Landgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-06-27, Aktenzeichen 23 S 22/06
ECLI: ECLI:DE:LGD:2007:0627.23S22.06.00

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts Düsseldorf vom 29.12.2005, Az. 24 C 17074/03, unter Zurück-weisung des weitergehenden Rechtsmittels teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Der Beklagte wird unter Abweisung der Klage im übrigen verur-teilt, an die Klägerin 326,41 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 61,20 € seit dem 01.12.2000 und aus 265,21 € seit dem 20.07.2001 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden wie folgt verteilt:
- die Kosten erster Instanz tragen die Klägerin zu 91 % und der Beklagte zu 9 %,
- die Kosten zweiter Instanz tragen die Klägerin zu 90 % und der Beklagte zu 10 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil wird Bezug genommen, Änderungen oder Ergänzungen haben sich in zweiter Instanz nicht ergeben (§ 540 Abs. 1 ZPO).

Entscheidungsgründe:
1.
a) Die Berufung, mit der der Beklagte seinen erstinstanzlichen Klageabweisungsantrag weiter verfolgt, ist überwiegend begründet. Der Klägerin, die das amtsgerichtliche Urteil verteidigt, steht statt des erstinstanzlich zugesprochenen Betrages von 3.382,53 € lediglich ein Betrag in Höhe von 326,41 € zu. Nur in dieser Höhe sind die ihr gemäß § 398 BGB abgetretenen Forderungen des Zedenten Prof. Dr. med. Krauspe aus den zwischen diesem und dem Beklagten geschlossenen Behandlungsverträgen für die stationären Behandlungen in der Zeit vom 22.03. bis 05.05.2000 und vom 26.06. – 28.07.2000 begründet.
b) Die Parteien streiten darüber, ob die mit den Gebührenziffern der GOÄ
abgerechneten Leistungen aus den Rechnungen vom 10.09.2000 und 13.05.2005 als selbstständige Leistungen anzusehen sind, oder ob es sich um methodisch notwendige operative Einzelschritte der Entfernung einer infizierten Kniegelenksendoprothese mit Einbau einer Interimsprothese und nachfolgender Reimplantation einer Knieendoprothese handelt.
Das Amtsgericht hat die mit den angegebenen Gebührenziffern bezeichneten Leistungen als selbständige Leistungen bewertet und sich dabei auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Grifka vom 30.10.2004 gestützt. Dieser Bewertung kann jedoch lediglich für die Ziffern 34 GOÄ (Rechnung vom 10.09.2000) und 2121 GOÄ (Rechnung vom 13.05.2001) gefolgt werden.
2.
a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, nur für selbstständige ärztliche Leistungen eröffnet.
Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbstständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbstständig berechnungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2 a GOÄ in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch nach § 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:
"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."
b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Amtsgericht nur hinsichtlich der GOÄ-Ziffern 34 und 2121 darin zu folgen, dass die mit diesen Nummern beschriebenen Leistungen neben den in Ziffer 2154 GOÄ angesprochenen Operationen vom 28.03.2000 und 27.06.2000 berechenbar sind. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Urteils verwiesen.
c) Der Zedent hat mit dem Ansatz der Ziffern 2154 des Gebührenverzeichnisses deutlich gemacht, dass er die dort beschriebene Operation
"Entfernung und erneuter operativer Einbau eines endoprothetischen Totalersatzes eines Kniegelenks (Alloarthroplastik)"
vorgenommen hat. Die weiteren oben aufgelisteten Gebührenziffern sind daneben nicht berechenbar. Sie stehen mit der Operation in einem notwendigen Zusammenhang, so dass es an einer für die Abrechenbarkeit erforderlichen selbstständigen Leistung fehlt.
Als selbstständige Leistung sind nur solche anzusehen, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werden, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (vgl. BGH NJW-RR 2004, 1202; 2006, 933).
Die von dem Zedenten erbrachten komplexen Operationsleistungen sind also nicht in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Leistungen darstellen, einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbstständigen und nicht selbstständigen ärztlichen Leistungen und lässt daher außer Betracht, dass die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist (vgl. BGH NJW-RR 2004, 1202).
Der Verweis der Klägerin auf das Urteil des Oberverwaltungsgerichts NRW vom 15.11.2006 (IÖD 2007, 70) führt zu keinem anderen Ergebnis. In diesem Urteil befasst sich das OVG im Hinblick auf Ziffer 2583 GOÄ mit den Besonderheiten einer Neurolyse und deren möglicher Abrechnung bei einer Zahnextraktion und kommt zu dem Ergebnis, es habe eine eigenständige medizinische Indikation hierfür vorgelegen. Derartiges lässt sich für die hier fraglichen Leistungsziffern nicht feststellen.
3.
Vor diesem Hintergrund ist zu den einzelnen Gebührenziffern folgendes festzuhalten:
a) Ziffer 2029 (Anlegen einer pneumatischen Blutleere oder Blutsperre an einer Extremität)
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 14 seines Gutachtens vom 30.10.2004 ausgeführt, diese Leistung sei
"für sich gesehen alleinig medizinisch nicht denkbar und muss zwangsläufig mit einer weiteren therapeutischen und/oder diagnostischen Leistung verknüpft sein.
Damit ist klar zum Ausdruck gebracht, dass eine eigenständige medizinische Indikation für diese Leistung nicht vorlag.
b) Ziffer 2064 (Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung)
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 9/10 seines Gutachtens ausgeführt, diese Leistung sei Folge der Entscheidung zur Implantation einer Patellaprothesenkompnente gewesen. Diese Entscheidung werde
"aus der individuellen patientenspezifischen Konstellation heraus gefällt."
Damit ist aber in rechtlicher Hinsicht zum Ausdruck gebracht, dass die Leistung in diesem Fall zur Erreichung des Operationszieles erforderlich war.
c) Ziffer 2076 (Operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbstständige Leistung)
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 7 seines Gutachtens ausgeführt, diese Leistung sei
".. in diesem Fall medizinisch konkret notwendig (gewesen), um die Funktionsfähigkeit des Gelenks wiederherzustellen."
Damit ist ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt bezeichnet, der eine gesonderte Abrechnung nicht zulässt.
d) Ziffer 2112 (Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk)
Unter Synovektomie versteht man die Abtragung der erkrankten Gelenkinnenhaut (http://de.wikipedia.org/wiki/Synovektomie). Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 8 seines Gutachtens ausgeführt, diese Leistung sei
".. im konkreten Fall bedingt durch die individuellen Verhältnisse einer postarthritischen Arthofibrose und (ist) daher für sich medizinisch notwendig."
Danach bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass hier eine eigenständige, von der Operation losgelöste Indikation zur Vornahme der Synovektomie vorgelegen hat. Die Leistung ist als Bestandteil der Zielleistung nicht gesondert abrechenbar.
e) Ziffer 2252 (Umstellungsosteotomie eines großen Knochens mit Osteosynthese
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 9 seines Gutachtens ausgeführt, diese Leistung stelle
"... eine Besonderheit dieser konkreten Versorgung dar, welche durch die präoperative Wackelsteife zum Schutz vor einem Zerreißen der Patellasehne medizinisch notwendig gemacht wurde."
Zuvor hatte er aus dem Operationsbericht zitiert:
"... wird nun der Tibiakopf osteotomiert und die Tuerositas tibiae vorsichtig gelöst. Nun gelingt es, das Knie ausreichend zu beurteilen, was ansonsten nur möglich gewesen wäre auf Kosten einer Ruptur des Ligamentum patellae (Fettdruck nicht im Original)."
Deutlicher kann nicht zum Ausdruck gebracht werden, dass hier eine Leistung zur Schonung benachbarter Strukturen erbracht worden ist, mithin keine selbstständige Leistung in dem aufgezeigten Sinn.
f) Ziffer 2255 (Freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen (Knochenspäne)
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 11 seines Gutachtens ausgeführt:
"Hier wird die autologe Knochenspanplastik zur Auffüllung des Femur- und Tibiadefektes zur definitiven Prothesenimplantation abgebildet. Die freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenanteilen (Knochenspänen) gemäß Ziffer 2255 nach GOÄ beinhaltet nicht notwendigerweise die Knochenspanentnahme, da eine derartige Leistung separat unter der Ziffer 2253 GOÄ abgebildet wird. Die Bereitung des Prothesenlagers zur Aufnahme der Definitiv-Endoprothese ist nicht von der Durchführung einer Spongiosaplastik abhängig, da eine solide Verankerung auch ohne derartige Maßnahmen gegeben sein muss, um eine primär belastungsstabile Situation zu erreichen. Prinzipiell ist daher der Verzicht auf eine Spongiosaplastik sowie die Verwendung von Knochenzement (Palacos) zur definitiven Defektauffüllung vorstellbar. Die Durchführung der Spongiosaplastik ist keine methodische Notwendigkeit zur definitiven Prothesenverankerung. Die Eigenständigkeit der Leistungsziffer erwächst aus dem konkret gegebenen individuellen medizinischen Erfordernis. Die Spongiaplastik stellt die vergleichsweise biologisch hochwertigere operative Verfahrensweise dar (Fettdruck nicht im Original)."
Diese Ausführungen belegen, dass zur soliden Verankerung der Definitiv-Endoprothese entweder Knochenzement oder die biologisch hochwertigeren Knochenspäne verwendet werden. Damit ist zugleich zum Ausdruck gebracht, dass jede dieser Maßnahmen notwendiger Zwischenschritt zur Erreichung des Operationszieles ist und eine gesonderte Berechnung der Ziffer 2255 GOÄ nicht gerechtfertigt ist.
g) Ziffer 2257 (Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen
Der Sachverständige hat hierzu auf Seite 10 seines Gutachtens ausgeführt:
Im Rahmen von zweizeitigen septischen Knie-TEP-Wechseln werden beim Ersteingriff (Explantation und Einsetzen einer Interimsprothese) die notwendigen Vorbereitungen zur späteren Implantation der Endoprothese getroffen, d.h. es werden nekrotische / infizierte Knochenareale entfernt und das Knochenlager damit zur späteren Aufnahme der Definitiv-Endoprothese vorbereitet. Die erneute Säuberung und Curettage der Defektzonen (Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen) sind damit beim Zweiteingriff nicht methodisch obligat, sondern erfahren durch den individuellen Verlauf im konkreten Fall aufgrund der medizinisch vorherrschenden Notwendigkeit den Aspekt einer einzeln anrechenbaren Leistungsziffer, der durch die besonderen Umstände dieses speziellen Falles begründet ist."
Dieser Darstellung ist zu entnehmen, dass für die Implantation der Definitiv-Endoprothese das Knochenlager frei von nekrotischen / infizierten Knochenarealen sein muss. Mag solches Material auch bereits bei dem Ersteingriff entfernt worden sein, so ändert dies nichts daran, dass auch bei dem Zweiteingriff ein "sauberes" Knochenlager unabdingbar ist. D.h., wenn sich nach dem Ersteingriff erneut eine Infektion gebildet hat und / oder Gewebe abgestorben ist, gehört es zwingend zu einer Leistung gemäß Ziffer 2154 GOÄ, solche neu entstandenen Defekte zu beseitigen. Es handelt sich um einen – nicht gesondert berechenbaren - methodisch notwendigen operativen Einzelschritt zur Erreichung der Zielleistung.
4.
Der Zinsanspruch ist nach Grund und Höhe in zweiter Instanz nicht streitig.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren beträgt 3.382,53 €.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 540 Abs. 1 ZPO
§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 6 Abs. 2 GOÄ
§ 4 Abs. 2 a GOÄ
§ 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ
§ 92 Abs. 1 ZPO
§ 543 Abs. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW-RR 2004, 1202
24 C 17074/03