Sozialgericht Ulm (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-11-25, Aktenzeichen S 10 KR 160/20
ECLI: ECLI:DE:SGULM:2022:1125.S10KR160.20.00

Tenor:
Orientierungssatz
Berufung anhängig bei dem LSG Baden-Württemberg (L 11 KR 875/23)
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 18.775,20 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung der bei der Beklagten krankenversicherten M. H. (Versicherte) im Zeitraum vom 25.09.2015 bis zum 06.10.2015.
Die Versicherte litt im streitigen Zeitraum an einer Retrobulbärneuritis am linken Augen.
Wegen einer Retrobulbärerneuritis rechts wurde sie bereits in den Jahren 2002 sowie 2003 im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Von dem 28.11.2011 bis zu dem 05.12.2011 erfolgte eine erneute stationäre Behandlung im Klinikum der Klägerin. Im Entlassbrief vom 05.12.2011 sind diesbezüglich als Diagnosen vermerkt: Retrobulbärerneuritis rechts; Depressive Störung, Zustand nach Retrobulbärerneuritis rechts 2000, Allergie gegen Diclofenac. Damals erfolgte eine Überweisung aus der Augenklinik. Klinisch zeigten sich eine rechtsseitige Visusminderung auf 0,2 bei relativen afferenten Pupillendefekt und unauffälligem Augenhintergrund, ein retrobulbärer Druckschmerz sowie ein Bulbusbewegungsschmerz, monokulare Doppelbilder und eine Rottentsättigung auf dem rechten Auge. Die Symptomatik hatte vor einer Woche begonnen. Die Versicherte gab bei der Aufnahme an, 2000 und 2003 wegen ähnlichen Episoden bei der Klägerin behandelt worden zu sein. Damals habe ihr eine Kortisonpulstherapie gut geholfen, welche sie auch gut vertragen habe. Damals erfolgte die Behandlung mittels Methylprednisolon 1000 mg über zwei Tage. Die Versicherte berichtete anschließend über eine Besserung der retrobulbären Schmerzen bei unveränderter Visus-Störung.
Die Versicherte wurde wegen der Retrobulbärneuritis rechts von dem 24.04.2014 bis zu dem 30.04.2014 in der Fachklinik für Neurologie D. behandelt (Entlassbrief vom 11.08.2014). Die Versicherte gab an, milchig und unscharf zu sehen. Farben konnte sie nicht intensiv erkennen. Es bestand ein deutlicher Druckschmerz am rechten Auge. Zudem berichtete die Versicherte über ein Doppelsehen. Es erfolgte über vier Tage eine Kortisonpulstherapie mit 2g am Tag. Darunter zeigte sich eine leichte Besserung der Symptomatik.
Hinsichtlich der Retrobulbärneuritis am linken Auge erfolgte wegen einer plötzlich eingetretenen Visusminderung sowie Schmerzen am linken Auge vor dem hier streitigen Aufenthalt zunächst eine Vorstellung in der Augenklinik des Universitätsklinikums Ulm am 21.08.2015.Nach dem Befund der Augenklinik lag links ein Visus von 0,2 und rechts von 0,1 vor. Es erfolgte die Empfehlung einer sofortigen neurologischen Abklärung und gegebenenfalls Einleitung einer intravenösen Steroidtherapie. Anschließend erfolgte vom 21.08.2015 bis zum 31.08.2015 eine stationäre Krankenhausbehandlung in der neurologischen Klinik des Klinikums Friedrichshafen. Im entsprechenden Entlassbrief (datiert auf den 21.08.2015) sind als Diagnosen vermerkt: Retrobulbärneuritis links seit dem 19.08.2015; Retrobulbärneuritis rechts 2000 und 2011, seit 2014 fast durchgehend. Die Versicherte erhielt eine Behandlung mittels Hochdosis-Kortisontherapie über fünf Tage mit je 1g pro Tag. Im Anschluss gab die Versicherte eine geringgradige Verbesserung der Visusminderung auf dem linken Auge an. Die Entlassung erfolgte weiter mit einer leichten Symptombesserung der Augenschmerzen und des linken Gesichtsfeldes. Es erfolgte die Vereinbarung einer ambulanten Wiedervorstellung am 07.09.2015.
Nachdem die Versicherte sich am 07.09.2015 in Friedrichshafen ambulant wiedervorstellte konnte keine Regredienz der Sehstörung festgestellt werden, weshalb eine Aufnahme in der Neurologie der Klägerin zur Immunadsorption (IA) vereinbart wurde.
Als Diagnose bei der gegenständlichen Aufnahme ist zusätzlich gegenüber der Behandlung in Friedrichshafen eine depressive Störung sowie eine Allergie gegen Diclofenac vermerkt. Die Versicherte klagte bei der Aufnahme erneut über einen retrobulbären Druckschmerz sowie Bulbusbewegungsschmerz, monokulare Doppelbilder und eine Rotentsättigung auf dem rechten Auge. Die Klägerin behandelte die Versicherte mittels IA.
Für die Behandlung verlangte die Klägerin von der Beklagten unter Zugrundelegung der DRG C61Z („Neuro-orphthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges“) einen Betrag i.H.v. 18.665,20 €, den sie mit Rechnung vom 09.10.2015 geltend machte. Dabei brachte sie eine seitens der Versicherten geleistete Zuzahlung i.H.v. 120,00 € in Abzug und kodierte unter anderem OPS 8-821.10 (Immunadsorption: Mit regenerierter Säule: Ersteinsatz) sowie 8-821.11 (Immunadsorption: Mit regenerierter Säule: Weitere Anwendung), weshalb sie das Zusatzentgelt ZE 2015-13 (Immunadsorption) abrechnete. Nachdem die Beklagte den Rechnungsbetrag zunächst vollumfänglich beglich leitete sie ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. Dies teilte der MDK der Klägerin mit Schreiben vom 28.10.2015 mit (Eingang am 29.10.2015). Die Beklagte teilte der Klägerin ebenfalls die Einleitung des Prüfverfahrens mit Schreiben vom 27.10.2015 mit, welches am 29.10.2015 bei der Klägerin einging. Dr. S. vom MDK kam in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 16.12.2015 zu dem Ergebnis, dass es sich bei der durchgeführten IA um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, die nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfe. Bei der Versicherten sei im Klinikum Friedrichshafen eine initiale Therapie mit 1 g pro Tag Methylprednisolon über fünf Tage erfolgt. Es hätte dann bei geringfügiger Besserung, wenn der weitere Verlauf nicht hätte abgewartet werden können, eine Wiederholung der Kortisontherapie mit einer Verdoppelung der Kortisondosis erfolgen können. Im Rahmen einer Stufentherapie sei somit die Therapie der ersten Wahl noch nicht ausgeschöpft gewesen. Da randomisiert konkret durchgeführte Studien betreffend die IA nicht vorlägen, fehle es an einem Wirksamkeitsnachweis. Dr. S. bezog sich dabei auf die Leitlinie Nr. 30 des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands sowie der Deutschen ophthalmologischen Gesellschaft von 2007 sowie auf die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zu Diagnose und Therapie der Multiple Sklerose von 2012.
Mit Schreiben vom 23.12.2015, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass dem Gutachten des MDK entnommen werden könne, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt sei. Die Rechnung habe sie entsprechend der Feststellungen des Gutachtens korrigiert und den Betrag bei einer Sammelanweisung verrechnet.
Am 29.12.2015 verrechnete die Beklagte einen Betrag i.H.v. 18.775,20 €.
Nachdem die Versicherte vom 11.12.2015 bis zum 18.12.2015 erneut im Klinikum der Klägerin stationär behandelt wurde, wobei ebenfalls eine IA durchgeführt wurde (Zweiter Zyklus), beauftragte die Beklagte den MDK auch mit einer Prüfung dieses Falles. In einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 09.02.2016 kam Dr. B. vom MDK diesbezüglich zu dem Ergebnis, dass die quasi experimentelle Anwendung der IA im vorliegenden Fall empfohlen werden könne. Er gehe gutachterlich von einem Ausschöpfen der vertraglichen Therapieoptionen aus. Detaillierte Angaben über bisherige Therapieschemata und Dosierungen hätten nicht vorgelegen. Die Retrobulbärneuritis werde lediglich im Zusammenhang mit der multiplen Sklerose in Leitlinien erwähnt. Für die Plasmapharese gebe es trotz niedriger Evidenz eine Leitlinien-Therapieempfehlung für die Drittlinientherapie nach der Leitlinie Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Schubtherapie (der MS). Nach Stufe eins habe zunächst innerhalb von drei bis fünf Tagen nach Beginn der klinischen Symptomatik mit einer Dosierung von einem Gramm an drei bis max. fünf aufeinanderfolgenden Tagen die intravenöse Methylprednisolon-Hochdosistherapie zu beginnen. Nach Stufe zwei habe bei ungenügender Besserung eine erneute intravenöse Pulstherapie, gegebenenfalls auch mit erhöhter Dosis von bis zu fünfmal 2g Methylprednisolon zu erfolgen. Falls auch hierunter keine Rückbildung einer schwerwiegenden Schubsymptomatik eingetreten sei, solle die Option einer Plasmapharese innerhalb von max. vier bis sechs Wochen in einem MS-Zentrum in Betracht gezogen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe sich bisher mit dem Nutzen der Plasmapharese bei Enzephalomyelitis Disseminata noch nicht auseinandergesetzt.
In einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 30.06.2016 führte Dr. K. vom MDK aus, dass zur Anlage des Shaldonkatheters und Durchführung der IA eine Notwendigkeit der vollstationären Behandlung vom 28.09.2015 bis zum 03.10.2015 nicht erkannt werden könne. Weiter habe im Gutachten vom 16.12.2015 die Notwendigkeit der Durchführung einer IA nicht nachvollzogen werden können. Ohne diese Intervention sei auch eine Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung nicht erkennbar.
Mit Schreiben vom 01.07.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass man hiermit die Leistungsentscheidung entsprechend der sozialmedizinischen Empfehlung treffe. Es liege eine sekundäre Fehlbelegung vor. Weiter sei das ZE 2015-13 nicht bestätigt worden. Man mache einen Erstattungsanspruch von 16.412,48 € geltend. Die bereits bezahlte Rechnung sei am heutigen Tage mit einem unstrittigen Leistungsanspruch aufgerechnet worden. Das Schreiben ging bei der Klägerin am 04.07.2016 ein.
Am 07.07.2016 zahlte die Beklagte einen Betrag in Höhe von 2.362,72 € an die Klägerin zurück.
Am 23.12.2019 hat die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Ulm erhoben. Die IA werde bereits seit vielen Jahren in der Inneren Medizin zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Erst vor einigen Jahren habe die IA ihren Weg in die Neurologie gefunden. Dort werde sie zur Behandlung zahlreicher Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe nach § 137c Abs. 3 SGB V eine Erbringbarkeit, wenn das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsmethode bestehe. Angesichts des Umstandes, dass § 137c Abs. 3 SGB V lediglich das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative als notwendig voraussetze, um die Leistung erbringen zu dürfen, und eine Verbotsrichtlinie des G-BA nicht vorliege, sei die Klage begründet. Die Voraussetzungen, die das BSG im Urteil vom 25.03.2021 (B 1 KR 25/20 R) aufgestellt habe, seien erfüllt. Eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung habe hier vorgelegen, denn die Versicherte habe unter einer Retrobulbärerneuritis links mit Zustand nach Retrobulbärerneuritis rechts, in Kombination mit einer depressiven Störung gelitten. Es habe eine Visusminderung auf nur noch 20 % bei relativen afferenten Pupilleneffekt und auffälligem Augenhintergrund vorgelegen. Darüber hinaus habe ein retrobulbärer Druckschmerz sowie ein Bulbusbewegungsschmerz und monokuläre Doppelbilder sowie eine Rotentsättigung auf dem rechten Auge vorgelegen. Eine andere Standardtherapie habe nicht zur Verfügung gestanden. Vorliegend bestehe eine klar festgestellte Wirksamkeit und ein Nutzen, die insbesondere auch durch eine S2-Leitlinie Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur IA bestätigt werde. Dabei werde die IA als Zweitlinien-Therapie für die hier behandelte Erkrankungen empfohlen. Der Potenzialbegriff sei offensichtlich erfüllt. Soweit der MDK meine, dass die Therapie der ersten Wahl in Form einer Verdoppelung der Kortisondosis nicht ausgeschöpft worden sei, könne dem nicht gefolgt werden. Eine hochdosierte Steroidtherapie sei bereits im Vorfeld angewandt worden und habe keine Besserung der Symptomatik erbracht. Diese habe daher insoweit keine Therapieoption dargestellt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag i.H.v. 18.775,20 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.12.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung bringt die Beklagte vor, dass nach der initialen Therapie im Klinikum Friedrichshafen, die eine geringfügige Besserung erbracht habe, eine Wiederholung gegebenenfalls mit Verdoppelung der Dosis hätte erfolgen können. Demnach seien auch nach der neueren Rechtsprechung des BSG zu § 137c SGB V dessen Voraussetzungen nicht erfüllt.
Die Kammer hat daraufhin Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens durch PD Dr. S. (Chefarzt für Neurologie und klinische Neuropsychologie). Dieser kam in seinem Gutachten vom 17.01.2022 zu dem Ergebnis, dass zu dem Zeitpunkt der Aufnahme keine Indikation zur stationären Aufnahme in die Neurologie zwecks IA vorgelegen habe. Denn zunächst hätte eine eskalierende Glukokortikoidbehandlung mit 2000 mg Methylprednisolon am Tag über fünf Tage erfolgen müssen, was ambulant möglich sei. Diese Behandlungsmethode habe 2014 bei der Versicherten, also ein Jahr zuvor, gewirkt. Diese Erfolgsdaten seien leider nicht im Arztbrief der Klägerin angegeben worden. Erst bei Nichtwirken, demnach fehlendem Effekt, hätte man eine IA erwägen können.
Nach dem Gutachten forderte die Kammer die Beklagte auf zu den Einzelheiten der Aufrechnung Stellung zu nehmen, was diese am 09.06.2022 getan hat. Hieraufhin hat die Kammer am 04.07.2022 mitgeteilt, dass eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid beabsichtigt sei und sie davon ausgehe, dass es zutreffend sei, das am 07.07.2016 eine Nachzahlung von 2.362,71 € an die Klägerin erfolgt sei.
Die Klägerin hat am 08.07.2022 mitgeteilt, dass sie rechtliche Einwände habe, zu der noch keine rechtskräftige Entscheidung existiere. Eine Diskussion im Rahmen einer mündlichen Verhandlung werde als zweckmäßig erachtet. Hierzu hat sie ausgeführt, dass die Beklagte nach § 8 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 verpflichtet sei, fristgemäß eine Leistungsentscheidung zu erlassen. Die Mitteilung habe fristgebunden innerhalb von neun Monaten zu ergehen nach § 8 S. 3 PrüfvV 2014. Diesen Voraussetzungen genüge die Leistungsentscheidung vom 13.12.2015 nicht. Dieser lasse sich der Rückforderungsbetrag nicht entnehmen. Eine Auseinandersetzung mit dem sozialmedizinischen Gutachten vom 16.12.2015 finde nicht statt. Die Klägerin hat zudem unter anderem auf Urteile des Sozialgerichts Duisburg verwiesen (Urt. v. 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18 sowie Urt. v. 14.09.2021 - S 54 KR 1609/19).
Am 25.07.2022 hat die Beklagte eine Zinsforderung i.H.v. 51,40 € anerkannt, ausgehend von einem Betrag von 2.362,72 € und Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus für den Zeitraum vom 30.12.2015 bis zum 07.07.2016. Eine entsprechende Auszahlung sei veranlasst worden (Bl. 168). Der MDK habe angekündigt, dass ein gesondertes Gutachten zur Frage der Verweildauer erstellt werde. Hierauf sei es jedoch nicht mehr gekommen, denn bei fehlender Indikation der durchgeführten Therapie bestehe insgesamt kein Zahlungsanspruch des Krankenhauses. Das zweite Gutachten des MDK vom 30.06.2016 habe eine Mitarbeiterin fälschlicherweise so verstanden, dass nur das Zusatzentgelt zu streichen und die Verweildauer zu kürzen sei. Entsprechend habe sie mit Schreiben vom 01.07.2016 nur noch eine sekundäre Fehlbelegung und die Streichung des Zusatzentgeltes geltend gemacht. In diesem Schreiben werde nunmehr nur noch der geltend gemachte Erstattungsanspruch ausdrücklich genannt. Die Mitteilung der Leistungsentscheidung sei nach dem objektiven Empfängerhorizont auszulegen. Im Falle einer Kürzung des Rechnungsbetrages auf Null sei der Klägerin der geltend gemachte Rechnungsbetrag sowieso bekannt. Auch bei nur teilweiser Kürzung sei der Klägerin als Krankenhaus, welches täglich mit der Abrechnung stationäre Leistung befasst sei, der Restrechnungsbetrag, der sich bei Kürzung der Verweildauer und Wegfall der Zusatzentgelten ergebe, unproblematisch zu ermitteln. Die Klägerin ignoriere weiter die weitere Mitteilung vom 01.07.2016. Auch diese Mitteilung sei noch innerhalb der Neunmonatsfrist des § 8 PrüfvV 2014 erfolgt. Man möge darüber streiten, ob eine einmal ergangene Leistungsentscheidung noch zulasten des Krankenhauses abgeändert werden dürfe. Eine spätere Änderung zugunsten des Krankenhauses müsse aber möglich sein. Es könne der Krankenkasse nicht verwehrt sein für den Fall, dass bei der ersten Mitteilung tatsächlich ein Formmangel vorgelegen haben sollte, diesen innerhalb der Frist noch zu beheben. Zweck der Regelung von § 8 PrüfvV 2014 sei es, dass das Krankenhaus nach Ablauf der Frist sicher sein könne, dass, ohne dass eine Beanstandung der Abrechnung erfolgt wäre, kein Erstattungsanspruch mehr geltend gemacht werden könne. Wenn eine Beanstandung erfolgt sei, habe das Begründungserfordernis den Zweck, dass das Krankenhaus erkennen könne, was genau beanstandet werde und damit abschätzen könne, ob die Einlegung eines Rechtsbehelfs gegen die Rechnungskürzung erfolgversprechend sei oder nicht. Es genüge, wenn die Krankenkasse zur Begründung auf das MDK-Gutachten verweise. Dabei sei zu beachten, dass die Krankenkasse in diesem Verfahrensstadium kein eigenes Einsichtsrechts in die Behandlungsunterlagen habe und diese in der Regel nicht kenne. Es wäre daher ungewöhnlich, wenn sie vom Ergebnis des Gutachtens abweichen würde. Die seitens des SG Duisburg entschiedenen Sachverhalte würden sich in mehreren wesentlichen Punkten vom vorliegenden Fall unterscheiden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und dem übrigen Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die als echte Leistungsklage statthafte Klage ist zulässig aber unbegründet. Denn die Beklagte hat zu Recht i.H.v. letztlich 16.412,48 € aufgerechnet, nachdem der Klägerin keinerlei Vergütungsanspruch für die gegenständliche Behandlung zusteht. Denn die Voraussetzungen des § 137c SGB V sind nicht erfüllt, da die Standardtherapien noch nicht ausgeschöpft waren zum gegenständlichen Behandlungszeitpunkt.
Der ursprünglich entstandene und damit eigentlich im Wege der Klage geltend gemachte Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungen für andere Patienten, welcher bezüglich der Höhe nicht streitig und keiner näheren Prüfung zu unterziehen (BSG, Urt. v. 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris, Rn. 8) ist in Höhe von nunmehr noch 16.412,48 € dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem ihr zustehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufgerechnet hat (BSG, Urt. v. 23.06.2015 – B 1 KR 26/14 R –, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, Rn. 33). Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urt. v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 11). Dies ist vorliegend - abgesehen von der Zuzahlung - der Fall, da die Klägerin gegen die Beklagte keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten hat.
Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs wegen stationärer Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und dem Fallpauschalen-Katalog, sowie der nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag (Vertrag BW). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage oder Krankenhausverordnung (BSG, Urt. v. 19.06.2018 – B 1 KR 26/17 R –, BSGE 126, 79-87, SozR 4-2500 § 39 Nr. 30, Rn. 14) - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist, wobei allein die medizinischen Erfordernisse maßgebend sind.
Die Beklagte hätte vorliegend dann zu Unrecht die Aufrechnung im Übrigen erklärt, demnach abzüglich der geleisteten Zuzahlung, wenn hinsichtlich der vorliegend erfolgten IA die Voraussetzungen des § 137c SGB V erfüllt gewesen wären. Dabei ist zunächst anzumerken, dass die Kammer der früheren Rechtsprechung des ersten Senats des BSG zu § 137c SGB V in der ab dem 23.07.2015 geltenden Fassungen nicht folgt, da angesichts des bereits damals erklärten eindeutigen Willen des Gesetzgebers und dem hierfür offensichtlich offenstehenden Wortlaut kein entsprechendes Auslegungsergebnis angezeigt ist. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit von sogenannten Potenzialleistungen ist jedoch, dass die vorhandenen Standardtherapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden, was angesichts des Umstandes, dass gerade eine nicht dem allgemein Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprechende Behandlungsmethode, für die keine positive Empfehlung durch den G-BA vorliegt, zur Anwendung kommen soll, auch gerechtfertigt ist. Gerade dies war vorliegend jedoch nicht der Fall. Denn bereits Dr. S. vom MDK hat zu Recht darauf hingewiesen, dass zunächst eine Verdoppelung der Kortisondosis hätte erfolgen können und müssen. Dies hat auch das seitens des Gerichts eingeholte Gutachten ergeben. PD Dr. S. führte insoweit schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend aus, dass vorliegend bekannt gewesen sei, dass die Versicherte eine Eskalationsbehandlung mit 2000 mg Glukokortikoidsteroiden am Tag über fünf Tage im Jahr 2014 erhalten habe und sich dabei eine Besserung der Optikusneuritis ergeben habe. Vorliegend sei allerdings direkt an eine Glukokortikoidsteroid-Therapie mit 1000 mg an fünf Tagen eine IA angeschlossen worden, ohne dass man eskaliert hätte. Die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute, Ärzte und Wissenschaftler hätte dies anders gemacht. Bei der Optikusneuritis handele sich um eine Art Zwischenerkrankung zwischen einer augenärztlichen und einer neurologischen Erkrankung, häufig assoziiert mit einer multiplen Sklerose. Vorliegend habe eine gesicherte multiple Sklerose nicht vorgelegen. Prinzipiell handele es sich bei der Optikusneuritis von der Behandlung her um eine neurologische Erkrankung, wenngleich augenärztlich die Diagnose erfolgen müsse. Man hätte zunächst einmal eine Eskalationsbehandlung machen müssen, nämlich mit 2000 mg am Tag über fünf Tage, z.B. mit Methylprednisolon oder Urbason. Dabei sei zu beachten, dass es sich bei der IA um eine invasive Maßnahme mit erheblichen Komplikationsmöglichkeiten handele. Im Entlassbrief der Klägerin seien wichtige Aspekte und anamnestische Hinweise und Vorbefunde vergessen worden, insbesondere im Hinblick auf die Therapieeffektivität der Eskalationsbehandlung. Nach der einschlägigen Leitlinie hätte man eine IA erst nach der Eskalationsbehandlung mit 2000 mg Methylprednisolon über fünf Tage durchführen können. Die hier durchgeführte Behandlung entspreche daher nicht der einschlägigen Leitlinie. Nachdem vorliegend eine Adipositas per Magna beschrieben sei, hätte man deswegen eine höhere Glukokortikoiddosierung im Betracht ziehen können, da damit ein massiv erhöhtes Gewicht und eine massiv erhöhte Körperoberfläche vorgelegen habe. Dem MDK sei zuzustimmen, soweit vorgeschlagen wurde, zunächst eine Kortisontherapie in verdoppelter Dosis durchzuführen. Die Behandlung im Jahre 2014, in der Fachklinik für Neurologie Dietenbronn, finde im Arztbrief der Klägerin ebenso wenig Erwähnung wie die Behandlung im Jahr 2011 im eigenen Hause, obwohl sich die Arztbriefe in der Patientenakte befinden. Dies sei nicht nachzuvollziehen. Nachdem vorliegend kein Hinweis darauf vorgelegen habe, dass irgendwelche Schwierigkeiten oder Nebenwirkungen mit einer Glukokortikoidsteroid-Therapie vorgelegen hätten, hätte man eine Eskalation diesbezüglich versuchen müssen.
In der hier seitens der Gutachten erwähnten Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie, Stand 2012, Ergänzung 2014, heißt es auf den Seiten 8 und 9:
„Bleiben die Symptome des Schubes auch innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der initialen i.v. GKS-Pulstherapie funktionell beeinträchtigend, so sollte auf der Basis der detaillierten MSTKG-Empfehlungen von 2002 umgehend die Eskalationstherapie mit ultrahochdosierten i. v. GKS (z. B. 2000 mg MP täglich über 5 Tage) initiiert werden (Oliveri et al. 1998, MSTKG u. Rieckmann 2006). Bei fortdauernder Symptompersistenz in der standardisierten neurologischen Untersuchung 2 Wochen nach Beendigung der ultrahochdosierten i.v. GKS-Pulstherapie, muss die Plasmapherese (PE) bzw. Immunadsorption (IA) als Krisenintervention erwogen werden (Keegan et al. 2002, Ruprecht et al. 2004, Keegan et al. 2005, Schilling et al. 2006). In der Regel werden 5 PE-Zyklen mit Albuminsubstitution durchgeführt.“
Demnach hat PD Dr. S. mit dem MDK zurecht darauf hingewiesen, dass die IA nach dem damaligen Standard lediglich nach einem Ausbleiben von Besserungen nach einer Hochkortison-Pulstherapie mit 2g pro Tag hätte durchgeführt werden sollen. Nachdem dies die Versicherte bereits zuvor betreffend dieselbe Erkrankung auf dem rechten Auge auch gut vertragen hatte und die entsprechende Informationen auch in der seitens der Klägerin beigezogenen Patientenakte enthalten sind, ist es nicht nachvollziehbar, weshalb dies nicht zunächst erfolgte.
Nachdem die Ausführungen von PD Dr. S. daher durch die damals einschlägige Leitlinie bestätigt wird und auch keinerlei schriftliche Stellungnahme der Klägerin erfolgte, sind keinerlei Gründe ersichtlich, dass die Behandlung indiziert war.
Soweit die Klägerin noch rügt, dass die gegenständlichen Leistungsentscheidungen nicht § 8 der PrüfvV 2014 entsprechen, führt dies nicht zum Erfolg der Klage. Nach § 8 der PrüfvV 2014, welche hier nach § 12 Abs. 1 S. 2 der PrüfvV 2014 anwendbar ist, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind weiter die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt dabei als Ausschlussfrist, wobei § 7 Abs. 5 S. 4 der PrüfvV 2014 unberührt bleibt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass die Beklagte zunächst mit Schreiben vom 23.12.2015 ihre Leistungsentscheidung mitgeteilt hat. Nachdem diese so formuliert war, dass dem beiliegenden Gutachten des MDK entnommen werde könne, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien, kommt damit bei gebotener Auslegung entsprechend §§ 133, 157 BGB zum Ausdruck, dass, nachdem das Gutachten vom 16.12.2015 gerade die Indikation der durchgeführten IA verneinte, und offenkundig lediglich bei Annahme der Erforderlichkeit der Durchführung der IA eine stationäre Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit angenommen werden kann, mangels durchgeführter anderweitiger erheblicher Maßnahmen, der volle Rechnungsbetrag – abzüglich der geleisteten Zuzahlung (siehe hierzu noch unten) – zurückzuzahlen ist. Dass der MDK noch ein Gutachten zur Verweildauer erstellen wollte, und dies auch später getan hat, ist insoweit unerheblich, denn die Beklagte ist Herrin des Prüfverfahrens, nicht der MDK. Es war hinreichend erkennbar, dass die Beklagte eine endgültige Leistungsentscheidung getroffen hat. Zumal bei der Auslegung ohnehin zu beachten ist, dass das Verhältnis von Krankenhaus und Krankenkasse durch einen hochprofessionellen Betrieb im Massenverfahren gekennzeichnet ist, sodass auch an entsprechende Leistungsentscheidung der Krankenkassen entsprechend hohe professionelle Maßstäbe angesetzt werden können.
Die Mitteilung der wesentlichen Entscheidungsgründe ist nach Auffassung der Kammer auch durch die Bezugnahme auf ein Gutachten des MD, bzw. damals MDK, erfolgt. Denn nach dem Gutachten vom 16.12.2015 lag bereits ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot vor. Ob eine solche Bezugnahme in jedem Fall ausreichend ist, kann dahinstehen.
Soweit die Klägerin weiter rügt, dass in der Entscheidung vom 13.12.2015 nicht der Erstattungsbetrag genannt wurde – entgegen dem Wortlaut von § 8 S. 1 PrüfvV 2014 – ist dies zwar äußerst problematisch. Jedoch folgt die Kammer insoweit nicht der Rechtsauffassung der 60. Kammer des SG Duisburg, wonach wohl auch die fehlende Benennung des Erstattungsbetrages dazu führt, dass es an einer endgültigen Leistungsentscheidung fehlen soll. Denn im Falle der – hier durch Auslegung ermittelten – Entscheidung, dass die stationäre Behandlungsnotwendigkeit vollständig abzulehnen ist, ergibt sich für die professionellen Beteiligten zweifelsfrei der Erstattungsbetrag. Es wäre daher bloße Förmelei stets bei fehlender Benennung des Erstattungsbetrages davon auszugehen, dass es an einer endgültigen Leistungsentscheidung fehlt, mit der Folge, dass kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch – in welcher Form auch immer – geltend gemacht werden kann. Die Kammer schließt sich der Rechtausauffassung der 60. Kammer des SG Duisburg jedoch insoweit vollumfänglich an, als dass nach Ablauf der Frist von § 8 S. 3 PrüfvV – gleich welcher Fassung – ein Austauschen der wesentlichen Gründe, insbesondere erst im Gerichtsverfahren – nicht möglich ist, was aus Sinn und Zweck der Vorschrift folgt. Insoweit nimmt die Kammer vollumfänglich auf das Urteil vom 09.11.2021 Bezug (SG Duisburg, Urt. v. 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18, juris Rn. 28 ff.). Vorliegend kam es jedoch nie zu einem wesentlichen Austauschen der Gründe, nachdem ohnehin eine Vollprüfung veranlasst wurde und bereits das Gutachten vom 16.12.2015 einen Verstoß gegen des Qualitätsgebot gerügt hat mit der Folge, dass die Wirtschaftlichkeit und damit die Erforderlichkeit der Behandlung verneint wurde. Dass Dr. S. im besagten Gutachten vom 16.12.2015 abschließend mitgeteilt hat, dass zur Frage der Verweildauer ein gesondertes Gutachten zugehe, bindet die Beklagte nicht im Hinblick darauf, wann sie ihre endgültige Leistungsentscheidung trifft. Hierdurch kam es vorliegend auch nicht zu einem Austauschen von Gründen. Weiter ist zu beachten, dass die seitens der 60. Kammer des SG Duisburg geprüft Leistungsentscheidung – dort vom 08.04.2016 – in ihrem Wortlaut nicht der hiesigen entspricht, sodass von vorneherein keine exakte Vergleichbarkeit der Fälle vorliegt.
Dass die Beklagte – zugunsten der Klägerin – einen Betrag von 2.362,72 € zurückgezahlt hat, ist unerheblich, weshalb auch unerheblich ist, dass die Beklagte ihre Leistungsentscheidung am 01.07.2016 versuchte abzuändern. Ob und in welchem Umfang eine endgültige Leistungsentscheidung abgeändert werden kann – jedenfalls innerhalb der Frist von § 8 PrüfvV 2014 - kann vorliegend dahinstehen, nachdem keinerlei Gründe ausgetauscht wurden – das Gutachten vom 30.06.2016 verneinte explizit die Erforderlichkeit der stationären Behandlung im Ganzen. Dass eine Mitarbeitern der Beklagten das unmissverständliche Gutachten, zugunsten der Klägerin, anders verstanden hat, ist insoweit unerheblich.
Die Kammer weist lediglich klarstellend daraufhin, dass, würde man im Anschluss an die 60. Kammer des SG Duisburg, in einer Mitteilung der Krankenkasse, welche keine wesentlichen Gründe i.S.d. § 8 PrüfvV 2014 enthält, oder, wie vorliegend, welche nicht den Erstattungsbetrag ausdrücklich benennt, nicht als endgültige Leistungsentscheidung einstufen, dann wäre vorliegend ohnehin erstmals eine endgültige Leistungsentscheidung mit Schreiben vom 01.07.2016 erfolgt. Diese Entscheidung erfolgte auch innerhalb der Frist des § 8 S. 3 PrüfvV 2014 und benennt den Erstattungsbetrag.
Zu Unrecht hat die Beklagte lediglich zunächst in Höhe der seitens der Versicherten erfolgte Zuzahlung aufgerechnet. Dies entspricht einhelliger Ansicht. Vertreten wird hierzu, dass der seitens des Versicherten geleistete Eigenanteil bereits tatsächlich keine Leistung der Krankenkasse darstelle, weshalb dieser im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch dieser auch nicht zugeordnet werden kann (Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Urt. v. 23.11.2016 – L 5 KR 1101/16 –, juris, Rn. 45; Bayerisches LSG, Urt. v. 19. Dezember 2017 – L 4 KR 138/17 –, juris, Rn. 36 f.). Nach Auffassung der Kammer folgt dies jedoch daraus, dass es für die Frage des Anspruches auf Zuzahlung der Krankenkasse gegen den Versicherten unerheblich ist, ob die stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, weshalb diese stets dauerhaft bei dem Krankenhaus zu verbleiben hat (vgl. dazu ausführlich S 10 KR 4265/19, n.v.). Der Zinsanspruch folgt aus dem gemäß § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen geschlossenen Landesvertrag. Die Krankenkasse hat gemäß § 19 Abs. 1 S. 1 Landesvertrag die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes zu bezahlen. Gemäß § 19 Abs. 3 S. 1 Landesvertrag kann das Krankenhaus bei Überschreiten des Zahlungsziels ab dem Fälligkeitstag Verzugszinsen berechnen, ohne dass es einer Mahnung bedarf. Der Verzugszinssatz beträgt gemäß § 19 Abs. 3 S. 2 Landesvertrag für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB. Nachdem die Beklagte jedoch einen Betrag 2.362,72 € zurückgezahlt hat, und im Gerichtsverfahren auch ein entsprechendes Anerkenntnis betreffend die Zinsen abgegeben hat, besteht insofern auch kein weiterer Zinsanspruch der Klägerin.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 2 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und berücksichtigt, dass der Teilerfolg der Klägerin nicht maßgeblich ins Gewicht fällt. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 Hs. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 133, 157 BGB
§ 137c SGB V
§ 8 PrüfvV
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 137c Abs. 3 SGB V
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 8 der PrüfvV
§ 12 Abs. 1 S. 2 der PrüfvV
§ 7 Abs. 5 S. 4 der PrüfvV
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 247 Abs. 1 BGB
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 119, 150
BSGE 109, 236
BSGE 126, 79
L 11 KR 875/23
B 1 KR 25/20 R
S 60 KR 1558/18
S 54 KR 1609/19
B 1 KR 8/15 R
B 1 KR 26/14 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 26/17 R
L 5 KR 1101/16
L 4 KR 138/17
S 10 KR 4265/19