Sozialgericht Koblenz (Rheinland-Pfalz, )
Urteil vom 2023-07-27, Aktenzeichen S 14 KR 49/22

Tenor:
Orientierungssatz
1. Nach durchgeführter Magenbypass-Operation entstandene ausgeprägte Hautfalten führen zu schmerzhaften Einklemmungen und Hautentzündungen, welche zu nicht nur vorübergehenden Schmerzen führen.(Rn.20)
2. Dieser Krankheitszustand lässt sich nur durch einen operativen Eingriff behandeln.(Rn.21)
3. Weil die Beschwerden und Schmerzen des Versicherten auf andere Weise nicht beseitigt werden können, hat dieser nach §§ 27, 39 SGB 5 Anspruch auf Übernahme der Kosten der erforderlichen Hautstraffungsoperation.(Rn.23)
1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 28.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.01.2022 verurteilt, die Kosten einer Straffung des Gesäßes und der Oberschenkel der Klägerin zu übernehmen.
2. Die Beklagte hat die Hälfte der außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.

Tatbestand:
Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Übernahme der Kosten einer Hautstraffung im Bereich des Gesäßes und der Oberschenkel.
Bei der Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde im November 2017 eine Magenbypass-Operation durchgeführt, infolge derer sie ganz erheblich an Gewicht verlor. Unter dem 06.02.2019 bescheinigte der Hautarzt Dr. H. das Entstehen großer Kontaktflächen der Haut, insbesondere unter den Brüsten, unter dem Bauch sowie an den Leisten infolge der durchgeführten Operation. Durch diese so genannten Intertrigines sei die Haut oberflächlich erodiert, entzündet und gerötet. Zudem lagerten sich Bakterien und Hefepilze auf. Zur Verbesserung des Zustandes sei aus dermatologischer Sicht eine Wiederherstellungsoperation zur Reduktion der großen Hautfalten indiziert. Ein entsprechendes Attest stellte unter dem 13.06.2019 auch der Facharzt für Allgemeinmedizin K. aus. Schließlich schlug Prof. Dr. M. von S. Klinikum O. unter dem 07.06.2019 infolge festgestellter massiver Hautüberschüsse und Faltenbildungen eine erweiterte Oberarmstraffung, eine erweiterte Bruststraffung mit seitlicher Korrektur, eine erweiterte Adominoplastik und Mons pubis-Anhebung sowie eine vertikale Oberschenkelstraffung inklusive Knie vor.
Unter Bezugnahme auf die vorgenannten Bescheinigungen stellte die Klägerin bei der Beklagten einen entsprechenden Leistungsantrag. Vor seiner Entscheidung holte der Beklagte eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Rheinland-Pfalz (MD) ein. Dieser kam unter dem 22.07.2019 zu der Erkenntnis gelangte, eine Resektion der Fettschürze am Bauch und Mons pubis sowie der Hautüberschüsse an den Oberarmen seien sozialmedizinisch indiziert. Die Beklagte übernahm daraufhin mit Bescheid vom 23.07.2019 die Kosten für die geplante Operation der Adominoplastik und Mons pubis-Anhebung sowie der Oberarmstraffung beidseits in dem S. K. O.. Die darüber hinaus erstrebten Eingriffe seien demgegenüber gemäß den Erkenntnissen des MD nicht gerechtfertigt.
Nachdem die bewilligten Maßnahmen durchgeführt worden waren, stellte die Klägerin am 19.10.2021 einen erneuten Antrag auf Übernahme der Kosten von Wiederherstellungsoperationen. Im Einzelnen begehrte sie folgende Maßnahmen:
- Gesäßstraffung beidseits,- Brust- und laterale Thoraxstraffung mit Implantaten beidseits,- liposuktions-assistierte Oberschenkelstraffung beidseits und- liposuktions-assistierte Ober- und Unterarmstraffung beidseits.
Zur Unterstützung ihres Leistungsbegehrens legte die Klägerin weitere ärztliche Bescheinigungen vor. Der von der Beklagten erneut befasste MD sah in seiner weiteren Stellungnahme nach Aktenlage vom 27.10.2021 keine Notwendigkeit zur Durchführung der operativen Eingriffe, weil nach den vorliegenden Befunden ein – durch den Hautüberschuss bedingtes – Bewegungshindernis weder in den Hüftgelenken noch an den Beinen oder Armen nachvollzogen werden könne. Hier erscheine eine stützende Unterwäsche ausreichend.
Unter Bezugnahme auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag mit dem in Streit stehenden Bescheid vom 28.10.2021 ab. Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb ebenfalls erfolglos und wurde durch Widerspruchsbescheid vom 26.01.2022 zurückgewiesen.
Zur Begründung ihrer daraufhin am 17.02.2022 erhobenen Klage trägt die Klägerin vor, sie leide sehr unter den Hautüberschüssen an verschiedenen Körperstellen, infolge derer es immer wieder zu intertriginosen Hautekzemen komme.
Nachdem die Klägerin ihr Klagebegehren zunächst auf sämtliche im Rahmen des Verwaltungsverfahrens begehrten operativen Eingriffe erstreckt hatte, hat sie die Klage in der mündlichen Verhandlung vom 27.07.2023 mit Ausnahme der begehrten Hautstraffung im Bereich des Gesäßes und der Oberschenkel zurückgenommen.
Sie beantragt nunmehr,
die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 28.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.01.2022 zu verurteilen, die Kosten der Straffung des Gesäßes und der Oberschenkel zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält ihre Entscheidung weiterhin für rechtmäßig.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Oberarztes der Hautklinik der Universitätsmedizin M. Prof. Dr. B.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das unter dem 19.07.2022 erstellte Gutachten verwiesen.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und führt in dem aufrecht erhaltenen Umfang auch in der Sache zum Erfolg.
Der Bescheid der Beklagten vom 28.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.01.2022 erweist sich, soweit er vorliegend noch streitgegenständlich ist, als rechtswidrig und verletzt die Klägerin auch in ihren Rechten. Diese hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Übernahme der Kosten der Straffung des Gesäßes sowie der Oberschenkel.
Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit ein Krankheitswert im Rechtssinne zu. Vielmehr ist erforderlich, dass der Versicherte in den Körperfunktionen beeinträchtigt ist oder er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R).
Nach Maßgabe dieser Grundsätze ist vorliegend von einem Krankheitszustand der Klägerin auszugehen. Dies folgt aus dem inhaltlich in jeder Hinsicht überzeugenden Gutachten von Prof. Dr. B.. Zwar hat dieser – anders als zuvor ärztlich bescheinigt – keine ständigen Hautentzündungen feststellen können, welche die begehrten operativen Eingriffe notwendig machen können. Jedoch sind bei der Klägerin infolge der durchgeführten Magenbypass-Operation und der damit verbundenen drastischen Gewichtsreduktionen ausgeprägte Hautfalten im Bereich des Gesäßes sowie der Oberschenkel festzustellen. Diese führen zu Einklemmungen von Hautfalten, welche ihrerseits mit Schmerzen bei sportlichen Aktivitäten sowie im Rahmen der beruflichen Tätigkeit der Klägerin als Erzieherin verbunden sind. Diesen Schmerzzuständen, welche auch nicht lediglich vorübergehender Natur sind, kommt zur Überzeugung der erkennenden Kammer ein Krankheitswert zu, welcher eine Behandlungsbedürftigkeit verursacht.
Diese Krankheit lässt sich auch auf andere Weise als durch die erstrebten operativen Eingriffe nicht adäquat behandeln. Das gilt insbesondere im Hinblick auf die Möglichkeit einer Korrektur mittels Tragens formgebender Stützkleidung. Wenn auch der Sachverständige diesbezüglich im Hinblick auf die fehlende Möglichkeit einer Beobachtung unter realen Bedingungen Schwierigkeiten einräumt, das Ausmaß der bei Verwendung formgebender Stützkleidung verbleibenden Beschwerden zu bewerten, kommt er im Anschluss an die Untersuchung der Klägerin in einer Gesamtbetrachtung gleichwohl mit überzeugender Begründung zu der Erkenntnis, dass das Tragen einer elastischen formgebenden Kleidung für eine angemessene Behandlung der Klägerin nicht ausreichend ist. Er weist hierbei darauf hin, dass dann insbesondere unter sommerlichen Temperaturbedingungen eine starke Einschränkung der Lebensqualität durch Wärmestau und Schwitzen zu erwarten wäre. Vor allem sind, was für die Kammer entscheidend ist, die nach der Gewichtsreduktion verbleibenden Bindegewebsanteile durch eine formgebenden Stützkleidung letztendlich nicht komprimierbar. Deren Verwendung würde lediglich dazu führen, dass die durch die Schwerkraft bedingten Falten an eine andere Stelle verschoben würden, es aber nicht zu einer glatten Körperoberfläche käme und somit das Problem nicht gelöst wäre.
Wie der Gutachter weiter ausführt, hat die Klägerin am Beispiel elastischer Miederhosen anschaulich demonstriert, wie diese lediglich die Gewebeanteile der Oberschenkel zur Leistenregion hochgedrückt haben und sich das Problem hierdurch lediglich anatomisch verlagert hat.
Aus alledem ergibt sich, dass die Beschwerden und Schmerzen der Klägerin auf alternative Weise nicht beseitigt werden können.
Die überzeugenden gutachterlichen Erkenntnisse lassen sich auch durch die gegenteiligen Stellungnahmen des MD nicht in Zweifel ziehen. Dieser hat die Klägerin zu keiner Zeit ärztlich untersucht und demgemäß die Hautüberschüsse auch nicht in Augenschein genommen. Ohne dies zu tun lässt sich jedoch das Ausmaß der konkreten Erkrankung ebenso wenig wie die erforderliche Krankenbehandlung verlässlich bewerten.
Nach alledem hat der Klage in dem verbliebenen Umfang stattgegeben werden müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ungeachtet der Stattgabe der Klage hat nur eine hälftige Tragung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin durch die Beklagte in Betracht kommen können, weil die Klägerin die weitergehende Klage, welche einen hälftigen Umfang ausmacht, vor der Entscheidung der Kammer zurückgenommen hat.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27, 39 SGB 5
§ 193 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 19/07 R