Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-01, Aktenzeichen L 3 KA 360/02

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. Juli 2002 wird aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen zu erstatten.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die korrekte Bemessung qualifikationsgebundener Zusatzbudgets.
Der Kläger war bis 30. Juni 2000 als Frauenarzt niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seit der Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 rechnete die Beklagte seine vertragsärztlichen Honorare unter Berücksichtigung der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets „Sonografie“, „transkavitäre Sonografie“ und „Psychosomatik, Übende Verfahren“ gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A.I. Teil B Ziffer 4.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) ab. Als maßgebliche Fallpunktzahlen (FPZ) hierfür wurden gemäß Abs 1 der Anlage 4 zu A. I. Teil B (im Folgenden: Anlage 4) Durchschnittswerte von 10,6 (Sonografie), 30,2 (transkavitäre Sonografie) bzw. 43,6 (Psychosomatik, Übende Verfahren) errechnet. Dies erfolgte auf der Grundlage der in Abs. 1 Satz 1 der Anlage 4 vorgesehenen Formel, wobei die Beklagte Punktzahlen und budgetrelevante Fälle der Frauenärzte berücksichtigte, die die entsprechenden Leistungspositionen des EBM tatsächlich abgerechnet hatten. Für das Zusatzbudget „transkavitäre Sonografie“ wurde dabei die EBM-Ziffer 379 auf der Basis der Abrechnungszahlen des ersten Halbjahres 1996 zugrunde gelegt, für das Zusatzbudget „Sonografie“ die - unbudgetierten - Punktzahlen der Gebührenordnungsnummern 377 und 398 auf der Basis der Quartale III und IV/96. Der auszuzahlende Honoraranspruch des Klägers für das III. Quartal 1997 wurde auf 79.092,68 DM festgesetzt.
Auf der Grundlage von Vorstandsbeschlüssen vom 16. Juli bzw. 15. Oktober 1997 machte die Beklagte ab Quartal IV/97 von der in Abs 3 der Anlage 4 vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch, eine Differenzierung in zwei FPZen vorzunehmen. Sie stufte den Kläger jeweils in die Untergruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Frauenärzte ein und setzte die FPZen für das Zusatzbudget „Sonografie“ auf 4,2 fest, die für die „transkavitäre Sonografie“ auf 17,4 und die für das Zusatzbudget „Psychosomatik, Übende Verfahren“ auf 19,5. Als Folge hiervon wurden die im Hinblick auf die Zusatzbudgets vom Kläger angesetzten Punkte in den Quartalen IV/97 bis II/98 nur zum Teil vergütet, wobei die Vergütungsquoten zwischen 54,64 % (Sonografie im Quartal IV/97) und 92,54 % (Psychosomatik, Übende Verfahren im Quartal I/98) lagen. Die auszuzahlende Gesamthonorarsumme betrug 78.361,76 DM im Quartal IV/97, 78.209,28 DM im Quartal I/98 und 78.920,57 DM im Quartal II/98.
Gegen die Honorarbescheide III/97 bis II/98 legte der Kläger jeweils Widerspruch ein, zu dessen Begründung er anführte, die Regelung der Praxisbudgets und die Struktur der budgetierten und unbudgetierten Leistungen seien rechtswidrig. Die Berechnung der Zusatzbudgets sei nicht zu akzeptieren, weil die tatsächlichen Größen hierfür erst in den letzten Wochen des III. Quartals 1997 bekannt gegeben worden seien, so dass er sein Sonografiebudget zum damaligen Zeitraum nicht habe ausfüllen können. Weiterhin sei fehlerhaft gewesen, die ersten beiden Quartale des Jahres 1996 für die Berechnung heranzuziehen, weil die für die Mammasonografie geltende Ziffer im damaligen Zeitraum überhaupt nicht ausgewiesen worden sei; außerdem würden saisonale und praxisbedingte Schwankungen im Leistungsvolumen bei Zugrundelegung von nur zwei Abrechnungsquartalen nicht ausreichend transparent. Auch die Absenkung der FPZen ab dem IV. Quartal 1997 sei rechtswidrig, weil diese nunmehr so niedrig bemessen seien, dass eine verantwortungsvolle, patientenorientierte Diagnostik hiermit nicht mehr gewährleistet sei. Die FPZen müssten deshalb mindestens auf das Niveau des III. Quartals angehoben werden, obwohl auch dies letztlich nicht ausreichend sei.
Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17. Januar 2000 - an den Kläger per Einschreiben am 18. Januar 2000 abgesandt - zurück. Die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets zum 1. Juli 1997 sei rechtlich nicht zu beanstanden. Dies gelte auch für die Einstufung der Zusatzbudgets „Sonografie“, „transkavitäre Sonografie“ und „Psychosomatik, Übende Verfahren“.
Hiergegen hat der Kläger unter dem 8. Februar 2000 Klage erhoben, die am 11. Februar 2000 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist und die er auf die Quartale IV/97 bis II/98 beschränkt hat. Die Einstufung in die Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte entspreche nicht den Regelungen des EBM-Ä. Aus den Abrechnungsunterlagen der Bezugsquartale I und II/96 sei ersichtlich, dass seine FPZ-Anforderungen in den betroffenen Bereichen überdurchschnittlich gewesen seien und teilweise hätten gekürzt werden müssen. Die hieraus folgende Begrenzung der erlaubten bzw. bezahlten Behandlungen grenze an den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung bzw. erfülle nicht mehr die forensischen Anforderungen an eine zeitgemäße Diagnostik und Behandlung. Außerdem sei es eine Ungleichbehandlung von Arzt und Patienten, wenn den überdurchschnittlichen Punktzahlbesitzern eine weitaus größere Möglichkeit zur Diagnostik zugesprochen und dies für alle folgenden Quartale festgeschrieben werde. Die Beklagte hätte bemerken müssen, dass in den genannten und in den folgenden Quartalen die Zusatzbudgets bis teilweise über 100 % überschritten worden sind; dies habe an den diagnostischen bzw. therapeutischen Erfordernissen gelegen. Deshalb müsse die Einstufung in die unterdurchschnittlichen FPZen zurückgenommen werden und eine nachträgliche Vergütung mindestens nach den durchschnittlichen FPZen wie im III. Quartal 1997 erfolgen.
Mit Urteil vom 17. Juli 2002 hat das SG die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale IV/97 bis II/98 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2000 hinsichtlich der unterdurchschnittlichen Einstufung in die differenzierten Zusatzbudgets „Sonografie“, „transkavitäre Sonografie“ und „Psychosomatik, Übende Verfahren“ abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neue Bescheide zu erteilen. Die Einführung eines umfassenden Systems von Praxis- und Zusatzbudgets sowie von differenzierten Zusatzbudgets sei zwar rechtmäßig. Die Beklagte habe die entsprechenden Vorgaben des EBM-Ä jedoch nicht in hinreichender Weise umgesetzt. So sei es rechtswidrig gewesen, für die Ermittlung der FPZ nicht auch die Fallzahlen derjenigen für das Zusatzbudget „Sonografie“ qualifizierten Frauenärzte zu berücksichtigen, die die entsprechenden EBM-Ä-Ziffern tatsächlich nicht abgerechnet hätten (so genannte „Nullabrechner“); denn entscheidend sei, welche Ärzte Anspruch auf das gebietsbezogene Zusatzbudget gehabt hätten, also über die zutreffende Gebiets- und Schwerpunktbezeichnung verfügt hätten und ggf. eine Zusatzbezeichnung bzw. den Nachweis einer Qualifikation nach § 135 Abs. 1 und Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten führen können. Durch diesen fehlerhaften Ansatz sei es zu einer Verschiebung der Grenze zwischen den Gruppen der überdurchschnittlich und der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte gekommen. Weiterhin verstoße es gegen den eindeutigen Wortlaut der Anlage 4, wenn die Beklagte beim Zusatzbudget „Sonografie“ auf die Abrechnungszahlen des 2. Halbjahres 1996 abgestellt habe. Der Widerspruch des Klägers gegen die Honorarbescheide seit dem IV. Quartal 1997 sei außerdem als Antrag auf Höherstufung im Rahmen der differenzierten Zusatzbudgets, ggf. auch auf Erweiterung der Zusatzbudgets auszulegen gewesen. Hierzu müsse die Beklagte noch eine Ermessensentscheidung treffen, wobei sie den Antragsteller ggf. zunächst zu weiteren entscheidungserheblichen Angaben aufzufordern habe. Jedenfalls für den streitgegenständlichen Zeitraum werde die Beklagte den Kläger der Gruppe der überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte zuordnen müssen, soweit er nach dem neu zugrunde zu legenden Zahlenwerk rechnerisch dieser Gruppe zuzuordnen gewesen sei.
Gegen das Urteil, das in Ausfertigung am 1. August 2002 an die Beklagte abgesandt worden ist, hat diese mit Schriftsatz vom 27. August 2002 Berufung eingelegt, die am selben Tag bei dem Landessozialgericht (LSG) eingegangen ist. Ein Wechsel des Klägers aus der Gruppe „unterdurchschnittlich“ in die Gruppe „überdurchschnittlich“ komme nicht in Betracht, weil eine deutlich manifestierte Änderung in den Verhältnissen nicht vorliege und der Kläger die durchschnittliche FPZ in allen Quartalen - mit Ausnahme des Zusatzbudgets „transkavitäre Sonografie“ im Quartal II/98 - nicht erreiche. Auch eine Erweiterung des Zusatzbudgets zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs könne nicht erfolgen, weil schon die Anteile der streitigen Zusatzbudgets an der Gesamtanforderung des Klägers keine schwerpunktmäßige Ausrichtung seiner Praxis erkennen ließen.
Im Hinblick auf die so genannten „Nullabrechner“ sei die Forderung des SG, über die Anzahl der budgetrelevanten Fälle der abrechnenden Ärzte hinaus auch die budgetrelevanten Fälle der Ärzte zugrunde zu legen, die zwar grundsätzlich die Qualifikation zur Erbringung der Leistungen aus dem Zusatzbudget „Sonografie“ erfüllten, entsprechende Leistungen in den Basisquartalen aber nicht abgerechnet hätten, weder sachgerecht noch entspreche sie den Vorgaben des EBM-Ä. Ein großer Teil der niedersächsischen Gynäkologen habe zwar im Rahmen der Facharztausbildung bzw.-weiterbildung die Qualifikation für sonografische Leistungen erworben, jedoch auf eine Aufnahme dieser Leistungen in die Praxisstruktur verzichtet. Eine Berücksichtigung der Fallzahlen dieser Nullabrechner hätte zur Folge, dass den anderen - tatsächlich an der Sicherstellung beteiligten Ärzten - eine aus sachfremden Überlegungen zu niedrige FPZ für das Zusatzbudget zur Verfügung gestellt würde mit der weiteren Folge, dass aufgrund des zu niedrigen Budgets diese Leistungen nicht mehr sichergestellt werden könnten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. Juli 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
Der Senat hat die dem Kläger gegenüber erlassenen Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I-IV/96 beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die streitbefangenen Honorarbescheide in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2000 aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.
Gegenstand des Verfahrens sind nach den in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 17. Juli 2002 gestellten Anträgen die Honorarbescheide für die Quartale IV/97 bis II/98 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2000. Die dort getroffene Regelung besteht in der Festsetzung des jeweils auszuzahlenden Gesamthonorars. Die jeweils in der Anlage 2 zur Honorarabrechnung angeführte Quantifizierung der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets enthält hingegen keine eigenständige Regelung, sondern ist lediglich Bestandteil der Bescheidbegründung. Das Begehren des Klägers ist der Sache nach daher auf die Abänderung der Honorarfestsetzung im Wege der Neubescheidung mit der Maßgabe gerichtet, dass der Berechnung seiner Honorare für die Quartale IV/97 bis II/98 höhere FPZen für die qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets zugrunde gelegt werden sollen. Diese Klage ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist jedoch unbegründet; die angefochtenen Honorarbescheide der Beklagten sind nicht zu beanstanden.
Die Honorarverteilung für die Quartale IV/97 bis II/98 erfolgt nach Maßgabe des gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V festgesetzten Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten vom 31. Mai 1997. Nach dessen § 3 Abs. 1 ist Grundlage für die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen der EBM-Ä in der jeweils gültigen Fassung. Dieser hat für die Quartale von III/97 bis III/2003 im Abschnitt A. I. Teil B je Arztpraxis und Abrechnungsquartal Budgets vorgesehen, die die Abrechnung der sich aus den einzelnen Leistungsansätzen des EBM-Ä ergebenden Punkte auf eine bestimmte Gesamtpunktzahl begrenzten, deren Höhe sich aus dem Produkt der FPZ (Nr.1.5 a.a.O.) und der Zahl der Fälle (Nr. 1.4 a.a.O.) ergab. Dabei war zwischen dem Praxisbudget, das ca. 70 % der das Behandlungsspektrum der jeweiligen Arztgruppe abdeckenden ärztlichen Leistungen umfasste, und arztgruppenspezifischen Zusatzbudgets - mit etwa 10 % des Leistungsspektrums - zu unterscheiden, während der übrige Leistungsbereich unbudgetiert blieb. Wie das BSG wiederholt entschieden hat (z. B. SozR 3-2500 § 87 Nr. 23), standen diese Regelungen in Übereinstimmung mit höherrangigem Recht. Auch der Kläger stellt dies im Rahmen des vorliegenden Klageverfahrens nicht mehr in Zweifel.
Es ist daher grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Honorare des Klägers unter Berücksichtigung des für Frauenärzte unter Ziffer 1.5 a.a.O. vorgesehenen Praxisbudgets bemessen worden sind, das durch die vorliegend umstrittenen qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets für „Sonografie“, „transkavitäre Sonografie“ und „Psychosomatik, Übende Verfahren“ erweitert worden ist. Die Berechnung der FPZ für diese Zusatzbudgets ergibt sich grundsätzlich gemäß Abs. 1 der Anlage 4 aus der Division der Punktzahlanforderung der für das Zusatzbudget berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatzbudgets der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 durch die Zahl der budgetrelevanten Fälle dieser beiden Quartale. Gemäß Abs. 3 der Anlage 4 können die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) abweichend von dieser Vorgabe eine Differenzierung in zwei FPZen vornehmen. In diesem Fall ist die Berechnung in der Weise durchzuführen, dass die berechtigten Ärzte jeweils in die Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert und in die Untergruppe der Ärzte mit überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert aus Leistungen des Zusatzbudgets unterteilt werden. Für jede dieser Untergruppen wird dann gemäß der unter Abs. 1 aufgeführten Berechnungsweise ein separater Mittelwert gebildet, der als FPZ der Ärzte der entsprechenden Untergruppe für Leistungen des Zusatzbudgets zählt. Auch im Hinblick auf diese unterschiedlichen Berechnungsweisen hat das BSG grundsätzliche rechtliche Bedenken nicht erhoben (SozR 3-2500 § 87 Nr. 30).
Die Beklagte konnte daher mit Beginn des Quartals IV/97 von der in Abs. 3 der Anlage 4 aufgeführten Möglichkeit der Bildung von zwei Untergruppen für die hier streitbefangenen Zusatzbudgets Gebrauch machen. Entgegen der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts hat sie dabei auch die Berechnung der FPZen , insbesondere die Berechnung der die Schwelle zwischen beiden Untergruppen bildenden Durchschnittswerte, korrekt durchgeführt.
Als Dividend bei der Berechnung der FPZ entsprechend Anlage 4 Abs. 1 hat sie die Punktzahlanforderung der für das Zusatzbudget berechtigten Ärzte zugrunde gelegt. Dabei waren naturgemäß die Frauenärzte, die die Voraussetzungen eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets erfüllten, hierfür aber keine Punkte angefordert hatten, unberücksichtigt geblieben.
Auch für die Bestimmung des Divisors („Zahl der budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 1.4“) waren diese „Nullabrechner“ nicht zu berücksichtigten. Allerdings ist dem Wortlaut von Abs. 1 der Anlage 4 nicht zu entnehmen, auf welche Ärzte sich die dort genannten „budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 1.4“ beziehen (anders als etwa im Fall der Erläuterung zu Buchst. e in Anlage 2 zu den Allgemeinen Bestimmungen A. I. Teil B EBM-Ä: „Behandlungsfälle... der betreffenden Arztgruppe“). Namentlich ist dort nicht ausdrücklich geregelt, ob die budgetrelevanten Fälle aller zusatzbudgetberechtigten Ärzte oder nur die der Vertragsärzte gemeint sind, die hierfür auch Punkte angefordert haben.
Dies ergibt sich jedoch aus der systematischen Zusammenschau von Anlage 4 Abs. 1 mit Ziffer 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen A. I. Teil B. Dort ist geregelt, dass die Leistungsvergütung für Zusatzbudgets fallzahlabhängig auf der Grundlage des regional ermittelten Punktzahlbedarfs der diese Leistungen abrechnenden Ärzte gemäß der Formel in Anlage 4 erfolgt. Hat demzufolge die Berechnungsformel in Anlage 4 Abs. 1 den Sinn, den Punktzahlbedarf der die Zusatzbudgetleistungen abrechnenden Ärzte zu ermitteln, können für die Zahl der budgetrelevanten Fälle auch nur die abrechnenden Ärzte berücksichtigt werden.
Zu Recht weist die Beklagte im Übrigen darauf hin, dass die anders lautende Auffassung des SG, an dieser Stelle seien auch die „Nullabrechner" zu berücksichtigten, zu Ergebnissen führen würde, die mit dem Budgetierungskonzept des EBM-Ä nicht zu vereinbaren wären. Zweck der Zusatzbudgets ist es, neben der mit der Bildung von Praxisbudgets verbundenen Schematisierung und Typisierung auch weiterhin vom einzelnen Arzt geschaffene spezifische Praxisstrukturen bei der Honorarfestsetzung zu berücksichtigen (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31). Dem würde es jedoch zuwiderlaufen, wenn bei der quantitativen Bewertung dieser spezifischen Strukturen auch solche Ärzte berücksichtigt werden, die diese gar nicht aufweisen, weil sie - wie im Bereich der Sonografie - von einer nur auf dem Papier stehenden diesbezüglichen Berechtigung zur Erbringung der Leistungen bisher keinen Gebrauch gemacht, insbesondere ihre Praxis hierfür gar nicht ausgestattet haben. Die Erhöhung der Fallzahlen im Divisor der Formel gemäß Anlage 4 Abs. 1, die im Ergebnis zu einer niedrigeren FPZ führt, mag zwar in Fällen der vorliegenden Art zu einer Besserstellung von Vertragsärzten führen, die hierdurch eher den Schwellenwert zur Untergruppe der überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte gemäß Anlage 4 Abs. 3 überschreiten. Insgesamt würde die Verminderung der FPZen aber zu einer Absenkung des Niveaus der Zusatzbudgets führen, die für die Erbringung der hierunter fallenden Leistungen zur Verfügung stehen. Dass diese Verschlechterung der Honorarsituation von Vertragsärzten, die einen bestimmten Versorgungsbedarf abdecken, als Folge der Berücksichtigung von Ärzten, die keine entsprechenden Leistungen erbringen, nicht sachgerecht sein kann, liegt auf der Hand.
Rechtmäßig ist weiterhin auch die Berechnung der Durchschnittswerte für die Zusatzbudgets „Sonografie“ und „transkavitäre Sonografie“, soweit die Beklagte hierbei vom Wortlaut der Anlage 4 abgewichen ist.
Im Hinblick auf das Zusatzbudget „Sonografie“ ergibt sich das Problem, dass für die Punktzahlanforderung der unter das Zusatzbudget fallenden Leistungen auf das erste Halbjahr 1996 abzustellen sein soll, in dem die (u.a.) maßgebliche Ziffer 377 EBM-Ä (vgl. die Tabelle zur Sonografie von Frauenärzten unter Ziffer 4.1 der Allgemeinen Bestimmungen A. I. Teil B) aber noch nicht galt. Sie ist ebenso wie die das Zusatzbudget „transkavitäre Sonografie“ definierende Leistungsziffer 388 erst zum 1. Juli 1996 eingeführt worden (Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996, DÄ 1996, Beilage zu Heft 26).
Nach welcher Maßgabe Zusatzbudgets zu berechnen sind, wenn die gemäß Anlage 4 Abs. 1 maßgeblichen Punktzahlanforderungen auf der Basis der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 nicht berechnet werden können, weil die entsprechenden Leistungsziffern in diesem Zeitraum noch nicht bestanden, ist weder in Anlage 4 noch in anderen Vorschriften des EBM-Ä geregelt. Da keine Hinweise dafür vorliegen, dass dies von dem gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V für die Ausgestaltung des EBM-Ä zuständigen Bewertungsausschuss bewusst unterlassen worden wäre, ist der EBM-Ä insoweit als lückenhaft anzusehen. Diese Lücke ist im Wege ergänzender Auslegung zu schließen.
Der ergänzenden Auslegung steht nicht entgegen, dass sich Verwaltung und Gerichte wegen des vertraglichen Charakters des EBM-Ä in erster Linie an den Wortlaut der dortigen Bestimmungen halten müssen (BSG SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 m.w.N.). Denn abgesehen davon, dass sich das Verbot von Analogien und ausweitender Auslegung in erster Linie auf Leistungsbeschreibungen und -bewertungen der einzelnen Gebührenziffern bezieht (BSG a.a.O.; SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 1), ist ein Rückgriff auf die (u.a.) teleologische Interpretation selbst bei Gebührenregelungen möglich, wenn deren Wortlaut unklar oder mehrdeutig ist (BSG SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1). Dies gilt umso mehr bei den vorliegenden Budgetvorschriften, bei denen es sich nicht um Gebührenfestsetzungen, sondern um Regelungen von Obergrenzen im Sinne von § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V (in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) handelt. Dementsprechend hat das BSG beispielsweise nicht nur sich selbst als berechtigt angesehen, die vom Bewertungsausschuss nur sehr allgemein formulierten Voraussetzungen für die Erweiterung von Budgets gemäß Ziffer 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A.I. Teil B („zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs“) näher zu definieren (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31), sondern auch eine Verpflichtung der KVen festgestellt, beim Eintreten wesentlicher budgetrelevanter Änderungen eine Umgruppierung von der Budgetgruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden in die der überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte vorzunehmen, ohne dass dies in der Anlage 4 vorgesehen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 30; Urteil vom 2. April 2003 - B 6 KA 38/02 R).
Entscheidend ist demnach, was der Bewertungsausschuss für den von ihm nicht bedachten Fall geregelt hätte, dass EBM-Ziffern, die ein bestimmtes Zusatzbudget definieren, in den maßgeblichen Referenzquartalen I und II/96 noch nicht bestanden, wobei in erster Linie an die hier problematischen Budgetregelungen bzw. die FPZ-Berechnungsvorschriften und die mit diesen verfolgten Zwecken anzuknüpfen ist (zu den Maßstäben der ergänzenden Vertragsauslegung bei Verträgen des Leistungserbringerrechts vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 m.w.N.). Ziel der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets war es, das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen zu reduzieren, um angesichts budgetierter Gesamtvergütungen zu gewährleisten, dass der Punktwert stabil bleibt bzw. wieder ansteigt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Für die Bemessung der Budgets wurde an die Quartale I und II/96 angeknüpft, weil andere Abrechnungsquartale sich als Bezugszeiträume wenig eigneten: Bis Ende 1995 wies der EBM-Ä Gebührenziffern auf, die sich von der heutigen EBM-Ä-Struktur zum Teil erheblich unterschieden, ab dem Quartal III/96 war das Abrechnungsverhalten der Vertragsärzte bereits von den zum 1. Juli 1996 greifenden, wesentliche Teile der vertragsärztlichen Versorgung umfassenden Teilbudgets mit geprägt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 30). Hat der Bewertungsausschuss ein Zusatzbudget durch eine Gebührenziffer definiert, die in dem genannten Referenzzeitraum noch nicht existierte, kommt es dieser Zielsetzung am nächsten, wenn anstelle der neuen Gebührennummer die Ziffer zur Bemessung des Budgets herangezogen wird, die dieselbe Leistung in den Quartalen I und II/96 abgebildet hatte. In Übereinstimmung hiermit hat die Beklagte für die Berechnung des Zusatzbudgets „transkavitäre Sonografie“ anstelle der zum 1. Juli 1996 eingeführten Ziffer 388 die in den Quartalen I und II/96 geltende Ziffer 379 zugrunde gelegt. Denn die jetzige Ziffer 388 gewährt einen Zuschlag für die transkavitäre Untersuchung der in den Ziffern 378, 381 und 384 EBM-Ä (n.F.) genannten Organbereiche und damit für den Großteil der bis zum 30. Juni 1996 unter der Ziffer 378 abzurechnenden Leistungen, für die Ziffer 379 einen Zuschlag gewährte.
In Hinblick auf die erstmalig ab 1. Juli 1996 unter der Ziffer 377 abrechenbare sonografische Untersuchung einer oder beider Brustdrüsen wäre zwar denkbar, in entsprechender Weise auf die vorher geltende Ziffer 378 zurückzugreifen. Diese umfasste allerdings - mit Ausnahme der Haut (Ziffer 389 EBM-Ä a.F.) - die Sonografie aller Organe, so dass die jetzige Ziffer 377 nur einem geringeren Teil des Inhalts der früheren Ziffer 378 entspricht. Die nachträgliche Ermittlung der KVen, wie viele der unter dieser Ziffer abgerechneten Fälle auf Mamma-Sonografien entfielen, würde zu kaum überwindbaren praktischen Schwierigkeiten und zu einem unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand führen. Da somit keine verwertbaren Zahlen aus den Quartalen I und II/96 zu gewinnen sind, blieb nur der Rückgriff auf andere Abrechnungsquartale übrig. Wenn die Beklagte aus diesem Grund die (wie dargelegt: bereits budgetierten) Quartale III und IV/96 zugrunde gelegt hat, stehen dem schon deshalb keine Bedenken entgegen, weil sie die entsprechenden Abrechnungszahlen unter Außerachtlassung des zum 1. Juli 1996 in Kraft getretenen Teilbudgets „sonografische Untersuchungen mit B-Bildverfahren“ gemäß Ziffer 5.7.2. der Allgemeinen Bestimmungen A.I. 1. in der Fassung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996 (a.a.O.) errechnet hat.
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben ist der Kläger zu Recht in die Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Frauenärzte eingestuft worden. Nach den Angaben in der Verwaltungsakte der Beklagten hatte er im Hinblick auf das Zusatzbudget „Psychosomatik, Übende Verfahren“ im Quartal I/96 37.816 Punkte und im Quartal II/96 20.610 Punkte angefordert. Bei 1.487 (I/96) bzw. 1495 (II/96) budgetrelevanten Fällen ergab dies eine FPZ von 25,4 bzw. 13,8, die jeweils eindeutig unter dem Durchschnittswert von 43,6 lagen. Beim Zusatzbudget „transkavitäre Sonografie“ betrug die FPZ im Quartal I/96 22,9 (34.110 angeforderte Punkte bei 1.487 budgetrelevanten Fällen) und im Quartal II/96 24,7 (36.900 angeforderte Punkte bei 1.495 Fällen), während die durchschnittliche FPZ der Fachgruppe mit 30,2 darüber lag. Auch im Hinblick auf das Zusatzbudget „Sonografie“ hatte der Kläger in den Quartalen III und IV/96 schließlich die durchschnittliche FPZ der Fachgruppe von 10,6 nicht erreicht: Im Quartal III/96 betrug die FPZ des Klägers 5,7 (8.400 angeforderte Punkte bei 1.464 Fällen), im Quartal IV/96 3,8 (5.400 Punkte bei 1.439 Fällen). Die bei diesen Berechnungen von der Beklagten zugrunde gelegten Anforderungspunkte stimmen auch mit den vom Senat angeforderten Abrechnungsunterlagen der Bezugsquartale überein. Lediglich die Punktzahl von 8.400 für sonographische Leistungen im Quartal III/96 kann danach nicht nachvollzogen werden, weil dort nur 5490 Punkte für die Ziffer 377 ersichtlich sind; ein hierin liegender Fehler könnte sich jedoch allenfalls zugunsten des Klägers auswirken. Dessen diesbezügliche Zweifel an der rechnerischen Richtigkeit der FPZ-Bestimmung sind deshalb im Ergebnis unerheblich.
Eine Umstufung des Klägers in die Untergruppe der überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte wegen veränderter Verhältnisse kommt entgegen der Auffassung des SG nicht in Betracht. Wie die Beklagte im Rahmen ihrer Berufungsbegründung dargelegt hat, ergeben auch die in den angefochtenen Quartalen angeforderten Punktzahlen - mit Ausnahme des Zusatzbudgets „transkavitäre Sonografie“ im Quartal II/98 - keine Überschreitung der für die Einstufung in die Untergruppen maßgeblichen Durchschnittswerte. Nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 87 Nr. 30; Urteil vom 2. April 2003 - B 6 KA 38/02 R) hat eine derartige Umgruppierung auch nur dann zu erfolgen, wenn sich im Laufe der Zeit in den Verhältnissen der Vertragsarztpraxis wesentliche budgetrelevante Änderungen im Vergleich zu den Bezugsquartalen (hier: I und II bzw. III und IV/96) ergeben haben. Derartige wesentliche Änderungen - das BSG nennt in seiner Entscheidung vom 2. April 2003 a.a.O. unter Bezugnahme auf die Verwaltungspraxis der Beklagten beispielhaft u. a. die Änderung des Praxisstatus, eine geänderte örtliche Situation oder eine begründete Erweiterung des Leistungsspektrums - sind hier aber weder von Amts wegen ersichtlich noch vom Kläger geltend gemacht worden. Der Umfang der abgerechneten budgetierten Leistungen für sich genommen ist dagegen nicht maßgeblich (BSG a.a.O), so dass der Umstand, dass der Kläger seine Zusatzbudgets in den Quartalen IV/97 bis II/98 in teilweise erheblichem Umfang überzogen hat, nicht entscheidend ist.
Schließlich hat die Beklagte im vorliegenden Zusammenhang auch nicht zu prüfen, ob sie dem Kläger eine Erweiterung der Zusatzbudgets gewährt. Denn insoweit fehlt es bereits an einem Antrag des Klägers, der in Ziffer 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A. I. Teil B des EBM-Ä für die Budgeterweiterung vorausgesetzt wird. Dieser muss zwar nicht notwendigerweise ausdrücklich gestellt werden, sondern kann sich auch aus dem sonstigen Vorbringen des Vertragsarztes im Rahmen eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens ergeben. Auch in diesem Fall muss aber erkennbar sein, dass der Arzt sich auf Besonderheiten seiner Praxis beruft, die nach seiner Ansicht eine Einzelfallentscheidung zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs erforderlich machen. Nicht ausreichend ist dagegen, wenn der Arzt - wie hier der Kläger - allgemein die Rechtmäßigkeit der Budgetierung in Frage stellt bzw. ohne Geltendmachung von Besonderheiten darlegt, dass die von ihm gewünschte Behandlungsdichte infolge der Zusatzbudgets nicht mehr erbracht werden kann.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und Abs 4 Satz 2 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung.
Der Senat hat die Revision nicht gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, weil die hier entscheidenden Rechtsfragen nicht mehr klärungsbedürftig sind. Denn die Regelung von Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä ist zum 30. Juni 2003 außer Kraft getreten, ohne dass ersichtlich wäre, dass die vorliegend relevanten Rechtsfragen noch für eine erhebliche Zahl von Fällen zu entscheiden wären (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 160 Rdziff. 7b).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 135 Abs. 1 und Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V
§ 193 Abs. 1 und Abs 4 Satz 2 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 38/02 R