Landgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-04-20, Aktenzeichen 115 O 236/22
ECLI: ECLI:DE:LGMS:2023:0420.115O236.22.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin macht gegen die Beklagte Leistungen aus einer bei dieser bestehenden Krankenhauskosten-Zusatzversicherung wegen eines Aufenthalts in einer Privatklinik geltend.
Die Klägerin, die gesetzlich bei der B. Krankenkasse krankenversichert ist, unterhält bei der Beklagten u.a. eine Stationäre Zusatzversicherung im Tarif 262 (vgl. Versicherungsschein vom 22.07.2009, Anlage K1, Bl. 13 ff. d. A.).
Dem Versicherungsvertrag liegen u.a. die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeld-Versicherung Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2013) (vgl. Anlage 1, Bl. 84 ff. d. A.) sowie die Tarifbedingungen zum Tarif 262 zugrunde (vgl. Anlage 2, Bl. 99 ff. d. A.).
Nach dem Tarif 262 werden die Unterbringung im Zweibettzimmer und chefärztliche Behandlung zu 100 % erstattet. In den Tarifbedingungen zum Tarif 262 heißt es insoweit u.a. wie folgt:
„Nach Vorleistung durch die GKV oder andere Kostenträger werden in der Tarifstufe 262 für Krankenhausleistungen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechnet sind, die zusätzlichen Kosten für gesondert berechenbare Unterkunft im Zweibettzimmer und für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen, für Krankenhausleistungen, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechnet sind, die zusätzlichen Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer und die zusätzlichen ärztlichen Leistungen zu 110 % erstattet.“
Die Klägerin plante einen stationären Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik, der C. Klinik in W.. Die Klägerin nahm dazu telefonisch Kontakt mit der Beklagten auf, worauf die Beklagte mit Schreiben vom 15.04.2021 die Vorlage diverser Unterlagen anforderte (vgl. Anlage K2, Bl. 15 f. d. A.).
Die Klägerin stellte bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenübernahme bezogen auf den geplanten Aufenthalt in der C. Klinik. Dem Antrag beigefügt waren eine Einwilligungserklärung der Klägerin, ein fachärztlicher Befundbericht K. vom 12.11.2020, ein Kostenvoranschlag der C. Klinik vom 17.08.2021 über Kosten von 5.670,00 € für den Basispflegesatz und 13.230,00 € für einen Abteilungspflegesatz für 42 Tage sowie die Verordnung der Krankenhausbehandlung durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie K. vom 23.08.2021 (vgl. Anlagenkonvolut K3, Bl. 17 ff. d. A.).
Mit Schreiben vom 16.09.2021 bestätigte die B. Krankenkasse gegenüber der Klägerin eine Kostenübernahme in Höhe von 252,37 € pro Tag bei vorerst erklärter Befristung der Zusage auf 31 Tage (vgl. Anlage K4, Bl. 21 d A.). In diesem Schreiben wies die B. Krankenkasse u.a. auch auf Folgendes hin: „Unter Berücksichtigung des Kostenvoranschlags beträgt Ihr Eigenanteil 197,63 Euro je Behandlungstag.“.
Mit Schreiben vom 11.10.2021 erteilte die Beklagte eine Kostenzusage bezüglich des Aufenthalts in der o.g. C. Klinik für die Dauer von zunächst geplanten 31 Tagen im tariflichen Umfang (vgl. Anlage K5, Bl. 22 ff. d. A.). Hierin heißt es u.a. wie folgt: „Die Tarifleistungen beinhalten die Wahlleistung Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung. Die Allgemeinen Unterbringungskosten sind durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung zu tragen.“.
Mit Schreiben vom 17.11.2021 verlängerte die Beklagte diese Zusage bis zum 15.12.2021 (vgl. Anlage 3, Bl. 100 d. A.).
Die Klägerin befand sich im Zeitraum vom 27.10.2021 bis zum 15.12.2021 für 49 Tage in Behandlung in der o.g. C. Klinik. Die medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthalts steht zwischen den Parteien nicht in Streit
Zwischen dem 27. und 29.10.2021 zahlte die Klägerin Abschläge in Höhe von 2.250,00 € und 4.500,00 € an die C. Klinik (vgl. Rechnung der C. Klinik vom 25.10.2021, Anlage K6, Bl. 23 ff. d. A.).
Die C. Klinik erteilte überdies drei Schlussrechnungen über die Zeiträume vom 27.10.2021 – 31.10.2021 in Höhe von 2.270,00 €, vom 01.11.2021 – 30.11.2021 in Höhe von 13.500,00 € und vom 01.12.2021 – 15.12.2021 in Höhe von 6.750,00 €.
Von der C. Klinik wurden dabei ein sog. Basispflegesatz und ein Abteilungspflegesatz berechnet. Bei dem Basispflegesatz handelt es sich um Kosten für die Unterkunft und Verpflegung mit Kosten in Höhe von 135,00 €/Tag, bei dem Abteilungspflegesatz handelt es sich um die Kosten für die ärztlichen und pflegerischen Grundleistungen mit Kosten in Höhe von 315,00 €/ Tag (vgl. Schreiben C. Klinik vom 02.03.2022, Anlage K7, Bl. 25 ff. d. A.).
Hiervon übernahm die B. Krankenkasse nach o.g. Zusage 252,37 €/Tag.
Die Klägerin machte bei der Beklagten die Differenz in Höhe von 197,63 €/ Tag für ihren Aufenthalt von 49 Tagen, d.h. insgesamt eine Leistung in Höhe von 9.683,87 € geltend.
Mit Schreiben vom 04.11.2021 und 11.02.2022 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, bei den abgerechneten Leistungen handle es sich um allgemeine Krankenhausleistungen, die nicht versichert seien (vgl. Anlage K8, Bl. 26 ff. d. A.).
Mit Schreiben vom 02.03.2022 forderte die Klägerin die Beklagte zur Zahlung der Versicherungsleistung auf (vgl. Anlage K9, Bl. 28 d. A.). Mit Schreiben vom 18.03.2022 (vgl. Anlage K11, Bl. 32 d. A.) verwies die Beklagte darauf, dass Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen in der ihr abgeschlossenen Versicherung nicht erstattungsfähig seien. Mit anwaltlichem Schreiben vom 13.07.2022 forderte die Klägerin die Beklagte erneut zur Zahlung auf (vgl. Anlage K10, Bl. 29ff. d. A.). Mit Schreiben vom 01.08.2022 (vgl. Anlage B5, Bl. 103 f. d. A.) lehnte die Beklagte dies ab.
Die Klägerin meint, die Beklagte sei zur Leistung der mit der Klageforderung geltend gemachten Differenz zwischen dem von ihrer gesetzlichen Krankenkasse übernommenen sowie ihr von der C. Klinik in Rechnung gestellten Betrages verpflichtet.
Sie ist der Auffassung, die Beklagte habe gegenüber ihr als Kundin eine Nebenpflicht in Gestalt einer Fürsorgepflicht, sie eindeutig und konkret aufzuklären, welche Kosten von ihr übernommen werden und welche nicht. Auch auf die Konsequenzen einer Nichtübernahme habe die Beklagte hinzuweisen. Sie behauptet, diesen Fürsorgepflichten sei die Beklagte indes nicht nachgekommen.
Da der Beklagten mit - unstreitiger - Vorlage des Kostenvoranschlages der C. Klinik vom 17.08.2021 die Abrechnungsgrundlagen bekannt gewesen sowie dieser aufgrund der ihr ebenfalls, unstreitig, vorliegenden Kostenzusage der B. Krankenkasse bewusst gewesen sei, dass eine Unterdeckung bezüglich der Kosten entstehen würde, hätte die Beklagte – so die Auffassung der Klägerin – die Klägerin darauf hinweisen müssen, dass die im Kostenvoranschlag der C. Klinik ausgewiesenen Basispflegesatzkosten und Abteilungspflegesatzkosten nicht übernommen werden würden, anstatt eine Deckungszusage und einen Hinweis über allgemeine Krankenhausleistungen zu erteilen, den ein Verbraucher nicht verstehen müsse. Sie meint, vielmehr habe die Beklagte bei der Klägerin darauf hinwirken müssen, festzustellen, welche Kosten von der Beklagten tatsächlich übernommen werden würden und abzuklären, welche Kosten mit dem Basispflegesatz und Abteilungspflegesatz tatsächlich gemeint seien.
Anhaltspunkte für die Klägerin, als versicherungsrechtliche Laie, hier Aufklärung zu betreiben, hätten sich nicht ergeben.
Sie behauptet, die als Anlage 1 und 2 vorgelegten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen nicht erhalten zu haben.
Sie meint jedenfalls aber, aus den Bestimmungen zum Tarif 262 sei einem durchschnittlichen Empfänger nicht klar, was mit Krankenhausleistungen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet werden, zusätzliche Kosten für gesondert berechenbare Unterkunft im Zweitbettzimmer und für gesondert berechenbare Leistungen für Krankenhausleistungen, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet sind, gemeint sei. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne daraus nur entnehmen, dass die zusätzlichen Kosten gezahlt würden.
Klar sei also nur, dass nach Vorleistung der GKV die in dem Tarif genannten zusätzlichen Kosten zu 100 % erstattet würden. Eine Definition, was diese Kosten tatsächlich beinhalteten und was letztlich erstattet werde, finde sich in dem Tarif hingegen nicht mit hinreichender Klarheit und Eindeutigkeit. Folglich seien diese Bestimmungen unwirksam.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.683,87 € nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.03.2022 zu zahlen;
2. die Beklagte zu verurteilen, an sie vorgerichtliche Kosten in Höhe von 973,66 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch auf Erbringung von Versicherungsleistungen für den Aufenthalt in der C. Klinik nicht zu, denn die streitgegenständlichen Rechnungen der C. Klinik würden sich, was als solches unstreitig ist, allein auf allgemeine Unterbringungskosten beziehen, die nach dem Tarif 262 nicht erstattungsfähig seien.
Ferner sei nicht zutreffend, dass sie – wie die Klägerin behauptet – die Klägerin nicht hinreichend darüber informiert habe, welche Kosten übernommen würden. Eine vollumfängliche Kostenzusage habe sie, die Beklagte, nicht erteilt. Denn bereits mit Anforderung der medizinischen Unterlagen mit Schreiben vom 15.04.2021 (vgl. Anlage K2, Bl. 15 f. d. A.) habe sie, was als solches unstreitig ist, u.a. folgenden Hinweis erteilt: „Sie haben gemäß den Versicherungsbedingungen freie Krankenhauswahl. Jedoch müssen Sie, wenn der Aufenthalt in einer Privatklinik erfolgen soll, mit Ihrer Krankenkasse bzw. dem Hauptkostenträger klären, ob von dieser die allgemeinen Krankenhausleistungen übernommen werden. Die tariflichen Leistungen Ihrer Zusatzversicherung sind Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung, aber nicht die allgemeinen Krankenhausleistungen.“. Auch die Zusage vom 11.10.2021 enthalte, was ebenfalls als solches unstreitig ist, nochmals einen Hinweis darauf, dass sich die Tarifleistungen auf ein Zweibettzimmer und die privatärztliche Behandlung beschränken.
Sie ist der Auffassung, der Hinweis, dass die allgemeinen Unterbringungskosten über die GKV abzurechnen seien, sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer eindeutig und verständlich. Soweit die Klägerin Verständnisprobleme gehabt habe, sie es an ihr gewesen, Nachfragen zu stellen, was – unstreitig – jedoch nicht erfolgt sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Der Antrag zu 1) ist unbegründet.
1.
Der Klägerin steht gegen die Beklagte aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch auf Zahlung in Höhe von 9.683,87 € zu.
Im Einzelnen:
a)
Der Anspruch ergibt sich nicht aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenhauskosten-Zusatzversicherungsvertrag nach dem Tarif 262, denn unstreitig handelt es sich bei den in Rede stehenden, von der C. Klinik abgerechneten, und mit der Klage nach teilweiser Übernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung der Klägerin noch geltend gemachten Kosten um allgemeine Unterbringungskosten, die ebenfalls unstreitig nicht von dem Zusatzversicherungsvertrag der Klägerin i.V.m. dem abgeschlossenen Tarif 262 erfasst sind.
Soweit die Klägerin sich gegen eine wirksame Einbeziehung der Tarifbestimmung 262 wendet und zudem der Auffassung ist, diese seien zumindest intransparent, greift dies schon nicht durch (aa.), eine Unwirksamkeit der Tarifbestimmung unterstellt, führt dies jedenfalls aber auch nicht zur Begründung des geltend gemachten Anspruchs (bb.).
aa)
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeld-Versicherung Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2013) (vgl. Anlage 1, Bl. 84 ff. d. A.) sowie die Tarifbedingungen zum Tarif 262 (vgl. Anlage 2, Bl. 99 ff. d. A.) sind gem. § 305 Abs. 2 BGB wirksam in den Vertrag einbezogen worden.
Die Klägerin bestreitet insoweit, die Versicherungs- und Tarifbedingungen erhalten zu haben. Zwar ist die Beklagte für den Zugang sämtlicher Informationen und Unterlagen grundsätzlich darlegungs- und beweisbelastet. Dies setzt allerdings voraus, dass der Kläger den fehlenden Zugang der Unterlagen in prozessual zu beachtender Art und Weise bestritten hat. Insoweit trifft den Versicherungsnehmer eine sekundäre Behauptungslast (OLG Hamm, Beschl. vom 26.06.2015, Az.: I-20 U 48/15 – juris). Das Bestreiten der Klägerin stellt sich hier aber als unerheblich dar. In dem von der Klägerin selbst vorgelegten Schreiben vom 22.07.2009 wird ausgeführt, dass die Klägerin mit diesem auch die Versicherungsunterlagen erhält. Den diesem Schreiben beigefügten Versicherungsschein hat die Klägerin erhalten, sie legt diesen selbst vor. Dass sie dagegen die weiteren im Versicherungsschein auch gesondert aufgeführten Versicherungsunterlagen (AVB, Tarifbestimmungen) nicht erhalten hat, erschließt sich nach dem Vortrag der Klägerin nicht.
Hinzu kommt, dass bereits fraglich ist, welchen Inhalt der streitgegenständliche Versicherungsvertrag bei einem unterstelltem Nichterhalt der Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen nach dem Vortrag der Klägerin haben sollte. Der Versicherungsschein allein gibt hierzu über die Benennung der Versicherungsart „Stationäre Zusatzvers.“ jedenfalls keinen Aufschluss und eine etwaige Heranziehung von Musterbedingungen zur Ausfüllung kommt mangels Bestehens von Musterbedingungen für eine private Zusatzversicherung ebenfalls nicht in Betracht.
Weiter halten die Tarifbestimmungen zum Tarif 262 auch einer Inhaltskontrolle nach §§ 307 ff. BGB stand.
Eine unangemessene Benachteiligung i.S.v. § 307 Abs. 1 S. 1 BGB bringt die Klägerin bereits nicht vor, diese ist auch nicht ersichtlich.
Auch der von der Klägerin vorgebrachte Verstoß gegen das Transparenzgebot, § 307 Abs. 1 S. 2 BGB ist nicht anzunehmen.
Nach dem Transparenzgebot hat der Versicherer Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen klar und verständlich darzustellen (vgl. nur BGH, NJW 2016, 1575, Rn. 31; BGH, NJW-RR 2019, 942, Rn. 22). Dazu gehört nicht nur, dass die Klausel für sich genommen klar formuliert ist, sie muss auch im Kontext mit dem übrigen Klauselwerk verständlich sein. Die Transparenzanforderungen dürfen aber nicht überspannt werden. Die Verpflichtung, den Klauselinhalt klar und verständlich zu formulieren, besteht nur im Rahmen des Möglichen. Dabei ist auf die Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abzustellen, der das gesamte ihm zur Verfügung stehende Regelwerk nicht nur oberflächlich, sondern aufmerksam und sorgfältig zur Kenntnis nimmt. (BGH, NJW-RR 2019, 942 Rn. 22 f.). Soweit die Klägerin rügt, dass nach dem Tarif 262 nicht klar und verständlich sei, was die zusätzlichen Kosten seien, die erstattet würden und welche Kosten demgegenüber nicht erstattet würden, greift dies nicht durch. Denn nach den Tarifbestimmungen zum Tarif 262 wird für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer deutlich, dass die versicherten Kosten zum einen zusätzliche Kosten für eine Unterbringung im Zweibettzimmer (statt Mehrbettzimmer) sowie Kosten für zusätzliche ärztliche Leistungen sind. Zu den zusätzlichen ärztlichen Leistungen dürfte dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer angesichts dessen, dass es sich um eine Zusatzversicherung zu der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, hinreichend verständlich sein, dass es sich um solche zusätzlichen - von der GKV nicht erfassten - ärztlichen Leistungen handelt, also gerade auch, dass davon nicht die allgemeinen Krankenhauskosten erfasst sind.
bb)
Es kann zudem aber auch dahinstehen, ob die Tarifbestimmungen zum Tarif 262 der Inhaltskontrolle standhalten, da Folge der Unwirksamkeit einer AGB-Klausel nach § 306 Abs. 2 BGB ist, dass sich der Inhalt des Vertrages nach den gesetzlichen Vorschriften richtet.
Für Krankenversicherungen ist im Falle unwirksamer Versicherungsbedingungen ein einmaliges Ersetzungsrecht des Versicherers vorgesehen, wenn die Ergänzung des Vertrags zu dessen Fortführung notwendig ist und das Festhalten am Vertrag ohne die Ersatzregelung für eine Partei auch unter Wahrung der Interessen des anderen Vertragspartners eine unzumutbare Härte darstellen würde, §§ 203 Abs. 4, 164 VVG (vgl. BeckOK, § 306 BGB, Rn. 20). Zu den ersetzungsfähigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehören nach Sinn und Zweck auch die Tarifbestimmungen (vgl. BeckOK, § 203 VVG, Rn. 57). Dass eine zu berücksichtigende Ersetzung hier erfolgt wäre, die an den Maßstäben von §§ 203 Abs. 4, 164 VVG zu messen wäre, ist nicht vorgetragen und auch nicht ersichtlich.
Im Übrigen führt aber auch eine ergänzende Vertragsauslegung nicht zu dem von der Klägerin begehrten Ergebnis.
Dabei ist zu fragen, welche Regelungen die Parteien bei sachgerechter Abwägung des berechtigten Interesses getroffen hätten, wenn ihnen die Unwirksamkeit der Regelung bekannt gewesen wäre. Allerdings darf die ergänzende Vertragsauslegung nicht zu einer Erweiterung des Vertragsgegenstandes führen. Sie muss im Vertrag eine Stütze finden. Das gefundene Ergebnis muss sich als zwingende, selbstverständliche Folge aus dem gesamten Zusammenhang des Vereinbarten ergeben. Die vorgenommene Ergänzung darf daher nicht im offenen Widerspruch mit dem nach dem Inhalt des Vertrages tatsächlich Vereinbarten stehen. Auch darf die ergänzende Vertragsauslegung nicht dazu führen, dass letztlich eine geltungserhaltende Reduktion vorgenommen wird (vgl. Burmann/Heß, Handbuch des Straßenverkehrsrechts, 7., B., Rn. 20; MüKo, § 306 BGB, Rn. 39-43).
Auf Musterbedingungen, die im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung herangezogen werden könnten, kann im Vorliegenden nicht zurückgegriffen werden.
Ergebnis einer ergänzenden Vertragsauslegung kann ferner jedenfalls nicht der von der Klägerin beanspruchte Ersatz von allgemeinen Krankenhauskosten durch die private Krankenhauskostenzusatzversicherung sein, da damit die private Zusatzversicherung im Ergebnis in die Position des gesetzlichen Versicherers eintreten würde. Auch, dass die private Krankenhauskostenzusatzversicherung nach dem hypothetischen Willen der Parteien gerade eine Differenz von Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen betreffend den Aufenthalt in einer Privatklinik, die durch die GKV nicht übernommen werden, erfassen soll, dürfte nicht der Fall sein. Denn dies findet im hiesigen Vertrag über die private stationäre Zusatzversicherung keine Stütze.
b)
Die Klägerin hat gegen die Beklagten auch keinen Anspruch aus §§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB wegen einer Fürsorgepflichtverletzung durch eine fehlende bzw. nicht vollständig erfolgte Aufklärung über den Versicherungsschutz.
Es fehlt insoweit bereits an einer Pflichtverletzung der Beklagten.
Die Beklagte hat - unabhängig davon, ob die Voraussetzungen für das Bestehen der Auskunftspflicht nach § 192 Abs. 8 VVG hier überhaupt vorliegen - ihre Pflichten nach § 192 Abs. 8 VVG nicht verletzt.
§ 192 Abs. 8 VVG gewährt dem Versicherungsnehmer – neben § 242 BGB - unter bestimmten Voraussetzungen einen gesetzlichen Auskunftsanspruch bezüglich der Frage, ob eine anstehende Heilbehandlung vom Versicherungsschutz erfasst ist. Bei einer im Ergebnis unzutreffenden Auskunft haftet der Versicherer auf Schadensersatz nach § 280 Abs. 1 S. 1 BGB, wenn er sich nicht damit entlasten kann, dass ihm nach den vorgelegten Unterlagen eine bessere Erkenntnis nicht möglich war (vgl. BeckOK, § 192 VVG, Rn. 204).
Dabei darf sich der Versicherer nicht auf die Wiedergabe der vertraglichen Vereinbarungen über den Versicherungsschutz beschränken, sondern muss konkret auf die beabsichtigte Heilbehandlung und deren Kostenübernahme eingehen. Hat der Versicherungsnehmer einen Kostenvoranschlag oder andere Unterlagen vorgelegt, muss der Versicherer nach S. 2 auf diese eingehen. Hinsichtlich des Kostenvoranschlags wird er dabei auf den Umfang der Kostenübernahme eingehen müssen. Andere Unterlagen können vor allem auch ärztliche Stellungnahmen zur Notwendigkeit der Heilbehandlung sein. Auch auf diese muss der Versicherer eingehen. Kann der Versicherer wegen eines pauschalen Kostenplans seine Leistungspflicht nicht prüfen und stellt er dies klar, so kann er die Kostenzusage auf die medizinisch notwendigen ärztlichen Leistungen im tariflich vereinbarten Umfang beschränken (vgl. Prölss/Martin, § 192 VVG, Rn. 77c, 77d).
Hier hat die Beklagte mit Schreiben vom 15.04.2021 darauf hingewiesen, dass die Klägerin, wenn der Aufenthalt in einer Privatklinik erfolgen soll, mit ihrer Krankenkasse zu klären habe, ob von dieser die allgemeinen Krankenhausleistungen übernommen würden. Ausdrücklich hat die Beklagte in diesem Schreiben auch darauf hingewiesen, dass die tariflichen Leistungen Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung beinhalten, nicht jedoch die allgemeinen Krankenhausleistungen. Entsprechend hat die Klägerin die Bestätigung ihrer gesetzlichen Krankenversicherung eingeholt und vorgelegt, aus der sich eine teilweise Kostenübernahme ergibt und die die verbleibende, hier streitgegenständliche, Differenz ausdrücklich als Eigenanteil ausweist.
Die Beklagte hat sodann auf den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme mit Schreiben vom 11.10.2021 eine Kostenzusage für zunächst 31 Tage, später für die gesamten 42 Tage erteilt. Darin hat sie jedoch zutreffend darauf hingewiesen, dass die Tarifleistungen die Wahlleistungen Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung beinhalten, während die Allgemeinen Unterbringungskosten durch die gesetzliche Krankenversicherung zu tragen sind. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat die Beklagte insbesondere auch keine „vollumfängliche“ Kostenzusage erteilt, sondern ausdrücklich allein zugesagt, die Kosten „im tariflichen Umfang“ zu ersetzen.
Dem Antrag der Klägerin war zwar u.a. auch der Kostenvoranschlag der C.Klinik vom 17.08.2021 beigefügt. Davon, dass die Beklagte die dort pauschal aufgeführten Leistungen übernehmen werde, konnte die Klägerin aber nicht berechtigterweise ausgehen.
Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnis es bei der Ermittlung des Aussagegehaltes des Schreibens der Beklagten vom 11.10.2021 ankommt, kann diesem Schreiben ohne weiteres entnehmen, dass die Beklagte darin nicht versprochen hat, die im Kostenvoranschlag aufgeführten Beträge ohne weitere Prüfung zu akzeptieren. Vielmehr wird deutlich, dass die Beklagte mit diesem Schreiben lediglich erklärt hat, die Kosten für die stationäre Behandlung in der C. Klinik im tariflichen Umfang zu übernehmen. Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wird vor Augen geführt, dass die Beklagte für die vorgesehene Behandlung nur die tariflich vereinbarten Leistungen übernehmen wird (vgl. hierzu OLG Saarbrücken, Urteil vom 28.08.2019, 5 U 25/19, BeckRS 2019, 23580).
Soweit die Klägerin sich auch unter Berücksichtigung der Hinweise in den o.g. Schreiben der Beklagten nicht darüber im Klaren gewesen ist, was die tariflichen Leistungen letztlich beinhalteten, hätte es ihr selbst oblegen, sich hierüber beispielsweise durch Nachfragen bei der Beklagten Klarheit zu verschaffen.
Es ergibt sich ferner hier auch unmittelbar aus dem Versicherungsvertrag unter Beachtung der Grundsätze von Treu und Glauben keine Hinweispflicht, die die Beklagte verletzt hätte.
Danach sind dem Versicherer Hinweise zuzumuten, soweit er gegenüber einem Versicherungsnehmer einen Wissensvorsprung hat und die Notwendigkeit des Hinweises erkennen kann. Unterlässt er einen gebotenen Hinweis, kann er unter dem Gesichtspunkt der Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht gegenüber dem Versicherungsnehmer schadensersatzpflichtig sein (vgl. OLG Saarbrücken, a.a.O. m.w.N. auf BGH, Urteil vom 14.01.2015, IV ZR 43/14, VersR 2015, 230 und BGH, Urteil vom 16.01.2013, IV ZR 94/11, VersR 2013, 305).
Der Beklagten kann hier aber nicht vorgehalten werden, der Klägerin im Schreiben vom 11.10.2021 nicht verdeutlicht zu haben, dass die im Kostenvoranschlag der C. Klinik aufgeführten pauschalen Kosten keine vom tariflich vereinbarten Versicherungsschutz erfassten Kosten sind (s.o.).
Eine Pflicht der Beklagten, darüber hinaus darauf hinzuwirken, dass die Klägerin bei ihr bestehende Unklarheiten über die Deckung der durch die stationäre Behandlung in der C. Klinik anfallenden Kosten aufklärt, hat hier nicht bestanden. Etwas anderes folgt auch nicht aus § 242 BGB. Denn vorliegend war die Notwendigkeit eines erneuten Hinweises an die Klägerin für die Beklagte nicht erkennbar, nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 15.04.2021 darauf hingewiesen hatte, dass die Frage der Übernahme der allgemeinen Krankenhauskosten mit der GKV zu klären seien und die Beklagte mit Schreiben vom 11.10.2021 erneut mitgeteilt hat, dass die allgemeinen Krankenhauskosten die GKV betreffen würden.
2.
Mangels Hauptanspruchs hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen.
II.
Gleichfalls steht der Klägerin gegen die Beklagte mangels Hauptanspruchs auch nicht der mit dem Antrag zu 2) geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 973,66 € nebst Rechtshängigkeitszinsen zu.
III.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO.
Der Streitwert wird auf 9.683,87 EUR festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 307 ff. BGB
§§ 203 Abs. 4, 164 VVG
§§ 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB
§§ 91 Abs. 1, 709 ZPO
§ 306 BGB
§ 203 VVG
§ 242 BGB
§ 192 VVG
§ 305 Abs. 2 BGB
§ 307 Abs. 1 S. 1 BGB
§ 307 Abs. 1 S. 2 BGB
§ 306 Abs. 2 BGB
§ 192 Abs. 8 VVG

Zitierte Entscheidungen: NJW 2016, 1575
NJW-RR 2019, 942
VersR 2015, 230
VersR 2013, 305
20 U 48/15
5 U 25/19
IV ZR 43/14
IV ZR 94/11