Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-04-02, Aktenzeichen B 6 KA 15/13 R

Tenor:
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 7. Juni 2012 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand:
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit des Widerrufs der dem Kläger erteilten Sonographie-Genehmigung.
Der Kläger nimmt im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Urologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 23.12.1991 erteilte ihm die Beklagte die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der allgemeinen Ultraschall-Diagnostik für das Gebiet der Urologie. Diese Genehmigung versah sie mit dem Vorbehalt des Widerrufs für den Fall festgestellter Qualitätsmängel: "Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir uns gem. §§ 32 und 47 SGB X den Widerruf dieser Genehmigung für den Fall festgestellter Qualitätsmängel abgerechneter Leistungen vorbehalten." Im Jahre 2005 forderte die Beklagte den Kläger auf, Ultraschalldokumentationen und Befunde für bestimmte Patienten vorzulegen; die Dokumentationen betrafen acht rektale und eine abdominale Untersuchung. Da die Sonographie-Kommission der Beklagten die Qualität der vorgelegten Aufnahmen als überwiegend nicht ausreichend ansah, forderte sie den Kläger auf, fünf neu erstellte Dokumentationen seiner Wahl einzureichen. Der Kläger kam dem nach und teilte mit, er verwende inzwischen ein anderes Druckerpapier; zudem sei das Gerät gewartet worden. Die Sonographie-Kommission kam bei der erneuten Prüfung zu dem Ergebnis, dass die überlassenen rektalen Ultraschalldokumentationen beanstandungsfrei seien, jedoch die Nierensonographie erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der Organgrenzen beider Nieren aufweise. Der Aufforderung, zur weiteren Beurteilung fünf neu erstellte Dokumentationen (jeweils beide Nieren und Harnblase) einzureichen, kam der Kläger trotz Erinnerungen nicht nach. Mit Bescheid vom 24.1.2007 widerrief die Beklagte die Sonographie-Genehmigung gemäß § 47 SGB X ab Zugang des Bescheides, da der Kläger der Aufforderung zur Vorlage der Dokumentationen nicht nachgekommen sei, und ordnete die sofortige Vollziehung an. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007), Klage (Urteil des SG vom 4.11.2009) und Berufung (Urteil des LSG vom 7.6.2012) des Klägers sind erfolglos geblieben.
Das LSG hat ausgeführt, zwar sei das Verfahren nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien vom 3.5.1993 , die mit Wirkung vom 1.1.2000 in Richtlinien nach § 75 Abs 7 SGB V überführt wurden, vgl DÄ 2000, A-1843) nicht eingehalten worden, doch ließen diese Richtlinien daneben die Anwendung der "Durchführungsbestimmungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für Qualitätsprüfungen im Einzelfall gemäß § 136 SGB V" (Durchführungsbestimmungen) zu. Gestützt auf ein danach durchgeführtes Prüfverfahren sei auch die Anwendung des § 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt SGB X (Widerrufsvorbehalt) möglich. Die im Widerrufsvorbehalt genannten Voraussetzungen seien erfüllt, da Qualitätsmängel festgestellt worden seien und es der Beklagten mangels Vorlage weiterer Dokumentationen nicht möglich gewesen sei, zu prüfen, ob weiterhin Qualitätsmängel bestünden oder ob diese vollständig beseitigt seien. Der Widerrufsvorbehalt im Genehmigungsbescheid sei seinerseits rechtmäßig, und zwar selbst dann, wenn der Kläger seinerzeit einen Anspruch auf Erteilung der Sonographie-Genehmigung gehabt habe. Die Sicherstellungsfunktion einer Nebenbestimmung erstrecke sich bei einem Verwaltungsakt (VA) mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen und rechtfertige die Beifügung einer Nebenbestimmung. Soweit § 47 Abs 1 Nr 1 Alt 2 SGB X für den Widerruf eine Ermessensausübung voraussetze, liege auch ein Ermessensfehler nicht vor, da von einer Ermessensreduzierung auf Null auszugehen sei. Der Beklagten sei für eine andere Entscheidung kein Raum verblieben: Ein Vertragsarzt, der nicht so zuverlässig dokumentiere, dass seine Befunderhebungen von anderen Ärzten ausgewertet werden könnten, solle in diesem Leistungsbereich nicht tätig sein dürfen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Einem auf § 47 SGB X gestützten Widerrufsvorbehalt stehe schon entgegen, dass die Beklagte die Vorgaben der verbindlichen Quali-RL nicht eingehalten habe. Nach diesen Richtlinien komme ein Widerruf nur dann in Betracht, wenn der Arzt einer Aufforderung, die Beseitigung festgestellter Mängel nachzuweisen, nicht nachkomme; ein Widerruf aus sonstigen Gründen sei somit nicht möglich. Die KÄV sei zwar berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine Überprüfung am Ort der Leistungserbringung durchzuführen; hiervon habe sie jedoch keinen Gebrauch gemacht. Die Sonographie-Genehmigung habe zudem als gebundene Entscheidung nach § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X nur widerrufen werden können, soweit der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im VA vorbehalten sei. Bei Erteilung der Genehmigung habe es jedoch keinerlei Rechtsvorschriften gegeben, die eine Ermächtigung zum Erlass von Nebenbestimmungen vorgesehen hätten. Der in der Sonographie-Genehmigung angebrachte Widerrufsvorbehalt sei auch nicht nach § 32 Abs 1 2. Alt SGB X zulässig; das LSG sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass die erforderliche Sicherstellungsfunktion sich bei einem VA mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen erstrecke. Eine Nebenbestimmung komme bei einem VA mit Dauerwirkung allenfalls dann in Betracht, wenn entweder von der Eigenart des VA her typischerweise damit zu rechnen sei, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten, oder wenn im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten ließen, dass die Voraussetzungen möglicherweise wieder wegfallen könnten. Hierfür bestünden bei einer Sonographie-Genehmigung keine Anhaltspunkte. Auch § 48 SGB X komme nicht zur Anwendung. Der erklärte Widerruf könne nicht in eine Aufhebung umgedeutet werden, weil in den Quali-RL ausdrücklich ein Verfahren bei Qualitätsmängeln festgelegt worden sei und sich die Beklagte nicht hieran gehalten habe. Im Übrigen sei es auch nicht zu einer wesentlichen Änderung im Sinne des § 48 SGB X gekommen: Da bei den nachgereichten Unterlagen vier von fünf Bilddokumentationen beanstandungsfrei gewesen seien, könne man nicht darauf schließen, dass er - der Kläger - nicht in der Lage sei, die geforderten Qualitätsanforderungen einzuhalten.
Der Kläger beantragt,die Urteile des LSG Hamburg vom 7.6.2012 und des SG Hamburg vom 4.11.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24.1.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2007 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung für zutreffend. Der Widerrufsvorbehalt gebe ihr ein effektives Mittel an die Hand, um aus Gründen des Patientenschutzes auf festgestellte Qualitätsmängel zu reagieren. Die Quali-RL der KÄBV seien nicht abschließend, sondern ließen daneben auch Regelungen des Sozialverwaltungsrechts zu. Bei Erteilung der Sonographie-Genehmigung hätten hinreichende Gründe vorgelegen, die einen Widerrufsvorbehalt gerechtfertigt hätten. Sie - die Beklagte - habe bei Erteilung der Genehmigung aufgrund ihrer Erfahrung gewusst, dass es nicht selten vorkomme, dass bei Qualitätsprüfungen keine hinreichende Qualität nachgewiesen werden könne. Um sicherzustellen, dass die Voraussetzungen, welche zur Erteilung der Genehmigung geführt hätten, auch weiterhin vorliegen, habe sie ein engmaschiges Qualitätsprüfungssystem eingeführt. Nach ihren daraus resultierenden Erfahrungen sei es gerade nicht untypisch, dass ein Vertragsarzt nach Erteilung der Genehmigung entweder die persönliche Qualifikation für entsprechende Leistungen verliere oder objektiv nicht dafür Sorge trage, dass die sachlichen Voraussetzungen fortbestünden. Selbst wenn der Widerrufsvorbehalt nicht rechtmäßig sein sollte, sei dieser wirksam geworden und geblieben, weil er nicht nichtig sei und Bestandskraft eingetreten sei. Die Bestandskraft der ursprünglichen Genehmigung umfasse auch den Widerrufsvorbehalt, so dass im Zeitpunkt des Widerrufs die Unzulässigkeit des Vorbehalts nicht mehr geltend gemacht werden könne. Entgegen der Auffassung des Klägers sei im Übrigen auch ein Ausweichen auf § 48 SGB X möglich.

Entscheidungsgründe:
Die Revision des Klägers bleibt ohne Erfolg. Das LSG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten über die Aufhebung der dem Kläger erteilten Sonographie-Genehmigung rechtmäßig war.
Zwar durfte die dem Kläger erteilte Sonographie-Genehmigung - als (anfänglich) rechtmäßiger begünstigender VA, der unanfechtbar geworden ist - nicht nach § 47 SGB X widerrufen werden (1.), doch ist der angefochtene Bescheid in einen - rechtmäßigen - Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 SGB X umzudeuten (2.).
1. Entgegen der Auffassung des LSG kann der Widerruf der Sonographie-Genehmigung nicht auf § 47 Abs 1 SGB X gestützt werden: Durch eine Rechtsvorschrift war ein Widerruf nicht zugelassen; der dem Genehmigungsbescheid beigefügte Widerrufsvorbehalt war rechtswidrig (a.); das ihr in Bezug auf den Widerruf eingeräumte Ermessen hat die Beklagte fehlerhaft ausgeübt (b.).
a. Nach § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X darf ein rechtmäßiger begünstigender VA, (auch) nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden, soweit der Widerruf durch eine Rechtsvorschrift zugelassen oder im VA vorbehalten ist. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das hätte die Beklagte - ungeachtet der von ihr angeführten Bestandskraft der Nebenbestimmung - zumindest im Rahmen der Ermessensausübung nach § 47 Abs 1 SGB X berücksichtigen müssen, weil der Realisierung eines nunmehr als rechtswidrig erkannten Widerrufsvorbehalts regelmäßig Bedenken entgegenstehen.
aa. Eine Zulassung des Widerrufs durch Rechtsvorschrift ist nicht erfolgt. Grundlage der dem Kläger 1991 erteilten Genehmigung waren die ab dem 1.4.1986 geltenden Ultraschall-Richtlinien der KÄBV vom 7.12.1985 (, DÄ 1986, 121 ff). Diese bestimmten zwar in den §§ 2 und 3 aaO, dass ultraschalldiagnostische Leistungen nur von Ärzten ausgeführt werden dürfen, die gegenüber den zuständigen KÄVen nachweisen, dass sie die fachlichen Voraussetzungen zur Leistungserbringung erfüllen (§ 2 Nr 1 Satz 1 aaO) bzw, dass ihnen eine ausreichende apparative Einrichtung zur Verfügung steht (§ 3 Nr 1 Satz 1 aaO); die Bestimmungen über das Genehmigungsverfahren (§§ 8 ff aaO) enthielten jedoch keinerlei Regelungen zum Widerruf einer einmal erteilten Genehmigung. Auch die zum Zeitpunkt des Widerrufs maßgebliche Ultraschall-Vereinbarung vom 10.2.1993 (Ultraschall-Vb, DÄ 1993, A-533 ff - mit nachfolgenden, hier nicht relevanten Änderungen) sah nur Regelungen über die Erteilung der Genehmigung, aber keine über deren Aufhebung vor.
bb. Die Beklagte hat sich den Widerruf der Sonographie-Genehmigung auch nicht rechtmäßig vorbehalten (§ 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt SGB X). Zwar sah der VA, mit dem dem Kläger die Sonographie-Genehmigung erteilt wurde, den Widerruf der Genehmigung (ua) für den Fall festgestellter Qualitätsmängel bei abgerechneten Leistungen vor. Dieser Widerrufsvorbehalt ist jedoch rechtswidrig, weil die Beklagte nicht berechtigt war, dem Genehmigungsbescheid einen derartigen Widerrufsvorbehalt beizufügen. Die Voraussetzungen des § 32 SGB X werden nicht erfüllt.
(1) Die Rechtmäßigkeit eines im VA vorbehaltenen Widerrufsvorbehalts beurteilt sich nach § 32 SGB X, welcher zwischen Ermessensentscheidungen und Entscheidungen, auf die ein Anspruch besteht (gebundene Entscheidungen), differenziert. Bei der Sonographie-Genehmigung handelt es sich eine "gebundene" - nicht im behördlichen Ermessen stehende - Entscheidung. Dass die seinerzeit maßgeblichen Bestimmungen - anders als § 2 Satz 2 der Ultraschall-Vb in der ab dem 1.4.1993 geltenden Fassung - keine ausdrückliche Regelung der Art enthielt, dass die Genehmigung bei Erfüllung der Voraussetzungen zu erteilen "ist", steht dem nicht entgegen. Nach den seinerzeit maßgeblichen Ultraschall-RL vom 7.12.1985 hing die Erteilung der Genehmigung durch die zuständige KÄV allein davon ab, dass die fachlichen und apparativen Voraussetzungen der §§ 2, 3 aaO erfüllt waren; bei verbleibenden Zweifeln trat die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium hinzu (§ 9 aaO). Dass den KÄVen auch bei Erfüllung der Voraussetzungen Entscheidungsspielräume verbleiben sollten, ist nicht erkennbar. Für eine gebundene Entscheidung spricht im Übrigen, dass die Regelung keine Formulierungen - wie "kann", "darf", "nach pflichtgemäßem Ermessen" - enthält, die auf die Einräumung von Ermessen hinweisen.
(2) Gemäß dem somit maßgeblichen § 32 Abs 1 SGB X darf ein VA, auf den ein Anspruch besteht, nur dann mit einer Nebenbestimmung - etwa dem Vorbehalt eines Widerrufs (vgl § 32 Abs 2 Nr 3 SGB X) - versehen werden, wenn diese durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des VA erfüllt werden. Da der Tatbestand der Zulassung eines Widerrufsvorbehalts durch Rechtsvorschrift vorliegend nicht gegeben ist, weil weder die zum Zeitpunkt der Erteilung der Genehmigung noch die zum Zeitpunkt des Widerrufes maßgeblichen Bestimmungen dies vorsahen, kommt als Rechtsgrundlage für den Widerrufsvorbehalt allein die zweite Alternative des § 32 Abs 1 SGB X in Betracht. Die Voraussetzungen dieser Norm werden jedoch nicht erfüllt. Das LSG hat § 32 Abs 1 SGB X dahingehend ausgelegt, dass sich die Sicherstellungsfunktion einer Nebenbestimmung bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand ihrer gesetzlichen Voraussetzungen erstreckt. Dem ist schon dem Grunde nach nicht zu folgen (a); im Übrigen wären die Voraussetzungen auch im Falle einer erweiternden Anwendung der Norm nicht erfüllt (b).
(a) Ein dem Bescheid beigefügter Vorbehalt, der den Widerruf einer qualifikationsabhängigen Genehmigung für den Fall zukünftig festgestellter Qualitätsmängel vorsieht, erfüllt nicht die gesetzliche Voraussetzung, dass hierdurch sichergestellt werden soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des VA erfüllt werden.
Welche Zwecke mit einer Nebenbestimmung zur Sicherstellung der Voraussetzungen eines VA im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X verfolgt werden dürfen, ist allerdings umstritten: Im Ausgangspunkt besteht noch weitgehend Einigkeit, dass eine Nebenbestimmung jedenfalls dann in Betracht kommt, wenn zwar wesentliche, aber noch nicht alle tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl etwa BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344; in diesem Sinne auch: BSGE 42, 184, 190 = SozR 4100 § 152 Nr 3; BSGE 112, 126 = SozR 4-5870 § 6a Nr 4, RdNr 13; BSG, Urteil vom 5.6.2013, B 6 KA 29/12 R RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 24 Nr 9 vorgesehen; Engelmann in v.Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 10; Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 32 RdNr 36). Die Nebenbestimmung ist aber darauf beschränkt, die Erfüllung geringfügiger tatbestandlicher Voraussetzungen eines VA sicherzustellen (siehe die vorstehenden Nachweise); hierzu gehört etwa die Bewilligung einer Rente verbunden mit der Verpflichtung, eine Lebensbescheinigung vorzulegen oder die Verpflichtung, die Aufnahme der Erwerbstätigkeit anzuzeigen (vgl BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42). Ein Vorbehalt, der im Falle einer nachträglichen Änderung der Verhältnisse zum Widerruf einer Genehmigung ermächtigt, auf die ein Anspruch besteht, wird hiervon nicht erfasst.
Nach einer weitergehenden Auffassung erstreckt sich die Sicherstellungsfunktion demgegenüber auch auf den künftigen Fortbestand der gesetzlichen Voraussetzungen eines Dauer-VA (Engelmann in v.Wulffen/Schütze SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 10; Rüfner in Wannagat, SGB X, § 32 RdNr 11; in diesem Sinne wohl auch Jansen in Jahn, SGB X, § 32 RdNr 8; a.A. Littmann aaO RdNr 38; Freischmidt in Hauck/Noftz, SGB X, K § 47 RdNr 10; Jährling-Rahnefeld, SGb 2013, 717; Gregarek in Jahn, SGB X, § 47 RdNr 13 f; U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 36 RdNr 122, mwN zum verwaltungsrechtlichen Meinungsstand). Eine derartige Auslegung hatte auch der Senat in seinem Urteil vom 28.9.2005 (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 22) in Erwägung gezogen. Dort hatte er ausgeführt: "Eine ausreichende Rechtsgrundlage … besteht selbst dann nicht, wenn dieser Tatbestand des § 32 Abs 1 SGB X dahin ausgelegt wird, dass ein VA mit einer Nebenbestimmung auch versehen werden kann, um den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen sicherzustellen".
Dieser Auffassung ist jedoch nicht zu folgen. Ihr wird zu Recht entgegengehalten, dass die Berücksichtigung der bloßen Möglichkeit einer denkbaren späteren Änderung dazu führen würde, dass sich die Verwaltung praktisch die Aufhebung jeder Bewilligung vorbehalten dürfte, da sich jeder Sachverhalt in einer den Anspruch berührenden Weise verändern kann (s schon BSGE 42, 184, 190 = SozR 4100 § 152 Nr 3; BSGE 62, 32, 39 = SozR 4100 § 71 Nr 2 S 8 f). Die Folge einer erweiterten Auslegung des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X wäre daher, dass die §§ 45, 48 SGB X ins Leere laufen würden (BSGE 62, 32, 39 = SozR 4100 § 71 Nr 2 S 9; BSGE 67, 104, 117 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2; BSGE 112, 74 = SozR 4-1300 § 45 Nr 10, RdNr 19; ebenso Littmann aaO; so auch Waschull in LPK-SGB X, § 32 RdNr 25, der - unter Verweis auf BSGE 89, 62 - insbesondere einen Widerrufsvorbehalt für problematisch hält). Wenn die Vorsorge im Hinblick auf Unsicherheiten als Unterfall der "Tatbestandssicherung" im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X zu fassen wäre, wäre es der Behörde generell möglich, sich gegen das Risiko möglicher Entscheidungsfehler abzusichern; damit wäre aber der vom SGB X intendierte Vertrauensschutz in Frage gestellt (BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42). Ein genereller Widerrufsvorbehalt ließe zudem den Rechtsanspruch auf Genehmigung ins Leere laufen. Zudem verstieße er gegen § 32 Abs 3 SGB X, wonach eine Nebenbestimmung dem Zweck des VA nicht zuwiderlaufen darf (vgl auch BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 23-24): Der Zweck eines Bescheides über die Erteilung einer Genehmigung, auf die ein Anspruch besteht, besteht in nichts anderem als in der Erteilung dieser Genehmigung; dies wäre in Frage gestellt, wenn die Genehmigung (weitgehend) frei wieder entzogen werden könnte.
Diese Bedenken werden nicht dadurch aufgehoben, dass man den Anlass für die Beifügung einer derartigen Nebenbestimmung bei VAen mit Dauerwirkung auf Konstellationen beschränkt, in denen entweder von der Eigenart des VA her typischerweise damit zu rechnen ist, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen können, oder in denen im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten lassen, die Voraussetzungen könnten möglicherweise wieder wegfallen (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 22). Insbesondere das Erfordernis eines typischen Geschehensablaufs verschaffte einer Behörde einen sehr weiten Handlungs- und Entscheidungsspielraum, der es ihr ermöglichen würde, sich ohne Beachtung der Voraussetzungen der §§ 45, 48 SGB X von einer für den Betroffenen günstigen Entscheidung zu lösen, auf die ein Rechtsanspruch besteht. So ist erfahrungsgemäß - und damit letztlich auch "typischerweise" - die apparative Ausstattung der Praxis in dem Sinne "veränderlich", dass die bei Erteilung der Genehmigung vorhandenen Geräte veralten - dh nicht mehr dem neuesten Stand der Technik entsprechen - oder infolge einer ggf unzureichenden Wartung nicht die an sich mögliche (und erforderliche) Leistung erbringen. Auch die ärztliche Qualifikation kann sich - abhängig von der Häufigkeit der Leistungserbringung - in dem Sinne verschlechtern, dass mangelnde Routine die Gefahr von Fehlern und Falschbefundungen erhöht. Liegen hingegen bereits im Entscheidungszeitpunkt "greifbare Anhaltspunkte" für einen (möglichen) Wegfall der Genehmigungsvoraussetzungen vor, fehlen wesentliche Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung, denn die Genehmigungsentscheidung beinhaltet die Prognose, dass die Genehmigungsvoraussetzungen auch zukünftig vorliegen werden.
Gegen eine erweiternde Anwendung des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X spricht im Übrigen, dass die Nebenbestimmung nach dem Wortlaut der Norm dazu dienen soll, dass die Voraussetzungen erfüllt "werden", nicht hingegen, dass diese erfüllt "bleiben" (vgl Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 32 RdNr 38). Zwar deutet die Wendung "erfüllt werden" auf einen in der Zukunft liegenden Zeitpunkt hin, jedoch allein in dem Sinne, dass die Regelung dann eingreift, wenn eine Genehmigung erteilt worden ist, obwohl noch nicht alle Voraussetzungen hierfür vorgelegen haben, und sie also sicherstellen soll, dass auch noch die restlichen ("geringfügigen") Voraussetzungen erfüllt werden. Schließlich wäre jedenfalls ein Widerrufsvorbehalt ungeeignet, zu gewährleisten, dass die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt bleiben, weil dieser - eine etwaige generalpräventive Wirkung außer Betracht gelassen - nicht sicherstellt, dass die Voraussetzungen erfüllt bleiben, sondern erst und nur dann eingreift, wenn die Voraussetzungen bereits nicht mehr erfüllt sind.
(b) Im Übrigen wären selbst dann, wenn § 32 Abs 1 2. Alt SGB X erweiternd ausgelegt würde, die Voraussetzungen für dessen Anwendung nicht erfüllt. Weder bestanden zum Zeitpunkt der Genehmigung greifbare Anhaltspunkte in Form einzelfallbezogener Erkenntnisse dafür, dass die Voraussetzungen "möglicherweise wieder wegfallen" könnten, noch war nach der Eigenart des Bescheides über die Erteilung der Sonographie-Genehmigung typischerweise damit zu rechnen, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten. Dass schon bei Erteilung der Genehmigung ein zukünftiger Wegfall der Genehmigungsvoraussetzungen nicht bloß als möglich bzw denkbar erscheint, sondern mit gewisser Regelmäßigkeit zu erwarten ist, kann in Bezug auf Qualifikationsvoraussetzungen nicht angenommen werden (vgl schon BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 23-24; in diesem Sinne auch VG Freiburg, Urteil vom 11.11.2009, 2 K 2260/08 - juris RdNr 25 - zur Geeignetheit einer Tagespflegeperson). Soweit das LSG hierzu ausführt, dass hier schon im Zeitpunkt der Genehmigungserteilung gewiss gewesen sei, dass "künftig die Durchführung von Qualitätssicherungsprüfungen möglich" sei, überzeugt dies nicht. Damit wird nämlich ein untrennbarer Zusammenhang in dem Sinne unterstellt, dass die Durchführung derartiger Prüfungen (mehr oder weniger) zwingend zur Aufdeckung von Qualitätsmängeln und damit zur Notwendigkeit des Widerrufs führen wird.
b. Der angefochtene Bescheid über den Widerruf der Sonographie-Genehmigung ist deswegen rechtswidrig, weil die Beklagte das ihr zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat.
Die Entscheidung über den Widerruf einer Genehmigung auf der Grundlage eines Widerrufsvorbehalts gemäß § 47 Abs 1 SGB X ist eine Ermessensentscheidung (vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, L 11 KA 197/01 - juris RdNr 45; Steinwedel in KassKomm, § 47 SGB X RdNr 3, 15a; Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 47 RdNr 11; Gmati in jurisPK-SGB X, § 47 RdNr 44). Die Beklagte hat jedoch weder im Bescheid vom 24.1.2007 noch im Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007 von dem ihr eingeräumten Ermessen erkennbar Gebrauch gemacht. Selbst wenn man den abschließenden Satz der Widerspruchsbegründung, in dem es heißt, dass auch im Interesse der Patienten keine andere Entscheidung als der Widerruf der Sonographie-Genehmigung getroffen werden konnte, in dem Sinne verstehen wollte, dass die Beklagte eine "Ermessensreduzierung auf Null" angenommen hat, mithin davon ausgegangen ist, dass eine Ermessenausübung entbehrlich war, ergibt sich kein anderes Ergebnis.
Voraussetzung für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null ist es, dass es nach dem festgestellten Sachverhalt ausgeschlossen ist, dass Umstände vorliegen, die eine andere Entscheidung rechtsfehlerfrei zuließen (BSG SozR 3-1300 § 45 Nr 10 S 36; Waschull in LPK-SGB X, § 45 RdNr 67), vorliegend also keine andere Entscheidung als ein Widerruf der Genehmigung in Betracht kam (vgl BSG SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 51). Es kann dahingestellt bleiben, ob der Annahme des Berufungsgerichts, eine solche Ermessensreduzierung habe (insbesondere) angesichts der möglichen Patientengefährdung (zu diesem Gesichtspunkt s BSG, Urteil vom 12.10.1994, 6 RKa 18/93 - juris RdNr 20 = USK 94165) vorgelegen, dem Grunde nach zu folgen wäre. Denn jedenfalls in der vorliegend zu beurteilenden Konstellation steht der Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null - im Sinne eines zwingend zu erklärenden Widerrufs - entgegen, dass der dem Genehmigungsbescheid vom 23.12.1991 beigefügte Widerrufsvorbehalt - wie dargestellt - rechtswidrig war.
Im Rahmen der Ausübung von Ermessen muss die Behörde berücksichtigen, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte anbringen dürfen. Die Rechtswidrigkeit einer Nebenbestimmung macht einen darauf gestützten Widerruf in der Regel ermessensfehlerhaft (Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 47 RdNr 11; Gmati in jurisPK-SGB X, § 47 RdNr 34; Waschull in LPK-SGB X, § 47 RdNr 14; Rüfner in Wannagat, SGB X, § 47 RdNr 18; Marschner in Pickel/Marschner, SGB X, § 47 RdNr 21; a.A. Freischmidt in Hauck/Noftz, SGB X, K § 47 RdNr 10); dabei kann dahingestellt bleiben, ob dies aus dem Rechtsstaatsgebot des Art 20 Abs 3 GG folgt (so Gmati aaO) bzw daraus, dass die Nebenbestimmung gemäß § 32 Abs 3 SGB X dem Zweck des VA nicht zuwiderlaufen darf (so etwa Waschull in LPK-SGB X, § 47 RdNr 14). Der (möglichen) Annahme einer Ermessensreduzierung zu Lasten des Klägers steht mithin eine (mögliche) Ermessensreduzierung zu Lasten der Beklagten entgegen. Die Begründung der angefochtenen Bescheide lässt nicht erkennen, dass die Beklagte den Gesichtspunkt der Rechtswidrigkeit des Widerrufsvorbehalts in ihre Überlegungen einbezogen hat.
Auch die von der Beklagten angeführte Bestandskraft des Widerrufsvorbehalts (zu den Wirkungen der Bestandskraft einer Bedingung siehe BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 8 RdNr 22) änderte nichts daran, dass die Beklagte jedenfalls im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu berücksichtigen gehabt hätte, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte ausbringen dürfen. Dies hat sie nicht getan; dieser Umstand begründet die Rechtswidrigkeit ihres Verwaltungshandelns. Insoweit unterscheidet sich der Widerrufsvorbehalt als Nebenbestimmung von der Bedingung. Diese tritt ohne erneutes behördliches Handeln ein, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, und zwar auch dann, wenn der VA ursprünglich nicht hätte mit der Bedingung versehen werden dürfen, diese aber nicht angefochten worden ist. Demgegenüber setzt die Ausübung eines Widerrufsvorbehalts stets ein behördliches Handeln und einen dem vorausgehenden Entscheidungsprozess im Rahmen der Ermessensausübung voraus.
2. Der Bescheid über den Widerruf der Sonographie-Genehmigung ist jedoch in einen Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 SGB X umzudeuten. Eine Umdeutung des Widerrufs in eine Aufhebung ist zulässig (siehe a.); die Voraussetzungen einer Aufhebung nach § 48 Abs 1 SGB X liegen vor (siehe b.).
a. Nach § 43 Abs 1 SGB X kann ein fehlerhafter VA in einen anderen VA umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind. Dies ist vorliegend der Fall: Widerruf und Aufhebung sind auf das Ziel gerichtet, die weitere Erbringung sonographischer Leistungen durch den Kläger zu verhindern; zudem wird in beiden Fällen nicht die rückwirkende Aufhebung der Genehmigung verfügt, sondern nur eine Aufhebung für die Zukunft (vgl hierzu BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 42). Auch wäre die Beklagte nicht gehindert gewesen, ihren Bescheid von vornherein auf § 48 SGB X zu stützen. Die Voraussetzungen des § 48 SGB X liegen vor (siehe hierzu unter b.). Die Grundsätze des § 43 SGB X sind auch im gerichtlichen Verfahren anwendbar (vgl BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 41; BSG, Urteil vom 26.8.1994, 13 RJ 29/93 - juris RdNr 23 = HVBG-INFO 1994, 2711 ff; BSG SozR 4-4300 § 173 Nr 1 RdNr 21; Leopold in jurisPK-SGB X, § 43 RdNr 63).
Auch im Übrigen steht einer Umdeutung nichts entgegen: Der VA, in den der fehlerhafte VA umzudeuten wäre - dh der Bescheid über die Aufhebung nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X - widerspricht der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde nicht (§ 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB X), weil sie damit dasselbe Ziel erreicht. Auch § 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB X, wonach die Rechtsfolgen des VA, in den der fehlerhafte VA umzudeuten wäre, für den Betroffenen nicht ungünstiger sein dürfen als die des fehlerhaften VA, steht einer Umdeutung nicht entgegen. In beiden Fällen tritt eine identische Rechtsfolge - die Beseitigung der dem Kläger erteilten Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft - ein; der Umstand, dass dem Betroffenen durch die Umdeutung die Anfechtungsmöglichkeit genommen wird, stellt keine rechtliche Schlechterstellung dar (Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 43 RdNr 24 mwN; Leopold in jurisPK-SGB X, § 43 RdNr 44). Auch § 43 Abs 3 SGB X hindert eine Umdeutung nicht, da diese Vorschrift nur die Umdeutung einer (zwingend) gebundenen Entscheidung in eine Ermessensentscheidung ausschließt, nicht aber den umgekehrten Fall der Umdeutung einer Ermessensentscheidung in eine gebundene Entscheidung (Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 43 RdNr 12); gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Dauer-VA mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen vorliegen; es besteht also eine Pflicht zur Aufhebung, Ermessen steht der Behörde nicht zu (vgl Merten in Hauck/Noftz, SGB X, K § 48 RdNr 30; unklar LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, L 11 KA 197/01 - juris RdNr 45). Schließlich steht einer Umdeutung auch § 43 Abs 2 Satz 2 SGB X nicht entgegen, wonach eine Umdeutung unzulässig ist, wenn der fehlerhafte VA "nicht zurückgenommen" werden dürfte. Nach dem insoweit allein einschlägigen § 44 Abs 2 SGB X steht einer Rücknahme des - wegen fehlender Rechtsgrundlage für den Widerruf rechtswidrigen - VA nichts entgegen. Die gemäß § 43 Abs 4 SGB X iVm § 24 SGB X erforderliche, im Gerichtsverfahren durch die gerichtliche Anhörung nach § 62 SGG ersetzte (BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 41), Anhörung des Klägers ist erfolgt.
b. Die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X sind erfüllt. In den maßgeblichen Verhältnissen, die 1991 bei Erteilung der Genehmigung bestanden haben, ist dadurch eine wesentliche Änderung eingetreten, dass nunmehr die Aufnahmen des Klägers nicht mehr die erforderliche Qualität aufweisen und er sich ausdrücklich geweigert hat, die festgestellten Mängel abzustellen.
aa. Gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein VA mit Dauerwirkung dann, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.
(1) Bei der Sonographie-Genehmigung handelt es sich um einen VA mit Dauerwirkung, der sich nicht in einem einmaligen Ge- oder Verbot oder in einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage erschöpft, sondern ein auf Dauer angelegtes Rechtsverhältnis, nämlich die Befugnis zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen, begründet (zur Genehmigung als Dauer-VA siehe zB BSGE 82, 55, 63 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 46 - für eine Zytologie-Genehmigung; BSG, Beschluss vom 8.9.2004, B 6 KA 32/04 B - juris RdNr 9).
(2) In Bezug auf qualifikationsabhängige Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung medizinisch-technischer Leistungen liegt eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen vor, wenn die Qualität der erbrachten Leistung nicht mehr den Anforderungen entspricht, deren Vorliegen bei Erlass der Genehmigung geprüft wurde und die Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung waren (so etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.5.2012, L 7 KA 31/09 - juris RdNr 27 ff - für den nachträglichen Wegfall der Eignung für Substitutionsbehandlungen; in diesem Sinne auch BSGE 72, 238, 240 = SozR 3-2500 § 15 Nr 3). Wesentlich ist eine Änderung, wenn der VA nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen Verhältnissen so, wie er ergangen ist, nicht mehr erlassen werden dürfte (BSG SozR 1300 § 48 Nr 22 S 50). Maßgeblich ist mithin, ob die Sonographie-Genehmigung zum Zeitpunkt der Aufhebung (nicht) mehr hätte erteilt werden dürfen (LSG Berlin-Brandenburg aaO RdNr 26).
Zu den Verhältnissen, die Voraussetzung für die Genehmigung sind, gehört insbesondere die Erfüllung der fachlichen Anforderung durch denjenigen, der diese Genehmigung erstrebt (vgl BSGE 72, 238, 240 = SozR 3-2500 § 15 Nr 3 - zur Aufhebung einer im Wege des PT-Delegationsverfahrens erteilten Genehmigung). Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen ist, dass Qualifikation und Ausstattung zusammengenommen eine mangelfreie Erbringung der Leistungen gewährleisten. In Bezug auf Leistungen, deren Erbringung und Abrechnung eine qualifikationsabhängige Genehmigung erfordert, liegt eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen somit dann vor, wenn entweder die fachliche Qualifikation des Arztes nicht mehr den Anforderungen genügt oder die apparative Ausstattung der Praxis nicht mehr den technischen Anforderungen entspricht.
(3) Nach diesen Maßstäben sind die Mängel, die sich bei der Prüfung der vom Kläger erbrachten sonographischen Leistungen durch die Sonographie-Kommission ergeben haben, als wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X zu werten:
Nach den Feststellungen der Sonographie-Kommission, die der Kläger nicht substantiiert in Zweifel gezogen hat, steht fest, dass die bei der ersten Prüfung vorgelegten Aufnahmen nahezu durchweg nicht die erforderliche Bildqualität besaßen. Bei der zweiten Prüfung waren zwar die vorgelegten rektalen Sonographien, die mit sieben von acht Sonographien auch das Schwergewicht der ersten Prüfung gebildet hatten, beanstandungsfrei; hingegen wies die - einzige - vorgelegte Nierensonographie erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der Organgrenzen beider Nieren auf. Im Ergebnis verblieb es daher bei der Feststellung, dass der Kläger sonographische Leistungen nicht frei von Mängeln erbringt.
Entgegen der Auffassung des Klägers entfällt durch den Umstand, dass bei der zweiten Prüfung "nur noch" eine Aufnahme mängelbehaftet war, auch nicht die "Wesentlichkeit" der Veränderung. Entscheidender Maßstab für die Wesentlichkeit der Änderung ist, ob dem Kläger in Kenntnis der verbliebenen Mängel seinerzeit eine Genehmigung erteilt worden wäre. Dies ist zu verneinen. Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung ist die vollständige Erfüllung der entsprechenden Anforderungen. Zweifellos belegen die Ergebnisse der zweiten Prüfung - in Verbindung mit dem Vortrag, welche (technischen) Maßnahmen er zwischenzeitlich ergriffen hat - das Bemühen des Klägers, die Qualität der von ihm erbrachten Leistungen zu verbessern. Dies ändert jedoch nichts daran, dass er jedenfalls hinsichtlich der Nierensonographie die erforderliche Qualität der Ultraschallleistungen weiterhin nicht erbringt. Angesichts der Weigerung des Klägers, weiter an der Prüfung der Leistungsqualität mitzuwirken, durfte die Beklagte davon ausgehen, dass dieser Sonographien der Niere nicht in der erforderlichen Qualität erbringen kann. Hätte sich im Genehmigungsverfahren die Situation ergeben, dass - wegen einer mangelhaften Aufnahme - noch "Restzweifel" verblieben wären, und hätte sich der Kläger geweigert, diese "Restzweifel" durch weitere Mitwirkung am Prüfungsverfahren auszuräumen, wäre ihm die Genehmigung seinerzeit nicht erteilt worden. Für die Frage des Vorliegens einer wesentlichen Änderung gilt nichts anderes.
Dass der Kläger keine den qualitativen Anforderungen entsprechende Nierensonographie vorlegen konnte, betrifft zudem den Kernbereich der urologischen Tätigkeit und muss von der für die Qualitätssicherung zuständigen Beklagten für die Zukunft nicht hingenommen werden. Zu berücksichtigen ist schließlich der Gesichtspunkt, dass der Kläger die von ihm vorgelegten Dokumentationen (jeweils) selbst auswählen konnte, er also die Möglichkeit hatte, eine "Bestenauswahl" zu treffen, wozu er - nicht zuletzt in Anbetracht des Ergebnisses der vorangegangenen Prüfung - durchaus Veranlassung hatte. Dies legt die Annahme nahe, dass der Kläger die von ihm vorgelegte Nierensonographie offenbar für qualitativ ausreichend ansah - oder aber nicht in der Lage ist, qualitativ hinreichend Nierensonographien zu erstellen.
bb. Der Aufhebung der Sonographie-Genehmigung stehen auch die einschlägigen Regelungen auf Bundesebene - die Quali-RL sowie die Ultraschall-Vb - nicht entgegen.
(1) Eine Aufhebung der Genehmigung scheidet nicht bereits deswegen aus, weil die maßgeblichen Regelungen auf Bundesebene - jedenfalls in den bei Erteilung der Genehmigung bzw zum Zeitpunkt ihrer Aufhebung maßgeblichen Fassungen - keine generellen Vorschriften über den Widerruf bzw die Aufhebung der Sonographie-Genehmigung für den Fall einer Änderung der Verhältnisse im Sinne festgestellter Qualitätsmängel enthielten.
Das Fehlen von Vorschriften über die Aufhebung der Genehmigung ist (grundsätzlich) kein Umstand, der die Annahme rechtfertigt, dass eine Aufhebung ausgeschlossen sein soll, weil bereits das allgemeine Sozialverwaltungsrecht Regelungen über die Aufhebung bestandskräftiger VA enthält, sodass es spezialgesetzlicher Regelungen nicht zwingend bedarf. Auch unter dem Gesichtspunkt der Spezialität ergibt sich nichts anders (zur Verdrängung der Vorschriften des SGB X - auf der Grundlage des § 37 SGB X - durch Widerrufsregelungen in Qualitätssicherungsvereinbarungen siehe LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 19.2.2008 - L 7 B 106/07 KA ER - juris RdNr 3, und Hessisches LSG, Urteil vom 16.11.2011 - L 4 KA 76/10 - juris RdNr 23, jeweils zur Koloskopie-Vereinbarung). Zwar ist zutreffend, dass die Ultraschall-Vb aF überhaupt keine Regelungen über den Widerruf (bzw die Aufhebung) der Genehmigung enthält und die Quali-RL der KÄBV einen Widerruf lediglich für die Konstellation vorsieht, dass der Arzt sein Einverständnis mit einer Überprüfung am Ort der Leistungserbringung verweigert (Abschnitt I. B. Nr 6.6 aaO) oder er den Aufforderung der KÄV nicht nachkommt, die bei einer Überprüfung festgestellten Mängel in angemessener Frist zu beseitigen (Abschnitt I. B. Nr 6.11 Satz 2 aaO). Hierin liegt jedoch keine Einschränkung des bereits nach anderen Rechtsgrundlagen bestehenden Rechts zum Widerruf (bzw zur Aufhebung) der Genehmigung, sondern vielmehr eine Ergänzung bzw Erweiterung diese Regelungen um Widerrufsmöglichkeiten im Falle mangelnder Kooperation bzw Mitwirkung. Keiner Entscheidung bedarf, ob dies auch hinsichtlich der in der Ultraschall-Vb nF (in der Fassung vom 31.10.2008) geregelten sogenannten "Konstanzprüfung" gilt. Danach ist die Genehmigung für den Fall zu widerrufen, dass der geprüfte Arzt entweder - entgegen § 13 Abs 6 Satz 3 aaO - trotz Nichterfüllung der Anforderungen an die technische Bildqualität keine weitere Bilddokumentation einreicht oder - bei eingereichter Dokumentation - die Anforderungen an die technische Bildqualität erneut nicht erfüllt werden (§ 13 Abs 6 Satz 4 aaO).
(2) Der Aufhebung der Sonographie-Genehmigung steht auch nicht entgegen, dass sich die Beklagte nicht an den Vorgaben der Quali-RL der KÄBV orientiert, sondern den Maßnahmen ihre "Durchführungsbestimmungen" vom 6.10.1994 in der Fassung vom 8.7.1999 zugrunde gelegt hat. Dabei kann offenbleiben, ob die auf der Grundlage des § 75 Abs 7 SGB V erlassenen Quali-RL der KÄBV ungeachtet der Kompetenzen der Partner der Bundesmantelverträge und des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) noch wirksam sind (a), weil sich der vom Kläger gerügte Verstoß gegen die Quali-RL jedenfalls nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat (b).
(a) Der Wirksamkeit der Quali-RL könnte entgegenstehen, dass die ursprüngliche Rechtsgrundlage (§ 135 Abs 3 SGB V aF) durch das GKVRefG 2000 zum 1.1.2000 entfallen ist und sich aus § 75 Abs 7 SGB V keine ausdrückliche Zuständigkeit der KÄBV zur Regelung des Verfahrens bei Qualitätsprüfungen ergibt (so Bayerisches LSG, Urteil vom 27.9.2006, L 12 KA 112/03 - juris RdNr 22). In § 75 Abs 7 Satz 3 SGB V wird zwar die Qualitätssicherung ausdrücklich als Inhalt einer Richtlinie der KÄBV genannt, jedoch nur im Zusammenhang mit der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung nach Satz 1 Nr 2 aaO. Nach § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 1 SGB V hat die KÄBV zwar "die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen": Der Begriff "Durchführung" legt es allerdings nahe, dass damit allein die organisatorische Umsetzung durch die KÄVen anhand der vertraglichen Vorgaben gemeint ist, die Regelung jedoch nicht zur Normierung detaillierter inhaltlicher Regelungen ermächtigt. Im Übrigen hat der Gesetzgeber gemäß § 136 Abs 2 Satz 2 SGB V (in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG, mit nachfolgender Änderung durch das GKV-WSG) es ausdrücklich dem G-BA aufgegeben, in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 13 SGB V Kriterien zur Qualitätsbeurteilung sowie "Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen" nach § 136 Abs 2 Satz 1 SGB V zu entwickeln. Welche Auswirkungen auf die Kompetenzen der KÄBV nach § 75 Abs 7 SGB V sich daraus ergeben, dass der G-BA seinen Auftrag nach § 136 Abs 2 Satz 2 SGB V nicht vollständig umgesetzt hat (s dazu Bayerisches LSG, Urteil vom 27.9.2006, L 12 KA 112/03 - juris RdNr 22), ist noch nicht geklärt.
(b) Dies kann jedoch letztlich offenbleiben, weil der vom Kläger gerügte Verstoß gegen die Quali-RL der KÄBV jedenfalls unbeachtlich ist, da er sich nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat:
Die Quali-RL sehen vor, dass die KÄV bei den Qualitätsprüfungen im Einzelfall vom Arzt Angaben und Unterlagen über die Art der Leistungserbringung verlangen kann (vgl Abschnitt I. B. Nr 6.3 Satz 1 Quali-RL); bestehen aufgrund der Angaben des Arztes Zweifel an einer normgerechten Leistungserbringung, ist die KÄV berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine "Überprüfung am Ort der Leistungserbringung" durchzuführen (Nr 6.4 aaO). Nach den Durchführungsbestimmungen der Beklagten sind bei den zu prüfenden Ärzten mindestens 15 Fälle auszuwählen und die dazu gehörigen Dokumentationen und Befunde anzufordern (vgl III. Nr 4 Satz 1 der Durchführungsbestimmungen); die Unterlagen werden der Sonographie-Kommission zur Überprüfung vorgelegt (Nr 5 aaO). Nach beiden Regelungen ist somit die Anforderung von Unterlagen zulässig, ebenso deren Würdigung; der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die Durchführungsbestimmungen der Beklagten keine Prüfung vor Ort vorsehen und die Beklagte dem folgend keine Überprüfung "am Ort der Leistungserbringung" vorgenommen hat. Dazu bestand vorliegend aber kein Anlass, weil es allein darum ging, ob die Aufnahmen selbst eine hinreichende Bildqualität aufweisen. Denn bereits aus den vorliegenden Dokumentationen haben sich ausreichende Erkenntnisse dafür ergeben, dass die Leistungen mangelhaft erbracht werden. Eine Überprüfung vor Ort mag in anderen Fällen sinnvoll sein, etwa wenn es um die Prüfung der apparativen oder sonstigen Ausstattung geht. Bei der Prüfung der Qualität sonographischer Dokumentationen kann eine Prüfung in der Praxis keine weitergehenden Erkenntnisse erbringen.
Soweit die Quali-RL vorschreiben, dass bei Feststellung von Mängeln dem Arzt eine Frist zur Mängelbeseitigung einzuräumen ist (vgl Abschnitt I. B. Nr 6.10 Quali-RL), hat die Beklagte dem entsprochen: Der Kläger hat nach der - zweiten - Aufforderung zur Vorlage von Dokumentationen erklärt, er betrachte die Prüfung nunmehr als abgeschlossen. Die Beklagte musste mit ihrer Entscheidung auch nicht abwarten, bis die Frist von zwei Monaten nach Nr. 6.11 der Quali-RL abgelaufen war: Danach ist der Vorstand der KÄV berechtigt, die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistung(en) mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres zu widerrufen. Diese Regelung bezieht sich allein auf die Konstellation, dass der Arzt der Aufforderung zum Nachweis der Mängelbeseitigung nicht nachkommt; sie gilt hingegen nicht für eine Aufhebung der Genehmigung wegen wesentlicher Änderungen in den tatsächlichen Verhältnissen auf der Grundlage von § 48 SGB X.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 32 und 47 SGB X
§§ 45, 48 SGB X
§§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung
§ 47 SGB X
§ 136 SGB V
§ 48 SGB X
§ 32 SGB X
§ 43 SGB X
§ 24 SGB X
§ 62 SGG
§ 37 SGB X
§ 75 Abs 7 SGB V
§ 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt SGB X
§ 47 Abs 1 Nr 1 Alt 2 SGB X
§ 47 Abs 1 Nr 1 SGB X
§ 32 Abs 1 2. Alt SGB X
§ 48 Abs 1 SGB X
§ 47 Abs 1 SGB X
§ 32 Abs 1 SGB X
§ 32 Abs 2 Nr 3 SGB X
§ 32 Abs 3 SGB X
§ 43 Abs 1 SGB X
§ 48 Abs 1 Satz 1 SGB X
§ 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB X
§ 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB X
§ 43 Abs 3 SGB X
§ 43 Abs 2 Satz 2 SGB X
§ 44 Abs 2 SGB X
§ 43 Abs 4 SGB X
§ 135 Abs 3 SGB V
§ 75 Abs 7 Satz 3 SGB V
§ 75 Abs 7 Satz 1 Nr 1 SGB V
§ 136 Abs 2 Satz 2 SGB V
§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 13 SGB V
§ 136 Abs 2 Satz 1 SGB V
§ 154 Abs 2 VwGO
Art 20 Abs 3 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 89, 62, 65
BSGE 42, 184, 190
BSGE 112, 126
BSGE 62, 32, 39
BSGE 67, 104, 117
BSGE 112, 74
BSGE 89, 62
BSGE 82, 55, 63
BSGE 72, 238, 240
B 6 KA 29/12 R
2 K 2260/08
L 11 KA 197/01
6 RKa 18/93
13 RJ 29/93
B 6 KA 32/04 B
L 7 KA 31/09
L 7 B 106/07 K
L 4 KA 76/10
L 12 KA 112/03