Verwaltungsgericht Freiburg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-12-11, Aktenzeichen 10 K 2391/22
ECLI: ECLI:DE:VGFREIB:2024:1211.10K2391.22.00

Tenor:
Der Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 12.08.2022 wird aufgehoben.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand:
Die Kläger wenden sich gegen die Genehmigung eines Schiedsspruchs über das der Beigeladenen zustehende Pflegebudget für das Jahr 2020.
Die Kläger sind als Kostenträger, die Beigeladene als Krankenhausträgerin Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 KHG. Sie konnten in den Verhandlungen über das nach § 6a KHEntgG erstmals für das Jahr 2020 gesondert festzusetzende Pflegebudget keine Einigung erzielen.
Diese Regelung wurde durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals vom 11.12.2018 (BGBl. I, S. 2394) geschaffen. Die Pflegepersonalkosten werden seither nicht mehr über ein pauschalierendes Vergütungssystem (sogenannte Fallpauschalen, vgl. § 17b Abs. 1 KHG) refinanziert (aus denen sie fortan herauszurechnen sind), sondern durch ein für jedes Krankenhaus zu vereinbarendes Pflegebudget abgegolten (sogenanntes Selbstkostendeckungsprinzip). Ziel dieser Regelung war es, eine bessere Personalausstattung zu ermöglichen, weil zusätzliche Stellen voll refinanziert werden und Tarifsteigerungen nicht mehr durch Einsparungen im Personalbestand refinanziert werden müssen (vgl. BT-Drs. 19/4453, S. 39 ff.).
Die von der Beigeladenen am 04.10.2021 angerufene Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG in Baden-Württemberg setzte mit Schiedsspruch vom 16.03.2022 das Pflegebudget nach § 6a KHEntgG für den Entgeltzeitraum vom 01.01. bis 31.12.2020 auf 48.655.052,85 Euro (inklusive der pflegepersonalentlastenden Maßnahmen in Höhe von 830.928 Euro) und den Pflegeentgeltwert auf 157,31 Euro fest (Ziffer. I). Grundlage für diese Festsetzungen seien § 17b Abs. 4 KHG und § 6a Abs. 2 KHEntgG in Verbindung mit der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung, die beide von den Spitzenverbänden auf Bundesebene abgeschlossen worden seien. Dabei sei von folgenden Grundsätzen auszugehen: Bei der Zuordnung von Personalkosten zum Pflegebudget sei keine berufsbezogene, sondern eine tätigkeitsbezogene, d.h. funktionale Betrachtungsweise zugrunde zu legen. Bezüglich der Frage, zu welchen Anteilen die Kosten für eine in der Pflege tätige Person dem Pflegebudget zuzuordnen sei, sei zu differenzieren: Bei bestimmten, typisierend zu bestimmenden Personengruppen würden die Personalkosten dem Pflegebudget auch dann in vollem Umfang zugeordnet, wenn sie nur überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig seien; es werde sozusagen „aufgerundet“. Dies sei dadurch gerechtfertigt, dass es gemäß § 17b Abs. 4 Satz 2 KHG ausreiche, dass das Pflegepersonal „überwiegend“ in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig sei. Diese „pauschalierend-aufrundende Voll-Zuordnung“, die gleichermaßen das Pflege- wie das Pflegehilfspersonal im Pflegedienst auf Normalstationen, Intensivstationen, Dialyseabteilungen, einschließlich der Pflegedienstleitung und Schüler sowie Stationssekretärinnen – diese aber nur, soweit sie auf die Besetzung der Stationen mit Pflegepersonal angerechnet würden – betreffe, bedeute, dass es unschädlich sei, wenn diese Kräfte teilweise Tätigkeiten verrichteten, die keine unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen darstellten, etwa bei der alltäglichen zentralen Speisen- oder Wäscheversorgung mithülfen, die schon in die Fallpauschalen (DRG-Vergütungen) eingepreist und somit durch diese kostenmäßig eigentlich abgegolten seien. Bei allen anderen Personengruppen erfolge eine Zuordnung zum Pflegebudget nur insoweit, als sie in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig seien und soweit sie typische pflegerische Tätigkeiten ausübten. Dies plausibel darzulegen, obliege dem Krankenhaus bzw. dessen Träger.
Ausgehend von diesen Grundsätzen ergäben sich u.a. folgende Abgrenzungen: Bei als Physio- und Ergotherapeuten angestellten Mitarbeitern könne allenfalls ein kleiner Teil ihrer Tätigkeit dem Pflegebudget zugeordnet werden, der plausibel dazulegen sei. Denn medizinisch-behandelnde Tätigkeiten, zu denen auch Therapien der Physio- und Ergotherapeuten einschließlich von deren Vor- und Nachbereitung zählten, seien keine typischen pflegerischen Tätigkeiten. Beim Entlassmanagement fehle es am Element der unmittelbaren Patientenversorgung; es handele sich vielmehr um organisatorische Tätigkeiten. Beim Einsatz externen Personals gölten die gleichen Grundsätze, wobei die Tätigkeit auf einer bettenführenden Station vorausgesetzt werde. Ein anderweitiger Einsatz (z.B. bei der Patientenbegleitung zum Operationssaal oder zum MRT) könne auch dann nicht dem Pflegebudget zugeordnet werden, wenn damit eine Entlastung der in der Stationsarbeit Beschäftigten und so mittelbare Unterstützung der Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen bewirkt werde. Dies gelte insbesondere auch für innerbetriebliche Patiententransportdienste durch externe Kräfte, die überwiegend Wege außerhalb bettenführender Stationen beträfen und überdies nach einer ausdrücklichen Regelung in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung als Teil der medizinischen Infrastruktur zu qualifizieren seien, die durch die Fallpauschalen abgegolten würden.
An die dem Krankenhaus(träger) obliegende plausible Darlegung der Voraussetzung einer anteiligen Zuordnung der Kosten von Beschäftigten zum Pflegebudget die – anteilig – in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig typische pflegerische Tätigkeiten ausübten, seien hohe Anforderungen zu stellen. Für die Bemessung bzw. Schätzung der sich hierauf beziehenden Kostenanteile habe sich ein dreistufiges Verfahren bewährt: Danach sei in einem ersten Schritt zu prüfen, ob der durch die Stellenbeschreibung gezogene Rahmen überhaupt Raum für pflegerische Arbeitsanteile lasse. Zweitens müsse festgestellt werden, ob die konkrete Tätigkeitsgestaltung pflegerische Anteile aufweise, wofür eine Tätigkeitsbeschreibung wichtig sein könne. Drittens sei die zeitliche Bemessung der pflegerischen Anteile vorzunehmen, soweit es sich um patientenunmittelbare Versorgung auf bettenführenden Stationen handele; dies könne an den Minutenangaben der Pflege-Personalregelung (PPR) orientiert werden. Ein solches Vorgehen ermögliche konkret auf das jeweilige Krankenhaus bezogene Feststellungen. Ein solcher Bezug fehle bei einer typisierenden oder aus einer Modellberechnung abgeleiteten Bemessung. Es obliege dem Krankenhaus(träger), zum Beleg pflegebudgetrelevanter Tätigkeiten von vornherein und von sich aus Stellenbeschreibungen und Tätigkeitsbeschreibungen vorzulegen. Solche erst im Verlauf eines Schiedsverfahrens „aus der Tasche zu ziehen und vorzulegen“, sei nicht zu akzeptieren und müsse als verspätet unberücksichtigt bleiben. Ausnahmen könnten dann in Betracht kommen, wenn besondere Umstände die Nichtvorlage bzw. nicht frühzeitige Vorlage gerechtfertigt bzw. entschuldigt erscheinen ließen.
Mit Blick auf die vorliegend umstrittene Zuordnung der Kosten für Personal, das in den Kategorien „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ geführt werde, seien in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung Regelungen getroffen worden. Danach bilde die Zahl der im Durchschnitt des Jahres 2018 in diesem Bereich beschäftigten „Vollkräfte“ eine Obergrenze; die Kosten für weiteres Personal könnten nur als pflegeentlastende Maßnahme berücksichtigt werden (d.h. in Höhe der dadurch eingesparten Pflegepersonalkosten im Umfang von bis zu 4 % des Pflegebudgets). Mit der Wahl des Bezugsjahres 2018 hätten die Vertragsparteien auf Bundesebene zu verhindern gesucht, dass ein Krankenhaus durch statistische „Umbuchungen“ von kaum pflegerisch-tätigem Personal ein ungerechtfertigt hohes Pflegebudget erlangen könnte.
Die Regelungen der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung seien in der Gesamtschau so auszulegen, dass – im Grundsatz – die Zahl der „Vollkräfte“ maßgeblich sei, die in der „Dienstart 01“ gebucht worden seien. Der von der Beigeladenen angeführte Fall, dass jemand in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (Pflege am Bett) tätig sei, ohne dass er bzw. seine Tätigkeit in der „Dienstart 01“ gebucht werde, sei nicht vorgesehen. Letzteres sei – wie sich aus § 3 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung ergebe – bei allen Pflegepersonalkosten der Fall, die auf den Konten 6001, 6101, 6201, 6301 und 6401 gemäß Musterkontenplan zur Krankenhaus-Buchführungsverordnung gebucht worden seien.
Für dieses Verständnis spreche auch der Zweck der Regelung, die Obergrenze anhand schematischer Vorgaben zu bestimmen. Denn gerade in den Bereichen „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“, in denen das Personal häufig unterschiedlichste Einsatzbereiche habe, wäre die Einzelanalyse, wie viele Personen zu welchem Anteil tatsächlich in der Pflege am Bett beschäftigt gewesen seien, mit erheblichem Aufwand und auch mit erheblichen Unsicherheiten und Streitereien verbunden, was der Praktikabilität abträglich wäre.
Wenn es in einem Krankenhaus tatsächlich weitere Pflegekräfte gebe, die im Jahr 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tatsächlich beschäftigt, aber nicht in der „Dienstart 01“ gebucht gewesen seien, führe dies zur Frage, ob insoweit eine nachträgliche Korrektur der vom Krankenhaus für das Jahr 2018 an das Statistische Landesamt übermittelten Daten anerkannt werden könne. Während in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung die Vorlage der (auf Grundlage der Krankenhaus-Buchführungsverordnung erfolgenden) Meldung an das Statistische Landesamt verpflichtend auferlegt werde, werde in Bezug auf den konkreten Nachweis der berücksichtigungsfähigen Personalkosten von in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ erfassten Personen in Anhang 3 zur Anlage 3 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vom 04.03.2020 unter Ziffer 2 der Meldung zwar ein Vorrang eingeräumt, daneben aber alternative Nachweismöglichkeiten zugelassen. Denn dort sei nur davon die Rede, dass „insbesondere die Meldung des Krankenhauses nach der Krankenhausstatistik 2018 an das Statistische Landesamt, der Stellenplan laut Jahresabschluss 2018 oder eine entsprechend der Meldung an das Statistische Landesamt differenzierte Aufstellung des Krankenhauses mit Unterschrift des Wirtschaftsprüfers oder des Krankenhausvorstandes/der Geschäftsführung“ als geeignete Nachweis gölten. Vor diesem Hintergrund sei anerkannt, dass ein Krankenhaus(träger), der geltend mache, die Meldung für das Jahr 2018 nicht vorlegen zu können, diesen hochgradig unwahrscheinlichen Umstand glaubhaft zu machen und überdies das dreischrittige Verfahren (Stellenplan, Stellenbeschreibung, konkrete Tätigkeitsgestaltung und zeitliche Bemessung) zur Plausibilisierung der geltend gemachten Pflegekosten(anteile) zu beachten habe. Ein solcher Fall liege hier nicht vor. Vielmehr mache die Beigeladene geltend, ihre Angaben in der Meldung an das Statistische Landesamt seien grob fehlerhaft gewesen.
Dieser Einwand sei nicht von vornherein unbeachtlich, weil sowohl in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung als auch in der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung (wortgleich) davon die Rede sei, dass die statistische Meldung vorzulegen sei und „die Darlegung von Abweichungen“ verlangt werden könne, ohne dass hinreichende Anhaltspunkte für eine eingrenzende Auslegung hinsichtlich der Ursache der Abweichung vorlägen. Insbesondere könne von Seiten des Krankenhauses auch geltend gemacht werden, dass bisher nicht in der „Dienstart 01“ gebuchte Beschäftigte – ganz oder anteilig – in Wahrheit doch im Jahr 2018 pflegebudgetrelevant tätig gewesen seien. Denn die Zuordnung gerade der Beschäftigten mit „sonstigen Berufen´“ bzw. „ohne Berufsabschluss“, die oftmals in verschiedenen Bereichen tätig seien, zu einer der Dienstarten sei früher durch unzureichende Definitionen erschwert gewesen und Fehler zudem ohne praktische Konsequenz geblieben. Nur wenn offenkundig sei, dass die „umgebuchten“ Personalkräfte ersichtlich keine Tätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen ausübten, komme ein Abweichen von der statistischen Zuordnung von vornherein nicht in Betracht. Die im Übrigen mögliche „Darlegung von Abweichungen“ erfordere mehr als das bloße Behaupten von Abweichungen. Das Krankenhaus bzw. der Krankenhausträger müssten konkretisieren, welches weitere Personal schon im Jahr 2018 in der „Dienstart 01“ („Pflegedienst“) hätte gebucht werden können und dass dieses – jedenfalls anteilig – auch pflegend am Bett tätig gewesen sei sowie aus welchem plausiblen Grund es bzw. er diese Zuordnung nicht vorgenommen habe.
Die Beigeladene habe glaubhaft vorgebracht, dass sie sich – unter erheblichem Druck von gewerkschaftlicher Seite stehend – veranlasst gesehen habe, eine besonders hohe Qualität ihres Pflegepersonals dadurch aufzuzeigen, weshalb sie in der „Dienstart 01“ möglichst nur solches Personal geführt habe, das eine spezifisch pflegerische Qualifikation aufgewiesen habe. Dies werde durch die im Verhältnis zur Größe und zum Leistungsspektrum des Krankenhauses der Beigeladenen auffallend geringe Zahl der in der „Dienstart 01“ gemeldeten Beschäftigten belegt. Damit habe die Beigeladene eine Abweichung dargelegt. Aus der von ihr vorgelegten Aufstellung ergebe sich, dass den von ihr in der statistischen Meldung angegebenen Werten 35,2904 VK-Anteile im Bereich „sonstige Berufe“ und 1,13 VK-Anteile für Beschäftige „ohne Berufsabschluss“ hinzugerechnete werden müssten. Weil diese Beschäftigten nur teilweise im pflegerischen Bereich tätig würden, habe die Schiedsstelle erwogen, diese Werte nur anteilig anzusetzen. Allerdings hätten die Kläger und die Beigeladene auf Nachfrage übereinstimmend erklärt, bei denjenigen Kräften, die von vornherein in der „Dienstart 01“ gebucht worden seien, würde in der Praxis eine „Herausrechnung nicht-pflegerischer Tätigkeiten“ unterbleiben. Deshalb gebiete es jedoch der Grundsatz der Gleichbehandlung, auch bei den im Einzelfall hinzuzurechnenden Beschäftigten von der Ermittlung des Anteils pflegerischer Tätigkeiten abzusehen und diese in vollem Umfang anzusetzen.
Dem von der Beigeladenen am 20.05.2022 beim Regierungspräsidium Freiburg angebrachten Antrag, den Schiedsspruch zu genehmigen, traten die Kläger am 24.05.2022 entgegen. Sie wiesen in erster Linie darauf hin, dass die Entscheidung der Schiedsstelle in Bezug auf die für das Pflegebudget anzusetzenden Referenzwerte 2018 und in Bezug auf die Voraussetzungen für die Berücksichtigung von Personal der Kategorien „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ im Pflegebudget 2020 mit Wortlaut sowie Sinn und Zweck des § 6a Abs. 7 KHEntgG i.V.m. der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 unvereinbar sei. Sie machten zudem (hilfsweise) geltend, dass die Beigeladene keinen ausreichenden Nachweis erbracht habe, dass das von ihr listenmäßig angeführte Personal im Jahr 2018 inhaltlich den berücksichtigungsfähigen Kosten im Pflegebudget hätte zugeordnet werden dürfen und tatsächlich am Bett tätig gewesen sei.
Die Vertreter des Regierungspräsidiums Freiburg und des Sozialministeriums Baden-Württemberg kamen in einer Besprechung am 11.08.2022 überein, dass die Ausführungen im Schiedsspruch plausibel und nachvollziehbar seien, dieser sich mit der Argumentation der Kläger auseinandersetze und Anhaltspunkte, wonach dabei ein Rechtsverstoß vorliege, nicht bestünden.
Mit Bescheid vom 12.08.2022 genehmigte das Regierungspräsidium Freiburg den Schiedsspruch (Ziffer I) und wies die gegenläufigen Anträge der Kläger ab (Ziffer II). Zur Begründung nahm es auf die Regelungen des § 18 Abs. 5 und § 18a Abs. 5 KHG Bezug, wonach die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze zu genehmigen seien, wenn sie mit den rechtlichen Vorgaben in Einklang stünden. Das Regierungspräsidium sei auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Die nach diesen Maßstäben durchgeführte Überprüfung des Schiedsspruchs habe ergeben, dass die maßgeblichen Verfahrens- und sonstigen Vorschriften beachtet worden seien und die Schiedsstelle ihre Entscheidung auf Grundlage eines zutreffend ermittelten Sachverhalts ohne Ermessensfehler und ohne Verstoß gegen das Willkürverbot getroffen habe. Die Einwendungen der Kläger griffen nicht durch. Die Festsetzungen in Bezug auf die Personalkategorien „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ sowie die Berücksichtigung dieser Personalkategorien im Pflegebudget 2020 würden nicht beanstandet. Das Regierungspräsidium schließe sich den Ausführungen im Schiedsspruch an und mache die dort enthaltene Begründung zum Bestandteil seiner Entscheidung.
Am 26.08.2022 haben die Kläger Klage erhoben, die sie im Wesentlichen wie folgt begründen: Die Festsetzung des Pflegebudgets durch die Schiedsstelle sei rechtswidrig, soweit Personal der Kategorien „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ berücksichtigt worden sei, das im Jahr 2018 tatsächlich nicht in der „Dienstart 01“ erfasst bzw. nicht entsprechend der Krankenhausbuchführungsverordnung auf dem Konto 6001 verbucht worden sei. Dies sei von der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 mit dem Anhang zur Anlage 3 in der Fassung der Änderungsvereinbarung vom 18.12.2020 nicht gedeckt, die gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 6a Abs. 7 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung vor Inkrafttreten des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes vom 07.11.2022 (BGBl. I, 1990) von der an Stelle der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG tretenden Schiedsstelle ihrer Entscheidung zugrunde zu legen sei. Die Festsetzung des Pflegebudgets 2020 widerspreche dem Wortlaut der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 und verstoße gegen das Verbot der Doppelfinanzierung, dessen Absicherung Sinn und Zweck der darin aus dem Personalbestand des Jahres 2018 abgeleiteten Obergrenze sei. Denn die im von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegebudget über diese Obergrenze hinaus berücksichtigten Kosten für Personal der Kategorien „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ würden im Jahr 2020 über die Fallpauschalen des DRG-Systems vergütet.
Anders als von der Schiedsstelle angenommen, ließen es der Wortlaut der einschlägigen Regelung der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 und der mit ihr verfolgte Zweck, eine Doppelfinanzierung von Personal der Rubriken „ohne Berufsabschluss“ und mit „sonstigem Berufsabschluss“ über die Fallpauschalen einerseits und das Pflegebudget andererseits zu verhindern, nicht zu, Personal dieser Rubriken, das im Jahr 2018 nicht in der „Dienstart 01“ gebucht worden sei, zu berücksichtigen.
Denn der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen lägen die Daten des Referenzjahres 2018 zugrunde, so dass Personalkosten von nicht in der „Dienstart 01“ erfasstem Personal entsprechend der gesetzlichen Vorgabe des § 17b Abs. 4 Satz 1 und 2 KHG nicht ausgegliedert worden seien. Dies habe zur Folge, dass solches Personal – unabhängig davon, ob es bereits im Jahr 2018 teilweise tatsächlich in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen eingesetzt worden sei oder nicht – weiterhin über die Fallpauschalen finanziert werde.
Im Übrigen verkenne die Schiedsstelle, dass die Vertragspartner auf Bundesebene die im Zeitpunkt der Vereinbarung unveränderlich vorliegende buchhalterische Zuordnung im Jahr 2018 deshalb als Referenzwert gewählt hätten, um einerseits – im Interesse der Krankenhäuser – die tatsächlich im Pflegedienst auf bettenführenden Stationen eingesetzten Kräfte ohne pflegerische Qualifikation zu erfassen, zugleich aber – im Interesse der Krankenkassen – auszuschließen, dass Krankenhäuser Personal „umbuchen“ und damit den Einsatz in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen vorgeben, um auch hierfür eine Ist-Kostenfinanzierung zu erhalten. Diesen Kompromiss habe sich der Gesetzgeber ausdrücklich zu eigen gemacht (BT-Drs. 19/30560, S. 86 ff.). Soweit sich die Schiedsstelle darauf beziehe, dass Abweichungen von der Meldung zur Krankenhausstatistik dargelegt werden müssten und könnten, verkenne sie, dass es damit nur um Abweichungen zwischen der Meldung und der tatsächlich erfolgten Verbuchung gemeint sein könnten. Wenn es weitere Pflegekräfte gegeben haben sollte, die im Jahr 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tatsächlich beschäftigt, aber nicht in der „Dienstart 01“ gebucht gewesen seien, könnten die Personalkosten ausschließlich im Rahmen der Regelung zur Finanzierung pflegeentlastender Maßnahmen nach § 6a Abs. 2 Satz 6 KHEntgG – im Rahmen der hierfür geltenden Grenzen – Berücksichtigung finden. Die von der Schiedsstelle zugelassene nachträgliche Berücksichtigung von nicht in der „Dienstart 01“ gebuchten Personalkosten verletze das auch vom Gesetzgeber verfolgte Ziel der Kongruenz der nunmehr über das Pflegebudget finanzierten Pflegepersonalkosten und des Umfangs, in dem Pflegepersonalkosten bei der Neujustierung der Fallpauschalen ausgegliedert worden seien. Dieser Ausgliederung habe die Buchung in der „Dienstart 01“ zugrunde gelegen, weshalb die von der Beigeladenen geltend gemachten Personalkosten weiter in den Fallpauschalen berücksichtigt worden seien. Würden diese Personalkosten wie im Schiedsspruch vorgesehen auch beim Pflegebudget berücksichtigt, führte dies zu einer Doppelfinanzierung. Soweit die Beigeladene geltend mache, bei der Bemessung der Fallpauschalen sei die „Umbuchung“ von Pflegepersonal im Zusammenhang mit der Einführung des Pflegebudgets berücksichtigt worden, sei dies zum einen betragsmäßig hinter dem nicht erklärbaren Anstieg der Pflegekosten zurückgeblieben und zum anderen erstmals für das Jahr 2022 geschehen, könne sich also auf die Beurteilung des Pflegebudgets für das Jahr 2020 nicht auswirken.
Selbst wenn die Kosten für dieses Personal berücksichtigungsfähig sein sollten, erweise sich der Schiedsspruch aus zwei Gründen als rechtsfehlerhaft: Zum einen habe die Schiedsstelle nicht beachtet, dass die Beigeladene keine ausreichenden Nachweise dafür erbracht habe, dass in dem von ihr angeführten Umfang Kräfte „ohne Berufsabschluss“ und mit „sonstigem Berufsabschluss“ tatsächlich in der Pflege am Bett tätig geworden seien. Eine Definition des Begriffs der „unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen“ sei weder gesetzlich noch in der Schiedsstellenpraxis etabliert. Letztere arbeite mit Negativabgrenzungen zu solchen Tätigkeiten, die in anderen Dienstarten gebucht würden, wobei sich herausgestellt habe, dass die Unmittelbarkeit der Patientenversorgung das entscheidende Kriterium sei. So sei eine Unterstützung bei der Mobilisation und Dekubitus-Prophylaxe und bei der Durchführung der Körperpflege (grundsätzlich zusammen mit einer examinierten Pflegekraft) anerkennungsfähig, nicht jedoch die Begleitung von Patienten zu Untersuchungen auf anderen Stationen, das Entlassmanagement, die Pflegedokumentation, die Vor- und Nachbereitung von medizinisch-behandelnden Tätigkeiten sowie Beratungstätigkeiten. Ebenfalls nicht erfasst seien Tätigkeiten, die dem Wirtschafts- und Versorgungsdienst zugeordnet werden könnten, wie beispielsweise die Essen- und Getränkebestellung, das Servieren und Abräumen von Mahlzeiten, sowie die Bereitstellung von Wäsche und Desinfektionsmitteln. Diese Tätigkeiten, die teilweise auf den bettenführenden Stationen, aber nicht in der unmittelbaren Patientenversorgung verrichtet würden, seien durch das Fallpauschalen-System abgegolten. So seien die dem allgemeinen Wirtschafts-, Reinigungs- und Versorgungsdienst zuzuordnenden Tätigkeiten in der „Dienstart 05“ zu buchen und würden über die Fallpauschalen finanziert. Die Beigeladene habe auch keine der von der Schiedsstelle abstrakt formulierten Voraussetzungen für die nachträgliche Einbeziehung von Personalkosten erfüllt. Insbesondere habe die Beigeladene nicht dargelegt, welche konkreten Tätigkeiten von den Beschäftigten in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen von den Beschäftigten ohne oder mit einem sonstigen Berufsabschluss ausgeübt worden seien. Stattdessen habe sie lediglich mehrere widersprüchliche Personallisten mit Vollkräften (VK) vorgelegt, die in anderen Dienstarten im Jahr 2018 gebucht gewesen seien. Diesbezügliche Rügen seien vor der Schiedsstelle und gegenüber dem Regierungspräsidium angebracht worden, ohne dass dem nachgegangen worden sei. Überdies sei die von der Beigeladenen für die unterlassene Buchung in der „Dienstart 01“ angegebene Begründung, wegen der Außendarstellung und auf Druck des Betriebsrats gehandelt zu haben, nicht nachvollziehbar. Abgesehen davon, dass die Krankenhausbuchführungsverordnung nicht zur Disposition der Beigeladenen stehe, hebe diese auf ihrem Internetauftritt selbst hervor, dass ihre Pflegekräfte mit Personal ohne oder mit sonstigem Berufsabschluss zusammenarbeiteten.
Zum anderen habe die Schiedsstelle in willkürlicher Weise Personalkosten unabhängig vom konkreten Tätigkeitsumfang in der Pflege am Bett im Pflegebudget berücksichtigt. Dabei gebe die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 eindeutig vor, dass die Kosten von Personal, das nur anteilig pflegerische Aufgaben wahrnehme, nur anteilig berücksichtigt werden dürfe. Dies habe die Schiedsstelle bei der Zusammenfassung der Entscheidungsmaßstäbe zutreffend ausgeführt. Die vollständige Einbeziehung führe nicht nur zu einer unzulässigen Doppelfinanzierung bei der Beigeladenen, sondern stelle eine Benachteiligung derjenigen Klinika dar, die eine korrekte Buchung gemäß den gesetzlichen Vorgaben vorgenommen und die Tätigkeitsanteile des Personals ohne oder mit sonstigem Berufsabschluss ordnungsgemäß abgegrenzt hätten.
Soweit die Schiedsstelle dieses Vorgehen unter Verweis auf die Verhandlungspraxis mit anderen Krankenhäusern begründet habe, habe sie verkannt, dass dies Fälle betroffen habe, in denen im Geist der Einigung auf Bundesebene unter Verzicht von beiden Seiten, weitere Sachverhalte geltend zu machen oder weitere Prüfungen durchzuführen, eine Einigung über das Pflegebudget habe erzielt werden können. In der einschlägigen Regelung der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 habe dies keinen Niederschlag gefunden; allenfalls könne von einer mündlich transportierten Erwartungshaltung der Vertragsparteien auf Bundesebene gesprochen werden. Jedenfalls hätte die Schiedsstelle berücksichtigen müssen, dass hier keine Einigung zustande gekommen sei, sondern die Beigeladene ihre Rechtsposition unter Verweis auf die Rechtslage durchzusetzen suche; in einem solchen Fall könne nicht auf eine davon abweichende Verhandlungspraxis abgestellt werden. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass ein Rückgriff auf einen Teil einer auf Reziprozität beruhenden Verhandlungspraxis zu Lasten einer der Parteien dazu führe, dass ein solch pragmatisches Vorgehen in Zukunft nicht mehr angeboten werden könne.
Die Kläger beantragen,
den Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 12.08.2022 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Angriffe der Kläger gegen die Auslegung der einschlägigen Regelungen der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 im Schiedsspruch gingen fehl. Die maßgebliche Passage (Ziffer 2 des Anhangs zu Anlage 3) laute dahin, dass der Krankenhausträger die in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ im Jahresdurchschnitt 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (tatsächlich) beschäftigten VK den anderen Vertragsparteien durch geeignete Nachweise darzulegen habe, wobei als geeignete Nachweise insbesondere die Meldung des Krankenhauses nach der Krankenhausstatistik 2018 an das Statistische Landesamt gölten. Die Vorlage der Meldung an das Statistische Landesamt diene nach dem ausdrücklichen Wortlaut gerade als Nachweis dafür, dass entsprechendes Personal im Jahresdurchschnitt 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigt gewesen sei. Folglich beziehe sich die Möglichkeit zur Darlegung von Abweichungen auch auf eine mögliche Differenz zwischen der statistischen Meldung und dem tatsächlich beschäftigten Personal. Die von den Klägern behauptete Gleichsetzung von Personal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und der Buchung von Personal in der „Dienstart 01“ lasse sich auch nicht der Gesamtsystematik der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 entnehmen. Aus dem Umstand, dass in § 3 Abs. 1 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 die Buchung von Personal in den (der „Dienstart 01“ zugeordneten) Konten 6001 usw. zum Ausgangspunkt für die Bestimmung der auszugliedernden Personalkosten gemacht werde, folge nichts anderes. Dies sei insofern logisch, als damit in erster Linie die Kosten für examinierte Pflegekräfte und Pflegehilfskräfte erfasst würden. In § 5 Abs. 3 (richtig wohl: § 3 Abs. 2) Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 werde sodann jedoch ausdrücklich auf die Zuordnungsregeln der Anlage 3 verwiesen, während die Buchung in der „Dienstart 01“ lediglich als Ausgangspunkt für die insgesamt zu berücksichtigenden Pflegepersonalkosten beschrieben werde. Die Zuordnung habe letztlich gemäß Anlage 3 zu erfolgen und damit im Bereich der „Sonstigen Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ in der von der Schiedsstelle zu Recht beschriebenen Systematik.
Der Berücksichtigung der tatsächlich in der Pflege Beschäftigten auch über die in der statistischen Meldung hinausgehende Zahl an VK-Stellen stehe auch nicht die von den Klägern aufgezeigte Gefahr der Doppelfinanzierung entgegen. Denn den von den Klägern angeführten Umbuchungen in den Pflegebereich, die auch bei der Beigeladenen vorgenommen worden seien, sei bereits dadurch Rechnung getragen worden, dass bei der Bemessung der Fallpauschalen im DRG-System für die Pflegekosten ein Betrag von 200 Mio. Euro (2020) bzw. 175 Mio. Euro (2021) in Abschlag gebracht worden sei. Würden die tatsächlich für nicht in der „Dienstart 01“ gebuchten, aber tatsächlich in der Pflege Beschäftigten angefallenen Personalkosten im Pflegebudget nicht berücksichtigt, blieben diese ungedeckt, da bei der Bemessung der Fallpauschale von einer Finanzierung über das Pflegebudget ausgegangen werde. Der Abschlagsbetrag sei nicht etwa durch Auswertung der tatsächlichen Buchungen aller Krankenhäuser unter der „Dienstart 01“ ermittelt, sondern im Wege der Schätzung bestimmt worden. Durch die Auslegung der Schiedsstelle, wonach eine nachträgliche Berücksichtigung möglich sei, wenn das Krankenhaus plausibel darlegen und glaubhaft machen könne, weshalb eine Umbuchung erst nach 2018 erfolgt sei, obwohl das betreffende Personal im Jahr 2018 bereits pflegebudgetrelevante Tätigkeiten vorgenommen habe, werde ein verhältnismäßiger Ausgleich geschaffen, der auch dem Umstand Rechnung trage, dass die Krankenhausbuchführungsverordnung Auslegungsspielräume aufgewiesen habe und eine fehlerhafte Anwendung für die Krankenhäuser früher ohne Bedeutung gewesen sei. Die Beigeladene habe die Gründe für die unterbliebene Buchung der geltend gemachten VK-Anteile in der „Dienstart 01“ plausibel dargelegt.
Anders als die Kläger meinten, sei die Beigeladene nicht zur Vorlage von Nachweisen verpflichtet gewesen, aus denen sich im Einzelnen die tatsächliche Beschäftigung von Personal aus den Bereichen „ohne Berufsabschluss“ und „sonstige Berufe“ im Jahr 2018 ergebe. Vielmehr werde in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 ausdrücklich eine Aufstellung mit Unterschrift der Krankenhausleitung für ausreichend befunden; eine solche habe die Beigeladene vorgelegt. Mit dieser sei sie zugleich ihrer Pflicht, die geltend gemachten Abweichungen von der statistischen Meldung darzulegen, nachgekommen. Die Kläger hätten hierzu keine substantiierten Einwendungen vorgebracht, so dass weiteres Vorbringen seitens der Beigeladenen nicht erforderlich gewesen wäre.
Zutreffend habe die Schiedsstelle die von der Beigeladenen geltend gemachten VK-Anteile aus den Bereichen „ohne Berufsabschluss“ und „sonstige Berufe“ in vollem Umfang als pflegebudgetrelevant anerkannt. Die von den Klägern vermisste Abgrenzung von nicht-pflegerelevanten Tätigkeiten sei in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung 2021 nicht vorgesehen; vielmehr genüge die Vorlage einer entsprechenden Aufstellung mit Unterschrift der Geschäftsführung.
Dass die Schiedsstelle es abgelehnt habe, die Anteile der nicht-pflegerischen Tätigkeit herauszurechnen, sei im Hinblick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz zwingend geboten. Wenn eine solche Herausrechnung bei den in der „Dienstart 01“ gemeldeten Beschäftigten in der Verhandlungspraxis mit anderen Kliniken unterblieben sei, dürfe die Beigeladene nicht schlechter gestellt werden. Denn diese habe lediglich zulässigerweise auf eine andere Art als durch Verweis auf die statistische Meldung den Nachweis über den Umfang des pflegebudgetrelevanten Personals geführt.
Die Beigeladene, die im Verfahren vor der Schiedsstelle vom Prozessbevollmächtigten des Beklagten vertreten worden war, hat keinen Antrag gestellt und sich auch sonst nicht schriftlich geäußert.
Dem Gericht liegen die Akten des Regierungspräsidiums Freiburg (ein Band elektronische Akten) sowie die Akten der Schiedsstelle (ein Ordner Papierakten) vor. Diese Akten sowie die Gerichtsakten des vorliegenden Verfahrens sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Auf sie wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
I. Der Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten ist eröffnet. Dies folgt aus § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG, der (zumindest in entsprechender Anwendung) auch für Rechtsstreitigkeiten über die Genehmigung von Schiedssprüchen nach §§ 13, 14 KHEntgG den Verwaltungsrechtsweg eröffnet (vgl. VG Magdeburg, Urteil vom 07.04.2022 - 3 A 115/18 MD -, juris zu den Bewertungsrelationen im Erlösbudget gemäß § 4 KHEntgG; VG Karlsruhe, Urteil vom 04.07.2018 - 2 K 7195/16 -, juris zum Abschlag beim Erlösbudget nach § 4 KHEntgG).
Die Klage ist als Anfechtungsklage gegen die Genehmigung des Schiedsspruchs durch das Regierungspräsidium Freiburg zulässig. Bei den Klägern handelt es sich um (zumindest aus prozessualen Gründen) notwendige Streitgenossen i.S.d. § 64 VwGO i.V.m. § 62 Abs. 1 ZPO (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.02.2009 - 3 C 7.08 -, juris Rn. 11 zur Parallelvorschrift des § 18 KHG), die gemäß § 42 Abs. 2 VwGO klagebefugt sind, weil sie Vertragsparteien i.S.d. § 6a KHEntgG (vgl. zu § 18 Abs. 2 KHG BVerwG, Urteil vom 11.11.1999 - 3 C 33.98 -, juris Rn. 15 m.w.N.) und infolge der Genehmigung zu höheren Zahlungen an die Beigeladene verpflichtet sind (vgl. VG Karlsruhe, Urteil vom 22.05.2023 - 12 K 619/22 -, juris Rn. 22). Der Durchführung eines Vorverfahrens bedarf es nicht (vgl. § 18 Abs. 5 Satz 3 Halbsatz 1 KHG; § 14 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 1 KHEntgG; § 15 Abs. 1 Satz 1 AGVwGO).
II. Die Klage ist begründet. Die auf Grundlage von § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG (1.) erteilte Genehmigung des Schiedsspruchs ist zu Unrecht erfolgt und verletzt die Kläger in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO), weil die Schiedsstelle die für die Festsetzung des Pflegebudgets bestehenden Vorgaben zum Nachteil der Kläger missachtet hat (2.).
Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Genehmigung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung des Regierungspräsidiums (vgl. Dettling, in: BeckOK KHR, § 18 KHG Rn. 150 [Stand: 15.09.2024]). Soweit es – namentlich im Hinblick auf die Ausübung der ihr eingeräumten Gestaltungsmöglichkeiten und Prognosespielräume – um die rechtliche Beurteilung des Schiedsspruchs geht, kommt es hingegen auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle an (vgl. BVerwG, Urteil vom 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, juris, Rn. 35). Denn die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden und hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien (vgl. BVerwG, Urteil vom 21.04.2023 - 3 C 11.21 -, juris Rn. 16); kommt eine Einigung der Vertragsparteien zustande, kann diese auch nur am Maßstab des im Zeitpunkt der Einigung geltenden Rechts gemessen werden. Im konkreten Fall würde sich aber auch keine andere Beurteilung ergeben, wenn einheitlich auf den Zeitpunkt der Genehmigung abgestellt würde. Denn zwischen Ergehen des Schiedsspruchs am 16.03.2022 und dessen Genehmigung am 12.08.2022 haben sich die maßgeblichen Rechtsvorschriften nicht entscheidungserheblich geändert. § 17b KHG ist unverändert geblieben und die Änderungen bzw. Einfügungen in § 6a Abs. 3 Satz 4 und 8 KHEntgG finden ausdrücklich nur dann Anwendung, wenn ein Pflegebudget für das Jahr 2020 zum 30.06.2022 nicht vereinbart oder festgesetzt worden ist; letzteres ist hier jedoch der Fall gewesen.
1. Gemäß § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der in § 11 KHEntgG genannten Vertragsparteien die Genehmigung für die Festsetzung der Schiedsstelle, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Sie hat anders als die Vertragsparteien und die Schiedsstelle keinen Gestaltungsspielraum (vgl. BVerwG, Urteile vom 21.04.2023 - 3 C 11.21 -, juris Rn. 14; und vom 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, juris Rn. 23 m.w.N.).
2. Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien. Innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (vgl. BVerwG, Urteile vom 21.04.2023 - 3 C 11.21 -, juris Rn. 14; vom 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, juris Rn. 13; und vom 25. Oktober 2018 - 3 C 22.16 -, juris Rn. 21, jeweils m.w.N.). Im Verhältnis zu den Vertragsparteien überschreitet die Schiedsstelle deren Grenzen jedoch, wenn eine Partei durch die Entscheidung strukturell benachteiligt wird oder die Schiedsstelle ihre Gestaltungsmöglichkeiten sonst einseitig wahrnimmt (vgl. BVerwG, Urteil vom 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, juris Rn. 30).
Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) in der Vereinbarung (u. a.) das Pflegebudget § 6a KHEntgG. Die Vereinbarung bzw. Festlegung des hier inmitten stehenden Pflegebudgets hat nach Maßgabe der sich aus § 17b Abs. 4 KHG, § 6a KHEntgG i.V.m. den auf Bundesebene getroffenen Vereinbarungen zu erfolgen.
Der Schiedsspruch hat die sich aus den auf Bundesebene getroffenen Vereinbarungen ergebenden Vorgaben (a) zum Nachteil der Kläger missachtet (b); das Regierungspräsidium hätte ihn folglich nicht genehmigen dürfen.
a) Der rechtliche Rahmen für die Vereinbarung (und damit die Festsetzung) des Pflegebudgets ergab sich aus § 6a Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 4 KHG in der bei Ergehen des Schiedsspruchs am 16.03.2022 jeweils geltenden Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung vom 11.07.2021 (BGBl. I, S. 2754; nachfolgend a.F.) sowie aus den auf Bundesebene getroffenen Vereinbarungen.
aa) Gemäß § 6a Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ist die Summe der im Vorjahr für das jeweilige Krankenhaus entstandenen Pflegepersonalkosten Ausgangsgrundlage für die Ermittlung des Pflegebudgets; abweichend hiervon können die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG in der Vereinbarung nach § 17b Abs. 4 Satz 2 KHG bestimmen, dass die Anzahl der Vollkräfte ohne pflegerische Qualifikation des Jahres 2018 zugrunde zu legen ist.
§ 6a Abs. 3 KHEntgG a.F. schreibt vor, dass der Krankenhausträger vor der Vereinbarung des jeweiligen Pflegebudgets den anderen Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 KHEntgG die jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Pflegevollkräften, gegliedert nach Berufsbezeichnungen, sowie die Pflegepersonalkosten nachzuweisen (Satz 1) und dazu jeweils die entsprechenden Ist-Daten des abgelaufenen Jahres, die Ist-Daten des laufenden Jahres sowie die Forderungsdaten für den Vereinbarungszeitraum vorzulegen hat; zusätzlich sind Daten und Nachweise für das Jahr 2018 vorzulegen, sofern diese nach der Vereinbarung nach § 17b Abs. 4 Satz 2 KHG für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal zugrunde zu legen sind (Satz 2).
Schließlich bestimmt § 6a Abs. 7 KHEntgG a.F., dass die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, sofern sie bis zum 20.07.2021 noch kein Pflegebudget nach § 6a Abs. 1 Satz 1 KHEntgG für das Jahr 2020 vereinbart haben, hierfür die nach § 17b Abs. 4 Satz 2 KHG vereinbarte Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und der Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal für das Vereinbarungsjahr 2021 zugrunde zu legen haben.
§ 17b Abs. 4 KHG a.F. verpflichtet die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG dazu, auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln (Satz 1). Hierfür haben diese insbesondere erstmals bis zum 31.01.2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist (Satz 2). Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach den Sätzen 1 und 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 01.01.2019 anzuwenden (Satz 3). Die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30.09.2019 abzuschließen (Satz 4). Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30.09.2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln (Satz 5). Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a KHEntgG anzuwenden (Satz 6).
bb) Am 04.03.2020 haben die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG – der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung auf der einen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf der anderen Seite – die Vereinbarung nach § 17b Absatz 4 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zur Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und zur Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal (Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung) für den Vereinbarungszeitraum 2021 (nachfolgend: PPKAV 2021) getroffen, deren Anlage 3 sie mit Änderungsvereinbarung vom 18.12.2020 um einen Anhang ergänzt haben.
Als Ziel dieser Vereinbarung wird in der Präambel die Sicherstellung der größtmöglichen Kongruenz zwischen der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten auf Bundesebene und der Abgrenzung der Pflegepersonalkosten auf Ebene der Krankenhäuser (Ortsebene) bezeichnet. Dabei soll die Abgrenzung der Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (Anlage 2) von den verbleibenden DRG-relevanten Kosten im Grundsatz (§ 1 Abs. 1 PPKAV 2021) in Orientierung an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) erfolgen. Die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten erfolge dergestalt, dass die DRG-relevanten Kosten nach dem Kalkulationshandbuch um die in der Kalkulation berücksichtigten Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen zu bereinigen seien. Es handelt sich hierbei um die Personalkosten des Pflegedienstes, die auf den Kostenstellengruppen Normalstation, Intensivstation, Dialyse und der Patientenaufnahme zu buchen seien (§ 2 Abs. 1 PPKAV 2021). Der Pflege am Bett seien alle in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen entstehenden Kosten für Pflege- und Pflegehilfspersonal im stationären Bereich zuzuordnen. Mit den Vorgaben nach § 2 Abs. 1 PPKAV 2021 würden die in der Pflege am Bett tätigen Pflegepersonalkosten der Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Altenpflege, Krankenpflegehilfe, zukünftig von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern, Gesundheits- und Pflegeassistenz, Pflegefachhilfe, Altenpflegehilfe, Sozialassistenz und Kinderpflegehelfer erfasst (§ 2 Abs. 2 PPKAV 2021). Nicht umfasst seien beispielsweise die Pflegepersonalkosten für Funktionspersonal im Operationsbereich (OP-Bereich), in der Anästhesie, den diagnostischen und therapeutischen Bereichen oder der medizinischen Infrastruktur (§ 2 Abs. 3 PPKAV 2021).
Weiter wurde folgende Vereinbarung erzielt:
§ 3
Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal
(1) Für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal sind die für die Ausgliederung nach § 2 maßgeblichen Vorgaben entsprechend anzuwenden. Ausgangspunkt für die Bestimmung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen sind die Kosten, die auf den Konten 6001, 6101, 6201, 6301 und 6401 gemäß dem Musterkontenplan zur KHBV gebucht werden. Bei der Zuordnung von Pflegepersonalkosten sind abweichend von der KHBV die Vorgaben der Anlage 2 verbindlich von allen Krankenhäusern zu beachten.
(2) Die Vertragspartner haben Vorgaben für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten erstellt. Diese sind der Anlage 3 zu entnehmen.
Im Zusammenhang mit der Beauftragung des InEK mit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten auf Basis der DRG-Grundlagenvereinbarung vom 06.05.2019 kamen die Vertragsparteien überein, dass durch die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten einerseits keine Doppelfinanzierungen von Leistungen oder Mehrausgaben jenseits der Finanzierung des Pflegepersonalaufwands in der Patientenversorgung entstehen solle, andererseits bei der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aber auch verhindert werden müsse, dass pflegesatzfähige Kosten weder im DRG-finanzierten Vergütungsbereich noch im Pflegebudget finanziert würden (§ 4 Abs. 3 PPKAV 2021).
In Anlage 2 wurden folgende Festlegungen getroffen (Hervorhebungen nur hier):
1. Kostenartenzuordnung
Pflegepersonalkosten: (6001, 6101, 6201, 6301, 6401)
Nach Anlage 4 der KHBV gehören zu den Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen die Vergütung an die Pflegedienstleitung und an Pflege- und Pflegehilfspersonal im stationären Bereich (Dienst am Krankenbett). Dazu gehören auch Pflegekräfte in Intensivpflege- und -behandlungseinheiten sowie Dialysestationen, ferner Vergütungen an Schüler und Stationssekretärinnen, soweit diese auf die Besetzung der Stationen mit Pflegepersonal angerechnet werden (siehe auch Konto 6011 "Sonstiges Personal").
Vergütungen für Pflegepersonal, das im medizinisch-technischen Dienst, Funktionsdienst, Wirtschafts- und Versorgungsdienst oder Verwaltungsdienst eingesetzt wird, sind auf die entsprechenden Konten (6002, 6003, 6005 und 6007) zu buchen und sind nicht Teil der auszugliedernden Pflegepersonalkosten. […]
2. Anteilige Berücksichtigung von Pflegepersonal
Zuordnung von Pflegepersonal, das teilweise sowohl in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen als auch teilweise in pflegeentfernten Bereichen tätig ist.
Pflegepersonal in pflegeentfernten Bereichen ist grundsätzlich gemäß des anteiligen Tätigkeitsumfangs abzugrenzen. Es sind geeignete Unterlagen (z. B. Stellenpläne, Dienstpläne, Zeiterfassung, Leistungsstatistiken) als Grundlage einer Verteilung der Personalkosten heranzuziehen. […]
In Anlage 3 („Vorgaben der Vertragsparteien für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten nach § 3 Absatz 2 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vom 04.03.2020“) wurden folgende Vereinbarungen getroffen (Hervorhebungen nur hier):
1. Grundsätze
[…] Zur Umsetzung in den Krankenhäusern sollen nach § 3 Absatz 2 der [PPKAV 2021] aus dem Kalkulationshandbuch abgeleitete Vorgaben für die Zuordnung von Pflegepersonalkosten erstellt werden. Dazu sollen die relevanten Regelungen der in Anlage 3 der [PPKAV 2021] benannten Kapitel des Handbuchs zur Kalkulation von Behandlungskosten (Kalkulationshandbuch) in der Version 4.0 konkretisiert werden. […]
2. Ermittlung der Ausgangsbasis
2.1. Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten […]
Nach Anlage 4 der KHBV gehören zu den Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (pflegebudgetrelevante Pflegepersonalkosten) die Vergütung an die Pflegedienstleitung (im Sinne einer Bereichs- und Stationsleitung) und an Pflege- und Pflegehilfspersonal im stationären Bereich (Dienst am Krankenbett). Dazu gehören auch Pflegekräfte in Intensivpflege- und Behandlungseinheiten sowie Dialysestationen, ferner Vergütungen an Schüler(-innen) und Stationssekretärinnen, soweit diese auf die Besetzung der Stationen mit Pflegepersonal angerechnet werden (siehe auch Konto 6011 „Sonstiges Personal"). Pflegedienstleitungen auf den Konten 6x01 sind im Sinne einer Bereichs- und Stationsleitung zu verstehen.
Ausgangsgrundlage für die Ermittlung des Pflegebudgets ist die Summe der im Vorjahr für das jeweilige Krankenhaus entstandenen Pflegepersonal-kosten. Sofern die Pflegepersonalkosten in der Ausgangsgrundlage Kosten außerhalb des Anwendungsbereichs des Krankenhausentgeltgesetzes enthalten, sind diese entsprechend der in Kapitel 3 dargestellten Regelungen abzugrenzen. Zur Ermittlung der pflegebudgetrelevanten Kosten sind die gebuchten Personalkosten für die Pflege in den Konten 6001, 6101, 6201, 6301 und 6401 zu summieren. […]
3. Abgrenzung der nicht-pflegebudgetrelevanten Kosten
Zu den nicht-pflegebudgetrelevanten Kosten im Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes gehören die Pflegepersonalkosten für Funktionspersonal im Operationsbereich, in der Anästhesie, den diagnostischen und therapeutischen Bereichen oder der medizinischen Infrastruktur. Vergütungen für Pflegepersonal, das im medizinisch-technischen Dienst, Funktionsdienst, Wirtschafts- und Versorgungsdienst oder Verwaltungsdienst eingesetzt wird, sind auf die entsprechenden Konten (6x02, 6x03, 6x05 und 6x07) zu buchen und sind den nicht-pflegebudgetrelevanten Pflegepersonalkosten zuzuordnen. […]
Eine Abgrenzung von Pflegepersonalkosten ist nur erforderlich, sofern Pflegepersonalkosten, die der Dienstart 01 zugeordnet sind (lfd. Nr. 1), nicht den pflegebudgetrelevanten Kosten zuzurechnen sind. Grundsätzlich erfolgt die Abgrenzung von nichtpflegebudgetrelevanten Kosten gemäß dem anteiligen Tätigkeitsumfang. Hierzu sind geeignete Unterlagen (z. B. Stellenpläne/Stellenübersicht, Dienstpläne, Zeiterfassung, Leistungsstatistiken) als Grundlage heranzuziehen. Sofern keine Abgrenzung auf Basis des anteiligen Tätigkeitsumfangs vorgenommen werden kann, sind die in den nachfolgenden Kapiteln dargestellten Verfahren der Abgrenzung von nichtpflegebudgetrelevanten Pflegepersonalkosten anzuwenden. […]
Der durch Änderungsvereinbarung vom 18.12.2020 aufgenommene Anhang zuAnlage 3 enthält folgende Vorgaben (Hervorhebungen nur hier):
1. Zuordnung der Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen
Entsprechend § 2 Absatz 2 der [PPKAV 2021] -vereinbarung sind alle in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen entstehenden Kosten für Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Altenpflege, Krankenpflegehilfe, zukünftig von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern, Gesundheits- und Pflegeassistenz, Pflegefachhilfe, Altenpflegehilfe, Sozialassistenz und Kinderpflegehelfer pflegebudgetrelevant und damit vollständig zu refinanzieren. Die Personalkosten der nachfolgend genannten Berufsgruppen sind als pflegebudgetrelevante Kosten im Pflegebudget vollständig berücksichtigungsfähig:
1. Pflegefachkräfte: Pflegefachkräfte sind Personen, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz, dem Altenpflegegesetz oder dem Pflegeberufegesetz erteilt wurde.
2. Pflegehilfskräfte:
a. Pflegehilfskräfte, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben […],
b. Pflegehilfskräfte, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, oder
c. Pflegehilfskräfte, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes vom 04.06.1985[…] eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist.
d. Medizinische Fachangestellte […],
e. Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten […] und
f. Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter […].
2. Rubrik „Sonstige Berufe“ und Rubrik „ohne Berufsabschluss“ der Anlagen 1 und 2 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung und der [PPKAV 2021]
Als Pflegepersonal der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen ist in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ in den Anlagen 1 und 2 der Pflegebudgetverhandlungs-vereinbarung die Anzahl der Vollkräfte (VK) im Jahresdurchschnitt 2018 mit direktem und ohne direktes Beschäftigungsverhältnis bei der Vereinbarung des Pflegebudgets 2021 berücksichtigungsfähig. Die Zuordnung der Berufsgruppen zu den Rubriken „sonstiger Berufsabschluss“ und „ohne Berufsabschluss“ ergibt sich aus Spalte 2 der folgenden Tabelle.
Rubrik
Lfd. Nr.
Bezeichnung
MFA
7
Medizinische Fachangestellte
ZFA
8
Zahnmedizinische Fachangestellte
ATA
12
Anästhesietechnische Assistenten/-innen
NotfS
31
Rettungssanitäter/-innen, Notfallsanitäter/-innen
ASI
Pflegeassistenz und Sozialassistenz
sonstige Berufe
9
Medizinisch-technische Assistenten/-innen in der Funktionsdiagnostik
10
Medizinisch-technische Laboratoriumsassistenten/-innen
11
Medizinisch-technische Radiologieassistenten/-innen
17
Pharmazeutisch-technische Assistenten/-innen
18
Pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte
13
Operationstechnische Assistenten/-innen
14
Psychologisch-technische Assistenten/-innen
15
Arztassistenten/-innen
32
Rettungshelfer/-innen
16
Apotheker/-innen
24
Psychologen
25
Psychologische Psychotherapeuten
26
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/-innen
33
Hebammen und Entbindungspfleger
19
Krankengymnasten/-innen, Physiotherapeuten/-innen (3-jährige Ausbildung oder gleichwertig anerkannt)
20
Masseure/-innen und medizinische Bademeister/-innen
21
Logopäden/-innen
22
Orthoptisten/-innen
23
Heilpädagogen/-innen, Heilerziehungspfleger/-innen
29
Sozialarbeiter/-innen, Sozialpädagogen/-innen
30
Ergotherapeuten/-innen
27
Diätassistenten/-innen, Ernährungstherapeuten/-innen
28
Diabetesberater/-innen, Diabetesassistenten/-innen (mit Anerkennung der Deutschen Diabetesgesellschaft)
39
Famuli
44
Arzt/Ärztin in den Ausbildungsstätten
40
Freiwillige im FSJ
41
Freiwillige im Bundesfreiwilligendienst
42
sonstiger anerkannter Berufsabschluss
ohneBerufsabschluss
43
ohne Berufsabschluss
Darüber hinausgehendes Pflegepersonal (der Dienstart 01 – DA 1) aus den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“, das im Jahr 2021 über den Jahresdurchschnitt 2018 hinaus beschäftigt wird, ist stattdessen bei den pflegeentlastenden Maßnahmen (lfd. Nr. 14 Anlage 1.3 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung vom 25.11.2019) in Höhe der hierdurch eingesparten Pflegepersonalkosten zu berücksichtigen.
Der Krankenhausträger hat die in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ im Jahresdurchschnitt 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigten VK den anderen Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG durch geeignete Nachweise darzulegen. Als geeignete Nachweise gelten insbesondere die Meldung des Krankenhauses nach der Krankenhausstatistik 2018 an das Statistische Landesamt, der Stellenplan laut Jahresabschluss 2018 oder eine entsprechend der Meldung an das Statistische Landesamt differenzierte Aufstellung des Krankenhauses mit Unterschrift des Wirtschaftsprüfers oder des Krankenhausvorstandes/der Geschäftsführung. […]
Die Meldung oder die Meldebestätigung für das Personal im Pflegedienst des Krankenhauses nach Anhang E3 der Krankenhausstatistik 2018 ist den anderen Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG vorzulegen. Eine Darlegung von Abweichungen kann verlangt werden. […]
b) Die Schiedsstelle hat diese Vorgaben dahingehend verstanden, dass bei der Festlegung des Pflegebudgets für das Vereinbarungsjahr 2020 unter strengen Voraussetzungen eine Berücksichtigung von im Jahr 2018 entstandenen Personalkosten für tatsächlich in der unmittelbaren Patientenversorgung tätigen Mitarbeitern auf bettenführenden Stationen auch dann dem Grunde nach möglich ist, wenn diese weder in der „Dienstart 01“ gebucht noch in der Meldung an das Statistische Landesamt enthalten gewesen sind (dazu aa). Vorliegend bedarf es keiner abschließenden Entscheidung darüber, ob die hiergegen von den Klägern erhobenen Einwendungen durchgreifen. Ebenso kann dahinstehen, ob der Schiedsstelle ein Gestaltungsspielraum zukommt, dessen Ausübung durch das Regierungspräsidium und das Gericht nur eingeschränkt überprüft werden dürfte. Denn selbst wenn beides der Fall wäre, hätte die Schiedsstelle die für die Ausübung ihres Gestaltungsspielraums geltenden Grenzen überschritten. Der Schiedsspruch leidet nämlich daran, dass sich die Schiedsstelle von den von ihr selbst entwickelten Maßstäben für die nachträgliche Einbeziehung der genannten Personalkosten bei der Anwendung auf die Beigeladene ohne sachlichen Grund entfernt hat (dazu bb).
aa) Die Schiedsstelle hat die im Hinblick auf die zwischen den Beteiligten allein umstrittene Frage, ob Personalkosten von Beschäftigten ohne bzw. mit einem sonstigen Berufsabschluss über die von der Beigeladenen im Jahr 2018 in der „Dienstart 01“ gebuchten und an das Statistische Landesamt gemeldeten Werte hinaus bei der Bemessung des Pflegebudgets zu berücksichtigen sind, dem Grunde nach bejaht. Die Vertragsparteien auf Bundesebene hätten sich auf die Verhältnisse des Jahres 2018 – und damit vor der Einführung des Pflegebudgets – als Referenzjahr zur Ableitung einer Obergrenze für die Berücksichtigung der Zahl der Vollkräfte geeinigt, um Umbuchungen zur Jahreswende 2019/2020 zu verhindern, mit denen ein ungerechtfertigt hohes Pflegebudget erlangt werden könnte. Deshalb gingen die Regelungen der PPKAV 2021 und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung davon aus, dass nur die Kosten von dem Personal ohne oder mit einem sonstigen Berufsabschluss pflegebudgetrelevant seien, das tatsächlich im Pflegedienst beschäftigt gewesen und in der „Dienstart 01“ gebucht worden sei. Der entsprechende Nachweis sei vorrangig durch Vorlage der Meldung an das Statistische Landesamt zu führen. Wenn in Krankenhäusern tatsächlich im Jahr 2018 Pflegekräfte in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigt, aber nicht in der „Dienstart 01“ gebucht und damit auch nicht in der Meldung an das Statistische Landesamt berücksichtigt worden seien, komme die im Anhang zur Anlage 3 der PPKAV 2021 unter Ziffer 2 ausdrücklich vorgesehene alternative Nachweismöglichkeit zum Tragen. Die danach dem Grunde nach mögliche „Darlegung von Abweichungen“ erfordere allerdings mehr als das bloße Behaupten von Abweichungen. Es müsse konkret aufgezeigt werden, welches weitere Personal schon im Jahr 2018 in der „Dienstart 01“ („Pflegedienst“) hätte gebucht werden können und dass dieses – jedenfalls anteilig – auch pflegend am Bett tätig gewesen sei sowie aus welchem plausiblen Grund diese Zuordnung nicht vorgenommen worden sei.
Es spricht aus Sicht der Kammer vieles dafür, dass diese Interpretation der normativen Vorgaben durch die Schiedsstelle gerichtlich nicht zu beanstanden ist. Die Vorgaben (insbesondere der Anhang zur Anlage 3 der PPKAV 2021) sind auslegungsfähig und -bedürftig; das gefundene Ergebnis ist mit ihrem Wortlaut vereinbar und die angestellten Erwägungen halten sich innerhalb der für die Normauslegung geltenden Maßstäbe. Soweit sich dies für die Kammer übersehen lässt, hat die Schiedsstelle dem den Vertragsparteien auf Bundesebene besonders wichtigen Ziel, Manipulationen durch Umbuchungen zu verhindern, dadurch hinreichend Rechnung getragen, dass sie strenge Maßstäbe für eine nachträgliche Berücksichtigung von Pflegekosten jenseits der 2018 vorgenommenen Zuordnungen aufgestellt hat. Auch der von der Klägerseite vorgebrachte und durchaus beachtliche Einwand, dass es den Vertragsparteien auf Bundesebene beim Abstellen auf die Buchung der Personalkosten im Jahr 2018 darum gegangen ist, eine möglichst trennscharfe Ausgliederung der Pflegepersonalkosten zu ermöglichen, um eine Doppel- oder Nichtfinanzierung bestimmter Personalkosten zu vermeiden, verfängt im Fall der Beigeladenen nicht. Dabei vermag die Kammer die Sorge der Kläger durchaus nachzuvollziehen, dass Pflegepersonalkosten, die in einer anderen Dienstart als der für das Pflegebudget ausgegliederten „Dienstart 01“ gebucht worden sind, weiter in die Bemessung der Fallpauschalen einfließen und damit doppelt berücksichtigt werden könnten. Diese Gefahr besteht jedoch nur, wenn die konkreten Buchungsvorgänge für die Bemessung der Fallpauschalen relevant geworden sind. Dann würde eine nachträgliche Berücksichtigung von anderweitig gebuchten Personalkosten im Rahmen des Pflegebudgets dazu führen, dass die zur Finanzierung dieser Personalkosten gewährten Fallpauschalen zu hoch bemessen wären. Dies ist bei der Beigeladenen jedoch nicht der Fall. Wie die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung übereinstimmend erläutert haben, handelt es sich bei ihr nicht um eines der sogenannten Kalkulationskrankenhäuser, deren Buchhaltung bei der Neubemessung der Fallpauschalen durch Ausgliederung der Pflegepersonalkosten herangezogen worden ist. Deshalb sind die Personalkosten, die die Beigeladene bei der Bemessung des Pflegebudgets berücksichtigt wissen will und die im Jahr 2018 in einem der anderen Kontengruppen gebucht worden sind, gerade nicht bei der Ermittlung der nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten verbleibenden und durch die Fallpauschalen zu finanzierenden Personalkosten berücksichtigt worden. Eine mathematisch genaue Kongruenz der in das Pflegebudget ausgegliederten Pflegepersonalkosten und der Verminderung der Fallpauschalen ist mithin selbst bei einem Krankenhaus mit ordnungsgemäßer Buchhaltung nicht sichergestellt. Weil der Schiedsspruch sich aus anderen Gründen als nicht genehmigungsfähig erweist (dazu sogleich), bedarf die Frage jedoch keiner abschließenden Entscheidung.
bb) Von diesen Maßstäben für die Berücksichtigung nicht korrekt gebuchter und gemeldeter Pflegekräfte ohne oder mit einem sonstigen Berufsabschluss hat sich die Schiedsstelle jedoch gelöst und die Angaben der Beigeladenen bei der Bemessung des Pflegebudgets ohne jede Prüfung zugrunde gelegt, ohne dass ihr hierfür ein sachlicher Grund zur Seite stehen würde (1) oder ihr Vorgehen von dem ihr zukommenden Gestaltungsspielraum gedeckt gewesen wäre (2).
(1) Nach den von der Schiedsstelle selbst entfalteten normativen Vorgaben kommt bei Beschäftigten ohne Berufsabschluss als Pflege- oder Pflegehilfskraft eine Zuordnung zum Pflegebudget nur in dem Umfang in Betracht, in dem sie in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig sind und soweit sie typische pflegerische Tätigkeiten ausüben, was plausibel darzulegen, dem Krankenhaus obliegt. Soweit es um die Berücksichtigung von VK-Anteilen geht, die nicht in der Meldung an das Statistische Landesamt für das Jahr 2018 enthaltenen waren, muss das Krankenhaus konkret aufzeigen, dass es sich um Pflegehilfspersonal handelt, das– jedenfalls anteilig – in der „Pflege am Bett“, d.h. in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig gewesen ist.
(a) Diesen Anforderungen ist die Beigeladene nicht ersichtlich gerecht geworden. Sie hat lediglich eine Liste mit VK-Anteilen vorgelegt, die sie berücksichtigt wissen wollte (u.a. als Anlage A20 zum Schriftsatz an die Schiedsstelle vom 07.12.2021). In dieser ist neben dem anonymisierten Namenskürzel nur die Einsatzstelle und die Berufsqualifikation aufgeführt. Hinweise darauf, in welcher Funktion die Beschäftigten in welchem Umfang eingesetzt worden sind, lässt sich weder dieser Aufstellung noch anderen Dokumenten entnehmen. Die Beigeladene hat im Schiedsstellenverfahren zwar abstrakte Funktionsbeschreibungen (Stationssekretär/-in, Servicekräfte, Teamassistenz) vorgelegt (Anlagen AG30a und AG30b zum Schriftsatz der Kläger an die Schiedsstelle vom 15.12.2021), aber in der Folge lediglich summenmäßig die Behauptung aufgestellt, dass eine bestimmte Zahl von VK als „StationssekretärInnen“ und der Rest als Servicekräfte eingesetzt worden seien (Schriftsatz an die Schiedsstelle vom 28.02.2022). Welche der in der Aufstellung angeführten Beschäftigten zu welchen Anteilen in einer oder mehrerer dieser Funktionen tatsächlich eingesetzt worden ist, hat die Beigeladene hingegen nicht ausgeführt.
In diesem Zusammenhang ist beachtlich, dass eine Beschäftigung von Personen ohne oder mit sonstigem Berufsabschluss in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen nach Angaben der Beteiligten gegenüber der Kammer ohnehin nur in sehr geringem Umfang denkbar erscheint. So haben die Kläger im Schriftsatz vom 16.09.2024 ausgeführt, dass aus Sicht der Leistungsträger eine Unterstützung bei der Mobilisation und Dekubitus-Prophylaxe und bei der Durchführung der Körperpflege (grundsätzlich zusammen mit einer examinierten Pflegekraft) berücksichtigungsfähig sei, nicht jedoch beispielsweise die Begleitung von Patienten zu Untersuchungen auf anderen Stationen, das Entlassmanagement, die Pflegedokumentation, die Vor- und Nachbereitung von medizinisch-behandelnden Tätigkeiten sowie Beratungstätigkeiten. Ebenfalls nicht erfasst seien Tätigkeiten, die dem Wirtschafts- und Versorgungsdienst zugeordnet werden könnten, wie beispielsweise die Essen- und Getränkebestellung, das Servieren und Abräumen von Mahlzeiten, sowie die Bereitstellung von Wäsche und Desinfektionsmitteln. Diese Tätigkeiten, die teilweise auf den bettenführenden Stationen, aber nicht in der unmittelbaren Patientenversorgung verrichtet würden, seien durch das Fallpauschalen-System abgegolten. So seien die dem allgemeinen Wirtschafts-, Reinigungs- und Versorgungsdienst zuzuordnenden Tätigkeiten in der „Dienstart 05“ zu buchen und würden über die Fallpauschalen finanziert. Dieser Darstellung sind weder der Beklagte noch die Beigeladene entgegengetreten; auch der Prozessbevollmächtigte des Beklagten und vormalige Bevollmächtigte der Beigeladenen im Verfahren vor der Schiedsstelle führt in seinem Schriftsatz vom 30.09.2024 übereinstimmend die Praxis der Schiedsstellen an, dass es um eine funktionale Betrachtungsweise gehe und Dienstleistungen in der üblichen Wäscheversorgung und Speisenherstellung, die Patiententransporte und -begleitungen außerhalb der Stationen nicht berücksichtigt werden könnten. Lediglich spezielle Formen der Nahrungszubereitung (z.B. von Brei bei Schluckstörungen) bzw. spezielle Reinigungsvorgänge könnten als pflegebudgetrelevant berücksichtigt werden.
Im Hinblick darauf, dass über die Hälfte der Beschäftigten, die von der Schiedsstelle berücksichtigt worden sind, eine Berufsausbildung im Hotel- oder Restaurantgewerbe aufweisen und nur ganz vereinzelt gesundheitsnahe Berufe (wie Physiotherapie, PTA und Gesundheitswissenschaften) vertreten sind, drängt es sich zumindest nicht auf, dass von den Beschäftigten tatsächlich pflegerische Tätigkeiten im vorgenannten Sinne und nicht vornehmlich nicht-pflegerische Leistungen wie namentlich das Verteilen der Mahlzeiten und Getränke und die Wäscheversorgung erbracht worden sind. Dies konnte auch der Schiedsstelle nicht entgangen sein.
Obwohl die Kläger dies bereits im Verfahren vor der Schiedsstelle thematisiert und entsprechende Rügen sowohl gegenüber dem Regierungspräsidium als auch gegenüber dem Gericht angebracht haben, hat die Beigeladene nicht einmal beispielhaft Angaben zur tatsächlichen Beschäftigungssituation gemacht. Die Behauptung, die Beschäftigten hätten unabhängig von ihrer Buchung in anderen Dienstarten Aufgaben der Pflege in der patientenunmittelbaren Versorgung auf bettenführenden Stationen übernommen, ist nicht nachprüfbar. Auch im gerichtlichen Verfahren haben sich die Beigeladene bzw. der Beklagte ganz auf den von der Schiedsstelle entscheidungstragend angeführten Gedanken der Gleichbehandlung zurückgezogen und jegliche Ausführungen zur Beschäftigungssituation vermieden. Dies legt den Schluss nahe, dass die Beschäftigten in Wirklichkeit gar nicht oder nur zu einem marginalen Anteil im Pflegebereich eingesetzt worden sind.
(b) Die Schiedsstelle hat die für die Vertragsparteien durch das Gesetz und die sie konkretisierenden Vereinbarungen auf Bundesebene bei der Festsetzung des Pflegebudgets geschaffenen Vorgaben außer Acht gelassen, ohne dass hierfür ein rechtfertigender Grund besteht.
Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung, die Angaben der Beigeladenen in vollem Umfang zu übernehmen, ohne jeden Bezug zu den Voraussetzungen getroffen, die nach ihrem eigenen Dafürhalten eigentlich für die Berücksichtigung von Beschäftigten ohne oder mit sonstigem Berufsabschluss erfüllt sein müssen. Sie hat sich stattdessen allein auf die Erwägung gestützt, dass die Beteiligten des Schiedsverfahrens erklärt hätten, in der Praxis werde bei den unter der „Dienstart 01“ gemeldeten Beschäftigten der Bereiche „ohne Berufsabschluss“ und „andere Berufe“ nicht der Anteil der pflegerischen Tätigkeit ermittelt, sondern die volle Arbeitskraft angerechnet (vgl. hierzu die Niederschrift über die Sitzung der Schiedsstelle, S. 5). Diese „Praxis der Nicht-Herausrechnung“ gebiete aus Gründen der Systemkonsequenz und Gleichbehandlung auch bei der nachträglichen Einbeziehung von Beschäftigten eine volle Berücksichtigung der Personalkosten (vgl. Schiedsspruch Ziffer IV, S. 23 f.). Das Abstellen auf die „Praxis“ der Kläger in anderen Fällen und die Erwähnung des Begriffs der „Gleichbehandlung“ legen nahe, dass die Schiedsstelle den Gedanken der „Selbstbindung der Verwaltung“ durch eine ständige Verwaltungspraxis auf die Kläger übertragen und der Beigeladenen ein Recht auf Gleichbehandlung zugebilligt hat.
Diesen Erwägungen vermag die Kammer indes nicht zu folgen. Es erscheint schon zweifelhaft, ob der für das Verhältnis von Staat und Bürger entwickelte Gedanke der Selbstbindung der Verwaltung auf Vertragsverhandlungen im Bereich der Krankenhausfinanzierung übertragen werden kann. Die Frage bedarf jedoch keiner abschließenden Entscheidung. Denn selbst wenn dies der Fall wäre und sich die Klägerseite wie eine Behörde im Bereich der Leistungsverwaltung im Grundsatz an ihre in anderen Fällen praktizierte „Verhandlungspraxis“ festhalten lassen müsste, lägen die Voraussetzungen eines solchen Anspruchs auf Gleichbehandlung nicht vor.
(aa) Die sogenannte Selbstbindung der Verwaltung ist eine spezielle Ausprägung des Gleichheitsgebots aus Art. 3 Abs. 1 GG. Quelle der Selbstbindung können der rechtsstaatliche Grundsatz des Vertrauensschutzes, Zusicherungen, Rechtsnormen oder die Verwaltungspraxis sein. Die Selbstbindung durch Verwaltungspraxis entsteht durch eine ständige gleichmäßige Übung der Verwaltung (Verwaltungspraxis). Eine solche liegt vor, wenn die Verwaltung bei der Behandlung vergleichbarer Fälle gleichbleibend nach einem System verfährt, von dem sie dann nicht im Einzelfall nach Belieben abweichen kann, ohne dadurch (objektiv) willkürlich zu handeln und damit gegen den Gleichheitssatz zu verstoßen. Besteht eine solche Verwaltungspraxis, ist die Behörde im Rahmen von anstehenden Ermessensentscheidungen nach Art. 3 Abs. 1 GG verpflichtet, bei gleich gelagerten Fällen in gleicher Weise wie bisher zu verfahren (vgl. statt vieler Geis, in: Schoch/Schneider, VerwR, § 40 VwVfG Rn. 75 m.w.N. [Stand: August 2022]).
(bb) Vorliegend erscheint es bereits zweifelhaft, ob überhaupt Raum für eine „Selbstbindung“ der Kläger ist. Denn diese setzt konstruktiv einen (Beurteilungs- oder Ermessens-)Spielraum der Verwaltungsbehörde voraus, dessen Ausübung überhaupt erst „unterschiedlich, systemwidrig oder planlos“ (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 03.11.2020 - 1 S 581/18 -, juris Rn. 78) und damit gleichheitswidrig sein kann, ohne dass sich die Rechtswidrigkeit des Vorgehens bereits aus dem Verstoß gegen die gesetzlichen Vorgaben ergibt.
Gemäß der Regelung in Ziffer 2 des Anhangs zu Anlage 3 zur PPKAV 2021 gilt insbesondere die Meldung des Krankenhauses nach der Krankenhausstatistik 2018 an das Statistische Landesamt als geeignet, um die in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ im Jahresdurchschnitt 2018 in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigten Vollkräfte darzulegen. Vor diesem Hintergrund dürfte es den Klägern in Verhandlungen mit anderen Krankenhäusern, die einen entsprechenden Nachweis vorgelegt haben, im Regelfall verwehrt gewesen sein, die im Jahr 2018 in der „Dienstart 01“ gebuchten und an das Statistische Landesamt gemeldeten Pflegepersonalkosten bei der Bemessung des Pflegebudgets für das Vereinbarungsjahr 2020 nicht anzuerkennen.
(cc) Die Frage, ob Raum für eine „Selbstbindung“ ist, kann jedoch auf sich beruhen. Denn die Reichweite der Selbstbindung ist in jedem Fall auf parallel gelagerte Fälle beschränkt. Sowohl der Gleichheitssatz als auch der rechtsstaatlich garantierte Vertrauensschutz greifen nur bei Gleichartigkeit der von der Verwaltungspraxis erfassten Fallgestaltungen mit den zu entscheidenden Fällen ein (vgl. Sachs, in: Stelkens/Bonk/ders., VwVfG, 10. Aufl. 2023, § 122a m.w.N.).
Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt. Denn die Schiedsstelle hat mit den in anderen Krankenhäusern unter der „Dienstart 01“ gebuchten und in die Meldung an das Statistische Landesamt aufgenommenen VK-Anteilen von Personen ohne oder mit einer sonstigen Berufsausbildung Konstellationen in den Blick genommen, die mit der hier begehrten Berücksichtigung von nicht im Jahr 2018 entsprechend gebuchten und gemeldeten Personalkosten nicht vergleichbar sind. Vielmehr begründet gerade der Umstand, dass die Beigeladene die hier inmitten stehenden Personalkosten nachträglich, d.h. nach Bekanntwerden der Relevanz für das Pflegebudget, geltend gemacht hat, einen mit Blick auf die „Strategieanfälligkeit“ der Materie (vgl. BT-Drs. 19/30560, S. 89) ganz wesentlichen Unterschied. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben – wie die Schiedsstelle selbst zutreffend herausgearbeitet hat – gerade deshalb auf die Verhältnisse des Referenzjahres 2018 abgestellt, weil damit etwaige im Hinblick auf die Einführung des Pflegebudgets vorgenommene „Umbuchungen“ außer Betracht bleiben. Die Kammer versteht die Regelung in Ziffer 2 des Anhangs zur Anlage 3 zur PPKAV 2021 dahin, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene einer im Jahr 2018 und damit vor Kenntnis von deren finanzieller Relevanz erfolgten Buchung und Meldung von Beschäftigten als im Pflegedienst, d.h. als „Pflege- und Pflegehilfspersonal im stationären Bereich (Dienst am Krankenbett)“ tätig – so die Legaldefinition der „Dienstart 01“ in Anhang 4 der Krankenhausbuchführungsverordnung – eine (höhere) Vermutung der Richtigkeit beimessen als einer nachträglichen, d.h. in Kenntnis der Relevanz für das Pflegebudget abgegebenen Erklärung. Damit eine solche bei der Bemessung des Pflegebudgets berücksichtigt werden kann, bedarf es einer näheren Darlegung. Solange ein solche nicht erfolgt ist, handelt es sich jedenfalls nicht um vergleichbare Fallgestaltungen.
(2) Schließlich ist nicht erkennbar, dass die Schiedsstelle über einen aus der Verhandlungsmacht der Vertragsparteien abgeleiteten Gestaltungsspielraum verfügt hat, der es ihr erlaubt hätte, von den – von ihr selbst so erkannten – normativen Vorgaben im Einzelfall abzurücken.
Im Hinblick auf die Frage, ob und in welchem Umfang von der Beigeladenen im Jahr 2018 Beschäftigte ohne oder mit sonstigem Berufsabschluss in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen beschäftigt worden sind, bestanden keine rechtlichen oder tatsächlichen Unsicherheiten. Insbesondere hängt die Frage, ob und, wenn ja, in welchem Umfang derartige Personalkosten bei der Ermittlung des Pflegebudgets zu berücksichtigen sind, nicht von einer in anderen Verfahren zu klärenden Vorfrage ab (vgl. zu einem solchen Fall BVerwG, Urteil vom 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, juris Rn. 34), sondern ist von den Vertragsparteien und damit auch der Schiedsstelle selbst und abschließend zu beurteilen. Diese Entscheidung weist auch kein prognostisches Element auf, sondern es geht allein um die retrospektive Feststellung eines abgeschlossenen Sachverhalts.
Die Nachprüfung der nach den von der Schiedsstelle entwickelten Maßstäben beizubringenden Nachweisen der Beigeladenen hätte keine besonderen Schwierigkeiten verursacht und die Verhandlungen nicht erheblich verzögert. Es geht um eine überschaubare Zahl von Beschäftigten und deren Einsatz über einen überschaubaren Zeitraum von einem Jahr (rund 70 Beschäftigte mit 35,2904 VK-Anteilen im Bereich „sonstige Berufe“ und vier Beschäftigte mit 1,13 VK-Anteilen im Bereich „ohne Berufsabschluss).
Zugleich handelt es sich nicht um einen vernachlässigbaren Kalkulationsposten, bei dem der Aufwand für eine ordnungsgemäße Sachverhaltsermittlung außer Verhältnis zur Bedeutung für die Verhandlungspartner stünde, was den Abschluss einer pauschalen Vereinbarung gerechtfertigt hätte. Abgesehen vom Streitwert von über 1,6 Millionen Euro allein im Jahr 2020 sollte das erstmalig vereinbarte Pflegebudget nach den seinerzeit geltenden Vorgaben auf unabsehbare Zeit der Referenzpunkt für die zukünftige Abgrenzung zu den nur eingeschränkt berücksichtigungsfähigen pflegeentlastenden Maßnahmen in den Folgejahren sein.
III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Beigeladenen können Kosten nicht auferlegt werden, weil sie keine Anträge gestellt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).
Die Kammer hat erwogen, die Berufung und die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 124a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO; § 134 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) zuzulassen. Allerdings sind die Voraussetzungen im maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nicht erfüllt.
Denn alle potentiell grundsätzlich bedeutsamen Fragen des vorliegenden Rechtsstreits beziehen sich auf die Berücksichtigung von Beschäftigten ohne oder mit einem sonstigen Berufsabschluss bei der Bemessung des Pflegebudgets. Mit Einführung von § 17b Abs. 4a KHG durch Art. 3 GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) vom 07.11.2022 (BGBl. I, S. 1990) hat der Gesetzgeber für Vereinbarungszeiträume ab dem Jahr 2025 den Vertragsparteien jedoch zur Vorgabe gemacht, nur noch die Pflegepersonalkosten qualifizierter Pflegekräfte (Pflegefachkräfte, Pflegehilfskräfte mit entsprechender Berufsqualifikation und Hebammen) zu berücksichtigen. Die Berufsgruppen „Personal ohne Berufsabschluss“ sowie „sonstige Berufe“ werden zukünftig wieder vollständig über die Fallpauschalen vergütet (vgl. BT-Drs. 20/4086, S. 73).
Grundsätzlich bedeutsam ist eine Rechtssache nur, wenn für die Entscheidung eine konkrete, fallübergreifende und bislang ungeklärte Frage von Bedeutung ist, deren Klärung im Revisions- bzw. Berufungsverfahren zu erwarten ist und zur Erhaltung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder zur Weiterentwicklung des Rechts geboten erscheint (vgl. BVerwG, Beschluss vom 07.03.2024 - 6 B 64.23 -, juris Rn. 10 m.w.N. für die Revision; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 24.06.2024 - 13 S 365/22 -, juris Rn. 73 für die Berufung). Fragen auslaufenden oder ausgelaufenen Rechts, die sich nach der neuen Rechtslage nicht in gleicher Weise stellen, verleihen einer Rechtssache regelmäßig keine grundsätzliche Bedeutung, weil der Zulassungsgrund das Rechtsmittel eröffnen soll, um Fragen zur Auslegung des geltenden Rechts mit Blick auf die Zukunft richtungsweisend zu klären. Eine Zulassung kommt in einer solchen Situation daher nur in Betracht, sofern die Klärung für einen nicht überschaubaren Personenkreis von Bedeutung und eine erhebliche Zahl von Altfällen zu entscheiden ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 04.06.2014 - 5 B 11.14 -, juris Rn. 5 ff.; Beschluss vom 12.09.2024 - 4 BN 4.24 -, juris Rn. 9, jeweils m.w.N., für die Revision; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.09.2023 - 13 S 1412/22 -, juris Rn. 35 für die Berufung). Dabei werden hohe Anforderungen gestellt: 29 bekannte Parallelverfahren genügen nicht (vgl. BVerwG, Beschluss vom 20.12.1995 - 6 B 35.95 -, juris Rn. 8 f.), ebenso wenig der pauschale Hinweis auf die Relevanz der Streitfrage in anderen Entgeltverhandlungen (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.09.2023 - 13 S 1412/22 -, juris Rn. 35).
Die Kammer hält dafür, dass im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung nicht vom Vorliegen eines Ausnahmefalls, in dem eine Frage auslaufenden Rechts grundsätzliche Bedeutung hat, auszugehen ist. Der Kläger-Vertreter und der Vertreter der Ersatzkassen haben in der mündlichen Verhandlung angegeben, über die Zahl der Parallelfälle, in denen die strittige Frage unmittelbar oder – für die Folgejahre bis 2024 – mittelbar von Bedeutung ist, keine verlässlichen Angaben machen zu können.
Beschluss vom 11.12.2024
Der Streitwert wird auf gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Nr. 2 GKG auf
1.631.038,54 EUR
festgesetzt.
Dies entspricht der vorläufigen Streitwertfestsetzung durch Beschluss vom 04.11.2022, gegen den die Beteiligten keine Einwendungen erhoben haben.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 13, 14 KHEntgG
§ 6a KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 4 KHEntgG
§ 64 VwGO
§ 18 KHG
§ 17b KHG
§ 40 VwVfG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 17b Abs. 1 KHG
§ 18a Abs. 1 KHG
§ 17b Abs. 4 KHG
§ 6a Abs. 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 4 Satz 2 KHG
§ 6a Abs. 7 KHEntgG
§ 18a Abs. 5 KHG
§ 17b Abs. 4 Satz 1 und 2 KHG
§ 6a Abs. 2 Satz 6 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 2 KHG
§ 62 Abs. 1 ZPO
§ 42 Abs. 2 VwGO
§ 18 Abs. 5 Satz 3 Halbsatz 1 KHG
§ 14 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 1 Satz 1 AGVwGO
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 6a Abs. 3 Satz 4 und 8 KHEntgG
§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 6a Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 6a Abs. 3 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 KHEntgG
§ 6a Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 1 Abs. 1 PPKAV
§ 2 Abs. 1 PPKAV
§ 2 Abs. 2 PPKAV
§ 2 Abs. 3 PPKAV
§ 4 Abs. 3 PPKAV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 17b Abs. 4a KHG
§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Nr. 2 GKG
§ 17b Absatz 4 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 3 A 115/18
2 K 7195/16
3 C 7.08
3 C 33.98
12 K 619/22
3 C 17.15
3 C 11.21
3 C 8.13
3 C 22.16
1 S 581/18
6 B 64.23
13 S 365/22
5 B 11.14
4 BN 4.24
13 S 1412/22
6 B 35.95