Oberlandesgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2014-03-06, Aktenzeichen I-8 U 119/12
ECLI: ECLI:DE:OLGD:2014:0306.I8U119.12.00

Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das am 4. September 2012 verkündete Grund- und Teilurteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Bei der am 20.4.1960 geborenen Klägerin war im Halsbereich seit dem Jahre 2007 eine tastbare Lymphknotenvergrößerung festzustellen; am 19.9.2008 wurde sie deshalb in der c… in O…, dessen Trägerin die Beklagte ist, untersucht. Man empfahl ihr eine Entfernung des Knotens und führte vorbereitende Untersuchungen durch; auch füllte die Patientin einige Formblätter aus und unterzeichnete eine Einverständniserklärung, in welcher handschriftlich verschiedene Risiken aufgeführt waren (56 GA). Am 22.9.2008 fand der vorgesehene Eingriff statt (vgl. Bericht, 57 GA). Bei der anschließenden histopathologischen Untersuchung des entnommenen Gewebes ergaben sich keine Hinweise auf eine Systemerkrankung oder Tumormetastasen (68 GA). Am 26. und 29.9.2008 wurde der Wundbereich in der chirurgischen Ambulanz der Beklagten kontrolliert; Besonderheiten sind in der Dokumentation in diesem Zusammenhang nicht vermerkt (63 GA). Am 26.5.2009 begab sich die Patientin in die Praxis des in B… niedergelassenen Neurologen Dr. von R…; dieser stellte eine Läsion des Nervus accessorius fest, hielt einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Lymphknotenentfernung und der aufgetretenen Parese für wahrscheinlich und empfahl eine neurochirurgische Operation (13 f GA). Dieser Eingriff wurde am 8.7.2009 in A… durchgeführt; intraoperativ stellte sich heraus, dass der Nervus accessorius komplett durchtrennt war und die Enden in einem Narbenareal mündeten; die Nervenstümpfe ließen sich spannungsfrei koaptieren (vgl. Operationsbericht, 16 GA).
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, der Nervus accessorius sei im Rahmen der Lymphknotenentfernung vom 22.9.2008 in vermeidbarer Weise durchtrennt worden; dem Operationsbericht sei nicht zu entnehmen, dass die zum Schutz der nervalen Struktur angebrachten Vorsichtsmaßnahmen ergriffen worden seien. Auch sei sie vor dem Eingriff nicht in der gebotenen Weise über die zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen und über die mit dem Vorgehen verbundenen Risiken informiert worden; im Rahmen des Aufklärungsgesprächs sei lediglich von möglichen Taubheitsgefühlen, nicht aber von dauerhaften Lähmungserscheinungen die Rede gewesen. Infolge des Fehlverhaltens sei es zu Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen im Schulterbereich gekommen; sie beziehe deshalb eine Rente wegen einer teilweisen Erwerbsminderung (Bescheid vom 16.10.10, 148 ff GA). Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 15.000 € zuzubilligen. Auch sei die Beklagte zum Ersatz aller weitergehenden Schäden und zur Erstattung vorgerichtlich entstandener Anwaltsgebühren in Höhe von 3.163,65 € verpflichtet.
Die Beklagte hat Versäumnisse bestritten. Bei der Lymphknotenentfernung seien die zum Schutz der Nerven gebotenen Vorkehrungen ergriffen worden, auch wenn die diesbezüglichen Einzelheiten dem Operationsbericht nicht zu entnehmen seien. Vor dem Eingriff habe man auch auf das Risiko einer Durchtrennung des Nervus accessorius hingewiesen. Eine Aufklärung über Behandlungsalternativen sei nicht erforderlich gewesen; abgesehen davon hätte die Klägerin dem dringend indizierten Eingriff in jedem Fall zugestimmt. Zudem seien die gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch die Revisionsoperation vom 8.9.2009 vollständig beseitigt worden; sollte dies nicht der Fall sein, sei der Klägerin ein Mitverschulden anzulasten, da sie den Eingriff zur Wiederherstellung der nervalen Strukturen unnötig hinausgezögert und dadurch die Rekonstruktion erschwert habe.
Die 1. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat durch Vernehmung einer Zeugin (221 ff GA), durch Einholung schriftlicher Gutachten (8.12.10, 112 ff GA; 10.11.11, 183 ff GA) sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. G… (224 ff GA) Beweis erhoben und sodann durch Grund- und Teilurteil vom 4.9.2012 (259 ff GA) dem Feststellungsantrag stattgegeben und die Zahlungsklage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt.
Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Beklagten, mit welcher sie die Abweisung der Klage begehrt. Zu Unrecht habe das Landgericht die präoperative Aufklärung beanstandet: Die Entnahme eines Lymphknotens aus dem Bereich des Schlüsselbeins sei mit dem Risiko einer Lungenverletzung verbunden; es handele sich also nicht um eine echte Behandlungsalternative. Die Zeugin E… M… habe bestätigt, über die Gefahr einer Schädigung des Nervus accessorius informiert zu haben; weshalb die Zivilkammer ihr nicht geglaubt habe, sei nicht nachzuvollziehen. Abgesehen davon hätte die Klägerin dem Vorgehen auch bei einer sachgerechten Aufklärung in jedem Fall zugestimmt. Dass es bei dem Eingriff zu einer Durchtrennung des Nerven gekommen sei, sei als die Verwirklichung einer nicht sicher zu vermeidenden Komplikation zu werten. Das von dem Landgericht geforderte intraoperative Neuromonitoring gehöre nicht zu dem geschuldeten medizinischen Standard, so dass der Verzicht auf den Einsatz nicht als Fehler angesehen werden könne. Auch der weitere Vorwurf, man hätte bei den postoperativen Kontrolluntersuchungen die Durchtrennung des Nerven bemerken müssen, sei nicht berechtigt; eine Minderung oder ein Ausfall der Muskelfunktion falle nicht zwingend bereits eine Woche nach der Nervschädigung auf; über Schmerzen im Schulterbereich habe die Patientin bei den Wundkontrollen nicht geklagt. Schließlich sei der Klägerin in jedem Fall ein erhebliches Mitverschulden anzulasten, da sie nach eigener Darstellung trotz persistierender Beschwerden die Revisionsoperation erst im Juli 2009 habe durchführen lassen; durch diesen Zeitablauf sei die Erfolgsaussicht der chirurgischen Revision erheblich gesunken.
Die Beklagte beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils,
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung. Mit Recht sei das Landgericht von der Unzulänglichkeit der präoperativen Aufklärung ausgegangen. Von einer hypothetischen Einwilligung sei nicht auszugehen, da sie – die Klägerin – im Rahmen ihrer Anhörung einen Entscheidungskonflikt plausibel gemacht habe. Abgesehen davon sei von einer schuldhaften Verletzung des Nervus accessorius auszugehen; angesichts des verhältnismäßig hohen Risikos hätte zur Schonung der Strukturen das Neuromonitoring eingesetzt werden müssen.
Wegen aller weiteren Einzelheiten wird auf die in dem Berufungsverfahren vorgelegten Schriftsätze der Parteien Bezug genommen.
Der Senat hat aufgrund des Beschlusses vom 16.05.2013 (Bl. 319 ff GA) Beweis erhoben; wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 02.12.2013 (Bl. 340 ff GA) sowie den Berichterstattervermerk vom 06.01.2014 (Bl. 350 ff GA) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet.
Das Landgericht hat zu Recht die Leistungsklage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt und die Ersatzpflicht der Beklagten hinsichtlich der materiellen und künftigen immateriellen Schäden festgestellt. Nach dem Ergebnis der zweitinstanzlichen Beweiserhebung besteht kein vernünftiger Zweifel daran, dass am 22.9.2008 bei der operativen Entnahme der Lymphknoten in der Klinik der Beklagten infolge eines Behandlungsfehlers der Nervus Accessorius der Klägerin durchtrennt worden ist. Damit ist die Haftung der Beklagten für die geltend gemachten Ersatzansprüche bereits begründet. Es kann insoweit dahinstehen, ob der Beklagten weitere Fehler im Rahmen der postoperativen Versorgung und bei der Aufklärung der Patientin anzulasten sind.
Der Sachverständige Prof. Dr. G... hat bei seiner intensiven Anhörung durch den Senat eindeutig klargestellt, dass es in der vorliegenden Situation nicht zu einer Durchtrennung des Nerven seitens des Operateurs kommen durfte; die stattgefundene Verletzung des Nerven ist nur mit einem behandlungsfehlerhaften Vorgehen des Operateurs zu erklären. Wie der Sachverständige im Einzelnen dargelegt hat, war bei dem gebotenen sorgfältigen chirurgischen Vorgehen der Nerv sicher zu identifizieren und eine Schädigung zu vermeiden. Angesichts der normalen anatomischen Verhältnisse der Klägerin konnte es nicht schon bei der Hautinzision zu der Durchtrennung des Nerven kommen. Prof. Dr. G... hat dies nachvollziehbar damit erklärt, dass der Nervus Accessorius nicht direkt unter der Haut liegt, so dass selbst bei dem Vorliegen von Lymphknotenvergrößerungen eine Nervverletzung bei der eigentlichen Hautinzision sicher zu vermeiden ist. Der Sachverständige hat veranschaulicht, dass der Operateur bei dem gebotenen Vorgehen zunächst vorsichtig die Haut bis zu dem Unterhautfettgewebe inzisiert; dass der Nervus Accessorius bereits oberhalb des unteren Fettgewebes liegt, hat er als nur „schwer denkbar“ beschrieben. Nach der sehr vorsichtigen Durchtrennung auch des Unterhautfettgewebes, bei dem mit den Ausführungen von Prof. Dr. G... gleichfalls eine Nervdurchtrennung kaum vorstellbar ist, hat der Operateur dann langsam (millimeterweise) und unter Beachtung des bekannten Normalverlaufs des Nervus Accessorius in die Tiefe auf den tast- oder sichtbaren Lymphknoten zu präparieren. Dies erfolgt – idealerweise, nicht zwingend – unter Verwendung einer Sehhilfe für eine Vergrößerung (Lupenbrille), um den Nervus Accessorius leichter zu entdecken; dies kann erschwert sein, wenn der Nerv in einem entzündlichen Lymphknotenkonglomerat verläuft. Gleichwohl muss bei behandlungsrichtigem Vorgehen der Nerv von dem Operateur jedenfalls sicher identifiziert und geschont werden. Für den Fall, dass der Nervus Accessorius durch ein Lymphknotenkonglomerat verläuft, wird mit den Ausführungen von Prof. Dr. G... verlangt, dass er bei einer Verletzungsgefahr für den Nervus Accessorius notfalls die Operation an der Stelle abbricht. Soweit der Nervus Accessorius nicht aufgefunden wird bzw. der Operateur auf eine unbekannte Struktur trifft, ist das Neuromonitoring zu verwenden. Keinesfalls darf eine nicht sicher von dem Operateur identifizierte Struktur durchtrennt werden.
Wie der Sachverständige wiederholt erläutert hat, war bei der gebotenen eindeutigen Identifizierung des Nerven und dem beschriebenen Vorgehen eine Schädigung sicher zu vermeiden. Dass der Operateur in der von dem Sachverständigen geforderten Weise vorgegangen ist, wird auch durch den Operationsbericht nicht belegt. Soweit dort von einer sicheren Schonung des Nerven die Rede ist, genügt das als Beleg für eine behandlungsgerechtes Vorgehen nicht. Der Sachverständige hat dargelegt, dass vielmehr näher zu beschreiben ist, wie der Nerv identifiziert worden ist und was man zu dessen Schonung konkret getan hat (Formulierung etwa: „Der Lymphknoten liegt oberflächig weit weg vom Nervus Accessorius“). Solche Beschreibungen finden sich in dem Operationsbericht jedoch ebenso wenig, wie eine Erklärung dafür, weshalb der Operateur – gemäß Prof. Dr. G...: fehlerhaft - deutlich mehr als den für die Pathologie nur erforderlichen (einen) Lymphknoten exzidiert hat.
Insgesamt besteht kein Zweifel daran, dass die Verletzung des Nervus Accessorius der Klägerin auf einem Behandlungsfehler des Arztes bei der Operation beruht.
Angesichts dieses die grundsätzliche Haftung der Beklagten schon begründenden Behandlungsfehlers kann dahinstehen, ob weitere der Beklagten anzulastende Fehler in der postoperativen Befunderhebung und/oder der Aufklärung vorlagen. Angemerkt werden soll nur, dass die Klägerin jedenfalls nicht auf die Entnahmemöglichkeit des Lymphknotens aus dem Bereich des Schlüsselbeins hingewiesen werden musste; die Entnahmemöglichkeit an dieser Stelle war nämlich keine echte Behandlungsalternative. Wie Prof. Dr. G... überzeugend ausgeführt hat, war ein solches Vorgehen vielmehr mit einem derart großen (teils lebensbedrohlichen und daher unvertretbaren) Risiko für die Patientin verbunden war, insbesondere der Gefahr einer Brustfellverletzung (mit Spannungs-Pneumothorax), dass der Sachverständige selbst die Übernahme einer derartigen Behandlung abgelehnt hätte. Allerdings bestehen Anhaltspunkte, dass die Risikoaufklärung über die Verletzungsmöglichkeiten des Nervus Accessorius unzureichend war. Zwar hat die aufklärende Ärztin, die Zeugin E... M..., nachvollziehbar und glaubhaft erläutert, dass sie als Anfängerin besonders intensiv aufgeklärt und grundsätzlich gerade das typische Risiko der Verletzung des Nervus Accessorius erwähnt habe. Nach dem Inhalt ihrer Aussagen bleiben jedoch Zweifel, ob die Zeugin der Klägerin die Relevanz der Nervverletzung so vermittelt hat, wie dies von Prof. Dr. G... erforderlich gehalten worden ist, nämlich zu erklären, dass der Nerv einen speziellen Muskel versorgt und im Falle der Schädigung der Muskel beeinträchtigt ist.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
Streitwert für die Berufung: 25.000 €.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§  97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 543 Abs. 2 ZPO