Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-09-24, Aktenzeichen 3 K 4334/03
ECLI: ECLI:DE:VGGE:2004:0924.3K4334.03.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger ist Beamter im Dienst der Beklagten. Mit Beihilfeantrag vom 5. März 2003 beantragte er unter anderem die Beihilfe zu einer Rechnung der Zahnärzte I. und Q. vom 14. Februar 2003 für zahnärztliche Leistungen über 552,09 Euro. Mit Bescheid vom 31. März 2003 führte die Beklagte aus, von den geltend gemachten 552,09 Euro seien 260,82 Euro beihilfefähige Aufwendungen und bewilligte hierfür eine Beihilfe in Höhe von 130,41 Euro.
Zur Begründung wurde ausgeführt, die Rechnung vom 14. Februar 2003 berechne für den Zahn 47 unter der Gebührennummer 217 A eine dreiflächige Kunststoff-Keramikfüllung analog § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ - laut Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer vom 15. Juni 1996 sowie DGZMK = Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik zu einem Steigerungssatz von 3,5, wobei als Begründung angegeben worden sei: Erhöhter Zeitaufwand durch Anwendung schichtweiser Dentin Adhäsiv-Technik bei mikrokeramikgefülltem Füllungsmaterial. Mit gleicher Begründung würden für die Zähne 44 und 45 unter der Gebührennummer 215 A einflächige Komposit-Keramikfüllungen - hier mit einem Steigerungssatz von 2,8, abgerechnet. Nach § 6 Abs. 2 GOZ dürften Gebühren analog für solche selbständigen zahnärztlichen Leistungen berechnet werden, die erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte 1988 aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt worden seien. In allen übrigen Fällen sei eine Analogbewertung zahnärztlicher Leistungen nicht zulässig. Dies gelte auch für den Einsatz konfektionell gefertigter sogenannter Inserts bei Zahnfüllungen. Diese zahnärztliche Leistung könne daher nicht analog den Gebührenpositionen 215 bis 217 GOZ für Inlays beihilferechtlich berücksichtigt werden. Inserts seien vom Leistungsinhalt der Gebührenpositionen 205, 207, 209 oder 211 GOZ für Zahnfüllungen erfasst. Deshalb sei eine Analogbewertung ausgeschlossen.
Der Kläger erhob gegen diese Entscheidung am 4. April 2003 Widerspruch. Zur Begründung verwies er auf ein Schreiben seiner Zahnärzte, in dem es heißt, die Voraussetzungen für die Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOZ seien gegeben. In einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnheilkunde sei festgestellt worden, dass die Praxisreife von Kompositen und Adhäsiven zur Seitenzahnversorgung erst seit den 90er Jahren existiere. Beim Inkrafttreten der Gebührenverordnung für Zahnärzte sei daher von einer solchen Praxisreife nicht auszugehen. Die Dentin-Adhäsiv-Technik zum Legen von Komposit-Restaurationen im Seitenzahnbereich sei bis dahin nicht allgemein wissenschaftlich anerkannt und in der Praxis auch nicht durchgeführt worden. Es handele sich deshalb um eine selbständige neue Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOZ und könne sich damit nicht um eine Leistung handeln, die bisher ganz oder auch nur teilweise beschrieben sei. Bei der Abgrenzung sei nicht auf das Leistungsziel abzustellen, da auch innerhalb der Gebührenordnung für Zahnärzte ein Behandlungsziel mit unterschiedlichen Leistungen erreicht werden könne. So könne zum Beispiel das Behandlungsziel des Ersetzens eines fehlenden Zahns sowohl durch eine Brücken- als auch durch eine Implantatversorgung erreicht werden. Das Amtsgericht Bremen habe die analoge Berechnung für Rekonstruktionen nach der Dentin-Adhäsiv-Technik bestätigt. Die Vorgehensweise zur dentin-adhäsiven Zahnrestauration stelle nach dem Gutachten zudem eine andere Verfahrensweise als bei herkömmlichen Füllungstherapien dar. Diesem Umstand habe der Verordnungsgeber im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen Rechnung getragen, da im Jahr 1996 neue Bema-Gebühren für Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich eingeführt worden seien, die im Grundsatz anders bewertet worden seien als übliche plastische Füllungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Entsprechend dieser Erkenntnisse sei in Schleswig-Holstein vom Finanzministerium entschieden worden, Mehrschichtrekonstruktionen analog zu den Nummern 215-217 der Gebührenordnung für Zahnärzte zu behandeln.
Mit Widerspruchsbescheid vom 5. August 2003 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, nach § 1 Abs. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO -) erhielten Beamte sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige Beihilfen. Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO seien die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang, unter anderem zur Wiedererlangung der Gesundheit und der Besserung und Linderung von Leiden, beihilfefähig. In der Regel ergebe sich die Notwendigkeit aus den Entscheidungen des Zahnarztes. Darüber hinaus bestimme die Gebührenordnung für Ärzte die Angemessenheit der Aufwendungen, die beihilferechtlich anerkannt werden können. Nach § 6 Abs. 2 GOZ dürften Gebühren nur für solche selbständigen zahnärztlichen Leistungen analog berechnet werden, die erst nach Inkrafttreten der Gebührenordnung 1988 aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt worden seien. Verschiedene verwaltungsgerichtliche Urteile gingen davon aus, Kompositfüllungen seien nicht selbständige zahnärztliche Leistungen, die eine analoge Leistungsberechnung rechtfertigten. Danach handele es sich nach Auffassung dieser Gerichte bei der Herstellung von Kompositfüllungen vielmehr um eine Modifikation der Gebührenpositionen für normale Füllungen. Dem entspreche ein Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 14. Februar 2003. Die Beihilfestelle der Beklagten sei als nachgeordnete Behörde im Übrigen an den Runderlass des Finanzministeriums Nordrhein-Westfalen gebunden. Dort werde unter Ziffer 7.2 bestimmt, dass zum Leistungsinhalt der Nummern. 205, 207, 209 und 211 auch Kompositfüllungen gehören. Der Forderung, dem erhöhten Mehraufwand der Herstellung von Kompositfüllungen gegenüber plastischen Füllungen zu entsprechen, sei das Finanzministerium Nordrhein-Westfalen nachgekommen, in dem im vorgenannten Runderlass davon ausgegangen worden sei, dass bei Kompositfüllungen und Füllungen aufgrund der Säure-Dentin-Adhäsivtechnik der 3,5fache Steigerungssatz bei den Gebührenpositionen 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden könne. Dies sei bei der Berechnung der Beihilfe im angefochtenen Bescheid bereits berücksichtigt worden. Mit dieser beihilferechtlichen Entscheidung sei allerdings keine Aussage über die Zulässigkeit der Honorarforderung des Arztes getroffen worden. Das Rechtsverhältnis zum Zahnarzt gegenüber dem Patienten sei vom Versicherungsverhältnis gegenüber der Krankenkasse und den Beihilfeansprüchen des Beamten zu trennen. Nicht alles, was der Arzt oder Zahnarzt in zulässiger Ausschöpfung der gebührenrechtlichen Vorschriften und des ihm persönlich eingeräumten Beurteilungsspielraums von dem Patienten verlangen könne, sei auch beihilfefähig. Der Dienstherr sei aufgrund der Fürsorgepflicht nicht gehalten, für die gesamten Aufwendungen im Krankheitsfall einzustehen. Vielmehr sei die Beihilfe ihrem Wesen nach bloße Hilfeleistung, die neben der zumutbaren Eigenversorgung des Beamten nur ergänzend einzugreifen habe.
Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 7. August 2003 zugestellt.
Der Kläger hat am 1. September 2003 Klage erhoben. Unter Wiederholung des Vorbringens aus dem Verwaltungsverfahren führt der Kläger aus, die Behandlungsmethode Dentin-Adhäsiv-Technik sei nicht entsprechend den Leistungen der Nummern. 205, 207, 209 und 211 GOZ zu behandeln. Aus zahnmedizinischer Sicht sei die Schmelz-Adhäsiv-Technik mit den dort aufgeführten Füllungstherapien nicht zu vergleichen. Dafür spreche auch der Umstand, dass sich dies auch anhand eines Vergleichs zwischen den im Jahre 1996 eingeführten Bema- Gebühren (13 e bis 13 g) für Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich mit der Gebührenverordnung der Krankenversicherung bei üblichen plastischen Füllungen ergebe. Beide Maßnahmen würden auch insoweit völlig anders bewertet.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 31. März 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. August 2003 aufzuheben und dem Kläger eine Beihilfe in Höhe von 145,63 Euro zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie nimmt zur Begründung Bezug auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung.
Weiter führt sie aus, Einlagefüllungen im Sinne der Gebührenziffern 215 bis 217 der Gebührenordnung für Zahnärzte seien nur gegossene Füllungen. Im Unterschied zu den Füllungen der Gebührenziffern 205 bis 211 setzten Einlagefüllungen im allgemeinen Abdruck, Modell, gegossenes Einlageteil nach Einzementieren voraus. Verfahren ohne Einzementieren könnten dagegen nur nach den Gebührenziffern 205 bis 211 vergütet werden. Der höhere Zeitaufwand des Zahnarztes beim Einsatz von Dentin-Adhäsiv-Techniken werde dadurch abgegolten, dass der 3,5fache Steigerungsfaktor anerkannt worden sei. Dies bestätige im Übrigen die Auffassung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen. Danach handele es sich bei der Dentin-Adhäsiv-Technik lediglich um die besondere Ausführung einer im Gebührenverzeichnis bereits bewerteten Leistung (hier Gebührenziffern 205 und 209 GOZ) im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ.
Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht kann im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - ).
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 145,63 Euro. Die angefochtene Entscheidung ist im Ergebnis rechtmäßig.
Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind bei einer zahnärztlichen Behandlung die notwendigen Kosten in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich dabei im Grundsatz nach den Regelungen der Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ - vom 22. Oktober 1987, da zahnärztliche Hilfe in der Regel nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist. Damit setzt die Beihilfefähigkeit voraus, dass der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat.
In der Regel ist davon auszugehen, dass die Gebührensätze der Gebührenordnung für Zahnärzte, insbesondere durch die den einzelnen Gebührennummern beigegebenen Erläuterungen, eindeutig sind und von der Beihilfestelle sowie vom Gericht ohne weiteres mit einem entsprechenden Ergebnis ausgelegt werden können. Soweit dies nicht der Fall ist und die Auslegung der Gebührenordnung zu vertretbar unterschiedlichen Ergebnissen führt, ist eine vom Zahnarzt getroffene Auslegung des Gebührenrechts nur dann hinzunehmen, solange der Dienstherr nicht gegenüber den Beihilfeberechtigten durch allgemeine Regelungen klargestellt hat, welcher Auslegungsalternative er sich anschließt.
Vgl. dazu Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10/95 - NJW 1996, S. 3094.
Vorliegend hat das Finanzministerium des Landes Nordrhein-Westfalen mit Runderlass vom 19. August 1998 - B 3100/3.1.62 - IV A 4 - Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht erlassen. Hier ist unter den Ziffern 6 und 7.2 ausgeführt, dass komposite Füllungen nach den Ziffern 205, 207, 209 und 211 GOZ abzurechnen sind. Weiter geht das Finanzministerium in dem Erlass davon aus, dass die Anwendung einer besonderen Technik bei der Wahrnehmung gebührenrechtlich geregelter Tätigkeiten kein Grund ist, der es rechtfertigt, auf der Basis des § 5 GOZ den Schwellenwert zu überschreiten. Insoweit gibt es für die hier in Rede stehende Frage keinen Zweifel, dass die Rechtsauffassung der Beihilfestelle dem Kläger gegenüber in zumutbarer und klarer Weise offengelegt worden ist.
Bei den in Rede stehenden Aufwendungen für den Einsatz der Schmelz-Dentin- Adhäsiv-Technik bei den Zähnen 44, 45 und 47 des Klägers ist zunächst festzuhalten, dass es sich, was die ausgeübte Tätigkeit handelt, zweifelsfrei um die Füllung von Kavitäten im Sinne der Nummern. 205 und 209 GOZ handelt. Es steht fest, dass das Präparieren einer Kavität, das Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung einflächig oder dreiflächig das Tätigkeitsfeld der in Rede stehenden zahnärztlichen Behandlung umschreibt, wobei die Gebührenziffer über das verwendete Material keine Aussage macht. Dem Grundsatz nach fällt deshalb jedes plastische Füllmaterial darunter, wobei bei der Komposittechnik ein Kunststoff verwendet wird, der ein plastisches Füllmaterial darstellt. Dadurch, dass die Kunststoffkompositfüllung in mehreren Lagen und damit mehreren Arbeitsschritten aufgebracht wird, verändert sich nicht der Charakter der Leistung als solcher. Es handelt sich der Tätigkeit nach - vergleichbar mit der Herstellung einer gebräuchlichen Füllung - auch um die Füllung einer Kavität mit plastischem Füllmaterial. Da sich die angeführten Gebührenziffern zu der Frage des verwendeten Füllmaterials nicht äußern, ist es ganz selbstverständlich, dass die Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik in der Gebührenordnung nicht als solche in den Nummern 205, 209 GOZ benannt ist, aber vom Regelungsgehalt der dort genannten Verrichtungen erfasst wird.
Es ist weiter festzuhalten, dass - auch insoweit sind die Folgerungen des bereits erwähnten Erlasses des Finanzministeriums konsequent - nach dem Konzept der Gebührenordnung für Zahnärzte auf der Grundlage des § 5 GOZ keine Veranlassung besteht, wegen der angewendeten Materialien den Schwellenwert von 2,3 zu überschreiten. Dies setzt nach Absatz 2 der Vorschrift voraus, dass Besonderheiten im Einzelfall vorliegen, aus denen sich ergibt, dass die Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung es nach billigem Ermessen rechtfertigen können, den Schwellenwert zu überschreiten. Mit dem genannten Erlass des Finanzministeriums hat die Kammer immer verlangt, dass das Überschreiten des Schwellenwertes nur bei Besonderheiten in Betracht kommt, die in der Person des Patienten liegen. Tatsächlich lässt der Wortlaut der Gebührenordnung für Zahnärzte in diesem Zusammenhang keinen Raum für eine Überschreitung des Schwellenwertes, die ihre Begründung nicht in patientengebundenen Kriterien findet, sondern auf die Qualifikation des behandelnden Arztes abstellt oder aber die Möglichkeit eröffnet, die Verwendung eines besonderen Materials zur Rechtfertigung einer Überschreitung des Schwellenwertes heranzuziehen.
Der damit nach der Anwendung der Gebührenordnung für Zahnärzte sich ergebende Befund kollidiert allerdings mit dem Umstand, dass die hier in Rede stehende Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik nach Überzeugung der Kammer erst nach dem Inkrafttreten der Gebührenordnung für Zahnärzte im Jahr 1988 zur Praxisreife entwickelt worden ist und die besonderen technischen und persönlichen Anforderungen an die Verwendung dieser Technik bei der Füllung von Kavitäten in der Gebührenordnung für Zahnärzte deshalb keinen Niederschlag gefunden haben. Die Kammer geht daher - wie die Beteiligten auch - davon aus, dass zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Gebührenordnung für Zahnärzte die Schmelz-Adhäsiv-Technik noch nicht vom Normgeber berücksichtigt worden ist und in den Regelungen der Gebührenordnung für Zahnärzte keine Grundlage gefunden hat. Für die Annahme des Bundesgerichtshofs
vgl. Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 -,
die Frage der Verwendung dieser Technik sei möglicherweise bereits 1988 im Blick des Gesetzgebers gewesen, findet die Kammer keine Grundlage. Nach den ihr vorliegenden Erkenntnissen (vgl. dazu etwa das Urteil des Landgerichts Saarbrücken vom 12. Februar 2004 - 11 S 246/01 -, und das dort enthaltene Sachverständigengutachten), aber auch nach den der Kammer vorliegenden Stellungnahmen wie der Zahnärztekammer Berlin vom 6. April 2004, unterliegt es nach der Überzeugung der Kammer keinem Zweifel, dass jedenfalls für den Seitenzahnbereich die Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik nicht dem Stand der Praxis entsprach und infolgedessen auch nicht dem Verständnis der Gebührenziffern 205 f. GOZ zugrundegelegt war. Die Überzeugung der Kammer stützt sich nicht zuletzt darauf, dass in dem Kommentar von Meurer
Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage, S. 156,
zwar die Rede davon ist, die Regelungen der 205 f. GOZ erfassten auch Verfahren und Methoden der Lichthärtung und Schmelzätzung. Aus dem Sachverzeichnis ergibt sich aber, dass auch diese Kommentierung davon ausgeht, dass es sich um entsprechende Füllungen im Frontzahnbereich handelt und gerade nicht die Neuentwicklung der Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik im Seitenzahnbereich zugrunde-gelegen hat. Zu Recht weist der Kläger auch darauf hin, dass die Neufassung der Ziffer 13 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen - Bema - in der bis zum 31. Dezember 2003 gültigen Fassung gerade auf die Neuentwicklungen von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich eingegangen ist und die dort festgelegten Regelungen in Ziffern 13 e, f und g ihren Grund allein darin finden können, dass vor Abschluss der Entwicklung in den Jahren zwischen 1991 und 1995 eine Füllung von Kavitäten im Seitenzahnbereich durch Kompositfüllungen praktisch nicht bekannt und auch noch nicht zu einem allgemeinen Behandlungsstandard entwickelt worden war. Für die Kammer steht deshalb fest, dass die Regelungen der Gebührenordnung für Zahnärzte die Übernahme der wissenschaftlichen Entwicklung von Kompositfüllungen für den Seitenzahnbereich in die Praxis noch nicht in Blick hatte und deshalb nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Regelungen der Nummern. 205 f. GOZ auch bereits diese Technik der Sache nach erfassen sollten.
Der Bundesgerichtshof hat in der bereits genannten Entscheidung deshalb eine Analogbewertung auf der Grundlage des § 6 Abs. 2 GOZ für möglich gehalten, weil es sich um eine von der Gebührenordnung noch nicht geregelte Technik der Füllung von Kavitäten handelt, ohne in diesem Zusammenhang darauf einzugehen, ob es sich um eine selbständige zahnärztliche Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOZ handelt. Insbesondere setzt sich die Entscheidung des Bundesgerichtshofs nicht mit der Frage auseinander, ob die Anwendung einer besonderen Technik nicht deshalb gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ von der analogen Bewertung nach § 6 Abs. 2 GOZ ausgeschlossen ist, weil es sich hier um den Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer Leistung nach dem Gebührenverzeichnis handelt. Die Kammer neigt mit dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen
Beschluss vom 1. Oktober 2003 - 6 A 4711/02 -,
auf den die Beteiligten hingewiesen worden sind, allerdings auch zu der Auffassung, dass für die Annahme einer selbständigen zahnärztlichen Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOZ angesichts der Tätigkeitsbeschreibung in den Nummern. 205 bis 211 GOZ nichts spricht. Nach diesem Befund ist deshalb für die Kammer der vom Bundesgerichtshof eröffnete Zugriff auf eine analoge Bewertung unmittelbar auf der Basis des § 6 Abs. 2 GOZ nicht überzeugend.
Das allein rechtfertigt nach Überzeugung der Kammer allerdings nicht, die Neuentwicklung der Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik nunmehr für gebührenrechtlich unbeachtlich zu erklären. Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 27. Mai 2004 - III ZR 264/03 - bereits dargelegt, dass die Gebührenordnung für Zahnärzte jedenfalls in engen Grenzen das Überschreiten der aufgezeigten Einschränkungen der Abrechnung von Praxiskosten oder anderer eingesetzter Technik erlaubt. Ebenso wie nach der genannten Entscheidung der Verordnungsgeber ersichtlich die erheblichen Kosten für Einmalbohrer im Rahmen einer Implantatbehandlung nicht berücksichtigt und der Senat es deshalb für gerechtfertigt gehalten hat, die Auslagen für solche Bohrerkosten auch ohne konkrete Regelung in der Gebührenordnung für Zahnärzte für erstattungsfähig zu halten, ist es nach der Auffassung der Kammer gerechtfertigt, jedenfalls über den Bereich des § 6 Abs. 2 GOZ hinaus Analogbewertungen dann zu eröffnen, wenn der Einsatz einer bestimmten Technik offenbar dem Verordnungsgeber bei der Einführung der Gebührenordnung für Zahnärzte nicht vor Augen stand und die wortgetreue Anwendung der Regelungen der Ziffern 205 bis 211 GOZ zu nicht mehr gerechtfertigten Ergebnissen führt. Infolgedessen hält das Gericht es für zulässig, § 6 Abs. 2 GOZ über seinen Wortlaut hinaus auch dann zur Grundlage einer Analogie zu machen, wenn der mit der neuen Technik verbundene Zeitaufwand derart gravierend vom Regelbild der Tätigkeitsbeschreibungen in den Ziffern 205 bis 211 GOZ abweicht, dass die schlichte Anwendung dieser Bestimmungen dem Arbeitsaufwand des Zahnarztes nicht gerecht wird.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Die Schmelz-Dentin-Adhäsiv- Technik bedarf eines zeitaufwendigen Arbeitsprozesses, den das Landgericht Saarbrücken in seiner Entscheidung vom 12. Februar 2004 wie folgt nachfolgend beschrieben hat:
„So muss bei der SDA-Rekonstruktion nach dem Entfernen kariösen Materials die Kavität wannenförmig präpariert und retentive Präparationen früherer Füllungen entfernt werden. Zusätzlich zur besonderen Präparation der Dentinoberfläche ist die präparative abschrägende Bearbeitung der Schmelzprismen erforderlich. Nach Abschluss der Kavitätenpräparation muss sowohl Zahnschmelz als auch Dentin für die Adhäsion mit dem Kompositwerkstoff konditioniert werden. Hierbei wird zunächst Phosphorsäure sowohl auf Schmelz auch auf Dentin aufgebracht. Danach wird der Haftvermittler zwischen Komposit-Werkstoff und Dentin stufenweise auf das Dentin aufgebracht. Dieser Haftvermittler diffundiert stufenweise in die Dentinoberfläche und muss gegebenenfalls lichtgehärtet werden. Erst nach diesem in der Regel zeitaufwendigen Schritt kann eine Benetzung der Schmelzflächen mit dem Schmelz- Bonding-Verfahren durchgeführt werden. Nach dem selektiven Konditionieren von Dentin- und Schmelzoberfläche mit dem entsprechenden Haftvermittler kann das Kompositmaterial in die Kavität eingebracht werden. Die zur Verfügung stehenden Hybrid-Komposite müssen in dünnen Schichten von unten nach oben zum Kavitätenverschluss aufgebracht werden. Jede eingebrachte Einzelschicht muss entsprechend den Herstellerangaben einzeln lichtgehärtet werden. Der jeweilige Lichthärtungsvorgang sollte hierbei 60 Sekunden nicht unterschreiten."
Das Landgericht Saarbrücken führt im weiteren aus, dass der Zeitaufwand nach seiner Überzeugung dem Zeitaufwand gleichzusetzen ist, der für einen Zahnarzt bei einer Tätigkeit nach den Nummern 215 bis 217 GOZ entsteht.
Dass die bei dem Einsatz der Arbeitstechnik notwendigen Schritte erheblich über das hinausgehen, was vom Gesetzgeber als Regeltatbestand im Rahmen der Ziffern 205 bis 211 GOZ angenommen worden ist, kann deshalb nach Überzeugung der Kammer nicht in Frage gestellt werden. Das schließt die Unterwerfung der Durchführung der Dentin-Adhäsiv-Technik unter die Nummern 205 bis 211 GOZ nach allgemeinen Maßstäben aus und rechtfertigt im Grundsatz eine erweiterte Analogbewertung der ausgeführten Tätigkeit.
Diesem Ansatz entspricht im Grundsatz auch die Praxis der Beklagten. Es kann nach dem Dargelegten nicht zweifelhaft sein, dass die Voraussetzungen für eine Überschreitung des Schwellenwertes auf der Basis des § 5 Abs. 2 GOZ nicht gegeben sind und die trotzdem praktizierte Akzeptanz eines Steigerungssatzes von 3,5 deshalb nur eine Rechtfertigung finden kann, wenn dies im Rahmen der Lückenfüllung zur Herbeiführung eines angemessenen Ergebnisses bei der Bewertung der zahnärztlichen Tätigkeit und deren Entlohnung ermöglicht. Der Streit zwischen den Beteiligten geht deshalb zu Recht um die Frage, ob der Bemessung der Bewertung der zahnärztlichen Leistung die Nummern 205 bis 211 oder aber die Nummern 215 bis 217 GOZ zugrundezulegen sind.
In diesem Zusammenhang ist allerdings vorab folgendes klarzustellen: Selbst wenn man sich auf den Standpunkt des Klägers stellt, Nummern 215 bis 217 GOZ seien Basis der Bewertung der zahnärztlichen Leistung, ist vorab deutlich zu machen, dass die in der Rechnung vom 14. Februar 2003 angesetzten Steigerungswerte von 3,5 bzw. 2,8 jeder Grundlage entbehren.
Die Kammer ist seit ihrer Entscheidung vom 23. Juni 1989 - 3 K 1621/88 - zur entsprechenden Regelung in der Gebührenordnung für Ärzte der vor allem in der Ärzteschaft weit verbreiteten Meinung, wonach bei Fällen durchschnittlicher Schwierigkeit der Schwellenwert von 2,3 anzusetzen sei, entgegengetreten und hat dazu in der genannten Entscheidung ausgeführt:
„Der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 GOÄ setzt vielmehr nach Überzeugung der Kammer innerhalb des Gebührenrahmens des § 5 Abs. 1 Satz 1 Abs. 3 Satz 3 GOÄ für die Gebührenrechnung des Regelfalles einen besonderen Rahmen fest, wobei den Worten in der Regel zum einen die Bedeutung zukommt, dass innerhalb, und zwar nur zwischen den Grenzwerten die Gebühren festgesetzt werden darf, und weiter, dass als Regelfall die Tätigkeit anzusehen ist, die Gegenstand der Leistungsbeschreibung der einzelnen Gebührenziffern des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ ist...
Mit dieser Interpretation kommt den Worten in der Regel in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ auch eine mit dem Wortsinn zu vereinbarende Bedeutung zu. Wenn nämlich die Leistungsbeschreibung der Gebührennummern des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ als Regeltatbestand angesehen wird, lässt sich die Bedeutung der Regelspanne zwanglos darin erkennen, dass sie einen Rahmen für die jeweils geschilderte ärztliche Verrichtung von der leichtesten bis zur schwierigsten Fallgestaltung für die Gebührenberechnung eröffnet."
Diese Rechtsauffassung hat das Bundesverwaltungsgericht in seiner Entscheidung vom 17. Februar 1994 - 2 C 10/92 - bestätigt, in dem es unter Bezugnahme auf die Entscheidung der Kammer ausgeführt hat, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige oder aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung steht und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwendigeren Behandlungen abdeckt.
Dass angesichts dieses Maßstabes die Begründung in der Rechnung vom 14. Februar 2003 für die Ansetzung des 3,5fachen bzw. 2,8fachen Steigerungsfaktors nicht trägt, ist offenbar. Der dort genannte erhöhte Zeitaufwand durch Anwendung schichtweiser Dentin-Adhäsiv-Technik bei mikrokeramikgefülltem Füllungsmaterial rechtfertigt auf der Basis der Überlegungen der Kläger allenfalls die analoge Anwendung der Gebührenziffern 215 bis 217 GOZ, aber nicht auf dieser Basis auch noch die Überschreitung des Schwellenwertes. Selbst wenn man die Auffassung des Klägers zugrundelegen wollte, käme für die hier ausgeübte Tätigkeit auf der Basis der vorgelegten Begründung allenfalls der nicht begründungspflichtige Ansatz eines Schwellenwertes von 2,3 für die ausgeübten Tätigkeiten in Betracht. Das bedeutet, dass für die Arbeiten am Zahn 47 allenfalls 114,79 Euro in Rechnung gestellt und für die Arbeiten an den Zähnen 44 und 45 bestenfalls 142,30 Euro berechnet werden durften. Selbst auf der Basis der Rechtsauffassung des Klägers ist die Rechnung deshalb um 111,92 Euro (55,96 Euro Beihilfe bei 50 %) zu kürzen.
Abgesehen davon folgt die Kammer aber im Ergebnis der Auffassung der beklagten Stadt, dass die vorgenommene Abrechnung der Tätigkeit auf der Basis der Gebührennummern 205 bis 211 GOZ unter Berücksichtigung eines 3,5fachen Schwellenwertes angemessen ist. Dabei stellt die Kammer nicht in Abrede, dass, wie das Landgericht Saarbrücken ausgeführt hat, die Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik einen hohen Zeitaufwand bedeutet. Ob dieser tatsächlich mit dem Zeitaufwand vergleichbar ist, der bei Tätigkeiten nach den Gebührennummern 215 bis 217 GOZ anfällt, ist allerdings nicht entscheidend. Jedenfalls ist selbst bei Annahme eines solchen Aufwandes dies allein für die Bewertung der Tätigkeit des Zahnarztes nicht entscheidend. Vielmehr handelt es sich nach der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 23. Januar 2003 nur um einen von mehreren Maßstäben, die im Rahmen einer Analogbewertung Berücksichtigung finden können. Insoweit verbleibt die Kammer dabei, dass die Tätigkeiten nach den Nummern 215 bis 217 des Gebührenverzeichnisses ihrem äußeren Tätigkeitsbild nach erheblich über das hinausgehen, was bei der Füllung einer Kavität mittels einer Kompositfüllung an technischen Leistungen durch den Zahnarzt zu erbringen ist. Insoweit ist nicht zu übersehen, dass die Versorgung mit einer Einlage bzw. Hämmer-Füllung eben über das Einfügen, Einzementieren und Nachbearbeitung der Einlagenfüllung auch noch die Präparation des Zahnes und die Abformung und Bissnahme bei der Einlagefüllung bzw. die Kavitätenvorbereitung und Metallfolienkonditionierung bei der Hämmer-Füllung erfordert und deshalb vom Tätigkeitsfeld über die Füllung der Kavität erkennbar in beachtlicher Weise hinausgeht.
Ein Rückgriff auf die Gebührennummern 215 bis 217 GOZ wäre danach für die Kammer nur dann gerechtfertigt, wenn sie erkennen könnte, dass der von der Beklagten im Einvernehmen mit der beihilferechtlichen Literatur
vgl. dazu Mohr-Sabolewski, Beihilfenrecht, Seiten B 44, B 44/2,
vorgeschlagene Weg einer Abrechnung auf der Basis des 3,5fachen Steigerungsfaktors bei den Gebührennummern 205 bis 209 GOZ zu unangemessenen Ergebnissen führen würde. Davon ist die Kammer nicht überzeugt. Dafür stützt sich die Kammer zum einen auf die Bewertung der zahnärztlichen Leistungen in der Bema, und zwar unabhängig davon, ob die bis zum 31. Dezember 2003 geltende Fassung oder aber die nach dem 1. Januar 2004 geltende Fassung angewendet wird. Den dort angegebenen Maßstäben ist zu entnehmen, dass für den Bereich der gesetzlichen Krankenkassen der Aufwand gegenüber einer konventionellen Füllung von Kavitäten bei Komposite-Füllungen höchstens mit dem doppelten Aufwand bei einflächigen, mit weniger als dem doppelten Aufwand bei mehrflächigen Kompositfüllungen angesetzt wird. Überträgt man dieses Wertungssystem auf die Regeln der Gebührenordnung für Zahnärzte, ist mit der Zubilligung des 3,5fachen Steigerungssatzes für eine Kompositfüllung bei den Gebührennummern 205 bis 209 gleichfalls eine solche Verdoppelung zugestanden, wobei die Kammer davon ausgeht, dass Basis dieser Überlegungen nicht der 2,3fache Schwellenwert sein kann, da dieser 2,3fache Schwellenwert, wie bereits dargelegt, nicht nur „normale" Behandlungsfälle umfasst, sondern auch die schwierigen Tätigkeiten des Arztes innerhalb des geregelten Gebührentatbestandes. Geht man deshalb für einen normalschweren Fall von einem angemessenen Steigerungsfaktor von 1,65 aus, ist die Zuerkennung des 3,5fachen Gebührensatzes jedenfalls in entsprechender Anwendung der bei Ziffer 13 Bema angelegten Kriterien sachlich gerechtfertigt.
Vor allen Dingen sieht die Kammer sich in ihrer Auffassung aber bestätigt durch die Regelung des § 87 a Abs. 3 des Fünften Gesetzes zum Sozialgesetzbuch - SGB V -. Dort ist vom Gesetzgeber die von der Beklagten zugrundegelegte Berechnungsmethode als gesetzliche Obergrenze für die Mehrkosten für lichthärtende Kompositfüllungen in Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich festgelegt worden. Diese gesetzliche Begrenzung der abrechnungsfähigen Kosten findet ausdrücklich außerhalb der Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung statt und setzt verbindliche Grenzen für die insoweit privatrechtlichen Beziehungen zwischen dem krankenversicherten Patienten und dem Zahnarzt. Wenn in diesem Verhältnis durch den Gesetzgeber Grenzen verbindlich festgelegt werden, hat die Kammer keine Veranlassung für die Annahme, die damit vorgesehene Bewertung der zahnärztlichen Leistung sei im Rahmen anderer privatärztlicher Verhältnisse, die nicht an ein Zahnarztverhältnis im Rahmen der Krankenversicherung anschließen, anders zu bewerten. Die Kammer vermag deshalb eine unangemessene Berechnung der Leistung des Zahnarztes nicht festzustellen mit der Folge, dass sie der angefochtenen Entscheidung im Ergebnis folgt. Dem Ergebnis steht auch nicht die Überlegung entgegen, die von der Kammer vorgenommene Heranziehung des Steigerungsfaktors für außerhalb des Gebührentatbestandes liegende Leistungen führe dazu, dass kein Spielraum mehr bestehe, eventuell auftretende besondere Schwierigkeiten bei der Erbringung von zahnärztlichen Leistungen oberhalb des Schwellenwertes zu berücksichtigen.
- dazu Schulte-Nölke, Zur Vergütung privatärztlicher Opera- tionsleistungen, NJW 2004, 2273
Dies ist nicht zwingend. Zum Einen steht eine solche besondere Leistung nicht in Rede. Zum anderen besteht kein Anlass, stets davon auszugehen, dass immer der 3,5fache Steigerungssatz angemessen ist. Zudem verbleibt die Möglichkeit, zur Berücksichtigung besonderer Schwierigkeiten, die nach allgemeinen Grundsätzen einen über dem Schwellenwert hinausgehenden Steigerungssatz rechtfertigen können, für Leistungen der vorliegenden Art einen Steigerungsfaktor zwischen 2,3 und 3,5 als Schwellenwert anzunehmen und auf dieser Basis eine einzelfallbezogene Abrechnung mit einem erhöhten Steigerungsfaktor zuzulassen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung beruht auf § 167 VwGO und § 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung. Die Berufung ist zuzulassen, da die Frage der von der Kammer angenommenen Möglichkeit einer Analogie zu § 6 Abs. 2 GOÄ grundsätzliche Bedeutung hat (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 167 VwGO
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 GOÄ
§ 5 Abs. 1 Satz 1
Abs. 3 Satz 3 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 4
GOÄ
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung
§ 6 Abs. 2 GOÄ
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 6 Abs. 2 der Gebührenordnung
§ 1 Abs. 1 der
Verordnung

Zitierte Entscheidungen: NJW 2004, 2273
2 C 10/95
III ZR 161/02
11 S 246/01
6 A 4711/02
III
ZR 264/03
3 K 1621/88
2 C 10/92