Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-04-18, Aktenzeichen L 8 KR 379/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0418.L8KR379.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. Juni 2021 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen.
Der Streitwert wird auf 28.073,61 € festgesetzt.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit steht die Höhe der Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Der 1943 geborene, bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte D. (im Folgenden: Versicherter) befand sich aufgrund einer hochgradigen Schwerhörigkeit rechts und einer hochgradigen bis an Taubheit reichenden Schwerhörigkeit links vom 8. bis 12. November 2011 in der Klinik der Klägerin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in vollstationärer Behandlung. Dabei erfolgte am 9. November 2011 dessen Operation und Versorgung mit einem Cochlea-Implantat (CI) links im Rahmen eines Systems zur elektrisch-akustischen Stimulation (EAS).
Am 18. November 2011 stellte die Klägerin der Beklagten hierfür einen Betrag in Höhe von insgesamt 28.073,61 € in Rechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst in voller Höhe aus und beauftragte dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die medizinische Indikation für die Versorgung mit dem CI bei dem Versicherten vorgelegen habe. Für diesen kam der Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde F. mit Gutachten vom 7. Februar 2012 zu der Einschätzung, dass die Cochlea-Implantation medizinisch nicht indiziert gewesen sei. Ausweislich der vorgelegten Unterlagen sei vielmehr davon auszugehen, dass bei dem Versicherten mit neu angepassten leistungsstarken High-Power-Hörgeräten noch ein akzeptables Sprachverständnis hätte erzielt werden können. Bei dem Versicherten habe sich die Hörleistung auf dem linken Ohr gegenüber dem präoperativen Befund deutlich verschlechtert. Eine erste Nachuntersuchung mit dem CI-System habe ein 75%iges Einsilberverstehen im Freifeld bei 65 dB, gegenüber 80% bei der gleichen Sprachlautstärke präoperativ unter Nutzung der konventionellen Hörgeräte und mit noch besser erhaltenem Restgehör ergeben. Auch Untersuchungen unter Störschalleinfluss belegten bislang keinen relevanten Vorteil der CI-Versorgung gegenüber der konservativen Hörgeräteversorgung. Die Klägerin habe selbst festgehalten, dass „aufgrund des derzeit noch ausgeprägten Hörverlustes links der Gewinn durch die akustische Stimulation fraglich“ sei, so dass der hierfür erforderliche Audioprozessor nur „zur Probe“ ausgegeben worden sei. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 27. März 2012 unter Bezugnahme auf das Gutachten mit, dass die medizinischen Voraussetzungen für einen stationären Aufenthalt bei dem Versicherten nicht vorgelegen hätten, und forderte diese zur Rückzahlung des vollständigen Rechnungsbetrages auf.
Dem entgegnete die Klägerin mit Schreiben vom 14. März 2013. Der Versicherte sei seit etwa 20 Jahren langsam progredient schwerhörig mit einem Hochtonsteilabfall beidseits. Allgemein sei eine Hörgeräteversorgung bei Hochtonsteilabfall äußerst schwierig. Der Ausgleich der durch Tonaudiogramm vom 31. Mai 2011 dokumentierten Hörstörungen sei auch mit den besten digitalen High-Power Hörsystemen kaum zu erreichen. Aus diesem Grund hätte bei dem Versicherten auch bei bester Optimierung der von ihm genutzten hochwertigen Digitalgeräte mit Frequenzkompression (Phonak Naida V beidseits) keine zufriedenstellende Hörgeräteversorgung erzielt werden können. Bei Störgeräuschen sei der Versicherte selbst mit bester Hörgeräteversorgung nicht mehr in der Lage, einem Gespräch zu folgen. Nach erfolgter Cochlea-Implantation sei besonders das Sprachverstehen im Störgeräusch deutlich verbessert. Die Einsilberquote habe am 13. Dezember 2012 links 80% betragen (am 1. November 2011: 65%). Das Sprachverstehen in Ruhe habe sich um 17% verbessert, die Hörleistung im Störgeräusch habe sich um etwa 20% verbessert. Für den hierzu erneut angehörten MDK hielt der Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. H. mit Gutachten vom 19. November 2013 an der Einschätzung des Vorgutachtens fest, wonach die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung zur CI-Versorgung links nicht bestätigt werden könne. Ein erheblicher Gebrauchsvorteil gegenüber einer Hörgeräteoptimierung sei im Hinblick auf die vorliegenden Messwerte zum maximalen Einsilberverstehen nicht nachzuvollziehen. Am 12. März 2014 legte die Klägerin „Widerspruch“ gegen die Feststellung des MDK ein und bezog sich dabei auf eine Stellungnahme der behandelnden Ärzte, in welcher der Auffassung des Sachverständigen Dr. H. widersprochen wurde. In seinem hierzu am 18. August 2014 erstellten Gutachten hielt der Sachverständige Dr. H. weiterhin an seiner Einschätzung fest, wonach die Indikation zur CI-Versorgung links nicht nachvollzogen werden könne. Als alternatives Verfahren, welches im Gegensatz zur CI-Versorgung nicht invasiv sei, sei eine Hörgeräteerprobung/-versorgung mit einem aktuellen High-Power-Gerät mit Hörbereichserweiterung, hier im speziellen bei dem getesteten Gerät NAIDA der Firma Phonak der Einsatz der herstellerseits „Sound Recover“ genannten Technologie, medizinisch geboten gewesen.
Mit Schreiben vom 8. Februar 2016 rechnete die Beklagte den streitgegenständlichen Betrag in Höhe von 28.073,61 € mit einer unstreitigen Forderung für eine stationäre Behandlung eines ebenfalls bei der Beklagten Versicherten auf.
Dagegen hat die Klägerin am 25. Mai 2016 vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben. Die Aufrechnung sei zu Unrecht erfolgt. Die Versorgung des Versicherten mit dem CI sei medizinisch notwendig gewesen. Der Versicherte habe einen Anspruch auf einen unmittelbaren Behinderungsausgleich. Hierfür sei die Versorgung mit einem CI notwendig. Die Einschätzung für die Versorgung sei von den behandelnden Ärzten unter Berücksichtigung des technischen Fortschritts im Bereich der EAS getroffen worden. Demgegenüber würden Frequenzkompressions-Hörgeräte im vorliegenden Fall keinen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellen. Die Annahme der Beklagten, ein Hörgerät mit „Hörbereichserweiterung“ könne eine Einsilber-Verstehensquote von mehr als 60% erzielen, entbehre jeder Grundlage. Nur durch die CI-Versorgung nach der EAS-Methode habe letztlich ein unmittelbarer Behinderungsausgleich erreicht werden können. Demgegenüber stellten Frequenzkompressions-Hörgeräte im vorliegenden Fall keinen unmittelbaren Behindertenausgleich dar. Postoperativ habe sich gezeigt, dass der Versicherte vom CI profitiere.
Das Sozialgericht hat ein Gutachten bei dem Facharzt für HNO-Heilkunde Prof. Dr. Dr. R. eingeholt. Dieser hat bei der Klägerin Unterlagen angefordert, die in Form eines Anpass- und Abschlussberichts des Hörakustikers der Fa. K., C-Stadt vom November 2011 vorgelegt worden sind. In seinem Gutachten vom 23. Dezember 2016 ist der Sachverständige zu der Einschätzung gelangt, dass die linksseitige CI-Versorgung vom ex ante-Standpunkt aus nicht zweckmäßig, ausreichend und nicht wirtschaftlich gewesen sei. Durch die CI-Operation habe zwar eine deutliche Verbesserung der Verständlichkeit erzielt werden können. Es bleibe aber unklar, ob diese nicht auch mit einem Hörgerät hätte erzielt werden können. Die CI-Operation sei zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung nicht alternativlos gewesen. Mögliche konventionelle Alternativen seien nicht ausreichend in Betracht gezogen worden. Bei den nach Aufnahme des Versicherten durchgeführten audiologischen Untersuchungen seien Ergebnisse erzielt worden, bei denen der Versuch einer Hörgeräteoptimierung nahegelegen habe. Die Durchführung einer derartigen Hörgeräteoptimierung sei aus der Patientenakte nur in Form eines Anpassberichts des Akustikers hinsichtlich des rechten Ohrs dokumentiert.
Dem ist die Klägerin unter Vorlage einer Stellungnahme der behandelnden Ärzte zum Gutachten entgegengetreten. Es habe eine eindeutige Indikation für die sehr erfolgreich vorgenommene Versorgung des linken Ohres mit einem CI vorgelegen. Entgegen der Darstellung des Gutachters hätte dieser Erfolg mit einer zunächst erfolgten Hörgeräteumstellung nicht erreicht werden können. Selbst Hochleistungs-Hi-Power-Hörgeräte mit Frequenzkompression hätten nach ausführlicher Ausprobe der Geräte zu keinem ausreichenden Behinderungsausgleich geführt. Beigefügt war eine schriftliche Auskunft des Hörgeräteakustikers J. von der Fa. K. zu der dort im Jahr 2011 durchgeführten Hörgeräteversorgung des Versicherten. In einer hierzu vom Sozialgericht eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 15. August 2017 hat der Sachverständige Prof. Dr. Dr. R. an seiner bisherigen Auffassung festgehalten.
Mit Urteil vom 29. Juni 2021 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung scheide vorliegend aus, da das den Versorgungsanspruch begrenzende Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne von § 12 Absatz 1 SGB V nicht beachtet worden sei. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Ansprüche auf teure Hilfsmittel seien ausgeschlossen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet sei. Der Anspruch auf eine kostenaufwendige Versorgung bestehe nur dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt sei, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative biete. Die Bewertung, ob eine Versorgung des Versicherten mit – im Vergleich zur CI-Versorgung – günstigeren Geräten möglich gewesen sei, sei zum Zeitpunkt der Versorgung vorzunehmen und könne denklogisch grundsätzlich nicht mehr nach erfolgter CI-Versorgung durch Neumessung nachgeholt werden. Es bedürfe daher stets einer vollständigen Dokumentation des Hörgeräteakustikers, dass zumindest zwei grundsätzlich zur Versorgung geeignete Geräte angepasst worden seien. Für eine hinreichende Dokumentation müssten zudem die üblichen, wahrheitsgemäßen Messergebnisse beigefügt werden. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien habe die Kammer nicht feststellen können, dass bei dem Versicherten zum möglichst weitgehenden Ausgleich seiner Schwerhörigkeit eine Versorgung mit einem kostengünstigeren Hörgerät nicht möglich gewesen wäre und deshalb eine Versorgung mit dem CI zwingend notwendig gewesen sei. Aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen lasse sich nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ableiten, dass das CI die Hörbehinderung des Versicherten besser ausgleichen könne als andere kostengünstigere Geräte. Hier fehle es an einer präoperativ durchgeführten umfassenden Hörgeräteoptimierung im Sinne einer vergleichenden Hörgeräteanpassung, durch die ein unmittelbarer Behinderungsausgleich möglicherweise ebenso hätte erreicht werden können wie mittels des CI. Ein Anpassbericht des Hörgeräteakustikers für das Hörgerät NAIDA S V UP für die linke Seite liege nicht vor. Die Durchführung und Dokumentation einer umfassenden vergleichenden Hörgeräteanpassung sei auch aufgrund der vorliegenden Messergebnisse notwendig gewesen, wie es der Sachverständige überzeugend dargelegt habe. Die lediglich auf das vom Versicherten genutzte Hörgerät limitierende Testung komme letztlich einer verordneten Alterativlosigkeit gleich. Hieran ändere auch die Einlassung der Klägerin nichts, dass es sich bei dem vorgegebenen Hörgerät Phonak NAIDA S V UP 2011 um die „besten verfügbaren Hörgeräte mit Frequenzkompression“ gehandelt habe. Eine solche qualitative Einstufung im Hinblick auf „das beste Gerät auf dem Markt“ sei unzulässig, da es für die Beurteilung der Wirksamkeit des Hilfsmittels maßgeblich auf das subjektive Empfinden des Hörgeräteempfängers ankomme. Zudem habe der Sachverständige nachvollziehbar ausgeführt, dass weitere Geräte auf dem Markt angeboten worden seien, die im Falle des Versicherten ggf. auch zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich hätten sein können. Durch die unterlassene vergleichende Hörgeräteanpassung sei es sowohl der Beklagten als auch dem Gericht unmöglich gemacht worden, zu überprüfen, ob es ein zuzahlungsfreies oder kostengünstigeres Hörgerät gegeben habe, das eine ausreichende Versorgung des Versicherten hätte sicherstellen können. Die dadurch entstandene Beweisnot sei durch die Klägerin selbst verursacht worden, in dem sie dem Hörgeräteakustiker nur ein Hörgerät zur Anpassung genannt habe. Dies gehe unter Berücksichtigung der allgemeinen Darlegungs- und Beweislastregeln zu ihren Lasten. Der Sachverständige habe auch überzeugend ausgeführt, dass die im Nachgang durchgeführten audiologischen Untersuchungsergebnisse Werte ergeben hätten, die auch links zumindest den Versuch einer Hörgeräteoptimierung nahelegten und durchgeführt hätten werden müssen. Das Vorbringen der Klägerin im Hinblick auf Studien, welche die Überlegenheit von CI gegenüber Hörgeräten belegten, seien für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im konkreten Einzelfall reine Spekulation und nicht geeignet, die unterlassene vergleichende Hörgeräteanpassung zu ersetzen. Der Anspruch auf Kostenerstattung entstehe auch nicht deshalb, weil der Versicherte mit der CI-Versorgung zufrieden sei. Dieser subjektive Vortrag alleine reiche nicht aus, um ihn zur Entscheidungsgrundlage zu machen. Auch die ex post erzielten positiven Messwerte seien nicht geeignet, die Angemessenheit der Versorgung zu dokumentieren. Denn für die Beurteilung komme es auf den Zeitpunkt ex ante an.
Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 6. Juli 2021 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 6. August 2021.
Zu deren Begründung hat die Klägerin vorgetragen, eine vergleichende Hörgeräteanpassung finde ausschließlich im Prozess der Kostenübernahme einer konventionellen Hörhilfe Anwendung. Die beim Versicherten vorliegende Hochton-Taubheit habe hingegen den Einsatz eines Frequenztranspositionsverfahrens notwendig gemacht. Die Anfertigung eines formalen,,Anpassberichts" bei einer Hörgeräteoptimierung im Rahmen einer Cl-Versorgung werde in der zum Zeitpunkt der Versorgung geltenden Leitlinie,,Cochlea-lmplantat Versorgung und zentral-auditorische lmplantate" nicht gefordert. Die Erstellung eines,,Anpassberichts" (Formular) sei kein formaler Bestandteil der Prüfung der Cl-lndikation. Die Klägerin habe gegenüber dem Hörgeräteakustiker auch keine Vorauswahl für einen bestimmten Gerätetyp getroffen. Die von ihr diesem gegenüber genannten Gerätetypen seien lediglich als Beispiele für die erforderliche Leistungskategorie (Super-Power Hörgeräte; heute WHO4 Geräte) angeführt worden. Die Auswahl der letztlich favorisierten Geräte,,Phonak Naida S V UP“ habe ausschließlich der Sachkunde des Hörakustikers beziehungsweise der Auswahl des Patienten oblegen. Bei dem Versicherten habe linksseitig eine funktionelle Taubheit für den Hörbereich ab etwa 1,5 kHz bestanden. Helle Geräusche und Sprachlaute (insbesondere Frikative) könnten bei dieser Form der Hörminderung nicht mit einer konventionellen Hörgeräteversorgung zur Perzeption gebracht werden. Nach Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur müsse die Expertise des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R. für die Thematik der Cl-lndikationsstellung bestritten werden, da keinerlei wissenschaftlichen Tätigkeitsbelege (Publikationen) in diesem Bereich in Vergangenheit und Gegenwart existieren. Der Sachverständige sei daher nicht geeignet, das komplexe Thema der Cl-lndikationsstellung zu beurteilen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. Juni 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 28.073,61 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 8. Februar 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Ansprüche auf Hilfsmittel seien ausgeschlossen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet sei. Eingeschlossen sei eine kostenaufwendige Versorgung nur dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt sei, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative biete. Voraussetzung hierfür sei, dass sich der Hörgewinn objektivieren lasse. Ein subjektiver Eindruck des Versicherten könne hingegen regelmäßig nicht ausreichen. Es bedürfe vielmehr eines messbaren Gebrauchsvorteils. Die Bewertung sei zum Zeitpunkt der Versorgung vorzunehmen und könne grundsätzlich nicht mehr nach erfolgter Versorgung durch Neumessung nachgeholt werden. Somit seien Ansprüche auf teure Hilfsmittel immer dann ausgeschlossen, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet sei. In dem Verfahren habe nicht abschließend geklärt werden können, ob eine kostengünstigere Versorgung möglich gewesen wäre, weil es insbesondere an der Durchführung und Dokumentation einer vergleichbaren Hörgeräteanpassung bzw. -optimierung gefehlt habe. Die fehlende Durchführung und Dokumentation gehe zu Lasten der Klägerin. Zudem sei auch in der zum Behandlungszeitraum vorliegende S2k-Leitlinie bei Erwachsenen im Rahmen der präoperativen Diagnostik und Vorbereitung zur Operation als Mindestanforderung u. a. die Hörgeräteüberprüfung und -optimierung beschrieben; für die komplette Diagnostik trage der Operateur die Verantwortung. Somit habe es einer vollständigen Dokumentation in Form der üblichen, wahrheitsgemäßen Messergebnisse bedurft. In der präoperativen Diagnostik seien erhebliche Schwankungen festzustellen gewesen, die der Indikationsstellung einer CI insbesondere nach der präoperativen Untersuchung vom 1. November 2011 widersprochen habe. Deshalb habe nicht festgestellt werden können, dass bei dem Versicherten nicht auch eine Versorgung mit einem kostengünstigeren Hörgerät möglich und deshalb ein CI zwingend erforderlich gewesen sei. Die Behauptung, dass sich mit konventionellen Hörgeräten kein ausreichender Nachteilsausgleich erzielen ließen, sei reine Spekulation.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der im Krankenhaus der Beklagten geführte Patientenakte des Versicherten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, da der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch von 28.073,61 € aufgrund der stationären Behandlung des Versicherten in ihrer Klinik vom 8. bis 12. November 2011 nicht zusteht. Der Senat vermochte sich ebenso wie das Sozialgericht nicht davon zu überzeugen, dass die hierbei durchgeführte Behandlungsmaßnahme der Versorgung des Versicherten mit einem CI dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprach.
Wegen der rechtlichen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegenüber der Beklagten aufgrund der von ihr durchgeführten Krankenhausbehandlung des Versicherten wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden und von den Beteiligten nicht in Abrede gestellten Ausführungen des Sozialgerichts Bezug genommen und von einer erneuten Darstellung abgesehen (§ 153 Abs. 2 SGG).
Der zwischen den Beteiligten nicht streitige Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall, gegen den die Beklagte entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB; vgl. auch § 69 Abs. 1 Satz SGB V) die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in der gegenständlichen Höhe erklärt hat, ist in dieser Höhe erloschen (vgl. Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R – juris Rn. 33 m.w.N.; zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten: BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 24/13 R – juris Rn. 10).
Von der Beklagten wurde der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der streitgegenständlichen stationären Behandlung des Versicherten vom 8. bis 12. November 2011 zu Recht verneint, da es zur Behandlung der bei diesem unstreitig zu diesem Zeitpunkt vorliegenden hochgradigen Schwerhörigkeit rechts und hochgradigen bis an die Taubheit reichenden Schwerhörigkeit links an der Notwendigkeit der durchgeführten stationären Behandlungsmaßnahme mangelte.
Ob und ggf. mit welcher Dauer die Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Krankenhausärzten eine Einschätzungsprärogative zukommt. Die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand. Eine Bindung an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte besteht dabei nicht (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R; Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 18, SozR 4-2500 § 121 Nr. 3).
Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert dabei in aller Regel mit dem Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das sich aus dem SGB V ableitende Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut für alle Leistungsbereiche und damit auch für das Leistungserbringerrecht bzw. der Krankenhausbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. hierzu die gesetzlichen Vorgaben in den §§ 2 Abs. 1 Satz 1, 12 Abs. 1 Satz 2, 70 Abs. 1 SGB V). Ergänzend hierzu ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt, dass einem Krankenhausträger bei einer idS unwirtschaftlichen stationären Behandlung eines Versicherten ein Vergütungsanspruch nur in dem Umfang eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zusteht. Das BSG hat dies aus verschiedenen Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet. Dabei erfordert der Nachweis der Wirtschaftlichkeit, dass bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Die behandelnden Krankenhausärzte müssen demnach bei der stationären Behandlung eines Versicherten stets den kostengünstigeren Weg wählen, wobei dieser Umstand – also die Prüfung und ggf. Nutzung wirtschaftlichen Alternativverhaltens – bereits bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen ist. Hierzu bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei der Planung und Durchführung der jeweiligen Behandlung eines Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich gewesen ist. Haben nach diesen Kriterien hingegen weitere und zwar gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden, sind deren Kosten zu vergleichen (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 3/15 R – juris Rn 23 ff mwN; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 25. April 2023 – L 10 KR 21/21 –, Rn. 27 - 28, juris). So umfasst der Versorgungsauftrag der GKV ggf. auch eine kostenaufwendigere Versorgung, wenn diese mit einer Verbesserung einhergeht, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln (insbesondere äußerlich anwendbaren – also nicht implantierten – Prothesen) für den unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich hinsichtlich jeder Innovation, die nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben eines Versicherten mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil verbunden ist. Etwas Anderes gilt allerdings für Innovationen, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen. Auch funktionelle Vorteile, die ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen, oder bei denen eine allenfalls geringfügige Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht, werden als kostenaufwendigere Versorgungsformen von dem Versorgungauftrag der GKV nicht mit umfasst (so das BSG zum Anspruch auf eine Hörgeräteversorgung, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – juris Rn 21 mwN).
Unter Berücksichtigung der vorstehend dargelegten Vorgaben und nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme des Sozialgerichts durch die Einholung des Gutachtens sowie der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R. steht es für den Senat fest, dass die Notwendigkeit der operativen Versorgung des Versicherten mit dem CI zum Zeitpunkt der stationären Behandlung noch offen war und vorrangig zunächst die weitaus wirtschaftlichere, ambulant durchführbare Überprüfung der Hörgeräteversorgung hätte durchgeführt werden müssen. In Übereinstimmung mit den Sachverständigen F. und Dr. H. in ihren Gutachten für den MDK wurde von Prof. Dr. Dr. R. darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse der vor und während der stationären Aufnahme durchgeführten Hörtests widersprüchlich waren und sich hierdurch in der Gesamtschau nicht zwingend die Indikation der Versorgung des Versicherten mit dem CI rechtfertigen lies. Nach den nachvollziehbaren und schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen hätte es hierzu zunächst der Anpassung und Optimierung des Hörgerätes bedurft, welches vom Versicherten bereits genutzt wurde (Naida S V UP) sowie gegebenenfalls in einem weiteren Schritt der Überprüfung der Möglichkeit der Versorgung des Versicherten mit einem noch leistungsfähigeren Hörgerät. Hierzu wurde von dem Sachverständigen ausgeführt, dass die von der Firma Phonak im Jahre 2009 eingeführte Baureihe Naida für höhergradige Schwerhörige aus den Modellen Ill (basic), V (advanced) und IX (premium) bestand. Zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung hätte mit dem Gerät Naida IX UP ein Gerät zur Verfügung gestanden, welches vor allem, aber nicht nur im Störgeräusch über weitere technische Eigenschaften zur Verbesserung der Verständlichkeit verfügte (z.B. binaurale, sprecherfokussierende Richtmikrofontechnik (auto StereoZoom, auto ZoomControl), Sprachkomfort in spezifischen Situationen (Speech in Wind, EchoBlock, FlexControl), auto ZoomControl mit DirectTouch, womit der Hörfokus kann frei gewählt werden kann). Darüber hinaus habe die Firma Widex mit der Funktion Hörbereichserweiterung (entspricht Frequenzkompression) ebenfalls im Jahre 2011 Modelle (z.B. Baureihe Passion, Premiumodell 440) auf dem Markt angeboten, die im Falle des Versicherten ggf. auch zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich hätten sein können. Auch die Firma Starkey habe mit dem Algorithmus spectral iQ ein Frequenzkompressionsgerät 2011 (z.B. z series 1110) angeboten.
Es ergibt sich weder aus dem Vorbringen der Klägerin noch aus der von ihr vorgelegten Patientendokumentation, dass eine solche umfassende Überprüfung und Optimierung der bei dem Versicherten bestehenden Hörgeräteversorgung durchgeführt wurde. Von dem Sachverständigen wurde zutreffend darauf hingewiesen, dass in der einschlägigen S2k-Leitlinie „Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate“ unter 6.1. als Mindestfahranforderung der präoperativen Diagnostik vor Durchführung der operativen Versorgung mit einem CI unter anderem die Hörgeräteüberprüfung und -optimierung genannt wird. Die hinreichende Durchführung dieser Maßnahme lässt sich vorliegend weder dem Vorbringen der Klägerin noch der von ihr geführten Patientendokumentation entnehmen. In der seitens der Klägerin vorgelegten Auskunft des Hörgeräteakustiker J. von der Firma K. vom 29. Juni 2017 wurde zwar angegeben, dass sich der Versicherte bei ihm am 31. Mai 2011 auf Veranlassung der Klägerin zur Überprüfung der Anpassung der Hörgeräte in beiden Ohren vorgestellt habe. Ein aussagekräftiger Anpassbericht wurde hierbei allerdings offensichtlich nicht erstellt. Ein solcher findet sich weder in der Patientenakte noch den sonstigen von der Klägerin vorgelegten Unterlagen. Der einzige vorliegende Anpassbericht datiert vom November 2011 und bezieht sich allein auf das rechtsseitige Hörgerät.
Im Ergebnis folgt der Senat damit der übereinstimmenden Einschätzung der im Verwaltungsverfahren angehörten Sachverständigen des MDK sowie des gerichtlich angehörten Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R., wonach zum Zeitpunkt der Durchführung der streitgegenständlichen stationären Behandlungsmaßnahme noch nicht abschließend geklärt war, ob die gegenüber der Versorgung mit dem CI deutlich wirtschaftlichere Optimierung der Hörgeräteversorgung bei dem Versicherten zu einem vergleichbaren Behandlungserfolg hätte führen können. Die von der Klägerin vorgetragenen Einwände bezüglich der Sachkunde des vom Sozialgericht angehörten Sachverständigen Prof. Dr. Dr. R. werden vom Senat nicht geteilt. Bei diesem handelt es sich um einen praktizierenden Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde mit entsprechender Qualifikation und Berufserfahrung. Das von ihm erstellte Gutachten sowie die ergänzende Stellungnahme zu den Einwänden der Klägerin sind wissenschaftlich begründet und der Sachverständige hat sich darin insbesondere umfassend mit der vorgenannten, für die CI-Versorgung einschlägigen Leitlinie der Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e.V.) auseinandergesetzt, so dass die von der Klägerin erhobenen Zweifel an der Fachkunde von Prof. Dr. Dr. R. nicht nachvollzogen werden können. Im Übrigen stimmen seine Ausführungen weitgehend mit denen der für den MDK gehörten Sachverständigen überein, bei den es sich ebenfalls um Fachärzte für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde handelt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), die Entscheidung über den Streitwert auf §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 197a SGG
§ 12 Absatz 1 SGB V
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 69 Abs. 1 Satz SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 1, 12 Abs. 1 Satz 2, 70 Abs. 1 SGB V
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 38 KR 335/16
B 1 KR 35/24 B
B 1 KR 26/14 R
B 1 KR 24/13 R
B 1 KN 3/08 K
B 3 KR 24/07 R
B 1 KR 3/15 R
L 10 KR 21/21
B 3 KR 20/08 R