Oberlandesgericht Frankfurt am Main (Hessen, )
Urteil vom 2018-12-20, Aktenzeichen 7 U 103/16
ECLI: ECLI:DE:OLGHE:2018:1220.7U103.16.00

Tenor:
Anmerkung
Ein Rechtsmittel ist nicht bekannt geworden.
Verfahrensgang
Auf die Berufung des Klägers wird das am 23.06.2016 verkündete Urteil des Einzelrichters der 23. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main abgeändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 10.439,90 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.12.2015 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen Behandlungskosten, ärztlich verordnete Laborleistungen und notwendigen verordneten Präparate für seine MCS-Erkrankung sowie sämtliche weiteren zukünftigen Behandlungskosten, ärztlich verordnete Laborleistungen und ärztlich verordnete Arzneimittel zur Behandlung seines Typ 2 Diabetes zu erstatten, soweit sie nach Klageeinreichung entstehen, abzüglich einer etwaigen zum Leistungszeitpunkt noch nicht erbrachten Selbstbeteiligung des Klägers.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger den Selbstbehalt für die entstandenen außergerichtlichen Kosten in Höhe von 250,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.12.2015 zu zahlen.
Die Beklagte wird verurteilt, an die A Rechtsschutz zur Schadennummer ... die entstandenen außergerichtlichen Kosten in Höhe von 1.098,27 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.12.2015 zu zahlen.
Im Übrigen werden die weitergehende Berufung und die Anschlussberufung zurückgewiesen.
Die Beklagte hat von den Kosten beider Instanzen 93 % und der Kläger hat 7 % zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Beklagte kann die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 115 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 115 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 115 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 115 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der Kläger macht mit seiner Klage weitere bedingungsgemäße Leistungen aus einer bei der Beklagten als Rechtsnachfolgerin der B Versicherung AG unterhaltenen privaten Krankenversicherung sowie die Feststellung ihrer künftigen Leistungspflicht geltend.
Der zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherung nach dem Tarif AB 03 lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung MB/KK 2009 zugrunde (im Weiteren: AVB), auf deren Inhalt Bezug genommen wird.
Der Kläger leidet seit Herbst 2010 an einer multiplen Chemikalienempfindlichkeit (im Weiteren: MCS), bei der es sich um eine anerkannte Multisystemerkrankung handelt. Er reagiert auf chemische Stoffe mit einem chronischen Entzündungsgeschehen, wobei verschiedene Organsysteme erfasst sind. Bei dem Kläger treten infolge der Erkrankung unter anderem persistierende Schmerzattacken in den Beinen auf. Er leidet zudem an einer mitochondrialen Dysfunktion. Infolge der Erkrankung kommt es zu Fatiguephasen sowie einer Histaminunverträglichkeit. Letztere führt bei dem Kläger unter anderem zu Hautausschlägen, Durchfall, Erbrechen, Herzklopfen, Muskelschmerzen, Schleimhautreizungen, Infektanfälligkeit und Magenbeschwerden. Außerdem ist der Kläger an einem Diabetes Typ 2 erkrankt. Wegen seines polyneuropathischen Schmerzgeschehens ist der Kläger in einem Schmerzzentrum in Behandlung. Zusätzlich führt er bei Arzt1 eine orthomolekulare Therapie durch, im Rahmen derer er unter anderem die streitgegenständlichen Präparate Vivivit Q 10, TNF direkt, Montilo HE und einen Intrazell-Komplex zu sich nimmt. Zusätzlich verordnet Arzt1 Alpha Liponsäure, B-Vitamine, Vitamin D3, Vitamin C + Zink, Ribose, L-Carnitin, Histaminus-Komplex und Selen. Die Behandlung der Histaminose erfolgte durch die Verordnung von Telfast, das der Kläger bei Bedarf einnimmt. Zur Behandlung des Diabetes erhält der Kläger das Präparat Jardiance.
Die Beklagte erstattete die Präparate Intrazell-Komplex und Monilo HE zunächst und übernahm nur die Kosten für die übrigen Medikamente nicht. Ab 2014 übernahm die Beklagte auch die Kosten für diese beiden Präparate nicht mehr. Zur Begründung führte sie unter anderem an, dass Aufwendungen für Nähr- und Stärkungsmittel sowie Nahrungsergänzungsmittel unabhängig vom medizinischen Sachverhalt - außer bei schweren Mangelerkrankungen - nicht Bestandteil des Versicherungsschutzes seien. Mit Schreiben vom 06.05.2011 teilte sie mit, einen Betrag in Höhe von 644,70 € zu erstatten.
Zusätzlich übernahm die Beklagte teilweise die in der Abrechnung vom 18.01.2016 zusammengestellten Kosten für die von Arzt1 veranlasste Labordiagnostik nicht. Ebenso lehnte sie die Kostenerstattung für das zur Senkung des Blutzuckerspiegels im Rahmen der Behandlung des Diabetes verordnete Präparat Jardiance ab. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Aufstellung in der Klageschrift sowie die zugehörigen Belege Bezug genommen.
Mit dem Klagantrag zu 1) macht der Kläger die nicht übernommenen Kosten für die Präparate entsprechend den Leistungsaufstellungen vom 15.02.2011 bis zum 02.06.2015 geltend. Wegen der Berechnung wird auf die Leistungsaufstellung im Schriftsatz vom 09.03.2016 (Seite 10 ff.) Bezug genommen.
Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten für die streitgegenständlichen Präparate ab.
Der Kläger hat behauptet, durch die Langzeit-Einnahme der von Arzt1 verordneten Medikamente sei aufgrund deren anti-entzündlicher und stabilisierender Wirkung ein deutlicher Rückgang der entzündlichen Prozesse eingetreten. Ohne diese Medikamente sei mit einer nachhaltigen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes zu rechnen. Er ist der Auffassung gewesen, die Behandlung mit den genannten Medikamenten sei medizinisch notwendig; sie seien zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden. Bei einem Absetzen der Therapie würde eine Intensivierung der Schmerzbehandlung erforderlich werden, die mit einer häufigeren stationären Behandlung einhergehen würde. Es handele sich bei der orthomolekularen Therapie um die derzeit einzige Möglichkeit, eine Linderung der Krankheitssymptome zu erreichen, insbesondere sei ein entsprechender schulmedizinischer Behandlungsansatz nicht vorhanden. Er habe zudem zuvor erfolglos versucht, sich schulmedizinisch behandeln zu lassen. Die zur Therapie gehörende zusätzliche Gabe von Vitaminen und sonstigen Präparaten stelle keine Nahrungsergänzung dar, sondern sei essentieller Bestandteil der Therapie. Auch sei die erfolgte regelmäßige Labordiagnostik erforderlich und für die Therapie unverzichtbar. Er habe darauf vertrauen dürfen, dass die Beklagte die Kosten nach Erstattung der anfänglich verordneten Präparate auch weiterhin zahle. Im Übrigen sei aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 04.01.2012 wegen der Bereitschaft der Beklagten zur weiteren Prüfung von einer Verjährungshemmung auszugehen.
Der Kläger hat beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 13.030,67 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag in Höhe von 12.379,47 € seit dem 04.12.2015 und aus einem Betrag in Höhe von 651,20 € seit dem 09.03.2016 zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihm sämtliche weiteren zukünftigen Behandlungskosten, ärztlich verordnete Laborleistungen und notwendigen verordneten Präparate für seine MCS-Erkrankung sowie sämtliche weiteren zukünftigen Behandlungskosten, ärztlich verordnete Laborleistungen und ärztlich verordnete Arzneimittel zur Behandlung seines Typ 2 Diabetes zu erstatten, soweit sie nach Klageeinreichung entstehen, abzüglich einer etwaigen zum Leistungszeitpunkt noch nicht erbrachten Selbstbeteiligung des Klägers;
3. die Beklagte zu verurteilen, an ihn den Selbstbehalt für die entstandenen außergerichtlichen Kosten in Höhe von 250,- € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.12.2015 zu zahlen;
4. die Beklagte zu verurteilen, an die A Rechtsschutz zur Schadennummer ... die entstandenen außergerichtlichen Kosten in Höhe von 1.098,27 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.12.2015 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung gewesen, die streitgegenständliche Behandlung sei nicht medizinisch notwendig. Es fehle bereits an einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz, der die Wirkungsweise der vorliegenden Methode erklären könne. Sie sei nicht ebenso erfolgversprechend wie eine schulmedizinisch anerkannte Methode, die für die streitgegenständliche Erkrankung zur Verfügung stehe. Die vom Kläger gewählte Behandlung führe nicht zum Erfolg. Es handele sich zudem lediglich um apothekenübliche Nahrungsmittel, deren medizinischer Nutzen nicht nachgewiesen sei. Der Feststellungsantrag sei bereits unzulässig, da es an einem konkretisierten Behandlungsplan fehle. Sie hat außerdem behauptet, der Klageantrag zu 1) sei bereits der Höhe nach unschlüssig. Hinsichtlich der aus den Leistungsabrechnungen vom 15.02.2011 bis 23.11.2011 geltend gemachten Kosten (insgesamt 1.936,57 €) hat die Beklagte die Einrede der Verjährung erhoben.
Das Landgericht hat die Klage mit dem angefochtenen Urteil ganz überwiegend abgewiesen.
Zur Begründung hat es ausgeführt, dem Kläger stehe lediglich ein Anspruch auf Ersatz der Behandlungskosten des Arzt1 nebst Labordiagnostik sowie die Kosten für das Arzneimittel Jardiance in Höhe von insgesamt 651,20 € zu.
Darüber hinaus könne der Kläger keine weiteren Ansprüche geltend machen. Die sich aus den Leistungsabrechnungen aus dem Jahr 2011 ergebenden Forderungen seien bereits verjährt; eine Hemmung des Ablaufs der Verjährungsfrist sei nicht eingetreten. Im Übrigen komme eine Erstattung nicht in Betracht, weil es sich bei den Präparaten um keine Arzneimittel handele, sondern um nicht ersatzfähige Nahrungsergänzungsmittel. Die Nährmittel seien auch nicht erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden. Bei dem Absetzen der Präparate sei nicht mit schweren gesundheitlichen Schäden zu rechnen. Es liege kein physiologischer Mangelzustand vor. Eine Erstattung komme auch nicht aus Vertrauensgesichtspunkten in Betracht. Der Feststellungsantrag sei bereits unzulässig, weil er nicht auf eine ausreichend aktualisierte Behandlung gerichtet sei.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.
Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger seinen erstinstanzlichen Anspruch weiter und macht insbesondere geltend, es handele sich bei den verordneten Präparaten sehr wohl um eine bedingungsgemäß zu erstattende Medikation. Der Kläger habe dafür Beweis angeboten und auch Privatgutachten vorgelegt, ohne dass das Landgericht dies bei seiner Urteilsfindung berücksichtigt habe. Insbesondere habe das Landgericht - unabhängig vom Vortrag beider Parteien - Bewertungen hinsichtlich der Wirkweise einzelner Präparate vorgenommen, ohne über die erforderliche Sachkenntnis zu verfügen. Entsprechendes gelte für die Beurteilung der Präparate als Nahrungsergänzungsmittel. Das Vorliegen einer Mangelerkrankung sei im Übrigen nicht erforderlich. Hinsichtlich der Frage der Verjährung habe das Landgericht das mit der Klageschrift vorgelegte Schreiben der Beklagten vom 17.10.2014 (K 14) unberücksichtigt gelassen. Auch der Feststellungsantrag sei zulässig, da sowohl die Krankheit als auch die Medikation bekannt seien; lediglich die Höhe könne nicht beziffert werden.
Hinsichtlich der Anschlussberufung behauptet er, ihm stehe auch ein Anspruch entsprechend der Leistungsabrechnung vom 18.01.2016 aufgrund der Kosten für die Labordiagnostik und das Präparat Jardiance im Rahmen der Diabetes-Erkrankung zu.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags wird auf die Schriftsätze vom 15.08.2016 und 07.11.2016 Bezug genommen.
Der Kläger beantragt, das angefochtene Urteil abzuändern und
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 12.379,47 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.12.2015 zu zahlen;
4. die Beklagte zu verurteilen, an die A Rechtsschutz zur Schadennummer ... die entstandenen außergerichtlichen Kosten in Höhe von 1.098,27 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.12.2015 zu zahlen
5. sowie hilfsweise, das angefochtene Urteil aufzuheben und zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Mit ihrer Anschlussberufung beantragt sie,
das angefochtene Urteil aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen
sowie hilfsweise, das angefochtene Urteil aufzuheben und zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen.
Der Kläger beantragt,
die Anschlussberufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das angegriffene Urteil unter Wiederholung und Vertiefung des erstinstanzlichen Vorbringens. Sie behauptet, die verordneten Präparate, bei denen es sich nicht um Arzneimittel handele, seien medizinisch nicht notwendig. Es handele sich nicht um schulmedizinisch anerkannte Behandlungsmaßnahmen; zudem sei das Krankheitsbild schulmedizinisch behandelbar. Dies gelte auch für den mit dem angefochtenen Urteil zugesprochenen Teil. Die Leistungsforderungen aus dem Jahr 2011 seien bereits verjährt. Der Feststellungsantrag sei unzulässig. Die Zusammensetzung der Klageforderung sei nicht nachvollziehbar.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Vortrags wird auf den Schriftsatz vom 29.09.2016 Bezug genommen.
Der Senat hat gemäß Beweisbeschlüssen vom 27.01.2017, vom 06.11.2017 und vom 26.04.2018 Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten der Sachverständigen C vom 03.03.2018 sowie auf ihre Erläuterung des Gutachtens in der mündlichen Verhandlung vor der Einzelrichterin (Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 20.09.2018) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers sowie die Anschlussberufung der Beklagten sind zulässig, insbesondere sind sie form- und fristgerecht eingelegt worden. Die Berufung hat auch zum überwiegenden Teil Erfolg, während die Anschlussberufung erfolglos bleibt.
Die Beklagte ist dem Grunde nach zur Erstattung der streitgegenständlichen Behandlungs- sowie der Arzneimittelkosten gemäß § 1 Nr. 1 a) und Nr. 2, § 4 Nr. 6 AVB in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag verpflichtet. Es handelt sich dabei nämlich um Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers, deren Ersatz die Beklagte nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen schuldet.
Es kann dabei dahinstehen, ob die von dem Kläger oder die von der Beklagten vorgelegten AVB Gegenstand des Versicherungsvertrages geworden sind. Nach beiden Regelwerken liegt nämlich ein Versicherungsfall vor, wenn die versicherte Person wegen einer Krankheit einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung bedarf. Der Versicherer leistet danach im vertraglich vereinbarten Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind; darüber hinaus leistet er für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (Bl. 104 ff. und 146 ff d. A.).
Der Kläger leidet seit Herbst 2010 an einer multiplen Chemikalienempfindlichkeit, die als Multisystemerkrankung anerkannt ist und zu einem chronischen Entzündungsgeschehen in verschiedenen Organsystemen sowie zu unspezifischen, zum Teil sehr belastenden Symptomen und Schmerzen führt. Nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen C im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Senat handelt es sich bei der MCS insbesondere weder um eine behandlungsbedürftige seelische Störung - trotz möglicherweise vorhandener somatischer Anteile -, noch um eine typische Allergie. Sowohl somatische als auch psychische Störungen oder Allergien wurden durch eine entsprechende Diagnostik bei dem Kläger zudem ausgeschlossen.
Unabhängig davon besteht bei dem Kläger ein Diabetes mellitus des Typs 2, der mit oralen Antidiabetika behandelt wird; zusätzlich erfolgt eine Schmerzbehandlung mit Opioiden und Pregabalin. Außerdem erhält der Kläger wegen der Polyneuropathie Cortison.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, dass für dieses Erkrankungsbild keine wirksame schulmedizinische Therapie zur Verfügung steht. Nach den Ausführungen der Sachverständigen C, die der Senat für überzeugend hält und denen er sich anschließt, existiert in der Schulmedizin kein Ansatz oder eine Erklärung für diese Krankheit oder ihre Symptome. Von den Vertretern der Schulmedizin wird die MCS am ehesten als eine Art Somatisierungsstörung angesehen, obwohl die Symptome für die Annahme einer seelischen Störung nicht ausreichend sind. Eine ursächliche Herangehensweise für die Behandlung dieser Erkrankung hat die Schulmedizin danach nicht, vielmehr verfolgt sie lediglich eine symptombezogene Behandlung in Gestalt zum Beispiel einer Schmerztherapie oder einer Verhaltenstherapie. Das hier zur Beurteilung stehende Behandlungskonzept verfolgt hingegen einen weitergehenden Ansatz, indem es über eine bloße Linderung der Symptome hinausgeht.
Wenn somit keine wirksame schulmedizinische Therapie zur Verfügung steht, auf die der Kläger verwiesen werden kann, sind nach § 4 Nr. 6 AVB auch andere, alternative Behandlungsmethoden als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen, sofern diese medizinisch begründbare Aussicht auf Erfolg oder Linderung versprechen.
Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95; zitiert nach Juris). So kommt es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung weder auf die Auffassung des Versicherungsnehmers noch auf die des behandelnden Arztes an. Vielmehr ist die Behandlung dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung können auch solche medizinischen Erkenntnisse berücksichtigt werden, die sich im Bereich der sogenannten alternativen Medizin ergeben haben oder sich als das Ergebnis der Anwendung von sogenannten Außenseitermethoden darstellen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung in diesem Sinne wird daher im Allgemeinen auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich auch von einer Eintrittspflicht des Versicherers auszugehen (BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95; zitiert nach Juris).
Diesen Anforderungen genügt die orthomolekulare Therapie des Arzt1.
Nach den plausiblen Ausführungen der Sachverständigen C beruht die streitgegenständliche Behandlung nämlich auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz. Die Sachverständige hat im Einzelnen den der Therapie zugrundeliegenden Wirkungsmechanismus beschrieben und auf entsprechende Studien hingewiesen, die ein jedenfalls teilweises Ansprechen der Behandlungsmethoden belegen.
So hat sie ausgeführt, dass eine speziell auf die Erkrankung des Klägers abgestimmte Wirkstoffkombination zusammengestellt wurde, wobei nicht alle Substanzen auf einmal angewandt wurden, sondern die Gabe nacheinander erfolgte und in Abhängigkeit von der Entwicklung der entsprechenden Werte des Klägers. Aufgrund des chronischen Entzündungsprozesses sind bei MCS-Patienten - so auch bei dem Kläger - bestimmte Entzündungswerte regelmäßig erhöht, während die Werte für die in bestimmten Zellen gespeicherte Energie gleichzeitig sehr niedrig sind. Durch die Gabe aufeinander abgestimmter antioxidativer Substanzen, zu denen auch die hier verabreichten Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel gehören, werden oxidative Vorgänge im Körper, die den Energiegewinnungsprozess stören, vermieden. Die Gabe eines solchen individuell abgestimmten Cocktails führt - wie bei dem Kläger - nachweislich zu dem gewünschten Sinken der Entzündungswerte und zu einer Verbesserung des Energiestoffwechsels. Die Sachverständige hat plausibel dargelegt, dass die hier verabreichten Präparate Montilo HE, L-Carn, Selenase, Intrazell Komplex, TNF Direkt, Vitamin C + Zink, Vivivit Q10, Medyn forte B6/B12, Vitamin B2, Nicotinamid, Kalzium, Alpha-Liponsäure und Vitamin D3 insgesamt entzündungshemmend und antioxidativ wirken sowie das Immunsystem stabilisieren. Das außerdem verordnete Magnesium wurde zur Stärkung der Muskulatur eingesetzt, da es aufgrund der Neuropathien zu Muskelkrämpfen kommt. Aufgrund der nachgewiesenen Histaminunverträglichkeit des Klägers wurde zudem das Antihistaminikum Fexofenandin verabreicht.
Soweit die Beklagte meint, bei der MCS handele es sich nicht um eine Mitochondropathie, und sich dabei auf das von ihr eingeholte Privatgutachten des Dr. Roeder bezieht, widerspricht diese Auffassung nicht den Ausführungen der Sachverständigen C. Im Gegenteil hat diese im Rahmen ihrer mündlichen Gutachtenerläuterung ausgeführt, dass bei dem Kläger gerade keine angeborene Mitochondrien-Störung vorliege und eine solche Erkrankung auch mit dem Krankheitsbild der MCS nicht vergleichbar sei. Es bestehe nur insoweit eine Ähnlichkeit der Auswirkungen der Erkrankungen, als bei beiden sehr viele verschiedene Organe betroffen seien und durch die Gabe spezieller Cocktails versucht werde, die Organe in ihrer noch vorhandenen Funktionsweise zu unterstützen. Sie hat sich dabei auf die von ihr angeführte wissenschaftliche Literatur gestützt.
Der in den Bedingungen enthaltene Ausschlusstatbestand, nach dem Aufwendungen für Nähr- und Stärkungsmittel nicht erstattungsfähig sind (§ 4 Nr. 7 b bzw. Nr. 9 b AVB), greift vorliegend nicht ein.
Nährmittel sind Stoffe, die zum Verzehr durch den Menschen bestimmt sind, sofern sie nicht zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum Genuss verzehrt werden. Bei Produkten, die sowohl Ernährungs- als auch therapeutischen Zwecken dienen, ist die überwiegende Zweckbestimmung maßgeblich (Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Auflage 2015, § 4 MB/KK Rn. 42). Hier wurden die Vitaminpräparate sowie die Nahrungsergänzungsmittel ausweislich der Angaben des Arzt1 verordnet, um zusammen mit den anderen Präparaten die beschriebene Therapiewirkung herbeizuführen, die die Sachverständige bestätigt hat. Bei diesen Wirkstoffen handelt es sich damit um medikamentenähnliche Nährmittel, die nach § 4 Nr. 7 b/Nr. 9 b AVB als Arzneimittel gelten. Mangels anderweitiger Behandlungsmethoden sind sie zudem zwingend erforderlich, um schwere gesundheitliche Schäden vom Kläger abzuwenden. Insoweit hat die Sachverständige ausgeführt, dass den bei dem Kläger diagnostizierten Symptomen eine hohe pathologische Qualität zukommt und sie zu einer deutlichen gesundheitlichen Beeinträchtigung und zu einem hohen Leidensdruck führen. Der Kläger leidet infolge der vielfachen entzündlichen Prozesse an starken Schmerzen unter anderem in den Beinen, die ohne die Therapie mit einer weitergehenderen Schmerztherapie behandelt werden müssten, ohne dass dadurch allerdings die Ursache der Erkrankung therapiert würde.
An der Kompetenz und der Unvoreingenommenheit der Sachverständigen besteht kein Zweifel. Als Ärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie sowie als Psychotherapeutin verfügt sie nicht nur über das erforderliche Fachwissen. Sie unterliegt als ausgebildete und praktizierende Schulmedizinerin zudem nicht der Gefahr, alternative Behandlungsmethoden voreingenommen zu beurteilen.
Der somit dem Grunde nach gerechtfertigte Erstattungsanspruch besteht jedoch nicht in der vom Kläger beanspruchten vollen Höhe. Die mit den Leistungsabrechnungen aus dem Jahr 2011 geltend gemachten, nicht erstatteten Kosten in Höhe von 1.936,57 € kann der Kläger nicht verlangen. Diese Ansprüche sind nämlich bereits verjährt.
Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, verjähren die vorliegenden Leistungsansprüche gemäß § 195 BGB innerhalb von drei Jahren. Die Frist hat gemäß § 199 Abs. 1 BGB mit Ablauf des Jahres 2011 zu laufen begonnen und endete mit Ablauf des 31.12.2014. Die erst im November Jahr 2015 erhobene Klage konnte den Ablauf der Verjährungsfrist folglich nicht mehr hemmen.
Eine Hemmung ist auch nicht durch zwischen den Parteien schwebenden Verhandlungen gemäß § 203 BGB eingetreten. Durch das in unverjährter Zeit übersandte Schreiben der Beklagten vom 17.10.2014 hat sie zwar ihre Bereitschaft erklärt, bei Vorlage weiterer, konkret bezeichneter Unterlagen die Leistungsprüfung fortsetzen zu wollen. Es ist jedoch nicht ersichtlich, welchen Fortgang die Verhandlungen daraufhin genommen haben und insbesondere, ob sie bis zur Klageerhebung, die erst im November 2015 erfolgte, angedauert haben, was die Beklagte bestritten hat. Vielmehr ergibt sich aus dem von dem Kläger vorgelegten Schreiben der Beklagten vom 11.06.2015, dass sie ihre Leistungspflicht endgültig abgelehnt hat. Auch unter Berücksichtigung der dreimonatigen Ablaufhemmung gemäß § 203 S. 2 BGB waren die Forderungen aus dem Jahr 2011 somit spätestens im September 2015 verjährt.
Der mit dem Klageantrag zu 1) geltend gemachte Anspruch des Klägers ist - abzüglich der bereits verjährten Forderungen - in Höhe von 10.439,90 € begründet.
Aus den vorgelegten Leistungsabrechnungen des Klägers (Bl. 43 - 90 d. A.) ergeben sich die streitgegenständliche Behandlung betreffende Leistungsablehnungen in Höhe von 13.021,17 €. Soweit die Beklagte lediglich einen Betrag in Höhe von 12.956,87 € errechnet, hat sie zum einen unzutreffend in der Leistungsabrechnung vom 06.12.2012 den abgelehnten Betrag für die Kosten des autogenen Trainings berücksichtigt, der jedoch nicht Gegenstand des Rechtsstreits ist. Zum anderen hat sie in der Leistungsabrechnung vom 02.06.2015 versehentlich die beiden Rechnungspositionen über 28,45 € für Vitamin C + Zink sowie über 155,85 € für Vivivit Q 10 aus dem Rezept vom 04.12.2014 als erstattet behandelt, obwohl sie diese Positionen ausweislich des vorgelegten Leistungsbescheids tatsächlich nicht erstattet hat (Bl. 89 d. A.). Es ergibt sich somit aus der Leistungsabrechnung vom 02.06.2015 ein Betrag für nicht erstattete Kosten in Höhe von 4.035,54 €. Soweit der Kläger stattdessen einen um 3,- € höheren Betrag annimmt, ergibt sich dies aus den vorgelegten Abrechnungsunterlagen nicht. Der Kläger bringt außerdem zusätzlich von den sich errechnenden 13.021,17 € einen unstreitig von der Beklagten erstatteten Betrag in Höhe von 644,79 in Abzug.
Der Kläger hat auch mit seinem unter Ziffer 2) gestellten Feststellungsantrag Erfolg. Er ist insbesondere gemäß § 256 Abs. 1 ZPO zulässig.
Der Bundesgerichtshof (Urteil vom 08.02.2006, Az. IV ZR 131/05, zitiert nach Juris) hat entschieden, dass die Frage, ob ein spezifisches, ärztlich vorgesehenes therapeutisches Vorgehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von Beschwerden unter den Versicherungsschutz der genommenen Krankenversicherung fällt, Gegenstand einer Feststellungsklage sein kann. Die Zulässigkeit von Feststellungsklagen dieser Art werden jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. BGH, Urteil vom 17.12.1986, Az. IVa ZR 275/85 betreffend den ersten Behandlungszyklus einer IVF-Behandlung; vom 23.09.1987, Az. IVa ZR 59/86 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung; vom 13.05.1992, Az. IV ZR 213/91 betreffend zahnprothetischer Behandlungen und vom 16.06.2004, IV ZR 257/03 betreffender Fortsetzung einer psychotherapeutischen Behandlung). Die Entscheidung des Bundesgerichtshofes betrifft auch nicht ausschließlich Zahnbehandlungen aufgrund der dort üblicherweise vorliegenden Kosten- und Behandlungspläne, vielmehr legt sie allgemein die Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer Feststellungsklage in solchen Fällen fest. Insbesondere ist nach dieser Rechtsprechung auch nicht zwingend ein Heil- und Kostenplan erforderlich; damit hat der Bundesgerichtshof lediglich begründet, dass die darin vorgeschlagene Behandlung aus ärztlicher Sicht auch erforderlich ist.
Danach bestehen hier gegenüber der von dem Kläger erhobenen Feststellungsklage keine Zulässigkeitsbedenken. Die andauernde Behandlungsbedürftigkeit des bei dem Kläger bestehenden Krankheitsbildes steht außer Frage. Dass die Therapie grundsätzlich fortzuführen und aus ärztlicher Sicht erforderlich ist, steht nach der Beweisaufnahme fest. Die Therapie ist zudem in den letzten Jahren auch umgesetzt worden. Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstattungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit realisiert, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis herausgebildet hat (vgl. BGH, Urteil vom 08.02.2006, Az. IV ZR 131/05, zitiert nach Juris).
Vorliegend ist zudem von einem Feststellungsurteil zu erwarten, dass der bestehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse steht nicht entgegen, dass sich die maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behandlungsmaßnahmen noch ändern könnten. Diese Erwägungen können allenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung beeinflussen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abhängt, und betreffen damit die Begründetheit, nicht aber die Zulässigkeit der Klage. Das Interesse, die Erstattbarkeit der alternativmedizinischen Behandlung auch für die Zukunft festgestellt zu bekommen, wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der Behandlung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit nicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und berührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens des Klägers nicht (BGH, Urteil vom 08.02.2006, Az. IV ZR 131/05, zitiert nach Juris).
Der Feststellungsantrag ist zudem aus den zum Antrag zu 1.) dargelegten Gründen begründet. Er ist ergänzend dahin auszulegen, dass der Anspruch auf Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten lediglich im Rahmen der bedingungsgemäßen Vereinbarungen besteht.
Der Kläger hat außerdem einen Anspruch auf den mit seinem Antrag zu 3.) geltend gemachten Ersatz der entstandenen außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.098,27 €, die er für seinen Rechtsschutzversicherer im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft nach §§ 286 ff. BGB geltend macht. Dass sein Verfahrensbevollmächtigter bereits außergerichtlich tätig geworden ist, ergibt sich unter anderem aus dem Schreiben der Beklagten vom 07.09.2015, das an diese Rechtsanwälte gerichtet ist. Der Kläger hat zudem durch Vorlage des Schreibens seines Rechtsschutzversicherers vom 29.09.2015 nachgewiesen, dass er zur Geltendmachung der außergerichtlichen Kosten berechtigt ist. Ebenso hat er durch Vorlage entsprechender Buchungsbelege dargelegt, dass die Zahlungen erfolgt sind und die Höhe der abgerechneten Gebühr aufgrund des besonderen Umfangs des aufzuarbeitenden Sachverhalts gerechtfertigt ist. Die Beklagte ist dem nicht mehr entgegengetreten.
Entsprechend hat er ebenfalls einen Anspruch auf die mit dem Antrag zu 4.) geltend gemachten, ihm entstandenen Kosten aufgrund des im Rahmen der Rechtsschutzversicherung zu leistenden Selbstbehaltes in Höhe von 250,- €.
Der Zinsanspruch ab Rechtshängigkeit der Klage ergibt sich aus §§ 286, 291 BGB.
Die Anschlussberufung der Beklagten hat hingegen keinen Erfolg.
Dem Kläger steht aus den dargelegten Gründen ebenfalls ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für das Präparat Jardiance sowie die Behandlungs- und Labordiagnostikkosten des Arzt1 aus der Leistungsabrechnung vom 18.01.2016 in Höhe von 651,20 € nebst der geltend gemachten Zinsen ab vermuteter Zustellung der Klageerweiterungsschrift zu. Der Kläger hat anhand der vorgelegten Leistungsabrechnungen plausibel vorgetragen, dass diese Kosten angefallen sind. Die Sachverständige C hat zudem im Rahmen ihrer Anhörung gegenüber dem Senat dargelegt, dass es sich bei dem Präparat Jardiance um ein Medikament zur Behandlung des Diabetes handelt. Da Arzt1 ein niedergelassener Arzt ist, hat er dem Kläger dieses Medikament aufgrund der unstreitig bestehenden Diabetes-Erkrankung verschrieben. Entsprechend hat sich aus den Ausführungen der Sachverständigen ergeben, dass zur Durchführung der von Arzt1 vorgenommenen Therapie eine begleitende Diagnostik vorzunehmen ist, weshalb auch die dafür aufgewendeten Kosten, die der Kläger im Einzelnen dargelegt hat, zu ersetzen sind. Erhebliche Einwände hat die Beklagte dagegen nicht vorgebracht.
Die Entscheidung über die Kosten ergibt sich aus §§ 92 Abs. 1, 97 ZPO; die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Zulassung der Revision gemäß § 543 ZPO war nicht veranlasst, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 286 ff. BGB
§§ 286, 291 BGB
§ 195 BGB
§ 203 BGB
§ 543 ZPO
§ 4 Nr. 6 AVB
§ 4 Nr. 7 b bzw. Nr. 9 b AVB
§ 199 Abs. 1 BGB
§ 203 S. 2 BGB
§ 256 Abs. 1 ZPO
§ 92 Abs. 1, 97 ZPO
§ 708 Nr. 10, 711 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 23 O 456/15
IV ZR 133/95
IV ZR 131/05
IV ZR 213/91
IV ZR 257/03