Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-09-03, Aktenzeichen 13 A 3265/21
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2024:0903.13A3265.21.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 12. November 2021 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin des P. Klinikums E., W.. Sie begehrt vom Beklagten die Genehmigung zusätzlicher acht intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten gemäß § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG in der Fassung des Gesetzes zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) vom 27. März 2020 (BGBl. I S. 580) (im Folgenden: KHG).
Im Zuge der Corona-Pandemie wurden Förderprogramme geschaffen, über welche Krankenhäuser Fördermittel für die Verbesserung der intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten erlangen konnten. Neben einem Soforthilfeprogramm des Landes Nordrhein-Westfalen zur Stärkung der Langzeitbeatmungskapazitäten sah § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG vor, dass zugelassene Krankenhäuser, die mit Genehmigung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit durch Aufstellung von Betten schaffen oder durch Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen vorhalten, für jedes bis zum 30. September 2020 aufgestellte oder vorgehaltene Bett einmalig einen Betrag in Höhe von 50.000 Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erhalten konnten.
Zum allgemeinen Ablauf des Genehmigungsverfahrens
Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS) informierte die Krankenhäuser über seine Internetseite über den Ablauf des nach § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG erforderlichen Genehmigungsverfahrens mit dem „Merkblatt zu den Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser aufgrund von Sonderbelastungen durch das neuartige Coronavirus SARS-COV-2“. Dort heißt es auszugsweise:
„II. Pauschale für die Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten:
[…]
Genehmigungsverfahren:
Das MAGS bestimmt, welche zusätzlichen intensivmedizinischen Kapazitäten erforderlich sind. Das Verfahren wird so unbürokratisch wie möglich geregelt. Ein entsprechender Vordruck zur Anmeldung wird morgen im Internet bereitgestellt und über den Landesauschuss für Krankenhausplanung verteilt.
Das Verfahren erfolgt ausschließlich elektronisch, um die Genehmigung so schnell wie möglich zu erteilen. Die Krankenhausträger melden ihre zahlenmäßige Kapazitätserhöhung an das MAGS ausschließlich an die folgende Adresse:
o KH-Planung@mags.nrw.de
Antrags- und Auszahlungsverfahren:
Soweit die Genehmigung durch das MAGS schriftlich gegenüber den Krankenhausträgern erteilt wurde, führen die zugelassenen Krankenhäuser den für sich jeweils ergebenden Betrag gesondert als Teil der Meldung in das Antragsformular auf.
Bitte nutzen Sie das vorgegebene Antragsformular wie bei den Ausgleichszahlungen und füllen die entsprechenden Felder aus.
• Das BAS zahlt den Betrag an das MAGS aus.
• Das MAGS leitet den Betrag den entsprechenden Krankenhäusern zu.
• Die für die Zahlungszwecke eingereichten Meldungen des abgelaufenen Monats sind bis zum 10. des Folgemonats ausgedruckt und rechtsverbindlich unterschrieben per Post an das MAGS zu übersenden (s. auch Meldeformular).“
In dem Schreiben „Ergänzendes Merkblatt für die Pauschale für die Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten nach § 21 Absatz 5 KHG in Verbindung mit COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz“ informierte es die Krankenhäuser weiter wie folgt:
„2. Genehmigungszeitraum:
Maßgebend für die Bestimmung der förderfähigen Intensivmedizinischen Kapazitäten ist der tatsächlich aufgestellte Bettenbestand zum 16. März 2020.
Gefördert werden die zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit (durch Aufstellen von Betten geschaffen oder durch Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen), die zum tatsächlich aufgestellten Bettenbestand zum 16. März 2020 hinzukommen.“
Ab dem 6. April 2020 stand zudem auf der Internetseite des MAGS das folgende Formblatt zur Beantragung der Genehmigung zur Verfügung:
SOLL-Betten Intensiv lt. Feststellungs-bescheid
IST-Betten Intensiv
Anzahl der tatsächlich aufgestellten Intensivbetten (Stand: 16.03.2020)
Anzahl der zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit ab dem 16.03.2020
ICU low care (ohne Beatmung)
ICU high care (mit Beatmung)
ICU low care (ohne Beatmung
Unter dem 8. April 2020 teilte das MAGS den Krankenhäusern mit, dass das Formblatt für die Genehmigung aufgrund von Rückmeldungen der Krankenhäuser angepasst worden sei. Sofern bereits Anträge auf Genehmigung der zusätzlichen Intensivbetten gestellt und es in der Summe zu keinen zahlenmäßigen Änderungen gekommen sei, würden diese weiterhin als Grundlage der Prüfung herangezogen. Anderenfalls werde gebeten, einen Antrag unter Verwendung des folgenden neuen Formblatts zu stellen:
IST-Betten Intensiv lt. Feststellungs- bescheid
IST-Betten Intensiv lt. Feststellungs-
bescheid
Anzahl der intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit (Stand: 15.03.2020)
ICU low care (nicht invasive Beatmung)*
ICU high care (invasive Beatmung)*
ICU low care (nicht-invasive Beatmung)*
Summe:
* nach der DIVI-Definition
Weitere Einzelheiten des Genehmigungsverfahrens enthielt die behördeninterne Unterlage „Auswahlverfahren ‚Soforthilfe zum Aufbau von Beatmungsplatzkapazitäten‘ (Beatmungsgeräte) und „Förderung zusätzlicher Intensivkapazitäten mit maschineller Beatmung‘ (Intensivbetten)“. Diese sah zum Ablauf des Genehmigungsverfahrens Folgendes vor:
„[…]2. Intensivbetten
Die Genehmigung zusätzlicher Intensivkapazitäten mit Beatmung wird versagt, wenn
die beantragten Betten nur geplant und nicht tatsächlich aufgestellt sind.
Ein KH-Träger hat die Möglichkeit erneut einen Antrag zu stellen, sobald die Betten tatsächlich eingerichtet worden sind.
zusätzliche Intensivbetten von Einrichtungen beantragt werden, die weder über das erforderliche Personal noch die Expertise für die komplexe Intensivbehandlung verfügen (z.B. Schönheitskliniken, Psychiatrien).
Die Prüfung der zusätzlichen Intensivbetten ist wie folgt strukturiert:
Es findet ein Abgleich der beantragten Betten mit den in IG.NRW hinterlegten Intensivbetten statt. Für den ersten Prüfungsdurchgang wurde der Stichtag 21.04.2020 festgelegt.
So kann nachvollzogen werden, ob die beantragten Betten dem tatsächlich aufgestellten Stand (21.04.2020) entsprechen.
Größtenteils wird gekürzt, weil die Angaben in IG.NRW niedriger waren als im Antrag angeben.
Zudem ist in einigen Fällen eine einzelfallbezogene Kontaktaufnahme zu den Antragstellern erforderlich.
Es handelt sich um die erste Genehmigungsrunde. Anträge können noch bis zum 30.09.2020 gestellt werden. Für Krankenhäuser besteht die Möglichkeit auch mehrere Anträge zu stellen.“
In einem an die Krankenhäuser gerichteten Erlass des MAGS (Gesundheitsminister A.) vom 29. April 2020 „Wiederaufnahme elektiver Maßnahmen in nordrhein-westfälischen Krankenhäusern“ teilte dieses mit, die derzeit geringe Auslastung sei erfreulicherweise ein Anzeichen dafür, dass die Maßnahmen zur Verlangsamung der Ausbreitung die Überforderung des Gesundheitswesens verhindert hätten. Um der dynamischen Lage, die die Corona-Pandemie weiterhin darstelle, gerecht zu werden, dürften zwischenzeitlich neu etablierte Intensivbetten bis auf Weiteres nicht zurückgebaut werden. Eine Ausnahme gelte für umgewandelte Aufwachräume. Sobald der OP-Betrieb wiederaufgenommen werde, sollten diese ihre ursprüngliche Funktion erfüllen.
Mit Schreiben vom 5. Juni 2020 erklärte das Bundesministerium für Gesundheit (Referatsleiter des Ministeriums für Gesundheit O.) gegenüber den Ländern, dass die Förderpauschale in Höhe von 50.000 Euro nicht allein für die Anschaffung einer maschinellen Beatmungsmöglichkeit bzw. eines Beatmungsgeräts gewährt werden könne. Es bedürfe vielmehr eines zusätzlich geschaffenen oder vorgehaltenen Intensivbetts.
Das Bundesministerium für Gesundheit (Staatsekretär Q.) wies die Gesundheitsministerien der Länder unter dem 30. Juni 2020 zudem auf eine deutliche Abweichung des Stands der Planbetten zum 1. Januar 2020 zuzüglich der Anzahl der nach § 21 Abs. 5 KHG geförderten zusätzlichen Intensivbetten einerseits und der Zahl der täglich im DIVI-Intensivregister ausgewiesenen Betten andererseits hin. Es bat um Meldung der Daten zu den nach § 21 Abs. 5 KHG genehmigten Betten. Ferner führte es aus, dass aktuell und absehbar ausreichende intensivmedizinische Behandlungskapazitäten zur Verfügung stünden.
Unter dem 1. Juli 2020 informierte das MAGS (Staatsekretär F.) die nordrhein-westfälischen Krankenhäuser über dieses Scheiben. Es teilte mit, dass das Bundesministerium für Gesundheit die Landesgesundheitsministerien darum gebeten habe, bis auf weiteres keine zusätzlichen Genehmigungen zu erteilen. Begründet worden sei dies damit, dass mittlerweile länderübergreifend ein hohes Ausstattungsniveau bei den intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten erreicht worden sei. Noch nicht genehmigte und noch nicht abgerechnete Kapazitäten, für die die Krankenhäuser mit Stand zum 30. Juni 2020 im Vorgriff auf eine Genehmigung bereits Investitionen getätigt hätten, sollten davon nicht betroffen sein. Das Ministerium werde alle Anträge, die bis einschließlich 30. Juni 2020 eingegangen seien, prüfen und, sofern eine Genehmigung aus hiesiger Sicht erteilt werden könne, genehmigen.
Zur Nutzung des originär den Rettungsleitstellen dienenden Informationssystems Gefahrenabwehr NRW (IG NRW) teilte das MAGS (Staatsekretär F.) mit Erlass vom 18. März 2020 „Anordnung an alle Krankenhäuser zur Nutzung des Krankenhausmoduls ‚MediRIG‘ von IG-NRW ab sofort“ mit, dass die Erweiterung des Krankenhausmoduls „MediRIG“ den Krankenhäusern zur Verfügung stehe und die Krankenhäuser alle dort vorgesehenen Meldefelder in den jeweiligen Meldemasken, u.a. die Meldung COVID-19 auszufüllen hätten. Die im Rahmen der Erweiterung neu aufgenommene Ausfüllmaske COVID-19 sowie entsprechende Ausfüllhinweise seien dem Erlass als Anlage beigefügt.
Mit weiterem Erlass „Stufenweise Erweiterung des Krankenhausmoduls ‚MediRIG‘ von IG NRW zur Kompatibilität mit dem DIVI-Register und Nutzung beider Tools durch alle Krankenhäuser“ vom 6. April 2020 führte das MAGS (Abteilungsleiter Gesundheit D.) weiter aus, ab dem 6. April 2020 werde das „landeseigene COVID-19-Modul von MediRIG“ ergänzt. Erfasst werden sollten einmalig zum Stichtag 1. März 2020 aufgestellte Intensivbetten. Hierüber lasse sich als wesentliche Kennzahl der Aufwuchs von intensivmedizinischen Versorgungsmöglichkeiten ableiten. Nähere Informationen befänden sich im Anhang:
Parallel arbeite die Fachabteilung bereits an der nächsten Erweiterung des COVID-19-Moduls in MediRIG.
Mit Erlass vom 16. April 2020 „Verordnung BMG zur Aufrechterhaltung und Sicherung intensivmedizinischer Krankenhauskapazitäten (DIVI IntensivRegister-Verordnung) vom 08.04.2020 und Update zu MediRIG“ (Anlage 1: DIVI-Intensivregister-Verordnung, Anlage 2 - 3 Meldeformular Ausgleichszahlungen KH, Anpassung DIVI-VO) wies das MAGS (Abteilungsleiter Gesundheit D.) die Kliniken auf ihre Verpflichtung zur Meldung ihrer Daten im DIVI-Intensivregister hin. Die Verordnung sehe vor, dass die Daten in maschinenlesbarer Form aus anderen IT-Systemen übermittelt werden könnten. Hierzu werde an Schnittstellenlösungen gearbeitet. Das MAGS arbeite parallel an der Implementierung der im COVID-19-Modul noch nicht erfassten Datenfelder. Im COVID-19-Modul von MediRIG sei ab dem 17. April 2020 auch die Anzahl der in der Klinik aufgestellten/vorhandenen Plätze mit der Möglichkeit der extrakorporalen Membranoxygenierung unabhängig von der tatsächlichen Belegung einzutragen.
Mit weiterem Erlass vom 14. September 2020 „Anzahl der aufgestellten Intensivbetten zum Stand 1. Januar 2020 – Validierung der Meldung durch die Krankenhäuser an das DIVI-IntensivRegister“ teilte das MAGS (U.) den Krankenhäusern mit, dass das Bundesministerium für Gesundheit auf eine möglicherweise nicht einheitlich vorgenommene Meldung der Intensivbetten reagiert habe. Die Behandlungsplätze (Intensivbetten), welche im DIVI-lntensivregister zu melden seien, seien nunmehr näher definiert worden. Ob für die Intensivbetten eine Ausweisung im Krankenhausplan vorliege bzw. ein entsprechender Feststellungsbescheid durch die jeweilige Landesbehörde erlassen worden sei, sei in diesem Zusammenhang unerheblich.
Genehmigungsverfahren der Klägerin
Unter dem 7. April 2020 beantragte die Klägerin die Genehmigung für 18 zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit. Das vom MAGS zur Verfügung gestellte Formblatt füllte sie wie folgt aus:
SOLL-Betten Intensiv lt. Feststellungsbescheid
IST-Betten
Intensiv
16
8
0
18
In dem vom MAGS ab dem 8. April 2020 zur Verfügung gestellten Formblatt gab sie Folgendes an:
SOLL-Betten
Intensiv lt.
Feststellungsbescheid
IST-Betten Intensiv lt. Feststellungs- Bescheid
Feststellungs-
Bescheid
ICU low care (nicht-invasive Beatmung*
Mit Bescheid vom 3. Juni 2020 genehmigte das MAGS der Klägerin zehn zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit (ICU high care – invasive Beatmung) ab dem 16. März 2020 und lehnte den Antrag hinsichtlich weiterer acht Intensivpflegebetten ab. Zur Begründung hieß es, der von der Klägerin dargelegte Aufwuchs an zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten habe nicht in Gänze den in IG.NRW abgebildeten Intensivbetten entsprochen. Genehmigt und anschließend gefördert werden könnten nur zur Verfügung stehende intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit. Der Klägerin stehe es frei, einen neuen Antrag zu stellen, soweit Bettenkapazitäten zusätzlich geschaffen worden seien.
Unter dem 10. Juni 2020 beantragte die Klägerin erneut die Genehmigung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten. Im beigefügten Antragsformular gab sie Folgendes an:
Dazu erklärte sie, dem Bescheid vom 3. Juni 2020 sei nicht zu entnehmen, wie die Antragsprüfung vorgenommen worden sei und welche Gründe gegen eine antragsgemäße Bescheidung angeführt würden. Auch bei der Betrachtung der IG.NRW-Daten für ihre Klinik sei die Entscheidung nicht nachvollziehbar. Daher werde für die nicht genehmigten Plätze nochmals ein Antrag gestellt. Seit dem 6. April 2020 stünden insgesamt 18 zusätzliche high care-Beatmungsbetten zur Verfügung. Diese seien auch immer einsatzbereit gewesen. Es müsse allerdings konstatiert werden, dass die 18 Betten als low care gemeldet worden seien, da die Bezeichnung in IG.NRW initial irreführend gewesen sei. Das IG.NRW habe die Bezeichnung zu einem späteren Zeitpunkt spezifiziert. Nach Spezifizierung habe sie die Meldung am 8. Mai 2020 korrigiert und alle Betten auf high care geändert. Somit sei eine Anpassung der high care- bzw. low care-Betten während des Betrachtungszeitraums vorgenommen worden, was je nach Zeitpunkt (Datum) des Abgriffs der Daten durch das Ministerium vermutlich zu einer falschen Datenbasis geführt habe.
Mit Ablehnungsbescheid vom 21. September 2020 lehnte das MAGS den Antrag der Klägerin ab. In der Begründung hieß es ohne Bezugnahme auf den konkreten Einzelfall:
„Bei der Auswahl der zu genehmigenden Maßnahmen hätten nur förderungsfähige Anträge berücksichtigt werden können. Als nicht förderfähig sei ein Antrag aus den folgenden Gründen eingestuft worden:
Der von Ihnen dargelegte Aufwuchs an zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten wird nicht im vollen Umfang im COVID-19-Modul in IG.NRW abgebildet, weil
1. Ihr Antrag einen Planungsstand und damit einen zukünftigen Aufwuchs anzeigt oder
2. Ihr Antrag einen Aufwuchs anzeigt, der nicht ordnungsgemäß im COVID-19-Modul in IG.NRW gemeldet ist.
Der krankenhausplanerische Versorgungsauftrag umfasst nicht die intensivmedizinische Versorgung.
Die Antragsfrist wurde nicht eingehalten.
Der Krankenhausträger befindet sich in einem laufenden Insolvenzverfahren.
Genehmigt und gefördert werden können nur bereitgestellte intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit.“
Im Verwaltungsvorgang des Beklagten findet sich kein Auszug aus dem IG.NRW, sondern nur eine Berechnungsunterlage, ausweislich derer die „Summe Aufstellung (ICU Low care + high care)“ zum Stichtag 30. Juni 2020 nur 26 und nicht 34 betrug.
Die Klägerin hat gegen den Bescheid vom 21. September 2020 am 21. Oktober 2020 Klage beim Verwaltungsgericht Düsseldorf erhoben. Dazu hat sie im Wesentlichen vorgetragen:
Die Begründung für die Ablehnung der Genehmigung könne nicht nachvollzogen werden. Der Ablehnungsbescheid weise ein Begründungsdefizit auf (§ 39 Abs. 1 Satz 1 VwVfG NRW). Der Begründungsmangel sei im Klageverfahren nicht geheilt worden.
Die Versagung der Genehmigung beruhe allein auf einer behaupteten fehlenden Meldung in IG.NRW. Die konkrete Meldung zum IG.NRW, auf deren Grundlage der Beklagte den angegriffenen Bescheid erlassen habe, sei der beigezogenen Verwaltungsakte aber nicht zu entnehmen. Daher könnten weder die Berechnung noch die Würdigung der eingegebenen Daten im IG.NRW-Portal nachvollzogen werden. Sie habe den Aufwuchs von 18 Betten über die Meldung an IG.NRW vor dem 1./2. Juli 2020 mitgeteilt. Eine fehlende Meldung führe im Übrigen nicht zu einer materiellen Präklusion, weil § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG den Anspruch nicht von einer Meldung abhängig mache. Die Vorschrift sehe vor, dass ein Krankenhaus zuerst eine Genehmigung erhalte und dann die Betten schaffe oder umwidme. Daraus folge, dass die Genehmigung der Bettenaufstellung vorauszugehen habe. Ferner komme es nicht notwendigerweise darauf an, dass zusätzliche Intensivbetten geschaffen würden. Auch die Ausstattung eines vorhandenen Intensivbetts mit einer maschinellen Beatmungsmöglichkeit reiche aus. Tatbestandsvoraussetzung sei nicht der Aufwuchs an Betten, sondern der Aufwuchs an Beatmungskapazitäten. Sie habe 18 zusätzliche Beatmungskapazitäten geschaffen, zehn durch das Aufstellen von neuen Betten sowie die Beschaffung von zusätzlichen Beatmungsgeräten und weitere acht durch Umwidmung und Aufrüstung von Betten, die vormals nicht für die regelhafte Beatmung vorgesehen gewesen seien.
Die im IG.NRW und in den Anträgen gewählte Klassifizierung in low care- und high care-Betten sei im Übrigen ungeeignet, um das Vorliegen oder Nichtvorliegen der Fördervoraussetzungen zu beurteilen. Der Beklagte setze sich nicht damit auseinander, dass intermediate care-Betten oder andere Intensivbettentypen mit der gewählten Klassifizierung low care und high care nicht hätten abgefragt werden können. Es spreche nichts gegen eine vorläufige Beurteilung aufgrund von Meldungen im IG.NRW. Seien die daraus abgeleiteten Ergebnisse aber nachweislich unrichtig, müsse im Rahmen einer Nachprüfung eine Korrektur möglich sein. Das sei in anderen Bundesländern auch so geschehen. Warum dem in Nordrhein-Westfalen rechtliche Gründe oder gar tatsächliche Unmöglichkeiten entgegenstehen sollten, könne der Beklagte nicht nachvollziehbar aufzeigen.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Ablehnungsbescheids vom 21. September 2020 zu verpflichten, die unter dem 10. Juni 2020 beantragte Genehmigung zusätzlicher intensiv-medizinischer Behandlungskapazitäten nach COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz i.V.m. § 21 Abs. 5 KHG für weitere acht Intensivpflegebetten – über die bereits genehmigten zehn Intensivpflegebetten hinaus – zu erteilen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat er ausgeführt:
Nur durch das von ihm vorgesehene Verfahren sei er in der Lage gewesen, die große Zahl an Anträgen anhand derselben Maßstäbe zu prüfen. Aufgrund der Möglichkeit, mehrere Anträge zu stellen, seien im Rahmen der an den ersten Durchgang anschließenden Prüfungsrunden sowohl Erstanträge als auch durch Krankenhäuser erneut gestellte Anträge beschieden worden. Auf die Möglichkeit der erneuten Antragstellung sei sowohl im Rahmen des Ablehnungsbescheids der ersten Prüfungsrunde als auch in der zugehörigen Begleit-E-Mail hingewiesen worden. Ebenso sei das Verfahren erläutert worden. Hierbei sei ausdrücklich auf die Stichtagsregelung und die maßgebliche Meldung im IG.NRW hingewiesen worden. Zusätzliche Behandlungskapazitäten könnten durch das Aufstellen von Betten oder durch Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen geschaffen werden und müssten in der täglichen Abfrage des IG.NRW spätestens zum Stichtag der jeweiligen Prüfungsrunde gemeldet sein. Zum für die zweite Genehmigungsrunde maßgeblichen Stichtag 1./2. Juli 2020 seien die beantragten acht Betten nicht in IG.NRW gemeldet gewesen. Es sei sachgerecht und letztlich im Sinne der Antragsteller, dass über das IG.NRW ein einfacher Nachweis des Bettenaufbaus habe geführt werden können. Die Auswahl des Stichtags sei auch nicht willkürlich erfolgt, sondern habe der Vereinheitlichung der Verwaltungspraxis und damit der Gleichbehandlung der Antragsteller gedient. Im Übrigen sei die tatsächliche Schaffung der beantragten intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten entgegen der Auffassung der Klägerin nicht unstreitig. Vielmehr sei die tatsächliche Schaffung der Kapazitäten wegen einer fehlenden Meldung in IG.NRW nicht nachgewiesen. Nicht nachgewiesen seien auch die von der Klägerin behaupteten Aufwendungen zur Schaffung der Kapazitäten.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 12. November 2021 abgewiesen. Zu Begründung hat es ausgeführt:
Soweit der angefochtene Bescheid ursprünglich an einem Begründungsmangel gelitten habe, sei dieser Mangel im Klageverfahren beseitigt worden. Die Voraussetzungen für die Genehmigung von acht zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmung erfülle die Klägerin nicht. Soweit sie zuletzt vorgebracht habe, sie habe sog. intermediate care-Betten „aus anderen Stationen“ mit Beatmungsgeräten nachgerüstet, ergebe sich dies nicht aus den Einträgen in der IG.NRW-Datenbank. Die Fördergrundsätze des Beklagten unterlägen in der rechtlichen Charakterisierung als förderrichtlinienähnliche Vorgaben keinen Bedenken.
Es handele sich bei den Ausführungen der Klägerin – einerseits Aufrüstung intensivmedizinischer Betten mit Beatmungsgeräten, andererseits Nachrüstung von intermediate care-Betten „aus anderen Stationen“ mit Beatmungsgeräten – um einen widersprüchlichen Vortrag. Die Kammer vertrete im Übrigen die Auffassung, dass die Nachrüstung bestehender intensivmedizinischer Betten mit Beatmungsgeräten die gesetzlichen Voraussetzungen für die Genehmigung nach § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG nicht erfülle und sich ein Aufwuchs nur feststellen lasse, wenn die Zahl der intensivmedizinischen Kapazitäten im Vergleich zu den im Feststellungsbescheid ausgewiesenen Intensivbetten steige. Für den von der Klägerin durch Eintragung in IG.NRW belegten Aufwuchs von acht Betten zusätzlich zu den bereits 16 vorhandenen Betten sei eine Genehmigung erteilt worden.
Zur Begründung der vom Senat zugelassenen Berufung wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen. Ergänzend trägt sie vor, unabhängig davon, dass nach § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG auch die Aufrüstung bereits bestehender intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten mit Beatmungsgeräten förderungsfähig sei, habe der Beklagte dies im Genehmigungsverfahren in ständiger Verwaltungspraxis nicht geprüft. Wegen Art. 3 Abs. 1 GG stünde ihr ein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung deshalb selbst dann zu, wenn es sich bei den von ihr aufgerüsteten acht intermediate care-Betten bereits vor der Aufrüstung um intensivmedizinische Behandlungskapazitäten gehandelt hätte.
Auf die an sie gerichtete Aufklärungsverfügung des Senats hat sie ferner eine undatierte schriftliche Erklärung des S. vorgelegt, der in der Zeit von 1. September 2019 bis zum 31. August 2022 als Chefarzt für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie und in der Zeit vom 1. Januar 2018 bis zum 30. Juli 2022 zusätzlich in der Funktion als Ärztlicher Direktor des Krankenhauses der Klägerin tätig war. Weiter vorgelegt hat sie eine schriftliche Erklärung des I. vom 9. August 2024, der während der Coronapandemie leitender Oberarzt der Intensivmedizin der Klägerin war.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 12. November 2021 zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheids vom 21. September 2020 zu verpflichten, die unter dem 10. Juni 2020 beantragte Genehmigung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten für weitere acht Intensivpflegebetten – über die bereits genehmigten zehn Intensivbetten hinaus – zu erteilen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er führt aus, er habe unter Beachtung des Art. 104a Abs. 3 GG im Wege der Auftragsverwaltung im Sinne des Art. 85 GG das Verwaltungsverfahren zur Umsetzung der bundesrechtlichen Regelung des § 21 Abs. 5 KHG ausgestaltet. Das Antragsformular sei zur Abklärung des Bettenaufbaus geeignet. In dem – vorliegend maßgeblichen – Antragsformular in der zweiten Fassung sei unterschieden worden zwischen Intensivbetten mit nicht invasiver Beatmungsmöglichkeit (ICU low care) und Intensivbetten mit invasiver Beatmungsmöglichkeit (ICU high care). Gemäß dem Antragsformular sei die jeweilige Anzahl dieser Betten sowohl mit Stand 15. März 2020 wie auch nach diesem maßgeblichen Ausgangsdatum anzugeben. Darüber hinaus sei der Soll-Bettenbestand gemäß Feststellungsbescheid des jeweiligen Krankenhauses abgefragt worden. Aus diesen Angaben habe sich mit einem einfachen Rechenschritt die Differenz der Betten und damit die Anzahl der zusätzlich geschaffenen Behandlungskapazitäten mit maschinellen Beatmungsmöglichkeiten ableiten lassen. Das Nachweisverfahren über das IG.NRW-Portal sei angesichts der Vielzahl der in Nordrhein-Westfalen vorhandenen Krankenhäuser zweckmäßig und für die Krankenhäuser ohne größeren Aufwand möglich gewesen. Die Begriffsbestimmungen in IG.NRW hätten sich mit den in § 1 Abs. 2 DIVI-IR-VO verwendeten Begriffsbestimmungen gedeckt. Ausfüllhilfen hätten den Krankenhäusern zur Verfügung gestanden. Es habe insgesamt vier reguläre Prüfrunden mit den Stichtagen 21. April 2020, 30. Juni 2020, 18. September 2020 und 30. September 2020 gegeben. Die Abfragen seien jeweils nach Verstreichen des jeweiligen Stichtags durchgeführt worden. Darüber hinaus sei im Oktober 2020 noch eine abschließende Prüfung solcher Anträge erfolgt, welche nach Ablauf des 30. September 2020 eingegangen seien. Dementsprechend sei mit Ablauf des 30. September 2020 keine Präklusion eingetreten. Die an „Fristen und Termine“ anknüpfende Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Der klägerische Anspruch scheitere nicht daran, dass die Klägerin im Antragsverfahren eine Frist versäumt habe. Der Antrag sei vielmehr abgelehnt worden, weil die Klägerin den von ihr geltend gemachten Kapazitätsaufbau nicht durch die entsprechende Meldung in IG.NRW belegt habe.
Die Klägerin habe die verfahrensgegenständlichen acht intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten in IG.NRW zum maßgeblichen Stichtag der Genehmigungsrunde weder als „Aufstellung ICU low care“ noch als „Aufstellung ICU high care“ gemeldet. Nach ihrem zuletzt erfolgten Vortrag solle es sich um nachgerüstete intermediate care-Betten „aus anderen Stationen“ gehandelt haben. Die Klägerin mache geltend, diese Betten seien irrtümlich als ICU low care-Betten im Bestand angegeben worden. Dies verwundere, weil die Klägerin im Rahmen des Verfahrens stets vorgetragen habe, dass es sich bei intermediate care-Betten gerade nicht um intensivmedizinische Behandlungskapazitäten handele. Vor diesem Hintergrund sei nicht erklärlich, wie es zu dem angeblichen Missverständnis der Klägerin gekommen sei. Im Übrigen sei die Aufrüstung bestehender intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten – um solche handele es sich vorliegend – nicht förderungsfähig.
Der Senat hat den Beklagten mit gerichtlicher Verfügung vom 5. September 2023 gebeten, gebündelt sämtliche seinerzeit auf der Internetseite des MAGS im Zusammenhang mit der Förderung nach § 21 Abs. 5 KHG im Zusammenhang stehende Informationen zu übersenden. Am 24. Oktober 2023 hat er zudem einen Erörterungstermin durchgeführt. In dem Erörterungstermin ist der Beklagte aufgefordert worden, etwaig vorhandene weitere Unterlagen, u.a. sämtliche den Krankenhäusern zur Verfügung gestellten Ausfüllhinweise für das IG.NRW zu übersenden. Auf den weiteren Inhalt des Sitzungsprotokolls über den Erörterungstermin wird Bezug genommen.
In der mündlichen Verhandlung vom 3. September 2024 hat der Senat I. als sachverständigen Zeugen zum Aufbau zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten im P. Klinikum E. in der ersten Phase der COVID-19-Pandemie im Frühjahr 2020 vernommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die zulässige Verpflichtungsklage der Klägerin (A) zu Recht abgewiesen (B).
A. Die statthafte Verpflichtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO) ist zulässig. Es ist insbesondere keine Erledigung eingetreten. Die von der Klägerin erstrebte Genehmigung für acht weitere intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit kann trotz Ablauf des Förderzeitraums am 30. September 2020 noch erteilt werden, da dieser nicht den Anspruch auf Genehmigung selbst befristet, sondern nur die Zeitspanne eingrenzt, in der die Voraussetzungen hierfür zu erfüllen sind. Die Genehmigung ist insoweit auch nicht offensichtlich nutzlos. Die Klägerin hat vorgetragen, innerhalb des Förderzeitraums insgesamt 18 zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit in Vorleistung auf die seinerzeit vom Beklagten in Aussicht gestellte und von ihr beantragte Genehmigung aufgebaut zu haben. Die Klägerin benötigt die Genehmigung deshalb zur nach wie vor möglichen Realisierung eines aus § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG folgenden Förderanspruchs.
Vgl. VG Aachen, Urteil vom 22. Dezember 2021 ‑ 7 K 2469/20 ‑, juris, Rn. 42.
B. Die Verpflichtungsklage ist jedoch unbegründet.
Der Ablehnungsbescheid des Beklagten vom 21. September 2020 ist rechtmäßig, weil die Klägerin keinen Anspruch auf die von ihr beanspruchte Genehmigung für weitere acht intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit Beatmungsmöglichkeit hat (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
I. Dahinstehen kann, ob der angefochtene Bescheid an einem Begründungsmangel leidet und ob ein solcher im Klageverfahren geheilt wurde (§ 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG NRW). Die (bloße) Aufhebung des Bescheids kann die Klägerin jedenfalls deshalb nicht beanspruchen, weil ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache aus den Gründen zu II. aufgrund fehlender Genehmigungsvoraussetzungen nicht beeinflusst hat (§ 46 VwVfG NRW). Ein den Bescheid (formell) rechtswidrig machender Begründungsmangel führte im Übrigen auch nicht dazu, dass der Klägerin der geltend gemachte Anspruch zusteht.
II. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Erteilung der begehrten Genehmigung.
Zwar darf die Genehmigung nicht mit der Begründung ablehnt werden, die Klägerin habe im Genehmigungsverfahren nicht durch eine Meldung in IG.NRW nachgewiesen, dass sie zum maßgeblichen Stichtag die geltend gemachten zusätzlichen Intensivkapazitäten geschaffen hat (1.). Die Voraussetzungen für die Erteilung einer Genehmigung liegen aber dennoch nicht vor, weil die von der Klägerin geschaffenen Kapazitäten nicht den Anforderungen des § 21 Abs. 5 KHG genügten (2.). Ist dies der Fall, lässt sich ein Genehmigungsanspruch auch nicht aus Art. 3 Abs. 1 GG herleiten (3.).
1. § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG normiert die Voraussetzungen für die Erteilung einer Genehmigung nicht ausdrücklich. Er bestimmt, dass zugelassene Krankenhäuser, die mit Genehmigung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit durch Aufstellung von Betten schaffen oder durch Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen vorhalten, für jedes bis zum 30. September 2020 aufgestellte oder vorgehaltene Bett einmalig einen Betrag in Höhe von 50.000 Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erhalten.
a. Aus dem Wortlaut des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG, wonach die Förderung in Höhe von 50.000 Euro für jede mit Genehmigung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde geschaffene zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazität mit maschineller Beatmungsmöglichkeit erfolgt, ist zu schließen, dass es keine Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung ist, dass das antragstellende Krankenhaus einen Kapazitätsaufbau bereits im Genehmigungsverfahren nachweist. Die Regelung sieht vielmehr vor, dass die Erteilung der Genehmigung der Schaffung zusätzlicher Kapazitäten vorauszugehen hat und eine Vorleistungspflicht der Krankenhäuser nicht besteht.
Vgl. in diesem Zusammenhang auch Bockholdt, in: Schlegel/Meßling/Bockholdt, COVID-19 - Corona-Gesetzgebung - Gesundheit und Soziales, 2. Aufl. 2022, § 9 Krankenhausrecht, Rn. 149.
b. Dieses Verständnis entspricht dem Zweck und der Funktion der Genehmigung als Teil eines gestuften Verfahrens. Der Bundesgesetzgeber hat die Durchführung des der Anmeldung zur Auszahlung der Fördermittel (§ 21 Abs. 4 Satz 2 KHG) vorausgehenden eigenständigen Genehmigungsverfahrens den Krankenhausplanungsbehörden übertragen. Unter welchen Voraussetzungen diese die Genehmigung zu erteilen haben, hat er nicht bestimmt. Allerdings verfolgt er mit dem Genehmigungsverfahren den Zweck, den für die Krankenhausplanung zuständigen Behörden eines Landes eine Bedarfsprüfung in eigener Verantwortlichkeit zu ermöglichen.
Vgl. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Maria Klein-Schmeink, Dr. Kirsten Kappert-Gonther, Kordula Schulz-Asche, weiterer Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS90/DIE GRÜNEN, BT-Drs. 19/21742, S. 10, sowie Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Stephan Brandner, Detlev Spangenberg, Dr. Robby Schlund, weiterer Abgeordneter und der Fraktion der AfD, BT-Drs. 19/30128, S. 3.
Die Ausweitung der Intensivbetten soll nicht unkontrolliert erfolgen, sondern von den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden planvoll gesteuert werden.
Vgl. Bockholdt, in: Schlegel/Meßling/Bockholdt, COVID-19 - Corona-Gesetzgebung - Gesundheit und Soziales, 2. Aufl. 2022, § 9 Krankenhausrecht, Rn. 145; Sehy/Wolf/von der Decken, COVID-19 - Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen in der Krise: Eine drohende Strukturbereinigung und eine verschobene Strukturreform, GuP 2020, 85 (86).
Die Kriterien, anhand derer die Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Versorgungskapazitäten in den einzelnen Krankenhäusern gefördert wird, sind dementsprechend von den Ländern entsprechend den jeweiligen Gegebenheiten, insbesondere dem jeweiligen regionalen Bedarf, festzulegen. Sie sollen darüber entscheiden, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum die zusätzlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten bedarfsorientiert vorgehalten werden sollen.
Vgl. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Stephan Brandner, Detlev Spangenberg, Dr. Robby Schlund, weiterer Abgeordneter und der Fraktion der AfD, BT-Drs. 19/30128, S. 3.
Dient die Genehmigung danach der Bedarfsprüfung kann sie ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie vor dem Kapazitätsaufbau erteilt wird. Auf diese Weise wird einerseits gewährleistet, dass öffentliche Mittel aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds nur im notwendigen Umfang verausgabt werden, und andererseits verhindert, dass Krankenhäuser ohne Aussicht auf die erwartete Förderung zusätzliche – mangels Bedarfs – nicht mehr genehmigungsfähige Kapazitäten schaffen.
c. Kann die Versagung der Genehmigung nach alldem nicht damit begründet werden, der Kapazitätszuwachs sei im Verwaltungsverfahren nicht mittels Meldung in IG.NRW nachgewiesen worden, kann der Beklagte hiergegen auch nicht mit Erfolg einwenden, er sei nach Art. 104a Abs. 3 GG im Wege der Auftragsverwaltung berechtigt gewesen, das Verwaltungsverfahren zur Umsetzung der bundesrechtlichen Regelung des § 21 Abs. 5 KHG auszugestalten. Damit ist keine Befugnis verbunden, das der Auszahlung vorangehende Genehmigungsverfahren unter Berufung auf etwaige Prüf- und Kontrollpflichten in Abweichung von den bundesgesetzlichen Vorgaben auszugestalten, die – wie dargelegt – eine Vorleistungspflicht der Krankenhäuser gerade nicht vorsehen. Unabhängig davon stellte sich das vom Beklagten gewählte Verfahren zur Prüfung der Fördervoraussetzungen auch unter Berücksichtigung der Vielzahl der Verfahren und des Interesses der Krankenhäuser an einer zügigen Genehmigung nicht als alternativlos dar.
Vgl. zu den erfolgten Kontrollen aus der Praxis anderer Bundesländer etwa Bayer. Landtag, Drs. 18/17639, S. 3, in der die Staatsregierung ausführt, dass der Bund weder durch Verordnungen noch durch Vollzugsanweisungen konkrete Kontrollmechanismen angeordnet habe, gleichwohl aber im Einzelfall Maßnahmen ergriffen wurden, um eine missbräuchliche Mittelverwendung zu prüfen; die Genehmigung wurde dort durch Allgemeinverfügung vom 9. April 2020 (BayMBl. 2020 Nr. 202) erteilt; Hess. Landtag, Drs. 20/3646 S. 2: trotz Genehmigung erfolgte keine Auszahlung, wenn Krankenhäuser die Kapazitäten wegen Engpässen noch nicht vollständig geschaffen hatten; Landtag des Saarlandes, Drs. 16/1926 (16/1898), S. 8: die saarl. Landesregierung betont, dass der Bund keine Kontrollpflichten angeordnet habe und u.a. in Umsetzung einer Bitte aus dem Bundesgesundheitsministerium mit Schreiben vom 21. Juni 2021 alle saarländischen Krankenhäuser um Nachweise und Informationen zu den von ihnen geschaffenen Kapazitäten gebeten wurden; vgl. weiter Abgeordnetenhaus Berlin, Drs. 18/24 460, S. 6: Die Auszahlung der Mittel erfolgte auf der Grundlage der mit einer rechtsverbindlichen Unterschrift versehenen Meldung der Krankenhäuser. Zur Prüfung durch die Landesbehörden könnten die Daten nach § 21 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG der Jahre 2019 und 2020 genutzt werden. Über das Prüfverfahren des Bundes nach Abschluss der Zahlungen bestehe keine Kenntnis. Siehe auch Vollmöller, in: BeckOK KHR, Dettling/Gerlach, 8. Edition Stand: 01.06.2024, § 21 KHG, Rn. 9, der davon ausgeht, dass der Nachweis bundesrechtlich abschließend in der Ausgleichszahlungsvereinbarung vorgegeben ist.
d. Hinzukommt, dass die Annahme, Krankenhäuser müssten den Nachweis für einen erfolgten Zuwachs an intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten ausnahmslos durch einen bereits im Verwaltungsverfahren erfolgten (korrekten) Eintrag in IG.NRW erbringen, zu einem materiellen Rechtsentzug führen kann, wenn ein Krankenhaus trotz Vorliegens der Fördervoraussetzungen im Übrigen seinen aus § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG folgenden Förderanspruch nur deshalb nicht durchsetzen kann, weil es an einem (korrekten) Eintrag in IG.NRW fehlt. Der Beklagte darf jedoch ohne eine gesetzliche Ermächtigung allein auf der Grundlage seiner Befugnis zur Ausgestaltung des Genehmigungsverfahrens keine weiteren (faktischen) Anspruchsvoraussetzungen schaffen.
Vgl. entsprechend BVerwG, Urteil vom 18. September 1996 ‑ 6 C 10.95 -, juris, Rn. 8 f.
Soweit der Beklagte meint, an einem materiellen Rechtsentzug fehle es, weil den Krankenhäusern die Stellung eines weiteren Genehmigungsantrags möglich gewesen sei, ist dem nicht zu folgen. Auch diesen hätte er ohne (korrekten) Eintrag in IG.NRW abgelehnt. Da eine rückwirkende Meldung zum IG.NRW ausschied und der Beklagte – wie dessen Prozessbevollmächtigter in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nochmals bestätigt hat – ausschließlich auf den Eintrag in IG.NRW abgestellt hat, hätte ein Krankenhaus deshalb spätestens nach Ablauf der letzten Prüfungsrunde einen Förderanspruch nicht mehr realisieren können.
Für die Stellung eines neuen Antrags bestand aus Sicht der Krankenhäuser im Übrigen auch keine Veranlassung, wenn eine Veränderung der zur Verfügung gestellten Behandlungskapazitäten seit dem letzten Antrag nicht erfolgt war und aus ihrer Sicht bereits mit diesem Antrag sämtliche Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung vorlagen. Unabhängig davon hatte der Beklagte den Krankenhäusern mit Schreiben vom 1. Juli 2020 mitgeteilt, dass das Bundesgesundheitsministerium darum gebeten hatte, wegen einer Bedarfsdeckung keine weiteren Genehmigungen zu erteilen. Die Stellung eines Folgeantrags nach dem 1. Juli 2020 erwies sich vor diesem Hintergrund jedenfalls nicht ohne weiteres als erfolgversprechend.
e. Die Annahme, die Erteilung der Genehmigung setze in zulässiger Weise voraus, dass die Krankenhäuser einen bereits erfolgten Bettenaufbau durch einen Eintrag im IG.NRW nachzuweisen haben, kann schließlich auch nicht mit einer Befugnis des Beklagten zum Erlass entsprechender „Förderrichtlinien“ begründet werden. Förderrichtlinien sind verwaltungsinterne, das Ermessen der für die Verteilung der staatlichen Leistungen zuständigen Stellen steuernde Weisungen in Form von Verwaltungsvorschriften.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. März 2018 ‑ 10 C 1.17 -, juris, Rn. 15.
Anders als in Fällen, in denen sich der Beklagte – etwa wie bei der Förderung von Langzeitbeatmungskapazitäten auf der Grundlage des § 44 der Landeshaushaltsordnung – dazu entscheidet, freiwillig Leistungen zu gewähren, und er deshalb auch die Modalitäten des „Obs“ des Anspruchs und das „Wie“ des Verwaltungsverfahrens in Förderrichtlinien bestimmen darf, ist ihm dies im Fall des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG verwehrt. Diese Regelung räumt ihm schon kein zum Erlass von Förderrichtlinien berechtigendes Ermessen ein. Zwar soll er nach dem Willen des Gesetzgebers – wie oben aufgezeigt – den Bedarf für zusätzliche Kapazitäten prüfen. Bejaht er diesen allerdings – wovon hier auszugehen ist, da er zu keinem Zeitpunkt einen Bedarf für bis zum 30. Juni 2020 in Vorgriff auf die Genehmigung getätigten Investitionen verneint hat (vgl. Schreiben des MAGS (Staatssekretär F.) vom 1. Juli 2020 an die Krankenhäuser) – und handelt es sich bei den zusätzlichen Kapazitäten um solche, die den Anforderungen des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG genügen, haben die Krankenhäuser einen Anspruch auf die Erteilung der Genehmigung.
2. Die Voraussetzungen für die Erteilung der von der Klägerin beanspruchten Genehmigung liegen gleichwohl nicht vor.
a. Auch wenn – wie oben ausgeführt – der Beklagte den Antrag eines Krankenhauses seinerzeit nicht mit der Begründung ablehnen durfte, dieses habe keinen Nachweis für einen erfolgten Zuwachs an intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit durch einen (korrekten) Eintrag in IG.NRW erbracht, kann ein Krankenhaus die Verpflichtung zur Erteilung einer Genehmigung im gerichtlichen Verfahren nur noch beanspruchen, wenn es während des Förderzeitraums zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit aufgebaut hat. Fehlt es an diesem Erfordernis, kann der mit § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG verfolgte Förderzweck wegen des Ablaufs des Förderzeitraums am 30. September 2020 nicht mehr erreicht werden.
Gleiches gilt, wenn sich die zur Genehmigung gestellten Betten objektiv nicht als bedarfsgerecht erweisen, also den aus § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG folgenden Anforderungen nicht genügen, und der Förderzweck aus diesem Grund verfehlt wird. Steht eine Zweckverfehlung fest, ist auch unerheblich, ob der Beklagte dies im Genehmigungsverfahren geprüft hat bzw. inwieweit eine solche Prüfung mit Blick auf die Vielzahl der Verfahren und das Interesse der Krankenhäuser an einer schnellen Antragsbearbeitung praktikabel gewesen wäre. An seiner Befugnis, bereits im Genehmigungsverfahren zu klären, ob die (bei Einhaltung des vom Gesetzgeber vorgesehenen Verfahrensablaufs) vom Krankenhaus bei Antragstellung geplanten Maßnahmen die Fördervoraussetzungen des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG erfüllen, änderte dies nichts. Wie bereits ausgeführt, diente das Genehmigungsverfahren gerade dazu, den für die Krankenhausplanung zuständigen Ländern eine Bedarfsprüfung zu ermöglichen. Zur Bedarfsdeckung geeignet gewesen wären aber nur geplante Kapazitäten, die den aus § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG folgenden Anforderungen genügten und den vom Gesetzgeber angenommenen Bedarf hätten decken können.
Vgl. ebenfalls eine entsprechende Prüfkompetenz der Länder annehmend: Stellungnahme des BMG im Bericht des Bundesrechnungshofs an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages nach § 88 Abs. 2 BHO über die Prüfung ausgewählter coronabedingter Ausgabepositionen des Einzelplans 15 und des Gesundheitsfonds vom 9. Juni 2021, S. 40 f., abrufbar unter:
https://www.bundesrechnungshof.de/SharedDocs/Downloads/DE/Berichte/2021/coronabedingte-ausgaben-volltext.pdf?__blob=publicationFile&v=1.
b. Nach diesen Maßgaben liegen die Voraussetzungen für die von der Klägerin beanspruchte Genehmigung nicht vor. Die Klägerin hat zwar in Vorgriff auf die Genehmigung vor der am 10. Juni 2020 erfolgten weiteren Antragstellung die streitgegenständlichen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit aufgebaut. Der Aufbau genügt aber nicht den Anforderungen des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG, weil es sich bei den von der Klägerin aufgerüsteten intermediate care-Betten schon vor der Aufrüstung funktionell um intensivmedizinische Behandlungskapazitäten gehandelt hat und die Aufrüstung bereits vorhandener intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten nicht förderfähig ist.
aa. Was der Gesetzgeber unter einer intensivmedizinischen Behandlungskapazität im Sinne des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG versteht, hat er nicht definiert. Eine Definition enthält auch nicht der erst durch das Gesetz zur Stärkung des Schutzes der Bevölkerung und insbesondere vulnerabler Personen vom 16. September 2022 (BGBl. I 1454) eingefügte § 13 Abs. 7 IfSG, der Krankenhäuser zum Zwecke der Feststellung der Auslastung der Krankenhauskapazitäten (Krankenhauskapazitätssurveillance) verpflichtet, Informationen zur Ermittlung nunmehr auch der nichtintensivmedizinischen Behandlungskapazitäten an das Robert Koch-Institut zu übermitteln. Auch im Übrigen existiert keine gesetzliche Definition der „intensivmedizinischen Behandlungskapazität“.
(1) Nach allgemeinem Verständnis ist eine intensivmedizinische Behandlungskapazität ein Bereich, in dem ein schwerstkranker Patient mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand, überwacht und behandelt werden kann. Die erbrachten intensivmedizinischen Maßnahmen dienen der Überbrückung eines akut lebensbedrohlichen Zustands.
Vgl. zum Begriff „Intensivmedizin“ BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R -, juris, Rn. 19; LSG NRW, Urteil vom 21. November 2019 - L 5 KR 621/17 -, juris, Rn. 32 f.
Diese Tätigkeiten sind zwar grundsätzlich räumlich-organisatorisch in einer Intensivstation verortet. Wegen des nicht auf Räumlichkeiten, sondern auf die Art der Versorgung abstellenden Begriffs der „intensivmedizinischen Behandlungskapazität“ liegt eine solche aber auch vor, wenn die Behandlung nicht auf der Intensivstation, sondern in einer anderen Räumlichkeit erfolgt, die dortige Versorgung aber dem Standard einer Intensivstation entspricht.
Vgl. entsprechend zum Streit über die Abrechenbarkeit der intensivmedizinischen Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Codes 8-980 im Falle einer Leistung, die auf einer intermediate care-Station erbracht wird, einerseits LSG München, Urteil vom 15. Februar 2019 ‑ L 4 KR 326/17-, juris, Rn. 51, das auf den konkreten Einzelfall, insbesondere die organisatorische, apparative und personelle Struktur der jeweiligen intermediate care-Station abstellt, sowie andererseits LSG NRW, Urteil vom 21. November 2019 ‑ L 5 KR 621/17 -, juris, Rn. 31, das der Auffassung ist, dass eine solche Leistung räumlich und organisatorisch nur auf einer Intensivstation erbracht werden kann.
Dieses funktionelle Verständnis liegt auch dem § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG zugrunde, weil es dem Anliegen des Gesetzgebers entspricht, kurzfristig auf den erwarteten steigenden Bedarf an Kapazitäten zur Behandlung von Patienten mit schweren Atemwegserkrankungen durch COVID-19 zu reagieren. Langwierige, mit planerischen und finanziellen Aufwendungen verbundene bauliche Erweiterungen der eigentlichen Intensivstation zur Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten stünden diesem Anliegen entgegen.
(2) Eine intensivmedizinische Behandlungskapazität im Sinne des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG muss, um eine solche zu sein, keine maschinelle (invasive oder nichtinvasive) Beatmungsmöglichkeit vorhalten. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der Regelung, wonach zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten „mit maschineller Beatmungsmöglichkeit“ geschaffen werden sollen. Wäre der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass intensivmedizinische Behandlungskapazitäten im Sinne dieser Regelung bereits definitionsmäßig eine maschinelle Beatmungsmöglichkeit vorhalten müssen, wäre der Zusatz „mit maschineller Beatmungsmöglichkeit“ nicht erforderlich. Entsprechend heißt in der Gesetzesbegründung, dass Voraussetzung für die Förderung ist, dass die zusätzlich für die Versorgung von COVID-19 Patientinnen und Patienten zur Verfügung stehenden Intensivbetten maschinelle Beatmungsmöglichkeiten vorhalten (vgl. BT-Drs. 19/18112, S. 28). Aus der am 10. April 2020 in Kraft getretenen Verordnung zur Aufrechterhaltung und Sicherung intensivmedizinischer Krankenhauskapazitäten (DIVI IntensivRegister-Verordnung) vom 8. April 2020 (Bundesanzeiger AT 09.04.2020 V4) ergibt sich nichts anderes. Ungeachtet normhierarchischer Erwägungen verhält sich diese schon nicht zur apparatetechnischen Ausstattung einer intensivmedizinischen Behandlungskapazität, sondern bestimmt lediglich, welche Intensivbetten die Krankenhäuser zu melden haben. Weitergehende Folgerungen lassen sich daraus dementsprechend nicht ableiten.
Dieses Gesetzesverständnis steht auch im Einklang mit fachlichen Vorgaben, wonach das Vorhalten einer maschinellen Beatmungsmöglichkeit für jede einzelne intensivmedizinische Behandlungskapazität ebenfalls nicht erforderlich ist. Nach den Empfehlungen der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene),
abrufbar unter:
divi.de/publikationen/imc/sektionen/qualitaet-und-oekonomie-in-der-intensivmedizin,
wird lediglich das Vorhandensein einer maschinellen invasiven und nicht invasiven Beatmung als Mindeststrukturanforderung für die intensivmedizinische Basisversorgung als solche empfohlen (S. 11, 18).
(3) Auch hinsichtlich der baulichen und apparatetechnischen Anforderungen im Übrigen fehlt es an verbindlichen Vorgaben. Die DIVI-Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene) enthalten insoweit ebenfalls keine verbindlichen Mindestvorgaben für die einzelne intensivmedizinische Behandlungskapazität (vgl. S. 90, 94). Auch ist nicht jede empfohlene Apparatur an jedem Bettenplatz der Intensivstation permanent vorzuhalten (vgl. S. 90 ff.). Unabhängig davon, inwieweit weiter auf § 2 Abs. 9 der zum 1. Juli 2024 in Kraft getretenen Verordnung über die Grundsätze der Personalbedarfsbemessung in der stationären Krankenpflege (Pflegepersonalbemessungsverordnung – PPBV) vom 12. Juni 2024 (BGBl. I Nr. 188) zurückgegriffen werden kann, bestimmt diese Regelung in apparatetechnischer Hinsicht nur, dass eine Intensivstation im Sinne der Verordnung vorliegt, wenn auf der Station mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf erfolgen kann und eine akute Behandlungsbereitschaft vorhanden ist. Der abrechnungsrelevante OPS-Code 8-980 (Version 2024) „intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)“ benennt in apparatetechnischer Hinsicht keine konkreten Strukturmerkmale, sodass er insoweit schon deshalb keine Rückschlüsse erlaubt.
(4) Anforderungen an die personelle Ausstattung einer „intensivmedizinischen Behandlungseinheit“ lassen sich dem § 21 Abs. 5 KHG gleichfalls nicht entnehmen. Der OPS-Schlüssel 8-980 benennt als Strukturmerkmale das Erfordernis einer Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, das Vorhandensein eines Teams von Pflegepersonal und Ärzten in akuter Behandlungsbereitschaft sowie die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation, wobei der Arzt der Intensivstation zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z. B. Reanimation) hinzugezogen werden darf; hinzu kommt als weiteres Mindestmerkmal eine kontinuierliche 24-stündige Überwachung.
Vgl. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kodiersysteme, OPS-Version 2024, abrufbar unter: https://klassifikationen.bfarm.de/ops/kode-suche/htmlops2024/block-8-97...8-98.htm.
Dem entsprechen die DIVI-Empfehlungen 2022 für die intensivmedizinische Basisversorgung (vgl. S. 24), wonach die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfolgen soll.
Im Übrigen galt in personeller Hinsicht, dass bereits vor dem Inkrafttreten des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes vom 27. März 2020 am 28. März 2020 die Anwendung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung,
vgl. Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung vom 28. Oktober 2019 (BGBl. I S. 1492),
durch die Erste Verordnung zur Änderung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung vom 25. März 2020 (BGBl. I S. 596) mit Wirkung vom 1. März 2020 bis einschließlich 31. Dezember 2020 ausgesetzt worden war. Erst ab Mitte Mai 2020 kehrten die Krankenhäuser schrittweise wieder in den Regelbetrieb zurück, sodass in der Folgezeit eine teilweise Wiedereinsetzung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung erfolgte.
Vgl. Zweite Verordnung zur Änderung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung vom 16. Juli 2020, BGBl. I S. 1701; vgl. dazu auch Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag, Ausarbeitung, Erfassung intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten und Ausgleichszahlungen für deren Freihaltung während der Corona-Pandemie, 20. Mai 2021, S. 7 f., abrufbar unter:
https://www.bundestag.de/resource/blob/852948/4e2fa2188808130fde49b064e0fbffbb/WD-9-052-21-pdf-data.pdf.
(5) Auch wenn nach alldem keine Definition einer intensivmedizinischen Behandlungseinheit existiert, lassen die vorgenannten Erkenntnisquellen zusammenfassend Mindestanforderungen erkennen: Intensivmedizinische Behandlungseinheiten werden für lebensbedrohlich erkrankte Patienten vorgehalten. Die Patienten werden von speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal mit höchstem Aufwand überwacht und behandelt. Für die Überwachung muss mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf zur Verfügung stehen. Ferner muss jederzeit eine akute Behandlungsbereitschaft vorhanden sein. Typischer- aber nicht notwendigerweise befinden sich intensivmedizinische Behandlungskapazitäten auf einer Intensivstation.
bb. Die von der Klägerin zu Intensivbetten mit Beatmungsmöglichkeit aufgerüsteten intermediate care-Betten stellten danach bereits vor der Aufrüstung intensivmedizinische Behandlungskapazitäten im Sinne des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG dar.
(1) Ein intermediate care-Bett ist eine Behandlungskapazität für einen Patienten, der einerseits nicht der Möglichkeiten einer Intensivstation bedarf und der andererseits für eine Behandlung auf einer Normalstation zu krank oder zu pflegeaufwändig ist.
Vgl. DIVI, Intermediate Care Station, Empfehlungen zur Ausstattung und Struktur, Langversion, 7.3.2017, S. 1, abrufbar unter:
Nach den DIVI-Empfehlungen (S. 7) zur Ausstattung und Struktur einer intermediate care-Station ist diese sowohl von der Intensivstation als auch von der Normalpflegestation abzugrenzen. Die intermediate care-Station ist danach geeignet für die Überwachung und Behandlung von Patienten mit mäßiger oder potentiell schwerwiegender Instabilität physiologischer Parameter, die eine apparative Überwachung und Organunterstützung, aber keinen Organersatz benötigen. Dies umfasst Patienten, die weniger als normale Intensivtherapie/-pflege benötigen, aber mehr, als auf der Normalpflegestation möglich ist. Sie soll nicht eine Intensivstation ersetzen. Es kann Überschneidungen mit den anderen Stationsformen geben (S. 7). Eine scharfe Abgrenzung zwischen der Intensivstation, der intermediate care-Station und der Normalpflegestation ist danach aber nicht generell möglich (S. 8). Organisatorisch sind Integrationsmodelle (räumliche Verortung der intermediate care-Station auf der Intensivstation), Parallelmodelle (Angliederung der intermediate care-Station an die Intensivstation mit einer einheitlichen Leitung) oder selbstständige intermediate care-Stationen möglich. Die Wahl der Organisationsform orientiert sich an den lokalen Gegebenheiten (S. 11). Fehlt es dementsprechend an einer trennscharfen Abgrenzung, bedarf es der Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls. Danach ist ein als intermediate care-Bett bezeichnetes Bett bei funktioneller Betrachtung jedenfalls dann eine intensivmedizinische Behandlungskapazität im Sinne des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG, wenn sich die Behandlungsmöglichkeiten nicht wesentlich von der einer intensivmedizinischen Behandlungskapazität unterscheiden.
Vgl. zu der Abgrenzungsproblematik im Anwendungsbereich des § 2 Abs. 9 PPBV, BR-Drs. 65/24, S. 74. Vgl. ferner Eikamp, Abgrenzung von Intermediate Care (IMC) zu Intensivtherapiepatienten und Patienten auf einer Normalpflegestation durch „Medical-Scores“, Pflegewissenschaften 01/08, S. 25.
(2) Ausgehend hiervon geht der Senat nach Auswertung der von der Klägerin im Berufungsverfahren beigebrachten schriftlichen Erklärungen des S. und des I. sowie nach weiterer Anhörung des in der mündlichen Verhandlung als sachverständiger Zeuge vernommenen I. davon aus, dass es sich bei den acht aufgerüsteten intermediate care-Betten bei funktioneller Betrachtung schon vor der Aufrüstung um – nicht förderfähige – intensivmedizinische Behandlungskapazitäten im Sinne des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG gehandelt hat.
Hierfür spricht zunächst, dass sich die acht intermediate care-Betten mit weiteren Intensivbetten auf einer gemeinsamen, räumlich und organisatorisch einheitlichen Station (Station 14) befanden. Die Zimmer, in denen die acht intermediate care-Betten vorgehalten wurden, waren integraler Bestandteil der Intensivstation. Eine Abtrennung erfolgte lediglich optisch mittels Markierungen auf dem Boden des gemeinsamen Flurs und durch Schilder. Der Abtrennung lagen lediglich organisatorische Erwägungen zugrunde. Nach den schriftlichen Erklärungen des S. sei die Intensivstation dadurch, dass vor der Pandemie lediglich acht Beatmungsgeräte vorhanden und auch nicht mehr erforderlich gewesen seien, allein aus Effektivitäts- und personellen Gründen in zwei Hälften geteilt worden. Die vorderen Betten seien als intermediate care-Betten und die hinteren als Intensivbetten genutzt worden. Eine originäre intermediate care-Station existierte danach nicht. Auch hinsichtlich der Personalsituation stellten sich die Verhältnisse so dar, dass der Eindruck einer einheitlichen Station vermittelt wird. So gab I. in der mündlichen Verhandlung an, dass sowohl die Intensivseite als auch die intermediate care-Seite unter einheitlicher Leitung des Chefarztes der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin gestanden hätten und die intermediate care-Seite von den Ärzten der Intensivstation mitvisitiert worden sei. Zudem habe es einen großen Personalpool gegeben. Für die Intensivseite sei ein Personalschlüssel von 1:2 und für die intermediate care-Seite ein Personalschlüssel von 1:4 angestrebt worden. Es seien zwar Mitarbeiter für die eine oder andere Seite zuständig gewesen, im Bedarfsfall habe aber auch eine Mischung stattgefunden. Entsprechend sei auch auf der intermediate care-Seite sichergestellt gewesen, dass ein Team von Pflegepersonal und Ärzten in akuter Behandlungsbereitschaft zur Verfügung stand.
Für eine Qualifizierung als intensivmedizinische Behandlungskapazitäten streitet ferner die Ausstattung der intermediate care-Betten. Nach den schriftlichen Erklärungen des S. waren sämtliche 16 Betten intensivfähig und baulich als Intensivbetten ausgelegt und bereits vor der Aufrüstung mit der entsprechenden IT-Struktur, Stromkreisen, ableitfähigen Böden und Gasleitungen ausgestattet. Die Monitoranlage sei, so S., auch überall gleich gewesen. An allen Plätzen hätten alle Maßnahmen, wie invasives Monitoring, kontinuierliche wie intermittierende Dialyse, differenzierte Katecholamintherapie, aber auch eine invasive Beatmung durchgeführt werden können. Insbesondere das für Intensivstationen erforderliche Monitoring von Atmung und Kreislauf war an jedem dieser Betten gewährleistet. Auch diese Betten dienten zur Behandlung von Patienten in akut lebensbedrohlichem Zustand. Dies hat I. auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung bestätigt. Dieser hat ferner erläutert, dass auf den intermediate care-Betten z. B. auch eine intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne der Basisprozedur im Einzelfall möglich gewesen wäre, wenn auch mangels entsprechender apparativer und personeller Ausstattung nicht parallel an allen Betten. Dass in der Praxis – wie I. erläutert hat – Patienten von einem intermediate care-Bett auf ein Bett auf der Intensivseite der Station verlegt wurden, wenn ihr Zustand sich deutlich verschlechterte, z. B. im Fall eines Mehrorganversagens, steht der Qualifizierung der Betten auf der intermediate care-Seite als Intensivbetten nicht entgegen. Denn nach seinen Angaben konnte eine umfangreiche Intensivtherapie, falls diese kurzfristig nötig wurde, auch auf einem intermediate care-Bett initiiert werden. Ggf. mussten besondere Apparate, z. B. Beatmungsgeräte, hinzugeholt werden. Dass solche Patienten in der Praxis zeitnah auf ein Bett der Intensivseite verbracht wurden, scheint mithin nicht zwingend notwendig, sondern war vielmehr organisatorischen Gegebenheiten geschuldet (wie z. B dem auf der Intensivseite angewendeten höheren Personalschlüssel). Für eine Qualifizierung der Betten auf der intermediate care-Seite als Intensivbetten ist mit Blick darauf, dass es verschiedene Stufen der intensivmedizinischen Versorgung mit unterschiedlichen diagnostischen Anforderungen gibt,
vgl. Empfehlungen der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene), S. 11 f.
im Übrigen nicht erforderlich, dass jedes einzelne dieser Betten auch über jedwede im Intensivbereich in bestimmten Fällen zur Anwendung kommende Behandlungsmöglichkeit verfügt, so dass diese an allen Betten parallel zum Einsatz hätten kommen könnten. Dass Intensivbetten nicht jeweils über ein Beatmungsgerät verfügen mussten, wurde bereits ausgeführt. Gleiches dürfte z. B. für Dialysegeräte gelten, die zwar auf einer Intensivstation grundsätzlich zur Verfügung stehen, aber nicht zwingend in einer Anzahl, dass eine solche Behandlung auf allen Betten parallel erfolgen könnte.
Vgl. in diesem Zusammenhang auch zur Unterscheidung von low care- und high care-Betten: Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Dr. Thomas Gebhart auf die Frage des Abgeordneten Jürgen Braun vom 01.02.2021, BT-Drs. 19/26440, S. 65 f.
Das Vorhandensein von 16 und nicht nur acht intensivmedizinischen Behandlungsplätzen im funktionellen Sinn deckt sich im Übrigen mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1767 vom 29. Mai 2017, der für die Klägerin 16 und nicht nur acht Intensivbetten ausweist. Aus dem landesrechtlichen Krankenhausplanungsrecht folgt, dass intermediate care-Betten im Feststellungsbescheid weder als Intensivbetten noch gesondert als intermediate care-Betten ausgewiesen werden. Ihre Zuordnung erfolgt vielmehr zu den einzelnen Gebieten (z. B. Innere Medizin).
Vgl. Fragen der nordrhein-westfälischen Krankenhäuser zur Auslegung und Umsetzung des Krankenhausplans 2015 und die Antworten des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter, Februar 2014, zu Nr. IX 4, abrufbar unter: https://www.mags.nrw/system/files/media/document/file/krankenhausplan_2015_faq.pdf.
Die Klägerin hat die acht Betten auf der intermediate care-Seite in ihren Anträgen schließlich auch selbst durchgängig den intensivmedizinischen Behandlungsplätzen zugeordnet.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich die von der Klägerin vorgenommene Aufrüstung im Wesentlichen darauf beschränkte, die acht Betten auf der intermediate care-Seite mit Beatmungsgeräten auszustatten und mit Infusionstechnik aufzurüsten, weil diese dort nicht ausreichend zur Verfügung stand, um auf allen Plätzen gleichzeitig schwerstkranke COVlD-19-Patienten versorgen zu können. Dies reicht bei wertender Gesamtwürdigung für die Schaffung neuer Intensivkapazitäten nicht aus. Vielmehr war die gemischte intermediate care- und Intensivstation bereits vorher in einer Weise ausgestattet, dass auch die acht intermediate care-Betten jedenfalls als Intensivbetten zu qualifizieren waren. Sie waren organisatorisch auf der Intensivstation eingegliedert, ermöglichten das bei lebensbedrohlich erkrankten Patienten notwendige Monitoring von Atmung und Kreislauf, und es bestand in Notfällen eine akute Behandlungsbereitschaft mit der Möglichkeit des sofortigen Rückgriffs auf hierfür notwendige Apparaturen für typische komplexere intensivmedizinische Behandlungen.
cc. Die von der Klägerin vorgenommene Aufrüstung bereits bestehender intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten genügt den Anforderungen des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG nicht,
entsprechend auch Bockholdt, in: Schlegel/Meßling/Bockholdt, COVID-19 - Corona-Gesetzgebung - Gesundheit und Soziales, 2. Aufl. 2022, § 9 Krankenhausrecht, Rn. 142,
auch wenn in der Praxis mangels entsprechender Prüfung vielfach eine Förderung erfolgt sein dürfte.
Vgl. Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs Dr. Thomas Gebhart auf die Frage des Abgeordneten Jürgen Braun vom 01.02.2021, BT-Drs 19/26440, S. 66; siehe ferner Bericht des Bundesrechnungshofs an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages nach § 88 Abs. 2 BHO über die Prüfung ausgewählter coronabedingter Ausgabepositionen des Einzelplans 15 und des Gesundheitsfonds vom 9. Juni 2021, S. 38 f., abrufbar unter:
Dass die Aufrüstung bereits vorhandener intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten nicht ausreichend ist, folgt bereits aus dem Wortlaut des Gesetzes, wonach zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit und nicht (bloß) zusätzliche maschinelle Beatmungsmöglichkeiten geschaffen werden sollen. Der Gesetzgeber bestimmt zudem, dass die Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit „durch das Aufstellen von Betten“ oder die „Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen“ erfolgen soll. Ziel ist also die Schaffung neuer intensivmedizinischer Bettenkapazitäten. Mit der Formulierung durch „Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen“ gibt der Gesetzgeber lediglich zu erkennen, dass zur Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit Betten nicht zwingend neu angeschafft werden müssen, sondern Betten auch von Stationen unterhalb der Ausstattungsqualität einer Intensivstation herangezogen werden dürfen. Auch danach ist die Schaffung zusätzlicher intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit erforderlich. Die bloße Aufrüstung einer bereits bestehenden intensivmedizinischen Behandlungskapazität genügt dementsprechend nicht.
Diesen Gesetzeszweck hat der Gesetzgeber im Gesetzgebungsverfahren auch unmissverständlich zum Ausdruck gebracht. So heißt es im Entwurf eines Gesetzes zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz), BT-Drs. 19/18112, S. 2,
„Für zusätzlich geschaffene oder vorgehaltene Intensivbetten erhalten Krankenhäuser einen Pauschalbetrag, der aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds finanziert wird.“ [Hervorhebung durch den Senat],
sowie auf S. 21,
„Für zusätzlich provisorisch geschaffene oder vorgehaltene Intensivbetten erhalten Krankenhäuser darüber hinaus einen bundeseinheitlichen Bonus.“ [Hervorhebung durch den Senat],
Weiter heißt es auf S. 28:
„Voraussetzung ist, dass die zusätzlich für die Versorgung von COVID-19 Patientinnen und Patienten zur Verfügung stehenden Intensivbetten maschinelle Beatmungsmöglichkeiten vorhalten.“ [Hervorhebung durch den Senat].
Der Gesetzgeber hat die Förderung danach an zwei Voraussetzungen knüpfen wollen. Zum einen mussten zusätzliche Intensivbetten geschaffen werden, sei es durch Neuaufstellung oder durch Einbeziehung von Betten anderer Stationen als der Intensivstation. Darüber hinaus mussten diese zusätzlichen Betten mit der Möglichkeit zur maschinellen Beatmung ausgestattet werden. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass es aufgrund der COVID-19-Pandemie zu einem Anstieg des Bedarfs an Intensiv- und Beatmungskapazitäten kommen wird, sodass die Krankenhäuser gerade für zusätzlich provisorisch geschaffene oder vorgehaltene Intensivbetten pauschal einen Betrag in Höhe von 50.000 Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erhalten sollten. Der Gesetzgeber erwartete einen steigenden Bedarf auch an Intensivbetten ohne Beatmungsmöglichkeiten, sodass weitere maschinelle Beatmungsplätze nicht auf Kosten vorhandener Intensivbetten geschaffen werden sollten. Er wollte verhindern, dass das Gesundheitssystem an seine Kapazitätsgrenzen gelangt, wenn sich die Zahl der Erkrankten durch längere Liegedauern mit Intensivtherapie aufaddiert.
Vgl. auch Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag, Kurzinformation, Ausgleichszahlungen für den Ausbau von intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten, 21. Dezember 2021, abrufbar unter:
https://www.bundestag.de/resource/blob/878380/7d01c03479079bb1ed169563d812a18e/WD-9-108-21-pdf.pdf.; vgl. auch Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an die Länder vom 5. Juni 2020 (Referatsleiter Dr. O.); Wissenschaftliche Dienste Deutscher Bundestag, Ausarbeitung, Erfassung intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten und Ausgleichszahlungen für deren Freihaltung während der Corona-Pandemie, 20. Mai 2021, S. 9., abrufbar unter:
Für diese Rechtsauffassung spricht nicht zuletzt auch die Kalkulation der Pauschale in Höhe von 50.000 Euro. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte im Gesetzgebungsverfahren einen Förderbetrag von 85.000 Euro für ein Intensivbett mit Beatmungsmöglichkeit gefordert. Sie nahm dabei folgende Kalkulation vor: Für eine Sauerstoff‐ und Druckluftversorgung, Infusomaten (Infusionspumpen), Perfusoren (Spritzenpumpen) sowie Wandhalterungen bzw. ein Wandschienensystem für diese Geräte entstünden Kosten von ca. 20.000 Euro. Die Installation eines Zentralmonitorings koste ca. 5.000 Euro. Für eine besondere Spannungsversorgung (getrenntes IT‐Netz) und ableitfähige Fußböden fielen Kosten von ca. 50.000 Euro an. Zudem koste ein Trenntransformator mit Grundinstallation ca. 3.000 Euro. Die Kosten für ein Beatmungsgerät lägen zwischen 12.000 und 18.500 Euro. Die Kosten für ein Intensivbett beliefen sich auf einen Betrag zwischen 5.000 Euro und mehr als 10.000 Euro. Der Förderbetrag von 50.000 Euro je zusätzlich geschaffenem Intensivbett mit Beatmungsmöglichkeit war nach Darstellung des Bundesgesundheitsministeriums das Ergebnis eines politischen Kompromisses.
Vgl. hierzu Bundesrechnungshof, Bericht an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages nach § 88 Absatz 2 BHO über die Prüfung ausgewählter coronabedingter Ausgabepositionen des Einzelplans 15 und des Gesundheitsfonds vom 9. Juni 2021, S. 37, Fn. 82, abrufbar unter: https://www.bundesrechnungshof.de/SharedDocs/Downloads/DE/Berichte/2021/coronabedingte-ausgaben-volltext.pdf?__blob=publicationFile&v=1.
3. Einen Genehmigungsanspruch kann die Klägerin schließlich auch nicht aus Art. 3 Abs. 1 GG herleiten. Sie kann sich zur Begründung eines aus Art. 3 Abs. 1 GG folgenden Genehmigungsanspruchs nicht darauf berufen, der Beklagte habe in ständiger Verwaltungspraxis nicht ermittelt, ob es sich bei den zur Genehmigung gestellten Betten um bereits vorhandene intensivmedizinische Behandlungskapazitäten gehandelt habe, mit der Folge, dass er anderen Antragstellern eine Genehmigung erteilt habe, obwohl auch diese intensivmedizinische Behandlungskapazitäten nur aufgerüstet und nicht neu geschaffen hätten.
Art. 3 Abs. 1 GG begründet lediglich einen Anspruch auf Gleichheit „vor dem Gesetz“ und verbietet eine unterschiedliche Behandlung in der Anwendung des Rechts. Die Verletzung des Gleichheitssatzes kann daher mit Erfolg nur rügen, wer nach der für ihn maßgeblichen Rechtslage einen Anspruch auf die von ihm begehrte Gleichbehandlung hat. Gebietet diese Rechtslage die erstrebte Behandlung nicht, so ist der Gleichheitssatz auch dann nicht verletzt, wenn diese Behandlung entgegen der objektiven Rechtslage in anderen sachverhaltlich gleichgelagerten Fällen gewährt worden ist.
Vgl. bereits BVerwG, Urteil vom 4. Mai 1956 ‑ II C 71.55 -, juris, Rn. 51.
Eine ständige Übung, nach welcher regelmäßig im objektiven Recht nicht vorgesehene Begünstigungen gewährt werden, begründet damit keinen mit der Klage verfolgbaren Anspruch für denjenigen, der im Einzelfall übungswidrig von der Begünstigung ausgenommen wird.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 1969 ‑ VIII C 104.69 -, juris, sowie Wollenschläger, in: Huber/Voßkuhle, Grundgesetz, 8. Aufl. 2024, Art. 3 GG, Rn. 218 m.w.N. aus der Rspr.
Auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensgrundsatzes ergibt sich nichts anderes. Eine ständige begünstigende Verwaltungsübung mag zwar unter hier nicht näher zu erörternden Voraussetzungen bei dem potentiell Betroffenen zum Vertrauen in den Fortbestand der Verwaltungspraxis und zur Erwartung ihrer Anwendung auch in seinem Fall führen. Das kann aber, wenn die Verwaltungsübung rechtswidrig ist, keinen hier allein interessierenden Anspruch auf ein Verwaltungshandeln gegen das Gesetz begründen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 1969 ‑ VIII C 104.69 -, juris, Rn. 18.
Zur ihren Gunsten kann die Klägerin schließlich auch nichts aus den Urteilen des Bundesverfassungsgerichts vom 9. März 2004 - 2 BvL 17/02 -, juris, und vom 27. Juni 1991 - 2 BvR 1493/89 -, juris, sowie aus dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 19. Januar 2005 - 6 C 9.04 -, juris, herleiten, die – anders als hier – sämtlich Fälle betreffen, in denen die Kläger sich gegen eine sie belastende Regelung (Steuererhebung, Einziehung zum Wehrdienst) wenden. Ein strukturelles Vollzugsdefizit wegen einer im Genehmigungsverfahren erfolgten unzureichenden Prüfung des Beklagten hätte, selbst wenn ein solches hier vorliegen sollte und dem Gesetzgeber zuzurechnen wäre, allenfalls die Verfassungswidrigkeit des § 21 Abs. 5 Satz 1 KHG zur Folge. Damit fehlte es letztlich aber auch an einer Grundlage für den von der Klägerin begehrten Genehmigungsanspruch.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Anordnung der vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VwGO i.V.m. § 709 Satz 1 und 2 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keiner der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Gründe vorliegt. Die im vorliegenden Verfahren aufgeworfenen Rechtsfragen betreffend die Genehmigungspraxis des Beklagten stellen sich wegen einer hiervon abweichenden Genehmigungspraxis nicht in anderen Bundesländern. Da der Förderzeitraum mittlerweile seit fast vier Jahren abgelaufen ist, ist auch im Übrigen nicht davon auszugehen, dass sich die aufgeworfenen Rechtsfragen noch in einer Vielzahl von Fällen stellen werden.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 46 VwVfG NRW
§ 21 KHG
§ 21 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 21 Absatz 5 KHG
§ 21 Abs. 5 KHG
§ 21 Abs. 5 KHG
§ 39 Abs. 1 Satz 1 VwVfG NRW
§ 21 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 1 Abs. 2 DIVI-IR-VO
§ 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG NRW
§ 21 Abs. 4 Satz 2 KHG
§ 21 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 21 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 88 Abs. 2 BHO
§ 13 Abs. 7 IfSG
§ 2 Abs. 9 PPBV
§ 88 Absatz 2 BHO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 167 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VwGO
§ 709 Satz 1 und 2 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 44 der Landeshaushaltsordnung
Art. 3 Abs. 1 GG
Art. 104a Abs. 3 GG
Art. 85 GG
Art. 104a Abs. 3 GG
Art. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: 7 K 2469/20
6 C 10.95
10 C 1.17
B 3 KR 17/06 R
L 5 KR 621/17
L 4 KR 326/17
5 KR 621/17
II C 71.55
VIII C 104.69
2 BvL 17/02
2 BvR 1493/89
6 C 9.04