Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht (Niedersachsen, )
Urteil vom 2001-01-25, Aktenzeichen 11 L 2984/00

Tenor:

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin der P. Klinik in O.. Sie wendet sich gegen die Genehmigung, die das beklagte Ministerium (im folgenden: der Beklagte) dem durch Schiedsstellenbeschluss festgesetzten Budget für das Jahr 1997 und den auf dieser Grundlage errechneten Pflegesätzen für die P. Klinik O. gemäß § 18 Abs. 5 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz -- KHG -- vom 10. April 1991, BGBl. I S. 886, in der hier noch anzuwendenden Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung -- 2. GKV-NOG -- vom 23. Juni 1997, BGBl. I S. 1520) und § 20 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung -- BPflV -- vom 26. September 1994, BGBl. I S. 2750, in der hier noch anzuwendenden Fassung der 5. Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 9. Dezember 1997, BGBl. I S. 2874) erteilt hat.
Die P. Klinik O. ist ein Plankrankenhaus. Der auf der Grundlage des § 3 des Niedersächsischen Gesetzes zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (-- Nds. KHG -- i.d.F. v. 12. November 1986, Nds. GVBl. S. 343, geändert durch Gesetz vom 19.12.1995, Nds. GVBl. S. 463) aufgestellte Niedersächsische Krankenhausplan mit Stand vom 1. Januar 1997 weist für das Krankenhaus insgesamt 350 Betten, davon 63 in der Fachrichtung Neurologie und 88 in der Fachrichtung Neurochirurgie aus. Beide Fachrichtungen werden als Belegabteilungen geführt.
Im April 1997 richtete die Klägerin in ihrem Krankenhaus eine Einheit zur integrativen intensiv-therapeutischen Behandlung von Schlaganfallpatienten -- sog. stroke unit -- mit 4 Betten ein. Eine ebensolche Behandlungseinheit mit gleichfalls 4 Betten wird seit dem Jahr 1996 in den Städtischen Kliniken O. -- nunmehr Klinikum O. GmbH -- betrieben.
Im Juli und Oktober 1997 führten die Klägerin als Krankenhausträgerin und die Beigeladenen als Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG ergebnislos Pflegesatzverhandlungen über das Krankenhausbudget für das Jahr 1997. Das von der Klägerin und den Beigeladenen unterzeichnete Nichteinigungsprotokoll vom 20.10.1997 stellt fest, dass sich die Vertragsparteien weder über den Inhalt, noch über die Höhe des Gesamtbudgets für den Pflegesatzzeitraum 1997 hätten einigen können. Streitig blieb u.a. die Berücksichtigungsfähigkeit des von der Klägerin auf 1.600.000,-- DM bezifferten anteiligen Finanzierungsbedarfs für die Einrichtung der stroke unit unter Überschreitung der Veränderungsrate im Sinne der §§ 6 Abs. 1, 3 BPflV i.V.m. den Übergangsvorschriften des § 28 BPflV.
Die Klägerin beantragte daraufhin gemäß §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV die Entscheidung der (Landes-)Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze (Schiedsstelle) über die pflegesatzfähigen Kosten und das Budget. Zur Begründung der ihrer Ansicht nach gebotenen Berücksichtigung der durch die Einrichtung der stroke unit verursachten Mehrkosten führte sie aus: Die stroke unit, die aufgrund des bestehenden Bedarfs und entsprechend dem Versorgungsauftrag eingerichtet worden sei und mit einer hohen Auslastung betrieben werde, stelle eine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV dar, weil sie ein grundlegend neues, von der Struktur her intensiv-medizinisches Konzept enthalte, das die Anforderungen der Kommission "Stroke Unit" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erfülle. Entsprechend der Ausdehnung des Leistungsschwerpunkts Neurologie der O. P.-Klinik -- zum 1.1.1996 sei die neurologische Abteilung um 35 Betten auf ihren aktuellen Stand von 63 Betten aufgestockt worden -- habe sich die Schlaganfallbehandlung zu einem Tätigkeitsschwerpunkt entwickelt. Die betroffenen Patienten könnten nach dem Stand der Medizin sachgerecht nur in einer stroke unit versorgt werden. Wichtig sei in diesem Zusammenhang die bestehende neurochirurgische Abteilung der P. Klinik, der im Großraum O. Monopolcharakter zukomme, sowie die vorhandene Großgeräteausstattung mit Computertomographie bzw. Kernspin-Tomograph. Auch die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in N. hätten in einem an die O. Klinik gerichteten Schreiben vom 22.10.1997 bestätigt, dass deren Ausstattung die Einrichtung einer stroke unit rechtfertige.
Die Beigeladenen machten demgegenüber im Schiedsstellenverfahren geltend, die Einrichtung der stroke unit sei keine Leistungsstrukturveränderung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV, weil Schlaganfall-Patienten in dem Krankenhaus der Klägerin auch zuvor intensiv-medizinisch behandelt worden seien, so dass es sich bei der stroke unit lediglich um eine organisatorische Veränderung handele, die ggf. zu einer Versorgungsoptimierung führe, aber bereits mit der Veränderungsrate abgegolten sei. Darüber hinaus seien stroke units bisher in sieben niedersächsischen Krankenhäusern -- darunter den Städtischen Kliniken O. -- budgetneutral aufgebaut worden. Hinzuweisen sei darauf, dass die Mehrkostenforderung der Klägerin für die stroke unit der Höhe nach seitens der Kostenträger nicht überprüft worden sei.
Mit Beschluss vom 17.12.1997 setzte die Schiedsstelle für das Krankenhaus der Klägerin die pflegesatzfähigen Kosten für 1997 auf 44.736.483,-- DM und das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV auf 39.370.419,-- DM fest. Den Parteien wurde überdies aufgegeben, eine entsprechende LKA abzustimmen. Die Schiedsstelle sah die von der Klägerin im Zusammenhang mit der Einrichtung der stroke unit geltend gemachten Mehrkosten als nicht pflegesatzfähig an. Zwar liege insoweit eine Leistungsveränderung vor, diese sei jedoch nicht erforderlich im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV gewesen. Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV seien Kosten, die über das durch eine wirtschaftliche Betriebsführung bedingte Maß hinausgingen, nicht berücksichtigungsfähig. Da im Ballungsraum O. lediglich die Einrichtung einer stroke unit sinnvoll sei, habe sich die Klägerin vor der Einrichtung ihrer Einheit gemäß § 17 Abs. 6 Satz 1 BPflV vergewissern müssen, dass die Kostenträger zur Übernahme der Mehrkosten bereit sein würden. Die Klägerin habe unter dem 2.5.1997 auch einen entsprechenden Finanzierungsantrag gestellt, dem jedoch nicht stattgegeben worden sei. Die Klägerin habe die stroke unit daher auf eigenes Risiko in Betrieb genommen. Da bei den Städtischen Kliniken O. bereits im Jahr 1996 eine stroke unit ohne Geltendmachung von Mehrkosten eingerichtet worden sei, könne nicht festgestellt werden, dass die Einrichtung in der Klinik der Klägerin geboten gewesen sei und die Kosten von den Kassen zu übernehmen seien.
Am 11.3.1998 schlossen die Klägerin und die Beigeladenen eine ergänzende Vereinbarung zu dem Beschluss der Schiedsstelle vom 17.12.1997, in der sie die auf der Grundlage des Schiedsstellenbeschlusses errechneten Pflegesätze festlegten und nunmehr von einem Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV für 1997 in Höhe von 39.904.615,-- DM ausgingen.
Mit Bescheid vom 30.3.1998, der Klägerin zugestellt am 6.4.1998, berichtigt durch Bescheid vom 7.4.1998, genehmigte der Beklagte auf Antrag der Beigeladenen zu 3) die Schiedsstellenfestsetzung vom 17.12.1997 über das Budget für das Jahr 1997 und die von den Beteiligten auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung errechneten Pflegesätze gemäß der ergänzenden Vereinbarung vom 11.3.1998. Der Beklagte setzte dabei die pflegesatzfähigen Kosten für 1997 auf 44.736.483,-- DM fest und bestimmte ein Budget in Höhe von 39.904.615,-- DM.
Gegen die Genehmigung hat die Klägerin am 4.5.1998 bei dem Verwaltungsgericht Klage erhoben und geltend gemacht, der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig, da in dem genehmigten Beschluss der Schiedsstelle die Kosten für die Einrichtung der stroke unit unter Verstoß gegen § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV nicht budgeterhöhend berücksichtigt worden seien. Die Klägerin hat hierzu unter Vertiefung und Erweiterung ihres Vorbringens aus dem Schiedsstellenverfahren vorgetragen: Bei der Einrichtung der stroke unit handele es sich -- was auch die Schiedsstelle anerkannt habe -- um eine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV. Dieses Tatbestandsmerkmal sei weit auszulegen und hier deshalb erfüllt, weil die Etablierung der stroke unit nicht nur eine rein organisatorische Veränderung darstelle, sondern als integratives Behandlungskonzept zum Einsatz neuer diagnostischer Verfahren, Therapien und Präventionsmaßnahmen führe. Der Betrieb der stroke unit erfordere eine Abstimmung der neurologischen und neurochirurgischen Maßnahmen. Diese wirke damit als vorgeschaltete Sondereinheit dauerhaft qualitativ auf die Struktur der Abteilungen Neurologie und Neurochirurgie ein. Die so gegebene Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur mache die Überschreitung der Veränderungsrate im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV erforderlich. Im Rahmen des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV sei nicht die Erforderlichkeit der Leistungsstrukturänderung, sondern lediglich die Erforderlichkeit der entstehenden Mehrkosten zu prüfen. Die stroke unit sei Bestandteil des im Krankenhausplan ausgewiesenen Gebiets Neurologie, das einen förderrechtlich anerkannten Schwerpunkt der O. Klinik darstelle. Die Einheit entspreche somit dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses im Sinne des § 4 BPflV. Eine Inhaltsbestimmung des Versorgungsauftrages durch Vereinbarungen der Pflegesatzparteien finde -- auch über den in § 17 Abs. 6 Satz 1 BPflV statuierten Vorklärungsgrundsatz, der nur eine vertragstechnische Vorschrift darstelle -- nicht statt. Schon insoweit gehe die Behauptung der Schiedsstelle, sie, die Klägerin, habe sich vor Einrichtung der Leistungseinheit mit den Kostenträgern über die Mehrkosten ins Benehmen setzen müssen, ins Leere. Überdies bestehe für den Großraum O. und das weitere Einzugsgebiet ein Bedarf von mindestens acht bis zehn stroke unit- Betten, der durch die Einheit in der P.-Klinik lediglich in Höhe von vier Betten abgedeckt werde. Allerdings seien nur hier Neurologie und Neurochirurgie unter einem Dach vereint und der direkte Zugriff auf einen Kernspin-Tomographen möglich. Der Umstand, dass in anderen Kliniken der Betrieb von stroke units ohne Überschreitung der Veränderungsrate erfolge, werde mit Nichtwissen bestritten.
In der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht am 1.9.1999 hat die Klägerin beantragt,
den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 30.3.1998 aufzuheben.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat er vorgetragen: Die Voraussetzungen der Vorschrift des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV, die eine eng auszulegende Ausnahme von dem in § 6 Abs. 1 und 3 BPflV festgelegten Grundsatz der Veränderungsrate als absoluter Obergrenze für die Fortschreibung des Budgets darstelle, seien durch die Einrichtung der stroke unit der Klägerin nicht erfüllt. Es liege schon keine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur vor. Der Zweck der Vorschrift bestehe darin, den medizinischen Fortschritt, d.h. medizinische Leistungen, die bisher im Budget nicht berücksichtigt gewesen seien, durch die Zulassung einer Überschreitung der Veränderungsrate sicherzustellen. Die stroke unit der Klägerin stelle sich demgegenüber als besonderer Teil der betrieblichen Organisation des Krankenhauses und nicht als Teil der medizinischen Leistungsstruktur dar, weil sie nicht eine Veränderung von Behandlungsmethoden oder die Einführung neuer Behandlungen, sondern lediglich die organisatorische Verzahnung bisheriger Behandlungsabläufe und die Organisation der Zusammenarbeit verschiedener Fachgebiete in zeitlicher und örtlicher Hinsicht bewirke. Selbst wenn aber die Eröffnung der stroke unit eine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur darstellen sollte, wäre diese nicht erforderlich nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV. Die Erforderlichkeit im Sinne dieser Vorschrift sei nur gegeben, soweit die Finanzierung des Ausnahmetatbestandes bei leistungsgerechtem Verhalten nicht innerhalb der Obergrenze möglich sei. Berücksichtungsfähig seien in jedem Fall nur die nach den allgemeinen Grundsätzen der §§ 2 bis 6 und 17 BPflV pflegesatzfähigen Kosten. Die Schiedsstelle habe hiernach zu Recht festgestellt, dass die Einrichtung einer zweiten stroke unit im Raum O. zu Kosten führe, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung nicht anfielen, zumal der Betrieb der stroke unit in der Städtischen Klinik O. innerhalb des dortigen Budgets erfolge. Die Vereinbarung einer Leistungsstruktur unterhalb der Regelungskompetenz des Landes falle gemäß §§ 17 Abs. 1 KHG, 17 Abs. 6 BPflV in die Zuständigkeit der Pflegesatzparteien. Auch ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V könne geschlossen werden. Pflegesatzrechtlich habe ein Krankenhausträger bei unterbliebener vorheriger Vereinbarung von Leistungs- und Strukturveränderungen keinen Anspruch auf Ersatz der anfallenden Kosten. Diesen auch schon bisher geltenden Grundsatz habe der Gesetzgeber durch § 1 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes zur Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen im Jahr 1999 (Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung -- GKVSolG -- vom 19.12.1998, BGBl I S. 3858) in dem ausdrücklich geregelt sei, dass die Kosten einer stroke unit nur aufgrund einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V pflegesatzfähig seien, ausdrücklich hervorgehoben.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Nach Durchführung der mündlichen Verhandlung hat das Verwaltungsgericht mit Verfügung vom 9.9.1999 den Beteiligten Gelegenheit zur schriftlichen Stellungnahme zu der Frage des rechtlichen Verhältnisses von Krankenhausplanung, Pflegesatzverfahren und eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V gegeben.
Die Klägerin hat daraufhin über ihre Prozessbevollmächtigten in der ersten Instanz ein Rechtsgutachten der Anwaltskanzlei, die im weiteren Verlauf des Verfahrens ihre Vertretung vor dem erkennenden Senat übernommen hat, vom 24.9.1999 zur Akte gereicht. Dieses Gutachten gelangt zu dem Ergebnis, dass die Klägerin ihre stroke unit in Übereinstimmung mit ihrem sich aus dem Niedersächsischen Krankenhausplan ergebenden Versorgungsauftrag zur stationären neurologischen Versorgung der Patienten eingerichtet habe. Die ihr insoweit entstandenen pflegesatzfähigen Kosten seien Folge einer Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV und deshalb erforderlich im Sinne dieser Vorschrift. Die damit zugelassene Überschreitung der Veränderungsrate werde nicht dadurch gehindert, dass die Klägerin mit den Kostenträgern keine ergänzende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V über die Einrichtung bzw. Finanzierung der stroke unit geschlossen habe. Es bestehe keine Pflicht zum Abschluss solcher Vereinbarungen. Auch fehle es an einer pflegesatzrechtlichen Regelung, die das Vorliegen einer solchen Vereinbarung zur Voraussetzung einer Überschreitung der Veränderungsrate im Sinne des § 6 Abs. 1 BPflV erkläre. Wegen der Einzelheiten wird auf das Rechtsgutachten der jetzigen Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 24.9.1999 verwiesen.
Der Beklagte hat dahingehend Stellung genommen, die Krankenhausplanung in N. bleibe auf eine Rahmenplanung beschränkt. Für den Betrieb von stroke units sei seine Ausfüllung durch ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V erforderlich. Auch aus 17 Abs. 6 BPflV ergebe sich in diesem Zusammenhang eine Einschränkung unternehmerischer Entscheidungen im Interesse einer funktionsfähigen Gesundheitsversorgung. Im übrigen könne entgegen dem Vorbringen der Klägerin die gebietsmäßige Zuordnung von stroke units gegenwärtig nicht als geklärt angesehen werden. Neben den Neurologen nähmen auch die Internisten und Geriater den Betrieb derartiger Einrichtungen für sich in Anspruch.
Die Beigeladene zu 1) hat im Wesentlichen darauf verwiesen, dass der Bedarf an stroke unit-Betten im Raum O. durch die Schlaganfalleinheit der Städtischen Kliniken O. vollständig gedeckt werde.
Mit am 30.9.1999 verkündetem Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die von der Klägerin eingerichtete stroke unit habe zu einer Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV geführt, weil die medizinische Versorgung von Schlaganfallpatienten eine grundlegende qualitative Verbesserung erfahren habe. Hingegen fehle es an der weiterhin vorausgesetzten Erforderlichkeit dieser Veränderung. Ausgangspunkt zur Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Erforderlichkeit sei der von dem Krankenhaus zu erfüllende Versorgungsauftrag im Sinne des § 4 Nr. 1 BPflV. Nach dem Vortrag der Klägerin handele es sich bei ihrer stroke unit nicht um einen integralen Bestandteil der neurologischen oder neurochirurgischen Abteilung, sondern um eine diesen Abteilungen vorgeschaltete selbständige Funktionseinheit im Sinne des § 3 Abs. 3 Nds. KHG, die als solche im Krankenhausplan ausgewiesen werden könne, dort jedoch nicht aufgeführt sei. Der Krankenhausplan sei insoweit einer Konkretisierung bzw. Ergänzung durch eine vertragliche Vereinbarung nach Maßgabe des § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V fähig und bedürftig. Auch an einer solchen Vereinbarung fehle es aber. Diese Lücke könne im vorliegenden Fall nicht durch die Pflegesatzparteien und im Falle der Nichteinigung durch die Schiedsstelle geschlossen werden, ihnen komme gemäß § 4 BPflV eine Planungskompetenz im Hinblick auf den Versorgungsauftrag nicht zu. Ein anderes Ergebnis ergebe sich einerseits nicht aus § 17 Abs. 6 BPflV. Diese Vorschrift statuiere ein Vorverfahren zur Abklärung von Zweifeln, ob sich ein Leistungsangebot im Rahmen des Versorgungsauftrages halte. Es gehe dabei nicht um eine Vereinbarung über den Versorgungsauftrag selbst. Andererseits könne aus Art. 7 § 1 Abs. 3 Satz 2 des GKV-SolG nicht hergeleitet werden, dass es in der Zeit vor 1999 keiner Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V bedurft habe, um die Pflegesatzfähigkeit der Kosten von stroke units herbeizuführen. Die Klägerin müsse sich deshalb darauf verweisen lassen, dass ohne eine entsprechende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V der Betrieb einer stroke unit in ihrer O. Klinik nicht von deren Versorgungsauftrag umfasst sei, so dass die Kosten dieser Einheit nicht pflegesatzfähig seien. Ein unzulässiger Eingriff in das Grundrecht der Berufsfreiheit der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 GG sei darin nicht zu erblicken. Zum einen werde der Versorgungsauftrag der Klägerin erst durch das Krankenhausplanungsrecht begründet. Zum anderen sei die Klägerin gehalten, ihre grundrechtlichen Positionen auf der planungsrechtlichen Ebene geltend zu machen, indem sie die Kostenträger auf Abschluss einer Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V in Anspruch nehme -- insoweit bestehe ein Kontrahierungszwang -- oder gegenüber der für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde eine entsprechende Ergänzung des Krankenhausplans betreibe.
Mit Beschluss vom 16.8.2000 (Az.: 11 L 4227/99) hat der Senat auf Antrag der Klägerin die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts wegen besonderer rechtlicher Schwierigkeiten der Rechtssache (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) zugelassen.
Zur Begründung ihrer Berufung trägt die Klägerin vor: Bezugspunkt der in § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV genannten Erforderlichkeit seien die in dieser Vorschrift genannten Veränderungstatbestände und die hinter diesen stehenden Kosten. Liege ein solcher Veränderungstatbestand vor, sei die Erforderlichkeit seiner Finanzierung in Höhe der nicht in der Bezugsgröße enthaltenen Kosten zu bejahen. Dabei komme es auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht an. Dieser habe seinen rechtlichen Standort innerhalb des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV nicht bei dem Begriff der Erforderlichkeit, sondern bei dem Merkmal der Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur, das das Verwaltungsgericht als erfüllt angesehen habe. Unabhängig davon unterliege die Auffassung des Verwaltungsgerichts, dass sie, die Klägerin, die Leistungen ihrer stroke unit außerhalb ihres Versorgungsauftrages erbringe, durchgreifenden Bedenken. Für diese Einheit bestehe kein Planungsvorbehalt im Sinne des § 3 Abs. 3 Nds. KHG. Sie sei keine Funktionseinheit im Sinne dieser Vorschrift. Dieser Begriff sei nach der niedersächsischen Planungspraxis den nicht bettenführenden Einheiten zur Erbringung technischer Funktionen vorbehalten. Vielmehr stelle die stroke unit -- vergleichbar einer Intensivabteilung -- einen integralen Bestandteil der neurologischen Abteilung der O. P. Klinik dar. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts bestehe auch nicht das Erfordernis einer ergänzenden vertraglichen Regelung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V als Voraussetzung eines Anspruchs auf Erstattung der Kosten der stroke unit. Sie, die Klägerin, habe gemäß § 17 Abs. 1 KHG einen auch grundrechtlich abgesicherten Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung. In dieses Recht dürfe nur durch oder aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden. Eine Rechtsgrundlage, auf die sich die Notwendigkeit einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V zurückführen lasse, gebe es für den hier maßgeblichen Pflegesatzzeitraum des Jahres 1997 nicht. Mittlerweile hätten die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen mit Schreiben vom 21.12.1999 den Abschluss einer derartigen Vereinbarung abgelehnt.
Die Klägerin beantragt,
das am 30.September 1999 verkündete Urteil des Verwaltungsgerichts O. -- 6. Kammer -- zu ändern und den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 30.3.1998, berichtigt durch Bescheid vom 7.4.1998, aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beklagte trägt vor: Das Verwaltungsgericht habe den Rechtsstreit im Ergebnis zutreffend entschieden. Allerdings sei entgegen der verwaltungsgerichtlichen Wertung daran festzuhalten, dass die Einrichtung der stroke unit durch die Klägerin bereits keine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV darstelle. Auch sei der Klägerin dahin zuzustimmen, dass unter den Funktionseinheiten im Sinne des § 3 Abs. 3 Nds. KHG nur die nicht bettenführenden Einheiten zu verstehen seien. Dies ändere jedoch nichts daran, dass die Klägerin eine einvernehmliche Regelung über die Einrichtung einer stroke unit durch planausfüllenden Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V, jedenfalls aber nach Maßgabe des § 17 Abs. 6 BPflV hätte suchen müssen.
Die Beigeladenen haben keine Sachanträge gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Anlagen zu den Schriftsätzen der Beteiligten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Die Anfechtungsklage, mit der sich die Klägerin gegen die von dem Beklagten erteilte Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Budgets für das Jahr 1997 und die von den Beteiligten auf dieser Grundlage errechneten Pflegesätze wendet, ist zulässig.
Die Genehmigung vereinbarter oder festgesetzter Pflegesätze im Sinne der §§ 18 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 4 KHG, 17 Abs. 1 BPflV durch die zuständige Landesbehörde nach §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV stellt -- anders als ein Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle nach §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV, der ein bloßer interner Mitwirkungsakt ohne Rechtswirkung nach außen ist (BVerwG, Urt. v. 23.11.1993 -- 3 C 47.91 --, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 3) -- einen Verwaltungsakt dar, gegen den nach der ausdrücklichen Regelung des § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist. Der Durchführung eines Vorverfahrens bedurfte es gemäß § 68 Abs. 1 Satz 2 VwGO i.V.m. § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG bzw. § 68 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 VwGO nicht.
An der nach § 42 Abs. 2 VwGO erforderlichen Klagebefugnis fehlt es der Klägerin nicht deshalb, weil diese unter dem 11.3.1998 mit den Beigeladenen eine ergänzende Vereinbarung über die auf der Grundlage des Schiedsstellenbeschlusses vom 17.12.1997 errechneten Pflegesätze geschlossen und eine LKA abgestimmt hat, die sodann neben dem Schiedsstellenbeschluss vom 17.12.1997 Gegenstand der von dem Beklagten erteilten Genehmigung geworden sind. Die Klägerin hat hierdurch keine einvernehmliche Pflegesatzvereinbarung nach §§ 18 Abs. 1 KHG, 17 Abs. 1 BPflV mit den Beigeladenen geschlossen, die einer Klagebefugnis gegen den Genehmigungsbescheid entgegenstehen würde (dazu allgemein: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Band 1, Stand: Juni 2000, § 18 KHG, Anm. VI, 4.1; ähnlich Quaas/Trefz, Das Krankenhaus 2000, 611, 617: Es fehle in einem solchen Fall das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis). Zwar bindet eine Schiedsstellenfestsetzung die Pflegesatzparteien grundsätzlich nicht. Diesen bleibt es auch nach Ergehen eines Schiedsstellenbeschlusses unbenommen, eine anderweitige Vereinbarung zu treffen oder die Schiedsstelle nochmals anzurufen (BVerwG, Urt. v. 23.11.1993, a.a.O.; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. IV, 1; V 4; VI 3). Hier wollten die Beteiligten jedoch ersichtlich lediglich dem bereits im Antrag der Klägerin auf Einleitung des Schiedsstellenverfahrens gemachten Vorbehalt zur Errechnung der jeweiligen Pflegesätze aufgrund des festgesetzten Budgets durch die Beteiligten bzw. der in dem Beschluss der Schiedsstelle enthaltenen Auflage zur Abstimmung einer der Festsetzung entsprechenden LKA nachkommen. In Rede stand mithin nur noch eine rechnerische Umsetzung der von der Schiedsstelle getroffenen Grundentscheidung, gegen die die Klägerin nach § 5 der ergänzenden Vereinbarung vom 11.3.1998 ihren rechtlichen Vorbehalt ausdrücklich aufrechterhalten hat (vgl. zum Festsetzungscharakter in derartigen Konstellationen: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 19 BPflV, Anm. 7.2). Der Umstand, dass der Schiedsstellenbeschluss vom 17.12.1997 und die von den Beteiligten abgestimmte, zum Gegenstand der Genehmigung des Beklagten gewordene Berechnung nur hinsichtlich der pflegesatzfähigen Kosten (44.736.483,-- DM), nicht aber im Hinblick auf das ausgeworfene Budget (39.370.419,-- DM gegenüber 39.094.615,-- DM) übereinstimmen, führt zu keiner anderen Einschätzung. Die Differenz beruht allein darauf, dass die Beteiligten bei der rechnerischen Umsetzung des Schiedsstellenbeschlusses einen geringeren Abzug für Fallpauschalen und Sonderentgelte nach § 11 BPflV in Ansatz gebracht haben, und rechtfertigt nicht die Annahme einer einvernehmlichen Pflegesatzvereinbarung.
Die Klage ist jedoch, wie das Verwaltungsgericht im Ergebnis zu Recht festgestellt hat, unbegründet. Die angefochtenen Genehmigungsbescheide des Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Rechtsgrundlage der von dem Beklagten erteilten Genehmigung sind die §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 20 BPflV. Nach der erstgenannten Vorschrift sind die vereinbarten oder -- wie hier -- von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des KHG und sonstigem Recht entsprechen. Nach gefestigter Rechtsprechung handelt es sich bei der Genehmigung um einen Akt der gebundenen Verwaltung, der sich ausschließlich auf eine Rechtskontrolle erstreckt und der Genehmigungsbehörde nur die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen. Den Rahmen für die Genehmigungsentscheidung bestimmen demnach die antragstellenden Pflegesatzparteien. Die von ihnen vorgelegte Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung ist das Genehmigungssubstrat, das die Behörde von sich aus nicht verändern oder einer bloßen Teilgenehmigung zuführen kann (BVerwG, Urt. v. 21.1.1993 -- 3 C 66.90 --, BVerwGE 91, 363, 366 ff.; Urt. v. 22.6.1995 -- 3 C 34.93 --, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; OVG Weimar, Urt. v. 14.10.1997 -- 2 KO 36/97 --). Denselben Beschränkungen unterliegt im Verwaltungsprozess das Gericht (Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 4. Aufl. 1998, S. 382; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. VI, 7.2).
Hiernach sind die von dem Beklagten erteilten Genehmigungsbescheide nicht zu beanstanden. Die Schiedsstelle hat die Kosten für die Einrichtung der stroke unit in der O. Klinik der Klägerin, deren Berücksichtigungsfähigkeit im Budget nach dem Vortrag der Klägerin allein noch im Streit ist, in ihrer Festsetzungsentscheidung zu Recht außer acht gelassen.
Die zentrale gesetzliche Vorschrift für die Bemessung des Budgets und der Pflegesätze ist § 17 Abs. 1 KHG. Nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG müssen die Pflegesätze medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Der derart begründete Anspruch des Krankenhauses auf ein leistungsgerechtes Budget steht in einem Spannungsverhältnis zu der Vorgabe des § 17 Abs. 1 Satz 4 KHG, wonach der Grundsatz der Beitragsstabilität im Sinne des § 141 Abs. 2 SGB V zu beachten und dabei die zur Erfüllung des Versorgungsauftrages ausreichenden und zweckmäßigen Leistungen, die Pflegesätze und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser und die Empfehlungen nach § 19 KHG angemessen zu berücksichtigen sind. Die gesetzlichen Grundsätze für die Pflegesatz- und Budgetbemessung werden in §§ 2 ff. BPflV konkretisiert. Insbesondere ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses, wie die O. Klinik der Klägerin eines ist, gemäß § 4 Nr. 1 BPflV aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V.
Über eine bloße Konkretisierung hinaus ist in der BPflV geregelt, wie das in § 17 Abs. 1 KHG angelegte Spannungsverhältnis zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf ein leistungsgerechtes Budget einerseits und dem Grundsatz der Beitragsstabilität andererseits aufgelöst werden soll. Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 5 BPflV ist der Grundsatz der Beitragsstabilität nach den Vorgaben des § 6 BPflV zu beachten. In § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 BPflV wird die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied (§ 267 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) als Obergrenze für kostenorientierte Erhöhungen des Budgets festgelegt, die nur in den in § 6 Abs. 3 Satz 1 Nrn. 1-3 BPflV genannten Ausnahmefällen von medizinischen Leistungsveränderungen oder Rationalisierungsinvestitionen durchbrochen werden darf und mithin grundsätzlich zu einer dauerhaften "Deckelung" des Budgets führt. § 6 BPflV ist in seiner hier einschlägigen Fassung in verfassungsrechtlich zulässiger Weise (in diesem Sinne für die vergleichbare Problematik des § 4 BPflV 1992: BVerwG, Urt. v. 26.10.1995 -- 3 C 11.94 --, BVerwGE 99, 362, 364; Urt. v. 11.11.1999 -- 3 C 19/99 --, NJW 2000, 1807 ff.; st. Rspr. d. erk. Senats, vgl. nur: Urt. v. 26.11.1998 -- 11 L 1500/96, 11 L 1078/96 u. 11 L 2111/96 --) durch Art. 11 Nr. 2 des 2. GKV-NOG vom Bundesgesetzgeber in die BPflV eingefügt worden, hat damit formellen Gesetzesrang und geht in seinem Regelungsbereich als speziellere Vorschrift dem § 17 Abs. 1 KHG vor (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG, Anm. I, 7.7; § 3 BPflV, Anm. III, 4.4; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 200).
Nach diesen Maßstäben ist ausweislich der in den beigezogenen Verwaltungsvorgängen befindlichen, insoweit zwischen den Beteiligten unstreitigen Berechnungen eine budgetmäßige Berücksichtigung der von der Klägerin geltend gemachten Kosten für die Einrichtung ihrer stroke unit ohne Überschreitung der Veränderungsrate, die sich für das in Rede stehende Jahr 1997 aus den Übergangsvorschriften des § 28 BPflV ergibt, nicht möglich.
Die Klägerin kann eine Einstellung dieser Kosten in das Budget nicht aufgrund einer der in § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV enthaltenen Ausnahmeregelungen beanspruchen. Die Klägerin beruft sich selbst nicht darauf, dass die Einrichtung der stroke unit zu einer Steigerung der Fallzahlen (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, 2. Alt. BPflV) bzw. zur Schaffung zusätzlicher Kapazitäten für medizinische Leistungen (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BPflV) geführt hätte oder eine Rationalisierungsinvestition (§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 BPflV) darstellte. Aber auch die Voraussetzungen der Ausnahmevorschrift des § 6 Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. BPflV, deren Anwendung die Klägerin verlangt, liegen nicht vor. Die Einrichtung der stroke unit stellt bereits deshalb keine Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur dar, die eine Überschreitung der Veränderungsrate erforderlich machen würde, weil die Klägerin diese Einheit ohne die im konkreten Fall gebotene vorherige Abstimmung mit den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 SGB V oder den Sozialleistungsträgern nach § 18 Abs. 2 KHG aufgebaut hat. Dies hat die Schiedsstelle in ihrem Beschluss vom 17.12.1997 zu Recht festgestellt. Auf die Höhe der geltend gemachten Mehrkosten im Einzelnen kommt es daher nicht an.
Zwar können die Veränderungen in der Behandlung von Schlaganfallpatienten, die sich durch den Betrieb der stroke unit ergeben haben, isoliert betrachtet mit dem Verwaltungsgericht durchaus als solche bewertet werden, die die medizinische Leistungsstruktur des Krankenhauses der Klägerin betreffen. Die Klägerin hat nachvollziehbar beschrieben, dass die Qualität von Diagnostik, Therapie und Prävention wesentlich gesteigert werden konnte. Allein hierdurch wird jedoch der Ausnahmetatbestand des § 6 Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. BPflV nicht erfüllt. Denn bereits der in dieser speziellen Vorschrift enthaltene unbestimmte und vieldeutige Begriff der medizinischen Leistungsstruktur (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 5.) verweist implizit zurück auf die allgemeinen Prinzipien der Pflegesatzbemessung, insbesondere den Versorgungsauftrag des Krankenhauses und eine im Hinblick darauf gegebene Notwendigkeit der Strukturveränderung bzw. der konkreten medizinischen Versorgung (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 5.; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 215). Dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf eine generelle Finanzierung der Ausnahmetatbestände außerhalb der durch die spezielle Vorschrift des § 6 BPflV festgelegten Budgetobergrenze hat, sondern insoweit wiederum die allgemeinen Grundsätze des Pflegesatzrechts gelten, ergibt sich, wovon auch das Verwaltungsgericht ausgeht, überdies aus dem für alle Ausnahmefälle des § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV geltenden Tatbestandsmerkmal der Erforderlichkeit (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV, Anm. IV, 4.; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 215; vergleichbar zu § 4 Abs. 3 Nr. 2 BPflV 1992: BVerwG, Urt. v. 11.11.1999, a.a.O.). Eine Anwendung dieser Grundsätze auf das Finanzierungsbegehren der Klägerin ergibt, dass zwar der Betrieb einer stroke unit grundsätzlich innerhalb des abstrakten Versorgungsauftrags der O. Klinik der Klägerin liegt, jedoch im konkreten Fall den Erfordernissen einer wirtschaftlichen Betriebsführung widerspricht und den allgemeinen Grundsatz der Beitragsstabilität nicht hinreichend beachtet.
Der Senat teilt nicht die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, bei der stroke unit handele es sich um eine Funktionseinheit im Sinne des § 3 Abs. 3 Nds. KHG, die mangels Ausweisung im Krankenhausplan einerseits und eines plankonkretisierenden Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V andererseits nicht vom Versorgungsauftrag der O. Klinik der Klägerin umfasst sei. Mit dem Begriff der Funktionseinheit werden, wie die Klägerin und der Beklagte zutreffend und insoweit übereinstimmend vortragen, in der Praxis der niedersächsischen Krankenhausplanung nur die nicht bettenführenden Einheiten eines Krankenhauses erfasst (vgl. dazu: Niedersächsischer Krankenhausplan, mit Stand vom 1.1.1997 und vom 1.1.1999, jew. Nr. 3.1, S. 9 ff.: Unterscheidung von geförderten Planbetten und Funktionseinheiten, jeweils gegliedert nach Fachrichtungen bzw. Gebieten). Diese Praxis hält sich in dem durch §§ 6 KHG, 3 Nds.KHG vorgegebenen weiten Rahmen (Dietz/ Bofinger, aaO, § 6 KHG, Anm. 6; zum notwendigen Inhalt des Krankenhausplans nach der restriktiveren Fassung des KHG 1982: BVerwG, Urt. v. 25.7.1985 -3 C 25.84- und Urt. v. 14.11.1985 -3 C 41.84-, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7 und 8). Zu den nicht bettenführenden Einheiten kann die streitige stroke unit schon deshalb nicht zählen, weil sie vier -- der Fachrichtung Neurologie zugeordnete -- Planbetten umfasst. Der von der Klägerin im verwaltungsgerichtlichen Verfahren zunächst betonte, dann aber wieder relativierte Umstand, dass die stroke unit der neurologischen und neurochirurgischen Abteilung als Sondereinheit vorgeschaltet sei, bezieht sich ersichtlich allein auf die tatsächlichen Behandlungsabläufe. Die krankenhausplanungsrechtliche Bedeutung, die das Verwaltungsgericht hieran knüpft, geht erheblich zu weit. Vielmehr wird der Versorgungsauftrag der O. Klinik der Klägerin in dem hier interessierenden Bereich lediglich durch die Ausweisung von 63 Planbetten des Gebiets Neurologie im Krankenhausplan umrissen. In den derart weit gesteckten Grenzen lässt sich dann -- gleich einer nicht abzusehenden Anzahl weiterer Krankenhausleistungen -- auch der Betrieb der stroke unit in den Versorgungsauftrag einordnen.
Die Ansicht der Klägerin, sie habe wegen dieser Konformität ohne Weiteres -- insbesondere ohne vorherige Abstimmung mit den Kassenverbänden oder den Sozialleistungsträgern -- Anspruch auf Ersatz ihrer durch die stroke unit verursachten Kosten, greift zu kurz. Zwar kann aus §§ 1 Abs. 1, 4 Nr. 2, 17 Abs. 1 Satz 3 KHG der grundsätzliche Anspruch eines Krankenhauses auf eine angemessene Vergütung der Leistungen, die es seinem Versorgungsauftrag entsprechend erbringt, abgeleitet werden (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG, Anm. I, 11.; § 3 BPflV, Anm. III, 4.3; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 176 f., 183 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 56 f.). Auch ist das Betreiben eines Krankenhauses als Beruf anzusehen und mithin durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt (BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 -- 1 BvR 355/96 --, BVerfGE 82, 209, 223; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 177), so. dass jedenfalls ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht deckt, im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnet (BVerwG, Urt. v. 26.10.1995, a.a.O., 368; für einen zusätzlichen Schutz durch Art. 14 GG: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 BPflV, Anm. III, 4.2; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 177; Genzel, MedR 1997, 479, 480). Schließlich wird im Sinne der von der Klägerin vertretenen Rechtsposition geltend gemacht, dass der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses modifizierenden oder konkretisierenden Vereinbarungen nur in Gestalt von Verträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V zwischen dem Krankenhausträger und den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugänglich sei, hingegen die Vertragsparteien des § 18 Abs. 2 KHG keine Vereinbarungen über den Umfang des Versorgungsauftrages schließen dürften. Zur Begründung hierfür wird darauf verwiesen, dass der Regierungsentwurf der BPflV in einer Nummer 5 des ersten Absatzes und in einem zweiten Absatz ergänzende Vereinbarungen der Vertragsparteien des Pflegesatzverfahrens über die Leistungsstrukturen und deren Entwicklung zugelassen habe, diese Regelungen aber ersatzlos gestrichen worden seien, nachdem sich der Bundesrat (BR-DS 381/94) gegen sie im wesentlichen mit der Erwägung ausgesprochen habe, dass eine -- neben dem Krankenhausplan und den Verträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V -- dritte Ebene der Leistungsplanung zu einer Aushöhlung der staatlichen Krankenhausplanung führen würde. Auch eine Abrede der Pflegesatzparteien nach § 17 Abs. 6 BPflV dürfe deshalb nur der Klärung von wesentlichen Fragen des Versorgungsauftrages im Sinne einer Feststellung, nicht aber dessen Einengung dienen (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 18 KHG, Anm. II, 5.; § 4 BPflV, Anm. 5.; § 17 BPflV, Anm. VI, 1.; insoweit übereinstimmend auch die Ausführungen des Verwaltungsgerichts; differenzierter: Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 184 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 57 f.).
Demgegenüber ist darauf hinzuweisen, dass der Anspruch des Krankenhausträgers auf ein leistungsgerechtes Budget -- wie bereits dargelegt -- schon durch die in § 6 Abs. 1 und 3 BPflV festgelegte Budgetobergrenze eine Einschränkung erfahren hat, die in ihren Auswirkungen erheblich weiter geht, als dies im Hinblick auf eine im Einzelfall erforderliche Abstimmung von Leistungsausweitungen des Krankenhauses mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG der Fall ist. Weiterhin ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Vereinbarkeit von Maßnahmen des Krankenhausfinanzierungsrechts mit Art. 12 Abs. 1 GG die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege als unverzichtbarer Teil des besonders wichtigen Gemeinschaftsguts der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung einzustufen; dabei hat auch der soziale Aspekt der Kostenbelastung im Gesundheitswesen erhebliches Gewicht (BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990, a.a.O., S. 230; Beschl. v. 26.6.1997 -- 1 BvR 1190/93 --; vgl. auch: BVerfG, Beschl. v. 14.5.1985 -- 1 BvR 449, 523, 700, 728/82 --, BVerfGE 70, 1,29).
Dem derart angesprochenen Erfordernis der Wirtschaftlichkeit und Beitragsgerechtigkeit kann allein durch einen Verweis auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses nach Maßgabe der spärlichen Angaben im Landeskrankenhausplan nicht Rechnung getragen werden. Diesem Plan, der sich sogar einer Zuordnung der Krankenhäuser zu bestimmten Versorgungsstufen enthält, lassen sich keine Hinweise auf die Leistungsstruktur und die Versorgungskapazitäten entnehmen, die einen Rückschluss auf die Angemessenheit eines geforderten Leistungsentgelts erlaubten (vgl. Quaas, MedR 1995, 54, 58). Beleg für das deshalb bestehende Bedürfnis nach vertraglicher Konkretisierung des Versorgungsauftrages gerade im Hinblick auf die Einrichtung von stroke units ist Art. 7 § 1 Abs. 3 Satz 2 GKV-SolG, der sicherstellt, dass in den erlösbegrenzenden Gesamtbetrag für das Jahr 1999 auch die Folgekosten der -- in den Vorjahren geschlossenen -- ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V über die Zulassung von besonderen Einheiten zur Behandlung von Schlaganfallpatienten eingerechnet werden. Im Falle der O. Klinik der Klägerin haben die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in N. in dem von der Klägerin genannten Schreiben vom 22.10.1997 zwar keine Bedenken erhoben, dass die Ausstattung der O. Klinik der Klägerin den für die Einrichtung einer stroke unit erforderlichen Standard aufweist. Sie haben jedoch bereits darauf hingewiesen, dass es innerhalb eines Ballungsraumes nur eine solche Einheit geben könne, deren Standort abzustimmen sei. Im Verlauf des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens haben sie sodann den Abschluss eines Vertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V mit Schreiben vom 21.12.1999 abgelehnt, ohne dass die Klägerin daraufhin den Sozialrechtsweg beschritten hätte.
Der Ansicht, dass anstelle eines Versorgungsvertrages zwischen dem Krankenhausträger und den Kassenverbänden des § 109 Abs. 1 SGB V unter keinen Umständen vertragliche Abreden zwischen den Vertragsparteien des § 18 Abs. 2 KHG möglich sein sollten, vermag der Senat nicht zu folgen. Sie hat allein in der Entstehungsgeschichte des § 4 BPflV keine hinreichende Stütze. Entscheidend ist vielmehr, dass die Pflegesatzparteien bereits gemäß § 17 Abs. 6 Satz 1 BPflV verpflichtet sind, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag, zur Leistungsstruktur des Krankenhauses und zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung mit dem Ziel einer zügigen Durchführung der Pflegesatzverhandlung frühzeitig gemeinsam vorzuklären. Sie können dies in der Form des öffentlichrechtlichen Vertrages tun (mit einem Vorbehalt hinsichtlich der Krankenhausplanung: Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 184 f.; Quaas, MedR 1995, 54, 59; vgl. auch die Ausführungen des Bundesrates in der Begründung seiner Empfehlung zur Streichung des § 4 Abs. 1 Nr. 5, Abs. 2 des Entwurfs der BPflV: BR-DS 381/94, S. 5). Weiterhin wird in den Materialien zu § 6 BPflV, der -- wie dargelegt -- im Gegensatz zu § 4 BPflV den Rang eines formellen Gesetzes hat, ausgeführt, dass insbesondere die bessere Abstimmung von Leistungsangeboten, Kooperationen von Krankenhäusern und Schwerpunktbildungen zu Budgetanpassungen mit einer Überschreitung der Veränderungsrate führen müssten (BT-DS 13/6087, S. 33). Derartige Hinweise auf Leistungsstrukturveränderungen im Konsens schließen die Vertragspartner des Krankenhausträgers nach § 18 Abs. 2 KHG ein, zumal die Stärkung der Selbstverwaltung ein generelles Anliegen des 2. GKV-NOG war (BT-DS 13/6087, S. 16 ff; Genzel, MedR 1997, 479, 485). Dass schließlich § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV in der seit dem 1. Januar 2000 geltenden Fassung eine Überschreitung der Obergrenze für den nunmehr relevanten Gesamtbetrag ausdrücklich nur noch für Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen zulässt, die zwischen den Vertretungsparteien vereinbart worden sind, stellt insoweit nach Auffassung des Senats lediglich die Weiterentwicklung und Festschreibung eines bereits zuvor jedenfalls im Einzelfall anwendbaren Rechtsgrundsatzes dar.
Vor diesem Hintergrund haben die Pflegesatzparteien, wenn keine einschlägigen Versorgungsverträge nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V vorliegen, nicht nur die Befugnis, ihrerseits Leistungsstrukturvereinbarungen über den Betrieb von stroke units zu schließen. Vielmehr wird der Abschluss einer derartigen formellen Vereinbarung oder zumindest eine entsprechende informelle Abstimmung vor Einrichtung einer solchen Einheit jedenfalls dann zur Voraussetzung für eine budgetmäßige Abrechnung der entsprechenden Kosten, wenn in unmittelbarer räumlicher Nähe des in Aussicht genommenen Standorts bereits eine vergleichbare Einheit auf Grund eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V oder einer Absprache mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG betrieben wird. Hier erfordern die Grundsätze der wirtschaftlichen Betriebsführung und der Beitragsstabilität eine genaue Prüfung, ob zur wirtschaftlichen Deckung eines bestehenden Bedarfs ein weiterer Standort für eine stroke unit zu schaffen ist. Das dergestalt bestehende Erfordernis der vorherigen Abstimmung dient nicht nur dem Kosteninteresse der Sozialleistungsträger. Es vermindert auch das finanzielle Risiko des jeweiligen Krankenhausträgers. Der Krankenhausträger wird hierdurch nicht dem Belieben der Sozialleistungsträger ausgeliefert. Er ist, wenn diese ihre Zustimmung zur Einrichtung einer stroke unit in ungerechtfertigter Weise verweigern, nicht rechtsschutzlos. Er kann zunächst gemäß §§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV die Schiedsstelle anrufen. Diese ist auf entsprechenden Antrag hin zur Entscheidung über alle pflegesatzrelevanten Fragen berufen, die durch Vereinbarungen der Vertragsparteien zu regeln sind (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 19 BPflV, Anm. 2.1, 7.1; Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 372). Die Schiedsstelle muss daher auch als befugt angesehen werden, eine nach den obigen Darlegungen erforderliche Zustimmung der Sozialleistungsträger zur Einrichtung einer stroke unit zu ersetzen. Ein Ausschluss der Schiedsstellenfähigkeit, wie ihn § 19 Abs. 3 BPflV n.F. für die in § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV n. F. nunmehr ausdrücklich vorgesehene Leistungsvereinbarung statuiert (kritisch dazu: Quaas/Trefz, das Krankenhaus 2000, 611 ff) besteht insoweit nicht. Nachdem die Schiedsstelle eine Entscheidung getroffen hat, kann der Krankenhausträger sodann -- wie auch sonst nach durchlaufenem Schiedsstellenverfahren -- gemäß §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV die Genehmigung durch die zuständige Behörde bzw. deren Versagung beantragen und schließlich gegebenenfalls den Verwaltungsrechtsweg beschreiten.
Dass die stroke unit in den Städtischen Kliniken O. im Jahr 1996 im -- durch die Kostenneutralität bedingten -- Einverständnis mit den Kostenträgern eingerichtet wurde, ist in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat deutlich geworden. Die Klägerin hat demgegenüber die stroke unit in ihrer O. Klinik ohne die erforderliche vorherige Abstimmung mit den Sozialleistungsträgern des § 18 Abs. 2 KHG in Betrieb genommen. Dies führt dazu, dass eine Berücksichtigung im Budget ausscheidet. Der Frage, ob von dem entsprechenden Erfordernis dann abzusehen sein könnte, wenn eine andere Entscheidung als die Inbetriebnahme einer stroke unit nicht in Betracht gekommen wäre, braucht der Senat nicht nachzugehen. Hierfür ist nach den Umständen des Falles nichts ersichtlich.
Die Kostentragungspflicht der Klägerin folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen waren nach § 162 Abs. 3 VwGO nicht für erstattungsfähig zu erklären, da die Beigeladenen keine eigenen Sachanträge gestellt und sich deshalb gemäß § 154 Abs. 3 VwGO einem Kostenrisiko nicht ausgesetzt haben.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 10 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil keiner der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Gründe vorliegt.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 6 Abs. 1, 3 BPflV i.V.m. den Übergangsvorschriften des § 28 BPflV
§§ 18 Abs. 4 KHG, 19 BPflV
§§ 2 bis 6 und 17 BPflV
§§ 17 Abs. 1 KHG, 17 Abs. 6 BPflV
§§ 18 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 4 KHG, 17 Abs. 1 BPflV durch die zuständige Landesbehörde nach §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV stellt -- anders als ein Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle nach §§ 18 Abs. 4 KHG
§§ 18 Abs. 1 KHG, 17 Abs. 1 BPflV
§§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, 20 BPflV
§§ 2 ff. BPflV
§§ 1 Abs. 1, 4 Nr. 2, 17 Abs. 1 Satz 3 KHG
§§ 18 Abs. 5 KHG, 20 BPflV
§ 4 BPflV
§ 18 KHG
§ 19 BPflV
§ 11 BPflV
§ 19 KHG
§ 6 BPflV
§ 17 KHG
§ 3 BPflV
§ 28 BPflV
§ 6 KHG
§ 8 KHG
§ 17 BPflV
§ 167 VwGO
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 1. Alt. BPflV
§ 12 Abs. 1 BPflV
§ 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV
§ 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§ 17 Abs. 6 Satz 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 und 3 BPflV
§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 6 Abs. 1 BPflV
§ 4 Nr. 1 BPflV
§ 17 Abs. 6 BPflV
§ 1 Abs. 3 Satz 2 des GKV-SolG
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 17 Abs. 1 KHG
§ 18 Abs. 5 Satz 2 KHG
§ 68 Abs. 1 Satz 2 VwGO
§ 18 Abs. 5 Satz 3 KHG
§ 68 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 VwGO
§ 42 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 17 Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 141 Abs. 2 SGB V
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V
§ 3 Abs. 1 Satz 5 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 BPflV
§ 267 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, 2. Alt. BPflV
§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BPflV
§ 6 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 BPflV
§ 6 Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. BPflV
§ 109 Abs. 1 SGB V
§ 4 Abs. 3 Nr. 2 BPflV
§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 1 Abs. 3 Satz 2 GKV-SolG
§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV
§ 19 Abs. 3 BPflV
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 708 Nr. 10 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 20 der Verordnung
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 11 Nr. 2 des 2. GKV-NOG
Art. 14 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 91, 363, 366
BVerwGE 99, 362, 364
NJW 2000, 1807
BVerfGE 82, 209, 223
BVerfGE 70, 1,29
1 BPflV auf 39.37
11 L 4227/99
3 C 47.91
3 C 66.90
3 C 34.93
2 KO 36/97
3 C 11.94
3 C 19/99
11 L 1500/96
11 L 1078/96
11 L 2111/96
3 C 25.84
3 C 41.84
1 BvR 355/96
1 BvR 1190/93