Hessischer Verwaltungsgerichtshof (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-07-14, Aktenzeichen 25 A 1290/18.B
ECLI: ECLI:DE:VGHHE:2021:0714.25A1290.18.B.00

Tenor:
Auf die Berufung des Beschuldigten wird das Urteil des Berufsgerichts für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen vom 25.04.2018 - 21 K 5529/15.GI.B - aufgehoben.
Der Beschuldigte wird freigesprochen.
Die baren Auslagen und die dem Beschuldigten erwachsenen notwendigen Auslagen fallen der Landesärztekammer Hessen zur Last.

Tatbestand:
Das Berufsgericht für Heilberufe hat auf die Anschuldigungsschrift der Landesärztekammer Hessen vom 7. Oktober 2015 mit Beschluss vom 2. Februar 2018 das berufsgerichtliche Verfahren mit den darin enthaltenen Vorwürfen eröffnet. In der Anschuldigungsschrift wird dem Beschuldigten vorgeworfen, seinen Beruf nicht gewissenhaft und gemäß dem Vertrauen, das seinem Beruf entgegengebracht wird, ausgeübt zu haben, indem er in Frankfurt am Main in seinem Institut für Bildgebende Diagnostik und Prostata-Center am 13. Februar 2014 und danach bis längstens 20. März 2014 seinen Patienten Dr. med. F. nicht genügend aufgeklärt habe oder nicht genügend habe aufklären lassen, sodass der Patient nicht voll informiert mit dem Umfang der Maßnahme einverstanden war. Dr. F. habe erwartet, dass nach der Leitlinie S3 in einer Sitzung unter Kurznarkose 10 bis 12 Stanz-Biopsien entnommen werden. Die 123-malige Prostata-Biopsie sei keine gewissenhafte und geeignete Untersuchungsmaßnahme gewesen, sondern stelle eine nicht standardgemäße unverhältnismäßige Überdiagnostik dar.
Das Berufsgericht hat aufgrund der Hauptverhandlung vom 25. April 2018 mit Urteil vom selben Tag dem Beschuldigten unter Erteilung eines Verweises eine Geldbuße in Höhe von 5.000,- € auferlegt. Das Gericht ist aufgrund der Einlassung des Beschuldigten, der Anhörung des Gutachters Prof. Dr. H. und der vernommenen drei Zeugen, nämlich des Geschädigten Dr. F., seiner Ehefrau G. und des seinerzeit im Institut des Beschuldigten angestellten Facharzts für Radiologie, Dr. D., zu der Überzeugung gelangt, dass der Beschuldigte gegen die Berufspflichten verstoßen hat, die sich aus § 22 HeilbG (GVBl. I 2003, 66, 242) i.V.m. § 8, 11 Abs. 1 der Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen in der Fassung vom 5. Mai 2010 (HÄBl. 6/2010; im Folgenden: BO) ergeben.Der Beschuldigte habe den Zeugen Dr. F. nicht entsprechend den Anforderungen in § 8 BO so aufgeklärt, dass dieser die Art und den Umfang der vom Beschuldigten favorisierten Diagnostik zutreffend erfasst hat. Der Zeuge Dr. F. habe seinen Wunsch nach einem möglichst gezielten und wenig invasiven Eingriff nachdrücklich zum Ausdruck gebracht. Der Beschuldigte habe es in grob fahrlässiger Weise versäumt, diesen Wunsch zutreffend zu erfassen. Als behandelnder Arzt hätte er sich im Aufklärungsgespräch vergewissern müssen, dass sein Patient verstanden hat, worin der Eingriff besteht.Der Beschuldigte habe ferner mit der am 20. März 2014 durchgeführten Mapping-Biopsie den Zeugen Dr. F. nicht gemäß § 11 Abs. 1 BO in geeigneter Weise untersucht. Die Leitlinie S3 empfehle eine Entnahme von 10 bis 12 Gewebezylindern. Die Entnahme der zehnfachen Anzahl von Gewebeproben sei in der konkreten Situation der Primärdiagnostik keine geeignete Untersuchungsmethode gewesen. Die Mapping-Biopsie sei nach den allgemeinen Standards als Überdiagnostik anzusehen. Sie berge um eine größere Sicherheit willen ein höheres Risiko von Komplikationen. Auch insoweit habe der Beschuldigte grob fahrlässig gehandelt, indem er dem an einem möglichst kurzen und gezielten Eingriff interessierten Patienten eine unverhältnismäßige Diagnostik empfohlen habe und die Mapping-Biopsie in seinem Institut habe von Dr. D. durchführen lassen.

Entscheidungsgründe:
Gegen das ihm am 24. Mai 2018 zugestellte Urteil hat der Beschuldigte am 24. Juni 2018 Berufung eingelegt.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist gemäß § 72 Abs. 1 Satz 1 HeilbG statthaft. Das Rechtsmittel ist auch gemäß § 72 Abs. 3 HeilbG fristgerecht und unter Beachtung der Formvorschriften in § 72 Abs. 4 HeilbG eingelegt worden.
Zur Begründung seiner Berufung rügt der Beschuldigte sowohl die tatsächlichen Feststellungen des Berufsgerichts als auch die rechtliche Bewertung seines Verhaltens als Verletzung seiner Berufspflichten.
Er selbst habe den Zeugen Dr. F. in mehrfachen persönlichen Gesprächen umfangreich die Mapping-Biopsie erklärt. Die in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Abbildungen veranschaulichten, welche unterschiedlichen Biopsie-Verfahren er Dr. F. erklärt habe. Der MRT-Befund habe bei Dr. F. multiple kleine Herde gezeigt. Wenn an allen verdächtigen Stellen gezielt Proben entnommen worden wären, hätte dies ebenfalls nicht in einem kurzen Eingriff erfolgen können. Gerade deshalb habe er Dr. F. die 3D Mapping-Biopsie empfohlen. In dem ausgehändigten Aufklärungsbogen werde darauf hingewiesen, dass die Anzahl der Probenentnahmen abhängig von der Größe der Prostata ist. Es werde nicht der Eindruck erweckt, dass lediglich an auffälligen Stellen der Prostata Gewebeproben entnommen werden und die Biopsie in einem kurzen Eingriff möglich ist. Das Gegenteil ergäbe sich insbesondere aus der Abbildung im Aufklärungsbogen, welches das Grid für die vorgesehenen Stanzen und die Nadeln zeichnerisch darstelle. Es sei der Wunsch des Patienten gewesen, jegliches Risiko auszuschließen und sicherzugehen, dass keine weiteren verdächtigen Stellen existieren. Dies habe auch der Zeuge Dr. D. bestätigt. Sollte Dr. F. tatsächlich eine andere Diagnostik gewünscht haben, so habe er dies den ihn behandelnden Ärzten nicht zu erkennen gegeben. Im gerichtlichen Verfahren stünden nun Aussage gegen Aussage. Eine solche Konstellation erfordere eine besonders sorgfältige Würdigung aller Umstände. Dies lasse das angegriffene Urteil nicht erkennen.
Die 3D Mapping-Biopsie sei eine geeignete Untersuchungsmethode. Sie biete dem Patienten die größtmögliche Sicherheit, dass keine Krebsherde in der Prostata übersehen werden. Dies habe auch das Berufsgericht anerkannt.
III.
Der Beschuldigte ist im Januar 1961 geboren. Nach erfolgreichem Studium des Fachs Medizin an der Universität Frankfurt am Main von 1980 bis 1986 wurde ihm im Dezember 1986 die Approbation erteilt. Dort promovierte er auch im Mai 1987 zum Doktor der Medizin. Den akademischen Grad eines Doktors der Philosophie (PhD) erwarb er im Juli 1990 an der Universität von Nottingham/UK. Seine Anerkennung zum Facharzt für diagnostische Radiologie erhielt er von der Bayerischen Landesärztekammer im Januar 1997. Seine Fachkunde im Strahlenschutz im Gesamtgebiet der Röntgendiagnostik und der Computertomographie wurde von der Landesärztekammer Hessen im Juni 1998 beurkundet.
Nach seiner Zulassung als Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenkassen im Februar 1998 ließ sich der Beschuldigte mit anderen Ärzten in einer Radiologischen Gemeinschaftspraxis nieder. Im Jahr 2005 gründete er das „Institut für Bildgebende Diagnostik“ mitsamt „Prostata-Center“ in Frankfurt am Main/Offenbach. Die Einrichtung heißt jetzt Vitus Prostata-Center. Der Beschuldigte ist mittlerweile nicht mehr als Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherung tätig.Der Beschuldigte ist unter anderem als außenordentlicher Professor für Radiologie an der medizinischen Fakultät der Universität Boston/USA und als Privatdozent an der Universität in München tätig.
IV.
Das Landesberufsgericht legt seiner Entscheidung folgenden Sachverhalt zugrunde:
Das Prostata-Center des Beschuldigten bietet für Patienten mit Verdacht auf Prostatakrebs zur weiteren Abklärung zwei im Ansatz unterschiedliche Methoden an.Seit mindestens zehn Jahren wird vom Beschuldigten und seinen angestellten Ärzten in den weitaus überwiegenden Fällen zur Diagnose eines Prostatakrebs die perineale 3D Mapping-Biopsie (auch systematische Biopsie genannt) angewandt. Dabei wird unter Verwendung der Ultraschall-Daten (ultraschall-gesteuert) die gesamte Prostata systematisch im Abstand von 5 mm biopsiert. Bei dieser Methode werden durchschnittlich 50 bis 70 Gewebeproben entnommen. Anschließend wird mittels einer Computer-Software ein dreidimensionales Abbild der Prostata erstellt, der die genaue Lage jeder einzelnen entnommenen Gewebeprobe darstellt. Der Beschuldigte favorisiert diese Methode, weil sie eine hohe Nachweissicherheit bietet und im Falle eines Prostatakarzinoms eine fokale Therapie ermöglicht. Bei dieser Therapieform werden lediglich die veränderten Gewebeanteile operativ entfernt. Für den technischen Ablauf einer 3D Mapping-Biopsie ist die vorherige Anfertigung eines MRT nicht zwingend erforderlich. Im Prostata-Center wird allerdings bei der 3D Mapping-Biopsie zusätzlich zum Ultraschallbild ein zuvor angefertigtes MRT herangezogen, um gegebenenfalls einzelne verdächtige Stellen, die bei der systematischen Entnahme nicht sicher erfasst worden sind, zusätzlich biopsieren zu können. Das MRT-Bild wird dabei auf einem zweiten Bildschirm angezeigt. Während der Biopsie werden beide Bilder vom Operateur miteinander verglichen (sog. kognitive Bildfusion).In seltenen Fällen wird im Prostata-Center (ebenfalls perineal) eine gezielte MRT-gesteuerte Biopsie durchgeführt. Diese Methode wird vom Beschuldigten und den angestellten Ärzten nur dann angewandt, wenn eine Indexläsion vorliegt. In diesen Fällen werden allein die im MRT sichtbaren verdächtigen Stellen gezielt biopsiert. Auch hierbei wird im Prostata-Center das Ultraschallbild mit dem zuvor angefertigten MRT kognitiv fusioniert.In der Vergangenheit wurde in einem nicht näher aufklärbaren Zeitraum im Prostata-Center bei ca. 20 Patienten versucht, eine gezielte MRT-gesteuerte Biopsie in der Weise durchzuführen, dass das während der Biopsie im Bildschirm des Ultraschallgeräts dargestellte Bild mittels einer Computer-Software mit dem zuvor im MRT gefertigten Bild überlagernd dargestellt wird (sog. technische Bildfusion). Diese Methode führte aus Sicht des Beschuldigten zu keinen befriedigenden Ergebnissen. Sie wurde daher wieder verworfen.Eine gezielte MRT-gesteuerte Biopsie unter ausschließlicher Verwendung des MRT, bei der der Patient im Scanner liegt, wurde im Prostata-Center nie durchgeführt.
Der Zeuge Dr. F. war Patient im Prostata-Center des Beschuldigten.
Der Zeuge Dr. F. ist im Jahr 1947 geboren. Er war bis zum Renteneintritt Internist und Lungenfacharzt. Bei sich selbst ließ er bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen den PSA-Wert der Prostata bestimmen. Dieser war im Januar 2014 gegenüber den früheren Befunden erheblich angestiegen, und zwar auf 5,44 ng/ml. Der behandelnde Urologe riet zu einer Nachuntersuchung in sechs Wochen.
Der Zeuge Dr. F. war durch den Laborbefund sehr beunruhigt. Er recherchierte daraufhin im Internet umfangreich nach möglichen diagnostischen Methoden bei Verdacht eines Prostatakarzinoms. Wegen des ihm bekannten Infektionsrisikos bei einer herkömmlichen rektalen Ultraschallbiopsie suchte der Zeuge Dr. F. nach einer alternativen Methode. Ihm ging es auch um eine kurze und gezielte Biopsie, weil er an einer Gerinnungsstörung (Faktor-V-Mutation) leidet. Bei seinen Recherchen stieß er auf die Website des Prostata-Centers des Beschuldigten.Auf der Website des Prostata-Centers mit Stand 10. Februar 2014 wurde darüber informiert, dass ein MRT den Nachweis und die Lokalisierung von Krebsherden mit hoher Treffsicherheit ermöglicht. Weiter hieß es in der damaligen Internetseite, dass beim Nachweis eines Karzinoms „mittels MRT-gesteuerter und transperinealer 3D Biopsie“ eine exakte Gewebecharakterisierung erstellt werden könne. Ferner wurde dargestellt, dass die Entfernung der Prostata vermieden werden kann, wenn die Krebsherde in der Prostata lokalisiert worden sind. Die fokale Therapie des Prostatakarzinoms mit dem NanoKnife (Irreversible Elektroporation) ermögliche eine selektive Zerstörung von Zellen in den Bereichen der Prostata, die vom Karzinom befallen sind. Diese Darstellung war bis zum 13. April 2014 auf der Internetseite des Prostata-Centers öffentlich zugänglich.
Bei den im Internet veröffentlichten Arbeiten zur 3D Mapping-Biopsie und zur 3D Fusionsbiopsie werden die Begrifflichkeiten nicht in eindeutiger Weise verwendet. Der Begriff „3D Biopsie“ kann nicht zweifelsfrei der Mapping-Biopsie zugeordnet werden. Er kann vielmehr mit einer 3D Fusionsbiopsie verwechselt werden, weil auch für die Fusionsbiopsie 3D Systeme existieren, die entsprechend im Internet beworben werden. Auch gehört die 3D Mapping-Biopsie nicht zur Gruppe der MRT-gesteuerten Biopsien.
Bei einer weiteren Blutuntersuchung am 10. Februar 2014 hatte sich der PSA-Wert beim Zeugen Dr. F. wieder normalisiert (3,13 ng/ml). Dies wurde ihm noch am selben Tag mitgeteilt. Der Zeuge Dr. F. ließ sich am 11. Februar 2014 gleichwohl zur Kontrolle der Laborbefunde an eine Radiologie mit dem Auftrag zur Durchführung eines MRT der Prostataregion überweisen.Zur Durchführung der radiologischen Kontrolle wandte sich der Zeuge Dr. F. an das Prostata-Center des Beschuldigten. Vor dem Untersuchungstermin erfragte der Zeuge Dr. F. per email die Sequenzen und weitere technische Daten betreffend das MRT des Prostata-Centers. Die gewünschten Informationen teilte ihm der dort angestellte Physiker, Herr Günther, am 12. Februar 2014 mit.
Am 13. Februar 2014 schloss der Zeuge Dr. F. mit dem Beschuldigten einen privatärztlichen Behandlungsvertrag ab.
Zunächst wurde am 13. Februar 2014 ein MRT und eine Spektroskopie der Prostataregion durch den beim Beschuldigten angestellten Facharzt für Radiologie, den Zeugen Dr. D., vorgenommen.
Im Anschluss an die Untersuchungen führte der Beschuldigte mit dem Zeugen Dr. F. im Beisein der Ehefrau, der Zeugin G., ein Aufklärungsgespräch. Dabei erläuterte er zunächst den MRT-Befund. Dieser zeigte multiple kleine Herde in der Transitionalzone der Prostata. Der Beschuldigte teilte dem Zeugen Dr. F. mit, dass er in diesem Bereich mit einer Wahrscheinlichkeit von 85% ein Karzinom habe. Der Zeuge Dr. F. war von diesem Befund geschockt. Er wirkte auf den Beschuldigten äußerst angespannt und besorgt. Der Beschuldigte versuchte, den Zeugen Dr. F. zu beruhigen und sagte, dass viele Karzinome langsam wachsen.Der Beschuldigte schlug zur weiteren Abklärung des MRT-Befundes eine Biopsie der Prostata vor. Er stellte die im methodischen Ansatz verschiedenen Biopsie-Techniken vor, nämlich die herkömmliche transrektale Biopsie, die gezielte MRT-gesteuerte „targeted“ Biopsie und die in seinem Institut in den weitaus überwiegenden Fällen angewandte 3D Mapping-Biopsie. Er erklärte die Wahlmöglichkeiten und stellte die Vor- und Nachteile der jeweiligen Biopsie-Methode dar. Zur 3D Mapping-Biopsie führte der Beschuldigte aus, dass Proben regelmäßig im Abstand von 5 mm entnommen werden. Dies sei die genaueste Biopsie, weil sie dem Patienten die höchste Nachweissicherheit biete. Der Beschuldigte erläuterte auch, dass zur genauen Erfassung von verdächtigen Herden die zuvor angefertigten MRT-Bilder mit dem Ultraschallbild fusioniert werden. Die voraussichtliche Anzahl der Gewebeproben wurde in dem Gespräch nicht erwähnt. Der Beschuldigte hat mit dem Begriff der „Fusion“ eine kognitive Fusion im Sinn gehabt, mit deren Hilfe bei der 3D Mapping-Biopsie ergänzend gezielte Gewebeproben entnommen werden können. Der Zeuge Dr. F. hat die Erklärungen des Beschuldigten hinsichtlich der Heranziehung der MRT-Bilder als technische Bildfusion aufgefasst, die bei einer gezielten MRT-gesteuerten Biopsie die Entnahme von Gewebeproben ausschließlich an den verdächtigen Stellen erlaubt.Der Zeuge Dr. F. erklärte, dass er eine präzise Biopsie wünsche. Er ging dabei davon aus, dass bei ihm eine gezielte MRT-gesteuerte Biopsie im Wege der technischen Bildfusion mit maximal 24 Gewebeproben durchgeführt werden wird. Er meinte, diese Biopsie entspräche der Methode, die der Beschuldigte zu diesem Zeitpunkt auf seiner Internetseite dargestellt hatte. Die Erklärungen des Zeugen Dr. F. verstand der Beschuldigte dahin, dass er die akkurateste Methode im Sinne einer besonders verlässlichen Diagnosemethode wünsche. Da multiple Herde vorlagen, empfahl der Beschuldigte ihm „die 3D Biopsie“, die maximale Sicherheit gewährleiste.Auf die Bitte des Zeugen Dr. F. erstellte der Beschuldigte für ihn einen handschriftlichen vorläufigen Kurzbefund. Darin diagnostizierte er multiple kleine Herde (2 - 3 mm) in der Zentralzone der Prostata und empfahl eine „3D Biopsie“. Das gesamte Gespräch dauerte ca. 20 Minuten.
Nach dem Gespräch mit dem Beschuldigten erhielt der Zeuge Dr. F. eine Vorbereitungsmappe für die geplante Biopsie. Diese enthielt eine Patienteninformation für eine transperineale 3D Biopsie der Prostata mit Hinweisen für die erforderlichen medizinischen Unterlagen, einen zehnseitigen Aufklärungsbogen als Basisinformation zum Aufklärungsgespräch sowie einen Kostenvoranschlag.
In der Patienteninformation heißt es, die transperineale 3D Biopsie der Prostata werde in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt. Der Patient werde am Tag des Eingriffs einbestellt und für diesen vorbereitet. Je nach Fall werde eine Übernachtung in der Klinik Dr. K. empfohlen. Am folgenden Morgen erfolge eine Abschlussuntersuchung mit einem MRT. Je nach postoperativem Verlauf könne dann auch der Blasenkatheter entfernt werden.
In dem Patienten-Aufklärungsbogen werden unter dem Abschnitt „3. Früherkennung und Diagnostik“ verschiedene Diagnosemethoden dargestellt. Unter anderem wird die herkömmliche transrektale ultraschall-gesteuerte Biopsie beschrieben. Anschließend wird unter „4. Unsere Biopsietechnik: 3D-Prostatabiopsie“ das beim Prostata-Center angewandte Biopsieverfahren erläutert. Dort heißt es:„Die Prostatabiopsie wird unter Verwendung eines Steppers (Schrittgeber) und eines Grids (Gitter mit Koordinatensystem) ultraschall-gesteuert (Abb. 3 und 4), steril und schmerzfrei unter Lokal-, Spinal-, oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Dabei wird die Ultraschallsonde transrektal, d.h. in den Enddarm, eingeführt und visualisiert die Prostata auf dem Ultraschallbild in transversal- und Sagittalansicht. Durch Stepper, Grid und Ultraschall gesteuert werden dann über die Dammregion (Perineum) mit einer speziellen Biopsiepistole typischerweise im Abstand von 5 mm Gewebeproben (Biopsien) aus der Prostata entnommen (Abb. 5 und 6). Die Anzahl der Probenentnahmen ist abhängig von der Größe der Prostata oder von den zu punktierenden Zonen. Alle entnommenen Proben werden bezüglich des Entnahmeortes markiert, sodass nach ihrer histologischen Untersuchung ein dreidimensionales Verteilungsmuster erstellt werden kann, das Aufschluss über die Verteilung des Prostatakarzinoms in der Prostata gibt. Sollte die Prostatabiopsie bei Ihnen nicht alle 5 mm notwendig sein, wird Ihnen Ihr Arzt davon berichten.“Auf Seite 7 des Aufklärungsbogens befindet sich die Abbildung 5. Sie stellt im oberen Teil das Grid mit drei Biopsienadeln dar, die in die dahinterliegende Prostata einstechen. Im unteren Teil der Zeichnung ist ein Raster mit 169 Punkten (13 x 13) zu sehen. Innerhalb des eingezeichneten Ovals mit den Kürzeln TZ und LPZ liegen ca. 100 Punkte. Auf der Abbildung 6 ist vor dem Ultraschallbild einer Prostata ein Raster mit 11 waagerechten Zeilen und 13 senkrechten Spalten zu sehen. Etwa mittig kreuzen sich zwei Linien. Um den Schnittpunkt sind der Umriss einer Prostata und ein kleinerer Kreis eingetragen, der in einem Gebiet mit helleren Stellen liegt. In dem Aufklärungsbogen wird unter dem Abschnitt „4.2 Komplikationen“ darauf hingewiesen, dass nach der Untersuchung gelegentlich für eine kurze Zeit der Urin blutig sein könne. Selten komme es zu stärkeren Einblutungen. Ebenfalls selten könnten Harnretentionen auftreten.
In dem Kostenvoranschlag wurden die Kosten für die transperineale 3D Biopsie der Prostata auf der Grundlage von 50 Punktionen mit ca. 5.650,- € kalkuliert. Des Weiteren wurden die Kosten für das MRT des Beckens nach dem Eingriff und für einen etwaigen Aufenthalt in der Klinik Dr. K. einschließlich Krankentransport genannt.
Der Zeuge Dr. F. hat zu einem nicht näher aufklärbaren Zeitpunkt vor dem 21. März 2014 einen Flyer aus dem Prostata-Center mitgenommen. Darin wird als Diagnosemethode mit hoher Treffsicherheit die transperineale 3D Biopsie/Histology Mapping empfohlen. Das spezielle Verfahren ermögliche es, ultraschall-gesteuert durch den Beckenboden Gewebeproben aus der gesamten Prostata an definierten Orten zu entnehmen. So entstehe eine dreidimensionale Gewebekarte. Die sog. „Histology Mapping“ sei die Voraussetzung für eine gezielte Behandlung von Krebsherden in der Prostata und für den Erhalt der gesunden Anteile.
In dem an den Zeugen Dr. F. übersandten Befundbericht vom 21. Februar 2014 heißt es, dass in der Zentralzone linksbetont sich mehrere Herde (2-3 mm) mit malignomtypischer Diffusionseinschränkung und rascher Kontrastaufnahme vereinbar mit karzinomatösem Ursprung darstellen. Der Befund wurde als höchstwahrscheinlich maligne (PI-RADS 5) eingestuft. Es wurde zur genauen Abklärung der Diagnose eine 3D Biopsie der Prostata empfohlen.
Der Zeuge Dr. F. entschied sich, zur weiteren Abklärung des Befundes im Prostata-Center eine Biopsie durchführen zu lassen. Er erschien zum vereinbarten Termin am 20. März 2014 im Prostata-Center zur Durchführung der ambulanten Biopsie. Dabei legte er die Überweisung seines Hausarztes vom 17. März 2014 vor. Darin wird als Auftrag „3D MRT gesteuerte Biopsie“ genannt.
Vor der Biopsie führte der Operateur, der Zeuge Dr. D., mit dem Zeugen Dr. F. ein weiteres Aufklärungsgespräch zum bevorstehenden Eingriff. Dies entsprach der üblichen Arbeitsaufteilung zwischen ihm und dem Beschuldigten.Der Zeuge Dr. D. erläuterte im Gespräch mit dem Zeugen Dr. F., dass er bei ihm die 3D Biopsie durchführen werde. Er fragte ihn, ob er den Aufklärungsbogen gelesen und zum bevorstehenden Eingriff noch Fragen habe. Der Zeuge Dr. F. übergab dem Zeugen Dr. D. den im Februar erhaltenen Aufklärungsbogen. Er hatte im Text eine Reihe von Passagen unterstrichen, vorwiegend im Abschnitt „4. Unsere Biopsietechnik“ und „5. Worauf ist zu achten?“. Der Zeuge Dr. F. antwortete, dass er bereits vom Beschuldigten aufgeklärt worden sei. Der genauere technische Ablauf der Untersuchung wurde nicht mehr thematisiert. Auch die voraussichtliche Anzahl der Gewebeproben nannte der Zeuge Dr. D. nicht. Er fragte, ob etwas der Biopsie entgegenstehe. Er wies ihn auch auf mögliche Komplikationen hin. Der Zeuge Dr. D. hatte den Eindruck, dass der Zeuge Dr. F. alles verstanden hat und den Eingriff möglichst schnell hinter sich bringen will. Das Gespräch dauerte ca. 15 Minuten.
Anschließend nahm der Zeuge Dr. D. im Beisein eines Urologen und eines Anästhesisten die Prostata-Biopsie bei dem Zeugen Dr. F. vor. Der Eingriff dauerte von 11.15 Uhr bis 12.50 Uhr. Der Zeuge Dr. D. projizierte auf das Ultraschallbild von der Prostata ein Raster, bestehend aus Zeilen und Spalten im Abstand von je 5 mm. Mithilfe des Grids führte er die Biopsie-Nadeln in die aufprojizierten Schnittpunkte. Während der Biopsie verglich der Zeuge Dr. D. das Ultraschallbild mit den auf einem benachbarten Bildschirm eingespielten MRT-Bildern, auf denen die Bereiche mit den verdächtigen Herden zusehen waren. Insgesamt entnahm er 123 Gewebeproben in einer Länge von 1 - 10 mm.
Am Folgetag wurde beim Zeugen Dr. F. ein MRT im Bereich des Beckens durchgeführt. Wegen der ödematösen Durchsetzung der Prostata verblieb der Blasenkatheter. Er wurde andernorts am 25. März 2014 entfernt.
Die pathologische Untersuchung der Gewebeproben ergab keinen Anhalt für Malignität.
In der Folgezeit litt der Zeuge Dr. F. an erhöhter Inkontinenz. Seit der Biopsie besteht auch eine erektile Dysfunktion und eine weiterhin zunehmende Depression.
Die vom Beschuldigten veranlasste Mapping-Biopsie der gesamten Prostata entsprach nicht den Empfehlungen der im Frühjahr 2014 geltenden S3-Leitlinie, Stand 2011 (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms). Diese empfahl bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom eine digital-rektale Untersuchung. Die transrektale Ultraschalluntersuchung könne als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werden. Bei einer Stanzbiopsie sollten in der Regel 10 bis 12 Gewebezylinder entnommen werden. Die nachfolgende Fassung der Leitlinie von Oktober 2014 enthält darüber hinaus die Empfehlung, es könnten zusätzlich zur systematischen Entnahme gezielte Biopsien auffälliger Areale im Ultraschall nach definierten Malignitätskriterien durchgeführt werden.
In dem gegen den Beschuldigten und den Zeugen Dr. D. wegen des Verdachts der Körperverletzung eingeleiteten staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren wurde im September 2017 von der Erhebung der öffentlichen Klage gemäß § 153a Abs. 1 Satz 5 StPO nach Erfüllung der jeweiligen Auflagen endgültig abgesehen.
V.
Der für die rechtliche Beurteilung des Verhaltens des Beschuldigten maßgebliche Sachverhalt ist erwiesen aufgrund der Einlassung des Beschuldigten sowie aufgrund der in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht am 13. und 14. Juli 2021 durchgeführten Beweisaufnahme durch Vernehmung der Zeugen Dr. F., G., Dr. D. und E. sowie der Anhörung des Gutachters Prof. Dr. H., soweit den jeweiligen Ausführungen zu folgen ist. Die weiteren tatsächlichen Umstände ergeben sich aus der Ermittlungsakte der Landesärztekammer Hessen und der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht Darmstadt (300 JS 42229/14), aus den schriftlichen Einlassungen des Beschuldigten im gerichtlichen Verfahren sowie aus den Beweisaufnahmen in der Hauptverhandlung vor dem Berufsgericht für Heilberufe, soweit sie Gegenstand der Hauptverhandlung des Landesberufsgerichts gewesen sind.
1. Hinsichtlich der Feststellungen über den Inhalt des vom Beschuldigten mit dem Zeugen Dr. F. am 13. Februar 2014 geführten Aufklärungsgesprächs erachtet der Senat sowohl die Angaben des Beschuldigten als auch die Aussagen der Zeugen Dr. F. und G. nur teilweise als glaubhaft.
a) Der Senat vermag der Einlassung des Beschuldigten zu folgen, er habe in dem Aufklärungsgespräch dem Zeugen Dr. F. alle drei grundlegenden Arten der Prostatabiopsie dargestellt.Zur Überzeugung des Senats steht ebenfalls fest, dass der Beschuldigte in diesem Gespräch auch die 3D Mapping-Biopsie erläutert hat. Insoweit stimmen die Angaben des Beschuldigten mit seinen Ausführungen in der Hauptverhandlung vor dem Berufsgericht im Wesentlichen überein. Der Senat ist ferner davon überzeugt, dass der Zeuge Dr. F. unter der Wirkung des eröffneten Befunds auf den Beschuldigten den Eindruck vermittelt hat, er wünsche eine Biopsie mit einer möglichst hohen Nachweissicherheit. Der Beschuldigte hat ihm daraufhin die von ihm selbst favorisierte „3D Biopsie“ im Sinne einer Mapping-Biopsie empfohlen. Der Beschuldigte und der Zeuge Dr. F. haben während des Aufklärungsgesprächs unter den Begriffen „präziseste Diagnose“ - so der Beschuldigte - und „akkurateste Biopsie“ - so der Zeuge Dr. F. - unterschiedliche Verfahren im Blick gehabt. Sie haben unbemerkt aneinander vorbeigeredet. Der Beschuldigte hat in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht nachvollziehbar und überzeugend erklärt, er habe im Nachhinein den Eindruck gewonnen, der Zeuge Dr. F. habe ein festes Bild davon gehabt, wie die Untersuchung im Prostata-Center abzulaufen hat. Er selbst sei mit seinen Erklärungen bei ihm allem Anschein nach nicht durchgedrungen.
Dagegen erachtet der Senat einige Angaben des Beschuldigten, die er erstmals in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht gemacht hat, als unglaubhaft.Der Senat bezweifelt, dass der Beschuldigte während des Aufklärungsgesprächs seine Erklärungen für den Zeugen Dr. F. durch zeichnerische Skizzen verdeutlicht hat. Entsprechendes hat er in seiner detaillierten Schilderung des Aufklärungsgesprächs vor dem Berufsgericht nicht behauptet. Auch dem Vorbringen des Beschuldigten in der Berufungsverhandlung, er habe nicht nur die drei grundlegenden Biopsie-Methoden, sondern auch die drei unterschiedlichen Formen der gezielten MRT-gesteuerten Biopsie erklärt, vermag der Senat keinen Glauben zu schenken. Der Beschuldigte hatte in der Hauptverhandlung vor dem Berufsgericht ein Schaubild zu den Akten gereicht und dazu vorgetragen, dass dies die drei Biopsie-Methoden seien, die er dem Zeugen Dr. F. erklärt habe. Das Schaubild enthält jedoch zu der MRT-gesteuerten „targeted“ Biopsie lediglich eine einzige grafische Darstellung ohne die Erwähnung der verschiedenen Ausführungsarten.
Als unwahr erweist sich die Behauptung des Beschuldigten in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht, er habe lange Zeit geglaubt, die gezielte MRT-gesteuerte Biopsie in Form der technischen Bildfusion sei im Prostata-Center nur am Phantom getestet worden. Er habe erst später von dem Zeugen Dr. D. erfahren, dass dieser eine solche Fusionsbiopsie doch mal an einem oder an zwei Patienten durchgeführt habe. Den Begriff „später“ vermochte der Beschuldigte auch auf Nachfrage des Senats nicht zu präzisieren. Bei diesem neuen Vortrag handelt es sich erkennbar um eine angepasste Sachverhaltsdarstellung, um den im erstinstanzlichen Verfahren aufgetretenen Widerspruch zwischen seinen Angaben und die des Zeugen Dr. D. aufzulösen. Er selbst hatte gegenüber dem Berufsgericht erklärt, die technische Fusionsbiopsie sei nur an einem Phantom getestet, jedoch am Patienten nie ausgeführt worden. Der Zeuge Dr. D. hatte seinerzeit ausgesagt, die Fusionsbiopsie sei nur wenig ausgeführt und dann schnell verworfen worden. Das sei eher vor dem Jahr 2014 gewesen. Der Zeuge Dr. D. hat in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht angegeben, die technische Fusionsbiopsie sei versuchsweise bei ca. 20 Patienten durchgeführt worden. Da es schwer gewesen sei, deckungsgleiche Bilder zu erhalten, sei von dieser Methode dann wieder Abstand genommen worden. Auf die Frage des Senats, ob er selbst diese Biopsie am Patienten ausgeführt habe, gab er an, dass dies ein Gemeinschaftswerk gewesen sei. Es seien sowohl der Beschuldigte als auch die Mitarbeiter der Physikabteilung anwesend gewesen. Es erscheint dem Senat glaubhaft, dass ein angestellter Arzt nicht ohne Wissen seines Vorgesetzten, hier des Beschuldigten, eine für das Prostata-Center neue Biopsie-Methode am Patienten testet. Auf Vorhalt der Angaben des Beschuldigten war der Zeuge Dr. D. über die Behauptung des Beschuldigten, er habe erst im Nachhinein von den Versuchen am Patienten erfahren, erkennbar irritiert. Eine andere Würdigung des Vorbringens des Beschuldigten ergibt sich nicht daraus, dass der Zeuge Dr. D. sodann die suggestiv gestellte Frage des Beschuldigten bejaht hat, ob mit der „Zahl 20“ nicht auch die Anwendung der technischen Fusion bei den Phantomversuchen und im Rahmen der fokalen Therapie im Wege der Irreversiblen Elektroporation gemeint sei. Denn der Zeuge hatte die zuvor offen gestellte Frage durch den Senat eindeutig in anderer Weise beantwortet.
Für den Senat erschließt sich nicht, aus welchem Beweggrund der Beschuldigte während des gesamten berufsgerichtlichen Verfahrens bemüht war, seine Mitwirkung an der versuchsweisen Anwendung der gezielten MRT-gesteuerten Biopsie in Form der technischen Bildfusion im Prostata-Center zu verheimlichen. Sein Verhalten legt den Verdacht nahe, dass er die neue Methode auch noch in dem Zeitraum versuchsweise bei Patienten durchgeführt hat, als der Zeuge Dr. F. bei ihm Patient war. Für die Anwendung dieser Technik im Prostata-Center jedenfalls bis Ende des Jahres 2014 könnte auch der von der Landesärztekammer gefertigte Ausdruck vom 30. Januar 2015 sprechen, in dem diese Methode beworben wird. Der Zeuge Dr. F. wäre in diesem Fall zu Recht mit der Vorstellung in das Aufklärungsgespräch gegangen, dass er im Prostata-Center eine gezielte Biopsie durchführen lassen kann, die der Beschuldigte ihm im Aufklärungsgespräch - neben anderen Methoden - vorgestellt hat. Anhaltspunkte für eine fahrlässige Desinformation des Zeugen Dr. F. lassen sich aus den genannten Umständen indes nicht herleiten. Gegen eine solche Feststellung spricht insbesondere, dass der Beschuldigte dem Zeugen Dr. F. einen Aufklärungsbogen mitgegeben hat, in dem die systematische 3D Biopsie beschrieben wird.
b) Den Aussagen des Zeugen Dr. F. vermag der Senat ebenfalls nur teilweise zu folgen.
Der Zeuge Dr. F. hat bei all seinen Vernehmungen übereinstimmend und glaubhaft ausgeführt, dass er vor dem Hintergrund seiner Faktor-V-Mutation im Internet nach einem Facharzt gesucht hat, welcher ggf. eine Prostata-Biopsie in einem zeitlich möglichst kurzen Eingriff durchführt und mit der Entnahme weniger Gewebeproben auskommt. Der Senat hält auch seine Aussagen für glaubhaft, dass er in dem Gespräch mit dem Beschuldigten erwähnt hat, dass er auf der Grundlage des kurz zuvor eröffneten MRT-Befunds eine möglichst genaue Biopsie wünscht. Er hat des Weiteren glaubhaft dargelegt, der Beschuldigte habe auf seine Fragen hin erklärt, dass das zuvor angefertigten MRT-Bild mit dem Ultraschallbild fusioniert wird.
Dagegen ist der Senat der Überzeugung, dass die Aussage des Zeugen Dr. F. nicht zutrifft, der Beschuldigte habe in dem Aufklärungsgespräch nur ein einziges Biopsie-Verfahren vorgestellt. Dies soll allein die gezielte MRT-gesteuerte Bildfusion gewesen sein, bei der die MRT-Bilder in das Bildgebungssystem des Ultraschalls übertragen werden (technische Bildfusion). Die Behauptung, der Beschuldigte habe insbesondere keine 3D Mapping-Biopsie empfohlen, kann indes nicht in Einklang gebracht werden mit seiner weiteren Angabe, das Gespräch sei nicht kurz gewesen. Der Beschuldigte habe sich viel Zeit für die Beschreibung der Biopsie genommen. Für den Senat ist zudem nicht nachvollziehbar, dass der Beschuldigte im Gespräch die von ihm favorisierte und im Prostata-Center in den weit überwiegenden Fällen durchgeführte 3D Mapping-Biopsie nicht dargestellt und dem Zeugen Dr. F. nicht angeboten haben soll. Dies gilt umso mehr, als die 3D Mapping-Biopsie auch in der Werbebroschüre des Prostata-Centers beschrieben wird, die der Zeuge Dr. F. von dort spätestens am 21. März 2014 mitgenommen haben muss. Denn nach seinen eigenen Angaben war er danach nicht mehr im Prostata-Center.Bei der Würdigung der Aussage über den Inhalt des Aufklärungsgesprächs mit dem Beschuldigten unterstellt der Senat dem Zeugen Dr. F. nicht, dass er bewusst die Unwahrheit gesagt hat. Er geht vielmehr davon aus, dass seine Angaben seiner subjektiven Erinnerung an das Gespräch entsprechen, wie er die Ausführungen des Beschuldigten aufgefasst hatte. Dieses Missverständnis bei dem Zeugen Dr. F. erklärt sich auch vor dem Hintergrund, dass im Internetauftritt des Prostata-Centers auf eine „MRT-gesteuerte und transperineale 3D Biopsie“ hingewiesen wurde. Insoweit konnte der Zeuge E. auf Vorhalt seiner im Ermittlungsverfahren der Landesärztekammer vorgelegten Unterlagen auch bei seiner Vernehmung durch das Landesberufsgericht bestätigen, dass diese Information ab dem 10. Februar 2014 online war.Zudem liegen die Ereignisse im Februar und März 2014 mittlerweile über sieben Jahre zurück. In dieser Zeit ist der Zeuge Dr. F. die Ereignisse gedanklich immer wieder durchgegangen. Dabei hat sich im Laufe der Zeit seine Erinnerung an den vermeintlichen Inhalt des Aufklärungsgesprächs als subjektive Wahrheit verfestigt, von deren Richtigkeit er überzeugt ist.
Als bewusst falsche Aussage erachtet der Senat allerdings die Behauptung des Zeugen Dr. F., er habe für die Biopsie keinen Kostenvoranschlag erhalten.Der im Prostata-Center angestellte Herr Günther hat in einer Erklärung vom 30. Juli 2015 ausgeführt, dass er für die Patienten des Prostata-Centers die Vorbereitungsmappen für die operativen Eingriffe bereitgestellt habe. Darin hat sich nach seinen Angaben stets auch ein Kostenvoranschlag für die geplante Biopsie befunden. Nach seiner schriftlichen Stellungnahme ebenfalls vom 30. Juli 2015 hat der Zeuge Dr. F. am 11. Februar 2014 auf der Übersendung eines Kostenvoranschlages für das bevorstehende MRT bestanden, welchen er dann auch erhalten habe. Es ist für den Senat nicht plausibel, dass der Zeuge Dr. F. auf einen Kostenvoranschlag für die voraussichtlich wesentlich teurere Biopsie verzichtet haben will, wenn er versehentlich in der OP-Vorbereitungsmappe gefehlt haben sollte. Auf Vorhalt der Angaben von Herrn Günther hat der Zeuge Dr. F. in der Hauptverhandlung des Landesberufsgerichts erklärt, er sei nach dem Aufklärungsgespräch mit dem Beschuldigten geschockt und wie gelähmt gewesen. Er habe deshalb gar nicht daran gedacht, einen solchen Kostenvoranschlag anzufordern. Außerdem habe er mit keiner großen Summe für die Biopsie gerechnet. Diese Erklärungen vermögen nicht zu überzeugen. Der Zeuge Dr. F. hatte nach seinen eigenen Angaben nach der Mitteilung des überhöhten PSA-Werts Anfang Januar 2014 große Angst bekommen. Dies hat ihn gleichwohl nicht daran gehindert, technische Details sowie die voraussichtlichen Kosten für das MRT am 13. Februar 2014 im Prostata-Center zu erfragen. Die Behauptung zu den nach seiner Erwartung anfallenden Kosten für die bevorstehende Biopsie ist ebenfalls nicht nachvollziehbar. Dies gilt auch dann, wenn berücksichtigt wird, dass der Zeuge Dr. F. eine zielgerichtete MRT-gesteuerte Fusionsbiopsie mit max. 24 Stanzen erwartet hatte. Denn es stand auf jeden Fall ein operativer Eingriff durch einen Facharzt für Radiologie unter Beiziehung eines Facharztes für Urologie und der Einsatz aufwändiger Computertechnik bevor. Dem Zeugen Dr. F. musste als ehemaliger Internist und Lungenfacharzt bekannt sein, dass für einen Eingriff unter OP-Bedingungen und unter Mitwirkung mehrerer Ärzte deutlich höhere Kosten zu erwarten sind als für die Anfertigung eines MRT.
c) Für die Würdigung der Aussage der Zeugin G., der Ehefrau des Zeugen Dr. F., gelten die vorstehenden Ausführungen entsprechend.
Hinsichtlich der Aussage der Zeugin G. in der Berufungsverhandlung geht der Senat davon aus, dass ihre Angaben zum Inhalt des Aufklärungsgesprächs vom 13. Februar 2014 objektiv nur insoweit zutreffen, wie dies oben bereits bei Würdigung der Aussage des Zeugen Dr. F. ausgeführt worden ist.Auch der Zeugin G. vermag der Senat nicht zu unterstellen, dass sie bei ihren übrigen Angaben, die inhaltlich unzutreffend sind, bewusst falsch ausgesagt hat. Zwar stimmten ihre Ausführungen zum Inhalt des Aufklärungsgesprächs teilweise wortwörtlich mit der Aussage des Zeugen Dr. F. überein. Dies lässt sich jedoch damit erklären, dass das Aufklärungsgespräch mit dem Beschuldigten über viele Jahre hinweg immer wieder zwischen den Eheleuten thematisiert wurde. Daher hat sich auch bei ihr der vermeintliche Inhalt des Aufklärungsgesprächs als subjektive Wahrheit verfestigt, von deren Richtigkeit sie überzeugt ist. Für diese Würdigung spricht auch, dass ihre Aussage, während des Gesprächs mit dem Beschuldigten sei die Verfassung ihres Mannes normal gewesen, weder mit dessen Angabe übereinstimmt, er sei von der Mitteilung des MRT-Befundes geschockt gewesen, noch mit der Einlassung des Beschuldigten, ihr Mann habe äußerst angespannt und besorgt gewirkt. Die situationsbedingte Gemütsverfassung des Zeugen Dr. F. während des Aufklärungsgesprächs stand bei den früheren Vernehmungen durch die Polizei, durch die Landesärztekammer und durch das Berufsgericht nicht im Fokus. Daher ist davon auszugehen, dass die Eheleute diesen Aspekt nicht immer wieder rekapituliert haben und deshalb insoweit in der Erinnerung der Zeugin G. kein festes Bild entstanden ist.
Der Aussage der Zeugin G. zu der Frage, ob ihr Ehemann einen Kostenvoranschlag des Prostata-Centers erhalten hat, kann keine erhebliche Bedeutung beigemessen werden. Denn es ist nicht auszuschließen, dass in der an ihren Ehemann ausgehändigten OP-Vorbereitungsmappe doch ein Kostenvoranschlag enthalten war und sie davon keine Kenntnis erlangt hat.
2. Auch über den Inhalt des am 20. März 2014 von dem Zeugen Dr. D. geführten Aufklärungsgesprächs stehen die Aussagen der vernommenen Zeugen in Widerspruch zueinander.
a) Die Aussagen des Zeugen Dr. D. zu dem Aufklärungsgespräch erweisen sich nur teilweise als glaubhaft.
Der Senat erachtet insoweit als glaubhaft allein die Darstellung, die der Zeuge Dr. D. zu Beginn seiner Vernehmung durch die Landesärztekammer am 19. August 2015 abgegeben hatte. Er hatte seinerzeit zunächst erklärt, er sei am 20. März 2014 mit dem Zeugen Dr. F. nicht mehr ins Gespräch gekommen, wie sich der technische Ablauf der bevorstehenden Biopsie gestalte. Es sei über mögliche Komplikationen gesprochen worden. Diese Aussage steht in Einklang mit seinen weiteren Erklärungen während der genannten Vernehmung, er habe den Eindruck gehabt, der Zeuge Dr. F. sei gut informiert gewesen und habe den Eingriff hinter sich bringen wollen. Der Zeuge Dr. F. sei ja auch ein Kollege. Außerdem sei er davon ausgegangen, dass der Beschuldigte ihn bereits aufgeklärt habe. Insoweit lassen sich die Ausführungen des Zeugen Dr. D. in Einklang bringen mit der Aussage des Zeugen Dr. F. in der Hauptverhandlung vor dem Berufungsverfahren, er habe ihm gesagt, dass er bereits vom Beschuldigten aufgeklärt worden sei.
Dagegen erweisen sich die hiervon abweichenden Angaben des Zeugen Dr. D. zu dem Aufklärungsgespräch, die er im weiteren Verlauf seiner Vernehmung durch die Landesärztekammer am 19. August 2015 sowie bei seinen späteren Vernehmungen durch das Berufsgericht und durch das Landesberufsgericht gemacht hat, als unglaubhaft. Er behauptete in Widerspruch zu seiner anfänglichen Darstellung, er habe explizit darauf hingewiesen, dass die Biopsie ultraschallgesteuert durchgeführt wird und dass dabei aus der gesamten Prostata Gewebeproben in Abständen von 5 mm entnommen werden. Er habe genau erklärt, wie es gemacht wird.Mit Schreiben vom 1. September 2015 hatte der seinerzeit anwaltlich vertretene Zeuge Dr. D. von der Landesärztekammer verlangt, seine Angabe, über den technischen Ablauf der Biopsie sei nicht gesprochen worden, aus dem Vernehmungsprotokoll zu streichen. Dem ist die Kammer zu Recht nicht nachgekommen. Denn der Zeuge Dr. D. hatte ausweislich des Vernehmungsprotokolls erklärt, es sei alles richtig aufgenommen worden und er genehmige das Diktat. Das Aussageverhalten von Dr. D. lässt darauf schließen, dass seine erste Angabe den tatsächlichen Verlauf des Aufklärungsgesprächs zutreffend wiedergibt. Die anderslautenden späteren Angaben hat er mit dem Ziel der eigenen Entlastung von dem Vorwurf einer unzureichenden Aufklärung hinzugefügt.
b) Die Aussage des Zeugen Dr. F. zum Inhalt des Aufklärungsgesprächs mit Dr. D. bei seiner Vernehmung durch das Landesberufsgericht erachtet der Senat als glaubhaft.
Der Zeuge Dr. F. hatte zwar schon in seinen früheren Vernehmungen gleichbleibend ausgesagt, in dem Gespräch mit dem Zeugen Dr. D. sei nur noch über mögliche Komplikationen gesprochen worden. Ein Gespräch über die Methode der Biopsie und über die Anzahl der Stanzen habe nicht stattgefunden. Dies erweist sich allerdings erst im Hinblick auf seine erstmals in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht gemachte Aussage nachvollziehbar, er habe auf die vom Zeugen Dr. D. eingangs ihres Gesprächs gestellten Fragen erklärt, er sei bereits durch den Beschuldigten aufgeklärt worden. Dies hatte der Zeuge Dr. F. bis dahin verschwiegen.
c) Die Aussage der Zeugin G., im Aufklärungsgespräch mit Dr. D. sei nicht mehr über das Vorgehen bei der Biopsie, sondern nur noch über mögliche Komplikationen gesprochen worden, erweist sich bei Berücksichtigung der ergänzenden Angabe ihres Ehemannes bei seiner Vernehmung durch das Landesberufsgericht ebenfalls als glaubhaft.
3. Hinsichtlich der fachlichen Feststellungen zu der vom Beschuldigten durchgeführten Diagnostik stützt sich der Senat auf die Fachgutachten des Prof. Dr. H. vom 21. Dezember 2015 und vom 6. Januar 2017 sowie auf seine Erläuterungen vor dem Berufsgericht am 25. April 2018 und vor dem Landesberufsgericht am 14. Juli 2021.
Der Sachverständige hat in seinen Gutachten nachvollziehbar ausgeführt, dass nach den 2011 und 2014 geltenden Fassungen der S3-Leitlinie allein wegen des PSA-Werts des Zeugen Dr. F. eine Biopsie nicht angezeigt gewesen ist. Das MRT hat den Laborbefund jedoch relativiert, sodass eine Biopsie indiziert war.
Die S3-Leitlinie empfiehlt bei einem auffälligen Befund eine systematische Biopsie mit 10 bis 12 Stanzen. Ein MRT ist vor einer ersten Biopsie nicht vorgesehen. Die Standardtherapie besteht bei einem Prostatakarzinom in der Bestrahlung oder der Entfernung der gesamten Prostata. Die 3D Mapping-Biopsie wird in der Leitlinie nicht erwähnt.
In Deutschland und im Ausland verbreitet sich nach den Ausführungen des Sachverständigen zunehmend die - von der S3-Leitlinie abweichende - Vorgehensweise, zunächst ein MRT anzufertigen. Bei der anschließenden Biopsie werden systematisch 10 bis 12 Stanzen durchgeführt und unter Heranziehung des MRT- Befunds gezielt 8 weitere Gewebeproben entnommen.In den meisten Zentren wird eine Saturationsbiopsie nur bei einer Sekundärbiopsie vorgenommen. Sie umfasst in der Regel 24 bis maximal 36 Stanzen.
In Deutschland führen nur wenige Zentren eine Mapping-Biopsie durch. Die Mapping-Biopsie hat nach den Erläuterungen des Sachverständigen in der Berufungsverhandlung einen anderen Ansatz. Sie will - anders als MRT-gesteuerte Biopsien - jeden kleinen Krebsherd entdecken. Bei der MRT-gesteuerten Biopsie sollen vordergründig nur die klinisch relevanten Karzinome entdeckt werden. Die Mapping-Biopsie eröffnet die Möglichkeit der fokalen Therapie, bei der nur bestimmte Bereiche der Prostata entfernt werden. Diese Therapie ist allerdings noch experimentell.Eine Biopsie mit über 100 Stanzen entspricht nicht der in Deutschland üblichen Primärdiagnostik.
Die Erkenntnisse über die Verwendung der Begrifflichkeit „3D Mapping-Biopsie“ und „3D Fusionsbiopsie“ im Internet sowie der Bedeutung der Begriffe „3D Biopsie“ und „MRT-gestützte Biopsie“ stützt der Senat ebenfalls auf die detaillierten und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 21. Dezember 2015 und die Erläuterungen in der Hauptverhandlung am 14. Juli 2021.
Zur Diagnostik im vorliegenden Fall hätte es entsprechend den Feststellungen des Sachverständigen nach Anfertigung der MRT-Bilder ausgereicht, maximal drei isolierte Herde mit jeweils zwei Stanzen zu biopsieren sowie 12 zusätzliche Stanzen im Wege der systematischen Biopsie zu entnehmen. Denn die Randzone der Prostata lässt sich im MRT in der Regel sehr gut beurteilen. Nur in der Transitional-Zone ist das MRT nicht so sicher. Der Beschuldigte hätte auf das MRT vertrauen können und im Sinne einer weniger invasiven Diagnostik nur eine gezielte Biopsie vornehmen sollen. Die hier durchgeführte Mapping-Biopsie war eine sehr invasive Biopsie mit erhöhtem Risiko.
VI.
Die Berufung des Beschuldigten erweist sich als begründet.
Das Landesberufsgericht hat das erstinstanzliche Urteil des Berufsgerichts gemäß § 85 HeilbG i.V.m. § 318 Satz 2 StPO in vollem Umfang zu überprüfen. Denn der Beschuldigte hat seine Berufung nicht auf einen bestimmten Beschwerdepunkt beschränkt.
Das für den Zeitraum vom 13. Februar 2014 und danach bis zum 20. März 2014 angeschuldigte Verhalten des Beschuldigten gegenüber dem Zeugen Dr. F. stellt keinen Verstoß gegen seine Berufspflichten als Arzt dar, welches in einem berufsgerichtlichen Verfahren nach § 49 Abs. 1 Satz 1 HeilbG zu ahnden ist. Das Landesberufsgericht kommt aufgrund der Hauptverhandlung im Berufungsverfahren zu der Erkenntnis, dass der Beschuldigte den Zeugen Dr. F. vor der Prostatabiopsie über den geplanten Eingriff hinreichend aufklären ließ und dass die in seiner Verantwortung am 20. März 2014 durchgeführte Mapping-Biopsie einer vertretbaren Versorgung mit einer geeigneten Untersuchungsmethode entsprach.
1. Der Beschuldigte hat den Zeugen Dr. F. vor der Biopsie am 20. März 2014 gemäß § 22 HeilbG i.V.m. § 8 Satz 2 BO ausreichend über den bevorstehenden Eingriff aufklären lassen.
Nach § 8 Satz 1 BO bedarf der Arzt zur Behandlung der Einwilligung des Patienten. Nach § 8 Satz 2 BO hat der Einwilligung grundsätzlich die erforderliche Aufklärung im persönlichen Gespräch vorauszugehen.
Das ärztliche Berufsrecht knüpft in § 8 BO an die zivilrechtlich entwickelten Grundsätze zur Art und zum Umfang ärztlicher Aufklärungspflichten an (zu § 8 Muster-BO: Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2020, § 6 Rdnr. 144). Die Aufklärungspflicht gehört zu den absoluten Kernpflichten des Arztes und ist Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung des Patienten in die Behandlung (Lackner/Kühl, StGB, 29. Aufl. 2018, § 228 Rdnr. 14).
Für eine ausreichende Aufklärung muss der Arzt dem Patienten Wesen, Bedeutung und Tragweite der Behandlung einschließlich Behandlungsalternativen und die mit ihnen verbundenen Risiken in verständlicher und angemessener Weise verdeutlichen. (Laufs/Kern/Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Aufl. 2019, § 15 Rdnr. 17). Er muss dabei über die beabsichtigte Methode des Eingriffs informieren. Der Arzt muss die zur Verfügung stehenden Alternativen zur vorgeschlagenen Behandlung oder - wie hier - zur vorgeschlagenen Diagnostik auch dann aufzeigen, wenn er selbst diese Methoden nicht als gleichwertig ansieht (vgl.: BGH, Urteil vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03 -, juris, Rdnr. 9; OLG Zweibrücken, Urteil vom 28. August 2018 - 5 U 48/17 -, juris, Rdnr. 48; Clausen/Schroeder-Printzen, a.a.O., § 3 Rdnr. 29, 30, 34, 43 und § 6 Rdnr. 147). Die Wahl der Diagnose- bzw. Behandlungsmethode ist zwar in erster Linie Sache des Arztes. Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfordert es aber, ihn über gleichwertige Alternativen zu unterrichten, die zu unterschiedlichen Belastungen führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (BGH, Urteil vom 13. Juni 2006 - VI ZR 323/04 -, juris, Rdnr. 13). Wendet der Arzt eine Außenseitermethode oder eine neue medizinische Behandlungsmethode an, so muss er den Patienten auch darüber entsprechend aufklären, aber auch über die Standardbehandlung informieren (Laufs/Kern/Rehborn, a.a.O., § 54 Rdnr. 1). Je weiter eine medizinische Methode von den eingeführten und als anerkannt geltenden Behandlungsverfahren abweicht und je tiefer sich der Arzt damit in den Bereich medizinischen Neulands begibt, desto strenger sind die Anforderungen an den Umfang der Aufklärungspflicht (vgl.: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 630e BGB, Rdnr. 22).
Der behandelnde Arzt hat im Aufklärungsgespräch auch dafür Sorge zu tragen, dass der Patient die wesentlichen Informationen zum bevorstehenden Eingriff verstanden hat. Ist das nicht der Fall, etwa weil der Patient die Tragweite des Eingriffs nicht erkannt hat, ist die gleichwohl ausgesprochene Einwilligungserklärung im Sinne von § 8 Satz 1 BO unwirksam (vgl.: Lackner/Kühl, StGB, 29. Aufl. 2018, § 228 Rdnr. 5).
Aufklärungspflichtiger ist grundsätzlich der behandelnde Arzt, mit dem gemäß § 630a BGB der Behandlungsvertrag besteht. Er hat nicht nur die therapeutische Aufklärung vorzunehmen, die den Patienten für die notwendigen diagnostischen Maßnahmen und für eine Therapie motivieren soll (zum Begriff: Fischer, StGB, 67. Aufl. 2020 § 228 Rdnr. 17). Er hat grundsätzlich auch die Eingriffsaufklärung selbst durchzuführen. Er kann sich dieser Pflicht nicht durch eine Übertragung der Aufgabe an Dritte entledigen (vgl.: Claussen/Schroeder-Printzen, a.a.O., § 6 Rdnr. 149, § 3 Rdnr. 45). Soweit der behandelnde Arzt für die Erfüllung der ihm als eigene Berufspflicht nach § 8 Satz 2 BO obliegenden Eingriffsaufklärung seine ärztlichen Mitarbeiter heranzieht, hat er zu verantworten, dass im Rahmen dieses Zusammenwirkens eine vollständige Aufklärung des Patienten über den bevorstehenden Eingriff erfolgt.
a) Diesen objektiven Anforderungen an eine umfassende Aufklärung gemäß § 8 Satz 2 BO ist der Beschuldigte in dem von ihm selbst am 13. Februar 2014 geführten Aufklärungsgespräch nicht voll umfänglich nachgekommen.
Der Beschuldige hat zwar in dem von ihm selbst mit dem Zeugen Dr. F. am 13. Februar 2014 geführten Aufklärungsgespräch unter anderem die von ihm favorisierte Diagnostik durch eine 3D Mapping-Biopsie dargestellt. Allerdings hat er die voraussichtlich notwendige Anzahl der Gewebeproben nicht ausdrücklich genannt. Sie ist bei dieser Methode wesentlich höher als bei der in der S3-Leitlinie empfohlenen Stanzbiopsie mit 10 bis 12 Gewebeproben. Bei der 3D Mapping-Biopsie handelt es sich um eine diagnostische Methode, die nicht der in Deutschland üblichen Primärdiagnostik entspricht. Sie wird in Deutschland nur in wenigen Zentren durchgeführt. Sie weicht mit ihrer sehr hohen Anzahl der Stanzen erheblich von dem eingeführten und als anerkannt geltenden Verfahren bei einer Primärdiagnostik ab. Der Beschuldigte wäre daher grundsätzlich verpflichtet gewesen, dem Zeugen Dr. F. zumindest die ungefähre Größenordnung der bei der 3D Mapping-Biopsie anfallenden Gewebeproben mitzuteilen. Er hätte also im Aufklärungsgespräch darlegen müssen, dass bei der 3D Mapping-Biopsie in der Regel 50 bis 70 Stanzen gemacht werden. Auf den zuvor beim Zeugen Dr. F. angefertigten MRT-Bildern war für den Beschuldigten das Volumen der Prostata (ca. 50 ml) erkennbar. Daher war hier auch nicht mit einer geringeren Anzahl von Gewebeproben zu rechnen. Die ungefähre Anzahl der voraussichtlichen Stanzen ist für die von einem Patienten zu treffende Wahl der Diagnosemethode von erheblicher Bedeutung. Der Beschuldigte hätte sich daher nicht darauf verlassen dürfen, dass der Zeuge Dr. F. allein aufgrund der mündlichen Beschreibung des methodischen Vorgehens bei der 3D Mapping-Biopsie selbst die ungefähre Anzahl der Stanzen abschätzen kann. Bei einer ausdrücklichen Bezeichnung der Größenordnung der zu erwartenden Stanzen bei einer 3D Mapping-Biopsie hätte das Missverständnis zwischen dem Beschuldigten und dem Zeugen Dr. F. über die „präziseste Diagnose“ bzw. über die „akkurateste Biopsie“ mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermieden werden können.
Des Weiteren hat der Beschuldigte zu verantworten, dass er auch durch die Verwendung der ungenauen Bezeichnung „3D Biopsie“ sowohl in dem während des Aufklärungsgesprächs handschriftlich gefertigten Kurzbefund als auch in seinem Befundbericht vom 21. Februar 2014 zu dem Missverständnis beigetragen hat. Denn der Begriff „3D Biopsie“ kann nicht zweifelsfrei der Mapping- Biopsie zugeordnet werden. Der Beschuldigte hätte berücksichtigen müssen, dass durch seine ungenaue Bezeichnung der empfohlenen Diagnostik die Gefahr einer Verwechslung mit einer 3D Fusionsbiopsie besteht. Es hätte ihm oblegen, in dem Kurzbefund die empfohlenen Biopsie-Methode eindeutig zu bezeichnen, sodass eine Verwechslung ausgeschlossen ist.
Hinzu kommt, dass auch auf der am 10. Februar 2014 online geschalteten Internetseite des Prostata-Centers des Beschuldigten die vorrangig durchgeführte Diagnosemethode mit dem Begriff „transperineale 3D Biopsie“ ungenau bezeichnet wurde. Sie wurde dort ferner mit dem unzutreffenden Zusatz „MRT-gesteuert“ beworben, obwohl die 3D Mapping-Biopsie nicht zu der Gruppe der MRT- gesteuerten Biopsien gehört. Die MRT-Daten werden im Prostata-Center lediglich zur Kontrolle verwendet, ob mit der systematischen Gewebeentnahme alle verdächtigen Stellen erfasst worden sind. Auch die Darstellung auf der Internetseite war geeignet, einen falschen Eindruck bei dem Zeugen Dr. F. zu erwecken.
Rechtlich ohne Bedeutung ist es, ob der Zeuge Dr. F. möglicherweise aus dem Kostenvoranschlag hätte entnehmen können, dass mit der Entnahme von mindestens 50 Gewebeproben zu rechnen ist. Denn der Beschuldigte durfte sich nicht darauf verlassen, dass der Zeuge Dr. F. sich später mit den veranschlagten Kosten des Eingriffs befassen wird. Die Aufklärung hat vielmehr vollständig im persönlichen Gespräch zu erfolgen.
Der Beschuldigte war gegenüber dem Zeugen Dr. F. nicht deshalb in einem geringeren Umfang zur Aufklärung über die 3D Mapping-Biopsie verpflichtet, weil dieser bis zu seinem Ruhestand als Facharzt für Innere Medizin und Lungenfacharzt tätig war und deshalb medizinisches Fachwissen besitzt. Denn der Zeuge Dr. F. verfügt nach seinen glaubhaften Angaben über keine fachlichen Kenntnisse auf dem Gebiet der Radiologie.
b) Der Beschuldigte hat jedoch deshalb nicht seine Verpflichtung nach § 8 Satz 2 BO zu einer umfassenden Aufklärung des Zeugen Dr. F. verletzt, weil der Zeuge Dr. D. ihn in dem zweiten Aufklärungsgespräch am 20. März 2014 über die möglichen Komplikationen bei der geplanten ultraschall-gesteuerten 3D Mapping-Biopsie aufgeklärt hat und dieser während des Gesprächs auf eine weitere Aufklärung verzichtete. Dieser Umstand hat dazu geführt, dass die dem Beschuldigten als behandelnder Arzt obliegende Aufklärungspflicht auch zur Diagnosemethode entfallen ist.
In dem vom Zeugen Dr. D. geführten Aufklärungsgespräch wurde zwar ebenfalls nicht die Größenordnung der zu erwartenden Anzahl der Stanzen bei der bevorstehenden 3D Mapping-Biopsie erwähnt. Dies wäre, wie oben bereits dargelegt, im Falle einer nicht allgemein anerkannten Diagnosemethode grundsätzlich erforderlich gewesen. Jedoch hat der Zeuge Dr. F. auf die entsprechenden Fragen des Zeugen Dr. D. erklärt, dass er den Aufklärungsbogen gelesen und keine weiteren Fragen mehr habe. Er wies darauf hin, dass er bereits durch den Beschuldigten aufgeklärt worden sei. Durch die vorhandenen Unterstreichungen insbesondere in dem Textabschnitt, in dem die ultraschallgesteuerte 3D Mapping-Biopsie mit der Entnahme von Gewebeproben im Abstand von 5 mm beschrieben wird, war für den Zeugen Dr. D. ersichtlich, dass der Zeuge Dr. F. den Aufklärungsbogen gründlich durchgearbeitet hatte. Der Zeuge Dr. D. durfte daher den Hinweis auf das Aufklärungsgespräch mit dem Beschuldigten am 13. Februar 2014 als Verzicht auf eine nochmalige Aufklärung zur Diagnosemethode verstehen. Der Zeuge Dr. F. hat infolgedessen wirksam seine nach § 8 Satz 1 BO notwendige Einwilligung in den diagnostischen Eingriff erteilt und dies mit seiner Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen dokumentiert.
Ein Patient kann rechtswirksam auf eine vollständige Aufklärung verzichten und ohne genaue Kenntnis von der Schwere und den Risiken des Eingriffs seinem behandelnden Arzt freie Hand lassen. Dies ist in gleicher Weise Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten wie das ansonsten bestehende Erfordernis einer ausreichenden Information vor Abgabe einer wirksamen Einwilligung. Zur persönlichen Autonomie gehört auch das Recht auf Nichtwissen. Allerdings sind an eine Verzichtserklärung hohe Anforderungen zu stellen. Der Verzicht muss vom Patienten in eindeutiger Weise erklärt werden (Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl. 2021, Kapitel V, Abschnitt B. II.4., zitiert nach beck-online, Rdnr. 42). Der Patient muss auch im großen Ganzen wissen, worauf er sich einlässt. Eine grobe Grundorientierung des Patienten in Form von Basisinformationen zur Diagnose, zum Verlauf des Eingriffs und zu den Risiken sind Voraussetzungen eines wirksamen Aufklärungsverzichts (Harmann, Das Recht des Patienten auf Aufklärungsverzicht, NJOZ 2010, S. 819, 824). Bei einer erkennbar völlig unzutreffenden Vorstellung des Patienten über die mit dem Eingriff verbundenen Gefahren bleibt eine vollständige ärztliche Information dagegen unverzichtbar (Schönke/Schröder, Strafgesetzbuch, 30. Aufl. 2019 § 223 Rdnr 42c).
Die vorstehend genannten Anforderungen an einen wirksamen Aufklärungsverzicht durch den Zeugen Dr. F. lagen hier vor. Sein Hinweis auf eine bereits erfolgte Aufklärung durch den Beschuldigten ließ eindeutig den Wunsch erkennen, dass der Zeuge Dr. D. zum technischen Ablauf der Biopsie keine weiteren Erläuterungen mehr abgibt. Der Zeuge Dr. F. war sich bewusst, dass zur Abklärung des Verdachts eines Prostatakarzinoms eine Biopsie der Prostata erforderlich ist. Ihm war auch durch die Angaben im Aufklärungsbogen bekannt, dass bei einem solchen Eingriff die Gewebeproben unter Ultraschallsteuerung im Abstand von 5 mm entnommen werden und dabei die dort genannten und vom Zeugen Dr. D. im persönlichen Gespräch nochmals aufgezeigten Komplikationen auftreten können. Damit verfügte er über die notwendigen Basisinformationen, um wirksam seine Einwilligung für den Diagnoseeingriff abgeben zu können. Zwar hatte der Zeuge Dr. F. über die Größe der zu punktierenden Zonen und - damit einhergehend - über die Anzahl der Gewebeproben eine unzutreffende Vorstellung. Damit ging jedoch keine völlige Fehlvorstellung über die mit dem Eingriff verbundenen Komplikationen einher. Die unzutreffende Annahme einer wesentlich geringeren Anzahl der Gewebeproben des Zeugen Dr. F. war zudem für den Zeugen Dr. D. nicht erkennbar.
Der Entlastung des Beschuldigten von der Verpflichtung zu einer vollständigen Eingriffsaufklärung steht nicht entgegen, dass der Zeuge Dr. D. das Gespräch mit dem Zeuge Dr. F. erst am Tag des diagnostischen Eingriffs geführt hat.
Vor diagnostischen oder operativen Eingriffen ist nach § 8 Satz 3 BO soweit möglich eine ausreichende Bedenkzeit vor der weiteren Behandlung zu gewährleisten. Die Aufklärung hat also so rechtzeitig zu erfolgen, dass der Patient die zur Verfügung gestellten Informationen verarbeiten kann und in die Lage versetzt wird, eine überlegte und selbstbestimmte Entscheidung über die Durchführung oder das Unterlassen des Eingriffs zu treffen. Der im Einzelfall hierfür zu veranschlagende Zeitraum hängt entscheidend von der Schwere des Eingriffs ab, für den wiederum der Umfang und die Wahrscheinlichkeit einer drohenden Komplikation maßgeblich sind. Bei ambulant abgewickelten Routineeingriffen mit geringer Risikoneigung, insbesondere bei diagnostischen Eingriffen, reicht die Aufklärung unmittelbar vor der Durchführung aus (Münchener Kommentar zum BGB, 8. Aufl. 2020, § 630e, Rdnr. 44). Gleiches gilt, wenn aufgrund der Vorkenntnisse des Patienten über den bevorstehenden Eingriff bei einer Aufklärung kurz vor dem Eingriff ihm hinreichend Zeit verbleibt, sein Selbstbestimmungsrecht auszuüben (Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, Rdnrn. 42 - 44).
Hier führte der Zeuge Dr. D. einen risikoarmen diagnostischen Eingriff durch, der im Prostata-Center ambulant und routinemäßig vorgenommen wird. Der Zeuge Dr. F. verfügte durch die Informationen im Aufklärungsbogen auch über Vorkenntnisse über die mit einer Prostatabiopsie verbundenen Komplikationen. Aufgrund dieser Umstände genügte hier die Aufklärung am Tag des bevorstehenden Eingriffs den Anforderungen in § 8 Sätze 2 und 3 BO.
2. Der Beschuldigte hat auch den Zeugen Dr. F. durch die in seiner Verantwortung von dem Zeugen Dr. D. am 20. März 2014 durchgeführte Mapping-Biopsie entsprechend den Anforderungen in § 22 HeilbG i.V. m. § 11 Abs. 1 BO gewissenhaft mit einer geeigneten Untersuchungsmethode versorgt.
Die Verpflichtung des behandelnden Arztes zur gewissenhaften Versorgung seiner Patienten nach § 11 Abs. 1 BO gehört ebenfalls zu den Kernpflichten.Dem Arzt steht grundsätzlich das Recht zu, eine übernommene Behandlung nach seiner favorisierten Methode durchzuführen. Dies umfasst auch die Wahl der Diagnostikmethode. Stehen mehrere gleichwertige und anerkannte Methoden zur Verfügung, so ist der Arzt allerdings verpflichtet, die für die jeweilige ärztliche Maßnahme sicherere Methode anzuwenden (Laufs/Kern/Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Aufl. 2019, § 54 Rdnr. 1). Der Arzt hat des Weiteren das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu beachten. Er muss in einer verantwortungsbewussten medizinischen Abwägung unter Berücksichtigung des Wohls des Patienten die zu erwartenden Vorteile und ihre abzusehenden Nachteile und Risiken abwägen, die einerseits mit der von ihm favorisierten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode und andererseits mit anderen Behandlungs- oder Diagnosemethoden verbunden sind. Daraus folgt die Verpflichtung, keine Methode zu empfehlen und durchzuführen, die in der konkreten Situation außer Verhältnis zu ihrem Nutzen steht. Etwas anderes gilt allerdings dann, wenn der Patient nach entsprechender Aufklärung ausdrücklich auf der unverhältnismäßigen Methode besteht.
Der Arzt ist aufgrund des Behandlungsvertrages mit dem Patienten gemäß § 630b BGB verpflichtet, die ärztliche Behandlung persönlich zu erbringen. Die persönliche ärztliche Leistungspflicht enthält zugleich das grundsätzliche Verbot der Übertragung von ärztlichen Maßnahmen auf Dritte. Eine Übertragung auf andere Ärzte in seinem Verantwortungsbereich ist aber zulässig. Entsprechendes gilt für das ärztliche Berufsrecht. Der Grundsatz der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung bedeutet also nicht, dass der Arzt die Behandlungsmaßnahme eigenhändig ausführen muss. Er kann sich der Hilfe insbesondere von nachgeordneten Ärzten bedienen (Laufs/Kern/Rehborn, a.a.O., § 49 Rdnr. 2, 3, 13).
Die objektiven Anforderungen an eine gewissenhafte ärztliche Versorgung im Sinne von § 11 Abs. 1 BO hat der Beschuldigte im Falle des Zeugen Dr. F. erfüllt. Zur weiteren Abklärung des Verdachts eines Prostatakarzinoms war auch bei der hier erstmaligen Biopsie die angewandte Methode der 3D Mapping-Biopsie nicht unvertretbar.
Der Sachverständige hatte zwar in seinem Gutachten vom 6. Januar 2017 eine 3D Mapping-Biopsie in der Primärdiagnostik mit einer gegenüber der S3-Leitlinie zehnfach erhöhten Stanzen-Anzahl als eine unvertretbare Überdiagnostik beurteilt. Bei seiner Erläuterung des Gutachtens in der Hauptverhandlung vor dem Landesberufsgericht hat er diese Aussage jedoch relativiert. Er führte für den Senat nachvollziehbar aus, dass die 3D Mapping-Biopsie einen anderen medizinischen Ansatz verfolgt. Sie will - anders als die MRT-gesteuerte Biopsie - jeden kleinen Krebsherd nachweisen. Bei der MRT-gesteuerten Biopsie sollen vordergründig Gewebeproben in den Bereichen entnommen werden, die möglicherweise klinisch relevante Karzinome enthalten.
Der Senat entnimmt bei seiner Würdigung dieser gutachterlichen Stellungnahme, dass der Beschuldigte mit der Anwendung der 3D Mapping-Biopsie in der hier durchgeführten Primärdiagnostik zwar ein Konzept verfolgt, welches nicht dem medizinischen Standard entspricht und zumindest in Deutschland nur von einer Mindermeinung befürwortet wird. Die Anwendung einer nicht allgemein anerkannten Methode, die den Korridor des medizinischen Standards verlässt, stellt jedoch nicht ohne weiteres eine ungeeignete Diagnosemethode dar (vgl.: BGH, Urteil vom 15. Oktober 2019 - VI ZR 105/18, NJW 2020,1358,1359). Die Regeln der ärztlichen Kunst sind nicht ohne weiteres mit den Verfahren der Schulmedizin gleichzusetzen. Andernfalls würden medizinisch vertretbare abweichende Auffassungen in die Gefahr einer Strafbarkeit geraten. Dies würde die Entwicklung neuer Behandlungsmethoden hemmen oder gar verhindern (BGH, Beschluss vom 17. Mai 1991 - 3 StR 8/91 -, beck-online).Die Therapiewahl ist primär Sache des behandelnden Arztes. Bei seiner Entscheidung ist ihm grundsätzlich ein weiter Beurteilungsspielraum einzuräumen. Eine nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode erweist sich als vertretbar, wenn eine verantwortliche medizinische Abwägung unter Vergleich der zu erwartenden Vorteile dieser Methode und ihre abzusehenden und zu vermuteten Nachteile mit der standardgemäßen Behandlung unter Berücksichtigung des Wohls des Patienten die Anwendung dieser Methode rechtfertigt. Höhere Belastungen oder Risiken für den Patienten müssen in der Besonderheit des konkreten Falles oder in einer günstigeren Prognose ihre sachliche Rechtfertigung finden (vgl.: BGH, Urteil vom 15. Oktober 2019 a.a.O.; Spindler in Gsell/Krüger/Lorenz/Reymann, beck-online Großkommentar, § 823 BGB, Rdnr. 836). Diese allgemeinen Grundsätze gelten nach Auffassung des Senats auch für diagnostische Maßnahmen.
Bei Berücksichtigung dieser Grundsätze stellte die hier bei dem Zeugen Dr. F. durchgeführte 3D Mapping-Biopsie eine gewissenhafte Versorgung mit einer geeigneten Untersuchungsmethode dar. Der Beschuldigte hat zwar ein Diagnoseverfahren angewandt, welches sehr invasiv war und aufgrund der sehr hohen Anzahl der Gewebeproben mit einem höheren Risiko von Komplikationen verbunden war. Dem stand jedoch im Vergleich zur Standardmethode der Vorteil einer deutlich höheren Nachweissicherheit und - im Falle eines positiven Befunds - die Möglichkeit einer fokalen Therapie unter Vermeidung der vollständigen Entfernung der Prostata gegenüber.
VII.
Nach alledem ist der Beschuldigte von dem Vorwurf der Berufspflichtverletzung freizusprechen. Das Urteil des Berufsgerichts ist aufzuheben.
VIII.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 78 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 8 HeilbG.Die Kosten des berufsgerichtlichen Verfahrens setzen sich zusammen aus den Gebühren und den notwendigen baren Auslagen des Verfahrens (78 Abs. 1 Satz 2 HeilbG). Da der Beschuldigte freigesprochen wird, werden Gebühren nach § 78 Abs. 5 Satz 1 und Satz 2 HeilbG nicht erhoben. Die baren Auslagen fallen nach § 78 Abs. 5 Satz 3 HeilBG der Kammer zur Last.
Die dem Beschuldigten erwachsenen notwendigen Auslagen sind gemäß § 78 Abs. 6 Satz 2 HeilBG der Kammer aufzuerlegen. Hierzu gehören auch die Kosten der Verteidigung (§ 78 Abs. 6 Satz 4 HeilBG).
IX.
Das Urteil ist unanfechtbar. Ein Rechtsmittel gegen die Entscheidung des Landesberufsgerichts ist in den Regelungen zur Berufsgerichtsbarkeit in §§ 49 ff. HeilbG nicht vorgesehen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 49 ff. HeilbG
§ 22 HeilbG
§ 8 BO
§ 85 HeilbG
§ 8 Muster-BO
§ 630e BGB
§ 630a BGB
§ 630b BGB
§ 823 BGB
§ 11 Abs. 1 BO
§ 72 Abs. 1 Satz 1 HeilbG
§ 72 Abs. 3 HeilbG
§ 72 Abs. 4 HeilbG
§ 153a Abs. 1 Satz 5 StPO
§ 318 Satz 2 StPO
§ 49 Abs. 1 Satz 1 HeilbG
§ 8 Satz 2 BO
§ 8 Satz 1 BO
§ 8 Satz 3 BO
§ 78 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 8 HeilbG
§ 78 Abs. 5 Satz 1 und Satz 2 HeilbG
§ 78 Abs. 5 Satz 3 HeilBG
§ 78 Abs. 6 Satz 2 HeilBG
§ 78 Abs. 6 Satz 4 HeilBG
§ 8, 11 Abs. 1 der Berufsordnung

Zitierte Entscheidungen: NJW 2020,1358,1359
21 K 5529/15
15 Uhr bis 12.50
00 JS 42229/14
VI ZR 313/03
5 U 48/17
VI ZR 323/04
VI ZR 105/18
3 StR 8/91