Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2023-05-24, Aktenzeichen S 38 KR 2729/19
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2023:0524.S38KR2729.19.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Krankengeld über den 13.04.2019 hinaus.
Der Kläger war im streitgegenständlichen Zeitraum bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Seit August 2017 war er mehrfach arbeitsunfähig erkrankt, zuletzt durchgängig seit dem 30.01.2019. Vom 02.08.2017 bis 09.10.2018 wurde zunächst eine Arbeitsunfähigkeit wegen der Diagnose B99 (sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit) festgestellt. Währenddessen trat die Diagnose M51.2 (sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden) hinzu. Wegen der Hauptdiagnose M51.2 befand sich der Kläger ab dem 31.07.2018 stationär in einer Rehabilitationseinrichtung, aus der er am 21.08.2018 arbeitsunfähig entlassen wurde. Während dieser Zeit erhielt er Übergangsgeld. Vom 30.01.2019 bis 15.04.2019 erkrankte der Kläger erneut. Als Grund für die Arbeitsunfähigkeit wurde u.a. die Diagnose M51.2 (sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden) angegeben. Während dieser festgestellten Arbeitsunfähigkeit erlitt der Kläger am 13.04.2019 einen Unfall, der zur Diagnose S83.6 (Verstauchung und Zerrung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Knies) führte. Vom 25.04.2019 bis 01.05.2019 befand sich der Kläger zur operativen Behandlung der Patella Ruptur im rechten Knie in stationärer Behandlung.
Mit Bescheid vom 24.04.2019 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein Krankengeldanspruch wegen derselben Krankheit wegen Erreichens der Höchstbezugsdauer von 78 Wochen innerhalb von drei Jahren ausgeschöpft sei und somit ab dem 21.05.2019 kein Krankengeldanspruch mehr bestehe. Der Dreijahreszeitraum seines Krankengeldanspruchs laufe vom 30.01.2019 bis 29.01.2022 und innerhalb dieses Zeitraums seien insgesamt 434 Vorerkrankungstage anzurechnen.
Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 06.05.2019 Widerspruch ein. Zur Begründung führt er aus, dass die Arbeitsunfähigkeiten nicht auf derselben Erkrankung beruhten. Die Arbeitsunfähigkeit vom 02.08.2017 bis 09.10.2018 beruhe auf einem Bandscheibenvorfall, der auch Anlass für die Arbeitsunfähigkeit im Dezember 2018 gewesen sei. Am 30.01.2019 habe er sich wegen einer Erkältung und Beschwerden des Lendenwirbels arbeitsunfähig gemeldet, nicht wegen seiner Bandscheibenbeschwerden. Am 13.04.2019 habe er dann einen Unfall gehabt, wobei er sich eine Patella Ruptur des rechten Knies zugezogen habe, die am 25.04.2019 operiert worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2019 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Sie führt aus, dass der Kläger seit dem 30.01.2019 wegen einer akuten Infektion der Atemwege und einer sonstigen nicht näher bezeichneten Bandscheibenverlagerung arbeitsunfähig erkrankt sei. Zuvor sei er vom 02.08.2017 bis 09.10.2018 zunächst aufgrund einer sonstigen, nicht näher bezeichneten Infektionskrankheit erkrankt. Hinzugetreten sei am 24.10.2017 die Erkrankung sonstige nicht näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung. Die für die vorliegende Erkrankung maßgebliche Blockfrist verlaufe somit vom 02.08.2017 bis 09.10.2018, innerhalb derer 434 Vorerkrankungstage auf die Höchstanspruchsdauer (546 Tage) anzurechnen seien. Da der Krankengeldanspruch für die Dauer einer Entgeltfortzahlung und eines Übergangsgeldbezugs ruhe, seien auch diese Zeiten bei der Ermittlung der Höchstbezugsdauer zu berücksichtigen. Es ergebe sich demnach ein Restanspruch von 112 Tagen (546 Tage - 434 Tage = 112 Tage), der am 21.05.2019 geendet sei.
Mit Schreiben vom 14.08.2019 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine nochmalige Prüfung ergeben habe, dass sie beabsichtige, ihren Bescheid vom 24.04.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.08.2019 zu korrigieren. So sei die Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 13.11.2018 bis 27.11.2018 als Vorerkrankung auf seinen Krankengeldanspruch aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit ab dem 30.01.2019 anrechenbar. Aufgrund der Arbeitsunfähigkeit vom 13.11.2018 (ärztliche Feststellung 16.11.2018) bestehe ein grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeld für 12 Tage, sodass insgesamt 446 Vorerkrankungstage anrechenbar seien. Ein möglicher Krankengeldanspruch wäre somit bereits am 09.05.2019 geendet. Die Krankengeldzahlung für die Zeit vom 10.05.2019 bis 21.05.2019 sei somit zu Unrecht erfolgt. Der Kläger habe die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 16.11.2018 erst am 04.06.2019 eingereicht und somit vorsätzlich bzw. grob fahrlässig notwendige Angaben über seine Arbeitsunfähigkeit verspätet mitgeteilt. Nach schriftlicher Anhörung des Klägers teilte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 23.08.2019 mit, dass ab dem 15.04.2019 kein neuer Leistungsfall bestehe. Seit dem 30.01.2019 bestehe durchgängig eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Grunderkrankung. Der Höchstanspruch auf Krankengeld ende spätestens am 21.05.2019.
Hiergegen legte der Kläger am 03.09.2019 Widerspruch ein. Grund für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 30.01.2019 sei eine sturzbedingte Distorsion der Hüfte und des Lendenwirbels und kein Bandscheibenvorfall. Dies habe er seiner behandelnden Ärztin Frau Dr. M. mitgeteilt. Seine Arbeitsunfähigkeit vom 30.01.2019 sei zum 15.04.2019 geendet. Seit dem 15.04.2019 sei er mit einer neuen Diagnose krankgeschrieben worden. Wegen eines praxisinternen Versehens sei ihm eine Folgebescheinigung ausgestellt worden. Er sei seit dem 15.04.2019 durchgehend neu krankgeschrieben.
Die Beklagte hat über den Widerspruch des Klägers vom 03.09.2019 bislang nicht entschieden, sondern das Verfahren zunächst ruhend gestellt.
Der Kläger hat durch seinen Prozessbevollmächtigten am 09.09.2019 Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Zur Begründung wiederholt und vertieft er sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren. Ergänzend trägt er vor, dass die Beklagte die Anhörung vom 14.08.2019 und/oder den Antrag vom 13.04.2019 zum Anlass genommen habe, das Krankengeld lediglich bis zum 13.04.2019 auszubezahlen.
Der Kläger beantragt nach Lage der Akten,
den Bescheid der Beklagten vom 24.04.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.08.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger seit dem 13.04.2019 Krankengeld zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung beruft sich die Beklagte insbesondere auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, es habe durchgängig eine Erkrankung der Bandscheiben vorgelegen, die je nach Ausprägung unterschiedliche Symptome verursacht habe. Es handele sich um eine Grunderkrankung.
Der Kläger hat parallel zum streitgegenständlichen Verfahren am 04.05.2021 Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht erhoben (Az. S 6 KR 1015/21) und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, über den Widerspruch vom 03.09.2019 gegen den Bescheid der Beklagten vom 23.08.2019 zu entscheiden. Der Kläger hat die Untätigkeitsklage am 29.09.2021 zurückgekommen.
Das Gericht hat im streitgegenständlichen Verfahren bei den behandelnden Ärzten Befundberichte angefordert und aufgrund der daraus gewonnenen Erkenntnisse eine weitere medizinische Aufklärung, insbesondere die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens für entbehrlich erachtet. Dies hat das Gericht dem Kläger mit Schreiben vom 11.01.2022 mitgeteilt.
Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 24.02.2022 und 17.02.2023 darauf hingewiesen, dass eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid beabsichtigt ist.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden vor Erlass des Gerichtsbescheids gemäß § 105 Abs. 1 Satz 2 SGG angehört.
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1, Abs. 4 SGG zwar statthaft und auch im Übrigen zulässig, sie ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 24.04.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.08.2019 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen (weiteren) Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld in dem von ihm geltend gemachten Umfang.
Rechtsgrundlage des Krankengeldanspruches ist § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) behandelt werden.
Gemäß § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit „wegen derselben Krankheit“ jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (Satz 1). Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (Satz 2).
Dieselbe Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB V liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) vor, wenn es sich um ein im ursächlichen Sinne einheitliches Krankheitsgeschehen handelt (vgl. BSG, Urteil vom 12.10.1988 – 3/8 RK 28/87–, Juris Rn. 12). Dies ist der Fall, wenn und solange eine Krankheit nicht ausgeheilt ist und immer wieder zu behandlungsbedürftigen oder bzw. und Arbeitsunfähigkeit bedingenden Krankheitserscheinungen bzw. -beschwerden führt. Das Vorliegen derselben Krankheit setzt dabei keine fortlaufende Behandlung voraus. Es kommt auch nicht darauf an, ob die Krankheitserscheinungen stets in gleicher Weise und ohne zeitliche Unterbrechung fortbestehen (vgl. BSG, Urteil vom 12.10.1988 – 3/8 RK 28/87 –, Juris Rn. 12). Ebenso wenig muss es sich dabei um die gleiche oder gleichartige Diagnose handeln. Der vom BSG geforderte innere Zusammenhang zwischen den Erkrankungen kann vielmehr schon dadurch begründet sein, dass die Entstehung einer Krankheit jedes Mal durch eine gemeinsame Bedingung begünstigt oder herbeigeführt wird. Es genügt daher, dass ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden latent weiterbesteht und nach einem beschwerdefreien oder beschwerdearmen Intervall erneut Krankheitssymptome hervorruft (vgl. Rieke in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: 116. EL September 2022, SGB V § 48 Rn. 5). Dieselbe Krankheit kann auch dann noch fortbestehen, wenn Arbeitsunfähigkeit und/oder Behandlungsbedürftigkeit (vorübergehend) entfallen sind, also der ursprüngliche Leistungsfall bereits abgeschlossen ist (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 20.07.2022, § 48 SGB V Rn. 15). Bei der Beurteilung der Frage, ob dieselbe Krankheit vorliegt, ist eine stark verfeinernde, eng fachmedizinisch-diagnostische Sichtweise zu vermeiden (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 20.07.2022, § 48 SGB V Rn. 18).
Ein Hinzutreten einer Krankheit während der auf einer Krankheit beruhenden Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt bei einem Krankheitsgeschehen vor, bei dem eine andere medizinische Ursache feststellbar ist. Die Krankheit muss während einer aufgrund einer anderen Erkrankung bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit hinzutreten (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 20.07.2022, § 48 SGB V Rn. 20). Ein „Hinzutreten während der Arbeitsunfähigkeit“ liegt auch dann vor, wenn zeitgleich mit dem Vorliegen oder Wiedervorliegen einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden ersten Erkrankung unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine weitere Krankheit die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bedingt. Es reicht insoweit aus, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/04 R –, Juris Rn. 16 m.w.N.; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2013 – L 1 KR 572/10 –, Juris Rn. 25). Entfällt wegen der zuerst aufgetretenen Krankheit die Arbeitsunfähigkeit und wird die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit nur noch von der „hinzugetretenen“ Krankheit verursacht, so sind bei der Feststellung der Höchstbezugsdauer für das Krankengeld auch die Vorerkrankungszeiten wegen der zuerst eingetretenen Krankheit anzurechnen (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 20.07.2022, § 48 SGB V Rn. 21). Die hinzugetretene Erkrankung verlängert also auch bei Fortfall der Ersterkrankung die Leistungsdauer von höchstens 78 Wochen ab dem ersten Tag der (zunächst nur) auf der Ersterkrankung beruhenden Arbeitsunfähigkeit nicht. Die schon bestehende, also „dieselbe“ Krankheit und die hinzugetretene Krankheit bilden vielmehr eine Einheit, ohne dass es darauf ankommt, ob die hinzugetretene allein oder nur zusammen mit der ersten Krankheit Arbeitsunfähigkeit herbeiführt (vgl. BSG, Urteil vom 08.12.1992 – 1 RK 8/92 –, BSGE 71,290-294, Juris Rn. 16).
Auf Grund der umfangreichen Befundlage steht in medizinischer Hinsicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass während einer bei dem Kläger ab dem 02.08.2017 bestehenden Arbeitsunfähigkeit – zunächst aufgrund einer sonstigen, nicht näher bezeichneten Infektion (Diagnose B99) – mit der Diagnose M51.2 (sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden) eine andere Krankheit hinzugetreten ist, die gemeinsam mit anderen Diagnosen auch die vom 30.01.2019 bis 15.04.2019 ununterbrochen festgestellte Arbeitsunfähigkeit des Kläger begründete. Die während dieser festgestellten Arbeitsunfähigkeit eingetretene Knieverletzung des Klägers (Diagnose S83.6: Verstauchung und Zerrung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Knies) begründet keinen neuen Leistungsfall. Diese ist vielmehr als eine während der Arbeitsunfähigkeit weitere hinzugetretene Krankheit im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu qualifizieren. Als „hinzugetretene“ Krankheit teilt sie das Schicksal der ursprünglichen Erkrankungen, weil sie während des Bestehens von Arbeitsunfähigkeit infolge der ersten Krankheiten aufgetreten ist (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2005 – B 1 KR 27/04 R –, Juris Rn. 23).
So hat die den Kläger mitbehandelnde Orthopädin Frau Dr. M. mittels ärztlicher Stellungnahme vom 16.07.2021 dargelegt, dass der Kläger seit dem 09.11.2017 wegen eines Bandscheibenvorfalls („lumbaler Bandscheibenprolaps L4/5 rechts“) in ärztlicher Behandlung gewesen sei. Aus der chronologischen Auflistung der Befunde und Diagnosen von Frau Dr. M. geht hervor, dass der diagnostizierte Bandscheibenvorfall seit dem 09.11.2017 latent fortbestand (vgl. u.a. Diagnose vom 15.12.2017, 16.01.2018, 09.02.2018, 16.11.2018, 05.02.2019). Die Rückenbeschwerden des Klägers seien zwar meist besser geworden, aufgrund „falscher“ Bewegung, „Z.n. Sturz“ aber wieder schlechter. In ihrem Schreiben vom 28.03.2019 an den weiterbehandelnden Schmerztherapeuten führt sie als Diagnosen u.a. weiterhin einen „lumbalen Bandscheibenprolaps“ (M51.2) bzw. eine „Bandscheibenprotrusion“ (M51.2) auf. Die Diagnose wird u.a. gestützt durch die ärztliche Stellungnahme von Herrn Dr. Zamory, Facharzt für Allgemeinmedizin vom 03.12.2021, in der er angibt, der Kläger habe am 13.10.2017 sowie im April 2019 Schmerzen an der Lendenwirbelsäule (LWS) geäußert, die er als Bandscheibenprolaps einstufte. Auch aus den anderen ärztlichen Stellungnahmen der mitbehandelnden Ärzte des Klägers geht hervor, dass die Wirbelsäulenbeschwerden medizinisch als LWS-Syndrom bzw. Bandscheibenvorfall eingestuft wurden. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen und Befundberichte liefern keine Anhaltspunkte dafür, dass ein gerichtlich bestellter Sachverständiger auch nur hinreichend wahrscheinlich zu einem anderen Ergebnis gelangen könnte.
All dies spricht in hohem Maße dafür, dass die seit dem 30.01.2019 zur Arbeitsunfähigkeit führenden Beschwerden des Klägers an der Lendenwirbelsäule mit dem nicht vollständig ausgeheilten Bandscheibenvorfalls des Klägers in einem inneren Zusammenhang stehen und deswegen im rechtlichen Sinne von „derselben Krankheit“ im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V auszugehen ist. Die Bandscheibenbeschwerden (Diagnose M51.2) des Klägers führten zu einer teilweise ununterbrochenen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis zum 15.04.2019 (vgl. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Frau Dr. M. vom 28.03.2019). Wie schon mit richterlichem Hinweis vom 10.12.2021 und 17.02.2023 dargelegt, geht das Gericht vorliegend davon aus, dass die hinzugetretene Knieverletzung (Diagnose S83.6) des Klägers infolge des Unfalls am 13.04.2019 jedenfalls vorübergehend zeitgleich mit den zur Arbeitsunfähigkeit führenden Bandscheiben- bzw. LWS-Beschwerden des Klägers vorlag. Es reicht insoweit aus, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2005 – B 1 KR 27/04 R –, Juris Rn. 16).
Vor diesem Hintergrund hat die Beklagte zur Ermittlung der Höchstleistungsdauer des Krankengeldanspruchs des Klägers zutreffend die innerhalb der Blockfrist vom 02.08.2017 bis 01.08.2020 festgestellten Vorerkrankungstage angerechnet. Die hinzugetretene (weitere) Krankheit in Form der Knieverletzung verlängerte die Leistungsdauer nicht und setzt auch nicht – wie eine nach Beendigung der vorhergehenden Arbeitsunfähigkeit eingetretene neue Krankheit mit erneuter Arbeitsunfähigkeit – einen neuen Dreijahreszeitraum in Gang (vgl. BSG, Urteil vom 08.12.1992 – 1 RK 8/92 –, BSGE 71, 290-294, Juris Rn. 16).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 41 SGB V
§ 48 SGB V
§ 105 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 54 Abs. 1, Abs. 4 SGG
§ 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 48 Abs. 1 SGB V
§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 193 Abs. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 71,  
    290
BSGE 71, 290
S 6 KR 1015/21
8 RK 28/87
B 1 KR 27/04 R
L 1 KR 572/10
1 RK 8/92