Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-10-25, Aktenzeichen 22 K 574/15
ECLI: ECLI:DE:VGK:2016:1025.22K574.15.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Die Klägerin, die bundesweit Senioren- und Pflegeeinrichtungen betreibt, wehrt sich gegen die Untersagung des Betriebs einer Pflegeeinrichtung.
Die Klägerin betrieb seit 2007 das Seniorenwohnzentrum mit Pflegeheim I. E. in C. . Wegen festgestellter erheblicher Mängel u.a. bei der Behandlungspflege und deren Dokumentation sowie struktureller Mängel hatte die Heimaufsicht der Beklagten den Betrieb der Pflegeeinrichtung mit Verfügung vom 19./20.01.2015 teilweise untersagt, worauf am 22.01.2015 63 Bewohner mit erhöhtem Pflegebedarf in anderen Heimen untergebracht worden waren. Wegen der Einzelheiten dieser Vorgänge wird auf den Tatbestand des Urteils vom heutigen Tage im Verfahren 22 K 405/15 verwiesen.
Am 23.01.2015 fand ein Krisengespräch zwischen leitenden Mitarbeitern der Klägerin und der Beklagten statt. Man vereinbarte eine Reduzierung der Zeitarbeit, Trennung von bestimmten Mitarbeitern, kurzfristige Einstellung einer neuen Pflegedienstleitung (PDL), Erstellung von Pflegekonzepten und Veränderungen der Arbeitsweisen in Abstimmung mit der Heimaufsicht. Zwei weitere Pflegefachkräfte (PFK) aus anderen Einrichtungen der Klägerin wurden als zusätzliche Qualitätsbeauftragte hinzugezogen, um das Personal von I. E. bei der Pflege der verbliebenen 31 Bewohner zu unterstützen und anzuleiten. Am darauf folgenden Wochenende stürzte eine weitere Bewohnerin und erlitt eine Oberschenkelhalsfraktur. Die Heimaufsicht stellte fest, dass an diesem Wochenende keine der mittlerweile vier aus anderen Einrichtungen hinzugezogenen Qualitätsbeauftragten vor Ort war.
Am Montag den 26.01.2015 führte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MdK) eine Anlassprüfung in I. E. durch, begleitet von Mitarbeiterinnen der Beklagten. Bei dieser Gelegenheit händigte der vor Ort tätige Regionalleiter der Klägerin den Mitarbeiterinnen der Beklagten eine in zwei Gruppen eingeteilte Mitarbeiterliste aus. Nach einem auf die Kopie der Liste gesetzten Vermerk der Beklagten differenzierte die Liste nach unfähigen und zuverlässigen Mitarbeitern. Die stellvertretende, zu dem Zeitpunkt verantwortliche PDL zeigte sich auf Nachfrage des Prüfers des MdK weder in der Lage, eine Übersicht der in der Einrichtung verbliebenen Bewohner zu erstellen, noch Auskunft über die Pflegesituation der einzelnen Bewohner zu geben. Es wurde festgestellt, dass bei der für diesen Tag vorgesehenen Verlegung etlicher Bewohner auf andere Stationen entgegen einer mündlichen Anweisung der Qualitätsbeauftragten keine individuelle Übergabe von PFK an PFK stattfand und Dokumentationen nicht auffindbar waren. Stichprobenartige Prüfungen des Pflegezustandes von Bewohnern durch den MdK förderten erneut Pflegedefizite zu Tage, aufgrund derer eine Gefährdung der Bewohner nicht ausgeschlossen werden konnte. Der anwesende Regionalleiter der Klägerin sowie eine Qualitätsbeauftragte der Klägerin erklärten gegenüber dem Prüfer des MdK und den Beklagtenmitarbeiterinnen auf deren Nachfrage übereinstimmend, dass sie die stellvertretende, derzeit verantwortliche PDL als fachlich ungeeignet ansähen, die pflegerische Gesamtverantwortung für die Einrichtung zu übernehmen. Sie selber seien zu deren Übernahme auch nicht bereit. Der MdK empfahl der Beklagten daraufhin aus fachlicher Sicht eine Schließung der Einrichtung aufgrund akuter Gefährdung der Bewohner durch fehlende Fachaufsicht und fehlende Verantwortungsübernahme der Mitarbeiter der Klägerin vor Ort. Die Beklagte setzte die Geschäftsführung der Klägerin davon in Kenntnis, dass die Einrichtung faktisch führungslos sei. Daraufhin teilte diese mit, eine weitere bei ihr beschäftigte PDL habe sich bereit erklärt, die pflegerische Verantwortung in der Einrichtung bis zur Gesamtabwicklung der Umzüge zu übernehmen und werde um 20 Uhr eintreffen.
Noch am 26.01.2015 untersagten Mitarbeiter der Beklagten der Klägerin mündlich den weiteren Betrieb der Pflegeeinrichtung I. E. und ordneten an, die verbliebenen Bewohner bis zum 27.01.2015, 18 Uhr in anderen Pflegeheimen unterzubringen. Durch rechtsmittelfähigen Bescheid vom 27.01.2015 bestätigte die Beklagte die Schließung der Einrichtung und die ausgesprochene Unterbringungsanordnung, welche auf § 14 Abs. 1 OBG gestützt werde. Zur Begründung der Betriebsuntersagung verwies die Beklagte auf die erneut vorgefundenen Pflegedefizite, die erneute Nichtbeachtung von Anweisungen durch das Pflegepersonal und das faktische Fehlen einer für die gesamte Pflege in der Einrichtung verantwortlichen Fachkraft. Die Klägerin habe ersichtlich auch für die verbliebenen 31 Nutzer keine ordnungsgemäße Pflege sicherstellen können. Zur Abwendung weiterer Gefahren für das Wohl der Bewohner habe sich die Beklagte daher trotz der damit verbundenen belastenden Auswirkungen für die Klägerin und die Bewohner nunmehr zur vollständigen Schließung der Einrichtung gemäß § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG gezwungen gesehen.
Die Klägerin legte der Beklagten später am selben Tag ein Schreiben vor, wonach die Verantwortung für die sach- und fachgerechte pflegerische Versorgung der Bewohner I. E. nunmehr durch die abgeordnete neue PDL und einen ihrer Geschäftsführer gemeinsam übernommen werde.
Nach Ablehnung eines Antrags der Klägerin auf Aussetzung der Vollziehung durch das erkennende Gericht ist die Pflegeeinrichtung I. E. am 4.2.2015 vollständig geräumt worden.
Gegen die Betriebsuntersagung vom 26./27.01.2015 hat die Klägerin am 28.01.2015 Klage erhoben. Neben dem Klagevortrag aus dem Verfahren 22 K 405/15 macht die Klägerin im vorliegenden Verfahren zusätzlich folgendes geltend: Sämtliche von der Beklagten im angegriffenen Bescheid aufgeführten Pflegemängel stellten sich bei näherer Betrachtung nicht als Mangel dar. Eine gefährliche Pflege habe es zwischen dem 24. und 26.01.2015 nicht gegeben. Allein aus dem Umstand, dass in dieser Zeit eine weitere Bewohnerin gestürzt sei, könne nicht auf eine schuldhafte Pflichtverletzung des Pflegepersonals geschlossen werden. Auch die Feststellungen des MdK vom 26.01.2015 würden bestritten; noch am 27.03.2014 habe der MdK die Einrichtung mit sehr gutem Ergebnis geprüft. Desweiteren werden mehrere Schreiben von in I. E. eingesetzten Mitarbeitern der Klägerin vorgelegt, hierunter auch eine persönliche Stellungnahme des Regionalleiters der Klägerin zu den zurückliegenden Ereignissen.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 26./27.01.2015 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf ihren Vortrag im Verfahren 22 K 405/15 und macht darüberhinaus geltend, die endgültige Schließung der Einrichtung sei im Interesse der Bewohner unumgänglich gewesen, nachdem sich gezeigt habe, dass die Klägerin nicht in der Lage gewesen sei, über das Wochenende auch nur die Pflege der verbliebenen geringeren Zahl an Nutzern sicherzustellen und die Einrichtung am 26.01.2015 faktisch führungslos gewesen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten, auch der Verfahren 22 K 405/15, 22 L 154/15 und 187/15, sowie die vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist unbegründet.
Die am 26.01.2015 mündlich ausgesprochene und am 27.01.2015 schriftlich bestätigte Untersagung des weiteren Betriebs der Pflegeeinrichtung I. E. in C. durch die Beklagte ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Rechtsgrundlage für die ausgesprochene Betriebsuntersagung ist § 15 Abs. 2 Satz 3 Wohn- und Teilhabegesetz NW (WTG). Nach dieser Vorschrift ist der Betrieb des Wohn- und Betreuungsangebotes zu untersagen, wenn Anordnungen zur Beseitigung der Mängel nicht ausreichen.
Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Betriebsuntersagung ist der Erlass der letzten Behördenentscheidung,
OVG NW, Beschluss vom 17.02.2011 – 12 A 241/10 -, juris; VG München, Urteil vom 11.07.2013 – M 17 K 12.1009 -, juris; für den Fall einer Gewerbeuntersagung OVG NW, Beschluss vom 11.07.2016 – 4 A 2367/14 -, juris,
hier also die Untersagungsverfügung vom 26./27.01.2015.
Die Voraussetzungen des § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG lagen zu diesem Zeitpunkt vor, so dass von der Beklagten die Betriebsuntersagung auszusprechen war (gebundene Entscheidung).
Seit Oktober 2014 waren in I. E. pflegerische Mängel in großer Zahl und von erheblichem Gewicht aufgetreten. In den Tagen vor der Teilschließung hatte sich aufgrund von ganztägigen Prüfungen und Gesprächen mit Mitarbeitern der Klägerin zudem ergeben, dass die eigentliche Ursache für die pflegerischen Defizite in strukturellen Mängeln bei der personellen Ausstattung der Einrichtung zu suchen war. Zur Vermeidung von Wiederholungen verweist das Gericht insoweit auf seine Ausführungen im Urteil vom heutigen Tage im Verfahren 22 K 405/15. Auch wenn die Klägerin sich – in rechtlich nicht zu beanstandender Weise – am 19./20.01.2015 zunächst lediglich zu einer Teilschließung der Einrichtung entschlossen hatte, so ist aus Sicht des Gerichts festzustellen, dass die pflegerischen und strukturellen Defizite in der Pflegeeinrichtung bereits zu diesem Zeitpunkt – nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der angezeigten Todesfälle - jedenfalls ein ganz erhebliches Gewicht hatten und viel dafür spricht, dass auch am 19./20.01.2015 bereits eine vollständige Betriebsuntersagung rechtlich möglich gewesen wäre.
Dies vorausgeschickt bedurfte es nach Auffassung der Kammer in den darauf folgenden Tagen nicht etwa weiterer schwerwiegender Vorfälle zu Lasten der Nutzer oder etwa einer weiteren Verschlechterung der Pflegesituation bzw. der Perspektive auf Herstellung eines ordnungsgemäßen Pflegezustandes in I. E. , um eine vollständige Betriebsschließung auszusprechen. Vielmehr war die Beklagte zum Schutz der verbliebenen Bewohner gehalten, einen strengen Maßstab anzulegen und sorgfältig zu beobachten, ob die Klägerin ihre Verantwortung gegenüber den Heimbewohnern nunmehr wahrnehmen und die ihr eingeräumte Gelegenheit nutzen würde, zügig für eine Verbesserung der Pflegequalität und eine Beseitigung der strukturellen Defizite in der Einrichtung zu sorgen, oder ob die festgestellten Missstände anhalten würden. Die Ereignisse des Wochenendes 24./25.01.2015 und insbesondere die am 26.01.2015 erneut festgestellten pflegerischen Defizite haben gezeigt, dass die Klägerin selbst bei deutlich geringerer Belegung ihrer Einrichtung nicht in der Lage war, kurzfristig die notwendige Konsolidierung herbeizuführen. Dabei beschränkten sich die erneut festgestellten Mängel keineswegs auf Defizite in der eigentlichen Behandlungspflege, wie sich auch aus gutachtlichen Vermerken des MdK-Prüfers ergibt. Vielmehr zeigten sich erneut massive Probleme, die auf die mangelhafte Personalstruktur zurückzuführen waren. Das eingesetzte Pflegepersonal hatte sich erneut nicht an die Anweisungen der Qualitätsbeauftragten gehalten und bei den anstehenden Umzügen innerhalb des Hauses keine Übergabe von PFK zu PFK durchgeführt mit der Folge, dass Pflegedokumentationen von Bewohnern nicht auffindbar und diese somit vorübergehend nicht ordnungsgemäß zu betreuen waren. Von den mittlerweile vier externen Qualitätsbeauftragten war niemand am Wochenende anwesend gewesen, obwohl es gerade auch an den Wochenenden in der Vergangenheit Probleme mit Pflegekräften gegeben hatte, die sich Anweisungen verweigerten. Ob der konkrete am Wochenende zu verzeichnende Sturz einer weiteren Bewohnerin auf ein Fehlverhalten von Pflegekräften zurückzuführen war, kann dabei letztlich offenbleiben, erkennbar war jedenfalls, dass die Klägerin den Ernst der Lage in I. E. offensichtlich immer noch nicht in vollem Umfang erkannt hatte. Eine neue Qualität in den bereits zuvor festgestellten strukturellen Defiziten eröffnete sich den beteiligten Prüfern von MdK und Heimaufsicht schließlich anlässlich von Gesprächen, die sie am 26.01.2015 mit dem Regionalleiter und einer Qualitätsbeauftragten der Klägerin führten. Es stellte sich nämlich heraus, dass die an den Tagen der Abwesenheit der aus einer anderen Einrichtung abgeordneten PDL und so auch an diesem Tag verantwortliche stellvertretende PDL nach übereinstimmender Auffassung aller Gesprächsteilnehmer fachlich überhaupt nicht geeignet war, diese Aufgabe zu übernehmen. Da zu diesem Zeitpunkt auch kein anderer Mitarbeiter der Klägerin bereit war, die pflegerische Verantwortung zu übernehmen, ist die daraufhin getroffene Feststellung der Heimaufsicht und des MdK, das I. sei – wie offenbar an etlichen Tagen zuvor - faktisch pflegerisch führungslos, nicht zu beanstanden.
Damit ist zu konstatieren, dass es zum für die Überprüfung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Verfügung maßgeblichen Zeitpunkt erneut erhebliche Mängel i.S.v. § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG gab. Zu den soeben aufgeführten Mängeln kommt noch hinzu, dass die Einrichtung seit dem 12.01.2015 keine Einrichtungsleitung mehr besaß, obwohl eine solche gemäß § 21 Abs. 1 WTG zwingend vorgeschrieben ist.
Nachdem bereits eine teilweise Betriebsuntersagung mit erheblicher Reduzierung des Pflegeaufwandes über einen Zeitraum von einer Woche nicht zu einer spürbaren Konsolidierung der pflegerischen Verhältnisse in I. E. geführt hatte, ist nicht ersichtlich, dass statt der ausgesprochenen Betriebsuntersagung weitere Anordnungen zur Beseitigung der neuerlichen Mängel ausgereicht hätten (§ 15 Abs. 2 Satz 3 WTG). Bei der Beurteilung der Erforderlichkeit, die Einrichtung am 26./27.01.2015 vollständig zu schließen, ist vor allem in den Blick zu nehmen, dass die strukturellen und pflegerischen Defizite der Klägerin bereits im Dezember 2014 bekannt waren – zu diesem Zeitpunkt hatte ihr neuer Regionalbeauftragter gegenüber der Beklagten Probleme, auch struktureller Art, eingeräumt und mitgeteilt, er arbeite an deren Behebung – , diese aber auch einen Monat später noch keine durchgreifenden Verbesserungen vorweisen konnte. Im Gegenteil hatte sich die krisenhafte Situation beim Führungspersonal sogar noch verschlechtert, denn mittlerweile fehlten im Pflegeheim I. E. sowohl eine Einrichtungsleitung als auch eine geeignete PDL. Angesichts dieser Entwicklung stellte sich die vollständige Schließung der Einrichtung aus Sicht der Kammer als alternativlos dar. Der darin liegende Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb der Klägerin war wegen der weiterhin zu befürchtenden und nach Feststellung der Führungslosigkeit der Einrichtung noch höher als zuvor einzuschätzenden Gefahren für Leib und Leben der Bewohner gerechtfertigt.
Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, aufgrund der schriftlichen Ankündigung der Klägerin, am 26.01.2015 um 20 Uhr werde eine externe PDL die pflegerische Verantwortung in I. E. übernehmen, von der Betriebsuntersagung abzusehen. Zum einen bestand diese Zusage ausdrücklich nur vorübergehend, nämlich nach dem Schreiben der Klägerin „bis zur Gesamtabwicklung der Umzüge“, womit offenbar die Umzüge der Nutzer innerhalb des Heimes gemeint waren; ob die neue PDL sich zu diesem Zeitpunkt mit der für ihre Einrichtung zuständigen Heimaufsicht tatsächlich bereits über ein dauerhaftes Verbleiben in I. E. abgestimmt hatte, ist rechtlich ohne Bedeutung, da dies der Beklagten nicht mitgeteilt worden war. Zum anderen waren die in der Zeit vom 24. – 26.01.2015 erneut aufgetretenen Defizite pflegerischer und struktureller Natur erneut so gravierend gewesen, dass die Beklagte mittlerweile zu Recht Zweifel an der Zuverlässigkeit der Zusagen der Klägerin hegen durfte.
Das nach Erlass der Betriebsuntersagung eingegangene Schreiben der Klägerin, wonach die pflegerische Verantwortung durch die abgeordnete neue PDL und einen ihrer Geschäftsführer gemeinsam übernommen werde, ist für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Betriebsuntersagung rechtlich irrelevant, da hierfür – wie ausgeführt – der Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung maßgeblich ist. Es bestätigte letztlich aber die Zweifel der Beklagten an der Verlässlichkeit von Zusagen der Klägerin, da hierin bereits wieder von der Ankündigung vom 26.01.2015 abgewichen wurde. Ob die Übernahme der pflegerischen Gesamtverantwortung für ein Pflegeheim durch zwei Personen überhaupt mit § 21 Abs. 1 Satz 3 WTG vereinbar ist, wonach ein solches „über eine verantwortliche Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung)“ verfügen muss, kann danach offenbleiben.
Ebenfalls offen bleiben kann auch für das vorliegende Verfahren die unter Beweis gestellte Behauptung der Klägerin, der Geschäftsführer der benachbarten Pflegeeinrichtung Agnesstift sei auch nach dem Gespräch mit der Heimaufsicht am 21.01.2015 weiterhin bereit gewesen, eigenes Pflegepersonal für die Pflege in I. E. einzusetzen. Da nicht substantiiert vorgetragen worden ist, dass die Anzahl der vom Agnesstift abzuordnenden Pflegekräfte zur Beseitigung der aufgetretenen Pflegemängel – auch noch zwischen dem 24. und 26.01.2015 - ausgereicht hätten, kommt es auf die Richtigkeit der Behauptung nicht an. Darüber hinaus ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass die angeblich noch nach dem Gespräch am 21.01.2015 bestehende Bereitschaft des Geschäftsführers des Agnesstifts, eigenes Personal in erheblichem Umfang in I. E. einzusetzen, der Beklagten mitgeteilt worden ist.
Eines Rückgriffs auf die Generalklausel des § 14 OBG NW bedurfte es nach Auffassung des Gerichts nicht, um die Betriebsuntersagung mit der Anordnung zu verbinden, dass die betroffenen Bewohner (bis zu einem bestimmten Zeitpunkt) in andere Einrichtungen zu verbringen seien. Die Anordnung diente ausschließlich der Umsetzung der nach § 15 WTG ausgesprochenen Betriebsuntersagung, indem sie Fragen der konkreten Abwicklung des untersagten Betriebs regelte. Die Abwicklung eines Betriebs, der nicht aufrechthalten werden darf, ist aber derart eng mit der zugrunde liegenden Betriebsuntersagung verbunden, dass es für die hierfür getroffenen Anordnungen keiner gesonderten Ermächtigungsgrundlage bedarf (vgl. § 14 Abs. 2 OBG NW). Allerdings Ist die Nennung des § 14 OBG als Ermächtigungsgrundlage rechtlich unschädlich. Inhaltlich sieht die Kammer die knapp gehaltene Frist von nur einem Tag zur Verbringung der verbliebenen 31 Bewohner in andere Einrichtungen anhand des Maßstabes des § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG als gerechtfertigt und angemessen an. Vor dem Hintergrund der Feststellungen zunehmend gravierenderer Defizite bei der Pflege und in der Personalstruktur von I. E. und insbesondere angesichts der faktischen Führungslosigkeit der Einrichtung – Fehlen von EL und geeigneter PDL - war ein längeres Verbleiben von Pflegebedürftigen dort nicht mehr zu verantworten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 14 OBG NW
§ 15 WTG
§ 14 OBG
§ 14 Abs. 1 OBG
§ 15 Abs. 2 Satz 3 WTG
§ 113 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 21 Abs. 1 WTG
§ 21 Abs. 1 Satz 3 WTG
§ 14 Abs. 2 OBG NW
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 22 K 405/15
22 L 154/15
12 A 241/10
17 K 12.10
4 A 2367/14