Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht (Niedersachsen, )
Urteil vom 2019-06-18, Aktenzeichen 13 LC 41/17

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 geändert und neu gefasst.
Der Beklagte wird unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet, den Antrag der Klägerin vom 2. März 2011 in der Fassung ihres Schreibens vom 1. Oktober 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Im Übrigen wird die Berufung des Beklagten zurückgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen tragen die Beteiligten je zur Hälfte.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils vollstreckbaren Kostenerstattungsbetrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten mit 18 Planbetten für den Bereich Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
Die Klägerin betreibt die A. Klinik mit Sitz in A-Stadt, Landkreis E.. Dabei handelt es sich um eine Akutklinik für Orthopädie und Spezielle Schmerztherapie sowie Neurologie und neurologische Frührehabilitation. Darüber hinaus ist die Klinik als Rehabilitationsklinik für die Bereiche orthopädische und neurologische Rehabilitation sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie anerkannt.
In den Jahren 2009 und 2010 erstellte der Beklagte ein landesweites „Konzept über die künftige Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung nach § 39 SGB V in Niedersachsen in den Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM)“, das aus zwei Teilen besteht. Teil I mit dem Untertitel „Analyse“ wurde im November 2009 veröffentlicht. Teil II mit dem Untertitel „Versorgungsplanung“ wurde im Juli 2010 veröffentlicht (im Folgenden: PSY/PSM-Konzept, Teil I bzw. Teil II). In dem PSY/PSM-Konzept erfolgte eine Aufteilung zwischen Patienten, deren Behandlung dem Gebiet der psychiatrischen Medizin zuzurechnen sind, und solchen, deren Behandlung dem Gebiet der psychosomatischen Medizin zuzurechnen sind. Diese Aufteilung orientiert sich an der Klassifikation der Krankheitsarten nach dem international anerkannten Klassifizierungssystem für Krankheiten ICD-10 (PSY/PSM-Konzept, Teil I, 7.3.4, S. 66 ff.). Für den Landkreis A-Stadt (heute: Landkreis E.) wies das Konzept seinerzeit einen fiktiven Bettenbedarf im Umfang von 19 Betten auf (PSY/PSM-Konzept, Teil II, S. 27). Zusammen mit anderen Kreisen zählte der Beklagte den Kreis zu denjenigen regionalen Bereichen, in denen der größte Handlungsbedarf bestand (PSY/PSM-Konzept, Teil II, S. 27).
Mit Schreiben vom 2. März 2011 beantragte die Klinik bei dem Beklagten die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen mit ursprünglich 33 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (im Folgenden auch: PSM).
Der jährlich fortgeschriebene Krankenhausplan des Landes Niedersachsen enthält für die psychiatrischen Fachgebiete, zu denen die Gebiete PSY und PSM gezählt werden, eine Darstellung der jeweils zum 1. Januar bestehenden Krankenhausplanbetten nach § 108 Abs. 1 und 2 SGB V. Diese Darstellung weist für den Fachbereich PSM eine seit dem 1. Januar 2008 jährlich ansteigende Zahl an Planbetten aus. Für jede Fachrichtung wird auch die Bettenziffer, d.h. die Anzahl der Planbetten bezogen auf 10.000 Einwohner, benannt. Anders als in allen übrigen Fachgebieten beinhaltet der Krankenhausplan aber keine Prognose der Entwicklung der Bettenziffer. Hierzu wird erläuternd ausgeführt: „Eine Prognose für PSY und PSM wurde nicht berechnet. Die mit dem PSY/PSM-Konzept aus dem Jahre 2009/2010 eingeleitete Strukturveränderung wird in der aktuell verfügbaren Krankenhausstatistik von 2014 noch nicht ausreichend abgebildet, geplante Kapazitäten sind noch im Bau und mögliche Auswirkungen des in Arbeit befindlichen Landespsychiatrieplans bleiben abzuwarten. Die tatsächliche Entwicklung der Belegung und deren Verteilung zwischen den Abteilungen ist daher momentan nicht vorhersagbar.“ (vgl. Nds. Krankenhausplan 2016, Stand: 1. Januar 2016, 31. Fortschreibung; Nds. Krankenhausplan 2017, Stand: 1. Januar 2017, 32. Fortschreibung, Nds. Krankenhausplan 2018, Stand: 1. Januar 2018, 33. Fortschreibung). Im Übrigen weist der Krankenhausplan bezogen auf die Versorgungsregionen den Ist-Zustand an zugelassenen Betten aus. Der Landkreis E. zählt zur Versorgungsregion 3, die dem Gebiet des ehemaligen Regierungsbezirks Lüneburg entspricht.
Nach dem Krankenhausplan 2018 sind derzeit 269 Betten in der Versorgungsregion 3 im Gebiet PSM ausgewiesen (Krankenhausplan 2016: 231 Planbetten). Für den Landkreis E. sind wie in den vergangenen Jahren keine Betten im Gebiet PSM in den Plan aufgenommen worden.
Über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in diesen Krankenhausplan wurde zunächst trotz anderslautender Ankündigungen des Beklagten nicht entschieden. Zuletzt am 18. Dezember 2014 teilte der Beklagte der Klägerin mit, dass über den Antrag auf Neueinrichtung einer Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde.
Am 19. Januar 2015 erhob die Klägerin daraufhin Untätigkeitsklage (6 A 17/15).
Mit Schreiben vom 1. September 2015 forderte der Beklagte die Klägerin dazu auf, ihren Antrag auf Zulassung weiterer Planbetten zu ergänzen. Einleitend führte der Beklagte aus, lege man als Einzugsbereich eines Klinikums der Klägerin den Landkreis E. zugrunde, ergebe sich ein regionaler Bedarf im Umfang von 18 Betten (Bl. 335 GA 6 A 17/15). Mit Schreiben vom 1. Oktober 2015 erklärte die Klägerin daraufhin, dass sie den Antrag auf diese Zahl von 18 Betten beschränke (Bl. 347 GA 6 A 17/15).
Mit Bescheid vom 23. Mai 2016, der am 24. Mai 2016 in die Post gegeben wurde, lehnte der Beklagte den Antrag der Klägerin auf Aufnahme weiterer Planbetten ab. Der Beklagte legte unter Berücksichtigung der amtlichen Diagnosestatistik des Statistischen Landesamtes Niedersachsen einen sich für die PSM ergebenden Bedarf von 32 Planbetten bundesweit für die Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz im Landkreis E. zugrunde. Unter Berücksichtigung von auch länderübergreifenden Wanderungsbewegungen ergebe sich ein regionaler Bettenbedarf bezogen auf den Landkreis E. von rund 18 Betten. In der gesamten Versorgungsregion 3, ein Gebiet, das dem ehemaligen Regierungsbezirk Lüneburg entspricht und den Landkreis E. umfasst, sei ein Bedarf von zusätzlichen 11 Betten auszumachen. Der Bedarf werde aber durch die F. Klinik in G., das Krankenhaus H. in I., das J. klinikum in K., die L. -Klinik in M., die N. Klinik in O. und die Psychiatrische Klinik in P. mit Kapazitäten der Fachrichtung PSM gedeckt. Deren Einzugsgebiete umfassten auch Teile des Landkreises E.. Es sei somit eine Auswahlentscheidung unter den Kliniken zu treffen. Dabei seien die benannten Kliniken der von der Klägerin geplanten Abteilung vorzuziehen, da sie auch über eine Abteilung im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) und daher über ein breiteres und umfassenderes Angebot für Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen verfügten.
Mit inhaltsgleichem Bescheid vom gleichen Tag lehnte der Beklagte auch einen gleichlautenden Antrag der E. -Klinikum GmbH bezogen auf den Standort Q., Landkreis E., ab. Der Beklagte rügte dabei zusätzlich auch bauliche Mängel des vom Konkurrenten unterbreiteten Konzepts. Dieser Bescheid erwuchs in Bestandskraft.
Die Klägerin hat am 27. Juni 2016 die vorliegende Verpflichtungsklage erhoben. Das Verfahren über die Untätigkeitsklage (6 A 17/15) wurde in der mündlichen Verhandlung vom 23. Februar 2017 von den Beteiligten in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt und mit Beschluss vom gleichen Tage eingestellt.
Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, aus dem PSY/PSM-Konzept des Beklagten ergebe sich, dass ein Bedarf an weiteren Betten der Fachrichtung PSM bestehe. Sie hat sich darauf berufen, dass sich aus dem Konzept selbst ergebe, dass sowohl landesweit als auch bezogen auf den Landkreis E. eine Unterversorgung bestehe. Zugleich hat sie bemängelt, dass der Beklagte das PSY/PSM-Konzept nicht aktualisiert habe (Bl. 224 GA 6 A 17/15). Mit dem im Konzept ausgewiesenen Bedarf von 160 Betten - bezogen auf den Stand 2009 - könne der Beklagte nicht mehr kalkulieren. Er setze sich damit in Widerspruch dazu, dass er selbst in der Vergangenheit weitere Planbetten aufgenommen habe, obwohl dieser Bedarf bereits rechnerisch gedeckt gewesen sei (Bl. 235 GA 6 A 17/15). Zudem könne der Bedarf nicht mit dem Angebot in der gesamten Versorgungsregion 3 verglichen werden. In diesem Versorgungsgebiet befänden sich etwa auch die Kliniken in R., S. und T., die von der Einrichtung der Klägerin viel zu weit entfernt seien (Bl. 239 GA 6 A 17/15).
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 (Az.: 404.15-41202/35802101) zu verpflichten, das A. Klinikum A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 73 Planbetten aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM), bei ansonsten gleichbleibenden Festsetzungen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es bestehe kein weiterer Bedarf für Betten im Bereich PSM. Unter Berücksichtigung eines Eigenversorgungsgrades von 70 % bezogen auf den E. ergebe sich zwar ein regionaler Bedarf von 18 Betten. Dieser Bedarf von 18 Betten werde aber durch die umliegenden Krankenhäuser, nämlich die F. Klinik in G., das Krankenhaus H. in I., das J. klinikum in K., die L. -Klinik in M. und die N. Klinik in O. gedeckt. Die Krankenhäuser im Einzugsgebiet seien auch in der Lage, den Bedarf zu decken. Im Rahmen der vorzunehmenden Abwägung zwischen dem Angebot der Klägerin als Neubewerberin und dem bereits bestehenden Angebot sei letzterem der Vorzug zu geben. Das bestehende Versorgungsangebot werde den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht. Bereits zuvor war der Beklagte von einem Bedarf von prognostisch 33 Betten bezogen auf das Jahr 2020 und die Bewohnerinnen und Bewohner des Landkreises E. ausgegangen (Bl. 331 GA 6 A 17/15). Da der Eigenversorgungsgrad des Landkreises konstant bei 70 % liege, könne im Jahr 2020 ein Bedarf von 24 Betten angenommen werden.
Mit Urteil vom 23. Februar 2017 hat das Verwaltungsgericht Lüneburg den Beklagten unter Aufhebung dessen Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet, das A. Klinikum A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 73 Planbetten in den Krankenhausplan aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung. Es lägen bereits die Voraussetzungen eines Zulassungsanspruchs auf der ersten Stufe vor, da ein Bedarf im Landkreis E. bestehe, der auch nicht anderweitig gedeckt werden könne. Der Beklagte habe die Einschätzung des Einzugsbereichs der von der Klägerin geplanten Klinik wiederholt geändert. Zwischen den Beteiligten herrsche Einigkeit, dass der Einzugsbereich einer Klinik am Sitz der Klägerin mindestens den Landkreis E. umfassen werde. Jede andere Annahme sei auch lebensfremd. Der Beklagte gehe in seinem ablehnenden Bescheid vom 23. Mai 2016 für den Landkreis E. von einem regionalen Bettenbedarf im Umfang von rund 18 Betten aus. Gegen diese übereinstimmende Annahme der Beteiligten sei auch von Amts wegen nichts einzuwenden. Die Kammer habe diese Daten anhand der Diagnosestatistik einer Plausibilitätsprüfung unterworfen. Danach sei die Annahme eines lokalen Bedarfs von 18 Betten plausibel. Ob der Einzugsbereich über den E. hinausgehe, bedürfe keiner Entscheidung, da bereits dieser Bedarf zum Klageerfolg in vollem Umfang führe. Der Bedarf von 18 Planbetten werde nicht gedeckt. Im Landkreis E. gebe es derzeit keine Klinikbetten auf dem Gebiet PSM. Dieser Bedarf werde auch nicht durch die umliegenden Kliniken gedeckt. Die Versorgung finde in diesen Kliniken lediglich in einem vernachlässigbaren Umfang statt bzw. die behandelnden Kliniken seien bereits ausgelastet und daher gar nicht in der Lage, die aus dem Landkreis E. stammenden Patienten zu versorgen. Planerische Vorgaben zum Einzugsbereich dieser Kliniken fehlten ebenfalls, so dass es auf die tatsächlichen Gegebenheiten ankomme. Da der Bedarf anderweitig nicht gedeckt werden könne, bedürfe es keiner Auswahlentscheidung. Das von der Klägerin in Aussicht genommene Angebot sei auch leistungsfähig und kostengünstig. Der Beklagte wende zu Unrecht ein, dass ein wesentlicher Teil des für den Landkreis E. für den Bereich PSM ermittelten Bedarfs wegen der dualen Behandlungskompetenz derzeit im Bereich PSY behandelt werden könne.
Die Neuregelung des § 4 Abs. 3 NKHG ermögliche es zwar, sich von den Fachgebieten der ärztlichen Weiterbildung zu lösen, davon sei bislang aber kein Gebrauch gemacht worden. Die Krankenhausplanung im Bereich Psychiatrie und Psychosomatik beruhe weiterhin auf dem in den Jahren 2009 und 2010 entwickelten PSY/PSM-Konzept. Dieses orientiere sich ersichtlich an der alten Rechtslage. Im Kern stelle der Beklagte mit seinen nunmehr geäußerten Zweifeln an der Aufteilung der Diagnosen nach dem PSY/PSM-Konzept dieses Konzept in Frage und überschreite damit den vorgegebenen Rahmen, innerhalb dessen er im Hinblick auf die Gewährleistung einer gleichmäßigen Verwaltungspraxis seine Entscheidung treffen müsse. Eine entsprechende Anpassung des PSY/PSM-Konzepts bzw. eine Änderung des Krankenhausplans sei bislang nicht erfolgt. Eine planerische Grundentscheidung des Beklagten, auf dem Gebiet der PSM nur wenige Klinikstandorte vorzusehen, oder zumindest eine dahingehende eingeleitete und konsequent verfolgte Verwaltungspraxis bestehe ebenfalls nicht. Der Beklagte müsse sich mithin an den bisherigen Planungsvorgaben festhalten lassen. Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten sowie grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.
Gegen dieses Urteil, das dem Beklagten am 1. März 2017 zugestellt worden ist, hat dieser am 27. März 2017 Berufung eingelegt.
Die Erwägungen des Verwaltungsgerichts, mit denen es seine Auffassung begründe, im Landkreis E. bestehe ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von 18 Planbetten in der Fachrichtung PSM, überzeuge nicht. In seiner Beratungsvorlage für den Planungsausschuss vom 14. April 2016 habe er, der Beklagte, sich im Hinblick auf den Einzugsbereich auf eine Erreichbarkeit innerhalb von 60 Minuten festgelegt. Das Verwaltungsgericht mache den Einzugsbereich demgegenüber am jeweiligen Umfang der Inanspruchnahme eines Krankenhauses aus dem E. fest. Wenn das Verwaltungsgericht bei der Bedarfsermittlung Krankenhausplan und PSY/PSM-Konzept gleichsetze, so begegne dies Bedenken, da das PSY/PSM-Konzept nicht - wie der Krankenhausplan - vom Landesministerium beschlossen worden, sondern lediglich innerhalb des Planungsausschusses das Einvernehmen hergestellt worden sei. Überdies lege sich das PSY/PSM-Konzept selbst nur einen beschränkten Aussagegehalt bei, da die vorgenommene Abgrenzung nur Annäherungswerte bieten könne und daher krankenhausplanerisch in jedem Einzelfall zu prüfen sei, ob die Kapazitäten dem Fachbereich PSM oder dem Fachbereich PSY zuzurechnen seien. Die Argumentation des Verwaltungsgerichts fuße demgegenüber darauf, dass es die Aussagen des PSM/PSY-Konzepts verabsolutiere. Ein zu ermittelnder Bedarf bleibe aber zwangsläufig - zumal wenn es sich um ein neues Versorgungsangebot handle - stets fiktiv. Es müsse daher auch gestattet sein, vom PSY/PSM-Konzept abzuweichen. Zwischenzeitlich sei im Planungsausschuss zudem das Einvernehmen hergestellt worden, das Konzept zu überarbeiten. Bei der Berechnung des Bedarfs anhand der Diagnosestatistik von Krankenhäusern aus dem Landkreis E. und den umliegenden Landkreisen vernachlässige das Verwaltungsgericht zum einen, dass ungewiss sei, ob ein Patient, der hinter der bezifferten Bettenzahl stehe, ein zusätzliches Versorgungsangebot im Landkreis E. tatsächlich in Anspruch nehmen würde. Zum anderen werde ein Patient, der eines der umliegenden Krankenhäuser aufgesucht habe, dort zweifelsohne wegen eines somatischen Grundleidens zur Aufnahme gelangt sein. Gehe man gleichwohl für den E. von einem Bedarf im Umfang von 18 Planbetten in der Fachrichtung PSM aus, müsse der Wertung des Verwaltungsgerichts widersprochen werden, dass dieser Bedarf anderweitig nicht gedeckt sei. Die Inanspruchnahme vorhandener Krankenhäuser belege, dass die Patienten dort ein Versorgungsangebot vorfänden. Der hohe Grad der Auslastung einiger der Krankenhäuser rechtfertige es nicht, diese bei der Bedarfsdeckung auszublenden. Bei der Aufnahmefähigkeit des Krankenhauses H. sei die führende Inanspruchnahme durch Patienten aus Schleswig-Holstein und Hamburg nicht zutreffend berücksichtigt worden. Auch würden die Patienten im E. -Klinikum Q., dem eine Vollversorgungsverpflichtung nach § 15 NPsychKG obliege, mit seinen 61 Betten der Fachrichtung PSY schon aufgrund der dualen Behandlungskompetenz der Fachärzte fachlich zutreffend behandelt, was auch die AOK Niedersachsen bestätige. Für die vom Verwaltungsgericht angenommene „Kostengünstigkeit/Wirtschaftlichkeit“ des Angebots der Klägerin fehle es an einer Anknüpfung, da von ihr eine Kalkulation der Betriebskosten nicht vorgelegt worden sei.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass der Beklagte unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet wird, das A. Klinikum A-Stadt auch mit 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung aufzunehmen.
Das Verwaltungsgericht habe den Bedarf zutreffend ermittelt. Der maßgebliche Einzugsbereich sei mit mindestens dem Landkreis E. zutreffend ermittelt worden. Dieses Einzugsgebiet sei auch unstreitig. Zu Recht habe das Verwaltungsgericht darauf hingewiesen, dass der Beklagte die Bestimmung des zutreffenden Einzugsbereichs mehrfach geändert habe. Auch der mit 18 Betten ermittelte Bedarf sei unstrittig, denn er ergebe sich bereits aus der Begründung des angegriffenen Bescheides und sei auch in der Berufungsbegründung nicht ernsthaft in Frage gestellt worden. Dieser Bedarf werde nicht anderweitig gedeckt. Soweit die umliegenden Kliniken in K., P. und M. Patienten aus dem E. aufnähmen, liege der Patientenanteil jeweils unter 2% und sei daher bei der Bedarfsdeckung zu vernachlässigen. Die N. Klinik behandele schwerpunktmäßig Essstörungen, insbesondere bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, und sei daher von vornherein zur Bedarfsdeckung nicht geeignet. Zudem liege der Patientenanteil aus dem E. unter 1%. Das Krankenhaus H. weise eine Auslastung von deutlich über 100% auf und sei daher zur Bedarfsdeckung nicht geeignet. Betten, die dort rechtskonform mit Patienten aus benachbarten Bundesländern belegt würden, stünden zur Bedarfsplanung für andere Patienten nicht zu Verfügung. Es sei widersprüchlich, wenn der Beklagte vortrage, der zusätzliche Bedarf könne durch Planbetten der Fachabteilung Psychiatrie des E. -Klinikums Q. abgedeckt werden. Dies gelte umso mehr als dieses Klinikum selbst einen Antrag auf Aufnahme mit 18 Planbetten der Fachrichtung PSM gestellt habe, der zwischenzeitlich bestandskräftig abgelehnt worden sei. Eine schlichte Verrechnung von PSY- mit PSM-Betten sei trotz bestehender dualer Behandlungskompetenz aufgrund der Orientierung des Krankenhausplans an der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer nicht zulässig. Diese Argumentation habe auch nach der Änderung des NKHG nichts von seiner Überzeugungskraft verloren. Die Leistungsfähigkeit der Klinik sei gegeben. Das Therapiekonzept erfülle sämtliche Voraussetzungen. Die Klinik verfüge nicht nur über die erforderliche technische Ausstattung, sondern halte auch das erforderliche Personal für die akutstationäre Behandlung vor. Die Kostengünstigkeit eines Krankenhauses sei ein reines Vergleichsmerkmal und habe daher nur Bedeutung im Rahmen einer Auswahlentscheidung. Da hier keine Auswahlentscheidung zu treffen sei, müsse darauf vorläufig nicht eingegangen werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Beklagten hat nur in dem im Tenor bezeichneten Umfang Erfolg.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Aufnahme des A. Klinikums A-Stadt mit 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in den niedersächsischen Krankenhausplan. Sie hat allerdings einen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Aufnahmeantrags entsprechend § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO.
1. Das Klagebegehren beurteilt sich in der Sache nach § 8 Abs. 1 und Abs. 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 6. Mai 2019 (BGBl. I S. 646). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe ist der Krankenhausplan des Landes aufzustellen. Der Krankenhausplan wird in Niedersachsen vom Fachministerium aufgestellt und von der Landesregierung beschlossen (§ 4 Abs. 1 Satz 1 des Niedersächsischen Krankenhausgesetzes - NKHG - vom 19. Januar 2012 [Nds. GVBl. S. 2] zuletzt geändert durch Gesetz vom 24. Oktober 2018 [Nds. GVBl. S. 214]). Er führt die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser auf, gegliedert nach Versorgungsregionen, den Standorten, der Zahl der Planbetten und teilstationären Plätzen und den Fachrichtungen, sowie die Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1a KHG (§ 4 Abs. 3 NKHG). Er ist, insbesondere zur Anpassung an den tatsächlichen Bedarf, vom Fachministerium jährlich fortzuschreiben (vgl. § 4 Abs. 6 NKHG).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urt. v. 14.4.2011 - 3 C 17.10 -, BVerwGE 139, 309, juris Rn. 13; Urt. v. 25.9.2008, - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als Plankrankenhaus. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan jedoch dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Stufe). Der Senat folgt dieser Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, juris Rn. 66 ff.; Beschl. v. 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648 ff.; Beschl. v. 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977, und BVerwG, Urt. v. 26.3.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, juris Rn. 39 ff.; Urt. v. 14.11.1985 - 3 C 41.84 -, juris Rn. 43 f.; Urt. v. 16.1.1986 - 3 C 37.83 -, juris Rn. 53 ff.; Urt. v. 14.4.2011 - 3 C 17.10 -, a.a.O., juris Rn. 15).
Bei der Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den vorhandenen Krankenhausplan ist somit zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. Auf der ersten Entscheidungsstufe sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Betracht kommenden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäuser zu erfassen. Sollte die Gesamtzahl der Betten der solchermaßen qualifizierten Krankenhäuser die benötigte Bettenanzahl unterschreiten, so besteht keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall hat jedes nach der ersten Entscheidungsstufe qualifizierte Krankenhaus einen direkten Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Ist dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl unter mehreren Krankenhäusern. Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend überprüfbar, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat.
2. Ein Anspruch der Klägerin auf die beantragte Aufnahme in den Krankenhausplan (Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe) scheitert bereits an der unzureichenden Krankenhausplanung des Beklagten, die eine Aussage über die Bedarfsgerechtigkeit der geplanten PSM-Betten in der Klinik der Klägerin nicht zulässt.
a) Bedarfsgerecht ist ein Krankenhaus, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden, also diesen Bedarf zu befriedigen. Dies ist einmal der Fall, wenn das zu beurteilende Krankenhaus und die von ihm angebotenen Betten notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich vorhandenen Bettenbedarf zu decken, weil anderenfalls ein Bettenfehlbestand gegeben wäre. Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann bedarfsgerecht, wenn es neben anderen Krankenhäusern geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken. Bei der über diese Eignung (Bedarfsgerechtigkeit i.e.S.) auf der ersten Stufe zu treffenden Entscheidung müssen die Ziele der Krankenhausplanung noch außer Betracht bleiben, da diese erst auf der zweiten Entscheidungsstufe bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern zu berücksichtigen sind (vgl. BVerwG, Urt. v. 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, juris Rn. 65).
b) Die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit erfordert einen ordnungsgemäß erstellten Krankenhausplan. Ein derartiger Krankenhausplan muss im wesentlichen folgenden Inhalt haben (vgl. grundlegend: BVerwG, Urt. v. 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, juris Rn. 49 ff.; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 32 ff.; jeweils zum KHG 1981):
- Eine Krankenhauszielplanung, die im Rahmen des durch die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes begrenzten Gestaltungsspielraumes die Ziele festlegt, auf deren Verwirklichung der Plan ausgerichtet ist.
- Eine Bedarfsanalyse, die eine Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung enthält.
- Eine Krankenhausanalyse, die eine Beschreibung der Versorgungsbedingungen bei den in den Plan aufgenommenen Krankenhäusern enthält.
- Die Festlegung der durch die späteren Feststellungsbescheide zu treffenden (eigentlichen) Versorgungsentscheidung darüber, mit welchen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf der Bevölkerung versorgt werden soll.
aa) Bei der Krankenhauszielplanung handelt es sich um eine Maßnahme, die einen überwiegend planerischen Charakter hat. Die Planaufstellungsbehörde ist verpflichtet, unter der in § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG vorgeschriebenen Beachtung der Vielfalt der Krankenhausträger ein koordiniertes System bedarfsgerecht gegliederter, leistungsfähiger und wirtschaftlich arbeitender Krankenhäuser festzulegen. Es soll erreicht werden, dass sich die richtigen Krankenhäuser am richtigen Platz befinden. Im Hinblick auf diese Aufgabenstellung ist die Annahme gerechtfertigt, dass der für die Aufstellung des Krankenhausbedarfsplans zuständigen Behörde bei der Festlegung der Ziele der Krankenhausbedarfsplanung des Landes ein planerischer Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Hieraus folgt, dass die im Krankenhausbedarfsplan festgelegten Ziele der Krankenhausbedarfsplanung von den Gerichten nur daraufhin nachgeprüft werden können, ob sie sich im Rahmen der Gesetze und insbesondere der Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes halten und ob die unterschiedlichen öffentlichen sowie privaten Interessen der Krankenhausträger gerecht gegeneinander und untereinander abgewogen worden sind. Die Abwägungsgrundsätze, die für die Nachprüfung von Planungsmaßnahmen und insbesondere von Bebauungsplänen entwickelt worden sind, stellen dabei ein geeignetes Instrument dar, um auch die im Krankenhausbedarfsplan festgelegten Ziele der Krankenhausbedarfsplanung auf ihre Rechtmäßigkeit zu überprüfen (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 54; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 37).
bb) Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei kann zwischen der als notwendig anzusehenden Beschreibung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs sowie einer ebenfalls notwendigen Bedarfsprognose, also der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, unterschieden werden. Unter dem Bedarf im Sinne des Gesetzes ist dabei der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf und nicht ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf zu verstehen. Es wäre mit dem in § 1 Abs. 1 KHG bezeichneten überragenden Ziel einer hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung unvereinbar, wenn die einzelnen Länder bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs ihrer Bedarfs-analyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde legen, sondern versuchen würden, durch eine Minderversorgung des tatsächlichen Bedarfs die unversorgt bleibenden Patienten zu zwingen, in andere Länder abzuwandern. Ob eine solche auf Minderversorgung gerichtete Verfahrensweise mit dem Recht des Bürgers auf die im Grundsatz freie Wahl des Arztes und des Krankenhauses im Widerspruch stehen würde, kann in diesem Zusammenhang dahinstehen (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 55; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 38). Jedenfalls wäre eine solche einseitige Verfahrensweise mit § 6 Abs. 2 KHG unvereinbar. Hat danach ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung, so ist die Krankenhausplanung zwischen den beteiligten Ländern abzustimmen.
Die Bedarfsanalyse als solche ist kein Planungsinstrument. Es ist der tatsächliche Bedarf festzustellen, der zu versorgen ist. Sowohl die Ermittlung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs wie auch die Prognostizierung des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs haben Feststellungen und Schätzungen zum Inhalt, die ausschließlich auf tatsächlichem Gebiet liegen. Diese Feststellungen und Schätzungen können im Grundsatz in gleicher Weise wie jede sonstige Ermittlung von Tatsachen gerichtlich voll nachgeprüft werden. In die Bedarfsfeststellung können aber auch planerische Vorgaben einfließen (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990, a.a.O., juris Rn. 69; BVerwG, Urt. v. 26.4.2018 - 3 C 11.16 -, juris Rn. 30 m.w.N.). Eine gewisse Einschränkung dieser grundsätzlichen Überprüfbarkeit kann sich zudem in Fällen ergeben, in denen der Bedarfsanalyse nicht nur Tatsachen zugrunde liegen, die in der Vergangenheit oder in der Gegenwart eingetreten sind, sondern wenn auch in der Zukunft liegende Tatsachen berücksichtigt worden sind, deren zukünftiger Eintritt vorausschauend angenommen worden ist. Derartige ebenfalls auf tatsächlichem Gebiet liegende Prognosen über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse entziehen sich naturgemäß einer exakten Tatsachenfeststellung, wie dies für bereits eingetretene Tatsachen zutrifft. Wegen dieser tatsächlichen Schwierigkeiten bei der Nachprüfung prognostischer Feststellungen und Schätzungen müssen sich die Gerichte bei einer gebotenen Sachaufklärung auf die Nachprüfung beschränken, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 56; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 39; Urt. v. 26.4.2018, a.a.O., Rn. 30 jew. m.w.N.).
cc) Die Krankenhausanalyse ist die Beschreibung der tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommen worden sind. Diese ebenfalls auf tatsächlichem Gebiet liegende Krankenhausbeschreibung insbesondere nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen erfordert die Ermittlung der gegenwärtigen Einrichtungen und Ausstattungen in den betreffenden Krankenhäusern. Darüber hinaus kann auch eine Versorgungsprognose geboten sein. Sie betrifft die Prognostizierung der zukünftigen Entwicklung der Versorgungsbedingungen in den Krankenhäusern. Insoweit kann es auch von Bedeutung sein, ob ein Krankenhaus im Falle seiner Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan die Möglichkeit zur Teilnahme an der Notfallversorgung bietet. Die Krankenhausanalyse kann gerichtlich in gleicher Weise wie die Bedarfsanalyse überprüft werden (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 57; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 40).
dd) Auf der Grundlage der im Krankenhausplan bezeichneten Ziele der Krankenhausplanung des Landes sowie der Bedarfsanalyse und der Krankenhausanalyse ist sodann im Krankenhausplan letztlich festzulegen, mit welchen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf versorgt werden soll. Durch diese verwaltungsinterne Festlegung wird die für den Erlas der Feststellungsbescheide nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG zuständige Landesbehörde ähnlich wie bei einer verwaltungsinternen Weisung verpflichtet, entsprechende Feststellungsbescheide zu erlassen (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 58; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 41). Die Entscheidung, welche vorhandenen Krankenhäuser bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig bzw. wirtschaftlich (vgl. § 4 Abs. 3 NKHG) sind, ist rein gesetzesakzessorischer Natur. Denn die Begriffe der bedarfsgerechten Versorgung, der Leistungsfähigkeit und der Wirtschaftlichkeit stellen Rechtsbegriffe dar, die zwar inhaltlich unbestimmt sein mögen, jedoch unter Berücksichtigung der Zielsetzung des Gesetzes sinngemäß ausgelegt werden können (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 60; Urt. v. 14.11.1985, a.a.O., Rn. 44).
c) Für die Fachrichtung PSM fehlt es in Niedersachsen derzeit bereits an der erforderlichen Krankenhauszielplanung. Es ist nicht erkennbar, durch welches System bedarfsgerecht gegliederter, leistungsfähiger und wirtschaftlich arbeitender Krankenhäuser die in diese Fachrichtung fallenden Erkrankungen in Niedersachsen behandelt werden sollen. Insbesondere bleibt unklar, auf welche Weise eine Abgrenzung zu den der Fachrichtung Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) zuzuordnenden Erkrankungen erfolgen soll. Der Krankenhausplan enthält dazu keine Aussagen. Er beschreibt lediglich den Ist-Zustand. Dabei differenziert er zwischen Planbetten der Fachrichtungen PSY und PSM.
Das von November 2009 (Teil I - Analyse -) bis Juli 2010 (Teil II - Versorgungsplanung -) erarbeitete „Konzept über die künftige Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung nach § 39 SGB V in Niedersachsen in den Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie (PSY); Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM)“, das niemals in den Rang eines Krankenhausplans oder dessen Fortschreibung gehoben worden ist, ist offensichtlich nicht fortentwickelt worden. Allerdings hat der Beklagte auf die Aufklärungsverfügung des Berichterstatters vom 15. Mai 2017 in seinem Schriftsatz vom 2. August 2017 angegeben, in den vergangenen sechs Jahren sei der Bedarf für das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nach dem PSY/PSM-Konzept und anhand der darin (dort Teil I - Analyse -, unter 7.3.4) aufgezeigten Berechnungsmodelle bestimmt worden. Nachdem nunmehr mittlerweile über einen zehnjährigen Zeitraum Daten über die tatsächliche Inanspruchnahme der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgungsangebote vorlägen, werde jetzt im Planungsausschuss die Loslösung von dem PSY/PSM-Konzept diskutiert (GA, Bl. 177). Wie der Beklagte mit Schriftsatz vom 16. Mai 2019 mitgeteilt hat, ist bereits in der Sitzung des Planungsausschusses vom 12. Juni 2017 Einvernehmen dahingehend hergestellt worden, dass eine Neubewertung anhand der tatsächlichen Belegung erforderlich sei. Dieses im Planungsausschuss hergestellte Einvernehmen stellt jedoch noch kein Versorgungskonzept im Sinne einer (geänderten) Krankenhauszielplanung dar, sondern beinhaltet lediglich die Anregung zur Erstellung eines solchen neuen Versorgungskonzepts.
Nach § 3 Abs. 1 Satz 4 NKHG berät der Planungsausschuss das Fachministerium in Fragen der Krankenhausplanung und bei Aufstellung der Investitionsprogramme. Der Krankenhausplan wird vom Fachministerium aufgestellt und von der Landesregierung beschlossen (§ 4 Abs. 1 Satz 1 NKHG). Der Krankenhausplan ist, insbesondere zur Anpassung an den tatsächlichen Bedarf, vom Fachministerium jährlich fortzuschreiben (§ 4 Abs. 6 NKHG). Die vom Planungsausschuss erarbeiteten Vorschläge können folglich nur Ausgangspunkt der vom Fachministerium zu entwickelnden und von der Landesregierung letztlich zu verantwortenden Krankenhausplanung sein. Die Lösung von einer bisherigen Verwaltungspraxis, der Orientierung am PSY/PSM-Konzept, ist im vorliegenden Fall aber offenbar ohne eine entsprechende planerische Entscheidung des Ministeriums bereits vorweggenommen worden. Während das PSY/PSM-Konzept eine Aufteilung der Diagnosen auf die Fachrichtungen PSY und PSM anstrebt (vgl. Teil I, S. 66 ff.), argumentiert der Beklagte im Hinblick auf die Deckung des im Landkreis E. bestehenden Bedarfs der Fachrichtung PSM auch im Berufungsverfahren mit der dualen Behandlungskompetenz der betreffenden Fachärzte und der fachlich zutreffenden Behandlung im E. -Klinikum Q., das lediglich über Planbetten der Fachrichtung PSY verfügt (GA, Bl. 160 f.). Eine derartige Betrachtungsweise ist mit der Systematik des bislang geltenden PSY/PSM-Konzepts nicht vereinbar. Ohne eine klare und intern verbindliche zielplanerische Vorgabe durch die dafür zuständigen Stellen ist eine sachgerechte Entscheidung über die Aufnahme einzelner Krankenhäuser mit PSM-Betten in den Krankenhausplan aber nicht möglich. Das verfolgte Versorgungskonzept darf nicht von der jeweiligen Verfahrens- bzw. Prozesssituation abhängig gemacht werden. Dieser Eindruck drängt sich nach dem Verhalten des Beklagten im behördlichen und im verwaltungsgerichtlichen Verfahren und auch nach seinen Einlassungen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat aber auf. Danach bestünden Abgrenzungsschwierigkeiten zur PSY-Behandlung. Verlässliche Zahlen lägen insoweit erst seit zwei Jahren vor. Diese Zahlen belegten zum einen die bisher angenommenen Abgrenzungsschwierigkeiten und deuteten eher darauf hin, dass die Abgrenzung zugunsten der PSY-Diagnosen und zu Lasten der PSM-Diagnosen ausfalle mit der Folge, dass die Auslastung der PSM eher sinke. Dies sei wohl auf fehlerhafte Grundannahmen bei der Zuordnung der Diagnosen zur PSM zurückzuführen. Die Krankenhauszielplanung werde derzeit für nahezu alle Fachrichtungen erarbeitet und überarbeitet. Konkrete Ergebnisse der eingesetzten Enquête-Kommission seien nicht vor dem Jahresende 2019 zu erwarten. Die Beratungen der Enquête-Kommission sollten zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen sein. Erst danach solle vom Sozialministerium eine Zielplanung betrieben werden.
Zur Vermeidung von Missverständnissen weist der Senat darauf hin, dass der Beklagte bei der Erstellung einer Krankenhauszielplanung nicht mehr an die getrennte Ausweisung von PSM- und PSY-Betten gebunden ist. Nach dem Urteil des Senats vom 3. Februar 2011 - 13 LC 125/08 - zur nach damaliger Rechtslage zwingenden Abgrenzung der für die Fachrichtungen PSM und PSY ausgewiesenen Planbetten (vgl. juris Rn. 42) ist das Niedersächsische Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Nds. KHG) aufgehoben und durch das Niedersächsische Krankenhausgesetz vom 19. Januar 2012 ersetzt worden (vgl. § 16 NKHG in seiner Ausgangsfassung). Die früher für den Inhalt des Krankenhausplans maßgebliche Vorschrift des § 3 Abs. 3 Nds. KHG ist dabei bewusst in das neue NKHG nicht unverändert übernommen worden. Nach dem nunmehr geltenden § 4 Abs. 3 NKHG führt der Krankenhausplan die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser auf, gegliedert u.a. nach den „Fachrichtungen“ (ohne den in § 3 Abs. 3 Nds. KHG noch enthaltenen Klammerzusatz „Gebiete“). In der Begründung des Gesetzentwurfs heißt es dazu (LT-Drs. 16/3649, S. 15):
„Bei den Fachrichtungen wird die bisher gesetzlich vorgegebene Bindung an die Gebiete der ärztlichen Weiterbildung aufgegeben. Die Veränderungen in der Struktur der ärztlichen Weiterbildung wie z. B. die Einführung einer common trunk Weiterbildung in den großen Gebieten Innere Medizin und Chirurgie (Strukturierung der Facharzt-Weiterbildung über eine gemeinsame Basisweiterbildung) machen es erforderlich, unter Versorgungsaspekten von der Gliederung der ärztlichen Weiterbildung abweichen zu können. Hier wird es in Zukunft möglich sein, feingliederig gegebenenfalls einzelne medizinische Facharztbereiche oder aber auch gebietsübergreifend Versorgungsangebote in die Krankenhausplanung einzubeziehen.“
Diese im Gegensatz zur früheren Rechtslage aufgegebene Bindung an die ärztliche Weiterbildungsordnung ermöglicht es aufgrund der dualen Behandlungskompetenz der betreffenden Fachärzte grundsätzlich, die Trennung zwischen den Fachrichtungen PSM und PSY nunmehr aufzugeben. Die Bindung an die Fachgebiete der ärztlichen Weiterbildungsordnung ist zulässig (vgl. BVerwG, Beschl. v. 25.10.2011 - 3 B 17.11-, juris Rn. 5 m.w.N.), aber rechtlich nicht zwingend geboten (vgl. ausführlich zur Zulässigkeit eines abweichenden Konzepts: OVG NRW, Urt. v. 16.5.2017 - 13 A 1105/16 -, juris Rn. 7 ff.). Auch diese durch die neue Gesetzesfassung ermöglichte Lösung von der Bindung an die ärztliche Weiterbildungsordnung setzt jedoch eine eindeutige planerische Entscheidung der zuständigen Stellen voraus. An einer solchen fehlt es bislang.
d) Neben der mangelnden konsistenten Zielplanung hinsichtlich der Behandlung der die Fachrichtung PSM betreffenden Erkrankungen fehlt es insoweit aber auch an einer nachvollziehbaren Bedarfsanalyse.
In den Fortschreibungen des Niedersächsischen Krankenhausplans für die Jahre 2016, 2017 und 2018 heißt es jeweils, dass eine Prognose für PSY und PSM nicht berechnet worden sei. Zuletzt im Niedersächsischen Krankenhausplan 2018 wird ausgeführt, die mit dem PSY/PSM-Konzept aus den Jahren 2009/2010 eingeleitete Strukturveränderung werde in der Krankenhausstatistik 2015 nur unzureichend abgebildet. Die geplanten Kapazitäten seien teils auch 2018 noch im Bau, und mögliche Auswirkungen des Landespsychiatrieplans blieben abzuwarten. Basierend auf dem Statistikjahr 2016 sei vorgesehen, die Verteilung zwischen den Abteilungen gemessen an der tatsächlichen Auslastung neu zu bewerten. Nach Auskunft des zuständigen Referatsleiters des Sozialministeriums in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat wird auch die bereits weitgehend abgestimmte 34. Fortschreibung des Niedersächsischen Krankenhausplans für das Jahr 2019 voraussichtlich keine signifikanten Änderungen enthalten. Es werde lediglich der Ist-Zustand abgebildet. Auch der Schriftsatz des Beklagten vom 16. Mai 2019 enthält lediglich den Hinweis, dass angesichts der zwischenzeitlichen Errichtung weiterer Kapazitäten der Fachrichtung PSM und dem Vorliegen validerer statistischer Daten im Planungsausschuss Einvernehmen über eine Neubewertung des Bedarfs anhand der tatsächlichen Belegung bestehe. Dem entspricht es, wenn der Beklagte mit Schriftsatz vom 2. August 2017 auf die Anfrage des Berichterstatters nach dem Bedarf auf dem Fachgebiet PSM im Einzugsbereich des klägerischen Krankenhauses bzw. im Landkreis E. unterschiedliche - für den Senat nicht ohne weiteres nachvollziehbare - Daten anbietet, die wahlweise nach dem PSY/PSM-Konzept oder nach der tatsächlichen Inanspruchnahme berechnet worden sind. Der mit dem Schriftsatz vom 16. Mai 2019 übersandte Vermerk vom 15. Mai 2019 bereitet allenfalls eine verbindliche Bedarfsanalyse vor, enthält aber keine solche. Dieser Vermerk beleuchtet die Entwicklung der Versorgung der der Fachrichtung PSM zuzuordnenden Erkrankungen in der Vergangenheit auf der Basis der Krankenhaus- und Diagnosestatistik für das Jahr 2017, ohne eine Prognose für die zukünftige Entwicklung anzustellen. Ohne eine vorausschauende Beurteilung des zu erwartenden künftigen Bedarfs ist die Gewährleistung der bedarfsgerechten Versorgung jedoch nicht möglich (vgl. bereits BVerwG, Beschl. v. 31.5.2000 - 3 B 53.99 -, juris Rn. 3 ff.). Gerade die Festlegung des Bedarfs neu geplanter Kliniken oder Abteilungen in einem neu zugeschnittenen Fachgebiet enthält aber prognostische Spielräume, die vom Beklagten auszufüllen sind (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.4.2018, a.a.O., Rn. 30).
Insbesondere die Bestimmung des den Bedarf maßgeblich beeinflussenden Einzugsbereichs der in A-Stadt geplanten PSM-Abteilung der Klägerin durch den Beklagten ist nicht nachvollziehbar erfolgt und in sich widersprüchlich. Die Ermittlung des Bedarfs an Krankenhausbetten erfordert die Bestimmung des räumlichen Bereichs, des sogenannten Einzugsbereichs, dessen Bevölkerung versorgt werden soll. Hierbei werden auch Gesichtspunkte der Raumordnung und der Landesplanung zu beachten sein (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.3.1981, a.a.O., Rn. 82). Bereits das Verwaltungsgericht hat ausgeführt, der Beklagte habe keine konsequente Bestimmung des Einzugsbereichs einer gedachten psychosomatischen Klinik am Sitz der Klägerin vorgenommen. Er habe vielmehr seine Einschätzung des für die in Aussicht genommene Klinik der Klägerin zutreffenden Einzugsbereichs wiederholt geändert (S. 9 f. des Urteils):
„Während des gerichtlichen Verfahrens zum Geschäftszeichen 6 A 17/15 (Untätigkeitsklage) äußerte der Beklagte, als Einzugsbereich sei im Einklang mit der Klägerin der Landkreis E. festzulegen. In begrenztem Umfang werde auch eine Mitversorgung angrenzender Landkreise zu unterstellen sein (Ss. v. 22.09.2015, Bl. 328 GA zu 6 A 17/15). In einer Vorlage für den bei der Beklagten bestehenden Planungsausschuss legte der Beklagte als Einzugsbereich den Bereich zugrunde, den Patienten aus dem E. binnen 45 Minuten mit dem Auto erreichen können (Bl. 78 ff. VV Bd. 7). Dies stieß ausweislich der Ergebnisniederschrift der Sitzung des Planungsausschusses auf erheblichen Widerstand der Ausschussmitglieder (Bl. 104 ff. VV Bd. 7). In einem weiteren Vermerk kalkulierte der Beklagte später mit dem Gebiet als Einzugsgebiet, dass vom Sitz der Klägerin aus binnen 60 Autominuten erreicht werden kann (Bl. 108 ff. Bd. 7). Auf Nachfrage der Kammer hat der Beklagte nunmehr mit Schriftsatz vom 31.01.2016 diesen 60minütigen Entfernungsradius konkretisiert. Als Einzugsbereich seien demnach die Landkreise Heidekreis, Celle, Uelzen, Lüneburg, Harburg, Rotenburg (Wümme) und Verden benannt (Bl. 39 GA). Im gleichen Schriftsatz vertritt er die Ansicht, der Einzugsbereich müsse sich an dem tatsächlichen Einzugsbereich dreier näher benannter Kliniken orientieren (Bl. 41 GA).“
In seinem Vermerk vom 15. Mai 2019 unterteilt der Beklagte die Versorgungsregion 3 in die Heide-Region und die Elbe-Weser-Region. Die Heide-Region setzt sich dabei aus den Landkreisen Celle, Harburg, Lüchow-Dannenberg, Lüneburg, Rotenburg (Wümme), Heidekreis, Uelzen und Verden zusammen. Für die Elbe-Weser-Region verbleiben die Landkreise Cuxhaven, Osterholz, Stade und Wesermarsch (aus der Versorgungregion 4). Damit erweitert der Beklagte den bislang zugrunde gelegten Einzugsbereich der geplanten Abteilung der Klägerin um den Landkreis Lüchow-Dannenberg. Diese neuerliche Änderung belegt das Fehlen eines verbindlichen Konzepts für die räumliche Aufstellung der Versorgung der dem Fachgebiet PSM zuzuordnenden Erkrankungen. Auch nach Auskunft des zuständigen Referatsleiters des Sozialministeriums in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat besteht im Planungsausschuss zudem unverändert kein Konsens über die abstrakte Festlegung von Einzugsbereichen im PSM-Bereich. Dies liege zum einen an den sehr verschieden strukturierten und spezialisierten Versorgungsangeboten in der PSM. Hinzu kämen Besonderheiten der PSM-Behandlung gegenüber somatischen Behandlungen und die Bereitschaft der Patienten, unter Umständen weite Wege in Kauf zu nehmen. Bei der Festlegung des Einzugsbereichs neuer Versorgungsangebote kommt dem Beklagten aber durchaus ein planerischer Spielraum zu. Er kann und muss insbesondere festlegen, ob er für die Behandlung derartiger Erkrankungen eine wohnortnahe Versorgung oder aber eine eher zentralisierte Behandlung in wenigen Spezialkliniken vorsehen will. Diese Entscheidung ist vom Beklagten nach sachgerechten Kriterien in abstrakter Weise - und nicht auf den jeweiligen Verfahrensstand bezogen - selbst zu treffen; sie kann vom Gericht nicht ersetzt werden. Aus diesem Grunde kommt auch den Wohnortangaben der Patientenstatistik bei der Bestimmung des Einzugsbereichs einer neu zu errichtenden Fachklinik oder Fachabteilung nur ergänzende Bedeutung zu.
Die Bedarfsanalyse leidet weiter unter einer nicht ordnungsgemäßen Berücksichtigung der Behandlungskapazitäten in anderen Bundesländern. Nach § 6 Abs. 2 KHG ist die Krankenhausplanung zwischen den beteiligten Bundesländern abzustimmen, wenn ein Krankenhaus auch für die Versorgung der Bevölkerung anderer Länder wesentliche Bedeutung hat. Auf der anderen Seite gehören Bewohner eines Bundeslandes, die zum Zwecke der Krankenhausbehandlung regelmäßig die Leistungen eines anderen Landes in Anspruch nehmen, nicht zu dem im Wohnsitzland zu versorgenden Bedarf (vgl. BVerwG, Beschl. v. 31.5.2000, a.a.O., Rn. 11 m.w.N.). Wie bereits ausgeführt, wäre es allerdings mit dem in § 1 Abs. 1 KHG bezeichneten überragenden Ziel einer hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung unvereinbar, wenn die einzelnen Länder bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs ihrer Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde legten, sondern versuchen würden, durch eine Minderversorgung des tatsächlichen Bedarfs die unversorgt bleibenden Patienten zu zwingen, in andere Länder abzuwandern (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985, a.a.O., Rn. 55). Auf die Anfrage des Berichterstatters, ob der Beklagte die Wanderungsbewegungen der Patienten mit anderen Bundesländern abstimme, hat der Beklagte in seinem Schriftsatz vom 2. August 2017 mit „Nein“ geantwortet. Diese Antwort hat der Beklagte in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt. In seinem Vermerk vom 15. Mai 2019 hat der Beklagte zudem ausgeführt, betrachte man den Einzugsbereich Heide-Region, so betrage der Anteil der niedersächsischen Fälle, die in anderen Bundesländern versorgt würden, zwischen 21% und 65%. Im Einzugsbereich Elbe-Weser-Region betrage der Anteil der niedersächsischen Fälle, die in anderen Bundesländern versorgt würden, zwischen 63% und 90%. Derart hohe Anteile legen ebenso wie die fehlende Abstimmung mit anderen Bundesländern die Vermutung nahe, dass der Beklagte eine realistische Bedarfsanalyse in der Hoffnung auf die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten in anderen Ländern bewusst unterlassen hat. Der Beklagte wird daher nachvollziehbar aufzuzeigen haben, ob die hohen Anteile der Versorgung in anderen Bundesländern auf einer in den betreffenden Versorgungsbereichen bestehenden quantitativen und/oder qualitativen Unterversorgung oder auf anderen Umständen - wie etwa der freien Arztwahl - beruhen. Dabei kann er erforderlichenfalls eine Patientenbefragung durchführen. In diesem Zusammenhang kann der Beklagte im Gegenzug auch die überwiegende Belegung der Klinik H. im Landkreis U. mit Patienten aus Schleswig-Holstein und Hamburg würdigen.
e) Nach alledem wird der Beklagte vor der Entscheidung über einen Antrag auf Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan mit weiteren Betten der Fachrichtung PSM eine grundsätzliche und verbindliche Entscheidung zu treffen haben, nach welchem Konzept er die dieser Fachrichtung zuzuordnenden Erkrankungen künftig in die Versorgung einbeziehen will. Er ist dabei frei, die Fachrichtungen PSY und PSM weiterhin getrennt oder aber im Wege eines integrierten Konzepts gemeinsam zu planen. Im Rahmen dieser konzeptionellen Entscheidung wird der Beklagte auch festzulegen haben, ob und wie er eine eher wohnortnahe oder/und eine zentrale Versorgung der Patienten fördern will. Diese planerische Entscheidung hat unmittelbare Auswirkungen auf den Einzugsbereich der betreffenden Kliniken. Sodann hat der Beklagte den Gesamtbedarf und den von den einzelnen Kliniken zu deckenden Bedarf zu ermitteln. Dies hat unter sachgerechter Berücksichtigung der in anderen Bundesländern versorgten niedersächsischen Patienten und der in Niedersachsen versorgten Patienten aus anderen Bundesländern zu erfolgen. Bei der Ermittlung des Bedarfs darf der Beklagte nicht bei der Beschreibung des in der Diagnose- bzw. Krankenhausstatistik widergespiegelten Ist-Zustands stehen bleiben. Er ist vielmehr gehalten, eine Prognose hinsichtlich des künftigen Bedarfs anzustellen. Erst auf dieser Grundlage und unter Berücksichtigung der Krankenhausanalyse kann schließlich im Krankenhausplan festgelegt werden, mit welchen konkreten Krankenhäusern der festgestellte Bedarf gedeckt werden soll.
Eine Verpflichtung des Beklagten zur Aufnahme einer konkreten Zahl weiterer Planbetten der Fachrichtung PSM in den Krankenhausplan ist beim derzeitigen Stand der Krankenhausplanung hingegen nicht möglich. Insoweit ist das Urteil des Verwaltungsgerichts zu ändern. Die Krankenhausplanung in diesem Bereich leidet unter Mängeln, die dem Senat die Herstellung der Spruchreife verwehren. Wie ausgeführt, handelt es sich bei der hier fehlenden verbindlichen Krankenhauszielplanung um ein überwiegend planerisches Element, bei deren Festlegung dem Beklagten ein planerischer Entscheidungsspielraum eingeräumt ist, dessen Ausübung von den Gerichten nur daraufhin nachgeprüft werden kann, ob sie sich im Rahmen der Gesetze und insbesondere der Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes hält und ob die unterschiedlichen öffentlichen sowie privaten Interessen der Krankenhausträger gerecht gegeneinander und untereinander abgewogen worden sind. Auch die insgesamt fehlende Bedarfsprognose und die widersprüchliche Festlegung des Einzugsbereichs der geplanten neuen PSM-Abteilung hindern den Senat an einer Entscheidung im Sinne eines Vornahmeausspruchs. Der Senat ist nicht berechtigt, die fehlende Prognose anstelle des Beklagten anzustellen. Wegen der tatsächlichen Schwierigkeiten bei der Nachprüfung derartiger prognostischer Feststellungen und Schätzungen im Allgemeinen hat sich der Senat als Tatsachengericht vielmehr auf die Prüfung zu beschränken, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.4.2018, a.a.O., Rn. 30 m.w.N.). Dies setzt aber zunächst die Stellung einer überprüfungsfähigen Prognose durch den Beklagten voraus. Die Festlegung des Einzugsbereichs, der sowohl prognostische als auch zielplanerische Elemente aufweist, ist dem Senat ebenfalls verwehrt. Auf Basis der derzeitigen Krankenhausplanung kann nicht festgestellt werden, dass im möglichen Einzugsbereich der geplanten PSM-Abteilung in A-Stadt ein entsprechender Bedarf besteht, der nicht anderweitig - bei entsprechender Planung auch durch Heranziehung von bestehenden PSY-Betten - gedeckt werden kann. Aus diesem Grunde kann der Senat den Beklagten entsprechend § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichten (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.4.2018, a.a.O., Rn. 30; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, S. 675 m.w.N.).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 39 SGB V
§ 15 NPsychKG
§ 16 NKHG
§ 108 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 4 Abs. 3 NKHG
§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 8 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 2 Nr. 1a KHG
§ 4 Abs. 6 NKHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 1 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 2 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 3 Abs. 1 Satz 4 NKHG
§ 4 Abs. 1 Satz 1 NKHG
§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 167 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 139, 309
BVerwGE 132, 64
BVerfGE 82, 209
NJW 2004, 1648
NVwZ 2009, 977
BVerwGE 62, 86
BVerwGE 72, 38
6 A 17/15
3 C 17.10
3 C 35.07
1 BvR 355/86
1 BvR 88/00
1 BvR 3405/08
3 C 134.79
3 C 41.84
3 C 37.83
3 C 67.85
3 C 25.84
3 C 11.16
13 LC 125/08
3 B 17.11
13 A 1105/16
3 B 53.99