Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-03-01, Aktenzeichen L 3 KA 398/02

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten und unter Zurückweisung der Anschlussberufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. September 2002 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen zu erstatten.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Berechtigung der Klägerin, an der ab 1. Juli 1997 gültigen Schmerztherapie-Vereinbarung teilzunehmen.
Die Klägerin erhielt 1976 ihre Approbation als Ärztin und nimmt seit 1978 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit November 1994 führt sie die Gebietsbezeichnung Fachärztin für Allgemeinmedizin. Außerdem führt sie die Zusatzbezeichnungen: Naturheilverfahren, Homöopathie und (seit Juli 1998) Spezielle Schmerztherapie.
Im Oktober 1997 beantragte sie bei der Beklagten, zur Teilnahme an der Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten (Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen <EKV-Ä> in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung, im Folgenden: Schmerztherapie-Vereinbarung) auf der Grundlage der dortigen Übergangsvorschrift in § 10 Abs 3 zugelassen zu werden. Die Beklagte lehnte den Antrag durch ihre Bezirksstelle F. mit Bescheid vom 20. April 1998 ab, weil die Klägerin nicht die erforderliche Dokumentation entsprechend den Anforderungen gemäß § 2 Nr 8 Schmerztherapie-Vereinbarung vorgelegt habe.
Nachdem die Klägerin hiergegen am 19. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und im Verlauf des Vorverfahrens ihre Dokumentation ergänzt hatte, führte die von der Beklagten eingerichtete Kommission für Schmerztherapie (in der Besetzung der Vertragsärzte Dr. G., H. und Dr. I.) am 22. Juli 1998 mit der Klägerin ein Kolloquium durch. Hierbei wurden u. a. Fragen zur Blockade des Ganglion stellatum, zu Opioidanalgetika, zum Ninhydrin-Test, zur Durchführung von Jenkner-Blockaden mit einem TENS-TEM-Gerät und zum Einsatz von Co-Analgetika und Antiepileptika gestellt. Die Kommission wertete das Kolloquium als nicht bestanden und wies zur Begründung auf gravierende Lücken auf dem Gebiet der Pharmakotherapie und der Beherrschung von Notfallsituationen hin; die Klägerin hinterlasse den Eindruck eines angelesenen Wissens und fehlender praktischer Erfahrung in der Schmerztherapie.
Die Klägerin focht das Ergebnis des Kolloquiums als fehlerhaft und rechtswidrig an und lehnte die Kommission mit den Kommissionsmitgliedern Dr. G. und Dr. I. als befangen ab.
Mit Bescheid vom 6. Oktober 1998 wies die Beklagte den Widerspruch durch ihren Vorstand zurück. Der Nachweis einer ausreichenden Qualifikation bezüglich Diagnostizierung, Behandlung und Verlaufskontrolle sei wegen der nicht erfolgreichen Teilnahme am Kolloquium nicht gelungen.
Gegen den ihr am 10. Oktober 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid hat die Klägerin unter dem 15. Oktober 1998 Klage erhoben, die am 16. Oktober 1998 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Zur Begründung hat sie gerügt, die Kommission sei von einer fehlerhaften Bewertung ihrer Prüfungsleistungen ausgegangen. So habe sie auf die Frage nach einem Neuroleptikum, das als Antiemetikum eingesetzt werden könne, die zutreffende Antwort: „Haloperidol“ gegeben, was aber nicht als richtig gewertet worden sei. Nach den erforderlichen Maßnahmen im Falle eines bei der Stellatumblockade eingetretenen Herz- und Atemstillstands gefragt, habe sie diese mit Reanimation und Intubation bezeichnet, was - entgegen der Auffassung der Kommission - auch zutreffend sei. Zur Jenkner-Blockade habe sie richtig angegeben, dass die Frequenzwahl zwischen 30 und 100 Hertz und eine individuelle Programmierung bei einem TENS-TEM-Gerät möglich sei. Richtig sei auch ihre - verneinende - Antwort der Frage gewesen, ob Neuroleptika eine analgetische Potenz hätten. Zu Unrecht werde ihr weiterhin vorgehalten, sie habe cerebrale Krampfanfälle nicht als häufigste Komplikation bei der Stellatum-Blockade angeben können. Denn aus fachlicher Sicht bestünden hieran erhebliche Bedenken, wozu sie eine Studie von J. und K. vorgelegt hat. Zu Unrecht sei ihr schließlich vorgehalten worden, neben Trigeminusneuralgien keine weiteren sinnvollen Indikationen für den Einsatz von Antiepileptika gewusst zu haben; tatsächlich habe sie sieben Indikationen aufgezählt, die im maßgeblichen Lehrbuch zur Schmerztherapie angegeben seien. Unter Zugrundelegung der Grundsätze der prüfungsrechtlichen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) seien sämtliche Bewertungen, mit der die Kommission ihre Antworten als falsch angesehen habe, als Fehleinschätzungen zu werten. Darüber hinaus belegten die genannten Prüfungsverfahrensfehler, dass die Besorgnis der Befangenheit bei den Kommissionsmitgliedern Dr. G. und Dr. I. gerechtfertigt sei. Die Kommissionsmitglieder Dr. G., H. und Dr. I. seien im Übrigen nicht ordnungsgemäß qualifiziert gewesen, da sie keine abgeschlossene Facharztweiterbildung im Gebiet der Schmerztherapie hätten und Dr. G. möglicherweise wirtschaftliche Vorteile aus der Ablehnung der Dokumentation der Klägerin habe ziehen können.
Unabhängig hiervon sei sie schon deshalb zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung berechtigt, weil ihr die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ zuerkannt worden sei. Diese berufsrechtliche Qualifikation müsse auch im Rahmen der von § 135 Abs 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) aufgestellten Qualitätsstandards ausreichend sein. Im Übrigen sei die Kommission verpflichtet gewesen, der Klägerin eine Wiederholung des Kolloquiums zu ermöglichen und ihr insoweit Hinweise zum Ausgleich von Wissenslücken durch Fortbildungsveranstaltungen zu geben.
Die Beklagte ist dem erstinstanzlich entgegen getreten und hat dabei insbesondere die Angaben der Klägerin zum Ablauf des Kolloquiums bestritten. Hierzu hat sie ihr gegenüber abgegebene Stellungnahmen von Dr. G. (vom 21. Februar 1999) und von Dr. I. (vom 11. November 1998 bzw. vom 27. Februar 1999) vorgelegt.
Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit Urteil vom 4. September 2002 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin zu ermöglichen, das Kolloquium nach § 10 Abs 3 Nr 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung zu wiederholen. Die Klägerin könne die erfolgreiche Teilnahme an dem Kolloquium nicht nachweisen, zumal die Aufklärung der Vorgänge vom 22. Juli 1998 angesichts des zwischenzeitlich eingetretenen Zeitablaufs nicht einmal in Ansätzen möglich sei. Damit erscheine es ausgeschlossen, dass das Gericht oder die Beklagte eine sachgerechte Entscheidung heute noch treffen könne. Grundsätzlich könne das Kolloquium auch nicht beliebig oft wiederholt werden, weil dessen Gegenstand nach der Übergangsregelung des § 10 Abs 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung die Feststellung sei, dass der Kandidat zu einem bestimmten Stichtag das erforderliche Wissen bereits erworben habe und somit die reguläre Weiterbildung nach der neuen Bestimmung nicht mehr durchlaufen müsse. Etwas anderes gelte aber wegen des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz nach Art. 19 Abs 4 Grundgesetz (GG) dann, wenn die Verwaltungsentscheidung gravierenden Bedenken hinsichtlich ihres Zustandekommens unterliege. Dies sei hier zu bejahen, weil die Beklagte einen groben Verstoß gegen rechtsstaatliche Grundsätze begangen habe, als sie die nach Abschluss des Kolloquiums vorgebrachten Einwände der Klägerin über den Ablauf der Prüfung bei ihrer Widerspruchsentscheidung nicht berücksichtigt habe. Ein Nachholen des rechtlichen Gehörs im gerichtlichen Verfahren sei nicht möglich. Dies gelte auch, wenn die vom Vorstand getroffene Entscheidung nicht in dessen Ermessen gestanden hätte; denn in jedem Fall gebiete die Wahrung der Rechtsverteidigungsmöglichkeiten der Klägerin im konkreten Fall die Wiederholung des Kolloquiums.
Gegen das ihr am 16. September 2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 8. Oktober 2002 Berufung eingelegt, die am 11. Oktober 2002 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Sie hat außerdem durch ihren Vorstand den Widerspruchsbescheid vom 19. März 2003 erlassen, durch den der vorangegangene Widerspruchsbescheid vom 6. Oktober 1998 aufgehoben worden ist und mit dem sie Stellung zu den von der Klägerin gerügten Prüfungsfehlern nimmt. Unter Hinweis auf die 1998/99 abgegebenen Stellungnahmen von Dr. I. und Dr. G. hat sie dabei ausgeführt, die Klägerin habe u. a. die cerebralen Krampfanfälle als häufigste Komplikation einer Stellatum-Blockade nicht nennen können und zu den Fragen der Opioide der dritten Stufe des WHO-Schemas nur lückenhafte Angaben machen können. Falsch sei weiterhin ihre - positive - Antwort nach einem Neuroleptikum mit analgetischer Potenz gewesen. Auch die Angaben zur Frequenzwahl bei der Anwendung des TENS-TEM-Gerätes zur Durchführung von Jenkner-Blockaden seien unrichtig gewesen. Anhaltspunkte, die den Vorwurf der Befangenheit der Kommissionsmitglieder belegen könnten, lägen nicht vor.
Zur Begründung ihrer Berufung vertritt die Beklagte die Auffassung, das SG sei nicht befugt gewesen, sie zur Durchführung eines erneuten Kolloquiums zu verurteilen. Hiermit habe das Gericht seine Kompetenzen überschritten, weil es die Verwaltungsentscheidung der Beklagten gedanklich vorweggenommen habe. Denn anders als im erstinstanzlichen Urteil angenommen, habe diese durch ihren Vorstand eine erneute Ermessensentscheidung treffen können, und zwar auf der Grundlage der zeitnah eingeholten Stellungnahmen der Mitglieder der Schmerztherapie-Kommission. Außerdem habe das SG zu Unrecht nicht geprüft, ob ein Prüfungsfehler vorliege und dieser sich auch im Ergebnis ausgewirkt habe. Im übrigen sei die Wiederholung des Kolloquiums im Rahmen der vorliegend umstrittenen Übergangsbestimmungen nicht möglich, weil hierbei nur zu überprüfen gewesen sei, ob sich der Bewerber auf anderem Weg als durch geregelte Weiterbildung einen entsprechenden Kenntnisstand angeeignet habe. Für den Erwerb fehlender Erkenntnisse durch einen ergänzenden Lernprozess sei in derartigen Fällen kein Raum.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. September 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
1. die Berufung zurückzuweisen,
2. im Wege der Anschlussberufung das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. September 2002 zu ändern, den Bescheid vom 20. April 1998 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 6. Oktober 1998 und vom 19. Februar 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie über die beantragte Genehmigung zur Inanspruchnahme der Kostenerstattungsregelungen nach der Schmerztherapie-Vereinbarung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil, insbesondere soweit es die Durchführung einer Wiederholungsprüfung angeordnet hat, weil ansonsten der effektive Rechtsschutz nach Art 19 Abs 4 GG nicht gewährleistet wäre. Es stehe fest, dass die Beklagte vor ihrer im September 1998 gefassten ablehnenden Entscheidung keine Rücksprache bei den Mitgliedern der Schmerztherapie-Kommission genommen habe. Der Klägerin sei deshalb das rechtliche Gehör im Verwaltungsverfahren nicht ausreichend gewährt worden, was auch im späteren gerichtlichen Verfahren nicht wirksam habe nachgeholt werden können.
die Anschlussberufung der Klägerin zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig und begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht dazu verurteilt, der Klägerin die Wiederholung des Kolloquiums zu ermöglichen. Die auf eine darüber noch hinausgehende Rechtsfolge zielende Anschlussberufung der Klägerin ist demzufolge unbegründet.
Klagegegenstand war zunächst der Bescheid vom 20. April 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 1998. Nachdem letzterer im Verlauf des Berufungsverfahrens durch den Widerspruchsbescheid vom 19. März 2003 ersetzt worden ist, ist der neue Widerspruchsbescheid gemäß § 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Verfahrens geworden.
Da die Beklagte es in den genannten Bescheiden abgelehnt hat, die Klägerin zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung zuzulassen und das Begehren der Klägerin weiterhin darauf gerichtet gewesen ist, diese Zulassung zu erhalten, war die Klage ursprünglich als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) statthaft. Die erstinstanzlich (in der mündlichen Verhandlung vom 4. September 2002) vorgenommene Beschränkung der Klage auf die bloße Wiederholung des Kolloquiums war demgegenüber nicht sachgerecht, weil damit das eigentliche Ziel der Klägerin unbeschieden bliebe. Insbesondere bliebe bei einer bloßen Aufhebung der Bescheide und einer Wiederholung des Kolloquiums offen, ob die weiteren Voraussetzungen einer Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung erfüllt sind. Eine teilweise Klagerücknahme kann in dem in der mündlichen Verhandlung vom 4. September 2002 gestellten Antrag nicht gesehen werden; denn angesichts der Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils liegt nahe, dass die Klägerin damit lediglich einen Vorschlag des SG aufgegriffen hat. Dies kann ihr nicht zur Last gelegt werden, wenn die Rechtslage in höherer Instanz anders beurteilt wird (vgl. BSG SozR 3-2500 § 145 Nr 1; Senatsurteil vom 25. Juni 2003 - L 3 KA 348/02 -).
Mit Wirkung vom 1. April 2005 ist die Schmerztherapie-Vereinbarung jedoch dadurch obsolet geworden, dass der ab diesem Zeitpunkt geltende Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) unter den Ziffern 30.700 und 30.701 nunmehr für Primärkassen- und Ersatzkassenpatienten Leistungen vorsieht, die dem Umfang des § 2 Schmerztherapie-Vereinbarung entsprechen. An die Stelle der bisher die notwendige Qualifikation regelnden Vereinbarung ist zum 1. April 2005 die von den Parteien der Bundesmantelverträge gemäß § 135 Abs 2 SGB V abgeschlossene Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch kranker Patienten getreten, die unter § 4 neue Anforderungen an die fachliche Befähigung stellt und unter §§ 9ff das Genehmigungsverfahren regelt. Für die Zukunft ist hiermit der Regelungsgegenstand der angefochtenen Bescheide weggefallen; denn eine Genehmigung zur Teilnahme an der bisherigen Schmerztherapie-Vereinbarung kann endgültig nicht erteilt werden, zumal an eine besondere Qualifikation geknüpfte Genehmigungen mit Rückwirkung (hier: für die Zeit bis zum 31. März 2005) im Vertragsarztrecht im allgemeinen nicht möglich sind (BSG SozR 3-1500 § 97 Nr 3; SozR 3-2500 § 92 Nr. 6). Somit sind die angefochtenen Bescheide gemäß § 39 Abs 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) auf andere Weise erledigt; die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist unzulässig geworden.
Der Senat geht aber in Hinblick auf § 123 SGG davon aus, dass die Klägerin ihr Klageziel nunmehr mit der Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs. 1 S. 3 SGG; zur Anwendung dieser Vorschrift auf Verpflichtungsklagen vgl. BSG-Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 73/04 R) weiterverfolgt. Denn in einem - mittlerweile mit Senatsbeschluss vom 30. Juni 2005 abgeschlossenen - Eilverfahren (L 3 KA 83/05 ER) hat sie beantragt, sie bei ihrem Antrag auf Genehmigung der Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie so zu stellen, als wenn sie bislang an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilgenommen hätte. Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 SGG hierfür erforderliche berechtigte Interesse an der Feststellung, dass die ursprünglich angefochtenen Verwaltungsakte rechtswidrig waren, ist zu bejahen, wobei der Antrag vorliegend auch auf Feststellung zu gehen hat, dass die Beklagte verpflichtet war, über die beantragte Genehmigung neu zu entscheiden. Denn ob die Klägerin zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung berechtigt war, bleibt gemäß § 13 Abs 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung von Bedeutung, wonach Ärzte, die vor dem Inkrafttreten dieser Vereinbarung an der Schmerztherapie-Vereinbarung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung „teilgenommen haben“, eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch kranker Patienten unter erleichterten Voraussetzungen erhalten. Dabei ist es der tatsächlichen Teilnahme gleichzustellen, wenn die Klägerin nur deshalb nicht an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilgenommen hat, weil ihr dies rechtswidrig von der Beklagten versagt worden ist, obwohl sie hierzu berechtigt gewesen ist. Denn die Beklagte müsste sie dann nach den Grundsätzen des Folgenbeseitigungsanspruchs (vgl. hierzu Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage § 131 Rdnr 4) genauso behandeln, als wenn sie von vornherein die begehrte Genehmigung zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung erhalten hätte.
Soweit § 13 weitere Anforderungen an die Erteilung einer Übergangsgenehmigung stellt, sind diese von der Klägerin erfüllt bzw. könnten von ihr erfüllt werden. Wie aufgrund des Eilverfahrens L 3 KA 83/05 ER gerichtsbekannt ist, hat sie am 9. Mai 2005 - und damit innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten der Qualitätssicherungsvereinbarung, vgl. § 13 Abs 2 Buchstabe a - einen Antrag auf Erteilung der Genehmigung gestellt. Soweit die Beklagte hiergegen eingewandt hat, bei diesem Antrag handele es sich um einen Neuantrag und nicht um einen Antrag gemäß der Übergangsregelung, ist dies unerheblich. § 13 Abs 3 Buchstabe a stellt allein auf einen „Antrag auf Erteilung der Genehmigung“ ab und differenziert nicht zwischen unterschiedlichen Anträgen; damit ist jeder Antrag fristwahrend, dem die Beklagte entnehmen kann, dass der Vertragsarzt schmerztherapeutische Leistungen erbringen und abrechnen möchte.
Ob die Klägerin die im Abschnitt C der Qualitätssicherungsvereinbarung aufgestellten Anforderungen an den schmerztherapeutisch tätigen Arzt erfüllt, kann offen bleiben. Denn gemäß § 13 Abs 3 kann sie verneinendenfalls eine Genehmigung unter der Auflage erhalten, diese Voraussetzungen innerhalb von 18 Monaten nach Inkrafttreten der Vereinbarung vollständig zu erfüllen und nachzuweisen.
Die auch im Übrigen zulässige Fortsetzungsfeststellungsklage ist jedoch unbegründet. Es kann nicht festgestellt werden, dass der Bescheid vom 20. April 1998 in Gestalt des (neuen) Widerspruchbescheids vom 19. Februar 2003 rechtswidrig war und die Beklagte verpflichtet gewesen ist, über die beantragte Zulassung neu zu entscheiden.
Grundlage hierfür ist im vorliegenden Verfahren § 10 Abs 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung. Danach konnten Vertragsärzte, die im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bereits schmerztherapeutisch tätig waren, aber noch nicht den Status als „schmerztherapeutisch tätiger Arzt“ nach der Vereinbarung von 1994 erworben hatten und die Bedingungen des § 3 nicht erfüllten, die Genehmigung zur Inanspruchnahme der Kostenerstattungsregelungen (vgl. § 7 Abs 2 der Vereinbarung in Verbindung mit den ergänzenden Vereinbarungen der Partner der Gesamtverträge) erhalten, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten der Vereinbarung nachwiesen, dass sie neben den Voraussetzungen der §§ 4 und 5 der Vereinbarung die folgenden Bedingungen erfüllen: (1.) Vorlage von Dokumentationen entsprechend den Anforderungen gemäß § 2 Nr 8 über 100 Pa-tienten und (2.) erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 135 Abs 3 SGB V vor der für die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) jeweils zuständigen Schmerztherapie-Kommission. Dabei ist davon auszugehen, dass der Vertragsarzt ungeachtet des Begriffs „können“ einen Anspruch auf Zulassung zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung hat, wenn er diese Voraussetzungen erfüllt. Mit diesem Begriff wird lediglich die Berechtigung zur Teilnahme umschrieben, nicht aber ein Ermessensspielraum zugunsten der KÄV eingeräumt. Denn die Vorschriften der Schmerztherapie-Vereinbarung, die die Voraussetzungen der Teilnahme hieran bestimmen, knüpfen an den Nachweis einer bestimmten Qualifikation bzw. des Erfülltseins organisatorischer Anforderungen an; angesichts dessen wäre es mit der grundrechtlich geschützten Berufsausübungsfreiheit gemäß Art 12 Abs 1 GG nicht vereinbar, wenn der KÄV noch ein Ermessensspielraum zustünde, obwohl alle geforderten Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. hierzu <zum sonstigen Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung> BSG SozR 3-2500 § 132a Nr 4).
Wie das BSG inzwischen entschieden hat (SozR 4-2500 § 82 Nr 1), sind die in der Schmerztherapie-Vereinbarung enthaltenen Qualifikationsvoraussetzungen auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Sie finden eine ausreichende Rechtsgrundlage in § 72 Abs 2 in Verbindung mit § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V. Insbesondere ist es auch gerechtfertigt, dass die Anforderungen der Schmerztherapie-Vereinbarung über diejenigen hinausgehen, die nach dem ärztlichen Weiterbildungsrecht für die Erlangung der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ bestehen (vgl. hierzu näher die Gründe im Senatsurteil vom heutigen Tag im Parallelverfahren L 3 KA 172/03). Diese kann den notwendigen Qualifikationsnachweis nach der Schmerztherapie-Vereinbarung deshalb nicht ersetzen.
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Klägerin im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Schmerztherapie-Vereinbarung bereits schmerztherapeutisch tätig war, noch nicht den Status als „schmerztherapeutisch tätige Ärztin“ nach der Vereinbarung von 1994 erworben hatte und die Vorlage von Dokumentationen entsprechend den Anforderungen gemäß § 2 Nr 8 über 100 Patienten erfolgt ist. Aufgrund des Senatsurteils vom heutigen Tag in dem Parallelverfahren L 3 KA 172/03 steht auch fest, dass die Klägerin die Bedingungen des § 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht erfüllt.
Es kann jedoch nicht nachgewiesen werden, dass die Klägerin erfolgreich an einem Kolloquium gemäß § 10 Abs 3 Nr 2 teilgenommen hat. Sie hat sich zwar am 22. Juli 1998 einer derartigen Prüfung unterzogen, diese aber nicht bestanden. Die gegen dieses Prüfungsergebnis gerichteten Einwände der Klägerin greifen im Ergebnis nicht durch.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass Prüfungsentscheidungen nach ständiger Rechtsprechung ohnehin nur eingeschränkt durch die Gerichte überprüfbar sind. Den Prüfungsbehörden - und damit hier auch der Beklagten - steht insoweit ein Beurteilungsspielraum zu, der nur daraufhin einer gerichtlichen Kontrolle unterliegt, ob sie Verfahrensfehler begangen oder anzuwendendes Recht verkannt haben, von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen sind, allgemein gültige Bewertungsmaßstäbe verletzt haben oder sich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen (vgl. die Übersicht in BVerfGE 84, 34, 53f). Dabei ist durch die Rechtsprechung des BVerfG (a. a. O., S. 54) - zumindest für Prüfungen, die den Berufszugang beschränken - klargestellt worden, dass dem Bewertungsspielraum des Prüfers auch ein Antwortspielraum des Prüflings gegenübersteht und das Gebot effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG es erfordert, im Einzelfall (u. U. mit sachverständiger Hilfe) gerichtlich aufzuklären, ob eine sich auf das Prüfungsergebnis auswirkende wissenschaftlich-fachliche Annahme eines Prüfers vertretbar oder unhaltbar ist. Unter Zugrundelegung dieser Kriterien kann ein rechtlich erheblicher Mangel der Prüfung bzw. des Prüfungsverfahrens nicht angenommen werden.
Zutreffend hat allerdings das SG beanstandet, dass es die Beklagte anfangs unterlassen hatte, den Einwendungen der Klägerin gegen die Bewertung des Prüfungsausschusses nachzugehen und diese (zumindest) bei ihrer Entscheidung über den Widerspruch zu berücksichtigen. Nach ständiger Rechtsprechung zum Prüfungsrecht (vgl. etwa BVerwGE 92, 132, 136ff) sind die Prüfungsbehörden verpflichtet, die Prüfungsentscheidung im Rahmen eines eigenständigen verwaltungsinternen Verwaltungsverfahrens unter Beteiligung der maßgeblichen Prüfer zu überdenken, wenn hiergegen vom Prüfling substantiierte Einwendungen vorgebracht worden sind. Wird diese Pflicht verletzt, führt dies allerdings nicht zur Aufhebbarkeit der Prüfungsentscheidung. Vielmehr ist der Behörde auch noch im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens die Möglichkeit einzuräumen, das Überdenkungsverfahren nachzuholen (BVerwGE a. a. O., S. 139ff); dies kann bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz geschehen (BVerwGE 98, 324, 332).
Vorliegend hat die Beklagte das Überdenkungsverfahren im Berufungsverfahren nachgeholt, indem sie den Widerspruchsbescheid vom 19. März 2003 erlassen hat. In diesem ist sie auf die von der Klägerin gerügten angeblichen Falschbeurteilungen der Prüfungsleistung eingegangen und hat das Ergebnis des Kolloquiums bekräftigt. Dabei hat sie sich auf die Stellungnahmen der Prüfer Dr. G. und Dr. I. aus den Jahren 1998/99 bezogen, die für die Prüfungsabschnitte verantwortlich waren, in denen die angeblichen Beurteilungsfehler vorgelegen haben sollen. Hiermit ist dem Anspruch der Klägerin auf Überdenken der ursprünglichen Prüfungsentscheidung Genüge getan werden.
Zu Unrecht beruft sich die Klägerin darauf, die Schmerztherapie-Kommission sei nicht durch ausreichend qualifizierte Mitglieder besetzt gewesen, weil Dr. G. nicht zur Schmerztherapie-Vereinbarung zugelassen sei und die beiden anderen Mitglieder keine abgeschlossene Facharztweiterbildung in diesem Gebiet hätten. Denn nach § 8 Abs 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung soll die Kommission interdisziplinär aus mindestens drei in der Schmerztherapie erfahrenen Ärzten zusammengesetzt sein; dass diese selbst an der Vereinbarung teilnehmen, ist nicht vorgesehen. Wie sich aus den Verwaltungsunterlagen bzw. aus den Stellungnahmen von Dr. G. und Dr. I. aus den Jahren 1998/99 ergibt, führen auch alle drei Kommissionsmitglieder die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“; der Behauptung der fehlenden schmerztherapeutischen Qualifikation war deshalb nicht weiter nachzugehen.
Dies gilt auch, soweit die Klägerin Dr. G. für befangen hält, etwa weil er die Zulassung der Klägerin in L. „verhindert“ habe oder wirtschaftliche Vorteile im Zusammenhang mit der Ablehnung der Dokumentation der Klägerin erlangt haben soll. Diesbezügliche nicht näher substantiierte Behauptungen der Klägerin gehen über bloße Vermutungen und Verdachtsäußerungen nicht hinaus, ohne dass objektive Anhaltspunkte für deren Wahrheitsgehalt erkennbar sind. Im Übrigen könnten gegen die Geeignetheit oder die Unparteilichkeit der Prüfer gerichtete Rügen nur dazu führen, dass eine Wiederholungsprüfung stattfinden müsste. Diese ist aber aus rechtlichen Gründen nicht möglich, wie noch darzulegen sein wird. Aus diesem Grund ist es auch unerheblich, ob im Hinblick auf Dr. G. oder Dr. I. die Besorgnis der Befangenheit besteht, weil diese u. U. zu Unrecht Antworten der Klägerin als unzutreffend gewertet haben, wie diese zur Klagebegründung vorgetragen hat.
Ob die für die Prüfung zuständige Schmerztherapie-Kommission das Kolloquium vom 22. Juli 1998 möglicherweise zu Unrecht als „nicht bestanden“ gewertet hat, weil die Antworten der Klägerin in Wirklichkeit richtig oder zumindest vertretbar gewesen sind, ist im Rahmen des vorliegenden Verfahrens nicht mehr zu klären.
Allerdings ist zumindest für drei Fragen davon auszugehen, dass diese von der Klägerin nicht zutreffend beantwortet worden sind. Ausweislich des Prüfungsprotokolls hat die Klägerin die seinerzeit auf den Ninhydrin-Test gezielte Frage nicht beantworten können (vgl. im Protokoll den Prüfungsabschnitt Dr. H.: „Ninhydrin-Test: nicht gewusst“). Hiergegen hat die Klägerin keine Einwände erhoben. Weiterhin hat die Prüferin Dr. I. in ihrer Stellungnahme vom 11. November 1998 erläutert, dass die Klägerin auf die Frage nach Opioidanalgetika nicht alle Präparate habe nennen können und die Einleitung und Aufrechterhaltung der medikamentösen Therapie mit entsprechenden Dosierungen nur lückenhaft und ungenau beantwortet worden seien. Auch hiergegen hat sich die Klägerin nicht gewandt. Schließlich ist ihr Einwand nicht substantiiert, die Auffassung der Kommission, wonach cerebrale Krampfanfälle die häufigste Komplikation bei der Durchführung von Stellatum-Blockaden seien, sei unzutreffend. Denn aus der zum Nachweis hierfür von der Klägerin vorgelegten Studie von J. und K. (dort Seite 148) ergibt sich eben dies; danach waren nämlich bei insgesamt 75 behandlungsbedürftigen Komplikationen in der Mehrzahl, nämlich in 34 Fällen, cerebrale Krampfanfälle aufgetreten.
Im Übrigen stehen den Angaben der Kommission die anderslautenden Behauptungen der Klägerin gegenüber. So hat Dr. I. z. B. mitgeteilt, die Klägerin habe das Präparat Haldol als Antiemetikum nicht nennen können, während diese vorträgt, sie haben den entsprechenden Wirkstoff Haloperidol genannt. Die Frage nach der analgetischen Potenz von Neuroleptika ist nach den Angaben von Dr. G. von ihr bejaht worden, während die Klägerin behauptet, sie habe sie verneint. Auch im Hinblick auf die Fragenkomplexe: Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems, Frequenzwahl beim TENS-TEM-Gerät und Indikationen für den Einsatz von Antiepileptika weichen die Angaben der Kommissionsmitglieder und der Klägerin zu deren damaligen Antworten voneinander ab.
Eine diesbezügliche weitere Beweiserhebung war aus Rechtsgründen jedoch nicht mehr erforderlich. Denn selbst wenn der Nachweis von Fehlern bei der Beurteilung einzelner Prüfungsfragen gelingt, ist das Prüfgremium wegen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums grundsätzlich nur zur Neubewertung des Gesamtergebnisses der Prüfung verpflichtet, nicht jedoch dazu, die mündliche Prüfung nunmehr als bestanden zu werten. Der Anspruch auf Neubewertung besteht jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum. Denn eine Neubeurteilung kann von vornherein nur dann zu einer noch verwertbaren Aussage über das damalige Vorliegen der erforderlichen Qualifikation führen, wenn die Prüfer im Hinblick auf die Gesamtheit des Prüfungsergebnisses noch über eine verlässliche Erinnerungs- und Entscheidungsgrundlage verfügen. Ist dies wegen des zwischenzeitlich eingetretenen Zeitablaufs nicht mehr der Fall, ist nach der überzeugenden Rechtsprechung des BVerwG (NVwZ 1997, 502) ein Anspruch auf Neubewertung des Prüfungsergebnisses ausgeschlossen. Dies ist bereits angenommen worden, wenn im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung dreieinhalb Jahre seit Durchführung der mündlichen Prüfung verstrichen waren (vgl. den der BVerwG-Entscheidung a. a. O. zugrundeliegenden Sachverhalt sowie OVG Nordrhein-Westfalen DVBl 2000, 719f). Vorliegend sind seit der Durchführung des Kolloquiums vom 22. Juli 1998 sogar mehr als sieben Jahre vergangen. Eine Neubeurteilung des seinerzeitigen Prüfungsergebnisses kann deshalb nicht mehr vorgenommen werden, unabhängig davon, ob sich noch aufklären ließe, ob die von der Klägerin vorgebrachten Rügen zu Recht erhoben worden sind.
Die mündliche Prüfung kann schließlich auch nicht mehr wiederholt werden, selbst wenn sich die Durchführung des Kolloquiums vom 22. Juli 1998 als fehlerhaft erweisen sollte. Dies folgt schon aus dem Wortlaut des § 10 Abs. 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung, wonach (u. a.) die erfolgreiche Teilnahme am Kolloquium innerhalb eines Jahres seit Inkrafttreten der Vereinbarung - d. h. bis zum 30. Juni 1998 - nachgewiesen worden sein muss. Nach dem Rechtsgedanken des § 27 SGB X kann diese Frist u. U. zwar verlängert werden, z. B. wenn es in den Verantwortungsbereich der Prüfungsbehörde fällt, dass das Kolloquium nicht zeitgerecht durchgeführt werden konnte; ein derartiger Fall hat hier auch vorgelegen, weil die Prüfung erst am 22. Juli 1998 durchgeführt werden konnte, nachdem sich die Beklagte erst auf den Widerspruch der Klägerin und der Vorlage der ergänzten Dokumentation hin hierzu bereit gefunden hatte. Eine Fristverlängerung von mehreren Jahren ist dagegen nach Sinn und Zweck von § 10 Abs. 3 ausgeschlossen. Wie das SG und die Beklagte (unter Hinweis auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 18. September 2001 - 4 K 2358/00) zutreffend ausgeführt haben, handelt es sich nämlich um eine Übergangsvorschrift, die den Zweck hat, bestimmte Vertragsärzte von der Erfüllung der regulären Voraussetzungen der Schmerztherapie-Vereinbarung von 1997 zu befreien. Diese hatte die Teilnahmevoraussetzungen gegenüber der ursprünglichen Vereinbarung vom 9. September 1994 insoweit verschärft, als nunmehr nicht mehr eine mehrjährige klinische Tätigkeit und eine 12monatige Tätigkeit in speziell schmerzorientierten Therapieverfahren (vgl § 3 Abs. 1 Nr. 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung vom 9. September 1994) ausreichte, sondern eine 12monatige Tätigkeit an einer besonders qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte (vgl. § 3 Abs. 1 Nr. 2 der ab 1. Juli 1997 gültigen Schmerztherapie-Vereinbarung) nachzuweisen war. Ausnahmen hiervon sind in § 10 Abs. 2 und 3 der neuen Vereinbarung nur für zwei Gruppen von Vertragsärzten vorgesehen, die im Zeitraum des Inkrafttretens der neuen Vereinbarung entweder schon über eine formelle Berechtigung verfügten (Abs. 2) oder zumindest schmerztherapeutisch tätig waren und über ausreichende schmerztherapeutische Kenntnisse verfügten (Abs. 3). Vertragsärzte, die ihre Kenntnisse erst erheblich später erworben haben, gehören nicht hierzu; ansonsten wäre die Grundregel unterlaufen, dass die Tätigkeit in einer interdisziplinären Fortbildungsstätte nachzuweisen ist.
Darüber, ob der demnach entscheidende Kenntnisstand 1997/1998 erreicht war, könnte aber eine Jahre später - hier: frühestens 2006 - durchgeführte Prüfung keine Auskunft mehr geben. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus Ziffer 7.13 der Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV gemäß § 135 Abs 3 SGB V, wonach dem Prüfling nach erfolgloser Prüfung Hinweise zur Nachschulung zu geben sind und ihm die Teilnahme an einem erneuten Kolloquium zu ermöglichen ist. Die genannten Richtlinien sind zwar im Rahmen des § 10 Abs 3 Nr 2 der Schmerztherapie-Vereinbarung grundsätzlich anzuwenden, jedoch nur im Hinblick auf die Teilnahme an „einem“ Kolloquium, wobei in erster Linie die dortigen Regelungen zur Ausgestaltung des Prüfungsverfahrens (z. B. Ziff. 7.8 bis 7.11) einschlägig sind. Soweit die Qualitätssicherungs-Richtlinien die Möglichkeit von Wiederholungsprüfungen eröffnen, sind sie deshalb nach Wortlaut und Zweck des § 10 Abs 3 Schmerztherapie-Vereinbarung in Fällen der vorliegenden Art nicht anwendbar.
Auch das vom SG als maßgeblich herangezogene Recht der Klägerin auf effektiven Rechtsschutz führt zu keinem anderen Ergebnis. Dieses sich aus Art 19 Abs 4 GG ergebende Recht soll eine tatsächlich wirksame gerichtliche Kontrolle gewährleisten (Krüger in: Sachs, GG, 2. Aufl., Art. 19 Rdnr 145 m. w. N.) und dient damit der Verwirklichung des materiellen Rechts. Es geht aber nicht so weit, dass es eine Veränderung der materiellen Rechtsvorschriften ermöglicht. Eine solche läge aber vor, wenn an die Stelle der in § 10 Abs 3 Schmerztherapie-Vereinbarung vorgesehenen zeitgebundenen Kenntnisstand-Prüfung ein Kolloquium träte, das auf der Grundlage erheblich später erworbenen Wissens bestanden werden könnte; denn hiermit würde im Ergebnis eine weitere, in der Schmerztherapie-Vereinbarung von 1997 überhaupt nicht vorgesehene Möglichkeit geschaffen, sich für die Teilnahme an der Vereinbarung zu qualifizieren.
Mit der Zulassung der Klägerin zu einer Jahre später durchgeführten Wiederholungsprüfung wäre im Übrigen auch der sich aus Art . 3 Abs 1 GG ergebende Grundsatz der Chancengleichheit im Prüfungsrecht verletzt. Danach darf es einem Prüfling weder zum Nachteil noch zum Vorteil gereichen, dass er die Anerkennung eines Bewertungsfehlers gerichtlich erstreitet; insbesondere darf ihm hierdurch nicht die Möglichkeit eingeräumt werden, eine von dem für alle übrigen Prüflinge geltenden Vergleichsrahmen abweichende Bewertung (ggf. durch andere Prüfer) zu erhalten (BVerfGE 84, 34, 52; BVerwGE 91, 262, 273). Bei einer frühestens im Jahr 2006 durchzuführenden Wiederholungsprüfung wäre die Klägerin aber den übrigen nach § 10 Abs 3 geprüften Vertragsärzten gegenüber im Vorteil, weil sie eine Qualifikation nicht nur auf der Grundlage der 1997/98 bestehenden Kenntnisse darlegen müsste, sondern hierfür alle in den seitdem verstrichenen acht Jahren erworbenen Kenntnisse und Erfahrungen einsetzen könnte.
Letztlich hält das sozialgerichtliche Verfahrensrecht auch ausreichende Instrumente für einen effektiven Rechtsschutz vor, um den hier gegebenen Fall zu vermeiden, dass evtl. Prüfungsfehler wegen des zwischenzeitlich eingetretenen Zeitablaufs nicht mehr wirkungsvoll aufgeklärt werden können. Der Prüfling kann einen Anspruch auf sofortige Neubewertung der Prüfung (oder ggf. zeitnah durchgeführte Wiederholung der Prüfung) im Rahmen eines Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung verfolgen (vgl. § 86b Abs 2 SGG in der ab 2. Januar 2002 geltenden Fassung und BVerfGE 46, 166. 177ff für die Zeit davor; vgl. hierzu auch BVerwG NVwZ 1997, 502). Darüber hinaus wäre die Beantragung eines Beweissicherungsverfahrens nach § 76 SGG möglich gewesen, um eine frühzeitige Vernehmung von Zeugen mit eingehender evtl. Neubewertung des Prüfungsergebnisses herbeizuführen.
Nach alledem kann die Klägerin weder eine Neubeurteilung noch eine Wiederholung des Kolloquiums beanspruchen. Soweit sie an ihrem Vorbringen festhält, die Schmerztherapie-Kommission habe zutreffend beantwortete Fragen unrichtig bewertet, ist sie auf die Geltendmachung evtl. bestehender Schadensersatzansprüche zu verweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 123 SGG
§ 27 SGB X
§ 76 SGG
§ 135 Abs 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 135 Abs 2 SGB V
§ 39 Abs 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 131 Abs. 1 S. 3 SGG
§ 131 Abs 1 Satz 3 SGG
§ 135 Abs 3 SGB V
§ 82 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 86b Abs 2 SGG
§ 193 Abs 1 SGG
§ 160 Abs 2 SGG
Art. 19 Abs 4 Grundgesetz
Art 19 Abs 4 GG
Art 12 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 84, 34, 53
BVerwGE 92, 132, 136
BVerwGE 98, 324, 332
NVwZ 1997, 502
DVBl 2000, 719
BVerfGE 84, 34, 52
BVerwGE 91, 262, 273
BVerfGE 46, 166
L 3 KA 348/02
B 6 KA 73/04 R
L 3 KA 83/05
L 3 KA 172/03
4 K 2358/00