Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-12-05, Aktenzeichen L 16 KR 140/23 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2024:1205.L16KR140.23KH.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 13.01.2023 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 300,00 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erstattung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €.
Die bei der Klägerin krankenversicherte M. (geb. 00.00.0000, nachfolgend Versicherte) wurde vom 00.00.0000 bis zum 00.00.0000 vollstationär im nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Beklagten behandelt. Unter Ansteuerung der Diagnosis Related Groups (DRG) B70B (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus) stellte die Beklagte der Klägerin hierfür am 31.12.2013 einen Betrag in Höhe von 6.666,37 € in Rechnung.
Die Klägerin beauftragte am 20.01.2014 den N mit der Prüfung der DRG, Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren und des Zusatzentgelts (ZE) 130.01 (Prüfanzeige des N. an die Beklagte vom 23.01.2014). Im Gutachten vom 12.09.2017 gelangte der N. zu der Beurteilung, dass DRG, Hauptdiagnose, Prozeduren sowie das ZE korrekt seien und bestätigte damit die Abrechnung der Beklagten.
Die Beklagte stellte der Klägerin daraufhin eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € mit Datum vom 00.00.0000 in Rechnung. Die Klägerin beglich die Rechnung vorbehaltlos am 00.00.0000.
Am 08.11.2018 hat die Klägerin Klage bei dem Sozialgericht (SG) Detmold auf Rückzahlung der Aufwandspauschale erhoben. Nach der Rechtsprechung des BSG zu § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. falle eine Aufwandspauschale bei der – hier vorliegenden – Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung nicht an. Hierauf könne sie sich auch bei einer Zahlung der Pauschale im Mai 2018 berufen. Die damals umstrittene Rechtsprechung des BSG sei erst mit dem Nichtannahmebeschluss des BVerfG vom 26.11.2018 – 1 BvR 318/17 u.a. – bestätigt und die Rechtslage damit endgültig geklärt worden. Zuvor sei von einer positiven Kenntnis der Nichtschuld (§ 814 BGB) nicht auszugehen. Dies habe auch das BSG im Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 32, juris angedeutet, wenngleich es im Ergebnis offengelassen habe, ob Erstattungsansprüche für zu Unrecht gezahlte Aufwandspauschalen ausgeschlossen sind, wenn – so wie hier – Zahlungen erst nach der Publikation des Leitsatzurteils des BSG vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – erfolgt seien. Auch die Krankenhäuser hätten bis zur Entscheidung des BVerfG nicht von einer endgültigen Klärung der Rechtslage ausgehen können, zumal sie mit ihren Verfassungsbeschwerden die Verfassungswidrigkeit der Rechtsprechung des BSG geltend gemacht hätten.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin habe die Aufwandspauschale trotz der hinreichend bekannten Rechtsprechung des BSG zur fehlenden Geltung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. bei einer sachlich-rechnerischen Prüfung (Hinweis auf Urteile vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –, vom 28.03.2017 – B 1 KR 23/16 R – und vom 23.05.2017 – B 1 KR 24/16 R – u. – B 1 KR 28/16 R –) in Kenntnis ihrer Nichtschuld am 00.00.0000 vorbehaltlos gezahlt, so dass eine Erstattung ausgeschlossen sei.
Mit Urteil vom 13.01.2023 hat das SG die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 300,00 € nebst fünf Prozentpunkten Zinsen hieraus über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 00.00.0000 zu zahlen. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf Erstattung der von ihr im Behandlungsfall der Versicherten gezahlten Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € gegenüber der Beklagten zu. Diese sei ohne Rechtsgrund geleistet worden. Nach der Rechtsprechung des BSG sei die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. im Rahmen einer – hier vorliegenden – sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht vorgesehen. Die Klägerin könne deren Rückerstattung fordern. Die Beklagte könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen. Nach dem Urteil des BSG vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R – hätten Krankenkassen keinen Anspruch auf Erstattung von Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen des N., die sie vor dem 00.00.0000 an den Krankenhausträger gezahlt hätten. Hier sei die Zahlung nach dem 00.00.0000 erfolgt. Soweit sich die Beklagte auf die Regelung des § 814 BGB berufe, schließe dies den klägerischen Anspruch nicht aus. § 814 BGB sei im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht anwendbar. Die Klägerin als Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung sei dem Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse müsse darauf gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher sei der Einwand der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach § 814 BGB ausgeschlossen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 03.04.2014 – B 2 U 21/12 R). Zudem fehle es an einer positiven Kenntnis der Klägerin i.S.d. § 814 BGB. Dies würde Kenntnis darüber voraussetzen, wann genau von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und wann von einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auszugehen sei. Die genaue Abgrenzung der Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sei vom BSG allerdings nicht schon im Jahr 2014, sondern erst mit dem ausführlich begründeten Leitsatzurteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – unmissverständlich konkretisiert worden. Mit der vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale im Mai 2018 sei trotzdem noch kein Wissen um die (endgültige) Nichtschuld oder gar ein eigenständiges Anerkenntnis der Schuld verbunden. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R – zutreffend darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen nach dem 00.00.0000 bei der hochstreitig gebliebenen Rechtsprechung des BSG abwarten durften, ob und in welcher Weise der Gesetzgeber oder das BVerfG die Rechtslage endgültig klären werden. Insoweit hätten die Krankenkassen zur Vermeidung von Rechtsstreitigkeiten auch vorbehaltlose Zahlungen an die Krankenhäuser leisten dürfen. Dies gelte auch noch im Mai 2018, da zu diesem Zeitpunkt bereits die beim BVerfG anhängigen Verfahren den Beteiligten bekannt gewesen seien. Die Klägerin habe die Entscheidung des BVerfG zur Verfassungsmäßigkeit der streitigen Rechtsprechung des BSG abwarten dürfen. Erst mit der Veröffentlichung des Nichtannahmebeschlusses des BVerfG vom 26.11.2018 sei abschließend entschieden worden, dass die Rechtsprechung des BSG mit dem Grundgesetz vereinbar sei und damit die Rechtslage endgültig geklärt worden. Im Übrigen verhalte sich die Beklagte rechtsmissbräuchlich, wenn sie sich vorliegend auf § 814 BGB berufe. Sie habe der Klägerin die Aufwandspauschale in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG zum fehlenden Anspruch bei sachlich-rechnerischer Prüfung in Rechnung gestellt und die 300,00 € entgegengenommen und sei deshalb nicht schützenswerter als die Klägerin. Der Erstattungsanspruch der Klägerin sei schließlich auch weder verjährt noch verwirkt.
Gegen dieses ihr am 25.01.2023 zugestellte Urteil hat sich die Beklagte mit der am 22.02.2023 eingelegten und von dem SG zugelassenen Berufung gewandt. Dem Erstattungsanspruch der Klägerin stehe § 814 BGB entgegen. Bei Zahlung der Aufwandspauschale (erst) im Mai 2018 sei der Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts, die an Recht und Gesetz gebunden sowie im Rahmen ihres gesetzlichen Auftrages gehalten sei, die Rechtsprechung des BSG im Krankenversicherungsrecht aufmerksam zu verfolgen, nicht nur das grundlegende Urteil des BSG vom 07.07.2014 – B 1 KR 29/13 R – und das Leitsatzurteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –, sondern auch die Entscheidungen des BSG vom 28.03.2017 – B 1 KR 23/16 R – sowie vom 23.05.2017 – B 1 KR 24/16 R – positiv bekannt gewesen. Spätestens mit Verkündung dieser Entscheidungen sei die Differenzierung des BSG zwischen beiden Prüfregimen allgemein bekannt gewesen, so dass nicht nachvollziehbar sei, warum die Klägerin im Mai 2018 eine vorbehaltlose Zahlung geleistet habe. Die Klägerin habe bei Zahlung gewusst, nicht zur Leistung verpflichtet zu sein. Kenntnis der Nichtschuld bedeute hier auch positives Wissen um die Rechtsprechung zur Zeit der Leistung. Die Klägerin könne sich auch nicht darauf berufen, dass die Rechtslage erst mit der Entscheidung des BVerfG vom 26.11.2018 – 1 BvR 318/17 u.a. – endgültig klargestellt worden sei. Da sie bereits am 08.11.2018 Klage auf Rückzahlung der Aufwandspauschale erhoben habe, habe zwischen der vorbehaltlosen Zahlung und der Rückforderung lediglich ein Zeitraum von sechs Monaten gelegen, in dem keine Veränderung der Sach- und Rechtslage stattgefunden habe. Auch habe die Klägerin durch die vorbehaltlose Zahlung der Pauschale einen Vertrauenstatbestand geschaffen. Deren Rückforderung unter Hinweis auf eine zeitlich vor der Zahlung der Aufwandspauschale ergangene Rechtsprechung des BSG sei widersprüchliches Verhalten und somit treuwidrig.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Detmold vom 13.01.2023 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das Urteil des SG. Erst das BVerfG habe mit dem Nichtannahmebeschluss vom 26.11.2018 die Rechtsfrage der Zulässigkeit einer sachlich-rechnerischen Prüfung durch den N. außerhalb der auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. gestützten Auffälligkeitsprüfung endgültig geklärt. Vorher habe keine Rechtssicherheit im Hinblick auf eine Zahlungspflicht bei der Aufwandspauschale bestanden. Daher sei die Zahlung vor der abschließenden Entscheidung des BVerfG nicht mit dem Wissen erfolgt, nicht zur Zahlung verpflichtet zu sein. Die Klageerhebung am 08.11.2018 sei aufgrund der ohne Übergangsfrist erfolgten Verkürzung der Verjährungsfrist für die Krankenkassen erfolgt. Dieser Umstand habe sie zur Klage veranlasst, obwohl noch keine Entscheidung des BVerfG vorgelegen habe. Sowohl die Zahlung als auch Klageerhebung seien in Unsicherheit über die abschließenden gerichtlichen Entscheidungen erfolgt und daher weder in Kenntnis einer Nichtschuld noch hinsichtlich der Rückforderung unter Verstoß gegen Treu und Glauben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsvorgänge der Klägerin Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die nach Zulassung durch das SG statthafte und auch sonst zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG ist begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300,00 € zuzüglich Zinsen verurteilt. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Erstattung der gezahlten Aufwandspauschale zu. Zwar ist die Zahlung auf der Grundlage des bis zum 31.12.2015 geltenden Rechts in der Auslegung und Anwendung durch die Rechtsprechung des BSG ohne Rechtsgrund erfolgt (unter 1.) und durfte die klagende Krankenkasse aufgrund der nach dem 00.00.0000 gezahlten Aufwandspauschale diese im Grundsatz zurückfordern (unter 2.). Allerdings steht einem Rückzahlungsanspruch der im Mai 2018 vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale die Regelung des § 814 BGB (Leistung auf Nichtschuld) entgegen, die auch im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen entsprechende Anwendung findet. Die klagende Krankenkasse kann sich insbesondere nicht darauf berufen, dass zum Zeitpunkt der Zahlung der Aufwandspauschale noch die Verfassungsbeschwerdeverfahren beim BVerfG anhängig waren (unter 3.).
1. Der Klägerin steht dem Grunde nach ein Erstattungsanspruch für die am 00.00.0000 gezahlte Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der bis 31.12.2015 geltenden Fassungen, nachfolgend a.F.) zu.
Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger, sei es nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs (s. hierzu BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, Rn. 11, juris m.w.N.) oder sei es nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 812 ff. BGB (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 10, juris). Hier ist die Zahlung der Klägerin ohne Rechtsgrund erfolgt, weil es sich um die Zahlung einer Aufwandspauschale für eine vor dem 01.01.2016 eingeleitete sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt hat.
Die Vorschrift des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V begründet in ihren bis 31.12.2015 geltenden Fassungen nach ständiger und gefestigter Rechtsprechung des BSG – anders als nach § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V in den ab dem 01.01.2016 geltenden Fassungen – keinen Anspruch der Krankenhäuser auf die Zahlung von Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen der Krankenkassen, auch wenn die Prüfungen zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrags geführt haben. Gegenstand des in § 275 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c SGB V a.F. genannten Verfahrens der Auffälligkeitsprüfung ist danach nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. auslösen (grundlegend: BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –, Rn. 17 ff., 23 ff., juris; BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 34/13 R –, Rn. 20 f., juris; bestätigend und konkretisierend BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –, Rn. 16 ff., juris; BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 23/16 R –, Rn. 15 ff., juris; BSG, Urteile vom 23.05.2017 – B 1 KR 24/16 R –, Rn. 16 ff., juris u. – B 1 KR 28/16 R –, Rn. 16 ff., juris).
Dem vorliegenden Fall lag eine „reine“ Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung („Kodierprüfung“) der Klägerin zugrunde und keine Auffälligkeitsprüfung, was zwischen den Beteiligten im Übrigen auch unstreitig ist. Nach dem für die Abgrenzung zwischen einem das Ziel einer Abrechnungsminderung i.S.d. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. (Auffälligkeit) beinhaltenden Prüfauftrag einerseits und der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung andererseits maßgeblichen Empfängerhorizont zunächst des N. als Adressat des durch die Klägerin am 20.01.2014 eingeleiteten Prüfauftrages (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB, s. BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –, Rn. 37, juris) sowie der Prüfanzeige des N. an die Beklagte vom 23.01.2014 bezog sich der Prüfauftrag an den N. auf die Korrektheit der vom Krankenhaus angesteuerten DRG, der Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren und des Zusatzentgelts (ZE) 130.01. Weder ließ die Beklagte danach eine „Vollprüfung“ durchführen, noch hat sie auch sonst deutlich gemacht, dass ihrer Auffassung nach Auffälligkeiten bestehen, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des N. berechtigen, weil die von der Beklagten vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) aufwerfen, die die Klägerin von sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und Bewertung durch den N. nicht beantworten kann (zum Begriff der „Auffälligkeiten“ BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – Rn. 33, juris). Mithin war lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit Gegenstand der im Jahr 2014 eingeleiteten Prüfung, die zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Ein Anspruch der Beklagten auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € ist daher mangels Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. auf sachlich-rechnerische Prüfungen nicht entstanden und begründet grundsätzlich den Anspruch der Klägerin auf Erstattung des entsprechenden Betrages.
2. Die Klägerin war im Grundsatz auch nicht gehindert, rechtsgrundlos gezahlte Aufwandspauschalen für die Zeit ab dem 00.00.0000 von der Beklagten zurückzufordern, was hier die Zahlung am 00.00.0000 (zunächst) mit einschließt. Das BSG hat im Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 16 ff., 27, juris entschieden, dass Krankenkassen keinen Anspruch auf Erstattung von Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen des N. haben, die sie vor dem 00.00.0000 an Krankenhausträger gezahlt haben. Für die Zeit ab dem 00.00.0000 fehlte es den Krankenhäusern dagegen an einer Vertrauensgrundlage für das „Behaltendürfen“ zu Unrecht gezahlter Aufwandspauschalen, so dass sie den Krankenkassen insoweit nicht den Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 242 BGB) entgegenhalten können (BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 29, juris). Das BSG hat den Krankenhäusern über diesen Weg einen Vertrauensschutz für Zahlungen der Krankenkassen bis 00.00.0000 eingeräumt, weil die Vertragsparteien bei der normativ-vertraglichen Umsetzung der Vorgaben des Gesetzes sowie der gelebten Praxis bei der Abrechnung von Aufwandspauschalen von einem einheitlichen Prüfregime für Wirtschaftlichkeitsprüfung einerseits und sachlich-rechnerischen Prüfungen andererseits ausgegangen sind und das BSG dies bis zum Urteil vom 01.07.2014 gebilligt hatte (s. näher BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 21 ff., juris).
Auch führt der Umstand, dass Krankenkassen vorbehaltlos zu Unrecht ab dem 00.00.0000 Aufwandspauschalen zahlten, nicht zu einer Verwirkung (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 242 BGB) des grundsätzlich bestehenden Erstattungsanspruchs. Da die Rechtslage zu diesem Zeitpunkt noch nicht abschließend geklärt war (hierzu später), konnten die Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, die Krankenkassen würden keine Erstattungsansprüche geltend machen. Vielmehr war es den Krankenhäusern ab dem 00.00.0000 zumutbar, Rückstellungen zu bilden (BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 30, juris).
3. Dem Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Rückerstattung der am 00.00.0000 gezahlten Aufwandspauschale steht aber die rechtshindernde Einwendung des § 814 BGB entgegen, die auf das Verhältnis der Beteiligten entsprechende Anwendung findet. Die Klägerin muss sich positive Kenntnis von der Nichtschuld der zu diesem Zeitpunkt gezahlten Aufwandspauschale entgegenhalten lassen.
a) Nach § 814 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war, oder wenn die Leistung einer sittlichen Pflicht oder einer auf den Anstand zu nehmenden Rücksicht entsprach. Hier kommt nur die Variante der positiven Kenntnis von der fehlenden Leistungspflicht in Betracht. Auch wenn das BSG im Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 31, juris –, ausführte, bislang im jeweils konkreten Fall die Voraussetzungen des § 814 BGB verneint zu haben, ohne sich abschließend zu dessen grundsätzlicher Anwendbarkeit geäußert zu haben, hat der 1. Senat des BSG die entsprechende Anwendung des § 814 BGB im Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in der Vergangenheit bereits bejaht. Zahlt danach eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (so BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 13/14 R –, Rn. 22, juris; BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R –, Rn. 29, juris; zur entsprechenden Anwendung des § 814 BGB auf Aufwandspauschalen auch BSG, Urteil vom 12.12.2023 – B 1 KR 32/22 R –, Rn. 18, juris; diese Rspr. zu Grunde legend auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.07.2019 – L 11 KR 4475/18 –, Rn. 60, juris). Für eine Aufwandspauschale als Annex zur Krankenhausvergütung kann nichts anderes gelten. Die entsprechende Anwendung des § 814 BGB über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist auch in der Sache richtig. Bei § 814 BGB handelt es sich um eine gesetzliche Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) in der Form des Verbots des widersprüchlichen Verhaltens (s. BGH, Urteil vom 11.12.2008 – IX ZR 195/07 –, Rn. 15, juris; BGH, Urteil vom 29.11.1990 – IX ZR 29/90 –, Rn. 21, juris). Gäbe es § 814 BGB nicht, würde der Tatbestand dieser Norm in § 242 BGB aufgehen. Das BSG betont in ständiger Rechtsprechung zutreffend, dass die Grundsätze von Treu und Glauben über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in das vom Grundsatz der vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten geprägte, professionelle Kooperationsverhältnis zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen einstrahlen, wozu insbesondere das Verbot unzulässiger Rechtsausübung und die Unzulässigkeit widersprüchlichen Verhaltens gehören (s. BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 16 ff., juris m.w.N.). Es ist daher nur folgerichtig, auch § 814 BGB entsprechend anzuwenden. Soweit der vom SG zitierte 2. Senat des BSG eine entsprechende Anwendung des § 814 BGB auf Unfallversicherungsträger unter Hinweis auf die Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verneint hat (BSG, Urteil vom 03.04.2014 – B 2 U 21/12 B –, Rn. 27, juris), ist dies auf die Beziehungen der zur Ausgestaltung des Rechts der Krankenhausvergütung berufenen Akteure nicht übertragbar, da ihr Verhältnis zueinander ein normativ-vertragliches Gepräge aufweist und der insoweit folgerichtige Rückgriff auf allgemeine Regelungen des bürgerlichen Rechts durch § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V gesetzlich legitimiert ist (so ausdrücklich BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26.11.2018 – 1 BvR 318/17 u.a. –, Rn. 40, juris). § 814 BGB entfaltet sich somit im zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen bestehenden Sonderschuldverhältnis, während der Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung die (selbstverständliche) Bindung der Krankenkassen an Recht und Gesetz in ihrer Eigenschaft als öffentlich-rechtliche Körperschaften und damit Teil der (mittelbaren) Staatsverwaltung betrifft. Letztere hat indes Auswirkungen auf die Erfüllung des Merkmals der positiven Kenntnis der Krankenkasse (s. sogleich).
b) Die Voraussetzungen des § 814 BGB liegen bei der Klägerin vor, weil ihr bei der Zahlung der Aufwandspauschale am 00.00.0000 positive Kenntnis von der Nichtschuld vorzuhalten ist. Dem steht, anders als die Klägerin meint, das Urteil des BSG vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R – nicht entgegen. Das Vorliegen positiver Kenntnis hat das BSG danach mit der Kenntnis verknüpft, wann genau von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und wann von einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auszugehen ist. Die genaue Abgrenzung der Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sei, so das BSG, allerdings nicht schon im Jahr 2014, sondern erst mit dem ausführlich begründeten Leitsatzurteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – unmissverständlich konkretisiert worden. Die Krankenkassen hätten zudem bei der auch nach dem 00.00.0000 hoch streitig gebliebenen Rechtsprechung des Senats abwarten dürfen, ob und in welcher Weise der Gesetzgeber und das BVerfG die Rechtslage endgültig klären würden. Insoweit hätten sie zur Vermeidung von Rechtsstreiten auch vorbehaltlose Zahlungen leisten dürfen. Mit der vorbehaltlosen Zahlung sei noch kein Wissen um die (endgültige) Nichtschuld oder gar ein eigenständiges Anerkenntnis der Schuld verbunden. Unerheblich sei insoweit, dass es den Krankenkassen nicht verwehrt gewesen wäre, unbeschadet der Erfüllungswirkung einen Vorbehalt anzubringen. Für die Zeit nach dem 00.00.0000 könne von einer Zahlung in positiver Kenntnis der Nichtschuld deshalb nicht ausgegangen werden. Ein bloßes Kennenmüssen der Krankenkassen reiche insofern nicht aus. Unter welchen Voraussetzungen Erstattungsansprüche für zu Unrecht gezahlte Aufwandspauschalen ausgeschlossen seien, wenn Zahlungen erst nach der Publikation des Leitsatzurteils vom 25.10.2016 erfolgten, könne hier offenbleiben (zum Vorstehenden BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, Rn. 32, juris).
Aus diesen Äußerungen des BSG lässt sich nicht ableiten, dass eine vorbehaltlose Leistung der Aufwandspauschale nach dem 00.00.0000 bis zur Veröffentlichung des Beschlusses des BVerfG vom 26.11.2018 stets ohne positive Kenntnis der Nichtschuld erfolgt ist und daher die Voraussetzungen des § 814 BGB nicht vorliegen können. Das BSG spricht ausdrücklich nur von „Leistungen nach dem 00.00.0000“ und dem vom Gericht als Zäsur angesehenen „Leitsatzurteil vom 25.10.2016“. Sämtliche Ausführungen des BSG für den Zeitraum danach – einschließlich des Hinweises auf den Gesetzgeber und das BVerfG – lassen die hier zu entscheidende Problematik in zeitlicher Hinsicht explizit offen und sind im Übrigen obiter dictum. Auch hat das BSG gerade nicht auf den Beschluss des BVerfG vom 26.11.2018, den es in Rn. 12 seines Urteils vom 16.07.2020 ausdrücklich erwähnt, abgestellt, sondern nur in allgemeiner Form von einer Klärung der Rechtslage durch das BVerfG oder den Gesetzgeber gesprochen. Ansonsten bewegen sich die für das Vorliegen positiver Kenntnis der Nichtschuld relevanten Kenndaten zwischen dem 00.00.0000 und dem 25.10.2016. Damit kann die Klägerin aus dem Urteil des BSG vom 16.07.2020 nicht herleiten, dass positive Kenntnis von der fehlenden Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale in jedem Fall bis zur Entscheidung des BVerfG über die Verfassungsbeschwerdeverfahren gefehlt hat.
Bei einer Zahlung der Aufwandspauschale wie hier im Mai 2018 hat eine anspruchsschädliche positive Kenntnis der Klägerin vom Nichtbestehen einer entsprechenden Leistungspflicht i.S.d. § 814 BGB vorgelegen. Sie hätte sich nur durch einen Vorbehalt der Rückzahlung einen entsprechenden Erstattungsanspruch erhalten können. Wie die Beklagte zu Recht einwendet, hat das BSG nicht nur im „Leitsatzurteil“ vom 25.10.2016, sondern in mehreren Urteilen im Jahr 2017 die Rechtsprechung zur Unterscheidung von Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Prüfung und die hiermit zusammenhängende Nichtanwendung von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. bestätigt, vertieft und damit gefestigt (BSG, Urteil vom 28.03.2017 – B 1 KR 23/16 R –, Rn. 15 ff., juris; BSG, Urteile vom 23.05.2017 – B 1 KR 24/16 R –, Rn. 16 ff., juris u. – B 1 KR 28/16 R –, Rn. 16 ff., juris). Insbesondere ist das Gericht den vereinzelten Vorbehalten der Instanzgerichte gegen diese Rechtsprechung entgegengetreten und hat mehr als deutlich gemacht, an dieser Rechtsprechung festhalten zu wollen (s. exemplarisch BSG, Urteil vom 23.05.2017 – B 1 KR 28/16 R –, Rn. 36, juris). Damit war in fachgerichtlicher Hinsicht (aller)spätestens im Jahr 2017 für die Krankenkassen eindeutig und unmissverständlich klar, dass sie zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach erfolgten sachlich-rechnerischen Prüfungen auf der Grundlage des bis 31.12.2015 geltenden Rechts nicht verpflichtet waren. Jede weitere vorbehaltlose Zahlung, auch die hier streitige am 00.00.0000, erfolgte seither in positiver Kenntnis der Nichtschuld.
Dagegen vermag sich die Klägerin nicht auf eine angeblich verbliebene Rechtsunsicherheit bis zur Entscheidung des BVerfG vom 26.11.2018 auf die gegen die Rechtsprechung des BSG erhobenen Verfassungsbeschwerden berufen. Einer solchen Berufung auf eine Rechtsunsicherheit, die zur Verneinung positiver Kenntnis von der Nichtschuld führen soll, stehen schon grundsätzliche Erwägungen entgegen. Die Krankenkassen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit Träger (mittelbarer) Staatsverwaltung an den Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung als Teil des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 GG) gebunden, was ein Normanwendungsgebot und ein Normabweichungsverbot bedeutet. Damit haben die Krankenkassen die sie bindenden gesetzlichen Vorschriften, zu denen auch § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. gehört, anzuwenden, und zwar unter Beachtung der einfachrechtlichen Auslegung und Anwendung des hierzu berufenen obersten Fachgerichts, hier also des BSG. Dagegen kommt dem BVerfG kraft seiner Stellung im Verfassungsgefüge gerade nicht die Aufgabe zu, einfachrechtliche Vorschriften zur Herstellung von Rechtssicherheit und Rechtsklarheit auszulegen und anzuwenden. Mit anderen Worten: Das BVerfG ist keine „Superrevisionsinstanz“. Das BVerfG musste vielmehr die Frage beantworten, ob das BSG durch seine ständige Rechtsprechung zur Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. auf sachlich-rechnerische Prüfungen von Krankenhausrechnungen die Grenzen zulässiger richterlicher Rechtsfortbildung überschritten und damit die Grundrechte (privater) Krankenhausträger aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 20 Abs. 3 GG verletzt hat. Dies ist ein völlig anderer, insbesondere viel restriktiverer Maßstab als die bloße Auslegung und Anwendung einfachen Rechts. In diesem Sinne konnte nicht von einer eigentlichen Rechtsunsicherheit hinsichtlich der Geltung und Reichweite einfachen Rechts gesprochen werden; es ging vielmehr (nur) darum, ob eine spätestens seit 2016/2017 gefestigte Rechtsprechung des BSG vor dem Grundgesetz Bestand hat. Zwar kann nicht in Abrede gestellt werden, dass erst die Nichtannahme der Verfassungsbeschwerden letzte Zweifel an der Geltung dieser Rechtsprechung beseitigt haben. Dies gilt aber mehr für die Krankenhäuser, nicht aber für die Krankenkassen als Hoheitsträger. Da ihnen schlechterdings keine Normverwerfungskompetenz zukommt, haben sie das geltende Recht anzuwenden und sich dabei an die Rechtsprechung des BSG zu halten. Deswegen ist nicht zu erkennen, wieso bei den Krankenkassen im Jahr 2018 – auch vor dem 26.11.2018 – positive Kenntnis von ihrer Nichtschuld im Hinblick auf die Aufwandspauschale gefehlt haben soll.
Dieses Ergebnis ist zudem normativ vorgezeichnet. Es korrespondiert mit der Reichweite der Bindungswirkung einer in ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung erfolgten Auslegung einfachrechtlicher Normen, die der Gesetzgeber in § 48 Abs. 2 SGB X für sämtliche Leistungs- bzw. Hoheitsträger sowie speziell in § 330 Abs. 1 SGB III für die Bundesagentur für Arbeit normiert hat. So ist ein Verwaltungsakt nach § 48 Abs. 2 SGB X im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt. Auch § 330 Abs. 1 SGB III verdeutlicht die Bindungswirkung an ständige höchstrichterliche Rechtsprechung sowie eine Entscheidung des BVerfG, soweit sie sich auf die Unvereinbarkeit einer Norm mit dem Grundgesetz bezieht. Liegen danach die Voraussetzungen einer Rücknahme eines rechtswidrigen, nicht begünstigenden Verwaltungsaktes nach § 44 Abs. 1 SGB X vor, weil er auf einer Rechtsnorm beruht, die nach Erlass des Verwaltungsaktes für nichtig oder für unvereinbar mit dem Grundgesetz erklärt oder in ständiger Rechtsprechung anders als durch die Agentur für Arbeit ausgelegt worden ist, so ist der Verwaltungsakt, wenn er unanfechtbar geworden ist, nur mit Wirkung für die Zeit nach der Entscheidung des BVerfG oder ab dem Bestehen der ständigen Rechtsprechung zurückzunehmen. Damit hat der Gesetzgeber zum einen verdeutlicht, dass Entscheidungen des BVerfG für einen Verwaltungsträger dann relevant werden, wenn sie eine Rechtsnorm für nichtig oder unvereinbar mit dem Grundgesetz erklären (vgl. auch § 79 Abs. 2 BVerfGG), und zum anderen die in ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung erfolgte Auslegung einfachen Rechts der Auslegung von Rechtsnormen durch die Behörde vorgeht (vgl. hierzu allgemein Hengelhaupt, in: Hauck/Noftz, SGB III, 7. Ergänzungslieferung 2024, § 330 SGB III Rn. 106 ff., 110 ff.). Daraus kann der allgemeine Rechtsgedanke hergeleitet werden, dass die Hoheitsträger eine ständige höchstrichterliche Rechtsprechung zur Auslegung und Anwendung einfachen Rechts so lange zu beachten haben, wie sie nicht vom BVerfG verworfen wird, die Verwaltungsträger also nicht umgekehrt Rechtsunsicherheit einwenden können, so lange es noch keine Entscheidung des BVerfG gibt. Die §§ 48 Abs. 2 SGB X, 330 Abs. 1 SGB III sind somit Ausfluss des verfassungsrechtlich determinierten Prinzips der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung (Art. 20 Abs. 3 GG). Die klagende Krankenkasse argumentiert hier genau umgekehrt, indem sie fehlende positive Kenntnis wegen einer angeblichen Rechtsunsicherheit einwendet und der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung im Ergebnis nicht folgt, indem sie Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische Prüfungen nach altem Recht auch im Jahre 2018 vorbehaltlos gezahlt hat. Bei Bestehen einer gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung wie hier spätestens seit 2017 (s.o.) kann positive Kenntnis der hieran gebundenen Krankenkassen von der Nichtschuld aber gerade nicht verneint werden und würde in dieser Konstellation auch den dargelegten Rechtsgrundsätzen widersprechen. Soweit die Klägerin im Übrigen zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auf ein Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 24.08.2022 – L 5 KR 166/20 –, Rn. 24 ff. juris Bezug nimmt, verfängt dies bereits deshalb nicht, weil die Krankenkasse im dortigen Fall die Aufwandspauschale im Juli 2015 zahlte und daher positive Kenntnis von der Nichtschuld i.S.d. § 814 BGB nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG, die auf das Leitsatzurteil vom 25.10.2016 abstellt, zu verneinen war. Hier wurde die Aufwandspauschale jedoch erst im Mai 2018 gezahlt.
Schließlich kann die Klägerin gegenüber der Beklagten gegen die Anwendung von und Berufung auf § 814 BGB nicht einwenden, dass das Krankenhaus der Krankenkasse die Aufwandspauschale unter dem 00.00.0000 berechnet habe, obwohl auch sie Kenntnis von der Rechtsprechung des BSG zur Nichtanwendung des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. gehabt habe. § 814 BGB weist bei – wie hier – positiver Kenntnis einer Nichtschuld dem (vorbehaltlos) Zahlenden das Risiko des endgültigen Behaltendürfens durch den anderen Teil zu. Auch im Recht der Krankenhausvergütung als Teil des Leistungserbringerrechts liegt es näher, denjenigen zu belasten, der in Kenntnis einer seine Zahlungspflicht verneinenden Rechtsprechung eine Zahlung ohne Vorbehalt erbringt, und ihm eine Rückforderung zu verwehren (Knispel, juris-PR-SozR 4/2021 Anm. 5). Damit hätte die Klägerin entweder die Zahlung verweigern oder sich durch einen entsprechenden Vorbehalt bei der Zahlung schützen müssen. Tut sie das nicht, sondern zahlt vorbehaltlos, hat sie entsprechend § 814 BGB die Folgen zu tragen und kann nicht umgekehrt dem anderen Teil treuwidriges Verhalten vorwerfen.
c) Mit dem Nichtbestehen des Hauptanspruchs geht auch das Fehlen des Anspruchs auf Prozesszinsen einher.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
5. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3, § 47 Abs. 1 GKG.
6. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 812 ff. BGB
§§ 48 Abs. 2 SGB X, 330 Abs. 1 SGB III
§ 108 SGB V
§ 814 BGB
§ 133 BGB
§ 242 BGB
§ 814 BGB
§ 330 SGB III
§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V
§ 275 Abs. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c Satz 3 SGB V
§ 48 Abs. 2 SGB X
§ 330 Abs. 1 SGB III
§ 44 Abs. 1 SGB X
§ 79 Abs. 2 BVerfGG
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 47 Abs. 1 GKG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG
Art. 20 Abs. 3 GG
Art. 2 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 1 BvR 318/17
B 1 KR 15/19 R
B 1 KR 22/16 R
B 1 KR 23/16 R
B 1 KR 24/16 R
B 1 KR 28/16 R
B 2 U 21/12 R
B 1 KR 29/13 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 34/13 R
B 1 KR 13/14 R
B 1 KR 27/13 R
B 1 KR 32/22 R
L 11 KR 4475/18
IX ZR 195/07
IX ZR 29/90
B 2 U 21/12 B
L 5 KR 166/20