Oberlandesgericht Karlsruhe (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2013-07-31, Aktenzeichen 7 U 91/12

Tenor:
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 9. Mai 2012 - 4 O 21/10 - wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.
3. Das Urteil und das angefochtene Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Zwangsvollstreckung kann durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abgewendet werden, wenn die Gegenseite nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Der Kläger nimmt den Beklagten als geburtsleitenden Arzt wegen angeblicher Aufklärungs- und Behandlungsfehler während seiner Geburt auf Zahlung von Schmerzensgeld und Ersatz materieller Schäden in Anspruch. Wegen der außerdem verlangten Herausgabe der Behandlungsunterlagen haben die Parteien den Rechtsstreit im ersten Rechtszug übereinstimmend für erledigt erklärt. Das Landgericht, auf dessen Urteil gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird, hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe die behaupteten Behandlungsfehler nicht bewiesen. Nach dem Gutachten des Sachverständigen M. und dessen mündlicher Erläuterung sei die Entbindung lege artis erfolgt. Insbesondere sei eine Kaiserschnittentbindung zu keinem Zeitpunkt indiziert gewesen. Die künstliche Eröffnung der Fruchtblase habe keine entsprechende Indikation begründet. Auch die unter der Geburt registrierten CTG-Veränderungen hätten zwar eine dauerhafte Überwachung erforderlich gemacht, aber weder eine rasche Geburtsbeendigung noch einen Kaiserschnitt indiziert. Erst nach 10.00 Uhr habe aufgrund des kontinuierlichen fetalen Herzfrequenzabfalls die Indikation zur Geburtsbeendigung bestanden, die dann auch zügig erfolgt sei. Da sich der Kopf des Klägers zu diesem Zeitpunkt bereits sehr tief im Beckenausgang befunden habe, sei ein Kaiserschnitt nicht mehr in Betracht gekommen. Die vaginal-operative Entbindung mit Hilfe einer Geburtszange sei eine Methode der Wahl gewesen. Sie sei auch rechtzeitig und fachgerecht durchgeführt worden. Eine Sauerstoffunterversorgung, die für die späteren Entwicklungsverzögerungen beim Kläger ursächlich sein könnte, sei nicht erwiesen. Vor der Zangengeburt sei die Mutter des Klägers auch hinreichend aufgeklärt worden. Die ebenfalls mögliche Vakuumextraktion mit Hilfe einer Saugglocke sei keine aufklärungsbedürftige Behandlungsalternative, weil es insoweit vor allem auf die Erfahrung des Geburtshelfers ankomme. Eine prophylaktische Aufklärung über die die nicht indizierte Kaiserschnittentbindung sei ebenfalls nicht erforderlich gewesen.
2
Mit der Berufung verfolgt der Kläger seine erstinstanzlichen Anträge in vollem Umfang weiter. Er rügt zum einen, das Landgericht sei dem in seiner nachgelassenen Stellungnahme zum Beweisergebnis gestellten Beweisantrag zu Unrecht nicht nachgegangen und habe dadurch seinen Anspruch auf rechtliches Gehör und prozessuale Waffengleichheit im Arzthaftungsprozess verletzt. Er habe erst nach Auswertung der in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Fachliteratur erkannt, dass vor allem mit der Vakuumextraktion eine echte Behandlungsalternative zur Verfügung gestanden habe. Da der Sachverständige die beiden Methoden und deren Risiken noch nicht differenziert gegenübergestellt habe, sei dessen Gutachten lückenhaft und der Antrag auf ergänzende Begutachtung begründet gewesen. Außerdem sei die Argumentation des Sachverständigen zu den ab 6.38 Uhr aufgetretenen Dezelerationen denklogisch nicht nachvollziehbar. Zum anderen macht der Kläger geltend, das Landgericht habe die Wertungen des Sachverständigen zur Aufklärung ungeprüft übernommen und deshalb verkannt, dass die Aufklärung wegen der jedenfalls in der Gesamtschau erheblichen Risiken früher habe erfolgen und die Möglichkeit einer Kaiserschnittentbindung habe umfassen müssen.
3
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstands im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze und die Sitzungsniederschrift vom 26. Juni 2013 Bezug genommen. Auf letztere wird auch wegen der Antragstellung verwiesen. Der Senat hat den Sachverständigen M. ergänzend vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird ebenfalls auf die Sitzungsniederschrift vom 19. Juni 2013 Bezug genommen. II.
Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstands im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze und die Sitzungsniederschrift vom 26. Juni 2013 Bezug genommen. Auf letztere wird auch wegen der Antragstellung verwiesen. Der Senat hat den Sachverständigen M. ergänzend vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird ebenfalls auf die Sitzungsniederschrift vom 19. Juni 2013 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
4
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Beklagte haftet dem Kläger weder wegen der Verletzung von Pflichten aus dem Behandlungsvertrag (§§ 280, 278 BGB) noch aus Delikt (§§ 823, 831 BGB).
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1. Die vom Kläger behaupteten Behandlungsfehler hat das Landgericht zu Recht verneint. Die hierzu getroffenen Feststellungen stimmen mit den auch den Senat überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen M. überein und sind deshalb gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindend.
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Das gilt insbesondere für die Feststellung, dass die vor 10.00 Uhr registrierten CTG-Veränderungen weder eine rasche Geburtsbeendigung erforderlich machten noch die Indikation für eine Schnittentbindung begründeten. Sie beruht auf den Ausführungen auf S. 2 und 5 f. des frauenfachärztlichen Gutachtens vom 10. September 2011 (I 205, 211 f.) und deren mündlicher Erläuterung am 7. März 2012 (I 275), die das Landgericht zutreffend referiert und gewürdigt hat. Entgegen der Auffassung der Berufung sind diese Ausführungen denklogisch ohne weiteres nachvollziehbar und überzeugend. Der Sachverständige hat eine Pathologie der ab 6.38 Uhr nachweisbaren Dezelerationen deshalb verneint, weil die kindliche Herzfrequenz regelmäßig in den normalen Bereich zurückkehrte (d.h. eine normale Baseline bestand), die Amplitude der Herzfrequenzschwankungen eine normale Bandbreite zeigte und die Zusatzkriterien (Dauer, Variation und Pausen) günstig waren. Damit hat er die zwar überwachungsbedürftigen, aber nicht pathologischen Dezelerationen eindeutig von dem kontinuierlichen und dann auch steilen Abfall der Herzfrequenz unterschieden, der ab 10.00 Uhr auftrat und die Indikation zu einer raschen Geburtsbeendigung begründete.
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Im Übrigen werden die bindenden Feststellungen zu den behaupteten Behandlungsfehlern von der Berufung nicht angegriffen.
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2. Der Beklagte haftet auch nicht wegen unzureichender Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung.
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a) Das Landgericht hat aufgrund des überzeugend gewürdigten Ergebnisses der Parteianhörung gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindend festgestellt, dass der Beklagte die Mutter des Klägers kurz über das Erfordernis einer schnellen Geburtsbeendigung und die Methode der Zangengeburt aufgeklärt hat. Das entsprach nicht nur dem medizinischen Standard, den der Sachverständige in seinem Gutachten (S. 9, I 219) und bei dessen mündlicher Erläuterung (I 279) beschrieben hat. Eine weitergehende Aufklärung war auch rechtlich nicht geboten. Für den Zeitpunkt des Eingriffs folgt dies schon aus dessen besonderer Dringlichkeit, der fortgeschrittenen Geburtssituation und den damit verbundenen Belastungen für die Mutter, aber auch daraus, dass keine echten Behandlungsalternativen zur Verfügung standen (dazu sogleich unter b). Entgegen der Auffassung der Berufung hätte die Mutter des Klägers auch nicht zu einem früheren Zeitpunkt vorsorglich über mögliche Komplikationen und die unterschiedlichen Risiken der dann in Betracht kommenden Entbindungsmethoden aufgeklärt werden müssen. Denn nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. zuletzt NJW-RR 2011, 1173 f.), der auch der Senat folgt (vgl. nur OLGR 2005, 273, 274), soll die werdende Mutter während des Geburtsvorgangs nicht ohne Grund mit Hinweisen über die unterschiedlichen Gefahren und Risiken der verschiedenen Entbindungsmethoden belastet werden. Eine vorgezogene Aufklärung hierüber ist deshalb nicht bei jeder Geburt und auch nicht schon dann erforderlich, wenn nur die theoretische Möglichkeit besteht, dass im weiteren Verlauf eine Konstellation eintreten kann, die als relative Indikation für eine Schnittentbindung zu werten ist. Eine solche Aufklärung ist jedoch immer dann geboten, wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass sich der Geburtsvorgang in Richtung auf eine solche Entscheidungssituation entwickeln kann, in der die Schnittentbindung notwendig oder zumindest zu einer echten Alternative zur vaginalen Entbindung wird. Sie muss dann bereits zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem die Patientin sich noch in einem Zustand befindet, in dem die Problematik mit ihr besprochen werden kann (BGH, a.a.O. 1174). Für die hier zu beurteilende Aufklärung über eine vaginal-operative Entbindung gilt nichts anderes. Auch sie ist zwar möglichst frühzeitig, aber nicht ohne konkreten Anlass, sondern nur (und erst) dann vorzunehmen, wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass sich der Geburtsvorgang in eine entsprechende Richtung entwickeln kann. Das war bei der Geburt des Klägers erst ab 10.00 Uhr der Fall. Denn bis dahin stand nach den Ausführungen des Sachverständigen - auch ex post betrachtet - nicht zu befürchten, dass die Geburt operativ beendet werden müsste.
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b) Das Landgericht ist auch zu Recht davon ausgegangen, dass die Mutter des Klägers nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt werden musste.
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Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. etwa NJW 2005, 1718; NJW-RR 2011, 1173) und des Senats (vgl. etwa NJW-RR 2005, 798, 799; Urt. v. 27. Juni 2012, 7 U 116/11, juris Tz. 14) ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will. Die Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen gehört in einem solchen Fall zu der dem Patienten geschuldeten Selbstbestimmungsaufklärung (BGH, a.a.O.). Sie hat aber Grenzen. Insbesondere kann sie nur da verlangt werden, wo der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat. Außerdem muss eine etwaige Kenntnis über theoretisch in Betracht kommende Behandlungsalternativen für den Patienten in seiner jeweiligen Situation entscheidungserheblich sein. Das ist etwa dann nicht der Fall, wenn diese anderen, theoretisch in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen keine besonders ins Gewicht fallenden Vorteile hinsichtlich der Heilungschancen und möglicher Komplikationen derselben Risikogruppe haben und nach medizinischer Erfahrung jedenfalls nicht besser indiziert sind (BGH, NJW 1988, 763, 764; Senat, OLGR 2002, 392, 393; MedR 2003, 229, 230). Über verschiedene zur Wahl stehende Operationsverfahren muss der Arzt deshalb grundsätzlich nicht von sich aus aufklären (Senat, a.a.O.).
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Nach diesen Grundsätzen musste die Mutter des Klägers weder über die Möglichkeit einer Schnittentbindung noch über die Vakuumextraktion als alternative Operationsmethode aufgeklärt werden.
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aa) Für die Schnittentbindung hat der Bundesgerichtshof (vgl. zuletzt NJW-RR 2011, 1173; ebenso Senat, OLGR 2005, 273, 274 und Urt. v. 8. August 2012, 7 U 128/11, juris Tz. 25) die allgemeinen Grundsätze zur Aufklärung über Behandlungsalternativen dahin konkretisiert, dass der geburtsleitende Arzt diese Möglichkeit in einer normalen Entbindungssituation, bei der die Schnittentbindung medizinisch nicht indiziert und deshalb keine echte Alternative zur vaginalen Geburt ist, ohne besondere Veranlassung nicht zur Sprache zu bringen muss. Anders liegt es allerdings, wenn für den Fall, dass die Geburt vaginal erfolgt, für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohen, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Schnittentbindung sprechen und diese unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt. Das war hier jedoch nicht der Fall. Denn nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen M. bestanden bis zu dem kontinuierlichen und dann auch steilen Abfall der Herzfrequenz ab 10.00 Uhr - auch in einer Gesamtschau der risikoerhöhenden Umstände (Überschreiten des errechneten Geburtstermins um zwei Wochen, Eröffnen der Fruchtblase, Wehenmittel, lang anhaltende Wehen, Auffälligkeiten im CTG) - keine Gefahren für den Kläger oder seine Mutter, die eine relative Indikation für die Schnittentbindung hätten begründen können. Eine vorsorgliche Aufklärung über die die verschiedenen Entbindungsmethoden und deren unterschiedliche Risiken ist rechtlich nicht geboten (s.o. unter a) und entspricht - wie der Sachverständige in seinem Gutachten (S. 9 f., I 219 f.) ausgeführt hat - auch nicht dem medizinischen Standard. Als sich der Beklagte dann zur operativen Beendigung der Geburt entschloss, stellte die Schnittentbindung nach dem - auch insoweit überzeugenden - Gutachten keine medizinisch gleichwertige und damit aufklärungsbedürftige Behandlungsalternative (mehr) dar, weil sich der Kopf des Klägers zu diesem Zeitpunkt bereits im oberen Bereich des Beckenausgangs befand und eine Zangengeburt deshalb nicht nur weniger riskant, sondern mit hoher Wahrscheinlichkeit auch schneller zu realisieren war als ein Notkaiserschnitt.
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bb) Zur Vakuumextraktion hat der Senat den Sachverständigen M. ergänzend vernommen. Dabei hat der Sachverständige diese Art der vaginal-operativen Entbindung anhand eines Modells erläutert und der Zangengeburt gegenübergestellt. Er hat ferner - wie schon in seinem Gutachten (S. 9, I 219) - betont, dass jeder Geburtshelfer in einer Situation, in der das Kind schnell herausgeholt werden muss, die Methode anwendet, die er am besten beherrscht. Eine Aufklärung über die beiden in Betracht kommenden Operationsmethoden ist deshalb in der Praxis nicht üblich und nach der Auffassung des Sachverständigen medizinisch auch nicht geboten. Das entspricht auch der ganz herrschenden Meinung in der Rechtsprechung und im juristischen Schrifttum (vgl. OLG München, VersR 1997, 492 m. zust. Anm. Gaisbauer, VersR 1997, 1007; vgl. auch OLG Schleswig, VersR 1997, 831; ebenso etwa Staudinger/Hager, BGB [2009], § 823 Rdn. I 94 und Bender, NJW 1999, 2706, 2707; a.A. - in einem pauschalen obiter dictum - nur OLG Düsseldorf, NJW 1986, 2323). Der Senat schließt sich dem jedenfalls für den hier zu beurteilenden Fall an. Denn nach den auch insoweit überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen hatten beide Methoden hier nicht nur die gleichen Erfolgsaussichten. Sie waren auch gleichermaßen indiziert, und da sowohl die Mutter als auch das Kind normal konfiguriert waren und sich das Kind nicht mehr in der Beckenmitte, sondern bereits im unteren Drittel des Beckenausgangs befand, waren auch die Risiken für Mutter und Kind vergleichbar. Unter diesen Voraussetzungen war die Kenntnis der beiden Operationsmethoden für die - zudem extrem belastete - Mutter nicht entscheidungserheblich und damit bestand kein Grund, sie an der ohnehin durch die persönliche Erfahrung des Geburtshelfers bestimmten Entscheidung für eine Zangengeburt zu beteiligen. Eine frühere Aufklärung war hier schon deshalb nicht geboten, weil bis 10.00 Uhr keine deutlichen Anzeichen dafür bestanden, dass eine vaginal-operative Entbindung erforderlich werden könnte (s.o. unter a). Daher kann offen bleiben, ob sich eine solche vorsorgliche Aufklärung - entgegen der vom Sachverständigen beschriebenen Praxis - nicht nur auf die Möglichkeit einer Sectio, sondern auch auf die alternativen vaginal-operativen Entbindungsverfahren erstrecken muss, wie dies die Leitlinie „Vaginal-operative Entbindungen“ der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe empfiehlt.
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3. Nach den - insoweit nicht angegriffenen Feststellungen des Landgerichts - ist auch nicht erwiesen, dass es während der Geburt zu einer Sauerstoffunterversorgung gekommen ist, die für die späteren Entwicklungsverzögerungen beim Kläger ursächlich sein könnte. Danach bestehen erhebliche Zweifel, ob der Kläger den ihm obliegenden Nachweis führen kann, dass der geltend gemachte Schaden durch die behaupteten Behandlungsfehler verursacht wurde oder durch die nach seiner Auffassung aufklärungsbedürftigen Behandlungsalternativen vermieden worden wäre (vgl. zu letzterem BGH, NJW 2012, 850 f.). Da dem Beklagten kein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler zur Last fällt, ist hierüber aber kein weiterer Beweis zu erheben. III.
3. Nach den - insoweit nicht angegriffenen Feststellungen des Landgerichts - ist auch nicht erwiesen, dass es während der Geburt zu einer Sauerstoffunterversorgung gekommen ist, die für die späteren Entwicklungsverzögerungen beim Kläger ursächlich sein könnte. Danach bestehen erhebliche Zweifel, ob der Kläger den ihm obliegenden Nachweis führen kann, dass der geltend gemachte Schaden durch die behaupteten Behandlungsfehler verursacht wurde oder durch die nach seiner Auffassung aufklärungsbedürftigen Behandlungsalternativen vermieden worden wäre (vgl. zu letzterem BGH, NJW 2012, 850 f.). Da dem Beklagten kein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler zur Last fällt, ist hierüber aber kein weiterer Beweis zu erheben.
III.
16
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der in § 543 Abs. 2 ZPO bestimmten Gründe vorliegt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 280, 278 BGB
§§ 823, 831 BGB
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der in § 543 Abs. 2 ZPO
§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO
§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO
§ 97 Abs. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW-RR 2011, 1173
NJW 2005, 1718
NJW-RR 2005, 798, 799
NJW 1988, 763, 764
VersR 1997, 492
VersR 1997, 1007
VersR 1997, 831
NJW 1999, 2706, 2707
NJW 1986, 2323
NJW 2012, 850
4 O 21/10
7 U 116/11
7 U 128/11