Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-02-15, Aktenzeichen 7 A 11357/17
ECLI: ECLI:DE:OVGRLP:2018:0215.7A11357.17.00

Tenor:
Diese Entscheidung zitiert
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 18. Juni 2014 wird zurückgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der Kosten der Beigeladenen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Kläger – eine gesetzliche Krankenkasse und ein Zusammenschluss von Ersatzkassen – wenden sich gegen den Bescheid des Beklagten, mit dem dieser den Schiedsspruch über das Erlösbudget des Krankenhauses der Beigeladenen für das Jahr 2009 genehmigt hat.
Die Beigeladene ist Trägerin des A. Krankenhauses in B., das im hier maßgeblichen Landeskrankenhausplan 2003 als Krankenhaus der Regelversorgung unter anderem mit den Fachgebieten Chirurgie und Intensivmedizin/Anästhesie ausgewiesen war.
Im Rahmen der Entgeltverhandlungen für den Vereinbarungszeitraum 2009 konnten die Kläger und die Beigeladene keine Einigung erzielen. Mit Schreiben vom 18. Mai 2010 beantragte die Beigeladene bei der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz (im Folgenden: Schiedsstelle) unter anderem die Festsetzung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen (BWR) in Höhe von 10.417,79 BWR und die Erlössumme nach § 6 Abs. 1 und 3 KHEntgG in Höhe von 122.227,27 €. Zur Begründung wurde ausgeführt, zentraler Gegenstand der Verhandlungen seien die Summe der Bewertungsrelationen und die der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte unter anderem auch für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers (ZE 2009-52) gewesen. Für Letztere sei den Klägern eine Kalkulation vorgelegt worden. Die damit verbundenen Sachkosten seien zwischen einem Modell 1 mit Kosten von 3.142,00 € und Modell 2 mit Kosten von 2.419,00 € gemittelt worden, sodass sich ein Mittelwert von 2.780,50 € ergeben habe, der den Verhandlungen zugrunde gelegt worden sei. Grund für die Mischkalkulation von 32 erbrachten Zusatzentgelten sei, dass in ihrem Krankenhaus je nach medizinischer Notwendigkeit die teureren oder die preisgünstigeren Spreizer Anwendung fänden. Die Kläger traten dem in ihrer Stellungnahme an die Schiedsstelle entgegen. Der von der Beigeladenen genannte Ausgangswert der Summe der effektiven Bewertungsrelationen müsse noch um die offenen Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bereinigt werden. Ferner bestehe keine Vereinbarung über die Erbringung neurochirurgischer Leistungen durch das Krankenhaus, sodass diesbezüglich ein Abzug von 50 BWR sachgerecht sei. Es dürfe ohne Versorgungsauftrag für Neurochirurgie bzw. Wirbelsäulenchirurgie keine komplizierten Eingriffe an der Wirbelsäule durchführen. Das krankenhausindividuelle Zusatzentgelt ZE 2009-52 (Spreizer) könne aber auch vereinbart werden, wenn die Leistung lediglich bei einfachen Eingriffen im Rahmen der DRG I-53 oder I-56 erbracht werde. Die Kalkulation zur Höhe des Preises mit einem "Modell 1" und einem "Modell 2" sei mangels Angabe konkreter Modellbezeichnungen nicht nachvollziehbar.
In der Sitzung der Schiedsstelle am 10. August 2010 machten die Kläger erstmals geltend, dass sich die aus ihrer Sicht zu berücksichtigende Summe der effektiven Bewertungsrelationen lediglich auf 9.953,84 BWR belaufe. Es stünden weitere Ergebnisse aus Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung aus, die zusätzlich zu den bisher geforderten Abzügen einen weiteren von 146,16 BWR erforderlich machten. Die vom Krankenhaus der Beigeladenen durchgeführte Schmerzbehandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. Racz dürfe bei gesetzlich Krankenversicherten nicht angewandt werden. Die Kläger stützten ihr Vorbringen auf eine Stellungnahme von Dr. R., Arzt für Chirurgie, Sozialmedizin, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (im Folgenden: Medizinischer Dienst), vom 11. Februar 2010. Darin wurde ausgeführt, die minimalinvasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz könne auch 2010 nicht als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Schmerzbehandlung bei Bandscheibenerkrankungen oder Rückenschmerzen angesehen werden. Sie sei in ihrer Anwendung nicht annähernd standardisiert. Sie werde in unterschiedlichen Varianten mit unterschiedlichen Substanzkombinationen aber auch zu völlig unterschiedlichen Zeitpunkten des Krankheitsverlaufs bei sehr variabler Indikationsstellung eingesetzt. Die mit dem Ziel einer enzymatischen Narbenauflösung eingesetzte Substanz Hyaluronidase sei derzeit in Deutschland nicht zur periduralen oder spinalen Anwendung zugelassen. Auf die Fragen der Schiedsstelle, wann die Vertreter der Selbstverwaltung nach § 137c Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Antrag auf Überprüfung der Behandlungsmethode gestellt hätten, wann der Gemeinsame Bundesausschuss darüber entschieden habe, warum die seitens der Kläger angekündigten Verrechnungen bislang nicht erfolgt seien und warum diese Argumentation mit dem entsprechenden Abzug von 146,16 BWR bisher nicht in die Schriftsätze der Kläger aufgenommen worden sei, legte der Kläger zu 2) dar, es sei eine Verrechnung ohne ein Gutachten des Medizinischen Dienstes im Einzelfall geplant. Als Grund für das Abwarten gab er an, er habe sich auf Gespräche mit der Möglichkeit einer Einigung mit dem Krankenhaus einlassen wollen. Im Übrigen ergebe sich aus einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, dass unwirtschaftliche Leistungen, die hier anzunehmen seien, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erbracht werden dürften. Bereits in einem Bericht der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aus dem Jahr 2003 sei der Wirksamkeitsnachweis der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz in Frage gestellt worden. Betreffend die krankenhausindividuellen Zusatzentgelte führte die Beigeladene aus, bei der Leistung Implantation bzw. Wechsel eines interspinösen Spreizers handele es sich um chirurgische vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckte Leistungen im Bereich der Wirbelsäule. Zur Kostenkalkulation der Implantate werde ein Mittelwert von 2.300,00 € angesetzt. Es seien die Rechnungen von zwei Firmen analysiert worden. Berücksichtigt worden sei der Preis für einen Spreizer der Firma Smith & Nephew von 2.640,00 € und der Firma Medtronic von 2.033,00 €. Die Klägerin zu 1) gab an, in Rheinland-Pfalz seien über das Zusatzentgelt für die Implantation bzw. den Wechsel eines interspinösen Spreizers sechs Vereinbarungen über jeweils 800,00 € und zwei Vereinbarungen über jeweils 1.900,00 € getroffen worden. Der Kläger zu 2) erklärte, ihm lägen Informationen über zwei Modelle der Firma Medtronic zu einem Preis von 1.650,00 € und 2.600,00 € vor.
Die Schiedsstelle setzte mit Beschluss vom 10. August 2010 für den Vereinbarungszeitraum 2009 die Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach § 4 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von 10.350 BWR und die Erlössumme nach § 6 Abs. 1 und 3 KHEntgG in Höhe von 81.304,99 € fest. Zur Begründung wurde ausgeführt, entgegen der Forderung der Kläger seien wegen der vom Krankenhaus durchgeführten Behandlungen mittels der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz keine 146,16 BWR abzuziehen. Zwar habe der Medizinische Dienst in einer an die Kostenträger gerichteten Stellungnahme die betreffende Schmerzbehandlungsmethode nicht als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren angesehen. Beachtlich wäre diese Auffassung indessen nur dann, wenn sie in konkreten, das Jahr 2009 betreffenden Prüfungsverfahren geäußert und vom Krankenhaus jeweils akzeptiert worden wäre. Hierfür sei nichts ersichtlich geworden. Wäre es auf den wissenschaftlichen Wert der betreffenden Schmerzbehandlungsmethode angekommen, hätte die Schiedsstelle Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens und nicht durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes. Indessen sei das Schiedsstellenverfahren – schon vom Beschleunigungsgrundsatz her – einer derartigen Beweisaufnahme nicht zugänglich. Es müsse rasch geklärt werden, welche Geldmittel dem Krankenhaus im betreffenden Entgeltzeitraum zur Verfügung stünden. Ob solche Mittel in Einzelfällen letztlich zu Recht oder zu Unrecht geflossen seien, entschieden die für die Einzelfallprüfung zuständigen Gerichte. Für die Festsetzung der von dem Krankenhaus der Beigeladenen nach glaubhaftem Vortrag tatsächlich erbrachten 32 Zusatzentgelte für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers mit Stückkosten von – in der mündlichen Verhandlung angegebenen – 2.300,00 € hätten sich die Beteiligten nicht geeinigt. Den von den Kostenträgern hiergegen dem Grunde und der Höhe nach erhobenen Einwendungen habe sich die Schiedsstelle nicht anschließen können. Zwar hätten die Kostenträger ausgeführt, dass die Spreizer bereits zu einem Stückpreis von ca. 800,00 € erworben werden könnten und der Preis von 2.300,00 € weit übersetzt sei. Die Kosten seien jedenfalls – davon sei die Schiedsstelle überzeugt – in Höhe von 73.600,00 € (32 x 2.300,00 €) angefallen und so anzusetzen.
Im Verfahren zur Genehmigung der Entscheidung der Schiedsstelle trugen die Kläger vor, diese könne nicht erteilt werden, da der Beschluss der Schiedsstelle nicht den gesetzlichen Regelungen entspreche. Die Schiedsstelle sei bei der Ermittlung der Entgelthöhe für den interspinösen Spreizer aufgrund der unrichtigen mündlichen Angaben der Beigeladenen zu den Lieferfirmen von einer falschen Tatsachengrundlage ausgegangen. Nach Angaben der Firma Smith & Nephew umfasse deren Firmensortiment weder interspinöse Spreizer noch sonstige Implantate. Das ihren Vortrag bestätigende Schreiben der Firma Smith & Nephew GmbH vom 8. September 2010 legten die Kläger vor.
Mit Bescheid vom 5. August 2013 genehmigte der Beklagte den Beschluss der Schiedsstelle und führte zur Begründung aus, der Beschluss entspreche den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Ausführungen der Schiedsstelle in Bezug auf die Vereinbarung schmerztherapeutischer Behandlungen mittels der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz halte einer rechtlichen Überprüfung stand. Die Tatsache, dass die Eingriffe nach Racz von den Kostenträgern und dem Medizinischen Dienst als nicht durch evidenzbasierte Studien abgesichert/gestützte Methode eingeschätzt würden, sei nicht gleich zu setzen mit deren Wirkungslosigkeit. Die Implantation eines Katheters zur medikamentösen Schmerztherapie werde auch von der Fachrichtung Chirurgie umfasst. Ob ein solcher Eingriff mittels der Technik nach Racz im konkreten Einzelfall geboten, kontraindiziert oder gleichwertig mit einer anderen Methode zur Schmerzbehandlung zu bewerten sei, müsse von den behandelnden Ärzten entschieden werden und könne nicht durch die Schiedsstelle geklärt werden. Vorliegend sei retrospektiv gehandelt worden. Die Kostenträger müssten sich entgegenhalten lassen, dass zumindest zum Zeitpunkt der jeweiligen Rechnungsstellung eine medizinische Überprüfung hätte erfolgen müssen. Ergäben sich hierzu keine Anhaltspunkte – etwa in Form von Verfahren vor den Sozialgerichten – sei die Frage der Wirksamkeit der bereits durchgeführten Behandlungen für die Entscheidung nicht mehr erheblich und die Einholung eines Gutachtens ungeachtet des Beschleunigungsgrundsatzes für die Entscheidungsfindung der Schiedsstelle nicht notwendig. Auch die Festsetzung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers halte in der von der Schiedsstelle festgesetzten Menge und Höhe der rechtlichen Überprüfung stand. Gehe man – entsprechend den Ausführungen der Schiedsstelle – von einer Berechtigung des Krankenhauses zur Erbringung des Zusatzentgelts ZE 2009-52 aus, stelle sich nur die Frage, ob die vom Krankenhaus vorgetragene und von der Schiedsstelle festgesetzte Höhe der Einzelkosten für den Spreizer von der Schiedsstelle rechtsfehlerfrei festgesetzt worden sei. Dies sei zu bejahen. Der Einwand, die Beigeladene habe sich innerhalb des Schiedsstellenverfahrens bei der Erläuterung des Preises für die Spreizer auf Rechnungen einer Firma berufen, die de facto überhaupt keine Spreizer herstelle, greife nicht durch, da das Vorbringen auf die Entscheidung der Schiedsstelle keinerlei Einfluss gehabt habe.
Die von den Klägern gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht durch Urteil vom 18. Juni 2014 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, bei der Genehmigung des Beschlusses der Schiedsstelle durch den Beklagten sei auch, soweit die Schiedsstelle dem Antrag der Kläger betreffend der Absetzung eines Wertes von 146,16 BWR für die Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz bei der Festsetzung des Erlösbudgets nicht gefolgt sei, kein Rechtsverstoß festzustellen. Ob die Therapie im Einzelfall tatsächlich nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sei (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG) sei eine Frage nach dem Vorliegen der Abrechnungsvoraussetzungen. Von einer Ungewissheit hinsichtlich deren Vorliegens habe nicht ausgegangen werden müssen. Die Festsetzung der Schiedsstelle zu dem krankenhausindividuellen Zusatzentgelt für die Implantierung oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers in Höhe von 73.600,00 € auf der Basis eines Stückpreises von 2.300,00 € und 32 Fällen sei nicht zu beanstanden. Der hiergegen gerichtete Einwand der Kläger, der Beschluss der Schiedsstelle habe nicht genehmigt werden dürfen, weil sie die Behauptung der Beigeladenen über die Analyse einer Rechnung der Firma Smith & Nephew zugrunde gelegt habe, greife nicht durch. Die Schiedsstelle unterliege nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz. Sie habe unter Beachtung des Beschleunigungsgrundsatzes das zu würdigen, was ihr die Beteiligten unterbreiteten. In der Sitzung der Schiedsstelle seien von den Beteiligten verschiedene Implantatpreise genannt worden. Maßgeblich sei die Kostenhöhe gewesen. Bei den von dem Kläger zu 2) und der Beigeladenen angesprochenen Modelle der gehobenen Preisklasse hätte sich bei der teuersten Variante lediglich ein Unterschiedsbetrag von 40,00 € ergeben. Die Schiedsstelle habe die erheblichen Preisunterschiede in ihre Entscheidung einbezogen.
Der Senat hat auf Antrag der Kläger durch Beschluss vom 23. Juli 2015 die Berufung zugelassen.
Die Kläger tragen vor: Die Schiedsstelle habe den Wert von 146,16 BWR für die Behandlungsfälle mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz rechtswidrig festgesetzt. Diese Behandlungsmethode sei nach wie vor nicht als etabliertes Behandlungsverfahren, sondern als experimentelle Methode einzustufen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genüge die Wirbelsäulenschmerzbehandlung nach Racz nicht den Vorgaben des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (§§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V). Sie entspreche nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und gehöre damit nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch im stationären Bereich hänge die Anwendbarkeit einer neuen Methode von der Beachtung der Maßstäbe des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V ab. Eine neue Behandlungsmethode dürfe nur angewendet werden, wenn sie qualitativ vertretbar sei, das heißt, wenn ihre Eignung und Unbedenklichkeit einigermaßen substantiiert belegt sei. Die Verpflichtung, dies zu beachten, obliege allen Institutionen der Gesundheitsversorgung. Der dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung innewohnende hohe Stellenwert qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung verpflichte nicht nur die Vertragspartner der Entgeltvereinbarung, sondern auch die Schiedsstelle, eine Prüfung von Eignung und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode durchzuführen, sofern die Kostenträger Bedenken vortragen würden. Solche hätten sie unter Vorlage entsprechender Stellungnahmen dargelegt. Für die fehlende Unbedenklichkeit spreche auch, dass das bei der Wirbelsäulenkathetertechnik eingesetzte Mittel Hyaluronidase für diese Behandlung nicht zugelassen sei. Die Schiedsstelle hätte sich hiermit auseinandersetzen müssen. Ungeachtet der Tatsache, dass im Termin zur mündlichen Verhandlung beim Verwaltungsgericht die Beigeladene angegeben habe, dass Hyaluronidase bei der Schmerzbehandlung nach Racz keine Anwendung in ihrem Krankenhaus finde, gehe man gleichwohl davon aus, dass dieses Arzneimittel eingesetzt werde. Zwischenzeitlich liege ein Einzelfallgutachten des Medizinischen Dienstes hinsichtlich einer Behandlung im Krankenhaus der Beigeladenen vom 16. März 2015 über einen stationären Aufenthalt im Jahr 2009 vor. Hieraus ergebe sich, dass eine epidurale bzw. intrathekale Applikation von Triamhexal erfolgt sei, ohne dass dieses Medikament hierfür zugelassen sei. Die Rechtswidrigkeit der angefochtenen Genehmigung ergebe sich auch daraus, dass die Schiedsstelle das Zusatzentgelt für den interspinösen Spreizer pro Stück auf 2.300,00 € festgesetzt habe. Den auch von ihr zu beachtenden gesetzlichen Vorgaben einer sachgerechten Kalkulation habe die Schiedsstelle nicht entsprochen. § 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG verweise auf die Vorlage von Kalkulationsunterlagen. Die Beigeladene habe der Schiedsstelle keine Unterlagen vorgelegt, aus denen der Hersteller oder die Artikelbezeichnung ersichtlich sei. Es sei nicht mitgeteilt worden, welcher Anteil von Spreizern auf das preiswertere Implantat entfallen sei. Es sei keine Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach § 12 SGB V möglich gewesen. Sie hätten bereits in ihrem Schreiben an die Schiedsstelle vom 12. Juli 2010 den von der Beigeladenen genannten Preis angezweifelt und später den mit 2.300,00 € festgesetzten Stückpreis als überhöht beanstandet. Spätestens in der Sitzung sei der Schiedsstelle bewusst gewesen, dass es mehrere Hersteller mit unterschiedlichen Preisen gebe, wobei Preisspannen von 800,00 € bis 2.640,00 € im Raum gestanden hätten. Im Schiedsstellenantrag habe die Beigeladene sogar einen Preis von 3.142,00 € geltend gemacht. Die Schiedsstelle habe eine für ihre Entscheidung wichtige Sachfrage nicht geklärt, obwohl sie ausreichend auf die Thematik hingewiesen worden sei. Aufgrund einer erwiesenermaßen fehlerhaften Angabe der Beigeladenen sei eine Kalkulation erfolgt, die zu einer Mischkalkulation geführt habe, die in höchstem Maße unwirtschaftlich sei. Die Beigeladene habe Implantatpreise für den Spreizer einer Firma benannt, die nachweislich weder interspinöse Spreizer produziere noch vertreibe. Nur das Krankenhaus habe die Möglichkeit im Rahmen des Beibringungsgrundsatzes, Rechnungen für interspinöse Spreizer vorzulegen. Sie – die Kläger – könnten keine Implantate von Herstellern beziehen und somit auch keine Rechnungen vorlegen, da sie keine medizinischen Leistungen an Patienten durchführten. Sie könnten nur auf vorliegende Vereinbarungen bzw. Auskünfte der Hersteller verweisen. In diesem Zusammenhang sei auch zu erwähnen, dass im Jahr 2011 die Aufnahme der Leistung "Implantation oder Wechsel des interspinösen Spreizers" in den bundeseinheitlichen Zusatzentgeltkatalog zu einem Stückpreis von 723,89 € erfolgt sei. Als Kalkulationsbasis hätte dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK) das Jahr 2009 gedient. Im Übrigen verstoße die Festsetzung der Schiedsstelle gegen die Empfehlungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Die Vertragsparteien auf Bundesebene hätten sich 2005 über eine Empfehlung für die Kalkulation von Zusatzentgelten geeinigt. Die Schiedsstelle hätte daher die Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG und Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH beachten müssen, was sie jedoch nicht getan habe.
Die Kläger beantragen,
unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 18. Juni 2014 den Bescheid des Ministeriums für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie vom 5. August 2013 aufzuheben.
Der Beklagte und die Beigeladene beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie halten die getroffenen Entscheidungen für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen, die sämtliche Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Kläger ist unbegründet.
Der angefochtene Genehmigungsbescheid des Beklagten erweist sich als rechtmäßig. Die von ihm genehmigte Schiedsstellenentscheidung vom 10. August 2010 verstößt nicht gegen Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes oder sonstiges Recht, soweit im Berufungsverfahren noch die Festsetzungen von 146,16 BWR aufgrund der Schmerzbehandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz und von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten in Höhe von 73.600,00 € für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers in 32 Fällen zu einem Betrag von jeweils 2.300,00 € streitig sind.
Der Bescheid des Beklagten findet seine Rechtsgrundlage in § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz) – KHEntgG –. Danach erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Festsetzung der Schiedsstelle den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.
I. Die Schiedsstelle ist nach § 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Vorschriften gebunden. Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien. Innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 – 3 C 41.04 –, BVerwGE 124, 209 = juris, Rn. 18). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG) vom 17. März 2009 (BGB. I S. 534; im Folgenden: § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2009) regeln die Vertragsparteien in der Vereinbarung nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG) die in der Vorschrift aufgeführten Vereinbarungsgegenstände einschließlich des Erlösbudgets nach § 4 KHEntgG, der Summe der Bewertungsrelationen und der sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG.
Die Entscheidung der Schiedsstelle vom 10. August 2010 hält sich innerhalb der durch § 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2009 gezogenen rechtlichen Grenzen. Dies gilt sowohl hinsichtlich der Berücksichtigung von 146,16 BWR aufgrund der im Krankenhaus der Beigeladenen im Jahr 2009 durchgeführten Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz als auch der Festsetzung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte für die Implantation oder den Wechsel einer interspinösen Spreizers mit Stückkosten von 2.300,00 € bei 32 Fällen.
II. Die beiden im Berufungsverfahren noch streitigen Festsetzungen der Schiedsstelle werden vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst.
Die Entgelte sind von den Vertragsparteien gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2009 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu regeln. In die Vereinbarung dürfen demnach keine Entgelte für Krankenhausleistungen aufgenommen werden, die außerhalb des Versorgungsauftrags liegen (st.Rspr. des Bundesverwaltungsgerichts, zuletzt Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris, Rn. 14). Für das Krankenhaus der Beigeladenen war im Landeskrankenhausplan 2003 das Fachgebiet Chirurgie ausgewiesen. Bei dem Landeskrankenhausplan 2003 handelt es sich um eine wenig detaillierte Rahmenplanung mit geringer Planungsdichte, die dem Krankenhaus zur Erfüllung seiner Aufgaben einen größeren Tätigkeitsspielraum einräumen soll. Im Landeskrankenhausplan hat die Landesregierung als Plangeber, die gemäß § 7 Abs. 3 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) den Plan nach Aufstellung durch die zuständige Behörde beschließt, ausgeführt, dass im Versorgungsauftrag der Krankenhäuser die Gebiete, Schwerpunkte und Bereiche im Sinne des § 2 der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz benannt werden, in deren Rahmen die Krankenhäuser ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Allerdings können sie darüber hinaus im Rahmen der ihnen zugewiesenen Gebiete, Schwerpunkte und Bereiche mit den ihnen zur Verfügung stehenden Ressourcen Leistungen erbringen (I Nr. 1.6, Anlage zum Staatsanzeiger Nr. 48/2003, S. 6). Damit greift der Landeskrankenhausplan 2003 auf die Regelungen in der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz (WBO) in der am 2. August 2002 in Kraft getretenen Fassung – a.F. – zurück, um so auch die einzelnen Fachgebiete zu umschreiben.
Nach der Definition in Abschnitt I Nr. 7 WBO a.F. umfasst die Chirurgie die Erkennung und Behandlung von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen mit den entsprechenden Untersuchungsverfahren, konservativen und operativen Behandlungsverfahren des Gebiets einschließlich der gebietsbezogenen Intensivmedizin, der Nachsorgeverfahren des Gebiets sowie der Rehabilitation in jedem Lebensalter. Entsprechend gehört auch die Schmerzbehandlung aufgrund von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems – also auch der Wirbelsäule – zum Fachgebiet der Chirurgie. Insoweit wird die Schmerzbehandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz vom Versorgungauftrag des Krankenhauses abgedeckt. Im Übrigen haben die Kläger im Berufungsverfahren nichts dafür dargelegt, dass die von dem Krankenhaus der Beigeladenen durchgeführten Schmerzbehandlungen bei Bandscheibenerkrankungen bzw. Rückenschmerzen mittels der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz nicht dem chirurgischen Fachgebiet zugeordnet werden kann.
Interspinöse Implantate werden in der Behandlung segmentaler Instabilität der Lendenwirbelsäule eingesetzt. Entsprechend ist die Implantation oder der Wechsel von interspinösen Spreizern dem Fachgebiet Chirurgie zuzurechnen. Die Kläger hatten zwar im Schiedsstellenverfahren eingeräumt, dass das Zusatzentgelt für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers zumindest in Fällen eines einfachen Eingriffs an der Wirbelsäule mit der Beigeladenen vereinbart werden dürfte, eine nachvollziehbare Begründung für die Einschränkung, die von der Schiedsstelle nicht geteilt wurde, haben sie jedoch nicht gegeben.
III. Die Festsetzungen der Schiedsstelle zu den Behandlungsfällen mittels der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz (1.) und der Berücksichtigung der Implantation und des Wechsels interspinöser Spreizer (2.) bewegen sich auch innerhalb des ihr zustehenden Gestaltungsspielraums und sind daher nicht zu beanstanden.
Zunächst ist festzustellen, dass der Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle nicht dadurch berührt wird, dass die Summe der effektiven Bewertungsrelationen und die Erlössumme für krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nicht prospektiv, sondern im Jahr 2010 retrospektiv für den Vereinbarungszeitraum 2009 ermittelt worden ist. Allein deren retrospektive Ermittlung – dass die Entgeltverhandlungen wie im vorliegenden Fall erst nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums 2009 aufgenommen wurden – macht den Schiedsspruch nicht rechtswidrig (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris, Rn. 33). Durch die Wahl des Zeitpunktes der Aufnahme der Verhandlungen können die Vertragsparteien nämlich nicht über die rechtlichen Grenzen disponieren, denen sie selbst und die Schiedsstelle bei der Vereinbarung bzw. der Festsetzung des Erlösbudgets unterliegen. Maßgeblich für die Entscheidung der Schiedsstelle bleibt der Zeitpunkt ihrer Entscheidung. Die Schiedsstelle unterliegt bei einer retrospektiven Entscheidung keinen weitergehenden rechtlichen Bindungen als bei prospektiver Ermittlung der Entgelte (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris, Rn. 34).
1. Soweit die Schiedsstelle bei der Festsetzung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen von 10.350 BWR 146,1 BWR für die im Jahre 2009 im Krankenhaus der Beigeladenen erbrachten Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik berücksichtigt hat, ist diese rechtlich nicht zu beanstanden.
a. Die Ermittlung des Erlösbudgets für das Jahr 2009 richtet sich nach § 4 KHEntgG in der Fassung vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534; im Folgenden: § 4 KHEntgG 2009). Nach § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2009 umfasst das von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG. Im Erlösbudget sind Art und Menge der im Vereinbarungszeitraum voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen zu berücksichtigen (§ 4 Abs. 2 KHEntgG 2009). Das nach den Absätzen 1 und 2 des § 4 KHEntgG 2009 vereinbarte Erlösbudget und die nach § 6 Abs. 3 KHEntgG 2009 vereinbarte Erlössumme werden für die Ermittlung von Mehr- und Mindererlösausgleich zu einem Gesamtbetrag zusammengefasst (§ 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG 2009). Zur Vorbereitung der Verhandlung übermittelt der Krankenhausträger den anderen Vertragsparteien gemäß § 11 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG die erforderlichen Unterlagen entsprechend dem Abschnitt E 1 bis E 3 und B 2 nach Anlage 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Für den Entgeltzeitraum 2009 war in dem Formblatt B 2 nach der Anlage 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) nach § 11 Abs. 4 KHEntgG 2007 betreffend das Erlösbudget nach § 4 KHEntgG für dessen Ermittlung die Summe der effektiven Bewertungsrelationen aufzunehmen, das heißt die Summe für alle im Kalenderjahr entlassenen Fälle einschließlich der Überlieger am Jahresbeginn.
Ausgangspunkt für das Erlösbudget des Jahres 2009 ist nach den Regelungen des § 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG und § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG 2009 eine Prognose. Der Gesetzgeber sieht in § 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG vor, dass die Vereinbarung für einen zukünftigen Zeitraum (Vereinbarungszeitraum) zu schließen ist auf der Grundlage der voraussichtlich zu erbringenden Leistungen (§ 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris Rn. 19) trennt das Krankenhausentgeltgesetz systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es danach grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen. Die Trennung zwischen dem Verfahren zur Aufstellung des Budgets und dem Abrechnungsverfahren spiegelt sich auch im Rechtsweg wider. Während für Klagen gegen die Genehmigung der vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist (§ 18 Abs. 5 Satz 2 KHG), ist für Streitigkeiten zwischen Krankenhaus und Kostenträger über die Leistungsabrechnung nach § 7 f KHEntgG der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG, § 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Entsprechend kommt es für die Rechtmäßigkeit des prospektiv vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudgets und die Summe der vereinbarten bzw. festgesetzten Bewertungsrelationen nicht darauf an, ob im Nachhinein die diesen zugrundeliegenden Krankenhausleistungen tatsächlich abgerechnet werden können oder nach den einschlägigen Abrechnungsbestimmungen abrechnungsfähig sind (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris Rn. 24).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts unterliegt die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz. Ihr Verfahren ist vielmehr durch den Beibringungsgrundsatz geprägt (Urteil vom 8. September 2005 – 3 C 41.04 –, juris, Rn. 18 ff.). Die Schiedsstelle darf und muss sich schon aus Zeitgründen darauf beschränken, dasjenige zu würdigen, was ihr die Beteiligten unterbreiten. Der Schiedsstelle ist es damit nicht verwehrt, ihre Entscheidung auf das Vorbringen des Krankenhauses zu stützen, wenn die Kostenträger hiergegen keine substantiierten Einwendungen erheben (Urteil vom 8. September 2005 – 3 C 41.04 –, juris, Rn. 19). Ihre Entscheidung leidet allenfalls dann an Rechtsfehlern, wenn sie an die Substantiierungspflicht der Kostenträger überzogene Anforderungen stellt (vgl. Urteil vom 8. September 2005 – 3 C 41.04 –, juris, Rn. 25). Die Schiedsstelle hat sich in ihrem Beschluss mit der Argumentation der Kläger befasst und hat in nicht zu beanstandender Weise ihre Entscheidung begründet. Sie durfte berücksichtigen, dass das Schiedsverfahren zügig durchzuführen ist (§ 13 Abs. 2 KHGEntgG 2009, § 18 Abs. 4 Satz 1 KHG). Dem Zweck der Verfahrensbeschleunigung entspricht es, die Ermittlung des Erlösbudgets und den zugrundeliegenden Bewertungsrelationen nicht mit komplexen Abrechnungsfragen zu befrachten (vgl. BVerwG, Beschluss vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.15 –, juris, Rn. 29).
Hinzu kommt im Übrigen, dass die Schiedsstelle für ihre Entscheidung gemäß § 13 Abs. 2 KHEntgG lediglich sechs Wochen zur Verfügung hat. Aus den zeitlichen Vorgaben – wie auch aus den zeitlichen Vorgaben für die Vertragsparteien gemäß § 11 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 4 KHG für den Abschluss einer Vereinbarung – ergibt sich, dass für die grundsätzliche Klärung der Zulässigkeit stationärer Behandlungsmethoden durch Sachverständigengutachten im Schiedsstellenverfahren kein Raum ist. Allenfalls kann durch die Schiedsstelle eine Evidenzkontrolle durchgeführt werden. Diesen Anforderungen hat die Schiedsstelle vorliegend unzweifelhaft genügt.
b. Vorliegend bestanden für die Schiedsstelle im Zeitpunkt ihrer Entscheidung keine Zweifel an der generellen Abrechnungsfähigkeit der bereits erbrachten Leistungen in den streitigen Behandlungsfällen. Entgegen der Auffassung der Kläger durfte die Schiedsstelle bei der Festsetzung der effektiven Bewertungsrelationen und damit des Erlösbudgets auch die Krankenhausleistungen aufgrund der Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz berücksichtigen. Eine generelle Abrechnungsunfähigkeit dieser Leistungen war im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle am 10. August 2010 für die Schiedsstelle nicht evident.
Bis zum 10. August 2010, dem Tag der Entscheidung der Schiedsstelle, gab es keinerlei Beanstandungen des Medizinischen Dienstes hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit der vom Krankenhaus der Beigeladenen im Jahr 2009 erbrachten Behandlungen mittels minimalinvasiver Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz gemäß § 275 SGB V in einem Einzelfall oder gemäß § 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.März 2007 (BGBl. I, S. 378; im Folgenden KHG 2007) aufgrund einer Stichprobe. Die hier streitigen Wirbelsäulenkatheterbehandlungen, die alle im Jahr 2009 im Krankenhaus der Beigeladenen durchgeführt worden waren, waren vielmehr ohne Beanstandung abgerechnet worden.
Allein das erstmalige Vorbringen der Kläger im Rahmen der Budgetverhandlungen für das Jahr 2009 in der Sitzung der Schiedsstelle am 10. August 2010, dass eine Verrechnung im Einzelfall ohne Gutachten des Medizinischen Dienstes geplant sei, konnte angesichts dessen, dass zu diesem Zeitpunkt keiner der im Krankenhaus der Beigeladenen im Jahr 2009 abgeschlossenen konkreten Behandlungsfälle nach der Methode Racz vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beanstandet worden war, keine Unsicherheit hinsichtlich des Vorliegens der Abrechnungsvoraussetzungen begründen. Für diese Wertung spricht bereits die Regelung zur Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst im Einzelfall.
Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist diese Prüfung zeitnah durchzuführen (§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V). Nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ist die Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Vorliegend waren im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle in keinem der streitigen Behandlungsfälle aus dem Jahr 2009 die Anforderungen dieser Vorschrift erfüllt. Die Schiedsstelle, die ausdrücklich nach Einzelfall- und Stichprobenprüfung für die streitigen Behandlungsfälle des Jahres 2009 nachgefragt hatte, durfte aus deren Fehlen schließen, dass keine evidenten Zweifel an deren Abrechnungsfähigkeit bestanden. Dies gilt umso mehr als die Kläger in der mündlichen Verhandlung der Schiedsstelle vortrugen, dass sie sich auf Gespräche mit der Möglichkeit einer Einigung mit dem Krankenhaus hätten einlassen wollen.
c. Die Schiedsstelle musste auch nicht aufgrund der ihr von den Klägern in der Sitzung am 10. August 2010 vorgelegten Unterlagen und deren Vorbringen im Einzelnen ermitteln, ob die Auffassung der Kläger, es handele sich bei der Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz um eine Behandlungsmethode, die von einem Krankenhaus nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, zutrifft. Die Schiedsstelle durfte nach Maßgabe des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes und unter Wahrung der Verfahrensbeschleunigung entscheidend auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses abstellen und berücksichtigen, dass es an Beanstandungen des Medizinischen Dienstes in konkreten das Jahr 2009 betreffenden Prüfungsverfahren in Behandlungsfällen des Krankenhauses der Beigeladenen gefehlt hat.
Aus der Niederschrift über die Sitzung der Schiedsstelle vom 10. August 2010 geht hervor, dass die Frage, ob weitere 146,16 BWR abgezogen werden dürften, weil sie die minimalinvasive epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz betreffen, mit gegenläufiger Argumentation erörtert wurden, wobei die Kläger eine Stellungnahme von Dr. R., einem Arzt des Medizinischen Dienstes, vom 11. Februar 2010 vorlegten. Dem Schreiben fehlt bereits der Bezug zu konkreten Behandlungsfällen im Krankenhaus der Beigeladenen. Im Übrigen ist ihm nicht zu entnehmen, dass es sich um eine wirkungslose Methode handelt, die generell mit medizinisch wissenschaftliche Standards unvereinbar ist.
Dr. R. führte in seiner Stellungnahme aus, die Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz sei 2003 im HTA-Bericht der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausführlich beschrieben und analysiert worden. Im Rahmen der damaligen Literaturrecherche hätten nur wenige wissenschaftliche Studien zur Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz identifiziert werden können. Die HTA-Arbeitsgruppe sei damals zu dem Ergebnis gekommen, dass die Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz nicht als etabliertes Behandlungsverfahren angesehen werden könne, sondern als experimentelle Methode eingestuft werden müsse, "zu deren Wirksamkeitsnachweis (Efficacy) und Beleg des klinischen Nutzens (Effectiveness) es weiterer zielführender Studien bedürfe". Die Literaturrecherche habe ergeben, dass es aktuell keinen Hinweis auf eine in der Zwischenzeit stattgefundene wissenschaftliche Bestätigung der Wirksamkeit für die Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz gebe. Die Technik könne auch im Jahr 2010 nicht als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Schmerzbehandlung bei Bandscheibenerkrankungen oder Rückenschmerzen angesehen werden. Allein aus dem Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises, der den wissenschaftlichen Kriterien der evidenzbasierten Medizin standhalte, kann jedoch nicht deren Wirkungslosigkeit und fehlender therapeutischer Nutzen geschlossen werden.
Auch aus dem Vorbringen der Kläger in der Sitzung der Schiedsstelle, bei der Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz komme eine Substanz zur Anwendung, die in Deutschland hierfür nicht zugelassen sei, musste sich für die Schiedsstelle keine Notwendigkeit von Ermittlungen und keine offensichtliche Abrechnungsunfähigkeit ergeben. In der in Bezug genommenen Stellungnahme von Dr. R. vom Februar 2010 wird insoweit zwar ausgeführt, dass die mit dem Ziel einer enzymatischen Narbenauflösung eingesetzte Substanz Hyaluronidase derzeit in Deutschland nicht zur periduralen und spinalen Anwendung zugelassen sei. Zugleich wird aber dargelegt, die Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz sei in ihrer Anwendung nicht annähernd standardisiert. Sie werde mit unterschiedlichen Substanzkombinationen eingesetzt. Für die Schiedsstelle war damit ungeachtet der Frage, ob bei einer Wirbelsäulenkatheterbehandlung Hyaluronidase Verwendung finden darf, schon aufgrund des Vorbringens der Kläger nicht ersichtlich, ob dieser Stoff bei den im Streit stehenden Behandlungsfällen im Krankenhaus der Beigeladenen zum Einsatz gekommen war. Zudem räumten die Kläger in der Sitzung der Schiedsstelle ein, dass es keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses gebe, wonach die Wirbelsäulenkathetertechnik im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfte (§ 137c SGB V).
d. Eine andere Entscheidung ist auch nicht gerechtfertigt aufgrund des Vorbringens der Kläger, die Schiedsstelle habe die 146,16 BWR nicht berücksichtigen dürfen, weil es sich bei der Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz um eine unzulässige Behandlungsmethode handele, für die eine generelle Abrechnungsbefugnis fehle.
(1) Nach § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Art. 1 Nr. 112 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I, S. 378) – a. F. – überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den zuvor genannten Kriterien entspricht, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie (§ 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V a.F.). Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt (§ 137c Abs. 2 Satz 2 SGB V a.F.). Ein generalisiertes, zentralisiertes Prüfverfahren nach § 137c SGB V, das mit einer negativen Richtlinie abgeschlossen worden ist, lag weder im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle am 10. August 2010 noch liegt es heute vor.
Soweit die Kläger ausführen, ungeachtet des § 137c SGB V und der fehlenden Überprüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss handele es sich um ein unzulässiges Verfahren, weil die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen entsprechend den §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V nicht eingehalten würden und damit die Schmerzbehandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfte, greift dies nicht durch.
§ 137c SGB V normiert regelungstechnisch eine Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt für die Erbringung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung. Die positive Bewertung einer Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ist, anders als nach § 135 Abs. 1 SGB V, nicht Abrechnungsvoraussetzung, das heißt in den Verfahren nach Absatz 1 des § 137c SGB V geht es nicht um die Anerkennung, sondern um die „Aberkennung der Abrechnungsbefugnis“ (Ihle in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Auflage 2016 § 137c SGB V Rn. 7). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist für die Anwendung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus im stationären Sektor die Regel "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" grundlegend (BT-Drs. 15/1525, S. 126). Erst ein negatives Votum schließt den Einsatz der Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in den Krankenhäusern aus. Auch ein laufendes Prüfverfahren entfaltet insoweit keine Sperrwirkung. Erst wenn ein Ausschluss erfolgt ist, besteht eine generelle Abrechnungsunfähigkeit für eine Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung. Dies bedeutet aber, dass die fragliche Methode zuvor – jedenfalls pflegesatzrechtlich – nicht ausgeschlossen ist.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 18. Dezember 2012 – B 1 KR 34/12 R –, juris, Rn. 34, vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, juris, Rn. 24 und vom 17. Dezember 2013 – B 1 KR 70/12 R –, juris, Rn. 17 ff.) § 137c SGB V nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden darf. Nach der Auffassung des Bundessozialgerichts setzt die Vorschrift die Geltung des Qualitätsgebots auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. § 137c SGB V bewirke vor diesem Hintergrund lediglich, dass – anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung – nicht in einem generalisierten, zentralisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich prospektiv durch das Krankenhaus selbst und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolge (BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, juris, Rn. 24). Soweit das Bundessozialgericht ausführt, erst ein generalisiertes, zentralisiertes Prüfverfahren nach § 137c SGB V schaffe über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit, sodass es insoweit keiner Einzelfallprüfung mehr bedürfe, wird deutlich, dass sofern keine Entscheidung hinsichtlich einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 137c SGB V vorliegt, jeweils im Einzelfall auch die Abrechnungsfähigkeit einer Behandlungsmethode zu überprüfen ist. Dies gelte auch bei der Bewertung des – für den Entgeltanspruch des Krankenhauses maßgeblichen – Leistungsanspruchs des Versicherten nach § 39 SGB V (BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, juris, Rn. 24).
Auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts greift das Vorbringen der Kläger nicht durch. Wie bereits ausgeführt, ist zwischen dem Verfahren zur Aufstellung des Budgets und dem Abrechnungsverfahren zu trennen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann in den Behandlungsfällen, in denen es an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137c SGBV fehlt, retrospektiv eine Einzelfallprüfung im konkreten Abrechnungsverfahren vorgenommen werden. Hierauf kommt es jedoch ungeachtet dessen, dass es am 10. August 2010 kein abgeschlossenes Prüfverfahren in einem konkreten Behandlungsfall aus dem Jahr 2009 nach der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz und auch keine Beanstandungen in einem solchen Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst gab, vorliegend im Rahmen der Festsetzung des Erlösbudgets nicht an.
Schließlich wäre eine Verpflichtung der Schiedsstelle zur Durchführung eines eigenständigen komplexes Prüfungsverfahren für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, wie es in § 137c SGB V normiert ist, mit den zeitlichen Vorgaben nach § 13 Abs. 2 KHEntgG – wie auch aus den zeitlichen Vorgaben für die Vertragsparteien gemäß § 11 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 4 KHG für den Abschluss einer Vereinbarung – und ihrer Funktion unvereinbar.
(2) Die Entscheidung der Schiedsstelle stellt sich auch nicht deshalb als rechtswidrig dar, weil nach Auffassung der Kläger bei den Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz Medikamente Verwendung finden, die hierzu nicht zugelassen sind und die Schiedsstelle hierzu keine Ermittlungen angestellt hat.
(a) Soweit die Kläger darauf abstellen, dass die im Rahmen einer Wirbelsäulenkathetertherapie nach Racz verwandten Medikamente hierfür nicht zugelassen seien, ist zunächst für die Frage der Abrechnungsfähigkeit einer Behandlungsmethode danach zu differenzieren, ob das Medikament bzw. der zugrundeliegende Wirkstoff außerhalb seines Zulassungsrahmens Verwendung findet oder ob es sich um ein Arzneimittel handelt, das in den Verkehr gebracht wird, obgleich ihm jedwede Zulassung fehlt. Die Anwendung eines gar nicht zugelassenen Arzneimittels führt aufgrund des Verbotes zu einer generellen Abrechnungsunfähigkeit. Anders ist dies nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Fällen der zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln zu beurteilen. Bei einem sog. Off-Label-Use ist danach eine andere Bewertung vorzunehmen, denn in diesen Fällen ist das Mittel zulässig in den Verkehr gebracht worden. Unter Wahrung bestimmter Voraussetzungen kann im Rahmen eines sog. Off-Label-Use die Abrechnungsfähigkeit eines Arzneimittels außerhalb seines zugelassenen Anwendungsbereichs möglich sein (vgl. hierzu grundlegend BSG, Urteil vom 19. März 2002 – B 1 KR 37/00 R –, BSGE 89, 184 = juris, Rn. 22).
(b) Die Kläger haben sich in der Sitzung der Schiedsstelle unter Bezugnahme auf die Stellungnahme von Dr. R. vom 11. Februar 2010 allein auf den Einsatz von Hyaluronidase bezogen. Sie haben hierzu lediglich ausgeführt, dass diese Substanz bei der minimalinvasiven epiduralen Wirbelsäulenkathetertechnik eingesetzt werde, ohne hierfür zugelassen zu sein. Ein generelles Verbot der Verwendung dieser Substanz ergibt sich hieraus nicht.
Dem von den Klägern vorgelegten Bericht des Fachreferates Arzneimittel/Neue und unkonventionelle Heilmethoden im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe vom Mai 2000, Minimalinvasive Wirbelsäulenkathetertechnik nach Prof. Gabor Racz, ist zu entnehmen, dass in Deutschland das Medikament Hylase "Dessau" zugelassen ist. Hierbei handelt es sich um ein Enzympräparat mit dem Wirkstoff Hyaluronidase. Aus den Ausführungen des Berichtes ergibt sich, dass der Wirkstoff für den Gebrauch bei Gewebsläsionen und Entzündungen im chirurgisch/orthopädischen Fachbereich zugelassen ist. Darüber hinaus werden weitere Indikationen ausgeführt, sodass nicht davon ausgegangen werden kann, dass es für diesen Wirkstoff in Deutschland im Rahmen der Verwendung von Arzneimitteln generell an der Zulassung fehlt.
Im Übrigen ergibt sich auch kein Hinweis auf die Verwendung des Wirkstoffs Hyaluronidase bei den Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz im Krankenhaus der Beigeladenen im Jahr 2009. Ausweislich des Berichts von Dr. R. vom 4. Dezember 2015 wurde in einem konkreten Behandlungsfall im Krankenhaus der Beigeladenen im Operationsberichts vom 18. September 2009 dokumentiert, dass der Racz-Katheter mit Xylonest, Triamhexal 40 und Morphium befüllt wurde. Zwar wird ausgeführt, es seien auch andere Wirkstoffe verwandt worden. Ein Hinweis auf Hyaluronidase fehlt.
(c) Dass erstmalige Vorbringen der Kläger im Berufungsverfahren, im Jahr 2009 sei bei den Behandlungen im Krankenhaus der Beigeladenen im Rahmen der Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertherapie nach Racz als Medikament Triamhexal verwandt worden, was für diese Behandlung nicht zugelassen sei, muss schon deshalb ohne Erfolg bleiben, weil dies der Schiedsstelle mangels Vorbringens der Kläger im Schiedsstellenverfahren unbekannt war. Weder in der Sitzungsniederschrift noch in der vorgelegten Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vom 11. Februar 2010 findet sich ein Hinweis auf das Medikament Triamhexal 40 und den diesem Medikament zugrundeliegenden Wirkstoff Triamcinolon. Im Übrigen handelt es sich bei Triamhexal um ein in Deutschland zugelassenes Medikament.
2. Die Entscheidung der Schiedsstelle ist auch nicht zu beanstanden, soweit sie für die geltend gemachten krankenhausindividuellen Zusatzentgelte eine Erlössumme für den Vereinbarungszeitraum 2009 in Höhe von 81.304,99 € festgesetzt hat und dabei einen Betrag von 73.600,00 € für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers mit Stückkosten von 2.300,00 € in 32 Fällen berücksichtigt hat.
a. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG 2009 können die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind, vereinbaren. Die Entgelte sind nach Satz 2 des § 6 Abs. 1 KHEntgG sachgerecht zu kalkulieren, wobei die Empfehlungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten sind. Werden krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen oder besondere Einrichtungen vereinbart, ist für diese Entgelte nach § 6 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG eine Erlössumme zu bilden. Für die Vereinbarung der Entgelte und der Erlössumme sind Kalkulationsunterlagen nach § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG 2009 vorzulegen. Entgegen der Auffassung der Kläger hat sich die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung über die hier noch streitigen krankenhausindividuellen Zusatzentgelte unter Beachtung des Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatzes im Rahmen ihres Gestaltungsermessens gehalten und nicht gegen gesetzliche Regelungen verstoßen.
Im hier streitigen Vereinbarungszeitraum 2009 bestand die Notwendigkeit einer Vereinbarung. Es war noch kein Betrag für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers in die Liste der bundeseinheitlichen Zusatzentgelte aufgenommen. Dies war erstmals 2011 der Fall.
b. Zwar sind nach § 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bei sachgerechter Kalkulation die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG zu beachten. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG bezieht sich jedoch hinsichtlich der Empfehlungen für die Kalkulation und Vergütung ausdrücklich auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die nach § 6 KHEntgG gesonderte Entgelte vereinbart werden können. Vorliegend handelt es sich bei der Implantation und dem Wechsel interspinöser Spreizer jedoch nicht um eine neue Behandlungsmethode nach § 6 Abs. 2 KHEntgG. Selbst wenn man davon ausgeht, dass die Kalkulationsmethoden, die für Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG empfohlen werden, auch für die Entgelte nach Absatz 1 maßgebend sind, soweit sie inhaltlich darauf anwendbar sind, ergibt ich jedoch kein Rechtsverstoß der Schiedsstelle.
In ihren Empfehlungen gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG für die Kalkulation von Zusatzentgelten haben die Vertragsparteien am 20. Dezember 2005 in § 2 vorgesehen, dass die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erarbeitete Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG und Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG vom 11. November 2005 Teil der Empfehlungen sein soll. Neben den allgemeinen Verfahrensgrundsätzen wie der Frage, welche Leistung betrachtet wird, welcher Ressourceneinsatz zu berücksichtigen ist, wie die Kosten der Leistungserbringung berechnet werden, welcher Kostenumfang berücksichtigt wird und was bei Zusatzentgelten mit mehreren Prozedurencodes zu beachten ist, wird auch im Einzelnen bei teuren Sachmitteln etwa bei Implantaten auf Artikelbezeichnung und die Menge abgestellt. Nicht erkennbar ist insoweit, dass die Herstellerfirma eine Rolle spielt.
Bei ihrer Entscheidung ging die Schiedsstelle von dem Vorbringen der Beigeladenen in der Sitzung aus, dass in ihrem Krankenhaus in 32 Fällen es zu einer Implantation bzw. einem Wechsel eines interspinösen Spreizers gekommen war. Die Kalkulation beruhe auf der Auswertung von zwei Spreizern, nämlich eines für einen Betrag in Höhe von 2.640,00 € und eines über einen Betrag von 2.033,00 €. Implantate für 800,00 € seien mit denjenigen, die von ihr in ihrem Krankenhaus verwandt würden, nicht vergleichbar. Es sei ein Mittelwert von 2.300,00 € zugrunde gelegt. Die Schiedsstelle hat auch die Angaben der Kläger bei ihrer Entscheidung berücksichtigt und in ihre Entscheidung mit einbezogen. Die Klägerin zu 1) hatte dargelegt, dass in Rheinland-Pfalz von ihr Vereinbarungen in unterschiedlicher Höhe getroffen worden seien. In sechs Fällen seien jeweils 800,00 € und in zwei Fällen jeweils 1.900,00 € vereinbart worden. Der Kläger zu 2) hatte vorgetragen, ihm seien zwei Modelle bekannt, ein Spreizer koste 1.650,00 € und ein weiterer 2.600,00 €.
Die Schiedsstelle durfte sich – entgegen der Auffassung der Kläger – auf das glaubhafte Vorbringen der Beigeladenen stützen, ohne weitere Unterlagen anzufordern oder Ermittlungen anzustellen. Wie bereits ausgeführt unterliegt die Schiedsstelle nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz, sondern es gilt der Beibringungsgrundsatz. Die Schiedsstelle darf und muss sich schon aus Zeitgründen darauf beschränken, dasjenige zu würdigen, was ihr die Beteiligten unterbreiten. Der Schiedsstelle ist damit nicht verwehrt, ihre Entscheidung auf das Vorbringen des Krankenhauses zu stützen, wenn die Kostenträger hiergegen keine substantiierten Einwendungen erheben (BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, juris, Rn. 19). Ihre Entscheidung leidet allenfalls dann an Rechtsfehlern, wenn sie an die Substantiierungspflicht der Kostenträger überzogene Anforderungen stellt (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, juris, Rn. 25). Die Kläger haben weder in ihrem Schriftsatz an die Schiedsstelle vom 12. Juli 2010 noch in der Sitzung der Schiedsstelle die Vorlage von Rechnungen oder sonstigen schriftlichen Unterlagen zur Kalkulation der im Krankenhaus der Beigeladenen verwandten Spreizer verlangt. Die von ihnen behaupteten Vereinbarungen mit Leistungserbringern wurden ebenfalls nicht schriftlich vorgelegt, sondern ihr Inhalt wurde lediglich mündlich wiedergegeben. Die Behauptung der Beigeladenen, dass die von ihr verwandten Spreizer mit den Implantaten, für die Vereinbarungen über 800,00 € geschlossen worden seien, nicht vergleichbar seien, blieb von Seiten der Kläger unwidersprochen. Vielmehr wurde das Vorbringen der Kläger hinsichtlich der Verwendung höherpreisiger Implantate durch das des Klägers zu 2) gestützt. Die Differenz zwischen dem von der Beigeladenen angegebenen Höchstbetrag von 2.640,00 € und des Klägers zu 2) von 2.600,00 € liegt lediglich bei 40,00 €. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – haben sich die Kosten der Vertragsparteien bei der Sitzung der Schiedsstelle mit Ausnahme der in Höhe von 800,00 € in dem Kostenbereich bewegt, der von der Beigeladenen benannt wurde. Ungeachtet dessen, dass vorliegend die Festsetzung für ein bereits abgeschlossenes Budgetjahr getroffen wurde, bleibt es bei einer Prognoseentscheidung der Schiedsstelle, sodass es nicht zu beanstanden ist, dass die Schiedsstelle im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums von dem kalkulatorischen Mittelwert ausgegangen ist.
Auch das Vorbringen der Kläger, die fehlerhafte Kalkulation und der übersetzte Preis ergäben sich bereits daraus, dass im Jahr 2011 die Aufnahme der Leistung "Implantation oder Wechsel des interspinösen Spreizers" in den bundeseinheitlichen Zusatzentgeltkatalog zu einem Stückpreis von 723,89 € erfolgt sei, greift nicht durch. Zu berücksichtigen ist hierbei zunächst, dass die Höhe der Kosten maßgeblich bestimmt wird durch die medizinische Indikation, die der erbrachten Leistung zugrunde liegt. Entsprechend wird in dem Zusatzentgeltkatalog – Definition und differenzierte Beträge –, der zunächst für das Jahr 2011 Geltung hatte, als Zusatzentgelt ZE125 für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers bei einem Segment ein Betrag von 723,89 €, bei zwei Segmenten ein Betrag von 1.588,62 € und bei drei Segmenten ein Betrag von 2.453,35 € vorgesehen. Ungeachtet dessen, dass die einzelnen Beträge keine Anwendung für das Vereinbarungsjahr 2009 finden, wird deutlich, dass die Anzahl der zu versorgenden Segmente im Bereich der Wirbelsäule Auswirkungen auf die Kostenhöhe hat.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die Beigeladene in der Sitzung der Schiedsstelle angegeben hat, dass ein Spreizer der Firma Smith & Nephew in Kostenhöhe von 2.640,00 € Berücksichtigung gefunden hat. Maßgeblich für die Entscheidung der Schiedsstelle war nicht die Herstellerfirma, sondern der Preis des verwandten Spreizers. In der Sitzung der Schiedsstelle ist auch weder die Glaubhaftigkeit des Vorbringens der Beigeladenen in Frage gestellt worden noch kam es auf die Angaben zu einer konkreten Herstellerfirma an. Auch bei der Kalkulation nach den Empfehlungen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist im Übrigen nicht die Herstellerfirma maßgeblich, sondern die Artikelbezeichnung, die Menge und der hieraus resultierende Betrag.
Soweit sich die Kläger im Termin zur mündlichen Verhandlung auf das Urteil des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs vom 7. Mai 2015 (5 A 520/13 – juris) gestützt haben und rügen, die Schiedsstelle habe sich nicht mit ihrer Argumentation auseinandergesetzt, kann dem nicht gefolgt werden. Die Schiedsstelle hat den Sachvortrag der Kläger zur Frage der Zusatzentgelte bei der Implantation oder des Wechsels eines interspinösen Spreizers, was der Entscheidung zu entnehmen ist, vollständig zur Kenntnis genommen. Konkrete Unterlagen, schriftliche Vereinbarungen oder sonstige differenzierte Daten, die die Kalkulation der Beigeladenen hätte in Zweifel ziehen können, haben die Kläger im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens nicht eingebracht.
Die Kostenentscheidung folgt auf § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 10 ZPO.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 440.000,00 € festgesetzt (§§ 47, 52 Abs. 3 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V
§§ 3 bis 6 KHEntgG
§§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V
§§ 47, 52 Abs. 3 GKG
§ 12 SGB V
§ 4 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 7 f KHEntgG
§ 18a KHG
§ 275 SGB V
§ 39 SGB V
§ 137c SGB V
§ 137c SGBV
§ 11 KHEntgG
§ 9 KHEntgG
§ 167 VwGO
§ 6 Abs. 1 und 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 3 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 6 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 KHEntgG
§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
§ 11 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG
§ 11 Abs. 4 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 2 KHG
§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG
§ 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 13 Abs. 2 KHGEntgG
§ 18 Abs. 4 Satz 1 KHG
§ 13 Abs. 2 KHEntgG
§ 11 Abs. 3 KHEntgG
§ 18 Abs. 4 KHG
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 137c Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
§ 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG
§ 6 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 708 Nr. 10 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 7 Abs. 3 des Landeskrankenhausgesetzes
§ 2 der Weiterbildungsordnung
§ 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 124, 209
BSGE 89, 184
3 C 41.04
3 C 17.15
B 1 KR 34/12 R
B 3 KR 2/12 R
B 1 KR 70/12 R
B 1 KR 37/00 R
5 A 520/13