Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-01-30, Aktenzeichen L 1 KA 9/07

Tenor:
Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 18. April 2007 wird zurückgewiesen.
Die Berufungsklägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang die Vereinbarung über die Gesamtvergütung der vertragsärztlichen Leistungen für die Zeit vom 01.01.2004 bis 31. Dezember 2004 nach Art. 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 01. Dezember 2001 (WOrtPrG) zu verändern ist.
Für das Jahr 2002 ist durch Beschluss des beklagten Landesschiedsamtes vom 27. Januar 2003 ausgehend von der Gesamtvergütung für das Jahr 2001 der Betrag der Gesamtvergütung 2002 angepasst worden unter Berücksichtigung eines Steigerungsbetrages von 0,50% nach Art. 3 WOrtPrG. Insoweit ist der Schiedsspruch durch das Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern mit Bescheid vom 07. Mai 2003 beanstandet worden. Die gegen den Beanstandungsbescheid erhobenen Klagen der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern (KV) und der AOK Mecklenburg-Vorpommern (AOK) sind aufgrund einer im Rahmen der Vergütungsverhandlungen für 2003 geschlossenen Vereinbarung zurückgenommen worden. Als Teil der Vereinbarung zur Gesamtvergütung 2003 wurde am 1. Juli 2003 zwischen der KV und der AOK eine Vereinbarung geschlossen, die in § 4 bestimmte, dass die budgetierte Gesamtvergütung für die Zukunft dauerhaft um die in 2002 für das Modellvorhaben Diabetes-Gesundheitsmanagement geplanten Ausgaben in Höhe von 1.789.500,– € angehoben werde. § 6 der Vereinbarung lautet: "Das nach § 4 dieser Vereinbarung vereinbarte Volumen in Höhe von 1.789.500,– € wird nach Art. 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortsprinzips vom 11.12.2001 entsprechend angerechnet." Dieser Steigerungsbetrag entsprach rund 1,11% der vereinbarten Gesamtvergütung für 2003.
In der Vereinbarung über die Gesamtvergütung 2004 vom 25.08.2004 ist zu Ziffer 20 bestimmt: "Die Vertragsparteien vereinbaren bis 15.10.2004 die Kriterien zur Umsetzung des Art. 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortsprinzips für das Jahr 2004 im Rahmen einer Protokollnotiz zu dieser Vereinbarung." Nachdem eine Einigung zur angestrebten Protokollnotiz nicht erreicht worden war, rief die KV mit Schreiben vom 8. Dezember 2004 das Landesschiedsamt an. Die KV vertrat die Auffassung, dass nach Art. 3 des WOrtPrG die Gesamtvergütung um drei Prozentpunkte zu erhöhen sei. Der Vergleich der Quartale I bis IV 2003 mit den Quartalen I – IV 2004 auf der Basis des Vordrucks KV 45 ergebe für die Ortskrankenkassen Einsparungen für die Bereiche Arzneimittel – 11,3%
Hilfsmittel
– 13,7%
Heilmittel
– 10,1%
Krankenhausbehandlung
– 0,8%
Krankengeld
– 6,7%
Häusliche Krankenpflege
– 1,1%
Es sei festzustellen, dass all diese Leistungsbereiche maßgeblich durch die Vertragsärzte beeinflusst würden. Die erwirtschafteten Einsparungen seien somit als Minderausgaben im Sinne des WOrtPrG anzusehen, evtl. Einsparungen, die auf die Folgen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (GMG) verursacht worden seien, seien unbeachtlich, da dieses Gesetz nach dem WOrtPrG in Kraft getreten sei, ohne dass dieses entsprechende Ausschlussregelungen in Bezug auf Art. 3 WOrtPrG vorsehe.
Die erwirtschafteten Einsparungen ergäben für die Ortskrankenkassen der neuen Bundesländer für die Quartale I – III 2004 einen Betrag der Minderausgaben in Höhe von insgesamt 81,8 Mio €. Hochgerechnet von 109,1 Mio € jährlich. Entsprechend der Zahl der Versicherten ergebe sich für die AOK Mecklenburg-Vorpommern ein Anteil der Minderausgaben von 11,5% und somit 12,5 Mio €. Dies entspreche bezogen auf die Gesamtvergütung 2003 in Höhe von 160,8 Mio € einem Einsparvolumen von 7,8%.
Auch die Betrachtung der Arzneimittelausgaben ergebe erhebliche Einsparungen. Nach der GKV-Arzneimittelschnellinformation (GAmSi) ergäben sich für 2004 gegenüber 2003 Minderausgaben in Höhe von 61,4 Mio € (11,2 %) für alle Krankenkassen in Mecklenburg-Vorpommern. Nach den Angaben des Deutschen Apothekerverbandes e. V. auf der Grundlage der Abrechnungsergebnisse der Apothekenrechenzentren (ABDA) seien für Mecklenburg-Vorpommern sogar Minderausgaben 2004 gegenüber 2003 in Höhe von 15,5 % festzustellen. Der Anteil der AOK M-V am Arzneimittelmarkt der neuen Bundesländer betrage nach Angaben der KV 45 im I – III Quartal 2004 51,9%. Das bedeute, dass von den festgestellten Minderausgaben nach GAmSi in Höhe von 61,5 Mio € ca. 31,9 Mio € auf die AOK M-V entfielen. Das entspreche einem Anteil an der Gesamtvergütung von 19,85%. Bei der Betrachtungsweise nach ABDA entfielen von den Minderausgaben in Höhe von 92,08 Mio € aller Krankenkassen 47,8 Mio € auf die AOK M-V. Dieses wiederum komme einem Anteil an der Gesamtvergütung von 29,72% gleich.
Die durch die Vertragsärzte erwirtschafteten Minderausgaben beliefen sich auf insgesamt 27,65% (7,8% + 19,85%) bzw. 37,52% (7,8% + 29,72%) bezogen auf die Gesamtvergütung der AOK M-V.
Bei einer Erhöhung der Gesamtvergütung um 3% nach Art. 3 WOrtPrG sei die Beitragssatzstabilität in keinem Fall gefährdet, da den Mehrausgaben mindestens in gleicher Höhe Minderausgaben entgegenstünden.
Die AOK hat die Auffassung vertreten, dass die Berechnungen der KV teilweise fehlerhaft seien. Die errechneten Minderausgaben seien so nicht zutreffend. Zudem seien nur diejenigen Minderausgaben nach Art. 3 WOrtPrG zu berücksichtigen, die von den Krankenkassen und Leistungserbringern in dem jeweiligen Land erwirtschaftet worden seien. Aus diesem Grunde seien die Einflüsse durch das GMG herauszurechnen. Entsprechend Art. 3 WOrtPrG sei nicht allein auf den Vergleich 2003/2004 abzustellen, sondern auf den gesamten Zeitraum von 2002 bis 2004, nach der KV 45 ergebe sich, dass im Wesentlichen keine Minderausgaben entstanden seien. Durch die Forderung der KV wäre auch entgegen der Regelung des Art. 3 WOrtPrG die Beitragssatzstabilität gefährdet. Es sei verfehlt, auf den für das Jahr 2004 zu erwartenden Überschuss von ca. 40 Mio € abzustellen, vielmehr seien die in der Erfolgsrechnung ausgewiesenen 40 Mio € Überschuss zu bereinigen um ca. 11 Mio RSA-Schlussausgleich 2003, ca. 30 Mio € GMG-Effekte (inkl. gegenläufiger Effekte) und ca. 17 Mio € jährliche Entschuldungsrate (§ 222 Abs. 4 SGB V). Als Differenz ergebe sich somit ein Betrag von ca. – 18 Mio €, so dass die AOK keine Möglichkeit habe, ohne Aufnahme von weiteren zusätzlichen Fremdmitteln den Forderungen der KV nachzugeben. Darlehen könnten nach §§ 220, 222 SGB V grundsätzlich nicht aufgenommen werden, so dass die Forderung der KV unmittelbar zu einer Beitragssatzerhöhung führe.
Mit Beschluss vom 08.04.2005 hat das Landesschiedsamt als Inhalt der Vereinbarung zur Umsetzung des Art. 3 WOrtPrG im Wesentlichen festgesetzt, dass in Abhängigkeit zu den erzielten Einsparungen die budgetierte Gesamtvergütung (D 99/90/97) in 2004 sich wie folgt basiswirksam anpasse: "Für Ausgabenreduktionen im Bereich der Arznei- und Verbandmittel größer als 6,5 v. H. erhöht sich die Gesamtvergütung um die Reduzierungsquote bis zum Höchstsatz von 1,5 vom Hundert."
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass ein Überschreiten der Veränderungsrate des § 71 Abs. 3 SGB V gestützt auf Art. 3 WOrtPrG nur zulässig sei, wenn die Minderausgaben von den Krankenkassen und Leistungserbringern "erwirtschaftet" würden. Das Schiedsamt sei der Auffassung, dass die durch die gesetzlichen Regelungen des GMG bewirkten Effekte auf die Ausgaben von dem Effekt der "Erwirtschaftung durch Krankenkassen und Leistungserbringer" zu trennen seien. Im Ergebnis habe diese Trennung nur für den Bereich der Arznei- und Verbandmittel plausibilisiert werden können. Für diesen Bereich liege eine Rahmenvereinbarung auf der Bundesebene zugrunde, die den GMG-Effekt auf 6,5 v. H. der Arzneimittelausgaben des Jahres 2003 beziffere. Daraus schließe das Schiedsamt, dass darüber hinausgehende Einsparungen als erwirtschaftete Minderausgaben im Sinne von Art. 3 WOrtPrG anzusehen seien. Die Überprüfung solle anhand der Jahresrechnungsergebnisse der AOK M-V (die sogenannte KJ 1-Statistik) vorgenommen werden. In Anbetracht der Schuldenlast der AOK M-V habe das Schiedsamt den maximal möglichen Anpassungssatz für die Gesamtvergütung zur Umsetzung von Art. 3 WOrtPrG auf 1,5 v. H. festgesetzt.
Gegen diesen Schiedsspruch hat die KV am 3. Mai 2005 (Az.: S 3 KA 43/05) und die AOK am 6.5.2005 (S 3 KA 45/05) beim Sozialgericht (SG) Schwerin Klage erhoben. Beide Klagen sind durch Beschluss vom 18.04.2007 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden. Zum führenden Verfahren S 3 KA 43/05 ist die AOK mit Beschluss vom 17. Mai 2006 beigeladen worden.
Die KV (Klägerin) hat zur Begründung ihrer Klage im Wesentlichen ausgeführt, das Schiedsamt habe durch die Kappung des möglichen Steigerungssatzes von 3 v. H. um 1,5 v. H. rechtswidrig sein Ermessen fehlerhaft ausgeübt. Dieses ergebe sich bereits aus einem Verstoß gegen Art. 3 Grundgesetz (GG). Unter identischen gesetzlichen Rahmenbedingungen habe das Schiedsamt für die Ersatzkassen eine Festlegung dahingehend getroffen, dass für Ausgabenreduktion im Bereich der Arznei- und Verbandmittel größer als 8,5 v. H. sich die Gesamtvergütung um die Reduzierungsquote bis zum Höchstsatz von 3 v. H. erhöhe. Sachliche Gründe, die eine Abweichung rechtfertigen könnten, gebe es nicht. Es sei zudem nicht ausgeschlossen, dass sich das Schiedsamt von einer mutmaßlich falschen Darstellung der AOK im Schiedsverfahren habe leiten lassen. Die AOK habe im Rahmen der vorläufigen Jahresrechnung KV 45 Minderausgaben von 78,44 € je Mitglied insgesamt 37 Mio € dargelegt. Tatsächlich ergebe sich in den tatsächlichen Ausgaben bei den Arzneimitteln nach der Meldung der AOK vom 15.08.2004 für das Jahr 2004 im Vergleich zum Jahre 2003 eine Einsparung von 40,7 Mio € und somit 11,2%, nach der Veröffentlichung der regionalen Ergebnisse des BMG im Oktober 2004 sogar ein Betrag von 42,4 Mio € entsprechend 12,1%. Unter Absetzung des vom Schiedsamt zugrunde gelegten GMG-Effekts von 6,5% seien somit noch erbrachte Einsparungen von 5,6 bzw. 4,7% nach Art. 3 des WOrtPrG zu berücksichtigen gewesen, so dass nach dem Wortlaut der Vorschrift der volle mögliche Erhöhungssatz von drei Prozentpunkten zu berücksichtigen gewesen sei. Die Formulierung in Art. 3 WOrtPrG: "und insoweit die Beitragssatzstabilität durch die Erhöhung nicht gefährdet wird." mache deutlich, dass in Fällen, in denen die Minderausgaben die Mehrausgaben überstiegen, die Beitragssatzstabilität als nicht gefährdet ansehen könne. Da sich aus den Einsparungen unter Berücksichtigung vom Mehrausgaben ein positiver Saldo von mehr als 3 v. H. ergebe, stelle sich die Bezugnahme auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität als rechtswidrig dar.
Zudem sei vom Schiedsamt eine finanzielle Situation der AOK zugrunde gelegt worden, wie sie von der AOK in der Sitzung des Landesschiedsamts am 08.04.2005 vorgetragen worden sei. Tatsächlich habe die AOK im Jahre 2004 einen Überschuss von 44,8 Mio € erwirtschaftet. Im Zeitraum 2000 – 2005 seien es kumuliert sogar 100,3 Mio €. Ihre Kreditverpflichtungen habe die AOK im Zeitraum 2000 – 2005 erfolgreich abgebaut. Die Auswirkung der verbliebenen Kredite auf den Beitragssatz liege bei 0,3 Prozentpunkten. Die AOK Mecklenburg-Vorpommern habe ihre Position innerhalb des AOK-Systems in den letzen Jahren durchaus verbessert. So liege der Beitragssatz der AOK M-V zum Teil unter den Beitragssätzen anderer AOK'en auch in den alten Bundesländern.
Die beigeladene AOK hat zu Begründung ihrer Klage darauf hingewiesen, dass das Schiedsamt von falschen Voraussetzungen ausgegangen sei. Der GMG-Effekt sei richtigerweise mit mehr als 6,5% zu beziffern gewesen. Ursprünglich sei in den Rahmenvorgaben entsprechend § 84 Abs. 7 SGB V vom 15.10.2003 (Deutsches Ärzteblatt 2004, 1998) ein Anpassungsfaktor von – 8,6% angenommen worden. Erst in der Neubewertung der Anpassung von 2003 nach 2004 mit den Rahmenvorgaben für das Jahr 2005 vom 27. Oktober 2004 (Deutsches Ärzteblatt 2004, 3290) sei der Anpassungsfaktor mit – 6,5% festgelegt worden. Zudem sei in den Rahmenvorgaben vorgesehen, dass regional abgewichen werden könne. Dieses habe das Schiedsamt verkannt. Tatsächlich seien die GMG-bedingten Minderausgaben im Arzneimittelbereich ca. 60% höher gewesen als die ursprüngliche Prognose der Rahmenvorgabe vom 27.10.2004.
Zusätzlich sei zu berücksichtigen, dass es in den Quartalen III und IV 2003 in Vorschau des GMG Vorzieheffekte gegeben habe, die mit 1,93% zu beziffern seien.
Schließlich habe der Beklagte den Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt. Durch die Mehrausgaben hätte die Beigeladene nicht im gebotenen Umfang die Entschuldung vorantreiben können.
Die Klägerin hat beantragt,
die Schiedsamtsentscheidung des beklagten Landesschiedsamtes vom 08.04.2005 aufzuheben sowie den Beklagten zu verurteilen, nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts eine Neufestsetzung vorzunehmen.
Die Beigeladene hat beantragt,
die Entscheidung des beklagten Landesschiedsamtes vom 08.04.2005 aufzuheben sowie den Beklagten zu verurteilen, nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts eine Neufestsetzung vorzunehmen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Der Beklagte hat erläutert, dass die differierende Entscheidung für den Bereich der Ersatzkassen damit zu erklären sei, dass das Schiedsamt die – regionale – Schuldensituation der Beigeladenen gewürdigt habe, während eine solche Regionalisierung bei den Ersatzkassen nicht möglich sei. Das Landesschiedsamt sei der Auffassung, dass nur solche Einsparungen zu berücksichtigen gewesen seien, die auf die Erwirtschaftung zugeführt werden könnten. Das Schiedsamt habe den GMG induzierten Einsparbetrag von 6,5% entsprechend der Rahmenvorgabe der Bundesvertragspartner vom 27.10.2004 zugrunde gelegt. Diese Vorgaben ließen keine regionalen Spielräume zu. Wollten solche berücksichtigt werden, sei aufgrund der in Mecklenburg-Vorpommern im Bundesvergleich überdurchschnittlich hohen Alterung und dem damit einher gehenden Pro-Kopf-Mehrbedarf an Arzneimitteln ein höherer Steigerungsfaktor einzusetzen.
Spätere Erkenntnisse, die die Situation der Beigeladenen günstiger oder ungünstiger erscheinen ließen, seien unbeachtlich. Das Landesschiedsamt müsse zu dem Zeitpunkt, in dem es tätig werde, eine bestmögliche Einschätzung vornehmen.
Das SG hat die Klagen mit Urteil vom 18. April 2007 abgewiesen und zur Begründung dargelegt, dass der Beklagte den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten habe. Insbesondere habe die Verschuldenssituation der Beigeladenen berücksichtigt werden dürfen. Auch in der Formulierung des Art. 3 des WOrtPrG werde deutlich, dass nicht jede erwirtschaftete Einsparung in vollem Umfang zur Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung wieder auszugeben sei. Die Nichtgefährdung der Beitragssatzstabilität werde vom Gesetzgeber ausdrücklich weiterhin als Tatbestandsvoraussetzung ("und insoweit") normiert. Es sei sachgerecht, erwirtschaftete Einsparungen teilweise zum Schuldenabbau zu verwenden. Dieses vom Landesschiedsamt festgesetzte Ergebnis hätten auch die Vertragsparteien ohne Gesetzesverstoß in freier Vereinbarung vereinbaren können.
Die Verschuldenssituation der Beigeladenen habe der Beklagte anhand eines zutreffend ermittelten Sachverhaltes gewürdigt. Auch wenn die prognostischen Erwägungen sich zu einem späteren Zeitpunkt als unzutreffend erwiesen, weil die Entwicklung anders als vorausgeschätzt verlaufe, werde der Schiedsspruch nicht unrichtig. Auch die im Oktober 2006 veröffentlichten Jahresrechnungsergebnisse für das Jahr 2004 bzw. Darstellungen der Kreditsituation der AOK M-V seien unerheblich. Vielmehr habe sich aus dem von der Beigeladenen vorgelegten Schreiben des Sozialministeriums M-V vom 15. Januar 2004 hinlänglich ergeben, dass die Beigeladene sich in einer äußerst prekären Finanzlage befunden habe und jede zusätzliche Belastung die Bestandsfähigkeit der Krankenkasse gefährdet hätte.
Gegen dieses der Klägerin am 21. Mai 2007 zugestellte Urteil richtet sich deren am 15. Juni 2007 bei dem Landessozialgericht eingegangene Berufung. Die Klägerin ist der Auffassung, dass das SG dem Beklagten folgend sowohl die Rechtslage verkannt habe als auch von einem falschen Sachverhalt ausgegangen sei. Nach der zwischen der Klägerin und der Beigeladenen am 25. August 2004 geschlossenen Vereinbarung über die Gesamtvergütung stehe fest, dass diese den Grundsatz der Beitragssatzstabilität des § 71 Abs. 1 SGB V erfülle. Erwägungen der Beitragssatzstabilität seien deshalb für die Festlegung der noch offenen Kriterien zur Umsetzung des Art. 3 WOrtPrG für die Beteiligten und damit auch für das Landesschiedsamt nicht mehr zu beachten gewesen. Es sei somit allein festzustellen gewesen, in welchem Umfange Minderausgaben erwirtschaftet worden seien. Da zweifelsfrei die erwirtschafteten Minderausgaben einen höheren Betrag ausmachten als die Erhöhung der Gesamtvergütung um die nach Art. 3 des WOrtPrG maximal möglichen drei Prozentpunkte könne die Beitragssatzstabilität nicht gefährdet sein. Gesetzliche Intention des WOrtPrG sei ausweislich der Gesetzesmaterialien eine höchstmögliche Angleichung der Gesamtvergütung an diejenige in den neuen Bundesländern gewesen. Auch ergebe sich aus dem Gesetzgebungsverfahren, dass eine Ermessensentscheidung nur noch in außergewöhnlich gelagerten Fällen zu einer Reduzierung des Anpassungsfaktors führen solle. Während das auszuübende Ermessen zunächst durch das Wort "kann" bestimmt worden sei, sei in der endgültigen Gesetzesfassung das Wort "soll" enthalten.
Die Verschuldenssituation der Beklagten könne eine Ermessensausübung mit dem Inhalt, dass nur ein Teil der erwirtschafteten Einsparungen für die Erhöhung der Gesamtvergütung zu verwenden sei, nicht rechtfertigen. Zum einen könne es auf die Verschuldenssituation der Krankenkassen nicht ankommen. Diese sei dem Gesetzgeber bekannt gewesen. So publiziere das BMG regelmäßig die entsprechenden Kerndaten der Krankenkassen (KV 45-Statistik) sowie die in diesem Zusammenhang stehenden Verschuldungssituationen der jeweiligen Krankenkassen. Hätte der Gesetzgeber eine Einbeziehung der Verschuldungssituation der jeweiligen Krankenkasse bzw. Kassenart gewollt, so hätte dieses im WOrtPrG tatbestandlich ausdrücklich erfasst werden müssen.
Zudem habe das Schiedsamt die Verschuldenssituation der Beigeladenen verkannt. Die Beigeladene hätte ihre Haushaltsdaten der Jahre 2003 und 2004, die zum Zeitpunkt der Schiedsamtverhandlung am 8. April 2005 ihr vorgelegen hätten, vortragen müssen. Unzutreffend sei das Schiedsamt davon ausgegangen, dass für den Fall der Anhebung der Gesamtvergütung um weitere 3 v. H. der von der AOK vorgesehene Entschuldungsplan gefährdet gewesen sei und Auswirkungen auf den Beitragssatz eintreten würden. Die Verschuldenssituation der Beigeladenen sei zudem ja bereits in der vertraglichen Regelung vom 25. August 2004 berücksichtigt worden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 18. April 2007 und die Schiedsamtsentscheidung des beklagten Schiedsamtes vom 08. April 2005 aufzuheben sowie den Beklagten zu verurteilen, nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts eine Neufestsetzung vorzunehmen, hilfsweise die Revision zuzulassen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte wiederholt seine Auffassung, dass der Spielraum des Landesschiedsamtes bei der Festsetzung nicht kleiner sei als derjenige der Vertragspartner, an deren Stelle das Schiedsamt tätig werde. Das WOrtPrG überlasse den Vertragspartnern der Gesamtverträge, die Kriterien sowie das Verfahren zur Feststellung der Ausgabenreduktion zu vereinbaren. Die Formulierung, dass die Veränderungsrate überschritten werden "soll", mache deutlich, dass der Gesetzgeber den Vertragsparteien einen Gestaltungsspielraum zuerkennen wollte. Diesen Gestaltungsspielraum habe das Landesschiedsamt genutzt und dabei den maximal möglichen Anpassungssatz auf 1,5 v. H. festgestellt, da anderenfalls in Anbetracht der Verschuldungslage der Beigeladenen nach Einschätzung des Schiedsamtes der Anpassungsfaktor Einfluss auf die Höhe des Beitragssatzes gehabt hätte.
Auch die Vertragsparteien selbst hätten für das Jahr 2003 unter Anrechnung auf die Steigerung nach Art. 3 WOrtPrG einen Betrag von 1,79 Mio € basiswirksam eingestellt, was einem Anhebungsfaktor von rund 1,1 v. H. entspräche und damit gleichfalls den ihnen eingeräumten Gestaltungsspielraum bis zur "vollen" Erhöhung von 3% nicht genutzt. Auch das Landesschiedsamt habe einen solchen Gestaltungsspielraum nutzen können.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Akten und die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, jedoch unbegründet.
Nach § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt das Schiedsamt den Vertragsinhalt fest, sofern ein Vertrag über die kassenärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Daraus ergibt sich unmittelbar, dass das Schiedsamt bei der Festsetzung des Inhaltes des Gesamtvertrages die gleiche Gestaltungsfreiheit hat, wie sie für die Vertragsparteien bei der gütlichen Vereinbarung besteht (BSG Urteil 18. September 1993, 6 RKa 11/72). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zuletzt Urteile vom 14.12.2005, B 6 KA 25/04 R, sowie vom 27.04.2005, B 6 KA 42/04 R, in SozR 4-2500 § 85 Nr. 16 und vom 19.07.2006, B 6 KA 44/05, in SozR 4-2500 § 88 Nr. 1) unterliegen Schiedssprüche gemäß § 89 SGB V – auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien – nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle. Das Schiedsamt hat bei einer Festsetzung von Gesamtverträgen über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d. h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat.
Dieser ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat sich der Senat angeschlossen (vgl. LSG M-V, L 1 KA 13, 14 und 17/00, Urteile vom 22.05.2002).
Gemessen an diesen Grundsätzen ist der angefochtene Schiedsspruch nicht zu beanstanden.
Das Schiedsamt hat den Sachverhalt – begrenzt auf das Vorbringen der Beteiligten – zutreffend ermittelt und diesen seinem Schiedsspruch zugrunde gelegt, wie sich aus dem Protokoll der Schiedsamtsverhandlung wie dem Schiedsspruch selbst entnehmen lässt. Der Schiedsspruch begründet die getroffene Festsetzung auch im Einzelnen.
Insbesondere hat das Schiedsamt die Regelung des Artikel 3 WOrtPrG nicht verkannt und diese im Rahmen des ihm eingeräumten Gestaltungsspielraumes nicht verletzend umgesetzt. Auch ist der Schiedsspruch nicht deshalb rechtswidrig, weil das Schiedsamt bei seiner Entscheidung von einem fehlerhaften Sachverhalt ausgegangen wäre.
Nach Artikel 3 WOrtPrG soll bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung nach § 85 SGB V für die Jahre 2002 bis 2004 die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V in dem in Artikel 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannten Gebiet um jährlich bis zu 3-Prozent-Punkte, insgesamt jedoch höchstens 6-Prozent-Punkte, überschritten werden, sofern in dem genannten Zeitraum die damit verbundenen Mehrausgaben durch Minderausgaben bei den Leistungen von Krankenkassen und Leistungserbringern in dem jeweiligen Land erwirtschaftet werden und insoweit die Beitragssatzstabilität durch die Erhöhung nicht gefährdet wird. Da von den insgesamt möglichen 6% zusätzlicher Erhöhung der Gesamtvergütung durch die Vereinbarung für das Jahr 2003 erst 1,11% ausgeschöpft waren, standen unstreitig für das Jahr 2004 bis zu 3 v. H. Erhöhungsrahmen zur Verfügung. Dieses hat das Schiedsamt nicht verkannt.
Zwischen der Klägerin und der Beigeladenen ist streitig geblieben, in welchem Umfange Minderausgaben erwirtschaftet worden sind und welcher Anteil der erwirtschafteten Minderausgaben auf Effekte des zum 01. Januar 2004 in Kraft getretenen Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) zurückzuführen sind. Auch unter der Annahme, dass, wie die Klägerin vorträgt, im Bereich der Arznei- und Verbandsmittel eine Ausgabenreduktion um wenigstens 3 v. H. eingetreten sei und sogar der Schwellenwert des Schiedsspruches von 6,5 v. H. erreicht worden ist und diese Ausgabenreduktion im Sinne des Art. 3 WOrtPrG erwirtschaftet worden wäre, ergäbe sich nicht die Rechtswidrigkeit des Schiedsspruches. Die Rechtsansicht der Berufungsklägerin, dass zwingend die Gesamtvergütung um 3 v. H. zu erhöhen sei, wenn in diesem Umfange Minderausgaben im Sinne des Art. 3 WOrtPrG erwirtschaftet worden seien, ist fehlerhaft und dem Gesetz entgegen der Auffassung der Berufungsklägerin weder nach dem Wortlaut noch im Wege der Auslegung oder nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Neuregelung zu entnehmen.
Zwar ist das Argument der Berufungsklägerin, dass, sofern entsprechende Einsparungen erwirtschaftet worden seien, eine äquivalente Erhöhung der Gesamtvergütung für sich allein die Beitragssatzstabilität nicht gefährden könne, da unter diesen Prämissen die Angleichung der Gesamtvergütung beitragsneutral sei, isoliert betrachtet zutreffend.
Diese Argumentation verkennt jedoch den Normgehalt des Artikel 3 WOrtPrG und dessen Kontext. Wäre die Auffassung der KV richtig, hätte es des Hinweises auf die Beitragssatzstabilität nicht bedurft. Dann hätte schlicht geregelt werden können, dass erwirtschaftete Einsparungen unmittelbar zur entsprechenden Erhöhung der Gesamtvergütung führen. Dieses ist augenscheinlich durch das Gesetz nicht gewollt. Im ursprünglichen Gesetzentwurf (Bundestags-Drucksache 14/5960 vom 08.05.2001) war lediglich eine Vereinheitlichung des regionalen Bezuges der Vereinbarung der Gesamtvergütung bezweckt. Während die Verbände der Ersatzkassen Gesamtvergütungen mit den KV'en, in denen der Versicherte wohne ("Wohnortprinzip"), vereinbarten, sei bei den Primärkassen der Sitz der jeweiligen Krankenkasse ("Kassensitzprinzip") maßgeblich. Dies solle dahingehend vereinheitlicht werden, dass das "Wohnortprinzip" bei Vereinbarungen über die Gesamtvergütung in der ambulanten Versorgung für alle Kassenarten verbindlich vorgeschrieben werde (S. 1, A.). Im Verlauf der parlamentarischen Beratungen wurden weitere Gesetzentwürfe eingebracht durch die CDU/CSU-Fraktion (Drucksache 14/5694) und die Fraktion der FDP (Drucksache 14/6054). Hier wurde auch das unterschiedliche Ausgaben- und Vergütungsniveau Ost/West problematisiert. In der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (Drucksache 14/6566 vom 04.07.2001) wurde der ursprüngliche Gesetzentwurf angenommen und die alternativen Gesetzentwürfe abgelehnt. In dritter Lesung hat der Bundestag am 06.07.2001 den ursprünglichen Gesetzentwurf in der durch den Ausschuss geänderten Fassung angenommen sowie die Änderungsanträge abgelehnt (Plenarprotokoll 14/183, S. 18126).
Der Bundesrat hat in seiner Beratung vom 13. Juli 2001 beschlossen, den Vermittlungsausschuss anzurufen und zur Begründung u. a. ausgeführt, dass eine Steigerungsmöglichkeit für ärztliche Honorare im Osten, z. B. in Zwei-Jahres-Schritten, wie mehrfach vorgeschlagen, aufgenommen werden müsse. Den ostdeutschen Ärzten werde damit im Rahmen der finanziellen Spielräume der Ostkassen die Möglichkeit eröffnet, höhere Honorare auszuhandeln. Diese seien dringend erforderlich, um die ambulante medizinische Versorgung sicherzustellen.
Der Vermittlungsausschuss hat dann die Einfügung des Artikel 3, wie er dann Gesetz geworden ist, vorgeschlagen (Drucksache 14/7342 vom 07.11.2001).
Aus diesem parlamentarischen Ablauf ist erkennbar, dass – worauf die Berufungsklägerin zutreffend hinweist – beabsichtigt gewesen ist, mit dem Artikel 3 WOrtPrG Erhöhungsmöglichkeiten für die Honorare der Ärzte in den neuen Bundesländern zu eröffnen. Diese Absicht ist so denn auch ohne Weiteres dem Wortlaut der Norm zu entnehmen. Zugleich wird aber auch deutlich, dass durch die Bezugnahme auf die Beitragssatzstabilität die allgemeinen Prinzipien des § 71 SGB V weiterhin gelten sollten und den übergeordneten Rahmen für die Erhöhung der Gesamtvergütung weiterhin darstellen. Auch dieses ist ohne Weiteres dem Wortlaut zu entnehmen, weil dieser deutlich macht, dass die erweiterten Möglichkeiten der Erhöhung der Gesamtvergütung nur insoweit möglich sind, als die Beitragssatzstabilität durch die Erhöhung nicht gefährdet wird.
Durch den Hinweis auf die Beitragssatzstabilität wird nach Auffassung des Senates deutlich, dass auch unter Geltung des Artikel 3 WOrtPrG der Grundsatz der Beitragssatzstabilität des § 71 SGB V als übergeordnetes Prinzip vorrangig ist und dementsprechend von den Vertragspartnern der Gesamtverträge bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung und somit auch durch das Schiedsamt vorrangig zu beachten ist. So wird denn auch die Auffassung vertreten, dass die Regelung des Artikel 3 WOrtPrG inkonsequent und ohne Verpflichtung, erwartete Minderausgaben auch tatsächlich zu erzielen, überflüssig sei (vgl. Hauck/Noftz § 85 Anm. 69 q, r).
Die Vorschrift des Artikel 3 WOrtPrG ist keine gebundene Vorschrift, aus der sich die Erhöhung der Veränderungsrate bei erwirtschafteten Minderausgaben unmittelbar herleiten ließe. Die Formulierung "soll" weist eindeutig auf ein auszuübendes Ermessen hin. Gegenüber der möglichen Formulierung "kann" ergibt sich zwar eine deutliche Reduzierung des Ermessens, dies betrifft nach dem Wortlaut des Artikel 3 WOrtPrG nur die Überschreitung der Veränderungsrate an sich, nicht aber deren Umfang. Zwar nennt Artikel 3 WOrtPrG eine Höchstveränderungsrate von 3 Prozentpunkten jährlich, jedoch keine Mindestwerte, so dass insoweit ein Handlungsspielraum der Ermessensausübung verbleibt (vgl. Hauck/Noftz, SGB V § 85 Anm. 69 r).
Der Beklagte durfte bei der Erwägung, in welchem Umfange erwirtschaftete Minderausgaben zu einer Steigerung der Veränderungsrate nach Artikel 3 WOrtPrG ausgenutzt werden sollte, auch die Vorschrift des § 222 Abs. 4 SGB V berücksichtigen und sich von dem Auftrag des Gesetzes leiten lassen, nach dem die Krankenkassen verpflichtet sind, einerseits die Gründe für die bisherige Verschuldung innerhalb von 5 Jahren zu beseitigen und andererseits die Darlehen innerhalb von längstens 10 Jahren zurückzuzahlen.
Der Beklagte ist dabei von den von der Beigeladenen dargestellten finanziellen Bedingungen, die auch in der Schiedsamtsverhandlung noch erörtert wurden, zu Recht ausgegangen. Ohne Bedeutung für die Richtigkeit der Schiedsamtsentscheidung ist eine möglicherweise abweichende künftige Entwicklung, hier die von der Berufungsklägerin behauptete günstigere finanzielle Situation der Beigeladenen, insbesondere ein schon weiter fortgeschrittener Abbau der Verschuldung, als dieser vom Beklagten angenommen wurde. Das BSG hat mit Urteil vom 10.05.2000 (B 6 KA 20/99 R) überzeugend dargelegt, "dass Gesamtvergütungsvereinbarungen und die an ihre Stelle tretendenden Schiedsamtsentscheidungen notwendig prognostische Erwägungen enthielten. Diese könnten nur auf ihre Vertretbarkeit und daraufhin überprüft werden, ob die zur Entscheidung berufenen Institutionen von zutreffend ermittelten Daten ausgegangen sind. Eine auf prognostische Erwägungen gestützte Entscheidung wird bei Betrachtung ex post nicht falsch, wenn die Entwicklung anders als vorausgesetzt verläuft."
Auch wenn der Beklagte bei seiner Entscheidung von einer finanziellen Situation, insbesondere Verschuldungslage der Beigeladenen, ausgegangen wäre, die bereits zum Zeitpunkt der Schiedsamtsverhandlung so nicht – mehr – zutreffend gewesen ist, wird der Schiedsspruch dadurch nicht rechtswidrig. Zwar hat grundsätzlich das Schiedsamt von Amts wegen zu ermitteln. Die Amtsermittlung des Schiedsamtes reduziert sich im Wesentlichen aber auf dasjenige, was im Rahmen des Beibringungsgrundsatzes von den Vertragsparteien zum Gegenstand der Schiedsamtsverhandlungen gemacht worden ist. Dieses sind die von der Beigeladenen vorgelegten Zahlen gewesen. Substantiierte Einwendungen gegen die Zahlen der Beigeladenen hat die Berufungsklägerin im Schiedsamtsverfahren nicht geltend gemacht. Somit würde selbst unter der Annahme, dass die Beigeladene zum Zeitpunkt der Schiedsamtsentscheidung schon über abweichende genauere Zahlen zur Einkommens- und Ausgabenentwicklung verfügt hätte, die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruches nicht berührt.
Ausgehend von der vom Beklagten zu Recht zugrunde gelegten Finanz- und Verschuldungssituation der Beigeladenen ist nicht ersichtlich, dass die Einschätzung und Erwägungen des Beklagten objektiv unrichtig gewesen wären oder den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten hätten. Es ist ohne Weiteres plausibel, dass die von der Berufungsklägerin angestrebte weitere Erhöhung der Gesamtvergütung um 1,5 v. H. Auswirkungen auf den Beitragssatz bzw. bei gleichem Beitragssatz auf die Möglichkeit, Schulden abzubauen, gehabt hätte.
Der Beklagte hat auch nicht den Gleichheitssatz des Artikel 3 Grundgesetz verletzt, indem er für den Bereich der Ersatzkassen durch Schiedsspruch eine abweichende Veränderungsrate nach Artikel 3 WOrtPrG festgesetzt hat. Der Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass er hierbei eine abweichende Verschuldungssituation der Ersatzkassen berücksichtigt habe. Der Beklagte ist damit zutreffend von einem abweichenden Sachverhalt ausgegangen, der ohne Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Artikel 3 Grundgesetz eine abweichende (Rechts-)Folge nach sich ziehen darf.
Schließlich ist das Schiedsamt auch nicht durch die Vereinbarung der Berufungsklägerin mit der Beigeladenen vom 25. August 2004 über die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für das Jahr 2004, hier insbesondere durch die Ziffer 20, gehindert gewesen, Erwägungen zum Schuldenabbau der Beigeladenen bei der Festsetzung der Veränderungsrate nach Artikel 3 WOrtPrG zu berücksichtigen. Die Auslegung der Berufungsklägerin, nach der in Ziffer 20 der Vereinbarung vom 25. August 2004 nur noch die Kriterien und damit nach Auslegung der Berufungsklägerin das Messverfahren zur Feststellung der erwirtschafteten Minderausgaben zu vereinbaren gewesen sei, lässt sich dem Wortlaut so nicht entnehmen. Die Beigeladene widerspricht dieser Auslegung, so dass auch ein Konsens der Vertragspartner der Vereinbarung vom 25. August 2004, dass die Auslegung der Berufungsklägerin dem Gewollten entspricht, nicht festgestellt werden kann. Zudem hätten die Vertragsparteien, so sie das von der Berufungsklägerin Behauptete hätten vereinbaren wollen, gegen die Vorschrift des § 71 SGB V verstoßen und somit eine entsprechende Vereinbarung letztlich nicht treffen dürfen.
Aus diesem Grunde war das beklagte Schiedsamt nicht verpflichtet, bei seiner Festsetzung die Auslegung der Berufungsklägerin zugrunde zu legen. Das Schiedsamt kann nicht gehindert sein, rechtmäßig zu handeln und die auch nach Artikel 3 WOrtPrG geforderte Beitragssatzstabilität in seine Erwägungen mit einzubeziehen.
Die Berufung muss danach erfolglos bleiben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Anlass, die Revision zuzulassen, besteht nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 220, 222 SGB V grundsätzlich nicht aufgenommen werden, so dass die Forderung der KV
§ 89 SGB V
§ 85 SGB V
§ 71 SGB V
§ 197 a SGG
§ 222 Abs. 4 SGB V
§ 71 Abs. 3 SGB V
§ 84 Abs. 7 SGB V
§ 71 Abs. 1 SGB V
§ 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 3 WOrtPrG
Art. 3 des WOrtPrG
Art. 3 Grundgesetz
Artikel 3 WOrtPrG
Artikel 3 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: S 3 KA 43/05
S 3 KA 45/05
6 RKa 11/72
B 6 KA 25/04 R
B 6 KA 42/04 R
B 6 KA 44/05
B 6 KA 20/99 R