Sozialgericht Reutlingen (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-12-18, Aktenzeichen S 12 KR 2033/23
ECLI: ECLI:DE:SGREUTL:2025:1218.S12KR2033.23.00

Tenor:
Orientierungssatz
Der anderweitigen Auffassung des SG München vom 27.1.2025 - S 55 KR 760/24 = juris RdNr 35 zur Zahlung eines Aufschlags nach § 275c Abs 3 SGB 5 schließt sich die Kammer nicht an. (Rn.98)
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.952,27€ nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.10.2023 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin 19% und die Beklagte 81 %.
Der Streitwert wird endgültig auf 2.371,24 € festgesetzt.
Die Berufung der Klägerin wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung einer seitens der Klägerin geleisteten Vergütung für die seitens der Beklagten erbrachte stationäre Krankenhausbehandlung im Zeitraum vom 18.05.2022 bis zum 31.05.2022 für den bei der Klägerin krankenversicherten B. (Versicherter), geboren am …. Im Streit steht insbesondere die Kodierung der gegenständlichen Behandlung.
Bei dem Versicherten erfolgte die Diagnostizierung eines Plattenepithelkarzinoms am linken Zungenrand im September 2020. Die Resektion erfolgte im Oktober 2020. Es schloss sich eine Radiochemotherapie an. Der Versicherte befand sich vor dem gegenständlichen Krankenhausaufenthalt vom 11.05.2022 bis zum 16.05.2022 im städtischen Klinikum Karlsruhe in stationärer Behandlung. Dort konnte ein Rezidiv des Plattenepithelkarzinoms ausgeschlossen werden. Der Befund passte nach Auffassung der dortigen Behandler am ehesten zu einer ausgedehnten Osteoradionekrose des Unterkiefers. Nach operativem Eingriff am 09.03.2022 entwickelte der Versicherte ein Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Nach weiterer Behandlung und Stabilisierung erfolgte am 16.05.2022 die Entlassung in eine Intensivpflege-Wohngemeinschaft.
Die Beklagte, welche Trägerin eines nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses ist, nahm den Versicherten am 18.05.2022 zwecks stationärer Krankenhausbehandlung auf. Der Versicherte kam mittels Rettungsdienstes im Hause der Beklagten an. Die Einlieferung erfolgte aufgrund von Unterbauchschmerzen links, Erbrechen, Durchfall und Fieber. Es bestand eine akute hypoxämische respiratorische Insuffizienz bei dem mittels Langzeitsauerstofftherapie versorgten Versicherten. Weiter lag laut Entlassbrief eine leichte Tumoranämie sowie eine leichte Hyponatriämie und Hypokaliämie vor. Der Versicherte erhielt am 18.05.2022 eine Infusion mit 500 ml Jonosteril. Die Beklagte erhob mehrfach den Hb-Wert und überwachte diesen.
Für die gegenständliche Behandlung stellte die Beklagte der Klägerin mit Rechnung vom 10.06.2022, unter Zugrundelegung der DRG E78A ("Infektionen und Entzündungen der
Atmungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungstag oder mit äußerst schweren CC mit bestimmten Infektionen oder Entzündungen"), einen Betrag in Höhe von insgesamt 6.413,79 € in Rechnung. Hierbei kodierte die Beklagte unter anderem als Nebendiagnosen, R65.0! (Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese ohne Organkomplikation), J96.00 (Akute respiratorische J96.00 Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch]), C02.1# (Bösartige Neubildung: Zungenrand) sowie D63.0* (Anämie bei Neubildungen).
Die Klägerin leitete in der Folge am 21.06.2022, unter Benennung der Nebendiagnosen R65.0! sowie J96.00, das Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst Baden-Württemberg (MD) ein. Gutachterin X des MD führte in ihrem Gutachten vom 10.11.2022 aus, dass eine Anämie (Hämoglobin im Nadir 8,8 g/dl, Referenzbereich: 13,9 - 17,8) bei bekannter Neubildung vorgelegen habe. Das Patientenmanagement sei nicht beeinflusst worden. Bei Streichung der ND D63.0* werde die DRG E79C ("Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, außer bei Para-/Tetraplegie, ohne bestimmte mäßig aufwendige Behandlung") angesteuert.
Mittels KAIN-Nachricht vom 15.11.2022 traf die Klägerin ihre abschließende Leistungsentscheidung. Die Nebendiagnose D63.0* sei zu streichen. Hierdurch ergebe sich eine Kürzung des ursprünglichen Rechnungsbetrages um 1.952,27 €. Sie bitte um Übermittlung einer Rechnungskorrektur innerhalb von vier Wochen.
Mit INKA-Datensatz vom 25.11.2022 lehnte die Beklagte eine Rückzahlung unter Verweis auf § 4 Abs. 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und fehlender Prüferweiterung durch den MD ab.
Am 08.12.2022 leitete die Klägerin ein Erörterungsverfahren ein.
Mit Schreiben vom 08.12.2022 bat die Klägerin die Beklagte um Rückzahlung des Betrages in Höhe von 1.952,27 € binnen 14 Tagen. Mit Schreiben vom 27.02.2023, sowie vom 06.09.2023 wurde die Beklagte an die Rückerstattung des Betrages, unter einer Fristsetzung von jeweils 14 Tagen, erinnert und die Erhebung einer Klage bei ausbleibendem Zahlungseingang in Aussicht gestellt.
Am 09.02.2023 schloss die Klägerin das Erörterungsverfahren.
Mit E-Mail vom 06.04.2023 wies die Beklagte daraufhin, dass vorliegend eine Konkretisierung des Prüfgegenstands durch die Prüfanzeige erfolgt sei. Eine Erweiterung der Prüfung habe der MD nicht angezeigt. Somit sei die Diagnose D63.0* nie Prüfgegenstand gewesen.
Am 20.10.2023 hat die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Reutlingen erhoben. Gemäß D003 der im Behandlungsjahr geltenden Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sei eine Nebendiagnose definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickle. Damit eine Kodierung vorgenommen werden könne, müssten Nebendiagnosen als Krankheit interpretiert werden und das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und / oder Überwachungsaufwand erforderlich sei (Ressourcenverbrauch). Sinn und Zweck der Regelung von § 4 PrüfvV 2022 sei es laut Umsetzungshinweisen, dass, sofern eine Erweiterung des Prüfgegenstandes vorgenommen worden sei und der MD den der Erweiterung zugrundeliegenden Sachverhalt anhand der bereits vorliegenden Unterlagen nicht abschließend nachvollziehen könne, dass der MD diesbezüglich weitere Unterlagen konkret anfordern solle. Die angeforderten und gegebenenfalls durch das Krankenhaus ergänzten Unterlagen haben sich ausschließlich auf die Erweiterung des Prüfgegenstandes zu beziehen und müssten zu dessen Erfüllung erforderlich sein. Aus ihrer Sicht der Klägerin seien daher im hier streitigen Fall die Mindestanforderungen zur Nennung des Prüfgegenstandes von ihr eingehalten worden. Sie verweise insofern auf einen Hinweis der 44. Kammer des Sozialgerichts München (S 44 KR 87/22). Die Fragestellung mit der Aufzählung der Nebendiagnosen J96.00 und R65.0! konkretisiere lediglich die Auffälligkeit des Prüfgegenstandes "Nebendiagnosen".
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.952,27 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen sowie,
die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere 446,15 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die ihr nicht mitgeteilte Erweiterung des Prüfgegenstandes stelle eine Verletzung der Vorgaben gemäß §§ 4, 6 PrüfvV dar. In der Konsequenz könne für die Beklagte keine Präklusion gemäß § 7 PrüfvV bezüglich Unterlagen im Zusammenhang mit dem erweiterten und nicht mitgeteilten Prüfgegenstand bestehen.Da die nunmehr streitige Nebendiagnose nicht Gegenstand des Prüfauftrages gewesen sei, hiermit korrespondierende Unterlagen nicht angefordert und dem MD vorgelegt worden seien, müsse der Klägerin klar sein, dass ihre Tatsachenbehauptungen zur vermeintlichen Überzahlung auf einen unvollständig ermittelten Sachverhalt beruhen.Das BSG habe mit Urteil vom 22.06.2022 ausführlich dargestellt, welche materiellrechtlichen und prozessrechtlichen Konsequenzen es habe, wenn eine Krankenkasse die Beauftragung des MD unterlasse. Nichts anderes könne gelten, wenn die Krankenkasse, wie vorliegend, den MD nicht mit einer Erweiterung des Prüfgegenstandes beauftrage und die Erweiterung auch dem Krankenhaus nicht angezeigt werde.Dass bei Angabe spezifischer Nebendiagnosen eine Überprüfung aller Nebendiagnosen gemeint sei, also auch der nicht genannten und nun im Streit stehenden Diagnose D63.0*, habe das LSG Baden-Württemberg mit Beschluss vom 26.04.2023 (L 5 KR 872/21) widersprochen. Werden einzelne ICD und OPS genannt, sei der Prüfauftrag insoweit beschränkt. Höchst vorsorglich werde in der Sache darauf hingewiesen, dass die Verschlüsselung der Nebendiagnose D63.0* (Anämie bei Neubildung) zu Recht erfolgt sei. Zunächst sei darauf hinzuweisen, dass die Diagnose dem Grunde nach unstreitig sei. Der MD beschreibe in seiner Stellungnahme vom 10.11.2022 die Anämie sowie die erhobenen Werte zutreffend. Der Ressourcenverbrauch bezüglich der Anämie habe ausweislich der Pflegedokumentation in den gegebenen Infusionen und dem Labor Kumulativbefund (Hb-Wert) vorgelegen. In rechtlicher Hinsicht trete hinzu, dass es sich bei D63.0* um einen sogenannten Sekundärkode handele, der zwingend zusammen mit einem Primärkode zu verschlüsseln sei. Da die Verschlüsselung des Primärkodes unstreitig sei, müsse zwangsläufig zur Abbildung bei Anämie bei Neubildung D63.0* hinzukodiert werden. Auf einen Ressourcenverbrauch komme es folglich nicht an.
Am 14.02.2024 hat die Klägerin repliziert, dass der Entscheidung des 5. Senats des LSG Baden-Württemberg ein völlig anderer Sachverhalt als im hier streitigen Fall zugrunde gelegen habe. Zum Einwand der Beklagten, dass es sich bei der ND D63.0* um einen zwingend zu kodierenden Sekundärkode handele, sei auf DKR D012i (Mehrfachkodierung) zu verweisen. Wenn bei der Kodierung einer Nebendiagnose ein Stern-Kode gewählt werden müsse, müsse zuerst der Ätiologie-Kode gefolgt von einem Stern-Kode kodiert werden. Dies setze aber die Regelung der Nebendiagnosendefinition für die Stern-Diagnose nicht außer Kraft. Hierzu sei auf das Beispiel 5 in der DKR D012 zu verweisen.
Am 18.03.2024 hat die Beklagte dupliziert, dass der Sekundär-Kode zwingend mit einem Primär-Code verschlüsselt werden müsse. Er konkretisiere den Primär-Kode. Für diesen sei ein Ressourcenverbrauch erforderlich, wenn er als Nebendiagnose verschlüsselt werden solle. Der obligat, also zwingend hinzuzukodierende Sekundär-Kode, erfülle dagegen nicht die Aufgaben wie eine "ordinäre" Nebendiagnose.Unter D012i (DKR 2022, S. 29) werde festgehalten, dass ICD-Kodes mit Sternchen oder mit Ausrufezeichen als Sekundär-Diagnose-Schlüssel bezeichnet werden, "da sie nie alleine verwendet werden dürfen, sondern nur in Kombination mit einem Primär-Kode". Liege also ein Primär-Kode vor, so müsse der dazugehörende Sekundär-Kode angegeben werden. Er selbst müsse nicht die Voraussetzung zur Verschlüsselung als Nebendiagnose erfüllen. Wäre dies erforderlich, so wäre die Regelung in den DKR unnötig und sinnfrei, das Sekundär-Codes zwingend angegeben werden müssten.
Mit elektronischem Datensatz vom 15.04.2024 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Zahlung einer Aufschlagszahlung in Höhe von 446,15 € geltend.
Am 24.04.2024 hat die Klägerin die Klage um eine Aufschlagszahlungszahlung in Höhe von 446,15 € erweitert.Vorliegend handele es sich bei dem ICD D63.0* nicht um einen obligat zu kodierenden Code, sondern um eine Kodierung im Rahmen der Kreuz-Stern-Kodierung DKR D012, in der die Nebendiagnosendefinition erfüllt sein müsse. Ausschließlich die in Tabelle 2 der DKR D012 angegebenen ICD seien obligat ohne Ressourcenaufwand anzugeben. Es handele sich hierbei um eine abschließende Aufzählung. D63.0* sei hier nicht aufgeführt. Sie verweise zur Notwendigkeit des Ressourcenaufwandes im Kreuz-Stern-System im Übrigen auf eine Entscheidung des LSG Sachsen vom 14.06.2023 (L 1 KR 146/19).
Am 08.05.2024 hat die Beklagte ergänzend vorgebracht, dass aus der Pflegedokumentation sich die gegebenen Infusionen bezüglich der Anämie ergeben. Aus dem Laborbefund ergebe sich die zusätzliche Erhebung des Hb-Werts (Seiten 3 und 4 der Klageerwiderung vom 20.12.2023). Die Pflegedokumentation sei vom MD angefordert und habe diesem ausweislich der Stellungnahme vom 10.11.2022 (Beurteilungsgrundlagen) vorgelegen. Gleiches gelte für den Laborbefund.
Die Klägerin hat in der Folge erneut den MD mit einer Begutachtung beauftragt. Dr. K. hat in seinem Gutachten vom 01.07.2024 ausgeführt, dass während des stationären Aufenthalts des Versicherten weder diagnostische, noch therapeutische Maßnahmen, welche auf die Diagnostik und/oder Therapie der Tumoranämie abgezielt haben, erfolgt seien. Infusionen mit Kalium und kristalloiden Lösungen seien aus medizinischer Sicht nicht geeignet, eine Tumoränämie zu behandeln. Die Kontrolle der Laborwerte allein, stelle keinen Aufwand im Sinne der DKR D003 dar.
Am 25.07.2024 hat die Klägerin das Gutachten vom 01.07.2024 übermittelt und ihre bisherigen Ausführungen wiederholt sowie vertieft.
Am 02.09.2024 hat die Beklagte ergänzend vorgebracht, die Ausführungen in der von der Beklagten zitierten Entscheidung des LSG Sachsen vom 14.06.2023 könnten nicht überzeugen. Hier werde schlicht verkannt, dass es sich bei den in Tabelle 2 genannten Kodes um Sekundärkodes handele, die zwingend mit dem Primärcode anzugeben seien. Mit dem Verständnis der Klägerin wäre die gesamte Regelung in DKR D012, Tabelle 2, sinnlos. Weiter hat die Beklagte am 14.07.2025 vorgetragen. Wegen der Einzelheiten wird auf den Schriftsatz Bezug genommen.
Am 26.08.2025 hat die Klägerin unter anderem auf die Entscheidung des BSG vom 16.07.2025 Bezug genommen (B 1 KR 12/24 R).
Am 10.09.2025 hat die Beklagte vorgebracht, dass die Beklagte betreffend den Ressourcenaufwand verkenne, dass nicht nur einmal durch Laboruntersuchung eine Anämie diagnostiziert worden sei, sondern diese überwacht durch wiederholte Laborkontrollen überwacht worden sei. Die wiederholten Überwachungen aufgrund der diagnostizierten Tumoranämie seien Aufwand im Sinne der Nebendiagnosendefinition.Man habe - und habe deshalb engmaschig - die Hb-Werte überwacht, um zu prüfen, ob gesondert interveniert werden müsse. Eine solche Überwachung sei Aufwand.
Schließlich hat die Klägerin am 09.10.2025 vorgebracht, dass die Kontrolle des Hb-Laborwertes nach Vorgabe DKR D003 "abnorme Laborbefunde" nicht kodiert werden könne, da diese keine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik gehabt habe.
Am 15.12.2025 hat der Kammervorsitzende einen Erörterungstermin durchgeführt. Hierbei haben die Beteiligten einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und dem übrigen Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Patientenakte der Beklagten und die Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hierzu erklärt haben.
Die als echte Leistungsklage statthafte Klage ist zulässig, und teilweise begründet. Denn der Klägerin steht der geltend gemachte Erstattungsanspruch in Höhe von 1.952,27 € zu. Die Klägerin hat die Nebendiagnose D.63.0* zu Unrecht kodiert. Die Klage ist jedoch unbegründet, soweit die Klägerin die Zahlung der noch nicht entstandenen Aufschlagszahlung geltend macht.
Der hier geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urt. v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 11).
Dies ist der Fall.
Soweit die Beteiligten im Rahmen des Klageverfahrens ausführlich über die Folgen der nicht stattgehabten Prüferweiterung durch den MD diskutiert haben, hat dies im vorliegenden Fall nach Auffassung der Kammer keinerlei Relevanz. Der Fall einer fehlenden Prüferweiterung ist aus Sicht der Kammer nicht gleichzusetzen mit dem Fall einer kompletten Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens durch den MD.
Nach § 14 Abs. 1 S. 2 PrüfvV 2022 gilt die Vereinbarung für die Überprüfung bei Patienten, die ab 01.01.2022 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Gemäß § 3 S. 1 PrüfvV 2022 hat Krankenkasse die von dem Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten in Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen. Beabsichtigt die Krankenkasse aufgrund von bei der Prüfung nach § 3 erkannten Auffälligkeiten eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 1 einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus nach § 4 S. 1 PrüfvV 2022 den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand innerhalb von vier Monaten nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen. Dabei hat sie gemäß § 4 S. 2 PrüfvV den Prüfgegenstand mindestens aber beispielsweise wie folgt zu benennen: primäre Fehlbelegung; sekundäre Fehlbelegung; Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n). Beabsichtigt die Krankenkasse die direkte Beauftragung des MD, nimmt sie diese innerhalb der 4-Monats-Frist des § 275c Absatz 1 Satz 1 SGB V vor (Direktbeauftragung) gemäß § 6 S. 2 PrüfvV 2022.Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MD die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt nach § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2022. Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen gemäß § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2022. Das Krankenhaus hat die Unterlagen nach § 7 Abs. 2 S. 5 PrüfvV 2022 innerhalb einer Ausschlussfrist von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MD zu übermitteln.Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes bei Prüfung im schriftlichen Verfahren ist nach Bestätigung durch die Krankenkasse vom MD dem Krankenhaus im laufenden Prüfverfahren und vor Abschluss der Begutachtung anzuzeigen gemäß § 7 Abs. 4 S. 1 Hs. 1 PrüfvV 2022. Bei Bedarf soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen nach § 7 Abs. 4 Hs. 2 PrüfvV 2022. Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch nach § 8 S. 1 PrüfvV 2022 mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen gemäß § 8 S. 2 PrüfvV 2022. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben gemäß § 8 S. 3 PrüfvV 2022 innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 2 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt gemäß § 8 S. 4 PrüfvV 2022 als Ausschlussfrist. Äußert sich die Krankenkasse nicht innerhalb der Ausschlussfrist, gilt das Verfahren nach § 8 S. 5 PrüfvV 2022 als beendet und die Krankenhausabrechnung als erörtert. Ist das Krankenhaus mit der Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 nicht einverstanden, hat es diese nach § 9 Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2022 binnen 6 Wochen nach Zugang der Entscheidung gegenüber der Krankenkasse zu bestreiten. Das Bestreiten ist nach § 9 Abs. 1 S. 2 PrüfvV 2022 vom Krankenhaus inhaltlich zu begründen. Hat das Krankenhaus die Entscheidung der Krankenkasse nicht oder nicht rechtzeitig gemäß Absatz 1 Satz 1 bestritten, gilt die Entscheidung der Krankenkasse nach § 9 Abs. 2 S. 1 PrüfvV 2022 als nicht bestritten im Sinne des § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V. Die Krankenhausabrechnung gilt dann nach § 9 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2022 als erörtert. Kann sich die Krankenkasse der vom Krankenhaus vorgetragenen Begründung nicht anschließen, hat sie ihre Ablehnung dem Krankenhaus nach § 9 Abs. 4 S. 1 PrüfvV 2022 binnen sechs Wochen nach Zugang des Bestreitens nach Absatz 1 mitzuteilen. Das Erörterungsverfahren ist, vorbehaltlich der einvernehmlichen Verlängerung dieses Zeitraumes durch Krankenhaus und Krankenkasse, binnen 12 Wochen nach Mitteilung der Krankenkasse gemäß Absatz 4 abzuschließen und kann mündlich oder schriftlich (auch elektronisch) durchgeführt werden nach § 9 Abs. 5 PrüfvV 2022. Grundlage des Erörterungsverfahren sind nach § 9 Abs. 6 S. 1 PrüfvV 2022 sämtliche erforderliche Daten des streitbefangenen Falles, einschließlich aller der vom MD beim Krankenhaus erhobenen Daten, sowie die im Rahmen des Erörterungsverfahrens übermittelten Unterlagen und vorgetragenen Argumentationen/Einwendungen. Die Parteien des Erörterungsverfahrens stellen nach § 9 Abs. 6 S. 2 PrüfvV 2022 sicher, dass für die Durchführung des Erörterungsverfahrens erforderliche Unterlagen spätestens vier Wochen nach der Mitteilung gemäß Absatz 3 Satz 1 der anderen Partei vorliegen. Die in Satz 2 genannte Frist ist eine Ausschlussfrist gemäß § 9 Abs. 6 S. 2 PrüfvV 2022. Einwendungen, Daten und Unterlagen, die nicht bis zum Ablauf der Ausschlussfrist in Satz 2 der anderen Partei vorliegen, werden nur nach ausdrücklicher Zustimmung der anderen Partei Gegenstand des Erörterungsverfahrens gemäß § 9 Abs. 6 S. 4 PrüfvV 2022. Eine nicht fristgemäße Geltendmachung von Einwendungen oder Tatsachenvortrag sowie die nicht fristgemäße Vorlage von Unterlagen ist ausnahmsweise dann zugelassen, wenn das Fristversäumnis weder auf Vorsatz noch auf Fahrlässigkeit beruht und die versäumte Handlung unverzüglich nachgeholt wird gemäß § 9 Abs. 7 PrüfvV 2022. Bei Verweigerung der Erörterung oder fehlender Mitwirkung durch das Krankenhaus oder die Krankenkasse gilt die Abrechnungsstreitigkeit als erörtert im Sinne des § 17c Abs. 2b Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gemäß § 9 Abs. 11 PrüfvV 2022.
Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 - gemeint ist hiermit das Verfahren zur einzelfallbezogenen Erörterung nach § 9 PrüfvV 2022 - oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nach § 17c Abs. 2b S. 1 KHG nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren gemäß § 17c Abs. 2b S. 4 KHG nicht geltend gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind, und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht.
Gemessen hieran hat die Klägerin das vor Klageerhebung erforderliche Erörterungsverfahren durchgeführt. Einwendungen im Hinblick auf die Kodierbarkeit der streitigen Nebendiagnosen brachte die Beklagte im Erörterungsverfahren nicht vor, sodass ein inhaltlicher Einwendungsausschluss nach § 17c Abs. 2b S. 4 KHG in Betracht kommt. Die fehlende Erweiterung der Prüfanzeige ist vorliegend dabei nicht von durchschlagender Relevanz.
Unabhängig von der Vergleichbarkeit der Sachverhaltskonstellationen ist der Entscheidung des 5. Senats des LSG Baden-Württemberg vom 26.04.2023 lediglich zu entnehmen, dass das Krankenhaus mit Unterlagen nicht ausgeschlossen ist, welche nicht vorgelegt werden, da deren Übersendung zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages nicht erforderlich ist. Eine Erweiterung der Prüfung muss dem Krankenhaus angezeigt werden. Denn die Präklusionswirkung infolge verspäteter Unterlagenübersendung tritt nach Auffassung des 5. Senats des LSG Baden-Württemberg nicht ein, wenn die Verspätung auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Bes. v. 26.04.2023 – L 5 KR 872/21 –, juris). Unabhängig davon ist zu beachten, dass die benannte Entscheidung die PrüfvV 2017 betraf und vorliegend die PrüfvV 2022 anwendbar ist. Im Übrigen schließt sich die Kammer der zutreffenden Auffassung des 16. Senats des LSG Niedersachsen Bremen an, wonach in einem Prüfauftrag einer Krankenkasse an den MD keine Auflistung aller zu prüfenden Nebendiagnosen enthalten sein muss, sondern zur Benennung des Prüfgegenstandes eine allgemein gehaltene Frage nach der Richtigkeit der kodierten Nebendiagnosen ausreicht. Ein Erfordernis, alle zu prüfenden Nebendiagnosen im Prüfauftrag konkret zu benennen, würde als bloßer Formalismus lediglich dazu führen, alle nach § 301 SGB V übermittelten Nebendiagnosen nochmals zu nennen (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 19. November 2024 – L 16 KR 401/23 –, juris, Rn. 37 ff.).
Die Kammer lässt es weiter dahinstehen, inwiefern die Beklagte mit Einwendungen ausgeschlossen sein könnte im Hinblick auf den Umstand, dass sie am Erörterungsverfahren lediglich insoweit mitwirkte, als dass sie auf die fehlende Prüferweiterung hingewiesen hat.
Anspruchsgrundlage des seitens der Beklagten geltend gemachten Vergütungsanspruchs wegen stationärer Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b KHG i.V.m. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und dem Fallpauschalen-Katalog sowie der nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag (Vertrag BW). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage oder Krankenhausverordnung (BSG, Urt. v. 19.06.2018 – B 1 KR 26/17 R –, BSGE 126, 79-87, SozR 4-2500 § 39 Nr. 30, Rn. 14) - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese umfasst nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V auch eine Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (§ 1 Abs. 6 S. 1 FPV). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR - hier Version 2022) für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebene OPS (vgl. hierzu: BSG, Urt. v. 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr. 1, Rn. 11).Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl.: BSG, Urt. v. 20.03.2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 26, Rn. 12). Abrechnungsbestimmungen können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben. Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl.: BSG, Urt. v. 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21 Rn. 7).
Vorliegend ist die Kodierung einer Nebendiagnosen im Streit, sodass insoweit folgende Kodierregeln der DKR 2022 anzuwenden sind:
D003u Nebendiagnosen
Die Nebendiagnose ist definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
• therapeutische Maßnahmen
• diagnostische Maßnahmen
• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.
…
Abnorme Befunde
Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht
kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen
Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen
Werte).
Beispiel 7
Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine
leicht erhöhte Gamma-GT, die ausschließlich kontrolliert wird und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, gefunden.
Hauptdiagnose: Pneumonie
Anmerkung: Die erhöhte Gamma-GT erfüllt nicht die Definition einer Nebendiagnose und
wird deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie ist jedoch für die medizinische
Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung
Gemessen hieran hat die Klägerin nach Auffassung der Kammer zu Recht darauf verwiesen, dass hinsichtlich der Nebendiagnose D63.0* kein normativ anzuerkennender Ressourcenaufwand vorliegt. Soweit die Beklagte darauf verwiesen hat, das wiederholte und engmaschige Kontrollen der Laborwerte erfolgt sind, stellt dies nach der Kodierregel "Abnorme Befunde" normativ keinen Aufwand im Sinne der Nebendiagnosedefinition dar. Dass keine therapeutische Intervention im Hinblick auf die festgestellten Werte erforderlich war, hat die Beklagte selbst vorgetragen am 02.09.2024. Eine irgendwie gearteter sonstiger Ressourcenverbrauch ist weder vorgetragen noch für die Kammer anderweitig ersichtlich. Soweit die Beklagte noch auf die Gabe von Infusionen verwiesen hat, schließt sich die Kammer vollumfänglich den Ausführungen des Gutachters des MD Dr. K. vom 01.07.2024 an, wonach diese bereits medizinisch nicht zur Behandlung im Hinblick auf die streitige Nebendiagnose geeignet sind. Anderweitiger substantiierter Vortrag der Beklagten erfolgte hierzu nicht.
Aus den obigen Ausführungen folgt nach Auffassung der Kammer zudem, dass auch keine Kodierung (wegen des Stern-Kodes) als Sekundär-Diagnoseschlüssel nicht zulässig ist.
Diesbezüglich sind insbesondere folgende Kodierregeln nach der DKR 2022 von Relevanz:
D012i Mehrfachkodierung
Anmerkung: Erläuterungen, die mit den entsprechenden Abschnitten aus dem Regelwerk für die WHO-Ausgabe der ICD-10 (Band II) identisch sind, sind am Ende mit "(WHO)" gekennzeichnet.
Mehrfachkodierung ist in den folgenden Fällen erforderlich:
1. Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: "Kreuz - Stern - System”
Schlüsselnummern für Ätiologie (zugrunde liegende Ursache) werden durch das Kreuz-Symbol (†) und Manifestations-Schlüsselnummern durch das Stern-Symbol (*) gekennzeichnet. Zu kodieren ist in derselben Reihenfolge, in der sie im Alphabetischen Verzeichnis oder im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM erscheinen, d.h. die Ätiologie-Schlüsselnummer, gefolgt von der Manifestations-Schlüsselnummer.
Diese Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz- /Stern-System. Die Hauptdiagnosenregelung der DKR D002 erfährt somit außerhalb der Kreuz- /Stern-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ätiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung
d) Wenn bei der Verschlüsselung der Diagnose die ICD-10-Verzeichnisse auf einen SternKode (Manifestation) führen, dann muss anschließend die Ätiologie geklärt werden. Dazu sind in der Systematik und im Alphabetischen Verzeichnis für viele Schlüsselnummern Hinweise aufgenommen worden (siehe Beispiel 5). Dabei können auch Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie benutzt werden, die in der ICD-Systematik keine Kreuz-Kodes sind. Auch sie werden in diesem Fall mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet.
Beispiel 5
G63.3* Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten (E00–E07†, E15–E16†, E20–E34†, E70–E89†)
Hier findet sich in der Systematik ein Hinweis auf mögliche Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie, und zwar mit einem † gekennzeichnet, obwohl diese Schlüsselnummern, wie z.B. E05.0 Hyperthyreose mit diffuser Struma, in der Systematik nicht als Kreuzkode definiert sind
Reihenfolge von Diagnoseschlüsseln bei Mehrfachkodierung
ICD-Kodes ohne Kennzeichen oder mit einem Kreuz (Ätiologie, "†") als Kennzeichen werden im Folgenden als Primär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da diese alleine verwendet werden dürfen. ICD-Kodes mit einem Stern (Manifestation, "*") oder mit einem Ausrufezeichen (Sonstiges, "!") als Kennzeichen werden im Folgenden als Sekundär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da sie nie alleine verwendet werden dürfen, sondern nur in Kombination mit einem Primär-Kode. Für die Reihenfolge der ICD-Kodes bei Mehrfachverschlüsselung mit Primär- und Sekundär-Diagnoseschlüssel gelten folgende Regeln:
• Primär-Diagnoseschlüssel vor Sekundär-Diagnoseschlüssel
• Ein Primär-Diagnoseschlüssel gilt für alle folgenden Sekundär-Diagnoseschlüssel bis zum Auftreten eines neuen Primär-Diagnoseschlüssels.
• Ein Sekundär-Diagnoseschlüssel darf nie einem Sekundär-Diagnoseschlüssel zugeordnet werden. (D.h. ein Ausrufezeichenkode darf nie einem Sternkode zugeordnet werden und umgekehrt.)
Kreuz-Stern-System
In den Kodierrichtlinien, insbesondere in den Beispielen, sind die Diagnoseschlüssel gemäß obiger Regeln angeordnet …
Ausrufezeichenkodes
Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.B. S31.83!) als "optionale" Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben. Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2…
In der im Rahmen der Regelung von D012i aufgeführten Tabelle 2 findet sich die hier streitige Nebendiagnose nicht.
Eine Kodierung von D63.0* kommt nach Auffassung der Kammer nur unter Anwendung von DKR D012I Nummer 1d) in Betracht. Diese Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt, da diese Regelung nach Auffassung der Kammer nur dann Anwendung findet, wenn der Stern-Kode überhaupt als Diagnose vorliegt. Diesbezüglich schließt sich die Kammer den überzeugenden Ausführungen des ersten Senats des Sächsisches Landessozialgericht vom 14.06.2023 (Urt. v. 14.06.2023 – L 1 KR 146/19 –, juris Rn. 151 ff.) vollumfänglich an. Die seitens der Beklagten vorgebrachten Einwendungen überzeugen die Kammer nicht, da es sich bei D63.0*, mangels Nennung in Tabelle 2 nicht um einen obligat zu kodierenden Sekundär-Code handelt. Zugleich darf der Primär-Diagnoseschlüssel vorliegend alleine verwendet werden (S. 29 der DKR 2022).
Bei Streichung der ND D63.0* wird die niedriger bewertete DRG E79C angesteuert. Es resultiert – dies wurde seitens der Beklagten rechnerisch nicht bestritten – ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1.925,27 €, welcher seitens der Klägerin mit der Leistungsentscheidung vom 15.11.2022 auch konkret beziffert und geltend gemacht wurde.
Der seitens der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch hinsichtlich des Erstattungsanspruches folgt aus den entsprechend anwendbaren §§ 291, 288 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen ab dem 20.10.2023. Für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in Verträgen etwas anderes geregelt ist. Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen (§ 291 S. 1 BGB). Ist Rechtshängigkeit eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB erst mit dem folgenden Tag (BSG, Urt. v. 09.04.2019 – B 1 KR 5/19 R –, BSGE 128, 65-78, SozR 4-2500 § 129a Nr. 2, SozR 4-2500 § 300 Nr. 2, SozR 4-7610 § 280 Nr. 2, SozR 4-7610 § 291 Nr. 6, Rn. 39). Der Zinsanspruch beträgt fünf Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz (§ 291 i.V.m. § 288 Abs 1 BGB).
Die Klägerin verlangt jedoch (derzeit) zu Unrecht eine Aufschlagszahlung. Dieser Anspruch ist aus Sicht der Kammer, mangels rechtskräftigem Abschluss des Klageverfahrens, noch nicht entstanden.
Ab dem Jahr 2022 haben Krankenhäuser nach § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dabei knüpft das Tatbestandsmerkmal "ab dem Jahr 2022" an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung an, der sich nach außen durch die Erteilung des Prüfauftrages der Krankenkassen an den MD manifestiert (vgl. BSG, Urt. v. 19.10.2023, B 1 KR 8/23 R, Rn. 19). Der Aufschlag nach § 275c Abs. 3 S. 2 SGB V in der bis zum 12.12.2024 geltenden Fassung beträgt 25 % im Falle des Abs. 2 Satz 4 Nummer 2, 50 % im Falle des Abs. 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6, jedoch mindestens 300 € und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 € nicht unterschritten werden darf. Nach § 275c Abs. 3 S. 4 SGB V erfolgt die Geltendmachung des Aufschlags im Wege elektronischer Datenübertragung; das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 19/13397, S. 65.) ergeben sich ebenso wenig wie aus dem Gesetzestext sichere Anhaltspunkte dafür, wann der Anspruch auf die Aufschlagszahlung entsteht und fällig wird.
Nach dem maßgebenden Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ergibt sich aus der Formulierung "dem geminderten Abrechnungsbetrag", dass die, nach Prüfung durch den MD entstehende Rechnungsminderung, verbindlich für die Beteiligten feststehen muss. Dies ist jedoch dann nicht der Fall, wenn das Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiert und, wie hier vorliegend, ein gerichtliches Verfahren im Hinblick auf die Zahlung eines geltend gemachten Erstattungsanspruches durchgeführt wird. Inwiefern und ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages – typischerweise ist, wie vorliegend, der vollständige Rechnungsbetrag seitens der Krankenkasse aufgrund der vorläufigen Zahlungsverpflichtung bereits entrichtet worden – vorliegt, kann erst nach rechtskräftigem Abschluss eines solchen Klageverfahrens festgestellt werden. Die Kammer zieht hierbei eine Parallele zu dem Anspruch der Krankenhäuser auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V. Danach hat die Krankenkasse, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 € zu entrichten. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es für die Entstehung dieses Anspruches maßgebend, dass das Tatbestandsmerkmal des faktischen Ausschlusses einer Abrechnungsminderung ist die von § 275 Abs 1c S. 3 SGB V im Sinne der geforderten negative Anspruchsvoraussetzung erfüllt ist (BSG, Urt. v. 28.08.2024 – B 1 KR 23/23 R –, BSGE 138, 253 (vorgesehen), SozR 4-2500 § 275 Nr. 40, Rn. 22). Das ist nach der zutreffenden Auffassung des BSG unter anderem dann der Fall, wenn eine Krankenkasse die vom Krankenhaus für den geprüften Behandlungsfall geltend gemachte Vergütungsforderung ausdrücklich oder im Falle der Aufrechnung der Erstattungsforderung mit einer anderen Forderung des Krankenhauses implizit anerkannt, denn dann steht fest, dass eine Minderung der Abrechnung nicht eingetreten ist. Gleiches gilt, wenn ein streitiges Urteil in Rechtskraft erwächst (BSG, Urt. v. 28.08.2024 – B 1 KR 23/23 R –, BSGE 138, 253 (vorgesehen), SozR 4-2500 § 275 Nr. 40, Rn. 27 f.).
Im Falle der hier gegenständlichen Aufschlagszahlung geht es nicht um das negative Tatbestandsmerkmal des Nichteintritts einer Rechnungsminderung, sondern umgekehrt und damit spiegelbildlich um den Eintritt einer Rechnungsminderung. Auch bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise kann dieses positive Tatbestandsmerkmal erst dann festgestellt werden, wenn normativ bindend feststeht, dass ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse vorliegt – dies ist auch im Falle eines Anerkenntnisses der Fall – oder, im Falle der teilweisen Nichtzahlung einer Rechnung, dass kein weitergehender Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht. Ob eine solche Rechnungsminderung in diesem Sinne vorliegend eintritt steht (noch) nicht fest, da das gegenständliche Urteil naturgemäß noch nicht in Rechtskraft erwachsen ist und die Beklagte auch kein Anerkenntnis abgegeben hat. Inwiefern und ob ein Minderung des Abrechnungsbetrages eintritt, ist derzeit damit noch offen.
Entsprechend besteht auch der geltend gemachte Zinsanspruch betreffend die Aufschlagszahlung nicht.
Nachdem die erkennende Kammer im Besonderen, jedoch auch die Sozialgerichte im Allgemeinen, mit einer Vielzahl von Klageverfahren konfrontiert ist, in welchen die Aufschlagszahlung zusätzlich zum Erstattungsanspruch geltend gemacht wird, jedoch zugleich keine ständige höchstrichterliche Rechtsprechung besteht, lässt die Kammer die Berufung der Klägerin, welche mit weniger als 750,00 € beschwert ist, nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zu.
Der anderweitigen Auffassung der 55. Kammer des SG München schließt sich die Kammer nicht an (SG München, Urt. v. 27.01.2025 – S 55 KR 760/24 –, juris, Rn. 35 f.).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 3 SGG i.V.m. §§ 155 Abs. 1 S. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 4, 6 PrüfvV
§§ 291, 288 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 4 PrüfvV
§ 7 PrüfvV
§ 9 PrüfvV
§ 301 SGB V
§ 17b KHG
§ 275c Abs 3 SGB 5
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 14 Abs. 1 S. 2 PrüfvV
§ 3 S. 1 PrüfvV
§ 4 S. 1 PrüfvV
§ 4 S. 2 PrüfvV
§ 275c Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 6 S. 2 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 5 PrüfvV
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 8 S. 2 PrüfvV
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 8 S. 4 PrüfvV
§ 8 S. 5 PrüfvV
§ 9 Abs. 1 S. 1 PrüfvV
§ 9 Abs. 1 S. 2 PrüfvV
§ 9 Abs. 2 S. 1 PrüfvV
§ 109 Abs. 6 S. 2 SGB V
§ 9 Abs. 2 S. 2 PrüfvV
§ 9 Abs. 4 S. 1 PrüfvV
§ 9 Abs. 5 PrüfvV
§ 9 Abs. 6 S. 1 PrüfvV
§ 9 Abs. 6 S. 2 PrüfvV
§ 9 Abs. 6 S. 4 PrüfvV
§ 9 Abs. 7 PrüfvV
§ 17c Abs. 2b Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 9 Abs. 11 PrüfvV
§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG
§ 17c Abs. 2b S. 4 KHG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 1 Abs. 6 S. 1 FPV
§ 291 S. 1 BGB
§ 187 Abs. 1 BGB
§ 288 Abs 1 BGB
§ 275c Abs. 3 S. 1 SGB V
§ 275c Abs. 3 S. 2 SGB V
§ 275c Abs. 3 S. 4 SGB V
§ 275c Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 275 Abs 1c S. 3 SGB V
§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 155 Abs. 1 S. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
BSGE 126, 79
BSGE 134, 193
BSGE 128, 65
BSGE 138, 253
S 55 KR 760/24
S 44 KR 87/22
L 5 KR 872/21
L 1 KR 146/19
B 1 KR 12/24 R
B 1 KR 8/11 R
L 16 KR 401/23
B 1 KR 26/17 R
B 1 KR 31/21 R
B 1 KR 41/22 R
B 1 KR 11/21 R
B 1 KR 5/19 R
B 1 KR 8/23 R
B 1 KR 23/23 R