Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-06-14, Aktenzeichen L 3 KA 46/06

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 10. Juni 2003 in der Kostenentscheidung abgeändert.
Die Klägerin hat die erstinstanzlichen Kosten des Beklagten zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Berufung der Klägerin wird im Übrigen zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich gegen Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen I und III/96.
Sie ist als Kinderärztin mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie niedergelassen und nahm bis zum 31. Dezember 1997 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 29. Januar 1997 kürzte der bei der Bezirksstelle F. der Beigeladenen zu 1.) eingerichtete Prüfungsausschuss ihr Honorar für Beratungs- und Betreuungsleistungen im Quartal III/96 um 19,958 %. Bei 850 abgerechneten Fällen hatte die Klägerin in dieser Sparte einen durchschnittlichen Fallwert von 147,1 Punkten angefordert, der den entsprechenden Durchschnittswert der Vergleichsgruppe - 370 Kinderärzte in Niedersachsen - von 58,9 Punkten um 149,6 % überschritt. Zur näheren Begründung wies der Prüfungsausschuss u. a. auf die Abrechnungshäufigkeit der Nr 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) hin.
Hiergegen legte die Klägerin am 5. Februar 1997 Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie darauf hinwies, dass sie insgesamt im Honorar nicht über der Vergleichsgruppe liege sowie bei Klinikeinweisungen und -tagen, Medikamenten und anderen Verordnungen deutlich unter dem Schnitt liege. Weiterhin wies sie auf ihre homöopathische Behandlungsausrichtung hin. Da es keine homöopathischen Ziffern innerhalb des EBM gebe, den Kinderärzten die Abrechnung der psychiatrischen Ziffern verwehrt sei und sie die homöopathischen Erstanamnesen mit insgesamt mehrstündigem Aufwand nicht privat abrechnen dürfe, sei ihr nichts anderes übrig geblieben, als das ein oder andere über die Ziffer 10 abzurechnen.
Mit weiterem Bescheid vom 22. Dezember 1998 kürzte der Prüfungsausschuss das Honorar für die EBM-Nr 10 für das Quartal I/96 um 33,729 %. In der Bescheidbegründung wurde angeführt, dass die Klägerin bei 863 abgerechneten Fällen die Ziffer 10 in einer Häufigkeit angesetzt hatte, die um 126,3 % über der der niedersächsischen Kinderärzte lag.
Zur Begründung ihres hiergegen am 5. Januar 1999 eingelegten Widerspruchs berief sich die Klägerin weitgehend auf ihre bereits zum Quartal III/96 vorgebrachten Einwände.
Mit Bescheid vom 21. August 2000 gab der Beklagte dem Widerspruch der Klägerin zum Quartal I/96 teilweise statt und wandelte die Kürzung des Honorars der EBM-Nr 10 in eine Kürzung des Honorars für Beratungs- und Betreuungsleistungen um, die auf 15,45 % reduziert wurde. Den Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe habe sie um 7,6 % überschritten, den Fallwert der Gesamtsparte Beratungs- und Betreuungsleistungen um 78,7 %. Von der Klägerin geltend gemachte Einsparungen bei den Verordnungen seien nicht anzuerkennen, da sie einen ursächlichen Zusammenhang zwischen den Einsparungen und dem beanstandeten Mehraufwand nicht habe substantiiert darlegen können. Eine kurze Durchsicht der Behandlungsfälle habe bei der EBM-Nr 10 ergeben, dass in 15 % der angeblätterten Fälle weder ein komplexes Krankheitsbild noch eine Verhaltensstörung oder ein Suchtproblem in der Diagnose ersichtlich sei. Im Hinblick auf den Ansatz der EBM-Nr 19 seien in fast 2/3 der angeblätterten Fälle keine der hiermit in Zusammenhang stehenden Diagnosen angegeben worden.
Mit weiterem Bescheid vom 21. August 2000 wies der Beklagte den Widerspruch hinsichtlich des Quartals III/96 zurück und bestätigte die vom Prüfungsausschuss vorgenommene Kürzung. Der auf das gesamte Behandlungsverhalten bezogene Fallkostendurchschnitt lag in diesem Quartal bei 1.117,4 Punkten (gegenüber dem Durchschnitt der Arztgruppe von 1.197,8 Punkten). Die Überschreitung bei Beratungs- und Betreuungsleistungen lag bei 149,6 %. Auch hier verwies der Beklagte darauf, dass kompensationsfähige Einsparungen nicht dargelegt worden seien und dass die Abrechnung der EBM-Ziffern 10 und 19 in vielen Fällen bereits tatbestandlich zweifelhaft sei. Bei Annahme einer 50 %igen Streubreite über dem Fallwert der Vergleichsgruppe ergebe sich ein unwirtschaftlicher Mehraufwand von 58,7 Punkten pro Fall; wegen des Verbots der reformatio in peius sei eine über der Entscheidung des Prüfungsausschusses hinausgehende Kürzung nicht möglich gewesen, so dass die Kürzung von 19,958 % bestätigt worden sei.
In der Begründung beider Bescheide des Beklagten ist vermerkt, dass der Vertreter der Ärzte Dr. G. und der Kassenvertreter H. auf ihr Stimmrecht verzichtet hätten.
Mit Schriftsatz vom 25. Oktober 2000 hat die Klägerin im Hinblick auf die Quartale III und I/96 Klage erhoben, die am 26. Oktober 2000 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Die Entscheidung des Beklagten könne schon aus formellen Gründen keinen Bestand haben, weil die beiden Ausschussmitglieder Dr. G. und H. nach dem Verzicht auf ihr Stimmrecht an der Verhandlung, Beratung und Entscheidung nicht hätten mitwirken können. Der Stimmrechtsverzicht sei im Übrigen nicht nachvollziehbar und habe dazu geführt, dass der Beklagte nicht in ordnungsgemäßer Weise paritätisch besetzt gewesen sei. Ferner werde nicht eindeutig zum Ausdruck gebracht, ob es sich um eine Auffälligkeits- oder um eine Zufälligkeitsprüfung handele. Weiterhin sei § 106 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) dadurch verletzt, dass der Beklagte keine gezielte Beratung vor Festsetzung seiner Kürzung durchgeführt habe. Eine Einschränkung des Vergleichs auf die Sparte der Beratung und Betreuung sei nicht möglich, zumal die Klägerin den Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe nicht überschritten habe. Angesichts dessen spreche auch der Beweis des ersten Anscheins dafür, dass die Klägerin zu berücksichtigende Einsparungen innerhalb einer insgesamt wirtschaftlichen Behandlungsführung erbracht habe. Bei der Kritik des Beklagten an der homöopathischen Beratung dränge sich die Vermutung auf, dass Vorbehalte einer Vielzahl von Medizinern und Krankenkassen gegenüber der Homöopathie mitentscheidend gewesen seien. Schließlich sei die Klägerin auch nur mit der Gruppe der Kinderärzte mit der Zusatzbezeichnung „Homöopathie“ vergleichbar gewesen.
Der Beklagte hat im Klageverfahren mitgeteilt, dass sein Mitglied H. nach dessen Angaben aus persönlichen Gründen auf sein Stimmrecht verzichtet habe und daraufhin Dr. G. ebenfalls einen Verzicht ausgesprochen habe, um die Parität wieder herzustellen.
Nach Beiladung der Beigeladenen zu 1.) bis 8.) hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 10. Juni 2003 abgewiesen und ausgesprochen, dass die Klägerin die außergerichtlichen Kosten der übrigen Beteiligten zu erstatten habe. Die Rechtmäßigkeit der Widerspruchsentscheidungen werde nicht durch den Stimmrechtsverzicht berührt, weil die paritätische Besetzung des Beklagten weiter gewahrt gewesen und nicht ansatzweise nachweisbar sei, dass diese Ausschussmitglieder trotz ihres Stimmrechtsverzichts Einfluss auf die Entscheidungsfindung genommen hätten. Auch in materieller Hinsicht seien die Bescheide nicht zu beanstanden. Die Nichtüberschreitung des Gesamtfallwerts schließe die Unwirtschaftlichkeit in einzelnen Sparten nicht aus. Unterschreitungen, etwa auf der Verordnungsseite, seien nicht nachweisbar kausal auf die beanstandeten erheblichen Überschreitungen zurückzuführen. Der Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, eine verfeinerte Vergleichsgruppe mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie zu bilden, da diese Behandlungsart nicht eindeutig bestimmten Gebührenordnungs-Ziffern des EBM zuzuordnen sei. Die Beratungsleistungen seien typische Leistungen der Fachgruppe und es sei nicht ersichtlich, dass die Zusatzbezeichnung Homöopathie eine außergewöhnlich hohe Zahl von Beratungen bedinge.
Gegen den ihr am 25. Juni 2003 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 23. Juli 2003 Berufung eingelegt, die am 24. Juli 2003 bei dem SG Hannover eingegangen ist.
Sie rügt weiterhin, dass der Beklagte aufgrund des Stimmrechtsverzichts seiner Mitglieder H. und Dr. G. nicht ordnungsgemäß besetzt gewesen sei. Es sei auch nicht nachprüfbar, weshalb der Verzicht erfolgt sei und ob die Verzichtsgründe dafür ausreichend und akzeptabel seien, bestimmte Ausschussmitglieder von der Stimmrechtsausübung auszuschließen. Da unklar sei, weshalb gerade Dr. G. auf sein Stimmrecht verzichtet habe und warum der Klägerin keine Möglichkeit zur Stellungnahme gegeben worden sei, könne von einem rechtsstaatlichen Verfahren nicht die Rede sei. Dafür, dass die Beteiligten trotz ihres Stimmrechtsverzichts Einfluss auf die Entscheidungsfindung genommen haben, spreche im Übrigen der nicht zu entkräftende Anschein.
Warum nicht ersichtlich sei, dass die Zusatzbezeichnung Homöopathie eine außergewöhnlich hohe Anzahl von Beratungen bedinge, werde nicht begründet. Aufgrund der Besonderheiten der homöopathischen Behandlungsweise hätte auch eine verfeinerte Vergleichsgruppe mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie gebildet werden müssen. Es könne im Übrigen nicht zu Lasten der Klägerin gehen, dass nach dem derzeitigen EBM eine Zuordnung der Homöopathie auf Schwierigkeiten stoße.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 10. Juni 2003 und die Bescheide des Beklagten vom 21. August 2000 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über ihre Widersprüche gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 29. Januar 1997 und vom 22. Dezember 1998 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die verfahrensrechtlichen Vorschriften seien korrekt umgesetzt worden. Gemäß § 5 Abs. 3 der Prüfvereinbarung sei die Prüfungseinrichtung beschlussfähig, wenn mindestens je zwei Vertreter der Ärzte und Krankenkassen anwesend seien; bei Fehlen eines Vertreters der Ärzte oder Krankenkassen seien die Vertreter der Ärzte oder Krankenkassen nur in gleicher Zahl stimmberechtigt. In materiell-rechtlicher Hinsicht sei weder substantiiert dargelegt noch sonst ersichtlich, ob und inwieweit eine homöopathische Praxisausrichtung einen erhöhten Beratungsbedarf nach sich ziehe.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, im Wesentlichen aber unbegründet. Der Gerichtsbescheid vom 10. Juni 2003 war lediglich im Hinblick auf die dort getroffene Kostenentscheidung zu korrigieren. Die am 26. Oktober 2000 erhobene Klage hat das SG dagegen zu Recht abgewiesen.
Ausweislich der Klageschrift vom 25. Oktober 2000 wendet sich die Klägerin gegen die Bescheide des Beklagten vom 21. August 2000, die die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlungsweise in den Quartalen I und III/96 betreffen. Wenn sie ihre Klage im weiteren Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens lediglich im Hinblick auf das Quartal III/96 begründet und auch nur den dieses Quartal betreffenden Bescheid des Prüfungsausschusses in ihrem im Schriftsatz vom 5. Dezember 2000 enthaltenen Antrag aufgenommen hat, kann dem nicht entnommen werden, dass sie die Klage im Hinblick auf das Quartal I/96 gemäß § 102 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückgenommen hat. Denn eine teilweise Klagerücknahme liegt nur vor, wenn der Wille des Klägers zur Begrenzung des Streitgegenstands klar und eindeutig zum Ausdruck gekommen ist (BSG SozR 4-1500 § 92 Nr 2). Dies kann im vorliegenden Fall, in dem die gesonderte Erwähnung des Quartals I/96 im Vorbringen der Klägerin möglicherweise aus Versehen unterblieben ist, aber nicht angenommen werden.
Die als Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) statthafte Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide vom 21. August 2000 sind rechtlich nicht zu beanstanden.
Grundlage der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I und III/96 ist § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V (i. d. F. des Pflege-Versicherungsgesetzes vom 26. Mai 1994). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der (vertragsärztlichen) Versorgung geprüft durch arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten. Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dabei zunächst von einer statistischen Prüfung auszugehen, bei der die Abrechnungswerte des jeweiligen Arztes mit denjenigen der Fachgruppe im selben Quartal verglichen werden. Diese Prüfung wird durch die sog. intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 m. w. N.). Hierbei ist insbesondere zu untersuchen, ob kostenerhöhende Praxisbesonderheiten bekannt oder erkennbar sind, die dafür sprechen, dass wesentliche Leistungsbedingungen das geprüften Arztes von denen der verglichenen Arztgruppe abweichen, so dass der statistische Vergleich allein nicht aussagekräftig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 27 und Nr 54). Dabei ist regelmäßig der auf die festgestellte Praxisbesonderheit entfallende Kostenanteil von dem Gesamtfallwert des geprüften Arztes abzuziehen und - ausgehend von dem danach verbleibenden Fallwert - die jeweilige Überschreitung im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt zu ermitteln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 27 und Nr 54); ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften Arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 23 und Nr 27).
Hierbei steht den Prüfgremien ein gerichtlich nur eingeschränkter Beurteilungsspielraum zu. Die Kontrolle beschränkt sich auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 m. w. N.)
Die vorliegenden Prüfungsentscheidungen des Beklagten stehen mit diesen Vorgaben in Übereinstimmung.
Das Prüfungsverfahren ist im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung gemäß § 106 Abs 2 Nr 1 SGB V durchgeführt worden. Dies ergibt sich für das Quartal III/96 aus dem gemeinsamen Prüfantrag der Kassen und der Beigeladenen zu 1.) vom 2. Januar 1997 und für das Quartal I/96 aus dem gemeinsamen Prüfantrag vom 29. Oktober 1998.
Der von den Mitgliedern des Beklagten H. und Dr. G. erklärte „Verzicht auf das Stimmrecht“ hat auf die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide keinen Einfluss. In der Sache haben die genannten Mitglieder damit lediglich erklärt, sich der Stimme zu enthalten. Ein derartiges Abstimmungsverhalten ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, so dass auch die hierfür ausschlaggebenden Beweggründe der Mitglieder H. und Dr. G. nicht mehr zu hinterfragen sind. Anders als etwa Richter innerhalb eines Spruchkörpers (vgl. hierzu Kissel, GVG, 3. Auflage, § 194 Rdnr 4) sind die Mitglieder der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse nicht verpflichtet, im Rahmen der durchzuführenden Abstimmungen eine bestimmte Meinung zur Sache kund zu tun. Im allgemeinen Verwaltungsverfahrensrecht ist vielmehr anerkannt, dass eine Stimmenthaltung bei Ausschusssitzungen möglich ist (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Auflage, § 91 Rdnr 4); hiervon abweichende Vorschriften sind weder in § 106 SGB V noch im Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) ersichtlich. Ob dies auch gilt, wenn auf Grund der Stimmenthaltung im Einzelfall fraglich sein könnte, ob der Ausschuss noch beschlussfähig ist, kann hier offen bleiben, weil die Beschlussfähigkeit nach § 5 Abs 3 der für die hier maßgeblichen Quartale geltenden niedersächsischen Vereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsüberwachung nach § 106 SGB V vom 24. Juni 1996 (PrüfV) erst dann verneint werden kann, wenn weniger als je zwei Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen anwesend sind. Abweichend vom Regelfall des § 2 Abs 1 PrüfV kann der Beklagte deshalb auch in der Besetzung mit jeweils nur zwei Vertretern der Ärzte bzw. Kassen entscheiden. Höherrangiges Recht wird hierdurch nicht verletzt, weil § 106 Abs 4 Satz 2 SGB V lediglich vorschreibt, dass den Ausschüssen Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl angehören, ohne dass diese Zahl gesetzlich vorgeschrieben wird.
Die genannten Mitglieder des Beklagten durften auch trotz ihres Stimmrechtsverzichts an der weiteren Beratung und Beschlussfassung teilnehmen. Gemäß §§ 16 Abs 4 Satz 4, 17 Abs 2 SGB X sind lediglich die Ausschussmitglieder hiervon ausgenommen, die gesetzlich von der Teilnahme ausgeschlossen sind (§ 16 Abs 1 SGB X) oder bei denen gemäß § 17 Abs 1 SGB X die Besorgnis der Befangenheit besteht. Umstände, die für das Vorliegen entsprechender Gründe sprechen könnten, sind von der insoweit rügepflichtigen (BSG SozR 3-1300 § 16 Nr 2) Klägerin aber nicht vorgetragen worden.
Auch der Umstand, dass die genannten Mitglieder ihr Stimmverhalten in der Begründung der angefochtenen Bescheide offen gelegt haben, führt schließlich nicht zu deren Rechtswidrigkeit. Wenn in § 5 Abs 1 Satz 3 PrüfV geregelt ist, dass die Prüfungseinrichtungen nach geheimer Beratung entscheiden, dient dies dem Schutz der Mitglieder davor, für ihr Abstimmungsverhalten zur Rechenschaft gezogen zu werden; auf diesen Schutz können sie aber verzichten. Ein von Gesetzes wegen zu beachtendes Beratungsgeheimnis - wie im Richterrecht (vgl. hierzu Kissel a. a. O., § 193 Rdnr 7) -, deren Verletzung zur Aufhebbarkeit der Entscheidung führen würde, besteht im Verwaltungsverfahrensrecht nicht.
Auch sachlich sind die vom Beklagten getroffenen Kürzungsentscheidungen nicht zu beanstanden.
Zu Recht hat der Beklagte die Klägerin zunächst mit der Gruppe der übrigen in Niedersachsen als Vertragsärzte zugelassenen (hausärztlich tätigen) Kinderärzte verglichen; die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe ebenfalls homöopathisch tätiger Kinderärzte war nicht angezeigt. Allein das Führen von Zusatzbezeichnungen zwingt nicht dazu, eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57). Im Hinblick auf die tatsächliche Ausrichtung der Behandlungsweise hat das BSG (Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - Juris) zur Gruppe der Allgemein- und Praktischen Ärzte entschieden, dass die Bildung engerer Vergleichsgruppen allenfalls dann erforderlich ist, wenn sich die Praxisstruktur des allgemeinmedizinisch tätigen Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots soweit von der Typik einer allgemeinärztlichen Praxis entfernt hat, dass der primärärztliche Versorgungsauftrag nicht mehr umfassend wahrgenommen wird. Für Kinderärzte, die in ihrem Zuständigkeitsbereich ebenfalls die hausärztliche Versorgung wahrnehmen (§ 73 Abs 1a Satz 1 Nr 2 SGB V), kann nichts anderes gelten. Anzeichen dafür, dass das in den hier streitbefangenen Quartalen behandelte Patientengut der Klägerin in dieser Weise von der typischen Zusammensetzung der Patienten der übrigen Kinderärzte abweicht, liegen jedoch nicht vor. Darauf, dass die homöopathische Behandlungsweise mit einem erhöhten Beratungsbedarf einhergeht, kommt es angesichts der o.a. BSG-Rechtsprechung nicht an. Das entsprechende Vorbringen der Klägerin kann deshalb als wahr unterstellt werden; die von ihr angeregte Einholung eines Sachverständigengutachtens war nicht erforderlich.
Die Klägerin wendet sich weiterhin zu Unrecht dagegen, dass der Beklagte nicht ihr gesamtes Behandlungsverhalten, sondern nur die Beratungs- und Betreuungsleistungen zum Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemacht hat. Ein derartiger Spartenvergleich ist nach ständiger Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2) zulässig, wenn die in der Sparte zusammengefassten einzelnen Leistungspositionen hinreichend miteinander vergleichbar sind und die Leistungssparte für die Vergleichsgruppe insgesamt typische Leistungen enthält. Dies ist im Hinblick auf die hier berücksichtigten EBM-Ziffern (u. a.) 10, 11, 17, 18, 19, 42 und 44 zu bejahen, zumal die hier in erster Linie statistisch relevanten Ziffern 10, 18 und 19 bereits in dem hier maßgeblichen EBM in der im ersten und dritten Quartal 1996 geltenden Fassung unter Ziffer B.II zusammengefasst sind. Zu Recht hat schließlich der Beklagte in der Begründung der angefochtenen Bescheide dargelegt, dass es sich bei den auffälligen Gebührenordnungsnummern um typische hausärztliche Leistungen handelt, die in jeder Kinderarztpraxis erbracht werden. In diesem Zusammenhang ist schließlich auch nicht zu beanstanden, dass der Beklagte hinsichtlich des Quartals I/96 den Prüfgegenstand geändert und anstelle der vom Prüfungsausschuss allein geprüften EBM-Ziffer 10 die Beratungs- und Betreuungsleistungen insgesamt untersucht hat. Hierin liegt keine verbotene reformatio in peius, weil der insoweit allein entscheidende Kürzungsbetrag (BSG SozR 5550 § 15 Nr 1) hierdurch nicht erhöht worden ist.
Zutreffend hat der Beklagte angesichts einer Überschreitung des Fallwerts der Vergleichsgruppe von 78,7 % (Quartal I/96) bzw. von 149,6 % (III/96) ein offensichtliches Missverhältnis festgestellt. Liegt - wie vorliegend bei den primärärztlich tätigen Kinderärzten - eine homogene Vergleichsgruppe vor und handelt es sich bei der geprüften Sparte um Bestandteile des typischen Leistungsspektrums, liegt ein derartiges offensichtliches Missverhältnis regelmäßig bereits bei einer Fallwertüberschreitung von 50 % vor (BSG MedR 2004, 577, 578).
Die homöopathische Behandlungsausrichtung der Klägerin war nicht als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 27; BSG-Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R). Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken. Wie das BSG (Urteil vom 23. Februar 2005 a. a. O.) ausgeführt hat, ist dies bei allgemeinen Gesprächs- und Beratungsleistungen in einer hausärztlichen Praxis nicht naheliegend; der 6. Senat des BSG hat dementsprechend a. a. O. eine „anthroposophisch/ganzheitlich/umweltmedizinisch“ gekennzeichnete Ausrichtung der Behandlungsweise als Praxisbesonderheit nicht anerkannt. Nichts anderes kann für die vorliegende homöopathische Ausrichtung der Klägerin gelten, die nicht mit einer besonderen Zusammensetzung der Patienten zusammenhängt (vgl. ebenso: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.September 2000 - L 5 KA 2287/00 - Juris).
Darüber hinaus ist die homöopathische Ausrichtung der Klägerin auch aus anderen Gründen nicht geeignet, die vorliegend festgestellte Abrechnungshäufigkeit von Beratungs- und Betreuungsleistungen zu erklären. Wie der Beklagte in seinen Bescheiden angesprochen hat und sich näher aus den Einzelleistungsnachweisen der Beigeladenen zu 1.) ergibt, ist sie maßgeblich auf den vermehrten Ansatz der Ziffern 10, 18 und 19 (im Quartal I/96: Überschreitungen der Abrechnungshäufigkeit der Vergleichsgruppe um 126,3 %, 165,4 % bzw. 197,6 %; im Quartal III/96: Überschreitungen der Abrechnungshäufigkeit der Vergleichsgruppe um 138 % <Ziffer 18> bzw. 600,3 % <Ziffer 19>) zurückzuführen. Mit der EBM-Ziffer 10 ist das therapeutische hausärztliche Gespräch zu komplexen erkrankungsbedingten Patientenproblemen bzw. Beratung und Instruktion der Eltern und/oder Bezugspersonen von Kindern oder Jugendlichen mit Verhaltensstörungen oder Suchtproblemen abzurechnen, Ziffer 18 sieht einen Zuschlag zu dieser Leistung bei einer Gesprächsdauer von mehr als 30 Minuten vor; Ziffer 19 erfasst die Erhebung der Fremdanamnese über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken bzw. die Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugsperson. Wie der Beklagte in seinen Bescheiden anhand einer beispielhaften Überprüfung der abgerechneten Fälle festgestellt hat, sind in (mindestens) 15 % der mit der Ziffer 10 abgerechneten Fälle und in fast 2/3 der nach Nr 19 abgerechneten Fälle entsprechende Diagnosen aber nicht ersichtlich. Dies hat die Klägerin selbst auch eingeräumt, wenn sie im Verwaltungsverfahren vor dem Beklagten angegeben hat, sie habe die zeitaufwändige homöopathische Erstanamnese mit diesen Ziffern abgerechnet. Damit war der Ansatz der genannten Gebührenziffern aber von vornherein zu einem großen Teil unrichtig. Anstelle der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung hätte die Beigeladene zu 1.) die Leistungen auch im Umfang der tatsächlichen Falschabrechnungen sachlich-rechnerisch berichtigen können (zur Wahlfeststellung zwischen sachlich-rechnerischer Berichtigung und Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl. BSG-Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R; BSG SozR 3-2005 § 106 Nr 15); durch die vorliegende nur anteilige Kürzung dürfte die Klägerin demgegenüber sogar besser gestellt sein.
Zu Unrecht beruft sich die Klägerin demgegenüber darauf, es könne ihr nicht zur Last gelegt werden, dass der EBM - anders als die (privatrechtliche) Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unter Nr 30 - keine Abrechnungsziffer vorsieht, mit der die homöopathische Erstanamnese angemessen abgegolten wird. Denn sie war aufgrund ihrer Zulassung gemäß § 95 Abs 3 SGB V verpflichtet, das gesetzliche und untergesetzliche vertragsarztrechtliche Regelwerk zu befolgen. Hierzu gehört, dass nur der EBM den Inhalt der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen Leistungen bestimmt (§ 87 Abs 2 Satz 1 SGB V) und es dem einzelnen Vertragsarzt deshalb nicht möglich ist, zur Durchsetzung eigener, rechtlich in dieser Weise nicht anerkannter Behandlungsvorstellungen hiervon abzuweichen.
Auch die von der Klägerin vorgebrachten Einsparungen, etwa im Bereich der Verordnung von Arzneimitteln und der Krankenhauseinweisungen, können vorliegend nicht anerkannt werden. Dies würde voraussetzen, dass zwischen dem festgestellten Behandlungsmehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 42; SozR 3-2500 § 106 Nr 57). Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 42). Den ursächlichen Zusammenhang zwischen den Einsparungen und den Mehraufwendungen hat der Vertragsarzt selbst substantiiert darzulegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57). An derartigen Darlegungen der Klägerin fehlt es vorliegend jedoch.
Gegen die Annahme der Unwirtschaftlichkeit im Bereich der vorliegend untersuchten Sparte spricht nicht, dass die Klägerin bei ihren Gesamtfallwerten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe unauffällig ist. Die Pflicht des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Behandlungsweise (§ 12 Abs 1 Satz 2 SGB V) bezieht sich nicht nur auf ihr Gesamtbehandlungsvolumen, sondern auch auf jede einzelne Sparte und jede Einzelleistung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 15 und Nr 42). Die Einhaltung des durchschnittlichen Gesamtfallwerts sagt insbesondere dann über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise wenig aus, wenn im Leistungsangebot des Arztes Besonderheiten vorliegen - etwa ein stark eingeschränktes Leistungsspektrum -, die niedrigere Behandlungskosten erwarten lassen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 15). Dies ist hier anzunehmen, weil die Klägerin ihre Praxis im Wesentlichen auf homöopathische Gesprächsleistungen ausgerichtet hat. Die Kürzung ihrer Beratungsleistungen trotz unauffälligem Gesamtfallwert war dabei schon deshalb sachgerecht, weil sie diese - wie dargelegt - zu einem erheblichen Teil unrichtig in Ansatz gebracht hat. Der unauffällige Gesamtfallwert kann schon deshalb nicht dazu führen, dass die Klägerin von ihrer o.a. Obliegenheit befreit ist, Darlegungen zur Kausalität zwischen Mehraufwand in der einen und Einsparungen in der anderen Sparte zu machen. Einem „Beweis des ersten Anscheins“ steht insoweit ohnehin entgegen, dass die individuelle Behandlungsweise des einzelnen Arztes Verallgemeinerungen nicht zugänglich ist; Erkenntnisse hierüber können nur gewonnen werden, wenn der Arzt selbst entsprechende Informationen aus seiner Praxis zur Verfügung stellt.
Nicht zu beanstanden ist schließlich die Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwands und die Festsetzung der Honorarkürzung. Da der Beklagte der Klägerin eine Streubreite über 50 % über dem Fallwert der Vergleichsgruppe und damit eine Honorarüberschreitung im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses belassen hat, erübrigen sich insoweit nähere Ausführungen in der Bescheidbegründung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 15 und Nr 41). Die Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Betrags - im Hinblick auf das Quartal III/96 durch den zutreffenden Hinweis auf das Verbot der reformatio in peius eingeschränkt - ist eine der grundsätzlich vom Ermessensspielraum des Beklagten gedeckten Entscheidungsalternativen (BSG SozR 4-2500 §106 Nr 1). Die Kürzung war auch nicht deshalb unzulässig, weil die Klägerin vorher nicht gezielt über die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots beraten worden ist. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 95/96 m. w. N. - Juris) kann der Vorschrift des § 106 Abs 5 Satz 2 SGB V nicht entnommen werden, dass Honorarkürzungen erst nach vorheriger gezielter Beratung erfolgen könnten, weil andernfalls Honorarkürzungen selbst bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit von zusätzlichen in § 106 SGB V nicht vorgesehenen Voraussetzungen abhängig wären.
Zu korrigieren war das erstinstanzliche Urteil lediglich im Hinblick auf die dortige Kostenentscheidung. Das SG hat bei seiner Entscheidung, der Klägerin die außergerichtlichen Kosten aller Beteiligten aufzuerlegen, übersehen, dass die Aufwendungen der Beigeladenen gemäß § 193 Abs 4 Satz 1 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung) nicht erstattungsfähig sind.
Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 16 Abs 4 Satz 4, 17 Abs 2 SGB X
§ 106 SGB V
§ 106 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 102 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 106 Abs 2 Nr 1 SGB V
§ 2 Abs 1 PrüfV
§ 106 Abs 4 Satz 2 SGB V
§ 16 Abs 1 SGB X
§ 17 Abs 1 SGB X
§ 5 Abs 1 Satz 3 PrüfV
§ 73 Abs 1a Satz 1 Nr 2 SGB V
§ 95 Abs 3 SGB V
§ 87 Abs 2 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 106 Abs 5 Satz 2 SGB V
§ 193 Abs 4 Satz 1 SGG
§ 193 Abs 1 und Abs 4 SGG
§ 160 Abs 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 36/98 R
B 6 KA 79/03 R
L 5 KA 2287/00
B 6 KA 39/04 R
6 RKa 95/96