Sozialgericht Halle (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-09-18, Aktenzeichen S 30 KR 7261/19
ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2024:0918.S30KR7261.19.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.480,53 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 08.03.2018 zu zahlen.
Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Der Streitwert für das Klageverfahren wird auf 5.480,53 festgesetzt.

Tatbestand:
Die Parteien streiten über die Kosten einer stationären Behandlung.
Die bei der Beklagten versicherte … war vom 18.07.2017 bis 16.08.2017 in stationärer Behandlung bei der Klägerin. Für diesen Aufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten 17.957,83 € in Rechnung. Nachdem die Beklagte diesen Betrag zunächst in voller Höhe am 19.09.2017 beglichen hatte, beauftragte sie zeitnah den medizinischen Dienst (MDK) mit der Begutachtung des Behandlungsfalles. Der medizinische Dienst kam in seiner Beurteilung zu dem Ergebnis, dass allein die Hauptdiagnose zu ändern sei und zwar von T 83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion auf Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) in die 86.19 (sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates). Diese Änderung sei notwendig, weil die „Aufnahme wegen Nierentransplantatversagen zur Nierentransplantatektomie“ erfolgt sei. Als korrekt wurden von MD die Behandlungsdauer, die Dialyse sowie die abgerechneten Zusatzentgelte angesehen. Auf das Gutachten vom 15.01.2018 wird Bezug genommen. Durch die Änderung der Hauptdiagnose ergab sich auch die Änderung der Fallpauschale von der DRG L03Z in die DRG A60A, womit ein Erstattungsanspruch der Beklagten i.H.v. 5.480,53 € einherging. Mit Schreiben vom 26.02.2018 legte die Klägerin Widerspruch gegen die Rechnungskürzung aufgrund der Änderung der Hauptdiagnose ein. Die Klägerin nahm Bezug auf ein Schreiben des Facharztes vom 23.02.2018. Die Beklagte hielt das von der Klägerin mit dem Widerspruch angestrebte Nachverfahren für nicht erforderlich, da im Schreiben vom 23.02.2018 keine neuen medizinischen Gesichtspunkte erkennbar seien. Zuvor unter dem 05.03.2018 erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin die Aufrechnung der durch die Änderung der Hauptdiagnose entstandenen Rechnungskürzung i.H.v. 5.480,53 €.
Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 05.12.2019 Klage auf Zahlung des nunmehr fehlenden Rechnungsbetrages vor dem Sozialgericht Halle erhoben.
Im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens beauftragte die Beklagte den MD nochmals mit der Begutachtung des Behandlungsfalles. Der MD kam wiederum zu dem Ergebnis, dass die T86.19 als Hauptdiagnose anzusehen sei. Denn es sei nicht zu eruieren anhand der vorliegenden Dokumentationen, was die Funktionsstörung des Transplantates verursacht habe. Deshalb sei die Funktionsverschlechterung der Transplantatniere als Ausgangspunkt der pathologischen Kausalkette festzustellen.
Das Gericht hat unter dem 27 Januar 2022 ein Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben. Der Sachverständige kam in seinem Gutachten vom 07.03.2022 zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die ICD N10 (akute tubulointerstitielle Nephritis) anzusehen sei und als Nebendiagnose die T83.5. Die bereits bei der Aufnahme bestandene chronische Transplantatverschlechterung sei mit der ND T86.11 ausreichend abgebildet. Bei Zugrundelegung der genannten Haupt- und Nebendiagnose(n) ergebe sich wiederum die DRG L03Z.
Die Klägerin bringt hinsichtlich der Hauptdiagnose vor, dass die Infektion und auch das weitere Krankheitsgeschehen vom Transplantat ausgegangen sei. Dies ergebe sich auch aus dem Pathologiebefund. Hier sei eine mäßiggradig chronische Schädigung der Transplantatniere links angegeben. Das vorliegende histomorphologische Bild sei am ehesten vereinbar mit einer rezidivierenden septischen Nierenbeckenentzündung. Wie diese Nierenbeckenentzündung entstanden sei, sei letztlich nicht nachweisbar. Es sei jedoch davon auszugehen, dass eine absteigende Infektion vorgelegen habe, die vom dem bereits vorgeschädigten Nierentransplantates ausgegangen sei.
Weiterhin ist die Klägerin der Ansicht, dass im gerichtlichen Verfahren keine Datenkorrektur vorgenommen werde. Im gerichtlichen Verfahren werde ausgeurteilt, was zu zahlen sei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 5.480,53 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 % seit dem 08.03.2018 zu zahlen
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bezieht sich hinsichtlich der Hauptdiagnose auf die MD Gutachten vom 16.01.2019 und 08.03.2021.
Die Beklagte bringt zudem vor, dass vorliegend Daten ausgetauscht werden würden. Mit Daten seien auch die ICDs gemeint. Es fände hier ein Austausch zwischen der ICD, die die Klägerin ihrer Rechnung zugrunde gelegt habe und der ICD, die der Gutachter nunmehr vorschlägt, statt. Dies widerspreche der Prüfverfahrensvereinbarung.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. nur BSGE 102,172 = SozR4-2500 § 109 Nr. 13, Rdnr. 9 m.w.N.; BSGE 104,15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, Rdnr. 12).
Der Klägerin steht ein Anspruch gegenüber der Beklagten auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung der Versicherten i.H.v. 5.480,53 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 08.03.2018 zu.
Die Klägerin hat den Behandlungsfall der Versicherten zurecht nach der DRG L03Z abgerechnet, auch wenn hierfür vom Gutachter dem Behandlungsfall eine andere als die von der Klägerin angenommene Haupt- und Nebendiagnose zugeordnet worden ist.
Die Grundvoraussetzungen für einen Anspruch auf Krankenhausvergütung sind vorliegend erfüllt, da die Beklagte verpflichtet ist, die stationäre Krankenhausbehandlung der bei ihr Versicherten … in dem Zeitraum vom 18.07.2017 bis 16.08.2017 Jahr zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, vergleiche nur BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R -, juris Rn. 9 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen nach dem erkennbaren Sachverhalt hier vor; unstreitig war eine Krankenhausbehandlung des Versicherten notwendig.
Die Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenes der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalen Vergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4, S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentlastungsgesetz unter § 17b KrankenhausfinanzierungsG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherungen vereinbaren gemeinsam nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit davon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie – jährlich neu - Abrechnungsbestimmungen in einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV). Ergänzt wird die FPV durch die allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (deutsche Kodierrichtlinien – DKR –), die zusammen mit der FPV den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen bilden, aus dem die für die Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Fallpauschalen Katalog und Kodierrichtlinien sind bei der Anwendung der Fallpauschalenvereinbarung zugrunde zu legen. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG BSGE 109,236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19ff.). Dass den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder auf an anderer Stelle vereinbarte Regelungen. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung, die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) sowie der von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffenen Vereinbarung zu den deutschen Kodierrichtlinien (DKR; zu deren normativer Wirkung vgl. BSGE 109,236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rdnr. 18). Die Verbindlichkeit, der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Programme (Grouper) einbezogen sind. Das verwendete (Grouper-) Programm stellt maßgeblich auf die Hauptdiagnose, die nach der ICD-10 kodiert wird, ab (vgl. nur BSG, Urteil vom 21.04.2015, a.a.O., Rn 10 ff. m.w.N.).
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. nur BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R -, juris Rn. 13). Dies gilt sowohl für die Auslegung als auch für die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS (BSG, Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R -, juris Rn 14). Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelung enthalten (BSG, Urteil vom 05.07.2016, a.a.O.). Denn lediglich eine am Wortlaut orientierte und durch systematische Erwägungen unterstützte Vergütungsregelung kann für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen zweckmäßig sein. Da das DRG basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und dabei „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster. Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen und nicht etwa die Gerichte durch Auslegung (vgl. nur BSGE 107,140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 m.w.N.; BSGE SozR4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 m.w.N.).
Ausgehend hiervon ist vorliegend durch Eingabe der vom Sachverständigen anhand der vorgelegten Dokumentationen nachvollziehbar anzunehmenden Hauptdiagnose N10 und der Nebendiagnosen die DRG L03Z der Abrechnung zugrunde zu legen. Denn weder die von der Klägerin angegebene noch die von der Beklagten angenommene Hauptdiagnose können den Sachverhalt korrekt abbilden.
Aus dem vorgetragenen Sachverhalt zum Krankheitsverlauf zog die Klägerin den Schluss, dass das Infektionsgeschehen vom vorgeschädigten Transplantat ausgegangen sein müsste. Demgegenüber ist der MD davon ausgegangen, dass nicht herauszufinden sei, was letztendlich die Funktionsstörung des Transplantats verursacht habe und deshalb die Funktionsverschlechterung der Transplantatniere als Ausgangspunkt der pathologischen Kausalkette anzusehen sei. Keine der Parteien kommt damit über eine Vermutung über die Entstehung des Krankheitsverlaufes hinaus. Dies wird vom Sachverständigen in seinem Gutachten ebenfalls so beurteilt. Aufgrund dessen kommt der Sachverständige zu dem Schluss, dass hier die akute Nierenbeckenentzündung (N10 akute tubulointerstitielle Nephritis) anzunehmen sei, weil gerade nicht festgestellt werden kann, ob die Infektion vom Transplantat ausging oder ob durch eine Funktionsstörung des Transplantats die Infektionskausalkette ausgelöst worden ist. Dem schließt sich die erkennende Kammer an.
Als Hauptdiagnose ist nach der DRK D002f die Diagnose anzusehen, die nach Analyse als diejenige festgestellt werden kann, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenaufenthalts verantwortlich ist. Da im vorliegenden Sachverhalt gerade medizinisch nicht nachweisbar ist, ob aufgrund einer Infektion oder einer Funktionsstörung des Transplantats die Infektionskette ausgelöst worden ist, kann keine der beiden von der Klägerin bzw. von der Beklagten genannten Hauptdiagnosen zutreffend sein. Sicher nachvollzogen werden kann jedoch, dass die Versicherte eine Nierenbeckenentzündung hatte. Diese Krankheit veranlasste den Krankenhausaufenthalt und ist als Hauptdiagnose anzugeben.
Gegen die Einbeziehung der Hauptdiagnose ICD N 10 spricht auch nicht die Prüfverfahrensvereinbarung.
Die Prüfverfahrensvereinbarung wird zwischen dem GKV Spitzenverband und der deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. geschlossen. Die beiden Parteien haben auf der Grundlage des § 17c Abs. 2 KHG das Verfahren hinsichtlich der Überprüfung der Krankenhausabrechnungen geregelt. Es ist auch dort geregelt, dass das Krankenhaus nur unter bestimmten Voraussetzungen korrigierte oder ergänzte Datensätze und gegebenenfalls eine geänderte Rechnung der Krankenkasse erneut zusenden kann, siehe § 5 Prüfverfahrensvereinbarung. Hieraus ergibt sich, dass das Krankenhaus im Prüfverfahren seine Datensätze und Rechnungen nicht beliebig ändern kann. Da den Datensätzen und Rechnungen grundsätzlich auch die Hauptdiagnose und Nebendiagnosen sowie die OPS zugrunde gelegt sind, ist eine beliebige Änderung der Haupt- und Nebendiagnosen somit ebenfalls nicht möglich. Wie sich jedoch bereits aus dem Namen der Vereinbarung ergibt, bezieht sich diese lediglich auf das Prüfverfahren zwischen dem GKV Spitzenverband und der deutschen Krankenhausgesellschaft. Das gerichtliche Verfahren unterliegt der Prüfverfahrensvereinbarung mithin nicht. Allerdings hat das Gericht bestimmte zwischen den Parteien vereinbarte Bestimmungen aus der Prüfverfahrensvereinbarung bei der seiner Entscheidung zu berücksichtigen. Hierzu gehört unter anderem § 7 Abs. 2 und 5 Prüfverfahrensvereinbarung. Somit kann das Gericht unter Berücksichtigung des Sach- und Streitstandes auch eine andere Hauptdiagnose als zutreffend ansehen, wenn aufgrund der im Einzelfall vorliegenden Tatsachen unter Berücksichtigung der deutschen Kodierrichtlinien, der ICD, der OPS und der DRG die Voraussetzungen für die Annahme einer anderen Hauptdiagnose vorliegen. Dies ist vorliegend unter Anwendung der DKR D002f der Fall.
Weiterhin ist dem Sachverständigen hinsichtlich der Einbeziehung der ICD T83.5 als Nebendiagnose zu folgen. Denn mit der Nierenbeckenentzündung erfolgte letztendlich auch eine Funktionsstörung bzw. Versagen des Nierentransplantates während des stationären Aufenthalts.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus dem nichterfüllten Vergütungsanspruch ab dem 08.03.2018 und beruht nach Grund und Höhe auf der zwischen den Beteiligten bestehenden Budget- und Entgeltvereinbarung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 sowie § 47 Abs. 1 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 54 Abs. 5 SGG
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 109 Abs. 4, S. 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 1 Abs. 6 S. 1 FPV
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 47 Abs. 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 102,172
BSGE 104,15
BSGE 109,236
BSGE 107,140
B 1 KR 9/15 R
B 1 KR 25/13 R
B 1 KR 40/15 R