Sozialgericht Itzehoe (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2023-01-31, Aktenzeichen S 26 KR 106/19
ECLI: ECLI:DE:SGITZEH:2023:0131.S26KR106.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz, 17b KHG entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten.(Rn.21)
2. Gemäß § 275 Abs. 1c S. 2 SGB 5 ist eine Prüfung der Krankenhausabrechnung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.(Rn.25)
3. Nach Ablauf dieser Ausschlussfrist sind Krankenkasse und MDK bei der Abrechnungsprüfung auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellt hat.(Rn.26)
4. Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass die tatsächliche Grundlage für die Prüfung beschränkt ist. Für eine Prüfung darf die Krankenkasse jedoch andere zulässige Informationsquellen nutzen.(Rn.30)
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.258,51 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.08.2018 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 7.258,51 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Im Vorfeld des streitgegenständlichen Krankenhausaufenthaltes beantragte der 1953 geborene Versicherte ... bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation aufgrund einer Adipositas-Erkrankung (BMI von 43 kg/m2).
In seinem sozialmedizinischen Kurzgutachten vom 27.04.2018 und seinem Widerspruchsgutachten vom 09.08.2018 kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Adipositas-chirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien. Zwar seien multiple Komorbiditäten bekannt, so dass eine deutliche Gewichtsreduktion angezeigt sei, um den Eintritt weiterer Adipositas-Folgeerkrankungen zu vermeiden und eine Zunahme der bereits bestehenden Beschwerden zu verhindern. Allerdings komme nach der Rechtsprechung des Bundesssozialgerichts (BSG) eine Kostenübernahme einer bariatrischen Operation nur als Ultima Ratio in Betracht. Bisher sei trotz der Vornahme verschiedener Einzelmaßnahmen jedoch keine leitliniengerechte konservative Therapie in Form einer mindestens 6 bis 12-monatigen multimodalen Therapie durchgeführt worden.
Mit Bescheid vom 03.05.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2018 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme gegenüber dem Versicherten ab.
Im Zeitraum vom 09.07.2018 bis zum 13.07.2018 wurde der Versicherte im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Bei dem Versicherten wurde eine Magenbypass-Operation in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt. Anschließend stellte die Klägerin der Beklagten für die erbrachten Leistungen am 17.07.2018 einen Betrag in Höhe von 7.258,51 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht.
Am 27.02.2019 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Itzehoe erhoben.
Der bariatrische Eingriff sei ultima ratio i.S.d. Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und der sozialgerichtlichen Rechtsprechung gewesen. Die konservativen Therapiealternativen seien erfolglos ausgeschöpft worden. Weitere erfolgversprechende nicht-chirurgische Therapien hätten nicht zur Verfügung gestanden. Der Versicherte habe präoperativ unter einer drittgradigen Adipositas mit diversen adipositasassoziierten Folge- und Begleiterkrankungen gelitten. In dieser Situation sei die streitige Operation den konservativen Behandlungsoptionen im Sinne des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R), überlegen gewesen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 7.258,51 (nebst Zinsen i. H. v. fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. August 2018) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie habe den hier streitgegenständlichen Fall im Rahmen eines Kostenübernahmeantrags durch den Versicherte vom MDK prüfen lassen. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Adipositas-chirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien. Darüber hinaus habe der MDK im Rahmen der Prüfung gemäß § 275 SGB V eine medizinische Indikation auch ex post nicht bestätigen können.
Die vom Gericht angeforderten und beigezogenen Verwaltungsvorgänge beinhalten die Fallakten des Versicherten. Darüber hinaus ist ein Gutachten des MDK nach Leistungserbringung enthalten.
Mit Verfügung vom 09.06.2022 hat die erkennende Kammer darauf hingewiesen, dass aus den bisher vorgelegten Verwaltungsvorgängen nicht ersichtlich sei, wann die Prüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1, Abs. 1c SGB V in der Fassung vom 01.01.2018 im Verhältnis zur Klägerin eingeleitet und der Klägerin angezeigt worden sei. Weiter hat die erkennende Kammer um Übersendung des entsprechenden Aktenteiles bis zum 24.06.2022 gebeten.
Die Beklagte hat daraufhin mitgeteilt, dass der MD nach dem Datenarchiv der Beklagten am 26.07.2018 nach § 275 Abs. 1 Satz 1, Abs. 1c SGB V beauftragt worden sei. Beim MD lasse sich nicht mehr eruieren, ob und wann der Klägerin die Prüfung angezeigt worden sei. Zwar gehe dies zu ihren, der Beklagten, Lasten. Die weitere Verfahrensweise in diesem Fall sei jedoch an dem vom BSG mit Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R entschiedenen Fall zu orientieren.
Am 01.09.2022 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.
Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 7.258,51 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.08.2018.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin abgerechneten Vergütungsanspruchs aus der im Jahr 2018 erfolgten stationären Behandlung des Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R m.w.N.- nach juris).
In der Regel korrespondiert der Zahlungsanspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demnach müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 SGB V ist dabei nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung allein mit Hilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die besonderen Mittel des Krankenhauses sind die apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit rufbereiter Arzt. Die sofortige Verfügbarkeit eines Arztes muss Teil des Behandlungskonzepts sein, das heißt er muss im Rahmen der laufenden Behandlung benötigt werden (BeckOK SozR/Knispel, 64. Ed. 1.3.2022, SGB V § 39 Rn. 26, beck-online). Es ist weder erforderlich, dass alle Mittel des Krankenhauses benötigt werden, noch reicht es aus, wenn nur eines dieser Mittel eingesetzt werden muss. Vielmehr muss in einer Gesamtbetrachtung geprüft werden, ob die mit gewisser Aussicht auf Erfolg verfolgten Behandlungsziele auch mit einer vorrangigen ambulanten oder teilstationären Behandlung erreicht werden könnten (BeckOK SozR/Knispel, 64. Ed. 1.3.2022, SGB V § 39 Rn. 28, beck-online). Ob die vollstationäre Behandlung in diesem Sinn erforderlich war, ist aus ex ante Sicht zu beurteilen. Zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der dem Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfügbaren Kenntnisse und Informationen im Behandlungszeitpunkt als medizinisch notwendig dargestellt hat. Der vom Krankenhausarzt getroffenen Entscheidung kommt allerdings kein Vorrang zu, sie ist auch nachträglich voll überprüfbar (BSG Beschluss vom 25.9.2007 – GS 1/06, BeckRS 2007, 48898, beck-online).
Im vorliegenden Fall ist die tatsächliche Prüfungsgrundlage zur Überzeugung des Gerichts allerdings eingeschränkt. Zwar hat die Beklagte ausweislich des übersandten Gutachtens des MD vom 12.11.2018 eine MD-Prüfung im Verhältnis zur Klägerin eingeleitet. Bei Durchsicht der Verwaltungsvorgänge der Beklagten fällt jedoch ins Auge, dass Dokumente über das der Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) zugrundeliegende Verfahren dem Gericht nicht übersandt worden sind. Übersandt worden ist lediglich in zweifacher Ausfertigung die Fallakte des Versicherten. Eine dieser Fallakten beinhaltet zudem das Gutachten des MD vom 12.11.2018, sonstige Verwaltungsvorgänge bezüglich der Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) sind dem Gericht trotz des Hinweises vom 09.06.2022 nicht übersandt worden. Die Beklagte hat lediglich mitgeteilt, dass der MD am 26.07.2018 beauftragt worden sei. Beim MD lasse sich nicht mehr eruieren, ob und wann der Klägerin die Prüfung angezeigt worden sei.
Die Überprüfung von Auffälligkeiten der Abrechnung nach § 275 Abs. 1c SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) unterliegt einem speziellen prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot. § 275 Abs. 1c S 1 SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Leitet die Krankenkasse die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) an, bewirkt dies ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 34/13 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, SozR 4-2500 § 275 Nr. 25, Rn. 24). Diesem Beweisverwertungsverbot unterliegen zumindest solche Beweismittel, die nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt würden. (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 30). Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 – S 15 KR 6688/18 –, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 – S 24 KR 413/21 –, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2). Denn der Fall, dass das Gericht nicht feststellen kann, ob die Prüfung fristgerecht eingeleitet worden ist, muss wertungsmäßig genauso behandelt werden, wie der Fall, dass sicher feststeht, dass die Prüfung nicht fristgerecht eingeleitet worden ist. Das Gericht unterliegt gemäß § 103 Satz 1, 1. HS Sozialgerichtsgesetz (SGG) der Amtsermittlungspflicht und hat einen solchen sich bei Durchsicht der Verwaltungsvorgänge geradezu aufdrängenden Umstand daher zu berücksichtigen. Lässt er sich weiterhin nicht aufklären, geht dies zu Lasten der diesbezüglich beweisbelasteten Beklagten.
Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. sind Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 17, juris). Der medizinische Sachverhalt kann nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden. Entsprechende Prüfauftrage an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 24, juris). Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris). Schon nach allgemeinem Prozessrecht kann für die Sozialgerichte ein reduzierter Untersuchungsauftrag gelten, wenn ein Versicherungsträger von der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung vollständig abgesehen hat. Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris). Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F.- unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessenen Ausgleich zu bringen sucht (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 26, juris). Die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. ist ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen und müssen auch auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen. Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und stattdessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 28, juris).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die Beklagte gegenüber dem Versicherten im Verwaltungsverfahren aufgrund dessen Antrag bei der Beklagten den MDK beauftragt hat. Denn die Prüfung des MDK im Verwaltungsverhältnis mit dem Versicherten kann die MDK-Prüfung im Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht ersetzen. Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung (Kostenzusage) der Beklagten für den hier streitigen Leistungszeitraum ist im Verhältnis der Klägerin (Leistungserbringer) zur Beklagten unschädlich und steht dem Vergütungsanspruch daher nicht entgegen. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist zu trennen vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann. Im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse – unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 11.04.2002 – B 3 KR 24/01 R –, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 23, juris). Eine im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung. Einer Ausstrahlung der Bindungswirkung des Verwaltungsakts aus dem Versicherungsverhältnis auf das Abrechnungsverhältnis steht entgegen, dass das Krankenhaus am Subordinationsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versichertem, in dem der Ablehnungsbescheid ergangen ist, selbst nicht beteiligt ist, sondern mit der Krankenkasse im Gleichordnungsverhältnis steht und seine Zahlungsansprüche aus vertraglichen Grundlagen ableitet. Hieraus folgt, dass es durch die hoheitlich getroffene Entscheidung der Krankenkasse, auch wenn sie ihm zur Kenntnis gegeben wird, nicht gebunden sein kann (BSG, Urteil vom 11. April 2002 – B 3 KR 24/01 R –, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 24). Diese Rechtsprechung weitergeführt, kann auch die Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen Krankenkasse und Versichertem als vorgelagerte Prüfung des Bestehens eines Sachleistungsanspruchs freilich nicht das MDK-Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse i. R. d. nachgelagerte Abrechnungsprüfung ersetzen. Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 – S 15 KR 6688/18 –, Rn. 1 - 22, juris).
Im Übrigen schließt ein ablehnender Bescheid gegenüber dem Versicherten nicht aus, dass dieser gleichwohl einen Anspruch auf die Sachleistung hat, weil die Ablehnung zu Unrecht erfolgt ist oder sich später noch Umstände ergeben, die nunmehr einen Anspruch begründen (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris).
Zu beachten ist zudem die Legaldefinition des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Damit ist Voraussetzung für eine ordnungsgemäß durchgeführte Prüfung i.S.d. § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V a.F. schon dem Wortlaut nach, dass diese nach dem streitigen Krankenhausaufenthalt stattfindet, denn nur dann gibt es eine zu überprüfende Abrechnung. Dies allein kann auch nur zweckmäßig sein, da nur auf diese Weise der vollständige Sachverhalt, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes entwickelt hat, Berücksichtigung findet.
Die Kammer hält die Auffassung des LSG Baden-Württemberg für zu weitgehend, wonach ein nicht fristgerecht eingeleitetes Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dazu führe, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris). Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass die tatsächliche Grundlage für die Prüfung beschränkt ist. Ausgeschlossen ist nur der Zugriff auf die Unterlagen des Krankenhauses, eine Einzelfallprüfung ist dann beschränkt auf die Daten, die das Krankenhaus im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat. Darüber hinaus darf die Krankenkasse für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen nutzen. Es kommt also nur zu einer Begrenzung der Ermittlung des Sachverhalts (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R –, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).
Zur Überzeugung des Gerichts ist daher vorliegend eine Prüfung anhand den nach § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten vorzunehmen. Sofern sich nicht daraus schon ergibt, dass die stationäre Behandlung in ihrer konkreten Gestalt erforderlich gewesen ist, ist zumindest von einer Nichterweislichkeit auszugehen. Denn, selbst wenn die Beklagte im Rahmen des Sozialdatenschutzes berechtigt sein sollte, die aus dem Verwaltungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse für die Abrechnung zu benutzen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 23, juris), kann auch aus den leistungsrechtlichen Begutachtungen des MDK sowie den weiteren im Rahmen des Verwaltungsverfahrens übermittelten Unterlagen nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Schluss gezogen werden, dass die erfolgte stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen ist.
Grundsätzlich können auch die Kosten für Maßnahmen einer Gewichtsreduktion in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fallen. Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist allerdings zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung aller Behandlungsalternativen (wie z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie und Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei der bariatrischen Operation um eine mittelbare Krankenbehandlung handelt, da an einem funktionell intakten Organ die Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung erfolgt. Der chirurgische Eingriff am funktionell intakten Magen soll die Nahrungsaufnahme begrenzen. Dies bedarf einer speziellen Rechtfertigung, denn eine mittelbare Krankenbehandlung ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Die Maßnahme muss ultima ratio sein (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 – B 1 KR 1/02 R –, BSGE 90, 289-295, SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, Rn. 12, juris; SG Nürnberg, Urteil vom 18. Januar 2018 – S 7 KR 111/16 –, Rn. 38, juris). Unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriffs bedeutet ultima ratio, dass die irreversible, zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs durch eine vollstationär durchzuführende bariatrische Operation nur dann als i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Ausreichend ist, wenn unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten ist. Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R –, Rn. 22, juris).
Hiernach genügt der Einwand der Beklagten nicht, dass eine leitliniengerechte konservative Therapie nach multimodalem Konzept nach den Feststellungen in den MDK-Gutachten noch nicht durchgeführt worden war. Bekannt ist aus den MDK-Gutachten im Übrigen auch, dass der Versicherte unter mehreren Adipositas-assoziierten Folge- und Begleiterkrankungen litt, welche auch aus Sicht des MDK eine deutliche Gewichtsreduktion indizierten. Ohne die Patientenakte einzusehen, lässt sich vor diesem Hintergrund nicht aufklären, ob unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten war. Grundsätzlich trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit einer durchgeführten Krankenhausbehandlung. Unterbleibt eine fristgemäße Abrechnungsprüfung durch den MD bzw. lässt sich diese nicht feststellen, kann es jedoch nicht richtig sein, dass das Krankenhaus in Beweisnot gerät, wenn es die Behandlungsunterlagen nicht vorlegt, obwohl es nach Fristablauf nicht mehr dazu verpflichtet ist. In einem solchen Fall erscheint es sachgerecht, das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenkasse zuzuweisen, die die Prüfung auf der Grundlage dieser Unterlagen bei fristgerechter Einleitung des MD-Prüfverfahrens hätte ermöglichen können (Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).
Der Zinsanspruch der Klägerin besteht nur in dem tenorierten Umfang. Er folgt aus § 13 Satz 3 der zwischen der Klägerin und unter anderem der Beklagten geschlossenen Entgeltvereinbarung für 2018 gemäß KHEntG. Danach können bei Zahlungsverzug im Sinne des BGB Verzugszinsen bzw. Prozesszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab Fälligkeitstag (frühestens ab 15. Tag nach Rechnungseingang) berechnet werden. Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug, § 286 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Mahnung bedarf es gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 1 BGB nicht, wenn für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist. Die Vertragsparteien der genannten Entgeltvereinbarung haben sich gemäß § 13 Satz 1 darauf geeinigt, dass die übersandten Rechnungen – sofern Leistungspflicht besteht – spesenfrei und ohne Abzug, spätestens 14 Tage nach Rechnungseingang bei der zuständigen Krankenkasse (Abrechnungsstelle) zu begleichen sind. Rechnungseingang war am 17.07.2018. Danach war die Rechnung spätestens am 31.07.2018 zu begleichen. Am 01.08.2018 ist Verzug nach dem BGB eingetreten. Die Verzugszinsen sind jedoch erst ab dem 17.08.2019 in Höhe von 5 % beantragt worden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 275 SGB V
§ 39 SGB V
§ 108 SGB V
§ 103 SGG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB 5
§ 275 Abs. 1 Satz 1, Abs. 1c SGB V
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V
§ 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V
§ 301 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V
§ 286 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 286 Abs. 2 Nr. 1 BGB
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO
§ 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 111, 58
BSGE 90, 289
B 1 KR 19/21 R
B 1 KR 57/12 R
B 1 KR 34/13 R
B 3 KR 14/11 R
S 15 KR 6688/18
S 24 KR 413/21
B 3 KR 24/01 R
L 11 KR 2846/19
B 1 KR 1/02 R
S 7 KR 111/16