Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Brandenburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-06-28, Aktenzeichen L 1 KR 228/22
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2024:0628.L1KR228.22.00

Tenor:
Orientierungssatz
In Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots bestimmt die HilfsMRL in den Ausführungen zur Produktgruppe „orthopädische Schuhe“, dass solche Schuhe ua dann zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn bei definierten Schädigungsbildern/Funktionsstörungen die medizinisch erforderliche Versorgung nicht mit geeigneten, fußgerechten Konfektionsschuhen, ggf in Verbindung mit orthopädischen Zurichtungen am Konfektionsschuh und orthopädischen Einlagen, erreicht werden kann. (Rn.35)
Verfahrensgang
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen.
Der am 19 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er ist von dieser ausweislich einer zur Verwaltungsakte genommenen Leistungsaufstellung jedenfalls in den Jahren 2011 und 2012 mit einer Kork-Ledereinlage und 2013 mit einer Weichpolstereinlage versorgt worden. Am 28. März 2019 verordnete Dipl.-Med. F, Facharzt für Orthopädie und Chirotherapie, dem Kläger auf kassenärztlicher Verordnung ein Paar orthopädische Stiefel, Schafthöhe 15 cm. Als Diagnosen gab er Gonarthrose beidseits und Sprunggelenkinstabilität beidseits an.
Am 23. April 2019 übermittelte der Orthopädieschuhmachermeister J der Beklagten eine Versorgungsanzeige für orthopädische Maßschuhe. Er gab hierin die Hauptindikationsnummer 26 für links und rechts an (Arthrose Fußwurzel). Gefertigt werden sollte ein Straßenschuh. Als individuelle Anforderung der Versorgung wurden jeweils beidseitig Abrollsohle sowie Puffer-/Abrollabsatz angekreuzt. Der Gesamtkostenbetrag belief sich auf 1.495,52 Euro. Abzüglich Eigenanteil von 76,00 Euro und Zuzahlung von 10,00 Euro ergaben sich 1.409,52 Euro.
Mit Schreiben vom selben Tag informierte die Beklagte den Kläger über den Antragseingang und teilte ihm mit, dass sie den MDK eingeschaltet habe, was am selben Tag auch geschah. Mit einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 06. Mai 2019 (Dr. K) nahm der MDK, dem neben Fußabdrücken in Kopie auch eine Fotodokumentation der Füße in Kopie vorlag, dahingehend Stellung, dass die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Dr. K führte aus, dass aus den vorliegenden Unterlagen und Befunddokumentationen die medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen (Schuhen über individuell gefertigten Leisten) nicht zu erkennen sei. Medizinisch ausreichend erschienen im vorliegenden Einzelfall die Beschaffung fußgerechter Konfektionsschuhe, ggf. knöchelübergreifend. Konfektionsschuhe, auch fußgerecht, seien keine Hilfsmittel i.S.d. § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Als Bekleidungsstücke würden sie als sogenannte allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gelten.
Gestützt hierauf lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 07. Mai 2019 die Kostenübernahme ab.
Hiergegen erhob der Kläger am 13. Mai 2019 Widerspruch. Diesen begründete er dahingehend, dass er seit mindestens 10 Jahren Einlagen trage. Diese linderten nun nicht mehr seine Erkrankung und Schmerzen in den Füßen, die Schmerzen zögen sich inzwischen bis in die Knie hinein. Qualitätsschuhe mit besonderer Fußbettung seien ebenfalls ausprobiert worden, die Beschwerden seien jedoch geblieben. Der behandelnde Orthopäde habe nur noch die Notwendigkeit orthopädischer Straßenschuhe nach Maß verordnen können. Nach Übernahme der Vertretung im Widerspruchsverfahren durch seinen jetzigen Prozessbevollmächtigten begründete er den Widerspruch ergänzend dahingehend, dass er seit 2012 eine Erwerbsminderungsrente beziehe. Die von ihm erfahrenen Schmerzen zögen sich von den Füßen über die Knie durch das Becken und die Hüfte bis zur Lende und den Rücken. Durch die auch mittels Röntgenuntersuchung erfolgte Diagnose durch den Orthopäden Dr. F habe dieser ermittelt, dass die einzige Linderungsmöglichkeit die Maßanfertigung entsprechender Hilfsmittel darstelle. Aufgrund der Tatsache, dass er lange schmale Füße mit einem sehr gering hohen Spann habe, kämen für den Widerspruchsführer, wie durch den MDK vorgeschlagen, Konfektionsschuhe unter keinerlei Gesichtspunkten in Betracht. Es wurden zudem die behandelnden Ärzte benannt, bei denen Befundberichte angefordert werden könnten.
Die Beklagte veranlasste im Widerspruchsverfahren die Erstattung eines weiteren Hilfsmittelgutachtens durch den MDK. In dem nach Aktenlage erstatteten Gutachten von Dr. M vom 14. August 2019 wurde das Ergebnis der vorangegangenen sozialmedizinischen Stellungnahme bestätigt. Die vorliegende ärztliche Verordnung und darüber hinaus vorliegende Unterlagen des Leistungserbringers inkl. des Fußabdrucks rechts und der vorliegenden Fotos ließen auf eine Fußwurzelarthrose schließen, ggf. auch mit Beteiligung des unteren Sprunggelenkes. Darüber hinaus resultierten möglicherweise schmerzbedingte leichte Instabilitäten, die seitens des Leistungserbringers und seitens des Verordners als auch im Rahmen der Widerspruchsbegründung übermittelt worden seien. Es sei noch einmal festzuhalten, dass weder eine relevante Fußdeformität übermittelt werde noch eine solche den vorliegenden Fotos und Fußabdrücken zu entnehmen sei, was heiße, dass im vorliegenden Fall nicht auch problemlos konfektionierte Schuhe anwendbar wären. Es erscheine nachvollziehbar, dass eine gewisse Stabilisierung der Fußwurzel und des unteren Sprunggelenkes Sinn machten, um zumindest weiteren Instabilitäten entgegen zu wirken. Hierfür seien allerdings maßgefertigte Schuhe nicht erforderlich. Medizinisch sinnvoll, zweckmäßig und ausreichend seien suffiziente Einlagen. Die bisherige Einlagenversorgung bleibe etwas unklar. Wenn in der Vergangenheit ausschließlich vorgefertigte Einlagen auf Rohlingbasis angewandt worden seien, könnten jetzt ggf. auch Einlagen in Sonderanfertigung zur Anwendung kommen.
Der Kläger hielt in der Folge an seinem Widerspruch fest und legte ein Schreiben vom 27. August 2019 von Dipl.-Med. F vor, wonach eine Röntgenaufnahme eine Abflachung des Längsgewölbes zeige. Das von ihm ausgestellte Schuhrezept behalte seine Gültigkeit.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06. November 2019 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie stützte sich insoweit im Wesentlichen auf die medizinischen Stellungnahmen des MDK.
Mit seiner am 21. November 2019 bei dem Sozialgericht P eingegangenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Er hat sich gegen die Einschätzung des Beklagten gewandt, ein notwendiger medizinischer Behinderungsausgleich sei mit fußgerechten Konfektionsschuhen zu erreichen. Er hat vorgetragen, er habe bereits sämtliche zur Verfügung stehenden Konfektionsschuhe mit besonderen Fußbetten ausprobiert. Er hat ferner seinen Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Nachdem die Beklagte auf die Abrechnung einer Einlagenversorgung in den Jahren 2013 und 2019 verwiesen hatte sowie darauf, dass es sich laut Empfangsbestätigung am 21. November 2019 um eine erstmalige Versorgung gehandelt habe, hat der Kläger vorgetragen, dass er neben verordneten Einlagen von J und K bereits Einlagen von K Orthopädietechnik getragen habe. Richtig sei lediglich, dass er mit neuen Einlagen oft nicht zurechtkomme, sodass er nicht dauernd neue Einlagen anfordere. 2019 habe er unter extrem stechenden Schmerzen gelitten, habe kaum noch auftreten können, sodass er verpflichtet gewesen sei, zu handeln. Er habe den Chirurgen Dr. M aufgesucht, dieser habe ihm neue Einlagen verschrieben. Das sei jedoch keine dauerhafte Lösung. Die von K Orthopädietechnik erhaltenen Einlagen hätten überhaupt keine Besserung gebracht. Sie seien daraufhin unter Entrichtung eines hohen Aufpreises zu speziellen Einlagen umgewandelt worden und seien im Ergebnis so teuer gewesen wie ein neuer Schuh.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht und Behandlungsunterlagen des Orthopäden Dipl.-Med. F vom 13. November 2020 beigezogen. Hierin hat dieser eine weitere Einlagenversorgung am 15. Oktober 2020 angegeben. Die Einlagenversorgung sei seit dem 13. November 2012 bis 2019 mit Erfolg und seit dem 21. März 2019 ohne Wirkung. Die Röntgenaufnahme vom 21. August 2019 beweise, dass die Einlagenversorgung seit 2012 das Absinken des Fußlängsgewölbes nicht habe aufhalten können. Für die Verbesserung der gesamten Wirbelsäulenfunktion sei eine feste Fußstellung beidseits mit dauerhafter Aufrichtung des Fußgewölbes zwingend erforderlich. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Befundbericht Bezug genommen.
Im Rahmen der Stellungnahme zu dem Befundbericht durch beide Beteiligten hat die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK vom 20. April 2021 mit einer Ergänzung vom 30. April 2021 vorgelegt, wonach die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung weiterhin nicht als erfüllt angesehen worden sind.
Der Kläger hat hierzu Stellung genommen und unter anderem ausgeführt, dass derzeit keine entsprechenden Konfektionsschuhe für lange schmale Füße – wie bei ihm – vorhanden seien. Er habe zu DDR-Zeiten Größe 42 getragen, nunmehr benötige er in der Länge mindestens Schuhgröße 44, in der Weite reiche jedoch bereits Schuhgröße 41.
Das Sozialgericht hat sodann den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. G zum Sachverständigen ernannt und mit der Erstattung eines schriftlichen Gutachtens beauftragt. In seinem Gutachten vom 13. Januar 2022, das er aufgrund persönlicher Untersuchung des Klägers am 06. Januar 2022 und unter Auswertung der Röntgen-CD von Dipl.-Med. F erstattet hat, ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gelangt, dass bei dem Kläger folgende Gesundheitsstörungen bzw. Behinderungen vorlägen:
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Fußfehlstatik Knick-Spreizfuß und Hohlfuß beidseits (Q66.8BG); (Q 66.8G)
Metatarsalgie bds. (M77.4RG)
Chronisches Thorakal- und Lumbalsyndrom (M54.15G)
ISG-Syndrom (M54.3RG)
Bei dem Kläger bestehe ein chronifiziertes Schmerzsyndrom am Bewegungsapparat mit Fokus im Bereich der Rumpfwirbelsäule. Bei der Inspektion zeige sich eine deutliche Fehlstatik der Brustwirbelsäule mit einem rechtsseitigen Schultertiefstand von Minus 2,5 cm. Infolge der Belastungsschmerzen beider Füße liege eine Limitierung der Gehstrecke auf anamnestisch unter 20 Minuten vor. Auf die Frage nach der Beeinträchtigung des Klägers bei der Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse hat der Sachverständige ausgeführt, dass nach gutachterlicher Untersuchung der Kläger nicht wesentlich in seinen allgemeinen Grundbedürfnissen (Mobilität und Selbständigkeit) beeinträchtigt sei. Eine Indikation für die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen liege nicht vor. Die Versorgung mit orthopädischen Schuhen biete eine optimale individuelle Anpassung der Fußbettung. Aus gutachterlicher Sicht sei der Maßschuh geeignet, die Fußfehlstatik des Klägers zu unterstützen. Aus medizinischer Sicht sei das beantragte Hilfsmittel jedoch nicht erforderlich. Die Frage nach einer drohenden Verschlechterung ohne Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel hat der Sachverständige verneint. Unter Vergleich der Röntgenaufnahme beider Füße aus dem Jahr 2019 mit dem klinischen Befund des Untersuchungstages sei es unter der bestehenden Versorgung mit Einlagen im Konfektionsschuh zu keiner wesentlichen Progredienz des Knick-Senk-Fußes gekommen. Auf die Beweisfrage nach Alternativen zur Versorgung der Füße des Klägers hat der Sachverständige ausgeführt, dass bei dem Kläger eine besondere Fußform mit der Kombination eines langen schmalen Fußes und eines hohen Längsgewölbes (beginnender Hohlfußbildung) vorliege. Aus gutachterlicher Sicht bestehe die Indikation von Sondereinlagen. Nach gutachterlicher Untersuchung sei die Versorgung mit maßgefertigten Einlagen im Konfektionsschuh ausreichend. Anlässlich der Begutachtung seien die Einlagen am Fuß passgerecht. Es sei nachvollziehbar, dass bei dem Kläger aufgrund der besonderen Fußform des langen und schmalen Fußes ein Schuhkonflikt vorliege. Dies erfordere einen individuell erhöhten Aufwand beim Erwerb von Konfektionsschuhen. Bei der Inspektion der Füße zeigten sich jedoch keine Druckstellen oder eine außergewöhnliche bzw. dekompensierte Fußdeformität, welche die Versorgung mit orthopädischem Maßschuhwerk erforderlich mache. Nach gutachterlicher Untersuchung habe keine objektivierbare Instabilität im oberen Sprunggelenk vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das vollständige schriftliche Gutachten Bezug genommen.
Mit Urteil vom 12. Mai 2022 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ausgehend von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als Rechtsgrundlage für die begehrte Hilfsmittelversorgung sowie der Begrenzung durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V hat das Sozialgericht seine Entscheidung maßgeblich darauf gestützt, dass die begehrte Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen nicht notwendig sei. Hinsichtlich der beim Kläger vorliegenden Gesundheitsstörung ist das Sozialgericht dem gerichtlichen Sachverständigen gefolgt. Versicherte müssten dann mit orthopädischen Maßschuhen versorgt werden, wenn ihre Gehfunktion durch eine anderweitige Versorgung – etwa durch orthopädische Einlagen, Therapieschuhe, orthopädische Schuhzurichtungen oder sonstige orthopädie-technische Versorgungen in Verbindung mit Konfektionsschuhen – nicht aufrechterhalten werden könne. Das Gericht sei vor diesem Hintergrund im Ergebnis der Beweisaufnahme nicht davon überzeugt, dass der Kläger mit orthopädischen Maßschuhen versorgt werden müsse. Es genüge die Versorgung mit maßgefertigten Einlagen in Konfektionsschuhen, da sich bei dem Kläger keine Instabilität der oberen Sprunggelenke zeige und damit keine knöchelübergreifende Maßversorgung erforderlich sei. Allein der Umstand, dass beim Kläger eine besondere – jedoch nicht pathologische – Fußform im Sinne eines langen schmalen Fußes mit einem hohen Längsgewölbe vorliege, führe nicht zu der Notwendigkeit der Versorgung mit Maßschuhen. Für das Gericht nachvollziehbar sei die Fußform des Klägers zwar mit einem erhöhten Aufwand beim Erwerb von Konfektionsschuhen verbunden. Dieser Umstand resultiere aber nicht aus den krankhaften Veränderungen der Füße des Klägers und führe per se auch nicht dazu, dass der Kläger keinerlei Konfektionsschuhe tragen könne. Gegenwärtig trage der Kläger Konfektionsschuhe. Auch hinsichtlich der Einschätzung, dass es ohne die Versorgung des Klägers mit orthopädischen Maßschuhen nicht zu einer wesentlichen Verschlechterung seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen käme, ist das Sozialgericht den Einschätzungen des gerichtlichen Sachverständigen aufgrund eigener Prüfung und Überzeugung gefolgt.
Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 10. Juni 2022 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit seiner am 01. Juli 2022 bei dem Landessozialgericht eingegangenen Berufung. Er vertritt die Auffassung, dass die seitens der Beklagten vorgeschlagene Maßnahme – die Versorgung mit maßgefertigten Einlagen in Konfektionsschuhen – bestenfalls eine kostengünstigere Versorgung darstelle, aber keinesfalls in gleicher Weise geeignet sei, dem Krankheitszustand gerecht zu werden. Beim Tragen von Einlagesohlen bestehe weiterhin ein dauerhafter Druckschmerz. Neben diesem Druckschmerz sei noch ein teils stechender Schmerz im Knie dazugekommen. Bei weitergehender Untersuchung sei zu Ungunsten des Klägers als Nebenbefund bereits die degenerative Veränderung der Wirbelsäule, Arthrose der Hüftgelenke, links mehr als rechts, sowie die degenerative Veränderung der oberen Halswirbelsäule sowie auch der rechten Hand und Ellenbogen und Arthrose im Grundgelenk des zweiten Strahles diagnostiziert worden. Die vom Sachverständigen angenommene Gewährleistung der Verbesserung bzw. Aufrechterhaltung der Gehfunktion sei bei einer Dauer von 10 Jahren durch die Verwendung entsprechender Einlagen im herkömmlichen Konfektionsschuhen nicht gewährleistet worden, sodass letztendlich seitens des behandelnden Orthopäden die Notwendigkeit eines Paar orthopädischer Stiefel verordnet worden sei. Der Kläger wendet sich ausdrücklich gegen die Annahme der Ausführung des gerichtlichen Sachverständigen als schlüssig.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 12. Mai 2022, AZ S 32 KR 525/19, zugestellt am 10. Juni 2022, sowie den Bescheid vom 07. Mai 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06. November 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit orthopädischen Maßschuhen zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Sie weist daraufhin, dass der Kläger gemäß den Unterlagen der Beklagten bisher nicht mit Einlagen in Sonderanfertigung, wie von dem Gutachter des MD und dem Sachverständigen empfohlen, versorgt worden sei. Bei den von dem Kläger genutzten Einlagen handele es sich um konfektionierte Einlagen zum Festbetrag. Daher seien die Ausführungen der Gegenseite, der Kläger habe seit 10 Jahren entsprechende Einlagen getragen, nicht korrekt.
Mit Verfügung des Berichterstatters vom 26. Oktober 2022 ist dem Kläger aufgegeben worden zu erklären, dass und wann er tatsächlich bereits mit maßgefertigten Einlagen versorgt gewesen sei.
Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 14. November 2022 vorgetragen, es sei richtig, dass er in den letzten 10 Jahren konfektionierte Einlagen getragen habe. Die gesundheitliche Problematik resultiere jedoch nicht daher. Seine spezielle krankhafte Fußform führe vielmehr dazu, dass er überhaupt keinen passenden Schuh für seinen flachen und sehr schmalen Fuß finde. Die Problematik bestehe somit vielmehr darin, dass in üblichen Konfektionsschuhen kein Halt seines Fußes, auch nicht mit speziellen Einlagen, gewährleistet sei.
Der Kläger ist mit Schreiben des Berichterstatters vom 24. November 2022 darauf hingewiesen worden, das medizinische Ermittlungen gegenwärtig nicht beabsichtigt seien. Ihm ist zugleich für die Stellung eines Antrags nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eine Frist von 3 Wochen gesetzt worden. Nach Fristverlängerung hat er mit Schriftsatz vom 18. Januar 2023 erklärt, dass er von einer Stellung eines Antrages nach § 109 SGG absehe. Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen vom 20. Februar 2023 (Kläger) bzw. 22. Februar 2023 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte, auf die wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung, über die der Senat in allseitigem Einverständnis ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG), hat in der Sache keinen Erfolg.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen.
Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V erfasst dies auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln richtet sich nach § 33 Abs. 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Maßgefertigte orthopädische Schuhe gehören zu den orthopädischen Hilfsmitteln i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V (etwa Gerlach in Hauck/Noftz SGB V, 5. Ergänzungslieferung 2024, Rn. 70 zu § 33). Schuhe dieser Art stellen auch keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens dar, weil sie gerade für erkrankte Menschen maßgefertigt werden. Dieser Ausschlusstatbestand würde nur dann greifen, wenn der Kläger Konfektionsschuhe von der Beklagten begehren würde, was er jedoch zu keinem Zeitpunkt getan hat.
Die orthopädischen Maßschuhe sollen vorliegend offenkundig nicht zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen. Sie sind vorliegend auch nicht als Hilfsmittel zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder zum Ausgleich einer Behinderung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu erbringen, weil zur Erreichung der Ziele die Versorgung mit Sondereinlagen ausreicht.
Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen. In der nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V erlassenen Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL in der gegenwärtigen, seit dem 1. April 2021 geltenden Fassung) sind spezielle Anforderungen für die orthopädischen Maßschuhe nicht vorgesehen. Nach § 6 Abs. 4 HilfsM-RL sind die Grundsätze von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten. Nach § 6 Abs. 9 HilfsM-RL ist die Verordnung von Maßanfertigungen nicht zulässig, wenn die Versorgung mit Fertigartikeln (Konfektion oder Maßkonfektion) denselben Zweck erfüllt. Das nach § 139 Abs. 1 SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellte Hilfsmittelverzeichnis hat indes keine normative Wirkung, stellt jedoch eine (nicht verbindliche) Auslegungshilfe für die medizinische Praxis und für die Gerichte dar (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 22/11 R – juris Rn. 13). In Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots führt die Hilfsmittelrichtlinie in den Ausführungen unter Nr. 1.1 der Produktgruppe orthopädische Schuhe unter den allgemeinen leistungsrechtlichen Hinweisen aus, dass u.a. solche Schuhe zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn bei definierten Schädigungsbildern/Funktionsstörungen die medizinisch erforderliche Versorgung nicht mit geeigneten, fußgerechten Konfektionsschuhen, ggf. in Verbindung mit orthopädischen Zurichtungen am Konfektionsschuh und orthopädischen Einlagen erreicht werden kann. Für den hier im Streit stehenden orthopädischen Straßenschuh (Produktart 31.03.01.0 hier mit zusätzlichen Arbeiten an der Sohle) ist im Hilfsmittelverzeichnis (Datum der Fortschreibung: 10.09.2018) folgende Indikation aufgeführt:
Beeinträchtigung der Mobilität (hier des Gehens) bei mäßigen bis schweren Schädigungen der Knochen, Fußgelenke, Muskeln, Bänder oder Sehnen des Fußes
Wenn eine Wiederherstellung/Sicherung der Mobilität mit fußgerechtem Konfektionsschuhwerk, losen orthopädischen Einlagen, Therapieschuhen, orthopädischen Schuhzurichtungen oder sonstigen orthopädietechnischen Versorgungen in Verbindung mit Konfektionsschuhen nicht ausreichend ist
Zur Ermöglichung und Erhaltung einer angemessenen Gehfunktion
Solche Schädigungen, die zur Beeinträchtigung der Mobilität führen, können bestehen bei:
Schwerer dekompensierter Valgusstellung der Ferse und Verlust des Längsgewölbes bei Knick- /Plattfüßen, die nicht mehr oder nur teilweise korrekturfähig sind (Plattfüße, Schaukelfuß/Tintenlöscherfuß in Wiegenform)
Überlastungen der Außenkante des Fußes bei Klumpfüßen
Schmerzhafter Wackelsteife (noch keine komplette Versteifung, hochgradige Bewegungseinschränkung) des oberen Sprunggelenkes (arthrotisch/pseudarthrotisch)
Anhaltenden schmerzhaften Funktionsstörungen der Fußwurzelgelenke (z. B. als Verletzungsfolgen, besonders in Verbindung mit gleichzeitiger Vorfußverformung und bei wesentlicher Störung der Fußabwicklung mit der Notwendigkeit der Stabilisierung des Rückfußes)
Beinverkürzungen von mindestens 3,5 cm
Nicht korrigierbarer Fußfehlform bei schwerer Lähmung der Füße
Schwerer Sprengung des Fußlängsgewölbes bei Ballenhohlfüßen
Fußteilverlust mit Notwendigkeit einer Stabilisierung im Rückfuß (in der Regel proximal der transmetatarsalen Amputationslinie)
Schwerer angeborener oder erworbener Veränderung des Fußes (auch der Zehen), bei der aufgrund der Breite oder der Höhe des Fußes eine anderweitige Versorgung nicht mehr möglich ist
Schmerzhafter Fehlstellung der Zehengelenke bei chronischen Gelenkentzündungen mit schwerer Beeinträchtigung der Belastungsfähigkeit (z. B. rheumatische Erkrankungen)
Einer Versorgung mit Beinorthesen, wenn die Verwendung von Konfektionsschuhen oder konfektionierten Schuhen nicht möglich ist
Schweren und andauernden Schwellungszuständen der Füße und der Unterschenkel (z. B. Elephantiasis u. a. vergleichbare Zustände)
Wie dargelegt ist diese Aufzählung weder rechtlich verbindlich noch – nach ihrer eigenen Formulierung – abschließend. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung gelangt der Senat unter Berücksichtigung der beispielhaft genannten Indikationen sowie aller im Verfahren vorgelegten und beigezogenen medizinischen Unterlagen, insbesondere jedoch des Gutachtens des Sachverständigen Dr. G, zu der Überzeugung, dass eine Versorgung des Klägers mit orthopädischen Maßschuhen (bzw. Stiefeln) weder zum Ausgleich einer Behinderung noch zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung gegenwärtig notwendig ist. Nicht verwertet hat der Senat hierbei die Stellungnahme des MDK vom 30. April 2021, weil diese wohl den Klägervertretern erstinstanzlich nicht übersandt worden ist. Sie war auch nicht noch in den Rechtsstreit einzuführen, denn sie beschränkt sich inhaltlich auf den einen Satz, dass nachgereichte Befunde (CT des Abdomen vom 14. August 2019, MRT des Kopfes vom 10. Dezember 2020 und Röntgenbefunde betreffend rechten Ellenbogen und rechte Hand) keinen Bezug zu den hier begehrten Maßschuhen hätten. Die Stellungnahme ist für das Verfahren ohne Belang.
Das Gutachten des Sachverständigen Dr. G ist auch nach Auffassung des Senats schlüssig, nachvollziehbar und in sich widerspruchsfrei. Soweit sich der Kläger mit der Berufung maßgeblich zunächst unter dem Gesichtspunkt gegen das Gutachten gewandt hat, dass die Aufrechterhaltung der Gehfunktion durch die Verwendung „entsprechender Einlagen“ bei einer Dauer von 10 Jahren nicht gewährleistet worden sei, ist dieser Vortrag dadurch überholt, dass er selbst eingeräumt hat, gerade keine maßgefertigten, sondern konfektionierte Einlagen getragen zu haben. Er hat sodann maßgeblich in den Mittelpunkt seiner Einwendungen gestellt, dass die Problematik primär darin bestehe, keinen passenden Schuh als die entsprechende Einlage dafür zu finden. Damit trägt er letztlich nur vor, dass er von einer krankhaften Fußdefomität ausgeht, die für sich die Notwendigkeit für die Versorgung mit der begehrten Versorgung begründet. Dies berührt indes nicht die Schlüssigkeit des Gutachtens, sondern stellt nur eine inhaltlich abweichende Bewertung dar (siehe unten).
Der Senat macht die Feststellungen des Sachverständigen zum Gegenstand seiner Überzeugung, dass bei dem Kläger an den unteren Extremitäten eine Fußfehlstatik (Knick-Spreizfuß und Hohlfuß beidseits) und eine Metarsalgie vorliegt, das Vorliegen einer Sprunggelenksinstabilität, die der Sachverständige als vordergründig für die Verordnung angesehen hat, aber nicht festgestellt werden kann. Der Sachverständige hat insoweit die vorgelegten Röntgenaufnahmen vom 29. Juli 2019 ausgewertet, wonach im Valgusstress keine strukturelle Instabilität habe objektiviert werden können. Dies wird bestätigt durch die von Dipl.-Med. F übersandte radiologische Befundung vom Untersuchungstag (Bl. 81 der Gerichtsakte). Den eigenen Untersuchungsbefund vom 6. Januar 2022 hat der Sachverständige im Rahmen der epikritischen Diskussion u.a. dahingehend zusammengefasst, dass sich inspektorisch im Stand eine mäßige Fußfehlstatik mit Insuffizienz des Fußlängs- und –quergewölbes gezeigt habe. Die Einlagen in den getragenen Konfektionsschuhen (Marke J., ca. vor einem Jahr neu besohlt, Einlagen ca. von 2021) seien passgerecht gewesen. Unter Belastung zeige sich eine Betonung des Längsgewölbes (angedeuteter Hohlfuß). Bei der manualtherapeutisch gezielten Untersuchung des Mittel- und Vorfußes sei keine Blockade oder Schmerzprovokation provozierbar gewesen. Bei der orientierenden neurologischen Untersuchung sei der Achillessehnenreflex seitengleich nicht erhältlich. Ein sensomotorisches Defizit liege nicht vor. Eine Instabilität der oberen Sprunggelenke lasse sich nicht nachweisen, der Talar-Tilt-Test und der anteriore Drawer-Test seien entsprechend negativ. Diese Ausführungen, die auf den dokumentierten Untersuchungsbefunden aufbauen, sind für den Senat in jeder Hinsicht überzeugend.
Der Sachverständige ist unter Zugrundelegung des Maßstabs der allgemeinen leistungsrechtlichen Hinweise im Hilfsmittelverzeichnis zu orthopädischen Straßenschuhen, die – wie dargelegt – eine zutreffende Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots darstellen, zu dem Ergebnis gelangt, dass die Versorgung mit den begehrten Schuhen nicht erforderlich sei. Er hat ausdrücklich die Geeignetheit des orthopädischen Maßschuhs festgestellt, jedoch auf die Indikation für Sondereinlagen verwiesen und die Bewertung des Maßschuhs als nicht erforderlich nochmals ausgeführt. Ausdrücklich hat er durch Vergleich der Röntgenaufnahmen aus dem Jahr 2019 und der eigenen Untersuchungsergebnisse festgestellt, dass es unter der bestehenden Versorgung mit Einlagen im Konfektionsschuh zu keiner wesentlichen Progredienz des Knick-Senk-Fußes gekommen sei. Der Senat macht es daher auch zum Gegenstand seiner Überzeugungsbildung, dass die begehrten Schuhe nicht zur Vermeidung einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes und damit einer drohenden Behinderung notwendig sind.
Der Sachverständige hat die Angaben des Klägers zu Schmerzzuständen in sein Gutachten aufgenommen und im Rahmen der Einschränkung des Leistungsvermögens die anamnestisch angegebene Limitierung der Gehstrecke auf unter 20 Minuten aufgenommen. Er hat gleichwohl ausdrücklich keine wesentliche Einschränkung des Klägers in seinen allgemeinen Grundbedürfnissen (Mobilität und Selbstständigkeit) festgestellt. Der Senat verschließt sich nicht den klägerischen Angaben zu Schmerzzuständen bei Belastung, vermag aber der Gesamtheit des Gutachtens nicht zu entnehmen, dass sich durch die begehrte Versorgung eine bessere Beeinflussung des Gehvermögens ergeben würde als durch die vorgeschlagene Versorgung mit Sondereinlagen.
Soweit der Kläger zuletzt maßgeblich auf das Problem der Beschaffung für seine Fußform geeigneter Konfektionsschuhe rekurriert, vermag der Senat die vom Kläger behauptete krankhafte Fußform nicht festzustellen. Der Senat hält die Konkretisierung der Indikation im Hilfsmittelverzeichnis, dass erforderlich eine schwere angeborene oder erworbene Veränderung des Fußes (auch der Zehen) wäre, bei der aufgrund der Breite oder der Höhe des Fußes eine anderweitige Versorgung nicht mehr möglich ist, für den zutreffenden Maßstab. Eine solch schwere Fußdeformität war weder der Verordnungsgrund, noch konnte er von dem Sachverständigen (wie auch zuvor vom MDK) festgestellt werden. Der Sachverständige hat bei dem Kläger einen langen und schmalen Fuß festgestellt, aus dem er indes nur einen individuell erhöhten Aufwand beim Erwerb von Konfektionsschuhen gefolgert hat. Er hat aufgrund eigener Untersuchung bei tatsächlicher Versorgung des Klägers mit Konfektionsschuhen nebst Einlagen ausgeführt, dass sich keine Druckstellen oder eine außergewöhnliche bzw. dekompensierte Fußdeformität gezeigt hätte, die eine Versorgung mit orthopädischem Maßschuhwerk erforderlich machen würde. Unter Berücksichtigung der vom Sachverständigen gefertigten Fotodokumentation erscheint dies vollständig nachvollziehbar und überzeugend. Der Senat vermag nicht festzustellen, dass der unzweifelhaft langen und schmalen Fußform bereits hinreichender Krankheitswert im Sinne einer solch schweren Deformität zukommt. Soweit der Kläger den fehlenden Halt der bisher verwendeten Einlagen in Konfektionsschuhen vorträgt, lässt sich daraus nichts für den Halt bei Inanspruchnahme von maßgefertigten Sondereinlagen schlussfolgern. Diese werden ausweislich der Beschreibung im Hilfsmittelverzeichnis (Produktart 08.03.07.0) mit einem dreidimensionalem Formabdruck mit anschließender Erstellung eines Fußpositivs individuell hergestellt und bieten die Möglichkeit fester, nicht verformbarer Verstärkung. Die für erforderlich gehaltene Knöchelhöhe von 15cm führt auch nicht zur Annahme, dass der Bedarf nur durch orthopädische Maßschuhe gedeckt werden kann. Vielmehr dürften auch Sportschuhstiefel in Betracht kommen, die zudem in unterschiedlichen Weiten angeboten werden.
Eine erneute Begutachtung hält der Senat nicht für erforderlich. Soweit mit der Berufung auf bei weitergehenden Untersuchungen festgestellte Leiden Bezug genommen wird, verweist der Kläger darauf, dass entsprechende Befundberichte vorliegen, d.h. auf die bereits erstinstanzlich vor Erstattung des Gutachtens eingeholten bzw. beigezogenen medizinischen Unterlagen. Er macht insoweit daher keine neue Entwicklungen nach Einholung des Gutachtens geltend.
Von den vorstehenden tatsächlichen Feststellungen ausgehend scheidet auch ein Anspruch auf die begehrte Versorgung als medizinische Vorsorgeleistung zur Vermeidung der Verschlimmerung einer Krankheit nach § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V aus.
Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Kläger bei künftiger – entgegen jetziger sachverständiger Einschätzung – erfolgloser Versorgung mit Sondereinlagen durch die vorliegende Entscheidung bzw. die Bestandskraft des hier streitigen Ablehnungsbescheides an einer erneuten Antragstellung rechtlich nicht gehindert ist.
Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 109 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 SGG
§ 193 SGG
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V
§ 33 Abs. 1 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V
§ 139 Abs. 1 SGB V
§ 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 32 KR 525/19
B 3 KR 22/11 R