Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-05-15, Aktenzeichen L 1 KR 102/22 ZVW

Tenor:
1. Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 25. November 2020 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 17. Februar 2017 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 11. April 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Mai 2017 verurteilt, der Klägerin Krankengeld auch für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis 4. Dezember 2016 zu gewähren.
2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in allen Rechtszügen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist das Ruhen eines Krankengeldanspruchs im Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 4. Dezember 2016.
Die 1972 geborene Klägerin bezog ab dem 12. März 2016 bis zum 28. September 2016 Arbeitslosengeld, anschließend Arbeitslosengeld II. Ab dem 28. Juli 2016 bestand Arbeitsunfähigkeit. Die Beklagte gewährte Krankengeld ab dem 29. September 2016 in Höhe von 39,59 Euro netto kalendertäglich, das wegen bestehender Erstattungsansprüche nicht zur Auszahlung gelangte.
Nachdem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Internisten Dr. R. für die Zeit bis zum 30. September 2016 am 29. September 2016 bei der Beklagten eingegangen war, folgten zunächst die Bescheinigungen vom 6. Oktober 2016 für den Zeitraum bis zum 12. Oktober 2016 (Dr. H., Eingang bei der Beklagten am 11. Oktober 2016), vom 7. November 2016 für den Zeitraum bis zum 14. November 2016 (Dr. M., Eingang bei der Beklagten am 16. November 2016), vom 21. November 2016 für den Zeitraum bis zum 25. November 2016 (Dr. M., Eingang bei der Beklagten am 28. November 2016), vom 24. November 2016 für den Zeitraum bis zum 2. Dezember 2016 (Dr. P., Eingang bei der Beklagten am 5. Dezember 2016 mit Angabe eines Beginns der Arbeitsunfähigkeit am 28. Juli 2016) und anschließend nahtlos weitere für den Monat Dezember 2016 bei auch 2017 fortbestehender Arbeitsunfähigkeit.
Mit Bescheid vom 25. November 2016 lehnte die Beklagte die Bewilligung von Krankengeld für ab dem 6. Oktober 2016 als arbeitsunfähig bescheinigte Zeiträume ab, weil nach dem 30. September 2016 mangels durchgehender Arbeitsunfähigkeit bei beendetem Arbeitslosengeldbezug kein Versicherungsschutz mit Krankengeldanspruch mehr bestanden habe.
Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch und beantragte beim Sozialgericht (SG) Hamburg die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes (S 48 KR 2696/16 ER = L 1 KR 33/17 B ER). Am 27. Januar 2017 reichte sie beim SG u.a. eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 28. September 2016 für den Zeitraum bis zum 7. Oktober 2016 (Dr. R.) sowie weitere ein, mit denen eine bis Ende des Jahres 2016 und darüber hinaus nahtlos festgestellte Arbeitsunfähigkeit belegt werden konnte. Diese Unterlagen wurden der Beklagten vom SG am 30. Januar 2017 per Telefax übermittelt.
Daraufhin nahm die Beklagte mit Bescheid vom 17. Februar 2017 den Bescheid vom 25. November 2016 zurück und stellte fest, dass bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen der Leistungsgewährung die Krankengeldzahlung ab dem 1. Oktober 2016 wiederaufgenommen werde. Mit einem weiteren Bescheid vom selben Tag stellte sie das Ruhen des Krankengeldanspruchs für die Zeit vom 1. Oktober 2016 bis zum 29. Januar 2017 fest und gab zur Begründung an, dass der „vollständige Antrag“ auf Krankengeld mit der Weiterleitung der restlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen durch das SG an sie am 30. Januar 2017 verspätet bei ihr eingegangen sei.
Auch hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und beantragte die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes (S 48 KR 660/17 ER = L 1 KR 34/17 B ER). Mit Schriftsatz vom 11. April 2017 erkannte die Beklagte einen Krankengeldanspruch für die Zeit vom 5. Dezember 2016 bis zum 29. Januar 2017 an, weil ihr der Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit über den 30. September 2016 hinaus bereits am 5. Dezember 2016 durch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 24. November 2016 nachgewiesen worden sei.
Nachdem die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Ruhensbescheid vom 17. Februar 2017 mit Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2017 im Übrigen zurückgewiesen hatte, hat die Klägerin am 31. Mai 2017 Klage beim SG Hamburg erhoben, die von diesem nach entsprechender Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 25. November 2020 als unbegründet abgewiesen worden ist.
Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 4. Dezember 2016. Die diesbezüglich das Ruhen des Krankengeldanspruchs feststellenden Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in deren Rechten.
Nach § 44 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig mache oder sie auf Kosten der Krankenkasse in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt würden. Der Anspruch auf Krankengeld entstehe nach § 46 S. 1 SGB V in der vom 23. Juli 2015 bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl. I S.1211) im Falle der Krankenhausbehandlung oder der Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (Nr. 1), im Übrigen von dem Tage der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an (Nr. 2). Der Anspruch auf Krankengeld bleibe nach § 46 S. 2 SGB V jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt werde, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolge; Samstage gälten insoweit nicht als Werktage. Werde das Krankengeld jeweils aufgrund der von einem Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der dort angegebenen voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit gezahlt, liege hierin eine zeitlich befristete Bewilligung (Hinweis auf BSG, Urteile vom 25. Oktober 2018 – B 3 KR 23/17 R –, vom 4. März 2014 – B 1 KR 17/13 R – und vom 22. März 2005 – B 1 KR 22/04 R –). Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung sei jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs sei es deshalb erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt werde (Hinweis auf st. Rspr. des BSG, u.a. Urteile vom 8. November 2005 – B 1 KR 30/04 R – und vom 16. Dezember 2014 – B 1 KR 19/14 R –).
Die Klägerin sei im streitgegenständlichen Zeitraum bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld versichert und arbeitsunfähig gewesen.
Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in der vom 23. Juli 2015 bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung des GKV-VSG vom 16. Juli 2015 (BGBl. I S.1211) ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet werde; dies gelte nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolge. Hieraus folge, dass den Versicherten hinsichtlich der die begehrten Krankengeldleistungen auslösenden Arbeitsunfähigkeit eine grundsätzlich strikt zu handhabende Meldeobliegenheit gegenüber der Krankenkasse treffe. Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit an die Krankenkasse sei eine Tatsachenmitteilung, die nicht an die Einhaltung einer bestimmten Form gebunden sei und die den Versicherten als Obliegenheit treffe. Die Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V solle die Krankenkassen zum einen davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet gemeldeten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, um Missbrauch und praktische Schwierigkeiten zu vermeiden, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Überdies solle es den Krankenkassen auch ermöglicht werden, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. August 2019 – B 3 KR 18/18 R –). Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit an die Krankenkasse sei entsprechend § 130 Abs. 1 und 3 des Bürgerlichen Gesetzbuchs erst dann erfolgt, wenn sie der Krankenkasse zugegangen sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. August 2019 – B 3 KR 18/18 R –).
Vorliegend habe die Klägerin die am 28. September 2016 attestierte Arbeitsunfähigkeit von Dr. Y. (gemeint: R.) erst im Rahmen des gerichtlichen Eilverfahrens zum Az. S 48 KR 2696/16 ER der Beklagten erstmals am 30. Januar 2017 angezeigt. Eine vorherige Meldung sei nicht aktenkundig und von der Klägerin auch nicht behauptet worden. Zu Gunsten der Klägerin habe die Beklagte das Ruhen des Krankengeldanspruchs bereits zum 5. Dezember 2016 beendet, ohne hierzu verpflichtet gewesen zu sein, denn Dr. P. habe die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin erst am 24. November 2016 festgestellt. Eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit über den 30. September 2016 habe er also nicht bescheinigen können. Auch die in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien vorgesehene Möglichkeit, den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zurückzudatieren, wirke sich auf das Entstehen des Anspruchs nicht aus (Hinweis u.a. auf BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 – B 1 KR 8/07 R –).
Die Rechtsfolgen des Verstoßes gegen § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V träten unabhängig davon ein, ob den Versicherten ein Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung treffe. Auch eine vom Versicherten rechtzeitig zur Post gegebene, aber auf dem Postweg verloren gegangene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder eine Verzögerung der Übermittlung durch die Post könne den Eintritt der Ruhenswirkung daher selbst dann nicht verhindern, wenn die Meldung unverzüglich nachgeholt werde oder wenn die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Krankengeld im Übrigen zweifelsfrei gegeben seien (Hinweis auf BSG, Urteile vom 8. August 2019 – B 3 KR 18/18 R –, vom 25. Oktober 2018 – B 3 KR 23/17 R – sowie vom 5. Dezember 2019 – B 3 KR 5/19 R –).
Gegen diesen ihr am 27. November 2020 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 30. November 2020 Berufung eingelegt und gerügt, dass das SG diesen schwierigen Fall entschieden habe, ohne dass sie sich habe äußern können.
Die Beklagte hat auf Hinweis Senats den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch teilweise dahingehend anerkannt, dass sie jener Krankengeld für die Zeit vom 6. Oktober 2016 bis 12. Oktober 2016 sowie für die Zeit vom 21. November 2016 bis 25. November 2016 gewähre.
Der erkennende Senat hat durch Beschluss vom 8. April 2021 die Berufung dem Berichterstatter übertragen (§ 153 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes ), der aufgrund mündlicher Verhandlung vom 7. Juni 2021 zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern durch Urteil über diese entschieden und ihr teilweise dahingehend stattgegeben hat, dass die Beklagte unter dem Teilanerkenntnis der Beklagten vom 3. Juni 2021 entsprechender Abänderung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Hamburg vom 25. November 2020 sowie des Bescheids der Beklagten vom 17. Februar 2017 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 11. April 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2017 dem Grunde nach verurteilt worden ist, der Klägerin Krankengeld auch für die Zeiträume vom 6. bis 12. Oktober 2016 sowie vom 21. bis 25. November 2016 zu gewähren. Im Übrigen ist die Berufung zurückgewiesen worden.
Auch wenn die Klägerin keinen ausdrücklichen Sachantrag gestellt habe, sei ihr Begehren unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsgrundsatzes auszulegen und in Form eines sachgerechten Antrags darzustellen, den der Senat dahingehend formuliert hat, dass die Klägerin in der Sache sinngemäß (Auslegung nach § 123 SGG unter Berücksichtigung des Meistbegünstigungsgrundsatzes ) beantrage,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 25. November 2020 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 17. Februar 2017 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 11. April 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Mai 2017 zu verurteilen, ihr – der Klägerin –Krankengeld auch für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis 4. Dezember 2016 zu gewähren.
Die von der Klägerin begehrte Zurückverweisung an das SG halte der erkennende Senat nicht für sachgerecht, weil die Sache nach Durchführung des Verfahrens in der zweiten Tatsacheninstanz, wodurch etwaige Verfahrensfehler der ersten Instanz geheilt werden könnten, entscheidungsreif sei. Die Voraussetzungen des § 159 SGG lägen nicht vor.
Weiter hat es geheißen:
Die so verstandene Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 105 Abs. 2 Satz 1, 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere ist sie form- und fristgerecht (§§ 105 Abs. 2 Satz 1, 151 SGG) eingelegt worden. Die Berufung ist jedoch nur in dem Umfang des auf gerichtlichen Hinweis von der Beklagten mit Schriftsatz vom 3. Juni 2021 abgegebenen, von der Klägerin nicht angenommenen und daher in ein Teilanerkenntnisurteil zu kleidenden Teilanerkenntnisses begründet. Da im gesamten streitgegenständlichen Zeitraum die Voraussetzungen für eine Krankengeldzahlung dem Grunde nach vorlagen, ruhte der Anspruch der Klägerin in den Zeiträumen nicht, für die die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung innerhalb der Frist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V von einer Woche nach der den Anspruch entstehen lassenden ärztlichen Feststellung (§ 46 S. 1 Nr. 2 SGB V) bei der Beklagten einging. Dies waren der Zeitraum vom 6. bis 12. Oktober 2016 (Feststellung vom 6. Oktober 2016, Eingang bei der Beklagten am 11. Oktober 2016) und derjenige vom 21. bis 25. November 2016 (Feststellung vom 21. November 2016, Eingang bei der Beklagten am 28. November 2016). Im Übrigen hat das SG die Klage mit dem angefochtenen Gerichtsbescheid zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen wird, abgewiesen.
Mit der Berufung hat die Klägerin nichts vorgetragen, was Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung geben könnte.
Dieses Urteil ist auf die Beschwerde der Klägerin vom Bundessozialgericht (BSG) durch Beschluss vom 10. November 2022 – B 3 KR 22/22 B – wegen eines Verfahrensfehlers aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Hamburg zurückverwiesen worden.
Am 24. November 2022 hat der Senat in dem zwischen den Beteiligten ebenfalls anhängigen Verfahren L 1 KR 94/22 ZVW D über die Berufung mündlich verhandelt und ist dabei zu der Einschätzung gelangt, dass starke Zweifel an der Prozessfähigkeit der Klägerin bestünden. Das Ergebnis eines parallel anhängigen Betreuungsverfahrens vor dem Amtsgericht Hamburg solle abgewartet werden.
Da das Amtsgericht Hamburg zunächst einen zeitnahen Abschluss des dortigen Verfahrens – 863 XVII 138/21 – nicht in Aussicht zu stellen vermocht hat (wobei es später am 25. Januar 2024 mitgeteilt hat, dass das Verfahren ohne Einrichtung einer Betreuung eingestellt worden sei), hat der erkennende Senat selbst Beweis zu der Frage der Prozessfähigkeit der Klägerin erhoben und in dem Verfahren L 1 KR 94/22 ZVW D mit Beweisanordnung vom 23. Januar / 7. Februar 2023 die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mit Schwerpunkt Forensische Psychiatrie Dr. med. K. mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt.
Die Sachverständige ist unter dem 7. Dezember 2023 zu der Einschätzung gelangt, dass die Klägerin unter einer chronifizierten paranoid-hallunizatorischen Schizophrenie leide und seit vielen Jahren – wahrscheinlich schon seit 2010, möglicherweise länger, jedenfalls aber seit März 2013 und damit auch zu Prozessbeginn – und dauerhaft unfähig sei, ihre Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen, dass ein Ausschluss der freien Willensbestimmung anzunehmen sei, dass Prozessunfähigkeit vorliege. Wegen der Einzelheiten der Ausführungen wird auf das Gutachten Bezug genommen.
Auch wenn das Gutachten nach Aktenlage erstellt worden ist, nachdem die ursprüngliche Beweisanordnung eine ambulante Untersuchung der Klägerin vorgesehen hatte, welcher sich diese aber entzogen hat, und nachdem der Berichterstatter des Senats daraufhin im Austausch mit der Sachverständigen eine Begutachtung nach Aktenlage nach entsprechender Androhung gegenüber der Klägerin genehmigt hatte, hat der Senat sich auf dessen Grundlage vom Vorliegen von Prozessunfähigkeit der Klägerin überzeugen können und in allen drei bei ihm anhängigen Verfahren der Beteiligten (L 1 KR 94/22 ZVW D, L 1 KR 101/22 ZVW sowie L 1 KR 102/22 ZVW) jeweils mit Beschluss vom 21. März 2024 Herrn Rechtsanwalt R1. gemäß § 72 SGG zum besonderen Vertreter bestellt. Wegen der Einzelheiten der Umstände, die zur Bestellung und zuvor zur Begutachtung nach Aktenlage anstelle einer solchen nach ambulanter Untersuchung geführt haben, wird auf die Darlegungen in den Beschlüssen vom 21. März 2024 sowie auf die Schreiben der Sachverständigen zum Aktenzeiche L 1 KR 94/22 ZVW D vom 14. April 2023, 22. Mai 2023 nebst Anlage, 12. Juli 2023 nebst Anlagen, 14. Januar 2024 und 14. März 2024, auf die Verfügungen / Vermerke vom 20. April 2023, 25. Mai 2023, 7. Juni 2023, 26. Juni 2023, 4. Juli 2023 und 13. September 2023 sowie auf die diesbezüglichen Darlegungen im Gutachten Bezug genommen.
Der besondere Vertreter hat in der Folge die bisherige Prozessführung der Klägerin genehmigt und den vom Senat im aufgehobenen Urteil zugrunde gelegten Antrag angekündigt.
Am 1. Juli hat der Senat in den Rechtsstreitigkeiten der Beteiligten L 1 KR 101/22 ZVW undL 1 KR 102/22 ZVW mündlich verhandelt und Beweis erhoben durch Vernehmung der Sachverständigen Dr. K. Beweisthema war die Erläuterung des unter dem gerichtlichen Aktenzeichen L 1 KR 94/22 ZVW D erstellten Sachverständigengutachtens vom 7. Dezember 2023. Die Sachverständige hat erklärt, dass sie ihre nach Aktenlage und den häufigeren telefonischen Kontakten gefundene Diagnose durch den persönlichen Eindruck in der damaligen mündlichen Verhandlung bestätigte sehe, auch wenn Sie gerne im Rahmen einer ambulanten Untersuchung ohne Öffentlichkeit länger mit der Klägerin sprechen würde. Nach ihrer Auffassung bestehe mindestens seit 2013, eher 2010, Prozessunfähigkeit und Geschäftsunfähigkeit im Sinne des Bürgerlichen Rechts. Angesprochen auf einzelne, von der Klägerin bestrittene Tatsachen bzw. Fehlverständnisse aufgrund schlechter Lesbarkeit von Schriftstücken hat die Sachverständige erklärt, dass es sich bei ihrer Bewertung um eine Gesamtschau handele. Weder die angesprochene fehlende Erwähnung von „Betrugsrecht“ (statt „Beitragsrecht“) noch die Frage, ob die Klägerin tatsächlich gegenüber Dr. N. angegeben habe, sich durch Geheimdienste verfolgt zu sehen – was sie bestreite –, seien für die abschließende gutachterliche Einschätzung ausschlaggebend.
In einer ergänzenden schriftlichen Stellungnahme vom 30. Dezember 2024 hat die Sachverständige auch unter Auswertung der bis dahin ergangenen weiteren Schreiben der Klägerin bekräftigt, dass die in ihrem Gutachten vom 7. Dezember 2023 geäußerten Schlussfolgerungen aufrechterhalten blieben. Zu den in den zur Verfügung gestellten Akten vielfach beschriebenen und nunmehr in der persönlichen Begegnung im Rahmen der Verhandlung am 1. Juli 2024 unmittelbar bestätigten Verhaltensauffälligkeiten zählten insbesondere psychomotorische Unruhe und Erregtheit, daraus resultierende Kommunikationsschwierigkeiten, eine geringe Frustrationstoleranz, verminderte psychophysische Belastbarkeit, ausgeprägtes Misstrauen, Reizbarkeit sowie Anzeichen von Inadäquatheit und Enthemmtheit. Die Klägerin zeige eine ausgeprägte paranoide Wahrnehmung und weiterhin keinerlei Krankheitseinsicht. Wegen der Einzelheiten der weiteren Ausführungen wird auf das Schreiben vom 30. Dezember 2024 Bezug genommen.
Am 15. Mai 2025 hat der Senat zunächst erneut über die Berufung L 1 KR 94/22 ZVW D mündlich verhandelt und in diesem Rahmen weiter Beweis erhoben durch erneute ergänzende Vernehmung der Sachverständigen Dr. K., die die Klägerin auf Anordnung des Senats am Tag vor der mündlichen Verhandlung ambulant untersucht hat. Wegen des Ergebnisses der weiteren Beweisaufnahme wird auf die durch die Sachverständige – offensichtlich versehentlich – auf den 12. Mai 2025 datierte zusammenfassende Darstellung des Begutachtungsgesprächs vom 14. Mai 2025 sowie die Sitzungsniederschrift vom 15. Mai 2025 Bezug genommen.
Da die Sachverständige bei der Untersuchung – anders als noch im Juli 2024 anlässlich der mündlichen Verhandlung in den Verfahren L 1 KR 101/22 ZVW und L 1 KR 102/22 ZVW – bei im Übrigen unveränderter Diagnose keine schwerwiegenden psychopathologischen Auffälligkeiten mehr hat feststellen können und der Senat dies anhand des persönlichen Eindrucks von der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat nachvollziehen können, ist die Bestellung von Herrn Rechtsanwalt R. als besonderer Vertreter der Klägerin während der mündlichen Verhandlung aufgehoben worden. Im Anschluss hat der Senat in seiner Besetzung mit drei Berufsrichtern das unter den Aktenzeichen aller drei beim Senat anhängigen Verfahren gestellte Ablehnungsgesuch der Klägerin gegen den Berichterstatter vom 13. Mai 2025 für unzulässig erklärt.
Noch während der mündlichen Verhandlung ist die Klägerin durch herbeigerufene Rettungssanitäter ins Krankenhaus verbracht worden. Wegen der Umstände, die dazu geführt haben, wird auf die Sitzungsniederschrift in der Sache L 1 KR 94/22 ZVW D Bezug genommen.
Der Senat hat in jener Sache nichtsdestotrotz die mündliche Verhandlung fortgesetzt und in der Sache durch Urteil entschieden.
Bei Aufruf der hiesigen Berufung, die zusammen mit derjenigen im Verfahren L 1 KR 101/22 ZVW verhandelt worden ist, ist für die Klägerin niemand erschienen. Der Senat hat auch in diesen Verfahren die Bestellung von Herrn Rechtsanwalt R. als besonderer Vertreter aufgehoben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, soweit sie den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht teilweise dahingehend anerkannt, dass sie jener Krankengeld für die Zeit vom 6. Oktober 2016 bis 12. Oktober 2016 sowie für die Zeit vom 21. November 2016 bis 25. November 2016 gewähre.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Sitzungsniederschriften der mündlichen Verhandlung, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Prozessakte des Gerichts und der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 15. Mai 2025 beigezogenen weiteren Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat hat auch nach der Entpflichtung des besonderen Vertreters und des Verbringens der Klägerin durch herbeigerufene Rettungssanitäter ins Krankenhaus noch vor Beendigung des Termins zur mündlichen Verhandlung in der Sache L 1 KR 94/22 ZVW D und vor Aufruf der Sachen L 1 KR 101/22 ZVW sowie L 1 KR 102/22 ZVW verhandeln und entscheiden können, denn die ordnungsgemäß geladene – und ja auch zunächst erschienene – Klägerin ist seit dem 14. Mai 2025 nach Überzeugung des Senats wieder als prozessfähig anzusehen, sodass es keines besonderen Vertreters mehr bedarf (dazu a), und der Senat ist darüber hinaus der Überzeugung, dass die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung des Verfahrens L 1 KR 94/22 ZVW D angegebene und demonstrierte akute gesundheitliche Notsituation tatsächlich nicht bestand, dass es sich vielmehr um eine von der Klägerin bewusst gesteuerte Inszenierung gehandelt hat, um eine Beendigung der Verfahren zu verhindern (dazu b).
a) Aufgrund des auch das BSG überzeugenden (s. Beschluss vom 26. März 2025 – B 4 AS 87/23 B), unter dem 7. Dezember 2023 nach Änderung der Beweisanordnung (was jederzeit auch durch schlüssiges Verhalten möglich ist, s.u.a. BSG, Urteil vom 24. Juni 1960 – 8 RV 1249/58) zulässigerweise (s. hierzu auch BSG, Beschluss vom 6. Januar 2025 – B 4 AS 87/23 B – über die Bestellung von Herrn Rechtsanwalt R. auch dort zum besonderen Vertreter) nach Aktenlage erstellten Gutachtens der Sachverständigen nebst nachfolgender ergänzender Stellungnahmen, insbesondere derjenigen vom 30. Dezember 2024 unter Auswertung des persönlichen Eindrucks der Sachverständigen von der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 1. Juli 2024, sowie der derjenigen im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 15. Mai 2025 ist der erkennende Senat davon überzeugt, dass die Klägerin jedenfalls seit März 2013 geschäfts- und prozessunfähig war, dass dies sicher auch noch im Juli 2024 der Fall war und sicher erst seit dem 14. Mai 2025 nicht mehr. Die Sachverständige hat nachvollziehbar dargelegt, dass die aus der Aktenlage mit den insbesondere für die Jahre 2010 bis 2016 vorliegenden ärztlichen Berichten ableitbaren schwerwiegenden psychopathologischen Auffälligkeiten, die die Klägerin unfähig machten, ihre Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen, sodass von einem Ausschluss der freien Willensbestimmung auszugehen war, so nicht mehr bestehen, dass die Klägerin vielmehr gegenwärtig grundsätzlich in der Lage ist, zwischen zweckmäßigen und nicht zielführenden Handlungen im Rahmen ihrer rechtlichen Interessenvertretung zu unterscheiden. Die sogenannte Realitätskontrolle war in der Vergangenheit eingeschränkt, ist jedoch im Zeitpunkt der Untersuchung der Klägerin am 14. Mai 2025 als im Wesentlichen intakt zu bewerten, sodass die diagnostizierte psychische Störung aktuell nicht eine psychopathologische Ausprägung erreicht, die geeignet wäre, die freie Willensbestimmung im zivilrechtlichen Sinne aufzuheben. Diesen Besserungsnachweis vermag der Senat aufgrund des eigenen persönlichen Eindrucks von der Klägerin in der möglichen Verhandlung vom 15. Mai 2025 (L 1 KR 94/22 ZVW D) im Vergleich zu demjenigen am 1. Juli 2024 und dem auch im Übrigen aktenkundigen Verhalten (s. neben der Vielzahl an Schriftsätzen und Eingaben beispielhaft nur die im Sachverständigengutachten auf S. 29 – 30 zitierten Vermerke der LSG-Mitarbeiterinnen K1. und H1., die im Übrigen im Verfahren L 1 KR 108/20 RG niedergelegt worden und damit Bestandteil der Prozessakten sind und entgegen den immer wiederkehrenden Behauptungen der Klägerin nicht aus einer angeblich bei der Gerichtsverwaltung geführten „Sammelakte“ stammen) gut nachzuvollziehen. Die Klägerin ist in der Verhandlung vom 15. Mai 2025 (L 1 KR 94/22 ZVW D) durchweg gut ansprechbar gewesen und hat auf die Ansprache kontrolliert und adäquat reagiert. Darüber hinaus hat sie ein Rechtsschutzbegehren formuliert und sich nicht wie zuletzt darauf beschränkt, lediglich die Zurückverweisung an das SG zu fordern und keinen Sachantrag stellen zu wollen. Schließlich hat sie sich unmittelbar vor der gutachterlichen Untersuchung in psychiatrische Behandlung begeben, was auf eine sich einstellende, bisher von der Sachverständigen verneinte Krankheitseinsicht hindeuten dürfte. Damit liegen jedoch die Voraussetzungen für die Bestellung eines besonderen Vertreters nach § 72 SGG nicht mehr vor.
b) Dass das Verhalten der Klägerin, das letztlich zum Abtransport durch Rettungssanitäter ins Krankenhaus führte, gesteuert war, ist von der zu diesem Zeitpunkt anwesenden Sachverständigen Dr. K. ausdrücklich bestätigt worden. Diese Einschätzung hatte sich bereits dem Senat aufgedrängt. Unmittelbar im Anschluss an die Verkündung des Beschlusses über die Ablehnung des jüngsten Antrags auf Prozesskostenhilfe und damit zu einem Zeitpunkt, zu dem der zuvor ein Klageziel formulierenden Klägerin hat klar werden müssen, dass das Verfahren bei einer Fortsetzung zu ihren Ungunsten ausgehen würde, hat die Klägerin sich gekrümmt und ist mit gequältem Gesichtsausdruck zu Boden gesunken. Wenige Sekunden danach konnte sie sich jedoch erheben und rasch zur Toilette laufen. Dass es sich dabei um eine Inszenierung der Klägerin handelte, ist insbesondere auch daran deutlich geworden, dass der sie – wie auch schon in der Vergangenheit – begleitende Arzt Groth nach dem Zu-Boden-Sinken der Klägerin mitnichten – wie es zu erwarten gewesen wäre – zu ihr eilte, sie ansprach und untersuchte, sondern vielmehr ohne all dies im Zuschauerraum unmittelbar aufsprang, zum Mobiltelefon griff, die Notfallnummer wählte und mit lauter Stimme einen Rettungswagen mit dem Hinweis verlangte, dass bei der Klägerin eine Synkope eingetreten sei. Das Vorliegen einer Synkope hat die Sachverständige Dr. K. nachvollziehbar ausschließen können, weil die Klägerin jederzeit ansprechbar und beweglich war und es an einer Bewusstlosigkeit fehlte. Hiervon war nach dem Eintreffen der Rettungssanitäter auch nicht mehr die Rede, nachdem die Klägerin nunmehr im Flur des Gerichts lag und Bauchschmerzen vorgab und Herr Groth nunmehr von einem „akuten Abdomen“ und einem nicht diagnostizierten „Ulcus duodeni“ sprach und ungefragt eine Konversionsneurose verneinte. Dieses Verhalten fügt sich auch schlüssig in die bisherige Verfahrensführung durch die Klägerin, die über die Jahre stets mit verschiedenen Mitteln versucht hat, einen Abschluss der Verfahren verhindern.
2. Der Senat hat sich auch nicht gedrängt sehen müssen, die mündliche Verhandlung zu vertagen (dazu a), und er hat über den wiederholten Ablehnungsantrag gegen den Berichterstatter unter dessen Mitwirkung ohne Einholung einer vorherigen dienstlichen Stellungnahme abschlägig entscheiden dürfen (dazu b).
a) Das etwaige Ergebnis der von der Klägerin in der vorangegangenen Verhandlung (L 1 KR 94/22 ZVW D) beantragten Zeugeneinvernahme des Arztes K2. vom U. kann unter keinen Umständen Bedeutung für die Entscheidung in der Hauptsache haben, denn der Senat hat aufgrund der ihn aufgrund des eigenen persönlichen Eindrucks von der Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung überzeugenden aktuellen Ausführungen der Sachverständigen den besonderen Vertreter wegen wieder eingetretener Prozessfähigkeit entpflichtet. Da die Klägerin den Arzt K. nach ihren Angaben erst vor kurzem (erstmals) aufgesucht hat, vermögen dessen etwaigen Befunde nicht die Umstände in Frage zu stellen, die zu der Feststellung geführt haben, dass die Klägerin jedenfalls seit März 2013 geschäfts- und prozessunfähig war, dass dies sicher auch noch im Juli 2024 der Fall war und aktuell nicht mehr. Dass etwaige Befunde möglicherweise belegen könnten, dass bereits im früheren Verlauf des Monats Mai 2025 eine maßgebliche Besserung eingetreten war, ist für den Rechtsstreit in jeder Hinsicht ohne Bedeutung.
Eine Vertagung hat sich auch nicht unter dem Aspekt aufgedrängt, dass die Klägerin in der vorangegangenen Verhandlung (L 1 KR 94/22 ZVW D) darauf hingewiesen hat, sie sei unvorbereitet in die Verhandlung gegangen, weil ihr bis dahin ein besonderer Vertreter zugeordnet gewesen sei. Denn der über Jahre laufend schriftsätzlich und im Rahmen mündlicher Verhandlungstermine erfolgte zielgerichtete, von genauer Detailkenntnis des der streitigen Entscheidung zugrunde zu legenden Sachverhalts getragene Vortrag der Klägerin selbst widerlegt die Behauptung mangelnder Vorbereitung.
Der mehrfach erfolgten Anregung, Beweis durch Einvernahme mehrerer Zeugen, insbesondere des Arztes Dr. N., zu erheben, war nicht nachzugehen, weil die streitentscheidende gutachterliche Bewertung nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. K. insbesondere im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 1. Juli 2024 sowie der ergänzenden schriftlichen Stellungnahme vom 30. Dezember 2024 nachvollziehbar auf dem Gesamtbild des über viele Jahre zusammengetragenen Akteninhalts mit seinen zahlreichen schriftlichen Erklärungen bzw. Äußerungen der Klägerin gegenüber Gerichten sowie des persönlichen Eindrucks in der mündlichen Verhandlung vom 1. Juli 2024 beruht und der Frage, ob Details schriftlicher Angaben von Ärzten sich im Rahmen einer Beweisaufnahme als wahr erweisen oder nicht, keine entscheidungserhebliche Bedeutung zukommt. Darüber hinaus hat die Sachverständige überzeugend hergeleitet, dass die Unterstellung von Falschangaben sowie einer Verschwörung behandelnder Ärzte und der Beklagten gegen sie Folge der jedenfalls seit März 2013 bis mindestens Juli 2024 bestehenden stark ausgeprägten psychiatrischen Erkrankung mit komplett fehlender Krankheitseinsicht sind (sog. Anosognosie), sodass der Senat keinen Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der ärztlichen Unterlagen sieht.
Der von der Klägerin im Hinblick auf die Frage ihrer Prozess(un)fähigkeit zwischenzeitlich gestellte Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 SGG hat sich erledigt, nachdem der benannte Sachverständige eine Begutachtung abgelehnt und trotz Fristsetzung kein anderer Sachverständiger benannt worden ist. Im Übrigen geht der Senat ja mittlerweile selbst von einer wiedereingetretenen Prozessfähigkeit aus und hat den besonderen Vertreter entpflichtet.
b) Das Ablehnungsgesuch der Klägerin vom 13. Mai 2025 ist offensichtlich unzulässig gewesen. Es stellt sich als rechtsmissbräuchlich dar. Die vorgebrachten Ablehnungsgründe sind bereits Gegenstand früherer Entscheidungen des Senats auf Ablehnungsanträge der Klägerin gegen den Berichterstatter gewesen, und das Verhalten der Klägerin während der gesamten Dauer dieses und anderer beim Senat anhängig gewesener Verfahren, insbesondere im Vorfeld von mündlichen Verhandlungen sowie in deren Rahmen, belegt eine durchgehend vorhandene Verschleppungsabsicht.
3. Die Berufung ist mit dem vom erkennenden Senat dem aufgehobenen Urteil vom Juni 2021 zugrunde gelegten und nach Eintritt des nach § 72 SGG vom Senat bestellten besonderen Vertreters, Herrn Rechtsanwalt R., als sachgerecht angesehenen und angekündigten Sachantrag zulässig. Die früheren, wegen der von der Sachverständigen überzeugend dargelegten, jedenfalls seit März 2013 durchgehend bestehenden Prozessunfähigkeit schwebend unwirksamen Prozesshandlungen hat der besondere Vertreter in großen Teilen ausdrücklich, im Übrigen konkludent genehmigt, was auch zur Heilung der zunächst bestehenden schwebenden Unwirksamkeit der rechtsgeschäftlichen Erklärungen der Klägerin in dem dem Klageverfahren zwingend vorgeschalteten Verwaltungs- und Vorverfahren sowie der wohl – schwebenden (?) – Unwirksamkeit der Bekanntgabe von Verwaltungsakten führt (vgl. hierzu die Ausführungen des Senats in dem Urteil vom 15. Mai 2025 – L 1 KR 94/22 ZVW D).
4. Die Berufung ist auch begründet.
Der Senat hält zwar nach erneuter Überprüfung die Gründe seines aufgehobenen Urteils vom 7. Juni 2021 nach dem damaligen Erkenntnisstand für zutreffend, gelangt jedoch aufgrund der nach der Zurückverweisung in den beim Senat anhängigen Verfahren der Beteiligten erfolgten Beweisaufnahme zu der Überzeugung, dass die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum aufgrund einer chronifizierten paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie mit schwerwiegenden psychopathologischen Auffälligkeiten durchgehend geschäftsunfähig im Sinne der §§ 104f. des Bürgerlichen Gesetzbuchs war. Dies hat die Sachverständige Dr. K. in ihrem Gutachten vom 7. Dezember 2023 unter ausführlicher Darlegung der Diagnosekriterien und Einordnung der aktenkundigen Umstände schlüssig hergeleitet. Für die Jahre 2010 bis 2016 liegen viele ärztliche Berichte vor, die die Einschätzung einer schweren psychischen Erkrankung untermauern. Die weiteren aktenkundigen Unterlagen wie insbesondere die vielfachen Anträge und Schriftsätze der Klägerin in den unterschiedlichsten Verfahren bei verschiedenen Gerichten sowie Vermerke nichtrichterlichen Personals über das Verhalten der Klägerin im Gericht, das Protokoll über die mündliche Verhandlung vom 1. Juli 2024 und die nachfolgende Stellungnahme der Sachverständigen vom 30. Dezember 2024 belegen, dass es bis zu diesem Zeitpunkt zu keiner Besserung des Krankheitsbildes gekommen ist. Eine solche lässt sich erst im Mai 2025 feststellen, sodass erst ab diesem Zeitpunkt vom Wiedereintritt der Geschäftsfähigkeit der Klägerin auszugehen ist.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG darf die fehlende Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit dem Versicherten u.a. dann ausnahmsweise nicht entgegengehalten werden, wenn er entweder geschäfts- oder handlungsunfähig war (s. nur BSG, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 KR 1/19 R, juris, m.w.N.). Die Wochenfrist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V läuft nicht bei Geschäfts- oder Handlungsunfähigen, wenn für diese keine gesetzliche Vertretung, insbesondere durch einen Betreuer, besteht (s. nur Nachweise bei Brinkhoff, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. 2025, Stand: 1. April 2025, § 49 Rn. 99).
So aber liegt der Fall hier. Im streitgegenständlichen Zeitraum bestand ausweislich der aktenkundigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen durchgehend Arbeitsunfähigkeit. Darüber hinaus bestand Geschäftsunfähigkeit. Eine Betreuung o.Ä. war nicht bestellt.
Damit kann die teilweise verspätete Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für den streitigen Zeitraum der Klägerin nicht entgegengehalten werden, und die Berufung hat vollen Umfangs, also über den denjenigen des nicht angenommenen Teilanerkenntnisses hinaus, Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 104f. des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 123 SGG
§ 159 SGG
§ 72 SGG
§ 109 SGG
§ 193 SGG
§ 46 S. 1 SGB V
§ 46 S. 2 SGB V
§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
§ 130 Abs. 1 und 3 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 105 Abs. 2 Satz 1, 143, 144 SGG
§ 105 Abs. 2 Satz 1, 151 SGG
§ 46 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 153 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: S 48 KR 2696/16
L 1 KR 33/17 B
S 48 KR 660/17
L 1 KR 34/17 B
B 3 KR 23/17 R
B 1 KR 17/13 R
B 1 KR 22/04 R
B 1 KR 30/04 R
B 1 KR 19/14 R
B 3 KR 18/18 R
B 1 KR 8/07 R
B 3 KR 5/19 R
B 3 KR 22/22 B
L 1 KR 94/22
63 XVII 138/21
L 1 KR 101/22
L 1 KR 102/22
B 4 AS 87/23 B
8 RV 1249/58
L 1 KR 108/20 R
B 3 KR 1/19 R