Sozialgericht Halle (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-03-01, Aktenzeichen S 16 KR 341/18
ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2022:0301.S16KR341.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bestimmt sich gemäß §§ 109 Abs. 4 SGB 5, 7 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG und dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.18)
2. Maßgebend für die zutreffende Kodierung ist die Hauptdiagnose.(Rn.20)
3. War Anlass der Einweisung des Versicherten in das Krankenhaus ein akutes Nierenversagen, so ist für die Bemessung des Vergütungsanspruchs die DRG L60D zutreffend.(Rn.23)
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.289,81 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 4 % p.a. seit dem 03.12.2016 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 1.289,81 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung des am ... 1932 geborenen und am ... 2016 verstorbenen … .
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne von § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Der bei der Beklagten krankenversicherte …befand sich vom 01.03.2016 bis zum 07.03.2016 in vollstationärer Behandlung im Klinikum der Klägerin.
Dem zum Behandlungszeitraum ..-jährige Patient wurde vom Facharzt für Allgemeinmedizin … wegen „klingenden Darmgeräuschen“ im linken Oberbauch, welche einen Darmverschluss anzeigen könnten, einen Krankenhausbehandlung verordnet. Bei Aufnahme des Versicherten gab dieser an, seit 4 Tagen keinen Stuhlgang gehabt zu haben. Die Harnblase habe ebenfalls weniger als üblich entleert werden können. Die Klägerin stellte einen Druckschmerz im Unterbauch sowie einen starken Stuhlsatz des Kolonrahmens fest. Im Ultraschall des Abdomens wurde eine massiv gefüllte Harnblase erkannt. Nach Katheteranlage entleerten sich insgesamt 4 l Urin. Am 02.03.2016 wurde im Pflegebericht „jetzt scheint Blase leer“ vermerkt. In der Folge wurden im Pflegebericht noch Beschwerden an der Harnröhre angegeben. Der Dauerkatheter blieb liegen. Der Kreatininwert lag zum Zeitpunkt der Aufnahme bei 785 µmol/l lag und bei Entlassung bei 101 µmol/l. Normbereich hierfür sind 62-106 µmol/l.
Für den Aufenthalt machte die Klägerin mit Rechnung vom 14.03.2016 gegenüber der Beklagten aufgrund der abgerechneten DRG L60D unter Zugrundelegung eines akuten Nierenversagens (N17.99) als Hauptdiagnose Behandlungskosten in Höhe von 3.006,12 € geltend.
Die Beklagte glich die Forderung zunächst vollständig aus und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung, ob die Abrechnung zutreffend sei. In der Stellungnahme des MDK vom 18.11.2016 schätzte dieser ohne weitere Begründung ein, dass als Hauptdiagnose ein Harnverhalt (R33) zu kodieren und damit die DRG L64C abzurechnen sei. Die Beklagte schloss sich der Einschätzung des MDK an und verrechnete am 02.12.2016 einen Betrag von 1.289,81 €.
Die Klägerin hat am 01.06.2018 Klage vor dem Sozialgericht Halle erhoben. Sie trägt vor, das akute Nierenversagen (N17.99) sei zu Recht als Hauptdiagnose kodiert worden. Bei Aufnahme habe neben einem Harnverhalt auch ein akutes Nierenversagen vorgelegen. Dies zeige der sehr hohe Kreatininwert zum Zeitpunkt der Aufnahme im Vergleich zum Wert bei Entlassung. Aufgrund dieses Kreatininwert sei von einem Nierenversagen auszugehen gewesen. Das akute Nierenversagen habe auch die meisten Ressourcen verbraucht. Es seien eine intravenöse Substitution von Flüssigkeit über mehrere Tage, eine Bilanzierung, eine Sonografie sowie eine Computertomografie des Abdomens und die Kontrolle der Vitalparameter erforderlich gewesen und durchgeführt worden. Bei einem bloßen Harnverhalt (R 33) wäre dagegen eine ambulante Behandlung mit der Anlage eines Katheters effektiv und ausreichend gewesen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.289,81 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 4 % p.a. seit dem 03.12.2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, die Klägerin habe keinen weiteren Vergütungsanspruch. Hauptdiagnose können nur ein Harnverhalt sein, da diese Erkrankung die Aufnahme veranlasst habe. Dies ergebe sich aus den Feststellungen des MDK und aus der Patientenakte. Es sei eine übervolle Blase festgestellt und per Harnröhrenkatheter langsam der Urin abgelassen worden. Nach der Feststellung im Pflegebericht vom 02.03.2016 „jetzt scheint Blase leer“ seien keine weiteren besonderen Probleme berichtet worden. Der Patient sei offenbar recht selbstständig gewesen. Der Dauerkatheter sei liegen geblieben. Hieraus ergebe sich, dass lediglich die Entleerungsstörungen der Blase, nicht jedoch ein Nierenversagen behandelt worden sei. Für die hohen Kreatininwerte zum Zeitpunkt der Aufnahme sei der Harnaufstau verantwortlich gewesen. Dies ergebe sich auch aus dem Eintrag des behandelnden Arztes der Klägerin am 02.03.2016 „postrenales Nierenversagen“. Die Niere selbst habe keinen Schaden genommen. Im Verlauf seien die sehr hohen Kreatininwerte sehr rasch auf fast Normalwerte gesunken. Damit sei zwar der Abfall des Kreatininwerts, nicht jedoch in der für ein akutes Nierenversagen erforderliche Anstieg belegt. Verwunderlich sei das vom 03.03. bis zum 06.03.2016 keine Kontrollen des Kreatinins mehr durchgeführt worden sein. Die Beklagte verweist darauf, dass der Versicherte in seiner Patientenverfügung eine Dialyse ablehnte und lediglich Symptomlinderung wünschte.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Ver-handlung erklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten sich mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86,166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 28/15 R –, juris).
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm den Anlagen (Fallpauschalen-Katalog), der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (Fallpauschalenvereinbarung 2016 - FPV 2016) zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam und einheitlich sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft i.V.m. § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).
Der Klägerin steht aufgrund der Behandlung des Versicherten in der Zeit vom 01.03.2016 bis zum 07.03.2016 ein weitergehender Zahlungsanspruch gegen die Beklagte zu. Die Klägerin hatte einen Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten in Höhe von 3.006,21 € auf der Grundlage der DRG L60D (Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC), da ein akutes Nierenversagen (N17.99) als Hauptdiagnose zugrunde zu legen ist. Den verrechneten Betrag in Höhe von 1.289,81 € hat die Beklagte an die Klägerin wieder auszukehren.
Maßgebend für die zutreffende Kodierung ist die Hauptdiagnose.
Die Kodierrichtlinie D002f der DKR 2016 (im Folgenden: D002f) definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für D002f die „Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens.
Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung. Es kommt dabei weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose an, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ("nach Analyse"). Hierbei handelte es sich um eine Rechtsfrage, nämlich welche die korrekte Hauptdiagnose nach den Kodierrichtlinien ist. Diese ist vom Gericht zu beurteilen. Zutreffend haben sowohl die Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 19.08.2020 als auch die Beklagte in ihrem Schriftsatz vom 10.02.2021 die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens für nicht erforderlich erachtet. Eine medizinische Frage war hierfür nicht zu klären.
Unter Berücksichtigung des Vorgenannten ist die DRG L60D zutreffend, da die korrekte Hauptdiagnose ein akutes Nierenversagen (N17.-) ist. Diese Erkrankung hat nach Analyse den stationären Aufenthalt des Patienten … vom 01.03. bis zum 07.03.2016 veranlasst.
Der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM) als amtliche Klassifikation für Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland ist zu entnehmen, dass nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) ein akutes Nierenversagen anzunehmen ist, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden
Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tag
Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden
Zutreffend verweist die Beklagte dabei darauf, dass die Vergütungsregeln nach höchstrichterlicher Rechtsprechung streng nach ihrem Wortlaut auszulegen sind. Diese sprechen von einem „Anstieg des Serum-Kreatinins“ und nicht von dessen Abfall. Entgegen der Auffassung der Beklagten kann ein akutes Nierenversagen jedoch auch dann dokumentiert werden, wenn – wie vorliegend – der erforderliche Anstieg nicht durch einen Ausgangswert belegt ist. Entgegen der Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.08.2020 (L 16 KR 592/18), auf die die Beklagte verwiesen hat, entnimmt die Kammer dem oben genannten zweiten Kriterium für akutes Nierenversagen die ausdrückliche Möglichkeit, einen Grundwert anzunehmen und von diesem aus die medizinischen Umstände zu beurteilen. Denn danach ist es ausreichend, dass von einem Anstieg des Serum-Kreatinins von einem anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden sieben Tage auszugehen ist. Dies ist vorliegend gegeben. Das Serumkreatinin ist beim Versicherten um mindestens 50 % innerhalb der vorangegangenen sieben Tage angestiegen. Bei der Annahme eines Grundwerts des Patienten kann vorliegend nach Überzeugung der Kammer auf den Serumkreatininwert bei Entlassung zurückgegriffen werden. Unter Berücksichtigung dieses Serumkreatininwerts ist ein Anstieg nicht nur um 50 %, sondern um nahezu 680 % festzustellen. Der Serumkreatinin liegt im Normalbereich bei Männern bei 62-106 µmol/l bzw. 0,6-1,2 mg/dl. Dieser Normalbereich wurde beim Patienten nach der Behandlung am 06.03.2016 mit 101 µmol/l bzw. 1,14 mg/dl auch erreicht. Zu Behandlungsbeginn lag der Serumkreatininwert dagegen bei 785 µmol/l bzw. 8,88 mg/dl, und war damit bis zum Zeitpunkt der Aufnahme nahezu um das Siebenfache angestiegen. Anhaltspunkte dafür, dass der Patient unter möglicherweise dauerhaft erhöhten Serumkreatininwerten gelitten hat, sind weder vorgetragen noch erkennbar. Zur Überzeugung der Kammer ist von einem Anstieg des Werts um mindestens 50 % innerhalb der vor Aufnahme ins Krankenhaus vergangenen sieben Tage und damit von einem akuten Nierenversagen (N17.9- Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) auszugehen.
Mit der Hauptdiagnose N17.99 wird das konkrete Stadium nicht näher bezeichnet. Dies kann jedoch auch offenbleiben, obwohl die Kammer davon ausgeht, dass im Entlassungsbrief vom 07.03.2016 zutreffend Stadium 3 aufgeführt worden ist. Die oben genannten Kriterien entsprechen mindestens dem Stadium 1 des akuten Nierenversagens, bei dem ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand zum Zeitpunkt der Messungen vorausgesetzt wird. Stadium 1 bedeutet dabei den Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder ein Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden. Für die Anwendung der Kriterien bei Stadium 2 und 3 ist ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand zum Zeitpunkt der Messungen dagegen nicht Voraussetzung. Stadium 2 wird angenommen bei einem Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder einem Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 Stunden. Stadium 3 liegt vor, wenn ein Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder ein Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dl oder eine Einleitung einer Nierenersatztherapie oder ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden festgestellt wird.
Das akute Nierenversagen wurde auch behandelt. Aus dem Arztbrief anlässlich der Entlassung des Patienten und der Patientenakte ergibt sich die Durchführung eines Ultraschalls des Abdomens, einer bilanzierten Ein- und Ausfuhrkontrolle und die Infusion mit einer Lösung zur Behandlung von Wasser- oder Elektrolytmängeln. Zudem wurden im Laufe der stationären Behandlung mehrfach, so am Aufnahmetag, den beiden Folgetagen und am 06.03.2016, die Kreatininwerte kontrolliert.
Ursache des akuten Nierenversagens war nach Einschätzung der behandelnden Ärzte eine massiv gefüllte Harnblase, die mit der Anlegung eines Dauerkatheters behandelt wurde. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist als Hauptdiagnose dennoch nicht eine Harnverhaltung (R33) anzunehmen. Die Einschätzung des MDK überzeugt dabei nicht. Es fehlt jegliche Begründung für die Änderung der Hauptdiagnose. Von Harnverhalt ist auszugehen, wenn die Blase zwar gefüllt ist, der Betroffene aber den Urin nicht willentlich ablassen kann. Dies war beim Patienten gegeben. Diese Erkrankung war jedoch nicht für den stationären Aufenthalt ursächlich. Eine massiv gefüllte Harnblase war im Ultraschall des Abdomens erkannt worden. Sie hatte zu den erhöhten Kreatininwerten geführt. Im Rahmen der stationären Behandlung war es jedoch nicht ausreichend, lediglich die Harnblase zu leeren. Vielmehr war die Behandlung zurecht auf das akute Nierenversagen ausgerichtet worden. Dies wird u.a. belegt durch die mehrfache Kontrolle der Kreatininwerte, bis diese wieder in den Normalbereich gesunken waren.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus der Budget- und Entgeltvereinbarung zwischen den Beteiligten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 1 und 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 197a SGG
§ 109 Abs. 4 SGB 5
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 1 und 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 86,166
B 3 KR 33/99 R
B 3 KR 64/01 R
B 1 KR 28/15 R
L 16 KR 592/18