Verwaltungsgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-05-23, Aktenzeichen 13 K 2618/13
ECLI: ECLI:DE:VGD:2014:0523.13K2618.13.00

Tenor:
Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Januar 2013 verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über den von der Klägerin erhobenen Anspruch auf Ausweisung von 35 weiteren vollstationären Betten im Krankenhausplan des Beklagten zu entscheiden; im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 1/3 und der Beklagte zu 2/3.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch den jeweiligen Kostengläubiger durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn dieser nicht zuvor Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin ist als Plankrankenhaus in den Krankenhausplan des Beklagten aufgenommen.
Mit Schreiben vom 16. September 2003 beantragte sie eine Einzelfortschreibung des Krankenhausplanes Nordrhein-Westfalen. Mit Feststellungsbescheid Nr. 907 vom 17. August 2001 seien zu ihren Gunsten 369 Betten ausgewiesen, davon 339 vollstationäre Betten und 30 tagesklinische Plätze. Mit dem Antrag strebte die Klägerin eine Ausweitung auf insgesamt 375 Betten an, davon 330 vollstationäre Betten und 45 tagesklinische Plätze.
Mit an die Bezirksregierung E. (im Folgenden: Bezirksregierung) gerichtetem Schreiben vom 3. Februar 2005 gab die Klägerin zu der angestrebten Planänderung an, vollstationäre Patienten aus X. in die Tagesklinik in X. verlegen zu wollen. Die Angabe zur Kapazität lautete wie folgt: „15 Behandlungsplätze in X. gegen Aufgabe von 15 vollstationären Betten in S. “. (1/57)
Zum Stand 1. September 2005 waren noch 379 Planbetten (davon 40 in der Neurologie und 339 in der Psychiatrie) sowie 30 tagesklinische Plätze im Betten-Ist der Klägerin ausgewiesen. Dieses Betten-Ist entsprach auch dem Betten-Soll des Feststellungsbescheides Nr. 1269 vom 13. Juni 2006.
Mit Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 wurde das Betten-Soll im Vergleich zum Feststellungsbescheid Nr. 1269 vom 13. Juni 2006 wie folgt verändert: Die Anzahl der vollstationären Betten in der Psychiatrie wurde um 15 Betten reduziert, die Anzahl der tagesklinische Plätze in der Psychiatrie um 15 Plätze erweitert.
Unter dem 26. Februar 2008 erhob die Kliniken St. B. gGmbH X. Drittwiderspruch gegen den Feststellungsbescheid Nr. 1348 wegen der Ausweitung des tagesklinischen Angebots.
Mit Schreiben vom 21. Dezember 2009 beantragte die Klägerin bei der Bezirksregierung die Erhöhung der stationären Planbetten um 20 „sowie weiterhin die bereits im Soll ausgewiesenen 15 tagesklinischen Plätze in X. “. Dies bedeute eine Aufstockung der im Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 ausgewiesenen Betten-/Behandlungskapazitäten der Psychiatrie von 369 auf insgesamt 404 Behandlungskapazitäten. Zur Begründung wurde auf die gestiegene Zahl psychischer Erkrankungen sowie auf die hohe Auslastung der Klägerin im Bereich psychischer Erkrankungen verwiesen.
Am 1. September 2010 wurde im Hinblick auf den Antrag vom 21. Dezember 2009 eine Verhandlung über das regionale Planungskonzept gemäß § 14 Abs. 2 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) durchgeführt, welche ohne Einigung endete.
Mit Schreiben vom 12. Januar 2011 beantragte die Klägerin die Weiterführung des Verfahrens nach § 14 Abs. 2 KHGG NRW und nahm mit weiterem Schreiben vom selben Tag Stellung: Nachdem ein geeinigtes Planungskonzept nicht habe erarbeitet werden können, sei dem Antrag durch behördliche Entscheidung stattzugeben. Die Klägerin könne dem Aufnahmedruck nicht mit einer Verweildauerreduzierung begegnen. Sie habe bereits bei einer Zunahme der Fallzahl und Absenkung der Wiederaufnahmequote eine Reduzierung der Verweildauer erreichen können. Im Versorgungsgebiet sei eine besonders hohe Heimdichte. Die einwohnerbezogene Zahl an Heimplätzen für chronisch psychisch kranke und behinderte Menschen liege im Versorgungsgebiet mehr als doppelt so hoch wie im Durchschnitt aller kreisfreien Städte im Rheinland. Bei einer zunehmenden Anzahl von psychischen Erkrankungen im Alter müsse dies zwangsläufig zu Veränderungen im Bereich der Verweildauer führen. Die Annahme, die Klägerin versorge Patienten außerhalb des Versorgungsgebietes, sei unzutreffend. Zwar sei die Versorgung Suchtkranker für die Stadt X. bei der Klinik M. angesiedelt. Suchterkrankungen träten aber häufig komorbid mit psychischen Erkrankungen auf, weswegen ein Teil der Suchtkranken auch bei ihr behandelt werden müsste. Bereits seit 2007 werde streng darauf geachtet, dass nur Patienten aus ihrem Versorgungsgebiet aufgenommen würden. Im Jahr 2010 habe der Anteil auswärtiger Patienten 7,6 Prozent betragen. Der Vorwurf der Verletzung des Pflichtversorgungsauftrages sei auch deswegen ungerechtfertigt, weil seit Jahren eine gute Zusammenarbeit zwischen ihr und der Fachklinik M. bestehe und der Vertreter dieser Klinik sich für die beantragte Erweiterung ausgesprochen habe. Zur Untermauerung ihrer Argumentation legte die Klägerin eine nach Diagnosen differenzierende Vergleichsstatistik über Fallzahlen und Verweildauern in ihrem Krankenhaus und im Bund vor.
Nach handschriftlicher interner Stellungnahme der Bezirksregierung vom 12. Januar 2011 habe die Klägerin mit ihrer ergänzenden Stellungnahme vom selben Tage „gute zusätzliche Argumente beigefügt“, sodass der Vorgang mit positivem Votum weitergeleitet werden könne.
Mit Schreiben vom 21. Februar 2011 bat die Bezirksregierung das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (im Folgenden: Ministerium) um einen zustimmenden Erlass zur Aufstockung um 20 Betten im stationären Bereich der Klägerin. Zudem befürwortete sie die Aufstockung der tagesklinischen psychiatrischen Plätze.
Mit Schreiben vom 9. August 2012 beantragte die Klägerin die Verlagerung von 42 vollstationären psychiatrischen Betten innerhalb des Pflichtversorgungsgebietes von S. nach X. .
Mit Schreiben vom 11. Dezember 2012 berichtete das Ministerium gegenüber der Bezirksregierung über das Ergebnis der durchgeführten Anhörung. Hierzu führte es nach Auswertung der eingegangenen Stellungnahmen aus, dass wegen der insgesamt hohen Kapazitäten im Versorgungsgebiet die Ausweitung der tagesklinischen Plätze im vollstationären Bereich kompensiert werden müsse. Hierbei sei berücksichtigt, dass die Klägerin für die Begründung der bestehenden hohen Verweildauer darauf verweise, dass für die Stadt X. keine Suchtkrankenversorgung angeboten werde. Die psychiatrische Kapazität mit 324 vollstationären Betten und 45 tagesklinischen Plätzen sei bedarfsgerecht. Der Drittwiderspruch des Krankenhausverbundes St. B. X. sei daher zurückzuweisen und der Klägerin eine Ablehnung über die Anhebung der vollstationären Betten zu erteilen. Der Verlagerung von 42 vollstationären Betten vom Standort S. in die unmittelbare Nähe des Klinik-Campus X. -C. stimmte das Ministerium zu.
Mit Feststellungsbescheid Nr. 1536 vom 14. Januar 2013, welcher unter dem 24. Januar 2013 durch einen veränderten Feststellungsbescheid Nr. 1536 ersetzt wurde, stellte die Bezirksregierung eine Verlagerung von 42 vollstationären Betten der allgemeinen Psychiatrie von S. nach X. fest.
Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Januar 2013 wies die Bezirksregierung den Widerspruch des Klinikverbunds St. B. und St. K. GmbH X. gegen den Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 zurück. Gegen diese Entscheidung wurde kein Rechtsbehelf eingelegt.
Mit Bescheid vom 28. Januar 2013 lehnte die Bezirksregierung die Erhöhung der stationären Bettenzahl um 20 stationäre Behandlungskapazitäten ab. Im Antrag vom 21. Dezember 2009 habe die Klägerin von einer Erhöhung um 20 Betten, von 339 auf 359 gesprochen. Allerdings seien gemäß aktuellem Feststellungsbescheid vom 7. Februar 2008 nur noch 324 Betten im Soll des Hauses der Klägerin ausgewiesen. Eine Erhöhung auf 359 Betten würde daher ein Mehr von 35 Betten bedeuten, sonst bezöge sich der Antrag nur auf eine Erhöhung auf 344 Betten.
Die Klägerin habe ihren Antrag hauptsächlich mit dem dramatischen Anstieg der psychischen Erkrankungen, welcher sich in der Auslastung des Hauses widerspiegele, begründet. Die Kassenverbände hätten den Antrag abgelehnt, da die im Pflichtversorgungsgebiet der Klägerin ausgewiesene Zahl psychiatrischer Betten den höchstzulässigen Rahmen bereits überschritten habe. Die Bettenmessziffer betrage 1,03 Promille und liege damit deutlich über dem vom Land vorgegebenen Wert von bis zu 0,8 Promille. Betrachte man die erhöhte Verweildauer und die relativ geringe Auslastung des M1. Krankenhauses von 84,5 Prozent, dürfte die baldige Inbetriebnahme der 15 zusätzlichen Tagesklinikplätze (insgesamt 45) auch zu einer Entlastung der vollstationären Versorgung beitragen. Bei moderater Absenkung der Verweildauer würden die bestehenden 324 vollstationären Betten dann ein bedarfsgerechtes Angebot darstellen.
Die Klägerin hat am 25. Februar 2013 zwei Klagen erhoben, mit denen sie nach dem Wortlaut ihrer angekündigten Anträge ihre Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten mit 20 zusätzlichen vollstationären Betten (13 K 2618/13) und die Aufhebung des Feststellungsbescheides Nr. 1536 vom 14. Januar 2013 in der Fassung vom 24. Januar 2013, soweit dadurch 15 stationäre Betten für die Versorgung am Standort S. aus dem Krankenhausplan gestrichen worden seien (13 K 2619/13), anstrebt. Zur Begründung trägt sie vor, dass der Beklagte den tatsächlich bestehenden Bedarf an psychiatrischer vollstationärer Versorgung der Bevölkerung nicht ordnungsgemäß ermittelt und seiner Entscheidung zu Grunde gelegt habe. Mangels eines aktuellen Krankenhausrahmenplans hätte es dem Beklagten oblegen, selbst eine aktuelle und nachvollziehbare Bedarfsanalyse vorzunehmen; hieran fehle es. Insbesondere könnten vollstationäre Plätze nicht ohne weiteres in tagesklinische Angebote umgewidmet werden, ohne jeweils den konkreten Bedarf zu ermitteln. Die Krankenhausplanung gehe nicht von einem Belegungsgrad von 100 Prozent, sondern in der Regel von 85 Prozent aus, um die Versorgung auch bei Belastungsschwankungen gewährleisten zu können. Die Belastung bei der Klägerin habe aber seit 2004 durchgängig oberhalb von 100 Prozent, zuletzt im Jahr 2012 bei 110 Prozent gelegen. Dabei habe im Jahr 2012 die Auslastung im stationären Bereich bei 108,49 Prozent, im tagesklinischen Bereich im Durchschnitt bei 133,69 Prozent gelegen.
Der angefochtene Bescheid sei auch nicht damit zu rechtfertigen, dass die Bettenmessziffer im Pflichtversorgungsgebiet bei 1,03 Promille liege, dass das M1. Krankenhaus nur mit 84,5 Prozent ausgelastet sei und dass nach Ansicht des Beklagten die Inbetriebnahme von 15 zusätzlichen tagesklinischen Plätzen zu einer Entlastung des stationären Drucks auf die Klägerin führen werde.
Da keine konkurrierenden Angebote vorlägen, bestehe ein Anspruch der Klägerin nach § 8 Abs. 1 KHG auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit einer Gesamtbettenzahl von 399 stationären Betten und 45 tagesklinischen Plätzen.
Nach dem Krankenhausplan 2015 würden unter Zugrundelegung der Hill-Burton-Formel höhere Kapazitäten gerade in der Psychiatrie benötigt. Für die Region X. und S. ergebe sich danach ein Bedarf von 446 Betten. Bei Abzug der 76 Betten in X. bliebe demnach für S. ein Bedarf von 370 Betten. Die sich danach ergebende Differenz zu den ausgewiesenen 324 Betten in S. von 46 Betten liege noch über dem Antragsbegehren der Klägerin.
Der Krankenhausplan 2015 beschränke die Bedarfsberechnung im Übrigen nicht auf die über 18-jährigen. Dies werde in der Zahl der Krankenhaushäufigkeit zum Ausdruck gebracht. Für die Psychiatrie gelte dies in besonderem Maße, weil die Kinder- und Jugendpsychiatrie gesondert ausgewiesen sei.
Deshalb sei eine Einwohnerzahl von 591.057 zu Grunde zu legen. Daraus ergebe sich nach der Hill-Burton-Formel ein Bedarf in Höhe von 574 Betten für die Regionen X. /S. und W. /I. /X1. .
Während des anhängigen Verfahrens hat der Beklagte die Feststellungsbescheide Nr. 1570 vom 11. Dezember 2013 und Nr. 1577 vom 7. April 2014 erlassen. Mit dem Feststellungsbescheid Nr. 1570 ist die Übernahme der M1. Klinik mit insgesamt 76 vollstationären Betten durch die Klägerin nachvollzogen worden. Der Feststellungsbescheid Nr. 1577 enthält keine weitere Veränderung der Betten-/Platzzahlen.
Die Kammer hat die Verfahren 13 K 2618/13 und 13 K 2619/13 mit Beschluss vom 23. Mai 2014 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und unter dem gemeinsamen Aktenzeichen 13 K 2618/13 fortgeführt.
Die Klägerin beantragt,
den Beklagten zu verpflichten, sie unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Januar 2013 mit 35 zusätzlichen vollstationären Betten in den Krankenhausplan des Landes aufzunehmen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er führt ergänzend zu den im angegriffenen Bescheid genannten Gründen aus, dass es zwar zutreffe, dass der Antrag auf Ausweisung von 20 zusätzlichen vollstationären Betten mit Schreiben vom 28. Januar 2012 abgelehnt worden sei. Es stimme aber nicht, dass durch den Feststellungsbescheid Nr. 1536 vom 14./24. Januar 2013 15 vollstationäre Betten aus dem Krankenhausplan herausgenommen worden seien. Durch den Feststellungsbescheid Nr. 1536 sei gegenüber dem Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 keine weitere Änderung im stationären Bereich erfolgt. Der Feststellungsbescheid Nr. 1348 sei inzwischen bestandskräftig. Die unter dem Aktenzeichen 13 K 2619/13 erhobene Klage sei daher unzulässig.
Für die Bedarfsermittlung sei nunmehr der neue Krankenhausplan 2015 heranzuziehen. Der vollstationäre Bereich werde durch die Schaffung weiterer tagesklinischer Kapazitäten entlastet, weil so bislang vollstationär behandelte Patienten, die einer Weiterbehandlung bedürften, nicht länger vollstationäre Betten in Anspruch nehmen müssten.
Mit Blick auf die Auslastung sei zu bemerken, dass die Verweildauer bei der Klägerin mit 25 Tagen um elf Prozent über dem Landesdurchschnitt liege. Eine Entlastung der Klägerin sei auch dadurch zu erwarten, dass sie das M1. Krankenhaus übernommen habe, das bislang mit einer Kapazität von 55 Betten an der psychiatrischen Versorgung der Stadt X. beteiligt gewesen und das mit einem Grad von 84,5 Prozent nur relativ gering ausgelastet sei. Auch stehe bei den bisherigen K1. Tageskliniken ein Trägerwechsel hin zur Klägerin an.
Berücksichtige man diese Aspekte sowie die Vorgaben des Krankenhausplans 2015 so ergebe sich für die stationäre psychiatrische Versorgung ein Bedarf von 373 Betten, wobei 379 Betten vorhanden seien, da man zu den 324 Betten der Klägerin die 55 Betten in der Klinik M. hinzuziehen müsse.
Im tagesklinischen Bereich ergebe sich ein Bedarf von 101 Plätzen; zusammen mit den K1. Tageskliniken halte die Klägerin 95 Plätze vor. Hier gebe es einen Fehlbedarf von 6 Betten.
Die Hill-Burton-Formel sei überregional anzuwenden. Dabei seien nur die über 18-jährigen Einwohner zu berücksichtigen. Dies ergebe für die Städte S. und X. eine zu berücksichtigende Einwohnerzahl von 384.035 Einwohnern. Bei der Ausweisung des Bettenbedarfs im Krankenhausplan 2015 sei für die Gebiete Psychotherapie/Psychosomatische Medizin und Psychotherapie versäumt worden, den Bezug zu den über 18-jährigen anzugeben. Hierbei handele es sich um ein offensichtliches Versehen; die entsprechende Ergänzung des Krankenhausplans 2015 sei bereits veranlasst.
Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und teilweise begründet.
I.
Die Klage ist nach Verbindung der Verfahren 13 K 2618/13 und 13 K 2619/13 insgesamt darauf gerichtet, den Beklagten zu verpflichten die Klägerin mit 35 zusätzlichen vollstationären Betten in der Psychiatrie in den Krankenhausplan des Beklagten aufzunehmen. Dies entspricht dem in der mündlichen Verhandlung bestätigten Willen der Klägerin. Die so verstandene Klage stellt auch mit Blick auf das Verfahren 13 K 2619/13 keine Klageänderung dar. Das entsprechende Anliegen ist schon deutlich in dem Antrag der Klägerin vom 21. Dezember 2009 zum Ausdruck gekommen, welcher letztlich in die beiden am 25. Februar 2013 erhobene Klagen gemündet ist. Auch in dem Verfahren 13 K 2619/13, in welchem von der Klägerin dem Wortlaut nach zunächst ein Teilanfechtungsantrag gegen den Feststellungsbescheid Nr. 1536 vom 14. Januar 2014 angekündigt war, ist es der Klägerin letztlich von Anfang an um die Ausweitung des vollstationären Bettenangebots in ihrer Psychiatrie um 15 Betten gegangen. Dies folgt zwar noch nicht eindeutig aus der dort verwendeten Formulierung, dass neben der Erhöhung der stationären Planbetten um 20 „weiterhin die im Soll ausgewiesenen 15 tagesklinischen Plätze in X. “ angestrebt seien. Da letztere zum Zeitpunkt der Antragstellung am 21. Dezember 2009 bereits durch den Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 verlagert worden waren, bezog sich dieser Teil des Antrags vom 21. Dezember 2009 rein sprachlich nicht auf eine Erweiterung der Planposition, sondern um eine Erhaltung des Status Quo. Hierbei handelte es sich jedoch offenbar um eine Formulierung, die nicht dem wirklichen Willen der Klägerin entsprach. Denn im weiteren Text des Antrags machte sie unmissverständlich geltend, dass es ihr um eine Erweiterung um 35 Behandlungskapazitäten („von 369 auf insgesamt 404“) ging. Da dieses Verständnis auch bei Klageerhebung vorlag – die Klägerin beanstandet in beiden Verfahren das Fehlen von 20 zuzüglich 15 Betten – und dies ausweislich des Bescheids des Beklagten vom 28. Januar 2013 offensichtlich auch von ihm so verstanden wurde, ergibt sich so gemeinsam mit den im Verfahren 13 K 2618/13 vor der Verbindung angestrebten zusätzlichen 20 vollstationären Betten das Gesamtanliegen der Ausweitung der vollstationären Bettenkapazität um 35 Betten.
Die so verstandene, verbundene Klage ist als Verpflichtungsklage zulässig. Die angestrebte Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgt durch Feststellungsbescheid des Beklagten (§ 8 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). Dieser Bescheid enthält die hier erstrebte, nach außen wirksame Regelung in Form eines Verwaltungsaktes. Demgegenüber kommt dem Krankenhausplan (hier der Krankenhausplan 2015) nur die Rechtsqualität einer innerdienstlichen Weisung zu. Aus ihm ergeben sich (noch) keine unmittelbaren Ansprüche der einzelnen Krankenhäuser.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 – 3 C 17.10 –, BVerwGE 139, 309 = juris, Rn. 13; OVG NRW, Beschluss vom 6. Dezember 2011 – 13 A 1402/11 –, MedR 2012, 470 = juris, Rn.6.
Die Verpflichtungsklage ist auch nicht deswegen unzulässig, weil während des anhängigen Verfahrens mit dem Krankenhausplan 2015 ein neuer Krankenhausplan in Kraft getreten ist. Das Begehren, mit einer bestimmten Bettenzahl in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, erledigt sich nicht, wenn ein Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird, sondern es besteht unabhängig von dem konkreten Krankenhausplan fort.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 – 3 C 17.10 –, BVerwGE 139, 309 = juris, Rn. 11.
Ohne dass es vor diesem Hintergrund noch darauf ankommt, wäre eine Anfechtungsklage, gerichtet gegen die (vermeintliche) Streichung von 15 vollstationären Betten durch den Feststellungsbescheid Nr. 1536 vom 14. Januar 2013 in der Fassung vom 24. Januar 2013 unzulässig gewesen. Über die Reduzierung der Anzahl vollstationärer Betten der Klägerin in der Psychiatrie ist nämlich schon mit Feststellungsbescheid Nr. 1348 vom 7. Februar 2008 entschieden worden. Der gegen diesen Bescheid gerichtete Drittwiderspruch vom 26. Februar 2008 ist mit Widerspruchsbescheid vom 28. Januar 2013 zurückgewiesen worden, ohne dass hiergegen Klage erhoben worden ist. Die bloße Wiederholung der bereits mit Feststellungsbescheid Nr. 1348 festgesetzten Bettenzahl im Feststellungsbescheid Nr. 1536 enthält keine eigenständige oder erneute Regelung dieses Inhalts. Das gilt auch, soweit der Beklagte regelmäßig – und auch hier – in den Feststellungsbescheiden formuliert, dass der bisher geltende Feststellungsbescheid durch den neueren „ersetzt“ werde. Diese „Ersetzung“ ist entgegen der Auffassung der Klägerin und trotz der insoweit missverständlichen Formulierung nicht dahingehend zu verstehen, dass der bislang geltende Bescheid vollständig aufgehoben und durch den neueren ersetzt wird. Der Regelungsinhalt des jeweils jüngeren Feststellungsbescheides beschränkt sich vielmehr auf diejenigen Teile, die gegenüber dem früheren Feststellungsbescheid Änderungen enthalten. Das entspricht nicht nur der Darstellung des Beklagten in der mündlichen Verhandlung. Es entspricht auch dem aus den Feststellungsbescheiden erkennbaren Willen des Beklagten und letztlich der Interessenlage der Adressaten der Feststellungsbescheide. Denn ansonsten stünde auch bei nur marginalen Fortschreibungen des Krankenhausplans der gesamte Umfang der bisherigen Feststellungen offen für Drittwidersprüche konkurrierender Krankenhäuser.
II.
Die Klage ist teilweise – soweit in dem auf Aufnahme von 35 Betten gerichteten Klagebegehren als Minus auch ein Bescheidungsbegehren enthalten ist – begründet. Der Bescheid vom 28. Januar 2013 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO – 1.). Mangels Spruchreife erfolgt die Verpflichtung jedoch nur zur Neubescheidung und nicht zur Aufnahme der begehrten Bettenzahl in den Krankenhausplan (2.).
1.
Der Beklagte hat den von der Klägerin erhobenen Anspruch auf Ausweisung von 35 zusätzlichen vollstationären Betten im Krankenhausplan zu Unrecht abgelehnt. Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten ist 8 Abs. 1 und 2 KHG i. V. m. Art. 12 Abs. 1 Satz 1, 19 Abs. 3 GG. Der in § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG formulierte Ausschluss eines Anspruchs bezieht sich allein darauf, dass im Falle mehrerer zur Bedarfsdeckung geeigneter Krankenhäuser dem einzelnen Krankenhaus kein unbedingter Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan zukommt, die Entscheidung hierüber vielmehr im Ermessen der Behörde steht. Bei grundrechtskonformer Auslegung dieser Norm folgt im Umkehrschluss aber, dass dann ein Anspruch besteht, wenn kein konkurrierendes Krankenhaus vorhanden ist; zumindest besteht auch im Übrigen ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Auswahl.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 – 1 BvR 355/86 –, BVerfGE 82, 209 = juris, Rn. 77; BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 – 3 C 17.10 –, BVerwGE 139, 309 = juris, Rn. 15; OVG NRW, Beschluss vom 6. Dezember 2011 – 13 A 1402/11 –, MedR 2012, 470 = juris, Rn. 5.
Der Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan setzt nicht die Übereinstimmung des Aufnahmebegehrens mit dem Krankenhausplan (hier dem Krankenhausplan 2015) voraus. Als Planungsinstrument und reines Innenrecht mag dieser Indiz für einen bestehenden Bedarf sein, er kann aber nicht die Anspruchsvoraussetzungen festlegen. Das bedeutet, dass ein Anspruch auf Planaufnahme in Abweichung des Krankenhausplans erlaubt oder auch geboten sein kann.
Vgl. Rennert, Planung und Planvollzug im Krankenhausrecht, DVBl. 2010, 936 (936).
Ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan setzt unabhängig von einer Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan voraus, dass die gesetzlichen Grundlagen hierfür erfüllt sind. Diese ergeben sich aus §§ 1, 6 Abs. 1 und 2 sowie 8 Abs. 1 und 2 KHG.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Juli 1985 – 3 C 25.84 –, BVerwGE 72, 38 = juris, Rn. 70.
Zentrale Bedeutung kommt dabei § 1 Abs. 1 KHG zu. Nach dieser Vorschrift ist der Zweck des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Dabei ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser auch nur Mittel zu dem Zweck, die außerordentlich hoch einzuschätzenden Gemeinwohlbelange der bedarfsgerechten Krankenversorgung der Bevölkerung und der sozial tragbaren Krankenhauskosten sicherzustellen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 – 1 BvR 355/86 –, BVerfGE 82, 209 = juris, Rn. 82.
Die bedarfsgerechte Krankenversorgung zu sozial tragbaren Kosten ist damit die in § 1 Abs. 1 KHG wiedergegebene, letztlich unmittelbar aus Art. 2 Abs. 2 GG und dem Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG herzuleitende Messlatte für einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies findet seinen Ausdruck darin, dass ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan in einer ersten Stufe die Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit des Krankenhauses zur Voraussetzung hat, bevor in einer zweiten Stufe im Bedarfsfall eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhäusern, die diese Voraussetzungen erfüllen, getroffen wird.
BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 – 3 C 17.10 –, BVerwGE 139, 309 = juris, Rn. 23; OVG NRW, Beschluss vom 6. Dezember 2011 – 13 A 1402/11 –, MedR 2012, 470 = juris, Rn. 8 ff.
Der Feststellung der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit, welche hier mit Blick auf die Klägerin nicht im Streit stehen und keiner weiteren Erörterung bedürfen, ist aber aus Gründen der Denklogik eine fehlerfreie Bedarfsanalyse vorgelagert. Besteht danach kein Bedarf, kommt es auf die vorgenannten Voraussetzungen nicht weiter an. Wird hingegen ein konkreter Bedarf zutreffend festgestellt, kann überprüft werden, ob ein Krankenhaus geeignet ist, diesen Bedarf kostengünstig, sach- und leistungsgerecht zu befriedigen.
Der Beklagte hat im Hinblick auf das Einzugsgebiet der Klägerin den Bedarf unzutreffend ermittelt, was die hierauf gestützte, ablehnende Entscheidung rechtswidrig macht. Zu Unrecht ist der Beklagte bei seiner Bedarfsanalyse, welche im Ergebnis einen zusätzlichen Bedarf an vollstationären Betten verneint hat, nicht auf regionale Besonderheiten im Einzugsgebiet der Klägerin eingegangen. Seine Annahme, die Bedarfsermittlung auch für eine einzelne Region/ein einzelnes Einzugsgebiet könne anhand von Landesdurchschnittswerten erfolgen, trifft nicht uneingeschränkt und jedenfalls hier nicht zu.
Oberste Richtschnur für die Bedarfsanalyse ist die Ermittlung des tatsächlich vorhandenen Bedarfs, und nicht einer planerischen Zielgröße. Aus der bereits beschriebenen herausragenden Stellung des § 1 Abs. 1 KHG folgt, dass auch die Bedarfsanalyse den dort beschriebenen Zielen zu dienen hat. Deswegen ist derjenige Bedarf zu ermitteln, der tatsächlich zur bedarfsgerechten Krankenversorgung erforderlich ist. Dies kann in einem Flächenland wie Nordrhein-Westfalen nicht in der Weise erfolgen, dass überhaupt im Land genügend Krankenhausbetten zur Verfügung stehen; diese müssen vielmehr auch in angemessener geographischer Nähe zu den Patienten vorhanden sein. Dies macht eine Orientierung an örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen erforderlich.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 – 1 BvR 355/86 –, BVerfGE 82, 209 = juris, Rn. 69.
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts kommt es auf die Ermittlung des im Einzugsgebiets des Krankenhauses bestehenden Bedarfs an. Es handelt sich hierbei um den tatsächlich vorhandenen und zu versorgenden Bedarf und nicht um einen bundeseinheitlichen Durchschnittsbedarf.
BVerwG, Urteile vom 14. April 2011 – 3 C 17.10 –, BVerwGE 139, 309 = juris, Rn. 12, und vom 18. Dezember 1986 – 3 C 67.85 –, NJW 1987, 2318 = juris, Rn. 67; vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 6. Dezember 2011 – 13 A 1402/11 –, MedR 2012, 470 = juris, Rn. 26.
Diese Vorgaben durch die Rechtsprechung werden auch im Krankenhausplan 2015 (S. 18 f.) ausdrücklich nachvollzogen, wenn es dort unter Verweis auf diese Rechtsprechung heißt: „Ebenfalls kein Bedarf i.S. des Gesetzes ist ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender bundeseinheitlicher Durchschnittsbedarf. Denn die örtlichen Gegebenheiten und regionalen Strukturen müssen berücksichtigt werden.“ Weiter wird dort ausgeführt, dass die Bedarfsplanung sich mit der Alters- und Bevölkerungsstruktur eines bestimmten Gebietes zu beschäftigen habe (S. 19). Vor diesem Hintergrund ist die schriftsätzliche Einlassung des Beklagten, die zur Bedarfsermittlung verwandte Hill-Burton-Formel sei überregional anzuwenden, nicht nachvollziehbar.
Mit der allgemein zur Bedarfsermittlung anerkannten Hill-Burton-Formel wird der Bedarf an Krankenhausbetten unter Berücksichtigung der Komponenten Einwohnerzahl, Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und dem normativ festzusetzenden Auslastungsgrad (hier: 90 Prozent, vgl. Krankenhausplan NRW 2015, F. Anhang) ermittelt.
Vgl. Krankenhausplan NRW 2015, F.Anhang, Planungsgrundsätze, Ziff. 6; Kolb, Planung braucht den demographischen Bezug, ku 3/2008, S. 38; Quaas, Krankenhausplanung der Länder: ein einziges Systemversagen?, f&w 5/2007, S. 548 (550); Stollmann, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht 2010, § 4 Rn. 13 f.
Die Kammer schließt nicht aus, dass es aus statistischen Gründen häufig möglich sein kann, dem beschriebenen Erfordernis der Regionalisierung der Bedarfsanalyse durch Verwendung landeseinheitlicher Durchschnittswerte bei den Komponenten Krankenhaushäufigkeit und Verweildauer gerecht zu werden. Indes ist es dem Beklagten jedenfalls dann verwehrt, sich auf entsprechende Durchschnittswerte zu berufen, wenn im Einzugsgebiet des Krankenhauses erhebliche und erkennbare, d. h. offensichtliche oder substantiiert dargelegte, Abweichungen von diesen Durchschnittswerten vorhanden sind. Dabei bleibt es grundsätzlich Aufgabe des Beklagten, die Bedarfsanalyse durchzuführen. Legt der Beklagte – wie bislang offenbar üblich – seiner Bedarfsanalyse landesweite Durchschnittswerte zu Grunde, wird es zur Darlegungslast des Krankenhauses gehören, Umstände aufzuzeigen, aus denen sich ergibt, dass die Verwendung von Durchschnittswerten dem durch § 1 Abs. 1 KHG vorgegebenen Ziel der bedarfsgerechten Krankenversorgung in seinem Einzugsgebiet nicht genügt, weil in diesem Gebiet erhebliche Besonderheiten vorhanden sind. Sind solche Umstände dargelegt, kann der Beklagte nicht länger landeseinheitliche Durchschnittswerte verwenden, sondern hat Daten aus dem Einzugsgebiet des Krankenhauses bei der Anwendung der Hill-Burton-Formel heranzuziehen.
Die Klägerin hat in ausreichendem Maße Umstände aufgezeigt, die nahelegen, dass landeseinheitliche Durchschnittswerte den Bedarf in ihrem Einzugsgebiet nicht angemessen widerspiegeln. Dies ergibt sich zunächst aus der unwidersprochenen Darstellung, dass die Heimdichte in ihrem Einzugsgebiet besonders hoch sei, was eine besonders hohe Zahl auch psychischer Erkrankungen nach sich ziehe. Im Einzugsgebiet der Klägerin sei die Heimdichte doppelt so hoch wie in anderen kreisfreien Städten des Rheinlandes.
Außerdem hat die Klägerin betont, dass sie einen besonders hohen Anteil von Erkrankungen behandle, bei denen eine hohe Verweildauer typisch sei, die die Bettenauslastung somit in besonderem Maße ansteigen lasse. Zu diesem Zwecke hatte die Klägerin unter dem 12. Januar 2011 eine Statistik vorgelegt, die unter Aufschlüsselung der einzelnen Diagnosen nach der ICD 10 den Anteil der einzelnen Diagnosen an den Gesamterkrankungen sowie die zugehörige Verweildauer im Bund und bei der Klägerin vergleicht. Allein der Vergleich von vier Diagnosen (F 10, F 20, F 32 und F 33) zeigt auf, dass die Klägerin im Vergleich zum Bundesdurchschnitt, dem die Kammer wegen der Größe des Landes Nordrhein-Westfalen und der daraus resultierenden Unwahrscheinlichkeit erheblicher statistischer Abweichungen auch für das Land Aussagekraft beimisst, erheblich stärker belastet ist. Zusammengefasst lässt sich danach sagen, dass die Klägerin einen besonders hohen Anteil von Patienten mit langwierigen Erkrankungen (F 20, F 32 und F 33) versorgt, während der Anteil kurzzeitiger Erkrankungen (F 10) besonders gering ist.
Im Einzelnen:
In der Summe machen die Patienten mit den vier genannten Erkrankungen bei der Klägerin 64,35 Prozent der Gesamtpatientenzahl aus, im Bund 58,82 Prozent. Aus diesem Umfang folgt, dass die im Folgenden aufzuzeigenden Abweichungen statistisch erheblich sind. Bei einer vom Beklagten für den Durchschnitt aller Erkrankungen angenommenen durchschnittlichen Verweildauer von 22,5 Tagen (die Klägerin liege mit ihren 25 Tagen durchschnittlicher Verweildauer um elf Prozent über dem Soll) ist die Verweildauer bei Patienten mit den Diagnosen F 20, F 32 und F 33 besonders hoch, nämlich 36,13, 37,99 bzw. 46,56 Tage. Von diesen Patientengruppen behandelt die Klägerin aber knapp doppelt so viele Patienten wie im Bundesdurchschnitt. So liegt der Patientenanteil bei 15,07 Prozent gegenüber 8,46 Prozent im Bund (F 20), bei 16,17 Prozent gegenüber 9,84 Prozent (F 32) bzw. bei 16,19 Prozent gegenüber 8,24 Prozent (F 33). Die weitere große Patientengruppe mit der Diagnose F 10 stellt bei der Klägerin bei stark unterdurchschnittlicher Verweildauer von 9,73 Tagen hingegen nur 16,92 Prozent des Patientenanteils gegenüber 30,28 Prozent im Bund.
Die besondere Häufigkeit und Schwere psychischer Erkrankungen im Einzugsgebiet der Klägerin findet schließlich auch darin ihren Ausdruck dass der Auslastungsgrad der Klägerin mit zuletzt rd. 108 Prozent im vollstationären Bereich deutlich über dem vorgesehenen Wert von 90 Prozent liegt. Dabei ist mit in den Blick zu nehmen, dass die Klägerin in ihrem Einzugsgebiet die ganz überwiegende Mehrheit der Betten vorhält und dass selbst bei der Reduzierung der von dem Beklagten angenommenen zu hohen Verweildauer um elf Prozent sie noch immer deutlich oberhalb der angestrebten Auslastung von 90 Prozent läge.
Vor dem Hintergrund dieser substantiiert dargelegten Umstände ist bei der Anwendung der Hill-Burton-Formel im Einzugsgebiet der Klägerin Folgendes zu beachten:
Sowohl die Krankhausverweildauer als auch die Krankenhaushäufigkeit sind durch die Erhebung von Daten aus dem Einzugsgebiet der Klägerin zu ermitteln. Bei diesem Einzugsgebiet handelt es sich nach übereinstimmender Darstellung der Beteiligten um das Gebiet der Städte S. und X. . Die Datensammlung ist dabei auf alle Krankenhäuser in dem Einzugsgebiet zu erstrecken, weil nicht die Besonderheiten eines bestimmten Krankenhauses, sondern solche in der Patientenstruktur innerhalb eines Einzugsgebietes maßgeblich sind. Anderes kann zwangsläufig nur dann gelten, wenn das Krankenhaus Alleinversorger in seinem Einzugsgebiet ist. In letzterem Fall muss es dem Beklagten allerdings möglich sein, zwischen Faktoren, die sich aus der Patientenstruktur des Einzugsgebiets ergeben und solchen, die nachweislich allein in die Sphäre des Krankenhauses fallen, zu unterscheiden. Nur die erstgenannten Faktoren weisen im Hinblick auf das Ziel der bedarfsgerechten Krankenversorgung (§ 1 Abs. 1 KHG) Relevanz auf.
Die Einwohnerzahl des Einzugsgebiets ist unter Abzug der nicht volljährigen Bevölkerung anzusetzen. Das folgt aus der differenzierten Zuständigkeitsverteilung zwischen der allgemeinen „Psychiatrie und Psychotherapie und Psychosomatik und Psychotherapie“ einerseits und der Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie andererseits, welche u. a. im Krankenhausplan NRW 2015, Ziff. 5.2.8 und 5.2.13 ihren Ausdruck findet. Die nicht volljährige Bevölkerung ist entsprechend auch bei der Krankenhausverweildauer und Krankenhaushäufigkeit auszublenden.
2.
Die Sache ist nicht spruchreif (§ 113 Abs. 5 VwGO), obwohl es sich bei der durch den Beklagten durchzuführenden Bedarfsanalyse um eine reine Tatsachenfrage handelt. Auch in solchen Fällen darf das Gericht nach dem Rechtsgedanken des § 113 Abs. 3 Satz 1 VwGO davon absehen, die Sache selbst spruchreif zu machen, wenn es durch weitere Ermittlungen und Entscheidungen von Fragen, die die Verwaltungsbehörde bisher in eigener Verantwortung noch nicht geprüft und entschieden hat, in die Kompetenz der Verwaltung eingreifen und dieser vorgreifen würde.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 7. März 1995 – 9 C 264.94 –, DVBl. 1995, 857 = juris, Rn. 15; OVG NRW, Urteil vom 22. Dezember 1995 – 23 A 3460/94 –, NWVBl. 1996, 263 = juris, Rn. 40.
So liegt der Fall hier. Bei der Bedarfsanalyse handelt es sich um eine rein tatsachenbezogene Ermittlungs- und Prüftätigkeit, die – auch wegen der Nähe zur planerischen Tätigkeit des Beklagten – in seinen Verantwortungsbereich fällt. Dem ist nicht durch gerichtliche Entscheidung vorzugreifen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO, wobei dem grundsätzlichen Obsiegen der Klägerin höheres Gewicht beizumessen ist als dem teilweisen Unterliegen im Hinblick auf die fehlende Spruchreife.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO, 167 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 6 Abs. 1 und 2 sowie 8 Abs. 1 und 2 KHG
§§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO, 167 VwGO
§ 14 Abs. 2 KHGG
§ 8 Abs. 1 KHG
§ 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 113 Abs. 3 Satz 1 VwGO
§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 14 Abs. 2 des Krankenhausgestaltungsgesetzes
Art. 12 Abs. 1 Satz 1, 19 Abs. 3 GG
Art. 2 Abs. 2 GG
Art. 20 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 139, 309
BVerfGE 82, 209
BVerwGE 72, 38
NJW 1987, 2318
13 K 2618/13
13 K 2619/13
13 K 2619/13
3 C 17.10
13 A 1402/11
1 BvR 355/86
3 C 25.84
3 C 67.85
9 C 264.94
23 A 3460/94