Hessischer Verwaltungsgerichtshof (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-07-15, Aktenzeichen 5 A 1839/13
ECLI: ECLI:DE:VGHHE:2015:0715.5A1839.13.0A

Tenor:
Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der festgesetzten Kosten abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Mit der vom Senat zugelassenen Berufung verfolgt die Klägerin ihre in erster Instanz erfolglos gebliebene Klage gegen den Beklagten auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags weiter.
Die Klägerin betreibt das Kreiskrankenhaus E. mit insgesamt 170 Planbetten der Fachabteilungen Chirurgie, Frauenheilkunde/Geburtshilfe (nicht im Betrieb), Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde sowie Innere Medizin. Das Krankenhaus verfügt über Betriebsstätten in F. und G., krankenhausplanerisch handelt es sich um ein Krankenhaus. Ausweislich des Feststellungsbescheids des Hessischen Sozialministeriums vom 22. Dezember 2005 nimmt das Krankenhaus auf der Grundlage des Krankenhausplans an der Notfallversorgung teil und hat die fachlichen und strukturellen Anforderungen im Hinblick auf diese Teilnahme sicherzustellen. Im Jahr 2007 wurden 3.918 stationäre Abrechnungsfälle als Notfallaufnahmen erfasst und abgerechnet.
Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2008 beantragte die Klägerin am 5. März 2009 einen solchen Zuschlag für das Krankenhaus E., der mit Bescheid des Beklagten vom 16. Juli 2010 abgelehnt wurde. Zur Begründung wurde darauf hingewiesen, dass die Teilnahme an der Notfallversorgung mit den dazu nötigen Fachabteilungen zwar zur Sicherung der Versorgung der Bevölkerung notwendig sei; dies gelte jedoch nicht für beide Betriebsstätten. Aufgrund der in F. vorhandenen räumlichen Gegebenheiten und Bettenkapazitäten sowie der nachgewiesenen relativ geringen Auslastungsquoten auch in tatsächlicher Hinsicht sei ohne weiteres gewährleistet, dass die Betriebsstätte F. in G. wegfallende Versorgungen übernehmen könne. Es sei nicht nachgewiesen, dass der von der Klägerin geltend gemachte defizitäre Betrieb des Krankenhauses nicht gerade durch die krankenhausplanerisch überflüssige Vorhaltung von zwei Betriebsstätten verursacht werde.
Am 16. August 2010 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, der Beklagte verkenne die Grundvoraussetzungen eines Sicherungszuschlages nach § 5 Abs. 2 KHEntgG, richte seine Entscheidung nicht an den vorhandenen tatsächlichen Verhältnissen aus, halte die planerisch zugewiesene Betriebsstätte in G. für überflüssig, verlange von der Klägerin den Nachweis, dass die fehlende Wirtschaftlichkeit nicht durch die Vorhaltung zweier Betriebsstätten verursacht werde und verweise die Klägerin auf die künftige Planung eines Neubaus. Maßgebliches Kriterium für die Festlegung des Sicherstellungszuschlags sei der Vergleich der Erlöse, die aus den abgerechneten DRG-Fallpauschalen und anderen Erlösarten flössen, mit dem Kostenaufwand für die Vorhaltung von Leistungen, der aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sei. Die dafür maßgeblichen Unterlagen, nämlich die Darstellung des erheblichen Personalaufwands aufgrund der Mindestbesetzung für die Vorhaltung der Notfallversorgung "rund um die Uhr" und die DRG-Erlöse habe die Klägerin vorgelegt; daraus ergebe sich die Unterdeckung von mehr als 1,9 Millionen €. Aufgrund der Nichterfüllung der Investitionsverpflichtung des Landes habe der geringe Versorgungsbedarf bestanden, der mit der Inbetriebnahme des Neubaus zurückgegangen sei. Entgegen der Auffassung des Beklagten seien auch Vorhaltekosten für Wahlleistungen und ambulante Leistungen nicht zu berücksichtigen, denn das Kreiskrankenhaus F. erbringe aufgrund der geringen Akzeptanz in der Bevölkerung so gut wie keine Wahlleistungen. Der geltend gemachte Sicherstellungszuschlag beziehe sich ausschließlich auf den Standort F.. Auf der Grundlage des Jahresabschlusses zum 31. Dezember 2007 werde ein Fehlbetrag von 1.479.936,06 € ausgewiesen.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids des Hessischen Ministeriums für Arbeit, Familie und Gesundheit vom 16. Juli 2010 zu verpflichten, festzustellen, dass die Klägerin als Betreiberin des Kreiskrankenhauses E. für das Jahr 2008 die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG erfüllt,
hilfsweise,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 16. Juli 2010 zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt er aus, hinsichtlich der Frage nach dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet sei dies für beide Betriebsstätten separat zu prüfen. Im Ergebnis sei festzustellen, dass an beiden Betriebsstätten der Marktanteil an vorhandener Patientenklientel weit hinter dem Marktpotential zurückbleibe. Die schlechteste Marktposition habe der Standort G., der lediglich 16 % des vorhandenen Marktpotenzials abschöpfe. Es bestehe also in den Einzugsgebieten der Standorte kein geringer Versorgungsbedarf, vielmehr sei die Klägerin nicht in der Lage, den vorhandenen Versorgungsbedarf in ihr Krankenhaus zu lenken. Fehle es danach bereits am Tatbestand eines geringen Versorgungsbedarfs, komme es auf die Frage einer nicht kostendeckenden Finanzierung nicht mehr an. Aber auch die Ausführungen der Klägerin zur wirtschaftlichen Situation und der daraus resultierenden fehlenden Kostendeckung überzeugten nicht. Die Darlegungen der Klägerin seien zu wenig konkret, um einen wirklichen Hinweis auf den Tatbestand der Unmöglichkeit einer kostendeckenden Finanzierung - insbesondere im Hinblick auf das ausgeschöpfte Marktpotential - geben zu können. Schließlich werde nach dem Hessischen Notfallkonzept nur die Betriebsstätte in F. als unabdingbarer Notfall-Stützpunkt für die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung benötigt und als solche angesehen. Bei einem an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhaus seien mindestens die Fachabteilungen Chirurgie/ Unfallchirurgie und Innere Medizin vorzuhalten, was am Standort G. aber evident nicht der Fall sei. Das wesentliche Problem der Klägerin liege in der Realisierung der vorhandenen Potenziale im Einzugsgebiet; ein Anspruch auf wirtschaftlichen Erfolg im Wettbewerb der Krankenhäuser bestehe jedoch nicht.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Zum Verfahren haben sie ausgeführt, die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Absatz 2 KHEntgG seien nicht erfüllt. Im Rahmen einer kostendeckenden Finanzierbarkeit von Leistungen im Sinne dieser Vorschrift sei nicht lediglich auf einzelne Leistungen abzustellen, sondern das wirtschaftliche Gesamtergebnis des Krankenhauses zu berücksichtigen. Soweit die Klägerin in ihrem Antrag ausschließlich auf die Kosten und Erlöse der Intensivstation verweise, könne ihr deshalb nicht gefolgt werden. Im Übrigen werde im neuen Hessischen Krankenhausgesetzes (HKHG 2011) klargestellt, dass ein Sicherstellungszuschlag nur Krankenhäusern gewährt werden könne, die für die Versorgung der hessischen Bevölkerung unverzichtbar seien und bei denen eine nachgewiesene Betriebsgefährdung vorliege. Zudem betreibe die Klinik eine zweite Betriebsstätte in G. mit einer Fachabteilung Innere Medizin, die nicht an der Notfallversorgung teilnehme und problemlos in die Fachabteilung der Betriebsstätte F. integriert werden könne.
Mit Urteil vom 11. Dezember 2012 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei nicht begründet, da es an der zwingend notwendigen Darlegung fehle, dass und welche einzelnen Krankenhausabteilungen, die für die Versorgung der Bevölkerung zwingend notwendige Leistungen erbrächten, aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanziert werden könnten. Zur Beantwortung der Frage seien die Leistungen jeweils einer konkreten Krankenhausabteilung in den Blick zu nehmen, in der sich ein Defizit ergebe. Ein Sicherstellungszuschlag solle - als Ausnahme - nur dann gewährt werden, wenn die konkrete Leistung nicht ohne Zuschlag von einem anderen Krankenhaus erbracht werden könne. Im Gegensatz dazu stelle die Klägerin zur Begründung ihres Anspruchs auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht auf einzelne Leistungsangebote, sondern auf das wirtschaftliche Gesamtergebnis des Krankenhauses ab. Ebenso verfahre die von der Klägerin in das Verfahren eingeführte Bestätigung der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft. Dementsprechend fehle es bereits an der zwingend notwendigen Darlegung, welche einzelne Krankenhausabteilung bei der Erbringung von für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Leistungen defizitär arbeite. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem Umstand, dass das Krankenhaus der Klägerin in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei. Zwar sei die Klägerin nach Maßgabe des krankenhausplanerisch erteilten Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet, daraus folge jedoch nicht, dass diese Leistungen nicht von einem anderen Krankenhaus übernommen werden könnten. Von einer Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung gerade durch das in Rede stehende Krankenhaus könne nicht ausgegangen werden, da - ausweislich der von der Klägerin selbst vorgelegten Marktanalysen - von der Bevölkerung - aufgrund mangelnder Attraktivität aufgrund veralteter Bausubstanz - nicht das klägerische Krankenhaus, sondern nach Möglichkeit andere Krankenhäuser zur Behandlung aufgesucht würden.
Mit Beschluss vom 20. August 2013 - 5 A 604/13.Z - hat der Senat auf Antrag der Klägerin die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen.
Zur Begründung der Berufung führt der Bevollmächtigte der Klägerin aus, die vom Verwaltungsgericht angeführten Gründe für die Versagung des Sicherstellungszuschlages seien nicht tragfähig. Ausgehend von § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG und § 5 Absatz 2 KHEntgG sei erforderlich, dass einzelne Leistungseinheiten zur Sicherung der Versorgung notwendig seien und aufgrund des geringen Versorgungsbedarf mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanziert werden könnten. Daraus dürfe jedoch nicht der Schluss gezogen werden, dass dann, wenn alle Leistungen eines Krankenhauses in allen Fachabteilungen aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs nur defizitär erbracht werden könnten, die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags "per se" ausscheide. Davon gehe auch die vom Verwaltungsgericht zitierte Entscheidung des OVG Nordrhein-Westfalen aus und dieses Ergebnis werde auch durch eine historische, systematische und teleologische Auslegung belegt. In der amtlichen Begründung zum Fallpauschalengesetz (FPG) werde ausgeführt, dass es für die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden solle, nicht mehr ganze Abteilungen, sondern einzelne Leistungen oder Leistungspakete von Bedeutung seien. Die vom Verwaltungsgericht vorgenommene Begrenzung auf Fachabteilungsebene sei nach der Gesetzesbegründung auch nicht notwendig, da es für alle Leistungen darauf ankomme, ob diese durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, dass diese Leistungsart bereits erbringe, ohne Zuschlag erbracht werden könnten. In der Gesamtschau der Regelungen von § 5 Abs. 2 KHEntgG und § 1 Abs. 1 in Verbindung mit § 4 KHG hätte das Verwaltungsgericht den Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach auch dann anerkennen müssen, wenn (fast) das gesamt Krankenhaus mit den zwingend vorzuhaltenden Fachabteilungen tangiert wäre. Auch die Kommentarliteratur schließe es nicht aus, dass gegebenenfalls das Gesamtkrankenhaus mit allen notwendigen Fachabteilungen für den Sicherstellungszuschlag in den Blick genommen werde. Soweit das Verwaltungsgericht davon ausgehe, die Klägerin nehme nur das wirtschaftliche Gesamtergebnis des Krankenhauses in den Blick, gehe dies fehl, denn bei der Kostenkalkulation sei die HNO-Belegabteilung und die Betriebsstätte G. nicht berücksichtigt worden. Diese unrichtige Tatsachenfeststellung durch das Verwaltungsgericht sei ausdrücklich zu rügen. Letztlich komme es auf diesen falschen rechtlichen Ansatz des Verwaltungsgerichts jedoch nicht an, denn die Klägerin habe in ihrer Kalkulation auf die zwei Hauptfachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie der Betriebsstätte F. abgestellt und getrennt jeweils die Mindestbesetzung für die beiden Abteilungen berechnet; die HNO-Abteilung sei bei der Berechnung der Mindestbesetzung ausgeklammert worden. Zu Gunsten der Sozialleistungsträger seien jedoch die Erlöse aus den Fallpauschalen der HNO-Abteilung einbezogen worden. Soweit zur weiteren Begründung des Anspruchs auf einen Sicherstellungszuschlag die defizitäre Gesamtsituation des Krankenhauses zusätzlich ausgeführt worden sei, diene dies vor allem, den Zweck deutlich zu machen, dass keine Reserven bestünden. Soweit der Beklagte mit Blick auf § 17 Abs. 4 HKHG 2011 den Nachweis einer Gefährdung des Betriebs verlange, komme es darauf nicht an, da dieser Regelung keine Rückwirkung zukomme. Schließlich verkenne das Verwaltungsgericht die Rechtswirkungen des Planfeststellungsbescheides vom 22. Dezember 2005 und komme zu der falschen Schlussfolgerung, die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan rechtfertige die Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages nicht. Dem Krankenhaus der Klägerin sei auf der Grundlage des Krankenhausrahmenplans 2005 im Feststellungsbescheid die Kategorie der unabdingbaren Notfallversorgung zugewiesen worden, so dass sie die im Abschnitt 4.5 des Hessischen Krankenhausplans dargestellten fachlichen und strukturellen Anforderungen sicherzustellen habe. Die Auferlegung dieser besonderen Pflichten bedeute, dass das Krankenhaus die Notfallversorgung für im Durchschnitt 100.000 Einwohner sicherstellen müsse. Daraus folge zugleich, dass das Krankenhaus der Klägerin unverzichtbar sei, um die Notfallversorgung innerhalb von 20 Minuten, maximal innerhalb von 30 Minuten sicherzustellen, was zudem bedeute, dass andere in der Umgebung befindliche Krankenhäuser nicht in der Lage seien, die Notfallversorgung in einer Entfernung von 15 bis 25 km sicherzustellen. Dies entspreche der ausdrücklichen Bestätigung des Beklagten, dass die entsprechenden Leistungen mangels Alternative nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringe, ohne Zuschlag erbracht werden könne. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sei daher das Krankenhaus der Klägerin mit der Vorhaltung von intensivmedizinischen, internistischen und chirurgischen Behandlungskapazitäten "Rund- um- die-Uhr- und- an- allen-Tagen" als unverzichtbar im Sinne des § 5 Abs. 2 KHEntgG anzusehen. Soweit das Verwaltungsgericht ausführe, der klägerische Vortrag sei unsubstantiiert, als die vorzuhaltenden Krankenhausleistungen aufgrund der geringen Zahl der notfallmäßig zu versorgenden Patienten mit den durch die Fallpauschalen zu erzielenden Erlösen nicht kostendeckend zu finanzieren seien, könne dies nicht nachvollzogen werden. Die Kalkulation sei sowohl im Rahmen der Entgeltverhandlungen mit den Sozialleistungsträgern vorgelegt worden, als auch im Klageverfahren als Anlage K 3 zur Klagebegründung. Welche konkreten Darlegungen das Verwaltungsgericht erwarte, lasse es nicht erkennen. Offensichtlich verkenne das Verwaltungsgericht, dass die stationären Notfallleistungen Tag und Nacht vorzuhalten seien und die dafür von der Klägerin angeführte Mindestbesetzung mit den damit verbundenen Vorhaltekosten erforderlich sei. Die zusätzlichen - elektiven - Krankenhausaufnahmen minderten zudem die finanzielle Unterdeckung bei der Klägerin. All dies habe die Klägerin insbesondere bereits im erstinstanzlichen Verfahren vorgetragen und auch dargelegt, dass kein Nachbarkrankenhaus in der Lage sei, die Bevölkerung in der Region notfallmäßig zu versorgen. In der Klagebegründung sei ausdrücklich die Vorhaltung der Behandlungskapazitäten für Notfallleistungen und die daraus resultierende Unterdeckung von 1.901.871,35 € dargestellt worden. In Ergänzung dazu habe die Klägerin unter Hinweis auf entsprechende Bestätigungen der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft auf die defizitäre Gesamtsituation des Krankenhauses hingewiesen. Aus allem werde deutlich, dass die Feststellung des Verwaltungsgerichts, es fehle an einer substantiierten Darlegung, widerlegt sei. Aus dem zwischenzeitlich eingeholten Testat einer weiteren Wirtschaftsprüfungsgesellschaft gehe hervor, dass nahezu 3/4 der Leistungen des Krankenhauses (F.) auf die Versorgung von Notfallpatienten entfalle. Davon ausgehend, dass Notfallpatienten ausschließlich in den Hauptfachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin behandelt würden, sei das ausgewiesene und von der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft testierte Defizit der beiden Fachabteilungen mindestens zu 73 % auf die Behandlung von Notfallpatienten zurückzuführen. Da in diesem Verfahrensstadium allein über die Frage des "ob" der Gewährung eines Sicherstellungszuschlags zu entscheiden sei, müsse auf die Frage, ob aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen eine kostendeckende Finanzierung nicht erfolgen könne, nicht eingegangen werden. Dies sei eine Frage der Höhe des Zuschlags, die die Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren hätten.
Die Klägerin beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des Verwaltungsgerichts Gießen vom 11. Dezember 2012 - 7 K 2168/10. GI - die Beklagte zu verpflichten, festzustellen, dass die Klägerin als Betreiberin des Kreiskrankenhauses E. für das Jahr 2008 die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG für den Standort F. erfüllt,
den Beklagten zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, die Klägerin habe die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht dargelegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin habe das Verwaltungsgericht aus der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG keine falschen Schlüsse gezogen. Es habe ausgeführt, dass das Abstellen auf die gesamtwirtschaftliche Situation die Klägerin nicht davon befreie, auch die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Leistungsangebote zu beschreiben und deren nicht kostendeckende Finanzierbarkeit darzulegen. Dieser Umfang der Darlegungslast der Klägerin ergebe sich auch aus dem von ihr zitierten Urteil des OVG Nordrhein-Westfalen vom 25. Mai 2012 (13 A 469/11). Diese Auslegung berücksichtige nicht zuletzt, dass bei Krankenhäusern, die einen geringen aber unverzichtbaren Versorgungsbedarf der Bevölkerung befriedigten, die kostendeckende Finanzierbarkeit der vorgehaltenen Leistungen oftmals bei sämtlichen Angeboten fraglich erscheine. Soweit ein geringer Versorgungsbedarf bestehe, sei regelmäßig die kostendeckende Finanzierbarkeit sämtlicher Leistungsangebote schwierig und könne zu einer Betriebsgefährdung führen. Dies habe den Hessischen Gesetzgeber dazu bewogen, in § 17 Abs. 4 Satz 1 HKHG 2011 eine entsprechende Regelung zu schaffen. Ungeachtet dessen fehle es aber bereits am Vorliegen eines geringen Versorgungsbedarfs; auch dieses anspruchsbegründende Merkmal habe die Klägerin nicht dargelegt. Denn in der Betriebsstätte F. werde im Bereich Chirurgie nur ein Marktpotential von 45 % und im Bereich der Inneren Medizin nur ein Anteil von 33 % realisiert. Dies werde belegt durch den Jahresabschluss 2008, aus dem sich ergebe, dass die Problematik des Ärztemangels fortbestehe. Die Klägerin gehe offenbar selbst nicht davon aus, den vorhandenen Bedarf im Einzugsgebiet durch ihre Betriebsstätten bestmöglich gedeckt zu haben. Vielmehr knüpfe auch sie die Ausschöpfung des Marktpotenzials an bauliche Erneuerungen ihrer Betriebsstätten. Damit gestehe sie ein, dass die unzureichende Auslastung ihrer Einrichtung nicht auf einem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet beruhe. Die Klägerin verfolge mit dem begehrten Sicherstellungszuschlag offensichtlich primär die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit ihrer Betriebsstätten. Dies widerspreche jedoch dem Sinn und Zweck dieses Zuschlages. Schließlich lasse sich der Anspruch auf die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags weder mit der Aufnahme der Betriebsstätten der Klägerin in den Krankenhausplan des Landes begründen noch allein auf die Notwendigkeit der Vorhaltung notfallmedizinischer Leistungen stützen.
Die Beigeladenen haben im Berufungsverfahren keinen Antrag gestellt und sich zu dem Verfahren auch nicht geäußert.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten des vorliegenden Verfahrens (4 Bände) und den beigezogenen Verwaltungsvorgang (1 Hefter) Bezug genommen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe:
Die vom Senat mit Beschluss vom 20. August 2013 - 5 A 604/13.Z - zugelassene Berufung ist auch im Übrigen zulässig, insbesondere ist sie fristgerecht begründet worden.
Die Berufung ist jedoch nicht begründet, denn das Verwaltungsgericht hat die Klage der Klägerin zu Recht abgewiesen, weil die Versagung eines Sicherstellungszuschlags für das Krankenhaus E. durch Bescheid des Beklagten vom 16. Juli 2010 rechtmäßig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für das Jahr 2008.
Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist § 17b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - in Verbindung mit § 5 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar sind, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen (Satz 7). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (Satz 8). Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag im Einzelfall vorliegen und vereinbaren die Höhe der abzurechnenden Zuschläge (Satz 9). Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Kommt eine Einigung nicht zu Stande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde (Satz 3).
Der geltend gemachte Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags scheitert jedoch nicht bereits daran, dass es an den nach § 17 b Abs. 1 Satz 6 KHG erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe fehlt, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind.
Soweit das VG Greifswald in seinem Urteil vom 25. September 2013 (- 3 A 1246/11 -, zitiert nach , Rn. 21) den Anspruch versagt, solange es an den bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe fehlt, folgt dem der Senat nicht. Zwar führt das Verwaltungsgericht in diesem Zusammenhang zutreffend aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17 b Abs. 1 Satz 6 KHG zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG für ausfüllungsbedürftig halte, wobei die Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene aufgegeben werde und die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben ergänzen oder abändern könne. Nicht zu folgen ist jedoch dem Verwaltungsgericht in der Konsequenz, die aus der Untätigkeit der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu ziehen ist. Auch die systematische Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des § 17b Abs. 1 KHG und des § 5 KHEntgG kann die Auffassung des Verwaltungsgerichts nicht stützen.
Zwar folgt aus § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG, dass die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG nach den gesetzlichen Vorgaben Sicherstellungszuschläge unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG vereinbaren, während § 5 Abs. 3 KHEntgG die Vertragsparteien nach § 11 für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf die Vorgaben dieses Gesetzes verweist, soweit bundesweite Regelungen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vorliegen. Das Fehlen einer derartigen Vorgabe in § 5 Abs. 2 KHEntgG für den Fall, dass bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe nicht vereinbart worden sind, lässt sich trotz des Gesamtregelungskomplexes über Zu- und Abschläge nicht auf ein redaktionelles Versehen zurückführen. Vielmehr enthalten die verschiedenen Absätze des § 5 KHEntgG eine unterschiedliche Regelungsdichte bezüglich der tatbestandlichen Voraussetzungen zu vereinbarender Zuschläge: Während in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG die maßgeblichen Tatbestandsmerkmale dem Grunde nach geregelt sind, fehlt es an solchen Vorgaben in § 5 Abs. 3 KHEntgG völlig. Dementsprechend verpflichtet der Gesetzgeber im Falle des Fehlens bundesweiter Regelungen in Abs. 3 die Vertragsparteien nach § 11, die Zuschläge auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes zu vereinbaren. Im Fall des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG sind die maßgeblichen Parameter gesetzlich bereits hier geregelt, so dass die Vertragsparteien im Rahmen der Budgetvereinbarungen auf dieser Grundlage verhandeln, auch wenn bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe nicht vorhanden sind. Eines gesetzlichen Hinweises, dass die Vertragsparteien nach § 11 über Sicherstellungszuschläge verhandeln, auch wenn es an bundeseinheitlichen Maßstäben fehlt, bedarf es angesichts der vorhandenen Regelungen nicht. Erst recht verbietet sich die Auslegung, das Fehlen von bundeseinheitlichem Empfehlungen für Maßstäbe im Sinne des § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG stehe der Gewährung eines Anspruchs auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlages entgegen (im Ergebnis ebenso: OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. Mai 2012 - 13 A 469/11 -, MedR 2012, 748 = KHE 2012/27; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd. 2, Stand: Februar 2015, § 5 III. 1).
Die Berufung der Klägerin hat jedoch deshalb keinen Erfolg, weil sie den Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht hinreichend substantiiert dargelegt hat, insbesondere nicht ausgeführt hat, dass die von ihr vorgehaltenen Leistungen aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind.
Hinsichtlich der vorgehaltenen Leistungen in Sinne der Anspruchsnorm ist auf diejenigen Leistungen abzustellen, mit denen das Krankenhaus medizinisch-fachlich in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden ist, und die grundsätzlich nach Fallpauschalen abgerechnet werden. Dies ist jedoch die einzige Restriktion der Anspruchsnorm: Macht ein Krankenhaus die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags geltend, kann sich dieser Anspruch auf die Vorhaltung von Leistungen für alle Fachabteilungen, mit denen es im Krankenhausplan aufgenommen worden ist, für einzelne Fachabteilungen oder Teilgebiete derartiger Fachabteilungen beziehen. Maßgeblich ist, dass hinsichtlich der konkret bezeichneten abrechnungsfähigen Leistungen die weiteren Anspruchsvoraussetzungen dargelegt werden (so auch OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. Mai 2012 - 13 A 469/11 -, a.a.O.).
Die Klägerin macht geltend, dass sich durch die Vorhaltung der personellen Mindestbesetzung für die Notfallversorgung "rund um die Uhr" für die Betriebsstätte F. ein Defizit von mehr als 1,9 Millionen Euro ergebe. Da sie in dieser Betriebsstätte die für die Notfallversorgung erforderlichen Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin vorhält, begehrt sie für die Vorhaltung der Leistungen dieser Fachabteilungen den geltend gemachten Sicherstellungszuschlag. Dass diese Leistungen - zumindest was die Teilnahme an der Notfallversorgung mit den dazu notwendigen Fachabteilungen angeht - zur Sicherung der Bevölkerung notwendig sind, hat der Beklagte bereits in dem den Antrag ablehnenden Bescheid vom 16. Juli 2010 klargestellt. Davon geht auch der Senat aus. Denn nach den strukturellen Vorgaben des Hessischen Krankenhausrahmenplans 2005 - Allgemeiner Teil - 4.5.2.3.2. soll ein an der Notfallversorgung teilnehmendes Krankenhaus in der Regel allenfalls 15 bis 25 km, maximal jedoch 30 bis 35 km von jedem, mit einem bodengebundenen Rettungsfahrzeug zugänglichen Notfallort in Hessen entfernt sein. Dementsprechend ist die Betriebsstätte F. als unabdingbar für die Notfallversorgung in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden.
Nicht hinreichend dargelegt - weder im Ausgangsverfahren noch im Berufungsverfahren - ist jedoch das weitere Erfordernis des geringen Versorgungsbedarfs gemäß § 5 Abs. 2 KHEntgG. Soweit der Bevollmächtigte der Klägerin in diesem Zusammenhang die Auffassung vertritt, bei der Entscheidung über die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags dem Grunde nach sei nicht zu prüfen, ob die mit den Fallpauschalen nicht kostendeckende Finanzierung auf einem geringen Versorgungsbedarf beruhe, folgt dem der Senat nicht. Zentrale Voraussetzung der Entscheidung über Gewährung eines Sicherstellungszuschlags auch bereits dem Grunde nach ist, dass die vorgehaltenen Leistungen aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend durch Fallpauschalen finanziert werden können. Von einem solchen geringen Versorgungsbedarf ist auszugehen, wenn das Krankenhaus etwa ein Leistungsangebot vorhält, das nur in geringem Umfang (niedrige Fallzahlen) oder unregelmäßig (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte oder für Infektionsstationen) nachgefragt bzw. genutzt wird. Durch eine solche Vorhaltung nicht normal ausgelasteter Kapazitäten entstehen Personal- und Sachkosten, die grundsätzlich nicht in die Fallpauschalen einkalkuliert worden sind (Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl. 2010, Seite 263). Vor diesem Hintergrund reicht es - entgegen der Auffassung des Bevollmächtigten der Klägerin - zur Darlegung der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags nicht aus, eine Kostenunterdeckung allein aus der Gegenüberstellung der (Mindest-) Vorhaltekosten der Notfallversorgung und der erzielten Erlöse herzuleiten, ohne die Gründe der Nichtinanspruchnahme der Leistungen in die Betrachtung einzubeziehen. Der Begriff des geringen Versorgungsbedarfs reduziert sich nicht auf eine motivunabhängige fehlende Nachfrage. Beruht die fehlende Nachfrage auf schlechter Qualität der vorgehaltenen Leistung - so zutreffend der Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung - kommt ein Sicherstellungszuschlag mit Sicherheit nicht in Betracht. Maßgeblicher Bezugspunkt für die Beurteilung der Kostenunterdeckung bleiben aber auch im Hinblick auf die Vorhaltekosten der Notfallversorgung die vorgehaltenen Leistungen, nämlich die Leistungen, die durch DRG-Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, also diejenigen der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin. Vor diesem Hintergrund kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Kostenunterdeckung der vorgehaltenen medizinisch-fachlich Leistungen ihre Ursache in einem geringen Versorgungsbedarf hat. Nach dem im Verwaltungsvorgang des Beklagten enthaltenen Kurzgutachten der Firma H. zum Marktpotential für das Kreiskrankenhaus F. ergibt sich, dass die Fachabteilung Chirurgie und Unfallchirurgie zwar in der Stadt selbst einen Marktanteil von 100 % ausschöpft, bezogen auf das definierte Patienteneinzugsgebiet (Fahrzeitzone 25 Minuten) jedoch lediglich einen Marktanteil von rund 45 %, was ein nicht ausgeschöpftes Marktpotential in Höhe von rd. 1.930 Fällen bedeutet. Hinsichtlich der Fachabteilung Innere Medizin ergibt sich eine Ausschöpfung des Marktpotentials in der Stadt F. selbst von 95 %, bezogen auf das Patienteneinzugsgebiet jedoch lediglich ein Marktanteil von rund 33 %, was ein nicht ausgeschöpftes Potenzial von rund 3.770 Fällen bedeutet. Mit Blick auf dieses Gesamtpotenzial im Bereich der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin und der unterdurchschnittlichen Auslastung der im Streit stehenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin (Auslastung anhand der aufgestellten Betten in der Betriebsstätte F.: Chirurgie = 73,7 %, Innere Medizin = 74,8 %) ist nicht davon auszugehen, dass das von der Klägerin erwirtschaftete Defizit aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs im Einzugsbereich der unter anderem auch für die Notfallversorgung vorgehaltenen Fachabteilungen nicht kostendeckend durch Fallpauschalen finanziert werden kann.
Die Berufung ist auch hinsichtlich des Hilfsantrages unbegründet. Dabei kann dahinstehen, ob das geltend gemachte Verpflichtungsbegehren auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die zuständige Landesbehörde gemäß § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG auf eine Ermessensentscheidung gerichtet ist, die Entscheidung also im pflichtgemäßen Ermessen der Behörde steht. Denn das klägerische Begehren scheitert - wie ausgeführt wurde - bereits daran, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der Anspruchsnorm nicht erfüllt sind.
Die Berufung ist deshalb mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 2 VwGO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hinsichtlich der Kosten folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 10, 711 Zivilprozessordnung - ZPO - in entsprechender Anwendung.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 132 Abs. 2 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 5 Abs. 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG
§ 5 Absatz 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 6 KHG
§ 17 Abs. 4 HKHG
§ 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG
§ 17 Abs. 4 Satz 1 HKHG
§ 17b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 5 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz
§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG
§ 17 b Abs. 1 Satz 6 KHG
§ 17b Abs. 1 KHG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 7 KHG
§ 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 708 Nr. 10, 711 Zivilprozessordnung
§ 132 Abs. 2 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 5 A 604/13
7 K 2168/10
13 A 469/11
3 A 1246/11