Sozialgericht Koblenz (Rheinland-Pfalz, )
Urteil vom 2024-11-18, Aktenzeichen S 11 KR 335/23
ECLI: ECLI:DE:SGKOBLE:2024:1118.S11KR335.23.00

Tenor:
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 15.09.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.08.2023 wird die Beklagte verurteilt, den Kläger mit der beantragten Mastektomie beidseits, Hysterektomie und Ovarektomie zu versorgen.
2. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers hat die Beklagte zu tragen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation in Form einer beidseitigen Mastektomie (Entfernung der Brüste) einer Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) und einer Ovarektomie (Entfernung der Eierstöcke) als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Der am …….2003 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Geboren wurde er mit weiblichem Geschlecht unter dem Namen M.. Als Kind wurde er kurz nach der Geburt in die Obhut von Pflegeeltern gegeben. Hier wuchs er mit zwei älteren Geschwistern sowie einem weiteren jüngeren Pflegekind auf. Die Familie wurde über die Pflegevermittlungsstelle des Sozialdienstes katholischer Frauen (SkF) durchgehend von dem Diplom-Psychologen P. betreut. Der Kläger hat die Hochschulreife erworben und befindet sich derzeit in einer Ausbildung zum Sozialarbeiter. Gleichzeitig absolviert er ein duales Fernstudium im Bereich Pädagogik. Seit seinem 14. Lebensjahr nimmt der Kläger ärztlich verordnet sog. Pubertätshemmer ein, welche die volle Entwicklung eines biologisch weiblichen Körpers hemmen sollten. Seit seinem 18. Lebensjahr erhält er außerdem ärztlich verordnet eine Hormontherapie mit Testosteron, sodass sich inzwischen zahlreiche äußere Merkmale des männlichen Geschlechts herausgebildet haben und keine Menstruation mehr auftritt. Seit dem Beschluss des Amtsgerichts F. vom 11.02.2022 führt der Kläger den Vornamen M., und es wurde festgestellt, dass er nunmehr dem männlichen Geschlecht angehört.
Am 18.08.2022 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation. Hierzu legte er ein Attest des M. Krankenhauses, Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie vom 23.6.2022 vor, wonach bei der Diagnose „Transidentität feminin zu maskulin“ eine geschlechtsangleichende Operation mit Mastektomie beidseits sowie Hysterektomie und Ovarektomie vorgeschlagen wurde. Der Kläger habe sich am 22.06.2022 erstmals mit dem Wunsch nach geschlechtsangleichenden Operationen vorgestellt und hierzu verschiedene psychiatrische und fachpsychologische Gutachten vorgelegt, die die Diagnosestellung einer Transsexualität sowie die Irreversibilität der Zugehörigkeit zum männlichen Geschlecht bestätigten. Bei virilisierender Hormontherapie seit Anfang 2021 und Personenstandsänderung im Februar 2022 sei eine Indikation zur Aufnahme geschlechtsangleichender Operationen gegeben.
Die Beklagte legte die Unterlagen dem Medizinischen Dienst (MD) zur Prüfung vor. Dieser wies in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 09.09.2022 darauf hin, dass der Beurteilung die Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus“ zugrunde zu legen sei, die am 13.11.2020 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung erlassen wurde und die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zugrunde lege. Hiernach seien als maßgebliche Kriterien für geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus zu nennen: Die valide Diagnosestellung eines Transsexualismus gemäß ICD-10 (F 64.0) sowie ein krankheitswertiger Leidensdruck bezogen auf die konkrete Maßnahme, der durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel nicht ausreichend gemindert werden konnte (mindestens 6 Monate psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung im Umfang von mindestens 12 Sitzungen). Anhand der aktuell vorgelegten Unterlagen könnten diese Kriterien nicht bestätigt werden. Es fehle ein aktueller Leistungsauszug der Krankenkasse der letzten 5 Jahre mit Nennung der relevanten Diagnosen, eine ergänzende Stellungnahme der Operateure bezüglich der Durchführung einer ärztlichen Aufklärung betreffend der geplanten operativen Maßnahme sowie ein ausführlicher, aktueller psychotherapeutischer oder psychiatrischer Verlaufsbericht mit folgenden Inhalten: Beginn und Anzahl der bisher durchgeführten Sitzungen mit dem Behandlungsschwerpunkt der Transsexualität; diagnostische und differentialdiagnostische Überlegungen (Liegt eine gesicherte Diagnose F64.0 vor? Welche Differentialdiagnosen wurden ausgeschlossen? Ausschluss von Problemen mit gängigen Rollenerwartungen der Gesellschaft ohne dauerhafte GI-Störung? Ausschluss von Adoleszenzkrisen? Ausschluss von GI-Problemen, die in der Ablehnung einer homosexuellen Orientierung begründet sind?); eine eindeutige psychotherapeutische/psychiatrische Indikationsstellung zur geplanten Mastektomie beidseits, Hysterektomie und Ovarektomie mit Angaben zur Informiertheit, zur ausreichenden psychosozialen Stabilität, zur Fähigkeit einer realistischen Einschätzung von Möglichkeiten und Grenzen der Operationen, zur Zweckmäßigkeit der Operationen und zur transitionsbegleitenden Nachsorge; Angaben zum Verlauf der Therapie: aktueller psychopathologischer Befund, Angaben zu ggf. vorliegender Komorbidität (sowie Stabilisierung der umschriebenen Komorbiditäten), Beschreibung des krankheitswertigen Leidensdrucks bezogen auf das noch Vorhandensein der weiblichen Geschlechtsmerkmale und Organe, konkrete Angaben zur psychotherapeutischen Behandlung des Leidensdrucks, Änderungen im Behandlungsverlauf bezüglich der Auswirkungen auf soziale, berufliche oder andere wichtige Funktionsbereiche (ggf. Behandlung der Komorbiditäten) sowie genauer Beginn und Beschreibung des Alltagstests in allen sozialen Bereichen. Nicht obligat, aber hilfreich für die Begutachtung seien zudem ein aktueller endokrinologischer Befundbericht mit Nennung des Beginns der gegengeschlechtlichen Hormontherapie sowie dessen Verlauf, ein aktueller somatischer Befundbericht (gynäkologisch), ein biographischer Bericht zum transsexuellen Werdegang, den bisherigen Behandlungsmaßnahmen und der bisherigen Alltagserfahrung sowie zur aktuellen Lebenssituation sowie das Gerichtsgutachten zur Vornamens-/Personenstandsänderung nach dem Transsexuellengesetz.
Mit Bescheid vom 15.09.2022 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, der MD sehe derzeit keine medizinische Notwendigkeit zur Durchführung der empfohlenen Behandlung.
Mit seinem dagegen gerichteten Widerspruch vom 10.10.2023 wies der Kläger darauf hin, dass die vom MD genannten Unterlagen und Befunde alle vorhanden seien. Eine Diagnosestellung sowie eine therapeutische Behandlung und Einschätzung sei selbstverständlich erfolgt. Termine in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie beim Endokrinologen seien absolviert worden. Es seien zwei voneinander unabhängige Gutachten erstellt worden. Auch eine gerichtliche Vornamens- und Personenstandsänderung sei erfolgt. Eine belastungsfreie Teilhabe am gesellschaftlichen Leben sei ihm jedoch erst nach Durchführung der beantragten geschlechtsangleichenden Operation möglich. Die aktuell erfolgte Ablehnung führe zu erheblichen Belastungen und Einschränkungen und sei nach dem jahrelangen Prozess der bisherigen Maßnahmen nicht nachvollziehbar. Dem Widerspruch waren angefügt: der Beschluss des Amtsgerichts F. vom 11.02.2022, das vom Amtsgericht eingeholte Sachverständigengutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. med. G. vom 17.08.2021, der Bericht des Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie K. vom 06.05.2021, der Bericht des Diplom-Psychologen P. vom 14.09.2020, der Arztbericht des Dr. F. vom Universitätsklinikum F. (UKF), Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters vom 11.01.2017 sowie der Arztbericht der Frau Dr. M., Endokrinologie der UKF vom 10.06.2022. Ebenfalls dem Widerspruch beigefügt war ein Schreiben der Diplom-Sozialpädagogin B. vom 30.09.2022, die darauf hinweist, dass der Kläger seit seiner Geburt durch die Sozialpädagogische Pflegestelle der SkF fachlich begleitet worden sei. Bereits in frühester Kindheit habe sich die Transidentität des Heranwachsenden gezeigt. Alle begleiteten und notwendigen Schritte seien fachlich reflektiert und psychologisch begleitet worden. Kein Schritt sei übereilt, sondern immer mit mehreren Fachleuten am Tempo des Heranwachsenden orientiert umgesetzt worden. Der Kläger habe in all den Jahren immer eine sehr klare, aber auch bedachte Haltung und Herangehensweise gezeigt. Die nun beantragte Operation sei wohlüberlegt und logische Konsequenz aller vorangehenden medizinischen und therapeutischen Schritte im Rahmen der Transidentität. Der Kläger lebe seit geraumer Zeit als Mann. Die Namens- und Personenstandsänderung sei im rechtlichen Rahmen erfolgt. Damit der Kläger belastungsfrei gesellschaftliche Teilhabe leben könne, sei die beantragte Operation zwingend notwendig.
In seinem Gutachten nach Aktenlage vom 11.11.2022 kam der MD zu dem Ergebnis, dass die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die beantragten geschlechtsangleichenden Maßnahmen weiterhin nicht gegeben seien. Auch wenn in den aktuell vorgelegten Berichten und Gutachten die Diagnose Transsexualismus unter Mitteilung differentialdiagnostischer Überlegungen nachvollziehbar bestätigt werde, so seien die Unterlagen zur Beurteilung der Indikation der beantragten geschlechtsangleichenden Operationen weiterhin nicht ausreichend. Die vorgelegten psychiatrisch/psychotherapeutischen Stellungnahmen seien aus dem Jahre 2021 oder älter und nähmen keinen Bezug auf eine mögliche Indikation der beantragten Operationen. Es liege keine psychiatrisch/psychotherapeutische Indikationsstellung vor. Außerdem fehle es weiterhin an einem aktuellen psychiatrisch/psychotherapeutischen Befund- und Verlaufsbericht mit Angaben zu Art, Zeitraum und Umfang der erfolgten psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlungen, zum aktuellen psychopathologischen Befund, zu eventuell aktuell vorliegenden begleitenden psychischen Störungen, zum krankheitswertigen Leidensdruck, zur Behandlung des Leidensdrucks und zur Begleitung der Alltagserfahrungen in allen sozialen Bereichen. Aus dem psychiatrischen Bericht vom 11.01.2017 ergäben sich lediglich Hinweise auf eine Geschlechtsidentitätsstörung, jedoch noch kein Wunsch, dem Gegengeschlecht vollständig anzugehören. Es fehlten außerdem Unterlagen zur Informiertheit des Klägers über die Diagnose und über alternative Behandlungsoptionen, über eine ausreichende psychosoziale Stabilität, über die Fähigkeit zur realistischen Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen der geplanten Maßnahme, zur Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahmen und zur geplanten transitionsbegleitenden Nachsorge aus psychosozialer Sicht.
Mit Schreiben vom 04.01.2023 hat die Familie des Klägers darauf hingewiesen, dass der Kläger sowohl öffentlich als auch privat vollständig mit einer männlichen Identität lebe. Nicht umsonst habe das Amtsgericht mit Beschluss vom 11.02.2022 eine Störung der Geschlechtsidentität festgestellt. Mit der Ablehnung der Operationen verhindere die Beklagte die Angleichung der äußerlich-körperlichen Struktur des Klägers an die unumstritten festgestellte männliche Identitätswahrnehmung. Dies führe dazu, dass der Kläger in seinem natürlichen Recht auf Aktivität und Teilnahme am Leben beeinträchtigt werde. Dem Kläger sei es beispielsweise nicht möglich, sich im Sommer klimatisch angepasst zu kleiden: Um seine abgebundene Brust zu verbergen, trage er keine dünnere Oberbekleidung. Außerdem habe er sich eine vornübergebeugte Körperhaltung angewöhnt, um seinen Brustansatz zu verdecken. Viele Sport- und Freizeitaktivitäten entfielen, da er nicht mit anderen Menschen zusammen Sport treiben oder ein öffentliches Schwimmbad besuchen könne. Der Kläger habe in der Vergangenheit begeistert Basketball in einem Verein gespielt. Nunmehr könne er weder in der Herren- noch in der Damenliga spielen. Unabhängig davon seien ihm ein Aufbauen und Aufrechterhalten von intimen Beziehungen ohne die geschlechtsangleichenden Operationen nicht möglich. Es dürfe nicht außer Acht gelassen werden, dass diese Einschränkungen Grundlage für neue oder weiterführende psychische Erkrankungen sein könnten. Ergänzend wurde ein vom Kläger am 22.06.2022 unterschriebener Hinweis- und Einwilligungsbogen des M. Krankenhauses für die geplante Operation beigefügt.
Mit Gutachten nach Aktenlage vom 30.01.2023 bekräftigte der MD seine bisherige Einschätzung: Auch wenn der Leidensdruck des Versicherten nachvollziehbar beschrieben werde, würden zur validen Beantwortung der Fragestellung weiterhin ergänzende aktuelle fachpsychiatrisch/psychotherapeutische und somatisch/chirurgische Befunde benötigt. Der Kläger reichte daraufhin weitere medizinische Unterlagen ein. In einem Arztbericht vom 22.05.2023 teilt Frau Dr. M. (Endokrinologie der UKF) mit, dass sich bei einer Verlaufskontrolle der seit August 2021 laufenden geschlechtsangleichenden Hormontherapie eine weiterhin gute Einstellung der Testosteronsubstiution gezeigt habe. Anhaltspunkte für Nebenwirkungen zeigten sich nicht. Aus internistisch-endokrinologischer Sicht bestehe keine Kontraindikation für die geplanten geschlechtsangleichenden Maßnahmen. Der Kläger sei darauf hingewiesen worden, dass bei noch vorhandenen weiblichen Genitalorganen regelmäßig gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen zu empfehlen seien. Die Menstruation sei derzeit stabil unterdrückt. Nach dem Bericht des Diplom-Psychologen P. vom 22.05.2023 zeigten sich beim Kläger bereits in frühester Kindheit eindeutige Anzeichen einer Transidentität, die sich in der anschließenden Latenz- und Adoleszenzphase fortgesetzt und schließlich dazu geführt hätten, dass sich beim Kläger bereits ab dem 14. Lebensjahr eine stabile männliche Identität herausgebildet habe. Der Kläger sei sehr früh offensiv mit seiner männlichen Identität umgegangen: Familienmitglieder, Mitschüler, Lehrer und andere Bezugspersonen seien umfänglich informiert gewesen, und der Kläger habe großen Wert darauf gelegt, als männliche Person wahrgenommen zu werden. Statt mit M…a habe er sich mit seinem heutigen Vornamen M…n ansprechen lassen. Daraus habe sich die logisch und fachliche gebotene Konsequenz ergeben, am Ende der Adoleszenz die gegengeschlechtliche Hormontherapie zu beginnen. Der Kläger habe dadurch eine körperliche Angleichung an sein innerpsychisches Erleben beginnen können. Ein weiterer Schritt habe sich durch die rechtliche Anerkennung des männlichen Geschlechts und der Übernahme des Vornamens M…n durch das Amtsgericht angeschlossen. Die für die gerichtliche Entscheidung notwendigen strengen Voraussetzungen seien durch die Anhörung des Klägers sowie fachärztliche Stellungnahmen belegt. Aus psychologisch/psychotherapeutischer Sicht erfülle der Kläger alle notwendigen Kriterien einer integrierten und homogenen Persönlichkeit: Er zeige in seinem körperlichen Ausdruck, seinem Auftreten, seiner Kleidung und seiner Freizeitgestaltung eine uneingeschränkte Akzeptanz seiner männlichen Identität. Hiervon abweichende Merkmale würden von ihm als emotional belastend erlebt und seien für seine weitere Persönlichkeitsentwicklung als Risikofaktoren einzuschätzen. Der Kläger verfüge über ein altersgemäßes Realitätsbewusstsein, seine Eigen- und Fremdwahrnehmung sei angemessen und seine kognitiven Fähigkeiten seien gut entwickelt. Er verfüge über ausgeprägte soziale Kompetenzen. Seine bisherigen schulischen Leistungen ließen einen erfolgreichen Abschluss der begonnenen Ausbildung im Sozialwesen und des Fernstudiums erwarten. Der Kläger verfüge über die Fähigkeit zur realistischen Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen der begehrten geschlechtsangleichenden Maßnahmen. Der Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme sei er sich umfänglich bewusst. Eine transitionsbegleitende Nachsorge sei über eine Weiterbetreuung durch den Diplom-Psychologen P. gewährleistet. Hinzuweisen sei darauf, dass die am 01.01.2022 in Kraft getretene ICD-11 Transpersonen nicht mehr als „mental- oder verhaltensgestört“ aufgrund einer gestörten Geschlechtsidentität betrachte. Stattdessen finde sich nunmehr die Definition einer „Geschlechtsinkongruenz“ zwischen dem erlebten und dem bei Geburt zugewiesenen Geschlecht. Solange die Körperstruktur des Klägers nicht mit seiner Identitätswahrnehmung übereinstimme, bestehe die Gefahr einer psychischen Erkrankung, deren Behandlung die Kosten einer operativen Geschlechtsangleichung um ein Vielfaches überstiege.
In seinem Gutachten nach Aktenlage vom 22.06.2023 blieb der MD bei seiner Einschätzung: Aufgrund des psychiatrisch/psychotherapeutischen Berichts vom 06.05.2021 und dem TSG-Gutachten vom 17.08.2021 sei zwar das Vorliegen der Diagnose „Transsexualismus“ gemäß ICD-10 hinreichend gesichert. Aufgrund des Gutachtens vom 30.01.2023 sei auch das Vorliegen eines krankheitswertigen Leidensdrucks bei Transsexualismus gutachterlich nachvollziehbar. Eine psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung sei aber nur zur Diagnosesicherung vom 15.06.2021 bis zum 06.05.2021 in der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis K. durchgeführt worden. Angaben zu einem Versuch der Linderung des Leidensdrucks mit psychiatrischen/psychotherapeutischen Mitteln oder zur Indikationsstellung für die aktuell beantragte geschlechtsangleichende Operation seien dem Bericht nicht zu entnehmen. Der Diplom-Psychologe P. habe zwar eine Indikation gestellt, jedoch explizit mitgeteilt, dass eine psychotherapeutische Behandlung des Leidensdrucks kontraindiziert sei, da sie möglicherweise ein stabiles inneres Selbstbild verunsichere. Insofern fehle es in Bezug auf diesen Punkt nach wie vor an entsprechenden Nachweisen, so dass zunächst eine ausreichende psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung des Leidensdrucks empfohlen werde. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 08.08.2023 zurück.
Hiergegen richtet sich die am 31.08.2023 beim Sozialgericht Koblenz eingegangene Klage.
Die Prozessbevollmächtigte des Klägers trägt vor, der Kläger sei bereits seit Geburt aus biologischer Sicht mit dem falschen Geschlecht ausgestattet. Bereits in der ersten Phase der Geschlechtsrollenentwicklung sei es nicht zu einer Übernahme weiblicher Identitätsmerkmale gekommen. Schon im Vorschulkindergarten habe der Kläger mehr Kontakte mit gleichaltrigen männlichen Freunden gehabt und sich mit diesen und nicht mit den Mädchen identifiziert. Mit der Einschulung hätten die Probleme begonnen: Der Kläger sei immer häufiger gefragt worden, ob er ein Junge oder ein Mädchen sei. Ihm sei es bereits in dieser Zeit gelungen, dass ihn sein Umfeld als Junge akzeptiert habe. Da er aber von den anderen Mitschülern nur teilweise toleriert wurde, habe er sich immer mehr zurückgezogen. Mit dem Wechsel in die weiterführende Schule seien weitere Probleme hinzugekommen: Ohne dass Mitschüler ihn kannten, sei er zum Teil als „Mannsweib“ oder auch als „Transe“ betitelt worden, so dass das Umfeld immer enger geworden sei. Der Kläger habe – wenn überhaupt – nur Kontakt mit solchen Gleichaltrigen gesucht, die ihn so akzeptierten, wie er sich gab – nämlich als Junge. Er sei während dieser Zeit sehr belastet gewesen und habe sich noch mehr in sich zurückgezogen. Seit 2017 habe er Hormonblocker erhalten, die ihm halfen, dass sich seine Psyche entspannte. Bereits mit 12 Jahren sei er in seiner Identitätsentwicklung in wesentlichen Punkten in seiner männlichen Geschlechtsrolle angekommen gewesen. Die notwendigen Schritte der Transidentität seien fachlich reflektiert und psychologisch begleitet worden. Seit dem Beschluss des Amtsgerichts vom 11.02.2022 führe er nun den Vornamen M…n und gehöre dem männlichen Geschlecht an. Damit er belastungsfrei gesellschaftliche Teilhabe erleben könne, sei die beantragte Operation zwingend notwendig. Der von der Beklagten geforderte Nachweis eines krankheitswertigen Leidensdrucks, der durch psychiatrische/psychotherapeutische Mittel nicht ausreichend gelindert werden könne, sei im vorliegenden Falle nicht heranzuziehen: Der Kläger sei schon als Kind psychologisch und psychotherapeutisch behandelt worden, so dass heute nicht erst noch psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlungen erfolgen müssten, um bei dem Kläger die von ihm beantragten geschlechtsangleichenden Operationen als notwendig anzusehen. Insoweit werde auf die Stellungnahme des Diplom-Psychologen P. vom 13.03.2023 Bezug genommen. Der Kläger habe bereits weit über ein Jahr in der Rolle des Wunschgeschlechts gelebt, sowohl privat als auch beruflich. In der Vergangenheit seien unabhängige psychiatrische und fachpsychologische Gutachten vorgelegt worden, welche die Diagnose einer Transsexualität sowie die Irreversibilität der Zugehörigkeit zum männlichen Geschlecht bestätigten und damit eine ausreichende Indikation zur Aufnahme von gegengeschlechtlichen Operationen darstellten.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 15.09.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.08.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit der beantragten Mastektomie beidseits, Hysterektomie und Ovarektomie zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf die Ausführungen in ihren Bescheiden und verweist auf die Gutachten des MD. Die Stellungnahme des Diplom-Psychologen P. sei bereits berücksichtigt worden.
Zur Ermittlung des medizinischen Sachverhalts hat das Gericht Befundberichte bei den behandelnden Ärzten des Klägers eingeholt. In ihrem Bericht vom 16.01.2024 teilt die Endokrinologin Dr. M. vom UKF mit, dass der Kläger von März 2017 bis März 2022 eine pubertätshemmende Therapie erhalten habe. Seit August 2021 finde eine geschlechtsangleichende Hormontherapie statt. Seit Sommer 2022 sei nunmehr eine geschlechtsangleichende Operation gewollt. Rechtlich und hormonell sei der Kläger ein Mann mit den Geschlechtsorganen einer Frau. Die äußeren Geschlechtsmerkmale belasteten den Kläger im Alltag, beispielsweise beim Sport oder beim Aufbau einer Sexualbeziehung. Der Kläger sei vor 2019 bei Dr. V., danach ab Juni 2020 bei Herrn K. in Behandlung gewesen. Dieser habe im Mai 2021 auch die Indikation für eine Hormontherapie gestellt. Dem Befundbericht angefügt waren Arztberichte der UKF (Endokrinologie) vom 25.08.2021, 13.12.2021, 11.03.2022, 10.06.2022, 22.05.2023 und 30.11.2023. Nach dem Befundbericht der Sozialpädagogin K. von profamilia vom 24.01.2024 war der Kläger dort einmalig am 16.10.2023 zu einer Beratung vorstellig. Vorrangiges Ziel sei damals die beidseitige Mastektomie gewesen. Eine Anamnese oder Diagnose sei nicht durchgeführt worden. Das Gespräch habe lediglich der Reflektion gedient. Der Diplom-Psychologe P. erläutert in seinem Befundbericht vom 07.02.2024, dass der Kläger durch den ausgeprägten Brustansatz psychisch sehr belastet sei. Die Brust sei nicht Teil seiner Person und stelle für ihn einen Fremdkörper dar. Der Kläger erlebe erhebliche Einschränkungen in der Teilnahme an der Gemeinschaft. So betreibe er keinen Sport mehr: Basketball, Schwimmen oder eine Teilnahme am Ausbildungssport seien ihm wegen seines problematischen Oberkörpers nicht möglich. Bei hohen Außentemperaturen sei die von ihm getragene Kleidung zu warm. Eine Indikation für eine Psychotherapie sehe er nicht. Der Kläger habe seine Identität verinnerlicht und sei psychisch stabil. Dem Befundbericht angefügt waren Arztberichte vom 14.09.2020 und 22.05.2023. Der plastische Chirurg Dr. R. vom M. Krankenhaus teilt in seinem Befundbericht vom 22.03.2024 mit, dass der Kläger erheblich psychisch belastet sei. Er vermeide ein Ausziehen, beispielsweise beim Schulsport. Die beantragte Maßnahme sei nach der geltenden AWMF-S 3 Leitlinie indiziert. Eine psychiatrische Behandlung habe ab Januar 2017 in der UKF stattgefunden. Seit Juni 2020 sei der Kläger bei Herrn K. in Behandlung. Es werde versichert, dass der Kläger nach einer Operation weiterhin psychotherapeutisch und endokrinologisch angebunden sei. Beim M. Krankenhaus handele es sich um ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des SGB V.
Die Beklagte vertritt die Auffassung, dass die Voraussetzungen für eine geschlechtsangleichende Operation nicht gegeben seien. Es sei zu fordern, dass der Kläger zuvor eine psychotherapeutische Behandlung durchlaufe. Diese müssen mindestens 12 Sitzungen innerhalb von 6 Monaten umfassen. Hierbei solle geklärt werden, ob der bestehende Leidensdruck gelindert werden könne. Hiergegen hat die Prozessbevollmächtigte des Klägers eingewandt, dass eine ausreichende Linderung durch psychotherapeutische Maßnahmen nicht möglich sei. Der Kläger lebe nach seiner Überzeugung in einem falschen Körper. Daran ändere sich auch durch eine psychotherapeutische Behandlung nichts. Eine Störung seiner psychischen Verfassung liege nicht vor.
In der mündlichen Verhandlung am 18.11.2024 hat das Gericht die Beteiligten auf die seit dem Antrag des Klägers vom 18.08.2022 und den Entscheidungen der Beklagten vom 15.09.2022 und 08.08.2023 erfolgten Änderungen im Bereich der Gesetzgebung und der höchstrichterlichen Rechtsprechung hingewiesen. Die Auswirkungen des am 01.08.2024 in Kraft getretenen Gesetzes über die Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag (SBGG), das zum 01.11.2024 außer Kraft getretene Transsexuellen-Gesetz (TSG) sowie die Folgen aus dem Urteil des BSG vom 19.10.2023 (Az: B 1 KR 16/22 R) wurden ausführlich erörtert. Außerdem hat das Gericht in der mündlichen Verhandlung am 18.11.2024 den Körper des Klägers in bekleidetem Zustand in Augenschein genommen. Hierfür hat der Kläger – auf Bitten des Gerichts - auch den von ihm getragenen Binder abgenommen und dazu erklärt, dass er diesen auf ärztlichen Rat nicht länger als 8 Stunden pro Tag tragen soll, da er beim Einatmen den Brustkorb zusammendrücke und so eine Atmung nicht mehr vollständig möglich sei. Der Kläger hat vorgetragen, dass er früher leistungsmäßig Basketball gespielt habe. Dies sei ihm jetzt nicht mehr möglich. In einer Damen-Mannschaft dürfe er nicht mehr gemeldet werden. Die Meldung in einer Herren-Mannschaft sei zwar grundsätzlich zugelassen, die Ausübung des Sports sei jedoch mit Binder nicht möglich, weil er in seiner Bewegung und in der Atemfähigkeit zu sehr eingeschränkt sei; mit Binder könne er nur maximal 30 Minuten Sport treiben. Im Moment betreibe er überhaupt keinen Sport mehr. Der Kläger hat angegeben, dass er aufgrund der Hormonblocker und der durchgeführten Testosteronbehandlung keine Menstruation mehr habe. Dies sei reversibel, wenn die Testosteronbehandlung abgesetzt würde. Irreversibel seien hingegen der Bartwuchs, die Stimmveränderung und die Veränderungen im Körperbau. Inwiefern die Behaarung an den Extremitäten und am Oberkörper bei einem Absetzen der Hormontherapie wieder zurückgehen würde, sei ihm nicht bekannt. Er vermutet, dass dies nur zum Teil der Fall wäre. Zu den von der Beklagten geforderten Maßnahmen hat er erklärt, dass vor dem 18. Lebensjahr eine psychotherapeutische Behandlung bei Herrn K. stattgefunden habe. Diese Behandlung sei Voraussetzung dafür gewesen. dass ihm Hormonblocker verordnet werden konnten. Bei der Behandlung im Jahre 2013 sei es nur um die Diagnose gegangen, eine psychotherapeutische Behandlung sei nicht durchgeführt worden. Vom 15.06.2020 bis zum 06.05.2021 sei er bei Herrn K. in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Seit seinem 18. Lebensjahr sei er nur noch in Behandlung bei Frau Dr. M., Endokrinologie der UKF. Eine psychotherapeutische Behandlung finde dort nicht statt. Er sei jedoch durchgehend seit seiner Geburt in Mitbehandlung bei dem Diplom-Psychologen P., der die Familie über die SkF begleite. Der Kläger hat bekräftigt, dass er keine Psychotherapie brauche. Er wisse, dass er ein Mann sei. Er sei stabil in seiner Persönlichkeit. Es gehe ihm lediglich um die körperliche Annäherung an seinen Zustand als Mann. Hinsichtlich der Einzelheiten der Inaugenscheinnahme wird auf die Niederschrift Bl. 123 ff. der Gerichtsakte Bezug genommen.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen auf den Inhalt der vorliegenden Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Die darin enthaltenen medizinischen Feststellungen sowie das Vorbringen der Beteiligten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 15.09.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.08.2023 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten Anspruch auf Versorgung mit der beantragten geschlechtsangleichenden Operation in Form einer beidseitigen Mastektomie, einer Hysterektomie und einer Ovarektomie, wie sie in dem Attest des M. Krankenhauses vom 23.06.2023 beschrieben ist. Die Versorgung hat als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfolgen.
1. Eine eigenständige Rechtsgrundlage für die Versorgung mit geschlechtsangleichenden Operationen zugunsten von Trans-Personen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung findet sich im Gesetz nicht. In der Vergangenheit wurde von der Rechtsprechung im Falle von geschlechtsangleichende Operationen für transsexuelle Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen angenommen. Als Anspruchsgrundlage für geschlechtsangleichende Operationen bei transsexuellen Versicherten wurde bisher § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugrunde gelegt. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Auf eine Legaldefinition des Begriffs „Krankheit“ wurde vom Gesetzgeber verzichtet. Nach der Rechtsprechung ist darunter ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Allerdings soll Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zukommen. Erforderlich ist, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Behandlungen, die mit einem Eingriff in gesunde Organe verbunden sind, bedürfen einer besonderen Rechtfertigung. Zu berücksichtigen sind in diesem Fall Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie eventuelle Folgekosten für die gesetzliche Krankenversicherung. Das BSG ging bisher davon aus, dass transsexuelle Versicherte Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe (wie bei einer Mastektomie, Hysterektomie oder Ovarektomie) haben können. Als Voraussetzung wurde angenommen, dass bei dem Versicherten aufgrund des Spannungsverhältnisses zwischen dem bestehenden körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit einem anderen Geschlecht ein psychischer Leidensdruck besteht, der mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Mitteln nicht gelindert oder beseitiget werden kann. In seiner Rechtsprechung stützte sich das BSG dabei darauf, dass der Gesetzgeber den sog. Transsexualismus in der Rechtsordnung anerkannt habe: Mit dem Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz - TSG) vom 10.09.1980 habe der Gesetzgeber anerkannt, dass der Befund eines Transsexualismus eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertige. Des Weiteren stützte sich das BSG darauf, dass in § 116 b Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 i) SGB V der Begriff Transsexualismus ausdrücklich in der Gruppe der „seltenen Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen“ genannt werde und somit eine ambulante spezialfachärztliche Versorgung zur Verfügung gestellt wurde. Anknüpfend an die Wertungen im TSG wurde ausnahmsweise ein Anspruch auf Operationen an für sich genommen gesunden Organen bejaht, wenn diese der Annäherung an einen regelhaften Zustand im Sinne eines männlichen oder weiblichen Phänotyps dienten (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19.10.2023 – B 1 KR 16/22 R, Rn. 13 ff. = SGb 2024, 421 = NZS 2024, 782 = juris, vorgesehen für BSGE).
Transsexualismus wurde nach der Rechtsprechung des BSG als psychische Krankheit angesehen, wonach Transsexuelle in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein lebten, einem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden. Für die Diagnose entscheidend war die Stabilität des Transsexuellenwunsches, sich vollständig psychisch mit dem anderen, dem eigenen Körper widersprechenden Geschlecht zu identifizieren. Die ICD-10 ordnete den Transsexualismus mit dem Schlüssel F64.0 (Störungen der Geschlechtsidentität) dem Kapitel V zu, das psychische und Verhaltensstörungen umfasst. F64.0 definiert den „Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden“. Eine betroffene Person konnte nach dem TSG ihren Vornamen und ihre Geschlechtszugehörigkeit ändern, wenn sie nachgewiesen hatte, dass sie sich „auf Grund ihrer transsexuellen Prägung nicht mehr dem in ihrem Geburtseintrag angegebenen Geschlecht, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfindet und seit mindestens drei Jahren unter dem Zwang steht, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben“ (§ 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 TSG in der bis zum 31.10.2024 geltenden Fassung). Sowohl für die Änderung des Vornamens als auch der Geschlechtszugehörigkeit war ein Gerichtsverfahren durchzuführen. Dabei durfte das zuständige Amtsgericht einem Antrag „nur stattgeben, nachdem es die Gutachten von zwei Sachverständigen eingeholt hat, die auf Grund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Erfahrung mit den besonderen Problemen des Transsexualismus ausreichend vertraut sind […] und die unabhängig voneinander […] dazu Stellung nehmen, ob sich nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft das Zugehörigkeitsempfinden des Antragstellers mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändern wird“ (§ 4 TSG bzw. §§ 8, 9 TSG). Die zunächst im TSG enthaltene Vorschrift, dass die betroffene Person dauernd fortpflanzungsunfähig ist und sich bereits einem ihre äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff unterzogen hat, durch den eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden ist (§ 1 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG) war nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 11.01.2011 (Az. 1 BvR 3295/07, BGBl. I S. 224) nicht mehr anzuwenden.
Auf dieser Rechtsprechung fußt die – hier vom MD beispielsweise in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 09.09.2022 genannte - Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus“, die am 13.11.2020 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen wurde: Hierin wurden als maßgebliche Kriterien für die sozialmedizinische Begutachtung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen bei Transsexualismus genannt: Valide Diagnosestellung eines Transsexualismus gemäß ICD-10 (F 64.0), krankheitswertiger Leidensdruck bezogen auf die konkrete Maßnahme und fehlende Linderungsmöglichkeit des Leidensdrucks durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel im Rahmen von mindestens 6 Monaten psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung im Umfang von mindestens 12 Sitzungen.
2. Mit seinem Urteil vom 19.10.2023 (Az. B 1 KR 16/22 R, a.a.O.) hat das BSG diese Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben. Der bisherigen Rechtsprechung zu Operationen an gesunden Organen ausschließlich zur Angleichung an das weibliche oder das männliche Geschlecht stehe einerseits die neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zum Personenstandsrecht entgegen, wonach auch die geschlechtliche Identität von Personen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung, die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen, vom allgemeinen Persönlichkeitsrecht aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sowie dem Diskriminierungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG geschützt sei. Andererseits spreche viel dafür, dass die bislang angenommene Beschränkung auf zwei biologische Geschlechter im binären System nicht mehr dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspreche. Dies lege jedenfalls die aktuelle S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung“ nahe. Die S 3-Leitlinie richte sich ausdrücklich gleichermaßen an die medizinische Versorgung von Personen mit einer weiblichen, männlichen oder non-binären Geschlechtsidentität und verweise auf die im Jahre 2013 veröffentlichte 5. Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-5), die neben dem traditionellen Begriff des „Gegengeschlechts“ weitere Geschlechtsformen („alternative gender“) in die Diagnostik einer Geschlechtsdysphorie einschließe. Die S3-Leitlinie gehe davon aus, dass eine Transidentität bzw. Geschlechtsinkongruenz, bei der das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig im Widerspruch zu dem nach den Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht steht, an sich keine „Krankheit“ in Form eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes darstelle. Vielmehr sei für die Bestimmung des Umfangs der erforderlichen Behandlung der durch die Geschlechtsinkongruenz begründete, klinisch-relevante Leidensdruck als maßgeblich anzusehen.
Angesichts der geänderten rechtlichen Rahmenbedingungen und der neueren medizinischen Bewertungen könne eine Behandlung mit geschlechtsangleichenden Operationen nicht mehr ausschließlich an normativ vorgegebenen Phänotypen ausgerichtet werden. Die bisherige BSG-Rechtsprechung zu sog. Transsexuellen habe auf einer klaren Abgrenzung des weiblichen und des männlichen Geschlechts basiert. Die Bewertung der jeweiligen Behandlung (entweder Frau-zu-Mann-Transformation oder Mann-zu-Frau-Transformation) sei einem objektiven Maßstab zugänglich gewesen. Bei einer Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenzen jedweder Art sei dies nicht möglich. Bei der Vielfalt aller Geschlechtsidentitäten, wie sie in der S3-Leitlinie referiert werde, können nicht mehr auf einen normativ vorgegebenen Phänotyp zurückgegriffen werden, der mit der Behandlung angestrebt werden soll. Stattdessen müssten sowohl die Geschlechtsinkongruenz individuell festgestellt als auch das darauf aufbauende Behandlungskonzept und das jeweilige Behandlungsziel unter Berücksichtigung des bestehenden Leidensdrucks individuell festgelegt werden. Gehe man mit der S3-Leitlinie davon aus, dass den Behandelnden in Bezug auf die Diskrepanz zwischen Gender (Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle) und Zuweisungsgeschlecht keine objektiven Beurteilungskriterien zur Verfügung stünden und die Feststellung zunächst von der behandlungsbedürftigen Person selbst getroffen werde, so beschreibe dies ein Konzept, bei dem der behandlungsbedürftigen Person eine Schlüsselrolle bei der Feststellung der Inkongruenz zukomme und Behandler und Patient ein gemeinsamer Entscheidungsspielraum zugestanden werde. Dies weiche methodisch von anderen Behandlungsverfahren im Bereich des Krankenversicherungsrechts derart ab, dass - auch in Anbetracht der in der Regel irreversiblen Folgen von geschlechtsangleichenden Eingriffen und der Komplexität der Diagnose- und Behandlungsverfahren - von einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode ausgegangen werden müsse. In diesem Fall gelte der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, so dass zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Sinne einer institutionellen Qualitätssicherung berufen sei, sowohl die Einzelmaßnahmen als auch das Behandlungskonzept als Ganzes zu prüfen. Solange zu den sog. Transitionsbehandlungen (sowohl bei binären als auch bei non-binären Personen) keine Richtlinie des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V vorliege, dürften die gesetzlichen Krankenkassen diese Leistungen nicht erbringen. Dabei ging das BSG für den von ihm zu beurteilenden Fall einer beidseitigen Mastektomie für eine als Frau geborene Versicherte, die sich im Personenstandsregister als „ohne Angabe“ eingetragen hatte, weder von einem Systemversagen noch von einem sog. Seltenheitsfall aus.
3. Unabhängig von dieser Rechtsprechungsänderung ist inzwischen das TSG zum 31.10.2024 außer Kraft getreten. Stattdessen gilt nunmehr in Bezug auf die Änderung des rechtlichen Geschlechts und der entsprechenden Vornamen ausschließlich das zum Teil bereits zum 01.08.2024 und gänzlich zum 01.11.2024 in Kraft getretene Gesetz über die Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag (SBGG). Danach kann jede Person, deren Geschlechtsidentität von ihrem Geschlechtseintrag im Personenstandsregister abweicht, gegenüber dem Standesamt erklären, dass die Angabe zu ihrem Geschlecht in einem deutschen Personenstandseintrag geändert werden soll, indem sie durch eine andere der vorgesehenen Angaben ersetzt oder gestrichen wird. Die Person hat mit ihrer Erklärung zu versichern, dass der gewählte Geschlechtseintrag bzw. die Streichung des Geschlechtseintrages ihrer Geschlechtsidentität am besten entspricht und ihr die Tragweite der durch die Erklärung bewirkten Folgen bewusst ist. Mit der Erklärung sind die Vornamen zu bestimmen, die die Person zukünftig führen will und die dem gewählten Geschlechtseintrag entsprechen (§ 2 Abs. 1 bis 3 SBGG). Ziel des Gesetzes ist es, die personenstandsrechtliche Geschlechtszuordnung und die Vornamenswahl von der Einschätzung dritter Personen zu lösen und die Selbstbestimmung der betroffenen Person zu stärken sowie das Recht jeder Person auf Achtung und respektvolle Behandlung in Bezug auf die Geschlechtsidentität zu verwirklichen (§ 1 Abs. 1 SBGG). Medizinische Maßnahmen werden mit diesem Gesetz nicht geregelt (§ 1 Abs. 2 SBGG). Für die erneute Änderung des Geschlechtseintrages oder der Vornamen hat der Gesetzgeber eine Sperrfrist von einem Jahr bestimmt (§ 5 Abs. 1 SBGG). Damit sind von Geschlechtsinkongruenz Betroffenen in Bezug auf die Wahl ihres personenstandsrechtlichen Geschlechts und ihrer Vornamen deutlich größere Freiheiten eröffnet als nach den Vorschriften des TSG. Mit dem SBGG hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die Zuordnung zu einem Geschlecht Ausfluss des Selbstbestimmungsrechts jedes Einzelnen sein soll. Die im TSG noch vorgesehenen medizinischen Begutachtungen sind ersatzlos weggefallen. Es findet keine gerichtliche Prüfung mehr statt, weder in Bezug auf die Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz noch in Bezug auf einen bestehenden psychischen Leidensdruck noch in Bezug auf vorangegangene psychotherapeutische Behandlungen desselben. An die Stelle eines medizinisch dokumentierten Prozesses, dessen wahrscheinliche Irreversibilität sich in einem längeren vorherigen Alltagstest gezeigt haben muss, ist eine persönliche Entscheidung getreten, die mindestens ein Jahr Geltung hat. Die Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz als Erkrankung spielt in dieser neuen Betrachtungsweise keine Rolle mehr.
Unter diesen Umständen erscheint es nachvollziehbar, dass das BSG die Versorgung mit geschlechtsangleichenden Operationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung einer Überprüfung unterzogen hat. Die Lösung, die das BSG in seiner Entscheidung vom 19.10.2023 gewählt hat, ist rechtlich konsequent: Ohne gesetzliche Grundlage dürfen Leistungen im Bereich der Krankenversicherung nur erbracht werden, wenn sie vom G-BA als dem hierfür zuständigen Organ nach dem dafür vorgesehenen Verfahren geprüft und empfohlen wurden. Die Entscheidung wirft allerdings Folgefragen auf, die auch das BSG gesehen hat: „Der Senat verkennt nicht, dass nach den Grundsätzen dieser Entscheidung auch die auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats mögliche Behandlung von Transsexuellen zur Annäherung an das andere Geschlecht dem Verbot mit Erlaubnisvorhalt des § 135 Abs. 1 SGB V unterfällt.“ (vgl. Urteil des BSG vom 19.10.2023, a.a.O. Rn. 39). Transsexuelle Versicherte, die nach der bisherigen Rechtsprechung eine Behandlung ohne Weiteres erhalten hätten, können zwar nunmehr die personenstandsrechtliche Änderung des Geschlechts und des Vornamens ohne das von vielen als demütigend empfundene Gerichtsverfahren erreichen. Die Kosten für die medizinische Behandlung der körperlichen Geschlechtsangleichung müssen die Betroffenen nach diesem Urteil selbst tragen. Das BSG hat in seiner Entscheidung dazu Folgendes angefügt: „Obwohl höchstrichterliche Urteile kein Gesetzesrecht sind und keine vergleichbare Rechtsbindung erzeugen, kann es der aus Art. 20 Abs. 3 GG hergeleitete Grundsatz des Vertrauensschutzes allerdings gebieten, einem durch gefestigte Rechtsprechung begründeten Vertrauenstatbestand erforderlichenfalls durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit einer geänderten Rechtsprechung oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung zu tragen. Insoweit liegt es nahe, dass die Krankenkassen für bereits begonnene Behandlungen von Transsexuellen aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten wie bisher weiterhin zu übernehmen haben.“ (vgl. Urteil des BSG vom 19.10.2023, a.a.O. Rn. 39 a.E.). An gesetzlichen Übergangsbestimmungen fehlt es bisher. Einen Vertrauensschutz im Einzelfall sieht die Kammer hier als gegeben an.
4. Dem Kläger ist für den begonnenen Transitionsprozess Vertrauensschutz zuzubilligen. Beim Kläger wurde zunächst zum Ende des 13. Lebensjahres die Verdachtsdiagnose einer transidenten Entwicklung (nach ICD-10: Geschlechtsidentitätsstörung des Jugendalters) gestellt (vgl. Arztbericht des Dr. F., Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters an der UKF vom 11.01.2017). Seit dem 18. Lebensjahr liegt die gesicherte Diagnose einer Transidentität mit Ausschluss einer psychischen Störung vor (vgl. Arztbericht des Facharztes für Kinder und Jugendpsychiatrie K. vom 06.05.2021). Die behandelnde Endokrinologin Dr. M. benennt nach der neueren ICD-11 eine Geschlechtsinkongruenz (biologisch) weiblich zu männlich. Dass damit nach den Maßstäben der bisherigen Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des seinerzeit noch geltenden TSG die valide Diagnose eines Transsexualismus gegeben ist, wurde vom MD in seinem Gutachten vom 22.06.2023 anerkannt. Dass sich der Kläger bereits über eine längere Zeit dem männlichen Geschlecht zugehörig fühlt, dass er die gefühlte Geschlechtsidentität über eine längere Zeit im Alltag gelebt hat und dass das Zugehörigkeitsempfinden des Klägers zum männlichen Geschlecht sich aller Voraussicht nach auch in Zukunft nicht ändern wird, wurde mit dem Beschluss des Amtsgerichts F. vom 11.02.2022 festgestellt. Das zu diesem Zweck eingeholte Gutachten des Dr. med. G. vom 17.08.2021 und des Facharztes K. vom 22.11.2021 waren insoweit eindeutig: Der Kläger fühlt sich schon seit frühester Kindheit nicht seinem biologisch weiblichen Geschlecht, sondern dem männlichen Geschlecht zugehörig. Er lebt seit Jahren unter dem anderen Geschlecht. Seit dem Beschluss des Amtsgerichts F. vom 11.02.2022 führt er offiziell den Vornamen M…n und ist als männlich eingetragen. Durch das Gutachten des Dr. G. vom 17.08.2021 ist auch nachgewiesen, dass beim Kläger ein hoher Leidensdruck besteht. Dieser besteht insbesondere durch das Vorhandensein einer Brust: Der Kläger nimmt weder am Ausbildungs- noch am Freizeitsport teil, er trägt auch bei heißen Temperaturen dicke Oberbekleidung und nimmt ständig eine ungesunde Vorbeugehaltung ein, um seine Brust zu verstecken. Er nimmt durchgehend Testosteron ein, um die von ihm als besonders belastend empfundene Menstruation zu unterdrücken. Dieser Leidensdruck wurde vom MD mit Gutachten vom 22.06.2023 anerkannt. Nicht umsonst hat die Beklagte aus diesem Grunde in der Vergangenheit den Prozess mit der Übernahme von Sachleistungen begleitet: Zunächst durch eine ambulante fachärztliche Beratung, anschließend seit 2017 durch eine medikamentöse Behandlung mit Pubertätshemmern und schließlich ab 2021 durch die Behandlung mit Testosteron. Noch vor der Vollendung des 19. Lebensjahres hat der Kläger die personenstandsrechtliche Änderung seiner Geschlechtszugehörigkeit und seines Vornamens per Gerichtsverfahren und Begutachtung nach dem TSG auf eigene Kosten vorgenommen.
Inzwischen liegt tatsächlich ein regelwidriger Zustand im Sinne des § 27 SGB V vor. Aufgrund der von der Krankenkasse für einen Zeitraum von über 7 Jahren übernommenen Hormonbehandlung wurden Fakten geschaffen. Die Vollentwicklung eines weiblichen Körperbaus ist nicht eingetreten: Der Kläger hat beispielsweise schmale Hüften behalten. Es haben sich Merkmale eines männlichen Körperbaus eingestellt: Der Kläger hat breite Schultern ausgebildet, er hat einen sichtbaren Adamsapfel und die Stimme ist tiefer. Es besteht eine ausgeprägte Behaarung an den Unterarmen, an den Unter- und Oberschenkeln, auf der Brust bis zum Schlüsselbein und als breiter, dunkler Streifen vom Schambereich bis zur Brust. Das Gesicht zeigt einen dichten Bartwuchs mit deutlichem Bartschatten. Diese Merkmale sind weitgehend irreversibel. Der Kläger ist personenstandsrechtlich ein Mann mit festgestellter Zugehörigkeit zum männlichen Geschlecht und männlichem Vornamen im Körper eines Mannes, allerdings mit den Geschlechtsorganen einer Frau. Zur Überzeugung der Kammer wäre es widersinnig, hier den unter der Geltung der bisherigen Rechtsprechung des BSG und den seinerzeit geltenden (strengeren) Vorschriften des TSG begonnenen Transitionsprozess nicht im Sinne des Antrages fortzuführen. Wenn das BSG in seiner bisherigen Rechtsprechung mit Urteil vom 28.09.2010 (Az. B 1 KR 5/10 R = juris) in Bezug auf den Fall einer begehrten geschlechtsangleichenden Operationen bei biologischer Frau zu Zis-Identität (= Anpassung an das männliche Geschlecht unter Beibehaltung beidgeschlechtlicher körperlicher Merkmale) darauf hingewiesen hat, dass bei einer Geschlechtsumwandlung nach dem TSG die Annäherung an das andere Geschlecht das Ziel sein muss, dann ist das hier der Fall: Der Kläger wollte in dem seit nunmehr 7 Jahren andauernden Prozess immer nicht biologische Frau, sondern Mann sein. Dass er in diesem Prozess die anstehenden Entscheidungen auch aufgrund der stabilen Familiensituation sehr überlegt und ohne Eile getroffen hat, darf ihm jetzt nicht zum Nachteil gereichen. Vielmehr ist dem Kläger Vertrauensschutz darin zuzubilligen, dass er seinen unter der bisherigen Rechtsprechung und Rechtslage begonnenen Transitionsprozess zu Lasten der Krankenkasse fortführen kann. Hierzu gehört neben der begehrten Mastektomie beidseits, mit der die vom Kläger als besonders belastend empfundenen Brüste entfernt werden, auch die empfohlene Hysterektomie und Ovarektomie: Die Gebärmutter produziert im Rahmen des Menstruationszyklus Blutungen, und in den Eierstöcken werden die Hormone Östrogen und Progesteron produziert, die für die Regulation des Menstruationszyklus und die Steuerung der sekundären Geschlechtsmerkmale verantwortlich sind. Bei einem Belassen dieser Organe wäre der Kläger auf eine dauerhafte Weitereinnahme von Testosteron angewiesen. Dass eine postoperative Nachsorge gesichert ist, wurde von der behandelnden Endokrinologin Dr. M. in ihrem Befundbericht vom 16.01.2024 bestätigt. Ob der Kläger die sehr aufwändige Unterleibsoperation jetzt oder erst nach Abschluss seiner Ausbildung durchführen lässt, sollte dabei ihm überlassen bleiben. Die Leistungspflicht der Beklagten wird dadurch nicht berührt.
5. Dass der Kläger – wie vom MD in seinen Gutachten gefordert – im letzten Jahr vor der Antragstellung und auch seitdem keine psychotherapeutische Behandlung (mehr) in Anspruch genommen hat, hindert den Sachleistungsanspruch nicht. Würde man zum jetzigen Zeitpunkt vom Kläger die Durchführung einer Psychotherapie verlangen, so wäre die Frage, welchem Ziel eine solche Behandlung dienen soll: Durch die bisherige hormonelle Behandlung zu Lasten der Krankenkasse hat der Kläger fast alle äußerlichen Geschlechtsmerkmale eines Mannes erlangt. Durch den Beschluss des Amtsgerichts F. vom 11.02.2022 ist festgestellt worden, dass der Kläger dem männlichen Geschlecht als zugehörig anzusehen ist. Der Kläger wird seit nunmehr über 2,5 Jahren personenstandsrechtlich mit einem männlichen Vornamen geführt. Seit fast 7 Jahren lebt er nach außen hin die männliche Geschlechtsidentität in der Familie, in der Schule und in seiner beruflichen Ausbildung. Die Diagnose Transsexualismus und die Tatsache, dass beim Kläger ein Leidensdruck vorliegt, wurde durch den MD zuletzt mit Gutachten vom 30.01.2023 bestätigt. Für eine psychotherapeutische Behandlung bliebe damit nur das Ziel, dass sich der Kläger als personenstandsrechtlicher und nach außen inzwischen fast vollständig transformierter Mann damit auseinandersetzen soll, ob es für ihn zur Herstellung seiner tatsächlichen Geschlechtsidentität entscheidend ist, keine weiblichen Geschlechtsorgane zu haben. Diese Frage hat er unter psychotherapeutischer Begleitung durch den Facharzt K. und den Diplom-Psychologen P. bereits beantwortet, als er sich im Jahre 2017 zunächst für eine Behandlung mit Pubertätshemmern, im Jahre 2021 für eine Testosteron-Behandlung und im Jahre 2022 für eine Personenstandsänderung entschieden hat. Dass diese Entscheidung irreversibel ist, wurde im Gerichtsverfahren nach dem TSG durch das Gutachten des Dr. G. vom 17.08.2022 bestätigt. Eines weiteren Nachweises bedarf es zur Überzeugung der Kammer nicht.
6. Unabhängig davon ergibt sich eine Leistungspflicht der Beklagten im Hinblick auf die begehrte Mastektomie beidseits auch unter dem Gesichtspunkt der Entstellung. Für die Annahme einer Entstellung muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen. Nach der bisherigen Rechtsprechung muss die körperliche Auffälligkeit vielmehr in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorübergehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R = BSGE 100, 119 = juris). So hat die Rechtsprechung im Bereich der äußeren Geschlechtsmerkmale weder die Fehlanlage eines Hodens (vgl. BSG Urteil vom 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R - BSGE 82, 158 = juris) noch - unter Hinweis auf die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust - fehlende, wenig ausgeprägte oder asymmetrisch angelegte Brüste als entstellend anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R = alle juris). Dabei wurde immer vom bekleideten Zustand ausgegangen. In jüngster Zeit hat das BSG seine Rechtsprechung dahingehend fortentwickelt, dass eine Entstellung in eng begrenzten Ausnahmefällen auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen möglich sein könne. Da die gesellschaftliche Teilhabe ganz überwiegend im bekleideten Zustand erfolge, müssten die Auffälligkeiten dann allerdings besonders schwerwiegend sein (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 3/21 R = BSGE 134, 13 = juris). Gemessen an diesen Maßstäben ergibt sich beim Kläger zumindest in Bezug auf die begehrte Mastektomie beidseits eine Behandlungsbedürftigkeit wegen Entstellung.
Anders als in den genannten Fällen ist beim Kläger kein einem bestimmten Geschlecht zuzuordnendes äußeres Merkmal kleiner oder gar nicht vorhanden. Vielmehr ist mit der weiblichen Brust ein äußeres Merkmal vorhanden, das – für einen jungen, schlanken Mann dieses Alters – als „auf den ersten Blick unpassend“ wahrgenommen wird. Bei der Inaugenscheinnahme in der mündlichen Verhandlung am 18.11.2024 wirkte der Kläger für die Kammer äußerlich eindeutig als Mann. Aus Sicht der Kammer bestand kein Zweifel daran, dass es sich um eine männliche Person handelte, als der Kläger den Sitzungssaal betrat. Auch sein Verhalten während der Sitzung ließ insoweit keine Zweifel aufkommen. Der Kläger trug eine schwarze Jeans und einen weiten schwarzen Hoodie, schwarze Turnschuhe und unter dem Hoodie ein weißes T-Shirt. Seine Haare waren dunkel und kurz geschnitten. Er hatte einen ausgeprägten Bartwuchs von den Koteletten bis zum Kinn und um den Mund herum. Der Kläger trug einen Ober- und Unterlippenbart mit Kinnbart (sog. mustache goatee). Die übrigen Areale waren rasiert, aber deutlich dunkel wahrnehmbar als von Haarwuchs betroffen (sog. Bartschatten). Die Stimme des Klägers war eindeutig tief männlich. Der Körperbau des Klägers war geprägt von schmalen Hüften, breiten Schultern und kräftigen Oberarmen. Der Adamsapfel war nicht ausgeprägt, aber deutlich sichtbar. Ausgehend davon, dass diese Bekleidung in den Sommermonaten deutlich zu warm wäre, hat die Kammer den Kläger gebeten, den weiten Hoodie auszuziehen. In Bekleidung nur mit einem T-Shirt fiel zunächst eine deutliche Behaarung der Unterarme auf. Die großflächige Brustbehaarung endete sichtbar am Schlüsselbein. Beim Hochziehen des T-Shirts bis zur Taille konnte das Gericht eine ausgeprägte Mittelbauchbehaarung feststellen, die sich als breiter schwarzer Strich deutlich vom Hosenbund bis zur Brust hochzog. Die Unterschenkel des Klägers zeigten eine sehr dichte Behaarung, die sich nach seinen Angaben im Bereich der Oberschenkel insbesondere an der Rückseite fortsetzt. Im Gegensatz zu diesem sehr ausgeprägt männlichen Erscheinungsbild stand die beim Kläger deutlich vorhandene ausgeprägt weibliche Brust, die nicht zum ansonsten deutlich männlichen Erscheinungsbild des Klägers passen will. Dabei ist auf den ersten Blick zu erkennen, dass es sich nicht um eine „männliche Brust“ handelt, wie sie als Gynäkomastie häufig bei erwachsenen (älteren oder übergewichtigen) Männern vorkommt und die nicht als entstellend anzusehen ist (so LSG Hessen, Urteil vom 25.07.2024 – L 1 KR 193/22 = WzS 2024, 289 = juris). Vielmehr zeigte sich eine wohlgeformte weibliche Brust, die der Kläger durch eine durchgehend vornübergebeugte Haltung zu verbergen sucht. Richtet er sich auf, zieht dies unmittelbar den Blick des vorübergehenden Betrachters als Gegensatz zu dem deutlich männlichen Erscheinungsbild im Übrigen auf sich.
Dass der Kläger dieses Erscheinungsbild vermeidet, indem er einen enganliegenden Binder trägt, führt dabei zu keinem anderen Ergebnis. Nach Angaben des Klägers darf er den Binder aus medizinischen Gründen nicht länger tragen, da dieser beim Einatmen den Brustkorb zusammendrückt und so eine Atmung nicht vollständig möglich ist. Der Kläger treibt aus diesem Grund keinen Sport mehr. Die Teilnahme am Basketball, das der Kläger früher leistungsmäßig betrieben hat, wäre ihm (heute in einer Herrenmannschaft) beispielsweise nicht möglich, weil er damit in seiner Bewegung und Atemfähigkeit zu sehr eingeschränkt ist.
Nach alledem war der Klage aus Vertrauensschutzgründen im Einzelfall vollständig stattzugeben.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Sie entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 8, 9 TSG
§ 4 TSG
§ 27 SGB V
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 282 Abs. 2 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 TSG
§ 1 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG
§ 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 2 Abs. 1 bis 3 SBGG
§ 1 Abs. 1 SBGG
§ 1 Abs. 2 SBGG
§ 5 Abs. 1 SBGG
§ 135 Abs. 1 SGB V
Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG
Art. 20 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2024, 782
BSGE 100, 119
BSGE 82, 158
BSGE 134, 13
B 1 KR 16/22 R
1 BvR 3295/07
B 1 KR 5/10 R
B 1 KR 19/07 R
B 1 KR 18/96 R
B 1 KR 35/15 R
B 1 KR 3/03 R
B 1 KR 3/21 R
L 1 KR 193/22