Amtsgericht GieBen (Hessen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-02-08, Aktenzeichen 41 C 438/15
ECLI: ECLI:DE:AGGIESS:2016:0208.41C438.15.0A

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 299,89 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.10.2015 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin 25 % und die Beklagte 75 % zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Von der Darstellung eines Tatbestandes wird abgesehen, da ein Rechtsmittel gegen die Entscheidung nicht gegeben ist (§§ 313a, 511 ZPO).

Entscheidungsgründe:
Soweit der Klageantrag auf die isolierte Verurteilung der Beklagten zur Zahlung ohne Nennung eines Leistungsempfängers gerichtet ist, legt das Gericht den Antrag unter Berücksichtigung des Klagevorbringens dahingehend aus, dass die Klägerin Zahlung an sich selbst verlangt.
Die Klage ist dem Grunde nach begründet, aufgrund der tariflich auf 75 % beschränkten Erstattungsquote für kieferorthopädische Leistungen jedoch teilweise unbegründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte gemäß § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag einen Anspruch auf weitere Erstattung der mit zahnärztlicher Rechnung vom 25.03.2015 fakturierten Heilbehandlungskosten in tenorierter Höhe.
Der vertragliche Erstattungsanspruch der Klägerin erstreckt sich über die für die Eingliederung von Klebebrackets (Nr. 6100 GOZ) berechneten Kosten hinaus auch auf die gemäß Nr. 2197 GOZ gesondert in Rechnung gestellten Kosten für die adhäsive Befestigung. Die Beklagte war insoweit nicht zu einer Kürzung berechtigt. Die Leistungsposition Nr. 2197 GOZ ist (kumulativ) neben der Grundposition Nr. 6100 GOZ anwendbar.
Entgegen der Auffassung der Beklagten lässt sich dem Wortlaut der Leistungsposition 6100 GOZ eine abschließende Leistungsbeschreibung nicht mit hinreichender Deutlichkeit entnehmen. Soweit sich die Beklagte darauf beruft, bereits aus dem Begriff "Klebebracket" ergebe sich, dass jegliche Befestigungsarten abgegolten sein sollen, kann dem allenfalls insofern gefolgt werden, als die Formulierung "Eingliederung" offen lässt, welche Befestigungsmethode (Zementieren oder adhäsive Befestigung) gewählt wird. Hieraus folgt bei systematischer Betrachtung jedoch keineswegs ein Ausschluss der zusätzlichen Vergütungsfähigkeit besonderer Befestigungsmethoden. Der Verordnungsgeber, dem bei Einführung der Ziffer 2197 GOZ mit Wirkung zum 01.01.2012 die zu diesem Zeitpunkt bereits bestehende Leistungsziffer 6100 GOZ bekannt war, hat durch die darin gewählte offene Formulierung "etc." klar zu erkennen gegeben, dass adhäsive Befestigungen allgemein losgelöst von dem konkreten Behandlungszusammenhang, d.h. akzessorisch zu vergüten sein sollen.
Der Hinweis der Beklagten, dass es sich bei den übrigen in Ziffer 2197 GOZ aufgeführten Zahnversorgungen um endgültige Zahnversorgungen handelt, während Brackets nach wenigen Monaten wieder entfernt würden, überzeugt in dieser Allgemeinheit nicht. Auch die kieferorthopädische Regulierung von Zahn- und Kieferstellungen kann sich durchaus über mehrere Jahre erstrecken. Ungeachtet dessen erschließt sich nicht, welche in der Aufzählung von Ziffer 2197 GOZ unbenannt gebliebenen Versorgungsarten dann noch verbleiben sollten. Auch der Vergleich der unterschiedlichen Punktewerte verdeutlicht, dass mit der Leistungsposition 6100 GOZ nicht zugleich auch die mit immerhin 130 Punkten bewertete Adhäsivtechnik abgegolten sein kann (vgl. LG Hildesheim, U.v. 24.072014 - 1 S 15/14; VG Regensburg, U.v. 01.09.2015 - RN 8 K 15.936).
Gegen eine kumulative Anwendung beider Gebührentatbestände spricht insbesondere nicht, dass es hierdurch zu einer doppelten Vergütung von Befestigungsleistungen kommen könnte. Zum einen ist aufgrund des mit der adhäsiven Befestigung verbundenen erhöhten Aufwandes nicht ersichtlich, inwieweit es tatsächlich zu einer gebührenrechtlich relevanten Doppelvergütung kommt. Zum anderen sind etwaige Leistungsüberschneidungen aufgrund des typisierenden Betrachtungsansatzes der GOZ hinzunehmen, wenn und soweit dies nicht im Widerspruch zum Zielleistungsprinzip (§ 4 Abs. 2 S. 4 GOZ) steht. Dies ist hier jedoch gerade nicht der Fall, da es sich bei der adhäsiven Befestigungstechnik weder um einen methodisch zwingend notwendigen Zwischenschritt zur Eingliederung von Brackets handelt noch ist der mit der Adhäsivtechnik verbundene Mehraufwand im Rahmen der Gebührenziffer 6100 GOZ berücksichtigt (vgl. Zach, jurisPR,MedizinR 11/2015, Anm. 5).
Die Beklagte ist darüber hinaus auch grundsätzlich zur Erstattung der wiederholt angefallenen Gebührenposition Nr. 6090 GOZ verpflichtet.
Eine Beschränkung auf eine einmalige Abrechnung je Kiefer besteht nicht. Mit dem Gebührentatbestand soll die intellektuelle Leistung des Zahnarztes abgegolten werden, die Okklusion mittels gezielter Zahnbewegung oder sonstiger Optimierungsmaßnahmen zu verbessern (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Nr. 6090, Rn. 1). Der Gebührentatbestand ist dementsprechend tätigkeitsbezogen und während der Dauer der Behandlung daher mehrfach (je Kiefer) quartalsweise abrechenbar. Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich Gegenteiliges auch nicht aus dem Wortlaut. Die Formulierung "Maßnahmen" erlaubt keine Rückschlüsse darauf, dass die Gebühr nur einmalig und zudem auch nur im Erfolgsfalle verdient sein soll.
Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf die volle Erstattung der vorgenannten Leistungen. Nach dem unbestrittenen Vortrag der Beklagten beschränkt sich der Erstattungsanspruch der Klägerin für kieferorthopädische Behandlungen in dem vertraglich vereinbarten Tarif 741 gemäß Ziffer 2.2 der Tarifbedingungen auf 75 %. Dementsprechend kann die Klägerin von dem noch offenen Rechnungsbetrag in Höhe von 399,85 Euro nur eine - bislang noch nicht geleistete - Erstattung in Höhe von 299,89 Euro verlangen.
Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung von Prozesszinsen folgt aus den §§ 291, 288 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat seine Rechtsgrundlage in den §§ 708 Nr. 11, 713 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 313a, 511 ZPO
§§ 291, 288 BGB
§ 192 Abs. 1 VVG
§ 92 Abs. 1 ZPO
§ 708 Nr. 11, 713 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 1 S 15/14
8 K 15.93