Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2024-10-24, Aktenzeichen S 5 KA 4857/19
ECLI: ECLI:DE:SGSTUTT:2024:1024.S5KA4857.19.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert des Klageverfahrens wird endgültig auf 150,05 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die klagende Krankenkasse begehrt von der beklagten kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal 4/2017.
Die Patientin G. G. F. stellte sich am 17.11.2017 beim Notfalldienst der Notfallambulanz HNO des städtischen Klinikums K. vor. Eine Einlesung der elektronischen Gesundheitskarte erfolgte nicht. Das Krankenhaus rechnete die Leistungen des Notfalldienstes über die Beklagte ab.
Das Abrechnungszentrum E. beantragte für die Klägerin eine sachlich-rechnerische Berichtigung nach § 106d Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), u.a. in dem hier zugrundeliegenden Fall in Höhe von 150,05 €.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 04.03.2019 eine sachlich-rechnerische Berichtigung ab. Die beantragten Korrekturen von Fällen im Rahmen von ärztlichen Notfalldiensten seien zurückzuweisen. Hier sei eine Abrechnung nach den gültigen Regelungen der Abrechnungsrichtlinien für Notfalldienstfälle erfolgt. Diese würden per Regelwerk bereits in der laufenden Abrechnung überprüft. Es sei ein gültiges Ersatzverfahren im ärztlichen Notfalldienst durchgeführt worden (§ 6 Abs. 8 Anl. 4 zum BMV-Ä). Die Notfallpauschale im organisierten Notfalldienst nach Gebührenpositionsnummer (GOP) 01210 EBM und 01212 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) sei je Dienstfall (einmal je Patient, Arzt und Dienst) abrechenbar.
Dagegen legte das Abrechnungszentrum mit Schreiben vom 21.03.2019 Widerspruch ein. Nach einer erneuten Überprüfung sei im vorliegenden Fall der Patientin eine Nummer der elektronischen Gesundheitskarte in den Abrechnungsdaten von der Beklagten mitgeliefert worden. Aus diesem Grund sei davon auszugehen, dass eine Versichertenkarte vorgelegen habe. Ein Ersatzverfahren komme daher gar nicht zustande. Die Versicherte sei zum Abrechnungszeitraum 4/2017 nicht über die Klägerin versichert gewesen. Deshalb könnten die Kosten nicht zulasten dieser Krankenkasse berechnet werden.
Die Beklagte nahm mit Schreiben vom 10.05.2019 dahingehend Stellung, dass die Überprüfung ergeben habe, dass es sich in allen Fällen um Notfallbehandlungen gehandelt habe und in keinem der Fälle eine Versichertenkarte eingelesen worden sei. Gemäß Anhang 1 der Anlange 4a zum BMV-Ä Punkt 2.3 sei bei einer Notfallbehandlung, wenn die Versichertenkarte bzw. die elektronische Gesundheitskarte nicht vorgelegt werden könne oder diese ungültig sei, die Abrechnung im Ersatzverfahren nach Nr. 2.5 aufgrund der Angaben des Versicherten oder der Angaben anderer Auskunftspersonen durchzuführen. Weiter regle Nr. 2.5, dass im Ersatzverfahren aufgrund von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des Versicherten folgende Daten zu erheben seien: Bezeichnung der Krankenkasse, Name und das Geburtsdatum des Versicherten, Versichertenart, Postleitzahl des Wohnorts und nach Möglichkeit auch die Krankenversichertennummer. Diese Daten seien bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken anzugeben. Die Widerspruchsbegründung, dass eine Versichertenkarte vorgelegen haben müsse, greife nicht. Gemäß § 6 Abs. 8 Anl. 4 zum BMV-Ä hafte die Krankenkasse dem Arzt gegen Abtretung seines Vergütungsanspruchs für Kosten einer Behandlung, die aufgrund einer vorgelegten falschen oder zu Unrecht ausgestellten Krankenversichertenkarte bzw. eines vorgelegten falschen oder zu Unrecht ausgestellten Abrechnungsscheines, es sei denn, dass der Vertragsarzt einen offensichtlichen Missbrauch hätte erkennen können. Im Rahmen der durchgeführten Notfallbehandlung sei dem behandelnden Arzt nicht ersichtlich, dass die von dem Patienten gemachten Angaben zum Versicherungsverhältnis gegebenenfalls nicht zutreffend seien. Entsprechend hafte die angegebene Krankenkasse hier dem Arzt gegenüber für dessen Vergütungsanspruch.
Das Abrechnungszentrum E. hielt seinen Widerspruch aufrecht. In den beanstandeten Fällen lägen die Nummern der elektronischen Gesundheitskarte bzw. die Versichertennummern sowie die passenden Namensdaten vor. Nach Aktenlage könne davon ausgegangen werden, dass die Krankenversichertenkarte zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Notfallleistungen vorgelegen habe. Dies könne jedoch nicht der Fall sein, weil die Patienten zum Behandlungstag nicht bei der betroffenen Krankenkasse versichert gewesen seien. Die Lebenswirklichkeit zeige, dass die wenigsten Patienten die eigene Nummer der elektronischen Gesundheitskarte auswendig kennen würden, schon gar nicht im Falle eines Notfalls. Insofern sei es unplausibel, dass der Versicherte die Nummer der elektronischen Gesundheitskarte verbal genannt habe. Somit entfalle die übliche Haftungsregelung Notfalldienst im Falle eines Ersatzverfahren.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 07.10.2019 Widerspruch bezogen auf die Notfallbehandlung der Patientin als unbegründet zurück. Die Beklagte wiederholte und vertiefte ihre bisherigen Ausführungen. Es sei ein Ersatzverfahren bei Notfallbehandlung durchgeführt worden. Im hektischen Betrieb einer Notfallambulanz sei es nicht realistisch, dass die Mitarbeiter umständlich manuell Daten erfassen würden, wenn eine gültige Versichertenkarte vorgelegen hätte, da diese in kürzester Zeit eingelesen werden könnte. Nur wenn keine gültige Versichertenkarte vorgelegt werden könne, werde der zusätzliche Aufwand betrieben, die Daten vom Versicherten und/oder von dessen Begleitperson abzufragen. Dies geschehe - aus Zeitgründen - meist nicht verbal, sondern dem Patienten bzw. dessen Begleitperson werde hierzu ein Vordruck ausgehändigt, der auszufüllen sei. Diese Daten würden dann in das Abrechnungssystem übertragen. Es mag richtig sein, dass viele Versicherte die Nummer ihrer elektronischen Gesundheitskarte nicht auswendig kennen würden. Da es in der Zwischenzeit den meisten Versicherten bekannt sei, dass es sich um eine lebenslange Nummer handele, sei es durchaus möglich. Insbesondere bei einem Kassenwechsel sei es zudem denkbar, dass der Versicherte noch die alte Versichertenkarte mit sich führe und die Nummer dieser Karte von der Karte angebe. Die Mitarbeiter der Notfalldienstambulanz könnten nicht nachvollziehen, ob die angegebenen Daten richtig seien.
Dagegen hat die Klägerin am 08.11.2019 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Nach Prüfung könne ausgeschlossen werden, dass die Versicherte bei der Klägerin versichert sei und nicht in der Vergangenheit bei ihr versichert gewesen sei. Die Begründung der Beklagten sei nicht überzeugend. Nur weil ein Patient den Namen einer falschen Krankenkasse nenne, könne diese nicht für etwaige Folgekosten verantwortlich gemacht werden. § 6 Abs. 8 Anl. 4 zum BMV-Ä sei nicht erfüllt. Der Verweis auf diese Regelung könne nicht nachvollzogen werden, da die Patientin nicht bei der Klägerin versichert gewesen sei. Es könne keine falsche oder zu Unrecht ausgestellte Krankenversicherungskarte vorgelegen haben. Die Patientin habe die konkrete Versicherungsnummer angegeben. Die Versicherungsnummer bestehen aus einer zehnstelligen Buchstaben-Zahlenfolge. Diese sei nachvollziehbarer und lesbarer Bestandteil der elektronischen Gesundheitskarte. Die Versichertennummer sei aus Sicht eines einzelnen Versicherten nur wenig einprägsam. Daher bestünden erhebliche Zweifel daran, dass die Versicherte im Rahmen der Notfallbehandlung offensichtlich noch imstande gewesen sein solle, ihre Versichertennummer aus dem Gedächtnis heraus auswendig vorgetragen zu haben. Zumindest hätte der Vertragsarzt begründete Zweifel an der Richtigkeit der Angabe der Versicherten haben und diese gemäß § 2 Anhang 1 der Anl. 4a überprüfen können. Könne eine Versicherte ihren Versichertenschutz nicht innerhalb von zehn Tagen nachweisen, könne der Arzt eine Privatrechnung gegenüber der Versicherten ausstellen. Auch eine ungültige elektronische Gesundheitskarte der Klägerin könne nicht vorgelegen haben.
Die Klägerin beantragt (teilweise sinngemäß),
den Bescheid vom 04.03.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.10.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist zur Begründung auf die angefochtene Entscheidung. Im vorliegenden Fall sei keine Versichertenkarte eingelesen worden. Daher hätten die Daten in dem vorgesehenen Ersatzverfahren erhoben werden können. Nach den Ausführungen der Klägerin könne es sich um einen zu Unrecht ausgestellten Abrechnungsschein handeln. Dem behandelnden Arzt sei im Rahmen der durchgeführten Notfallbehandlung nicht ersichtlich, dass die von der Patientin oder der anderen Auskunftspersonen gemachten Angaben zum Versicherungsverhältnis nicht zutreffend gewesen seien. Ein offensichtlicher Missbrauch sei nicht erkennbar.
Weiter hat die Beklagte vorgetragen, dass sie bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nach § 106d Abs. 3 SGB V auf die Prüfung beschränkt sei, ob der Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis entgegenstünden, wie etwa eine Versäumung der Ausschlussfrist oder andere Vertrauensschutzgesichtspunkte. Nur wenn dies nicht der Fall sei, erlasse die Beklagte sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem Vertragsarzt einen entsprechenden Bescheid. Aufgrund der gemäß § 106d Abs. 6 SGB V erlassenen Abrechnungsprüfungs-Richtlinie müsse ein Prüfergebnis von der Beklagten dann nicht umgesetzt werden, wenn Vertrauensschutzgesichtspunkte dem Erlass eines Bescheides entgegenstünden (§ 18 Abs. 4 Nr. 6). Gleiches gelte in den Fällen, in denen eine Umsetzung des Prüfergebnisses zu einem offensichtlich rechtswidrigen Bescheid führen würde. Ein solcher Fall sei hier gegeben. Die Umsetzung des Prüfergebnisses der Klägerin würde zu einem offensichtlich rechtswidrigen Bescheid führen. Für den behandelnden Arzt im Notfalldienst bestehe keine Überprüfungspflicht hinsichtlich der Angaben der Versicherten oder anderer Auskunftspersonen. Dies sei im Rahmen von Notfallbehandlungen auch nicht möglich. Nachdem von einer Abrechnung im Ersatzverfahren auszugehen sei, hätte die Umsetzung des Prüfergebnisses zu einem offensichtlich rechtswidrigen Bescheid geführt. Nach § 18 Abs. 6 der Richtlinie habe selbst bei eingelesener elektronischer Gesundheitskarte dann keine Umsetzung des Prüfergebnisses zu erfolgen, wenn die Angabe des unzuständigen Kostenträgers nicht im Verantwortungsbereich des Vertragsarztes gelegen habe. Im Rahmen der durchgeführten Notfallbehandlung hätte dem behandelnden Arzt nicht ersichtlich sein können, dass die von der Patientin oder einer möglichen anderen Auskunftsperson erfolgten Angaben zum Versicherungsverhältnis eventuell nicht zutreffend seien. Die Angabe des unzuständigen Kostenträgers könne nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes unterfallen. Darüber hinaus sei, wenn eine Krankenkasse geltend mache, dass der Vertragsarzt sie auf den Abrechnungsunterlagen fälschlicherweise als Kostenträger angegeben habe, nach § 16 Abs. 6 weitere Voraussetzung für die Umsetzung des Prüfergebnisses, dass die Krankenkasse versichere, dass der zuständige Kostenträger durch eigene kasseninterne Ermittlungen nicht hätte festgestellt werden können. Eine solche Versicherung habe die Klägerin gegenüber der Beklagten nicht abgegeben.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage, über die die Kammer in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte entscheidet (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz ), hat keinen Erfolg.
1. Die Kammer war trotz Ausbleibens der Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 24.10.2024 befugt, über die Klage zu entscheiden, weil die Klägerin in der Ladung zur mündlichen Verhandlung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist (§ 126 SGG). Im Übrigen hat die Kammer der Klägerin eine Teilnahme per Videokonferenz gestattet. Die Kammer hat zur Terminstunde die Videokonferenz in dem der Klägerin mitgeteilten Videokonferenzraum gestartet (und bis zum Ende der mündlichen Verhandlung „laufen lassen“), jedoch war die Kläger nicht anwesend. Der Vorsitzende hat - wie sonst üblich - keine Mitteilung erhalten, dass ein Beteiligter im Videokonferenzraum wartet und zugelassen werden möchte. Nachdem die Klägerin signalisiert hatte (Schreiben vom 22.10.2024), dass sie jedenfalls eine „Entscheidung in Abwesenheit“ wünscht, ist die Kammer davon ausgegangen, dass die Klägerin von der Möglichkeit der Teilnahme an der mündlichen Verhandlung (in Präsens oder per Videokonferenz) keinen Gebrauch machen möchte. Schließlich gab es am Sitzungstag keine technischen Probleme; die Kammer hat in vier Klageverfahren eine Videokonferenz ohne jegliche Störung durchgeführt.
2. Gegenstand des Rechtsstreits ist der Bescheid vom 04.03.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.10.2019 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte die von der Klägerin beantragte sachlich-rechnerische Richtigstellung betreffend die Patientin in Höhe von 105,05 € abgelehnt hat. Dagegen wendet sich die Klägerin sinngemäß mit der statthaften Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG; vgl. BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15).
3. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Beklagte hat die seitens der Klägerin beantragte sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Recht abgelehnt.
a. Vorliegend handelt es sich um eine Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 3 SGB V. Danach prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich 1. des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, 2. der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, 3. der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit. Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse (§ 106d Abs. 3 Satz 2 SGB V). Nach § 106d Abs. 6 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den § 106d Abs. 2 und 3 SGB V einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach § 106d Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V.
Gegenstand der von den Krankenkassen durchzuführenden Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 3 SGB V ist damit - unter anderem - die Prüfung der Abrechnungen hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht (§ 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V). In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang nach einen Anspruch hatte. Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers, mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat (BSG 26.05.2021, B 6 KA 10/20 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 28; BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15). Diese Aufgabe (Prüfung der Angabe des Kostenträgers) wird mit § 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ausdrücklich und originär den Krankenkassen zugewiesen (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15; BSG 26.05.2021, B 6 KA 10/20 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 28). Ein Recht zur eigenständigen Prüfung der materiell-rechtlichen Voraussetzungen steht der Beklagten insoweit nicht zu. Der Umfang der von der Beklagten vorzunehmenden Prüfung beschränkt sich auf die formellen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15). Die Kassenärztliche Vereinigung ist bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nach § 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse gegenüber dem Vertragsarzt Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis entgegenstehen, wie etwa eine Versäumung der Ausschlussfrist oder (andere) Vertrauensschutzgesichtspunkte (BSG 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 15).
In der auf Grundlage des § 106d Abs. 6 SGB V erlassenen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-Richtlinien ) wird in § 16 Abs. 1 Nr. 1 RL bestätigt, dass die Prüfung der Abrechnung durch die Krankenkassen u.a. hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs der Leistungspflicht der Krankenkasse erfolgt. Nach § 16 Abs. 2 RL betreffen die Prüfungen nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 RL die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versicherungsstatus und die Feststellung der Leistungspflicht im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers. § 18 Abs. 4 Nr. 4 RL bestimmt, dass ein Prüfergebnis von einer Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem Arzt dann nicht umgesetzt werden muss, wenn Vertrauensschutzgesichtspunkte dem Erlass eines Bescheides entgegenstehen. Gleiches gilt in den Fällen, in denen eine Umsetzung des Prüfergebnisses zu einem offensichtlich rechtswidrigen Bescheid führen würde. Weiterhin bestimmt § 18 Abs. 6 RL für den Fall, dass - wie vorliegend - eine Krankenkasse geltend macht, dass der Vertragsarzt sie auf den Abrechnungsunterlagen fälschlicherweise als Kostenträger angegeben hat, weitere Voraussetzung für die Umsetzung des Prüfergebnisses durch die Kassenärztliche Vereinigung ist, dass die Krankenkasse versichert, dass der zuständige Kostenträger durch eigene kasseninterne Ermittlungen nicht festgestellt werden kann. Lag der Leistungserbringung eine eingelesene elektronische Gesundheitskarte zugrunde, erfolgt keine Umsetzung des Prüfergebnisses, wenn die Angabe des unzuständigen Kostenträgers nicht im Verantwortungsbereich des Vertragsarztes lag.
Nach der Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte gilt im Notfalldienst Folgendes:
„2.3. Kann bei einer Notfallbehandlung, die mit einem Abrechnungsschein nach Vordruckmuster 19 abgerechnet wird, die elektronische Gesundheitskarte nicht vorgelegt werden, oder ist sie ungültig, oder liegt keine elektronische Ersatzbescheinigung von der Krankenkasse vor, ist die Abrechnung im Ersatzverfahren nach Nr. 2.5 aufgrund der Angaben des Versicherten oder der Angaben anderer Auskunftspersonen durchzuführen. Nr. 1.3. findet keine Anwendung. …
2.5. Im Ersatzverfahren sind - auf Grund von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des Versicherten - folgende Daten zu erheben:
2.5.1. die Bezeichnung der Krankenkasse,
2.5.2. der Name und Vorname und das Geburtsdatum des Versicherten,
2.5.3. die Versichertenart,
2.5.4. die Postleitzahl des Wohnortes und
2.5.5. nach Möglichkeit auch die Krankenversichertennummer.
Diese Daten sind bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken anzugeben.“
b. In Anwendung dieser rechtlichen Maßstäbe hat die Beklagte die seitens der Klägerin beantragte sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Recht abgelehnt. Die Beklagte war berechtigt, die Umsetzung des Prüfungsergebnisses der klagenden Krankenkasse betreffend die Patientin abzulehnen, da dieser Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis entgegenstehen.
Für die Kammer steht fest, dass sich die Patientin am 17.11.2017 in der Notfallambulanz des Klinikums K. vorstellte. Es fand dort eine Versorgung im ärztlichen Notfalldienst statt. Eine elektronische Gesundheitskarte der Patienten wurde nicht eingelesen, entweder, weil diese nicht vorgelegt wurde oder weil sie ungültig war. Es wurde von der Patientin bzw. einer Begleitperson insbesondere Name, Vorname, Wohnort, Geburtsdatum, die Bezeichnung der Krankenkasse, die Versichertenart (Mitglied) sowie die Nummer der elektronischen Gesundheitskarte erhoben und gespeichert. Dies entnimmt die Kammer den Verwaltungsakten, insbesondere dem „Einzelfall-Nachweis“. Die Annahmen der Klägerin zum Ablauf der Vorstellung der Patientin in der Notfallambulanz beruhen ausschließlich auf Vermutungen und Spekulationen. Eine elektronische Gesundheitskarte wurde nicht eingelesen. Dies kann darauf beruhen, dass keine Karte vorgelegt wurde oder die Karte ungültig war. Aus dem Umstand, dass die Nummer der elektronischen Gesundheitskarte angegeben und erfasst wurde, kann nicht zwingend geschlossen werden, dass die Karte vorgelegen haben muss. Ebenso ist es möglich, dass die Patientin diese Nummer - wie andere wichtige Daten - bei sich führte (z.B. in einem Notiz- bzw. Adressheft) und auf Abfrage der Notfallambulanz angab. Ebenso ist es möglich, dass die Patientin keine Karte vorgelegt hat und im System der Klinik hinterlegte Daten ggf. teilweise verwendet wurden. Auch der Umstand einer Notfallbehandlung spricht nicht gegen die Angabe entsprechender und ggf. notierter Daten auf Abfrage durch die Notfallambulanz. Eine Notfallbehandlungsbedürftigkeit geht nicht zwangsläufig mit kognitiven oder sonstigen Einschränkungen der Patientin einher, worauf auch die Vorstellung im HNO-Notfalldienst hindeutet. Der Klägerin stand es im Rahmen ihrer Prüfung frei, ggf. den Sachverhalt durch Ermittlungen des Versicherungsstatus der Patientin und/oder der Geschehnisse in der Notfallambulanz die im Einzelfall-Nachweis dokumentierten Geschehnisse zu verifizieren. Dies hat sie nicht getan, sondern bloße Vermutungen und Spekulationen in den Raum gestellt.
Nach dem festgestellten Sachverhalt lagen die Voraussetzungen für die Durchführung eines Ersatzverfahrens in der Notfallbehandlung vor. Die Vorgaben nach Ziff. 2.5. wurden erfüllt, die dort genannten Daten aufgenommen sowie bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken angegeben.
Schließlich ist § 18 Abs. 6 RL zu beachten. Danach ist für den Fall, dass - wie vorliegend - eine Krankenkasse geltend macht, dass der Vertragsarzt sie auf den Abrechnungsunterlagen fälschlicherweise als Kostenträger angegeben hat, weitere Voraussetzung für die Umsetzung des Prüfergebnisses durch die Kassenärztliche Vereinigung, dass die Krankenkasse versichert, dass der zuständige Kostenträger durch eigene kasseninterne Ermittlungen nicht festgestellt werden kann. Eine solche Versicherung hat die klägerische Krankenkasse nicht abgegeben. Ihr wäre es unschwer möglich gewesen, anhand der übermittelten Daten den Versicherungsstatus der Patientin und die zuständige Krankenkasse zu ermitteln. Hätte die Prüfung erheben, dass unter den angegebenen Daten ein zuständiger Kostenträger im System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ermittelt werden kann, hätte sie das Ergebnis ihrer Prüfung schon vor Jahren offenlegen können. Aus dem Vorbringen in dem Schreiben vom 22.10.2024, wonach eine Abfrage zum Namen der Patientin und zu der übermittelten Nummer im System der Klägerin ein negatives Ergebnis erbracht habe, folgt nichts anderes.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Berufung war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen dafür nicht vorliegen (§ 144 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 126 SGG
§ 95 SGG
§ 106d Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 106d Abs. 3 SGB V
§ 106d Abs. 6 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 106d Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 106d Abs. 2 und 3 SGB V
§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 106d Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V
§ 106a Abs. 3 SGB V
§ 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 106a Nr. 28; BSG
§ 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 106a Nr. 15; BSG
§ 106d Abs. 3 Nr. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 144 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 8/15 R
B 6 KA 10/20 R