Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-10-27, Aktenzeichen 13 A 673/16
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2017:1027.13A673.16.00

Tenor:
1. Auf die Berufung des Beigeladenen und des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 19. Februar 2016 wird das angefochtene Urteil geändert und der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 nach Maßgabe der Entscheidungsgründe aufgehoben.
2. Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen tragen der Beklagte zu 60 % und die Kläger zu 1. - 4. zu 40 %. Die Kläger zu 1. - 4. tragen die ihnen auferlegten Kosten als Gesamtschuldner.
3. Die Gerichtskosten des zweitinstanzlichen Verfahrens tragen der Beklagte zu 30 %, der Beigeladene zu 30 % und die Kläger zu 1. - 4. zu 40 %.
Die außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Beigeladenen tragen die Kläger zu 1. - 4. zu 40 %, die außergerichtlichen Kosten der Kläger zu 1. - 4. tragen der Beklagte und der Beigeladene zu jeweils 30 %.
Im Übrigen trägt jeder die außergerichtlichen Kosten des zweitinstanzlichen Verfahrens selbst.
Die Kläger zu 1. - 4. tragen die ihnen auferlegten Kosten als Gesamtschuldner.
4. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils jeweils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
5. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten für den Vereinbarungszeitraum 2012 über die Gewährung eines Zuschlags für die besonderen Aufgaben eines kinderonkologischen Zentrums und die Höhe des Tagessatzes und der Erlössumme für die Palliativstation.
Das beigeladene Universitätsklinikum ist eine Anstalt öffentlichen Rechts in Trägerschaft des Landes NRW. Mit Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 15. November 2011 Nr. 1478 wurde es u. a. mit einer Palliativstation (8 Betten) im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Im Übrigen weist der Feststellungsbescheid als besonderes Leistungsangebot die periphere Stammzellentransplantation aus. Vier Betten sind in der Gesamtbettenzahl der Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) enthalten. Als weiteres besonderes Leistungsangebot weist der Bescheid die Knochenmarktransplantation aus; davon werden drei Betten der Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie) zugewiesen.
Das beigeladene Universitätsklinikum beantragte nach ergebnislosen Verhandlungen mit den Klägern zu 1. - 4. unter dem 17. August 2012 gegenüber der Schiedsstelle-KHG Rheinland die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation in Höhe von 633,32 Euro bzw. eine Erlössumme in Höhe von 1.571.900 Euro.
Dazu führte es aus: Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass es sich bei der Palliativstation um eine besondere Einrichtung im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts handele. Ebenso unstreitig sei die Leistungsmenge mit 2482 Tagen und 234 Fällen.
Der Tagessatz sei sorgfältig und transparent auf der Basis der 2011 tatsächlich angefallenen Kosten und unter Berücksichtigung der für 2012 erwarteten Kostensteigerung kalkuliert worden. Die Kläger zu 1. - 4. hätten lediglich darauf verwiesen, dass mit anderen Uniklinika in NRW keine höheren Tagessätze vereinbart worden seien und der geforderte Tagessatz auch im Bundesdurchschnitt überdurchschnittlich hoch sei.
Dem entgegneten die Kläger zu 1. - 4. mit Schreiben vom 20. September 2012 die Höhe des geltend gemachten Tagessatzes von 633,32 Euro habe der Beigeladene mit Ausnahme der vorgelegten „Zusammenfassung der Kalkulation“ nicht weiter dargelegt. Weitere Nachweise oder Berechnungen, die das Ergebnis dieser Kalkulation erklärten oder bestätigen könnten, insbesondere die nach der Bundesvereinbarung zu liefernden Daten, seien nicht vorgelegt worden. Auf der Kostenseite seien 638.954,47 Euro und auf der Leistungsseite 20 Fälle sowie 185 Tage dargelegt; daraus lasse sich keine realistische Kalkulationsgrundlage ableiten. Auf Grundlage offensichtlich unrealistischer Ergebnisse könne keine Hochrechnung aufgebaut werden. Auch inhaltlich sei die vorgelegte Kalkulation nicht nachvollziehbar. Dies gelte etwa hinsichtlich der Kosten für den ärztlichen Dienst und der Kosten für den medizinischen Bedarf. Die Kostenansätze für die Instandhaltung und die Gebrauchsgüter seien nicht sachgerecht, da die baulichen Strukturen und die Ausstattung der Klinik vollständig neu seien. Der Beigeladene habe Kosten angesetzt, die nicht konkret zugeordnet werden könnten. Eine Analyse der bundesweit vereinbarten Pflegesätze „Besondere Einrichtungen“ der stationären Palliativstation zeige, dass deren Mittelwert im Jahr 2011 bei 405,84 Euro kalendertäglich liege. Die Pflegesatzforderung von 633,32 Euro übersteige diesen durchschnittlichen Wert um 56 %. Unter Orientierung an dem für das Jahr 2011 vereinbarten Tagessatz von 420 Euro und unter Ansatz einer Veränderungsrate für das Jahr 2012 von 1,48 % ergebe sich ein Pflegesatz von 426,20 Euro.
Hierauf erwiderte der Beigeladene mit Schreiben vom 26. Oktober 2012:
Die Kläger zu 1. - 4. hätten keinen Anspruch auf die Vorlage von „Nachweisen“. Zudem habe er die nach § 6 Abs. 3 Satz 3 und 4 des Gesetzes für die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - KHEntG - erforderlichen Unterlagen vorgelegt. Die Kläger zu 1. - 4. hätten zwar das Fehlen von Unterlagen beanstandet, aber weder in den Budgetverhandlungen noch jetzt die Vorlage einer gesamten Leistungs- und Kostenaufstellung (LKA) gefordert. Auf die Vorlage zusätzlicher Unterlagen sei verzichtet worden. Weitere Unterlagen seien auch wegen des Fehlens eines gemeinsamen Verlangens der Kläger zu 1. - 4. nach § 11 Abs. 3 Satz 3 und 4 KHEntG nicht vorzulegen.
Im Übrigen sei es auch nicht Aufgabe der Kalkulation, den Klägern zu 1. - 4. im Einzelnen darzulegen, wie kalkuliert worden sei. Aufgabe der Kalkulation sei es vielmehr darzustellen, welche Tatbestände in welcher Höhe zu Grunde gelegt worden seien, um die geltend gemachte Entgelthöhe zu ermitteln. Dieser Vorgabe sei mit der vorgelegten Kalkulation genügt worden. Die Kalkulation sei - was weiter ausgeführt wird - im Übrigen auch sachgerecht und plausibel.
Mit Festsetzungsbeschluss vom 26. November 2012 setzte die Schiedsstelle-KHG Rheinland den Tagessatz für die Palliativstation auf 633,32 Euro und die Erlössumme auf 1.571.900 Euro fest.
Dazu führte sie aus, die zur Verhandlung über die Höhe des Tagessatzes der Palliativstation vorgelegte „Zusammenfassung der Kalkulation“ erfülle zwar nur die Minimalvoraussetzungen, die an eine solche Kalkulation zu stellen seien. Hier sei es aber Sache der Kostenträger gewesen, substantiiert die Sachgerechtigkeit der einzelnen Kalkulationspunkte zu bestreiten, um damit den Krankenhausträger zu veranlassen, weitere Kalkulationsunterlagen vorzulegen und die Kalkulation zu konkretisieren. Die Schiedsstelle habe den Sachverhalt nicht weiter aufzuklären. Insofern habe sie die plausible Kalkulation des Krankenhausträgers zugrundegelegt, da nicht zu erkennen gewesen sei, dass die Kostenträger in Bezug auf einzelne dieser Kalkulationsgrundlagen sachlich nachvollziehbare Einwände geltend gemacht hätten.
Mit Bescheid vom 11. November 2014 genehmigte die Bezirksregierung E. die Festsetzung der Schiedsstelle vom 26. November 2012 hinsichtlich des Tagessatzes und der Erlössumme für die Palliativstation.
Ebenfalls unter dem 17. August 2012 beantragte das beigeladene Universitätsklinikum gegenüber der Schiedsstelle-KHG Rheinland die Festsetzung des Gesamtbetrages für den Zuschlag für ein kinderonkologisches Zentrum i. H. v. 835.021 Euro. Dazu machte es geltend:
Das Uniklinikum sei ein kinderonkologisches Zentrum gemäß § 1 Abs. 2 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Erkrankungen vom 16. Mai 2006 - Richtlinie zur Kinderonkologie (KiOn-RL). Das kinderonkologische Zentrum nehme besondere Aufgaben wahr, da nur an sehr wenigen Krankenhäusern überhaupt kinderonkologische Leistungen erbracht würden, in Nordrhein-Westfalen lediglich an sechs der insgesamt 378 Krankenhäuser, nämlich an den Universitätskliniken Bonn, Aachen, Essen, Münster, Düsseldorf und Köln. Die besonderen Leistungen des kinderonkologischen Zentrums würden auch nicht durch die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen finanziert. Die besonderen Aufgaben seien durch die KiOn-RL vorgegeben. Kinder, bei denen Diagnosen aus dem Bereich der pädiatrisch-hämato-onkologischen Erkrankungen festgestellt würden, seien zwingend in Krankenhäusern zu behandeln, die die Vorgaben der KiOn-RL erfüllten. Bei notfallmäßigen Aufnahmen in einem anderen Krankenhaus müsse eine Verlegung in ein solches Zentrum erfolgen. Zu den besonderen Aufgaben, die zusätzliche Kosten bedingten und deshalb zu vergüten seien, gehörten
I. die Qualifizierung des Personals, § 4 Abs. 1 KiOn-RL (40.256 Euro)
II. der Betrieb eines eigenständigen kinderonkologischen Rufdienstes, § 4 Abs. 3 KiOn-RL (65.741 Euro)
III. die Bereitstellung eines besonders qualifizierten Pflegedienstes, § 4 Abs. 4 KiOn-RL (15.934 Euro)
IV. eine multiprofessionelle Zusammenarbeit (55.260 Euro) und deren Dokumentation (33.533 Euro), 4 Abs. 5 KiOn-RL
V. interdisziplinäre Tumorkonferenzen (53.746 Euro) und die Dokumentation (3.340 Euro), § 5 Abs. 1 KiOn-RL
VI. die abteilungsinterne Fallvorstellung (35.544 Euro) und ihre Dokumentation (1.253 Euro), § 5 Abs. 1 KiOn-RL
VII. die Information des Hausarztes, § 5 Abs. 2 KiOn-RL, (43.353 Euro)
VIII. die Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit, § 5 Abs. 3 KiOn-RL (393.473 Euro)
IX. die Referenzdiagnostik, § 5 Abs. 3 KiOn-RL (14.259 Euro)
X. die Weiterbildung und Treffen der Studiengruppen, § 5 Abs. 6 KiOn-RL (38.599 Euro)
XI. die Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien, § 6 Abs. 1 KiOn-RL (31.663 Euro)
XII. die Meldung an das Kinderkrebsregister, § 6 Abs. 2 KiOn-RL (2.752 Euro)
XIII. die Dokumentation und Sicherung der Ergebnisqualität, § 6 Abs. 3 KiOn-RL (4.098 Euro)
XIV. Treffen mit der Elterninitiative (2.216 Euro).
Die Kläger zu 1. - 4. beantragten mit Schreiben vom 20. September 2012 die Abweisung des Antrags auf Festsetzung des Zentrumszuschlags.
Der Beigeladene mache einen Aufwand geltend, der neben der vorgesehenen oder vereinbarten Vergütung nach den Entgeltkatalogen des bundesweiten DRG-Systems zu zahlen sei. Bei den Leistungen der Kinderonkologie handele es sich um allgemeine Krankenhausleistungen, die von den Kostenträgern zu finanzieren seien. Grundsätzlich gelte, dass die kinderonkologischen Leistungen in dem Entgeltkatalog des DRG-Systems abgebildet werden könnten und dort auch abgebildet seien. Die umfänglichen Zusatzentgeltkataloge des DRG-Systems einschließlich der dort enthaltenen kostenintensiven Medikamente, Blutersatzstoffe, der hochaufwändigen Pflege, der Leistungen bei Stammzellentransplantation und komplexer Diagnostik würden auch für krebskranke Kinder gelten. „Besondere Aufgaben“ könnten nicht von anderen Kliniken, die keine kinderonkologischen Zentren seien, erbracht werden. Es gebe deshalb keinen Finanzierungstatbestand, der im Sinne des § 17b Abs. 1 Satz 4 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze ‑ Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - nicht in allen Krankenhäusern vorläge.
Dem Klinikum fehle es zudem an dem erforderlichen Versorgungsauftrag für Leistungen eines kinderonkologischen Zentrums.
Mit Festsetzungsbeschluss vom 26. November 2012 setzte die Schiedsstelle-KHG Rheinland den Zuschlag für das kinderonkologische Zentrum auf 778.831 Euro fest. Zur Begründung führte es aus, der Ausweisung eines kinderonkologischen Zentrums im Krankenhausplan NRW bzw. im Feststellungsbescheid habe es nicht bedurft, da die KiOn-RL vorschreibe, dass die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten ausschließlich in einem „Zentrum“ zu erfolgen habe, welches die Anforderungen an die Richtlinie erfülle. Mit Ausnahme zweier Positionen (I. und III.) seien die übrigen Kalkulationspositionen für die Kalkulation des Zentrumszuschlages relevant.
Mit Bescheid vom 11. November 2014 genehmigte die Bezirksregierung E. die Schiedsstellenentscheidung vom 26. November 2012 auch hinsichtlich des Zuschlags für das kinderonkologische Zentrum.
Die Kläger zu 1. - 4. haben gegen den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. am 4. März 2014 Klage beim Verwaltungsgericht Düsseldorf erhoben, soweit mit ihm die Festsetzung eines Pflegesatzes für die Palliativstation und ein Zuschlag für ein kinderonkologische Zentrum genehmigt wurde (21 K 1554/14).
Das Verwaltungsgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 19. Februar 2016 die gegen den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 gerichtete Klage der Kläger zu 1. - 4. mit der Klage des beigeladenen Universitätsklinikums wegen der Nichtberücksichtigung eines Zahlbetragsausgleichs nach § 15 Abs. 3 KHEntgG wegen der Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (21 K 1321/14) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden; die in den einzelnen Klagen zuvor erfolgten Beiladungen hat es mit Wirkung der Verbindung aufgehoben.
Zur Begründung ihrer Klage haben die Kläger zu 1. - 4. hinsichtlich der Palliativstation vorgetragen:
Anders als von der Schiedsstelle angenommen, sei zu keiner Zeit auf die Vorlage von Unterlagen verzichtet worden. Die erforderlichen Unterlagen habe das Universitätsklinikum nicht beigebracht. Infolge dessen sei die Schiedsstelle objektiv daran gehindert gewesen, die von der Klinik selbst als „Zusammenfassung der Kalkulation" bezeichnete Unterlage als Kalkulation zu bewerten und ihr zudem die Erfüllung von „Minimalvoraussetzungen" zuzubilligen. Infolge des Fehlens der Unterlagen sei es nicht möglich gewesen, die Leistungsgerechtigkeit des geforderten Tagessatzes zu bewerten. Im Übrigen sei die Kalkulation auch nicht schlüssig. Anders als von der Schiedsstelle angenommen, seien von ihr zahlreiche sachlich nachvollziehbare Einwände geltend gemacht worden.
Hinsichtlich des Zuschlags für das kinderonkologische Zentrum haben die Kläger zu 1. - 4. ihr Vorbringen aus dem Schiedsstellenverfahren wiederholt und vertieft. Allein die Erfüllung der Voraussetzungen der KiOn-RL genüge für die Gewährung des begehrten Zentrumszuschlags nicht. Ziel der Richtlinie sei die Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten, die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie die Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität von Kindern mit hämato-onkologischen Krankheiten. Ziel der „besonderen Aufgaben“ von Zentren hingegen sei, übergreifende Aufgaben durch ein Krankenhaus wahrnehmen zu lassen, die bisher nicht durch andere Entgelte abgebildet worden seien. Solche Leistungen seien krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistung. Im Übrigen könnten Leistungen, die grundsätzlich über das DRG-System abgegolten werden könnten, keine besonderen Aufgaben sein. Bei keiner der festgesetzten Leistungen handele es sich um eine krankenhausübergreifende Aufgabe jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen.
Die Kläger zu 1. - 4. haben beantragt,
„den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 11. Februar 2014 aufzuheben, soweit er einen Zuschlag für das Zentrum für Kinderonkologie und die Festsetzung des Pflegesatzes für die Palliativstation genehmigt; hilfsweise den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 aufzuheben.“
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat die Bezirksregierung E. ausgeführt:
Die Entscheidung der Schiedsstelle, den Tagessatz für die Palliativstation auf 633,32 Euro und die Erlössumme auf 1.571.900 Euro festzusetzen, sei nicht zu beanstanden. Die Genehmigungsbehörde könne von der Wertung der Tatsachen, die die Schiedsstelle getroffen habe, nicht abweichen, da sie darauf beschränkt sei zu prüfen, ob die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden hätten, um den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle auszufüllen. Die Schiedsstelle habe die vorgelegte Kalkulation des Beigeladenen für schlüssig erachtet und sie der Ermittlung der Höhe des Tagessatzes zugrundegelegt.
Für die Festsetzung von Zuschlägen für das kinderonkologische Zentrum bedürfe es keiner besonderen krankenhausplanerischen Entscheidung. Es könne auf die KiOn-RL abgestellt werden, die als untergesetzliche Norm bestimme, dass die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Erkrankungen in einem Zentrum erfolge, das die Anforderungen der Richtlinie erfülle. Durch die Richtlinie werde klargestellt, dass es sich bei Krankenhäusern, die die Vorgaben der Richtlinie erfüllten, um kinderonkologische Zentren handele. Lege man die Richtlinie als Auslegung für die Zentrumseigenschaft zu Grunde, sei es folgerichtig, die in der Richtlinie genannten strukturellen, personellen und qualitativen Vorgaben als besondere Aufgaben zu qualifizieren, da sie nicht allen Krankenhäusern, die einen deckungsgleichen Versorgungsauftrag hätten, zugewiesen seien. Die Schiedsstelle sei aufgrund des Vortrags des Beigeladenen zu dem Schluss gekommen, dass die geltend gemachten Kosten für die nach der Richtlinie erbrachten Leistungen nicht über DRG vergütet würden. Lege man den von der Schiedsstelle ermittelten Sachverhalt zu Grunde, liege ein Finanzierungstatbestand vor, der nicht an allen Krankenhäusern existiere.
Der Beigeladene hat ausgeführt:
Die Festsetzung des Tagessatzes für die Palliativstation sei rechtmäßig. Der Vorlage weiterer Unterlagen habe es nicht bedurft. Sie habe der Systematik der LKA entsprechende Unterlagen vorgelegt. Es handele sich mithin um schlüssigen Vortrag, der von den KIägern zu 1. - 4. substantiiert hätte bestritten werden müssen. Soweit die Kläger zu 1. - 4. geltend machten, sie hätten substantiierte Einwände erhoben, sei darauf hinzuweisen, dass es diesen mit Schriftsatz vom 26. Oktober 2012 substantiiert entgegengetreten sei. Die Behauptung, die Vorlage einer kompletten LKA hätte den Klägern zu 1. - 4. die Bewertung der Leistungsgerechtigkeit der Forderung ermöglicht, sei vorgeschoben. In dieser hätten sich keine weitergehenden Angaben befunden als in der vorgelegten Kalkulation.
Die Voraussetzungen für die Festsetzung des Zuschlags für ein kinderonkologisches Zentrum hätten vorgelegen. Eine krankenhausplanerische Ausweisung sei nicht erforderlich. Die geltend gemachten Leistungen seien zuschlagsfähig.
Mit Urteil vom 19. Februar 2016 hat das Verwaltungsgericht den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 mit der Begründung aufgehoben, dieser sei rechtswidrig, soweit der Tagessatz für die Palliativstation und der Zuschlag für ein kinderonkologischen Zentrum genehmigt worden seien. Hinsichtlich der Nichtgewährung eines Zahlbetragsausgleichs nach § 15 Abs. 3 KHEntgG für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei die Genehmigung hingegen nicht zu beanstanden.
Hinsichtlich des Tagessatzes für die Palliativstation hat es dies wie folgt begründet:
Die Schiedsstelle habe die von dem Beigeladenen vorgelegte Kalkulation nicht ohne Weiteres als schlüssig erachten und die dort präsentierten Zahlen zur Bestimmung der Höhe des Tagessatzes für die Palliativstation zugrundelegen dürfen. Sie hätte vielmehr wegen Fehlens hinreichend prüfbarer Unterlagen, wie sie das Gesetz im Einzelnen beschreibe und auf deren Vorlage die Kläger zu 1. - 4. auch nicht verzichtet hätten, den vom Universitätsklinikum beantragten Zuschlag ohne eigene weitere Ermittlungen ablehnen müssen.
Hinsichtlich des Zuschlags für das kinderonkologische Zentrum hat es ausgeführt:
Es fehle zwar an einer ausdrücklichen Ausweisung des Klinikums als „Kinderonkologisches Zentrum“. Die krankenhausplanerische Verdichtung bestehe hingegen in der Ausweisung von Betten im Fachgebiet Kinderheilkunde im bestandskräftigen Feststellungsbescheid Nr. 1… der Bezirksregierung E. vom 15. November 2011, die mit einem besonderen kinderonkologischen Leistungsangebot verbunden sei. Allerdings seien die geltend gemachten Leistungen nicht zuschlagsfähig, weil sie nach der KiOn-RL erbracht werden müssten, damit überhaupt für die Leistung die gebotene Qualität gegeben sei. Sie würden von allen nach KiOn-RL behandelnden Krankenhäusern wahrgenommen und können über das allgemeine DRG-System abgerechnet werden. Andere Krankenhäuser dürften derartige Behandlungsleistungen ohnehin nicht erbringen. Zuschlagstauglich seien nur sog. on-top-Leistungen, an denen es fehle.
Der Senat hat mit Beschluss vom 14. November 2016 auf die Anträge des beklagten Landes und des beigeladenen Universitätsklinikums die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen (13 A 673/16). In der mündlichen Verhandlung am 27. Oktober 2017 hat der Senat das Klageverfahren des Beigeladenen wegen des Zahlbetragsausgleichs nach § 15 Abs. 3 KHEntgG (ursprünglich Kläger zu 1. des Verfahrens 13 A 673/16) abgetrennt und das Verfahren unter dem Aktenzeichen 13 A 2563/17 fortgeführt. Im Verfahren 13 A 673/16 hat es das Universitätsklinikum E. wieder beigeladen.
Zur Begründung der Berufung trägt der Beklagte vor:
Hinsichtlich des begehrten Entgelts für die Palliativstation habe das Universitätsklinikum der Systematik einer LKA entsprechende Unterlagen vorgelegt. Dies sei ein ebenso schlüssiger Vortrag gewesen, der keiner weiteren Nachweise bedurft hätte, wie die Vorlage der in der Anlage 1 und 2 zu § 17 Abs. 4 Bundespflegesatzverordnung - BPfIV - benannten Unterlagen ein schlüssiger Vortrag sei. Dass die Entgelte sachgerecht kalkuliert gewesen seien, hätten die Kläger zu 1. - 4. nicht substantiiert bestritten. Die Kostenstrukturen der Krankenhäuser gestalteten sich unterschiedlich.
Das Universitätsklinikum E. erfülle die Voraussetzungen für ein kinderonkologisches Zentrum. Es nehme die einem Zentrum zuzuordnenden besonderen Aufgaben wahr und verfüge auch über den erforderlichen Versorgungsauftrag. Die von den Klägern zu 1. - 4. vorgebrachte Argumentation, dass ein Zentrum nur dann vorliege, wenn dieses im Feststellungsbescheid ausdrücklich ausgewiesen sei, greife nicht, da dies die nordrhein-westfälische Krankenhausplanungspraxis zum streitigen Zeitraum nicht vorgesehen habe. Eine Verpflichtung zur Zentrumsausweisung in der Kinderonkologie, die vom Versorgungsauftrag Kinder- und Jugendmedizin umfasst sei, sähen weder der aktuelle Krankenhausplan NRW 2015 noch der im Jahr 2012 geltend gewesene Krankenhausplan NRW 2001 vor. Die Argumentation der Kostenträger bedeute, dass die Erbringung der kinderonkologischen Leistungen entsprechend der KiOn-RL in einem Zentrum im Land Nordrhein-Westfalen gar nicht durchgeführt werden könne, da derzeit kein einziges kinderonkologisches Zentrum in einem Feststellungsbescheid ausgewiesen sei. Es sei unzutreffend, dass die Zentrumsleistungen vom Fallpauschalenkatalog umfasst seien. Die Anforderungen der KiOn-RL würden bundesweit nur in 60 Krankenhäusern, zu denen auch das Universitätsklinikum E. gehöre, erfüllt. Daraus ergebe sich schlüssig, dass das Universitätsklinikum E. bei Erfüllung bzw. Umsetzung der Anforderungen der KiOn-RL besondere Aufgaben erfülle.
Zur Begründung der Berufung trägt der Beigeladene unter Wiederholung und Vertiefung seines bisherigen Vorbringens vor:
Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf sei die Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten tagesbezogenen krankenhausindividuellen Entgelts für die Palliativstation des Klinikums rechtmäßig.
Das Universitätsklinikum habe die LKA ohne entsprechendes Vorlageverlangen der Kläger zu 1. - 4. nicht vorlegen müssen. Dies ergebe sich aus der Anwendung des § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG, der eine Vorlage der LKA nicht anordne, sondern § 17 Abs. 4 BPflV für entsprechend anwendbar erkläre.
Der Schiedsstelle hätten hinreichend prüfbare Unterlagen als Grundlage der Festsetzung vorgelegen. Es komme nicht auf die Form der vorzulegenden Unterlagen an, sondern auf deren Inhalt.
Die Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Zuschlags für das kinderonkologische Zentrum sei ebenfalls rechtmäßig.
Die im Zuschlag berücksichtigten Aufgaben der KiOn-RL seien zuschlagsfähige besondere Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Sie seien nicht über DRG abbildbar. Die Anforderungen der KiOn-RL erfüllten von den ca. 2.000 bundesdeutschen Krankenhäusern nur ca. 60 Krankenhäuser. Damit handele es sich bei den Anforderungen der KiOn-RL eindeutig um einen Finanzierungstatbestand, der nur in ca. 3 % aller bundesdeutschen Krankenhäuser vorliege und damit gerade nicht in allen Krankenhäusern. Die Gesamtheit der bundesdeutschen - somatischen - Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen sei die Bezugsgröße für die Feststellung, ob es sich um Finanzierungstatbestände handele, die nicht in allen Krankenhäusern vorlägen. Nicht abzustellen sei auf die Gesamtheit der kinderonkologischen Zentren. Dies ergebe sich bereits aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Im Übrigen würde ein Abstellen auf die jeweiligen Zentren die gesetzliche Regelung geradezu ad absurdum führen.
Auf die bloße Möglichkeit einer Abrechnung über Fallpauschalen komme es ‑ anders als vom Verwaltungsgericht angenommen - nicht an. Nach den Hinweisen der DRG-Research Group Münster würden über 75 % der kinderonkologischen Fälle über allgemein-onkologische DRG ohne Alterssplit für Kinder abgerechnet. Daraus folge, dass der erhöhte Aufwand der Kinderonkologie von vornherein nicht über diese DRG vergütet und auch per se nach den Kalkulationsvorgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus - InEK - nicht in der DRG-Vergütung vorgesehen sei. Das Verwaltungsgericht habe für seine Feststellung, die Leistungen seien bereits über Fallpauschalen vergütet, keine Erkenntnisse gehabt. Es selbst verfüge weder über eigene Sachkunde noch habe es ein Sachverständigengutachten des InEK eingeholt.
Der Beklagte und der Beigeladene beantragen,
das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Kläger zu 1. - 4. beantragen,
die Berufung des Beklagten und des Beigeladenen zurückzuweisen.
Sie sind der Auffassung das angefochtene Urteil sei nicht zu beanstanden.
Zu Recht habe das Verwaltungsgericht in seiner Entscheidung festgestellt, dass exakt die in § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG in Verbindung mit § 17 Abs. 4 in Verbindung mit Anlage 1 und 2 Bundespflegesatzverordnung genannten Unterlagen vorzulegen seien. Ein Verzicht auf diese Unterlagen habe als aktiver Vorgang ausdrücklich durch Erklärung zu erfolgen; Schweigen bedeute regelmäßig keine Zustimmung.
Bei den durch das Universitätsklinikum geltend gemachten Leistungen handele es sich weitgehend um solche Leistungen, welche nach der KiOn-RL des gemeinsamen Bundesausschusses ohnehin erbracht werden müssten, damit überhaupt für die Leistung die gebotene Qualität gegeben sei. Bei keiner der festgesetzten Leistungen handele es sich um krankenhausübergreifende Aufgaben jenseits der eigentlichen Behandlungsleistungen. Die benannten Leistungen würden jedenfalls von allen nach KiOn-RL behandelnden Krankenhäusern wahrgenommen und könnten über das allgemeine DRG-System abgerechnet werden. Insbesondere mit der Bildung sogenannter Alterssplits, also der Trennung von Fallpauschalen für Erwachsene und Kinder gerade im Bereich der Hämatoonkologie sei belegt, dass die höheren Kosten dieser Zentren tatsächlich bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen berücksichtigt würden und somit zu höheren Vergütungen führten. Im Fallpauschalensystem gebe es mittlerweile 273 „reine" Kinder-DRG, in denen das Kindesalter höhergruppierend wirke. Im KHEntgG sei im Übrigen mit dem § 6 Abs. 2a die Möglichkeit geschaffen worden, in eng begrenzten Ausnahmefällen für Leistungen, die den Fallpauschalen und Zusatzentgelten zwar zugeordnet, mit ihnen jedoch nicht sachgerecht vergütet würden, ein gesondertes Zusatzentgelt zu vereinbaren. Diese Möglichkeit sei allerdings nie aufgegriffen worden.
Im Übrigen lägen auch die Voraussetzungen für einen Zentrumszuschlag nach neuem Recht nicht vor. Unter Zugrundlegung der von der Bundesschiedsstelle im Schiedsverfahren zum Az. 3/2016 am 8. Dezember 2016 erfolgten Festsetzung der „Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1a Nummer 2 KHEntgG zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nummer 4 KHEntgG (Zentrumsvereinbarung)“, welche zum 1. Januar 2017 in Kraft getreten sei, seien die streitgegenständlichen Leistungen keine besonderen Aufgaben, welche die Zuerkennung eines Zentrumszuschlags rechtfertigen könnten.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufungen des beklagten Landes und des beigeladenen Universitätsklinikums sind zwar zulässig (A.), haben in der Sache aber nur teilweise Erfolg (B.).
A. Die Berufungen sind zulässig. Sie sind vom Senat zugelassen und vom Beklagten und dem Beigeladenen fristgerecht begründet worden.
Der Beigeladene ist durch das angegriffene Urteil auch beschwert, obgleich er als Kläger im Verfahren 21 K 1321/14 (13 A 2563/17) ebenfalls beantragt hat, den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 aufzuheben und er mit diesem Begehren auch Erfolg hat (Urteil vom heutigen Tag im Verfahren 13 A 2563/17). Hinsichtlich der hier streitgegenständlichen Positionen hält der Beigeladene die Schiedsstellenentscheidung aber für rechtmäßig und deshalb die von Seiten des Verwaltungsgerichts erfolgte Aufhebung der Genehmigung für fehlerhaft. Hierin liegt für den Beigeladenen eine formelle und materielle Beschwer, weil er, soweit sich die Vertragsparteien in nachfolgenden Verhandlungen nicht werden einigen können, die von ihm vertretenen Positionen hinsichtlich der Palliativstation und des kinderonkologischen Zentrums nicht wird durchsetzen können, soweit letztere nicht - mit Bindungswirkung für ein zukünftiges Schiedsstellenverfahren (§ 14 Abs. 3 KHEntgG, § 20 Abs. 3 BPflV entsprechend) - in diesem Berufungsverfahren für zutreffend erkannt werden.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49.01 -, NVwZ-RR 2003, 282; OVG NRW, Urteil vom 18. April 2013 - 13 A 2140/11 -, juris, Rn. 36 ff.; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar, 2. Aufl. 2010, § 14 KHEntgG zu Abs. 3.
B. Die Berufungen des Beigeladenen und des Beklagten sind aber nur teilweise begründet.
Unbegründet sind sie, soweit das Verwaltungsgericht auf die Anfechtungsklage der Kläger zu 1. - 4. den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 mit der Begründung aufgehoben hat, die Genehmigungsbehörde habe den Tagessatz und die Erlössumme für die Palliativstation nicht in der von der Schiedsstelle festgesetzten Höhe genehmigen dürfen. Insoweit war die Anfechtungsklage der Kläger zu 1. - 4. zulässig und begründet. Die Genehmigung des Schiedsspruchs vom 26. November 2012 durch den Bescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 war rechtswidrig und verletzte die Kläger zu 1. und 4. in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO (dazu I.). Teilweise begründet sind die Berufungen, soweit das Verwaltungsgericht die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung auf die Anfechtungsklage der Kläger zu 1. - 4. mit der Begründung aufgehoben hat, die Genehmigung habe nicht erteilt werden dürfen, weil die geltend gemachten Leistungen eines kinderonkologischen Zentrums sämtlichst nicht zuschlagsfähig seien (II.)
Der Bescheid der Bezirksregierung E. findet seine Rechtsgrundlage in § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Danach hat die zuständige Landesbehörde - hier die Bezirksregierung E. - die von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütung auf Antrag der Vertragsparteien - hier die Kläger zu 1. - 4. und des Beigeladenen - zu genehmigen, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Entsprechendes gilt für die verwaltungsgerichtliche Überprüfung des Genehmigungsbescheids.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 -, juris, Rn. 15, und vom 26. Februar 2009 ‑ 3 C 7.08 -, BVerwGE 133, 192, juris, Rn. 24.
I. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 ist rechtswidrig, weil die Entscheidung der Schiedsstelle, den Tagessatz für die Palliativstation auf 633,32 Euro und die Erlössumme auf 1.571.900 Euro festzusetzen, gegen geltendes Recht verstößt. Die Schiedsstelle hat den Tagessatz und die Erlössumme für den Vereinbarungszeitraum 2012 festgesetzt, ohne dass das beigeladene Universitätsklinikum die für eine Vereinbarung des Entgelts erforderlichen Unterlagen vorgelegt hat.
1. Gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG in der im Vereinbarungszeitraum 2012 geltenden Fassung des Art. 2 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 - Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG - vom 17. März 2009 (BGBl. I 534) können die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG ‑ vom Vorliegen einer solchen sind die Kläger zu 1.- 4. und der Beigeladene hinsichtlich der Palliativstation des Universitätsklinikums ausgegangen - unter näher bestimmten Voraussetzungen fall- oder tagesbezogene Entgelte vereinbaren.
§ 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG bestimmt, dass im Falle der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte für besondere Einrichtungen nach Abs. 1 Satz 1 KHEntgG KalkulationsunterIagen nach § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG vorzulegen sind. § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG in der für den Vereinbarungszeitraum 2012 geltenden Fassung sieht weiter vor, dass die Vorschriften zur Vereinbarung des Gesamtbetrags nach § 6 und zu den vorzulegenden Unterlagen nach § 17 Abs. 4 in Verbindung mit den Anlagen 1 und 2 BPflV entsprechend gelten; die Unterlagen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 4 2. HS. KHEntgG nur bezogen auf den Bereich der Einrichtung und nur insoweit vorzulegen, wie die anderen Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG nicht darauf verzichten.
2. Die danach erforderlichen Unterlagen hat das beigeladene Universitätsklinikum nicht vorgelegt.
a) § 6 Abs. 3 Satz 4 2. HS. KHEntgG verweist auf die Anlagen 1 und 2 zu § 17 Abs. 4 BPflV 2012.
Vgl. klarstellend § 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG in der seit dem 1. Januar 2013 geltenden Fassung des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen - Psych-Entgeltgesetz - PsychEntgG, vom 21. Juli 2012 (BGBl. I 1613), der nunmehr ausdrücklich auf die Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung verweist.
Diese Anlagen enthalten eine LKA,
abgedruckt in Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd. 2,
die das Universitätsklinikum nicht vorgelegt hat.
Zwar werden mit der vom Beigeladenen vorgelegten „Zusammenfassung der Kalkulation“ (BA III 497) inhaltliche Angaben gemacht, wie sie ähnlich mit den Teilblättern K 2 (Forderung für den Pflegesatzzeitraum) und K 3 (Vereinbarung für den Pflegezeitraum) abgefragt werden. Die über die Teilblätter K 2 und K 3 hinausgehenden weitergehenden Angaben fehlen aber. Derartige Angaben werden insbesondere mit den Teilblättern L 1 (Belegungsdaten des Krankenhauses) bzw. L 3 (Belegungsdaten der Fachabteilung), L 4 (Diagnosestatistik für die Fachabteilung) und K 4 (Medizinischer Bedarf) abgefragt.
b) Auf die Vorlage ist auch nicht verzichtet worden. Dass die Kläger zu 1. - 4. die Vorlage der LKA nicht ausdrücklich verlangt haben, ist unerheblich. Eines Verlangens i. S. d. § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV bedurfte es angesichts der spezielleren Regelung des § 6 Abs. 3 Satz 4 2. Halbs. KHEntgG nicht.
Ebenso unerheblich ist, dass - so das beigeladene Universitätsklinikum - die LKA unergiebig sei, weil ihr kein mehr an Informationen zu entnehmen sei, als der von ihr vorgelegten Kostenaufstellung und den zusätzlichen von ihr mit Schriftsatz vom 26. Oktober 2012 übermittelten Informationen.
Der Gesetzgeber hat die Vorlage der Unterlagen nach Anlage I und II zu § 17 Abs. 4 BPflV für besondere Einrichtungen nach Einfügung eines § 6 Abs. 3 KHEntgG durch Art. 2 Ziff. 4c) des Gesetzes zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientieren Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - Fallpauschalenänderungsgesetz - FPÄndG vom 17. Juli 2003 (BGBl. I 1461, 1462) verpflichtend vorgesehen. Zwar dürfte er in der Folgezeit erkannt haben, dass die Vorlage einer vollständigen LKA den Krankenhäusern in den in § 6 Abs. 3 KHEntgG benannten Fällen Schwierigkeiten bereiten kann, da die Vorgaben der Bundespflegesatzverordnung an vielen Stellen nicht auf die Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte übertragbar sind und in der Praxis viele Krankenkassen auch nicht auf eine vollständige LKA bestanden haben, weil diese in weiten Teilen nicht sinnvoll ausgefüllt werden kann.
Vgl. Hinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu den Budget- und Entgeltverhandlungen für das Jahr 2016 nach dem Krankenhausentgeltgesetz, Stand 28. Januar 2016, S. 105; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd. 2, § 6 KHEntgG, Stand 08.2016, Anm. 4.
Dem hat der Gesetzgeber aber durch eine Änderung des § 6 Abs. 3 KHEntgG durch Art. 2 Ziff. 6 des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 Rechnung getragen. Danach ist die LKA nur noch vorzulegen, wenn die anderen Vertragsparteien (die Krankenkassen) nicht hierauf verzichten. Dabei schwebte dem Gesetzgeber ein einvernehmlicher Verzicht im Sinne einer Einigung der Beteiligten, auf die Vorlage von bestimmten Unterlagen zu verzichten, vor.
Vgl. BT-Drs. 16/1087, S. 39.
Auf die Vorlage der Unterlagen haben die Kläger zu 1. - 4., die im Schiedsstellenverfahren mit Schriftsatz vom 20. September 2012 auf die Unvollständigkeit der Unterlagen hingewiesen hatten, nicht verzichtet.
b) Da der Gesetzgeber von einer grundsätzlichen Verpflichtung zur Vorlage der Unterlagen ausgeht, mithin deren Erheblichkeit unterstellt, durfte die Schiedsstelle ohne deren Vorlage den vom Beigeladenen beantragten Pflegesatz nicht festsetzen. Dem steht nicht entgegen, dass die Schiedsstelle - ohne dies im Einzelnen in der Schiedsstellenentscheidung zu begründen - von der Schlüssigkeit des Vortrags des Beigeladenen ausgegangen ist.
3. Auf Grund des Fehlens vollständiger Unterlagen durfte die Schiedsstelle auch nicht die von den Klägern zu 1. - 4. im Schiedsstellenverfahren aufgeworfenen Einwände
- die Methodik der Kostenhochrechnung sei nicht erkennbar;
- die Kostenkalkulation im ärztlichen Dienst ließe auf kurative Behandlung schließen;
- der Kostenansatz für medizinischen Bedarf sei zu hoch und lasse auf kurative Patientenversorgung schließen;
- der Kostenansatz für Instandhaltungsgebrauchsgüter sei zu streichen, da es sich um eine vollständig neue Station handele;
- der Verbrauchsgüteransatz sei zu hoch;
unter Verweis auf ein unsubstantiiertes Vorbringen der Kläger zu 1. - 4. als unschlüssig zurückzuweisen. Ob die Kläger zu 1. - 4. im Falle der vollständigen Vorlage der Unterlagen ihren Vortrag hätten weiter substantiieren können, ist offen. Rein spekulativ ist deshalb auch die Annahme, die Schiedsstelle hätte bei Vorlage der Unterlagen gleichwohl die Einwände der Kläger zu 1. - 4. als unschlüssig bewertet.
II. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 11. Februar 2014 ist weiter rechtswidrig, soweit er die Entscheidung der Schiedsstelle hinsichtlich des Zuschlags für das „Kinderonkologische Zentrum“ hinsichtlich sämtlicher Leistungspositionen genehmigt. Die Voraussetzungen für den begehrten Zuschlag für das kinderonkologische Zentrum liegen nur hinsichtlich der vom Beigeladenen geltend gemachten Leistungspositionen VIII. Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit, IX. Referenzdiagnostik, X. Weiterbildung und Treffen der Studiengruppen, XI. Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien und XII. Meldung an das Kinderkrebsregister vor.
Die Voraussetzungen für den Zentrumszuschlag folgen aus §§ 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG in der für das Vereinbarungsjahr 2012 geltenden Fassung.
Danach gilt: Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Liegen - wie hier - bundeseinheitliche Vorgaben zur Finanzierung nicht vor, vereinbaren die Vertragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, § 5 Abs. 3 KHEntgG). Der Unterschied zwischen Zentren und Schwerpunkten ist nur graduell. Die Begrifflichkeiten sind den Versorgungskonzepten der einzelnen Länder entnommen worden.
Vgl. Degener-Hencke, in: Dietz/Bofinger, § 2 KHEntgG, Stand 08.2012, Anm. 3.
Zwar ist davon auszugehen, dass das beigeladene Klinikum ein Zentrum i. S. d. o. g. Regelungen ist (dazu 1.), insbesondere auch über den für die Wahrnehmung von Zentrumsaufgaben erforderlichen speziellen Versorgungsvertrag verfügt (dazu 2.). Allerdings sind die geltend gemachten Leistungspositionen nicht sämtlichst zuschlagsfähig (dazu 3.).
1. Das beigeladene Universitätsklinikum ist ein Zentrum im Sinne der §§ 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG.
a) Was ein Zentrum ist, definiert der Gesetzgeber nicht. Er geht aber davon aus, dass es sich bei der Zentrumseigenschaft um ein Merkmal handelt, durch das sich die betreffende Einrichtung in ihrer Leistungsstruktur von anderen Plankrankenhäusern abhebt.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 ‑, BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 31.
Gekennzeichnet ist ein Zentrum durch eine besonders konzentrierte medizinische Kompetenz und Ausstattung, die Wahrnehmung spezieller Aufgaben in Abgrenzung zu Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion sowie durch Leistungen, die über die eigentliche stationäre Behandlung einzelner Patienten hinausgehen.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 8. September 2016 - 3 C 6.15 -, und vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 31.
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm.
Vgl. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV in der Fassung vom 26. September 1994: …die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von krebskranken Patienten.
Die Regelung ist bewusst für weitere Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet. Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschreiten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie z. B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen.
Vgl. ausführlich BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 31 unter Verweis auf die Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgesetzes, BTDrucks 15/994 S. 21.
Weitergehende Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend ist insbesondere weder das Verlangen nach einem „überregionaler“ Einzugsbereich noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren.
b) Hiernach unterliegt es keinen Bedenken, dass der Beklagte und die Schiedsstelle von der Zentrumseigenschaft des Beigeladenen ausgegangen sind.
Das beigeladene Universitätsklinikum erfüllt als Hochschulklinik eine besondere Funktion im Versorgungsnetz, weil es hochspezialisierte Angebote vorhält und Leistungen der Maximalversorgung erbringt (vgl. 3.8.1 Krankenhausplan NRW 2001, 2.3.2 Krankenhausplan NRW 2015, § 2 der Rechtsverordnung für die Universitätskliniken Aachen, Bonn, Düsseldorf, Köln und Münster vom 20. Dezember 2007, GV.NRW. S. 744, zuletzt geändert durch Verordnung vom 22. Mai 2013, GV.NRW. S. 278). Es bietet ausweislich des Feststellungsbescheids der Bezirksregierung E. vom 15. November 2011 speziell pädiatrisch-hämatolo-gische Leistungen an, die nach den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammer Nordrhein und der Ärztekammer Westfalen-Lippe dem besonderen Schwerpunkt „Kinderhämatologie und ‑onkologie“ auf dem Gebiet der allgemeinen „Kinder- und Jugendmedizin“ zuordnen sind. Der Beigeladene verfügt über eine kinderonko-logische Fachabteilung, die nach dem im Jahr 2012 maßgeblichen Kranken-hausplan NRW 2001 (3.6 besondere Aufgabe, 3.6.2 sonstige Angebotsstruk-turen, 3.6.2.5 Onkologie) nur in sehr großen Abteilungen oder Fachkranken-häusern mit onkologischen Schwerpunkt planungsrechtlich zulässig ist.
Dass der Beigeladene spezielle Aufgaben wahrnimmt, wird schließlich auch dadurch bestätigt, dass im Bundesgebiet lediglich ca. 60 spezialisierte Kliniken (70 % Universitätsklinika und 30 % nicht-universitäre Maximalversorgungshäuser) an der kinderonkologischen Versorgung teilnehmen.
Vgl. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Schreiben an Bundesministerium für Gesundheit vom 8. April 2013 - https://www.kinderkrebsstiftung.de/fileadmin/...Wir/2013_3/GemeinsamerBrief.pdf (Stand 17.Oktober 2017), danach erkranken jährlich ca. 2000 Kinder und Jugendliche neu an Krebs, dies entspricht ca. 0,5 % der Krebsneuerkrankungen.
2. Das beigeladene Universitätsklinikum verfügt für die besonderen Aufgaben eines „Kinderonkologischen Zentrums“ über einen Versorgungsauftrag.
a) Zum Erfordernis des speziellen Versorgungsauftrags für Zentrumsleistungen hat das Bundesverwaltungsgericht,
vgl. Urteile vom 8. September 2016 - 3 C 11.15 -, juris, Rn. 10, sowie - 3 C 6.15 -, juris, Rn. 10,
dem der Senat folgt, bereits für die Rechtslage vor der Einfügung des § 2 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG durch Art. 2 Nr. 3 Buchst. b des Krankenhausstrukturgesetzes ‑ KHSG - vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I 2229) mit Wirkung zum 1. Januar 2016 - danach setzen besondere Aufgaben nach § 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des Landes oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige Landesbehörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraus - ausgeführt, die Vertragsparteien dürften in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages lägen. Das gelte auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG.
b) Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 KHEntgG bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 KHG sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V.
Soweit der Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Verbänden der Krankenkassen nach § 108 Nr. 3 SGB V i. V. m. § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V im Falle einer Hochschulklinik fingiert wird,
vgl. 3.8.3 Krankenhausplan NRW 2001, wonach Universitätskrankenhäuser keinen Versorgungsvertrag abschließen können,
besagt die Fiktion nichts über die Angebotsstruktur der Klinik.
Vgl. auch LT-Drs. 14/3958, S.44, Gesetzentwurf der Landesregierung zum Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes NRW (KHGG NRW) vom 12. März 2007.
§ 12 Abs. 3 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) bestimmt, dass die Universitätskliniken in Nordrhein-Westfalen in die Krankenhausplanung einbezogen sind, soweit sie der allgemeinen Versorgung der Bevölkerung dienen. Insoweit gilt auch für diese, dass die Festlegungen der regionalen Planungen (§ 14 KHGG NRW), soweit sie durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW festgestellt sind, Bestandteil des Krankenhausplans werden. Grundlage der Entgeltverhandlungen sind deshalb grundsätzlich die Feststellungsbescheide, mit denen auch die Leistungsstrukturen der Universitätskliniken festgestellt werden.
Vgl. Quaas, Die Einbeziehung der Hochschulklinik in die staatliche Krankenhausplanung, MedR 2010, 149.
Allerdings ist die (ausdrückliche) Ausweisung von Zentren wegen der Beschränkungen auf eine Rahmenplanung in den Feststellungsbescheiden nach § 16 KHGG NRW nach nordrhein-westfälischen Landesrecht - in zwangsläufig Rechtsunsicherheiten bedingender und Rechtsstreitigkeiten provozierender Weise - nicht vorgesehen. Der Annahme einer planungsrechtlichen Anerkennung im Einzelfall steht dies aber nicht entgegen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich der planerische Wille, dem Krankenhaus die besonderen Aufgaben eines Zentrums zuzuweisen, durch Auslegung des Feststellungsbescheids unter ergänzender Heranziehung des Krankenhausplans sowie sonstiger Umstände feststellen lässt.
Vgl. zur Auslegung von Bescheiden zur Durchführung des Krankenhausplans BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17.15 -, juris, Rn. 15, sowie Beschluss vom 9. März 2016 - 3 B 23.15 -, juris, Rn. 6 ff., OVG NRW, Urteile vom 18. April 2013 -13 A 1168/12 - juris, Rn. 60, und vom 22. November 2012 - 13 A 2379/11 -, juris, Rn. 33.
c) Das ist hier der Fall.
(1) Dies folgt zwar nicht schon daraus, dass das beigeladene Universitätsklinikum die Voraussetzungen eines „Zentrums“ im Sinne des § 1 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologi-schen Krankheiten vom 16. Mai 2006 (KiOnk-RL) erfüllt. Planungsrechtliche Relevanz kommt dieser Richtlinie nicht zu. Ihr Ziel ist vielmehr die Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten, die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie die Verbesserung der Überlebenswahrschein-lichkeit und Lebensqualität von Kindern mit hämato-onkologischen Krankheiten. Die Richtlinie, insbesondere auch der dort verwandte Zentrumsbegriff, besagt hingegen weder etwas über das Vorliegen eines Versorgungsvertrages noch sind ihm krankenhausplanerische Festsetzungen zu entnehmen.
(2) Unter Berücksichtigung der Vorgaben des Krankenhausplans NRW 2001 und der ausgewiesenen Leistungsstruktur im Feststellungsbescheid vom 15. November 2011 ist aber gleichwohl davon auszugehen, dass sich der Versorgungsauftrag des Beigeladenen auf die speziellen Aufgaben eines kinderonkologischen Zentrums erstreckt.
Nach den Planungsgrundsätzen 3.3 des Krankenhausplans NRW 2001 sind die Hochschulkliniken nach § 108 Nr. 2 SGB V, also Hochschulkliniken, die - wie der Beigeladene - nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, Krankenhäuser der überregionalen Versorgung. Im Gegensatz zu Allgemeinkrankenhäusern und Krankenhäusern der örtlichen oder überörtlichen Versorgung, halten diese in der Regel auch - planungsrechtlich gebilligt - sämtliche medizinischen Spezialangebote bereit.
Mit Feststellungsbescheid vom 15. November 2011 ist dem Beigeladenen zudem explizit ein spezifisch kinderonkologisches Leistungsangebot (periphere Stammzellentransplantation und Knochenmarktransplantation mit Betten in der „Kinderheilkunde (pädiatrische Hämatologie)“) zugewiesen worden. Wie ausgeführt, gehört die pädiatrische Hämatologie nach den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein, an denen sich die Angebotsstrukturen des Krankenhauses orientieren (3.3. Krankenhausplan NRW 2001) zum Gebiet „pädiatrische Hämatologie - und Onkologie“. Nach 3.6.1.3 des Krankenhausplans NRW 2001 sind onkologische Fachabteilungen, um eine solche handelt es sich hier, aber nicht in jedem Krankenhaus planungsrechtlich zulässig, sondern nur in sehr großen Abteilungen oder Fachkrankenhäusern mit onkologischen Behandlungsschwerpunkt (3.6.2.5 des Krankenhausplans NRW 2001).
Für die Annahme, dass sich der Versorgungsauftrag des Beigeladenen auf die speziellen Aufgaben eines „Kinderonkologischen Zentrums“ erstreckt, spricht zudem, dass die Zuweisung des besonderen Leistungsangebots periphere Stammzellentransplantation und Knochenmarktransplantation nur Sinn machen dürfte, wenn das Vorhandensein einer kinderonkologischen Fachabteilung als gegeben voraussetzt wird, denn diese speziellen Leistungen dürfen nach 3.6.1.3 des Krankenhausplans NRW 2001 wegen der besonders hohen Kosten, der erforderlichen spezifischen Krankenhausstruktur und der besonderen personellen Vorhaltungen nur an den im Krankenhausplan NRW 2001 explizit benannten Krankenhäusern durchgeführt werden. Zu diesen Krankenhäusern gehören u.a. die sechs Universitätskliniken in Aachen, Bonn, Düsseldorf, Essen, Köln und Münster.
d) Die von der Schiedsstelle anerkannten Leistungspositionen stellen jedoch nur hinsichtlich der Leistungspositionen VIII. Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit, IX. Referenzdiagnostik, X. Weiterbildung und Treffen der Studiengruppen, XI. Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien und XII. Meldung an das Kinderkrebsregister zuschlagsfähige Zentrumsleistungen dar.
aa) Für die Beurteilung zu Grunde zu legen sind die im Jahr 2012 geltenden gesetzlichen Vorgaben des Krankenhausfinanzierungsrechts, denen eine positive Umschreibung der besonderen Aufgaben eines Zentrums nicht zu entnehmen ist.
Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt lediglich, dass ein Zuschlag für besondere Zentrumsaufgaben nur zu gewähren ist, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 ‑, BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 33.
§ 17b Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHG, § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG verlangen außerdem, dass es sich um stationäre Leistungen handelt.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 ‑, BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 34.
In der Rechtsprechung geklärt ist, dass patientenübergreifende Leistungen (z. B. Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen, z. B. für klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung) ebenso wie spezielle Behandlungsangebote Zentrumsleistungen sein können. Für letztere ist aber erforderlich, dass sie so nur bei den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung über die üblichen Entgelte entziehen. Die in einem Zentrum angebotene Standardleistung wird nicht allein deshalb zu einer besonderen Aufgabe, weil sie qualitativ hochwertiger erbracht wird als in anderen Krankenhäusern.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 ‑, BVerwGE 149, 343, juris, Rn. 35 f.
Liegt eine Zentrumsleistung vor, ist - weil es sich um eine besondere Aufgabe handelt - davon auszugehen, dass sie nicht DRG-relevant ist,
vgl. InEK, Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten Kapitel 3: Anwendungsbereich der Kalkulation Version 4.0 ‑ 10. Oktober 2016, S. 14; abrufbar unter: http://www.g-drg.de/Kalkulation2/DRG-Fallpauschalen_17b_KHG/ Kalkulationshandbuch.
Eine Analyse der DRG-Tatbestände ist nur in eingeschränktem Umfang möglich. Das InEK nimmt lediglich sog. Mischkalkulationen vor. Konkrete Einzelberechnungen finden nicht statt bzw. werden nicht offengelegt. Ob Leistungen realiter bereits durch das DRG-Bewertungssystem als Standartleistung abgebildet werden, kann der Senat deshalb nicht ermitteln.
Vgl. auch Schiedsstelle Baden-Württemberg, Beschluss vom 6. November 2014 Az. 06/14, S. 13.
Dies hat eine vom Senat erfolgte Anfrage beim InEK bestätigt.
bb) Unergiebig für die Feststellung, ob eine Aufgabe eine seinerzeit zuschlagsfähige Zentrumsaufgabe ist, ist § 9 Abs. 1a Ziff. 2. KHEntgG in der seit dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - KHSG- vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I 2229). Er definiert zuschlagsfähige besondere Aufgaben eines Zentrums nicht, sondern legt den Vertragsparteien auf Bundesebene eine nähere Konkretisierung auf.
Vgl. die nach Mitteilung der Beteiligten bereits wieder gekündigte Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (Zentrumsvereinbarung) vom 8. Dezember 2016, S. 35 f - Beschluss der Bundesschiedsstelle gemäß § 18a KHG, Verfahren 3-2016 - hier die Anlage zur Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (Zentrumsvereinbarung).
Im Übrigen gibt er lediglich klarstellend vor,
vgl. BT-Drs. 18/5372, Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung, Krankenhausstrukturgesetz ‑ KHSG -, S. 3, 37,
dass sich besondere Aufgaben insbesondere ergeben können aus einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung, der Erforderlichkeit besonderer Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für seltene Erkrankungen, oder der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer oder personeller Voraussetzungen. Im Übrigen verweist er ergänzend darauf, dass sicherzustellen ist, dass es sich nicht um Aufgaben handelt, die bereits durch Entgelte nach Absatz 1 Nr. 1 und 2, sonstigen Regelungen des KHEntgG oder nach dem SGB V vergütet werden.
cc) Ausgehend hiervon sind die geltend gemachten Leistungen sämtlichst nicht schon deshalb nicht über einen Zentrumszuschlag zu vergüten, weil die Behandlung und Versorgung von Patientinnen und Patienten im Alter von 0 bis einschließlich 17 Jahren mit einer pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheit nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses aus Gründen der Qualitätssicherung ausschließlich in „Zentren“ erbracht werden dürfen, die die Anforderungen der KiOn-RL erfüllen. Diese Auffassung der Kläger zu 1. - 4. teilt der Senat nicht. Ein solches Verständnis hätte zur Folge, dass gerade dort, wo aus Gründen der Sicherstellung einer besonders hochwertigen qualitativen Versorgung Aufgaben einem Zentrum zugewiesen werden, die entsprechenden Aufgaben dieser Zentren von vorherein als anderweitig vergütet gelten würden. Für einen derartigen Schluss von der Zuweisung von Aufgabenerfüllung auf einen vorhandenen Finanzierungstatbestand fehlt aber jede Grundlage.
Vgl. Beschluss der Bundesschiedsstelle gemäß § 18a KHG, Verfahren 3-2016 (Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (Zentrumsvereinbarung) vom 8. Dezember 2016, S. 35f.
Gegen die Auffassung, es sei stets von einer Finanzierung von Leistungen zur Qualitätssicherung nach Maßgabe der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses auszugehen, spricht im Übrigen aber auch der durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung – KHSG - vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I 2229) mit Wirkung zum 1. Januar 2016 eingeführte § 5 Abs. 3c KHEntgG. Diese Regelung eröffnet den Vertragsparteien vor Ort zur zeitnahen Finanzierung von Mehrkosten, die aus Richtlinien oder Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses resultieren und die noch nicht bei der Kalkulation der Fallpauschalen und der Zusatzentgelte berücksichtigt werden konnten, die Möglichkeit, auf der Grundlage bundeseinheitlicher Rahmenvorgaben befristete krankenhausindividuelle Zuschläge zu vereinbaren. So können die Krankenhäuser kurzfristig Kosten refinanzieren, die dem Grunde oder auch der Höhe nach noch nicht in die Kalkulation der DRG-Bewertungsrelationen und Zusatzentgelte einfließen konnten.
Vgl. BT-Drs. 18/5372, S. 65.
Umgekehrt folgt aus dem Umstand, dass nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nur „Zentren“, die die in der KiOn-RL benannten Anforderungen erfüllen, kinderonkologische Leistungen erbringen dürfen, aber auch nicht zwangsläufig, dass es sich hinsichtlich sämtlicher Aufgaben um nicht bereits anderweitig vergütete Leistungen handelt. Dass einzelne Standardleistungen qualitativ besonders hochwertig zu erbringen sind und deshalb möglicherweise nicht angemessen oder ausreichend vergütet werden, genügt als Voraussetzung für die Gewährung eines Zentrumszuschlags nicht.
dd) Die vom Beigeladenen benannten Leistungspositionen VIII. Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit, IX. Referenzdiagnostik, X. Weiterbildung und Treffen der Studiengruppen, XI. Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien und XII. Meldung an das Kinderkrebsregister sind nach Maßgabe der obigen Ausführungen im Vereinbarungsjahr 2012 spezielle Leistungen, die so nur in einem kinderonkologischen Zentrum anfallen und sich deshalb einer Vergütung über die üblichen Entgelte entziehen.
(1) In Anlehnung an die Vorgaben des § 9 Abs. 1a) Nr. 2 KHEntgG, welcher ausdrücklich besondere Vorhaltungen eines Krankenhauses in Bezug nimmt, ist die beim Beigeladenen erfolgte Vorhaltung einer zellbiologischen Laboreinheit den Anforderungen des § 3 Abs. 1 KiOn-RL (Stand 24. November 2011, in Kraft getreten am 1. Januar 2012, Bundesanzeiger 2011, S. 4626) geschuldet. Der vom Senat in der mündlichen Verhandlung hierzu angehörte stellvertretende Leiter der Kinderonkologie Prof. Dr. N. vom Universitätsklinikum E. hat hierzu für den Senat nachvollziehbar und plausibel ausgeführt, die Laboreinheit sei vorzuhalten, um zeitnah und lokal die erforderlichen Behandlungsentscheidungen treffen zu können. In der Laboreinheit würden keine Untersuchungen für die allgemeine Pädiatrie vorgenommen, für die Erwachsenenhämatologie bestehe ein getrenntes Labor. Es handele sich bei der hier streitgegenständlichen Laboreinheit um ein spezielles Gerät für die Kinderonkologie. Die Unterschiede zwischen der Erkrankung im Kindes- und Erwachsenenalter erforderten spezielles Personal für die Beurteilung der Befunde. Anlass zur Annahme, die Anschaffung der kostenintensiven Laboreinheit sei offensichtlich unwirtschaftlich, hat der Senat nicht. Unerheblich ist deshalb, ob - wie die Kläger zu 1. - 4. erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat in Erwägung gezogen haben - dem Beigeladenen etwa die Möglichkeit offen gestanden hätte, das Gerät zu leasen oder die Befunderstellung anderweitig in Auftrag zu geben.
Die Leistungsposition „Referenzdiagnostik“ beruht auf § 5 Abs. 5 KiOn-RL, wonach das Zentrum zur Teilnahme an der Referenzdiagnostik und zum Versand von Untersuchungsmaterial entsprechend der Vorgaben in den Studienprotokollen gemäß § 6 Abs. 1 KiOn-RL verpflichtet ist, sofern die Patientin oder der Patient an den entsprechenden Studien teilnimmt. Hierzu hat Prof. Dr. N. erklärt, wegen der geringen Fallzahlen im Bereich der Kinderonkologie werde eine externe Zweitbegutachtung vorgenommen, die in externen Referenzzentren erfolge. Die Erforderlichkeit einer externen Zweitbegutachtung stelle sich insoweit anders dar als im Bereich der Erwachsenenonkologie.
Nach § 5 Abs. 6 KiOn-RL obliegt es dem Zentrum, Angebote zur Weiterbildung im Schwerpunkt Kinder- Hämatologie und Onkologie anzubieten und regelmäßige Treffen der Studiengruppen der entsprechenden Therapieoptimierungsstudien zu ermöglichen. Hierzu sind die daran beteiligten Ärztinnen und Ärzte freizustellen. Wie Prof. Dr. N. überzeugend erläuterte, nehmen alle Kinder und Jugendliche, ihre Zustimmung vorausgesetzt, an den Studien der Fachgesellschaft teil. Sie würden nach einem Behandlungskonzept, das der Studie zugrunde liege, behandelt. Hintergrund seien hier ebenfalls die kleinen Fallzahlen. Dies mache es erforderlich, die Mitarbeiter über die korrekte Behandlungsform im Sinne der Studie zu informieren.
Die geltend gemachten Kosten hinsichtlich der Teilnahme an Therapieoptimierungsstudien (§ 6 Abs. 1 KiOn-RL) spiegeln den Dokumentationsaufwand wieder, der entsteht, weil das Zentrum bei den Patientinnen und Patienten, die an der Therapieoptimierungsstudie teilnehmen, zur Dokumentation und Berichterstattung der Diagnostik und Therapie an die Studienleitung angehalten ist.
Die KiOn-RL verpflichtet in ihrem § 6 Abs. 2 das Zentrum zudem zur Meldung von Fällen unter 18 Jahren mit pädiatrisch-onkologischen Erkrankungen an das Kinderkrebsregister am Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik des Universitätsklinikums Mainz. Die Meldung war im Jahr 2012 nicht anderweitig verpflichtend. Sie erfolgte durch die behandelnden Ärzte - wenn überhaupt - unentgeltlich und auf freiwilliger Basis.
Vgl. Deutsches Kinderkrebsregister, http://www.kinderkrebsregister.de/dkkr/ergebnisse/jahresberichte/jahresbericht-2012.html, S. 90.
Im Übrigen - hinsichtlich der weiter geltend gemachten Leistungen (II. Rufdienst nach § 3 Abs. 3 KiOn-RL, IV. multiprofessionelle Zusammenarbeit nach § 4 Abs. 5 KiOn-RL, V. interdisziplinäre Tumorkonferenz nach § 5 Abs. 1 KiOn-RL, VI. abteilungsinterne Fallvorstellung nach § 5 Abs. 1 KiOnRL, VII. Information des Hausarztes nach § 5 Abs. 2 KiOn-RL, XIII. Sicherung der Ergebnisqualität nach § 6 Abs. 3 KiOn-RL) geht der Senat auch auf Grund der überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. N. in der mündlichen Verhandlung davon aus, dass es sich um Standardleistungen handelt, die nicht allein deshalb zu einer besonderen Aufgabe werden, weil sie qualitativ hochwertiger erbracht werden als in anderen Krankenhäusern. Der Senat vermag auch unter Berücksichtigung der Vermutungsregelung in § 3 der „Vereinbarung gemäß § 9 Abs. 1a Nummer 2 KHEntgG zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben nach § 2 Satz 2 Nummer 4 KHEntgG (Zentrumsvereinbarung)“ nicht zu erkennen, dass es sich bei den angebotenen Leistungen wegen eines atypischen - speziellen kinderonkologischen Versorgungsansatzes - um ein Aliud handelt. Hinsichtlich der geltend gemachten Kosten für Treffen mit der Elterninitiative (XIV.) ist nicht ersichtlich, dass diese an eine stationäre Behandlung anknüpfen.
(2) Hinsichtlich der Leistungspositionen I. (Spezielle Qualifizierung des Personals nach § 4 Abs. 1 KiOn-RL) und III. (Sicherstellung eines qualifizierten Pflegediensten nach § 4 Abs. 4 KiOn-RL) hat bereits die Schiedsstelle die Zuschlagsfähigkeit verneint. Dies hat der Beklagte genehmigt. Hiergegen hat sich der insoweit allein beschwerte Beigeladene nicht gewandt.
(3) Substantiierte Einwendungen gegen die Höhe der in Rechnung gestellten Positionen haben die Kläger zu 1. - 4. im Schiedsstellenverfahren nicht vorgebracht. Diese sind deshalb auch nicht vom Senat zu prüfen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 3, 155 Abs. 1, 159 Satz. 2, § 162 Abs. 3 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den § 708 Nr. 10, § 711 Satz 1 und 2, § 709 Satz 2 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§§ 5 Abs. 3 i. V. m. 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§§ 154 Abs. 3, 155 Abs. 1, 159 Satz. 2, § 162 Abs. 3 VwGO
§ 14 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 2 KHEntgG
§ 14 KHGG
§ 16 KHGG
§ 16 KHGG
§ 18a KHG
§ 18a KHG
§ 11 Abs. 3 Satz 3 und 4 KHEntG
§ 15 Abs. 3 KHEntgG
§ 17 Abs. 4 Bundespflegesatzverordnung
§ 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG
§ 17 Abs. 4 BPflV
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 14 Abs. 3 KHEntgG
§ 20 Abs. 3 BPflV
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 10 KHG
§ 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG
§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV
§ 2 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG
§ 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 KHG
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 108 Nr. 3 SGB V
§ 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 9 Abs. 1a Nr. 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 3c KHEntgG
§ 167 Abs. 1 und 2 VwGO
§ 709 Satz 2 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 2 der Rechtsverordnung
§ 12 Abs. 3 des Krankenhausgestaltungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2003, 282
BVerwGE 133, 192
BVerwGE 149, 343
21 K 1554/14
21 K 1321/14
13 A 673/16
13 A 2563/17
3 C 49.01
13 A 2140/11
3 C 8.13
3 C 7.08
3 C 6.15
3 C 11.15
3 C 17.15
3 B 23.15
13 A 1168/12
13 A 2379/11