Sozialgericht Schwerin (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-09-27, Aktenzeichen S 8 KR 172/20
ECLI: ECLI:DE:SGSCHWE:2022:0927.8KR172.20.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 15.436,48 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.09.2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 15.436,48 € festgesetzt.

Tatbestand:
Umstritten ist ein weitergehender Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhausträgers für die stationäre Behandlung eines Versicherten der beklagten Krankenkasse in der sog. Phase B nach dem Stufenkonzept der neurologischen Rehabilitation.
Der bei der Beklagten Versicherte W.F., geboren am (...), wurde in der Zeit vom 29. April 2016 bis 14. Juli 2016 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin, der H. Klinik C-Stadt, (...), behandelt.
Der Versicherte erlitt am 25. März 2016 im Rahmen eines Herzinfarktes der Herz-Vorderwand einen Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern und musste wiederbelebt werden. Sowohl der klinische Verlauf nach Beendigung eines künstlichen Komas wie auch die Untersuchung des Blutes und die MRT Untersuchung des Gehirns ergaben den Befund einer hypotoxisch-ischämischen Enzephalopathie als Folge des Herz-Kreislauf-Stillstands. Als Komplikation des primären Intensivstationsaufenthaltes traten eine tachykarde Herzrhythmusstörung mit Vorhofflattern, der Verdacht auf epileptische Anfälle, eine blutige Magenschleimhautentzündung sowie der Nachweis des multiresistenten Bakteriums Pseudomonas aeruginosa im Sekret der Luftröhre auf.
Am 29. April 2016 wurde der Versicherte zur Frührehabilitation in die Klinik der Klägerin verlegt. Im weiteren Verlauf der Behandlung kam es zu signifikanten Verbesserungen des neurologischen Befundes wie auch insgesamt des Gesundheitszustandes. Die Trachealkanüle wurde am 18. Mai 2016 entfernt, die PEG-Ernährungssonde am 27. Mai 2016. Ab Juni war der Versicherte zunehmend sicherer Fußgänger ohne Hilfsmittel. Allerdings bestand eine Störung der Orientierung sowie des Verhaltens. Wegen der Eigen- und Fremdgefährdung genehmigte das Amtsgericht Schwerin die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen, nämlich Bauchgurt und ein Fußgurt im Bett während der Nachtzeit, bis zum 14. Juli 2016 (Beschluss v. 28. Juni 2016).
Mit den Krankenkassen bestand für die Klinik eine Entgeltvereinbarung gem. § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG als besondere Einrichtung, die das Krankenhaus von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausnahm. Als tagesbezogenes Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG war für das Jahr 2016 ein Betrag in Höhe von 514 € (Neurologie ohne Beatmung) vereinbart.
Zugleich ist die Klägerin Trägerin einer Rehabilitationseinrichtung mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V.
Für den streitigen Krankenhausaufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten insgesamt 40.268,62 € in Rechnung, die die Beklagte zunächst zahlte.
Im Ergebnis eines im Folgenden von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahrens (Gutachten des MD vom 24. Februar 2017) gelangte die Beklagte zu der Auffassung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei, jedoch um 30 Tage hätte abgekürzt werden können (Entlassungstag 14. Juni 2016). Aufgrund der Schwere und insbesondere Genese der Erkrankung sowie des Krankheits- und Behandlungsverlaufs sei aus medizinischer Sicht davon auszugehen gewesen, dass perspektivisch funktionelle Defizite bestehen bleiben würden. Bereits am 27. Mai 2016 sei ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt worden. Im Behandlungsverlauf sei nach dem 27. Mai 2015 kein eindeutiger funktioneller Zugewinn mehr dokumentiert. Zudem sei das Zusatzentgelt (ZE130.01) nicht abrechenbar.
Daraufhin verlangte die Beklagte von der Klägerin insgesamt 16.494,50 € Euro erstattet. Am 21. September 2017 verrechnete sie ihren Rückzahlungsanspruch gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin.
Mit ihrer am 15. September 2020 erhobenen Klage wendet die Klägerin sich gegen die von der Beklagten angenommene sekundäre Fehlbelegung. Den Anspruch auf das Zusatzentgelt verfolgt sie ausdrücklich nicht.
Im streitbefangenen Zeitraum vom 15. Juni bis 14. Juli 2016 habe der Frührehabilitations- Barthel-Index-45 Punkte betragen. Dies entspräche der Verortung in der Phase B. Insoweit verweist die Klägerin auf den OPS-Kode 8-552. Im Allgemeinen werde ein Frührehabilitations-Barthel-Index bis +30 Punkte mit der Phase B verbunden. Im Vordergrund habe eine beaufsichtigungspflichtige Orientierungs- und Verhaltensstörung gestanden. Diese zeigte sich im – im Einzelnen nicht streitigen – Verlegen von Toilettenartikeln, Weglauftendenzen, Unfähigkeit, Handlungen umzusetzen, abnormem Verhalten (u.a. Ausspucken der Tabletten, Entsorgung der Tabletten im Müll, Wegkippen der Getränke in das Waschbecken, Auseinanderbauen des Dauerkatheters, Irren über die Station, permanente Versuche, die Station zu verlassen, mehrmaliges Verlassen des Zimmers in der Nacht, Verpacken der persönlichen Sachen in Säcke und Laufen mit diesen über den Flur, Bettzeug in den Schrank packen, Urinieren ins Zimmer, Verteilung persönlicher Sachen in anderen Zimmern). Zeitweise musste der Versicherte fixiert werden. Er habe eine neuropsychologische Therapie benötigt. Eine solche könne lediglich im stationären Behandlungssektor gewährleistet werden. Die medizinisch zulässige und vertretbare Behandlungsdauer in der Phase B sei auch nicht überschritten worden. Sie betrage nach den BAR-Empfehlungen bis zu 6 Monate. Ausweislich der neuropsychologischen Befunde und Dokumentation zum medizinischen Verlauf hätten bis zuletzt Fortschritte erzielt werden können. Ein Zugewinn sei für den streitigen Zeitraum belegt. Nicht alle Fortschritte ließen sich über den Frührehabilitations-Barthel-Index abbilden. Durch gezielte Therapien hätten bis zum Ende der Behandlung Fortschritte erzielt werden können (u.a. keine Fixierung mehr erforderlich, Herstellen der Kooperationsfähigkeit für den Umgang mit dem Patienten und für die Therapien). Durch zielgerichtetes Orientierungs- und Aufmerksamkeitstraining sei erreicht worden, dass neben dem Herstellen der Kooperationsfähigkeit Aufgaben über einen längeren Zeitraum hätten ausgeführt werden können. Dies sei insbesondere für orientierungs- und verhaltensgestörte Patienten wichtig, damit sie in der weiterführenden Versorgung durch andere, zum Beispiel durch Familienmitglieder, im Alltag führbar seien. Die Betreuung von Patienten mit einer aufsichtspflichtigen Orientierungs- und Verhaltensstörung erfordere einen deutlich höheren zeitlichen und personellen Aufwand. Die Behandlung wegen des Harnwegsinfektes durch multiresistente Keime vorzeitig abzubrechen oder zu beenden ohne Ausschöpfung eines vorhandenen Rehabilitationspotenzials sei keine Option, wenn wie hier eine schwerwiegende Funktionsstörung vorliege, die bei vorhandenem Rehabilitationspotenzial therapiefähig sei. Ansonsten könnten zum Beispiel alle unfallverletzten Patienten gleich in ein Pflegeheim verlegt werden, um eine Harnwegsinfektion auszuschließen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 15.436,48 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. September 2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung macht sie u.a. geltend, die Frührehabilitation im Krankenhaus sei grundsätzlich kein Selbstzweck, sondern an die Erforderlichkeit der stationären Behandlung aus anderen als rehabilitativen Gründen gekoppelt. Eine Frührehabilitation sei nur dann möglich, wenn akutstationärer Behandlungsbedarf aus anderem Grund bestehe und die Frührehabilitation als solche auch medizinisch erforderlich sei (Schleswig-Holsteinisches LSG v. 26.08.2020 – L 5 KR 17/17). Nach Prüfung des MD sei von 30 Fehlbelegungstagen auszugehen. Die Entlassung in weiterführende ambulante Maßnahmen hätte früher erfolgen müssen. Der Antrag auf ambulante Pflege vom 27. Mai 2016 zeige, dass auch die Klägerin von bleibenden Defiziten ausgegangen sei, die der Rehabilitationsbehandlung nicht mehr offenstünden, sondern Pflegeleistungen nach sich zögen. Nach dem 27. Mai 2016 sei kein funktioneller Zugewinn mehr dokumentiert. Der Versicherte sei bereits hinreichend mobilisiert gewesen (Treppentraining), er sei wieder stuhlkontinent gewesen und die weitere pflegerische Versorgung sei organisiert worden, weil man angesichts der eingetretenen Hirnschädigung eben nicht mehr davon habe ausgehen können, im Rahmen einer Akutbehandlung noch funktionelle Besserungen zu erzielen. Unterstelle man jedoch weiteren Rehabilitationsbedarf, sei nicht erkennbar, warum dieser als Frührehabilitation im Krankenhaus habe geleistet werden müssen.
Zum Sachverständigengutachten vertritt die Beklagte die Auffassung, dass ein pathologisch inadäquates Verhalten kein Grund für eine stationäre Behandlung sei, denn die auf einer hirnorganischen Schädigung bestehenden Symptome würden dauerhaft bestehen. Maßgeblich werde es daher darauf ankommen, eine adäquate Versorgung zu organisieren, wozu unter anderem Pflegeheime gehörten, die auf den Umgang mit derartigen Patienten spezialisiert seien. Ein multiresistentes Bakterium im Urin sei erst am 21. Juni 2016 und mithin nach dem möglichen Entlassungstermin festgestellt worden. Ob bei rechtzeitiger Entlassung in eine weiterführende Behandlung gleichsam eine Infektion der Harnwege mit einem multiresistenten Keim eingetreten wäre, erscheine fraglich. Die weitere Keimbesiedelung mag schon vorher bestanden und eine Isolation erfordert haben, sei jedoch kein Hinderungsgrund für eine Entlassung. Auch in der ambulanten Behandlung finde eine entsprechende Isolationsbehandlung statt. Dem Gutachten lasse sich nicht entnehmen, warum hier zwingend die weiteren Mittel des Krankenhauses in Anspruch genommen werden mussten, obwohl man bereits Ende Mai zu der Einschätzung gelangt sei, den Versicherten in die Häuslichkeit zu entlassen.
Das Gericht hat ein neurologisches/neurorehabilitatives Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf seine schriftlichen Ausführungen vom 14. Januar 2022 verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten und beigezogenen Krankenhausdokumentation Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Zahlungsanspruch in Höhe von 15.436,48 € aufgrund einer unstreitigen Vergütungsforderung, der gegenüber die Beklagte zu Unrecht in dieser Höhe mit einem Erstattungsanspruch im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung des Versicherten W.F. aufgerechnet hat, weil ihr ein solcher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung nicht zusteht.
Die Klägerin hat zu Recht nach Maßgabe der Entgeltvereinbarung eine Krankenhausbehandlung des Versicherten F. nach der sog. Phase B über den 14. Juni 2016 hinaus bis zum Entlassungstag abgerechnet.
Rechtsgrundlage des vom Krankenhausträger wegen der vollstationären Behandlung eines Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (z.B. BSG v. 26.04.2022 – B 1 KR 15/21 R –, juris Rn. 10).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungauftrag nicht überschreitet und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist.
Das war hier für den gesamten Aufenthalt in der Klinik der Klägerin der Fall.
Die H. Klinik C-Stadt war im streitbefangenen Zeitraum unstreitig in den Krankenhausplan des Landes M-V aufgenommen (vgl. 4. Krankenhausplan idF v. 27.12.2010, Anlage 5: Übersicht über die im Vierten Krankenhausplan des Landes Mecklenburg-Vorpommern aufgenommenen Krankenhäuser und Tageskliniken). Damit handelte es sich um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Die Frührehabilitation gehörte zum Versorgungsauftrag der Klinik. Im Krankenhausplan 2012 wurde der Klinik die Frührehabilitation von schweren Schädel-Hirn-Schädigungen als besondere Aufgabe zugewiesen. Ihre Leistungen wurden durch tagesbezogene Entgelte vergütet, die mit den Krankenkassen nach Maßgabe der §§ 6 Abs. 1 KHEntgG, 17b Abs. 1 S. 10 KHG für das Jahr 2016 vereinbart worden waren. Insoweit war die H. Klinik C-Stadt als besondere Einrichtung von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen.
Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V besteht Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Dies gilt – auch wenn im Gesetz nicht ausdrücklich angesprochen – entsprechend auch in Bezug auf die notwendige Dauer der Krankenhausbehandlung. Die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist dann nicht mehr gegeben, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde oder wenn sich herausstellt, dass das Behandlungsziel nicht mehr oder auf eine vorrangige andere Weise erreicht werden kann (so Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 114). Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung mit Ausnahme der stationsäquivalenten Behandlung, die in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gleichrangig neben der vollstationären Behandlung erwähnt wird.
Die (voll- oder teil-)stationäre Behandlung in einem Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und etwa eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Die besonderen Mittel des Krankenhauses wären dann nicht (mehr) erforderlich, wenn stationäre Rehabilitationsleistungen ausreichen bzw. Ziel der Behandlung die medizinische Rehabilitation ist (Wahl in jurisPK-SGB V, § 39 Rn. 69 mit Rspr-Nachw; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V Kommentar, § 39 Rn. 80; für den Fall einer ausreichenden rehabilitativen Anschlussheilbehandlung: Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht v. 26.08.2020 – L 5 KR 17/17 –, juris).
Die Systematik des SGB V gibt eine – zumindest rechtlich klare – Trennung von Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitationsbehandlung vor, die bei der Beurteilung des Vergütungsanspruches eines Krankenhauses zu beachten ist.
Soweit nach § 39 Abs. 1 Satz 3 HS. 2 SGB V die akutstationäre Behandlung (im Krankenhaus) auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst, soll mit dieser Zuweisung den Krankenhäusern nicht die eigenständige Erbringung von medizinischen Rehabilitationsleistungen ermöglicht werden. Die Regelung dient allein dazu, klarzustellen, dass im Rahmen der akutstationären Krankenhausbehandlung die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequent genutzt werden sollen, ohne dass dadurch Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen – insbesondere Anschlussheilbehandlungen (§ 107 Abs. 2 Nr. 1 lit. b SGB V) – ersetzt werden sollen. Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat (lediglich) im Rahmen der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen (BT-Drs. 14/5074 S. 117 Zu Nummer 11).
Auf der Leistungserbringerebene regelt § 111 Abs. 1 Satz 1 SGB V den Abschluss von Versorgungsverträgen mit Rehabilitationseinrichtungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung, die eine stationäre Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung (mehr) erfordern.
§ 107 SGB V unterscheidet in Absatz 1 Krankenhäuser von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Absatz 2). Krankenhäuser im Sinne des SGB V sind Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Demgegenüber sind nach § 107 Abs. 2 SGB V Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen. 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, und in denen 3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Da die Maßnahmen der Rehabilitationseinrichtung und des Krankenhauses gleichermaßen auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind, erfolgt in Ermangelung konkretisierender gesetzlicher Vorgaben eine Abgrenzung nach der im Einzelfall erforderlichen Schwerpunktsetzung hinsichtlich der Behandlungsmethoden und -ziele (vgl. Sächsisches Landessozialgericht v. 12.11.2015 – L 1 KR 199/11 –, Rn. 50, juris; BGH v. 18.11.2010 – III ZR 239/09 -, juris Rn. 16).
Stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung überschneiden sich in Einzelkomponenten in der Sache (so BSG v. 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, juris Rn. 17). Die stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung in Rehabilitationseinrichtungen ist dadurch gekennzeichnet, dass sie einerseits der aufwändigeren besonderen Mittel des Krankenhauses nicht umfassend bedarf, andererseits dafür aber verstärkt der Rehabilitationsmittel. Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (BSG a.a.O. Rn. 19; vgl. zur Abgrenzung auch: VGH Baden-Württemberg v. 16.04.2015 – 10 S 96/13 -, juris Rn. 40; BGH v. 18.11.2010 – III ZR 239/09 -, juris Rn. 16). Die Arbeit in der neurologischen Frührehabilitation in einem multi- und interdisziplinäres Team (vgl. die Mindestmerkmale der Frührehabilitativen Komplexbehandlung nach dem OPS 8-552) rechtfertigt keine andere Sichtweise. Nur auf Grund der Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie billigt das BSG Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung auch dann zu, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, d.h. wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionalen Teams aus Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt, und neigt im Ergebnis dazu, die Rolle der Ärzte zurückzudrängen (dazu: BSG v. 16.02.2005 – B 1 KR 18/03 R –, juris Rn. 24ff.; kritisch Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 80). Die Abrechnung des OPS-Kode 8-552 für eine neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation setzt neben rehabilitativen Mindestmerkmalen die Feststellung eines akutstationären Behandlungsbedarfs voraus.
Prägendes Kennzeichen für ein Krankenhaus ist mithin, dass in ihm die ärztliche Behandlung im Vordergrund steht („vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung“ § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Hierdurch unterscheidet sich die stationäre Krankenhausbehandlung von der stationären medizinischen Rehabilitation, bei der die Betreuung durch nichtärztliche Fachkräfte der ärztlichen Behandlung neben- oder gar übergeordnet ist (so Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 78).
Ohne eigene Rechtsnormqualität sind für die leistungsrechtliche Abgrenzung die „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben mit heranzuziehen (vgl. VGH Baden-Württemberg a.a.O. Rn. 42: eine Art antizipiertes Sachverständigengutachten), wobei diese auch selbst auf die Schwierigkeit einer eindeutigen Zuordnung hinweisen. Die Empfehlungen der BAR auf der Grundlage der „Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation“, die von der Arbeitsgruppe Neurologische Rehabilitation des VDR erarbeitet worden war, zum Übergang von der Akutbehandlung in die Rehabilitation wurden von den Spitzenverbänden der KV, RV und UV unter Beteiligung des MD der Krankenversicherung und Beratung durch ärztliche Sachverständige erarbeitet. Sie beschreiben für die einzelnen Behandlungsphasen u.a. die Patienten-Charakteristika (Eingangskriterien), Behandlungs-/Rehabilitationsziele, Behandlungs-/Rehabilitationsaufgaben und -leistungen sowie die Therapiedichte. Die Zuordnung der Phase B zur Krankenhausbehandlung und der Phase C zur stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung soll die Grundlage für die Bestimmung der Leistungszuständigkeiten bilden (krit. zur Einhaltung der rechtlichen Vorgaben: Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 99)). Die Phasen B und C ließen sich durch unterschiedliche Schwerpunktsetzungen voneinander abgrenzen, wobei man nicht in allen Fällen eine eindeutige Zuordnung werde treffen können, da der Verlauf bzw. die Krankheitsentwicklung bei neurologischen Patienten nicht in allen relevanten Dimensionen gleichsinnig verlaufe. Mit dem Hinweis auf die unterschiedlichsten Krankheitsbilder und Funktionsstörungen, die in den Phasen B und C behandelt werden (unter „2. Einteilungsüberlegungen“), wird deutlich, dass es im Rahmen der jeweiligen Phase – B oder C – schwere und weniger schwere Fälle mit einem entsprechend höheren und niedrigeren Ressourcenaufwand der Einrichtung geben wird.
Dasselbe gilt im Ergebnis auch für den Frührehabilitations-Barthel-Index. Soweit er in der Praxis als pragmatisches Abgrenzungsmerkmal einvernehmlich herangezogen wird, vermag er im Streitfall nicht die nach §§ 39, 40 SGB V erforderliche Abgrenzung nach Maßgabe der unterschiedlichen Behandlungsmittel im Krankenhaus einerseits und in einer Rehabilitationseinrichtung andererseits zu ersetzen. Das Junktim von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und Indikation der Frührehabilitation kann der Einteilung nach dem Phasenmodell der Neurologie, welches sich demgegenüber am Schweregrad orientiert, d.h. dem Frührehabilitations-Barthel-Index bzw. erweiterten Barthel-Index zur Schweregraddifferenzierung, widersprechen (Leistner et al., Frührehabilitation im Krankenhaus – Definition und Indikation, Ein Ergebnisbericht der Methodengruppe „Frührehabilitation im Krankenhaus“, Rehabilitation 2005, S. 168). Aus diesem Grund erübrigt sich auch eine Aufklärung hinsichtlich weiterer Abgrenzungsinstrumente in der Praxis (z.B. Definition eines einheitlichen Endpunktes der akutstationären Behandlungsbedürftigkeit in der neurologischen Frührehabilitation in Bayern; sog. ASB-Checkliste, 1. Fassung 01.09.2012, 4. Fassung 01.01.2022). Im Übrigen dürfte es auch in der medizinischen Wissenschaft bis zuletzt an Kriterien der akutstationären Behandlungsbedürftigkeit fehlen, die Voraussetzung der Frührehabilitationsleistung im Krankenhausbereich ist (Beyer et al., Positionspapier zur fachübergreifenden Frührehabilitation, 2. Aktualisierte Auflage 2015, S. 260ff, 274). Als ungelöst wurde in der Literatur auch das Problem des rehabilitationsmedizinischen „Hiatus“ in der Versorgung ausgemacht, wenn Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit möglicherweise ende, die Kriterien für eine Rehabilitationsfähigkeit für stationäre Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V aber nicht erfüllt seien (Leistner et al., Frührehabilitation im Krankenhaus – Definition und Indikation, Ein Ergebnisbericht der Methodengruppe „Frührehabilitation im Krankenhaus“, a.a.O.).
In Anwendung dieser Maßgaben ist die Kammer, gestützt auf die Ausführungen des Sachverständigen, überzeugt, dass im vorliegenden Fall eine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit als Voraussetzung eines Leistungsanspruches nach § 39 SGB V weiterhin vorgelegen hat.
Das Sachverständigengutachten ist verwertbar. Dem Einwand der Beklagten, das Gericht habe unzulässige suggestive Fragen gestellt, vermag die Kammer aus den im Schreiben vom 27. Juni 2022 mitgeteilten Gründen nicht zu folgen.
Der Versicherte bedurfte über den 14. Juni 2016 hinaus einer stationären Behandlung im Krankenhaus, weil – entgegen der Auffassung des MD – die ärztliche Behandlung dort noch nicht in dem Sinne abgeschlossen war, dass weitere Besserungen des Gesundheitszustandes nicht mehr zu erwarten und von einem irreversiblen Zustand auszugehen war, und die weiterhin notwendigen Behandlungsmaßnahmen aufgrund der Schwere der Erkrankung, insbesondere der gravierenden Verhaltens- und Orientierungsstörungen, nur unter stationären Bedingungen in einem Krankenhaus ausreichend erbracht werden konnten.
Zum einen erfolgte im streitbefangenen Zeitraum noch die Prüfung der Notwendigkeit eines suprapubischen Dauerkatheters (SPDK; anstelle eines einliegenden Blasendauerkatheters) mit Umstellung des Blutverdünners (bei der Indikation Vorhofflimmern) auf Clexane. Erst ab dem 21. Juni 2016 konnte der Blasenkatheter entfernt werden, weil aus urologischer Sicht ein SPDK nicht erforderlich war (s. Bl. 167 KH-Doku), und die Blutverdünnertherapie wieder auf die orale Antikoagulanz, begleitet durch mehrmals pro Woche durchgeführte Laborkontrollen (Blutentnahmen: 23.06., 27.06., 29.06., 01.07., 04.07., 06.07., 08.07. und 13.07.), zurückgestellt werden. Wegen der Verhaltensstörungen und nicht auszuschließenden Manipulation am Blasendauerkatheter bestand für die erste Zeit nach Bewertung des Sachverständigen eine massiv erhöhte Blutungsgefahr.
Zum anderen bedurfte die Orientierungs- und Verhaltensstörung weiterhin neuropsychologischer Behandlung, um den Patienten in die Häuslichkeit entlassen zu können (zur neuropsychologischen Behandlung in der vertragsärztlichen Versorgung: Anl. I Nr. 19 RLMethoden vertragsärztliche Versorgung des GBA). Nach den Feststellungen des Sachverständigen wurde ab dem 13. Juni 2016 bis zur Beendigung der Therapie (Neuropsychologischer Abschlussbericht v. 12. Juli 2016) in der Regel 3x/Woche eine neuropsychologische Diagnostik und Therapie durchgeführt. Soweit ein Versicherter – wie hier – eine Rückkehr in die eigene Wohnung anstrebt und dies medizinisch-therapeutisch zu erreichen ist, kann seiner weiteren stationären Krankenhausbehandlung nicht entgegengehalten werden, dass eine Entlassung in ein Pflegeheim zu einem früheren Zeitpunkt möglich gewesen wäre (so zutreffend Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 85, mit Hinweis auf: BSG v. 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R - juris Rn. 34). Ohne dass es im Rahmen einer ex-ante-Betrachtung darauf ankäme, zeigte die Behandlung in der Klinik der Klägerin auch im streitigen Zeitraum Fortschritte (vgl. insbesondere den Neuropsychologischen Abschlussbericht v. 12. Juli 2016, Bl. 192 KH-Doku). In der – für die Beurteilung maßgeblichen – letzten Woche vor dem vom MD angenommenen möglichen Entlassungstag war eine weitere Steigerung der Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens im Barthel-Index um 20 Punkte gelungen (s. Bl. 54 KH-Doku). Im Verlängerungsantrag der Klinik vom 17. Juni 2016 wird der Frührehabilitations-Barthel-Index bei Aufnahme mit -175 Punkten und aktuell mit -45 Punkte angegeben. Nach den Feststellungen des Sachverständigen machte der Versicherte insbesondere Fortschritte im Bereich Motorik im Sinne des Erreichens eines stabilen und relativ sicheren Ganges und auch im Bereich der kognitiven, neuropsychologischen Funktionen. Die Behandlungsdauer bewegte sich auch im Rahmen der BAR-Empfehlungen, die einen Behandlungs-/Rehabilitationszeitraum in der Phase B von in der Regel bis zu sechs Monaten annehmen. Auch wenn der Versicherte u.a. wegen seiner ausgeprägten mnestischen Defizite absehbar auf erhebliche Unterstützung in vielen Lebensbereichen angewiesen war, hat die Klägerin nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass gerade wegen des Hilfebedarfs eine maximale Führbarkeit in der Häuslichkeit angestrebt werden musste.
Die frühzeitige Planung und Vorbereitung von Pflegeleistungen (s. diverse Verordnungen von Hilfsmitteln v. 27.05.2016, Bl. 89 KH-Doku) sind kein stichhaltiges Indiz für eine nicht mehr notwendige Krankenhausbehandlung, da diese Leistungen regelmäßig weit im Voraus geplant werden müssen, wenn sich – wie hier – nach dem Akutereignis erstmalig die Notwendigkeit für grundlegende Neu-Organisationen in der Häuslichkeit ergab (ASB-Checkliste, Stichwort: Entlassmanagement). Der Versicherte lebte vor dem Herzinfarkt mit seiner Ehefrau selbständig im eigenen Haus, ohne Pflegestufe.
Eine Rehabilitationsbehandlung war nicht ausreichend. Nach den BAR-Empfehlungen waren die Eingangsvoraussetzungen für die Phase C wegen bestehender Eigen- und Fremdgefährdung bzw. schweren Störungen des Sozialverhaltens nicht erfüllt (vgl. auch ASB-Check-Liste, Kategorie I (unstrittige Indikation) unter 1.10.: Beaufsichtigungspflichtige Orientierungs- oder Verhaltensstörung mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung aufgrund des erworbenen Hirnschadens bei gleichzeitig bestehendem positiven Rehapotential). Nach den Feststellungen des Sachverständigen fanden sich in der Dokumentation Hinweise auf die gestörte Orientierung und eine Verhaltensstörung konsistent und nahezu täglich bis zur Entlassung. Hierauf hin wurden wegen Eigen- und Fremdgefährdung durch das Amtsgericht freiheitseinschränkende Maßnahmen erlaubt.
Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus der Entgeltvereinbarung. Die Beklagte befand sich aufgrund der rechtswidrigen Aufrechnung in Zahlungsverzug hinsichtlich des unstreitigen Vergütungsanspruches. Erfolgt die Zahlung der Krankenhausvergütung nicht innerhalb der Zahlungsfrist (21 Kalendertage nach Zugang des Rechnungssatzes), kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB ab dem dem Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 VwGO.
Für den Streitwert ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§§ 197a SGG, 52 Abs. 3 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 39, 40 SGB V
§§ 197a SGG
§ 111 SGB V
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 39 SGB V
§ 108 SGB V
§ 107 SGB V
§ 197a SGG
§ 154 VwGO
§ 17b Abs. 1 Satz 10 KHG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 107 Abs. 2 Nr. 1 lit. b SGB V
§ 111 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 107 Abs. 2 SGB V
§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 247 Abs. 1 BGB

Zitierte Entscheidungen: L 5 KR 17/17
B 1 KR 15/21 R
L 1 KR 199/11
III ZR 239/09
B 1 KR 13/19 R
10 S 96/13
B 1 KR 18/03 R
B 3 KR 19/05 R