Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-11-22, Aktenzeichen L 4 KA 51/20
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2023:1122.L4KA51.20.00

Tenor:
Verfahrensgang
Auf die Berufungen der Kläger und des Beigeladenen werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 21. August 2020 und der Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. November 2017 aufgehoben.
Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens einschließlich der Kosten des Beigeladenen in beiden Instanzen zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über eine Honorarberichtigung für die sieben Quartale I/12 bis III/13 aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung in Höhe von 298.111,77 Euro.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxissitz in A-Stadt. Sie besteht seit 1. Januar 2012. Ihr gehören die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. A. (LANr: XXX1) und Dr. med. B. (LANr: XXX2) an, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Bis zu seinem Ausscheiden zum 31. März 2015 gehörte ihr ferner der beigeladene Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. E. (LANr.: XXX3) an. Dr. med. B. war mit einem vollen Versorgungsauftrag und dem Schwerpunkt Rheumatologie, Dr. med. E. und Dr. med. A. waren jeweils mit einem halben Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
In den Quartalen I/12 bis III/13 setzte die Beklagte durch Honorarbescheid das Honorar der Klägerin wie folgt fest:
Quartal
I/12
II/12
III/12
IV/12
Honorarbescheid v.
03.07.2012
28.09.2012
06.01.2013
08.04.2013
Gesamthonorar netto in €
261.446,20
218.936,68
253.572,28
276.499,11
Bruttohonorar PK + EK gesamt in €
266.743,50
223.159,43
252.349,67
281.817,21
Fallzahl gesamt PK + EK
3.337
3.098
3.265
3.257
I/13
II/13
III/13
11.09.2014
07.11.2014
07.01.2015
244.049,64
232.539,52
258.203,76
Bruttohonorar PK + EK gesamt in € neu
241.154,68
229.212,32
255.611,99
3.241
3.481
3.728
Der Honorarbescheid für das Quartal I/12 wurde 13. August 2012 durch die Beklagte versandt.
Für die streitbefangenen Quartale I/12 bis III/13 führte die Beklagte eine Plausibilitätsprüfung durch. Sie übersandte der Klägerin und dem Beigeladenen unter Datum vom 3. November 2015 die zeitbezogenen Rechnungsergebnisse für diese Quartale, unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile.
Der Beigeladene trug mit Schreiben vom 18. November 2015 vor, die Leistungen seien ordnungsgemäß erbracht worden. Es handle sich um den Wochentag Freitag mit einer hohen Frequenz an eingeschobenen Notfällen aus der Sprechstunde sowie um die Versorgung von operierten Patienten außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten. Der Plausibilitätsausschuss der Beklagten hörte den Beigeladenen am 8. Juni 2016 persönlich an. Der Beigeladene teilte ausweislich des Protokolls dabei mit, dass die Praxis ab 7:30 Uhr geöffnet sei. Immer freitags werde von 6:00 bis 14:00 Uhr in zwei bis drei OP-Sälen operiert, danach würden Akupunkturbehandlungen durchgeführt und eine Notfallsprechstunde abgehalten. An Samstagen würden Nachkontrollen der operierten Patienten durchgeführt und Notfälle versorgt. Donnerstags sei eine Abendsprechstunde von 15:00 bis 20:00 Uhr eingerichtet. Für die Akupunkturbehandlungen stünden in der Praxis acht Kabinen zur Verfügung. Die Patienten lägen 30 Minuten und seien insgesamt 40 Minuten in der Praxis. Die Akupunkturzeit betrage mindestens 10 Minuten. Alle 10 Minuten sei der nächste Patient für die Akupunktur einbestellt. Jede der Kabinen sei für eine Stunde belegt. Insgesamt seien 12 Behandlungsräume in der Praxis vorhanden. Er habe seine Zulassung auf die Hälfte reduziert, da er weniger arbeiten wolle, was er auch getan habe. Dies sei an dem Rückgang der Fallzahlen von vormals 1.800 auf 1.300 auszumachen.
Die Beklagte hob aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung mit Bescheid vom 18. Juli 2016 die Honorarabrechnung der Praxis der Klägerin für die Quartale I/12 bis III/13 auf und setzte die unter Prüfungsvorbehalt gezahlte Vergütung neu fest. Hieraus errechnete sie eine von ihr festgesetzte Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 298.111,77 Euro. Im Einzelnen nahm sie folgende Berichtigungen vor:
Kürzungsbetrag in Euro netto
67.396,68
31.551,42
39.946,39
49.758,54
33.075,87
29.578,98
46.803,89
gesamt
298.111,77
Zur Begründung verwies sie auf die Tages- und Quartalsprofile.
Gesamtbetrachtung der Betriebsstätte:
TagesprofilAnzahl Tage
davon
Maximale ArbeitszeitPro Tag im Quartal
QuartalsprofilAnzahl Tage
Über-schreitung
> 12 Std.
> 16 Std.
Std. : Min.
0
23:07
1.923:08
363:08
19:15
1.731:31
171:31
19:05
1.890:31
330:31
21:22
1.872:09
312:09
21:11
1.884:34
324:34
21:57
1.853:26
293:26
22:00
2.083:29
523:29
Die Erstellung der Quartalsprofile habe im Rahmen der Prüfung nach LANR zu folgendem Ergebnis geführt:
Dr. med. B. (Voller Versorgungsauftrag)
5:05
488:23
0:00
8:05
497:11
7:56
511:34
10:33
563:00
7:18
540:21
7:36
485:02
9:22
681:35
Dr. med. A. (Hälftiger Versorgungsauftrag)
3:53
318:38
3:38
381:48
3:02
410:52
20:52
5:06
414:41
24:41
3:58
446:16
56:61
4:52
495:34
105:34
2:47
432:25
42:25
Dr. med. E. (Hälftiger Versorgungsauftrag)
10
3
20:00
1.116:07
726:07
4
1
16:14
852:32
462:32
7
17:09
968:05
578:05
8
5
19:36
894:28
504:28
19:53
897:57
507:57
2
19:37
872:50
482:50
6
20:12
969:29
579:29
Weiter führte sie aus, die Überprüfung der Abrechnung des Beigeladenen habe ergeben, dass die Grenze von 12 Stunden am Tag in den Quartalen I/12 bis III/13 an insgesamt 49 Tagen überschritten worden sei, wobei die im Tagesprofil ausgewiesene Zeit an insgesamt 20 Tagen jenseits von 19 Stunden gelegen habe, an einem dieser Tage, dem 6. September 2013 bei 20:12 Stunden. Die Überschreitungen im Quartalsprofil hätten jeweils weit über 100 % gelegen. Bei einer hälftigen Zulassung liege das Quartalsprofil bei 390 Stunden. Im Vergleich zu den Quartalsprofilzeiten, die der Beigeladene in den Vorquartalen in einer Einzelpraxis erwirtschaftet habe und die teilweise über 1.300 Stunden gelegen hätten, sei ab dem Quartal II/12 eine Reduzierung des Quartalsprofils ersichtlich. Jedoch lägen bei allen Quartalen die Quartalsprofilzeiten über 780 Stunden, dies sei der Richtwert für eine volle Zulassung, sodass anhand der erwirtschafteten Zeit der Eindruck entstehe, dass die Reduzierung auf eine hälftige Zulassung zeitlich nicht umgesetzt worden sei. Auch in den Quartalsprofilen der Betriebsstätte lägen in allen Quartalen Überschreitungen vor. Im Grunde genommen belegten die Quartalsprofilzeiten, dass der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22. November 2011 nicht beachtet worden sei und der Verzicht auf eine hälftige Zulassung von Dr. E. nicht entsprechend umgesetzt worden sei. Somit liege ein Verstoß gegen die Bedarfsplanung vor. Die quartalsbezogen abgegebenen Abrechnungssammelerklärungen für die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten EBM-Leistungen seien unrichtig und hätten die Rechtswidrigkeit der auf ihr beruhenden Honorarbescheide zur Folge. Die Honorarkürzung habe sie anhand einer sog. Überschreitungsquote ermittelt. Diese errechne sich aus dem prozentualen Verhältnis der als implausibel festgestellten Überschreitungszeiten zur Gesamtzeit im Quartal auf der Grundlage der Prüfzeiten nach Anlage 3 zum EBM. Die so übermittelte Überschreitungsquote sei dem quotierten Gesamthonorar gegenüberzustellen und ergebe den Korrekturbetrag. Bezüglich näherer Einzelheiten verweise sie auf den beifügten Berechnungsbogen. Die Honorarkürzung beziehe sich ausschließlich auf die Abrechnung des Dr. E., bzgl. Dr. A. erfolge keine Maßnahme.
Hiergegen legten der Beigeladene am 2. August 2016 und die Klägerin am 16. August 2016 Widerspruch ein.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 29. November 2017, der Klägerin am 30. November 2017 zugestellt, den Widerspruch als unbegründet zurück.
Hiergegen hat die Klägerin am 2. Januar 2018 Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben. Der Beigeladene hat ebenfalls Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 11 KA 657/17 geführt wird.
Die Klägerin hat erstinstanzlich vorgetragen, die herangezogenen Prüfzeiten stellten kein taugliches Indiz für eine fehlerhafte Abrechnung von Leistungen dar. Allein aus der Überschreitung der Aufgreifkriterien des § 8 Abs. 3 AbrPr-RL folge nicht, dass der Arzt nicht auch tatsächlich alle von ihm abgerechneten Leistungen vollständig und, soweit erforderlich, persönlich innerhalb eines Tages bzw. eines Quartals erbracht habe. Es bedürfe einer weitergehenden Prüfung. Die Prüfzeiten seien seit dem EBM 2008 gerade nicht so bemessen, dass sie im Durchschnitt auch von einem erfahrenen, geübten und zügig arbeitenden Arzt nicht unterboten werden könnten. Nach dem IGES-Institut fehle es an einer empirischen Grundlage. Die Prüfzeiten im Anhang 3 des EBM könnten höchstens Durchschnittszeiten darstellen, die durchaus regelhaft bei bestimmter Praxisorganisation und -ausstattung sowie entsprechend qualifiziertem Personal unterschritten werden könnten. Es gebe keine Rechtsvorschrift, aus der eine zeitliche Obergrenze eines hälftigen Versorgungsauftrages abgeleitet werden könne, weder aus § 95 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V, noch aus § 17 Abs. 1a BMV-Ä, den Quartalszeitprofilen, die als Aufgreifkriterien im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V dienten, oder aus den Regelungen zur Honorarverteilung. Sie rüge Ermittlungs- und Begründungsdefizite in den Ausführungen der angegriffenen Bescheide, aus denen sich auch grobe Ermessensfehler bei Ausübung des Schätzungsermessens ersehen ließen. Es sei zu beanstanden, dass die Beklagte keine ernsthafte Überprüfung des Vorbringens des Beigeladenen vornehme, ob die Überschreitungen der Aufgreifkriterien bei den Quartals- und Tagesprofilzeiten sich durch die Sprechstunden-/Praxisöffnungszeiten und die besonderen Strukturen der damaligen BAG erklären ließen, insbesondere im Hinblick darauf, dass - auch unter Berücksichtigung der Verwaltungspraxis verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen - bei realistischer Betrachtungsweise für gewisse Leistungen in der Praxis ein geringerer Zeitaufwand als gemäß der Prüfzeit nach Anhang 3 EBM anzunehmen sei. Zutreffend berücksichtige die Beklagte die Aufwertung der Grundpauschale um 10 %, wie in den allgemeinen Bestimmungen des EBM unter 5.1 festgelegt sei. Sie habe aber versäumt zu berücksichtigen, dass im konkreten Fall die gemeinsame Berufsausübung auch in einem größeren Umfang berücksichtigt werden könne bzw. müsse insbesondere, wenn sie selbst feststelle, dass sich die Abrechnung der übrigen Ärzte der BAG eher unterdurchschnittlich darstelle. Die Beklagte verkenne, dass Ziff. 5.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM ausschließlich zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens sowie der Punktzahl der entsprechenden Pauschale führe, aber nicht zu einer Erhöhung der Prüfzeit der jeweiligen Pauschale. Die Erhöhung auf 20 bzw. 23 Minuten sei rechtswidrig. Auch der Vortrag des Beigeladenen in der Anhörung vor dem Plausibilitätsausschuss, dass die BAG über insgesamt 12 Behandlungsräume verfüge und die Angaben zur Einbestellung der Akupunktur-Patienten sei offensichtlich geeignet, eine tatsächlich kürzere Leistungserbringungszeit zu begründen. Er habe bereits im Verwaltungsverfahren vorgetragen, dass der tatsächliche Aufwand für Akupunkturleistungen unter den Prüfzeiten liege und durch die parallele Behandlung in acht Akupunktur-Behandlungsräumen erhebliche Zeiteinsparungen möglich seien. Darüber hinaus unterliege die Beklagte im Hinblick auf die Bewertung der tatsächlichen Leistungszeiten für die Grundpauschalen einer Fehleinschätzung. Deren Prüfzeiten betrügen 17, 18 bzw. 21 Minuten. Obligater Inhalt der Leistungslegende sei lediglich ein Arzt-Patienten-Kontakt. Bereits bei einem Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal, z. B. anlässlich der Aushändigung eines Folgerezeptes oder einer Überweisung, werde die Versichertenpauschale ausgelöst und gehe die Prüfzeit von 17, 18 bzw. 21 Minuten in das Quartalsprofil ein. Die Beklagte habe eine Kürzung auf das Quartalskriterium von 390 Stunden vorgenommen und damit faktisch eine 6-Stunden-Grenze für jeden Tag zu Grunde gelegt. Diese Vorgehensweise lasse sich schon mit der Vorgabe der Richtlinie, wonach auch bei hälftigem Versorgungsauftrag erst eine Überschreitung der 12-Stunden-Grenze an mehr als drei Tagen im Quartal zur Einleitung einer Prüfung berechtige, nicht vereinbaren. Auch die Erwägungen der Beklagten selbst, wonach „sich sicherlich das Quartalsprofil in einem gewissen Maß erhöht“, fänden sich im Rahmen der Ausübung des Schätzungsermessens nicht wieder, was ebenfalls beanstandet werde. Entsprechendes gelte für die Berücksichtigung tatsächlich geringerer Leistungszeiten Im Rahmen der Versichertenpauschalen, die die Beklagte bereits - entgegen der Spruchpraxis in (mindestens) drei anderen KV-Bezirken - dem Grunde nach zu Unrecht nicht anerkenne. Die Beklagte verkenne, dass ihr eine Verpflichtung auferlegt sei, Umstände zugunsten der geprüften Ärzte zu ermitteln. Insbesondere die in der Richtlinie genannten Faktoren sowie eine höhere Fallzahl als in der Vergleichsgruppe seien zu berücksichtigen. Gem. § 12 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 d, e der Richtlinie nach § 106d SGB V seien u. a. quartalsbezogene Pauschalen, sowie eine überdurchschnittliche Fallzahl, fachliche Spezialisierungen etc. zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss habe mit Beschluss vom 11. Dezember 2019 die Prüfzeiten für viele Leistungspositionen teilweise deutlich abgesenkt. Dies habe auch Auswirkungen auf die Vergangenheit. Die KBV habe ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sich die Zeiten in den vergangenen Jahren teilweise erheblich verändert hätten und Ärzte immer wieder unverschuldet in eine Plausibilitätsprüfung geraten seien, weil die Zeiten für bestimmte Leistungen zu hoch bemessen gewesen seien. Damit entziehe die KBV dem Bundessozialgericht das Argument, die Prüfzeiten würden auf „ärztlichem Erfahrungswissen“ basieren. Zum anderen vertrage sich die Meinung des Bundessozialgerichts, die im alten EBM enthaltenen Prüfzeiten könnten vom Arzt „schlechterdings“ nicht unterboten werden, nicht mit dem Umstand, dass die Prüfzeiten im neuen EBM abgesenkt worden seien, obwohl sich an den Inhalten der Gebührenordnungspositionen nichts geändert habe. Z. B. seien die Prüfzeiten für die Versichertenpauschalen nach GOP 18211 und 18212 EBM von 18 auf 14 bzw. von 21 auf 16 Minuten herabgesetzt worden. Die Prüfzeit für die Durchführung der Körperakupunktur nach GOP 30791 EBM sei von 10 auf 4 Minuten herabgesetzt worden. Die für den Prüfzeitraum maßgeblichen AbrPr-RL (in der Fassung bis zum 6. März 2019) sähen in § 8 Abs. 4 bei der Prüfung einer fachgruppengleichen BAG ausschließlich die Bildung von Gesamtquartalsprofilen für die gesamte BAG aus den kumulierten Profilen sämtlicher Leistungserbringer vor. Die Prüfung (auch) der in der BAG beschäftigten Ärzte sei nach dieser Vorschrift ausgeschlossen.
Die Beklagte hat auf die Überschreitungen bei den Quartals- und Tagesprofilzeiten verwiesen. Die Profilzeiten beruhten auf dem Anhang 3 zum EBM. Diese seien für die Vertragsärzte und die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich. Die weitere Überprüfung habe ergeben, dass der Beigeladene in großem Umfang Leistungen erbracht habe, ohne den Abrechnungsumfang jedoch plausibel darlegen zu können. Es liege sowohl ein Verstoß gegen die Bedarfsplanung, als auch ein Verstoß gegen das Verbot der Abrechnung von nicht vollständig erbrachten Leistungen vor. Die Festlegung der Quartalsprofilgrenze ergebe sich aus der Ermächtigungsgrundlage nach § 106a SGB V a. F. und der hieraus resultierenden Abrechnungsprüfungsrichtlinie. Nach dieser ergebe sich bei einer Teilzulassung eine hälftige Quartalsprofilgrenze von 390 Stunden. Eine Verpflichtung zur Anerkennung kürzerer Prüfzeiten für Versicherten-/Grundpauschalen bestehe nicht. Der 10%-Aufschlag auf die Prüfzeit sei nicht zu beanstanden, die Berechtigung hierzu ergebe sich aus Ziff. 1.7. der Allgemeinen Bestimmungen des EBM. Fehler beim Ausüben des Schätzungsermessens lägen demnach nicht vor. Ermittlungs- und Begründungsdefizite seien nicht gegeben. Die Rechtsprechung habe die Prüfzeiten für die Akupunkturleistungen bestätigt. Die Prüfung der Auffälligkeiten gelte auch für die Überschreitung eines hälftigen Versorgungsauftrags. Die Klägerin lege nicht dar, warum bei dem Beigeladenen pauschal kürzere als die Prüfzeiten, etwa hinsichtlich der Grundpauschalen zugrunde gelegt werden sollten. Dass es in einigen Fällen bei einem Arzt-Patienten-Kontakt geblieben sei, rechtfertige nicht pauschal ein Abweichen von den verbindlichen Prüfzeiten. Ebenso bestehe kein zwingender Rückschluss, dass ein einmaliger Arzt-Patienten-Kontakt per se eine kürzere als die verbindliche Prüfzeit nach sich ziehe. § 106a Abs. 2 Satz 1, 2. Hs. und Satz 2 SGB V a. F. sehe eine arztbezogene Prüfung vor, die Arztbezogenheit ergebe sich zudem aus § 8 Abs. 2 und 4 AbrPr-RL (Stand: 7. März 2018), die gem. § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auch auf solche Verfahren anzuwenden sei, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. §§ 8 und 8a AbrPr-RL 2008 finde auf diese Verfahren keine Anwendung. Die Arztbezogenheit der Prüfung sei auch sachgerecht, denn bei einem Arzt vorliegende Zeitprofilüberschreitungen könnten nicht durch Unterschreitung eines anderen Arztes ausgeglichen werden.
Der Beigeladene hat auf seine ergänzende Klagebegründungsschrift vom 20. August 2019 im Verfahren S 11 KA 657/17 verwiesen. Darin ist er der Auffassung, die Prüfzeiten stellten kein taugliches Indiz für eine fehlerhafte Abrechnung der Leistungen dar. Auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handle es sich bei den Plausibilitätszeiten um bloße Abrechnungsauffälligkeiten. Es fehle an einer empirischen Ermittlung der Zeitdauer der Leistungen. Zahlreiche relevante Veränderungen der Praxisorganisation, der Praxisfinanzierung, der Arbeitszeiten sowie der Produktivität der unterschiedlichen Ärzte sei nicht hinreichend berücksichtigt worden. Quartalsprofile seien für die Berufsausübungsgemeinschaft insgesamt und nicht für die einzelnen Ärzte zu bilden. Er habe zum Quartal I/12 seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt, in der Nachfolge sei Dr. A. aufgenommen worden. Die jeweilige Grundpauschale sei deshalb oft von ihm abgerechnet worden, da sich viele Patienten zunächst zuerst bei ihm vorgestellt hätten. Eine ausdrückliche gesetzliche oder untergesetzliche zeitliche Obergrenze bei Teilzulassung sei nicht ersichtlich. Das Schätzungsermessen sei rechtswidrig ausgeübt worden.
Mit Gerichtsbescheid vom 21. August 2020 hat das Sozialgericht nach Anhörung der Beteiligten die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, die Klage sei unbegründet, der Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2017 sei rechtmäßig. Die Regelungen der AbrPr-RL einschl. der Bildung von Tages- und Quartalsprofilen seien nicht zu beanstanden. Mit den Prüfzeiten (sog. Plausibilitätszeiten) könnten Tages- und Quartalsprofile erstellt und eine Prüfung insbesondere anhand der Quartalsprofile vorgenommen werden. Tages- und Quartalsprofil stünden alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander. Zutreffend gehe die Beklagte davon aus, dass für die Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien (Zeitprofile) bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ein Tagesprofil von sechs Stunden und ein Quartalsprofil von 390 Stunden gelte. Nach § 8 Abs. 4 Satz 2 AbrPr-RL sei ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages anteilig zu berücksichtigen (§ 8 Abs. 4 Satz 1 und 2 AbrPr-RL). Die Plausibilitätsprüfung diene nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs, sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfangs des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags. Die Prüfung und Erstellung der Profilzeiten habe arzt- und nicht praxisbezogen zu erfolgen. Für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen wird ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt (§ 8 Abs. 2 AbrPr-RL). Dies habe auch nach § 8 Abs. 2 Satz 1 AbrPr-RL a.F gegolten. § 8 Abs. 4 AbrPr-RL a.F. habe lediglich vorgesehen, dass für fachgruppengleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten sowie fachgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren Absatz 3, also die zeitlichen Obergrenzen, entsprechend gelte, wobei die Obergrenze für das Tageszeit- bzw. Quartalszeitprofil multipliziert werde mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Vertragsärzte oder angestellten Ärzte im Umfang ihrer Tätigkeit. § 8 Abs. 6 AbrPr-RL in der hier anzuwendenden Fassung habe den gleichen Inhalt mit dem Unterschied, dass die Vorschrift als Ermessensvorschrift ausgestaltet sei. Aus beiden Fassungen der Vorschrift folge allerdings nicht, dass eine Prüfung und Honorarberichtigung zwingend nur dann vorgenommen werden kann, wenn die Praxis als Einheit die Obergrenzen überschreitet. § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 (bzw. § 106d Abs. 2 Satz Halbsatz 2) SGB V schreibe ausdrücklich die „arztbezogene“, nicht praxisbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität vor. Im Übrigen habe die Beklagte bereits im angefochtenen Ausgangsbescheid das Quartalsprofil der Berufsausübungsgemeinschaft erfasst, dass in allen streitbefangenen Quartalen deutlich überschritten werde. Eine unterdurchschnittliche Abrechnung der Kollegen des Beigeladenen berechtigten diesen nicht, über seinen Versorgungsauftrag hinausgehende Leistungen abzurechnen. Die Beklagte habe die Tagesprofile nicht falsch berechnet. Sie habe die Tagesprofile auf der Grundlage der Zeitangaben im EBM erstellt. Zur Vermeidung von Wiederholungen werde auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen (§ 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend weise die Kammer darauf hin, dass erst die Neufassung der ab 2018 geltenden AbrPr-RL in § 12 zusätzlich die Berücksichtigung der quartalsbezogenen Pauschalen und überdurchschnittlichen Fallzahl, fachlichen Spezialisierung etc. vorsehe. Diese Kriterien könnten allerdings nicht bereits aus sich heraus - anders als z. B. die Beschäftigung eines Assistenten - die Plausibilität eines erheblichen Zeitumfangs begründen. Es werde der Kammer auch aus dem Vortrag der Klägerin nicht ersichtlich, in welcher Weise diese Kriterien im Fall der Klägerin die Implausibilität der Leistungen widerlegen könnten. Eine hohe Patientenzahl, besondere Sprechstunden-/Praxisöffnungszeiten oder besondere Strukturen der Praxis könnten die Überschreitung der Tagesprofile nicht rechtfertigen, da maßgeblich der plausible Zeitaufwand Gegenstand der Überprüfung sei.
Die Beklagte habe auch für die Körperakupunkturleistung nach Nr. 30791 EBM 2005 die vom EBM vorgegebene Prüfzeit im Tagesprofil von 10 Minuten bei einer Kalkulationszeit von 13 Minuten ansetzen können. Der Beigeladene habe z. B. im Quartal die Nr. 30791 EBM 2.098mal abgerechnet. Hierfür sei im Quartal ein Zeitaufwand von 349,7 Stunden erforderlich bzw. von täglich (./. 65) 5,4 Stunden. Hinzu komme die Abrechnung von 155 Leistungen nach Nr. 30790 EBM (Prüfzeit: 30 Minuten) mit einem Zeitaufwand von 77,5 Stunden im Quartal bzw. von täglich 1,2 Stunden, zusammen von 427,2 Quartalsstunden bzw. täglich 6,6 Stunden. Von daher sei auch die Einbeziehung der Akupunkturleistungen in die Zeitprofile nicht zu beanstanden.
Zutreffend weise die Beklagte darauf hin, dass nach Ziffer 1.7 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM bei Gebührenordnungspositionen, bei denen eine Auf- oder Abschlagsregelung vorgesehen ist, die Prüfzeit gemäß Anhang 3 des EBM ebenfalls entsprechend anzupassen sei. Auf dieser Grundlage seien daher die Prüfzeiten für die orthopädischen Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM zu erhöhen. Der EBM-Geber berücksichtige dadurch aufgrund entsprechender gesetzlicher Vorgaben (vgl. § 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V i. d. F. des ab 01.01.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes bzw. jetzt des § 87 Abs. 2c Satz 1 SGB V) den erhöhten Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich zur Behandlung durch eine Einzelpraxis, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an der Behandlung beteiligt seien. Der kooperativen Versorgungsformen eingeräumte höheren Vergütung entspreche eine höhere Prüfzeit. Es sei nicht ersichtlich, dass hierdurch der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses überschritten würde. Soweit vorgetragen werde, aufgrund der Nachfolge des Dr. A. in den hälftigen Vertragsarztsitz des Beigeladenen zum Quartal I/12 sei die jeweilige Grundpauschale deshalb oft von ihm, dem Beigeladenen, abgerechnet worden, da sich viele Patienten zunächst zuerst bei ihm vorgestellt hätten, fehle es an einem Nachweis hierfür. Herr Dr. A. überschreite seit dem Quartal III/12 ebenfalls das Quartalsprofil. Mit über 318 bzw. 381 Stunden liege er in den beiden ersten Quartalen nahe an der Obergrenze. Die sich hieraus ergebende rechnerische Durchschnittsarbeitszeit von 4,9 bzw. 5,9 Stunden täglich deute unter Berücksichtigung eines hälftigen Versorgungsauftrags ebenfalls auf eine Vollauslastung hin.
Die Änderung der Prüfzeiten habe keine Auswirkungen auf die hier streitgegenständlichen Quartale.
Verjährung bzw. Ausschluss einer Berichtigung wegen Zeitablaufs sei nicht eingetreten.
Hinsichtlich eines Verschuldens weise die Beklagte zutreffend darauf hin, dass angesichts des Abrechnungsumfangs grobe Fahrlässigkeit vorliege. Der Beigeladene habe mit den Quartalsprofilzeiten nicht nur seinen halben Versorgungsauftrag überschritten, sondern in erheblichem Maße auch die zeitliche Obergrenze eines vollen Versorgungsauftrags, so dass er nicht den Leistungsinhalt aller Leistungen vollständig habe erbringen können.
Nicht zu beanstanden sei auch die Berechnung des Berichtigungsbetrages.
Gegen den am 21. August 2020 zugestellten Gerichtsbescheid haben die Klägerin am 18. September 2020 und der Beigeladene am 21. September 2020 Berufungen eingelegt.
Die Klägerin nimmt Bezug auf ihr bisheriges Vorbringen. Die Überschreitung der Prüfzeiten sei kein taugliches Indiz für eine Fehlabrechnung. Die Herabsetzung der Prüfzeiten durch den Bewertungsausschuss zum 1. April 2020 sei beachtlich und müsse bei der rechtlichen Bewertung veralteten Prüfzeiten berücksichtigt werden. Sie hätten nicht mehr dem ärztlichen Erfahrungswissen entsprochen und hätten deshalb in der Plausibilitätsprüfung nicht mehr verwendet werden dürfen. Z. B. seien die Prüfzeiten für die Versichertenpauschalen nach GOP 18211 und 18212 EBM von 18 Minuten auf 14 Minuten bzw. von 21 Minuten auf 16 Minuten herabgesetzt worden. Die Prüfzeit für die Durchführung einer Körperakupunktur nach GOP 30791 EBM sei von 10 auf 4 Minuten herabgesetzt worden. Die Prämisse des BSG für den Beweiswert der Prüfzeiten, welche danach schlechterdings nicht unterboten werden könnten, aufgrund der Herabsenkung nicht aufrechterhalten werden könne. Ein Wirksamwerden der neuen Prüfzeiten erst exakt zum 1. April 2020 könne keinen Bestand haben. Geboten sei eine Neubewertung der Zeitprofile und deren Überschreitungen, dies mindestens im Hinblick auf die Höhe der Überschreitung und das damit verbundene Schätzungsermessen. § 8 Abs. 4 AbrPr-RL a. F. habe ausschließlich die Bildung von Gesamtquartalsprofilen für das gesamte MVZ aus den kumulierten Profilen sämtlicher Leistungserbringer vorgesehen. Die rückwirkende Anwendung von § 8 Abs. 6 AbrPr-RL 2018 sei aus Vertrauensschutzgründen unzulässig. Die nachträgliche Erweiterung von Prüfungsmöglichkeiten verstoße gegen das Rückwirkungsverbot. Auch die Kumulation der Zeitprofile aller Ärzte rechtfertige die Höhe der streitgegenständlichen Honorarkürzung nicht. Weiterhin hätte die klarstellende Regelung des § 12 AbrPr-RL 2018, wonach insbesondere die Berücksichtigung der quartalsbezogenen Pauschalen, einer überdurchschnittlichen Fallzahl sowie fachlichen Spezialisierung bei der Überschreitung der Zeitprofile zu erfolgen habe, bereits angewendet werden müssen. Hierzu habe sie substantiiert vorgetragen. Nach ihrer Kenntnis nehme die Beklagte in Plausibilitätsprüfung aktuell einen Aufschlag auf die Prüfzeiten vor, wenn die geprüfte Praxis/der geprüfte Arzt eine höhere Fallzahl aufweise als die Fachgruppe im Durchschnitt, dies sei auch bei ihr vorzunehmen. Überdies seien bei Überschreitung der Aufgreifkriterien bei einem halben Versorgungsauftrag andere Grundsätze anzuwenden. Unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Sozialgerichts Dresden (Urteil vom 7. September 2022, Az.: S 25 KA 173/17) führt die Klägerin weiterhin aus, dass der Nachweis der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht allein an Hand der Quartalszeitprofile geführt werden könne, wenn zur Überschreitung der Quartalszeitsfonds maßgeblich Ansätze für Grund- und Mitbetreuungspauschalen beigetragen hätten, deren Prüfzeiten keine gesicherte Korrelation zum tatsächlichen Zeitaufwand für den obligaten Leistungsinhalt aufwiesen.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 21. August 2020 aufzuheben und
den Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2017 aufzuheben,
hilfsweise,
die Beklagte unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2017 zu verpflichten, über ihren Widerspruch vom 11. August 2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Beigeladene beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 21. August 2020 und den Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. November 2017 aufzuheben.
Der Beigeladene trägt vor, der Gerichtsbescheid sei rechtswidrig und verletze ihn in seinen Rechten, da die Beklagte ihm gegenüber einen inhaltsgleichen Verwaltungsakt erlassen habe. Für das hiergegen geführte Klageverfahren vor dem Sozialgericht (Az.: S 11 KA 657/17) habe der Gerichtsbescheid präjudizierende Wirkung, zudem könnten interne Ausgleichsansprüche der Gesellschafter der ehemaligen Berufsausübungsgemeinschaft untereinander berührt sein. Nach dem zum Zeitpunkt der Leistungserbringung und deren Abrechnung geltenden Rechtslage hätten die Gesellschafterin der Klägerin und der Beigeladene darauf vertrauen dürfen, dass eine inhaltliche Arbeitsteilung der Ärzte in der Praxis, die dazu führte, dass insbesondere die beim Erstkontakt anfallenden Grundpauschalen vorwiegend in der Person des Beigeladenen erbracht und unter seiner LANR abgerechnet worden seien, nicht von sich aus Regressforderungen nach sich ziehen würden. Dieses schutzwürdige Vertrauen sei durch die rückwirkende Umstellung für bis zum 1. Juli 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossene Prüfverfahren durch die Überleitungsnorm in § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 verletzt. Die gesetzlichen Regelungen hätten bzgl. arztbezogener Prüfungen der Plausibilität der ärztlichen Leistungserbringung zwingend nur die Bildung von Tagesprofilen vorgesehen und hätten weitergehende Prüfungen in das Ermessen der Vertragspartner gestellt. Die Beklagte habe die ihr bei der Erstellung der Quartalsprofile zukommenden Ermessenspielräume nicht ordnungsgemäß ausgefüllt. § 8 Abs. 6 AbrPr-RL 2018 sehe die Möglichkeit einer praxisbezogenen Bildung von Quartalsprofilen vor. Dem Bescheid sei nicht zu entnehmen, dass sich die Beklagte der Möglichkeit einer praxisbezogenen Prüfung bewusst war oder aus welchen Gründen sie eine solche nicht durchgeführt habe. Jedenfalls aber sei die arbeitsteilige Erbringung von Leistungen innerhalb der Grund- und Zusatzpauschalen angemessen zu berücksichtigen gewesen. Bei einer arztbezogenen Prüfung der Quartalszeiten hätte die Beklagte auf der Ebene der Berechnung der Honorarrückforderung nicht von einem Grenzwert von 390 Stunden je Quartal ausgehen dürfen. Die Beklagte hätte – auch noch im laufenden gerichtlichen Verfahren – eine Neuberechnung der von ihr ermittelten Zeitprofile unter Berücksichtigung der Festlegung der seit dem 1. April 2020 geltenden Fassung des EBM und dessen Anlage 3 vornehmen müssen. Erst mit dieser Neufassung seine weite Teile der Prüfzeiten auf Basis objektiver Ermittlungen erstellt worden und könnten daher die zentrale Aufgabe erfüllen, tatsächlich die in der Praxis bei ordnungsmäßiger Erbringung der Leistungen erforderliche Zeit wiederzugeben. Eine frühere Anpassung der Prüfzeiten sei nicht möglich gewesen, weil die Partner des Bewertungsausschusses erst der höchstrichterlichen Rechtsprechung seit 2018 hätten entnehmen können, dass ihnen eine Beobachtungspflicht obliege. Dass dem Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Prüfzeit – und ggf. auch deren späterer Überprüfung – normative Gestaltungsspielräume zustanden, habe diesem Gremium seinerzeit noch gar nicht bewusst sein können, so dass es diese Spielräume auch nicht ordnungsgemäß aufgefüllt haben könne. Zudem sei darauf hinzuweisen, dass die Prüfzeiten vor der Änderung zum 1. April 2020 unrealistisch lange festgesetzt worden seien. Des weiteren vertritt der Beigeladene die Auffassung, dass gerade bei den Versicherten- oder Grundpauschalen dem Leistungsinhalt und damit auch den Prüfzeiten ein weiteres Maß an Pauschalierung zu eigen sei, als dies bei Einzelleistungen der Fall wäre. Dies müsse es verbieten, alleine aus den hiermit verbundenen Überschreitungen des Quartalszeitprofils den zwingenden Rückschluss auf eine nicht ordnungsgemäße Leistungserbringung zu ziehen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufungen der Klägerin und des Beigeladenen zurückzuweisen.
Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend, sie bezieht sich zur Begründung auf die angefochtenen Bescheide und ihr Vorbringen in der ersten Instanz. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats und des LSG Berlin-Brandenburg entspreche es der Qualifizierung als Durchschnittszeit, dass es sich nicht um die Festlegung absoluter Mindestzeiten sondern um eine Zeitvorgabe handele, die im Einzelfall unterschritten werden könne. Eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses sei nicht gegeben. Sie sei auch nicht aufgrund der Verwaltungspraxis anderer KVen gehalten für die Grundpauschalen niedrigere Prüfzeiten zugrunde zu legen. So habe richtigerweise die im streitbefangenen Zeitraum geltenden Prüfzeiten zugrunde gelegt. Sie müsse auch keine Neubewertung der Zeitprofile mit Blick auf die EBM-Reform zum 1. April 2020 vornehmen, diese sei ohne Auswirkungen auf die streitgegenständlichen Quartale. Es seien keine Umstände ersichtlich, dass die maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung zu einem wesentlich späteren Zeitraum könne auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit nicht geschlossen werden. Hinsichtlich der Überschreitung eines halben Versorgungsauftrags sei sie – die Beklagte – zutreffend bei 390 Stunden vorliege. Der Beigeladene habe die Obergrenze von 390 Stunden/Quartal in streitgegenständlichen Quartalen massiv überschritten und auch selbst die Quartalsprofilobergrenze für einen vollen Versorgungsauftrag. Die Plausibilitätsprüfung diene nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs, sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfanges des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags. Richtigerweise sei eine arzt- und nicht eine praxisbezogene Prüfung auf Vorliegen von Abrechnungsauffälligkeiten erfolgt. Die rückwirkende Anwendung von § 22 Abs. 3 ARL sei nicht zu beanstanden. Die geänderte Formulierung andere nichts an der Verpflichtung der Ärzte sachlich-richtig abzurechnen. Die Überschreitung von Tagesprofilen oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sei geeignet, die Unrichtigkeit der Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zu Gunsten des Arztes erklären lasse. Dies sei jedoch nicht erfolgt. Erst die AbrPr-RL 2018 sehe die zusätzliche Berücksichtigung der quartalsbezogenen Pauschalen und überdurchschnittlichen Fallzahl, fachlicher Spezialisierung etc. vor. Praxisstruktur und Sprechstundenangebot könnten nicht entlastend zu Gunsten der Klägerin berücksichtigt werden. Der Beigeladene überschreite mit halben Versorgungsauftrag allein durch die Abrechnung von Akupunkturleistungen seine Quartalszeitprofile in den Quartalen I/12, III/12 und III/13. Hinzu komme die Abrechnung weiterer zeitaufwendiger operativer Leistungen. Die Kombination mit den Akupunkturleistungen führe in den übrigen Quartalen zu Überschreitung.

Entscheidungsgründe:
Die Berufungen der Klägerin und des Beigeladenen sind zulässig und begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 18. Juli 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2017 ist rechtwidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106a Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung - (i. d. F. des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190, im Folgenden: a. F.). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (StRspr. vgl. nur BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R –, BSGE 129, 220, juris Rn. 12 m. w. N.).
Der streitgegenständliche Verwaltungsakt ist zunächst formell rechtmäßig.
Die Beklagte ist nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. zuständig. Sie hat die Klägerin vor Erlass des Bescheids vom 18. Juli 2016 ordnungsgemäß mit Schreiben vom 3. November 2015 angehört (§ 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch [SGB X] – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz) und den Verwaltungsakt auch hinreichend i. S. v. § 35 Abs. 1 SGB X begründet. Danach ist ein schriftlicher Verwaltungsakt mit einer Begründung zu versehen (Satz 1). In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben (Satz 2). Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (Satz 3). Der Begründungspflicht ist dabei genügt, wenn der Betroffene in die Lage versetzt wird, seine Rechte sachgemäß wahrzunehmen bzw. zu verteidigen. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (Schütze/Engelmann, 9. Aufl. 2020, SGB X § 35 Rn. 8 m. w. N.). Diesen Anforderungen genügt der streitgegenständliche Verwaltungsakt, denn die Beklagte führt mit der Auflistung der Quartals- und Tageszeitprofile sowie den Ausführungen zur weiteren Beurteilung des – nach ihrer Auffassung – gegebenen Abrechnungsverstoßes sowie dem Grund und der Höhe der festgesetzten Honorarrückforderung die tragenden Erwägungen ihrer Entscheidung auf.
Der streitgegenständliche Verwaltungsakt ist jedoch materiell rechtswidrig.
Dabei steht der Honorarrückforderung der Beklagten für die streitbefangenen Quartale II/12 bis III/13 zunächst nicht der Ablauf der Ausschlussfrist entgegen. Die Ausschlussfrist beträgt vier Jahre (vgl. dazu BSG Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 10, juris Rn. 13). Daran hat sich durch die Einfügung eines neuen § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 6. Mai 2019 (BGBl I 646) nichts geändert (BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 23, juris Rn. 34). Die Frist des angefochtenen Richtigstellungsbescheids vom 18. Juli 2016 war noch nicht abgelaufen, der Der zeitlich früheste von der sachlich-rechnerischen Richtigstellung betroffene Honorarbescheid für das Quartal I/12 datiert auf den 3. Juli 2012 und wurde nach dem unwidersprochenen Vortrag der Beklagten erst am 13. August 2012 versandt und vor Ablauf von vier Jahren bekannt gegeben worden.
Zu der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F.). Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V a. F.). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zugrunde zu legen (§ 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F.). Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus der auf der Grundlage von § 106a Abs. 6 SGB V a. F. vereinbarten „Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen“ (AbrPr-RL) in der hier für die Quartale I/12 und III/13 grundsätzlich noch maßgebenden, vom 1. Juli 2008 bis zum 31. März 2018 geltenden Fassung (DÄ 2008, A-1925 ff, im Folgenden AbrPr-RL 2008). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rn. 18 m. w. N.). Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes (vgl. BSG, Urteil vom 1. Juli 1998 – B 6 KA 48/97 R -) oder unter Missachtung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rn. 18 m. w. N.). Die Plausibilitätsprüfung, die als Unterfall der sachlich-rechnerischen Prüfung zu qualifizieren ist (vgl. hierzu Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 106a SGB V, Rn. 29 m.w.N. hierzu aus der Rspr.) stellt dabei nach § 5 Abs. 1 AbrPr-RL 2008 ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung im Sinne des § 6 AbrPr-RL 2008 zugrunde liegt. Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt nach § 5 Abs. 2 AbrPr-RL 2008 nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch (Senatsurteil vom 24. März 2021, - L 4 KA 46/17).
Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urteil vom 24. November 1993, 6 RKa 70/91; Urteil vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts Anderes (BSG, Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B -; Senatsurteile vom 27. August 2014 – L 4 KA 11/13 – und vom 24. März 2021, – L 4 KA 46/17).
Allerdings ist § 8 AbrPr-RL vom 7. März 2018 (DÄ 2018, A 600; im Folgenden: AbrPr-RL 2018) nach der Übergangsregelung in § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auf Verfahren anzuwenden, die am 31. Dezember 2014 noch nicht abgeschlossen waren. § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2018 sieht ebenso wie § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2008 gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor (vgl. BSG, Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rn. 6). Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R –, BSGE 129, 220, juris Rn. 13 m. w. N.; Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 15/19 R –, SozR 4-5531 Nr. 31822 Nr. 1, juris Rn. 14).
Die Ermittlung von Tages- und Quartalszeitprofilen zur Prüfung der Plausibilität der Abrechnung der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen ist dem Grunde nach nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte dabei insbesondere auch arztbezogene Tages- und Quartalszeitprofile für die im streitgegenständlichen Zeitraum in der Praxis der Klägerin tätigen Vertragsärzte erstellen. Die arztbezogene Ermittlung von Tages- und Quartalszeitprofilen war nicht erst aufgrund der Regelung von § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2018 Gegenstand der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung von Berufsausübungsgemeinschaften; danach wird für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen unabhängig vom Tätigkeitsort ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Vielmehr ergibt sich eine Ermächtigung für die arztbezogene Prüfung – wie bereits das Sozialgericht zutreffend entschieden hat – bereits aus § 8 Abs. 2 AbrPr-RL 2008, wonach für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, -therapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt wurde. Die Arztbezogenheit der Prüfung nach Zeitprofilen ergibt sich darüber hinaus auch aus § 1 Abs. 1a AbrPr-RL 2008, wonach die Prüfungen sich jeweils „individuell auf Leistungen abrechnender Vertragsärzte … in Arztpraxen oder Medizinische Versorgungszentren, welche unter einer Arztnummer abgerechnet werden (sog. Arztbezug)“ bezogen, und ist darüber hinaus auch von § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. gedeckt. Dass § 22 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 die Anwendbarkeit von § 8 AbrPr-RL 2018 auch auf solche Verfahren regelt, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren, stellt daher insoweit keinen Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot aus Art. 20 Abs. 3 GG dar (vgl. allgemein zum Rückwirkungsverbot (Dürig/Herzog/Scholz/Grzeszick, 101. EL Mai 2023, GG Art. 20 Rn. 78 – 81; BeckOK GG/Rux, 56. Ed. 15. August 2023, GG Art. 20 Rn. 186f m. w. N.), denn es fehlt insoweit an einem belastenden Eingriff in den abgeschlossenen Sachverhalt.
Die Beklagte hat die Tages- und Quartalszeitprofile auch nicht falsch berechnet.
Dies gilt soweit sie diesen die Prüfzeiten entsprechend den Zeitangaben im Anhang 3 des EBM in der in den streitgegenständlichen Quartalen geltenden Fassung zugrunde gelegt hat. Der Senat hält an seiner Rechtsprechung fest (vgl. auch Senatsurteil vom 24. März 2021 – L 4 KA 46/17), wonach es dabei um bundeseinheitliche Messgrößen handelt, die der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen zugrunde zu legen sind und die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind (Senatsurteil vom 26. November 2014 – L 4 KA 2/11; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 12/15, § 106a SGB V, Rn. 71). Sie sind als untergesetzliches Recht aufgrund des weiten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des Leistungsverzeichnisses und der Bewertung der Leistungen gerichtlich nur eingeschränkt darauf überprüfbar, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. Mai 2008, Juris Rn. 16 m. w. N.). Für eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses sind nach der Rechtsprechung des Senats in Bezug auf die Prüfzeiten – auch unter Berücksichtigung der in der Literatur geübten Kritik (vgl. Scholl-Eickmann, MedR 2019, 603 f.; Dahm, MedR 2019, 373 ff.; Steinhilper/Dahm, MedR 2018, 269 ff.; Willaschek, ZMGR 2015, 387 ff.) keine hinreichenden Anhaltspunkte ersichtlich (Senatsurteil vom 26. November 2014 – L 4 KA 2/11; vgl. ausführlich Senatsurteil vom 24. März 2021 – L 4 KA 46/17 unter Hinweis auf BVerfG SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 Rn. 19, 21; BSG, Urteil vom 29. Mai 2008, a. a. O.; BSGE 94,50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 86 m. w. N.; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 39 Rn. 17; zur IGES-Studie vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 2. Januar 2018 - L 11 KA 39/17 B ER - juris Rdnr. 68) und bestand auch keine Veranlassung zu einer Nachbesserung der Regelungen zu den Prüfzeiten (Senatsurteile vom 26. November 2014 – L 4 KA 2/11 – und vom 24. März 2021 – L 4 KA 46/17).
Hieran hält der Senat auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Sozialgerichts Dresden (Urteil vom 7. September 2022, S 25 KA 173/17) grundsätzlich weiterhin fest. Soweit der Beigeladene darüber hinaus die Auffassung vertritt, der streitgegenständlichen Abrechnungsprüfung seien die Prüfzeiten nach Anlage 3 des EBM in der seit 1. April 2020 geltenden Fassung zugrunde zu legen, weil erst mit dieser Neufassung weite Teile der Prüfzeiten auf Basis objektiver Ermittlungen erstellt worden seien, der Bewertungsausschuss sich des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums bei der ursprünglichen Festlegung der Prüfzeiten nicht bewusst gewesen sei, so dass er diese nicht ordnungsgemäß habe ausfüllen können, gibt es hierfür keine Grundlage. Insbesondere bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass sich der Bewertungsausschuss als Normgeber des EBM seines Gestaltungspielraums und der damit einhergehenden Beobachtungspflicht nicht bewusst gewesen sein sollte. Dagegen sprechen schon die Entscheidungserheblichen Gründe Teil A und Teil E zum Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 455. Sitzung am 11. Dezember 2019 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. April 2020 (http://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2019-12-11_ba455_eeg_9.pdf, abgerufen am 14. November 2023), nach denen der Beschluss vom 11. Dezember 2019 ausdrücklich als „wesentliche Maßnahmen zur grundlegenden Weiterentwicklung des EBM, die in seinem Beschluss in der 288. Sitzung am 22. Oktober 2012 angestoßen wurden“ bezeichnet wurde (a.a.O. S. 1).
Der Senat hält nach alledem auch an seiner Rechtsprechung fest, wonach die im Anhang 3 zum EBM festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach Nr. 30791 EBM nicht zu beanstanden ist, weil eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses nicht ersichtlich ist (vgl. Senatsurteil vom 13. September 2017 - L 4 KA 65/14 – juris Rn. 55) und deshalb der Ermittlung der Zeitprofile zugrunde zu legen ist. Auch das Vorbringen der Klägerin und des Beigeladenen im Klage- und Berufungsverfahren führt insoweit zu keinem anderen Ergebnis, führte der Beigeladene doch in seiner persönlichen Anhörung vor dem Plausibilitätsausschuss der Beklagten am 8. Juni 2016 ausweislich des Protokolls (Bl. 141 ff GA) selbst aus, dass die Akupunkturzeit mindestens 10 Minuten betrage.
Ebenso ist auch die Zugrundelegung der in Anlage 3 zum EBM in der für die streitgegenständlichen Quartale maßgeblichen Fassung hinterlegten Prüfzeiten für die von der Klägerin abgerechneten Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM nach Erhöhung nach Ziffer 1.7. Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM auf 19 bis 23 Minuten nicht zu beanstanden. Insoweit verweist der Senat gem. § 153 Abs. 3 SGG auf die zutreffende Begründung des angefochtenen Urteils (Urteilsumdruck S. 27, 28).
Weiterhin ist der den arzt- und praxisbezogenen Tageszeitprofilen zugrunde gelegte Tätigkeitsumfang von 12 Stunden pro Arzt nicht zu beanstanden. Er ergibt sich ohne weiteres aus § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 AbrPr-RL 2018. Auch die der praxisbezogenen Prüfung zugrunde gelegten Quartalszeitprofile hat die Beklagte zutreffend unter Berücksichtigung von § 8 Abs. 4 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 6 AbrPr-RL 2018 ermittelt, indem sie die Obergrenze mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Vertragsärzte im Umfang ihrer Tätigkeit multipliziert hat, nämlich von zwei vollen Versorgungsaufträgen der drei Ärzte der BAG, mithin 1560 Stunden im Quartal ausgegangen ist.
Demgegenüber hat sie für die Ermittlung der Obergrenze des Quartalszeitsprofils der arztbezogenen Prüfung für den Beigeladenen und Dr. A., die im streitgegenständlichen Zeitraum jeweils lediglich über eine Teilzulassung im Umfang von 0,5 Versorgungsaufträgen verfügten, die in § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 bzw. § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018 normierte Obergrenze von 780 Stunden auf 390 Stunden halbiert. Rechtsgrundlage hierfür ist § 8 Abs. 4 Satz 2 AbrPr-RL 2018, wonach ein reduzierter Tätigkeitsumfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. des Therapeuten anteilig zu berücksichtigen ist. Diese Vorschrift ist gem. § 22 Abs. Abs. 3 AbrPr-RL 2018 auch auf solche Verfahren anzuwenden, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab 1. Juli 2008 geltenden Fassung finden auf diese Verfahren danach keine Anwendung. Die Vorschrift ist mit höherrangigem Recht, insbesondere mit dem Rechtsstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 3 GG zu Überzeugung des Senats vereinbar.
Zwar findet eine Einschränkung auf den Umfang des jeweiligen Versorgungsauftrags in den gesetzlichen Regelungen erst aufgrund des mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl I 1211) neu gefassten § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V m. W. v. 23. Juli 2015 („entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrags“) statt. Nach § 106a Abs. 2 Satz 9 SGB V i. d. F. des GKV-VSG (heute § 106d Abs. 2 Satz 9 SGB V) gilt Satz 2 und damit die Bezugnahme auf den Umfang des Versorgungsauftrags allerdings auch für Verfahren, die – wie das vorliegende – am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren. In dieser Anordnung der rückwirkenden Anwendbarkeit liegt schon deshalb kein Verstoß gegen das sich aus Art. 20 Abs. 3 GG ergebende Rückwirkungsverbot, weil das Abstellen auf den Umfang des jeweiligen Versorgungsauftrags – und damit einhergehend im Falle des Beigeladenen und Dr. A. die Festlegung der Obergrenze für die Quartalszeitprofile auf die Hälfte von 780, mithin 390 Stunden – der Rechtslage in den streitgegenständlichen Quartalen entsprach: Nach § 8a Abs. 5 AbrPr-RL 2008 wurde bei Teilzulassungen nach § 19a Ärzte-ZV für die Tätigkeit des Vertragsarztes ein Quartalsprofil gebildet, für das die Zeiten nach § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 (780 Stunden) halbiert werden. Die Stellung der Vorschrift in § 8a AbrPr-RL 2008 „Zeitprofile in Arztpraxen und Medizinischen Versorgungszentren mit angestellten Ärzten“, der „in Ergänzung zu den §§ 6 bis 8 … bei der Beschäftigung angestellter Ärzte bei Tätigkeit an mehreren Orten, bei Tätigkeit in unterschiedlichem Status sowie bei Tätigkeit aufgrund einer Teilzulassung“ galt (vgl. AbrPr-RL 2008 vor § 8a), deutet zwar zunächst auf eine Anwendbarkeit lediglich auf Ärzte im Anstellungsverhältnis hin. Die Norm stellt aber ausweislich ihres Wortlauts auch auf die Tätigkeit als Vertragsarzt bzw. eine Tätigkeit in „einem anderen Status“ neben der Tätigkeit als Vertragsarzt, bzw. ausdrücklich auf die Teilzulassung nach § 19a Ärzte-ZV ab. Rechtliche Gründe, warum sie nur zur Anwendung kommen sollte, wenn der Arzt in einem MVZ und/oder zugleich auch als angestellter Arzt tätig wird, ergeben sich mit Rücksicht auf Art. 3 Abs. 1 GG nicht.
Soweit Klägerin und Beigeladener die Auffassung vertreten, dass der Tätigkeitsumfang eines Vertragsarztes mit halben Versorgungsauftrags in zeitlicher Hinsicht normativ – jedenfalls in den streitgegenständlichen Quartalen - nicht eingeschränkt sei, rechtfertig indessen § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wonach die Zulassung bewirkt, das der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist, die Grenze für das Aufgreifkriterium für die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung danach zu ermitteln. Auch das Bundessozialgericht geht in seiner Rechtsprechung ersichtlich hiervon bereits für Abrechnungsquartale auch vor der Rechtsänderung aus (vgl. BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R – BSGE 129, 220, juris Rn. 21 „Dass Vertragsärzte mit halben Versorgungsauftrag erst bei Überschreitung von 390 Stunden im Quartalszeitprofil auffällig werden, hat auch die Beklagte nicht in Zweifel gezogen“; s. auch BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 4/20 R –, juris Rn. 27). Ebenso wird in den Gesetzesmaterialien des GKV-VSG formuliert, es handele sich um eine Klarstellung (BR-Drucks. 641/14, S. 132 zu Nr. 46 [§ 106a]).
Aufgrund der somit richtig ermittelten Zeitprofile stellt die Abrechnung der Klägerin in den streitbefangenen Quartalen als auffällig dar; sie sind Indiz für das Vorliegen der Fehlerhaftigkeit der Quartalsabrechnung.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können Tages- und Quartalsprofile ein geeignetes Beweismittel sein (BSG, Urteil vom 21. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rn. 25; Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, BSGE 73, 234; Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B - juris Rn. 9). Die Auswertung der Profile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (BSG, Urteil vom 21. März 2018 – B 6 KA 47/16 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rn. 25; Urteil vom 8. März 2000 – B 6 KA 16/99 R –, BSGE 86, 30). Wird einer der in § 8 Abs. 3 AbrPr-RL 2008/§ 8 Abs. 4 AbrPr-RL 2018 genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die KÄV führt eine Prüfung nach § 12 AbrPr-RL durch. Diese Prüfung dient nicht mehr der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen. Geprüft wird, wie § 12 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL ausdrücklich feststellt, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen (BSG, Beschluss vom 17. August 2011 – B 6 KA 27/11 B –, juris Rn. 6). Die in der Literatur vertretene Ansicht, dass Zeitprofile untaugliche Indizien zum Beweis von Falschabrechnungen darstellen (vgl. Willaschek, ZMGR 2015, 387; allgemein zur Problematik, zeitliche Ober- bzw Untergrenzen des Versorgungsauftrages zu bestimmen, s. Amoulong/Willaschek, ZMGR 2017, 291, 293 ff) greift nicht durch (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2020 – B 6 KA 4/20 R –, juris Rn. 27; s. auch BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 – B 6 KA 9/18 R –, BSGE 129, 220). Hinsichtlich der Überschreitung gerade der Quartalszeitprofile wird kritisiert, der Indizienbewies treffe zumindest auf Vertragsärzte mit einem reduzierten Versorgungsauftrag bzw. in Teilzeit angestellte Ärzte nicht zwingend zu, könne dies zwar eine Auffälligkeit sein, die als Aufgreifkriterium die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung rechtfertigt. Hiermit sei jedoch noch nicht gesagt, dass keine ordnungsgemäße Leistungserbringung stattgefunden habe, denn die Überschreitung eines Quartalszeitprofils beispielsweise von 390 Stunden besage lediglich, dass der betreffende Arzt in einem Quartal (13 Wochen) mehr als 30 Stunden pro Woche gearbeitet habe. Eine solche Mehrarbeit sei jedoch weder gesetzlich verboten noch einem Arzt physisch oder zeitlich per se unmöglich (Müller, jurisPR-MedizinR 11/2018 Anm. 3). Demgegenüber wird in der Rechtsprechung (SG Dresden, Urteil vom 7. September 2022 – S 25 KA 173/17, juris) davon ausgegangen, dass im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung der Nachweis der Unrichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung nicht allein an Hand der Quartalszeitprofile geführt werden kann, wenn zur Überschreitung der Quartalszeitfonds maßgeblich Ansätze für Grund- und Mitbetreuungspauschalen beigetragen haben, deren Prüfzeit keine gesicherte Korrelation zum tatsächlichen Zeitaufwand für den obligaten Leistungsinhalt aufweisen. Diese Argumente kommen im vorliegenden Fall indessen schon deshalb nicht zum Tragen, weil über die bloße Überschreitung der Quartalzeitprofile in allen Quartalen in der Abrechnung des Beigeladenen eine erhebliche – mehr als drei Tage im Quartal gegebene – Überschreitung der Tagesprofilgrenze von 12 Stunden vorlag. So wurde die Grenze von 12 Stunden im Quartal I/12 an 10 Tagen, im Quartal II/12 an 4 Tagen, im Quartal III/12 an 7 Tagen, im Quartal IV/12 an 8 Tagen, im Quartal I/13 an 7 Tagen, im Quartal II/13 an 7 Tagen und im Quartal III/13 an 6 Tagen durch den Beigeladenen überschritten.
Diese Auffälligkeiten konnten indessen im Rahmen der Prüfung nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL nicht zugunsten der Klägerin erklärt werden, soweit auf die Abrechnung der Akupunkturleistungen nach Nr. 30791 EBM abgestellt wird, die der Beigeladene in erheblichem Umfang abgerechnet hat – insofern wird auf die Ausführungen des Sozialgerichts in der angefochtenen Entscheidung (Urteilsumdruck S. 27) zum Quartal I/12 gem. § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Denn der Beigeladene hat – wie schon dargestellt – selbst angegeben, dass er die den Zeitprofilen zugrunde gelegten Prüfzeiten bei der Behandlung ausschöpft.
Der streitgegenständliche Bescheid ist allerdings ist rechtswidrig, soweit die Beklagte die im Rahmen der Prüfung nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 die Überschreitung der Quartalszeitprofile wegen quartalsbezogener Pauschalen nicht auf der Tatbestandsseite, sondern lediglich auf der Rechtsfolgenseite berücksichtigt hat.
Zwar sah § 12 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 AbrPr-RL 2008 diese Umstände noch nicht ausdrücklich als Prüfkriterium vor, das war erst mit § 12 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 Buchst. d AbrPr-RL 2018 der Fall. Jedoch handelt es sich in § 12 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 AbrPr-RL 2008 nicht um eine abschließende Aufzählung („insbesondere“), so dass eine an dem Kriterium quartalsbezogener Pauschalen orientierte Prüfung nicht ausgeschlossen war. Vielmehr ergibt sich schon aus der Protokollnotiz zur AbrPr-RL 2008, dass im Hinblick auf die Pauschalenbildung in dem seit 1. Januar 2008 gültigen EBM die Aussagefähigkeit der vorhandenen Instrumente der Plausibilitätsprüfung nur noch eingeschränkt gegeben war, weshalb in Abs. 1. der Protokollnotiz eine Anpassung der Richtlinien hinsichtlich der Festlegung geeigneter Prüfkriterien gefordert wurde.
Das Erfordernis der Berücksichtigung der – hier - orthopädischen Grundpauschalen nach Nr. 18210 bis 18212 EBM bereits bei der Prüfung, ob die sich aus der Überschreitung der Zeitprofile ergebenden Abrechnungsauffälligkeiten tatbestandlich zugunsten des Arztes zu erklären sind, ergibt sich für den Senat zwanglos zunächst aus § 12 AbrPr-RL 2008 selbst. Nach dessen Abs. 1 führt die Kassenärztliche Vereinigung weitere Prüfungen durch, wenn die Plausibilitätsprüfungen nach §§ 8 bis 11 Abrechnungsauffälligkeiten ergeben. Die weiteren Überprüfungen haben zum Ziel, mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen unter Berücksichtigung der Merkmale nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit nach § 6 AbrPr-RL 2008 verstoßen worden ist oder nicht. Diese Prüfung dient somit nicht der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten – tatbestandlich - auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen (vgl. BSG, Beschluss vom 17. August 2011 – B 6 KA 27/11 B –, juris Rn. 6).
Nach Auffassung des Senats ist indessen die Methodik als solche, wie die Beklagte – allerdings lediglich rechtsfolgenseitig im Rahmen der Berechnung der Honorarrückforderung – die Quartalszeitprofile berücksichtigt hat, im Falle der Klägerin nicht zu beanstanden: Wie die Beklagte im Schriftsatz vom 20. November 2023 erläutert hat, hat sie durch die Berücksichtigung der hohen Fallzahlen zugleich auch die Quartalspauschalen berücksichtigt, indem sie die Quartalsprofilobergrenzen pro über dem Prüfgruppendurchschnitt liegenden Fall um 20 Minuten erhöht und mithin die in diesen Fällen abgerechneten Quartalsgrundpauschalen einbezogen hat. Dies führte zu einer Erhöhung der Quartalszeitobergrenze um 18.466 Minuten im Quartal I/12, 15.528 Minuten im Quartal II/12, 19.343 Minuten im Quartal III/12, 12.431 Minuten im Quartal IV/12, 17.746 Minuten im Quartal I/13, 17.697 im Quartal II/13 bzw. 14.546 Minuten im Quartal III/13, die dem Senat sachgerecht erscheint. Hinsichtlich der konkreten Berechnung wird auf den Schriftsatz der Beklagten vom 20. November 2023 (Bl. 584 ff., 586 Gerichtsakte) Bezug genommen. Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass diese Methodik nicht zu einer vollständigen Herausrechnung der auf die Quartalspauschalen entfallenden Prüfzeiten aus den Quartalsprofilen führt, denn § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2008 gibt hierfür keine konkreten Vorgaben, sondern verlangt lediglich, bei der Prüfung zugunsten des Arztes entlastende Umstände zu „berücksichtigen“, ohne zu regeln, in welcher Weise und in welchem Umfang dies zu erfolgen hat. Auch § 12 Abs. 3 AbrPr-RL 2018 belässt es bei dem unbestimmten Rechtsbegriff.
Die Überschreitung der Quartalszeitprofile bzgl. des Beigeladenen reduziert sich durch die von der Beklagten angewandten Methodik – nach der nachvollziehbaren Berechnung der Beklagten in deren Schriftsatz der Beklagten vom 20. November 2023 (Bl. 584 ff., 587 Gerichtsakte) – (fiktiv) auf 418:21 Std. im Quartal I/12, 203:44 Std. im Quartal II/12, 255:42 Std. im Quartal III/12, 280:37 Std. im Quartal IV/12, 212:11 Std. im Quartal I/13, 187:53 im Quartal II/13 bzw. 337:03 Std. im Quartal III/13. Dies zeigt, dass die Quartalspauschalen in ganz erheblichen Maß zur Überschreitung der Quartalszeitprofile und damit zu den Abrechnungsauffälligkeiten geführt haben. Würden die Pauschalen bei der Erstellung der Zeitprofile vollständig unberücksichtigt bleiben (müssen), verstärkte sich dieser Effekt bis hin dazu, dass die Überschreitungen im Falle des Beigeladenen – nach einer eigenen Berechnung des Senats anhand der Werte der von der Beklagten mit Schriftsatz vom 20. November 2023 als Anlage B 5 vorgelegten Gebührennummernstatistik – im Quartal II/12 und Quartal II/13 nur noch bei ca. 83 bzw. 60 Stunden lägen.
Vor diesem Hintergrund konnte sich der Senat nicht davon überzeugen, dass hinsichtlich des sich aus den Quartalszeitprofilen ergebenden Abrechnungsumfangs grobe Fahrlässigkeit der Klägerin bzw. des Beigeladenen gegeben ist. Dabei ist grobe Fahrlässigkeit anzunehmen, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, d. h. wenn dasjenige unbeachtet geblieben ist, was im gegebenen Fall jedem hätte einleuchten müssen. Es müssen einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht angestellt werden (vgl. zum Sorgfaltsmaßstab: BSG, Urteil vom 16. März 2017 – B 10 LW 1/15 R –, BSGE 122, 302, juris Rn. 33). Hiervon kann im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden, denn dem Ansatz von Quartalspauschalen der Abrechnung einer Berufsausübungsgemeinschaft ist eine Unschärfe hinsichtlich der Zuordnung des auf den konkreten Behandlungsaufwand entfallenden Zeitbedarfs an konkreten Behandlungstagen zu einem konkreten Arzt immanent, die sich zum einen aus der von dem Beigeladenen vorgetragenen inhaltlichen Arbeitsteilung der Ärzte in der Praxis ergibt, die dazu führte, dass insbesondere die beim Erstkontakt anfallenden Grundpauschalen vorwiegend in der Person des Beigeladenen erbracht worden sind. Zum anderen ist sie auch dem Umstand geschuldet, dass neben dem obligaten Leistungsinhalt der hier streitgegenständlichen Grundpauschale nach GOP 18210 EBM, der in einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt besteht, eine unbestimmte Anzahl von weiteren persönlichen oder anderen Arzt-Patienten-Kontakten (auch telefonische und mittelbare Kontakte, vgl. Ziff. 4.3.1 EBM), ärztliche Berichte/individueller Arztbrief sowie die in Anhang 1 EBM aufgeführten Leistungen, mithin eine unbestimmte Anzahl von Leistungen abgegolten ist. Damit kann aber im vorliegenden Fall allein aus der Überschreitung der Quartalszeitprofilgrenzen nicht darauf geschlossen werden, dass der Klägerin bzw. dem Beigeladenen bei Erstellung der Abrechnungssammelerklärung bewusst war, dass der Beigeladene ggf. zusammen mit den übrigen Ärzten der Berufsausübungsgemeinschaft arbeitsteilig den Leistungsinhalt der Quartalspauschale nicht vollständig erbracht hat oder bereits nicht hat erbringen können.
Allerdings ist bereits mit der – insoweit auch nicht entkräfteten - Überschreitung der Tageszeitprofile durch den Beigeladenen auch im Hinblick auf die Akupunkturleistungen nach Nr. 30791 EBM die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung entfallen und rechtfertigt dem Grunde nach die Neufestsetzung des Honorars im Wege einer pauschalierenden Schätzung, wenn die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und damit die Grundlage der Honorarfestsetzung durch zumindest eine grob fahrlässige Falschabrechnung weggefallen ist (BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 S. 5, juris Rn. 21 ff.; BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, juris Rn. 31). Dies ist hier der Fall, denn angesichts der Vielzahl der Überschreitungen der 12-Stunden-Grenze im Tageszeitprofil des Beigeladene an bis zu 10 Tagen im Quartal, bei Überschreitung auch einer Grenze von 16 Stunden und maximalen Arbeitszeiten pro Tag von 16:14 Std. bis 20:12 Std. musste die Klägerin bzw. der Beigeladene davon ausgehen, dass die abgerechneten Leistungen nicht mehr ordnungsgemäß erbracht werden konnten.
Jedoch ist die Beklagte hinsichtlich des Umfangs der Falschabrechnung von unzutreffenden Grundlagen hinsichtlich der vorgenommenen Schätzung der Honorarberichtigung ausgegangen, indem sie bei der Feststellung des Umfangs der Überschreitung – wie ausgeführt – die Unschärfen der Quartalspauschalen nicht entlastend nach § 12 Abs. 3 AbrPr-RL berücksichtigt hat und somit tatbestandlich von zu hohen Überschreitungswerten ausgegangen ist. Die Beklagte ist bei einer Schätzung des Umfangs einer erforderlichen Richtigstellung nicht völlig frei. Insbesondere darf sich die Schätzung und die darauf aufbauende Richtigstellung nur auf Leistungen beziehen, die zu Unrecht abgerechnet wurden, weil sie nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht wurden (BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 – B 6 KA 63/17 R –, SozR 4-2500 § 106d Nr. 5, juris Rn. 31).
Die Kostengrundentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach trägt die Beklagte als Unterliegende die Kosten des Verfahrens. Eine Erstattung der Kosten des Beigeladenen war hier veranlasst, weil er selbst Berufungskläger ist (§ 162 Abs. 3 VwGO)
Gründe für die Zulassung der Revision gem. § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106a SGB V
§ 106d SGB V
§ 106a SGB V
§ 19a Ärzte-ZV
§ 95 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V
§ 87 Abs. 2c Satz 1 SGB V
§ 106a Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 35 Abs. 1 SGB X
§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V
§ 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V
§ 106a Abs. 6 SGB V
§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 153 Abs. 3 SGG
§ 106a Abs. 2 Satz 9 SGB V
§ 106d Abs. 2 Satz 9 SGB V
§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 20 Abs. 3 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 129, 220
BVerfGE 108, 1, 19
BSGE 94,50
BSGE 73, 234
BSGE 86, 30
BSGE 122, 302
S 12 KA 1/18
B 6 KA 9/24 B
S 11 KA 657/17
91 EBM 2.09
S 25 KA 173/17
B 6 KA 9/18 R
B 6 KA 35/12 R
B 6 KA 63/17 R
B 6 KA 47/16 R
B 6 KA 48/97 R
B 6 KA 47/16 R
L 4 KA 46/17
6 RKa 70/91
B 6 KA 16/99 R
B 6 KA 27/11 B
L 4 KA 11/13
L 4 KA 46/17
B 6 KA 9/18 R
B 6 KA 15/19 R
L 4 KA 2/11
L 11 KA 39/17 B
L 4 KA 65/14
B 6 KA 4/20 R
B 6 KA 27/11 B
B 10 LW 1/15 R
6 RKa 86/95