Oberlandesgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2007-02-06, Aktenzeichen 1 U 112/06

Tenor:
1. Die Berufung der Klägerin gegen das am 11. Juli 2006 verkündete Urteil der 20. Zivilkammer des Landgerichts Stuttgart - 20 O 467/04 - wird
z u r ü c k g e w i e s e n.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Streitwert des Berufungsverfahrens: 90.000,00 EUR

Tatbestand:
1
Die Klägerin nimmt den Beklagten als ihren Hausarzt auf Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz in Anspruch, weil angebliche Behandlungsfehler des Beklagten zu einer Sinusvenenthrombose und im weiteren Therapieverlauf zu einer intracerebralen Massenblutung mit Dauerschäden geführt hätten.
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Wegen des erstinstanzlichen Vorbringens der Parteien sowie der im ersten Rechtszug gestellten Anträge wird auf die Gründe des angefochtenen Urteils verwiesen. Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens von Prof. Dr. G... sowie nach mündlicher Erläuterung abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die ambulante Kortisonbehandlung des bei der Klägerin vorliegenden nephrotischen Syndroms mit ödembedingter Gewichtszunahme von 5 kg und einer Ausscheidung von Eiweiß über den Urin (sog. Proteinurie) sei nicht zu beanstanden. Die Klägerin habe nicht vorsorglich in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen. Eine prophylaktische Heparinisierung sei nicht indiziert gewesen. Das Gebot einer engmaschigen Kontrolle der Blutwerte sei eingehalten. Die Wiedereinbestellung spätestens nach einer Woche sei noch korrekt gewesen. Der Beklagte habe die Klägerin im Rahmen der therapeutischen Aufklärung nicht auf die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe hinweisen müssen. Jedenfalls könne die Klägerin die Ursächlichkeit des Unterlassens für den eingetretenen Schaden nicht beweisen.
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Gegen das ihr am 13. Juli 2006 zugestellte Urteil hat die Klägerin fristgerecht Berufung eingelegt und innerhalb der zuletzt bis 13. November 2006 verlängerten Frist begründet.
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Die Klägerin trägt vor,
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eine Thromboseprophylaxe sei wegen des erhöhten Thromboserisikos indiziert gewesen. Zumindest hätte sie der Beklagte auf die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe in Form einer Heparinisierung hinweisen müssen, was nicht geschehen sei. Da der Beklagte die Laborwerte nicht selbst habe bestimmen können und die Vorlage der Ergebnisse extrem lang gedauert habe, hätte sie jedenfalls am 6. November 2002 stationär behandelt werden müssen. Die Ursächlichkeit der unterbliebenen Thromboseprophylaxe für die Entstehung der Sinusvenenthrombose sei durch die Angaben des Sachverständigen bewiesen, der dies für wahrscheinlich gehalten habe. Gleiches gelte für den Zusammenhang zwischen der Sinusvenenthrombose und der späteren Hirnblutung.
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Die Klägerin beantragt,
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das angefochtene Urteil abzuändern und
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1. den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin ein der Höhe nach in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens jedoch 70.000 EUR, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen,
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2. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche nicht vorhersehbaren künftigen immateriellen Schäden sowie allen materiellen Schaden zu ersetzen, der dieser auf Grund der fehlerhaften Behandlung vom 6.11.2002 bis 12.11.2002 entstanden ist und noch entstehen wird, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er trägt vor,
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eine prophylaktische Heparinisierung sei nicht indiziert gewesen. Unter Abwägung der für und gegen eine Thromboseprophylaxe sprechenden Gründe habe er sich - ohne dadurch einen Behandlungsfehler zu begehen - gegen eine prophylaktische Heparingabe entscheiden dürfen. Die Klägerin habe nicht über die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe aufgeklärt werden müssen. Die Klägerin könne nicht beweisen, dass es unter einer Thromboseprophylaxe nicht zu der Sinusvenenthrombose gekommen wäre. Die vom Sachverständigen bejahte hohe Wahrscheinlichkeit, dass es im Falle einer Heparinisierung nicht zu der Sinusvenenthrombose gekommen wäre, reiche nicht aus, um den Kausalitätsbeweis zu führen.
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Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die vorbereitenden Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf deren Angaben in der mündlichen Verhandlung verwiesen. Der Senat hat Prof. Dr. G... in der mündlichen Verhandlung vom 23. Januar 2007 als Sachverständigen vernommen. Auf die Sitzungsniederschrift (Bl. 278 d.A.) wird Bezug genommen. II.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf die vorbereitenden Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf deren Angaben in der mündlichen Verhandlung verwiesen. Der Senat hat Prof. Dr. G... in der mündlichen Verhandlung vom 23. Januar 2007 als Sachverständigen vernommen. Auf die Sitzungsniederschrift (Bl. 278 d.A.) wird Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.
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Das Landgericht ist zu Recht zu dem Ergebnis gelangt, dass der Klägerin gegen den Beklagten Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche wegen einer fehlerhaften Behandlung nicht zustehen.
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Die Klägerin kann nicht beweisen, dass der Beklagte im Zeitraum vom 6. bis 12. November 2002 in behandlungsfehlerhafter Weise von einer Thromboseprophylaxe abgesehen hat. Darüber hinaus kann sie nicht den Nachweis führen, dass die bei ihr am 12. November 2002 festgestellte Sinusvenenthrombose im Falle einer Heparingabe nicht aufgetreten wäre (I.). Es kann dahin stehen, ob der Beklagte die Klägerin auf die Möglichkeit einer (nicht indizierten) Thromboseprophylaxe hätte hinweisen müssen. Selbst wenn eine solche Pflicht bestünde, könnte die Klägerin auch insoweit die Ursächlichkeit des Unterlassens für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht beweisen (II.). Eine frühere Krankenhauseinweisung zur stationären medizinischen Versorgung der Klägerin war nicht geboten (III.). I.
Die Klägerin kann nicht beweisen, dass der Beklagte im Zeitraum vom 6. bis 12. November 2002 in behandlungsfehlerhafter Weise von einer Thromboseprophylaxe abgesehen hat. Darüber hinaus kann sie nicht den Nachweis führen, dass die bei ihr am 12. November 2002 festgestellte Sinusvenenthrombose im Falle einer Heparingabe nicht aufgetreten wäre (I.). Es kann dahin stehen, ob der Beklagte die Klägerin auf die Möglichkeit einer (nicht indizierten) Thromboseprophylaxe hätte hinweisen müssen. Selbst wenn eine solche Pflicht bestünde, könnte die Klägerin auch insoweit die Ursächlichkeit des Unterlassens für den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht beweisen (II.). Eine frühere Krankenhauseinweisung zur stationären medizinischen Versorgung der Klägerin war nicht geboten (III.).
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Das Unterlassen einer Thromboseprophylaxe durch den Beklagten stellt keinen für den von der Klägerin erlittenen Gesundheitsschaden ursächlichen Behandlungsfehler dar.
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1. Eine Thromboseprophylaxe war aus medizinischen Gründen nicht geboten. Der Beklagte hat deswegen durch das Unterlassen einer Heparinisierung keinen Behandlungsfehler begangen. Der Sachverständige ist unter Berücksichtigung eines gesteigerten Thromboserisikos bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms mit nachvollziehbarer und überzeugender Begründung zu dem Ergebnis gelangt, dass eine Thromboseprophylaxe nur bei - hier nicht vorliegenden - weiteren Risiken indiziert ist. Ohne solche zusätzlichen Risiken ist das Unterlassen einer Heparinisierung jedenfalls deswegen nicht als behandlungsfehlerhaft zu bewerten, weil die Heparinisierung selbst mit Risiken verbunden ist. Aus dem von der Klägerin vorgelegten Gutachten des Privatsachverständigen Prof. Dr. Sch... ergibt sich nichts anderes.
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a) Prof. Dr. G... hat in seinem schriftlichen Gutachten (Bl. 91 d.A.) ausgeführt, dem nephrotischen Syndrom werde in der Fachliteratur ein um 20 bis 30 Prozent erhöhtes Thromboserisiko beigemessen. Dies beruhe auf den Ödemen, der Wassereinlagerung im Gewebe, die einen relativen Flüssigkeitsmangel herbeiführten und das Blut dickflüssiger machten als normal. Darüber hinaus versuche der Körper der Ausscheidung von Eiweiß über das Blut durch eine gesteigerte Proteinsynthese der Leber entgegenzuwirken. Dadurch komme es zu einer erhöhten Gerinnungsneigung des Blutes, einer sog. Hyperkoagulabilität. Eine generelle Empfehlung, Patienten mit einem nephrotischen Syndrom zu heparinisieren, bestehe gleichwohl nicht (Bl. 91 d.A.). Eine Thromboseprophylaxe sei ihrerseits mit Risiken verbunden, weswegen der Arzt im jeweiligen Einzelfall im Rahmen einer Ermessensentscheidung abzuwägen habe, ob eine Thromboseprophylaxe durchzuführen sei. Ein Risiko der Thromboseprophylaxe bestehe in der Gefahr einer Blutung, die sich nach Ansicht des Sachverständigen im K... nach der Vollheparinisierung realisiert habe (Bl. 132 d.A.). Ein weiteres Risiko ergebe sich aus einer möglichen allergischen Reaktion, die bis zu einer Heparin induzierten Thrombozytopenie reichen könne (Bl. 132 d.A.). Prof. Dr. G... hat mit überzeugender Begründung den Einwand der Klägerin widerlegt, wonach bei ihr das Risiko einer allergischen Reaktion deswegen hätte vernachlässigt werden können, weil sie auf frühere thromboseprophylaktische Behandlungen nicht allergisch reagiert habe. Nach den Ausführungen des Sachverständigen (Bl. 280 d.A.) könne eine allergische Reaktion nie zu 100% ausgeschlossen werden. Dem Fehlen einer allergischen Reaktion in früheren Behandlungen komme keine dieses Risiko ausschließende Bedeutung zu, weil sich eine allergische Reaktion im Laufe einer neuen Thromboseprophylaxe entwickeln könne. Wegen der mit einer Thromboseprophylaxe verbundenen Risiken sei eine Heparinisierung nur bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren für das Entstehen von Thrombosen indiziert (Bl. 93 d.A.). Als solche kämen weitere Begleiterkrankungen, auch frühere Thrombosen oder Embolien, eine Immobilität oder die - hier nicht erfolgte - Verabreichung ausschwemmender Medikamente, sog. Diuretika, in Betracht (Bl. 92, 134 d.A.). Ferner sei eine Heparinisierung indiziert (Bl. 135 d.A.), wenn der Albuminwert unter 20 g/l absinke. Diese zusätzlichen Risiken hätten bei der Klägerin nicht vorgelegen. Der Albuminwert habe bei der Klägerin zu Beginn der Steroidbehandlung bei 37 g/l gelegen. Hieraus ergibt sich, dass die Entscheidung des Beklagten gegen eine Thromboseprophylaxe keinen Behandlungsfehler darstellt.
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b) Entgegen der Ansicht der Klägerin ergibt sich nichts anderes aus dem von ihr vorgelegten Privatgutachten von Prof. Dr. Sch... (Bl. 265 d.A.).
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Dieser hat die Neigung zu Thrombosen und zu thromboembolischen Komplikationen beim nephrotischen Syndrom vor allem bei einem Absinken des Plasmaalbumins auf unter 2,0 g/dl bejaht. Dieser Wert entspricht dem von Prof. Dr. G... - in anderer Einheit - angegebenen Albuminwert von unter 20 g/l (Bl. 92 d.A.). Ferner hat Prof. Dr. Sch... eine Thromboembolieprophylaxe bei einer Ödemausschwemmung angenommen (Bl. 268 d.A.). Auch dies steht in Einklang mit den Ausführungen von Prof. Dr. G..., der einen die Heparinisierung indizierenden Umstand in einer - hier nicht durchgeführten - ausschwemmenden Diuretikatherapie erblickt hat. Der Privatsachverständige (Bl. 268 d.A.) hat ferner ausgeführt, im klinischen Alltag sei es schwierig, sich für eine prophylaktische antithrombotische Therapie beim nephrotischen Syndrom zu entschließen. Auch dies spricht nicht für eine hier indizierte Thromboseprophylaxe. An andere Stelle (Bl. 270 d.A.) hat er dargelegt, eine prophylaktische Antikoagulation müsse bei der Behandlung eines nephrotischen Syndroms empfohlen werden insbesondere bei Kranken mit prädisponierenden Faktoren für venöse Thrombosen oder Patienten, die in der Vorgeschichte bereits wegen des Verdachts oder Nachweises von Thrombosen antikoaguliert worden seien. Diese Ausführungen decken sich mit denen des gerichtlichen Sachverständigen insoweit, als Prof. Dr. G... in früheren Thrombosen oder Embolien ein die Heparinisierung indizierendes Risiko erblickt hat. Dahinstehen kann, ob schon ein früherer Thrombose- oder Embolieverdacht als Argument für eine Thromboseprophylaxe anzusehen ist. Soweit ein solcher Verdacht - wie hier durch eine Angiographie - aber ausgeräumt ist und sich daher als falsch erwiesen hat, wäre nicht nachvollziehbar, wenn auch ein erwiesenermaßen falscher Verdacht Grundlage für die Entscheidung zur Thromboseprophylaxe sein könnte. Prof. Dr. Sch... gab weiter an, er habe unter internistischen Kollegen, die vorwiegend als Nephrologen ambulant arbeiteten, eine Befragung durchgeführt, die auf einen Paradigmenwechsel hin zu einer Heparin begleitenden Therapie hindeute. Daraus ergibt sich zum einen, dass der Privatsachverständige offensichtlich nicht selbst über das zur Beurteilung des Behandlungsgeschehens erforderliche Fachwissen besitzt, sondern hierfür auf eine Umfrage unter Fachkollegen angewiesen ist. Zum anderen beinhaltet der behauptete Paradigmenwechsel, dass früher eine prophylaktische Heparinisierung bei der Behandlung des nephrotischen Syndroms nicht als notwendig erachtet wurde. Dass der Paradigmenwechsel schon 2002 eingetreten gewesen wäre, legt der Privatsachverständige nicht dar. Dass auch der Privatsachverständige eine Thromboseprophylaxe nicht als indiziert erachtet, ergibt sich aus der zusammenfassenden Bewertung von Prof. Dr. Sch... (Bl. 273 d.A.). Danach sei eine zwingende Indikation für eine prophylaktische Heparinisierung beim nephrotischen Syndrom derzeit nach der eher dürftigen und veralteten internationalen Datenlage nicht vorgeschrieben.
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c) Die Klägerin hat keine für die Beurteilung des Behandlungsstandards im Jahr 2002 heranzuziehende medizinische Literatur vorgelegt, die die Angaben des gerichtlichen Sachverständigen in Zweifel gezogen hätte und diesem zur Abgabe einer Stellungnahme hätte vorgehalten werden können. Mit Schriftsatz vom 11. Januar 2007 hat die Klägerin eine mit „Medizinischer Standard: Thromboembolieprophylaxe bei der Therapie des nephrotischen Syndroms“ überschriebene Zusammenstellung vorgelegt (Bl. 238-244 d.A.), die Literaturexzerpte enthält. Aus einer „Checkliste Nephrologie“ von Grabensee, Thiemeverlag Stuttgart 1998, wird eine Thromboembolieprophylaxe bei Ödemausschwemmung angesprochen. Die Kopien aus dem vom Kuhlmann/Walb/Luft herausgegebenen Werk „Nephrologie, Pathophysiologie - Klinik - Praxis“, Georg Thieme Verlag 1998 (Bl. 245 ff. d.A.), führen als Ursachen einer erhöhten Thromboseneigung eine Hyperkoagulabilität auf, für die mehrere Gründe genannt werden (Bl. 250 d.A.). Zur Therapie und prophylaktischen Antikoagulation verweist das Werk auf Seite 73. Vorgelegt wurden nur Seiten 51 bis 53, 55 und 77 bis 78. Ein Internetausdruck aus „MedizInfo®Nephrotisches Syndrom“ (Bl. 253, 254) erwähnt als angewandte Maßnahme eine „Thromboseprophylaxe durch Injektion von Heparin (Blutgerinnungshemmer), da es durch die Ausschwemmung der Ödeme mittels Diuretika zu einer Verdickung des Blutes und damit zu einer erhöhten Thrombosegefahr kommen kann“. Dies steht in Einklang mit den Angaben des gerichtlichen Sachverständigen, der eine - hier nicht durchgeführte - entwässernde Medikation als ein die Heparinisierung indizierendes Risiko angibt. Die Kopien, die der Klägervertreter in der mündlichen Verhandlung vor sich liegen hatte, hat er nicht als Teil seines Vortrags in den Rechtsstreit eingeführt. Er hat dem gerichtlichen Sachverständigen, obwohl ihm dazu Gelegenheit gegeben worden ist, hieraus auch keine Vorhaltungen gemacht.
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2. Selbst wenn eine Thromboseprophylaxe indiziert gewesen wäre, könnte die Klägerin keine Rechte für sich daraus herleiten. Sie kann die Ursächlichkeit der unterbliebenen Thromboseprophylaxe für die aufgetretene Sinusvenenthrombose nicht beweisen.
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Prof. Dr. G... (Bl. 94 d.A.) hat ausgeführt, eine prophylaktische Heparinisierung hätte die Sinusvenenthrombose mit großer Wahrscheinlichkeit verhindert. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat (Bl. 280 d.A.) hat er diese Aussage näher eingegrenzt und hat die Wahrscheinlichkeit für die Ursächlichkeit der unterlassenen Thromboseprophylaxe auf einer Skala von wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im Bereich zwischen wahrscheinlich und sehr wahrscheinlich angesiedelt. Entgegen der Ansicht der Klägerin, die in der Bejahung einer großen Wahrscheinlichkeit der unterlassenen Thromboseprophylaxe für das Entstehen der Sinusvenenthrombose den Kausalitätsbeweis erblickt, ist damit der nach § 286 ZPO zu führenden Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden nicht geführt. Es verbleibt die ernst zu nehmende Möglichkeit, dass die Sinusvenenthrombose auch unter einer Heparingabe entstanden wäre. II.
Prof. Dr. G... (Bl. 94 d.A.) hat ausgeführt, eine prophylaktische Heparinisierung hätte die Sinusvenenthrombose mit großer Wahrscheinlichkeit verhindert. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat (Bl. 280 d.A.) hat er diese Aussage näher eingegrenzt und hat die Wahrscheinlichkeit für die Ursächlichkeit der unterlassenen Thromboseprophylaxe auf einer Skala von wahrscheinlich, sehr wahrscheinlich und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit im Bereich zwischen wahrscheinlich und sehr wahrscheinlich angesiedelt. Entgegen der Ansicht der Klägerin, die in der Bejahung einer großen Wahrscheinlichkeit der unterlassenen Thromboseprophylaxe für das Entstehen der Sinusvenenthrombose den Kausalitätsbeweis erblickt, ist damit der nach § 286 ZPO zu führenden Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden nicht geführt. Es verbleibt die ernst zu nehmende Möglichkeit, dass die Sinusvenenthrombose auch unter einer Heparingabe entstanden wäre.
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Die Klägerin kann die geltend gemachten Ansprüche nicht darauf stützen, dass sie über eine mögliche Thromboseprophylaxe nicht aufgeklärt worden ist.
27
Der Senat neigt dazu, der Vorwurf eines unterbliebenen Hinweises auf die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe als Verletzung der Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung - und damit als Behandlungsfehler - und nicht als ein Verstoß gegen die Risiko- der Selbstbestimmungsaufklärung anzusehen. Dafür spricht, dass die bei der Klägerin durchgeführte Kortisonbehandlung nicht zu den Medikamenten mit schwer wiegenden Nebenwirkungen gehören dürfte, deren Verabreichung nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGHZ 162, 320) als Eingriff anzusehen ist, der nur bei wirksamer Einwilligung des Patienten nicht rechtswidrig ist. Die Klägerin macht auch nicht - wie es bei der Geltendmachung eines ohne Einwilligung und damit rechtswidrig vorgenommenen Eingriffs der Fall ist - einen Schaden geltend, der durch die rechtswidrige Behandlung entstanden ist. Die Klägerin beruft sich vielmehr auf das Unterlassen einer begleitenden Thromboseprophylaxe. Darauf kommt es indessen nicht entscheidend an. Unabhängig davon, ob die behauptete Aufklärungspflichtverletzung als ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung oder gegen die Risiko- bzw. Selbstbestimmungsaufklärung anzusehen ist, müsste die Klägerin beweisen, dass der Schaden bei Erteilung eines entsprechenden Hinweises nicht eingetreten wäre. Dies kann die Klägerin aber nicht. Selbst wenn sie sich nach einem Hinweis für eine Thromboseprophylaxe entschieden hätte, bleibt aus den unter I. 2. genannten Gründen offen, ob die Sinusvenenthrombose verhindert worden wäre. III.
Der Senat neigt dazu, der Vorwurf eines unterbliebenen Hinweises auf die Möglichkeit einer Thromboseprophylaxe als Verletzung der Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung - und damit als Behandlungsfehler - und nicht als ein Verstoß gegen die Risiko- der Selbstbestimmungsaufklärung anzusehen. Dafür spricht, dass die bei der Klägerin durchgeführte Kortisonbehandlung nicht zu den Medikamenten mit schwer wiegenden Nebenwirkungen gehören dürfte, deren Verabreichung nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGHZ 162, 320) als Eingriff anzusehen ist, der nur bei wirksamer Einwilligung des Patienten nicht rechtswidrig ist. Die Klägerin macht auch nicht - wie es bei der Geltendmachung eines ohne Einwilligung und damit rechtswidrig vorgenommenen Eingriffs der Fall ist - einen Schaden geltend, der durch die rechtswidrige Behandlung entstanden ist. Die Klägerin beruft sich vielmehr auf das Unterlassen einer begleitenden Thromboseprophylaxe. Darauf kommt es indessen nicht entscheidend an. Unabhängig davon, ob die behauptete Aufklärungspflichtverletzung als ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung oder gegen die Risiko- bzw. Selbstbestimmungsaufklärung anzusehen ist, müsste die Klägerin beweisen, dass der Schaden bei Erteilung eines entsprechenden Hinweises nicht eingetreten wäre. Dies kann die Klägerin aber nicht. Selbst wenn sie sich nach einem Hinweis für eine Thromboseprophylaxe entschieden hätte, bleibt aus den unter I. 2. genannten Gründen offen, ob die Sinusvenenthrombose verhindert worden wäre.
III.
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Der Vorwurf, der Beklagte hätte die Klägerin früher in ein Krankenhaus einweisen müssen, trägt die geltend gemachten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche nicht.
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a) Die Klägerin hat im zweiten Rechtszug ein an den Beklagten gerichtetes Schreiben des ärztlichen Direktors der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten des K..., Prof. Dr. O..., vom 24. November 1997 (Anl. 1, Bl. 215 d.A.) vorgelegt mit dem Vorwurf, dieses Schreiben hätte den Beklagten veranlassen müssen, die Klägerin noch am 6. November 1999 in das K... einzuweisen.
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Prof. Dr. G... hat dieses Schreiben vor dem Hintergrund der üblichen Formulierungen unter Ärzten interpretiert und ist zu dem Ergebnis gelangt, dass Prof. Dr. O... bei Vorliegen von Ödemen, einem auffallend schaumigen Urin oder einem Anstieg des Blutdrucks nicht eine Krankenhauseinweisung angeregt habe. Die Bitte um Wiedervorstellung im Anschluss an einen ambulanten Kontrollbesuch der Klägerin im K... am 18. November 1997 sei vielmehr als Angebot zu werten, dass Prof. Dr. O... bereit sei, gegebenenfalls beratend zur Seite zu stehen. Etwas anderes vermag auch der Senat diesem Schreiben nicht zu entnehmen. Darüber hinaus hat der Sachverständige nachvollziehbar und überzeugend eine Pflicht verneint, die Klägerin früher ins Krankenhaus einzuweisen. Hierzu hat er darauf verwiesen (Bl. 93 d.A.), die Klägerin sei auch bei früheren Rezidiven ambulant mit Decortin behandelt worden. Eine Krankenhauseinweisung sei erst dann geboten - was hier am 6. November 1999 noch nicht der Fall war -, wenn sich die Erkrankung verschlimmere oder sich Komplikationen zeigten. Vorliegend sei die Einweisung bei einem Auftreten von Komplikationen und damit zum richtigen Zeitpunkt erfolgt.
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b) Darüber hinaus scheitert auch dieser Vorwurf einer verspäteten Krankenhauseinweisung am fehlenden Kausalitätsnachweis.
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Zum einen ist offen, wie die Klägerin bei einer Einweisung ins K... am 6. November 2002 behandelt worden wäre und ob insbesondere zu diesem Zeitpunkt eine Thromboseprophylaxe durchgeführt worden wäre. Selbst wenn unterstellt wird, die Klägerin hätte Heparin erhalten, stellen sich hinsichtlich der Kausalität die selben Fragen wie im Falle einer vom Beklagten durchgeführten Thromboseprophylaxe. Dann bleibt es auch in diesem Punkt dabei, dass - wie der Sachverständige auf Bl. 94 d.A. ausgeführt hat - eine Sinusvenenthrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert worden wäre. Den Kausalitätsnachweis im Sinn einer Vermeidung der Sinusvenenthrombose mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kann die Klägerin aber auch insoweit nicht führen. IV.
Zum einen ist offen, wie die Klägerin bei einer Einweisung ins K... am 6. November 2002 behandelt worden wäre und ob insbesondere zu diesem Zeitpunkt eine Thromboseprophylaxe durchgeführt worden wäre. Selbst wenn unterstellt wird, die Klägerin hätte Heparin erhalten, stellen sich hinsichtlich der Kausalität die selben Fragen wie im Falle einer vom Beklagten durchgeführten Thromboseprophylaxe. Dann bleibt es auch in diesem Punkt dabei, dass - wie der Sachverständige auf Bl. 94 d.A. ausgeführt hat - eine Sinusvenenthrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert worden wäre. Den Kausalitätsnachweis im Sinn einer Vermeidung der Sinusvenenthrombose mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kann die Klägerin aber auch insoweit nicht führen.
IV.
33
Der Schriftsatz des Klägervertreters vom 5. Februar 2007 sowie die damit vorgelegte englischsprachige medizinische Literatur veranlassen den Senat nicht zu einer Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung. Prof. Dr. G... hat dem Senat in nachvollziehbarer und überzeugender Weise sein Erfahrungswissen vermittelt zur Frage, unter welchen Voraussetzungen im Jahr 2002 eine Thromboseprophylaxe durchzuführen ist bei einem an einem nephrotischen Syndrom erkrankten Patienten, wenn diesem keine Diuretika verabreicht wurden und er einen Albuminspiegel von deutlich über 20 g/l aufwies. Nach Ansicht des Senats reicht es aus, wenn der Sachverständige darlegt, welcher fachmedizinische Standard im maßgeblichen Zeitraum galt. Insbesondere ist ein Sachverständiger nicht verpflichtet, seine Angaben unter Auswertung der medizinischen Literatur näher zu belegen und zu beweisen. Lediglich bei einem entsprechenden konkreten Vorhalt von Literaturstellen, aus denen sich für den maßgeblichen Zeitraum ein von den Angaben des Sachverständigen abweichender Behandlungsstandard ergäbe, wäre der Sachverständige damit zu konfrontieren gewesen. Der Klägervertreter hat solche Literatur aber nicht vorgelegt.
34
Die zuletzt vorgelegten Literaturstellen geben zum einen nicht den medizinischen Standard des Jahres 2002, sondern den der Jahre 1993 (Bl. 291 d.A.) bzw. 1995 (Bl. 297 d.A.) wieder oder betreffen (vgl. den Auszug Bl. 306 d.A.) überhaupt nicht die hier maßgebliche Fragestellung einer Thromboseprophylaxe, sondern den der therapeutischen Heparinisierung nach Vorliegen einer Sinusvenenthrombose bei einem 9 Jahre alten Kind. Zum anderen stützen die Literaturbelege die Angaben des gerichtlichen Sachverständigen oder stehen mit diesen jedenfalls nicht in Widerspruch. Aus der englischsprachigen Veröffentlichung aus dem Jahr 1993 ergibt sich (Bl. 292 d.A.), dass bei einem Patienten, der - wie dies vorliegend der Fall ist - an einer die Membran betreffenden Nierenerkrankung leidet, ein signifikant erhöhtes Thromboserisiko in Fällen eines Albuminspielgels unter 25 g/l besteht. Dies steht im Einklang mit den Angaben von Prof. Dr. G... Ferner ergibt sich aus dieser Veröffentlichung (Bl. 293 d.A.), dass bei diesem Krankheitsbild bislang, d.h. 1993, nur wenig bekannt war über den möglichen Nutzen einer Antikoagulationstherapie. Schließlich halten die Autoren zwar eine generelle Thromboseprophylaxe für sinnvoll, betonen aber im Blick auf das mit einer Heparinisierung verbundene Blutungsrisiko, dass die besonderen Umstände des Einzelfalls, wie zum Beispiel das individuelle Blutungsrisiko, die Verabreichung von Diuretika oder frühere Thrombosen bzw. Embolien, eine wichtige Rolle spielten und spielen müssten in der Abwägung des Für und Wider einer Thromboseprophylaxe (Bl. 294 d.A.). Auch dies deckt sich mit den Ausführungen von Prof. Dr. G... Der medizinische Beitrag aus dem Jahr 1995 (Bl. 303 d.A.) betont, bei künftigen Untersuchungen von Patienten, die am nephrotischen Syndrom erkrankt seien, müssten die Wirksamkeit, Sicherheit (insbesondere hinsichtlich des Blutungsrisikos) und die Grenzen einer möglichen Thromboseprophylaxe ins Auge gefasst werden, weil es bislang wenig Datenmaterial über das Blutungsrisiko in Abhängigkeit von den verschiedenen Möglichkeiten der Thromboseprophylaxe gebe. Auch aus dieser Abhandlung ergibt sich kein Hinweis darauf, dass es allgemeinem Behandlungsstandard entsprach, am nephrotischen Syndrom erkrankte Patienten generell zu heparinisieren. Vielmehr geht auch aus dieser Veröffentlichung hervor, dass die Gefahr von Blutungen ein bedeutendes Risiko darstellt, das in die Abwägung der Entscheidung für oder gegen eine Thromboseprophylaxe einzustellen ist. V.
Die zuletzt vorgelegten Literaturstellen geben zum einen nicht den medizinischen Standard des Jahres 2002, sondern den der Jahre 1993 (Bl. 291 d.A.) bzw. 1995 (Bl. 297 d.A.) wieder oder betreffen (vgl. den Auszug Bl. 306 d.A.) überhaupt nicht die hier maßgebliche Fragestellung einer Thromboseprophylaxe, sondern den der therapeutischen Heparinisierung nach Vorliegen einer Sinusvenenthrombose bei einem 9 Jahre alten Kind. Zum anderen stützen die Literaturbelege die Angaben des gerichtlichen Sachverständigen oder stehen mit diesen jedenfalls nicht in Widerspruch. Aus der englischsprachigen Veröffentlichung aus dem Jahr 1993 ergibt sich (Bl. 292 d.A.), dass bei einem Patienten, der - wie dies vorliegend der Fall ist - an einer die Membran betreffenden Nierenerkrankung leidet, ein signifikant erhöhtes Thromboserisiko in Fällen eines Albuminspielgels unter 25 g/l besteht. Dies steht im Einklang mit den Angaben von Prof. Dr. G... Ferner ergibt sich aus dieser Veröffentlichung (Bl. 293 d.A.), dass bei diesem Krankheitsbild bislang, d.h. 1993, nur wenig bekannt war über den möglichen Nutzen einer Antikoagulationstherapie. Schließlich halten die Autoren zwar eine generelle Thromboseprophylaxe für sinnvoll, betonen aber im Blick auf das mit einer Heparinisierung verbundene Blutungsrisiko, dass die besonderen Umstände des Einzelfalls, wie zum Beispiel das individuelle Blutungsrisiko, die Verabreichung von Diuretika oder frühere Thrombosen bzw. Embolien, eine wichtige Rolle spielten und spielen müssten in der Abwägung des Für und Wider einer Thromboseprophylaxe (Bl. 294 d.A.). Auch dies deckt sich mit den Ausführungen von Prof. Dr. G... Der medizinische Beitrag aus dem Jahr 1995 (Bl. 303 d.A.) betont, bei künftigen Untersuchungen von Patienten, die am nephrotischen Syndrom erkrankt seien, müssten die Wirksamkeit, Sicherheit (insbesondere hinsichtlich des Blutungsrisikos) und die Grenzen einer möglichen Thromboseprophylaxe ins Auge gefasst werden, weil es bislang wenig Datenmaterial über das Blutungsrisiko in Abhängigkeit von den verschiedenen Möglichkeiten der Thromboseprophylaxe gebe. Auch aus dieser Abhandlung ergibt sich kein Hinweis darauf, dass es allgemeinem Behandlungsstandard entsprach, am nephrotischen Syndrom erkrankte Patienten generell zu heparinisieren. Vielmehr geht auch aus dieser Veröffentlichung hervor, dass die Gefahr von Blutungen ein bedeutendes Risiko darstellt, das in die Abwägung der Entscheidung für oder gegen eine Thromboseprophylaxe einzustellen ist.
V.
35
Die Berufung der Klägerin ist daher mit der Kostenentscheidung von § 97 Abs. 1 ZPO als unbegründet zurückzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
36
Die Revision wird nicht zugelassen, § 543 Abs. 2 ZPO. Fragen von einer über den vorliegenden Einzelfall hinaus gehenden Bedeutung sind nicht ersichtlich. Die vom Klägervertreter in dem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 5. Februar 2007 genannten Gründe rechtfertigen nicht die Zulassung der Revision.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 286 ZPO
§ 97 Abs. 1 ZPO
§ 543 Abs. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: BGHZ 162, 320
20 O 467/04