Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-04-07, Aktenzeichen L 5 KA 31/04
ECLI: ECLI:DE:LSGRLP:2005:0407.L5KA31.04.0A

Tenor:
1. Auf die Berufung der Kläger wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 17.3.2004 abgeändert. Die Bescheide der Beklagten vom 21.8.2003 betreffend die Quartale IV/1997 bis I/2000 werden aufgehoben.
2. Die Beklagte trägt die Kosten beider Instanzen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Umstritten ist die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Berichtigung für die Quartale IV/1997 bis I/2000 mit einer Honorarrückforderung von 13.404,36 €. Dabei geht es um die Frage, ob die Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl gemäß den Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte - EBM-Ä - abgerechnet werden kann.
Die Kläger sind seit dem 1.10.1993 als Fachärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie in Gemeinschaftspraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Rahmen ihrer ärztlichen Tätigkeit führen sie in ihrem Eigenlabor spezielle Laboruntersuchungen durch. Dem Kläger zu 1) war mit Bescheid der Beklagten vom 11.11.1993 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laborleistungen aus dem Kapitel O III Nrn 3935 („Funktionsprüfung mit oraler Belastung") und 4015 („quantitative, chemische oder physikalische Bestimmung in einem Körpermaterial") des EBM-Ä in der damals geltenden Fassung erteilt worden.
Im Jahre 2001 leitete die Beklagte eine Überprüfung des Abrechnungsverhaltens der Kläger ein. Dabei ging es insbesondere um die Nrn 4054 („Gesamtfett im Stuhl") und 4066 („ähnliche Untersuchungen unter Angabe der Art der Untersuchung") nach dem EBM-Ä in der jetzigen Fassung. Der Kläger zu 1) beschrieb der Beklagten mit Schreiben vom 13.8.2001 die Methode der „quantitativen Stuhlanalyse": Die Patienten erhalten spezielle Sammelgefäße und werden angewiesen, den kompletten Stuhlgang über 3 x 24 Stunden zu sammeln. Die Stuhlproben werden gewogen. Nach Homogenisierung werden Aliquote in Petrischalen überführt und die Inhaltsstoffe mittels einer speziellen infrarotspektrometrischen Technik (NIRA) analysiert. Der Fettgehalt, der Wassergehalt, der Gehalt an Stickstoff, Zucker und Stärke werden analysiert.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme von Dr W. von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ein. Dieser führte im November 2001 aus: Die Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl zur Abklärung chronischer Durchfallerkrankungen habe bisher in der Praxis keine Bedeutung erlangt. Entsprechende Untersuchungen seien dem Bereich der Wissenschaft und Erprobung zuzuordnen. Allgemein anerkannte Empfehlungen in Form von Leit- oder Richtlinien über die diagnostische Wertigkeit lägen bisher nicht vor, sodass beide Untersuchungsmethoden nicht als Bestandteil der vertragsärztlichen ambulanten Krankenversorgung anzusehen seien.
Unter dem 12.12.2001 erließ die Beklagte an die Kläger sowie ihre beiden seit dem 2. Quartal des Jahres 2000 in der Praxis tätigen Kollegen einen Bescheid über die „sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartalsabrechnungen" der Kläger im Zeitraum zwischen dem dritten Quartal 1996 bis zum zweiten Quartal 2001. Dabei setzte sie die von den Klägern gemäß Nr 4066 EBM-Ä abgerechneten Bestimmungen von Stickstoff und Wasser im Stuhl unter Hinweis auf die Stellungnahme der KÄBV vom November 2001 als fehlerhaft ab und forderte von den Klägern Honorar in Höhe von 74.066,40 DM zurück.
Zur Begründung ihres hiergegen eingelegten Widerspruchs trugen die Kläger vor: Zu Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers zu 1) sei die beantragte Abrechnung der quantitativen Stuhlanalysen nach der damaligen Nr 4015 des EBM-Ä auf der Grundlage eines ausführlichen Kolloquiums mit der Laborkommission genehmigt worden. Nach Änderung des EBM-Ä im Jahre 1994 seien die Abrechnungsziffern 4054 und 4066 eingeführt worden, ohne dass in der Folgezeit seitens der Beklagten Abrechnungen moniert oder sachlich-rechnerisch richtig gestellt worden seien. Die Stellungnahme der KÄBV vom November 2001 überzeuge nicht. Im EBM-Ä sei eine Vielzahl von Untersuchungen erfasst, für die keine Leit- und Richtlinien der Fachgesellschaften vorhanden und die trotzdem als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung anerkannt seien. Zudem gebe es durchaus Empfehlungen von Fachgesellschaften und namhafte Buchautoren, denen zufolge die Bestimmungen des Stickstoff- und Wassergehalts im Stuhl wichtige Untersuchungsmethoden zur Basisdiagnostik bei chronischen Durchfallerkrankungen seien.
Durch Widerspruchsbescheid vom 20.3.2002, der an die Kläger sowie zwei weitere im 2. Quartal 2000 hinzugekommene Kollegen der Gemeinschaftspraxis zugestellt wurde, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus: Die 1993 erteilte Genehmigung habe die vorliegend umstrittenen Untersuchungen nicht erfasst, sondern sich ausschließlich auf die Stuhlfettbestimmung bezogen. Die in Rede stehenden Untersuchungen könnten nicht als gemäß Nr 4066 EBM-Ä abrechenbare „ähnliche Untersuchungen" eingestuft werden. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.8.1999 (B 6 KA 39/98 R) könne eine Laboruntersuchung nur dann als „ähnliche Untersuchung" anerkannt werden, wenn nachgewiesen bzw unstreitig sei, welchem der verschiedenen Tatbestände der „ähnlichen Untersuchung" die Leistung zuzurechnen sei und zudem keine erheblichen finanziellen Auswirkungen durch die Untersuchungen zu erwarten seien. Beide Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. Den von den Klägern durchgeführten Untersuchungen fehle es an einer in der Praxis wesentlichen Bedeutung. Gemäß § 736 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) hafteten die 2000 hinzugekommenen Kollegen der Gemeinschaftspraxis für die in Rede stehende Rückforderung auch hinsichtlich der Zeit vor ihrem Eintritt.
Am 22.4.2002 haben die Kläger (einschließlich der beiden Praxiskollegen) Klage erhoben (Az 2 KA 136/02). Sie haben ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und ua beanstandet, der streitbefangene Berichtigungsbescheid und auch der Widerspruchsbescheid seien an die aus insgesamt vier Fachärzten bestehende Gemeinschaftspraxis gerichtet worden, obwohl die Gemeinschaftspraxis bis einschließlich zum ersten Quartal des Jahres 2000 nur aus den beiden Klägern bestanden habe.
Die Beklagte hat daraufhin unter dem 21.8.2003 Änderungs- bzw Ersetzungsbescheide erlassen. Mit diesen hat sie die durchgeführte sachlich-rechnerische Berichtigung hinsichtlich der Quartale 3/1996 bis einschließlich 1/2000 auf die beiden Kläger beschränkt und den Honorarrückforderungsbetrag für diesen Zeitraum auf 21.512,30 € beziffert. Hinsichtlich der Quartale 2/2000 bis 2/2001 hat sie gegenüber den Klägern und den beiden Praxiskollegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung in Höhe von 16.357,25 € vorgenommen; insoweit hat das SG das Verfahren vom vorliegenden Rechtsstreit abgetrennt.
Die Kläger haben erstinstanzlich beantragt, die Ersetzungsbescheide vom 21.8.2003 hinsichtlich des Zeitraums IV/1997 bis I/2000 aufzuheben. Durch Urteil vom 17.3.2004 hat das SG die Bescheide vom 21.8.2003, soweit sie die Quartale 3/1996 bis einschließlich 3/1997 betreffen, aufgehoben. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt: Hinsichtlich der Quartale 3/1996 bis einschließlich 3/1997 sei der angefochtene Bescheid rechtswidrig, weil die Beklagte die insoweit zu beachtende vierjährige Ausschlussfrist versäumt habe. Nach der Rechtsprechung des BSG seien sachlich-rechnerische Richtigstellungen nur innerhalb einer Frist von vier Jahren seit dem Zeitpunkt des jeweils maßgeblichen Quartalabrechnungsbescheides zulässig. Ausgenommen davon seien nur die Fälle einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Falschabrechnung; eine solche scheide vorliegend aus. Seitens der Beklagten habe seinerzeit die Verwaltungsübung bestanden, die Honorarbescheide bis Ende des vierten Monats nach Quartalsabschluss zu erstellen und abzusenden. Bezogen auf den hier zu überprüfenden Zeitraum sei daher im Zeitpunkt des Erlasses des Bescheides vom 12.12.2001 für die Quartale zwischen 3/1996 und 3/1997 die vierjährige Ausschlussfrist verstrichen gewesen. Für die Quartale 4/1997 bis 1/2000 gelte dies jedoch nicht. Die Kläger könnten sich insoweit auch nicht auf Vertrauensschutz berufen. Bei dem Kolloquium am 20.10.1993 habe das Thema der Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl keine Rolle gespielt. Die Beklagte habe zu Recht eine Abrechnung der Wasser- und Stickstoffbestimmungen im Stuhl abgelehnt. Die Leistungsbeschreibungen im EBM-Ä dürften weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden. Eine „ähnliche Untersuchung" im Sinne der Nr 4066 liege nicht vor. Die Kammer habe zwar Bedenken, ob die Ansicht der Beklagten in Bezug auf die angenommenen erheblichen finanziellen Auswirkungen noch haltbar sei. Entscheidend sei aber, dass ein in der Praxis wesentlicher Ausschnitt von Stuhluntersuchungen, nämlich die quantitative Bestimmung von Stuhlfettausscheidungen pro 24 Stunden, in den Katalogfällen des EBM-Ä ausdrücklich Erwähnung gefunden habe, weitere Stuhluntersuchungen jedoch dort nicht aufgeführt seien. Hieraus sei zu folgern, dass der EBM-Geber offenkundig im Rahmen von Stuhluntersuchungen nur die Leistungsposition Nr 4054 als abrechenbar erachte.
Gegen dieses ihnen am 19.4.2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 19.5.2004 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Kläger. Diese haben eine Stellungnahme der KÄBV vom August 2004 vorgelegt, die von dem Facharzt für Laboratoriumsmedizin B. verfasst war. Darin heißt es: Die Methode der quantitativen Bestimmung des Stickstoff- und Wassergehalts im Stuhl sei nach der zugänglichen wissenschaftlichen Literatur ausreichend validiert. Nach Expertenmeinung sei zur Abklärung einer unklaren Malassimilation bei chronischer Diarrhö die Bestimmung von Stuhlgewicht, Stuhlfett und Stuhlstickstoffausscheidung über 72 Stunden ein sinnvolles diagnostisches Vorgehen. Bei normalem Stuhlgewicht und normaler Fettausscheidung sei die Bestimmung der Wasser- und Stickstoffausscheidung im Stuhl nicht angezeigt. Indiziert sei diese Untersuchung aber bei erhöhtem Stuhlgewicht und/oder Nachweis einer erhöhten Stuhlfettausscheidung. Die Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl erfülle die Voraussetzungen der Nr 4066 EBM-Ä.
Die Beklagte hat eine Stellungnahme des Arztes B. von der KÄBV vom September 2004 vorgelegt. Darin heißt es: Die Einschätzung der Abrechenbarkeit der von den Klägern durchgeführten Methodik beruhe auf dem Wissensstand der zugänglichen bzw zugänglich gemachten Quellen vom 30.8.2004; somit sei die Methode seines Erachtens erst von diesem Zeitpunkt an abrechenbar. Das Untersuchungsziel sei die Bestimmung der jeweiligen Parameter pro 24 Stunden; die Methode sei daher im Behandlungsfall pro untersuchtem Parameter nur einmal abrechenbar.
Die Kläger haben im weiteren Verlauf des Rechtsstreits eine Stellungnahme von Prof Dr S. (Leiter des gastroenterologischen Funktionslabors der Medizinischen Klinik II des Klinikums der Universität F. ) vom März 2004 in das Verfahren eingebracht. Darin heißt es, im Rahmen einer rationalen und differentiellen Diagnostik in der Abklärung einer unklaren Mallassimilation bei chronischer Diarrhö stellten die in Rede stehenden Stuhluntersuchungen ein sinnvolles diagnostisches Verfahren und essentielle Grundlage einer jeden gastroenterologischen Funktionsdiagnostik dar.
Die Kläger tragen vor: Das SG habe die von ihrer Seite vorgebrachten Argumente und wissenschaftlichen Veröffentlichungen unberücksichtigt gelassen. Sie hätten ihre bis in das Jahr 1993 lückenlos nachvollziehbare interne Leistungsdokumentation überprüft und festgestellt, dass konstant 55 % der untersuchten Patienten/der durchgeführten Untersuchungen pathologische Befunde im Sinne eines erhöhten Stuhlgewichts/einer erhöhten Stuhlfettausscheidung aufgewiesen hätten. Sie, die Kläger, seien der Auffassung, dass auch in den übrigen 45 % der Fälle, nach Maßgabe der vorgelegten wissenschaftlichen Veröffentlichungen, die Indikation zur Durchführung der Bestimmung von Wasser und Stickstoff im Stuhl vorgelegen habe. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe der Kläger zu 1) über die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der in Rede stehenden Leistungen verfügt. Der 1993 gestellte Genehmigungsantrag habe keine Beschränkung auf bestimmte unter der Nr 4015 EBM-Ä subsumierte Leistungen enthalten. Nach der Erinnerung des Klägers zu 1) habe sich das Fachgespräch vom 20.10.1993 auch auf die Möglichkeit der Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl mittels Infrarot-Spektroskopie erstreckt; eine Niederschrift des Kolloquiums sei den Klägern nicht zur Kenntnis gebracht worden. Die unter dem 11.11.1993 erteilte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung spezieller Laboruntersuchungen habe folglich nur die damals geltenden EBM-Ä-Nrn und den jeweiligen Leistungsoberbegriff genannt. In der Folgezeit seien diese Untersuchungen unbeanstandet abgerechnet worden. Die Auffassung der KÄBV, diese Methode sei erst ab dem 30.8.2004 abrechenbar, sei unverständlich. Die Feststellung der Ähnlichkeit könne nicht auf ein bestimmtes Datum bezogen werden, weil alle Vergleichsparameter nicht neu seien, sondern bereits seit 1993 so und nicht anders zur Verfügung gestanden und Anwendung gefunden hätten. Wenn denn die Ähnlichkeit bestätigt worden sei, müsse die Untersuchung schon immer ähnlich gewesen sein, da sich weder am Untersuchungsmaterial noch an der Untersuchungsmethode noch am Untersuchungsziel etwas geändert habe. Im Übrigen hätten sie, die Kläger, bereits im Jahre 2001 der KÄBV eine umfangreiche Beschreibung der Indikation und Methodik zukommen lassen. Nach dem Urteil des BSG vom 20.3.1996 (6 RKa 85/95) sei die Beklagte im Übrigen verpflichtet, die Diagnose- und Therapiefreiheit des Arztes zu respektieren.
Die Kläger beantragen,
das Urteil des SG Mainz vom 17.3.2004 abzuändern sowie die Bescheide der Beklagten vom 21.8.2003 hinsichtlich der Quartale IV/1997 bis I/2000 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Sie trägt vor: Unter den im Schreiben der KÄBV vom August 2004 angeführten eingeschränkten Voraussetzungen hätte die Abrechnungsfrequenz der EBM-Ä-Nr 4066 durch die Kläger, bezogen auf die EBM-Ä-Nr 4054 („Stuhlfett-Ausscheidung pro 24 Stunden"), deutlich geringer ausfallen müssen. Sie habe festgestellt, dass beispielsweise in den Quartalen I/00 bis II/01 regelmäßig etwa die doppelte Anzahl der EBM-Ä-Nr 4066 im Vergleich zur EBM-Ä-Nr 4054 in Ansatz gebracht worden sei. Dies spreche dafür, dass die Kläger die EBM-Ä-Nr 4066 überwiegend regelmäßig mit der EBM-Ä-Nr 4054 abgerechnet hätten, was der von der KÄBV geforderten Indikationsbeschränkung zur Erbringung der Leistung nicht entspreche. Unabhängig davon sei den Klägern keine Abrechnungsgenehmigung für die EBM-Ä-Nr 4066 erteilt worden; der Kläger zu 1) verfüge lediglich über die Genehmigung zur Abrechnung der Stuhlfettbestimmung nach der EBM-Ä-Nr 4054. Ausgehend von der Stellungnahme der KÄBV vom September 2004 sei die in Rede stehende Methode in dem streitgegenständlichen Zeitraum nicht abrechenbar gewesen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Prozessakte einschließlich der Prozessakte L 5 KA 36/04 verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung der Kläger ist begründet. Der angefochtene Bescheid ist in vollem Umfang rechtswidrig.
Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sind die Regelungen des Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmanteltarifs-Ärzte-/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen (im BMV-Ä: § 45 Abs 2 Satz 1 der seit dem 1.1.1995 geltenden Fassung; im EKV-Ä: § 34 Abs 4 Satz 2 der seit dem 1.7.1994 geltenden Fassung). Nach diesen im Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften ist die KÄV berechtigt, die Abrechnung der Vertragsärzte auf ihre rechnerische und sachliche Richtigkeit zu überprüfen und ggf zu berichtigen.
Die Berechtigung der KÄV, die Abrechnung bestimmter, im EBM-Ä enthaltener ärztlicher Leistungen zu beanstanden, unterliegt Einschränkungen aus kompetenzrechtlichen Gründen (dazu und zum Folgenden BSG, 20.3.1996, 6 RKa 85/95, SozR 3-5533 Nr 3512 Nr 1). Soweit nämlich die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise betroffen ist, besteht nach § 106 Abs 5 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) die ausschließliche Befugnis der Prüfgremien hinsichtlich der Entscheidung, ob ein Vertragsarzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat oder nicht. Die KÄV kann nicht von sich aus ärztliche Leistungen im Hinblick auf eine von ihr angenommene Unwirtschaftlichkeit von der Honorierung ausschließen, sondern sie ist gehalten, auf entsprechende Maßnahmen der Prüfgremien hinzuwirken. Im Rahmen der Honorarberichtigung ist sie, ebenso wie die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung, verpflichtet, die Diagnose- und Therapiefreiheit des Vertragsarztes zu respektieren.
Vorliegend geht es um die EBM-Ä-Nr 4066. Diese ist wie folgt bezeichnet: „ähnliche Untersuchungen unter Angabe der Art der Untersuchung". Sie ist Bestandteil des Abschnitts „O III" EBM-Ä, der spezielle Untersuchungen betrifft, und der Untergruppe „4. Klinisch-chemische Untersuchungen". Die Ähnlichkeit muss, wie sich aus der Systematik des Katalogs ergibt, zu den Nrn 4051-4062 bestehen. Zu „ähnlichen Untersuchungen" hat das BSG (25.8.1999, B 6 KA 39/98 R, BSGE 84, 247 ff; 26.1.2000, B 6 KA 59/98 R) folgende Grundsätze aufgestellt: Insoweit wird die Entscheidung darüber, ob es sich um eine „ähnliche Untersuchung" handelt, im jeweiligen Einzelfall auf die die Abrechnung des Vertragsarztes prüfende KÄV übertragen. Mithin legt nicht der Bewertungsausschuss fest, ob eine ähnliche Untersuchung vorliegt, sondern die jeweilige KÄV. Damit hat der Bewertungsausschuss die Konkretisierung der Regelungsbefugnisse, die gemäß § 87 Abs 2 SGB V ihm zustehen, auf die KÄVen übertragen. Dies ist allerdings nur in Grenzen zulässig. Die Normierung solcher unbestimmter Rechtsbegriffe ist unbedenklich, soweit ihr Inhalt noch bestimmbar ist und keine unzulässige Delegation der Rechtssetzungskompetenz an den Rechtsanwender vorliegt. Im vorliegenden Zusammenhang des Verhältnisses des Bewertungsausschusses zur KÄV ist zudem zu berücksichtigen, dass sich eine Kompetenzzuweisung von einem Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, das paritätisch mit Vertretern der Ärzte und Krankenkassen besetzt ist, an die ärztliche Selbstverwaltung ergäbe. Deshalb darf mit dem Tatbestand der ähnlichen Untersuchungen den KÄV kein zu großer eigener Rechtsanwendungsfreiraum eingeräumt sein. Um als „ähnliche Untersuchung" anerkannt zu werden, sind zwei Voraussetzungen erforderlich: Zum einen (dazu unten 1) muss es auf der Hand liegen oder unstreitig sein, welchem der verschiedenen Tatbestände der ähnlichen Untersuchung die Leistung zuzurechnen ist; einen Tatbestand „ähnliche Untersuchung" darf der Bewertungsausschuss nur insoweit verwenden, als es nicht ernstlich Streit darüber geben kann, welche Leistungen ihm zuzuordnen sind. Zum anderen (dazu unten 2) dürfen dem Bereich der „ähnlichen" Untersuchung nicht solche Leistungen zugeordnet werden, die von ihrem Anwendungsbereich darauf angelegt sind, in der vertragsärztlichen Versorgung in großem Umfang und/oder mit erheblichen finanziellen Auswirkungen eingesetzt zu werden. Diese Grundsätze gelten nicht nur für die Frage, unter welchen Voraussetzungen der Bewertungsausschuss unbestimmte Rechtsbegriffe im EBM-Ä verwenden darf, sondern sind auch bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs im Einzelfall zu beachten.
1) Im vom Senat zu entscheidenden Fall kann es keinen ernstlichen Streit darüber geben, dass die in Rede stehenden Stuhluntersuchungen auf den Stickstoff- und Wassergehalt einer anderen Nr des EBM-Ä als der Nr 4066 nicht zugeordnet werden können. Diese Untersuchungen sind zudem der Art nach zB der Untersuchung von Gesamtfett im Stuhl (Nr 4054) ähnlich. Es besteht eine Übereinstimmung des Untersuchungsmaterials als auch der Untersuchungsmethodik und des Untersuchungsziels.
2) Soweit die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 20.3.2002 auf „erhebliche finanzielle Auswirkungen" hingewiesen hat, vermag dies nicht zu überzeugen. Die Beklagte hat dies mit der Höhe des Rückforderungsbetrages gegenüber den Klägern im Einzelfall begründet. Die oben dargestellten Anforderungen des BSG hinsichtlich Untersuchungen, die in der vertragsärztlichen Versorgung in großem Umfang und/oder mit erheblichen finanziellen Auswirkungen durchgeführt werden, beziehen sich aber nicht auf den Einzelfall des jeweiligen Arztes, sondern auf die Durchführung von solchen Untersuchungen allgemein. Dafür, dass solche Untersuchungen allgemein in großem Umfang erfolgen oder mit erheblichen finanziellen Auswirkungen durchgeführt werden, gibt es aber keine Anhaltspunkte. Dagegen spricht die von den Klägern angegebene und von der Beklagten nicht angezweifelte Tatsache, dass in Deutschland allenfalls 10 – 20 Labors über die apparative Ausstattung für die streitgegenständlichen Untersuchungen verfügen. Unabhängig davon hat auch die KÄBV die Voraussetzungen der Nr 4066 hinsichtlich der in Rede stehenden Untersuchungen jetzt bejaht. Die Beklagte ist dem nicht entgegengetreten, und meint insoweit lediglich unter Bezugnahme auf die Darlegungen des Arztes B. von der KÄBV, dass der Ansatz der Nr 4066 nur ab dem 30.8.2004 und nur bei erhöhtem Stuhlgewicht und/oder Nachweis einer erhöhten Stuhlfettausscheidung zulässig sei. Da keinerlei Hinweise darauf ersichtlich sind, dass die Sachlage hinsichtlich des allgemeinen Umfangs der Untersuchungen und der finanziellen Auswirkungen in den vorliegend maßgebenden Honorarabrechnungszeiträumen anders war als im Zeitraum ab dem 30.8.2004, kann aber auf diesen Gesichtspunkt im vorliegenden Zusammenhang nicht entscheidend abgestellt werden.
3) Der Auffassung des SG, aus der mit der Nr 4054 EBM-Ä ausdrücklich erfassten Stuhlfett-Ausscheidung sei im Umkehrschluss zu folgern, dass andere Stuhluntersuchungen nicht unter dem Gesichtspunkt der „ähnlichen Untersuchung" iSd Nr 4066 vergütungsfähig seien, vermag der Senat nicht zu folgen. Da der EBM-Ä mit der Einbeziehung der „ähnlichen Untersuchungen" gerade einen Auffangtatbestand geschaffen hat, kann von einer Ausschließlichkeit, wie sie das SG annimmt, nicht ausgegangen werden. Im Übrigen ist auch im vorliegenden Zusammenhang festzuhalten, dass auch die KÄBV der Auslegung des SG nicht gefolgt ist.
4) Die Beklagte hat im vorliegenden Zusammenhang im Widerspruchsbescheid vom 20.3.2002 ausgeführt, eine „ähnliche Untersuchung" liege nicht vor, weil es der Stuhluntersuchung auf den Stickstoff- und Wassergehalt „an Bedeutung fehle"; die Untersuchungen dienten den Bereichen „Wissenschaft" und „Erprobung", sodass sie nicht als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung anzusehen seien. Dass diese Beurteilung jedenfalls heute nicht mehr gerechtfertigt ist, ist zwischen den Beteiligten, vor allem im Hinblick auf die Darlegungen des Arztes B. von der KÄBV, zu Recht unstreitig.
Ohne Erfolg macht die Beklagte im Anschluss an eine dahingehende Aussage dieses Arztes geltend, die EMB-Ä-Nr 4066 sei erst ab dem 30.8.2004 abrechenbar, da erst jetzt hinreichende Erkenntnisse verifiziert seien, die einen Einsatz in der vertragsärztlichen Versorgung rechtfertigten. Es kann offen bleiben, welche rechtliche Bedeutung im vorliegenden Zusammenhang dem Zeitpunkt des Vorhandenseins ausreichender medizinischer Erkenntnisse über diese Untersuchungen zukommt. Bereits im Zeitpunkt der Durchführung der Untersuchungen in den streitgegenständlichen Quartalen durch die Kläger lagen hinreichende wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die diese Untersuchungsmethode rechtfertigten. Prof Dr S zufolge wurde die NIRA Anfang der 1990er Jahre von diesem evaluiert. Die von den Klägern vorgelegte Literatur stammt zum erheblichen Teil aus der Zeit vor den vorliegend relevanten Abrechnungsquartalen. Dass dem Arzt B. diese Veröffentlichungen vor dem 30.8.2004 nicht bekannt waren, ist für die Entscheidung des Rechtsstreits ohne Bedeutung.
Erfolglos wendet die Beklagte ein, den Klägern fehle eine Genehmigung zur Durchführung der umstrittenen Untersuchungen. Nach O. 1. des EBM-Ä sind allerdings quantitative Laborleistungen nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien erfolgt; Näheres bestimmen die Richtlinien der KÄBV für Verfahren zur Qualitätssicherung gemäß § 135 Abs 3 SGB V. Nach F. 1. der Richtlinien der KÄBV für die Durchführung von Laboruntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung vom 9.5.1994 ist die Berechtigung zur Abrechnung der laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen, für deren Erbringung ein Fachkundenachweis erforderlich ist, bei der KÄV zu beantragen. Vorliegend wurde jedoch dem Kläger zu 1) nach Durchführung eines ärztlichen Kolloquiums unter dem 11.11.1993 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der früheren EBM-Nr 4015 (quantitative chemische und physikalische Bestimmung in einem Körpermaterial) erteilt. Diese Genehmigung war nach dem für die Auslegung von Verwaltungsakten maßgeblichen Empfängerhorizont nicht auf die Durchführung von Blutfettstoffbestimmungen beschränkt, sondern erstreckte sich allgemein auf quantitative chemische und physikalische Bestimmungen in einem Körpermaterial. Nach Nr 10 des Anhangs zu den vorgenannten Richtlinien der KÄBV bleiben die vor dem Inkrafttreten der Vereinbarung von den Kassenärztlichen Vereinigungen erteilten Genehmigungen unberührt. Die dem Kläger zu 1) erteilte Genehmigung gilt somit auch nach der Änderung des EBM-Ä fort.
Unerheblich für den Ausgang des vorliegenden Rechtsstreits ist, in welchem Umfang in der Praxis der Kläger die Stuhluntersuchungen auf den Stickstoff- und Wassergehalt angezeigt waren. Soweit die Beklagte im Anschluss an den Arzt B geltend macht, diese Untersuchung sei nur bei erhöhtem Stuhlgewicht und/oder Nachweis einer erhöhten Stuhlfettausscheidung indiziert gewesen, ist dieser Gesichtspunkt im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht berücksichtigungsfähig. Wie dargelegt, ist die Beklagte im Rahmen der Honorarberichtigung gehalten, die Diagnose- und Therapiefreiheit des Vertragsarztes zu respektieren; Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sind im vorliegenden Zusammenhang irrelevant. Aus diesem Grund vermag die Beklagte auch nicht mit Erfolg einzuwenden, teilweise sei die doppelte Anzahl der EBM-Ä-Nr 4066 im Vergleich zur EBM-Ä-Nr 4054 in Ansatz gebracht worden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143 f, 151 SGG
§ 736 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 160 SGG
§ 87 Abs 2 SGB V
§ 135 Abs 3 SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 84, 247
B 6 KA 39/98 R
2 KA 136/02
6 RKa 85/95
L 5 KA 36/04
B 6 KA 59/98 R