Thüringer Oberverwaltungsgericht (Thüringen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-11-25, Aktenzeichen 3 KO 578/13
ECLI: ECLI:DE:OVGTH:2016:1103.3KO578.13.0A

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Gera vom 2. Juli 2013 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Kostenschuldnerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in dieser Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin verfolgt das Ziel, anstelle der Beigeladenen in den 6. Thüringer Krankenhausplan mit einer Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie (12 Betten) mit Standort in A... aufgenommen zu werden.
Die Klägerin ist ein privatrechtliches Unternehmen und betreibt Fachkrankenhäuser und Tageskliniken in Ostthüringen, so in S... und G... . Die Beigeladene betreibt in gemeinnütziger kirchlicher Trägerschaft eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in A... .
Am 2. August 2010 beantragte die Klägerin die Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan mit dem Ziel, eine eigene externe Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie in A... zu betreiben. In dem beigefügten Konzept verwies sie auf eine medizinische Betreuung durch eigene Chefärzte, auf die Inhalte eines umfassenden Behandlungskonzeptes und auf die Aussicht, ohne baurechtliche Bedenken einen Klinikcontainer für den Betrieb errichten zu können, was 6 bis 9 Monaten nach Planaufnahme erreicht werden könne. Hierzu legte sie im Verlaufe des Verfahrens eine mit dem Klinikum Altenburger Land abgeschlossene Absichtserklärung vom 27. Februar 2012 vor. Darin erklären die Beteiligten ihr Interesse und die Absicht, im Falle eines Zuschlags innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach Baugenehmigung einen Klinikcontainer als Zwischenlösung zum Betrieb von Tagesplätzen zu errichten. Nach § 5 der Vereinbarung werden die Verhandlungen beendet, wenn der Antrag für die Klägerin negativ verbeschieden werden sollte.
Am 10. Februar 2011 beantragte auch die Beigeladene die Aufnahme einer Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit 18 vollstationären und 6 tagesklinischen Plätzen in den 6. Thüringer Krankenhausplan. Diesen Antrag lehnte der Beklagte zunächst ab, weil die vollstationäre Versorgung durch die Klägerin in Ostthüringen abgesichert sei und zusätzlicher Bedarf nicht bestünde. Gleichwohl wäre eine kinder- und jugendpsychiatrische Tagesklinik mit 12 Betten an dem Standort A... bedarfsgerecht und genehmigungsfähig. Dabei stützte sich der Beklagte auf eine von ihm eingeholte krankenhausplanerische Bedarfsanalyse (IGES-Gutachten).
Im August 2011 legte die Beigeladene sodann ein Konzept zum Betrieb einer Tagesklinik unter Ausweisung des personellen und räumlichen Bedarfs vor. Die medizinische Leitung sollten danach die Ärzte und Psychologen des Universitätsklinikums J... übernehmen. Eine entsprechende Kooperationsvereinbarung vom 24. April 2012 regelte im Wesentlichen, wie viele Ärzte zu welcher Zeit zur Erfüllung des Versorgungsauftrages zur Verfügung stehen (§ 1 Abs. 4), welche Folgen bei Vertragsverstößen der Ärzteschaft eintreten (§ 1 Abs. 6 bis Abs. 11), dass Ärzte des Krankenhausträgers selbst eingesetzt werden dürfen (§ 2), welche Mitwirkungspflichten der Kooperationspartner bestehen (§§ 4 und 5) und wie die Zusammenarbeit, insbesondere mit dem nichtärztlichen Personal ausgestaltet wird (§§ 6 bis 8). Zudem sieht das Konzept der Beigeladenen die räumliche Einbindung der tagesklinischen Betten in die bei ihr vorhandenen Immobilien vor. Die Beigeladene verwies ferner auf eine gute Vernetzung mit den Sozialleistungsträgern in der Region. Die vollstationäre Versorgung könne nach Patientenwunsch und räumlichen Erfordernissen in J... oder in der von der Klägerin betriebenen Einrichtung in S... erfolgen.
Am 9. November 2011 erläuterten die Konkurrenten ihre Konzepte anlässlich der Sitzung des Krankenhausplanungsausschusses, der dann für den Antrag der Beigeladenen votierte.
Der Beklagte stellte gegenüber der Beigeladenen durch Bescheid vom 1. März 2012 auflösend bedingt und unter Auflagen ihre Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan für den Betrieb einer Tagesklinik anstelle der Klägerin fest. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die vorgelegte unterschriftsreife Kooperationsvereinbarung mit dem Universitätsklinikum J... ausschlaggebend sei, so dass eine zügige Einrichtung gesichert sei. Es könne auf die sonstige bereits vorhandene Infrastruktur zurückgegriffen werden. Positiv sei hervorzuheben, dass eine Verbindung zu komplementären Einrichtungen bestehe, wie Jugendamt, Sozialdiensten und dem Schulamt. Ferner sei der Gesichtspunkt der Trägerpluralität in die Entscheidung eingeflossen.
Gleichzeitig verweigerte der Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom gleichen Tag die Aufnahme. Zwar sprächen für die Klägerin die Erfahrung als Betreiber entsprechender Einrichtungen und der Standort, der zu ihrem Pflichtversorgungsgebiet gehöre. Es mangele jedoch an einer endgültigen Klärung der Liegenschaften zum Betrieb der Klinik. Die Klägerin könne auch nicht vor Ort auf eine psychiatrische Infrastruktur im Krisenfall zurückgreifen. Zudem fehlten die Verbindungen zu Sozialleistungsträgern. Gleichzeitig teilte der Beklagte der Klägerin die Gründe für die Auswahl der Beigeladenen mit.
Hiergegen hat sich die Klägerin mit ihrer vorliegenden Klage beim Verwaltungsgericht Gera gewandt. Sie hat vorgetragen, die Beigeladene sei bereits als nicht geeignet zur Erfüllung des Versorgungsauftrages anzusehen. Beide Bewerber hätten erst die räumlichen Voraussetzungen schaffen müssen, weshalb sie insoweit gleichermaßen geeignet seien. Viel schwerer wiege aber, dass die Kooperationsvereinbarung zwischen der Beigeladenen und dem Universitätsklinikum J… eine dauerhafte Gewährleistung des Versorgungsauftrages in eigener Trägerschaft nicht sicherstellen könne, weil die ärztliche Leitung einschließlich der Weisungsbefugnis auf eine fremde Einrichtung ausgelagert werde. Das verstoße gegen die Wertungen des Krankenhausentgeltgesetzes und bedeute, dass die Beigeladene die Leistungen als „leere Hülle“ erbringen wolle. Da allein sie - die Klägerin - insoweit die Vorgaben zur Geeignetheit erfülle, sei die Beigeladene gar nicht erst in eine Auswahlentscheidung unter mehreren gleich geeigneten Bewerbern einzubeziehen gewesen. Zudem habe der Beklagte die Auswahl ermessensfehlerhaft getroffen, weil die Klägerin den Bedarf hätte decken können und in ihrem Pflichtversorgungsbereich auch gegenüber anderen Trägern zu bevorzugen gewesen wäre. Das ergebe sich aus den krankenhausplanerischen Vorgaben und ihrem Bewerbervorsprung, der aus dem erfolgreichen Betrieb einer entsprechenden Tagesklinik am Standort in G... resultiere. Ermessensfehlerhaft sei ausgeblendet worden, dass die Krankenhausplanung mit der Aufspaltung von vollstationärer und tagesklinischer Behandlung unterlaufen werde. Zudem überzeuge das Argument der Trägerpluralität nicht, da dies gegenüber ihr als privater Krankenhausgesellschaft nicht eingreife.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung bzw. Abänderung seiner an die sie sowie die Beigeladene gerichteten Bescheide vom 1. März 2012 zu den Aktenzeichen 43-3432/33-2-1030/2012 zu verpflichten, durch Bescheid festzustellen, dass für den Planungsbereich Ostthüringen (Altenburger Land) für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung 12 Tagesklinikplätze für Kinder-und Jugendliche erforderlich sind und zugunsten des von ihr betriebenen Fachklinikums für Psychiatrie und Neurologie am Standort A... und nicht zugunsten der Klinik der Beigeladenen in A... ausgewiesen werden.
hilfsweise,
den Beklagten zu verpflichten, sie und die Beigeladene unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat vorgetragen, dass die Übertragung der medizinischen Versorgung auf einen Kooperationspartner nicht der Aufnahme der Beigeladenen in den Krankenhausplan entgegenstünde, da diese sämtliche Infrastruktur einschließlich des nichtärztlichen Personals stelle und die rechtliche Haftung übernehme. Zwar enthalte Nr. 3.4.2. des 6. Thüringer Krankenhausplans den Grundgedanken, dass Tageskliniken im Pflichtversorgungsgebiet der betreibenden Einrichtung liegen sollen, was lediglich die räumliche Nähe sicherstelle, aber nicht zu einer Bevorzugung bei der Auswahlentscheidung im Sinne einer Ermessenslenkung zu verstehen sei.
Die Beigeladene hat beantragt,
Sie hat darauf hingewiesen, dass die Klägerin weder als Eigentümerin noch als Nutzungsberechtigte über eine geeignete Liegenschaft in A... verfüge, um eine entsprechende Tagesklinik zu betreiben. Die Ermessensentscheidung des Beklagten sei nur eingeschränkt überprüfbar. Der Beklagte habe den vollständigen Sachverhalt ermittelt, den zutreffenden Beurteilungsmaßstab angelegt, insbesondere den Argumenten einer zügigen Aufnahme des Betriebs der Tagesklinik, der regionalen Vernetzung mit Sozialleistungsträgern, der Verzahnung mit der Erwachsenenpsychiatrie gegenüber dem untergeordnetem Kriterium der Pflichtversorgung wesentliches Gewicht beigemessen und zu Recht die Kooperationsvereinbarung als tragfähige Grundlage der Versorgung betrachtet. Der Aspekt der Trägerpluralität greife insbesondere zu ihren Gunsten, da sie als gemeinnützige Trägerin dem privatwirtschaftlich orientierten Unternehmen der Klägerin vorzuziehen sei.
Auf den Antrag der Beigeladenen und nach Vorlage weiterer Unterlagen ordnete der Beklagte mit Bescheid vom 24. September 2012 die sofortige Vollziehung des Feststellungsbescheides vom 1. März 2012 zugunsten der Beigeladenen an, wogegen die Klägerin beim Verwaltungsgericht Gera einen Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gestellt hat (Az. 3 E 1555/12 Ge). Am 1. Januar 2013 nahm die Beigeladene den Betrieb der Tagesklinik mit 12 Betten auf dem Gelände ihres in A... betriebenen Krankenhauses auf.
Mit dem Urteil vom 2. Juli 2013 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und mit Beschluss vom gleichen Tag auch den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abgelehnt. Eine dagegen gerichtete Beschwerde bei dem Thüringer Oberverwaltungsgericht (Az. 3 EO 476/13) hat die Klägerin mit Blick auf den Fortgang des Hauptsacheverfahrens nicht weiterverfolgt.
Das Verwaltungsgericht hat zur Begründung der Klageabweisung ausgeführt, dass die Aufnahmeentscheidung zu Gunsten der Beigeladenen rechtmäßig sei. Diese sei für eine bedarfsgerechte Versorgung geeignet. Der von ihr zur personellen Sicherung des Betriebs vorgelegte Kooperationsvertrag mit dem Universitätsklinikum J… genüge den Eignungsanforderungen. Es stehe der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht entgegen, dass die fachärztliche Leitung von angestellten Ärzten der Universitätsklinik J... wahrgenommen werde. Ein Anstellungsverhältnis mit der Beigeladenen oder eine Arbeitnehmerüberlassung an sie sei nicht notwendig. Die getroffene Vereinbarung erlaube genügend Einfluss der Beigeladenen auf die fachliche Qualifikation des Personals. Die darin geregelten Sicherstellungspflichten des Universitätsklinikums, die Mitwirkungsrechte der Beigeladenen und das Zusammenwirken der Vertragsparteien bei der Qualitätssicherung stünden im Einklang mit den Grundsätzen des Krankenhausplanungsrechts, das ärztliche Behandlungen durch nicht fest angestellte Ärzte erlaube. Zudem sei die Auswahlentscheidung ermessensfehlerfrei getroffen worden. Es stehe insbesondere der Auswahl der Beigeladenen nicht entgegen, dass es um eine Tagesklinik gehe, die im Pflichtversorgungsgebiet der Klägerin liege. Aus dem Krankenhausplan ergebe sich keine Ermessensreduzierung in der Weise, dass nur die Klägerin bei der Planung einer Tagesklinik am Standort A... zum Zuge kommen müsse. Ferner sei die Trägervielfalt ein sachliches Auswahlkriterium für die Auswahl der Beigeladenen gewesen.
Das Verwaltungsgericht hat die Berufung zugelassen, die die Klägerin gegen das ihr am 5. August 2013 zugestellte Urteil am 4. September 2013 eingelegt und am 7. Oktober 2013, einem Montag, begründet hat.
Die Klägerin trägt ergänzend zu ihrem erstinstanzlichen Vortrag vor, dass die Eignung der Beigeladenen zur Erbringung medizinischer Leistungen an der mangelnden Weisungsbefugnis gegenüber der medizinischen Leitung scheitere, welche § 107 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verlange. Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg sei generell ein Einsatz von Honorarärzten unzulässig. Auch die Neuregelung zum Krankenhausentgeltgesetz in § 2 Abs. 3 sehe nur in Ausnahmefällen die Übertragung ärztlicher Leistungen auf fremde Ärzte vor. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei so zu verstehen, dass das für eine Gesamtbehandlungsverantwortung erforderliche verfügbare Personal jedenfalls nicht von einem anderen Krankenhaus stammen dürfe. Auch das Bundessozialgericht habe in einer Entscheidung aus dem Jahr 2013 entschieden, dass ein überwiegendes oder vollständiges Outsourcen von wesentlichen ärztlichen Hilfeleistungen nicht zulässig sei. Die Kooperationsvereinbarung gewährleiste zudem wegen ihrer Kündbarkeit keine Dauerhaftigkeit. Außerdem sei das Ermessen unter Verstoß gegen die Krankenhauszielplanung ausgeübt worden. Diese lenke das Ermessen, weil dort bestimmt sei, dass Tageskliniken im Pflichtversorgungsgebiet der sie betreibenden Einrichtungen liegen sollen. Nicht die Beigeladene, sondern sie sei der Pflichtversorger in A... . Die Zuordnung von Tageskliniken zu Pflichtversorgungsgebieten sei vorrangig. Das Argument der Trägerpluralität sei nicht geeignet, von diesem Regelfall abzuweichen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Gera vom 2. Juli 2013, berichtigt durch Beschluss vom 21. August 2013, Az: 3 K 213/12 Ge, abzuändern und unter Aufhebung seiner Bescheide vom 1. März 2012 den Beklagten zu verpflichten, durch Feststellungsbescheid die für den Planungsbereich Ostthüringen (Altenburger Land) für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung erforderlichen 12 Tagesklinikplätze für Kinder- und Jugendliche zugunsten des von ihr betriebenen Fachklinikums für Psychiatrie und Neurologie am Standort A... und nicht zugunsten der Klinik der Beigeladenen in A... auszuweisen,
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt ergänzend zu dem bisherigen Vorbringen vor, dass allein die tatsächliche Sicherstellung der medizinischen Versorgung für die Geeignetheit der Beigeladenen notwendig sei, was sich auch aus einer Wertung aus § 2 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 BPflV in der Fassung des Psychiatrie-Entgeltgesetzes (PsychEntgG) ergebe. Entgeltrechtliche Fragen, wie sie die Klägerin aufwerfe, stellten sich nicht, weil die Übertragung der ärztlichen Verantwortung auf die beim Kooperationspartner angestellten Ärzte erfolge, welche dadurch originäre Leistungen der Beigeladenen im Verhältnis zum Patienten erbrächten. Auch sei die dauerhafte Versorgung durch die Kooperationsvereinbarung gesichert. Die Ermessensentscheidung beruhe auf den Zielsetzungen des Krankenhausplanes, weil die danach gewünschte regionale Verwurzelung der Beigeladenen in die Entscheidung eingeflossen sei. Dem Status des Pflichtversorgers im stationären Bereich folge nicht im Sinne eines Automatismus und zum Nachteil eines Neubewerbers die Zuweisung der Versorgung im teilstationären Bereich.
Die Beigeladene beantragt,
Sie beruft sich ergänzend zu dem bereits im erstinstanzlichen Verfahren vorgetragenen Argumenten auf eine Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg sowie auf eine Wertung aus den Vorschriften des Psychiatrie-Entgeltgesetzes und deren Entstehungsgeschichte, wonach der Einsatz von Fremdärzten aufgrund einer „sonstigen Vertragsbeziehung“ zur Erfüllung des Versorgungsauftrages als zulässig anzusehen sei. Wenn schon der Einsatz von Honorarärzten für eine Leistungserbringung als krankenhausrechtlich zulässig angesehen würde, müsse das erst recht für die hochqualifizierten angestellten Ärzte des Kooperationspartners der Beigeladenen gelten. Die Klägerin habe die von ihr selbst zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts missverstanden. Dieses habe lediglich für eine Verlegung eines Patienten zu einer externen Untersuchung entschieden, dass solche Drittleistungen auf ergänzende Maßnahmen beschränkt seien. Die Beigeladene erbringe aber demgegenüber eigene Leistungen durch die Fremdärzte in der eigenen Tagesklinik. Die Kooperation in personeller Hinsicht habe nichts mit Outsourcing von Krankenhausleistungen zu tun. Das Bundessozialgericht habe zudem schon kein generelles Verbot des Outsourcings für ärztliche Leistungen angenommen, was sich aus der Auffassung des 6. Senats des Bundessozialgerichts ergebe, der gegen ein solches Modell keine durchgreifenden Bedenken habe. Sie - die Beigeladene - betreibe ferner schon deshalb keine „leere Hülle“, weil sie das nichtärztliche Personal - 10 von 13 - beschäftige und aus der Erwachsenenpsychiatrie eigene Ärzte stelle. Zudem sähe die Kooperationsvereinbarung vor, dass weiteres eigenes ärztliches Personal eingestellt werden dürfe. Auch die Auswahlentscheidung sei rechtmäßig. Das Pflichtversorgungsgebiet begründe kein Monopol des Pflichtversorgers, insbesondere nicht im Bereich teilstationärer Leistungen. Die Trägervielfalt überzeuge schon deshalb, weil die Klägerin bereits eine Tagesklinik betreibe, weshalb die Vergabe an einen anderen Träger ein sachgerechtes Kriterium sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 3. November 2016, die Gerichtsakte des vorliegenden Hauptsacheverfahrens und des Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz sowie die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten (2 Bände) verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
Die zugelassene und im Übrigen zulässige Berufung bleibt ohne Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen.
1. Der Klage ist sowohl für die Vergangenheit (a.) als auch zum gegenwärtigen Zeitpunkt (b.) nicht stattzugeben.
a. Die Klage hat keinen Erfolg, soweit sie sich im Wege der Drittanfechtung gegen die Planaufnahme der Beigeladenen durch den an diese gerichteten Bescheid vom 1. März 2012 wendet und eine eigene positive Feststellung mit dem Ziel der Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan bereits zum damaligen Zeitpunkt entgegen dem an sie gerichteten ablehnenden Bescheid vom 1. März 2012 begehrt.
aa. Eine solche kombinierte Drittanfechtungs- und Verpflichtungsklage ist zulässig; für sie besteht grundsätzlich ein Rechtsschutzbedürfnis.
Zwar bietet schon die Verpflichtungsklage auf Planaufnahme "in eigener Sache" regelmäßig vollständigen Rechtsschutz (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - juris Rdn. 38). Allerdings führt die Verpflichtungsklage möglicherweise nicht stets zu einem Aufnahmeanspruch, sondern lediglich zu einem Anspruch auf eine erneute Auswahlentscheidung. Daher kann eine zusätzliche - flankierende - Anfechtungsklage gegen den Drittbescheid als richtiger Rechtsbehelf zulässig sein (allgemein zur Drittanfechtung: BVerwG, Urteil vom 23. August 1994 - 1 C 18.91 - juris, BVerwGE 96, 302 ff.). Das Rechtsschutzbedürfnis für diese Klage ist dann zu bejahen, wenn die Erfolgsaussichten der Klage gegen den "eigenen" Feststellungsbescheid durch einen zwischenzeitlichen Vollzug des den Dritten begünstigenden Bescheides faktisch geschmälert ist (vgl. Wahl/Schütz in: Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, § 42 Abs. 2 Rdn. 289, 303; zum Verhältnis der beiden Rechtsbehelfe für das Recht der Güterfernverkehrsgenehmigung: BVerwG, Urteile vom 2. September 1983 - 7 C 97.81 - und vom 6. April 2000 - 3 C 6.99 - juris). Das ist vorliegend der Fall, weil die Beigeladene bereits im Januar 2013 den Betrieb der Tagesklinik aufgenommen hat. Die Klägerin wendet sich somit zu Recht mit ihrer Klage auch gegen den die Beigeladene begünstigenden Feststellungsbescheid.
Es ist in der Rechtsprechung auch geklärt, dass es sich bei § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG, welcher die Vorgaben für die behördliche Auswahlentscheidung regelt, um eine drittschützende Norm handelt, weil sie den ausgewählten Bewerber begünstigt und - als Kehrseite - seine Konkurrenten zurückweist. Wenn die Behörde zwischen mehreren Anbietern auswählt, betrifft ihre Entscheidung zwangsläufig die Rechte all dieser Mitbewerber (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - a. a. O., VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 10. April 2015 - 10 S 100/13 - juris Rdn. 38; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2071/09 - KHR 2010, 129).
bb. Die so verstandene Klage ist aber unbegründet.
Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf die Beseitigung der zugunsten der Beigeladenen getroffenen Auswahlentscheidung (Drittanfechtung) noch einen Anspruch auf die begehrte eigene Auswahl und Feststellung oder Neubescheidung der Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan zum Betrieb einer Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit 12 Plätzen unter Aufhebung der dem entgegenstehenden Bescheide des Beklagten vom 1. März 2012 (Verpflichtungsklage). Die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen nach § 4 Abs. 3 und 4 Thüringer Krankenhausgesetz (ThürKHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30. April 2003 für die Feststellung oder eine Neubescheidung, die auch einer Auswahl der Beigeladenen entgegenstehen könnten, lagen nicht vor.
aaa. Bei der Prüfung der Anfechtungsklage ist für die rechtliche Beurteilung der an die Beigeladene ergangenen begünstigenden Feststellung durch den Bescheid vom 1. März 2012 auf den Zeitpunkt der letzten behördlichen Entscheidung abzustellen (st. Rspr., siehe etwa BVerwG, Urteil vom 6. April 2000 - 3 C 6.99 - DVBl. 2000, 1614); materiell-rechtliche Gründe, hiervon abzuweichen, bestehen nicht (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 10. April 2015 - 10 S 100/13 - a. a. O., juris Rdn. 38; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 30. Oktober 2007 - 13 A 1570/07 - a. a. O.). Dies gilt hier auch für das Verpflichtungsbegehren der Klägerin, soweit es auf die Feststellung der Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan zum Zeitpunkt der ablehnenden Behördenentscheidung gerichtet ist (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 10. April 2015 - 10 S 100/13 - a. a. O., juris Rdn. 36).
bbb. Nach den danach maßgeblichen gesetzlichen Bestimmungen wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt. Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan (wie auch in das ergänzende Investitionsprogramm) besteht dabei grundsätzlich nicht (§ 4 Abs. 8 ThürKHG). Bei einer notwendigen Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet nach § 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) die zuständige Landesbehörde. Dies ist in Thüringen das zuständige Ministerium (§ 32 Abs. 1 Satz 2 ThürKHG). Dabei sind die öffentlichen Interessen und die Vielfalt der Krankenhausträger zu berücksichtigen, und sodann ist nach pflichtgemäßem Ermessen darüber zu befinden, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Das Thüringer Landesrecht führt ergänzend aus, dass, soweit auf Dauer die Voraussetzungen der Aufnahme in den Plan nicht mehr erfüllt sind, die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ganz oder teilweise widerrufen werden kann. Nur soweit und solange die Krankenhäuser in den Krankenhausplan eines Landes und in das ergänzende Investitionsprogramm aufgenommen sind, haben sie nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wie auch des Thüringer Krankenhausgesetzes Anspruch auf Förderung (ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - juris).
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - juris, vom 14. November 1985 -3 C 41.84- Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8, vom 16. Januar 1986 -3 C 37.83-NJW 1986, 1561 und vom 18. Dezember 1986 -3 C 67.85-NJW 1987, 2318; vgl. auch Zusammenfassung in BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00-NJW 2004, 1648), der sich das Thüringer Oberverwaltungsgericht angeschlossen hat (Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - a. a. O.), bestehen trotz des missverständlichen Wortlauts dieser Bestimmungen angesichts der erheblichen wirtschaftlichen und rechtlichen Bedeutung für die Krankenhäuser grundsätzlich Rechtsansprüche auf Aufnahme in den Krankenhausplan durch Feststellungsentscheidungen. Dabei ist nach der Systematik des Gesetzes zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren.
Auf der ersten Entscheidungsstufe kommt es entsprechend der Zielsetzung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (§ 1 Abs. 1 KHG) darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegeplätzen geeignet sind. Übersteigt dabei die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern insgesamt im maßgeblichen Bereich vorhanden sind, die Zahl der für die Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht, so besteht folgerichtig keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall der Bedarfsnotwendigkeit besitzt demzufolge das jeweilige Krankenhaus bereits auf dieser ersten Entscheidungsstufe einen unmittelbaren Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan (vgl. hierzu und zu Folgendem: BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - a. a. O. und vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 -; ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - a. a. O. Rdn. 84; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 10. April 2015 - 10 S 100/13 - a. a. O. Rdn. 34).
Soweit dagegen die Zahl der in den geeigneten Krankenhäusern vorhandenen Betten höher ist als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern. In diesem Fall besteht ein Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan nur dann, wenn sich einzig die Entscheidung zu Gunsten desjenigen Krankenhauses, das die Aufnahme begehrt, als fehlerfrei erweist. Das jeweilige Krankenhaus hat jedoch einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung.
Dieser Anspruch und der ihn ausgestaltende Feststellungsbescheid setzen dann nicht voraus, dass er dem Inhalt des Krankenhausplanes entspricht. Der Krankenhausplan ist nicht Rechtsgrundlage des Feststellungsbescheids. Er ist als solcher nur eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne unmittelbare Rechtswirkung nach außen und am ehesten vergleichbar mit einer innerdienstlichen Weisung. Nur in diesem Sinne wird der Inhalt des Krankenhausplans in eine gerichtlich überprüfbare Einzelfallentscheidung übertragen. Für die Rechtmäßigkeit kommt es mithin entscheidend darauf an, dass die krankenhausgesetzlichen Bestimmungen beachtet werden. Daraus ergibt sich weiter, dass ein Feststellungsbescheid, der vom Krankenhausplan abweicht, rechtmäßig sein kann, wenn er diesen gesetzlichen Vorschriften entspricht (ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - a. a. O. Rdn. 87).
Diese Rechtsprechung ist auch vom Bundesverfassungsgericht gebilligt (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 und vom 4. März 2004 - 1 BvR 88.00 - a. a. O.). Die mit der Aufnahme bzw. Nichtaufnahme in den Krankenhausplan einhergehenden Eingriffe in den Grundrechtsbereich des betroffenen Krankenhauses, insbesondere in die Berufsfreiheit nach Art. 12 GG, sind zur Sicherung von Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung gerechtfertigt. Die Eingriffe beruhen zum einen auf dem vom Gesetzgeber verfolgten Zweck, ein wirtschaftlich gesundes Krankenhauswesen als Voraussetzung für die bedarfsgerechte Krankenversorgung der Bevölkerung und für sozial tragbare Krankenhauskosten zu schaffen. Zum anderen gründen sie sich legitimerweise unter Beachtung sozialer Aspekte darauf, mit dem Gesetz die Kostenbelastung im Gesundheitswesen zu steuern.
ccc. Ausgehend hiervon erweist sich die in den angefochtenen Bescheiden vom 1. März 2012 getroffene Auswahlentscheidung und Feststellung der Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan zugunsten der Beigeladenen und zulasten der Klägerin nicht als rechtsfehlerhaft.
(1) Ungeachtet der Frage, ob die Klägerin selbst als leistungsfähig zur Erfüllung des medizinischen Versorgungsauftrages angesehen werden kann, bestand jedenfalls ein bedarfsnotwendiges medizinisches Angebot für eine Tagesklinik mit 12 Betten am Standort in A..., das durch die Beigeladene auch bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich erfüllt werden kann.
(a) Auf der ersten Entscheidungsstufe ist festzustellen, ob das medizinische Angebot selbst als bedarfsnotwendig anzusehen ist und ob die Krankenhäuser der konkurrierenden Bewerber im Hinblick auf die angebotenen Betten einer Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie als bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich einzustufen sind (ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - a. a. O. Rdn. 89).
Die Bewerber für diese medizinische Versorgung sind dann als geeignet anzusehen, wenn die nach den medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung des Krankenhauses auf Dauer so angelegt ist, dass die Leistungsfähigkeit konstant erhalten bleibt (BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - a. a. O., Rdn. 72; BVerwG, Urteil vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 - a. a. O. - juris).
Die Entscheidung der Behörde, dass ein Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich sei oder nicht sei, kann vom Gericht im vollen Umfang nachvollzogen werden (vgl. BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - juris und vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 - juris). Die Begriffe der Bedarfsgerechtigkeit, der Leistungsfähigkeit und der Wirtschaftlichkeit sind rein gesetzesakzessorischer Natur. Sie stellen Rechtsbegriffe dar, die zwar inhaltlich unbestimmt sein mögen, sie können jedoch unter Berücksichtigung der Zielsetzung des Gesetzes sinngemäß ausgelegt werden.
(b) Ausgehend hiervon hat der Beklagte die Beigeladene zu Recht als geeignete Bewerberin in die Auswahlentscheidung einbezogen. Die Klägerin kann nicht geltend machen, sie sei allein als zur Erfüllung des Versorgungsauftrages geeignet anzusehen, also als einzige Bewerberin bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich, weil auch die ausgewählte Beigeladene diese Kriterien erfüllt.
(aa) Der Senat hat zunächst keine Zweifel an dem im bisherigen Verfahren auch von keinem Verfahrensbeteiligten in Frage gestellten Umstand, dass der von dem Beklagten festgestellte Bedarf an zwölf Plätzen im teilstationären Bereich in der Fachrichtung Kinder- und Jugendpsychiatrie am Standort A... tatsächlich besteht. Nach dem 6. Thüringer Krankenhausplan zu Punkt 2.1. ist eine Nachplanung der Planbetten für tagesklinische Plätze wegen einer prognostischen Bedarfszunahme in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Anstieg auf fast das Doppelte der tagesklinischen Plätze von 37 auf 71) erforderlich gewesen, wie gutachterlich festgestellt worden war. Auch die Entscheidung des Beklagten für eine regionale Betrachtungsweise wird der Anforderungsstruktur im Bereich der Kinder- und Jugendheilkunde gerecht. Dem Beklagten ist es nicht verwehrt, eine wohnortnahe Versorgung bei Bedarf auch außerhalb der Grundversorgung zu ermöglichen (ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006, - 2 KO 73/05 - a. a. O.), wie das von dem 3. Psychiatriebericht vom Januar 2012 empfohlen worden war (abrufbar unter: https://www.thueringen.de/imperia /md/content/tmsfg/abteilung6/referat45/psychiatriebericht_th__ringen_abschlussbericht_februar-2012.pdf).
(bb) Die Geeignetheit der Beigeladenen ergibt sich zunächst aus ihrem wesentlich konkreteren räumlichen Konzept, welches eine Einbindung der Tagesklinik als Zwischenlösung im „Karl-Braune-Haus“ auf dem Gelände der Beigeladenen vorsah (Zusatzakte zur Verwaltungsakte ab Bl. 211).
Die Geeignetheit ist auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Beigeladene am Standort in A... keine stationären Betten im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie vorweisen kann, weil die Pflichtversorgung insoweit der Klägerin übertragen ist. Die Beigeladene hat ausreichend darauf verwiesen, dass im Falle der Notwendigkeit einer vollstationären Versorgung auf die Klägerin oder das Universitätsklinikum J... je nach individuellen Erfordernissen und ggf. nach Patientenwunsch zurückgegriffen wird. Hinreichende medizinische Gründe dafür, dass die Geeignetheit zur Versorgung mit teilstationären Plätzen nur dann gegeben ist, wenn zugleich auch eine stationäre Versorgung am Betriebsort sichergestellt ist, sind nicht ersichtlich.
(cc) Auch in personeller Hinsicht ist die Feststellung der Leistungsfähigkeit der Beigeladenen rechtmäßig.
(aaa) Zunächst bestehen keine Zweifel an der tatsächlichen Geeignetheit des zur Erfüllung des Versorgungsauftrages zusätzlich vorgesehenen ärztlichen Personals des Kooperationspartners, des Universitätsklinikums J....
(bbb) Auch in rechtlicher Hinsicht ist die Beigeladene nicht daran gehindert, die Erfüllung des Versorgungsauftrags durch den auf der Grundlage des Kooperationsvertrags erfolgenden Einsatz von Fremdärzten zu gewährleisten. Hinderungsgründe lassen sich entgegen der Auffassung der Klägerin weder aus gesetzlichen Vorschriften noch aus der Rechtsprechung ableiten.
Die Klägerin wendet zu Unrecht ein, dass es sich bei der Beigeladenen nicht um einen geeigneten Leistungserbringer handele, weil sie die Kriterien für eine Eigenschaft als „Krankenhaus“ nicht erfülle bzw. nicht mehr selbst den von dem Beklagten zu erteilenden Versorgungsauftrag erbringen könne. Das ergibt sich weder aus dem Krankenhausrecht selbst noch aus sozialversicherungsrechtlichen Definitionen.
((1)) Im Sinne des § 2 Nr. 1 KHG sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Die Vorschrift besagt unmittelbar nichts zum Rechtsverhältnis des Krankenhausträgers zu seinen Mitarbeitern. Ihr kann jedenfalls nicht entnommen werden, dass die Beigeladene infolge einer Kooperation mit einem anderen Krankenhaus selbst die Eigenschaft einer solchen Einrichtung verloren hätte. Insofern erlangt auch § 25 ThürKHG besondere Bedeutung, der in Absatz 3 die Zusammenarbeit von Krankenhäusern untereinander in Form der Kooperation gerade vorsieht und fördert.
((2)) Aus dem von der Klägerin eingewandten Krankenhausbegriff des § 107 SGB V ist weder das Fehlen der Krankenhauseigenschaft noch die Ungeeignetheit der Beigeladenen zur Erfüllung des medizinischen Versorgungsauftrages abzuleiten. Zwar können auch die sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften grundsätzlich zur Ausfüllung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Geeignetheit im Krankenhausplanungsrecht herangezogen werden. Sie sind jedoch im Lichte der krankenhausrechtlichen Bestimmungen zu sehen.
§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V verlangt u. a., dass ein Krankenhaus fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen muss, und Nr. 3, dass es mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen und nichtärztlichen Personal die Heilbehandlungen vorzunehmen hat. Die zwischen der Beigeladenen und dem Kooperationspartner abgeschlossene Vereinbarung vom 24. April 2012 erfüllt diese Voraussetzungen.
Danach besteht die Verpflichtung des Kooperationspartners gegenüber der Beigeladenen, durch einen leitenden Arzt, einen Facharzt bzw. einen Assistenzarzt und einen Psychologen die medizinische Versorgung sicherzustellen (§ 1 Abs. 2). Es ist hinreichend bestimmt, wie viele Ärzte zu welcher Zeit zur Erfüllung des Versorgungsauftrages zur Verfügung stehen (§ 1 Abs. 4), welche Folgen bei Vertragsverstößen der Ärzteschaft eintreten (§ 1 Abs. 6 bis Abs. 11) und dass Ärzte des beigeladenen Krankenhausträgers selbst eingesetzt werden dürfen (§ 2). Wie die mündliche Verhandlung zudem ergeben hat, sind 2,5 ärztliche Mitarbeiter und eine psychologische Vollzeitkraft in der Tagesklinik tätig, wobei darunter eine Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie eine Angestellte der Beigeladenen ist, die anderen sind Beschäftigte des Kooperationspartners.
Die Beigeladene verfügt damit über eine rechtliche Grundlage, auf der sie eine ständige ärztliche Leitung durch jederzeit verfügbares ärztliches Personal (hier teilstationär) in tatsächlicher Hinsicht gewährleistet. Die Verfügbarkeit weiterer 10 bis 12 Mitarbeiter im nichtärztlichen Bereich ist durch das Personal der Beigeladenen selbst sichergestellt. Die mit dem Kooperationspartner getroffenen Vereinbarungen entsprechen daher solchen Regelungen, die ein Krankenhausträger unmittelbar mit einem anzustellenden Arzt abschließen würde.
Darüber hinaus enthält die gesetzliche Vorschrift keine Anhaltspunkte dafür, dass die Merkmale des Krankenhausbegriffs (ständige ärztliche Leitung oder jederzeit verfügbares Personal) eine Kooperation zwischen zwei Krankenhäusern in der Weise ausschließen, wie sie hier praktiziert wird, weil sie gar keine Vorgaben für die zwischen dem Personal und dem Krankenhaus bestehenden vertraglichen Bindungen enthält. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann somit eine Weisungsbefugnis im arbeitsrechtlichen Sinne als Voraussetzung für die krankenhausplanerische Geeignetheit der Beigeladenen daraus nicht hergeleitet werden. Unabhängig von der vertraglichen Ausgestaltung der Tätigkeit von Ärzten mit medizinischer Entscheidungs- und Leitungsbefugnis ist für den Senat nicht ersichtlich, inwieweit die Beigeladene befugt sein sollte, Weisungen für die individuellen Behandlungsprozesse zu erteilen, die einem maßgeblichen Einschätzungsspielraum des jeweils für den Patienten tätigen Arztes unterliegen.
Zu Recht hat der Beklagte die bei der Beigeladenen bestehenden Möglichkeiten - neben der Nutzung der Infrastruktur und der räumlichen Gegebenheiten auch die Inanspruchnahme des kompletten nichtärztlichen Personals - als gewichtige Kriterien der Leistungsfähigkeit angesehen. § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zeigt wegen des personellen Bezuges auch auf das nichtärztliche Personal auf, dass bei der Ausfüllung der unbestimmten Rechtsbegriffe der Geeignetheit im Sinne einer Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit bei der dauerhaften Gewährleistung des Versorgungsauftrages auch dieser Gesichtspunkt und nicht allein auf die ärztliche Versorgung abzustellen ist. Damit wird deutlich, dass es bei der Prüfung, ob ein Krankenhaus den Versorgungsauftrag erfüllen kann, um eine Gesamtbehandlungsverantwortung im Außenverhältnis gegenüber dem Patienten geht.
Demgegenüber kommt es auch im Rahmen der anzuwendenden Gesamtbetrachtung für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung nicht maßgeblich darauf an, in welcher Weise die internen vertraglichen Beziehungen des Krankenhausträgers mit dem ärztlichen Personal ausgestaltet sind. Entscheidend ist ein tragfähiges rechtliches Konzept, auf dessen Grundlage die Verfügbarkeit ärztlichen Personals zur Erfüllung medizinischer Behandlungen gegenüber dem Patienten sichergestellt ist. Dabei ist den Vertragspartnern auch eine Gestaltungsfreiheit eingeräumt, die sich an der stabilen Erfüllung des medizinischen Versorgungsauftrages mit einer gewissen Dauerhaftigkeit auszurichten hat, ein. Hiervon haben die Beigeladene und ihr Kooperationspartner in dem Kooperationsvertrag vom 24. April 2012 in rechtlich nicht zu beanstandender Weise Gebrauch gemacht. Das ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass die Beigeladene als Krankenhausträger den Versorgungsauftrag gegenüber einem zu behandelnden Patienten zu erfüllen hat. Daher ist er nicht schon deshalb als ungeeignet anzusehen, weil das bei ihm tätige ärztliche Personal im Innenverhältnis nicht ihm, sondern dem Kooperationspartner gegenüber verpflichtet ist. Nicht die rechtliche Ausgestaltung des Innenverhältnisses zwischen Arzt und Krankenhaus, sondern vielmehr das ärztliche Haftungsrecht im Außenverhältnis ist Maßstab für die fachgerechte Erfüllung des Anspruchs des Patienten auf eine ärztliche Behandlung, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht (wie hier: OVG Lüneburg, Urteil vom 12. Juni 2013 - 13 LC 173/10 - juris). Zudem haben die Beigeladene und ihr Kooperationspartner durch die in § 1 Abs. 2 und § 8 des Kooperationsvertrages geregelten Maßnahmen die Qualitätssicherung bei dem Einsatz von Fachärzten hinreichend sichergestellt. Insbesondere ergeben sich keine Anhaltspunkte aus der Vereinbarung, dass die Beigeladene die Behandlungsverantwortung in der Weise auf den Kooperationspartner abwälzen wollte, indem es die Haftung für die medizinischen Leistungen auf diesen überträgt.
((3)) Auch vergütungsrechtliche Grundsätze stehen der Eignung der Beigeladenen aufgrund der abgeschlossenen Kooperationsvereinbarung nicht entgegen.
Das Vergütungsrecht kann zwar grundsätzlich zur Ausfüllung der krankenhausrechtlichen Tatbestandsmerkmale herangezogen werden. Grundlage für die Vergütung der hier streitigen teilstationären psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen von Krankenhäusern und Fachabteilungen ist die Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der ab 1. Januar 2013 geltenden Fassung des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz - PsychEntgG - vom 21. Juli 2012, BGBl. I 1613).
Diesem Regelungswerk ist jedoch zu entnehmen, dass Krankenhäuser - wie es im vorliegenden Fall der Kooperationsvertrag zwischen der Beigeladenen und dem Universitätsklinikum J… vorsieht - ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen können (BT-Drucks. 17/9992, S. 26). So hat nach § 2 Abs. 3 BPflV das Krankenhaus bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest in einem Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.
Für eine diese Auffassung einengende Auslegung der Vorschrift - wie sie die Klägerin vornehmen will - ergeben sich keine überzeugenden Gründe. Insbesondere lässt sie sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht aus § 2 Abs. 2 Nr. 2 BPflV entnehmen, wonach vom Krankenhaus nur im „Einzelfall“ veranlasste Leistungen „Dritter“ von dem Begriff der allgemeinen Krankenhausleistungen erfasst sind. Die Vorschrift schließt es nicht aus, die ärztliche Verantwortung für die dem Patienten gegenüber zu erbringende Behandlung auf die Ärzte eines Kooperationspartners zu übertragen. Ein derart weites und generelles Verbot lässt sich schon wegen des Bezuges der Vorschrift zu den medizinischen Erfordernissen in einem individuellen Behandlungsfall (Einzelfall), nicht begründen. Ferner zeigt der Wortlaut, dass vergütungsrechtlich auch Drittleistungen als Krankenhausleistungen erfasst werden sollen, die im Rahmen einer Gesamtbehandlung durch das Krankenhaus erbracht werden. Die Vorschrift stellt gerade nicht darauf ab, ob ärztliche Leistungen von fest angestellten Ärzten erbracht werden und auch nicht darauf, dass etwa nur ergänzende medizinische Leistungen durch Dritte erbracht werden dürften. Der für das Krankenhausentgeltrecht insoweit maßgebliche Begriff der Gesamtbehandlungsverantwortung ist weit auszulegen (Clemens, MedR 2011, 770, 778). Maßgeblich ist, dass das Krankenhaus im Außenverhältnis die Haftung für die sachgerechte Durchführung in gleicher Weise übernimmt, wie für eigene angestellte Ärzte.
Vor diesem Hintergrund dürfen die von der Klägerin zitierten Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteile vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 8 und vom 19. September 2013 - B 3 KR 8/12 R - BSGE 114, 237 ff., SozR 4-2500 § 124 Nr. 3) nicht ausdehnend interpretiert werden. Ihnen ist kein generelles Verbot zu entnehmen, die Gesamtbehandlungsverantwortung durch eine Kooperation mit dem ärztlichen Personal einer anderen Klinik sicherzustellen.
Zwar entfaltete § 2 Abs. 3 BPflV noch keine Rechtswirkung zu dem hier für die Betrachtung maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses der Auswahlentscheidung, sondern erst zum Zeitpunkt der Aufnahme des Betriebes der Tagesklinik durch die Beigeladene am 1. Januar 2013. Eine von dieser geltenden Gesetzeslage abweichende Betrachtungsweise für den vorhergehenden Zeitraum ist aber nicht geboten (vgl. dazu, OVG Lüneburg, Urteil vom 12. Juni 2013 - 13 LC 173/10 - a. a. O). Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 12/15 R - juris), wonach bereits das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I 3439) zu einer Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten (BT-Drucks. 16/2474, S. 21) von Ärzten mit Wirkung vom 1. Januar 2007 und damit zu organisationsrechtlichen Erleichterungen der Leistungserbringung im Krankenhaus geführt hat. Es ist kein rechtlicher Grund gegeben, die bei dem Kooperationspartner angestellten Ärzte anders als Vertragsärzte zu behandeln, mit denen die Beigeladene seit der Flexibilisierung in rechtlich zulässiger Weise die Krankenhausleistungen hätte sicherstellen dürfen, soweit diese die Qualitätsstandards erfüllt. Vor dem Hintergrund dieser Rechtsentwicklung begegnet es keinen rechtlichen Bedenken, fremde Ärzte zur Erbringung der psychiatrischen Versorgung in der Tagesklinik einzusetzen, was dann ab dem 1. Januar 2013 auch ausdrücklich Eingang in das Gesetz gefunden hat. Damit greift die Gesetzesänderung lediglich aktuelle Entwicklungen auf, die einer Kooperation unter Krankenhäusern gerade nicht entgegenstehen.
(2) Ausgehend von der zutreffend festgestellten Eignung der Beigeladenen ergeben sich gegen die Auswahlentscheidung zu ihren Gunsten auf der zweiten Stufe der Prüfung keine Rechtsfehler.
(a) Das Thüringer Oberverwaltungsgericht (ThürOVG, Urteil vom 25. September 2006 - 2 KO 73/05 - a. a. O.) hat unter Anschluss an die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - a. a. O., vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 - a. a. O. und vom 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 - a. a. O.) bereits entschieden, dass § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG der Landesbehörde bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern einen Beurteilungsspielraum („Beurteilungsermessen“) einräumt. Daraus folgt, dass die gerichtliche Kontrolle darauf beschränkt ist, ob die zuständige Landesbehörde bei ihrer Entscheidung darüber, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird, von einem zutreffend und vollständig ermitteltem Sachverhalt ausgegangen ist, ob sie einen sich sowohl im Rahmen des Gesetzes als auch im Rahmen der Beurteilungsermächtigung haltenden Beurteilungsmaßstab zutreffend angewandt hat und ob für ihre Entscheidung keine sachfremden Erwägungen bestimmend gewesen sind. Dabei ist letztlich auch zu erwägen, ob der Grundsatz der Gleichbehandlung gemäß Art. 3 Abs. 1 GG dazu führen kann, dass mehrere in gleichem Maße geeignete Krankenhäuser anteilig berücksichtigt werden müssen (vgl. BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - a. a. O., vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 - a. a. O. und vom 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 - a. a. O.).
(b) Unter Beachtung dieser Grundsätze erweist sich die Auswahlentscheidung als fehlerfrei. Der Beklagte hat erkannt, dass er unter der Annahme gleicher Eignung eine Abwägungsentscheidung zu treffen hatte.
(aa) Dabei ergaben sich bei der Ausübung des Auswahlermessens nicht schon von vornherein Beschränkungen aus den Vorgaben des 6. Thüringer Krankenhausplanes. Insoweit wendet die Klägerin zu Unrecht ein, dass sich ein Bewerbungsvorsprung für sie aus der Regelung in Nr. 3.4.2. ergebe. Darin heißt es: „Die Tageskliniken sollen im Pflichtversorgungsgebiet der sie betreibenden Einrichtung liegen“.
Der nach § 4 ThürKHG von dem zuständigen Ministerium mit der Rechtsqualität einer innerdienstlichen Weisung (st. Rspr. des BVerwG, vgl. Urteile vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309, sowie vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - a. a. O.) aufzustellende Krankenhausplan legt den landesweiten Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung sowie die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser fest und bestimmt, durch welche dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Aufnahmeentscheidung). Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz (vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - juris).
Gemessen an diesen Vorgaben und den Zielen der Krankenhausplanung ergibt sich kein Bewerbungsvorsprung für die Klägerin, nur weil sie bereits als Pflichtversorgerin in dem entsprechenden Planungsgebiet tätig ist. Eine solche ermessenslenkende Wirkung ist der Bestimmung in Nr. 3.4.2. schon dem Wortlaut nach nicht zu entnehmen. Zudem hat der Beklagte sein Ermessen in den Grenzen der gesetzgeberischen Ziele des Krankenhausrechts auszurichten (§ 40 ThürVwVfG). Würde man der Regelung einen Bewerbervorsprung zugunsten der Klägerin entnehmen, verstieße das gegen § 1 Abs. 2 ThürKHG. Danach ist bei der Durchführung des Krankenhausgesetzes die Vielfalt der Krankenhausträger zu fördern. Der in Nr. 3.4.2. geregelten Anknüpfung ist daher auch lediglich zu entnehmen, dass für einen Pflichtversorger der Betrieb einer Tagesklinik im Regelfall nur im eigenen Pflichtversorgungsgebiet in Betracht kommt. Darin ist jedoch kein Auswahlverbot zugunsten eines Neubewerbers manifestiert. Einer solchen unzulässigen erweiternden Auslegung des Krankenhausplanes käme nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ohnehin keine steuernde Wirkung zu, weil es sich insoweit um eine fehlerhafte, gerade die Krankenhausvielfalt beseitigende Krankenhausplanung handeln würde (vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - juris).
(bb) Der Beklagte hat auch im Übrigen eine fehlerfreie Entscheidung getroffen.
Dabei hat er alle maßgeblichen Umstände in seine Entscheidung einbezogen, weil er die unterschiedlichen inhaltlichen, personellen und räumlichen Konzepte der Bewerber ausgewertet hat. Eine fehlerhafte Gewichtung einzelner Umstände ist nicht ersichtlich.
Dabei ist zunächst festzustellen, dass das Auswahlkriterium der Trägervielfalt als Maßstab seiner Beurteilung im vorliegenden Fall herangezogen werden durfte. Der Beurteilungsmaßstab des Beklagten richtet sich insbesondere nach dem gesetzlichen Zweck der Ermächtigung im Rahmen der gesetzlichen Regelungen. Insoweit hat der Beklagte § 1 Satz 2 KHG zu Recht in die Entscheidung einbezogen, wonach der Vielfalt der Krankenhausträger bei der Krankenhausplanung Rechnung zu tragen ist. Der Beklagte hat als Planungsträger nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Kammerbeschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 - juris) und der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. BVerwG, Urteil vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 - Buchholz 451.74 KHG § 8 Nr. 8) die Trägervielfalt sogar als wesentlichen Gesichtspunkt bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern zu berücksichtigen. Das Bundesverfassungsgericht (a. a. O.) hat in seiner Entscheidung betont, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz auf dem Prinzip der abgestuften Krankenhausversorgung beruht. Danach müssen nicht alle Krankenhäuser über den gleichen medizinischen Standard in technischer und personeller Hinsicht verfügen. Das Bundesverfassungsgericht sieht daher auch keinen generellen Rechtssatz, dass größere Häuser mit einem umfassenden Leistungsangebot zu bevorzugen seien, was verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigen ist. Damit ist größeren Versorgungseinheiten keine Priorität einzuräumen, weil es dafür jedenfalls im Allgemeinen keinen sachlichen Grund gibt.
Das gilt nicht lediglich im Verhältnis der öffentlichen Träger auf der einen Seite zu kirchlichen Trägern und privaten Trägern auf der anderen Seite, sondern unter allen Trägern. Das ergibt sich schon daraus, dass der Grundsatz der Trägervielfalt nach der oben genannten Rechtsprechung zur Verwirklichung der Anforderungen der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit dem Gleichheitsgrundrecht aus Art. 3 Abs. 1 GG zur Anwendung gelangt. Für eine Auswahlentscheidung zwischen einem kirchlichen Träger (Beigeladene) und einem privaten Träger (Klägerin) ohne Beachtung dieser verfassungsrechtlichen Vorgaben ist kein sachlicher Grund ersichtlich.
Daher stellt es keine sachfremde Erwägung dar, der gemeinnützig tätigen Beigeladenen den Vorrang einzuräumen. Dabei hat der Beklagte die Belange auch vor dem Hintergrund, dass die privatwirtschaftlich orientierte Klägerin bereits größere Tageskliniken und vollstationäre Krankenhäuser an anderen Standorten im Versorgungsgebiet betreibt, abgewogen. Die Bedarfsplanung ist grundsätzlich offen für eine Strukturveränderung, insbesondere wenn sie der Verwirklichung der oben dargestellten verfassungsrechtlichen Grundsätze gerecht wird. Der Hinweis der Klägerin auf gewachsene Strukturen ist aber nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nur geeignet, den status quo zu erklären, nicht aber als sachlicher Grund für die Verfestigung bestehender Unterschiede anzuerkennen.
(cc) Es begegnet auch keinen Bedenken, dass der Beklagte mit Blick auf die Gewährleistung einer zügigen Versorgung die Beigeladene ausgewählt hat, weil diese auch im Rahmen der Übergangslösung bereits über geeignete Räumlichkeiten zur Aufnahme des Betriebs der medizinischen Versorgung verfügte. Ebenso wenig ist es zu beanstanden, dass die regionale Vernetzung mit den Trägern der Sozialhilfe, also nicht nur das Vorhandensein einer räumlichen Infrastruktur als gewichtiges Argument der Entscheidung zugrunde lag.
(3) Weil der Beklagte eine rechtmäßige Auswahlentscheidung getroffen hat, bleibt auch der hilfsweise von der Klägerin gestellte Antrag auf eine erneute Ermessensentscheidung erfolglos.
b. Die Verpflichtungsklage der Klägerin auf eine künftige Aufnahme in den 6. Thüringer Krankenhausplan bleibt ebenfalls ohne Erfolg. Es ergeben sich weder rechtliche noch tatsächliche Gründe, welche die Auswahlentscheidung zu dem hierfür maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung als rechtsfehlerhaft erweisen würden. Das gilt vor allem vor dem Hintergrund der bereits aufgezeigten Entwicklungen einer Flexibilisierung der gesetzlichen Vorgaben im Krankenhausrecht. Zudem haben sich in der mündlichen Verhandlung keine begründeten Zweifel ergeben, dass die Beigeladene weiterhin personell und konzeptionell nicht zur Erfüllung des Versorgungsauftrages geeignet wäre.
2. Die Klägerin hat als unterlegene Berufungsführerin die Kosten des Rechtsmittelverfahrens zu tragen (§ 154 Abs. 2 VwGO). Hierzu gehören nach § 162 Abs. 3 VwGO auch die Kosten der Beigeladenen, weil diese eigene Anträge gestellt hat.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO in entsprechender Anwendung.
Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 132 Abs. 2 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 107 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 8 KHG
§ 25 ThürKHG
§ 107 SGB V
§ 4 ThürKHG
§ 40 ThürVwVfG
§ 2 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 BPflV
§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
§ 4 Abs. 8 ThürKHG
§ 32 Abs. 1 Satz 2 ThürKHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 2 Nr. 1 KHG
§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
§ 2 Abs. 3 BPflV
§ 2 Abs. 2 Nr. 2 BPflV
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 1 Abs. 2 ThürKHG
§ 1 Satz 2 KHG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 12 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 96, 302
NJW 1986, 1561
NJW 1987, 2318
NJW 2004, 1648
BVerfGE 82, 209
BSGE 114, 237
BVerwGE 139, 309
3 E 1555/12
3 EO 476/13
3 K 213/12
3 C 35.07
1 C 18.91
7 C 97.81
3 C 6.99
10 S 100/13
13 A 2071/09
13 A 1570/07
2 KO 73/05
3 C 25.84
3 C 41.84
3 C 37.83
3 C 67.85
1 BvR 88/00
1 BvR 355/86
1 BvR 88.00
3 C 69.90
13 LC 173/10
B 3 KR 17/06 R
B 3 KR 8/12 R
B 1 KR 12/15 R
3 C 17.10