Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-03-18, Aktenzeichen 2 S 1013/24
ECLI: ECLI:DE:VGHBW:2025:0318.2S1013.24.00

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 18. März 2024 - 6 K 314/22 - geändert.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer Beihilfe für die Beschaffung eines humanen Spendermeniskus.
Die Klägerin ist Beamtin im Dienst des Beklagten und als solche für ihre am 02.04.1998 geborene berücksichtigungsfähige Tochter mit einem Bemessungssatz von 80 % beihilfeberechtigt. Am 10.11.2021 unterzog sich ihre Tochter wegen eines angeborenen Meniskusproblems (sog. Scheibenmeniskus) einer in den xxxKliniken in Mxx stationär durchgeführten Operation, bei der an Stelle des am linken Knie fehlenden Außenmeniskus ein humaner Spendermeniskus (sog. Meniskus-Allograft) eingesetzt wurde. Die Operation wurde durch den Facharzt für Orthopädie und Sportmedizin, Orthopädie/Unfallchirurgie Prof. Dr. Sxx vorgenommen. Bei ihm handelt es sich um einen niedergelassenen Arzt, der in der Klinik in Mxx nach seinen eigenen Angaben und ausweislich eines von ihm vorgelegten „Abruf-Arbeitsvertrags“ aus dem Jahr 2020 als in Teilzeit angestellter, liquidationsberechtigter Arzt und ärztlicher Leiter der Fachabteilung tätig ist.
Für die Beschaffung des Spendermeniskus über eine Gewebebank hatte die Klägerin mit der Klinik eine Vereinbarung über eine medizinische Wahlleistung getroffen und sich zur Zahlung von 3.250,- EUR verpflichtet.
Unter dem 27.08.2021 beantragte die Klägerin bei dem Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) formlos unter Vorlage einer Ablichtung der - nicht unterzeichneten - Vereinbarung über eine medizinische Wahlleistung die anteilige Übernahme der zu leistenden Aufwendungen für den Spendermeniskus.
Das Landesamt teilte der Klägerin daraufhin unter dem 08.09.2021 mit, die genannten Aufwendungen beträfen eine medizinische Wahlleistung, die nach § 6a BVO nicht beihilfefähig sei. Es bestehe allerdings die Möglichkeit, nach Vorlage weiterer Unterlagen über das Finanzministerium prüfen zu lassen, ob eine Beihilfe nach der Härtefallregelung des § 5 Abs. 6 BVO gewährt werden könne.
Eine Härtefallentscheidung lehnte die Klägerin unter Verweis auf ihre auskömmliche finanzielle Situation ausdrücklich ab und beantragte am 08.12.2021 unter Vorlage einer „Zwischenrechnung“ der Klinik vom 06.12.2021 über den pauschalen Betrag von 3.250,- EUR für den Spendermeniskus förmlich eine Beihilfe für diese Aufwendung.
Mit Bescheid vom 16.12.2021 lehnte das Landesamt die Gewährung der beantragten Beihilfe ab. Die weiteren nach dem Diagnosis Related Groups (DRG)-System (u. a. DRG I13F „Bestimmte Eingriffe an den Extremitäten mit best. Eingriff an Unterschenkel und Numerus oder bei BNB oder kleiner Eingriff bei Knochen- und Gelenkinfektion oder Alter < 18 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC“) abgerechneten Leistungen für die stationäre Behandlung (Rechnung der Klinik über insgesamt 3.571,49 EUR unter Berücksichtigung des Beihilfesatzes von 80 %) und die wahlärztlichen Leistungen des Operateurs Prof. Dr. Sxx (Rechnung über 1.443,26 EUR), erkannte das Landesamt mit Bescheiden vom 05.01.2022 und 13.01.2022 als beihilfefähig an.
Die Klägerin erhob gegen den ablehnenden Beihilfebescheid vom 16.12.2021 am 21.12.2021 Widerspruch und machte zur Begründung geltend, ihre Tochter leide seit Jahren an einem angeborenen Scheibenmeniskus in beiden Knien. Seit der Grundschulzeit sei sie deshalb regelmäßig ärztlich behandelt und zweimal operiert worden. Wie sich aus dem Bericht von Prof. Dr. Sxx vom 28.10.2021 ergebe, habe es für ihre Tochter keine Alternative zu einer Meniskustransplantation gegeben. Sie sei zwar bereit gewesen, sich künstliche Kniegelenke einsetzen zu lassen, die Spezialisten in Basel und Heidelberg hätten dies jedoch wegen ihres geringen Alters abgelehnt. Die durchgeführte Knieoperation sei notwendig gewesen, um ihre Tochter von Bewegungseinschränkungen und permanenten Schmerzen zu entlasten. Aufgrund des bei ihr vorhandenen, sehr seltenen Meniskusschadens seien derartige Operationen noch recht selten und die Fallzahlen deshalb gering. Dennoch würden die Kosten für einen solchen Eingriff bei gleicher Indikation z. B. in der Schweiz von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen.
Das Landesamt wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13.01.2022 zurück.
Der daraufhin erhobenen Klage der Klägerin hat das Verwaltungsgericht Freiburg mit dem angegriffenen Urteil stattgegeben und den Beklagten zur Gewährung einer Beihilfe für die streitgegenständlichen Aufwendungen für den Spendermeniskus verpflichtet. Das Verwaltungsgericht hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch hierauf aus § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO. Bei den xxxKliniken in Mxx-xxx handele es sich um ein Krankenhaus, das nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werde, sodass auf § 2 Abs. 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) abzustellen sei. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG seien allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien.
Hiervon ausgehend sei die bei der Tochter der Klägerin durchgeführte Meniskustransplantation eine allgemeine Krankenhausleistung, die auch den vom Krankenhaus aus einer Gewebebank beschafften Spendermeniskus umfasst habe. Die Transplantation eines Spendermeniskus sei im Einzelfall der damals erst 23-jährigen Tochter der Klägerin nach Art und Schwere der Krankheit für ihre medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig gewesen, da bei ihr keine andere geeignete Behandlungsmethode mehr in Betracht gekommen sei. Dies ergebe sich zur Überzeugung des Gerichts aus den von der Klägerin vorgelegten medizinischen Unterlagen sowie den Angaben ihrer Tochter bei deren Vernehmung als Zeugin in der mündlichen Verhandlung.
Da der Spendermeniskus somit ein wesentlicher Bestandteil einer allgemeinen Krankenhausleistung im Sinne des § 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO i.V.m. § 2 Abs. 2 KHEntgG gewesen sei, bestehe ein Beihilfeanspruch auch für die Beschaffung des Spendermeniskus. Es habe sich hierbei nicht um eine (medizinische) Wahlleistung gehandelt; allein die Wahlleistungsvereinbarung selbst könne nicht den Wahlleistungscharakter begründen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Senat mit Beschluss vom 03.07.2024 - 2 S 704/24 - zugelassene Berufung des Beklagten. Zur Berufungsbegründung trägt dieser vor, gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG würden allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nach Fallpauschalen abgerechnet, welche im DRG-Fallpauschalenkatalog geregelt seien. Mit diesen Entgelten würden nach § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Andere oder höhere als die in § 7 Abs. 1 KHEntgG genannten Entgelte dürften für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden, selbst wenn diese individuell mit dem Patienten vereinbart würden. Grundsätzlich ergebe sich daher das Leistungsspektrum der Krankenhäuser und damit auch der allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO aus dem DRG-Fallpauschalen-Katalog, wobei ausnahmsweise auch Zusatzentgelte oder sogenannte NUB-Entgelte beihilfefähig sein könnten. Solche Zusatz- oder NUB-Entgelte seien für die streitgegenständliche Beschaffung eines humanen Spendermeniskus nicht vorgesehen. Eine Erstattung von Kosten, welche über die für den komplexen Knieeingriff vorgesehene Fallpauschale hinausgingen, komme daher selbst dann nicht in Betracht, wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, dass die Beschaffung des Spendermeniskus als Teil der Operation der Tochter der Klägerin eine allgemeine Krankenhausleistung darstelle.
Die Beschaffung des Spendermeniskus sei auch als Wahlleistung nach § 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 BVO i.V.m. § 17 KHEntgG nicht beihilfefähig. Denn danach seien nur wahlärztliche Leistungen und Wahlleistungen für Unterkunft beihilfefähig. Die Beschaffung des Spendermeniskus sei hiervon nicht erfasst.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 18.03.2024 - 6 K 314/22 - zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil und bekräftigt die vom Verwaltungsgericht getroffene Annahme, es handele sich bei der Beschaffung des Spendermeniskus um eine allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO i.V.m. § 2 Abs. 2 KHEntG. Darüber hinaus macht sie geltend, die allgemeinen Krankenhausleistungen würden zwar gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nach Fallpauschalen abgerechnet, welche im DRG-Fallpauschalenkatalog geregelt seien. Insoweit sei jedoch zu bedenken, dass dies primär die Vorgehensweise bei gesetzlich Krankenversicherten betreffe. Zudem sei nicht jede innovative Behandlungsmethode im DRG-Fallpauschalenkatalog enthalten. Außerdem sei nach der ober- und höchstrichterlichen Rechtsprechung davon auszugehen, dass die Fürsorgepflicht es in Ausnahmefällen gebiete, die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode zu erstatten. Die Voraussetzungen für die Annahme eines solchen Ausnahmefalls seien bei der streitgegenständlichen Meniskustransplantation erfüllt gewesen.
Dem Senat liegen die Akten des Beklagten und die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Freiburg vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze und die Niederschrift über die mündliche Verhandlung verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die vom Senat zugelassene Berufung des Beklagten ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist auch begründet.
Das Verwaltungsgericht hätte die zulässige Verpflichtungsklage abweisen müssen. Der ablehnende Bescheid des Landesamts vom 16.12.2021 und dessen Widerspruchsbescheid vom 13.01.2022 sind rechtmäßig, da die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe für die pauschal in Rechnung gestellten Aufwendungen zur Beschaffung eines humanen Spendermeniskus hat (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Diese Aufwendungen sind nicht beihilfefähig.
Für die Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe begehrt wird, maßgeblich (stRspr, vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - juris Rn. 11; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 34). Da die streitgegenständlichen Aufwendungen im November 2021 entstanden sind, beurteilt sich der Anspruch der Klägerin nach der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO -) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der ab dem 04.08.2021 geltenden Fassung. Für den vorliegenden Fall besteht im Übrigen hinsichtlich der einschlägigen Regelungen kein Unterschied zur aktuellen Fassung.
Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind die in den nachfolgenden Vorschriften (§§ 6 ff. BVO) ausdrücklich genannten Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für voll- und teilstationäre Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V), die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO beihilfefähig für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV, § 2 Abs. 2 KHEntgG.
Bei den xxxKliniken in Mxx handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus, das nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, sodass auf § 2 Abs. 2 KHEntgG abzustellen ist (vgl. § 1 Abs. 1 KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind.
Die allgemeinen Krankenhausleistungen sind von den Wahlleistungen (vgl. § 17 KHEntgG) abzugrenzen. Hierbei handelt es sich um Leistungen, die über den Umfang der allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002 - 2 BvR 1053/98 - juris Rn. 33; Böhnke in Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, § 17 Rn. 4; Patt in Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 10).
Im vorliegenden Fall bedarf es keiner Entscheidung, ob es sich bei der Beschaffung des Spendermeniskus durch die Klinik in dem besonderen Einzelfall der Tochter der Klägerin um eine allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG oder um eine (medizinische) Wahlleistung handelt. Denn die für den Spendermeniskus von der Klinik pauschal in Rechnung gestellten Aufwendungen in Höhe von 3.250,- EUR sind weder als allgemeine Krankenhausleistung (dazu 1.) noch als Wahlleistung beihilfefähig (dazu 2.). Die Klägerin beruft sich zudem erfolglos auf die ober- und höchstrichterliche Rechtsprechung, wonach die Fürsorgepflicht des Dienstherrn es in Ausnahmefällen unter bestimmten Voraussetzungen gebieten kann, Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu erstatten (dazu 3.). Ein Beihilfeanspruch der Klägerin ergibt sich auch im Übrigen nicht aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn bzw. der Härtefallregelung des § 5 Abs. 6 BVO (dazu 4.).
1. Die streitgegenständlichen Aufwendungen für die Beschaffung des humanen Spendermeniskus wären selbst dann nicht beihilfefähig, wenn zugunsten der Klägerin unterstellt würde, es handele sich hierbei um eine allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Denn in diesem Fall hätte die Klinik die Kosten für den Spendermeniskus jedenfalls nicht (zusätzlich zu den vom Beklagten als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen für die Operation) pauschal mit einem Betrag von 3.250,- EUR abrechnen dürfen.
Nach § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen mit den in § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG genannten Entgelten vergütet. Dies sind insbesondere Fallpauschalen (Nr. 1) und Zusatzentgelte (Nr. 2) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9 KHEntgG), gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a KHEntgG (Nr. 3), Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (Nr. 5 i.V.m. § 6 Abs. 1 KHEntgG) und Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (sog. NUB-Entgelte), die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG aufgenommen worden sind (Nr. 6 i.V.m. § 6 Abs. 2 KHEntgG).
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen). Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG.
Daneben bestimmt § 17b Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG), dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG). Nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, sowie die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 KHG). Zur Bestimmung der Höhe der nach § 7 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG abrechenbaren Fallpauschalen vereinbaren die in § 18 Abs. 1 Satz 2 KHG genannten Beteiligten (Vertragsparteien auf Landesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG jährlich einen landesweit geltenden Basisfallwert (Landesbasisfallwert) für das folgende Kalenderjahr.
Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 KHEntgG sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Es ist also gleichgültig, ob diese privat oder gesetzlich versichert sind. Es trifft also nicht zu, dass die DRG-Fallpauschalen, wie die Klägerin meint, primär die Vorgehensweise bei gesetzlich Krankenversicherten betreffen.
Andere oder höhere als die in § 7 Abs. 1 KHEntgG genannten Entgelte dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nach der ausdrücklichen Regelung in § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG nicht abgerechnet werden, selbst wenn sie individuell mit dem Patienten vereinbart werden (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2024 - B 1 KR 12/23 R - juris Rn. 25; Vollmöller in Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, § 7 KHEntgG Rn. 3; Jaster in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 4. Aufl., § 7 KHEntgG Rn. 1; Patt in Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 7 KHEntgG Rn. 1; vgl. auch zum Fall der gesonderten Abrechnung der Kosten für eine Spendersehne LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.04.2014 - L 11 KR 1727/13 - juris Rn. 26). Dies ergibt sich nicht nur aus dem Wortlaut der Vorschrift, sondern auch aus der Begründung des Gesetzentwurfs. Danach zeigt die Vorschrift „die Entgelte auf, die bei voll- oder teilstationärer Behandlung in Rechnung gestellt werden können“ (BT-Drs. 14/6893, S. 44). Die abschließende Vorschrift des § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG kann nicht dadurch umgangen werden, dass dort mit enthaltene, nicht gesondert vergütete Leistungsbestandteile herausgelöst und zum Gegenstand einer eigenen, nicht im Katalog enthaltenen Entgeltart gemacht werden (BSG, Urteil vom 25.06.2024 - B 1 KR 12/23 R - juris Rn. 27).
Handelte es sich also bei der durchgeführten Knieoperation unter Einschluss der Beschaffung des Spendermeniskus - wie vom Verwaltungsgericht und der Klägerin angenommen - um eine allgemeine Krankenhausleistung, so hätte die Klinik die Kosten für die Beschaffung des Spendermeniskus nach § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG jedenfalls nicht zusätzlich (pauschal) abrechnen dürfen, auch wenn das DRG-System diese Kosten nicht hinreichend abbildet und hierfür insbesondere auch kein Zusatz- oder NUB-Entgelt vorgesehen ist. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit als „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese Unzulänglichkeiten mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2024 - B 1 KR 20/23 R - juris Rn. 14 mwN).
Um diesen Weiterentwicklungs- und Anpassungsprozess transparent und effizient zu gestalten, sieht die auf der Grundlage des § 295 Abs. 1 Satz 9 und § 301 Abs. 2 Satz 7 SGB V ergangene „Verfahrensordnung für die Festlegung der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM) und des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS)“ des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte ein derzeit noch jährlich durchzuführendes Vorschlagsverfahren vor. Eingegangene Vorschläge werden auf den Internetseiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte veröffentlicht. Dort ist ersichtlich, dass für die arthroskopische Transplantation eines humanen Spendermeniskus bereits ein Änderungsvorschlag des Berufsverbands für Arthroskopie (für den OPS 2019) eingereicht worden war, der jedoch nach Beratung hierüber nicht umgesetzt wurde.
2. Sollte es sich bei der Beschaffung des Spendermeniskus auch in dem besonderen Einzelfall der Tochter der Klägerin nicht um eine allgemeine Krankenhausleistung, sondern um eine Wahlleistung gehandelt haben (vgl. zu einem solchen Fall LG Mosbach, Urteil vom 24.01.2020 - 2 S 1/19 - juris Rn. 31 ff.), wären die Aufwendungen hierfür bereits deshalb nicht beihilfefähig, weil nach § 6a Abs. 2 und Abs. 1 Nr. 3 BVO nur wahlärztliche Leistungen - also Leistungen in Form der persönlichen Behandlung durch besonders qualifizierte und erfahrene liquidationsberechtigte (Chef-)Ärzte - und Wahlleistungen für Unterkunft beihilfefähig sein können. Medizinische Wahlleistungen, also besondere Behandlungen und Therapien, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, sind dagegen nicht beihilfefähig.
3. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin des Weiteren auf ober- und höchstrichterliche Rechtsprechung, wonach die Fürsorgepflicht des Dienstherrn es in Ausnahmefällen unter bestimmten Voraussetzungen gebieten kann, Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu erstatten (vgl. BVerwG, Urteile vom 02.11.2022 - 5 A 1.21 - juris Rn. 23, vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 - juris 12, vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 - juris Rn. 20 und vom 28.11.1963 - 8 C 72.63 - ZBR 1964, 221, 222; unter Bezugnahme hierauf VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 11.07.2024 - 2 S 1904/23 - juris Rn. 49). Diese Rechtsprechung betrifft die Frage der medizinischen Notwendigkeit von Aufwendungen für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO, die grundsätzlich voraussetzt, dass diese nach einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode vorgenommen werden (vgl. dazu § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO; vgl. hierzu zuletzt VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 11.07.2024 - 2 S 1904/23 - juris Rn. 39 ff. mwN). Dies steht vorliegend jedoch nicht in Streit.
Das Landesamt hat die Aufwendungen für die bei der Tochter der Klägerin durchgeführte Operation deshalb auch dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt. Es hat lediglich - wie oben dargelegt zu Recht - die zusätzlich zu den Kosten für die Operation pauschal in Rechnung gestellten Kosten für die Beschaffung des Spendermeniskus nicht als beihilfefähig erachtet. Insofern geht es vorliegend nicht um die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Operation, bei der ein humaner Spendermeniskus implantiert wurde, sondern um die Angemessenheit der hierfür - konkret für den Spendermeniskus - in Rechnung gestellten Kosten. Diese beurteilt sich gemäß § 5 Abs. 1 Satz 4 BVO nach den Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder über Preise und Gebühren sowie die Anlage zur Beihilfeverordnung. Danach sind die für den Spendermeniskus pauschal berechneten Kosten - wie dargelegt - nicht beihilfefähig.
4. Ein Beihilfeanspruch der Klägerin ergibt sich auch im Übrigen nicht aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn bzw. der Härtefallregelung in § 5 Abs. 6 BVO.
Die durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleistete Fürsorgepflicht fordert, dass der Dienstherr den amtsangemessenen Lebensunterhalt der Beamten und ihrer Familien auch in besonderen Belastungssituationen wie Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt oder Tod sicherstellt. Ob er diese Pflicht über eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise erfüllt, bleibt von Verfassungs wegen seiner Entscheidung überlassen (stRspr, vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225, juris Rn. 29; BVerwG, Urteile vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 19 und vom 10.10.2013 - 5 C 32.12 - juris Rn. 24; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2021 - 2 S 3348/20 - juris Rn. 45 mwN). Eine spezielle verfassungsrechtliche Verpflichtung, den Beamten für Krankheitsfälle Unterstützung gerade in Form von Beihilfe oder gar von Beihilfe in bestimmter Höhe zu gewähren, besteht nicht (BVerfG, Beschlüsse vom 02.10.2007 - 2 BvR 1715/03 - juris Rn. 23 und vom 13.11.1990 - 2 BvF 3/88 - juris Rn. 31).
Im Bereich der Krankenvorsorge verpflichtet die Fürsorgepflicht den Dienstherrn nur, den Beamten bzw. Versorgungsempfänger von in Hinblick auf seine Alimentation unzumutbaren und unabwendbaren Belastungen freizuhalten. Die Fürsorgepflicht gebietet aber keine lückenlose Erstattung aller krankheitsbedingten Kosten. Daher ist der Dienstherr aus Gründen der Fürsorgepflicht grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Beihilfefähigkeit aus triftigen Gründen zu beschränken oder ganz auszuschließen. Entscheidet sich der Dienstherr, seiner Fürsorgepflicht durch die Zahlung von Beihilfen nachzukommen, die zu der aus der gewährten Alimentation zu bestreitenden Eigenvorsorge ergänzend hinzutreten, so muss er gewährleisten, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann. Geschieht dies nicht und führt eine Beschränkung zu unzumutbaren Belastungen, ist der nicht zur Disposition des Dienstherrn stehende Wesenskern der Fürsorgepflicht mit der Folge betroffen, dass die Beihilfefähigkeit nicht ausgeschlossen oder begrenzt werden darf (stRspr, zum Ganzen BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 19 mwN).
Mit § 5 Abs. 6 BVO hat der baden-württembergische Verordnungsgeber eine Vorschrift geschaffen, um Ausnahmefällen gerecht werden zu können, in denen die durch die Beihilfeverordnung erfolgte typisierende, pauschalierende und abschließende Konkretisierung der gesetzlich und verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht ausnahmsweise nicht ausreichend ist, um den Wesenskern der Fürsorgepflicht gegenüber dem beihilfeberechtigten Beamten zu gewährleisten (VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 11.07.2024 - 2 S 1904/23 - juris Rn. 47, vom 15.11.2023 - 2 S 984/23 - juris Rn. 62; jeweils mwN).
Nach § 5 Abs. 6 Satz 1 BVO kann bei Anlegung eines strengen Maßstabs in besonderen Härtefällen mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde und nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium zu Aufwendungen im Sinne des § 78 LBG ausnahmsweise abweichend von den in dieser Verordnung genannten Voraussetzungen Beihilfe gewährt werden. Voraussetzung für den Anspruch ist zudem, dass die fraglichen Aufwendungen unbedingt notwendig sind und 10 % des laufenden in § 2 Abs. 2 BVO genannten Bruttomonatsbezugs, mindestens 360,- EUR, übersteigen (§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO).
Hiervon ausgehend hat die Klägerin nicht aufgezeigt, dass in ihrem Einzelfall der Wesenskern der Fürsorgepflicht verletzt wäre bzw. ein besonderer Härtefall vorläge, wenn eine (anteilige) Erstattung der Aufwendungen für den Spendermeniskus in Höhe von 3.250,- EUR unterbliebe. Die Klägerin hat nicht behauptet, dass diese Aufwendungen sie finanziell unzumutbar belasten. Sie hat vielmehr im Verwaltungsverfahren wiederholt und ausdrücklich auf eine Härtefallenentscheidung nach § 5 Abs. 6 Satz 1 BVO verzichtet und dies damit begründet, dass ihre finanzielle Situation auskömmlich sei.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Beschluss
vom 18.03.2025
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG auf 2.600,- EUR festgesetzt (80 % der in Rechnung gestellten Kosten für den Spendermeniskus).
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 6 ff. BVO
§ 6a BVO
§ 17 KHEntgG
§ 108 SGB V
§ 9 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 7 KHEntgG
§ 78 LBG
§ 5 Abs. 6 BVO
§ 6a Abs. 1 Nr. 2 BVO
§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 KHEntgG
§ 6a Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 BVO
§ 2 Abs. 2 KHEntG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 2 Abs. 2 BPflV
§ 1 Abs. 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 2a KHEntgG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 17b Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 KHG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 1 Satz 2 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 KHEntgG
§ 301 Abs. 2 Satz 7 SGB V
§ 6a Abs. 2 und Abs. 1 Nr. 3 BVO
§ 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO
§ 5 Abs. 1 Satz 4 BVO
§ 5 Abs. 6 Satz 1 BVO
§ 2 Abs. 2 BVO
§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 106, 225
6 K 314/22
2 S 704/24
2 C 35.04
2 S 872/20
2 BvR 1053/98
B 1 KR 12/23 R
L 11 KR 1727/13
B 1 KR 20/23 R
2 S 1/19
5 A 1.21
2 C 24.97
2 C 15.94
8 C 72.63
2 S 1904/23
5 C 40.12
5 C 32.12
2 S 3348/20
2 BvR 1715/03
2 BvF 3/88
2 S 984/23
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