Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-08-28, Aktenzeichen L 3 KA 12/18

Tenor:
Auf die Berufung der Beigeladenen zu 1. wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. Februar 2018 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen im Klageverfahren und der Beigeladenen zu 2. bis 7. im Berufungsverfahren, die von diesen selbst zu tragen sind.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 60.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Nachbesetzung einer Arztstelle.
Die Klägerin ist Trägerin des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) F. für Zytologie, Pathologie und Gynäkologie, das mit Praxissitz in F. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Bis zum 23. Juli 2014 beschäftigte das MVZ den Pathologen Dr. G. als angestellten Arzt mit einer vollen Stelle. Bereits zum damaligen Zeitpunkt war das Land Niedersachsen als Zuständigkeitsbereich der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Arztgruppe der Pathologen wegen Überversorgung gesperrt; dies gilt bis heute. Nachdem es dem MVZ zunächst nicht gelungen war, die Stelle nachzubesetzen, beschloss der Zulassungsausschuss H. für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit am 4. Februar 2015 die Verlängerung der Antragsfrist bis zum 23. Juli 2015.
Am 23. Juli 2015 gingen beim Zulassungsausschuss unter dem 22. Juli 2015 gestellte Anträge der Klägerin auf Genehmigung der Anstellung des Pathologen Dr. I. und des - hier streitbefangenen - Pathologen J. K. ein, beide bezogen auf einen Tätigkeitsumfang von jeweils 11 Wochenstunden bzw einem Anrechnungsfaktor von 0,5. Dem zum Pathologen K. gestellten Antrag war ein vollständig ausgefülltes Antragsformular beigefügt, wonach die Anstellungsgenehmigung ab dem 1. Januar 2016 beginnen sollte; sein augenblickliches Beschäftigungsverhältnis als Oberarzt im Institut für Pathologie des L. Klinikums in M. könne frühestens zum 31. Dezember 2015 beendet werden. Dem Antrag waren die Approbationsurkunde, ein Lebenslauf, die Aufstellung bisheriger ärztlicher Tätigkeiten und eine Suchtfreiheitserklärung des Arztes beigefügt. Außerdem legte die Klägerin seinen Antrag vom 20. Juli 2015 auf Eintragung in das Arztregister der KÄV N. und eine Quittung der Stadt O. über die Ausstellung eines Führungszeugnisses (ebenfalls vom 20. Juli 2015) vor. Nach dem 23. Juli 2015 reichte die Klägerin ein am 24. Juli 2015 ausgestelltes Führungszeugnis und den Bescheid der KÄV N. vom 20. August 2015 über die Eintragung in das Arztregister ein. Ein mit Datum vom 22. Juli 2015 zwischen der Klägerin und dem Arzt K. abgeschlossener Vertrag über dessen Anstellung mit einer regelmäßigen Arbeitszeit von 11 Wochenstunden ging dem Zulassungsschuss per E-Mail am 18. August 2015 und in Papierform am 3. September 2015 zu.
Mit Beschluss vom 16. September 2015 lehnte der Zulassungsausschuss die beantragte Anstellungsgenehmigung ab. Die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG; Hinweis auf Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 23/11 R) zu beachtende Antragsfrist sei nicht eingehalten worden, weil der Anstellungsvertrag erst nach Ablauf der Nachbesetzungsfrist vorgelegt worden sei und die Tätigkeitsaufnahme erst für den 1. Januar 2016 vorgesehen sei.
Gegen diese mit Schreiben vom 26. November 2015 abgesandte Entscheidung legte die Klägerin am 2. Dezember 2015 Widerspruch ein und machte zur Begründung geltend, alle dem Antrag gemäß § 18 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) beizufügenden Unterlagen seien innerhalb der Frist vorgelegt worden. Wenn der Zulassungsausschuss den Antrag wegen des später vorgelegten Arbeitsvertrags abgelehnt habe, obwohl dieser im Zeitpunkt seiner Sitzung bereits vorgelegen habe, sei dies unverhältnismäßig und rechtswidrig.
Die Beigeladene zu 1. trat dem Widerspruch mit der Begründung entgegen, dass im maßgeblichen Zeitpunkt des Fristablaufs kein Anstellungsvertrag vorgelegen habe.
Der Beklagte wies den Widerspruch mit Beschluss vom 6. April 2016 zurück. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe das in § 103 Abs 4a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelte Recht auf Nachbesetzung einer Angestelltenstelle in wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereichen nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle. Diese Frist sei nur gewahrt, wenn der Antrag auf Nachbesetzung dem Zulassungsausschuss innerhalb dieser Frist in vollständiger Form zugegangen sei und alle materiellen Voraussetzungen erfüllt seien. Der Anstellungsvertrag, der gemäß § 58 Abs 1 Nr 3 der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mit dem Antrag vorzulegen sei, sei aber erst am 18. August 2015 und damit geraume Zeit nach dem Fristablauf nachgereicht worden.
Gegen diese am 17. Mai 2016 abgesandte Entscheidung hat die Klägerin am 17. Juni 2016 Klage zum Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Auf der Grundlage der BSG-Entscheidung vom 19. Oktober 2011 sei ihr Antrag entgegen der Auffassung des Beklagten am 23. Juli 2015 vollständig gestellt worden, weil ihm sämtliche in § 18 Ärzte-ZV genannten Anlagen beigefügt worden seien. § 58 Abs 1 BedarfsplRL stehe im Rang unter der Ärzte-ZV und könne deshalb deren grundrechtseinschränkenden Maßgaben nicht durch Erweiterung des notwendigen Anlagenapparats verschärfen. Der Arbeitsvertrag sei lediglich zum Nachweis dafür vorzulegen, dass die materiellen Voraussetzungen der Anstellungsgenehmigung vorliegen. Weder in der Ärzte-ZV noch in der BedarfsplRL sei hierfür aber eine Frist genannt. Maßgeblich sei deshalb, ob der Vertrag in der Sitzung des Zulassungsausschusses geprüft werden konnte, was vorliegend der Fall gewesen sei. Entgegen der Auffassung des Beklagten sei der Anstellungsbeginn zum 1. Januar 2016 auch nicht zu spät gewesen, weil es keine Regel gebe, wonach ein Vertragsarztsitz oder eine Anstellung automatisch entfielen, wenn diese in einem bestimmten Zeitraum unbesetzt blieben. Hätte der Zulassungsausschuss am 16. September 2015 die Anstellungsgenehmigung erteilt, wäre sie den Parteien frühestens Ende Oktober in vollständiger schriftlicher Fassung zugegangen, sodass eine Tätigkeitsaufnahme am 1. Januar 2016 innerhalb einer Dreimonatsfrist und damit rechtzeitig erfolgt wäre. Dem Versorgungsinteresse hätte es im Übrigen mehr gedient, eine vakante Stelle zum 1. Januar 2016 wieder zu besetzen als sie vollständig aus der Bedarfsplanung verschwinden zu lassen. Die Versagung der Genehmigung sei rechtswidrig und greife damit in ihre Grundrechte aus Art 12 und 14 Grundgesetz (GG) ein, zumal die vom BSG aufgestellte Sechsmonatsfrist verfassungsrechtlich bedenklich sei.
Das SG hat der Klage mit Urteil vom 28. Februar 2018 stattgegeben und den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 6. April 2016 verpflichtet, der Klägerin die Anstellung des Pathologen J. K. für ihren MVZ-Standort F. mit einem Genehmigungsumfang von 11 Wochenstunden (Anrechnungsfaktor 0,5) zu genehmigen. Es spreche ein gewichtiger Grund für die Verfassungswidrigkeit der vom BSG postulierten Nachbesetzungsfrist, weil eine entsprechende gesetzliche Regelung fehle und das Erlöschen des Rechts auf Nachbesetzung einen Eingriff in Art 12 Abs 1 bzw Art 14 Abs 1 GG - jeweils iVm Art 19 Abs 3 GG - darstelle. Jedenfalls seien aber die vom BSG aufgestellten Voraussetzungen zur Wahrung der Nachbesetzungsfrist im vorliegenden Fall erfüllt. Die materiellen Voraussetzungen für die Anstellungsgenehmigung hätten mit Ablauf des 23. Juli 2015 vorgelegen. Dies gelte insbesondere für den Arbeitsvertrag, bei dem angesichts des Datums 22. Juli 2015 davon auszugehen sei, dass er auch tatsächlich an diesem Tag geschlossen worden sei. Wenn das BSG zur Fristwahrung einen „echten Antrag“ fordere, solle hiermit ein ernstliches Nachfolgeinteresse sichergestellt werden, das hier schon dadurch belegt sei, dass der Arzt K. aktiv an der Antragstellung beteiligt gewesen sei. Der Antrag sei dem Zulassungsausschuss auch am 23. Juli 2015 in vollständiger Form zugegangen. Unter „vollständiger Form“ sei zu verstehen, dass alle Angaben vorliegen müssten, um über die beantragte Anstellungsgenehmigung entscheiden zu können; diese Voraussetzungen erfülle der am 23. Juli 2015 gestellte Antrag. Nicht zur „vollständigen Form“ gehöre demgegenüber die Vorlage von Nachweisen zu den im Antrag gemachten Angaben, insbesondere nicht die Vorlage des schriftlichen Arbeitsvertrags. Dies ergebe sich auch nicht aus § 58 Abs 1 der BedarfsPlRL, der nur für Anstellungen nach § 95 Abs 9 SGB V gelte und auch keine Fristsetzung enthalte. Das BSG fordere lediglich einen „echten Antrag“ und damit ein ernstliches Interesse an der Anstellung, was weniger als der Abschluss eines Arbeitsvertrages sei. Es habe auch kein missbräuchlicher „Antrag auf Vorrat“ vorgelegen, weil die Zeiträume zwischen der Antragstellung bzw der Entscheidung über den Antrag und dem Beginn des Beschäftigungsverhältnisses (fünf bzw drei Monate) absehbar gewesen seien.
Gegen das ihr am 4. April 2018 zugestellte Urteil hat die Beigeladene zu 1. am 19. April 2018 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Entgegen der Auffassung des SG sei die BSG-Rechtsprechung zur Ausschlussfrist bei Anwendung des § 103 Abs 4a SGB V nicht verfassungswidrig. Das BSG habe diese Vorschrift im Kontext mit anderen Regelungen des SGB V eng ausgelegt, um eine Antragstellung auf Vorrat zu verhindern. Die mit dem 23. Juli 2015 auslaufende Frist sei im vorliegenden Fall auch nicht gewahrt worden, weil der Arbeitsvertrag erst am 18. August 2015 eingereicht und die Angestelltentätigkeit erst zum 1. Januar 2016 aufgenommen worden sei. In Hinblick auf § 58 Abs 1 BedarfsPlRL liege es auf der Hand, dass das Vorliegen eines schriftlichen Arbeitsvertrages als Anstellungsvoraussetzung im Zeitpunkt der Antragstellung sowohl materiell-rechtlich gegeben als auch formalrechtlich belegt sein müsse. Die Tätigkeitsaufnahme erst am 1. Januar 2016 führe insgesamt aber zweifelsfrei deutlich zu einer Überschreitung der vom BSG vorgesehenen Höchstfrist von einem Jahr.
Die Beigeladene zu 1. beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. Februar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Richtigerweise habe das erstinstanzliche Gericht Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der sechsmonatigen Nachbesetzungsfrist geäußert, weil für den damit verbundenen Eingriff in die Grundrechte aus Art 12 und 14 GG eine entsprechende gesetzliche Regelung fehle. Anders als die Beigeladene zu 1. meine, habe das BSG auch nicht entschieden, dass es innerhalb der Frist möglich sein müsse, die materiell-rechtlichen Voraussetzungen einer Anstellungsgenehmigung zu prüfen; diese müssten lediglich innerhalb der Frist vorliegen, was hier aber angesichts des Vertragsschlusses vom 22. Juli 2015 zu bejahen sei. Der Antrag habe darüber hinaus alle Angaben enthalten, die für die vertragsärztlich gebotenen Feststellungen erforderlich gewesen seien, sodass im Sitzungstermin des Zulassungsausschusses hätte geprüft werden können, ob im Antrag vollständige Angaben gemacht worden seien und die materiell-rechtlichen Voraussetzungen für die Genehmigung zur Anstellung des Arztes J. K. bei Fristablauf vorgelegen hätten. Selbst wenn man im Übrigen § 58 Abs 1 der BedarfsplRL als einschlägig ansehen würde, ergebe sich aus dem Wortlaut dieser Norm keine Pflicht zur Vorlage des Anstellungsvertrages innerhalb der Frist. Schließlich habe das SG zutreffend auch verneint, dass ein bloßer Antrag auf Vorrat gestellt worden sei.
Die übrigen Beteiligten stellen keinen Antrag.
Der Beklagte tritt der Auffassung der Beigeladenen zu 1. bei und weist ergänzend darauf hin, dass der Arzt J. K. auch nach Ablauf der Frist noch nicht im Arztregister eingetragen gewesen sei, weil die KÄV N. auf Nachfrage mitgeteilt habe, dass der Antrag wegen der in den Sommermonaten üblichen Ferienzeit nicht taggleich habe bearbeitet werden können und die Eintragung in das Arztregister erst mit Bescheid vom 20. August 2015 - mit Wirkung zum 21. Juli 2015 - erfolgt sei. Dass zur vollständigen Antragstellung das Vorliegen eines Arbeitsvertrages vorauszusetzen sei, könne nicht ernstlich streitig sein, weil in den Arbeitsverträgen häufig unrichtige Angaben gemacht würden, da der nachzubesetzende Umfang der Anstellungsgenehmigung nicht eingehalten werde. Im Übrigen sei dem BSG darin zuzustimmen, dass die Nachbesetzungsfristen nicht unendlich ausgedehnt werden könnten und die Anforderungen an rechtzeitige Antragstellungen und deren Vollständigkeit eng auszulegen seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I. Die Berufung der Beigeladenen zu 1. ist zulässig. Die materielle Beschwer, wie sie für Rechtsmittel von Beigeladenen gegeben sein muss (BSGE 85, 145 <146>), ist darin begründet, dass die KÄVen aufgrund ihres Sicherstellungsauftrags die Gesamtverantwortung für die ordnungsgemäße Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung tragen (BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Entscheidungen in zulassungsrechtlichen Angelegenheiten im Bereich einer KÄV betreffen deshalb stets und unmittelbar auch deren Verantwortungsbereich (BSG SozR 3-5525 § 20 Nr 1; SozR 4-2500 § 116 Nr 3).
II. Die Berufung ist auch begründet. Das SG hat der Klage vom 17. Juni 2016 zu Unrecht stattgegeben.
1. Die Klage ist zwar als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
2. Sie ist jedoch unbegründet. Der Beschluss des beklagten Berufungsausschusses vom 6. April 2016, der allein Klagegegenstand ist (vgl hierzu ausführlich BSG SozR 3-2500 § 96 Nr 1), ist nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat die vorangegangene Entscheidung des Zulassungsausschusses, die Anstellungsgenehmigung abzulehnen, zu Recht bestätigt.
a) Gesetzliche Grundlage für die begehrte Genehmigung ist § 95 Abs 2 S 7 SGB V (idF des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes <VÄndG> vom 22. Dezember 2006 <BGBl I 3439˃). Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Diese ist gemäß § 95 Abs 2 S 8 SGB V zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind. Damit verweist das Gesetz auf die Erforderlichkeit, dass der betreffende Arzt in das Arztregister nach § 95 Abs 2 S 3 SGB V eingetragen sein muss. Aus § 95 Abs 2 S 9 SGB V ergibt sich allerdings, dass (auch) Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ abzulehnen sind, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 S 2 SGB V angeordnet sind. Entsprechende Zulassungsbeschränkungen haben in dem hier maßgeblichen Zuständigkeitsbereich der beigeladenen KÄV im Jahre 2015 bestanden (vgl Bekanntmachung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, Stand: 31. August 2014, NdsÄBl 2014, Heft 12, S 66 ˂78˃: Versorgungsgrad bei Pathologen: 134,7); der Planungsbereich Niedersachsen ist auch aktuell (Stand: 8. April 2019) weiterhin gesperrt (vgl das entsprechende Planungsblatt in Anl 2.2 zum Bedarfsplan für den Bereich der KÄV, abrufbar unter www.kvn.de/internet_media/Mitglieder/Zulassung/Bedarfsplanung/Bedarfsplanung_+Pathologen-p-13354.pdf: Versorgungsgrad: 121,5); dies steht der Anstellung von Pathologen an sich entgegen.
Als Ausnahme hiervon sieht jedoch § 103 Abs 4a S 3 SGB V (idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes <GKV-VStG> vom 22. Dezember 2011 <BGBl I 2983>; vorher: § 103 Abs 4a S 5) vor, dass einem MVZ die Nachbesetzung einer Arztstelle möglich ist, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Voraussetzung hierfür ist nach ständiger BSG-Rechtsprechung, dass die Anstellung des neuen Arztes den Umfang der bisherigen Besetzung nicht überschreitet (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 8 und Nr 21) und dass das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorherigen im Wesentlichen entspricht (BSG aaO; SozR 4-2500 § 103 Nr 22). Beide Voraussetzungen sind hier erfüllt, weil der anzustellende Arzt J. K. ebenso wie der Vorgänger Dr. P. Pathologe ist und der vorgesehene Anrechnungsfaktor 0,5 (iS von § 51 Abs 1 BedarfsPlRL) - gemeinsam mit der gleichzeitig beantragten hälftigen Anstellung des Pathologen Dr. Q. - innerhalb der vorangegangenen Anstellung mit dem Faktor 1,0 bleibt.
Nach gefestigter Rechtsprechung des BSG (grundlegend: Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 23/11 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 8; weiterhin SozR 4-2500 § 103 Nr 21 und Beschluss vom 14. Mai 2014 - B 6 KA 67/13 B - juris) ist weitere Voraussetzung einer Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a S 3 SGB V, dass der hierauf gerichtete Antrag dem Zulassungsausschuss innerhalb einer Frist von sechs Monaten in vollständiger Form zugegangen sein muss und der Antrag alle materiellen Voraussetzungen für eine Anstellungsgenehmigung erfüllt hat. Diese Frist kann in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate verlängert werden (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 8). Diese Voraussetzung ist hier aber nicht erfüllt, weil ein vollständiger Antrag bis zum Fristablauf nicht eingegangen ist (vgl nachfolgend c)).
b) Entgegen der Auffassung der Klägerin und des SG verstößt diese BSG-Rspr zur Antragsfrist nicht gegen das GG; insbesondere liegen keine Verletzungen von Art 12 bzw Art 14 GG (iVm Art 19 Abs 3 GG) vor.
Ausgangspunkt hierfür ist, dass MVZ (bzw deren Träger) Vertragsärzte und angestellte Ärzte von vornherein nur in dem Umfang beschäftigen können, der in § 103 Abs 4 ff SGB V vorgesehen ist. Im Zeitpunkt der normativen Begründung der Zulassungsmöglichkeit für MVZ (zum 1. Januar 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz <GMG> vom 14. November 2003 <BGBl I 2190>) ist diesen das Recht, Vertragsärzte und angestellte Ärzte einzuwerben, also nur nach Maßgabe der genannten Regelungen ermöglicht worden. Damit kann „Eigentum“ auch nur in diesem eingeschränkten Umfang entstanden sein (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 unter Bezugnahme auf Bundesverfassungsgericht <BVerfG˃ E 126, 233 <256>). Ein Anspruch darauf, mehr Optionen für die Heranziehung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten zu haben, als ihnen durch § 103 Abs 4 ff SGB V eröffnet sind, kann für ein MVZ nicht aus Art 14 Abs 1 GG hergeleitet werden, weil sich diesem nur ein Schutz für bereits erlangte Rechtspositionen entnehmen lässt (BSG aaO). Dies gilt in vergleichbarer Weise für das Grundrecht aus Art 12 GG, weil dieses unter dem Vorbehalt steht, dass die Berufsausübung durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt (dh auch: beschränkt) werden kann (BSG aaO). Demzufolge setzte § 103 Abs 4 ff SGB V auch die gesetzlichen Grenzen der Berufsausübungsfreiheit fest.
Welcher Inhalt dem hier maßgeblichen § 103 Abs 4a S 3 SGB V zukommt, ist aber nicht allein aufgrund des Gesetzeswortlauts zu bestimmen, sondern unter Zuhilfenahme der zu der Vorschrift ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung. Schon aus diesem Grund kann den verfassungsrechtlichen Bedenken im Hinblick auf die vom BSG zugrunde gelegte Sechsmonatsfrist (kritisch auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. März 2013 - L 11 KA 96/12 B ER - juris und hierzu Kingreen, NJW 2013, 3491 <3497>) nicht beigepflichtet werden, soweit ihnen - dies legt der Hinweis der Klägerin auf die Entscheidung des BVerfG vom 26. September 2016 (SozR 4-5520 § 19 Nr 4) nahe - die Annahme zugrunde liegen sollte, dass der Gesetzgeber mit § 103 Abs 4a S 3 SGB V (eigentlich) ein zeitlich unbeschränktes Nachbesetzungsrecht eingeführt hat, das vom BSG (eigenmächtig) wieder eingeschränkt worden ist. Vielmehr ist zu berücksichtigen, dass die Gerichte - insbesondere auch die Revisionsgerichte - im Rahmen ihrer auch verfassungsrechtlich anerkannten Befugnis zur Rechtsfortbildung (BVerfGE 128, 193 <210 f>; 132, 99 <128>; Beschluss vom 26. November 2018 - 1 BvR 318/17 - juris) berechtigt sind, gesetzliche Vorschriften über ihren Wortlaut hinaus auszuweiten oder ihre Anwendung einzuschränken, soweit sie sich im Einklang mit den Grenzen vertretbarer Auslegung und zulässiger richterlicher Rechtsfortbildung bewegen (BVerfG, Beschluss vom 26. November 2018 aaO, mwN). Dabei ist die richterliche Rechtsfortbildung zulässig, wenn sie die Regelungskonzeption des Gesetzes respektiert, wobei dessen Wortlaut, der Systematik und den Gesetzesmaterialien eine Indizwirkung zukommt (BVerfGE 133, 168 <205 f>; Beschluss vom 26. November 2018 aaO). Eine Interpretation, die sich über den klar erkennbaren Willen des Gesetzgebers hinwegsetzt, greift dagegen unzulässig in die Kompetenzen des demokratisch legitimierten Gesetzgebers ein (BVerfG, Beschluss vom 6. Juni 2018 - 1 BvL 7/14 - juris).
Das im vorliegenden Zusammenhang grundlegende Urteil des BSG vom 19. Oktober 2011 (aaO) respektiert die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung. Zunächst knüpft die Entscheidung an den Wortlaut des § 103 Abs 4a S 3 SGB V an und geht von dem dort enthaltenen Begriff „Nach“-Besetzung aus. Sodann berücksichtigt sie die mit der Einführung des (heutigen) § 103 Abs 4a S 3 (bzw ursprünglich: S 5) SGB V im Jahr 2004 verfolgte gesetzgeberische Absicht (vgl BT-Drs 15/1525, S 74, 107 f), ein „Ausbluten“ des MVZ durch Ausscheiden angestellter Ärzte dadurch zu verhindern, dass auch in gesperrten Planungsbereichen eine Nachbesetzung möglich ist, wobei es im Interesse der kooperativen Arbeitsweise im MVZ nicht zu einem Auswahlverfahren wie bei niedergelassenen Vertragsärzten (§ 103 Abs 4 SGB V) kommen muss. Als Grund für die Begrenzung des Zeitraums, in dem eine Nachbesetzung erfolgen kann, hat das BSG schließlich - in strenger Ausrichtung an das gesetzlich durch die §§ 99, 101, 103, 104 SGB V vorgegebene Konzept der Bedarfsplanung - auf das Ziel des Gesetzgebers abgestellt, die Überversorgung in gesperrten Planungsbereichen abzubauen oder frei werdende Stellen ggf Neubewerbern, die durch Zulassungsbeschränkungen in ihrem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG betroffen sind, zur Verfügung zu stellen. Überzeugend hat das BSG insoweit darauf hingewiesen, dass es hiermit unvereinbar wäre, wenn ein MVZ eine frei werdende Arztstelle „auf Vorrat“ vorhalten und nach seinem Belieben erst später (oder gar nicht) wieder besetzen könnte (BSG aaO, mwN auf die höchstrichterliche Rechtsprechung zur Besetzung von Arztstellen „auf Vorrat“). Auch wenn das BSG zur zeitlichen Begrenzung der Nachbesetzung die Sechsmonatsfrist „geschaffen“ hat, bewegt es sich damit noch im Rahmen der richterlichen Kompetenz zur Rechtsfortbildung, die auch „willenhafte Elemente“ (BVerfGE 34, 269 ˂287˃; Stern, Das Staatsrecht der Bundesrepublik Deutschland, Bd II, 37 II 2 e; vgl auch Durner, JA 2008, 7 ˂10˃: „dezisionistisch“) beinhaltet. Denn zur Rechtsfortbildung (gerade der Revisionsgerichte) gehört es, das im Gesetz abstrakt vorgegebene Recht für den Einzelfall handhabbar und dabei auch konkrete Vorgaben für die Anwendungspraxis zu machen (vgl Durner aaO). Die Frist von sechs Monaten hat das BSG schließlich in überzeugender systematischer Herleitung auf § 95 Abs 6 S 3 SGB V - Zulassungsbeendigung bei einem MVZ, dessen Gründungsvoraussetzungen länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen - gestützt.
Anhaltspunkte dafür, dass die Beachtung von Antragsfristen bei der Anwendung von § 103 Abs 4a S 3 SGB V für die betroffenen MVZ mit Nachteilen verknüpft wären, die eine Verletzung des Verhältnismäßigkeitsgebotes nahelegen könnten, sind weder von Amts wegen ersichtlich noch werden solche hier geltend gemacht. Angesichts der vom BSG eingeräumten Möglichkeit, die Frist in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate zu verlängern, kann insbesondere nicht angenommen werden, dass die gesetzlich vorgesehene Nachbesetzung von Arztstellen hierdurch unzumutbar eingeschränkt würde.
Letztlich ist auch darauf hinzuweisen, dass das BVerfG selbst offensichtlich keine Gründe für eine Verfassungswidrigkeit der angeführten BSG-Rechtsprechung gesehen hat. Denn es hat die Verfassungsbeschwerde gegen den Beschluss des BSG vom 14. Mai 2014 (aaO) nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss vom 20. August 2014 - 1 BvR 1989/14). Auch der Gesetzgeber hat keinen Anlass dafür gesehen, die nach der BSG-Rechtsprechung bestehende Rechtslage zugunsten der MVZ zu korrigieren. Vielmehr hat er § 103 Abs 4a S 3 SGB V in Kenntnis dieser Rechtsprechung - im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 6. Mai 2019 (BGBl I 646) - unverändert gelassen (vgl hierzu Ladurner, MedR 2019, 519 <527>).
c) Die demnach einzuhaltende Antragsfrist lief vorliegend am 23. Juli 2015 aus, nachdem der Zulassungsausschuss die Frist bereits mit Beschluss vom 4. Februar 2015 um weitere sechs Monate verlängert hatte. Ein vollständiger Antrag der Klägerin ist bis zu diesem Zeitpunkt aber nicht beim Zulassungsausschuss eingegangen.
aa) Der Senat kann sich insoweit nicht der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts anschließen, der Antrag sei bereits vollständig, wenn er alle zur Entscheidung über ihn erforderliche Angaben enthält. Dem widerspricht schon, dass das BSG mit der Formulierung, der Antrag müsse „in vollständiger Form“ gestellt sein, eben nicht nur auf den Inhalt, sondern auch auf die äußere Gestalt des Antrags abgestellt hat. Ergänzend hierzu hat es in seiner Entscheidung vom 19. Oktober 2011 (aaO) auf seine vorangegangene Rechtsprechung zum Zulassungsrecht verwiesen, in der ausdrücklich dargelegt worden ist, dass ein formell wirksamer Antrag nur vorliegt, wenn ihm die nach der Ärzte-ZV erforderlichen Angaben zu entnehmen und die nötigen Unterlagen beigefügt sind (SozR 3-5520 § 25 Nr 5; vergleichbar: SozR 4-2500 § 95 Nr 16).
bb) Mit dem Antrag war demnach zunächst ein Nachweis dafür vorzulegen, dass der Arzt K. in das Arztregister eingetragen ist (§ 95 Abs 2 S 8 iVm S 5 SGB V). Ferner waren dem Antrag die in § 4 Abs 2 bis 4 und § 18 Abs 2 bis 4 Ärzte-ZV angeführten Unterlagen beizufügen, zB die Approbationsurkunde, ein Lebenslauf, ein polizeiliches Führungszeugnis, eine Erklärung über im Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse (unter Angabe von deren frühestmöglichem Ende) sowie eine Erklärung über die eigene Suchtfreiheit. Dies ergibt sich aus § 32b Abs 2 S 2 Ärzte-ZV. Diese Regelung betrifft dem Wortlaut nach zwar nur Anstellungen nach § 95 Abs 9 SGB V (vgl § 32b Abs 1 S 1 Ärzte-ZV). Da nicht angenommen werden kann, dass die Anstellung in einem MVZ gemäß § 95 Abs 2 S 7 SGB V zu genehmigen ist, ohne dass Klarheit über die in § 4 und § 18 Ärzte-ZV geregelten elementaren Voraussetzungen einer ärztlichen Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, spezielle Vorschriften über MVZ-Anstellungen in der Ärzte-ZV aber nicht enthalten sind, ist § 32b Abs 2 S 2 SGB V hierfür entsprechend anzuwenden (Ladurner, Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, § 32b Ärzte-ZV Rn 3; ebenfalls für die Anwendung des § 32b Abs 2 Ärzte-ZV auf Anstellungen in einem MVZ: BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 20; Bayerisches LSG, Urteil vom 17. Januar 2018 - L 12 KA 12/17 - juris).
Darüber hinaus war auch der schriftliche Arbeitsvertrag vorzulegen, der Angaben zu den Arbeitszeiten und zum Anstellungsort enthalten musste. Dies folgt aus § 58 Abs 1 Nr 3 Be- darfsplRL, der zwar unmittelbar nur für Anstellungen nach § 95 Abs 9 SGB V gilt, für Anstellungen im MVZ aber aus den gleichen Gründen wie zu § 32b Abs 2 S 2 Ärzte-ZV dargelegt entsprechend anzuwenden ist (vgl Ladurner aaO, § 95 SGB V, Rn 102). Denn andernfalls könnte nicht geprüft werden, ob die Anrechnungsfaktoren des § 51 Abs 1 BedarfsplRl eingehalten werden, die für die Grenzen des jeweiligen Versorgungsauftrags maßgeblich sind, oder ob - im vorliegenden Fall relevant - bei der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a S 3 SGB V der zeitliche Umfang der Beschäftigung des ausgeschiedenen Arztes eingehalten wird; dies schreibt § 52 S 2 BedarfsplRL ausdrücklich vor.
Der Anwendung des § 58 Abs 1 BedarfsplRL kann die Klägerin auch nicht entgegenhalten, dass die grundrechtseinschränkenden Maßnahmen der Ärzte-ZV nicht durch eine demgegenüber rangwidrigere Norm - hier: durch den G-BA erlassene Richtlinien - verschärft werden dürfe. Das BSG hat in diesem Zusammenhang vielmehr schon wiederholt dargelegt (SozR 4-2500 § 103 Nr 4 und Nr 19), dass der Gesetzgeber in Hinblick auf zulassungsrechtliche Entscheidungen, die mit der ärztlichen Bedarfsplanung in Zusammenhang stehen, über §§ 92 Abs 1 S 2 Nr 9, 101 und 104 Abs 2 SGB V eine abgestufte Form der Normsetzungsdelegation sowohl an den Verordnungsgeber der Ärzte-ZV als auch an den G-BA vorgenommen hat. Daraus folgt, dass auch die Verfahrensweise im Zusammenhang mit der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in den Richtlinien des G-BA näher ausgestaltet werden kann, soweit die Ärzte-ZV entsprechende Regelungen nicht selbst trifft (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 19).
cc) Die nach alledem notwendige Vorlage des zwischen dem Arzt K. und der Klägerin abgeschlossenen Anstellungsvertrags beim Zulassungsausschuss ist aber unstreitig nicht innerhalb der am 23. Juli 2015 auslaufenden Frist erfolgt, sondern deutlich später, nämlich - per E-Mail - am 18. August 2015 bzw - in Papierform - am 3. September 2015.
Eine Ausnahme vom Erfordernis strikter Fristeinhaltung kann insoweit auch nicht aus verfassungsrechtlichen Gründen gemacht werden. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16) kann es im Einzelfall in Hinblick auf den grundrechtlichen Schutz von Zulassungsbewerbern aus Art 12 Abs 1 GG zwar geboten sein, den Nachweis der Arztregistereintragung auch noch nach Eingang des Zulassungsantrags zu ermöglichen, wenn der Bewerber alles ihm Mögliche getan hat, um die Eintragung zu erhalten, diese aber aufgrund der Dauer von Verwaltungsverfahren nicht mehr rechtzeitig erfolgt. Denn die verspätete Entscheidung darf nicht zu seinen Lasten gehen, weil sie nicht seine Sphäre betrifft und ihm daher nicht zugerechnet werden kann. Aus diesen Gründen ist es im vorliegenden Fall unschädlich, dass der Bescheid über die Arztregistereintragung durch die KÄV N. und das polizeiliche Führungszeugnis erst nach dem 23. Juli 2015 vorgelegt werden konnten, weil erwiesen ist, dass der Kläger diese behördlichen Unterlagen noch rechtzeitig - jeweils am 20. Juli 2015 - beantragt hatte. Ein vergleichbarer Ausnahmefall liegt im Hinblick auf den Arbeitsvertrag jedoch nicht vor. Denn insoweit waren keine Behörden einzuschalten, die Vorlage des Arbeitsvertrags lag vielmehr allein in der Sphäre der Vertragspartner und damit auch der Klägerin als Antragstellerin. Warum der ausweislich des Vertragstextes am 22. Juli 2015 abgeschlossene Vertrag nicht zumindest per E-Mail am Folgetag an den Zulassungsausschuss übermittelt werden konnte, ist aber nicht ersichtlich; die Fristversäumung geht deshalb allein zulasten der Klägerin.
d) Angesichts dessen kann der Senat offenlassen, ob die beantragte Genehmigung auch deswegen abgelehnt werden konnte, weil die Anstellung des Pathologen K. nach dem Vertrag vom 22. Juli 2015 (gemäß der dortigen Regelung unter § 13 Abs 1) erst am 1. Januar 2016 beginnen sollte. Dass das Anstellungsverhältnis bereits im Zeitpunkt des Fristablaufs „gelebt“ wird, wird man allerdings kaum als materielle Voraussetzungen für die Genehmigung ansehen können, weil die Genehmigung ihrerseits Voraussetzung für die vertragsarztrechtliche Zulässigkeit der Anstellung ist. Andererseits ist nicht zu verkennen, dass mit dem Hinausschieben des Zeitpunkts, in dem der Vertrag wirksam werden soll (zB um ein halbes oder ein ganzes Jahr), wiederum die Gefahr bestünde, Anträge „auf Vorrat“ durchzusetzen. Das könnte dafür sprechen, einen entsprechenden Antrag als rechtsmissbräuchlich anzusehen, was das BSG (SozR 3-5520 § 25 Nr 5) in Fällen angenommen hat, in denen der Antrag nicht auf eine vertragsärztliche Tätigkeit gerichtet ist, die „alsbald“ aufgenommen wird. Dies soll im Regelfall spätestens innerhalb von drei Monaten bzw mit Beginn des nach der Entscheidung des Zulassungsausschusses als nächstes beginnenden Quartals anzunehmen sein. Der vorliegende Anstellungsvertrag sollte allerdings erst nach mehr als fünf Monaten nach Fristablauf wirksam werden und außerdem auch nicht mit Beginn des 4. Quartals 2015, das auf die Entscheidung des Zulassungsausschusses - mit Beschluss (vgl zu diesem Entscheidungszeitpunkt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 47) vom 16. September 2015 - folgte. Ob dieser Auffassung zu folgen ist, kann allerdings fraglich sein, weil die vom BSG zugrunde gelegte Dreimonatsfrist möglicherweise dem § 19 Abs 3 Ärzte-ZV entnommen worden ist, die im hier maßgeblichen Zeitraum aber nichtig gewesen ist (vgl BVerfG SozR 4-5520 § 19 Nr 4).
III. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 1 und aus §§ 162 Abs 3 iVm 154 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 42 Abs 1 S 1 und 52 Abs 2 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei hält der Senat den Vorschlag im Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit (Stand: März 2017, B. VI. 16.3), für den Streitwert einer MVZ-Anstellungsgenehmigung vom vereinbarten Gehalt des angestellten Arztes auszugehen, schon deshalb für verfehlt, weil sich der maßgebliche Wert gemäß § 52 Abs 1 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für diesen ergebenden Bedeutung der Sache richtet. Im Vordergrund des Interesses der Klägerin liegt es aber nicht, Gehalt zu zahlen, sondern mithilfe des anzustellenden Arztes Einnahmen zu erzielen; mithin sind deren voraussichtlicher Umfang - unter Anwendung des § 42 Abs 1 S 1 GKG: für den Zeitraum von drei Jahren, dh von 12 Quartalen - maßgeblich. Dabei ist regelmäßig nicht das Durchschnittshonorar der Fachgruppe, sondern der konkret vom anstellenden Vertragsarzt durch die Tätigkeit des angestellten Arztes erzielte Mehrumsatz zugrunde zu legen (BSG, Beschluss vom 7. Januar 1998 - 6 RKa 84/95 - juris), von dem anschließend die durchschnittlichen Praxiskosten der Fachgruppe (BSG aaO) und im Regelfall außerdem das Gehalt des angestellten Arztes (Senatsbeschluss vom 24. März 2016 - L 3 KA 119/15 B ER) abzuziehen sind. In Hinblick auf den zu erwartenden Umsatz des anzustellenden Arztes liegt es im Fall der hier strittigen Nachbesetzung gemäß § 103 Abs 4a S 3 SGB V nahe, sich an den Einnahmen zu orientieren, die aufgrund der Tätigkeit des vormals angestellten Arztes erzielt worden sind.
Trotz entsprechender Anfragen des Senats hat die Klägerin hierzu aber keine Angaben gemacht. Daher war vorliegend vom Auffangwert in Höhe von 5.000 Euro (§ 52 Abs 2 GKG) je Quartal auszugehen. Eine Reduzierung des sich hieraus ergebenden Betrags von 60.000 Euro in Hinblick darauf, dass eine Anstellung (nur) mit dem Anrechnungsfaktor 0,5 streitig ist, hat dabei nicht zu erfolgen, weil der in § 52 Abs 2 GKG vorgesehene starre Auffangwert nicht mehr verändert werden kann (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. September 2011 - L 13 AS 4950/10 - juris, mwN).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 99, 101, 103, 104 SGB V
§§ 92 Abs 1 S 2 Nr 9, 101 und 104 Abs 2 SGB V eine abgestufte Form der Normsetzungsdelegation sowohl an den Verordnungsgeber der Ärzte-ZV
§§ 162 Abs 3 iVm 154 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§§ 47 Abs 1 S 1, 42 Abs 1 S 1 und 52 Abs 2 Gerichtskostengesetz
§ 18 Ärzte-ZV
§ 32b Ärzte-ZV
§ 95 SGB V
§ 103 Abs 4a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 95 Abs 9 SGB V
§ 103 Abs 4a SGB V
§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 103 Abs 4 ff SGB V
§ 103 Abs 4 SGB V
§ 18 Abs 2 bis 4 Ärzte-ZV
§ 32b Abs 2 Ärzte-ZV
§ 19 Abs 3 Ärzte-ZV
§ 160 Abs 2 SGG
§ 52 Abs 1 GKG
§ 52 Abs 2 GKG
§ 18 der Zulassungsverordnung
§ 95 Abs 2 S 7 SGB V *(idF des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes
Art 12 und 14 Grundgesetz
Art 12 und 14 GG
Art 14 Abs 1 GG
Art 19 Abs 3 GG
Art 14 GG
Art 12 GG
Art 12 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 85, 145
NJW 2013, 3491
BVerfGE 128, 193
BVerfGE 133, 168
BVerfGE 34, 269
B 6 KA 23/11 R
B 6 KA 67/13 B
L 11 KA 96/12 B
1 BvR 318/17
1 BvL 7/14
1 BvR 1989/14
L 12 KA 12/17
6 RKa 84/95
L 3 KA 119/15 B
L 13 AS 4950/10