Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2013-10-24, Aktenzeichen S 11 KA 6099/11

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 60.814.91 EUR festgesetzt.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Auszahlung des unbudgetierten Honorars für das Quartal I/2009.
2
Die Klägerin ist als Fachärztin der inneren Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie in S. zugelassen.
3
Mit Bescheid vom 19. Dezember 2008 übersandte die Beklagte der Klägerin die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009. Der Klägerin wurde ein arztbezogenes Regelleistungsvolumen in Höhe von 66.415,92 EUR zugewiesen. Der arztgruppenspezifische Fallwert betrug 40,64 EUR. Eine arztgruppenspezifische Erhöhung des Regelleistungsvolumen (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) wurde nicht anerkannt, sodass sich ein arztindividueller Fallwert von 40,64 EUR ergab. Als regelleistungsrelevante Fallzahlen wurden anerkannt:
4
Altersklasse 0 bis 5 6 bis 59 über 60 Summe keine 945 937 1.882
Altersklasse 0 bis 5
6 bis 59
über 60
Summe
keine
945
937
1.882
5
Als arztindividueller Anpassungsfaktor nach Altersklassen wurde 1,0023 festgelegt. Hieraus ergibt sich ein arztindividueller Fallwert nach Anpassung von 40,73 EUR. Der Fallzahl abhängigen Berechnung des Regelleistungsvolumens wurde als Fallzahldurchschnitt der Arztgruppe 895 zugrunde gelegt, für die Klägerin ergab sich ein Fallwert ohne Abstaffelung für 1.343 Fälle. Bei einem Fallwert von 40,64 ergab sich ein Betrag von 54.579,52 EUR. Für 179 Fälle wurde ein Fallwert mit Abstaffelung von 25 % ermittelt, hieraus ergab sich bei einem Fallwert von 30,48 EUR ein Betrag von 5.455,92 EUR. Für 268 Fälle wurde eine Abstaffelung von 50 % ermittelt, hieraus ergab sich bei einem Fallwert mit Abstaffelung von 20,32 EUR ein Eurobetrag von 5.445,76 EUR. In 92 Fällen wurde eine Abstaffelung von 75 % ermittelt, sodass sich bei einem Fallwert mit Abstaffelung von 10,16 EUR ein Betrag von 934,72 EUR ergab.
6
Zur Begründung führte die Beklagte an, der Gesetzgeber habe mit Wirkung ab dem 01. Januar 2009 eine neue Vergütungsstruktur vorgegeben. Ab diesem Zeitpunkt würden vertragsärztliche Leistungen nach der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 stehe unter den folgenden Vorbehalten, sodass gegebenenfalls Anpassungen notwendig würden:
7
- Die rechtlichen und tatsächlichen Grundlagen für die Zuweisungen stünden noch nicht definitiv fest. Neben der Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung seien die gesetzlichen Vorgaben umsetzende Beschlüsse bzw. Vereinbarungen auf Bundes- oder Landesebene noch nicht endgültig bzw. noch nicht unanfechtbar.- Die der Berechnung zugrunde gelegten Verhältnisse könnten sich nach der Zuweisung ändern. Dies betreffe Praxisgründungen, Praxisauflösungen, Praxisverlegungen, Praxisübernahmen, Wechsel der Arztgruppe, Wechsel des Versorgungsbereichs oder vergleichbare Sachverhalte.- Aufgrund der Teilnahme an Verträgen nach §§ 73 b, 73 c oder 140 ff SGB V.- Aufgrund erforderlicher Anpassungen und Berechnungen.
8
Mit Schreiben vom 07. Januar 2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen die Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009. Des weiteren stelle sie einen Antrag zur Stützung der Honorarverluste durch die Beklagte.
9
Mit Schreiben vom 15. Mai 2009 beantragte die Klägerin die Erhöhung der Fallzahlen. Im Jahr 2008 habe eine Gemeinschaftspraxis bestanden, sodass dies nicht als repräsentativ gelten könne. Insofern sei eine Fallzahlerhöhung im Sinne einer Praxisbesonderheit auf die Zeiten von 2007 vorzunehmen. Durch die Reduzierung der Praxis auf eine Durchschnittspraxis mit draus folgender Abstaffelung werde die Versorgung von etwa 1.500 Patienten gefährdet. Mit ihrem individuellen Fallwert und den Fallzahlen liege sie deutlich höher als im Quartal IV/2008. Die hohe Fallzahl ihrerseits sei nicht durch eine willkürliche Fallvermehrung durch Wiedervorstellungstermine zu verantworten, sondern auf die Tatsache, dass sowohl 2002 als auch 2008 nach Auflösung der Gemeinschaftspraxen jeweils 200 bis 300 Patienten die Weiterbehandlung durch den ausgeschiedenen Praxispartner ablehnten. Außerdem sei die Zahl der Rheumatologen durch eine fehlerhafte Bedarfsplanung, die sich nicht an die Inhalte der Versorgung halte, zu verantworten.
10
Mit Schreiben vom 8. September 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Berechnung des RLV ab dem Quartal I/2009 auf der Basis der von der Klägerin tatsächlich abgerechneten RLV-relevanten Fallzahlen vorgenommen werde, maximal werde die Fallzahl der ehemaligen BAG aus dem Vorjahresquartal zugrunde gelegt. Nach Teil B § 10 Absatz 2 HVV könne das Vorliegen eines außergewöhnlichen Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt habe, es rechtfertigen, dass Leistungen über das RLV hinaus mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden. Darüber hinaus sei jedoch eine Ausnahme von der fallzahlabhängigen Abstaffelung des RLV-Fallwertes nicht möglich, weshalb dem Widerspruch diesbezüglich nicht entsprochen werden könne.
11
Mit Bescheid vom 7. Oktober 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich das Honorar für I/2009 auf 206.566,46 EUR belaufe. Das Honorar setze sich wie folgt zusammen:
12
Mit Schreiben vom 8. Oktober 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihr arztbezogenes Regelleistungsvolumen auf 76.441,79 EUR festgelegt werde. Der arztgruppenspezifische Fallwert liege bei 41,82 EUR, da eine arztgruppenspezifische Erhöhung des RLV (bei Vorliegen der geforderten Qualifikation) nicht vorliege, betrage auch der arztindividuelle Fallwert 41,82 EUR. Die anerkannte RLV-relevante Fallzahl aus I/2008 liege bei 2.726, davon
13
Altersgruppe 0 bis 5 Altersgruppe 6 bis 59 Altersgruppe über 60 0 Fälle 1.438 Fälle 1.288 Fälle
Altersgruppe 0 bis 5
Altersgruppe 6 bis 59
Altersgruppe über 60
0 Fälle
1.438 Fälle
1.288 Fälle
14
Der arztindividuelle Anpassungsfaktor nach Altersklassen betrage 1,0018. Hieraus ergebe sich ein arztindividueller Fallwert nach Anpassung in Höhe von 41,90 EUR. Für die fallzahlabhängige Berechnung des Regelleistungsvolumens ergebe sich folgendes: Der Fallzahldurchschnitt der Arztgruppe liege bei 879. Für eine Fallzahl von 1.319 Fälle ergebe sich bei einem Fallwert ohne Abstaffelung von 41,90 EUR ein Betrag von 55.266,10 EUR. Für 175 Fälle ergebe sich bei einer Abstaffelung von 25 % ein Fallwert von 31,43 EUR und damit ein Betrag von 5.525 EUR. Bei 264 Fällen liege eine Abstaffelung von 50 % vor, sodass sich bei einem Fallwert von 20,95 EUR ein Betrag von 5.530,80 EUR ergebe. Bei 968 Fällen ergebe sich eine Abstaffelung von 75 %, und damit einem Fallwert von 10,48 EUR und ein Betrag von 10.144,64 EUR.
15
Mit Schreiben vom 19. Oktober 2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 7. Oktober 2009. Der RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal I/2009 sei nicht innerhalb der 4 Wochenfrist des § 87 b Absatz 5 S. 1 SGB V erfolgt. Darüber hinaus sei der RLV - Zuweisungsbescheid nicht gem. § 35 SGB X ausreichend begründet worden. Darüber hinaus wende sie sich gegen die Beschlüsse des Bewertungsausschuss bzw. des erweiterten Bewertungsausschusses.
16
Mit Schreiben vom Dezember 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die im Oktober erstellte Honorarabrechnung korrigiert werden müsse, aufgrund von Antrags- und Widerspruchsentscheidungen sowie Konkretisierungen bei der RLV- und Konvergenzberechnung. Insgesamt ergebe sich ein Honorar für 2.777 anerkannten Fällen in Höhe von 204.709,23 EUR. Es sei ein Regelleistungsvolumen von 76.761,54 EUR zugrunde gelegt worden. Das Honorar setze sich wie folgt zusammen:
17
Mit Bescheid vom 28. Juni 2010 legte die Beklagte das Ergebnis der endgültigen Abrechnung des Quartals I/2009, ohne Vorbehalt, vor. Das Abrechnungsergebnis beinhalte einerseits die mit den Krankenkassen beschlossene Härtefallregelung für Ärzte, die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnähmen, andererseits sonstige individuelle Korrekturen, die aufgrund von Anträgen oder Widersprüchen notwendig geworden seien, und schließlich auch Korrekturen, die durch eine Neufestlegung des Trennungsfaktors Hausarzt/Facharzt und korrekte Fallzahlzuteilungen notwendig geworden seien. Im Ergebnis würden verschiedene Arztgruppen eine Nachzahlung erhalten, Honorarrückforderungen seien glücklicherweise nicht notwendig. In den Honorarunterlagen für das Quartal I/2009 seien richtiggestellt:
18
- Neuberechnung der Regelleistungsvolumen (Anlage zur Zuweisung des RLV - Berechnung je Arzt und Praxis),- Neubemessung der Mengenbegrenzung durch RLV anerkannten und abgestaffelt honorierten Leistungsmenge (Anlage Honorarabrechnung - RLV - Abrechnungsnachweis),- Neuberechnung der Konvergenz (Anlage zur Honorarabrechnung - Konvergenznachweis),- Neufestsetzung des Honorars (Anlage Honorarzusammenstellung).
19
Für die Klägerin ergebe sich:
20
Zwar sei das Regelleistungsvolumen für die Klägerin herabgesetzt worden, jedoch werde der gleiche Betrag (Abweichung 1 Cent) wie im Dezember 2009, nämlich 204.709,22 EUR als Gutschrift vermerkt.
21
Mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die RLV Zuweisung sei innerhalb der Frist des § 87b Absatz 5 Satz 1 SGB V erfolgt, da lediglich eine Zuweisung vor Beginn des Geltungszeitraums erforderlich sei. Darüber hinaus seien die wesentlichen Gründe mitgeteilt worden, sodass kein Verstoß gegen § 35 SGB X vorliege. Darüber hinaus sei der RLV-Zuweisungsbescheid auch materiell rechtmäßig.
22
Mit Schreiben vom 26. Oktober 2011, eingegangen am gleichen Tag, hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben.
23
Die Klägerin erklärt zuletzt,
24
Zu Teil A des Beschluss vom 27./28. August 2008:
25
Die erstmalige Festsetzung des Orientierungspunktwertes entspreche nicht den gesetzlichen Vorgaben. Nach § 87c Absatz 1 Satz 3 SGB V sei das Finanzvolumen die Summe der bundesweit im Jahr 2008 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, verändert um die Rate, die das Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 festlegt. Der Bewertungsausschuss ziehe demgegenüber das Jahr 2007 als Auffangzeitraum heran. Diese Gesamtvergütungen seien um die Grundlohnsummen des Jahres 2008 und 2009 erhöht worden. Aus der Gesetzesbegründung zu § 87a SGB V (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-WSG vom 26. März 2007, gültig ab 1. April 2007, Artikel 1 Nr. 57a) lasse sich entnehmen, dass eine Anknüpfung an die Grundlohnsumme gerade nicht mehr stattfinden solle. Entgegen der Ansicht des SG Marburg sei der Umfang der Gesamtvergütungen für 2008 im August 2008 bereits bekannt gewesen, bzw. hätte vom Bewertungsausschuss hochgerechnet werden müssen, wie dies in § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V für die Leistungsmenge in Punkten geregelt ist. (2.1.1.)
26
Darüber hinaus ziehe der Bewertungsausschuss nicht die Gesamtvergütungen heran, sondern bereinige diese um insgesamt elf Leistungsbereiche, ohne dass hierfür eine rechtliche Grundlage bestehe. Zwar könne der Beklagten zugestimmt werden, dass es sich bei einigen Leistungen um solche außerhalb der Gesamtvergütung handle, jedoch seien beispielsweise strahlentherapeutische Leistungen Gegenstand der Gesamtvergütungen gewesen (2.1.2.).
27
Die Leistungsmenge sei entgegen § 87c Absatz 1 Satz 4 nicht als Punktzahlvolumen im Beschluss abgebildet. Die Berechnung des Orientierungspunktwertes ist daher nicht nachvollziehbar. Dabei wäre es ein leichtes gewesen, die geforderten zwei Zahlen (Finanzvolumen gemäß § 87c Absatz 1 Satz 3 und Leistungsmenge in Punkten gemäß § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V) in den Beschluss aufzunehmen (2.1.4.).
28
Die Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V finde sich im Beschluss nicht. Sie sei damit als nicht durchgeführt anzusehen. Die Leistungsmenge sei anhand der Quartale 2007 festgelegt und dann um 9,75 erhöht worden. Woher diese Zahl komme, lasse sich dem Beschluss nicht entnehmen. (2.1.5)
29
In Ziffer 2.3 des Beschlusses würden zu Unrecht die in Ziffer 1.2 aufgeführten Leistungen bei der Festlegung der Leistungsmenge nicht berücksichtigt. Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung verwiesen. (2.1.6)
30
Im Beschluss seien weder das Finanzvolumen noch die Leistungsmenge ausgewiesen. Der vom Bewertungsausschuss „festgelegte“ (oder berechnete?) Orientierungspunktwert (Ziffer 4) sei nicht nachvollziehbar. Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Leistungsmenge verwiesen. (2.1.7.)
31
Zu Teil B des Beschlusses Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
32
Die erstmalige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (§ 87c Absatz 4 SGB V) sei nicht mit den gesetzgeberischen Vorgaben vereinbar. Als Ausgangsbasis hätten die Quartale III/2007 bis II/2008 gewählt werden müssen, da dies die „aktuellen Daten“ im Sinne des § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V gewesen seien, die dann hätten hochgerechnet werden müssen (2.2.1).
33
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V habe der Bewertungsausschuss die Vorgaben des § 87a Absatz 4 SGB V zur Veränderungsrate zu beachten. Davon finde sich in Teil B des Beschlusses nichts. Die Ausführungen der Beklagten seien insoweit nicht nachvollziehbar. Teil A des Beschlusses befasse sich mit der Festlegung des Orientierungspunktwertes, Teil B mit der erstmaligen Festlegung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Außerdem sei in Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses nichts von den Kriterien des § 87a Absatz 4 SGB V zu lesen (2.2.2).
34
Eine unterschiedliche Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland sei gesetzlich nicht vorgegeben. In § 87c Absatz 4 Satz 2 sei ausdrücklich von einer „bundesdurchschnittlichen Veränderungsrate“ die Rede. Eine Differenzierung nach Bundesländern sei nicht vorgesehen. Der Bewertungsausschuss habe die „äußersten rechtlichen Grenzen“ seiner Rechtsetzungsbefugnis überschritten. Bei klaren gesetzlichen Vorgaben seien diese aber einzuhalten. Wenn dies nicht geschehe, müssten die Gerichte den Mut haben, diese Regelungen für rechtswidrig zu halten, wie es auch das BSG immer getan habe. Wäre die „Stützung“ der neuen Bundesländer unterblieben, wäre mehr Honorar nach Baden-Württemberg und damit auch zur Klägerin geflossen (2.2.3).
35
Für die Nichteinbeziehung der Leistungen nach Ziffer 1.2 des Teils A und der Substitutionsbehandlungen (Ziffer 1.3 des Beschlusses) ergibt sich keine gesetzliche Grundlage. Insoweit wird auf die Ausführungen Im Übrigen werde auf die Ausführungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung verwiesen (2.2.4).
36
Wie der Bewertungsausschuss auf die Veränderungsrate in Ziffer 4 des Beschlusses komme, ergebe sich aus dem Beschluss nicht. In § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V sei geregelt, wie die Veränderungsrate zu berechnen sei. Die Rate könne nicht einfach „festgesetzt“ werden. Es könne dahinstehen, ob der Rechenweg im Beschluss hätte ausgeführt werden müssen (wie beispielsweise in der Anlage 2 zu Beschlussteil F). Jedenfalls hätte sich aber aus dem Beschluss ergeben müssen, dass die Rate errechnet und nicht nur aus der Luft geholt und festgesetzt worden sei (2.2.6.).
37
Zu Teil C des Beschlusses
38
Der Gesetzgeber sehe in § 87 Absatz 2f SGB V zwingend vor, dass der Bewertungsausschuss bis 31. August eines Jahres Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur vorgebe. Dieses habe der Bewertungsausschuss nicht umgesetzt. Das Gesetz enthalte keine Möglichkeit für den Bewertungsausschuss, von den Vorgaben abzuweichen. Im Gegenteil: In § 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V sei vorgegeben, wie der Bewertungsausschuss die Datenerhebungen und -auswertungen vorzunehmen habe. Die Feststellung im Beschluss, es ließen sich keine Indikatoren definieren, genüge diesen Vorgaben selbstverständlich nicht. Dies gelte insbesondere, als der Gesetzgeber die Indikatoren im Wesentlichen bereits vorgegeben habe (Fallzahlentwicklung, Investitions- und Betriebskosten; vgl. § 87 Absatz 2 f Satz 3 und 4). Dass es zwischen den Bundesländern zumindest bei der Kostenstruktur erhebliche Unterschiede gebe, dürfte gerichtsbekannt sein. So lasse sich beispielsweise einem Artikel von Focus.de entnehmen, dass die Stundenlöhne für Angestellte, die auch in Arztpraxen gelten, zwischen 40,60 EUR in Wolfsburg und 17,30 EUR auf Rügen schwankten. Die Wirtschaftskraft der Bundesländer, die gemäß § 87c Absatz 2 SGB V als amtlicher Indikator ausdrücklich angesprochen werde, schwanke zwischen 37,5 und 65,8 Punkten. So liege die Wirtschaftskraft in Baden-Württemberg mit 62,2 Punkten bei einem Durchschnittswert von 50,0 deutlich über dem Bundesdurchschnitt. Es hätte also genügend Indikatoren gegeben, die der Bewertungsausschuss hätte heranziehen können. Da Baden-Württemberg stets unter den teuersten Bundesländern rangiere, hätte bei Heranziehung der Indikatoren im Ergebnis nur eine Abweichung von den Orientierungswerten nach oben in Betracht kommen können. Dies hätte dann konsequenterweise zu höheren Punktwerten in der baden-württembergischen Eurogebührenordnung und damit bei jedem baden-württembergischen Arzt, so auch bei der Klägerin, zu höheren Honoraren geführt (2.3.1).
39
Zu Teil F des Beschlusses
40
Der EBewA habe entgegen § 87b Absatz 3 Nummer 6 des Morbiditätsgesichtspunktes „Geschlecht“ nicht berücksichtigt. Es sei nicht nachvollziehbar, dass das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht maßgeblich beeinflusst werde. Nicht umsonst gebe es verschiedene Sterbetafeln für Männer und Frauen. Frauen lebten im Schnitt länger und nähmen daher mehr Leistungen in Anspruch. Auch der Fall der Schwangerschaft mit Mutterschaftsvorsorge, Betreuung während der Schwangerschaft, Geburtshilfe und postnatale Betreuung einschließlich der Untersuchungen der Neugeborenen trete nur bei Frauen auf. Davon abgesehen sei es irrelevant, ob der Bewertungsausschuss das Kriterium Geschlecht als relevant ansehe oder nicht. Er hätte vielmehr auch nach den zwingenden Vorgaben des Gesetzgebers dieses Kriterium als maßgeblich heranziehen müssen. Die „kann-Vorschrift“ des § 87 Absatz 2b Satz 3 gelte nur für die Versichertenpauschale im Rahmen der hausärztlichen Versorgung. Wie sich der EBewA bei der zentralen und strikten Vorgabe des Gesetzgebers in § 87b Absatz 3 Satz 6 SGB V in seinem Beschluss Teil F Ziffer 3.2.2 zu der Aussage versteigen könne, das Kriterium „Geschlecht“ sei nicht zur Abbildung der Morbidität geeignet, wird bleibe sein Geheimnis. (2.6.2.1.)
41
Die Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V, dass bei einem morbiditätsbedingten Anstieg die Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Quartal anzupassen seien, werde nicht umgesetzt. Zwar könne die Einwendung der Beklagten als richtig unterstellt werden, die gesetzgeberische Vorgabe, dass die Anpassung der Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Abrechnungszeitraum (= Quartal) erfolgen müsse, sei allerdings nicht in den Beschluss übernommen worden. (2.6.2.2)
42
Die Werte für die Regelleistungsvolumina seien nicht nach Versorgungsgraden (Über- Unter- Normalversorgung) festgelegt worden. Die Regelung werde vielmehr auf den 1. Januar 2010 verschoben. Eine gesetzliche Grundlage hierfür gebe es nicht. Sie könne insbesondere nicht in § 87c Absatz 1 Satz 1 1. Halbsatz gesehen werden, da diese Vorschrift ausdrücklich nur für die erstmalige Festlegung der Orientierungspunktwerte nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V gelte. (2.6.2.4)
43
Darüber hinaus lasse der Bewertungsausschuss in Nummer 2 und 3 der Anlage 1 zu Teil F Ausnahmen für die Vertragspartner der Gesamtverträge zu, die keine gesetzliche Grundlage hätten. Diese Regelungen hätten vom Bewertungsausschuss getroffen werden müssen, da er für die Festlegung der Regelleistungsvolumina zuständig sei. Insoweit bestehe auch kein Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses, da dieser vom Gesetzgeber nicht eingeräumt werde. (2.6.3)
44
Auch für die Delegation des Verfahrens der Vorwegabzüge (Nummer 2f der Anlage 2 zu Teil F) besteht keine Rechtsgrundlage. Den Partnern der Gesamtverträge werden Gestaltungsspielräume eingeräumt, die keine gesetzliche Grundlage haben. Der Bewertungsausschuss hätte die Regelungen selbst treffen müssen. (2.6.4)
45
Zu weiteren Fehlern des Bewertungsausschusses
46
Gemäß § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V bestimme der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der erforderlichen Daten. Entgegen dieser zeitlichen Vorgaben sei das Verfahren – zumindest was die Bereinigung von Sonderverträgen betreffe – erst in der 9. Sitzung des Bewertungsausschusses vom 22. Januar 2009 mit (echter) Rückwirkung getroffen worden. (2.7.2.) Gleiches gilt für die Regelung zur Umsetzung und Weiterentwicklung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Absatz 2 und 3 SGB V im Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 9. Sitzung am 15. Januar 2009. (2.7.3.)
47
Zu Fehlern in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
48
Die Punktwerte seien erst nach dem 15. November 2008 vereinbart worden. Dies verstoße gegen die gesetzlichen Vorgaben in § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V i. V. m. § 87c Absatz 3 Satz 1 SGB V. Der ab 1. Januar 2009 geltende HVV lasse sich zum Vergütungspunktwert überhaupt nichts entnehmen. Es sei nicht ersichtlich, dass bzw. wann ein Vergütungspunktwert für 2009 vereinbart worden sei. Der Verweis auf die baden-württembergische Euro-Gebührenordnung helfe nicht weiter, da dort keine Punktwerte genannt seien. (3.1.1.)
49
Ob die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen entsprechend § 87a Absatz 3 Satz 1 i. V. m. § 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V rechtzeitig bis zum 15. November 2008 vereinbart worden seien, lasse sich den vorliegenden Unterlagen nicht entnehmen. Vorsorglich werde die verspätete Vereinbarung gerügt. Die Regelungen der §§ 87 ff. SGB V und der Honorarverteilungsregelungen erfüllten eine Steuerungsfunktion, die nur möglich sei, wenn die Rahmenbedingungen vor dem Abrechnungszeitraum bekannt seien. (3.1.2)
50
§ 9 HVV regele nicht, wie gesetzlich in § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Leistungen, die sich aus einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, von den Krankenkassen spätestens im Folgequartal zu vergüten seien. Ebenso wenig sei geregelt, dass die Regelleistungsvolumina in diesem Fall spätestens im Folgequartal entsprechend anzupassen seien (§ 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V). (3.1.3)
51
Zur Umsetzung der unwirksamen Vorgaben des Bewertungsausschusses in der ab 01.01.2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung
52
Die Vertragsparteien hätten von der Ermächtigung in Ziffer 2 für Ausnahmen bezüglich der RLV-relevanten Arztgruppen ohne gesetzliche Grundlage Gebrauch gemacht und Abweichungen bei Arztgruppen von dem Beschluss des Bewertungsausschusses vorgenommen. Aufgrund der nichtigen Vorgaben des Bewertungsausschusses seien die entsprechenden Vereinbarungen ebenfalls unwirksam. (3.2.1.) Gleiches gelte für die Nr. 2.1 und 2.2 der Anlage 1 zu Teil B der HVV. (3.2.2)
53
Der Bewertungsausschuss habe zu Unrecht das Morbiditätskriterium „Geschlecht“ außer Betracht gelassen. Dies wurde in der HVV konsequent, aber ebenfalls in rechtswidriger Weise so umgesetzt (Teil B § 5 Nr. 4 HVV). (3.2.3)
54
Gemäß § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V bestimme der Bewertungsausschuss das Verfahren zur Berechnung der Regelleistungsvolumina. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen stellten gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses die für die Zuweisung der RLV nach Absatz 5 anzuwendende Berechnungsformel fest. Damit sei keine gesetzliche Ermächtigung zu sehen, allgemein von den Vorgaben des Bewertungsausschusses abzuweichen. Der Normgeber des Honorarverteilungsvertrages sei grundsätzlich an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden (BSG, Urteil vom 18. August 2010 – B 6 KA 27/09 R). Diesen Anforderungen genügten die HVV nicht: Anlage 4 zu Teil B der HVV entspreche in vielen Einzelvorschriften nicht der Anlage 2 zum Beschluss des Bewertungsausschusses, dies gelte insbesondere für den Vorwegabzug im fachärztlichen Bereich. Eine Zuständigkeit der Beklagten oder eine Delegationsmöglichkeit seitens des Bewertungsausschusses sehe das Gesetz nicht vor. Dass der Bewertungsausschuss sich bewusst sei, dass er und nicht die Vertragspartner auf Landesebene diese Leistungen festlegen müssten, ergebe sich daraus, dass die entsprechenden Leistungen mit den Beschlüssen vom 17. Oktober 2008 vom 20. April 2008 und vom 22. September 2008 bis ins Detail geregelt und geändert worden seien. (3.3.1.2).
55
Die abgestaffelte Vergütung in Nr. 1.3 der Anlage 2 zu Teil B HVV habe im Beschluss des Bewertungsausschusses (Anlage 1 zu Teil F Nr. 5) keine Grundlage. (3.3.5.)
56
Die Regelungen zum Ausgleich bei überproportionalen Honorarverlusten im Einvernehmen mit den Krankenkassen in § 12 Absatz 1 HVV verstießen gegen Teil F Nr. 3.7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses. Im Beschluss sei vorgegeben, dass Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen geleistet werden könnten, während in § 12 Absatz 1 der HVV dagegen die Kassenärztliche Vereinigung alleine zuständig sei. (3.3.6)
57
Zur Perpetuierung der Fehler in der HVV
58
Soweit der Bewertungsausschuss die Vorgaben des Gesetzgebers fehlerhaft umgesetzt habe, werde die fehlerhaften Umsetzungen in der HVV perpetuiert. Somit gälten dieselben Einwendungen wie oben dargestellt.
59
Zur Konvergenzregelung
60
Die Regelung in § 2 Nummer 6 HVV, wonach Praxisbesonderheiten mit der Konvergenzregelung abgegolten seien, verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. (4.4.)
61
Zur erstmaligen Zuweisung des RLV
62
Entgegen § 87c Absatz 5 Satz 1 SGB V hätten die RLV spätestens zum 30. November 2008 zugewiesen werden müssen.
63
Zum Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
64
Die Vergütung des Arztes ergebe sich aus dem Zusammenspiel der Regelungen des EBM, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und den auf KV-Ebene vereinbarten HVV. Die Flut dieser Regelungen unter Berücksichtigung der ständigen (teils rückwirkenden) Änderungen sei für den Arzt nicht mehr überschaubar. Seine Vergütung werde von ihm meist als schicksalhaftes Geschehen hingenommen, ohne dass er das Zustandekommen überprüfen könne. Dies stelle einen Verstoß gegen das gesetzlich geschützte Bestimmtheitsgebot von Gesetzen dar.
65
Die Klägerin beantragt,
66
den Bescheid mit dem des Regelleistungsvolumen für das Quartal I 2009 zugewiesen wurde, so wie den Honorarbescheid für das Quartal I 2009 jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2011 aufzuheben und das von der Klägerin im Quartal I 2009 abgerechnete Honorar unbudgetiert zur Auszahlung zu bringen,
67
hilfsweise die Beklagte zu verurteilen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die Klägerin neu zu verbescheiden,
68
höchsthilfsweise die Sprungrevision zuzulassen.
69
Die Beklagte beantragt,
70
die Klage abzuweisen.
71
Die Beklagte erklärt,
72
Zu Teil A des Beschlusses:
73
Der EBewA weiche zwar von § 87c Absatz 1 Satz 3 SGB V ab, wenn er als Referenzjahr 2007 heranziehe, jedoch hätten lediglich die Daten für 2007 zur Verfügung gestanden.
74
Für die in dem Beschluss des EBewA unter Ziffer 1.2 vorgenommene „Bereinigung“ der Gesamtvergütungen im Sinne von § 85 Absatz 1 SGB V um elf Leistungsbereiche habe es keiner weiteren Rechtsgrundlage bedurft, da diese Leistungsbereiche bereits per Definitionen keine Gesamtvergütung im Sinne des § 85 Absatz 1 SGB V darstellten. Auch die weiteren „Positionen“ wie Hautkrebsscreening, Leistungen der künstlichen Befruchtung etc. würden zu Recht ausgeklammert, da sie außerhalb der Gesamtvergütung vergütet würden und daher bereits denklogisch nicht Bestandteile der Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V sein könnten.
75
Es habe keine Verpflichtung des Bewertungsausschusses bestanden, das Punktzahlvolumen im Sinne des § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V im Beschluss offen zu legen. Entscheidend sei insoweit, dass der Rechenweg eindeutig nachvollziehbar und anhand der gesetzlichen Vorgaben klar ermittelbar ist. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber hier eine konkrete Zahl habe offen gelegt haben wollen.
76
Die Klägerin gehe auch hinsichtlich der angeblich nicht durchgeführten Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V von falschen Tatsachen aus. Dass die geforderte Hochrechnung durchgeführt worden sei, ergebe sich explizit aus Teil A Ziffer 3 des Beschlusses. Der Bewertungsausschuss habe damit der gesetzlichen Anforderung in § 87c Absatz 1 Satz 5 SGB V, wonach bei der Hochrechnung Simulationsberechnungen u. a. zu den Auswirkungen des zum 1. Januar 2008 in Kraft getretenen EBM auf die von den Ärzten abgerechnete Leistungsmenge zu berücksichtigen seien, hinreichend Rechnung getragen.
77
Dass bei der Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt gemäß Teil A Ziffer 2.3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses die nach Ziffer 1.2 bei der Ermittlung der Gesamtvergütung ausgeschlossenen Leistungen unberücksichtigt blieben, ergebe sich aus der durch den Gesetzgeber vorgegebenen Systematik der Anknüpfung an die Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V und sei spiegelbildlich zu der Festlegung des Finanzvolumens unter Ziffer 1.2 des Beschlusses zu sehen.
78
Es sei rechtlich nicht geboten, im Ausgangsbeschluss des EBewA das Finanzvolumen und die Leistungsmenge explizit auszuweisen. Insoweit übersteigere die Klägerin ganz eindeutig das Transparenzerfordernis hinsichtlich der Beschlüsse des Bewertungsausschusses, zumal diese Rechtsauffassung der Klägerin auch keine Stütze in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung finde.
79
Zu Teil B des Beschlusses:
80
Wie bereits ausgeführt, sei die Anknüpfung an die Quartale I/2007 bis IV/2007 rechtlich nicht zu beanstanden.
81
Der EBewA habe die Vorgaben aus § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V i. V. m. § 87a Absatz 4 SGB V in Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses berücksichtigt. Da auch der Gesetzgeber in § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB von Schätzungen („zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate“) ausgehe, sei davon auszugehen, dass der Bewertungsausschuss insoweit einen erhöhten Gestaltungsspielraum für sich in Anspruch nehmen könne.
82
Die Festlegung einer unterschiedlichen Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland halte sich innerhalb des weiten Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses. Dies habe das BSG bereits im Urteil vom 21. März 2012 (B 6 KA 21/11 R) höchstrichterlich bestätigt.
83
Zur Nichteinbeziehung der Leistungen nach Teil A Ziffer 1.2 und der Substitutionsbehandlung (Ziffer 1.3 des Beschlusses) sei bereits ausführlich vorgetragen worden. Die Festlegung des Bewertungsausschusses hinsichtlich der außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bewerteten Leistungen wurde im Übrigen auch durch das Sozialgericht Marburg als rechtmäßig bestätigt.
84
Der Bewertungsausschuss sei nicht gehalten gewesen, die Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung der Veränderungsrate gemäß Teil B, Ziffer 4 in dem maßgeblichen Beschluss offen zu legen. Die klägerischen Anforderungen an das Transparenzgebot seien auch insoweit als übersteigert anzusehen.
85
86
Zwar habe das Sozialgericht Marburg in seiner Entscheidung zum Ausdruck gebracht, dass es die Begründung des Bewertungsausschusses für die fehlende Umsetzung der Vorgaben nach § 87 Absatz 2 f SGB V („Festlegung von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur“) für unzutreffend halte. Jedoch führe die Rechtswidrigkeit des Beschlusses in diesem Punkt aber nicht unmittelbar zu einer Verletzung der dortigen Kläger in ihren Rechten, da die Indikatoren für die regionalen Besonderheiten ausschließlich im Rahmen der Bildung der Euro-Gebührenwerte eine Rolle spielten und es im Ermessen der Gesamtvertragsparteien liege, zu entscheiden, ob nach den vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Kriterien eine Anpassung der Euro-Gebührenwerte vorgenommen wird. Insoweit bestünden zwei unterschiedliche Rechtskreise auch weiterhin fort.
87
88
Die Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunkts „Geschlecht“ gemäß Teil F Ziffer 3.2.2 des Beschlusses sei nicht zu beanstanden. Der EBewA habe aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde.
89
Zur Frage den morbiditätsbedingte Anpassungen werde auf Teil F Ziffer 3.3 des Beschlusses verwiesen, wonach Nachzahlungen von Krankenkassen auf das im Beschlussteil E festgelegte Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorgesehenen Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führten. Unabhängig hiervon könne diese Anforderung für den hier allein streitgegenständlichen Honorarbescheid des Quartals 1/2009 keine Auswirkungen haben.
90
Die Rechtsgrundlage für das Verhalten des Bewertungsausschusses finde sich in § 87c Absatz 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V, wonach die erstmalige Festlegung der Orientierungswerte nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 2 und 3 SGB V für das Jahr 2010 bis zum 31. August 2009 erfolge. Es könne keine Rede davon sein, dass der Gesetzgeber insoweit inkonsequent gewesen sei, weil der Orientierungspunktwert zwingend Teil des RLV ist, wie sich aus § 87b Absatz 2 Satz 2 SGB V i. V. m. § 87a Absatz 2 SGB V ergibt. Des Weiteren sei in § 87c Absatz 3 Satz 1 SGB V geregelt, dass abweichend von § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V die Vertragspartner nach § 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage des vom Bewertungsausschuss gemäß Absatz 1 für das Jahr 2009 vereinbarten Orientierungspunktwertes bis zum 15. November 2008 einen Punktwert vereinbarten, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 anzuwenden sei. Weiter stelle § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V klar, dass abweichend von § 87a Absatz 2 Satz 6 2. Halbsatz SGB V die zu erstellende regionale Gebührenordnung für das Jahr 2009 keine Preise bei Vorliegen von Unter- und Überversorgung enthalte.
91
Die seitens der Klägerin gerügten Regelungen in der Anlage 1 Nummer 2 und 3 des Beschlusses stellten keine unzulässigen „Ausnahmen“ für die Vertragspartner der Gesamtverträge von dem durch den Bewertungsausschuss zu treffenden Vorgaben dar, sondern seien allenfalls als Modifikationen (nähere Ausgestaltungen) zu qualifizieren. Der Bewertungsausschuss sei hierzu im Rahmen des zugebilligten Gestaltungsspielraums berechtigt.
92
93
Die Klägerin könne keinen Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot hinsichtlich der Bereinigung der Regelleistungsvolumina bei Beitritt eines Arztes zu einem Vertrag nach §§ 73b, 73c, 140d SGB V sowie hinsichtlich der Konvergenzregelung geltend machen (Beschlüsse vom 1. Januar 2009 und 22. Januar 2009), da zum einen keine echte Rückwirkung vorliege. Zum andere eine echte Rückwirkung gerechtfertigt wäre, da die Klägerin auf die Bereinigungsproblematik hingewiesen worden sei und die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stellt einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit darstelle. Im Übrigen habe die Klägerin von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten.
94
95
Es sei weder substantiiert vorgetragen, noch ersichtlich, worin die Beschwer der Klägerin in einer angeblich nicht rechtzeitigen Vereinbarung der Punktwerte liegen solle. Auch lasse sich keine gesetzliche Regelung finden, nach der im HVV die Vergütungspunktwerte zu verankern seien. Vielmehr vereinbarten die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen gemäß § 87a Absatz 2 SGB V i. V. m. § 87c Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 anzuwenden sind. Nach § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V seien aus den vereinbarten Punktwerten und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen zu erstellen. Insoweit sei in § 3 Ziffer 1 HVV geregelt, dass die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolge. Weitergehender Regelungen im HVV habe es nicht bedurft.
96
Eine Beschwer der Klägerin hinsichtlich der rechtzeitigen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung lasse sich nicht erkennen. Die Klägerin könne eine von ihr behauptete nicht rechtzeitige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nicht rügen. Insoweit gelte auch im Rahmen der Vorgaben des Gesundheitsfonds das bisher bestehende Vergütungssystem nach Rechtskreisen fort. Die Klägerin übersehe, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich ist und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen sind. Eine Nichterfüllung dieser Vorgaben würde für das streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Auswirkungen haben.
97
Auch bei der fehlenden Anpassungsregelung bei nicht vorhersehbarem Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs lasse sich keine Beschwer der Klägerin hinsichtlich der rechtzeitigen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erkennen. Insoweit geböte auch im Rahmen der Vorgaben des Gesundheitsfonds das bisher bestehende Vergütungssystem nach Rechtskreisen fort. Auch übersehe die Klägerin, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich sei und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen seien.
98
Zur Umsetzung der unwirksamen Vorgaben des Bewertungsausschusses in der ab 01 Januar .2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung
99
Die Klägerin könne sich nicht darauf berufen, der EBewA habe in Anlage 1 zu Teil F seines Beschlusses Ausnahmen hinsichtlich der RLV-relevanten Arztgruppen zugelassen, die eine gesetzliche Grundlage entbehrten. Insoweit werde von der Klägerin nicht erkannt, dass der EBewA in Anlage 1 zu Teil F, Ziffer 2 keine Ausnahmen, sondern lediglich Modifikationen (z. B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von RLV-relevanten Arztgruppen vorgesehen habe. Bereits aus diesem Grund könnten die Argumente der Klägerin nicht durchgreifen. Ganz unabhängig hiervon sei auch eine Beschwer der Klägerin durch die vorgenommenen Modifikationen nicht zu erkennen. Die von der Klägerin gerügte Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen sei nicht zu beanstanden. Sie sei ebenfalls vom Gestaltungsspielraum der Vertragspartner bei der Vornahme der Honorarverteilung gedeckt. Eine Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen für den haus- und fachärztlichen Bereich sei sachgerecht, da damit einer besonderen Ausrichtung der Praxisrechnung getragen werde.
100
Ebenso wenig könne die Klägerin geltend machen, in § 5 Nr. 4 HVV sei in rechtswidriger Weise das Morbiditätskriterium Geschlecht nicht berücksichtigt worden. Der Bewertungsausschuss habe das Kriterium zu Recht nicht zur Abbildung der Morbidität herangezogen, da es sich hierfür nicht eigne, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Darüber hinaus seien die Vorgaben des Bewertungsausschusses nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung für die Vertragspartner verbindlich.
101
Gemäß § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V könnten weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sei. Dabei bestimme der Bewertungsausschuss nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7. Die Vorgaben des EBewA habe die Beklagte 1 zu 1 in ihren HVV übernommen. Sie habe neben den Vorgaben des erweiterten Bewertungsausschusses lediglich weitere besonders förderungswürdige Leistungen im HVV implementiert. Dadurch habe die Beklagte die rechtlichen Grenzen ihrer Gestaltungsmacht, die vor allem aus grundrechtlichen Rechtsgehalten, dem Sicherstellungsauftrag nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V sowie den Bestimmungen des § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V folgen, nicht verletzt. Aus dem Wortlaut des Gesetzes lasse sich nicht entnehmen, dass der Bewertungsausschuss die besonders förderungswürdigen Leistungen abschließend festlege. Das Gesetz gehe lediglich davon aus, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V bestimme, nicht aber, dass er den Inhalt dieser Leistungen abschließend festlege. Bestätigt werde die Kompetenz der Vertragspartner auf Landesebene, über den Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus weitere vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen aus dem RLV auszunehmen, auch durch die Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2012, (B 6 KA 28/11 R).
102
Die Rechtmäßigkeit der abgestaffelten Vergütung ergebe sich bereits aus den gesetzlichen Regelungen zum RLV, wonach RLV-Überschreitungen abgestaffelt zu vergüten sind (§ 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V).
103
§ 12 Absatz 1 HVV, wonach die Beklagte alleine zuständig sei, beschwere die Klägerin nicht.
104
105
Fehler in der Honorarverteilung seien nicht ersichtlich.
106
107
Die Klägerin habe eine konvergenzbedingte Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten.
108
109
Der RLV-Zuweisungsbescheid sei nicht schon deshalb rechtwidrig, weil die Zuweisung nach dem 30. November 2008 erfolgt sei.
110
111
Die Klägerin mache nicht geltend, welche konkreten Normen gegen das Bestimmtheitsgebot verstoßen sollten, der Vortrag sei völlig unsubstantiiert.
112
Wegen der Einzelheiten im Vorbringen der Beteiligten wird auf die Akten der Beklagten sowie die Gerichtsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
113
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Absatz 3 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG).
114
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Bescheide der Beklagten vom 19. Dezember 2008, 7. Oktober 2009, Dezember 2009 und 28. Juni 2010 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 22. September 2011 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Bescheide stehen in Einklang mit der diesen zugrunde liegenden Honorarverteilungsvereinbarung 2009 (abgeschlossen zwischen der Beklagten und den Baden-Württembergischen Krankenkassenverbänden gemäß § 83, 85 Absatz 4 Satz 2 i.V.m. § 87b SGB V und auf der Basis der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August, 17. Oktober 2008 sowie deren Anpassungen und Ergänzungen für die Zeit ab dem 01.01.2009, im folgenden HVV 2009) sowie den der HVV 2009 zugrunde liegenden Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 sowie vom 17.10.2008 und 23.10.2008 (im folgenden Beschlüsse EBewA 2008), dies wird von der Klägerin nicht in Frage gestellt. Jedoch rügt die Klägerin die Vereinbarkeit der Beschlüsse EBewA 2008 und der HVV 2009 mit höherrangigem Recht. Die Beschlüsse EBewA 2008 und die HVV 2009 sind zwar teilweise rechtswidrig, verletzen jedoch die Klägerin nicht in ihren Rechten.
115
Die Klägerin kann grundsätzlich die Rechtmäßigkeit von Beschlüssen des Bewertungsausschusses im vorliegenden Verfahren geltend machen.
116
Der Zuweisungsbescheid für das Regelleistungsvolumen (RLV) und der Honorarbescheid für das Quartal I/09 stellen Verwaltungsakte dar, die mit Widerspruch und Klage angefochten werden können (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Im Rahmen dieses Verfahrens ist eine inzidente Überprüfung der dem Bescheid zugrundeliegenden Normen vorzunehmen (Engelhard, in Noftz u. a., Kommentar zum SGB V, § 87b Rn. 93).
117
Die Zuweisung des RLV für das streitgegenständliche Quartal I/09 beruht auf den gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, die sich aus §§ 87 ff. des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB) V i.V.m. den Beschlüssen EBewA 2008 sowie der HVV 2009 ergeben. Eine Rechtsverletzung der Klägerin ergibt sich weder aus den Beschlüssen EBewA 2008 (A.) noch aus der HVV 2009 (B.), insbesondere nicht aus einer Verletzung des Bestimmtheitsgebotes (C), der Konvergenzregelung (D) oder der verspäteten Zuweisung des Regelleistungsvolumens (E).
118
A. Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgaben durch die Beschlüsse EBewA 2008
119
Der Bewertungsausschuss war zur Normsetzung durch Beschlüsse berechtigt. Die Beschlüsse des BewA sind als Normsetzung durch Vertrag zu qualifizieren. Die Normsetzung erfolgt nicht unmittelbar zwischen den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge, sondern nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V durch gesonderte Bewertungsausschüsse, jedoch wird deren Handeln den Partnern der Bundesmantelverträge als eigenes zugerechnet (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 33/01 R). Dass der Bewertungsmaßstab ggf. in einem schiedsamtsähnlichen Verfahren durch den Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) festgesetzt wird, ändert nichts daran, dass es sich dabei um vertragliche Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen (bzw. dem Spitzenverband Bund) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung handelt. Dementsprechend hat das BSG den Bewertungsausschuss ungeachtet seiner Verselbständigung in ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 29. September 1993 – Az. 6 RKa 65/91 zuletzt Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R) als „Vertragsorgan" bezeichnet, durch das die Partner der Bundesmantelverträge Vereinbarungen schließen. Damit ist geklärt, dass der Bewertungsausschuss nicht lediglich ein (Unter-)Ausschuss des Normgebers „Bundesmantelvertragspartner" ist, sondern den Normgeber in der besonderen Organisationsform „Vertragsorgan" repräsentiert (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 82, zitiert nach juris). Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Bundesmantelvertrag haben somit letztlich denselben Normgeber.
120
Der Gesetzgeber hat dem Bewertungsausschuss durch § 87 ff. SGB V bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der – ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden – Zuständigkeit der Bundesmantelvertragspartner entzogen. Innerhalb dieses speziellen Aufgabenbereichs hält sich grundsätzlich auch die hier in Rede stehende Gesamtvergütung und Bildung von RLV.
121
Dem Bewertungsausschuss kommt bei der ihm übertragenen Aufgabe der Konkretisierung des Inhalts des Gesetzes Gestaltungsfreiheit zu (so das BSG in ständiger Rechtsprechung, z.B. Urteil vom 17. März 2010, Az. B 6 KA 43/08 R; Urteil vom 03. Februar 2009, Az. B 6 KA 31/08 R). Der Gestaltungsspielraum des BewA ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren. Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Artikel 3 Absatz 1 und Artikel 12 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) gebunden (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 41/08 R).
122
Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich jedoch darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 Rn. 16; vgl. auch BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des BewA ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind – etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird – oder dass es im Lichte von Artikel 3 Absatz 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG, Beschluss vom 22. Oktober 2004, SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr. 19, 21 m.w.N.). Diese Anforderungen an die Intensität einer gerichtlichen Kontrolle untergesetzlicher Normen bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. „zahlenförmige Norm" getroffen wird. Macht eine Norm tatsächliche Umstände – beispielsweise die bundesdurchschnittlichen Kostenquoten der Arztgruppen in einem bestimmten Jahr – zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist. Dies ist der Fall, wenn bei allen Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren wurde, aber auch dann, wenn weitere Gesichtspunkte – etwa eine unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen – eine differenzierte Regelung sachlich rechtfertigen. Enthält eine Honorierungsregelung, die als solche keine Grundrechtsbeeinträchtigung von gewisser Intensität betrifft, als Tatbestandsmerkmale Zahlen oder Formeln, haben die Gerichte zu prüfen, ob sachliche Gründe erkennbar sind, welche die getroffene Festlegung als nicht willkürlich erscheinen lassen. Dabei müssen sie Streitpunkten nachgehen und die Einwände der Prozessbeteiligten würdigen (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
123
Allerdings darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des BewA nicht überspannt werden. Denn der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind. Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (BSG, Urteil vom 28. Mai 2008 – B 6 KA 49/07 R).
124
Unter Berücksichtigung dieses gerichtlichen Überprüfungsmaßstabes genügt der Beschluss des BewA vom 27./28. August 2008 in großen Teilen den gesetzlichen Anforderungen.
125
I. Erstmalige Festlegung des Orientierungspunktwertes nach § 87c Absatz 1 SGB V – Teil A der Beschlüsse EBewA 2008
126
In den §§ 87 ff. SGB V werden die Änderungen des Gesundheitssystems durch die Einführung des sog. Gesundheitsfonds durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im SGB V umgesetzt. Abweichend von der bisherigen Systematik ziehen die Krankenkassen ihre Beiträge zwar weiterhin ein, übertragen sie dann jedoch an den Gesundheitsfonds, § 52 SGB V. Die Mittelzuteilung aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen erfolgt sodann im Rahmen des Risikostrukturausgleichs, § 266 SGB V, unter Berücksichtigung von Morbiditätsgesichtspunkten. Für den Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bestimmen die §§ 87a-c SGB V, welche Summen von der jeweiligen Krankenkasse den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung nach welchen Kriterien zur Verfügung gestellt werden. Im Rahmen dieses Systems legen die §§ 87 bis 87b SGB V in umfangreicher Form die Ausgestaltung des Honorarverteilungssystems fest. § 87c SGB V enthält davon abweichend bzw. dazu ergänzend spezifische Vorgaben für die Übergangsjahre 2009 und 2010 (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 83, zitiert nach juris).
127
1. Ermittlung des Finanzvolumens – Teil A Ziffer 1 der Beschlüsse EBewA 2008
128
Nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) ist der Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 für das Jahr 2009 rechnerisch durch die Division des Finanzvolumens durch die Leistungsmenge zu ermitteln. Das Finanzvolumen ist dabei nach § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007)die Summe der bundesweit im Jahr 2008 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in Euro, verändert um die Rate, die das Bundesministerium für Gesundheit nach § 71 Absatz 3 SGB V für das Jahr 2009 festlegt.
129
Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) zieht demgegenüber nach Teil A Ziffer 1.1. der Beschlüsse EBewA 2008 das Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum heran (hierzu a.). Dabei ist entsprechend Teil A Ziffer 1.2. des Beschlusses von den nach § 85 Absatz 1 SGB V entrichteten Gesamtvergütungen auszugehen, wobei Vergütungen für bestimmte Leistungen u.a. für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen (Nummer 2), Hautkrebsscreening (Nummer 7), Strahlentherapie (Nummer 9) oder Leistungen der künstlichen Befruchtung (Nummer 11) unberücksichtigt bleiben (hierzu b). Diese Gesamtvergütungen wurden entsprechend Teil A Ziffer 1.3.1 des Beschlusses um den Anstieg der Grundlohnsummen des Jahres 2008 und 2009 erhöht (hierzu c).
130
a. Jahr 2007 als Aufsatzzeitraum
131
Zwar hat der EBewA in seinem Beschluss 2007 als Aufsatzeitraum herangezogen. Die Kammer sieht hierin jedoch kein beanstandenswertes Verhalten (so auch: SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris, vgl. auch BSG, Terminbericht Nr. 57/13 zu B 6 KA 4/13 R). Dies geschah lediglich, da es sich bei 2007 um das letzte zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vollständig abgerechnete Leistungsjahr handelte. Die Summe der bundesweit insgesamt für das Jahr 2008 entrichteten Gesamtvergütungen konnte, da das Jahr 2008 zum Zeitpunkt der Beschlussfassung noch nicht beendet war, nicht bekannt sein. Ein Zuwarten bis zur vollständigen Abrechnung des Jahres 2008 wäre nicht möglich gewesen, da andernfalls ein Verstoß gegen § 87c Absatz 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vorgelegen hätte, der einen Beschluss bis zum 31. August 2008 fordert.
132
b. Abgrenzung der Gesamtvergütung
133
Für die in dem Beschluss des EBewA unter Teil A Ziffer 1.2 vorgenommene „Bereinigung“ der Gesamtvergütungen im Sinne von § 85 Absatz 1 SGB V um elf Leistungsbereiche bedurfte es zum einen keiner weiteren Rechtsgrundlage, da diese Leistungsbereiche bereits per Definitionem keine Gesamtvergütung im Sinne des § 85 Absatz 1 SGB V darstellen. Exemplarisch ist auf die unter Nummer 11 aufgeführten Vergütungen für Leistungen der künstlichen Befruchtung abzustellen, da sie außerhalb der Gesamtvergütung vergütet werden und daher bereits denklogisch nicht Bestandteile der Gesamtvergütungen nach § 85 Absatz 1 SGB V sein können. Zum anderen sieht die Kammer keine Anhaltspunkte dafür, dass der EBewA bei der Festlegung seinen Gestaltungsspielraum überschritten hätte, so dass keine Bedenken an der Rechtmäßigkeit bestehen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 106, zitiert nach juris).
134
c. Weiterentwicklung der Gesamtvergütung entsprechend der Steigerung der Grundlohnsummen
135
Zwar sieht die Gesetzesbegründung zu § 87a SGB V (BT.-Drs. 16/100, Rn. 119, dort noch Begründung zu § 85a) vor, dass „um die bisherige Budgetierung durch Anknüpfung der Finanzvolumina der vertragsärztlichen Versorgung an die Grundlohnsumme zu beenden, (…) die Regelungen über die Vereinbarung von Gesamtvergütungen (...) durch die in § 85a Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen zum 1. Januar 2009 ersetzt“ werden. Die Anknüpfung an die Grundlohnsumme soll also durch die Neuregelung gerade abgeschafft werden. Dies hat der EBewA ignoriert, wenn er für 2008 an die Grundlohnsummenentwicklung anknüpft. Jedoch ist bereits fraglich, inwieweit die gesetzgeberischen Vorgaben auch für die Übergangsregelung in § 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gelten sollen. Andererseits bestand für den EBewA aus Sicht der Kammer keine andere Möglichkeit, um bei der notwendigen Heranziehung von 2007, eine Anpassung für mögliche Steigerungen 2008 und 2009 zu berücksichtigen (vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 93, zitiert nach juris).
136
2. Ermittlung der Leistungsmenge – Teil A Ziffer 2.ff der Beschlüsse EBewA 2008
137
a. Abbildung der Leistungsmenge als Punktzahlvolumen
138
§ 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Leistungsmenge als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs abzubilden ist. Hierzu findet sich im Beschluss nichts erwähnt. Jedoch bestand keine Verpflichtung, das Punktzahlvolumen im Beschluss offen zu legen. Es ist zwar grundsätzlich richtig, dass weitere Kennzahlen betreffend Arztzahlen, Fallzahlen und Leistungsmengen nach § 87c Satz 2 SGB V zu veröffentlichen sind, soweit diese erforderlich sind, um beispielsweise mögliche regionale Honorarunterschiede zu erklären. Hierzu genügt jedoch eine Veröffentlichung im Internet oder im Deutschen Ärzteblatt (vgl. Freudenberg, in: jurisPK-SGB V, § 87c SGB V Rn. 45). Entscheidend ist daher, dass der ermittelte Orientierungspunktwert anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen und anhand der gesetzlichen Vorgaben ermittelt werden kann. Dies ist zur Überzeugung der Kammer der Fall. Eine Offenlegung in den Beschlüssen EBewA 2008 übersteigt insofern das Transparenzgebot.
139
b. Festlegung der Leistungsmenge nach Inhalt – Teil A Ziffer 2.3 der Beschlüsse EBewA)
140
Soweit die Klägerin vorträgt, in Teil A Ziffer 2.3 des Beschlusses würden zu Unrecht die in Ziffer 1.2 aufgeführten Leistungen bei der Festlegung der Leistungsmenge nicht berücksichtigt, wird auf die Ausführungen zu 1. Buchstabe b. verwiesen.
141
c. Hochrechnung nach § 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V – Teil A Ziffer 3
142
§ 87c Absatz 1 Satz 4, 2. Halbsatz SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass sich die Leistungsmenge aus einer Hochrechnung der aktuellen Abrechnungsdaten ergibt. Aus Sicht der Klägerin ist dabei davon auszugehen, dass die Hochrechnung nicht durchgeführt wurde, da sie sich in den Beschlüssen EBewA 2008 nicht findet. Stattdessen sei sie anhand der Quartale 2007 festgelegt und dann um 9,75 erhöht worden. Aus Sicht der Kammer wurde der Wert von 9,7 in Teil A Ziffer 3 des Beschlusses jedoch nicht willkürlich ohne Hochrechnung festgelegt, wie sich schon aus dem Wortlaut „der ermittelte … Zuwachs“ ergibt. Nach den Ausführungen der Beklagten und des SG Marburg wurde hierzu ein Vergleich der Punktzahl je Behandlungsfall in den Quartalen 1/07 und 1/08 vorgenommen. Dabei wurde ein Zuwachs von 9,7 % ermittelt. Die Kammer hält dieses Vorgehen – in Übereinstimmung mit dem SG Marburg (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 95f, zitiert nach juris) – für nicht zu beanstanden, da sich auch retrospektiv kein Anpassungsbedarf für die EBM-Quote ergeben hat und eine andere Vorgehensweise angesichts des Zeitpunktes der Beschlussfassung nicht erkennbar ist.
143
3. Fehlende Ausweisung des Finanzvolumens und der Leistungsmenge
144
Soweit die Klägerin vorträgt, dass weder das heranzuziehende Finanzvolumen noch die Leistungsmenge in den Beschlüssen EBewA 2008 ausgewiesen sind, geht die Kammer davon aus, dass die Klägerin hierbei die Anforderungen an das Transparenzerfordernis überspannt. Es ist entscheidend, dass Finanzvolumen und Leistungsmenge anhand ergänzender Unterlagen rechnerisch nachvollzogen werden können (s.o.). Im Übrigen ist der vom EBewA ermittelte Orientierungspunktwert von 3,5001 nicht zu beanstanden (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 117, zitiert nach juris).
145
II. Berechnung des Behandlungsbedarfs für die Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – Teil B des Beschlusses
146
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) wird der Behandlungsbedarf bestimmt, indem für jede Krankenkasse die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Leistungsmenge je Versichertem angepasst wird um die vom Bewertungsausschuss unter Berücksichtigung der Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 zu schätzende bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge je Versicherten des Jahres 2009 und multipliziert wird mit der voraussichtlichen Zahl der Versicherten. Gemäß § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ergibt sich die erbrachte Menge der Leistungen sich aus der Hochrechnung der den Vertragsparteien vorliegenden aktuellen Daten über die Menge der Leistungen, die mindestens vier Kalendervierteljahre umfassen, jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen.
147
1. Aufsatzzeitraum Quartale I-IV/2007
148
Aus Sicht der Klägerin hätte als Aufsatzzeitraum nicht die Quartale I-IV/2007 gewählt werden dürfen, vielmehr hätten die Quartale III/2007-II/2008 herangezogen werden müssen, da es sich nur dabei um die in § 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) geforderten aktuellen Daten gehandelt habe. Die Kammer sieht jedoch den Gestaltungspielraum des EBewA nicht überschritten, wenn dieser die Quartale I-IV/2007 als Aufsatzzeitraum wählt, da so zumindest sichergestellt ist, dass die sachlich-rechnerischer Richtigstellung und die Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen erfolgt ist, ergänzend wird auf die Ausführungen zu I.1.a.aa. Bezug genommen.
149
2. Ermittlung der Veränderungsrate – Beachtung der Vorgaben des § 87a Absatz 4 SGB V
150
Nach § 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V hat der Bewertungsausschuss bei der Ermittlung des Behandlungsbedarfs die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge zu schätzen und dabei die Kriterien gemäß § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1 bis 4 SGB V zu berücksichtigen. § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007, BGBl. I 378) legt folgende Kriterien fest:
151
1. der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten,2. Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen,3. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund von Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen auf Grund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung.
152
Der Klägerin ist insoweit zuzugeben als sich in Teil B des Beschlusses vom 27./28. August 2008 keine Angaben finden, inwieweit die Kriterien des § 87a Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) beachtet wurden. Jedoch kommt dem EBewA in diesem Zusammenhang ein sehr weiter Gestaltungsspielraum zu, das Gesetz geht davon aus, dass die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate vom Bewertungsausschuss zu schätzen sei. Dafür, dass dieser weite Gestaltungsspielraum überschritten wurde, konnte die Kammer keine Anhaltspunkte finden (so wohl auch BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 39, zitiert nach juris), zumal aus Sicht der Kammer allein das Fehlen einer Begründung nicht zwingend auf eine fehlende Berücksichtigung schließen lässt.
153
3. Unterschiedliche Honorarverteilungsquote für Ost- und Westdeutschland
154
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass sich in Teil B der Beschlüsse EBewA 2008 entgegen den gesetzlichen Vorgaben in § 87c Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März) – „bundeseinheitlich“ – in den Beschlüsse EBewA 2008 in Teil B Ziffer 1.2 für Ost- und Westdeutschland unterschiedliche Honorarverteilungsquoten finden. Der EBewA hat jedoch mit der Festlegung der Quoten seinen ihm damit eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40f., zitiert nach juris). Nach der Rechtsprechung des BSG ist das Maß der Gestaltungsfreiheit des BewA und damit auch des EBewA nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21). Da die Quote als Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Behandlungsbedarfs dient, ist sie Teil des vom BewA vorzugebenden Verfahrens. Die Festsetzung regional unterschiedlicher Honorarverteilungsquoten war bereits logische Folge aus der gesetzlich vorgegebenen Berücksichtigung der in den einzelnen KÄV-Bezirken geltenden unterschiedlichen honorarbegrenzenden Regelungen (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris). Sie entsprachen dem allgemeinen Auftrag des BewA zur sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens durch Festlegung des Verfahrens zur Berechnung des Behandlungsbedarfs. Ihm kam insofern die Funktion zu, eine bestimmte bundeseinheitliche Struktur vorzugeben. In diesem Rahmen bedurfte es komplexer Bewertungen, deren Richtigkeit nicht in jeder Einzelheit mathematisch nachvollziehbar sein muss (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 40, zitiert nach juris, unter Verweis auf: BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19). Das BSG führt in seinem Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 21/11 R, Rn. 41, zitiert nach juris, weiter aus: „Die unterschiedlichen Honorarverteilungsquoten dienen der Verhinderung zu starker Honorarverwerfungen zwischen den einzelnen KÄVen. Hintergrund hierfür waren die Unterschiede in den Punktwerten einerseits und den Honorarbegrenzungsmechanismen in den einzelnen KÄVen andererseits. Dementsprechend waren die KÄVen von dem festgesetzten Orientierungswert und der Berücksichtigung ausschließlich der sachlich-rechnerisch anerkannten Leistungsmenge unter Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen in unterschiedlichem Maße betroffen. Für KÄVen, die hohe Punktwerte durch eine strikte Mengenbegrenzung erzielt hatten, hatte die Neuregelung eine Absenkung des Punktwertes auf 3,5001 Cent bei gleichzeitiger Festschreibung der Leistungsmenge zur Folge. Um Auswirkungen einer doppelten negativen Betroffenheit zu mildern, wurde in den alten Bundesländern ein Anpassungsverfahren durchgeführt, mit dem die Vergütungen in den KÄVen angeglichen wurden. Dazu wurde die Vergütung in KÄVen mit unterdurchschnittlichem Wert um 15 % der Differenz zwischen der KÄV-spezifischen und der bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem angehoben, in KÄVen mit überdurchschnittlicher Vergütung je Versichertem die Vergütung um 8,2 % der Differenz der KÄV-spezifischen zur bundesdurchschnittlichen Vergütung je Versichertem abgesenkt.“ Die Kammer schließt sich diesen überzeugenden Ausführungen des BSG an.
155
4. Nichteinbeziehung der Leistungen nach Teil A Ziffer 1.2 und der Substitutionsbehandlung in Teil B Ziffer 1.3
156
Soweit sich die Klägerin darauf beruft, dass die Leistungen nach Ziffer 1.2 des Teils A nicht in die Leistungsmenge zur Ermittlung des Behandlungsbedarfs einbezogen wird, wird auf die Ausführungen zu I 1. Buchstabe b. verwiesen, da die Nichteinbeziehung in Teil B aus der Nichteinbeziehung in Teil A folgt.
157
5. Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 der Beschlüsse EBewA 2008
158
Soweit die Klägerin vorträgt, aus den Beschlüssen EBewA 2008 sei nicht ersichtlich, wie die Veränderungsrate in Teil B Ziffer 4 zustande gekommen sei, erachtet die Kammer die klägerischen Anforderungen an das Transparenzgebot als übersteigert (s.o.). Darüber hinaus sieht § 87a Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass die Veränderungsrate zu schätzen ist.
159
III. Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten – Teil C des Beschlusses
160
§ 87 Absatz 2f SGB V (in der Fassung vom 28. Mai 2008) bestimmt, dass der für ärztliche Leistungen zuständige Bewertungsausschuss jährlich bis zum 31. August Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Absatz 2 Satz 2 festlegt, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach Absatz 2e Satz 1 abgewichen werden kann. Der Bewertungsausschuss kann die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Absatz 3f Satz 3 durchführen; soweit möglich hat er bei der Festlegung der Indikatoren amtliche Indikatoren zugrunde zu legen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.
161
1. Vorgabe von Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur
162
Die Klägerin trägt zu Recht vor, dass der Bewertungsausschuss keine Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur vorgegeben hat. Ebenfalls zutreffend merkt sie an, das das Gesetz zum damaligen Zeitpunkt keine Möglichkeit für den Bewertungsausschuss enthielt, von den Vorgaben abzuweichen. Im Gegenteil war in § 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V vorgegeben, wie der Bewertungsausschuss die Datenerhebungen und -auswertungen vorzunehmen hatte. Das Gericht hält – ebenso wie die Beklagte – die Ausführungen der Klägerin in diesem Zusammenhang für zutreffend. Zwar wurde § 87 Absatz 2f SGB V durch das Gesetz vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I 2983) m.W.v 1. Januar 2012 zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen aufgehoben. Jedoch bestand der Auftrag zur Festlegung der Indikatoren zum Zeitpunkt der Beschlussfassung und auch im streitgegenständlichen Quartal I/2009.
163
Das SG Marburg schreibt in seinem aus Sicht der Kammer überzeugenden Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 159, zitiert nach juris: „Der EBewA stellt lapidar fest, dass nach sorgfältiger Prüfung der Datengrundlagen und deren Eignung keine Indikatoren zur Messung der regionalen Wirtschaftskraft für das Jahr 2009 anzuwenden seien. Dies gelte auch für Indikatoren zur Versorgungs- und Kostenstruktur. Auch hier seien regionale Besonderheiten nicht feststellbar. Diese Einschätzung des BewA haben die Beigeladene zu 1) und 2) im schriftlichen Klageverfahren sowie auch im Termin zur mündlichen Verhandlung wiederholt und darauf hingewiesen, dass sich Unterschiede in der Wirtschaftskraft bzw. Versorgungs- und Kostenstruktur allenfalls regional jedoch nicht zwischen einzelnen Bundesländern ermitteln ließen. Diese Einschätzung hält das Gericht einerseits für unzutreffend, da allgemein bekannt ist, dass die Bundesländer im Hinblick auf ihre Wirtschaftskraft über sehr unterschiedliche Voraussetzungen verfügen. Zudem hält es das Gericht für fernliegend, dass die statistischen Ämter des Bundes und der Länder keinerlei Indikatoren liefern können, die die Kosten- und Versorgungsstruktur zwischen den Ländern analysierbar machen, auch wenn dem BewA zuzugeben sein mag, dass die Unterschiede zwischen ländlichen und städtischen Regionen innerhalb eines Landes ggf. mehr Signifikanz haben. Die gänzliche Nichtberücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben hält das Gericht vor diesem Hintergrund für schlechterdings unvertretbar.“
164
Weiter führt das SG Marburg in Rn. 161 aus: „Zudem hat der Gesetzgeber in den o. g. Vorschriften ein sehr detailgenaues System zur Feststellung dieser regionalen Besonderheiten erarbeitet und bereits in der Gesetzesbegründung formuliert, dass er davon ausgehe, dass die amtlichen Indikatoren die relevanten unter den Ländern bestehenden Niveauunterschiede bei den Praxiskosten hilfsweise abbilden könnten (Bundestagsdrucksache 16/3100 Seite 129). Wenn der Bewertungsausschuss vor diesem Hintergrund lapidar feststellt, es gäbe diese vom Gesetzgeber vorgesehenen Besonderheiten nicht, so ersetzt er eine gesetzgeberische Wertentscheidung und setzt sich selber an die Stelle des demokratischen Normgebers. Damit überschreitet er seine im Rahmen der Normdelegation übertragene Normsetzungskompetenz. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich keinen Spielraum für den Bewertungsausschuss im Hinblick auf das „Ob“ der Bestimmung von Indikatoren für die Messung regionaler Besonderheiten vorgesehen.“
165
Jedoch führt die Rechtswidrigkeit des Beschlusses in diesem Punkt nicht unmittelbar zu einer Verletzung der Klägerin in ihren Rechten, da die Indikatoren für die regionalen Besonderheiten ausschließlich im Rahmen der Bildung der Euro-Gebührenwerte eine Rolle spielen und es im Ermessen der Gesamtvertragsparteien liegt, zu entscheiden, ob nach den vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Kriterien eine Anpassung der Euro-Gebührenwerte vorgenommen wird. Insoweit bestehen zwei unterschiedliche Rechtskreise auch weiterhin fort (SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 162, zitiert nach juris). Im Rahmen der Vorschriften über regionale Besonderheiten ist die gesetzliche Konstruktion – anders als im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung – so ausgelegt, dass ein Umsetzungsakt auf Landesebene weiterhin notwendig bleibt, um dem gesetzlichen Auftrag Rechnung zu tragen. Vor diesem Hintergrund ist eine hypothetische Rechtsverletzung der Klägerin nur unter der Prämisse gegeben, dass in Baden-Württemberg tatsächlich von der Verhandlungsmöglichkeit zwischen den Parteien der Gesamtverträge Gebrauch gemacht worden wäre und dies zu Gunsten der Klägerin. Je nach Indikator wäre auch ein Abschlag auf die Gebührenwerte durchaus denkbar gewesen. Im Rahmen der Berücksichtigung der Euro-Gebührenordnung bei der individuellen Arztabrechnung ist zudem eine Benachteiligung der Klägerin nur denklogisch möglich, wenn diese ihr Regelleitungsvolumen nicht ausgeschöpft hätte und dementsprechend von höheren Euro-Gebührenwerten im Rahmen der Abrechnung im Quartal 1/2009 auch profitiert hätte. Dies ist jedoch vorliegend gerade nicht der Fall. Vielmehr hat die Klägerin das ihr zugewiesene RLV ausweislich des Honorarbescheides für das Quartal 1/2009 überschritten. Eine rechtliche Betroffenheit der Klägerin durch die fehlende Umsetzung der Vorgaben nach § 87 Absatz 2f SGB V durch den Bewertungsausschuss ist damit ausgeschlossen. Darüber hinaus ergibt sich auch aus der Entscheidung des Urteil des BSG vom 27. Juni 2012 dass eine unmittelbare Betroffenheit der Klägerin nicht vorliegt. Das BSG führt aus: „Damit wird zum Einen verdeutlicht, dass die Entscheidung über eine Abweichung vom Orientierungswert Gegenstand der regionalen Vereinbarungen und damit Aufgabe der regionalen Vertragspartner ist und dies nicht auf Bundesebene vorgegeben wird. Zum anderen wird damit klargestellt, dass die Indikatoren lediglich die "Grundlage" für die Vereinbarung von Zuschlägen auf regionaler Ebene darstellen.“ (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 71 zitiert nach juris).
166
2. Hilfsweise Ermittlung der Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren
167
Auch hier ist der Klägerin insoweit zuzustimmen, als der Bewertungsausschuss, wenn es ihm bis 31. August 2008 nicht möglich war, die erforderlichen Daten zu erheben, die Möglichkeit gehabt hätte gemäß § 87c Absatz 2 SGB V, die Indikatoren mit Hilfe amtlicher Indikatoren zu ermitteln, die Abweichungen der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft messen. Auch dies hat der Bewertungsausschuss nicht umgesetzt. Auch hier vermag die Kammer jedoch aus den o.g. Gründen keine rechtliche Betroffenheit der Klägerin zu erkennen.
168
IV. Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina nach § 87b Absatz 2 und 3 SGB V – Teil F des Beschlusses
169
Nach § 87b Absatz 2 (in der Fassung vom 26. März 2007) sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Absatz 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. (…) Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 zu Nachzahlungen der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum entsprechend anzupassen. Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.
170
§ 87b Absatz 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt, dass die Werte für die Regelleistungsvolumina nach Absatz 2 morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Nach Satz 4 ist die Morbidität nach Satz 1 mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht zu bestimmen.
171
1. Nichtberücksichtigung des Morbiditätsgesichtspunktes „Geschlecht“
172
Die Klägerin trägt vor, dass der Morbiditätsgesichtspunkt Geschlecht nicht berücksichtigt wurde. Es sei nicht ersichtlich, wie der EBewA in Teil F Ziffer 3.2.2 zu Ergebnis komme, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eigne. Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird. Die Kammer hält es für nachvollziehbar und hinreichend plausibel, dass eine Analyse des Datenmaterials genau dieses Ergebnis ergeben hat. Insofern mag der Einheitliche Bewertungsausschuss keine Möglichkeit gehabt haben, die gesetzliche Grundlage in vernünftiger Weise umzusetzen (Vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 6. Oktober 2010 – S 11 KA 340/09, Rn. 166, zitiert nach juris).
173
Darüber hinaus hat die Klägerin nicht substantiiert vorgetragen, inwieweit sie durch die Nichtberücksichtigung des Kriterium Geschlecht beschwert ist.
174
2. Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V – Anpassung der RLV bei morbiditätsbedingtem Anstieg spätestens im nächsten Quartal
175
Soweit die Klägerin vorträgt, dass die Vorgabe des § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) nicht umgesetzt wurde, die vorsieht, dass bei einem morbiditätsbedingten Anstieg die Regelleistungsvolumina spätestens im nächsten Quartal anzupassen sind, sieht die Kammer nicht, inwiefern dies im Beschluss erfolgen muss, da die Vorgabe zwingend im Gesetz verankert ist und keiner Umsetzung bedarf. Darüber hinaus sieht Teil F Ziffer 3.3 des Beschlusses vor, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf das im Beschlussteil E festgelegte Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorgesehenen Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen.
176
Unabhängig hiervon konnte diese Anforderung für den hier allein streitgegenständlichen Honorarbescheid des Quartals 1/2009 keine Auswirkungen haben.
177
3. Fehlende Festlegung der RLV nach Versorgungsgraden
178
Soweit die Klägerin geltend macht, dass die gesetzlichen Vorgaben § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007), wonach die Werte für die RLV nach Versorgungsgraden (Über- Unter- Normalversorgung) festgelegt (§ 87b Absatz 3 Satz 1 1. Halbsatz) werden, auch für die Quartale ab 1/2010 nicht umgesetzt wurden, kann dies hier dahinstehen, da lediglich das Quartal 1/2009 streitgegenständlich ist.
179
4. Ausnahmen Ziffer 2 und 3 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F
180
Ziffer 2 der Anlage 1 zum Beschluss Teil F sieht vor, dass die Partner der Gesamtverträge Modifikationen (z.B. Differenzierungen oder Zusammenfassungen) von relevanten Arztgruppen vereinbaren können. Ziffer 3 der Anlage 1 zu den Beschlüssen EBewA 2008 Teil F sieht vor, dass Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit (Versorgungs-)Schwerpunkt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechenden Arztgruppen zugeordnet werden können.
181
Zwar hält die Klägerin dies für rechtswidrig, da der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss keine entsprechende Befugnis eingeräumt hat, jedoch wurde nicht substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die Regelungen beschwert ist.
182
5. Verfahren der Vorwegabzüge in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F
183
Die Beschlüsse EBewA 2008 sehen in Ziffer 2f der Anlage 2 zum Beschluss Teil F vor, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren der Vorwegabzüge einigen. Auch hier wurde eine Beschwer der Klägerin durch diese Verfahrensregeln nicht dargetan. Darüber vermag die Kammer eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums nicht zu erkennen.
184
V. Weitere Fehler des Bewertungsausschusses – Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina – Rückwirkung
185
Nach § 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der erforderlichen Daten. Die Klägerin sieht diese Vorgaben verletzt, da zumindest hinsichtlich der Bereinigung von Sonderverträgen die Beschlüsse erst am 22. Januar 2009 getroffen wurden, mit Rückwirkung zum 1. Januar. Gleiches gelte für die Regelungen zur Umsetzung und Weiterentwicklung zur Anpassung der Regelleistungsvolumina im Beschluss vom 15. Januar 2009.
186
Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt jedoch eine unzulässige Rückwirkung nicht vor. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts liegt eine echte Rückwirkung dann vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreifen. Um eine unechte Rückwirkung handelt es sich dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, in dem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 28. November 1984 – 1 BvR 1157/82, Rn. 43, zitiert nach juris). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts liegt regelmäßig ein Fall unechter Rückwirkung vor, wenn die Honorarabrechnung des streitbefangenen Quartals noch nicht erfolgt war. Ein konkreter Honoraranspruch, und damit ein bereits abgeschlossener Sachverhalt, entsteht unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen regelmäßig erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Rechnung der möglichen Verteilungspunktwerte. Erst dadurch konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch. Bis dahin kann der Vertragsarzt lediglich nur von einer ungefähren Höhe des zu erwartenden Honorars ausgehen (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 29. November 2006 – B 6 KA 42/05 R, Rn. 18 zitiert nach juris). Im Zeitpunkt der Beschlüsse des Bewertungsausschusses war weder das streitbefangene Quartal 1/2009 abgelaufen noch die Honorarabrechnung für dieses erstellt. Zudem wurde ausdrücklich auf die Vorläufigkeit der Honorarverteilung hingewiesen. Darüber hinaus handelt es sich weder bei der Bereinigung noch bei der Konvergenzregelung um eine Maßnahme, die steuernd auf die Leistungserbringung, auf das Leistungsverhalten des Arztes, einwirken soll. Vielmehr sollen mit der Bereinigung Doppelfinanzierungen vermieden und mit der Konvergenzregelung überproportionale Honorarverluste verhindert werden und damit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Von einer echten Rückwirkung kann deshalb nicht ausgegangen werden.
187
Letztlich kann jedoch dahingestellt bleiben, ob den Regelungen eine echte oder unechte Rückwirkung zukommt. Das grundsätzliche Verbot rückwirkender belastender Gesetze beruht auf den Prinzipien der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes (BVerfG, Urteil vom 23. November 1999 – 1 BvF 1/94, Rn. 94, zitiert nach juris). Das Verbot einer echten Rückwirkung kann durchbrochen werden, wenn zwingende Gründe des Gemeinwohls oder ein nicht oder nicht mehr vorhandenes schützenswertes Vertrauen des einzelnen eine Durchbrechung gestatten (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97, Rn. 40). Dies ist u. a. dann der Fall, wenn der Betroffene zum Zeitpunkt, auf den der Eintritt der Rechtsfolge bezogen wird, mit der Regelung rechnen musste, etwa weil die bisher herrschende Rechtsüberzeugung Gesetz wurde, wenn das geltende Recht unklar und verworren ist oder eine Änderung der Rechtsprechung durch den Gesetzgeber korrigiert wird, sich eine Rechtsnorm im Nachhinein als ungültig erweist und durch eine rechtlich einwandfreie Norm ersetzt wird oder wenn es sich um eine Bagatelle handelt. Ebenso können zwingende Belange des Gemeinwohls echte Rückwirkung rechtfertigen (BVerfG, Beschluss vom 3. Dezember 1997 – 2 BvR 882/97).
188
Die Klägerin konnte nicht auf den Bestand der Regelungen vertrauen, sondern musste vielmehr mit einer Regelung rechnen. Bereits im Rundschreiben vom Dezember 2008 wurde sowohl auf die Bereinigungsproblematik als auch auf eine Konvergenzregelung hingewiesen. Zudem wurde in § 15 HVV hinsichtlich der Bereinigung der Regelleistungsvolumina auf die Beschlüsse des (erweiterten) Bewertungsausschusses verwiesen. Die RLV-Zuweisungsbescheide waren mit entsprechenden Vorbehalten versehen. Die Klägerin musste somit mit den entsprechenden Regelungen rechnen. Darüber hinaus dienen sowohl die Bereinigung als auch die Konvergenzregelung Belangen des Gemeinwohls. Mit ihnen sollen Doppelfinanzierungen und überproportionale Honorarverluste vermieden und somit die flächendeckende Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen sichergestellt werden. Die Sicherung einer angemessenen Versorgung der großen Mehrzahl der Bürger im Krankheitsfall stellt einen Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit dar. Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen wichtigen Gemeinwohlbelang dar (vgl. z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. März 2006 – L 5 KA 796/03 m. w. N.). Selbst wenn man also eine echte Rückwirkung annehmen würde, wäre eine solche zulässig.
189
Im Übrigen wurde auch eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da die die Klägerin von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
190
B. Fehler in der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungsvereinbarung (HVV 2009) der KV Baden-Württemberg mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen
191
I. Fehlerhafte Umsetzung der Vorgaben des Gesetzgebers
192
1. Vereinbarung der Punktwerte nach dem 15. November 2008
193
Nach § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vereinbaren die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage der Orientierungswerte gemäß § 87 Absatz 2e Satz 1 Nummer 1 bis 3 jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden sind. Für das Jahr 2009 sieht § 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) vor, dass eine Vereinbarung bis zum 15. November 2008 erfolgen kann.
194
Der HVV 2009 lässt sich – insoweit ist der Klägerin zuzustimmen – ein Vergütungspunktwert nicht entnehmen. Ob hierin jedoch ein Verstoß gegen § 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) liegt, ist fraglich. Das Gesetz sieht nicht vor, dass die Punktwerte mitgeteilt werden. Vielmehr ist nach § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) aus den vereinbarten Punktwerten und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine regionale Gebührenordnung mit Europreisen zu erstellen. Insoweit ist in § 3 Ziffer 1 HVV 2009 geregelt, dass die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Die Regelung in § 3 Absatz 1 HVV 2009 dürfte ausreichend sein, nach der die Vergütung grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung erfolgt. Über diese regionale Euro-Gebührenordnung – wie über die gesamte HVV 2009 – wurden die Vertragsärzte bereits mit Dezemberrundschreiben 2008 informiert, gleichzeitig wurde die entsprechende Austauschlieferung des Kommentars Wezel-Liebold, die allen Vertragsärzten zur Verfügung gestellt wurde, für die nächsten Tage angekündigt. Des Weiteren hat die Beklagte mit diesem Rundschreiben auch über die vertraglich vereinbarten Leistungen außerhalb des EBM (Sonderverträge) informiert. Damit war den Vertragsärzten unmissverständlich klar, zu welchen Preisen die ab 1. Januar 2009 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen vergütet werden.
195
Letztlich kommt es jedoch auch die Beurteilung dieser Frage nicht an, da die Klägerin eine Beschwer durch die (fehlende oder verspätete) Regelung nicht vorgetragen hat.
196
2. Rechtzeitige Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen
197
Die Klägerin rügt vorsorglich, dass die morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen entsprechend § 87a Absatz 3 Satz 1 i. V. m. § 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V nicht rechtzeitig bis zum 15. November 2008 vereinbart worden sei, da sich den der Klägerin vorliegenden Unterlagen dies nicht entnehmen lasse.
198
Auch hier ist jedoch eine konkrete Beschwer der Klägerin weder substantiiert vorgetragen noch ersichtlich. Die Klägerin übersieht, dass vorliegend das Quartal I/2009 streitgegenständlich ist und die entsprechenden Leistungen bzw. die Regelleistungsvolumina spätestens im folgenden Abrechnungsquartal, also im Quartal II/2009, zu vergüten bzw. anzupassen sind. Eine Nichterfüllung dieser Vorgaben würde für das streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Auswirkungen haben. Unabhängig davon übersieht die Klägerin, dass § 9 HVV 2009 den unvorhersehbaren Anstieg der Morbidität gemäß § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V und § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bereits ab dem Quartal I/2009, regelt. § 9 HVV 2009 nimmt auf Teil E und F der Beschlüsse EBewA 2008 Bezug. In Teil E dieser Beschlüsse hat der EBewA das Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 4 geregelt. In Teil F Ziffer 3.3 ist geregelt, dass Nachzahlungen von Krankenkassen auf Grund des im Beschluss Teil E festgelegten Verfahrens zu Nachzahlungen im Rahmen der Honorarbescheidung der Abrechnungsquartale nach den angeforderten Leistungen führen. Diese Regelung findet sich nahezu wortgleich in § 9 HVV 2009. Den gesetzlichen Vorgaben wurde damit Rechnung getragen.
199
3. Anpassungen bei nicht vorhersehbarem Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs
200
Soweit die Klägerin vorträgt, § 9 HVV 2009 regele nicht, wie gesetzlich in § 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Leistungen, die sich aus einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, von den Krankenkassen spätestens im Folgequartal zu vergüten sind, ist auch hier für das allein streitgegenständliche Quartal I/2009 keine Beschwer der Klägerin zu erkennen.
201
II. Umsetzung in der HVV 2009 entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses
202
1. Ausnahmen bezüglich der RLV-relevanten Arztgruppen ohne gesetzliche Grundlage und Differenzierung nach Qualitätsmerkmalen (Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil B HVV 2009)
203
Soweit die Klägerin ihre Argumentation darauf stützt, die Vertragsparteien hätten von der Ermächtigung in Ziffer 2 der Anlage 1 zu Teil F der Beschlüsse EBewA 2008 Gebrauch gemacht und Abweichungen bei Arztgruppen von dem Beschluss des Bewertungsausschusses vorgenommen, was auf Grund der nichtigen Vorgaben des Bewertungsausschusses zu einer Unwirksamkeit führe, wird auf die Ausführungen zu A. III. 4. verwiesen.
204
Soweit die Klägerin die Ansicht vertritt, HVV 2009 sei insofern rechtswidrig, als darin die nichtige Vorgabe des EBewA zu Differenzierungen nach Qualitätsmerkmalen umgesetzt würde, wird ebenfalls auf die Ausführungen zu A. II. 4. verwiesen.
205
2. Nichtberücksichtigung des Morbiditätskriteriums „Geschlecht“ (3.2.3)
206
Die Klägerin meint, der Bewertungsausschuss habe zu Unrecht das Morbiditätskriterium „Geschlecht“ außer Betracht gelassen. Dies sei in der HVV 2009 konsequent, aber ebenfalls in rechtswidriger Weise so umgesetzt worden (Teil B § 5 Nummer 4 HVV 2009). Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der EBewA aufgrund der genauen Analyse des Datenmaterials festgestellt hat, dass sich das Kriterium Geschlecht nicht zur Abbildung der Morbidität eignet, da das abgerechnete Volumen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst wird (s.o.).
207
III. Fehlerhafte Umsetzungen der Vorgaben des Bewertungsausschusses in der HVV 2009
208
1. Vorwegabzug im fachärztlichen Bereich – Ziffer 2.2 der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009
209
Gemäß § 87b Absatz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) bestimmt der Bewertungsausschuss das Verfahren zur Berechnung der Regelleistungsvolumina. (…) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen stellen gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses die für die Zuweisung der RLV nach Absatz 5 anzuwendende Berechnungsformel fest.
210
Die Klägerin vertritt die Auffassung, dass keine Grundlage in den Beschlüssen des EBewA zu finden sei für die in Ziffer 2.2. der Anlage 4 zu Teil B der HVV 2009 vorgenommenen Vorwegabzüge für:
211
- anästhesiologische Leistungen- Leistungen der Gastrokopie- Leitungen der Bronchoskopie- Leistungen der Cystoskopie- Leitungen der Koronarangiographie- kurativ-stationäre Leistungen, sofern diese nicht entsprechend Teil A der HVV außerhalb der MGV vergütet werden.
212
Jedoch können nach § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Dabei bestimmt der Bewertungsausschuss nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) Vorgaben zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7. Die Vorgaben des erweiterten Bewertungsausschusses hat die Beklagte in ihren HVV übernommen. Sie hat neben den Vorgaben des EBewA lediglich weitere besonders förderungswürdige Leistungen im HVV aufgenommen. Dadurch hat die Beklagte die rechtlichen Grenzen ihrer Gestaltungsmacht, die vor allem aus grundrechtlichen Rechtsgehalten, dem Sicherstellungsauftrag nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V sowie den Bestimmungen des § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) folgen, nicht verletzt. Aus dem Wortlaut des Gesetzes lässt sich nicht entnehmen, dass der Bewertungsausschuss die besonders förderungswürdigen Leistungen abschließend festlegt. Das Gesetz geht lediglich davon aus, dass der Bewertungsausschuss Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V bestimmt, nicht aber, dass er den Inhalt dieser Leistungen abschließend festlegt.
213
Der Bewertungsausschuss ist nach § 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ermächtigt, bundeseinheitlich Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen festzulegen. Von dieser Ermächtigung hat der EBewA in dem angeführten Beschluss Gebrauch gemacht. Hingegen ist ein Beschluss zur grundsätzlichen Unzulässigkeit weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen nicht gefasst worden. Der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses hinsichtlich der Vorgaben zu den besonders förderungswürdigen Leistungen kann nicht als Verbot der Festlegung weiterer besonders förderungswürdiger Leistungen ausgelegt werden.
214
Bestätigt wird die Kompetenz der Vertragspartner auf Landesebene, über den Beschluss des Bewertungsausschusses hinaus weitere vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdige Leistungen aus dem RLV auszunehmen, auch durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R). Das BSG betont die auch im Zusammenhang mit den förderungswürdigen Leistungen weiterhin bestehende Kompetenz der regionalen Vertragspartner und deren Gestaltungsspielraum (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 28/11 R, Rn. 37ff.).
215
Im Übrigen ist in keiner Weise substantiiert dargetan, inwieweit die Klägerin durch die entsprechenden Regelungen im HVV beschwert ist.
216
2. Abgestaffelte Vergütung nach Nr. 1.3 der Anlage zu Teil B HVV (3.3.5)
217
Zwar vertritt die Klägerin die Ansicht, Anlage 2 zu Teil B HVV 2009, Ziffer 1.3, wonach die Leistungen, die gemäß 1.2. nach Ausschöpfung des Honorarvolumens verbleiben, mit abgestaffelten Preisen vergütet werden, habe im Beschluss des Bewertungsausschusses (Anlage 1 zu Teil F Nr. 5) keine Grundlage. Jedoch ergibt sich die Rechtmäßigkeit der abgestaffelten Vergütung bereits aus den gesetzlichen Regelungen zum RLV, wonach entsprechend § 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) RLV-Überschreitungen abgestaffelt zu vergüten sind.
218
3. Ausgleich überproportionaler Honorarverluste durch die Beklagte § 12 Absatz 1 HVV 2009
219
Entgegen Teil F der Beschlüsse EBewA 2008, wonach vorgegeben ist, dass Ausgleichszahlungen bei überproportionalen Honorarverlusten von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den (Landesverbänden der) Krankenkassen geleistet werden können, bestimmt § 12 Absatz 1 HVV 2009, dass die Beklagte allein hierfür zuständig ist.
220
Die Klägerin hat jedoch nicht substantiiert vorgetragen, inwiefern sie durch § 12 Absatz 1 HVV 2009 beschwert ist, insbesondere vor dem Hintergrund, dass ein Ausgleich frühestens im Quartal II/2009 möglich ist.
221
IV. Perpetuierung der Fehler in der HVV 2009
222
Soweit die Klägerin angibt, der Bewertungsausschuss habe die Vorgaben des Gesetzgebers fehlerhaft umgesetzt und diese Fehler würden in der HVV 2009 perpetuiert, wird auf die Ausführungen zu A. verwiesen, wonach die angegriffenen Beschlüsse des EBewA nicht fehlerhaft sind bzw. etwaige die Klägerin nicht beschweren.
223
C. Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot
224
Die Klägerin rügt einen Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot. Das Bestimmtheitsgebot besagt jedoch lediglich, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl. BVerfGE 108, 52, 75 m.w.N.). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl. BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 m.w.N.). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f m.w.N.). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit).
225
Diesen Erfordernissen entsprechen die Regelungen des EBM, des Bewertungsausschusses und des HVV. Die Komplexität der Regelungen begründet keinen Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit. Der EBM und die Honorarverteilungsmaßstäbe müssen die Komplexität der von ihnen zu regelnden Verhältnisse berücksichtigen und gelegentlich auch durch generalklauselartige Ermächtigungen des Vorstandes und durch teilweise komplexe mathematische Formeln zu Einzelfall- und Härtefall-Entscheidungen Raum für sachgerechte Lösungen atypischer Fälle geben. Dementsprechend dürfen bei komplexen Regelungen die Anforderungen an ihre Klarheit und Eindeutigkeit nicht überspannt werden (vgl. BSG, Urteil vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 40/03 R, Rn. 53 zitiert nach juris,).
226
D. Konvergenzregelung
227
Der Klägerin ist zuzugeben, dass die Konvergenzregelung in Baden-Württemberg fehlerhaft umgesetzt wurde (BSG, Urteil 05. Juni 2013 – B 6 KA 47/12 R), jedoch ist auch hier eine Beschwer der Klägerin nicht dargetan, da sie von der Konvergenzregelung profitiert und eine Stützung in Höhe von 26.490,81 EUR erhalten hat.
228
E. Verspätete RLV-Zuweisung
229
Die Klägerin geht fehl in der Annahme, die Zuweisung des RLV hätte spätestens zum 20 November 2008 erfolgen müssen. Nach § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) gilt das bisherige, dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort, wenn ein RLV "nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen werden kann. Voraussetzung für eine Fortgeltung des bisherigen RLV ist mithin eine "nicht rechtzeitige" Zuweisung des neuen RLV. "Nicht rechtzeitig" i.S. des § 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V (in der Fassung vom 26. März 2007) ist die Zuweisung nach dem Wortlaut der Norm dann, wenn das RLV nicht "vor Beginn des Geltungszeitraums" zugewiesen worden ist. Geltungszeitraum des RLV ist der "Abrechnungszeitraum" (vgl. § 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V(in der Fassung vom 26. März 2007)), mithin das Quartal (BSG, Urteil vom 15. August 2012 – B 6 KA 38/11 R). Das RLV für das Quartal I/2009 ist der Klägerin am 19. Dezember 2008 und damit rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums – hier der 1. Januar 2009 – zugewiesen worden.
230
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG sind die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung.
231
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 1 Absatz 2 Nummer 3, 63 Absatz 2 Satz 1, 52 Absatz 1 des Gerichtskostengesetzes. Der Streitwert beträgt 60.814.91 EUR.
232
Die Sprungrevision war nicht zuzulassen, da der Sache aus Sicht der Kammer keine grundsätzliche Bedeutung zukommt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 73 b, 73 c oder 140 ff SGB V
§§ 87 ff. SGB V
§§ 73b, 73c, 140d SGB V
§§ 87a-c SGB V
§§ 87 bis 87b SGB V in umfangreicher Form die Ausgestaltung des Honorarverteilungssystems fest. § 87c SGB V
§§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 35 SGB X
§ 87a SGB V
§ 9 HVV
§ 87b SGB V
§ 82 SGB V
§ 52 SGB V
§ 266 SGB V
§ 87c SGB V
§ 15 HVV
§ 10 Absatz 2 HVV
§ 87 b Absatz 5 S. 1 SGB V
§ 87b Absatz 5 Satz 1 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 3 SGB V
§ 71 Absatz 3 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 4 SGB V
§ 87c Absatz 4 SGB V
§ 87c Absatz 4 Satz 3 SGB V
§ 87c Absatz 4 Satz 2 SGB V
§ 87a Absatz 4 SGB V
§ 87 Absatz 2f SGB V
§ 87 Absatz 2f Satz 2 1. Halbsatz SGB V
§ 87c Absatz 2 SGB V
§ 87b Absatz 3 Satz 6 SGB V
§ 87b Absatz 2 Satz 5 SGB V
§ 87 Absatz 2e Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V
§ 87b Absatz 4 Satz 1 SGB V
§ 87b Absatz 2 und 3 SGB V
§ 87a Absatz 2 Satz 1 SGB V
§ 87c Absatz 3 Satz 1 SGB V
§ 87c Absatz 4 Satz 1 SGB V
§ 87a Absatz 3 Satz 4 SGB V
§ 5 Nr. 4 HVV
§ 12 Absatz 1 HVV
§ 12 Absatz 1 der HVV
§ 87c Absatz 5 Satz 1 SGB V
§ 85 Absatz 1 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 5 SGB V
§ 87c Absatz 4 Satz 2 SGB
§ 87 Absatz 2 f SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V
§ 87b Absatz 2 Satz 2 SGB V
§ 87a Absatz 2 SGB V
§ 87c Absatz 3 Satz 2 SGB V
§ 87a Absatz 2 Satz 6 2. Halbsatz SGB V
§ 87c Absatz 3 SGB V
§ 87a Absatz 2 Satz 6 SGB V
§ 87b Absatz 2 Satz 7 SGB V
§ 87b Absatz 4 Satz 2 SGB V
§ 72 Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V
§ 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 87 ff. SGB V
§ 87c Absatz 1 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 2 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 1 SGB V
§ 87c Satz 2 SGB V
§ 87c Absatz 1 Satz 4, 2. Halbsatz SGB V
§ 87a Absatz 4 Satz 2 SGB V
§ 87b Absatz 3 Satz 1 SGB V
§ 87c Absatz 2 Satz 1 SGB V
§ 3 Absatz 1 HVV
§ 87b Absatz 4 SGB V
§ 87b Absatz 5 Satz 4 SGB V
§ 197a Absatz 1 Satz 1 SGG
§ 12 Absatz 3 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 1 Absatz 2 Nummer 3, 63 Absatz 2 Satz 1, 52 Absatz 1 des Gerichtskostengesetzes
Artikel 3 Absatz 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 108, 1, 19
BVerwGE 125, 384
BSGE 106, 56
BSGE 100, 254
BVerfGE 108, 52, 75
NZS 2004, 264, 265
BVerfGE 110, 371, 396
BVerfGE 82, 209, 224
B 6 KA 27/09 R
B 6 KA 21/11 R
B 6 KA 28/11 R
B 6 KA 38/11 R
B 6 KA 33/01 R
6 RKa 65/91
S 11 KA 340/09
B 6 KA 43/08 R
B 6 KA 31/08 R
B 6 KA 41/08 R
B 6 KA 49/07 R
B 6 KA 4/13 R
1 BvR 1157/82
B 6 KA 42/05 R
1 BvF 1/94
2 BvR 882/97
L 5 KA 796/03
B 6 KA 40/03 R
B 6 KA 47/12 R