Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-09-18, Aktenzeichen L 4 KA 13/23 , L 4 KA 14/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0918.L4KA13.23.00

Tenor:
Auf die Berufungen der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts Marburg vom 25. Januar 2023 aufgehoben und die Klagen abgewiesen.
Die Kosten der Rechtsstreite beider Instanzen hat die Klägerin zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Quotierung von freien Leistungen in den Quartalen III/2015 und IV/2015, konkret hinsichtlich der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM.
Die Klägerin besteht seit dem 1. April 2006 und nimmt seitdem an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Im Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis 31. August 2016 waren Frau Dr. D. als Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde mit einem Zulassungsumfang von 0,75, Frau Dr. E. als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Frau Dr. F. als Psychologische Psychotherapeutin mit einem Zulassungsumfang von 0,25, Frau Dr. G. als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 1,0, Frau Dr. H. als Fachärztin für Hals- Nasen-und Ohrenheilkunde mit einem Zulassungsumfang von 0,25, Herr I. als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit einem Zulassungsumfang von 0,26, Herr Prof. Dr. J. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Prof. Dr. K. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie mit einem von 0,6, Dr. L. als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit einem von 0,25, Frau Dr. M. als Fachärztin für Chirurgie mit einem, von 0,25, Herrn Dr. N. als Facharzt für Neurochirurgie mit einem Zulassungsumfang von 1,0, Frau Dr. O. als Fachärztin für Gynäkologie mit 0,5, Frau Dr. P. als Fachärztin für Gynäkologie mit 0,75, Herr Dr. Q. als Facharzt für Gynäkologie mit 0,75, Herr Dr. R. als Facharzt für Chirurgie mit einem Zulassungsumfang von 0,50, Frau Dr. S. als Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. T. als Facharzt für Innere Medizin mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. U. als Facharzt für Neurologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. V. als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit einem Zulassungsumfang von 0,25 sowie Herr Dr. W. als Facharzt für Chirurgie und Visceralchirurgie mit einem Zulassungsumfang von 0,5 angestellt. Zum 1. September 2015 trat Herr Dr. Z, als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,25 in das MVZ ein.
Die Vergütung der Klägerin erfolgte für Leistungen außerhalb des RLV in den streitgegenständlichen Quartalen wie folgt:
Quartal III/2015:
Leistungsbereich
Quote
Anforderung
Auszahlung
Mama-Sonographie
69,462 %
2.299,05 €
1.596,96 €
Neue Leistungen Kapitel 9 bzw. 20 EBM
69,910 %
2.291,80 €
1.602,20 €
Praxisklinische Beobachtung/Betreuung GOP 01510, 01511 und 01512 EBMHämatologie/Onkologie (oben)Rheumatologie (unten)
59,389%
116.374,15€
69.113,45€
45,301 %
2.091,52€
947,48€
Proktologie
59,187%
150,11€
82,84€
Sonstige Hilfen
69,161 %
4.521,54€
3.127,15€
Stanzbiopsie
74,654 %
878,60 €
655,91 €
Transfusionen
75,811 %
6.661,51€
5.050,16€
Quartal IV/2015:
68,029 %
2.384,20 €
1.621,95 €
70,137 %
3.357,87€
2.355,11 €
55,140 %
119.323,56€
65.795,01 €
45,222%
3.673,15€
1.661,07€
48,063 %
194,26 €
93,37 €
67,370 %
4.382,89 €
2.952,75 €
65,042 %
1230,04€
800,04€
75,688 %
6.877,19€
5.205,17€
Die Auszahlungsquoten für die GOP 01510-01512 EBM sowie die Fallzahl- und Mengenentwicklung stellten sich in der Fachgruppe wie folgt dar.
Entwicklung der Quoten für die freie Leistung nach GOP 01510 - 01512 für die FG Hämatologen/Onkologen und FG Rheumatologen in 2010 bis 2020
Entwicklung Quoten der freien Leistung
"Praxisklinische Beobachtung und Be-
treuung"
Internisten mit SP Hä-
Internisten mit
Quartal
matologie/Onkologie
SP Rheumato-
logie
4/2010
65,070%
49,265%
1/2011
66,668%
37,028%
2/2011
74,160%
42,054%
3/2011
75,787%
42,851%
4/2011
69,033%
46,992%
1/2012
62,629%
32,089%
2/2012
67,454%
39,792%
3/2012
64,372%
37,514%
4/2012
59,666%
42,378%
1/2013
58,457%
32,975%
2/2013
63,733%
38,084%
3/2013
61,341%
38,136%
4/2013
62,259%
44,869%
1/2014
57,725%
29,811%
2/2014
62,850%
39,992%
3/2014
60,693%
39,851%
4/2014
62,926%
46,328%
1/2015
57,214%
34,053%
2/2015
59,960%
42,511%
3/2015
45,301%
4/2015
55,140%
1/2016
55,580%
36,701%
212016
57,263%
39,607%
312016
60,513%
40,690%
4/2016
56,483%
47,889%
1/2017
51,028%
32,000%
212017
59,878%
43,477%
3/2017
59,734%
46,370%
4/2017
62,542%
49,418%
1/2018
53,425%
37,871%
2/2018
57,907%
44,028%
3/2018
59,664%
53,108%
4/2018
50,853%
54,740%
1/2019
55,178%
42,194%
2/2019
60,774%
49,355%
3/2019
57,365%
54,644%
4/2019
67,573%
27,658%
1/2020
50,205%
81,669%
2/2020
81,732%
100,000%
3/2020
70,266%
4/2020
69,132%
Fallzahlentwicklung/ Anzahl Fälle mit Abrechnung der GOP 01510 - 01512 EBM
Anzahl Fälle der Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie
Anzahl Fälle der Inter-nisten mit SP Rheuma-tologie
4.965
544
4.936
507
5.081
445
4.971
454
5.185
448
5.167
422
5.370
394
5.450
406
5.486
397
2/2016
5.529
429
3/2016
5.405
417
5.406
392
5.581
424
2/2017
5.309
407
5.353
355
5.227
353
5.321
345
5.276
362
5.288
302
5.231
324
5.236
314
5.325
329
5.379
308
5.287
243
5.390
165
5.189
150
5.401
172
5.367
116
Mengenentwicklung bezogen auf die Abrechnung mit GOP 01510 bis 01512 EBM Abrechnungshäufigkeiten der GOP 01510 bis 01512 EBM
FG
Dr. S.
Prof. J.
Dr. G.
Dr. Z.
FG Internis-
Prof. K K.
Internisten
ten mit SP
K.
mit SP
Rheumatolo-
Hämatologie/
gie
Onkologie
18.183
421
143
510
1.015
6
18.048
452
465
985
8
18.605
416
274
573
1.003
9
18.521
234
468
982
11
18.884
483
188
564
969
13
19.340
654
205
566
1.027
22
19.758
853
214
995
21
18.612
678
229
907
10
19.251
663
235
568
1.053
18
19.095
707
182
582
937
7
20.084
672
186
696
827
412014
18.941
763
543
792
19.831
613
203
658
839
25
19.137
751
178
518
742
20.578
606
158
608
65
701
32
20.926
347
216
667
278
749
47
20.932
387
252
513
340
743
40
20.825
126
331
577
286
780
42
20.136
379
344
207
759
20.002
262
442
168
694
28
21.184
471
199
786
23
19.469
273
333
127
716
30
19.388
351
281
137
623
18.370
501
162
643
19.295
438
431
616
34
18.824
359
398
191
640
27
19.427
310
219
554
16
18.409
230
269
567
18.817
212
220
560
18.408
217
201
19.050
307
156
530
18.376
251
270
404
12
19.182
284
24
212020
18.292
261
250
245
14
19.139
276
18.702
237
218
187
Summe
694.021
10.099
9.192
13.156
4.703
25.692
760
Nach Ziff. I.1.1. fünfter und sechster Absatz HVM 2015 werden Leistungen als sog. „freie Leistungen“ innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der RLV bzw. QZV – ggf. quotiert – vergütet (siehe Ziff. 3.4). Welche Leistungen dies sind, ist in Anlage 2 geregelt. Die Anlage 2 zum vorliegenden HVM kann erforderlichenfalls durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen angepasst werden. Nach Ziff. I.3.4 (vor dem streitgegenständlichen Zeitraum zuletzt geändert zum Januar 2013) wird das für die Finanzierung der „freien Leistungen“ erforderliche Honorarvolumen arztgruppenbezogen gemäß Teil A Nr. 6 der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem. § 87b Abs. 4 SGB V gebildet. Sofern dieses Honorarvolumen im Abrechnungsquartal überschritten wird, erfolgt eine Quotierung der „freien Leistungen“. Gemäß Anlage 2 Nr. 0034 sind Leistungen der praxisklinischen Beobachtung und Betreuung der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM für die Gruppe der Hämatologen und Onkologie sowie für die Gruppe der Rheumatologen freie Leistungen.
Mit Schreiben vom 8. März 2016 und 31. Mai 2016 legte die Klägerin jeweils Widersprüche gegen die Honorarbescheide vom 6. Januar 2016 und 3. April 2016 für die Quartale III/2015 und IV/2015 ein. Die Widersprüche richteten sich insbesondere gegen die Quotierung der sogenannten Vorwegleistungen durch den Ausgleichsindex (AI100). Zur Begründung beider Widersprüche wurde vorgetragen, dass die mit festen Kostensätzen versehenen Leistungen durch die Vorgaben des HVM sowie der Beschlüsse des Bewertungsausschusses nicht quotiert werden könnten (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 23. Mai 2007 – B 6 KA 91/06 B). Zudem dürfe die Grenze der Zumutbarkeit und übermäßigen Belastung nicht überschritten werden. Die Begrenzung des Honorars für sämtliche Vorableistungen auf max. 100 % des entsprechenden Vorjahresquartals sei willkürlich und verstoße gegen die Ziele der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und der hierauf bezugnehmenden bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung sei eine ab gestaffelt quotierte Vergütung erst ab einer bestimmten Obergrenze zulässig. Die von der Beklagten vorgesehene Quotierung lasse teilweise eine Vergütung nur noch von 40 % der eigentlich vorgesehenen Bewertung zu. Dies sei auch deshalb rechtswidrig, da auf den einzelnen Schwerpunkt einer Fachgruppe keine Rücksicht genommen werde. Dies lasse eine kostendeckende Erbringung der Leistung nicht zu. Insbesondere in den Schwerpunktbereichen könne diese Unterdeckung nicht mit anderen Leistungen kompensiert werden. Des Weiteren sei im Quartal III/2015 für Prof. K. das QZV 68 (Gelenkpunktionen) zuzuerkennen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2016 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Das QZV 68 könne nicht zugeteilt werden, da Prof. K. bereits im Vorjahresquartal tätig gewesen sei und somit in diesem Quartal die nichtgenehmigungspflichtigen Leistungen hätte abrechnen können. Der Beschluss des Bewertungsausschusses sei somit korrekt umgesetzt. Zur Rüge der quotierten Vergütung der Vorwegleistungen führte sie aus, dass die quotierte Vergütung rechtmäßig sei. So habe das Bundessozialgericht die Quotierung der Vorwegleistung mit Urteilen vom 17. Juli 2013 als rechtmäßig erachtet. Mit mehreren Urteilen vom 19. August 2015 habe das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung fortgeführt und die Quotierung erneut als rechtmäßig bestätigt. Dabei habe es entschieden, dass auch Kostenpauschalen und Kostenerstattungen quotiert vergütet werden dürften.
Gegen diesen Bescheid hat sich die am 23. Dezember 2016 zum Sozialgericht erhobene Klage gerichtet, die das Sozialgericht mit Beschluss vom 27. Dezember 2016 quartalsweise abgetrennt hat (III/2015: S 17 KA 831/16; IV/2015 S 17 KA 881/16).
Die Klägerin hat vorgetragen, dass eine Quotierung – auch wenn sie höchstrichterlich als rechtmäßig bestätigt worden sei – zu den vorliegenden Auszahlungsquoten nicht zumutbar sei. Dies gelte insbesondere deshalb, weil auf den einzelnen Schwerpunkt einer Fachgruppe keine Rücksicht genommen werde und eine Vielzahl von Leistungen bzw. ein besonderer Schwerpunkt von Leistungen einer erheblichen Quotierung unterzogen werde, die eine kostendeckende Erbringung dieser Leistung nicht zulasse. Es sei nicht verhältnismäßig, dass die Leistungen der praxisklinischen Beobachtung/Betreuung für unterschiedliche Schwerpunkte im Bereich der Fachärzte für Innere Medizin verschiedene Quotierungen zur Anwendung komme. Dies führe dazu, dass innerhalb eines MVZ die gleichen Leistungen unterschiedlich vergütet würden. Die ersichtlichen Fälle, in denen das Bundesozialgericht eine Quotierung zugelassen habe, beschränkten sich jedenfalls auf Quotierungen im Größenbereich von 80 % und hätten einen geringeren Honorarverlust zur Folge gehabt. Die Ermittlung der für die Auffüllung der QZV-Überschreitungen zur Verfügung stehenden Rückstellungen sei zu hinterfragen. Quoten in diesem Größenbereich bedeuteten letztendlich, dass im Vergleich zum Vorjahresquartal eine entsprechende Mengenausweitung stattgefunden habe, die sich entsprechend auf die Vergütung auswirke. Die Bildung von Vorwegleistungen löse eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht aus, der nicht hinreichend entsprochen worden sei.
Die Beklagte hat auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen und darüber hinaus ausgeführt, Hintergrund und Ziel der maßgeblichen Beschlüsse des Bewertungsausschusses sei gewesen, bei einer Mengenausweitung der Vorwegleistungen eine Reduzierung der Regelleistungsvolumina zu vermeiden. In den Honorarverteilungsmaßstäben sei die Quotierung der Vorwegleistungen ab dem Quartal I/2012 unter den Ziffern 2.3 und 2.4 HVM fortgeführt worden. Dabei sei festgelegt worden, dass in den streitgegenständlichen Quartalen die abgerechneten Vorwegleistungen denjenigen Beträgen gegenübergestellt würden, die für diese Leistungen von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zurückgestellt worden seien. Die Höhe der Rückstellungen ergebe sich dabei durch die Bewertung der anerkannten Leistungsmenge im entsprechenden Vorjahresquartal, erhöhte und eventuelle Anpassungsfaktoren und multipliziert mit dem maßgeblichen Orientierungspunktwert. Die durch die Begrenzung von Vorwegleistungen freiwerdende Rückstellungssumme sei in den betroffenen Quartalen gezielt zur Stützung von RLV-Leistungen verwendet worden. Überschreite generell die Anforderung der Vorwegleistungen den Rückstellungsbetrag, so finde eine quotierte Vergütung statt. Die Höhe der Quote ergibt sich dabei aus dem Verhältnis des Anforderungsbetrages zum maßgeblichen Rückstellungsbetrag.
Das Sozialgericht hat durch zwei in einer Urkunde zusammengefasste Urteile vom 25. Januar 2023 die Honorarbescheide für die Quartale III/2015 und IV/2015 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die zulässigen Klagen seien begründet. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/2015 und IV/2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.Dezember 2016 seien rechtswidrig und verletzten die Klägerin in ihren Rechten. Sie habe einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009, 22. September 2009 und 26. März 2010 sei für die Quartale III/2009 bis IV/2011 die Möglichkeit eröffnet worden, die sogenannten „Vorwegleistungen" zu begrenzen. Als Vorwegleistungen würden dabei solche Leistungen bezeichnet, die außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet würden, jedoch innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu finanzieren seien. In den Honorarverteilungsmaßstäben sei die Quotierung der Vorwegleistungen ab dem Quartal I/2012 unter den Ziffern 2.3 und 2.4 des Honorarverteilungsmaßstabes (unter dem Stichwort Ausgleichsindex 100) fortgeführt worden. Danach würden in den streitgegenständlichen Quartalen die abgerechneten Vorwegleistungen denjenigen Beträgen gegenübergestellt, die für diese Leistungen von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zurückgestellt worden sind. Die Höhe der Rückstellungen ergebe sich dabei durch die Bewertung der anerkannten Leistungsmenge im entsprechenden Vorjahresquartal, erhöht um eventuelle Anpassungsfaktoren und multipliziert mit dem maßgeblichen Orientierungspunktwert. Überschreite generell die Anforderung der Vorwegleistungen den Rückstellungsbetrag, so finde eine quotierte Vergütung statt. Die Höhe der Quote ergebe sich dabei aus dem Verhältnis des Anforderungsbetrags zum maßgeblichen Rückstellungsbetrag. Das Bundessozialgericht (BSG) habe die Quotierung von Vorwegleistungen mit Urteil vom 17. Juli 2013 (B 6 KA 45/12 R) als rechtmäßig erachtet. Mit mehreren Urteilen vom 19. August 2015 (u.a. B 6 KA 33/14 R) habe das BSG seine Rechtsprechung fortgeführt und die Quotierung erneut als rechtmäßig bestätigt. Die Kammer folge dieser Rechtsprechung im Grundsatz uneingeschränkt. Dies entspreche auch der bisherigen Rechtsprechung der Parallelkammer (vgl. Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019, S 12 KA 551/17 WA; Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2021 - S 12 KA 3/18 WA). Da eine „Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorgesehen sei, könnten Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert vergütet werden, wenn sich diese Überschreitung nicht zum Nachteil anderer Arztgruppen bzw. Leistungsbereiche auswirken solle (BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R). Insofern gelte der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden könne. Dieser Grundsatz gelte selbst für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen (vgl. BSG, Urteil vom 19. August 2015, B 6 KA 34/14 R). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von „absolut“ festen Punktwerten sei auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden könne, dass entweder die RLV so (niedrig) bemessen würden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichten, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der „freien Leistungen“ ginge (vgl. BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R). Das Bundessozialgericht habe ferner entschieden, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden könne und kein Anspruch auf eine unquotierte Vergütung besteht (BSG, Urteil vom 3. August 2016, B 6 KA 42/15 R). Die Zuweisung eines eigenen Honorarkontingents mit der Folge einer Quotierung der Leistungen sei nicht zu beanstanden. Es bestehe dann jedoch angesichts Überweisungsgebundenheit und des besonderen Leistungsspektrums eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung. Die streitgegenständlichen Leistungen der GOP 01510-01512 EBM seien aufgrund der Eilbedürftigkeit der Behandlung von Karzinomerkrankungen für die Klägerin nicht steuerbar. Sie müsse die ihr zugewiesenen Patient*innen praxisklinisch bei den Chemotherapien betreuen. Grundsätzlich gelte, dass Folge einer arztgruppenbezogenen Honorarverteilung sei, dass diese zu unterschiedlichen Punktwerten für dieselbe Leistung bei verschiedenen Arztgruppen führen könne, was grundsätzlich hinzunehmen sei (vgl. BSG, Urteil vom 7. Februar 1996, 6 RKa 61/94). Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien gehalten, korrigierend einzugreifen, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet würden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückblieben. Dies gelte aber nur, wenn die Ärzte dafür nicht verantwortlich seien, vielmehr z.B. eine Mengenausweitung auf Grund vermehrter Überweisungen durch andere Vertragsärzte vorliege. Dabei dürfe die Kassenärztliche Vereinigung eine gewisse Zeit abwarten und beobachten und müsse nur reagieren, wenn vom Umsatz her wesentliche Leistungsbereiche einer Arztgruppe betroffen seien (vgl. BSG, Urteil vom 27. Januar 2004 – B 6 KA 52/03 R).
Nach den Ermittlungen der Kammer könne eine signifikante Mengenausweitung aufgrund des von der Beklagten vorgelegten Zahlenmaterials vorliegend ausgeschlossen werden. Die Bildung von Teilbudgets löse eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweiche, regelmäßig zu überprüfen habe. Sie habe sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstelle, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt werde, oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führe, dass der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfalle als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar seien. Eine Korrekturverpflichtung setze weiter voraus, dass es sich um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handele. Außerdem müsse ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen sein. Der Punktwertabfall müsse erheblich sein; nicht jede Punktwertdifferenz zwischen verschiedenen Honorartöpfen gebe Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung. Die Kassenärztliche Vereinigung könne zudem berücksichtigen, dass auch bei von den Leistungserbringern nicht mit zu verantwortenden Mengenausweitungen typischerweise Rationalisierungseffekte entstünden, die einen gewissen Ausgleich für den Punktwertabfall darstellen könnten. Würden Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen könnten und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden könne, sehe das Bundessozialgericht im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger sei als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 9. September 1998 – B 6 KA 55/97 R; Urteil vom 8. Dezember 2010 – B 6 KA 42/09 R). Diese Rechtsprechung habe das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gelte, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründe, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergebe, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen sei, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten sei und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert würden (vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urteil vom 29. August 2007, B 6 KA 43/06 R; BSG, Beschluss vom 17. September 2008, B 6 KA 62/07 B). Wie lange Kassenärztliche Vereinigungen eine Entwicklung beobachten dürften, ohne tätig zu werden, bzw. unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine Kassenärztliche Vereinigung auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren müsse, sei angesichts der relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw. Anpassungspflicht einer allgemein gültigen Feststellung nicht zugänglich (vgl. BSG, Beschluss vom 17. September 2008, B 6 KA 62/07 B). Soweit ein dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründet, setze dies eine dauerhafte Entwicklung voraus. Eine entsprechende Entwicklung könne auch an einem Vergleich bei den Auszahlungsquoten ansetzen (vgl. bereits SG Marburg, Urteile vom 13. April 2018, S 12 KA 95/15, S 12 KA 114-117 u. 121/15 - juris Rn. 71; Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2021, S 12 KA 3/18 WA). Eine Korrektur könne regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (vgl. BSG, Urteile vom 22. Juni 2005, B 6 KA 5/04 R; 11. Dezember 2013, B 6 KA 6/13 R; 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R.). Generell komme ein Eingreifen einer Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die entsprechenden Daten vorlägen (vgl. BSG, Urteile vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R; 22. Juni 2005, B 6 KA 5/04 R).
Nach diesen Maßstäben habe zur Überzeugung der Kammer eine Reaktionspflicht der Beklagten bestanden. Es sei gerichtsbekannt, dass die Beklagte bei anderen Fachgruppen auf entsprechende Entwicklungen jeweils reagiert habe, beispielsweise mit der Einführung der Quotierungsuntergrenze von 60 % bei den Humangenetikern (vgl. SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019; S 12 KA 551/17 WA). Bei den streitgegenständlichen GOP handele es sich um Kernleistungen der Fachgruppe, die auch von der Klägerin in erheblichem Umfang erbracht wurden. Die streitgegenständlichen GOP seien auch Ausdruck einer besonderen Verantwortung der Onkologen, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnähmen. Diese hätten nicht nur Sprechstunden zu leisten, sondern einen erheblichen Aufwand für die notwendige und aufwändige Versorgung der betroffenen Patient*innen zu erbringen. Die Sicherstellung – und adäquate Honorierung – dieser Leistungen sei wesentliche Verantwortung der Beklagten – unabhängig von den Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung. Dementsprechend halte es die Kammer nicht für gerechtfertigt, eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten ausschließlich an einem Honorarverlust in Höhe von 15% gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt festzumachen. Aus der Onkologie-Vereinbarung ergebe sich bereits, dass die Teilnahme mit einer erhöhten zeitlichen, finanziellen und insbesondere personellen Belastung verbunden sei (§ 1 Abs. 5 Onkologie-Vereinbarung), die sich beispielhaft in einer 24-stündigen Rufbereitschaft sowie der Verpflichtung zur Vorhaltung entsprechender Behandlungsplätze und des entsprechend qualifizierten Pflegepersonals (vgl. § 5 Onkologie-Vereinbarung) manifestiere. Soweit der Umfang der Quotierung angegriffen werde, steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass hinsichtlich der streitgegenständlichen GOP 01510-01512 EBM eine Stützungsverpflichtung der Beklagten zumindest ab dem Zeitpunkt bestanden habe, als ersichtlich gewesen sei, dass eine Auszahlungsquote von mehr als 60% dauerhaft nicht erreicht werden würde. Die Ermittlungen der Kammer hätten ergeben, dass die niedrige Auszahlungsquote um die 60% sich bereits im Jahr 2012 manifestiert gehabt habe. Aufgrund der fortbestehenden Systematik, die jeweils an das Vorjahresquartal anknüpfe, sei nicht damit zu rechnen gewesen, dass bei gleichmäßiger Mengenentwicklung eine deutliche Erhöhung der Quote zustande kommen könnte. Dies löse zur Überzeugung der Kammer eine Reaktionspflicht der Beklagten spätestens in den streitgegenständlichen Quartalen aus.
Das Urteil und ein Berichtigungsbeschluss vom 6. April 2023 sind der Beklagten am 11. April 2023 zugestellt worden.
Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten ist am 21. April 2023 bei dem Hessischen Landessozialgericht eingegangen.
Die Beklagte trägt vor, die Quotierung von Leistungen außerhalb des RLV, aber innerhalb der MGV, sei dem Grunde nach mehrfach von der höchstrichterlichen Rechtsprechung für rechtmäßig erachtet worden. Vorliegend fehle es sowohl bei der Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie als auch bei der Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Rheumatologie bereits an einem dauerhaften Punktwertabfall von mehr als 15 % in den streitgegenständlichen Quartalen. Bei der Beurteilung des 15-prozentigen Punktwertabfalls komme es nicht auf die Quote allein des streitigen Leistungsbereichs an, sondern auf das Honorar der Arztgruppe insgesamt. Hiernach liege die Differenz bei einem Vergleich der Auszahlungsquoten mit denen von Fachärzten mit RLV bei maximal 11,8 % (Quartal IV/2015 SP Hämatologie/Onkologie – Bl. 67 LSG-Akte). Darüber hinaus fehle es jedenfalls bei den Internisten mit Schwerpunkt Rheumatologie bereits daran, dass die praxisklinische Beobachtung und Betreuung nach den streitbefangenen GOPen einen wesentlichen Leistungsbereich darstelle. Sie hätten lediglich einen Anteil von weniger als 1,2 % am Gesamthonorar der Fachgruppe im Quartal III/2015 und weniger als 1,3 % im Quartal IV/2015. Bei der Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie sei zudem auf eine insgesamt positivere Honorarentwicklung im Vergleich zu anderen Fachärzten mit RLV hinzuweisen. Es bestehe keine generelle Verpflichtung zur Einführung einer Quotierungsuntergrenze oder eine Pflicht zur Vergütung nach einer bestimmten Mindestquote. Die Beklagte bleibe bei der Ansicht, dass bereits keine Reaktionspflicht bestanden habe, weil es bereits an einem Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau in den streitgegenständlichen Quartalen gefehlt habe. Der Vergleich zur Quotierungsuntergrenze von 60 % bei den Humangenetikern verfange nicht. Zum einen setze sich das Honorar der Fachgruppe der Humangenetik anders zusammen. Die dort streitigen Leistungen machten unstreitig einen wesentlichen Leistungsbereich aus und seien mit der Bedeutung des hier streitigen gegen Leistungsbereiches nicht vergleichbar. Zum anderen habe der Unterschied darin bestanden, dass bei den Humangenetikern durch Überschreitung der Eingriffsschwelle von mehr als 15 % auch tatsächlich eine Reaktionspflicht bestanden habe. Es handele sich damit nach Ansicht der Beklagten gerade nicht um eine vergleichbare Honorarentwicklung. Soweit das Sozialgericht es unter Hinweis auf die besondere Verantwortung der Onkologen, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnähmen, nicht für gerechtfertigt halte, eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten ausschließlich an einem Honorarverlust i.H.v. 15 % gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt festzumachen und eine Stützungsverpflichtung annehme, weil absehbar gewesen sei, dass hinsichtlich der streitigen Leistungen nach der GOP 01510 bis 1512 EBM eine Auszahlungsquote von 60 % dauerhaft nicht erreicht werden würde, stünden dem folgende Erwägungen entgegen: Die alleinige Betrachtung der Höhe der Auszahlungsquote der streitigen Leistungen ohne Relation zu anderen Fachgruppen im Gefüge und unabhängig davon, wie sich die Honoraranteile der Fachgruppe zusammensetzten, überzeuge nicht. Soweit das Sozialgericht auf die erhöhte zeitliche, finanzielle und insbesondere personelle Belastung der Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung hinweise, so würden gerade im Rahmen der Onkologie-Vereinbarungen Regelungen für den teilnehmenden Arzt getroffen. Es werde der besondere Aufwand honoriert, welche durch die onkologische Betreuung der Patienten nach Maßgabe der Vereinbarung anfalle. Dem onkologisch qualifizierten Arzt würden zusätzliche Kosten entsprechend der im Anhang 2 Teil A dargestellten Kostenpauschalen erstattet. Diese würden zu 100 % vergütet. Auch in diesem Zusammenhang sei nochmals auf die positive Honorarentwicklung im Vergleich zu allen Fachärzten mit RLV verwiesen. Letztlich bleibe offen, woran die Reaktionsverpflichtung der Beklagten festgemacht werden solle. Dies anhand einer isolierten Betrachtung der Auszahlungsquote zu beurteilen, überzeuge vor dem Hintergrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur quotierten Vergütung von Leistungen nicht. Das Sozialgericht stelle kein Maßstab für eine Auszahlungsquote als absolute Untergrenze auf. Es bleibe auch offen, woher das Gericht die Höhe von 60 % nehme. Die Auszahlungsquote habe rückblickend betrachtet bei der Fachgruppe Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie in den Quartalen IV/2010 bis II/15 in nur fünf von 19 Quartalen überhaupt unter 60 % gelegen; in dem betroffenen fünf Quartalen habe sie jedenfalls über 57 % gelegen. Auszahlungsquoten seien für die Beklagte auch nicht bereits in die Zukunft hinein über mehrere Quartale hinweg ersichtlich. Denn die Quoten wurden durch unterschiedliche Aspekte beeinflusst, die die Beklagte gerade nicht für die Zukunft ersehen könne, etwa die Anzahl der abrechnenden Ärzte, abgerechneter Leistungsbedarf und die Veränderung der Gesamtvergütung. Gerade deshalb stelle das Bundessozialgericht in seiner Rechtsprechung auch darauf ab, dass ein Eingreifen der Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht komme, wenn der kassenärztlichen Vereinigung die entsprechenden Daten vorlägen. Soweit die Klägerin bemängele, dass die Beklagte Auszahlungsquoten statt Punktwerte verglichen habe, so sei dies nicht zu beanstanden. Den von der Beklagten angestellten Vergleich der Vergütungskontingente habe die 12. Kammer des SG Marburg unter anderem in ihrem Urteil vom 11. April 2018 – S 12 KA 95/15 – für hinreichend aussagekräftig gehalten.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Sozialgerichts Marburg vom 25. Januar 2023 aufzuheben und die Klagen abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Die Klägerin trägt vor, das Sozialgericht habe bereits grundlegend mit Urteil vom 11. April 2018 – S 12 KA 95/15 – die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Beobachtung-und Reaktionspflicht bei einem Punktwertverfall von 15 % auf einen Vergleich bei den Auszahlungsquoten übertragen. Die Reaktionspflicht werde grundsätzlich ausgelöst bei einem Absenken des Punktwertes um 15 % bezogen auf den Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen und das Bundessozialgericht habe ein Vergleich im Hinblick auf die Auszahlungsquoten nie vorgenommen. Das Sozialgericht habe aber in dem oben genannten Urteil festgestellt, dass die Beklagte in diesem Fall durch die Einziehung einer Untergrenze von 60 % der Reaktionspflicht hinreichend nachgekommen sei. Punktwertabfall und Absinken der Auszahlungsquote seien nicht 1:1 vergleichbar. Eine Auszahlungsquote von 60 % sei aber eine absolute Untergrenze. Der Hinweis auf eine Erhöhung des Gesamthonorars im Vergleich zum Vorjahresquartal sei nicht zielführend, da maßgebliche Parameter wie die Anzahl der Ärzte, Fallzahl und Honoraranforderung unberücksichtigt geblieben seien. Ein Vergleich der Fallwerte wäre zielführender. Dem Sozialgericht sei darin zuzustimmen, eine Reaktionspflicht nicht ausschließlich an einem Honorarverlust i.H.v. 15 % festzumachen, da die streitgegenständlichen GOPen Ausdruck einer besonderen Verantwortung der Onkologen, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnähmen, darstellten. Die Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie wiesen keinen sehr großen Anteil an extrabudgetär zu vergütenden Leistungen auf. Die einzigen Leistungen, die extrabudgetär vergütet würden, seien die Pauschalen aus der Onkologie-Vereinbarung, während die übrigen Leistungen im Rahmen der RLV/QZV bzw. als Vorwegleistungen vergütet werden.
Die Beteiligten haben am 18. September 2024 einer Entscheidung durch den Vorsitzenden als Berichterstatter zugestimmt. Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung am 18. September 2024 wird auf den Inhalt des Protokolls verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Nach Zustimmung der Beteiligten konnte der Vorsitzende als Berichterstatter durch Urteil entscheiden (§§ 155 Abs. 3 und Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die zulässigen Berufungen der Beklagten sind begründet.
Dabei sind die Klagen der Klägerin zulässig. Statthafte Klageart ist, entsprechend der erstinstanzlichen Antragstellung, die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage, in der Sonderform der Bescheidungsklage (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 – B 6 KA 45/07 – SozR 4-2500 § 106a Nr. 5, juris Rn. 11). Der Senat legt den Antrag dahingehend aus, dass die Klägerin primär ein höheres Honorar erstreiten möchte und nicht unmittelbar die Rechts- oder Verfassungswidrigkeit einer bestimmten Regelung des HVM festgestellt wissen will.
Die Klage ist aber unbegründet. Die Honorarbescheide verletzen die Klägerin nicht in ihrem Honorarteilhabeanspruch. Zu Unrecht hat das Sozialgericht einen Verstoß gegen eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hinsichtlich der quotierten Vergütung der GOP 01510 bis 01512 EBM angenommen.
Nach § 87b Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V i. d. F. d. Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011, BGBl. I 2011, 2983 bzw. des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz–GKV-VSG) vom 16. Juli 2015, BGBl. I 2015, 1211 verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarten Gesamtvergütungen an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist.
Durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009, 22. September 2009 und 26. März 2010 wurde für die Quartale III/2009 bis IV/2011 die Möglichkeit eröffnet, die sogenannten „Vorwegleistungen" zu begrenzen. Als Vorwegleistungen werden dabei solche Leistungen bezeichnet, die außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet werden, jedoch innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert werden müssen. In den Honorarverteilungsmaßstäben wurde die Quotierung der Vorwegleistungen ab dem Quartal I/2012 unter den Ziffern 2.3 und 2.4 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) fortgeführt. Entgegen der Begründung des Widerspruchsbescheides sind diese Ziffern nicht Rechtsgrundlage der Vergütung der hier streitigen freien Leistungen.
Nach Ziff. 1.1. fünfter und sechster Absatz HVM 2015 werden aber weitere Leistungen als sog. „freie Leistungen“ innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der RLV bzw. QZV – ggf. quotiert – vergütet (siehe Ziff. 3.4). Welche Leistungen dies sind, ist in Anlage 2 geregelt. Die Anlage 2 zum vorliegenden HVM kann erforderlichenfalls durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen angepasst werden. Nach Ziff. 3.4 (vor dem streitgegenständlichen Zeitraum zuletzt geändert zum Januar 2013) wird das für die Finanzierung der „freien Leistungen“ erforderliche Honorarvolumen arztgruppenbezogen gemäß Teil A Nr. 6 der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem. § 87b Abs. 4 SGB V gebildet. Sofern dieses Honorarvolumen im Abrechnungsquartal überschritten wird, erfolgt eine Quotierung der „freien Leistungen“. Sofern die für eine RLV-Gruppe in der fachärztlichen Versorgungsebene zurückgestellten Honorarvolumina für freie Leistungen im aktuellen Quartal nicht ausgeschöpft werden, werden diese nicht verbrauchten Honorarvolumina bei der RLV-Fallwertberechnung dieser RLV-Gruppen in der fachärztlichen Versorgungsebene im entsprechenden Quartal des Folgejahres zur Erhöhung des RLV-Fallwertes berücksichtigt.
Gemäß Anlage 2 Nr. 0034 sind Leistungen der praxisklinischen Beobachtung und Betreuung der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM für die Gruppe der Hämatologen und Onkologie sowie Rheumatologen freie Leistungen.
Dabei ist der Senat davon überzeugt, dass ausweislich der Honorarbescheide für die streitgegenständlichen Leistungen arztgruppenbezogene Honorarvolumen gebildet wurden, wie sie im Honorarbescheid mit einer eigenen Quote ausgewiesen wurden.
Auf der Grundlage der bundesgesetzlichen Regelung ist die Bildung von Honorarkontingenten (sog. Honorartöpfen) dabei nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung grundsätzlich zulässig. Sog. Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vor allem Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die (vorab zu vergütenden) „freien“ Leistungen eingesetzt werden im Verhältnis zu den Anteilen, die noch für die vom RLV erfassten Leistungen zur Verfügung stehen. Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems vergüteten sog. freien Leistungen voraus; das Bundessozialgericht hat auch die Quotierung von Vorwegleistungen bzw. freien Leistungen im Grundsatz als mit höherrangigem Recht vereinbar angesehen (BSG, Urteil vom 30. November 2016 – B 6 KA 4/16 R –, SozR 4-2500 § 87b Nr. 10; Rn. 23 ff; u.a. unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 45/12 R –; Urteil vom 18. August 2015 – B 6 KA 11/15 R – und – B 6 KA 33/14 R –; vgl. auch Urteil vom 23. März 2016 – B 6 KA 33/15 R, juris Rn. 15 ff.). Im Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 45/12 R – hat das Bundessozialgericht zur ab 2009 geltenden Rechtslage ausgeführt, dass seinerzeit geltenden Vorgaben des Bewertungsausschusses mit höherrangigem Recht vereinbar seien. Dies gilt erst recht für die durch eine bundesrechtliche Öffnung der Vorgaben gekennzeichnete Regionalisierung der Honorarverteilung durch die Rechtslage ab 2012.
Den Partnern des HVM steht ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen. Begrenzt wird dieser Spielraum allein durch die gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, insbesondere die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Verteilung (BSG, Urteil vom 30. November 2016 – B 6 KA 4/16 R –, SozR 4-2500 § 87b Nr. 10, Rn. 27). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liegt der Rechtsprechung des 6. Senats des Bundessozialgerichts zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V a.F. zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw. Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht (BSG, Urteil vom 19. August 2015 – B 6 KA 34/14 R –, BSGE 119, 231-248, SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, Rn. 45).
Demnach bestehen im Ausgangspunkt keine Bedenken gegen die Quotierung der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM in den streitgegenständlichen Quartalen. Bedenken gegen die rechnerische Richtigkeit werden weder vorgebracht noch sind solche ersichtlich.
Unbeachtlich ist, dass die Beklagte offenbar alle quotierten Leistungen außerhalb des RLV im Widerspruchsbescheid als „Vorwegleistungen“ nach Ziff. 2.3. und 2.4. HVM a.F. bezeichnet hat und mit Ziff. 2.3 und 2.4 HVM eine falsche Rechtsgrundlage für die Quotierungsbefugnis bei den hier noch in Rede stehenden Leistungen benannt hat. Denn die Leistungen GOP 01510, 01511 und 01512 EBM sind – wie oben gezeigt – nach Ziff. 1.1. i.V.m. 3.4. HVM 2015 sowie Anlage 2 freie Leistungen außerhalb von RLV und innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. In den genannten Ziffern ist ebenfalls eine Quotierungsbefugnis geregelt. Dabei folgt die im HVM niedergelegte Befugnis zur Quotierung freier Leistung gleichermaßen dem in der Begründung des Widerspruchsbescheides auf S. 10 sinngemäß wiedergegebenen Grundsatz, dass dann, wenn die Anforderung der Vorwegleistungen den für den entsprechenden Honorartopf bereitgestellten Betrag überschreitet, eine quotierte Vergütung stattfindet, dies sich aus dem Verhältnis der Überschreitung zum bereitgestellten Volumen ergibt. Der Senat hegt auch insoweit keine Zweifel daran, dass die Beklagte entsprechend verfahren ist.
Entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts führt kein Verstoß gegen eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten zur Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide.
Beobachtungs- und Reaktionspflichten korrespondieren mit der Gestaltungsfreiheit der Normgeber (Loose, in: Hauck/Noftz (8. EL, Stand Januar 2024), § 85 SGB V Rn. 328), sie folgen aber auch aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und sind damit grundrechtlich fundiert (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 – B 6 KA 30/03 R – juris Rn. 27; vgl. auch Amoulong, Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht, 2017, S. 232 ff. m.w.N. aus der Rechtsprechung). Beobachtungs- und Reaktionspflichten tragen dem Umstand Rechnung, dass Veränderungen der Sachlage auf die verfassungsrechtliche Bewertung einer Norm – hier: der Bildung eines Honorarkontingents und der Folge der Quotierung – einwirken. Eine Verpflichtung zum Eingreifen wird u.a. begründet (vgl. BSG, Urteil vom 29. August 2007 – B 6 KA 43/06 R -, juris Rn. 20; Beschluss vom 17. September 2008 – B 6 KA 62/07 B –, Rn. 10), wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden.
Ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, kann nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden (vgl. BSG, Urteil vom 29. August 2007 – B 6 KA 43/06 R - juris Rn. 20; Beschluss vom 26. Mai 2021 – B 6 KA 28/20 B - juris Rn. 31; Loose, in: Hauck/Noftz (8. EL, Stand Januar 2024), § 85 SGB V Rn. 336; vgl. BSG, Urteil vom 29. August 2007 - B 6 KA 43/06 R – juris Rn. 20). Das Bundessozialgericht hat zur notwendigen Gesamtbetrachtung ausgeführt (BSG, Urteil vom 29. August 2007 – B 6 KA 43/06 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr. 40, juris Rn. 20 m.w.N.): „Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 iVm § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß hat der Senat in seinen Entscheidungen zur angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, bei deren Nichtvorliegen eine Stützungspflicht der KÄVen gegeben sein könnte, entscheidend auf die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum abgestellt.“
Die Funktion der Beobachtungs- und Reaktionspflicht besteht daher in der Vermeidung von verfassungswidrigen Härtefällen, die zu einer Versorgungsgefährdung führen könnten (vgl. die Herleitung in BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 – B 6 KA 30/03 R, juris Rn. 26-28: fehlende Verhältnismäßigkeit, wenn in einem Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, Rn. 28), und eines „Verfassungswidrigwerdens“ der betreffenden Honorarregelung durch veränderte Umstände.
Dieser Funktion entspricht es nicht, die Beobachtungs- und Reaktionspflicht auf eine isolierte Betrachtung vermeintlicher Extremfälle der Quotierung zu verengen und ohne Vergleich zwischen Punktwertverfall und sonstigem Durchschnittsniveau eine Quotierungsuntergrenze von 60 Prozent bezüglich eines einzelnen Honorartopfes zu fordern. Letzteres kann möglicherweise eine Reaktion darstellen, als Anforderung an eine Reaktion würde eine starre Quotierungsuntergrenze aber das Erfordernis eines Vergleiches zwischen Punktwertverfall und sonstigem Durchschnittsniveau, die Maßgeblichkeit der Bedeutung des Leistungsbereichs für das Honorar sowie die Rechtfertigung durch Kompensationsmöglichkeiten nivellieren oder ignorieren. Damit entfernte sich die Beobachtungs- und Reaktionspflicht davon, Verhältnismäßigkeit im Rahmen des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz – GG – i.V.m. Art. 3 Abs. 1GG) sicherzustellen.
Die Schilderungen des Geschäftsführers in der mündlichen Verhandlung zur Patientenstruktur sprechen nicht für ein solches Abweichen von der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung. So kann den geschilderten Umständen im Rahmen der Prüfung, ob die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist, Rechnung getragen werden. Das Sozialgericht weicht demgegenüber ohne Notwendigkeit schon beim ersten Prüfungspunkt ab (siehe auch sogleich unten).
Vermag der Senat daher nicht dem Ansatz des Sozialgerichts zu folgen, so ist der Senat auch nicht davon überzeugt, dass die vom Bundessozialgericht entwickelten Voraussetzungen dafür erfüllt sind, wegen einer unterbliebenen Reaktion die streitgegenständlichen Honorarbescheide als rechtswidrig anzusehen.
Es fehlt bereits an einem die Reaktionspflicht auslösenden Punktwertverfall. Bei der Prüfung dieses Merkmals hat der Senat keine Zweifel an der Aussagekraft der vom Beklagten vorgelegten Daten und der vorgenommenen Berechnung, die die Auszahlungsquoten vergleicht. So hat das Bundessozialgericht die Aussagekraft des Vergleichsmaßstabs von einem Vergleich des Punktwerts mit dem „Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen“ (Urteil vom 9. September 1998 – B 6 KA 55/07 R) selbst relativiert (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 – B 6 KA 30/03 R – juris Rn. 31 ff., dazu ausf. Clemens, in: Wenzel (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Aufl. 2020, § 13 Rn. 292 ff.). Seitdem wird auf das „sonstige Durchschnittsniveau“ abgestellt, denn es ist erforderlich, dass das Vergütungsniveau gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen sinkt (Clemens, in: Wenzel (Hrsg.), Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Aufl. 2020, § 13 Rn. 294a). Hierfür ist ein Vergleich der Auszahlungsquoten der Leistungen der Fachgruppe mit denen aller Fachärzte mit Regelleistungsvolumen hinreichend aussagekräftig (so auch SG Marburg, Urteil vom 11. April 2018 – S 12 KA 95/15 – juris Rn. 71 m.w.N. aus der älteren Kommentarliteratur). Die Beklagte hat die jeweiligen Auszahlungsquoten in der Weise berechnet, dass sie den Honoraranforderungen das jeweils zur Verfügung stehende Honorarkontingent gegenübergestellt hat.
Die ins Verhältnis gesetzten Auszahlungsquoten der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie mit der Auszahlungsquote aller Fachärzte mit RLV ergeben danach für das Quartal III/2015 eine Abweichung von (gerundet) -9,5 % und für das Quartal IV/2014 von -11,8 %. Beim Verhältnis der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Rheumatologie betragen die Abweichungen der Auszahlungsquoten -8,9 % (III/2015) und -9,2 % (IV/2015, siehe Bl. 65 der SG-Akte).
Ungeachtet dessen teilt der Senat auch die Auffassung der Beklagten, dass die praxisklinische Beobachtung und Betreuung nach den GOP 01510 bis 01512 EBM für Internisten mit dem Schwerpunkt Rheumatologie keinen wesentlichen Leistungsbereich darstellt. Sie haben lediglich einen Anteil von weniger als 1,2 % am Gesamthonorar der Fachgruppe im Quartal III/15 und weniger als 1,3 % am Gesamthonorar der Fachgruppe im Quartal IV/15. Auch ist für die Gesamtbetrachtung relevant, dass die Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie in den streitigen Quartalen mit 9,5 % und 7,0 % im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal prozentual eine höhere und damit positivere Honorarentwicklung aufweist als der Durchschnitt der anderen Fachärzte mit RLV (5,6 % und 4,7 %, siehe den Schriftsatz der Beklagten vom 7. März 2022, Bl. 52 der SG-Akte unter 4.).
Die Kostengrundentscheidungen folgen aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Revisionszulassungsgründe sind für beide Entscheidungen nicht ersichtlich. Der Senat folgt hinsichtlich der Beobachtungs- und Reaktionspflicht sowie ihrer Gründe und Grenzen im Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit den vom Bundessozialgericht aufgestellten Rechtssätzen. Die vom Geschäftsführer der Klägerin in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar erläuterten Besonderheiten zur Patientenstruktur, insbesondere zur Pflicht zur Annahme von Patientinnen und Patienten, haben den Senat – wie dargelegt – nicht zu einem Abweichen von den o.g. Rechtssätzen veranlasst; auch die Voraussetzungen für eine grundsätzliche Bedeutung liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 85 SGB V
§ 197a SGG
§ 87b Abs. 4 SGB V
§ 155 Abs. 3 und Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 87b Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 119, 231
B 6 KA 91/06 B
S 17 KA 831/16
S 17 KA 881/16
B 6 KA 45/12 R
B 6 KA 33/14 R
S 12 KA 551/17
S 12 KA 3/18
B 6 KA 33/15 R
B 6 KA 34/14 R
B 6 KA 42/15 R
6 RKa 61/94
B 6 KA 52/03 R
B 6 KA 55/97 R
B 6 KA 42/09 R
B 6 KA 43/06 R
B 6 KA 62/07 B
S 12 KA 95/15
B 6 KA 5/04 R
B 6 KA 6/13 R
B 6 KA 30/03 R
B 6 KA 45/07
B 6 KA 4/16 R
B 6 KA 11/15 R
B 6 KA 28/20 B
B 6 KA 55/07 R