Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-19, Aktenzeichen L 1 KR 118/23 KH D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2025:0619.L1KR118.23KH.D.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 12. September 2023 aufgehoben, und die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen teilstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage, ob die Behandlung auch ambulant hätte durchgeführt werden können, also eine primäre Fehlbelegung vorlag.
Die am xxxxx 2022 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte J. (im Folgenden: Versicherte) befand sich – nach einer vorangegangenen Behandlung am 27. Juni 2019 – am 17. Juli 2019 und am 13. August 2019 jeweils in teilstationärer Behandlung bei der Klägerin. Die Versicherte litt an einer Colitis ulcerosa, einer chronisch-entzündlichen, in Schüben verlaufenden Erkrankung des Dickdarms. Während des Aufenthalts der Versicherten erfolgte jeweils per intravenöser Infusion über zwei Stunden die Gabe von Infliximab, einem therapeutischen Antikörper, der bei schweren Autoimmunkrankheiten eingesetzt wird.
Die Klägerin stellte der Beklagten am 2. Oktober 2019 insgesamt 4.183,73 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diese zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) N. mit einer Überprüfung des Behandlungsfalls im Hinblick auf Notwendigkeit, Dauer und Kodierung des Zusatzentgelts. Die Beauftragung wurde der Klägerin mit Schreiben vom 8. Oktober 2019 angezeigt.
Im nach Begehung erstellten Gutachten vom 14. Januar 2020 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe. Die teilstationäre Aufnahme sei medizinisch nicht nachvollziehbar. Der Verlauf der Infusionstherapie sei komplikationslos und unauffällig gewesen. Zur Behandlung hätte die Versicherte die Klinik am Morgen der Applikation aufsuchen und nach der Applikation, nach einer angemessenen Beobachtungszeit, noch am selben Tag wieder verlassen können. Die Beklagte bat die Klägerin sodann um eine entsprechende Rechnungskorrektur und kündigte eine Aufrechnung an.
Die Klägerin widersprach dem MDK-Gutachten. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 18. Februar 2020 ein Nachverfahren ab. Mit Schreiben vom 30. März 2020 teilte sie mit, dass sie nun eine Aufrechnung mit unstrittigen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen vornehmen werde, die dann am 2. April 2020 erfolgte.
Am 1. April 2021 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben. Die teilstationäre Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen und entspreche den Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften. Infliximab könne während und nach der Infusion schwerwiegende anaphylaktische Reaktionen hervorrufen. Es sei daher eine engmaschige Überwachung mit Kreislaufmonitoring in Reanimationsbereitschaft während und nach der Gabe des Medikaments zwingend erforderlich. Eine so engmaschige Überwachung sei ambulant bei Kindern und Jugendlichen nicht zu leisten.
Die Beklagte hat erwidert, dass auch ambulant eine entsprechende Überwachung möglich sei, wie es regelmäßig bei vergleichbaren Therapien geschehe. Etwaige Organisationsdefizite könnten nicht zu ihren Lasten gehen. Soweit die Klägerin einen Unterschied zwischen der Behandlung von Kindern und Erwachsenen sehe, müsse betont werden, dass die Versicherte zum Behandlungszeitpunkt 17 ½ Jahre alt gewesen sei, sodass diese Argumentation nicht verfange.
Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines ärztlichen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage nebst ergänzender Stellungnahme von dem Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie für Pädiatrische Gastroenterologie Dr. C., der unter dem 31. Mai und 21. Dezember 2022 ausführte, dass während der Infusion von Infliximab eine sorgfältige Überwachung der Patienten erfolgen müsse, da etwaige Schockreaktionen auch lebensbedrohlich verlaufen könnten. Dabei sei das Risiko des Auftretens einer anaphylaktischen Reaktion nicht vorherzusagen. Die Voraussetzungen für die Erkennung und adäquate Behandlung solcher akuten anaphylaktischen Reaktionen sei in kinder- und jugendärztlichen oder in kindergastroenterologischen Praxen in aller Regel nicht gegeben. Fast überall in Deutschland werde die Infliximab-Infusion nicht in Kinderarztpraxen vorgenommen. Zusammenfassend halte er die Durchführung der Infusion mit Infliximab bei Kindern und Jugendlichen unter teilstationären Bedingungen unter Berücksichtigung von Risiko, strukturellen Voraussetzungen und Aufwand für gerechtfertigt und angemessen, zumal die ambulante Durchführung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im streitgegenständlichen Zeitraum nicht vorgesehen gewesen sei.
Das SG hat über die Klage am 12. September 2023 mündlich verhandelt, dieser stattgegeben und die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 4.183,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 „Prozentpunkten“ per annum seit dem 3. April 2020 zu zahlen.
Die im Gleichordnungsverhältnis nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erhobene Leistungsklage sei statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie sei auch begründet.
Die ursprüngliche Forderung aus dem Behandlungsfall der Versicherten sei nicht mehr streitbefangen, da sie von der Beklagten bereits nach Vorliegen der notwendigen Abrechnungsdaten beglichen worden sei. Im Streit stehe, ob die Beklagte berechtigt gewesen sei, mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus diesem Behandlungsfall gegen unstreitige Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen aufzurechnen. Zwischen den Beteiligten stehe außer Streit, dass der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 4.183,73 Euro zugestanden habe, sodass sich insoweit eine nähere Prüfung des erkennenden Gerichts erübrige. Diese anderweitigen Vergütungsansprüche für Krankenhausbehandlung seien nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 des Bürgerliches Gesetzbuchs (BGB) die Aufrechnung erklärt habe. Denn die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 4.183,73 Euro seien nicht erfüllt gewesen. Die Beklagte habe keine Erstattung in dieser Höhe beanspruchen können, weil die Vergütung für die Behandlung der Versicherten nicht rechtsgrundlos erfolgt sei.
Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin sei § 109 Abs. 4 S. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) i.V.m. § 17b Abs. 1 S.10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), § 7 S.1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 S.1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2019 sowie den von den regionalen Vertragspartnern vereinbarten Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 (im Folgenden: Vertrag nach § 112 SGB V). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehe – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie im vorliegenden Fall in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei. Danach hätten Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sei, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. Die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung sei insoweit davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu diene, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V) und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig seien, die Krankenhausbehandlung des Versicherten also aus medizinischen Gründen erforderlich sei. Reiche nach den Krankheitsbefunden eine teilstationäre, vor- oder nachtstationäre oder ambulante Therapie aus, so habe die Krankenkasse die Kosten einer vollstationären Krankenhausbehandlung danach auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötige, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet sei. Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zustehe und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig sei, obliege dabei nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richte (Hinweis auf Bundessozialgericht Großer Senat , Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06). Im Streitfall sei die Frage, ob eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung in diesem Sinne aus medizinischen Gründen notwendig sei, gerichtlich in vollem Umfang zu überprüfen. Dabei habe das Gericht von den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zum Behandlungszeitpunkt auszugehen, mithin die medizinische Erforderlichkeit aus vorausschauender Sicht zu beurteilen. Eine sogenannte Einschätzungsprärogative komme dem Krankenhausarzt nicht zu (Hinweis auf BSG GS, a.a.O.).
Bei Heranziehung dieser Grundsätze sei das Gericht zu der Überzeugung gelangt, dass im Falle der Versicherten die Durchführung einer teilstationären Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei und ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht ausgereicht hätten. Die Kammer folge dabei der Beurteilung des medizinischen Sachverständigen Dr. C. in dessen Gutachten vom 31. Mai 2022 sowie in der ergänzenden Stellungnahme vom 21. Dezember 2022, die es für plausibel und gut nachvollziehbar halte. Der Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass die Gabe von Infliximab zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme die Durchführung in einem teilstationären Setting erfordert habe. Es könne während der Gabe von Infliximab zu akuten anaphylaktischen Reaktionen kommen. Das Risiko von anaphylaktischen Reaktionen sei nicht abhängig davon, wie viele Infusionen vorher bereits ohne Reaktion erfolgt seien. Diese allergischen Schockreaktionen würden schwerwiegend verlaufen, da das Medikament während der Infusion in großen Mengen direkt dem Kreislauf der Patienten zugeführt würde, und könnten sogar lebensbedrohlich sein. Entscheidend sei daher, Reaktionen frühzeitig zu erkennen und Gegenmaßnahmen zu ergreifen. Für das Management einer solchen anaphylaktischen Reaktion müssten folgende Voraussetzungen gegeben seien: Überwachungsmöglichkeit mit Monitor, Vorhalten der Notfallmedikamente (bei hohem Risiko müssten diese sogar vorab aufgezogen werden), mit allen betreuenden Personen eingeübter Standard für die Behandlung solcher Reaktionen, sofortige Verfügbarkeit einer Ärztin/eines Arztes innerhalb von 30 bis 90 Sekunden sowie Training der pflegerischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. In kinder- und jugendärztlichen oder in kindergastroenterologischen Praxen seien diese Voraussetzungen in aller Regel nicht gegeben. Ihm sei in Deutschland keine Praxis mit der Spezialisierung „Pädiatrische Gastroenterologie“ bekannt, in der Infliximab-Infusionen ambulant durchgeführt würden. Praxen, aber auch Klinikambulanzen (Ermächtigungsambulanzen) seien räumlich und apparativ deutlich schlechter ausgestattet als Tageskliniken. Natürlich kämen auch in Kinderarztpraxen anaphylaktische Reaktionen vor und die Praxen müssten hierauf vorbereitet sein, allerdings würden Allergologen auch hier eine stationäre oder teilstationäre Durchführung von Provokationen oder Hyposensibilisierungen empfehlen, wenn stärkere Reaktionen zu befürchten seien. So erfolgten die ersten Gaben der oralen Hyposensibilisierungen gegen Erdnüsse mit dem Präparat P. in der Klinik unter stationären Bedingungen. Dies zeige die begrenzte Sicherheit des Settings in den Praxen und Ermächtigungsambulanzen. Entgegen den Ausführungen des MDK spreche auch nicht gegen die (teil-)stationäre Behandlungsbedürftigkeit, dass der Verlauf der Infusionstherapie bei der Versicherten komplikationslos und unauffällig gewesen sei. Allein die Tatsache, dass sich die bestehenden Risiken nicht realisiert hätten, spreche nicht gegen die Notwendigkeit einer (teil-) stationären Behandlung.
Der Zinsanspruch folge aus § 12 und § 14 S. 1 des Vertrags nach § 112 SGB V.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 20. September 2023 zugestellte Urteil richtet sich die am 20. Oktober 2023 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vortrags sowie unter Hinweis auf näher benannte und in Teilen überreichte internationale Studien meint, dass die Verabreichung von Infliximab i.V. außerhalb eines Krankenhauses genauso effektiv wie in einem klinischen Setting erfolgen könne, und dies auch bei Kindern mit einem deutlich jüngeren Lebensalter, als es die zum Untersuchungszeitpunkt fast volljährige Versicherte aufgewiesen habe. Es seien zwar Nebenwirkungen möglich, diesen könne aber ambulant sicher begegnet werden, sodass nur fraglich sei, ob im vorliegenden Einzelfall Gründe bestünden, nach denen sich eine ambulante Behandlung verbiete. Der Sachverständige stütze sich auf Versorgungsstrukturen in Deutschland, Vergütungsaspekte und organisatorische Gründe, was nach der ständigen Rechtsprechung des BSG als Argument nicht tauge. Es komme allein auf medizinische Gründe an. Im Übrigen gebe es auch in Deutschland Praxen, die ambulante Infusionen von Infliximab anböten. So werde beispielhaft auf die Praxisklinik G., eine voll ambulante Einrichtung, verwiesen, die ausdrücklich Gastroenterologie für Kinder bzw. pädiatrische Gastroenterologie anbiete und als Behandlungsmöglichkeiten in deren Internetauftritt u.a. ambulante intravenöse Therapie mit Biologika, z.B. Infliximab, bei Autoimmunerkrankungen aufführe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 12. September 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig und verweist weiter auf die Möglichkeit schwerer Nebenwirkungen der Infliximab-Infusionen bis hin zu tatsächlich auch aufgetretenen Todesfällen. Vor Beginn der Behandlung müssten mehrere risikoerhöhende Erkrankungen im Rahmen einer gründlichen, ausführlichen klinischen Anamnese sowie körperlichen Untersuchung ausgeschlossen werden, während und nach der Behandlung sollten die kardiorespiratorischen Parameter überwacht werden. Die von der Beklagten zitierten Studien seien nicht geeignet, deren Vortrag zu untermauern. So sei in einem Fall das Setting nicht auf die Behandlung der Versicherten übertragbar (schematische Behandlung erwachsener Morbus-Krohn-Patienten), und die „short stay units“ in den U. seien hinsichtlich Behandlung und Therapie mit der Tagesklinik der Klägerin durchaus vergleichbar. Eine ambulante Behandlung zu Hause mit ambulantem Pflegedienst wie in den U. sei in Deutschland bei den pädiatrischen Kindern und Jugendlichen größtenteils nicht zu rechtfertigen und in Ermangelung von Ressourcen sowieso nicht leistbar. Die beispielhaft genannte Praxisklinik in G. sei als Vergleichsort nicht sachdienlich. Es handele sich um eine Privatklinik mit mehr als 10 verschiedenen pädiatrischen Fachrichtungen, die weder mit einer ambulanten Praxis noch mit der Klägerin und anderen Kinderkliniken zu vergleichen sei. Der Vergleich mit Privatpraxen sei nicht sachdienlich, da diese keine vertraglichen Vereinbarungen mit gesetzlichen Krankenkassen hätten und nicht den gleichen gesetzlichen Rahmenbedingungen unterlägen wie Vertragsärzte. Die Versorgungssituation der pädiatrischen Patienten in Deutschland sehe vor, dass die Infliximab-Infusionen nicht in Kinderarztpraxen vorgenommen würden, sondern fast ausschließlich in Kinderkrankenhäusern.
Die Klägerin verweist darauf, dass der in der Regel etwa vier bis fünfstündige Aufenthalt im Zusammenhang mit einer Infliximab-Infusion in der Tagesklinik auch dafür genutzt werde, um die üblichen und notwendigen engmaschigen klinischen und laborchemischen Verlaufskontrollen durchzuführen, d. h. klinische Untersuchungen, Beratung der Patienten und Familien, Abfragen von direkt krankheitsassoziierten Aspekten, Medikamentencompliance und auch anderen Dingen wie sozialen Komponenten, u.a. Schulbesuch, körperliche Belastbarkeit, evtl. Depression, Umgang mit Schmerzen, Thema Verhütung etc. bei den jugendlichen Patienten, zudem Laboranalytik, Untersuchung auf Antikörper gegen Infliximab, Kontrolle der Entzündungsaktivität, Erstellung und Versendung eines Berichts an den betreuenden Kinder- und Jugendarzt, Ultraschall, ggf. MR-Selling, ggf. psychologisches oder neurologisches, dermatologisches oder chirurgisches Konzil und eine Ernährungsberatung. Bei Bedarf erfolge direkt nach der Beendigung der Infliximab-Gabe und Beobachtungsphase bei Vorliegen erniedrigter aktueller Spiegel die intravenöse Substitution von Eisen und/oder Vitamin B12. Angesichts einer schweren, unheilbaren, chronischen Darmerkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf Teilhabe, körperliche und psychische Entwicklung, Schulabschluss und Lebensqualität seien eine qualifizierte und sichere kompetente fachärztliche Anbindung des Patienten und ein gutes Arzt-Patienten-Eltern-Vertrauensverhältnis wichtig.
Mit einer Erwiderung hierauf weist die Beklagte u.a. darauf hin, dass der Facharztstandard nach § 630 a Abs. 2 BGB für Privatpraxen ebenso gelte wie für vertragsärztliche Einrichtungen. Nicht nur im Krankenhaus, sondern auch In der ambulanten fachärztlichen Versorgung sei eine Versorgung von Fachärzten mit langjähriger klinischer Erfahrung gewährleistet, auch dort stehe der Patient mit seinen begleitenden klinischen psychischen Symptomen im Mittelpunkt. Ergänzend nennt die Klägerin noch zwei weitere Praxen, in denen ambulant Infliximab in Deutschland infundiert werde, eine in B. (Bauchzentrum B1), eine in H. (M.).
Am 19. Juni 2025 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 4.183,73 Euro nebst Zinsen.
Die rechtlichen Grundlagen für den geltend gemachten Anspruch hat das SG zutreffend dargestellt. Hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug. Anders als das SG ist der Senat hingegen nicht davon überzeugt, dass die teilstationäre Behandlung der Versicherten erforderlich war. Dass sich dies nicht feststellen lässt, sondern davon auszugehen ist, dass eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte, mithin eine primäre Fehlbelegung vorlag, wirkt sich zu Ungunsten der Klägerin aus. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Behandlung der Versicherten überhaupt um eine teilstationäre Behandlung im rechtlichen Sinn handelte oder ob diese sich nicht vielmehr als ambulante Behandlung darstellt.
Die ohnehin nicht immer einfache Abgrenzung der einzelnen Versorgungsformen nach § 39 Abs. 1 SGB V gestaltet sich mit der zunehmenden Veränderung der Versorgungsstrukturen noch schwieriger. So ist z.B. durch die Schaffung der erforderlichen räumlichen und personellen Voraussetzungen in den Praxen niedergelassener Ärzte das ambulante Operieren möglich geworden und hat sich verbreitet, sodass diese Möglichkeit auch in Krankenhäusern eingeführt wurde. Vor diesem Hintergrund hat das BSG sich u.a. in seiner Entscheidung vom 4. März 2004 – B 3 KR 4/03 R – mit der Frage auseinandergesetzt, wie eine Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung vorzunehmen ist, und ist nach Ausführungen dazu, welche Kriterien nicht (mehr) hierfür taugen zu der Einschätzung gelangt, dass eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen könne. Dazu hieß es:
Insofern hat das LSG im Ansatz zutreffend dargelegt, eine physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses sei augenfällig gegeben, wenn sie sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Damit ist die vollstationäre Behandlung erfasst. Es besteht auch weitgehende Einigkeit in der Literatur, dass der Patient bei der vollstationären Versorgung zeitlich ununterbrochen - also Tag und Nacht - im Krankenhaus untergebracht ist (Grünenwald, WzS 1994, 78, 79; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 46; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39 SGB V RdNr 130; Tuschen/Quaas, BPflV, 4. Aufl 1998, § 1 BPflV Erl zu Abs 1; Vreden, KH 1998, 333, 334; Schomburg, SVFAng 2001, Nr 126, 25, 28). Ein Eingriff findet demgemäß nur "ambulant" iS des § 115b SBG V statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt.
Ist das der Fall, liegt auch keine teilstationäre Behandlung vor. Bei der teilstationären Behandlung ist die Inanspruchnahme des Krankenhauses zwar ebenfalls zeitlich beschränkt. Diese Form der stationären Behandlung erfolgt insbesondere bei Unterbringung der Patienten in Tages- und Nachtkliniken (Grünenwald, WzS 1994, 78, 79; Schmidt in Peters, aaO, § 39 SGB V RdNr 133; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 49; Vreden, KH 1998, 333, 334; Schomburg, SVFAng 2001, Nr 126, 25, 28). Bedeutsam ist die teilstationäre Versorgung vor allem auf dem Gebiet der Psychiatrie, sie findet aber auch bei somatischen Erkrankungen, bei krankhaften Schlafstörungen (Schlafapnoe) oder im Bereich der Geriatrie statt (Grünenwald, WzS 1994, 78, 80; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39 SGB V RdNr 134, Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 50). Kennzeichnend ist hier eine zeitliche Beschränkung auf die Behandlung tagsüber, bei der die Nacht zu Hause verbracht wird (Tageskliniken), oder auf die Behandlung abends und nachts, bei der der Patient sich tagsüber in seinem normalen Umfeld bewegt (Nachtkliniken). Aus der zeitlichen Beschränkung und den praktischen Anwendungsbereichen wird erkennbar, dass die teilstationäre Behandlung zwar keine "Rund-um-die-Uhr-Versorgung" der Patienten darstellt, sich die Behandlung aber auch nicht im Wesentlichen im Rahmen eines Tagesaufenthalts im Krankenhaus erschöpft. Vielmehr erstrecken sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen auf Grund der im Vordergrund stehenden Krankheitsbilder regelmäßig über einen längeren Zeitraum, wobei allerdings die medizinisch-organisatorische Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt wird, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus notwendig ist (ähnlich Schomburg, SVFAng 2001, Nr 126, 25, 28). Einen Sonderfall stellen Behandlungen dar, die in der Regel nicht täglich, wohl aber in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen, wie es zB bei vielen Dialysepatienten der Fall ist, die zwar nicht jeden Tag, aber mehrmals in der Woche für einige Stunden im Krankenhaus versorgt werden. Eine derartige Form der Behandlung stellt einen Grenzfall zwischen teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung dar (Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 48), der in der Praxis nicht selten als teilstationär eingestuft wird (so auch noch der zum 1. Januar 2004 gestrichene § 14 Abs 2 Satz 4 BPflV), nach vorstehender Definition aber zur ambulanten Behandlung zu zählen sein dürfte (so tendenziell bereits BSGE 47, 285, 286 = SozR 2200 § 185b Nr 6; vgl nunmehr auch § 2 Abs 2 Satz 3 BPflV in seiner zum 1. Januar 2004 durch das Gesetz vom 23. April 2002, BGBl I 1412 geänderten Fassung).
Danach dürfte es sich bei der vorliegend streitigen Behandlung um eine ambulante und nicht um eine teilstationäre Behandlung gehandelt haben.
Zwar hat der nunmehr für das Leistungserbringungsrecht Krankenhauses zuständige 1. Senat des BSG die frühere Forderung des 3. Senats, wonach die Leistungen nicht nur in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen, sondern sich über einen längeren, sinngemäß jeweils mehrtägigen Zeitraum zu erstrecken hätten, aufgegeben, weil diese Rechtsprechung nicht damit harmoniere, dass selbst vollstationäre Krankenhausbehandlung entsprechend den Fallpauschalen für einen Vollbelegungstag möglich sei, und formuliert, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlungen an einzelnen getrennten Tagen erhalten könnten (BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 21/15 R –). Allerdings bleibt das Erfordernis einer physischen und organisatorischen Eingliederung der Versicherten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses (siehe zu diesem Abgrenzungskriterium BT-Drs. 12/3608 S. 82 zu § 39 SGB V), woran es vorliegend fehlte.
Insoweit ist in Abgrenzung zur ambulanten Behandlung maßgeblich, wie intensiv der Versicherte die besonderen Mitteln des Krankenhauses in Anspruch nimmt bzw. nach dem zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung aufgestellten Behandlungsplan nehmen soll, wobei die Rechtsprechung des BSG als besondere Mittel des Krankenhauses eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsentes oder rufbereites ärztliches Personal herausstellt (BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B1 KR 37/22 R – m. W. N.). Danach liegt eine Inanspruchnahme der besonderen Mittel des Krankenhauses auch dann vor, wenn diese während der Durchführung einer ärztlichen Behandlung wegen des damit verbundenen Risikos schwerwiegender Komplikationen für den Versicherten exklusiv vor- und freigehalten werden.
Für die vorliegend streitige jeweils mehrstündige Behandlung an zwei Tagen (Aufnahme am 17. Juli 2019 um 7:34 Uhr, Infusion von 9:40 Uhr bis 11:40 Uhr, Überwachung bis 13:20 Uhr alle 15 Minuten, Aufnahme am 13. August 2019 um 8:20 Uhr, Infusion von 10:05 Uhr bis 12:15 Uhr, Überwachung bis 14:00 Uhr) bedurfte es nicht der vorgenannten besonderen Mittel des Krankenhauses und es wurden auch keine exklusiv vor- oder freigehalten. Auch wenn im vertragsärztlichen Bereich sicherlich nicht jeder Anbieter die strukturellen Voraussetzungen mitbringt, um Infliximab-Infusionen mit den damit verbundenen Maßnahmen einschließlich der auch nachgehenden Überwachung zu gewährleisten, steht zur Überzeugung des erkennenden Senats fest, dass es im ambulanten Bereich Anbieter gibt, die diese strukturellen Voraussetzungen mitbringen, wie auch im oben angesprochenen Bereich des ambulanten Operierens nur ein Teil der vertragsärztlichen Anbieter die Voraussetzungen erfüllt, um bestimmte Behandlungen durchführen zu können.
Diese Überzeugung gründet sich nicht nur auf den schlüssigen Vortrag der Beklagten mit den Verweisen auf die medizinische Praxis z.B. in den U. sowie die konkret benannten ambulanten Anbieter in G., B. und H., deren Aufzählung noch ergänzt werden kann um die Praxis K. (Kinder- und Jugendfachärzte im M1 - Integrative fachärztliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen), die über eine von dem Kindergastroenterologen Dr. Q. geleitete Abteilung Kinder-Gastroenterologie verfügt, die ausdrücklich u.a. die Durchführung von Infusionstherapien mit Biologika wie Infliximab anbietet (https://www. _____, abgerufen am 18. Juni 2025). Auch aus den Ausführungen der Klägerin selbst sowie insbesondere des Sachverständigen ist ablesbar, dass die Erbringung der streitigen Leistung im ambulanten Bereich nicht generell ausscheidet, sondern vielmehr grundsätzlich möglich ist, was z.B. an den verwendeten relativierenden Begrifflichkeiten deutlich wird (s. z.B. S. 4 ff. des Sachverständigengutachtens: mehrfach „in der Regel“, „klarer geregelt“, „fast überall in Deutschland“, „fehlen … oft auch die räumlichen Voraussetzungen“). Er räumt sogar ausdrücklich ein, die Leistung früher selbst ambulant erbracht zu haben und formuliert in seiner ergänzenden Stellungnahme, der Bevollmächtigte der Beklagten habe „juristisch zweifellos Recht“. Die Klägerin selbst räumt im Berufungsverfahren ein, dass in Deutschland „fast ausschließlich“ – also nicht ausschließlich – in Kinderkrankenhäusern Infliximab-Infusionen verabreicht würden, dass eine ambulante Behandlung in Deutschland „größtenteils“ – also in gewissem Umfang doch – nicht zu rechtfertigen sei.
Die Klägerin verweist explizit auf die fehlenden Ressourcen angesichts der vorhandenen Versorgungsinfrastruktur. Eben dies ist jedoch zum einen nach der bereits vom SG genannten ständigen Rechtsprechung des BSG unzulässig und übersieht zum anderen, dass es tatsächlich ambulante Anbieter der streitigen Leistung gibt. In diesem Zusammenhang überzeugt nicht der Hinweis darauf, dass Privatpraxen anderen Vorschriften unterlägen als vertragsärztliche Praxen, denn der Facharztstandard gilt für beide, und vertragsärztliche Praxen sind frei, eine vergleichbare Ausstattung zu schaffen. Im ambulanten Bereich dürfte es Anbietern wie medizinischen Versorgungszentren oder Krankenhausambulanzen zwar leichter als Einzelpraxen oder kleineren Berufsausübungsgemeinschaften fallen, die strukturellen Voraussetzungen für das Anbieten der streitigen Leistung zu schaffen, aber wenn sie es tun, wie es auch tatsächlich geschieht, sind geeignete Anbieter im ambulanten vertragsärztlichen Bereich vorhanden und es bedarf nicht der physischen und organisatorischen Eingliederung der Versicherten in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses, wobei der Senat einräumt, dass sich die Abgrenzung der(teil-)stationären von der ambulanten Behandlung anhand dieses vom 1. Senat des BSG in den Vordergrund gestellten Kriteriums mit den sich zunehmend denjenigen von Krankenhäusern annähernden Versorgungsformen in großen Praxisgemeinschaften, insbesondere in MVZ und Praxiskliniken immer schwieriger gestaltet.
Soweit die Klägerin darauf verweist, dass der teilstationäre Aufenthalt nicht nur die Durchführung der Biologika-Infusionen beinhalte, bleiben die Ausführungen zum einen insbesondere mit Blick auf nur ggf. anstehende weitere Maßnahmen losgelöst von dem hier zu beurteilenden Einzelfall. Darüber hinaus erschließt sich nicht, warum die erwähnten weiteren Maßnahmen nicht auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung durchführbar sein sollen. Entsprechendes gilt für den Hinweis auf die von der Klägerin betonte Notwendigkeit einer qualifizierten und sicheren kompetenten fachärztlichen Anbindung sowie ein gutes Arzt-Patient-Eltern-Vertrauensverhältnis. Möglicherweise kann eine kontinuierliche Betreuung durch dieselben Bezugspersonen im ambulanten Bereich sogar besser gewährleistet werden als im (teil-)stationären Bereich mit seinem im Schichtdienst tätigen größeren Personalkörper.
Finanzierungsfragen wie eine fehlende EBM-Ziffer begründen kein medizinisches Erfordernis für eine (teil-)stationäre Behandlung, spielen grundsätzlich rechtlich keine Rolle (s. nur LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Januar 2025 – L 11 KR 1961/24 – mit Verweis auf das Urteil des erkennenden Senats vom 27. Oktober 2021 – L 1 KR 26/21 – und nachgehend BSG, Beschluss vom 3. April 2023 – B 1 KR 109/21 B –). Diesen Aspekt aber hat der Sachverständige der Sache nach als wesentliches Argument angeführt und dabei gleichzeitig angegeben, dass der Prozessbevollmächtigte der Beklagten „juristisch zweifellos Recht“ habe. Aber die juristische Betrachtung ist auch bei der Bewertung durch das Gericht selbstredend maßgeblich.
Besonderheiten, die eine teilstationäre Behandlung trotz der grundsätzlichen ambulanten Erbringbarkeit erforderlich gemacht hätten, sind weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, im Gegenteil war die Versicherte zum Behandlungszeitpunkt schon fast volljährig, sodass möglicherweise für jüngere Jugendliche und vor allem Kinder geltende besondere Umstände nicht vorlagen. Auch für etwaige risikoerhöhende oder die Überwachung erschwerende Begleiterkrankungen der Versicherten ist vorliegend weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich.
Mangels Zahlungsanspruch in der Hauptsache besteht auch kein solcher auf Zinsen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 112 SGB V
§ 151 SGG
§ 39 SGB V
§ 1 BPflV
§ 115b SBG
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 630 a Abs. 2 BGB
§ 39 Abs. 1 SGB V
§ 14 Abs 2 Satz 4 BPflV
§ 2 Abs 2 Satz 3 BPflV
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 1der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 109 Abs. 4 S. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches
§ 17b Abs. 1 S.10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 7 S.1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 S.1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 47, 285, 286
S 2 KR 764/21
B 3 KR 4/03 R
B 1 KR 21/15 R
1 KR 37/22 R
L 11 KR 1961/24
L 1 KR 26/21
B 1 KR 109/21 B