Verwaltungsgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2007-06-06, Aktenzeichen 26 L 803/07
ECLI: ECLI:DE:VGD:2007:0606.26L803.07.00

Tenor:
Der Antrag wird abgelehnt.
Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 17.500,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der am 19. Mai 2007 eingegangene Antrag des Antragstellers mit dem sinngemäßen Begehren,
die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs vom 18. Mai 2007 gegen die Verfügung der Antragsgegnerin vom 8. Mai 2007 wiederherzustellen (Ziffer 1 und 3) bzw. anzuordnen (Ziffer 5),
ist gem. § 80 Abs. 5 VwGO statthaft und auch sonst zulässig, aber unbegründet.
Die Kammer macht von der ihr eingeräumten Aussetzungsbefugnis keinen Gebrauch, weil sich die angegriffene Verfügung, mit der die Antragsgegnerin das Ruhen der Approbation des Antragstellers als Arzt (Ziffer 1) angeordnet und diesen zur Herausgabe der Approbationsurkunde aufgefordert (Ziffer 3) sowie für den Fall der Nichtbefolgung zu Ziffer 3. ein Zwangsgeld in Höhe von 3.000,- EUR (Ziffer 5.) angedroht hat, bei summarischer Prüfung als offensichtlich rechtmäßig erweist.
Die Anordnungen der sofortigen Vollziehung genügen in formeller Hinsicht den gesetzlichen Anforderungen. Sie sind in der gem. § 80 Abs. 3 VwGO erforderlichen Schriftform ergangen. Hinsichtlich beider Anordnungen hat die Antragsgegnerin jeweils einzelfallbezogene Aspekte benannt, die über das Interesse am Erlass der Regelungen zu Ziffer 1 und 3 hinaus gehen.
Der Bescheid ist hinsichtlich der Ziffern 1 und 3 offensichtlich rechtmäßig. Zur Begründung wird in entsprechender Anwendung von § 117 Abs. 5 VwGO auf den angefochtenen Bescheid verwiesen.
Soweit der Antragsteller vorträgt, er habe sämtliche Dialysen in der Überzeugung der medizinischen Notwendigkeit begonnen, handelt es sich zur Überzeugung des Gerichts um eine Schutzbehauptung. Diese Überzeugung gewinnt das Gericht aus den bei den beigezogenen Verwaltungsvorgängen befindlichen gutachterlichen Stellungnahmen des X (vom 28. Dezember 2005 und vom 19. Juli 2006, Patienten H, F, S und E1), des N (vom 11. Februar 2004, Patient H) und des T (vom 9. November 2004, Patientin D, vormaliger Familienname D1). Die jeweils durch ihre berufliche Tätigkeit fachkundigen Gutachter, die sich schriftlich in gutachterlicher Form ausführlich zur Behandlung früherer Patienten durch den Antragsteller äußern, kommen in nachvollziehbarer und schlüssiger Darstellung übereinstimmend zu der Auffassung, dass die Einleitung der Dialyse bei den vorgenannten vom Antragsteller betreuten Patienten medizinisch nicht indiziert war. Auf Grund der gutachterlichen Stellungnahmen des X, der sich in seiner Stellungnahme vom 19. Juli 2006 auch mit den medizinischen Einwänden des Antragstellers vom 12. Juni 2006 befasst und diese insgesamt für nicht stichhaltig erachtet, geht die Kammer ferner auch davon aus, dass nicht nur die vom Antragsteller veranlassten Dialysebehandlungen medizinisch nicht indiziert waren. Eine Mehrzahl der durchgeführten Dialysen war auf Grund ihrer jeweils zu geringen Dauer zur Erzielung des mit einer Dialyse verfolgten therapeutischen Zwecks - Patienten F, D und E1 - auch ungeeignet. Ferner geht aus den Gutachten des X hervor, dass der Antragsteller in einem Fall vor Beginn der Behandlung durch ihn eine von dritter Seite mit Erfolg begonnene medikamentöse Therapie, die die spätere Einleitung einer Dialysebehandlung hätten unnötig machen oder mindestens hinauszögern können, vereitelt hat, in dem er bei dem Patienten H die entwässernde Substanz Furosemid „sogar abgesetzt" (X, Gutachten vom 19. Juli 2006, Seite 7) hat.
Bei summarischer Prüfung dieser Gutachten ist die Kammer auch ohne Einholung weiterer Gutachten davon überzeugt, dass sich auf Grund im wesentlichen übereinstimmender Erkenntnisse und Beurteilungen durch die Fachmedizin, die von den bisher mit den Patienten des Antragstellers befassten Gutachtern jeweils benannt und geteilt werden, objektive Grenzen ziehen lassen, jenseits derer die Einleitung einer Dialyse „ohne jedes wenn und aber" medizinisch nicht indiziert ist. Dies bestätigen auch die protokollierten Äußerungen in der Sitzung des Arbeitsausschusses „Projektgruppe Plausibilität" der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 24. November 2004, anlässlich derer C, Mitglied der Dialysekommission, den Beteiligten erläutert hat, dass es sich bei der Frage, wann die Einleitung einer Dialysebehandlung medizinisch indiziert sei, nicht um einen Expertenstreit handele, sondern dass es Richtlinien und klar definierte Stadien im Hinblick auf die Durchführung der Dialyse gebe, die eingehalten werden müssten.
Soweit sich der Antragsteller in dem gegen ihn eingeleiteten Strafverfahren mit Schreiben vom 4. Mai 2007 zur Rechtfertigung der Annahme des Vorliegens einer Indikation für den jeweiligen Beginn der Dialyse auf einen in der Juni-Ausgabe der Zeitschrift New England Journal of Medicin veröffentlichten Artikel beruft, wonach - nach seiner Wiedergabe des Inhaltes - bei bestimmten, auch bei seinen vormaligen Patienten jeweils gegebenen Laborwerten eine Dialyse eingeleitet werden könne, handelt es sich in der Sache um eben das Vorbringen, mit welchem er bereits mit Schreiben vom 12. Juni 2006 die erste gutachterliche Stellungnahme des X zu entkräften versucht hat. X führt hierzu in seiner Stellungnahme vom 19. Juli 2006 für die Kammer schlüssig aus, die Interpretation der Tabelle durch den Antragsteller, es könne allein bei einer GFR von 15 - 29 ml/min/1,73m² und ohne weitere Begleitindikation die Dialysebehandlung eingeleitet werden, „ist nicht aufrecht zu erhalten". Soweit der Antragsteller ferner vorträgt, ausweislich der Anklageschrift sei die Einleitung der Dialyse bei der Patientin D indiziert gewesen, handelt es sich um einen offensichtlichen Schreibfehler der Anklageschrift, die an dieser Stelle auf das Gutachten des N verweist, aus dem sich eindeutig ergibt, dass nach dessen Auffassung keine Indikation vorlag.
Die Kammer ist ferner angesichts der Berufserfahrung des Antragstellers auch davon überzeugt, dass dieser die von den vorbenannten Gutachtern im wesentlichen übereinstimmend benannten objektiven Grenzen kennt und er nicht etwa aus Unkenntnis gehandelt hat. Für einen Vorsatz des Antragstellers sprechen die in der Anklageschrift zutreffend benannten Begleitumstände. Insbesondere die regelmäßige Durchführung von objektiv ungeeigneten, weil zu kurzen Dialysebehandlungen lässt durchaus den Schluss zu, dass dem Antragsteller bekannt war, dass die Indikationen für eine Dialysebehandlung objektiv nicht vorlagen. Dafür spricht auch, dass der Antragsteller bei dem Patienten H eine entwässernde Substanz abgesetzt hat. Es liegt der Verdacht nahe, dass der Antragsteller damit die Voraussetzungen für eine vermeintliche Indikation des Beginns der Dialysebehandlung überhaupt erst geschaffen hat bzw. schaffen wollte.
In der Gesamtschau dieser Erkenntnisse besteht daher gegenwärtig zur vollen Überzeugung der Kammer der durch Tatsachen gestützte dringende Verdacht, dass der Antragsteller das Vertrauen der ihn um Rat suchenden Patienten missbraucht und diese mit dem Ziel der maximalen Auslastung seiner Dialysegeräte und damit letztlich aus hemmungslosem Gewinnstreben jeweils zu Dialysetherapien veranlasst hat, die objektiv nicht geboten und nach der konkreten Durchführung auch nicht erfolgversprechend waren. Der Antragsteller hätte dadurch eine Vielzahl von Patienten erheblich und wiederholt über einen jeweils langen Zeitraum massiv an ihrer körperlichen Gesundheit beeinträchtigt bzw. sogar geschädigt. Die Kammer erachtet es als mindestens ebenso vorwerfbar, dass der Antragsteller seinen Patienten in diesen Fällen die anders (als durch Einleitung der Dialyse) nicht abwendbare Existenz eines akut lebensbedrohlichen Stadiums ihrer jeweiligen Erkrankung vorgespiegelt hätte. Damit hätte er diesen Patienten auch massive seelische Beschwerden zugefügt.
Soweit danach noch eine allgemeine Interessenabwägung erforderlich ist, geht diese zu Lasten des Antragstellers aus. Die Kammer verkennt nicht, dass durch den Vollzug des Ruhens der Approbation die wirtschaftliche Existenz des Antragstellers gefährdet ist. Die erheblichen und schutzwürdigen Interessen des Antragstellers haben jedoch auch unter Berücksichtigung der sich aus Art. 12 Abs. 1 GG ergebenden Schranken gegenüber den Interessen der Allgemeinheit zurück zu treten. Denn der Antragsteller behauptet in Kenntnis aller Fakten und der ihm eröffneten Gutachten weiterhin unter Berufung auf eine bereits widerlegte Quelle, seine Indikationen seien zur Einleitung der Dialyse geeignet. Er zeigt damit keinerlei Einsicht, sondern beharrt auf der medizinischen Richtigkeit oder doch wenigstens Vertretbarkeit seiner fachlichen Auffassung. Gerade dies zwingt zu dem Schluss, dass die konkrete Gefahr besteht, dass der Antragsteller auch heute noch nicht nur medizinisch nicht indizierte Dialysebehandlungen einleitet, sondern auch, dass er in der Vergangenheit ohne medizinisch ausreichende Indikation eingeleitete Dialysebehandlungen fortsetzt. Die Kammer geht in diesem Zusammenhang davon aus, dass die Antragsgegnerin eben diesen Maßstab der konkreten Gefahr erkannt und ihrer Ermessensentscheidung zugrunde gelegt hat (vgl. Seite 17 oben des angefochtenen Bescheides). Soweit an anderen Stellen des Bescheides der Maßstab des „nicht ausschließen können" verwendet wird, hat sich die Antragsgegnerin bei ihrer Ermessensbetätigung ersichtlich nicht von diesem (deutlich zu niedrigen) Maßstab leiten lassen, sondern ist von dem zutreffenden Maßstab des Vorliegens einer konkreten Gefahr für wichtigste Gemeinschaftsgüter ausgegangen.
Das Verhalten des Antragstellers ist, wenn sich die Vorwürfe des Strafverfahrens bestätigen, nicht nur geeignet, Patienten erheblich an der Gesundheit zu beschädigen, sondern auch das Vertrauen der Bevölkerung in die ausschließlich medizinisch und nicht wirtschaftlich begründete Diagnostik durch Ärzte nachhaltig zu zerstören.
Der Annahme einer gegenwärtig von dem Antragsteller ausgehenden und nur mit dem Sofortvollzug des Ruhens der Approbation effektiv zu bekämpfenden Gefahr für Rechtsgüter mit höchstem Wert steht der Beschluss des LSG NRW vom 20. Juni 2006 (Aktenzeichen L 11 B 21/06 KA ER), mit dem der Antragsteller als dortiger Beteiligter im Rechtsstreit um die Vollziehbarkeit der Entziehung seiner Kassenzulassung Erfolg gehabt hat, nicht entgegen. Die Entscheidung bindet die Kammer nicht. Ihr liegt schon ein anderer Sachverhalt zugrunde. Ungeachtet der von dem angefochtenen Bescheid zutreffend aufgeworfenen Frage, welcher Sachverhalt dem LSG überhaupt bekannt war, konnte diesem jedenfalls aus Gründen des Zeitablaufs am 20. Juni 2006 noch nicht die weitere gutachterliche Äußerung des X vom 19. Juli 2006 bekannt sein, mit dem dieser die - auf den ersten Blick aus Sicht eines medizinischen Laien prüfwürdigen - Einwände des Antragstellers vom 12. Juni 2006 gegen sein Gutachten vom 28. Dezember 2005 insgesamt als nicht stichhaltig verwarf. Dies gilt auch für den Beschluss des LSG vom selben Tag betreffend den Sofortvollzug des Widerrufs des diesem erteilten Versorgungsauftrages (Aktenzeichen L 11 B 25/06 KA ER). Auf Grund der Einlassungen des Antragsteller bestand bis zur erneuten Befassung von X damit jedenfalls aus Sicht eines ärztlichen Laien die Möglichkeit, dass der Antragsteller die 4 von X geprüften Behandlungsfälle, die zahlenmäßig den Schwerpunkt der Vorwürfe bilden, noch plausibel hätte erläutern können.
Ungeachtet dessen erachtet die Kammer die Annahme des LSG NRW in beiden Verfahren, dass auf Grund der Erklärung des Antragstellers, keine neuen Patienten aufnehmen zu wollen, gegenwärtig keine Gefahrenlage bestehe, als unhaltbar. Abgesehen davon, dass kein Indiz dafür besteht, dass der Antragsteller gemäß seinen letztlich nicht überprüfbaren Erklärungen handelt und keine neuen Patienten dialysiert (jedenfalls den Sofortvollzug des Widerrufs der Kassenzulassung hatte er missachtet), verkennt das LSG NRW auch, dass bei der gegebenen Sachlage die Gesundheit der Altpatienten des Antragstellers ernsthaft gefährdet ist. Die Annahme des LSG NRW, es sei unwahrscheinlich, dass bei seit mehr als zwei Jahren vom Antragsteller durchgeführten Dialysebehandlungen keine Indikation bestehe, stellt angesichts der bekannten Tatsachen eine durch nichts begründete Spekulation dar. Die Annahme der Nichtgefährdung von Altpatienten wäre angesichts der hier bekannten erheblichen Zahl der Dialysen ohne medizinische Indikation erst dann gerechtfertigt, wenn durch unabhängige Gutachter festgestellt würde, dass die jeweilige Einleitung der Dialyse bei jedem Patienten medizinisch erforderlich war. Denn alle hier bekannten, durch Dritte untersuchten Behandlungsfälle des Antragstellers waren zu beanstanden; nicht in einem einzigen Fall ist von dritter Seite die Notwendigkeit einer Dialyse zum Zeitpunkt der Einleitung durch den Antragsteller bestätigt worden. Warum das LSG NRW bei diesem Sachverhalt von einer Nichtgefährdung der Altpatienten ausgeht, ist für die Kammer nicht nachvollziehbar. Dass „offenkundig bis zur Entscheidung des Antragsgegners" in dem Verfahren L 11 B 52/05 KA ER keine weiteren Fälle bekannt geworden seien, mag darauf beruhen, dass keine weiteren Patienten von dritter Seite geprüft worden sind. Der vorliegende Sachverhalt gewinnt seine Bedeutung gerade durch den Umstand, dass sich die Patienten in den jetzt beanstandeten Behandlungsfälle auf Grund des typischerweise einem Arzt entgegen gebrachten Vertrauensvorschusses, der wiederum wesentlich auf mangelnder eigener Fachkunde beruht, zum Teil jahrelang „als richtig behandelt fühlten" und deshalb über geraume Zeit keinen Anlass sahen, die Notwendigkeit der Therapie durch einen weiteren Facharzt überprüfen zu lassen. Ungeachtet dessen dürften gesetzlich Versicherte zur Einschaltung eines zweiten Facharztes - anders als privat Versicherte, die vor Beginn einer von einem Facharzt vorgeschlagenen Behandlung einen oder mehrere weitere Fachärzte konsultieren können - nach den Leistungsgrundsätzen der Gesetzlichen Krankenversicherung hierzu auch überhaupt nicht berechtigt sein, es sei denn, der erstbehandelnde Facharzt regt eine Prüfung oder Mitbehandlung durch einen Kollegen derselben Fachrichtung selbst an. Dass der Antragsteller dies in irgend einem Fall veranlasst haben könnte, ist ebenso wenig wahrscheinlich wie das er seine übrigen Patienten über die gegen ihn geführten Ermittlungen und deren Hintergrund informiert hat.
Die Antragsgegnerin weist auch zutreffend darauf hin, dass der Vortrag des Antragstellers zu einer angeblichen Existenzbedrohung nicht schlüssig ist. Während er gegenüber den Sozialgerichten behauptet hat, er behandele fast ausschließlich dialysepflichtige gesetzlich versicherte Patienten und erziele ca. 95% seines Umsatzes aus der Behandlung dialysepflichtiger Patienten (LSG NRW, Seite 2, 3. Absatz des Beschluss vom 20. Juni 2006, L 11 B 25/06 KA ER) und sich auch gegenüber der Antragsgegnerin hierauf beruft, trägt er nunmehr vor, zur Zeit nur noch 6 Dialysepatienten zu betreuen. Wären beide Angaben zutreffend, so wäre - trotz der hohen durch Dialyse zu erzielenden Erträge - durchaus zweifelhaft, wie der Antragsteller von dann insgesamt eher wenigen Patienten eine mit Personal ausgestattete Praxis bestreiten wollte.
Die Kammer kann zuletzt auch nicht beanstanden, dass die Antragsgegnerin erst ca. 3 ½ Jahre nach dem erstmaligen bekannt werden von Verdachtsmomenten (Ende des Jahres 2003) zu der hier angegriffenen Maßnahme gegriffen hat. Denn die ständige Berufung des Antragstellers auf die (aus heutiger Sicht vermeintliche) medizinische Vertretbarkeit seiner Indikationen erforderte langwierige strafrechtliche Ermittlungen, unter anderem auch durch erstmalige und erneute Einschaltung des bereits benannten X. Nachdem insoweit mittlerweile ausreichend gesicherte Erkenntnisse vorliegen, hat die Antragsgegnerin das Verfahren ohne schuldhaftes Zögern eingeleitet.
Die Aufforderung zur Herausgabe der Approbationsurkunde ist aus den Gründen des Bescheides ebenfalls rechtmäßig; der Antragsteller greift diese Regelung inhaltlich nicht näher an.
Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung gegen die kraft Gesetz sofort vollziehbare Androhung des Zwangsgeldes kommt nicht in Betracht. Insoweit liegen konkrete Rügen des Antragstellers auch nicht vor.
Der Antrag war daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzulehnen. Die Streitwertfestsetzung beruht auf den §§ 52, 53 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 52, 53 GKG
§ 80 Abs. 5 VwGO
§ 80 Abs. 3 VwGO
§ 117 Abs. 5 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: L 11 B 21/06 K
L 11 B 25/06 K
L 11
B 52/05 K