Pfälzisches Oberlandesgericht Zweibrücken (Rheinland-Pfalz, )
Urteil vom 2009-03-10, Aktenzeichen 5 U 15/08
ECLI: ECLI:DE:POLGZWE:2009:0310.5U15.08.0A

Tenor:
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Frankenthal (Pfalz) vom 7. Mai 2008 wird zurückgewiesen.
II. Die Kosten des Berufungsverfahrens fallen der Klägerin zur Last.
III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Klägerin wird nachgelassen, eine Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht zuvor Sicherheit in gleicher Höhe von der Beklagten geleistet wird.
IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin beansprucht von der Beklagten, Trägerin des … Krankenhauses in …, restliche Vergütung für die Erbringung radiologischer Leistungen in 561 Fällen in den Jahren 2004 und 2005.
Die Klägerin forderte von der Beklagten mit Rechnungen der Privatärztlichen Verrechnungsstelle … GmbH vom 24. März, 28. September, 16. November und 13. Dezember 2005 insgesamt 197.491,94 €. Auf den Einwand der Beklagten, mit dem früheren Praxisinhaber der Klägerin, dem Zeugen Dr. B., sei statt des angewendeten Steigerungssatzes von 1,2 nach der GOÄ lediglich ein solcher von 0,75 vereinbart gewesen, wurden auf dieser Grundlage insgesamt 122.917,09 € berechnet und von der Beklagten bezahlt. Die Klägerin beansprucht die Rechnungsdifferenzen. Die von der Beklagten behauptete Vereinbarung mit Dr. B. sei schon formell unwirksam, da sie nicht in der Schriftform des § 2 Abs. 3 Satz 1 GOÄ abgeschlossen worden sei.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 74.574,85 € und weitere 2.169,34 € sowie Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 5. Dezember 2005 aus 11.369,23 €, seit dem 5. Dezember 2005 aus 60.784,11 €, seit dem 17. Dezember 2005 aus 1.392,97 € und seit 13. Januar 2006 aus 1.048,54 € zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf die Vereinbarung zwischen dem für sie handelnden Zeugen D. und dem Zeugen Dr. B. zur Anwendung des Faktors von 0,75 auf die zu erbringenden radiologischer Leistungen berufen. Die GOÄ sei auf das Verhältnis der Parteien nicht zwingend anzuwenden.
Die Klägerin hat dem Zeugen Dr. Matthias B. den Streit verkündet. Dieser ist dem Rechtsstreit nicht beigetreten.
Das Landgericht hat nach Vernehmung der Zeugen Dr. B. und D. die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe bewiesen, dass eine Vereinbarung zur Anwendung eines Steigerungssatzes von 0,75 der jeweiligen GOÄ-Leistungsziffern zustande gekommen sei. § 2 Abs. 2 GOÄ stehe der mündlichen Vereinbarung nicht entgegen, da sie als Schutzvorschrift im Verhältnis der niedergelassenen Ärzte zu den jeweiligen Patienten angelegt und somit auf das hier vorliegende Vertragsverhältnis nicht zwingend anwendbar sei. Auf die weitere Begründung des erstinstanzlichen Urteils wird Bezug genommen.
Die Klägerin wiederholt und verstärkt mit der Berufung ihren Vortrag erster Instanz.
Die GOÄ sei sowohl sachlich als auch im Verhältnis der Parteien zueinander anwendbar. Weder § 11 BÄrzteO als Ermächtigungsgrundlage noch § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für Ärzte ergebe eine eingeschränkte Anwendung lediglich auf das Verhältnis Arzt - Patient. Der Bundesgerichtshof habe ausdrücklich entschieden, dass die GOÄ auf alle beruflichen Leistungen der Ärzte anwendbar sei. Auch nach der Rechtsprechung des BVerwG sei es für deren Anwendung nicht entscheidend, ob der Arzt den Behandlungsvertrag mit dem Patienten oder einem Dritten abgeschlossen habe. In § 11 GOÄ sei dementsprechend eine ausdrückliche Regelung für den Fall enthalten, dass die ärztliche Vergütung nicht durch die Patienten bezahlt werde.
Zudem sei in erster Instanz festgestellt worden, dass zwischen den Parteien die Anwendbarkeit der GOÄ vereinbart worden sei.
Bei Anwendbarkeit der GOÄ müsse auch § 2 eingehalten werden. Eine Beschränkung des Gesetzeszwecks ausschließlich auf den Patientenschutz lasse sich weder dem Wortlaut noch Sinn und Zweck der Vorschrift entnehmen. Vorliegend gehe es um die Vergütung von Leistungen des Abschnitts "O", für die § 2 Abs. 2 GOÄ ausdrücklich andere Absprachen verbiete, weil physikalisch-technische Leistungen in der Regel standardisiert erbracht würden und damit zu einem einheitlichen Preis abzurechnen seien. Der Vorschrift komme damit neben dem Patientenschutz auch ein wettbewerbsrechtlicher Inhalt zu.
Es sei in erster Instanz bestritten worden, dass der Zeuge Dr. B. als geschäftsführender Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis sein Einverständnis mit dem Abrechnungsfaktor 0,75 erklärt habe. Eine Beweisaufnahme dazu habe nicht stattgefunden. Eine erst nach Abschluss der Vereinbarung gegründete Gemeinschaftspraxis sei daran aber nicht gebunden.
Die Parteien wiederholen ihre Anträge 1. Instanz.
Die Beklagte verteidigt das Urteil des Landgerichts. Die Auslegung der GOÄ durch die Klägerin sei unzutreffend.
Hinzu komme, dass sämtliche der Abrechnung zu Grunde liegenden Behandlungen gesetzlich versicherte Patienten betroffen hätten, für die die GOÄ nicht gelte. Bei dem vereinbarten Steigerungssatz von 0,75 erhalte die Beklagte mehr als bei Abrechnung als Kassenleistung, wenn sie die Patienten auf Grund eines ambulanten Behandlungsvertrages behandelt hätte.
Es sei unerheblich, ob bei Abschluss der Vereinbarung zwischen Dr. B. und der Beklagten bereits einer Gemeinschaftspraxis bestanden habe.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist in der Sache ohne Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
I.
Das Landgericht hat nach Beweisaufnahme festgestellt, dass zwischen den beiden Zeugen Dr. B. und D. eine mündliche Vereinbarung über den anwendbaren Steigerungssatz für die Gebühren des Gebührenverzeichnisses der GOÄ von 0,75 zustande gekommen ist. Gegen diese Beurteilung der Beweisaufnahme werden mit der Berufung keine Einwände erhoben.
II.
Die Rahmenvereinbarung über den anwendbaren Steigerungssatz mit dem Zeugen Dr. B. kann die Beklagte der Klägerin entgegenhalten. Dies gilt ohne weiteres dann, wenn bereits im Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung eine Gemeinschaftspraxis als GbR bestand, für die Dr. B. als Vertreter mit Geschäftsführungsbefugnis handelte (vgl. etwa Ulmer/Münchner Kommentar zum BGB, 4. Aufl. § 714 Rdnr. 18). Aber auch wenn die Rahmenvereinbarung mit Dr. B. als Inhaber einer Einzelpraxis zu Stande gekommen sein sollte, hat dieser mit der Einbringung seiner freiberuflichen Praxis in die Gemeinschaftspraxis den Vertrag mit der Beklagten (nur) in der bestehenden Form mit eingebracht. Eine Vertragsänderung seither wird nicht behauptet.
Mit der Erbringung der konsiliarärztlichen Leistungen auf Grund dieser Abrede - eine andere wird nicht behauptet - sind dieser Vereinbarung entsprechende Vergütungsansprüche für die Inhaber der Gemeinschaftspraxis entstanden.
III.
Aus der Gebührenordnung für Ärzte ergeben sich für die Klägerin keine weitergehenden Vergütungsansprüche. Der Senat tritt der Rechtsauffassung der Kammer bei, wonach die GOÄ im Verhältnis der Parteien keine Anwendung findet, soweit denn ihre Geltung nicht vertraglich vereinbart ist.
1. Der Klägerin ist zwar einzuräumen, dass sich weder der Ermächtigungsgrundlage des § 11 BÄrzteO noch der Gebührenordnung für Ärzte ein eingeschränkter Anwendungsbereich in diesem Sinne unmittelbar entnehmen lässt. Die ausdrückliche Einschränkung des Anwendungsgebietes in § 1 Abs. 1 GOÄ (» soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist«) legt es im Gegenteil nahe, sonstige Beschränkungen auszuschließen.
2. Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht (BGH VersR 2006, 935). Dies wird als verfassungsrechtlich unbedenklich angesehen, insbesondere verletzte dies weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Ärzte (Art. 12 Absatz 1 Grundgesetz; BVerfGE 68, 319, 327 ff. = NJW 1985, 2185 ff.; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037).
Keine Anwendung findet die die GOÄ allerdings, wenn der Behandlungsvertrag des Patienten nicht mit dem Arzt, sondern mit einer juristischen Person, etwa einem Klinik- oder Krankenhausträger geschlossen wird (Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt– und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 1 Rdnrn. 6 und 7), für die der Arzt die geschuldete Leistung erbringt. Dies lässt sich auf die vorliegende Konstellation nicht übertragen. Denn hier waren die Ärzte der Gemeinschaftspraxis unmittelbar Vertragspartner der Beklagten.
3. Die in Streit stehende Vereinbarung betraf allerdings keine ärztliche Behandlung im Einzelfall, sie stellt sich als Rahmenvertrag, und zwar im Sinne eines Konsiliar-arztvertrages dar. Die Berufung meint zu Unrecht, diese Einordnung sei rechtlich irrelevant, da auch für einen solchen Vertrag die GOÄ gelte.
a. Die GOÄ gilt zweifellos für die Behandlung durch einen konsiliarisch hinzugezogenen Arzt, wenn es sich um einen Privatpatienten oder Patienten mit Wahlleistungsvereinbarung handelt. In diesem Fall schuldet der Patient die GOÄ-Gebühren dem Konsiliararzt unmittelbar.
b. Hier betreffen sowohl die Vereinbarung der beiden Zeugen als auch die Rechnungen ausschließlich Kassenpatienten. Der Kassenpatient ist nicht Schuldner der ärztlichen Vergütung (vgl. nur Laufs, ArztR, 5. Aufl., Rdnr. 124). Die Vergütung der Leistungen für eine stationäre Behandlung erfolgt vielmehr zwischen gesetzlicher Krankenkasse und Krankenhausträger, und zwar, falls es sich um eine allgemeine Krankenhausleistung handelt, im Rahmen des Pflegesatzes. Die Ärzte der klagenden Gemeinschaftspraxis konnten demnach ihre Leistungen nicht den Patienten gegenüber abrechnen. Für die Patienten handelte es sich bei der Hinzuziehung der externen Radiologen um allgemeine Krankenhausleistungen, die dem Krankenhaus von der jeweiligen Krankenkasse (regelmäßig mit dem Pflegesatz, vgl. etwa BGH VersR 2002, 1030) vergütet wurden.
c. Der Konsiliararztvertrag ist Dienstvertrag wie im Grundsatz jede auf ärztliche Leistungen gerichtete Vereinbarung. In der Literatur wird vertreten, dass auf einen entsprechenden Vertrag zwischen einem Krankenhausträger und einem niedergelassenen Arzt wie im vorliegenden Fall die GOÄ keine Anwendung findet (Robbers, Die Krankenhausbehandlung - Praxiskommentar zur Vertragsgestaltung - Aufl. 1999 Band 5, S. 122 bis 125 = Blatt 110. Akten; ebenso wohl Quaas/Zuck, MedR, 2. Aufl. Rdnr. 103; Laufs/Uhlenbruck a. a. O., Rdnr. 79). Dabei wird auch vertreten, dass es bei technischen Leistungen sachgerecht sein kann, »Mengenrabatt« einzuräumen (Quaas/Zuck a. a. O. unter Bezugnahme auf Andreas/Debong/Bruns, Hdb. ArztR in der Praxis, Rdnr. 511). Entscheidungen aus der Rechtsprechung werden hierzu nicht zitiert und liegen offensichtlich nicht vor (Robbers a. a. O.).
d. Der Senat schließt sich der vorgenannten Auffassung in der Literatur an.
Die Regelungen der GOÄ passen ihrem Sinn nach auf das vorliegende Vertragsverhältnis zwischen Gemeinschaftspraxis und Krankenhausträger insgesamt und auch in Bezug auf wesentliche Einzelregelungen nicht.
aa. Eine zwingende Anwendung der GOÄ auf das Vertragsverhältnis der Parteien lässt sich mit den darin getroffenen Regelungen unter Berücksichtigung der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage in § 11 BÄrzteO nicht vereinbaren.
In § 11 BÄrzteO wird die Bundesregierung ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Entgelte für ärztliche Tätigkeiten in einer Gebührenordnung zu regeln. In dieser Gebührenordnung sind Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen.
bb. Der Verordnungsgeber hat in der GOÄ ersichtlich die Interessen des selbstzahlenden Patienten berücksichtigt und darüber hinaus diejenigen öffentlicher Leistungsträger (§ 11 GOÄ). Dagegen ist nicht erkennbar, dass die hier gegebene Vertragsgestaltung mit einem (privatrechtlichen) Krankenhausträger als Zahlungspflichtigem bedacht und dessen berechtigten Interessen bei der Entgeltregelung ausreichend Rechnung getragen wurde.
Die Regelung eines geordneten Wettbewerbs im Gesundheitswesen mit der Gebührenordnung, auf den die Berufung u. a. abstellt, geht über die Ermächtigungsgrundlage hinaus. Zudem ergibt sich nicht ohne weiteres aus der Unterschreitung eines vorgeschriebenen Gebührenrahmens ein wettbewerbswidriges Handeln. Dazu bedürfte es weiterer Umstände, etwa eine Selbstkostenunterschreitung in Absicht der Verdrängung von Konkurrenten (Pflüger, MedR 2003, 276). Sittenwidrige Umstände dieser Art sind zudem vorliegend nicht ersichtlich.
cc. Eine Anwendung von § 6a GOÄ für die vorliegend abgerechneten Fälle ergibt Wertungswidersprüche. Danach sind die Gebühren der GOÄ bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen für Belegärzte oder niedergelassenen Ärzte um 15% zu mindern (§ 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ). Bei der Vergütung niedergelassener Ärzte für Leistungen im Rahmen stationärer Krankenhausbehandlung findet diese Bestimmung zu Gunsten von Wahlleistungspatienten Anwendung, auch wenn die Leistungen außerhalb des Krankenhauses erbracht werden (BGH VersR 2002, 1030). Der privatärztlich behandelt Patient soll davor bewahrt werden, teilweise doppelt belastet zu werden. Denn die Zuziehung von Ärzten außerhalb des Krankenhauses erfolgt entsprechend § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen, die mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Wahlleistungspatienten bezahlen deshalb über den Pflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mit. Sie sollen deshalb zum Ausgleich beim ärztlichen Honorar entlastet werden.
Der Klägerin ist darin zuzustimmen, dass diese Gesichtspunkte für ihre Vergütung durch den Krankenhausträger nicht passen. Denn es handelt sich vorliegend nicht um privatärztlich behandelt Patienten. Bei einer Anwendung der GOÄ im Übrigen - unter Ausschluss von § 6a GOÄ - würde die Vergütung des Arztes für die Behandlung von Kassenpatienten mithin höher sein als diejenige für privat Versicherte oder Wahlleistungspatienten.
dd. Nach § 2 Abs. 1 GOÄ kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden, die nach § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen ist.
Um eine Vergütungsvereinbarung mit den einzelnen Patienten geht es hier nicht.
Bereits dem Wortlaut der Bestimmung nach lässt sich das auf den Einzelfall bezogene Schriftformerfordernis nicht auf eine Rahmenvereinbarung der vorliegenden Art ausdehnen. Für das Verhältnis zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhausträger bedarf es keiner besonderen Warn- und Schutzfunktion wie für den Patienten, so dass das Schriftformerfordernis auch seinem Sinn und Zweck nach nicht eingreift.
ee. Ob bei grundsätzlicher Anwendung der GOÄ der Vereinbarung der Parteien § 2 Abs. 3 GOÄ entgegen stünde, kann dahingestellt bleiben.
Danach ist für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O der Gebührenordnung eine Vereinbarung abweichender Gebührenhöhen unzulässig. Die von den Klägern erbrachten Leistungen sind sämtlich dem Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanz zu Monografie und Strahlentherapie) zuzuordnen.
Nach § 5 Abs. 3 GOÄ gilt dafür ein verminderter Gebührenrahmen (das Einfache bis Zweieinhalbfache des Gebührensatzes).
Insoweit wird allerdings vertreten, dass § 2 Abs. 3 Satz 1 GOÄ Patienten vor unangemessenen hohen Vergütungsforderungen in diesem Bereich, der durch den Einsatz von Apparaten und Hilfskräften geprägt sei, schützen solle. Dies sei ersichtlich nur auf den Fall des Überschreitens des Gebührensatzes mittels Honorarvereinbarung bezogen und könne deshalb nicht gelten für eine dem Patienten günstigere Festlegung des Steigerungsfaktors (so Uleer/Miebach/Patt, a. a. O., § 2 Rdnr. 38; Pflüger, MedR 2003, 276 unter Hinweis auf vereinzelte Rechtsprechung). Dies gebiete eine verfassungskonforme Auslegung der Bestimmung, die eine Einschränkung der Vertrags- und Berufsfreiheit nur aus vernünftigen Gemeinwohlgründen rechtfertige. Mit der Begründung könnte deshalb auch bei Anwendung der GOÄ ein sachgerechtes Ergebnis erzielt werden.
C.
Die Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Frage der Anwendung der GOÄ auf den konsiliarärztlichen Rahmenvertrag der Parteien ist von grundsätzlicher Bedeutung und höchstrichterlich bisher nicht entschieden, weshalb die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO zugelassen wird.
Beschluss
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 74.574,85 € festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 11 BÄrzteO
§ 11 GOÄ
§ 6a GOÄ
§ 2 Abs. 3 Satz 1 GOÄ
§ 2 Abs. 2 GOÄ
§ 1 Abs. 1 GOÄ
§ 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 BPflV
§ 2 Abs. 1 GOÄ
§ 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 2 Abs. 3 GOÄ
§ 5 Abs. 3 GOÄ
§ 97 Abs. 1 ZPO
§ 543 Abs. 2 ZPO
§ 12 Abs. 1 der Berufsordnung
Art. 12 Absatz 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: VersR 2006, 935
BVerfGE 68, 319, 327
NJW 1985, 2185
NJW 1992, 737
VersR 2002, 1030