Sozialgericht Schwerin (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-03-23, Aktenzeichen S 8 KR 732/19
ECLI: ECLI:DE:SGSCHWE:2022:0323.S8KR732.19.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.054,59 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.11.2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 4.054,59 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausleistungen, insbesondere die zutreffende Kodierung eines akuten Nierenversagens als Nebendiagnose.
Die bei der Beklagten krankenversicherte K.B., geboren am 20.12.1942, wurde vom 24.07. bis 28.07.2015 und vom 06.08. bis 14.08.2015 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Aufnahme am 24.07.2015 erfolgte in den Abendstunden als Notfall wegen seit einigen Tagen zunehmender Luftnot sowie Husten bei bekannter chronischer respiratorischer Insuffizienz im Rahmen einer chronischen Herzinsuffizienz und chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Nach einer Rekompensationstherapie mit Furosemid konnte die Versicherte zunächst in gebessertem Zustand am 28.07.2015 entlassen werden, musste jedoch am 06.08.2015 bei identischem Krankheitsbild wiederaufgenommen werden. Es erfolgte eine erneute Rekompensationstherapie. Unter zusätzlicher Flüssigkeitseinfuhrbegrenzung konnte eine negative Bilanzierung erreicht werden.
Die Versicherte litt u.a. an einer chronischen Niereninsuffizienz (Stadium III). Die Serum-Kreatininwerte betrugen am 24.07.2015: 154 µmol/l, 25.07.2015: 159 µmol/l, 26.07.2015: 181 µmol/l, 28.07.2015: 176 µmol/l, 06.08.2015: 160 µmol/l, 07.08.2015: 182 µmol/l, 09.08.2015: 237 µmol/l, 10.08.2015: 211 µmol/l, 12.08.2015: 172 µmol/l und 13.08.2015: 177 µmol/l).
Die Klägerin stellte der Beklagten die Krankenhausaufenthalte als ein Fall auf der Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) F62A (Hauptdiagnose: I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung)) in Rechnung (v. 19.08.2015). Wegen der kodierten Nebendiagnosen sowie Prozedur wird auf den Verwaltungsvorgang der Beklagten (Bl. 5) verwiesen. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst aus und nahm in der Folge nach dem Ergebnis eines MD-Prüfverfahrens eine Aufrechnung in Höhe der Klagforderung (am 29.11.2017) vor.
Der MD vertrat - bei im Übrigen unstreitigen Kodierungen - die Auffassung, ein akutes Nierenversagen nach der ICD-10-GM N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) könne nicht als Nebendiagnose kodiert werden. Stattdessen sei die Schlüsselnummer N99.0 (Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen) zu verwenden, wodurch sich - unstreitig - die Abrechnung der geringer dotierten Fallpauschale F62B ergebe. Unter der i.v. Diuretikagabe im Rahmen der Rekompensationstherapie sei eine passagere Einschränkung der Nierenfunktion nachvollziehbar.
Zur Begründung ihrer am 17.12.2019 erhobenen Klage vertritt die Klägerin im Wesentlichen die Auffassung, der Kode N99.0 sei unspezifisch. Mit dem Kode N17.91 liege ein spezifischer Kode in Bezug auf die Erkrankung vor. Dieser sei auch nicht durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen. Bei der Kodierung seien nicht nur die ICD-Texte, sondern vorrangig die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) zur berücksichtigen. Die Kodes aus N99.- seien nur dann als Haupt- oder Nebendiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere (DKR D015n, Version 2015). Ausweislich des klaren Wortlautes der DKR sei – anders als in der Version 2014 – ein Exklusivum nicht mehr für die Kodeauswahl relevant. Nach der klaren Formulierung sei zu fragen, ob ein spezifischerer Kode als N99.0 in Bezug auf das akute Nierenversagen vorliege. Entscheidender Anknüpfungspunkt für die Kodierung sei insoweit die Frage der Erkrankung selbst und nicht deren Auslöser. Bei der Auswahl des spezifischen Kodes sei zunächst zu fragen, was für eine Krankheit vorliege, wo diese lokalisiert sei und als letztes, warum diese eingetreten sei. Der Kode N17.91 beschreibe ganz spezifisch, welche Erkrankung bei dem Patienten vorgelegen habe. Der Kode N99.0 beschreibe lediglich ein „Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen“ und differenziere nicht zwischen akut oder chronisch und Schweregrad der Erkrankung. Bestätigt werde dies zuletzt auch durch die SEG 4-Kodierempfehlung Nr. 577. Die Klägerin verweist ferner auf die ihrer Ansicht nach zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Hannover im Urteil vom 30.01.2020 (S 19 KR 2103/16 -, juris). Danach wäre N99.0 nicht anstelle von N17.93 zu kodieren, sondern allenfalls wären diese Kodes nebeneinander zu verwenden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.054,59 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5-Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.11.2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Gestützt auf die weiteren Gutachten des MD vom 20.01.2021 und 11.08.2021 vertritt die Beklagte die Auffassung, dass das Vorliegen eines Nierenversagens von beiden Parteien anerkannt werde. Allerdings bestehe ein kausaler Zusammenhang zwischen den erhöhten Kreatininwerten und der Rekompensationstherapie. Letztlich sei klassifikatorisch zu entscheiden, wie der kausale Zusammenhang mit Hilfe der Regelwerke zu kodieren sei. Die Gutachterin des MD verweist in diesem Zusammenhang unter anderem darauf, dass in der Schlüsselnummer N99.0 die Angabe „akut mit Stadium“ fehle, wiederum in der Schlüsselnummer N17.91 die Angabe „nach medizinischen Maßnahmen“. Die zusätzliche Information „akut mit Stadium“ sei aber für die spezifische Kodierung nicht erforderlich, da die Therapie eines Nierenversagens nach medizinischen Maßnahmen sich nicht von der eines akuten Nierenversagens unterscheide. Durch die Klägerin werde unzulässiger Weise eine „Resteklasse“ zur Kodierung verwendet. Ein Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen sei nach dem Exklusivum nicht mit N17 - N19 zu kodieren. Eine parallele oder kumulative Kodierbarkeit beider Diagnosen könne nicht erfolgen, da nach dem Regelwerk jede Krankheit und jeder krankhafte Zustand einen eindeutig bestimmten Platz in einer der Kategorien der statistischen Klassifikation einnehmen müsse. Es handle sich um eine (!) Erkrankung der Nieren. Die vom MD vorgenommene Kodierung widerspräche auch nicht dem Grundsatz: Manifestation vor Ätiologie. Die Manifestation der unerwünschten Arzneimittelwirkung sei das Nierenversagen. Dieser Sachverhalt könne klar und spezifisch mit der Schlüsselnummer N99.0 abgebildet werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Krankenhausdokumentation, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige echte Leistungsklage (zur Klageart nur: BSG v. 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R -, juris) ist begründet.
Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten einen Anspruch auf Vergütung in Höhe der Klagforderung (4.054,59 €) hat. Eine weitere Aufklärung erübrigt sich insoweit (Zur ausreichenden Tatsachengrundlage für die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen und Gegenrechte aufgrund übereinstimmenden Beteiligtenvortrages: BSG v. 26.05. 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11).
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dieser Vergütungsanspruch nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten K.B. aufgerechnet hat (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB). Ein solcher Erstattungsanspruch stand der Beklagten nicht zu. Die Klägerin durfte für die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen die Fallpauschale F62A abrechnen. Eine Überzahlung ist nicht eingetreten.
Die Kammer verzichtet auf eine Darlegung der den Beteiligten aus zahlreichen Verfahren bekannten Vergütungsgrundsätze nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b KHG und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung – FPV 2015; § 1 Abs. 6).
Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer Fallpausche nach dem DRG-System sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("G1") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") von Diagnosen und Prozeduren haben die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2015, im Folgenden nur: DKR) beschlossen.
Nach Maßgabe dieser rechtlichen Vorgaben ist der Vergütungsanspruch der Klägerin im Fall der Versicherten Karin Bock allein davon abhängig, ob das Nierenversagen der Versicherten mit der Nebendiagnose N17.91 kodiert werden durfte. Das ist hier der Fall gewesen. Dieser Kode führt mit den weiteren unstreitig kodierten Haupt- und Nebendiagnosen und der abgerechneten Prozedur in die Fallpauschale F62A.
a) Die Nebendiagnose ist nach den DKR D003l definiert als:
„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.”
Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.
Insoweit lag unstreitig bei der Versicherten während des Krankenhausaufenthaltes neben der chronischen Nierenkrankheit (Stadium 3) ein akutes Nierenversagen (sog. akut auf chronisches Nierenversagen) mit einem dadurch ausgelösten Ressourcenverbrauch (Flüssigkeitsgabe und Bilanzierung) vor. Die Einfuhr/Ausfuhr-Bilanzierung ist ein typischer Aufwand für die Kodierung des akuten Nierenversagens (Kodierleitfaden Nephrologie 2021, Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (Hrsg.), S. 49).
b) Die Schlüsselnummer N17.91 der ICD-10-GM (Version 2015) bildet das akute Nierenversagen, nicht näher bezeichnet (Akutes Nierenversagen ohne Vorliegen eines histologischen Befundes): Stadium 1 ab.
Nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) liegt – so die ICD-10-GM - ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
-Anstieg des Serumkreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden
-Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage
-Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden
Im Stadium 1 muss es zu einem Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt) gekommen sein.
Diese Bedingungen waren erfüllt. Beispielsweise vom 07.08.2015 zum 09.08.2015 war innerhalb von 48 h das Serum-Kreatinin um mehr als 0,3 mg/dl (1 mg/dl = 88,42 µmol/l) angestiegen, von 182 µmol/l (2,058 mg/dl) auf 237 µmol/l (2,6781 mg/dl).
c) Die Verschlüsselung des akuten Nierenversagen mit dem Kode N17.91 war entgegen der Auffassung der Beklagten nicht durch ein auf N99.0 verweisendes Exklusivum ausgeschlossen.
Die Gruppe N17–N19 (Niereninsuffizienz) enthält in den Hinweisen zwar u.a. das Exklusivum („Exkl.:“)
„Niereninsuffizienz:
-…
-nach medizinischen Maßnahmen (N99.0)
Das "Exkl." eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Nach den Hinweisen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (ICD-10-GM Nr. 1008) können beide Kodes (nur dann) nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch beim Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.
Für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen (u.a. auch die Kategorie N99.– (Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert)) sehen die DRK D015n jedoch vor, dass diese Kodes (hier speziell N99.0) nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln sind, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert. Für die Kodierung als Nebendiagnose gilt dies ausdrücklich entsprechend.
Die Kodierrichtlinien haben Vorrang vor den Regeln von ICD-10-GM und OPS (Zaiß (Hrsg.), DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, Stand 2018, zu D002f, S. 16).
Der Kode N17.91 für das akute Nierenversagen, nicht näher bezeichnet, Stadium 1, ist im Verhältnis zum Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen (N99.0) der spezifischere im Sinne der DKR. Aus dem Exklusivum mit der Verweisung auf N99.0 folgt nichts anderes, ein Kode aus N17-N19 scheidet dadurch nicht von vornherein als spezifischerer Kode aus. Denn nach den DKR D015n – anders als nach der DKR Version 2014 – soll es nicht (mehr) darauf ankommen, ob ein spezifischerer Kode ggfs. durch ein Exklusivum ausgeschlossen ist. Ein entsprechender Zusatz wurde in der Version 2015 gestrichen, so dass allein darauf abzustellen ist, welcher Kode sich nach medizinischen Kriterien als der spezifischere darstellt (DKR Version 2014: „Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist.“). Ein Exklusivum bestimmt gerade nicht die spezifische Verschlüsselung, sondern schloss - nach der DKR Version 2014 - ggf. die Anwendung des spezifischen Kodes aus.
Die spezifische Verschlüsselung richtet sich nach der Erkrankung bzw. Störung („in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung“). Der Ursache der Erkrankung/Störung kommt nur dann Bedeutung zu, wenn gerade damit die Erkrankung bzw. Störung als solche näher spezifiziert werden kann, als dies mit anderen Kodes der Fall ist (vgl. BSG v. 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R -, juris Rn. 20).
Das ist hier nicht der Fall. Der Kode N17.91 ist im Verhältnis zu N99.0 der spezifischere, weil er sowohl den Zustand eines akuten Nierenversagens in Abgrenzung von einer chronischen Nierenkrankheit oder „Nicht näher bezeichneten Niereninsuffizienz“, mithin die Art der Erkrankung näher beschreibt als auch das Stadium der Erkrankung, den Schweregrad, abbildet. In diesem Zusammenhang hebt auch die SEG 4-Kodierempfehlung Nr. 577 auf die „stadiengerechte Kodierung“ ab, ohne dass dies erkennbar nur für das Stadium 3 eines akuten Nierenversagens gelten sollte (im Ergebnis ebenso Kodierleitfaden Nephrologie 2021 S. 46). Nach dem Vortrag des MD orientiert sich auch die Therapie eines akuten Nierenversagen nicht nach deren Ursache (Ätiologie) bzw. unterscheide sich die Therapie eines Nierenversagens nach medizinischen Maßnahmen nicht von der eines akuten Nierenversagens, so dass auch danach die Abbildung der Ätiologie gerade kein wesentliches Kriterium für die spezifische Verschlüsselung darstellt. Auch der MD verweist auf den allgemeinen Grundsatz, wonach für die Kodierung einer Krankheit deren Manifestation meist zielführender sei als deren Ursache (Zaiß (Hrsg.), DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, Stand 2018, zu D015n, S. 51).
Der Hinweis des MD auf die (eingeschränkte) Verwendung einer „Resteklasse“ besagt für das Verhältnis von N99.0 zu N17.91 ebenfalls nichts, weil die Verschlüsselungsanleitung (zur ICD-10) zwar vorgibt, dass die Restklasse „…, nicht näher bezeichnet“ nur dann verwendet werden soll, wenn die dokumentierte Diagnose keine hinreichende Spezifität für eine Zuordnung zu einer der spezifischeren Schlüsselnummern der übergeordneten Kategorie aufweist, mit N99.0 aber keine übergeordnete Kategorie im Verhältnis zu N17.91 in Rede steht. Nach den DKR D009a dürfen zwar die Resteklassen nicht verwendet werden, um Diagnosen „aufzufangen“, die scheinbar nicht andernorts klassifiziert sind. Davon kann hier aber keine Rede sein. Die Resteklasse N17.9- wird hier nicht als „Auffangtopf“ verwendet, weil beim akuten Nierenversagens auf untergeordneter Ebene mit der 4. Stelle die Histologie der Nierenschädigung verschlüsselt wird. Liegt im Regelfall keine Histologie vor, so lautet die korrekte Kodierung N17.9- mit Angabe des Schweregrades an der 5. Stelle (so: Zaiß a.a.O. S. 37).
Lediglich optional kommt im Hinblick auf die Verursachung des Nierenversagens die zusätzliche Kodierung der Schlüsselnummer Y57,9! (Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen) aus dem XX. Kapitel in Betracht (vgl. SG Hannover v. 30.01.2020 – S 19 KR 2103/16 -, juris). Denn der Hinweistext zur Gruppe N17-N19 sieht insoweit vor, dass eine zusätzliche Schlüsselnummer (Kapitel XX) zu benutzen sei, wenn das exogene Agens (hier: die Rekompensationstherapie) angegeben werden soll.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. (KGMV) und u.a. der Beklagten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Für die Streitwertfestsetzung ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 387 ff. BGB
§ 17b KHG
§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 52 Abs. 3 GKG

Zitierte Entscheidungen: S 19 KR 2103/16
B 3 KR 4/03 R
B 1 KR 26/18 R