Oberlandesgericht Dresden (Sachsen, )
 vom 2024-07-30, Aktenzeichen 4 U 2394/22

Tenor:
Leitsatz: 1. Mit dem Bezug von Altersruhegeld erlischt die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung auch dann, wenn der Versicherungsnehmer weiterhin in erheblichem Ausmaß selbständig tätig ist. 2. Ein Anspruch auf Feststellung, dass der Krankenversicherer seine Pflicht zur Beitragsstabilisierung verletzt hat, setzt die Darlegung konkreter Verdachtsmomente voraus; eine Verpflichtung des Versicherers, im Rahmen der sekundären Darlegungslast seine Kalkulationsgrundsätze offenzulegen und die Höhe der Abzüge mitzuteilen, besteht nicht. 3. Die Wirksamkeit einer auf eine Neukalkulation der Beiträge gestützten Beitragserhöhung beurteilt sich allein nach versicherungsmathematischen Grundsätzen; die allgemeine Steigerung der Gesundheitskosten in Deutschland oder die Inflationsentwicklung im maßgeblichen Zeitraum ist hierfür ohne Belang. 4. Der Versicherungsnehmer trägt die Beweislast für eine nicht den gesetzlichen Vorgaben entsprechende Limitierungsentscheidung (Anschluss BGH, Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22). OLG Dresden, 4. Zivilsenat, Urteil vom 30. Juli 2024, Az.: 4 U 2394/22
2 Oberlandesgericht Dresden Zivilsenat Aktenzeichen: 4 U 2394/22 Landgericht Dresden, 8 O 1868/21 IM NAMEN DES VOLKES URTEIL In dem Rechtsstreit G...... H......, ...... - Kläger, Berufungskläger u. Berufungsbeklagter - Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte Dr. R......, H...... & Partner mbB, ...... gegen ...... Krankenversicherungsverein a. G., ...... vertreten durch den Vorstand - Beklagter, Berufungsbeklagter u. Berufungskläger - Unterbevollmächtigte: Rechtsanwälte A...... & Kollegen, ...... Prozessbevollmächtigte: B...... L...... D...... Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB, ...... wegen Versicherungsbeitrag hat der 4. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Dresden durch Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht S......, Richterin am Oberlandesgericht R...... und Richterin am Oberlandesgericht Z...... im schriftlichen Verfahren, in dem bis zum 12.07.2024 Schriftsätze eingereicht werden konnten, am 30.07.2024
3 für Recht erkannt: I. 1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichtes Dresden vom 18.10.2022 - 8 O 1868/21 - aufgehoben und die Klage abgewiesen. 2. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen. II. Die Kosten des Rechtsstreites beider Instanzen trägt der Kläger. III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. IV. Die Revision wird nicht zugelassen. Beschluss: Der Streitwert wird auf 9.867,17 EUR festgesetzt. Gründe I. Der am 30.09.1955 geborene Kläger schloss zum 01.10.1992 bei der Beklagten einen Vertrag über die Ergänzungstarife AZ und TK 50 zur Krankenversicherung ab (Anlage B10). Am 02.02.1995 beantragte er den Abschluss einer Kranken- und Krankentagegeldversicherung . Die Beklagte unterbreitete ihm am 04.05.1995 ein Angebot, auf dessen Grundlage zum 01.08.1995 eine Kranken- und Krankentagegeldversicherung in den Tarifen BSS und TG 43 S/150 zustande kam (Anlage B11). Die Beklagte übersandte dem Kläger mit Schreiben vom 02.06.1995 (Anlage B12) unter Hinweis auf ein Widerspruchsrecht von 14 Tagen den Versicherungsschein. Als Anlagen sind in dem Schreiben die MB/KT 94, MB/PPV und die Tarifbedingungen BSS, TG, BSZ, PV genannt. Die Übersendung der Versicherungsbedinungen an den Kläger ist streitig. Zum 01.01.2008 erfolgte eine Tarifänderung. Mit Schreiben vom 20.11.2020 (Anlagen B5 und K9) und vom 05.11.2021 (Anlage B9) informierte die Beklagte den Kläger über eine Beitragsänderung. Mit Schreiben vom 14.04.2021 (Anlage K2) teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass mit dem Bezug von Altersrente ab dem 01.07.2021 die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung entfällt. Der Kläger widersprach dem, weil er wegen seiner niedrigen Rente auch nach dem 01.07.2021 noch voll berufstätig sein werde (Anlage K3). Der Kläger hat die Auffassung vertreten, ihm stehe ein Anspruch auf Feststellung des Fortbestehens der Krankentagegeldversicherung über den 01.07.2021 hinaus zu. Die Beklagte könne sich insoweit nicht auf eine Beendigung diese Vertragsteils nach ihren Allgemeinen Geschäftsbedingungen beziehen, denn solche seien nicht einbezogen worden. Ihm seien keine Geschäftsbedingungen übersandt worden. Er habe diesen auch nicht zugestimmt. Eine Befristung der Krankentagegeldversicherung sei nicht vereinbart worden,
4 auf den Bezug von Altersrente komme es nicht an. Die Prämienerhöhungen zum 01.01.2021 und 01.01.2022 seien unwirksam. Insbesondere handele es sich bei der Prämienerhöhung zum 01.01.2022 nicht um eine Aufhebung einer Limitierungsmaßnahme. Die Prämienerhöhungen seien formell und materiell unwirksam. Wegen der fehlenden Einbeziehung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen könne eine Erhöhung ohnehin nur bei einer Erhöhung der Leistungsausgaben um 10 % erfolgen. Die prozentuale Veränderung des auslösenden Faktors Versicherungsleistung liege aber - insoweit unstreitig - unter 10 %. Die Tarife seien schon bei Vertragsschluss zu niedrig kalkuliert worden. Die Gesundheitskosten seien überdies auch nicht um 5% gestiegen. Die Beklagte sei zudem verpflichtet, eine Altersrückstellung zur Verringerung der Beiträge im Alter zu berücksichtigen. Die Senkung sei nicht erfolgt, obwohl der Kläger das Rentenalter erreicht habe. Zudem sei der von der Beklagten eingesetzte Treuhänder nicht unabhängig. Es sei zudem zu bestreiten, dass dem Treuhänder bei der Prüfung sämtliche erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen einschließlich der kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise vorgelegen hätten. Es werde auch bestritten, dass die Beklagte ihrer Pflicht zur Beitragsstabilisierung beim Kläger nachgekommen sei. Der Kläger habe einen Anspruch darauf, dass festgestellt werde, dass die Beklagte verpflichtet sei, die gesetzlich vorgeschriebene Beitragsstabilisierung für das Rentenalter zu berechnen und von der Beitragspflicht des Klägers in Abzug zu bringen. Die Beklagte meint, ihre Allgemeinen Geschäftsbedingungen seien wirksam einbezogen worden. Die MB/KT 78 seien durch die MB/KT 94 ersetzt worden. Die Beklagte habe ihre Versicherungsnehmer mit Rundschreiben informiert. Auch über die Tarifanpassung MB/KT 2009 sei informiert worden. Die Versicherungsfähigkeit bei der Krankentagegeldversicherung entfalle, wenn der Kläger Rente beziehe. Die Beitragsanpassung zum 01.01.2021 sei formell und materiell wirksam. Ein unabhängiger Treuhänder habe zugestimmt. Bei der Änderung vom 01.01.2022 handele es sich nicht um eine Beitragsanpassung, sondern um das Auslaufen einer für ein Jahr befristeten Limitierungsmaßnahme. Auf die fehlende Unabhängigkeit des Treuhänders könne sich der Kläger nicht berufen. Das Landgericht Dresden hat mit Urteil vom 18.10.2022 der Klage zum überwiegenden Teil stattgegeben. Hiergegen richten sich die Berufungen beider Parteien. Der Kläger beanstandet, dass das Landgericht nicht begründet habe, weshalb die Beitragsanpassung zum 01.01.2022 wirksam sei. Dieser Beitragserhöhung habe der Treuhänder nicht zugestimmt und der auslösende Faktor habe 10 % nicht erreicht. Die Beitragsanpassungen zum 01.01.2021 und 01.01.2022 seien auch materiell unwirksam. Durch Vorlage der Geschäftsunterlagen (im Umfang von 12.000 Seiten) sei die Beklagte ihrer Darlegungslast zur materiellen Wirksamkeit nicht nachgekommen, denn schriftsätzlich habe sie nichts ausgeführt. Der Kläger verfüge über keine versicherungsmathematischen Erkenntnisse und könne keine Stellung nehmen. Er könne wegen der Geheimhaltungspflicht auch keinen Sachverständigen hinzuziehen. Es werde die Authenzitität sowie die sachliche und rechnerische Richtigkeit des Zahlenwerkes mit Nichtwissen bestritten. Die vorgelegten Daten beruhten auf anderen, bereits verdichteten Datenquellen, die der Kläger nicht kenne. Im Übrigen ergebe sich die Pflicht der Beklagten, die Beitragsstabilisierung zu berücksichtigen aus § 146 VAG. Des Weiteren habe er Anspruch auf Krankentagegeld, denn er sei in der Zeit vom 22.11.2021 bis 21.01.2022 arbeitsunfähig erkrankt gewesen (61 Tage, unter Berücksichtigung einer Wartezeit von 42 Tagen: 19 Tage x 178,95 € = 3.400,05 €).
5 Der Kläger beantragt: 1. festzustellen, dass die Erhöhung des Monatsbeitrages in der zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden Krankenversicherung zu der Versicherungs-Nr. 0000000.7 im Tarif PNW ab 01.01.2022 um weitere 64,80 € monatlich unwirksam ist und der Kläger nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet ist, 2. wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, den nach § 146 VAG gesetzlich vorgeschriebenen Beitragsstabilisierungsbeitrag für das Rentenalter entsprechend der gesetzlichen Vorschriften zu berechnen und von der Beitragspflicht des Klägers in Abzug zu bringen. 3. a) Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.400,05 € nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 02.12.2022 zu zahlen. b) Hilfsweise für den Fall, dass ein Zahlungsanspruch aus welchem Rechtsgrund auch immer, nicht zulässig oder begründet ist, verbleibt es bei dem Antrag, festzustellen, dass die zwischen dem Kläger und dem Beklagten bestehende Krankentagegeldversicherung zu der Versicherungsschein-Nr. 0000000.7 im Tarif TG43 zum 01.07.2021 nicht geendet hat, sondern zu unveränderten Bedingungen fortbesteht. Die Beklagte beantragt, die Berufung des Klägers zurückzuweisen sowie das Urteil des Landgerichts Dresden vom 18.10.2022 zum Aktenzeichen 8 O 1868/21 abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen. Die Beklagte vertritt die Auffassung, das Urteil des Landgerichts Dresden sei überraschend gewesen. Mit dem Versicherungsschein vom 02.06.1995 seien die MB/KT 94 sowie die Versicherungsbedingungen beigefügt worden. Hierbei sei die EG-Richtlinie umgesetzt worden. Auch die MB/KK 2009 seien wirksam einbezogen worden. Es handele sich zudem um einen Vertragsschluss im Policenmodell nach § 5 a VVG a. F. im Jahre 1995 und auch im Jahre 2007. Selbst wenn die Unterlagen bei Vertragsschluss nicht übergeben worden wären, wäre mit dem endgültigen Erlöschen des Widerspruchsrechtes der Versicherungsvertrag auf Grundlage der maßgeblichen Versicherungsbedingungen zustande gekommen. Bei dem Tarif PNW handele es sich nicht um einen eigenständigen Tarif. Versicherungsschutz bestehe im Tarif PN. Zusätzlich seien die besonderen Bedingungen „W“ für die stationäre Krankenhausbehandlung heranzuziehen. Es bedürfe daher für die Anpassung des Tarifes PNW weder eines eigenen auslösenden Faktors noch einer eigenen Zustimmung durch den Treuhänder. Dies gelte auch für den genannten Tarif PNM. Es handele sich um besondere Bedingungen für die modifizierte Beitragsanpassung. Diese erfolge, wenn der Tarif PN seinerseits einer Beitragsanpassung unterfalle. Die Beklagte habe die Krankentagegeldversicherung wirksam gekündigt. Auch nach der MB/KT 78 ende das
6 Vertragsverhältnis mit Bezug einer Altersrente. Zum 01.01.2022 sei keine Beitragsanpassung erfolgt, sondern der Wegfall einer befristeten Limitierungsmaßnahme. Darauf sei der Kläger ausdrücklich hingewiesen worden. Die Beklagte sei ihrer Pflicht zur Beitragsstabilisierung nachgekommen. Dies belege die Anlage B6, die eine Vergleichsberechnung für Neukunden im Alter des Klägers enthalte. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Protokolle der mündlichen Verhandlungen Bezug genommen. Des Weiteren wird auf die Ausführungen des Sachverständigen Schramm in seinem Gutachten vom 11.12.2023 sowie in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 02.05.2024 Bezug genommen. II. A Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Die zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. 1. Dem Kläger steht weder ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld in Höhe von 3.400,05 € noch der hilfsweise geltend gemachte Anspruch auf Feststellung, dass die Krankentagegeldversicherung nicht zum 01.07.2021 geendet hat, zu. Die Krankentagegeldversicherung des Klägers endete zum 01.07.2021 gemäß § 15 c MB/KT 94 mit dem Bezug von Altersrente, spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monates, in dem die Altersgrenze erreicht wird. a) Die MB/KT 94 wurde wirksam in den Vertrag einbezogen. Es kann offen bleiben, ob die entsprechenden Versicherungsbedingungen dem Kläger mit Schreiben vom 02.06.1995 (Anlage B12) übersandt worden sind, denn der Vertragsschluss erfolgte im Policenmodell gemäß § 5 a VVG a. F. Erlischt das Widerspruchsrecht, sind die für den Versicherungsvertrag geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch dann in den Versicherungsvertrag einbezogen, wenn der Versicherer sie dem Versicherungsnehmer bislang nicht übergeben hat. Der Kläger beantragte am 02.02.1995 den Abschluss einer Krankenversicherung und Krankentagegeldversicherung bei der Beklagten. Die Beklagte übersandte dem Kläger mit Schreiben vom 02.06.1995 den Versicherungsschein (Anlage B 12), in dem die maßgeblichen Tarife aufgeführt waren. Der Kläger wurde des Weiteren darüber belehrt, dass er den Versicherungsvertrag binnen einer Frist von 14 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der unten aufgeführten Versicherungsbedingungen und Verbraucherinformationen widersprechen kann. Ein Widerspruch ist nicht erfolgt. Gemäß § 5 a Abs. 2 Satz 4 VVG a. F. (Fassung ab 29.07.1994) erlischt das Recht zum Widerspruch ein Jahr nach Zahlung der ersten Prämie. Erlischt das Widerspruchsrecht gemäß § 5 a Abs. 2 Satz 4 VVG a. F. sind die für den Versicherungsvertrag geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch dann in den Versicherungsvertrag einbezogen, wenn der Versicherer sie dem Versicherungsnehmer bislang nicht übergeben hat (so BGH, Urteil vom 17.06.2015 - IV ZR 170/14 - juris). Im zeitlichen Anwendungsbereich von § 5 a VVG a. F.
7 wurden die Versicherungsbedingungen des Versicherers jedenfalls dadurch Vertragsbestandteil, dass der Versicherungsnehmer innerhalb eines Jahres, nachdem er die erste Prämie gezahlt hatte, dem Versicherungsvertrag nicht widersprach (so BGH, a.a.O., Rdnr. 15). Für den Kläger als Versicherungsnehmer war aus dem Anschreiben vom 02.06.1995 (Anlage B12) auch ersichtlich, dass die Beklagte nur unter Einbeziehung ihrer Versicherungsbedingungen den Vertrag abschließen wollte. Dies ergibt sich schon aus dem Umstand, dass als Anlagen die maßgeblichen Versicherungsbedingungen aufgeführt sind. Es kommt auch nicht darauf an, ob die Versicherungsbedingungen im Nachgang übersandt worden sind. § 5 a Abs. 2 Satz 4 VVG a. F. schafft im Interesse der Rechtssicherheit ein Jahr nach Zahlung der ersten Prämie Klarheit über Inhalt und Wirksamkeit des Versicherungsvertrages; dies erfordert, dass hier stets die entsprechenden Versicherungsbedingungen in den Versicherungsvertrag einbezogen sind (vgl. BGH, a.a.O. Rdnr. 20). b) Die Voraussetzungen für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung liegen vor, § 15 c) MB/KT 94. Der am 30.09.1955 geborene Kläger hat das 65. Lebensjahr vor dem 01.07.2021 vollendet und stellt nicht in Abrede, Altersrente zu beziehen. Eine Verpflichtung der Beklagten zur Vertragsfortführung ergibt sich nicht aus § 196 VVG. Da der Kläger Ruhegehalt bezieht, ist § 196 VVG nicht einschlägig. Zwar hat der Versicherungsnehmer grundsätzlich das Recht, nach Maßgabe dieser Regelung den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen, wenn die Beendigung der Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist. Allerdings entfällt diese Option aufgrund des Bezuges von Altersruhegeld, weil damit die Versicherungsfähigkeit erlischt (vgl. OLG Frankfurt, Urteil vom 14.05.2014 - 7 U 129/13 - juris). Ein Anspruch auf Neuabschluss einer Krankentagegeldversicherung gemäß § 196 VVG besteht dann nicht, wenn der Vertrag aus anderen Gründen endete, insbesondere wegen Bezuges einer Altersrente nach § 15 c AVB (vgl. OLG Nürnberg, Beschluss vom 13.09.2012 - 8 U 760/12 - juris). Es handelt sich bei der Beendigung der Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres und der Beendigung aufgrund des Bezuges von Altersruhegeld um zwei unabhängig voneinander bestehende Beendigungsgründe, wobei das Ruhegeld einen umstandsbedingten und das Lebensalter einen zeitlichen Beendigungsgrund darstellt (vgl. Senat, Beschluss vom 23.11.2018 - 4 U 1255/18 - juris). Lediglich für den zeitlichen Beendigungsgrund sieht § 196 VVG die Möglichkeit vor, den Vertrag abweichend von den tariflichen Regelungen über das 65. Lebensjahr hinaus weiter zu führen (so Senat, a.a.O.). Auf die Einbeziehung der MB/KT 2009 kommt es in diesem Zusammenhang nicht mehr an. 2. Zutreffend hat das Landgericht einen Feststellungsanspruch des Klägers, dass die Beklagte verpflichtet ist, den nach § 146 VAG gesetzlich vorgeschriebenen Stabilisierungsbeitrag für das Rentenalter entsprechend der gesetzlichen Vorschriften zu berechnen und von der Beitragspflicht des Klägers in Abzug zu bringen, verneint. Der Kläger hat nicht schlüssig vorgetragen, dass die Beklagte ihre dementsprechende Pflicht aus § 146 VAG verletzt hat. Allein der Hinweis darauf, dass in der Mitteilung über die Änderung der Beträge vom 20.11.2020 (Anlage K9) ein entsprechender Abzugsposten nicht ausgewiesen ist, reicht hierfür nicht aus. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, kalkulatorische Grundlagen offen zu legen und die Höhe der Abzüge mitzuteilen. Eine dementsprechende
8 Verpflichtung lässt sich § 146 VAG nicht entnehmen. Der Umstand, dass die Beklagte auch nach dem 65. Lebensjahr des Klägers die Beiträge erhöht hat, ist kein hinreichendes Indiz. Unabhängig davon hat die Beklagte mit der Anlage B6 eine Berechnung vorgelegt und dargestellt, in welcher Höhe die Beitragsverpflichtung bestünde, wenn der Kläger den Vertrag neu zum 01.01.2021 abgeschlossen hätte (insgesamt 1.167,36 €). Der tatsächliche Beitrag des Klägers liegt erheblich unter diesem Betrag, was die tatsächliche Vermutung einer Beitragsstabilisierung bestätigt. Dieser Vermutung ist der Kläger nicht substantiiert entgegengetreten. 3. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Feststellung der Unwirksamkeit der Erhöhung des Beitrages zum 01.01.2022 im Tarif PNW zu. Denn es handelt sich hier ausweislich des Anschreibens vom 05.11.2021 (Anlage B9) nicht um eine Anpassung der Beiträge nach § 203 VVG, sondern um den Wegfall der auf das Jahr 2021 befristeten Limitierungsmaßnahme. In der Tabelle sind die geänderten Tarife mit einem Buchstaben gekennzeichnet. Der Tarif PNW ist mit „Q“ gekennzeichnet. Bei den Erläuterungen zu „Q“ wird mitgeteilt, dass die Veränderung auf der befristeten Limitierungsmaßnahme beruht. Die Beklagte hat darüber bereits im Anschreiben vom 20.11.2020 informiert (Anlage B5, Bl 30 und 33). Dort hat sie ausgeführt, dass es zu einer zusätzlichen Änderung des Beitrages von 572,63 EUR auf 637,43 EUR ab dem 01.01.2022 durch den Wegfall einer befristeten Limitierungsmaßnahme komme. Die Beklagte hat dazu in den weiteren Erläuterungen folgendes ausgeführt: „Warum werden die erforderlichen Beitragserhöhungen in einigen Beobachtungseinheiten für das Jahr 2021 durch eine Limitierungsmaßnahme befristet abgemildert? Die aktuelle Situation am Kapitalmarkt erfordert eine deutliche Absenkung des Rechnungszinses. Dies führt zu ungewohnt starken Beitragserhöhungen und damit zu spürbaren Belastungen unserer Versicherten. Als genossenschaftlich geprägter Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit verwenden wir seit jeher sämtliche Einnahmen durch Beiträge und Zinsen aus Kapitalanlagen ausschließlich zugunsten unserer Versicherten. Überschüsse kommen uneingeschränkt den Mitgliedern unmittelbar oder mittelbar wieder zugute - so haben wir auch in diesem Jahr erforderliche Beitragserhöhungen durch den Einsatz von sogenannten Einmalbeiträgen dauerhaft abgemildert. Aufgrund der zuvor beschriebenen besonderen Situation haben wir uns dazu entschieden, bereits erzielte Überschüsse zu verwenden, um Versicherte in Beobachtungseinheiten, in denen besonders hohe absolute Beitragssprünge im dreistelligen Bereich erforderlich werden, darüber hinaus für das Jahr 2021 zu entlasten. Hierfür setzen wir im Jahr 2021 mit Zustimmung des Treuhänders zusätzliche freie Vereinsmittel ein. Das bedeutet, dass der volle Erhöhungsbetrag erst ab dem 1. Januar 2022 zu zahlen ist.“ Für den Versicherungsnehmer ist daraus ersichtlich, dass es sich nicht um eine Erhöhung nach § 203 VVG handelt, sondern die Erhöhung im Tarif PNW bereits zum 01.01.2021 stattgefunden hat, seinerzeit aber limitiert wurde und diese Limitierung zum 01.01.2022 entfallen ist. 4.
9 a) Die Beitragsanpassung zum 01.01.2021 ist formell rechtmäßig und genügt den Anforderungen an § 203 Abs. 5 VVG. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urteile vom 16.12.2020 - IV ZR 294/19 - und IV ZR 314/19 - juris) erfordert die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung der Prämie nach § 203 Abs. 5 VVG die Angabe der Rechnungsgrundlage, deren nicht nur vorübergehende Veränderung die Neufestsetzung nach § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG veranlasst hat. Der Gesetzeswortlaut sieht die Angabe der „hierfür maßgeblichen Gründe“ vor und macht damit deutlich, dass sich diese auf die konkret in Rede stehende Prämienanpassung beziehen müssen; eine allgemeine Mitteilung, die nur die gesetzlichen Voraussetzungen der Beitragserhöhung wiedergibt, genügt danach nicht (so BGH, Urteil vom 16.12.2020 - IV ZR 294/16 - Rdnr. 26). Zugleich folgt aus dem Wortlaut „maßgeblich“, dass nicht alle Gründe genannt werden müssen, sondern nur die für die Prämienanpassung entscheidenden Umstände. In diesem Sinne entscheidend ist nur, ob eine Veränderung der erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten die in den § 155 Abs. 3 und 4 VAG oder in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelten Schwellenwerte übersteigt. Dagegen ist die konkrete Höhe der Veränderungen dieser Rechnungsgrundlagen nicht entscheidend (so BGH, a.a.O., Rdnr. 35). Die Überprüfung der Prämie wird ausgelöst, sobald der Schwellenwert überschritten wird; dabei kommt es nicht darauf an, in welchem Umfang er überschritten wird (vgl. hierzu Urteil Senat vom 14.12.2021 - 4 U 1693/21). Die Mitteilung erfüllt so den Zweck, dem Versicherungsnehmer zu verdeutlichen, dass weder sein individuelles Verhalten noch eine freie Entscheidung des Versicherers Grund für die Beitragserhöhung waren, sondern dass eine bestimmte Veränderung der Umstände diese aufgrund gesetzlicher Regelungen veranlasst hat (so BGH, a.a.O.). Das wird durch die Angabe der Rechnungsgrundlage, die die Prämienanpassung ausgelöst hat, erreicht. Dagegen ist es für diesen Zweck nicht erforderlich, dem Versicherungsnehmer die Rechnungsgrundlage des geltenden Schwellenwertes oder die genaue Höhe der Veränderung der Rechtsgrundlage mitzuteilen (so BGH, a.a.O.). Die Mitteilungspflicht hat auch nicht den Zweck, dem Versicherungsnehmer eine Plausibilitätskontrolle der Prämienanpassung zu ermöglichen (so BGH, a.a.O.; Senat, a.a.O.). In dem Anschreiben vom 20.11.2020 (Anlage B 2) wird auf Seite 2 der Schwellenwertmechanismus ausreichend klar erläutert: „In der PKV ist gesetzlich geregelt, wann Ihre Beiträge angepasst werden dürfen, nämlich nur dann, wenn mindestens eine von zwei Bedingungen erfüllt ist: Entweder müssen sich die Kosten für Behandlungen oder die Lebenserwartung stark verändert haben. In beiden Fällen gilt bei der Debeka in der Regel ein Schwellenwert von fünf Prozent.“ Für den Versicherungsnehmer ist damit ersichtlich, dass nicht sein individuelles Verhalten Auslöser für die Beitragserhöhung ist. Neuer und alter Beitrag werden gegenübergestellt. Des Weiteren wird mitgeteilt, dass der auslösende Faktor im vorliegenden Fall die gestiegenen Versicherungsleistungen sind. Auf dem Informationsblatt „Fragen und Antworten zur Beitragsanpassung zum 01. Januar 2021“ (Anlage B 5) heißt es u.a.: „Wann kommt es zu Beitragsanpassungen? ...
10 Daher vergleichen wir jedes Jahr nach einem vorgegebenen Verfahren die erforderlichen und die kalkulierten Versicherungsleistungen bzw. Sterblichkeiten miteinander ("auslösende Faktoren). ... Der folgenden Tabelle können Sie die auslösenden Faktoren für die Versicherungsleistungen in Ihren von einer Beitragsanpassung zum 1. Januar betroffenen Tarifen entnehmen: ... An den genannten Werten können Sie erkennen, dass der auslösende Faktor für Versicherungsleistungen den jeweiligen Schwellenwert überschritten hat.“ Aus der eingefügten Tabelle ergibt sich, dass ab 01.01.2021 in den Tarifen PN, PNW und PNZ der auslösende Faktor die veränderten Versicherungsleistungen sind. Des Weiteren wird die Höhe des auslösenden Faktors genannt. Dies genügt den Anforderungen, die der Bundesgerichtshof (Urteil vom 16.12.2020 - IV ZR 2094/19 und - IV ZR 314/19 - juris) aufgestellt und denen sich der Senat angeschlossen hat (vgl. Senat, Beschluss vom 04.01.2023 - 4 U 1819/22 - juris). b) Die Beitragserhöhung zum 01.01.2021 ist auch materiell rechtmäßig. aa) Die Beitragserhöhung ist nicht deshalb materiell unwirksam, weil der auslösende Faktor Versicherungsleistungen den gesetzlichen Schwellenwert von 10 % nicht übersteigt, denn § 8 b MB/KK 94 (Anlage B 15) enthält die Möglichkeit der Beitragsanpassung ab einer Überschreitung des Schwellenwertes von 5 %. Der Schwellenwert ist in § 8 b MB/KK 94 zwar nicht genannt, jedoch ergibt sich der abweichende Prozentsatz aus den Allgemeinen Tarifbedingungen von April 1995 im Tarif BSS Teil II Nr. 16 (Anlage B 14). § 8 b Abs. 1 MB/KK ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (vgl. BGH Urteil vom 22.06.2022 - IV ZR 253/20 - juris) wirksam. Entgegen der Auffassung des Klägers ist nicht entscheidend, dass er zum 01.01.2008 eine Vertragsänderung vorgenommen hat und nunmehr nicht im Tarif BSS, sondern im Tarif PNW versichert ist, denn es handelt sich offensichtlich um den Nachfolgetarif in der Krankenversicherung. Im Übrigen ergibt sich eine entsprechende Anpassungsregelung bei einer Abweichung von 5 % auch aus den Tarifbedingungen zum Tarif PN zum 01.08.2005 unter Ziffer 7.8 (Anlage B 18). bb) Ohne Erfolg beanstandet der Kläger, dass der Treuhänder nicht unabhängig gewesen sei. In einem Rechtsstreit über eine Prämienanpassung in der Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG ist die Unabhängigkeit des zuständigen Treuhänders von den Zivilgerichten nicht gesondert zu überprüfen (so BGH, Urteil vom 19.12.2018 - IV ZR 255/17, Rdnr. 30 - juris). cc) In einem Rechtsstreit über die Wirksamkeit einer Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung muss das Gericht auch dem pauschalen Einwand des Versicherungsnehmers, dem Treuhänder seien die erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorgelegt worden, nicht nachgehen (vgl. OLG Nürnberg, Beschluss vom 07.03.2023 - 8 U 3056/22 - juris). Denn die gerichtliche Prüfung ist grundsätzlich auf diejenigen Unterlagen beschränkt, die der Versicherer dem Treuhänder zur Prüfung vorgelegt hat. Denn nur darauf gründet sich die für die Wirksamkeit der Erhöhung
11 erforderliche Zustimmung des Treuhänders (vgl. BGH Urteil vom 16.06.2004 - IV ZR 117/02, Rn 16 - juris; vgl. OLG Nürnberg, Beschluss vom 07.03.2023 - 8 U 3056/22, Rn 20 - juris). Allein die Unvollständigkeit der Treuhänderunterlagen als solche kann dem Versicherungsnehmer keine Befugnis vermitteln, die Wirksamkeit der Prämienanpassung zu beanstanden (vgl. Senat, Urteil vom 09.01.2024 - 4 U 1138/23, Rn 27 - juris; OLG Hamm, Beschluss vom 12.05.2023 - 20 U 7/23 - juris). dd) Die Zustimmungserklärungen des Treuhänders wurden als Anlage B 4 vorgelegt. Sie umfassen die streitgegenständlichen Tarife PN, PNZ und PVZ. ee) Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Schramm in seinem Gutachten vom 11.12.2023 nebst seiner ergänzenden Stellungnahme vom 02.05.2024 ist die Beitragsanpassung materiell nicht zu beanstanden. Die Beitragsanpassung der privaten Krankenversicherung erfolgt in zwei Schritten (vgl. Senat, Urteil vom 09.01.2024 - 4 U 1138/23, Rn 30 - juris): Maßstab für die gerichtliche Prüfung ist, ob die Prämienanpassung nach aktuariellen Grundsätzen als mit den bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzusehen ist. Die danach vorzunehmende Kontrolle der Prämienerhöhung hat sich auf der Grundlage der dem Treuhänder vom Versicherer vorgelegten Unterlagen zunächst darauf zu erstrecken, ob die Anpassungsvoraussetzungen gegeben sind. (vgl. BGH, Urteil vom 16.06.2004 - IV ZR 117/02, Rn 15 - juris). Sind diese gegeben, ist zu überprüfen, ob die vom Versicherer vorgenommene Neuberechnung der Prämie nach aktuariellen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften und eventuell zugunsten des Versicherten davon abweichenden vertraglichen Bestimmungen in Einklang steht. Diese Überprüfung hat sich zunächst auf die Ermittlung des Anpassungsfaktors und sodann auf die Limitierungsmaßnahmen zu erstrecken (vgl. BGH, Urteil vom 16.06.2004 - IV ZR 117/02, Rn 12 - juris). Ist die Nachkalkulation nicht zu beanstanden, sind in einem weiteren Schritt die vom Versicherer vorgenommenen Limitierungsmaßnahmen darauf zu überprüfen, ob die dafür geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen eingehalten sind. Die Verwendung der Mittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung ist in systematischer Hinsicht Teil der Prämienberechnung (vgl. BGH, Urteil vom 19.12.2018 - IV ZR 255/17, Rn 51 - juris). Mit der von den Zivilgerichten durchzuführenden materiellen Prüfung von Voraussetzungen und Umfang der vorgenommenen Prämienerhöhung erfolgt zugleich eine umfassende Überprüfung der Ordnungsgemäßheit der vorgenommenen Beitragsanpassung, was für die Stabilität der Prämien unabdingbar ist (vgl. BGH, Urteil vom 19.12.2018 - IV ZR 255/17 - Rn 48 - juris). (1) Im ersten Schritt wird die Neuberechnung der Prämie überprüft. Die Klage auf Rückzahlung der Erhöhungsbeträge aufgrund einer behaupteten materiellen Unwirksamkeit der Prämienanpassung setzt nur voraus, dass der Versicherungsnehmer Kenntnis von einer Prämienerhöhung hat und diese für materiell nicht berechtigt hält. Seine Klage bedarf keines darüberhinausgehenden Tatsachenvortrags und damit auch keiner Kenntnis der Berechnungsgrundlagen für diese Prämienanpassung (vgl. BGH, Urteil vom 22.06.2022 - IV ZR 193/20, Rn 51 - juris). Er hat insbesondere nicht das Fehlen einer
12 materiell wirksamen Prämienerhöhung als Rechtsgrund für die Zahlung der erhöhten Beiträge darzulegen. In einem gerichtlichen Verfahren hat vielmehr der Versicherer darzulegen und zu beweisen, dass die Voraussetzungen für die erhöhte Prämie vorliegen (vgl. BGH Urteil vom 22.06.2022 - IV ZR 193/20 Rn 51 und Urteil vom 9.12. 2015 - IV ZR 272/15 - juris). Die gilt jedenfalls für die Ermittlung der Nachkalkulation. Die Beklagte ist ihrer Darlegungslast nachgekommen. Sie hat die Berechnungs- und Kalkulationsgrundlagen sowie die Korrespondenz mit dem Treuhänder bereits in erster Instanz vorgelegt. Dies genügt. Der Sachverständige hat die Neukalkulation der Prämien nicht beanstandet. Aus versicherungsmathematischer Sicht seien hinsichtlich der Auslösenden Faktoren sowie der Kalkulation keine Fehler festzustellen. Es sei kein gesicherter Anhaltspunkt dafür festzustellen, dass die Beitragsanpassung nicht auf einer „nicht nur vorübergehenden Abweichung“ des Auslösenden Faktors beruhe. Die Höhe der Anpassung stehe mit aktuariellen Grundsätzen in Einklang. Jedenfalls seien keine Fehler zu Lasten des Klägers denkbar. Die formelmäßigen Festlegungen für die Berechnungsgrundlagen seien mit den gesetzlichen Vorgaben vereinbar. Auch die Anrechnung der Altersrückstellung für den Kläger sei korrekt ermittelt worden. Die Formeln dazu seien überprüft worden. Zu Unrecht beanstandet der Kläger insoweit, dass der Gutachter nur die rechnerische Richtigkeit der Beitragserhöhung bestätigt habe. Er hat vielmehr deren sachliche Berechtigung bestätigt, denn er hat angegeben, dass die Erhöhung mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang steht. Der Gutachter trifft auch keine rechtliche Bewertung, weil er das Anspringen des auslösenden Faktors auch bei einer Veränderung von 9,73% annimmt. Denn die Frage, ob für eine Anpassung ein Überschreiten von 5% oder von 10% erforderlich ist, ist eine Rechtsfrage, die der Sachverständige zu Recht nicht beantwortet hat. Vielmehr hat der Senat im Beweisbeschluss vorgegeben, dass der Schwellenwert bei 5% anzusetzen ist (siehe oben unter Ziffer 4.b) aa). Die Beitragsanpassung zum 01.01.2022, die letztendlich keine Beitragsanpassung darstellt, sondern ihren Grund nur im Wegfall der Limitierung hat (siehe oben unter Ziffer 3) war nicht Gegenstand der Begutachtung. Entgegen der Auffassung des Klägers kann hiergegen nicht vorgebracht werden, dass nach seinen Recherchen im Internet im Jahr 2019 die Gesundheitskosten gegenüber 2018 insgesamt nur um 4,9 % und im Jahr 2020 nur um ca. 3,5 % gestiegen sind. Maßgeblich ist nicht die Steigerung der Gesundheitsausgaben in Deutschland, sondern die Veränderungen der Leistungsausgaben der Beklagten. Hierzu finden sich Informationen in den übersandten Unterlagen. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die Beiträge schon bei Vertragsschluss im Jahr 1995 zu niedrig kalkuliert worden sind, hat der Kläger nicht dargelegt. Dazu reicht der Vortrag, dass seit 1995 eine Beitragssteigerung um 311,76 % erfolgt sei ebensowenig aus wie der Vortrag, es finde alle zwei Jahre eine Erhöhung der Beiträge statt. Dies sind keine Indizien für eine fehlerhafte Kalkulation bei Vertragsschluss. Im Übrigen lässt der Vergleich der Beitragshöhe 1995 und 2022 schon im Hinblick auf die Inflation in den vergangenen 27 Jahren und einen Tarifwechsel im Jahr 2007 (Anlage B 17), keinen Schluss auf eine unzureichende Kalkulation bei Vertragsbeginn zu. Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Umstand, dass es regelmäßig zu Prämienerhöhungen gekommen ist, kein Indiz dafür, dass die Beklagte bereits bei Vertragsschluss nicht ordnungsgemäß kalkuliert hat. (2) Ist die Nachkalkulation - wie hier - nicht zu beanstanden, so ist im Rahmen der
13 zivilgerichtlichen Kontrolle der Limitierungsmaßnahmen zu prüfen, ob schutzwürdige Interessen der Versicherten beeinträchtigt werden und diese Beeinträchtigung unter Berücksichtigung der Gesamtheit der beteiligten Interessen und der Besonderheiten des Versicherungszweiges der Krankenversicherung als unangemessen anzusehen ist und so schwer wiegt, dass eine Versagung der Zustimmung des Treuhänders gerechtfertigt gewesen wäre (vgl. BGH, Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22, R 33 - juris). Lediglich besonders schwerwiegende Verstöße gegen die schutzwürdigen Interessen der Versicherten sind geeignet, eine Versagung der Zustimmung des Treuhänders zur Wahrung der Versichertenbelange zu rechtfertigen und damit einen materiellen Verstoß gegen den sich aus § 155 Abs. 2 VAG ergebenden Prüfungsmaßstab zu begründen. Die Belange der Versicherten sind deshalb nur dann nicht mehr ausreichend gewahrt, wenn schutzwürdige Interessen der Versichertengemeinschaft unangemessen und in offensichtlicher Art und Weise verletzt werden (vgl. BGH, Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22, R 40 - juris). Bei der Frage, ob und in welcher Höhe die Mittel aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung zu verwenden sind, handelt es sich im Kern um eine unternehmerische Entscheidung des Versicherers, die - abgesehen von bestimmten gesetzlich vorgeschriebenen Verwendungsarten - im Wesentlichen nicht durch inhaltliche gesetzliche Vorgaben determiniert werden soll (vgl. BGH a.a.O. Rn 41). Die Fehlerhaftigkeit der Limitierungsentscheidung führt lediglich dazu, dass dem einzelnen Versicherungsnehmer, soweit er dadurch konkret beeinträchtigt ist, ein individueller Anspruch auf (weitere) Limitierung, d.h. auf dauerhafte Absenkung seiner Prämie zustehen kann. Dieser Anspruch auf weitere Limitierung ist - soweit er besteht - mit einem der Höhe nach auf Grundlage von § 155 Abs. 1 VAG gerechtfertigten Prämienanspruch in seiner neuen Höhe zu verrechnen (vgl. BGH a.a.O. Rn 45). Hierbei kann es nur entscheidend sein, ob sich der Fehler bei der Limitierungsentscheidung gerade auf das Versicherungsverhältnis des klagenden Versicherungsnehmerns ausgewirkt hat (vgl. BGH, Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22, Rn 58 - juris). Der Versicherungsnehmer trägt die Beweislast dafür, dass die Limitierungsentscheidung den Anforderungen des § 155 Abs. 2 VAG nicht entspricht und er hierdurch in seinen Rechten beeinträchtigt ist. (vgl. BGH a.a.O., Rn 67). Der Umstand, dass der Versicherungsnehmer die internen Verhältnisse des Versicherers nicht kennen kann, führt nicht zu einer Umkehr der Darlegungs- und Beweislast, sondern (nur) zu einer sekundären Darlegungslast des Versicherers (vgl. BGH a.a.O., Rn 72). Will der Versicherungsnehmer im Zivilprozess einen Anspruch auf eine höhere Beitragslimitierung geltend machen, kann sich sein Vortrag allerdings zunächst auf die allgemeine Behauptung beschränken, dass die Limitierungsentscheidung des Versicherers gegen die sich aus § 155 Abs. 2 VAG ergebenden materiellen Maßstäbe verstößt und sich dieser Verstoß auch individuell nachteilig auf ihn ausgewirkt hat. Dann obliegt es dem Versicherer im Rahmen seiner sekundären Darlegungslast, zu den der konkret getroffenen Limitierungsentscheidung zugrunde liegenden Parametern näher vorzutragen (vgl. BGH Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22, Rn 73 - juris). Dabei wird der Versicherer auch Vortrag zu den in anderen Tarifen vorgenommenen Dotierungen mit Limitierungsmitteln und deren Verhältnis zur Dotierung im klägerischen Tarif halten müssen, soweit dies zur Beurteilung erforderlich ist, ob der Versicherungsnehmer durch eine gegen das Gleichbehandlungsgebot verstoßende Limitierungsentscheidung konkret beeinträchtigt wird. Der Umfang der sekundären Darlegungslast des Versicherers hängt hierbei vom Umfang des zuvor gehaltenen Vortrags des Versicherungsnehmers ab (vgl. BGH Urteil vom 20.03.2024 - IV ZR 68/22, Rn 73 - juris). Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Limitierungsmaßnahme hat der Kläger nicht konkret dargetan und der Sachverständige nicht gesehen. Nach den Ausführungen des
14 Sachverständigen sie die Limitierung jeweils rechnerisch nach den Festlegungen in den Unterlagen korrekt vorgenommen worden. Anhaltspunkte dafür, dass die konkrete Limitierung beim Kläger einem bestimmten Ausübungsermessen des Versicherers widersprechen würde, seien nicht vorhanden. Der Sachverständige habe nicht erkennen können, dass der unternehmerische Ermessensspielraum zu Lasten des Klägers nicht eingehalten worden sei - vielmehr hätte auch eine weit weniger starke Limitierung sich noch in diesem Rahmen bewegt. Dies hält auch der Senat für überzeugend. B Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision war nicht zuzulassen, denn die Voraussetzungen des § 543 Abs.2 ZPO liegen nicht vor. Die Entscheidung betrifft einen Einzelfall. Die Streitwertfestsetzung folgt §§ 3, 9 ZPO. S...... R...... Z......

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 91 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§§ 3, 9 ZPO
§ 146 VAG
§ 5 a VVG
§ 196 VVG
§ 15 c AVB
§ 203 VVG
§ 5 a Abs. 2 Satz 4 VVG
§ 5 a Abs.
2 Satz 4 VVG
§ 203 Abs. 5 VVG
§ 203 Abs. 2 Satz 1
VVG
§ 155 Abs. 3 und 4 VAG
§ 155 Abs. 2 VAG
§ 155 Abs. 1 VAG
§ 543 Abs.2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: IV ZR
68/22
4 U 2394/22
8 O 1868/21
IV ZR 170/14
7 U 129/13
8 U 760/12
4 U 1255/18
IV ZR 294/19
IV ZR 314/19
IV ZR 294/16
4 U 1693/21
IV ZR 2094/19
4 U 1819/22
IV ZR 253/20
IV ZR 255/17
8 U 3056/22
IV ZR 117/02
4 U 1138/23
20 U 7/23
IV ZR
117/02
IV ZR 193/20
IV ZR 193/20 R
IV ZR
272/15
IV ZR 68/22