Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-01-16, Aktenzeichen L 8 KR 90/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:0116.L8KR90.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Klägerin werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 22. Januar 2021 sowie der Bescheid der Beklagten vom 9. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Dezember 2017 abgeändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere Kosten in Höhe von 1.147,12 € für die von dem verstorbenen Ehemann der Klägerin selbst beschaffte Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. zu erstatten sowie ihr Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 17. September 2019 zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren zu ein Halb.
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind von der Klägerin mit einem Anteil von 72 von Hundert und von der Beklagten mit einem Anteil von 28 von Hundert zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 4.102,03 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die vollständige Erstattung der Kosten einer stationären medizinischen Anschlussrehabilitationsmaßnahme im Zeitraum 10. März bis 21. April 2017.
Die Klägerin ist die Ehefrau und Sonderrechtsnachfolgerin des 1930 geborenen und im Sommer 2018 verstorbenen Herrn B. A. (im Folgenden: Versicherter), der bei der Beklagten krankenversichert war. Im Rahmen einer stationären Behandlung vom 20. Februar 2017 bis 10. März 2017 im St. Vinzenz-Krankenhaus A-Stadt wurde bei dem Versicherten ein partieller Hüft-TEP-Wechsel links unter Pfannenaufbau durchgeführt.
Am 8. März 2017 beantragte der Versicherte bei der Beklagten mittels eines am 2. März 2017 von ihm unterschriebenen Formularvordrucks die Kostenzusage für eine stationäre Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. in C-Stadt, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht. Der behandelnde Krankenhausarzt gab unter dem 8. März 2017 an, der Versicherte könne die Rehabilitation aus ärztlicher Sicht frühestens am 7. April 2017 beginnen, ab dann bestehe Rehabilitationsfähigkeit. Die das Verfahren betreuende Dipl.-Sozialpädagogin E., Sozialdienst im St. Vinzenz-Krankenhaus, gab ebenfalls an, dass die Kostenübernahme für eine Anschlussrehabilitation mit der Bitte um Fristverlängerung beantragt werde, weil der Versicherte postoperativ sein Bein für sechs Wochen nur mit 20 kg belasten könne; er sei aus diesem Grund erst zum 7. April 2017 zur Rehabilitation angemeldet worden.
In einem dem Antrag beigefügten, maschinenschriftlich unter Angabe seiner Wohnanschrift verfassten und von dem Versicherten unterzeichneten Schreiben vom 6. März 2017 teilt dieser mit:
„Zur Anschlussrehabilitation wünsche ich eine Aufnahme in der Klinik S., C-Stadt. Ich erkläre mich hiermit bereit, die Mehrkosten der Klinikbehandlung sowie die Fahrtkosten selbst zu tragen. Die Rechnung der Klinik S. werde ich bei der DAK einreichen, um die Rückerstattung der Fallpauschale in Höhe von 1.750 € zu erhalten.“
In der Verwaltungsakte findet sich hierzu der Vermerk, dass dem Versicherten die genannte Fallpauschale noch von einer stattgehabten Rehabilitationsmaßnahme im Jahr 2016 bekannt sei; daher sei mit dem aktuellen Antrag direkt die Willensabgabe über das Wunsch- und Wahlrecht erfolgt.
Die Beklagte erließ am 9. März 2017 einen mit dem Betreff „Bewilligung einer stationären Anschlussrehabilitation Kliniken S.“ überschriebenen Bescheid, in dem sie ausführte:
„Die DAK-Gesundheit hat nach pflichtgemäßem Ermessen eine Rehabilitationseinrichtung unter Berücksichtigung der medizinischen Eignung und der Wirtschaftlichkeit bestimmt.
Dabei haben wir geprüft, ob der von Ihnen geäußerte Klinikwunsch – auch im Sinne der Erreichung des Rehabilitationsziels – berechtigt ist.
Abweichend von unserem Vorschlag kommen wir gerne Ihrem Wunsch zur Durchführung der Maßnahme in Ihrer bevorzugten Rehabilitationseinrichtung nach. Von den Kosten für die Maßnahme (für Unterkunft, Verpflegung und therapeutische Leistungen) einschließlich anfallender Fahrkosten werden maximal 1.750,00 € (ggf. abzügl. des gesetzlichen Eigenanteils) erstattet. Dies gilt für eine Maßnahmedauer von 18 bis 24 Tagen. Bei einem Behandlungszeitraum von weniger als 18 Tagen gilt ein täglicher Vergütungssatz von 102,06 €, bei einem Behandlungszeitraum von mehr als 24 Tagen gilt ein Vergütungssatz von 102,06 €.
Ist aus medizinischen Gründen eine Verlängerung des Aufenthaltes erforderlich, muss unsere Zustimmung eingeholt werden. Informieren Sie sich bitte unbedingt vor Antritt der Maßnahme bei der Klinik über die möglicherweise entstehenden Mehrkosten, einschließlich eventueller Zusatz- und Wahlleistungen.
Bitte reichen Sie für die Erstattung die Originalrechnung ein.“
Zugleich übersandte die Beklagte dem St. Vinzenz Krankenhaus, Sozialdienst, per Fax vom 9. März 2017 ein Formularschreiben, in dem sie unter dem Betreff „Bewilligung einer Anschlussrehabilitation im Rahmen der Mehrkostenregelung“ mitteilte, dass sie eine Anschlussrehabilitation in den Kliniken S. bewilligt habe. Die Einrichtung sei nicht von ihr über die Bewilligung informiert worden.
Der Versicherte schloss einen undatierten Behandlungsvertrag als Privatpatient mit den Reha-Kliniken S. und führte dort vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durch. Hierfür entstanden ihm privat liquidierte Aufwendungen in Höhe von 7.509,83 €, und zwar im Einzelnen
- für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 4.830,00 € (42 x 115,00 €);
- für ärztliche Leistungen verteilt auf den gesamten Maßnahmezeitraum jeweils unter Zugrundelegung der Gebührenordnung für ärztliche Leistungen (GOÄ) in Höhe von insgesamt 2.394,06 €;
- für ärztliche Leistungen nach GOÄ vom 3. April 2017 in Höhe von 168,17 €
- für Labordiagnostik in Höhe von 117,60 € (7 x 16,80 €).
Am 29. März 2017 legte der Versicherte anwaltlich vertreten Widerspruch gegen den Bescheid vom 9. März 2017 ein und begehrte die Abgabe einer vollumfänglichen Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme für den gesamten Zeitraum 10. März bis 21. April 2017. Die Rehabilitationsfähigkeit habe von Anfang an vorgelegen und die Anschlussheilbehandlung sei medizinisch notwendig gewesen. Des Weiteren beanstandete der Versicherte, die Beklagte habe ihn unter Umgehung des Sachleistungsprinzips in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Die Beklagte sei verpflichtet gewesen, ihm die begehrte Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. als Sachleistung zu gewähren – notfalls unter Berücksichtigung eines von ihm zu tragenden Mehrkostenanteils –, anstatt ihn auf die Selbstbeschaffung zu verweisen. Denn die Rehabilitationsmaßnahme werde gegenüber Privatpatienten teurer abgerechnet als gegenüber der Krankenkasse im Rahmen des Sachleistungsprinzips, so dass bei der Selbstbeschaffung entsprechend die über den zugesagten Festbetrag hinausgehenden, bei dem Versicherten verbleibenden Kosten deutlich höher ausfielen. Die Erklärung des Versicherten sei ohne rechtliche Bindungswirkung. Die Beklagte habe ihn bzw. – so den eigenen Vortrag korrigierend – den Sozialdienst des Krankenhauses telefonisch zur Abgabe der Erklärung vom 6. März 2017 gedrängt. Sie habe hierbei über die Rechtslage getäuscht, um mit dieser Täuschung die gewünschte Erklärung und damit einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu erschleichen.
Am 3. April 2017 stellten die Reha-Kliniken S. einen Antrag auf Verlängerung der stationären Anschlussheilbehandlung. Im Rahmen der Prüfung des Antrags ergab eine telefonische Rückfrage der Beklagten beim Sozialdienst des St. Vinzenz-Krankenhauses A-Stadt, Frau E., vom 6. April 2017, dass diese entsprechend dem seinerzeit gestellten Antrag die Aufnahme des Versicherten zur Anschlussheilbehandlung in der Klinik S. für den 7. April 2017 vereinbart habe. Weil der Versicherte nach dem Krankenhausaufenthalt aber nicht nach Hause gewollt habe, sei weiter vereinbart worden, dass er am 10. März 2017 als Selbstzahler in die Klinik S. gehe. Er sei hierbei darauf hingewiesen worden, dass er die ersten 3-4 Wochen selbst zahlen müsse und dann ab dem 7. April 2017 die Rehabehandlung beginnen könne. Sie habe die AR-Antragsunterlagen auch an die Klinik weitergeleitet, so dass dort bekannt gewesen sei, dass der Versicherte für sechs Wochen nur mit 20 kg teilbelasten dürfe und die Reha am 7. April 2017 beginnen sollte.
In der auf den Antrag der Kliniken von der Beklagten eingeholten personenbezogenen sozialmedizinischen Fallberatung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 7. April 2017 wird eine Anschlussrehabilitation des Versicherten entsprechend der Empfehlung des operierenden Krankenhauses beginnend ab dem 7. April 2017 für drei Wochen befürwortet. Zuvor sei der Versicherte auf eigenen Wunsch als Selbstzahler in der Reha-Klinik gewesen. Dieser Aufenthalt sei nicht Teil der bewilligten Anschlussrehabilitation. Ein Verlängerungsantrag sei daher zunächst nicht erforderlich.
Die Beklagte teilte dies den Prozessbevollmächtigten des Versicherten unter dem 13. April 2017 mit. Ihre Bewilligung vom 9. März 2017 sei weiterhin gültig, Beginn der bewilligten Maßnahme (frühestens) der 7. April 2017.
Den gegen den Bescheid vom 9. März 2017 gerichteten Widerspruch des Versicherten wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 7. Dezember 2017 als unbegründet zurück. Zur Begründung ihrer Entscheidung führte sie im Wesentlichen aus, sie habe den Erstattungsbetrag auf einen Zuschuss in der Höhe begrenzt, die sie bei einer Inanspruchnahme der Rehabilitationsmaßnahme in einer anderen zertifizierten Einrichtung übernommen hätte. Die Beklagte habe dem Versicherten die Durchführung der stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Rhönblick-Klinik oder der St. Marien-Klinik D-Stadt bewilligen wollen. Wähle der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, habe er nach § 40 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V die dadurch entstandenen Mehrkosten zu tragen. Bereits bei der Antragstellung habe der Versicherte eine Mehrkostenübernahmeerklärung abgegeben. Daraufhin sei ihm auf seinen Wunsch die Durchführung der Maßnahme in der Reha-Klinik S. ab Beginn der Rehabilitationsfähigkeit bewilligt und mitgeteilt worden, dass die Beklagte von den Kosten für die Maßnahme einen Zuschuss von maximal 1.750 € ggf. abzgl. des gesetzlichen Eigenanteils erstatte. Die Rehabilitationsfähigkeit erst ab 7. April 2017 sei durch den MDK ausdrücklich bestätigt worden. Vor diesem Zeitpunkt habe keine Anschlussheilbehandlung erbracht werden können. Aus Sicht der Beklagten habe die Anschlussrehabilitation daher erst mit Beginn der Reha-Fähigkeit am 7. April 2017 begonnen. Zum Zeitpunkt des Antrags vom 3. April 2017 auf Verlängerung bis zum 21. April 2017 sei die Dauer der dreiwöchigen Kostenübernahme noch nicht erreicht gewesen, so dass die Klinik dies mit der Beklagten im Rahmen der Grundbewilligung habe abrechnen können.
Hiergegen erhob der Versicherte am 15. Januar 2018 bei dem Sozialgericht Frankfurt am Main Klage, mit der er die Erstattung der ihm über den Betrag von 1.750,00 € hinaus entstandenen Kosten für die Behandlung vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 in den Reha-Kliniken S. geltend machte. Er vertrat unter Wiederholung und Vertiefung seines Vorbringens im Vorverfahren die Ansicht, die Beklagte habe nicht entsprechend dem Sachleistungsprinzip eine Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. abgegeben, sondern ihn rechtswidrig in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Er habe auch nicht freiwillig angeboten, Mehrkosten zu tragen und in Vorleistung zu gehen. Vielmehr habe die Beklagte, nachdem sie von dem Behandlungswunsch des Versicherten erfahren habe, ein Schreiben mit seinem Briefkopf aufgesetzt und die Bewilligung der Reha-Kliniken S. von der Abgabe dieser Erklärung abhängig gemacht. Auch habe die Beklagte keine ermessensfehlerfreie Entscheidung hinsichtlich der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung getroffen. Rehabilitationsfähigkeit habe ab dem 10. März 2017 vorgelegen. Auch der Bescheid vom 9. März 2017 schreibe die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit dem Grunde nach und ohne zeitliche Einschränkung fest.
Im Verlauf des erstinstanzlichen Rechtsstreits erkannte die Beklagte nach einer entsprechenden Stellungnahme des MDK vom 19. Juli 2018 an, dass Rehabilitationsfähigkeit bereits ab dem 10. März 2017 vorgelegen habe und die Rehabilitationsmaßnahme indiziert gewesen sei. Darüber hinaus erkannte die Beklagte einen weiteren Erstattungsanspruch in Höhe von 1.657,80 € an (18 Tage à 92,10 € Tagessatz der Rhönblick-Klinik ab dem 25. Behandlungstag). Die Klägerin beantragte daraufhin noch die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung weiterer 3.984,41 € für die Anschlussrehabilitation des Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 (7.392,21 € - [1.750,00 € + 1.657,80 €]).
Die Beklagte verwies demgegenüber auf die Gründe des Widerspruchsbescheides. Im Rahmen ihrer pflichtgemäßen Ermessensentscheidung gemäß § 40 Abs. 3 SGB V habe sie innerhalb des Kreises der medizinisch geeigneten Einrichtungen nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots die kostengünstigere Einrichtung auswählen dürfen. Die Kosten für die Maßnahme in der Rhönblick-Klinik betrügen 3.407,80 € [1.750,00 € + 1.657,80 €], während sich die Kosten in der von dem Versicherten gewählten Klinik S. auf 4.830,00 € [wohl: im Rahmen des Sachleistungsprinzips] beliefen. Bezüglich des Verfahrens bei abweichender Klinikwahl durch den Versicherten gelte grundsätzlich, dass die Kasse die Versicherten über die Ermessensentscheidung bei der Klinikwahl und die voraussichtlichen Mehrkosten informiere. Die betreffende Wunschklinik des Versicherten erhalte eine Kostenzusage, und nach erfolgter Abrechnung werde dann die endgültige Höhe der Mehrkosten ermittelt und beim Versicherten angefordert. Vorliegend sei von diesem Procedere abgewichen worden, weil der Versicherte in seinem sehr konkreten Antrag vom 6. März 2017 zum Ausdruck gebracht habe, dass er in Vorleistung treten und anschließend den Kostenzuschuss von 1.750,00 € geltend machen werde.
Während des erstinstanzlichen Verfahrens verstarb der Versicherte. Seine Ehefrau setzte als alleinige Erbin und damit Rechtsnachfolgerin den Rechtsstreit fort.
Mit Gerichtsbescheid vom 22. Januar 2021 wies das Sozialgericht die Klage als unbegründet ab. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der über den bereits bewilligten Betrag hinausgehenden Kosten der stationären Anschlussrehabilitation des Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 in den Reha-Kliniken S. Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten der von dem Versicherten vom 10. März 2017 bis 21. April 2017 durchgeführten stationären Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. sei § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung (a.F.). Nach dieser Vorschrift würden Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen – (SGB IX) nach § 15 SGB IX (in der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung; a.F.) erstattet. Im Rahmen des § 15 SGB IX a.F. komme allein die Tatbestandsvariante des Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 in Betracht. Danach bestehe die Erstattungspflicht, wenn der Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Diese Fallgruppe des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F. entspreche jener des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V a.F. Auch der Anspruch auf Kostenerstattung nach § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. reiche nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setze voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung – medizinische Rehabilitation – zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten. Daran fehle es vorliegend. Der Versicherte habe keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. gehabt. Gemäß § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V in der bis zum 28. Juli 2017 geltenden und vorliegend anzuwendenden Fassung vom 8. Dezember 2016 (a.F.) bestimme die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach § 40 Abs. 2 SGB V a.F. sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Beklagte habe eine Ermessensentscheidung getroffen, ohne die gesetzlichen Grenzen zu überschreiten oder den Zweck der Ermächtigung zu missachten, indem sie dem Versicherten die Rhönblick Klinik in E-Stadt als Rehabilitationseinrichtung vorgeschlagen habe. Medizinische Gründe dafür, eine Maßnahme in den Reha-Kliniken S. gegenüber einer Rehabilitation in den von der Beklagten angebotenen Einrichtung vorzuziehen, habe der Versicherte nicht geltend gemacht. Auch sonst gebe es keine Anhaltspunkte dafür, dass die Rhönblick-Klinik weniger geeignet gewesen sei als die Reha-Kliniken S. Die Beklagte habe daher in zweiter Linie, innerhalb des Kreises der medizinisch geeigneten Einrichtungen, nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 SGB V die kostengünstigste Einrichtung auswählen dürfen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte für alle Leistungsbereiche des SGB V. Danach müssten die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Rehabilitationseinrichtungen, deren Angebot für den betroffenen Einzelfall über das Maß des Notwendigen hinausgehe oder die unwirtschaftlich seien, weil sie gegenüber anderen gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Einrichtungen teurer seien, seien für den konkret betroffenen Einzelanspruch des Versicherten auf Rehabilitation aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen (Verweis auf BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R -, juris, Rn. 19). Nach diesen Grundsätzen habe die Beklagte ihr geeignetes Angebot auf die von ihr genannte kostengünstigere Rhönblick-Klinik beschränken dürfen. Das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten aus § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. i. V. m. § 9 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX (in der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung; a.F.; jetzt: § 8 SGB IX) führe zu keiner anderen Beurteilung. Berechtigten Wünschen des Versicherten habe die Beklagte bei ihrer Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nicht Rechnung tragen müssen. Der Versicherte habe im Verwaltungsverfahren keine (ggf. auch nicht-medizinische) Gründe dargelegt, weshalb die Anschlussrehabilitation in den Reha-Kliniken S. erfolgen sollte. Die alleinige Benennung der Einrichtung genüge nicht. Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte habe nicht entsprechend dem Sachleistungsprinzip eine Kostenübernahmeerklärung gegenüber den Reha-Kliniken S. abgegeben, sondern den Versicherten rechtswidrig in das Kostenerstattungsverfahren gedrängt. Der Klägerin sei zwar zuzugeben, dass die Beklagte die Rehabilitationsmaßnahme in den Kliniken S. hätte als Sachleistung erbringen müssen. Denn die Mehrkostenregelung des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. ändere nichts daran, dass die Krankenkasse auch in einem solchen Fall die stationäre Rehabilitation als Naturalleistung zu erbringen habe. Daraus könne jedoch ein Anspruch auf Erstattung der noch streitigen Kosten in Höhe von 3.984,41 € nicht hergeleitet werden. Diese Kosten hätte der Versicherte auch dann selbst tragen müssen, wenn die Beklagte die Rehabilitationsmaßnahme als Sachleistung bewilligt hätte.
Gegen den ihren Prozessbevollmächtigten am 27. Januar 2021 zugegangenen Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 25. Februar 2021 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt, mit der sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des gesamten bei dem Versicherten verbliebenen Rechnungsbetrags begehrt. Sie ist der Auffassung, dass die Entscheidung des Sozialgerichts schon an der eigentlichen Problematik des Verfahrens vorbeigehe, die darin bestehe, dass die bei dem Versicherten verbliebenen Kosten als Selbstzahler deutlich über jene hinausgingen, die die vom Versicherten zu tragende Kostendifferenz ausgemacht hätte, wenn die Beklagte die Rehabilitationsmaßnahme als Sachleistung (ggf. mit Kostenbeteiligung) in der Wunschklinik des Versicherten erbracht hätte. Zudem setze die Entscheidung des Gerichts eigenes Ermessen – ohne Begründung der hierbei vorgenommenen Ermessensreduzierung auf Null – an die Stelle des Ermessens der Beklagten bei der Klinikauswahl. Die in Bezug genommene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2013 könne so nicht mehr gelten, nachdem der Gesetzgeber mit der Reform des § 40 SGB V im Jahr 2015 das Wahlrecht der Versicherten gestärkt habe.
Der Klägerin komme ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V a.F. i. V. m. § 15 SGB IX a.F. in der Höhe zu, in der dem Versicherten tatsächlich Kosten entstanden seien. Die Beklagte habe die Rehabilitation in den Reha-Kliniken S. zu Unrecht abgelehnt. Denn der Versicherte habe einen Rechtsanspruch auf Zuweisung in diese (Wunsch-)Klinik gehabt. Er habe dort keine Leistungen in Anspruch genommen, die nicht auch der Sachleistungsverpflichtung der Beklagten entsprochen hätten. Dass er diese Leistungen als Selbstzahler habe in Anspruch nehmen müssen, liege an der rechtswidrigen Ablehnung seines Leistungsantrags. Nach Auskunft der Klinik wäre der Versicherte dort im Jahr 2017 für den VdEK-Tagessatz von ca. 120 € behandelt worden, was bei 42 Behandlungstagen einen Betrag von 5.040 € ergebe. Als Selbstzahler habe er 7.509,83 € bezahlen müssen.
Der Versicherte hätte darüber hinaus nicht nur einen Anspruch auf Erbringung der Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. gehabt, sondern er wäre auch nicht verpflichtet gewesen, hierfür entstehende Mehrkosten zu tragen. Denn § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a.F. setze voraus, dass der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung wähle, die Beklagte ihm also bereits ermessensfehlerfrei eine Einrichtung zugewiesen habe. In der Verwaltungsakte finde sich nicht einmal der Hinweis, dass die Beklagte dem Versicherten eine Rehabilitation in der Rhönblick-Klinik konkret angeboten habe. Ob diese den Versicherten überhaupt hätte aufnehmen können, sei fraglich.
Überhaupt habe eine ermessensfehlerfreie Entscheidung im Zeitpunkt des Antritts der Maßnahme nicht vorgelegen. Ermessenserwägungen könnten aber nicht erst im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt werden mit der Folge, dass zwischenzeitlich möglicherweise entstandene Mehrkosten mit dem Versicherten nach Hause gingen. Die zu fordernde Ermessensentscheidung müsse zunächst einen Vergleich der medizinischen Eignung der gewählten mit der Vergleichsklinik vornehmen. Insofern genüge es aber, wenn die Beklagte im Rahmen ihres Auswahlermessens verhindern könne, dass der Versicherte eine medizinisch weniger oder gar ungeeignete Klinik aussuche. Sodann müsse das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten in seiner konkreten Ausformung den möglichen Mehrkosten gegenübergestellt werden. Beides sei vorliegend nicht erfolgt.
Im Übrigen habe es sich bei der Anschlussheilbehandlung auch um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 1 SGB IX a.F. gehandelt, so dass auch deswegen ein Kostenerstattungsanspruch bestehe.
Soweit die Beklagte vortrage, dass der Kläger den für die Kostenerstattung vorausgesetzten Beschaffungsweg nicht eingehalten habe, sei es so gewesen, dass die Beklagte zum damaligen Zeitpunkt generell die Kostenübernahme einer Rehabilitationsmaßnahme abgelehnt habe, wenn Versicherte in eine andere als die von ihr ausgewählte Klinik gewollt hätten. Die Beklagte habe in diesen Fällen die Versicherten – so wie vorliegend – auf die Erstattung einer Kostenpauschale verwiesen und sie veranlasst, Erklärungen abzugeben wie die des hiesigen Versicherten. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin habe hiervon durch die Vertretung gleichgelagerter Fälle Kenntnis. Die in der Verwaltungsakte der Beklagten befindliche Erklärung des Versicherten stamme aus der Feder der Beklagten und sei dem Versicherten auf Initiative der Beklagten hin zur Unterschrift vorgelegt worden. Der Versicherte habe also nicht von sich aus entschieden, den Weg der Selbstbeschaffung zu beschreiten. Er habe in der Situation vielmehr keine andere Wahl gehabt, als den Vorschlag der Beklagten anzunehmen. Ihm habe rückblickend nicht einmal der Weg des gerichtlichen Eilrechtsschutzes offen gestanden, weil er aufgrund seiner finanziellen Verhältnisse nicht die hierfür erforderliche Eilbedürftigkeit hätte geltend machen können.
Mit Schreiben vom 10. Januar 2025 hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin das Anerkenntnis der Beklagten in Höhe von 3.407,80 € (1.750,00 + 1.167,80 €) angenommen und erklärt, dass eine Zahlung hierauf noch nicht erfolgt sei; Zinsen würden ab dem Zeitpunkt der Erklärung des Anerkenntnisses der Beklagten im gerichtlichen Verfahren (17. September 2019) geltend gemacht. Die Beklagte brachte in der Folge den anerkannten Betrag in Höhe von 3.407,80 € nebst den geltend gemachten Zinsen hieraus zur Auszahlung.
Die Klägerin beantragt nunmehr noch,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 22. Januar 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. März 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Dezember 2017 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 4.102,03 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 17. September 2019 zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der weitere geltend gemachte Erstattungsanspruch komme der Klägerin nicht zu.
Der Versicherte habe bereits deswegen keinen Kostenerstattungsanspruch erworben, weil er den gesetzlich vorgeschriebenen Versorgungsweg nicht eingehalten habe. Gemäß § 15 SGB IX i. V. m. § 14 Abs. 2 Satz 2 SGB IX a.F. habe der Rehabilitationsträger im Falle der Nichteinholung eines Gutachtens innerhalb von drei Wochen über den Leistungsantrag zu entscheiden. Erfolge eine Entscheidung nicht innerhalb dieser Frist und habe der Rehabilitationsträger den Leistungsberechtigten nicht fristgemäß unter Benennung der Gründe hierüber informiert, könne der Leistungsberechtigte eine angemessene Frist setzen und erklären, sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst zu beschaffen. Diese Abläufe seien einzuhalten. Weiterhin sei ein Anspruch auf Kostenerstattung dann ausgeschlossen, wenn die Entscheidung der Krankenkasse für die Selbstbeschaffung nicht mehr kausal geworden sei, weil der Versicherte sich bereits vor dieser Entscheidung endgültig auf eine bestimmte Leistung festgelegt habe.
Der Versicherte habe hier bereits mit Schreiben vom 6. März 2017 mitgeteilt, dass er sich (unabhängig von der Leistungsentscheidung der Beklagten) für die Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. entschieden habe. Die Rehabilitation habe er am 10. März 2017 angetreten, ohne die Leistungsentscheidung der Beklagten abzuwarten. Die Aufnahme müsse entsprechend eher vereinbart und der Behandlungsvertrag entsprechend eher geschlossen worden sein. Dass die Beklagte mit Bescheid vom 9. März 2017 lediglich die Kostenerstattung für die begehrte Maßnahme in Höhe von 1.750 € bewilligt habe, spiele angesichts dessen gar keine Rolle mehr. Schon die von der Beklagten gewährte Kostenbeteiligung sei damit ohne Rechtsgrund erfolgt; weitere Kostenerstattungsansprüche habe der Versicherte nicht geltend machen können.
Im Übrigen habe die Beklagte die begehrte Rehabilitationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. nicht im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. zu Unrecht abgelehnt, wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt habe. Der Versicherte habe keinerlei Gründe für seinen Wunsch, in den Reha-Kliniken S. behandelt zu werden, angegeben.
Die Auffassung des Klägers führte im Ergebnis dazu, dass das Auswahlermessen der Krankenkasse bei der Wahl der Rehabilitationseinrichtung gänzlich aufgehoben würde und stattdessen das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten schrankenlose Wirkung entfaltete. Dies sei vom Gesetzgeber nicht beabsichtigt gewesen.
Bei der Anschlussheilbehandlung handele es sich schließlich auch nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 1 SGB IX a.F. Rehabilitationsmaßnahmen seien per se schon deshalb keine unaufschiebbaren Leistungen, da sie typischerweise einer gewissen Vorlaufzeit bedürften, in der zunächst die Rehabilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit zu prüfen und bejahendenfalls dann eine geeignete und insbesondere aufnahmefähige Rehabilitationseinrichtung gesucht werden müsse. Bedürfte ein Versicherter der Behandlung so dringend, dass er nicht einmal die Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung abwarten könne, ohne dass ihm schwere, nicht wieder gut zu machende Schäden an Leben und/oder Gesundheit drohten, sei er nicht rehabilitations-, sondern akut behandlungsbedürftig. Hierfür seien nicht die Rehabilitationseinrichtungen, sondern die akutstationären Krankenhäuser, respektive die ambulante notärztliche Versorgung, geeignet und berufen. Dies gelte auch und gerade für eine Anschlussheilbehandlung (AHB). Diese solle zwar idealerweise im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgen; gleichwohl sei aber auch bei der AHB per definitionem ein Reha-Antritt binnen zwei bis sechs Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt möglich. In der Praxis komme es auch hier im Regelfall zu gewissen Wartezeiten. Aus der AHB auf die Unaufschiebbarkeit der Leistung im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 1 SGB IX a.F. zu schlussfolgern, sei jedenfalls nicht zulässig.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Beteiligtenvorbringens wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten über die Berufung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, § 124 Abs. 2 SGG.
Die Berufung ist teilweise erfolgreich. Sie ist insgesamt zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts ist abzuändern und die Beklagte zur weiteren Kostenerstattung im tenorierten Umfang zu verurteilen. Der Klägerin kommt ein weiterer Anspruch auf Kostenerstattung für die ihrem verstorbenen Ehemann entstandenen Selbstbeschaffungskosten für die in den Reha-Kliniken S. durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme vom 10. März 2017 bis zum 21. April 2017 in Höhe von 1.147,12 € zu. Im Übrigen war die Berufung zurückzuweisen.
Als Rechtsgrundlage für die begehrte Kostenerstattung ist auf § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. i. V. m. § 15 Abs. 1 SGB IX a.F. abzustellen. Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. werden die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch nach § 15 SGB IX a.F. erstattet. § 15 Abs. 1 SGB IX a.F. bestimmt: Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 (in der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung [a.F.]) genannten Fristen entschieden werden, teilt der Rehabilitationsträger dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mit (Satz 1). Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund nicht vor, können Leistungsberechtigte dem Rehabilitationsträger eine angemessene Frist setzen und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen (Satz 2). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet (Satz 3). Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Satz 4).
Eine Kostenerstattung auf Grundlage der Selbstbeschaffung wegen verspäteter Entscheidung der Beklagten über den Rehabilitationsantrag des Klägers gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. i. V. m. 15 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 SGB IX a.F. scheidet bereits deswegen aus, weil die in § 14 Abs. 2 SGB IX a.F. bestimmten Fristen nicht überschritten wurden. Einschlägig ist hier § 14 Abs. 2 Satz 2 SGB IX. Danach entscheidet der Rehabilitationsträger in dem Fall, in dem ein Gutachten nicht eingeholt werden muss, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Der Versicherte beantragte die Anschlussrehabilitation am 8. März 2017. Der Bescheid der Beklagten hierzu stammt vom 9. März 2017 (Eingang bei dem Kläger unbekannt), wurde also innerhalb von drei Wochen erlassen. Der Kläger trat den Rehabilitationsaufenthalt, für den er Kostenerstattung begehrt, bereits am 10. März 2017 an. Die vorgesehenen Entscheidungsfristen wurden von der Beklagten eingehalten, die Selbstbeschaffung nicht erst im Anschluss an diese Fristen vorgenommen.
Die in Anspruch genommene Rehabilitationsmaßnahme war auch nicht unaufschiebbar im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 1 SGB IX a.F. Unaufschiebbarkeit im Sinne dieser Vorschrift besteht, wenn die Behandlung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr besteht, und es zugleich der Krankenkasse nicht möglich ist, die in Rede stehende Leistung rechtzeitig zu erbringen. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Unaufschiebbarkeit kann darum nur dort angenommen werden, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse dem Versicherten – aus medizinischen oder anderen Gründen – nicht (mehr) möglich oder nicht zuzumuten war. Ob ein solcher Fall im Zusammenhang mit einer Rehabilitationsmaßnahme überhaupt gegeben sein kann, ist fraglich. Vorliegend scheidet die Unaufschiebbarkeit aber bereits deswegen aus, weil ausweislich der Angaben der Ärzte des Krankenhauses, in dem der Versicherte operiert wurde, eine Rehabilitation überhaupt erst ab dem 7. April 2017 als zielführend betrachtet wurde. Dass die Beteiligten sich zu einem späteren Zeitpunkt darauf verständigten, ohne nähere Begründung davon auszugehen, dass Rehabilitationsfähigkeit doch schon am 10. März 2017 bestand, begründet auch ex tunc nicht die Unaufschiebbarkeit im Sinne einer medizinisch zwingend sofortigen Aufnahme der Rehabilitationsmaßnahme zu diesem Zeitpunkt. Aus der Rehabilitationsfähigkeit folgt nicht die Unaufschiebbarkeit.
Hinsichtlich der damit einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. i. V. m. 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. ist im Weiteren zu differenzieren:
Soweit die Klägerin einen Erstattungsanspruch für vom 10. März 2017 bis zum 6. April 2017 in Anspruch genommene Leistungen der stationären Rehabilitationsbehandlung geltend macht, steht diesem Anspruch entgegen, dass der Versicherte insoweit den Beschaffungsweg nicht eingehalten hat, der Voraussetzung für die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. i. V. m. § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. ist. § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. setzt – wie auch § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V – voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht. Daran fehlt es bereits, wenn die KK vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr; vgl. nur BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, juris, Rn. 9 m. v. N.).
Vorliegend hat der Versicherte eine Anschlussrehabilitation überhaupt erst ab dem 7. April 2017 beantragt und die Beklagte entsprechend auch nur über einen Behandlungsanspruch ab dem 7. April 2017 entscheiden können. In den bei der Beklagten eingereichten Antragsunterlagen gab der behandelnde Krankenhausarzt ausdrücklich an, dass der Versicherte die Rehabilitation frühestens am 7. April 2017 beginnen könne, weil zuvor keine Rehabilitationsfähigkeit bestehe. Die das Verfahren betreuende Mitarbeiterin des Sozialdienstes im St. Vinzenz-Krankenhaus hat hierzu ausdrücklich schriftlich ergänzt, dass die Anschlussrehabilitation „mit Fristverlängerung“ beantragt werde, weil der Versicherte postoperativ sein Bein noch nicht ausreichend belasten könne und er aus diesem Grund erst zum 7. April 2017 zur Rehabilitation angemeldet worden sei. Hinweise darauf, dass der Beginn der Rehabilitationsmaßnahme für einen früheren Zeitpunkt geplant sei, lassen sich den Antragsunterlagen nicht entnehmen. Insbesondere gibt der Versicherte in seinem Begleitschreiben an, dass er die Behandlung gerade in den Reha-Kliniken S. wünsche und zur Tragung der Mehrkosten bereit sei, nicht jedoch, dass er die Rehabilitation entgegen der ärztlichen Einschätzung sofort anzutreten beabsichtige. Die Beklagte war damit mit einem Leistungsbegehren bezogen auf den Rehabilitationsantritt am 10. März 2017 überhaupt nicht befasst worden.
Die vorherige Beantragung der Leistung ist auch nicht deswegen entbehrlich, weil der Versicherte aufgrund der bereits in 2016 gemachten Erfahrungen davon ausgehen durfte, dass die Beklagte die Erbringung der Rehabiliationsmaßnahme in den Reha-Kliniken S. als Sachleistung ohnedies ablehnen werde. Seine früher abweichende Rechtsprechung hierzu hat das Bundessozialgericht unter Hinweis auf den unmissverständlichen Gesetzeswortlaut und -zweck ausdrücklich aufgegeben und klargestellt, dass eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse auch dann nicht entbehrlich sei, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens – etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen – von vornherein feststehe (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R-, BSGE 98, 26 ff. = juris, Rn. 12). Dem schließt der Senat sich aus eigener Überzeugung an.
Schließlich ändert hieran auch nichts der am 3. April 2017 gestellte Antrag auf „Verlängerung“ der Rehabilitationsmaßnahme, da die Beklagte über diesen erst am 13. April 2017 – nach der erforderlichen Aufklärung des Sachverhalts – entschied und mitteilte, dass es bei ihrer ursprünglichen Entscheidung (Bewilligung ab dem 7. April 2017 in Höhe der Kostenpauschale von 1.750,00 €) verbleibe.
Darauf, ob der Versicherte ab dem 10. März 2017 rehabilitationsfähig war oder nicht, kommt es damit ebenso wenig mehr an wie darauf, ob er hinsichtlich der Inanspruchnahme der Leistung bereits vorfestgelegt war in dem Sinne, dass eine ablehnende Entscheidung der Beklagten für die Selbstbeschaffung der Leistung gar nicht mehr hätte ursächlich werden können.
Soweit die Klägerin dagegen einen Erstattungsanspruch für vom 7. April 2017 bis zum 21. April 2017 in Anspruch genommene Leistungen der stationären Rehabilitationsbehandlung einklagt, ist ein solcher in Höhe von weiteren 1.147,12 € gegeben. Die Beklagte hat die Erbringung der stationären Rehabilitation in den Reha-Kliniken S. als Sachleistung ab diesem Zeitpunkt mit ihrem Bescheid vom 7. März 2017 zu Unrecht abgelehnt, so dass dem Versicherten bzw. der Klägerin als seiner Rechtsnachfolgerin die aus der Selbstbeschaffung entstandenen Kosten zu erstatten sind.
Der erforderliche Antrag des Versicherten auf Leistungen ab dem 7. April 2017 als Sachleistung liegt zur Überzeugung des Senats vor. Der am 8. März 2017 bei der Beklagten eingegangene Antrag ist im Sinne des Meistbegünstigungsgrundsatzes als ein solcher zuvörderst auf Sachleistung gerichteter Antrag auszulegen. Der Antrag weist die insofern übliche Form auf, dem ausgefüllten Antragsformular lassen sich insofern auch keine Abweichungen entnehmen. Zwar erwähnte der Versicherte in seinem Schreiben vom 6. März 2017, dass er die Rechnungen aus der Rehabilitation einreichen werde, „um die Rückerstattung der Fallpauschale in Höhe von 1.750 € zu erhalten“. Dieses Schreiben beruht aber offenbar auf den in 2016 gemachten Erfahrungen, in denen die Beklagte bereits einmal in dieser Form mit dem Versicherten abgerechnet hatte. Dass er die für ihn wirtschaftlich sehr viel günstigere und vor allem gesetzmäßige Leistungserbringung im Rahmen des Sachleistungssystems aus einem besonderen individuellen Grund ausdrücklich nicht in Anspruch hätte nehmen wollen, lässt sich dem Schreiben zur Überzeugung des Senats nicht entnehmen.
Dem korrespondierend ist der Bescheid der Beklagten vom 9. März 2017 als konkludente Ablehnung der Leistungserbringung als Sachleistung zu verstehen.
Diese (teilweise) Leistungsablehnung erfolgte zu Unrecht. Dem Versicherten kam ein Anspruch auf Bewilligung der Anschlussrehabilitation ab dem 7. April 2017 in den von ihm gewählten Reha-Kliniken S. in C-Stadt als Sachleistung unter Berücksichtigung der Verpflichtung des Versicherten zur Erstattung der durch seine Wahl entstandenen Mehrkosten zu. Die Voraussetzungen für die Bewilligung lagen vor, ein Verweis auf das Kostenerstattungsverfahren war der Beklagten nach den anzuwendenden gesetzlichen Regelungen nicht erlaubt.
Zutreffend hat das Sozialgericht festgestellt, dass der Erstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F. nicht weiter reicht als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Gemäß § 40 SGB V in der vom 14. Dezember 2016 bis 28. Juli 2017 gültigen und hier anwendbaren Fassung (a.F.) gilt hier: Leistungen der stationären Rehabilitation werden von der Krankenkasse in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht, erbracht (Abs. 2 Satz 1 Hs. 1). Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen (Abs. 2 Satz 2 Hs. 1); dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX a.F. angemessen sind (Abs. 2 Satz 2 Hs. 2). Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 SGB IX a.F. Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach § 40 Abs. 1 und 2 SGB V sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen (Abs. 3 Satz 1 Hs. 1).
Hinsichtlich des zitierten Wunsch- und Wahlrechts bestimmt § 9 SGB IX a.F., dass bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen wird (§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX a.F.). Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen (§ 9 Abs. 1 Satz 2 Hs. 1). Im Übrigen gilt § 9 Abs. 1 Satz 2 Hs. 2 SGB IX a.F. i. V. m. § 33 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Dieser bestimmt, dass wenn der der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im Einzelnen bestimmt ist, bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen sind, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen (§ 33 Satz 1 SGB I). Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind (§ 33 Satz 2 SGB I).
Hieraus folgt für den vorliegenden Fall:
Die der Beklagten obliegende Entscheidung über das „ob“ der Gewährung einer stationären Maßnahme in Form einer Anschlussrehabilitation stellt eine gebundene Entscheidung dar. Dass der Versicherte Anspruch auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme hatte, ist zwischen den Beteiligten vorliegend nicht streitig.
Hinsichtlich Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Maßnahme sowie hinsichtlich der Wahl der Rehabilitationseinrichtung stand der Beklagten demgegenüber Ermessen zu, § 40 Abs. 3 Satz 1 Hs. 1 SGB V a.F. Dieses hatte sie nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls sowie unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts des Versicherten auszuüben. Hierbei gilt, dass die Krankenkasse medizinisch ungeeignete Einrichtungen nicht, medizinisch weniger gut geeignete Einrichtungen allenfalls unter Abwägung mit sämtlichen anderen zu beachtenden Kriterien wählen darf. Zu berücksichtigen ist im Rahmen der Ermessensentscheidung zudem das Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach gilt – wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt hat – im Krankenversicherungsrecht grundsätzlich, dass bei zwei medizinisch gleich gut geeigneten Maßnahmen die kostengünstigere zu wählen ist. Im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen wird dieser Grundsatz jedoch durch das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten überholt. Dieses setzt sich bei der Frage, welche Sachleistung zu erbringen ist, mit Einführung der gesetzlichen Mehrkostenregelung grundsätzlich gegenüber der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch, ohne dass hierdurch die Versichertengemeinschaft übermäßig belastet wäre. Denn unverhältnismäßige Kostenbelastungen der Versichertengemeinschaft werden nicht mehr durch eine Einschränkung des Wunsch- und Wahlrechts des Versicherten bewirkt, sondern dadurch, dass dieser die nicht mehr als angemessenen zu betrachtenden Mehrkosten selbst zu tragen hat. Es bleibt hierbei indes beim Sachleistungsprinzip: Die Krankenkasse bewilligt die gewählte Rehabilitationsmaßnahme; diese wird von der Klinik mit der Krankenkasse abgerechnet und die das angemessene Maß überschreitenden Mehrkosten anschließend durch die Krankenkasse von dem Versicherten eingefordert.
Nach diesen Grundsätzen kam dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung der beantragten Rehabilitationsmaßnahme in der von ihm gewählten Wunschklinik zu. Der Versicherte war rehabilitationsbedürftig und ab dem 7. April 2017 auch unstreitig rehabilitationsfähig. Dass die gewählten Reha-Kliniken S. medizinisch nicht oder weniger geeignet gewesen wären als die von der Beklagten nachträglich benannten Vergleichskliniken und darum im Rahmen der Ermessensentscheidung trotz des Wunsch- und Wahlrechts des Versicherten ausgeschieden wären, ist nicht ersichtlich. Sonstige – von Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten unabhängige – Ermessensgesichtspunkte, die gegen das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten hätten sprechen können, sind für den Senat nicht ersichtlich. Die Beklagte hat die Sachleistung mithin zu Unrecht abgelehnt; sie hätte diese unter der Bedingung der Mehrkostenübernahme durch den Versicherten bewilligen müssen.
Rechtsfolge des § 13 Abs. 3 Satz 2 a.F. i. V. m. 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX a.F. ist, dass die Beklagte dem Versicherten bzw. der Klägerin als seiner Rechtsnachfolgerin die für die Selbstbeschaffung der Rehabilitationsleistungen in den Reha-Kliniken S. entstandenen Kosten zu erstatten hat.
Hierbei kommt eine Anrechnung der aus der Wahl der Wunschklinik fiktiv entstandenen Mehrkosten, die im Falle der rechtmäßigen Entscheidung über die Sachleistung gegebenenfalls von dem Versicherten zu tragen gewesen wären, nicht in Betracht.
Die Anrechnung scheitert vorliegend allerdings nicht daran, dass – worauf die Klägerin abstellt – die Beklagte dem Versicherten nicht zunächst eine Vergleichsklinik benannte und der Versicherte dann hierauf Bezug nehmend eine „andere“ Klinik wählte. Denn der Versicherte hat hier von seinem Wunsch- und Wahlrecht Gebrauch gemacht, ohne zunächst andere Vorschläge der Beklagten abzuwarten; damit kann er sich umgekehrt nicht im Nachhinein darauf berufen, dass eine solche „andere“ Klinik ihm nicht vor Ausübung seines Wahlrechts benannt worden sei. Anderes mag gelten, wenn ein Versicherter zum Ausdruck bringt, dass es für die durch ihn zu treffende Entscheidung, ob er trotz bei ihm verbleibender Mehrkosten auf einer von ihm benannten Wunschklinik bestehe, relevant ist, welche andere Klinik zur Auswahl steht und in welcher Höhe Mehrkosten anfallen. Hier hat der Versicherte aber mit seinem Antrag zu erkennen gegeben, dass diese Umstände für seine Entscheidung keinerlei Rolle spielten und er in jedem Fall sämtliche Mehrkosten (über den Betrag von 1.750,00 € hinaus) selbst zu tragen bereit sei. Daraus, dass die Beklagte hieraufhin nicht darauf bestanden hat, ihm zunächst noch alternative Kliniken zu benennen, kann der Versicherte im Nachhinein keine Kostenprivilegierung ableiten.
Eine Anrechnung eventueller Mehrkosten auf den Erstattungsanspruch des Versicherten kommt aber wegen des vollständigen diesbezüglichen Ermittlungs- und Ermessensausfalls im Rahmen der Leistungsablehnung nicht in Betracht. Die Klägerin hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die Beklagte mit der Entscheidung über die Ablehnung der Rehabilitationsmaßnahme als Sachleistung eine alternative Klinik zur Wunschklinik des Versicherten, in der dieser eine AHB tatsächlich hätte durchführen lassen können, nicht benannt hat. Entsprechend hat sie im Bescheid vom 9. März 2017 weder die fiktiven Mehrkosten der Wunschklinik des Versicherten bestimmen noch eine Entscheidung hinsichtlich deren Angemessenheit treffen können. Entsprechende Ausführungen fehlen in dem Bescheid denn auch völlig. Dieser Mangel wird auch nicht dadurch geheilt, dass die Beklagte zu einem späteren Zeitpunkt günstigere Vergleichskliniken benannt hat. Zu Recht hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass damit Fragen wie insbesondere die der tatsächlichen Verfügbarkeit eines Rehabilitationsplatzes für den Versicherten unbeantwortet blieben. Damit lassen sich aber auch durch den Senat weder die Mehrkosten ermitteln, die bei der Wahl der Reha-Kliniken S. im Wege der Sachleistung entstanden wären, noch eine Feststellung dazu treffen, ob diese angemessen gewesen wären. Auf die Frage, ob der Senat in diesem Fall im Rahmen der Feststellung des Erstattungsanspruchs ausnahmsweise die eigentlich von der Beklagten zu treffende, aber umfassend ausgefallene Ermessensentscheidung hätte ersetzen dürfen bzw. müssen, kommt es damit nicht mehr an. Ebenso wenig kommt es noch darauf an, dass der Versicherte seinerseits in keiner Form begründete, warum die von ihm gewählten Kliniken medizinisch oder aus sonstigen Gründen besser geeignet gewesen sein sollten als andere Häuser bzw. warum durch seine Wahl bedingte Mehrkosten hätten angemessen sein können.
Kosten für die durch den Versicherten selbstbeschafften Leistungen sind der Klägerin noch in Höhe von 1.147,12 € zu erstatten.
Ausweislich der vorliegenden Rechnungen entfielen von den Gesamtkosten der Reha-Maßnahme in Höhe von 7.509,83 € auf den Aufenthalt vom 7. bis zum 21. April 2017 die folgenden Beträge: für Laborleistungen einmalig 16,80 €; Kosten der Unterkunft und Verpflegung insg. 1.610,00 € (14 x 115,00 €) sowie Kosten aus der den gesamten Aufenthalt umfassenden GOÄ-Rechnung (Bl. 38 f. VA) in Höhe von 809,32 €. Dies ergibt einen Gesamtbetrag von 2.436,12 €. Dabei ist hinsichtlich der benannten GOÄ-Abrechnung zu beachten, dass diese neben einzelnen, bestimmten Daten zugeordneten Rechnungsposten am Ende auch Sammelaufstellungen enthält (32 x Enalapril, 30 x Folsäure, ..., 17 x Lymphdrainage, …etc.). Hinsichtlich dieser nicht eindeutig zuzuordnenden Kosten in Höhe von insgesamt 1.885,05 € nimmt der Senat eine Quotelung in Höhe von 15/43 vor (während die Kliniken zwar vom 10. März bis 21. April 2017 nur 42 Übernachtungen mit Verpflegung abgerechnet haben, ist für den genannten Zeitraum von 43 möglichen Behandlungstagen auszugehen, von denen 15 auf den Zeitraum vom 7. bis 21. April 2017 entfallen).
Zugleich hat die Beklagte für den Zeitraum 7. bis 21. April 2017 bereits einen Leistungsanspruch in Höhe von 92,10 €/Tag, mithin 1.289,00 € anerkannt.
Eine Pflicht zur Zuzahlung des Versicherten war nicht mehr zu berücksichtigen. Eine Zuzahlung von 10,00 € täglich waren von dem Versicherten im Jahr 2017 für höchstens 28 Tage zu zahlen (§ 40 Abs. 6 Satz 1 Hs. 1 SGB V a.F. i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V a.F.). Hierauf ist der Zeitraum vom 10. März bis 6. April 2017 (28 Tage) anzurechnen, so dass ab dem 7. April 2017 keine Zuzahlungen mehr anfielen bzw. anzurechnen wären.
Es verbleibt damit ein offener Erstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen ab dem 7. April 2017 in Höhe von 1.147,12 €. Nur aus diesen Betrag kommt der Klägerin auch der geltend gemachte Zinsanspruch zu.
Die Kostenentscheidung beruht für das erstinstanzliche Verfahren auf § 193 SGG, für das Berufungsverfahren auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Versicherte war im Verfahren vor dem Sozialgericht kostenprivilegiert gemäß § 183 Satz 1 SGG. Gemäß § 183 Satz 2 SGG blieb das erstinstanzliche Verfahren für die jetzige Klägerin als seine Erbin und Rechtsnachfolgerin kostenfrei. Die Kostenfreiheit des Rechtsnachfolgers erstreckt sich jedoch nur auf den Rechtszug, in dem das Verfahren durch diesen aufgenommen wird, vorliegend also nicht auf die Berufungsinstanz.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.
Der Streitwert war für das Berufungsverfahren gemäß § 40, § 47 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) nach dem im Berufungsverfahren von der Klägerin noch geltend gemachten Zahlungsanspruch festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 111 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 15 SGB IX
§ 8 SGB IX
§ 40 SGB V
§ 111 SGB V
§ 9 SGB IX
§ 33 Erstes Buch Sozialgesetzbuch
§ 193 SGG
§ 40 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V
§ 40 Abs. 3 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX
§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V
§ 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX
§ 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 40 Abs. 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 9 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX
§ 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 1 SGB IX
§ 14 Abs. 2 Satz 2 SGB IX
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 15 Abs. 1 SGB IX
§ 14 Abs. 2 SGB IX
§ 40 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB IX
§ 33 Satz 1 SGB I
§ 33 Satz 2 SGB I
§ 61 Satz 2 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 183 Satz 1 SGG
§ 183 Satz 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 98, 26
S 25 KR 24/18
B 1 KR 53/12 R
B 1 KR 14/14 R
B 1 KR 8/06 R