Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-12-12, Aktenzeichen S 45 KR 2535/17
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2022:1212.S45KR2535.17.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG und 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG entsteht mit Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus.(Rn.16)
2. Nach der Entscheidung des BSG vom 10. 11. 2021 - B 1 KR 36/20 R - sollen die in § 9 der Prüfverfahrensvereinbarung 2014 geregelten Zahlungsmodalitäten ein landesvertraglich geregeltes Aufrechnungsverbot der Krankenkassen mit eigenen Forderungen gegenüber dem Krankenhaus ausschließen.(Rn.23)
3. Das im Landeskrankenhausvertrag Hamburg geregelte Aufrechnungsverbot verstößt nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Durchsetzung von Ansprüchen ist vom eigentlichen Wirtschaftlichkeitsgebot zu trennen.(Rn.27)
1. Die die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.948,30 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 13.11.2015 zu zahlen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 7.948,30 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zulässigkeit der Aufrechnung eines behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches mit Vergütungsforderungen der Klägerin.
Die Klägerin betreibt in H. ein Krankenhaus die Beklagte ist die gesetzliche Krankenkasse eines Versicherten, der in der Zeit von 17.7.2013 bis zum 22.07. 2013 im Hause der Klägerin behandelt wurde. Die Klägerin führte wegen rezidivierender Infekte einer Schrittmachertasche eine Entfernung des Schrittmachers sowie der dazugehörigen RA- und EV-Elektroden durch. Hierzu nahm sie eine Laser-Sondenextraktion vor. Sie erstellte gegenüber der Beklagten eine Rechnung, die auch das Zusatzentgelt A-NUBEXC für die Verwendung des Lasers enthielt. Diese Rechnung beglich die Beklagte zunächst noch im Jahr 2013.
Am 18.7.2015 forderte die Beklagte die Klägerin unter Ablehnung des Zusatzentgeltes auf, eine Neuberechnung vorzunehmen und der Beklagten eine Gutschrift zu erteilen. Dies verweigerte die Klägerin, sodass die Beklagte am 13.11.2015 einen Betrag von 7.948,30 € verrechnete.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass diese Aufrechnung durch die Beklagte unzulässig ist. Sie habe damit gegen das landesvertraglich geregelte Aufrechnungsverbot verstoßen, denn danach sei eine Aufrechnung nur mit unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Ansprüchen zulässig. Als weitere Ausnahme, nur eine vorherige Beauftragung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (damals MDK) infrage. Keiner dieser Fälle liege hier vor. Insbesondere habe die Beklagte es versäumt den medizinischen Dienst innerhalb der gesetzlichen Fristen mit der Überprüfung der richtigen Kodierung der Behandlung zu beauftragen.
Der Behandlungsfall sei von ihr korrekt kodiert worden. Dies gelte insbesondere für die von ihr angegebenen Prozeduren in Bezug auf die durchgeführte Operation sowie für die Abrechnung des Zusatzentgeltes. Wenn die Beklagte dies bestreiten wolle, so könne sie dies nicht ohne medizinischen Sachverstand, den sie nur durch Hinzuziehung des medizinischen Dienstes hätte erlangen müssen.
Im Übrigen sei es in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anerkannt, dass Rechnungskorrekturen nur innerhalb des auf die Abrechnung folgenden Haushaltsjahres vorgenommen werden könnten. Diese Maßgabe müsse im Sinne der Gleichbehandlung auch für Rechnungskorrekturen durch die Krankenkasse gelten. Daher sei eine Verrechnung im Jahr 2015 bei einem Behandlungsfall aus 2013 schon aus diesem Grunde unzulässig. Ergänzend führt sie aus, dass wenn der Zusatzkode für die Durchführung der Prozedur mit dem Laser gestrichen würde, der Behandlungsfall immer noch in der DRG F18A münde und die Abrechnung des Zusatzentgeltes damit zulässig sei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7948,30 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 13.11.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie beruft sich hierzu darauf, dass das landesvertragliche Aufrechnungsverbot unzulässig sei, weil es gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße. Das Bundessozialgericht habe wiederholt entschieden, dass eine Regelung, die die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen einseitig zulasten der Krankenkassen verhindere, unzulässig sei. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts seien Sie verpflichtet, dass gesetzlich geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB fünf zu kontrollieren und einzuhalten. Für ein Aufrechnungsverbot im Landesvertrag fehle es an einer gesetzlichen Rechtsgrundlage.
Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen bin MDK zuvor einzuschalten, denn es handele sich nicht um eine medizinische Frage – die Beklagte bestreite den medizinischen Sachverhalt nicht –, sondern allein um eine Frage der juristisch zulässigen Abrechnung. Hierfür sei eine Einschaltung des MDK nicht erforderlich.
Der Erstattungsanspruch bestehe aus Sicht der Beklagten deshalb, weil die hier durchgeführte Behandlung im Jahr 2013 den NUB-Status 2 gehabt habe und daher nicht habe zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden können. Die Extraktion von Schrittmacher- und Defibrillatorelektroden als Laserextraktion könne nach der Bewertung durch das zuständige Bundesinstitut nur dann mit dem Zusatzentgelt abgerechnet werden, wenn der Behandlungsfall bei der Kodierung ohne die Sondenentfernung in der DRG F18A münde. In allen anderen Fällen sei eine Abrechnung unzulässig. Wenn man im vorliegenden Fall die Codes für die Sondenentfernung streiche, münde der Behandlungsfall in der DRG F18C. Damit sei die Abrechnung hier unzulässig.
Das Gericht hat am 11.07.2022 mit den Beteiligten einen Erörterungstermin durchgeführt. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und die Sitzungsniederschrift vom 11.07.2022 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die sog. echte Leistungsklage ist gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, denn die Beteiligten haben sich damit im Erörterungstermin vom 11.07.2022 einverstanden erklärt (§ 124 Abs. 2 SGG.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs [des Krankenhauses] ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) […] sowie der Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R – Juris; vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 20. Juli 2016 – L 1 KR 13/15 –, Rn. 17, juris).
Die Vergütung für Krankenhausbehandlung des Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). […], BSG, a.a.O, Rn. 12 bei juris).
Das Gericht kann es vorliegend offenlassen, ob die Klägerin berechtigt war, die durchgeführte Behandlung ggü. der Beklagten abzurechnen, denn die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung war wegen eines Verstoßes gegen den Landeskrankenhausvertrag unzulässig.
Nach § 11 Abs. 5 Landesvertrag ist eine Aufrechnung mit Forderungen oder Gegenforderungen aus anderen Abrechnungsfällen ausgeschlossen, es sei denn, es handelt sich um unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Gegenforderungen oder um die Fälle des § 6 Abs. 5 dieses Vertrages oder einen Fall des § 11 Abs. 5 S. 2 Landesvertrag.
(Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 24. September 2020 – L 1 KR 52/20 –, Rn. 26, juris).
Da die Forderung weder unbestritten noch rechtskräftig festgestellt war, käme hier nur eine vorherige Beauftragung des MDK in Frage. Diese hat die Beklagte aber unstreitig nicht veranlasst. Außerdem liegt keiner der in § 6 Abs. 5 des Vertrages genannten Fälle vor. Hinter dem Argument der Beklagten, es handele sich um eine nicht zugelassene Methode, könnte sich zwar ein Fall des § 6 Abs. 5 lit c) (kein Sachleistungsanspruch) verbergen. Aus dem zweiten Satz der Vorschrift folgt aber, dass mit dieser Regelung Fälle gemeint sind, in denen ein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht und die Krankenkasse zu Unrecht als unzuständiger Träger in Anspruch genommen wurde. Anders ließe es sich nicht erklären, dass die Krankenkasse im Fall des lit. c) zunächst gehalten ist, die entstandenen Kosten beim zuständigen Träger geltend zu machen.
Das Aufrechnungsverbot verstößt nach Auffassung der Kammer nicht gegen höherrangiges Recht.
Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R steht dem nicht entgegen. Nach dieser Entscheidung sollen die in § 9 PrüfvV 2014 geregelten Zahlungsmodalitäten ein landesvertraglich geregeltes Aufrechnungsverbot ausschließen.
(BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 36/20 R –, BSGE 133, 126-134, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 (vorgesehen), Rn. 22). Der hier zu beurteilende Behandlungsfall fand aber im Jahr 2013 statt, sodass die Prüfverfahrensvereinbarung aus dem Jahr 2014 darauf keine Anwendung findet. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts führt auch nicht dazu, dass das vertragliche Aufrechnungsverbot für die Vergangenheit als nichtig zu beurteilen wäre.
Ob ein Rechtsgeschäft (und damit auch der Abschluss eines Vertrages nach § 112 SGB V) nach § 134 BGB nichtig ist, beurteilt sich grundsätzlich nach den Verhältnissen zum Zeitpunkt seiner Vornahme (Nassall in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 134 BGB (Stand: 18.05.2020), Rn. 27).
Darüber hinaus verstößt das Aufrechnungsverbot aus § 11 Abs. 5 des Landesvertrages nicht gegen höherrangiges Recht (vom BSG in der genannten Entscheidung ausdrücklich offen gelassen, BSG, a.a.O., Rn. 11). Das LSG Hamburg hat sich bereits in seiner Entscheidung vom 24. September 2020 (L 1 KR 52/20) zu dem hier streitigen Aufrechnungsverbot geäußert und dieses dort für rechtmäßig erachtet (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 1 KR 2/21 –, Rn. 20, juris).
Die Kammer ist davon überzeugt, dass das im Landeskrankenhausvertrag geregelte Aufrechnungsverbot nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Dies folgt zum einen aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz. Dort hat der Gesetzgeber ein grundsätzliches Aufrechnungsverbot vorgenommen und weiter ausgeführt, dass eine Aufrechnung in einzelnen Fallgestaltungen ausnahmsweise sachgerecht sein könne, etwa bei unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Forderungen (BT-Drucks. 19/12297, S. 54). Damit wollte der Gesetzgeber folglich ein Aufrechnungsverbot regeln, wie es bereits jetzt im Landeskrankenhausvertrag Hamburg vorgesehen ist. Einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sieht der Gesetzgeber darin offensichtlich nicht.
Dabei ist auch zu beachten, dass ein Aufrechnungsverbot die Krankenkassen nicht daran hindert, die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu überprüfen. Es regelt lediglich, wie die Krankenkassen etwaige Ansprüche, die aus einem Verstoß des Leistungserbringers gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot folgen, durchsetzen kann. Die Durchsetzung der Ansprüche ist aber vom eigentlichen Wirtschaftlichkeitsgebot zu trennen.
Der Zinsanspruch folgt aus § 14 des Landesvertrages.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt nach § 63 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 112 SGB V
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 11 KHEntgG
§ 9 PrüfvV
§ 134 BGB
§ 197a SGG
§ 154 VwGO
§ 63 GKG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
Art 2 Nr 11 KHRG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
BSGE 133, 126
B 1 KR 36/20 R
B 3 KR 15/07 R
L 1 KR 13/15
B 1 KR 29/16 R
L 1 KR 52/20
L 1 KR 2/21