Verwaltungsgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-07-17, Aktenzeichen 9 K 3731/21
ECLI: ECLI:DE:VGMS:2024:0717.9K3731.21.00

Tenor:
Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021 (Az.: 240-5660949/0037.B) und der Ablehnungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021 (Az.: 240-5660949/0037.B) werden aufgehoben.
Die Gerichtskosten und die außergerichtlichen Kosten der Kläger tragen der Beklagte und die Beigeladene jeweils zur Hälfte. Im Übrigen trägt jeder Beteiligte seine außergerichtlichen Kosten selbst.
Das Urteil ist wegen der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Anwendung des Fixkostendegressionsabschlags auf zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigte Mehrleistungen aufgrund einer rein quantitativen Erhöhung der Planbettenzahl einer bestehenden Fachabteilung.
Die Kläger – Träger der gesetzlichen Krankenversicherung – und die beigeladene Krankenhausträgerin des Klinikums Rheine sind Vertragsparteien gemäß § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). Die Kläger wenden sich gegen die Genehmigung des Schiedsspruchs der Schiedsstelle-L. X. -M. (im Folgenden: Schiedsstelle) durch den Beklagten, mit dem diese den Fixkostendegressionsabschlag für den Entgeltzeitraum 2019 im Rahmen der Vergütungsvereinbarung zwischen den Klägern und der Beigeladenen auf insgesamt 326.407,- Euro festsetzte.
Mit Feststellungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 16. August 2018 nahm der Beklagte das Klinikum S. ab dem 1. September 2018 hinsichtlich des Fachgebiets Geriatrie mit einem Betten-Ist von 80 und einem Betten-Soll von 107 – zuvor 80 – in seinen Krankenhausplan auf. Mit Bescheid vom 2. September 2019 stellte der Beklagte die Erhöhung des Betten-Ist auf 107 rückwirkend zum 1. September 2018 fest. Mit Bescheid vom 23. Juli 2020 erhöhte er die Zahl der Planbetten in der Fachabteilung Geriatrie im Hinblick auf das Betten-Soll auf 135 rückwirkend zum 1. September 2019. Mit Feststellungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 3. August 2020 stellte der Beklagte die Erhöhung des Betten-Ist auf 135 – ebenfalls rückwirkend zum 1. September 2019 – fest.
Am 10. August 2020 schlossen die Kläger und der Zweckverband freigemeinnütziger Krankenhäuser N1. und P. e. V. (A. ) in Vertretung für das Klinikum S. eine vorläufige Vereinbarung für das Jahr 2019, die unter anderem die Vergütungsvereinbarung nach dem Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) umfasste. Nach Ziffer I.2 Nr. 8 dieser Vereinbarung betrug der vereinbarte Fixkostendegressionsabschlag nach § 4 Abs. 2b KHEntgG insgesamt 1.744.517,- Euro. Dieser setzte sich zusammen aus dem Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 in Höhe von 1.609.449,- Euro, dem weitergeltenden Fixkostendegressionsabschlag aus dem Jahr 2018 in Höhe von 0,- Euro und dem weitergeltenden Fixkostendegressionsabschlag aus dem Jahr 2017 in Höhe von 135.068,- Euro. Die Vereinbarung war insoweit vorläufig, als kein Einvernehmen über den Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 erzielt werden konnte. Hierzu führten die Kläger und der A. in der vorläufigen Vereinbarung aus:
„Die Vertragsparteien stimmen überein, dass die Mehrleistungen der Vereinbarung 2019 im Vergleich zur übergeleiteten Vereinbarung 2018 1.469,989 Bewertungsrelationen betragen. Ebenfalls unstreitig ist für 126,956 Bewertungsrelationen die Ausnahme vom Fixkostendegressionsabschlag sowie die Bewertung von 85,882 Bewertungsrelationen mit dem hälftigen Fixkostendegressionsabschlag. Von den verbleibenden Mehrleistungen in Höhe von 1.257,151 Bewertungsrelationen sind 77,365 Bewertungsrelationen mit dem vollen Fixkostendegressionsabschlag von 35 Prozent zu bewerten. Über die Bewertung der übrigen Mehrleistungen in Höhe von 1.179,786 Bewertungsrelationen, die unstreitig auf die geriatrische Fachabteilung entfallen, konnten die Vertragsparteien kein Einvernehmen erzielen. Das Krankenhaus ist der Auffassung, dass diese Mehrleistungen aufgrund der Planbettenerhöhung in der geriatrischen Fachabteilung zum 01.09.2018 gemäß Feststellungsbescheid vom 02.09.2019 und der Planbettenerhöhung zum 01.09.2019 gemäß des zum Genehmigungszeitpunkt dieser Vereinbarung noch nicht rechtskräftigen Feststellungsbescheides vom 03.08.2020 die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Nr. 1 c) KHEntgG erfüllten und somit als zusätzlich bewilligte Versorgungsaufträge, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, vom Fixkostendegressionsabschlag auszunehmen seien. Nach Auffassung der Sozialleistungsträger sind die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Nr. 1 c) KHEntgG für diese Mehrleistungen als nicht erfüllt anzusehen und folglich mit dem vollen Fixkostendegressionsabschlag von 35 Prozent zu bewerten.“
Mit Schreiben vom 14. August 2020 beantragte der A. für das Klinikum S. bei der Bezirksregierung N. die Genehmigung der krankenhausindividuellen Vergütungen laut der vorläufigen Vereinbarung vom 10. August 2020 zum 1. September 2020.
Unter Hinweis auf die Vorläufigkeit der Vereinbarung im oben genannten Umfang genehmigte der Beklagte mit Bescheid der Bezirksregierung N. vom 31. August 2020 für das Klinikum S. die krankenhausindividuellen Vergütungen gemäß der vorläufigen Vereinbarung vom 10. August 2020 für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2019.
Unter dem 22. Dezember 2020 beantragte die Beigeladene bei der Schiedsstelle den Fixkostendegressionsabschlag für den Entgeltzeitraum 2019 auf insgesamt 284.001,- Euro festzusetzen, wobei der erstmalige Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 (1. Rate 2019) 148.933,- Euro betragen solle.
Zur Begründung führte sie im Laufe des Verfahrens im Wesentlichen aus:
Die Bewilligung zusätzlicher Planbetten in der bereits vorhandenen Fachrichtung Geriatrie führe zu einer Befreiung vom Fixkostendegressionsabschlag. Es sei ein quantitativ zusätzlicher Versorgungsauftrag bewilligt worden, für den bisher keine Abrechnungsmöglichkeit bestanden habe. Der Versorgungsauftrag werde durch die Festlegungen zum Krankenhausplan qualitativ und quantitativ bestimmt. Zu diesen gehörten nach § 16 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW (in der damals geltenden Fassung, Anmerkung des Gerichts) kumulativ sowohl die Gesamtbettenzahl (Nr. 6) als auch die Art der Abteilungen mit ihrer Planbettenzahl (Nr. 7). Daran habe weder die Einführung des Diagnosis Related Groups Systems noch die Einführung des Fixkostendegressionsabschlags etwas geändert. Maßgeblich sei insoweit die normative Auslastung. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts widersprächen Erlöse außerhalb des Versorgungsauftrags § 108 SGB V. Solche dürfe das Krankenhaus nicht erbringen und deshalb auch nicht in Rechnung stellen. Dies sei nicht nur der Fall bei Erbringung von Leistungen, die in planerisch nicht gebilligten Fachabteilungen durchgeführt würden, sondern auch, wenn die Zahl der eingesetzten Betten den Versorgungauftrag überschreite. Die Ausweisung zusätzlicher Betten stelle daher immer auch die Bewilligung eines neuen quantitativen Versorgungsauftrags dar und begründe eine zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit.
Ein entgegenstehender Wille des Gesetzgebers im Zusammenhang mit der Einführung des Fixkostendegressionsabschlags sei nicht erkennbar und drücke sich auch im Wortlaut des Gesetzes nicht aus. Zur Fassung des § 4a Abs. 2a KHEntgG vom 22. Dezember 2010 – danach war ein Mehrleistungsabschlag in Höhe von 30 % nicht anzusetzen bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung – habe das Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass das Tatbestandsmerkmal der zusätzlichen Kapazitäten auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen abstelle und somit auch kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl erfasst würden. Die – auch von der Schiedsstelle in einer früheren Entscheidung – in Bezug genommene Gesetzesbegründung (BT-Drs. 18/5372, S. 67), die zeigen solle, dass der Gesetzgeber quantitative Kapazitätserhöhungen nicht unter die Norm habe fassen wollen, beziehe sich nicht auf die oben genannte Fassung der Norm, sondern habe die Einführung des Fixkostendegressionsabschlags betroffen und stamme aus dem Jahr 2015. Die Begründung habe sich im Übrigen auf einen sprachlich und inhaltlich anderen Regelungsvorschlag bezogen. Nach dem Gesetzentwurf hätten die Vertragsparteien auf Bundesebene unter anderem einen eng begrenzten Katalog von unverzichtbaren Ausnahmen, die nicht dem Fixkostendegressionsabschlag unterliegen, vereinbaren sollen. Nach der Gesetzesbegründung bilde die Erweiterung eines Versorgungsauftrags durch die Aufstockung der Bettenzahl keinen Ausnahmetatbestand in dem intendierten engen Sinne. Unabhängig davon, ob diese Passage der Begründung einen ausreichenden Niederschlag im ursprünglichen Entwurfswortlaut gefunden habe, sei jedenfalls der „intendierte enge Sinn" allenfalls aus den in der Entwurfsregelung enthaltenen Begriffen des „eng begrenzten Katalogs" sowie der „unverzichtbaren Ausnahmen" ableitbar gewesen. Diese Begriffe seien in der tatsächlich in Kraft getretenen Regelung jedoch nicht mehr enthalten. Darüber hinaus seien die Ausnahmetatbestände schließlich vom Gesetzgeber selbst geregelt und nicht mehr den Vertragsparteien auf Bundesebene überlassen worden. Die Begründung der verabschiedeten Fassung in der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestags enthalte keine Aussage zu einem „intendierten engen Sinn". Der Wortlaut der beschlossenen Regelung sowie die Begründung enthielten überdies keinerlei Aussagen zu „Bettenaufstockungen". Es sei methodisch nicht zulässig, eine zeitlich überholte Entwurfsbegründung eines verworfenen Gesetzestextes auf einen deutlich abweichenden Gesetzestext anzuwenden. Zweck der Rechtsänderung sei nicht der Ausschluss von „Bettenaufstockungen" gewesen. Vielmehr habe das Erfordernis einer ausdrücklichen planerischen Festlegung durch Krankenhausplan und Feststellungsbescheid statuiert werden sollen statt der zuvor nur erforderlichen bloßen Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde. Soweit die Kläger vortrügen, eine quantitative Leistungssteigerung durch Erhöhung der Bettenzahl sei keine neue Leistung, spreche das Gesetz zum einen nicht von „neuen“ Leistungen. Zum anderen handele es sich bei den zusätzlich bewilligten Betten um neue Betten, da diese vorher nicht ausgewiesen gewesen seien. Diese Auffassung werde auch durch das Bundesministerium für Gesundheit und Teile der Kommentarliteratur geteilt.
Darüber hinaus sei es widersprüchlich, wenn der Staat einerseits neue Versorgungsaufträge bewillige und diese andererseits mit Abschlägen belege. Die Möglichkeit der Mengensteuerung der Planungsbehörde habe bereits unter Geltung des Mehrleistungsabschlags zu einer Ausnahme von diesem geführt, wenn die Planungsbehörde zusätzliche Kapazitäten – auch formlos – gebilligt habe. Dies müsse nach neuem Recht, das explizit eine Bewilligung zusätzlicher Versorgungsaufträge fordere, erst recht gelten.
Unter dem 1. Februar 2021 beantragten die Kläger bei der Schiedsstelle, die Anträge der Beigeladenen abzuweisen und den Fixkostendegressionsabschlag für den Vereinbarungszeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2019 auf 1.744.517,- Euro bestehend unter anderem aus einem Abschlag in Höhe von 1.609.449,- Euro für Mehrleistungen im Jahr 2019 endgültig festzusetzen.
Zur Begründung führten sie im Laufe des Verfahrens im Wesentlichen aus:
Die Erhöhung der Bettenkapazitäten falle nicht unter den geltend gemachten Ausnahmetatbestand. Diese Regelung gelte ausschließlich für qualitativ neue Versorgungsaufträge, beispielsweise die Bewilligung einer weiteren Fachabteilung oder eines zusätzlichen Standortes.
Dies folge zunächst aus dem Wortlaut. Da der Gesetzgeber den Begriff der zusätzlichen Versorgungsaufträge im Plural verwende, gehe er offensichtlich von mehreren durch das Krankenhaus zu erfüllenden Versorgungsaufträgen aus. Dies lege ein Verständnis des Begriffs des Versorgungsauftrags als Bezeichnung der einzelnen Aufgabenbereiche eines Krankenhauses nahe. Gemeint sei daher mit zusätzlichen Versorgungsaufträgen die Bewilligung neuer Aufgabenbereiche im Sinne neuer Fachabteilungen oder Standorte, also ausschließlich qualitativ zusätzliche Aufgaben. Ferner zeige die Verwendung des Begriffs „zusätzlich" auf, dass tatsächlich ein zusätzlicher Versorgungsauftrag im Sinne eines neuen Aufgabenbereichs bewilligt sein müsse. Eine rein quantitative Leistungssteigerung durch Erhöhung der Bettenzahl sei jedoch keine neue Leistung. Im Übrigen bringe der Wortlaut der Norm mit dem Zusatz, dass „bislang keine Abrechnungsmöglichkeit" bestanden haben dürfe, zum Ausdruck, dass eine rein quantitative Erweiterung eines bereits vorhandenen Versorgungsauftrags mit schon bisher gegebener Abrechnungsmöglichkeit, nicht erfasst sein soll.
Auch ein systematischer Vergleich mit dem zuvor für den Mehrleistungsabschlag geltenden Ausnahmetatbestand führe zu diesem Ergebnis. Dieser habe ausdrücklich zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung umfasst. Soweit die Beigeladene zu ihrer Argumentation auf die hierzu ergangene Rechtsprechung abstelle, habe sich die Rechtslage jedoch geändert. Dies gelte zum einen generell im Hinblick darauf, dass bis zum Jahr 2003 Krankenhausleistungen anhand von Belegungstagen vergütet worden seien. Vor diesem Hintergrund seien die von der Beigeladenenseite in Bezug genommenen Urteile des Bundesverwaltungsgerichts aus den Jahren 2007 und 2009 ergangen. Nunmehr erfolge die Vergütung jedoch leistungsbezogen unter Zugrundlegung des Diagnosis Related Groups Systems. Zum anderen habe der Gesetzgeber im Speziellen den zuvor entscheidenden gesetzlichen Bezug auf rein quantitative Kapazitätsausweitungen durch die gänzlich neue Formulierung der Ausnahmeregelung aufgegeben. Hätte der Gesetzgeber weiterhin die aufgrund der Krankenhausplanung entstehenden zusätzlichen Kapazitäten in der Ausnahmeregelung berücksichtigen wollen, hätte er sich nicht von der bisherigen Formulierung abgewandt. Dass der Gesetzgeber bloß das Erfordernis einer ausdrücklichen planerischen Festlegung habe aufnehmen wollen, lasse sich mit der tatsächlich vorgenommenen Änderung nicht vereinbaren. Dies werde auch in der Kommentarliteratur so vertreten.
Bestätigt werde dies durch Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte. Es sei unschädlich, dass die Begründung des Entwurfs der Bundesregierung und der Regierungsfraktionen zum Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10. Dezember 2015 (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), die Erweiterung eines Versorgungsauftrags durch die Aufstockung der Bettenzahl bilde keinen Ausnahmetatbestand in dem intendierten engen Sinne, nicht in der Begründung des später umgesetzten Gesetzentwurfs enthalten gewesen sei. Dieser habe den ursprünglich als Orientierungshilfe für die Vertragsparteien auf Bundesebene vorgefassten Ausnahmekatalog wortgleich übernommen und auf eine erneute ausführliche Begründung der Ausnahmen verzichtet. In der Gesetzesbegründung werde sodann lediglich der Wortlaut der Ausnahmeregelung wiederholt. Legte man den Wortlaut der Vorschrift entsprechend der Auffassung der Beigeladenen derart aus, dass auch die Aufstockung der Bettenzahl einen zusätzlichen Versorgungsauftrag darstelle, widerspreche dies jedenfalls dem aus der Drucksache eindeutig hervorgehenden Willen des Gesetzgebers.
Dass die Erhöhung von Bettenkapazitäten mit einem Abschlag belegt werde, begründe kein widersprüchliches staatliches Verhalten. Sinn und Zweck des Abschlags sei es nämlich, Leistungssteigerungen ohne regelmäßige Fixkostensteigerungen verursachungsgerecht zu berücksichtigen. Die rein quantitative Steigerung von Bettenkapazitäten führe jedoch regelmäßig gerade nicht gleichzeitig auch zu einer entsprechenden Fixkostensteigerung. Vielmehr würden Betten häufig lediglich umgewidmet oder die Kapazität oder Neubauinvestitionen für die Erweiterung gesteigert. Fixkostensteigerungen seien damit in der Regel nicht verbunden. Der Gesetzgeber habe insoweit seinen Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum durch den Erlass einer anderslautenden Regelung des Abschlags neu ausgeübt. Der Fixkostendegressionsabschlag sei nunmehr auf die Erhöhung von Bettenkapazitäten anwendbar.
Das von der Beigeladenen in Bezug genommene Schreiben des Bundesministeriums der Gesundheit sei nicht maßgeblich. Dieses weise in dem Schreiben selbst darauf hin, dass es zu Fragen der Rechtsanwendung im Einzelfall keine verbindliche Auskunft geben könne, da diese Aufgabe den Gerichten vorbehalten sei.
Im Rahmen der Sitzung der Schiedsstelle am 26. April 2021 änderte die Beigeladene ihren Antrag dahingehend, dass sie die Festsetzung des Fixkostendegressionsabschlags für den Entgeltzeitraum 2019 auf insgesamt nur noch 326.407,- Euro, davon 191.339,- Euro als erstmaliger Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 (1. Rate 2019), begehrte. Dem lag zugrunde, dass sie die Berücksichtigung der mit Bescheid vom 23. Juli 2020 rückwirkend ab dem 1. September 2019 festgestellten weiteren 28 Betten bei der Berechnung der Höhe des Fixkostendegressionsabschlags für das Jahr 2019 nicht weiter verfolgte.
Die Schiedsstelle gab dem Antrag der Beigeladenen mit Schiedsspruch vom 26. April 2021 – SchSt-L. 03/20 – statt. Sie begründete ihre Entscheidung im Wesentlichen wie folgt: Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses beurteile sich in qualitativer und quantitativer Hinsicht nach dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid. Eine Erhöhung der Bettenkapazität in einem Feststellungsbescheid unterfalle dem Begriff eines zusätzlich bewilligten Versorgungsauftrags. Die Verwendung des Plurals im Normtext sei nicht von Belang. Eine Einschränkung auf qualitative Änderungen des Versorgungsauftrags habe der Gesetzgeber nicht vorgenommen, obwohl ihm aus der historischen Entwicklung der Norm die unterschiedlichen Auffassungen bezüglich einer qualitativen oder quantitativen Relevanz im Hinblick auf Leistungsausweitungen und die höchstrichterliche Rechtsprechung bewusst gewesen sein müsse. Der indifferente Verlauf der Entstehungsgeschichte der Norm gebe keinen verlässlichen Aufschluss zum Streitpunkt der Beteiligten, ob quantitative Kapazitätserhöhungen von Relevanz seien oder nicht. Zu der letztlich in Kraft getretenen Fassung der Norm fehle eine entsprechende amtliche Begründung im Gesetzgebungsverfahren. Die Beigeladene habe darüber hinaus dezidiert dargelegt, dass die angefallenen vereinbarten Mehrleistungen vor Bewilligung der zusätzlichen Versorgungsaufträge nicht abrechenbar gewesen seien.
Mit Schreiben vom 22. Juni 2021 beantragte die Beigeladene bei der Bezirksregierung N. , den durch die Schiedsstelle am 26. April 2021 festgesetzten Fixkostendegressionsabschlag für den Entgeltzeitraum 2019 in Höhe von insgesamt 326.407,- Euro zu genehmigen.
Die Kläger beantragten unter dem 10. September 2021 ebendort, die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle zu versagen. Zur Begründung tragen sie über die bereits vorgebrachten Argumente hinaus im Wesentlichen vor:
Die Frage, ob rein quantitative Bettenkapazitätserhöhungen zusätzlich bewilligte Versorgungsaufträge, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestanden habe, darstellten, könne nicht an der Definition des Versorgungsauftrages festgemacht werden. Vielmehr sei der Ausnahmetatbestand notwendig im Ganzen nach Wortlaut, Telos, Systematik und Entstehungsgeschichte auszulegen.
Mit an die Kläger gerichtetem Bescheid der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021 wies der Beklagte den Antrag der Kläger auf Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung vom 26. April 2021 als unbegründet zurück, gab dem Antrag der Beigeladenen mit an diese gerichtetem Bescheid der Bezirksregierung N. vom selben Tag statt und setzte den Fixkostendegressionsabschlag für den Entgeltzeitraum 2019 auf insgesamt 326.407,- Euro, davon fortgeltender Fixkostendegressionsabschlag aus 2017 für das Jahr 2019 (3. Rate 2017) in Höhe von 135.068,- Euro (unstrittig), fortgeltender Fixkostendegressionsabschlag aus 2018 (2. Rate 2018) für das Jahr 2018 in Höhe von 0,- Euro (unstrittig) sowie erstmaliger Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 (1. Rate 2019) in Höhe von 191.339,- Euro fest.
Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus:
Aus dem Wortlaut des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG selbst werde nicht ersichtlich, ob der Gesetzgeber hinsichtlich der zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträge eine Differenzierung zwischen qualitativen und quantitativen Komponenten habe vornehmen wollen.
Die Entstehungsgeschichte der Norm lasse beide Auslegungen möglich erscheinen. Zur aktuellen Gesetzeslage liege keine Gesetzesbegründung vor. § 4 Abs. 2a KHEntG in der Fassung, die die Formulierung „zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ beinhaltet habe, habe sich nach der amtlichen Begründung der streitgegenständlichen Norm noch dahingehend auslegen lassen, dass quantitative Kapazitätserhöhungen nicht gemeint seien. Die aktuelle gesetzliche Regelung weiche jedoch deutlich von der alten Fassung der Norm ab. Zudem sei es in der alten Fassung, anders als hier, um einen Ausnahmetatbestand vom Mehrleistungsabschlag gegangen. In der aktuellen Fassung habe der Gesetzgeber aber eindeutig keine nähere Einschränkung auf allein qualitative Komponenten vorgenommen, obwohl ihm die Differenzierungsfrage aus der historischen Entwicklung offenkundig habe bewusst gewesen sein müssen. Die Entscheidung der Schiedsstelle, die lediglich einer Rechtskontrolle durch die Genehmigungsbehörde unterliege, sei auf der Grundlage deren weiteren Erwägungen nicht zu beanstanden.
Die Kläger haben am 26. November 2021 Klage erhoben.
Zur Begründung tragen sie unter Wiederholung ihres Vortrags im Verwaltungsverfahren im Wesentlichen ergänzend vor:
Der Wortlaut des § 4 Abs. 2a Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG biete zweifelsfrei Anhaltspunkte für die von ihnen vertretene Auslegung und Rechtsanwendung: Der Gesetzgeber nutze im Wortlaut den im Gesetz anderweitig nicht verwendeten Plural „Versorgungsaufträge“ und das Adjektiv „zusätzlich“ laute gerade nicht auf „erweitert“. Der in Kraft getretene Ausnahmekatalog im Sinne der Gesetzesbegründung zum KHSG sei im Übrigen „eng umgrenzt“. So seien die Ausnahmetatbestände in § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstaben a bis g KHEntgG zum grundsätzlich auf Mehrleistungen zu erhebenden Fixkostendegressionsabschlag denkbar spezifisch gefasst. Der tatsächlich in Kraft getretene – hier streitgegenständliche – § 4 Abs. 2a KHEntgG entspreche der Regelung, die im Gesetzgebungsverfahren zunächst beabsichtigt gewesen sei. Die Formulierung „eng umgrenzter Ausnahmekatalog“ von „unverzichtbaren Ausnahmen“ sei weder in der zunächst vorgeschlagenen noch letztendlich in Kraft getretenen Regelung enthalten.
Die Auslegung von „zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen“ als Tatbestand, der jedwede Erweiterung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses erfasse, führe zudem – insbesondere in Kombination mit der durch den Beklagten zugrunde gelegten Auslegung des negativen Tatbestandsmerkmals der bislang fehlenden Abrechnungsmöglichkeit als rein normative Abrechnungsberechtigung und -möglichkeit – dazu, dass der Ausnahmetatbestand nicht wie gesetzlich vorgesehen ausnahmsweise, sondern in aller Regel greife. Denn danach stelle jede Bettenerhöhung – auch um ein einzelnes Bett – einen „zusätzlichen bewilligten Versorgungsauftrag“ im Sinne des Befreiungstatbestandes dar.
Soweit die Beigeladene vortrage, dass die wesentliche Änderung bei der Einführung des streitgegenständlichen Ausnahmetatbestands zum Fixkostendegressionsabschlag darin liege, dass eine ausdrückliche Bewilligung des Versorgungsauftrages vorgeschrieben werde und das Tatbestandsmerkmal der bisher fehlenden Abrechnungsmöglichkeit hinzutrete, lasse sie außen vor, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zum Mehrleistungsabschlag Bettenkapazitätserhöhungen vom Ausnahmetatbestand explizit umfasst gewesen seien. In Kenntnis dieser Rechtsprechung habe der Gesetzgeber zu der später wortgleich im Ausnahmekatalog übernommenen Formulierung von „zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand“ im Gesetzgebungsverfahren festgehalten.
Die Aussage, wenn Bettenkapazitätserhöhungen nicht unter das Tatbestandsmerkmal der „zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträge“ subsumiert und planerisch angeordnete Mehrleistungen einem Fixkostendegressionsabschlag unterworfen würden, entstehe ein Wertungswiderspruch zur Krankenhausplanung, sei abwegig. Entgegen der Behauptung des Beklagten würden keinesfalls „zunächst gewährte Mittel wieder entzogen“. Denn die entgeltrechtliche Erhebung des Fixkostendegressionsabschlags sei von den krankenhausplanerischen Entscheidungen unabhängig und könne diese weder revidieren noch überhaupt beeinflussen. Dass auf planerisch angeordnete Kapazitätserhöhungen, für die bislang eine Abrechnungsmöglichkeit bestanden habe – mit denen regelmäßig keine erhöhten Fixkosten verbunden seien – ein Abschlag erhoben werde, sei nicht widersprüchlich, sondern gesetzlich vorgeschrieben. Die Anwendung des Befreiungstatbestandes zum Fixkostendegressionsabschlag habe keine Auswirkungen auf die Entscheidungen der Planungsbehörde. Die Entscheidung einer Planungsbehörde, einer Fachabteilung aufgrund einer hohen Auslastung zur Erhaltung der Schwankungsreserve zusätzliche Betten zu bewilligen, sei unabhängig von der Frage der Befreiung der vereinbarten Mehrleistungen vom Fixkostendegressionsabschlag. Auf der Grundlage der bewilligten Bettenkapazitätserhöhungen könnten und sollten Mehrleistungen erbracht werden, die zur erweiterten Abrechnung berechtigten. Ob diese Mehrleistungen von dem grundsätzlich zu erhebenden Fixkostendegressionsabschlag zu befreien seien, richte sich gemäß § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG jedoch danach, ob für sie eine bislang bestehende Abrechnungsmöglichkeit bestand.
Für die Rechtsauslegung des Beklagten, nach welcher „mäßige quantitative Bettenkapazitätserhöhungen“ von der Befreiung auszunehmen seien, lasse sich hingegen weder im Wortlaut noch in der Gesetzessystematik oder den Gesetzesmaterialien ein Anhaltspunkt finden. Es sei zudem nicht klar ersichtlich, wann diese Ausnahme greifen solle.
Die Kläger beantragen schriftsätzlich,
den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021 (Az.: 240-5660949/0037.B) sowie den Ablehnungsbescheid der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021 (Az.: 240-5660949/0037.B) aufzuheben.
Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Er nimmt Bezug auf die Ausführungen im Ablehnungsbescheid vom 2. November 2021 und macht darüber hinaus im Wesentlichen geltend:
Das Merkmal des „zusätzlichen Versorgungsauftrages“ umfasse neben qualitativen auch quantitative Versorgungsaufträge. Dem Wortlaut des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG lasse sich eine Differenzierung zwischen qualitativen und quantitativen Komponenten nicht entnehmen. Die Formulierung „zusätzlicher Versorgungsaufträge“ umfasse schon dem Wortsinn nach auch eine quantitative Bettenerhöhung.
Etwas anderes lasse sich auch der Entstehungsgeschichte des Krankenhausentgeltgesetzes oder dem Vergleich mit der gesetzlichen Vorgängerregelung nicht entnehmen. Die einschlägige Diskussion habe gerade keine Berücksichtigung im Krankenhausentgeltgesetzes gefunden. Daher könnten auch verworfene Gesetzentwürfe und ihre amtlichen Begründungen nicht herangezogen werden.
Der Ausnahmetatbestand erfasse zusätzliche quantitative Versorgungsaufträge jedoch nur unter der Bedingung, dass eine Erweiterung von Kapazitäten in Stations- oder Abteilungsgröße vorliege. Nur in diesem Fall sei sicher davon auszugehen, dass Fixkostenerhöhungen nicht zum Beispiel mit vorhandenen personellen Ressourcen kompensiert werden könnten, ohne an anderer Stelle Kapazitäten abzubauen. Eine mäßige quantitative Bettenaufstockung (auch im Hinblick auf Belegungsschwankungen), die deutlich unterhalb einer Stationsstärke liege, sei hingegen zumutbar. Eine solche führe in der Regel nicht zu erhöhten Fixkosten etwa durch Schaffung personeller und sächlicher Ressourcen in großem Umfang.
Der erhöhte Abschlag komme somit für zusätzliche Leistungen zum Tragen, bei denen in hohem Maße wirtschaftlich begründete Mengensteigerungen vorliegen. Die hier herbeigeführte Mengensteigerung von geriatrischen Leistungen im Klinikum S. , die aus der krankenhausplanerischen Entscheidung des Beklagten mit Erhöhung des geriatrischen Versorgungsauftrages mit Aufnahme von zusätzlichen 27 geriatrischen Betten resultiere, erfolge jedoch aus Gründen der Bedarfsgerechtigkeit.
Der Versorgungsauftrag ergebe sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung, wobei allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukomme, so dass sich der Versorgungsauftrag zunächst nach dessen Inhalt beurteile. Maßgeblich sei insoweit auch das Erfordernis, dass der Feststellungsbescheid die Gesamtzahl der im Ist und Soll anerkannten Planbetten und die Art der Abteilungen mit ihrer Planbettenzahl und ihren Behandlungsplätzen enthalten müsse. Damit werde der gewollten Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht Rechnung getragen. Weil der Versorgungsauftrag qualitative und/oder quantitative Feststellungen enthalten müsse, die in ihrer Gesamtheit den Versorgungsauftrag definierten, beeinflusse auch jede Änderung in qualitativer oder quantitativer Hinsicht den Inhalt und Wirkungskreis des Versorgungsauftrags.
Fasse man quantitative Kapazitätserhöhungen generell nicht unter den Ausnahmetatbestand könne es zu einem Wertungswiderspruch zur Krankenhausplanung kommen, wenn planerisch ausdrücklich angeordnete, mit neuen Fixkosten verbundene Kapazitäten einem Fixkostendegressionsabschlag unterworfen würden. Zunächst gewährte Mittel würden wieder entzogen, weil neue Angebote mit zusätzlichem Personal und damit neuen Fixkosten andernfalls nicht aufzubauen wären.
Der Gesetzgeber habe mit der Einführung des Fixkostendegressionsabschlags insbesondere eine doppelte Finanzierung vorhandener Strukturen vermeiden wollen. Der Krankenhausplan lege in seinen Planungsgrundsätzen und Eckdaten unterschiedliche Bettennutzungsgrade pro Versorgungseinheit oder Fachabteilung fest. Unter Berücksichtigung höherer Inanspruchnahmen in Krisen- und Hochbelastungszeiten werde dabei eine hundertprozentige Bettennutzung ausdrücklich nicht vorgesehen. Das bedeute umgekehrt, dass eine entsprechende Ausschöpfung der vorhandenen Kapazitäten durch Nutzung von Ressourcen anderer Abteilungen nur im Notfall und nicht auf Dauer gefordert werden könne.
Die Beigeladene beantragt schriftsätzlich,
Zur Begründung trägt sie unter Wiederholung ihres Vortrags im Verwaltungsverfahren im Wesentlichen ergänzend vor:
Die Verwendung des Begriffs „Versorgungsaufträge“ im Plural erkläre sich daraus, dass einer Vielzahl von Krankenhäusern Versorgungsaufträge erteilt würden. Überdies unterfalle auch jeweils „eine“ Bewilligung eines zusätzlichen qualitativen oder quantitativen Versorgungauftrags dem gesetzlichen Begriff der „Versorgungsaufträge“. Auch die Differenzierung zwischen „zusätzlich“ und „erweitert“ leuchte nicht ein.
Entgegen der Ansicht der Kläger verkehre die von ihr vertretene Auslegung den Ausnahmetatbestand nicht in den Regelfall. Die Mehrleistung bei Bettenaufstockung sei lediglich eine sehr begrenzte Teilmenge der denkbaren Mehrleistungsfälle.
Soweit die Kläger darauf abstellten, dass durch den Fixkostendegressionsabschlag der Anreiz vermindert werden solle, Leistungen aus rein wirtschaftlichen Gründen zu steigern, sei dies nicht von Belang. Sie, die Beigeladene, habe die geriatrischen Leistungen wegen eines stetig höheren Bedarfs gesteigert. Dazu seien auch keine Betten umgewidmet worden. Dies sei bei quantitativen Bettenkapazitätserhöhungen im Übrigen auch nicht der Regelfall. Diese führten vielmehr regelmäßig zu Kostensteigerungen, da mehr Patienten versorgt werden müssten, was zwingend die Einstellung von neuem Personal voraussetze.
Die Differenzierung zwischen einer bloß mäßigen quantitativen Bettenaufstockung und einer solchen in Stationsgröße sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Nach den Empfehlungen des Bundesverbandes Geriatrie, Auditcheckliste 2022, solle eine Station mindestens 20 Betten führen, sodass jedenfalls keine bestimmte höhere Anzahl von Betten verlangt werden könne. Darüber hinaus habe sie, die Beigeladene, sehr wohl baulich eine neue Station errichtet, die die 27 zusätzlichen Betten enthalten habe und aus organisatorischen Gründen auf 34 Betten (aus bereits vorhandenen Betten) aufgestockt worden sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorganges Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
A.
Das Gericht konnte durch den Berichterstatter anstelle der Kammer und ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben, §§ 87a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 VwGO.
B.
Die als Anfechtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist begründet.
Die Bescheide der Bezirksregierung N. vom 2. November 2021, mit denen der Beklagte den Schiedsspruch der Schiedsstelle vom 26. April 2021 genehmigt und den Fixkostendegressionsabschlag für den Entgeltzeitraum 2019 gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG auf insgesamt 326.407,- Euro, davon unter anderem erstmaliger Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2019 (1. Rate 2019) in Höhe von 191.339 Euro, festgesetzt bzw. den Antrag der Kläger auf Versagung der Genehmigung abgelehnt hat, sind rechtswidrig und verletzen die Kläger in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
I.
Die angefochtenen Bescheide finden ihre Grundlage in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG in der hier maßgeblichen vom 1. Januar 2019 bis zum 28. Dezember 2022 geltenden Fassung vom 20. Dezember 2022 (BGBl. I 2793). Danach erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Festsetzung der Schiedsstelle den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Wegen des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien, der ihnen durch das Vereinbarungsverfahren (vgl. §§ 9 ff. KHEntgG, § 18 L. ) eingeräumt wird, unterliegen allein die strittigen Punkte der Rechtskontrolle.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 – 3 C 8.13 –, juris, Rn. 23; OVG NRW, Urteil vom 20. März 2023 – 13 A 678/21 –, juris, Rn. 27.
II.
Die formell rechtmäßigen – etwaige Begründungsmängel sind durch den Schriftsatz des Beklagten vom 8. März 2022 nach § 45 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG NRW geheilt worden – Bescheide des Beklagten vom 2. November 2021 sind materiell rechtswidrig. Denn die Schiedsstellenentscheidung vom 26. April 2021, mit der die (allein strittige) erstmalige Festsetzung des Fixkostendegressionsabschlags für das Jahr 2019 (1. Rate 2019) auf 191.339,- Euro erfolgte, ist im maßgeblichen Zeitpunkt ihres Erlasses,
vgl. BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 – 3 C 17.16 –, juris, Rn. 35, OVG NRW, Urteil vom 5. November 2019 – 13 A 2460/18 –, juris, Rn. 41,
rechtswidrig.
Nach § 4 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG wird das von den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 L. zu vereinbarende Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Die Entgelthöhe für die Fallpauschalen wird ermittelt, indem diese nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen mit den effektiven Bewertungsrelationen und mit dem Landesbasisfallwert nach § 10 KHEntgG bewertet werden. Nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG ist abweichend von Absatz 2 Satz 2 für mit Fallpauschalen bewertete Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ein jeweils für drei Jahre zu erhebender Vergütungsabschlag von 35 Prozent (Fixkostendegressionsabschlag) anzuwenden. Der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 gilt nicht bei zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand (§ 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG).
Der Ausnahmetatbestand des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG ist dahingehend auszulegen, dass er Mehrleistungen nicht einschließt, die im Zusammenhang mit einer rein quantitativen Erhöhung der Planbettenkapazität ohne qualitative Änderung des Versorgungsauftrags stehen.
Maßgebend für die Auslegung von Gesetzen ist der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist. Der Erfassung des objektiven Willens des Gesetzgebers dienen die anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung aus dem Wortlaut der Norm, der Systematik, ihrem Sinn und Zweck sowie aus den Gesetzesmaterialien und der Entstehungsgeschichte, die einander nicht ausschließen, sondern sich gegenseitig ergänzen. Unter ihnen hat keine einen unbedingten Vorrang vor einer anderen. Ausgangspunkt der Auslegung ist der Wortlaut der Vorschrift. Er gibt allerdings nicht immer hinreichende Hinweise auf den Willen des Gesetzgebers. Unter Umständen wird erst im Zusammenhang mit Sinn und Zweck des Gesetzes oder anderen Auslegungsgesichtspunkten die im Wortlaut ausgedrückte, vom Gesetzgeber verfolgte Regelungskonzeption deutlich, der sich der Richter nicht entgegenstellen darf. Dessen Aufgabe beschränkt sich darauf, die intendierte Regelungskonzeption bezogen auf den konkreten Fall – auch unter gewandelten Bedingungen – möglichst zuverlässig zur Geltung zu bringen. In keinem Fall darf richterliche Rechtsfindung das gesetzgeberische Ziel der Norm in einem wesentlichen Punkt verfehlen oder verfälschen oder an die Stelle der Regelungskonzeption des Gesetzgebers gar eine eigene treten lassen. Für die Beantwortung der Frage, welche Regelungskonzeption dem Gesetz zugrunde liegt, kommt daneben den Gesetzesmaterialien und der Systematik des Gesetzes eine nicht unerhebliche Indizwirkung zu. Die Eindeutigkeit der im Wege der Auslegung gewonnenen gesetzgeberischen Grundentscheidung wird nicht notwendig dadurch relativiert, dass der Wortlaut der einschlägigen Norm auch andere Deutungsmöglichkeiten eröffnet, soweit diese Deutungen offensichtlich eher fernliegen. Anderenfalls wäre es für den Gesetzgeber angesichts der Schwierigkeit, textlich Eindeutigkeit herzustellen, nahezu unmöglich, sein Regelungsanliegen gegenüber der Rechtsprechung über einen längeren Zeitraum durchzusetzen.
Vgl. BVerfG, Urteil vom 19. März 2013 – 2 BvR 2628/10 –, juris, Rn. 66.
Das Auslegungsergebnis wird durch den Wortlaut zumindest nahegelegt (dazu unter 1.), folgt im Übrigen aber jedenfalls aus historischen (dazu unter 2.), genetischen (dazu unter 3.) und systematischen Erwägungen (dazu unter 4.) sowie aus dem Sinn und Zweck von § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG (dazu unter 5.). Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung der Norm liegen nicht vor (dazu unter 6.). Bei Anwendung auf den vorliegenden Sachverhalt ist der Ausnahmetatbestand nicht einschlägig (dazu unter 7.).
1.
Der Wortlaut von § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG steht einer Auslegung dahingehend offen, dass die streitgegenständlichen Mehrleistungen der Norm nicht unterfallen, wobei eine Abgrenzung in qualitativer Hinsicht deutlich näherliegt.
Mit dem nicht legal definierten, aber gesetzlich vorausgesetzten Versorgungsauftrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen festgelegt, mit denen das Krankenhaus zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen ist (§ 109 Abs. 4 SGB V) und die es gegenüber den Patienten oder deren Kostenträgern abrechnen kann. Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses ergibt sich nach § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung.
Vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 27. Mai 2021 – 13 S 308/19 –, juris, Rn. 22 f., m. w. N.
Sowohl im Krankenhausfinanzierungsgesetz als auch im Krankenhausentgeltgesetz wird der Begriff des Versorgungsauftrags durchgängig dahingehend verwendet, dass dieser die Gesamtheit der von dem Krankenhaus zu erbringenden Leistungen umfasst. Er lässt es nach dem Wortsinn und der tatsächlichen Verwendung gleichermaßen zu, dass der Singular „Versorgungsauftrag“ – gerade in Abgrenzung zum im Normtext verwendeten Plural – als eine quantitativ oder eine qualitativ abgrenzbare Teilmenge der Gesamtheit der von dem Krankenhaus zu erbringenden Leistungen verstanden werden kann. Umgekehrt ist damit ein Wortverständnis, das rein quantitative Kapazitätserhöhungen nicht erfasst, nicht ausgeschlossen. Die Verwendung des Begriffs Versorgungsauftrag im Hinblick auf eine qualitativ abgrenzbare Teilmenge des (Gesamt-)Versorgungsauftrags eines Krankenhauses, z. B. eine Fachabteilung, ist insbesondere auch in der Rechtsprechung üblich.
Vgl. Sächsisches OVG, Urteil vom 21. Juni 2018 – 5 A 684/17 –, juris, 2. Ls., in der Folge auch BVerwG, Urteil vom 11. November 2021 – 3 C 6.20 –, juris, Rn. 11; Hessischer VGH, Urteil vom 10. September 2002 – 11 UE 3202/98 –, Rn. 78, juris; VG Karlsruhe, Urteil vom 16. November 2021 – 7 K 3674/20 –, juris, Rn. 6; VG Bremen, Urteil vom 13. Dezember 2018 – 5 K 1826/17 –, juris, Rn. 44.
Wie die Kläger zu Recht anführen geht der Gesetzgeber durch die Verwendung des Plurals „Versorgungsaufträge“ von einem Wortverständnis aus, nach dem ein Krankenhaus mehrere Versorgungsaufträge erfüllen kann. Vor diesem Hintergrund liegt eine Abgrenzung in qualitativer Hinsicht deutlich näher als eine Abgrenzung in quantitativer Hinsicht. Soweit die Beigeladene einwendet, die Verwendung des Plurals erkläre sich damit, dass einer Vielzahl von Krankenhäusern Versorgungsaufträge erteilt würden, ist dem entgegenzuhalten, dass sich § 4 Abs. 2a Satz 2 KHEntgG auf ein einzelnes Krankenhaus bezieht:
„Der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 (…)“.
Eine – vom Beklagten vertretene – Auslegung der Vorschrift dahingehend, dass ihr zusätzliche quantitative Versorgungsaufträge nur dann unterfallen sollen, wenn eine Erweiterung von Kapazitäten in Stations- oder Abteilungsgröße erfolge, ist im Wortlaut der Norm, der Anhaltspunkte für eine derartige Einschränkung nicht erkennen lässt, hingegen nicht angelegt, wäre zudem praktisch kaum zu handhaben und ließe sich allenfalls im Wege einer Analogie begründen (vgl. unter 6.).
2.
Ein Vergleich des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG mit der Vorgängerregelung zum Mehrleistungsabschlag lässt den Schluss darauf zu, dass quantitative Erweiterungen des Versorgungsauftrags in Form von Bettenkapazitätserhöhungen nicht von der hier maßgeblichen Vorschrift erfasst sein sollen.
Mit dem Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung aus dem Jahr 2009 (BGBl. I 534, 537) führte der Bundesgesetzgeber einen Mehrleistungsabschlag in der Gestalt ein, dass die Vertragsparteien (zunächst nur) für das Jahr 2009 für Mehrleistungen gegenüber den für das Vorjahr krankenhausindividuell vereinbarten Leistungen eine niedrigere Vergütung vereinbarten, indem sie für diese Mehrleistungen einen Abschlag von dem Landesbasisfallwert festlegten (§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG in der Fassung vom 17. März 2009). Dieser wurde durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG) vom 22. Dezember 2010 (BGBl. I 2309, 2318) verstetigt. Nach § 4 Abs. 2a Sätze 1 und 2 KHEntgG in der damaligen Fassung galt für Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt wurden, für das Jahr 2011 ein Vergütungsabschlag in Höhe von 30 Prozent (Mehrleistungsabschlag); ab dem Jahr 2012 hatten die Vertragsparteien die Höhe des Abschlags zu vereinbaren. Nach Satz 3 galt der Mehrleistungsabschlag nach Satz 1 oder 2 nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln sowie bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes; im Übrigen konnten die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen.
Um den Zuwachs der Krankenhausausgaben und damit den finanziellen Druck gesetzlicher und privater Krankenversicherung zu vermindern, sollte für zusätzlich vereinbarte Krankenhausleistungen dauerhaft ein Mehrleistungsabschlag als Instrument zur Mengensteuerung vorgegeben werden. Nach der amtlichen Begründung des GKV-Finanzierungsgesetzes war auch unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten ein gesetzlicher Abschlag von 30 % und damit eine Finanzierung der zusätzlich vereinbarten Leistungen zu 70 % tragfähig und zur finanziellen Stabilisierung der Kostenträger erforderlich.
Vgl. Ihle, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Auflage 2018, KHEntgG § 4 Rn. 5, beck-online unter Verweis auf BT-Drs. 17/3040, 34; BVerwG, Urteil vom 14. April 2021 – 3 C 4.19 –, juris, Rn. 18.
Betriebswirtschaftlich steht dahinter der Gedanke der sogenannten Fixkostendegression bei Leistungssteigerungen: Die Fixkosten eines Krankenhauses verteilen sich auf eine größere Anzahl an Fällen, so dass für die zusätzlichen Behandlungen ohne zusätzliche Investitionen auf vorhandene Strukturen zurückgegriffen werden kann. Eine Klinik hat im Falle von Leistungssteigerungen nicht zwangsläufig entsprechende Fixkostensteigerungen, z. B. wenn Verbrauchsmaterial in größeren Mengen günstiger eingekauft wird oder bestehende Personalressourcen besser genutzt werden, und hätte somit letztlich betriebswirtschaftlich Kostenvorteile, wenn mehr Leistungen zu regulären Kosten abgerechnet würden. Daher wird zugunsten der Kostenträger ein gewisser Teil „abgeschmolzen“.
Vgl. Starzer, in: Spickhoff, 4. Aufl. 2022, KHEntgG § 4 Rn. 3, mit Verweis u. a. auf BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 – 3 C 9.14 –, juris, Rn. 23.
Damit Leistungen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil auch unter Geltung des Mehrleistungsabschlags noch ausreichend finanziert werden,
vgl. BT-Drs. 17/3040, 34,
sah bereits der Entwurf der damaligen Regierungsfraktionen die Ausnahme nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Hs. 1 Alt. 1 KHEntgG in der Fassung vom 22. Dezember 2010 vor. Durch eine Erweiterung auf Empfehlung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages wurden „zudem auch Leistungszuwächse durch zusätzliche Krankenhauskapazitäten (z. B. Ansiedlung einer neuen Fachabteilung) ausgenommen, die durch die Krankenhausplanung oder das Investitionsprogramm des Landes begründet sind“,
vgl. BT-Drs. 17/3696, 52.
Mit dem Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen vom 21. Juli 2012 (BGBl. I 1613, 1630) läutete der Gesetzgeber das Ende des Mehrleistungsabschlags ein. Dieser sollte danach zunächst noch für die Jahre 2013 und 2014 in Höhe von 25 % erhoben werden. Ab 2015 sollte er entfallen und die Mengensteuerung auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung unter Einbeziehung der Ergebnisse des Forschungsauftrags nach § 17b Abs. 9 L. in der Fassung vom 21. Juli 2012 erfolgen,
vgl. BT-Drs. 17/9992, 18.
Darüber hinaus wurden die bereits bestehenden Ausnahmeregelungen um zwei weitere Sachverhalte erweitert. Transplantationen wurden verpflichtend vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen. Zudem konnten die Vertragsparteien vor Ort für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen. Gegenstand solcher Qualitätsvereinbarungen konnten zusätzliche Anforderungen sowohl an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sein, die über die gesetzlich oder durch Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten Qualitätsvorgaben hinausgingen. Mit der Regelung sollte ein finanzieller Anreiz für die Krankenhäuser gesetzt werden, Vereinbarungen über die Erbringung von Leistungen mit besonders hohen Qualitätsanforderungen zu treffen.
Vgl. BT-Drs. 17/9992, 26.
Mit dem Ersten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (BGBl. I 2222, 2229) wurde die Geltung des Mehrleistungsabschlags im Jahr 2014 zunächst noch einmal auf unbestimmte Zeit verlängert, bis eine differenzierende Anschlussregelung zur Mengensteuerung im Krankenhausbereich getroffen werden sollte.
Vgl. BT-Drs. 18/2909, 38.
Durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 20. Dezember 2015 (BGBl. I 2229, 2233) wurde der Mehrleistungsabschlag für die Zeit ab 2017 schließlich durch den Fixkostendegressionsabschlag ersetzt.
Die für den Mehrleistungsabschlag geltende Ausnahme der „zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ legte das Bundesverwaltungsgericht dahingehend aus, dass die Formulierung „zusätzliche Kapazitäten“ auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen abstellt und beispielsweise kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung, die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses oder die Einrichtung neuer Operationssäle erfasst.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 – 3 C 9.14 –, juris, Rn. 30, mit Verweis u. a. auf BVerwG, Urteile vom 8. September 2005 – 3 C 41.04 –, juris, Rn. 29, und vom 21. Januar 2003 – 3 C 4.02 –, juris, Rn. 20 f.; so auch schon VG München, Urteil vom 6. August 2014 – M 9 K 13.3508 –, juris, Rn. 75.
Aufgrund der Krankenhausplanung waren diese entstanden, wenn sich die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zurechnen ließ. Dazu bedurfte es entweder einer Ausweisung der Kapazitätserweiterung im Krankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergab.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 – 3 C 9.14 –, juris, Rn. 26.
Die Regelung ermöglichte der Planungsbehörde eine Mengensteuerung. Zugleich verhinderte sie ein widersprüchliches staatliches Verhalten, indem sie von der Planungsbehörde gebilligte zusätzliche Kapazitäten, die zu einer Leistungssteigerung beim Krankenhaus führten, vom Abschlag ausnahm.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 8. September 2017 – 13 A 1238/16 –, juris, Rn. 63, unter Verweis auf Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge - der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181, 183.
Dass der Gesetzgeber bei der Formulierung des Ausnahmetatbestands den Begriff der „Kapazitäten“ durch „Versorgungsaufträge“ ersetzte, deutet – auch vor dem Hintergrund der Gesetzesmaterialien (dazu unter 3.) – deutlich darauf hin, dass er eine Abkehr von der bisherigen weiten Fassung des Ausnahmetatbestands zum Mehrleistungsabschlag bezweckte.
3.
Auch die Gesetzesmaterialien zum Krankenhausstrukturgesetz legen nahe, dass der Gesetzgeber, insbesondere durch den gewählten Wortlaut, rein quantitative Kapazitätserhöhungen nicht unter den Ausnahmetatbestand fassen wollte.
Mit dem Entwurf eines Krankenhausstrukturgesetzes haben die damaligen Regierungsfraktionen die Ablösung des Mehrleistungsabschlags durch den Fixkostendegressionsabschlag als Bestandteil einer umfassenden Reform zur „Weiterentwicklung der qualitativen Standards und für eine nachhaltige Sicherung der Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser“,
vgl. BT-Drs. 18/5372, 1,
auf den Weg gebracht. Wenngleich es sich bei dem Fixkostendegressionsabschlag dem Wesen nach um nichts anderes als beim bisherigen Mehrleistungsabschlag handelt,
vgl. Gierth, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Band 2, Stand: August 2020, § 4 KHEntgG, IVb 1.,
wurde zur Neuausrichtung der Mengensteuerung deren Verlagerung von der Landes- auf die Krankenhausebene vorgesehen. Die mengenbezogenen Kostenvorteile von Mehrleistungen sollten verursachungsgerecht bei der Budgetverhandlung des einzelnen Krankenhauses berücksichtigt werden und nicht mehr – wie zuvor – durch eine sich auf alle Krankenhäuser landesweit auswirkende Absenkung des Landesbasisfallwerts.
Vgl. BT-Drs. 18/5372, 3 f.
Der Gesetzentwurf sah in Übereinstimmung mit dem Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 vom 5. Dezember 2014,
abrufbar unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/B/Bund_Laender_Krankenhaus/Eckpunkte_Bund_Laender_Krankenhaus.pdf, S. 18 f.; zuletzt abgerufen am 17. Juli 2024,
vor, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG erstmals bis zum 30. September 2016 einen eng begrenzten Katalog von unverzichtbaren Ausnahmen vereinbaren, die nicht dem Abschlag nach § 10 Abs. 13 KHEntgG (Fixkostendegressionsabschlag, Anmerkung des Gerichts) unterliegen.
Vgl. BT-Drs. 18/5372, 16.
Mögliche Ausnahmetatbestände sah die Entwurfsbegründung in zusätzlich vereinbarten Leistungen bei den besonders förderungswürdigen Transplantationen oder bei Bewilligung zusätzlicher Versorgungsaufträge, für die bisher keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, oder nach vorübergehenden Leistungsrückgängen, die durch personelle Wechsel oder umfassende Baumaßnahmen in einem Krankenhaus bedingt sind, oder DRG-Fallpauschalen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln. Keinen Ausnahmetatbestand in dem intendierten engen Sinne sollte danach die Erweiterung eines Versorgungsauftrags durch die Aufstockung der Bettenzahl bilden.
Vgl. BT-Drs. 18/5372, 67.
In seiner Stellungnahme zum mit dem Fraktionsentwurf übereinstimmenden Gesetzentwurf der Bundesregierung schlug der Bundesrat vor, die unverzichtbaren Ausnahmen durch den Gesetzgeber selbst zu bestimmen. Demnach sollten dem Abschlag nach § 10 Abs. 13 KHEntgG nicht zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, Vergütungen für Leistungen bei Transplantationen, bei Polytraumata und bei der Frühgeborenenversorgung sowie bei der Bereitstellung zusätzlicher Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes unterliegen. Zur Begründung für eine gesetzliche Fixierung der Ausnahmetatbestände führte der Bundesrat an, der Ausnahmenkatalog für den Fixkostendegressionsabschlag sei ein wesentliches Steuerungsinstrument, um eine bestmögliche Krankenversorgung für die Bevölkerung zu gewährleisten. Den Selbstverwaltungspartnern könne es dann überlassen werden, den Katalog von Ausnahmen für den Fixkostendegressionsabschlag zu erweitern, wo dies aus Finanzierungsgründen sachgerecht oder für die Weiterentwicklung der Versorgung hilfreich sei, etwa bei der Konzentration von Leistungen in Zentren. Besonders relevante Leistungsbereiche, die bereits damals in § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen gewesen seien, sowie ergänzend die Versorgung bei Polytraumata und die Frühgeborenenversorgung, seien daher durch den Gesetzgeber als Ausnahmen zu bestimmen.
Vgl. BT-Drs. 18/5867, 18.
Nachdem die Bundesregierung in ihrer Gegenäußerung eine Prüfung dieses Vorschlags zugesagt hatte,
vgl. BT-Drs. 18/5867, 23,
folgte sie dem Vorschlag des Bundesrates, die unverzichtbaren Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlags im Gesetzestext aufzuführen.
Vgl. BT-Drs. 18/6586, 81.
Dem schloss sich sodann auch der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages an.
Vgl. BT-Drs. 18/6586, 85.
Die festgelegten Ausnahmen umfassten nach der Begründung der Beschlussempfehlung des Ausschusses zusätzliche Leistungen bei Transplantationen, bei Polytraumata, bei schwer brandverletzten Patienten und bei der Versorgung von Frühgeborenen, vereinbarte Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, zusätzlich bewilligte Versorgungsaufträge, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, Leistungen von Zentren, denen krankenhausplanerisch besondere Aufgaben zugewiesen wurden, sowie Leistungen, deren Bewertung von den Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wird. Bislang habe der Gesetzentwurf nur eine beispielhafte Darstellung der Vereinbarungsmöglichkeiten der Vertragsparteien auf Bundesebene in der Gesetzesbegründung vorgesehen.
Vgl. BT-Drs. 18/6586, 90.
In der Begründung des Fraktionsentwurfs kam der gesetzgeberische Wille, dass die Erweiterung eines Versorgungsauftrags durch die Aufstockung der Bettenzahl nicht vom Ausnahmetatbestand erfasst sein soll, noch eindeutig zum Ausdruck. Insoweit differenzierte der Entwurf sprachlich auch klar zwischen „zusätzlichen Versorgungsaufträgen“ und der nach dem Willen der Fraktionen dem Ausnahmetatbestand nicht unterfallenden „Erweiterung des Versorgungsauftrags“ durch die Aufstockung der Bettenzahl. Soweit die Beigeladene vorträgt, diese Begründung dürfe aus rechtsmethodischen Gründen nicht zur Auslegung der in abweichender Form beschlossenen Regelung herangezogen werden,
so auch Vollmöller, in: BeckOK KHR, 8. Ed. 1. Juni 2024, KHEntgG § 4, Rn. 21,
trifft dies jedenfalls bei der hier vorliegenden Gesetzesgenese nicht zu. Vielmehr äußert sich der beschriebene Wille auch in dem letztlich verabschiedeten Normtext.
Das Argument der Beigeladenen, der intendierte enge Sinn, der eine restriktive Auslegung begründen könnte, sei allenfalls aus den in der Entwurfsregelung enthaltenen Begriffen des „eng begrenzten Katalogs" sowie der „unverzichtbaren Ausnahmen" ableitbar gewesen, die in der tatsächlich in Kraft getretenen Regelung jedoch nicht mehr enthalten gewesen seien, verfängt nicht. Die Bundesregierung und sich anschließend der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages folgten ausdrücklich dem Vorschlag des Bundesrates, die „unverzichtbaren Ausnahmen“ vom Fixkostendegressionsabschlags im Gesetzestext aufzuführen. Dass im Normtext die Ausnahmen lediglich mit der Formulierung „Der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag (…) gilt nicht bei“ (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nr. 1 KHEntgG in der Fassung vom 19. Dezember 2016 bzw. nunmehr § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 KHEntgG) bzw. „Der Abschlag gilt nicht bei“ (§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nr. 1 KHEntgG in der Fassung vom 20. Dezember 2015) aufgezählt und nicht darüber hinaus als unverzichtbar bezeichnet werden, steht der hier vertretenen Auslegung nicht entgegen. Dass der Gesetzgeber die Ausnahmen gleichwohl für unverzichtbar hält, ergibt sich ausdrücklich aus den Gesetzesmaterialien. Wenn der Gesetzgeber nach seinem insoweit klar geäußerten Willen,
vgl. BT-Drs. 18/6586, 85,
nur unverzichtbare Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag im Gesetzestext aufführt, gibt er hiermit eindeutig zu erkennen, dass der Regeltatbestand der vollständigen Anwendung des Fixkostendegressionsabschlags möglichst umfassend gelten soll und die Ausnahmen hiervon restriktiv zu verstehen sind. Auch für die Aufnahme des Begriffs des „eng begrenzten Katalogs" in den Normtext bestand kein Bedarf (mehr). Zum einen ist eine Charakterisierung des Ausnahmekatalogs als „eng (begrenzt)“ im Normtext in rechtssetzungstechnischer Hinsicht weder üblich noch notwendig. Zum anderen entfiel der Bedarf dafür mit dem gegenüber dem Fraktionsentwurf geänderten Regelungsgehalt. Nach dem Fraktionsentwurf hätte die Festlegung von Ausnahmetatbeständen noch in den Händen der Vertragsparteien auf Bundesebene gelegen. Vor diesem Hintergrund bestand für den Gesetzgeber das nachvollziehbare Bedürfnis, den Vertragsparteien Maßgaben für die von diesen zu treffende Vereinbarung zu setzen. Dadurch, dass der Gesetzgeber die Ausnahmen letztlich selbst normierte, entfiel dieses Bedürfnis. Denn unabhängig davon, dass nach allgemeinen Auslegungsregeln Ausnahmevorschriften – wenngleich nicht immer, so jedoch grundsätzlich – eng auszulegen sind,
vgl. BVerwG, Urteil vom 21. Juni 2005 – 2 WD 12.04 –, juris, Rn. 249; OVG NRW, Beschlüsse vom 25. Februar 2021 – 13 B 343/20 –, juris, 2. Leitsatz, und vom 15. April 2011 – 4 B 7/11 –, juris, Rn. 5,
stellt die Ausnahme von zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand, vom Fixkostendegressionsabschlag bereits nach dem Vorgesagten wie auch nach Systematik (dazu unter 4.) sowie Sinn und Zweck (dazu unter 5.) eine restriktiv auszulegende Ausnahmevorschrift dar.
Für ein Verständnis als Abkehr von der weiten Fassung des Ausnahmetatbestands zum Mehrleistungsabschlag lässt sich weiter anführen, dass der Gesetzgeber dem Vorschlag des Bundesrates zur Normierung der Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag inhaltlich gefolgt ist, nicht jedoch im Hinblick auf die vorgeschlagene Formulierung. Der Vorschlag des Bundesrates orientierte sich mit der „Bereitstellung zusätzlicher Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes“,
vgl. BT-Drs. 18/5867, 18,
eng an dem bestehenden Ausnahmetatbestand zum Mehrleistungsabschlag. Soweit die Beigeladene diesbezüglich vorträgt, die Änderung des Wortlauts sei dem Willen geschuldet gewesen, eine ausdrückliche planerische Festlegung durch Krankenhausplan und Feststellungsbescheid zu statuieren statt der zuvor nur erforderlichen bloßen Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde, vermag dies zwar die Aufnahme des Begriffs „bewilligt“ in den Wortlaut der Norm zu erklären. Es bietet jedoch keine Erklärung dafür, warum der Gesetzgeber den Wortlaut von „zusätzlichen Kapazitäten“ in „zusätzlich[e …] Versorgungsaufträge“ geändert hat. Insoweit liegt auch hier vielmehr nahe, dass der Gesetzgeber bewusst reine Kapazitätserhöhungen bestehender Fachabteilungen nicht unter den Ausnahmetatbestand fassen wollte. Denn der Gesetzgeber hat diese Formulierung auch in Kenntnis des in der Begründung des Fraktionsentwurfs, auf die die Begründung der Beschlussempfehlung explizit Bezug nimmt,
vgl. BT-Drs. 18/6586, 90,
ausdrücklich formulierten restriktiven Verständnisses einer solchen Ausnahme vom Fixkostendegressionsabschlag gewählt.
So im Ergebnis auch Gierth, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Band 2, Stand: Mai 2021, § 4 KHEntgG, IVb 7.1 Buchstabe c.
4.
Für einen Ausschluss rein quantitativer Kapazitätserhöhungen spricht auch die Systematik der Norm. Dies lässt sich aus dem Regelungsgefüge der weiteren Ausnahmetatbestände folgern.
Bei Einführung des Fixkostendegressionsabschlags durch das Krankenhausstrukturgesetz waren zunächst nur die Ausnahmen unter § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstaben a bis e KHEntgG – davon Buchstabe a ohne Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Schwerstschädelhirnverletzung der Patientin oder des Patienten – sowie die anteiligen Ausnahmen unter § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 2 und Satz 3 KHEntgG vorgesehen. Wie oben dargelegt ist der Gesetzgeber, indem die Ausnahmen in der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses als unverzichtbar eingestuft wurden, bereits davon ausgegangen, dass der Fixkostendegressionsabschlag nur in wenigen Ausnahmefällen nicht (voll) angewendet werden soll. Seitdem hat der Gesetzgeber den Ausnahmenkatalog nur sehr zurückhaltend erweitert.
Dies geschah zunächst durch die oben angeführte Erweiterung des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe a KHEntgG mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14. Dezember 2019 (BGBl. I 2019, S. 2789). Diese „eng begrenzte Erweiterung der Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag“ diente der Ausräumung eines Wertungswiderspruchs, der darin bestand, dass Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation bei Schlaganfall oder Schwerstschädelhirnverletzung bei Maßnahmen von mehr als 27 Tagen Dauer auf der Grundlage krankenhausindividueller Entgelte vergütet werden und solche, die im Zusammenhang mit der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Polytraumata erbracht werden, bereits vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen waren. Durch das Schließen dieser Lücke erwartete der Gesetzgeber nur Mehrausgaben im niedrigen einstelligen Millionenbereich.
Vgl. BT-Drs. 19/13397, 93.
Eine Ergänzung um § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstaben f und g KHEntgG erfolgte mit dem Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) vom 27. März 2020 (BGBl. I 2020, 580). Grund hierfür war, dass die Krankenhäuser durch die Behandlung an COVID-19 Erkrankter und Verschiebung oder Aussetzung planbarer Aufnahmen, Eingriffe oder Operationen finanziell erheblich belastet waren. Erlösausfälle sowie Defizite der Krankenhäuser sollten unter anderem durch die neu geschaffenen Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag, dessen vollständige Aussetzung für das Jahr 2020 und weitere Maßnahmen vermieden und die Liquidität der Krankenhäuser kurzfristig sichergestellt werden. Damit die Vertragsparteien auch in der Zukunft bei bestehendem Handlungsbedarf flexibel für einzelne Leistungen Ausnahmen vom Fixkostendegressionsabschlag vereinbaren können, wurde mit § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe g KHEntgG eine Regelung wieder in Kraft gesetzt, die bereits in der Vergangenheit für den Mehrleistungsabschlag gegolten hatte.
Vgl. BT-Drs. 19/18112, 30 f.
Für ein enges, qualitative Erweiterungen des Versorgungsauftrags erforderndes Verständnis des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG lässt sich auch anführen, dass rein quantitative Kapazitätserweiterungen bzw. die damit im Zusammenhang stehenden, zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigten Leistungen zumindest teilweise bereits von anderen Ausnahmen, insbesondere § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe b und Satz 3 KHEntgG, erfasst sein können. Sofern darüber hinaus ein Bedürfnis besteht, weitere Leistungen vom Fixkostendegressionsabschlag auszunehmen, ist diese Möglichkeit durch § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe g KHEntgG gegeben.
5.
Sinn und Zweck des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG streiten – wie bei der vorherigen Fassung – ebenso für eine Auslegung, die rein quantitative Kapazitätserhöhungen vom Tatbestand ausnimmt.
Bereits die Ausnahme für zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes vom Mehrleistungsabschlag hat das Bundesverwaltungsgericht dem Grunde nach eng ausgelegt. Denn die mit der Regelung verfolgte Ausgabenbegrenzung zur Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung ließ eine Auslegung des Ausnahmetatbestandes nicht zu, die das Regel-Ausnahme-Verhältnis aushöhlt und die Realisierung des Einsparungspotentials in Frage stellt. Das Gleiche galt für die bezweckte Mengensteuerung. Fehlentwicklungen bei den Leistungszuwächsen konnte umso effektiver mit dem Mehrleistungsabschlag entgegengewirkt werden, je geringer die Zahl der Ausnahmen von dem Abschlag ausfiel.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 – 3 C 9.14 –, juris, Rn. 34.
Diese Gründe gelten für den Fixkostendegressionsabschlag fort. Denn dem Wesen nach handelt es sich beim Fixkostendegressionsabschlag um nichts anderes als beim bisherigen Mehrleistungsabschlag; Zweck ist es nach wie vor, Kostensteigerungen durch steigende Leistungen einzudämmen und dabei in etwa den Anteil der Fallpauschalen abzuschöpfen, der die fixen Kosten betrifft, also diejenigen, die den Krankenhäusern „ohnehin“, d. h. auch ohne zusätzliche Leistungen entstehen.
Vgl. Gierth, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Band 2, Stand: August 2020, § 4 KHEntgG, IVb 1.
Der Anwendungsbereich des Ausnahmetatbestands ist dementsprechend eng zu fassen. Denn nur so kommt der Regelfall der Anwendung des Fixkostendegressionsabschlags zur Erfüllung des damit verbundenen Zwecks möglichst umfassend zur Geltung.
Ein widersprüchliches staatliches Verhalten lässt sich dem nicht durchgreifend entgegenhalten. Im Hinblick auf die (auch) beabsichtigte Mengensteuerung erfüllt der Fixkostendegressionsabschlag seinen Zweck zwar nicht, wenn die zusätzlich vereinbarten Leistungen in einer durch die Planungsbehörde durch Bescheid festgesetzten Kapazitätserhöhung begründet sind. Dies ändert jedoch nichts daran, dass auch in diesen Fällen ein Kostenvorteil entstehen kann, der die gesetzliche Krankenversicherung über Gebühr belastet. Bei der Fassung des Ausnahmetatbestands hat der Gesetzgeber gegenüber dem Mehrleistungsabschlag seinen Einschätzungsspielraum nunmehr dahingehend ausgeübt, dass nur noch bei qualitativen Änderungen des Versorgungsauftrags eine etwaige Fixkostendegression unberücksichtigt bleiben soll. Dies ist Ausdruck einer dem Gesetzgeber zustehenden und berechtigten Pauschalisierung von Änderungen des Versorgungsauftrags. Denn während bei rein quantitativen Kapazitätserhöhungen Kostenvorteile durch die Fixkostendegression sehr wahrscheinlich sind und in der Regel erst ab einem gewissen Umfang durch nennenswerte zusätzliche Fixkosten begrenzt werden, liegt bei qualitativen Erweiterungen des Versorgungsauftrags, etwa bei der Ausweisung einer neuen Fachabteilung oder der Schaffung eines neuen Standorts, die Wahrscheinlichkeit deutlich höher, dass weitere Fixkosten in einem Umfang entstehen, der einen Abschlag von den zusätzlich vereinbarten Erlösen nicht mehr rechtfertigt. Dass nach dem Fraktionsentwurf Erweiterungen eines Versorgungsauftrags durch die Aufstockung der Bettenzahl trotz Möglichkeit eines widersprüchlichen staatlichen Verhaltens,
so damals Buchner/Spiegel, a. a. O.,
ausdrücklich unter den Fixkostendegressionsabschlag fallen sollten, obwohl durch die nunmehr vorausgesetzte behördliche Bewilligung der Widerspruch noch manifester war, lässt sich am ehesten mit der oben dargestellten Pauschalisierung der möglichen Erweiterungen eines Versorgungsauftrags erklären.
6.
Die Voraussetzungen für eine – nach dem vorstehenden Auslegungsergebnis – analoge Anwendung des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG auf rein quantitative Kapazitätserhöhungen, soweit sie in Stations- oder Abteilungsgröße erfolgen, liegen nicht vor. Es fehlt jedenfalls an einer planwidrigen Regelungslücke.
Eine Analogie ist zulässig, wenn die maßgebliche Norm eine planwidrige Regelungslücke aufweist und der zu beurteilende Sachverhalt in rechtlicher Hinsicht so weit mit dem Tatbestand, den der Normgeber geregelt hat, vergleichbar ist, dass angenommen werden kann, der Normgeber wäre bei einer Interessenabwägung, bei der er sich von den gleichen Grundsätzen hätte leiten lassen wie bei dem Erlass der herangezogenen Vorschrift, zu dem gleichen Abwägungsergebnis gekommen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. Dezember 2017 – 4 C 6.16 –, juris, Rn. 15.
Eine planwidrige Regelungslücke ist dabei nicht schon dann anzunehmen, wenn die von einem Betroffenen erwünschte Regelung nicht bzw. nur in einem anderen Regelungszusammenhang ergangen ist. Es muss maßgeblich hinzukommen, dass aufgrund der Gesamtumstände anzunehmen ist, dass diese Regelung unbedacht vom Gesetzgeber nicht getroffen worden ist.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 26. Januar 2016 – 2 B 17.15 –, juris, Rn. 11.
Vorliegend steht zumindest nicht mit der erforderlichen Gewissheit fest, dass eine planwidrige Regelungslücke vorliegt. Entsprechend der obigen Ausführungen hat der Gesetzgeber vielmehr bewusst in (berechtigt) pauschalisierender Weise rein quantitative Kapazitätserhöhungen vom Ausnahmetatbestand ausgenommen. Dafür, dass er insoweit Einschränkungen unbedacht unterlassen hat, liegen keine Anhaltspunkte vor.
7.
Demnach liegen die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchstabe c KHEntgG nicht vor. Die hier im Streit stehenden Mehrleistungen in Höhe von 1.179,786 Bewertungsrelationen gegenüber dem Vereinbarungszeitraum 2018, die auf die geriatrische Fachabteilung entfallen, stehen nur im Zusammenhang mit einer reinen Planbettenerhöhung der geriatrischen Fachabteilung und nicht mit einer qualitativen Änderung des Versorgungsauftrags des betroffenen Krankenhauses. Der Fixkostendegressionsabschlag ist auf sie mithin anzuwenden.
C.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 1 VwGO. Die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO. Die Berufung war gemäß §§ 124a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, weil der hier maßgeblichen Rechtsfrage Bedeutung für eine Vielzahl von Fällen zukommt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 VwGO
§§ 9 ff. KHEntgG
§§ 154 Abs. 1, 159 Satz 1 VwGO. Die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO
§§ 124a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 108 SGB V
§ 10 KHEntgG
§ 4 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO
§ 4 Abs. 2b KHEntgG
§ 16 Abs. 1 Satz 2 KHGG
§ 4a Abs. 2a KHEntgG
§ 4 Abs. 2a KHEntG
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 45 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG NRW
§ 109 Abs. 4 SGB V
§ 4 Abs. 2a Satz 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 10 Abs. 13 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG
§ 9 Abs. 1c KHEntgG
§ 4 Abs. 2b Satz 3 Nr. 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 2 und Satz 3 KHEntgG

Zitierte Entscheidungen: 3 C 8.13
13 A 678/21
3 C 17.16
13 A 2460/18
2 BvR 2628/10
13 S 308/19
5 A 684/17
3 C 6.20
11 UE 3202/98
7 K 3674/20
5 K 1826/17
3 C 4.19
3 C 9.14
3 C 41.04
3 C 4.02
9 K 13.35
13 A 1238/16
2 WD 12.04
13 B 343/20
4 B 7/11
4 C 6.16
2 B 17.15