Bundesverwaltungsgericht (Bundesrepublik Deutschland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-14, Aktenzeichen 3 C 4/19
ECLI: ECLI:DE:BVerwG:2021:140421U3C4.19.0

Tenor:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 7. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese jeweils selbst tragen.

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses in S. Sie wendet sich gegen die Genehmigung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015.
In der Verhandlung über die Krankenhausentgelte für das Kalenderjahr 2015 blieb zwischen der Klägerin und den Beigeladenen die Höhe des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a des Krankenhausentgeltgesetzes in der für den Vereinbarungszeitraum 2015 geltenden Fassung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (im Folgenden: KHEntgG a.F.) streitig. Die Klägerin hielt die in § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. angeordnete Fortgeltung des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 für verfassungswidrig. Bei der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2013 habe sie nicht damit rechnen müssen, dass sich dieser Abschlag erlösmindernd auch noch im Entgeltzeitraum 2015 auswirken könnte. Die Regelung verstoße gegen das Verbot der Rückwirkung von Gesetzen. Die angerufene Schiedsstelle-KHG Rheinland setzte durch Beschluss vom 20. September 2016 den Mehrleistungsabschlag für den Entgeltzeitraum 2015 auf insgesamt 1 268 738 Euro fest. Davon entfielen 341 719 Euro auf den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2013. Zur Begründung führte sie aus, § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. sei für sie verbindlich. Im Übrigen liege allenfalls eine unechte Rückwirkung vor, die zulässig sei.
Durch Bescheid vom 7. November 2016 genehmigte die Bezirksregierung Düsseldorf den festgesetzten Mehrleistungsabschlag. Der Schiedsspruch entspreche den geltenden Rechtsvorschriften.
Die dagegen gerichtete Klage hat das Verwaltungsgericht Düsseldorf durch Urteil vom 7. Dezember 2018 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Der angefochtene Genehmigungsbescheid sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Schiedsstellenfestsetzung sei nicht zu beanstanden. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. verstoße nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG. Es handele sich um eine Berufsausübungsregelung, die durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sowie verhältnismäßig sei. Durch das Erste Pflegestärkungsgesetz sei der Mehrleistungsabschlag auf unbestimmte Zeit verlängert worden. Regelungszweck seien die Mengensteuerung bei Krankenhausbehandlungen und die Begrenzung der Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Mehrleistungsabschlag stelle einen Beitrag zur Sicherung der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der GKV dar. Aufgrund dieser Regelung würden die Krankenhäuser entweder nicht über den Rahmen des Vorjahres hinaus zusätzliche Leistungen vereinbaren oder für diese Mehrleistungen nicht die volle Vergütung erhalten. Der Gesetzgeber habe § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. auch für erforderlich halten dürfen. Hinsichtlich der Einnahmen- und Ausgabenentwicklung in der GKV sei für 2015 eine Unterdeckung prognostiziert worden. Gerade auch im Bereich der Krankenhausbehandlung sei eine weitere Ausgabenerhöhung zu erwarten gewesen. Die Regelung sei auch nicht unzumutbar. Insoweit sei die Fixkostendegression zu berücksichtigen. Zudem nehme § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG a.F. einzelne Leistungsbereiche vom Mehrleistungsabschlag aus. Darüber hinaus würden die finanziellen Folgen der verlängerten Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags durch den ebenfalls verlängerten Versorgungszuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG a.F. abgemildert. Der Abschlag sei nicht systemwidrig. Mit der Implementierung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser habe der Gesetzgeber stets auch das Ziel einer Leistungsmengensteuerung verfolgt. Ebenso wenig liege ein Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot vor. Die Regelung entfalte keine echte Rückwirkung. Im Zeitpunkt des Inkrafttretens von § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. am 18. Oktober 2014 habe die Klägerin noch keine Vergütungsansprüche gehabt, die durch die Geltung des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 hätten gemindert werden können. Der Mehrleistungsabschlag für 2013 gelte nur dann für die Jahre 2014 und 2015 weiter, wenn die für das Jahr 2013 vereinbarten Mehrleistungen auch in den Folgejahren noch erbracht würden. Sollte die Regelung dahin zu verstehen sein, dass der Abschlag weitergelte, wenn die für das Jahr 2013 vereinbarten Mehrleistungen auch für 2014 bzw. 2015 vereinbart würden, ergebe sich nichts Abweichendes. Auch bei diesem Normverständnis beziehe sich die Regelung auf ein in der Zukunft zu vereinbarendes Erlösbudget und zukünftig zu erbringende Leistungen. Ob eine unechte Rückwirkung vorliege, bedürfe keiner abschließenden Klärung. Sie wäre zulässig. Die Klägerin könne sich nicht auf die Enttäuschung schutzwürdigen Vertrauens berufen.
Mit der vom Verwaltungsgericht zugelassenen Sprungrevision macht die Klägerin im Wesentlichen geltend: Entgegen dem angegriffenen Urteil sei § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. wegen Verstoßes gegen Art. 12 Abs. 1 GG und gegen das Rückwirkungsverbot verfassungswidrig. Angesichts der günstigen Finanzentwicklung der GKV habe der Gesetzgeber nicht davon ausgehen dürfen, dass der Gemeinwohlbelang der finanziellen Stabilität der GKV die Erhebung des Mehrleistungsabschlags über das Jahr 2014 hinaus rechtfertige. Die in § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. getroffene Regelung sei nicht erforderlich. Dem könne nicht entgegengehalten werden, der GKV-Schätzerkreis sei für das Jahr 2015 prognostisch von einem Defizit ausgegangen und im Bereich der Krankenhausbehandlung sei eine weitere Ausgabensteigerung zu erwarten gewesen. Auf diese Gesichtspunkte habe der Gesetzgeber § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. nicht gestützt. Die Regelung könne auch nicht damit gerechtfertigt werden, sie solle dazu dienen, den Versorgungszuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG a.F. aufkommensneutral zu finanzieren. Der Versorgungszuschlag komme allen Krankenhäusern zugute. Die vom Mehrleistungsabschlag betroffenen Krankenhäuser könnten aber nicht dafür in Anspruch genommen werden, einen Vergütungszuschlag für alle zu finanzieren. Auch das Ziel der Leistungsmengensteuerung sei kein den Mehrleistungsabschlag rechtfertigender Gemeinwohlbelang. Zur Vermeidung unberechtigter Fallzahlensteigerungen gebe es die Regelungen in § 17b Abs. 1 Satz 5 KHG und § 9 Abs. 1c KHEntgG. Der Mehrleistungsabschlag sei außerdem unverhältnismäßig. Wolle ein Krankenhaus Mehrleistungen erbringen, sei es darauf angewiesen, die Mehrleistungen im Erlösbudget zu vereinbaren. Zudem müsse es einen Vergütungsabschlag hinnehmen. Dieser sanktionsbewehrte Kontrahierungszwang verletze die unternehmerische Dispositionsfreiheit des Krankenhausträgers. Auch die mehrjährige Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags sei unzumutbar. Zudem sei die Regelung willkürlich. Nach dem DRG-Fallpauschalensystem gelte der Grundsatz "gleiche Leistung, gleicher Preis". Davon weiche § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. ohne hinreichenden Sachgrund und damit systemwidrig ab. Darüber hinaus entfalte die Norm eine unzulässige echte Rückwirkung. Die mit Wirkung vom 18. Oktober 2014 in Kraft getretene Regelung über die Geltung des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 knüpfe an einen in der Vergangenheit begründeten und bereits abgeschlossenen Sachverhalt an. Die Vertragsparteien seien bei der Vereinbarung für das Jahr 2013 davon ausgegangen, dass der Abschlag auf zwei Jahre befristet sei. Die Krankenhäuser hätten ihre wirtschaftlichen Dispositionen und die Budgetvereinbarungen mit den Krankenkassen danach ausgerichtet. Mit der nachträglich bestimmten Weitergeltung des für das Jahr 2013 vereinbarten Mehrleistungsabschlags hätten sie nicht rechnen müssen. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. bewirke, dass die für 2013 getroffene Vereinbarung einen neuen Vertragsinhalt erhalte. Damit werde zum Nachteil des Krankenhauses in eine bestehende Rechtsposition eingegriffen. Dem könne nicht entgegengehalten werden, die Regelung betreffe nur zukünftig zu erbringende Leistungen und mindere keine schon erworbenen Vergütungsansprüche. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. knüpfe nicht an die Erbringung, sondern an die Vereinbarung von Mehrleistungen an. Wäre von einer unechten Rückwirkung auszugehen, erweise sich die Regelung wegen Verstoßes gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes ebenfalls als unvereinbar mit der Verfassung. Der Gesetzgeber habe angekündigt, dass der Mehrleistungsabschlag ab dem Jahr 2015 entfalle. Das Vertrauen der Krankenhäuser auf das Auslaufen der Abschlagsregelung überwiege die Veränderungsgründe des Gesetzgebers.
Das beklagte Land tritt der Revision entgegen. Es hält das angegriffene Urteil für zutreffend.
Die Beigeladenen verteidigen das angefochtene Urteil, ohne einen Antrag zu stellen.
Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht ist in Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit der Auffassung, dass § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. verfassungsgemäß sei. Der Mehrleistungsabschlag habe nicht der Finanzierung des Versorgungszuschlags gedient, sie seien nur konzeptionell miteinander verbunden gewesen. Der Zuschlag sei nachträglich eingeführt worden, um eine durch den Mehrleistungsabschlag entstehende "doppelte Degression" für den Krankenhausbereich insgesamt zu verhindern. Dabei seien sie so ausgestaltet worden, dass sie zusammen aufwandsneutral gewesen seien. Um dies unter Aufrechterhaltung der bisherigen Höhe des Versorgungszuschlags weiterhin zu erreichen, sei die Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags von zwei auf drei Jahre verlängert worden. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. entfalte keine echte Rückwirkung. Die Rechtslage sei ausschließlich für einen in der Zukunft liegenden Sachverhalt geändert worden; auf die Entgeltzeiträume 2013 und 2014 habe die Regelung keine Auswirkungen gehabt. Werde das Vorliegen einer unechten Rückwirkung angenommen, sei diese zulässig. Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin nicht berufen. Die Regelungen zum Mehrleistungsabschlag seien in den vergangenen Jahren wiederholt geändert und angepasst worden. Der Gesetzgeber habe zu keiner Zeit in Aussicht gestellt, dass die Mengensteuerung ganz entfallen würde.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 134 Abs. 1 VwGO unter Übergehung der Berufungsinstanz zulässige Sprungrevision ist unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Das Verwaltungsgericht hat zutreffend angenommen, dass die Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Mehrleistungsabschlags für den Entgeltzeitraum 2015 rechtmäßig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt.
1. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422) in der hier maßgeblichen Fassung des Art. 2b Nr. 3 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2222, 2230) sowie § 18 Abs. 5 Satz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i.d.F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886) und des Art. 1 Nr. 4 des Psych-Entgeltgesetzes vom 21. Juli 2012 (BGBl. I S. 1613, 1614) erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien die Genehmigung für die von der Schiedsstelle festgesetzten Zu- und Abschläge, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausentgelt- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Zu den krankenhausindividuell ermittelten Abschlägen im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 17. Dezember 2014 gehört auch der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG a.F. (vgl. Entwurf eines Ersten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften , BT-Drs. 18/2909 S. 47).
Gemäß § 13 Abs. 1 KHEntgG i.d.F. des Art. 2 Nr. 8a des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429, 3435) entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer der in § 11 KHEntgG genannten Vertragsparteien, wenn eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG ganz oder teilweise nicht zustande kommt (Satz 1). Sie ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (Satz 2). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. des Art. 2 Nr. 11 Buchst. a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534, 543) regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG in der Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus die Zu- und Abschläge nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG. Die Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags für den hier in Rede stehenden Vereinbarungszeitraum des Kalenderjahres 2015 richtet sich nach § 4 Abs. 2a KHEntgG i.d.F. des Art. 2b Nr. 1 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2222, 2229).
Danach ist die Genehmigungserteilung des Beklagten rechtmäßig. Die Schiedsstellenfestsetzung vom 20. September 2016 entspricht den Vorgaben des § 4 Abs. 2a KHEntgG a.F. (2.). Die Erhebung des Mehrleistungsabschlags gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 und 8 KHEntgG a.F. steht in Einklang mit Verfassungsrecht (3.).
2. Das Verwaltungsgericht hat angenommen, dass sich die Schiedsstellenfestsetzung innerhalb der durch § 13 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 4 Abs. 2a KHEntgG a.F. gezogenen Grenzen hält. Dagegen ist revisionsrechtlich nichts zu erinnern.
Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. gilt für Krankenhausleistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ab dem Jahr 2013 ein Vergütungsabschlag von 25 Prozent (Mehrleistungsabschlag). Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG a.F. gilt der Mehrleistungsabschlag nach Satz 1 nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, bei Transplantationen sowie bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogrammes des Landes; im Übrigen können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen, ferner können sie für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen. Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. gilt der nach Satz 1 für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag sowohl für das Jahr 2013 als auch für die Jahre 2014 und 2015; auch der für das Jahr 2014 und die Folgejahre zu ermittelnde Mehrleistungsabschlag ist entsprechend dreijährig zu vereinbaren. Nach der Festsetzung der Schiedsstelle beträgt der Mehrleistungsabschlag für das Krankenhaus der Klägerin für den Budgetzeitraum 2015 1 268 738 Euro. Davon entfallen 341 719 Euro auf den Mehrleistungsabschlag aus dem Jahr 2013, 85 727 Euro auf den Mehrleistungsabschlag aus dem Jahr 2014 und 841 292 Euro auf den Mehrleistungsabschlag aus dem Jahr 2015 (Nr. 4 des Beschlusstenors vom 20. September 2016). Die Schiedsstelle hat in der Begründung ihres Beschlusses darauf verwiesen, dass die Beträge der Mehrleistungsabschläge für die Jahre 2013, 2014 und 2015 zwischen den Vertragsparteien unstreitig sind (S. 5 des Beschlussabdrucks). Einen Verstoß der Festsetzung gegen die Vorgaben des § 4 Abs. 2a KHEntgG a.F. hat die Klägerin nicht geltend gemacht. Dafür ist auch nichts ersichtlich.
3. Die Rechtsgrundlagen für den festgesetzten Mehrleistungsabschlag in § 4 Abs. 2a Satz 1 und Satz 8 KHEntgG a.F. sind verfassungsgemäß. Die Vorschriften verletzen die Klägerin nicht in ihrer durch Art. 12 Abs. 1 GG gewährleisteten Berufsausübungsfreiheit (a)). § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. verstößt auch nicht gegen das rechtsstaatliche Rückwirkungsverbot (b)).
a) Die Erhebung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F., die Geltung des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 nach § 4 Abs. 2a Satz 8 Halbs. 1 KHEntgG a.F. sowie die Geltung des für das Jahr 2014 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 nach § 4 Abs. 2a Satz 8 Halbs. 2 KHEntgG a.F. sind mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar.
aa) Art. 12 Abs. 1 GG schützt die Erwerbszwecken dienende Tätigkeit und ist insoweit nach Art. 19 Abs. 3 GG auch auf inländische juristische Personen wie die Klägerin anwendbar. Jede Vergütungs- oder Preisreglementierung berührt die berufliche Betätigung und enthält also eine Berufsausübungsregelung (BVerfG, Beschluss vom 13. September 2005 - 2 BvF 2/03 - BVerfGE 114, 196 <244> = juris Rn. 229). Die Berufsausübungsregelung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. ist durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und wahrt den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit.
(1) Der Gesetzgeber verfolgte mit der Einführung des Mehrleistungsabschlags ab dem Jahr 2011 das Ziel, den Zuwachs der Krankenhausausgaben zu vermindern und dadurch den Druck auf die Finanzierung von gesetzlicher Krankenversicherung wie auch privaten Krankenversicherungen zu senken. Als Instrument zur Mengensteuerung und Begrenzung des Ausgabenzuwachses sollte der Mehrleistungsabschlag einen Beitrag zur Konsolidierung und Stabilisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung leisten. Er war nicht lediglich als eine kurzfristige, sondern als eine strukturelle und dauerhafte Maßnahme bezweckt. Der Gesetzgeber bezifferte die durch Mehrleistungsabschläge bei Krankenhäusern zu erwartenden Einsparungen für die Gesetzliche Krankenversicherung auf rund 270 Mio. Euro ab 2012 (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung , BT-Drs. 17/3040 S. 2, 5, 17 f., 34, 38). Das Ziel der Mengensteuerung und Begrenzung des Ausgabenzuwachses hat der Gesetzgeber auch mit den nachfolgenden Anpassungen und Änderungen des § 4 Abs. 2a KHEntgG a.F. weiterverfolgt (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen , Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17/9992 S. 22, 26; Entwurf eines Ersten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften, Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit , BT-Drs. 18/2909 S. 38, 46). Bei der Sicherung der finanziellen Stabilität des gesetzlichen Krankenkassensystems handelt es sich um einen Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - GesR 2016, 117 Rn. 17 m.w.N.; BVerfG, Kammerbeschlüsse vom 8. Oktober 2004 - 1 BvR 682/01 - NVwZ-RR 2005, 1 <2> = juris Rn. 23 m.w.N. und vom 9. September 2010 - 1 BvR 2005/10 u.a. - juris Rn. 8; Beschluss vom 13. September 2005 - 2 BvF 2/03 - BVerfGE 114, 196 <244> = juris Rn. 231 m.w.N.).
(2) In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Regelung über den Mehrleistungsabschlag zur Erreichung dieses Ziels geeignet gewesen ist. Der Abschlag minderte die Erlöse aus Mehrleistungen bei den betreffenden Krankenhäusern und entlastete in entsprechender Höhe die Krankenkassen. Der Gesetzgeber durfte auch annehmen, dass die Regelung der seit Jahren zu beobachtenden dynamischen Mengenentwicklung bei den Krankenhausleistungen würde entgegenwirken können, weil der Anreiz für Leistungszuwächse infolge des Vergütungsabschlags gemindert war (BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - GesR 2016, 117 Rn. 18).
(3) Die Regelung war auch erforderlich.
Bei der Beurteilung dessen, was der Gesetzgeber bei der Verwirklichung der von ihm verfolgten Gemeinwohlzwecke für erforderlich halten darf, steht ihm ein weiter Einschätzungs- und Prognosespielraum zu. Dieser ist erst dann überschritten, wenn die gesetzgeberischen Erwägungen so fehlsam sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für die vorgenommene Maßnahme abgeben können (BVerfG, Kammerbeschlüsse vom 9. September 2010 - 1 BvR 2005/10 u.a. - juris Rn. 10 und vom 20. August 2013 - 1 BvR 2402/12 u.a. - NVwZ-RR 2013, 985 <986> = juris Rn. 24 m.w.N.). Nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichts waren die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für Krankenhausbehandlungen in den Jahren 2013 und 2014 um 3,7 Prozent bzw. 3,9 Prozent je Versichertem gestiegen. Im Jahr 2015 belief sich der Ausgabenzuwachs auf 3,1 Prozent je Versichertem und in der Summe auf rund 2,5 Mrd. Euro. Der GKV-Schätzerkreis - bestehend aus Experten des Bundesministeriums für Gesundheit, des Bundesversicherungsamtes und des GKV-Spitzenverbandes - ging in seiner Prognose zur Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung davon aus, dass die voraussichtlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds im Jahr 2015 198,5 Mrd. Euro und die voraussichtlichen Ausgaben 209,3 Mrd. Euro betragen würden. Für 2016 schätzte er die Einnahmen des Gesundheitsfonds auf 206,2 Mrd. Euro und die Ausgaben auf 220,6 Mrd. Euro (vgl. zu den Nachweisen UA S. 11 f.). Die Klägerin hat in Bezug auf diese tatsächlichen Feststellungen keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe geltend gemacht (§ 134 Abs. 4, § 137 Abs. 2 VwGO). Der Senat hat auch sonst keine Veranlassung, die Feststellungen in Frage zu stellen. Angesichts dieser finanziellen Rahmenbedingungen der Gesetzlichen Krankenversicherung durfte der Gesetzgeber die Regelung zum Mehrleistungsabschlag weiterhin als eine notwendige strukturelle Maßnahme zur Mengensteuerung und Kostendämpfung bei den Krankenhausleistungen ansehen. Dass die Gesetzliche Krankenversicherung Ende 2014 über Finanzreserven in Höhe von rund 28 Mrd. Euro verfügte, macht die gesetzgeberische Einschätzung nicht fehlsam. Nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichts profitierte die Gesetzliche Krankenversicherung von einer fortgesetzt günstigen Entwicklung der Beitragseinnahmen. Es entspricht dem weiten wirtschafts- und sozialpolitischen Einschätzungs- und Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers (vgl. BVerfG, Beschluss vom 13. September 2005 - 2 BvF 2/03 - BVerfGE 114, 196 <245> = juris Rn. 232), zur Sicherung einer dauerhaften Beitragsstabilität eine gewisse Finanzreserve aufzubauen und vorzuhalten. Das stellt jedoch nicht in Frage, dass er gleichermaßen die Ausgabenseite im Blick behalten und Maßnahmen zur Kostenbegrenzung ergreifen darf.
Die Befristung des Mehrleistungsabschlags durch § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG i.d.F. des Psych-Entgeltgesetzes vom 21. Juli 2012 führt zu keiner anderen Beurteilung. Die Änderung sah vor, dass der Mehrleistungsabschlag nur noch für die Jahre 2013 und 2014 galt. Daraus lässt sich nicht ableiten, dass der Gesetzgeber das Instrument der Mengensteuerung nicht mehr für erforderlich gehalten hat. Die Befristung des Mehrleistungsabschlags bis einschließlich 2014 stand im Zusammenhang mit dem durch das Psych-Entgeltgesetz neu eingefügten § 17b Abs. 9 KHG. Dieser verpflichtete die Vertragsparteien auf Bundesebene, im Jahr 2012 einen Forschungsauftrag zur Untersuchung der Leistungsmengenentwicklung und ihrer Einflussgrößen sowie zu möglichen Lösungsansätzen für ihre Steuerung zu vergeben. Anlass für diese Regelung war der Befund, dass in den letzten Jahren im Krankenhausbereich eine dynamische Mengenentwicklung zu beobachten gewesen sei, mit der ein stetiger Anstieg der Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung und der übrigen Kostenträger einhergegangen sei (vgl. BT-Drs. 17/9992 S. 22). § 17b Abs. 9 Satz 6 KHG i.d.F. des PsychEntgG sah eine Veröffentlichung der Ergebnisse bis zum 30. Juni 2013 vor. Im Rahmen der Diskussion über die Umsetzung der in dem Gutachten vorgeschlagenen Maßnahmen sollte auch darüber entschieden werden, inwieweit die bestehenden Regelungen zum Mehrleistungsabschlag durch alternative Maßnahmen ersetzt werden könnten (BT-Drs. 17/9992 S. 22). Hieran knüpfte die Befristung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG i.d.F. des PsychEntgG an. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass der Mehrleistungsabschlag ab dem Jahr 2015 entfallen könne, weil ab diesem Zeitpunkt die Mengensteuerung auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung unter Einbeziehung der Ergebnisse des Gutachtens nach § 17b Abs. 9 KHG erfolgen sollte (BT-Drs. 17/9992 S. 18, 22). Nachdem sich abgezeichnet hatte, dass bis zum Ablauf der Befristung keine Anschlussregelung zur Mengensteuerung im Krankenhausbereich vorliegen würde, ist der Mehrleistungsabschlag durch § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. über das Jahr 2014 hinaus verlängert worden (vgl. Entwurf eines Ersten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften , Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 18/2909 S. 38, 46). Durch das Krankenhausstrukturgesetz vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2229) ist die Mengensteuerung schließlich neu ausgerichtet worden. Der Mehrleistungsabschlag ist mit Wirkung ab dem Jahr 2017 durch den Fixkostendegressionsabschlag ersetzt worden (vgl. § 4 Abs. 2a Satz 1 und 8, Abs. 2b Satz 1 KHEntgG i.d.F. des KHSG; Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drs. 18/5372 S. 3 f., 37 f., 59).
(4) Die Regelung über den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2015 gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. belastete die von ihr betroffenen Krankenhausträger auch nicht unangemessen.
Der Gesetzgeber durfte den Vergütungsabschlag in Höhe von 25 Prozent mit Blick auf die Fixkostendegression (vgl. BT-Drs. 17/3441 S. 2 ) als betriebswirtschaftlich zumutbar ansehen (BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - GesR 2016, 117 Rn. 20). Die Eingriffswirkung wurde zudem dadurch abgemildert, dass nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 1 KHEntgG a.F. bestimmte Mehrleistungen von dem Abschlag ausgenommen waren. Darüber hinaus konnten die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten vereinbaren, einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags auszunehmen (§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 KHEntgG a.F.; BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - a.a.O. Rn. 21).
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass sich eine unzumutbare Belastung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer "doppelten Degression" ergibt. Mehrleistungen im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. waren bei der Ermittlung des Landesbasisfallwerts absenkend zu berücksichtigen (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4, Satz 2 KHEntgG i.d.F. des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 ). Die Absenkung wirkte gegenüber allen DRG-Krankenhäusern im Land. Dadurch entstand für Krankenhäuser, die von der Regelung des Mehrleistungsabschlags betroffen waren, eine "doppelte Degression". Die absenkende Berücksichtigung von Mehrleistungen nach § 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4, Satz 2 KHEntgG i.d.F. des KHRG führte zudem dazu, dass Krankenhäuser, die selbst keine Mehrleistungen im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart hatten, über einen niedrigeren Landesbasisfallwert von einer Vergütungsabsenkung betroffen sein konnten (vgl. BVerwG, Urteil vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - GesR 2016, 117 Rn. 23 m.w.N.). Gemäß § 8 Abs. 10 KHEntgG i.d.F. des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423, 2427) erhielten die Krankenhäuser deshalb ab dem 1. August 2013 einen Versorgungszuschlag, der als prozentualer Aufschlag auf die DRG-Fallpauschalen ausgestaltet war. Der Versorgungszuschlag sollte eine "doppelte Degression" verhindern (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17/13947 S. 24, 34). Er wurde parallel zum Mehrleistungsabschlag über das Jahr 2014 hinaus verlängert (§ 8 Abs. 10 KHEntgG i.d.F. des Art. 2b Nr. 2 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 ). Der Versorgungszuschlag galt für alle somatischen Krankenhäuser. Er führte damit auch bei den vom Mehrleistungsabschlag betroffenen Einrichtungen zu einer finanziellen Entlastung.
bb) Die mehrjährige Geltung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. ist gleichfalls verhältnismäßig.
Wie bereits dargelegt, hat der Gesetzgeber mit dem Psych-Entgeltgesetz vom 21. Juli 2012 den Mehrleistungsabschlag auf die Jahre 2013 und 2014 befristet. Zugleich wurden die Höhe des Mehrleistungsabschlags auf 25 Prozent festgeschrieben und die Wirkung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2013 auf das Jahr 2014 verlängert. Die Änderungen standen im Zusammenhang mit der in Aussicht genommenen Regelung zur Mengensteuerung, die unter Einbeziehung der Ergebnisse des Forschungsauftrages nach § 17b Abs. 9 KHG i.d.F. des PsychEntgG erfolgen sollte. Durch die Änderungen beim Mehrleistungsabschlag erwartete der Gesetzgeber verminderte Mehrausgaben für die Gesetzliche Krankenversicherung in Höhe von rund 10 Mio. Euro für 2013 und von rund 300 Mio. Euro für 2014 (vgl. BT-Drs. 17/9992 S. 18, 26). Mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz vom 17. Dezember 2014 ist der Mehrleistungsabschlag auf zunächst unbestimmte Zeit verlängert worden. Die Änderung trug dem Umstand Rechnung, dass die geplante Anschlussregelung zur Mengensteuerung noch nicht absehbar war. Die Verlängerung sollte grundsätzlich aufkommensneutral erfolgen. Um dies bei Aufrechterhaltung der Höhe des ebenfalls verlängerten Versorgungszuschlags zu erreichen, wurde die Dauer des Mehrleistungsabschlags von zwei auf drei Jahre verlängert (vgl. BT-Drs. 18/2909 S. 38, 46 f.).
Danach bestehen im Hinblick auf die Geeignetheit, Erforderlichkeit und Zumutbarkeit der Regelung keine durchgreifenden Bedenken. Aus den gleichen Gründen wie bei der in § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG a.F. getroffenen Ausgangsregelung war auch die in § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. bestimmte mehrjährige Geltung des Mehrleistungsabschlags ein geeignetes Mittel, um das Ziel der Minderung des Ausgabenzuwachses bei Krankenhausbehandlungen zu erreichen. Der Gesetzgeber durfte davon ausgehen, dass die Maßnahme einen Einspareffekt zugunsten der Gesetzlichen Krankenversicherung haben würde. Es ist auch nicht ersichtlich, dass er bei der Beurteilung der Erforderlichkeit und Angemessenheit der Regelung die Grenzen des ihm insoweit zukommenden Einschätzungs- und Gestaltungsspielraums überschritten hätte. Insbesondere ist die von ihm vorgenommene Verknüpfung von Mehrleistungsabschlag und Versorgungszuschlag nicht zu beanstanden. Die Einführung des Versorgungszuschlags diente - wie gezeigt - der Kompensation der vergütungsabsenkenden Wirkung, die für den Krankenhausbereich insgesamt entstand, weil vor Ort vereinbarte Leistungssteigerungen bei der Verhandlung des Basisfallwerts absenkend zu berücksichtigen waren. Die Höhe des Versorgungszuschlags war an dem Ziel ausgerichtet, die "doppelte Degression" zu verhindern. Der Wert von 0,8 Prozent trug der Tatsache Rechnung, dass der Mehrleistungsabschlag im Jahr 2014 höher ausfiel, weil der für das Jahr 2013 ermittelte Abschlag auch für das Jahr 2014 galt (vgl. BT-Drs. 17/13947 S. 34 f.). Auch in Bezug auf die Geltungsdauer waren die Maßnahmen aufeinander abgestimmt. Der Versorgungszuschlag sollte zeitgleich mit dem Mehrleistungsabschlag zum Ende des Jahres 2014 auslaufen (vgl. § 8 Abs. 10 Satz 1 KHEntgG i.d.F. vom 15. Juli 2013). Danach beruhte die Verknüpfung der beiden Maßnahmen auf plausiblen gesetzgeberischen Erwägungen.
Für die Ausgestaltung des Mehrleistungsabschlags und des Versorgungszuschlags durch das Erste Pflegestärkungsgesetz ergibt sich nichts Abweichendes. Sie führte die bisherige gesetzliche Konzeption lediglich fort. Dabei konnte der Gesetzgeber davon ausgehen, dass zeitnah eine Anschlussregelung zur Mengensteuerung getroffen würde und die Kombination von Versorgungszuschlag und Mehrleistungsabschlag absehbar entfiele (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drs. 18/5372 S. 37 f., 59, 67). Danach ist nicht zu beanstanden, dass er sich bei der Verlängerung von Mehrleistungsabschlag und Versorgungszuschlag von dem Ziel leiten ließ, beide aufkommensneutral auszugestalten. Es ist deshalb nicht zu erkennen, dass die Verlängerung der Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags von zwei auf drei Jahre unter Beibehaltung der bisherigen Höhe des Versorgungszuschlags die Grenze dessen überschreitet, was der Gesetzgeber zur Verwirklichung der von ihm verfolgten Gemeinwohlzwecke - den Ausgabenzuwachs bei den Krankenhausausgaben zu dämpfen und damit die finanzielle Stabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern - für erforderlich halten durfte.
Ebenso wenig lässt sich feststellen, dass die Zumutbarkeitsgrenze überschritten ist. Mehrleistungen unterliegen nur dann nach § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. in den beiden Folgejahren dem Mehrleistungsabschlag, wenn und soweit sie im Erlösbudget der Folgejahre erneut berücksichtigt sind (vgl. Gierth, in: Dietz/Bofinger, Kommentar zum Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand: August 2020, § 4 KHEntgG, Anm. IVa., 3. ; Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2018, § 4 KHEntgG Rn. 19). Dieses Erfordernis kommt zwar im Wortlaut der Vorschrift nicht klar zum Ausdruck. Es ergibt sich jedoch durch Auslegung der Norm anhand ihrer Entstehungsgeschichte, ihrer Systematik und ihres Regelungszwecks. In der Gesetzesbegründung zu § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG i.d.F. des PsychEntgG vom 21. Juli 2012 heißt es, dass die für das Jahr 2013 vereinbarten Mehrleistungen im Jahr 2014 erneut dem Mehrleistungsabschlag unterliegen, soweit sie auch noch im Jahr 2014 vom Krankenhaus erbracht werden (BT-Drs. 17/9992 S. 18, 26 f.). Eine entsprechende Erläuterung findet sich in den Gesetzesmaterialien zu § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. (BT-Drs. 18/2909 S. 47). Die Formulierung "erbracht werden" ist dabei im Sinne von "für das Folgejahr vereinbart werden" zu verstehen. Denn die Erhebung des Mehrleistungsabschlags knüpft an die prospektive Vereinbarung der voraussichtlich zu erbringenden Mehrleistungen im Erlösbudget an und nicht daran, welche Leistungen im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbracht werden (vgl. § 4 Abs. 2a Satz 1 i.V.m. Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F.). Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass der Gesetzgeber für § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. eine abweichende Regelung treffen wollte. Vielmehr stellt auch § 4 Abs. 2a Satz 8 Halbs. 2 KHEntgG a.F. mit der Formulierung "entsprechend dreijährig zu vereinbaren" auf eine prospektive Vereinbarung ab.
Nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichts ergibt sich nicht, dass die Regelung von ihr betroffene Krankenhäuser in deren wirtschaftlichen Existenz bedroht hätte. Auch für das Krankenhaus der Klägerin hat das Verwaltungsgericht Entsprechendes nicht festgestellt. Im Übrigen konnten die Vertragsparteien gemäß § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG a.F. zur Vermeidung unzumutbarer Härten Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag vereinbaren.
b) Das Verwaltungsgericht hat zutreffend angenommen, dass § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. nicht gegen das rechtsstaatliche Rückwirkungsverbot verstößt.
aa) Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 20 Abs. 3 GG schützt das Vertrauen, nicht mit in unzulässiger Weise rückwirkenden Gesetzen belastet zu werden. Zu unterscheiden sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts Gesetze mit echter und mit unechter Rückwirkung. Eine Rechtsnorm entfaltet echte Rückwirkung, wenn sie nachträglich in einen abgeschlossenen Sachverhalt ändernd eingreift. Dies ist insbesondere der Fall, wenn ihre Rechtsfolge mit belastender Wirkung schon vor dem Zeitpunkt ihrer Verkündung für bereits abgeschlossene Tatbestände gelten soll ("Rückbewirkung von Rechtsfolgen"). Eine unechte Rückwirkung liegt vor, wenn eine Norm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt und damit zugleich eine nach altem Recht erreichte Position entwertet. Das ist etwa der Fall, wenn belastende Rechtsfolgen einer Norm erst nach ihrer Verkündung eintreten, tatbestandlich aber von einem bereits ins Werk gesetzten Sachverhalt ausgelöst werden ("tatbestandliche Rückanknüpfung"). Normen mit echter Rückwirkung sind verfassungsrechtlich grundsätzlich unzulässig, Normen mit unechter Rückwirkung sind grundsätzlich zulässig (BVerfG, Beschluss vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - NVwZ-RR 2021, 177 Rn. 127 ff. m.w.N.).
Gemessen daran ist § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. mit dem Vertrauensschutzgebot des Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 20 Abs. 3 GG vereinbar. Es liegt keine echte Rückwirkung vor (bb)). Unabhängig davon, ob § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. gegenüber der Klägerin unechte Rückwirkung entfaltet, genügt die Regelung jedenfalls den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Rechtfertigung unechter Rückwirkung (cc)).
bb) § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. hat gegenüber der Klägerin keine echte Rückwirkung.
(1) Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts ergibt sich dies allerdings nicht daraus, dass die Klägerin im Zeitpunkt des Inkrafttretens der fraglichen Gesetzesänderung am 18. Oktober 2014 (vgl. Art. 4 Abs. 3 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014) noch keine Vergütungsansprüche erworben hatte, die durch die Fortgeltung des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags auch für das Jahr 2015 hätten gemindert werden können. Es trifft zwar zu, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegenüber der Krankenkasse erst mit der Inanspruchnahme der Behandlungsleistung durch den Versicherten entsteht (vgl. BSG, Urteile vom 20. April 2010 - B 1 KR 19/09 R - GesR 2010, 554 Rn. 30 m.w.N. und vom 21. März 2013 - B 3 KR 23/12 R - NZS 2013, 622 Rn. 17). Auf die Leistungserbringung ist hier aber nicht abzustellen. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. knüpft - wie gezeigt - an die Vereinbarung der Mehrleistungen durch die Vertragsparteien an. Maßgeblich für die Beurteilung, ob die Regelung echte Rückwirkung entfaltet, ist daher die Vereinbarung der Mehrleistungen und des Mehrleistungsabschlags durch die Vertragsparteien oder - im Fall der Nichteinigung und Anrufung der Schiedsstelle - die Festsetzung durch die Schiedsstelle.
(2) Das Erste Pflegestärkungsgesetz vom 17. Dezember 2014, durch dessen Art. 2b Nr. 1 Buchst. b die Geltung des für 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags von zwei auf drei Jahre verlängert wurde, ist am 23. Dezember 2014 verkündet worden (BGBl. I S. 2222). Dass Art. 2b des Ersten Pflegestärkungsgesetzes mit Wirkung vor dem Zeitpunkt seiner Verkündung in Kraft gesetzt wurde, bewirkte gegenüber der Klägerin keine unzulässige Rückwirkung. Weder der Abschluss der Vereinbarung über die Mehrleistungen und den Mehrleistungsabschlag für ihr Krankenhaus für das Jahr 2013, noch die Vereinbarung über die Mehrleistungen für das Jahr 2015 und die Festsetzung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 fielen in den Zeitraum zwischen der Verkündung und dem rückwirkenden Inkrafttreten des § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. am 18. Oktober 2014. Die Vereinbarung für das Jahr 2013 wurde im September 2013 getroffen, die Vereinbarung bzw. die Festsetzung für das Jahr 2015 erfolgten im Januar 2016 bzw. am 20. September 2016. In Bezug auf den für das Jahr 2014 ermittelten Mehrleistungsabschlag hat die Klägerin nicht geltend gemacht, dass § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. ihr gegenüber echte Rückwirkung entfaltet hätte.
Im Übrigen dürfte es sich bei dem rückwirkenden Inkraftsetzen um eine zulässige Rückwirkung handeln. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts müssen die von der Regelungsänderung Betroffenen vom Tag des Gesetzesbeschlusses des Bundestages an (hier: 17. Oktober 2014) mit deren Verkündung und Inkrafttreten rechnen. Der Gesetzgeber darf deshalb den zeitlichen Anwendungsbereich der geänderten Regelung auch auf den Zeitraum vom Tag nach dem Gesetzesbeschluss bis zur Verkündung erstrecken (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 3. Dezember 1997 - 2 BvR 882/97 - BVerfGE 97, 67 <79> = juris Rn. 42 m.w.N. und vom 10. Oktober 2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 Rn. 57 m.w.N.).
(3) § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. greift hinsichtlich des für das Krankenhaus der Klägerin für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags nicht nachträglich in einen abgeschlossenen Sachverhalt ändernd ein.
Der vereinbarte Mehrleistungsabschlag für den abgelaufenen Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2013 wird durch die Regelung nicht geändert. Ebenso wenig bewirkt sie eine Änderung der im Erlösbudget für 2013 vereinbarten Mehrleistungen, die Grundlage für die Ermittlung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2013 waren. § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. trifft Regelungen für die Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags ab dem Kalenderjahr 2015 und damit für Entgeltzeiträume, die nach der Verkündung der Norm liegen (vgl. OVG Lüneburg, Beschluss vom 25. Februar 2020 - 13 LA 50/19 - GesR 2021, 35 Rn. 23 ff.). Anderes ergibt sich auch nicht deshalb, weil der Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2013 auf die vereinbarten Mehrleistungen des Jahres 2013 zurückgeht. Die Regelung ist - wie gezeigt - dahin auszulegen, dass der für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2015 nur gilt, wenn und soweit die Mehrleistungen des Jahres 2013 erneut vereinbart werden, also Teil des Erlösbudgets für das Jahr 2015 sind. Danach bewirkt die Regelung auch insoweit nur Rechtsfolgen für einen Entgeltzeitraum, der nach dem Zeitpunkt ihrer Verkündung liegt.
(4) Der Einwand der Klägerin, sie habe bei der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2013 aufgrund der damaligen Rechtslage von einer maximal zweijährigen Geltungsdauer des Abschlags ausgehen dürfen und daran die Entgeltverhandlungen mit den Beigeladenen sowie ihre wirtschaftlichen Dispositionen ausgerichtet, führt zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung. Die Klägerin übersieht dabei, dass von § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. ausschließlich Rechtsfolgen für künftige Entgeltzeiträume ausgehen. Die geltend gemachten Vorstellungen, Erwartungen oder Dispositionen, die die Klägerin im Jahr 2013 mit der Vereinbarung der Mehrleistungen und des Mehrleistungsabschlags 2013 in Bezug auf die Entgeltzeiträume 2013 und 2014 verbunden hat, werden durch die Regelung nicht nachträglich geändert bzw. enttäuscht.
cc) Es liegt auch keine unzulässige unechte Rückwirkung vor.
(1) § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. regelt hinsichtlich des Mehrleistungsabschlags für den Entgeltzeitraum 2015, dass im Fall eines für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags dieser auch bei der Festlegung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 zu berücksichtigen ist, wenn und soweit die für 2013 vereinbarten Mehrleistungen auch für 2015 noch vereinbart werden. Darin lässt sich eine tatbestandliche Rückanknüpfung sehen, weil die in der Norm bestimmte Rechtsfolge tatbestandlich an einen bereits ins Werk gesetzten Sachverhalt anknüpft (OVG Lüneburg, Beschluss vom 25. Februar 2020 - 13 LA 50/19 - GesR 2021, 35 Rn. 27). Das genügt jedoch nicht für die Annahme einer unechten Rückwirkung. Hinzukommen muss, dass der ins Werk gesetzte Sachverhalt noch nicht abgeschlossen ist sowie durch die Rechtsänderung eine nach altem Recht erreichte Position entwertet wird (vgl. BVerfG, Beschluss vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - NVwZ-RR 2021, 177 Rn. 130). Die bloße Erwartung, die alte Rechtslage werde fortbestehen, genießt grundsätzlich keinen verfassungsrechtlichen Schutz (BVerfG, Beschlüsse vom 10. Oktober 2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 Rn. 45 m.w.N. und vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - a.a.O. Rn. 125). Eine betroffene Position im Sinne der unechten Rückwirkung liegt daher nur vor, wenn für den Betroffenen eine rechtlich konturierte Situation entstanden ist, die sich von der Situation bloß genereller Rechtsunterworfenheit abhebt (BVerfG, Beschluss vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - a.a.O. Rn. 139).
Dass § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG i.d.F. des PsychEntgG der Klägerin eine Rechtsposition im genannten Sinne vermittelt hätte, ist nicht zweifelsfrei. Aus der Regelung selbst lässt sie sich nicht ohne Weiteres ableiten. Allerdings bestimmte § 4 Abs. 2a Satz 9 KHEntgG i.d.F. des PsychEntgG, dass Mehrleistungen nach Ablauf der jeweiligen Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags in den Erlösbudgets für die Folgejahre in Höhe des ungekürzten Landesbasisfallwerts zu vereinbaren waren. Andererseits mag zwar der Hinweis in den Gesetzesmaterialien, ab 2015 entfalle der Mehrleistungsabschlag (BT-Drs. 17/9992 S. 18, 26), den von der Regelung Betroffenen Anlass zu der Erwartung gegeben haben, dass die bisherige Regelung auslaufen werde. Die Materialien haben aber zugleich erkennen lassen, dass der Gesetzgeber von einer Anschlussregelung zur Mengensteuerung ausging (BT-Drs. 17/9922 S. 18, 22, 26). Das lässt fraglich erscheinen, ob hier mehr betroffen ist als bloß die allgemeine Erwartung einer zukünftig günstigen Rechtslage.
(2) Die Frage bedarf keiner abschließenden Klärung. Liegt eine unechte Rückwirkung vor, erweist sie sich als verfassungsrechtlich zulässig.
Grenzen der grundsätzlichen Zulässigkeit von unecht rückwirkenden Gesetzen ergeben sich aus dem Grundsatz des Vertrauensschutzes und dem Verhältnismäßigkeitsgebot. Diese Grenzen sind erst überschritten, wenn die vom Gesetzgeber angeordnete unechte Rückwirkung zur Erreichung des Gesetzeszwecks nicht geeignet oder erforderlich ist oder wenn die Bestandsinteressen der Betroffenen die Veränderungsgründe des Gesetzgebers überwiegen (BVerfG, Beschlüsse vom 10. Oktober 2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 Rn. 43 und vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - NVwZ-RR 2021, 177 Rn. 131, jeweils m.w.N.). Gesetze, auf die ein schutzwürdiges Vertrauen des Einzelnen gründet, dürfen nicht ohne besondere und überwiegende Gründe des öffentlichen Interesses rückwirkend geändert werden; der Einzelne kann sich jedoch dann nicht auf Vertrauensschutz berufen, wenn das Vertrauen auf den Fortbestand einer ihm günstigen Regelung eine Rücksichtnahme durch den Gesetzgeber billigerweise nicht beanspruchen darf (BVerfG, Kammerbeschluss vom 20. September 2016 - 1 BvR 1299/15 - NVwZ 2017, 702 Rn. 24). Für die Gewichtung der Gründe des Gesetzgebers bleibt von Bedeutung, dass Normen mit unechter Rückwirkung grundsätzlich zulässig sind, gerade weil der Gesetzgeber weiten Spielraum benötigt, um in demokratischer Verantwortung seinen Gemeinwohlverpflichtungen gerecht werden zu können (BVerfG, Beschluss vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - a.a.O. Rn. 132 m.w.N.).
Gemessen daran genügt § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG a.F. den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Rechtfertigung unechter Rückwirkung. Wie bereits dargelegt, dient die Regelung einem legitimen Zweck, sie ist geeignet und erforderlich, diesen Zweck zu erreichen, und sie ist zumutbar. Sie verstößt auch nicht gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes. Das von der Klägerin geltend gemachte Vertrauen in eine bloß zweijährige Geltungsdauer des für das Jahr 2013 ermittelten Mehrleistungsabschlags überwiegt nicht die Veränderungsgründe des Gesetzgebers. In Rechtsgebieten, in denen es häufig oder gar in regelmäßigen Abständen zu Rechtsänderungen kommt, kann auf den Bestand der Rechtslage ohnehin weniger vertraut werden als in Rechtsgebieten, die durch eine relative Stabilität des geltenden Rechts geprägt sind (BVerfG, Beschluss vom 30. Juni 2020 - 1 BvR 1679/17 u.a. - NVwZ-RR 2021, 177 Rn. 133). Das Krankenhausentgeltrecht ist ein Rechtsgebiet, in dem es regelmäßig und in kurzen Abständen zu Rechtsänderungen und -anpassungen kommt. Das trifft gerade auch auf die Regelung über den Mehrleistungsabschlag zu (vgl. zur Gesetzeshistorie auch OVG Lüneburg, Beschluss vom 25. Februar 2020 - 13 LA 50/19 - GesR 2021, 35 Rn. 37). Den Parlamentsmaterialien zum Psych-Entgeltgesetz konnte die Klägerin entnehmen, dass die Leistungsmengenentwicklung auch ab 2015 einer gesetzlichen Steuerung unterliegen und erst nach Vorlage des gemäß § 17b Abs. 9 KHG a.F. einzuholenden Gutachtens darüber entschieden werden sollte, inwieweit die bestehenden Regelungen zum Mehrleistungsabschlag durch alternative Maßnahmen ersetzt werden könnten (BT-Drs. 17/9992 S. 22, 26). Danach konnte die Klägerin ein Tätigwerden des Gesetzgebers nicht ausschließen, durch das er die Entwicklung der Leistungsmenge weiterhin regulieren und Leistungssteigerungen beschränken würde. Ebenso wenig durfte sie ausschließen, dass es übergangsweise zu einer Verlängerung des Mehrleistungsabschlags kommen könnte, falls die Auswertung der Ergebnisse des Gutachtens, die Diskussion über die Umsetzung der vorgeschlagenen Maßnahmen sowie das gesetzgeberische Tätigwerden nicht vor Ablauf des Jahres 2014 abgeschlossen sein würden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3 bis 6 KHEntgG. Die Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags für den hier in Rede stehenden Vereinbarungszeitraum des Kalenderjahres 2015 richtet sich nach § 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 4 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG
§ 8 Abs. 10 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 5 KHG
§ 9 Abs. 1c KHEntgG
§ 134 Abs. 1 VwGO
§ 137 Abs. 1 VwGO
§ 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 13 Abs. 1 KHEntgG
§ 18a Abs. 1 KHG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 und 8 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 und Satz 8 KHEntgG
§ 137 Abs. 2 VwGO
§ 17b Abs. 9 KHG
§ 17b Abs. 9 Satz 6 KHG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 und 8, Abs. 2b Satz 1 KHEntgG
§ 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4, Satz 2 KHEntgG
§ 8 Abs. 10 Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 i.V.m. Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 9 KHEntgG
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 4 Abs. 2a des Krankenhausentgeltgesetzes
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 19 Abs. 3 GG
Art. 20 Abs. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 114, 196
NVwZ-RR 2005, 1
NVwZ-RR 2013, 985
NVwZ-RR 2021, 177
NZS 2013, 622
BVerfGE 97, 67
BVerfGE 132, 302
NVwZ 2017, 702
2 BvF 2/03
3 C 9.14
1 BvR 682/01
1 BvR 2005/10
1 BvR 2402/12
1 BvR 1679/17
B 1 KR 19/09 R
B 3 KR 23/12 R
2 BvR 882/97
1 BvL 6/07
13 LA 50/19
1 BvR 1299/15