Verwaltungsgericht des Saarlandes Saarlouis (Saarland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-06-26, Aktenzeichen 3 K 343/06

Tenor:
Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 21.06.2006 verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen im Krankenhausplan 2006 bis 2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 3/4 und der Beklagte zu 1/4.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrags.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin ist in . Dieses Krankenhaus war in der Vergangenheit mit zunächst 201 Planbetten (bis zum 31.12.2000) und zuletzt mit 189 Planbetten (bis zum 31.12.2005) in den Krankenhausplan für das Saarland aufgenommen worden. Nachdem der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland am 20.06.2006 beschlossen worden war, erließ der Beklagte am 21.06.2006 einen Feststellungsbescheid, in dem das Krankenhaus St. Josef in den Krankenhausplan 2006-2010 mit Wirkung vom 01.01.2006 aufgenommen wurde. Darin wurde die Gesamtzahl der Planbetten zum 01.01.2006 mit 189 Betten, zum 31.12.2010 mit 156 Betten (Reduzierung um 33 Planbetten) angegeben. Zur Begründung ist in dem Feststellungsbescheid ausgeführt, der Krankenhausplan 2006-2010 für das Saarland sei gemäß § 22 Abs. 1 SKHG auf der Basis eines von einem Sachverständigen erstellten Gutachtens über die konkrete Versorgungssituation und den künftig zu erwartenden Versorgungsbedarf festgestellt worden.
Gegen diesen Feststellungsbescheid richtet sich die am 14.07.2006 bei Gericht eingegangene Klage. Die Klägerin ist der Ansicht, sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 gemäß dem von ihr im Rahmen der Anhörung nach § 7 KHG gestellten Antrag vom 28.04.2006. Die von dem Beklagten vorgenommene Bedarfs- und Krankenhausanalyse und die darauf gestützte Prognose seien fehlerhaft. Bei der Festlegung der Planziele habe das Land zwar einen planerischen Gestaltungsspielraum. Es müssten aber die gesetzlichen Grundlagen berücksichtigt und die unterschiedlichen öffentlichen und privaten Belange gerecht gegeneinander abgewogen werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts seien aus § 8 Abs. 2 KHG, der einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan grundsätzlich verneine und bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern eine Ermessensentscheidung der zuständigen Landesbehörde vorschreibe, und aus der in § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG bestimmten Feststellung der Aufnahme oder Nichtaufnahme durch Bescheid zwei Entscheidungsstufen für diese Feststellung abzuleiten. In der ersten Entscheidungsstufe komme es entsprechend § 1 Abs. 1 KHG darauf an, welche Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Soweit die Zahl der in den vorhandenen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher sei als die Zahl der benötigten Betten, ergebe sich die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe. Nur in diesem Fall bestehe gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme im Krankenhausplan. Vielmehr müsse die zuständige Behörde gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen abwägen, welches der betroffenen Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausplanung am Besten gerecht wird. Bei der zunächst vorzunehmenden Bedarfsanalyse durch das Land gehe es um den tatsächlich vorhandenen und zu versorgenden, nicht jedoch um einen erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf. Die planerische Gestaltung und Steuerung der Krankenhausleistungen stehe der Behörde erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenüberstehe und im Wege der Auswahl zu entscheiden sei, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass der hohe Nutzungsgrad eines Krankenhauses die Bedarfsgerechtigkeit indiziere. Der Bedarfsanalyse habe eine Krankenhausanalyse zu folgen, nämlich die Beschreibung der tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den vorhandenen Krankenhäusern, insbesondere nach Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen. Sei nach einem Vergleich zwischen Bedarfs- und Krankenhausanalyse die Zahl der benötigten Betten geringer als die Zahl der vorhandenen Betten, sei eine Auswahl zwischen diesen Krankenhäusern notwendig. Dem Beklagten seien bereits bei der Bedarfsermittlung zahlreiche Fehler unterlaufen, die zu einer Aufhebung der Versorgungsentscheidung und Neubescheidung des Antrags der Klägerin führen müssten. So sei der Nutzungsgrad von der Beklagten mit 85 % - mit Ausnahme der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie (90 %) und der Kinder- und Jugendmedizin (75 %) - vorgegeben worden. Ein solcher, für sämtliche Fachgebiete regelhaft vorgegebener Nutzungsgrad widerspreche dem (höherrangigen) Prinzip der Bedarfsgerechtigkeit, wonach von dem tatsächlich bestehenden Bedarf (und nicht von einem erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf) auszugehen sei. Zudem sei ein Soll-Nutzungsgrad von 85 % in einem Krankenhaus (einer Abteilung) dann nie zu erreichen, wenn die durchschnittliche Verweildauer (Liegezeit) des Patienten deutlich unter einer Woche liege. Dies sei aber nach Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und damit der verweildauerunabhängigen Vergütung von Krankenhausleistungen regelmäßig der Fall. Die Firma GEBERA habe in ihrem Gutachten nur deshalb die durchschnittliche 85-prozentige Auslastung zugrunde gelegt, weil sie entsprechend durch den Beklagten angewiesen worden sei. Für ihre Gutachten in Thüringen und Rheinland-Pfalz habe die Firma GEBERA verweildauerabhängige Nutzungsgrade zur Anwendung gebracht. Die von dem Beklagten im Krankenhausplan vorgegebene Auslastung von durchschnittlich 85 % sei daher fehlerhaft. Ein weiterer, für die Prognose wesentlicher und damit der Bedarfsermittlung gravierend anhaftender Fehler sei die in dem Gutachten zugrunde gelegte und vom Krankenhausplan übernommene Verweildauer. Hinsichtlich der krankenhausindividuellen Prognose für das Bettensoll 2010 (vgl. Ziff. 62 des Gutachtens) sei die GEBERA nicht von der landesdurchschnittlichen, sondern von der individuellen Verweildauer des jeweiligen Krankenhauses (der Fachabteilung) ausgegangen und habe daraus die Prognose entwickelt. Damit würden die völlig unterschiedlichen Ist-Verweildauern der einzelnen Krankenhäuser fortgeschrieben, obwohl nach der Rechtsprechung der Bedarf an Krankenhausfällen nur auf der Grundlage einer alle Krankenhäuser eines Versorgungsgebietes erfassenden Krankenhausanalyse ermittelt und berechnet werden dürfe. Diesen Fehler habe die GEBERA in ihrem Gutachten explizit eingeräumt. Damit würden die im Ermittlungszeitraum „günstigen“ und besonders leistungsfähigen Krankenhäuser (mit entsprechend niedriger Verweildauer) doppelt bestraft: Nicht nur würden diesen Krankenhäusern weniger Betten zugestanden. Die Vergütung ihrer Leistungen erfolge auch nur in der Höhe, wie sie die „teuren“ Krankenhäuser für die gleiche Leistung erhielten. Die Klägerin trägt des Weiteren vor, bei der Ermittlung der Fallzahl ausgehend von dem Bezugsjahr 2004 sei nicht beachtet worden, dass es in jenem Jahr einschneidende Veränderungen in der Leitung mehrerer Hauptfachabteilungen im Krankenhaus St. Josef gegeben habe, die dem Beklagten auch mitgeteilt worden seien. So sei im Bereich der Allgemeinchirurgie im März 2004 der Chefarzt der Sektion „Proktologie“ ausgeschieden; Ende 2004 sei der Chefarzt der Frauenklinik ausgeschieden. Ein weiterer Chefarzt sei längere Zeit krankheitsbedingt abwesend gewesen. Dies alles habe zur Folge gehabt, dass im Referenzjahr 2004 rund 1000 Patienten weniger behandelt werden konnten. Sachgerecht wäre es daher gewesen, wenn der Beklagte als Referenzjahr das Jahr 2003 herangezogen hätte. Die im Feststellungsbescheid vorgesehene „Streichung“ der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie), die im Krankenhaus St. Josef mit 3 Planbetten vorgehalten worden sei, sei weder sachlich noch rechtlich gerechtfertigt. Aufgrund der einheitlichen Trägerschaft könnten die geburtshilflichen Abteilungen der Krankenhäuser St. Josef und der Caritasklinik St. Theresia als Einheit betrachtet werden, zumal beide Standorte in der Stadt A-Stadt vorgehalten würden. Insgesamt würden dort 1600 Geburten pro Jahr betreut - entgegen dem landesweiten Trend mit steigender Tendenz. Die Verlagerung der neonatologischen Abteilung zum Klinikum A-Stadt sei bereits deshalb fehlerhaft, weil das Klinikum A-Stadt nicht einmal die Hälfte der von der Caritas „versorgten“ Geburtenzahl, nämlich nur etwas mehr als 700 Geburten übernehme. Darüber hinaus verstoße die vollständige Verlagerung an eine kommunale Klinik gegen den Grundsatz der Trägervielfalt nach § 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHG. Im GEBERA-Gutachten werde für das Saarland und für das Jahr 2010 ein Bedarfsanstieg im Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie in Höhe von rund 10 % der Fallzahlen bzw. 57 stationären Betten prognostiziert. Für den teilstationären Bereich sei ein prognostizierter Bedarfszuwachs in Höhe von rund 32 % bzw. 59 teilstationären Plätzen festgelegt worden. Auf dieser Grundlage habe die Klägerin zu Recht eine neue Hauptfachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen beantragt. Mit Rücksicht auf den Grundsatz der Trägerpluralität ergebe sich sogar ein Rechtsanspruch auf eine bevorzugte Berücksichtigung bei Schließung dieser festgestellten Versorgungslücke. Der Abteilung Innere Medizin weise das GEBERA-Gutachten (Einzelgutachten) zu Recht 4 Betten für Endokrinologie/Diabetologie zu, die im Krankenhaus St. Josef einen besonderen Schwerpunkt darstelle und deshalb als besondere Aufgaben und Leistungen auch auszuweisen seien. Entsprechendes gelte für den Schwerpunkt Pneumologie, zumal auch hier ein entsprechender Bedarf durch das Gutachten festgestellt worden sei.
Die Klägerin beantragt,
den Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte trägt vor, die Klage richte sich zum einen gegen landesweite Vorgaben, die alle saarländischen Krankenhäuser betreffen würden, insbesondere gegen die Festlegung eines Bettennutzungsgrades von 85 % anstelle der von der Klägerin geforderten verweildauerabhängigen Nutzungsgrade, sowie gegen die Festlegung krankenhausindividueller Verweildauern anstelle der von der Klägerin geforderten landesweiten durchschnittlichen Verweildauern in den jeweiligen Fachdisziplinen. Zum anderen richte sich die Klage gegen krankenhausindividuelle Entscheidungen des Beklagten, insbesondere bezüglich der vorzuhaltenden Fachabteilungen und deren Bettenzahl. Wenn der Klage stattgegeben würde, müsse nicht nur der streitgegenständliche Feststellungsbescheid für das Krankenhaus der Klägerin geändert, sondern der gesamte Krankenhausplan 2006-2010 neu aufgestellt werden, um für alle Krankenhäuser neue Feststellungsbescheide zu erlassen. Es gebe keinen bundesrechtlich vorgeschriebenen einheitlichen Inhalt für Krankenhauspläne. § 6 KHG verpflichte die Länder lediglich, Krankenhauspläne aufzustellen, um die bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung unter Beachtung der Trägervielfalt zu gewährleisten; das Nähere werde durch Landesrecht bestimmt. Die Landeskrankenhausgesetze enthielten unterschiedliche Regelungen über Inhalte und Verfahren der Krankenhausplanung. Entsprechend unterschiedlich seien die Krankenhauspläne der Länder ausgestaltet. Die zukünftig zu erwartende Leistungsentwicklung der akutstationären Versorgung im Saarland und darauf aufbauend der Bettenbedarf seien unter Anwendung der krankenhausplanerisch üblichen Hill-Burton-Formel bestimmt worden. Diese verknüpfe die Faktoren Einwohnerzahl, Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und Nutzungsgrad zwecks Ermittlung der bedarfsnotwendigen Betten im Planungszeitraum. Nach einer Länderumfrage seien in den meisten anderen Bundesländern dieselben Nutzungsgrade bei der Krankenhausplanung zugrunde gelegt worden wie im Saarland. Die Bettenreserve von 10 bis 25 % ermögliche es den Krankenhäusern, die im Jahresverlauf unvermeidlichen Belegungsschwankungen aufzufangen. Die Schaffung einer größeren Bettenreserve würde die Vorhaltekosten der einzelnen Krankenhäuser erhöhen und dem Planungsziel der dauerhaften Finanzierbarkeit, letztlich also dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zuwiderlaufen. Das Saarland habe im Jahr 2004 bei den Krankenhausbetten, Pflegetagen, Fällen und Kosten pro 100.000 Einwohner mit an der Spitze der Bundesländer gelegen. Im Hinblick auf die bestehende Haushaltsnotlage des Saarlandes und die schwierige Finanzlage der saarländischen Krankenhäuser sei der Beklagte deshalb geradezu verpflichtet gewesen, die Reservekapazitäten nicht auszuweiten. Es treffe auch nicht zu, dass ein Soll-Nutzungsgrad von 85 % nie erreicht werden könne, wenn die durchschnittliche Verweildauer der Patienten deutlich unter einer Woche liege. Im Übrigen gebe es keine Vorschrift, die eine Patientenaufnahme an den Wochenenden verbiete. Bei der Notfallversorgung geschehe dies ohnehin. Um flexibel auf unterschiedliche Belegungssituationen reagieren zu können, hätten die Krankenhäuser außerdem die Möglichkeit der fachabteilungsübergreifenden Bettennutzung. Gemäß § 25 Abs. 5 SKHG sei zur optimalen Nutzung der vorhandenen Krankenhauskapazitäten ein interdisziplinärer Bettenausgleich zwischen den einzelnen Abteilungen am jeweiligen Standort zulässig. Die Entscheidung für die Verwendung einer krankenhausindividuellen Verweildauer und gegen eine landesweite Verweildauer beruhe auf den praktischen Erfahrungen der GEBERA aus anderen Projekten. Sie sei sachgerecht. Beide Verfahren böten Vor- und Nachteile. Die landesweite Verweildauer führe zu rechnerischen Mehrkapazitäten bei unter dem Durchschnitt liegenden Einrichtungen und zu Leistungsausweitungen, die planerisch nicht vorgesehen seien. Es fehle der Bezug zur einrichtungsindividuellen Leistungserbringung. Bei einer krankenhausindividuellen Verweildauer führten höhere Ist-Verweildauern zu absolut größeren Verweildauerreduzierungen. Eine Berücksichtigung der einrichtungsindividuellen Leistungserbringung sei möglich. Auch bei gleicher fachlicher Zuordnung bestehe kein identisches Leistungsspektrum zwischen den Fachabteilungen der einzelnen Krankenhäuser. Insbesondere aus diesem Grunde sei es sachgerecht, die fachbezogene krankenhausindividuelle Verweildauer bei der Bedarfsberechnung zugrunde zu legen. Zum heutigen Stand sei davon auszugehen, dass die Akutkrankenhäuser in Deutschland die Wirtschaftlichkeitsreserven hinsichtlich der Liegezeiten noch nicht voll ausgeschöpft haben. Daher gehe der Gutachter davon aus, dass auch in Einrichtungen mit landesweit unterdurchschnittlichen Liegezeiten noch Verweildauerreduktionen stattfinden werden. Es treffe nicht zu, dass die Krankenhäuser mit geringer Verweildauer gegenüber denjenigen mit höherer Verweildauer doppelt bestraft würden. Das Gegenteil sei der Fall. Da im DRG-System gleiche Leistungen (nach Ablauf der Konvergenzphase) gleich vergütet würden, hätten die Krankenhäuser mit längerer Verweildauer Mühe, ihre dadurch höheren Kosten zu decken, während die Krankenhäuser mit geringerer Verweildauer eventuell sogar Überschüsse erzielten. Dieser wirtschaftliche Anreiz zur Verkürzung der Verweildauern sei mit der Einführung des neuen Vergütungssystems ausdrücklich angestrebt worden. Die Entscheidung für die von der Klägerin monierten Bedarfsdeterminanten „Bettennutzungsgrad“ und „krankenhausindividuelle Verweildauer“ liege im Rahmen der Planungskompetenz des Beklagten. Der Krankenhausplan könne und wolle die endgültige Situation der Krankenhausversorgung im Saarland bis zum 31.12.2010 nicht festschreiben. Es bestehe die Notwendigkeit zur ständigen Beobachtung und gegebenenfalls Anpassung. Bei notwendigen Veränderungen wie zum Beispiel der dauerhaften Belegung eines oder mehrerer Krankenhäuser von über 100 % könne der Krankenhausplan auch während des Planungszeitraums fortgeschrieben werden. Zu den von der Klägerin beanstandeten planerischen Entscheidungen hinsichtlich der einzelnen Fachabteilungen des Krankenhauses St. Josef trägt der Beklagte vor, von der Klägerin sei zu Unrecht moniert worden, dass als Referenzjahr 2004 und nicht 2003 herangezogen worden sei. Ein Krankenhausplanungsgutachten und ein für alle 26 saarländischen Krankenhäuser geltender Krankenhausplan könne nicht nach der jeweiligen Chefarztsituation eines einzelnen Krankenhauses ausgerichtet werden. Im Übrigen sei die durchschnittliche Bettenbenutzung in der Hauptfachabteilung Chirurgie allgemein von 50,8 % im Jahr 2004 auf 49,4 % im Jahr 2005 gesunken, eine höhere Bettennutzung also auch fast 2 Jahre nach dem Weggang des Chefarztes nicht erreicht worden. In der Hauptfachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei die durchschnittliche Bettennutzung im gewünschten Referenzjahr 2003 nur um 1,5 % höher als im Jahr 2004 gewesen. Aufgrund des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.09.2005, zuletzt geändert am 17.10.2006, wonach Risikogeburten seit dem 01.01.2006 in Perinatalzentren einzuweisen seien, werde seitens der Krankenhausplanungsbehörde für die Zukunft auch nicht mit Fallzahlsteigerungen, sondern eher mit verminderten Fallzahlen gerechnet. Bezüglich der Schließung der Abteilung Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) verweist der Beklagte neben der Bezugnahme auf sein Vorbringen im Verfahren 3 K 342/06 darauf, dass die Entscheidung zur Schließung dieser Einheit im Krankenhaus St. Josef noch dringlicher gewesen sei, weil laut Planungsgutachten kein einziger Arzt für Kinder- und Jugendmedizin in dieser Einheit tätig gewesen sei, so dass die ärztliche Versorgung ausschließlich konsiliarisch vom Klinikum A-Stadt wahrgenommen worden sei. Die Anzahl der Geburten in den beiden Krankenhäusern St. Josef in und St. Theresia in A-Stadt sei zudem niedriger als von der Klägerin angegeben. Dem Antrag auf Einrichtung einer neuen Hauptfachabteilung Psychiatrie mit angegliederter Tagesklinik sei ebenfalls zu Recht nicht gefolgt worden. Im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie seien am 31.12.2005 landesweit in 7 Hauptfachabteilungen insgesamt 559 Betten sowie 186 tagesklinische Plätze vorgehalten worden. In jedem Landkreis gebe es eine psychiatrische Hauptfachabteilung in einem Allgemeinkrankenhaus, nur im Stadtverband A-Stadt gebe es zwei Standorte. Das Planungsgutachten prognostiziere eine Kapazitätserhöhung im vollstationären Bereich um 57 auf 616 Betten und im teilstationären Bereich um 59 auf 245 Plätze. Diese Prognose resultiere aus der erwarteten Erhöhung der Fallzahl, die insbesondere auf die demografische Entwicklung sowie das Anspruchsverhalten der Patienten zurückgeführt werde. Gegenläufig dazu werde ein Rückgang der Verweildauer erwartet. Dieser prognostizierte Anstieg sei im Krankenhausplan 2006 bis 2010 jedoch nicht umgesetzt worden, weil das Gutachten die besonderen saarländischen Gegebenheiten nicht ausreichend berücksichtigt habe. So lasse sich aus den Daten des Gutachtens nicht ablesen, wie viele Menschen im Saarland eine stationäre oder teilstationäre psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen hätten. Nicht jeder Krankenhausfall stehe für einen Menschen, da psychisch Kranke oft mehrmals aufgenommen bzw. krankenhausintern verlegt würden. Die Prognose berücksichtige des Weiteren nicht den Ausbau ambulanter sozialpsychiatrischer Leistungen im Rahmen des SGB XII („ambulant vor stationär“) sowie die neuen ambulanten Angebote des SGB V wie integrierte Versorgung, Soziotherapie oder ambulante psychiatrische Krankenpflege. Die ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung durch niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten sowie Institutsambulanzen liege im Saarland deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Neben der Dezentralisierung der klinischen Einrichtungen sei in den letzten Jahren unter Federführung der Landkreise und des Stadtverbandes ein bedarfsgerechtes Netz von Hilfsangeboten für alle Phasen einer psychischen Erkrankung aufgebaut worden. Dieses umfasse insbesondere ambulant aufzusuchende Dienste, Tagesstätten mit Kontaktstellenfunktion, betreute Wohnangebote, sozialpsychiatrische Dienste, Kriseninterventionsdienste, Betreuung in Gastfamilien, Arbeitstrainingsplätze, berufsbegleitende Dienste, Integrationsbetriebe, Angehörigen- und Selbsthilfegruppen sowie Betreuungsvereine. Seit Einführung des DRG-Vergütungssystems sei bei den Krankenkassen der Eindruck entstanden, dass Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie verstärkt von somatisch erkrankten Patienten belegt würden. Die landesweite psychiatrische Versorgung sei durch die krankenhausplanerischen Entscheidungen in Verbindung mit den ambulanten und komplementären Angeboten gewährleistet. Es bestehe deshalb kein Anlass, eine neue Hauptfachabteilung zu etablieren. Selbst wenn der nach dem Gutachten prognostizierte Aufwuchs im Fachgebiet Psychiatrie umgesetzt worden wäre, gebe es keine fachlichen und sachlichen Argumente, dies im Krankenhaus St. Josef zu realisieren, da der Stadtverband A-Stadt im Vergleich zu den Landkreisen sehr gut versorgt sei. Die Analyse der DRG-Leistungsdaten der Inneren Medizin habe bezüglich der endokrinologischen/diabetologischen Fälle ergeben, dass in allen allgemein-internistischen Fachabteilungen solche Fälle behandelt worden seien, jedoch mit einem höchst unterschiedlichen Anteil. In 21 von 22 Fachabteilungen habe der Anteil unter 10 % gelegen. Nur die Saarlandklinik - Fliedner Krankenhaus - Neunkirchen habe mit 25,4 % einen deutlichen Schwerpunkt gebildet. Eine spezialisierte Hauptfachabteilung sei deshalb lediglich an diesem Krankenhaus eingerichtet worden. Dort würden grundsätzlich Fälle mit hohem Schweregrad behandelt, also nicht der gesamte fachspezifische Bedarf im Saarland abgedeckt. Auch künftig könnten somit endokrinologische bzw. diabetologische Leistungen in den allgemein-internistischen Fachabteilungen erbracht werden. Im Fachgebiet Innere Medizin - Pneumologie gebe es im Saarland lediglich eine Hauptfachabteilung mit 80 Betten im Universitätsklinikum des Saarland in Homburg. Die im Krankenhausplanungsgutachten prognostizierte Erhöhung auf 82 Betten bis zum Jahr 2010 sei im Einvernehmen mit dem Universitätsklinikum nicht umgesetzt worden. Die Behauptung der Klägerin, das Gutachten habe einen entsprechenden Bedarf für das Krankenhaus St. Josef festgestellt, treffe nicht zu.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten des vorliegenden Verfahrens und des Verfahrens 3 K 342/06 sowie auf die beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber nur teilweise begründet. Der angefochtene Feststellungsbescheid des Beklagten vom 21.06.2006 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, soweit darin der Antrag auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen abgelehnt wurde. Die Klägerin hat insoweit einen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Aufnahme in den Krankenhausplan 2006-2010 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Im Übrigen hält der Feststellungsbescheid einer rechtlichen Prüfung stand.
I.
Die Rechtsgrundlage für den Feststellungsbescheid ergibt sich aus § 25 Abs. 1 Satz 1 des Saarländischen Krankenhausgesetzes - SKHG - vom 13.07.2005 (Amtsbl. S. 1290) i.V.m. § 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 26.03.2007 (BGBl. I S. 378).
Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG erfolgt die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch Feststellungsbescheid der Krankenhausplanungsbehörde. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am Besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des Gesetzes (vgl. § 1 Abs.1 KHG) dahingehend ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (erste Entscheidungsstufe). Wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe).
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 61, 86; sowie Urteil vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38; gebilligt vom Bundesverfassungsgericht: BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - BvR 355/96 -, BVerfGE, 82, 209.
Während die objektiven Kriterien der ersten Entscheidungsstufe vollständig gerichtlich nachprüfbar sind, ist die Feststellungsentscheidung auf der zweiten Stufe nur eingeschränkt richterlich überprüfbar, nämlich dahingehend, ob die Behörde von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sie sich dabei von sachgerechten, dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.; OVG Weimar a.a.O.
Voraussetzung für die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist auf beiden Entscheidungsstufen, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht, also geeignet ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. Dies lässt sich nur auf der Grundlage einer Bedarfsanalyse beurteilen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Dabei ist zwischen der Beschreibung des gegenwärtigen Bedarfs und der Bedarfsprognose, d.h. der Beschreibung des voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarfs, zu unterscheiden. Hinsichtlich beider ist aber unter dem Bedarf der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf zu verstehen und nicht etwa ein mit dem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf. Dem Land ist nicht erlaubt, bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde zu legen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen, und damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse als solche ist - anders als die Krankenhauszielplanung - kein Planungsinstrument.
Vgl. OVG Schleswig, Urteil vom 03.11.2004 - 2 LB 75/03 -, NVwZ-RR 2005, 483; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847 m.w.N.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Ermittlung des gegenwärtigen und zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen Bedarfskriterien erfordert, in die planerische Elemente einfließen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O. (225).
So muss die Bedarfsfeststellung zwar fachlich und räumlich strukturiert werden. Die örtlichen Gegebenheiten und regionalen Bedarfsstrukturen sind jedoch ihrerseits abhängig von Umständen, die Ergebnis der Landesplanung und anderer planerischer Entscheidungen - etwa der Ansiedlung- und Verkehrswegeplanung - sind. All dies ändert aber nichts daran, dass die Behörde sich in der Bedarfsanalyse darauf zu beschränken hat, den tatsächlich vorhandenen und in Zukunft zu erwartenden Bedarf zu erheben, und sich des Versuchs zu enthalten hat, bereits bei der Bedarfsanalyse die Krankenhausversorgung planerisch zu steuern. Diese planerische Gestaltung und Steuerung steht ihr erst im Rahmen der zweiten Entscheidungsstufe zu, wenn dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenübersteht und im Wege der Auswahl zu entscheiden ist, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985, a.a.O. (49 ff.).
Allerdings ergibt sich auch aus dem Umstand, dass die Bedarfsanalyse die Prognose des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs enthält, eine gewisse Einschränkung der gerichtlichen Überprüfbarkeit. Bei der Überprüfung der Prognose über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Bedarfssituation ist das Gericht, da sich solche Prognosen über die zukünftige Entwicklung der tatsächlichen Verhältnisse naturgemäß einer exakten Feststellung entziehen, auf die Nachprüfung beschränkt, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen ist und sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient hat.
Vgl. OVG Weimar, Urteil vom 25.09.2006 - 2 KO 73/05 - Juris; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002, a.a.O. und OVG Hamburg, Beschluss vom 12.02.2003 - 4 Bf 437/02 - Juris (unter Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 14.11.1985, a.a.O.).
Erweist sich eine Prognose hiernach als fehlerhaft oder fehlt eine gebotene Prognose völlig, so ist die Behörde in entsprechender Anwendung des § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zu verpflichten, über den Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Vgl. Rennert in: Eyermann, VwGO, Kommentar, 12. Aufl. 2006, § 114 Rdnr. 83.
II.
Die grundsätzlichen Bedenken der Klägerin gegen die dem Feststellungsbescheid zugrunde liegende Bedarfsanalyse (auf der ersten Entscheidungsstufe) haben keinen Erfolg.
1. Die Klägerin kann sich zunächst nicht gegen die Vorgabe eines Soll-Nutzungsgrades durch den Beklagten wenden. Der Beklagte hat die Bedarfsanalyse nicht selbständig im Rahmen der Krankenhausplanung vorgenommen, sondern sich im Wesentlichen auf das Gutachten der GEBERA vom September 2005 gestützt, das eine umfassende Bestandsaufnahme der Versorgungssituation der Krankenhäuser im Saarland enthält. Wie auf S. 21 des Gutachtens ausgeführt ist, wurden zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Effizienz der Krankenhäuser von Seiten des Beklagten verweildauerunabhängige Normauslastungsgrade vorgegeben, die auch in anderen Bundesländern angewendet werden. Diese Vorgehensweise des Beklagten, verweildauerunabhängige Soll-Nutzungsgrade planerisch zu Grunde zu legen, ist nicht zu beanstanden. Zwar stellt der (tatsächliche) Benutzungsgrad eines Krankenhauses ein wichtiges Indiz für dessen Bedarfsgerechtigkeit dar.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000 - 3 B 53/99 - Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 5.
In der genannten Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht die Sollvorgabe einer 85-prozentigen Belegung allerdings gerade nicht beanstandet, sondern einen Vergleich des in der Vergangenheit festgestellten Belegungsgrades (Benutzungsgrades) mit dieser Sollvorgabe als zulässig erachtet. Im vorliegenden Fall hat das Gutachten ausgehend von der Ist-Situation unter Beachtung der Leistungsparameter Fallzahlen und Verweildauern und unter Berücksichtigung weiterer Faktoren wie der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und der demografischen Entwicklung die bedarfsnotwendigen Kapazitäten prognostiziert. Der Prognoserechnung des Gutachtens liegt die im Krankenhauswesen allgemein angewandte Hill-Burton-Formel zugrunde. Danach errechnet sich der Bettenbedarf anhand der Faktoren Bevölkerungszahl, Krankenhaushäufigkeit, Verweildauer und Bettennutzung.
Vgl. VG Karlsruhe, Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - Juris.
Es ist nicht ersichtlich, dass die Gutachter insoweit von unzutreffenden Werten, Daten und Zahlen ausgegangen sind oder sie sich keiner wissenschaftlich anerkannten Berechnungsmethode bedient haben. Die Ermittlung des Kapazitätenbedarfs unter Einbeziehung eines Soll-Nutzungsgrades (Normauslastungsgrades) ist nicht sachwidrig. Diese Vorgehensweise liegt in der Kontinuität der bisherigen Krankenhauspläne im Saarland und entspricht der Handhabung in zahlreichen anderen Bundesländern. Das Gutachten ist insbesondere nicht bei dem (zulässigen) Vergleich des tatsächlichen Nutzungsgrades mit dem Soll-Nutzungsgrad und der darauf (unabhängig von Prognosen) basierenden Ermittlung des so genannten Basiseffekts stehen geblieben, sondern hat unter Einbeziehung der Prognosefaktoren die eigentliche - über den Basiseffekt deutlich hinausreichende - Prognose getroffen, wonach sich zum 31.12.2010 für das Saarland insgesamt eine effektive Bettenreduktion von 813 Betten ergibt (vgl. S. 501 des Gutachtens). Die Bedarfsanalyse ist damit das Ergebnis einer methodischen, nachprüfbaren Berechnung.
In dieser Allgemeinheit unzutreffend ist auch der Hinweis der Klägerin, ein derartiger verweildauerunabhängiger Soll-Nutzungsgrad sei in einem Krankenhaus (bzw. einer Abteilung) dann nie zu erreichen, wenn die durchschnittliche Verweildauer unter einer Woche liege, was nach der Einführung des DRG-Fallpauschalensystems (und damit der verweildauerunabhängigen Vergütung) regelmäßig der Fall sei. Insoweit ist zunächst festzustellen, dass sich aus dem Gutachten hinsichtlich der einzelnen Fachgebiete bezüglich der Verweildauern und der tatsächlichen Auslastungen ein höchst unterschiedliches Bild (teilweise mit deutlichen Abweichungen nach oben und unten) ergibt. Zum anderen ist die von der Klägerin geschilderte Handhabung, die Patienten in einzelnen Fachrichtungen nur in der Zeit von Montag bis Freitag zu behandeln, vom Krankenhausplan nicht vorgegeben, sondern eine Entscheidung des Krankenhausträgers. Zwar hatten die Gutachter der GEBERA, wie der Beklagte eingeräumt hat, zunächst verweildauerabhängige Nutzungsgrade (wie in Thüringen und Rheinland-Pfalz) angesetzt. Eine derartige, von dem Beklagten unterbundene Vorgehensweise ist allerdings schon deshalb nicht zwingend, weil dies die Gefahr in sich birgt, dass das mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems verfolgte Ziel, die Krankenhäuser zur Wirtschaftlichkeit anzuhalten und die Verweildauern auf das notwendige Maß zu reduzieren, zumindest teilweise unterlaufen wird. Hinsichtlich der Möglichkeit, trotz der bestehenden Bettenreserve von 10-25 % eintretenden Überbelegungen zu entgegnen, hat der Beklagte zutreffend auf die sich aus § 25 Abs. 5 SKHG ergebende Möglichkeit einer fachabteilungsübergreifenden Bettennutzung hingewiesen. Des Weiteren besteht unstreitig die Möglichkeit einer Fortschreibung des Krankenhausplans im Sinne einer Anpassung an so nicht erwartete Entwicklungen. Hiervon hat der Beklagte in der Vergangenheit mehrfach Gebrauch gemacht.
2. Auch der Einwand der Klägerin, das Gutachten sei zu Unrecht von der krankenhausindividuellen (anstatt von der landesdurchschnittlichen) Verweildauer ausgegangen, überzeugt nicht. Hiergegen spricht bereits, dass bei der Bedarfsanalyse nicht der landesweite Durchschnittsbedarf, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich des jeweiligen Krankenhauses zu ermitteln ist.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002, a.a.O.
Die konkrete Bedarfssituation des Krankenhauses wird durch die krankenhausindividuelle Verweildauer genauer abgebildet als bei Verwendung einer landesweiten (durchschnittlichen) Verweildauer. Zwar werden hierdurch möglicherweise Krankenhäuser, die in der Vergangenheit eine überdurchschnittlich hohe Verweildauer hatten, bei der Ermittlung der zukünftigen (prognostizierten) Kapazitäten vorübergehend besser gestellt. Insoweit ist allerdings davon auszugehen, dass auch diese Krankenhäuser aufgrund des DRG-Vergütungssystems über kurz oder lang gezwungen sein werden, ihre Verweildauern entsprechend zu reduzieren. Gegen die zwingende Notwendigkeit einer Heranziehung der landesdurchschnittlichen Verweildauer spricht überdies, dass die Fachabteilungen der jeweiligen Krankenhäuser nicht in allen Belangen vergleichbar sind, sondern diese unterschiedliche Schwerpunkte innerhalb des Fachgebietes bilden. Der Beklagte hat außerdem nachvollziehbar dargelegt, dass sowohl die krankenhausindividuelle als auch die landesweite Verweildauer Vor- und Nachteile mit sich bringen. Von daher kann ebenfalls nicht davon ausgegangen werden, dass ein Abstellen auf die krankenhausindividuelle Verweildauer von vornherein sachwidrig ist, zumal auch die Vorschriften des KHG und des SKHG dieser Vorgehensweise nicht entgegen stehen.
Da die Heranziehung der krankenhausindividuellen Verweildauer nach alledem zur Feststellung des bestehenden Bedarfs geeignet ist, erübrigt sich ein Eingehen auf die von der Klägerin auf der Grundlage der landesdurchschnittlichen Verweildauer errechneten abweichenden Prognosedaten für die Planbetten in den einzelnen Fachabteilungen.
3. Die Klägerin kann sich des Weiteren nicht mit Erfolg dagegen wenden, dass als Bezugsjahr für das Krankenhaus St. Josef - wie für die übrigen Krankenhäuser im Saarland auch - das Jahr 2004 und nicht das Jahr 2003 herangezogen wurde. Insoweit hat der Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass ein Krankenhausplanungsgutachten eine einheitliche Basis für alle Krankenhäuser haben muss. Würde man zu Gunsten einzelner Krankenhäuser von dem einheitlichen Bezugsjahr abweichen, hätte dies insgesamt eine Überversorgung zur Folge, da der ermittelte Gesamtbedarf überschritten würde. Zwar ist das Vorbringen der Klägerin, infolge des Ausscheidens der Chefärzte der Sektion Proktologie und der Frauenklinik seien die Patientenzahlen im Jahr 2004 zurückgegangen, anhand der vorliegenden Zahlen durchaus nachvollziehbar. Vergleichbare Schwankungen können jedoch auch bei anderen Krankenhäusern auftreten. Insoweit gilt es zu verhindern, dass sich die Krankenhäuser nach Art der „Rosinentheorie“ das jeweils für sie günstigste Jahr auswählen. Im Grundsatz ist es daher nicht zu beanstanden, wenn wie hier generell, d.h. für alle Krankenhäuser das letzte Jahr vor der Erstellung des Gutachtens als Ausgangspunkt genommen wird, soweit die Besonderheiten des Einzelfalles dabei nicht gänzlich außer Acht gelassen werden. Insoweit ergibt sich jedoch aus dem Einzelgutachten zum Krankenhaus St. Josef, dass die Ausnahmesituation des Hauses aufgrund des Chefarzt-Wechsels im Bereich Proktologie in dem Gutachten durchaus berücksichtigt wurde (vgl. S. 566 d.VA). Das Problem wird zusätzlich dadurch entschärft, dass der bisherige Nutzungsgrad zwar Ausgangspunkt, aber eben nur einer von mehreren Faktoren bei der Erstellung der Bedarfsprognose ist. Was den Bedarf im Fachgebiet Chirurgie anbetrifft, so liegt der Rückgang der Bettenzahl für das Krankenhaus St. Josef von 48 auf 27 Betten zwar deutlich unter dem landesweit prognostizierten durchschnittlichen Bettenrückgang von 23,3 % (S. 153 des Gutachtens). Allerdings lag der Nutzungsgrad der Chirurgie in St. Josef mit 50,8 % im Jahr 2004 auch deutlich unter dem landesdurchschnittlichen Nutzungsgrad von 70,9 % (S. 139 des Gutachtens). Die nach der Wiederbesetzung der Chefarztstelle in dem der Chirurgie angehörigen Bereich Proktologie einsetzende positive Entwicklung ist in dem Gutachten ausdrücklich berücksichtigt worden (S. 11 des Einzelgutachtens). Der für das Jahr 2005 zu verzeichnende Anstieg der Zahl der aufgenommenen Patienten (1366 gegenüber 1236 im Jahr 2004) erreicht jedoch nicht annähernd das Niveau aus dem Jahre 2003 (1691 Aufnahmen), sondern lässt den in den vergangenen Jahren stetig zu beobachtenden Rückgang des Nutzungsgrades in dieser Abteilung lediglich etwas weniger gravierend erscheinen. Hinsichtlich der Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe greift die Argumentation der Klägerin gegen das Bezugsjahr 2004, legt man die Patientenzahlen zugrunde, erst recht nicht durch. Hier ist die Abweichung von 1347 Aufnahmen im Jahr 2003 gegenüber 1279 Aufnahmen im Jahr 2004 eher geringfügig. Der Nutzungsgrad betrug im Jahr 2003 60,5 % gegenüber 59 % im Jahr 2004 (S. 20 des Einzelgutachtens). Damit liegt das Krankenhaus St. Josef auch in diesem Bereich deutlich unter dem durchschnittlichen Nutzungsgrad von 69,3 % (S. 244 des Gutachtens). Für das Jahr 2005 ist zudem mit nur 1054 Aufnahmen ein weiterer deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Landesweit sinkt der prognostizierte Bettenbedarf für das Fachgebiet bis 2010 sogar um 35,4 % (S. 256 des Gutachtens). Verglichen damit fällt der Bettenrückgang in St. Josef von 30 auf 26 Betten (davon 14 Belegbetten) eher moderat aus. Soweit die Klägerin ihr Anliegen in der mündlichen Verhandlung durch Vorlage der aktuellen Belegungszahlen für das Jahr 2007 zu untermauern versucht hat, ist darauf hinzuweisen, dass es hierauf deshalb nicht ankommt, weil für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides die damalige Sachlage maßgeblich ist. Sofern die tatsächliche Entwicklung des Krankenhausbedarfs von dem prognostizierten Bedarf abweicht, kann dem durch eine Fortschreibung des Krankenhausplans Rechnung getragen werden (vgl. Ziff. 2.3 des Krankenhausplans).
III.
Die dem Feststellungsbescheid zu Grunde liegende Bedarfsfeststellung ist jedoch hinsichtlich des Fachbereichs Psychiatrie/Psychotherapie fehlerhaft, weil sich der Beklagte insoweit nicht an dem tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung an einer Krankenhausversorgung orientiert hat. Zu beanstanden ist hierbei vor allem, dass der Beklagte von dem Gutachten der GEBERA abgewichen ist, ohne die darin erstellte Bedarfsanalyse durch eine anderweitige Bedarfsanalyse - aufgrund eines weiteren Gutachtens - zu ersetzen.
Auszugehen ist bei der Betrachtung des Fachbereichs Psychiatrie/Psychotherapie von dem bisherigen Versorgungsangebot im Jahr 2004. Nach dem Gutachten (S. 457) betrug der durchschnittliche Nutzungsgrad der vollstationären Betten im Jahr 2004 immerhin 102,4 %, der durchschnittliche Nutzungsgrad der teilstationären Plätze belief sich sogar auf 116,2 %. Bereits in der Vergangenheit bestand daher für das Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie, legt man den von dem Beklagten insoweit vorgegebenen Soll-Nutzungsgrad von 90 % zu Grunde, ein erhebliches Versorgungsdefizit. Was den in der Zukunft zu erwartenden Bedarf anbetrifft, haben die Gutachter für das Jahr 2010 im Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie einen Anstieg des vollstationären Bettenbedarfs um 10,2 % bzw. 57 Betten, hinsichtlich des Bedarfs an teilstationären Plätzen einen Anstieg um 31,7 % bzw. 59 Plätze prognostiziert (Bl. 472 des Gutachtens). Diese Bedarfsprognose hat der Beklagte - wie er selbst eingeräumt hat - indes im Krankenhausplan 2006-2010 nicht umgesetzt. Aus dem Krankenhausplan ergibt sich insoweit, dass bei den Planbetten ein Aufwuchs von 26 Betten und bei den teilstationären Plätzen ein Aufwuchs von 11 Plätzen bis zum 31.10.2010 zu Grunde gelegt wurden (vgl. Amtsbl. 2006, S. 1072). Die von dem Beklagten für die Abweichung von dem Gutachten gegebene Begründung, dieses habe die besonderen saarländischen Gegebenheiten nicht ausreichend berücksichtigt, greift nach der Überzeugung des Gerichts nicht durch. Für die Psychiatrie wurden dieselben Faktoren bei der Bedarfsprognose zugrunde gelegt wie bei den anderen Abteilungen. Soweit der Beklagte einwendet, aus den Daten des Gutachtens lasse sich nicht ablesen, wie viele Menschen im Saarland eine stationäre oder teilstationäre Behandlung in Anspruch genommen haben, ist bereits nicht ersichtlich, inwiefern sich aus dem Umstand, ob ein Mensch einmal oder mehrmals im Jahr aufgenommen wurde, Auswirkungen auf den tatsächlichen Bedarf an Betten bzw. Plätzen ergeben. Auch das Vorbringen des Beklagten, das Gutachten berücksichtige die ambulante Versorgung nicht ausreichend, trifft nicht zu. Vielmehr werden in dem Gutachten sowohl die erheblich gestiegene Anzahl an Psychotherapeuten als auch die 6 psychiatrischen Institutsambulanzen, die das ambulante Versorgungsangebot ergänzen, berücksichtigt (Gutachten S. 470 f.). Weitere saarlandspezifische gravierende Abweichungen in Bezug auf die Auswirkungen der ambulanten Versorgungsstrukturen für das Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie werden in dem Gutachten ausdrücklich verneint (S. 471). Hinsichtlich der von dem Beklagten angeführten Hilfsangebote für alle Phasen einer psychischen Erkrankung (vgl. Bl. 67 f. d.A.) ist bereits fraglich, ob und inwieweit sich diese Hilfsangebote überhaupt auf den Bedarf an vollstationärer bzw. teilstationärer Versorgung auswirken. In keinem Fall ist dieser - von seinen Auswirkungen her allenfalls geringfügige - Gesichtspunkt geeignet, die erkennbare Unterversorgung im Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie zu rechtfertigen. Soweit der Beklagte des Weiteren darauf verweist, bei den Krankenkassen sei der „Eindruck“ entstanden, dass Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie möglicherweise vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Vergütung in der Psychiatrie (weiterhin Pflegesätze statt DRG-Fallpauschalen) verstärkt auch von somatischen Patienten im Wege der internen Verlegung belegt werden, fehlt es an einer gesicherten Tatsachengrundlage, um die in dem Gutachten erstellte Bedarfsprognose zu erschüttern. Allein der Hinweis auf eine Steigerungsrate von 2003 bis 2004 in Höhe von 2,7 % (gegenüber zuvor 1 % jährlich, d.h. es ergibt sich ein zusätzlicher Anstieg um 1,7 %) reicht hierzu nicht aus, da nicht auszuschließen ist, dass sich der Bedarf tatsächlich entsprechend erhöht hat. Selbst wenn das Ansteigen eines Bedarfs auf eine Änderung bestimmter Rahmenbedingungen - wie hier die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems - zurückzuführen ist, muss doch der tatsächliche Bedarf bei der Krankenhausplanung berücksichtigt werden. In diesem Zusammenhang verbietet es sich auch, die jeweilige ärztliche Entscheidung, welche Art der Behandlung angezeigt ist (z.B. teilstationär oder vollstationär), in Frage zu stellen. Zur Begründung einer Abweichung von der in dem Gutachten aufgestellten Bedarfsprognose bedarf es sorgfältiger, über bloße Vermutungen hinausgehender Untersuchungen und Tatsachen. Der Beklagte hätte daher, um von der Bedarfsanalyse des GEBERA-Gutachtens abweichen zu können, zuvor ein anderes Gutachten in Auftrag geben müssen, das seine Auffassung stützt.
Nach alledem ist davon auszugehen, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychiatrie/Psychotherapie von dem Beklagten zu niedrig angesetzt wurde. Wie oben ausgeführt kommt es bei der Bedarfsanalyse eben auf den tatsächlich auftretenden und nicht etwa auf einen von der Krankenhausplanungsbehörde erwünschten Bedarf an.
Allerdings hat die Klägerin infolge dessen keinen Anspruch auf Bewilligung der von ihr für das Krankenhaus St. Josef beantragten Hauptabteilung für Psychiatrie/Psychotherapie mit 50 Planbetten und 15 teilstationären Plätzen. Zum einen ist offenkundig, dass die Klägerin nicht den gesamten zusätzlichen Bedarf für das Saarland für ihr Krankenhaus einfordern kann. Hinsichtlich des Bedarfs ist nicht auf den landesweiten Durchschnittsbedarf, sondern auf den konkreten Bedarf im Einzugsbereich des jeweiligen Krankenhauses abzustellen.
vgl. BVerwG, Beschluss vom 31.05.2000, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 16.04.2002, a.a.O..
Nach Ziff. 2.4.1 des Krankenhausplans sind Versorgungsbezirke der psychiatrischen Kliniken und Fachabteilungen die Landkreise und der Stadtverband A-Stadt. Hinsichtlich des tatsächlichen Bedarfs im Einzugsbereich des Krankenhauses St. Josef bedarf es noch näherer Feststellungen durch den Beklagten, so dass die Sache bereits aus diesem Grund nicht spruchreif ist. Zum anderen bestünde ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme einer entsprechenden Abteilung in den Krankenhausplan nur dann, wenn kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus im Stadtverband A-Stadt zur Verfügung stehen würde. Dem Einwand des Beklagten, selbst wenn der prognostizierte Aufwuchs im Fachgebiet Psychiatrie umzusetzen wäre, müsse dieser nicht im Krankenhaus St. Josef realisiert werden, da der Stadtverband A-Stadt im Vergleich zu den Landkreisen sehr gut versorgt sei, kann so nicht gefolgt werden. Nach den vorgelegten Zahlen ist die Versorgungssituation im Stadtverband A-Stadt zwar etwas besser als in den meisten Landkreisen. Dies rechtfertigt allerdings nicht den Schluss, dass im Raum A-Stadt überhaupt kein zusätzlicher Bedarf besteht. Ob im Einzugsbereich des Krankenhauses St. Josef ein weiteres geeignetes Krankenhaus zur Deckung des zusätzlichen Bedarfs zur Verfügung steht, bedarf ebenfalls der Überprüfung durch den Beklagten. Die Klägerin hat daher lediglich einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung über ihren Antrag auf Aufnahme einer Hauptfachabteilung Psychiatrie/Psychotherapie in den Krankenhausplan 2006-2010. Im Rahmen dieser Entscheidung wird der Beklagte auch den von der Klägerin angeführten Grundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHG) angemessen zu berücksichtigen haben.
IV.
Demgegenüber sind die übrigen - gerichtlich wie ausgeführt nur eingeschränkt überprüfbaren - Auswahlentscheidungen auf der zweiten Stufe zu Lasten der Klägerin rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Hinsichtlich der Schließung der Kinder- und Jugendmedizin (Neonatologie) mit bisher 3 Betten gilt dasselbe wie im Verfahren 3 K 342/06. Auf die dortigen Ausführungen wird Bezug genommen. Danach ist die Entscheidung des Beklagten, die Versorgung von Früh- und Neugeborenen im Anschluss an einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses im Interesse der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit neu zu strukturieren, nicht zu beanstanden. Ebenso ist es sachgerecht, im Raum A-Stadt mit Blick auf die dort bestehende besondere Versorgungssituation (insbesondere die räumliche Nähe zu dem Klinikum A-Stadt) keinen Bedarf für einen perinatalen Schwerpunkt der Stufe 3 anzunehmen. Die Zahl der in den von der Klägerin betriebenen Krankenhäusern St. Josef und St. Theresia betreuten Geburten ist für die krankenhausplanerische Entscheidung, im Hinblick auf die Einrichtung sog. Perinatalzentren die bisherigen kleinen pädiatrischen Abteilungen zu schließen, ohne Bedeutung. Im Fall des Krankenhauses St. Josef kommt hinzu, dass die ärztliche Versorgung der betreffenden Einheit nach dem Vorbringen des Beklagten, dem die Klägerin nicht entgegengetreten ist, bisher ausschließlich konsiliarisch vom Klinikum A-Stadt wahrgenommen wurde.
2. Soweit die Klägerin geltend macht, das GEBERA-Gutachten weise der Abteilung Innere Medizin 4 Betten für Endokrinologie/Diabetologie zu, ist die Planungsentscheidung des Beklagten, angesichts der in 21 der bisher 22 Abteilungen jeweils (teilweise deutlich) unter 10 % liegenden Fallzahlen (S. 289 des Gutachtens) nur noch in der Saarlandklinik - Fliedner -Neunkirchen einen entsprechenden Schwerpunkt zu bilden, nicht zu beanstanden.
3. Bezüglich des Fachgebiets Innere Medizin - Pneumologie wurde ein entsprechender Bedarf durch das Gutachten entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht festgestellt. Insoweit besteht lediglich eine Hauptfachabteilung in den Uni-Kliniken des Saarlandes (S. 338 des Gutachtens).
V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs.1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 709 ZPO.
Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 124 a Abs.1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).
Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß § 52 Abs. 1 und 2 GKG auf 128.651 EUR festgesetzt.
Gemäß § 52 Abs. 1 u. 2 GKG i.V.m. Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit vom 7./8. Juli 2004 ist bei der Aufnahme in den Krankenhausplan der Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett als Streitwert zugrunde zu legen. Im Jahr 2005 betrug der Gesamtfördersatz für insgesamt 6.251 Betten im Saarland 16.217.305 EUR. Daraus errechnet sich eine durchschnittliche Investitionspauschale je Bett in Höhe von 2.549 EUR (vgl. Beschluss der Kammer vom 07.11.2006 - 3 K 136/06 - ). Von dieser Investitionspauschale, die sich nach Ansicht der Kammer im Jahr 2006 nicht grundlegend geändert haben dürfte, ist auch für das vorliegende Verfahren auszugehen. Da die Klägerin in der Klagebegründung auf die in ihrem Antrag vom 28.04.2006 genannten Prognosedaten Bezug genommen hat, sind die dort zusätzlich beantragten Betten für die Ermittlung des Streitwerts heranzuziehen. Insgesamt hat die Klägerin 83 Planbetten und 15 Plätze zusätzlich beantragt. Multipliziert mit der Investitionspauschale ergibt sich daraus ein Betrag von 249.802 EUR (= 98 x 2.549 EUR). Die Kammer hält bei der Festsetzung des Streitwerts eine Unterscheidung zwischen Planbetten und teilstationären Plätzen nicht für geboten. Hinzu kommen der Auffangwert von 5.000 EUR für die beantragte Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Psychiatrie mit angegliederter Tagesklinik und der halbe Auffangwert von 2.500 EUR für die begehrte Ausweisung eines Schwerpunktes Pneumologie innerhalb der Inneren Medizin. Der daraus resultierende Gesamtbetrag ist zu halbieren, da lediglich Neubescheidung beantragt wurde (Ziff. 1.4 des Streitwertkatalogs). Dies ergibt den festgesetzten Streitwert in Höhe von 128.651 EUR.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 167 VwGO, 709 ZPO
§ 7 KHG
§ 6 KHG
§ 22 Abs. 1 SKHG
§ 8 Abs. 2 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
§ 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHG
§ 25 Abs. 5 SKHG
§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG
§ 1 Abs.1 KHG
§ 1 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHG
§ 155 Abs.1 Satz 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 52 Abs. 1 und 2 GKG
§ 52 Abs. 1 u. 2 GKG
§ 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 61, 86
BVerwGE 72, 38
NVwZ-RR 2005, 483
NVwZ-RR 2002, 847
3 K 342/06
3 C 134.79
3 C 25.84
2 LB 75/03
9 S 1586/01
2 KO 73/05
4 Bf 437/02
3 B 53/99
2 K 2871/02
2 GKG auf 128.65
3 K 136/06