Sozialgericht Rostock (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-04-05, Aktenzeichen S 8 SO 57/21
ECLI: ECLI:DE:SGROSTO:2022:0405.S8SO57.21.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021.
Der Kläger ist 1942 geboren. Er lebt seit dem 01.12.2020 in einer Wohneinheit der Beigeladenen erhält für den Lebensunterhalt Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Von der Beigeladenen erhält er gleichzeitig und durch die gleiche Pflegeperson häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI.
Von seiner gesetzlichen Krankenversicherung erhielt er im Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der 24-Stunden-Intensivpflege mit einem Stundensatz von bis zu 33,00 € für 21,65 Stunden täglich. In der dazu zwischen den Krankenkassen und der Beigeladenen abgeschlossenen Vergütungsvereinbarung vom 07.10.2020 heißt es unter Ziff. 5: „Für die Vergütung der nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege genehmigten Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung sind bei Beziehern von Pflegesach- oder Kombinationsleistungen (§§ 36, 38 SGB XI) die Vergütungsregelungen nach § 89 SGB XI maßgeblich. Dabei ist die aktuelle BSG-Rechtsprechung (AZ: 3 KR 7/09 R) zu berücksichtigen.“
Von seiner der Pflegekasse erhielt der Kläger im gleichen Zeitraum Leistungen des Pflegegrades 5 bis zu einem Höchstsatz von 1.995,00 €.
Die Beigeladene rechnete entsprechend des mit dem Kläger abgeschlossenen Vertrages über ambulant pflegerische Leistungen 24 h Intensivbetreuung vom 23.11.2020 gegenüber dem Kläger für die Zeit vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 monatlich nach Leistungskomplexen jeweils Leistungen für die große Morgen-/Abendtoilette, die Teilkörperpflege, das Lagern/Betten/Mobilisieren, die Aufbereitung und Verabreichung von Sondenkost, die Darm- und Blasenentleerung, die Reinigung im Wohnbereich, einen Zuschlag für Nacht-, Wochenend- und Feiertagsarbeit, Investitionskosten und eine Altenpflegeumlage-Zulage wie folgt ab:
12/2020
2.939,06 €
01/2021
3.317,57 €
02/2021
3.029,27 €
03/2021
3.346,77 €
04/2021
3.264,00 €
05/2021
3.392,90 €
06/2021
3.240,94 €
Abzüglich der von der Pflegekasse gewährten Leistungen von 1.995,00 € ergaben sich daraus folgende Beträge, die die Beigeladene vom Kläger bzw. von der Beklagten forderte:
944,06 €
1.322,57 €
1.034,27 €
1.351,77 €
1.269,00 €
1.397,90 €
1.245,94 €
Der Kläger verfügt über kein Einkommen oder Vermögen zur Begleichung dieser Beträge.
Mit Bescheid vom 20.01.2021 lehnte die Beklagte es ab, dem Kläger Leistungen der Hilfe zur Pflege für die von der Beigeladenen abgerechneten Leistungen zu erbringen, weil der Bedarf des Klägers bereits durch die Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung gedeckt sei.
Dagegen wandte sich der Kläger mit seinem Widerspruch vom 17.02.2021.
Mit Widerspruchsbescheid vom 23.06.2021 hob der Kommunale Sozialverband Mecklenburg-Vorpommern (KSV M-V) den Bescheid der Beklagten vom 20.01.2021 auf, soweit damit Leistungen der Hilfe zur Pflege in der Zeit ab dem 01.12.2020 in Höhe von weniger als 176,40 € in Monaten mit 28 Tagen, in Höhe von weniger als 331,50 € in Monaten mit 30 Tagen und in Höhe von weniger als 409,05 € in Monaten mit 31 Tagen gewährt wurden und gewährte dem Kläger Leistungen der Hilfe zur Pflege in genannter Höhe in der Zeit vom 01.12.2020 bis 30.06.2021. Zur Begründung führte der KSV M-V aus, der Kläger habe einen Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege aus §§ 63 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1b, 64 b SGB XII. Die zu übernehmenden Kosten ergäben sich unter Berücksichtigung der Leistungen der Krankenversicherung. Maßgeblich sei dabei die Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs. 1b SGB XI. Danach würden im Falle einer 24-Stunden-Intensivpflege, bei der die Pflegepersonen gleichzeitig Leistungen der Behandlungspflege und Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und der Hilfe bei der Haushaltsführung erbringen, die Kosten zwischen der Krankenkasse und der Pflegekasse in der Weise aufgeteilt, dass bei dem für den Kläger maßgeblichen Pflegegrad 5 die Pflegeversicherung ein Zeitanteil von 2 Stunden und 21 Minuten täglich zu tragen habe. Die Höhe der aus der von der Pflegeversicherung und gegebenenfalls ergänzend vom Sozialhilfeträger zu tragenden Leistungen sei unter Berücksichtigung des genannten Zeitraums und des von der Krankenversicherung gewährten Stundenlohns zu errechnen. Die gewährten Beträge seien die sich jeweils unter Abzug der Leistung der Pflegeversicherung ergebenden Beträge.
Mit seiner Klage vom 21.07.2021 verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er ist der Ansicht, dass die Beklagte die Kostenabgrenzungsrichtlinie fehlerhaft anwende. Entsprechend der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI sei in der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege die Abrechnung nach Leistungskomplexen vorzunehmen. Für eine Berechnung der Vergütung für die Pflege unter Heranziehung des von der Krankenversicherung gewährten Stundenlohns sei kein Raum.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 20.01.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.06.2021 zu verurteilen, dem Kläger für den Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 Leistungen der Hilfe zur Pflege entsprechend der Abrechnung der Beigeladenen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide.
Die Beigeladene hat sich dem Antrag des Klägers angeschlossen.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg. Der Bescheid der Beklagten vom 20.01.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.06.2021 verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat für den Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 keinen Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege entsprechend der Abrechnung der Beigeladenen.
Allerdings ist der Kläger unstreitig dem Grunde nach leistungsberechtigt in der Hilfe zur Pflege aus §§ 19 Abs. 3, 61 Satz 1, 63 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1b, 64 b Sozialgesetzbuch - Zwölfter Teil (SGB XII).
Der Bedarf des Klägers an Pflegeleistungen ist jedoch bereits durch die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegekasse gedeckt. Die Abrechnungen der Beigeladenen gegenüber dem Kläger bzw. der Beklagten sind rechtswidrig zu hoch.
Insoweit ist zunächst zu berücksichtigen, dass der Kläger an die Beigeladene nach dem hier anwendbaren Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) das vereinbarte Entgelt zu zahlen hat, soweit dieses insgesamt und nach seinen Bestandteilen im Verhältnis zu den Leistungen angemessen ist (§ 7 Abs. 2 Satz 1 WBVG). In Verträgen mit Verbrauchern, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Elfter Teil (SGB XI) in Anspruch nehmen, gilt die aufgrund der Bestimmungen des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI festgelegte Höhe des Entgelts als vereinbart und angemessen (§ 7 Abs. 2 Satz 2 WBVG). In Verträgen mit Verbrauchern, die Leistungen nach dem SGB XI in Anspruch nehmen, müssen die Vereinbarungen den Regelungen des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI sowie den aufgrund des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI getroffenen Regelungen entsprechen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 WBVG). Vereinbarungen, die diesen Regelungen nicht entsprechen, sind unwirksam (§ 15 Abs. 1 Satz 2 WBVG).
Daraus folgt zunächst, dass die Beigeladene mit dem Kläger kein höheres Entgelt vereinbaren konnte, als das aufgrund der Bestimmungen des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI festgelegte Entgelt. Etwaige darüber hinausgehende Vereinbarungen der Beigeladenen mit dem Kläger sind nach § 15 Abs. 1 Satz 2 WBVG unwirksam.
Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe wird nach § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB XI im Achten Kapitel des SGB XI zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach § 89 Abs. 2 SGB XI für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Die Vergütungen können nach § 89 Abs. 3 Satz 1 SGB XI, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden.
Hier sind für die Leistungserbringung der Beigeladenen Vergütungen nach Leistungskomplexen vereinbart.
Problematisch ist insoweit die Abgrenzung zwischen den Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Fünfter Teil (SGB V) und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI bei gleichzeitiger Erbringung durch die gleiche Pflegeperson.
Die Rechtsprechung des BSG war zunächst getragen von dem Bestreben, den getrennten Zuständigkeiten von Krankenkassen für Leistungen nach dem SGB V und Pflegekassen für Leistungen nach dem SGB XI auch für diese Fälle "gemischter" bzw. zeitgleicher Leistungserbringung durch dieselbe Pflegekraft bei einheitlichem Stundensatz Rechnung zu tragen und Doppelleistungen bzw. Doppelzuständigkeiten, die dem System der Sozialversicherung prinzipiell fremd sind, zu vermeiden (vgl. zur Entwicklung der Rechtsprechung BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 – B 3 KR 7/09 R –, BSGE 106, 173-185, SozR 4-2500 § 37 Nr 11, Rn. 13 f.).
Mit seiner Entscheidung vom 17.06.2010 (BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 – B 3 KR 7/09 R –, BSGE 106, 173-185, SozR 4-2500 § 37 Nr 11) hat das BSG hingegen jedenfalls für die Zeit ab 01.01.2004 klargestellt, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V der gesetzlichen Konzeption nach durch den Anspruch auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI nicht überlagert oder verdrängt, sondern lediglich ergänzt werden soll, und dem entsprechend bei gleichzeitiger Erbringung der Leistungen durch dieselbe Fachkraft eine Kostenaufteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse vorzunehmen ist, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit beider Ansprüche Rechnung trägt (BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 – B 3 KR 7/09 R –, BSGE 106, 173-185, SozR 4-2500 § 37 Nr 11, Rn. 25). Zur Abgrenzung beider Bereiche sollte danach wie folgt vorgegangen werden: Es ist zunächst von dem im MDK-Gutachten festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen bei der Grundpflege die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und zeitlich zu erfassen. Der so ermittelte Zeitwert ist aber nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete, rund um die Uhr erforderliche Behandlungspflege (einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen) abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege - auch als Krankenbeobachtung - stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen. Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege und der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege ergibt sich der zeitliche Umfang der häuslichen Krankenpflege, für den die Krankenkasse einzutreten hat. Die Pflegekasse hat die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege zu tragen, jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der dem Versicherten zuerkannten Pflegestufe. Reicht der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hat der Versicherte den verbleibenden Rest aus eigenen Mitteln aufzubringen; notfalls ist die Sozialhilfe eintrittspflichtig. (BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 – B 3 KR 7/09 R –, BSGE 106, 173-185, SozR 4-2500 § 37 Nr 11, Rn. 28)
Dieser Weg war aber nur nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht gangbar. Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 01.01.2017 und des damit verbundenen neuen Begutachtungsinstruments entfiel jedoch die Orientierung am Zeitaufwand der Pflege. Dieser wird im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nun nicht mehr festgestellt. (Roller in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 3. Aufl., § 17 SGB XI (Stand: 23.02.2022), Rn. 26; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. Dezember 2021 – L 15 SO 211/21 B ER –, Rn. 40, juris)
Der Gesetzgeber wollte bei der Neuregelung aber an der bisherigen Rechtsprechung des BSG mit der hälftigen Aufteilung des Zeitaufwandes der „reinen“ Grundpflege zwischen Krankenkasse und Pflegekasse festhalten. Dies hat er durch § 17 Abs. 1 b SGB XI zum Ausdruck gebracht. Nach dieser Vorschrift erlässt der Medizinische Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen Richtlinien zur Feststellung des Zeitanteils, für den die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V oder die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI sind dabei nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen.
Die entsprechende Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs. 1 b SGB XI vom 16.12.2016 regelt für Verfahren ab dem 01.01.2017 einen auf den in 2016 vorliegenden Bestandsfällen beruhenden pauschalen Minutenwert, für den die Pflegeversicherung aufzukommen hat. Für den hier relevanten Pflegegrad 5 beträgt dieser pauschale Minutenwert 141 min. Dieser Wert ist bei gleichzeitiger Erbringung von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und körperbezogenen Pflegmaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft vom Zeitaufwand, den die gesetzliche Krankenversicherung zu tragen hat, in Abzug zu bringen.
Diese Regelung hat die Krankenversicherung mit der Gewährung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der 24-Stunden-Intensivpflege mit einem Stundensatz von bis zu 33,00 € für 21,65 Stunden täglich korrekt umgesetzt. Die fehlenden 2,35 Stunden täglich entsprechen 141 min.
Das Problem der hälftigen Aufteilung des Zeitaufwandes bei gleichzeitiger Erbringung von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und körperbezogenen Pflegmaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft ist damit jedoch für die Pflegeversicherung bzw. die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII noch nicht zu lösen. Die hier nach der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI vereinbarte Vergütung unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes nach Komplexleistungen erlaubt - anders als das Abrechnungssystem in der häuslichen Krankenpflege nach Stundenentgelten - eben gerade keinen rechnerischen Abzug eines Zeitanteils, wie ihn § 17 Abs. 1 b SGB XI und die Kostenabgrenzungsrichtlinie vorsehen (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. Dezember 2021 – L 15 SO 211/21 B ER –, Rn. 40, juris). Damit hat die Kostenabgrenzungsrichtlinie ihren Zweck verfehlt, denn sie enthält keine klaren und in der Praxis umsetzbaren Hinweise zur richtigen Abrechnung der Pflegeleistungen bei der Vereinbarung von Vergütungen nach Komplexleistungen (vgl. auch Manthey, ASR 2021, S. 9).
Für die Lösung dieses Problems werden drei Varianten diskutiert (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. Dezember 2021 – L 15 SO 211/21 B ER –, Rn. 41 - 43, juris):
a) Die verrichtungsbezogenen Behandlungsmaßnahmen entfallen voll auf die Krankenkasse. Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen (auf die § 17 Abs. 1 b Satz 2 SGB XI die hälftige Aufteilung allein bezieht) werden je zur Hälfte von der Pflege- und Krankenversicherung getragen, wobei gegenüber der Pflegeversicherung nach hälftigen Leistungskomplexen abzurechen ist. Die hauswirtschaftliche Versorgung und die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen werden hingegen vollständig von der Pflegeversicherung entsprechend den Leistungskomplexen vergütet. (so Manthey, ASR 2021, S. 9)
b) Man multipliziert auch für die Pflegeleistungen den in der Kostenabgrenzungsrichtlinie vorgegebenen Zeitaufwand von hier 2,35 Stunden mit einem (gegriffenen) Kostensatz. Hinzu kämen die Kosten für die hauswirtschaftliche Versorgung entsprechend den Leistungskomplexen. (SG Frankfurt (Oder), Beschluss vom 16. Juli 2021)
c) Man berücksichtigt die Kostenabgrenzungs-Richtlinie lediglich zur Berechnung der von der Krankenkasse für die Behandlungspflege zu tragenden Kosten, d.h. man zieht von den verordneten 24 Stunden Behandlungspflege die in der Richtlinie festgesetzten 141 Minuten = 2,35 Stunden ab und legt für die Berechnung der Kosten der Pflege, auch der Grundpflege, den vollen für die Berechnung der Leistungskomplexe vereinbarten Preis zugrunde. So ist letztlich auch die Beigeladene hier verfahren.
Für die Variante a) spricht, dass sie die Vorgaben des BSG (Urteil vom 17. Juni 2010, Az. B 3 KR 7/09 R, dokumentiert in juris und in SozR 4-2500 § 37 Nr. 11) und des § 17 Abs. 1 b SGB XI berücksichtigt und eine hälftige Kostenteilung auch für den Fall anbietet, dass keine Stundensätze vereinbart sind. Dies entspricht auch den Regelungen in § 34 Abs. 2 SGB XI und § 63 b Abs. 1 SGB XII. Nach § 34 Abs. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) auch Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 SGB XI entspricht, soweit § 39 SGB XI (Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson) nichts Abweichendes bestimmt. Das heißt hier, dass der Anspruch des Klägers auf Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ruht, soweit dieser hälftig im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) durch die Krankenversicherung bereits gedeckt wird. Entsprechendes regelt § 63 b Abs. 1 SGB XII, nach dem Leistungen der Hilfe zur Pflege nicht erbracht werden, soweit Pflegebedürftige gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften (hier nämlich hälftig nach § 37 Abs. 2 SGB V) erhalten. Es ist jedoch völlig unklar, ob diese Lösung noch ein kostendeckendes Arbeiten für die Pflegedienste ermöglichen würde (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. Dezember 2021 – L 15 SO 211/21 B ER –, Rn. 44, juris). Dieses Problem wäre aber zumindest für die Zukunft durch die Vereinbarung von entsprechend angepassten Vergütungen für die Leistungskomplexe (§ 89 SGB XI) zu beheben.
Auch für Variante b) streitet, dass sie der vom BSG (Urteil vom 17. Juni 2010, Az. B 3 KR 7/09 R, dokumentiert in juris und in SozR 4-2500 § 37 Nr. 11) aufgezeigten Abgrenzung zwischen Behandlungspflege, die von der Krankenkasse zu übernehmen ist, und Grundpflege, die von der Pflegekasse bzw., soweit deren Leistungen nicht ausreichen, von dem Pflegebedürftigen selbst bzw., sofern er hilfebedürftig ist, von dem Sozialhilfeträger zu übernehmen sind, entspricht (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 16. Dezember 2021 – L 15 SO 211/21 B ER –, Rn. 45, juris). Dagegen spricht aber, dass Variante b) sich jedenfalls bei Vereinbarung von Vergütungen nach Komplexleistungen im Bereich der Pflege komplett von den gesetzlichen Vorgaben (§ 89 SGB XI) zu Vergütungsvereinbarungen löst und damit letztlich für einen Teilbereich der Vergütung von Pflegeleistungen ein rechtswidriges Sondervergütungssystem statuiert. Es wird Sache der Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarungen nach § 89 SGB XI sein, unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben zur hälftigen Kostenteilung in § 17 Abs. 1 b SGB XI endlich praktikable Vergütungen auch für die Abgrenzung zwischen den Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI bei gleichzeitiger Erbringung durch die gleiche Pflegeperson zu vereinbaren. Ohne derartige Vereinbarungen vermag sich die Kammer einem rechtswidrigen Sondervergütungssystem für diese Konstellationen nicht anzuschließen.
Variante c) vermag am wenigsten zu überzeugen, weil sie die Vorgaben des BSG (Urteil vom 17. Juni 2010, Az. B 3 KR 7/09 R, dokumentiert in juris und in SozR 4-2500 § 37 Nr. 11) und des § 17 Abs. 1 b SGB XI über die hälftige Kostenaufteilung vollständig ignoriert und sich damit in Widerspruch zu § 34 Abs. 2 SGB XI und § 63 b Abs. 1 SGB XII setzt.
Die Kammer sieht nach alledem für die Abgrenzungsproblematik keinen anderen rechtmäßigen Weg als nach Variante a) zu verfahren. Dementsprechend sind bei gleichzeitiger Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI bei gleichzeitiger Erbringung durch die gleiche Pflegeperson und einer nach § 89 SGB XI vereinbarten Vergütung der Pflegesachleistungen nach Leistungskomplexen die verrichtungsbezogenen Behandlungsmaßnahmen allein durch die Krankenkasse, die körperbezogenen Pflegemaßnahmen (auf die § 17 Abs. 1 b Satz 2 SGB XI die hälftige Aufteilung allein bezieht) je zur Hälfte von der Pflege- und Krankenversicherung und damit für die Pflegeversicherung nach hälftigen Leistungskomplexen und für die Krankenversicherung nach Maßgabe der Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs. 1 b SGB XI sowie die hauswirtschaftliche Versorgung sowie die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen allein von der Pflegeversicherung zu vergüten, wobei die Leistungen der Pflegeversicherung auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen des dem Versicherten zuerkannten Pflegegrades begrenzt sind.
Das bedeutet hier, dass der Leistungskomplex Reinigung im Wohnbereich als hauswirtschaftliche Versorgung vollständig im Rahmen der Pflege abgerechnet werden kann. Die Frage, ob und gegebenenfalls nach welchen Kriterien von den weiteren Leistungskomplexen große Morgen-/Abendtoilette, Teilkörperpflege, Lagern/Betten/Mobilisieren, Aufbereitung und Verabreichung von Sondenkost und Darm- und Blasenentleerung noch Teile als verrichtungsbezogene Behandlungsmaßnahmen voll auf die Krankenkasse entfallen und damit bei der Abrechnung gegenüber der Pflegeversicherung oder Hilfe zur Pflege gar nicht berücksichtigt werden dürfen (vgl. dazu Manthey, ASR 2021, S. 9), bedarf hier keiner Klärung, weil selbst bei hälftiger Einbeziehung aller dieser Leistungskomplexe und entsprechend anteiliger Berücksichtigung des Zuschlages für Nacht-, Wochenend- und Feiertagsarbeit, der Investitionskosten und der Altenpflegeumlage-Zulage kein Anspruch des Klägers verbleibt.
Im Einzelnen ergibt sich beispielhaft für den Monat Mai 2021 mit den höchsten abgerechneten Kosten folgende Berechnung der rechtmäßiger Weise von der Beigeladenen für die dem Kläger erbrachten Pflegeleistungen abzurechnenden Beträge:
Art der Leistung
Gesamtpreis
1. Große Morgen-/Abendtoilette
hälftig
332,01 €
2. Teilkörperpflege
115,94 €
3. Lagern/Betten/Mobilisieren
324,11 €
4. Aufbereitung und Verabreichung von Sondenkost
496,00 €
5. Darm- und Blasenentleerung
83,08 €
6. Reinigung im Wohnbereich
voll
239,94 €
7. Zuschlag an WT/SO/FE
91,85 % für 1.-5. hälftig und 8,15 % voll für 6.
134,94 €
8. Zwischensumme
1.726,02 €
9. Investitionskosten
4,5 %
77,67 €
10. Altenpflegeumlage-Zulage
1,8 %
30,07 €
11. Pflegeleistungen GESAMT
1.833,76 €
12. Abzüglich Anteil Pflegekasse
- 1.995,00 €
13. Endsumme
- 161,24 €
Die von der Beigeladenen für den Monat Mai 2021 unter Berücksichtigung der Regelungen des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI sowie den aufgrund des Siebten und Achten Kapitels des SGB XI getroffenen Regelungen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 WBVG) berechtigter Weise abzurechenden Pflegeleistungen für den Kläger ergeben mithin insgesamt einen Betrag von 1.833,76 € und sind unter Berücksichtigung der von der Pflegekasse erbrachten 1.995,00 € bereits mit 161,24 € überzahlt. Überzahlt ist die Beigeladene zudem auch durch die im Gefolge des Widerspruchsbescheides für den Monat Mai gezahlten Leistungen der Hilfe zur Pflege in Höhe von 409,05 €.
Für die anderen streitigen Monate ergibt die Berechnung sogar noch höhere Überzahlungen der Beigeladenen.
Im Ergebnis ist festzuhalten, dass die erbrachten Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung im streitgegenständlichen Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 ersichtlich ausreichten, um die berechtigterweise für die Pflege des Klägers abzurechenden Leistungen der Beigeladenen zu vergüten. Der Kläger hat daher für diesen Zeitraum keinen Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege. Daher war die Klage abzuweisen.
Der Umstand, dass der Kläger Leistungen der Hilfe zur Pflege und teilweise Leistungen der Pflegeversicherung rechtswidrig erhalten hat, ist durch das Gericht nicht weiter zu beurteilen, da dies den Kläger nicht in seinen Rechten verletzt, und die (teilweise) Aufhebung der rechtswidrigen Bescheide nicht dem Gericht in diesem Verfahren obliegt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 36, 38 SGB XI
§ 36 SGB XI
§ 89 SGB XI
§ 17 SGB XI
§ 37c SGB V
§ 37 SGB V
§ 39 SGB XI
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 37 Abs. 2 SGB V
§ 63 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1b, 64 b SGB XII
§ 17 Abs. 1b SGB XI
§ 7 Abs. 2 Satz 1 WBVG
§ 7 Abs. 2 Satz 2 WBVG
§ 15 Abs. 1 Satz 1 WBVG
§ 15 Abs. 1 Satz 2 WBVG
§ 89 Abs. 1 Satz 1 SGB XI
§ 89 Abs. 2 SGB XI
§ 89 Abs. 3 Satz 1 SGB XI
§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 17 Abs. 1 b SGB XI
§ 17 Abs. 1 b Satz 2 SGB XI
§ 34 Abs. 2 SGB XI
§ 63 b Abs. 1 SGB XII

Zitierte Entscheidungen: BSGE 106, 173
3 KR 7/09 R
B 3 KR 7/09 R
L 15 SO 211/21 B