Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2013-06-05, Aktenzeichen B 6 KA 2/13 B

Tenor:
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 14. November 2012 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird auf 20 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
I. Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zur Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes. Der 1951 geborene Kläger war seit dem 1.11.2004 als ärztlicher Psychotherapeut in B. vertragsärztlich zugelassen. Mit Schreiben vom 18.6.2008 teilte er der Beklagten mit, er sei seit Mai 2008 erkrankt, die Dauer seiner Arbeitsunfähigkeit sei nicht abzusehen. Ab dem Quartal III/2008 rechnete er keine Leistungen mehr bei der Beklagten ab. Die Beklagte lehnte seinen am 27.7.2009 gestellten Antrag auf Ausschreibung des Vertragsarztsitzes mit Bescheid vom 29.7.2009 ab. Der Widerspruch hiergegen war erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 9.3.2010). Mit Beschluss vom 23.2.2011, gegen den kein Rechtsbehelf eingelegt wurde, hat der Berufungsausschuss dem Kläger die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen. Das SG hat die Beklagte zur Ausschreibung verurteilt (Urteil vom 8.6.2011). Das LSG hat mit dem angefochtenen Urteil die Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen, weil es an einer fortführungsfähigen Praxis, insbesondere an dem erforderlichen Patientenstamm fehle, der sich auch bei ärztlichen Psychotherapeuten bilde. Zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat habe bereits seit über vier Jahren keine Praxis mehr bestanden.
Gegen die Nichtzulassung der Revision in dieser Entscheidung richtet sich die Beschwerde des Klägers, zu deren Begründung er eine Divergenz sowie eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgründe nach § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) geltend macht.
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist zum Teil bereits unzulässig, im Übrigen aber begründet.
1. Soweit der Kläger den Zulassungsgrund der Divergenz geltend macht, ist die Beschwerde unzulässig. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus einem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44). Für eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG reicht nicht aus, aus dem Berufungsurteil inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das LSG-Urteil einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen. Eine solche Divergenz hat der Kläger hier nicht aufgezeigt. Er bezieht sich lediglich darauf, dass die vom LSG zitierten Entscheidungen des Senats (vom 29.9.1999 - B 6 KA 1/99 R - BSGE 85, 1 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5; vom 28.11.2007 - B 6 KA 26/07 R - BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3 und Beschluss vom 29.10.2009 - B 6 KA 42/09 B -) andere Sachverhalte betrafen. Maßgeblich sei aber das Urteil des Senats vom 14.12.2011 (B 6 KA 39/10 R - BSGE 110, 34 = SozR 4-2500 § 103 Nr 11), in dem erstmals die Faktoren für die Beurteilung des immateriellen Wertes einer psychotherapeutischen Praxis benannt worden seien. Der Kläger legt damit aber keine Divergenz dar, sondern kritisiert lediglich die aus seiner Sicht unzutreffende Rechtsauffassung des LSG. Sämtliche Ausführungen dazu, dass das LSG die besonderen Umstände seines Falles und die Bedeutung eines Patientenstammes für den Fortbestand einer psychotherapeutischen Praxis nicht richtig gewürdigt habe, richten sich gegen die Schlussfolgerungen des LSG, zeigen aber keine von der Rechtsprechung des Senats abweichenden abstrakten Rechtssätze auf. Die Zulassung der Revision kann jedoch nicht mit dem alleinigen Ziel der Überprüfung der Richtigkeit einer Entscheidung des LSG im Einzelfall erreicht werden.
2. Soweit der Kläger den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist die Beschwerde unbegründet. Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung wären in dem vom Kläger angestrebten Revisionsverfahren nicht zu entscheiden. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt. Das ist hier der Fall.
Der Kläger stellt die Frage:
"Hängt die Fortführungsfähigkeit einer psychotherapeutischen Praxis trotz der besonderen Höchstpersönlichkeit psychotherapeutischer Leistungen entscheidend vom Vorhandensein eines ihr selbst zuordbaren Patientenstammes ab?"
Nach den Grundsätzen der Senatsentscheidung vom 29.9.1999, an die der Senat in seinem Urteil vom 28.11.2007 (BSGE 99, 218 = SozR 4-1500 § 103 Nr 3) angeknüpft hat, ist nicht weiter klärungsbedürftig, dass grundsätzlich das Vorhandensein einer vertragsärztlichen Praxis Voraussetzung für das Eingreifen der Nachfolgeregelung des § 103 Abs 4 SGB V ist. Der Senat hat bereits wiederholt hervorgehoben, dass ein Vertragsarztsitz sich nur so lange für eine Praxisnachfolge eignet, als noch ein Praxissubstrat vorhanden und somit eine Praxis"fortführung" möglich ist (vgl dazu grundlegend BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34; weitere Nachweise dazu in BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; vgl ferner BSGE 87, 158, 170 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 118). Hieran anknüpfend hat der Senat in seinem Urteil vom 28.11.2007 (aus Anlass einer Streitigkeit darüber, ob ein ausscheidender Praxispartner einen Zulassungsverzicht hätte erklären müssen) dargelegt, dass Entscheidungen über Ausschreibung und Nachbesetzung "zeitnah und rechtssicher" getroffen werden müssen. Der Senat hat auch bereits entschieden, dass dann, wenn sich an die Auflösung einer Gemeinschaftspraxis eine längere Zeit des Ruhens der Zulassung des aus dieser Praxis ausgeschiedenen Mitglieds anschließt, grundsätzlich für ein Nachfolgezulassungsverfahren kein Raum ist (BSGE 85, 1, 10 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 37). Das LSG hat zutreffend unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Senats ausgeführt, dass eine Praxisfortführung nicht notwendig verlangt, dass der Nachfolger eines ausscheidenden Vertragsarztes auf Dauer die bisherigen Patienten in denselben Praxisräumen mit Unterstützung desselben Praxispersonals und unter Nutzung derselben medizinisch-technischen Infrastruktur behandelt oder zumindest behandeln will (vgl dazu auch Urteil des Senats vom 20.3.2013 - B 6 KA 19/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine Praxis kann aber iS des § 103 Abs 4 Satz 1 SGB V nur dann von einem Nachfolger fortgeführt werden, wenn der ausscheidende Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Beendigung seiner Zulassung tatsächlich unter einer bestimmten Anschrift in nennenswertem Umfang (noch) vertragsärztlich tätig gewesen ist (vgl § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V). Das setzt ua die tatsächliche Entfaltung einer ärztlichen Tätigkeit unter den üblichen Bedingungen voraus. Maßgeblich ist damit nicht allein, dass noch Praxisräume vorhanden sind, in den Räumlichkeiten müssen vielmehr noch nennenswerte vertragsärztliche Leistungen erbracht werden. Aus diesem Erfordernis ergibt sich ohne Weiteres das Bestehen eines Patientenstammes. Die besondere Bindung zwischen Therapeut und Patient innerhalb einer psychotherapeutischen Behandlung steht dieser Sichtweise nicht entgegen. Das LSG hat insofern zu Recht keinen Raum für eine Privilegierung der psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringer gesehen. Der Senat hat auch in seiner Entscheidung vom 14.12.2011, auf die der Kläger sich bezieht, das Bestehen eines Patientenstammes vorausgesetzt, als er Faktoren für die Bewertung psychotherapeutischer Praxen benannt hat (BSGE 110, 34 = SozR 4-2500 § 103 Nr 11, RdNr 23: "Art und Zusammensetzung des Patientenstamms"). Da Räumlichkeiten, Ausstattung, Internetauftritt uä erst durch den Bezug zur tatsächlichen vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit einen spezifischen Praxiswert erlangen, ist diese für die Annahme eines Praxissubstrats unverzichtbar.
Die Frage des Klägers,
"Welcher Zeitraum für den Fortfall des Patientenstamms einer psychotherapeutischen Praxis - ohne dass das Ruhen der Zulassung des Vertragsarztes angeordnet war - für die Annahme der Fortführungsfähigkeit noch unschädlich ist, wenn daneben ihr Substanzwert (Praxisräume und -inventar) sowie außerdem alle anderen Faktoren ihres immateriellen Wertes, wie sie der 6. Senat in seinem Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 39/10 R) benannt hatte (Infrastruktur des Standortes, Konkurrenzsituation, Warteliste, Ruf und Ansehen des bisherigen Praxisinhabers, Vernetzung mit potentiellen Überweisern), unverändert vorhanden sind?"
ist ebenfalls nicht von grundsätzlicher Bedeutung. Wie genau die Länge des schädlichen Ruhenszeitraums bzw des Zeitraums der Nichtausübung zu bestimmen ist und welcher Stellenwert insoweit dem Umstand zukommen kann, dass der Kläger wegen seiner Erkrankung möglicherweise nicht in der Lage gewesen ist, rechtzeitig die notwendigen Vorkehrungen für eine Praxisübergabe nach dem faktischen Ende seiner Tätigkeit zu schaffen, hat keine über den hier zu beurteilenden Einzelfall hinausweisende Bedeutung (vgl Beschluss des Senats vom 29.10.2009 - B 6 KA 42/09 B -). Ab welcher Zeitspanne eine Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorliegt, die der Annahme einer fortführungsfähigen Praxis entgegensteht, entzieht sich einer generellen Bestimmung und ist stets von der Bewertung der gesamten Umständen des Einzelfalles abhängig. Es unterliegt keinem Zweifel, dass vier Jahre nach dem faktischen Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit ein Praxissubstrat nicht mehr vorhanden und eine Nachfolgezulassung nach § 103 Abs 4 SGB V ausgeschlossen ist. Hier kommt hinzu, dass nach Bestandskraft der Zulassungsentziehung keine Zulassung mehr auf einen Nachfolger übertragen werden kann. Soweit der Kläger vorträgt, das LSG hätte für die Beurteilung seines Fortsetzungsfeststellungsantrags auf den Zeitpunkt der Antragstellung abstellen müssen, trifft dies zwar zu. Der Kläger zeigt insoweit eine unzutreffende Rechtsanwendung im konkreten Einzelfall auf, aber keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung. Im Ergebnis dürfte auch zu dem tatsächlich maßgeblichen Zeitpunkt keine fortführungsfähige Praxis mehr bestanden haben. Nach einem Zeitraum von mehr als einem Jahr, in dem keinerlei vertragsärztliche Leistungen mehr erbracht worden waren, kann angenommen werden, dass die noch vorhandenen Sachmittel keinen Bezug mehr zur vertragsärztlichen Tätigkeit aufweisen. Das gilt hier umso mehr, als zum Zeitpunkt der Antragstellung völlig offen war, ob die Tätigkeit in absehbarer Zeit erneut aufgenommen werden würde. Der Kläger hat im Übrigen zu den von ihm genannten wertbildenden Faktoren im Verfahren nicht näher vorgetragen. Er verweist lediglich auf die noch bestehenden Praxisräume, seinen Internetauftritt sowie auf Anfragen von potentiellen Patienten. Ein Fortbestand der Praxis ist damit nicht belegt.
Auch die weitere Frage:
"Ist die Fortführungsfähigkeit einer psychotherapeutischen Praxis beim Fehlen eines ihr zuordbaren Patientenstammes auch dann zu verneinen, wenn ihr Substanzwert (Praxisräume und Inventar) sowie außerdem alle anderen Faktoren ihres immateriellen Wertes, wie sie der 6. Senat in seinem Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 39/10 R) benannt hatte (Infrastruktur des Standortes, Konkurrenzsituation, Warteliste, Ruf und Ansehen des bisherigen Praxisinhabers, Vernetzung mit potenziellen Überweisern), im Zeitpunkt der letzten möglichen Tatsachenverhandlung unverändert vorhanden sind?"
ist nicht klärungsbedürftig.
Wie dargelegt, kann der Rechtsprechung des Senats entnommen werden, dass eine ärztliche Tätigkeit in der zu übergebenden Praxis unverzichtbar ist. Die in der Entscheidung des Senats vom 14.12.2011 genannten Komponenten für die Feststellung eines immateriellen Wertes (BSGE 110, 34 = SozR 4-2500 § 103 Nr 11, RdNr 23) modifizieren die in früheren Entscheidungen aufgestellten Voraussetzungen nicht.
Schließlich ist auch die dritte Frage des Klägers:
"Gilt dies, ohne dass das Ruhen der Zulassung angeordnet war, auch dann, wenn das Fehlen des Patientenstammes nach jahrelanger vertragsärztlicher Tätigkeit am Vertragsarztsitz lediglich auf der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes beruht?"
nicht klärungsbedürftig. Der Rechtsprechung des Senats ist zu entnehmen, dass es auf den Grund für die Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen der Nachfolgezulassung nicht ankommt (vgl Beschluss des Senats vom 29.10.2009 - B 6 KA 42/09 B -). Dass eine lang andauernde Erkrankung zu einer Minderung oder dem Wegfall des Praxiswertes führen kann, wenn der Praxisinhaber dem nicht - etwa durch den Einsatz eines Vertreters - begegnen kann, ist das typische Risiko einer selbstständigen Tätigkeit, die eine höchstpersönliche Leistungserbringung zu Gegenstand hat. Eine verfassungsrechtliche Pflicht des Gesetzgebers, dieses unternehmerische Risiko in jedem Fall auszuschließen, ist nicht ersichtlich.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
Die Festsetzung des Streitwertes entspricht der von keinem der Beteiligten angegriffenen Festsetzung des LSG (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 ff VwGO
§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG
§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG
§ 103 Abs 4 SGB V
§ 103 Abs 4 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V
§ 154 Abs 2 VwGO
§ 47 Abs 1 und 3 GKG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 85, 1
BSGE 99, 218
BSGE 110, 34
BSGE 85, 1, 5
BSGE 87, 158, 170
BSGE 85, 1, 10
B 6 KA 1/99 R
B 6 KA 26/07 R
B 6 KA 42/09 B
B 6 KA 39/10 R
B 6 KA 19/12 R