehmen und in die gerichtliche Überzeugungsbildung einfließen zu lassen (vgl. Geiß/Greiner, a.a.O., E Rn. 17 m.w.N.). Das Gericht muss sich mit ihm von Amts wegen sorgfältig auseinandersetzen (vgl. BGH NJW-RR 2011, 428; vgl. auch die Nachweise bei Geiß/Greiner, a.a.O., E Rn. 17). Es ist gehalten, Abweichungen und Widersprüchen nachzugehen und den gerichtlichen Sachverständigen u.U. ergänzend anhören, um eine ausreichende Grundlage für seine Überzeugungsbildung in dem einen oder anderen Sinne zu schaffen (vgl. BGH NJW-RR 2011, 428; Geiß/Greiner, a.a.O., E Rn. 17). Veranlassung für die Einholung eines (Ober-) Gutachtens eines anderen Sachverständigen besteht nur in solchen Fällen, in denen das Gericht das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen für ungenügend erachtet, § 412 ZPO. Das ist etwa dann der Fall, wenn das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen auf eine – auch neue – entscheidungserhebliche Frage nicht eingeht, die Sachkunde des Sachverständigen zweifelhaft ist, grobe Mängel des Gutachtens vorliegen, der Sachverständige von falschen Anknüpfungstatsachen ausgeht, besonders schwierige Fragen zu entscheiden sind oder ein weiterer zu beauftragender Sachverständiger über überlegene Erkenntnisse verfügt (vgl. Zöller-Greger, a.a.O., § 412 Rn. 2 m.w.N.; Geiß/Greiner, a.a.O., E Rn. 25 m.w.N.; BGH VersR 2010, 1241; BGH VersR 1999, 716). Derartiges ist auf der Grundlage der vorstehenden Erwägungen vorliegend weder dargetan noch sonst ersichtlich. Zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen hat das Landgericht das Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen als hinreichende Grundlage für seine Überzeugungsbildung angesehen und seiner Entscheidung zugrunde gelegt. Dem schließt sich der Senat an. Das Gutachten ist überzeugend und nachvollziehbar, dabei eingehend und fundiert. Zweifel an der Sachkunde der gerichtlichen Sachverständigen auf kinderchirurgischem Fachgebiet hat der Senat nicht. Solche macht auch der Kläger nicht geltend, sondern beschränkt sich im Wesentlichen auf die Thematisierung ihrer fehlenden Fachgleichheit in Bezug auf die Beklagten zu 1) und 2). Dass Dr. RQ. – worauf der Kläger in der Berufungsbegründung anspielt (vgl. Seite 4 der Berufungsbegründung, Bl. 122 BA) – die pädiatrischen Diagnoseschlüssel in der mündlichen Gutachtenerläuterung nicht auswendig kannte, erschüttert in keiner Weise die Überzeugungskraft ihrer sachverständigen Feststellungen auf ihrem Fachgebiet. Dies ist ersichtlich dem Umstand geschuldet, dass sie nicht als niedergelassene Pädiaterin, sondern als angestellte Klinikärztin im Bereich der Kinderchirurgie tätig und daher mit Abrechnungs- und Diagnoseschlüsseln im Rahmen ihrer Tätigkeit regelhaft nicht befasst ist. Die Beantwortung der vorliegend in Rede stehenden Beweisfragen erfordert aber in keiner Weise detaillierte Kenntnisse in Bezug auf Abrechnungs- und Diagnoseschlüssel. Die am 24.09.2016 bei dem Kläger bestehende Beschwerdesymptomatik (vgl. Seiten 4 f. der Berufungsbegründung, Bl. 122 f. BA) ist im schriftlichen Sachverständigengutachten vom 01.04.2021 zutreffend wiedergegeben und der Begutachtung zugrunde gelegt worden. Dass Dr. RQ. die diesbezüglichen Einzelheiten in der mündlichen Gutachtenerläuterung gut 1,5 Jahre nach der Erstellung des schriftlichen Gutachtens nicht mehr in allen Einzelheiten bezogen auf jeden einzelnen der in Rede stehenden Untersuchungszeitpunkte präsent gehabt hat, ist ersichtlich dem Zeitablauf seit der schriftlichen Begutachtung geschuldet gewesen und vermag ebenfalls keine Zweifel an der Richtigkeit ihrer gutachterlichen Feststellungen zu begründen. Auch die in Einzelpunkten abweichenden Feststellungen des AOK-Gutachters Prof. Dr. H. und der MDK-Gutachterin Dr. E.-D. sind hierzu nicht geeignet. Hinsichtlich der von ihnen geforderten ergänzenden Befunderhebungen fehlt es bereits im Ansatz an der Behauptung reaktionspflichtiger Befunde mit der hierfür erforderlichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit. Soweit der Kläger die Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen nicht für überzeugend hält, beschränken sich seine Einwendungen auf bloße subjektive Zweifel und Vermutungen sowie allgemeine Erwägungen, ohne dass konkrete Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der landgerichtlichen Beurteilung aufgezeigt werden. Mit ihnen kann die erstinstanzliche Tatsachenfeststellung im Berufungsverfahren nicht erheblich in Zweifel gezogen werden.
Auch eine erneute Anhörung der gerichtlichen Sachverständigen zu dem erstmals im Berufungsverfahren zu den Akten gereichten pädiatrischen MDK-Gutachten Dr. E.-D. ist nicht veranlasst. Denn die von ihr – in Abweichung von den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen – angenommene Verpflichtung der Beklagten zu 2) zur Durchführung weiterer Untersuchungen am 26.09.2016 ist jedenfalls folgenlos geblieben, so dass die Frage eines Behandlungsfehlers der Beklagten zu 2) letztlich keiner abschließenden Klärung bedarf und dahinstehen kann. Im Übrigen ergeben sich aus dem pädiatrischen MDK-Gutachten Dr. E.-D. keine neuen Gesichtspunkte, die nicht bereits in erster Instanz thematisiert und erörtert worden wären, und auch darüber hinaus auch keine von den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen abweichenden Feststellungen der Gutachterin.
(d)
Schließlich gibt der nicht nachgelassene Schriftsatz des Klägers vom 15.03.2024 (Bl. 312 ff. BA) keine Veranlassung zu einer Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung zum Zwecke der Ladung des in ihm benannten sachverständigen Zeugen. Seiner Vernehmung steht bereits entgegen, dass der Beweis eines Behandlungsfehlers nicht durch sachverständiges Zeugnis von Behandlern geführt werden kann. Deren Fokus liegt auf der Behandlung und Therapie des Patienten und nicht auf der fachlichen Beurteilung der Tätigkeit anderer Behandler. Dieser Nachweis kann nur durch ein neutrales Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen geführt werden. Die Befunde sämtlicher Behandler fließen über die Auswertung ihrer Behandlungsunterlagen durch den gerichtlichen Sachverständigen in die Beweisaufnahme mit ein. In eben dieser Art und Weise ist vorliegend verfahren worden und sind die von dem angebotenen Zeugen unter der Operation festgestellten Befunde in die gutachterlichen Feststellungen eingeflossen.
Die Nebenforderungen teilen das rechtliche Schicksal der Hauptforderungen.
III.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die dafür erforderlichen Voraussetzungen nach § 543 II 1 Nr. 1 und 2 ZPO nicht vorliegen. Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Die vorliegende Entscheidung erschöpft sich in tatrichterlicher Würdigung.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 60.046,26 € (Antrag zu 1): 45.000 €; Antrag zu 2): 15.000 €, § 3 ZPO; Antrag zu 3): 46,26 €; Antrag zu 4): -, § 4 ZPO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 286 ZPO
§ 412 ZPO
§ 3 ZPO
§ 4 ZPO
§ 529 I Nr. 1 ZPO
§ 543 II 1 Nr. 1 und 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: GRUR 2015, 768
NJW-RR 2015, 1200
NJW-RR 2015, 944
NJW 2014, 2797
NJW 2016, 713
NJW 1991, 1541
NJW 1988, 2848
NJW 1989, 2330
NJW 1984, 1408
BGHZ 53, 245
MDR 2003, 566
VersR 2008, 1133
NJW-RR 2008, 1250
NJW-RR 2013, 1247
NJW-RR 2015, 22
NZV 2017, 33
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VersR 2010, 1241
VersR 1999, 716
25 O 269/19
5 U 56/17