Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-12, Aktenzeichen B 1 KR 22/23 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:120625UB1KR2223R0

Tenor:
(Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung eines Komplexkodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) - Vorhalten der hierfür erforderlichen Strukturen nicht vom Versorgungsauftrag gedeckt - Unwirtschaftlichkeit)
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 15. August 2023 insoweit aufgehoben, als die Beklagte zur Zahlung von 219,63 Euro nebst Zinsen ab dem 8. November 2018 an die Klägerin verurteilt wurde. Insoweit wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Revision der Beklagten zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 19 032,68 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Krankenhausvergütungen in 14 Fällen.
Die klagende Krankenkasse (KK) zahlte der beklagten Krankenhausträgerin für die stationäre Behandlung von 14 namentlich benannten Versicherten in den Jahren 2014 bis 2016 die in Rechnung gestellten Vergütungen. Den Abrechnungen lag jeweils eine Fallpauschale unter Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zugrunde. In drei der Behandlungsfälle veranlasste die Klägerin Überprüfungen in den Jahren 2014 (Behandlungsfall KH aus dem Jahr 2014), 2015 (Behandlungsfall GO) und 2016 (Behandlungsfall JM) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und erhob danach gegen die Kodierung des OPS 8-981 keine Einwendungen. Die für das Krankenhaus der Beklagten in den Jahren 2014 bis 2016 geltenden Entgeltvereinbarungen nach § 18 KHG enthielten jeweils eine Bestimmung, nach der die Mindestmerkmale des OPS 8-981 erfüllt sind.
Am 7.11.2018 hat die Klägerin Klage erhoben und Erstattungsansprüche ua hinsichtlich dieser Behandlungsfälle in Höhe von zunächst 28 052 Euro geltend gemacht. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 24.6.2021). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von zuletzt von der Klägerin nur noch begehrten 19 032,68 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Beklagte habe OPS 8-981 nicht kodieren dürfen, weil das Mindestmerkmal des unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen nicht erfüllt gewesen sei. Dies habe das Gericht im Wege der Amtsermittlung aufklären dürfen. Für die Behandlungsfälle der Jahre 2014 und 2015 finde § 275 Abs 1c SGB V auf die hier vorliegende sachlich-rechnerische Prüfung keine Anwendung. Für die Zeit ab 1.1.2016 versage die Vorschrift den KKn lediglich den Zugriff auf die versichertenbezogenen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses. Solche seien zur Prüfung der strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen nicht erforderlich. Dass im Notfall neurochirurgisch eingegriffen werden könne, reiche nicht aus. Erforderlich sei eine "eigene" neurochirurgische Abteilung, über die das Krankenhaus der Beklagten nicht verfügt habe. Die Krankenhausplan-Feststellungsbescheide wiesen keine Planbetten für die Fachrichtung Neurochirurgie aus. Auch eine Kooperationspartnerschaft habe für neurochirurgische Notfalleingriffe nicht bestanden. Die Beklagte könne sich auch nicht auf Verwirkung oder unzulässige Rechtsausübung berufen. Weder die Bestätigung der Abrechnungen in den Fällen, die der MDK geprüft habe, noch die Feststellungen in den Entgeltvereinbarungen der Jahre 2014 bis 2016, dass die Mindestmerkmale dieses OPS-Kodes erfüllt sind, begründeten einen Vertrauenstatbestand (Urteil vom 15.8.2023).
Die Beklagte rügt einen Verstoß gegen § 109 Abs 4 Satz 2 und Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG iVm Anlage 1 zur Fallpauschalenvereinbarung (FPV) der Jahre 2014 bis 2016 und iVm § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V. Sie rügt ferner mangelnde Sachverhaltsermittlungen in Bezug auf die Abteilungsstruktur und macht eine fehlerhafte Anwendung der Vorgaben zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-981 geltend. Der im OPS8-981 verwendete Begriff der "eigenen Abteilung" grenze lediglich zur Kooperationsleistung ab und beinhalte keine darüber hinausgehende Anforderung. Das Krankenhaus müsse in der Lage sein, die bei einem akuten Schlaganfall erforderlichen neurochirurgischen und gefäßchirurgischen Eingriffe im Notfall zu erbringen. Die Beklagte habe eine dem gerecht werdende Personal- und Abteilungsstruktur in ihrem Krankenhaus dargelegt, das LSG habe aber hierzu nicht weiter ermittelt. Einer im Krankenhausplan ausgewiesenen Fachabteilung - die im niedersächsischen Krankenhausplan für die Gefäßchirurgie gar nicht existiere - bedürfe es nicht. Zudem seien auf die lediglich "ins Blaue" hinein erhobene Erstattungsklage keine Ermittlungen durch das Gericht veranlasst gewesen. Die Klägerin sei auf konkret und substantiiert außerhalb eines Prüfverfahrens vorgetragene Einwände beschränkt. Der Anwendungsbereich der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sei auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert worden. In drei Fällen sei der MDK zu dem Ergebnis gelangt, dass die Mindestmerkmale vorgelegen hätten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 15. August 2023 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 24. Juni 2021 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 15. August 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hat die Klage hinsichtlich der Zinsen für den 7.11.2018 zurückgenommen. Im Übrigen hält sie das angefochtene Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Revision der Beklagten ist in Höhe von 219,63 Euro begründet. In dem Abrechnungsfall des Versicherten JM hat das SG die Erstattungsklage in Höhe von 219,63 Euro zu Recht abgewiesen. Insoweit ist das Urteil des LSG aufzuheben und die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Revision der Beklagten unbegründet. In den anderen 13 Abrechnungsfällen hat das LSG das SG-Urteil zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Erstattung von insgesamt 18 813,05 Euro an die Klägerin verurteilt.
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl nur BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8) und in Höhe von 18 813,05 Euro begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung zu viel gezahlter Vergütungen in dieser Höhe.
Die Klägerin zahlte Vergütungen in Höhe von 18 813,05 Euro ohne Rechtsgrund (dazu 1.). In den zugrunde liegenden 13 Abrechnungsfällen war die Klägerin mit der Einwendung der fehlerhaften Kodierung des OPS 8-981 nicht ausgeschlossen (dazu 2.). In dem Fall JM kann die Einwendung einer fehlerhaften Kodierung nicht mehr zum Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens gemacht werden. Insoweit kann ein Erstattungsanspruch gerichtlich nicht durchgesetzt werden (dazu 3.). Der in den anderen 13 Abrechnungsfällen in Höhe von 18 813,05 Euro bestehende Erstattungsanspruch der Klägerin ist weder verjährt (dazu 4.), noch steht ihm § 325 SGB V (idF durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals - PpSG - vom 11.12.2018, BGBl I 2394 - dazu 5.) oder der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen (dazu 6.).Gegen die Höhe des Erstattungsanspruchs bestehen keine Bedenken.
1. Die Beklagte konnte OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) in den Jahren 2014 bis 2016 nicht vergütungswirksam kodieren, weil sie keinen Versorgungsauftrag zur Erbringung neurochirurgischer Leistungen hatte. Ein sich aus dieser Kodierung ergebender erhöhter Vergütungsanspruch besteht nicht. Insoweit hat die Klägerin die hierauf entfallenden Vergütungsbestandteile ohne Rechtsgrund geleistet.
a) Rechtsgrundlage der von der Beklagten wegen der stationären Behandlungen der Versicherten der Klägerin geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 - 3 KHEntgG iVm der jeweils für die Jahre 2014 bis 2016 geltenden FPV konkretisiert wird (vgl BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 10 mwN). Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfüllt.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2015; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17 mwN). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR - hier Versionen 2014 bis 2016) für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen OPS (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr 1, RdNr 11).
b) Die Kodierung einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls nach OPS 8-981 setzte in der streitigen Zeit ua voraus: eine Behandlung mit "unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) […]".
Über eine Kooperationspartnerschaft verfügte die Beklagte für neurochirurgische Eingriffe nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht. Sie musste also in der ersten Fallgruppe (eigene Abteilung im Haus) bestimmte Strukturen im eigenen Haus schaffen und vorhalten.
c) Die Beklagte macht geltend, dass sie im eigenen Haus eine diesen Anforderungen gerecht werdende Personal- und Abteilungsstruktur vorgehalten habe. Hierauf kommt es jedoch nicht an. Eine "eigene Abteilung" im Krankenhaus kann nur eine solche sein, die vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Dies folgt unabhängig von der Auslegung des OPS nach den dafür geltenden Auslegungsgrundsätzen bereits aus den vorrangigen Grundsätzen und dem Regelungssystem des SGB V, insbesondere aus § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V. Das dort auch an die Leistungserbringer adressierte Wirtschaftlichkeitsgebot schließt die Vergütung von Leistungen aus, soweit sie nicht wirtschaftlich erbracht werden. Das Vorhalten nicht vom Versorgungsauftrag gedeckter Strukturen, für die das Krankenhaus unter Kodierung einer Komplexziffer des OPS eine höhere Vergütung erhalten möchte, ist in diesem Sinne unwirtschaftlich.
aa) Nach der ständigen Senatsrechtsprechung ist abgesehen von Notfallbehandlungen ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für Behandlungen außerhalb des Geltungsbereichs des Versorgungsauftrags ausgeschlossen (vgl zB BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 32/17 R - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 8 ff, 11, 20; BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 18/22 R - BSGE 136, 243 = SozR 4-5562 § 8 Nr 14, RdNr 11 mwN). Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich gemäß § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs 1 iVm § 8 Abs 1 Satz 3 KHG sowie einer (eventuellen) ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V. Der Versorgungsauftrag bestimmt, welche Leistungen das Krankenhaus selbst durchführen darf sowie über welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten (§ 107 Abs 1 Nr 2 SGB V) und über welches jederzeit verfügbare ärztliche, Pflege-, Funktions- und medizinisch technische Fachpersonal (§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V) das Krankenhaus verfügen muss (so bereits ausführlich BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 18/22 R - BSGE 136, 243 = SozR 4-5562 § 8 Nr 14, RdNr 20 f mwN; vgl auch BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 8/12 R - BSGE 114, 237 = SozR 4-2500 § 124 Nr 3, RdNr 31 mwN). Das gilt auch für Leistungen, die einer im Krankenhausplan eines Landes nicht gesondert ausgewiesenen Fachabteilung zuzuordnen sind. Unerheblich ist deshalb der Vortrag der Beklagten, der Krankenhausplan des Landes Niedersachsen sehe keine eigenen Fachabteilungen für gefäßchirurgische bzw interventionell-radiologische Behandlungen vor. Die Berechtigung eines Krankenhauses zur Erbringung einer Leistung, die einer solchen Fachabteilung zuzuordnen ist, wäre im Einzelfall durch die Auslegung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu ermitteln. Dies ist hier nicht erforderlich. Der Krankenhausplan für das Land Niedersachsen sieht im hier maßgeblichen Zeitraum jedoch ausdrücklich die Möglichkeit eines Versorgungsauftrags für Neurochirurgie vor, über den das behandelnde Krankenhaus der Beklagten nicht verfügte (näher dazu RdNr 20).
bb) Bei einer unabweisbaren stationären Notfallbehandlung in einem Krankenhaus, das über einen entsprechenden Versorgungsauftrag nicht verfügt, wird der Versorgungsauftrag in Bezug auf die konkrete Behandlung fingiert. Die im Einzelfall erforderliche Notfallbehandlung ist vollständig und unter Berücksichtigung aller konkret erbrachten vergütungsrelevanten Behandlungsleistungen zu vergüten. Aufgrund der Fiktion können OPS-Nummern für tatsächlich erbrachte Behandlungen im Notfall kodiert werden (grundlegend BSG vom 9.10.2001 - B 1 KR 6/01 R - BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr 25, juris RdNr 15 f; vgl auch BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 13 mwN). Die Fiktion gilt dagegen nicht für einen OPS, der Merkmale umfasst, die nur die Vorhaltung von Strukturen voraussetzen, nicht aber eine tatsächliche Leistung unter Nutzung dieser Strukturen. Daher können Krankenhäuser, die im Notfall eine neurochirurgische Operation ohne entsprechenden Versorgungsauftrag durchführen, lediglich den Eingriff selbst kodieren.
cc) Der unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen in Fällen der Schlaganfallversorgung nach OPS 8-981 stellt eine bloße Hintergrundabsicherung dar. Für die damit verbundene Vergütungserhöhung kommt es nicht darauf an, ob neurochirurgische Notfalleingriffe im konkreten Fall in Anspruch genommen wurden. Die Kodierung des OPS 8-981 steuert eine Fallpauschale für eine neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls an, die gerade regelhaft zu einer höheren Vergütung auch dann führt, wenn kein neurochirurgischer Eingriff erfolgt ist.
dd) Nach den aufgezeigten Grundsätzen ist das vergütungsrelevante Vorhalten von neurochirurgischen Behandlungskapazitäten im Krankenhaus unwirtschaftlich, wenn das Krankenhaus dafür keinen Versorgungsauftrag hat. So liegt der Fall hier. Der Krankenhausplan des Landes Niedersachsen weist das Fachgebiet der Neurochirurgie eigens aus. Die das Krankenhaus der Beklagten betreffenden Krankenhausplan-Feststellungsbescheide der Jahre 2014 bis 2016 weisen nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) diesem aber keine Planbetten im Fachgebiet der Neurochirurgie zu. Es fehlt mithin insoweit an einer Zulassung. Das Krankenhaus konnte daher für Leistungen der Neurochirurgie keine eigene zugelassene Abteilung für dieses Fachgebiet führen und durfte - außerhalb von Notfällen - keine neurochirurgischen Leistungen erbringen. Eine die Vergütung erhöhende Abrechnung des OPS 8-981 war daher ausgeschlossen. Die Klägerin zahlte die Vergütung insoweit ohne Rechtsgrund.
2. Die Klägerin war - mit Ausnahme des Behandlungsfalls JM (dazu 3.) - mit der Einwendung der fehlerhaften Kodierung des OPS 8-981 nicht ausgeschlossen.
Die sich aus der PrüfvV 2014 ergebenden Rechtsfolgen finden hier keine Anwendung. Dies gilt für die beiden Behandlungsfälle der Versicherten GO und KH, zu deren Abrechnung die Klägerin vor 2016 Prüfverfahren zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit eingeleitet hatte und nachfolgend aufgrund der MDK-Prüfung die Vergütung nicht beanstandete (hierzu a). In den anderen elf Behandlungsfällen stand es der Klägerin mangels Einleitung eines Prüfverfahrens nach der PrüfvV ebenfalls frei, den Vergütungsanspruch der Beklagten zu bestreiten. Sie war zwar mit der Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens und der Erhebung von Daten durch den MDK unter Mitwirkung des Krankenhauses (§ 276 Abs 2 SGB V) ausgeschlossen (hierzu b); einer solchen Datenerhebung bedurfte es hier allerdings nicht (hierzu c).
a) Für Abrechnungsprüfungen in den Jahren 2014 und 2015 ist § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden alten Fassung (aF; durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 , vom 17.3.2009, BGBl I 534) anzuwenden. In dieser Fassung galt die Vorschrift nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die hier erfolgte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (vgl zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 8 RdNr 30 ff mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren vgl BSG vom 23.5.2017, aaO, RdNr 39-40). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung konnte nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V aF grundsätzlich uneingeschränkt unter Einbeziehung des MDK zur Datenerhebung beim Krankenhaus geprüft und bis zum Ablauf der Verjährungsfrist beanstandet werden. Dies galt unabhängig davon, ob der MDK mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit beauftragt war oder nicht. Erst recht galt dies für sonstige, außerhalb des Krankenhauses liegende, dessen Vergütungsanspruch begrenzende oder gar ausschließende Sachverhalte (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 33, betreffend Ermittlungen zur Transplantatabstoßung durch Befragung des operierten Versicherten).
Das betrifft den noch bis Ende des Jahres 2015 geprüften und im Ergebnis nicht beanstandeten Behandlungsfall GO, der deshalb im Hinblick auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung noch bis zum Ablauf der Verjährungsfrist geprüft und beanstandet werden konnte; und erst recht den Behandlungsfall KH aus dem Jahr 2014, in dem die PrüfvV 2014 ohnehin noch nicht galt.
b) Für ab dem Jahr 2016 eingeleitete Prüfaufträge galt eine geänderte Rechtslage: Der Gesetzgeber hat § 275 Abs 1c SGB V mit Wirkung zum 1.1.2016 einen Satz 4 angefügt (durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10.12.2015, BGBl I 2229). Danach ist als Prüfung nach Satz 1 der Vorschrift jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Seitdem umfasst die Vorschrift auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V zum 1.1.2016 hatte zwar zur Folge, dass sich auch der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweiterte (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 14 ff). Eine solche Prüfung ist nach § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V in der oben genannten Fassung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.
Da die Klägerin in den verbliebenen elf Behandlungsfällen kein MDK-Prüfverfahren eingeleitet hat, war sie auch mit der Erhebung von Daten durch den MDK unter Mitwirkung des Krankenhauses ausgeschlossen (§ 276 Abs 2 SGB V).
c) Der Klägerin stand es aber frei, auch in den elf Behandlungsfällen, auf die die PrüfvV 2014 umfassend - als Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerische Prüfung - Anwendung fand, in denen die Klägerin aber keine Prüfverfahren nach der PrüfvV 2014 eingeleitet hatte, den Vergütungsanspruch der Beklagten ohne eine Datenerhebung durch den MDK und ohne Mitwirkung des Krankenhauses zu bestreiten. Zu Recht hat das LSG dem Beachtung geschenkt und auf der Grundlage des Krankenhausplans Feststellungen zum Umfang des Versorgungsauftrags getroffen.
Hierzu hat der Senat bereits entschieden, dass einer KK auch bei Nichtdurchführung des Prüfverfahrens ihre Einwände gegen die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht abgeschnitten sind und das Gericht nach § 103 SGG zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet ist (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr 39, RdNr 33). Zur Ermittlung besteht für das Gericht allerdings nur Anlass, wenn von den Beteiligten ein dem Gericht nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen wird, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar wird und sich daraus Anlass zu Ermittlungen ableiten lässt (vgl BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 144 = SozR 3-2200 § 1248 Nr 12 S 46; BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 20/05 R - BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 19). Die gerichtliche Geltendmachung eines nicht nach § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2014 fristgemäß mitgeteilten Erstattungsanspruchs bedarf daher einer Konkretisierung seiner Begründung mit den der KK in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordenen Daten. Dazu gehören etwa Daten aus einem im Versichertenverhältnis durchgeführten Verwaltungsverfahren (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - aaO), Daten aus der ersten und zweiten Stufe der Abrechnungsprüfung oder Daten aus sonstigen, ihr rechtmäßig zugänglichen Quellen wie dem Krankenhausplan zum Umfang des Versorgungsauftrags. Die Ermittlungspflicht des Gerichts wird erst dann ausgelöst, wenn es der KK gelingt, ohne Rückgriff auf die im Prüfverfahren erhobenen Daten und die vom MDK erstellte gutachtliche Stellungnahme allein mit den außerhalb des Prüfverfahrens rechtmäßig zugänglichen Beweismitteln einen Anlass für gerichtliche Ermittlungen aufzuzeigen. Im Übrigen ist die Amtsermittlungspflicht des Gerichts ausgeschlossen und es besteht hinsichtlich der Unterlagen des Krankenhauses ein Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot. Dem Krankenhaus bleibt es allerdings unbenommen, freiwillig Unterlagen vorzulegen oder andere Beweismittel anzubieten (vgl auch BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - RdNr 27 f, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR).
Vorliegend ergibt sich bereits aus dem im Krankhausplan festgelegten Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beklagten, dass es die Mindestmerkmale des OPS 8-981 nicht erfüllte. Die entsprechenden, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) hat das LSG in zulässiger Weise getroffen. Einer Datenerhebung durch den MDK unter Mitwirkung des Krankenhauses bedurfte es insoweit nicht. Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrags sind - wie unter 1. ausgeführt - die Grundlage jedes Vergütungsanspruchs des Krankenhauses (§ 8 Abs 1 Satz 3 KHEntgG). Aus dem Krankenhausplan, der im niedersächsischen Ministerialblatt veröffentlicht wird (§ 4 Abs 1 Satz 3 Niedersächsisches Krankenhausgesetz vom 19.1.2012, Nds GVBl S 2) und an dessen Erstellung die niedersächsischen Verbände der gesetzlichen KKn beteiligt sind (§ 3 Abs 1 NKHG aF), lässt sich Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrags jedes einzelnen Krankenhauses ablesen.
3. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung in Höhe von 219,63 Euro.
In dem Fall des Versicherten JM (Behandlung vom 31.3.2016 bis 11.4.2016) hat die Klägerin eine Teilprüfung durch den MDK ua zu dem kodierten OPS 8-981 veranlasst und in ihrer abschließenden Leistungsentscheidung keine Beanstandungen erhoben. Mit solchen war sie danach ausgeschlossen. Die PrüfvV 2014 war nach dem zum 1.1.2016 eingefügten § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V auch auf die hier durchgeführte sachlich-rechnerische Prüfung anwendbar. Mit der Mitteilung der abschließenden Entscheidung nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 ist das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1, § 275 Abs 1c SGB V beendet. Die abschließende Entscheidung beinhaltet eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände (§ 4 Satz 1 und 2, § 6 Abs 3 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014) von der KK nicht beanstandet werden. Nach der abschließenden Mitteilung der KK an das Krankenhaus, dass Einwendungen nicht erhoben werden, ist die KK - bezogen auf den Prüfgegenstand - mit solchen ausgeschlossen (ausführlich hierzu BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR; BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR). Dies gilt auch für solche Umstände, die sich - wie hier - nicht aus der vom MDK durchgeführten Datenerhebung beim Krankenhaus ergeben (vgl BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR; BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung vorgesehen für SozR).
Der Erstattungsanspruch der Klägerin ist im Behandlungsfall JM, dh in Höhe von 219,63 Euro nicht mehr durchsetzbar. Die Klägerin ist aufgrund ihrer abschließenden Entscheidung, in der sie den geltend gemachten Vergütungsanspruch im Hinblick auf OPS 8-981 nicht länger beanstandete, mit der weiteren Erhebung von Einwendungen gegen die Kodierung von OPS 8-981 ausgeschlossen.
4. Der in den übrigen Abrechnungsfällen bestehende Erstattungsanspruch der Klägerin in Höhe von 18 813,05 Euro ist nicht verjährt.
a) Bis zur Einführung der zweijährigen Verjährungsfrist durch § 109 Abs 5 Satz 1 SGB V zum 1.1.2019 (durch das PpSG vom 11.12.2018, BGBl I 2394) verjährten Erstattungsansprüche in Anlehnung an die allgemeine sozialrechtliche Verjährung nach § 45 SGB I nach Ablauf von vier Jahren, beginnend mit Ablauf des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Für die Hemmung, die Unterbrechung und die Wirkung der Verjährung gelten in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 SGB I die Vorschriften des BGB sinngemäß (vgl BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 20/05 R - BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 23/23 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR).
Die Erstattungsansprüche sind jeweils unmittelbar nach der Bezahlung der jeweiligen Rechnungen entstanden, frühestens also 2014. Ihre Verjährung trat daher frühestens mit Ablauf des Jahres 2018 ein. Zu diesem Zeitpunkt war die Verjährung bereits durch die Klageerhebung am 7.11.2018 gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).
b) Die am 7.11.2018 beim SG Stade eingegangene Klageschrift genügt den Anforderungen an eine Klageerhebung, die gemäß § 204 Abs 1 Nr 1 BGB die Hemmung der Verjährung bewirkt. Die Klageschrift erfüllt mit der Bezeichnung der Beklagten und dem Gegenstand des Klagebegehrens nicht nur die zwingenden Voraussetzungen des § 92 Abs 1 Satz 1 SGG; der geltend gemachte Rückforderungsanspruch war auch unter Angabe des Aktenzeichens, der Versicherten- und Aufnahmenummer, des Aufnahmedatums und der Prüfgründe je Fall im Einzelnen beziffert. Damit lag jedenfalls eine wirksame Klageerhebung vor und der geltend gemachte Anspruch war hinreichend identifizierbar. Einer schlüssigen und substantiierten Klagebegründung bedarf es für den Eintritt der Hemmungswirkung jedenfalls nicht (vgl BGH vom 17.11.2020 - II ZR 68/20 - juris RdNr 12; BGH 19.11.2019 - II ZR 233/18 - WM 2020, 319 RdNr 34; BGH vom 20.2.2018 - II ZR 272/16 - BGHZ 217, 327 RdNr 15, 17; vgl Schmidt-Räntsch in Erman BGB, 17. Aufl 9/2023, § 204 BGB, RdNr 3 mwN). Bei den späteren Ergänzungen und Berichtigungen der tatsächlichen und rechtlichen Ausführungen einschließlich der Reduzierung des ursprünglich geltend gemachten Erstattungsanspruchs handelt es sich um die Ergänzung der Klagebegründung bzw eine teilweise Klagerücknahme (§ 102 Abs 1 Satz 1 SGG), welche die bereits mit der Klageerhebung eingetretene Hemmung der Verjährung nicht berühren.
c) Die erst mit Wirkung zum 1.1.2019 eingeführte zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs 5 Satz 1 SGB V gilt zwar auch für Ansprüche der KKn auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1.1.2019 entstanden sind (§ 109 Abs 5 Satz 2 SGB V). Eine bereits durch Rechtshängigkeit der Erstattungsforderung eingetretene Hemmung der Verjährung bleibt davon jedoch unberührt.
5. Dem Erstattungsanspruch der Klägerin steht auch § 325 SGB V (idF des PpSG vom 11.12.2018, BGBl I 2394; ab 20.10.2020 in § 412 SGB V idF des Patientendaten-Schutz-Gesetzes vom 14.10.2020, BGBI I 2115; seit 9.6.2021 in § 409 SGB V idF des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes vom 3.6.2021, BGBl I 1309) nicht entgegen. Danach ist die Geltendmachung von Ansprüchen der KKn auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ausgeschlossen, soweit diese vor dem 1.1.2017 entstanden sind und bis zum 9.11.2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden. Die Klägerin hat den Rückzahlungsanspruch aber bereits mit der am 7.11.2018 beim SG Stade eingegangenen Klageschrift wirksam gerichtlich geltend gemacht (vgl hierzu oben, 4.b).
6. Dem Erstattungsanspruch kann auch nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegengehalten werden.
a) Als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung setzt Verwirkung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und - kumulativ - weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebiets die verspätete Geltendmachung des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 32/22 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 91 RdNr 19; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 80 RdNr 12 mwN). Ein Verwirkungsverhalten kann in einem widersprüchlichen oder sonst rechtsmissbräuchlichen Verhalten eines Beteiligten liegen (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 18 mwN). Auch andere Fälle unzulässiger Rechtsausübung setzen jedenfalls besondere Umstände voraus, welche die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr 57, RdNr 20 mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32, RdNr 18).
b) Vertrauensschutz zugunsten der Beklagten wird nicht durch die für das Krankenhaus in den Jahren 2014 bis 2016 geltenden Entgeltvereinbarungen nach § 18 KHG vermittelt, selbst wenn dort unter den OPS-Kodes, deren Mindestmerkmale das Krankenhaus erfülle, auch der OPS 8-981 aufgeführt war. Entgeltvereinbarungen können grundsätzlich nicht das berechtigte Vertrauen eines Krankenhauses darauf begründen, dass auch von seinem Versorgungsauftrag nicht umfasste Leistungen vergütet werden. Maß und Grenze jeder Entgeltvereinbarung ist der im Krankenhausplan festgelegte Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Die Vertragsparteien dürfen in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses aufnehmen (vgl BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 32/17 R - BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr 5, RdNr 20). Krankenhäusern ist bekannt, dass der Umfang ihres Versorgungsauftrags nicht durch die Entgeltvereinbarung erweitert werden kann und Entgelte nur für Leistungen abgerechnet werden dürfen, die von ihrem Versorgungsauftrag umfasst sind. Das gilt auch für das nur im Rahmen des Versorgungsauftrags wirtschaftliche Vorhalten von Versorgungsstrukturen, die eine Abrechnung erhöhter Entgelte erlauben.
c) Auch hinsichtlich der geprüften Behandlungsfälle KH und GO ergibt sich aus den durchgeführten und ohne Beanstandungen abgeschlossenen Prüfungen kein Vertrauensschutz. Ein solcher ergibt sich insbesondere nicht unter Anwendung der Rechtsprechung zur Erstattung vor 2016 gezahlter Aufwandspauschalen (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32). Besondere Umstände, die ein Vertrauen der Beklagten in die Annahme hätten rechtfertigen können, die Klägerin werde eine vom MDK bereits geprüfte Abrechnung nicht erneut überprüfen, sind nicht ersichtlich. Im Behandlungsfall KH aus dem Jahr 2014 war schon die PrüfvV 2014, die für Behandlungsfälle ab 1.1.2015 galt, nicht anwendbar. Auf den Behandlungsfall GO aus dem Jahr 2015 ist die PrüfvV 2014 nur für Wirtschaftlichkeitsprüfungen anwendbar, nicht aber für die hier maßgebliche sachlich-rechnerische Prüfung. 2015 durfte die Beklagte in Anbetracht der Urteile des Senats vom 1.7.2014 (B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17 ff und B 1 KR 24/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 2 RdNr 20 ff) nicht darauf vertrauen, dass das im Jahr 2015 durchgeführte Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V aF und damit die PrüfvV in ihren Rechtsfolgen auch die sachlich-rechnerische Prüfung mit umfasste. Das hat der Senat zur Erstattung vor 2016 gezahlter Aufwandspauschalen bereits entschieden (vgl auch BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32 RdNr 29 ff). Das Berufen auf die Wirkungen einer abschließenden Entscheidung der KK war damit von vornherein ausgeschlossen.
7. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 155 Abs 1 Satz 3 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 18 KHG
§ 325 SGB V
§ 17b KHG
§ 7 KHEntgG
§ 163 SGG
§ 103 SGG
§ 45 SGB I
§ 204 BGB
§ 412 SGB V
§ 409 SGB V
§ 275 Abs 1c SGB V
§ 109 Abs 4 Satz 2 und Satz 3 SGB V
§ 17b Abs
    1 KHG
§ 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG
§ 301 Abs 1
    Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 1 Abs 6 Satz 1 FPV
§ 70 Abs
    1 Satz 2 SGB V
§ 8 Abs 1 Satz 4 Nr 1
    KHEntgG
§ 8 Abs 1 Satz 3 KHG
§ 109 Abs 1 Satz 4 SGB V
§ 107 Abs 1 Nr 2 SGB V
§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V
§ 276 Abs 2 SGB V
§ 275 Abs 1 Nr
    1 SGB V
§ 275 Abs 1c Satz 4 SGB V
§ 275 Abs 1c Satz 2 SGB V
§ 8 Satz 1 und 3 PrüfvV
§ 8 Abs 1 Satz 3 KHEntgG
§ 3 Abs 1 NKHG
§ 8 Satz 1 PrüfvV
§ 6 Abs 3 Satz 2 bis 4 PrüfvV
§ 109 Abs 5 Satz 1 SGB
§ 45 Abs 2 SGB I
§ 204 Abs 1 Nr 1 BGB
§ 92 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 102 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 109 Abs 5 Satz 1 SGB V
§ 109 Abs 5 Satz 2 SGB V
§ 155 Abs
    1 Satz 3 VwGO
§ 47 Abs 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
BSGE 130, 73
BSGE 134, 193
BSGE 126, 87
BSGE 136, 243
BSGE
    114, 237
BSGE 89, 39
BSGE 119, 141
BSGE 130, 299
NJW 2019, 351
BSGE 133, 126
BSGE 134, 172
BSGE 77, 140, 144
BSGE 97, 125
BSGE 98, 142
WM 2020, 319
BGHZ 217, 327
BSGE 121, 101
BSGE 116, 165
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 39/17 R
B 1 KR 20/19 R
B 1 KR 31/21 R
B 1 KR 32/17 R
B 1 KR 18/22 R
B 3 KR 8/12 R
B 1 KR 6/01 R
B 1 KR 20/14 R
B 1 KR 24/16 R
B 1 KR 15/19 R
1 BvR 1474/17
1 BvR 2207/17
B 1 KR 14/12 R
B 1 KR 36/20 R
B 1 KR 19/21 R
5 RJ 26/94
B 3 KR 20/05 R
B 1 KR 8/24 R
B 1 KR 40/24 R
B 3 KR 12/06 R
B 1 KR 23/23 R
II ZR 68/20
II ZR 233/18
II ZR 272/16
B 1 KR 32/22 R
B 1 KR 10/19 R
B 1 KR 33/15 R
B 1 KR 29/13 R
B 1 KR 24/13 R