Landgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-08-21, Aktenzeichen 115 O 81/15
ECLI: ECLI:DE:LGMS:2017:0821.115O81.15.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin macht die Erstattung für zwei vergangene Zyklen einer Kinderwunschbehandlung geltend und begehrt ferner die Feststellung der Erstattungspflicht des Beklagten für die Kosten weiterer Behandlungen.
Die am 19.11.1974 geborene Klägerin unterhält bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, nach der Kosten für ambulante, medizinisch notwendige Behandlungen anteilig erstattet werden. Nach dem Tarif P (Tarifstruktur P30 + P20 und BE/S1) werden erstattungsfähige Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung zu insgesamt 50 % erstattet.
Dem Versicherungsverhältnis liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Teil I: MB/KK 2009, Teil II: Tarifbedingungen) des Beklagten zugrunde, wegen deren Einzelheiten auf die Anlage zur Klageerwiderungsschrift (Bl. 111 – 128 d. GA) Bezug genommen wird.
Der am ##.##.1971 geborene und gesetzlich versicherte Ehemann der Klägerin leidet an einer Teratozoospermie, d.h. an einer krankhaften Einschränkung der Morphologie der Spermien. Ob und in welchem Umfang auch körperliche Beeinträchtigungen der Klägerin einer Schwangerschaft auf natürlichem Wege entgegenstehen, ist zwischen den Parteien streitig.
Im Juni 2014 unterzogen sich die Klägerin und ihr Ehemann der ersten In-vitro-Fertilisationsbehandlung (IVF) in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI).
Die Behandlungs- und Arzneimittelkosten hinsichtlich dieses Behandlungszyklus beliefen sich insgesamt auf 5.896,77 €. Nachdem der Beklagte 881,24 € erstattet hat, begehrt die Klägerin nunmehr noch die Zahlung von 2.507,77 € (50 % der noch ausstehenden Kosten von insgesamt 5.015,53 €). Bezüglich der einzelnen Rechnungen und Belege vom 01.06.2014 bis zum 05.10.2014 wird auf die Anlage K8 verwiesen.
Im Januar 2015 ließen die Klägerin und ihr Ehemann erneut eine IVF/ICSI-Behandlung durchführen.
Hinsichtlich dieses Behandlungszyklus macht die Klägerin einen Erstattungsanspruch in Höhe von 4.292,20 € geltend. Bezüglich der Rechnungen für die Behandlungs- und Arzneimittelkosten in Höhe von insgesamt 8.584,39 € vom 08.02.2015 wird auf die Anlage K9 verwiesen.
Beide Behandlungszyklen führten nicht zu einer Schwangerschaft der Klägerin. Diese beabsichtigt daher, sich weiteren Kinderwunschbehandlungen zu unterziehen.
Mit Schreiben vom 23.06.2014 (Anlage K4) lehnte der Beklagte Leistungen mit der Begründung ab, es sei nicht belegt, dass bei der Klägerin eine organische Erkrankung vorliege, die die Kinderlosigkeit ursächlich begründe und Maßnahmen der Kinderwunschbehandlung die einzigen Möglichkeiten seien, den Kinderwunsch zu erfüllen.
Mit anwaltlichem Schreiben vom 26.11.2014 (Anlage K6) forderte die Klägerin den Beklagten erneut auf, eine Leistungszusage bis spätestens zum 10.12.2014 zu erteilen. Der Beklagte hielt mit Schreiben vom 05.12.2014 (Anlage K7) an seiner Leistungsablehnung fest.
Die Klägerin behauptet, sämtliche Behandlungsmaßnahmen seien aufgrund des bei ihr vorliegenden Krankheitsbildes – nämlich einer tubaren Sterilität bei bekanntem Verwachsungssitus, Dysmenorrhoe, Endometriose, einer verdickten Zona pellucida und Korpus-Polypen im Cavum uteri – auch ohne die bei ihrem Ehemann vorliegende Teratozoospermie erforderlich gewesen.
Sie behauptet ferner, die Erfolgsaussicht bezogen auf den Eintritt einer Schwangerschaft hätte vor Beginn der Behandlungszyklen jeweils 15 % nicht unterschritten. Eine nicht unter 15 % liegende Erfolgsaussicht bezogen auf den Eintritt einer Schwangerschaft bestehe auch noch bis zu ihrem 43. Geburtstag und somit bis zum 19.11.2017; zumal bereits entnommene Eizellen eingefroren worden seien.
Die Klägerin hat zunächst beantragt, den Beklagten zu verurteilen, an sie 7.240,59 € (hilfsweise 3.280,77 €) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24.07.2015 zu zahlen, sowie festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr auch für die Zukunft die Gesamtkosten der IVF/ICSI (hilfsweise die anteiligen Kosten der IVF und Medikamentenkosten) im tariflichen Umfang, d.h. zu 50 % zu erstatten, solange die Erfolgsaussicht der Behandlung bezogen auf den Eintritt einer klinischen Schwangerschaft wenigstens 15 % beträgt und sofern nicht ein vorheriger Behandlungszyklus zur Geburt einen Kindes geführt hat. Sie hat ferner beantragt, den Beklagten zu verurteilen, sie von den Gebührenansprüchen ihres Prozessbevollmächtigten in Höhe von 1.171,67 € (hilfsweise von 1.029,35 €) freizustellen.
Mit am 30.10.2015 bei Gericht eingegangenen Schriftsatz hat die Klägerin die Klage in Höhe von 440,62 € zurückgenommen.
Sie beantragt nunmehr,
1. den Beklagten zu verurteilen, an sie 6.799,97 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 24.07.2015 zu zahlen,
hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, an sie 2.840,15 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 24.07.2015 zu zahlen,
2. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr auch für die Zukunft die Gesamtkosten der IVF/ICSI für vier weitere Behandlungszyklen im tariflichen Umfang, d.h. zu 50 % zu erstatten, so lange die Erfolgsaussicht der Behandlung bezogen auf den Eintritt auf die klinische Schwangerschaft 15 % beträgt, nicht ein vorheriger Behandlungszyklus zur Geburt eines Kindes geführt hat und die Behandlung vor dem 19.11.2017 begonnen wurde,
hilfsweise festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr die anteiligen IVF und Medikamentenkosten einer IVF/ICSI - Gesamtbehandlung für vier weitere Behandlungszyklen tariflich, d.h. zu 50 % zu erstatten, so lange die Erfolgsaussicht der Behandlung bezogen auf den Eintritt auf die klinische Schwangerschaft 15 % beträgt, nicht ein vorheriger Behandlungszyklus zur Geburt eines Kindes geführt hat und die Behandlung vor dem 19.11.2017 begonnen wurde und
3. den Beklagte zu verurteilen, sie von den Gebührenansprüchen des Rechtsanwalts F in Höhe von 1.171,67 € freizustellen,
hilfsweise, den Beklagten zu verurteilen, sie von Gebührenansprüchen des Rechtsanwalts F in Höhe von 1.029,35 € freizustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er bestreitet mit Nichtwissen, dass die Klägerin an tubarer Sterilität bei bekanntem Verwachsungssitus, Dysmenorrhoe, Endometriose, einer verdickten Zona pellucida sowie Korpus-Polypen im Cavum uteri leide. Er bestreitet ferner, dass die Kinderwunschbehandlung aufgrund der gesundheitlichen Situation der Klägerin medizinisch notwendig (gewesen) sei. Ursache sei vielmehr, dass der Ehemann der Klägerin an einer maximal ausgeprägten Teratozoospermie leide.
Er bestreitet hinsichtlich zukünftig geplanter Behandlungen eine Erfolgsaussicht von mindestens 15%.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Gutachtens nebst mündlicher Erläuterung durch den Sachverständigen Prof. Dr. med. E. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 28.02.2017 sowie auf die Sitzungsprotokolle vom 12.11.2015 (Bl. 149 – 151 d. GA) und 31.07.2017 (Bl. 248 – 251 d. GA) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
I.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
1.
Die Klägerin hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf tarifliche Erstattung der durch die künstlichen Befruchtungsmaßnahmen entstandenen Behandlungs- und Medikamentenkosten aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 S. 1 VVG.
Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht zur Überzeugung der erkennenden Kammer fest, dass ein Versicherungsfall gegeben ist. Ein Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen; er beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.
Im Falle einer Kinderwunschbehandlung liegt nach ständiger Rechtsprechung eine medizinische Notwendigkeit für die Behandlung vor, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht, die dann zu bejahen ist, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit mindestens 15 % beträgt (BGH, Urteil vom 21. September 2005 – IV ZR 113/04 –, BGHZ 164, 122-132, Rn. 19 ff., juris, mwN; LG Köln, Urteil vom 23. Februar 2011 – 23 O 357/08 –, Rn. 19, juris).
Wird eine IVF-Behandlung, erforderlichenfalls in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion, vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Umgekehrt sind die Behandlungsmaßnahmen, wenn sie allein wegen der organisch bedingten Unfruchtbarkeit einer Frau erforderlich werden, als ihre Heilbehandlung anzusehen. In beiden Fällen wird die Linderung der Krankheit mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt (BGH, Urteil vom 13. September 2006 – IV ZR 133/05 –, Rn. 14, juris, mwN).
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht fest, dass die Klägerin an einer Krankheit leidet, die eine IVF/ICSI-Behandlung medizinisch notwendig gemacht hat. Die Kammer folgt insoweit in vollem Umfang den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. E. Dieser gelangt in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar auf der Grundlage der vorhanden Krankenunterlagen der Klägerin und unter Auswertung der einschlägigen Fachliteratur zu dem Ergebnis, dass nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der durchgeführten IVF/ICSI - Behandlungen im August 2014 und im Januar 2015 unter Außerachtlassung der Teratozoospermie beim Ehemann der Klägerin keine medizinische Notwendigkeit für die streitgegenständlichen Behandlungen vorgelegen hat.
Einen zur tubarer Sterilität führenden Verwachsungssitus sowie eine Endometriose konnte der Sachverständige schon nicht feststellen. So sei von einem zur tubaren Sterilität führendem Verwachsungssitus nur auszugehen, wenn die Eileiter und/oder Eierstöcke in Adhäsionen einbezogen seien. Solche Adhäsionen hätten bei der Klägerin aber nicht vorgelegen. Hinweise auf das Vorliegen einer Endometriose bestünden ebenfalls nicht. Eine Eileiterentzündung sei ebenfalls nicht festzustellen.
Die weiteren von der Klägerin vorgetragenen Erkrankungen, nämlich eine Dysmenorrhoe sowie eine verdickte Zona pellucida, konnte der Sachverständige ebenfalls nicht feststellen. Darüber hinaus, so der Sachverständige, handele es sich bei diesen Zuständen aber auch nicht um krankhafte Zustände, aufgrund derer eine IVF/ICSI-Behandlung medizinisch notwendig wäre. So führe selbst der Umstand, wenn man bei der ersten IVF-Behandlung eine verdickte Zona pellucida festgestellt hätte, nicht zu der medizinischen Notwendigkeit der Durchführung einer IVF/ICSI-Behandlung. Denn eine IVF/ICSI-Behandlung sei uneingeschränkt nur bei einer tubaren Sterilität oder einer männlichen Fertilitätsstörung indiziert. Eine eingeschränkte Indikation bestünde bei einer Endometriose von hinreichender Bedeutung sowie bei einer unerklärlichen Unfruchtbarkeit; jedoch erst nachdem alle diagnostischen Maßnahmen durchgeführt und hormonelle Stimulation und Insemination nicht erfolgreich gewesen seien.
Lediglich die Korpus-Polypen konnte der Sachverständige den ihm vorliegenden Befunden entnehmen. Jedoch, so führt er aus, seien diese bei einer Operation am 19.02.2014 entfernt worden. Folgeschäden ließen sich den vorliegenden Befunden nicht entnehmen. Eine Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut im Dezember 2015 sei vielmehr unauffällig gewesen. Unabhängig davon seien aber auch Korpus-Polypen unter Beachtung des aktuellen Erkenntnisstandes der medizinischen Wissenschaft und Technik keine Indikation für eine IVF/ICSI-Behandlung, da diese nicht den Befruchtungsvorgang, sondern nur die Einnistung der Embryonen in der Gebärmutter beträfen. Durch eine ICSI/IVF-Behandlung könne aber nicht die Wahrscheinlichkeit für die Einnistung von Embryonen erhöht werden.
Aufgrund dieser Feststellungen gelangt der Sachverständige zu dem für das Gericht überzeugenden Ergebnis, dass eine medizinische Notwendigkeit unter Ausschluss der Teratozoospermie des Ehemannes der Klägerin nicht vorlag. Das Gutachten ist uneingeschränkt nachvollziehbar. Die Fachkunde des Sachverständigen steht für das Gericht außer Zweifel. Soweit der Kläger Einwendungen gegen die Feststellungen des Sachverständigen erhoben hat, konnte dieser diese im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens zur Überzeugung der Kammer ausräumen.
2.
Mangels des Vorliegens eines Versicherungsfalles, hat die Klägerin auch mit ihren Feststellungsanträgen keinen Erfolg.
3.
Mangels Bestehens eines Hauptanspruchs hat die Klägerin ferner keinen Anspruch auf Freistellung von den außergerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren und auf Zahlung von Zinsen gemäß §§ 280 Abs. 1, 2, 286 Abs. 1, 288 Abs. 1, 291 BGB.
4.
Auch die Hilfsanträge der Klägerin sind unbegründet. Der Sachverständige bezog seine Ausführungen sowohl auf die IVF-Behandlung als auch auf die ICSI-Behandlung. Insofern wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.
II.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 S. 1, 2, 269 Abs. 3 S.2 ZPO.
III.
Der Streitwert wird auf bis zu 22.000,00 € festgesetzt, §§ 39 Abs. 1, 45 Abs. 1 S. 2 und 3 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 280 Abs. 1, 2, 286 Abs. 1, 288 Abs. 1, 291 BGB
§§ 91 Abs. 1, 709 S. 1, 2, 269 Abs. 3 S.2 ZPO
§§ 39 Abs. 1, 45 Abs. 1 S. 2 und 3 GKG
§ 1 S. 1 VVG

Zitierte Entscheidungen: BGHZ 164, 122
IV ZR 113/04
23 O 357/08
IV ZR 133/05