Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-01-10, Aktenzeichen 17 K 89/07

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Tatbestand:
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Der Kläger ist A-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist seine Ehefrau. Sie leidet an morbider Adipositas.
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Mit Schreiben vom 05.05.2004 machte der Kläger gegenüber der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Implantation eines verstellbaren Magenbandes für seine Ehefrau geltend. Dabei erklärte er das Einverständnis, den Sachverhalt einem Gutachter zur Überprüfung vorzulegen. Gleichzeitig legte er ein Scheiben der ... Klinik vom 29.04.2004 vor. Die Beklagte holte daraufhin ein Ärztliches Gutachten von ... vom 18.05.2004 ein. Darin wurde vorgeschlagen, für den geplanten Eingriff keine Kosten zu übernehmen. Es handele sich nicht um einen Heileingriff. Die Ehefrau des Klägers leide an einer ausgeprägten Essstörung, die psychologisch bedingt sei. Diese Erkrankung werde mit der geplanten Operation nicht ursächlich angegangen. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit Schreiben vom 24.05.2004 mit, sie werde die Kosten nicht übernehmen. Dagegen wandte sich der Kläger und trug vor, sie hätten einen Internisten sowie einen Psychologen aufgesucht. Seine Ehefrau habe auch mehrmals am Weight-Watchers-Programm teilgenommen. Die Beklagte holte daraufhin ein weiteres Ärztliches Gutachten von ... vom 27.10.2004 ein, das an der bisherigen Empfehlung festhielt.
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Am 06.04.2005 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für die Rechnung der ... Klinik über 4.222,70 EUR für die Implantation eines verstellbaren Magenbandes im März 2005.
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Mit Bescheid vom 12.04.2005 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab.
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Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein. Er berief sich darauf, der Gutachter habe seine Ehefrau nicht gesehen und auch nicht untersucht. Andere Krankenkassen übernähmen die Kosten einer entsprechenden Behandlung. Der Beklagten komme zugute, dass die Kosten von Folgekrankheiten geringer seien.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2005 - zugestellt am 23.11.2005 - wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Aufwendungen überschritten das Maß des Notwendigen und Angemessenen.
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Am 21.12.2005 hat der Kläger Klage erhoben. Er macht zusätzlich geltend, seine Ehefrau habe ihr Gewicht bei den Weight-Watchers vom 08.09.1997 bis 30.03.1998 reduziert. Sie habe dort erneut vom 15.03.2002 bis 10.07.2002 teilgenommen. Vor der Operation habe sie die einfachsten Dinge des Lebens nicht mehr tun können. Aufgrund der Operation habe sie eine Gewichtsreduzierung von 18 % erreicht. Die eingeholten Gutachten seien fehlerhaft. Die Gewichtszunahme habe nicht auf einer psychischen Störung beruht. Die einschlägigen Leitlinien seien zu berücksichtigen. Weiter bezieht er sich auf die Rechtsprechung der erkennenden Kammer und des Bundessozialgerichts.
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Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
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den Bescheid der Beklagten vom 12.04.2005 und deren Widerspruchsbescheid vom 17.11.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm Kassenleistungen in Höhe von 4.222,70 EUR für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der ... Klinik vom 06.04.2005 zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie nimmt im Wesentlichen Bezug auf die Gründe des Widerspruchsbescheids.
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Mit Beschluss vom 09.01.2007 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Mit Einverständnis der Beteiligten kann die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).
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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Er hat keinen Anspruch auf die geltend gemachten Kassenleistungen.
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Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Einschränkungen bestehen insoweit nach § 30 Abs. 3 der Satzung. Danach sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, ist die Beklagte berechtigt, sie durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen.
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Für Aufwendungen aufgrund eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Kassenleistungen aus § 37 der Satzung i.V.m. Nr. 7 der Leistungsordnung A. Im vorliegenden Falle steht allerdings § 30 Abs. 3 der Satzung einem Anspruch des Klägers entgegen. Denn die Operation seiner Ehefrau überschritt das Maß des Notwendigen und Angemessenen.
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Allerdings stellen die von der Beklagten eingeholten ärztlichen Gutachten von ... vom 18.05.2004 und 27.10.2004 keine ausreichende Grundlage für die Ablehnung von Kassenleistungen dar. Denn diese Gutachten leiden erkennbar unter zwei Fehlern; das Gericht schließt sich insoweit der Begründung im Urteil der erkennenden Kammer vom 26.04.2005 (17 K 2420/03) an. Zum einen ist nicht erkennbar, auf welchen diagnostischen Grundlagen die Einschätzung der Gutachter beruht, es liege im Falle der Ehefrau des Klägers ein gestörtes Essverhalten vor, das als psychische Erkrankung zu behandeln sei. Denn die vorliegenden Befunde machen keine Aussage zur Genese der bei der Ehefrau des Klägers vorliegenden Adipositas. Zum anderen setzen sich die Gutachter nicht mit den einschlägigen Leitlinien auseinander, nämlich der Evidenzbasierten Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (PuT-Leitlinie) und der Evidenzbasierten Leitlinie Chirurgische Therapie der extremen Adipositas der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas - Deutsche Adipositas-Gesellschaft (Chirurgie-Leitlinie). Diese Leitlinien sind, wie sich ihnen entnehmen lässt, gemäß den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin durch Expertengremien erarbeitet worden. Sie stellen daher den gegenwärtig erreichten medizinischen Stand der Prävention und Therapie der Adipositas, einschließlich der chirurgischen Therapie, dar.
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Daraus folgt aber noch nicht, dass dem Kläger der begehrte Anspruch zusteht. Insbesondere gilt hier nicht der Grundsatz, dass bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig sind, auf den die Kammer in ständiger Rechtsprechung abstellt (vgl. zuletzt Urteil vom 03.01.2007 - 17 K 1049/06 -). Denn es liegt hier ein von vornherein ein Sonderfall vor. Es handelt sich nämlich nicht um die unmittelbare Behandlung eines Leidens, sondern um eine mittelbare Therapie, bei der durch die Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert wird; eine solche Behandlung bedarf einer speziellen Rechtfertigung. Das Gericht schließt sich insoweit den Ausführungen im Urteil des BSG vom 19.02.2003 (B 1 KR 1/02 R) an.
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Für die Frage, ob im Einzelfall eine Indikation für eine chirurgische Therapie der Adipositas vorliegt, stellt das Gericht maßgeblich auf die erwähnten Leitlinien, nämlich die Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und die Evidenzbasierte Leitlinie Chirurgische Therapie der extremen Adipositas der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas - Deutsche Adipositas-Gesellschaft ab (im Anschluss an Urteil der erkennenden Kammer vom 26.04.2005, a.a.O.; vgl. auch BSG, Urt. v. 19.02.2003, a.a.O.). Dabei sind diese Leitlinien nicht wie gesetzliche Vorschriften anzuwenden, sondern wie gutachterliche Äußerungen zu werten.
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Im Falle der Ehefrau des Klägers sind maßgebliche Vorgaben nicht erfüllt, die diese Leitlinien für die Durchführung chirurgischer Maßnahmen bei Adipositas vorsehen.
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Nach Ziffer 6.4.7 PuT-Leitlinie kann nach Scheitern einer konservativen Therapie die Indikation für eine chirurgische Intervention gestellt werden. Vor der Indikationsstellung sollte wenigstens eine 6 bis 12-monatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben. Die Patientenauswahl muss nach strengen Kriterien erfolgen. Daran fehlt es im vorliegenden Falle.
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Es fehlt schon an jeglichen Angaben über die Ursache der Adipositas (vgl. Ziff. 3 PuT-Leitlinie). Ohne die Klärung der Ursache ist eine konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien ausgeschlossen. So kann ohne Klärung der Ursache nicht geprüft werden, ob ein Psychiater oder Psychotherapeut hinzugezogen werden muss (vgl. Ziff. 6.4.7 PuT-Leitlinie), und auch nicht, ob Kontraindikationen für adipositaschirurgische Maßnamen bestehen (vgl. Chirurgie-Leitlinie). Die Äußerung von Dr. ... im Schreiben vom 22.09.2004, "eine schwere psychiatrische Erkrankung (sei) ausgeschlossen", ist nicht nachvollziehbar. Entsprechende Unterlagen liegen nicht vor; einen solchen Ausschluss enthält auch nicht das Ärztliche Attest von Dr. Dr. ... vom 29.06.2004; dort wird nur gesagt, es bestehe keine Kontraindikation aus psychiatrischer Sicht gegen die Durchführung der Operation. Auch das Schreiben der ... Klinik vom 29.04.2004 enthält hierzu nichts. Darüber hinaus ist der Einwand im Ärztlichen Gutachten von ... vom 27.10.2004 berechtigt, der Ausschluss einer Stoffwechselstörung im Schreiben von Dr. ... vom 22.09.2004 sei nicht konform mit der gleichzeitig bestätigten medikamentös behandelten Hypothyreose.
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Bei der Forderung nach einer 6- bis 12-monatigen konservativen Behandlung nach definierten Qualitätskriterien in Ziff. 6.4.7 der PuT-Richtlinie wird allgemein auf Ziff. 6.4 der PuT-Richtlinie verwiesen. Dort wird unter Ziff. 6.4.1 "Basisprogramm" ausgeführt, Grundlage eines Gewichtsmanagements sollte ein Basisprogramm sein, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. Anhaltspunkte dafür, dass auch nur der Ansatz einer Verhaltenstherapie stattgefunden hat, liegen nicht vor. Es wird nicht einmal behauptet, dass die Ehefrau des Klägers versucht hatte, psychologische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Etwas anderes ergibt sich nicht aus dem Ärztlichen Attest von Dr. Dr. ... vom 29.06.2004. Denn eine Art "Therapie" wird auch dort nicht behauptet. Dem steht nicht entgegen, dass in Ziff. 6.4.7 der PuT-Richtlinie ausgeführt wird, eine psychologische oder psychosomatische Therapie vor einer operativen Behandlung erscheine nicht prinzipiell erforderlich. Dies kann nicht gelten, wenn über die Ursache der Erkrankung nichts bekannt ist.
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Die geforderte konservative Behandlung kann auch nicht in den einzelnen Versuchen der Ehefrau des Klägers gesehen werden, ihr Gewicht zu reduzieren, die überwiegend ohne ärztliche Überwachung stattfanden. Diese sind im Wesentlichen im Schriftsatz der Klägerin vom 10.08.2006 wiedergegeben, im Übrigen lassen sie sich den vorliegenden ärztlichen Unterlagen entnehmen. Daraus ergibt sich eine Kur im Alter von 17 Jahren, d. h. etwa 1989, eine Gewichtsreduktion bei den Weight-Watchers vom 08.09.1997 bis zum 30.03.1998 und in der Zeit vom 11.09.2000 bis zum 06.11.2000, der Versuch einer Gewichtsreduktion unter ärztlicher Überwachung durch Dr. ... ab 07.03.2001, Teilnahme am BCM-Diät- und Ernährungsprogramm vom 02.07.2001 bis 01.10.2001 und erneut Reduzierung des Gewichts bei den Weight-Watchers vom 15.03.2002 bis zum 10.07.2002. Der Besuch der Selbsthilfegruppe für das Magenband ab Oktober 2004 kann nicht der "konservativen Behandlung" der Erkrankung zugerechnet werden, sondern diente der Aufklärung der Ehefrau des Klägers über die Operation, die nach der Chirurgie-Leitlinie vor Durchführung der Operation erforderlich ist.
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Rechtlich nicht maßgebend ist, dass die Operation zu einer erheblichen Gewichtsreduzierung geführt hat. Denn der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung kann für die Frage keine Rolle spielen, ob die Aufwendungen für die Behandlung erstattungsfähig sind. Dies gilt auch für die Frage, ob durch die Behandlung der Beklagten anderweitig Kosten erspart wurden.
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Danach kommt es auf die vielen im Verfahren mit Beweisanträgen zum Beweis angebotenen Tatsachen rechtlich nicht an. Den Beweisanträgen hat deshalb nicht stattgegeben werden müssen.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO
§§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 37 der Satzung i.V.m. Nr. 7 der Leistungsordnung

Zitierte Entscheidungen: 17 K 2420/03
17 K 1049/06
B 1 KR 1/02 R