Thüringer Landessozialgericht (Thüringen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-07-31, Aktenzeichen L 1 U 484/23
ECLI: ECLI:DE:LSGTH:2025:0731.L1U484.23.00

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 12. Juni 2023 wird aufgehoben und die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 1. Februar 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2021 verurteilt, als weitere Folge des Arbeitsunfalles vom 16. April 2020 eine Tibiakopffraktur rechts anzuerkennen.
Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob eine Tibiakopffraktur rechts weitere Folge eines anerkannten Arbeitsunfalles vom 16. April 2020 ist.
Der Kläger, welcher bei der Beklagten als Jagdpächter unfallversichert ist, übte am 16. April 2020 die Jagd aus. Beim Absteigen von einer Ansitzleiter rutschte er aus und verdrehte sich das rechte Bein. Bei einer Vorstellung am Folgetag im H Klinikum E wurde eine vordere Kreuzbandruptur sowie ein Innenmeniskusriss und eine Innenbandruptur des rechten Kniegelenkes diagnostiziert. Ab dem 20. April 2020 erfolgte die weitere Behandlung in der Sportklinik E. Vorgenommen wurde eine offene Seitenbandrekonstruktion, eine Kreuzbandstumpfresektion und eine partielle Meniskektomie. Nach Entlassung aus der stationären Behandlung am 23. April 2020 erfolgten weitere ambulante Behandlungsmaßnahmen. Unter anderem wurde das Knie mittels einer Orthese ruhiggestellt. Der Beratungsarzt O führte im August 2020 aus, dass die festgestellte frische vordere Kreuzbandruptur mit Innenseitenband- und Innenmeniskusruptur passend zum Unfallereignis vom 16. April 2020 sei. Daraufhin erkannte die Beklagte durch bestandskräftigen Bescheid vom 7. Oktober 2020 das Ereignis vom 16. April 2020 als Arbeitsunfall an. Unfallfolgen wurden in dem Bescheid ausdrücklich nicht definiert. Im Dezember 2020 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er am 15. Juni 2020 in seinem Bad ausgerutscht sei und sich eine weitere Verletzung am rechten Kniegelenk in Form einer Tibiakopffraktur zugezogen habe. Vorher hatte die Beklagte durch einen Bericht der Sportklinik E vom 15. Oktober 2020 erstmals hiervon Kenntnis erlangt. Der Beratungsarzt O verneinte in einer Stellungnahme vom 20. Januar 2021 das Vorliegen einer mittelbaren Unfallfolge im Sinne eines Folgeunfalls. Es könne nicht festgestellt werden, dass es aufgrund einer unfallbedingten Gesundheitsstörung zu einem neuerlichen Unfall gekommen sei.
Daraufhin erließ die Beklagte am 1. Februar 2021 folgenden Bescheid:
1. Der Unfall vom 16. April 2020, bei dem es zu einer vorderen Kreuzbandruptur mit dorsolateraler Kontusionszone des Tibiaplateaus, einer Seitenbandruptur und einer schräg verlaufenden Innenmeniskusruptur rechts gekommen ist, wird als Arbeitsunfall anerkannt (§ 8 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch SGB VII).
2. Für die seit dem 15. Juni 2020 ärztlich behandelte Tibiakopffraktur rechts wird eine Entschädigung nicht gewährt, weil diese nicht Folge des Arbeitsunfalls vom 16. April 2020 ist.
Zur Begründung führte sie aus, dass das Ausrutschen im Bad am 15. Juni 2020 als privates Unfallgeschehen zu betrachten sei. Es sei nicht ersichtlich, dass es aufgrund unfallbedingter Gesundheitsstörungen zu dem Ausrutschen gekommen sei. Hiergegen legte der Kläger am 15. Februar 2021 Widerspruch ein, soweit die Tibiakopffraktur rechts als Folge des Ausrutschens im Bad am 15. Juni 2020 nicht als Unfallfolge anerkannt worden war. Im Auftrag der Beklagten erstattete nach vorheriger Anhörung des Klägers K am 9. August 2021 ein Zusammenhangsgutachten. Darin führte er aus, dass Folge des Unfallereignisses vom 16. April 2020 ein Kniegelenkschaden mit Innenbandläsion, Ruptur des vorderen Kreuzbandes und ein Meniskusschaden sei. Das Unfallereignis vom 16. April 2020 sei geeignet gewesen, eine komplexe Kniegelenkschädigung zu verursachen. Die beim Wegrutschen in der Dusche am 15. Juni 2020 erlittene laterale Tibiakopffraktur rechts sei nicht als Folge des Unfalles vom 16. April 2020 festzustellen. Am 15. Juni 2020 sei von einem direkten Trauma auf das Kniegelenk auszugehen. Im Ergebnis sei zu verneinen, dass die Folgen des ersten Unfalls wesentlich zum Zustandekommen des zweiten Unfalls beigetragen hätten. Mit hoher Wahrscheinlichkeit sei ursächlich für den Sturz das Wegrutschen beim Duschen auf nassem Untergrund gewesen. Die vordere Instabilität des Kniegelenkes zum Unfallzeitpunkt trete hinter dieser Ursache zurück. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) sei mit 20 v. H. zu beziffern. Durch Widerspruchsbescheid vom 31. August 2021 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass als Folge des Unfalles vom 16. April 2020 eine vordere Kreuzbandruptur mit dorsolateraler Kontusionszone des Tibiaplateaus, eine Seitenbandruptur und eine schräg verlaufende Innenmeniskusfraktur rechts anerkannt worden seien. Weitere Unfallfolgen seien nicht anzuerkennen. Das Ereignis vom 15. Juni 2020 habe sich nicht im Rahmen einer versicherten Tätigkeit ereignet. Auch eine mittelbare Unfallfolge liege nicht vor, weil die verbliebene Instabilität des Kniegelenks in ihrer Bedeutung für den Unfall vom 15. Juni 2020 hinter dem nassen Fliesenfußboden zurücktrete.
Hiergegen hat der Kläger fristgerecht vor dem Sozialgericht Nordhausen Klage erhoben. Das Sozialgericht hat einen Auszug aus der Patientenkartei der Sportklinik E beigezogen. Daraus ergibt sich, dass der Kläger sich wegen starker Schmerzen aufgrund eines Wegrutschens im Bad am 15. Juni 2020 dort meldete und die Diagnose einer lateralen Tibiakopffraktur rechts gestellt wurde. Die stationäre Behandlung erfolgte anschließend im H Klinikum E. Des Weiteren wurde ein Bericht der Physiotherapie des Klägers eingeholt. Aus diesem ergibt sich, dass für den Kläger am 15. Juni 2020 eine Behandlung vorgesehen war. Das Sozialgericht beauftragte S mit der Erstellung eines Zusammenhangsgutachtens. Dieser führte in seinem Gutachten vom 30. Juni 2022 aus, dass für die Entstehung eines seitlichen Schienbeinkopfbruchs eine erhebliche Krafteinwirkung entweder in Form einer massiven axialen Stauchung oder einer Begleitverletzung bei Komplexverletzung des Kniegelenks erforderlich sei. Keiner der angegebenen Mechanismen zum Ereignis vom 15. Juni 2020 sei geeignet, einen isolierten Schienbeinkopfbruch hervorzurufen. Ein solcher sei jedoch sowohl durch den Befund aus dem H Klinikum als auch durch die radiologischen Befunde am 15. Juni 2020 vollbeweislich gesichert. In der Gesamtbewertung gehe er davon aus, dass der seitliche Schienbeinkopfbruch genau in dem Bereich des rechten Kniegelenks entstanden sei, in dem bereits durch das anerkannte Ereignis am 16. April 2020 eine deutliche Veränderung im Bereich des Knochenmarks am seitlichen Schienbeinkopf entstanden gewesen sei. Damit habe bereits eine erhebliche Versagensbereitschaft des Schienbeinkopfes vorgelegen. Dieser Einschätzung hat der Beratungsarzt der Beklagten O in einer Stellungnahme vom 28. Juli 2022 widersprochen. Er hat weitere Überprüfungen der bildgebenden Befunde angeregt und nach Vorlage derselben in einer weiteren Stellungnahme vom 25. August 2022 ausgeführt, dass sich dem bildgebenden Material keine unfallbedingte Zystenbildung oder sonstige vermehrte Ansprechbarkeit der knöchernen Strukturen entnehmen lasse. Im Gegensatz zu den Ausführungen von S sei das kraftvolle Wegrutschen auf nassem Boden auch zweifellos geeignet, eine laterale Tibiakopffraktur zu verursachen. Dass der Kläger allein mit dem linken Bein weggerutscht sei, während das rechte Bein die ganze Zeit in der Luft geschwebt habe, dürfe kaum angenommen werden. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 16. September 2022 hat S an seiner Auffassung festgehalten. Es bleibe unklar, was der Beratungsarzt mit Zystenbildung meine. Nach wie vor bestehe der begründete Verdacht, dass bereits eine nicht dislozierte Tibiakopfimpression am 16. April 2020 vorgelegen habe. Durch alleiniges Wegrutschen könne ein seitlicher Schienbeinkopfbruch nicht verursacht werden. Dies benötige eine erhebliche Krafteinwirkung, die zum Beispiel nur beim Sturz aus der Höhe oder bei einer massiven Verdrehung möglich sei. Daraufhin hat das Sozialgericht den Radiologen B mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Dieser führt in seinem Gutachten vom 24. März 2023 aus, dass der Magnetresonanztomografie (MRT) des rechten Kniegelenks vom 16. Juni 2020 eine komplexe Fraktur des hinteren Anteils des Tibiakopfes zu entnehmen sei. Der MRT des rechten Kniegelenkes vom 20. April 2020, welchem die gleiche Messtechnik wie der MRT vom 16. Juni 2020 zu Grunde liege, lasse sich eine Impressionsfraktur der dorsalen Rückwand des lateralen Tibiaplateaus entnehmen. Danach sei die Diagnose einer ausgeprägten Impressionsfraktur der dorsalen Rückwand des lateralen Tibiaplateaus gerechtfertigt und ebenfalls eine weniger ausgeprägte Impressionsfraktur an der Hinterkante des medialen Tibiaplateaus. Die Vorschädigung am 16. April stehe in engster anatomischer Nachbarschaft zur nachfolgenden Fraktur vom 15. Juni. Es handle sich hierbei um eine Schwachstelle, die die Entstehung der Fraktur sichtbar am 15. Juni 2020 in ihrer Größe und Komplexität begünstigt habe, ja entscheidende Voraussetzung für die Entstehung der Fraktur gewesen sei.
In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Nordhausen vom 12. Juni 2023 wurde der Kläger zum Unfallhergang befragt. Er hat dort ausgeführt:
"Ich hatte die Orthese bereits angelegt. Beim Abstützen bin ich dann mit dem Badläufer weggerutscht. Das linke Bein rutschte weg. Ich saß vorher am Wannenrand, um dort die Orthese anzulegen."
Daraufhin hat das Sozialgericht durch Urteil vom 12. Juni 2023 die Klage abgewiesen. Im vorliegenden Fall habe der Kläger am 16. April 2020 einen Arbeitsunfall erlitten. Mit dem angegriffenen Bescheid vom 1. Februar 2021 habe die Beklagte als Folge dieses Unfallgeschehens eine vordere Kreuzbandruptur mit Kontusion des Tibiaplateaus, eine Seitenbandruptur und einen schräg verlaufenden Innenmeniskusriss im rechten Kniegelenk anerkannt. Der Kläger habe keinen Anspruch darauf, die in Folge des Sturzgeschehens vom 15. Juni 2020 diagnostizierte Tibiakopffraktur rechts als mittelbare Folge des anerkannten Unfalls anerkannt zu erhalten. Der Sturz selber habe nicht unter Versicherungsschutz gestanden. Zwar habe der Kläger bei der Wahrnehmung von Physiotherapieterminen und damit zum Beispiel auf dem Hinweg hierzu grundsätzlich unter Versicherungsschutz gestanden, weil es sich hierbei um eine notwendige Heilbehandlung gehandelt habe. Dies gelte jedoch nicht für vorbereitende Tätigkeiten, wie Ankleiden und dergleichen. Damit verbleibe für die Anerkennung einer mittelbaren Unfallfolge nur, dass der Gesundheitsschaden aus dem Unfallereignis vom 16. April 2020 ursächlich für den späteren Unfall vom 15. Juni 2020 gewesen sei. Dies sei zu verneinen. Zwar sei davon auszugehen, dass das rechte Bein zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 15. Juni 2020 noch eingeschränkt einsatzfähig gewesen sei. Wesentlich für die Kammer sei aber, dass der Kläger nicht mit dem verletzten rechten Bein ausgerutscht sei. Ebenso falle ins Gewicht, dass die Orthese am verletzten Knie bereits angelegt gewesen sei, was eine Stabilisierung zur Folge gehabt haben müsse. Folgerichtig habe der Sachverständige S eingeschätzt, dass der vom Kläger vorgetragene Mechanismus nicht geeignet gewesen sei, einen isolierten Schienbeinkopfbruch hervorzurufen. Seine Einschätzung, dass der Schienbeinkopfbruch mittelbare Unfallfolge sei, beruhe auf seiner Einschätzung, dass bereits nach dem Ereignis vom 16. April 2020 eine erhebliche Versagensbereitschaft des rechten Schienbeinkopfes bestanden habe. Dies lasse jedoch außer Acht, was unmittelbar zum zweiten Sturzgeschehen geführt habe. Es sei nicht belegt, dass die Instabilität tatsächlich für das Sturzgeschehen verantwortlich gewesen sei. Im Ergebnis bleibe unklar, welchen Einfluss die anerkannten Folgen des Unfalls vom 16. April 2020 auf das Sturzgeschehen vom 15. Juni 2020 gehabt hätten.
Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Das Sozialgericht verkenne, dass das Ankleiden erfolgt sei, um die Physiotherapie aufzusuchen. Ferner sei es im Rahmen der Kausalitätsprüfung nicht ausschließlich entscheidend, ob der Kläger mit dem gesunden oder dem verletzten Bein weggerutscht sei. Damit werde der Geschehensablauf "Sturz" unzulässigerweise in mehrere Teilabschnitte aufgeteilt. Nicht hinreichend Berücksichtigung finde auch, dass S festgestellt habe, dass keiner der genannten Mechanismen überhaupt geeignet gewesen sei, einen isolierten Schienbeinkopfbruch hervorzurufen, wenn nicht bereits ein Vorschaden existiert hätte. Die Ausführungen von B in seinem radiologischen Gutachten würden ebenfalls nur unzureichend zur Kenntnis genommen. Dieser habe die im April 2020 erlittenen Verletzungen als Schablone für die spätere Tibiakopffraktur angesehen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 12. Juni 2023 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 1. Februar 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2021 abzuändern und als weitere Folge des Unfall-ereignisses vom 16. April 2020 eine Tibiakopffraktur rechts anzuerkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Unfall am 15. Juni 2020 sei ausschließlich im häuslichen Bereich passiert. Versicherte Wege würden erst mit dem Durchschreiten der Haustür beginnen. Der Weg zur Physiotherapie sei damit zum Unfallzeitpunkt noch nicht angetreten gewesen. Sowohl der Beratungsarzt O, als auch der im Verwaltungsverfahren gehörte Sachverständige K gingen von einem neuen Unfallgeschehen aus. Eine maßgebliche Instabilität im Kniegelenk habe nicht bestanden. Zwar habe röntgenologisch eine gesicherte Vorschädigung im Bereich des Schienbeinkopfes existiert, ohne weiteres Unfallgeschehen wäre es jedoch nicht zu einer Fraktur gekommen. Des Weiteren hat sie eine beratungsärztliche Stellungnahme von O vom 3. März 2025 eingereicht. Darin führt dieser aus, dass die Vorschädigung nicht die entscheidende Voraussetzung für die Entstehung der Fraktur gewesen sei. Es sei nicht das verletzte Bein weggerutscht, sodass Sturzursache klar ein privater Unfall sei. Völlig korrekt habe das Sozialgericht festgestellt, dass es eines weiteren Sturzgeschehens bedurft habe, um die Fraktur am Schienbeinkopf zu verursachen. Die von S angenommene Hergangsschilderung sei schlichtweg nicht nachvollziehbar. Es sei nicht vorstellbar, dass man mit dem gesunden Bein wegrutsche und dann nicht mit dem zuvor schon verletzten Bein aufkomme. Die von S als auch von B angenommene Versagensbereitschaft der verletzten Körperregion sei nicht gegeben. Unerheblich sei, dass die vorliegende Tibiakopffraktur in der Region lokalisiert sei, in welcher zuvor nach dem Unfallereignis vom 16. April 2020 schon eine zarte Innenfraktion vorgelegen habe. Die rein örtliche Korrelation sei für die Frage der medizinischen Ursächlichkeit unerheblich. Nur wenn das vorgeschädigte Bein tatsächlich keinen Bodenkontakt beim Sturz erlitten habe, könnte rein theoretisch der Auffassung von S gefolgt werden.
Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung den Kläger zum Hergang des Ereignisses am 15. Juni 2020 gehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig und hat in der Sache Erfolg (§§ 143, 151 des Sozialgerichtsgesetzes SGG).
Der Bescheid der Beklagten vom 1. Februar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. August 2021 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten (§ 54 SGG), als er Anspruch auf Feststellung einer Tibiakopffraktur rechts aufgrund des Ereignisses vom 16. April 2020 hat.
1. Richtige Klageart für die Feststellung weiterer Unfallfolgen ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG und § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG.
In der Unfallversicherung gilt:
Die als Gesundheitserstschaden, d. h. als unmittelbar durch das Unfallereignis verursacht, geltend gemachte Gesundheitsstörung muss im Vollbeweis, d. h. mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen. Diese liegt vor, wenn kein vernünftiger die Lebensverhältnisse klar überschauender Mensch noch zweifelt. Vermutungen, Annahmen, Hypothesen und sonstige Unterstellungen reichen daher ebenso wenig aus wie eine (möglicherweise hohe) Wahrscheinlichkeit. Hinreichende Wahrscheinlichkeit wird von der ständigen Rechtsprechung u.a. für die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfallereignis und Gesundheitserstschaden (haftungsbegründende Kausalität) sowie dem Gesundheitserstschaden und der Unfallfolge im Sinne eines länger andauernden Gesundheitsschadens (haftungsausfüllende Kausalität) für ausreichend erachtet (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2007 - B 2 U 27/06 R, nach juris). Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände diejenigen so stark überwiegen, die für den Ursachenzusammenhang sprechen, dass darauf eine richterliche Überzeugung gegründet werden kann (vgl. BSG, Urteile vom 31. Januar 2012 - B 2 U 2/11 R und 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R, nach juris). Es gilt die Theorie der wesentlichen Bedingung. Diese setzt zunächst einen naturwissenschaftlichen Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheits(erst-)schaden bzw. dem Gesundheitserstschaden und der Unfallfolge voraus und in einem zweiten wertenden Schritt, dass das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden wesentlich war. Denn als im Sinne des Sozialrechts ursächlich und rechtserheblich werden nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben.
Die auf der 2. Prüfungsstufe der Kausalität zu prüfende Wesentlichkeit einer Bedingung ist eine reine Rechtsfrage (vgl. zur Theorie der wesentlichen Bedingung BSG, Urteil vom 30. März 2017 - B 2 U 6/15 R - nach juris Rn. 23 ff. m. w. N. aus der Rechtsprechung und Literatur). Eine Rechtsvermutung dafür, dass die versicherte Einwirkung wegen ihrer objektiven Mitverursachung der Erkrankung auch rechtlich wesentlich war, besteht nicht. Welche Ursache im Einzelfall rechtlich wesentlich ist und welche nicht, muss nach der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs vom Rechtsanwender (Juristen) wertend entschieden werden und beantwortet sich nach dem Schutzzweck der jeweiligen Norm (grundlegend P. Becker, MED SACH 2007, 92; Spellbrink, MED SACH 2017, 51, 55). In die Bewertung fließt ein, ob die auf der ersten Stufe abschließend festgestellte faktische Mitverursachung des Gesundheitsschadens durch die versicherte Verrichtung/versicherte Einwirkung überhaupt ein versichertes Risiko der gesetzlichen Unfallversicherung verwirklicht hat. Ggf. hängt die Rechterheblichkeit davon ab, ob unversicherte Mitursachen und ihr Mitwirkungsanteil nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweiligen Versicherung in einer Gesamtabwägung dieser Umstände des Einzelfalls die Schadensverursachung derart prägen, dass dieser nicht mehr dem Schutzbereich der Versicherung, sondern dem allgemeinen Lebensrisiko unterfällt (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012, B 2 U 9/11 R, nach juris). Wesentlich ist dabei nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die andere Ursache keine überragende Bedeutung hat.
Im Ergebnis dieser Abwägung ist vorliegend in dem Unfallereignis vom 16. April 2020 auch die wesentliche Bedingung für die Tibiakopffraktur rechts zu sehen. Insoweit gelangt der Senat zwar - insoweit noch in Übereinstimmung mit der Beklagten - zu der Einschätzung, dass die Tibiakopffraktur rechts und der ihr zu Grunde liegende Sturz im Bad nicht durch eine aufgrund des Unfallgeschehens vom 16. April 2020 vorhandene erhöhte Instabilität des rechten Kniegelenks verursacht worden ist (dagegen spricht entscheidend, dass der Kläger mit dem unverletzten linken Bein weggerutscht ist und die Orthese am rechten Bein bereits angelegt war), allerdings ist hier eine mittelbare Schädigungsfolge aus folgenden Gründen zu bejahen:
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann auch ein nicht unter Versicherungsschutz stehender Unfall als Folge eines früheren Arbeitsunfalles anzuerkennen sein, wenn die durch den Arbeitsunfall verursachte Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes bei der Entstehung des späteren Unfalls oder dem Ausmaß seiner Folgen in rechtlich erheblicher Weise mitgewirkt hat. Dabei ist es ausreichend, wenn die früher hervorgerufenen Gesundheitsstörungen zwar nicht für die Entstehung des späteren nicht unter Versicherungsschutz stehenden Unfalls ursächlich sind, jedoch das Ausmaß seiner Folgen rechtlich wesentlich mit verursacht haben (vgl. BSG, Urteil vom 24. Februar 1988, 2 RU 11/87, nach juris).
Bei dem Kläger liegt zur Überzeugung des Senats - dies wird von den Beteiligten im Ergebnis auch nicht in Abrede gestellt - eine laterale Tibiakopffraktur in Form eines seitlichen Schienbeinkopfbruchs rechts vollbeweislich gesichert vor. Dies wird belegt durch das am Ereignistag, dem 15. Juni 2020, erstellte MRT des rechten Kniegelenkes. Insoweit führt beispielhaft nur der radiologische Sachverständige B in seinem Gutachten vom 24. März 2023 aus, dass sich dem MRT-Befund vom 16. Juni 2020 eine komplexe Fraktur des hinteren Anteils des Tibiakopfes entnehmen lässt. Dies entspricht ebenfalls den Behandlungsbefunden im H Klinikum E, wo eine operative Versorgung des Schienbeinkopfbruchs mit Rekonstruktion der Gelenkfläche und Anlage einer Abstützplatte erfolgte. Dass es sich hierbei um eine mittelbare Folge des durch die Beklagte anerkannten Arbeitsunfalles vom 16. April 2020 handelt, beruht darauf, dass der Hergang des Ereignisses am 15. Juni 2020 nicht geeignet gewesen ist, eine Tibiakopffraktur zu verursachen. Nach dem Ergebnis der durchgeführten persönlichen Anhörung des Klägers im Termin vor dem Senat und der Auswertung des gesamten Akteninhalts steht zur Überzeugung des Senats fest, dass der Kläger nach Anlegen der Orthese am rechten Knie beim Hochdrücken vom Badewannenrand auf dem Badläufer mit dem linken Bein weggerutscht und dabei mit dem rechten Fuß auf den Fliesen aufgekommen ist und einen plötzlichen Schmerz im rechten Kniegelenk bemerkte. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat der Kläger den Vorgang plausibel und nachvollziehbar geschildert. Der geschilderte Unfallhergang steht mit dem Akteninhalt und den früher abgegebenen Schilderungen des Klägers im Einklang. Er entspricht insbesondere der Hergangsschilderung am 19. Juni 2022 vor dem Sachverständigen S. Ferner besteht auch mit der Hergangsschilderung vor dem Sozialgericht Nordhausen in der dortigen mündlichen Verhandlung und der handschriftlichen Hergangsschilderung im Verwaltungsverfahren Übereinstimmung. Letztere zeichnen sich nur dadurch aus, dass explizite Angaben zum Aufkommen mit dem rechten Fuß fehlen und nur allgemein von einem Ausrutschen berichtet wurde. Angesichts dieses festgestellten Unfallherganges ist auch jeglichen Spekulationen des Beratungsarztes O (das rechte Bein habe die ganze Zeit in der Luft geschwebt, was nicht nachvollziehbar sei), die Grundlage entzogen. Dieser Hergang (das Aufkommen mit dem rechten Fuß auf den Fliesen) ist ersichtlich ungeeignet, einen Schienbeinkopfbruch zu verursachen. Nach der medizinischen Literatur sind Schienbeinkopfbrüche das Ergebnis einer gravierenden entweder direkten oder indirekten Gewalteinwirkung. Der obere Schienbeinabschnitt ist von seiner Anatomie her dazu geschaffen, enorme Kräfte auszuhalten. Häufige Verletzungsmechanismen sind Stürze und direkte Gewalteinwirkung, wie z. B. eine Stoßstangenverletzung des Fußgängers (Thomann, in Thomann u. a., Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, 3. Auflage 2020, S. 202ff.). Nach diesen Grundsätzen ist der vom Senat festgestellte Hergang ersichtlich nicht geeignet, eine Tibiakopffraktur/einen Schienbeinkopfbruch hervorzurufen. Insoweit führt S insbesondere in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 16. September 2022 aus, dass ein alleiniges Wegrutschen mit dem linken Knie einen seitlichen Schienbeinkopfbruch rechts nicht verursachen kann. Es fehlt an einer erheblichen Krafteinwirkung auf den seitlichen Schienbeinkopf, was nur entweder durch eine massive axiale Stauchung (z. B. Sturz aus der Höhe) oder eine massive Verdrehung mit zusätzlicher Bandverletzung möglich ist. Insoweit war es durch ein alleiniges Wegrutschen mit dem gesunden linken Bein verbunden mit einem Aufkommen mit dem rechten Fuß auf den Fliesen im medizinischen Sinne nicht möglich, einen seitlichen Schienbeinkopfbruch im rechten Kniegelenk zu verursachen. Darüber hinaus steht zur Überzeugung des Senats fest, dass es bereits im Rahmen des anerkannten Unfallereignisses vom 16. April 2020 zu einer Impressionsfraktur des seitlichen Schienbeinkopfes gekommen ist. Dass durch dieses Unfallereignis auch der Schienbeinkopf verletzt worden ist, hat die Beklagte nicht zuletzt in ihrem Bescheid vom 1. Februar 2021 insoweit anerkannt, als sie als Unfallfolge des Ereignisses vom 16. April 2020 eine vordere Kreuzbandruptur mit dorsolateraler Kontusionszone des Tibiaplateus anerkannt hat. Die Beklagte hat damit anerkannt, dass der Bereich der Tibia/des Schienbeinkopfes durch das Ereignis vom 16. April 2020 in Mitleidenschaft gezogen worden ist. In Übereinstimmung mit den Gutachten von S und B geht der Senat davon aus, dass bereits am 16. April 2020 eine erhebliche Beeinträchtigung des Schienbeinkopfes vorgelegen hat. S führt in seinem Gutachten vom 30. Juni 2022 insoweit nachvollziehbar aus, dass der seitliche Schienbeinkopfbruch, der am 16. Juni 2020 durch den MRT-Befund gesichert worden ist, auch in dem Bereich des rechten Kniegelenks entstanden ist, in dem bereits durch das Unfallgeschehen vom 16. April 2020 eine deutliche Veränderung im Bereich des Knochenmarks am seitlichen Schienbeinkopf gesichert vorlag. Aus einem Vergleich der MRT-Untersuchungen vom 20. April und 16. Juni 2020 zieht S den Schluss, dass das Geschehen vom 15. Juni 2020 quasi als Schablone für die spätere Tibiakopffraktur angesehen werden kann. Daraus leitet er nachvollziehbar ab, dass bereits ein eindeutiger Vorschaden bestand, der eine erhebliche Versagensbereitschaft des seitlichen Schienbeinkopfes zur Folge hatte. Diese Einschätzung wird durch das vom Sozialgericht eingeholte radiologische Gutachten von B vom 24. März 2023 bestätigt. Darin führt dieser aus, dass die Befunde aus der MRT vom 16. Juni 2020 in erheblichen Teilen Restbefunden nach einem Trauma, dokumentiert durch das MRT vom 20. April 2020, entsprechen. Eine Auswertung der MRT des rechten Kniegelenks vom 20. April 2020 durch B hat insoweit ergeben, dass bereits zum damaligen Zeitpunkt eine Impressionsfraktur der dorsalen Rückwand des lateralen Tibiaplateaus nachgewiesen war. Darüber hinaus hat er eine weniger ausgeprägte Impressionsfraktur an der Hinterkante des medialen Tibiaplateaus festgestellt. Zwar ist nach seinen Ausführungen diese wesentliche Fraktur vom 16. April 2020 bis Mitte Juni 2020 nicht einfach größer geworden. Allerdings weist er darauf hin, dass sich die Vorschädigung am 16. April 2020 in engster anatomischer Nachbarschaft zur nachfolgenden Fraktur vom 15. Juni 2020 befindet. Er bewertet aus seiner radiologischen Sicht die in der MRT vom 20. April 2020 sichtbare Fraktur als entscheidende Voraussetzung für die Entstehung der Fraktur, welche sich dann in der MRT vom 16. Juni 2020 zeigte. Der Aussage von S in seinem Gutachten hinsichtlich einer Versagensbereitschaft des seitlichen Schienbeinkopfes stimmt er in der Sache ausdrücklich zu. Soweit demgegenüber der Beratungsarzt der Beklagten insbesondere in seiner Stellungnahme vom 3. März 2025 die Vorschädigung nicht als entscheidende Voraussetzung für die Entstehung der Fraktur aus medizinischer Sicht angeht, kann dies aus mehreren Gründen nicht überzeugen. Auch der Beratungsarzt O geht in seinen Stellungnahmen von einer Vorschädigung zumindest in einer benachbarten Region aus und spricht ausdrücklich von einer zarten Infraktion. Soweit der Beratungsarzt insbesondere auf seine Stellungnahme vom 25. August 2022 verweist, hat er dort beanstandet, dass es nach dem bildgebenden Material insbesondere keine unfallbedingte Zystenbildung gegeben hat. Dazu hat sich aber der radiologische Sachverständige B dahingehend geäußert, dass Zysten in MRT-Aufnahmen sowieso nicht zu sehen sind und die Aussage im Hinblick auf posttraumatische Folgen bedeutungslos ist. Soweit er verlangt, dass die vermehrte Ansprechbarkeit massiv ausgeprägt sein muss, ändert dies nichts an der medizinischen Kausalkette. Dies ist vielmehr eine Frage der rechtlichen Wesentlichkeit. Soweit der Beratungsarzt in seinen Stellungnahmen darauf verweist, dass es üblicherweise nicht dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand bzw. der klinischen Erfahrung entspreche, dass nach einer deutlichen Zeit der Entlastung nach ligamentärer Verletzung des Kniegelenks die knöchernen Strukturen noch so gravierend vermehrt ansprechbar seien, dass eine Tibiakopffraktur daraus entstehen könne, hat S in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 16. September 2022 darauf hingewiesen, dass sich aus einer Gesamtschau der Unterlagen ergibt, dass bei dem Kläger seit dem Ereignis vom 16. April 2020 bis zum 15. Juni 2020 durchgehend Behandlungsbedürftigkeit bestand. Insoweit ist durch den konkreten Behandlungsverlauf die Annahme des Beratungsarztes widerlegt. Soweit der Beratungsarzt in seinen Stellungnahmen die rechtliche Wesentlichkeit verneint, handelt es sich hierbei allein um eine rechtliche Würdigung, welche dem Senat vorbehalten ist.
Darüber hinaus bejaht der Senat auch auf der 2. Prüfungsstufe der Kausalität die rechtliche Wesentlichkeit des Ereignisses vom 16. April 2020 für die Entstehung der Tibiakopffraktur rechts am 15. Juni 2020. Die Sachverständigen S und B gehen ausgehend von ihrem Fachgebiet jeweils davon aus, dass die Verletzungen im Bereich des Tibiakopfes, welche bereits am 16. April 2020, nachgewiesen durch die MRT vom 20. April 2020, gesichert vorlagen, entscheidende Voraussetzung für die Entstehung der Fraktur am 15. Juni 2020 waren. Insoweit muss der Senat letztlich nicht klären, ob bereits ein klinisch nicht zutage getretener seitlicher Schienbeinkopfbruch durch das Ereignis vom 16. April 2020 gesichert vorlag (insoweit hat S ausgeführt, dass sich auch aus dem Arthroskopiebefund der Verdacht hierauf ergibt). Jedenfalls steht fest, dass eine erhebliche Vorschädigung im Bereich des Tibiakopfes gegeben war, welche eine nicht unerhebliche Mitursache für die anschließende Tibiakopffraktur am 15. Juni 2020 bildete. Dies reicht für die Bejahung der rechtlichen Wesentlichkeit aus, insbesondere unter Berücksichtigung, dass die rechtliche Wesentlichkeit keinen gleichwertigen Ursachenanteil verlangt.
In der Gesamtschau ist daher festzustellen, dass die Tibiakopffraktur rechts mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 16. April 2020 zurückzuführen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 151 des Sozialgerichtsgesetzes SGG
§ 54 SGG
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 2 U 27/06 R
B 2 U 2/11 R
B 2 U 1/05 R
B 2 U 6/15 R
B 2 U 9/11 R
2 RU 11/87