Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-09-26, Aktenzeichen L 3 KA 139/00

Tenor:

Tatbestand:
Der Rechtsstreit betrifft die Befreiung vom Teilbudget "Gesprächsleistungen."
Die Kläger sind als Fachärzte für Allgemeinmedizin mit den Zusatzbezeichnungen Chirotherapie und Homöopathie in K. zu vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im ersten Quartal 1996 rechneten sie gegenüber der Beklagten bezogen auf die EBM-Nummern 10, 11, 17, 18, 42 und 851 (Gesprächsleistungen) insgesamt 541.777,6 Punkte ab. Auf die EBM-Nr. 851 entfielen dabei 55.874,9 Punkte. Bezogen auf 100 Fälle rechneten die Kläger die EBM-Nr. 851 insgesamt 14,65 mal ab. Die verfeinerte Vergleichsgruppe rechnete diese EBM-Nr. bezogen auf 100 Fälle 8,17 mal ab.
Mit Schreiben vom 4. November 1996 beantragten die Kläger, eine Befreiung von dem Teilbudget Gesprächsleistungen und erläuterten zur Begründung, dass sie seit vielen Jahren in ihrer Praxis weit überdurchschnittlich viele Patienten mit psychosomatischen Beschwerden und Krankheiten behandelten, die ihren Ursprung in psychischer Dysbalance hätten. Sie hätten die Genehmigung, neben den Gesprächen Kriseninterventionen, Biofeedback pp. sowie Autogenes Training durchzuführen. Aus den Abrechnungsstatistiken ergäbe sich, dass sie diese Ziffern weit öfter als der FG-Durchschnitt abrechneten.
Mit Bescheid vom 23. Januar 1997 lehnte die Bezirksstelle K. der Beklagten den Antrag mit der Begründung ab, die Voraussetzungen nach Punkt 4 der Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM seien im Falle der Kläger nicht gegeben, weil sie keinen entsprechenden Versorgungsschwerpunkt im ersten Quartal 1996 aufgewiesen hätten. Nach ihrer Richtlinie vom 13.11.1996 sei dafür erforderlich, dass die Häufigkeit der GO-Nr. 851 bezogen auf 100 Fälle über dem zweifachen des verfeinerten Vergleichsgruppendurchschnitts liege. Dieses sei unter Berücksichtigung des maßgeblichen Abrechnungsergebnisses im ersten Quartal 1996 nicht der Fall gewesen. Mit ihrem Widerspruch vom 21. Februar 1997 machten die Kläger geltend, dass die der Entscheidung der Beklagten zu Grunde liegende Richtlinie vom 13. November 1996 bereits deshalb rechtswidrig sei, weil mit dem ersten Quartal 1996 nur eine unzureichende Vergleichsgrundlage herangezogen worden sei. Es sei mindestens erforderlich, drei Quartale eines Abrechnungsjahres heranzuziehen, um einen Versorgungsschwerpunkt hinreichend feststellen zu können.
Nachdem die Bezirksstelle K. der Beklagten dem Widerspruch unter dem 3. Juli 1997 nicht stattgab, leitete diese den Widerspruch an die Hauptstelle der Beklagten weiter. Der Vorstand der Beklagten wies den Widerspruch der Kläger mit Beschluss vom 10. September 1997 zurück. Zwar sei zu Gunsten der Kläger von einem Sicherstellungsbedarf in Bezug auf die abgerechneten Leistungen auszugehen, indessen sei der erforderliche Versorgungsschwerpunkt im Rahmen der ausgeübten Praxis nicht gegeben. Ein derartiger Versorgungsschwerpunkt sei anzunehmen, wenn der Anteil der angeforderten Punktzahlen der GO-Nr. 851 an den Leistungsanforderungen aller teilbudgetierten Leistungen nach 5.6.1 der Allgemeinen Bestimmungen A. I. des EBM 20 % oder mehr betrage oder die Häufigkeit der GO-Nr. 851 bezogen auf 100 Fälle über dem zweifachen des verfeinerten Vergleichsgruppendurchschnitts liege. Als Bezugsquartal diene das erste Quartal 1996. Der Anteil der von den Klägern angeforderten Punkte zur GO-Nr. 851 an den Leistungsanforderungen aller teilbudgetierter Leistungen nach Ziffer 5.6.1 EBM-Ä habe indessen nur 10.31 % betragen und die Abrechnungshäufigkeit der GO-Nr. 851 bezogen auf 100 Fälle habe mit 14,65 nur 1,79-fach über dem der verfeinerten Vergleichsgruppe von 8,17 gelegen. Damit sei ein Versorgungsschwerpunkt eindeutig nicht zu erkennen.
Gegen diesen ihren Bevollmächtigten am 21.Oktober 1997 zugestellten Bescheid haben die Kläger am 12. November 1997 rechtzeitig Klage erhoben. Sie haben geltend gemacht, das Quartal I/1996 sei für sie atypisch verlaufen, weil sie auf Grund der veränderten gesetzlichen Bestimmungen viel Zeit mit Verwaltungstätigkeiten verbracht hätten. Für die Ermittlung des Versorgungsschwerpunktes sei es darüber hinaus erforderlich, nicht nur ein Quartal heranzuziehen, sondern mehrere Quartale des Abrechnungsjahres. Ferner gebe es für die in der Richtlinie festgesetzte Grenze von 20 % der angeforderten Punktzahlen keine Ermächtigungsgrundlage.
Das SG hat der Klage durch Urteil vom 12. April 2000 stattgegeben, die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und diese zur Neubescheidung der Kläger verurteilt. Nach der Rechtsprechung des BSG sei davon auszugehen, dass die im EBM-Ä zum 1. Juli 1996 eingeführten Teilbudgets auf einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage beruhten. Sie begrenzten in ausgewählten Bereichen die Höchstzahl der abrechenbaren Punkte und seien damit grundsätzlich geeignet, einen Verfall der Punktwerte zu verhindern. Gemäß der Ziffer 4 der Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM vom 13. Juni 1996 seien die Kassenärztlichen Vereinigungen berechtigt, aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden auf Antrag des Arztes im Einzelfall Ausnahmen von dem Teilbudget nach Nummer 5 der Allgemeinen Bestimmungen A.I.1 EBM zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden Versorgungsschwerpunkt aufweise.
Entgegen der Auffassung der Kläger sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte für die Befreiung vom Teilbudget in ihren Richtlinien kumulativ zum festgestellten Sicherstellungsbedarf bei der Erbringung der Leistung nach der Nr. 851 EBM einen Versorgungsschwerpunkt voraussetze, der einen Anteil von mindestens 20 % aller teilbudgetierten Leistungen in diesem Bereich bzw. bezogen auf 100 Fälle eine gegenüber der verfeinerten Vergleichsgruppe um das zweifach erhöhte Abrechnungsfrequenz verlange. Der Ansatz von wenigstens 20 % stelle keinen zu hoch angesetzten Wert für die Annahme eines Praxisschwerpunktes dar. Im übrigen werde durch den alternativ herangezogenen Vergleich mit der Abrechnungsfrequenz der verfeinerten Vergleichsgruppe bezogen auf 100 Fälle ein weiterer geeigneter Maßstab angewendet. Ferner sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte das erste Quartal 1996 als Bezugszeitraum herangezogen habe. Dies liege in ihrem Entscheidungsspielraum, wobei für ein feststehendes Quartal Gründe der Gleichbehandlung sprächen. Nur zwingende Gründe könnten ein Heranziehen weiterer Abrechnungsquartale rechtfertigen. Im zu entscheidenden Fall sei zu bedenken, dass die Kläger den Versorgungsschwerpunkt unter Berücksichtigung der von der Beklagten zu Grunde gelegten Zahlen nur knapp verfehlt habe. Im Hinblick auf den Sicherstellungsauftrag sei es unter diesen Umständen geboten, eine Betrachtung der Folgequartale II und III/96 vorzunehmen.
Gegen dieses ihr am 14. August 2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13. September 2000 rechtzeitig Berufung eingelegt. Zu Unrecht sei sie vom SG in der angefochtenen Entscheidung verurteilt worden, neben dem ersten Quartal 1996 weitere Quartale bei der Ermittlung des Versorgungsschwerpunktes einzubeziehen. Sie habe für sämtliche Teilbudgetbefreiungen in diesem Bereich das erste Quartal 1996 als Vergleichsmaßstab herangezogen, daher sei die Einbeziehung weiterer Quartale schon aus Gründen der Gleichbehandlung nicht zulässig. Soweit die Kläger geltend gemacht hätten, das Quartal sei für ihre Abrechnungspraxis untypisch gewesen, weil sie durch die neuen Bestimmungen im EBM und den damit verbundenen Schwierigkeiten bei der Umsetzung vermehrt mit Verwaltungsaufgaben belastet gewesen seien, rechtfertige dies schon deshalb keine Abweichung, weil insoweit für alle Kassenärzte gleiche Bedingungen geherrscht hätten. Selbst wenn man das Folgequartal II/96 in die Betrachtung einbeziehe, ergebe sich kein für die Kläger günstiges Ergebnis. Bezogen auf 100 Fälle rechneten sie die EBM-Ziffer 851 2,08 mal ab, die verfeinerte Vergleichsgruppe 8,37 mal. Bei insgesamt im Teilbudget 5.6.1 abgerechneten 808.200 Punkten betrage der Anteil der Ziffer 851 EBM-Ä 21.150 Punkte, mithin 2,62 %. Damit werde der Anteil von 20 %, der einen Versorgungsschwerpunkt rechtfertigen könnte, bei weitem verfehlt. Nur im Quartal III/96 habe der Anteil der angeforderten Punkte der EBM-Nr. 851 an allen angeforderten Punkten aus dem Teilbudget 5.6.1 mit einem Wert von 20,93 % knapp oberhalb des angenommenen Schwerpunktes gelegen, während bezogen auf 100 Fälle der von den Klägern erreichte Wert von 12,83 einem Wert der verfeinerten Vergleichsgruppe von 10 gegenüber stehe, so dass ein Versorgungsschwerpunkt nicht angenommen werden könne.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Hannover vom 12. April 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Kläger beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Soweit die Berufungsbeklagte nunmehr die Folgequartale II und III/96 in ihre Betrachtungen aufnehme, sei dies unzulässig, denn unter Berücksichtigung des sozialgerichtlichen Urteils sei dies im Rahmen einer Neubescheidung durchzuführen. Zu Recht habe das SG die Einbeziehung der Folgequartale bei der Feststellung des Versorgungsschwerpunktes für notwendig erachtet, da die Kläger bei Betrachtung lediglich des ersten Quartals 1996 den Grenzwert nur sehr knapp verfehlt hätten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und den Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß §§ 143 und 144 Abs. 1 SGG zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.
Die Kläger haben keinen Anspruch auf Befreiung vom Teilbudget nach Abschnitt A I Nr. 5.6.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in der ab 1. Januar 1996 geltenden Fassung. In der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 1996 waren auf die Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen die Regelungen in Abschnitt A I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in der Fassung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996 (Beilage zu Heft 26 des DÄ vom 28.6.1996) anzuwenden. Nach Nr. 5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä galt unter anderem für die unter 5.6.1 genannten Leistungen (Teilbudget "Gesprächsleistungen" für die Leistungen nach den Nrn. 10,11,17,18,42,44 und 851) fallzahlabhängige arztgruppenbezogene Teilbudgets, deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl (für Ärzte für Allgemeinmedizin 220) und Fallzahl der Praxis ergibt. Diese Regelungen hat das BSG für den Zeitraum vom 1. Januar vom 30. Juni 1996 für verfassungswidrig erklärt, weil sie unter Verstoß gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes nachträglich im Juni 1996 rückwirkend ab Januar 1996 erlassen worden seien (vgl. zu den Einzelheiten Urteil vom 17. September 1997 in SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 18 Seite 83 ff.). Für den Zeitraum ab dem 1. Juli 1996 hat das BSG die Budgetierungsregelungen im EBM-Ä auf der Grundlage des § 87 Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V in der Fassung des GSG vom 21.12.1992 für rechtmäßig erachtet (vgl. Urteil vom 8.3.2000, SozR 3-2500 § 83 Nr. 1, Seiten 12/13).
Der Antrag der Kläger auf Befreiung vom Teilbudgets nach Abschnitt A I Nr. 5.6.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä ist auf der Grundlage der Nr. 4 der Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KÄBV zur "Weiterentwicklung der Reform des EBM" vom 7.8.1996 (Weiterentwicklungsvereinbarung) zu beurteilen (vgl. hierzu und zum folgenden BSG Urteil vom 6. September 2000 in SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 26, Seite 134 ff.).
Danach sind die kassenärztlichen Vereinigungen berechtigt, aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den Krankenkassen-Verbänden auf Antrag des Arztes im Einzelfall Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach den folgenden Nummern des Punktes 5 der allgemeinen Bestimmungen AI EBM-Ä -- entsprechend dem Bewertungsausschuss-Beschluss vom 13. Juni 1996 -- zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden Versorgungsschwerpunkt für seine Praxis nachweist: ua 5.6.1 Teilbudget "Gesprächsleistungen" für die Leistungen nach den Nrn 10, 11, 17, 18, 42, 44 und 851. In der Protokollnotiz zu dieser Regelung ist bestimmt: "... das Einvernehmen zwischen der kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen ist auch dann herstellt, wenn eine Übereinstimmung darüber erzielt wird, auf welche Sachverhalte sich eine Ausnahmeregelung beziehen soll. Dabei kann auch für andere als in Abschnitt 4 genannte Sachverhalte eine solche Ausnahmeregelung erfolgen" (DÄ 1996, A-2816).
Bei solchen Vereinbarungen zur Umsetzung und Anwendung des EBM-Ä handelt es sich um ein Instrument der kassenärztlichen Vereinigungen, anhand dessen diese eigenverantwortlich Ausnahmen von bestimmten Regelungen des EBM-Ä zulassen können. Damit werden durch Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Sinne der §§ 72 Abs 2, 82 Abs 1 Satz 1 SGB V Regelungen zur Gewähr einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Berücksichtigung medizinischer Erkenntnisse als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge festgelegt (vgl BSG in SozR 3-2500 § 72 Nr 8 S 18 f sowie SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29). Es handelt sich um Verträge mit normativer Wirkung, die auch am Vertragsschluss nicht beteiligte Dritte binden (BSG aaO). Dies kommt auch im Wortlaut der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 07. August 1996 zum Ausdruck, weil ausdrücklich bestimmt ist, diese Vereinbarung sei als Anlage Bestandteil der Bundesmantelverträge.
Durch die Weiterentwicklungsvereinbarung wird den kassenärztlichen Vereinigungen die Befugnis übertragen, in Ausfüllung unbestimmter Rechtsbegriffe Ausnahmen von der Teilbudgetierung zu machen. Hierbei handelt es sich nicht um eine unzulässige Delegation der Rechtsetzungskompetenz an den Rechtsanwender. Allerdings darf der Gebrauch eines unbestimmten Rechtsbegriffs nicht dazu führen, dass der Rechtsanwender einen Entscheidungsspielraum erhält, wie er nur dem Normsetzer selbst zusteht. Der Normgeber muss vielmehr die wesentlichen Bestimmungen in der Norm selbst treffen und darf lediglich die Konkretisierung von Einzelheiten anderen Stellen überlassen. Diesen Anforderungen genügt die Regelung in Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 07.08.1996 (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr 26, S 134/135).
Der Regelung kommt nicht nur objektiv-rechtlicher Charakter zu, sondern sie begründet auch ein subjektives Recht des betroffenen Arztes auf vollständige oder teilweise Freistellung von den begrenzenden Wirkungen eines Teilbudget bei Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen. Das ergibt sich bereits daraus, dass die Voraussetzungen der Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung nicht von Amts wegen geprüft werden und ihre Umsetzung nicht in das Belieben der Gesamtvertragspartner gestellt ist. Notwendig ist vielmehr stets ein Antrag des einzelnen Arztes und die Entscheidung kann immer nur bezogen auf eine einzelne Praxis getroffen werden. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist nur ein entscheidungserheblicher Gesichtspunkt. Der andere betrifft die individuelle Sphäre des einzelnen Arztes, soweit nämlich an einen "Versorgungsschwerpunkt" in seiner Praxis angeknüpft wird. Diese auf die einzelne Praxis zugeschnittene Konstruktion der Weiterentwicklungsvereinbarung, mit der Ausnahmen von der im EBM-Ä geregelten Teilbudgetierung ermöglicht werden, geht in ihren Wirkungen über einen bloßen Rechtsreflex zugunsten der betroffenen Ärzte deutlich hinaus, dafür spricht insbesondere die Entstehungsgeschichte der Bestimmungen über die Teilbudgets, die das BSG bereits in den Urteilen vom 08. März 2000 (SozR 3-2500 § 83 Nr 1) im Einzelnen dargestellt hat. Mit der Korrektur des erst zum 01. Januar 1996 grundlegend gestalteten EBM-Ä bereits zum 01. Juli 1996 hat der Bewertungsausschuss auf die in der Umsetzung der EBM-Ä 1996 zutage getretenen Mißstände reagiert und insbesondere umgehend wirkende Maßnahmen zur Begrenzung der Menge der abgerechneten Leistungen getroffen. Die für einen Übergangszeitraum vorgeschriebene Einführung von Teilbudgets diente dem Ziel der Mengenbegrenzung, sollte jedem Arzt in bestimmten Leistungsbereichen eine verlässliche Kalkulationsgrundlage geben und dazu beitragen, einzelne Arztgruppen bzw auch eine große Zahl von Ärzten vor ernsthaften wirtschaftlichen Schwierigkeiten als Folge eines ungebremsten Punktwertverlustes zu bewahren. Die unter großem Zeitdruck zustande gekommenen Vorschriften über die Teilbudgets beinhalteten aber ihrerseits auch zunächst nicht vollständig überschaubare Vergröberungen und kalkulierten durchaus das Auftreten neuer Härten in einzelnen Fällen ein. Dem Ziel, gerade diese Wirkungen abzumildern, dient Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 07. August 1996 (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 26 S 135/136).
Bei der Prüfung, ob eine Praxis in einem von der Teilbudgetierung erfassten Leistungsbereich einen Versorgungsschwerpunkt im Sinne der Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung aufweist, steht der kassenärztlichen Vereinigung ein Beurteilungsspielraum nicht zu. Die Beantwortung der hier zu beurteilenden Frage, ob nämlich eine einzelnen Praxis einen Versorgungsschwerpunkt aufweist, hängt von ermittel- und feststellbaren Umständen wie der Struktur des Leistungsangebots dieser Praxis, der Analyse der Abrechnungen in der Vergangenheit sowie einem Vergleich mit den entsprechenden Daten anderer Praxen ab. Ein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KÄV, der eine Rücknahme der gerichtlichen Kontrolle der Rechtsanwendung legitimieren könnte, besteht insoweit nicht (vgl BSG aaO S 136).
Zur Ausfüllung dieses Regelungsrahmens hat der Vorstand der Beklagten ihre "Richtlinie zur Umsetzung der Vorgaben der Nr. 4 der Vereinbarung zur Weiterentwicklung der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes" in der Fassung vom 13.11.1996 beschlossen, die auch der Entscheidung über den Antrag der Kläger zu Grunde gelegt wurde. In Punkt 1 der Richtlinie heißt es unter anderem, dass die Prüfung des Sicherstellungsbedarfs anhand der Kriterien erfolge, die auch bei der Prüfung einer Ermächtigung zu Grunde gelegt werden, wobei die materielle Absicherung der Praxis keinen Einfluss auf das Ergebnis der Prüfung haben dürfe. In Punkt 3 (Prüfkriterien) heißt es unter 3.1 (GO-Nr. 851):
"Beträgt der Anteil der angeforderten Punktzahlen der GO-Nr. 851 an der Leistungsanforderung aller teilbudgetierten Leistungen nach 5.6.1 der Allgemeinen Bestimmungen A I 1 20% und mehr oder liegt die Häufigkeit der GO-Nr. 851 bezogen auf 100 Fälle über dem zweifachen des verfeinerten Vergleichsgruppendurchschnitts, wird ein Versorgungsschwerpunkt für die Praxis in Bezug auf die Gesprächsleistungen angenommen. Die GO-Nr. 851 wird aus dem Teilbudgets heraus genommen". Unter Punkt 4 (Bezugszeitraum) heißt es ferner, dass für das Teilbudget nach 5.6.1 der Allgemeinen Bestimmungen A I 1 des EBM-Ä die Abrechnungsdaten aus dem 1. Quartal 1996 zu Grunde gelegt werden.
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben hat die Beklagte es zu Recht abgelehnt, den Klägern eine Befreiung von dem Teilbudgets 5.61. des Abschnitts A I 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in Bezug auf die GO-Nr. 851 zu erteilen, denn deren Praxis wies im maßgeblichen ersten Quartal in Bezug auf diese GO-Nr. nicht den dafür erforderlichen Praxisschwerpunkt auf.
Das BSG hat dazu entschieden, dass nicht jede vom Durchschnitt der Arztgruppe abweichende Punktzahlanforderung in einem bestimmten Leistungsbereich einen Versorgungsschwerpunkt im Sinne der Nr 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung begründen könne. Die Festsetzung der Teilbudgets erfolge bewusst typisierend und generalisierend, und die damit verfolgten Regelungszwecke würden verfehlt, wenn jeder geringfügigen Abweichung des Abrechnungsverhaltens einer Arztpraxis von den rechnerischen Durchschnittswerten ihrer Arztgruppe durch Ausnahmeregelungen Rechnung getragen werden müssten. Grundsätzlich müsse deshalb auf einen als Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von zumindest 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen. Anlass für die Freistellung von einem Teilbudgets bestehe weiterhin nur, wenn die für diesen Versorgungsschwerpunkt typischen Leistungen gerade von dem Teilbudget erfasst werden, von dem der betroffene Arzt eine -- vollständige oder teilweise -- Freistellung erreichen wolle. Dabei dürften Versorgungsschwerpunkt und die von der Budgetierung erfassten Leistungen nicht gleichgesetzt werden. Da Versorgungsschwerpunkt immer eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets meine, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, würden die Teilbudget nach Abschnitt AI Nr 5 der allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä regelmäßig kaum mit Versorgungsschwerpunkten in diesem Sinne zusammentreffen. Das Angebot von Beratungs- und Gesprächsleistungen, von physikalisch-medizinischen Leistungen von Verbänden und Injektionen und von Ultraschalluntersuchungen (vgl Abschnitt AI Nr 5.6.1, 5.7.3, 5.7.2, 5.7.1 EBM-Ä) beschreibt keinen Versorgungsschwerpunkt im Sinne einer für die Arztgruppe untypischen Praxisausrichtung oder Spezialisierung (vgl BSG Urteil vom 06.09.2000 in SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr 26 S 137/138).
Mit ihren in den Richtlinien zu Punkt 3.1 genannten Voraussetzungen für die Annahme eines Praxisschwerpunktes, wonach der Anteil der angeforderten Punktzahlen der GO-Nr. 851 an der Leistungsanforderung aller teilbudgetierten Leistungen nach 5.6.1der Allgemeinen Bestimmungen A I 1 20 % und mehr betragen muss, ist die Beklagte noch weit hinter der oben zitierten Rechtsprechung des BSG geblieben, das einen solchen Schwerpunkt erst dann angenommen hat, wenn der als Versorgungsschwerpunkt geltend gemachte Leistungsbereich einen Anteil von mindestens 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl ausmacht. Die Kläger haben im Vergleichsquartal I/96 insgesamt 3.691.667 Punkte (davon 20 % = 738.333,4) angefordert. Auf die das Teilbudget 5.6.1 betreffenden GO-Nrn. entfielen davon 541.777,6 Punkte und auf die GO-Nr. 851 allein 55.874,9 Punkte. Ein Praxisschwerpunkt kann bei den Klägern nach Maßgabe dieses Gesichtspunktes nicht festgestellt werden. Auch nach der zweiten in Ziffer 3.1 der Richtlinie der Beklagten genannten Alternative ergibt sich kein für die Kläger günstiges Ergebnis, denn bezogen auf 100 Fälle haben sie die GO-Nr. 851 14,65 mal abgerechnet, die verfeinerte Vergleichsgruppe (also die Ärzte der Fachgruppe, die diese GO-Nr. überhaupt abgerechnet haben) dagegen 8,17 mal. Damit lag die Anforderung nicht über dem zweifachen der verfeinerten Vergleichsgruppe. Die Annahme eines Praxisschwerpunktes ist sogar unter Berücksichtigung des von der Beklagten zugunsten der Kläger angewandten Maßstabes nicht gegeben. Die Beklagte ist bei der Ermittlung des Schwerpunktes nicht von der Bezugsgröße der angeforderten Gesamtpunktzahl ausgegangen, wie es das BSG für rechtmäßig erachtet hat, sondern von der Bezugsgröße der angeforderten Punkte im Teilbudget. Selbst dann ergibt sich für die GO-Nr 851 lediglich ein Anteil von knapp 10 %.
Es begegnet auch keinen rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte in ihren Richtlinien für die Ermittlung des Tatbestandsmerkmals "Versorgungsschwerpunkt" als maßgebliches Vergleichsquartal das Quartal I/96 herangezogen hat. Die in Ziffer 5.6. des Abschnitts A I der Allgemeinen Bestimmungen genannten Teilbudgets waren im Juni 1996 auf Grund eines erheblichen Anstiegs der Punktzahlanforderungen im ersten Quartal 1996 (vgl. dazu im einzelnen BSG in SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 Seite 16) von vornherein nur für einen sehr kurzen Zeitraum vom 1. Januar bis 31.12.1996 eingeführt worden. Nach Punkt 5 der Richtlinien der Beklagten war entsprechend eine Befreiung vom Teilbudget nur für die Quartale III und IV/96 vorgesehen, die bis zum 31.12.1996 beantragt worden sein musste. Vor dem Hintergrund dieser kurzfristigen Regelungen und den erst nach Schluss eines Quartals erfolgenden Abrechnungen durch die Beklagte ist die Heranziehung des Vergleichsquartals 1/96 nicht als rechtswidrig zu erachten, zumal die Leistungsanforderungen dieses Quartals noch unbelastet von den erst im Juni beschlossenen Budgetierungsregelungen erfolgten.
Soweit die Kläger in diesem Zusammenhang geltend gemacht haben, dass das Quartal I/96 für sie untypisch verlaufen sei, weil sie wegen der Einführung des neuen EBM und der ICD-10-Verschlüsselung mit verwaltungstechnischen Problemen zu kämpfen gehabt hätten, hat die Beklagte dem zu Recht entgegengehalten, dass dies für alle Berufskollegen gleichermaßen gegolten habe.
Nach allem war auf die Berufung der Beklagten das Bescheidungsurteil des SG aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143 und 144 Abs. 1 SGG
§§ 72 Abs 2, 82 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 87 SGB V
§ 193 SGG
§ 87 Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V

Zitierte Entscheidungen: 26 S 135/13
26 S 137/13