Sozialgericht Magdeburg (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-09-26, Aktenzeichen S 34 KR 39/18

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Der Streitwert wird auf 2.388,97 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist ein bei der Beklagten nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 21. Januar bis zum 6. Februar 2013 nahm sie den bei der beklagten Krankenkasse versicherten, 1948 geborenen, damals 64-jährigen G. (nachfolgend: Versicherter) stationär zur geriatrischen Komplexbehandlung auf. Auf eigenem Wunsch des Versicherten beurlaubte die Klägerin den Versicherten am 22. Januar 2013, Am 4. Februar 2013 wurde bei dem Versicherten eine Norovirus-Infektion nachgewiesen.
In dem Entlassungsbrief vom 4. Februar 2013 wurden unter anderem die Diagnosen:
- Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig
Polyneuropathie,
Makroangiopathie,
Nephropathie,
- exophytische Tumor in der Rima anie mit beginnender Drucknekrose (bereits bei Voraufenthalt bekannt),
- periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Stadium II nach Fontaine
- arterielle Hypertonie,
- sekundäre kombinierte Hyperlipoproteinämie sowie
- Adipositas
berichtet.
Die behandelnden Ärzte führten weiter aus: „…Der Patient wurde am 01.01.2013 notfallmäßig in das Klinikum M. bei einem dekompensierten Diabetes mellitus mit Azidose aufgenommen. […] Ein etwas 3 cm im Durchmesser großer exophytisch wachsender Tumor mit beginnender Drucknekrose soll nach dem Aufenthalt in unserer Klinik im Klinikum O. entfernt werden. […] Zum Aufnahmezeitpunkt sahen wir einen 72jährigen Patienten in mäßigem Allgemein- und adipösen Ernährungszustand. Er selbst beschreibt eine „Fallsucht“ und eine seit dem stationären Aufenthalt progrediente Unfähigkeit zu laufen und vor allem Treppen zu steigen. […] Der Patient lebt allein und ist in der Wohnung mit Rollator mobil. […] Um die Wohnung zu verlassen, müsse er 8 Stufen steigen. Seit dem Auszug seiner Ehefrau im Dezember des vergangenen Jahres hat er im Haushalt alles allein gemacht, seine Töchter helfen ihm aber...“.
Weiter heißt es in dem Entlassungsbrief, dass der Versicherte bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden selbständig sei. Die Bewegungsdefizite in der Grobmotorik im Bereich der Schultern beidseits vermindert werden konnten; diese Defizite jedoch nicht altersrelevant seien. In der Feinmotorik seien keine Defizite feststellbar. Es bestünden leichte kognitive Defizite bei der Merkfähigkeit und der Informationsverarbeitung. Die Orientierung sei zu allen Qualitäten gegeben. Eine demenzielle Erkrankung sei ausgeschlossen. Physiotherapeutisch sei der Versicherte adäquat und gut belastbar. Der Versicherte sei zur komplexgeriatrischen Behandlung mit dem Ziel aufgenommen worden, die Belastbarkeit und Mobilität des Versicherten zu steigern sowie eine verbesserte Blutzuckereinstellung zu erreichen.
Für ihre Leistungen forderte die Klägerin von der Beklagten mit Rechnung vom 8. Februar 2013 eine Vergütung in Höhe von insgesamt 5.724,41 Euro. Die Leistungen kodierte sie mit einer DRG (Diagnosis Related Group-Vergütungssystem) „B44D“ – Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls. Dabei legte die Klägerin als Haupt-(entlassungs-) Diagnose eine nach ICD-10-GM (2013) klassifizierte „E11.41: G63.2“ [Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] mit neurologischen Komplikationen: diabetische Polyneuropathie] fest. Als wesentliche Behandlungsprozedur legte die Klägerin den Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) „8-550.1“ [Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage sowie 20 Therapieeinheiten] zugrunde.
Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren ein. Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst (MD) stellte durch seine Gutachterin, Dr. med. P., mit Gutachten vom 20. Juli 2013 fest, dass die stationäre Behandlungsbedürftigkeit als auch die stationäre Verweildauer bestätigt werden könne. Die Prozedur 8-550.1 [geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung] erkannte der MD nicht an, da aufgrund der, in den vorgelegten Patientenunterlagen nicht vollständig dokumentierten Mindestmerkmale, die Voraussetzungen des Komplexbehandlungskodes nicht festgestellt werden könnten.
Die Beklagte schloss sich mit Schreiben vom 23. Juli 2013 der Einschätzung des MD an und nahm die DRG B71D [Erkrankungen an Hirnvenen und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose, ohne Komplexbehandlung der Hand, ohne äußerst schwere CC, außer bei Para- / Tetraplegie] an. Sie kürzte den Rechnungsbetrag um den mit der Klage geltend gemachten Betrag in Höhe von 2.388,97 Euro und verrechnete diesen am 6. September 2013 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin.
Dem Gutachten des MD widersprach die Klägerin mit Schreiben vom 26. Juli 2013 und kündigte die Nachreichung fehlender Unterlagen bezüglich der geriatrischen Komplexbehandlung an. Dies blieb aus; ebenso eine Reaktion der Beklagten.
Die Klägerin hat am 31. Januar 2018 Klage vor dem Sozialgericht Magdeburg erhoben.
Sie macht die Vergütung ihrer stationären Leistung in Höhe des verrechneten Betrages geltend. Nach Auffassung der Klägerin habe sie die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung zurecht kodiert. Weniger sei das Alter des Versicherten, sondern vielmehr die Multimorbidität entscheidend. Der Versicherte habe die Voraussetzungen des OPS erfüllt.
Der Versicherte leide an einem Diabetes, so dass als Hauptdiagnose E11.41 [Nicht primäre insulinabhängiger Diabetes mellitus – Typ2-Diabetes – mit neurologischen Komplikationen: als entgleist bezeichnet] zu kodieren sei. Hinsichtlich der Behandlung mit Insulin sei der Versicherte uneinsichtig gewesen. Der Versicherte habe eine Realitätsverkennung und fehlende Krankheitseinsicht erkennen lassen. Eine Beurlaubung spreche nicht gegen die medizinische Notwendigkeit einer Komplexbehandlung. Der Versicherte sei am 22. Januar 2013 beurlaubt worden, weil er sich einen Platz im betreuten Wohnen anschauen wollte. Hinsichtlich des von der Beklagten bestrittenen Vorliegens einer Multimorbidität trägt die Klägerin vor, bei dem Versicherten hätten mindestens zwei chronische Erkrankungen vorgelegen: eine essenzielle Hypertonie, eine Atherosklerose der Extremitäten vom Becken-Bein-Typ, ein Diabetes und eine Polyneuropathie. Zudem habe eine Norovirus-Infektion des Versicherten eine Rehabilitation als solches unmöglich gemacht.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 2.388,97 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von acht Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 7. September 2013 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte schließt sich den neueren Ausführungen des MD mit Gutachten vom 14. Februar 2019 an. Die Voraussetzungen für die Vergütung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung lägen für den Behandlungsfall nicht vor. Ein Kode aus dem Bereich 8-55 sei nur anzugeben, solange eine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit bestehe. Hier habe bereits eine geriatrietypische Multimorbidität nicht vorgelegen. Zudem seien in der Dokumentation die Mindestmerkmale für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nicht vollständig enthalten. Unter anderem seien 19 Therapieeinheiten, statt mindestens 20, dokumentiert. Auch sei auf das Alter des Versicherten im Behandlungszeitraum hingewiesen. Der Versicherte sei „gerade einmal 64 Jahre alt“ gewesen. Hinsichtlich der von der Klägerin kodierten Hauptdiagnose E11.41 sei aus den Patientenunterlagen eine Diagnostik nicht erkennbar. Schließlich hätte der Behandlungsfall nach der DRG „K60E“ [Diabetes mellitus, Alter ] 10 Jahre, ohne äußerste schwere oder schwere CC, ohne multiple Komplikationen, ohne Ketoazidose, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus] vergütet werden müssen.
Der MD hat den Behandlungsfall am 14. Februar 2019 erneut begutachtet. Die Gutachterin, Dipl. med. N., hat festgestellt, dass anhand der – im Klageverfahren übermittelten – Patientenunterlagen Defizite in der Dokumentation hinsichtlich der Komplexbehandlungsprozedur bestünden. Im Übrigen fehle es an einer geriatrietypischen Multimorbidität. Unter anderem sei die in der Anamnese einmalig aufgeführte „Fallsucht“, die der Versicherte bei Aufnahme angab, im stationären Behandlungsverlauf weder verifiziert noch diagnostiziert noch therapiert worden. Zudem fehle das Erhebungsdatum im Bereich der Mobilität, so dass die Erhebung nicht zweifelsfrei dem Entlass-Assessment zuzuordnen sei. Im Bereich der erforderlichen Therapiestunden seien lediglich 19 Stunden nachgewiesen worden.
In der mündlichen Verhandlung am 22. September 2022 haben die Beteiligten klargestellt, dass die Notwendigkeit der stationären Behandlung und die erfolgte Behandlungsdauer nicht streitig seien. Zudem sind sich die Beteiligten darüber einig gewesen, dass es im Ergebnis nicht mehr darauf ankomme, welche Hauptdiagnose kodiert werde.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten zum Sachverhalt wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, den beigezogenen digitalen Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie auf die von der Klägerin vorgelegten Patientenunterlagen, die sämtlich Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I.
Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen über den unstreitigen Betrag hinausgehenden Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe der Klageforderung.
1.
Zulässige Klageart ist die Leistungsklage, § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz ([SGG]; ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Dezember 2013 – B 1 KR 57/12 R; Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R; Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 24/08 R). Die Klägerin ist als Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses klagebefugt. Die Klage ist rechtzeitig erhoben worden, da der Anspruch zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch nicht verjährt war, § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (Allgemeiner Teil - SGB I).
Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Klägerin einen Anspruch auf die abgerechnete und von der Beklagten bereits gezahlten und nicht verrechneten Vergütung in Höhe von 3.335,14 Euro (Differenz aus der Gesamtforderung [5.724,41 Euro] und der Klageforderung [2.388,97 Euro]) hat; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 57/12 R; BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 – B 1 KR 16/12 R; Urteil vom 6. März 2012 - B 1 KR 14/11 R; Urteil vom 17. Dezember 2013 - B KR 57/12 R). Hinsichtlich der Hauptdiagnose sind die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vom 26. September 2022 übereingekommen, dass diese sich im Ergebnis nicht mehr auf die Vergütung auswirken wird. Unstreitig sind weiter die Notwendigkeit der stationären Behandlung nach § 39 SGB V sowie die Dauer der Behandlung. Das Gericht hatte mithin hierüber nicht zu befinden. Auf die Sitzungsniederschrift wird ausdrücklich Bezug genommen.
Streitig zwischen den Beteiligten ist ausschließlich die Kodierfähigkeit des OPS 8-550.1 [Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage sowie 20 Therapieeinheiten].
2.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere Vergütung ihrer Leistungen in Höhe der Klageforderung.
a) Die Anspruchsgrundlage für die Vergütung der erbrachten Leistung ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Anlage 1 Teil a Fallpauschalenkatalog der jeweils anwendbaren G-DRG-Version sowie dem einschlägigen Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Sachsen-Anhalt.
Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung von Versicherten bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Dieser Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG.
Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist dem Grunde nach entstanden; dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Eine stationäre Behandlung war im Sinne von § 39 SGB V unstreitig erforderlich.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R; Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 34/15 R; Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 32/17 R; Urteil vom 11. September 2018 - B 1 KR 36/17 R).
b) Die Aufrechnung durch die Beklagte war im Ergebnis wirksam.
aa) Der Klägerin hat kein weiterer Vergütungsanspruch nebst Zinsen zugestanden, weil die Beklagte für ihre - im Übrigen wirksame - Aufrechnung nach § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von mindestens 2.388,97 Euro als Gegenforderung hatte (vgl. zur Aufrechnung BSG, Urteil vom 28. September 2010 – B 1 KR 4/10 R; Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R; Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 9/16 R; Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 7/16 R; Urteil vom 8. Oktober 2019 – B 1 KR 2/19 R; Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R).
Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin (aus anderer Rechnung unstreitig) erfüllbar. Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 2.388,97 Euro zu, denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte in der streitigen Höhe ohne Rechtsgrund.
bb) Der OPS 8-550.1 [Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage sowie 20 Therapieeinheiten] war nicht zu kodieren.
Dabei kann offenbleiben, ob der Versicherte das „geriatrische“ Mindestalter, sofern ein solches überhaupt gefordert werden darf, erreicht hat (sogleich unter (2)), da bereits die weiteren Anforderungen, unter anderem an die Multimorbidität (sogleich unter (3)) und die Anzahl der Therapieeinheiten (sogleich unter (4)), nicht erfüllt sind.
(1) Die Abrechnungsbestimmungen des DRG-Systems sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R; Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 4/15 R; Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 16/19 R; Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 11/21 R). Neben den mit den ICD-10-Codes zu verschlüsselnden – hier unstreitigen - Haupt- und Nebendiagnosen sind alle signifikanten Prozeduren, insbesondere die durchgeführten Operationen sowie sonstige therapeutische und diagnostische Maßnahmen, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung (bezüglich der Haupt- und Nebendiagnosen) vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, zu kodieren (Lungstras/Bockholdt, NZS 2021, 1 (8)). Dies schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein, wie die Deutsche Kodierrichtlinie (DKR) P001?f vorgibt. Nach der dort dargestellten Definition ist eine Prozedur signifikant, wenn sie entweder chirurgischer Natur ist, ein Eingriffsrisiko birgt, ein Anästhesierisiko birgt oder Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert. Einige spezielle und aufwendige Behandlungen werden im OPS als Komplexbehandlungen geregelt. Dabei werden zum Teil recht umfangreiche Behandlungsinhalte zu sog. Komplexcodes zusammengefasst (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R: Voraussetzungen für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung gem. OPS-Ziff. 8-550).
Der OPS 8-55 beschreibt die frührehabilitative Komplexbehandlung; der OPS 8-550 die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, wobei die nachfolgenden Prozeduren sich in der Behandlungsdauer und der Anzahl der Therapieeinheiten unterscheiden. Als Exklusivum, mithin als nicht einschlägig werden die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (8-552 ff.), die fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.) und die Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.) benannt. In der weiteren Beschreibung werden auch bereits bei der OPS-Kodierung für die Behandlungszeiträume aus dem Jahr 2013 die folgenden Mindestmerkmale genannt:
- Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Klinische Geriatrie erforderlich). Die fachärztliche Behandlungsleitung muss überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig sein.
- Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und vor der Entlassung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, ist die Erhebung nachzuholen.
- Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/ Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Sofern möglich sind die fehlenden Bestandteile fremdanamnestisch zu erheben bzw. ist die Erhebung nachzuholen, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt.
- Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der Behandlungsleitung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele.
- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal. Mindestens eine Pflegefachkraft des geriatrischen Teams muss eine strukturierte curriculare geriatriespezifische Zusatzqualifikation im Umfang von mindestens 180 Stunden sowie eine mindestens 6-monatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung nachweisen. Sofern diese nicht vorliegen, ist zur Aufrechterhaltung bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2014 eine 2-jährige Berufserfahrung in einer geriatrischen Einrichtung ausreichend.
- Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie.
(2) Das Alter des Versicherten war nicht (allein) ausschlaggebend für die Verneinung eines höheren Vergütungsanspruches. Die Frage, ob ein Mindestalter für die Annahme einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung vorausgesetzt werden muss, ist für den hier zu entscheidenden Einzelfall ohne Bedeutung.
Soweit das Bundessozialgericht in seiner letzten Entscheidung hierzu von einem Mindestalter von 70 Jahren, in Einzelfällen bereits im Alter von 60 Jahren, ausgeht, so kann dem nur bedingt gefolgt werden. Wenn Geriatrie per definitionem die „Altersbehandlung“ meint („geron“ der Alte oder Betagte) und als Hauptziel die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie meint (so auch BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R unter Bezugnahme auf Definition der Geriatric Medicine Section der Union Européenne des Médicins Spécialistes - UEMS), so spielt das Alter des zu Behandelnden zwar eine Rolle. Einer richterrechtlichen Festsetzung einer starren Mindestaltersgrenze wird hier nicht gefolgt. Eine starre Altersgrenze führt zwangsläufig zum Ausschluss einer geriatrischen Komplexbehandlung derer, die zwar Alterserscheinungen vorweisen und einer Optimierung ihres funktionellen Status – auch in präventivem Sinne – durchaus zugänglich sind, aber das Mindestalter nicht erreicht haben (kritisch auch Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (710)).
Sachgerecht erscheint vielmehr, das jeweilige Alter in Relation mit der ebenso vorausgesetzten Multimorbidität zu setzen. Denn auch das Wirtschaftlichkeitsprinzip ist auf den jeweiligen Einzelfall anzuwenden, so dass immer auch die Krankheitsgeschichte eines Patienten zu betrachten ist (vgl. Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (711)). Chronische Erkrankungen und das gleichzeitige Auftreten mehrerer Krankheiten (Multimorbidität) werden mit zunehmendem Lebensalter wahrscheinlicher (BT-Drs. 19/30300, 15). Daher muss in Abkehr einer starren Altersgrenze gelten: Je weniger also ein Versicherter die als „Alter“ angenommene Orientierungsaltersgrenze von 70 Jahren erreicht hat, desto höher müssen die Anforderungen an seine geriatrietypischen Erkrankungen im Sinne einer (geriatrietypischen) Multimorbidität sein (relativierend bei einem Alter von 60 Lebensjahren bereits: BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R [„…zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben…“]).
Für eine Relation zwischen Alter und Erkrankung spricht auch die neuerliche Änderung der Rehabilitationsrichtlinie (nachfolgend: Richtlinie) durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 16. Dezember 2021 (Bekanntmachung im BAnz 2022 vom 16. Februar 2022, B 3, 1 ff.) in Folge der Änderungen in § 40 Abs. 3 Satz 13 SGB V durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz vom 23. Oktober 2020 (BGBl. I, 2220). Die mit § 15 der Richtlinie eingeführte Überprüfbarkeit geriatrischer Rehabilitationsleistungen durch die Krankenkassen sieht ein gestuftes Prüfverfahren vor. Während bei Versicherten mit einem erhöhten Lebensalter von 70 Lebensjahren und älter für die Nichtprüfung des medizinischen Erfordernisses einer geriatrischen Rehabilitation mindestens eine rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnose und zwei geriatrietypischen Diagnosen vorliegen sollen (§ 15 Abs. 2 der Richtlinie), so werden an Versicherte mit geringerem Lebensalter höhere Anforderungen an das dann überprüfbare medizinische Erfordernis einer geriatrischen Rehabilitation gestellt. Für Versicherte über 60 und unter 70 Lebensjahren muss eine „erheblich ausgeprägte“ geriatrietypischen Multimorbidität feststellbar sein (§ 15 Abs. 3 der Richtlinie).
Die Klägerin geht im Entlassungsbrief irrtümlich von einem Alter des Versicherten von 72 Jahren aus. Darauf hat auch der Gutachter des MD hingewiesen (Gutachten vom 14. Februar 2019). Das tatsächliche Alter des Versicherten im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum war 64 Jahre, so dass die Anforderungen in Sinne einer behandlungsbedürftigen frühgeriatrischen Komplexbehandlung mithin höher als an einen 70jährigen Versicherten einzustufen sein werden.
(3) Die Voraussetzungen für eine geriatrische Behandlung lagen in Ermangelung einer geforderten geriatrietypischen Multimorbidität nicht vor – dies unabhängig vom Alter des Versicherten im vorliegenden Behandlungsfall.
Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung setzt eine „typische“ Multimorbidität voraus (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20; Urteil vom 21. Januar 2021 – B 1 KR 31/20 R). Das zeigt sich auch an den im OPS 8-550 geforderten Mindestmerkmalen, die im Wesentlichen eine Fachkompetenz im geriatrischen Bereich zur geriatrischen Diagnostik und Behandlung der Versicherten abfordern.
Der MD hat in seinem Gutachten vom 14. Februar 2019 zur Überzeugung des Gerichts dargelegt, dass in den Erkrankungen des Versicherten im Behandlungszeitraum keine geriatrietypische Multimorbidität zu sehen ist. Zwar ist eine akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit - entgegen der Auffassung der Beklagte - nicht erforderlich.
Die Klägerin hat - auch nach Aufforderung durch das Gericht - nicht nachweisen können, dass bei dem Versicherten im Behandlungszeitraum geriatrietypische Erkrankungen zu behandeln gewesen seien. Für die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale trägt das Krankenhaus, mithin die Klägerin, die objektive Beweislast (vgl. BSG, Beschluss vom 8. September 2021 – B 1 KR 75/20 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 13/20 R; Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 27/13 R).
Die Annahme einer einfachen, nicht geriatrietypischen Multimorbidität reicht für die Kodierung des OPS 8-55 nicht aus. Für den Versicherten sind mehrere Erkrankungen im Entlassungsbrief vom 4. Februar 2013 festgehalten worden: Diabetes mellitus, exophytischer Tumor in der Rima anie, pAVK Stadium II, arterielle Hypertonie und Adipositas. Diese Erkrankungen führen zwar zu der Conclusio einer Multimorbidität. Sie erfordern jedoch in ihrer Behandlung – sofern die Klägerin überhaupt eine Behandlung der genannten Erkrankungen – vorgenommen hat, keine geriatrische Fachkompetenz. Zudem war der Versicherte in seiner Grobmotorik im Schulterbereich gering und in der Feinmotorik sowie im kognitiven Bereich nicht eingeschränkt. Eine „Fallsucht“ war lediglich bei der Anamnese behauptet, nicht aber diagnostiziert oder therapiert worden. Der Behandlungszeitraum konnte sogar durch eine eintägige Beurlaubung unterbrochen werden. Auch wird der Versicherte in der Haushaltsführung und der Fortbewegung im häuslichen Bereich als sehr selbständig beschrieben. Das Behandlungsziel der Verbesserung der Belastbarkeit und Mobilität (Entlassungsbrief vom 4. Februar 2013) erschließt sich daher im Hinblick auf das medizinische Erfordernis einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht.
(4) Jedenfalls hat die Klägerin in dem Behandlungszeitraum keine 20 Therapieeinheiten bei dem Versicherten nachweislich durchgeführt. Der OPS 8-550.1 setzt neben der Behandlungsdauer von mindestens 14 Behandlungstagen mindestens 20 Therapieeinheiten voraus. Die Dauer der Behandlung ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Ob die 14 Tage auch als geriatrische Komplexbehandlung erfolgten, ist nicht gesichert, da der Versicherte am 4. Februar 2013 an einer Norovirus-Infektion erkrankt war. Immerhin ist der Entlassungsbrief bereits auf den 4. Februar 2013 datiert.
Zweifelhaft ist daher, inwiefern noch Therapieeinheiten in dem Behandlungszeitraum tatsächlich durchführbar gewesen waren. Jedenfalls hat die Klägerin aus ihrer Dokumentation heraus nur 19 Therapieeinheiten nachgewiesen, so auch das überzeugende Gutachten des MD vom 14. Februar 2019. Von den 19 Therapieeinheiten fallen zehn Therapieeinheiten auf die Behandlung motorisch-funktionelle Störungen und neun Therapieeinheiten auf Krankengymnastik. Da die Klägerin eine einheitliche Dokumentation über die Termine zur „Diagnostik + ggf. Therapie“ ohne weitere Unterscheidung geführt hat, ist nicht zweifelsfrei erkennbar, ob die aufgeführten Termine einer Therapieeinheit oder einer Diagnostik zuzuordnen waren. Zweifel und Widersprüche gehen zulasten der Klägerin (vgl. BSG, Beschluss vom 8. September 2021 – B 1 KR 75/20 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 13/20 R; Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 27/13 R).
Die Klage hat aus den oben dargelegten Gründen keinen Erfolg haben können.
3.
Wegen der nicht bestehenden Hauptforderung hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Zahlung von Zinsen.
II.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.
III.
Die Streitwertentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die geltend gemachten Zinsen sind als Nebenforderung nach § 43 Abs. 1 GKG nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen (vgl. Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 47/17).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 108 SGB V
§ 39 SGB V
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 11 KHEntgG
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 387 BGB
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 40 Abs. 3 Satz 13 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 43 Abs. 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2021, 1
B 1 KR 57/12 R
B 1 KN 1/07 K
B 1 KR 24/08 R
B 1 KR 16/12 R
B 1 KR 14/11 R
B 1 KR 26/14 R
B 1 KR 34/15 R
B 1 KR 32/17 R
B 1 KR 36/17 R
B 1 KR 4/10 R
B 1 KR 9/16 R
B 1 KR 7/16 R
B 1 KR 2/19 R
B 1 KR 15/19 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 4/15 R
B 1 KR 16/19 R
B 1 KR 11/21 R
B 1 KR 19/17 R
B 1 KR 21/20 R
B 1 KR 21/14 R
B 1 KR 21/20
B 1 KR 31/20 R
B 1 KR 75/20 R
B 1 KR 13/20 R
B 1 KR 27/13 R
L 6 KR 47/17