Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-08-29, Aktenzeichen S 10 KR 562/17
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2018:0829.S10KR562.17.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die fristlose Kündigung der Zielvereinbarung eines persönlichen Budgets, nachdem die Beklagte erfahren hatte, dass die beiden dort als Fachkräfte für den 8-stündigen nächtlichen Einsatz zur Speziellen Krankenüberwachung schriftlich vereinbarten Pflegepersonen überhaupt nicht im Einsatz für die Klägerin waren.
Die minderjährige, durch ihre Eltern gesetzlich vertretene Klägerin ist über ihren Vater im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert. Deswegen erhielt sie seitens der Beklagten im Zeitraum vom 01.07.2010 bis 31.12.2016 auch Leistungen der Pflegeversicherung in Form des Pflegegeldes nach Stufe III, das mit Wirkung zum 01.01.2017 in den Pflegegrad 4 umgewandelt wurde. Eine zumindest erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz konnte dagegen nicht festgestellt werden. Hintergrund ist eine pflegebegründende Muskeldystrophie sowie das Vorhandensein einer künstlichen Körperöffnung.
Am 08.08.2016 ging bei der Beklagten eine Verordnung über häusliche Krankenpflege des Kinder- und Jugendarztes Dr. med. D., D-Stadt vom 28.06.2016 ein, wonach die Klägerin aufgrund Muskeldystrophie und respiratorischer Partialinsuffizienz in der Zeit vom 01.07.2016 bis 31.12.2016 an insgesamt 184 Tagen (handschriftlich ergänzt: jede Nacht) Anleitung zur Behandlungspflege "KO, Maske/Beatmung, Nahrungszufuhr, Absaugen, inhalieren" und - ergänzt - "Entlüften des Magens, Umlagern, Krankenbeobachtung" sowie Grundpflege jede Nacht bei "Ausscheidungen, Ernährung und Körperpflege" benötige. Dabei beantragte der Vater über die Firma "E., B-Stadt" für die Klägerin ein persönliches Budget zur häuslichen Krankenpflege in seinem Haushalt und gab als Pflegedienst diese Firma an. Dabei sollten im Zeitraum vom 01.07. bis 31.12.2016 wegen Muskeldystrophie, multiplen Kontrakturen und non-invasive nächtliche Beatmung Leistungen im Sinne eines "Persönlichen Budget nach § 17 SGB IX" erbracht werden. Zur Begründung wurde angeführt, dass die Behandlungspflege mit einem Bedarf täglich von 8 Stunden pro Nacht nicht von einem Intensivpflegedienst übernommen werden solle, sondern mit eigens angestellten Assistenzkräften im Rahmen des persönlichen Budgets. Die Assistenzkräfte müssten natürlich die entsprechenden Schulungen an der Atemmaske erhalten, welche direkt vom Hersteller erfolgen könnte. Dabei sei anliegende Kostenkalkulation (monatlich 6.811,89 €) in Absprache mit dem zukünftigen Budgetnehmer verfasst worden.
Nach Auswertung des Pflegegutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK Hessen) vom 28.09.2016 und der Vorlage von (Pflege-)Zeugnissen/Zertifikaten von Frau F. F. und Herrn G. G. schlossen die Beklagte und der Vater der Klägerin als deren Vertreter am 02. bzw. 05.01.2017 die „Zielvereinbarung nach § 4 der Verordnung zur Durchführung des § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (BudgetV)“, die – auszugsweise – folgende Reglungen umfasste:
„Bei der Zielvereinbarung handelt es sich um eine Vereinbarung zur Ausführung Spezieller Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege in Form eines persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 SGB IX, näher bestimmt durch § 4 der Budgetverordnung auf Grundlage von § 21 a SGB IX. (§ 1)
Die AOK stellt dem Budgetnehmer (A. A.) ab dem 01.12.2016 ein Persönliches Budget in Form einer laufenden monatlichen Geldleistung zur Verfügung. Förder- und Leistungsziel ist es, dem Leistungsberechtigten die Sicherstellung der speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege eigenverantwortlich zu ermöglichen. Das Pflegegeld ist nicht Gegenstand dieses Persönlichen Budgets. (§ 2 Abs. 1)
Das Budget ist so bemessen, dass es den für die Anspruchsdauer von durchschnittlich 8 Stunden täglich festgestellten Bedarf an Spezieller Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege unter Berücksichtigung der Grundsätze von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit deckt. Beide Parteien sind übereingekommen, für den oben genannten täglichen Versorgungsumfang ein Persönliches Budget, vom 01.12.2016 bis zum 31.05.2017, in Höhe von monatlich 6.611,89 EUR und ab dem 01.08.2017 in Höhe von monatlich 6.311,89 € anzusetzen. Darin enthalten sind bereits die Kosten für unvorhersehbare und anlassbezogene Ausgaben. Der Budgetnehmer verpflichtet sich, aus diesem monatlichen Budget eine entsprechende Rücklage in Höhe von monatlich 500,00 EUR zu bilden. … (§ 2 Abs. 2).
Die Sicherstellung der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege erfolgt durch Arbeitnehmer, die von dem Budgetnehmer in ausreichender Anzahl eingestellt und beschäftigt werden. Der Budgetnehmer verpflichtet sich, nur Arbeitnehmer zu beschäftigen, die die fachliche Befähigung zur Erbringung der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege besitzen und eine entsprechende berufliche Qualifikationsurkunde (Krankenschwester, Krankenpfleger, etc.) nachweisen können. … (§ 2 Abs. 3)
Bei der Festsetzung des Persönlichen Budgets bestand Übereinstimmung, dass der Budgetnehmer (oder die von ihm beauftragte Budgetassistenz) für die Erbringung der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege in seinem Privathaushalt alle Arbeitgeberpflichten (Anmeldung zu den entsprechenden Sozialversicherungszweigen, Abführung der Beiträge, usw.) übernimmt. … (§ 2 Abs. 4)
Die AOK verpflichtet sich, für den oben genannten täglichen Versorgungsumfang anstelle der Sach-/Dienstleistung „Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege“ i.S. des § 37 Abs. 2 SGB V für die Zeit ab 01.12.2016 den in § 2 Abs. 2 genannten Betrag an den Budgetnehmer mit befreiender Wirkung zu zahlen. … (§ 2 Abs. 5)
Mit der Auszahlung des Persönlichen Budgets sind weitere Ansprüche, die sich aus der Leistung „Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege“ ergeben, ausgeschlossen sowie sämtliche Kosten, die in Zusammenhang mit dem Persönlichen Bedarf entstehen, abgegolten. (§ 2 Abs. 7)
Der Leistungsberechtigte verpflichtet sich, für das im Rahmen des Persönlichen Budgets bereitgestellte Geld, die notwendigen Leistungen der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege bestmöglich in selbstbestimmter Form durch selbst organisiertes, geeignetes Personal sicherzustellen und das zur Verfügung gestellte Geld zweckgebunden zu verwenden. (§ 3 Abs. 1)
Aus dem Persönlichen Budget sind Rückstellungen bis zu einer Höhe von 6.000,- EUR zu bilden, um nicht absehbare zusätzliche Aufwendungen zu decken. Dazu gehören u.a. entstehende Kosten wegen Ausfallzeiten der Pflegekräfte, die durch zusätzliches geeignetes Personal sichergestellt werden müssen. (§ 3 Abs. 2)
Der Budgetnehmer schließt mit seinen Beschäftigten Arbeitsverträge. Die Beschäftigten sind:
a. Frau F. F., geb. 1961
(Altenpflegerin)
b. Herr G. G., geb. 1965
(Heilerziehungspfleger).
(§ 4 Abs. 1)
Die Berufsurkunden und Qualifikationsnachweise sind der AOK zur Verfügung zu stellen. Gleiches gilt bei Bedarf für die Arbeitsverträge. Personelle Veränderungen sind der AOK mit entsprechenden, o.a. Unterlagen nachzuweisen. (§ 4 Abs. 2)
Mit dem Persönlichen Budget für die Leistung „Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege“ übernimmt der Budgetnehmer gleichzeitig auch die Arbeitgeberpflichten, die sich u.a. auf
a.
Die Bezahlung von Löhnen/Gehältern
b.
Die ordnungsgemäße Anmeldung als Unternehmen beim Finanzamt und den Sozialversicherungsträgern
c.
Die Tragung von Beiträgen zur Sozialversicherung (Arbeitgeberanteil)
d.
Der Entrichtung von Umlagebeiträgen (u.a. U1, U2, Umlage zur Unfallversicherung) und
e.
Eine Haftpflichtversicherung für die Beschäftigten
erstrecken. (§ 4 Abs. 3)
Der Budgetnehmer erklärt sich mit einer regelmäßigen, unangemeldeten Überprüfung hinsichtlich der Qualität der selbst organisierten Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Hessen (MDK) oder einer Pflegekraft der AOK einverstanden. … (§ 4 Abs. 7)
Treten Veränderungen in den Verhältnissen ein, die Einfluss auf das Persönliche Budget haben könnten, ist der Budgetnehmer verpflichtet, die AOK unverzüglich zu informieren. (§ 4 Abs. 8)
Diese Vereinbarung tritt zum 01.12.2016 in Kraft. Sie endet mit dem 31.12.2017 und verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn die Vereinbarung nicht gemäß den Absätzen 2 bis 4 endet. (§ 6 Abs. 1)
Die Vereinbarung endet mit sofortiger Wirkung, sobald die rechtlichen oder medizinischen Voraussetzungen für die Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege nicht mehr vorliegen oder ein Verhinderungstatbestand für die häuslicher Versorgung eingetreten ist. (§ 6 Abs. 2)
Die AOK kann dieser Vereinbarung mit einer einmonatigen Kündigungsfrist zum Ende eines Kalendermonats kündigen, wenn sie feststellen, dass das Persönliche Budget ganz oder teilweise zweckentfremdet verwendet wurde, Nachweise der Verwendung auch nach Anforderung nicht beigebracht wurden, die Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege nicht mehr ausreichend sichergestellt wird, Maßnahmen nach § 4 Abs. 7 nicht umgehend umgesetzt wurden oder sonst gegen Bestimmungen dieser Vereinbarung verstoßen wurde. (§ 6 Abs. 4)
Änderungen und Ergänzungen der Zielvereinbarung bedürfen zur ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. (§ 7 Abs. 1)“
Mit Datum vom 27.01.2017 bestätigte die Firma E. der Beklagten, dass für die Zeit vom 01.01. bis 31.12.2017 im Haushalt der Klägerin die Pflege von ihr (Pflegedienst) durchgeführt werde.
Nachdem am 19.05.2017 ein Hausbesuch stattgefunden hatte und seitens des Pflegedienstes (Firma E.) mitgeteilt worden war, dass deren Mitarbeiterin, Frau F., die in dem Unternehmen zur Anleitung und Unterstützung der Angehörigen und die Einarbeitung des Assistenzpersonals in der praktischen Pflege sowie zur Überprüfung der Pflege angestellt gewesen wäre, nicht mehr im Einsatz sei. Eine abschließende Aussage zur Beschäftigung von Frau F. und eine Aussage, wie die entstandene Lücke geschlossen werde, könne erst ab 01.06.2017 gegeben werden; die Personalsuche gestalte sich aufgrund der speziellen Konstellation in der Familie sowie auf dem Personalmarkt mehr als schwierig.
Daraufhin kündigte die Beklagte mit Schreiben vom 24.05.2017 – unter Bezugnahme auf § 6 Abs. 4 der Zielvereinbarung - diese mit sofortiger Wirkung, da das persönliche Budget zweckentfremdet und gegen den § 4 Abs. 1 und 2 dieser Zielvereinbarung verstoßen worden sei. Dagegen erhob die Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten mit Schreiben vom 12.06.2017 (Eingang bei der Beklagten am 14.06.2017) Widerspruch, da der Bescheid sowohl aus formellen wie aus materiell-rechtlicher Sicht rechtswidrig sei. Insbesondere läge keine zweckfremde Verwendung des Persönlichen Budgets vor, da der Beklagten bekannt sei, dass die zehnjährige Klägerin auf die Pflege fremder Personen verängstigt reagiere und diese nicht zulasse, dabei könne auch aufgrund des Alters nicht erwartet werden, dass sie diesbezüglich durch Argumentation zugänglicher würde. Derzeit lasse sie eine Pflege nur durch den Vater zu; andere Personen dulde sie nicht. Der Vater der Klägerin sei Alleinverdiener der Familie und sorge für deren Familieneinkommen. Eine Vollzeitpflege sei ihm somit nicht möglich gewesen, sondern erst nach seiner regulären Arbeitszeit. Während seiner Arbeitszeit hätte eine fremde Person oder eine Intensivpflegedienst die Pflege übernehmen müssen, was jedoch nicht geduldet wurde. Der Vater der Klägerin habe daher einen Wechsel seiner Tätigkeit vorgenommen; seit dem 01.01.2017 sei er bei der „Firma E.“ und aufgrund des mit der Klägerin geschlossenen Pflege- und Betreuungsvertrages als Pfleger für diese tätig. Damit lägen die Voraussetzungen des Ausschlusstatbestandes nach § 37 Abs. 3 SGB V nicht vor.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 28.09.2017 als unbegründet zurück.
Bereits vorher hatte die Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am 06.11.2017 beim hiesigen Gericht Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel gestellt, die aufschiebende Wirkung des Bescheides vom 24.05.2017 anzuordnen und damit die Beklagte zur Weiterzahlung des persönlichen Budget‘s zu verpflichten. Mit Beschluss vom 12. Oktober 2017 hatte das Sozialgericht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel die aufschiebende Wirkung des Bescheides vom 24.05.2017 abzuordnen abgelehnt und zur Begründung unter anderem darauf verwiesen, dass die Kündigung der Zielvereinbarung und damit die Beendigung der Zahlung des persönlichen Budgets rechtmäßig erfolgt sei (S 10 KR 378/17 ER). Mit Beschluss vom 14. Dezember 1017 hat das Hessische Landessozialgericht auf die Beschwerde der Klägerin hin zwar den Beschluss des Sozialgerichts dahingehend abgeändert, dass festgestellt wurde, dass der Widerspruch gegen den Bescheid der Beklagten vom 24.05.2017 und 23. Oktober 2017 wie auch die Klage vom 24.10.2017 gegen den Widerspruchsbescheid vom 28. September 2017 aufschiebende Wirkung hat, weil der Verwaltungsakt der Beklagten keine laufende Leistung herabgesetzt habe. Es hat jedoch die Beschwerde im Übrigen zurückgewiesen und dabei Insbesondere festgestellt, dass „eine Weiterzahlung des persönlichen Budget‘s nach summarischer Prüfung nicht in Betracht komme:
„Eine Weiterzahlung des persönlichen Budgets käme jedoch nach der summarischen Prüfung im einstweiligen Rechtsschutzverfahren vorliegend zudem nicht in Betracht. Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen insoweit zunächst auf die zutreffenden und ausführlichen Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung Bezug. Lediglich ergänzend wiest der Senat daraufhin, das selbst in dem Fall, in dem man entgegen der obigen Ausführungen die zwischen den Beteiligten geschlossene Zielvereinbarung als Rechtsgrundlage für eine Fortzahlung des persönlichen Budgets ansähe, diese im vorliegenden Fall nicht als Anspruchsgrundlage in Betracht käme. Es bestehen im vorliegend Fall gewichtige Anhaltspunkte dafür, die die Antragstellerin die der Gewährung des persönlichen Budgets zugrundeliegende Zielvereinbarung zu keinem Zeitpunkt entsprechend den vereinbarten Vorgaben umgesetzt hat.“(Bl. 277, S 10 KR 378/17 ER)“
In Kenntnis dieser Entscheidung hat die Klägerin auf die Fortführung des hiesigen Klageverfahrens bestanden und dies damit begründet, dass sich aus der Genehmigung der häuslichen Krankenpflege der Beklagten ergebe, dass eine zusätzliche Betreuung zu der Hilfe der Eltern notwendig sei. Während die häusliche Pflege tagsüber von den Eltern geleistet würde. Stünde für die nächtliche Betreuung kein adäquater Pflegedienst zur Verfügung, der die Krankenpflege übernehmen möchte. Dies zeige auf, in welchem Dilemma die Familie gesteckt habe, so dass der Vater die weitere nächtliche Krankenpflege selbst habe übernehmen müssen. Ganz abgesehen davon, dass die Klägerin andere Pflegekräfte abgelehnt habe.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 24. Mai 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.09.2017 aufzuheben
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält ihre Entscheidung für zwingend und rechtmäßig, da die fristlose Kündigung der Zielvereinbarung zu Recht erfolgt sei und demzufolge auch kein weiterer Anspruch auf Auszahlung eines persönlichen Budget‘s bestehe. Im Einzelnen führt sie aus, dass zwar die Spezielle Krankenbeobachtung auch im Rahmen eines Persönlichen Budgets erbracht werden könne, was jedoch eine wirksame Vereinbarung verlange. Diese sei auch zwischen dem Vater der Klägerin und der Beklagten am 02. bzw. 05.01.2017 für die Zeit vom 01.12.2006 bis 31.12.2017 abgeschlossen worden, wobei die Leistungen - vereinbarungsgemäß – auf ein Konto des Geschäftsführers der Firma „E.“ erfolgen sollten. Entgegen der dort getroffenen Vereinbarungen habe der Vater der Klägerin die beiden in § 4 der Vereinbarung genannten Personen, Frau F. (Altenpflegerin) und Herr G. (Heilerziehungspfleger) nicht mittels gesonderten Arbeitsvertrages beschäftigt.
Soweit die Klägerin durch ihre Bevollmächtigte geltend mache, dass es sich dabei um ein „redaktionelles Versehen“ gehandelt habe und nie beabsichtigt gewesen sei, die beiden Pflegekräfte zur Versorgung der Klägerin als Arbeitnehmer zu beschäftigen, zumindest sich der Vater der Klägerin dessen nicht bewusst gewesen sei soll, werde dies entschieden zurückgewiesen. Gemäß der schriftlich getroffenen und insoweit auch eindeutigen vertraglichen Vereinbarung sollten gerade diese beiden Pflegekräfte für die Nacht in der Häuslichkeit der Familie A. zur Erfüllung der Speziellen Krankenbehandlung in der Nacht eingesetzt werden, zumal die von der Beklagten unterschriebene Vereinbarung nicht an die Adresse von Herrn A. geschickt worden sei, sondern an die Firma „E.“ und von dort mit der Unterschrift des Vaters der Klägerin dann wieder an die Beklagte zurück. Unter der Voraussetzung und in dem Wissen, dass die Versorgung allein durch die Familie sichergestellt werde, hätte die Beklagte keine Zielvereinbarung mit der Familie A. abgeschlossen.
Nachdem sie erstmalig anlässlich des Hausbesuches am 19.05.2017 feststellen musste, dass in Wirklichkeit die häusliche Krankenpflege – auch in den Nachtstunden - ausschließlich durch die Eltern der Klägerin erbracht wurde und eine Einbindung der Fachkräfte Frau F. und Herr G. nicht, wie ausdrücklich in der Zielvereinbarung abgemacht, stattgefunden hatte, also die Firma „E.“ die Leistungen überhaupt nicht erbracht, aber die Budgetleistungen über das Konto des Herrn H. eingestrichen hat, war die fristlose Kündigung der Vereinbarung geboten, um diesen vertragswidrigen Zustand nicht noch weiter fortzuführen. Zumal, da die häusliche Krankenpflege ausschließlich durch die Familienangehörigen der Klägerin erbracht wurden, der Ausschlusstatbestand des § 37 Abs. 3 SGB V erfüllt. Außerdem wurde von vorneherein auch gegen die vereinbarte unverzügliche Informationspflicht bei Veränderungen (§ 4 Abs. 8 der Zielvereinbarung) verstoßen.
Letztendlich wurde das Persönliche Budget nicht wie vereinbart eingesetzt. Dabei geht es nicht um irgendwelche anderen Pflegedienste, sondern allein darum, dass im persönlichen Budget eine qualifizierte Krankenbeobachtung vereinbart worden war, die von den darin angegebenen Personen gar nicht erbracht wurde.
Schließlich sieht sie sich durch die Entscheidungen des SG Darmstadt vom 12. Oktober 2017 wie des Hessischen Landessozialgericht vom 14. Dezember 2017 in ihrer Rechtsauffassung ausdrücklich bestätigt.
Bezüglich des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und den weiteren Einzelheiten in der vertraglichen Vereinbarung wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogene Gerichtsakte des abgeschlossen Verfahrens über den einstweiligen Rechtsschutz (S 10 KR 378/17 ER = L 1 KR 430/17 B ER) verwiesen, die alle auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 29.08.2018 waren.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als reine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 24. Mai 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. September 2017 ist nicht zu beanstanden, weil die Klägerin dadurch nicht in ihren Rechten verletzt wird. Vielmehr hat die Beklagte darin zu Recht die Weitergewährung des persönlichen Budgets infolge der fristlosen Kündigung der am 02. bzw. 05.01.2017 zwischen der Beklagten und dem Vater der Klägerin (als deren Bevollmächtigter) geschlossene „Zielvereinbarung“ abgelehnt.
Denn die Klägerin hat mit Bescheid vom 24. Mai 2017 die zwischen der Klägerin und der Beklagten bestehende und zur monatlichen Zahlung eines Budgets in Höhe von 6.611,89 € an die Firma „E.“ führende „Zielvereinbarung nach § 4 der Verordnung zur Durchführung des § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (Budget)“ – künftig: Zielvereinbarung - zu Recht fristlos gekündigt, weil das darin vereinbarte persönliche Budget zweckentfremdet wurde und die vertragliche Vereinbarung – im Übrigen unstreitig – gar nicht eingehalten worden war. Weil das darin vereinbarte persönliche Budget zweckentfremdet wurde und die vertragliche Vereinbarung - im Übrigen unstreitig – gar nicht eingehalten worden war, besteht seitens der Klägerin kein Anspruch auf Weiterzahlung des Persönlichen Budgets.
Gemäß § 6 Abs. 4 der Zielvereinbarung konnte die Beklagte mit einer einmonatigen Kündigungsfrist zum Ende eines Kalendermonats kündigen, wenn sie feststellt, dass das Persönliche Budget ganz oder teilweise zweckentfremdet verwendet wurde, Nachweise über deren Verwendung auch nach Anforderung nicht beigebracht wurden, die Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege nicht mehr ausreichend sichergestellt wird, Maßnahmen nach § 4 Abs. 7 nicht umgehend umgesetzt wurden oder sonst gegen Bestimmungen dieser Vereinbarung verstoßen wurden.
Die Klägerin hat, vertreten durch ihren Vater, in vielfältiger Weise gegen die in der Zielvereinbarung getroffenen Regelungen verstoßen. Die Zielvereinbarung sollte dazu dienen, den – auch nach den Feststellungen im Pflegegutachten des MDK Hessen vom 28.09.2016 ermittelten – Bedarf an Spezieller Krankenbeobachtung im Rahmen häuslicher Krankenpflege (§ 1 Abs. 1) für eine Anspruchsdauer von durchschnittlich täglich 8 Nacht-Stunden (§ 2 Abs. 2) durch Arbeitnehmer, die die Klägerin in ausreichender Zahl einstellt und beschäftigt und die über die fachliche Befähigung zur Erbringung der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege verfügen (§ 2 Abs. 3) sicherzustellen. Dazu sollte die Klägerin mit den namentlich genau bezeichneten Beschäftigten, Frau F. F., geb. 1961 (Altenpflegerin) und Herrn G. G., geb. 1985 Arbeitsverträge schließen und die Verpflichtungen als Arbeitgeber dabei erfüllen (§ 4 Abs. 1). Gemäß § 3 Abs. 1 sollte dabei das Persönliche Budget dazu dienen, die notwendigen Leistungen der Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen Häuslicher Krankenpflege bestmöglich in selbstbestimmter Form durch selbst organisiertes geeignetes Personal sicherzustellen und das zur Verfügung gestellte Geld zweckgebunden zu verwenden (§ 3 Abs. 1).
Tatsächlich hat die Klägerin weder mit Herrn G. noch mit Frau F. entsprechende Arbeitsverträge geschlossen, sondern offenbar die Firma „E.“ mit den Leistungen der Zielvereinbarung betraut, die jedoch ebenfalls solche Leistungen – entgegen ihrer schriftlichen Zusicherung vom 27.01.2017 – niemals in Form des Einsatzes von Pflegekräften im Haushalt der Eltern der Klägerin erbracht hat. Nach den insoweit glaubhaften Angaben der Mutter der Klägerin anlässlich des Hausbesuchs am 19.05.2017 war im gesamten Halbjahr 2017 keine einzige Pflegekraft eingesetzt, vielmehr sei die Pflege tagsüber durch die Mutter selbst und Nachts durch den Vater der Klägerin bewerkstelligt worden. Beide verfügen jedoch nicht über eine entsprechende Ausbildung, die sie zur Ausübung eines Berufs als Pflegekraft berechtigen würden, so dass sie gerade nicht „geeignetes Personal“ darstellen. Der angeblich zwischen der Firma „E.“ und dem Vater der Klägerin abgeschlossene Arbeitsvertrag (von dem dessen Ehefrau und Mutter der Klägerin offenbar nichts wusste), kann deshalb nicht ausreichend sein. Ganz abgesehen davon, dass dieser gleichzeitig parallel dazu noch eine selbständige Tätigkeit mit Internetauftritt und eigenem Büro in J-Stadt (also nicht am Wohnort der Familie) ausgeübt hatte.
Zudem hat die durch ihren Vater vertretene Klägerin sich nach § 4 Abs. 3 der Zielvereinbarung ausdrücklich verpflichtet, die Arbeitgeber-Pflichten, die sich sowohl auf die Zahlung von Löhnen/Gehältern, die ordnungsgemäße Anmeldung als Unternehmen beim Finanzamt, das Tragen der Arbeitgeberanteile an Sozialversicherungsbeiträgen, die Entrichtung von Umlagebeiträgen sowie eine Haftpflichtversicherung für die Beschäftigten zu leisten. Auch dies ist überhaupt nicht erfolgt.
Letztlich wurde die Klägerin allein durch ihre Mutter und ihren Vater betreut/versorgt, wobei der Vater dies – neben seiner Beschäftigung bzw. in Ausführung einer Beschäftigung für die Fa. „E.“ und seiner eigenen selbständigen Tätigkeit – an 8 Stunden in der Nacht bewerkstelligt haben will. Angesichts dessen rechtfertigt das Verhalten der durch ihren Vater vertretenen Klägerin die ausgesprochene fristlose Kündigung. Dabei kommt es auch im Hauptsacheverfahren nicht zusätzlich darauf an, ob das Zusammenwirken des Vaters der Klägerin mit der Firma „E.“ nicht sogar den Tatbestand des Betruges erfüllt, da die Firma – über das Konto ihres Geschäftsführers: H. H. – die monatlichen Leistungen des Budgets erhalten hatte, ohne dass die von ihr am 27.01.2017 bestätigte Pflegeleistung überhaupt durch die Firma erbracht worden sind. Zumal ein Teil des damit eingegangenen Betrages – über die „Konstruktion“ eines (zusätzlichen) abhängigen Beschäftigungsverhältnisses des Vaters der Klägerin bei der Firma „E.“ - wohl mit Schutz in der Sozialversicherung, die der Vater sonst als „Selbständiger“ nicht hätte erreichen können – wieder an die Familie zurückgereicht worden war. Damit wurde die Regelung des § 37 Abs. 3 SGB V umgangen, der nämlich einen Anspruch auf Krankenpflege – und damit auch auf die Spezielle Krankenpflege wie sie in der Zielvereinbarung vereinbart wurde – ausschließt, wenn und soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken/die Kranke in dem erforderlichen Umfang pflegt oder versorgt.
Angesichts dieser gesetzlichen Regelung konnte die Klägerin auch nicht davon ausgehen, dass die – über die Firma „E.“ bezahlte – Pflegeleistungen des Vaters dessen Bezahlung rechtfertigen würde. Zumal in der Zielvereinbarung nicht nur zwei persönlich benannte Personen als Betreuungs-/Pflegepersonen benannt wurden, sondern der Klägerin – über ihren Vater und die Vertretung durch die Firma „E.“ – wusste, dass von den, die häusliche Krankenpflege in der Form der speziellen Krankenversorgung in der Nacht nur durch besonders ausgebildetes Personal erfolgen sollte/musste. Denn von den benannten Personen wurden von der Beklagten ausdrücklich entsprechende Nachweise derer Qualifikation angefordert, so dass die Durchführung der Speziellen Krankenversorgung in der Nacht, mit dem auch vom behandelnden Hausarzt bestätigten Überwachungen und Eingriffen, gerade nicht von „Jedermann“ bewerkstelligt werden sollte. Unstreitig ist dabei, dass der Vater der Klägerin – unabhängig von § 37 Abs. 3 SGB V – nicht über eine entsprechende fachspezifische Ausbildung verfügte oder aktuell verfügen würde. Denn nach § 4 Abs. 2 sind die Berufsurkunden und Qualifikationsnachweise der Beklagten zur Verfügung zu stellen.
Außerdem liegt, worauf die Beklagte ebenso zutreffend hinweist, ein Verstoß gegen die zwischen der Klägerin und der Beklagten vereinbarten unverzüglichen Informationspflicht vor. Denn in § 4 Abs. 8 der genannten Zielvereinbarung hat sich die Klägerin bzw. dessen Vertreter (Vater) verpflichtet, über jegliche Änderungen in den Verhältnissen, die Einfluss auf das Persönliche Budget haben könnten, unverzüglich die Beklagte zu informieren. Dies hat sie weder im Hinblick darauf, dass weder Frau F. noch Herr G. überhaupt jemals persönlich die Betreuung der Klägerin in den Nachstunden übernommen hatten noch angesichts der Tatsache getan, dass Frau F. in der Zwischenzeit aus der Beschäftigung bei der Firma „E.“ ausgeschieden ist. Denn personelle Veränderungen sind der Beklagten mit entsprechenden Unterlagen nach zuweisen (§ 4 Abs. 2 Satz 2 der Zielvereinbarung.
Schließlich kann die Klägerin nicht geltend machen, dass der Einsatz von Frau F. und Herr G. niemals beabsichtigt gewesen sei, sondern sie bzw. ihre Eltern – wenn auch vergeblich - sich um entsprechendes Pflege-/Betreuungspersonal bemühen sollten. Angesichts der klaren und eindeutigen Regelungen in § 4 (Pflichten des Leistungsberechtigten) hatte sich die Klägerin ausdrücklich verpflichtet mit den namentlich aufgeführten Beschäftigten, nämlich mit Frau F. und Herrn G., Arbeitsverträge zu schließen. Dass die beiden, offenbar bei der Firma „E.“ beschäftigten Personen tatsächlich „nur“ Beratungs- und ggf. Ausbildungsleistungen für die Klägerin bzw. deren Eltern in Bezug auf erst noch zu suchende Personen leisten sollten, konnte die Beklagte angesichts der eindeutigen auch vom Vater der Klägerin per Unterschrift bestätigten Vereinbarungen nicht erkennen. Insbesondere gilt dies – entgegen der Ansicht der Klägerin - auch hinsichtlich des von der Firma „E.“ an die Beklagte gerichteten Schreibens vom 19.12.2016 (Bl. 18 der Gerichtsakte S 10 KR 378/117 ER). Denn dort wird bestätigt, dass die Familie A. sich dazu entschlossen habe, „vorläufig die Versorgung durch Pflegekräfte der Firma E. sicherstellen zu lassen, wobei es sich dabei um Pflegehelfer und geeignetes Pflegepersonal“ handele. Damit musste die Beklagte davon ausgehen, dass gerade die in der Zielvereinbarung konkretisierte nächtliche Betreuung der Klägerin tatsächlich von den bei der Fima. „E.“ beschäftigten Personen, Frau F. und Herr G., geleistet werde, sonst wäre es nicht nötig gewesen, dass die Beklagte von diesen den Nachweis einschlägiger Ausbildungen und bestandener Prüfungen verlangt hätte. Auch dass die Firma „E.“ - gemäß ihrem „Leistungskatalog“ - Unterstützung durch examiniertes Pflegepersonal bei einer individuellen Pflegeplanung bietet, die zur Sicherstellung und zur Transparenz einer auf die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmten Durchführung biete, lässt auch unter Berücksichtigung des objektiven Empfängerhorizontes nicht den Schluss zu, dass keine konkrete Übernahme der vereinbarten „Speziellen Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege“ durch die Firma „E.“ erfolgen sollte, zumal die Zahlungen des persönlichen Budget‘s gerade auf das Konto des Geschäftsführers der Firma erfolgen sollten und auch tatsächlich erfolgten.
Soweit in dem Schreiben vom 19.12.2016 „des Weiteren“ Anleitung und Unterstützung der pflegenden Angehörigen und die Einarbeitung des Assistenzpersonals in der praktischen Pflege (kein Pflegekurs nach § 45 SGB XII) durch erfahrenes Pflegefachkraftpersonal sowie die Vermittlung theoretischen Wissens bei pflegefachlichen Fragestellung anbietet, kann – schon aus der Wortwahl „des Weiteren“ – keinesfalls geschlossen werden, dass auch die beiden in der Zielvereinbarung persönlich genannten Personen, lediglich „Anleitung und Unterstützung der pflegenden Angehörigen bzw. Einarbeitung des Assistenzpersonals“ zu leisten bereit gewesen wären. Zumal es in einem weiteren Absatz heißt „Für diese Fragen stehen der Familie A. und dem eingesetzten Pflegepersonal Frau F. (examinierte Altenpflegerin) und Herr G. (Heilerziehungspfleger) zu Verfügung“. Tatsächlich wurde jedoch im gesamten Zeitraum bis zur persönlichen Überprüfung durch die Beklagte im Mai 2017 die in der Zielvereinbarung genannte „Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen von Häuslicher Krankenpflege“ weder durch die namentlich darin benannten Personen noch durch anderweitige Versorgung durch Pflegekräfte der Firma „E.“ (Schreiben vom 19.12.2016) geleistet. Ganz abgesehen davon, dass der Einsatz anderer Pflegekräfte unverzüglich der Beklagten anzuzeigen gewesen wäre.
Wegen der geschilderten gravierenden Verstöße gegen die zwischen dem bevollmächtigten Vater der Klägerin und der Beklagten vereinbarten Zielvereinbarung nach § 4 der Verordnung zur Durchführung des § 17 abs. 2 bis 4 SGB IX (Budget-Verordnung) vom 02. bzw. 05.01.2017 war die Beklagte daher nicht nur berechtigt, sondern im Hinblick auf die Versichertengemeinschaft auch verpflichtet, die Zielvereinbarung fristlos gemäß § 6 Abs. 2 der Zielvereinbarung zu kündigen, was sie mit Bescheid vom 24. Mai 2017 auch getan hat. Das Persönliche Budget wurde – mangels Abschlusses der in der Zielvereinbarung eingegangen Verpflichtung zum Abschluss von Arbeitsverträgen mit den ausgebildeten Pflegekräften sowie Verstoßes der unmittelbaren Informationspflicht bei Abweichungen – zweckentfremdet verwendet, erst recht in Bezug auf die „Finanzierung“ der Dienstleistungen des Vaters der Klägerin durch die Firma „E.“.
Ob die Klägerin, wie sie dies durch ihre Prozessbevollmächtigten auch im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes mit Schriftsatz vom 02.08.2017 geltend gemacht hatte, tatsächlich Anspruch auf ein Persönliches Budget für die Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege gemäß § 4 der Verordnung zur Durchführung des § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX hat und ggf. in welcher Höhe, kann erst nach Abschluss einer neuen Zielvereinbarung mit der Beklagten entschieden werden. Dazu bestand weder im Rahmen der geltend gemachten einstweiligen Anordnung (S 10 KR 378/17 ER) Raum, noch ergibt sich im hiesigen Hauptsacheverfahren eine Veranlassung, da der bisherige Leistungszustand (alleinige Betreuung durch Mutter und Vater) offenbar zunächst auch in unmittelbarer Zukunft erwartet werden kann.
Im Übrigen hat die Beklagte – nicht nur im Bescheid vom 24.Mai 2017 sondern auch noch in der mündlichen Verhandlung vom 29.08.2018 - darauf hingewiesen, bezüglich der weiteren Betreuung der Klägerin „gesprächsbereit“ zu sein und ggf. eine neue Zielvereinbarung über die „Spezielle Krankenbeobachtung im Rahmen der häusliche Krankenpflege“ mit der Klägerin bzw. deren Bevollmächtigten abzuschließen, die dann Basis für die Bewilligung eines neuen Persönlichen Budgets sein könnte. Es liegt an der Klägerin dieses Angebot anzunehmen, um die medizinisch erforderliche „Spezielle Krankenbeobachtung“ während der Nachtstunden in irgendeiner Form gewährleistet zu bekommen.
Angesichts der Berechtigung der Beklagten zur fristlosen Kündigung der zwischen dem Vater der Klägerin (im Namen der nicht volljährigen Klägerin) und der Beklagten geschlossenen Zielvereinbarung vom 02. bzw. 05.01.2017, erweist sich der Bescheid der Beklagten vom 25. April 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. September 2017 im Einklang mit der Sach- und Rechtslage, so dass die dagegen am 24.10.2017 beim hiesigen Gericht erhobene Klage keinen Erfolg hat.
Im Übrigen hat das Hessische Landessozialgericht in seinem Beschluss vom 14. Dezember 2018 bereits dargelegt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Weiterzahlung des Persönlichen Budgets über den 24.05.2017 hat, sondern hat sich ausdrücklich die Rechtsauffassung des hiesigen Gerichts zu eigen gemacht („Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen insoweit zunächst auf die zutreffenden und ausführlichen Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung Bezug“. … „Es bestehen vorliegend gewichtige Anhaltspunkte, dass die Antragstellerin die der Gewährung des persönlichen Budgets zu Grunde liegende Zielvereinbarung zu keinem Zeitpunkt entsprechend den vereinbarten Vorgaben umgesetzt hat.“ … „Der Senat hat keine Zweifel daran, dass die Versorgung der Klägerin entsprechend dem Wortlaut der Zielvereinbarung durch entsprechend qualifizierte Fremdkräfte und nicht durch den Vater erfolgen sollte.“)
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 17 SGB IX
§ 21 a SGB IX
§ 45 SGB XII
§ 193 SGG
§ 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX
§ 17 Abs. 2 SGB IX
§ 37 Abs. 2 SGB V
§ 37 Abs. 3 SGB V
§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 17 abs. 2 bis 4 SGB IX
§ 4 der Verordnung
§ 4 der Budgetverordnung

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 663/18
B 3 KR 56/19 B
S 10 KR 378/17
L 1 KR 430/17 B
S 10 KR 378/11