Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-11-04, Aktenzeichen L 3 KA 88/11

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. Mai 2011 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 9., die diese selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 40.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.
Die 1962 geborene Klägerin ist Fachärztin für Psychiatrie und in der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle D. des Sozialpsychiatrischen Dienstes der Beigeladenen zu 9. beschäftigt. Die Beratungsstelle nimmt die Aufgaben nach dem Niedersächsischen Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) im Gebiet der Gemeinden D., E., F. und G. wahr.
Mit Schreiben vom 30. September 2005 stellte die Klägerin bei dem Zulassungsausschuss H. (ZA) einen Antrag auf Ermächtigung zur psychiatrischen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Dazu führte sie an, die Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen hätten nach dem NPsychKG unter bestimmten Voraussetzungen ärztliche Behandlung zu leisten. Dabei gehe es insbesondere um schwer zu erreichende und zu behandelnde, zumeist an Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und Abhängigkeitserkrankungen leidende Patienten, die oftmals erst aufgesucht und behandelt werden müssten, bevor die reguläre psychiatrische Weiterbehandlung durch niedergelassene Ärzte erfolgen könne. Die Beratungsstelle sei auch zuständig für psychiatrische Patienten, die eine vertragsärztliche Behandlung im Rahmen einer Praxis krankheitsbedingt überhaupt nicht annähmen und sich erfahrungsgemäß nur nach längerer Vorbehandlung in die vertragsärztliche Behandlung bei niedergelassenen Psychiatern integrieren ließen. Überdies sei die psychiatrische Versorgung durch niedergelassene Fachärzte im Zuständigkeitsbereich der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle D. unzureichend. Die beantragte Beteiligung an der vertragsärztlichen Versorgung werde sich auf Notfälle und begründete Einzelfälle beschränken müssen, weshalb eine Fallzahl von höchstens 30 Patienten anzunehmen sei.
Zu dem Antrag der Klägerin holte der ZA Stellungnahmen des Facharztes für Psychiatrie I. (H.) und der Ärztin für Allgemeinmedizin J. (K.) ein. Sodann lehnte er den Antrag der Klägerin ab (Beschluss vom 30. November 2005). Es sei gerade Aufgabe des Sozialpsychiatrischen Dienstes, den in § 11 Abs 2 NPsychKG näher umschriebenen Personenkreis nach gescheitertem Vermittlungsversuch für eine Übergangszeit durch eigene fachärztliche Kräfte solange zu betreuen, bis sich eine vertragsärztliche Versorgung anschließen könne. Bei den in dieser Phase erbrachten ärztlichen Leistungen handele es sich um eigenständige ärztliche Leistungen des Sozialpsychiatrischen Dienstes außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Angestellte Ärzte der Sozialpsychiatrischen Zentren müssten im Rahmen ihrer Dienstaufgaben ärztlich tätig sein; diese Leistungen seien nicht Gegenstand von Ermächtigungen. Im Übrigen habe ein Bedarf für eine eingeschränkte Ermächtigung für den Planungsbereich Region H. / ohne Stadtkreis nicht festgestellt werden können; die reguläre psychiatrische Versorgung im Planungsbereich werde durch die niedergelassenen Vertragsärzte ausreichend sichergestellt. Der vom Sozialpsychiatrischen Dienst zu betreuende Personenkreis sei auch kein begrenzter Personenkreis iSd § 31 Abs 1 Buchst b der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV).
Den dagegen von der Klägerin erhobenen Widerspruch hat der Beklagte mit Beschluss vom 31. Januar 2007 zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Ermächtigung in dem beantragten Umfang. Ärzten, die im Sozialpsychiatrischen Dienst beschäftigt sind, könne eine Ermächtigung nur erteilt werden, soweit diese notwendig ist, um einen dort auflaufenden Personenkreis von schwer psychisch Kranken aus Sicherstellungsgründen zu behandeln. Das komme nur im Ausnahmefall für solche Personen in Betracht, die beim Sozialpsychiatrischen Dienst wegen ihrer besonders schweren Erkrankung in Erscheinung treten und keinen Zugang zu den Versorgungsstrukturen der niedergelassenen Vertragsärzte haben. Allerdings würde der Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte verletzt, wenn generell und vorsorglich den angestellten Ärzten der Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen eine Ermächtigung erteilt werden würde, zumal nach § 11 Abs 2 NPsychKG der dort näher umschriebene Personenkreis durch die Tätigkeit des Sozialpsychiatrischen Dienstes gerade instand gesetzt werden solle, eine vertragsärztliche Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte in Anspruch zu nehmen. Daran sei hier festzuhalten. Sinnvoll und hilfreich könne eine Intensivierung möglicher Kooperationen der bei den Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen angestellten Ärzte mit den niedergelassenen Fachärzten in der Region sein.
Gegen den am 26. Februar 2007 zur Post aufgegebenen Beschluss des Beklagten hat die Klägerin am 26. März 2007 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und geltend gemacht, ihre Ermächtigung sei erforderlich, um eine bestehende psychiatrische Unterversorgung abzuwenden. Patienten mit Behandlungserschwernissen bei psychischer Störung würden nicht oder nicht in angemessenem Umfang durch das vertragsärztliche System versorgt. Die Bedarfsplanung erfasse den ambulanten Versorgungsbedarf und die Versorgungsrealität der psychisch erkrankten Menschen völlig unzureichend. Tatsächlich bestehe im Planungsbereich Region H. / ohne Stadtkreis eine Unterversorgung für psychiatrische Patienten. Im Zuständigkeitsbereich der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle D. gebe es nur fünf niedergelassene Fachärzte für mehr als 123.000 Einwohner. Die Mehrzahl dieser Ärzte arbeite überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Behandlung des in Rede stehenden Personenkreises einen besonders hohen Aufwand erfordere. Die wenigen Nervenarztpraxen, die solche Personen behandeln könnten, seien darauf eingerichtet, die Patienten längerfristig einzubestellen. Hausbesuche und Sofortbehandlungen seien für die Praxisinhaber auch aus finanzieller Sicht nicht leistbar; sie würden keine Notfälle behandeln und könnten aus zeitlichen Gründen kurzfristig keine Hausbesuche machen. Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) habe im Umland der Landeshauptstadt auch keinen nervenärztlichen Notdienst einrichten können, weil dort zu wenige niedergelassene Fachärzte praktizieren und die Entfernungen zu groß seien. Schwer psychisch Kranke müssten daher regelmäßig von den Ärzten des Sozialpsychiatrischen Dienstes besucht oder in den Beratungsstellen betreut werden. Hierbei träfen die Ärzte des Sozialpsychiatrischen Dienstes auf einzelne schwer psychisch erkrankte Patienten, die dringend einer psychopharmakologischen Behandlung bedürften. Eine Verordnung von Arzneimitteln zu Lasten der Krankenkasse sei in diesen Fällen nur möglich, wenn der Arzt des Sozialpsychiatrischen Dienstes eine Ermächtigung zur Teilnahme einer vertragsärztlichen Versorgung habe. Ohne medikamentöse Behandlung bleibe nur die Zwangseinweisung, die einen schwerwiegenden Eingriff in die Persönlichkeit des Patienten darstelle und für die Krankenkassen erheblich teurer sei als die Behandlung durch einen ermächtigten Arzt. Langfristig sei eine medikamentöse Behandlung auch wirkungsvoller. Im Übrigen seien auch Ärzten des Sozialpsychiatrischen Dienstes der Landeshauptstadt H. Ermächtigungen erteilt worden.
Mit Urteil vom 4. Mai 2011 hat das SG Hannover die Klage abgewiesen. § 116 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm § 31a Abs 1 S 2 Ärzte-ZV scheide als Rechtsgrundlage für eine Ermächtigung der Klägerin aus, weil die Klägerin keine Krankenhausärztin sei. Auch eine analoge Anwendung des § 116 S 1 SGB V für Psychiaterinnen, die in einer Ambulanz oder einer Beratungsstelle beschäftigt sind, scheide aus, da insoweit der Gesetzeszweck, Versicherten die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen von Krankenhausärzten auch im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung zugutekommen zu lassen, nicht erfüllt werden könne. Die Klägerin verfüge als hauptamtlich in einer Beratungsstelle tätige Psychiaterin im Verhältnis zu den in freien Praxen tätigen Psychiatern über keine spezifischen Kenntnisse, Erfahrungen oder Untersuchungsmethoden. Sie könne auch nicht auf der Grundlage des § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV zur Teilnahme an der ambulanten Verhandlung von Versicherten ermächtigt werden, denn eine Unterversorgung liege im Planungsbereich Region H. ohne die Stadt H. nicht vor. Das gelte auch, soweit die Klägerin vorbringe, die betroffenen Patienten würden durch die niedergelassen Psychiater nicht ausreichend versorgt. Die Behandlung dieses Personenkreises werde durch das NPsychKG besonders geregelt. Wie dies im Einzelnen organisiert wird, sei Aufgabe der einzelnen Kommunalbehörden. Für diese Tätigkeiten sei die Klägerin bei der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle angestellt. Weder Wortlaut noch Zweck des § 11 Abs 3 NPsychKG verlange, dass die Behandlung Versicherter nach § 11 Abs 2 S 1 NPsychKG im Rahmen einer Ermächtigung erfolgt. Eine Ermächtigung sei auch nicht gem § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV möglich, denn bei den von der Klägerin zu betreuenden schwer erreichbaren Patienten handele es sich nicht um einen begrenzten Personenkreis. Ferner sei zu berücksichtigen, dass es zu Interessenkollisionen zwischen der Haupttätigkeit der Klägerin im Sozialpsychiatrischen Dienst und der angestrebten Nebentätigkeit im Rahmen der vertragspsychiatrischen Behandlung kommen könne.
Gegen das ihr am 27. Juni 2011 zugestellte Urteil richtet sich die am 5. Juli 2011 eingelegte Berufung der Klägerin. Das SG habe sich nicht mit Sinn und Zweck sowie Entstehungsgeschichte der in § 11 Abs 2 iVm Abs 3 NPsychKG enthaltenen Regelung befasst. Als Ärztin des Sozialpsychiatrischen Dienstes arbeite die Klägerin seit Jahren überwiegend mit schwer psychisch Kranken. Sie verfüge daher über besondere Kenntnisse und Erfahrungen und damit über eine Qualifikation, die der Qualifikation von weitergebildeten Krankenhausärzten entspreche, wenn nicht sogar darüber hinausgehe, weil die Krankenhausärzte in der Regel nicht bzw nicht in demselben Umfang mit noch unversorgten schwer psychisch Kranken in einem häuslichen Kontext arbeiten würden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. Mai 2011 und den Beschluss des Beklagten vom 30. November 2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, sie zur Teilnahme an der psychiatrischen vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen,
hilfsweise,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. Mai 2011 und den Beschluss des Beklagten vom 30. November 2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihren Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Teilnahme an der psychiatrischen vertragsärztlichen Versorgung vom 30. September 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu bescheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung im Raum D., L. E. und G. sei auch für den von der Klägerin beschriebenen Personenkreis ausreichend. Hierzu hat er während des Berufungsverfahrens eingeholte Stellungnahmen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in D. sowie von zwei niedergelassenen Ärzten vorgelegt.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die Beigeladene zu 1. ist der Auffassung, bei den ärztlichen Leistungen nach dem NPsychKG handele es sich um eigenständige ärztliche Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Einer Ermächtigung der Klägerin für psychiatrische Leistungen stehe entgegen, dass die Klägerin diese Leistungen im Kontext und direkten Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit für die Sozialpsychiatrische Beratungsstelle erbringen wolle. Ermächtigungen, die von vornherein darauf angelegt sind, eine Vermischung von Leistungen der Haupttätigkeit und solchen im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hervorzurufen, seien ausgeschlossen.
Die Beigeladene zu 9. unterstützt das Vorbringen der Klägerin.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten und der Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, jedoch unbegründet. Das SG hat ihre Klage zu Recht abgewiesen.
1. Alleiniger Streitgegenstand in Zulassungssachen ist der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Berufungsausschusses (Bundessozialgericht , SozR 3-2500 § 96 Nr 1), hier also der Beschluss des Beklagten vom 30. November 2005. Dieser Beschluss ist nicht zu beanstanden, weil es der Beklagte im Ergebnis zutreffend abgelehnt hat, der Klägerin eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen.
2. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist die mündliche Verhandlung vor dem Senat. Denn bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden, dh, dass alle Tatsachenänderungen und alle Rechtsänderungen bis zur mündlichen Verhandlung über die Berufung der Klägerin zu berücksichtigen sind (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6).
3. Eine Ermächtigung der Klägerin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gem §§ 116 S 1 SGB V, 31a Abs 1 S 1 Ärzte-ZV scheidet vorliegend aus. Nach § 116 S 1 SGB V (in der hier anwendbaren Fassung des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung vom 23. Oktober 2012, BGBl I S 2246) können Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs 2 besteht, oder nach § 119b Abs 1 S 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind und über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden; unter den in § 116 S 2 SGB V genannten Voraussetzungen ist die Ermächtigung zu erteilen. Dieser Ermächtigungstatbestand ist inhaltsgleich in § 31a Abs 1 Ärzte-ZV (in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013, BGBl I S 277) geregelt. Die Klägerin ist aber weder Krankenhausärztin noch in einer anderen der genannten Einrichtungen tätig.
Eine entsprechende Anwendung der genannten Bestimmungen auf die in einer Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle tätige Klägerin scheidet auch nach Auffassung des Senats aus. Hierzu hat bereits das SG zutreffend ausgeführt, dass die Normen darauf gerichtet sind, den Versicherten die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen von Krankenhausärzten auch im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung zugutekommen zu lassen und Versorgungsdefiziten im Leistungsangebot der niedergelassene Ärzte entgegen zu wirken (BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1 mwN). Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich aber nicht entnehmen, dass sie im Verhältnis zu in freier Praxis tätigen Fachärzten für Psychiatrie über spezifische Kenntnisse, Erfahrungen oder Untersuchungsmethoden verfügen würde, die typischerweise nur bei Psychiatern vorhanden sind, die hauptamtlich in einer Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle tätig sind. Dazu reicht es insbesondere nicht aus, dass die Klägerin - wie sie durchaus nachvollziehbar vorträgt - seit Jahren überwiegend mit (noch unversorgten) schwer psychisch Kranken arbeitet. Daraus ergeben sich für sich genommen schon deshalb keine besonderen Kenntnisse und Erfahrungen im vorgenannten Sinne, weil grundsätzlich zu unterstellen ist, dass die zugelassenen Vertragsärzte aufgrund ihres Aus- und Weiterbildungstandes dem Versorgungsanspruch der Versicherten auch in qualitativer Hinsicht voll entsprechen können (BSG SozR 5520 § 29 Nr 5).
4. Die Klägerin kann ferner nicht gem § 31 Abs 1 Nr 2 Ärzte-ZV ermächtigt werden. Diese Vorschrift sieht die Möglichkeit einer Ermächtigung von Ärzten oder in besonderen Fällen Einrichtungen vor, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes. Um einen solchen „begrenzten Personenkreis“ handelt es sich bei den von der Klägerin genannten schwer zu erreichenden und zu behandelnden, zumeist an Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und Abhängigkeitserkrankungen leidenden Patienten nicht. Denn anders als in den exemplarisch ausdrücklich geregelten Fallgruppen ist der Personenkreis, den die Klägerin im Rahmen der begehrten Ermächtigung behandeln möchte, nicht (auch) nach räumlichen bzw wohn- und aufenthaltsbezogenen Kriterien, sondern ausschließlich nach biografischen, soziologischen bzw klinischen Gesichtspunkten abzugrenzen. Das reicht für eine Ermächtigung nach § 31 Abs 1 Nr 2 Ärzte-ZV aber nicht aus (BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1 mwN).
5. Des Weiteren kommt auch keine Ermächtigung der Klägerin nach § 31 Abs 1 Nr 1 Ärzte-ZV in Betracht. Nach dieser Vorschrift können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Abs 1 SGB V abzuwenden oder einen nach § 100 Abs 3 SGB V festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken.
Einer Ermächtigung der Klägerin auf dieser Grundlage steht entgegen, dass der gem § 100 Abs 1 S 1 SGB V zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den hier maßgebenden Planungsbereich nicht festgestellt hat, dass eine Unterversorgung eingetreten ist oder in absehbarer Zeit droht. Das ist für die Arztgruppe der Nervenärzte im Planungsbereich Region H. ohne Stadtkreis auch weiterhin nicht der Fall. Nach der aktuellen Fortschreibung zur Bedarfsplanung in der allgemeinen fachärztlichen Versorgung hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Niedersachsen für die Fachgruppe der Nervenärzte im Planungsbereich einen Versorgungsgrad von 125,6% und damit eine Überversorgung festgestellt. Der Planungsbereich ist damit weiterhin gesperrt (Bedarfsplanung in der vertragsärztlichen Versorgung - Fortschreibung Nr 01/2015, II. Allgemeine fachärztliche Versorgung <§ 12 BPL-RL> Fachgruppe Nervenärzte, im Internet abrufbar unter www.kvn.de/Praxis/Bedarfsplanung/Beschluesse-Landesausschuss).
Der Landesausschuss hat auch keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt.
6. Schließlich kommt eine Ermächtigung der Klägerin auch nicht auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) in Frage. Gem § 5 Abs 1 BMV-Ä können über die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinaus geeignete Ärzte und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des EBM ermächtigt werden, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.
a) Die Klägerin stützt ihr Begehren auf die Regelungen des NPsychKG. Diesem Gesetz lässt sich aber nicht entnehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung des begünstigten Personenkreises durch die Erteilung von Ermächtigungen an die in den Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen tätigen Ärzte sichergestellt werden muss.
Nach § 4 NPsychKG werden Hilfen nach diesem Gesetz ergänzend zu den Leistungen erbracht, die die betroffene Person nach anderen Rechtsvorschriften in Anspruch nehmen kann. Zu den Hilfen nach dem NPsychKG zählen die medizinische, psychologische oder pädagogische Beratung, Behandlung und Betreuung der betroffenen Personen (§ 6 Abs 1 NPsychKG). Der sozialpsychiatrische Dienst hat zur Erfüllung der Zwecke der Hilfen nach dem NPsychKG mit den Krankenhäusern und „weiterbehandelnden“ bzw niedergelassenen Ärzten gem § 6 Abs 4 und § 10 NPsychKG zusammenzuarbeiten. Bereits diesen Bestimmungen ist ohne weiteres zu entnehmen, dass die Behandlung durch Ärzte des Sozialpsychiatrischen Dienstes auf der Grundlage des NPsychKG eine eigenständige, von der vertragsärztlichen Versorgung unabhängige Leistung darstellt.
Nichts anderes ergibt sich aus dem Kontext der Regelungen in § 11 Abs 2 und 3 NPsychKG. Gem § 11 Abs 2 S 1 NPsychKG hat der Sozialpsychiatrische Dienst die Behandlung einer Krankheit oder Behinderung iSd § 1 Nr 1 durch eine niedergelassene Fachärztin oder einen niedergelassenen Facharzt nach Möglichkeit zu vermitteln und zu fördern, wenn es der betroffenen Person durch innere oder äußere Umstände nicht möglich ist, eine solche Behandlung aufzunehmen oder fortzusetzen. Ist dies nicht zu erreichen, so hat der Sozialpsychiatrische Dienst nach Maßgabe des Abs 3 die Behandlung durch eigene fachärztliche Kräfte solange zu gewährleisten, bis sich die weitere ambulante Behandlung iSd S 1 anschließen kann (§ 11 Abs 2 S 2 NPsychKG). Damit ist der Sozialpsychiatrische Dienst schon nach dem Gesetzeswortlaut verpflichtet, die Behandlung unter den gesetzlich genannten Voraussetzungen durch eigene fachärztliche Kräfte zu gewährleisten, bis sich die weitere ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Facharzt anschließen kann. Entgegen der Auffassung der Klägerin bedeutet die Bezugnahme auf § 11 Abs 3 NPsychKG aber nicht, dass die Klägerin als ärztliche Mitarbeiterin des Sozialpsychiatrischen Dienstes eine Ermächtigung außerhalb der hierfür verbindlichen Regelungen des SGB V und der Ärzte-ZV beanspruchen kann. Die in den Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen tätigen Ärzte werden durch § 11 Abs 3 NPsychKG überhaupt nicht begünstigt; auch sind die für die Erteilung von Ermächtigungen zuständigen Zulassungsgremien nicht Adressaten der darin getroffenen Regelung. Nach § 11 Abs 3 NPsychKG hat der Landkreis oder die kreisfreie Stadt darauf hinzuwirken, dass die Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nach Abs 2 S 2 im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt. Schon dem Wortlaut der Vorschrift lässt sich nicht entnehmen, dass den angestellten Ärzten in den Sozialpsychiatrischen Beratungsstellen für Behandlungen nach § 11 Abs 2 S 2 NPsychKG Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen wären. Nach § 8 Abs 2 S 3 des ursprünglichen Gesetzesentwurfs zum NPsychKG, dessen Begründung die Klägerin wiederholt zitiert, war noch eine Regelung des Inhalts vorgesehen, dass die zuständigen Behörden hierzu - dh im Hinblick auf die Gewährleistung der Behandlung durch eigene fachärztliche Kräfte des Sozialpsychiatrischen Dienstes, bis die weitere ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Facharzt möglich ist - mit der Beigeladenen zu 1. eine Vereinbarung über die Ermächtigung einer vertragsärztlichen Versorgung schließt (LT-Drs 13/200, S 7). Abgesehen davon, dass eine derartige Regelung erheblichen Zweifeln an der Gesetzgebungskompetenz des Landesgesetzgebers unterlegen hätte, ist dieser Entwurf letztlich so nicht beschlossen worden. Aus der landesgesetzlich begründeten Verpflichtung der Träger der Sozialpsychiatrischen Dienste, auf eine Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nach § 11 Abs 2 S 2 NPsychKG im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung hinzuwirken, folgt somit weder eine Verpflichtung des Beklagten zur Erteilung von Ermächtigungen außerhalb der hierfür maßgebenden Bestimmungen des SGB V, der Ärzte-ZV und des BMV-Ä, noch kann die Klägerin hieraus einen Anspruch herleiten. Nichts anderes lässt sich dem von der Klägerin im Berufungsverfahren vorgelegten Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des NPsychKG entnehmen, abgesehen von dem Umstand, dass die Änderung bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem Senat noch nicht in Kraft getreten ist.
b) Soweit die Klägerin geltend macht, im Zuständigkeitsbereich der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle D. würden Patienten mit psychischen Erkrankungen und Behandlungserschwernissen tatsächlich nicht oder nicht in ausreichendem Umfang durch das vertragsärztliche System versorgt, weil zu wenige niedergelassene Fachärzte praktizieren, die Entfernungen zu groß seien und notwendige Hausbesuche und ambulante Notfallbehandlungen von den zugelassenen Ärzten nicht erbracht würden, deutet dieser Vortrag zwar auf eine tatsächliche Unterversorgung des betroffenen Personenkreises hin. Ob dies tatsächlich der Fall ist, kann nicht anhand der vom ZA und dem Beklagten eingeholten Stellungnahmen einiger niedergelassener Ärzte sowie der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie D. beurteilt werden, weil diese Äußerungen weder in quantitativer Hinsicht noch inhaltlich hinreichend aussagekräftig sind.
Eine Ermächtigung auf der Grundlage des § 5 Abs 1 BMV-Ä (bzw § 9 Abs 1 EKV-Ä) kann nur erteilt werden, wenn sie zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Bei den dazu zu treffenden Feststellungen steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Der Begriff der Erforderlichkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff. Ob das Leistungsangebot der niedergelassenen Ärzte ausreicht, hängt dabei von einer Vielzahl von Faktoren ab. Im Rahmen des Beurteilungsspielraums beschränkt sich deshalb die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 5520 § 29 Nr 5). Zur Ermittlung der Bedarfssituation ist es sachgerecht und statthaft, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts darf sich allerdings nicht immer in solchen Befragungen erschöpfen. Die Angaben der potenziellen künftigen Konkurrenten des Bewerbers um eine Ermächtigung sind nämlich nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage geeignet, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, soweit möglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und somit objektiviert werden. Dazu ist es erforderlich, etwa die Anzahlstatistiken der infrage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Bedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden (BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 35/99 R, Rn 36 ff nach juris = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 - Sonderbedarfszulassung -; Urteil vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 34/10 R, Rn 28 nach juris = SozR 4-2500 § 119 Nr 1 - Ermächtigung sozialpädiatrischer Zentren -).
Vom Rechtsstandpunkt des Beklagten aus gesehen wird der Beschluss vom 31. Januar 2007 diesen Anforderungen zwar nicht gerecht. So ist der Begründung des Beschlusses bereits keine Feststellung des zur Beurteilung der Bedarfssituation relevanten Sachverhalts zu entnehmen. Daran ändert insbesondere der Verweis auf einen weder dem Beschluss beigefügten noch ansonsten zum Verwaltungsvorgang genommenen oder zur Gerichtsakte gereichten Beschluss vom 24. November 2004 (Az: BA 58/04) nichts. Dem angefochtenen Beschluss lässt sich damit nicht entnehmen, von welcher Versorgungssituation der hier betroffenen Versicherten der Beklagte überhaupt ausgeht. Im Bescheid des ZA vom 12. April 2006 war noch ausgeführt worden, dass eine Umfrage in elf psychiatrischen Arztpraxen der Region ausnahmslos freie Behandlungskapazitäten erbracht habe, generell oder zumindest im Notfall. Zwar unterliegen die Feststellungen des ZA als solche nicht der gerichtlichen Überprüfung; insoweit ist aber anzumerken, dass der vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte eine entsprechende Umfrage in elf psychiatrischen Arztpraxen nicht entnommen werden kann. Die allein zur Akte genommenen Kurzstellungnahmen von I. und M. sind inhaltlich nicht hinreichend aussagekräftig, sprechen aber eher für einen Bedarf an einer Ermächtigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Auswertung von lediglich zwei vertragsärztlichen Stellungnahmen wäre allerdings auch in quantitativer Hinsicht nicht ausreichend, um den Sachverhalt als richtig und vollständig ermittelt bezeichnen zu können. Zudem sind hinreichend konkrete Fragestellungen an die Vertragsärzte unterblieben. Hinsichtlich der im Berufungsverfahren vom Beklagten vorgelegten Stellungnahmen gilt im Ergebnis nichts anderes. Eine Auswertung der Anzahlstatistiken, die zur Verwaltungsakte genommen worden sind, ist ebenfalls unterblieben.
c) Insoweit bedarf es aber im Ergebnis weder weiterer Aufklärung noch kann die Klage aus diesen Gründen Erfolg haben. Denn der von der Klägerin begehrten Ermächtigung steht jedenfalls entgegen, dass die Klägerin die vertragsärztliche Behandlung des von ihr genannten Personenkreises im Kontext ihrer Tätigkeit für die Sozialpsychiatrische Beratungsstelle erbringen will. Gem § 20 Abs 2 S 1 Ärzte-ZV ist für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Auf diese für die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung geltende Vorschrift wird zwar im Rahmen der Regelungen über die Ermächtigung, insbesondere in § 31 Abs 8 Ärzte-ZV nicht ausdrücklich verwiesen. Nach der Rechtsprechung des BSG schließt der in dieser Bestimmung zum Ausdruck kommende Rechtsgedanke aber jedenfalls auch Ermächtigungen aus, die von vornherein darauf angelegt sind, außerhalb des in § 20 Abs 2 S 2 Ärzte-ZV zugelassenen Rahmens eine Vermischung von Leistungen der Haupttätigkeit und einer Tätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung hervorzurufen. Hintergrund dieser Rechtsprechung ist, dass Interessenkollisionen zwischen der ärztlichen Haupttätigkeit und einer angestrebten Nebentätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung ausgeschlossen sein müssen (BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1; SozR 4-5520 § 31 Nr 3). In einer Entscheidung zum Zulassungsanspruch einer in einer Beratungsstelle tätigen Psychologin (SozR 3-5520 § 20 Nr 3) hat das BSG hierzu näher ausgeführt, dass eine Vermischung der bereits ausgeübten ärztlichen oder psychotherapeutischen Tätigkeit mit der angestrebten weiteren vertragsärztlichen (bzw psychotherapeutischen) Tätigkeit sich zum einen zum Nachteil der Versicherten auswirken könne - ua wegen einer faktischen Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl (§ 76 Abs 1 S 1 SGB V) -, zum anderen aber auch zum Nachteil der Kostenträger, weil insoweit je nach persönlichem Interesse des Arztes Leistungen aus nicht sachgerechten Gründen von dem einen in den anderen Arbeitsbereich verlagert werden könnten. Eine derartige Kollision sei auch anzunehmen, wenn nicht gewährleistet ist, dass der Betroffene aufgrund seiner anderweitigen ärztlichen Tätigkeit Inhalt und Umfang einer vertragsärztlichen Tätigkeit sowie den Einsatz der der Praxis zugeordneten sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimmen kann (BSG aaO). Die Gefahr einer Vermischung der verschiedenen ärztlichen Tätigkeiten hat das BSG etwa angenommen für den Fall einer werksärztlich tätigen Internistin, die zugleich auf dem Werksgelände vertragsärztlich tätig sein wollte (BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 2). Eine Interessen- und Pflichtenkollision kann nur dann verneint werden, wenn die anderweitige ärztliche Tätigkeit ihrem typischen Fachgebietsinhalt nach nicht vorrangig patientenbezogen, dh im Sinne eines persönlichen Kontakts mit dem Patienten zu Zwecken der Diagnostik und/oder Therapie ausgeübt wird (BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 3).
Bezogen auf den vorliegenden Fall folgt daraus, dass mit der Beigeladenen zu 1. von einer Vermischung der Haupttätigkeit der Klägerin in der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle mit der angestrebten Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung und damit von einer drohenden Interessenkollision ausgegangen werden muss. Die Klägerin gehört als Fachärztin für Psychiatrie gerade nicht zu den Leistungserbringern, bei denen ausnahmsweise ein unmittelbarer Patientenbezug zu verneinen wäre. Im Rahmen ihres Beschäftigungsverhältnisses obliegt ihr ua die medizinische Beratung, Behandlung und Betreuung von Personen, die infolge einer psychischen Störung krank oder behindert sind oder gewesen sind oder bei denen Anzeichen für eine solche Krankheit oder Behinderung bestehen. Sie hat unter den Voraussetzungen des § 11 Abs 2 S 2 NPsychKG die ärztliche Behandlung betroffener Personen zu leisten. Die Aufgabenstellung in ihrem Beschäftigungsverhältnis ist somit in großem Umfang deckungsgleich mit der angestrebten Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung. Dabei können Überschneidungen hinsichtlich des zu behandelnden Patientenkreises nicht nur nicht ausgeschlossen werden, sondern treten offenkundig zwangsläufig ein. Beide Tätigkeiten würden zudem in denselben Räumlichkeiten und innerhalb der Dienstzeit der Klägerin ausgeübt. Die Gefahr von Interessen- und Pflichtenkollisionen besteht darüber hinaus darin, dass die Beigeladene zu 9. als Arbeitgeberin der Klägerin Art und Ausmaß ihrer ärztlichen Tätigkeit beeinflussen kann. Die Klägerin unterliegt als weisungsabhängige Arbeitnehmerin dem Direktionsrecht ihres Arbeitgebers und damit besonderen Loyalitätspflichten zu diesem, sodass auch von dessen Seite her Steuerungsmöglichkeiten in Richtung auf ihre beabsichtigte Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung nicht ausgeschlossen werden können (vgl auch hierzu BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 3). Im Ergebnis zielt die begehrte Ermächtigung darauf ab, jedenfalls einen Teil der im Rahmen des NPsychKG zu erbringenden psychiatrischen Behandlungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert zu erhalten. Derartigen Kostenverschiebungen will § 20 Abs 2 S 1 Ärzte-ZV aber gerade entgegenwirken (BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 3).
7. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin trägt als unterlegene Partei die Kosten der ohne Erfolg eingelegten Berufung. Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie keine eigenen Anträge gestellt und sich insoweit auch keinem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei legt der Senat den üblichen Ermächtigungszeitraum von zwei Jahren zugrunde und nimmt mangels konkreter Anhaltspunkte zu den zu erwartenden Einnahmen aus der begehrten Ermächtigung für jedes Abrechnungsquartal den Auffangstreitwert an.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 116 S 1 SGB V, 31a Abs 1 S 1 Ärzte-ZV scheidet vorliegend aus. Nach § 116 S 1 SGB V
§§ 47, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz
§ 4 NPsychKG
§ 10 NPsychKG
§ 11 Abs 2 NPsychKG
§ 11 Abs 3 NPsychKG
§ 31a Abs 1 Ärzte-ZV
§ 31 Abs 1 Nr 2 Ärzte-ZV
§ 31 Abs 1 Nr 1 Ärzte-ZV
§ 100 Abs 1 SGB V
§ 100 Abs 3 SGB V
§ 31 Abs 2 Ärzte-ZV
§ 31 Abs 1 Ärzte-ZV
§ 6 Abs 1 NPsychKG
§ 11 Abs 2 und 3 NPsychKG
§ 31 Abs 8 Ärzte-ZV
§ 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs 3 VwGO
§ 160 Abs 2 SGG
§ 31 Abs 1 Buchst b der Zulassungsverordnung

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 35/99 R
B 6 KA 34/10 R