Sozialgericht Gelsenkirchen (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-12-01, Aktenzeichen S 46 KR 1526/18
ECLI: ECLI:DE:SGGE:2022:1201.S46KR1526.18.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin den Betrag von 17.289,58 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2018 zu zahlen.
Die Beklagte trägt 85 %, die Klägerin 15 % der Kosten des Rechtsstreits.
Der Streitwert wird auf 20.468,58 € bis zum 22.09.2021 und auf 17.289,58 € seit dem 23.09.2021 endgültig festgesetzt.
In Sachen O
hat die 46. Kammer des Sozialgerichts Gelsenkirchen auf die mündliche Verhandlung vom 01.12.2022 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht I, sowie den ehrenamtlichen Richter B und den ehrenamtlichen Richter J für Recht erkannt:

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung von geleisteten Vergütungen für Krankenhausbehandlungen. Der bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte Patient O, geb. XX.XX.XXXX, wurde in dem von der Beklagten betriebenen und zur Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten gem. § 108 SGB V zugelassenen F Krankenhaus K in der Zeit vom 09.10. bis 21.10.2014 vollstationär behandelt. Bereits seit Juni 2014 bestand bei dem Patienten eine respiratorische Globalinsuffizienz aufgrund einer Chronischen obstruktiven Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonal disease - COPD) im Stadium Gold IV. Seit Juli 2014 wurde der Patient durch Langzeitbeatmung mittels Tracheostoma auch zu Hause therapiert mit Langzeitbeatmung von etwa 16 Stunden pro. Zunächst war noch im Rahmen einer Rehabilitationsbehandlung stationär in der Zeit vom 14.07. bis 27.08.2014 erfolglos versucht worden, ein prolongiertes Weaning, also eine Entwöhnung von der Beatmung, durchzuführen. Bereits kurz vor dem hier streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalt war der Patient am 02.09.2014 bei morgendlicher Luftnot vom Notarzt in der Notfallambulanz im U in K behandelt worden. Dort war er bis zum 03.09.2014 erblieben. In diesem Rahmen waren die Beatmungsparameter angepasst worden.
Auch am hiesigen Aufnahmetag, dem 09.10.2014, veranlasste morgendliche Luftnot sowie eine hypertensive Entgleisung mit Kaltschweißigkeit erneut den Einsatz eines Notarztes. Dieser nahm eine Erstbehandlung vor und verbrachte den Patienten sodann in das Krankenhaus der Beklagten. Dort wurde er zunächst auf der Intensivstation stationär aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus hatte sich der Zustand des Patienten schon geringfügig gebessert. Während bei Beginn der Behandlung durch den Notarzt noch ein Sauerstoffsättigungsabfall bis 88 % sowie eine Blutdruckentgleisung von 190/76 mmHG bestand, hatte sich dieser Zustand nach intravenöser Gabe von Cortison durch den Notarzt und einem Bronchodilatator dahingehend verbessert, dass die Sauerstoffsättigung bis zum Eintreffen in der Notaufnahme bereits bis auf 97 % gestiegen war. Bei Aufnahme in das Krankenhaus lag auch der Blutdruck wieder im Normbereich. Fiebrigkeit stellte sich nicht ein. Der Herzschlag des Patienten erwies sich bei Aufnahme ebenfalls im Normbereich. Die Beatmung wurde mit seinem Heimbeatmungsgerät durchgeführt, welches mitgeführt worden war. Bei den dann durchgeführten Untersuchungen fand sich im Bronchialsekret der Nachweis der Erreger Klebsiella pneumoniae sowie stenotrophomonas maltophilia. Es wurde eine antibiotische Therapie eingeleitet. Der Patient wurde am 10.10.2014 sodann auf die RICU-Station (Respiratory Intensiv Care Unit) des Krankenhauses der Beklagten verlegt. Wie bei Aufnahme so auch bei der Verlegung zeigte sich der Patient ausweislich der Behandlungsunterlagen wach, bewusstseinsklar und ansprechbar und teilte keine erheblichen Beschwerden mit. Zum Zeitpunkt der Verlegung konnte er auch zwischenzeitlich an die Bettkante mobilisiert werden. Im weiteren Verlauf fanden gelegentliche Anpassungen der Beatmungsparameter statt. Die Antibiose wurde am 14.10.2014 beendet. Letzte Einstellungen der Beatmungsparameter erfolgten am 15.10.2014. Zwischenzeitliche Weaning-Versuche (Versuche, die Beatmung über längere Zeit auszusetzen) scheiterten aufgrund von erneutem Luftnotgefühl und Panikattacken des Patienten, sodass es bei der dauerhaften Beatmung blieb. Über den weiteren Behandlungszeitraum zeigte sich wie bisher der Allgemeinzustand des Patienten ausweislich der Dokumentationen des Krankenhauses stabilisiert. Der Patient wurde dann am 21.10.2014 entlassen.
Für die stationäre Behandlung stellte die Beklagte der Klägerin mit einer ersten Rechnung vom 17.11.2014 den Betrag von 21.189,39 € unter Kodierung der DRG A11G (Beatmung über 249 Stunden) in Rechnung. Diesen Betrag zahlte die Beklagte zunächst am 01.12.2014 vollständig. Ein ausdrücklicher Vorbehalt der Klägerin gegenüber der Beklagten hinsichtlich weiterer medizinischer und sonstiger Prüfungen lässt sich den zur Entscheidung vorliegenden Unterlagen nicht entnehmen.
Die Beklagte ließ den Behandlungsfall sodann vom medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) prüfen. Dieser kam in seinem Gutachten vom 27.01.2015 zunächst im Wesentlichen zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose nicht die COPD-Erkrankung, sondern eine Pneumonie durch Klebsiella (J15.0) sein müsse und die Kodierung insofern fehlerhaft sei. Auch die von der Beklagten berechneten Beatmungsstunden könnten nicht nachvollzogen werden. Es habe Zeiten der Sauerstoffinsufflation durch Nasenbrille gegeben. Diese seien nicht als Beatmung berücksichtigungsfähig. Eine konkrete Entwöhnung bzw. ein Entwöhnungsregime sei hier nicht zur Anwendung gekommen, sodass daher aus Sicht des MDK die DRG A13H angesteuert werde (Beatmung über 95 Stunden). Der Vergütungsbetrag liege nach der Berechnung des MDK bei 10.463,02 €.
Die Klägerin machte daher auf Grundlage dieses Gutachtens mit Schreiben vom 19.02.2015 gegenüber der Beklagten einen Erstattungsbetrag von 11.254,58 € geltend. Die Beklagte teilte unter Bezugnahme auf die Mitteilung der Klägerin und das Gutachten des MDK mit, dass aus ihrer Sicht die Beatmungsstunden zutreffend berechnet und berücksichtigt worden seien und sich unter Berücksichtigung der Ansichten des MDK im Übrigen ergebe, dass die DRG A11H zur Abrechnung kommen müsse. In der Folge übersandte die Beklagte der Klägerin eine neue Rechnung unter Berücksichtigung der DRG A11H in Höhe eines Vergütungsbetrages von 21.893,22 €, abzüglich Vergütungsabschlägen für Mehrleistungen und Erlösausgleiche mit einem Endbetrag von 19.045,87 € unter Berücksichtigung von 289 Beatmungsstunden.
Auf dieser Grundlage ließ die Klägerin den MDK den Sachverhalt erneut überprüfen. In seinem zweiten Gutachten vom 11.05.2018 kam der MDK sodann zu dem Ergebnis, dass im vorliegenden Fall keine Beatmungsstunden berücksichtigungsfähig seien. Denn weder habe eine Intensivmedizinische Behandlung bei dem Patienten stattgefunden, noch sei ersichtlich, dass eine intensivmedizinische Behandlung des Patienten notwendig gewesen wäre. Zur Begründung verwies der MDK auf die seit Aufnahme in das Krankenhaus stabile Situation des Patienten. Zwar könne die COPD nunmehr als Hauptdiagnose bestätigt werden. Hinsichtlich der Beatmungsstunden sei aber zu berücksichtigen, dass es sich um einen mittels Tracheostoma heimbeatmeten Patienten handle. Dieser habe sein Heimbeatmungsgerät auch mitgebracht und wurde über dieses beatmet. Ausweislich der Krankenakte sei die Aufnahme aus der zentralen Notaufnahme auf die Intensivstation nur aufgrund fehlender Kapazitäten auf der RICU-Station erfolgt. Die Verlegung auf die RICU-Station erfolgte dann am Folgetag der Aufnahme. Konkrete Beatmungsprotokolle, die die Durchführung, Parameter etc. erkennen ließen, seien nicht vorgelegt worden. Eine notwendige Anpassung oder Ausweitung der vorbestehenden Heimbeatmungsparameter sei durch die vorliegenden Unterlagen nicht belegt worden. Es lägen auch keine Blutgasanalysebefunde vor, die die respiratorische Situation nachzeichnen könnten. Ein peripherer arterieller Katheter, der bei einer Intensivbehandlung für gewöhnlich standardmäßig gelegt wird, wurde dem Patienten ebenfalls nicht gelegt, was klar gegen eine intensivmedizinische Behandlung und Behandlungsnotwendigkeit spreche. In der Folge könnten auch keinerlei Beatmungsstunden Berücksichtigung finden. Unter Berücksichtigung der dann zu kodierenden DRG E65A sei eine Vergütung in Höhe von 3.899,82 € gerechtfertigt, darüber hinaus nicht. Mit Schreiben vom 24.05.2018 und unter Übersendung des zweiten MDK-Gutachtens begehrte die Klägerin dann eine Erstattung in Höhe von 20.468,58 € und setzte der Beklagten eine Frist zur Zahlung bis zum 16.06.2018. Eine erneute Zahlungsaufforderung erfolgte am 08.08.2018 mit Frist bis zum 22.08.2018 und am 28.09.2018 mit Frist bis zum 20.10.2018.
Da die Beklagte keine Rückzahlung vornahm hat die Klägerin am 07.11.2018 Klage erhoben. Mit dieser hat sie ursprünglich einen Erstattungsbetrag von 20.468,58 € geltend. Zur Begründung bezieht sie sich im Wesentlichen auf den Vortrag auf dem Verwaltungsverfahren.
Die Rechnung der Beklagten sei unter Vorbehalt gezahlt worden. Auch sei ein ausdrücklicher Vorbehalt gar nicht notwendig. Es bestehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, da die Rechnung deutlich überhöht gewesen sei. Daraus ergebe sich der Rückforderungsanspruch. Insbesondere sei nicht ersichtlich, dass auf der RICU-Station überhaupt eine intensivmedizinische Behandlung stattgefunden habe. Dies sei abzugrenzen von der intensivmedizinischen bloßen Überwachung. Aus den vorgelegten Unterlagen und der Gesamtsituation sei nicht ersichtlich, dass eine intensivmedizinische Behandlung überhaupt stattgefunden habe. Insbesondere genügt hierzu nicht, dass eine Beatmung durchgeführt werden musste, da es sich um einen heimbeatmeten Patienten gehandelt habe. Der Umstand der Beatmungspflicht des heimbeatmeten Patienten allein führt insoweit nicht schon zu einer intensivmedizinischen Behandlungsnotwendigkeit und die Durchführung der weiteren Beatmung nicht zu einer intensivmedizinischen Behandlung.
Die Klägerin hat zunächst beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 20.468,58 € nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Fälligkeit der Forderung zu zahlen.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 22.09.2021 hat die Klägerin sodann die Klage in Höhe von 3.179,10 € teilweise zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt nunmehr noch,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin den Betrag von 17.289,48 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.06.2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, dass eine intensivmedizinische Behandlung des Patienten hier durchgeführt wurde, dies auch für den gesamten Zeitraum bis zum 21.10.2014. Insofern sei die korrigierte Abrechnung jedenfalls zutreffend und der Höhe nach korrekt. Außerdem habe die Klägerin die Zahlung keineswegs unter Vorbehalt geleistet, sodass sie nunmehr die Beweislast dafür treffe, dass keine intensivmedizinische Versorgung stattgefunden habe und keine intensivmedizinische Versorgung bei dem Patienten notwendig gewesen wäre, um ihren Erstattungsanspruch zu begründen. Mit der Begleichung der Rechnung sei insoweit die Beweislast auf die Klägerin übergegangen.
Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med T, Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Pneumologie, Schlafmedizin und internistische Intensivmedizin, Chefarzt der medizinischen Klinik des B Krankenhauses in X, eingeholt. Dieser kommt in seinem Gutachten vom 25.05.2020 im Wesentlichen zu den Feststellungen, dass als Hauptdiagnose die COPD-Erkrankung im Stadium Gold IV zu kodieren sei, welche den Krankenhausaufenthalt durch die verursachte Luftnot begründet habe. Grund der Aufnahme war eine akute Verschlechterung der ohnehin schlechten respiratorischen Situation, dies in Verbindung mit einem Infekt mit den laborchemisch nachweisbaren Erregern, welche sich in den Bronchien der Lunge fanden. Aus Sicht des Sachverständigen in diesem ersten Gutachten sei der Patient auch während des gesamten Aufenthaltes intensivmedizinisch versorgt worden. Hierfür spreche insbesondere die Analyse nach dem Scoring System TISS 28 sowie die Berücksichtigung des Frührehabilitation-Barthel-Indexes. Aus diesen würden sich entsprechende Scoring-Werte ergeben, die auf eine Intensivpflichtigkeit hinweisen würden. Auch aufgrund der dauerhaften Beatmungsnotwendigkeit des Patienten liege erkennbar eine Intensivpflichtigkeit und intensivmedizinische Behandlung vor. Weiter sei der Patient regelmäßig abgesaugt worden und eine Kontrolle der respiratorischen Situation habe mittels regelmäßiger Blutgasanalysen und kontinuierlichem Monitoring stattgefunden. Das klinische Bild sei überwacht worden und die Beatmung sei zu verschiedenen Zeitpunkten angepasst worden. Dementsprechend seien aus Sicht des Sachverständigen 277 Stunden Beatmungszeit zu berücksichtigen.
Diesen Feststellungen im ersten Sachverständigengutachten ist die Klägerin entgegengetreten und hat darauf hingewiesen, dass jedenfalls ab dem 16.10.2014 keinerlei Anpassungen der Beatmungsparameter mehr stattgefunden habe, keinerlei ärztliche Anordnungen mehr stattgefunden hätten und auch eine antibiotische Medikation nicht mehr verabreicht wurde, sodass überhaupt nicht erkennbar sei, dass hier noch in irgendeiner Form intensivmedizinisch behandelt worden wäre. Insbesondere die mangelnde Dichte ärztlicher Behandlung und Überwachung, ersichtlich aus den Patientenunterlagen, begründe den Umstand, dass keinerlei intensivmedizinische Behandlung erfolgt sei. Dies gelte aber auch für den Gesamtzeitraum.
In einer ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen kommt dieser dann zu den Ergebnissen, dass bei dem Patienten das Beatmungsmaterial regelmäßig gewechselt worden sei und er regelmäßig abgesaugt werden musste. Unter Berücksichtigung, dass nach der Definition des Bundessozialgerichtes für eine intensivmedizinische Behandlung Überwachung und Pflege es notwendig sei, dass für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktionen von Atmung, Kreislauf Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht seien, sodass hier zuvorderst die elementare Funktion der Atmung und die erhebliche Störung mit lebensbedrohlichen Auswirkungen zu berücksichtigen sei. Bis zu Entlassung sei der Patient über ein Tracheostoma weiter beatmet worden. Zwar sei die Intensivpflichtigkeit für den Zeitraum ab dem 16.10.2014 bis zur Entlassung kontrovers zu diskutieren, aber auch hier habe weiterhin in Anbetracht der Störung der elementaren Funktion der Atmung eine Notwendigkeit der kontinuierlichen Überwachung, Behandlung und Interventionsbereitschaft bestanden.
Auch diesen Ausführungen ist die Klägerin entgegengetreten und hat darauf hingewiesen, dass der Sachverständige nicht konkret dargelegt habe, welche konkret durchgeführten Maßnahmen als intensivmedizinische Versorgung sich überhaupt verstehen lassen sollen.
Daraufhin hat der Sachverständige in einer weiteren ergänzenden Stellungnahme vom 28.12.2020 ausgeführt, dass der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung als multimorbide gelten müsse. Im Vordergrund habe die chronische obstruktive Lungenerkrankung gestanden. Darüber hinaus habe eine generalisierte Gefäßerkrankung bestanden. Die Beatmungssituation hatte sich zunächst aufgrund eines akuten Infektionsgeschehens verschlechtert. Die Beatmung wurde variiert, der Patient sei bronchoskopiert und wiederholt endotracheal abgesaugt worden. Antibiotika seien verabreicht worden, allerdings sei die antibiotische Therapie am 14.10.2014 beendet worden und die Beatmungstherapie letztmalig am 15.10.2014 verändert worden. Insgesamt bleibe die Beurteilung des gesamten Sachverhaltes schwierig. Der Patient habe als multimorbider Patient während des gesamten Aufenthaltes als medizinisch gefährdet eingestuft werden müssen. Unstrittig sei die Durchführung einer intensivmedizinischen Versorgung bis zum 16.10.2014. Denn der Patient sei wiederholt bronchoskopiert und abgesaugt worden und die Beatmungsparameter seien mehrfach verändert worden, zuletzt am 15.10.2014.
Schwierig bleibe die Beurteilung des Zeitraumes ab dem 16.10.2014. Hinweise dafür, dass laborchemische Veränderungen eine intensivmedizinische Überwachung oder Therapie notwendig gemacht hätten finden sich in den Unterlagen für diesen Zeitraum nicht. Entsprechende Laborwerte lägen in den Akten nicht vor. Doch auch in diesem Zeitraum sei der Patient wiederholt abgesaugt, mobilisiert und gepflegt worden. Eintragungen, die eine Verschlechterung des Zustandes erkennbar machen würden, finden sich nicht. Eine ärztliche Dokumentation über entsprechende Maßnahmen für diesen Zeitraum ist nach den Ausführungen des Sachverständigen den Unterlagen überhaupt nicht zu entnehmen. Daher geht der Sachverständige nach erneuter sorgfältiger Prüfung davon aus, dass für den Zeitraum ab dem 16.10.2014 eine intensivmedizinische Versorgung nicht mehr nachvollziehbar dokumentiert worden sei. In der Folge seien aus Sicht des Sachverständigen nur noch 164 Stunden und 5 Minuten, also aufgerundet 165 Stunden der Beatmung zu berücksichtigen.
Auch diesem Vortrag des Sachverständigen ist die Klägerin entgegengetreten und hat darauf verwiesen, dass aus ihrer Sicht auch der Zeitraum vor dem 16.10.2014 nicht als unstreitig angesehen werden könne. Vielmehr müsse Berücksichtigung finden, dass bei einem heimbeatmeten Patienten, wie im vorliegenden Fall, eine Intensivpflichtigkeit und intensivmedizinische Behandlung nicht allein schon durch die Beatmung als solche begründet werden kann. In der Folge hat die Klägerin auch den MDK um eine erneute Begutachtung des Gesamtzusammenhangs gebeten.
Dieser hat mit Gutachten vom 02.06.2021 im Kern festgestellt, dass nach wie vor keinerlei Beatmungsstunden zu berücksichtigen sein da für den gesamten Zeitraum keine Intensivpflichtigkeit des Patienten und auch keine intensivmedizinische Behandlung ersichtlich sei. Ergänzend zu den bisherigen Einwendungen hat der MDK darauf verwiesen, dass auch die Gabe der Antibiotika am Morgen des 14.10.2014 beendet worden war. Der Patient sei war über die gesamte Zeit in der Lage gewesen, mit Sprechkanüle mit dem Personal zu kommunizieren. Vitalzeichen seien durchgehend stabil gewesen. Respiratorische Auffälligkeiten hätten sich ebenfalls nicht gezeigt. Ärztliche Dokumentationen zum Behandlungsverlauf und insbesondere Anpassung der Beatmung seien nicht dokumentiert. Da keine intensivmedizinischen Aufwandspunkte dokumentiert wurden, könne der TISS-Score nicht herangezogen werden, um diese zu bestimmen.
Ergänzend verweist die Klägerin darauf, dass ausweislich der Homepage der Beklagten auf der RICU keine intensivmedizinische Versorgung stattfinde. Während die RICU im Internetauftritt der Beklagten in der Gestalt dargestellt werde, dass hier ein interdisziplinäres Team langzeit-beatmete Patienten behandle, welche meist bettlägerig seien, mit dem Ziel, eine selbstständige Atmung und Mobilität wieder zu erlangen, mit der Abgrenzung dazu, die Intensivstation (ICU) damit beschreiben, dass hier Patienten soweit stabilisiert würden, dass eine kontrollierte Entwöhnung überhaupt beginnen könne. Diese Entwöhnung (Weaning werde dann auf der eigens dafür bereitgestellten Station der respiratorischen Intensivstation (RICU) fortgesetzt.
Letztlich verweist die Beklagte darauf, dass, sofern die Intensivpflichtigkeit nicht festgestellt werden könne, im Rahmen der Beweislast und zu Lasten der Klägerin gehe. Diese habe keinen ausdrücklichen Vorbehalt bei der Zahlung erklärt. Dementsprechend obliegt ihr die Beweislast der Voraussetzungen des geltend gemachten Erstattungsanspruchs.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Inhalte der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Klägerin, sowie der Patientenakte, welche seitens der Beklagten beigezogen wurde, Bezug genommen. Diese waren allesamt Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) im Gleichordnungsverhältnis (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 04.03.2004, AZ: B 3 KR 3/03 R) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist auch nach teilweiser Klagerücknahme im ersten Termin zur mündlichen Verhandlung im Übrigen begründet. Die Klägerin kann die Erstattung des noch streitgegenständlichen Betrages von der Beklagten beanspruchen. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist ein allgemeiner öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieser aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Anspruch umfasst, dass Leistungen, die auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts ohne Rechtsgrund erbracht worden sind, zurückzuerstatten sind. Die vertraglichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind mit der Änderung des § 69 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBL I 2626) seit dem 01.01.2000 ausdrücklich dem öffentlichen Recht zugeordnet. Demgemäß ist der geltend gemachte Erstattungsanspruch dem öffentlichen Recht zuzuordnen (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), Urteil vom 29.01.2009 – L 16 KR 242/06 -, RNr. 29 (juris) mit weiteren Nachweisen). Ein solcher öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch ist hier auch entstanden, da die Klägerin die Rechnung der Beklagten in Höhe von über 21.000 € ausgeglichen hat, obwohl die Beklagte für den stattgehabten Behandlungsfall lediglich 3.899,82 € hätte beanspruchen können.
Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. z.B. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R Rn. 9 m.w.N.). Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2015 bemisst sich vorliegend nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 und § 17 KHEntgG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge und die FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in der FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.
Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG sind die Haupt- und Nebendiagnosen, welche dem Behandlungsfall zu Grunde liegen sowie sämtliche Operationen und Prozeduren, die im Krankenhaus durchgeführt wurden, entsprechend dem ICD-10-Diagnosenkatalog und dem OPS-Katalog unter Beachtung der geltenden Deutschen Kodierrichtlinien zu kodieren. In der Folge wird aus der jeweiligen Kombination von Diagnosen und OPS eine bestimmte DRG angesteuert, die einen bestimmten Fallwert beinhaltet. Aus dem konkreten Fallwert sowie dem Pflegesatz nach der jeweiligen Pflegesatzvereinbarung wird die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet (vgl. hierzu detailliert u.a. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R; Landessozialgericht (LSG) NRW Urteil vom 13.01.2011 - L 5 KR 363/10, Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20. September 2018 – L 5 KR 154/18 –, Rn. 30, juris).
Vorliegend war der konkrete Behandlungsfall unter der DRG E65A zu kodieren, da keinerlei Beatmungsstunden für den Gesamtaufenthalt des Patienten berücksichtigungsfähig gewesen sind. Hinsichtlich des Zeitraumes ab dem 16.10.2014 bis zum 21.10.2014 ergibt sich dies für die Kammer nach durchgeführter Sachverhaltsaufklärung durch Beweisaufnahme insbesondere daraus, dass schon eine intensivmedizinische Behandlung nicht ersichtlich durchgeführt wurde. Eine intensivmedizinische Behandlung liegt dann vor, wenn Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten stattfindet, die für das Leben notwendig sogenannten vitalen Funktionen von Atmung, Kreislauf-Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen (BSG, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R). Daraus ergibt sich unter Verknüpfung von Behandlung, Überwachung und Pflege eine einheitliche Definition. Dabei ist die Zahl der betreuten Personen auf einer Intensivstation deutlich geringer als auf einer normalen Krankenhausstation. Darüber hinaus ist die apparative Versorgung vielfältiger und fasst etwa auch Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpunkte usw. Diese sind regelmäßig in unmittelbarer Nähe des Patientenbettes vorhanden. Insbesondere ist auch die ärztliche Tätigkeit deutlich intensiver als auf anderen Stationen. Der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen (können), entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können (BSG a. a. O. RnNr. 19).
Vorliegend kommt es nicht streitgegenständlich darauf an, ob intensivmedizinische Versorgung eines Patienten außerhalb einer Intensivstation, hier auf der Respiratory Intensive Care Unit (RICU) überhaupt in Betracht kommt, wobei zu berücksichtigen ist, dass dies grundsätzlich eine Beatmungsintensiv-Station ist. Andererseits hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass nach dem Internetauftritt der Beklagten selbst, anders als auf der Intensivstation die RICU insbesondere für Weaning- Maßnahmen bereitstehe. Für den Zeitraum ab dem 16.10.2014 ist die Kammer jedoch davon überzeugt, dass eine intensivmedizinische Versorgung des Patienten nicht stattgefunden hat und damit Beatmungsstunden in diesem Zeitraum nicht berücksichtigt werden durften.
Gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien 1001l (Fassung : 2014) ist für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, di Über ein Tracheostoma beatmet werden, analog zur Regelung zu intensivmedizinischen Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensystem erfolgt, vorzugesehen. Voraussetzung bei der Maskenbeatmung ist eine intensivmedizinische Versorgung (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 9. Juni 2020 – L 5 KR 87/18 –, Rn. 57, juris). Allein eine Beatmungspflichtigkeit des Versicherten begründet nicht die Notwendigkeit intensivmedizinischer Versorgung. Auch eine dauerhafte Beatmung über Tracheostoma begründet keinen besonderen pflegerischen Bedarf und stellt keine erhöhten Anforderungen an die medizinische Behandlungspflege (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Februar 2019 – L 16 KR 562/17 –, juris).
Eine fehlende intensivmedizinische Behandlung ergibt sich vorliegend zu Überzeugung der Kammer auch daraus, dass aus der Patientenakte eine nur äußerst spärliche ärztliche Behandlungsdichte hervorgeht, die den Ansprüchen an eine intensivmedizinische Versorgung nicht genügt. Für den Zeitraum ab dem 16.10.2014 finden sich hier überhaupt keine Eintragungen über ärztliche Behandlungen, mit Ausnahme, dass die Entlassung vorbereitet wird. Konkrete ärztliche Behandlungen haben bei dem Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht mehr stattgefunden. Darüber hinaus war auch eine antibiotische Behandlung, gegebenenfalls intravenös, zu diesem Zeitpunkt bereits abgeschlossen. Anpassungen der Beatmungsparameter, wie sie der Sachverständige aus den übrigen Behandlungsunterlagen entnommen hat, haben für den Zeitraum ab dem 16.10.2014 ebenfalls nicht mehr stattgefunden. Auch wenn der Sachverständige zunächst auch für diesen Zeitraum eine intensivmedizinische Versorgung angenommen hatte aufgrund des Absaugens sowie der weiteren eher pflegerischen Behandlungsmaßnahmen, so hat er sich unter wiederholter dezidierter Prüfung der Gesamtumstände vor dem Hintergrund des entgegenstehenden Vortrages der Klägerin aus medizinischer Sicht ebenfalls dahingehend positioniert, dass jedenfalls ab dem 16.10.2014 keine intensivmedizinische Behandlung des Patienten stattgefunden hat. Dem schließt sich die Kammer unter Berücksichtigung der vorgenannten Aspekte des konkreten Behandlungsregimes aus eigener Überzeugung an. Der Wechsel in der Bewertung durch den Sachverständigen ist auch nachvollziehbar, da diesem offensichtlich die juristischen Voraussetzungen hinsichtlich der Voraussetzung „einer Intensivmedizinischen Behandlung“ bei heimbeatmeten Patienten zur Berücksichtigung von Beatmungsstunden gem. DKR 1001 nicht hinreichend vor Augen standen. Nach entsprechender Darlegung der Voraussetzungen intensivmedizinische Behandlung i.S. der DKR 1001l hat der Sachverständige unter Berücksichtigung dessen erneut geprüft und hierbei festgestellt, dass unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe bei der besonderen Situation eines ohnehin heimbeatmeten Patienten durchgreifende Anhaltspunkte, die für eine intensivmedizinische Versorgung sprechen würden, auch aus medizinischer Sicht nicht ersichtlich seien.
Für den Zeitraum seit der Aufnahme in die vollstationäre Behandlung auf der Intensivstation am 09.10.2014 bis zum 15.10.2014 konnte die Kammer weder zu der Überzeugung gelangen, dass eine intensivmedizinische Behandlung notwendig gewesen ist, der Patient also zwingend intensivmedizinisch versorgt werden musste, noch, dass eine solche vorgenommen wurde. Dem gegenüber hat sich die Kammer vor dem Hintergrund des Gesamtzusammenhangs auch nicht in der Lage gesehen, das konkrete Gegenteil mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festzustellen. Zweifel an der Notwendigkeit intensivmedizinischer Behandlung ergeben sich bereits daraus, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation des heimbeatmeten Patienten nach der Behandlung durch den Notarzt sich bereits eine respiratorische als auch sonstige Stabilisierung des Allgemeinzustandes des Patienten eingestellt hatte. Insbesondere war der Sauerstoffabfall auf 88 % Sättigung, den der Notarzt bei seinem initialen Eintreffen bei dem Patienten noch dokumentiert hatte, nicht mehr vorhanden, sondern der Sauerstoffgehalt wieder auf 97 % angestiegen. Auch der entgleiste Blutdruck hatte sich bis zum Eintreffen im Krankenhaus wieder stabilisiert. Ferner weist der MDK zu Recht darauf hin, dass sich aus den Behandlungsunterlagen insoweit ergibt, dass eine Aufnahme auf die Intensivstation nur deshalb erfolgte, weil auf der RICU-Station zu diesem Zeitpunkt keine Kapazitäten frei waren. Dementsprechend wurde der Patient auch bereits am Folgetag, als offensichtlich Kapazitäten entstanden waren, sofort auf die RICU verlegt. Dem gegenüber spricht für die Notwendigkeit einer initialen intensivmedizinischen Versorgung der Umstand, dass zusätzlich der Erreger Klebsiella Pneumoniae im Rahmen der Bronchoskopie des Patienten festgestellt werden konnte und diese Infektion zu einer Verschlechterung der respiratorischen Situation geführt hatte. Darüber hinaus wurden zu diesem Zeitraum noch verschiedentliche ärztliche Anordnungen erteilt, die aber, für die Kammer bei einer intensivmedizinischen Versorgung ebenso unverständlich, teilweise auf telefonische Anweisung von Ärzten erfolgten, ohne dass diese offensichtlich konkret anwesend gewesen wären. Auch für den Zeitraum vor dem 16.10.2014 ergeben sich zudem aus den Patientenunterlagen nur äußerst spärliche ärztliche Anweisungen. Die Gesamtsituation des Patienten zeigte sich, so bestätigt es auch der Sachverständige nachvollziehbar, mit Abweichung des Eingangs durch den Notarzt festgestellten Zustandes, über den gesamten Behandlungszeitraum als stabil. Insoweit können die Beeinträchtigungen der Atemsituation, welche als chronisches Leiden eines heimbeatmeten Patienten ganzzeitig vorlagen, hier ebenfalls nicht zur Annahme einer zwingenden Intensivpflichtigkeit des Patienten führen und andererseits auch aus sich heraus keine intensivmedizinische Versorgung begründen. Allein die Beatmungspflicht eines Versicherten, welcher bereits als heimbeatmeter Patient mittels Tracheostoma dauerhaft beatmet wird, begründet nicht allein genommen die Notwendigkeit intensivmedizinscher Versorgung. Auch bei dauerhafter Beatmung über Tracheostoma begründet dies keinen besonderen pflegerischen Bedarf und stellt keine erhöhten Anforderungen an die medizinische Behandlungspflege (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), Urteil vom 14.02.2019, L 16 KR 562/17). Auch unter Berücksichtigung der Ausführungen des Sachverständigen hinsichtlich des initialen Zeitraumes bis zum 16.10.2014 vermag die Kammer daher nicht abschließend zu beurteilen, ob oder ob nicht eine intensivmedizinische Versorgung stattgefunden hat und ob oder ob nicht eine medizinische Situation des Patienten vorgelegen hat, die eine solche intensivmedizinische Versorgung überhaupt notwendig gemacht hätten.Weitere Ermittlungsmöglichkeiten sind nicht ersichtlich.
In der Folge der Nichterweislichkeit dieser Umstände ist in Anbetracht der Beweislastverteilung im vorliegenden Fall davon auszugehen, dass die entsprechenden Beatmungsstunden mangels erwiesener Intensivpflichtigkeit bzw. intensivmedizinischer Versorgung nicht berücksichtigt werden können. Denn die Beweislast dieser Umstände trifft im vorliegenden Fall das beklagte Krankenhaus. In Anbetracht des hier von der Krankenkasse geltenden Erstattungsanspruches gegen ein Krankenhaus wegen zu viel gezahlter Vergütung trägt grundsätzlich zunächst die Krankenkasse die materielle Beweislast für die Anspruchsbegründenden Tatsachen, welche den Erstattungsanspruch tragen sollen. Jeder hat im Rahmen des anzuwendenden Rechts für die Tatsachen zu tragen, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R mit weiteren Nachweisen). Dieser aufgezeigte Grundsatz wird indes von Ausnahmen durchbrochen. So bleibt es bei der Beweislast des Krankenhauses für die Erfüllung der Voraussetzungen seines Vergütungsanspruchs trotz Zahlung der Krankenkasse, wenn die Zahlung unter einem die Beweislast wahrenden Vorbehalt erfolgt. Die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt unterscheiden sich danach, ob die Krankenkasse vertraglich zur Zahlung innerhalb einer kurzen Frist nach Rechnungseingang verpflichtet ist oder nicht. Besteht eine solche kurze Frist, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels regelmäßig, dass die Zahlung der Krankenkasse lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Prüfung erfolgt (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R, vgl. auch BSG, Urteil vom 09.04.2019, B 1 KR 3/18 R).
Zur Überzeugung der Kammer ist ein solcher Vorbehalt der Klägerin bereits generell durch die Landesverbände der Krankenkassen einerseits und den Landesverband der Krankenhausträger andererseits in dem Sicherstellungsvertrag gem. § 112 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesvertrag NRW) in § 15 Satz 4 wirksam und mit Bindungswirkung für die Beteiligten vereinbart worden. Nach dieser Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. Korrespondierend hiermit regelt § 15 Satz 1 Landesvertrag NRW eine Zahlungspflicht der Krankenkassen binnen 15 Kalendertagen nach Rechnungseingang. Der Krankenkasse wird Sicherstellung des Finanzflusses und damit der Liquidität der Krankenhäuser aufgebürdet, ohne konkrete tiefergehende Prüfungsmöglichkeiten die gestellte Rechnung zunächst auszugleichen, von wenigen Ausnahmefällen, beispielsweise offensichtlich völlig falsch gestalteter Rechnungen, abgesehen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei medizinischen Fragen gem. § 275 SGB V den MD(K) einzuschalten, was innerhalb der kurzen Frist nicht leitbar ist. Dies ist den Beteiligten Verbänden bekannt.
Entgegen der im Verfahren geäußerten Ansicht der Beklagten, dass im Landesvertrag NRW allenfalls und nur ein Zahlungsziel formuliert werde, ist die Kammer der Ansicht, dass die Beteiligten einen Ausgleich der gegensätzlichen Interessen der Wirkung der erzwungenermaßen zeitnahen Zahlung durch die Beklagte, nämlich der Erfüllungswirkung und der damit einhergehenden Beweislastveränderung, einen Ausgleich geschaffen haben. Systematisch und unter Beachtung der Vorgaben von § 1 Landesvertrag NRW und in Anbetracht der wechselseitigen Beziehungen der Krankenhausträger sowie der Krankenkassen untereinander sowie dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme kann zur Überzeugung der Kammer § 15 Satz 4 nur dahin verstanden werden, dass die Krankenkassen zwar einerseits zur kurzfristigen Zahlung der Rechnungen verpflichtet werden (§ 15 Satz 1 Landesvertrag NRW), gleichsam aber durch diese Zahlungen hinsichtlich späterer Beanstandungen nicht schlechter gestellt werden sollen. Durch die erzwungene kurzfristige Erfüllung soll es nach dem erkennbaren Willen der Vertragsparteien des Landesvertrages NRW gerade nicht zu dem Beweislastwechsel zum Nachteil der Krankenkassen kommen. Bei der Auslegung ist ferner zu berücksichtigen, dass ansonsten § 15 Satz 4 des Landesvertrages NRW zur Überzeugung der Kammer keinen eigenen Regelungsgehalt hätte. Denn die „Beanstandung einer bezahlten Rechnung“ ist ausweislich der Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches grundsätzlich immer möglich. Allerdings unter veränderten Vorzeichen hinsichtlich der Beweislast. Sofern ein Schuldner eine Rechnung gem. § 362 BGB durch Leistung erfüllt hat, eine Forderung die in einer Rechnung zum Ausdruck kommt durch § 362 BGB durch Leistung erfüllt hat, trifft ihn danach die Beweislast dafür, dass er gegebenenfalls „zu viel“ geleistet hat, weil die Forderung des Gläubigers nicht in vollständiger Höhe werthaltig, ggf. überhöht gewesen ist. Selbstverständlich steht es dem Schuldner offen, entsprechende Beanstandungen vorzubringen, nur muss er sie dann auch im Zweifel vor Gericht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit beweisen können. Ihn trifft die vollständige Beweislast dafür, dass er zu viel geleistet hat. Genau diesem Risiko würden durch § 15 Satz 1 Landesvertrag NRW die Krankenkassen ausgesetzt, um die Liquidität der Krankenhäuser dauerhaft sicherzustellen. Nur vor diesem Hintergrund ist dann die Regelung des § 15 Satz 4 Landesvertrag NRW verständlich und nachvollziehbar, wenn die Vertragsparteien damit gerade erreichen wollten, dass eine beweisrechtliche Schlechterstellung der Krankenkassen durch die Verpflichtende Zahlung binnen 15 Kalendertagen nicht eintritt.
Soweit das Bundessozialgericht für die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt verschiedentliche Voraussetzungen aufgestellt hat (Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R) sieht die Kammer in Anbetracht der dauerhaften rechtlichen Beziehungen der Beteiligten untereinander sowie dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme und Interessenwahrung und in Anbetracht des Regelungsgehaltes des § 15 Satz 4 Landesvertrag NRW sowie der Bindungswirkung dieser Regelung für die Beteiligten diese Voraussetzungen als hinreichend erfüllt an. Die Regelung des § 15 Satz 4 ist insoweit nach dem wirklichen Willen der Vertragsparteien auszulegen und beinhaltet – wie dargestellt – eben gerade einen Ausgleich zu der zeitlich kurzen Zahlungsfrist der Krankenkassen in Anbetracht der sonst drohenden Beweislastumkehr zu Lasten der Krankenkassen. Zu berücksichtigen ist ferner, dass das Bundessozialgericht in der zitierten Entscheidung einen Fall aus dem Land Rheinland-Pfalz zu entscheiden hatte, in dem allerdings dem Sachverhalt nach ein Vorbehalt bei Zahlung ohnehin ausdrücklich erklärt worden war.
Nichts Abweichendes kann die Kammer der Entscheidung des Bundessozialgerichtes (Urteil vom 09.04.2009, B 1 KR 3/18 R) entnehmen, in welchem das Bundessozialgericht wiederum über einen Fall aus dem Land Hessen zu entscheiden hatte und hier hinsichtlich des Vorbehaltes zu dem Ergebnis kommt, dass „die Klägerin nach dem Gesamtzusammenhang der LSG-Feststellungen die Rechnung der Beklagten lediglich unter Vorbehalt gezahlt“ habe. Allerdings kann den tatbestandlichen Darstellungen des Landessozialgerichtes Hessen in der vorinstanzlichen Entscheidung L 8 KR 400/14 nicht entnommen werden, dass hier ein ausdrücklicher Vorbehalt erklärt worden wäre. Aus der Sachverhaltsdarstellung des Landessozialgerichtes Hessen ergibt sich nämlich nur, dass eine Zahlung durch die Krankenkasse erfolgt ist, nicht aber, dass diese ausdrücklich einen Vorbehalt erklärt hätte, sodass sich der Sachverhalt nicht konkret und unmittelbar auf den hier vorliegenden Übertragen lässt. Dies auch aufgrund unterschiedlicher Ausgestaltung der Landes-(vertraglichen) Regelungen.
Es kommt auch nicht streitentscheidend darauf an, ob Krankenkassen nicht ohnehin im Rahmen der dauerhaften Vertragsbeziehungen ihre Zahlungen in Anbetracht kurzer Zahlungsfristen mit einem konkludenten Vorbehalt der weiteren Prüfung durchführen (so die Ansicht des LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022, L 16 KR 251/21, RdNr. 56 juris m. w. N., wonach grundsätzlich bei Verpflichtung der Krankenkassen zum kurzfristigen Rechnungsausgleich ohne weiteres ein konkludenter Vorbehalt weiterer Prüfung anzunehmen ist; so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2022, L 11 KR 236/20, RdNr. 30 juris.). Bei identischer Interessenlage bedarf es für das Land NRW einer solchen Konstruktion eines konkludent bestehenden generellen Vorbehaltes in Anbetracht des § 15 Satz 4 Landesvertrag NRW nicht
Zwar hat das LSG NRW auch unter Berücksichtigung des Landesvertrages einen konkludenten oder hierin generell geregelten Vorbehalt seitens der Krankenkasse im Rahmen der Zahlungen grundsätzlich nicht festgestellt (vgl. unter anderem Urteil vom 14.11.2019, L 16 KR 1929/16, RdNr. 32 juris). Zur Überzeugung der Kammer kommt in dieser Entscheidung der notwendige Interessenausgleich in Anbetracht der kurzen Zahlungsfristen der Krankenkassen sowie der grundsätzlich stattfindenden Beweislastumkehr nach Zahlung zu Lasten nicht zum Tragen. Dem folgt die Kammer jedoch nicht, sondern ist der Ansicht, dass zu einem wirksamen Interessenausgleich in Anbetracht der kurzen Zahlungsfrist nach § 15 Satz 1 die Regelung des § 15 Satz 4 Landesvertrag NRW unter Berücksichtigung der gegenseitigen Interessen und dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme der Beteiligten als ein generell vereinbarter Vorbehalt mit den geschilderten beweislastrechtlichen Folgen.
Die Verbände auf Landesebene sind gem. § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V berechtigt, einen solchen generellen Vorbehalt zu regeln. Der Auftrag zur Regelung der Entgeltabrechnung in benannter Regelung ist umfassend zu verstehen. Von ihnen ist nicht nur die Rechnungslegung des Krankenhauses, sondern die gesamte Zahlungsabwicklung samt Fristen und Verzinsung umfasst. Der Regelungsauftrag betrifft daher auch die Zahlungspflichten der Krankenkassen. Geregelt werden dürfen die Modalitäten zur Abrechnung von Krankenhausleistungen – etwa Abrechnungsfristen und die Folgen ihrer Nicht-Einhaltung, Zahlungsfristen und Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels, Teil- und Vorbehaltszahlungen, nähere Umstände der Verrechnung (Wahl in Schlegel/Voelzke, juris PK – SGB V, 4. Auflage, § 112 SGB V, Stand 20.07.2021, RdNr. 55 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R, juris RdNr. 35 und BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 11/15 R, juris RdNr. 20).
Die durchgeführte Krankenhausbehandlung für den Patienten O war mithin unter der DRG E65A mit einer Vergütung von 3.899,82 € abzurechnen. Hiervon ist die Kammer auf Grundlage der nicht angegriffenen Feststellungen des MDK zu der konkreten Vergütung unter der Annahme, dass keine Beatmungsstunden berücksichtigt werden können, hinreichend überzeugt. Abweichendes wurde nicht vorgetragen oder ist sonst wie ersichtlich geworden. In der Folge kann die Klägerin die Differenz der ursprünglichen Zahlung von 21.189,39 € und dem tatsächlich angemessenen und zutreffenden Vergütungsanspruch von 3.899,82 €, also 17.289,57 € von der Beklagten als Erstattungsanspruch zurückfordern. Nach Teilklagerücknahme von 3.179 € und ursprünglicher Klagesumme vor Teilklagerücknahme in Höhe von 20.468,58 € ist dies genau der Betrag, welcher noch in Streit steht.
Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich vorliegend aus §§ 291, 288 BGB, nicht jedoch aus § 15 Abs. 1 Satz 3 Landesvertrag NRW. Denn die Klägerin macht nicht die Überschreitung des dort vereinbarten Zahlungszieles geltend, sondern einen Erstattungsanspruch (vgl. hierzu LSG NRW, Urteil vom 19.01.2021, L 5 KR 14/11). Die maßgebliche Aufforderung im Sinne des § 286 BGB der Klägerin, mit der die Beklagte in Verzug gesetzt wurde, erfolgte unter dem 24.05.2018 mit Zahlungsziel bis zum 14.06.2018. Entsprechend ist die Beklagte mit dem 15.06.2018 in Verzug geraten. Ab diesem Zeitpunkt kann die Klägerin Verzugszinsen fordern.
Die Kostenentscheidung erfolgt nach § 197a SGG i. V. m. § 154 VwGO. Sie berücksichtigt die teilweise Klagerücknahme durch die Klägerin. Die darauf entfallene Kostenquote hat die Klägerin zu tragen. Im Übrigen trägt die Beklagte die Kosten.
Der Streitwert entspricht bis zum 22.09.2021 der ursprünglich geltend gemachten Klageforderung und ab diesem Datum in Anbetracht der teilweisen Klagerücknahme nur noch der verminderten Klageforderung.

Rechtsmittelbelehrung:
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).

Zitierte Normen: §§ 291, 288 BGB, nicht jedoch aus § 15 Abs. 1 Satz 3 Landesvertrag NRW.
§ 108 SGB V
§ 69 SGB V
§ 17 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 112 SGB V
§ 275 SGB V
§ 362 BGB
§ 286 BGB
§ 197a SGG
§ 154 VwGO
§ 65d SGG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 3/03 R
L 16 KR 242/06
B 1 KR 29/16 R
B 3 KR 7/12 R
L 5 KR 363/10
L 5 KR 154/18
B 3 KR 17/06 R
L 5 KR 87/18
L 16 KR 562/17
B 1 KR 24/08 R
B 1 KR 3/18 R
L 8 KR 400/14
L 16 KR 251/21
L 11 KR 236/20
L 16 KR 1929/16
B 1 KR 27/11 R
B 1 KR 11/15 R
L 5 KR 14/11