Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-12-17, Aktenzeichen S 27 KA 132/21
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2024:1217.S27KA132.21.00

Tenor:
1. Die Klagen werden abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1) bis 6).
3. Der Streitwert wird auf 60.000,00 EURO festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt als M., an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Bezugsraum H. besteht eine wirksame Zulassungsbeschränkung bezüglich der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe „Nuklearmediziner“.
Im Jahr 2019 waren bei der Klägerin zwei Arztstellen aus der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe „Nuklearmediziner“ mit einem Gesamtanrechnungsfaktor 1,0 mit den Fachärztinnen für Nuklearmedizin Dr. H1 und G. besetzt.
Hierbei war Dr. H1 im Zeitraum 24.01.2019 bis 31.12.2019 auf einer Arztstelle mit einem Faktor von 0,75 aufgrund eines Arbeitsvertrages mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 21 Stunden angestellt. Frau G. war im Zeitraum 24.01.2019 bis 11.06.2019 auf eine Arztstelle mit einem Faktor von 0,25 aufgrund eines Arbeitsvertrages mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 10 Stunden angestellt. Die Klägerin versuchte zunächst mit Ablauf der jeweiligen Arbeitsverträge eine Nachbesetzung durchzuführen.
Die Klägerin beantragte sodann mit zwei separaten Schreiben vom 15.05.2020 jeweils eine Verlängerung der Frist für eine Nachbesetzung der Stellen ehem. Arztsitz G. (Faktor 0,25) und ehem. Arztsitz H1 (21 Stunden/ Woche).
Mit Beschluss vom 17.06.2020 genehmigte die Beklagte zu 2 den Antrag auf Verlängerung der Frist zur Nachbesetzung einer Arztstelle der Arztgruppe Nuklearmediziner mit dem Faktor 1,0 bis zum 31.12.2020.
Mit Schreiben vom 17.12.2020, welches bei der Beigeladenen zu 1 am 23.12.2020 einging, übersandte die Klägerin ein ausgefülltes Antragsformular auf Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung, mit gleichzeitigem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens. Im Begleitschreiben wurde mitgeteilt, dass der Vertragsarztsitz derzeit unbesetzt sei und die Frist zur Nachbesetzung am 31.12.2020 ende. Die Klägerin beabsichtige den Sitz aus dem M. herauslösen und an einen anderen Nuklearmediziner, der nicht bei ihr angestellt sei, weiterzugeben. Dieser werde sich, sofern der Zulassungsausschuss der Ausschreibung zustimme, auf diesen Sitz bewerben.
Dem beigefügten Antragsformular war zu entnehmen, dass die Umwandlung zum Quartal 3/2021 hilfsweise zu einem nächstmöglichen späteren Zeitpunkt erfolgen solle. Die Anstellung sei mit einem Faktor von 1,0 mit einer Arbeitszeit von über 30 Stunden pro Woche genehmigt worden. Die Praxis könne in den derzeitigen Räumlichkeiten nicht fortgeführt werden. Die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens für die Stelle werde beantragt.
Der Beklagte zu 2 hörte die Beigeladene zu 1 im Verwaltungsverfahren zu der beabsichtigen Umwandlung an. Diese nahm mit Schriftsatz vom 27.04.2021 Stellung. Die Stelle von Frau G. sei nicht umwandlungsfähig, da es sich um eine grundsätzlich nicht umwandlungsfähige Stelle mit einem Faktor von 0,25 handele. Die Anstellung von Dr. H1 könne umgewandelt werden, da der Umfang der Tätigkeit gemäß Arbeitsvertrag mit über 20 bis 30 Wochenstunden einem drei Viertel Versorgungsauftrages entspreche. Ein abschließendes Nachbesetzungsverfahren für den drei Viertel Vertragsarztsitzes könne aber nicht befürwortet werden, da kein ausreichendes Praxissubstrat vorliege. In den Quartalen 2/2019 bis 4/2019, habe sie lediglich 115 Fälle abgerechnet. Ihre Fallzahl liege damit deutlich unter der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe der Nuklearmediziner (373 für 0,75 Versorgungsauftrag). Die Auswertung der Prüfzeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) der von Dr. H1 in den Quartalen 2/2019 und 3/2019 abgerechneten Leistungen ergebe, dass für die Behandlungen über 118 Stunden aufgewendet worden seien. Setze man diese Summe in Relation zu den 98 Wochentagen in den oben genannten Quartalen ergebe sich eine durchschnittliche tägliche Arbeitszeit von 1,20 Stunden. Diese entspreche einer Wochenarbeitszeit von durchschnittlich 6,01 Stunden. Für das Quartal 4/2019 ergebe sich aus der Auswertung der Prüfzeiten des EBM dass für die Behandlungen über 42,15 Stunden aufgewendet worden seien. Setze man diese Summe in Relation zu den 48 Wochentagen ergebe sich eine durchschnittliche tägliche Arbeitszeit von 0,88 Stunden. Dies entspreche einer Wochenarbeitszeit von durchschnittlich 4,39 Stunden.
Damit würden die zur Erfüllung eines dreiviertel Versorgungsauftrags erforderlichen 15 Sprechstunden sowie der seit Neufassung des § 17 Abs 1a Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) mit Wirkung ab dem 31.08.2019 erforderlichen 18,5 Sprechstunden wöchentlich nicht erreicht. Angesichts der sehr niedrigen Fallzahlen, deren Durchschnitt knapp über 30 Prozent des drei Viertel Fachgruppendurchschnitts liege, sei festzustellen, dass eine Nachbesetzung der vakanten Arztstelle bei einem Versorgungsgrad in der Arztgruppe der Nuklearmediziner von 191,2 Prozent aus Versorgungsgründen nicht erforderlich sei.
Die Klägerin nahm durch ihren Bevollmächtigen im Verwaltungsverfahren Stellung zu den Ausführungen der Beigeladenen zu 1 und stellte außerdem die Hilfsanträge eine Arztstelle mit einem Faktor 0,75 in eine Zulassung umzuwandeln und ein Nachbesetzungsverfahren für eine Zulassung mit einem dreiviertel Versorgungsauftrag durchzuführen, eine Arztstelle mit einem Faktor 0,5 in eine Zulassung umzuwandeln und ein Nachbesetzungsverfahren für eine Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag durchzuführen und eine Arztstelle mit einem Faktor 0,25 in eine Zulassung umzuwandeln, ein Nachbesetzungsverfahren für eine Zulassung mit einem viertel Versorgungsauftrag durchzuführen sowie die Umwandlung zum nächstmöglichen Zeitpunkt durchzuführen. Der Beklagte zu 2 lehnte den Antrag und die Hilfsanträge mit Beschluss vom 14.07.2021 ab. Der Beschluss hatte folgenden Tenor:
„1. Der Antrag [...] die vakante Arztstelle mit dem Faktor 1,0 […]in eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag umzuwandeln und anschließend die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens durchzuführen wird abgelehnt.
2. Die Hilfsanträge auf Umwandlung der vakanten Arztstelle mit dem Faktor 0,75 in eine Zulassung mit dreiviertel Versorgungsauftrag, Umwandlung der vakanten Arztstelle mit dem Faktor 0,5 in eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag und Umwandlung der vakanten Arztstelle mit dem Faktor 0,25 in eine Zulassung mit einem viertel Versorgungsauftrag und anschließend die Durchführung des Nachbesetzungsverfahren durchzuführen, werden abgelehnt.
3. Der Hilfsantrag, die Umwandlung zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu genehmigen wird abgelehnt.“
Der Umfang der Tätigkeit von Frau Dr. H1 entspreche gemäß Arbeitsvertrag mit über 20 bis 30 Stunden/Woche einem dreiviertel Versorgungsauftrag und die Tätigkeit von Frau G. einem Viertel Versorgungsauftrag, kumulativ entspreche dies einem Versorgungsauftrag mit dem Faktor 1,0.
Der Antrag auf Umwandlung der vakanten Arztstelle in eine Zulassung sei jedoch wegen fehlender Versorgungsrelevanz betreffend der Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens abzulehnen. Sie nahm Bezug auf die durch die Beigeladene zu 1 mitgeteilten Zahlen.
Die Rechtsbehelfsbelehrung sah als zulässigen Rechtsbehelf den Widerspruch beim Beklagten zu 1 vor. Der Beschluss des Beklagten zu 2 wurde dem Bevollmächtigen der Klägerin am 26.08.2021 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt. Dieser hat am 31.08.2021 Widerspruch gegen den Beschluss bei dem Beklagten zu 1 eingelegt. Der Beklagte zu 1 hat den Widerspruch mit Beschluss vom 29.09.2021 (zugestellt am 18.10.2021) zurückgewiesen. Die Klägerin habe den Antrag auf Umwandlung zum 01.07.2021 gestellt, damit sei der Versorgungsauftrag nach an sich längst möglicher einjähriger Stellenvakanz weitere sechs Monate nicht erfüllt. Damit sei der Antrag nicht fristgerecht gestellt.
Die Klägerin verfolgt ihr Begehren mit der bei Gericht am 17.11.2021 eingegangenen Klage weiter. Ein Antrag auf Umwandlung könne so lange wirksam gestellt werden, wie auch noch ein Antrag auf Nachbesetzung gestellt werden könne. Diese Frist sei bis zum 31.12.2020 verlängert worden, so dass der Antrag auf Umwandlung rechtzeitig gestellt worden sei.
Sie beantragt,
1. den Beschluss des Beklagten zu 1) vom 29.09.2021,Az: BA-W24/21, aufzuheben und den Beklagten zu 1) zu verpflichten, die vakante Arztstelle der Arztgruppe „Nuklearmediziner“ mit dem Faktor 1,0, zuletzt besetzt durch Frau Dr. H1, Fachärztin für Nuklearmedizin (Faktor 0,75) und Frau G., Fachärztin für Nuklearmedizin (Faktor 0,25) in eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag umzuwandeln, und dem Antrag der Klägerin für diese Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag ein Nachbesetzungsverfahren durchzuführen, stattzugeben. Hilfsweise den Antrag der Klägerin, bezüglich der umgewandelten Zulassung ein Nachbesetzungsverfahren gemäß durchzuführen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. den Beschluss des Beklagten zu 2) vom 14.07.2021 aufzuheben und den Beklagten zu 2) zu verpflichten, die vakante Arztstelle der Arztgruppe „Nuklearmediziner“ mit dem Fak-tor 1,0, zuletzt besetzt durch Frau Dr. H1, Fachärztin für Nuklearmedizin (Faktor 0,75) und Frau Lavinia G., Fachärztin für Nuklearmedizin (Faktor 0,25) in eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag umzuwandeln, und dem Antrag der Klägerin für diese Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag ein Nachbesetzungsverfahren durchzuführen, stattzugeben. Hilfsweise den Antrag der Klägerin, bezüglich der umgewandelten Zulassung ein Nachbesetzungsverfahren gemäß durchzuführen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte zu 1 beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Der Beklagte zu 2 beantragt
Die Klage hinsichtlich der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens sei unzulässig, da der Beklagte zu 2 diesbezüglich gar keine Entscheidung getroffen habe.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt. Die Beigeladene zu 1 hat hinsichtlich der sich aus einer Auswertung der Prüfzeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) der von Frau G. in den Quartalen 1/2019 und 2/2019 abgerechneten Leistungen vorgetragen, dass sich daraus für das Quartal 2/2019 eine wöchentliche Arbeitszeit von 0,46 ergebe. Im Quartal 1/2019 seien keine Leistungen abgerechnet worden. Für Frau Dr. H1 ergebe sich für das Quartal 1/2019 eine wöchentliche Arbeitszeit von 2,57 Stunden, für das Quartal 2/2019 ergebe sich eine wöchentliche Arbeitszeit von 5,30 Stunden, für das Quartal 3/2019 ergebe sich eine wöchentliche Arbeitszeit von 6,72 Stunden und für das Quartal 4/2019 ergebe sich eine wöchentliche Arbeitszeit von 4,39 Stunden. Der Durchschnitt für beide betreffe damit 4,86 Stunden. Sie meint, die Umwandlung scheitere daran, dass der Umfang der Tätigkeit der angestellten Ärztinnen weder einem Ganzen, noch einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entsprochen haben. Hierbei sei für eine volle Stelle auf die Erreichung einer Wochenarbeitszeit von 40 Stunden abzustellen. Dies sei von den Ärztinnen im Jahr 2019 nicht erreicht worden.
Die Klägerin hat durch ihren Bevollmächtigten hierzu Stellung genommen. Es sei hinsichtlich des Umfangs lediglich auf den genehmigten Status des angestellten Arztes bzw. auf die sich aus den Arbeitsverträgen ergebenden Arbeitszeiten abzustellen. Eine inzidente Reduzierung des Versorgungsauftrages oder der Aufhebung einer Anstellungsgenehmigung im Rahmen des Umwandlungsverfahrens sei unzulässig und verstoße gegen die Systematik des Gesetzes. Der Gesetzgeber habe für die Überwachung der Einhaltung der Erfüllung des Versorgungsauftrages eine eigene Vorschrift geschaffen. Über diese Vorschrift habe die Kontrolle der Erfüllung des Versorgungsauftrags zu erfolgen.
In der Mündlichen Verhandlung vom 17.12.2024 hat die Vertreterin der Beigeladenen zu 1 erklärt, Dr. H1 sei im Zeitraum 01.01.2019 bis 23.01.2019 als Vertreterin einer vollen vakanten Arztstelle tätig gewesen. Ob es sich um die hier streitige Arztstelle handele, könne nicht mitgeteilt werden. Der Bevollmächtigte der Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, er könne nichts Konkretes zu dem tatsächlichen Umfang der durch Dr. H1 und Frau G. erbrachten Leistungen vortragen, er gehe davon aus, dass die genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden seien.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klagen haben keinen Erfolg.
Sie sind hinsichtlich der jeweils gegen die einzelnen Beklagten verbunden Anträge auf Umwandlung der Arztstelle und auf Verpflichtung zur Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens als objektive Klagehäufung nach § 56 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und hinsichtlich der Klagen gegen zwei Beklagte als subjektive Klagehäufung auf Passivbeteiligtenseite nach § 74 SGG in Verbindung mit § 60 Zivilprozessordnung (ZPO) zulässig. Die gemeinsame Entscheidung der Klagen gegen den Beklagten zu 1 und gegen den Beklagten zu 2 sind zweckdienlich. Der Klägerin geht es im Ergebnis um die Verpflichtung zur Umwandlung einer vakanten Arztstelle in Verbindung mit der Verpflichtung zur Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens dieser Zulassung. Beides ist sowohl durch den Beklagten zu 2, als auch durch den Beklagten zu 1 im Widerspruchsverfahren abgelehnt worden. Hiergegen wendet sich die Klägerin. Es kommt der Klägerin dabei nicht darauf an, welcher Beklagte für diese beiden Entscheidungen abschließend zuständig gewesen ist.
Die Begehren Verpflichtung zur Umwandlung der vakanten Arztstelle und Begehren auf Verpflichtung zur Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens stellen dabei abtrennbare Begehren dar, welche in einem Stufenverhältnis stehen. Die Klägerin hat hier schon mit ihrem Begehren auf Verpflichtung zur Umwandlung der vakanten Arztstelle keinen Erfolg (hierzu unter A.). Weshalb denklogisch auch das Begehren auf Verpflichtung zur Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens keinen Erfolg haben kann (hierzu unter B.).
A. Die Klage auf Verpflichtung zur Umwandlung einer vakanten Arztstelle nach § 95 Abs 9b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ist gegen den Beklagten zu 1 zulässig, aber unbegründet, gegen den Beklagten zu 2 ist die Klage unzulässig.
I. Die Klägerin ist lediglich gegenüber dem Beklagten zu 1 klagebefugt (hierzu unter a.), gegenüber dem Beklagten zu 2 fehlt ihr jedoch die Klagebefugnis (hierzu unter b.). Klagebefugnis ist die Möglichkeit durch einen Verwaltungsakt oder eine Ablehnung oder Unterlassung in Ihren Rechten verletzt zu sein.
a. Dies trifft hinsichtlich des Beklagten zu 1 zu, da der Beklagte zu 1 im Rahmen eines umfassenden Verwaltungsverfahrens in einer zweiten Instanz über den Anspruch der Klägerin entschieden hat und der Beschluss des Beklagten zu 1 als Regelung der Zulassungssache an die Stelle des Beschlusses des Beklagten zu 2 tritt (BSG, Urteil vom 27.01.1993 – 6 RKa 40/91).
Die Zuständigkeit des Beklagten zu 1 im Rahmen eines eigenständigen Verwaltungsverfahrens in zweiter Instanz zu entscheiden, war hier hinsichtlich der Entscheidung über die Umwandlung der vakanten Arztstelle in eine Zulassung gegeben, da der Widerspruch gegen den Beschluss des Beklagten zu 2 nach § 96 Abs 4 SGB V eröffnet gewesen ist. Grundsätzlich gilt nach § 96 Abs 4 SGB V, dass gegen Entscheidungen des Zulassungsausschusses der Berufungsausschuss angerufen werden kann. Zulässiger Rechtsbehelf gegen eine Entscheidung des Zulassungsausschusses ist damit grundsätzlich der Widerspruch beim Berufungsausschuss. Von diesem Grundsatz ist hier auch nicht aufgrund der Verbindung des Antrags auf Umwandlung mit einem Antrag auf Nachbesetzung nach § 103 Abs 3a SGB V abzuweichen.
Zwar ist für Entscheidungen des Beklagten zu 2 über Anträge auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens im Rahmen des Vorprüfungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V in § 103 Abs 3a S. 10 und 11 SGB V vorgesehen, dass § 96 Abs 4 SGB V keine Anwendung findet und ein Vorverfahren nicht stattfindet, der Beklagte zu 2 also eine abschließende Entscheidungskompetenz hat. Jedoch ist die Kammer der Auffassung, dass diese Regelung für den Fall eines Antrags auf Umwandlung einer Arztstelle, der mit einem Antrag auf Nachbesetzung verbunden ist, nicht dazu führt, dass auch für die Entscheidung über den Umwandlungsantrag eine abschließende Entscheidungskompetenz für den Beklagten zu 2 entsteht. Eine derartige Lesart lassen Wortlaut und Systematik der Vorschrift nicht zu. Dem Wortlaut des § 95 Abs 9b SGB V, der die Umwandlung von einem Antrag und einem bestimmten Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes abhängig macht, ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber der Prüfung der Umwandlung ein eigenständiges Prüfungsregime zugeordnet hat. Die Prüfung des Antrags auf Umwandlung enthält damit verschiedene von der Prüfung im Rahmen der Vorprüfung nach § 103 Abs 3a SGB V abweichende Prüfungsmerkmale. Dieses Ergebnis lässt auch der Wortlaut des 2. Halbsatz von § 95 Abs 9b SGB V erkennen, der ausführt, dass die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gesondert beantragt werden muss. Nach dem Wortlaut handelt es sich nicht um einen Zusatzantrag im gleichen Verwaltungsverfahren handelt, sondern um einen unabhängig vom Antrag auf Umwandlung der Arztstelle bei der Beigeladenen zu 1 zu stellenden Antrag.
Systematisch sind hinsichtlich der eigenständigen Prüfung nach § 95 Abs 9b 2 HS SGB V zwei mögliche Konstellationen für einen Antrag auf Umwandlungen gegeben. Entweder wird zeitgleich ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V gestellt oder ein solcher unterbleibt. Unterbleibt ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens wird der angestellte Arzt Inhaber der Zulassung, ansonsten wird über den Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens entschieden, wobei nach Verständnis der Kammer ein Stufenverhältnis zwischen der Entscheidung über Umwandlung und über Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens besteht. Die Umwandlung der Arztstelle ist dabei als Voraussetzung für die Eröffnung des Anwendungsbereichs der in § 103 Abs 3a SGB V geregelten Vorprüfung für die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens anzusehen. Dieses Stufenverhältnis dürfte unter anderem bei der Prüfung eines etwaigen Entschädigungsanspruchs des anstellenden Arztes (MVZ) nach § 103 Abs 13 SGB V Relevanz haben. Ein Entschädigungsanspruch dürfte durchaus fraglich sein, wenn bereits die Voraussetzungen für eine Umwandlung nach § 95 Abs 9b SGB V nicht vorliegen. Jedenfalls sprechen hierfür Grundsätze der Gleichbehandlung, denn auch einem anstellenden Vertragsarzt der keinen Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens stellt, dürfte nach der gesetzlichen Systematik kein Entschädigungsanspruch nach § 103 Abs 13 SGB V zustehen, wenn der Antrag auf Umwandlung einer Arztstelle abgelehnt wird.
Für den Fall eines bloßen Antrags auf Umwandlung ohne Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens kommt eine Anwendung der Regelung des § 103 Abs 3a S. 10 und 11 SGB V und damit der endgültigen Entscheidungskompetenz des Beklagten zu 2 denklogisch nicht in Betracht. Damit würde die Anwendung der Regelung § 103 Abs 3a S. 10 und 11 SGB V im Fall eines gestellten Antrags auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens dazu führen, dass der Zulassungsausschuss hinsichtlich der Entscheidung über den Umwandlungsantrag je nach Situation unterschiedlich in einem Fall eine abschließende Entscheidungskompetenz innehätte und im anderen Fall der Widerspruch zum Berufungsausschuss statthafter Rechtsbehelf wäre. Diese Situation erscheint durch den Gesetzgeber nicht gewollt, zumal, wie bereits ausgeführt, die Ablehnung der Umwandlung einen Verlust einer Entschädigung nach sich ziehen könnte, so dass eine Überprüfung durch den Berufungsausschuss aus Rechtsschutzaspekten angebracht erscheint.
Soweit das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen unter Berufung auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 27. Juni 2018 - B 6 KA 46/17 R, Rn. 43; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 - B 6 KA 14/18 R) davon ausgeht, dass sofern zeitgleich mit dem Antrag auf Umwandlung ein Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens gestellt wurde, ein Vorverfahren vor dem Beklagten zu 1 nicht stattfinde, weil die die Sondervorschrift in § 103 Abs 3a Satz 10 SGB V generell in allen Fällen anzuwenden sei, in denen der Beklagte zu 2 gemäß § 103 Abs 3a SGB V über einen Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahren entscheide (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11. Mai 2022 – L 11 KA 17/20 –, juris, Rn. 53), wird dabei nach Auffassung der Kammer verkannt, dass die Entscheidung über die Umwandlung einer Arztstelle von der Entscheidung über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens zu trennen ist und gerade keine Entscheidung über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V darstellt. Vielmehr handelt es sich um eine gestufte Entscheidung, bei der die Umwandlung Voraussetzung für eine Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens ist.
Die Kammer verkennt nicht, dass Gründe der Verwaltungspraktikabilität hier durchaus dafürsprechen, für die Entscheidung über die Umwandlung einer Arztstelle nach § 95 Abs 9b SGB V eine Anwendung der Regelung des § 103 Abs 3a S. 10 und 11 SGB V zu regeln, findet eine solche Regelung jedoch nicht in der gesetzlichen Regelung und Systematik niedergeschlagen. Insofern dürfte es jedoch für den Beklagten zu 2 zukünftig sinnvoll sein, Entscheidungen über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V die mit einem Antrag auf Umwandlung nach § 95 Abs 9b SGB V verknüpft sind, zunächst bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahren bei dem Beklagten zu 1 ruhend zu stellen, wobei sich diese Notwendigkeit nur dann stellen dürfte, wenn der Antrag auf Umwandlung negativ beschieden wird. Allerdings erscheint es fraglich, ob der Beklagte zu 2 bei einer Entscheidung über eine mit einem Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens verknüpften Antrag auf Umwandlung zukünftig die Frage der Umwandlung offenlassen kann, wie dies im Ergebnis bei der Entscheidung vom 14.07.2021 geschehen ist. Der Beklagte hat die Umwandlung im Ergebnis mit der Begründung abgelehnt, dass ein Nachbesetzungsverfahren aus Versorgungsgründen nicht notwendig erscheine. Dieses Vorgehen erscheint auch vor dem Hintergrund problematisch, dass die Ablehnung eines Nachbesetzungsverfahrens einen Entschädigungsanspruch der Klägerin gegen die Beigeladene zu 1 zur Folge haben könnte. Ein derartiger Entschädigungsanspruch erscheint jedoch, wie oben dargelegt erörterungsbedürftig, wenn bereits die Voraussetzungen für eine Umwandlung der Arztstelle nicht vorliegen. Es erscheint daher notwendig, dass der Beklagte in seiner Entscheidung klar zu erkennen gibt, ob die grundsätzlichen Voraussetzungen für eine Umwandlung vorliegen und dies auch für den Fall einer Ablehnung der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens austenoriert.
Die Klage gegen den Beklagten zu 1 ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 54 Abs. 2 SGG zulässig. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor, weil das Verfahren vor dem Beklagten zu 1 gemäß § 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG gilt.
b. Aus der Ersetzung des Beschlusses des Beklagten zu 2 durch den Beschluss des Beklagten zu 1 folgt, dass es der Klägerin hinsichtlich des Beklagten zu 2 an einem klagefähigen sie belastenden Bescheid und damit an einer Klagebefugnis fehlt. Wie oben dargelegt, handelt es sich bei der Entscheidung des Beklagten zu 1 um eine Entscheidung im Rahmen eines umfassenden Verwaltungsverfahrens in einer zweiten Instanz über den Anspruch der Klägerin die als Regelung der Zulassungssache an die Stelle des Beschlusses des Beklagten zu 2 tritt und diese ersetzt. Eine angreifbare Entscheidung des Beklagten zu 2 liegt damit bezüglich der Umwandlung der vakanten Arztstelle nicht mehr vor.
II. Die Klage gegen den Beklagten zu 1 ist unbegründet. Der Beschluss des Beklagten zu 1, mit dem der Widerspruch gegen den Beschluss des Beklagten zu 2 zurückgewiesen und damit eine Umwandlung der vakanten Arztstelle abgelehnt worden ist, ist nicht rechtswidrig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Beklagte zu 1 hat den Antrag der Klägerin zu Recht abgelehnt, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Umwandlung der (kumulierten) Arztstelle hatte.
Rechtsgrundlage für die Entscheidung des Beklagten zu 1 über die Umwandlung der streitigen Arztstelle ist § 95 Abs 9b SGB V in Verbindung mit § 103 Abs 4a S. 6 SGB V. Danach ist eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht. Die Voraussetzungen für eine Umwandlung der Arztstelle liegen hier nicht vor. Es scheitert sowohl an einem fristgerechten Antrag (hierzu unter a.) als auch daran, dass der Umfang der Tätigkeit der angestellten Ärztinnen weder einem ganzen, noch einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entsprochen haben (hierzu unter b.).
a. Die Klägerin hat den Antrag auf Umwandlung der Arztstelle hier zur Überzeugung der Kammer nicht rechtzeitig gestellt. Voraussetzung für eine Umwandlung nach § 95 Abs 9b SGB V ist eine wirksame Antragstellung. Zur Überzeugung der Kammer ist insoweit bei der Umwandlung einer vakanten Arztstelle nach § 95 Abs 9b SGB V in Verbindung mit § 103 Abs 4a S. 5 und 6 SGB V eine Antragsfrist von 6 Monaten zum Zweck der Sicherstellung der Bedarfsplanung sowie dem Abbau von Überversorgung anzusetzen. Diese Frist hat die Klägerin nicht eingehalten, da Sie den Antrag auf Umwandlung erst kurz vor Ablauf eines Jahres ab Freiwerden der Stelle von Frau Dr. H1 (0,75) und fast eineinhalb Jahre nach Freiwerden der Stelle von Frau G. (0,25) gestellt hat.
Die Frist von 6 Monaten ergibt sich aus folgenden Erwägungen. Es ist höchstrichterliche Rechtsprechung, dass hinsichtlich der Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V eine Antragsfrist von 6 Monaten besteht, welche auf Antrag noch einmal um weitere 6 Monate durch die Beklagte zu 2 verlängert werden kann (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R –, juris). Für Viertelstellen gilt wegen der geringeren Versorgungsrelevanz dabei eine Frist von 1 Jahr (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 28/15 R). Als Grund für diese Fristen hat das Bundessozialgericht neben dem Interesse von außenstehenden Bewerbern für eine Zulassung ausgeführt, dass ein längeres Offenlassen der Arztstelle dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider liefe und auch aus der Sicht sachgerechter Bedarfsplanung sowie realitätsnaher Berechnung des Versorgungsgrades schwerlich tolerabel wäre, da Arztstellen, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, in der Bedarfsplanungen wohl wie besetzte Stellen gewertet werden müssten und sie damit den Versorgungsgrad rechnerisch – aber der Realität zuwider – erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen würden (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R –, juris Rn 24).
Ähnliche Überlegungen wie im Hinblick auf die Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle treffen auch auf die Umwandlung einer vakanten Arztstelle nach §§ 95 Abs 9b SGB V in Verbindung mit § 103 Abs 4a S. 6 SGB V, die denklogisch nur mit dem Ziel der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 4 SGB V erfolgen kann, zu. Zwar können im Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs 4 SGB V auch außenstehende Bewerber zum Zuge kommen, so dass eine Fristsetzung nicht zum Schutz dieses Personenkreises notwendig erscheint, jedoch erwächst den Gesichtspunkten der sachgerechten Bedarfsplanung sowie dem Abbau von Überversorgung ein größeres Gewicht zu. Dieses besondere Gewicht folgt nach Ansicht der Kammer aus der Unterschiedlichkeit der Dauer der Wiederherstellung der realitätsgerechten Abbildung des Versorgungsgrades je nachdem ob eine Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V oder ein Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V durchgeführt wird.
Die Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a SGB V ermöglicht es dem MVZ, den Bewerber allein auszusuchen. Hat ein MVZ einen für sich geeigneten Bewerber gefunden, kann es einen Antrag auf Nachbesetzung stellen, der durch den Beklagten zu 2 genehmigt werden muss. Nach Genehmigung kann der Bewerber sofort mit der Erfüllung des Versorgungsauftrags beginnen. Dem Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V ist es damit immanent, dass zum Zeitpunkt der Antragstellung beim Zulassungsgremium die Auswahlentscheidung bezüglich des Arztes bereits getroffen ist. Insoweit unterscheidet sich der Antrag auf Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a SGB V maßgeblich von einem mit einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahren verbundenen Antrag auf Umwandlung nach § 95 Abs 9b SGB V in Verbindung mit § 103 Abs 4a S. 6 SGB V. Bei einem solchen Antrag ist die Bewerbersuche zum Zeitpunkt der Antragstellung gerade noch nicht abgeschlossen, sondern ist erst im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 4 SGB V vorzunehmen. Daraus resultiert nach der gesetzlichen Konzeption bei dem Antrag auf Umwandlung mit Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens eine erheblich längere zeitliche Lücke zwischen Antragstellung und tatsächlicher Aufnahme der Tätigkeit zur Erfüllung des Versorgungsauftrags durch den neuen Zulassungsinhaber. Der Bevollmächtigte der Klägerin hat insoweit eine Übersicht von der Website der Beigeladenen zu 1 überreicht, aus der sich ergibt, dass ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens 9 bis 12 Monate vor der geplanten Praxisübergabe erfolgen solle. Hieraus ergibt sich in Abwägung mit den wirtschaftlichen Interessen der Klägerin an einer etwaigen wirtschaftlichen Verwertung der Arztstelle durch die Klägerin eine der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V vergleichbare Befristung des Antrags von 6 Monaten.
Eine Verlängerung der Frist für die Beantragung einer Umwandlung kommt aus Sicht der Kammer jedoch im Unterschied zur Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V bei der Umwandlung einer vakanten Arztstelle nicht in Betracht.
Dies folgt zur Überzeugung der Kammer zum einen aus dem oben dargestellten Auseinanderfallen der Zeitpunkte für die Wiedererfüllung des Versorgungsauftrags durch angestellten Arzt auf der einen Seite und Erwerber der Zulassung auf der anderen Seite für einen Zeitraum von zwischen 9 und 12 Monaten. Eine Verlängerung der Antragsfrist für weitere 6 Monate, wie bei der Nachbesetzung zulässig, hätte ein Auseinanderfallen von rechnerischem und tatsächlichem Versorgungsgrad für einen Zeitraum von bis zu 2 Jahren (errechnet hier durch maximal mögliche Vakanz von 12 Monaten + 12 Monate für die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens) zur Folge und würde die sachgerechte Bedarfsplanung übermäßig gefährden. Durch die Befristung auf 6 Monate kann sichergestellt werden, dass der rechnerisch bestehende Versorgungsauftrag nicht übermäßig lange unerfüllt bleibt, sondern in angemessener Zeit wieder eine Deckungsgleichheit von rechnerischer und tatsächlicher Versorgungslage hergestellt werden kann.
Zum anderen gibt es anders als bei der Nachbesetzung nach § 103 Abs 4a SGB V auch auf Seiten des anstellenden Arztes (MVZ) keinen überzeugenden Grund für eine Verlängerung der Frist. Bei der Nachbesetzung ist eine Verlängerung der Frist um 6 Monate bei Nachweis der erfolglosen ernsthaften Bewerbersuche in besonderen Fällen des Misslingens der Nachbesetzung durch das Bundessozialgericht als zulässig angesehen worden (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R –, juris Rn 26). Hierbei ist berücksichtigt worden, dass die Nachbesetzung der Arztstelle nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V von der erfolgreichen Bewerbersuche durch das Nachbesetzende MVZ und damit von außerhalb des MVZ liegen Faktoren wie der Bewerberlage abhängt. Dies ist bei der Frage der Umwandlung und Beantragung der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gerade nicht der Fall, vielmehr handelt es sich einzig um eine wirtschaftliche Entscheidung, in die die voraussichtlichen Erfolgsaussichten hinsichtlich der Wiederbesetzung der Arztstelle lediglich als ein Faktor mit einzubeziehen ist. Es ist einem MVZ zuzumuten innerhalb einer Frist von 6 Monaten die wirtschaftliche Entscheidung zu treffen, ob eine vakante Arztstelle nachbesetzt oder umgewandelt werden soll.
Soweit der Bevollmächtigte der Klägerin hier unter Berufung auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 11.10.2017 (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017 – B 6 KA 27/16 R –, -juris) und insbesondere auf die darin enthaltene Formulierung: „Wenn eine genehmigte Arztstelle trotz Zulassungsbeschränkung nachbesetzt werden kann, soll sie auch in eine Zulassung umgewandelt werden können (BSG, aaO. Rn. 39)“ ausführt, daraus sei zu schließen, dass solange ein Antrag auf Nachbesetzung gestellt werden könne, auch ein Antrag auf Umwandlung gestellt werden könne, wird diese Auffassung durch die Kammer nicht geteilt. Vielmehr handelt es sich nach dem Verständnis der Kammer um Ausführungen zur grundsätzlichen Systematik der §§ 103 Abs 4 S. 6 und 95 Abs 9b SGB V mit der das Bundessozialgericht die grundsätzliche bedarfsplanerische Neutralität von Anstellung und Zulassung darstellen wollte. Eine Aussage über die Fristen für einen Antrag auf Umwandlung lässt sich aus diesem Satz nicht herleiten, zumal eine derartige Frist für den durch das Bundessozialgericht dort zu entscheidenden Fall nicht entscheidungserheblich gewesen wäre. Eine Umwandlung war in dem durch das Bundessozialgericht zu entscheidenden Fall bereits aufgrund des Erlöschens des Versorgungsauftrags des anstellenden MVZ ausgeschlossen worden.
Die Klägerin hat den Antrag nicht bis zum 30.06.2020, sechs Monate nach Beendigung der Anstellung von Dr. H1 und 1 Jahr nach Beendigung der Anstellung von Frau G. gestellt, so dass eine Umwandlung aus oben genannten Gründen ausscheidet. Unerheblich ist insoweit auch, dass der Beklagte zu 2 der Klägerin die Nachbesetzung einer vollen Arztstelle bis zum 31.12.2020 genehmigt hat. Nicht verlängert hat der Beklagte zu 2 eine etwaige Frist für die Umwandlung einer vakanten Arztstelle. Der Beklagte zu 2 hatte hier auch keinen Grund über eine Fristverlängerung einer Umwandlung der Arztstelle zu entscheiden. Denn die Planung hinsichtlich der Wiederbesetzung oder ggfs. wirtschaftlichen Verwertung einer vakanten Arztstelle liegt ausschließlich bei der Klägerin, so dass es an der Klägerin liegt, dem Beklagten zu 2 die mögliche Absicht der Umwandlung mitzuteilen, was nicht geschehen ist. Eine Verlängerung wäre jedoch aus den oben genannten Gründen nicht in Frage gekommen.
b. Die Umwandlung scheitert zum anderen auch daran, dass der Umfang der Tätigkeit der angestellten Ärztinnen weder einem ganzen, noch einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entsprochen haben. Bei der Ermittlung des Umfangs der Tätigkeit der angestellten Ärzte ist auf die tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen abzustellen. Hierbei muss in einer Gesamtschau aus der Menge in Verbindung mit dem Umfang der erbrachten vertragsärztlichen Leistungen auf die zeitliche Inanspruchnahme durch deren Erbringung geschlossen werden (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 10. Dezember 2014 – L 7 KA 56/14 B E, hierauf verweisend auch: Ladurner, Ärzte-ZV, 2017, § 32b Rn. 50; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Auflage 2021, Rn 437).
Für eine derartige Auslegung der Vorschrift des § 95 Abs 9b SGB V spricht zunächst der Wortlaut, der explizit auf die Tätigkeit des angestellten Arztes und nicht etwa auf den Umfang des statusrechtlich festgelegten Versorgungsauftrags oder des der Anstellung zu Grunde liegenden Arbeitsvertrages Bezug nimmt. Systematisch kann die Vorschrift des § 95 Abs 9b SGB V wiederum in Kontrast zur Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V gesetzt werden. Nach § 103 Abs. 4a S. 5 SGB V ist MVZ die Nachbesetzung einer Arztstelle möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Die Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle erfordert vom Wortlaut gerade keine Prüfung des Umfangs der Tätigkeit des angestellten Arztes. Jedoch fordert das Bundessozialgericht unter Bezug auf das Wort „Nachbesetzung“ dass sich die Anstellung des neuen Angestellten umfangmäßig im Rahmen des Umfangs der bisherigen Besetzung hält, also, dass sie deren Umfang nicht überschreiten darf (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 – B 6 KA 23/11 R). Bei der Ermittlung des Umfangs der bisherigen Besetzung ist auf die von den Zulassungsgremien getroffenen Statusentscheidungen abzustellen (Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Auflage 2021, Rn 1082). Eine derartige Eingrenzung auf die statusrechtliche Entscheidung ließe sich ohne weiteres auch aus dem Wort der Umwandlung ablesen. Auch eine Umwandlung einer Arztstelle ist quantitativ an die bisher vorhandene Arztstelle gebunden und hat vom Wortsinn keine Vergrößerung zum Inhalt. Hätte der Gesetzgeber, wie im § 103 Abs 4a S. 5 SGB V demnach lediglich eine Prüfung des statusrechtlich vorhandenen Umfangs der Arztstelle beabsichtigt, dann hätte er im Wortlaut des § 95 Abs 9b SGB V nicht auf den Umfang der Tätigkeit abzustellen brauchen, sondern hätte auf die Formulierung komplett verzichten können. Auch die Gesetzesentwicklung spricht für eine derartige Auslegung. Zunächst hat der Gesetzgeber im Gesetzgebungsverfahren explizit ausgeführt, dass die Umwandlung in eine Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag nur in Betracht kommt, wenn die Arbeitszeit des angestellten Arztes mindestens der durchschnittlichen Arbeitszeit von angestellten Ärzten bei einer Vollzeittätigkeit entspricht. In der Gesetzesbegründung wird insoweit auch explizit auf § 19a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) Bezug genommen (BT-Drs. 17/6906, S. 72). Die Vorschrift regelte auch in der Fassung vom 22.12.2006 gerade den mit einer Zulassung verbundenen tatsächlich auszuübenden Mindestumfang der ärztlichen Tätigkeit. Auch nach der Gesetzesbegründung ist damit gerade nicht auf die statusrechtliche Entscheidung oder auf die im Arbeitsvertrag vereinbarte Arbeitszeit, sondern auf die tatsächliche Tätigkeit abzustellen.
Soweit der Bevollmächtigte der Klägerin aus der Einfügung des § 19a 4 Ärzte-ZV mit dem TSVG ableiten möchte, dass eine Überprüfung der tatsächlichen Ausübung des Versorgungsauftrags durch Ärzte ausschließlich nach § 19 Abs 4 Ärzte-ZV möglich sei, woraus wiederum zu schließen sei, dass auch im Rahmen der Prüfung des § 95 Abs 9b SGB V keine Überprüfung der tatsächlichen Erfüllung des Versorgungsauftrages durch den angestellten Arzt durch die Zulassungsgremien erfolgen könne, überzeugt dies nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber, durch Einfügung des § 19 Abs 4 Ärzte-ZV eine Einschränkung des bestehenden Prüfungsumfangs im Rahmen des § 95 Abs 9b SGB V beabsichtigt hätte. Vielmehr hat der Gesetzgeber nach seinen Erwägungen hiermit lediglich die in § 95 Absatz 3 Satz 4 SGB V geregelten Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen, die Einhaltung der Versorgungsaufträge durch die Vertragsärzte und Vertragsärztinnen zu überprüfen, konkretisiert die Prüfpflichten und Sanktionsmechanismen im Hinblick auf die Einhaltung der in Absatz 1 geregelten Mindestsprechstundenzeiten, regeln wollen (BT.-Drs 19/6337, S. 159). Es geht, wie auch aus der Vorschrift deutlich wird, lediglich um die Überprüfung von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten im laufenden Betrieb. Hiervon zu trennen ist die Zuständigkeit der Zulassungsgremien im Rahmen von Zulassungsentscheidungen nach den jeweils aufgestellten Prüfungsmerkmalen zu entscheiden. Im Rahmen der Auslegung der Tatbestandsmerkmale des § 95 Abs 9b SGB V hat der § 19 Abs 4 Ärzte-ZV keine Relevanz. Etwas Anderes kann die Kammer auch dem vom Bevollmächtigten zitierten Aufsatz (ZGMR, 2023, S. 298ff) nicht entnehmen. Dieser Aufsatz beschäftigt sich lediglich mit der Frage, ob im Rahmen der Prüfung der Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle nach § 103 Abs 4a S. 5 SGB V eine Überprüfung der tatsächlichen Tätigkeit des vorher angestellten Arztes erfolgen kann und verneint dies explizit unter Verweis auf den oben dargestellten Wortlaut der Vorschrift. Diese Ausführungen sind für den hiesigen Fall nicht gewinnbringend. Den Unterschied zwischen § 95 Abs 9b SGB V und § 103 Abs 4 S. 5 SGB V hat die Kammer herausgearbeitet.
Das Gericht kann sich nicht davon überzeugen, dass die Tätigkeit der angestellten Ärzte Dr. H1 und Frau G. hier einem vollen, drei Viertel oder auch nur halben Versorgungsauftrag entsprochen hätte. Unerheblich ist dabei die Frage, ob man bei der Definition des Mindestumfangs eines halben, drei Viertel oder Vollen Versorgungsauftrags auf § 21 Abs 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) in Verbindung mit § 51 Bedarfsplanungs-Richtlinie abstellt, also für einen halben Versorgungsauftrag eine Arbeitszeit von 10 Stunden und für einen vollen Versorgungsauftrag eine Arbeitszeit von 30 Stunden pro Woche ausreichen lassen würde, oder ob, wie die Beigeladene zu 1 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zu § 95 Abs 9b SGB V vertritt auf die durchschnittliche Arbeitszeit von angestellten Ärzten abzustellen ist, welche mit 40 Wochenstunden für einen vollen Versorgungsauftrag und 50 Prozent dieser durchschnittlichen Arbeitszeit, also mit 20 Wochenstunden für einen halben Versorgungsauftrag anzusetzen wäre. Denkbar wäre auch ein Abstellen auf die Erfüllung der in § 17a BMV-Ä genannten Mindestsprechzeiten, welche bei 25 für einen vollen Versorgungsauftrag und 12,5 für einen halben Versorgungsauftrag liegen würden.
Selbst wenn man zu Gunsten der Klägerin annimmt, dass für eine halbe Stelle eine wöchentliche Arbeitszeit von 10 Stunden überschritten werden müsste, hätten die bei der Klägerin im Jahr 2019 angestellten Ärztinnen Dr. H1 und G. auch zusammen diese notwendigen 10 Wochenarbeitsstunden im Rahmen der Erfüllung des Versorgungsauftrags im maßgeblichen Zeitraum 2019 nicht zur Überzeugung der Kammer erfüllt.
Da die insoweit beweisbelastete Klägerin nichts dem Vortrag der Beigeladenen zu 1 zu den tatsächlich erbrachten Leistungen von Dr. H1 und Frau G. widersprechendes vorgetragen hat, obwohl die Umstände der Leistungserbringung im Haus der Klägerin zur Sphäre der Klägerin gehören, sieht das Gericht keinen Anlass für weitere Ermittlungsschritte im Hinblick auf die Feststellung des tatsächlichen Umfangs der erbrachten Leistungen der angestellten Ärztinnen. Hier würde es zunächst der Klägerin obliegen den Vortrag weiter zu substantiieren, etwa dahingehend, aus welchen Gründen die von der Beigeladenen errechneten Zahlen falsch sein sollten. Das Gericht hat insoweit keine Bedenken für die Feststellung der tatsächlich erbrachten Leistungen auf die vorliegenden Berechnungen zurückzugreifen. Aufgrund dieser Berechnungen kann sich die Kammer nicht davon überzeugen, dass die durchschnittliche Wochenarbeitszeit von 10 Stunden überschritten wurde.
Dies ergibt eine Gesamtprüfung anhand der durch die Beigeladene zu 1 mitgeteilten Fallzahlen, die für Frau H1 mit für die Quartale 2/2019 bis 4/2019 lediglich bei 115 verglichen zu 373 für eine durchschnittliche 0,75 Stelle (was hochgerechnet auf eine volle Stelle 497 Fälle für diesen Zeitraum bedeuten würde) lediglich ein Drittel der für eine drei Viertel Stelle zu erwartenden Fallzahlen bedeutet. Für Frau G. sind insoweit keine Fallzahlen vorgetragen worden, jedoch ergibt sich aus den aus den Prüfzeiten des EBM der von den Ärztinnen in den jeweiligen Quartalen zur Abrechnung gebrachten Leistungen insoweit ein den Fallzahlen entsprechendes Bild, sowohl für Frau Dr. H1, als auch für Frau G.. Für Frau H1 ergibt sich aus den übermittelten Zahlen eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit für das Jahr 2019 von Quartal 1: 2,57 Stunden, Quartal 2: 5,30 Stunden, Quartal 3: 6,72 Stunden und Quartal 3: 4,39 Stunden, was einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 4,75 Stunden entspricht. Rechnet man die marginale Wochenarbeitszeit von Frau G. hinzu, kommt man auf eine durchschnittliche Wochenarbeitszeit von 4,87. Das Gericht verkennt nicht, dass in der mündlichen Verhandlung die Frage aufgekommen ist, ob Frau Dr. H1 vielleicht in der Zeit vom 01.01.2019 bis 23.01.2019 auf der streitigen Arztstelle in Vollzeit tätig gewesen ist. Dies ist nicht relevant da die durchschnittliche Arbeitszeit von 10 Wochenstunden selbst dann nicht erreicht würde, wenn man zu Gunsten der Klägerin für diese drei Wochen annehmen würde, dass Frau Dr. H1 in dieser Zeit den Versorgungsauftrag im tatsächlichen Umfang von 40 Stunden pro Woche erbracht hätte. Dies würde nämlich lediglich zu einer Erhöhung der durchschnittlichen Arbeitszeit von 4,87 auf 7,18 (4,87 + 2,31 [120/52]) bedeuten, was die notwendigen 10 Arbeitsstunden ebenfalls weit unterschreiten würde. Diese Rechnung deckt sich mit den mitgeteilten Fallzahlen, die ebenfalls keine halbe Stelle erkennen lassen.
Aufgrund dieser augenscheinlichen Diskrepanz zwischen der von den Zulassungsgremien getroffenen Statusentscheidung - die der vakanten Arztstelle einen Faktor von 1,0 zugewiesen hatte - und dem tatsächlich festzustellenden Umfang der Tätigkeit der angestellten Ärztinnen, ist hier eine Überprüfung durch die Zulassungsgremien angezeigt und zwingend durchzuführen. Eines besonderen Missbrauchstatbestandes, verstanden als Verdacht auf mutwilliges Verhalten bei der Klägerin, bedarf es hingegen nicht. Es geht hierbei um die Überprüfung von Voraussetzungen für die Umwandlung einer Arztstelle und nicht um eine Sanktion von schuldhaftem Verhalten der Klägerin.
Da somit nicht einmal die für eine halbe Stelle notwendige Wochenarbeitszeit erfüllt wird, kommt weder die Umwandlung einer vollen, noch auch nur die Umwandlung einer halben Stelle in Betracht. Die Umwandlung einer viertel Stelle ist durch das Gesetz nicht vorgesehen (vgl. Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Auflage 2021, Rn 437 zu einer mit einem bedarfsplanungsrechtlichen Anrechnungsfaktor von 0,25 genehmigten Anstellung). Gleiches gilt nach Auffassung der Kammer, wenn der tatsächliche Umfang der Tätigkeit der angestellten Ärzte lediglich einem viertel Versorgungsauftrag entspricht. Die Klage war dementsprechend vollumfänglich abzuweisen.
B. Die Klage auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens ist sowohl gegen den Beklagten zu 1 als auch gegen den Beklagten zu 2 zulässig aber unbegründet.
I. Zunächst liegt hier entgegen der Auffassung des Beklagten zu 2 eine anfechtbare Entscheidung des Beklagten zu 2 über den Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens vor. Dies ergibt bereits eine Auslegung des Tenors der Entscheidung des Beklagten zu 2, in dem die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens explizit abgelehnt wird. Auch der Begründung ist zu entnehmen, dass der Beklagte zu 2 sich mit Fragen der Erforderlichkeit der Umwandlung für die Versorgungsrelevanz und damit von im Rahmen der Prüfung nach § 103 Abs 3a SGB V maßgeblichen Fragen auseinandergesetzt und diese verneint hat.
Die Klage gegen den Beklagte zu 2 ist innerhalb der hier anwendbaren Frist nach § 66 Abs 2 SGG, also innerhalb eines Jahres nach Verkündung des Beschlusses vom 14.07.2021 eingereicht worden. Die Klagefrist von einem Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes nach § 87 Abs 1 SGG hat hier nach § 66 SGG nicht zu laufen begonnen, da die Klägerin durch den Beklagten zu 2 nicht über die den richtigen Rechtsbehelf, nämlich die direkte Klageerhebung beim Sozialgericht belehrt worden ist, sondern der Beklagte zu 2 vielmehr den Widerspruch zum Beklagten zu 1 in der Rechtsbehelfsbelehrung benannt hat.
Dass diese Rechtsbehelfsbelehrung falsch ist, ergibt sich aus folgenden Überlegungen. Die Entscheidung über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens bei Umwandlung einer Arztstelle nach § 95 Abs 9b SGB V hat nach § 103 Abs 3a SGB V zu erfolgen, so dass der Beklagte zu 2 diesbezüglich die oben genannte abschließende Entscheidungskompetenz innehat und gegen die Entscheidung des Beklagten zu 2 direkt die Klage zu erheben ist. Es handelt sich bei der Verweisung in § 95 Abs 9b 2. HS SGB V nach Auffassung der Kammer um eine Rechtsgrundverweisung, mit der Folge, dass die Vorschriften des § 103 Abs 3a SGB V vollumfänglich zur Anwendung kommen. Dies bedeutet, dass gegen die Entscheidung des Beklagten zu 2 nach § 103 Abs 3 a S. 10 und 11 SGB V unmittelbar die Klage beim Sozialgericht zu erheben ist. Die Annahmen einer Rechtsgrundverweisung folgt aus Wortlaut, Systematik der §§ 95 Abs 9b SGB V und 103 SGB 3a und 4 SGB V wird im Ergebnis durch die Gesetzeshistorie bestätigt.
Der Wortlaut des § 95 Abs 9b SGB V in der Fassung des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 06.05.2019 verweist explizit auf § 103 Abs 3a SGB V und damit auf das Vorprüfungsverfahren. Auch systematisch erscheint eine derartige Verweisung zweckmäßig und zwar unabhängig vom angenommenen Umfang der im Rahmen der Umwandlung nach § 95 Abs 9b SGB V vorzunehmenden Prüfung. Das Vorprüfungsverfahren nach § 103 Abs 3a SGB V beinhaltet mit der nach § 103 Abs 3a S. 3 SGB V durch den Beklagten zu 2 vorzunehmenden Prüfung der Erforderlichkeit aus Versorgungsgründen, welche auch eine Ermessenprüfung enthält, wichtige Prüfschritte, die systematisch zum Abbau von Überversorgung - ein maßgebliches Ziel der Vorschrift des § 103 SGB V - beitragen sollten. Dies spricht dagegen, dass im Rahmen einer Umwandlung einer Arztstelle nach § 95 Abs 9b SGB V verbunden mit einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens von einer derartigen Vorprüfung abgesehen werden könnte, da auch in diesem Fall der Grundsatz des Abbaus von Überversorgung Sinn und Zweck der Gesetzessystematik entspricht.
Dieses Ergebnis lässt sich im Ergebnis auch aus der Gesetzeshistorie ablesen. Zwar hatte der Gesetzgeber die Vorschrift des § 95 Abs 9b SGB V bei der Einführung mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 zunächst mit folgendem zum 01.01.2012 in Kraft getretenen Wortlaut verfasst: „ Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 4, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.“ Zu beachten ist hierbei, dass der § 103 Abs 3a SGB V zwar erst mit Wirkung vom 01.01.2013 in § 103 SGB V in Kraft getreten, jedoch bereits mit dem gleichen Gesetzesvorhaben, nämlich dem GKV-VStG verabschiedet worden ist. Der Verweis auf § 103 Abs 4 SGB V in § 95 Abs 9b SGB V erfolgte demnach mit dem gleichen Gesetzesvorhaben wie die Schaffung des § 103 Abs 3a SGB V. Dem Gesetzgeber war demnach bei Schaffung der Vorschrift des § 95 Abs 9b SGB V die Vorschrift des § 103 Abs 3a SGB V bekannt, so dass der Gesetzgeber schon hier, jedenfalls ab dem 01.01.2013 auf § 103 Abs 3a SGB V hätte verweisen können.
Auch der Wortlaut der ursprünglichen Fassung ließ wegen der Formulierung, dass ein Nachbesetzungsverfahren bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu stellen sei, den Schluss zu, dass das Vorprüfungsverfahren entbehrlich sei und die Kassenärztliche Vereinigung das Nachbesetzungsverfahren ohne Vorprüfung durch Ausschreibung einleiten solle. Wohl aufgrund dieser gesetzgeberischen Unklarheit bestand Uneinigkeit in der Literatur, in der zur ursprünglichen Fassung teilweise gefolgert wurde, dass im Fall der Beantragung eines Nachbesetzungsverfahrens ein solches durchzuführen sei, ohne dass es einer Prüfung nach § 103 Abs 3a SGB V bedürfe (Ladurner, Ärzte-ZV, 2017, § 32b Rn. 54), wohingegen andere bereits zur damaligen Fassung die Auffassung vertreten haben, dass der Gesetzgeber trotz des Verweises auf § 103 Abs 4 SGB V nicht auf die Durchführung eines Vorprüfungsverfahren habe verzichten wollen (Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 3. Auflage 2018, Rn 409).
Wenn der Gesetzgeber im TSVG also davon ausgegangen ist, dass es sich bei dem ursprünglichen Verweis auf § 103 Abs 4 SGB V um einen Verweisfehler handele, die der zeitlich späteren Einführung des Verfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V geschuldet sei (so wohl: BT-Drucks: 19/6337), erscheint dies, insbesondere auch aufgrund der im Wortlaut explizit in Bezug genommenen Antragstellung bei der Kassenärztlichen Vereinigung, welche für einen bewussten Verweis auf die Vorschrift des § 103 Abs 4 SGB V spricht, nicht unbedingt zwingend. Letztendlich kann es jedoch aus historischer Sicht dahingestellt bleiben, ob der Gesetzgeber im TSVG fälschlicherweise von einem Verweisungsfehler ausgegangen ist, da er mit seiner Gesetzesänderung deutlich zum Ausdruck gebracht hat, dass auf jeden Fall ein Vorverfahren nach § 103 Abs 3a SGB V durchzuführen ist.
Die Klage gegen den Beklagten zu 2 ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 54 Abs. 2 SGG zulässig. Die Durchführung eines Vorverfahrens gegen die Entscheidung des Beklagten zu 2 war nach § 103 Abs 3a S. 11 SGB V entbehrlich.
Die Klage gegen den Beklagten zu 1 war ebenfalls zulässig. Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor, weil das Verfahren vor dem Beklagten zu 1 gemäß § 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG gilt.
II. Die Klage gegen den Beklagten zu 2 ist jedoch unbegründet. Die Ablehnung der Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens war rechtmäßig und verletzte die Klägerin nicht in ihren Rechten. Da bereits die Umwandlung zu Recht durch den Beklagten zu 2, bestätigt und ersetzt durch den Beklagten zu 1, abgelehnt worden ist, fehlt es bereits an der Grundlage für die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 4 SGB V. Eine für die Nachbesetzung notwendige Zulassung ist nicht entstanden. Es fehlt damit bereits an den Voraussetzungen für die Eröffnung eines Vorprüfungsverfahrens nach § 103 Abs 3a SGB V. Die Kammer braucht sich daher mit der ebenfalls zwischen den Parteien streitigen Frage des Bestehens eines Praxissubstrats nicht zu befassen. Es kann daher offen gelassen bleiben, ob in Fällen wie diesem, in dem ein umwandelndes MVZ bereits verkündet, dass eine Fortführung der Erfüllung des Versorgungsauftrags in Zusammenarbeit mit dem die Zulassung abgebenden MVZ wegen nicht möglicher Fortführung der Tätigkeit in den bestehenden Praxisräumen, bzw. am Arztsitz, ausgeschlossen ist, tatsächlich für die Frage des Praxissubstrats unter Berufung auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 27. Juni 2018 – B 6 KA 46/17 R) auf die Praxis des die Zulassung abgebenden MVZ abgestellt werden kann.
Die Klage gegen den Beklagten zu 1 ist ebenfalls unbegründet. Der Beklagte hat den Widerspruch im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen. Allerdings war der Widerspruch diesbezüglich bereits als unzulässig zurückzuweisen, da das Widerspruchsverfahren nach § 103 Abs 3a S 10 und 11 SGB V nicht durchzuführen gewesen ist. Dies führt zur Unbegründetheit der Klage (so BSG, Urteil vom 15. September 1978 – 11 RK 2/78 zum verfristeten Widerspruch).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1, § 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da die Beigeladene keine Sachanträge gestellt haben, entsprach es der Billigkeit, ihre Kosten für nicht erstattungsfähig zu erachten (§ 162 Abs. 3 VwGO).
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Streitwert bestimmt sich gemäß § 52 Abs. 1, 3 GKG nach der sich aus dem Antrag der Klägerin für sie ergebenden (wirtschaftlichen) Bedeutung. Da das Interesse, verstanden als Verkaufsinteresse an einer quasi jeglichem Praxisbezug entledigten Zulassung vorliegend nicht gemessen werden kann und auch sonst keine anderen überzeugenden Anhaltspunkte für eine Schätzung vorliegen, ist von der zwölffachen Höhe des Auffangstreitwertes gemäß § 52 Abs. 2 GKG, d.h. von 60.000,00 EUR (vier Quartale x drei Jahre x 5.000,00 EUR) je voller Anstellungsgenehmigung auszugehen (m.w.N: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11. Mai 2022 – L 11 KA 17/22). Ein Abstellen auf die mit einer Durchschnittlichen Nuklearmedizinischen Praxis zu machenden Ertrages erscheint hier aufgrund des unklaren Verkehrswertes der isolierten umgewandelten Zulassung nicht sachgerecht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 95 Abs 9b SGB V
§§ 95 Abs 9b SGB V und 103 SGB 3a und 4 SGB V
§ 56 Sozialgerichtsgesetz
§ 74 SGG
§ 60 Zivilprozessordnung
§ 78 SGG
§ 66 SGG
§ 103 SGB V
§ 197a SGG
§ 95 Abs 9b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 96 Abs 4 SGB V
§ 103 Abs 3a SGB V
§ 103 Abs 3a S. 10 und 11 SGB V
§ 95 Abs 9b SGB V
§ 103 Abs 13 SGB V
§ 103 Abs 3a Satz 10 SGB V
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 103 Abs 4a S. 6 SGB V
§ 103 Abs 4a S. 5 und 6 SGB V
§ 103 Abs 4a S. 5 SGB V
§ 103 Abs 4 SGB V
§ 103 Abs. 4 SGB V
§ 103 Abs 4a SGB V
§ 103 Abs 4 S. 6 und 95 Abs 9b SGB V
§ 103 Abs. 4a S. 5 SGB V
§ 19a 4 Ärzte-ZV
§ 19 Abs 4 Ärzte-ZV
§ 95 Absatz 3 Satz 4 SGB V
§ 103 Abs 4 S. 5 SGB V
§ 66 Abs 2 SGG
§ 87 Abs 1 SGG
§ 103 Abs 3 a S. 10 und 11 SGB V
§ 103 Abs 3a S. 3 SGB V
§ 103 Abs 3a S. 11 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz
§ 52 Abs. 1, 3 GKG
§ 52 Abs. 2 GKG

Zitierte Entscheidungen: 6 RKa 40/91
B 6 KA 46/17 R
B 6 KA 14/18 R
L 11 KA 17/20
B 6 KA 23/11 R
B 6 KA 28/15 R
B 6 KA 27/16 R
L 7 KA 56/14 B
11 RK 2/78
L 11 KA 17/22