Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-04-27, Aktenzeichen L 3 KA 177/03

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat auch die Kosten der Beklagten im Berufungsverfahren zu erstatten.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung belegärztlich erbrachter nuklearmedizinischer Behandlungen, insbesondere der Radiojodtherapie.
Der Kläger ist Arzt für Nuklearmedizin und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er ist seit dem 01. Januar 1999 als Belegarzt im Allgemeinen Krankenhaus Celle tätig, wo sich auch seine Praxisräume befinden. Seine belegärztliche Tätigkeit besteht im Wesentlichen aus der Durchführung von Radiojodbehandlungen benigner Schilddrüsenerkrankungen. Dabei nimmt der Patient eine Kapsel mit radioaktivem Jod ein, das sich über die Blutbahn teilweise in der Schilddrüse einlagert, wo die beim Zerfall des Radiojods freigesetzte Strahlung auf das erkrankte Gewebe einwirkt. Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung ist der Radiojodbehandlung unter der Ziffer 7050 (im Abschnitt: „T. Strahlentherapie“) eine Punktzahl von 3.800 zugeordnet worden. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten vom 31. Mai 1997 - der gemäß den Vereinbarungen mit den Kassenverbänden vom 01. Juli 2004 bis zum 31. März 2005 weitergalt - sieht in seiner Anlage 2 unter Ziffer II.6 vor, dass die Leistungen des Kapitels T (Strahlentherapie) bei belegärztlicher Erbringung mit 30% der Punktzahlen des EBM vergütet werden, sofern das Honorar nicht im übrigen stationären Bereich abgegolten ist.
Mit Schreiben vom 19. Januar 1999 beantragte der Kläger bei der Beklagten, seine nuklearmedizinisch-belegärztlichen Leistungen von den genannten Bestimmungen des HVM auszunehmen, weil der gesamte therapeutische Vorgang eine rein ärztliche Tätigkeit ohne jegliche Zuhilfenahme krankenhauseigener Einrichtungen sei. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 08. März 1999 ab, weil die Leistungen des Belegarztes auch dann nach den Grundsätzen der Vergütung für stationäre Behandlung honoriert würden, wenn der Arzt krankenhauseigene Apparate und/oder sonstige Hilfen nicht nütze. Die Abstaffelung der Vergütungen für Leistungen des Kapitels T beruhe darauf, dass diese Gebührenziffern einen Anteil von Sachkosten enthielten, die als allgemeine Krankenhausleistungen über den Pflegesatz abgegolten seien; der für das Kapitel T ermittelte Abstaffelungswert basiere auf einer Mischkalkulation aller Leistungen dieses Kapitels, eine gesonderte Bewertung einzelner Leistungen innerhalb des Kapitels sei nicht möglich.
Hiergegen legte der Kläger am 14. April 1999 Widerspruch ein, mit dem er rügte, dass in den Bestimmungen zur Vergütung belegärztlicher Leistungen nuklearmedizinische Behandlungen mit den völlig anders gearteten strahlentherapeutischen Leistungen in einer Kategorie zusammengefasst worden seien, obwohl zwischen beiden Bereichen ein fundamentaler Unterschied bestehe. Ein Strahlentherapeut könne seine Tätigkeit nur mit Hilfe von krankenhausinternen Einrichtungen erbringen, so dass ein Vergütungsabschlag auf seine Leistungen berechtigt sei; nuklearmedizinische Therapieleistungen fielen dagegen nicht unter diese Kategorie, weil die Radiojodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen ausschließlich mit praxiseigenen Mitteln durchgeführt werde; die Therapiedurchführung erfolge in den Praxisräumen, die hiermit verbundenen Sachkosten gingen zulasten des Belegarztes. Da die Radiojodtherapie in Deutschland ausschließlich stationär durchgeführt werden dürfe, könne die im EBM festgesetzte Vergütung von 3.800 Punkten auch nur für die belegärztliche Behandlung gelten. Auf eine Mischkalkulation könne sich die Beklagte nicht berufen, weil dem Nuklearmediziner keine anderen therapeutischen Maßnahmen aus dem Kapitel T zu Gebote stünden. Im Übrigen entspräche die reduzierte Vergütung (bei einem Punktwert von 0,076 DM) einem Betrag von 86,64 DM, worin eine angemessene Honorierung ärztlicher Leistungen nicht mehr zu erkennen sei.
Im Verlauf des Widerspruchsverfahrens erteilte die Beklagte dem Kläger den Honorarbescheid für das I. Quartal 1999, der für den stationären Bereich (sogenannte „ Davonleistungen “) ein ausgezahltes Gesamthonorar von 6.489,77 DM auswies. Dabei hatte sie die o.a. verminderte Punktzahl für belegärztliche Leistungen sowie den für „übrige Leistungen“ geltenden Punktwert von 5,2815 (Ersatzkassen) bzw 4,8094 (Primärkassen) zugrunde gelegt. Das ausgezahlte Gesamthonorar für die Gesamtheit aller Leistungen des Quartals I/1999 betrug 209.451,80 DM. Gegen die Honorarabrechnung legte der Kläger mit Schreiben vom 03. August 1999 Widerspruch ein, mit dem er sich erneut gegen die reduzierte Vergütung nuklearmedizinisch-therapeutischer Leistungen als Belegarzt wandte. Außerdem machte er geltend, diese Leistungen müssten mit dem höheren Punktwert der strahlentherapeutischen Leistungen bewertet werden und könnten nicht als „übrige Leistungen“ mit einer beliebigen ärztlichen Routinehandlung gleichgesetzt werden.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 1999 zurück. Ergänzend führte sie hierbei aus, ihr Strukturausschuss lehne eine Änderung der Anlage 2 zum HVM bezüglich nuklearmedizinisch-belegärztlicher Leistungen ab, weil weder der geltende HVM noch die Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Vergütung der stationären vertragsärztlichen Leistungen eine Aufsplittung des Kapitels T vorsehe; im Falle einer HVM-Änderung würde eventuellen Verlagerungsstrategien seitens der Krankenhäuser Vorschub geleistet werden.
Gegen den am 04. Januar 2000 abgesandten Widerspruchsbescheid hat der Kläger mit Schriftsatz vom 30. Januar 2000 Klage erhoben, die am 01. Februar 2000 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Zur Begründung hat er im Wesentlichen seine im Widerspruchsverfahren vorgebrachten Argumente wiederholt und vertiefend die Auffassung vertreten, dass die Abstaffelung auf 30% nur für Bestrahlungstherapeuten gelten könne, die Sachmittel der Klinik benutzten. Nuklearmedizinisch-therapeutische Leistungen gehörten weder nach physikalischen Gesichtspunkten noch nach der Art der Durchführung oder der dabei eingesetzten Geräte oder Materialien zu den strahlentherapeutischen Leistungen des Kapitels T; eine Mischkalkulation innerhalb dieses Bereichs sei daher nicht möglich, erst recht nicht in seinem Fall, weil die Radiojodtherapie in diesem Bereich seine einzige Leistung darstelle. Schließlich sei die gesamte Vergütungsregelung für die stationäre Radiojodtherapie in sich nicht stimmig, weil für die ärztliche Leistung nur 9 Euro übrig blieben, wenn auch die Sachkosten mit dem Punktwert abgegolten wären. Da dies nicht sachgerecht sein könne, würden die Sachkosten vom Krankenhaus übernommen, so dass die 3.800 Punkte allein auf die ärztliche Leistung entfielen. Bei einer Abstaffelung auf 30% verbliebe hierfür ein Betrag von lediglich 34,20 Euro und damit weniger als für die ärztlichen Leistungen nach den EBM-Ziffern 7060 und 7070, obwohl diese weniger aufwändig seien als die nach der Ziffer 7050. Selbst wenn man auf eine anteilige Kürzung nicht verzichten könne, wäre beispielsweise mit einem Abschlag von 20% eine leistungsgerechte und mit anderen nuklearmedizinischen Leistungsvergütungen vergleichbare Vergütung noch erreicht.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 09. April 2003 abgewiesen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (SozR 3-2500 § 121 Nr. 1) könne die belegärztliche Vergütung einzelner Leistungen auf der Grundlage des § 121 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gesamtvertraglich ausgeschlossen oder reduziert werden; denn zu den Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zähle die Doppelgleisigkeit der Vergütung, wobei Sachkosten und kalkulatorische Praxiskostenanteile mit den allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet würden. Angesichts der hohen Sachkosten der Radiojodtherapie sei der hier vorgenommene 70%ige Abzug auch bei isolierter Betrachtung der Ziffer 7050 angemessen. Allerdings sei fraglich, ob die Vertreterversammlung der Beklagten zur Aufnahme der hier umstrittenen Regelung in den HVM befugt gewesen sei; denn eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) könne grundsätzlich von den Bewertungen des EBM nicht eigenmächtig abweichen. Außerdem sei die Abgrenzung der Leistungszuständigkeit von Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten die Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen, denen die Bundesmantelverträge die Befugnis zugewiesen hätten, gesamtvertragliche Bestimmungen über die weitere Abgrenzung, Abrechnung und Vergütung belegärztlicher Leistungen zu treffen. Aus Gründen der Einheitlichkeit der Rechtsprechung werde jedoch der Auffassung des erkennenden Senats in seinem Urteil vom 17. Juli 2002 (L 3 KA 42/01) gefolgt, wonach Rechtsgrundlage von Ziffer II.6 der Anlage 2 zum HVM unmittelbar § 121 Abs. 3 SGB V sei.
Gegen das ihm am 23. April 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger unter dem 14. Mai 2003 Berufung eingelegt, die am 16. Mai 2003 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen rügt er das Fehlen einer Rechtsgrundlage für Ziffer II.6 der Anlage 2 zum HVM, weil die Regelung der belegärztlichen Leistungen nach § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V in die Kompetenz der Partner der Gesamtverträge falle. Wenn diese in den -von der Beklagten vorgelegten- Gesamtverträgen im hier umstrittenen Bereich einen Abschlag in Höhe von lediglich 49% vorgesehen hätten, würde dies im Übrigen durch die hier vorgenommenen Abzüge von 70% konterkariert werden. Schließlich dürfe die Entscheidung des Bewertungsausschusses, die EBM-Ziffer 7050 mit der Punktzahl 3.800 zu bewerten, nicht durch einen Abschlag für Sachkosten verändert werden, weil diese Ziffer von vornherein nur bei belegärztlicher Leistungserbringung abrechenbar sei.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 09. April 2003 aufzuheben,
2. den Bescheid vom 08. März 1999 und den Honorarbescheid für das Quartal I/1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. Dezember 1999 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, die von ihm ab dem Quartal I/1999 bis einschließlich zum Quartal I/2005 erbrachten belegärztlichen nuklearmedizinischen Behandlungen ohne Belegarztabschlag zu vergüten und ihm einen entsprechenden Honorarbescheid für das Quartal I/1999 zu erteilen,
hilfsweise: ihn insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie auf die Ausführungen des erkennenden Senats im o.a. Urteil vom 17. Juli 2002. Dort sei insbesondere § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V als ausreichende Ermächtigungsgrundlage angeführt worden. Im Übrigen stehe der Beklagten nach der Rechtsprechung des Senats zur belegärztlichen Vergütung insoweit ein weitgehender Gestaltungsspielraum zu, der auch von der Rechtsprechung zu respektieren sei und nur in Ausnahmefällen korrigiert werden dürfe. Soweit gesamtvertragliche Regelungen im Primärkassenbereich vorsähen, dass Punktzahlen u.a. des EBM-Abschnitts T zu 51% berücksichtigt werden könnten, werde dies durch die Bestimmungen des Abschnitts II.6 der Anlage 2 zum HVM in zulässiger Weise ersetzt.
Der Senat hat eine Stellungnahme des bei der KBV eingerichteten Bewertungsausschusses dazu eingeholt, welche einzelnen Leistungsbestandteile zur vollständigen Leistungserbringung der Ziffer 7050 gehörten, ob der Bewertungsausschuss bei der Bemessung dieser Leistung von einer allein belegärztlichen oder auch ambulanten Praxis ausgegangen ist und welche Kostenfaktoren in die Bemessung der hierfür in Ansatz gebrachten 3.800 Punkte eingeflossen sind.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das Urteil des SG Hannover vom 09. April 2003 ist zu Recht ergangen.
Die Klage ist zulässig. Mit ihr wendet sich der Kläger gegen den Honorarbescheid für das Quartal I/1999 sowie gegen den unabhängig hiervon ergangenen Bescheid vom 08. März 1999 (jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. Dezember 1999), mit dem es die Beklagte abgelehnt hat, die vom Kläger als Belegarzt erbrachten nuklearmedizinischen Leistungen ohne den bis einschließlich zum Quartal I/2005 geltenden 70%igen Belegarztabschlag zu vergüten. Wie das BSG (SozR 4-2500 § 87 Nr. 3) mit überzeugender Begründung entschieden hat, kommt einem derartigen Bescheid, mit dem die KV über eine Berechnungsgröße der Honorarverteilung verbindlich vorab entscheidet, gegenüber gleichzeitig oder später ergehenden Honorarbescheiden eigenständige Bedeutung zu; er kann gesondert mit Rechtsmitteln angegriffen werden. Die entsprechende Klage ist nach dem in erster Linie verfolgten Klageziel, Ziffer II.6 der einschlägigen Anlage 2 nicht anzuwenden, als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) statthaft, ebenso wie die hierauf aufbauende Klage auf Neufestsetzung des Honorars für das Quartal I/1999. Soweit der Kläger hilfsweise zumindest einen geringeren Abschlag als 70% anstrebt (vgl den erstinstanzlichen Schriftsatz vom 02. April 2003), ist die Klage im Hinblick auf den diesbezüglichen Ermessensspielraum der Beklagten (bzw nunmehr auch der Kassenverbände) als HVM-Geber als Anfechtungs- und Bescheidungsklage statthaft.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Bescheid vom 08. März 1999 sowie der Honorarbescheid für das Quartal I/1999 - beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 1999 - sind nicht zu beanstanden.
1. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, nuklearmedizinische Leistungen des Klägers - insbesondere nach der EBM-Ziffer 7050 - ohne Belegarzt-Abschlag oder mit einem geringeren Abschlag als 70% zu vergüten.
Grundlage der vorgenommenen Abschläge ist § 5 des HVM der Beklagten vom 31. Mai 1997 (nach dem Quartal III/2004 weitergeltend als HVM der Beklagten und der Verbände der Krankenkassen in Niedersachsen, vgl deren Beschlüsse vom 17. Mai 2004, NdsÄBl 2004, Heft 7, 61 und vom 20. Dezember 2004, NdsÄBl 2005, Heft 2, S. 104) in Verbindung mit der hierzu ergangenen Anlage 2. Diese sieht unter Ziffer I.2 vor, dass die ärztlichen Leistungen des Belegarztes nach dem EBM und dem BMÄ bzw der E-GO in den jeweiligen Fassungen berechnet werden, soweit im folgenden nichts anderes geregelt ist. Unter Ziffer II.6 ist in diesem Zusammenhang vorgesehen, dass die Leistungen des Kapitels T (Strahlentherapie) mit 30% der Punktzahlen des EBM vergütet werden, sofern das Honorar - wofür hier kein Anhaltspunkt vorliegt - nicht im übrigen stationären Bereich abgegolten ist. Nach ihrem eindeutigen Wortlaut bezieht sich diese Vorschrift auf das gesamte mit „Strahlentherapie“ überschriebene Kapitel T des EBM, unabhängig davon, ob die dort genannten Leistungen medizinisch zur Strahlentherapie im eigentlichen Sinne gehören (vgl insoweit die Differenzierung zwischen Strahlentherapie einerseits und nuklearmedizinischer Therapie andererseits in §§ 9 Abs. 1 und 10 Abs. 1 der gemäß § 135 Abs. 2 SGB V ergangenen Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Februar 1993). Damit betrifft der dort vorgesehene Vergütungsabschlag auch die Ziffer 7050 und die sonstigen unter Abschnitt T.V aufgeführten nuklearmedizinischen Behandlungen unter Anwendung offener Radionuklide.
Gesetzliche Grundlage für diese Regelung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach verteilt die KV die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte und wendet dabei den -gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung- im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der ihr damit obliegenden (satzungsrechtlichen) Rechtsetzung steht ihr grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit zu, die von der Rechtsprechung zu respektieren ist und nur in Ausnahmefällen korrigiert werden darf. Insbesondere sind die Gerichte nicht dazu berufen, die wertenden Entscheidungen der den HVM beschließenden Vertreterversammlung auch darauf zu überprüfen, ob diese die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (vgl - bezogen auf den Bewertungsausschuss - etwa BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1; Urteil vom 08. März 2000 - B 6 KA 8/99 R). Nichts anderes gilt unter der ab 01. Juli 2004 bestehenden Rechtslage, weil die genannte Gestaltungsfreiheit nunmehr der KV und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw. den Verbänden der Ersatzkassen als Vertragspartner des HVM zukommt.
Dass die Grenzen dieses Gestaltungsspielraums mit der hier angegriffenen HVM-Vorschrift überschritten worden sind, ist nicht ersichtlich.
Die darin liegende Sonderregelung der Vergütung belegärztlicher Leistungen wird durch § 121 Abs. 3 SGB V nicht nur gerechtfertigt, sondern zwingend vorgeschrieben. Nach dessen Satz 1 werden die belegärztlichen Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet; die Vergütung hat nach Satz 2 die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehört auch die besondere Vergütungsstruktur dieser Leistungen, die dadurch gekennzeichnet ist, dass der nicht auf die persönlichen Leistungen des Belegarztes entfallende Kostenaufwand - z.B. für Räumlichkeiten, nichtärztliches Personal, Geräte und Materialien - bereits mit dem von den Krankenkassen an das Krankenhaus entrichteten (verminderten) Pflegesatz abgegolten ist (vgl §§ 2 Abs. 1 Satz 2, 23 Bundespflegesatzverordnung <BPflVO> bzw - ab 01. Januar 2005 - §§ 2 Abs. 1 Satz 2, 18 Krankenhausentgeltgesetz <KHEntG>). Da diese Kosten im Wesentlichen auch schon in die Punktzahlansätze des EBM eingeflossen sind (vgl dort Ziffer 2 in Teil A der Allgemeinen Bestimmungen), der Grundlage auch der Vergütung belegärztlicher Leistungen ist, sind im Rahmen des § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V besondere Vorschriften erforderlich, die gewährleisten, dass es insoweit nicht zu Doppelleistungen der Krankenkassen kommt (vgl hierzu grundlegend: BSG SozR 3-2500 § 121 Nr. 1). Diese Vorschriften können - wie vorliegend - einen Abschlag von der im EBM vorgesehenen Punktzahl vorsehen oder die Abrechenbarkeit von Leistungen sogar ganz ausschließen (vgl BSG aaO sowie die Senatsurteile vom 17. Juli 2002 - L 3 KA 42/01 - und vom 30. Juni 2004 - L 3 KA 54/04, Revision anhängig unter dem Az.: B 6 KA 64/04 R -).
Soweit das SG - und ihm folgend der Kläger - Zweifel daran geäußert hat, dass die Vertreterversammlung der Beklagten die Vorschrift des § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V in ihrem HVM umsetzen könne, weil die Anwendung der Norm allein in die Kompetenz der Gesamtvertragsparteien falle, kann der Senat dem nicht beitreten. § 121 Abs. 3 enthält schon seinem Wortlaut nach keine derartige Beschränkung und richtet sich deshalb grundsätzlich an alle mit der Vergütung belegärztlicher Leistungen befassten Körperschaften, die die Regelung im Rahmen ihrer jeweiligen Zuständigkeit zu beachten haben. Die Parteien der Gesamtverträge haben sie daher vor allem bei der Bemessung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen (und ab 01. Juli 2004 im Rahmen des nunmehr als Vertrag zu vereinbarenden HVM). Darüber hinaus enthalten zwar die Bundesmantelverträge (vgl § 41 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä> bzw § 33 Abs. 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte <EKV-Ä>) Vorschriften, wonach die Partner des Gesamtvertrags nähere Bestimmungen (auch) über die Abrechnung und Vergütung belegärztlicher Leistungen treffen. Dem gehen im Hinblick auf die Festsetzung des Honorars des einzelnen Belegarztes jedoch die gesetzlichen Vorschriften vor, die (bis zum 30. Juni 2004) die Honorarverteilung der satzungsautonomen Entscheidung der KV im HVM vorbehalten haben. Die Mitwirkung der Kassenverbände hierbei ist auf die Herstellung des Benehmens beschränkt gewesen; dem würde es nach der bis zum 30. Juni 2004 geltenden Rechtslage widersprechen, wenn die bei der Honorarverteilung zu berücksichtigenden Besonderheiten der belegärztlichen Vergütung unmittelbar in den Gesamtverträgen geregelt werden würden, bei deren Abschluss die Kassenverbände gleichberechtigte Parteien sind. Aus dem in der erstinstanzlichen Entscheidung angeführten Urteil des BSG (SozR 3-2500 § 121 Nr. 1) folgt nichts anderes. Dort war die Rechtmäßigkeit gesamtvertraglicher Regelungen im Zusammenhang mit der Vergütung eines einzelnen Belegarztes zu prüfen, weil der maßgebliche HVM hierauf verwies; ein derartiger Fall liegt hier aber nicht vor, weil der vorliegende HVM in § 5 in Verbindung mit der Anlage 2 eine eigene abschließende Regelung trifft.
Wegen der gesetzlich vorgesehenen Kompetenz der Beklagten zur Verteilung der Gesamtvergütung an ihre Mitglieder geht diese Regelung auch eventuell anderslautenden Vereinbarungen in den Gesamtverträgen vor, so dass sich der Kläger nicht darauf berufen kann, dass in den im Berufungsverfahren von der Beklagten vorgelegten Gesamtverträgen Abschläge vereinbart worden sind, die von dem hier umstrittenen in Anlage 2 Ziffer II.6 vorgesehenen 70%igen Abschlag abweichen (vgl insbesondere die Gesamtverträge zwischen der Beklagten und dem Landesverband der Betriebskrankenkassen Niedersachsen vom 09. März 1989 -§ 9 Abs. 5 - und zwischen der Beklagten und dem AOK-Landesverband Niedersachsen in der Fassung des 4. Nachtrags vom 14. Februar 1992 - Anlage 7 Ziff V - : Berücksichtigung der Punktzahlen jeweils zu 51%). An diesem Verhältnis der Spezialität hat sich nichts geändert, nachdem die jetzigen Vertragspartner des HVM den dortigen § 5 in Verbindung mit der Anlage 2 nach dem 30. Juni 2004 weitergelten lassen.
Mit der Reduzierung der Punktzahl um 70% - d.h. von den bei der EBM-Ziffer 7050 vorgesehenen 3.800 Punkten auf 1.140 Punkte - wird die vom Bewertungsausschuss (vgl § 87 Abs. 1 und 2 SGB V) vorgegebene Punktzahlbewertung im Rahmen der Honorarverteilung modifiziert. Dies ist nicht nur grundsätzlich zulässig (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4), sondern aus den genannten Gründen wegen § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V geboten.
Dem steht auch nicht entgegen, dass die in erster Linie streitbefangene Radiojodbehandlung von vornherein nur belegärztlich durchgeführt werden kann. Auf diesen Gesichtspunkt weist der Kläger im Ansatz zutreffend hin. Eine ambulante Radiojodtherapie ist in Deutschland unzulässig, weil die zur Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) erlassene Richtlinie „Strahlenschutz in der Medizin“ des Bundesministers für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit nach Applikation offener radioaktiver Stoffe eine stationäre Aufnahme des Patienten vorschreibt (vgl Ziffer 10.1 und 10.2.1 Abs. 1 der Richtlinie von 14. Oktober 1992 <GMBl 1992, 991, 1009>; Ziffer 6.6.2 der Richtlinie vom 24. Juni 2002 <veröffentlicht unter www.dgmp.de> und BSG SozR-2500 § 18 Nr. 8). Dies gilt entgegen der Stellungnahme der KBV vom 04. März 2004 unabhängig davon, ob gegebenenfalls nur „eine sehr geringe Dosis gespritzt“ wird. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung kommt die Radiojodbehandlung nach der Ziffer 7050 damit von vornherein nicht als ambulante, sondern nur als belegärztliche Leistung in Betracht, was dafür sprechen könnte, dass für eine wegen Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit vorgenommene Reduzierung der dort vorgesehenen 3.800 Punkte kein Raum mehr sein könnte. Dies wäre aber nur dann anzunehmen, wenn die Ziffer 7050 bewusst als ausschließlich belegärztliche Leistung konzipiert worden wäre. Das ist jedoch zu verneinen; denn aus der vom Senat eingeholten Stellungnahme der KBV vom 04. März 2004 ergibt sich, dass der Bewertungsausschuss irrtümlich von der ambulanten Erbringbarkeit der Radiojodbehandlung ausgegangen ist. Dieser hat ausdrücklich mitgeteilt, dass die Bewertung der Nr. 7050 unter dem Aspekt der ambulanten Erbringung erfolgt sei und deshalb sowohl die Arztleistung als auch Sach- und Materialkosten dort enthalten seien. Dies wird in der sich auch auf die Ziffer 7050 beziehenden Vorbemerkung vor den Nummern 7050 ff augenfällig, wonach dort - nur bei ambulanter Behandlung abrechenbare - Materialkosten enthalten sind. Die Richtigkeit dieser Einschätzung wird schließlich auch dadurch bestätigt, dass der ab 1. April 2005 geltende neue EBM unter der für die Radiojodtherapie geltenden Ziffer 17370 ausdrücklich regelt, dass diese Leistung nur bei kurativ-stationärer (belegärztlicher) Behandlung berechnungsfähig ist und gleichzeitig deren Bewertung auf 1325 Punkte herabgesetzt hat. Ist demnach mit der bisherigen Ziffer 7050 nur geregelt gewesen, wie eine (unterstellte) ambulante Radiojodtherapie zu bewerten ist, steht dies einer gemäß § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V verminderten Bewertung bei belegärztlicher Erbringung nicht entgegen.
Auch im Hinblick auf die konkrete Ausgestaltung der Ziffer II.6 der Anlage 2 zum HVM kann nicht festgestellt werden, dass die Beklagte bzw die Kassenverbände den ihr bzw ihnen zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten hätten. Dabei hat der Senat bereits in seiner o.a. Entscheidung vom 30. Juni 2004 dargelegt, dass die vorliegenden Regelungen zur Vergütung belegärztlicher Leistungen einen pauschalierenden Charakter auf der Basis einer Mischkalkulation aufweisen und demzufolge davon abgesehen werden konnte, für alle im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit zu erbringenden Leistungen differenzierte Bewertungen vorzusehen.
Vor diesem Hintergrund ist es zunächst nicht zu beanstanden, dass der HVM für die nuklearmedizinischen Behandlungsleistungen nach den Ziffern 7050 ff und die Leistungen der eigentlichen Strahlentherapie (Ziffern 6999-7046) eine gemeinsame Regelung trifft und für beide Therapiebereiche eine Minderung um 70% vorsieht. Allerdings ist insoweit der Hinweis der Beklagten wenig überzeugend, dies beruhe auf einer Mischkalkulation aller Leistungen des Kapitels T. Denn die Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen ist für - auf die Therapie mit offenen Radionukliden beschränkte - Nuklearmediziner fachfremd; wie der Kläger zutreffend geltend macht, könnte er deshalb hierauf nicht verwiesen werden. Die - typisierende - Regelung der nuklearmedizinischen Therapien zusammen mit den übrigen Leistungen des EBM-Kapitels T lässt sich jedoch durch die insoweit bestehenden sachlichen Gemeinsamkeiten rechtfertigen, die darin liegen, dass alle Leistungen des Kapitels den dosisgenauen therapeutischen Einsatz radioaktiver Strahlung betreffen und mit einem erheblichen Kostenaufwand für die Beschaffung und den Einsatz von Geräten oder radioaktiven Materialien verbunden sind. der mit der notwendigen Beachtung strahlenschutzrechtlicher Vorgaben einhergeht, die sich u.a. in erheblichem technischem Aufwand bei Beschaffung, Einsatz und Entsorgung der eingesetzten radioaktiven Materialien manifestiert. Da die entsprechenden Kosten bei Belegärzten durch den Pflegesatz abgegolten werden, ist eine pauschale Reduzierung der entsprechenden EBM-Punktzahlen für alle Leistungen des Kapitels T sachgerecht.
Die Reduzierung auf einen Satz von 30% ist durch den Gestaltungsspielraum der HVM-Geber gedeckt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass dieser Satz sachwidrig zu niedrig festgesetzt worden ist. In diesem Zusammenhang kann der Kläger nicht mit seinem ursprünglichen Vortrag gehört werden, die in erster Linie in Frage stehende Radiojodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen werde ausschließlich mit praxiseigenen Mitteln durchgeführt und auch die Sachkosten gingen zu Lasten des Belegarztes. Abgesehen davon, dass dies nicht mit den bereits genannten Vorgaben der BPflVO und des KHEntG übereinstimmt, hat er im Klageverfahren eingeräumt (Schriftsatz vom 02. April 2003), dass die Sachkosten für Radiojod von durchschnittlich 105,00 Euro pro Patient vom Krankenhaus übernommen werden. Geht man von seinen weiteren Angaben aus, dass demgegenüber die Vergütung für die ärztliche Leistung nur etwa 9,00 Euro betrage (d.h. keine 8% von der gesamten Vergütung in Höhe von 114,00 Euro), ist er durch belassene 30% der für die ambulante Erbringung der Ziffer 7050 vorgesehenen Punktzahl noch günstig gestellt, worauf bereits das SG zutreffend hingewiesen hat.
Der Einwand des Klägers, mit einem Vergütungssatz von 30% könne seine nuklearmedizinische Belegabteilung nicht kostendeckend betrieben werden (vgl Antragsbegründung vom 19. Januar 1999), ist schließlich unerheblich. Die mangelnde Rentabilität eines einzelnen Behandlungsbereichs kann keinen Anspruch auf höheres Honorar begründen, weil die Rentabilität der Praxis zum Berufsrisiko des freiberuflich tätigen Arztes gehört (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 5). Auch das in § 72 Abs. 2 SGB V enthaltene Gebot einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistung kann keinen Anspruch auf Höherbewertung von Einzelleistungen begründen (Hess in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Lsbls - Stand: Dezember 2004 -, § 72 SGB V Rdnr. 21a), sondern dient nur dem Zweck, dem Vertragsarzt die Möglichkeit zu eröffnen, aus der Summe der Einnahmen die finanziellen Grundlagen für das Fortbestehen seiner Praxis zu erwirtschaften (Senatsurteil vom 24. September 2003 - L 3 KA 1164/00 -). Angesichts eines im Quartal I/1999 festgestellten (ausgezahlten) Gesamthonorars von 209.451,80 DM, wovon auf belegärztliche Leistungen lediglich 6.489,77 DM entfielen, liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Möglichkeit durch die vorliegend umstrittene Honorierung der belegärztlich erbrachten nuklearmedizinischen Therapieleistungen gefährdet sein könnte.
2. Kann nach alledem die Vergütung belegärztlich erbrachter nuklearmedizinischer Behandlungen auf der Grundlage von mehr als 30% der im EBM diesbezüglich vorgesehenen Punktzahlen nicht beansprucht werden, erweist sich auch der ebenfalls angefochtene Honorarbescheid für das Quartal I/1999 als rechtmäßig, in dem die Beklagte die Vergütung der EBM-Nr. 7050 nach Maßgabe der Anlage 2 Ziffer II.6 HVM vermindert hat.
Weitere Anhaltspunkte dafür, dass die Honorarfestsetzung dieses Quartals rechtswidrig sein könnte, liegen nicht vor. Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die nuklearmedizinisch-therapeutischen Leistungen des Klägers nicht mit demselben erhöhten Punktwert wie die Leistungen der EBM-Ziffern 6999 - 7046, sondern mit dem allgemeinen Punktwert von 5,2815 bzw 4,8094 Pfennig vergütet hat. Die erhöhte Vergütung für die Leistungen der Ziffern 6999 - 7046 EBM erfolgte auf der Grundlage von § 9 Abs. 3 Buchst f) hh) HVM (in der Fassung des 2. Nachtrags vom 06. Juni 1998). Diese Sonderregelung für die sogenannten „weißen Leistungen“ findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass diese überwiegend mit Großgeräten zu erbringen sind, deren Anschaffung und Unterhaltung im ambulanten Praxisbetrieb mit zusätzlichen, ganz erheblichen Kostenrisiken für die niedergelassenen Vertragsärzte verbunden sind (vgl Senatsbeschluss vom 19. September 2001 - L 3 KA 14/01 -). Wenn die Beklagte dieses besonders hohe Investitionsrisiko durch Gewährung eines erhöhten Punktwerts berücksichtigt hat, nicht hingegen die bei Anwendung offener Radionuklide entstehenden Sachkosten, hat sie damit den ihr bei Ausgestaltung des HVM zustehenden Ermessensspielraum nicht überschritten. Denn die letztgenannten Sachkosten entfallen v.a. auf Materialien (Radiojod- bzw. Nuklidkosten, vgl. Schriftsatz des Klägers vom 2. April 2003), deren Beschaffung und Entsorgung im voraus besser planbar ist als die Amortisierung bereits angeschaffter Großgeräte, wobei die Kosten für die Radiojodtherapie - wie dargelegt - ohnehin nicht vom Vertragsarzt, sondern vom Krankenhaus zu tragen sind.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG (in der bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung).
Im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache hat der Senat gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2 Abs. 1 Satz 2, 23 Bundespflegesatzverordnung
§§ 2 Abs. 1 Satz 2, 18 Krankenhausentgeltgesetz
§ 72 SGB V
§ 121 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 121 Abs. 3 SGB V
§ 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V
§ 87 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 72 Abs. 2 SGB V
§ 193 Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 3 KA 42/01
B 6 KA 8/99 R
L 3 KA 54/04
B 6 KA 64/04 R
L 3 KA 1164/00
L 3 KA 14/01