Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-04-03, Aktenzeichen L 1 KR 62/23 KH D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2025:0403.L1KR62.23KH.D.00

Tenor:
Orientierungssatz
Hat eine Periode der Entwöhnung jedenfalls begonnen, ohne vor den Entlassung beendet zu sein, ist für die Berechnung der Beatmungsdauer auf den Zeitpunkt der Entlassung abzustellen. (Rn.48)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 8. Juni 2023 abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 23.162,49 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % p.a. hierauf seit dem 7. April 2016 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Anzahl der abzurechnenden Beatmungsstunden.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes (§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch ) Kinderkrankenhaus, in dem die am xxxxx 2014 geborene, an einer spinalen Muskelatrophie Typ I leidende E. L. W. (im Folgenden: Versicherte) in der Zeit vom 18. September 2015 bis zum 10. Oktober 2015 auf der pädiatrischen Intensivstation vollstationär behandelt wurde. Die notfallmäßige Aufnahme gegen halb elf Uhr nachts erfolgte wegen eines Luftwegsinfekts bei reduziertem Allgemeinzustand mit deutlicher Tachydyspnoe und drohendem respiratorischen Versagen zur (weiteren) Diagnostik und Therapie.
Jedenfalls ab dem 19. September 2015 um 0:00 Uhr erfolgte eine CPAP-Atemunterstützung (Continous Positive Airway Pressure; bei diesem Verfahren wird ein kontinuierlicher positiver Druck in die Atemwege des Patienten aufrechterhalten, um diese während des gesamten Atemzyklus offenzuhalten und dadurch die Spontanatmung zu unterstützen), zunächst über eine Nasenbrille, später über eine Maske.
Noch in derselben Nacht wurde ein Gerätewechsel vorgenommen und jedenfalls ab 3:30 Uhr bis zum 20. September 2015 um 5:20 Uhr eine Beatmung mittels PS-CPAP (Pressure Support-CPAP, auch als SPN-CPAP oder CPAP/ASB bezeichnet; bei diesem Verfahren wird zusätzlich zum CPAP-Druck bei jedem spontanen Atemzug des Patienten ein unterstützender inspiratorischer Druck angewendet, um die Atemarbeit zu erleichtern) vorgenommen.
Ab dem 20. September 2015 um 5:20 Uhr bis zum 25. September 2015 um 8:00 Uhr erfolgte die Beatmung mittels BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure; hierbei handelt es sich um ein Verfahren der druckkontrollierten maschinellen Beatmung – kombiniert mit Spontanatmung – durch ein Beatmungsgerät, das in der Lage ist, spontane Zwischenatmung des Patienten zuzulassen, ohne dabei die eingestellte Beatmungsfrequenz unterbrechen).
Anschließend kam es während einer ärztlichen Untersuchung zu einer kurzen Beatmungspause, nach der dann für die Zeit vom 25. September 2015 um 9:00 Uhr bis um 18:30 Uhr am selben Tag auf eine Atemunterstützung mittels HF-CPAP (High Flow-CPAP; nach Angaben der Klägerin als – letztlich gescheiterten – ersten Versuch der Entwöhnung) umgestellt wurde.
Ab dem 25. September 2015 um 18:30 Uhr bis zum 30. September 2015 um 22:00 Uhr erfolgte die Beatmung wiederum mittels BIPAP, wobei am 29. September 2015 eine einstündige Pause eingelegt wurde und am 30. September 2015 drei jeweils dreißigminütige Pausen.
Im Anschluss wurde wieder auf eine CPAP-Atemunterstützung umgestellt, die bis zum 2. Oktober 2015 um 8:00 Uhr anhielt.
Am 3. Oktober 2015 begann um 16:00 Uhr eine Beatmung mittels PC AC (Pressure Control Assist Control; laut Klägerin eine Beatmungsform zur Entwöhnung), die bis zum 5. Oktober 2015 um 9:00 Uhr fortgeführt wurde.
Im Anschluss wurde auf eine Beatmung mittels aPCV (assisted Pressure Control Ventilation; eine assistierte druckunterstützte Beatmungsform) umgestellt, um die Versicherte auf die im Anschluss an die stationäre Behandlung fortzuführende intermittierende Heimbeatmung einzustellen. Die Beatmung erfolgte – mit nicht stets gleichen Anfangs- und Endzeiten – jeweils über Nacht und endete zuletzt am 10. Oktober 2015 um 7:00 Uhr, dem Tag, an dem die Versicherte abends um 21:25 Uhr aus der stationären Behandlung entlassen wurde.
Wegen der Einzelheiten der Beatmungsformen und -zeiten wird auf die Darlegung der Klägerin im Schriftsatz von deren Prozessbevollmächtigten vom 19. August 2024 sowie die in der beigezogenen Krankenakte vorhandenen Intensivkurven Bezug genommen.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung einen Betrag von 61.961,92 Euro in Rechnung, wobei sie die Fallpauschale (Diagnosis Related Group ) A09C (Beatmung > 499 Stunden …) mit einem Kostengewicht von 18,882 zugrunde legte.
Die Beklagte zahlte den geforderten Betrag zunächst an die Klägerin, beauftragte jedoch wegen Zweifeln an den Beatmungsstunden den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) mit einer Prüfung der Abrechnung. Jener gelangte in seinem Gutachten vom 11. Dezember 2015 zu der Einschätzung, dass sich eine Gesamtbeatmungszeit von lediglich 417 Stunden ergebe und die zutreffende DRG die A11D (Beatmung > 249 Stunden …) mit einem Kostengewicht von 11,698 sei. Der MDK ging dabei von einer durchgehenden Beatmung mittels CPAP vom 18. September 2015 um 23:00 Uhr bis zum 2. Oktober 2015 um 8:00 Uhr aus und vertrat darüber hinaus die Ansicht, dass in der Zeit danach die dokumentierten CPAP-Pausen nicht berücksichtigungsfähig seien.
Daraufhin verrechnete die Beklagte am 6. April 2016 den sich daraus ergebenden Differenzbetrag in Höhe von 23.162,49 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.
Am 12. Dezember 2018 hat die Klägerin wegen des aufgerechneten Differenzbetrages nebst Zinsen Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und gemeint, der MDK habe zu Unrecht nur die Stunden als Beatmungsstunden gezählt, an denen das Kind am Masken-CPAP gewesen sei, ohne die Pausen mit zu berechnen. Diese seien nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2015 (DKR) 1001l als Periode der Entwöhnung der Beatmung hinzuzuzählen.
Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat ein weiteres Gutachten des MDK vom 23. Juni 2020 vorgelegt, der nunmehr zu der Einschätzung gelangt ist, dass die Anzahl der Beatmungsstunden mangels nachvollziehbarer und lesbarer Dokumentation mit 0 anzusetzen sei.
Das SG hat Beweis zu der Frage erhoben, ob bei der Versicherten in der Zeit vom 3. zum 10. Oktober 2015 eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät erfolgt sei, sodass die intermittierenden Zeiträume nach den DKR 1001l für die Berechnung der Beatmungsdauer berücksichtigt werden könnten und ggf. für welche Zeiträume. Der Internist (Pneumologie, Schlafmedizin) PD Dr. Fuchs hat in seinem Sachverständigengutachten vom 7. Oktober 2022 ausgeführt, dass eine vollständige und dauerhafte Entwöhnung von einer Beatmungstherapie bei der Versicherten nicht habe stattfinden können, weil sich die Notwendigkeit einer fortgesetzten häuslichen nicht-invasiven nächtlichen Beatmungstherapie während des stationären Aufenthaltes ergeben habe. Jedoch habe eine vollständige Entwöhnung von der akut notwendig gewordenen Beatmungstherapie stattgefunden, die bereits am 29. September 2015 eingeleitet worden sei. Am 3. Oktober 2015 gegen 16:00 Uhr sei begonnen worden, eine intermittierende Heimbeatmung einzuleiten. Dabei gehe aus der Dokumentation der Klägerin hervor, dass es sich hierbei nicht um die Fortsetzung der am Vortag beendeten akuten Beatmungstherapie gehandelt habe, sondern um die geplante Einleitung einer intermittierenden nicht-invasiven Heimbeatmungstherapie. In der Folge sei diese Beatmungstherapie bis zum Entlassungstag jede Nacht eingesetzt worden. Dabei habe es sich um eine eigenständige Therapiemaßnahme gehandelt, die nicht als Teil der Entwöhnung von der bis zum 2. Oktober 2015 um 8 Uhr durchgeführten und aus einer Notfallsituation heraus notwendig gewordenen Beatmungstherapie gewertet werden könne.
Das SG, das wie der MDK in dessen erstem Gutachten von einer – jedenfalls bis zum 2. Oktober 2015 – ausschließlichen CPAP-Masken-Beatmung ausgegangen ist, die vorliegend einer maschinellen Beatmung im Sinne der Definition der DKR 1001l angesichts der dortigen Sonderregelung für Neugeborene und Säuglinge gleichgestellt sei, hat sich der Bewertung des Sachverständigen angeschlossen und die Klage durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 8. Juni 2023 als unbegründet abgewiesen.
Für den geltend gemachten Anspruch der Klägerin sei erforderlich, dass die Patientin 499 Stunden beatmet worden sei, was im vorliegenden Fall nur erreicht werden könnte, wenn im Zeitraum vom 3. Oktober bis zum 10. Oktober 2015 eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät erfolgt wäre, was jedoch nicht der Fall gewesen sei. Die Zeiten der Stabilisierung der respiratorischen Situation der Patientin mittels einer nächtlichen nicht-invasiven Beatmung durch AP-CV könnten nur dann als Phase der Entwöhnung berücksichtigt werden, wenn in diesen Beatmungszeiten eine Anpassung, Veränderung im Sinne eines strukturierten Prozesses mit systematisch kürzer werdenden Beatmungsintervallen oder Absenkung des Drucks der Beatmung erforderlich gewesen wären. Nach dem 2. Oktober 2015 habe sich die Spontanatmung jedoch nicht mehr verschlechtert, ein Abfall der Sauerstoffsättigung habe nicht mehr stattgefunden und eine atemmuskuläre Erschöpfung habe nicht mehr gedroht.
Hieran ändere auch der Umstand nichts, dass eine vollständige Entwöhnung an die maschinelle Beatmung nicht gelungen sei. Zwar weise die Klägerin zu Recht darauf hin, dass nach den DKR 1001l das Ende der Entwöhnung nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden könne und eine solche nicht eingetreten sei, weil wegen der fortschreitenden Grunderkrankung eine dauerhafte nächtliche Heimbeatmung notwendig geworden sei. Dennoch könne nur dann der Entlassungszeitpunkt als Ende der Entwöhnung angenommen werden, wenn das weitere Merkmal des methodisch geleiteten Vorgehens zur Beseitigung der Gewöhnung der Entwöhnung vorliege.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 19. Juni 2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Juli 2023 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie unter Vorlage der Krankenakte in besser lesbarer digitaler Form und Darstellung der tatsächlich erfolgten Beatmungsformen rügt, dass das SG ihre Argumentation nicht berücksichtige. Die DKR 1001l setzten nicht voraus, dass während des stationären Aufenthalts und auch nur zu irgendeinem Zeitpunkt danach eine stabile respiratorische Situation erreicht werde. Es könne mehrere Entwöhnungsversuche gegeben, und die Norm fordere nicht, dass der letzte der Versuche erfolgreich sein müsse, um die vorangegangenen Spontanatmungsstunden berücksichtigen zu können. Fehle es an den Voraussetzungen des Beendigungsereignisses der erfolgreichen Entwöhnung, seien die verbleibenden Beendigungsereignisse zur Bestimmung des Endes der Beatmungsperiode maßgeblich, also Extubation, Entlassung, Tod oder Verlegung. Nach der Rechtsprechung des BSG seien strittige Fragen sehr eng am Wortlaut der DKR auszulegen. Die Ausführungen des SG, wonach nur dann der Entlassungszeitpunkt als Ende der Entwöhnung genommen werden könne, wenn das weitere Merkmal des methodisch geleiteten Vorgehens zur Beseitigung der Gewöhnung vorliege, finde sich in den DKR nicht wieder. Die vermeintliche Zäsur vom 2. bis 3. Oktober 2015 betrage ebenso wie die beatmungsfreien Intervalle danach weniger als 36 Stunden. Da nach den DKR eine stabile respiratorische Situation vorliege, wenn der Patient 36 Stunden vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atme, sei eine solche zu keinem Zeitpunkt eingetreten.
Die Klägerin beantragt unter Teilrücknahme der Berufung hinsichtlich des Zinsanspruchs für den Tag der Verrechnung,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 8. Juni 2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 23.162,49 Euro nebst Zinsen in Höhe 5 % p.a. hierauf seit dem 7. April 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist darauf, dass angesichts der hinsichtlich der Beatmungsformen widersprüchlichen Dokumentation der Klägerin davon auszugehen sei, dass das versicherte Kleinkind ausschließlich mittels CPAP mit Sauerstoff versorgt worden sei. Insbesondere in der Dokumentation der klinischen Befunde finde sich zu exakt den gleichen Tagen, für die nunmehr eine BIPAP- oder andere Beatmungsformen vorgetragen würden, der Vermerk, dass eine CPAP-Beatmung durchgeführt worden sei. Zweifel an der Dokumentation wirkten sich nach dem Grundsatz der objektiven Beweislast zu Ungunsten der Klägerin aus. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des BSG und mit Blick auf den eindeutigen Wortlaut der damals gültigen DKR 1001l handele es sich bei CPAP nicht um eine maschinelle Beatmung. Demzufolge könne die Versicherte bei reiner CPAP-Versorgung auch zu keinem Zeitpunkt an eine maschinelle Beatmung gewöhnt gewesen seien. Wer nicht maschinell beatmet worden sei, könne auch nicht von einer (nicht stattgehabten) maschinellen Beatmung entwöhnt werden. Aber selbst, wenn eine BIPAP-Beatmung stattgefunden haben sollte, stelle sich im weiteren die Frage, ob eine Gewöhnung und anschließende Entwöhnung erfolgt sei. Dies hätten der gerichtlich bestellte Sachverständige und ihm folgend das SG zu Recht verneint, sodass die Berufung ohnehin zurückzuweisen sei.
Am 13. Juni 2024 sowie am 3. April 2025 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschriften und den weiteren Inhalt der Prozessakte und der ausweislich der Sitzungsniederschriften beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 23.162,49 Euro nebst Zinsen in Höhe 5 % p.a. hierauf seit dem 7. April 2016.
Der klagenden Krankenhausträgerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (BSG, ständige Rspr., s. nur Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 19/19 R m.w.N.) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.). Dieser Vergütungsanspruch erlosch nicht infolge der Aufrechnungserklärung der Beklagten. Die Voraussetzungen des § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) sind nicht erfüllt. Schulden danach zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Ein öffentlich-​rechtlicher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung der Versicherten, mit dem die Beklagte aufrechnete, besteht nicht. Die Klägerin hatte wegen der stationären Behandlung der Versicherten vom 18. September 2015 bis zum 10. Oktober 2015 Anspruch auf die der Beklagten in Rechnung gestellte Vergütung nach der DRG A09C nebst weiteren Vergütungsbestandteilen in Höhe von 61.961,92 Euro (dazu 2.). Der Klägerin steht auch der nach der diesbezüglichen Teilrücknahme der Berufung noch geltend gemachte Zinsanspruch zu (dazu 3.).
1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung von 23.162,49 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, a.a.O., m.w.N.).
2. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 i.V.m. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 – FPV) sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag „Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung“ vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Landesvertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, a.a.O., m.w.N.). Beides war hier der Fall. Die Erforderlichkeit der Behandlung über den gesamten Zeitraum ergibt sich schlüssig aus der beigezogenen Krankenakte und wird zu Recht weder von der Beklagten noch von den tätig gewordenen MDK-Gutachtern noch dem vom SG beauftragten Sachverständigen in Zweifel gezogen. Entsprechendes gilt für die kodierten Diagnosen und Prozeduren.
Da die gemäß §§ 21 Abs. 2 Nr. 2 Buchst. f KHEntgG, 17 b Abs. 5 Nr. 1 KHG mitzuteilende Anzahl der Beatmungsstunden über 499 – nämlich bei 522 – liegt, hat die Klägerin zu Recht die DRG A09C abgerechnet. Die vorliegend allein streitige Anzahl der Beatmungsstunden ergibt sich aus der Anwendung der DKR, hier 1001l.
Danach wird maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung“) definiert als ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt mit einem der folgenden Ereignisse: Endotracheale Intubation, Maskenbeatmung, Tracheotomie oder Aufnahme eines beatmeten Patienten. Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit einem der folgenden Ereignisse: Extubation, Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Gewöhnung, Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält.
Dabei ist der Senat davon überzeugt, dass die Beatmung tatsächlich so erfolgte, wie die Klägerin dies in ihrem Schriftsatz vom 19. August 2024 dargelegt hat. Die Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt durch die Angaben der Klägerin in den bei der Krankenakte befindlichen Intensivkurven. Die von der Beklagten hieran geäußerten Zweifel vermag der Senat nicht nachzuvollziehen.Die Kurven, die allesamt die Daten der Versicherten tragen, zeigen ein klares Bild, das insbesondere auch hinsichtlich der von der Beklagten in Zweifel gezogenen Umstellung auf die BIPAP-Beatmung zum einen mit dem Entlassungsbericht vom 10. Oktober 2015 übereinstimmt, in dem es heißt, es habe zunächst eine CPAP-Beatmung stattgefunden, bei unzureichender Besserung sei jedoch rasch BIPAP mit unterstützender Frequenz erforderlich geworden. Zum anderen wird unter dem 20. September 2015 in der Rubrik „Klinische Befunde“ ausdrücklich eine akute respiratorische Verschlechterung mit einer Veränderung der Beatmung auf „PC-BIPAP“ um 5:20 Uhr beschrieben. Zuvor findet sich für den 19. September 2015 um 2:00 Uhr die Dokumentation des Gerätewechsels, um von CPAP auf PS-CPAP überzugehen, wobei die notwendigen Parameter für Letzteres erst ab 3.30 Uhr dokumentiert sind. Die Eintragungen in den Bögen „Pädiatrische Intensivmedizin“ am 22., 25. und 28.09. („CPAP“), unter dem „Klinischen Befund“ vom 25.09. („nach Wiedereinstellung auf CPAP“) vom 26.09. („am CPAP stabil“), vom 29.09. („AF unter CPAP +“) sowie vom 30.09. („CPAP-Pause gut toleriert“) lassen sich zwanglos damit erklären, dass alle vorliegend angewandten Beatmungsformen CPAP gleichsam „beinhalten“, indem über ein Maskensystem ein erhöhter Atemwegswegdruck aufrechterhalten und Spontanatmung der Versicherten unterstützt oder zumindest zugelassen wird. Darüber hinaus erscheint es verständlich, dass im – oft hektischen – Klinikalltag einer Intensivstation die erforderliche Dokumentation vor allem in den Rubriken punktgenau erfolgt, in denen es erforderlich ist – hinsichtlich der Beatmungsmodi und-parameter also in den Intensivkurven –, und an anderer Stelle sprachliche Ungenauigkeiten vorkommen können, wenn der Zweck der betreffenden Eintragung darunter nicht leidet.
Dies zu Grunde gelegt ist in Auswertung der Intensivkurven vorliegend Folgendes festzustellen:
a) Die initiale Zeit der CPAP-Atemunterstützung nach Aufnahme der Versicherten am 18. September 2015 um 22:45 Uhr, deren Dokumentation in der Beatmungskurve am 19. September 2015 um 0:00 Uhr beginnt, bis zur Umstellung auf PS-CPAP = SPN-CPAP = CPAP/ABS am 19. September um 2:00 Uhr (in der Beatmungskurve dokumentierter Gerätewechsel, laut der Klägerin selbst wegen zunächst fehlender Angaben zur Druckdifferenz erst ab 3.30 Uhr anrechenbar) kann nicht berücksichtigt werden, weil CPAP nur im Rahmen der Entwöhnung nach vorangegangener maschineller Beatmung anrechenbar ist, an der es zu diesem Zeitpunkt allerdings noch fehlte.
Das BSG hat bereits zurecht, sich streng am Wortlaut der DKR 1001l orientierend und deshalb überzeugend entschieden, dass atemunterstützende Maßnahmen, sei es über eine Maske wie beim CPAP, sei es über eine Nasenkanüle wie beim HFNC (High Flow Nasal Cannula) keine maschinelle Beatmung in dem Sinne darstellen, dass bei dem Vorgang Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden und aktiv die Atembewegungen unterstützt werden, auch wenn sichergestellt wird, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (erstmals BSG, Beschluss vom 10. März 2015 – B 1 KR 82/14 B, nv; s. in der Folge nur BSG, Urteile vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 11/19 R und B 1 KR 13/18 R , jeweils juris und m.w.N.). Aus dem Umstand, dass die Berücksichtigungsfähigkeit der CPAP-Atemunterstützung bei Säuglingen 2013 ausdrücklich in die DKR 1001l aufgenommen wurde (werden musste), ist schon ersichtlich, dass es sich auch aus Sicht der DKR-Geber gerade nicht um eine maschinelle Unterstützung in deren Sinne handelt. Anderenfalls wäre eine solche Sonderregel nicht erforderlich gewesen. In den DKR 1001l wird lediglich geregelt, dass die Atemunterstützung mittels Masken-CPAP bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist, eine Einordnung als maschinelle Beatmung erfolgt nicht. Auch im OPS 2015 werden in den Kodes 8-71 „maschinelle Beatmung“ und „Atemunterstützung“ sowohl in der Überschrift als auch in den einzelnen Unterkodes unterschieden. So lautet die Beschreibung des Kodes 8-711.0 „Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP)“ und diejenige des Codes 8-711.4 „Atemunterstützung durch Anwendung von Hi-flow-Nasenkanülen (HFNC-System)“, während in anderen Kodes ausdrücklich von „Beatmung“ die Rede ist (8-711.1, 8-711.2, 8-711.3).
Eine – außerhalb von Zeiten der Entwöhnung (s.u.) – nach den DKR 1001l nur bei Neugeborenen und Säuglingen mögliche Berücksichtigung der Zeiten mit CPAP-Atemunterstützung bei der Ermittlung der Beatmungsdauer scheitert daran, dass es sich bei der Versicherten zum Behandlungszeitpunkt nicht (mehr) um einen Säugling handelte. Diese hatte am xxxxx 2015 ihr erstes Lebensjahr vollendet und war damit definitorisch zum Kleinkind geworden (s. zur Abgrenzung Neugeborenes-Säugling-Kleinkind z.B. EBM Abschnitt I (Allgemeine Bestimmungen) 4.3.5 (Altersgruppen), Kassenärztliche Bundesvereinigung, https://www.kbv.de/tools/ebm/html/4.3.5_162395004446927562274884.html, abgerufen am 28. März 2024; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 11/19 R, juris-Rn. 17). Die Erweiterung der Sonderregelung in den DKR hinsichtlich der Berücksichtigung von Zeiten mit Atemunterstützung mittels CPAP auch auf Kinder bis zum vollendeten 6. Lebensjahr erfolgte erst mit der Version 2020.
b) Bei der Beatmung mittels PS-CPAP = SPN-CPAP = CPAP/ABS und unmittelbar anschließend BIPAP handelte es sich um maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l, sodass die Berechnung der Dauer der Beatmung spätestens am 19. September 2015 um 3.30 Uhr mit der vollständigen Dokumentation der PS-CPAP-Beatmung nach dem zuvor um 2:00 Uhr dokumentierten Gerätewechsel beginnt.
Bei beiden Beatmungsformen werden – anders als bei der reinen CPAP-Atemunterstützung – Gase durch das Beatmungsgerät in die Lunge bewegt und dadurch die eigene Atemleistung des Patienten verstärkt oder ersetzt (Letzteres nur bei der BIPAP-Beatmung). Der praktische Unterschied besteht darin, dass bei der BIPAP-Beatmung eine feste Atemunterstützung von Atemzügen (eingestellte Beatmungsfrequenz) vorgegeben werden kann, bei der CPAP-PS hingegen jeder Atemzug des Patienten unterstützt wird (zur Einordnung als maschinelle Beatmungsform im Sinne der Definition der DKR 2015 1001l vgl. bzgl. BIPAP: BSG, a.a.O.; Bayerisches Landessozialgericht , Urteil vom 12. März 2019 – L 5 KR 202/18; SG München, Urteil vom 17.02.2022 – S 59 KR 1471/19; bzgl. PS-CPAP: BSG, a.a.O.; Bayerisches LSG, a.a.O.; LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 9. Juni 2020 – L 5 KR 87/18).
c) Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet entgegen der Auffassung des SG und des von ihm beauftragten Sachverständigen sowie der hilfsweise vorgetragenen Ansicht der Beklagten nicht mit der letzten CPAP-Atemunterstützung vor Aufnahme der PC-AC- und später aPCV-Beatmung am 2. Oktober 2015 um 8:00 Uhr, sondern erst mit der Entlassung der Versicherten am 10. Oktober 2015 um 21:25 Uhr, denn bis dahin trat kein Beendigungstatbestand im Sinne einer Extubation oder einer Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung, Entlassung, Tod oder Verlegung ein, es handelte sich vielmehr um eine Phase der Entwöhnung, für die in den DKR 1001l ausdrücklich geregelt ist, dass beatmungsfreie Intervalle bei der Berechnung der Dauer inkludiert sind.
Nach der Rechtsprechung des BSG setzt die Kodierung von Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden nach den DKR 1001l voraus, dass der intensivmedizinisch versorgte Patient vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt wurde, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 13/20 R, m.w.N.)
ca) Soweit die Beklagte eine als Voraussetzung für eine Entwöhnung zu fordernde Gewöhnung in Zweifel zieht, ist dies nach dieser Entscheidung des BSG nicht (mehr) nachvollziehbar. In dieser Entscheidung hat das BSG nach massiver Kritik auch der medizinischen Wissenschaft an dessen früherer Rechtsprechung „klargestellt“, dass eine „Gewöhnung an die maschinelle Beatmung“ als Voraussetzung für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l lediglich „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ erfordere und nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft sei. Dies war hier zweifellos der Fall.
cb) Soweit die Beklagte das Vorliegen einer Entwöhnung bestreitet und sich hierbei auf das SG eingeholte Sachverständigengutachten bezieht ist dem ebenfalls nicht zu folgen, wobei einzuräumen ist, dass die Anforderungen, die das BSG insoweit, auch an die Dokumentation, stellt, nach wie vor nicht ganz geklärt sein dürften (s. hierzu Makoski, jurisPR-MedizinR 5/2021).
Das BSG fordert die Anwendung einer „Methode der Entwöhnung, d. h. ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung“, wobei es nicht genüge, dass ein Patient aus anderen Gründen – etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis – nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nicht-invasive Beatmung erhalte (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 13/20 R).
Die DKR 2015 1001l regeln hierzu nur, dass die „Methode der Entwöhnung (z.B. CPAP, SIMV, PSV) von der künstlichen Beatmung“ nicht kodiert werde. Weitere inhaltliche Vorgaben zur Dokumentation einer Beatmungsentwöhnung gibt es im OPS 2015 nicht. Dies änderte sich erstmals im OPS-Code 8-718 „Beatmungsentwöhnung bei maschineller Beatmung“ aus dem Jahr 2019, sodass im Jahr 2015 z.B. die anhand der Dokumentation nachvollziehbare schrittweise Reduzierung der Beatmungsdrücke, die Reduzierung der initialen Spontanatemfrequenz oder die sukzessive Ausdehnung der Spontanatemphasen als methodisches Vorgehen einer Entwöhnung im medizinischen Sinne ausreichten (SG München, a.a.O.). Bei dem Prozess einer Entwöhnung im medizinischen Sinne ist es das Ziel, die Invasivität der maschinellen Beatmung und Atemunterstützung in Abhängigkeit von den individuellen Fähigkeiten eines Patienten unter Berücksichtigung seines Krankheitsverlaufs zunächst zu reduzieren und schließlich zu beenden (SG München, a.a.O.). Dabei setzt der Wortlaut der DKR 2015 1001l nicht voraus, dass der Entwöhnungsversuch zu einem vollen Erfolg geführt haben muss, also zur Beendigung der maschinellen Beatmungsbedürftigkeit; ausschlaggebend ist allein das Ziel der Entwöhnung, nicht deren tatsächlicher Erfolg im Sinne des Erreichens eines stabilen respiratorischen Zustands (Bayerisches LSG, a.a.O., nachgehend bestätigt durch BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 19/19 R, bezogen auf einen vor und nach der streitigen Behandlung heimbeatmeten Patienten).
Dies zugrunde gelegt hat der erkennende Senat keine Bedenken, sowohl den Zeitraum vom 25. September 2015 um 9:00 Uhr bis um 18:30 Uhr am selben Tag mit der Anwendung von HF-CPAP als erstem, letztlich gescheiterten Versuch der Entwöhnung anzusehen als auch die Zeit nach dem 2. Oktober 2015 mit der dann nur noch nächtlichen Atemunterstützung als weitere Entwöhnung. Aus dem Entlassungsbericht ergibt sich, dass ab 29. September 2015 zunächst eine schrittweise Entwöhnung erfolgte und die dann nur noch nächtliche Atemunterstützung zu einer weiteren Stabilisierung führte. Die nach den Oberarzt-Visiten erstellten Eintragungen auf den Bögen „Pädiatrische Intensivmedizin“ unter dem Punkt „Sonstiges/BE“ belegen einen weiteren Anpassungsbedarf jedenfalls bis zum 7. Oktober 2015. Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass der Umstand, dass die nur noch nächtliche Heimbeatmung in Vorbereitung auf die nach dem stationären Aufenthalt erstmals erforderliche Heimbeatmung der Einordnung als Entwöhnung entgegen stehen sollte, zumal sich aus den Eintragungen in den Beatmungskurven auch ergibt, dass als ein Zeichen des weiteren Anpassungsbedarfs die aPCV nicht immer zur gleichen Zeit begann und beendet wurde (Beginn meist 20:00 Uhr, einmal 20:30 Uhr, zweimal 21:00 Uhr, Ende meist um 8:00 Uhr, einmal um 7:00 Uhr, einmal um 9:00 Uhr, einmal um 11:30 Uhr, der erste Versuch am 3. Oktober 2015 mittags wurde sogar nach 30 bis 45 Minuten abgebrochen, weil er nicht toleriert wurde).
Da eine Periode der Entwöhnung nach dem Vorstehenden jedenfalls begann und vor der Entlassung nicht endete, ist auf den Entlassungszeitpunkt abzustellen. Das Ende der Entwöhnung kann nach den DKR 2015 1001l nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine solche liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet, für Patienten, die inklusive Entwöhnung mehr als 7 Tage beatmet wurden: 36 Stunden. Eine solche stabile respiratorische Situation ist hier zu keinem Zeitpunkt eingetreten. Für die Differenzierung, die der vom SG gehörte Sachverständige vorgenommen hat, wonach einerseits von einer vollständigen Entwöhnung von der akut notwendig gewordenen Beatmungstherapie auszugehen sei, andererseits eine vollständige und dauerhafte Entwöhnung von einer Beatmungstherapie nicht habe stattfinden können (weil sich die Notwendigkeit einer fortgesetzten häuslichen nicht-invasiven nächtlichen Beatmungstherapie während des stationären Aufenthaltes ergeben habe) bieten die DKR 1001l keine Grundlage (auch das BSG hat in seiner oben zitierten mehrfach zitierten Entscheidung vom 17. Dezember 2019 auf die Revision gegen das ebenfalls oben mehrfach zitierte Urteil des Bayerischen LSG vom 12. März 2019l nach der zuletzt nur noch nächtlichen Beatmung vor der Entlassung eines danach in die Heimbeatmung entlassenen Patienten das Fehlen einer stabilen respiratorischen Situation angenommen). Der Sachverständige formuliert dabei – ebenso wie das SG – sogar selbst ausdrücklich, dass „eine vollständige und dauerhafte Entwöhnung von einer Beatmungstherapie nicht stattgefunden“ habe.
Bis zuletzt erfolgte auch eine Beatmung bzw. Atemunterstützung an jedem Kalendertag für mindestens 6 Stunden, sodass dahingestellt bleiben kann, ob die Einschränkung in den DKR 1001l dahingehend, dass im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich ist, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde, auch auf andere Beatmungs- bzw. Atemunterstützungsformen – wie hier aPCV – Anwendung findet.
Nach alledem ist von einem Beginn der Berechnung der Dauer der Beatmung am 19. September um 3:30 Uhr auszugehen und von einem Ende mit der Entlassung am 10. Oktober 2015 um 21:25 Uhr, sodass sich eine Gesamtdauer von 522 Stunden ergibt (gemäß den DKR 1001l aufgerundete 521 Stunden und 55 Minuten) mit der Folge, dass die Hauptforderung der Klägerin sich als begründet erweist.
3. Der von der Klägerin ebenfalls geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Landesvertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 BGB seit dem auf die Verrechnung am 6. April 2016 folgenden Tag, mithin ab dem 7. April 2016.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 151 SGG
§ 112 SGB V
§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch
§ 387 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 187 Abs. 1 BGB
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 109 Abs. 4 S. 3 i.V.m. ______________________, § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: S 48 KR 2224/21
B 1 KR 19/19 R
B 1 KR 82/14 B
B 1 KR 11/19 R
B 1 KR 13/18 R
L 5 KR 202/18
S 59 KR 1471/19
L 5 KR 87/18
B 1 KR 13/20 R