Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-10-30, Aktenzeichen L 8 KR 191/24
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:1030.L8KR191.24.00

Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 28. Februar 2024 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin, Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne von § 108 Ziff. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung -, nimmt die beklagte Krankenkasse wegen Krankenhausbehandlungskosten für den stationären Aufenthalt des bei der Beklagten versicherten Patienten D., geb. 2015 (im Folgenden: der Versicherte), im Klinikum A-Stadt vom 27. Februar 2017 bis zum 17. März 2017 in Anspruch.
Der Versicherte wurde vom 27. Februar 2017 bis zum 17. März 2017 vollstationär in der Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder der Klägerin behandelt, nachdem er sich zwei Wochen zuvor in Ecuador mit einem Bügeleisen eine drittgradige Verbrennung der linken Handinnenfläche (0,5 % der Körperoberfläche, ca. 4,5 x 4 cm2) zugezogen hatte, die dort nur mittels Verbänden und antiseptischen Salben versorgt worden war. Es erfolgten operative Eingriffe am 28. Februar 2017 (chirurgische Wundsäuberung und temporäre Wundabdeckung mit Kunsthaut in Narkose) und am 3. März 2017 (chirurgische Entfernung von verbranntem Gewebe und Vollhauttransplantation mit Vollhautentnahme von beiden Leisten sowie Fixierung des Transplantats mittels Vakuum-Versiegelung in Narkose), am 10. März 2015 ein Verbandswechsel mit Wechsel der Vakuum-Versiegelung in Narkose und am 15. März 2017 unter Vollnarkose die Entfernung der Vakuum-Versiegelung und der Hautfäden.
Mit Rechnung vom 15. August 2017 stellte die Klägerin der Beklagten die von ihr erbrachten Leistungen auf der Grundlage des Tagessatzes für die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder (1.920,95 Euro/Tag) mit insgesamt 35.677,12 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diesen Betrag zunächst fristgemäß.
In der Folge ließ die Beklagte den Behandlungsfall durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; seit 1. Juli 2021: MD) begutachten. Dieser bestätigte unter dem 7. Juni 2018 die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung des Versicherten im gesamten Zeitraum. Allerdings vertrat er die Auffassung, dass aus rein medizinischer Sicht eine Behandlung des Versicherten im Sinne der Behandlung schwerbrandverletzter Patienten nicht erfolgt und eine entsprechende Abrechnung über tagesgleiche Entgelte im Sinne einer "Schwerbrandverletzten-Behandlung" rein medizinisch damit nicht nachvollziehbar sei (unter Verweis auf Aufwand und Ressourcen). Der Versicherte sei laut Dokumentation von der Aufnahme bis zur Entlassung auf der peripheren kinderchirurgischen Station behandelt worden und habe sich hierbei durchweg in einem guten Allgemeinzustand befunden. Eine über die Handverletzung hinausgehende Behandlung im Sinne der Behandlung schwerbrandverletzter Patienten mit den entsprechenden Risiken und ggf. Organkomplikationen sei nicht erforderlich gewesen und auch nicht erfolgt.
Daraufhin brachte die Beklagte am 8. Oktober 2018 einen Betrag in Höhe von 24.222,95 Euro von anderen ihr von der Klägerin in Rechnung gestellten Krankenhausbehandlungskosten in Abzug. Ihre Berechnung nahm sie auf Grundlage der DRG-Fallpauschale Y02C (Andere Verbrennung mit Hauttr. od. and. Eingr. oh. äuß. schw. CC, oh. kompliz. Diagn., oh. komplexe Proz., oh. Dialyse, oh. Beat. > 24 Std., oh. kompliz. Konst., oh. IntK > 588/552/552 Aufwandsp., oh. best. Spalthauttranspl., Alter < 18 J.) vor.
Die Klägerin widersprach dem erfolglos.
Am 12. September 2019 erhob sie anwaltlich vertreten Klage vor dem Sozialgericht Kassel. Der Beklagten habe gegenüber der Klägerin kein aufrechenbarer Erstattungsanspruch zugestanden, da die Klägerin den Behandlungsfall zu Recht auf der Grundlage des Tagessatzes für schwerbrandverletzte Kinder abgerechnet habe und nicht auf der Grundlage einer DRG. Zu Grunde zu legen sei die nach § 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) zwischen dem BKK-Landesverband Hessen für die Betriebskrankenkassen, der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, dem Verband der Ersatzkassen e.V. - vdek - (dessen Mitglied die Beklagte ist) sowie dem Kinderkrankenhaus E. mit Wirkung zum 1. Januar 2010 geschlossene Vereinbarung von Kriterien für die Abrechnung des tagesbezogenen Entgelts für die Behandlung von Schwerbrandverletzten im Kinderkrankenhaus E. (im Folgenden: Vereinbarung 2010). Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbarten die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 10 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 KHEntG oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen seien. Eine entsprechende Feststellung nach § 9 KHEntgG träfen die Vertragsparteien auf Bundesebene – der GKV-Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft – jährlich in der "Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen" (VBE). Die VBE 2017 enthalte die folgenden Regelungen:
"Präambel
Gemäß § 17b Abs, 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) können besondere Einrichtungen zeitlich befristet aus dem pauschalierenden Entgeltsystem ausgenommen werden. Näheres hierzu vereinbaren gemäß § 17b Abs. 2 KHG der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft.
In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrages vereinbaren die Parteien für das Jahr 2017 das Folgende:
§1 Ausnahme von besonderen Einrichtungen
(1) ‘'Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder Patientinnen oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können für das Jahr 2017 nach Maßgabe der folgenden Vorschriften als besondere Einrichtung nach § 17b Abs. 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) ausgenommen werden.
(2) 1Ein Krankenhaus kann als besondere Einrichtung von der DRG-Anwendung insgesamt ausgenommen werden, wenn […]
(3) 1Als besondere Einrichtung kann auf Antrag des Krankenhauses eine Palliativstation oder -einheit ausgenommen werden, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt ist […]
(4) 1Ausgenommen werden können auch ein Krankenhaus oder eine Fachabteilung für
1. Kinder- und Jugend-Rheumatologie oder
2. die Behandlung von Tropenerkrankungen.
2Eine Fachabteilung mit Schwerpunkt zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose […], 3[…] Morbus Parkinson […], 4[…] Epilepsie […] 5Fachabteilung im Sinne der Sätze 2 bis 4 ist eine organisatorisch selbständige bettenführende Abteilung, die von einem Arzt oder einer Ärztin geleitet wird, der oder die fachlich nicht weisungsgebunden ist. […]
(5) 1Als besondere Einrichtung kann auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses ausgenommen werden, wenn ein besonderes Leistungsangebot mit hohen pflegesatzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig ist und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten auf Grund einer sehr niedrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewährleistet werden kann, zum Beispiel bei Isolierstationen, Einrichtungen für Schwerbrandverletzte oder neonatologischen Satellitenstationen. 2Intensivabteilungen können nicht als besondere Einrichtung ausgenommen werden; Satz 1 bleibt unberührt. […]
§ 2 Nachweis der Besonderheit der Einrichtung
1Das Krankenhaus hat mit Ausnahme von Palliativstationen oder -einheiten nach § 1 Abs. 3 gegenüber den anderen Vertragsparteien nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes die Besonderheit der Einrichtung und der von ihr erbrachten Leistungen sowie das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 1 schriftlich zu begründen. […]
§ 3 Entgelte für besondere Einrichtungen
(1) 1Nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes können für die Leistungen besonderer Einrichtungen fall- oder tagesbezogene Entgelte vereinbart werden. […]
[…]"
Die Klägerin meint, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene den Vertragsparteien vor Ort mit diesen Regelungen einen großen Spielraum eingeräumt hätten. Insbesondere sei weder gesetzlich geregelt noch von den Vertragsparteien auf Bundesebene in der VBE festgelegt, unter welchen Voraussetzungen es sich bei einem Krankenhaus, einem Teil des Krankenhauses, einer Fachabteilung des Krankenhauses oder einem organisatorisch abgrenzbaren Teil des Krankenhauses um eine von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommene "besondere Einrichtung" handele, und dass auch nicht von irgendeiner übergeordneten Stelle geprüft werde, ob es sich bei einem bestimmten Krankenhaus, einem Teil dieses Krankenhauses, einer Fachabteilung dieses Krankenhauses oder einem organisatorisch abgrenzbaren Teil dieses Krankenhauses um eine solche "besondere Einrichtung" handele. Vielmehr werde diese Prüfung selbständig von dem/den an der Entgeltvereinbarung nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG beteiligten Sozialleistungsträger(n) vorgenommen.
In diesem Lichte sei die die Klägerin betreffende Vereinbarung aus dem Jahr 2010 zu lesen, die die Klägerin ebenfalls vorlegte. Diese enthält die folgenden Bestimmungen:
"§ 1 Gegenstand der Vereinbarung
Die Pflegesatzparteien legen in dieser Vereinbarung die Kriterien fest, anhand derer die Zuordnung von schwerbrandverletzten Patienten des Kinderkrankenhauses E. dem Entgeltbereich gemäß § 6 (1) KHEntgG (krankenhausindividuelles tagesbezogenes Entgelt) erfolgen soll.
§ 2 Zuordnungskriterien
Die Zuordnung der schwerbrandverletzten Kinder und Jugendlichen zum Entgeltbereich ‚Schwerbrandverletzte‘ gem. § 6 (1) KHEntgG soll entsprechend den Kriterien zur Indikation einer Behandlung in einem Verbrennungszentrum erfolgen, die vom Arbeitskreis Schwerbrandverletztes Kind in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin definiert wurden.
Diese allgemein anerkannten Kriterien lauten zum Zeitpunkt des Abschlusses dieser Vereinbarung wie folgt:
Indikation für die stationäre Behandlung in Zentren für Brandverletzte
Die stationäre Behandlung sollte in jedem Fall in einem Zentrum für Brandverletzte durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Verletzungen vorliegt:
"a) bei Erwachsenen
Verbrennungen 2. Grades von 15% und mehr der Körperoberfläche
Verbrennungen 3. Grades von 10 % und mehr der Körperoberfläche
b) bei Kindern
Verbrennungen 2. Grades von 10 % und mehr der Körperoberfläche
Verbrennungen 3. Grades von 5 % und mehr der Körperoberfläche
c) Verbrennungen 2. und 3. Grades […] mit Lokalisation im Gesicht, an der Hand, am Fuß oder im Genitalbereich […].
Die Vertragsparteien vereinbaren, dass die Zuordnung anhand der jeweils aktuellen Definition des Arbeitskreises Schwerbrandverletztes Kind erfolgen soll.
Diese Definition und damit Zuordnung zum § 6 (1)-Bereich findet Anwendung bei akuten Verbrennungen im Rahmen der Erstversorgung im Kinderkrankenhaus E. sowie nach Verlegung durch ein anderes, erstversorgendes Krankenhaus, jeweils bis zur Entlassung oder Verlegung aus dem Kinderkrankenhaus E.. […]
§ 3 Vertragsdauer, Kündigung
(1) Die Vereinbarung tritt zum 01.01.2010 in Kraft.
(2) Die Vereinbarung wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. […]"
Die Vereinbarung sei auf die Klägerin anzuwenden. Die beiden Gesellschaften (E. GmbH und Klinikum A-Stadt GmbH) seien laut Handelsregisterauskunft (Bl. 53 der SG-Akte) bereits zum 21. August 2008 durch Übertragung des Vermögens der E. GmbH als Ganzes auf die Klinikum A-Stadt GmbH (als der übernehmenden Gesellschaft) verschmolzen worden und hätten seitdem insgesamt – also auch bei Abschluss der Vereinbarung – unter der Trägerschaft der Klinikum A-Stadt GmbH gestanden. Das Kinderkrankenhaus E. sei in die Abteilung der Klägerin für Frauen- und Kindermedizin überführt worden. Die Vereinbarung bestehe ungekündigt seit 2010 fort.
Wie bereits die Bezeichnung der Vereinbarung 2010, insbesondere aber auch ihr Inhalt zeige, hätten die Vertragsparteien sich in dieser darauf verständigt, nicht einen bestimmten Teil des Kinderkrankenhauses E. wie bspw. eine bestimmte Einheit/Station als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG einzuordnen und zu bestimmen, dass alle, aber auch nur die auf dieser Einheit/Station erbrachten Leistungen mit dem krankenhausindividuellen tagessatzbezogenen Entgelt zu vergüten seien. Vielmehr hätten sie die mit dem krankenhausindividuellen Entgelt zu vergütenden Leistungen bei Verbrennungen allein über die Art und Schwere der Verletzung sowie die Akutbehandlungsbedürftigkeit definiert unabhängig davon, auf welcher Einheit/Station des Kinderkrankenhauses E. sie erbracht würden. Es genüge insoweit mithin die Aufnahme in die Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder des Klinikums A-Stadt). An die Vereinbarung 2010 seien die Vertragspartner wie auch die Gerichte gebunden. Der Grundsatz, dass Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen seien, Bewertungen und Bewertungsrelationen aber außer Betracht zu bleiben hätten, gelte nicht nur für die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten, sondern auch für zwischen den Vertragsparteien vor Ort getroffene Abrechnungsbestimmungen.
Die Klägerin trägt weiter vor, dass die verletzungs- bzw. patientenbezogene Zuordnung in der Verordnung von 2010 nicht dagegen spreche, dass die Behandlung hier zugleich in einer "besonderen Einrichtung" im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG und der VBE 2017 erfolgt sei. Einrichtungen im Sinne von § 6 KHEntgG könnten auch Teile oder Leistungsbereiche von DRG-Krankenhäusern sein. Voraussetzung sei, dass der betreffende Teilbereich vom übrigen Krankenhaus abgegrenzt werden könne und ihm gegenüber eigenständig sei (unter Verweis auf BVerwG, Urteil vom 21. April 2023 - 3 C 11.21 -, juris). Das Krankenhaus der Klägerin sei mit einer Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin in den Landeskrankenhausplan aufgenommen, die sich ihrerseits in fünf Kliniken gliedere, von denen eine etwa die Klinik für Kinderanästhesie und Intensivmedizin, eine andere die Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder sei. Die Kliniken grenzten sich untereinander und gegenüber dem Krankenhaus der Klägerin im Übrigen insbesondere durch ihr jeweiliges Leistungsspektrum und ihr jeweiliges eigenes ärztliches und pflegerisches Personal ab. Da vorliegend in der Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder mit der Behandlung schwerbrandverletzter Kinder ein besonderes Leistungsangebot im Sinne von § 1 Abs. 5 VBE 2017 vorgehalten werde, handele es sich bei der Klinik um eine "besondere Einrichtung" im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG und der VBE 2017. Voraussetzung für die Annahme einer "besonderen Einrichtungen" sei darüber hinaus nicht, dass in dieser ausschließlich Leistungen eines bestimmten Leistungsspektrums – hier: Versorgung von Schwerbrandverletzten – erfolgten. Dass nur diejenigen Leistungen anstatt mit DRG-Fallpauschalen mit den vereinbarten krankenhausindividuellen Entgelten abgerechnet werden, die dem besonderen Leistungsangebot zuzuordnen seien, werde dadurch sichergestellt, dass in der für die Klägerin geschlossenen Vereinbarung Kriterien für die Zuordnung zum Entgeltbereich "Schwerbrandverletzte" definiert seien.
Im Übrigen handele es sich zugleich auch bei dem Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder als solches um eine besondere Einrichtung im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG und der VBE 2017. Sinn und Zweck dieser Vorschriften stünden einem zwingend auf eine räumliche Abgrenzbarkeit beschränkten Verständnis des Begriffs entgegen. Sinn und Zweck der Regelungen bestünden vielmehr darin, Einrichtungen, deren Leistungen mit den Entgeltkatalogen nicht sachgerecht vergütet würden, weil ein besonderes Leistungsangebot mit hohen pflegesatzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sei und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten auf Grund einer sehr niedrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewährleistet werden könne, dennoch sachgerecht zu vergüten. Auch die VBE 2017 differenziere insofern erkennbar zwischen einer organisatorischen Abgrenzbarkeit auf der einen und einer räumlichen Abgrenzbarkeit auf der anderen Seite. So fordere § 1 Abs. 3 VBE 2017 für Palliativstationen und -einheiten beides, § 1 Abs. 4 VBE 2017 definiere die dort angesprochenen Fachabteilungen dagegen allein als organisatorisch selbständige bettenführende Abteilung, die von einem Arzt geleitet werde, der fachlich nicht weisungsgebunden sei. Eine räumliche Abgrenzbarkeit sei damit nicht unbedingte Voraussetzung für eine "besondere Einheit". Dies gelte aber auch für die Schwerbrandverletztenabteilungen nach § 1 Abs. 5 Satz 1 VBE 2017. Das Zentrum für Schwerbrandverletzte der Klägerin grenze sich sowohl gegenüber der Klinik für Kinderchirurgie als auch gegenüber den anderen Kliniken der Fachabteilung für Kinder- und Jungendmedizin sowie gegenüber dem Krankenhaus insgesamt durch sein Leistungsspektrum ab, das in der Behandlung thermischer Verletzungen bestehe. Das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder verfüge hierbei über eigenes Personal, insbesondere mit Herrn Oberarzt Dr. H. über eine eigene ärztliche Leitung. Außerdem bestehe das Team der Schwerbrandverletzteneinheit aus Herrn Oberarzt K. sowie Assistenzärzten, die während ihrer Facharztweiterbildung fest dem Team der Schwerbrandverletzteneinheit angehörten. Vorgehalten würden außerdem Kinderchirurgen, Kinderanästhesisten, Kinderintensivmediziner, Kinder(intensiv)pflegekräfte, Physiotherapeuten, Bandagisten und Kinderpsychologen, jeweils mit besonderer Erfahrung in der Verbrennungsmedizin. Schwerbrandverletzte Kinder würden auf der kinderchirurgischen Normalstation F72 sowie auf der pädiatrischen Intensivstation F52 behandelt, wobei auf beiden Stationen Räumlichkeiten ausschließlich für die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder vorgehalten würden. Diese befänden sich jeweils am Anfang des Flures, wodurch sie räumlich vom Rest der Station abgegrenzt seien. Auf der Intensivstation F52 befänden sich zwei Behandlungsplätze der Schwerbrandverletzteneinheit, die von den übrigen Behandlungsplätzen abgetrennt und klimatisiert seien. Ihnen vorgelagert seien jeweils sog. Schleusenzimmer. Diese seien u.a. mit Materialschränken ausgestattet; hier könnten Vor- und Nachbereitungsmaßnahmen durchgeführt werden. Außerdem dienten die Vorzimmer dazu, die Temperatur in den Patientenzimmern zu halten. Auch verfügten die Patientenzimmer über besondere Ausstattungen. So benötigten Schwerbrandverletzte unter anderem besondere Matratzen bzw. Auflagen, die zum einen besonders weich seien und zum anderen Flüssigkeit absorbieren könnten. Speziell zu Beginn der Behandlung würden Schwerbrandverletzte in der Regel durchgängig eins zu eins von einer Pflegekraft betreut. Unmittelbar gegenüber den Patientenzimmern befinde sich ein spezielles Badezimmer, dessen Ausstattung es ermögliche, Patienten unter Narkose waschen und behandeln zu können.
Auch auf der Normalstation F72 befänden sich zwei auf die Behandlung Schwerbrandverletzter ausgerichtete Patientenzimmer. Hier würden Kinder behandelt, die keiner intensivmedizinischen Versorgung (mehr) bedürften, aber eine schwerbrandverletztengerechte Behandlung, insbesondere der Wunden und Narben, benötigten. Auch diese Zimmer unterschieden sich in verschiedener Hinsicht von den übrigen Patientenzimmern auf der Normalstation. So verfügten die Patientenzimmer auch hier jeweils über einen Vorraum sowie über ein eigenes, vom Vorraum aus zugängliches Badezimmer. Die Patientenzimmer verfügten auch über besondere Ausstattungen. Beispielsweise würden dort Betten verwendet, die so weit hochgestellt werden könnten, dass der Patient gewissermaßen im Bett bzw. mit dem Bett in den Stand gebracht werden könne, was der Mobilisierung der Patienten diene. Außerdem verfügten die Patientenzimmer über Tageslicht-Deckenleuchten, die dazu beitragen sollten, den Tag-Nacht-Rhythmus der Patienten, die in der Regel über eine sehr lange Zeit im Krankenhaus verbleiben müssten, aufrecht zu erhalten. Gegenüber den Patientenzimmern befänden sich ein Verbandzimmer und ein Badezimmer, die jeweils auf die Behandlung Schwerbrandverletzter ausgerichtet seien. Im Badezimmer befänden sich zwei Badewannen – eine kleine für kleine Patienten und eine normalgroße für größere Patienten –, bei denen die Wassertemperatur besonders sensibel und der Wasserstrahl bzw. dessen Stärke besonders konstant eingestellt werden könnten. Schließlich verfüge das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder auch über besondere Sachmittel, die für die Behandlung anderer Patienten nicht benötigt würden, bspw. Hautersatz-Produkte mit Anschaffungspreisen im sechsstelligen Bereich je Anwendung. Dabei würden die Räumlichkeiten und das Personal tatsächlich nicht ausschließlich durch das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder genutzt; aufgrund der hohen Vorhaltekosten einerseits und der geringen Fallzahlen andererseits wäre dies wirtschaftlich nicht möglich. Die speziell auf die Behandlung Schwerbrandverletzter ausgerichteten Ressourcen stünden diesen aber prioritär zur Verfügung.
Schließlich sei auch deswegen von einer "besonderen Einrichtung" auszugehen, weil das Krankenhaus der Klägerin krankenhausplanungsrechtlich über einen Versorgungsauftrag zur Behandlung schwerbrandverletzter Kinder verfüge, wie sich aus dem entsprechenden Feststellungsbescheid des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration vom 25. November 2014 (Bl. 148 der SG-Akte) ergebe. Die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausentgeltrecht führe dazu, dass ein Krankenhaus, das über einen besonderen Versorgungsauftrag verfüge, der Leistungen beinhalte, die gemäß der VBE von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen seien, auch entgeltrechtlich als "besondere Einrichtung" im Sinne von § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG und der VBE zu betrachten sei.
Im Ergebnis handele es sich damit gemäß der für die Klägerin vor Ort geschlossenen Vereinbarung von 2010 bei jeder Erstversorgung einer akuten Verbrennung um eine mit dem krankenhausindividuellen Entgelt zu vergütende Leistung, wenn die in der Vereinbarung aufgeführten Kriterien für die Indikation für eine Behandlung in einem Verbrennungszentrum vorlägen.
Diese Indikation zur Behandlung des Versicherten in einem Zentrum für Brandverletzte habe hier bestanden, so dass eine Zuordnung zum Entgeltbereich ‚Schwerbrandverletzte‘ gemäß § 6 Abs 1 KHEntG zu erfolgen habe. Die in der Vereinbarung in § 2 unter Punkt c) aufgelisteten Voraussetzungen gälten für Kinder wie Erwachsene gleichermaßen. Der Versicherte habe an einer drittgradigen Verbrennung der linken Handinnenfläche gelitten, erfülle die Voraussetzungen also. Es habe sich um eine akute Verbrennung gehandelt und bei seiner Versorgung im Krankenhaus der Klägerin um die Erstversorgung. Die Brandverletzung des Versicherten sei im Ausland nur unzureichend versorgt worden und die Wundheilung sei zum Zeitpunkt seiner Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin noch nicht abgeschlossen gewesen. Bei der im Krankenhaus der Klägerin vorgenommen Vollhauttransplantation habe es sich dementsprechend um eine akute Deckung und nicht um eine Folgebehandlung wie z.B. eine Narbenkorrektur gehandelt. An weitere Voraussetzungen wie z.B. die Erforderlichkeit und Durchführung einer intensivmedizinischen Versorgung des Versicherten knüpfe die Vereinbarung die Zuordnung eines Behandlungsfalles zum Entgeltbereich "Schwerbrandverletzte" gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG nicht an.
Die Beklagte verwies demgegenüber schon erstinstanzlich darauf, dass die Klägerin zwar eine spezialisierte Abteilung für schwerbrandverletzte Kinder führe, eine Behandlung in dieser Fachabteilung jedoch nicht erfolgt sei. Der Versicherte sei vielmehr in der Kinderchirurgie behandelt worden. Gemäß § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG könnten besondere Einrichtungen zeitlich befristet aus dem pauschalierenden Entgeltsystem ausgenommen werden. Ziel dieser Regelung sei es, eine angemessene Vergütung sicherzustellen für Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder Patientinnen oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen anders nicht sachgerecht vergütet würden (unter Verweis auf die VBE 2017). § 1 Abs. 5 Satz 1 VBE 2017 bestimme weiter, dass als besondere Einrichtung auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses ausgenommen werden könne, wenn ein besonderes Leistungsangebot mit hohen pflegesatzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sei und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten auf Grund einer sehr niedrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewährleistet werden könne, zum Beispiel bei Isolierstationen, Einrichtungen für Schwerbrandverletzte oder neonatologischen Satellitenstationen. Daraus werde ersichtlich, dass eine außerpauschale Entgeltforderung lediglich dann beansprucht werden könne, wenn die Behandlung tatsächlich auf einer solchen besonderen Einrichtung in einem Krankenhaus erfolgt sei, die eine höhere Finanzierung aufgrund höherer Pflegesatzkosten bedürfe. Vorliegend sei die Behandlung des Versicherten auf einer kinderchirurgischen Station durchgeführt worden; einen besonderen Pflegeaufwand habe der MDK nicht feststellen können. Die Voraussetzungen der Abrechnung außerhalb der DRG lägen damit nicht vor. Die von der Klägerin vorgelegte Vereinbarung nach § 6 Abs. 1 KHEntgG lege lediglich die Kriterien fest, nach denen eine mit dem zusätzlichen Tagesentgelt zu vergütende Behandlung eines Patienten in einer speziellen Einrichtung für Brandverletzte erfolgen könne. Eine solche müsse aber auch stattfinden. Hier sei der MDK nach seiner Begutachtung vom 7. Juni 2018 zu dem Ergebnis gekommen, dass eine über die Handverletzung hinausgehende Behandlung im Sinne der Behandlung schwerbrandverletzter Patienten mit den entsprechenden Risiken und ggf. Organkomplikationen nicht erforderlich gewesen und auch nicht durchgeführt worden sei. Diese Darlegung finde ihre Bestätigung in der Patientenakte.
Hinzu komme, dass die Behandlung des Versicherten sich nicht als Erstversorgung einer akuten Verbrennung dargestellt habe; die Erstversorgung der Brandwunde sei bereits in Ecuador erfolgt. Es seien mithin auch die Voraussetzungen der Vereinbarung 2010 nicht erfüllt.
Das Sozialgericht zog zur Ermittlung des Sachverhalts die Patientenakte des Versicherten bei und beauftragte alsdann ein schriftliches Sachverständigengutachten nach Aktenlage bei Dr. G. (u.a. Ärztliche Leiterin des Zentrums für schwerbrandverletzte Kinder des Kinder- und Jugendkrankenhauses B-Stadt).
Die Gutachterin führte unter dem 18. Februar 2022 zunächst ausführlich aus, welche speziellen baulichen, apparativen und personellen Voraussetzungen Zentren für schwerbrandverletzte Kinder aus medizinischer Sicht erfüllen sollten.
"Zentren für schwerbrandverletzte Kinder sollten spezielle bauliche, apparative und personelle Voraussetzungen erfüllen. Sie können als separate Stationen innerhalb einer Klinik errichtet und vorgehalten werden mit allen baulichen Voraussetzungen, wie sie auch für Erwachsenen-Brandverletztenzentren gefordert werden. Dazu gehören
- Personenschleuse
- Material- und Bettenschleuse
- heizbarer Aufnahme- und Schockraum mit Vorhalten aller Geräte für Reanimation oder sofortige Intensiv-Therapie und
- direkt angegliedert eine Intensivüberwachungs- und -behandlungs-einheit mit Einzelzimmern und der Möglichkeit maximaler Intensivtherapie
- chirurgischer Behandlungs-/Verbandsraum mit der Möglichkeit der Hydro-Therapie
- Operationseinheit innerhalb der Brandverletzten-Station mit täglicher Operationsmöglichkeit
- Möglichkeiten der kontinuierlichen bakteriologischen Überwachung
- Einrichtung zur kontinuierlichen arterio-venösen Filtration bzw. Dialyse
- Foto-Dokumentation
- Verfügbarkeit von Kulturhaut
Diese Voraussetzungen erfüllen zur Gänze allerdings nur wenige Zentren für schwerbrandverletzte Kinder in Deutschland. Da die Auslastung einer derartigen separaten Station im Kinderbereich wegen der geringen Fallzahl schwerbrandverletzter Kinder äußerst gering ist, ist es sinnvoll und in den meisten Zentren für schwerbrandverletzte Kinder auch umgesetzt, die Intensivbetten für schwerbrandverletzte Kinder in die allgemeine Kinder-Intensivstation zu integrieren, um sie bedarfsgerecht belegen zu können. Selbstverständlich unterliegen diese interdisziplinären Kinder-Intensivstationen im Prinzip den gleichen baulichen und apparativen Anforderungen wie eine separate Brandverletzten-Station, wobei der heizbare Aufnahme- und Schockraum im Kinderkrankenhaus auch für die anderen kleinen Patienten benötigt wird und sich in der Regel im Bereich der Notaufnahme befindet. Auch die Nachsorgestation des Brandverletztenzentrums, die gleichzeitig die pädiatrischen bzw. kinderchirurgischen Normalstationen seien, sind entsprechend kindgerecht ausgerüstet. Sie werden bei Belegung mit entsprechenden Verbrennungspatienten dem Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder zugerechnet."
Hinsichtlich des Versicherten bestätigte die Sachverständige im Weiteren, dass ausweislich der Auswertung der Patientenakte eine Kontaktverbrennung Grad 3 der linken Handfläche, 0,5 % der Körperoberfläche betreffend, vorgelegen habe.
Bei der Versorgung des Versicherten habe es sich um die Versorgung eines Akutfalles gehandelt. Aus medizinischer Sicht sei als solcher der Zeitraum von der Erstversorgung bis zur Abheilung einer Verbrennungsverletzung anzusehen. Die in Ecuador erfolgte konservative Erstbehandlung sei nicht geeignet gewesen, die Wunde zur Abheilung zu bringen, die Akutbehandlung sei daher nach der Rückkehr in A-Stadt fortgesetzt worden. Der Verlauf der Behandlung sei hierbei auch nicht ungewöhnlich: Brandverletzungen an der Hand würden wegen der besonderen Hautbeschaffenheit (dickere Haut) in vielen Fällen zunächst konservativ behandelt in der Hoffnung, dass es zumindest auf einem Teil der betroffenen Fläche zu einer spontanen Heilung komme und sich das Operationsgebiet dadurch verkleinere. Die Entscheidung für die Hauttransplantation 16 Tage nach dem Unfall und die tatsächliche Transplantation 19 Tage nach dem Unfall seien demnach als regelrechtes Vorgehen im Rahmen einer Akutbehandlung einer Kontaktverbrennung der Haut anzusehen.
Die Frage, ob zugleich eine Erstversorgung stattgefunden habe, sei demgegenüber nur zu beantworten, wenn die Definition dieses Begriffes klargestellt werde. So könne man als Erstversorgung die Notfallversorgung einer akuten Verbrennung bezeichnen, d.h. die Versorgung, die üblicherweise ein Notarzt oder eine Rettungsstelle vornehme (Kühlung, Anlage eines Verbandes, Versorgung mit Schmerzmitteln). In diesem Falle wäre die Erstversorgung in Ecuador geschehen. Wenn man dagegen als Erstversorgung einer akuten Verbrennung die medizinische Behandlung einer Verbrennungswunde bis zur Abheilung bezeichne – im Gegensatz zur Nachsorge einer Verbrennungsverletzung, also der Narbenbehandlung und Rehabilitation –, dann habe im Klinikum der Klägerin eine Erstversorgung einer akuten Verbrennung stattgefunden.
Ob von der Versorgung als "Behandlung eines schwerbrandverletzten Patienten" gesprochen werden könne, hänge ebenfalls von der verwendeten Definition ab. Gehe man von den möglichen schwerwiegenden (Langzeit-)Folgen einer tiefen Verbrennung der Hand und der daraus resultierenden Notwendigkeit der Behandlung durch Expertinnen und Experten eines Zentrums für schwerbrandverletzte Kinder aus, so sei die Versorgung des Versicherten in der Klinik der Klägerin aus medizinischer Sicht als Behandlung eines schwerbrandverletzten Patienten einzuordnen. Berücksichtige man dagegen die in der Literatur gebräuchliche Bezeichnung für einen schwerbrandverletzten Patienten, so sei dessen Behandlung in der Regel mit einem Aufenthalt in einem sogenannten "Verbrennungsbett", d. h. auf der Intensivstation des Brandverletztenzentrums einhergehend.
Die Klägerin sah sich durch das Ergebnis des Sachverständigengutachtens in ihrer Auffassung bestätigt. Sie verwies darauf, dass ausweislich der für sie abgeschlossenen Vereinbarung allein die Voraussetzungen der akuten Verbrennung im Sinne der Vereinbarung sowie das Vorliegen einer Erstversorgung sei.
Die Beklagte vertrat demgegenüber die Auffassung, dass die Einschätzungen der Sachverständigen nichts an der Tatsache änderten, dass aus Rechtsgründen das tagesbezogene Entgelt einer besonderen Einrichtung nicht abgerechnet werden könne. Wie die Gutachterin ausführe, hielten diese Einheiten u.a. besondere und notwendige bauliche und medizinische Voraussetzungen vor. Dies sei die Begründung für die Ausnahmeregelung und die weitaus höheren Entgelte im Vergleich zu einer – hier vorzunehmenden – Abrechnung der DRG Y02C für (Schwer)brandverletzte. Eine Behandlung auf einer Normalstation könne daher nicht von der Regelung umfasst sein. Nach § 6 Abs. 1 KHEntgG sei nur die "besondere Einrichtung" von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommen. Bei der Behandlung auf der Normalstation gälten dann in der Konsequenz wieder die "normalen" DRG-Fallpauschalen. Die Normalstation werde auch nicht zur besonderen Einrichtung dadurch, dass beide Stationen Teil desselben Krankenhauses seien oder dadurch, dass dort ebenfalls Brandverletzte behandelt würden. Durch die Behandlung außerhalb der Schwerbrandverletzteneinheit entstehe kein Mehraufwand im Vergleich zu anderen Vertragskrankenhäusern, die die Behandlung nach DRG abgerechnet hätten. Dies decke sich mit der VBE (2017), nach der als "besondere Einrichtung" auch ein "organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses" von der DRG-Abrechnung ausgenommen werden könne.
Mit Urteil vom 28. Februar 2024 gab das Sozialgericht der Klage statt und verurteilte die Beklagte, an die Klägerin 24.222,95 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Die Beklagte habe keinen Erstattungsanspruch in Höhe der Klageforderung gehabt, als sie am 8. Oktober 2018 mit anderen Vergütungsansprüchen der Klägerin aufgerechnet habe. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei der streitige Behandlungsfall nicht auf der Grundlage des DRG-Systems abzurechnen. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch im unstreitigen Fall seien die Vorschriften der § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG i. V. m. mit der maßgeblichen Fallpauschalenvereinbarung. Rechtsgrundlage für die Verrechnung, eine Aufrechnung nach §§ 387 ff. BGB, sei § 69 SGB V i. V. m. mit den Vorschriften des bürgerlichen Rechts. Rechtsgrundlage für die Erstattungsforderung sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Der Beklagten stehe ein solcher Erstattungsanspruch nicht zu, da die Klägerin ihren Anspruch aus der Behandlung des Versicherten auf der Grundlage eines krankenhausindividuellen Tagesentgeltes habe geltend machen können. Rechtsgrundlage für die Abrechnung von Tagesentgelten für schwerbrandverletzte Kinder sei § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG in Verbindung mit der Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2017 (VBE 2017). Nach § 1 Abs. 5 Satz 1 VBE 2017 könnten organisatorisch abgrenzbare Teile eines Krankenhauses vom DRG-System ausgenommen werden, z. B. zur Behandlung Schwerbrandverletzter. Dies erweitere den gesetzlichen Tatbestand des § 17b Abs. 10 KHG insoweit, als danach nicht nur ganze Einrichtungen, sondern auch organisatorisch abgrenzbare Teile hiervon aus dem DRG-System ausgenommen werden könnten. Folglich setze § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG i. V. m. § 1 Abs. 5 Satz 1 VBE 2017 voraus, dass der Patient in einem organisatorisch abgrenzbaren Teil des Krankenhauses behandelt worden sei, der aus dem DRG-System ausgenommen worden sei. Der als Schwerbrandverletztenzentrum geführte Bereich im Krankenhaus der Klägerin sei als besondere Einrichtung anzusehen. Weder § 6 KHEntgG noch das Krankenhausentgeltgesetz im Übrigen oder das Krankenhausfinanzierungsgesetz enthielten eine Definition des Begriffs der Einrichtung. Unter Berücksichtigung der jüngsten Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zum Einrichtungsbegriff erbringe ein DRG-Krankenhaus krankenhausindividuell abzurechnende Leistungen in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des Behandlungsspektrums, des Personals, der Räumlichkeiten und der Ausstattung des Krankenhauses ergebe, dass die zur Erbringung der (teil)stationären Leistungen eingesetzten Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bildeten (unter Verweis auf BVerwG, Urteil vom 21. April 2023 - 3 C 11/21 -, juris, zu krankenhausindividuell abzurechnende teilstationäre Leistungen in einer Einrichtung). Voraussetzung für das Vorliegen einer Einrichtung sei das Erbringen von Leistungen ("Einrichtungen, deren Leistungen ..."). Leistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes seien voll- und teilstationäre (allgemeine) Krankenhausleistungen (§ 1 Abs. 1, § 3 Nr. 2 KHEntgG). Dazu gehörten insbesondere die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig seien, sowie Unterkunft und Verpflegung (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Das Tatbestandsmerkmal einer weitgehenden Abrechnung über krankenhausindividuelle Entgelte setze voraus, dass die Einrichtung mit den in ihr erbrachten Leistungen vom übrigen Krankenhaus unterschieden und abgegrenzt werden könne (Verweis auf BVerwG, a. a. O., Rn. 25 f.). Besondere Einrichtungen im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG seien Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet würden. Die Klägerin sei mit einer Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin in den Landeskrankenhausplan aufgenommen, eine der Fachabteilungen/Kliniken umfasse die Kinderchirurgie und das Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder. Aus den schlüssigen Beschreibungen der Klägerin ergebe sich für das Gericht, dass – insbesondere unter Berücksichtigung des spezialisierten Behandlungsteams, das über die entsprechende Erfahrung in der Verbrennungsmedizin und die interdisziplinäre Fachaufstellung verfüge, wie auch die speziell vorgehaltenen Räumlichkeiten (Behandlungszimmer mit Schleusenzimmern und speziellen Bädern) – hier vom Vorhandensein einer besonderen Einrichtung im Sinne des § 1 Abs. 5 VBE 2017 auszugehen sei. Auch lägen zur tagessatzbedingten Abrechnung des Versicherten die entsprechenden Voraussetzungen vor. Die Behandlung sei auf einer Station erfolgt, die ebenfalls für die Behandlung von schwerbrandverletzten Kindern vorgesehen sei und die Behandlung habe nach den Ausführungen der Sachverständigen auch diesen Voraussetzungen entsprochen. Es habe sich bei dem Sachverhalt, wie die gerichtliche Sachverständige schlüssig und nachvollziehbar erläutert habe, um eine Erstversorgung eines schwerbrandverletzten Kindes gehandelt. Die Kriterien zur Indikation einer Behandlung in einem Verbrennungszentrum seien vom Arbeitskreis Schwerbrandverletztes Kind in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin definiert worden; sie seien bei einer Verbrennung 3. Grades an der Hand erfüllt, es handele sich um eine "Schwerbrandverletzung". Auch habe es sich bei der Versorgung um eine Erstversorgung im abrechnungstechnischen Sinne gehandelt und die Versorgung eines Akutfalles vorgelegen. In der Leitlinie "Behandlung thermischer Verletzungen im Kindesalter (Verbrennungen, Verbrühungen)" seien Verletzungskriterien definiert worden, nach denen Kinder mit thermischen Verletzungen in einem Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder behandelt werden sollen. Hintergrund für diese Definition sei die Tatsache, dass nur die spezialisierten Zentren für schwerbrandverletzte Kinder die Expertise besäßen, sowohl großflächige lebensbedrohliche Verbrennungen erfolgreich zu behandeln, als auch bei kleineren Verbrennungen an besonderen delikaten Lokalisationen langwierige Behandlungsverläufe und sekundäre Traumatisierungen der betroffenen Kinder bei ausbleibender Heilung oder unnötiger Narbenbildung zu vermeiden. Eine kleinflächige drittgradige Verbrennung beispielsweise an der Hand oder über einem großen Gelenk wie dem Ellenbogen könne nach den Ausführungen der Sachverständigen schwere Funktionseinschränkungen in Folge der Narbenbildung mit sich bringen, die im Verlauf des Wachstums jahrelang wiederholte operative Narbenkorrekturen notwendig machen und einen erheblichen Einfluss auf die psychische und physische Entwicklung haben. Somit seien auch solche Verbrennungen als schwere Verbrennungen anzusehen, auch wenn sie keine intensivmedizinische Behandlung erforderten. Das Argument der Beklagten, eine intensivmedizinische Behandlung für eine Schwerbrandverletztenbehandlung fehle, könne daher nicht durchgreifen. Nach der Überzeugung des Gerichts seien gerade die besonderen Mittel der Schwerbrandverletztenbehandlung zum Einsatz gekommen. Der Teil der Einrichtung, der keine intensivmedizinische Behandlung erfordere, sei auf der entsprechenden Normalstation erbracht worden. Der geltend gemachte Zinsanspruch ergebe sich schließlich aus § 10 Abs. 5 und Abs. 4 des Landesvertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung i. V. m. § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V und § 288 Abs. 1 BGB.
Gegen das ihr am 12. Juni 2024 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 3. Juli 2024 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Dass die Klägerin eine Schwerbrandverletzteneinheit unterhalte und grundsätzlich auch berechtigt sei, Patienten dort zu behandeln, sei unstreitig. § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG i. V. m. § 1 Abs. 5 der VBE 2017 setzten im Übrigen aber voraus, dass der Patient für die gesonderte Abrechnung in einem organisatorisch abgrenzbaren Teil des Krankenhauses behandelt werde, der aus dem DRG-System ausgenommen sei. Dies sei im Falle des Versicherten nicht gegeben gewesen. Ausweislich der Patientenakte sei keine intensivmedizinische Behandlung erfolgt. Der Versicherte sei auf der Normalstation behandelt worden. Er habe hierbei nicht in einem der Schleusenzimmer der besonderen Einrichtung gelegen. Es lägen keinerlei diesbezügliche ärztliche Anordnungen vor; die Klägerin habe Entsprechendes auch nicht behauptet und das Sozialgericht solches nicht unterstellt. Für das Gericht habe es ausgereicht, dass diese Zimmer existierten. Insgesamt sei die besondere Einrichtung der Schwerbrandverletzteneinheit nicht in Anspruch genommen worden und für die Behandlung auch nicht erforderlich gewesen. Bis auf die Verletzung der Hand, die mehrfach operativ inkl. VAC-Therapie und sodann mit Schmerzmedikation und Ruhigstellung versorgt worden sei, sei der Patient unauffällig gewesen, weitere Risiken oder Organkomplikationen hätten nicht im Raum gestanden und seien nicht behandelt worden. Die Abrechnung für eine Behandlung auf der Schwerbrandverletzteneinheit könne nach diesem Behandlungsregime nicht gerechtfertigt werden.
Bei der Bewertung einer Schwerbrandverletzteneinheit liege es in der Natur der Dinge, dass eine organisatorische Abgrenzung nur gelingen könne, wenn diese sich auch an den Räumlichkeiten bemesse. Die Schleusenzimmer seien integraler Bestandteil der Behandlung von Schwerbrandverletzten. Sie seien ein wesentlicher Aspekt, um eine Abgrenzung von der Normalstation vorzunehmen und eine suffiziente Behandlung sicherzustellen. Ohne sie wäre eine Behandlung eines schwerbrandverletzten Patienten nicht möglich. Sie rechtfertigten auch den hohen Vergütungsaufwand. Alle anderen Brandverletzungen könnten auf der Normalstation regelhaft versorgt werden. Es genüge damit geraden nicht, dass auch ein Teil der Mittel der Schwerbrandverletzteneinheit auf der Normalstation verfügbar sei.
Zutreffend führe die Klägerin im Übrigen aus, dass die VBE 2017 nur regele, unter welchen Voraussetzungen eine Einrichtung von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausgenommen werden könne. Die Vereinbarung zwischen den Parteien regele aber wiederum lediglich Indikationen für die Behandlung auf einer Schwerbrandverletzteneinheit. Beide Vereinbarungen sagten nichts über die Abrechnungsmöglichkeiten im Einzelfall aus. Es könne nicht der Wille des Gesetzgebers gewesen sein, dass schon bei Vorhaltung einer organisatorischen Einheit im Sinne einer besonderen Einrichtung und Vorliegen einer grundsätzlichen Indikation eine Ausnahmeregelung vom DRG-System greife, ohne dass es hierfür auf die tatsächliche Nutzung wie auch die Erforderlichkeit der Nutzung dieser besonderen Einrichtung ankäme. Die Abrechnung habe daher nach den "normalen" DRG-Vorschriften zu erfolgen. Die entsprechende Vergütung sei von der Beklagten gezahlt worden. Ein darüber hinausgehender Vergütungsanspruch bestehe nicht.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 28. Februar 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Frage, ob bei einer Behandlung eines Versicherten die Mittel einer Einrichtung für Schwerbrandverletzte zum Einsatz gekommen seien, sei danach zu beantworten, ob der Versicherte das besondere Leistungsangebot der Einrichtung in Anspruch genommen habe. Wie die Sachverständige in ihrem vom Sozialgericht eingeholten Gutachten erläutert habe, sei die Behandlung Schwerbrandverletzter insbesondere durch eine aufwendige Therapie mit zahlreichen Operationen, hohem Personalaufwand und hohen Materialkosten gekennzeichnet, und sollte, um ein optimales Therapieziel zu erreichen, multidisziplinär durch auf Verbrennungen spezialisierte Behandler erfolgen. Das besondere Leistungsangebot des Zentrums der Klägerin für schwerbrandverletzte Kinder bestehe in der Behandlung thermischer Verletzungen durch ärztliches und nicht-ärztliches medizinisches Personal mit besonderer Erfahrung in der Verbrennungsmedizin unter Leitung von Herrn Oberarzt Dr. H. unter Vorhaltung auf die Behandlung Schwerbrandverletzter ausgerichteter Räumlichkeiten und für die Behandlung Schwerbrandverletzter bestimmter Sachmittel. Der Versicherte sei viermal unter Einsatz besonderer Sachmittel in Narkose operiert worden und habe damit das besondere Leistungsangebot in Anspruch genommen.
Tatsächlich enthalte die VBE 2017 im Übrigen keine Regelungen dazu, unter welchen Voraussetzungen im konkreten Einzelfall krankenhausindividuelle Entgelte abgerechnet werden könnten. Insofern sei auf die vor Ort geschlossene Vereinbarung zurückzugreifen. Deren Voraussetzungen seien aber – wie die Sachverständige ausgeführt habe – erfüllt. Regelungen dazu, dass und inwiefern die Abrechnung des krankenhausindividuellen Entgelts für die Behandlung Schwerbrandverletzter davon abhinge, dass der Versicherte die besonderen Mittel des Zentrums der Klägerin für schwerbrandverletzte Kinder in einer bestimmten Form in Anspruch nehme, enthalte die Vereinbarung nicht und dementsprechend auch keine entsprechenden Nachweisobliegenheiten des Krankenhauses. Die Vereinbarung beruhe auf der Prämisse, dass dann, wenn die darin festgelegten Indikationen für die Behandlung im Zentrum der Klägerin für schwerbrandverletzte Kinder erfüllt seien, es sich bei der Behandlung des jeweiligen Versicherten um eine Schwerbrandverletztenbehandlung handele, die zur Abrechnung des krankenhausindividuellen Entgelts berechtige. Den Sozialgerichten sei es verwehrt, anstelle der für Entgeltvereinbarungen zuständigen Vertragsparteien der §§ 11 KHEntgG, 18 Abs. 2 KHG in rechtsgestaltender Tätigkeit ein (ggf. rückwirkendes) Preisrecht zu kreieren, weil es hierfür an einer Rechtsgrundlage fehle und dies die verfassungsrechtlich auf Rechtsanwendung, Rechtsauslegung und ggf. Rechtsfortbildung beschränkte Befugnis der Gerichte überschritte. Das gelte nicht nur für die Festlegung eines Entgelts bei Fehlen einer krankenhausindividuellen Entgeltvereinbarung, sondern auch für die Festlegung von Leistungs- und/oder Abrechnungsvoraussetzungen, die über die Kriterien hinausgingen, welche die Vertragsparteien im Rahmen des ihnen zur Verfügung stehenden Gestaltungsspielraums festgelegt hätten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Patientenakte des Versicherten und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber nicht begründet. Der Klägerin kommt der eingeklagte weitere Vergütungsanspruch in Höhe von 24.222,95 Euro gegen die Beklagte zu. Die von der Beklagten in dieser Höhe erfolgte Aufrechnung gegen weitere unstreitige Forderungen der Klägerin erfolgte zu Unrecht, weil der Beklagten der hierbei geltend gemachte Erstattungsanspruch aus der Vergütung der Behandlung des Versicherten D. nicht zustand. Die Klägerin hat die Behandlung des Versicherten zu Recht außerhalb des DRG-Fallpauschalenkatalogs und auf der Grundlage klinikindividuell vereinbarter Tagessätze abgerechnet. Gegen die – auf dieser Grundlage – erfolgte Abrechnung der konkreten Höhe nach bestehen keine rechtlichen Bedenken.
Grundlage der Herausnahme "besonderer Einrichtungen" aus dem normalen Fallpauschalensystem ist § 17b KHG. § 17b KHG (in der im streitgegenständlichen Zeitraum geltenden Fassung) bestimmt unter der Überschrift "Einführung eines pauschalisierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser" u. a., dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem gilt (Satz 1). Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (Satz 2). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (Satz 3). Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen (Satz 4). § 17b Abs. 1 Satz 9 KHG erlaubt, nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 zu vereinbaren. Nach § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG können zudem besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden. Ein den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 entsprechendes Vergütungssystem ist gemäß § 17b Abs. 2 KHG durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu vereinbaren.
§ 6 Abs. 1 KHEntgG (in der vom 1. Januar 2016 bis zum 31. Dezember 2018 geltenden Fassung) bestimmt zudem, dass die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG – der seinerseits auf § 18 Abs. 2 KHG verweist – für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte vereinbaren, sofern die besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG (die Vertragsparteien auf Bundesebene) oder in einer Verordnung nach § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen sind.
In Erfüllung dieser gesetzlichen Aufgabe schließen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (die Vertragsparteien auf Bundesebene) jährlich, so auch für das Jahr 2017, entsprechende "Vereinbarungen zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen" (VBE). Die VBE 2017 bestimmt in § 1 Abs. 1, dass Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder Patientinnen oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, für das Jahr 2017 nach Maßgabe der nachfolgenden Vorschriften als besondere Einrichtung nach § 17b Abs. 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) ausgenommen werden können. Als besondere Einrichtung können von der DRG-Anwendung dabei ein Krankhaus insgesamt (§ 1 Abs. 2), eine Palliativstation oder -einheit, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt ist (§ 1 Abs. 3), Fachabteilungen für Kinder- und Jugend-Rheumatologie oder die Behandlung von Tropenkrankheiten (§ 1 Abs. 4 Satz 1) und Fachabteilungen mit Schwerpunkt zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose, Morbus Parkinson oder Epilepsie (Sätze 2 bis 4) ausgewiesen werden. § 1 Abs. 5 VBE 2017 bestimmt darüber hinaus, dass als besondere Einrichtung auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhauses ausgenommen werden kann, wenn ein besonderes Leistungsangebot mit hohen pflegesatzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig ist und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten auf Grund einer sehr niedrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewährleistet werden kann. Als Beispiel hierfür werden unter anderem Einrichtungen für Schwerbrandverletzte genannt.
§ 6 Abs. 1 KHEntgG eröffnet damit den Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG die Vereinbarung fall- oder tagesbezogene Entgelte (oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte). § 11 KHEntgG verweist seinerseits auf § 18 Abs. 2 KHG. Die dort bestimmten Vertragsparteien sind einerseits der Krankenhausträger, andererseits die Sozialleistungsträger, soweit auf sie allein, und Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern, soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der Verhandlungen mehr als 5 % der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen.
Hierauf gestützt vereinbarten die AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, der BKK Landesverband (Süd) und der vdek (dessen Mitglied die Beklagte ist) mit der Klinikum A-Stadt GmbH ein entsprechendes tagesbezogenes Zusatzentgelt in Höhe von 1.920,95 Euro. Die Vereinbarung wurde gemäß § 14 KHEntgG genehmigt (vgl. Bl. 205 f., 211 ff. der Hauptakte). Mit der zwischen denselben Sozialleistungsträgern und dem Kinderkrankenhaus E. bereits im Jahr 2010 getroffenen und bis heute gültigen "Vereinbarung von Kriterien für die Abrechnung des tagesbezogenen Entgelts für die Behandlung von Schwerbrandverletzten im Kinderkrankenhaus E." (Vereinbarung 2010) vereinbarten die Vertragsparteien zudem, unter welchen Bedingungen es zur Abrechnung der tagesbezogenen Entgelte kommen sollte. Die Vereinbarung ist nach den nicht angegriffenen Ausführungen der Beklagten auf die noch vor Abschluss der Vereinbarung mit dem Kinderkrankenhaus E. fusionierten Klägerin anwendbar.
§ 1 bestimmt das Programm der Vereinbarung 2010: Danach legen die Pflegesatzparteien die Kriterien fest, anhand derer die Zuordnung von schwerbrandverletzten Patienten des Kinderkrankenhauses E. zum Entgeltbereich gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG (krankenhausindividuelles tagesbezogenes Entgelt) erfolgen soll. Gemäß § 2 soll die Zuordnung der schwerbrandverletzten Kinder und Jugendlichen zum Entgeltbereich "Schwerbrandverletzte" gemäß § 6 Abs. 1 KHEntgG entsprechend den Kriterien zur Indikation einer Behandlung in einem Verbrennungszentrum erfolgen, die vom Arbeitskreis Schwerbrandverletztes Kind in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin definiert wurden. Diese Kriterien werden im Einzelnen gelistet. Sie erfassen zum einen Verbrennungsopfer mit großflächigen Verbrennungen – im Einzelnen definiert über den betroffenen Anteil der Körperoberfläche –, zum anderen aber auch Patienten mit Verbrennungen 2. und 3. Grades mit besonders prekärer Lokalisation, beispielsweise im Gesicht oder auch an der Hand. In letzterem Fall enthält die Vereinbarung keine Vorgaben, welche Größe die betroffene Hautoberfläche haben müsse. Die Vereinbarung 2010 sieht weiter vor, dass diese Definition und damit "die Zuordnung zum § 6 (1)-Bereich" Anwendung (nur) bei akuten Verbrennungen im Rahmen der Erstversorgung im Kinderkrankenhaus E. sowie nach Verlegung durch ein anderes, erstversorgendes Krankenhaus finden soll.
Dieses Normregime zu Grunde gelegt, durfte die Klägerin die Behandlung des Versicherten vorliegend auf der Grundlage tagesbezogener Entgelte abrechnen. Entscheidend ist hierfür allein das Vorliegen der Voraussetzungen der Vereinbarung 2010; darüber hinausgehende Erfordernisse wie etwa die Behandlung in bestimmten Räumlichkeiten der Klinik bestehen für die Berechtigung zur tagesbezogenen Abrechnung nicht.
Mit § 1 Abs 5 VBE 2017 haben die Vertragsparteien auf Bundesebene – § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, § 6 Abs. 1 KHEntgG entsprechend – für die Behandlung von Verbrennungsopfern in Einrichtungen für Schwerbrandverletzte den Weg für die krankenhausindividuelle Vergütung eröffnet.
Dass die Klägerin eine Schwerbrandverletzteneinheit im Sinne einer "besonderen Einrichtung" nach § 1 Abs. 5 VBE 2017, § 17b Abs. 1 Satz 10 bzw. § 6 KHEntgG betreibt, ist zwischen den Beteiligten – soweit erkennbar – zwischenzeitlich unstreitig. Die Klägerin hat hierzu schlüssig dargestellt, dass ein eigenes spezialisiertes Behandlungsteam zur Verfügung stand, das über die entsprechende Erfahrung in der Verbrennungsmedizin und die interdisziplinäre Fachaufstellung verfügte. Sowohl in der Normalstation als auch in der pädiatrischen Intensivstation hält die Klägerin spezielle Räumlichkeiten für die Behandlung von schwerbrandverletzten Kindern vor, die besonderen baulichen Gegebenheiten genügen und speziell für die Behandlungserforderlichkeiten dieser Kinder ausgestattet sind. Zugleich ist zwar festzustellen, dass der organisatorische Aufbau der Klinik eine Schwerbrandverletzteneinrichtung – jedenfalls nach den Beschreibungen der Klägerin – nicht als eigene Verwaltungseinheit ausweist. Das Krankenhaus der Klägerin hält eine Fachabteilung für Kinder- und Jugendmedizin vor, die sich ihrerseits in fünf Kliniken gliedert, von denen eine die "Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder" ist. Die Klägerin hat hierzu angegeben, dass angesichts der anteilig geringen Zahlen schwerbrandverletzter Patienten das Personal der Klinik nicht entweder in der Kinderchirurgie oder dem Schwerbrandverletztenzentrum tätig, sondern übergreifend nach Bedarf eingesetzt wird. Auch hat die Klägerin eingeräumt, dass in der Klinik zwar Räume vorgehalten werden, die den besonderen Erfordernissen der Behandlung Schwerbrandverletzter genügen, dass diese Räume bei Nichtbelegung aber auch für andere Patienten genutzt würden. Umgekehrt belegt der hiesige Fall, dass nicht jedes schwerbrandverletzte Kind notwendig in eines der besonderen Behandlungszimmer zugewiesen wird, sondern eine Versorgung – jedenfalls außerhalb der intensivmedizinischen Behandlung – auch in die "normale" kinderchirurgische Klinik erfolgt. Die für die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder nicht nur vorgehaltenen, sondern speziell für diesen Zweck ausgestalteten Räume, die zugehörige Ausstattung wie auch das besonders ausgebildete Pflegepersonal sind im Bedarfsfalle aber, wie die Klägerin glaubhaft vorträgt, prioritär für schwerbrandverletzte Kinder einzusetzen, da deren ordnungsgemäße medizinische Versorgung anders nicht sichergestellt werden kann. Dass es im Übrigen angesichts der geringen Auslastung von Schwerbrandverletzteneinheiten üblich ist, die (Intensiv-)Betten für schwerbrandverletzte Kinder in die allgemeine Kinder(intensiv)station zu integrieren, um sie bedarfsgerecht belegen zu können, hat auch die Sachverständige in ihrem Gutachten überzeugend erläutert. Schließlich scheitert die Voraussetzung der "organisatorischen Abgrenzbarkeit" des § 1 Abs. 5 VBE 2017 nicht daran, dass das Schwerbrandverletztenzentrum offenbar nicht über einen eigenen Chefarzt verfügt, sondern unter der Leitung des Oberarztes Dr. H. geführt wird. Denn anders als § 1 Abs. 4 VBE 2017, der die Bestimmung ganzer Fachabteilungen als "besondere Einrichtungen" eröffnet, setzt der hier einschlägige § 1 Abs. 5 VBE 2017 nicht voraus, dass ein organisatorisch selbständiger Teil eines Krankenhauses vorliegt, der von einem Arzt oder einer Ärztin geführt wird, der oder die fachlich nicht weisungsgebunden ist.
Die Klägerin führt damit eine besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, § 6 Abs. 1 Satz 1 KEntgG, § 1 Abs. 5 VBE 2017. Ihr ist damit prinzipiell die Vereinbarung individueller, tagesbezogener Entgelte für die Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten bzw. für die Behandlung von Patienten in ihrer Schwerbrandverletzteneinheit eröffnet. Zugleich bedeutet dies nicht, dass jeder irgendwie in der Klinik der Klägerin behandelte Patient nach tagesbezogenem Entgelt abgerechnet werden könnte. Es bleibt vielmehr die Frage zu beantworten, nach welchen Kriterien die Behandlung von Verbrennungsopfern in der Klinik für Kinderchirurgie und Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder der Klägerin dem Regime der klinikindividuellen Vergütung zuzuordnen bzw. aus dem normalen DRG-Fallpauschalensystem herauszunehmen ist.
Die Beklagte schlägt insofern vor, die entgeltbezogene Zuordnung davon abhängig zu machen, ob die Behandlung im Einzelfall in den besonderen für Schwerbrandverletzte ausgestatteten Räumen erforderlich gewesen ist und tatsächlich auch stattgefunden hat. Diese Auffassung beruht auf der – naheliegenden – Wertung, dass die besonderen tagesbezogenen Entgelte für die Behandlung Schwerbrandverletzter ihrem Sinn und Zweck nach an den regelmäßig besonderen Aufwand der Behandlung sowie die hohen Vorhaltekosten der hierfür erforderlichen Infrastruktur anknüpfen, die sich ihrerseits zu einem ganz wesentlichen Teil in der Vorhaltung entsprechender Räumlichkeiten und Ausstattungsmerkmale niederschlägt. Eine Behandlung in einer Schwerbrandverletzteneinrichtung (als einer "besonderen Einrichtung" nach § 1 Abs. 5 VBE 2017, § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG und § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) liege mithin nur vor – so die Beklagte –, wenn hierbei aufgrund der besonderen Konstitution der Patienten die Nutzung der entsprechenden Räume erforderlich sei. Die – durch den vdek auch in Vertretung für die Beklagte geschlossene – Vereinbarung 2010 könnte nach dieser Auffassung nur dann zu einer klinikindividuellen tagessatzbezogenen Vergütung führen, wenn neben den dort genannten Kriterien außerdem – als weitere Voraussetzung – im individuellen Behandlungsfall die Nutzung der besonderen Räumlichkeiten für Schwerbrandverletzte einschließlich der nur dort möglichen Behandlungs- und Pflegemethoden erforderlich gewesen und vorgenommen worden wäre.
Diese Auffassung widerspricht zur Überzeugung des Senats indes den von den Vertragsparteien getroffenen Bestimmungen. Die Vereinbarung 2010 sieht ausdrücklich vor, dass bei der Behandlung eines brandverletzten Kindes in der Klinik der Klägerin die Zuordnung zur individuell vereinbarten Vergütung nach § 6 Abs. 1 KHEntgG dann vorgenommen werden soll, wenn die zu behandelnde Verletzung bestimmte Kriterien erfüllt und es sich zugleich um die Behandlung einer akuten Verbrennung im Rahmen der Erstversorgung handelt. Die Vereinbarung 2010 verlangt demgegenüber weder einen operativen Eingriff, noch das Erfordernis der Behandlung in bestimmten Räumlichkeiten. Sie verlangt nicht einmal die ausdrückliche Aufnahme in das "Zentrum für schwerbrandverletzte Kinder". Vielmehr bestimmt sie die Fälle, in denen abrechnungstechnisch eine Zuordnung der Behandlungsfälle "im Kinderkrankenhaus E." zum "Entgeltbereich gemäß § 6 (1) KHEntggG (krankenhausindividuelles tagesbezogenes Entgelt)" erfolgen soll, nach den vom Arbeitskreis Schwerbrandverletztes Kind in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin definierten Kriterien, aus denen sich eine Indikation eben für die Behandlung in einem Zentrum für Brandverletzte ergebe. Dem liegt erkennbar die Annahme zu Grunde, dass bei Vorliegen eines entsprechend gravierenden Verletzungsbildes die Mittel der Schwerbrandverletzteneinheit regelmäßig erforderlich sind und eingesetzt werden und eine entsprechende Vergütung – ohne weitere Prüfung der Einzelheiten der Behandlung – darum zu erfolgen habe. Die Nutzung bestimmter Räume ist hierbei nicht nur nicht ausdrücklich Voraussetzung für die besondere Vergütung. Vielmehr belegen die für die Stellung der erforderlichen Indikation herangezogenen Kriterien – die im Übrigen auch nach den Ausführungen der Sachverständigen die Nutzung der besonderen Versorgungsstrukturen einer Schwerbrandverletztenstation erfordern – zur Überzeugung des Senats, dass eine solche räumliche Nutzung gar nicht Voraussetzung für dies tagesbezogene Vergütung sein kann. Denn die unter den Indikationen aufgeführte, gerade auch hier einschlägige Fallgruppe c) – "Verbrennungen 2. und 3. Grades […] mit Lokalisation im Gesicht, an der Hand, am Fuß oder im Genitalbereich […]" – enthält keinerlei Vorgaben hinsichtlich der erforderlichen Größe der verbrannten Hautoberfläche. Gerade etwa Verbrennungen an der Hand dürften sich aber regelmäßig auf eine Hautoberfläche von der Größe beziehen, die eine Lagerung in einem besonderen Brandverletztenbett oder in einem besonders klimatisierbaren bzw. – wegen der fehlenden Regulierbarkeit der Körpertemperatur – hoch aufheizbaren Raum nicht erfordern, ohne dass es sich deswegen aber nicht mehr um eine schwere Brandverletzung handelte. Eine entsprechende Vergütungsvoraussetzung – Nutzung der besonderen Räumlichkeiten für Brandverletzte – kann darum zur Überzeugung des Senats nicht in die Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien vor Ort hineingelesen bzw. dieser vorgeschaltet werden. Nichts anderes gilt etwa für die kostenintensive Beobachtung eines Brandopfers in den ersten 24 Stunden nach der Verletzung, die regelmäßig ebenfalls nur dann in Betracht kommen dürfte, wenn ein organisches Versagen zu befürchten steht, nicht aber bei einer Verletzung wie etwa der des Klägers. Die Vertragsparteien der Vereinbarung 2010 haben aber eben gerade auch solche Verletzungen dem krankenhausindividuellen tagesbezogenen Entgelt ("Entgeltbereich ‚Schwerbrandverletzte‘ gem. § 6 (1) KHEntgG") zugeordnet.
Die Indikation für die stationäre Behandlung in Zentren für Brandverletzte und damit die Zuordnung des streitigen Behandlungsfalls zum Entgeltbereich des § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (krankenhausindividuelles tagesbezogenes Entgelt) nach der Vereinbarung 2010 ist im Falle des Versicherten insgesamt gegeben. Der Senat folgt insoweit wie auch schon das Sozialgericht den schlüssigen Darlegungen der Sachverständigen, nach denen eine Verbrennung 3. Grades an der Hand nach den Angaben in der Patientenakte, insbesondere den vorliegenden Operationsberichten, nachgewiesen ist. Ebenso geht der Senat davon aus, dass in der Klinik der Klägerin die Erstversorgung einer akuten Verbrennung stattgefunden hat. Zwar wurde die Wunde des Versicherten bereits in Ecuador "erstversorgt" in dem Sinne, dass dort offenbar eine Kühlung, Anlage eines Verbandes und die Versorgung mit Schmerzmitteln erfolgte. Dass dies aber nicht eine "Erstversorgung" im Sinne der Vereinbarung 2010 in der Klinik der Klägerin ausschließt, zeigt sich bereits daran, dass eine solche notfallmäßige Erstversorgung regelmäßig vor Einlieferung in die Klinik erfolgen dürfte und die Vergütung der dort erfolgenden Behandlung zur Überzeugung des Senats nicht davon abhängen kann, wie schnell (bzw. wie unversorgt) ein Patient dort jeweils eingeliefert wird. Der Begriff der Erstversorgung ist vielmehr – wie auch von der Sachverständigen vorgeschlagen – dahin zu verstehen, dass hiermit die Behandlung einer Verbrennungswunde bis zur Abheilung – im Gegensatz zur Nachsorge, also der Rehabilitation oder Narbenbehandlung und -nachoperation, die gerade bei Kindern über Jahre hinweg immer wieder erforderlich sein kann – bezeichnet ist. Damit handelt es sich in diesen Fällen immer auch um die Erstversorgung einer akuten Verbrennung. Eine andere Wertung wäre im Übrigen nicht damit vereinbar, dass nach der Vereinbarung 2010 auch Behandlungsfälle nach Verlegung durch ein anderes, erstversorgendes Krankenhaus unter die Vereinbarung fallen können.
Nach alledem erfolgte die Inrechnungstellung des Behandlungsfalles des Versicherten nach einer krankenhausindividuell vereinbarten tagessatzbezogenen Vergütung zu Recht. Der Beklagten stand ein aufrechenbarer Erstattungsanspruch nicht zu, der Klägerin kommt ein Anspruch auf die hier geltend gemachte Vergütung zu.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben, § 160 Abs. 2 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 387 ff. BGB
§ 11 KHEntgG
§ 9 KHEntG
§ 9 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 69 SGB V
§ 14 KHEntgG
§ 197a SGG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 KHG
§ 17b Abs, 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 17b Abs. 2 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 10 KHG
§ 6 Abs 1 KHEntG
§ 6 Abs. 1 KHEntgG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 17b Abs. 10 KHG
§ 6 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG
§ 3 Nr. 2 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 4 Alt. 1 KHEntgG
§ 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V
§ 288 Abs. 1 BGB
§ 17b Abs. 1 Satz 9 KHG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 KEntgG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 17b Abs. 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 1 Abs. 3 gegenüber den anderen Vertragsparteien nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: 3 C 11.21
3 C 11/21