Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2024-03-25, Aktenzeichen L 6 KR 2/24 B ER
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2024:0325.L6KR2.24B.ER.00

Tenor:
Die Beschwerde wird zurückgewiesen.
Die Antragstellerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert des Beschwerdeverfahrens wird auf 76.389,97 EUR festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes über die Rechtmäßigkeit der Widerlegung der Mindestmengenprognose der Antragstellerin für die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen für das Kalenderjahr 2024.
Die Antragstellerin ist die Trägerin des im Krankenhausplan des Landes Mecklenburg-Vorpommern aufgenommenen Krankenhauses Klinikum Südstadt A-Stadt (Eigenbetrieb). Die erstmalig für 2024 nach der Mindestmengenregelung (Mm-R) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für zugelassene Krankenhäuser übergangsweise geltende Mindestmenge für die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen von 40 war von dem Krankenhaus sowohl im Jahr 2022 als auch im Zeitraum bis einschließlich 2. Quartal 2023 mit 15 bzw. 22 Leistungen nicht erreicht worden.
Die Antragstellerin legte am 25. Juli 2023 gegenüber den Antragsgegnerinnen ihre positive Mindestmengenprognose für 2024 dar. Hierzu erläuterte sie u. a., dass nach dem Weggang eines fachspezifischen Operateurs in den Jahren 2021/2022 die Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie unter Leitung der CÄ Prof. Dr. L. die Bereichsstruktur der Behandlung des Lungenkarzinoms verstärkt durch neue Fach- und Oberärzte sowohl ablauf- als auch aufbauorganisatorisch neu in der Versorgungslandschaft des Raumes A-Stadt etabliert habe. Sie verwies auf den positiven Trend der Leistungsentwicklung mit 15 Fällen zu 22 Fällen im Zeitraum vom 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023.
Die Antragsgegnerinnen gaben mit Schreiben vom 1. August 2023 und 13. September 2023 der Antragstellerin Gelegenheit, ihre Prognose weiter zu begründen, da auf der Grundlage der bislang gemachten Ausführungen eine berechtigte mengenmäßige Erwartung für das Kalenderjahr 2024 nicht festgestellt werden könne. Die Antragstellerin wurde insbesondere aufgefordert, die leistungshemmenden Gründe darzulegen sowie mitzuteilen, aus welchen konkreten Gründen sie davon ausgehe, dass die erforderliche Leistungsmenge im nächsten Jahr erreicht werden werde. Insbesondere fragten die Antragsgegnerinnen nach, was die ablauf- und aufbauorganisatorischen Veränderungen im Einzelnen und vor allem im Speziellen für den Leistungsbereich thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen beinhalte.
Die Antragstellerin ergänzte daraufhin ihre Begründung mit Schreiben vom 31. August 2023 und 20 September 2023. Sie verwies u. a. auf die Fallzahlentwicklung der letzten Jahre, die positive Rückschlüsse auf die langfristigen Entwicklungstendenzen der Fallzahlen zulasse:
Jahr
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023 (hochgerechnet)
Fallzahl
9
11
19
13
10
15
26
Der fachspezifische Operateur und leitende Oberarzt (seit 1. Januar 2014) sei im Oktober 2021 ausgeschieden. Dies habe zunächst temporär zu einem Fallzahleinbruch geführt. Nach Ausscheiden des Oberarztes seien von Oktober bis Dezember 2021 keine thoraxchirurgischen Operationen mehr erbracht worden. Im Juli 2022 sei die neue leitende Oberärztin Dr. W. eingestellt worden. Die Antragstellerin machte geltend, dass jeder Wechsel auf Führungsebene mit dem (Neu-) Aufbau eines Vertrauensverhältnisses, insbesondere zu Patienten und niedergelassenen Zuweisern der Klinik, verbunden sei. Es sei in 2022 gelungen, insgesamt wenigstens noch 15 Eingriffe zu erreichen, freilich wäre diese Zahl ohne den Personalwechsel deutlich höher gewesen. Zum einen sei die Abteilung für Thoraxchirurgie von Oktober 2021 bis Juni 2022 personell mit einem Facharzt für Thoraxchirurgie unterbesetzt gewesen. Zum anderen dürfe nicht unterschätzt werden, dass Patienten die Klinik, in der sie sich behandeln ließen, bewusst u.a. auch nach der Person des Operateurs auswählten. Vertrauen zu Patienten und Zuweisern habe neu etabliert und aufgebaut werden müssen. Die personellen Veränderungen seien mit der Restrukturierung der Abteilung gekoppelt gewesen. Eine lineare Hochrechnung der aktualisierten Zahlen für 2023 (17 Fälle) ergebe, dass bis 31. Dezember 2023 eine Fallzahlsteigerung auf mindestens 26 zu erwarten sei. Gegenwärtig befänden sich zwei Weiterbildungsassistenten im Weiterbildungsgang. Daneben seien 2 weitere Fachärzte für Chirurgie nach alter Weiterbildungsordnung im Dienstsystem inkludiert. Dr. W. habe die Weiterbildungsermächtigung für den Bereich Thoraxchirurgie beantragt. Somit sei ein bestens ausgebildetes Expertenteam mit Entwicklungs- und Wachstumsperspektive vorhanden. Die Antragstellerin verwies darauf, dass das Klinikum Südstadt A-Stadt über ein überregional anerkanntes DKG-zertifiziertes Onkologisches Zentrum mit weitreichender Expertise verfüge. Die Behandlung der Tumorpatienten erfolge unter Einbeziehung der seit Jahrzehnten etablierten Abläufe und Strukturen des Onkologischen Zentrums (Tumorkonferenz, Fallkonferenzen, MM-Konferenzen Weiterbildungen etc.). Herausragend sei, dass gemäß der geltenden DKG-Richtlinien und aktuellen Leitlinien in jedem Fall eine zeitgerechte Patientenversorgung innerhalb von 14 Tagen stattfinde. Die positiven Erfahrungen der Patienten, die sie während der Behandlung im Klinikum Südstadt A-Stadt machten, würden zukünftig weiterhin zu einer Fallzahlsteigerung beitragen, insbesondere, weil die Besonderheit, dass keine Wartezeiten bestünden, durch zufriedene Patienten publik werde. Alle Patienten schätzten den Vorteil, dass Diagnostik und Operation in einem Haus erfolgten und sie nicht verschiedene Behandler an verschiedenen Orten aufsuchen müssten, um sich anschließend im Klinikum Südstadt operieren zu lassen. In ihrem Haus würden schnelle Abläufe bei kurzen Dienstwegen und geplanten Ressourcen bei Tumorpatienten gewährleistet sein. Die enge Anbindung an die eigenständige onkologische Fachambulanz des Klinikums stelle außerdem für alle Tumorpatienten eine optimale postoperative Nachsorge sicher. Zum Zweck der tumororientierten Therapie bzw. Nachsorge seien zusätzlich die ITS- und Operationskapazitäten entsprechend erhöht worden, sodass genügend Intensivbetten zur Behandlung von Tumorpatienten zur Verfügung stünden. Darüber hinaus werde das Klinikum im Jahr 2024 die Mindestmenge erreichen, weil durch vielversprechende Innovationen im Bereich der thoraxchirurgischen Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen mit einem außerordentlichen Leistungszuwachs zu rechnen sei. Es sei in der onkologischen Fachambulanz eine thoraxonkologische Sprechstunde neu geschaffen worden. Die Zusammenarbeit mit überregionalen Partnern der speziellen Molekulardiagnostik habe zum Aufbau eines molekularen Tumorboards geführt, um innovative neoadjuvante Konzepte zu etablieren. Neu sei auch eine pneumologische-thoraxchirurgische-Konferenz, um gemeinsame Patienten sowie interdisziplinäre Patienten und Behandlungskonzepte zu besprechen. In der Vergangenheit seien Patienten oftmals zu spät in der Klinik vorgestellt worden, mit der Konsequenz, dass fachärztlich zunächst der Behandlungsstart mit Chemotherapie und/oder Strahlentherapie vor sofortiger Operation empfohlen werde. In einigen Fällen sei sogar nur noch eine palliative Therapie angezeigt, teilweise komme es vor der Operation zum Tod. Vor diesem Hintergrund sei es wichtig, die ambulanten Pulmologen zu sensibilisieren, um zukünftig verspätete Einweisungen zu vermeiden. Dr. W. habe deshalb den Kontakt zu den führenden pulmologischen Praxen gesucht und gute kollegiale Beziehungen aufgebaut. Für Fragen sei sie ständig für die ambulanten Zuweiser erreichbar und pflege zu diesen einen offenen Austausch und gute Beziehungen. Dieses besondere Engagement lasse erwarten, dass zukünftig frühzeitige und ggf. mehr Einweisungen von Tumorpatienten zur operativen Versorgung erfolgen würden.
Aufgrund begründeter erheblicher Zweifel widerlegten die Antragsgegnerinnen mit Bescheid vom 28. September 2023 die Prognose der Antragstellerin für das Kalenderjahr 2024 für den Leistungsbereich Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen für das Klinikum Südstadt A-Stadt. Die Erbringung von Leistungen im vorgenannten Leistungsbereich unterliege im Kalenderjahr 2024 dem gesetzlichen Leistungserbringungsverbot.
Zur Begründung, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird, führten die Antragsgegnerinnen im Wesentlichen aus, gemäß § 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. a) Mm-R lägen in der Regel begründete erhebliche Zweifel an einer Prognose vor, wenn die gesetzliche Mindestmenge des Vorjahres nach § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 Mm-R nicht erfüllt worden sei und auch unter Berücksichtigung aller weiterer Kriterien des § 4 Abs. 2 Mm-R objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen würden. Im Kalenderjahr 2022 habe die Antragstellerin 15 Leistungen erbracht und damit die erforderliche Mindestmenge um 62,5 % unterschritten. Auch das weitere Kriterium nach § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 Mm-R spräche gegen eine positive Prognose, denn die Antragstellerin habe im Zeitraum des 2. Halbjahres 2022 und 1. Halbjahres 2023 insgesamt 22 Leistungen erbracht und die erforderliche Mindestmenge damit ebenfalls um 45 % unterschritten. Damit sei das negative Regelbeispiel des § 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. a) Mm-R bereits dem Grunde nach erfüllt. Sie hätten den weiteren Vortrag der Antragstellerin daraufhin geprüft, ob weitere objektive Umstände für die Bewertung der Prognose zu berücksichtigen seien. Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung könne entgegen der Argumentation der Antragstellerin nicht mit einem positiven Leistungstrend im Verhältnis der Leistungsmengen nach § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 einerseits und Nr. 2 Mm-R andererseits begründet werden. Soweit die Antragstellerin ihre Prognose ergänzend mit weiteren noch nach Juni 2023 erbrachten Leistungen begründe, seien diese Leistungen nicht mit aussagekräftigen Belegen versehen worden. Selbst wenn man zu Gunsten der Antragstellerin zu den fünf weiteren angezeigten Leistungen die vier lediglich geplanten Leistungen hinzurechne, wobei eine Leistung unmöglich geworden und eine Leistung auf unbestimmte Zeit zurückgestellt worden sei, sei eine ausreichende Leistungssteigerung in Bezug auf die übergangsweise zu erfüllende Mindestmenge von 40 Leistungen nicht ersichtlich. Es seien weiterhin erhebliche Leistungssteigerungen erforderlich. Da mindestmengenbelegte Leistungen typischerweise erheblichen Schwankungen im Jahresverlauf unterlägen, bestehe für eine lineare Hochrechnung keine hinreichend substantiierte Erfahrungsbasis. Durch die Neubesetzung der Oberarztstelle sei zwar eine Fallzahlsteigerung gegenüber dem Leistungsrückgang im Vorjahr 2021 zu verzeichnen. Gleichzeitig verblieben Zweifel, in welchem Umfang die Leistungsmenge im konkreten Einzelfall der Antragstellerin an die Stelle des leitenden Oberarztes geknüpft sei. Denn der Vorgänger, dessen persönliche Kompetenz, Verbundenheit mit Zuweisern und Patienten und Einfluss auf die Leistungsmenge von der Antragstellerin besonders betont worden sei, habe in den Vorjahren 2016 bis 2020 vor seinem Ausscheiden im Durchschnitt lediglich 12,6 Leistungen erbracht. Soweit die Antragstellerin auf eine positive Leistungsentwicklung vom Kalenderjahr 2019 (11 Leistungen) zum Kalenderjahr 2020 (13 Leistungen) verweise, die sich ohne den Personalwechsel mit Sicherheit fortgesetzt hätte, würden die Daten einen solchen Schluss nicht hergeben. Denn gegenüber dem Kalenderjahr 2018 hätte es auch ohne Oberarztwechsel einen erheblichen Leistungsrückgang von 19 auf 11 Leistungen gegeben. Eine Leistungssteigerung um zwei Leistungen stelle daher weder eine „eindeutig steigende Tendenz" noch eine Garantie für nachhaltig weitere positive Fallzahlentwicklungen dar. Als strukturelle Veränderung im Sinne des § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 Mm-R könne die Einführung einer thoraxonkologischen Sprechstunde angesehen werden. Wann diese Sprechstunde konkret 2023 etabliert worden sei, habe die Antragstellerin ebenso wenig dargelegt, wie die bislang erkennbaren Auswirkungen. Die stattdessen dargelegte Erwartungshaltung für „erhebliche Potentiale" sei nicht verifizierbar. Auch die behauptete Erhöhung der ITS- und Operationskapazitäten stelle dem Grunde nach eine strukturelle Veränderung im Sinne der Mm-R dar. Mangels näherer Darlegungen könne jedoch nicht erkannt werden, inwiefern diese Erweiterung konkret mit Bezug auf den Leistungsbereich vorgenommen worden sei und welche Fallzahlsteigerungen in den letzten beiden Quartalen 2022 hiermit in Verbindung stünden. Im 2. Halbjahr 2022 seien lediglich 8 Leistungen erbracht worden. Die zu einem nicht näher definierten Zeitpunkt neu eingeführte Pneumologische-Thorax-chirurgische-Konferenz, in der wöchentlich gemeinsame und interdisziplinäre Patienten zwischen den Kollegen der beteiligten Fachbereiche besprochen werden könnten, lasse anhand der Darlegungen der Antragstellerin nicht erkennen, wie viele Fälle in diesem Rahmen besprochen und insbesondere daraufhin neu einer Therapie im Leistungsbereich zugeführt würden. Gleiches gelte für die neu eingeführten überregionalen molekularen Tumorboards. Der von der Antragstellerin angesprochene Kooperationsvertrag seit Herbst 2022 sei nicht vorgelegt worden. Trotz entsprechender Rückfrage sei auch nicht aufgeklärt worden, warum davon auszugehen sei, dass die Kooperationspartner die fachlich vorgestellten Fälle nach der Besprechung an die Antragstellerin zur Behandlung überweisen würden. Die betonte Möglichkeit zur umfassenden und interdisziplinären Patientenbetreuung stelle keinen neuen berücksichtigungsfähigen Umstand dar, der eine zeitnahe Steigerung der Leistungsmengen erwarten lasse. Die wesentlichen Grundstrukturen in Zusammenarbeit mit dem Onkologischen Zentrum seien bereits seit Jahren etabliert, ohne dass dies - trotz eines etablierten leitenden Oberarztes - zuvor zu wesentlichen Fallzahlsteigerungen geführt hätte. Schließlich habe die neue leitende Oberärztin im Sinne struktureller Veränderungen vermehrt die niedergelassenen Pneumologen kontaktiert, die Beziehungen gepflegt und Werbung sowie Aufklärungsarbeit geleistet. Es sei nicht dargestellt, welche Praxen und wie viele Praxen kontaktiert worden seien, wie die Kontaktaufnahme und die beabsichtigte Sensibilisierung ausgestaltet und welche mengenmäßige Erwartung hiermit verknüpft worden sei. Im Gesamtzusammenhang der strukturellen Veränderungen weise die Antragstellerin selbst darauf hin, dass etwaige positive Leistungsentwicklungen voraussichtlich nicht kurzfristig in erheblichem Maße sichtbar sein werden, sondern eine längere Zeit als 12 Monate bedürften, um sich zu entwickeln und in den Fallzahlen widerzuspiegeln.
Hiergegen hat die Antragstellerin am 27. Oktober 2023 Klage beim Sozialgericht Rostock erhoben und am 16. November 2023 um vorläufigen Rechtsschutz nachgesucht. Sie hat die Auffassung vertreten, dass die Voraussetzungen für die Widerlegung ihrer Prognose nicht vorliegen würden und ihren bisherigen Vortrag hierzu ergänzt und vertieft. Seit der Anstellung der neuen Oberärztin seien stetig steigende Fallzahlen zu verzeichnen. Im Jahr 2023 habe sie bis zum 8. November 2023 bereits insgesamt 23 Operationen erbracht. Die Leistungsmengen verteilten sich auf die einzelnen Monate wie folgt:
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
Anzahl
Vier weitere - im Einzelnen bezeichnete - Fälle mit den Diagnosen Bronchialkarzinom (ICD-10-GM C34) - stünden in naher Zukunft zur Operation an. Die Antragsgegnerinnen hätte die vorgetragenen personellen Veränderungen nicht hinreichend bei ihrer Entscheidung gewürdigt. Seit Oktober 2021 habe der Hauptoperateur für die thoraxchirurgischen Eingriffe gefehlt. Die Stelle sei in den ersten zwei Quartalen in 2022 weiterhin vakant gewesen. Sie sei von der kurzfristig eingeführten Mindestmenge durch Beschluss des GBA vom 16. Dezember 2021 besonders schwer getroffen worden, Im maßgeblichen Zeitraum hätten daher weniger Operationen stattfinden können. Aufgrund dieser Besonderheit im vorliegenden Einzelfall hätten die Antragsgegnerinnen von der Widerlegung absehen müssen, was nach der Gesetzesbegründung auch möglich gewesen wäre. Sie habe umfangreich darlegt, dass die Arbeit der neuen Oberärztin die Fallzahlen erhöhen werde, da diese sehr engagiert sei und bereits einige Neuerungen im Bereich der thoraxchirurgischen Behandlung etabliert habe. Im Prognoseverfahren sei auch das überregionale molekulare Tumorboard zur Besprechung von Patientenfällen betont worden. Zudem sei in 2023 in der Onkologischen Fachambulanz die thoraxonkologische Sprechstunde ausgebaut worden. Die bisher erkennbaren Auswirkungen der thoraxonkologischen Sprechstunde zeigten sich in den steigenden Fallzahlen. Dr. W. habe den Kontakt zu den vier führenden pulmologischen Praxen in A-Stadt gesucht, um die Kooperation mit den Zuweisern zu intensivieren. Darüber hinaus habe Dr. W. zum Pneumologen in G-Stadt und zu Hausärzten in R-Stadt und Kröpelin Kontakt aufgenommen, um diese dahingehend zu sensibilisieren, dass sie in einschlägigen Fällen frühzeitig direkten Kontakt mit dem Klinikum aufnehmen. Vor allem die Befürwortung und positive Rückmeldung bzw. Empfehlung der ambulanten Ärzte bestätigten die Qualität und den Wert der Behandlung von Lungenkrebspatienten in ihrem Haus. Der Wegfall dieser wichtigen Versorgungsstruktur stelle eine erhebliche Gefahr für die Patientenversorgung und -sicherheit dar, was nicht hinnehmbar und im Rahmen der Abwägung zu berücksichtigen sei. Ebenso hätten die Antragsgegnerinnen die Tatsache berücksichtigen müssen, dass sie eine Patientenversorgung innerhalb von 14 Tagen gewährleiste. Darüber hinaus würde die Vollziehung des angefochtenen Bescheids, ohne das die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet würde, zu einer unbilligen Härte führen. Es sei zu berücksichtigen, dass mit der Widerlegungsentscheidung ein Leistungserbringungs- und Leistungsabrechnungsverbot verbunden sei (§ 136b Abs. 5 S. 1 und 2 SGB V). Hierin liege ein Eingriff in das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG, der, auch im Falle eines Obsiegens im Hauptsacheverfahren, einen nicht mehr gutzumachenden Rechtsverlust für sie bedeuten würde. Zum einen werde das zukünftige Ziel und Konzept, langfristig eine gefestigte Struktur in Form einer Thoraxchirurgisch-Pulmologisch-Onkologischen-Station aufzubauen und diese zukünftig fortzuführen, kaum zu erreichen sein, wenn sie in 2024 keine thoraxchirurgischen Behandlungen des Lungenkarzinoms mehr erbringen dürfe. Zum anderen sei durch das Leistungserbringungsverbot ein erheblicher Fallzahleinbruch zu erwarten, der bei ihr auch zu einer nicht unerheblichen Schmälerung der Erwerbsmöglichkeiten führe. In Gefahr stehe, unter Zugrundelegung des Erlöswertes nach DRG von 15.277,94 EUR für den mittleren Behandlungsfall (Maßstab 2023) und der für 2024 angestrebten Mindestmenge von 40 Behandlungsfällen, ein jährlicher Gesamtumsatz von 611.117,60 EUR (Maßstab 2023). Durch die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage stehe auch nicht zu erwarten, dass die Patientensicherheit gefährdet werde. Nachweislich verfüge die Hauptoperateurin, Dr. W., über eine umfassende fachliche Expertise und leiste höchste Qualität. Die von ihr durchgeführten Operationen verliefen seit Beginn ihrer Tätigkeit stets komplikationslos, nur in einem Fall sei eine Re-Operation notwendig gewesen. Für die sehr gute Qualität spreche auch deren Bewertung in der sog. Weißen Liste. Die Weiße Liste unterstütze mit ihren Angeboten u. a. bei der Suche nach einem passenden, bedarfs- und bedürfnisgerechten Krankenhaus und nutze, neben Erfahrungsberichten und den Ergebnissen der Patientenbefragungen, ausschließlich Qualitätsinformationen, die von offiziellen Stellen oder Organisationen veröffentlicht würden. In der Weißen Liste würden alle rund 2.000 deutschen Krankenhäuser und deren Standorte aufgeführt, die nach § 108 SGB V zugelassen und verpflichtet seien, einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. Gemäß der Weißen Liste werde die Behandlung bei ihr im Bereich „Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs“ als überdurchschnittlich gut bewertet. Eine potentielle Gefährdung der von ihr behandelten Patienten bestehe demnach nicht. Vielmehr liege die weitere Leistungserbringung im streitgegenständlichen Leistungsbereich im Interesse der zu versorgenden Patienten.
Sie hat beantragt,
die aufschiebende Wirkung der Klage vom 27. Oktober 2023 gegen den Bescheid der Antragsgegnerinnen vom 28. September 2023, Az. 24KSRtPW, anzuordnen.
Die Antragsgegnerinnen haben beantragt,
den Antrag zurückzuweisen.
Sie haben die Auffassung vertreten, dass sie die Prognose der Antragstellerin zu Recht widerlegt hätten. Darüber hinaus stelle die Vollziehung des angefochtenen Bescheides auch keine unbillige Härte für die Antragstellerin dar. U. a. haben sie wiederholend darauf hingewiesen, dass die bis zum Weggang des Oberarztes erkennbare Leistungsentwicklung selbst weit unterhalb der nunmehr angestrebten Mindestmenge gelegen habe und unter keinem denkbaren Gesichtspunkt eine Steigerung auf mindestens 40 Leistungen habe erkennen lassen. Bis zum maßgeblichen Entscheidungszeitpunkt hätte die Antragstellerin mitgeteilt, dass bis zum 28. August 2023 im Kalenderjahr 2023 insgesamt 17 Leistungen erbracht worden seien. Soweit die Antragstellerin mit Schreiben vom 20. September 2023 die Durchführung von zwei weiteren Leistungen behauptet und vier geplante Leistungen angezeigt habe, von denen zwei Leistungen aufgrund weiterer Umstände nicht für eine Operation im Leistungsbereich geeignet gewesen seien, habe sie die nachträglich angezeigte Leistungsmenge zu ihren Gunsten in die Bewertung der Prognose einbezogen. Die Leistungsmenge liege jedoch noch weiterhin erheblich hinter der übergangsweise erforderlichen Mindestmenge und rechtfertige für sich genommen nicht die Erwartung, die gesetzliche Mindestmenge werde im nächsten Kalenderjahr erreicht werden. Eine erfolgte Neueinstellung sei nicht automatisch ein Garant für die Erfüllung der Mindestmenge, wenn zur Erreichung der Mindestmenge gegenüber dem bisherigen Status Quo noch erhebliche Leistungssteigerungen erforderlich seien. In den Jahren 2016 bis 2020 habe die Antragstellerin im Schnitt – mit dem etablierten Oberarzt und der bestehenden Anbindung an das DKG-zertifizierte Onkologische Zentrum – durchschnittlich aufgerundet ca. 13 Leistungen erbracht. Die Gesamtleistungsmenge des Kalenderjahres 2021 (mit entstehender Vakanz) sei gegenüber den Vorjahren nur in geringem Umfang zurückgegangen. Die Ausgangsbasis für die notwendigen Leistungssteigerungen sei durch die Vakanz nur geringfügig verschlechtert worden. Massive Leistungssteigerungen seien in jedem Fall erforderlich gewesen. Inwieweit mit der Etablierung einer thoraxonkologischen Sprechstunde, integriert in eine bestehende internistisch-onkologische Sprechstunde, weitere Leistungspotentiale – insbesondere in welchem mengenmäßigen Umfang – generiert werden könnten, sei anhand der Darlegungen der Antragstellerin im Prognoseverfahren nicht nachzuvollziehen gewesen. Es sei weder dargelegt worden, wann die Sprechstunde etabliert worden sei, wie diese nach außen kommuniziert worden sei, noch welchen Zulauf diese Sprechstunde generiere. Ein gesonderter Hinweis auf die neue Sprechstunde habe im Rahmen einer erneuten Internetrecherche zum 22. November 2023 weiterhin nicht erkannt werden können. Es sei darüber hinaus nicht nachvollziehbar, welche strukturellen Änderungen vorgenommen worden seien, die dazu führten, dass eine signifikante Anzahl der „im Onkologischen Zentrum jährlich mehr als 110-120 Patienten mit primär bzw. sekundär bösartigen Lungentumoren“ neu behandelten Fälle, nunmehr einer Behandlung im mindestmengenbelegten Bereich zugeführt würden, wenn die insoweit am Standort bereits vorhandenen Fälle bislang lediglich zu einschlägigen Behandlungen in Umfang von 9 bis 19 Leistungen geführt hätten. Hinsichtlich der vielbetonten Kontaktaufnahme mit pulmologischen Praxen und weiteren Pneumologen und Hausärzten sei im Rahmen des Prognoseverfahrens nicht in Ansätzen dargetan worden, welche oder wie viele Praxen aufgesucht worden seien, wie der Kontakt ausgestaltet gewesen sei und welche mengenmäßige Erwartung an die Zusammenarbeit geknüpft werde. Auch die Antragsschrift lasse nicht erkennen, welche Leistungssteigerungen durch die „Intensivierung“ der bestehenden Zusammenarbeit zu erwarten wären oder welche zusätzlichen Fälle durch die nur allgemein angerissene „Sensibilisierung“ der ambulant tätigen Kollegen zeitnah zu erwarten seien. Die von der Antragstellerin hervorgehobenen Grundstrukturen für die Leistungserbringung (kurze Wartezeiten für Diagnostik und Operation, interdisziplinäre Zusammenarbeit, Zertifizierung als onkologisches Zentrum) stellten keine Neuerungen dar, sodass mit Blick auf die gesetzliche Mindestmenge nicht erwartet werden könne, dass es mit Bezug auf diese zeitnah zu relevanten Leistungssteigerungen komme.
Das Sozialgericht Rostock hat mit Beschluss vom 30. November 2023, der Antragstellerin zugestellt am 4. Dezember 2023, den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung abgelehnt. Es bestünden keine ernsthaften Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Widerlegungsbescheides. Die Antragsgegnerinnen hätten die Prognose der Antragstellerin für das Jahr 2024 für den Bereich „Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen“ widerlegen müssen, da begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Antragstellerin getroffenen Prognose gegeben seien. Das Regelbeispiel des § 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. a) Mm-R für begründete erhebliche Zweifel sei erfüllt. Es sei nicht von einer offensichtlichen Rechtswidrigkeit des Widerlegungsbescheides auszugehen. Bereits daraus ergebe sich, dass das Aufschubinteresse das Vollzugsinteresse nicht überwiege. Auch die gegen einen Sofortvollzug sprechenden Umstände rechtfertigen eine Abweichung von der gesetzlich in § 136b Abs. 5 S.11 SGB V angeordneten sofortigen Vollziehbarkeit nicht. Wegen der Begründung im Einzelnen wird auf den Inhalt des Beschlusses verwiesen.
Hiergegen richtet sich die am 4. Januar 2024 eingelegte Beschwerde. Zur Begründung vertritt die Antragstellerin die Auffassung, es bestünden Erfolgsaussichten im Hauptsacheverfahren, allenfalls seien diese offen, was im Ergebnis bedeute, dass die sonstigen, gegen den Sofortvollzug sprechenden Umstände in jedem Fall höher zu bewerten seien, als die für ihn sprechenden sonstigen Umstände. Offensichtlich habe sich das Sozialgericht Rostock nicht ansatzweise mit der Frage beschäftigt, ob sie tatsächlich qualitätsgerechte Leistungen erbringen könne. Der Unterschied zwischen 15 bzw. 22 und 40 erbrachten Eingriffen sei für die Qualität so marginal, dass er nach summarischer Prüfung und Abwägung keine Rolle spiele. Die Mindestmengen dienten insbesondere der Verhinderung gravierender patientensicherheitsrelevanter Endpunkte, wie Mortalität oder schwerer Komplikationen. Nur weil sie die Übergangsgrenze von 40 um 18 unterschreite, bedeute dies keinesfalls eine Patientengefährdung, denn 18 Fälle weniger machten für die notwendige Behandlungsroutine keine, allenfalls unerhebliche Unterschiede. Weiter trägt die Antragstellerin u.a. vor, mit Blick auf die Mindestmengentransparenzliste 2024 sei die Entscheidung des Sozialgerichts Rostock ebenfalls nicht nachvollziehbar, denn daraus ergebe sich, dass die Universitätsmedizin A-Stadt mit nur 27 (im Kalenderjahr 2022) bzw. 33 (im Zeitraum 01. Juli 2022-31. Juni 2023) Fällen ebenso keine 40 Eingriffe erreicht habe, gleichwohl aber zur Leistungserbringung zugelassen worden sei. Diese Ungleichbehandlung übersehe das Sozialgericht Rostock. Hierin liege eine Verletzung in ihren Rechten aus Art 3 GG. Darüber hinaus stelle das Sozialgericht Rostock völlig überzogene Ansprüche an die Prognosebegründung, wenn es bspw. bemängele, sie habe weder dargelegt, ab wann konkret die thoraxonkologische-Sprechstunde, die Pneumologisch-Thoraxchirurgische-Konferenz und das überregionale Tumorboard jeweils eingeführt worden seien, wie viele Patienten mit der Diagnose Lungenkrebs vorstellig geworden seien und welche Anzahl von Patienten anschließend operiert worden sei oder noch zeitnah operiert werde. Es sei offensichtlich, dass die Antragsgegnerinnen bei der Prognosebewertung unterschiedliche Maßstäbe zum Nachteil der Antragstellerin angewendet hätten, was insbesondere auch gegen das in Art. 3 Abs. 1 GG niedergelegte Willkürverbot verstoße. Das Sozialgericht Rostock greife durch seine unzulässige Entscheidung und die Vorwegnahme des Hauptsacheverfahrens zugleich (un)bewusst in den Planungsprozess ein. Grundlage einer summarischen oberflächlichen Prüfung, ohne Einsicht in die Verwaltungsakten und ohne notwendiges, fundiertes medizinisches Hintergrundwissen habe das Sozialgericht Rostock vorliegend planerische Aufgaben übernommen. Ihr Ausschluss stelle einen unzulässigen Eingriff in den Markt dar, störe den Wettbewerb und führe zur Zementierung der Krankenhauslandschaft. Sie sehe sich demnach durch die rechtswidrige Entscheidung auch in ihrem Grundrecht aus Art. 12 GG verletzt. Die Kenntnis der weiteren Prognosen sei für die individuelle Bewertung der streitgegenständlichen Prognose durchaus relevant, denn die Widerlegung einer Prognose könne nur als begründet angesehen werden, wenn sie im Fall konkurrierender Krankenhäuser erkennen lasse, warum bei vergleichbaren Zahlen nur in einem Fall die Zurückweisung der Prognose erfolge. Dazu müssten zwar nicht die Daten der betroffenen Krankenhäuser im Einzelnen offengelegt werden, es sei aber erforderlich, in abstrakter Weise maßgebliche Umstände aufzuzeigen, die die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen könnten. Hierfür verweist die Antragstellerin auf einen Beschluss des LSG Nordrhein-Westfalen (vom 09. November 2023 – L 16 KR 357/23 B ER).
Die Antragstellerin hält daran fest, dass sie eine sachgerechte Prognose sowie Daten und Fakten vorgetragen habe, aus denen sich sowohl deren Leistungsqualität, als auch die berechtigte mengenmäßige Erwartung des Erreichens der Mindestmenge ergebe. Es seien personelle (Neubesetzung der Oberarztstelle, Weggang des vorherigen Operateurs) und strukturelle Veränderungen (überregional anerkanntes DKG-zertifiziertes Onkologisches Zentrum, interdisziplinäre Zusammenarbeit in Expertenteams, Patientenversorgung ohne Wartezeiten, Tumorkonferenz, Onkologische Fachambulanz, Thoraxonkologische Sprechstunde, molekulares Tumorboard, Pneumologisch-Thoraxchirurgische-Konferenz) substantiiert dargelegt worden.
Die Widerlegungsentscheidung sei schon deswegen nicht plausibel, weil die Antragsgegnerinnen die Prognose der Universitätsmedizin A-Stadt nicht (auch) widerlegt hätten, obwohl auch diese mit 27 (Leistungszeitraum 01. Januar 2022 bis 31. Dezember 2022) und 33 Fällen (Leistungszeitraum 01. Juli 2022 bis 30. Juni 2023) weit weg von der erforderlichen Mindestmenge von 40 gewesen sei. Die Differenz zu den von ihr gemeldeten Zahlen sei marginal, sodass es schlicht nicht nachvollziehbar sei, dass die Prognose der Universitätsmedizin A-Stadt nicht angezweifelt worden sei, ihre Prognose dagegen schon. Sowohl ihre Zahlen als auch diejenigen des Universitätsklinikum A-Stadt würden die geforderte Mindestmenge deutlich unterschreiten. Im direkten Vergleich lägen die Zahlen nah beieinander, die Differenz sei nicht groß, sodass die Ausgangssituationen dem vom LSG Nordrhein-Westfalen (a.a.O.) entschiedenen Fall vergleichbar seien.
Eine Widerlegungsentscheidung habe zwingend zur Folge, dass Krankenhausträger aus der Versorgung herausfielen, weil ihnen die Leistungserbringung und Abrechnung gesetzlich verboten sei (§ 136b Abs. 5 S. 1 und 2 SGB V). Dementsprechend wirke die Entscheidung der Antragsgegnerinnen als indirekte Auswahlentscheidung, auch wenn das ggf. vom Gesetzgeber so nicht primär intendiert gewesen sei. Es sei eine faktische Wirkung, die eintrete und zu beachten sei. Insofern werde die Behauptung der Antragsgegnerinnen bestritten, dass sie im hiesigen Verfahren keine derartige Auswahlentscheidung getroffen hätten. Mit Verweis auf den Beschluss des LSG Nordrhein-Westfalen vertritt die Antragstellerin die Auffassung, dass die Krankenkassen zwar das Recht und die Pflicht hätten, eine Prognose, die eine berechtigte Mindestmengenerwartung nicht begründe, zu widerlegen, sie hätten aber nicht dadurch das Recht, hierüber eine Marktsteuerung vorzunehmen. Aus diesem Grund sei die Widerlegung einer Prognose nur begründet, wenn sie im Falle konkurrierender Krankenhäuser erkennen lasse, warum bei vergleichbaren Zahlen, nur in einem Fall die Zurückweisung der Prognose erfolgt sei. Diese rechtlichen Ausführungen markierten allgemeine Maßstäbe an die Begründungpflicht einer Prognosewiderlegung und müssten im hiesigen Verfahren beachtet werden.
Sie beantragt,
den Beschluss vom 30. November 2023 zum Aktenzeichen S 6 KR 135/23 ER aufzuheben und die aufschiebende Wirkung der Klage vom 27. Oktober 2023 gegen den Bescheid der Antragsgegnerinnen vom 28. September 2023, Az. 24KSRtPW anzuordnen.
Die Antragsgegnerinnen beantragen,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Sie halten die angefochtene Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Soweit die Antragstellerin im Beschwerdeverfahren beantragt, ihr die Prognosen und Prognoseverfahren zu den konkurrierenden Krankenhausträgern im Bundesland zur Verfügung zu stellen, bestünden datenschutzrechtliche Bedenken, die Verwaltungsakten anderer Krankenhausträger ohne Weiteres im Rahmen der beantragten Akteneinsicht herauszugeben und offenzulegen, was weiter ausgeführt wird.
Der Verweis auf sonstige krankrenhausindividuelle Qualitätskriterien sei im Bereich der gesetzlichen Mindestmengen nicht vorgesehen. Der Gesetzgeber habe mit dem GVWG den zuvor geregelten Ausnahmetatbestand der „unbilligen Härte, insbesondere bei nachgewiesener, hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge“ explizit gestrichen. Da die festgelegten Mindestmengen ein unterstes Mindestmaß an Leistungserfahrung sicherstellen sollten, sei die von der Antragstellerin dargelegte Unterschreitung um 62,5 % bzw. 45 % der übergangsweise geltenden Mindestmenge von 40 oder sogar 80 % bzw. 70,7 % der dauerhaft geltenden Mindestmenge von 75 erheblich und begründe unter keinem denkbaren Gesichtspunkt die Annahme, bei der geringeren Behandlungsroutine würden sich nur „unerhebliche Unterschiede“ ergeben. Die Prognosen anderer Leistungserbringer im Bundesland seien weder unmittelbar Gegenstand der Widerlegungsentscheidung noch der sozialgerichtlichen Entscheidung gewesen. Die Mindestmengenregelungen stellten kein Zulassungs- oder Auswahlverfahren dar, bei welcher im Rahmen einer Art Bedarfsprüfung die Prognosen verschiedener Leistungserbringer miteinander abgewogen werden müssten.
Für eine willkürliche Entscheidung lägen keinerlei Anhaltspunkte vor. Die Antragstellerin führe schon initial nicht aus, warum eine feststellbare Unterschreitung um 45 % (im Falle der Antragstellerin) im Rahmen der vorzunehmenden Gesamtwürdigung aller vorgetragener berücksichtigungsfähiger Umstände zwingend zu identischen Ergebnissen führen müsste wie eine feststellbare Unterschreitung um 17,5 % (im Falle des Universitätsklinikums A-Stadt). Es sei nicht plausibel, warum dies ein Indiz für eine willkürliche Entscheidung sein sollte. Es reiche nicht aus, dass der Krankenhausträger im Rahmen seiner Prognose zu Umständen, Planungen oder Ideen vortrage, die sich abstrakt irgendwie und irgendwann positiv auf die Prognose auswirken könnten. Der Vortrag müsse nachvollziehbar die voraussichtlichen Auswirkungen auf die Mindestmenge (und zwar in Bezug auf die anvisierte, zeitnahe Erfüllung der Mindestmenge) erkennen lassen. Die Angaben zu berücksichtigungsfähigen Umständen seien mit aussagekräftigen Nachweisen zu belegen. Verbleibende Zweifel an angenommenen Entwicklungspotentialen und unbelegten Umständen müssten – insbesondere bei Erfüllung eines negativen Regelbeispiels und bei erheblicher Unterschreitung der Mindestmenge – entsprechend berücksichtigt werden.
Äußerst hilfsweise und unter Verwehrung gegen die Beweislast tragen die Antragsgegnerinnen vor: Im streitgegenständlichen Leistungsbereich seien für das Kalenderjahr 2024 insgesamt acht Prognosen dargelegt worden. Im Laufe des Prognoseverfahrens seien zwei Prognosen von den Krankenhausträgern freiwillig zurückgezogen, zwei Prognosen seien widerlegt und vier Prognosen seien bestätigt worden. Von den bestätigten vier Prognosen erfüllten drei Prognosen die gültige Mindestmenge in mindestens einem relevanten Zeitraum. Die Behauptung der Antragstellerin, die Bestätigung der Prognose der Helios Kliniken M-Stadt müsse willkürlich erfolgt sein, da nur die Leistungsmenge im zweiten berücksichtigungsfähigen Zeitraum erfüllt worden sei, sei zurückzuweisen. Die Antragstellerin nutze eine ähnliche Ausgangslage im Prognoseverfahren 2023 für den Leistungsbereich Ösophagus, um eine „bevorrechtigte Stellung“ für sich zu behaupten. Die Antragsgegnerinnen verweisen auf den diesbezüglichen Beschluss des Sozialgerichts M-Stadt vom 18. Januar 2023 zum Aktenzeichen S 25 KR 167/22 und das noch anhängige Hauptsacheverfahren vor dem Sozialgericht Rostock zum Aktenzeichen S 18 KR 26/23. Es sei im Ergebnis die Antragstellerin, die über verschiedene Verfahren hinweg opportun und widersprüchlich vortrage und wiederholt jede ungewollte Entscheidung pauschal unter dem Schlagwort der „Willkür“ verorte. Das Universitätsklinikum A-Stadt habe im Rahmen seiner Prognose weitere berücksichtigungsfähige Umstände nach § 4 Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 und 3, Satz 3 und 4 Mm-R vorgetragen, die nach näherer Prüfung die Einschätzung rechtfertigten, dass eine Fallzahlsteigerung auf die gesetzliche Mindestmenge erwartet werden könne. Dass die Antragstellerin, abhängig von ihrer jeweiligen Rolle im Verfahren, widersprüchlich zur Bewertung der berücksichtigungsfähigen Umstände nach § 4 Mm-R vortrage, könne allerdings nicht pauschal mit dem Hinweis auf einen unterschiedlichen Leistungsbereich von der Hand gewiesen werden. Die gesetzlichen Regelungen sowie die Mm-R würden für alle Leistungsbereiche gleichermaßen gelten, lediglich die Höhe der Leistungsmenge unterscheide sich.
Der vom LSG Nordrhein-Westfalen (a. a. O.) entschiedene Sachverhalt sei schon nicht auf das hiesige Verfahren übertragbar. Soweit die Leistungsmengen zwischen der dortigen Antragstellerin und dem konkurrierenden (erfolgreichen) Klinikum verglichen worden seien, sei bereits die Ausgangssituation im Verhältnis zum hiesigen Verfahren eine völlig andere. Der Feststellung der Antragstellerin, ihre Fallzahlen lägen „ähnlich weit weg von der erforderlichen Mindestmenge“, könne schon im Ansatz nicht zugestimmt werden. Den rechtlichen Ausführungen das LSG könne zudem nicht gefolgt werden, soweit der Beschluss Anforderungen an eine „ordnungsgemäße Auswahlentscheidung“ formuliere. Das Gericht habe die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Zulassung bzw. zum Vertragsabschluss im Bereich der Hilfsmittelversorgung zu Unrecht auf den Bereich der Mindestmengen übertragen, denn das Prognoseverfahren nach § 136b Absatz 5 SGB V sei bedarfsunabhängig. Ausdrücklich sei klarzustellen, dass von ihnen keine Auswahlentscheidung getroffen worden sei. Sei aber keine Auswahlentscheidung getroffen worden, könne die Antragstellerin nicht deshalb eine Bestätigung ihrer Prognose verlangen, weil die Prognose eines anderen Krankenhausträgers hypothetisch hätte auch widerlegt werden müssen.

Entscheidungsgründe:
Die nach Maßgabe des § 172 SGG statthafte Beschwerde ist zulässig, insbesondere fristgerecht am 4. Januar 2024 binnen eines Monats (§ 173 SGG) gegen den den Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin am 4. Dezember 2023 zugestellten Beschluss des Sozialgerichts A-Stadt eingelegt worden.
Der Senat hat das Rubrum von Amts wegen insoweit korrigiert, als richtige Antragstellerin nicht die in der Antragsschrift und im erstinstanzlichen Rubrum genannte Hanse- und Universitätsstadt A-Stadt, sondern die für diese handelnde Behörde (Oberbürgermeisterin) ist. Gemäß § 70 Nr. 3 SGG sind Behörden fähig, am Verfahren beteiligt zu sein, sofern das Landesrecht dies bestimmt. Gemäß § 17 Gesetz zur Ausführung des Gerichtsstrukturgesetzes Mecklenburg-Vorpommern sind Behörden fähig, am Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit beteiligt zu sein. Mit der Rechtsprechung des 9. Senats des BSG (vgl. Urteil vom 29.09.2009 – B 8 SO 19/08 R –, juris Rn. 14) geht der Senat in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass dann, wenn das Landesrecht eine Beteiligtenfähigkeit der Behörde anordnet, zwangsläufig auch diese Behörde die richtige Beklagte, Klägerin oder Beigeladene - also die richtige Beteiligte - ist. Für Antragsteller in einem Eilverfahren gilt nichts Anderes.
Die Beschwerde ist unbegründet. Das Sozialgericht Rostock hat den Eilantrag der Antragstellerin zu Recht abgelehnt.
Die Zulässigkeit einstweiliger Maßnahmen richtet sich im vorliegenden Fall nach § 86b SGG. Nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen.
Ein solcher Fall liegt hier vor. Streitgegenständlich ist eine Entscheidung der Antragsgegnerinnen nach § 136b Abs. 5 Satz 6 (1. Hs) SGB V, wonach die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der (Mindestmengen-)Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen müssen. Diese Entscheidung hat die Antragstellerin am 27. Oktober 2023 mit einer Klage angefochten. Die Rechtsqualität der „Widerlegung“ als Verwaltungsakt ergibt sich aufgrund einer Gesetzesänderung seit dem 20. Juli 2021 nunmehr hinreichend klar aus dem Gesetz (Art. 1 Nr. 41 lit. c) bb) GVWG vom 11. Juli 2021, BGBl I 2021, 2754: „durch Bescheid widerlegen“; so auch schon BSG vom 25. März 2021 – B 1 KR 16/20 R –, juris Rn. 12). Nach § 136b Abs. 5 Satz 11 (2. Hs.) SGB V haben Klagen gegen die Entscheidungen der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen ab der Prognose für das Jahr 2023 keine aufschiebende Wirkung mehr.
Bei der gerichtlichen Entscheidung, ob und inwieweit die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen ist, sind die öffentlichen und privaten Interessen abzuwägen. Dabei steht eine Prüfung der Erfolgsaussichten im Vordergrund. Auch wenn das Gesetz keine materiellen Kriterien für die Entscheidung nennt, kann als Richtschnur für die Entscheidung davon ausgegangen werden, dass das Gericht dann die aufschiebende Wirkung anordnet, wenn der angefochtene Verwaltungsakt offenbar rechtswidrig ist und der Betroffene durch ihn in subjektiven Rechten verletzt wird. Am Vollzug eines offensichtlich rechtswidrigen Verwaltungsaktes besteht kein öffentliches Interesse. Andererseits liegt ein überwiegendes öffentliches Interesse dann vor, wenn der angefochtene Verwaltungsakt ersichtlich rechtmäßig ist. Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich, müssen die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. Dabei ist zu beachten, dass der Gesetzgeber die aufschiebende Wirkung der Klage – wie hier im Fall der Entscheidung nach § 136b Abs. 5 S. 11 (2. Hs) SGB V – grundsätzlich nicht vorsieht und diese deshalb eine mit gewichtigen Argumenten zu begründende Ausnahme bleiben muss (allg. dazu: Keller in M/L, SGG, Kommentar, 13. Aufl. 2024, § 86b Rn 12e; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 04. März 2024), Rn. 205).
Als Beschwerdegericht entscheidet der Senat unter Berücksichtigung dieser Maßgaben in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht neu.
Die Anfechtungsklage gegen die Entscheidung der Antragsgegnerinnen hat im Hauptsacheverfahren allenfalls eine geringe Erfolgsaussicht (1.). Nach Abwägung der gegensätzlichen Interessen überwiegt das Vollziehungsinteresse der Antragsgegnerinnen (2.).
1. Die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung beurteilt sich nach § 136b SGB V (idF vom 11. Juli 2021). Nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V fasst der GBA für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten einen Beschluss über einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses.
Auf dieser Grundlage hat der GBA durch Beschluss vom 16. Dezember 2021 die Anlage zu seiner Mindestmengenregelung (Mm-R) in der Fassung vom 21. März 2006 (BAnz. Nr. 143, S. 5389), die durch die Bekanntmachung des Beschlusses vom 16. Dezember 2021 (BAnz AT 23. Februar 2022 B1) zuletzt geändert worden ist, u .a. durch Anfügung der Nummer 10 („Thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen – jährliche Mindestmenge pro Standort eines Krankenhauses: 75“) geändert und eine Mindestmenge für die hier streitigen Eingriffe eingeführt.
Eine „Übergangsregelung“ sieht dabei vor, dass in den Kalenderjahren 2022 und 2023 übergangsweise keine Mindestmenge gilt. Im Kalenderjahr 2024 gilt übergangsweise eine Mindestmenge von 40 Leistungen pro Standort eines Krankenhauses. Eine Prognosedarlegung gemäß §§ 4, 5 hat erstmalig bis spätestens zum 7. August 2023 für eine Zulässigkeit der Leistungserbringung im Kalenderjahr 2024 zu erfolgen. Für Krankenhäuser, die die Leistung ab dem 1. Januar 2022 erstmalig oder erneut nach einer 24-monatigen Unterbrechung erbringen, findet die Übergangsregelung gemäß Satz 1 und 2 auf die Bestimmungen in § 6 entsprechende Anwendung.
Wenn die – hier vom GBA beschlossene – erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen nach § 136b Abs. 5 Sätze 1 und 2 SGB V entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden. Einem Krankenhaus, das die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu.
Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gem. § 136b Abs. 5 S. 3 SGB V gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt nach Satz 4 in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat.
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen (Entscheidung); der Gemeinsame Bundesausschuss legt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel fest (Absatz 5 Satz 6).
Diesem Regelungsauftrag ist der GBA mit einer Änderung des § 4 der Mm-R (idF des Beschlusses vom 16. Juni 2022) – unter teilweiser Wiederholung der gesetzlichen Regelungen – nachgekommen. Gem. § 4 Absatz 1 muss für die Zulässigkeit der Leistungserbringung gemäß § 136b Absatz 5 Satz 3 SGB V der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jährlich darlegen, dass die in der Anlage festgelegte Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt gemäß § 136b Absatz 5 Satz 4 SGB V in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat.
Gemäß Absatz 2 sind der gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jährlich darzulegenden Prognose die im Katalog planbarer Leistungen jeweils spezifisch bestimmten Leistungen zu Grunde zu legen. Die voraussichtliche Leistungsentwicklung nach Absatz 1 ist vom Krankenhausträger unter Berücksichtigung
1. der Leistungsmenge gemäß § 3 Absatz 1 des vorausgegangenen Kalenderjahres,
2. der Leistungsmenge gemäß § 3 Absatz 1 in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres,
3. personeller Veränderungen und
4. struktureller Veränderungen zu begründen.
Der Krankenhausträger kann weitere Umstände zur Begründung der berechtigten mengenmäßigen Erwartung heranziehen. Ein weiterer Umstand nach Satz 3 ist auch die COVID-19-Pandemie; § 4 Absatz 3 findet insoweit keine Anwendung.
Personelle, strukturelle und gegebenenfalls weitere Veränderungen, die das Erreichen der Mindestmengenzahl in den in Absatz 2 in Nummer 1 und 2 genannten Zeiträumen verhindert haben, können kein weiteres Mal in Folge als alleiniger Umstand zur Begründung der Prognose herangezogen werden (Absatz 3).
Gemäß § 4 Abs. 4 Mm-R müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose gemäß § 136b Absatz 5 Satz 6 erster Halbsatz SGB V durch Bescheid widerlegen (Entscheidung). Begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der vom Krankenhausträger getroffenen Prognose liegen in der Regel vor, wenn beispielsweise
a) die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 nicht erreicht wurde und auch unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß Absatz 2 Satz 2 bis 4 konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen.
b) die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 nicht erreicht wurde, sich die vom Krankenhausträger getroffene Prognose ausschließlich auf die erreichte Leistungsmenge im Zeitraum gemäß Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 stützt und unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 4 und Satz 3 konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen.
Die Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel nach Satz 2 finden ab den Prognosen für das Kalenderjahr 2024 Anwendung.
a) In formell-rechtlicher Hinsicht sind Rechtsfehler weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Insbesondere haben die Antragsgegnerinnen der Antragstellerin vor ihrer Entscheidung ausreichend Gelegenheit gegeben, ihre Prognose näher zu begründen, und sie umfassend zu ihren Bedenken hinsichtlich einer ausreichenden Darlegung der Prognose, insbesondere in Bezug auf personelle und strukturelle Veränderungen zur Erreichung der Mindestmenge, angehört (zum Anhörungserfordernis im Zusammenhang mit § 136b SGB V: BSG vom 25. März 2021 – B 1 KR 16/20 R –, juris Rn. 25ff).
b) Entgegen der Auffassung der Antragstellerin ist auch aufgrund einer wegen der ganz erheblichen Bedeutung der Entscheidung intensiveren summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage die Entscheidung der Antragsgegnerinnen auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Es liegen begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Antragstellerin getroffenen Prognose im Sinne von § 136b Abs. 5 S. 6 (1.Hs) SGB V vor.
Die Voraussetzungen des Regelbeispiels nach § 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. a) Mm-R sind erfüllt. Die für die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms bei Erwachsenen erforderliche Mindestmenge von 40 (in 2024) wurde unstreitig in dem der Prognose der Antragstellerin vorausgegangenen Kalenderjahr (2022) nicht erreicht und auch unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß Absatz 2 Satz 2 bis 4 widersprechen konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose.
Konkrete, objektive Umstände widersprechen der Prognose eines Krankenhausträgers, wenn für die Erwartung des Anwachsens der Leistungsmenge eine ausreichend tragfähige Grundlage fehlt. Dies folgt aus dem Sachzusammenhang der Widerlegungsentscheidung. Denn bereits der Krankenhausträger kann die Begründung seiner Prognose nur auf objektive Umstände (Leistungsmenge, personelle und/oder strukturelle Veränderungen, weitere Umstände) stützen (§ 4 Abs. 2 S. 2 bis 4 Mm-R) und muss hierzu aussagekräftige Belege übermitteln (§ 5 Abs. 2 Buchst. d) Mm-R). Der Gesetzgeber verlangt vom Krankenhausträger eine „berechtigte mengenmäßige Erwartung“. Eine Prognose ist nach allgemeinen Grundsätzen der Beweiswürdigung fehlerhaft, wenn – hier bezogen auf die weiteren Kriterien gemäß § 4 Absatz 2 Satz 2 bis 4 Mm-R – Tatsachen nicht richtig festgestellt oder nicht alle Umstände richtig gewürdigt sind oder die Prognose auf unrichtigen oder unsachlichen Erwägungen beruht (vgl. BSG vom 03. August 2016 – B 6 KA 20/15 R –, juris Rn. 25); Keller in M/L, SGG, Kommentar, 13. Aufl. 2024, § 128 Rn. 9f mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen).
Die von der Antragstellerin angeführten Umstände lassen den Schluss auf das Erreichen der Mindestmenge von 40 Leistungen im Kalenderjahr 2024 nicht zu.
Soweit zu den weiteren Kriterien nach § 4 Absatz 2 S. 2 Nr. 2 Mm-R die Leistungsmenge in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres (hier: 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023) zählt, wurde auch in diesem Zeitraum mit 22 Leistungen die Mindestmenge nicht erreicht.
Personelle Veränderungen werden von der Antragstellerin im Wesentlichen mit dem Hinweis auf die Wiederbesetzung der Oberarzt-Stelle dargelegt. Für sich genommen erlaubt dies keinen Schluss auf die erforderliche Leistungsmenge im Kalenderjahr 2024, allenfalls auf das Anknüpfen an bisherige, niedrigere Leistungszahlen, wenn der Vortrag nicht flankiert wird von der Behauptung, der bisherige Oberarzt habe sein Leistungspotential nicht ausgeschöpft. Auch wenn von der Antragstellerin weitere personelle Veränderungen aufgrund von Weiterqualifizierungen der Ärzte und Umorganisationen ins Feld geführt werden, bleiben die konkreten Auswirkungen spekulativ, weil nicht nachvollziehbar dargelegt wird, dass und in welchem Umfang gerade eine unzureichende personelle Ausstattung in der Vergangenheit höheren Fallzahlen entgegengestanden hat. Wenn andererseits behauptet wird, dass in jedem Fall eine zeitgerechte Patientenversorgung innerhalb von 14 Tagen stattfinde, spricht dies eher gegen eine in der Vergangenheit nicht bewältigte Nachfrage. Im Übrigen handelt es sich vor dem Hintergrund des Wahlrechtes der Versicherten, veröffentlichter Transparenzlisten und weiterer drei Leistungserbringer für die streitbefangenen Operationen im Land Mecklenburg-Vorpommern um eine rein spekulative Erwartung, dass einer – unterstellt – signifikanten personellen Aufstockung auch ein Mehr an zu erbringenden Leistungen am Standort der Antragstellerin folgen wird. Bei derart hochspezialisierten und komplexen Leistungen dürfte ebenso gut oder sogar eher zu erwarten sein, dass sich Patienten nicht nur an die nächstgelegene Klinik wenden, sondern die Klinik sogar im bundesweiten Vergleich auswählen (zur Folgenabschätzung der Nachteile längerer Anfahrtswege für Patienten vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des GBA vom 16. Dezember 2021, S. 37,abrufbar unter www.g-ba.de, Rubrik: Richtlinien → Qualitätssicherung → Richtlinien → Mindestmengenregelungen → Historie), und sich im Zweifel fallstärkeren Krankenhäusern zuwenden, wie sie in der Transparenzliste ausgewiesen sind (z. B. Mindestmengen-Transparenzkarte 2024 der AOK-Gemeinschaft, abrufbar unter: https://www.aok.de/pp/hintergrund/mindestmengen/mindestmengen-transparenzkarte-2024).
Diese Zweifel bestehen auch unter Berücksichtigung der weiterhin geltend gemachten strukturellen Veränderungen in Form der Etablierung einer thoraxonkologischen Sprechstunde in der onkologischen Fachambulanz (seit 2023), des Aufbaus eines (überregionalen) molekularen Tumorboards zur Etablierung neuer innovativer neoadjuvanter Konzepte (seit Herbst 2022), einer pneumologisch-thoraxchirurgischen Konferenz und der Schaffung zusätzlicher ITS- und Operationskapazitäten. In diesem Zusammenhang geht die Antragstellerin selbst davon aus, dass sich diese Maßnahmen erst mit Verzögerung hinsichtlich einer Fallzahlsteigerung bemerkbar machen könnten. Sie erwartet „langfristig“ einen Zugewinn an Patienten und eine erhebliche Fallzahlsteigerung. In Anbetracht der in der Vergangenheit deutlich niedrigeren Fallzahlen und der erst im Herbst 2022 bzw. 2023 umgesetzten Maßnahmen ist die Erwartung einer Leistungssteigerung auf Mindestmengenniveau von 40 Leistungen bereits im Kalenderjahr 2024 daher rein spekulativ. War das Krankenhaus der Antragstellerin in der Vergangenheit noch nicht so aufgestellt, wie es die Durchführung der seltenen, hochkomplexen thoraxchirurgischen Behandlung des Lungenkarzinoms mit einem Ineinandergreifen verschiedener Professionen, Qualifikationen und Fertigkeiten bzw. die Verfügbarkeit eines interdisziplinären Teams bestehend aus Chirurgie, Pneumologie, Innere Medizin, Strahlentherapie, Onkologie, Pathologie, Radiologie, Intensivmedizin und Anästhesie erfordert (vgl. zur Komplexität der Leistung: Tragende Gründe zum Beschluss des GBA vom 16. Dezember 2021, S. 18 f.), erscheint ein Vertrauensaufbau auf Seiten der zuweisenden Ärzte und Patienten in derart kurzer Zeit ausgeschlossen. Wurden dagegen im Krankenhaus der Antragstellerin bereits in der Vergangenheit – allerdings mit geringen Fallzahlen – Leistungen auf qualitativ hohem Niveau erbracht, ist ebenfalls nicht zu erwarten, dass die weiteren strukturellen Verbesserungen bereits kurzfristig in eine verbesserte und publik werdende Patientenzufriedenheit umschlagen und zu einer notwendigen nahezu Verdoppelung der Leistungen im Vergleich zum 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023 führen werden. Die Zertifizierung als Onkologisches Zentrum, die die Antragstellerin anführt, bestand offensichtlich schon längere Zeit und stellt auch kein Alleinstellungsmerkmal dar. Die Zertifizierung als onkologisches Zentrum können beispielsweise auch die Universitätsmedizin A-Stadt, Helios Kliniken M-Stadt, die Universitätsmedizin Greifswald und das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum N-Stadt vorweisen (Liste zertifizierter Krebszentren abrufbar: https://www.oncomap.de/). Dass die bereits in Jahrzehnten etablierten Abläufe und Strukturen des Onkologischen Zentrums ausgerechnet jetzt zu einer wesentlichen Leistungssteigerung führen werden, ist nicht nachvollziehbar. In den von der Antragstellerin vorgelegten 5 ärztlichen Stellungnahmen potentieller „Zuweiser“ aus Oktober und November 2023 werden in Bezug auf das Krankenhaus der Antragstellerin u.a. eine gute interdisziplinäre Behandlung, reibungslose Zusammenarbeit, die Etablierung eines überregionalen molekularen Tumorboards, eine zeitnahe, fachlich auf hohem Niveau erfolgende Behandlung und eine sehr gute heimatnahe Alternative hervorgehoben. Da sich die Stellungnahmen aber nicht konkret zu im Vergleich zu früheren Jahren veränderten Therapieempfehlungen hinsichtlich der Auswahl möglicher Krankenhäuser verhalten, ist auch hieraus ein wesentlicher Leistungsanstieg im Krankenhaus der Antragstellerin im Jahr 2024 nicht ableitbar. Wenn die OÄ Dr. W. der Auffassung ist, dass teilweise zu spät Patienten zur Operation zugewiesen würden und sie deshalb auf die ambulant tätigen Pulmologen zugegangen sei, um diese hierfür zu sensibilisieren, ist dieser Vortrag zum einen nicht durch Studien etc. zu einem insuffizienten Überweisungsverhalten niedergelassener Ärzte unterlegt, zum anderen bleibt völlig offen, wie die Ärzte auf die „Ansprachen“ der Krankenhausärztin reagieren werden. In den vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen findet dieser Aspekt jedenfalls keine Erwähnung.
Selbst wenn man davon ausginge, dass das besondere Engagement der OÄ Dr. W. im Auftreten gegenüber den niedergelassenen Fachärzten seit ihrer Einstellung im Juli 2022 bereits zu vermehrten Vorstellungen und in Folge auch zu einem Anstieg der Leistungsmenge geführt hat, ist der Abstand zu der im Kalenderjahr 2024 erforderlichen Menge von 40 Operationen noch so groß, dass die Erwartungshaltung für 2024 sich weiterhin im Bereich der bloßen Spekulation bewegt. Der Leistungsanstieg im Vergleich des Kalenderjahres 2022 (15 Fälle) mit dem Zeitraum 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023 (22 Fälle) blieb weiter hinter der Mindestmenge zurück, sodass andere sichere Kriterien vorliegen müssen, um von einer berechtigten Erwartung ausgehen zu können, erstmalig in 2024 die Mindestmenge zu erreichen. Das ergibt sich aus dem vom GBA angeführten zweiten Regelbeispiel für begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Prognose (§ 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. b) Mm-R), das als Ausgangspunkt der Prüfung sogar das Erreichen der Mindestmenge im zweiten Bezugszeitraum hat.
Den Fallzahlanstieg im Vergleich der Jahre 2021 (10), 2022 (15) und 2023 (von der Antragstellerin hochgerechnet 26) berücksichtigend, liegen die Leistungsmengen immer noch erheblich hinter der Mindestmenge von 40 zurück, und es ist nicht absehbar, ob und in welchem Ausmaß der von der von der Antragstellerin geltende „Sensibilisierungseffekt“ und die weiteren o. a. strukturellen Änderungen sich noch weiter auswirken werden oder aber seine größtmögliche Auswirkung mit der Steigerung auf ca. 26 Leistungen im Wesentlichen bereits erreicht hat.
Der von der Antragstellerin angeführte „enorme Fallzahlanstieg“ seit Einstellung von Dr. W. von 2022 (15) zu 2023 (hochgerechnet 26) kann auch nicht ohne weiteres weiter in die Zukunft projiziert werden, weil die Steigerung als solche ihren Grund schlicht in dem Umstand haben kann, dass Dr. W. ihre Tätigkeit erst Mitte des Jahres 2022 aufgenommen hat und zuvor, seit dem Weggang des Oberarztes, keine Leistungen in diesem Bereich stattgefunden haben.
c) Für einen Sonderfall ist nichts ersichtlich. Nach § 136b Abs. 5 Satz 6 (1. Hs) SGB V müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen. Soweit nach der Gesetzesbegründung zum Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG, BT-Drs. 19/26822 S. 992f) und dem gesetzlichen Auftrag zur Normierung von Regelbeispielen es den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen aber auch möglich bleiben soll, Prognosen – über die vom GBA in der Mm-R aufgenommenen Regelbeispiele hinaus – auch wegen anderer vorliegender Umstände zu widerlegen oder auch in begründeten Einzelfällen bei einem einschlägigen Regelbeispiel von einer Widerlegung abzusehen, wird dies in der Mm-R durch das in § 4 Abs. 4 S. 2 vorangestellte Wort „beispielsweise“ und die weitere allgemeine Voranstellung „in der Regel“ zum Ausdruck gebracht (dazu Tragende Gründe zum Beschluss vom 16. Juni 2022, S. 3, zu § 4 Abs. 4 Mm-R). Die mit der Einführung von Mindestmengen für Krankenhäuser mit geringen Leistungsmengen verbundenen Härten, diese Leistung zukünftig nicht mehr erbringen zu können, begründet aber keinen Sonderfall, sondern stellen den Regelfall dar. Bereits bei der Festlegung der Mindestmenge hat der GBA auf die Belange der Leistungsträger in Abwägung mit dem Ziel einer hochwertigen Patientenversorgung Rücksicht genommen, und durch die Übergangsregelung, die für die Kalenderjahre 2022 und 2023 noch keine Mindestmenge und für 2024 eine geringere Mindestmenge vorsieht, konnten sich die Kliniken zum 1. Januar 2022 für eine positive Prognose für das Kalenderjahr 2024 aktiv darauf einstellen, die vorgegebene Leistungsmenge (übergangsweise 40) zu erreichen. Die Mm-R enthält außerdem Regelungen für die erstmalige oder erneute Erbringung einer Leistung. Die Möglichkeit einer Ausnahmeregelung zur Vermeidung unbilliger Härten insbesondere bei nachgewiesener hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge (§ 136b Abs. 3 SGB V aF) hat der Gesetzgeber durch das GVWG vom 11. Juli 2021 (BGBl I 2021, 2754) gerade aufgehoben.
Der GBA hat bei der Festlegung der Mindestmengen auch in den Blick genommen, inwiefern ein Wegfall von Leistungserbringern in Folge der Mindestmengenregelung die Versorgung der Versicherten gefährden könnte. Im Rahmen des Interesses von Patienten an einer bestmöglichen Behandlungsqualität wurden auch die mit zunehmender Zentralisierung steigenden Versorgungsnachteile wie zusätzliche Transport- und Verlegungsrisiken sowie Wegstreckenverlängerungen bei der Durchführung thoraxchirurgischer Operationen, der Vor- und Nachsorge, von Angehörigenbesuchen etc. in entfernter gelegenen Krankenhausstandorten berücksichtigt (dazu: Tragende Gründe zum Beschluss vom 16. Dezember 2021, S. 36). Daher kann dieser Aspekt kein Abweichen vom Regelfall für die Widerlegung der Prognose begründen. Im Falle der Gefährdung einer flächendeckenden Versorgung im Einzelfall hat vielmehr auf Antrag des Krankenhausträgers die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen über die (ausnahmsweise) Nichtanwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2 des § 136b SGB V zu entscheiden (§ 136b Abs. 5a SGB V).
d) Die Entscheidung der Antragsgegnerinnen erweist sich auch nicht deshalb als rechtswidrig, weil diese nicht auch die Prognose der Universitätsmedizin A-Stadt widerlegt haben, obgleich auch dieses Krankenhaus weder in 2022 (27) noch im 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023 (33) die Mindestmenge für 2024 erreicht hatte. Den Gründen brauchte der Senat nicht weiter nachzugehen, da die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen nach den dargelegten gesetzlichen Maßgaben Einzelfallentscheidungen zu der vom einzelnen Krankenhausträger dargelegten Prognose zu treffen haben und sich die Entscheidung in Bezug auf die Antragstellerin nach eingehender summarischer Prüfung als rechtmäßig erweist. Für einen Beurteilungs- oder Ermessensspielraum, in deren Rahmen die Anwendung gleicher Maßstäbe durch die Verwaltung unter dem Aspekt der Selbstbindung fraglich sein könnte, ist nichts ersichtlich.
Weil im vorliegenden Fall die Voraussetzungen für eine berechtigte Prognose nicht vorgelegen haben, wäre das Ausbleiben einer Widerlegungs-Entscheidung der Antragsgegnerinnen rechtswidrig. Aus Art. 3 Abs. 1 GG kann die Antragstellerin keinen Anspruch auf "Gleichbehandlung im Unrecht" herleiten (vgl. BVerfG vom 09. Oktober 2000 – 1 BvR 1627/95 –, juris Rn. 52). Eine Selbstbindung der Verwaltung kann nicht im Widerspruch zu zwingenden gesetzlichen Vorgaben entstehen (BSG vom 19. September 2019 – B 12 R 25/18 R –, juris Rn 28).
Im Übrigen ist entgegen der Auffassung der Antragstellerin aufgrund der zuletzt erheblich höheren Leistungsmenge der Universitätsmedizin A-Stadt im Zeitraum 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023 (33; Antragstellerin: 22) und der auch im Vergleich der Leistungsmengen im Kalenderjahr 2022 höheren Leistungsmenge (Universitätsmedizin A-Stadt: 27; Antragstellerin: 15) die Annahme eines vergleichbaren Sachverhaltes fernliegend.
Das LSG Nordrhein-Westfalen (vom 09. November 2023 – L 16 KR 357/23 B ER –, juris Rn. 17 – 41), auf das sich die Antragstellerin stützt, hat dem Eilantrag eines Krankenhauses stattgegeben, weil es die von den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen dargelegten Gründe zur Widerlegung der Prognose als nicht hinreichend plausibel angesehen hat bzw. weil die vom Krankenhaus für seine Prognose mitgeteilten Gründe nicht schlüssig widerlegt worden seien. Ein vergleichbarer Begründungsmangel kann hier nicht erkannt werden. Die Antragsgegnerinnen haben sich mit den von der Antragstellerin vorgetragen Umständen im Einzelnen auseinandergesetzt.
Soweit das LSG Nordrhein-Westfalen die Begründung des angefochtenen Bescheides auch deshalb als nicht plausibel erachtet hat, weil die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen die Prognose eines konkurrierenden Krankenhauses nicht widerlegt hätten, obwohl auch dieses aufgrund der gemeldeten Zahlen weit von den geforderten Eingriffen für 2023 entfernt gewesen sei, liegen die Dinge hier anders. Die Universitätsmedizin A-Stadt ist in Bezug auf den Zeitraum 3. Quartal 2022 bis 2. Quartal 2023 nicht ebenso weit von der geforderten Menge entfernt wie die Antragstellerin. Mit 22 zu 33 Leistungen in diesem Zeitraum liegen die Leistungsmengen nicht vergleichbar nah beieinander (Im Fall des LSG Nordrhein-Westfalen: 13, bei Berücksichtigung einer Kooperation 15, zu 17; Mindestmenge: 26). Für die Annahme einer indirekten Auswahlentscheidung, wie es dem gesamten Vorbringen der Krankenkassen/-verbände vor dem LSG Nordrhein-Westfalen entsprochen habe, und damit einer unzulässigen Marktsteuerung der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen im Rahmen der Mindestmengenregelung gibt es im vorliegenden Fall überhaupt keinen Anhaltspunkt. Eine Kalkulation im Land M-V überhaupt benötigter Standorte für die streitigen Leistungen wurde an keiner Stelle angestellt.
2. Der Senat stellt im Rahmen der Abwägung des Aufschubinteresses auf der einen und des Vollziehungsinteresses auf der anderen Seite die Folgen gegenüber, die eintreten würden, wenn die Eilentscheidung nicht erginge, die Klage aber später Erfolg hätte, und die Nachteile, die entstünden, wenn die begehrte Eilentscheidung erlassen würde, der Klage aber der Erfolg zu versagen wäre. Dabei wird aber die Gewichtung der Interessen in den Fällen, in denen – wie hier – bereits kraft Gesetzes die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage entfällt, durch die Entscheidung des Gesetzgebers, den abstrakten öffentlichen Interessen den Vorrang einzuräumen, vorgeprägt (so zutreffend: Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 04. März 2024), Rn. 205, mit Rechtsprechungsnachweisen).
Die von der Antragstellerin geltend gemachten wirtschaftlichen Folgen der Widerlegungsentscheidung sind zwangsläufig mit der Rechtsfolge der Mindestmengenregelung des § 136b SGB V verbunden, dessen grundsätzliche Verfassungsmäßigkeit auch die Antragstellerin nicht in Zweifel zieht (dazu: BSG vom 17. November 2015 – B 1 KR 15/15 R –, juris Rn. 40 ff.; im Übrigen zur fehlenden Beschwerdebefugnis von Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft in Bezug auf Art. 12 GG: BVerfG vom 06. Oktober 2016 – 1 BvR 292/16 –, juris Rn. 16). Dass der Ausschluss der Antragstellerin von den hier streitgegenständlichen Leistungen zu einer Gefährdung des Krankenhauses in seinem Bestand führt, ist nicht dargelegt. Unter diesen Bedingungen überwiegt schlicht das öffentliche Interesse an einer an der Leistungsmenge anknüpfenden zusätzlichen Qualitätssicherung. Die aufschiebende Wirkung würde potentiell die Patientensicherheit gefährden, denn in Krankenhäusern, welche festgelegte Mindestmengen nicht erreichen, werden voraussichtlich die positiven Effekte der Mindestmengen (Minimierung von Behandlungsrisiken, Verhinderung von Komplikationen bis hin zu Mortalität) nicht erreicht (vgl. die Gesetzesbegründung zur Aufhebung des Suspensiveffektes: BT-Drs 19/26822 S. 93).
Ein milderes Mittel steht nicht zur Verfügung. Die Forderung der Antragstellerin, ihre tatsächlich qualitätsgerechte Arbeit zu berücksichtigen, widerspricht den Grundannahmen der Mindestmengenregelung. Es bedarf im Interesse einer Risikominimierung gerade der Festsetzung einer Mindestmenge als eine über das Weiterbildungs- und das Krankenhausplanungsrecht hinausgehende Qualitätsanforderung, um bundeseinheitlich an allen Krankenhausstandorten, die thoraxchirurgische Behandlung des Lungenkarzinoms durchführen, eine Routine und Erfahrung zu erlangen und aufrechtzuerhalten, die eine gebotene Ergebnisqualität gewährleistet (Tragende Gründe zum Beschluss vom 16. Dezember 2021, unter 3.2.3). Einer behaupteten Gefährdung der flächendeckenden Patientenversorgung wäre im Verfahren nach § 136b Abs. 5a SGB V nachzugehen und ggf. zu begegnen. Die Auffassung des 3. Senats des BSG in seinem Urteil vom 12. September 2012 – B 3 KR 10/12 R –, juris Rn 38 ff., dass Mindestmengenregelungen, welche die einschlägigen Tatbestandsvoraussetzungen erfüllten, gleichwohl durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar und deswegen unverhältnismäßig sein können, hat der für das Krankenhausrecht nunmehr allein zuständige 1. Senat klarstellend aufgegeben (BSG vom 17. November 2015 – B 1 KR 15/15 R –, juris Rn. 43). Die Ermächtigungsgrundlage des § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V selbst gibt die mit Mindestmengenregelungen verbundene Pauschalierung zu Lasten der „guten kleinen“ Krankenhäuser vor (LSG D-Stadt-Brandenburg vom 08. Juni 2023 – L 1 KR 475/21 KL –, juris Rn. 107). Eine Patientengefährdung damit abzuschwächen, weil die Mindestmenge von ihr „nur“ um 18 unterschritten werde, ist unter Berücksichtigung der
vom GBA ausgewerteten aktuellen fachwissenschaftlichen Erkenntnisse und Erfahrungssätze zur chirurgischen Behandlung des Lungenkarzinoms unhaltbar, insbesondere wenn bedacht wird, dass bereits die Mindestmenge von 75 einen notwendigen Kompromiss unter Abwägung der gegenläufigen Interessen darstellt und die – nach weiteren zwei Jahren ohne Mindestmenge – vorläufige Mindestmenge von 40 allein den Interessen der Leistungserbringer an einer Übergangsregelung geschuldet ist, die an sich überhaupt nicht in Einklang zu bringen ist mit den unter Qualitätsgesichtspunkten erforderlichen weit höheren Leistungsmengen. In Anbetracht der hier in Rede stehenden geringen Leistungsmengen und der in den ausgewerteten Studien aufgezeigten signifikanten Verschlechterung der Mortalität bei niedrigeren Fallzahlen (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss vom 16. Dezember 2021, S. 34) sind Abweichungen um 18 nicht marginal. Eine von der Antragstellerin geltend gemachte, in ihrem Haus gewährleistete schnelle Diagnostik und Operationen in ihrem Haus können nicht gegen die Mindestmenge ausgespielt werden.
Der Beschwerde muss danach der Erfolg versagt bleiben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. vom m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. vom m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG. Bei der Bemessung des wirtschaftlichen Interesses des Krankenhausträgers ist in Fällen der vorliegenden Art im Hauptsacheverfahren der zu erwartende Gewinn zu berücksichtigen und mit 25 % des Gesamtumsatzes zu schätzen (vgl. BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 16/20 R –, juris Rn. 34; Beschluss vom 08. August 2013 – B 3 KR 17/12 R –, juris Rn. 9). Der Streitwert der Hauptsache ist danach unter Zugrundelegung der Angaben der Antragstellerin (15.277,94 EUR x 40 Fälle = Gesamtumsatz: 611.117,60 EUR) auf 152.779,94 EUR zu schätzen. Der Streitwert im vorliegenden einstweiligen Rechtsschutzverfahren, das die Hauptsache weitgehend vorwegnimmt, ist mit 76.389,97 EUR, der Hälfte des Streitwertes in der Hauptsache, zu bewerten.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 SGB V
§ 172 SGG
§ 173 SGG
§ 86b SGG
§ 136b SGB V
§ 177 SGG
§ 136b Abs. 5 S. 1 und 2 SGB V
§ 136b Abs. 5 S.11 SGB V
§ 136b Absatz 5 SGB V
§ 70 Nr. 3 SGG
§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 136b Abs. 5 S. 3 SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 3 SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 4 SGB V
§ 136b Absatz 5 Satz 6 erster Halbsatz SGB V
§ 136b Abs. 3 SGB V
§ 136b Abs. 5a SGB V
§ 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG
§ 17 Gesetz zur Ausführung des Gerichtsstrukturgesetzes
Art. 12 Abs. 1 GG
Art 3 GG
Art. 3 Abs. 1 GG
Art. 12 GG

Zitierte Entscheidungen: L 16 KR 357/23 B
S 6 KR 135/23
S 25 KR 167/22
S 18 KR 26/23
B 8 SO 19/08 R
B 1 KR 16/20 R
B 6 KA 20/15 R
1 BvR 1627/95
B 12 R 25/18 R
B 1 KR 15/15 R
1 BvR 292/16
B 3 KR 10/12 R
L 1 KR 475/21 K
B 3 KR 17/12 R