Sozialgericht Ulm (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2023-11-20, Aktenzeichen S 10 KR 2160/23 ER
ECLI: ECLI:DE:SGULM:2023:1120.S10KR2160.23ER.00

Tenor:
Orientierungssatz
Aktenzeichen beim LSG Stuttgart: L 4 KR 3389/23 ER-B
Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die Antragstellerin bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Widerspruch gegen den Bescheid vom 05.09.2023 mit dem Hilfsmittel TTFields-Optune zu versorgen.
Die Antragsgegnerin erstattet die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Antragstellerin mit dem Hilfsmittel TTFields-Optune (im Folgenden auch TTF, Optune sowie Optune-Therapie) zur ergänzenden Behandlung eines bei der Antragstellerin bestehenden Glioblastoms.
Im Rahmen der Behandlung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel erfolgt eine nichtinvasive regionale Therapie. Es handelt sich um ein elektrisches Gerät, welches von der N. GmbH hergestellt wird. Auf die Kopfhaut des Patienten, die zuvor rasiert werden muss, werden (elektrisch isolierte) Oberflächenelektroden geklebt, sogenannte „Transducer-Arrays“. In einem Rucksack oder am Gürtel wird ein elektrisches Gerät getragen, welches mit Kabeln an die Kopfelektroden angeschlossen wird. Über die Kopfelektroden lokal elektrische Wechselspannungsfelder mit einer Frequenz von 200 Kilohertz über die Kopfhaut auf das Glioblastom übertragen, mit dem Ziel, die Tumorzellproliferation durch Interferenz mit der Mitoseaktivität der Zellen zu hemmen (§ 1 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 20.03.2020). Das Gerät soll mindestens 18 Stunden pro Tag eingeschaltet bleiben (vgl. hierzu Seite 4 des Benutzerhandbuches zu Novo TTF 200A).
Die am … geborene Antragstellerin stellte sich am 17.03.2023 im Universitätsklinikum T. vor. Hierbei berichtete sie über eine diffuse Symptomatik, bestehend aus Kopfschmerzen, intermittierenden Sprachstörungen, wie auch Brustschmerzen. Die Behandler veranlassten daraufhin ein cMRT, welches am 17.03.2023 durchgeführt wurde. Nach dessen Auswertung stellten sie die Verdachtsdiagnose einen Glioblastoms. Die Aufnahme der Antragstellerin zur stationären Behandlung erfolgte am 19.03.2023. Am 20.03.2023 erfolgte eine mikrochirurgische Resektion über eine temporale Kraniotomie. Im anschließend am 21.03.2023 durchgeführten cMRT stellten die Behandler keine postoperative Komplikation fest. Histologisch konnten die Behandler am 21.03.2023 gesichert die Diagnose eines Gliablastoms IDH-Wildtyp, ZNS WHO Grad IV mit methyliertem MGMT-Promotor links temporal stellen. Dabei handelt es sich um einen malignen Tumor des Hirngewebes, der klinisch insbesondere mit Lähmungen, Kopfschmerzen, psychische Veränderungen und epileptische Anfällen einhergehen kann. Ohne Therapie versterben die meisten Patienten innerhalb weniger Monate. Mit Therapie liegt die Überlebenszeit im Mittel bei ein bis zwei Jahren (vgl. hierzu: https://www.pschyrembel.de/Glioblastom/K08V7/doc/).
In der am 28.03.2023 durchgeführten neuroonkologischen Tumorkonferenz legten die Behandler fest, dass nach Bestimmung des HLA-A2-Status für GLIO-X515 in der Folge entsprechend eine Radiochemotherapie nach Stupp- oder CeTeG-Protokoll evaluieret werden solle. Der Einsatz von Tumor Treating Fields (TTF) solle nach Abschluss der RTCHx evaluieret werden.Die Behandlung erfolgte seither, unter anderem, unter Mitwirkung von Prof. Dr. Dr. T. (Leiterin der Interdisziplinären Sektion Neuroonkologie des Zentrums für Neuroonkolgie des Universitätsklinikums T.).
Im Rahmen des am 13.04.2023 durchgeführten cMRT stellten die Behandler fest, dass der Befund vereinbar sei mit einem Mischbild aus postoperativer Schrankenstörung und Tumoranteilen postoperativ.
Von dem 17.04.2023 bis zu dem 31.05.2023 führten die Behandler in der Radioonkologie des Universitätsklinikums T. eine Radiochemotherapie durch, wobei simultan zur Bestrahlung mit einer Dosis von 60 Gy in 30 Fraktionen zu je 2 Gy am 17.04.2023 insgesamt 160 mg Lomustin sowie von dem 28.04.2023 bis zu dem 22.04.2023 jeweils Temozolomid verabreicht wurde (185 mg absolut).
Lomustin ist ein Zytostatikum aus der Gruppe der Alkylanzien. Lomustin wird oral eingesetzt zur palliativen Behandlung von Hirntumoren und Hirn-Metastasen, bei fortgeschrittenem Hodgkin-Lymphom (bei Versagen der Standard-Chemotherapie), bei Haut-Malignomen, wie metastasierten malignen Melanomen, sowie bei Lungentumoren, wie kleinzelligen Bronchialkarzinomen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Myelosuppression sowie Übelkeit und Erbrechen (vgl. hierzu: https://www.pschyrembel.de/Lomustine/K0D9V/doc/). Temozolomid ist ein Zytostatikum aus der Gruppe der Alkylanzien. Temozolomid überwindet die Blut-Hirn-Schranke und eignet sich daher besonders zur Behandlung von Hirntumoren wie Glioblastom und Astrozytom. Der Wirkstoff wird oral und intravenös verabreicht. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Müdigkeit, Anorexie, gastrointestinale Störungen, Alopezie und Blutbildveränderungen (vgl. hierzu: https://www.pschyrembel.de/Temozolomid/K0MA8/doc/).
Zwischenzeitlich trat am 23.05.2023 eine schlagartige Verschlechterung der Wortfindungsstörung auf, einhergehend mit generalisierter Fatigue und Vigilanzminderung, weshalb die Antragstellerin stationär aufgenommen wurde. In der körperlichen Untersuchung präsentierte die Antragstellerin sich für die Behandler in stabilem Allgemeinzustand bei unauffälliger Auskultation von Herz und Lunge, sowie unauffälligem Abdomen. In der orientierenden neurologischen Untersuchung stellten die Behandler bis auf eine leichte Aphasie keine Defizite fest und veranlassten eine EEG, wobei sich kein Krampfgeschehen nachweisen lies. Nach ergänzender Diagnostik mittels cMRT äußerten sie den Verdacht auf einen Progress, stellten in erster Linie jedoch ein großes Perlfokalödem und ein postoperatives Serom fest. Ursächlich für die Symptomatik erschien für die Behandler das Ödem, weshalb sie eine antiödematöse Therapie mit einer Hochdosis von Dexamethason, Mannitol und Weihrauch einleiteten, worunter sich die Symptomatik rasch besserte.
Zum Behandlungsabschluss zeigte sich in dem erneut durchgeführten cMRT (30.05.2023) für die Behandler ein Rückgang des Perifokalödems und der raumfordernden Wirkung sowie eine Größenregredienz der Läsion links temporal.
Am 01.06.2023 erfolgte die Entlassung der Antragstellerin nach Hause in stabilem Allgemeinzustand.
An dem 06.06.2023 fand die nächste neuroonkologische Tumorkonferenz statt. Die Behandler beschlossen die Fortführung der Systemtherapie gemäß des CeteG-Protokolls sowie die Evaluation des Einsatzes von TTFields. Bei frustranem Reduktionsversuch mittels Dexamethason solle die frühzeitige Beantragung einer Bevacizumab-Therapie bei ausgeprägtem Ödem erfolgen.
Bei Dexamethason handelt es sich um eine langwirksames Glukokortikoid ohne relevante mineralokortikoide Wirkung, das entzündungshemmend und immunsuppressiv wirkt. Es wird unter anderem bei zahlreichen entzündlichen und allergischen Erkrankungen sowie bei Autoimmun- und Tumorerkrankungen verabreicht. Seine glukokortikoide Aktivität ist 25-fach höher als die des Kortisols (hierzu: https://www.pschyrembel.de/Dexamethason/K05TF/doc/). Bei Bevacizumab handelt es sich um einen rekombinanten, humanisierten, monoklonalen IgG-Antikörper gegen VEGF, der in der onkologischen Therapie häufig in Kombination mit anderen Chemotherapeutika eingesetzt wird. Durch Hemmung des Wachstumsfaktors wird die Vaskularisation des Tumors und so das Tumorwachstum gehemmt. Wichtige Nebenwirkungen entstehen aufgrund Veränderungen der Thrombozyten-, Granulozyten-, Leukozyten- und Erythrozytenzahl (hierzu:https://www.pschyrembel.de/Bevacizumab/K008B/doc/).
Von dem 02.06.2023 bis zu dem 13.07.2023 erfolgte der zweite Zyklus der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll mit Verabreichung von 160 mg Lomustin am 02.06.2023 und Verabreichung von absolut 220 mg Temozolomid vom 03.06.2023 bis zum 08.06.2023.
Die Behandler stellten im cMRT, welches am 03.07.2023 durchgeführt wurde, fest, dass der Befund vereinbar sei mit einem Mischbild aus posttherapeutischen und tumorösen Veränderungen bei oartiell zunehmend KM-affin verdickt und hyperperfundiert imponierenden Randbereichen der Raumforderung links temporal.
Am 04.07.2023 beschlossen die Behandler im Rahmen des Tumorboards die Fortführung der Chemotherapie nach CeTeG-Protokoll. In der vorliegenden cMRT-Bildgebung vom 03.07.2023 habe sich im Vergleich zur Voruntersuchung vom 30.05.2023 eine Stabilität der T2-FLAIR-Veränderungen links temporal sowie der schrankengestörten Anteile im Randbezirk links temporal gezeigt.
Unter dem Datum des 04.07.2023 erstellte die N. GmbH einen Kostenvoranschlag für die dreimonatige Versorgung mittels TTFields-Optune zu einem Betrag von 48.185,00 €.
Mit E-Mail vom 05.07.2023 bat eine Mitarbeiterin der Antragsgegnerin die Antragstellerin darum, eine ärztliche Verordnung zu Lasten der Antragsgegnerin als Kostenträgerin zu übersenden. Am 06.07.2023 übersandte die Antragstellerin per E-Mail eine Verordnung von „Optune Therapie bei Glioblastom nach Empfehlung Neuroonkologie“, ausgestellt von Dr. R. (Arzt in Weiterbildung der Hochschulambulanz des Universitätsklinikums T., Neuroonkologie), welche dieser ebenfalls am 06.07.2023 ausstellte.
Hieraufhin beauftragte die Antragsgegnerin den Medizinischen Dienst Baden-Württemberg (MD) mit der Erstellung eines Gutachtens, das Dr. F. vom MD noch am 06.07.2023 erstattete. Optune habe bis 15.11.2020 in der vertragsärztlichen Versorgung nicht zur Verfügung gestanden. Seither gebe es eine Abrechnungsziffer im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Das Gerät sei im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Laut dem Hilfsmittelverzeichnis dürfe die Methode zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bei Patientinnen und Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom erbracht werden, wenn nach Abschluss der Radiochemotherapie keine frühe Krankheitsprogression nachgewiesen worden sei. Die TTF-Behandlung beginne zusätzlich zur Standardtherapie in der Erhaltungsphase und könne bis zum zweiten Rezidiv angewendet werden. Das Novo-TTF-200A (Optune TM)-Behandlungsset diene zur Behandlung von Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom, nach einer Operation und Strahlentherapie mit adjuvantem Temozolomid, als Begleittherapie zur Temozolomid-Erhaltungstherapie. Die Behandlung könne gemeinsam mit der Temozolomid-Erhaltungstherapie und nach Beendigung der Erhaltungstherapie verabreicht werden. Im Benutzerhandbuch zu TTF-Optune sei zwischenzeitlich die Zweckbestimmung geändert worden (unter Verweis auf: https://manuals.novocure.eu/wp-content/uploads/pdfs-estatico/optune-ine-arrays_user-manual_de.pdf, abgerufen am 17.11.2022): Optune diene danach zur Behandlung von erwachsenen Patienten (im Alter von mindestens 18 Jahren) mit neu diagnostiziertem Glioblastom WHO-Grad 4 nach einer maximalen Debulking-Operation oder Biopsie, einer Strahlentherapie und/oder Chemotherapie, begleitend zur Erhaltungstherapie mit Temozolomid mit oder ohne Lomustin und nach Abbruch der systemischen Therapie. Gemäß der geänderten Fassung läge bei Anwendung des CeTeG-Protokolls ein bestimmungsgemäßer Gebrauch vor. Die CeTeG-Studie habe die Behandlung mit Lomustin (CCNU) und Temozolomid parallel zur Strahlentherapie und anschließend als Erhaltungstherapie im Vergleich zur Standardtherapie nach dem Stupp-Protokoll mit Temozolomid und Bestrahlung untersucht und habe für die kombinierte Behandlung mit Temozolomid und CCNU einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben nachweisen können. Aktuell gebe es keine Daten, aus denen ein patientenrelevanter Nutzen für TTF Optune in Kombination mit der Chemotherapie CeTeG hervorgehe. Bei der gesicherten Diagnose liege eine lebensbedrohliche und in überschaubarer Zeit regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor.Insgesamt seien die Behandlungsmöglichkeiten dieses Tumors begrenzt. In der S2k-Leitlinie "Gliome" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) finde die beantragte Behandlungsmethode Erwähnung. Eine positive sozialmedizinische Bewertung könne dann erfolgen, falls die Behandlung analog der Studie "Effect of NovoTTF-100A Together With Temozolomide in Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme" geplant bzw. durchgeführt werde. Bei der hier durchgeführten Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll würden keine Daten über einen patientenrelevanten Nutzen von TTF-Optune vorliegen. Im vorliegenden Fall und den hier vorliegenden Unterlagen seien die sozialmedizinische Voraussetzungen für die beantragte Leistung TTF-Optune nicht gegeben.
Mit Schreiben vom 13.07.2023 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, dass sie, damit sie den Antrag für das Hilfsmittel prüfen könne, weitere Informationen benötige, weshalb sie den Arzt der Antragstellerin angeschrieben habe. Sobald die Unterlagen vorliegen, prüfen man die Versorgung. Normalerweise entscheide sie innerhalb von drei Wochen über ihren Antrag. Da weitere Unterlagen benötigt würden, verlängere sich die Frist. Sie entscheide bis spätestens zum 17.08.2023 über den Antrag. Mit Schreiben vom selben Tag übersandte die Antragsgegnerin ein entsprechendes Formular an Prof. Dr. Dr. T.
Am 14.07.2023 verfassten Prof. Dr. Dr. T. sowie Dr. R. eine Stellungnahme, welche sie an die Antragsgegnerin adressierten.Die zyklische Temozolomidtherapie sollte durch die Behandlung mit Tumortherapiefeldern (TTF) - Optune ergänzt werden. Die klinische Wirksamkeit der Therapie mit Optune sei durch eine prospektiv randomisierte Phase-III-Studie (EF 14) bei 695 Patienten belegt.Die Studie habe zeigen können, dass Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom durch die additive Behandlung mit TTF-Optune in der adjuvanten Phase der Chemotherapie einen Überlebensvorteil von rund fünf Monaten erfahren würden. Das mediane Gesamtüberleben habe in der mit Optune und Temozolomid behandelten Gruppe 20,9 Monate ab Randomisierung betragen, wohingegen die ausschließlich mit Temozolomid behandelten Patienten median nur 16 Monate gelebt hätten. Für Patienten besonders relevant sei die durch Optune deutlich zunehmende Wahrscheinlichkeit, langzeitig zu überleben. Bezeichnend sei hierbei, dass bei dieser Erkrankung ein Überleben jenseits von zwei Jahren nach Diagnosestellung bereits als langzeitig angesehen werde. Die Langzeitüberlebensraten hätten unter Therapie mit Optune signifikant gesteigert werden können: Zwei Jahre: von 31 Prozent auf 43Prozent, fünf Jahre: von fünf Prozent auf 13Prozent. Zusammengefasst sei jeder achte mit Optune behandelte Patient fünf Jahre nach Diagnose noch am Leben. Das Risiko, aufgrund des Glioblastoms zu sterben, werde durch Optune um 37Prozent reduziert. Die Nebenwirkungen von Optune seien auch in Kombination mit einer Chemotherapie moderat mit kaum systemischen Nebenwirkungen. Weniger als zwei Prozent der Patienten hätten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse der Haut erlitten (Grad 3 und 4). Die anwendungsinduzierten, lokalen, reversiblen Nebenwirkungen im Sinne von Reizungen oder Rötungen der Kopfhaut seien gut zu kontrollieren gewesen und hätten nicht zu einem Therapieabbruch geführt. Aufgrund der dargelegten Ergebnisse der Optune-Therapie im Glioblastom würden sie auch bei der Antragstellerin mit der Standardtherapie nach dem „CeTeG"-Schema eine deutliche Verlängerung des Gesamtüberlebens und vor allem auch des Langzeitüberlebens im Vergleich zur bisherigen Standardtherapie erwarten. Sie hätten aufgrund des Geschilderten der Antragstellerin zur Optune-Therapie geraten und die Antragstellerin sei äußerst motiviert, diese baldmöglichst aufzunehmen.Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für eine Kostenübernahme seien erfüllt.Sie würden aufgrund der Ausführungen die beantragte Therapie der aktuellen Behandlung des Mittelinienglioms mittels Radiochemotherapie und adjuvantem Temodal sowohl hinsichtlich der potentiellen Aussicht auf Heilung als auch hinsichtlich des Zeitraums zur Verhütung der Verschlimmerung für deutlich überlegen halten. Die EF-14-Studie habe einen wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit der Methode erbringen können. Diese Stellungnahme samt angeforderten Fragebogen übersandte die Tochter der Antragstellerin mit E-Mail vom 17.07.2023 an die Antragsgegnerin.
In dem am 14.07.2023 zudem veranlassten CT des Schädels befundeten die Behandler, die bekannte, hypodense Raumforderung links frontotemporoparietal mit ausgedehntem, progredientem perifokalem Ödem. Es liege eine progrediente Komprimierung des linken Seitenventrikels, sowie eine progrediente Mittellinienverlagerung nach rechts von circa sieben mm vor. Es bestehe kein Nachweis einer akut dekompensierten Liquorzirkulationsstörung. Die Antragstellerin hatte sich hierbei mit einer akuten Verschlechterung einer Sprachstörung, Gangstörung und passageren Vigilanzminderung bei bekanntem Glioblastom vorgestellt.
In einem am 17.07.2023 durchgeführten MRT des Schädels stellten die Behandler eine deutliche Zunahme des Perifokalödems fest, um die bestrahlte und operierte Tumorregion links temporal mit konsekutiver geringer Mittellinienverlagerung ohne Nachweis einer Einklemmung oder eines Liquoraufstaus.Sowohl die mehrzystischen Veränderungen links temporal als auch die assoziierte Kontrastmittelaufnahme seien jedoch konstant. Auch eine Hyperperfusion habe sich nicht gezeigt. Bildmorphologisch bestehe kein Nachweis eines Progresses bei lediglicher Ödemzunahme sowie erst kürzlich stattgehabter Radiochemotherapie.
Am 18.07.2023 erfolgte die erste Applikation vom Bevacizumab mit einer Gesamtdosis von 553,13 mg.Die klinische Verträglichkeit der Medikation zeigte sich für die Behandler gut.
Am 18.07.2023 empfahlen die Behandler wegen des im Vergleich zu mehreren Voruntersuchungen zunehmenden perifokalen Ödem nach rezenter Radiochemotherapie und bei frustranem Dexamethason-Ausschleichversuch die frühzeitige Beantragung einer antiangiogenen Therapie mit Bevacizumab. Zudem solle operative Reduktion der Raumforderung evaluiert werden.
Der dritte Zyklis der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll startete am 20.07.2023, wobei am ersten Tag 160 mg Lomustin sowie 220 mg Tennozolomid von dem 21.07.2023 bis zu dem 25.07.2023 verabreicht wurden, und dauerte bis zu dem 30.08.2023.
Die Antragsgegnerin holte in der Folge ein weiteres Gutachten vom MD ein, welches Dr. F. am 28.07.2023 erstattete. Nachdem es aktuell keine Daten gebe, aus denen ein patientenrelevanter Nutzen für TTF-Optune in Kombination mit der Chemotherapie CeTeG hervorgehe, seien die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung weiter nicht gegeben.
Am 04.08.2023 erfolgte die zweite Applikation vom Bevacizumab in einer Gesamtdosis von 547,75 mg.Die Antragstellerin berichtete dabei von einer zunehmenden Stabilisierung. Die Sprachstörung sei besser geworden. Die körperliche Belastbarkeit und die Ausdauer seien gut.
Auf das Gutachten vom 28.07.2023 hin verfassten Prof. Dr. Dr. T. und Dr. R. eine weitere - diesmal undatierte - Stellungnahme, die sie mit „Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme der Therapie mit NovoTTF-Optune“ betitelten. Diese ging bei der Antragsgegnerin mit Fax am 14.08.2023 ein.Die Begründung für die Ablehnung sei die Chemotherapie analog CeTeG-Protokoll. Bei Patienten mit der Erstdiagnose eines Glioblastoms mit methyliertem MGMT-Promotor könne diese Kombinationstherapie, sofern ein guter Allgemeinzustand bestehe, erfolgen. Die Therapie finde bereits in der DGN-Leitlinie Erwähnung und könne erwogen werden. Seit der Publikation der Studiendaten in Lancet, 2019 werde allen Patienten mit der Erstdiagnose eines Glioblastoms und methyliertem MGMT-Promotor, die nicht in klinischen Studien behandelt werden könnten und in gutem Zustand seien, diese Therapieoption als Erstlinientherapie alternativ zur Temozolomid-Chemotherapie vorgeschlagen. Diese sei daher also der Primärtherapie mit Temozolomid-Monotherapie äquivalent, auch wenn die EF-14-Studie mit der Temozolomid-Monotherapie erfolgt sei und Studiendaten für das CeTeG-Protokoll in Kombination mit TTFields noch nicht vorliegen würden. Aufgrund der bereits im Erstantrag dargelegten Ergebnisse der Optune-Therapie bei Glioblastom würden sie auch bei der Antragstellerin mit der Therapie nach dem CeTeG-Schema eine Verlängerung des Gesamtüberlebens, und vor allem auch des Langzeitüberlebens, erwarten. Die Antragstellerin sei in sehr gutem klinischen Zustand und wünsche das Ausschöpfen aller Therapieoptionen. Sie würden versichern, dass die hier beantragte Therapie nicht im Rahmen einer klinischen Therapiestudie durchgeführt werde.
In einer am 18.08.2023 durchgeführten MR-PET-Untersuchung konnten die Behandler eine deutliche Regredienz der T2-FLAIR-Veränderungen links temporal mit rückläufiger, noch abgrenzbarer, Kontrastmittelaufnahme im Bereich der Resektionsränder und hierzu korrelierend einen lediglich gering gesteigerten Aminosäurestoffwechsel feststellen.
Nach interdisziplinärer Besprechung am 22.08.2023 empfahlen die Behandler, nachdem sich keine Mehrbelegung, und für sie somit kein Anhalt auf Progression gezeigt habe, die Fortführung der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll sowie die Therapie mit Bevacizumab.
Wegen des neuerlichen Schreibens von Prof. Dr. Dr. T. und Dr. R. holte die Antragsgegnerin ein weiteres Gutachten beim MD ein, welches Dr. F. am 23.08.2023 erstattete. Dieser führte aus, dass mangels Phase-3-Daten, aus denen ein patientenrelevanter Nutzen für TTF-Optune in Kombination mit der Chemotherapie CeTeG hervorgehe, auch weiterhin die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht vorliegen würden.
Am 25.08.2023 erfolgte die dritte Applikation vom Bevacizumab mit einer Gesamtdosis von 547,75 mg. Die Antragstellerin gab dabei an, dass die körperliche Belastbarkeit und Ausdauer begrenzt sei aber unter der Therapie langsam besser werden würden. Leichtgradige Kopfschmerzen würden täglich mehrmals auftreten, diese seien selbstlimitierend. Es bestünden keine epileptischen Anfälle, keine klinischen Infektzeichen, kein Fieber und keine Blutungszeichen.
Am 31.08.2023 begann der vierte Zyklus der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll - welcher bis zu dem 11.10.2023 fortgesetzt wurde - wobei 160 mg Lomustin am 31.08.2023 sowie 250 mg Temozolomid von dem 01.09.2023 bis zu dem 05.09.2023 verabreicht wurden.
Mit Bescheid vom 05.09.2023 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag ab. Die beratenden Ärzte des MD hätten mitgeteilt, dass die Voraussetzungen für das Hilfsmittel nicht vorliegen würden, weshalb eine Kostenübernahme nicht möglich sei.
Hiergegen legte die Antragstellerin am 08.09.2023 Widerspruch ein, ohne diesen zunächst zu begründen.
Zur Begründung des Widerspruches legte die Antragstellerin am 13.09.2023 eine Stellungnahme von Herrn O. (Ärztlicher Leiter, Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie im Zentrum für ambulante Onkologie T.) vom 25.08.2023 vor. Dieser führte aus, dass die Ablehnung an der medizinischen Realität vorbeigehe. Die Prognose der Erkrankung sei bescheiden, trotz aller verfügbarer Therapiemodalitäten. Die Hinzunahme von Lomustin im Rahmen des CeTeG-Protokolls bringe für die Antragstellerin einen prognostischen Vorteil und eine Verbesserung des Überlebens im Median von bis zu 16,7 Monaten in Vergleich zu Temozolomid alleine bei Vorhandensein einer MGMT-Promotor-Methylierung. Über diesen Vorteil könne die Antragsgegnerin nicht einfach hinweggehen. Die Entscheidung des G-BA aus dem Jahre 2020 folge einer umfassenden Nutzenbewertung dieser Technologie. Die TTF-Behandlung werde bei Patientinnen und Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom angewendet, wenn nach einer möglichst vollständigen Entfernung oder nach Biopsie des Tumors und nach Abschluss einer Radiochemotherapie keine frühe Krankheitsprogression nachweisbar sei. Die TTF-Behandlung werde dann in der sich anschließenden sogenannten Erhaltungsphase zusätzlich zur weiteren Standardtherapie eingesetzt. Die Standardtherapie umfasse eine adjuvante Chemotherapie beziehungsweise nach Auftreten eines ersten Rezidivs eine Rezidivtherapie. Bei der Rezidivtherapie würden eine Re-Operation, eine Chemotherapie, eine erneute Strahlentherapie oder eine Kombination dieser Optionen in Betracht kommen. Die TTF-Behandlung könne bis zum zweiten Rezidiv angewendet werden. Die Stellungnahme des G-BA beschränke sich wohl nicht aus gutem Grunde auf Temozolomid, sondern spreche über eine Standardtherapie. Klar sei, dass die Indikation für Optune auf den Ergebnissen von EF-14 basiere, die Optune in Kombination mit Temozolomid mit der Temozolomid-Therapie allein bei 700 Patienten verglichen habe. Temozolamid sei der Standard. Bei promotormethylierten Tumoren ergebe sich ein klarer einen Vorteil der Kombination. Die Studie habe ihre Endpunkte bereits bei der vorgegebenen Zwischenanalyse erreicht. In dieser Analyse seien überlegene progressionsfreie und Gesamtüberlebenszeiten der Patienten, die Optune in Kombination mit Temozolomid im Vergleich zu Temozolomid allein erhalten hätten, nachgewiesen worden. Trotzdem gehe die medizinische Realität einher mit Rezidiven und Progression, auch unter dieser Therapie. Es sei keine Heilung, sondern Optune sei additiv zur Standardtherapie einzusetzen, die damals Temozolomid entsprochen habe. So Additiv sei in der Gesamtkonstellation das CCNU/Lomustin guter Standard bei der Promotor-Methylierung-Gruppe. Damit sei in der Studie bewiesen worden, dass Optune und Chemotherapie gleichzeitig einsetzbar seien, Vorteile für den Verlauf (PFS und OS) ohne vermehrte Toxizität hätten, aber eben nicht, dass diese nur mit Temozolomid funktioniere. Die medizinische Realität entspreche additiven Kombinationen, die für Patienten das Maximum versprechen würden. Er schließe sich daher den renommierten Fachkollegen der Neruroonkologie T. an, mit der Aussage, dass aufgrund der bereits im Erstantrag dargelegten Ergebnisse der Optune-Therapie bei Giloblastom, er auch bei der Antragstellerin mit der Therapie nach dem CeTeG-Schema eine Verlängerung des Gesamtüberlebens und vor allem auch des Langzeitüberlebens erwarte. Eine andere Betrachtung bedürfe mehr als nur formalistische Abwägungen.
Am 15.09.2023 erfolgte die vierte Applikation vom Bevacizumab mit einer Gesamtdosis von 547,75 mg. Hierbei berichtete die Antragstellerin insgesamt von einem stabilen Befinden. Die Wortfindungsstörungen seien kaum mehr vorhanden. Die körperliche Belastbarkeit und Ausdauer sei reduziert, im Alltag jedoch nicht einschränkend. Es bestünden bekannte, gelegentliche, leichtgradige Kopfschmerzen, jedoch keine Übelkeit oder Erbrechen und keine epileptischen Anfälle. Sie komme im Alltag selbständig gut zurecht.
Am 06.10.2023 erfolgte die fünfte Applikation von Bevacizumab mit einer Gesamtdosis von 547,75 mg, wobei die Antragstellerin idem zu dem 15.09.2023 berichtete.
Die Antragsgegnerin veranlasste schließlich ein weiteres Gutachten des MD, welches Dr. B. am 06.10.2023 erstattete. Die Voraussetzungen des G-BA-Beschlusses vom 20.03.2020 seien im vorliegenden Fall gemäß den zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht erfüllt. Es würden auch nicht die Voraussetzungen entsprechend der G-BA-Richtlinie „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ (MVV-RL) vorliegen. Der Einsatz der TTF-Therapie zusätzlich zur Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll mitLomustin und Temozolomid, welche seit April 2023 erfolge, entspreche nicht dem bestimmungsgemäßen Gebrauch von TTF gemäß dem Optune-Benutzerhandbuch sowie der offiziellen aktuellen Arbeitshilfe der SEG5/KCO, da dieses bei neu diagnostiziertem Glioblastom die Kombination von TTF mit Temozolomid nur gemäß der Fachinformation erlauben würde und gemäß Fachinformation Temozolomid in der Erhaltungstherapie bei neu diagnostizierten Glioblastomen nur als Monotherapie zugelassen sei.Temodal sei in Deutschland zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit erstmalig diagnostiziertem Glioblastoma multiforme begleitend zur Radiotherapie und anschließend als Monotherapie sowie bei Kindern ab drei Jahren, Jugendlichen und erwachsenen Patienten mit einem nach Standardtherapie rezidivierenden oder progredienten malignen Gliom, wie z. B. Glioblastoma multiforme, oder anaplastischem Astrozytom.Im vorliegenden Fall bestehe eine in absehbarer Zeit tödlich verlaufende Erkrankung i. S. des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 bzw. nach § 2 Abs. 1a SGB V. Eine akut lebensbedrohliche, notstandsähnliche Situation sei den vorliegenden Unterlagen derzeit jedoch nicht zu entnehmen.Die bei der Antragstellerin begonnene Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll mit Lomustin und Temozolomid könne ohne Hinzunahme von TTF erfolgen. Bei der Antragstellerin sei außerdem bereits eine antiangiogene Therapie mit Bevacizumab begonnen worden. Gemäß dem ZNO-Tumorboard vom 18.07.2023 solle zudem eine operative Reduktion der Raumforderung evaluiert werden.In der aktuellen Version der EANO-Guideline (European Association of Neuro-Oncology) "EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood" werde für Glioblastome WHO Grad 4 mit IDH-Wildtyp bei Alter < 70 Jahren und einem Karnofsky-Index von > 70 eine Radiochemotherapie mit Temozolomid und im Falle eines Progresses werden neurochirurgische Maßnahmen (falls möglich), Chemotherapie mit Alkylantien, Bevacizumab (dies sei in Deutschland zur Behandlung des Glioblastoms auf Grund des zurückgezogenen Zulassungsantrags nicht verfügbar), Re-Bestrahlung und sodann eine experimentelle Therapie (wobei die experimentellen Therapieoptionen nicht weiter benannt würden)empfohlen.Die EF-14-Studie habe nur Patienten ohne frühe Krankheitsprogression berücksichtigt. Zudem werde in der europäischen Leitlinie, der EANO- Guideline eine TTF-Therapie nicht als Therapieoption empfohlen. Der Nutzen werde hier als kontrovers diskutiert beschrieben. Nach der Arbeitshilfe der SEG5/KCO könne der Einsatz von TFF-Optune in Kombination mit anderen Chemotherapeutika oder mit zusätzlich zu Temozolomid eingesetzten Chemotherapeutika, z. B. CCNU entsprechend dem CeTeG-Protokoll, trotz dieser Änderung weiterhin empfohlen werden, da es sich bei der Kombinationstherapie nach dem CeTeG-Protokoll weder gemäß den tragenden Gründen des G-BA-Beschlusses noch nach den nationalen und europäischen Leitlinien um die Standardtherapie handele. Es gebe weder eine ausreichende Evidenz für einen Nutzen der Kombination von TTF mit dem CeTeG-Protokoll, noch sei die Sicherheit dieser Kombination ausreichend geprüft.Ein Wirksamkeitsnachweis anhand einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken liege bisher für die beantragte Methode nicht vor. Überlegenheit, medizinischer Nutzen und Wirtschaftlichkeit gegenüber der weiteren zuvor bereits beschriebenen Verfahren sei bisher nicht belegt.Nach Arzneimittelfachinformation sei Temozolomid beim neu diagnostizierten Glioblastom weiterhin nur als Monotherapie zugelassen. Insofern entspreche die Kombination vom Temozolomid und CCNU nicht der arzneimittelrechtlichen Zulassung von Temozolomid, welches ausschließlich begleitend zur Radiotherapie und anschließend als „Monotherapie" zugelassen sei. Der Einsatz von TTF-Optune in Kombination mit anderen Chemotherapeutika oder mit zusätzlich zu Temozolomid eingesetzten Chemotherapeutika, z. B. CCNU entsprechend dem CeTeG-Protokoll - wie im vorliegenden Fall - sei trotz der Änderung im Benutzerhandbuch von TTF-Optune weiterhin nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu empfehlen, da es sich bei der Kombinationstherapie nach dem CeTeG-Protokoll weder gemäß den tragenden Gründen des G-BA-Beschlusses, noch nach den nationalen und europäischen Leitlinien um die Standardtherapie handele. Es gebe weder eine ausreichende Evidenz für einen Nutzen der Kombination von TTF mit dem CeTeG-Protokoll, noch sei die Sicherheit dieser Kombination ausreichend geprüft, weshalb bezüglich der bei der Antragstellerin ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode keine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe.
Die Antragstellerin hat am 10.10.2023 einen Antrag auf Gewährung von einstweiligem Rechtsschutz bei dem Sozialgericht Ulm gestellt. Sie leide an einem bösartigen Hirntumor. Die Weltgesundheitsorganisation führe diesen deshalb in ihrer höchsten Kategorie - WHO Grad 4 - worin zum Ausdruck komme, dass dieser äußerst bösartige Tumor mit einer deutlichen Reduktion der Überlebenszeit einhergehe. Trotz intensiver Behandlung mit den bisher bekannten Strahlen- und Chemotherapien bzw. Operationsmethoden, betrage die durchschnittliche Weiterlebenserwartung beim Glioblastom ab der Diagnose nur etwas mehr als ein Jahr. Die Mortalitätsrate sei sehr hoch. Da nach dem G-BA-Beschluss die Optune-Therapie nur zusätzlich zur Chemotherapie in der Erhaltungsphase begonnen werden könne, sei, ausgehend von der durchschnittlichen Verfahrensdauer eines Widerspruchs- und ggf. eines Klageverfahrens, nunmehr Eilbedürftigkeit gegeben. Sollte eine Entscheidung im Widerspruchs- bzw. Klageverfahren abgewartet werden, hätte sie bereits große Teile, wenn nicht ihre gesamte Chemotherapie in der Erhaltungsphase beendet und eine Anwendung der Optune-Therapie wäre medizinisch nicht mehr vom G-BA-Beschluss gedeckt.Die Behandlung mit der Optune-Therapie zu der bereits laufenden Chemotherapie sei weiterhin intendiert. Es bestehe ein Anspruch nach dem G-BA-Beschluss i.V.m. § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Sie erfülle die für die Kostenübernahme der Optune-Therapie notwendigen Voraussetzungen des Beschlusses des G-BA über eine Änderung der MVV-RL: Tumortherapiefelder beim Glioblastom vom 20.03.2020. Die Antragsgegnerin stelle in den MD-Gutachten vom 28.07.2023 und 23.08.2023, darauf ab, dass ein patientenrelevanter Nutzen der angewandten Behandlung nicht nachgewiesen sei, da die Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll und nicht die Standardtherapie nach dem Stupp-Protokoll mit Temozolomid angewandt werde. Insofern stelle die angewandte Chemotherapie, nach Auffassung der Antragsgegnerin, keine Behandlung nach der „Standardtherapie“ im Sinne des § 2 MVV-RL dar. Dementsprechend sei das Vorliegen der Voraussetzungen der MVV-RL mit Ausnahme, der von der Antragsgegnerin thematisierten, sogenannten Standardtherapie unstrittig.Bei Vorliegen eines Glioblastoms bei einem Patienten im Erwachsenenalter, könne im Anschluss an die Resektion, dem operativen Entfernen des Tumors, eine Radiotherapie in Kombination mit einer Chemotherapie mit dem Wirkstoff Temozolomid durchgeführt werden.Das Medikament Temozolomid verändere hierbei die Erbsubstanz DNA in den Krebszellen, die dadurch absterben würden. Der Tumor wachse daher zunächst einmal nicht weiter. Heilbar sei die Erkrankung mit einem Glioblastom jedoch auch durch diese Behandlung weiterhin nicht.Da jedoch das mediane Gesamtüberleben eines Glioblastompatienten trotz Anwendung einer Temozolomid-Chemotherapie bei lediglich 16 Monaten liege, seien in der medizinischen Forschung Studien vorangetrieben worden, um diese Situation für die Patienten zu verbessern.Dementsprechend sei, um die Behandlung mit einer Chemotherapie bei Patienten mit einem Glioblastom effektiver zu gestalten, eine Kombination der Chemotherapie mit Temozolomid unter zusätzlichem Einsatz des Wirkstoffes Lomustin in einer Phase-III-Studie getestet worden. Auch bei CCNU handele es sich, ähnlich wie Temozolomid, um ein auf die DNA der Tumorzellen wirkendes Medikament zur Durchführung einer Chemotherapie.An dieser Studie seien insgesamt 17 Gesundheitszentren in Deutschland mit knapp 130 Patienten beteiligt gewesen. Ergebnis dieser Studie sei gewesen, dass das mediane Gesamtüberleben der Patienten, die mit der kombinierten Chemotherapie aus Temozolomid und CCNU behandelt worden seien, um mehr als 16 Monate im Vergleich zur Chemotherapie ausschließlich mit Temozolomid verlängert habe werden können.Im Ergebnis sei bereits bei der Anwendung einer Chemotherapie in der Kombination von Temozolomid mit CCNU eine signifikante Verbesserung der Überlebenschancen gegeben. Prozentual ausgedrückt betrage der Zuwachs der durchschnittlichen Weiterlebensrate gegenüber einer medianen Gesamtüberlebensdauer von 31,4 Monaten bei alleiniger Gabe von Temozolomid mit der Optune-Therapie bei ergänzender Gabe von CCNU 53,2 Prozent. Die mit dieser Kombination einhergehenden Nebenwirkungen würden von den Medizinern als gut tolerierbar bezeichnet, führten aber wegen der erhöhten Belastung des Organismus in der Praxis dazu, dass die Therapie bei vergleichsweise jüngeren Patienten unter 70 Jahren angewendet werde. Auch werde aufgrund der Studienergebnisse diese Kombination in der Chemotherapie an Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor verabreicht, wie dies bei ihr der Fall sei.Neben der kombinierten Chemotherapie aus Temozolomid und CCNU im Anschluss an die abgeschlossene Radiotherapie, werde bei der Behandlung von Glioblastomen zudem das sogenannte CeTeG-Protokoll eingesetzt. Hierbei werde die Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin nicht nach Abschluss der Radiotherapie, sondern bereits parallel zu dieser durchgeführt und auch im Anschluss fortgesetzt. Die Ergebnisse dieses CeTeG-Regimes würden den vorgenannten Ergebnissen aus der kombinierten Chemotherapie aus Temozolomid und CCNU entsprechen.Diese Vorgehensweise decke sich mit dem G-BA-Beschluss vom 20.03.2020, bei dem in § 2 festgelegt werde, dass eine parallele Behandlung mit einer Chemotherapie und der Optune-Therapie gerade vorgesehen sei.Auf die Ergebnisse dieser Studien, die sich mit der Kombination der Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin nach dem CeTeG-Protokoll befassen würden, sei ebenfalls seitens ihrer behandelnden Ärzten Bezug genommen worden.Ausgehend von den Ergebnissen der EF-14-Studie habe der G-BA, gemäß § 92 Abs. 1 SGB V, den Beschluss vom 20.03.2020 gefasst und die Optune-Therapie als medizinisch wirksam anerkannt.Aus dem Abschlussbericht zum G-BA-Beschluss gehe jedoch gerade hervor, dass dem G-BA bereits bei Beratung über den Beschluss bekannt gewesen sei, dass Glioblastompatienten nicht ausschließlich mit Chemotherapien mit Temozolomid behandelt würden.So sei in den Einschätzungen zur Bewertung der Tumortherapiefelder von Patientinnen und Patienten mit Glioblastom als Erstlinientherapie dem G-BA bereits mitgeteilt worden, dass neben der Radiochemotherapie ausschließlich mit Temozolomid auch eine Kombination aus Temozolomid und CCNU verwendet werde.Aus den Informationen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie aus dem Jahre 2019 gehe eindeutig hervor, dass dem G-BA bereits zum Zeitpunkt der Beschlussfassung über die Richtlinie zur Anerkennung der medizinischen Wirksamkeit der Optune-Therapie bekannt gewesen sei, dass es eine Reihe von Einrichtungen in Deutschland gegeben habe, die gerade nicht ausschließlich mit Temozolomid behandelt hätten. Folglich sei der G-BA-Beschluss vom 20.03.2020 in Kenntnis dieser Umstände gefasst und entsprechend akzeptiert worden, dass - abhängig von der persönlichen Konstitution des Patienten und des Ortes der Behandlung - unterschiedliche Chemotherapiemethoden in Kombination mit Optune angewendet würden.Das von der Antragsgegnerin vorgebrachte Argument, dass es sich bei der hier durchgeführten Art der Chemotherapie nicht um eine Standardtherapie im Sinne des G-BA-Beschlusses vom 20.03.2020 handele, sei somit unzutreffend. Der Wortlaut der § 2 MVV-RL spreche bewusst, vor dem Hintergrund der sicheren Kombinierbarkeit der Optune-Therapie mit anderen systemischen Therapien, nur von „Standardtherapie“ und beschränke sich nicht auf eine festgelegte Art der Chemotherapie mit Temozolomid. Dem Abschlussbericht des G-BA lasse sich entnehmen, dass sich dieser aktiv gegen einen Wortlaut entschieden habe, der Temozolomid als einzig zulässiges Produkt für die Chemotherapie festlegt hätte, wie es der Vorschlag des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) noch vorgesehen habe.Der Begriff Standardtherapie könne, wie medizinisch üblich, immer nur eine Momentaufnahme darstellen, da der Begriff immer nur den derzeitigen Stand der Forschung wiedergeben könne.Auch wenn die CeTeG-Studie in den tragenden Gründen nicht erwähnt werde, gehe aus dem Abschlussbericht des G-BA-Beschlusses vom 20.03.2020 hervor, dass andere Chemotherapiemethoden für Glioblastome vorliegen würden. Insofern könne aus der Nichterwähnung der CeTeG-Studie gerade nicht abgeleitet werden, dass diese nicht als Standardtherapie angesehen werde.Da der G-BA-Beschluss bereits aus dem Jahr 2020 stamme sei insofern auch zu berücksichtigen, dass sowohl eine nationale Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie) als auch eine internationale Leitlinie (NCCN - USA) existieren, die die kombinierte Chemotherapie aus Temozolomid und Lomustin als eine Standardtherapie anerkennen, die mit der Optune-Therapie kombiniert werden könne.Dementsprechend sei auch im gesamten Abschlussbericht zum G-BA-Beschluss vom 20.03.2020, die Rede davon - soweit über die Chemotherapie mit Temozolomid Erwähnung finde – dass dies die „derzeitigen Standardbehandlung“ sei. Zudem rücke der G-BA begrifflich zusätzlich ab, wenn in allgemeinen Zusammenhängen von „Standardtherapie“, im Zusammenhang mit Temozolomid aber von „(derzeitiger) Standardbehandlung“ gesprochen werde. Da aufgrund des Fortschreitens des Standes der medizinischen Forschung eine „derzeitige Standardtherapie“ in absehbarer Zeit bereits überholt sein könne, habe sich der G-BA gerade nicht auf eine bestimmte Art der Chemotherapie festgelegt. Nur so könne gewährleistet werden, dass die gesetzlich Versicherten stets die dem Stand der Forschung nach beste medizinische Versorgung erhalten würden.Dass die Kombination aus einer Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin für bestimmte Patientengruppen, die unter anderem eine mit der Therapie einhergehende höhere Belastung des Organismus aushalten könnten, medizinisch einen größeren Nutzen habe, als die alleinige Anwendung einer Chemotherapie mit Temozolomid, sei bereits durch die Studie von Herrlinger dargelegt worden, in welcher sich das mediane Gesamtüberleben der Patienten durch die Kombinationsbehandlung Lomustin-Temozolomid im Vergleich zur alleinigen Anwendung von Temozolomid von 31,4 Monaten auf 48,1 Monate erhöht habe. Der Anwendungsbereich des CeTeG-Protokolls beschränke sich auf MGMT-methylierte Tumore. Ein solcher sei bei ihr festgestellt. Die von der Antragsgegnerin und dem MD Baden-Württemberg im Gutachten vom 23.08.2023 vertretene Auffassung, dass das CeTeG-Protokoll keine Standardtherapie sei, würde jedweden medizinischen Fortschritt unberücksichtigt lassen und dazu führen, dass die optimale medizinische Versorgung der schwerstkranken Glioblastompatienten nicht gewährleistet werden könne. Um dieses, mit den Grundgedanken der medizinischen Versorgung und den Rechtsgrundlagen des SGB V nicht zu vereinbarende Ergebnis zu vermeiden, sei der unbestimmte Rechtsbegriff der „Standardtherapie“ unter Berücksichtigung einzelner Patientengruppen oder dem Voranschreiten der Forschung auszulegen.Darüber hinaus würden wissenschaftliche Studien existieren, die nachweisen würden, dass die Kombination aus einer Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin zusammen mit der Anwendung der Optune-Therapie zu Ergebnissen führe, die den medizinischen Nutzen der in der EF-14-Studie untersuchten Kombination aus Temozolomid und Optune-Therapie sogar noch übertreffen würden. Dr. L., Neurologe am Universitätsklinikum E., habe in einer kürzlich veröffentlichten Studie 70 Glioblastompatienten mit einer Kombination aus der Optune-Therapie und einer Chemotherapie nach dem CeTeG-Schema behandelt und die Ergebnisse der EF-14-Studie übertroffen.In dieser Studie seien die Studienteilnehmer in zwei Gruppen unterteilt worden. Die erste Gruppe (48 Studienteilnehmer) habe ausschließlich eine Chemotherapie mit Temozolomid und CCNU ohne Optune-Therapie bzw. eine Chemotherapie mit Temozolomid und CCNU sowie eine Behandlung mit der Optune-Therapie mit einer Dauer von unter acht Wochen erhalten. Die zweite Gruppe (22 Studienteilnehmer) habe eine Chemotherapie mit Temozolomid und CCNU sowie eine Behandlung mit der Optune-Therapie mit einer Dauer von über acht Wochen erhalten. Ergebnis dieser Studie sei, dass das mediane progressionsfreie Überleben in der ersten Gruppe 11,2 Monate betragen habe, in der zweiten Gruppe aber signifikant habe verbessert werden können auf sogar 21,5 Monate. Die mediane Gesamtüberlebenszeit habe in der ersten Gruppe 26,7 Monate betragen. In der zweiten Studiengruppe seien einige Teilnehmer aufgrund der Kombinationstherapie mit Optune noch am Leben, so dass das mediane Gesamtüberleben noch nicht erreicht worden sei. Das von der Antragsgegnerin als alleinig maßgebend angesehene mediane progressionsfreie Überleben habe bei einer Behandlung mit Temozolomid alleine (EF-14-Studie) ab Randomisierung 6,7 Monate betragen, das mediane Gesamtüberleben 20,9 Monate bzw. selbst bei der Gruppe, die eine Methylierung aufgewiesen habe und nach der EF-14-Studie besser auf die Therapie ansprechen würde, 31,6 Monaten betragen. Insofern werde bereits die Dauer des medianen progressionsfreien Überlebens der Studienteilnehmer bei einer Kombination Chemotherapie mit Temozolomid und CCNU, sowie eine Behandlung mit der Optune-Therapie gegenüber der EF-14-Studie um 4,5 Monate (erste Gruppe) bzw. um mindestens 14,8 Monate (zweite Gruppe) übertroffen. Bei der Dauer des medianen Gesamtüberlebens liege der Zuwachs, bezüglich der gesamten EF-14-Studie, bei 5,8 Monaten (erste Gruppe). Dieses positive Ergebnis werde, das sei bereits jetzt aus der Studie abzuleiten, durch die Ergebnisse der zweiten Gruppe, auch bezüglich der Patienten mit Methylierung, noch übertroffen. Stelle man diese Zahlen der an sich durchschnittlichen Lebenserwartung von Glioblastompatienten von 16 Monaten gegenüber, stelle sich die Frage, wie die Antragsgegnerin den medizinischen Nutzen der Kombination Chemotherapie mit Temozolomid und CCNU, sowie einer Behandlung mit der Optune-Therapie in Abrede stellen könne. Das Ignorieren dieser Ergebnisse und die Auffassung der Antragsgegnerin, dass neben der Optune-Therapie lediglich Temozolomid als Chemotherapie anzuwenden sei, stehe mit dem aus § 33 SGB V resultierenden Versorgungsanspruch der versicherten Antragstellerin und dem G-BA-Beschluss vom 20.03.2020 nicht im Einklang. Darüber hinaus gebe es eine weitere Studie von Fishman, die die Wirksamkeit der Kombination von Temozolomid und Lomustin gemeinsam mit der Optune-Therapie für Patienten mit einem Glioblastom mit methyliertem MGMT-Promotor nachweise. In dieser Studie seien Glioblastomzellen verschiedener Arten von Behandlungen ausgesetzt worden (nur Temozolomid, Temozolomid und Lomustin sowie Temozolomid und Lomustin mit zusätzlicher Optune-Therapie). Hier sei es ebenfalls zu dem Ergebnis gekommen, dass die Kombination Temozolomid und Lomustin mit zusätzlicher Optune-Therapie zu den besten Ergebnissen führe.Ausgehend von den beiden Studien sei ein zusätzlicher medizinischer Nutzen der Kombination von Temozolomid und Lomustin gemeinsam mit der Optune-Therapie für Patienten mit einem Glioblastom mit methyliertem MGMT-Promotor gerade medizinisch nachgewiesen.Der G-BA regele in § 2 MW-RL zum einen, dass die Optune-Therapie verabreicht werden könne und lege zum anderen die zeitliche und inhaltliche Anwendung fest, nämlich erst nach Abschluss der Radiochemotherapie und bis zum zweiten Rezidiv. Voraussetzung sei neben diesen zeitlichen Determinanten inhaltlich zudem, dass keine frühe Krankheitsprogression nachgewiesen worden sei. Seien diese Voraussetzungen erfüllt, könne die Optune-Therapie zu Lasten der GKV zusätzlich zur Standardtherapie angewendet werden. Das setze schon begrifflich nicht voraus, dass es objektiv nur eine einzige Standardtherapie gebe, sondern die Gabe von Optune müsse in diesem Zeitabschnitt zusätzlich zur Behandlung mit einer Standardtherapie treten. Eine Außenseitermethode verbiete sich und löse die Erstattungspflicht nicht aus. Der Wortlaut schließe damit nur abseitige (Außenseiter-)Behandlungsmethoden aus, die der Versichertengemeinschaft nicht auferlegt werden sollen. Erstattungsfähig seien dementsprechend nur Gaben von Optune mit einer Standardtherapie - ohne diese begrifflich oder gar namentlich (Medikamenten- oder Wirkstoffname) festzulegen. Voraussetzung sei damit eine in der Fachwelt anerkannte Methode. Schon begrifflich sei nach Wortauslegung damit nicht zwingend, dass es - wie es die Antragsgegnerin sehen wolle - nur objektiv eine einzige „Standardtherapie“ geben könne. „Standardtherapie“ könne somit die Kombinationsgabe der Optune-Therapie mit Temozolomid (allein) oder der Optune-Therapie mit Temozolomid und Lomustin (oder gar anderer Kombinationen) umfassen.Dass die Gabe von Temozolomid und Lomustin in der Fachwelt durchaus als „Standardtherapie“ verstanden werde, sei anerkannt. Dies sei durch die Studie von Dr. L. glaubhaft gemacht. Unabhängig von einer Diskussion über den derzeitigen Stand der medizinischen Forschung und der Auswirkung dieser auf die Auslegung des Begriffes der „Standardtherapie“ im Sinne des § 2 MVV-RL, sei auf die Definition der Standardtherapie nach dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hinzuweisen, wonach die Definition einer Standardtherapie unabhängig davon erfolge, ob dieses Arzneimittel für diese Indikation auch zugelassen sei. Damit werde also auch der „off-label-use" erlaubt. Die Standardtherapie müsse danach innerhalb der aktuellen Therapieleitlinien aufgeführt sein.Hieraus sei klar ersichtlich, dass es für den Begriff der Standardtherapie vollkommen ausreichend sei, dass diese Methode für die Behandlung der Erkrankung in einer Leitlinie vorgesehen sei. Dass dies für die Behandlung eines MGMT-Promotor methylierten Glioblastoms im Falle der Kombinationstherapie von einer Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin unter zusätzlicher Anwendung der Optune-Therapie gerade der Fall sei, resultiere aus der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie.Schließlich sei ergänzend und hilfsweise darauf hinzuweisen, dass zwischen § 2 S. 1 des G-BA-Beschluss vom 20.03.2020 und § 2 S. 2 des G-BA-Beschluss vom 20.03.2020 zu unterscheiden sei, die unterschiedliche Zielrichtungen hätten. Während Satz 1 die Indikation anspreche, gehe es bei Satz 2 allein um den Zeitpunkt einer TT-Fields-Gabe.Daher verenge das Merkmal „Standardtherapie“ nicht die Indikation, nach der TT-Fields zusätzlich zur Chemotherapie (mit TMZ, dies ergänzt durch CCNU) richtlinienkonform sei. Das Merkmal habe eine rein zeitliche Funktion, worauf das SG Leipzig (S 14 KR 274/23) in einem Hinweis zutreffend hingewiesen habe.Sollte man, wie von der Antragsgegnerin vertreten, die Optune-Therapie nur mit einer Chemotherapie mit dem Wirkstoff Temozolomid kombinieren zu können, würde dies dazu führen, dass die das Leben der Betroffenen verlängernde Optune-Therapie nicht mehr zur Anwendung kommen könnte, wenn einmal eine Chemotherapie mit der Kombination Temozolomid und Lomustin nach dem CeTeG-Protokoll begonnen worden sei.Da es zu dem Zeitpunkt, zu welchem der behandelnde Arzt die Entscheidung über die Art der Chemotherapie treffe, noch nicht absehbar sei, ob zu einem späteren Zeitpunkt eine weitere Therapiemethode, wie beispielsweise die Optune-Therapie, angewendet werden könne, könnte die Entscheidung über eine bestimmte Art der Chemotherapie nachfolgende, das Leben des Patienten verlängernde Maßnahmen ausschließen. Eine solche Ansicht sei mit dem gesetzlichen Versorgungsauftrag des SGB V unvereinbar.Der Arzt müsse zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Chemotherapie die für den Patienten bestmögliche Therapie zur Verfügung stellen. Dies sei nach Ansicht der behandelnden Ärzte in ihrem Fall eine Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll unter Kombination von Temozolomid und Lomustin, da der Befund gezeigt habe, dass bei ihr ein MGMT-Promotor methyliertes Glioblastoms vorliege.Erst wenn, wie im vorliegenden Fall, die Chemotherapie teilweise positiv durchlaufen worden sei, könne mit Sicherheit festgestellt werden, welche weitere Therapie stattfinden solle. Erst zu diesem Zeitpunkt sei nach der Regelung des § 2 G-BA-Beschluss mit der Optune-Therapie zu beginnen. Insofern sei es denklogisch nicht möglich, dass eine im Vorfeld als bestmögliche medizinische Behandlungsweise festgelegte Chemotherapie, eine Nachfolgetherapie, die Optune-Therapie, deren medizinischen Nutzen ja gerade bereits durch den G-BA-Beschluss nachgewiesen sei, ausschließe. Dies würde zur Folge haben, dass der Patient sich inhaltlich zwischen zwei Therapiemethoden zu einem Zeitpunkt entscheiden müsse, zu dem noch unklar sei, ob die erste zu ergreifende Therapiemethode (nämlich die Chemotherapie) überhaupt zu einem positiven Ergebnis führe.Sollte ein Versorgungsanspruch aus § 33 SGB V abgelehnt werden, wäre zu ihren Gunsten eine Versorgung gemäß § 2 Abs. 1a SGB V zu prüfen, was der MD nicht getan habe. Das dessen Voraussetzungen gegeben seien, hätten bereits das SG Darmstand (Bes. v. 06.04.2023, S 8 KR 46/23 ER) sowie das SG Hamburg (Bes. v. 25.04.2023, S 21 KR 669/23 ER) entschieden. Bei Zugrundelegung der Auffassung der Antragsgegnerin könne mit Abschluss der Chemotherapie keine weitere Behandlungsmethode in Anspruch genommen werden. Dann wäre - die unzutreffende Auffassung der Antragsgegnerin unterstellt - auch die Voraussetzung des § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt, dass eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung für die Behandlung eines Glioblastompatienten nach Abschluss der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll eben nicht zur Verfügung stehe.In diesem Zusammenhang sei auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) heranzuziehen, nach der im Rahmen der Prüfung nach alternativen Behandlungsmethoden nicht darauf abzustellen sei, ob überhaupt eine (d.h. irgendeine, zu irgendeinem Zeitpunkt) Therapie vorhanden sei. Entscheidend sei vielmehr das jeweilige Behandlungsziel. Es sei auch keine ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die Kombination einer Chemotherapie mit Temozolomid und Lomustin nach dem CeTeG-Schema gemeinsam mit der Optune-Therapie gegeben. Dies würden gerade die die Forschungsergebnisse von Dr. L., die Übernahme des CeTeG-Schemas in Kombination mit der Optune-Therapie in die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, sowie die neusten Ergebnisse der Medizinischen Studie von Frau Fishman zeigen.Nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 seien für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) maßstäblich.Nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichts sei es mit Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 2 Abs. 2 GG i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 1 GG nicht vereinbar, Einzelne unter den Voraussetzungen des § 5 SGB V einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für ihre an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihnen andererseits aber, wenn sie an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung leiden würden, für die eine schulmedizinische Behandlungsmethode nicht vorliege, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und auf eine Finanzierung dieser Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen, sofern die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspreche.Eine besondere Eilbedürftigkeit, demnach der Anordnungsgrund, ergebe sich vorliegend zum einen aus der bestehenden Lebensbedrohung, bei einer durchschnittlich verbleibenden Überlebenszeit von circa 16 Monaten. Bezieht man mit ein, dass die Diagnose des Glioblastoms der Antragstellerin bereits im März 2023 gestellten worden sei und seitdem knapp sieben Monate dafür aufgewandt worden seien, Gutachten zu erstellen und Widersprüche zu bearbeiten, sei ein weiteres Zuwarten auf das Hauptsachverfahren nicht zumutbar. Da zum momentanen Zeitpunkt noch nicht einmal ein Widerspruchsbescheid vorliege, sei für den Zeitraum einer gegebenenfalls aufzunehmenden Klage eine lebensverlängernde Maßnahme angezeigt.Der letzte Zyklus der Chemotherapie in der Erhaltungsphase ende bei ihr - ausgehend von der derzeitigen Planung - am 03.01.2024, somit in ca. drei Monaten. Nach diesem Zeitpunkt wäre eine dem G-BA-Beschluss konforme Inanspruchnahme der Optune-Therapie zusätzlich zur Standardtherapie in der Erhaltungsphase nicht mehr möglich, sodass vorliegend nicht darauf gewartet werden könne, bis eine rechtskräftige Entscheidung in der Hauptsache vorliege, die auch noch das Durchlaufen eines Klageverfahrens beinhalten könnte.Die Therapie hänge vom individuellen Krankheitsverlauf und den individuellen Dispositionen ab und könne nach Vorgaben des § 2 des G-BA-Beschlusses vom 20.03.2020 längstens „bis zum zweiten Rezidiv angewendet werden". Daher gebe es für die lebensverlängernde Optune-Therapie keine allgemein vorgesehene Anwendungsdauer.
Die Antragstellerin hat zur weiteren Begründung zudem zahlreiche Unterlagen vorgelegt, unter anderem eine befürwortende Stellungnahme von Univ.-Prof. Dr. G. (Leiter der Klinischen Neuroonkologie am Universitätsklinikum E.) vom 28.09.2023 sowie von PD Dr. G. (Direktor der Klinik für Neurochirurgie am Klinikum D.) vom 09.10.2023.
Wegen der weiteren vorgelegten Unterlagen wird auf deren Inhalt Bezug genommen (Bl. 32 bis 336 der Gerichtsakte).
Die Antragstellerin beantragt ausdrücklich,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, zur Sicherstellung ihrer Versorgung mit der TTFields-Optune-Therapie zur Behandlung des Gehirntumors (Glioblastoms), die Kosten der TTFields-Optune-Therapie bis zu einer abschlägigen rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache zu erstatten und die monatlichen Rechnungen der Leistungserbringerin, der N. GmbH, an diese direkt auszugleichen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag abzulehnen.
Ein Anordnungsanspruch sei nicht gegeben. Bei der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren allein gebotenen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage ergebe sich, zumindest derzeit, kein Anspruch der Antragstellerin auf Kostenübernahme. In diesem Zusammenhang verweise sie auf die Ausführungen in den eingeholten ärztlichen MD-Gutachten.
Die Kammer hat die Antragstellerin mit Eingangsbestätigung vom 10.10.2023 dazu aufgefordert, ihre wirtschaftlichen Verhältnisse offenzulegen. Hieraufhin hat die Antragstellerin am 17.10.2023 Unterlagen vorgelegt.
Am 23.10.2023 haben die Behandler in T. den fünften Zyklus der Chemotherapie nach dem CeTeG-Protokoll - geplant bis zu dem 03.12.2023 - mit Verabreichung von 160 mg Lomustin am 23.10.2023 sowie 250 mg Temozolomid von dem 24.10.2023 bis zu dem 28.10.2023, gestartet.
Am 27.10.2023 haben die Behandler die sechste Applikation von Bevacizumab in einer Gesamtdosis von 547,5 mg veranlasst. Hierbei hat die Antragstellerin idem zu dem 15.09.2023 und dem 06.10.2023 berichtet. Nach der Einnahme von Chemotherapie seit dem 23.10.2023 fühle sie sich jedoch leicht müde.
Am 02.11.2023 hat die Antragstellerin weiter vorgetragen, dass sie aufgrund der Schwere der Erkrankung neben dem für die Behandlung zuständigen Universitätsklinikum T. weitere Kontakte für einen Erfahrungsaustausch und für eine weitergehende medizinische Fachexpertise konsultiert habe. Hierdurch seien Zweitmeinungen eingeholt worden, um die Glioblastomerkrankung, die damit verbundenen Folgen und die bestehenden Behandlungsoptionen besser einschätzen zu können. Prof. Dr. G. sei nach der Diagnose des Glioblastoms Mitte März 2023 von ihr erstmals Anfang Mai 2023 kontaktiert worden. Aufgrund der Expertise von Prof. Dr. G. im Bereich der Gehirntumore sei dieser einer der führenden Spezialisten in seinem Fachbereich. Zu ihm bestehe regelmäßiger und intensiver Kontakt (durchschnittlich ca. alle zwei Wochen). Die Therapie der Antragstellerin sei und werde vollumfänglich mit Prof. Dr. G. abgestimmt. Bereits in der Planungsphase einer Therapie durch die behandelnde Ärztin Prof. Dr. Dr. T. sei Prof. Dr. G. stets mit in die Entscheidung der möglichen Therapieausrichtung durch die Antragstellerin einbezogen gewesen. Durch den regelmäßigen und intensiven Austausch verfüge Prof. Dr. G. über eine umfassende Kenntnis des individuellen Gesundheitszustands und über die Therapieplanung und -umsetzung. Dieser Umstand führe auch dazu, dass Prof. Dr. G. im individuellen Fall der Antragstellerin eine die TTFields-Optune-Therapie befürwortende Stellungnahme abgegeben habe. Bereits zu Beginn der Erkrankung sei weiter im April 2023 der Kontakt zu PD Dr. G. aufgenommen worden. Hintergrund hierfür sei, dass PD Dr. G. neben seinem medizinischen Schwerpunkt im Bereich komplexer Hirntumoroperationen aufgrund langjähriger Forschung auch besondere Expertise in Hinblick auf Therapiemöglichkeiten bei Glioblastomen aufweise, u.a. im Bereich der Virus- und Immuntherapie. Bei dem letzten persönlichen Arztgespräch zur Besprechung der weiteren Therapieausrichtung habe sich PD Dr. G. nach der Ablehnung der Kostenübernahme durch die Antragsgegnerin angeboten, eine Stellungnahme zur Behandlung der Antragstellerin abzugeben, da er nach intensiver Einarbeitung in den individuellen Fall den Einsatz der TTFields-Optune-Therapie klar befürworte.
Die Kammer hat sodann Beweis erhoben und Prof. Dr. R. (Stellvertretende Ärztliche Direktorin in der Abteilung Neurologie mit interdisziplinärem Schwerpunkt Neuroonkologie des Universitätsklinikums T.) schriftlich als sachverständige Zeugin befragt. Die klinisch neurologischen Symptome seien stabil und hätten sich unter der Therapie nicht verschlechtert. Insbesondere von der Bevacizumab Therapie gegen das perifokale Ödem nach posttherapeutischen Veränderungen habe die Antragstellerin sehr profitiert und es sei eine klinisch-neurologische Besserung eingetreten.Im MRT vom 31.10.2023 habe sich im Vergleich zur Voruntersuchung vom 17.07.2023 ein stabiler Befund mit links temporaler residueller Schrankenstörung und im Langzeitverlauf deutlich regredienter Ödembildung ergeben. Aktuell sei geplant die Bevacizumab-Therapie bei gutem Therapieansprechen fortzuführen und die Chemotherapie bis auf sechs Zyklen nach dem CeTeG-Protokoll fortzuführen. Ergänzend hierzu hätten sie eine Therapie mit Tumortherapiefelder empfohlen. Der Behandlungsplan im neurologischen Zentrum orientiere sich jeweils an der Leitlinie der DGN. Allerdings sei im Jahr 2019 eine Phase-3-Studie publiziert worden, in der bei 129 Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor die Hinzunahme von Lomustin in der Erstlinienchemotherapie randomisiert, kontrolliert evaluiert worden sei und einen Vorteil erbracht habe. Auch wenn dies bisher nicht Eingang in die Leitlinien gefunden habe, werde dies in den meisten onkologischen Zentren bei Patienten in gutem klinischem Zustand evaluiert und auch angewendet.Die Radiochemotherapie sei seit dem 28.05.2023 abgeschlossen.Die Behandlung nach dem CeTeG-Protokoll sei allgemein anerkannt und dem medizinischen Standard entsprechend, auch wenn sie noch nicht Eingang in die Leitlinien gefunden hat.Die Tumortherapiefelder hätten im Rahmen einer Phase-3-Studie einen Überlebensvorteil für die Patienten im experimentellen Arm ergeben. Daher würden sie allen Patienten, die in einem adäquaten körperlichen Zustand seien, empfehlen diese physikalische Therapie zur Chemotherapiephase zu ergänzen. Der Zweck dieser zusätzlichen Behandlung sei die Verlängerung des Gesamtüberlebens.Die Kombination von TTFields und CeTeG sei bisher im Rahmen einer bizentrischen Studie untersucht worden, wobei sich keine Hinweise auf erhöhte Toxizität ergeben hätten. Die Verträglichkeit sei sehr gut akzeptabel gewesen. Die Auswirkungen auf das Gesamtüberleben könnten anhand der Anzahl der eingeschlossenen und untersuchten Patienten nicht beurteilt werden.Es sei erwiesen, dass die längere Behandlung mit Tumortherapiefelder sich positiv auswirken könne, daher würden sie das Tragen der Tumortherapiefelder, solange die Patienten dies tolerieren, auch über die Beendigung der Erstlinienchemotherapie hinaus, ohne zeitliche Begrenzung, empfehlen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und dem weiteren Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Antragsgegnerin Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Zwar hat die anwaltlich vertretene Antragstellerin ausdrücklich eine Kostenübernahme betreffend monatliche Rechnungen der N. GmbH beantragt. Ihr Begehren ist dabei jedoch im Kern – dies eindeutig erkennbar – auf die dauerhafte tatsächliche Versorgung mit dem gewünschten Hilfsmittel gerichtet. In zeitlicher Hinsicht bringt sie ihr Begehren unmissverständlich zum Ausdruck, nachdem eine Kostenübernahme bis zu dem rechtskräftigen Abschluss der Hauptsache beantragt wird. Im Übrigen entscheidet die Kammer nach dem entsprechend anwendbaren § 123 Sozialgerichtsgesetz (SGG) über die von der Antragstellerin erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.
Der zulässige Antrag ist begründet.
Nach § 86b Abs. 2 S. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (sog. Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind darüber hinaus nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Die Anträge nach § 86b Abs. 1 und 2 SGG sind bereits vor Klageerhebung zulässig nach § 86b Abs. 3 SGG. Erforderlich für den Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zum einen ein Anordnungsgrund, also ein Sachverhalt, der eine Eilentscheidung notwendig macht, und zum anderen ein Anordnungsanspruch im Sinne einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines in der Sache bestehenden materiellen Rechts. Sowohl Anordnungsgrund als auch Anordnungsanspruch sind glaubhaft zu machen nach § 86b Abs. 2 S. 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO). Der Anordnungsanspruch hängt vom voraussichtlichen Erfolg der Hauptsache ab. Aus dem grundlegenden Zweck des einstweiligen Rechtsschutzes, eine schnelle vorübergehende Regelung herbeizuführen, folgt, dass lediglich eine summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage erfolgt und demnach, bereits kraft gesetzgeberischer Wertung durch Verweis in § 86b Abs. 2 S. 4 SGG auf § 920 Abs. 2 ZPO, ein lediglich herabgesetzter Grad der Rechtsüberzeugung erforderlich ist (Cantzler, in: BeckOK Sozialrecht, SGG, Stand: 60. Ed. 01.03.2021, § 86b Rn. 88). Die Prüfungsdichte richtet sich dabei neben der zur Verfügung stehenden Zeit (Binder, in: Lüdtke/Berchtold, Sozialgerichtsgesetz, 6. Auflage 2021, § 86b Rn. 41, beck-online) auch danach, wie schwerwiegend die Folgen der Entscheidung sein können, weshalb im Einzelfall auch eine intensive Prüfung der Rechtslage erforderlich sein kann (BVerfG, Bes. v. 22.11.2002 – 1 BvR 1586/02). Hieraus folgt auch, dass die Versagung existenzsichernder Leistungen regelmäßig eine intensive Prüfung der Sach- und Rechtslage erforderlich macht und nur dann gerechtfertigt ist, wenn nach allen zur Verfügung stehenden Informationen kein Anspruch besteht (Wenner, in: Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann/Wenner, Kommentar zum Sozialrecht, SGG, 6. Aufl. 2019, § 86b Rn. 23). Hierdurch wird sichergestellt, dass ein ausreichender Zusammenhang von Prozessrecht und materiellem Recht besteht, um eine allzu große Diskrepanz zwischen der Sachentscheidung im Eilverfahren und derjenigen in der Hauptsache möglichst zu vermeiden (Wahrendorf, in: BeckOGK, SGG, Stand: 01.01.2021 § 86b Rn. 6). Zu beachten ist dabei die aus Art. 1 Grundgesetz (GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip, welches in Art. 20 Abs. 1 GG sowie Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG zum Ausdruck kommt, folgende verfassungsrechtliche Determinante, wonach auch im Eilverfahren ein verfahrensrechtlicher Anspruch auf die Gewährleistung der Mindestvoraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein besteht (BVerfG NZS 2009, 674, 675). Grundsätzlich darf dabei die Hauptsache nicht vorweggenommen werden, was jedoch insbesondere im Bereich existenzsichernder Leistungen kraft Natur der Sache oftmals unvermeidbar ist (Wenner; a.a.O.). Maßgebender Zeitpunkt für die Prüfung der Sach- und Rechtslage ist regelmäßig derjenige der gerichtlichen Entscheidung (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 13. Aufl. 2020, SGG, § 86b Rn. 18).
Das Vorliegen eines Anordnungsgrundes stellt den eigentlichen Grund für das Institut des vorläufigen Rechtsschutzes dar (Krodel, in: Krodel/Feldbaum, Das sozialgerichtliche Eilverfahren/Krodel, 4. Aufl. 2017, Rn. 383 ff.). Bei einer die Hauptsache vorwegnehmenden Entscheidung kann der Anordnungsgrund in aller Regel nur dann bejaht werden, wenn dem Antragsteller schwere, schlechthin unzumutbare Nachteile entstünden, wenn man diesen auf den Ausgang des Hauptsacheverfahrens verweisen würde (Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Bes. v. 31.08.2006 – L 13 AS 2759/06 ER-B –, juris, Rn. 4). Je nach Wahrscheinlichkeit des Erfolges in der Hauptsache können die Anforderungen an den Anordnungsgrund geringer sein (LSG Niedersachsen-Bremen, Bes. v. 20.10.2003 – L 15 AL 23/03 ER).
Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund stehen dabei in einer Wechselbeziehung dergestalt zueinander, dass die Anforderungen an den Anordnungsanspruch mit zunehmender Eilbedürftigkeit bzw. Schwere des drohenden Nachteils (dem Anordnungsgrund) zu verringern sind und umgekehrt. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund bilden aufgrund ihres funktionalen Zusammenhangs ein bewegliches System (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 13. Auflage 2020, § 86b Rn. 27 und 29 m.w.N.). Wäre eine Klage in der Hauptsache offensichtlich unzulässig oder unbegründet, so ist der Antrag auf einstweilige Anordnung ohne Rücksicht auf den Anordnungsgrund grundsätzlich abzulehnen, weil ein schützenswertes Recht nicht vorhanden ist. Wäre eine Klage in der Hauptsache hingegen offensichtlich begründet, so vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund, auch wenn in diesem Fall nicht gänzlich auf einen Anordnungsgrund verzichtet werden kann. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist im Wege der Folgenabwägung zu entscheiden, welchem der Beteiligten ein Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache eher zugemutet werden kann (Hessisches LSG, Bes. v. 13.03.2008 – L 7 SO 100/07 ER –, juris, Rn. 17). Maßgebend für die Beurteilung der Anordnungsvoraussetzungen sind regelmäßig die Verhältnisse im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung (vgl. LSG Baden-Württemberg, BES. v. 15.04.2009, L 13 AS 1124/10 ER-B).
Gemessen an diesem Maßstab hat die Antragstellerin sowohl einen Anordnungsanspruch als auch einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht.
Entgegen der Auffassung der Antragstellerin hat sie jedoch keinen Anordnungsanspruch auf der Grundlage von §§ 27, 33 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 SGB Vi.V.m. Nr. 34 der Anlage 1 zu der MVV-RL in der Fassung vom 17.01.2006, zuletzt geändert am 20.10.2022, glaubhaft gemacht. Denn lediglich bei Einsatz einer Standardtherapie liegen die seitens des G-BA festgelegten Voraussetzungen vor. Eine solche erfolgt jedoch nicht, nachdem, sowohl Temozolomid als auch Lomustin kombiniert zur Behandlung eingesetzt werden und darüber hinaus Bevacizumab verabreicht wird.
Gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V umfasst die Krankenbehandlung die Versorgung mit Hilfsmitteln. Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Leistungsanspruchs ist § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG, Urt. v. 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 33, Rn. 8).
Das Hilfsmittel dient vorliegend dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 SGB V). Die 1. Alternative des § 33 Abs 1 S. 1 SGB V betrifft lediglich solche Gegenstände, die aufgrund ihrer Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Es ist ausreichend, aber auch notwendig, dass mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG, Urt. v. 16.09.2004, B 3 KR 19/03 R, BSGE 93, 176; BSG, Urt. v. 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 47 Rn 20, mwN). Hierbei ist nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung als spezifischer Einsatz im Rahmen einer ärztlich verordneten Krankenbehandlung anzusehen (BSG, Urt. v. 08.08.2019 – B 3 KR 21/18 R, Rn. 22; BSG, Urt. v. 15.03.2018 – B 3 KR 4/16 R, Rn. 43; BSG, Urt. v. 07.10.2010 – B 3 KR 5/10 R, Rn. 21). Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (BSG, SozR 4-2500 § 33 Nr. 32 Rn. 21).
Vorliegend dient das Hilfsmittel TTF unmittelbar der Krankheitsbehandlung, da durch dessen Einsatz die Teilung von Krebszellen verlangsamt werden soll. Es soll auch spezifisch im Rahmen der ärztlich verordneten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Die Hilfsmitteleigenschaft wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass durch den Einsatz des Hilfsmittels im Falle der Antragstellerin keine Heilung erzielt werden kann. Es ist, wie bereits dargelegt, insofern ausreichend, dass ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird.
Es handelt sich jedoch um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 SGB V.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA auf Antrag Empfehlungen abgegeben hat über unter anderem die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Entsprechend darf ein Hilfsmittel in das vom GKV-Spitzenverband zu führende Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V von zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abzugebender Hilfsmittel nicht eingetragen werden, wenn die zugrunde liegende Behandlungsmethode ohne positive Empfehlung des G-BA in der ambulanten Versorgung nicht angewandt werden darf und eine solche Empfehlung nicht vorliegt. Demgemäß ist die Abgabe solcher Hilfsmittel in der ambulanten Versorgung ebenfalls gesperrt, solange der G-BA die jeweils zugrunde liegende Methode nicht positiv bewertet hat. Geboten ist die Bewertung einer Behandlungsmethode durch den G-BA in Bezug auf deren Neuheit bei einer Hilfsmittelversorgung nach der Rechtsprechung des BSG insbesondere, wenn sie sich im Vergleich zu etablierten Therapien deshalb als "neu" erweist, weil sie hinsichtlich des medizinischen Nutzens, möglicher Risiken und in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit wesentliche, bisher nicht geprüfte Änderungen aufweist (vgl. BSG, Urt. v. 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R - BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, Rn. 26 f.). Einbezogen in diesen Methodenbewertungsvorbehalt ist jedenfalls jedes Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, bei dem Anlass zur Beurteilung durch den G-BA besteht, ob dem Hilfsmittel ein Behandlungskonzept zugrunde liegt, das den Anforderungen nach § 2 Abs. 1 S. 3, § 12 Abs. 1 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V genügt (vgl. bereits BSG, Urt. v. 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R - BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, Rn. 18; zuletzt BSG, Urt. v. 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R – juris, Rn. 29). Das gilt bei einem in diesem Sinne untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbundenen Hilfsmittel regelmäßig auch dann, wenn mit ihm neben kurativen oder präventiven Zwecken weitere Versorgungsziele zu verfolgen sind, wie insbesondere solche, die dem unmittelbaren Behinderungsausgleich zuzuordnen sind. Werden in der gesetzlichen Krankenversicherung Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich i.S. von § 33 Abs. 1 S. 1 Var 3 SGB V abgegeben, unterscheidet das BSG nach ständiger Rechtsprechung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Ausgleich. Danach dient ein Hilfsmittel im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst (z.B. Beinprothese), während es im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (z.B. Rollstuhl). Diese Differenzierung ist notwendig, weil unter Einbeziehung einer historischen Betrachtung unzweifelhaft ist, dass der Ausfall oder die Beeinträchtigung einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, und es daher zu ihrem Aufgabenbereich gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es demgegenüber darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern (so ausdrücklich zuletzt nochmals BSG, Urt. v. 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48, Rn. 18; darauf Bezug nehmend BSG, Urt. v. 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - BSGE 125, 189 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41, Rn. 34). Demgemäß kann die Versorgung mit einem innovativen Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich (auch weiterhin) nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem Menschen ohne Behinderung erreicht ist (vgl. nur BSG, Urt. 16.09.2004 - B 3 KR 20/04 R - BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, Rn. 12; BSG, Urt. v. 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 40 Rn. 12 f.) und das Hilfsmittel wesentliche Gebrauchsvorteile erwarten lässt, die sich nicht auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (zu dieser Grenze vgl. nur BSG, Urt. v. 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 Rn. 18). Im Sinne dieser Unterscheidung dürfen Hilfsmittel auch zum Behinderungsausgleich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur abgegeben werden, wenn Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und die Versorgung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügt. Wirft das in Bezug auf Nutzen, Risiken und Wirtschaftlichkeit beim Behinderungsausgleich vergleichbar neue Fragen auf, wie beim Einsatz zu Behandlungszwecken, kann das im Hinblick auf den Bewertungsvorrang des G-BA für die zur ambulanten Versorgung zuzulassenden Methoden nur einheitlich von ihm beurteilt werden. Soweit hierzu Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, obliegen diese deshalb mindestens bei jedenfalls auch zu kurativen oder präventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitteln ausschließlich dem G-BA und weder dem verordnenden Arzt noch der in Anspruch genommenen Krankenkasse, wenn sie in medizinischer Hinsicht wesentliche, bisher nicht geprüfte Neuerungen im Vergleich zu in der ambulanten Versorgung etablierten Therapien betreffen. Ob ein in der gesetzlichen Krankenversicherung bis dahin nicht zum Einsatz gekommenes Hilfsmittel ohne Bewertung der zugrunde liegenden Methode durch den G-BA in die ambulante Versorgung eingeführt werden kann oder nicht, obliegt im Zweifel vorrangig der Beurteilung seines zuständigen Beschlussgremiums.§ 135 SGB V konstituiert also für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Gleichzeitig konkretisiert der G-BA durch seine Entscheidung den Umfang der den Versicherten von ihrer Krankenkasse geschuldeten medizinischen Leistungen und damit deren Sachleistungsanspruch; regelmäßig bedient er sich dazu den Erlass von Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 i. V. m. § 135 Abs. 1 SGB V. Insofern hat er die Übernahme von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 11 Hilfsmittel-RL ausgeschlossen. Dies hat zur Folge, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der GKV erbracht werden dürfen, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat. Ansonsten kommen eine Leistungserbringung und damit auch eine Abrechnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung nicht in Betracht. Diese Sperrwirkung des Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt erfasst jede Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewendeten Methode.
Der G-BA hat insofern eine Verordnung des begehrten Hilfsmittels in seinem Beschluss vom 20.03.2020 nur unter engen Voraussetzungen zugelassen, dessen Voraussetzungen vorliegend nicht erfüllt sind.
Nach § 2 des Beschlusses vom 20.03.2020 darf die Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bei Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom erbracht werden, wenn nach Abschluss der Radiochemotherapie keine frühe Krankheitsprogression nachgewiesen wurde. Die TTF-Behandlung beginnt zusätzlich zur Standardtherapie in der Erhaltungsphase und kann bis zum zweiten Rezidiv angewandt werden. Nach § 3 Nr. 1 b) des Beschlusses erfolgt die Erst-Verordnung der TTF für drei Monate durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Neurologie, eine Fachärztin oder einen Facharzt für Neurochirurgie, eine Fachärztin oder einen Facharzt für Strahlentherapie oder eine Fachärztin oder einen Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie.
Unabhängig davon, dass die Verordnung der TTF durch Dr. R. erfolgte, welcher keine § 3 Nr. 1b) des Beschlusses genügende Facharztbezeichnung führt, war die Radiochemotherapie zwar ausweislich des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. R. am 28.05.2023 abgeschlossen. Ausweislich der vorliegenden Befundberichte samt der Zeugenaussage besteht bei der Antragstellerin weiter auch ein stabiler Befund ohne weitere Progression, sodass der Anspruch nicht deswegen ausgeschlossen ist.
Jedoch wird bei der Antragstellerin keine Standardtherapie angewandt, nachdem diese nach dem CeTeG-Protokoll, demnach nicht ausschließlich mit Temolozomid behandelt wird und zudem Bevacizumab verabreicht bekommen hat. Dabei handelt es sich nicht um eine Standardtherapie im Sinne des Beschlusses vom 20.03.2020, was sich aus dessen tragenden Gründen ergibt.
Zwar hat die Antragstellerin umfangreich dazu vorgetragen, dass bei ihr eine Standardtherapie im Sinne von § 2 des Beschlusses vom 20.03.2020 erfolgt. Dies ist jedoch bereits deshalb nicht der Fall, da sich aus dem seitens des G-BA zugrunde gelegten medizinischen Hintergrund seiner Entscheidung ergibt, dass der Begriff der Standardtherapie an die entsprechenden Empfehlungen der S2k-Leitlinie Gliome angeknüpft wird. So wird auf S. 2 konsequent auf die damals gültige Fassung der S2k-Leitlinie Gliome verwiesen. Soweit relevant, verweisen die tragenden Gründe darauf, dass im zweiten Schritt der Standardtherapie eine sechswöchige Radiochemotherapie mit einer Gesamtbestrahlungsdosis von 60 Gy und begleitender Gabe des alkylierenden Chemotherapeutikums Temozolomid erfolgt. Dabei war dem G-BA bewusst, dass in einigen Zentren, bei Patienten mit einem hypermethylierten MGMT-Promotor eine Kombination aus Temozolomid und Lomustin angeboten wurde, nachdem dies die DGN sowie die Deutschen Krebsgesellschaft (NOA) auf Anfrage hin mitteilten (S. 7 der Anlagen zum Abschlussbericht). Seitens der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) erfolgte die Mitteilung, dass die Standardbehandlung die primäre Operation (falls möglich) mit adjuvanter oder definitiver Radiochemotherapie (RCT) mit Temozolomid sowie eine viermonatige Chemotherapie mit Temozolomid sei. Bei älteren Patienten im Alter von 60 bis 70 Jahren stünden aufgrund verschiedener randomisierter Studien mehrere Therapieoptionen nach Operation/Biopsie in Abhängigkeit vom MGMT-Status zur Verfügung, nämlich die hypofraktionierte Bestrahlung plus Temodal (simultan und adjuvant), die konventionelle Bestrahlung plus Temodal (simultan und adjuvant), die hypofraktionierte Bestrahlung bei nicht methyliertem MGMT-Status, oder eine Monotherapie mit Temozolomid bei methyliertem MGMT-Status.
Nach der Leitlinie Gliome, Entwicklungsstufe: S2k, welche unter Koordination der DGN mit einem offiziellen Mandat der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO), der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR), der Deutschen Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN), der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG) und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) erarbeitet wurde (S. 7 f., S. 31) besteht die Standardprimärtherapie von Gliomen vom WHO-Grad 4, IDH-Wildtyp zunächst in der möglichst vollständigen Resektion oder Biopsie, gefolgt von einer Radiotherapie der erweiterten Tumorregion mit begleitender Temozolomidchemotherapie sowie nachfolgend 6 Zyklen erhaltender Chemotherapie mit Temozolomid. Die Option einer Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern soll mit Patienten nach erfolgreicher Radiochemotherapie besprochen werden. Diesbezüglich bestand ein starker Konsens (mehr als 95 %). Die Bedeutung des MGMT-Promotormethylierungsstatus bei Patienten mit einem Glioblastom, IDH-Wildtyp, die außerhalb von Studien behandelt werden, soll weiter sowohl für den Verzicht auf Temozolomid (bei nicht methyliertem MGMT-Promotor) als auch für die Hinzunahme von Lomustin (bei methyliertem MGMT-Promotor) individuell diskutiert werden. Es heißt jedoch weiter, dass die Adaptation der Therapie an den MGMT-Promotormethylierungsstatus jedoch kein Standardvorgehen sei. Bei Progression eines Glioblastoms, IDH-Wildtyp, sollte eine eventuell laufende Therapie abgesetzt werden. Es sei keine Standardtherapie definiert. Auf individueller Basis sollte die Indikation zur Reoperation, Chemotherapie oder erneuter Strahlentherapie sowie insbesondere eine Studienteilnahme geprüft werden. Medikamente der ersten Wahl seien Nitrosoharnstoffe (CCNU), erneut Temozolomid (Wiederaufnahme bei therapiefreiem Intervall) oder unter Beachtung der Zulassung und Erstattungsfähigkeit (Schweiz: ja, Deutschland und Österreich: nein) Bevacizumab.
Die Leitlinie beschreibt, betreffend die Pharmakotherapie im Allgemeinen, weiter (S. 35 f.), dass Temozolomid das wichtigste Medikament bei der Behandlung von Gliomen darstelle.Es heißt weiter, dass im Gegensatz zu Temozolomid v Nitrosoharnstoffe wie Lomustin (CCNU), Carmustin (BCNU), Nimustin (ACNU) oder Fotemustin eine verzögerte und kumulative Leukopenie und Thrombozytopenie verursachen, wobei insbesondere eine Thrombozytopenie Verzögerungen bei der weiteren Behandlung mit reduzierter Dosis oder sogar das Absetzen und die Berücksichtigung alternativer Behandlungen erforderlich machen könne. Lungenfibrosen seien dabei hauptsächlich unter Carmustin beobachtet worden, seien jedoch bei Lomustin selten. Lomustin werde häufig mit Procarbazin und Vincristin als PCV-Therapie kombiniert; dabei seien jedoch häufig Vincristin-induzierte Polyneuropathien für den Vincristinanteil dosislimitierend (Tabelle 6). Betreffend Bevacizumab wird ausgeführt, dass dieser Antikörper gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor, in den USA, Kanada, der Schweiz und mehreren anderen Ländern außerhalb der Europäischen Union für wiederkehrende Glioblastome zugelassen sei, wobei jedoch kein Überlebensvorteil durch seine Verwendung nachgewiesen habe werden können. Gliompatienten, die sich einer systemischen Therapie unterziehen, sollten eine Dokumentation der Behandlung per Chemotherapiepass mit Laborergebnissen und Informationen zu Komplikationen und Kontraindikationen sowie besonderen Vorkommnissen mit sich führen. Aufgrund der limitierten Wirksamkeit von Chemotherapien sollten Patienten, wann immer möglich, auf die Verfügbarkeit von Studien aufmerksam gemacht werden.
Betreffend andere Therapieformen, wie die hier gegenständliche, heißt es (S. 36 der Leitlinie), dass neuere Ansätze der Gliomtherapie, wie zum Beispiel die apparativ-interventionelle Therapie mit alternierenden elektrischen Feldern (Novo-TTF) Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom in der Phase nach Abschluss der kombinierten Radiochemotherapie bei paralleler Erhaltungstherapie mit Temozolomid angeboten werden können. Die Therapie habe in dieser Indikation in einer großen randomisierten Studie gegenüber einer alleinigen Standardtherapie eine Verbesserung des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens erzielt. Die Nutzung über die Progression hinaus sei ebenso wie der Einsatz im Rezidiv nicht durch Daten gesichert.
Speziell für das Glioblastom, IDH-Wildtyp, WHO Grad 4 ist in der Leitlinie (S. 46 ff.) beschrieben, dass die gleichzeitige Strahlentherapie, wobei hierbei 60 Gy in 1,8–2 Gy-Fraktionen seit Jahrzehnten der Standard bei der Behandlung von Glioblastomen seien, plus Temozolomid (75 mg/m² KOF täglich während der Strahlentherapie einschließlich der Wochenenden) und sechs Zyklen der Erhaltungstherapie mit Temozolomid (150–200 mg/m² KOF, 5 von 28 Tagen) der Standard für die Behandlung neu diagnostizierter erwachsener Patienten im Alter bis zu 70 Jahren und in gutem allgemeinen und neurologischen Zustand sei. Der Nutzen von Temozolomid sei weitgehend auf Patienten mit MGMT-Promotormethyliertem Glioblastom beschränkt (Hegi et al. 2005, Perry et al. 2017). Die Studien NOA-08 (Wick et al. 2012) und Nordic (Malmström et al. 2012) hätten MGMT-Promotormethylierungstests in vielen europäischen Ländern zur Standardpraxis bei älteren Patienten (Wick A et al. 2020) gemacht, die nicht für eine kombinierte Radiochemotherapie infrage kommen. Patienten mit Tumoren ohne MGMT-Promotormethylierung oder mit unbekanntem MGMT-Status sollten allein mit einer hypofraktionierten Strahlentherapie behandelt werden. Patienten mit Tumoren mit MGMT-Promotormethylierung sollten Temozolomid allein erhalten (Fünf Tage Therapie alle 28 Tage) bis zum Fortschreiten oder über zwölf Monate) (Wick A et al. 2020). Bis vor Kurzem habe ein breiter Konsens darüber bestanden, dass Studien bei Patienten mit MGMT-Promotorunmethylierten Patienten keinen Nachteil durch das Weglassen von Temozolomid produziert hätten. Dies habe die Vorstellung infrage gestellt, dass Temozolomid trotz fehlender Methylierung des MGMT-Promotors bei jedem Patienten angewendet werden solle. Dieser Konsens sei aufgrund einer gewissen Wirkung von Temozolomid beim MGMT-Promotor-unmethyliertem Glioblastom bei älteren Menschen erneut umstritten (Perry et al. 2017). Eine offene randomisierte Phase-III-Studie habe gezeigt, dass Tumortherapiefelder, die zusätzlich zur Standarderhaltungstherapie mit Temozolomid bei Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom eingesetzt worden seien, über Patienten- und Tumor-Untergruppen hinweg zu einer Verlängerung des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens geführt hätten (Stupp et al. 2017). Fragen zur Wirkungsweise, das Studiendesign ohne Scheinkontrolle, hohe Therapiekosten (Bernard-Arnoux et al. 2016) sowie eine begrenzte Akzeptanz von Patienten und kontroverse Daten zu den Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität würden weiterhin zu intensiven Diskussionen in Fachkreisen führen. Die Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern sollte mit Patienten nach erfolgreicher Radiochemotherapie besprochen werden. Aus einer Erhöhung der Temozolomid-Dosis (Gilbert et al. 2013), oder einer Verlängerung der Erhaltungschemotherapie über sechs Zyklen hinaus, resultiere bei Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom kein Vorteil hinsichtlich des progressionsfreien oder des Gesamtüberlebens (Balana et al. 2020). Möglicherweise verlängere die Kombination von Temozolomid mit Lomustin das Überleben von Patienten mit neu diagnostiziertem MGMT-Promotor-methyliertem Glioblastom (Herrlinger et al. 2019). Die Studie habe gegen eine Standardtherapie randomisiert und werde aufgrund der limitierten Fallzahl (63 in der Standardgruppe, 66 in der Lomustin-Temozolomidgruppe), des fehlenden Effekts auf das progressionsfreie Überleben und der notwendigen Korrekturen für Risikofaktorimbalancen ebenfalls kontrovers diskutiert. Zwei randomisierte Phase-III-Studien, die an erwachsenen Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom durchgeführt worden seien, hätten einen Anstieg des progressionsfreien Überlebens von drei bis vier Monaten gezeigt, jedoch nicht des Gesamtüberlebens, wenn Bevacizumab zusätzlich zur Temozolomid-Radiochemotherapie gegeben worden sei (Chinot et al. 2014, Gilbert et al. 2014). Eine Phase-II-Studie bei älteren Patienten mit MGMT-Promotor-unmethylierten Tumoren habe ähnliche Ergebnisse gezeigt (Wirsching et al. 2018). Die klinische Bedeutung des progressionsfreien Überlebensgewinns sei umstritten, da die Zuverlässigkeit der Progressionsbeurteilung durch die MRT in Frage gestellt werde und in der RTOG-0825-Studie zudem Bedenken hinsichtlich früherer kognitiver Beeinträchtigungen bei mit Bevacizumab behandelten Patienten beständen hätten. Bevacizumab sei mit wenigen Ausnahmen weltweit nicht für neu diagnostizierte Glioblastome zugelassen, könne jedoch bei Patienten mit großen Tumoren nützlich sein, die hochsymptomatisch und resistent gegen Steroide seien und die ansonsten möglicherweise keine Strahlentherapie tolerieren würden. Der Versorgungsstandard für Patienten mit progredientem Glioblastom sei nicht genau definiert.
In der Onkopedia-Leitlinie Gliome im Erwachsenenalter, Stand 2021, wird unter 6.1.1.6 (Glioblastom, IDH Wildtyp, H3 Wildtyp, WHO-Grad 4, Patienten ≤70 Jahre) ausgeführt, dass bei Patienten bis zum 70. Lebensjahr mit einem Karnofsky-Performance-Score ≥60% zunächst die größtmögliche Resektion des in der MRT Kontrastmittel-aufnehmenden Tumors durchgeführt werde. Darauf folge die kombinierte Strahlenchemotherapie mit begleitendem Temozolomid, gefolgt von Erhaltungschemotherapie mit Temozolomid über sechs Zyklen. Der konkomitante Teil umfasse die Strahlentherapie (IMRT/IGRT) mit 60 Gy (2 Gy/d) und parallel dazu täglich Temozolomid. Eine zusätzliche Behandlung mit TTF führe nach der EF 14-Studie in der ITT-Population zu einem verlängertem progressionsfreien (Hazard Ratio 0,62; Median 3,1 Monate) und Gesamtüberleben (Hazard Ratio 0,64; Median 4,9 Monate) und könne unabhängig vom MGMT-Promoter-Methylierungsstatus erwogen werden. Bei Glioblastomen führe eine Intensivierung oder Verlängerung der sechsmonatigen Erhaltungschemotherapie mit Temozolomid nicht zu einer Verbesserung der Ergebnisse. In zwei randomisierten Phase-III-Studien bei neu diagnostizierten Glioblastomen habe Bevacizumab zusätzlich zur Radiochemotherapie bei gleichbleibender Lebensqualität zwar das progressionsfreie Überleben (PFS) und die steroidfreie Zeit, aber nicht die Gesamtüberlebenszeit verlängert. Die Nebenwirkungsrate sei unter Bevacizumab erhöht, einschließlich Verschlechterung von kognitiven Funktionen in der amerikanischen RTOG-Studie. In der randomisierten Phase-III-CeTeG Studie bei neu diagnostizierten Glioblastomen mit methylierten MGMT-Promoter-Status habe die Kombination von CCNU zusätzlich zur Standardtherapie eine Verbesserung des medianen Gesamtüberlebens in der ITT-Population von 30,4 auf 46,6 Monate (Hazard Ratio 0,6) erbracht. Diese Option könne bei jüngeren Patienten in sehr gutem Funktionsstatus und hoher Methylierung des MGMT-Promoters und unter Berücksichtigung einer erhöhten hämatologischen Toxizität als auch vermehrter Pseudoprogression in Betracht gezogen werden. Unter 6.2.3.2 (Nitrosoharnstoffe (ACNU, BCNU, CCNU - Lomustin)) heißt es weiter, dass Nitrosoharnstoffe in der Therapie praktisch aller Gliome eingesetzt würden.
Bei Nitrosoharnstoffen (ACNU, BCNU, CCNU) könne es zu protrahierten Leuko- und Thrombozytopenien ab der vierten bis sechsten Woche nach Einnahme kommen, vor allem bei chemotherapeutisch vorbehandelten Patienten. Dies erfordere eine regelmäßige Kontrolle des Blutbildes, um den Nadir, vor allem von Leukozyten und Thrombozyten zu erfassen, und gegebenenfalls die Dosis im folgenden Zyklus anzupassen. Weitere Nebenwirkungen seien Übelkeit und Erbrechen, welche mit Antiemetika weitgehend verhindert werden könnten, sowie Leberschäden. Alle Nitrosoharnstoffe würden das kumulative Risiko einer Lungenfibrose bergen. Durch eine Beschränkung der Anzahl von Zyklen, zum Beispiel nicht mehr als sechs bis sieben Zyklen à 6 Wochen bei CCNU, lasse sich ein solches Risiko deutlich minimieren. Ein Verlust der Fertilität müsse beachtet werden.BetreffendBevacizumab wird unter 6.2.3.1 ausgeführt, dass für die Substanz weder bei neu diagnostizierten, noch bei rezidivierten GBM oder bei rezidivierten WHO-Grad II-III-Gliomen ein Überlebensvorteil nachgewiesen habe werden können werden. Bevacizumab verlängere jedoch das progressionsfreie Überleben im Glioblastom-Rezidiv und reduziere den Steroidbedarf. Relevante Nebenwirkungen seien arterielle Hypertonie, Proteinurie, vaskuläre Komplikationen einschließlich arterieller und venöser Thrombo-Embolien, gastrointestinale Perforationen und protrahierte Wundheilungsstörungen.
Soweit hier noch relevant, wird unter 6.2.5 (Tumor-Treating Fields) ausgeführt, dass die Anwendung elektrischer Wechselfelder (TTFields) bei Glioblastom-Patienten auf experimentellen Ansätzen beruhe, bei denen ein Arrest der Tumorzellproliferation gezeigt worden sei. Bei den Patienten würden Keramikgelpads (sogenannte Transducer Arrays), auf die Kopfhaut geklebt, worüber die elektrischen Felder aufgebaut werden könnten. Die Transducer-Arrays seien an ein batteriebetriebenes Gerät angeschlossen (Gewicht ca. 1,2 kg), das der Patient als Rucksack mit sich tragen könne. Die Anwendung von TTFields erfolge kontinuierlich. Aufgrund der Positionierung der Klebepads sei das Device nur bei supratentorieller Lage des Tumors möglich. Ein erhöhtes Auftreten von epileptischen Anfällen sei in der Studie nicht beobachtet worden. Außer Hautirritation im Bereich der Transducer-Arrays seien keine wesentlichen Nebenwirkungen beschrieben worden. Wichtig für einen erfolgreichen Einsatz sei die Compliance der Patienten. Es werde empfohlen, die Therapie über 18 Stunden täglich zu tragen. In einer randomisierten Phase-III-Studie hätten TTFields in Kombination mit Temozolomid gegenüber der alleinigen Temozolomid-Erhaltungstherapie die progressionsfreie Überlebenszeit (Hazard Ratio 0,63; Median 2,7 Monate) und die Gesamtüberlebenszeit (HR 0,63; Median 4,9 Monate) verlängert. Positive Wirksamkeitsdaten für das Glioblastom-Rezidiv gebe es nicht.
In den EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood, Stand März 2021, heißt es unter IDH- wild- type glioblastoma, WHO grade 4 (S. 180 ff.): „For decades, radiotherapy (60 Gy in 1.8–2 Gy fractions) has been the standard of care for glioblastoma, approximately doubling median OS durations. Radiotherapy (50 Gy in 1.8 Gy fractions) improved OS relative to best supportive care in patients aged ≥70 years with agood KPS (≥70)51. Patients with unfavourable prognostic factors (defined by age and/or KPS) can be treatedwith hypofractionated radiotherapy (such as 40 Gy in 15fractions), which has similar activity to irradiation with 60 Gy in 30 fractions. Further hypofractionation to 5 × 5 Gy does not seem to compromise OS93 but is likely to cause neurocognitive adverse events if, in the future, elderly patients with glioblastoma live longer because of improved systemic treatment. Neither accelerated hyperfractionated or hypofractionated regimens nor brachytherapy, radiosurgery or a stereotactic radio-therapy boost are superior to standard radiotherapyregimens in terms of OS. Concomitant radiotherapyand chemotherapy with temozolomide (75 mg/m2 dailythroughout radiotherapy, including at weekends) plus sixcycles of maintenance temozolomide (150–200 mg/m2,5 out of 28 days) is the standard of care for adults with newly diagnosed glioblastoma who are in good generaland neurological condition and are aged <70 years. The addition of temozolomide to hypofractionated radiotherapy has also been shown to improve OS in patients aged ≥60 years. The benefit from temozolomide is largely limited to patients with MGMT promotermethylated glioblastoma. The results of the NOA-08 and Nordic trials led to MGMT promoter methylation testing becoming standard practice in many European countries for the management of elderly patients not considered eligible for combined modality treatment: patients with tumours lacking MGMT promoter methylation or of unknown MGMT promoter methylation status should be treated with hypofractionated radiotherapy alone whereas those with tumours with MGMT promoter methylation status should receive temozolomide alone (5 out of 28 days until disease progression or for 12 months). Until 2016, the broad consensus was that the results of all trials involving patients with tumours without MGMT promoter methylation showed no detriment from the omission of temozolomide, challenging the view that this agent should be used in every patient regardless of MGMTpromoter methylation status. This notion has become controversial again after a minor OS prolongation withradiotherapy plus temozolomide versus radiotherapyalone was observed in elderly patients with glioblastomas lacking MGMT promoter methylation and with the negative outcome of the CheckMate 498 trial. An open- label phase III trial of the addition of tumour-treating fields to maintenance temozolomidein patients with newly diagnosed glioblastoma revealed superior PFS and OS outcomes across all patient andtumour subgroups, without relevant differences in QOL between arms. However, questions have beenraised regarding the mode of action, the study designwithout a sham control, the interpretation of dataand the effect on health- related QOL in the generalpatient population. Additionally, the feasibility and cost-effectiveness of tumour-treating fields as a stan-dard of care for newly diagnosed glioblastoma remainhighly controversial. A focus on supportive and palliative care is appropriate for patients with large ormultifocal lesions with a low KPS, notably if they areunable to provide consent for further therapy after biopsy. No benefit has been reported from increasing the dose of temozolomide in patients with newly diagnosed disease nor from extending the duration of chemotherapy beyond six cycles. However, combining temozolomide with lomustine in the newly diagnosed setting might extend OS in patients with MGMT promoter-methylated glioblastoma. This phase III trial involved a small cohort, did not show superior PFS for the combinationand might deprive patients from lomustine, the standard of care at recurrence; thus, the use of this regimen appearsto be largely restricted to some sites in German-speaking countries. The results of two phase III trials involvingadults with glioblastoma demonstrated a prolongation of PFS (3–4 months) but not of OS when bevacizumab was added to temozolomide chemoradiotherapy. A phase II trial involving a small cohort of elderlypatients with MGMT promoter-unmethylated glioblastoma had similar results; however, the clinical significance of such PFS gains is unclear because the reliability of assessing progression by neuroimaging canbe questioned and because data from the RTOG 0825 trial raised concerns of early cognitive decline in patients treated with bevacizumab. Bevacizumab has thereforenot been approved for the treatment of newly diagnosed glioblastoma, with very few exceptions worldwide, but could be useful in patients with large tumours who are highly symptomatic and who might not otherwise tolerate radiotherapy. In the field of immunotherapy, negative phase III trials for OS include that of the EGFR-targeted vaccine rindopepimut in patients with EGFRvIII-positiveglioblastoma and that of the immune checkpoint inhibitor nivolumab in patients with MGMT promoterunmethylated glioblastoma. Standard-of-care treatments for patients with recurrent glioblastoma are not well defined; treatment isselected on the basis of prior therapy, age, KPS, MGMTpromoter methylation status and patterns of diseaseprogression.“
Gemessen an den aktuellen und dem Gericht verfügbaren Leitlinien kann daher derzeit (noch) nicht festgestellt werden, dass der Einsatz des CeTeG-Protokolls die Standardtherapie darstellt. Hiervon unabhängig ist die Frage, ob der entsprechende Einsatz, nachdem eine MGMT-Promotor-Methylierung vorliegt, medizinisch sinnvoll ist. Dies ist der Fall, nachdem bereits in einer Phase-III-Studie 2019 entsprechende Erkenntnisse gewonnen werden konnten. Die entsprechende Studie lag jedoch bereits bei Erstellung der S2k-Leitlinie Gliome vor und wurde auch entsprechend berücksichtigt. Ein breiter Konsens der Experten konnte jedoch nicht erzielt werden, nachdem es dort ausdrücklich heißt, dass die Kombination von Temozolomid mit Lomustin möglicherweise das Überleben von Patienten verlängere, was jedoch kontrovers diskutiert würde. Es ist an keiner Stelle die Rede davon, dass es sich, im Gegensatz zu einer Strahlentherapie alleine mit Temolozomid, um die Standardtherapiebei Diagnose eines MGMT-Promotor-methylierten Glioblastoms handelt. Vielmehr wird auch die limitierte Fallzahl der Studie in den Blick genommen. In der Onkopedia-Leitlinie heißt es zur Kombination von Lomustin und Temozolomid ebenfalls lediglich, dass, aufgrund der Erkenntnisse der CeTeG-Studie, diese Option bei jüngeren Patienten in sehr gutem Funktionsstatus und hoher Methylierung des MGMT-Promoters und unter Berücksichtigung einer erhöhten hämatologischen Toxizität als auch vermehrter Pseudoprogression in Betracht gezogen werden könne, was für die Kammer ebenfalls keinen Ausspruch einer Standardempfehlung darstellt. Entsprechendes kann auch nicht den EANO-Guidelines entnommen werden (However, combining temozolomide with lomustine in the newly diagnosed setting might extend OS in patients with MGMT promoter-methylated glioblastoma. This phase III trial involved a small cohort, did not show superior PFS for the combinationand might deprive patients from lomustine, the standard of care at recurrence; thus, the use of this regimen appears to be largely restricted to some sites in German-speaking countries.).
Die sachverständige Zeugin Prof. Dr. R. verweist ebenfalls darauf, dass die Kombination von Temozolomid mit Lomustin noch keinen Eingang in Leitlinien erfahren hat. Eine Standardtherapie liegt nicht allein deshalb vor, weil, so seine Aussage, dies in den meisten onkologischen Zentren bei Patienten in gutem klinischem Zustand evaluiert und auch angewendet werden würde. Nachvollziehbar ist es lediglich, soweit der Zeuge ausführte, dass die CeTeG-Studie, bei Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor einen Überlebensvorteil für die Anwendung der kombinierten Chemotherapie mit Lomustin und Temozolomid erbracht hat.
Für die Kammer ist es angesichts dessen weder schlüssig noch nachvollziehbar, wenn die sachverständige Zeugin ausführt, dass diese Behandlung allgemein anerkannt ist und dem medizinischen Standard entspricht, auch wenn sie noch nicht Eingang in die Leitlinien gefunden hat. Etwas Anderes folgt auch nicht aus den vorgelegten Stellungnahmen von Univ.-Prof. Dr. G. und Priv.Doz. Dr. G.. Univ.-Prof. Dr. G.führte lediglich aus, dass er durch die Hinzunahme der elektrischen Wechselfelder (TTFields) zur aktuellen Chemotherapie eine größere Chance auf eine Verlängerung der Überlebenszeit erwarte, wobei Hintergrund für diese Vorgehensweise sei, dass es seit 2005 nur in zwei randomisierten Phase-III-Studienkonzepten (von nahezu 30) gelungen sei, die häufig in der Routine eingesetzte Therapie (Chemomonotherapie mit Temozolomid nach Radiochemotherapie) zu optimieren, nämlich in der einen Studie durch Einsatz einer Kombinationschemotherapie (Lomustin + Temozolomid). In der anderen Studie sei eine Lebensverlängerung durch die Hinzunahme der TTFields zur Chemomonotherapie (Temozolomid) erreicht worden. Es sei nun naheliegend bei einer so aggressiven und zum Tode führenden Krebserkrankung, wie dem Hirntumor der Antragstellerin, beide Therapiekonzepte zu kombinieren, um die Chance auf eine Lebensverlängerung zu erhöhen. Beide Therapiestrategien seien in Deutschland gut etabliert. In vielen Zentren werde bereits die Kombination dieser Konzepte eingesetzt. Mit diesen Angaben hat Univ.-Prof. Dr. G. lediglich schlüssig und nachvollziehbar darlegt, weshalb das CeTeG-Schema zum Einsatz kommt und weshalb dieses durch das TTFields ergänzt werden soll, nicht jedoch, dass es sich bei dem CeTeG-Schema um die Standardtherapie handelt.Soweit Priv.Doz. Dr. G. bemängelte dass, wenn einer Patientin mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung bewiesene Therapieoptionen vorenthalten werden, seines Erachtens nach vollständig nachvollziehbare wissenschaftliche oder medizinische Gründe vorliegen müssen, unter Darstellung, dass bei der Erstdiagnose eines MGMT-methylierten Glioblastoms aktuell gelte, dass Therapie A (Temozolomid) plus Therapie B (CCNU) wirksamer sei als Therapie A (Temozolomid) alleine, und dass Therapie A (Temozolomid) plus Therapie C (Optune) wirksamer sei als Therapie A (Temozolomid) alleine, weshalb sich die Frage stelle, weshalb A + B + C nicht wirksamer oder zumindest gleichwirksamer sei als A, hat er nicht dargelegt, inwiefern diese Aussage auf Leitlinienempfehlungen beruht, soweit er konkludent behauptet, dass die Kombination von Temolozomid und CCNU aktuell, bzw. nunmehr, die Standardtherapie darstellen soll. Die Kammer kann entsprechend schließlich auch nicht feststellen, dass es dem guten Standard entspricht, CCNU/Lomustin in Kombination zu Temolozomid einzusetzen, bei Patienten mit MGMT-Promotor-Methylierung.
Der von der Antragstellerin angeführte Umstand, dass dem G-BA bekannt war, dass einige der Zentren in Deutschland bereits 2019 nicht ausschließlich mittels Temolozomid behandelten, und in § 2 des Beschlusses letztlich, entgegen des Vorschlages der GKV, welche vorschlug, dass mit Beginn der Gabe von Temolozomid - unter weiteren Voraussetzungen – die TTF-Behandlung beginne, rechtfertigt zwar den Schluss, dass der normativ zu verstehende Begriff der Standardtherapie nicht starr auszulegen ist. Die Antragstellerin verweist auch zurecht darauf, dass aufgrund des Fortschreitens des Standes der medizinischen Forschung eine Standardtherapie in absehbarer Zeit bereits überholt sein könnte.
Jedoch bleibt stets Voraussetzung, dass eine zum Behandlungszeitpunkt etablierte Standardtherapie zur Anwendung kommt, was, wie dargelegt, vorliegend nicht der Fall ist. Aufgrund der Ausführungen in den erwähnten Leitlinien ist es nicht so, wie seitens der Antragstellerin behauptet, dass die Gabe von Temolozomid und Lomustin in der Fachwelt als Standardtherapie eingestuft wird.
Entgegen der Auffassung der Antragstellerin ist § 2 S. 2 des Beschlusses auch nicht lediglich in zeitlicher Hinsicht relevant. Denn bereits begrifflich ist die Rede davon, dass die TTF-Behandlung zusätzlich zur Standardtherapie beginnt. § 2 des Beschlusses regelt insgesamt die Indikationsstellung für das hier begehrte Hilfsmittel, nicht lediglich § 2 S. 1 des Beschlusses. Anhaltspunkte für die seitens der Antragstellerin favorisierte Auslegung, zu der wohl auch die 14. Kammer des SG Leipzig tendiert, sind den tragenden Gründen des Beschlusses nicht zu entnehmen, insbesondere, nachdem der G-BA am Ende der tragenden Beschlüsse als Fazit (S. 10) festgehalten hat, dass er den Nutzen der Methode „Tumortherapiefelder beim Glioblastom“ sowie deren medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V anerkennt, was für Patientinnen und Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom (WHO Grad IV) gelte, bei denen nach Abschluss der Radiochemotherapie keine frühe Krankheitsprogression nachgewiesen wurde und eine Standardtherapie in der Erhaltungsphase durchgeführt werde. Dies ist auch nur folgerichtig, nachdem hierfür die EF-14-Studie ausschlaggebend war, welche jedoch lediglich Erkenntnisse dazu liefern konnte, inwiefern ein Vorteil des Einsatzes von TTFields zusätzlich zur Chemotherapie mittels Temolozomid gegeben ist.
Darüber hinaus ist zu beachten, dass bei der Antragstellerin zusätzlich Bevacizumab zum Einsatz kommt. Die Kombination dessen Verabreichung mit dem CeTeG-Protokoll ist nach Auffassung der Kammer in keinem Falle als Standardtherapie zu bewerten, selbst wenn man, wie die Antragstellerin, die alleinige Kombination von Temozolomid mit Lomustin als solche ansehen wolle.
Diesbezüglich konnte nämlich bisher lediglich ein Anstieg des progressionsfreien Überlebens von drei bis vier Monaten, jedoch nicht des Gesamtüberlebens nachgewiesen werden, bei dessen Verabreichung zusätzlich zur Temozolomid-Radiochemotherapie, wobei in der Leitlinie Gliome die klinische Bedeutung des progressionsfreien Überlebensgewinns als umstritten dargestellt wird. Entsprechendes wird in den EANO guidlines berichtet („The results of two phase III trials involvingadults with glioblastoma demonstrated a prolongation of PFS (3–4 months) but not of OS when bevacizumab was added to temozolomide chemoradiotherapy. A phase II trial involving a small cohort of elderlypatients with MGMT promoter-unmethylated glioblastoma had similar results; however, the clinical significance of such PFS gains is unclear because the reliability of assessing progression by neuroimaging canbe questioned and because data from the RTOG 0825 trial raised concerns of early cognitive decline in patients treated with bevacizumab. Bevacizumab has thereforenot been approved for the treatment of newly diagnosed glioblastoma, with very few exceptions worldwide, but could be useful in patients with large tumours who are highly symptomatic and who might not otherwise tolerate radiotherapy.“). Auf den fehlenden nachgewiesenen Überlebensvorteil verweist ebenfalls die Onkopdia-Leitlinie.
Die Antragstellerin hat jedoch das Bestehen eines Anordnungsanspruches auf der Grundlage von § 2 Abs. 1a SGB V glaubhaft gemacht. Nach Auffassung der Kammer kann die aktuell stattfindende Therapie insgesamt dem hier verfolgten Anspruch nicht entgegengehalten werden, da sowohl die Behandlung nach dem CeTeG-Protokoll als auch die Verabreichung von Bevacizumab voraussichtlich rechtmäßig erfolgt, und dennoch ausreichende Anhaltspunkte dafür feststellbar sind, dass bei der Therapie mittels TTF, zusätzlich zur hier stattfindenden Therapie, eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Nach § 2 Abs. 1a SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 S. 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V beruht, worauf die Antragstellerin zurecht hingewiesen hat, auf dem sogenannten „Nikolausbeschluss“ des BVerfG. Nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts berührt eine gesetzliche Regelung das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit der Versicherten, wenn die Freiheit zur Auswahl unter Arznei- und Hilfsmitteln, die ihm als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden, eingeschränkt wird (BVerfG, Bes. v. 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98 – juris, Rn. 50). Bei einer einseitigen Gestaltung der Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis Beteiligten durch Gesetz und weiteren Rechtsakte schützt das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG den beitragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen Krankenversicherung kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten. Soweit jedoch gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen bestehen, sind diese im Rahmen von Art. 2 Abs. 1 GG auf ihre Rechtfertigung zu prüfen. Bei der weiteren Konkretisierung und Bestimmung dieser Schutzfunktion kommt dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip maßgebliche Bedeutung zu. Der Schutz des Einzelnen in Fällen von Krankheit ist in der sozialstaatlichen Ordnung des Grundgesetzes eine Grundaufgabe des Staates, welcher der Gesetzgeber durch die Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher Pflichtversicherung nachgekommen ist. In Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips richtet der Gesetzgeber die erhobenen Beiträge an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der einzelnen Versicherten aus. Zusätzlich ist er ferner auf die Stabilität der Beitragssätze bedacht, wirkt auf Beitragssenkungen hin und nimmt auch bei der Ausgestaltung der Verpflichtung zur Erbringung von Zuzahlungen zu gesetzlichen Leistungen auf die soziale Situation des Einzelnen Rücksicht. Somit sind insbesondere abhängig Beschäftigte mit mittleren und niedrigen Einkommen sowie Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, wobei der Schutz für den Fall der Krankheit durch Zwang zur Eigenversorge erreicht wird. Dadurch wird auch einkommensschwachen Bevölkerungsteilen ein voller Krankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen ermöglicht. Bei der Prüfung von Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip bedarf es deswegen einer besonderen Rechtfertigung, wenn den Versicherten Leistungen für die Behandlung einer Krankheit und insbesondere einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung durch gesetzliche Bestimmungen oder durch deren fachgerichtliche Auslegung und Anwendung vorenthalten werden (vgl. BVerfG, Bes. v. 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98 – juris, Rn. 52 - 53). Weiterer Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall sind darüber hinaus auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG. Daraus folgt zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen. Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG zu stellen. Die Gerichte können in besonders gelagerten Fällen zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts, insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, verpflichtet sein. Das Leben stellt insoweit einen Höchstwert innerhalb der grundgesetzlichen Ordnung dar, den behördliche und gerichtliche Verfahren entsprechend seiner Bedeutung und der in diesem Grundrecht enthaltenen grundlegenden objektiven Wertentscheidung gerecht werden und den sie bei der Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts berücksichtigen müssen (vgl. BVerfG, Bes. v. 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98 – juris, Rn. 55 - 56). Nach Auffassung des BVerfG ist es mit Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 2 Abs. 2 GG i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 1 GG nicht vereinbar, den Einzelnen unter den Voraussetzungen des § 5 SGB V eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für ihre an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, den Versicherten andererseits aber, wenn sie an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leiden, für die eine schulmedizinische Behandlungsmethode nicht vorliegt, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung dieser Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen, sofern die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (vgl. BVerfG, Bes. v. 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98 – juris, Rn. 64). Der Gesetzgeber hat diese Entscheidung sowie nachfolgende Entscheidungen des BVerfG und des BSG zum Anlass genommen, die Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V einzuführen.
Eine Erkrankung istlebensbedrohlich i.S.d. § 2 Abs. 1a SGB V, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann, und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen (BSG, Urt. v. 20.03.2018, Az.; B 1 KR 4/17 R - juris, Rn. 21). Eine Krankheit ist auch dann als regelmäßig tödlich zu qualifizieren, wenn sie "erst" in einigen Jahren zum Tod des Betroffenen führt und aus diesem Grund mit einer erheblich verkürzten Lebenserwartung einhergeht (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 06.02.2007, Az.: 1 BvR 3101/06 – juris, Rn. 22; BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26.03.2014, Az.: 1 BvR 2415/13 - juris, Rn. 15). Eine notstandsähnliche Situation liegt vor, sofern es sich um eine durch eine nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage handelt. Erforderlich ist die Gefahr, dass die betroffene Krankheit in überschaubarer Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit das Leben beenden kann, sodass die Versicherten nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen (BSG, Urt. v. 20.03.2018, Az.; B 1 KR 4/17 R- juris, Rn. 21). Ähnliches kann für den gegebenenfalls gleichzustellenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten (BSG, Urt. v. 14.12.2006, Az.: B 1 KR 12/06 R - juris, Rn. 20; BSG, Urt. v. 20.03.2018, Az.: B 1 KR 4/17 R – juris, Rn. 21). Die notstandsähnliche Situation muss sich nach den konkreten Umständen des einzelnen Falles ergeben. Ein nur allgemeines mit einer Erkrankung verbundenes Risiko eines lebensgefährlichen Verlaufs genügt hierfür nicht (BSG, Urt. v. 20. März 2018, Az.; B 1 KR 4/17 R – juris, Rn. 21).
Gemessen daran hat die Antragstellerin glaubhaft gemacht, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt.
Unstreitig ist die Erkrankung der Antragstellerin erstens nicht heilbar und führt zweitens in einem überschaubaren Zeitraum zu ihrem Tod. Es ist insoweit darauf hinzuweisen, dass unter der derzeitigen Standardbehandlung die mittlere Überlebenszeit ausweislich der Studienlage nach Diagnosestellung etwa 14,6 Monate beträgt. Vor diesem Hintergrund ist eine notstandsähnliche Situation für die Antragstellerin zu bejahen. Insofern ist es nicht nachvollziehbar, weshalb Dr. B. in seinem Gutachten vom 06.10.2023 ausführte, dass eine akut lebensbedrohliche, notstandsähnlichen Situation den vorliegenden Unterlagen derzeit nicht zu entnehmen sei. Dies greift, angesichts der normativen Wertungen von § 2 Abs. 1a SGB V sowie der hierbei zu beachtenden verfassungsrechtlichen Determinanten, zu kurz. Der derzeitige verhältnismäßige gute Zustand der Antragstellerin führt nicht dazu, dass keine notstandsähnliche Situation vorliegt. Sie verweist insofern zurecht darauf, dass die Diagnose bereits im März 2023 gestellt wurde und dementsprechend, trotz Ausschöpfung vieler Therapieoptionen, keine allzu lange Restlebenserwartung feststellbar ist.
Gemessen am aufgezeigten Prüfungsmaßstab hat die Antragstellerin auch glaubhaft gemacht, dass keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht.
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V bestimmt allgemein, dass die Leistungen der Krankenversicherung nach Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Den Qualitätskriterien des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entspricht eine Behandlung, wenn die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Eine Behandlungsmethode gehört dementsprechend grundsätzlich erst dann zum Leistungsumfang der GKV, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG, Urt. v. 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R – juris, Rn. 12; BSG, Urt. v. 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 19).
Nach Auffassung der Kammer erfüllt die, vorliegend nicht ausreichende, kombinierte Therapie von Temozolomid mit Lomustin die Voraussetzungen nach den Grundsätzen des richterrechtlichen Off-Label-Use. Ein Off-Label-Use kommt nach der Rechtsprechung des BSG danach nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (BSG, Urt. v. 29.06.2023 – B 1 KR 35/21 R –, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 14).Dafür müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das betroffene Arzneimittel für die relevante Indikation zugelassen werden kann. Es müssen also Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sein und einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen (BSG, Urt. v. 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R - BSGE 109, 211 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 19, Rn. 17 mwN). Eine entsprechende lebensbedrohliche Erkrankung liegt, wie bereits zuvor in anderem Zusammenhang dargelegt, auch im Sinne des richterrechtlichen Off-Label-Use offensichtlich vor. Weiter liegen auch die entsprechenden erforderlichen Erkenntnisse in Form einer Phase-III-Studie vor, auch wenn deren Ergebnisse derzeit zum Teil seitens der Fachleute – ausweislich der oben zitierten Leitlinien – kontrovers diskutiert werden.
Zur vollen Überzeugung der Kammer fehlt es aber dennoch an der Verfügbarkeit einer anderen ausreichenden Therapie, als radiochemotherapeutischen Ansätzen. Denn es besteht zwar, neben dem hier zur Anwendung kommenden CeTeG-Protokoll, die Möglichkeit zur Chemotherapie ausschließlich mit Temozolomid. Nachdem hierdurch jedoch ebenfalls keine Heilung eintreten kann und im Allgemeinen, was Prof. Dr. R. dargestellt hat, kein kurativer Therapieansatz zur Verfügung steht, ist keine entsprechende Verfügbarkeit i.S.d. § 2 Abs. 1a SGB V gegeben, jedenfalls über die voraussichtliche Wirksamkeit dieser begrenzt wirksamen Methoden hinaus.
Demnach kann der kombinierte Einsatz von Temozolomid mit Lomustin einem Anspruch auf das hier gegenständliche Hilfsmittel nach § 2 Abs. 1a SGB V nicht entgegengehalten werden kann (so auch SG Darmstadt, Bes. v. 06.04.2023, S 8 KR 46/23 ER, n.v.).
Es ist insoweit auch unerheblich, dass bei der Antragstellerin Bevacizumab zum Einsatz kommt, denn auch bei dessen Einsatz ist keine (weitere) Verlängerung des Gesamtüberlebens zu erwarten.
Zwar erfüllt die Verabreichung von Bevacizumab nicht die Voraussetzungen eines zulässigen Off-Label-Use, was sich bereits aus den dargestellten Leitlinien ergibt, in denen ausgeführt wird, dass sich in zwei randomisierten Phase-III-Studien bei neu diagnostizierten Glioblastomen Bevacizumab zusätzlich zur Radiochemotherapie bei gleichbleibender Lebensqualität immerhin das progressionsfreie Überleben und die steroidfreie Zeit, aber nicht die Gesamtüberlebenszeit verlängert haben (S. 47, Leitlinie Gliome; Ziffer 6.1.1.6.1 der Onkopedia-Leitlinie). Entsprechendes ist in den EANO guidelines (S. 180) zu finden: „The results of two phase III trials involvingadults with glioblastoma demonstrated a prolongationof PFS (3–4 months) but not of OS when bevacizumab was added to temozolomide chemoradiotherapy. A phase II trial involving a small cohort of elderlypatients with MGMT promoter-unmethylated glioblastoma had similar results; however, the clinicalsignificance of such PFS gains is unclear because the reliability of assessing progression by neuroimaging canbe questioned and because data from the RTOG 0825 trial raised concerns of early cognitive decline in patients treated with bevacizumab. Bevacizumab has therefore not been approved for the treatment of newly diagnosedglioblastoma, with very few exceptions worldwide, but could be useful in patients with large tumours who arehighly symptomatic and who might not otherwise tolerate radiotherapy.“
Jedoch sind diesbezüglich - der Verabreichung von Bevacizumab - die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V, nach summarischer Prüfung, erfüllt, was die Kammer aus den eben genannten Ausführungen ableitet. Diesbezüglich hat auch der zehnte Senat des Holsteinischen Landessozialgerichts bereits im September 2021 zurecht ausgeführt, dass bei Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung aufgrund der derzeitigen Forschungsergebnisse eine spürbar positive Einwirkung des Arzneimittels Bevacizumab auf den Krankheitsverlauf bei einem bestehenden Hirntumor nicht ausgeschlossen werden kann (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Bes. v. 08.09.2021 – L 10 KR 94/21 B ER –, juris), sodass jedenfalls die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V vorliegen können.
Die Antragstellerin hat weiter glaubhaft gemacht, dass betreffend den ihrerseits begehrten Einsatz von TTF eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Sie verweist in diesem Zusammenhang, neben der EF-14-Studie, zurecht unter andrem auf die seitens Dr. L. veröffentlichte Studie Tumour Treating Fields (TTFields) in combination with lomustine and temozolomide in patients with newly diagnosed glioblastoma, in welcher es auf Seite 6 heißt: „The results from this multi centric trial indicate - under real-life conditions - toxicity and survival estimates comparable to the CeTeG/NOA-09 trial. TTFields therapy for at least eight weeks in combination with this regimen was independently associated with prolonged survival.“ Auf Seite 7 wird weiter ausgeführt: „This study provides real-life evidence for the toxicity and efficacy of CCNU plus temozolomide and suggests that the triple combination of TTFields with temozolomide plus CCNU could offer an additional survival benefit in newly diagnosed MGMT promoter methylated glioblastoma patients.“ Zur Kombination von CeTeG und TTFields heißt es auf Seite 13: „In patients who received CeTeG and TTFields therapy for at least eight weeks, mPFS was extended compared to those patients who underwent CeTeG and TTFields therapy for less than eight weeks or had no TTFields treatment (21.5 months versus 11.2 months, HR: 2.118, 95% CI: 1.25-3.60, p=0.0105). A similar observation was found for OS, where mOS in patients who received CeTeG and TTFields therapy for at least eight weeks was not reached in comparison to 26.7 months (HR: 2.551, 95% CI: 1.25-5.20, p=0.0099) in the patient subgroup of patients who received CeTeG and TTFields therapy for less than eight weeks or without TTFields treatment.“ Schließlich wird Folgendes auf Seite 15 ausgeführt: „In our multicentric patient cohort the combination of CCNU and temozolomide resulted in a mPFS of 14.4 months and a mOS of 33.8 months. These survival times exceed the survival times for newly diagnosed MGMT promoter methylated glioblastoma patients after standard treatment with temozolomide (mOS: 21.7 months) reported in the EORTC 26981/22981-NCIC CE3 trial and in the control arm of the CENTRIC trial (mOS: 26.3 months). However, the survival times were substantially shorter than those reported in the experimental CeTeG arm (mOS: 48.1 months) and rather comparable to the times reported in the control arm of the CeTeG trial (mOS: 31.4 months) and the control arm of the CheckMate 548 trial (mOS: 32.1).“
Für die Kammer ist es nicht verständlich, weshalb der MD, trotz der zahlreichen Gutachten, hierauf nicht eingegangen ist. Weiter ist auf die seitens der Antragstellerin erwähnte Veröffentlichung Tumor Treating Fields (TTFields) increase the effectiveness of temozolomide and lomustine in glioblastoma cell lines von Hila Fishman zu verweisen. Unter dem Punkt „Discussion“ erfolgen, unter anderem, folgende Ausführungen: „Next, we examined the effects of TTFields when applied together with TMZ or CCNU. The potential benefit of adding TTFields to TMZ was additive, with no dependence on cellular MGMT expression status. An additive interaction was also seen between TTFields and CCNU in the MGMT -expressing cells, while a tendency to synergism was displayed in the MGMT-non-expressing cells. These in vitro results suggest potential benefit for concomitant application of TTFields with CCNU in recurrent GBM (in which MGMT promotor methylation is common), for which treatment options today encompass each of these modalities alone. While cellular sensitivity to TTFields or CCNU was independent of MGMT expression, their concurrent effect was dependent on expression of this enzyme, suggesting a crosstalk between the mechanism of action of the two modalities manifested only when they are co-applied. Testing the concomitant application of TTFields with TMZ + CCNU relative to TTFields or TMZ + CCNU alone revealed higher reduction in cell count, elevated apoptosis, and enhanced overall effect, indicative of greater cytotoxicity and increased inhibition of post-treatment proliferation for the concomitant treatment. These effectivity measures revealed an additive interaction between TTFields and the chemotherapy combination in the MGMT-expressing cells and synergism in the MGMT-non-expressing cells. As a similar type of interaction was revealed in the experiments testing TTFields with CCNU alone, we speculate that the observed synergy in the case of TTFields with TMZ + CCNU derives from the suggested interaction between the mechanisms of action of TTFields and CCNU. […] In conclusion, DNA repair pathways are redundant and have back-up systems, allowing cancer cells to overcome stress by bypassing impaired pathways. Cancer treatments modulating DNA repair pathways may hence provide a promising strategy to increase effectiveness of chemotherapeutic alkylating agents. As such, a state of BRCAness induced by TTFields may be exploited to increase the effectiveness of agents that mediate DNA cross-linking, such as CCNU. Specifically, TTFields-induced downregulation of the FA-BRCA pathway promotes a synergistic interaction between TTFields and CCNU in MGMT promoter methylated BM cells, and underscore the previously described clinical benefit of adding TTFields therapy to the CeTeG regimen for patients with a methylated MGMT promoter.“
Die sachverständige Zeugin Prof. Dr. R. führte nachvollziehbar aus, dass sie davon ausgehe, dass die Kombination der Chemotherapie mit Lomustin und Temozolomid und zusätzlich TTF für die Patientin sich positiv auf das Überleben auswirken werde, wobei er insbesondere auf die Studie von Dr. L. verwies. Ebenfalls wies Univ.-Prof. Dr. G. daraufhin, dass die derzeitige Datenlage darauf hindeute, dass diese Vorgehensweise, die zusätzlich Versorgung der Antragstellerin mit TTFields, bei der lebensbedrohlichen seltenen Erkrankung eine begründete Aussicht auf Erfolg hat, sodass er diese Strategie nachdrücklich empfehle, ebenfalls unter Verweis auf die Studie von Dr. L.
Die Kammer hat dabei auch berücksichtigt, dass der Einsatz von TTF nach allen verfügbaren Publikationen lediglich mit anwendungsinduzierten, lokalen Nebenwirkungen im Sinne von Reizungen oder Rötungen der Kopfhaut einhergeht, die gut zu kontrollieren sind.
Die Antragsstellerin hat auch das Vorliegen eines Anordnungsgrundes glaubhaft gemacht. Es ist insbesondere nicht ersichtlich, dass sie, auch unter Berücksichtigung des Einkommens des Ehemanns, wirtschaftlich in der Lage ist, die gegenständliche Versorgung dauerhaft selbst zu beschaffen, nachdem, ausweislich der vorgelegten Kontenübersicht, lediglich liquide Mittel von circa 29.000,00 € vorhanden sind. Ein Anordnungsgrund kann zwar im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nur bejaht werden, wenn dem jeweiligen Antragsteller schwere und unzumutbare Nachteile drohen, die durch die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr revidiert werden können (vgl. BVerfG, Bes. v. 22.11.2002 - 1 BvR 1586/02, NJW 2003, 1236 m.w.N.). Ein Anordnungsgrund besteht auch nicht, wenn der Antragsteller jedenfalls gegenwärtig auf eigene Mittel oder zumutbare Hilfe Dritter zurückgreifen kann (LSG Schleswig-Holstein, Bes. v. 04.09.2014 – L 5 KR 147/14 B ER – juris, Rn. 17; LSG Schleswig-Holstein, Bes. v. 28.03.2011 – L 5 KR 20/11 B ER – juris Rn. 10; etwa zur Vorfinanzierung: LSG Thüringen, Bes. v. 26.11.2015 – L 6 KR 1266/15 B ER – juris Rn. 14 f.). Dies ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BVerfG, Bes. v. 21.09.2016 – 1 BvR 1825/16 – juris Rn. 4; BVerfG, Bes. v. 27.07.2016 – 1 BvR 1241/16 – juris Rn. 7). Zumutbare Hilfe Dritter kann dabei auch in der Beschaffung eines Darlehens zum Zwecke der Vorfinanzierung bestehen (LSG Baden-Württemberg, Bes. v. 06.03.2017 – L 7 SO 420/17 ER-B – juris). Vorliegend ist jedoch zu beachten, dass die Kosten der Therapie monatlich mindestens 16.065,00 € betragen, was sich aus dem Kostenvoranschlag vom 04.07.2023 ergibt und demnach allein deshalb ein extremer monatlicher Vorfinanzierungsbedarf bestünde. Eigene ausreichende Einnahmen der Antragstellerin bestehen nicht, nachdem diese aktuell lediglich Krankengeld von täglich 80,86 € (Bescheid vom 02.08.2023) bezieht. Es ist auch nicht ersichtlich, dass sie auf zumutbare Hilfe Dritter zurückgreifen kann, auch wenn ihr Ehemann insoweit über diverse Vermögenspositionen und ein verhältnismäßig hohes monatliches Einkommen verfügt. Unabhängig davon ist das Bestehen eines Anordnungsanspruches äußerst wahrscheinlich, sodass vorliegend keine hohen Hürden an das Vorliegen des Anordnungsgrundes zu stellen sind.
Die Kammer hält es im Rahmen der gebotenen einstweiligen Anordnung für erforderlich, dass die Antragsgegnerin die Antragstellerin das begehrte Hilfsmittel bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Widerspruch, welche ggf. erst im Anschluss an ein Klageverfahren vorliegen wird, versorgt und demnach nicht nur bis zu dem Ende der derzeit geplanten Chemotherapie.
Diesbezüglich stützt sich die Kammer ebenfalls auf die Aussage von Prof. Dr. R., welche ausführte, dass es erwiesen sei, dass die längere Behandlung mit TTF sich positiv auswirken könne. Sie empfehle das Tragen der TTF, solange die Patienten dies tolerieren würden, auch über die Beendigung der Erstlinienchemotherapie hinaus. Inzwischen liegen Daten vor, wonach die Anwendung der TTF über die erste Progression hinaus von Vorteil sein könne, weshalb sie der Versorgung mit dem Hilfsmittel ohne zeitliche Begrenzung empfehle.
Die Kammer weist lediglich ergänzend darauf hin, dass sie auch im Rahmen einer Folgenabwägung zu dem Ergebnis gekommen wäre, dass die Antragsgegnerin das Hilfsmittel zu gewähren hat. Vor dem Hintergrund der Abwägung zwischen dem Interesse der Antragstellerin am Erlass einer einstweiligen Anordnung sowie dem öffentlichen Interesse an der Nichtgewährung des Hilfsmittels überwiegt Ersteres. Zunächst scheint nach den obigen Ausführungen ein Erfolg in der Hauptsache wahrscheinlich. Ohne den Erlass der einstweiligen Anordnung würden der Antragstellerin jedoch schwere Grundrechtsverletzungen drohen, sollte sich in der Hauptsache herausstellen, dass der Anspruch doch besteht bzw. bestand, insbesondere im Hinblick auf ihr Grundrecht auf Leben aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG. Sofern die Antragsgegnerin im Hauptsacheverfahren obsiegt, hätte sie einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Antragstellerin. Auch soweit ein solcher Erstattungsanspruch möglicherweise nicht durchsetzbar sein sollte, überwiegt dennoch das Grundrecht der Antragstellerin auf Leben.Dabei haben die ohnehin rein wirtschaftlichen Belange der Krankenkasse gegenüber einer Vermeidung der Verschlechterung des Krankheitsbildes des Versicherten nach zutreffender Rechtsauffassung regelmäßig zurückzustehen (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Bes. v. 08.09.2021 – L 10 KR 94/21 B ER –, juris).
Die Kostenentscheidung folgt aus entsprechender Anwendung von § 193 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 33 SGB V
§ 5 SGB V
§ 123 Sozialgerichtsgesetz
§ 135 SGB V
§ 139 SGB V
§ 193 SGG
§ 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 SGB V
§ 86b Abs. 2 S. 1 SGG
§ 86b Abs. 2 S. 2 SGG
§ 86b Abs. 1 und 2 SGG
§ 86b Abs. 3 SGG
§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG
§ 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung
§ 920 Abs. 2 ZPO
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 SGB V
§ 33 Abs 1 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz
Art. 2 Abs. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 GG
Art. 20 Abs. 1 GG
Art. 1 Grundgesetz
Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2009, 674, 675
BSGE 93, 176
BSGE 119, 180
BSGE 104, 95
BSGE 125, 189
BSGE 93, 183
BSGE 109, 211
NJW 2003, 1236
L 4 KR 3389/23
2 Gy am 17.04
S 14 KR 274/23
S 8 KR 46/23
S 21 KR 669/23
1 BvR 1586/02
L 13 AS 2759/06
L 15 AL 23/03
L 7 SO 100/07
L 13 AS 1124/10
B 3 KR 9/10 R
B 3 KR 19/03 R
B 3 KR 5/14 R
B 3 KR 21/18 R
B 3 KR 4/16 R
B 3 KR 5/10 R
B 3 KR 6/14 R
B 3 KR 10/07 R
B 3 KR 17/16 R
B 3 KR 14/14 R
B 3 KR 18/17 R
B 3 KR 20/04 R
B 3 KR 3/12 R
1 BvR 347/98
B 1 KR 4/17 R
1 BvR 3101/06
1 BvR 2415/13
B 1 KR 12/06 R
B 3 KR 2/12 R
B 1 KR 10/17 R
B 1 KR 35/21 R
B 1 KR 19/10 R
L 10 KR 94/21 B
L 5 KR 147/14 B
L 5 KR 20/11 B
L 6 KR 1266/15 B
1 BvR 1825/16
1 BvR 1241/16
L 7 SO 420/17