Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-03-15, Aktenzeichen L 6 KR 47/17
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2022:0315.L6KR47.17.00

Tenor:
Orientierungssatz
Zu den Aufklärungspflichten des behandelnden Arztes nach § 630e BGB. (Rn.54)
Verfahrensgang
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund selbst beschaffter Krankenhausbehandlungen zur Durchführung abdomineller Chemoperfusionen und -filtrationen.
Der am … 1980 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Nach einer im Oktober 2013 erfolgten Entfernung des Hodens links und einer Probenentnahme aus dem rechten Hoden in der Universitätsmedizin Greifswald wurde bei ihm ein maligner Keimzelltumor Stadium 1 nach Lugano linksseitig, „high risk“ (Gefäßinvasion) festgestellt. Nachdem im Rahmen des anschließenden ambulanten Stagings zunächst keine bildgebenden Befunde mit Hinweis auf Absiedlungen gefunden wurden, kam es im Mai 2014 zu einem Harnstau durch eine 4 x 3 cm Lymphknotenmetastase im Retroperitoneum. In der Universitätsmedizin Greifswald wurde am 28. Mai 2014 ein transurethraler Stent eingesetzt. Laut OP-Bericht sollte die Wiedervorstellung des Klägers „zur Durchführung der CTX“, also einer systemischen Chemotherapie, erfolgen.
Am 23. Juni 2014 klärte Dr. Br., in B-Stadt niedergelassener Privatarzt und Facharzt für Radiologie und Strahlentherapie, den Kläger u. a. über die Methode und das Wirkprinzip der Elektrohyperthermie auf (wegen der Einzelheiten wird auf den genauen Inhalt des Aufklärungsbogens verwiesen). Einen undatierten „Aufklärungsbogen zur intraarteriellen Chemotherapie im Stopflowverfahren mit Hyperoxygenierung, Hyperthermie und Chemofiltration unter Verwendung einer für diesen Zweck weiterentwickelten Herz-/ Lungenmaschine…“ unterschrieb Dr. Br. als „aufklärender, die Chemotherapie intraoperativ applizierender Arzt.“
Mit einem am 26. Juni 2014 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben des Prof. Dr. Bi., Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des HELIOS Hanseklinikums S., vom 24. Juni 2014 wurde die Beklagte über eine geplante stationäre Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer regionalen Chemoperfusion und -filtration mit Hyperoxygenierung/Hyperthermie informiert und um eine Erklärung zur Übernahme der entstehenden Kosten gebeten. In dem Schreiben heißt es:
„Da die Kostenübernahme für dieses Therapieverfahren in der Vergangenheit in Einzelfällen durch die Krankenkassen nicht erfolgte bzw. strittig ist, bitten wir Sie vor der anstehenden Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung durch ihre Krankenkasse einzuholen und dies dann schnellstmöglich uns zukommen zu lassen. Ohne diese Erklärung ist eine stationäre Aufnahme zu diesen Therapieverfahren zur Zeit nicht möglich!“
Mit Schreiben vom 27. Juni 2014 bestätigte die Beklagte dem Kläger den Eingang des Schreibens und informierte ihn darüber, dass es sich bei der abdominellen Chemoperfusion und Cehmofiltration nicht um eine durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossene Methode handele. Dem Krankenhaus stehe es frei, die nach Einschätzung der Krankenhausärzte als notwendig angesehene Methode im Rahmen einer vollstationären Behandlung anzuwenden. Da der Kläger einen Anspruch auf diese Krankenhausleistung als Sachleistung habe, komme eine Kostenerstattung nicht in Betracht. Der Kläger solle auch nicht die Rechnung des Krankenhauses als Vorleistung begleichen, da das Krankenhaus zur direkten Abrechnung mit der Krankenkasse verpflichtet sei. Die Beklagte bat den Kläger zudem um Übersendung von Unterlagen zu den bisher erfolgten Therapien. Mit Schreiben vom 8. Juli bzw. 21. Juli 2014 informierte sie den Kläger darüber, dass für eine notwendige Stellungnahme des MDK weitere Unterlagen vom Hanseklinikum S. bzw. vom behandelnden Arzt Dr. Br. angefordert worden seien. Das Krankenhaus bat sie u. a. um Übersendung eines Protokolls einer interdisziplinären Tumorkonferenz, von Details zu einer bislang durchgeführten Chemotherapie und eines Ethikvotums.
Mit einem auf den 30. Juni 2014 datierten „Behandlungsvertrag für eine stationäre Chemoperfusion“ (Regionale hypertherme, oxygenierte Chemoperfusion in stop-flow-Technik mit anschließender Chemofiltration) verpflichtete sich der Kläger gegenüber dem HELIOS Hanseklinikum als Selbstzahler hinsichtlich der für die Behandlung (einschließlich Chefarztwahlleistungen) anfallenden Kosten. Weitere entsprechende Behandlungsverträge (nunmehr ohne Wahlleistungen) datieren auf den 29. Juli 2014 und 26. August 2014. In allen Verträgen heißt es jeweils u. a.: „Der behandlungswillige Patient wurde darauf eindeutig hingewiesen, dass die gewünschte Leistung von ihm selbst zu finanzieren ist, unabhängig einer evtl. Erstattung seitens der Krankenkasse.“ In dem jeweiligen Vordruck „Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung“ wurde auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen hingewiesen. Auf das Risiko einer extraabdominellen Metastasierung des Keimzelltumors und auf die Möglichkeit und die Heilungschancen einer systemischen Chemotherapie wurde hierin nicht ausdrücklich hingewiesen, ebenso nicht auf den diese Behandlungsmethode umfassenden Sachleistungsanspruch gegen die Beklagte. Abschließend heißt es in der vorgefertigten Erklärung:“…Über Art, Zweck und Hergang des Eingriffs sowie seine wesentlichen Vor- und Nachteile sowie Risiken wurde ich mündlich informiert...“
Am 2. Juli 2014, 30. Juli 2014 und 27. August 2014 wurde bei dem Kläger im HELIOS Hanseklinikum S. im Rahmen dreier, jeweils wenige Tage umfassender vollstationärer Behandlungen, jeweils eine intraoperative, intraarterielle, lokoregionäre, rein abdominelle, hypertherme Chemoperfusionsbehandlung durchgeführt. Dem Kläger wurden dabei die Zytostatika Cytarabin, Gemcitabine und Etoposid verabreicht. Ausweislich der vorliegenden Operationsberichte erfolgte die Injektion dieser Chemotherapeutika jeweils durch den Dr. Br..
Der Kläger unterzeichnete den erwähnten Vordruck „Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung“ jeweils am Tag der stationären Aufnahme (30. Juni 2014, 29. Juli 2014 und 26. August 2014).
Der von der Beklagten eingeschaltete MDK (Gutachterin N. R.) kam in einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 12. November 2014 zu dem Ergebnis, dass es sich bei der beantragten Chemoperfusionsbehandlung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, die nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) genannt werde. Die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nach den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts in dem („Nikolaus“-)Beschluss vom 6. Dezember 2005 seien nicht erfüllt. Bei dem angegebenen Tumorstadium handele es sich um keine lebensbedrohliche Erkrankung mit notstandsähnlichem Charakter. Zudem stehe nach den gängigen Leitlinien eine konventionelle schulmedizinische Therapie im Rahmen einer systemischen Chemotherapie mit diversen gängigen Chemotherapeutika zur Verfügung. Hodentumore zählten zu den bestbehandelbaren Tumoren des Erwachsenen überhaupt. Nach der Literatur bestehe eine gute Prognose mit einer 3-Jahres-Überlebensrate nach Chemotherapie von über 98 %. Bei minimaler nodaler und/oder extranodaler Metastasierung betrage die 3-Jahres-Überlebensrate nach Chemotherapie über 90%. Bei optimalem therapeutischen Vorgehen würden 95% aller Patienten (alle Stadien zusammengenommen) geheilt.
Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24. November 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 die beantragte Kostenerstattung wegen der bereits vor Bescheiderteilung erfolgten Selbstbeschaffung und unter Hinweis auf die vorliegende Stellungnahme des MDK ab.
Mit seiner am 16. Februar 2015 beim Sozialgericht S. erhobenen Klage hat der Kläger einen Kostenerstattungsanspruch geltend gemacht. Nach der Antragstellung am 26. Juni 2014 habe die unaufschiebbare Behandlung eingeleitet und am 2. Juli, 30. Juli und 27. August 2014 durchgeführt werden müssen. Durch die Chemoperfusion sei das zelluläre Immunsystem geschont und der Lymphknoten-Tumor deutlich verkleinert worden. Die Therapie habe zu einer Vollremission geführt, was mit einer systemischen Chemotherapie nicht erreicht worden wäre. Wesentliche Vorteile der komplementären Therapie seien die bessere Lebensqualität, dass oftmals keine Schmerztherapie erforderlich sei und Überlebenszeiten, die die mittleren Überlebenszeiten konventioneller Konzepte häufig weit überträfen. Es sei „Mumpiz“ von ihm zu verlangen, die erfahrungsgemäß ablehnende Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Die Behauptung, die Methode sei nicht ausreichend erprobt und ein experimentelles Therapieverfahren, sei blanker Hohn. Die streitige Behandlung sei zudem wirtschaftlich günstiger als die teure schulmedizinische Behandlung. Weiter seien die vom Bundesverfassungsgericht formulierten drei Voraussetzungen zur Kostentragungspflicht gegeben. Hier liege eine lebensbedrohende oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit vor. Jede Chemotherapie sei Chemie und Gift und führe im Palliativbereich unweigerlich zum Tod. Damit habe auch er rechnen müssen, wenn er die streitige Behandlung nicht erhalten hätte, die zur Vollremission geführt habe. Ziel seiner Behandlung habe nur sein können, seine begrenzte Lebenszeit bis zur Heilung bei möglichst guter Lebensqualität zu verlängern. Biete die Schulmedizin wie in seinem Fall nur noch eine palliative Therapie an, weil sie jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos erachten müsse, komme die Alternativbehandlung in Betracht, wenn die auf Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg bestehe. Angesichts seiner schweren Situation habe es ihm erlaubt sein müssen, von einer belastenden, nutzlosen, ja verschlimmernden Therapie Abstand zu nehmen und eine Therapie bei einem erfahrenen Arzt zu wählen, der Methoden anwende, die nach dessen Erkenntnissen mit ziemlicher Sicherheit nicht schaden und mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit nützten. Entscheidend sei nicht, ob eine Methode aus wissenschaftlicher Sicht anerkannt sei, sondern in erster Linie, welche Erfahrungen der behandelnde Arzt mit dieser Methode bei anderen Patienten gemacht habe. Die von Prof. Bi. durchgeführte Methode sei schon über 270mal äußerst erfolgreich gewesen, wie der weitere Krankheitsverlauf auch im vorliegenden Fall gezeigt habe. Ferner habe von Anfang an eine nicht ganz entfernt (hier sehr nahe) liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden.
Zum Nachweis der entstandenen Kosten hat der Kläger Rechnungen des HELIOS Hanseklinikum S. vom 23. Juli 2014 (stationäre Behandlung vom 30. Juni bis 4. Juli 2014) i. H. v. 12.530,48 EUR, vom 7. August 2014 (stationäre Behandlung vom 29. Juli bis 1. August 2014) i. H. v. 8.976,37 EUR und vom 4. September 2014 (stationäre Behandlung vom 26. bis 29. August 2014) i. H. v. 8.976,37 EUR vorgelegt. Ausweislich der Rechnungen hatte der Kläger bereits vor der jeweiligen Krankenhausaufnahme Anzahlungen in den Endbetrag übersteigender Höhe geleistet, wobei als Datum der ersten Anzahlung der 25. Juni 2014 angegeben ist. In die Rechnung vom 23. Juli 2014 wurde für „Ärztliche Wahlleistung- Pauschale“ ein Betrag i. H. v. 2500 EUR eingestellt. Der Kläger hat ferner drei Rechnungen des Herrn Dr. Br. über ambulante Hyperthermie-Behandlungen im Zeitraum vom 23. Juni bis 1. September 2014 i. H. v. insgesamt 3.355,20 EUR zu den Akten gereicht. Auch diese Rechnungen seien von ihm sämtlich beglichen worden.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid vom 24. November 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die durch die stationär durchgeführten Krankenhausbehandlungen zwecks abdomineller Chemoperfusion und -filtration entstandenen Kosten in Höhe von 33.838,42 EUR zu erstatten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid sowie auf das Gutachten des MDK vom 12. November 2014 Bezug genommen. Zudem sei bislang nicht abschließend geklärt, ob die von der urologischen Abteilung der Universitätsmedizin Greifswald empfohlene Chemotherapie abgebrochen oder gar nicht erst begonnen worden sei.
Das Sozialgericht hat die Verwaltungsakten der Beklagten, die Behandlungsunterlagen des HELIOS Hanseklinikum von Juni, Juli und August 2014 und der Universitätsmedizin Greifswald über die Behandlung im Oktober 2013 bzw. Mai und September 2014, von der behandelnden FÄ für Urologie Dr. P. sowie einen Befundbericht und die Behandlungsakten des Herrn Dr. Br. beigezogen.
Darüber hinaus hat das Sozialgericht Beweis erhoben durch ein fachurologisches Gutachten nach Aktenlage des Herrn Dr. von D. vom 8. März 2016. Zusammenfassend hat der Sachverständige ausgeführt, dass die Erkrankung des Klägers nach Auftreten der Metastase unbehandelt eine lebensbedrohliche, regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung dargestellt habe. Ohne Behandlung sei mit einem raschen Fortschreiten zu rechnen gewesen. Zum damaligen Zeitpunkt sei die Erkrankung durch eine leitliniengerechte systemische Chemotherapie in über 90% der Fälle heilbar gewesen. Eine kurative systemische Chemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin hätte bei dem malignen Hodentumor eine exzellente Heilungschance gehabt. Aus der Krankenakte ergäben sich insoweit keine Kontraindikationen. Etwas Anderes folge nicht aus dem Ergebnis der molekulargenetischen Untersuchung, zumal die patientengerechte Auswahl von Chemotherapeutika noch Gegenstand der Forschung sei. Die tatsächlich durchgeführte invasive, nicht systemisch wirkende Chemoperfusionsbehandlung weise hingegen keine hohen Heilungschancen auf. Zwar sei seien hierdurch die radiologisch festgestellten Metastasen mit hoher Wahrscheinlichkeit behandelbar gewesen. Allerdings habe ein erhöhtes, radiologisch nicht auszuschließendes Risiko einer weiteren Metastasierung im Bereich der Lungen bestanden, welche durch die nur im Bauchraum wirkende Therapie nicht beeinflusst worden wäre. Din einem solchen Fall hätte dann eine systemische Chemotherapie noch zusätzlich erfolgen müssen, was durch die Kumulation mit den bereits eingesetzten Chemotherapeutika mit weiteren Risiken verbunden gewesen wäre. Zudem erschließe sich der der Nutzen der Chemoperfusionsbehandlung deshalb nicht, weil sie in keiner Weise minimal-invasiv oder schonender sei als eine systemische Chemotherapie; auch habe die eingesetzte PET CET keinerlei prognostischen Vorteil. Die Behandlungsmethode sei mit weiteren Stahlen-Risiken verbunden, weil zusätzlich zu der nach dem 2. Zyklus erforderlichen Kontroll-CT bei jeder Chemoperfusion zur Ballonkontrolle eine Durchleuchtung erforderlich sei. Schließlich sei der Nutzen der streitigen Behandlungsmethode insgesamt nicht erwiesen, weil er in Ermangelung wissenschaftlicher Publikationen nicht nachprüfbar sei. Die „individualisierte Chemotherapie“ habe bis heute keinen Einzug in die Leitlinien zur Behandlung des Hodentumors gefunden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.
Der Kläger ist der Einschätzung des Sachverständigen nicht gefolgt und hat demgegenüber auf eine Stellungnahme des Herrn Dr. Br. vom 28. Juni 2014 verwiesen, wonach die im Sachverständigengutachten genannten drei Chemotherapeutika wegen ihrer erheblichen Nebenwirkungen, einschließlich der zerstörerischen Auswirkung auf das Immunsystem, zur Behandlung ungeeignet gewesen seien.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 28. April 2017 abgewiesen, weil die Beklagte zu Recht die Erstattung der dem Kläger im Zusammenhang mit der Chemoperfusionsbehandlung entstandenen Kosten abgelehnt habe.
Einen Sachleistungsanspruch gegenüber der Beklagten habe der Kläger zum Zeitpunkt der streitigen Chemoperfusionsbehandlung nicht gehabt. Deshalb könne er von der Beklagten auch nicht die Erstattung der ihm entstandenen Kosten verlangen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei zwar festzustellen, dass bei dem Kläger zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung eine „notstandsähnliche Situation“, d. h. eine große Wahrscheinlichkeit für einen drohenden tödlichen Behandlungsverlauf innerhalb eines kürzeren überschaubaren Krankheitsverlaufs, bestanden habe. Es sei hier jedoch nicht mit der erforderlichen – an Sicherheit grenzenden – Wahrscheinlichkeit vom Fehlen einer allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung, auszugehen.
Der Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass zur Behandlung des Klägers eine kurative primäre, systemische Chemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin eine exzellente Heilungschance geboten hätte und dass beide Behandlungen, also auch die vom Kläger bevorzugte Chemoperfusionsbehandlung, auf das gleiche Ziel, nämlich die Heilung der Krebserkrankung gerichtet gewesen seien. Die beiden Behandlungen unterschieden sich allein dadurch, dass eine systemische Chemotherapie auf eine Heilung aller möglichen Tumorabsiedelungen im Körper gerichtet gewesen wäre, während das Ziel der Chemoperfusionsbehandlung nur die lokale Heilung des Hodentumors bzw. der Lymphknotenmetastasen gewesen sei. Bei dieser Sachlage komme ein Kostenerstattungsanspruch nur in Betracht, wenn die Standardtherapie wegen erheblicher gesundheitlicher Risiken, vor allem schwerwiegender Nebenwirkungen, nicht nutzbar gewesen wäre. Das sei jedoch nicht der Fall. Vielmehr habe der Sachverständige dargelegt, dass ausweislich der Krankenakten keinerlei Kontraindikationen für die oben beschriebene Chemotherapie vorgelegen hätten. An der erforderlichen Expertise des Sachverständigen bestünden keinerlei Zweifel. Entgegen der Ansicht des Klägers sei durch die molekular-genetische Testung des bei der systemischen Chemotherapie voraussichtlich eingesetzten Chemotherapeutikums Cisplatin eine Resistenz nicht mit der erforderlichen Sicherheit nachgewiesen worden, denn die Findung von individuellen Chemotherapeutika sei auch derzeit noch Gegenstand der Forschung und habe bis heute keinen Einzug in die Leitlinien zur Behandlung des Hodentumors gefunden. Es seien auch erhebliche Zweifel an einer Wirksamkeit der Chemoperfusionsbehandlung angebracht, ohne dass dies noch entscheidungserheblich sei. Der Sachverständige habe insoweit jedoch schlüssig und überzeugend dargelegt, dass zum Zeitpunkt der Feststellung der Lymphknotenmetastasen bei dem Kläger ein erhöhtes Risiko für eine weitere Metastasierung im Körper bestanden habe, so dass bei einer auf den Abdominalraum beschränkten Chemoperfusionsbehandlung (eine Durchführung der Chemotherapie unter Einschluss der Lungen sei nicht dokumentiert), bei dem Kläger trotz des Rückgangs der Lymphknotenmetastasen ein hohes Restrisiko für ein Fortschreiten der Erkrankung bestanden habe, denn kleinste Metastasen im zellulären Bereich könnten auch von modernen Computertomographen nicht detektiert werden.
Gegen dieses dem Kläger am 15. Mai 2017 zugestellte Urteil richtet sich seine am 11. Juni 2017 eingelegte Berufung.
Das Urteil sei im Ergebnis rechtsfehlerhaft, weil das Sozialgericht sich nicht mit seinen Einwänden gegen das Gutachten auseinandergesetzt habe, sondern die überwiegend unzutreffenden Ausführungen des Sachverständigen ohne eigene Prüfung zur Grundlage seiner Entscheidung gemacht habe. Dem Sozialgericht hätte auffallen müssen, dass sich der Sachverständige überhaupt nicht mit der Stellungnahme Dr. Brockmanns vom 25. August 2015 und mit den beigefügten umfangreichen Anlagen auseinandergesetzt habe. Das Sozialgericht habe nicht voll davon überzeugt sein dürfen (wodurch?), dass die Möglichkeit einer kurativen Behandlung mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin bestanden habe. Nach Ansicht des behandelnden Arztes sei Cisplatin im Falle eines Harnstaus mit verzögerter Nierenausscheidung nicht einsetzbar, da es nephrotoxisch (Nieren-giftig) sei. Das Bleomycin beinhalte ein besonders gefährliches Nebenwirkungspotential, nämlich u. a. das Risiko einer progredienten Lungenzirrhose (eine mitunter rasch einsetzende bindegewebige, möglicherweise sogar letale (tödliche) Umwandlung des Lungengewebes). Demgegenüber habe der behandelnde Arzt die Zytostatika Fludarabin, Etoposid und Gemzitabin erfolgreich eingesetzt. Das Sozialgericht hätte feststellen müssen, welche Chemotherapeutika im konkreten Fall geeignet gewesen wären. Mangels eigenen medizinischen Sachverstands wäre es verpflichtet gewesen, zu diesem Zweck einen weiteren Sachverständigen zu beauftragen.
Dem Gutachten könne nicht gefolgt werden. Auf Seite 7 des Gutachtens bezeichne der Sachverständige die Dosis der Chemotherapeutika bei der streitgegenständlichen Therapie als „niedrig" und bei der Systemischen Chemotherapie als "Hoch". Genau das Umgekehrte sei der Fall (Anlage 6 d). Bei der intraarteriellen Chemotherapie betrage die Dosis kurzfristig (ca. 45 Minuten) das 36-fache der systemischen Chemotherapie. Unzutreffend sei es auch, bei der Polychemotherapie von einer hohen Heilungschance zu sprechen. Der ganze Körper werde vergiftet (inkl. gesunde Zellen); die meisten Chemotherapien führten zum Tode, was allgemein bekannt sei. Die streitgegenständliche Methode sei hunderte Male bei verschiedenen Tumorentitäten erfolgt und habe in den meisten Fällen zur Vollremissionen geführt. Der Vorteil bei der intraarteriellen Chemoperfusion sei, dass die Chemotherapeutika bis zu 90 % (!) aus dem Blut im Bereich des Ortes des Geschehens ultrarefiltriert würden.
Der Hinweis des Sachverständigen auf einen vermehrten Einsatz von Röntgenstrahlen mit Risiko von Strahlenspätschäden sei tendenziös. In beiden gegenübergestellten Verfahren kämen Kontroll-CTs zum Einsatz. Mit dem eingesetzten PET-CT sei festgestellt worden sei, dass die Lunge nicht von Metastasen befallen gewesen sei, weshalb eine Chemotherapie der Lunge nicht notwendig gewesen sei. Es bestehe auch kein operatives Risiko (vgl. Seite 11 des Gutachtens). Zusammenfassend sei festzustellen, dass der Sachverständige sachunkundig sei und sich auf Vermutungen stütze. Wenn man die Stellungnahme Dr. Brockmanns nebst beigefügten Anlagen mit dem Gutachten vergleiche, sei festzustellen, dass der Sachverständige in fast allen Punkten falsch liege.
Schließlich habe das Sozialgericht den eingetretenen Behandlungserfolg, der selbst vom Sachverständigen eingeräumt worden sei, nicht zur Kenntnis genommen. Tatsächlich sei er schon vier Monate nach seiner Behandlung wieder in seinem schweren Handwerkerberuf tätig gewesen. Inzwischen sei er auch Vater geworden.
Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen seien die Voraussetzungen des sog. Nikolaus-Beschlusses (vgl. BVerfGE 1 BvR 2045/12) bzw. die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V gegeben. Der Kläger verweist zudem auf einen Beschluss des BVerfG vom 19. März 2009 – 1 BvR 316/09 – sowie auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 19. März 2014 – L 5 KR 1496/13. Danach sei § 13 Absatz 3 SGB V verfassungskonform auszulegen, wenn – wie hier – Leib und Leben bedroht seien. Dem Umstand, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei, komme deshalb keine anspruchsvernichtende Wirkung zu. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Krankenkassen noch in keinem Fall vergleichbare Behandlungen „genehmigt“ hätten, so dass die Einhaltung des Beschaffungswegs eine „bloße Förmelei“ sei.
Der Kläger legte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. Br. vom 10. März 2022 nebst Anlagen (Aufsatz „Oxygenierende refiltrierende Chemo-Perfusionen- ORCPs in der praktischen Onkologie“, Teil 1 und Teil 2, veröffentlicht in „Die Naturheilkunde, Ausgabe 2/21 und 4/21) vor, worin die von ihm vorgenommene Behandlung „verteidigt“ und auf die Heilung des Klägers verwiesen wird. Demgegenüber sei die Ansicht des Gerichtsgutachters keinesfalls neutral. Dieser versuche lediglich, die ökonomischen Interessen/ Vorteile der onkologisch pharmazeutischen Standardmedizin zu bewahren. Vor seiner Behandlung habe der Kläger bei seinem schon weit fortgeschrittenen Hodenkarzinom mit pathologisch bedingt schlechter Prognose in seinem Tumorrezidiv-Fall kaum noch Heilungschancen gehabt. Eine abdominale Operation wäre mit hohen Risiken und mit verstümmelnden Konsequenzen verbunden gewesen und hätte nur noch in eine Palliativsituation gemündet. Mit der systemischen Chemotherapie wären etwaig tödliche Nebenwirkungen verbunden gewesen, ohne dass diese Behandlung zugleich eine ausreichende Heilungssicherheit aufweise. Demgegenüber seien durch die Chemoperfusion und -filtration die Nachteile der systemischen Chemotherapie vermieden worden: einerseits die mangelnde Konzentration der Wirkstoffe direkt im Metastasen-Bereich selbst und andererseits reziprok dazu die viel zu stark schädigende Konzentration der Wirkstoffe im Bereich der Zellen, die für das weitere Überleben notwendig seien. In dem übersandten Aufsatz heißt es u. a.: „Aus dieser differenzierten Gesamtbetrachtung miteinander verwobener Behandlungsergebnisse, die sicherlich nicht mit der Evidenz mehrarmiger Therapiestudien Schritt hält, lassen sich jedoch auch jetzt schon erste Schlussfolgerungen in dem Sinne ableiten, dass in ORCPs ein überragendes Potential steckt. [...] Dessen ungeachtet sind zukünftige klinische Studien zu ORCPs unverzichtbar, wenn man bei Krebspatienten auf breiterer Basis, d. h. häufiger und gezielt auch in Palliativsituationen doch noch Heilungen erzielen will und sich dabei auf eine entsprechende wissenschaftliche Evidenz stützen möchte. Eine Klinik-übergreifende Vereinheitlichung von ORCPs und intraarteriellen Stopflow-Chemotherapien wäre unabhängig hiervon ebenfalls wünschenswert.“
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 28. April 2017 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm Kosten in Höhe von EUR 33.838,42 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt unter Bezugnahme auf ihr gesamtes Vorbringen die erstinstanzliche Entscheidung. Überdies habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, denn der Behandlungsvertrag sei bereits am 23. Juni 2014 vor Antragsstellung unterschrieben worden.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß §§ 143, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und auch ansonsten zulässige Berufung hat keinen Erfolg.
Das Sozialgericht hat die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) im Ergebnis zur Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 24. November 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger kann von der Beklagten nicht die Erstattung seiner ihm für die streitige Behandlung entstandenen Kosten verlangen.
Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die Erstattung der Kosten i. H. v. insgesamt 3.355,20 EUR geltend macht, die ihm von Herrn Dr. Br. in Rechnung gestellt worden sind, ist die Klage mangels Durchführung eines Vorverfahrens allerdings bereits unzulässig, § 78 Absatz 1 SGG. Das als Antrag des Klägers zu wertende Schreiben des Helios Hanseklinikum S. vom 24. Juni 2014 verhielt sich ausschließlich zu einer „Kostenübernahmeerklärung für eine stationäre Therapie der regionalen Chemoperfusion“. Folgerichtige waren Gegenstand des Bescheides vom 24. November 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 ausschließlich die Kosten einer stationären abdominellen Chemoperfusion- und filtration im Helios Hanseklinikum S.. Die von Dr. Br. ambulant erbrachten Leistungen und nach GOÄ abgerechnete Leistungen („lokoregionale Tiefenhyperthermie“ und „moderate Ganzkörperthermien“) waren hingegen eindeutig weder Gegenstand des Antrags des Klägers und der hierauf ergangenen Bescheide der Beklagten, noch lassen sie sich als Teil der stationären Behandlung im Krankenhaus ansehen.
In diesem Zusammenhang merkt der Senat daher lediglich an, dass die ambulante Hyperthermie-Behandlung in allen ihren Ausprägungen als nicht anerkannte Methode von der Leistungserbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist, vgl. die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 21. September 2004 zur Systemischen Krebs-Mehrschritt-Therapie nach von Ardenne (welche u. a. eine Ganzkörperhyperthermie beinhaltet), in Kraft getreten am 5. Januar 2005 und vom 18. Januar 2005 zur Hyperthermie selbst (u. a. Ganzkörperhyperthermie, regionale Tiefenhyperthermie, Oberflächen-Hyperthermie, Hyperthermie in Kombination mit Radiatio und/oder Chemotherapie), in Kraft getreten am 15. Mai 2005. Als Nr. 41 und 42 der Anlage B der Richtlinie Vertragsärztliche Versorgung (ehemals: BUB-Richtlinie) sind diese Behandlungsmethoden seither unverändert der Liste der Methoden zugeordnet, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, womit ein Sachleistungsanspruch und erst Recht (im Falle der Erbringung durch einen Nichtvertragsarzt ein Kostenerstattungsanspruch) ausscheidet. Nach dem zusammenfassenden Bericht des Unterausschusses “Ärztliche Behandlung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. Juni 2005 gab es zum damaligen Zeitpunkt keinen Nachweis eines therapeutischen Nutzens alleiniger oder begleitender Hyperthermie bei Krebserkrankungen, insbesondere auch nicht bei Keimzelltumoren (a. a. O., S. 74). Auch zu Verträglichkeit, Standardisierung bzw. Sicherheit der untersuchten Hyperthermieverfahren konnten anhand der vorliegenden Daten keine Schlussfolgerungen gezogen werden. Das entspricht – soweit ersichtlich – auch heute noch dem Stand der Wissenschaft.
Im Übrigen ist die erhobene Klage zwar zulässig, jedoch unbegründet, weil die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nicht vorliegen, wie das Sozialgericht im Ergebnis zutreffend entschieden hat.
Da der Versicherte nicht nach § 13 Abs. 2 SGB V anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung gewählt hatte, kommen als Rechtsgrundlage des geltend gemachten Erstattungsanspruchs allein § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V (unaufschiebbare Leistung), § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (rechtswidrige Leistungsablehnung) und § 13 Abs. Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) in Betracht.
Da sich der Kläger spätestens mit der Überweisung der vom Krankenhaus geforderten Vorauszahlung für die erste stationäre Behandlung am 25. Juni 2014 auf die Inanspruchnahme der „Alternativbehandlung“ vorfestgelegt hat, scheiden sowohl § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (rechtswidrige Leistungsablehnung) als auch § 13 Abs. Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) als Anspruchsgrundlage aus. Die Vorschrift setzt voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Da dem Kläger die Kosten, deren Erstattung er vorliegend geltend macht, schon zu einem Zeitpunkt entstanden sind, bevor die Beklagte über seinen Antrag entschieden hatte, scheidet die vom Gesetz geforderte kausale Beziehung zwischen Leistungsablehnung und Kosten des Versicherten denknotwendig aus. Die Einhaltung des Beschaffungsweges, d. h. das Abwarten auf die Entscheidung der Krankenkasse über die Sachleistungsgewährung vor der Selbstbeschaffung, stellt nach der zutreffenden Rechtsprechung des BSG selbst dann keine unbeachtliche, bloße Förmelei dar, wenn mit einer Leistungsablehnung zu rechnen ist, vgl. BSG vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R – juris Rn. 12, seither ständige Rechtsprechung. Insoweit ist allerdings der Hinweis geboten, dass nach den Ausführungen in dem vom Kläger bei der Beklagten eingereichten Schreiben des Prof. Dr. Bi. vom 24. Juni 2014 keineswegs fest mit einer Ablehnung zu rechnen war; vielmehr heißt es darin, dass „die Kostenübernahme [...] in der Vergangenheit in Einzelfällen [...] nicht erfolgte bzw. strittig ist“.
Aus dem gleichen Grund scheidet auch ein Anspruch aus § 13 Abs. Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) aus. Die Beklagte hat hier zwar die maßgeblichen Entscheidungsfristen nach § 13 Absatz 3a SGB V (weit) verstreichen lassen. Jedoch hat ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Fristen nach § 13 Absatz 3a SGB V auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen seine Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 3/20 R –, juris Rn. 12 ff.). Auch dieser Rechtsprechung schließt sich der Senat nach eigener Prüfung an. Der Kläger hat sich vorliegend – nach jeweiliger Vorauszahlung der voraussichtlichen Behandlungskosten – bereits 4 Tage nach Antragseingang bei der Beklagten in die erste stationäre Behandlung begeben und weniger als fünf Wochen nach Antragseingang in die zweite. Lediglich die dritte der von vornherein auf mehrere Einzelbehandlungen angelegten Serie von stationären Behandlungen hat überhaupt nach Ablauf der für den Eintritt der Genehmigungsfiktion maßgeblichen fünfwöchigen Frist stattgefunden, welche gemäß § 13 Abs. Abs. 3a Satz 1 SGB V in Fällen maßgeblich ist, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird. Auch auf diese Fristüberschreitung kommt es indes nicht an, weil der sich aus der Vorfestlegung ergebende Ausschluss nicht nur die „vorfristigen“ der drei einzelnen stationären Behandlungen umfasst, sondern die gesamte, als Einheit zu betrachtende Behandlungsserie. Von einer endgültigen Vorfestlegung war bereits in dem Zeitpunkt auszugehen, in dem der Kläger die erste Vorauszahlung geleistet hatte. Mit dieser Selbstzahlung hat er nach außen eindeutig dokumentiert, das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 2 Absatz 2 Satz 1 SGB V) im Hinblick auf die beabsichtigte Chemoperfusionsbehandlung insgesamt verlassen zu wollen, zu einem Zeitpunkt, bevor er die Beklagte überhaupt mit dieser Leistung erstmals befasst hatte.
Schließlich scheidet auch ein Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V (unaufschiebbare Leistung) aus. Dabei kann aus Rechtsgründen letztlich sogar sowohl dahinstehen, ob die Behandlung Ende Juni/Anfang Juli 2014 aus medizinischen Gründen derart eilbedürftig war, dass von Unaufschiebbarkeit im Sinne des Gesetzes auszugehen ist, als auch, ob – wie das Sozialgericht zutreffend festgestellt hat – ein Sachleistungsanspruch auf die konkret in Anspruch genommene Behandlung (Chemoperfusion) wegen vorrangiger, wissenschaftlich gesicherter Behandlungsmethoden (systemische Chemotherapie) nicht bestanden hat. Dahinstehen kann auch, ob der oben dargelegte Umstand der Vorfestlegung bereits vor erstmaliger Befassung der Krankenkasse letztlich auch in Fällen der unaufschiebbaren Leistung (anders als bei Notfällen, welche dem Regime des § 76 SGB V unterfallen) einen Kostenerstattungsanspruch entfallen lässt, so bspw. Kingreen in: Becker/Kingreen, SGB V § 13 Rn. 25, oder ob die zumindest wenige Tage vor Behandlungsbeginn erfolgte Benachrichtigung der Beklagten insoweit ausreicht.
Ein Kostenerstattungsanspruch kommt jedenfalls deshalb nicht in Betracht, weil es auch bei unterstellter Unaufschiebbarkeit an der Voraussetzung der Nichterfüllung seitens der Beklagten fehlt, die mithin auch nicht für eine zivilrechtlich wirksame Kostenbelastung des Klägers ursächlich gewesen sein kann. Die Beklagte hat den Kläger auf seinen Antrag vom 26. Juni 2014 bereits mit Schreiben vom folgenden Tage – in jeder Hinsicht zutreffend – auf seinen Anspruch auf Sachleistung und die hiermit korrespondierende Behandlungspflicht des zugelassenen (Plan)krankenhauses (vgl. § 108 Nr. 2 SGB V) Helios Klinikum S. hingewiesen. Dieser Vertragsleistungserbringer war offenkundig auch zur Behandlung des Klägers bereit und in der Lage, wie die tatsächlich durchgeführten Behandlungen belegen. Dass die Beklagte im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, kann mithin vorliegend in keiner Weise angenommen werden. Wie die Beklagte mit ihrem Schreiben an den Kläger vom 27. Juni 2014 völlig zutreffend ausgeführt hat, hatte der Kläger „grundsätzlich Anspruch auf vollstationäre Behandlung“. In der Tat stand es dem Krankenhaus „frei, die [streitige] Methode anzuwenden, wenn [...] die Anwendung dieser Methode notwendig ist.“ Die Abrechnung hätte dann, wie es das Sachleistungssystem vorsieht, allein und unmittelbar zwischen Krankenhaus und Beklagter erfolgen können. Auch hierauf hat die Beklagte den Kläger in dem vorgenannten Schreiben hingewiesen und zugleich eindringlich von einer Selbstzahlung abgeraten.
Hieraus folgt zugleich: Wenn beim Kläger (wie von ihm mit Nachdruck vorgetragen) eine systemische Chemotherapie aus medizinischen Gründen ausgeschlossen gewesen sein sollte, hätte sein gegen die Beklagte gerichteter und vom Klinikum S. zu erfüllender Sachleistungsanspruch die streitige Behandlung mittels Chemoperfusion durchaus umfassen können. Der stattdessen vom Kläger mit dem Krankenhaus geschlossene zivilrechtliche Behandlungsvertrag wäre in diesem Falle wegen Verstoßes gegen § 32 SGB I nichtig, weil er zum Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften des SGB abwiche. Dem Vertragsleistungserbringer steht es gerade nicht frei, sein Vergütungsrisiko im Verhältnis zur Krankenkasse auf den Versicherten abzuwälzen, indem er diesem – in Negation seines Sachleistungsanspruchs – eine zivilrechtliche Vergütungspflicht abnötigt, vgl. BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 6/11 R –, juris Rn. 24.
Allerdings ist der Senat nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens zu der Überzeugung gelangt, dass dem Kläger vorliegend mit der systemischen Chemotherapie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung stand, die auch individuelle Anpassungen (z. B. durch die Zusammenstellung der konkret einzusetzenden Zytostatika) zuließ, womit die als neue Behandlungsmethode einzustufende Chemoperfusionsbehandlung gerade nicht von seinem Sachleistungsanspruch umfasst war. Der Senat gewinnt diese Überzeugung insbesondere auf der Grundlage des vom Sozialgericht eingeholten Sachverständigengutachtens, in welchem in Übereinstimmung mit den seinerzeit (und noch heute) maßgeblichen Leitlinien die systemische Chemotherapie als Methode der Wahl (first line Therapie) zur kurativen Behandlung des metastasierenden keimzell-Karzinoms beschrieben wird. Ausgehend von der „S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Keimzelltumoren des Hodens (Version 01. Januar 2020)“ steht fest, dass die systemische Chemotherapie auch aktuell noch immer die anerkannte und evidenzbasierte Standardtherapie ist. In dieser Leitlinie werden auch jetzt noch für Patienten mit Hodenkrebs keine Medikamente oder Maßnahmen empfohlen, die nicht für solche Patienten zugelassen sind, also auch nicht die hier streitige Chemoperfusion und -filtration. Die streitige Behandlungsmethode wird dort noch nicht einmal erwähnt. Danach bietet die „herkömmliche Methode“ evidenzbasiert trotz bekannter Nebenwirkungen Heilungschancen von deutlich über 90 %.
Soweit Dr. Br. auf erhebliche, das Immunsystem schädigende Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie verwiesen hat, findet sich im o. g. Sachverständigengutachten der Hinweis, dass bei einer Kontraindikation hinsichtlich Bleomycin zur kurativen Behandlung vier Zyklen Cisplatin und Etoposid verabreicht werden können. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten zudem weitere Alternativen dargestellt und überzeugend ausgeführt, dass sich aus der Krankenakte gerade keine Kontraindikation für die Chemotherapie ergeben. Welche konkreten Zytostatika durch die Universitätsmedizin Greifswald oder auch durch das Helios Klinikum S. tatsächlich eingesetzt worden wären, steht nach Aktenlage nicht fest und bedarf auch keiner weiteren Aufklärung.
Die vom behandelnden Arzt des Klägers abgelehnten Zytostatika werden vom GBA hingegen ausdrücklich empfohlen. Insofern ist auf den o. g. Bericht des G-BA vom 15. Juni 2005 (Seite 68 unten) zu verweisen, in dem es heißt:
„Die Chemotherapie erfolgt grundsätzlich als Kombinations-Chemotherapie, bestehend aus drei – seltener zwei – Zytostatika. Die wichtigste Substanz ist nach wie vor Cisplatin. Weitere hochwirksame Zytostatika sind Etoposid, Ifosfamid, Vinblastin und Bleomycin sowie Carboplatin als Alternative zu Cisplatin. Auch wirksam haben sich Actinomycin D, Cyclophosphamid, Methotrexat und Doxorubicin erwiesen.“
Demnach stehen die Ausführungen des gerichtlichen Gutachters zum zumutbaren Einsatz der Zytostatika im Einklang mit den Empfehlungen des Gemeinsame Bundesausschuss und dem medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand, der durch die allenfalls als vereinzelte Expertenmeinung einzustufende gegenteilige Auffassung des Herrn Dr. Br. in keiner Weise in Frage gestellt wird. Auf die unzureichende Evidenz der eigenen Therapieerfahrungen und die Notwendigkeit zukünftiger Studien verweist Dr. Br. bezeichnenderweise selbst in seinem oben zitierten, klägerseits zu den Akten gereichten Aufsatz. Auch kommt dem (erfreulichen) Behandlungsverlauf im vorliegenden Fall bei der Beurteilung von Geeignetheit und Notwendigkeit der streitigen Behandlungsmethode insgesamt als bloße anekdotische Fallgeschichte keine nennenswerte Evidenz zu. Weiterer Ermittlungen bedurfte es vor diesem Hintergrund nicht.
Lediglich ergänzend sei angemerkt, dass eine zivilrechtlich wirksame Zahlungsverpflichtung des Klägers gegenüber dem Krankenhaus auch dann nicht anzunehmen sein dürfte, wenn man – wie der Senat – die streitige Chemoperfusionsbehandlung nicht als vom Sachleistungsanspruch des Klägers umfasst ansieht. Ob dem Kläger in Folge hieraus ein Rückzahlungsanspruch zusteht, hat der Senat indes nicht zu entscheiden.
Für eine wirksame Kostenbelastung des Klägers aufgrund der vorgelegten Rechnungen des Krankenhauses (und des Dr. Br.) dürfte es jedenfalls an einer wirksamen Einwilligung in die streitige Behandlungsmethode fehlen. Insoweit verweist der Senat nochmals auf die Ausführungen des BSG in seinem Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 6/11 R –, juris Rn. 24, wonach die Verletzung von Aufklärungspflichten durch den behandelnden Arzt zum Ausschluss des Vergütungsanspruchs führen kann. Dem Gebot der vollständigen Aufklärung liegt zugrunde, dass der Patient zur Wahrung seines aus der Menschenwürde und dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht abgeleiteten Selbstbestimmungsrechts und seines Recht auf körperliche Unversehrtheit umfassend und ungefragt darüber aufgeklärt werden muss, dass die in Betracht gezogenen Behandlungsmethoden unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen haben (vgl. Hauck, SGb 2014, 8-17: „Die Bedeutung der Patientenautonomie für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“, S. 16 Ziffer 4c und 5 mit weiteren Rechtsprechungshinweisen sowie BGH, Urteil vom 22. Februar 2000 – VI ZR 100/99 –, juris Rn. 9). Nur aufgrund einer solchen Aufklärung kann der Patient in den ärztlichen Eingriff rechtswirksam einwilligen und einen gültigen Behandlungsvertrag schließen.
Der Senat bezweifelt, dass der Kläger gemessen an diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß aufgeklärt wurde. Insoweit fällt auf, dass die Aufklärungsbögen des Krankenhauses unerwähnt lässt, dass der Kläger mit der Behandlung durch eine systemische Chemotherapie eine herausragende Heilungschance hatte und er sich andererseits mit der lokoregionalen, rein abdominellen Chemoperfusion und -filtration dem Risiko einer Metastasierung in die Lungen hinein (und damit ggf. zusätzlich einer erforderlichen systemischen Chemotherapie) aussetzte. Angesichts des Umstandes, dass der Keimzellhumor mit den Mitteln der „Schulmedizin“ und auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung zu den bestbehandelbaren Tumoren gehört, wäre zu verlangen, dass hierauf auch angesichts der drohenden Kostenfolge für den Patienten gesondert eingegangen und dies auch zu Beweiszwecken dokumentiert wird. Das gilt noch deutlicher für die Gefahr der Metastasierung. Weiter erscheint es als nicht ganz fernliegend, dass bei dem Kläger der Eindruck hervorgerufen wurde, dass lediglich die Chemoperfusion und -filtration auf eine kurative Behandlung abzielte, während die systemische Chemotherapie nur eine palliative Behandlung bezweckte. Tatsächlich hätte jedoch auch die systemische Chemotherapie einen kurativen Ansatz verfolgt.
Die Einwilligung des Klägers, die dieser jeweils am Aufnahmetag mit Unterzeichnung des Aufklärungsbogens erteilte, könnte auch deshalb unwirksam sein, weil ihm keine ausreichende Bedenkzeit zwischen dem Aufklärungsgespräch über die Risiken des Eingriffs und der Entscheidung über die Einwilligung gemäß § 630e Abs. 2 Nr. 2 BGB eingeräumt worden ist. Eine wohlüberlegte Entscheidung kann schon nach dem Wortlaut des § 630e Abs. 2 Nr. 2 BGB nur treffen, wer ausreichend Zeit zum Überlegen hat. Wenn ein Krankenhaus aus organisatorischen Gründen die Übung hat, den Patienten unmittelbar im Anschluss an die Aufklärung zur Unterschrift unter die Einwilligungserklärung zu bewegen, kann nicht von einer wohl überlegten Entscheidung ausgegangen werden (vgl. OLG Bremen, Urteil vom 25. November 2021 – 5 U 63/20 –, juris Rn. 50 mit Verweis auf Martis/Winkhart-Martis, MDR 2020,1421, 1424; OLG Köln, Urteil vom 16. Januar 2019 – 5 U 29/17 –, Rn. 21, juris). Sie wird vielmehr unter dem Eindruck einer großen Fülle von dem Patienten regelmäßig unbekannten und schwer verständlichen Informationen und in einer persönlich schwierigen Situation abgegeben (OLG Bremen, a.a.O.).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Absatz 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 630e BGB
§ 76 SGB V
§ 32 SGB I
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 13 Absatz 3 SGB V
§ 54 Abs. 1 und 4 SGG
§ 78 Absatz 1 SGG
§ 13 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. Abs. 3a SGB V
§ 13 Absatz 3a SGB V
§ 13 Abs. Abs. 3a Satz 1 SGB V
§ 2 Absatz 2 Satz 1 SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 630e Abs. 2 Nr. 2 BGB
§ 193 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 160 Absatz 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: MDR 2020,1421, 1424
S 3 KR 21/15
1 BvR 2045/12
1 BvR 316/09
L 5 KR 1496/13
B 1 KR 8/06 R
B 1 KR 3/20 R
B 1 KR 6/11 R
VI ZR 100/99
5 U 63/20
5 U 29/17