Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-03-11, Aktenzeichen 10 S 3090/08

Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 2. September 2008 - 3 K 1066/08 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Der Kläger ist B 1-Mitglied bei der Beklagten und begehrt die Gewährung von Kassenleistungen für eine Behandlung mit dem Präparat „GO-ON“.
2
Mit Leistungsantrag vom 02.07.2007 machte der Kläger bei der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten unter anderem Aufwendungen in Höhe von 330,51 EUR zur Erstattung geltend, die ihm für die orthopädische Behandlung einer Gonarthrose entstanden waren. Der behandelnde Arzt berechnete mit Liquidation vom 16.06.2007 für fünf Behandlungen im Zeitraum vom 25.04.2007 bis zum 24.05.2007 jeweils die GOÄ Ziff. 490 in Höhe von 6,76 EUR für eine Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke und die GOÄ Ziff. 255 für eine intraartikuläre/perineurale Injektion in Höhe von 10,53 EUR sowie jeweils Sachkosten für einen sterilen Tupfer in Höhe von 0,11 EUR und für eine Ampulle des Präparates „GO-ON“ in Höhe von 23,-- EUR, somit 40,40 EUR pro Behandlungstag und insgesamt 202,-- EUR.
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Mit Leistungsabrechnung vom 18.07.2007 lehnte die zuständige Bezirksstelle der Beklagten die Erstattung der Aufwendungen für diese fünf Behandlungen mit der Begründung ab, es handle sich bei dem verwendeten Präparat „GO- ON“ nicht um ein Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes, sondern um ein nicht apothekenpflichtiges und damit nicht erstattungsfähiges Medizinprodukt. Aufgrund eines Schreibfehlers setzte die Bezirksstelle die erstattungsfähigen Aufwendungen jedoch nicht - wie nach ihrer Rechtsauffassung eigentlich geboten - mit 128,51 EUR, sondern in Höhe von 218,51 EUR fest, so dass dem Kläger ein Selbstbehalt von 112,-- EUR verblieb, von dem bei der anwendbaren Tarifklasse von 30 % auf Kassenleistungen 33,60 EUR entfielen.
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Hiergegen ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 17.08.2007 Widerspruch einlegen. Im Widerspruchsverfahren machte er geltend, das Präparat „GO-ON“ sei zwar ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG und kein Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG. Das Präparat sei jedoch einem Arzneimittel gleichzustellen, da es hinsichtlich seines Wirkstoffes und der Wirkungsweise identisch mit dem Arzneimittel „Hyalart“ sei. Im Übrigen entspreche die durchgeführte Behandlung dem anerkannten Stand der Wissenschaft und sei medizinisch notwendig; die Erstattungsfähigkeit sei auch nicht nach § 33 der Satzung der Beklagten ausgeschlossen. Die in § 33 Abs. 3 der Satzung geregelten Ausschlüsse von der Erstattungsfähigkeit bezögen sich nämlich nur auf Arzneimittel und mangels Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht auf Medizinprodukte wie das hier verwendete „GO-ON“. Im Übrigen würde eine unterschiedliche erstattungsrechtliche Behandlung der genannten Präparate auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, die Erstattungsfähigkeit des Medizinproduktes „GO-ON“ richte sich ausschließlich nach § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung. Da das verwendete Präparat weder rezept- noch apothekenpflichtig sei, komme eine Erstattung nicht in Betracht, zumal es nicht von einem Ausnahmetatbestand nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfasst sei. Unerheblich sei in diesem Zusammenhang, ob das Präparat „GO-ON“ als Medizinprodukt zu klassifizieren sei, da Medizinprodukte gemäß ihrer Satzung nach denselben Kriterien wie Arzneimittel zu behandeln seien. Folglich könne auch nicht mit Leistungen für das Einspritzen des Mittels durch den Arzt und die abgerechnete Stichkanalsanästhesie eingetreten werden.
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Am 20.03.2008 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie deren versagenden Bescheid und den Widerspruchsbescheid aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Zur Begründung hat er ergänzend über seinen Vortrag im Widerspruchsverfahren hinaus dargelegt, die Erstattungsfähigkeit der abgerechneten ärztlichen Leistungen folge aus der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Es sei unerheblich, ob die verwendete Hyaluronsäure in Form des Fertigarzneimittels „Hyalart“ oder in Form des Medizinproduktes „GO-ON“ injiziert werde. Die von der Beklagten angewandte Praxis einer dynamischen Verweisung auf das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sei unzulässig.
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Mit Urteil vom 02.09.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Gewährung von Kassenleistungen für das Präparat „GO-ON“ nach § 33 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in der seit dem 01.08.2004 anwendbaren Fassung. Danach komme die Gewährung von Kassenleistungen nicht in Betracht, da das Präparat „GO-ON“ aufgrund seiner rein physikalischen Wirkung nicht als Arzneimittel, sondern lediglich als Medizinprodukt zugelassen sei; es sei jedoch weder rezept- noch apothekenpflichtig und falle deshalb nicht unter den Erstattungstatbestand des § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten. Medizinprodukte seien wegen der nicht vorhandenen Rezept- und Apothekenpflicht generell von der Erstattung ausgenommen, sie könnten nicht als „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten angesehen werden. Wegen der fehlenden Rezept- und Apothekenpflicht von Medizinprodukten scheitere auch die Möglichkeit, diese Präparate in Anwendung des Abschnitts F der Arzneimittelrichtlinie ausnahmsweise zu verordnen. Der generelle Ausschluss der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten nach der Satzung der Beklagten stehe mit höherrangigem Recht in Einklang und sei deshalb nicht zu beanstanden. Insbesondere komme eine Ausdehnung der Leistungsverpflichtungen über die Satzung der Beklagten hinaus nicht unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht in Betracht, da die freiwillige Krankenversicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse nichts anderes als eine ergänzende Selbstvorsorge darstelle und deshalb der Beklagten aus dem Mitgliedschaftsverhältnis keine eigene beamtenrechtliche Fürsorgepflicht erwachse. Die unterschiedlichen Regelungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten seien auch durch sachliche Gründe gerechtfertigt und verstießen deshalb nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Um die Mitglieder der Beklagten nicht in unzumutbarer Weise durch hohe Arzneimittelaufwendungen zu belasten, werde die Erstattungsfähigkeit in zulässiger Weise auf verschreibungspflichtige Medikamente begrenzt. Dem habe die statthafte Erwägung zugrunde gelegen, dass nicht verschreibungspflichtige Medikamente wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger als verschreibungspflichtige Medikamente seien.
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Mit Beschluss vom 24.11.2008 - dem Prozessbevollmächtigen des Klägers zugestellt am 04.12.2008 - hat der Senat die Berufung wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung zugelassen. Mit einem per Telefax am 31.12.2008 eingegangenen Schriftsatz hat der Kläger die Berufung begründet und vorgetragen, die verwendeten „GO- ON“-Fertigspritzen mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure stellten Medizinprodukte im Sinne von § 3 MPG dar und könnten deshalb nicht als Arzneimittel im Sinne von § 2 AMG angesehen werden. Denn nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis wirke die intraartikulär injizierte Hyaluronsäure nicht auf pharmakologischem, immunologischem Wege oder durch Metabolismus, sondern allein auf physikalische Weise dadurch, dass die Viskosität der Synovialflüssigkeit verbessert werde. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts Stuttgart richte sich die Erstattungsfähigkeit arzneimittelähnlicher Medizinprodukte ausschließlich nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten, da sie unter den dort verwendeten Begriff „dergleichen“ zu subsumieren seien. Eine spezielle Kategorie für Medizinprodukte fehle in den einschlägigen Satzungsregelungen nur deshalb, weil sie noch aus der Zeit vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetz stammten und zu diesem Zeitpunkt die Regelungsbedürftigkeit noch nicht erkennbar gewesen sei. Aus der Aufnahme des Begriffs „dergleichen“ in den Wortlaut von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten folge jedoch, dass neben Verband- und Arzneimitteln weitere Produkte von dieser Vorschrift erfasst sein müssten. Weiter zeige die Aufnahme der Verbandmittel zusammen mit den Arzneimitteln in eine Bestimmung, dass es sich hierbei um Medizinprodukte handeln müsse. Fehl gehe auch die Erwägung des Verwaltungsgerichts, wonach die Erstattungsfähigkeit für das Medizinprodukt durch § 33 Abs. 3 der Satzung ausgeschlossen sei. Denn diese Bestimmung beziehe sich lediglich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes und gerade nicht auf Medizinprodukte wie das streitgegenständliche Präparat „GO-ON“. Die Satzung der Beklagten enthalte - wie auch die entsprechende Bestimmung des § 6 BhV a.F. des Bundes - keine Parallelregelung zu § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V über die teilweise entsprechende Anwendung der Erstattungsvorschriften für Arzneimittel auf verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Aus verfassungsrechtlichen Gründen gehe es nicht an, diese Regelung des Sozialversicherungsrechts in die systemunterschiedlichen Beihilfebestimmungen bzw. die Satzungsbestimmungen der Beklagten hinein zu lesen, zumal die administrativen Vorschriften des Beihilferechts selbst dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgrundsatz nicht genügen würden. Es bleibe daher nichts anderes übrig, als arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie das hier Vorliegende unter den Begriff „dergleichen“ zu subsumieren und deshalb ohne Begrenzung zu erstatten.
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Auch die Argumentation des Verwaltungsgerichts zum allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG habe keinen Bestand, da eine unterschiedliche Regelung der Erstattungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfevorschriften gerade nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Die unterschiedliche Produktklassifikation eines hyaluronsäurehaltigen Präparats als Arzneimittel oder als Medizinprodukt sei lediglich eine zufällige Folge des zum Zeitpunkt des Markteintritts geltenden Rechts, ohne dass dem eine bewusste Bewertung des Gesetzgebers zugrunde liege. Auch unter Kostengesichtspunkten sei eine unterschiedliche Behandlung des Fertigarzneimittels „Hyalart“ und des Medizinproduktes „GO- ON“ nicht geboten, nachdem die Behandlung mit dem Medizinprodukt deutlich kostengünstiger sei.
10
Der Kläger beantragt sinngemäß,
11
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 02.09.2008 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm auf den Leistungsantrag vom 02.07.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 33,60 EUR zu gewähren sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2008 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen. Da der Begriff des Arzneimittels in ihrer Satzung nicht eigenständig definiert werde, finde die vom Bundesverwaltungsgericht für das Beihilferecht herangezogene Definition Verwendung, wonach als Arzneimittel grundsätzlich nur Mittel in Betracht kämen, die dazu bestimmt seien, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch die Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Unter diesen weiten beihilferechtlichen Arzneimittelbegriff falle deshalb auch das hier gegenständliche Medizinprodukt. Entgegen der Ansicht des Klägers fielen Medizinprodukte daher nicht unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung, vielmehr richte sich ihre Erstattungsfähigkeit allein nach den für Arzneimittel geltenden Gesichtspunkten. Da für das Präparat „GO-ON“ keine Ausnahmeregelung gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. Abschnitt 5 der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorliege, komme eine Erstattung nicht in Betracht. Auch die von dem Kläger gerügte Verletzung des allgemeinen Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 GG liege nicht vor. Die in der Satzung angelegte Differenzierung nach Arzneimitteln und nicht erstattungsfähigen Medizinprodukten sei aus zulässigen und vor dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nicht zu beanstandeten Vereinfachungserwägungen getroffen worden. Es sei mit einem verwaltungsökonomischen Handeln unvereinbar, wenn die Postbeamtenkrankenkasse bei jedem betroffenen Präparat erst dessen Zulassungshistorie ermitteln und vergleichende Erwägungen anstellen müsse.
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Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.
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Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und der Postbeamtenkrankenkasse vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und ganz überwiegend - mit Ausnahme der geltend gemachten Aufwendungen für die sterilen Tupfer - begründet.
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Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 33,45 EUR; der Bescheid der Beklagten vom 18.07.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen den Kläger daher in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
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Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen darstellt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 -, VGHBW-Ls 1996, Beilage 9, B 6 -). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei ebenfalls wie bei beihilferechtlichen Streitigkeiten grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier April und Mai 2007) maßgeblich, für die Kassenleistungen verlangt werden (vgl. für das Beihilferecht BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).
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Rechtsgrundlage ist deshalb für den überwiegenden Erstattungszeitraum die Satzung der Beklagten vom 01.05.2007 in der Fassung ihrer 64. Änderung; lediglich die Erstattungsfähigkeit der ersten eingereichten Rechnung vom 25.04.2007 richtet sich noch nach der Fassung der 63. Änderung der Satzung der Beklagten vom 01.04.2007, die für die hier interessierenden Fragen freilich inhaltlich gleichlautende Regelungen enthält und deshalb aus Vereinfachungsgründen im folgenden nicht ausdrücklich herangezogen wird.
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Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2). 1.
Danach hat der Kläger entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sowohl einem Anspruch auf Kassenleistungen für seine Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ (1.) als auch für die vom Arzt liquidierte intraartikuläre Injektion des Mittels (2.), lediglich die geltend gemachten Aufwendungen für Sprechstundenbedarf (3.) sind nicht erstattungsfähig. Bei dem Präparat „GO-ON“ handelt es sich um ein Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Beklagten, obwohl es als Medizinprodukt nicht dem Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes in seiner derzeitigen Fassung unterfällt (1.1). Die in der Satzung der Beklagten vorgesehenen Ausschlussregelungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel finden auf derartige arzneimittelähnliche Medizinprodukte keine Anwendung (1.2).
1.
22
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für das angewandte Präparat „GO-ON“ zu. Da in der Satzung der Beklagten abschließende Regelungen enthalten sind, ist Rechtsgrundlage für die Erstattung der Aufwendungen für Arzneimittel § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstattungsfähig, wenn sie von der Ärztin bzw. dem Arzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehaltes für jedes verordnete Arznei- und Verbandmittel. Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung sind nicht erstattungsfähig Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dies gilt nicht für die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch i.V.m. Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie bei Vorliegen der Voraussetzungen ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Eine im Wesentlichen inhaltsgleiche Regelung findet sich in § 33 Abs. 3 Buchst. b der Satzung in der Fassung ihrer 63. Änderung zum 01.04.2007.
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1.1 Entgegen der vom Verwaltungsgericht in dem angegriffenen Urteil vertretenen Auffassung handelt es sich bei dem Präparat „GO-ON“ um ein Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung. Der Begriff „Arzneimittel“ ist in der Satzung der Beklagten - wie auch in den Beihilfevorschriften des Bundes - nicht ausdrücklich definiert. Nach der auf das Leistungsrecht der Beklagten anwendbaren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts umfasst der Arzneimittelbegriff ausgehend von der Zielrichtung der Beihilfevorschriften - Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts des Beamten bei besonderer finanzieller Belastung durch Krankheit - lediglich die unmittelbar der Wiederherstellung der Gesundheit oder der Besserung und Linderung einer Krankheit dienenden Mittel. Dabei kommen als Arzneimittel im beihilferechtlichen Sinne grundsätzlich nur Mittel in Betracht, die dazu bestimmt sind, ihre Wirkung im Rahmen der Krankenbehandlung durch Anwendung am oder im menschlichen Körper zu erzielen. Die Definition des Arzneimittelbegriffs im Arzneimittelgesetz (AMG) kann als Ausgangspunkt für die Bestimmung des dort verwendeten gleichlautenden Begriffs dienen, ist jedoch angesichts des ganz andersartigen Zwecks dieses Gesetzes, für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln zu sorgen, nicht ohne Weiteres auf das Beihilferecht zu übertragen. Denn die Beihilfevorschriften stellen nicht auf eine formelle Einordnung, sondern auf den materiellen Zweckcharakter sowie darauf ab, ob nach objektiven Maßstäben von dem Mittel eine therapeutische Wirkung zu erwarten ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 5.95 -, ZBR 1996, 314; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.05.2005 - 2 A 10106/05 - ZBR 2006, 203; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1816/07 -, juris).
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a) Nach diesem Maßstab ist das Präparat „GO-ON“ ein Arzneimittel im Sinne des Beihilferechts bzw. des hieran anknüpfenden Leistungsrechts der Beklagten. Dem Präparat „GO-ON“, dessen einziger aktiver Wirkstoff Natriumhyaluronat ist, kann der Charakter eines Arzneimittels im leistungsrechtlichen Sinne nicht deshalb abgesprochen werden, weil es sich um ein Medizinprodukt nach § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG handelt. Obwohl der Wirkstoff Hyaluronsäure ein Stoff bzw. eine Zubereitung aus Stoffen ist, die dazu bestimmt ist, durch Anwendung am oder im menschlichen Körper Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen (vgl. die Arzneimitteldefinition in § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG), stellt sie im formellen Sinne kein Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz dar, weil sie als sog. „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ dem Ausschlusstatbestand des § 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG unterfällt, der mit Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes zum 01.01.1995 eingeführt wurde. Danach sind Medizinprodukte - sofern nicht die hier nicht einschlägige Ausnahmebestimmung des § 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG für Diagnostika eingreift - keine Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Arzneimittelähnliche Medizinprodukte erreichen ihre bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper nämlich - in Abgrenzung zu Arzneimitteln im formellen Sinne - weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus (§ 3 Nr. 1 Buchst. a MPG). Vielmehr wird die Hyaluronsäure nach dem eigenen Vortrag des Klägers und ausweislich des von ihm im Widerspruchsverfahren vorgelegten fachorthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. E. vom 06.10.2006 deshalb in den Körperbereich des Kniegelenks gespritzt, um die Viskosität der Synovialflüssigkeit zu verbessern, wobei der Gelenkknorpel durch die schützende Hyaluronsäureschicht entlastet und der Verschleiß reduziert wird. Die Hauptwirkung der Hyaluronsäurepräparate im menschlichen Körper ist daher weder pharmakologisch noch immunologisch, vielmehr handelt es sich um eine mechanische (physikalische) Wirkungsweise, die charakteristisch für Medizinprodukte ist, während für ein Arzneimittel überwiegend eine pharmakologische oder immunologische Wirkung erforderlich ist. Die Eigenschaft von Hyaluronsäure-Fertigspritzen als Medizinprodukt folgt auch daraus, dass § 3 Nr. 1 MPG auf die Zweckbestimmung durch den Hersteller abstellt (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.01.2008 - 9 S 2089/06 - AZR 2008, 77). Auch nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellen Hyaluronsäure-Natrium-Fertigspritzen zur intraartikulären Anwendung bei Gelenkerkrankungen Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 Buchst. a MPG dar (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 - I ZR 193/06 -, GRUR 2010, 169; ähnlich VG Ansbach, Urteil vom 09.01.2010 - AN 15 K 09.02244 -, juris; VG Berlin, Urteil vom 21.10.2008 - 26 A 28.08 -, juris).
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b) Diese Differenzierung nach der Wirkungsweise ist jedoch für den am materiellen Zweckcharakter orientierten leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff ohne Belang und führt deshalb nicht dazu, dass das hier gegenständliche Präparat „GO-ON“ nicht als Arzneimittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten anzusehen wäre. Denn für die erstattungsrechtliche Beurteilung der Kosten von Arzneimitteln hat eine „formelle“ Einordnung im vorstehend beschriebenen Sinne im Verhältnis zur materiellen Zweckbestimmung des jeweiligen Präparats keine maßgebliche Bedeutung. Insbesondere kommt es nicht darauf an, wie ein verabreichtes Mittel im Körper des Patienten wirkt, ob also etwa eine physikalische oder pharmakologische bzw. immunologische Wirkungsweise vorliegt (vgl. für das Beihilferecht VG Köln, Urteil vom 23.06.2008 - 19 K 4786/06 -, juris). Es fehlen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass der Verwaltungsrat der Beklagten bei Erlass der maßgeblichen Satzungsvorschriften auf die arzneimittelrechtliche Einstufung eines Präparats abstellen wollte. Wesentlich und letztlich entscheidend für die beihilferechtliche und leistungsrechtliche Einordnung als Arzneimittel ist stattdessen vielmehr schon die - nach wissenschaftlicher oder allgemeiner Verkehrsanschauung bestehende - objektive Zweckbestimmung, also die Eignung des jeweils in Rede stehenden Mittels und namentlich des darin enthaltenen Wirkstoffes, durch Einwirkung auf den menschlichen Körper der Heilung, Linderung oder Verhütung bzw. Erkennung eines Krankheitsbildes zu dienen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von dem Kläger in den Mittelpunkt seines Berufungsvorbringens gerückte Frage, ob arzneimittelähnliche Medizinprodukte unter den Begriff „dergleichen“ im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten gefasst werden können, zumindest nicht in entscheidungstragender Weise.
26
1.2 Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für das Präparat „GO-ON“ die Regelungen über den Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes unterfällt das Präparat „GO-ON“ dem Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht, da dieser sich - ebenso wie die Arzneimittel-Richtlinien in der maßgeblichen Fassung - ausschließlich auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezieht. Dies ergibt sich auf der Ebene des einfachen Rechts bereits aus einer Auslegung von § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten, daneben sprechen hierfür auch verfassungsrechtliche Überlegungen.
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a) Nach § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten hängt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete, aber nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausschließlich von den Entscheidungen des gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind demnach vollständig von der Erstattung ausgeschlossen, anderes gilt lediglich für solche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die nach Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Diese Verweisungstechnik zeigt, dass der Satzungsgeber die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht selbst treffen wollte, sondern sie insgesamt und abschließend in das Ermessen des Gemeinsamen Bundesausschusses gestellt hat, auf dessen Regelungswerk im Wege der dynamischen Verweisung Bezug genommen wird.
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Hierfür spricht im Übrigen auch die Gesetzgebungsgeschichte. Mit der grundlegenden Neuregelung der Erstattungsfähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zum 01.08.2004 wollte der Satzungsgeber ersichtlich an die mit der 27. ÄndVwV vom 17.12.2003 (GMBl. 2004, S. 227) bezweckte Gleichbehandlung der Beihilfeberechtigten mit den gesetzlich Krankenversicherten anknüpfen (vgl. hierzu Regierungsentwurf zum Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Begründung zu Art. 1 Nr. 22, BT-Drs. 15/1525). Ein tragendes Strukturprinzip dieser Neuregelung im Beihilferecht war, in Angleichung an das Recht des SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Erstattung grundsätzlich auszunehmen und hinsichtlich etwaiger Ausnahmen allein auf die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in ihrer jeweils gültigen Fassung zu verweisen. Auch bei Zurückstellung etwaiger Bedenken, die für den Bereich des Leistungsrechts der Beklagten gegen die Übertragung der Entscheidungskompetenz über den Ausschluss bestimmter Arzneimittel auf den nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss bestehen könnten (vgl. für das Beihilferecht etwa Urteil des BVerwG vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 -, Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126), lässt sich dieser Verweisungstechnik jedoch entnehmen, dass ein Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Erstattung nur dann erfolgen soll, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss über etwaige Ausnahmen tatsächlich befunden hat. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Verwaltungsrat der Beklagten die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch dann von der Erstattung ausschließen wollte, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht die an den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung orientierte Entscheidung über die Aufnahme in die Positivliste für die Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen getroffen hat.
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Zum maßgeblichen Zeitpunkt im April bzw. Mai 2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine derartige Einbeziehungsentscheidung nicht getroffen, so dass sich die Arzneimittel-Richtlinien in der damals maßgeblichen Fassung allein auf Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes bezogen. Zwar hatte der Gemeinsame Bundesausschuss auch im Jahre 2007 auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bereits die Möglichkeit, für arzneimittelähnliche Medizinprodukte Richtlinien zu erlassen; hiervon hat er jedoch keinen Gebrauch gemacht. Bis zum 30.06.2008 ergab sich ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Verordnung von Medizinprodukten vielmehr unmittelbar aus dem SGB V. Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. waren arzneimittelähnliche Medizinprodukte im Sinne von § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG in Form von Stoffen bzw. Stoffzubereitungen zur Anwendung am oder im menschlichen Körper automatisch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen; Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen war lediglich, dass die Medizinprodukte apothekenpflichtig waren und vor Inkrafttreten des Medizinproduktegesetzes als Arzneimittel im Sinne von § 2 Abs. 1 AMG eingestuft worden wären. Erst durch § 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 14.06.2007 (BGBl. I, S. 1066) wurde der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, in den Arzneimittel-Richtlinien festzulegen, welche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (so auch ausdrücklich die Begründung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften vom 28.02.2007, BT-Drs. 16/4455, S. 41). Übereinstimmend hiermit enthielt die maßgebliche, zum 14.04.2007 in Kraft getretene Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Bundesanzeiger 2007 Nr. 70, S. 3821) keine ausdrücklichen Regelungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr bezog sich diese Arzneimittel-Richtlinie auch ihrem Wortlaut nach lediglich auf die Versorgung mit allen nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähigen Arzneimitteln (vgl. Buchst. A - Grundlagen -, Ziff. 1 und 3 der Richtlinie). Erst in der mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getretenen Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie (Bundesanzeiger 2008 Nr. 116, S. 2851) kam der gemeinsame Bundesausschuss seiner durch das Gesetz zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften eingeführten Verpflichtung nach und hat in Teil I spezielle Kriterien für die Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten festgelegt.
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Abgesehen davon verdeutlicht auch der Umstand, dass sich die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln nach anderen Vorschriften richtet als die von Medizinprodukten (Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln einerseits und Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten andererseits), dass sich der insoweit nicht differenzierende § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung der Beklagten ausschließlich auf Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz bezieht und der Fall, dass ein Medizinprodukt unter den leistungsrechtlichen Arzneimittelbegriff fallen könnte, vom Satzungsgeber nicht bedacht wurde. Zudem sind die Regelungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht wirkungsgleich auf das Leistungsrecht der Beklagten übertragen worden. Es fehlt sowohl an einer § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechenden Regelung, die einen unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung mit arzneimittelähnlichen Medizinprodukten begründet als auch eine § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V a.F. entsprechende Vorschrift, die es Vertragsärzten in medizinisch begründeten Einzelfällen gestattet, auch solche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verordnen, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Bundesausschusses nicht zugelassen sind. Da nach dem oben Gesagten der Verwaltungsrat der Beklagten die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich wirkungsgleich in seine Satzung übernehmen wollte, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass eine substantielle Schlechterstellung seiner Versicherten gegenüber gesetzlich Krankenversicherten bezweckt worden sein sollte.
31
b) Für dieses Auslegungsergebnis streiten auch verfassungsrechtliche Erwägungen. Regelungen, die krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der satzungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit ausnehmen, sind am allgemeinen Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG zu messen. Danach bleibt es dem Normgeber überlassen, aufgrund autonomer Wertung die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Knüpft er nicht an ein personenbezogenes, d.h. von dem Betroffenen gar nicht oder nur schwer zu beeinflussendes Merkmal an, so ist Art. 3 Abs. 1 GG nur verletzt, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereichs ein vernünftiger Grund für die Unterscheidung nicht finden lässt. Allerdings verlangt der allgemeine Gleichheitssatz die folgerichtige, d.h. gleichmäßige Anwendung des gewählten Differenzierungsmerkmals. Der Normgeber darf von den für maßgeblich erklärten Wertungen nur abweichen, wenn hierfür Gründe vorliegen, deren Gewichtigkeit die Abweichung nach Art und Ausmaß rechtfertigt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.04.2005 - 2 C 1.04 -, BVerwGE, 123, 308 -; vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 -, Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 m.w.N.). Gemessen hieran ist der grundsätzliche Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente selbst von der Beihilfe grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, BVerwGE 131, 234; sowie vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - juris ). Das Differenzierungsmerkmal der Verschreibungspflichtigkeit knüpft nicht an die Gefährlichkeit der Medikamente an, die den Gesetzgeber veranlasst hat, ihre Abgabe an den Patienten arzneimittelrechtlich an eine ärztliche Verschreibung zu binden, sondern daran, dass die Kaufpreise für diese Medikamente im Allgemeinen deutlich unter dem Abgabepreis für verschreibungspflichtige Medikamente liegen. Der Entscheidung des Vorschriftengebers, Aufwendungen für diese Medikamentengruppe generell von der Beihilfefähigkeit auszuschließen, liegt erkennbar die Wertung zugrunde, dass ihre Beschaffung finanzielle Aufwendungen verursacht, die dem Beamten im Regelfall ohne beihilferechtlichen oder sonstigen leistungsrechtlichen Ausgleich zugemutet werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 - a.a.O.). So wird auch in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz -, BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, S. 86) darauf hingewiesen, dass es sich bei den nicht verschreibungspflichtigen Mitteln um Arzneimittel im unteren Preisbereich von durchschnittlich weniger als 11,-- EUR je Packung handelt, so dass die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Erstattungspflicht für den einzelnen Patienten sozial vertretbar ist.
32
Dieses eine Ungleichbehandlung rechtfertigende Differenzierungskriterium gilt jedoch lediglich für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Zumindest bei der gebotenen abstrahierenden Betrachtung kann bei Medikamenten im Sinne des Arzneimittelgesetzes davon ausgegangen werden, dass sie wegen der im allgemeinen geringeren Wirksamkeit der Wirkstoffe in der Regel kostengünstiger sind als verschreibungspflichtige Medikamente. Wie die Berufung zu Recht ausführt, gilt diese Erwägung jedoch nicht für nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte. Denn gemäß § 6 Abs. 2 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten sind sämtliche arzneimittelähnlichen Medizinprodukte von der Verordnungspflicht freigestellt, wenn sie bestimmungsgemäß nur vom Arzt oder Zahnarzt angewendet werden können. Anders als im Anwendungsbereich des Arzneimittelgesetzes und der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln sind deshalb gerade besonders komplexe und mithin auch bei abstrakter Betrachtung teure Medizinprodukte von der Verordnungspflicht ausgenommen. Wie ferner die von dem Kläger genannten Preisangaben zeigen, kann keine Rede davon sein, dass nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte regelmäßig kostengünstig zu erwerben sind.
33
Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in neuerer ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Dienstherr die Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für die Beamten ausschließen darf; der Dienstherr hat dabei normative Vorkehrungen zu treffen, damit dem Beamten nicht erhebliche Aufwendungen verbleiben, die im Hinblick auf die Höhe der Alimentation nicht mehr zumutbar sind (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 -, a.a.O.; Urteil vom 06.11.2009 - 2 C 60.08 -, juris). Um diese verfassungsrechtlichen Anforderungen im Übergangszeitraum bis zur Neuregelung des Beihilferechts zu gewährleisten, hält es das Bundesverwaltungsgericht deshalb für angezeigt, die Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel im Falle ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit vorläufig im Rahmen des § 12 Abs. 2 BhV zusätzlich zu den in § 12 Abs. 1 BhV genannten Aufwendungen zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 2 C 62.08 -, a.a.O.). Da das Bundesverwaltungsgericht diese Belastungsbegrenzung des Beamten aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleitet, ist dem Senat im vorliegenden Fall diese Korrekturmöglichkeit verwehrt. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, obliegt ihr nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Gerichtshofs gegenüber den ehemaligen Postbeamten keine beamtenrechtliche Fürsorgepflicht (vgl. grundlegend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - IÖD 1996, 199). Vielmehr obliegt die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht gegenüber früheren Postbeamten in Krankheitsfällen weiterhin der Bundesrepublik Deutschland als Dienstherrn, nicht der Beklagten. Die freiwillige Krankenversicherung bei der Beklagten betrifft allgemein nichts anderes als eine zur ergänzenden Selbstvorsorge abgeschlossene Krankenversicherung. Für die Annahme einer eigenen, der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern aus dem Mitgliederverhältnis erwachsenen Fürsorgepflicht besteht deshalb grundsätzlich kein Anlass.
34
c) Entgegen der von der Beklagten in ihrem Schreiben an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 06.07.2007 dargestellten Rechtsauffassung geht es nicht an, die Bestimmung des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. entsprechend anzuwenden und arzneimittelähnliche Medizinprodukte nur dann für erstattungsfähig zu halten, wenn sie apothekenpflichtig sind und bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Fassung des § 2 Abs. 1 AMG a.F. Arzneimittel gewesen wären. Denn nach dem oben Gesagten bieten weder der Wortlaut noch die Systematik der Satzung der Beklagten einen Anhaltspunkt für eine entsprechende Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F.. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass der Satzungsgeber zwar eine zeit- und wirkungsgleiche Übernahme der im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Regelungen über die Kostenübernahme für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel anstrebte, ihm dies wegen Fehlens von § 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V a.F. entsprechenden Bestimmungen aber nicht gelungen ist. Eine analoge Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung würde die Grenzen einer richterlichen Satzungsauslegung überschreiten.
35
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll. 2.
Im Übrigen stellt sich entgegen der Auffassung der Beklagten die Frage der Erstattungsfähigkeit von Hyaluronsäurepräparaten auch bei Anwendung von § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F. als problematisch dar. Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass Hyaluronsäureprodukte nicht apothekenpflichtig sind (vgl. SG Köln, Urteil vom 09.03.2007 - S 26 KR 383/04 -, juris); fraglich ist jedoch bereits, wie das Merkmal der Apothekenpflichtigkeit im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V zu verstehen ist. Insbesondere ist nicht ausgeschlossen, dass ungeachtet des Gesetzeswortlauts darauf abzustellen ist, ob das entsprechende Präparat bei Anwendung der am 31.12.1994 geltenden Rechtslage verschreibungspflichtig gewesen wäre. Dafür könnte etwa sprechen, dass in der Begründung des Entwurfs eines zweiten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (BT-Drs. 14/6281 vom 15.06.2001, S. 41) darauf hingewiesen wird, dass gerade für arzneimittelähnliche Medizinprodukte wie die ausdrücklich erwähnte Hyaluronsäure weiterhin ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse bestehen soll.
2.
36
Dem Kläger steht auch der geltend gemachte Anspruch auf Kassenleistungen für die von seinem Arzt liquidierte Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke gemäß GOÄ Ziff. 490 und für die intraartikuläre/perineurale Injektion des Wirkstoffes nach GOÄ Ziff. 255 zu. Nach § 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. § 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein müssen. Da besondere Ausschlüsse aufgrund weiterer Satzungsvorschriften nicht vorhanden sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Behandlung nach deren Beihilfefähigkeit (vgl. § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 und vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist - wie hier - eine Entscheidung über die Berechtigung der ärztlichen Gebührenforderung im Zivilrechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr eigenständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, juris).
37
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris). 3.
Bei Anwendung dieser Grundsätze sind die von dem behandelnden Arzt in Ansatz gebrachten Gebühren für das Einspritzen des Wirkstoffs bzw. die erforderliche Infiltrationsanästhesie sowohl dem Grunde nach als auch in der liquidierten Höhe ohne Weiteres beihilfe- und erstattungsfähig. Die Beklagte zieht die Erstattungsfähigkeit allein mit dem Hinweis darauf in Zweifel, dass für Aufwendungen für das Einspritzen eines aus anderen Gründen nicht erstattungsfähigen Wirkstoffes nicht mit Kassenleistungen eingetreten werden könne. Da nach dem unter 1. Ausgeführten die Behandlung mit dem Wirkstoff Hyaluronsäure erstattungsfähig ist, verfängt dieses Argument nicht. Unabhängig hiervon könnten wohl die geltend gemachten Aufwendungen damit nicht in Frage gestellt werden. Denn die die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Aufwendungen abschließend regelnde Satzungsbestimmung des § 31 bzw. das in Bezug genommene Beihilferecht des Bundes enthält insoweit keine § 33 Abs. 3 Buchst. a der Satzung entsprechende Ausschlussregelung. Deshalb gilt allgemein der bei Behandlungen durch Ärzte anzuwendende Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen auch notwendig sind (vgl. ebenso VG Stuttgart, Urteil vom 04.12.2008 - 12 K 6410/07 -, juris).
3.
38
Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat die Beklagte es abgelehnt, für die von dem behandelnden Arzt berechneten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von jeweils 0,11 EUR mit Kassenleistungen einzutreten. Wie die Beklagte zutreffend in ihrem Widerspruchsbescheid näher ausführt, handelt es sich dabei um nicht gesondert abrechnungsfähige Aufwendungen für Kleinmaterialien, die im beispielhaft zu verstehenden Negativkatalog des § 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ ausdrücklich aufgeführt sind. Konkrete Einwände gegen diese Betrachtungsweise hat auch die Berufung nicht aufgezeigt.
39
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen des Klägers hinsichtlich der geltend gemachten Aufwendungen für sterile Tupfer in Höhe von 0,15 EUR rechtfertigt keine anteilige Kostentragung.
40
Die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt. Die Zulassung der Revision kommt insbesondere nicht unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO in Betracht, da die vom Senat entscheidungstragend herangezogenen Satzungsbestimmungen mit der 71. Änderung zum 01.04.2009 durch strukturverschiedene Regelungen ersetzt worden sind und es sich daher um ausgelaufenes Recht handelt.
41
Beschluss vom 11. März 2010
42
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 GKG auf 33,60 EUR festgesetzt.
43
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 3 MPG
§ 2 AMG
§ 6 BhV
§ 5 BhV
§ 79 BBG
§ 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 125 Abs. 1 VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 34 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG
§ 2 Abs. 3 Nr. 7 AMG
§ 2 Abs. 1 Nr. 2 AMG
§ 3 Nr. 1 MPG
§ 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG
§ 2 Abs. 1 AMG
§ 31 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V
§ 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 12 Abs. 2 BhV
§ 12 Abs. 1 BhV
§ 31 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V
§ 10 Abs. 2 Nr. 1 GOÄ
§ 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 52 Abs. 1 und 3 GKG
§ 33 Abs. 3 Buchst. a ihrer Satzung nicht entgegen. Denn als Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes
§ 6 Abs. 2 der Verordnung
§ 31 Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift bestimmt, dass die Rechnungen nach der Gebührenordnung
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: GRUR 2010, 169
BVerwGE 131, 234
3 K 1066/08
4 S 1796/95
2 C 35.04
2 C 5.95
2 A 10106/05
4 S 1816/07
9 S 2089/06
I ZR 193/06
15 K 09.02
26 A 28.08
19 K 4786/06
2 C 24.07
2 C 1.04
2 C 23.08
2 C 2.07
2 C 62.08
2 C 60.08
4 S 2188/95
S 26 KR 383/04
2 C 34.03
2 C 19.06
2 C 79/08
12 K 6410/07