Landgericht Paderborn (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-09-14, Aktenzeichen 4 O 94/17
ECLI: ECLI:DE:LGPB:2018:0914.4O94.17.00

Tenor:
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin über den bereits gezahlten Betrag in Höhe von 5.147,10 € hinsichtlich der Rechnung Nr. … vom 25.11.2016 des Universitätsklinikums N eine weitere Zahlung in Höhe von 7.290,64 € zu erbringen, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.07.2017.
Der Beklagte wird weiter verurteilt, an die Klägerin 729,23 € zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.04.2017.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin unterhält bei dem Beklagten eine private Krankenversicherung (Vers.-Nr. …); es gelten die Tarife 105 (ambulante Behandlungskosten) und 200 (stationäre Behandlungskosten). Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) zugrunde.
Die Klägerin erkrankte an einem linksseitigen Mamma-Karzinom. Die Raumforderung war im Bereich der Brustdrüse links lokalisiert. Sie wurde im Jahr 2016 u.a. im Universitätsklinikum N (UKM) in der dortigen Klinik für Strahlentherapie-Radioonkologie ambulant behandelt; es wurde eine Intensitätsmodulierte Radiotherapie (= IMRT) durchgeführt.
Unter dem 25.11.2016 stellte das P der Klägerin einen Betrag in Höhe von 12.437,74 EUR in Rechnung; der Beklagte zahlte hierauf 5.147,10 EUR.
Die Klägerin nimmt den Beklagten nach zwischenzeitlich erfolgter Klageänderung auf Zahlung des aus der Rechnung des P vom 25.11.2016 noch offenen Differenzbetrages in Höhe von 7.290,64 EUR in Anspruch.
Hierzu behauptet die Klägerin, sämtliche Behandlungen, die mit Rechnung vom 25.11.2016 abgerechnet worden, seien medizinisch notwendig gewesen; zudem habe das P im Rahmen der Rechnungslegung zur Berechnung der stattgehabten Bestrahlungen zu Recht Ziffer 5855 GOÄ analog herangezogen.
Die Klägerin beantragt zuletzt,
den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin über den bereits gezahlten Betrag in Höhe von 5.147,10 € hinsichtlich der Rechnung Nr. … vom 25.11.2016 des Universitätsklinikums N eine weitere Zahlung in Höhe von 7.290,64 € zu erbringen, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.07.2017,
den Beklagten weiter zu verurteilen, an die Klägerin 729,23 € zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.04.2017.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte behauptet, die vorliegend bei der Klägerin durchgeführte Bestrahlungstherapie IMRT sei medizinisch bereits nicht notwendig gewesen; es hätten im Falle der Klägerin keinerlei Gründe vorgelegen, die den Einsatz der IMRT Technik medizinisch notwendig gemacht hätten. Jedenfalls aber habe die Klägerin bereits deshalb keinen Anspruch auf den klageweise geltend gemachten Betrag, weil die IMRT nicht der GOÄ entsprechend, fehlerhaft überhöht abgerechnet worden sei: Die vorliegende Abrechnung der IMRT entspreche hinsichtlich der 28x in Rechnung gestellten Ziffer 5855 GOÄ analog nicht den Anforderungen von § 6 Abs. 2 GOÄ.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen B, das dieser im Verhandlungstermin am 14.09.2018 mündlich erläutert hat. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 07.05.2018 und das Sitzungsprotokoll der mündlichen Verhandlung vom 14.09.2018 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist mit den zuletzt gestellten Zahlungsanträgen zulässig und begründet.
Die Klägerin hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 7.290,64 EUR aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag. Unerheblich ist, dass die Klägerin die streitgegenständliche Rechnung des P vom 25.11.2016 bislang nicht beglichen hat. Denn die Begleichung der Arztrechnung durch den Versicherungsnehmer ist nicht vertragliche Voraussetzung für die Auszahlung der Versicherungsleistungen oder deren Fälligkeit. Zwar ist der Anspruch aus dem Versicherungsvertrag auf Ersatz von Aufwendungen gerichtet, § 1 Abs. 1 Satz 2a) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Eine Aufwendung in diesem Sinne ist aber nach allgemeinen Grundsätzen nicht erst eine Zahlung, sondern bereits die Eingehung einer Verbindlichkeit (Kalis, in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. 2015, § 1 MB/KK Rn. 16 [beck-online]). Ein Aufwendungsersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen den Versicherer ist somit bereits dann gegeben, wenn der Anspruch des Leistungserbringers gegen ihn entstanden ist; den Nachweis, dass die belegten Rechnungen auch bereits bezahlt wurden, braucht er hingegen nicht zu führen (Sauer, in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. 2015, § 6 MB/KK Rn. 10 [beck-online]).
Der Versicherungsfall i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK ist eingetreten. Hiernach ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Heilbehandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urt. v. 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01).
Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung trägt nach allgemeinen Grundsätzen der Versicherungsnehmer (BGH, Beschl. v. 28.04.2004, Az. IV ZR 42/03; Muschner, in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, Rn. 12, beck-online). Dieser Beweis ist der Klägerin vorliegend gelungen; nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Behandlung der Erkrankung der Klägerin mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) medizinisch notwendig war.
Unter ausführlicher Darstellung des Krankheitsbildes, das sich bei der Klägerin eingestellt hatte, hat der Sachverständige ausgeführt, dass sich im Falle der Klägerin die Indikation zur Durchführung der IMRT-Technik bereits aus der Verpflichtung des Strahlentherapeuten ergeben habe, gemäß der Strahlenschutzverordnung die möglichst schonendste Behandlung durchzuführen, nämlich jene, mit der für den Patienten die geringsten Nebenwirkungen verbunden seien. Soweit es das Krankheitsbild der Klägerin betrifft – die Klägerin hatte ein Mammakarzinom linksseitig erlitten, der Tumor lag thoraxwandnahe – sei bei ihr infolge der durchgeführten brusterhaltenden Operation die anschließende Bestrahlung allein schon aufgrund dieses Umstandes indiziert gewesen. Soweit der behandelnde Strahlenschutztherapeut parallel zu der bei der Klägerin zur Anwendung gelangten standardisierten Strahlentherapie, die das gesamte Brustgewebe betroffen habe, zusätzlich mittels der IMRT Technik das ehemalige Tumorbett bestrahlt habe, sei dies deshalb gerechtfertigt gewesen, da der Tumor in der linken Brust thoraxwandnahe, in geringer Entfernung zu Lunge und Herz, gelegen habe. Diese Risikoorgane galt es zu schonen. Weiter habe der Strahlentherapeut vor der Aufgabe gestanden, zu verhindern, dass Tumorzellen aus dem ehemaligen Tumorbett in Richtung Lungenfell wandern. Mit der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) sei jedoch eine sehr große Sicherheit der Strahlenapplikation verbunden, wo das zu bestrahlende Volumen von Risikoorganen umgeben sei, wie dies bei der Klägerin im Hinblick auf Lunge, Herz und umgebendes gesundes Brustgewebe der Fall gewesen sei. Allein die spezielle Lage des Tumors habe den Einsatz der IMRT-Technik in medizinischer Hinsicht erforderlich gemacht, zumal die punktuell erfolgte höhere Dosierungsbestrahlung ausschließlich das Tumorbett betroffen habe und die in diesem Gebiet gegebene höhere Rezidivwahrscheinlichkeit.
Der Anspruch der Klägerin ist entgegen der Auffassung des Beklagten auch der Höhe nach gerechtfertigt.
Hier ist die IMRT zu Recht nach Ziffer 5855 GOÄ analog je einzelner Bestrahlungssitzung abgerechnet worden.
Die IMRT ist unstreitig im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht enthalten, so dass die Abrechnung nur unter Anwendung von § 6 Abs. 2 GOÄ erfolgen konnte.
Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine gleichwertige Leistung liegt dann vor, wenn der Summe der Tatbestandsmerkmale der einen Leistung der gleiche Wert beigemessen werden kann wie der anderen Leistung. Bei der Vergleichbarkeit der Art der Leistung steht das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund. Gleichrangig sind hierzu der Zeit- und Kostenaufwand zu berücksichtigen. Das bedeutet, dass die „Analogleistung“ und die „Vergleichsleistung“ durch vergleichbaren Aufwand an Geräte- und Materialkosten gekennzeichnet und vom durchschnittlichen Arzt in annähernd gleicher Zeit zu erbringen sein müssen (OLG Braunschweig, Beschl. v. 05.04.2018, Az. 11 U 37/17, Rn. 9 [juris], m.w.N.).
Dies vorangestellt, ist nach dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme von einer analogen Abrechenbarkeit der einzelnen Bestrahlungssitzungen nach Ziffer 5855 der GOÄ auszugehen.
Wenngleich nicht rechtsverbindlich, sprechen hierfür bereits die Abrechnungsempfehlungen des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 108, Heft 17 vom 29.04.2011 A 974), hiernach die IMRT mit bildgeführter Überprüfung der Zielvolumina einschließlich aller Planungsschritte und individuell angepasster Ausblendung je Bestrahlungssitzung, also unabhängig von der Anzahl der klinischen Zielvolumina, analog über die Nr. 5855 GOÄ abgerechnet werden kann, wobei sich der Gebührenrahmen zwischen 1,0 und 1,8 zu bewegen hat. Diesen Abrechnungsempfehlungen, die ein hohes praktisches Gewicht aufweisen (OLG Braunschweig, Beschl. v. 05.04.2018, Az. 11 U 37/17, Rn. 19 [juris]), entsprach die Liquidation des P vom 25.11.2016.
Das Landgericht ist auch aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen B davon überzeugt, dass die Abrechnung der IMRT unter analoger Heranziehung der Ziffer 5855 GOÄ gerechtfertigt war, weil die IMRT nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der unter die Ziffer 5855 GOÄ fallenden intraoperativen Bestrahlung (IORT) entspricht.
Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass es sich bei der IORT-Technik, die über Ziffer 5855 GOÄ abgerechnet werde, um die einzige medizinische Leistung im Leistungskatalog der GOÄ handele, bei welcher das Strahlenschutzprinzip gleichermaßen berücksichtigt werde wie bei der vorliegend zur Anwendung gelangten IMRT-Technik. Insoweit rechtfertige bereits der Aspekt des Strahlenschutzes die Vergleichbarkeit der IMRT mit der IORT und damit die analoge Anwendung von Ziffer 5855 GOÄ. Weiter hat der Sachverständige im Hinblick auf die Ausführungselemente beider Techniken deren Vergleichbarkeit dargelegt und hierzu anschaulich ausgeführt, dass diese Vergleichbarkeit unabhängig davon gegeben sei, dass die eine Technik intraoperativ zum Einsatz gelange (IORT) und die andere nicht (IMRT): Während im Rahmen der intraoperativen Bestrahlung (IORT) Risikoorgane durch den Operateur händisch geschützt würden, diese also zum Zwecke der Bestrahlung des tumorösen Gewebes beiseite geschoben würden, würde dieser Schutzmechanismus bei der IMRT durch die Gerätetechnik übernommen. Weiter hat der Sachverständige ausgeführt, dass auch im Hinblick auf den Aufwand, der mit der IMRT Technik insbesondere mit Blick auf Personal und Investitionskosten verbunden sei, die Anwendung von Ziffer 5855 GOÄ rechtfertigt sei.
Das Gericht folgt den Einschätzungen des Sachverständigen B. Der Sachverständige hat seine Ausführungen nach sorgfältiger Auswertung aller Befunde und unter Zugrundelegung zutreffender Anknüpfungstatsachen verständlich, nachvollziehbar, widerspruchsfrei, alle vorgetragenen Argumente der Parteien gewissenhaft abwägend und in jeder Hinsicht überzeugend begründet und ausführlich zu den Fragen des Beklagten Stellung genommen. Anhaltspunkte für eine Parteilichkeit des Sachverständigen sind nicht erkennbar. Zweifel an seiner Sachkunde bestehen ebenso wenig.
Der Anspruch auf vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten folgt aus §§ 280 Abs. 2, 286 BGB.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 280 Abs. 2, 286 BGB
§§ 91, 709 ZPO
§ 6 Abs. 2 GOÄ

Zitierte Entscheidungen: IV ZR 278/01
IV ZR 42/03
11 U 37/17