Sozialgericht Braunschweig (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-09-20, Aktenzeichen S 30 P 20/22
ECLI: ECLI:DE:SGBRAUN:2023:0920.S30P20.22.00

Tenor:
In dem RechtsstreitA.,B.- Kläger -Prozessbevollmächtigter:Rechtsanwalt C.gegenPflegekasse D.- Beklagte -hat die 30. Kammer des Sozialgerichts Braunschweig auf die mündliche Verhandlung vom 20. September 2023 durch die Richterin am Sozialgericht E. sowie die ehrenamtliche Richterin F. und den ehrenamtlichen Richter G. für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Zuerkennung mindestens des Pflegegrades 2.
Der im Jahr 1958 geborene Kläger leidet vor allem an einem chronischen Schmerzsyndrom, Störungen des Ganges und der Mobilität, Depressionen, Beschwerden im Schulter- und Nackenbereich, sowie an Schmerzen in den Hüftgelenken.
Der Kläger ist pflegebedürftig im Umfang des Pflegegrades 1 seit Februar 2021. Er ist bei der Beklagten pflegeversichert. Am 05.10.2021 stellte er einen Höherstufungsantrag. Der Beklagte holte das Gutachten des Medizinischen Dienstes Niedersachsen und Bremen (MD) vom 04.11.2021 nach Hausbesuch ein. Dabei wurden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten mit 20 gewichteten Punkte bewertet. Entsprechend lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 05.11.2021 ab. Die für das Maß der Pflegebedürftigkeit entscheidende Beeinträchtigung der Selbständigkeit erreiche nicht den Mindestumfang für die Zuerkennung des Pflegegrades 2. Der Kläger erhob Widerspruch und machte geltend, dass gesundheitlichen Beeinträchtigungen beim Zuknöpfen der Kleidung, beim Fortbewegen innerhalb der Wohnung und Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses nicht ausreichend berücksichtigt worden seien. Aufgrund diesen Vortrag veranlasste die Beklagte das nach Telefoninterview (aufgrund der Pandemie) erstellte Gutachten des MD vom 03.02.2022 worin wieder 20 gewichtete Punkte festgestellt wurden. Entsprechend wies die Beklagte den Widerspruch mit Bescheid vom 23.03.2022 zurück.
Mit der am 11.04.2022 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Ziel weiter. Der Kläger sei in den wesentlichen Belangen des täglichen Lebens unselbständig. Aufgrund seiner behinderungsbedingten Einschränkungen sei ein Pflegebedarf zum Ausgleich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, bei Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen, bei der Bewältigung von therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte in anspruchsbegründendem Ausmaß festzustellen. Zum Nachweis des Ausmaßes seiner Beeinträchtigungen legte der Kläger einen formularbasierten Befundbericht vom Dipl. Psychologen H. vom 07.09.2018 und ein psychiatrisches Gutachten von Dr. I. vom 01.08.2017 vor sowie einen Ambulanzbrief des J. Klinikums K. ( Dr. L.) von 28.06.2023, einen Bericht des M. Krankenhauses vom 17.02.2021 (Behandlung zur Abklärung einer Sinussbradykardie) und Berichte der N. vom 31.08.2023 über eine Vorstellung in der Sprechstunde vor.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 01.12.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.03.2022 aufzuheben,
die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Leistungen mindestens nach Maßgabe des Pflegegrades 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich zur Begründung auf die angefochtenen Bescheide.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der behandelnden Ärzte Dr. O. (Facharzt für Allgemeinmedizin, Bericht vom 25. Juni 2022) und Dr. P. (Facharzt für Innere Medizin, Bericht vom 13.05.2022). Ferner hat das Gericht das Gutachten des Allgemeinmediziners und Facharztes für Psychotherapie Dr. Q. vom 24.02.2023 nach Hausbesuch eingeholt. Dieser ermittelte 23,75 gewichtete Punkte und bestätigte den Pflegegrad 1.
Außer den Gerichtsakten haben die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.
Die angefochtenen Bescheide erweisen sich nicht als rechtswidrig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zuerkennung von Leistungen mindestens nach Maßgabe des Pflegegrades 2.
Gem. § 15 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch, Pflegeversicherung (SGB XI) in der ab 01.Januar 2017 gültigen Fassung erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Gem. Abs. 3 dieser Vorschrift sind zur Ermittlung des Pflegegrades die bei der Begutachtung gem. Abs.2 festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in der Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den zu gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in den Pflegegrad 1 ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte einzuordnen: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Eine für die Zuerkennung von Leistungen mindestens nach Maßgabe des Pflegegrades 2 erforderliche Gesamtpunktzahl in Höhe von mindestens 27 ist im Fall des Klägers nicht erwiesen.
Zur Begründung wird auf das im Klageverfahren erstellte Sachverständigengutachten des Dr. Q. vom 24.02.2023 verwiesen. Dr. Q. hat bei dem Kläger im Rahmen eines Hausbesuches am 20.02.2023 eine Summe gewichteter Punkte in Höhe von 23,75 ermittelt und hat damit die im Verwaltungsverfahren veranlassten Gutachten des MDK vom 04.11.2021( 20 Gesamtpunkte) und vom 03.02.2022 ( 20 Gesamtpunkte) im Ergebnis bestätigt. Dr. Q. ist in Auswertung der in den Akten befindlichen MD-Gutachten und der ergänzenden medizinischen Unterlagen nachvollziehbar zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Summe der gewichteten Punkte in Höhe von 27 weiterhin nicht erreicht ist. Wegen der Einzelheiten der von Dr. Q. festgestellten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit des Klägers wird auf den Inhalt des Gutachtens verwiesen.
Die von Klägerseite geäußerte Kritik vermag zu keiner anderen Bewertung zu führen.
Soweit die Klägerseite vorträgt, die von dem Kläger benötigte umfassende Fürsorge sei im Rahmen des gerichtlichen Gutachtens nicht ausreichend berücksichtigt worden, vermag dieser Vortrag nicht zu überzeugen. Im Modul 2, worin die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten bewertet werden, kommt es bei der Beurteilung der Selbständigkeit auf nähere Umfeld an, das heißt, unter anderem auf die örtliche, personelle und zeitliche Orientierung im Alltagsleben sowie das Erinnern und Steuern von Alltagshandlungen sowie das Verstehen von Ereignissen und Inhalten, die Bestandteil des Alltagslebens sind, an. Diese Fähigkeiten liegen bei dem Kläger nach den plausiblen Feststellungen des Dr. Q. ganz überwiegend vor. Der Kläger bewältigt seinen Tagesablauf und konnte detailreich seinen Alltag schildern. Die in nachvollziehbarer Weise von Dr. Q. dargestellten Ressourcen und Beeinträchtigungen des Klägers hat der gerichtliche Sachverständige auch im Rahmen des Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) in nachvollziehbarer Weise berücksichtigt.
Der von Klägerseite geltend gemachte Grund für den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, dass ein erhöhter Hilfebedarf aufgrund der seelischen Probleme bestehe und in Modul 3 Punkte zu vergeben seien, überzeugt nicht. Der Kläger leidet unstreitig seit vielen Jahren unter einer rezidivierenden Depression. Dies bestätigt sowohl sein Hausarzt Dr. O., als auch der Arzt in dem Bericht aus der Dr. R. Klinik vom 31.08.2023. Allerdings erreicht das seelische Leiden nicht das Ausmaß, wie es für Ziffer 4.3.11 der BRi erforderlich ist. Es liegt lediglich eine Antriebsminderung vor, der Kläger bewältigt noch ohne fremde Hilfe seinen Alltag. Eine Psychotherapie findet aktuell nicht statt. Ob tatsächlich eine posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, muss noch fachärztlich abgeklärt werden. Auch kann kein Punkt für die nächtliche Unruhe (Ziffer 4.3.2 der BRi) festgestellt werden, da der Kläger selbstständig in der Lage sich wieder zu beruhigen, indem er Beruhigungsmittel nimmt. Auch nachts ist keine Pflegeperson erforderlich. Insgesamt ist bisher nicht erkennbar, dass der Kläger insoweit bereits in einem Umfang beeinträchtigt ist, wie es für eine wesentliche Erhöhung der gewichteten Punktzahl in Modul 3 erforderlich wäre.
Weitere Ermittlungen von Amts wegen sind nicht erforderlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Hinweis:
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 193 Sozialgerichtsgesetz