Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-07-14, Aktenzeichen S 18 KR 1406/19
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2022:0714.S18KR1406.19.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte dem Kläger eine Gynäkomastie-Operation als Sachleistung gewähren muss.
Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 4.3.2019 beantragte der Kläger die streitgegenständliche Operation. Er begründete dies damit, dass er einen Männerbusen habe und dass er tastbare knotige und zunehmend schmerzhafte Veränderungen an der Brust habe. Das Brustwachstum habe er seit der Pubertät. Daher beantrage er eine beidseitige Mastektomie inklusive volumenreduzierender und bruststraffender Maßnahmen. Die Beklagte gab ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag. Der MDK kam in dem Gutachten vom 1.4.2019 zu dem Ergebnis, dass eine Notwendigkeit der Brustoperation nicht nachzuvollziehen sei. Die vorgetragenen Schmerzen würden sich nicht nachvollziehen lassen. Entzündliche Veränderungen oder maligne Prozesse würden nicht vorliegen. Mit Bescheid vom 2.4.2019 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Die Beklagte stützte sich auf das Gutachten des MDK.
Der Kläger legte Widerspruch ein. Er sei im Alltag durch die Gynäkomastie eingeschränkt. Er habe leicht brennende, kribbelnde Missempfindungen und Berührungsempfindlichkeit im Bereich der Brustwarzen, Druckschmerz und Spannungsgefühl und zeitweise auch „ziehende“ Schmerzen in Ruhe sowie in Bewegung (z.B. beim Joggen). Die Beklagte gab ein weiteres Gutachten des MDK in Auftrag. Der MDK kam weiterhin zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die gewünschte Operation nicht vorliegen würden. Die Behandlung der Gynäkomastie umfasse primär die konkrete Ursache der Brustvergrößerung, etwa das Absetzen von Medikamenten, die Ernährungsumstellung oder die Hormonsubstitution. Aus der Literatur ergebe sich, dass sich bei ausgeprägter Gynäkomastie Beschwerden wie Druckgefühl, Schmerzen oder Überempfindlichkeit entwickeln könnten. Bei dem Kläger läge aber nur eine leichtgradige Brustvergrößerung vor. Für die weiteren Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 19 bis 23 der Verwaltungsakte Bezug genommen. Nach einer erneuten Vorlage des Falles beim MDK wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2019 zurück. Die Beklagte stützte sich auf die Gutachten des MDK.
Der Kläger hat am 27.12.2019 Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben.
Der Kläger verweist auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren. Ergänzend führt er aus, dass er die Operation für medizinisch notwendig halte. Der Befund sei entstellend. Er belaste den Kläger auch psychisch. Es handele sich nicht nur um einen kosmetischen Eingriff.
Der Kläger beantragt sinngemäß:
1. Der Bescheid der Beklagten vom 2.4.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger eine Gynäkomastie-Operation als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf den Inhalt ihrer Bescheide und auf die Gutachten des MDK. Ergänzend führt die Beklagte aus, dass valide Kriterien für die vom Kläger behauptete Schmerzen fehlen würden.
Das Gericht hat sodann Befundberichte bei dem behandelnden Allgemeinmediziner E. D. eingeholt und bei der Asklepios Klinik in D-Stadt. Für die Einzelheiten der Befundberichte wird auf Bl. 43 bis 52 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Das Gericht hat sodann ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. eingeholt. Der Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die einzig sinnvolle Behandlungsmaßnahme die operative Mastektomie sei. Diese sei notwendig. Eine dauerhafte symptomatische Behandlung beinhalte die Gefahr von Magenschleimhautveränderungen und der Schädigung des Blutbildes. Es liege eine leichte Entstellung vor. Für die Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 65 bis 73 der Gerichtsakte Bezug genommen. Die Beklagte war mit dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. nicht einverstanden. Es würden objektive Befunde fehlen. Die Beklagte legte ein weiteres Gutachten des MDK vom 12.11.2021 vor. Für die Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 81 bis 84 der Gerichtsakte Bezug genommen. Das Gericht hat sodann ein Ergänzungsgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. eingeholt. Auf Bl. 90 bis 91 der Gerichtsakte wird Bezug genommen. Die Beklagte legte eine weitere Stellungnahme des MDK vor.
Der Kläger stimmte mit Schreiben vom 10.6.2022 einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zu. Die Beklagte stimmte am 15.6.2022 ebenfalls zu.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Verwaltungsakte sowie auf den Inhalt der Gerichtsakte.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Alle Beteiligten haben gegenüber dem Gericht ausdrücklich, eindeutig und vorbehaltlos erklärt, dass sie mit einer Entscheidung des Gerichts durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden sind.
Die Klage des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Streitgegenstand der Klage ist der Bescheid der Beklagten vom 2.4.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 sowie das Begehren des Klägers, die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer Gynäkomastie-Operation als Sachleistung zu versorgen (dazu unter 1). Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch sind §§ 27 ff. Fünftes Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) (dazu unter 2). Die Voraussetzungen für die Versorgung des Klägers mit einer Gynäkomastie-Operation liegen jedoch nicht vor (dazu unter 3). Daher ist der Klage abzuweisen (dazu unter 4).
1.
Streitgegenstand der Klage ist der Bescheid der Beklagten der Bescheid der Beklagten vom 2.4.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 sowie das Begehren des Klägers, die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer Gynäkomastie-Operation als Sachleistung zu versorgen. Dieses Rechtsschutzziel kann der Kläger in zulässiger Weise nur mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage erreichen (vgl. § 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG sowie BSG, Urteil vom 17.6.2021 – B 3 KR 12/19 R – juris Rn. 8).
2.
Rechtsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch sin die §§ 27 ff SGB V. Für die einzelnen Leistungsarten bestimmt § 27 Abs. 1 SGB V, dass ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, welcher der ärztlichen Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Die Krankenbehandlung im Sinne der §§ 27ff. SGB V umfasst dabei unter anderem die ambulante ärztliche Behandlung (§ 28 SGB V) sowie die Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 SGB V). Dabei setzt § 12 Abs. 1 SGB V voraus, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Maßgeblich ist dabei der Zeitpunkt der Leistungsbeschaffung bzw. der Leistungserbringung (BSG, Urteil vom 8.7.2015 – B 3 KR 5/14 R – juris Rn. 18; BSG, Urteil vom 13.12.2016 – B 1 KR 1/16 R – juris Rn. 23).
3.
Die dargestellten Voraussetzungen für eine Gynäkomastie-Operation des Klägers liegen nach Auffassung der Kammer hier nicht vor. Der Kläger kann sich nicht darauf berufen, dass bei ihm eine Entstellung vorliegt (dazu unter a bis b). Das Gericht ist zudem nicht davon überzeugt, dass bei dem Kläger eine operative Behandlung medizinisch notwendig ist (dazu unter c). Schließlich kann sich der Kläger auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass ihn die Gynäkomastie psychisch belastet (dazu unter d).
a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt, dass Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zukommt. Erforderlich ist vielmehr, „dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt“ (stRsp; vgl. nur BSG, Urteil vom 27.8.2019 – B 1 KR 37/18 R – juris Rn. 8).
b) Das Gericht ist der Auffassung, dass der Kläger sich jedenfalls nicht darauf berufen kann, dass er aufgrund seiner vergrößerten Brust im krankenversicherungsrechtlichen Sinne entstellt ist.
Denn um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr
„muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist.
Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt.“
(BSG, Urteil vom 28.2.2008 – B 1 KR 19/07 R – Rn. 13f)
Diese strengen Voraussetzungen erfüllte der Kläger zur Überzeugung des Gerichts nicht. Denn in „alltäglichen Situationen, quasi im Vorbeigehen“ ist nicht vorstellbar, dass irgendjemand die Brustform des Klägers bemerkt oder dass diese gar Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslösen kann. Zunächst vermag das Gericht auf den vorgelegten Farbfotos von der Brust des Klägers nicht im Ansatz eine Entstellung zu erkennen. Die Brust des Klägers erscheint dem Gericht nicht als auffällig. Vielmehr handelt es sich um eine männliche Brust, wie man sie - etwa im Schwimmbad - bei vielen Männern sieht. Daher liegt bereits eine erhebliche Auffälligkeit im dargestellten Sinne nicht vor. In keinster Weise kann davon ausgegangen werden, dass in alltäglichen Situationen – also im bekleideten Zustand, auf den es hier maßgeblich ankommt – die Brust des Klägers Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslösen kann. Dies hält das Gericht für abwegig.
Die Auffassung des Gerichts wird auch von den Sachverständigengutachten des MDK geteilt, auf die das Gericht ergänzend Bezug nimmt. Soweit der Sachverständige Prof. Dr. H. von einer „leichten Entstellung“ ausgeht, vermag dies nicht zu überzeugen. Denn der Sachverständige hat offensichtlich den dargestellten Prüfungsmaßstab verkannt.
c) Das Gericht vermag zwar der Auffassung der Beklagten nicht zu folgen, dass aufgrund der Gynäkomastie keine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne vorliegt. Denn der Kläger trägt zumindest vor Schmerzen zu haben. Jedoch ist die Kammer nicht davon überzeugt, dass bei dem Kläger eine Gynäkomastie-Operation medizinisch notwendig ist.
Diese Auffassung stützt das Gericht auf die insoweit überzeugenden Gutachten des MDK. Der MDK hat insbesondere in dem Gutachten vom 12.11.2021 überzeugend ausgeführt, dass eine operative Entfernung der Brust keine geeignete, notwendige und wirtschaftliche Behandlungsmethode ist.
Insbesondere hat der MDK überzeugend dargelegt, dass nicht nachgewiesen ist, dass die nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten im Falle des Klägers ausgeschöpft sind. Insbesondere heißt es in dem Gutachten:
„Ein umfassende endokrinologische Abklärung hat hier aber nicht stattgefunden. Um hormonelle Ursachen auszuschließen, hätten weitere Laborwerte wie FSH, Prolaktin, SHBG und Alpha-Fetoprotein bestimmt werden müssen. Diese sind in dem Laborbericht vom 7.1.2018 nicht vorliegend.“
Dies konnte der Sachverständige Prof. Dr. H. in seinem Ergänzungsgutachten vom 14.2.2022 auch nicht widerlegen. Er verweist lediglich darauf, dass der behandelnde Arzt des Klägers dies nicht für nötig erachte und das Gericht gegebenenfalls ein endokrinologisches Zusatzgutachten veranlassen möge. Diese Ausführungen beinhalten keinerlei inhaltliche Auseinandersetzung mit den medizinischen Argumenten des MDK und vermögen daher nicht zu überzeugen. Prof. Dr. H. verkennt zudem, dass die Amtsermittlung des Gerichts im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens nicht dazu dient, eine unzureichende ambulante Behandlung des Klägers zu ersetzen.
Im Übrigen hat der MDK überzeugend ausgeführt, dass die vom Kläger vorgetragenen Beschwerden und Schmerzen derzeit eine operative Behandlung des Klägers nicht rechtfertigen können. Denn der MDK hat nachvollziehbar dargelegt, dass Schmerzen vor allem zu Beginn der Ausbildung einer Gynäkomastie auftreten, dass der Kläger aber behauptet schon seit über 20 Jahren an einer Gynäkomastie zu leiden und dass die Angaben des Klägers bezüglich seiner Schmerzen unterschiedlich sind und eine dreimalige Schmerzmitteleinnahme pro Woche eher unproblematisch ist. Außerdem sei es unwahrscheinlich, dass eine Mastektomie bei chronifizierten Beschwerden eine Linderung bringen würde.
Diese überzeugenden Argumente konnten von dem Sachverständigen Prof. Dr. H. auch nicht wiederlegt werden. Insbesondere konnte er in dem Ergänzungsgutachten vom 14.2.2022 keine Argumente vorbringen, dass die vom Kläger gewünschte Operation überhaupt eine Beschwerdelinderung erwarten lassen würde. Die bloße Behauptung, dass die Auffassung der spezialisierten Brustklinik entscheidend sein müsse, vermag das Gericht nicht zu überzeugen. Dabei handelt es sich nicht um stichhaltige medizinische Argumente.
Darüber hinaus ist das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. auch deshalb nicht überzeugend, da er völlig unkritisch die Angaben des Klägers und die Einschätzung der Behandler des Klägers als zutreffend übernimmt und sie seinem Sachverständigengutachten zugrunde legt. Er setzt sich hingegen in keinster Weise mit den Gegenargumenten der Beklagten und des MDK auseinander. So hat die Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass der Kläger sich wegen seiner vorgetragenen Schmerzen kaum in ärztliche Behandlung begeben hat und dass daher kein großer Leidensdruck des Klägers aufgrund der Schmerzen nachvollziehbar sei. Für dieses Vorbringen der Beklagten spricht insbesondere der Auszug aus der Patientenakte des Arzte E. D. Daraus ergibt sich, dass der Kläger 2017 gar nicht in Behandlung wegen seiner Brust war. Ein vermehrter Arztkontakt fand nach den vorliegenden Unterlagen nur im Zusammenhang mit der Beantragung der Brustoperation zwischen November 2018 und Februar 2019 statt. Dass der Arzt E. D. in irgendeiner Weise eine Behandlung bzgl. der vorgetragenen Schmerzen der Brust vorgenommen hat oder dem Kläger einer Schmerztherapie oder eine Schmerzmedikation verordnet hat, lässt sich dem Auszug aus der Patientenakte aber gerade nicht entnehmen, ebenso wenig wie dem Befundbericht. Mit alle dem setzt sich aber auch der Sachverständige Prof. Dr. H. in seinen Gutachten nicht auseinander. Vielmehr übernimmt er unkritisch den Vortrag des Klägers.
Vor diesem Hintergrund und aus den dargelegten Gründen ist für die Kammer nicht nachgewiesen, dass bei dem Kläger eine operative Behandlung der Brust medizinisch notwendig ist.
d) Auf die behauptete psychische Beeinträchtigung kann sich der Kläger ebenfalls nicht mit Erfolg berufen. Denn dieses Argument vermag nach ständiger Rechtsprechung bereits aus Rechtsgründen keinen Anspruch auf die Brust-Operation zu begründen. Denn das Bundessozialgericht hat bereits ausdrücklich für zahlreiche Fallkonstellationen entschieden, dass die von den Krankenkassen geschuldete Krankenbehandlung grundsätzlich nur solche Maßnahmen umfasst, die unmittelbar an der eigentlichen Krankheit ansetzen. Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt operative Eingriffe gerade nicht ein (vgl. mit einem Überblick über die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 09/14, § 52 SGB V, Rn. 28f, etwa zur operativen „Beinverlängerung“, „Hodenprothese“, „Brustvergrößerung“, „Brustverkleinerung“ und „Brustangleichung bei prothetisch ausgleichsfähiger Asymmetrie“). Es ist für das Sozialgericht kein Grund ersichtlich, von dieser Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abzuweichen.
4.
Aus den dargelegten Gründen ist der Klage des Klägers abzuweisen.
Es liegen keine Anhaltspunkte vor, die das Gericht zu weiteren Ermittlungen drängen.
5.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27 ff SGB V
§§ 27ff. SGB V
§ 28 SGB V
§ 52 SGB V
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 193/22
B 3 KR 12/19 R
B 3 KR 5/14 R
B 1 KR 1/16 R
B 1 KR 37/18 R
B 1 KR 19/07 R