Amtsgericht Bonn (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-02-14, Aktenzeichen 2 C 2/05
ECLI: ECLI:DE:AGBN:2006:0214.2C2.05.00

Tenor:
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 652,00 Euro nebst Zinsen daraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.5.2004 sowie 6,00 Euro Mahnkosten und 42,25 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. (Der Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des insgesamt vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.)

Tatbestand:
Die Klägerin klagt aus abgetretenem Recht. Zedent der Forderung ist Herr Dr. med. T Q, Facharzt für Orthopädie, beschäftigt in der L b S in M. Der Beklagte wurde in der Zeit vom 17.7.2003 bis zum 20.7.2004 von Herrn Dr, med. T Q wegen einer "vorderen Knieinstabilität links" mit einem Riss des vorderen Kreuzbandes sowie eines Lappenriss sowohl des Innenmeniskus als auch des Außenmeniskus privatärztlich behandelt. Im Rahmen dieser Behandlung wurde eine Kreuzbandersatzoperation durchgeführt. Während dieser Operation erfolgte eine sogenannte "Notchplastik" , eine chirurgische Erweiterung der anatomischen Gegend zwischen den beiden Kniegelenkskondylen, und eine Knochenverpflanzung, bei der das gewonnene Knochenmehl in den Bohrkanal eingeführt wurde. Über die erbrachten privatärztlichen Leistungen wurde dem Beklagten eine berichtigte Rechnung über 1661,92 Euro erteilt, die auf den 28.4.2004 datiert ist. Geltend gemacht wird unter anderem eine "Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie" gemäß Nr. 2257 GOÄ, berechnet mit dem 3,5 fachen Satz in Höhe von insgesamt 163,20 Euro, und zweimal die "Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen" gemäß Nr. 2255 GOÄ, ebenfalls berechnet mit dem 3,5 fachen Satz in Höhe von insgesamt 603,86 Euro. Die berichtigte Rechnung enthält den Hinweis, dass der Rechnungsbetrag sofort fällig werde und bei Zahlung bis zum 28.5.2004 keine Verzugszinsen anfallen würden. Am 5.5.2004 erfolgte eine Zahlung in Höhe von 1009,92 Euro durch die private Krankenversicherung des Beklagten. Der verbleibende Differenzbetrag in Höhe von 652,00 Euro wird mit der Klage geltend gemacht.
Die Klägerin ist der Ansicht, die während der Knieoperation durchgeführte sogenannte "Notchplastik" sei neben der in Ansatz gebrachten Nr. 2191 GOÄ (Arthroskopische Operation mit primärer Naht. etc.) getrennt nach Nr. 2257 GOÄ (Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen) abrechenbar. Gleiches gelte für die Knochenverpflanzung, die an zwei Knochen und daher zweimal nach Nr. 2255 neben der ebenfalls abgerechneten Nr. 2083 GOÄ (Präparation der Sehnen) abgerechnet werden könne. Beide vorgenommenen Maßnahmen seien nicht methodisch notwendige operative Einzelschritte einer anderen Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ, sondern selbstständige Leistungen. Die Berechnung des 3,5 fachen Satzes für diese Leistungen gemäß § 5 GOÄ sei aufgrund von Erschwernistatbeständen gerechtfertigt.
Die Klägerin beantragt
den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 652,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.5.2004, Mahnkosten in Höhe von 6 Euro sowie die Geschäftsgebühr gemäß Nr. 2400 W RVG in Höhe von 42,25 Euro zu zahlen.
Der Beklagte beantragt
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte ist der Ansicht, die Klägerin habe bei mehreren Rechnungspositionen den 2,3 fachen Regelsatz ungerechtfertigt überschritten. Deshalb habe der Beklagte mit der Zahlung von 1009,92 Euro bereits 476,19 Euro zuviel gezahlt. Insoweit hat der Beklagte gegenüber der Klageforderung im Schriftsatz vom 15.9.2005 mit dem Betrag von 476,19 Euro hilfsweise die Aufrechnung erklärt.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Herrn Dr. med. U von C-L und durch Anhörung desselben in der mündlichen Verhandlung am 11.1.2006. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 8.8.2005 und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 11.1.2006 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Klägerin steht aus abgetretenem Recht ein Anspruch gegen den Beklagten auf Zahlung von 652,00 Euro aus §§ 398, 611, 612 Abs. 2 BGB i.V.m. GOÄ zu.
Der Beklagte hat unstreitig mit Herrn Dr. med. T Q einen privatärztlichen Behandlungsvertrag abgeschlossen, aus dem dieser mangels abweichender Vereinbarung verpflichtet ist, die für die erbrachten Leistungen nach der GOÄ anfallende Vergütung zu zahlen. Durchgeführt wurde im Wesentlichen eine Kreuzbandersatzoperation.
Die während dieser Operation unstreitig erbrachten Leistungen der sogenannten "Notchplastik" (Nr. 2257 GOÄ) und der zweimaligen Knochenverpflanzung (Nr. 2255 GOÄ) sind neben Nr. 2191 GOÄ (Arthroskopische Operation mit primärer Naht, etc.) und neben Nr. 2083 GOÄ (Präparation der Sehnen) selbstständig zu vergüten, da es sich bei beiden Leistungen nicht um methodisch notwendige Einzelschritte der Operation im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ handelt.
§ 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ bestimmt, dass der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen kann, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Gleiches gilt gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) der GOÄ vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht (vgl. auch BGH v. 13.5.2004, VersR 2004, 1135, 1136). Dort heißt es:
Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.
Nach beiden Bestimmungen kommt es für die selbstständige Berechnung einer im Rahmen einer Operation erbrachten Leistung darauf an, ob es sich bei der erbrachten fraglichen Leistung um einen methodisch notwendigen Einzelschritt der Operation handelt oder nicht. Nur wenn es sich bei der Leistung nicht um einen methodisch notwendigen Einzelschritt der Zielleistung handelt, kann eine selbstständige Berechnung erfolgen. Die Auslegung des Begriffs der "methodisch notwendigen Einzelschritte" im Sinne des § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ ist umstritten.
Nach einer konkret individuellen Betrachtungsweise bemisst sich die Beurteilung einer Leistung als methodisch notwendiger Einzelschritt nach den Umständen des Einzelfalls. Methodisch notwendig sind alle Einzelschritte, die zur Sicherung des Operationserfolgs, das optimale Ergebnis der Operation, erforderlich sind (LG Hannover v. 24.7.2003, VersR 2003, 1147 m. zust. Anm. Tarcikowski; Miebach, MedR 2003, 88, 89). Alle Maßnahmen, die nach der individuellen Konstitution des Patienten für den Operationserfolg medizinisch indiziert sind, weil sie den Operationserfolg fördern, sind nach dieser Betrachtung methodisch notwendige Einzelschritte der Operation. Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass sowohl die Notchplastik als auch die Knochenverpflanzungen im konkreten Fall dazu gedient haben, den Operationserfolg zu sichern. Laut Operationsbericht bestand bei dem Beklagten eine "relative Enge der Fossa intercondylaris" (BI. 9 des Sachverständigengutachtens). Aufgrund dieser individuellen anatomischen Beschaffenheit des Beklagten musste aus medizinischer Sicht die sogenannte Notch erweitert werden, da bei abnormal engen interkondylären Notches die Gefahr einer erhöhten Anfälligkeit für vordere Kreuzbandrisse besteht (BI. 7 des Sachverständigengutachtens). Die Knochenverpflanzungen in den fermoralen und tibialen Bohrkanal dienten im konkreten Fall dazu, die schwankende Dicke des Sehnentransplantats in dem gleichmäßig dicken Bohrkanal auszugleichen. Dieses Vorgehen fördert nach Angaben des Sachverständigen die Verankerung des Implantats und ist für die biologische Intergration des transportierten Sehnengewebes günstig (BI. 10 des Sachverständigengutachtens). Nach der konkret-individuellen Betrachtung wären damit beide Leistungen als methodisch notwendige Einzelschritte der Kreuzbandersatzoperation anzusehen und daher wegen § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ nicht gesondert abrechenbar.
Nach einer abstrakt-typisierenden Betrachtungsweise gehören zu den methodisch notwendigen Einzelschritten nur die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte einer Operation, die in jedem Fall technisch und logisch notwendig zur Erzielung des Operationsergebnisses sind (LG Stade v. 31.3.2004, Az. 2 S 81/03; LG Karlsruhe v. 28.3.2004, MedR 2004, 63; Schulte-Nölke, NJW 2004, 2273, 2276).
Hierzu hat der Sachverständige unter Berufung auf die maßgebliche Literatur und seine eigene klinische Vorgehensweise plausibel ausgeführt, dass eine quasi regelmäßig und in allen Fällen erfolgende Notchplastik nicht gefordert ist. Empfohlen wird statt dessen eine individuelle, befundabhängige Vornahme präparatorischer Einzelschritte im Sinne der Notchplastik (BI. 8 des Sachverständigengutachtens). Bezüglich der Knochenverpflanzung hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung erläutert, dass es üblich und sinnvoll sei, beim Bohrvorgang gewonnenes Knochenmehl in den Bohrkanal einzubringen, dass diese Knochenverpflanzung aber nicht in allen Fällen vorgenommen werden muss und die überwiegende Anzahl der Patienten hinsichtlich ihres Operationserfolges nicht gefährdet würde, wenn man auf diese Knochenverpflanzung verzichten würde. Daraus ergibt sich nach der abstrakt-typisierenden Betrachtung, dass beide Leistungen keine methodisch notwendigen Einzelschritte im Rahmen der Kreuzbandersatzoperation waren, da sie nicht logisch und technisch zwingend bei jeder Operation dieser Art durchgeführt werden.
Das Gericht folgt der abstrakt-typisierenden Auslegung des Begriffs der methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Schon dem Wortlaut des § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ lässt sich entnehmen, dass der Begriff der "methodisch notwendigen Einzelschritte" nicht mit den "medizinisch notwendigen" Schritten zur Herbeiführung des Operationserfolgs im konkreten Fall gleichzusetzen ist. Durch ein Abstellen auf die "Methode" ist der Begriff ungleich enger und erfasst nur die bei allen Operationen standardmäßig und logisch, das heißt methodisch notwendig vorzunehmenden Schritte. Ein Abstellen auf den konkret individuellen Auslegungsmaßstab würde dazu führen, dass faktisch eine Abrechnung aufgrund von " Fallpauschalen" für bestimmte Krankheitsbilder erfolgen würde, während die GOÄ gerade nicht die Abrechnung nach Fallpauschalen vorschreibt, sondern medizinische Einzelleistungen mit dem Ziel standardisiert, eine leistungsbezogene Abrechnung zu gewährleisten (Schulte-Nölke, NJW 2004,2273,2275). Da es sich bei den Leistungen der Notchplastik und der Knochenverpflanzung nicht um solche logisch zwingenden Teilschritte handelt, sind sie getrennt und zusätzlich zu der abgerechneten Kreuzbandersatzoperation abrechenbar.
Der Einwand des Beklagten, dass weder die Notchplastik noch die Knochenverpflanzung ohne die Kreuzbandersatzoperation als Hauptleistung vorgenommen worden wäre, ist rechtlich ohne Bedeutung. Es wird vereinzelt die Ansicht vertreten, dass aus dem Zielleistungsprinzip der GOÄ folge, dass jede Leistung, die keinen selbstständigen Charakter hat, weil sie nur erbracht wird, um eine Maßnahme, die das Leistungsziel darstellt, zu erbringen, ohne die Zielleistung also nicht erbracht worden wäre, nicht gesondert neben dieser Zielleistung berechnet werden könne (LG Karlsruhe v. 28.3.2003, dem folgend Brück, Kommentar zur GOÄ, Stand: 14. Ergänzungslieferung, Oktober 2004, § 4 Rn. 4). Eine solche Aussage ist in dieser allgemeinen Form nicht haltbar. Der Begriff der abrechenbaren selbstständigen ärztlichen Leistung, der durch die Aussage konkretisiert werden soll, entstammt § 4 Abs. 2 GOÄ. Dort wird der Begriff nicht näher definiert. Aus dem systematischen Zusammenspiel von § 4 Abs. 2 GOÄ und § 4 Abs. 2a GOÄ folgt aber, dass in negativer Abgrenzung selbstständige Leistungen solche sind, die nicht unter § 4 Abs. 2a GOÄ fallen (LG Itzehoe v. 5.8.2005, Az. 9 S 362/04 Rn. 8). Um festzustellen, ob eine Leistung selbstständig in Ansatz gebracht werden kann, genügt also eine Subsumtion unter die Merkmale des § 4 Abs. 2a GOÄ, so dass auch die während einer Operation erbrachten Leistungen, die ohne diese Operation nicht erbracht worden wären, dann selbstständig abrechenbar sind, wenn sie nicht methodisch notwendige Einzelschritte der Operation sind.
Die Knochenverpflanzung gemäß Nr. 2255 GOÄ durfte zweimal in Ansatz gebracht werden, da nach den Erläuterungen des Sachverständigen aufgrund des Operationsberichts feststeht; dass die Knochenverpflanzung an zwei anatomisch differenten Stellen (am distalen Femur sowie an der proximalen Tibia) durchgeführt wurde. An beiden Stellen wurde das beim Anbringen des Bohrkanals entstehende Knochenmaterial asserviert und anschließend an beiden Verankerungsstellen angelagert (BI. 10 f. des Sachverständigengutachtens).
Die Abrechnung der Nr. 2257 und Nr. 2255 mit dem 3,5 fachen Satz steht in Einklang mit § 5 Abs. 2 GOÄ. Danach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Ein Überschreiten des 2,3 fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der zuvor genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach den Erläuterungen des Sachverständigen lässt der Operationsbericht keine Gegebenheiten erkennen, die einen im Vergleich zum Normalverlauf erhöhten präparatorischen oder sonstigen operativen Aufwand begründet hätten. Auf der berichtigten Rechnung sind allerdings tatsächliche Umstände aufgeführt, die einen erhöhten operativen Aufwand begründen und damit den erhöhten Satz rechtfertigen würden (BI 12 des Sachverständigengutachtens). Dort heißt es "schwierige Darstellung des gesamten Hinterhornes, die notwendig ist wegen der kapselnahen Teilresektion; erschwerte Sichtbedingungen durch hyperplastische Hoffazotten; Sichterschwernis durch ausgeprägte Synovialitis; erheblich erschwerte Einstellmöglichkeiten der Gelenkspiegelung durch fehlendes Kreuzband; Notwendigkeit aufwendiger Präparation der zu entnehmenden Sehne aufgrund Verwachsungen zwischen subkutaner Faszie und Perditendineum; Erschwernis durch intraartikuläre Blutungen während der OP; kombinierte Gelenkläsion." Diese tatsächlichen Erschwernistatbestände hat die Klägerin durch Bezugnahme auf die berichtigte Rechnung, die dem Gericht in Kopie vorliegt, hinreichend substantiiert dargelegt. Der Beklagte wendet hiergegen lediglich ein, der Ansatz des 3,5 fachen Satzes sei unzulässig (Schriftsatz vom 10.2.2005); wie auch der Sachverständige festgestellt habe, handele es sich bei der Begründung in der Rechnung um einen obligatorischen Satz, der immer wieder zu finden sei, wenn ein Überschreiten des Höchstsatzes erfolgen solle (Schriftsatz vom 12.1.2006). Aus diesen Äußerungen des Beklagten lässt sich indes nicht erkennen, welche der aufgeführten Tatsachen konkret bestritten werden sollen. Es ließe sich aufgrund der Äußerungen des Beklagten auch keine Beweisfrage durch das Gericht formulieren. Im Ergebnis war deshalb ohne dass es auf eine weitere Beweisaufnahme ankäme der Vortrag der Klägerin zugrunde zu legen.
Diesen Anspruch auf Vergütung hat Herr Dr. med. T Q wirksam an die Klägerin abgetreten, § 398 BGB.
Mit seinem Einwand der Aufrechnung bleibt der Beklagte erfolglos, da die Gegenforderung nicht substantiiert dargelegt ist. Anhand seiner Angaben zu der angeblich bestehenden Gegenforderung ist eine Prüfung derselben nicht möglich. Der insoweit darlegungspflichtige Beklagte behauptet hierzu in seinen Schriftsätzen vom 15.9.2005 und vom 12.1.2006 lediglich pauschal, auch andere Rechnungspositionen seien zu Unrecht mit dem 3,5 fachen Satz abgerechnet worden. Welche Positionen dies sein sollen, legt der Beklagte nicht dar.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286, 288 BGB als Folge des Verzugs. Der Beklagte ist gemäß § 286 Abs. 3 S. 1 BGB 30 Tage nach Zugang der berichtigten Rechnung vom 28.4.2004 in Verzug gekommen. Einer Mahnung bedurfte es insoweit nicht. Die berichtigte Rechnung enthielt sowohl einen Hinweis auf die sofortige Fälligkeit der in der Rechnung aufgestellten Forderungen als auch den Hinweis. dass bei Zahlung des Rechnungsbetrages bis 28.5.2004 die gesetzlich vorgesehenen Verzugszinsen nicht anfallen. Hieraus konnte der Beklagte als Verbraucher im Sinne des § 13 BGB entnehmen, dass ihm für den Fall der Nichtzahlung ab diesem Zeitpunkt auch ohne Mahnung Verzugszinsen berechnet würden. Der nach dieser Berechnung unterstellte Zugang der berichtigten Rechnung vom 28.4.2004 ebenfalls am 28.4.2004 wird durch den Beklagten nicht bestritten.
Die Mahnkosten sind erst nach Verzugseintritt entstanden und damit als Verzögerungsschaden gemäß §§ 280 Abs. 2, 286 BGB zu ersetzen.
Gleiches gilt für die vorgerichtlichen Anwaltsgebühren, die nicht von den Kosten des Rechtsstreits erfasst werden. Die Klägerin hat hinreichend substantiiert dargelegt, dass nach Verzugseintritt die Einschaltung eines Anwalts notwendig war und dieser die Begründetheit der einzelnen Rechnungsposten und die Fälligkeit der Klageforderung geprüft und anschließend ein anwaltliches Mahnschreiben verfasst hat. Die Geschäftsgebühr gemäß Nr. 2400 W RVG wird nur zur Hälfte auf die anschließend anfallende Verfahrensgebühr angerechnet (Vorbem. 3 Abs. 4 zu Nr. 3100 W RVG). Die verbleibende 0,65 fache Geschäftsgebühr von einem Gegenstandswert von 652,00 Euro ergibt die geltend gemachten 42,25 Euro.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen bezüglich der Kosten auf § 91 ZPO und bezüglich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 652,00 Euro

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 398, 611, 612 Abs. 2 BGB i.V.m. GOÄ
§§ 286, 288 BGB
§§ 280 Abs. 2, 286 BGB
§§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 5 GOÄ
§ 398 BGB
§ 13 BGB
§ 91 ZPO
§ 4 Abs. 2a GOÄ
§ 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ
§ 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ
§ 4 Abs. 2 GOÄ
§ 5 Abs. 2 GOÄ
§ 286 Abs. 3 S. 1 BGB

Zitierte Entscheidungen: VersR 2004, 1135, 1136
VersR 2003, 1147
NJW 2004, 2273, 2276
NJW 2004,2273,2275
2 S 81/03
9 S 362/04 R