Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2015-11-18, Aktenzeichen L 3 KA 105/15 B ER

Tenor:
Auf die Beschwerde des Antragsgegners wird der Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 11. September 2015 aufgehoben.
Der Antrag, die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Beschluss des Antragsgegners vom 1. Juli 2015 wiederherzustellen, wird abgelehnt.
Die Kosten beider Rechtszüge trägt der Antragsteller mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
Der Streitwert des Beschwerdeverfahrens wird auf 47.561 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der Antragsteller begehrt vorläufigen Rechtsschutz gegen die Entziehung seiner Zulassung als Vertragsarzt.
Der 1963 geborene Antragsteller ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie und seit April 1999 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist in einer nephrologischen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Dialysebetrieb in F. niedergelassen.
Im Juli 2005 erließ das Amtsgericht (AG) G. (rechtskräftig) einen Strafbefehl gegen den Antragsteller, weil dieser mit einem Blutalkoholgehalt von mindestens 1,39 ‰ im Straßenverkehr ein Fahrzeug geführt hatte. Nachdem es im Jahr 2009 wiederholt (zum Teil anonyme) Hinweise von Patienten und Praxismitarbeitern darauf gegeben hatte, dass der Antragsteller während des Dienstes angetrunken gewesen sein soll, nahm die Leiterin des Gesundheitsamts des Landkreises F. am 18. Juli 2009 einen Alkoholtest bei dem in seiner Praxis arbeitenden Antragsteller vor, der im Atem einen Blutalkoholgehalt von 2,02 ‰ ergab. Auf Aufforderung des Niedersächsischen Zweckverbands zur Approbationserteilung (NiZzA) ließ sich der Antragsteller fachärztlich-psychiatrisch untersuchen. Das daraufhin erstellte Gutachten des Facharztes für Psychiatrie H. ergab die Diagnose des Alkoholmissbrauchs bei gleichzeitigem Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit. Auf Anordnung des NiZzA ließ sich der Antragsteller in der Folgezeit ambulant psychotherapeutisch behandeln und stellte sich laborchemischen Kontrolluntersuchungen im Gesundheitsamt F.. Letztere ergaben eine über ein Jahr dauernde Alkoholabstinenz (Bericht des Gesundheitsamts vom 25. August 2010).
Am 7. Dezember 2012 wurde er frühmorgens im Landkreis I. mit einem Blutalkoholgehalt von mindestens 2,38 ‰ in seinem Kraftfahrzeug angetroffen (rechtskräftiger Strafbefehl des AG I. vom Februar 2012). Auf erneute Initiative des NiZzA wurde ein Sachverständigengutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie J. (vom 4. September 2013) eingeholt, der nach Untersuchung des Antragstellers zum Ergebnis kam, dieser habe den Alkoholkonsum wieder aufgenommen und dies sei mit hoher Wahrscheinlichkeit Zeichen einer nicht überwundenen Alkoholabhängigkeit. Die von Mitte November 2013 bis April 2014 durchgeführten laborchemischen Kontrolluntersuchungen von Blut und Urin in Hinblick auf die für vorangegangenen Alkoholkonsum sprechenden Parameter CDT bzw ETG und ETS ergaben schwankende Werte. Die Kontrolluntersuchung am 20. Mai 2014 ergab schließlich wieder Messwerte, die weit über der Norm lagen. Mit Bescheid vom 19. Juni 2014 ordnete der NiZzA daraufhin das Ruhen der Approbation als Arzt an. Hiergegen erhob der Antragsteller Klage vor dem Verwaltungsgericht (VG) K..
Mit Beschluss vom 25. Februar 2015 entzog der Zulassungsausschuss K. für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit dem Antragsteller die Zulassung als Vertragsarzt und ordnete die sofortige Vollziehung dieser Entscheidung an. Gegen diese ihm am 24. März 2015 zugestellte Entscheidung legte der Antragsteller am 20. April 2015 Widerspruch ein.
Am 28. April 2015 hat er außerdem vor dem Sozialgericht (SG) Hannover beantragt, die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs wiederherzustellen. Zur Begründung hat er darauf hingewiesen, dass er sich nach der Anordnung des Ruhens seiner Approbation weiterhin zu Urin- und Blutuntersuchungen beim Gesundheitsamt F. eingefunden habe und sich die CDT-Werte zuletzt im Normbereich befunden hätten. Außerdem habe er sich im Dezember 2014 in stationäre Therapie in der L. in M. befunden, wo er vollständig entgiftet und in deutlich stabilisiertem Zustand entlassen worden sei (auszugsweise vorgelegter Entlassungsbericht vom 23. Januar 2015). Dem Beschluss des Zulassungsausschusses liege eine fehlerhafte Sachverhaltsermittlung zugrunde, wobei insbesondere die Gesichtspunkte nicht berücksichtigt worden seien, die nach Auffassung des NiZzA gegen einen Approbationsentzug und eine Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit der Ruhensanordnung gesprochen hätten. Außerdem habe der Ausschuss keine Berichte über ambulante und stationäre psychotherapeutische Behandlungen angefordert und die aktuellen Laborwerte nicht gewürdigt. Diese zeigten, dass der Antragsteller zum Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet gewesen sei. Zudem habe er sich entsprechend der Anregung des NiZzA in eine stationäre Entgiftungsbehandlung begeben. Als milderes Mittel hätte der Ausschuss außerdem ein zeitlich befristetes Ruhen der Zulassung anordnen können. Zumindest im Rahmen der Interessenabwägung hätte der Zulassungsausschuss sein Verhalten entsprechend den Auflagen des NiZzA berücksichtigen müssen, ferner den Umstand, dass keine einzige konkrete Gefährdung von Patienten benannt werden könne und den Umstand, dass die aktuellen Laboruntersuchungen seine Abstinenz belegen würden.
Mit Beschluss vom 1. Juli 2015 hat der Antragsgegner den Widerspruch des Antragstellers zurückgewiesen, diesem die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzogen und die sofortige Vollziehung angeordnet. Aufgrund des Sachverständigengutachtens von J., der Blut- und Urinuntersuchungen von Mitte November 2013 bis Mitte 2014 sowie der Epikrise der L. stehe fest, dass der Antragsteller alkoholabhängig und deshalb nicht nur vorübergehend unfähig sei, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben. Mildere Mittel, wie etwa die Anordnung des Ruhens der Zulassung, kämen nicht in Betracht. Aufgrund des gewichtigen Gefährdungspotentials der Patienten sei die Anordnung des Sofortvollzugs unumgänglich, um diese vor einem nicht geeigneten Arzt zu schützen.
Der Antragsteller hat gegen den ihn am 10. August 2015 zugestellten Beschluss am 25. August 2015 Klage vor dem SG Hannover erhoben und nunmehr beantragt, die aufschiebende Wirkung dieser Klage wiederherzustellen. Außerdem hat er einen Vergleich vom 12. August 2015 vorgelegt, der in dem verwaltungsgerichtlichen Verfahren über die Anordnung des Ruhens der Approbation geschlossen worden ist. Darin hat er sich verpflichtet, bis zum 31. März 2016 durch das Gesundheitsamt F. in unregelmäßigen Abständen auf kurzfristige Einladungen hin Kontrolluntersuchungen zum Nachweis einer stabilen und dauerhaften Alkoholabstinenz vornehmen zu lassen, sich einer ambulanten suchttherapeutischen Behandlung zu unterziehen und regelmäßige Berichte des Suchttherapeuten dem NiZzA zukommen zu lassen sowie regelmäßig an einer Selbsthilfegruppe teilzunehmen; die Approbationsbehörde hat sich verpflichtet, ihren Ruhensbescheid bei Einhaltung der vom Antragsteller übernommenen Verpflichtungen unverzüglich nach dem 31. März 2016 aufzuheben.
Mit Beschluss vom 11. September 2015 hat das SG Hannover die aufschiebende Wirkung der gegen den Beschluss des Antragsgegners erhobenen Klage angeordnet. Die dem Antragsteller im Verfahren vor dem VG K. auferlegten Verpflichtungen ließen eine Alkoholabstinenz des Antragstellers zukünftig erwarten; eine Gefährdung des Patientenwohls sei unter diesen Umständen bis zur Entscheidung in der Hauptsache nicht zu erwarten. Außerdem habe der Antragsgegner nicht dargelegt, dass der Antragsteller auch nur in einem Fall die Gesundheit und das Wohl seiner Patienten gefährdet habe.
Gegen den ihm am 14. September 2015 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 18. September 2015 Beschwerde beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Es sei nicht nachvollziehbar, wenn das SG ausführe, eine Gefährdung des Patientenwohls bis zur Entscheidung in der Hauptsache sei nicht zu erwarten, zumal bereits nachgewiesen sei, dass der Antragsteller in alkoholisiertem Zustand Patienten behandelt habe. Unmaßgeblich sei auch, ob eine Alkoholabstinenz zukünftig zu erwarten sei, weil diese Überlegung nur für die Wiedererlangung der Zulassung maßgeblich sein könne. Selbst bei einer dauerhaften Alkoholabstinenz bis zum 31. März 2016 sei der Antragsteller als Vertragsarzt nach wie vor ungeeignet. Die tatsächliche Gefährdung von Patienten, die das SG nach seinem Beschluss für nicht erwiesen gehalten habe, sei längst eingetreten und werde auch bis zur Entscheidung in der Hauptsache, die nicht bis zum 31. März 2016 zu erwarten sei, vorliegen.
Der Antragsgegner beantragt,
den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 11. September 2015 aufzuheben und den Antrag des Antragstellers auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung seiner Klage zurückzuweisen.
Der Antragsteller beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Die Einwände des Antragsgegners gegen die Entscheidung des SG Hannover seien nicht überzeugend, weil der verwaltungsgerichtlich geschlossene Vergleich von den dortigen Parteien peinlichst vollzogen werde. Da es seitens der Approbationsbehörde und des Gesundheitsamts keinerlei Beanstandungen gebe, stehe fest, dass von der Teilnahme des Antragstellers an der vertragsärztlichen Versorgung keinerlei Gefährdung für Patienten bis zur Entscheidung in der Hauptsache ausgehe. Würde der Antragsteller nur eine der ihm dort auferlegten Verpflichtungen verletzen, würde der NiZzA unverzüglich handeln, was den Verlust der Approbation und damit auch die Möglichkeit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zur Folge hätte. Schließlich sei die Behauptung des Antragsgegners, er habe in der Vergangenheit Patienten in alkoholisiertem Zustand behandelt, durch nichts belegt.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
II
Die Beschwerde des Antragsgegners ist zulässig und begründet. Das SG hat die aufschiebende Wirkung der Klage gegen dessen Beschluss vom 1. Juli 2015 zu Unrecht angeordnet. Der entsprechende Antrag des Antragstellers ist unbegründet.
Gem § 86b Abs 1 S 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht auf Antrag in Fällen, in denen die Behörde - wie vorliegend der Antragsgegner auf der Grundlage von § 97 Abs 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) - die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung angeordnet hat, die aufschiebende Wirkung der hiergegen gerichteten Klage wiederherstellen (Keller in: Meyer-Ladewig, SGG, 11. Aufl, § 86b Rn 5 mwN). Welche Voraussetzungen hierfür erforderlich sind, ist im Gesetz selbst nicht geregelt. Nach allgemeiner Auffassung (vgl zB Keller aaO, Rn 12i; Wahrendorf in: Roos/Wahrendorf, SGG, § 86b Rn 114; dem entsprechend die ständige Senatsrechtsprechung, vgl zB Beschluss vom 16. Juli 2012 - L 3 KA 48/12 B ER - juris) ist aber anerkannt, dass zunächst - in formeller Hinsicht - zu prüfen ist, ob die behördliche Vollstreckungsanordnung hinreichend begründet worden ist. Ist dies nicht der Fall, ist bereits aus diesem Grunde die aufschiebende Wirkung wiederherzustellen (im Folgenden: 1.). Dies gilt auch, wenn die sich anschließende summarische Prüfung der Rechtmäßigkeit des zugrunde liegenden Verwaltungsakts ergibt, dass dieser rechtswidrig sein dürfte (2.). Ist der Bescheid dagegen voraussichtlich als rechtmäßig anzusehen, muss weiter geprüft werden, ob übergeordnete öffentliche oder private Interessen es erfordern, den Verwaltungsakt bereits jetzt zu vollziehen, hiermit also nicht - als Folge der grundsätzlichen aufschiebenden Wirkung des Rechtsmittels, § 86a Abs 1 S 1 SGG - bis zur (rechtskräftigen) Entscheidung der Hauptsache zu warten.
1. Die Begründung der Anordnung des Sofortvollzugs im Beschluss des Antragsgegners vom 1. Juli 2015 ist nicht zu beanstanden. Der Antragsgegner hat dargelegt, dass es sich bei der Anordnung des Sofortvollzugs um einen schwerwiegenden Eingriff in die Berufsausübung des Antragstellers handelt und deshalb insoweit hohe Anforderungen zu stellen sind. Diese hat er als erfüllt angesehen, weil ohne Anordnung des Sofortvollzugs das Patientenwohl durch das beim Antragsteller festgestellte Alkoholabhängigkeitssyndrom gefährdet wäre. Dabei hat er die herausragende Bedeutung dieses Gemeinschaftsguts betont und hervorgehoben, dass es gerade im sensiblen Bereich der Behandlung lebensgefährlich erkrankter Dialysepatienten nicht vorstellbar sei, die vom behandelnden Arzt und seiner Tätigkeit im hohen Maße abhängigen Patienten durch den Antragsteller weiter betreuen zu lassen.
2. Die im genannten Beschluss ausgesprochene Entziehung der Zulassung des Antragstellers ist auch rechtmäßig.
a) Gem § 95 Abs 6 S 1 SGB V und § 27 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ist die Zulassung als Vertragsarzt ua zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen. Die hier maßgebliche Zulassungsvoraussetzung ergibt sich aus der Regelung des § 21 Ärzte-ZV (anzuwenden in der Fassung des GKV-Versorgungstrukturgesetzes - GKV-VStG - vom 22. Dezember 2011 - BGBl I 2983). Danach ist ein Arzt ungeeignet für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, der aus gesundheitlichen oder sonstigen in seiner Person liegenden schwerwiegenden Gründen nicht nur vorübergehend unfähig ist, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben (S 1). Das ist nach S 2 insbesondere zu vermuten, wenn er innerhalb der letzten fünf Jahre vor seiner Antragstellung drogen- oder alkoholabhängig war.
Hieraus ergibt sich, dass ein Arzt, der akut alkoholabhängig ist, bereits nach § 21 S 1 Ärzte-ZV keine vertragsärztliche Zulassung erhalten kann, weil er aus gesundheitlichen Gründen auf Dauer unfähig ist, eine vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben. Wegen S 2 kann aber auch ein abstinenter („trockener“) Alkoholiker nicht Vertragsarzt werden, und zwar regelmäßig für die Dauer von fünf Jahren nach Ende der akuten Alkoholerkrankung. Grund hierfür ist die hohe Rückfallgefahr bei Suchterkrankungen. Das Bundessozialgericht (BSG; E 28, 80) hat unter Hinweis auf diese Gefahr mit überzeugender Begründung die Verfassungsmäßigkeit der Vorschrift bestätigt. Seit der Neufassung des § 21 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG kann die auf die Fünfjahresfrist bezogene Vermutung (vgl hierzu Begründung zum Entwurf der Bundesregierung zur Änderung des § 21 im GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 104) widerlegt werden, etwa wenn nachgewiesen werden kann, dass sich der betroffene Arzt bereits vor Ablauf dieses Zeitraums soweit gefestigt hat, dass von einer gravierenderen Rückfallgefahr nicht mehr ausgegangen werden kann. Die genannte Regelung hat für bereits zugelassene Vertragsärzte zur Folge, dass einem alkoholabhängigen Arzt die Zulassung zu entziehen und - regelmäßig - nicht vor Ablauf von fünf Jahren wieder zu erteilen ist (BSG aaO).
Vorliegend ist zunächst durch das im Auftrag der Approbationsbehörde eingeholte Sachverständigengutachten von J. erwiesen, dass der Antragsteller alkoholabhängig ist. Dies wird auch durch den Bericht der L. vom 23. Januar 2015 bestätigt („Abhängigkeit von Alkohol als Behandlungsdiagnose gesichert“) und ist zwischen den Beteiligten nicht mehr streitig. Der Einholung des in § 21 S 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Gutachtens durch den Zulassungsausschuss bedurfte es daher nicht. Weiterhin kann zugunsten des Antragstellers davon ausgegangen werden, dass zurzeit keine akute Alkoholabhängigkeit besteht. Denn die in den letzten Wochen durchgeführten (Blut-)Untersuchungen haben offensichtlich Laborwerte ergeben, die dafür sprechen, dass der Antragsteller gegenwärtig keinen Alkoholmissbrauch betreibt (vgl den von ihm vorgelegten Laborbericht vom 3. August 2015).
Wegen § 21 S 2 Ärzte-ZV ist er aber für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit weiterhin ungeeignet. Die entsprechende Vermutung einer fünf Jahre andauernden, auf die Rückfallgefahr gestützten Ungeeignetheit konnte nicht widerlegt werden. Vielmehr spricht gerade der vom Antragsteller vorgelegte Entlassungsbericht der L. vom 23. Januar 2015 dafür, dass sich sein Zustand noch nicht so dauerhaft stabilisiert hat, dass die Gefahr eines Rückfalls ausgeschlossen wäre. Dort führen die behandelnden Ärzte Dres. N. und O. aus, dass „nur bei Durchführung einer zwischenzeitlichen ambulanten abstinenzfokussierenden psychotherapeutischen Weiterbehandlung im Sinne einer ambulanten Entwöhnungstherapie und kontinuierlichen Selbsthilfegruppenbesuchen für Suchtkranke … von einer positiven Abstinenzprognose auszugehen“ sei. Dabei wurde außerdem angeführt, dass die Persönlichkeitsstruktur des Antragstellers ein aufrechterhaltender Faktor der Alkoholabhängigkeit sei, sodass es wichtig sei, „authentische Kommunikation und einen konstruktiven Umgang mit den eigenen Gedanken und Gefühlen zu erlernen“ (vgl S 8 des Entlassungsberichts vom 23. Januar 2015). Die somit erforderlichen nachhaltigen Behandlungsmaßnahmen sind aber gegenwärtig ersichtlich noch nicht abgeschlossen. Die stationäre Behandlung in der L. beschränkte sich auf eine Entgiftungsmaßnahme. Erst im Rahmen des Vergleichsschlusses vor dem VG K. am 12. August 2015 hat sich der Antragsteller verpflichtet, sich einer ambulanten suchttherapeutischen Behandlung zu unterziehen. Dass diese auf einen längeren Zeitraum ausgerichtet ist, ergibt sich schon daraus, dass sich der Antragsteller verpflichtet hat, der Approbationsbehörde alle drei Monate einen Bericht über den aktuellen Stand der Therapie zukommen zu lassen. Auch zu einer regelmäßigen Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe - die der Sache nach ebenfalls erst nach einem längeren Zeitraum festgestellt und wirksam werden kann - hat sich der Antragsteller erst im August 2015 verpflichtet. Die im Entlassungsbericht vom 23. Januar 2015 angeführten Voraussetzungen für eine positive Abstinenzprognose sind deshalb gegenwärtig nicht erfüllt. Unabhängig davon wird in Empfehlungen zur prognostischen Begutachtung von Alkoholabhängigen sogar davon ausgegangen, dass selbst nach erfolgreicher Entwöhnungsbehandlung zu fordern ist, dass danach noch ein Jahr Alkoholabstinenz durchgehalten worden sein muss (Lewrenz/Heinemann/Püschel, Blutalkohol 2002, 289, 304).
b) Maßnahmen mit einer geringeren Eingriffsintensität als bei der vollständigen Entziehung der Zulassung kommen nicht in Betracht. Ein Beschluss, die Zulassung ruhen zu lassen, ist gem § 95 Abs 5 S 1 Alt 1 SGB V nur möglich, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist. Hiervon zu unterscheiden ist der Fall, dass ein Arzt seine Eignung zur vertragsärztlichen Tätigkeit verliert, der nach § 95 Abs 6 S 1 SGB V zwingend mit der Entziehung der Zulassung verbunden ist. Eine Prognose, wann der Antragsteller die im Rahmen seiner Alkoholabhängigkeit bestehende Rückfallgefahr überwunden haben wird, wäre im Übrigen auch nicht möglich, sodass - bei unterstellter vorübergehender Nichtausübung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit - auch die Wiederaufnahme der Tätigkeit in angemessener Zeit nicht angenommen werden könnte. Die hälftige Entziehung der Zulassung nach § 95 Abs 6 S 2 SGB V kommt lediglich in Betracht, wenn der Vertragsarzt die Fähigkeit verloren hat, einen vollen Versorgungsauftrag zu erfüllen, etwa weil er zusätzlich eine Beschäftigung von mehr als 13 Wochenstunden aufnimmt (Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl, § 27 Rn 15). Bei Vertragsärzten, die - wie der Antragsteller - aus in seiner Person liegenden Gründen für längere Zeit unfähig ist, die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben, ist demgegenüber jegliches vertragsärztliches Tätigwerden auszuschließen (vgl auch BSG, Beschluss vom 17. Oktober 2012 - B 6 KA 19/12 B - juris).
3. Zu Recht hat der Antragsgegner auch gem § 97 Abs 4 SGB V den Sofortvollzug der Zulassungsentziehung angeordnet.
a) Entgegen seiner im Beschwerdeverfahren vertretenen Auffassung erlaubt allerdings die offensichtliche Rechtmäßigkeit des Grundbescheids noch nicht die sofortige Vollziehung seiner Maßnahme (Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 8. April 2010 - 1 BvR 2709/09 - juris, mwN). Denn der Sofortvollzug der Zulassungsentziehung kommt angesichts des hohen Anteils der gesetzlich krankenversicherten Patienten einem vorläufigen Berufsverbot zumindest nahe und bedeutet deshalb einen schwerwiegenden Eingriff in das Grundrecht des Arztes aus Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG; BVerfG, Beschluss vom 8. November 2010 - 1 BvR 722/10 - juris). Die Anordnung der sofortigen Vollziehung in Fällen der vorliegenden Art setzt deshalb voraus, dass überwiegende öffentliche Belange es auch mit Blick auf die Berufsfreiheit des Betroffenen rechtfertigen, seinen Rechtsschutzanspruch gegen die Grundverfügung einstweilen zurückzustellen, um unaufschiebbare Maßnahmen im Interesse des allgemeinen Wohls rechtzeitig in die Wege zu leiten. Ob diese Voraussetzungen gegeben sind, hängt von einer Gesamtwürdigung der Umstände des Einzelfalls und insbesondere davon ab, ob eine weitere Berufstätigkeit schon vor Rechtskraft des Hauptsacheverfahrens konkrete Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter befürchten lässt (BVerfG aaO unter Hinweis auf BVerfGE 44, 105, 117 f ua).
Diese Anforderungen sind hier erfüllt. Ob ein Vertragsarzt persönlich, insbesondere gesundheitlich, in der Lage ist, seine Patienten ordnungsgemäß zu behandeln, ohne sie an Leib und Leben zu gefährden, berührt deren Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit gem Art 2 Abs 1 S 1 GG. Dem Grundrecht auf Leben kommt - als Voraussetzung aller übrigen Grundrechte (BVerfGE 39, 1, 42) - und ebenso wie dem Grundrecht auf körperliche Integrität wegen des Bezugs zur Menschenwürde (Murswiek in: Sachs, GG, 7. Aufl, Art 2 Rn 171 ff) höchster Rang zu; im Widerstreit betroffener Grundrechte ist diesem Recht der Patienten Vorrang vor der Berufsfreiheit des Vertragsarztes einzuräumen (Senatsbeschluss vom 16. Juli 2012 aaO). Eine Beeinträchtigung der Grundrechte aus Art 2 Abs 2 S 1 GG liegt bereits bei einer konkreten Gefährdung der genannten Rechtsgüter vor (BVerfGE 51, 324, 346 f).
Eine solche Gefährdung ist anzunehmen, wenn ein Vertragsarzt unter erheblichem Alkoholeinfluss ärztliche Behandlungen vornimmt, weil der damit verbundene intellektuelle und sensomotorische Kontrollverlust des Arztes zu Fehlmaßnahmen mit gravierenden gesundheitlichen Auswirkungen bei den Patienten führen kann. Dies gilt insbesondere bei lebenserhaltenden Maßnahmen wie bei der Versorgung chronisch-niereninsuffizienter Patienten mit Blutreinigungsverfahren (Dialyse), mit der der Antragsteller betreut ist.
Anders als vom SG angeführt und vom Antragsteller behauptet, ist es in der Vergangenheit auch schon zu konkreten Gefährdungen gekommen. So ist der Antragsteller ausweislich eines in der Verwaltungsakte enthaltenen Berichts von Frau P., Mitarbeiterin des Gesundheitsamts F., am 18. Juli 2009 in seiner Praxis angetroffen worden, als er mit einem Blutalkoholgehalt von 2,02 ‰ im Atemtest eine Notfalldialyse durchführte, ohne dass gleichzeitig ein weiterer Arzt in der Praxis anwesend war. Dabei war er nach Auskunft von Frau P. deutlich kritikgemindert und wäre nach Angaben der Praxismitarbeiterin, die eine Intervention der Polizei angefordert hatte, vorher fast die Treppe hinuntergestürzt.
An den weiterhin bestehenden gesundheitlichen Gefahren für die Patienten ändert nichts, dass der Antragsteller in den letzten Monaten offensichtlich alkoholabstinent gewesen ist. Denn die mit der Alkoholabhängigkeit verbundene ständige Rückfallgefahr lässt befürchten, dass es in Zukunft wieder zu Dialysebehandlungen unter Alkoholeinfluss kommt. Hierfür spricht gerade auch, dass der Antragsteller in der Vergangenheit schon wiederholt rückfällig geworden ist. So war er nach Einleitung der Kontrollmaßnahmen der Approbationsbehörde im Jahr 2009 schon ein Jahr abstinent (Mitteilung des Gesundheitsamts F. vom 25. August 2010), wurde im Dezember 2012 aber wieder mit mindestens 2,38 ‰ im Straßenverkehr angetroffen. Den daraufhin (erneut) erteilten Auflagen des NiZzA, sich in unregelmäßigen Abständen Kontrollmaßnahmen von Blut- und Urinproben zum Nachweis einer stabilen und dauerhaften Alkoholabstinenz zu unterziehen, kam er zwar nach. Die Laboruntersuchungen der Proben zeigten auch Anfang 2014 verbesserte Werte der Biomarker für vorangegangen Alkoholgenuss (ETG, ETS und CDT); im Mai 2014 ließen erheblich verschlechterte Werte indes den Schluss auf einen erneuten schweren Rückfall zu. Letzteres zeigt, dass der Antragsteller auch unter dem Druck behördlicher Auflagen und der Androhung gravierender beruflicher Nachteile (Anordnung des Ruhens der Approbation) nicht in der Lage gewesen ist, dauerhaft abstinent zu bleiben. Verlässliche Anhaltspunkte dafür, dass insoweit eine durchgreifende Änderung eingetreten ist, sind nicht erkennbar.
Schon aus diesem Grund ändert der Abschluss des Vergleichs vor dem VG K. vom 12. August 2015, mit dem sich der Antragsteller erneut mit Kontrollmaßnahmen einverstanden erklärt, nichts an der weiterbestehenden Rückfallgefahr. Die im Vergleich vom 12. August 2015 vereinbarte Durchführung unregelmäßiger Urin- und Blutproben ist auch nicht geeignet, die Gefährdung von Patienten zu jeder Zeit zu verhindern, weil mit ihnen immer nur nachträglich festgestellt werden könnte, dass der Antragsteller wieder alkoholisiert gewesen ist. So ist der in der Praxis bedeutsamste Alkoholismusmarker CDT im Blut erst dann erhöht, wenn der Proband vorher ca 2 Wochen regelmäßig täglich 40 bis 60 g Alkohol zu sich genommen hat (Golka ua, Verkehrsmedizin - Arbeitsmedizinische Aspekte, S 209). An der in diesem Zeitraum gegebenen Gefahr von alkoholbedingten Behandlungsfehlern können die genannten nachträglichen Kontrollen nichts mehr ändern.
Dabei ist hervorzuheben, dass die spezifische Gefahrenlage bei der vertragsärztlichen Tätigkeit gerade auch darin besteht, dass der Vertragsarzt in freier Praxis und damit ohne Aufsicht tätig ist, sodass die Möglichkeit einer Kontrolle durch Dienstvorgesetzte - wie zB bei Krankenhausärzten - nicht besteht. Auch der Antragsteller war bei der unter erheblichem Alkoholeinfluss durchgeführten Dialyse vom 18. Juli 2009 der einzige Arzt in der Praxis. Schon aus diesem Grund ist der Senat nicht an die Würdigung der Gefahrenlage gebunden, wie sie nunmehr der für Erteilung, Ruhen und Rücknahme der ärztlichen Approbation zuständige NiZzA vorgenommen hat. Schließlich sollen die im Vergleich vorgesehenen Kontrollen nur bis zum 31. März 2016 durchgeführt werden. Bis zur rechtskräftigen Entscheidung der Hauptsache dürfte im vorliegenden Fall aber voraussichtlich ein deutlich längerer Zeitraum verstreichen. Eine für nur wenige Monate getroffene Vereinbarung ist deshalb schwerlich geeignet, Vorgaben für die hier zu treffende Regelung eines uU mehrjährigen Schwebezustandes zu liefern.
b) Auch der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit führt zu keinem anderen Ergebnis. Es sind keine geeigneten Mittel ersichtlich, die der dargelegten Gefahr für Leben und Gesundheit von Patienten vorbeugen und gleichzeitig die Grundrechtsposition des Antragstellers aus Art 12 Abs 1 GG weniger stark beeinträchtigen als die vorliegende Anordnung des Sofortvollzugs. Dies folgt für die Alternative einer Anordnung von Kontrollmaßnahmen, die einer Überprüfung der Abstinenz des Antragstellers dienen könnten wie die im Vergleich vom 12. August 2015 vereinbarten, aus dem soeben Gesagten.
Auch die Beiordnung einer ständigen Aufsichtsperson in der Praxis des Antragstellers - etwa des Partners innerhalb der BAG - kommt als milderes Mittel nicht in Betracht. Abgesehen davon, dass fraglich wäre, ob dies praktisch umsetzbar ist, widerspräche dies der angeführten Natur der vertragsärztlichen Tätigkeit in „freier Praxis“, die neben der wirtschaftlichen Verantwortlichkeit auch eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht voraussetzt. Unter Hinweis hierauf hat das BSG (Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 18/11 B - juris) bereits entschieden, dass es nicht möglich ist, einen Vertragsarzt praktisch in die Obhut eines anderen approbierten Arztes zu geben.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 154 Abs 1 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Bemessung des Streitwerts folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 und 53 Abs 2 Nr 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Wird - wie hier - der Sofortvollzug einer Zulassungsentziehung angefochten, bemisst sich der Streitwert nach st Senatsrechtsprechung nach den mutmaßlich entgangenen Honorareinnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit (abzüglich der Unkosten) für ein Jahr. Anknüpfungspunkt hierfür sind die in den letzten vier Quartalen dauerhafter vertragsärztlicher Tätigkeit erwirtschafteten Honorare; insoweit und in Hinblick auf den Anteil von 90 % Dialysesachkosten legt der Senat die Angaben des Antragsgegners im Schriftsatz vom 29. Mai 2015 zugrunde.
Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 und 53 Abs 2 Nr 4 Gerichtskostengesetz
§ 21 Ärzte-ZV
§ 177 SGG
§ 97 Abs 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 21 im GKV-VStG
§ 97 Abs 4 SGB V
§ 154 Abs 1 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung
Art 12 Abs 1 Grundgesetz
Art 12 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 44, 105, 117
BVerfGE 39, 1, 42
BVerfGE 51, 324, 346
L 3 KA 48/12 B
B 6 KA 19/12 B
1 BvR 2709/09
1 BvR 722/10
B 6 KA 18/11 B