Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-11-24, Aktenzeichen L 6 KR 31/19
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2022:1124.L6KR31.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
Im Fall einer multifaktoriellen Genese einer Anämie kommt nicht die Verschlüsselung mehrerer Anämie-Diagnosen in Betracht, da nicht nebeneinander mehrere Anämien vorliegen, sondern lediglich eine Anämie mit mehreren Ursachen. Die korrekte Diagnose ist daher diejenige, welche sämtliche Ursachen abbildet und dabei gleichzeitig so spezifisch wie möglich ist. (Rn.53)
Verfahrensgang
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 2.441,02 EUR aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung einer Versicherten der Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere über die zu kodierenden Nebendiagnosen.
Die 1942 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte W. G. (Versicherte) befand sich in der Zeit vom 23. bis 29. Oktober 2012 in vollstationärer Behandlung der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin der A.. Die Aufnahme erfolgte geplant zur Portex- und -implantation sowie zum 6. Behandlungszyklus Chemotherapie mit Retuximab bei Folikullärem Lymphom Grad IIIa. Dem Aufnahmestatus ist unter anderem zu entnehmen, dass sich die 70-jährige Patientin in stabilem Allgemeinzustand und normosomen Ernährungszustand befunden habe. Nach der Epikrise habe die Patientin im Vergleich zu den Voraufenthalten zwar immer noch verlangsamt, aber deutlich gebessert im Antrieb und in der Stimmung gewirkt. Der Appetit sei gut (habe sich gebessert).
Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlung mit Rechnung vom 21. November 2012 nach der Fallpauschale DRG R61B mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 9.636,01 EUR in Rechnung. Dabei wurden neben der Hauptdiagnose C82.3 (Follikuläres Lymphom Grad IIIa) unter anderem die Nebendiagnosen R64 (Kachexie) und D62 (Akute Blutungsanämie) sowie der OPS 5-399.5 (Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen) kodiert. Weiter lagen die unstreitigen Nebendiagnosen T82.5 (Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen), F33.8 (Sonstige rezidivierende depressive Störungen), G62.88 (Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien), E87.6 (Hypokaliämie), I95.8 (Sonstige Hypotonie), N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) und B96.2! (Escherichia coli [E. coli] und andere Enterobacterales als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) vor.
Die Beklagte glich die Rechnung zunächst aus, beauftragte jedoch den MDK mit der Überprüfung von Haupt- und Nebendiagnosen (auch im Hinblick auf einen relevanten Ressourcenverbrauch) sowie OPS. Die Gutachterin Dr. R., vertrat in ihren gutachterlichen Stellungnahmen vom 04. Juni 2013 und 26. Januar 2015 sowie 09. November 2015 die Auffassung, dass die Nebendiagnose R64 nicht zu kodieren sei, da bei einem Gewicht von 60 kg und einer Körpergröße von 167 cm ein BMI von 21,5 kg/m² und damit kein Untergewicht (BMI < 18,5 kg/m²) vorgelegen habe. Auch ein Mehraufwand sei nach den Unterlagen nicht feststellbar. Die Gabe von Trinknahrung in Form von Fortimel sei lediglich für den 23. Oktober 2012 dokumentiert. Ein Therapieplan mit Energiebilanzierung existiere nicht. Die einmalige Gabe von Fortimel entspreche keiner Therapie, sondern sei als Verpflegung zu werten, die nicht gesondert zu vergüten sei. Zu den stattdessen in Betracht kommenden Nebendiagnosen vertrat Dr. R. wechselnde Auffassungen: E44.1 (Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung) wurde zunächst – abgesehen von Ressourcenverbrauch – bejaht, dann verneint und stattdessen die Diagnose E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) befürwortet. Es resultiere die Fallpauschale DRG R61E.
Am 19. Juli 2013 verrechnete die Beklagte den gezahlten Betrag mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin und nahm am 22. Juli 2013 eine Zahlung in Höhe von 7.194,99 EUR vor.
Mit der am 17. Februar 2016 erhobenen Klage hat die Klägerin die Differenz von 2.441,02 EUR geltend gemacht und die Diagnose einer Kachexie verteidigt.
Voraussetzung für die Kodierfähigkeit einer Kachexie (Tumorkachexie) sei entweder ein Gewichtsverlust von 5 % über die letzten 6 Monate oder ein BMI unter 20 kg/m² und ein Gewichtsverlust von über 2 % oder der Nachweis einer Sarkopenie und ein Gewichtsverlust von über 2 % (Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzellentransplantation 2015). Bei der Versicherten sei eine Sarkopenie diagnostiziert worden und es habe ein Gewichtsverlust von mehr als 2 % (2,12 % allein in der Zeit vom 12. September bis 23. Oktober 2012) vorgelegen. Im Mai 2012 sei bei der Versicherten ein Rezidiv eines follikulären Lymphoms diagnostiziert worden. Seit diesem Zeitpunkt habe sie sich in chemotherapeutischer Behandlung befunden. Am 10. August 2012 sei erstmals ein ernährungsmedizinisches Konsil erfolgt. Hier sei ein Gewichtsverlust von 20 kg in den letzten 12 Monaten festgestellt und eine Protein-Energie Mangelernährung/Sarkopenie diagnostiziert worden. Früher habe die Versicherte 90 kg gewogen und habe damit bei einer Größe von 167 cm einen BMI von 25,2 kg/m² gehabt. Zum Zeitpunkt des ersten Ernährungskonsils im August 2012 habe sie nur noch 70,3 kg gewogen. Damit habe die Versicherte binnen 12 Monaten 19,7 kg abgenommen, was einem Gewichtsverlust von 32 % über 12 Monate bzw. 11 % über 6 Monaten entspreche. Zur Therapie sei eine eiweißreiche Vollkost und zusätzliche hochkalorische Trinknahrung (Fortimel comp.) empfohlen worden. Da die Versicherte an anhaltender Appetitlosigkeit und Übelkeit gelitten habe, sei für den Fall, dass die orale Ernährung nicht toleriert werde eine fortgesetzte parenterale Ernährung mit 1,5 l Olimel 4,4 % + Zusätze empfohlen worden. Im Rahmen des 2. Ernährungskonsils am 12. September 2012 sei festgestellt worden, dass die Versicherte trotz Zusatznahrung binnen eines Monats einen weiteren Gewichtsverlust von 9 kg erlitten habe. Zum Zeitpunkt des 2. Ernährungskonsils habe die Versicherte nur noch 61,3 kg gewogen. Dies bedeute, dass sie bezogen auf dem 10. August 2012 weitere 13 % ihres Körpergewichtes verloren habe. Bei Aufnahme am 23. Oktober 2012 habe sie dann nur noch 60 kg gewogen, sodass sie weitere 1,3 kg an Gewicht verloren habe. Damit hätten die Voraussetzungen für die Diagnose einer Tumorkachexie im Sinne der ICD R64 vorgelegen.
In späteren Schriftsätzen hat die Klägerin zur Definition einer Kachexie aus internationalen Veröffentlichungen zitiert. Danach sei Kachexie ein komplexes metabolisches Syndrom, das mit einer Grunderkrankung einhergehe. Charakteristisch sei ein Muskelabbau mit oder ohne Verlust von Körperfett. Das auffälligste klinische Symptom einer Kachexie bei Erwachsenen sei Gewichtsverlust (berichtigt um Flüssigkeitseinlagerungen). Anorexie, Entzündungen, Insulinresistenz und ein erhöhter Abbau von Muskeleiweiß gingen häufig mit Kachexie einher. Kachexie sei zu unterscheiden von Hungern, altersbedingtem Muskelabbau, endogener Depression, Malabsorption und Schilddrüsenüberfunktion und sei verbunden mit einer erhöhten Morbidität. Diese Definition sei nicht in epidemiologischen oder Interventionsstudien untersucht worden, aber gleichwohl eine konzertierte Arbeitsdefinition, die die Grundlage für die weitergehende Forschung darstelle (Abstract zu Evans, WJ et al., Cachexia: A new definition in Clinical Nutrition, Dezember 2008, Bd. 27, Heft 6, S. 793 bis 799).
Auch für die im Streit stehende Tumorkachexie bestehe seit 2011 eine international anerkannte Definition: Tumorkachexie sei definiert worden als ein multifaktorielles Syndrom, welches gekennzeichnet ist durch einen anhaltenden Abbau der Skelettmuskulatur (mit oder ohne Abbau von Körperfett) der mit herkömmlicher Ernährung nicht vollständig umkehrbar ist und zu progredienten funktionellen Beeinträchtigungen führt. Ihre Pathophysiologie sei gekennzeichnet durch eine negative Protein- und Energiebilanz ausgelöst durch ein variables Zusammenwirken von verminderter Nahrungsaufnahme und gestörtem Stoffwechsel. Das übereinstimmende Diagnosekriterium für Kachexie sei ein Gewichtsverlust von mehr als 5 % oder ein Gewichtsverlust von mehr als 2 % bei Patienten, die nach dem Verhältnis Körpergewicht und -größe bereits untergewichtig sind (BMI < 20 kg/m²) oder bei denen eine Sarkopenie nachgewiesen ist (Abstract zu Fearon, K et al. Definition and classification of cancer cachexia: An international consensus, in: The Lancet Oncology, Mai 2011, Bd. 12, Heft 5, S. 489-495).
Bei der Versicherten seien diese Kriterien erfüllt. Eine Kachexie nur als „schwere Abmagerung“ zu definieren bzw. durch einen BMI unter 18,5 kg/m² sei medizinisch schon lange nicht mehr haltbar, da durch diese Definition nicht einmal ansatzweise die Komplexität der Kachexie als multifaktorielles Syndrom abgebildet werde. Insbesondere sei bei einem Tumorpatienten die Bedeutung des Gewichtsverlustes nicht abhängig von einer Bezugspopulation, sondern könne nur in Bezug auf das individuelle Ausgangsgewicht vor der Tumorerkrankung dargestellt werden.
Alternativ zur Kodierung der R64 komme auch der Kode E44.1 in Betracht. Entgegen der Auffassung des MDK sei die Kodierung eines Kodes aus dem Bereich E44-E46 gerade nicht daran geknüpft, dass es sich um eine eigenständige Mangelernährung handele. Hinweise darauf, dass diese Interpretation zutreffend sei, fänden sich weder in den ICD-10 selbst noch in den Hinweisen zu E44 - E46, noch sei anderweitig eine Einschränkung des ICD-Codes E44 - E46 auf Patienten mit einer eigenständigen Mangelernährung ohne Bezug zu einer Grunderkrankung hinterlegt. Alternativ könne auch die Kodierung der Mangelernährung mit der E90*in Verknüpfung mit der Hauptdiagnose und zusätzlich einem Kode aus der Gruppe E44 bis E46 akzeptiert werden. Die gleichzeitige Kodierung eines ICD-Kodes aus der Gruppe E44 bis E46 sei auch unter dem Aspekt einer vollständigen Kodierung geboten, weil nur so die Schwere der Mangelernährung dokumentiert werden könne.
Es liege auch der zur Kodierung der Diagnosen R64 oder E44.1 erforderliche Mehraufwand in der Ernährung/Therapie der Versicherten mit hochkalorischer Nahrung (Fortimel) über 3 Tage in der Zeit vom 23. bis zum 25. Oktober 2012 vor. Der Mehraufwand sei in der Patientenkurve der Versicherten dokumentiert. Am 23.10. finde sich der Eintrag „Kost: Fortimel comp. 3xtägl.“, am 24. und 25. Oktober 2012 „Kost: -“, was für die Fortführung stehe. Ab dem 26. Oktober 2012 habe die Versicherte dann keine hochkalorische Nahrung mehr erhalten („Kost: WK“) da die Gewichtszunahme zufriedenstellend gewesen sei. Soweit die Beklagte behaupte, dass die Therapie der Versicherten mit Fortimel nicht leitliniengerecht gewesen sei, sei darauf zu verweisen, dass die von der Beklagten herangezogenen S 3 – Leitlinie der DGEM aus dem Jahr 2013 stamme, die Behandlung jedoch 2012 erfolgt sei. Zudem enthalte die Leitlinie nur Begriffsdefinitionen. Die verwendeten Formulare für das NRS-Screening und die Ernährungstherapie seien sogenannte SOP-Formulare, deren Verwendung auch nach der Leitlinie der DEGM noch 2013 ausdrücklich zugelassen gewesen seien.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.441,02 EUR für die Behandlungskosten ihrer Versicherten W. G. (Vers-Nr. ….) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz jährlich seit dem 19. Juli 2013 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat Bezug genommen auf ein weiteres Gutachten des MDK vom 29. Juni 2016. Die Gutachterin habe sich zusammenfassend dahingehend geäußert, dass entsprechend der WHO-Definition ein Patient bei einem BMI kleiner 18,5 kg/m² Körperoberfläche untergewichtig, dementsprechend als kachektisch zu werten sei. Bei der hier behandelten Patienten liege ein BMI von 21,5 kg/m² Körperoberfläche vor. In der Aufnahmeuntersuchung sei der Ernährungszustand als „normosom “ beschrieben worden. Dies entspreche einem normalen Gewicht nach WHO. Demzufolge sei das Vorliegen einer Kachexie nicht festzustellen.
Der ICD-10-GM sei eine Adaption der ICD-10-WHO, weshalb die Kodierrichtlinien im Anhang A auf die Grundregeln der WHO-Vorgaben verwiesen. Sofern im ICD-10-GM Anpassungen für die Verwendung im DRG-System erforderlich seien, stehe den Beteiligten das Vorschlagsverfahren zur Verfügung. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) habe die von der Klägerin angeführten Kriterien in einem entsprechenden Änderungsvorschlag für die ICD-10-GM 2016 an das DIMDI gereicht. Weder für 2016 noch für 2017 sei dieser jedoch aufgenommen worden. Daher müsse für die Bewertung des vorliegenden Falles die bisherige WHO-Grenze als Krankheitswert herangezogen werden. Eine schwere Abmagerung im Sinne der ICD-10 habe zu diesem Zeitpunkt nicht vorgelegen. Die Behandlungsmaßnahmen müssten daher als präventiv bewertet werden. Da der ICD bei der Kodierung einer Kachexie jedoch gemäß D001a der DKR keine „sich anbahnende oder drohende“ Kachexie als Kode anbiete, könne diese Nebendiagnose nicht erkannt werden.
Auch eine Kodierung der E44.1 komme nicht in Betracht. Die Kodierung der E90* (in Verbindung mit C82.3†) sei spezifischer, da der Kode E44.1 keinen Rückschluss auf den Zusammenhang zur konsumierenden Grunderkrankung zulasse. Dem stehe auch nicht entgegen, dass die Grunderkrankung im ICD-10 nicht mit einem Kreuz ausgewiesen sei. In dem vom DIMDI herausgegebenen Werk „Basiswissen kodieren“ werde zu D012i unter d) und e) ausgeführt, dass bei einem Stern-Kode die Ätiologie entsprechend mit einem Kreuz eigenständig zu versehen sei.
In dem vorgelegten Gutachten des MDK vom 29. Juni 2016 wurde weiter ausgeführt, dass auch die Nebendiagnose D62 (Blutungsanämie) nicht nachvollziehbar sei. Der HB-Wert sei bereits vor der Operation von 6,6 auf 5,7 mmol abgefallen gewesen und habe sich danach weitgehend konstant verhalten. Eine postoperative Nachblutung sei nicht dokumentiert. Der weitere Abfall vom 26. zum 27. Oktober 2012 auf 5,2 mmol sei am ehesten auf eine Verdünnung im Rahmen der Infusionstherapie zurückzuführen. Korrekt sei daher die Kodierung der Nebendiagnose D63*.
Die Klägerin hat erwidert, dass der Kode E90* für die Kodierung der Tumorkachexie nicht spezifischer als der Code R64 sei, denn eine Tumorkachexie erfülle die allgemeinen Kriterien einer Kachexie. Die E90* bilde hingegen noch nicht einmal einen Gewichtsverlust ab, geschweige denn einen Verlust von Körperfett, Muskelmasse und ggfs. sukzessivem Organversagen. Die von der Beklagten erwähnten mehrfachen Vorschläge zu einer Ergänzung der ICD-10-GM hätten lediglich eine Klarstellung beinhalten sollen, um den Dissens der Leistungserbringer mit dem MDK zu beseitigen. Dies ändere nichts an der bereits im Jahr 2012 gültigen Definition einer Kachexie.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Arztes für Innere Medizin Dr. Bernhardt vom 04. April 2018. Der Sachverständige zitiert hierin aus verschiedenen Quellen Definitionen bzw. Merkmale für das Vorliegen einer Kachexie und führt zusammenfassend Folgendes aus:
Es bestehe kein Zweifel, dass trotz der noch fehlenden eindeutigen Definition für den Begriff der Kachexie im ICD 10 international anerkannte Begriffsbestimmungen vorlägen, die bei einem relativen Gewichtsverlust von mehr als 5 % über 12 Monate die Stellung der Diagnose einer Tumorkachexie rechtfertigten. Hinzu kämen die klinische Beurteilung des Gesamtstatus´ (reduzierter Kräftezustand, erhöhte Entzündungsparameter, Eiweißmangel, Anämie, schlecht heilende Wunden), die das Gesamtbild komplettierten. Ohne Zweifel liege hier das Bild einer schwerstkranken Patientin vor, die einen massiven Gewichtsverlust durchgemacht habe, wobei aufgrund von im Rahmen der Tumorerkrankung notwendig gewordener Entfernung größerer Teile des Dünndarms und einer offenen Bauchwunde, eine katabole (Eiweißabbau fördernde) Stoffwechselsituation zusätzlich aufgetreten sein dürfte. Auch hätten rezidivierende ausgedehnte Ulcerationen im Bereich der Mundschleimhaut immer wieder eine reguläre orale Nahrungsaufnahme bei der Patientin verhindert. Die bei der Versicherten im Verlauf der Behandlung erhobenen Befunde rechtfertigten hiernach die Stellung der Diagnose einer Kachexie. Die Voraussetzungen für die Gabe des Medizinprodukts Fortimel compact hätten angesichts des bei der Patientin zweifelsohne vorliegenden Ernährungsmangelzustandes vorgelegen. Allerdings sei diese in der Fieberkurve nicht zweifelsfrei dokumentiert (nur einmaliger Eintrag; am Folgetag ein horizontaler Strich, der für eine Weitergabe sprechen könnte). Auch die Voraussetzungen für die Diagnose E44.1 seien bisher nicht allgemeingültig definiert. Es existiere lediglich eine allgemeine Beschreibung, welche hier allerdings erfüllt sei. Auch der Ansatz der Ziffer E90* erscheine durchaus möglich, wobei auch dieser ICD-10 Kode nicht ausreichend definiert sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 01. März 2019 abgewiesen und zur Begründung, auf die im Übrigen Bezug genommen wird, insbesondere Folgendes ausgeführt:
Die Kammer sei nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht mit der erforderlichen – an Sicherheit grenzenden – Wahrscheinlichkeit von einer Kodierbarkeit der R64 als Nebendiagnose im Sinne der DKR 2012 überzeugt. Es könne deshalb dahingestellt bleiben, ob anstelle der von der Beklagten favorisierten Kodierung der E90* als Nebendiagnose eine Kodierung der ebenfalls zwischen den Beteiligten streitigen Nebendiagnose E44.1 in Betracht komme. Denn diesem fortbestehenden Dissens komme keine Relevanz für den mit der Klage geltend gemachten Vergütungsanspruch zu, weil eine Kodierung der E44.1 als Nebendiagnose ohne die zusätzliche Verschlüsselung der R64 ebenfalls lediglich in die DRG R61E münde.
Es könne letztlich offenbleiben, welche Kriterien für die Diagnose einer Kachexie zu erfüllen seien. Denn die Kammer halte das Vorliegen einer Kachexie im Verlauf der hier maßgeblichen stationären Behandlung auch nach den von der Klägerin selbst formulierten Kriterien für erheblich zweifelhaft und somit nicht im Sinne des erforderlichen Vollbeweises für erwiesen. Die Zweifel ergäben sich hier bereits daraus, dass ausweislich der Anamnese in der beigezogenen Behandlungsdokumentation u. a. unter dem Punkt Vorerkrankungen ein „Zustand nach Tumorkachexie“ aufgeführt werde. Dem Entlassungsbericht vom 29. Oktober 2012 sei weiter zu entnehmen, dass die Aufnahme der Versicherten in stabilem Allgemeinzustand und normosomem Ernährungszustand erfolgt sei. Es werde erwähnt, dass die Versicherte vom Allgemeinzustand im Vergleich zu den Voraufenthalten zwar immer noch verlangsamt, aber deutlich gebessert und in der Stimmung gewirkt habe. Der „Appetit werde dort als gut (hat sich gebessert)“ und der „Stuhlgang ca. zweimal pro Tag, in Farbe, Konsistenz und Frequenz als unauffällig“ bezeichnet. Unter Berücksichtigung des Körpergewichts von 60 kg und der Körpergröße von 167cm könne daher festgestellt werden, dass neben dem BMI von 21,5 kg/m² weitere Kriterien für die Annahme sprächen, dass bei der Versicherten zum damaligen Zeitpunkt keine Kachexie, sondern (nur noch) ein „Zustand nach Tumorkachexie“ vorgelegen habe, der für sich genommen nicht die Kodierung der ICD-Kategorie R64 rechtfertige. Daher komme dem vom Gerichtssachverständigen angeführten Argument, dass „ohne Zweifel das Bild einer schwerstkranken Patientin mit einem durchgemachten massiven Gewichtsverlust“ vorgelegen habe, hier keine ausschlaggebende Bedeutung zu. Vielmehr falle auf, dass die von der Beklagten zu Recht angeführte mangelhafte Dokumentation ebenfalls den Anschein erwecke, dass die Ärzte der Klägerin zum damaligen Zeitpunkt von einem Zustand nach Tumorkachexie ausgegangen seien. Zwar sei im Rahmen einer Durchsicht der Behandlungsdokumentation festzustellen, dass die Gabe einer hochkalorischen Trinknahrung (Fortimel compact 3 x täglich) am 23. Oktober 2012 vermerkt sei. In Übereinstimmung mit der Beklagten und der Gutachterin des MDK sei jedoch festzustellen, dass die tatsächliche Gabe bereits ab dem 24. Oktober 2012 nicht mehr hinreichend sicher dokumentiert sei und die Versicherte ab dem 26. Oktober Wunschkost erhalten habe.
Zwar hätten die beiden Ärzte der Universitätsmedizin gegenüber der Kammer in der mündlichen Verhandlung behauptet, dass die Gabe von Trinknahrung regelmäßig nur am ersten Tag vollständig dokumentiert und an den späteren Tagen nur mit einem Strich vermerkt werde und hätten dies mit einem mangelnden Platz auf dem Dokumentationsbogen begründet. Dieses Argument erscheine der Kammer jedoch wenig überzeugend, weil der Dokumentationsbogen, wie die tatsächliche Eintragung am 23. Oktober 2012 belege, immer einen ausreichenden Platz für eine ausreichende Dokumentation vorhalte. Selbst wenn dies jedoch nicht der Fall sein sollte, könnte sich die Klägerin auch dann nicht entlasten, weil eine ordnungsgemäße, d. h. beweiskräftige Dokumentation ausschließlich in ihren Pflichtenkreis falle. Unbeschadet der Tatsache, dass das am 24. Oktober 2012 verwendete Strichsymbol nicht eindeutig ein Symbol für eine fortwährende Gabe der Trinknahrung sei, sondern ebenso auch ein Symbol für einen Fortfall der Trinknahrung sein könne, sei weiter festzustellen, dass am 25. Oktober 2012 jegliche Eintragung fehle, sodass auch nach dem eigenen Sachvortrag der Klägerin keinesfalls davon ausgegangen werden könne, dass an diesem Tag ebenfalls die Gabe von Trinknahrung erfolgt ist. Daneben sei festzustellen, dass auch kein definiertes Ernährungsprotokoll mit Ein- und Ausfuhr bzw. das Erfassen der verabreichten Kalorien- und Proteinmengen ersichtlich sei.
Aufgrund dieser Zweifel könne auch dahinstehen, ob überhaupt die lediglich am Aufnahmetag belegte Gabe von Trinknahrung sowie die ebenfalls nur für den 26. Oktober 2012 belegte Gabe von Wunschkost tatsächlich einen für die Kodierung der R64 als Nebendiagnose relevanten Ressourcenverbrauch darstelle.
Die Klägerin hat gegen das am 11. März 2019 zugestellte Urteil am 04. April 2019 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag, wonach sämtliche Voraussetzungen einer Tumorkachexie erfüllt seien. Die Versicherte habe insbesondere auch im Zeitraum vom 12. September bis 23. Oktober 2012 weiter abgenommen, so dass eine Kachexie weiterhin vorgelegen habe. Hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs stelle das Sozialgericht überzogene Anforderungen an die Dokumentation im Klinikalltag. Es sei bei der Klägerin die Fortführung der Kostform mit einem Strich zu kennzeichnen bzw. gar keine Eintragung vorzunehmen. Nur bei einer Änderung erfolge ein entsprechender neuer Eintrag. Diese Form der Dokumentation sei effizient und eindeutig und damit ausreichend, um einen Ressourcenverbrauch zu belegen. Auch die Kodierfähigkeit der Diagnose E44.1 habe das Sozialgericht fehlerhaft verneint. Es habe eine leichte Energie- und Eiweißmangelernährung bestanden. Soweit es darüber hinaus auf die Diagnose D62 (Blutungsanämie) ankomme, schließe sich die Klägerin ebenfalls nicht den Feststellungen des MDK in seinem Gutachten vom 29. Juli 2016 an. Die wechselnden Auffassungen des MDK zu den verschiedenen Diagnosen seien nicht mehr ernst zu nehmen.
Zuletzt hat die Klägerin mit Schriftsätzen vom 18. November 2022 noch einmal ergänzend zu den Diagnosen D62 und R64 Folgendes vorgetragen:
Es stehe zwar außer Zweifel, dass die bei der Versicherten vorliegende Anämie durch die Grunderkrankung bzw. deren Behandlung mitverursacht wurde. Durch einen Blutverlust bei dem Eingriff am 25. Oktober 2012 sei die Verschlechterung der Anämie aber auch mitverursacht worden. Ein Blutverlust sei bei derartigen Eingriffen unvermeidlich und werde daher (wenn er sich im üblichen Rahmen halte) nicht dokumentiert. Dass der Hb-Wert unmittelbar nach der Operation unverändert gewesen sei, spreche nicht gegen einen Blutverlust, da ein Absinken erst nach Kompensation des Volumenverlustes (durch Umverteilung von Körperflüssigkeit oder Volumenersatz – hier 1 l NaCl-Lösung täglich ab dem 25. Oktober) eintrete. Der Verlauf des Hb-Wertes
22. Oktober 2012 6,6 mmol/l
25. Oktober 2012 (morgens) 5,7 mmol/l
26. Oktober 2012 5,7 mmol/l
27. Oktober 2012 5,2 mmol/l
29. Oktober 2012 4,8 mmol/l
spreche daher für einen Blutverlust bei dem Eingriff. Da die Anämie mehrere Ursachen gehabt habe, seien sämtliche entsprechenden Diagnosen nebeneinander zu kodieren, d.h. neben der D62 auch D61.10 (Anämie infolge zytostatischer Therapie) und D63* (Anämie bei Neubildungen).
Für die Diagnose einer Kachexie müssten nach dem Schlichterspruch vom 30. September 2020 neben einem Gewichtsverlust von mehr als 5 % Körpergewicht in 12 Monaten drei der folgenden fünf Merkmale vorliegen:
- verringerte Muskelkraft
- Erschöpfung
- Appetitlosigkeit
- niedriger Fettfreie-Masse-Index
- abnormale Biochemie
Neben der abnormalen Biochemie (Anämie oder erhöhter CRP-Wert) hätten bei der Klägerin eine verringerte Muskelkraft und Erschöpfung vorgelegen. Die Versicherte habe an einer Verringerung der Muskelmasse (Sarkopenie) gelitten, welche regelhaft zu einer Verminderung der Muskelkraft führe. Die Versicherte sei auch erschöpft gewesen. Sie habe oft im Bett gelegen und sei auf Mobilisierung hingewiesen worden, wie am 24. Oktober 2012 dokumentiert worden sei. Auch sei ihr Antrieb bei Aufnahme am 23. Oktober 2012 weiter vermindert gewesen.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 01. März 2019 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.441,02 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Juli 2013 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt:
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Bezugnahme auf dessen Gründe.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da der Klägerin kein weitergehender Vergütungsanspruch zustand. Die Beklagte hat zu Recht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 2.441,02 EUR aufgerechnet, da für den streitigen Behandlungsfall statt der von der Klägerin berechneten Fallpauschale DRG R61B nur die Fallpauschale DRG R61E zu vergüten war.
Dies ergibt sich – unabhängig von der von den Beteiligten hauptsächlich diskutierten Nebendiagnose R64 (Kachexie) – bereits daraus, dass die von der Klägerin kodierte Nebendiagnose D62 (Blutungsanämie) nicht zu verschlüsseln war. Unzweifelhaft lag bei der Klägerin während der streitigen Behandlung zwar eine Anämie, also ein Mangel an Hämoglobin vor. Dieser Mangel hatte, wie von der Klägerin eingeräumt, mehrere verschiedene Ursachen (multifaktorielle Genese). Zum einen stellt eine Anämie eine typische Folge der bei der Klägerin vorliegenden Grunderkrankung Lymphom dar. Auch die Behandlung mittels Zytostatika stellt eine mögliche Ursache für das Entstehen, mindestens aber für das Fortbestehen der Anämie dar. Ob darüber hinaus auch eine bei dem Eingriff am 25. Oktober aufgetretene Blutung zu einer weiteren Verschlechterung der Anämie geführt haben mag, erscheint dem Senat nach dem Verlauf der Hb-Werte zwar eher unwahrscheinlich, kann aber letztlich dahinstehen. Die Diagnose einer Blutungsanämie kann jedenfalls nicht neben weiteren Anämie-Diagnosen kodiert werden.
Wie der Senat bereits mit Urteil vom 10. November 2022 (L 6 KR 32/19) entschieden hat, kommt im Falle einer multifaktoriellen Genese einer Anämie nicht die Verschlüsselung mehrerer Anämie-Diagnosen in Betracht, da nicht nebeneinander mehrere Anämien vorliegen, sondern lediglich eine Anämie mit mehreren Ursachen. Die korrekte Diagnose ist daher diejenige, welche sämtliche Ursachen abbildet und dabei gleichzeitig so spezifisch wie möglich ist. Vorliegend dürfte dies der Diagnoseschlüssel D63.0* (Anämie bei Neubildungen) in Verbindung mit dem Malignom-Code C82.3† sein, weil hiermit nicht nur die Grunderkrankung als unmittelbare Ursache selbst abgebildet wird, sondern auch sämtliche für die Anämie möglicherweise mitursächlich gewordene Behandlungsmaßnahmen (hier: zytostatische Therapie, Blutung anlässlich des Port-Wechsels) miterfasst würden, da diese ebenfalls in Bezug auf die maligne Grunderkrankung standen, welche sich insoweit mithin ebenfalls als (mittelbar) ursächlich darstellt, womit auch insoweit die Formulierung „Anämie bei Neubildungen“ zuträfe. Die Diagnose D63.0 ist im Rahmen der Basis-DRG R61 allerdings anders als die D62 mit einem Clinical Complexity Level (CCL) von 0 bewertet, wodurch im Ergebnis die Fallpauschale R61E resultiert. Nichts Anderes gilt, wenn man die mitursächlich gewordenen Behandlungsmaßnahmen nicht als von der Diagnose D63.0 mitabgebildet ansähe; in diesem Fall wäre die Diagnose D64.8 (Sonstige näher bezeichnete Anämien) zu verschlüsseln, welche ebenfalls mit einem CCL von 0 bewertet ist.
Darüber hinaus geht der Senat davon aus, dass auch eine Kachexie im vorliegenden Fall nicht kodierfähig ist. Angesichts von seinerzeit fehlenden konsentierten Diagnosekriterien erscheint es dem Senat sachgerecht, die Kriterien der Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 30. September 2020 auch auf zeitlich frühere Behandlungsfälle anzuwenden. Neben dem Merkmal des Gewichtsverlustes bedarf es hiernach der Erfüllung von drei der fünf von der Klägerin zutreffend dargestellten Kriterien, von denen hier lediglich die abnormale Biochemie zweifelsfrei vorliegt. Der Senat vermag anhand der Dokumentation der Klägerin jedoch weder eine verringerte Muskelkraft noch eine Erschöpfung der Versicherten mit hinreichender Sicherheit festzustellen. Dass eine Sarkopenie regelhaft zu einer Verringerung der Muskelkraft führt, lässt nicht den Schluss darauf zu, dass dies auch vorliegend tatsächlich der Fall war. Befunde, die eine derartige Feststellung ermöglichen würden, wurden von der Klägerin nicht erhoben, jedenfalls aber nicht dokumentiert. Ebenso ergibt sich aus der Dokumentation nicht das Vorliegen einer Erschöpfung. Dass die Versicherte ausweislich der Pflegedokumentation einmalig Tag auf die Notwendigkeit der Mobilisierung hingewiesen werden musste, belegt nicht eine allgemeine Erschöpfung, erst Recht vor dem Hintergrund, dass bei Aufnahme am 23. Oktober 2012 ein verminderter Antrieb dokumentiert worden war. Das geringe Aktivitätsniveau der Versicherten kann hiernach neben körperlichen auch psychische Ursachen gehabt und ohne Zusammenhang mit einer Abmagerung vorgelegen haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG, § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 197a Abs. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO

Zitierte Entscheidungen: S 3 KR 49/16
L 6 KR 32/19