Oberlandesgericht Hamm (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2006-06-21, Aktenzeichen 3 U 226/05
ECLI: ECLI:DE:OLGHAM:2006:0621.3U226.05.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird – unter Zurückweisung des Rechtsmittels im Übrigen – das am 14.09.2005 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bochum im Zahlungsausspruch dahingehend abgeändert, dass die Beklagten als Gesamtschuldner an die Klägerin 23.000,00 Euro nebst Zin¬sen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.05.2004 zu zahlen haben.
Die weitergehende Klage bleibt abgewiesen.
Die Anschlussberufung der Klägerin gegen das genannte Urteil wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen zu 7/10 die Beklagten und zu 3/10 die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Beiden Parteien wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die vollstreckende Partei zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die am 30.07.1941 geborene – privat Krankenversicherte - Klägerin verlangt von den Beklagten – der Beklagten zu 1) als Chefärztin der Unfallchirurgie und zugleich Trägerin der Ambulanz sowie der Beklagten zu 2) als Trägerin des I1-Hospitals I-I2 – Schadensersatz mit dem Vorwurf, die behandelnden Ärzte der Beklagten zu 2) hätten bei ambulanten und wiederholt auch stationären Behandlungen in dem Zeitraum vom 09.02. bis zum 06.11.2003 im Bereich des linken Hüftgelenkes die subchondrale Fraktur mit ausgedehntem Knochenmarködem – die sie infolge ihres Sturzes vom 09.02.2003 erlitten habe – grob behandlungsfehlerhaft nicht erkannt und deshalb die gebotenen Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen versäumt. In der Folge habe sich aus dieser Verletzung eine Hüftkopfnekrose entwickelt, die zu der Implantation der Hüfttotalendoprothese vom 09.12.2003 geführt habe.
Wegen der Einzelheiten des Behandlungsgeschehens wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Erstinstanzlich hat die Klägerin einen (groben) Behandlungsfehler gerügt, weil die Beklagten es versäumt hätten, zwingend erforderliche MRT-Aufnahmen anzufertigen.
Das Landgericht hat einen groben Behandlungsfehler festgestellt und die Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 27.500,00 Euro und zur Feststellung weiterer Ersatzpflicht verurteilt, weil sie spätestens am 13.02.2003 eine weitergehende MRT-Diagnostik hätten durchführen müssen, nachdem sich der Bluterguss im Bereich des Oberschenkels in der Zeit vom 09.02. bis zum 13.02.2003 nahezu verdoppelt habe und trotz einer Entlastungspunktion die Schmerzsymptomatik sich nicht gebessert habe.
Gegen die Entscheidung haben die Beklagten Berufung und die Klägerin Anschlussberufung eingelegt.
Die Beklagten wenden sich weiterhin gegen jegliche Haftung und machen mit der Berufung im Wesentlichen geltend:
Das Vorgehen der behandelnden Ärzte habe dem Facharztstandard entsprochen, weil nach der allgemeinen medizinischen Literatur eine einfache Röntgenaufnahme ausreichend sei, um eine posttraumatische Hüftkopfnekrose sichtbar zu machen. Die am 13.02. und 29.09.2003 gefertigten Röntgenaufnahmen hätten aber keine Anzeichen für eine solche Nekrose gezeigt. Eine erweiterte Diagnostik sei deshalb nicht erforderlich gewesen. Die streitgegenständliche Behandlung sei auch nicht kausal geworden für die Beschwerden der Klägerin. Bei ihr habe offensichtlich bereits eine rheumatische Grunderkrankung vorgelegen, die in der Folge die Hüftkopfnekrose verursacht habe. Auch nach den Feststellungen des Sachverständigen sei eine sturzbedingte, subchondrale Fraktur allenfalls zu vermuten.
Das Landgericht habe ihren Einwand nicht berücksichtigt, dass auch bei einer frühzeitigen Diagnosestellung die Implantation einer Hüfttotalendoprothese wegen einer angeborenen Hüftdysplasie der Klägerin in keinem Fall zu vermeiden gewesen wäre.
Ein grober Befunderhebungsfehler sei zu verneinen, weil die entsprechende Befunderhebung nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte. In jedem Fall habe zuerst die Abheilung der bestehenden Bursitis abgewartet werden müssen.
Zudem sei das vom Landgericht zugesprochene Schmerzensgeld übersetzt. Schließlich habe die Klägerin eine Passivlegitimation der Beklagten zu 1) nicht dargetan.
Die Beklagten beantragen,
das angefochene Urteil des Landgerichts Bochum – AZ 6 O 327/04 – teilweise abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil gegenüber beiden Beklagten unter Wiederholung, Vertiefung und Ergänzung ihres bisherigen Sachvortrages.
Im Wege der Anschlussberufung begehrt die Klägerin ein weiteres Schmerzensgeld in Höhe von 7.500,00 Euro und macht dazu geltend, das Landgericht habe ihr Vorbringen zur Bemessung des Schmerzensgeldes weitestgehend unberücksichtigt gelassen.
unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils ein weiteres angemessenes Schmerzensgeld nebst gesetzlichen Zinsen auszuurteilen.
die Anschlussberufung zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivortrages im Berufungsverfahren wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die beigezogenen Behandlungsunterlagen Bezug genommen.
Der Senat hat die Klägerin und die Beklagte zu 1) angehört und Beweis erhoben durch Vernehmung des Sachverständigen Dr. J.
Wegen der Ergebnisse der Parteianhörung und der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll und den Berichterstattervermerk zum Senatstermin vom 21.06.2006 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist nur hinsichtlich des Zahlungsausspruches teilweise begründet, die Anschlussberufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg.
Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten zu 1) gemäß den §§ 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB sowie gegenüber der Beklagten zu 2) gemäß den §§ 831, 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB, 115 a SGB V und gemäß den §§ 280, 253 Abs. 2 BGB ein Anspruch auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes sowie auf Feststellung der Ersatzpflicht für sämtliche materiellen und zukünftigen immateriellen Schäden zu.
Die Anschlussberufung der Klägerin ist unbegründet, weil bereits die erstinstanzliche Verurteilung über den Umfang der bestehenden Haftung hinausgeht.
Bei seiner Beurteilung der medizinischen Fragen folgt der Senat den Ausführungen des Sachverständigen Dr. J, der sein Gutachten auch in zweiter Instanz in jeder Hinsicht fundiert und sachlich überzeugend begründet hat. Die Kompetenz und Erfahrung des Sachverständigen steht dabei ebenso außer Zweifel wie dessen Objektivität. Der Sachverständige war zudem in der Lage, sämtliche für die Entscheidung maßgeblichen Fragen des Falles zu beantworten, so dass es der Einholung weiterer Zusatzgutachten nicht bedurfte.
1.
Die Behandlung der Klägerin am 09.02., 13.02.2003 und in der Folge entsprach nicht dem zu fordernden (fach-)ärztlichen Standard und war deshalb als fehlerhaft anzusehen.
Das Landgericht hat es auf der Grundlage des Sachverständigengutachtens zutreffend als behandlungsfehlerhaft angesehen, dass die behandelnden Ärzte der Beklagten zu 2) die Klägerin nach der Untersuchung vom 09.02.2003 ohne die Anfertigung einer Röntgenaufnahme der Hüfte und am 13.02.2003 – an diesem Tag hat nach eigenen Angaben auch die Beklagte zu 1) die Klägerin behandelt – ohne eine weiterführende Diagnostik in Form einer MRT oder Szintigraphie aus der Behandlung entlassen haben, obwohl durch die tatsächlich erhobenen Befunde nicht mit der erforderlichen Sicherheit ausgeschlossen werden konnte, dass eine knöcherne Verletzung des Hüftkopfs und/oder ein Bluterguss im Hüftgelenk vorlag.
Die Beklagte zu 1), die ihr Verhalten am 13.02.2003 als nicht behandlungsfehlerhaft bewertet, verkennt dabei, dass sämtliche bis zu diesem Zeitpunkt durchgeführten Befunderhebungen nicht ausreichend waren, um mit der erforderlichen Sicherheit ausschließen zu können, dass nicht eine subchondrale Fraktur oder ein Gelenkerguss, sondern – wie von der Beklagten zu 1) angenommen – nur eine "schwere Hüftprellung" vorlag.
Unzweifelhaft hatte die Klägerin durch den Sturz vom 09.02.2003 auf die linke Körperhälfte vordergründig eine Prellung mit einem etwa 10 cm großen Hämatom im Bereich des körpernahen Oberschenkels erlitten und es bestanden bei ihr auch Schmerzen in diesem Bereich. Bei der Wiedervorstellung vom 13.02.2003 fand sich eine Zunahme des Hämatoms auf jetzt 20 cm Durchmesser mit Fluktuation. Zugleich litt die Klägerin unter ganz erheblichen für ein Hämatom ungewöhnlich starken Schmerzen.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen hatte die Klägerin bei dem Sturz sehr wahrscheinlich eine primär röntgenologisch nicht erkennbare subchondrale Fraktur erlitten mit anschließender Ausbildung eines Hüftgelenksergusses sowie eines Knochenmarködems im Bereich des Hüftkopfes. Alternativ ist auch denkbar, dass ein Bluterguss im Hüftgelenk so starken Druck auf die Gefäße in der Gelenkkapsel ausgeübt hat, dass es zu einer Durchblutungsstörung gekommen ist. In jedem Fall aber ist es nachweislich zu einem Gelenkerguss gekommen.
Deshalb war es differenzial diagnostisch in jedem Fall erforderlich, bereits am 09.02.2003 auch eine Röntgenaufnahme des Hüftgelenkes zu fertigen. Diese hätte was auch die am 13.02.2003 gefertigte Röntgenaufnahme belegt – zwar keinen Befund ergeben. Aber im Hinblick auf die von der Klägerin auch nach dem 09.02.2003 weiterhin geklagten erheblichen Schmerzen im Hüftbereich und die Zunahme des Hämatoms auf einen Durchmesser von 20 cm mit Fluktuation wäre es dann spätestens am 13.02.2003 zwingend angezeigt gewesen, weitergehende diagnostische Maßnahmen in Form einer MRT-Untersuchung (Kernspin) oder CT-Schichtaufnahmen (Szintigraphie) durchzuführen.
Entgegen der Auffassung der Beklagten zu 1) genügte hier nicht die Fertigung einer einfachen Röntgenaufnahme am 13.02.2003. Üblicherweise mag es genügen, eine solche Aufnahme zu fertigen, um eine beginnende posttraumatische Hüftkopfnekrose für den Behandler sichtbar zu machen. Hier jedoch hatte sich die Situation wegen der erheblichen Zunahme des Hämatoms und der ungewöhnlich starken Schmerzentwicklung geändert und so dargestellt, dass die naheliegende Möglichkeit einer Hüftkopffraktur und/oder eines Gelenkergusses abgeklärt werden musste.
Eine MRT-Untersuchung wäre deshalb geboten und geeignet gewesen, eine im Röntgenbild nicht erkennbare knöcherne Läsion, einen Gelenkerguss oder ein Knochenmarksödem nachzuweisen. Soweit ein Unfall zu einer knöchernen Verletzung geführt hat, wird im MRT eine Verdichtung der knöchernen Lamellen unterhalb der Knorpelzone sichtbar. Dies entspricht einer Quetschung, die zu einer Ödembildung und einer sich daraus ergebenden Druckerhöhung führt, so dass es zu einer Kompromitierung der Blutgefäße kommt, die die feine Gefäßversorgung im Hüftkopf gewährleisten.
Nur das Vorgehen mittels einer MRT- oder Szintigraphieuntersuchung hätte deshalb das Vorliegen einer subchondralen Fraktur und/oder eines Gelenkergusses feststellbar gemacht. Ohne diese Vorgehensweise und allein auf der Grundlage der bis dahin gewonnenen Untersuchungsergebnisse durfte die Beklagte zu 1) am 13.02.2003 nicht feststellen, dass "kein Nachweis einer knöchernen Verletzung" vorliege und die Klägerin mit der Diagnose einer schweren Hüftprellung aus der Behandlung entlassen. Diese Überlegungen gelten erst recht für den 27.02.2003, wo trotz der zwischenzeitlich durchgeführten Punktierungen und Druckentlastungen erhebliche Schmerzen mit Weichteilschwellung verblieben waren und gleichwohl noch immer keine MRT-Untersuchung veranlasst wurde.
2.
Das Unterlassen weitergehender diagnostischer Maßnahmen in Form einer MRT-Untersuchung oder in Form von CT-Schichtaufnahmen stellt einen groben Behandlungsfehler dar, schon für den 13.02.2003 und erst recht für die Folgezeit.
Die Annahme eines groben Behandlungsfehlers setzt die Feststellung voraus, dass der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Ob ein ärztlicher Behandlungsfehler als grob einzustufen ist, richtet sich nach den gesamten Umständen des Einzelfalls, deren Würdigung weitgehend im tatrichterlichen Bereich liegt.
Diese Voraussetzungen liegen hier vor.
Der Sachverständige hat sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch in der Anhörung vor dem Senat ausgeführt, dass es sich bei der Fehlbehandlung der Beklagten zu 1), nämlich die sehr naheliegende Möglichkeit einer knöchernen Verletzung des Hüftkopfs und/oder eines Blutergusses im Hüftgelenk auszuschließen und deshalb nicht dringend und eilig für eine Durchführung weitergehender diagnostischer Maßnahmen zu sorgen, um einen eindeutigen Verstoß gegen bewährte und allgemein akzeptierte ärztliche Behandlungsregeln gehandelt habe. Aus objektiver Sicht erscheine dieser Fehler als nicht mehr verständlich, weil er gerade der Beklagten zu 1) als Chirurgin in der Notfallambulanz schlechterdings nicht habe unterlaufen dürfen.
Dieser Bewertung des Sachverständigen schließt sich der Senat an.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen entsprach es sowohl im Jahre 2003 als auch heute noch dem fachärztlichen Standard, dass in Fällen einer möglichen Hüftkopfverletzung neben einem konventionellen Röntgen in zwei Ebenen zusätzlich eine MRT-Untersuchung durchgeführt wird und – bei entsprechendem Befund – als Ersttherapie eine Dekompression des Hüftgelenks erfolgt.
Der Beklagten zu 1) musste aufgrund der bis zum 13.02.2003 stark zunehmenden Größe des Hämatoms bewusst sein, dass es zu einer erheblichen Krafteinwirkung im Hüftbereich gekommen war und diese auch den Hüftkopf getroffen haben konnte. Hierfür sprach insbesondere die ganz erhebliche, für ein Hämatom ungewöhnlich starke Schmerzentwicklung im Bereich der Hüfte. Bei diesen Schmerzen konnte es sich um einen Kapselspannungsschmerz handeln. Die Tatsache, auf typische klinische und auch subjektive Beschwerden und Symptome nicht frühzeitig durch Veranlassung weiterer apparativer Untersuchungen reagiert zu haben, stellt einen schwerwiegenden Verstoß gegen grundlegende medizinische Erkenntnisse dar.
3.
Die Implantation der Hüfttotalendoprothese vom 09.12.2003 ist als Folge der Fehlbehandlung der Beklagten zu sehen. Der Eingriff und die damit verbundenen Einschränkungen der Lebensqualität der Klägerin wären vermieden worden, wenn die behandelnden Ärzte die gebotenen weitergehenden diagnostischen Maßnahmen am 13.02.2003 erhoben und sodann unverzüglich eine Dekompression des Hüftgelenks durchgeführt hätten.
Zwar hat die Klägerin den dementsprechenden positiven Nachweis hierfür nicht führen können. Da den Beklagten jedoch ein grober und schadensgeeigneter Behandlungsfehler anzulasten ist, trifft diese aber die Beweislast dafür, dass der Fehler sich weder ursächlich noch mitursächlich ausgewirkt hat.
Diesen Beweis haben die Beklagten nicht geführt.
Sie haben nicht bewiesen, dass die um neun Monate verzögerte MRT-Untersuchung für den Krankheitsverlauf der Klägerin bedeutungslos war. Der Sachverständige Dr. J hat dazu festgestellt, dass mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass bei Durchführung der unterbliebenen Untersuchung am 13.02.2003 eine Hüftkopffraktur festgestellt worden wäre; mit Sicherheit wäre jedenfalls ein Gelenkerguss festgestellt worden. Zum Zwecke der Druckentlastung (Dekompression) wäre dann eine Punktion oder Fensterung des Hüftgelenks durchgeführt worden. Dies hätte die Chance eröffnet, eine Hüftkopfnekrose und damit auch die Implantation einer Hüfttotalendoprothese abzuwenden.
Damit hätte im Ergebnis die praktisch relevante Chance der Klägerin bestanden, bei einem fachgerechten Vorgehen der Beklagten die Hüfte zu erhalten.
Soweit die Beklagten einwenden, in jedem Fall habe vor einer eventuellen Dekompressionsoperation erst die Abheilung der Bursitis abgewartet werden müssen, hat der Sachverständige dies klar verneint. Denn es liegen keine Nachweise dafür vor, dass die (Pseudo-)Bursitis hier eine septische Ursache hatte. Vielmehr wäre es erforderlich gewesen, die Dekompressionsoperation oder eine Fensterung so früh wie möglich durchzuführen. Nach etwa vier bis sechs Wochen – so der Sachverständige – seien dann endgültig "die Weichen gestellt".
Auch der Einwand, bei der Klägerin habe im Februar 2003 bereits eine rheumatische Grunderkrankung vorgelegen, die eine idiopathische Hüftkopfnekrose verursacht habe, erweist sich als haltlos. Der Sachverständige hat dazu ausgeführt, dass es keine Hinweise auf ein rheumatisches Grundleiden gibt. Auch die in dem Operationsbericht vom 09.12.2003 (Bl. 33 f d.A.) verwendete Formulierung ("Es stellt sich eine ausgeprägte Synovialitis dar, die an ein rheumatisches Geschehen erinnert.") ist lediglich die Beschreibung des optischen Eindrucks eines Krankheitsbildes.
Im Ergebnis spricht hier alles dafür, dass die Hüftkopfnekrose im Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen vom 09.02.2003 zu sehen ist; es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Nekrose auf anderen Umständen beruht, insbesondere auch nicht auf einer von den Beklagten behaupteten, angeborenen Hüftdysplasie der Klägerin.
4.
Unter Abwägung aller zumessungsrelevanten Aspekte und unter Berücksichtigung der in den letzten Jahren in ähnlichen und vergleichbar gelagerten Fällen in der Rechtsprechung zuerkannten Schmerzensgeldbeträge (vgl. Landgericht Bielefeld, VersR 1999, 1245: 22.500,00 Euro; OLG Frankfurt, VersR 1995, 544: 25.000,00 Euro; OLG Düsseldorf, VersR 1987, 569: 25.000,00 Euro; OLG Stuttgart, VersR 1992, 889: 17.500,00 Euro) hält der Senat als Ausgleich für die Folgen des groben Behandlungsfehlers einen Schmerzensgeldbetrag in Höhe von 23.000,00 Euro für angemessen und ausreichend.
Bei der Bemessung hat der Senat sich von der Erwägung leiten lassen, dass die zum Zeitpunkt der unterlassenen Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen 61 Jahre alte Klägerin durch die Implantation der Hüfttotalendoprothese in ihrer Gesundheit nicht unerheblich beeinträchtigt worden ist. Dabei waren auch die mit einer erforderlichen Wechseloperation einhergehenden, künftig voraussehbaren Belastungen zu berücksichtigen.
Demgegenüber sind nach den Ausführungen des Sachverständigen die von der Klägerin angegebene Muskelverkürzung im rechten Oberschenkel und der Schmerz im linken Unterschenkel nicht mit der Implantationsoperation vom 09.12.2003 in Einklang zu bringen. Auch der stationäre Krankenhausaufenthalt im Jahre 2004 in Gelsenkirchen steht in keinem ursächlichen Zusammenhang mit dieser Operation oder der Behandlung seitens der Beklagten.
Die prozessualen Nebenentscheidungen resultieren aus den §§ 92, 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Zulassung der Revision gemäß § 543 ZPO war nicht geboten. Die Entscheidung des Senats betrifft einen Einzelfall, der keine grundsätzliche Bedeutung besitzt. Von Entscheidungen anderer Oberlandesgerichte oder des Bundesgerichtshofs ist der Senat nicht abgewichen.
Das Urteil beschwert die Klägerin mit weniger als 20.000,00 Euro, die Beklagten mit jeweils mehr als 20.000,00 Euro.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB
§§ 831, 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB, 115 a SGB V
§§ 280, 253 Abs. 2 BGB
§ 543 ZPO
§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 1999, 1245
VersR 1995, 544
VersR 1987, 569
VersR 1992, 889
6 O 327/04