Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-07-16, Aktenzeichen S 3 KA 20/21
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2025:0716.S3KA20.21.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung für das Quartal 4/2019.
Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Innere Medizin an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Sie übt ihre Tätigkeit seit dem 02.01.2012 am Standort xxx aus, zunächst in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Dr. K.. Vor seinem Tod im Juni 2019 hatte Dr. K. ein Nachbesetzungsverfahren eingeleitet, in dessen Folge die Klägerin als verbleibende Gesellschafterin der BAG. den vollen Versorgungsauftrag von Dr. K. übernahm und zwei Ärztinnen, Frau B1. und Dr L. jeweils in Teilzeit anstellte. Im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 16.10.2019 hieß es u.a., die Klägerin übernehme ab dem 17.10.2019 den vollen Versorgungsauftrag von Dr. K. und führe die vertragsärztliche Tätigkeit durch die genannten Ärztinnen, deren Anstellung genehmigt werde, an dem gleichen Vertragsarztsitz weiter. Anlässlich dieser Veränderung erteilte die Beklagte der Klägerin eine neue Honorarnummer.
Der Honorarbescheid der Beklagten vom 20.05.2020 wies für das Quartal 4/2019 u.a. für Neupatienten nach Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) eine extrabudgetäre Vergütung aus. Mit Bescheid vom 07.07.2020 nahm die Beklagte eine Honorarberichtigung für das Quartal 4/2019 vor. Die Honorareinheit der Klägerin mit der Honorarnummer 02 33 771-99 bestehe seit dem 17.10.2019. Gemäß § 87a Abs. 3 S. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stehe ihr eine Vergütung für Neupatienten außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) innerhalb von zwei Jahren seit Gründung nicht zu. Die 36 als Neupatientenfälle abgerechneten Behandlungen seien daher nicht als solche extrabudgetär zu vergüten.
Gegen den Bescheid erhob die Klägerin am 14.07.2020 Widerspruch. Sie meint, ihre Praxis stelle keine Neupraxis im Sinne der Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BewA) in seiner 439. und seiner 452. Sitzung (Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner 439. Sitzung, Teil B zur extrabudgetären Vergütung gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nrn. 3 bis 6 SGB V mit Wirkung zum 11. Mai 2019 und Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 452. Sitzung, Teil B zur Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019 Teil B, Nr. 5 mit Wirkung zum 1. September 2019). Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2021 zurück.
Mit der am 01.03.2021 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die Beklagte habe die 36 Behandlungsfälle innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) im individuellen Leistungsbudget (ILB) der Klägerin vergütet, was zu einer nur quotierten Vergütung geführt habe, obwohl die Leistungen unquotiert zu vergüten gewesen wären. Die Praxis der Klägerin stelle keine Neupraxis dar. Das folge auch nicht aus der neu vergebenen Honorarnummer. § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V sehe keine Beschränkung der Neupatientenregelung vor. Diese sei vom BewA bei der Ausgestaltung der Norm etabliert und in der 452. Sitzung konkretisiert worden, und zwar anders als in der 439. Sitzung angedeutet. Der BewA habe in seiner 452. Sitzung klargestellt, dass bei bestehenden BAG und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) die Änderung der Gesellschafteranzahl oder der Gesellschafter selbst keine Praxisneugründung im Sinne des § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V darstelle, sodass die Sperrfrist von acht Quartalen nicht ausgelöst werde. Gleiches gelte bei Veränderungen bei angestellten Ärzten in bestehenden Praxen, BAG oder MVZ. Unstreitig wäre daher die Neupatientenregelung angewendet worden, wenn nicht die Klägerin selbst, sondern ein anderer Arzt den Vertragsarztsitz übernommen hätte und die BAG so fortgeführt worden wäre. Das Gleiche hätte gegolten für den Fall, dass die BAG aus drei Gesellschaftern bestanden und mit nur zweien unter Beteiligung von angestellten Ärzten fortgeführt worden wäre. Eine andere Bewertung des vorliegenden Sachverhaltes sei nicht gerechtfertigt. Das gebiete u.a. die Gleichbehandlung von zugelassenen und angestellten Ärzten. Die Klägerin habe die bestehende BAG gesellschaftsrechtlich durch Übernahme der Gesellschafteranteile und vertragsarztrechtlich durch Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 3a, 4 SGB V fortgeführt; so auch der Wortlaut des Beschlusses des Zulassungsausschusses. Sinn und Zweck der Neupatientenregelung sei es zu verhindern, dass in neu gegründeten Praxen alle Patienten als Neupatienten gewertet und ihre Behandlung daher durchgängig extrabudgetär zu vergüten wäre. Zu einer vollständigen extrabudgetären Vergütung komme es indes nicht in den vom BewA ausdrücklich geregelten Fällen einer Veränderung bei BAG oder MVZ und eben auch nicht bei der Klägerin. Die Mehrheit der Patienten sei in diesen Fällen in der Praxis bereits behandelt worden, sodass für sie keine extrabudgetäre Vergütung zu zahlen sei. Der vom Gesetzgeber intendierte Anreiz zur Aufnahme neuer Patienten bleibe damit erhalten. So sei die Versorgung der Patienten, die von der Klägerin auch mit Dr. K. gemeinsam betreut worden seien, nach dem 17.10.2019 kontinuierlich fortgesetzt worden. Eine Unterbrechung der Versorgungskontinuität habe es nicht gegeben. Die Anzahl der Versorgungsaufträge der Praxis habe sich ebenfalls nicht verändert. Soweit die Beklagte auf die Regelung des BewA (452. Sitzung) verweise, wonach eine Praxisgründung auch vorliege, wenn eine Einzelpraxis im Wege des Nachbesetzungsverfahrens übernommen werde, führe auch das nicht zu einer anderen Bewertung. Die Klägerin habe keine Einzelpraxis übernommen, sondern den Sitz eines ausscheidenden Gesellschafters der BAG. Die von der Klägerin weitergeführte Praxis sei dieselbe Arztpraxis wie zuvor. Sie verweist auf § 1a Nr. 18 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), wonach der Begriff der Arztpraxis, der auch BAG und MVZ enthalte, den Tätigkeitsort des Vertragsarztes bezeichne. Dieser sei nach dem Ausscheiden Dr. K. unverändert geblieben. § 1a Nr. 21 BMV-Ä bezeichne den Vertragsarztsitz als Betriebsstätte des Arztes. Auch dieser sei unverändert geblieben. Für eine Regelung, die Praxen, die den bisherigen Versorgungsauftrag weiterführten nicht als Neupraxis werte, habe sich laut KVH Telegramm vom 20.12.2021 auch die Vertreterverssammlung der Beklagten ausgesprochen.
Die vom BewA getroffenen Regelungen verstießen darüber hinaus auch gegen höherrangiges Recht. § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V sehe vor, dass der BewA Vorgaben zu beschließen habe, bei welchen Arztgruppen eine Vergütung nach Abs. 3 S.5 Nr. 5 vorzusehen ist und sei daher für die vom BewA getroffene Regelung keine hinreichende Ermächtigungsgrundlage.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 07.07.2020 zur Korrektur des Honorarbescheides für das Quartal 4/2019 zur Honorarnummer 02 33 771-99 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28.01.2021 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie führt zur Begründung aus, die Klägerin habe eine Neugründung in Form eines Statuswechsels vollzogen, weil sie die zuvor bestehende BAG in eine Einzelpraxis mit zwei angestellten Ärztinnen umgewandelt habe. Sie sei ab dem 17.10.2019 bis Mitte 2020 als zugelassene Vertragsärztin in Einzelpraxis mit zwei angestellten Ärztinnen tätig gewesen. Bei dem Formwechsel von einer BAG zur einer Einzelpraxis mit Angestellten handele es sich um eine Praxisgründung im Sinne des Beschlusses des BewA in seiner 452. Sitzung, Teil B Nr. 8. Sie nimmt Bezug auf die Definition des Begriffes Neupatient im Beschluss des BewA in seiner 439. Sitzung, Teil B Nr. 6 – ein Patient, der im Zeitraum von zwei Jahren nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde – und die in Nr. 8 des Beschlusses aufgeführten Praxiskonstellationen, für die die Regelung der extrabudgetären Vergütung innerhalb von zwei Jahren nicht gilt, nämlich Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) oder einem Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis. In seiner 452. Sitzung habe der BewA in seinem Beschluss Teil B Nr. 8 des Beschlusses in der 439. Sitzung neu gefasst und neben den bereits genannten Konstellationen zu bestehenden BAG und MVZ ausgeführt, dass es sich um Neugründungen handele bei im Wege der Nachbesetzung gemäß § 103 Abs. 4 SGB V übernommenen Einzelpraxen. Nach ihrem Verständnis seien die 2019 erfolgten Veränderungen eine Praxisgründung.
Die Beschlüsse des BewA seien von der Ermächtigungsgrundlage umfasst. Sie verweist auf das Urteil des SG Stuttgart vom 23.11.2021 – S 24 KA 3320/20, wonach der Begriff der Vorgaben, die zu beschließen der BewA ermächtigt werde, einen weiten, vom Gericht nur begrenzt zu prüfenden Gestaltungsspielraum eröffne, der eingehalten worden sei.
Das Gericht hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu 1 und den GKV-Spitzenverband zu 2 beigeladen.
Die Beigeladene zu 1 hält die Klage für unbegründet. Aus dem Beschlusstext des BewA ergebe sich, dass der Ausschluss von der extrabudgetären Vergütung an die Gründung einer Praxis anknüpfe im Gegensatz zu den bestehenden BAG. Um eine Gründung handele es sich dann, wenn eine andere Leistungserbringereinheit entstehe, die der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als Abrechnungssubjekt gegenüberstehe. Dies sei hier der Fall. Die BAG sei ein rechtlich verbindlicher Zusammenschluss von Vertragsärzten und MVZ oder nur MVZ zur gemeinsamen Ausübung der Tätigkeit; § 33 Abs. 2 S. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Der Behandlungsvertrag komme zwischen der BAG und dem Patienten zustande (Ladurner, Ärzte-ZV 1. Auflage 2017 § 33 Rn. 21). Sie bilde eine einheitliche Rechtspersönlichkeit, die unter einer eigenen Abrechnungsnummer abrechne (BSG, Urteil vom 16.12.2015 – B 6 KA 26/15 Rn. 20). § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä nenne drei verschiedene Arten von Arztpraxen, nämlich den Vertragsarzt, die BAG und das MVZ. § 1a Nr. 18 BMV-Ä stelle ebenfalls die BAG und das MVZ neben die Einzelpraxis. Die ehemalige BAG der Klägerin habe nach dem Tod des anderen Gesellschafters aufgehört, zu existieren. Der Wegfall des vorletzten Gesellschafters führe bei einer als Zweipersonengesellschaft entstandenen Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) zu ihrer Beendigung. Die Einzelpraxis der Klägerin sei daher nicht derselbe Leistungserbringer wie die BAG, sondern die Gründung einer anderen Arztpraxis. Auf die Identität des Tätigkeitsortes komme es nicht an; ebenso wenig auf den Fortführungswillen der Klägerin. Auch die Übernahme einer Arztpraxis im Nachbesetzungsverfahren stellte eine Neugründung dar. Aus den genannten Gründen sei der vorliegende Fall auch nicht vergleichbar mit dem Fall eines bloßen Gesellschafterwechsels innerhalb einer bestehenden BAG. Vorliegend ändere sich gerade die Praxis. Dass es für die Neupraxisregelung ausschließlich auf den Fortbestand der Einheit ankomme folge aus dem Wortlaut von Teil B Nr. 8 Beschluss des BewA 452. Sitzung. Die Differenzierung nach dem Bestand der Praxis in ihrer jeweiligen Form und ihrem Status sowie der Ausschluss der extrabudgetären Vergütung für neu gegründete Praxen ergebe sich aus § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V mit der Anknüpfung an die jeweilige Arztpraxis. Dass die Förderung nur mindestens zwei Jahre in der jeweiligen Form bestehende Arztpraxen betreffen könne, folge auch daraus, dass neue Patienten den seit zwei Jahren in der Praxis nicht mehr behandelten, also nicht mehr zum Patientenstamm gehörenden Patienten gleichgestellt seien. Damit seien Bestandspraxen in die Förderung einbezogen, weshalb der Gesetzgeber vom Behandlungsfall spreche, der in der Definition der Arztpraxis im Sinne von § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä enthalten sei. Die Regelungen des BewA bestätigten damit nur das vom Gesetz unmittelbar Geregelte. Eine Ungleichbehandlung von Konstellationen wie der vorliegenden im Vergleich mit Veränderungen in bestehenden BAG etc. oder von angestellten gegenüber Vertragsärzten liege nicht vor.
Die Beschlüsse des BewA verstießen auch nicht gegen höherrangiges Recht. § 87 a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V setze bei der Behandlung in der jeweiligen Arztpraxis, d.h. der Praxis in ihrer konkreten Form an. Die Beschlüsse des BewA seien durch die Ermächtigungsnorm des § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V gedeckt. Ermächtigungsnormen müssten wegen des Gestaltungsspielraums des BewA nicht die Einzelheiten der untergesetzlichen Norm vorzeichnen. Bei nicht statusrelevanten Regelungen könne der Gesetzgeber die maßgeblichen Entscheidungen in weiterem Umfang dem BewA überlassen. Die Regelungen unterlägen nur einer eingeschränkten richterlichen Kontrolle. Der BewA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er sei ermächtigt gewesen, Vorgaben zu machen, die sich nicht allein auf die Arztgruppen beschränkt hätten, sondern auch darauf, temporäre Abrechnungsausschlüsse für bestimmte Praxen vorzusehen, wobei eine typisierende Betrachtung zulässig sei.
Die Auffassung der Vertreterversammlung stelle kein Auslegungskriterium für die Regelung des BewA dar und bestätige im Übrigen mit der Forderung, für die Zukunft eine andere Regelung zu treffen, die aktuelle Rechtslage.
Die Beklagte und die Beigeladene zu 2 haben sich der Stellungnahme der Beigeladenen zu 1 angeschlossen. In der mündlichen Verhandlung hat der Vertreter der Beigeladenen zu 1 berichtet, man habe sich für die Bestimmung der Konstellation „Neugründung einer Praxis“ im Sinne einer möglichst klaren Regelung bewusst für das formale Kriterium entschieden. Vor der Beschlussfassung habe er bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen nachgefragt, ob es möglich sei, bei veränderter Honorarnummer einen Patientenabgleich vorzunehmen, was verneint worden sei. Er hat sich darüber hinaus auch auf § 82 SGB V als Rechtsgrundlage für die Beschlüsse berufen und hierzu auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 27.01.2021, B 6 A 1/19 R verwiesen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorarbescheides für das Quartal 4/2019 ist § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V. Gemäß § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Ziel der Prüfung ist die Klärung, ob die Leistungen von den Vertragsärzten rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist danach vorzunehmen, wenn – auch ohne Verschulden des Vertragsarztes – unter Verstoß gegen vertragsarztrechtliche Normen abgerechnet wird. Das ist hier der Fall.
Die von der Klägerin als Neupatientenfälle abgerechneten Behandlungen zählen nicht zu den nach dem TSVG der extrabudgetären Vergütung unterfallenden Leistungen. Rechtsgrundlage für eine extrabudgetäre Vergütung in diesen Fällen ist § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V in der Fassung des TSVG. Danach sind Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, von den Krankenkassen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen zu vergüten. Die Regelung hat der BewA in seiner 439. Sitzung konkretisiert. Danach ist Neupatient, wer zwei Jahre in der jeweiligen Praxis nicht behandelt oder untersucht wurde (Nr. 6). Gemäß Nr. 8 erfolgt innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung einer Arztpraxis (Neugründung) oder einem Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis keine extrabudgetäre Vergütung nach TSVG. Mit Beschluss des BewA in seiner 452. Sitzung wurde Nr. 8 neu gefasst: In der TSVG-Konstellation gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V erfolgt keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis (Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ) innerhalb der ersten vollen acht Quartale nach deren Gründung handelt. Eine Praxisgründung liegt auch dann vor, wenn eine Einzelpraxis – auch im Wege eines Nachbesetzungsverfahrens – übernommen wird. Keine Praxisgründung im Sinne von Satz 1 liegt bei einer Änderung der Anzahl oder der Personen der Gesellschafter einer bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft oder eines bestehenden MVZ vor. Gleiches gilt für Veränderungen bei angestellten Ärzten in bestehenden Praxen, Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ. Daraus folgt, dass es auf Seiten der Praxis für die extrabudgetäre Vergütung darauf ankommt, ob sie mehr als zwei Jahre vor der zu vergütenden Leistung gegründet worden ist. Das war hier nicht der Fall. Die Klägerin hat die Praxis in 2019 neu gegründet.
Eine Neugründung liegt auch vor, wenn eine Praxis einen Statuswechsel vollzieht, durch den eine von der vorherigen abweichende Leistungserbringereinheit entsteht, die der Kassenärztlichen Vereinigung als Abrechnungssubjekt gegenübersteht, wobei der Statuswechsel u.a. durch eine neue Honorarnummer nach außen dokumentiert wird. Auf die Frage, ob der Vertragsarzt weiterhin am gleichen Ort tätig ist und/oder (überwiegend) die gleichen Patienten behandelt wie zuvor, kommt es dagegen nicht an. Dieses Verständnis ergibt sich zur Überzeugung der Kammer aus den in § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V verwendeten Begriffen der „jeweiligen Arztpraxis“ und des „Behandlungsfalls“. Damit wird auf die Beschreibung der Arztpraxis in § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä zurückgegriffen, die als Arztpraxis (für den somatischen Bereich) drei Arten der Arztpraxis, nämlich Vertragsarzt, BAG und MVZ unterscheidet. Die gleiche Differenzierung findet sich in § 1a Nr. 18 BMV-Ä. Der Begriff des „Behandlungsfalls“ nach seiner Definition in § 1a Nr. 28 BMV-Ä umfasst die Behandlung in derselben Arztpraxis gemäß § 1a Nr. 18 BMV-Ä. Damit kommt es auf die Praxis in ihrer konkreten Form an und wird ein Formwechsel ausgeschlossen. Die Differenzierung hat der BewA mit seinem Klammerzusatz aufgenommen und darüber hinaus unterschiedliche Regelungen für BAG, MVZ und Einzelpraxis getroffen.
Die Klägerin hat einen als Neugründung zu wertenden Statuswechsel vollzogen. Sie hat ab 2019 nicht die BAG weitergeführt, sondern eine Einzelpraxis neu gegründet, obwohl der Ort der Ausübung ihrer Tätigkeit unverändert geblieben ist und sie die gleichen Patienten weiterhin behandelt hat. Durch den Wegfall eines Gesellschafters bei einer Zweipersonengesellschaft wird diese beendet (Schäfer in: Münchener Kommentar zum BGB, 9. Auflage 2024 Rn. 66). Das Ausscheiden von Dr. K. aus der BAG. stellt keinen bloßen Gesellschafterwechsel dar und erschöpft sich auch nicht in der Änderung der Gesellschafteranzahl. Durch die Übernahme des vollen Versorgungsauftrags von Dr. K. durch die Klägerin hat die BAG. aufgehört zu existieren und ist eine Einzelpraxis entstanden. Diese stellt einen anderen Leistungserbringer dar als die BAG. Daher ist die Anstellung von Frau B1. und Dr. L. auch keine Veränderung in einer bestehenden Praxis oder BAG. Die Behandlungen von Patienten unterfallen nicht der extrabudgetären Vergütung nach dem TSVG. Wegen der Neugründung der Praxis ist auch nicht zwischen Patienten, die schon vor dem Statuswechsel von der Klägerin behandelt wurden, und solchen, die neu hinzugekommen sind, zu unterscheiden. Auf den Umstand, dass der Abgleich von Patienten bei veränderten Honorarnummern praktisch auf Schwierigkeiten stößt, kommt es daher nicht an. Zu Recht hat die Beigeladene zu 1 auch darauf hingewiesen, dass die Auffassung der Vertreterversammlung kein relevantes Auslegungskriterium darstellt und mit der Forderung einer Änderung die aktuelle Rechtslage anerkannt wurde.
Die Beschlüsse des BewA verstoßen auch nicht gegen höherrangiges Recht. Da es sich bei den Beschlüssen um untergesetzliche Rechtsnormen handelt, mit deren Erlass der parlamentarische Gesetzgeber in zulässiger Weise ein Gremium der funktionalen Selbstverwaltung beauftragt hat, steht dem BewA bei der Fassung der Beschlüsse ein vom Gericht zu beachtender Gestaltungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle ist daher darauf beschränkt zu prüfen, ob sich die getroffene Regelung auf eine ausreichende Ermächtigungsregelung stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Von einer Überschreitung des Gestaltungsspielraums ist auszugehen, wenn eine Entscheidung des BewA von sachfremden Erwägungen getragen ist oder wenn es unter dem Aspekt von Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die unterschiedliche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG, Urteil vom 29.08.2007 – B 6 KA 36/06 R). Das ist hier nicht der Fall. Der BewA konnte sich bei der Fassung der Beschlüsse auf die Ermächtigungsgrundlage in § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V stützen und hat sich im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlage gehalten. Er hat den ihm eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten.
Hierzu führt das Sozialgericht Stuttgart in seinem Urteil vom 23.11.2021 zum Az. S 24 KA 3320/20 – bestätigt durch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2022, L 5 KA 3909/21 – dem sich die Kammer anschließt, aus:
„... findet sich eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für den vom Kläger angegriffenen Beschluss des BA in seiner 439. Sitzung am 19.06.2019 in der Fassung der 452. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung), Teil B.8, in § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V, wonach der BA Vorgaben zu beschließen hat, bei welchen Arztgruppen eine Vergütung nach Nr. 5 (TSVG-Konstellation Neupatient) vorzusehen ist. Der Beschluss des BA stellt insoweit eine vom Gestaltungsspielraum umfasste und durch die Kammer nicht zu beanstandende Umsetzung und Klarstellung der gesetzlichen Regelung dar.
Dem Kläger ist zuzugeben, dass in § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V von „Vorgaben“, welche „Arztgruppen“ – und nicht „Arztpraxen“ – die extrabudgetäre Vergütung zukommen soll, die Rede ist. Der Begriff der Vorgaben ist dennoch ausreichend weit, dass dem BA damit auch die Kompetenz zukommt, innerhalb der grundsätzlich berechtigten Arztgruppen Richtlinien und Voraussetzungen aufzustellen, die für den Erhalt der Vergütung notwendig sind, und die damit zwangsläufig dazu führen, dass bestimmte Arztpraxen bei Nichterfüllung dieser Vorgaben von der extrabudgetären Vergütung ausgeschlossen werden. Der Begriff „Vorgaben“ umfasst nach seinem Wortsinn etwas, was als Kennziffer, Maß, Richtlinie o.Ä. festgelegt ist (vgl. Duden, über http://www.duden.de/rechtschreibung/vorgabe), ist prinzipiell sehr weit und ermöglicht insbesondere auch Detailregelungen (Engelhard in Hauck/Noftz, Stand Mai 2012, SGB V K §87b Rdnr. 67). Im Rahmen einer Vorgabe ist der BA berechtigt, insoweit konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnet, die er als in jedem Fall förderungswürdig ansieht und nach dem Sachzusammenhang dafür Kriterien aufstellt anhand derer sich bestimmen lässt welche Leistungen extrabudgetär vergütet werden (vgl. zum Begriff Vorgabe BSG, Urteil vom 27.06.2021, Az. B 6 KA 28/11 R, juris, Rdnr. 36f.). Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BA im Übrigen bei der Festsetzung der Vorgaben i.S.d. § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSG, Urteil vom 17.03.2010, Az. B 6 KA 43/08 R, juris, Rdnr. 21).
Insofern war der BA berechtigt, im Rahmen der Vorgaben zur Festlegung der Arztgruppen auch die Vorgabe zu machen, dass in der TSVG-Konstellation gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu erfolgen hat, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis (Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ) innerhalb der ersten vollen acht Quartale nach deren Gründung handelt. Denn wie Beklagte und Beigeladene zu Recht ausgeführt haben, ist diese Vorgabe mit der zugrundeliegenden Zielsetzung der Ermächtigungsgrundlage vereinbar und stellt letztlich eine Klarstellung der gesetzlichen Regelung in § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V dar.
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V ist Teil des TSVG und hat nach der Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drucksache 19/6337, S. 54) den Zweck, allen gesetzlich Versicherten einen gleichwertigen Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung zu ermöglichen, indem Wartezeiten auf Arzttermin verkürzt werden, das Sprechstundenangebot erweitert und die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen verbessert wird. Insofern soll der Zugang zu Terminen in Arztpraxen für Neupatienten erleichtert werden und Ärzte sollen einen Vergütungsanreiz erhalten, ggf. trotz hoher Praxisauslastung Neupatienten aufzunehmen. Die Funktionen der Zugangserleichterung für Patienten und der Anreizfunktion für Ärzte werden indes bei Neupraxen, die sich erst am Markt etablieren müssen und einen Patientenstamm aufbauen müssen, nicht erfüllt.
Weiter lässt sich der Beschluss des BA auch mit dem Wortlaut des § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V in Einklang bringen, wonach es um Leistungen gegenüber Patienten geht, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden. Die Alternative, dass Patienten mindestens zwei Jahre nicht in der Praxis untersucht oder behandelt worden sind, kann bei einer Neupraxis von vornherein nicht zutreffen. Die Alternative, dass der Patient erstmals in der Praxis behandelt wird, würde dagegen ohne die Vorgabe bzw. Klarstellung des BA im ersten Quartal nach Gründung eine Neupraxis auf alle Patienten zutreffen, sodass der Zuschlag bei jedem Patienten zu leisten wäre. Der BA hat mit der streitigen Vorgabe, Neupraxen von der extrabudgetären Vergütung bei Neupatienten auszuschließen, insofern verhindert, dass die Vorschrift ad absurdum geführt wird.“
Dass sich der BewA auf sachfremde Erwägungen gestützt hätte, ist nicht zu erkennen. Ebenso wenig ist ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bzw. Art. 3 Abs. 1 GG ersichtlich. Zwar wird die Klägerin im Hinblick auf ihre Vergütung schlechter gestellt als Praxen, die bereits mehr als acht Quartale bestehen. Sachlicher Grund für diese Differenzierung ist, dass Neupraxen bei zulässiger typisierender Betrachtung nicht ausgelastet sind und daher keinen Anreiz benötigen, den Kreis der behandelten Patienten auszubauen. Soweit die Klägerin darauf verweist, dass vorliegend bei anderer Gestaltung der Verhältnisse (Übernahme des Vertragsarztsitzes durch einen anderen Arzt als sie selbst bzw. BAG mit drei Gesellschaftern) keine Neugründung vorgelegen hätte und insoweit eine Ungleichbehandlung von zugelassenen und angestellten Ärzten konstatiert, folgt die Kammer ihr nicht. Denn auch wenn angestellte und zugelassene Ärzte vor allem hinsichtlich ihrer Rechte und Pflichten gleichgestellt sein mögen, erlangen angestellte Ärzte nicht den gleichen Status wie zugelassene Ärzte. Die hier vorgenommene Wertung der klägerischen Praxis als Neupraxis knüpft aber auch nicht an dem Status als angestellter oder zugelassener Arzt an, sondern beruht ausschließlich auf der Organisationsform der Praxis als BAG bzw. als Einzelpraxis. Die unterschiedliche Behandlung von Ärzten, je nachdem ob sie ihre Tätigkeit in Einzelpraxis, in einer BAG oder einem MVZ aufnehmen, folgt daraus, dass sich Praxis und Behandlungsfall bei den kooperativen Versorgungsformen nicht auf die einzelnen Ärzte, sondern auf die BAG oder das MVZ beziehen.
Zu Recht hat die Beigeladene zu 1 darauf hingewiesen, dass auch § 82 Abs. 1 SGB V als Ermächtigungsgrundlage für die vom BewA getroffenen Regelungen in Betracht kommt. Soweit die Mitglieder des BewA wie hier nach Bekunden der Vertreter der Beigeladenen zu 1 und zu 2 einen Beschluss einstimmig gefasst haben, liegt damit auch eine Vereinbarung zwischen den beteiligten Trägern vor. Gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung von Abrechnungsvoraussetzungen, die über die originären Aufgaben des BewA in § 87 SGB V hinausgehen, ist § 82 Abs. 1 Abs. 1 SGB V (BSG, Beschluss vom 27.01.2021 – B 6 A 1/19 R). Nach den obigen Ausführungen kommt es hierauf vorliegend allerdings nicht an, weil sich der BewA auf § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V stützen kann.
Die übrigen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gemäß § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V liegen ebenfalls vor; insbesondere ist die Frist gemäß § 106d Abs. 5 S. 3 SGB V eingehalten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz. Die Kammer hat berücksichtigt, dass sich die Höhe der begehrten Nachzahlung nach der bereits erfolgten Vergütung im ILB nicht konkret beziffern lässt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 82 SGB V
§ 87 SGB V
§ 197a SGG
§ 87a Abs. 3 S. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 87 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nrn. 3 bis 6 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V
§ 103 Abs. 3a, 4 SGB V
§ 87a Abs. 5 S. 13 SGB V
§ 103 Abs. 4 SGB V
§ 87 a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V
§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 106d Abs. 2 S. 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V
§ 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V
§ 82 Abs. 1 SGB V
§ 82 Abs. 1 Abs. 1 SGB V
§ 106d Abs. 5 S. 3 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: S 24 KA 3320/20
B 6 KA 26/15 R
B 6 A 1/19 R
B 6 KA 50/12 R
B 6 KA 36/06 R
L 5 KA 3909/21
B 6 KA 28/11 R
B 6 KA 43/08 R