Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2024-03-15, Aktenzeichen S 40 U 127/22

Tenor:
Orientierungssatz
Das Gericht folgt auch der ganz herrschenden obergerichtlichen Rechtsprechung hinsichtlich der fehlenden Beidseitigkeit der betroffenen Kniegelenke bei dynamischen Belastungen in Abgrenzung zum "Beidseitigkeitserfordernis" bei statischen Einwirkungen. (Rn.86)
1. Der Bescheid der Beklagten vom 25.5.2021 in der Gestalt Widerspruchsbescheid vom 30.6.2022 wird aufgehoben.
2. Es wird festgestellt, dass die Meniskuserkrankung im rechten Kniegelenk des Klägers eine Berufskrankheit nach Ziffer 2102 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung ist.
3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt als ehemaliger Fußballprofi die Anerkennung seiner Außenmeniskuserkrankung im rechten Kniegelenk als Berufskrankheit nach der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV). Dort ist unter Ziffer 2102 aufgeführt: Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten (BK 2102).
Der 1975 geborene Kläger war langjährig als Fußballprofispieler, mindestens von 1993-2013, tätig. Der Kläger beantragte die Anerkennung seiner Meniskuserkrankung im rechten Kniegelenk als Berufskrankheit bei der Beklagten.
Nach durchgeführten Ermittlungen der Beklagten nahm Frau Dr. F. unter dem 13.5.2021 beratungsärztlich Stellung und führte zusammengefasst aus, es würden keine konkurrierenden Ursachen im rechten Kniegelenk am Außenmeniskus vorliegen, sodass von einer primären Meniskopathie auszugehen sei. Jedoch liege ein belastungskonformes Schadensbild nicht vor, denn die Verhältnisse am Innenmeniskus seien unauffällig. Die Anerkennung einer BK 2102 würde sie daher nicht empfehlen.
Die Beklagte lehnte die Anerkennung einer BK 2102 mit Bescheid vom 25.5.2021 ab.
Mit Schreiben vom 05.06.2021 legte der Kläger dagegen Widerspruch ein.
Der Technische Aufsichtsdienst der Beklagten führte unter dem 18.2.2022 aus, es würden die Einwirkung im Sinne der BK 2102 beim Kläger gegeben sein.
Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens holte die Beklagte ein Gutachten von Prof. Dr. R. vom 26.4.2022 ein, der einen Zusammenhang zwischen der Meniskuserkrankung beim Kläger und der beruflichen Tätigkeit aus medizinischen Erwägungen für gegeben erachtete. Wörtlich führte der Sachverständige umfangreich aus:
„Die Kernproblematik ist im vorliegenden Fall die Frage nach dem belastungskonformen Schadensbild beim Profi-Fußballspieler. Die Beratungsärztin Frau Dr. F. hat den Sachverhalt sehr gut und in den medizinischen Bereichen völlig richtig zusammengefasst. Sie hat auch sich orientierend an der gängigen Handbuchliteratur durchaus nachvollziehbar zu den immer noch häufig geäußerten Vorstellungen zu einem belastungskonformen Schadensbild zur BK 2102 positioniert. Dagegen ist formal zunächst nichts einzuwenden. Das Problem liegt im Inhalt. In der Handbuchliteratur wird, um es so vorsichtig wie möglich zu formulieren, „das ewig Gestrige breitgetreten" und das von Medizinern, die fachlich nicht als Knie- oder gar Meniskusexperten gelten dürfen. Das große Problem ist, dass die BK 2102 eine sehr alte Erkrankung ist. Sie wurde 1942 als BK Nummer 26 beschrieben und zwar ausschließlich für Untertage tätige Bergleute. Erst 1988 wurde die BK 2102 für alle Berufsgruppen geöffnet.
Der weiteren Ausgestaltung der BK 2102 haftet aber folgender Makel an, der sehr schön von Dr. Ludolph und Dr. Meyer-Clement in ihrem Handbuch diskutiert worden ist. Hier heißt es: „Die nachfolgenden Erweiterungen der Berufskrankheit Nr. 2102 betrafen weder das versicherte Schadensbild noch die berufliche Exposition, sie betrafen ausschließlich den versicherten Personenkreis." (Ludolph, Meyer-Clement, Begutachtung chirurgisch-orthopädischer Berufskrankheiten durch mechanische Einwirkungen. Die Berufskrankheit Nr. 2102 - Meniskopathie Ecomed Medizin 2019). Es heißt auf Seite 60 weiter: „Die unzureichenden epidemiologischen Grundlagen der Berufskrankheit Meniskopathie wurden zu keinem Zeitpunkt nachgebessert.“
Das ist das eigentliche Problem bei der Erweiterung der BK 2102 beziehungsweise Öffnung für weitere Berufsgruppen. Man hat einfach die Bewertungsgrundsätze, wie man sie für die Untertage-Tätigkeit entwickelt hat, beibehalten. Das ist aber nur so lange gerechtfertigt, solange tatsächlich die äußeren Belastungsbedingungen auch identisch sind. Die Untertage-Tätigkeit ist gekennzeichnet durch Arbeiten im Hocksitz und im Knien. Dies ist eine statische Belastung mit starker Kniebeugung. Die Kniebelastung im Profi-Fußballsport ist eine völlig andere. Die Belastung findet strecknah statt, und zwar durch erhebliche dynamische Beanspruchungen, die auch in der internationalen Orthopädie eine Fachbezeichnung haben. Man nennt die „high risk pivoting“ Sportarten. Nun ist es offensichtlich, dass ein Fußballspieler (zumindest habe ich das noch nie so gesehen) nicht 90 Minuten lang auf dem Platz hockt und kniet, sondern sich völlig anders bewegt und damit auch das Knie anders belastet. Wie kann man eigentlich so naiv (und damit so unfachlich) sein, annehmen zu wollen, dass die hochdynamische Beanspruchung im Profisport, die im Übrigen auch in den entsprechenden Handbüchern unter „rauer Bewegungsbeanspruchung" gefasst wird, nun genau ein identisches Schadensbild am Meniskus verursachen soll, wie die statische Belastung im Hocksitz und Knien.
Eigentlich sollte einem der gesunde Menschenverstand bereits sagen, dass man hier Äpfel mit Birnen vergleicht, wobei der gemeinsame Nenner nur ist, dass es sich hier um Obst handelt. Der gemeinsame Nenner bei hockender oder kniender Tätigkeit bei Untertage-Tätigkeit oder vergleichbaren Berufen auf der einen Seite und der rauen Bewegungsbeanspruchung im Profisport auf der anderen Seite ist der, dass die Menisken des Kniegelenkes überdurchschnittlich beansprucht werden. Dies ist völlig unzweifelhaft. Aber man darf nicht annehmen, dass auch das Schadensmuster nun exakt identisch sein müsste. Das ist in meinen Augen, und ich muss an dieser Stelle, weil ich immer wieder mit dieser Fragestellung konfrontiert werde, deutlich aussprechen „grober Unfug". Genau das wird aber gemacht. Es wird hier einfach schablonenartig das sicherlich für die kniende und hockende Tätigkeit richtige belastungskonforme Schadensbild, welches immer auch das Innenmeniskushinterhorn miterfasst, als nachzuweisendes belastungskonformes Schadensbild auf den Profisport übertragen. In mehreren Gutachten habe ich mich bereits mit dieser Fragestellung auseinandersetzen müssen und dies auch ausführlich wissenschaftlich begründet darstellen müssen. Ich möchte nur in ganz kurzer Form, ohne die jeweiligen wissenschaftlichen Publikationen hier zu analysieren, weil das den Rahmen dieses Gutachtens und möglicherweise auch die Geduld des Lesers sprengen würde, die eindeutig aus der mittlerweile zur Verfügung stehenden Fachliteratur ableitbaren Begründungen für die hiesige Sichtweise darstellen.
Die hiesige Sichtweise lautet: Beim Profifußballsportler entsteht eine erhöhte Kniebeanspruchung und ein Mehrverschleiß der Menisken im Wesentlichen durch rezidivierende Mikrotraumata, nicht durch haltungsbedingte Überbeanspruchung. Aufgrund der Besonderheiten der Bewegungsabläufe können diese sowohl den Innenmeniskus, als auch den Außenmeniskus betreffen. Der Außenmeniskus ist etwa gleich häufig betroffen. Die isolierte Schädigung des Außenmeniskus ist eine typische, durch repetitive Mikrotraumata expositionsbedingte Erkrankung beim Profi-Fußballer. Begründung in Kurzfassung (ohne wissenschaftliche Referenzierung, die aber problemlos natürlich in vollem Umfang geliefert werden kann): Bereits die Arbeitsgruppe um Prof. Bolm-Audorff (deutsches Ärzteblatt 2021) vertritt die Auffassung, dass das Knie des professionellen Fußballers einem sehr hohen Belastungsniveau unterliegt und, dass das Risiko für Verletzungen im Bereich des Kniegelenkes erhöht ist, und zwar sowohl im Sinne eines Makrotraumas, als auch im Sinne von Mikrotraumata. Ich denke, dass ist unzweifelhaft. Dies gilt im Übrigen laut Auffassung der Autoren auch für die Kniearthrose, sodass hier auch beim Profi-Fußballer zukünftig die BK 2112 zu diskutieren ist. Es gibt eigentlich keine Kniebelastung, die isoliert den Gelenkknorpel oder isoliert den Meniskus betrifft. Gelenkknorpel und Meniskus sind eine Funktionseinheit. Die Trennung in BK 2102 (Meniskus) und BK 2112 (Arthrose) macht medizinisch deshalb wenig Sinn. Dies ergibt sich bereits daraus, dass „Belastung" von „Last" kommt.
Die Körperlast verläuft durch das Kniegelenk und wird gemeinsam von Meniskus und Knorpel aufgenommen. Bei fehlendem Meniskus wird der entsprechende Knorpel entsprechend stärker belastet. Das heißt, die Belastung betrifft immer beide Strukturen, was eigentlich auch bereits jedem Studenten, der im Anatomieunterricht sitzt, aufgrund der Kniefunktion klar sein muss. Die Belastung beim Profi-Fußballer unterscheidet sich deutlich von den Belastungen im Knien und Hocksitz. Beim Profi-Fußballer entsteht die repetitive Mikrotraumatisierung insbesondere durch Abstopp-, Dreh- und Antrittsbewegungen. Sie überschreitet die Bewegungsbeanspruchung im Sinne des Pivotierens, die Haltekräfte des Kapsel-Band-Apparates, kommt es zur Makroverletzung mit Kreuzbandzerreißung, bei der es häufig als Begleitverletzung auch zur zusätzlichen Außenmeniskuszerreißung kommt. Dies ist aber nicht der Regelfall. Sehr viel häufiger, als dass die „raue Bewegungsbeanspruchung" im Sinne dieses Pivotierens tatsächlich zur Zerreißung des Kapsel-Band-Apparates führt, kommt es hier zu Mikrotraumatisierungen und diese betreffen in großem Umfang eben auch deshalb, wie beim Makrotrauma, auch das äußere Gelenkkompartiment und hier den Außenmeniskus. Zwischen Makrotrauma mit Bandzerreißung und Mikrotrauma ohne Bandzerreißung liegt ja nur ein gradueller Unterscheid, kein grundsätzlich anderer Bewegungsablauf. Das sollte man sich vor Augen halten. Man sollte dabei wissen, dass beim Makrotrauma hauptsächlich der äußere Gelenkanteil neben dem vorderen Kreuzband die Schadenslast trägt. So ist der Bone bruise in einem Kniegelenk als Fingerabdruck der massiven Lasteinleitung im Rahmen der Verletzung immer außen an Oberschenkelrolle und äußerem hinteren Schienbeinplateau lokalisiert, nicht innen. Das heißt, Makrotrauma und Mikrotrauma führen letztendlich zur Belastung derselben Strukturen, nur in unterschiedlichem Ausmaß, wie eigentlich aus der Namensgebung auch schon abzulesen ist. Neben diesen grundsätzlichen Überlegungen zur Mehrbeanspruchung des äußeren Kniekompartiments beim Profi-Fußballer beweist die wissenschaftliche Datenlage diese Sicht eindeutig. Führt man eine Knochenszintigraphie durch, dann zeigt sich, dass die funktionelle Belastung beim Fußballer häufiger eine Mehranreicherung im äußeren Gelenkspalt, als im inneren Gelenkspalt zeigt. Die Knochenszintigraphie hoch mit Spect-Verfahren aufgelöst ist eine funktionelle Untersuchung, die den Knochenstoffwechsel und damit die Beanspruchung zeigt. Das Kniegelenk des Profi-Fußballers ist häufiger im äußeren Bereich, als im inneren Bereich beim Fußballer überbeansprucht. Weitere Studien an Profi-Fußballern zeigen, dass bei „MRT-Eingangsuntersuchungen" auf höchstem professionellem Niveau Spieler, die bisher keine Verletzungen am Kniegelenk hatten und auch in den letzten Jahren keine relevanten Beschwerden hatten, Meniskusrisse (Stoller III Läsion) und Texturstörungen (Stoller II-Läsion) im Außenmeniskusbereich nahezu genauso häufig zeigen, wie im Innenmeniskusbereich. Dabei kommen auch gehäuft isolierte Veränderungen des Außenmeniskus vor.
Ein zusätzlicher Aspekt, der die Überbeanspruchung des Außenmeniskus und hier Außenmeniskusvorderhornes belegt, ist die Überbeanspruchung in der Überstreckphase beim Schuss. Auch hierzu gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass zum Beispiel isolierte Außenmeniskusvorderhornrisse, die extrem selten sind, ausschließlich Fußballspieler betrafen. Der Mechanismus ist hier eine rezidivierende Mikrotraumatisierung (Quetschung bei der Überstreckbewegung beim Schuss mit der zusätzlich auftretenden Schlussrotation). Es ist also zusammenfassend folgendes unzweifelhaft:
- Fußballer knien und hocken nicht 90 Minuten auf dem Platz.
- Die raue Bewegungsbeanspruchung führt zu einer anderen Beanspruchungsverteilung im Kniegelenk.
- Theoretisch ist hier das Pivotieren des Kniegelenkes entscheidend.
- Wie beim Makrotrauma, belastet auch beim Mikrotrauma, nur hier ohne Bandverletzung, die Flexions-valgus – Außenrotationsbewegung mit Pivotieren des lateralen Tibiakopfes stärker den äußeren Gelenkanteil als den inneren Gelenkanteil.
- Die Mehrbeanspruchung des äußeren Gelenkanteils im Vergleich zum inneren Gelenkanteil lässt sich eindeutig in funktionsorientierten Bildgebungen (Szintigraphie) nachweisen. In reinen Kernspinuntersuchungen zeigt sich die entsprechende Häufigkeitsverteilung auch am Außenmeniskus, wobei isolierte Außenmeniskusschädigungen in relevanter Anzahl bei asymptomatischen Profi-Fußballerkniegelenken vorkommen.
In dieser Konstellation ist es aus hiesiger Sicht essentiell, althergebrachte Vorstellungen über ein belastungskonformes Schadensbild, wie sie für den Hocksitz und das Knien durchaus gelten mögen, an die völlig anderen Belastungen im Profisport anzupassen. Hier ist ein belastungskonformes Schadensbild, welches zwingend den Innenmeniskus einschließt, nicht sachgerecht. Auch die isolierte Außenmeniskusschädigung entspricht hier einem belastungskonformen Schadensbild. In diesem Zusammenhang noch ein weiterer Hinweis: Es ist eigentlich unstrittig, dass im Lebensalter unter 30 Jahren degenerative Meniskusläsionen zumindest selten sind. Es ist weiterhin unstrittig, dass degenerative Meniskusläsionen im Häufigkeitsverhältnis 10 bis 20: 1 den Innenmeniskus betreffen. Wie möchte man dann bei einem zum Diagnosezeitpunkt 28-jährigen Profi-Fußballsportler erklären, dass isoliert, aber komplex, dass Außenmeniskushinterhorn geschädigt ist?
Wie soll dieser Schaden entstanden sein?
Es gibt nur 2 Erklärungsmöglichkeiten:
1. Unfallbedingter Meniskusschaden.
2. Überbelastungsbedingter Meniskusschaden, der durch rezidivierende Mikrotraumata des Außenmeniskus im Rahmen der beruflichen Exposition entstanden ist.
Vor dem Hintergrund, dass ganz klar biomechanisch zu erklären und auch wissenschaftlich anhand entsprechender Daten nachzuweisen ist, dass beim Profi-Fußballer der Außenmeniskus mindestens so stark beansprucht ist, wie der Innenmeniskus, gibt es ja bei nachgewiesenem isolierten Außenmeniskusschaden ohne Beteiligung des Innenmeniskus überhaupt keine sinnvoll belegbare Grundlage, dennoch hier in einem Alter, in dem ohnehin degenerative Veränderungen des Meniskus so gut wie nicht vorkommen, eine irgendwie degenerativ bedingte Schadensentstehung trotz ausreichender beruflicher Exposition annehmen zu wollen. Dies wäre eine Betrachtung soweit neben der Logik, dass zumindest ich mich damit nicht mehr identifizieren kann. Es ist an der Zeit, die, wie Dr. Ludolph und Dr. Meyer-Clement völlig zurecht dargestellt haben, niemals angepassten fachlichen Grundlagen der BK 2102 nun der Ausweitung des Personenspektrums, welches unter den Schutz dieser BK fällt, auch anzupassen und hier insbesondere zu erkennen, dass ein Profisportler eben aus den oben genannten Gründen zwar meniskusbelastend tätig ist, aber einer völlig anderen Belastung und damit auch einem anderen belastungskonformen Schadensbild unterliegt. Man sollte sich mal mit der Frage beschäftigen, was der Begriff -belastungskonform- aussagt. „Belastungskonform" heißt, die Art der Belastung bestimmt die Art und Verteilung des Schadens. Will man hier nun wirklich auf der Vorstellung beharren, dass Knien und Hocksitz genau die gleiche Belastung am Kniegelenk macht, wie die hochdynamische raue Bewegungsbeanspruchung im Profisport?
Spätestens an dieser Stelle der grundlegenden Logik sollten hier Zweifel entstehen, ob man wirklich inhaltlich so vorgehen möchte. Ich bin mir bewusst, dass die hiesige Darstellung an manchen Stellen etwas pointiert ist. Ich glaube aber, dass dies notwendig ist, um endlich den Blick dafür zu öffnen, dass man nicht weiterhin stur an der Prämisse, nur bei Mitbeteiligung des Innenmeniskushinterhorns sei ein Schadensbild am Meniskus belastungskonform, festhalten kann, wenn man sich mit Profisportlern im Ballsport auseinandersetzt. Das soll nicht falsch verstanden werden. Für die Tätigkeiten, für die dieses „belastungskonforme Schadensbild" mal definiert worden ist, nämlich für die Arbeiten im Knien und Hocksitz, halte ich weiterhin die Mitbeteiligung des Innenmeniskushinterhorns für unabdingbar. Diese oben beschriebenen Modifikationen gelten nur für den Profisportler in Ballsportarten, der ja für jeden, der sich sowas anschaut, offensichtlich einer völlig anderen Art der Kniebeanspruchung unterliegt, die auch dann ein etwas anderes, dieser speziellen Belastung konformes Schadensbild verursacht.
Zu den hier vorgegebenen Literaturangaben: Diese Literaturangaben, hier im Wesentlichen die Arbeitsgruppe um Herrn Prof. Dr. Bolm-Audorff und um Herrn Prof. Dr. S., repräsentieren derzeitig eine kontroverse Diskussion. Hier entsteht im Anschreiben der Eindruck, es handele sich hier um eine Arbeitsgruppe, die im Konsens Vorgaben oder Leitlinien entwickeln möchte. Dies ergibt sich so aber aus der entsprechenden Literatur ganz und gar nicht. Im Gegenteil. Es handelt sich hier um den Vortrag sehr kontroverser Meinungen zu durchaus wichtigen Punkten. Die Kontroverse zwischen beiden Arbeitsgruppen, die offensichtlich doch sehr stark versuchen, sich gegeneinander abzugrenzen und die „Deutungshoheit" für sich zu reklamieren, bezieht sich auf 2 wesentliche Aspekte:
1. Wann und wie ist das Krankheitsbild (primäre Meniskopathie) voll zu beweisen?
2. Ist die Einseitigkeit des Betroffenseins Voraussetzung?
Die durchaus wichtige und auch aus meiner Sicht zu führende Diskussion um diese Punkte ist hier in den beiden Arbeitsgruppen extrem kontrovers, wobei zum Beispiel das Handbuch der Kollegen Dr. Ludolph und Dr. Meyer-Clement an einer Stelle bezüglich des Nachweises nochmals darüber hinausgeht. Keine der Publikationen trägt irgendetwas zum belastungskonformen Schadensbild bei Profi-Fußballern bei. Dies soll an einem Teilaspekt, der aus den Publikationen herausgegriffen wird, verdeutlicht werden. Die Vorstellung, es müsse eine Beidseitigkeit vorliegen, wird in der Arbeitsgruppe Bolm-Audorff geäußert und mit einer einzigen Publikation belegt. Diese Publikation, die hier nun von der Arbeitsgruppe vorgelegt wird, ist aber wiederum eine Alt-Untersuchung (Rytter et al, 2009), die zum einen in ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft sehr umstritten ist und die zum anderen sich auf welche Berufsgruppe bezieht? Auf Bodenleger! Das hat ja nun gar nichts mit Profisportlern zu tun. Ob diese Publikation (Rytter et al, 2009) nun nachvollziehbar ist, oder nicht, sie bezieht sich nicht auf Profisportler und die sind anders belastet. Das heißt, die hier insgesamt genannten Publikationen tragen nichts zur Fragestellung der Begutachtung im vorliegenden Fall bei, nämlich der, ob und warum sich die Schadensverteilung am Meniskus im Rahmen der BK 2102 beim Profi-Fußballspieler von beispielsweise dem Schadensbild bei einem Untertagearbeiter, oder bei einem Bodenleger unterscheidet. Der Kern der Feststellung der beiden Arbeitsgruppen ist Folgender:
„Arbeitsgruppe Prof. Bolm-Audorff ':
- Eine Stoller-III-Läsion im MRT kann als Vollbeweis gewertet werden.
- Beidseitigkeit ist erforderlich im Sinne einer Stoller - III - Läsion im MRT.
Diese Idee stützt sich aber ausdrücklich nur auf die beschriebene Arbeit von Rytter und Mitarbeitern um 2009.
Kontroverse Ansicht der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. S.:
- Das MRT genüg dem vollen Beweis nicht. Der volle Beweis ist nur zu führen durch Arthroskopie. Eine Histologie ist nicht zwingend erforderlich.
Ludolph und Meyer-Clement (2019) gehen sogar noch darüber hinaus und fordern den histologischen Nachweis einer Meniskopathie (was tatsächlich meiner Meinung nach völlig an der Sache vorbeigeht).
- Beidseitigkeit kann nicht gefordert werden.
Beide Thematiken sind wichtig.
Es ist in der Tat vor allem zu diskutieren, ob nicht, ähnlich wie bei der BK 2112, das beidseitige Betroffensein des Meniskus in irgendeiner Form doch als Grundvoraussetzung, zumindest nach primärlogischen Überlegungen, sinnvoll ist.
Für die im Hocksitz oder Knien arbeitenden Berufsgruppen bin ich sehr wohl der Auffassung, dass diese Forderung gerechtfertigt wäre. Sie ist allerdings derzeit noch nicht konsensfähig und ausreichend mit Literatur zu belegen, sodass ich nicht glaube, dass man dies als Ausschluss– oder Einschlusskriterium verwenden kann. Es ist derzeit allenfalls ein Indiz.
Für den Profisportler sehe ich es wieder anders. Hier ist ja der Schadensmechanismus ein ganz anderer. Der andere Schadensmechanismus besteht eben in der rezidivierenden Mikrotraumatisierung. Ein Mikrotrauma ist eine Verletzung im mikroskopischen Bereich durch denselben Mechanismus, wie dann auch bei noch stärkerer Einwirkung ein Makrotrauma mit sichtbaren Zerreißungen, beispielsweise von Meniskus und Bändern, auftreten kann.
Das Mikrotrauma wiederum ist zwar im Profisport „allgegenwärtig“, in seiner Verteilung aber dennoch zufällig, insbesondere aber auch in der Graduierung. Mikrotrauma und Mikrotrauma ist nicht dasselbe. Hier gibt es geringe Einwirkungen, stärkere Einwirkungen, Einwirkungen knapp vor einer vollkommenen Bandzerreißung. Und das ist wiederum bezüglich der biologischen Auswirkungen am Gelenk ein großer Unterschied. Die Verteilung zwischen rechtem und linkem Kniegelenk ist hier zufällig und es kann durchaus sein, dass zufällig im Rahmen einer Sportlerkarriere ein Knie sehr viel stärker von schwerwiegenderen, immer noch im Mikrobereich liegenden Mikrotraumata betroffen wird, als ein anderes Knie, sodass ein Seitenunterschied begründbar wäre. Wer allerdings im Knien und Hocken semistatisch arbeitet, der setzt beide Kniegelenke dieser statischen Belastung in etwa gleichem Umfang aus. Da hier insbesondere der Hocksitz deutlich beeinträchtigender ist, als zum Beispiel das Knien und der Hocksitz nur beidseitig durchgeführt werden kann, ist hier sehr viel näher an der Realität unter primärlogischen Aspekten, wie dies die Arbeitsgruppe um Prof. Bolm-Audorff tut, eine Beidseitigkeit zu fordern.
Diese Voraussetzungen sind beim Profisportler gerade nicht gegeben. Meine persönliche, aber sicherlich anhand der wissenschaftlichen Darstellungen gut reflektierte Meinung (die ich genauso leicht publizieren könnte, wie die anderen Arbeitsgruppen, denn etwas anderes, als ihre persönliche Meinung auf der Basis ihrer Literatureinschätzung, stellen diese Publikationen nicht dar und die beteiligten Autoren werden keine besseren Knieexperten, nur weil sie eine Arbeitsgruppe bilden) ist Folgende:
Ich halte es bei überwiegend hockenden und sitzenden Berufen durchaus für ein Indiz, die Beidseitigkeit zu prüfen. Nach derzeitiger Literaturlage schließt Einseitigkeit des Meniskusschadens zwar eine BK 2102 nicht bereits als Einzelkriterium aus, spricht aber eher dagegen und erhöht die Anforderungen an die anderen Kriterien. Beim Profiballsport aber gilt diese Einschätzung in dieser Form nicht. Aufgrund der zufälligen Verteilung von Mikrotraumata ist ein einseitiges Betroffensein hier sehr gut möglich. Hier ist die Indizwirkung gegen das Vorliegen einer BK 2102 wesentlich schwächer, als bei Tätigkeiten im Hocksitz, sodass dieser Aspekt nicht mehr ins Gewicht fällt.
Man sieht an dieser Stelle immer, dass Arbeitsgruppen auch dazu neigen, zu apodiktisch zu formulieren. Die Wahrheit liegt eigentlich immer in der individualisierten abgewogenen Betrachtung. Dies gilt auch für den Vollbeweis. Auch hier bin ich etwas enttäuscht von beiden Arbeitsgruppen, die sich hier geäußert haben, denn nach hiesiger, jahrzehntelanger Intensiverfahrung auch in der Behandlung von Kniegelenken stellt sich die Realität doch etwas mehr in der Mitte dar. Das MRT hat eine Treffsicherheit von 88 - 94 %. Dies erfüllt eigentlich streng nicht den Vollbeweis. Man muss dann aber hinterfragen, warum das so ist. Im MRT gibt es MRT-Befunde, die sind völlig eindeutig. Da zeigen sich auf mehreren Schnitten völlig unzweifelhaft zentrale Aufhellungen, die breit und zweifelsfrei eine der Oberflächen des Meniskus erreichen. Immer dann, wenn man den Übergang zur Meniskusoberfläche „nicht mit der Lupe suchen muss" und mehrere beieinanderliegende Schnitte genau diese Veränderung zeigen, ist der Befund sehr sicher und kann als Vollbeweis gewertet werden. Anders ist es, wenn ein Radiologe oder ein in der Bewertung von MRT's versierter Orthopäde und Unfallchirurg nur auf einem einzigen Schnitt und das auch nur unter ganz genauer „Betrachtung mit der Lupe" ein Erreichen der Oberfläche verneint. Dies ist nur eine fragliche Stoller-III-Läsion. Hier würde ich den Vollbeweis nicht als gegeben ansehen. Beim Operieren ist es ähnlich. Meniskusrisse können auch bei der Arthroskopie übersehen werden. Dies hängt sehr von der Qualität des Operateurs ab. … Die Arbeitsgruppen versuchen offensichtlich, durch apodiktische Feststellungen ihre eigene „Deutungshoheit" in den Vordergrund zu rücken und gehen in die eine, wie in die andere Richtung etwas über die Realität hinaus. Keine der Publikationen leistet einen sinnvollen Beitrag zu dem im vorliegenden Verfahren zu beantwortendem Thema, nämlich der Frage, inwieweit sich das belastungskonforme Schadensbild am Meniskus beim Profi-Fußballer von dem bei beispielsweise einem Bodenleger unterscheidet. Allein der Begriff der Belastungskonformität erzwingt eigentlich ein unterschiedliches Schadensbild, denn, was für eine Belastung konform ist, kann für eine ganz andere Belastung nicht konform sein, denn sonst wäre es nicht mehr belastungskonform!
Nach hiesiger Auffassung sind, wenn geprüft ist, dass es sich nicht um einen traumatischen Meniskusschaden handelt, die Voraussetzungen für die Zuerkennung einer BK 2102 gegeben. Es liegt eine primäre Meniskopathie vor, wie es Frau Dr. F. korrekt herausgearbeitet hat. Das ausschließliche Betroffensein des Außenmeniskus des rechten Kniegelenkes ist für einen Profi-Fußballer belastungskonform. Für einen Bodenleger wäre dies nicht belastungskonform. Das einseitige Betroffensein nur des rechten Kniegelenkes ist insbesondere beim Profi-Fußballspieler kein Ausschlusskriterium. Die Kniegelenksarthrose des rechten Kniegelenkes ist mittelbare Folge der primären Meniskopathie. Begründung:
Unabhängig von der Auffassung, die die Arbeitsgruppe um Prof. Bolm-Audorff in einer 2021 erschienenen Publikation äußert, nämlich, dass ein Profi-Fußballer auch ein so deutlich erhöhtes Kniearthrose-Risiko hat (mindestens 2,7-fache Risikoerhöhung), dass meines Erachtens auch eine BK 2112 beim Profi-Fußballer anerkennungsfähig wäre, entspricht die Schadensverteilung am rechten Kniegelenk der Meniskopathie. Hauptsächlich betroffen ist das äußere Kniekompartiment, wobei mittlerweile, wie das bei Arthrosen üblich ist, sich die Arthrose generalisiert hat. Beim UV bestehen kein anlagebedingtes X-Bein und keine Vorschädigung im äußeren Kniekompartimentsbereich, welches diese Abweichung im Verteilungsmuster der Arthrose vom zu erwartenden Verteilungsmuster im Sinne einer üblicherweise anzutreffenden anteromedialen Arthrose (hauptsächlich inneres Kniekompartiment und retropatellares Gelenk betroffen) ausreichend erklären könnte. Insofern ist dies als sekundäre Kniearthrose nach Meniskopathie zu interpretieren.“
Für die Beklagte nahm Prof. Dr. S. beratungsärztlich zu folgenden Fragen Stellung:
Halten Sie das Gutachten von Herrn Dr. R. für gut begründet und in sich schlüssig?
Sind die Ausführungen hinsichtlich der Feststellung eines primären Meniskusschadens sowie der Verursachung von isolierten einseitigen Schäden des Außenmeniskus nachvollziehbar?
Auch hier wird der Inhalt vom 18.05.2022 wörtlich wiedergegeben:
„Nein, ich halte das Gutachten von Prof. R. weder für gut begründet noch in sich schlüssig. Auf S. 18 seines Gutachtens (S. 107 Verwaltungsakte) gelangt Prof. R. zur Einschätzung, dass beim Versicherten die Voraussetzungen für die Zuerkennung einer BK 2102 gegeben sein.
Es würde sich um eine primäre Meniskopathie handeln, und das ausschließliche Betroffensein des Außenmeniskus sei für einen Profifußballer belastungskonform (für einen Bodenleger wäre dies nicht). Als Beleg für seine Auffassung hätte er bereits vor Feststellung eine „ausführliche Darstellung" abgegeben. Hierbei handelt es sich lediglich um eine narrative Einzelmeinung des Gutachters, als Beleg für seine rein hypothetischen Auffassungen in Bezug auf die Epidemiologie und die Pathophysiologie des Meniskusschadens beim Profifußballer kann er weder Referenzen aus der internationalen Literatur noch eigene Forschungs-ergebnisse präsentieren. Mithin ist seine zusammenfassende Beurteilung der derzeitigen Standardwerke in der Begutachtung bei der BK 2102 schlechthin unbegründet:
Der Auffassung des Gutachters, dass der rekonstruierte Außenmeniskus eine erneute Ruptur erlitten hat und demzufolge die von ihm angeblich nachgewiesene Arthrose im rechten Kniegelenk beim Versicherten Folge dieses Außenmeniskusschadens ist, kann man sich in keiner Weise anschließen. Der Versicherte nahm nach der Außenmeniskusnaht seine Tätigkeit als Profifußballer wieder auf, weitere diesbezügliche Arbeitsunfähigkeiten oder Behandlungsbedürftigkeiten sind nicht aktenkundig! Zudem stelle ich anhand der vorstehend beschriebenen Röntgenaufnahmen eben keine Gonarthrose fest. Der Vorschlag, nochmals eine MRT bzw. arthroskopische Untersuchung vornehmen zu wollen, ist absurd. Würde man die anlässlich der Untersuchung am 10.02.2020 im Bereich des rechten Kniegelenkes dokumentierten Funktionsstörungen des rechten Kniegelenkes als Folge einer angeblichen BK 2102 ansehen, dann würde daraus keine messbare MdE resultieren.“
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.6.2022 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück und stützte sich insbesondere auf die Stellungnahme des Prof. Dr. S..
Am 27.7.2022 hat der Kläger dagegen Klage erhoben und umfangreich vorgetragen, warum bei ihm eine BK 2102 anzuerkennen sei.
Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen (sinnvoll gefasst),
den Bescheid der Beklagten vom 25.5.2021 in der Gestalt Widerspruchsbescheid vom 30.6.2022 aufzuheben und festzustellen, dass beim Kläger eine Berufskrankheit nach Ziffer 2102 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung im rechten Kniegelenk vorliegt.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass der Außenmeniskusriss beim Kläger keine primäre Meniskopathie im Sinne der BK 2102 darstelle. Bereits nach dem Merkblatt zur BK 2102 sei bevorzugt die Lokalisation der Schädigung sowohl bei statischen Belastung als auch bei dynamischen Belastungen im Bereich des Innenmeniskus angesiedelt. Der beim Kläger unstreitig vorliegende isolierte Außenmeniskusschaden (Korbhenkelriss) bei intaktem Innenmeniskus spreche gegen eine berufliche Verursachung, denn der am geringsten belastete Bereich sei geschädigt und es liege keine Veränderung im Innenmeniskus als Zeichen beruflicher Belastung vor.
Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhaltes die Verwaltungsunterlagen der Beklagten beigezogen und medizinische Ermittlungen durchgeführt.
Weiter hat das Gericht ein chirurgisches Gutachten des Facharztes für Chirurgie-Unfallchirurgie und Sozialmedizin Dr. T. eingeholt. Unter dem 18.4.2023 hat der Gutachter dargelegt, dass der Kläger bereits bei seiner versicherten Tätigkeit verschiedenste Unfallereignisse mit Kniegelenksbeteiligung erlitten hatte. Unter anderem wurde im Oktober 2003 ein Außenmeniskuskorbhenkelriss rechts festgestellt und operativ versorgt. Während einer Begutachtung 11.2.2022 bei Prof. Dr. R. bezüglich eines Unfalles vom 11.10.2000, das rechte Sprunggelenk betreffend, hatte der Kläger darauf hingewiesen, dass die Beschwerden im rechten Kniegelenk das Schlimmste seien. Diese bestünden außenseitig. Zusammenfassend hat Dr. T. in seinem Gutachten ausgeführt, dass am rechten Kniegelenk des Klägers im Jahre 2003 ein Außenmeniskusschaden gesichert wurde. Am linken Kniegelenk war kernspintomographisch am 11.2.2022 ein intakter Innen- und Außenmeniskus festgestellt worden.
Die arbeitstechnischen Voraussetzungen für die Zuerkennung einer BK 2102 würden nach momentanem Erkenntnisstand vorliegen. Ein Meniskusschaden am linken Kniegelenk sei nicht nachgewiesen.
Am rechten Kniegelenk liege eine primäre Meniskopathie vor, diese betreffe den Außenmeniskus. Ein belastungskonformes Schadensbild, dass im Allgemeinen ein Innenmeniskushinterhornschaden vorliegen müsse, sei derzeit nur für sogenannte statische Belastungen, d.h. Belastungen in Form von Dauerzwangshaltungen gegeben. Bei dynamischen Belastungen, also häufig wiederkehrenden erheblichen Bewegungs-beanspruchungen gebe es, zumindest nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand, kein typisches belastungsinduzierte Schadensbild. Hierzu hat Dr. T. auf ein systematisches Review von Barnes et al aus dem Jahr 2021 verwiesen (Systematischen Review von Bahns et al. aus dem Jahr 2021 (Bahns et. al, Occupational risk factors for meniscal lesions: a systematic review and meta-analysis, https://doi.org/10.1186/s12891-021-04900-7). Aus den dort genannten Studien würde sich ergeben, dass der laterale und mediale Meniskus bei professionellen Fußballspielern gleichermaßen betroffen sei. Diese Studien zeigten somit übereinstimmend, dass bei den dynamischen Belastungen (häufig wiederkehrenden erheblichen Bewegungsbeanspruchung) keine bestimmte belastungs-konforme Lokalisation angegeben werden könne, sondern der Innen- und Außenmeniskus bei professionellen Fußballspielern wohl nahezu gleichermaßen betroffen sei. Insoweit könne die Argumentation des Prof. Dr. S. und der Beratungsärztin Dr. F., dass ein belastungskonformes Schadensbild nicht vorliege und deswegen eine BK 2102 zur Anerkennung nicht vorgeschlagen werden könne, nicht überzeugen.
Nach den neueren Untersuchungen könne die Aussage getroffen werden, dass beim Profifußball oder anderen dynamischen Sportarten wohl völlig andere Belastungsverteilungen im Kniegelenk und wohl auch eine Mehrbelastung vor allem des äußeren Kompartiment und des Außenmeniskus durch rezidivierende Mikrotraumen mit Pivotmechanismen auftreten können. Logisch erscheine aus diesem Gedankengang heraus, dass eine isolierte degenerative Läsion des Außenmeniskus bei entsprechender beruflicher Belastung, dann auf diese berufliche Exposition zurückgeführt werden könne. Insoweit spreche natur-wissenschaftlich mehr dafür als dagegen, dass die Gesundheitsstörungen am rechten Kniegelenk des Klägers mit dem Außenmeniskusschaden durch seine berufliche Tätigkeit verursacht worden seien. Die primäre Meniskopathie im rechten Kniegelenk des Klägers sei zum Operationszeitpunkt am 2.10.2003 medizinisch nachgewiesen.
Die Beklagte hat zum Gutachten des Dr. T. insbesondere auf andere Studien verwiesen und ist der Auffassung, dass das Gutachten insoweit nicht überzeugen könne. Allein aufgrund der kontroversen Fachdiskussion der in diesem Zusammenhang relevanten medizinischen Problemstellungen erscheine es ausgeschlossen, dass der, nach der für die Rechtsfrage der gesetzlichen Unfallversicherung anzuwenden Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilende haftungsbegründende Ursachenzusammenhang, mit der erforderlichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit, als erwiesen angesehen werden könne.
Mit Verfügung vom 15.11.2023 hat das Gericht den Beteiligten mitgeteilt, dass durch Gerichtsbescheid entschieden werden soll. Den Beteiligten wurde eine angemessene Frist zur Stellungnahme gewährt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Prozessakte des Gerichtes und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Entscheidung durch Gerichtsbescheid setzt nach § 105 Abs. 1 SGG kein Einverständnis der Beteiligten voraus.
Die Klage ist als Anfechtungs- und Feststellungsklage nach §§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG zulässig. Das Gericht hat nach § 106 Abs. 1 SGG darauf hinzuwirken, dass die Beteiligten sachdienliche Anträge stellen. Das ursprüngliche Begehren des Klägers auf die „Anerkennung und Leistungsgewährung“ ist daher bei entsprechender Auslegung nicht als Leistungsklage, sondern als Feststellungsklage aufzufassen, mit der der Kläger die gerichtliche Feststellung begehrt, dass der Meniskusschaden im rechten Kniegelenk eine Berufskrankheit nach Ziffer 2102 ist. Dem wörtlichen Begehren die Beklagte zu verurteilen, „Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren“ kommt neben dem Feststellungsanspruch keine eigenständige Bedeutung zu.
Bei einem solchen Ausspruch würde es sich um ein unzulässiges Grundurteil ohne vollstreckbaren Inhalt handeln (vgl. Bundessozialgericht [BSG] Urteil vom 30. Januar 2007, Az.: B 2 U 6/06 R zitiert nach juris).
Die Klage ist begründet. Die Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf die Feststellung, dass sein Meniskusschaden im rechten Kniegelenk eine BK 2102 ist, denn diesen Gesundheitsschaden hat er infolge seiner beruflichen Tätigkeit erlitten.
Nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) sind Berufskrankheiten Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Nach Ziffer 2102 der Anlage 1 zur BKV gehören zu den Berufskrankheiten auch Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten. Diese tatbestandlichen Voraussetzungen der BK 2102 sind vorliegend erfüllt.
Voraussetzung für die Anerkennung einer Berufskrankheit ist neben dem Vorliegen eines berufskrankheitentypischen Erkrankungsbildes (siehe hierzu unter 1.), dass die schädigenden Einwirkungen (so genannte arbeitstechnischen Voraussetzungen; siehe hierzu unter 2.) im Sinne des Berufskrankheitentatbestandes nachgewiesen sind und dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung („berufliche Einwirkungs- Kausalität“; siehe hierzu unter 3.) sowie zwischen der schädigenden Einwirkung und der Erkrankung (haftungsbegründende Kausalität; siehe hierzu unter 4.) vorliegt. Dabei müssen die schädigende Einwirkung, die versicherte Tätigkeit und die als Berufskrankheit geltend gemachte Gesundheitsschädigung im Vollbeweis nachgewiesen sein, während für die Beurteilung der Kausalzusammenhänge die hinreichende Wahrscheinlichkeit genügt. Das Entstehen von länger andauernden Krankheitsfolgen (Leistungsgewährung) infolge der beruflich bedingten Erkrankung (haftungsausfüllende Kausalität) ist regelmäßig keine Voraussetzung für die Anerkennung einer Berufskrankheit.
1. Der Kläger leidet im rechten Kniegelenk an einem Meniskusschaden im Sinne der BK 2102. Das Gericht folgt der ganz herrschenden Auffassung, dass unter die BK 2102 nur die primäre Meniskopathie fällt, nicht eine sekundäre (vgl. aktuell nur LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 22.5.2023 – L 2 U 78/21 –, juris Rn. 64f; so bereits Bay. LSG Urteil vom 5.12.2007 - L 2 U 446/04 in juris m.w.N.). Bei der primären Meniskopathie setzt der vorzeitige Verschleiß im Bereich des Meniskusgewebes mit einer Einbuße an Elastizität und Gleitfähigkeit des gesamten Meniskussystems ein (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, S. 661ff). Bei der sekundären Meniskopathie treten zunächst ausgedehnte Knorpelschäden im Gelenk auf, deren Ursachen vielfältig sein können. Erst sekundär folgt ein Meniskusschaden.
Beim Kläger lagen primär keine ausgedehnten Knorpelschäden im rechten Kniegelenk vor. Dies ergibt sich für das Gericht aus den ärztlichen Feststellungen im Jahr 2003 durch die Operation und MRT-Aufnahmen. Insoweit folgt das Gericht auch den zutreffenden Ausführungen der Beratungsärztin Dr. F. und Prof. Dr. R. im Wege des Urkundenbeweises. Auch Dr. T. hat dies in seinem Gutachten bestätigt.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann eine BK 2102 bei Profisportlern nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass es bei dynamischen kniegelenksbelastenden beruflichen Tätigkeiten kein „belastungskonformes“ Schadensbild gebe, bzw. dass der Innenmeniskus bevorzugt geschädigt sein müsse.
Es ist zwar für statische kniegelenksbelastende berufliche Tätigkeiten grundsätzlich anerkannt, dass sich gerade statische Kniebelastungen vermehrt auf den Innenmeniskus konzentrieren, weil der Innenmeniskus aus anatomischen Gegebenheiten im Gelenk – an den Bändern - „fixierter“ ist, als der Außenmeniskus (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, S. 662ff). Dies soll nach herrschender medizinisch-wissenschaftlicher Lehrmeinung eine erheblich höhere Belastung, und damit vermehrte Schädigungen am Innenmeniskus verursachen und somit für statische Einwirkungen in hockender oder kniender Stellung ein „belastungskonforme Schadensbild“ darstellen. Ein solches belastungskonformes Schadensbild ist aber nur für solche statischen beruflichen Belastungen am Innenmeniskus medizinisch-biomechanisch belegt und – soweit ersichtlich – auch in der medizinischen und juristischen Lehrmeinung vorherrschend.
Für dynamische kniegelenksbelastende berufliche Tätigkeiten ist ein solches „belastungskonformes Schadensbild – bevorzugt am Innenmeniskus“ aber nicht festzustellen. Das Gericht folgt hier - im Wege des Urkundenbeweises - den Ausführungen des Prof. Dr. R., der sehr anschaulich dargestellt hat, dass es wesentliche Unterschiede zwischen den Meniskusschäden bei statischen Belastungen – den hockenden oder knienden Tätigkeiten (Bergbau/Bodenleger), zu den dynamischen Belastungen beim Profi-Fußballsport gibt. Die Krafteinwirkungen auf die Menisken sind bereits biomechanisch verschieden, denn allein die Kniestellung ist bei den belastenden Einwirkungen gänzlich unterschiedlich. Insoweit gibt es bei dynamischen Belastungen auf die Kniegelenke kein anerkanntes „belastungskonformes“ Schadensbild in dem Sinne, dass bei der BK 2102 immer der Innenmeniskus „bevorzugt“ geschädigt sein müsse, wie es die Beklagte meint.
Nach Auffassung des Gerichts muss, anders als bei statischen Belastungen, nicht zwingend und bevorzugt der Innenmeniskus als „Zielorgan“ der BK 2102 bei Profi-Ballsportlern, wie Fußballern oder Handballern, betroffen sein. Auch diesbezüglich sind die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. R. absolut schlüssig und in Gänze nachvollziehbar. Die Belastungen bei den Bewegungsabläufen mit häufigen Knick-, Scher- oder Drehbewegungen sind biomechanisch andere, als bei hockenden und knienden Belastungen, den statischen Belastungen zB. im Bergbau. Es kommt zu Mikrotraumen, die gerade nicht hauptsächlich auf den Innenmeniskus wirken. Die insoweit von den genannten „Arbeitsgruppen“ postulierten Annahmen, dass der Innenmeniskus wegen der anatomischen Fixierung an der Gelenkkapsel stärker betroffen sei, als der „lockerer“ aufgehängte Außenmeniskus, mag bei statischen Belastungen im gebeugten Kniegelenk durchaus plausibel erscheinen. Bei den in Bruchteilen von Sekunden wirkenden dynamischen Belastungen, die gerade nicht in gebeugter Kniestellung auf beide Menisken einwirken, kann ein „lockerer aufgehängter Außenmeniskus“ gerade nicht biomechanisch „schnell genug ausweichen“. Jedenfalls konnte das Gericht entsprechende Studien über solche dynamisch einwirkenden Belastungen nicht finden, die bevorzugt auf den Innenmeniskus wirken. Die Beklagte hat solche Studien bisher auch nicht vorgelegt. Das Gericht hat bereits in seiner Entscheidung vom 18.1.2019 (vgl. SG Hamburg, Urteil – S 40 U 205/17 –, Rn. 57, juris) darauf hingewiesen, dass die Beklagte als UV-Träger der „Berufssportler“ für die Feststellung von möglichen epidemiologischen Erkenntnissen zuständig wäre, ob eine (isolierte) Schädigung des Außenmeniskus in Abgrenzung zum Innenmeniskus bei Profisportlern (vermehrt) auftritt und mithin aus dem Schutzbereich der BK 2102 ausgeschlossen werden könnte. Auch die Frage nach einem „belastungskonformen“ Schadensbild bei dynamischen Einwirkungen könnte möglicherweise durch wissenschaftliche Auswertung ihres eigenen Datenbestandes geklärt werden.
In der Rechtsprechung sind bereits viele „Außenmeniskusschäden“ bei dynamischen Sportbelastungen als BK 2102 anerkannt worden. Es ist insoweit auffällig, dass die Beklagte, als verbandsmäßig zuständiger Unfallversicherungsträger, nicht selbst valide (und ggf. unabhängige) arbeitsmedizinische/epidemiologische Studien in diesem Bereich veranlasst hat, wenn sie denn der festen Auffassung ist, dass eine isolierte Schädigung des Außenmeniskus durch Profisporttätigkeiten nicht wesentlich verursacht sein könne. Ihr liegen insoweit sämtliche BK-Verdachtsanzeigen aller Profi-Sportler vor. Die „offene“ BK 2102 existiert immerhin schon seit 1988. Ein solcher (gesetzlicher) Forschungsauftrag würde sich aus § 14 Abs. 1 SGB VII ergeben.
Der von der Beklagten benannte „Ausschluss“ eines isolierten Außenmeniskusschadens bei dynamischen beruflichen Belastungen aus dem Schutzbereich der BK 2102 ist daher weder vom Wortlaut gedeckt, noch ergibt er sich aus den medizinisch-wissenschaftlichen Begründungen oder der Rechtsprechung. Zutreffend weist das Bundessozialgericht (BSG) zum Berufskrankheiten-Recht darauf hin: „Um ein bestimmtes Krankheitsbild aus dem Schutzbereich dieser BK [Anm.: dort ging es um die BK 3102] ausschließen zu können, muss demgegenüber feststehen, dass entweder diese Krankheit nach dem Willen des Verordnungsgebers nicht vom Schutzbereich der Norm umfasst sein sollte oder durch die jeweilige Einwirkung nicht verursacht werden kann“ (vgl. BSG Urteil vom 27.06.2017 - B 2 U 17/15 R - SGb 2018, 500, 502). Das ist bei der BK 2102 für Außenmeniskusschäden bei dynamischen Einwirkungen nicht der Fall.
Auch die Literaturstellen bei Schiltenwolf/Hollo (Begutachtung der Haltung- und Bewegungsorgane, 6. Auflage 2013, 12.4.3, S. 505), Thomann/Schröter/Grosser (Orthopädische-unfallchirurgische Begutachtung, 2. Auflage, 17.4.2, S. 366) und Ludolph (Der Unfallmann, 13. Auflage 2012, 18.3.2, S. 547) weisen darauf hin, dass es bei dynamischen Belastungen kein anerkanntes Schadensbild gibt. Ein ausschließlich erforderlicher Innenmeniskusschaden wird regelmäßig nur in Anlehnung an den sogenannten „Bergmann-Meniskus“ propagiert. Dass sich aber statische (berufliche) Einwirkungen wesentlich von dynamischen Kniebelastungen im Profisportbereich unterscheiden, liegt daher förmlich auf der Hand und ist auch durch die Rechtsprechung zur BK 2102 bei Profi-Sportlern hinreichend belegt (vgl. beispielhaft: LSG Hessen Urteil vom 30.09.2013 - L 9 U 214/09 in WzS 2014, 187, 191 – Anerkennung einer BK 2102 bei einem Fußballprofi nach dreijähriger Spieltätigkeit; vgl. hierzu auch Sattmann, SozSichplus 2014, Nr 3, 7; zu den Belastungen im Handballsport vgl. SG Hamburg Urteil vom 10.10.2008, S 40 U 252/07 in Juris).
Das Gericht folgt auch der ganz herrschenden obergerichtlichen Rechtsprechung hinsichtlich der fehlenden Beidseitigkeit der betroffenen Kniegelenke bei dynamischen Belastungen in Abgrenzung zum „Beidseitigkeitserfordernis“ bei statischen Einwirkungen. So hat das LSG Rheinland-Pfalz im Urteil vom 22.5.2023 (Az.: L 2 U 78/21, Rn. 60, juris) ausgeführt, dass aus der spezifischen Belastungssituation der Kniegelenke beim Fußballspielen und der hieraus resultierenden unterschiedlichen Beanspruchung der beiden Kniegelenke keine Beidseitigkeit im Schadensbild zu fordern ist. Nach dem Merkblatt sind Belastungen durch Hocken oder Knien bei gleichzeitiger Kraftaufwendung oder häufig wiederkehrender erheblicher Bewegungsbeanspruchung, insbesondere Laufen oder Springen mit häufigen Knick-, Scher- oder Drehbewegungen auf grob unebener Unterlage eine geeignete Belastung. Der von einem Berufssportler ausgeübte Fußballsport wird hiervon erfasst. Die Belastungsmomente, denen Profifußballspieler biomechanisch im Hinblick auf das Meniskusgewebe ausgesetzt sind, unterscheiden sich deutlich von denen eines Untertagearbeiters oder eines Fliesenlegers. Letztere sind quasi-statischen Beanspruchungen ausgesetzt, die aus berufstypischen Zwangshaltungen resultieren. Bei Berufsfußballspielern kommt es hingegen zu schnellen und ruckartigen Belastungsspitzen. Deshalb kann bei der Bewertung der arbeitstechnischen Voraussetzungen nicht von denselben Maßstäben bei verschiedenen Berufsgruppen und aus deren Tätigkeiten resultierenden verschiedenen Arten und Weisen der Einwirkung auf das Meniskusgewebe ausgegangen werden (ebenso Bay. LSG, Urt. v. 16.06.2021 - L 17 U 365/18 - juris Rn. 52 ff - sowie LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 19.03.2021 - L 2 U 958/20 - juris Rn. 45 ff beide für einen Profifußballspieler sowie LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 19.03.2021 - L 8 U 1828/19 für einen Profihandballer).
Das Gericht stellt daher fest, dass beim Kläger eine primäre Meniskopathie im Sinne der BK 2102 im rechten Kniegelenk vorliegt.
2. Die arbeitstechnischen Voraussetzungen (Einwirkungen) der BK 2102 sind erfüllt. Der Kläger hat im Rahmen seiner versicherten Tätigkeit als Profi-Fußballspieler seit dem Jahre 1999 bis zum ersten Auftreten von behandlungsbedürftigen Kniegelenksbeschwerden rechts (Oktober 2003) und darüber hinaus bis Mitte 2013 mehrjährig, andauernde oder häufig wiederkehrende, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten verrichtet. In Deutschland hat er zumindest im Zeitraum vom 28.8.2000 bis zum 31.8.2006 versicherungspflichtig Fußball gespielt. Der Kläger hat im Rahmen seiner versicherten Tätigkeit als Profi-Fußballspieler mehrjährig (siehe hierzu unter a.) und andauernde oder häufig wiederkehrende, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten (siehe hierzu unter b.) verrichtet.
a. „Mehrjährig“ bedeutet bereits nach dem Wortlaut ein Zeitraum von mindestens zwei Jahren. In der Literatur und Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine zweijährige Tätigkeit, die eine ausreichende Belastung im Sinne der BK 2102 darstellt, auch dann gegeben ist, wenn eine derartige Tätigkeit im Verlaufe des Berufslebens insgesamt zwei Jahre mit Unterbrechungen verrichtet wurde und dass Fehlzeiten (Urlaub, Krankheit, Freistellung) nicht abzuziehen sind (vgl. SG Dresden, Gerichtsbescheid vom 10.2.2017 – S 5 U 233/16 –, Rn. 25 mit Hinweis auf Mehrtens/Brandenburg, Die Berufskrankheiten Verordnung [BKV], Stand: 1/2016, M 2102, S. 7, juris). Der Kläger war mindestens drei Jahre in Deutschland als versicherter Fußballprofi im Zeitraum vom 28.8.2000 bis zum 31.8.2006 bis der Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung des primären Meniskusschadens im Oktober 2003, kniebelastend im Sinne der BK 2102 tätig (zum Versicherungsschutz/Beschäftigungsverhältnis vgl. auch SG Hamburg Gerichtsbescheid vom 8.8.2017, S 40 U 231/15 in Juris).
b. Ebenfalls war der Kläger „andauernden oder häufig wiederkehrenden“ Belastungen in ausreichendem Maße bei seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt. Nach dem vom Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung herausgegebenen Merkblatt für die ärztliche Untersuchung der BK 2102 ist eine überdurchschnittliche Belastung der Kniegelenke biomechanisch gebunden an eine Dauerzwangshaltung, insbesondere bei Belastungen durch Hocken oder Knien bei gleichzeitiger Kraftaufwendung (statische Belastung), oder eine häufig wiederkehrende erhebliche Bewegungsbeanspruchung, insbesondere Laufen oder Springen mit häufigen Knick-, Scher- oder Drehbewegungen (dynamische Belastung), ggf. auf grob unebener Unterlage. Der Kläger verrichtete dynamische Belastungen im Sinne der BK 2102. Das Gericht geht davon aus, dass im Fußballsport extreme dynamische Belastungen auftreten, so dass es nicht erforderlich ist, dass die Tätigkeit „auf grob unebener Unterlage“, wie z.B. bei Rangierern, verrichtet worden zu sein braucht.
Das Gericht geht auch mit dem Sachverständigen Dr. T. und Prof. Dr. R. davon aus, dass gerade im Fußballsport extreme dynamische Belastungen durch das Pivotieren auftreten, die nicht mit den „statischen hockenden und knienden Tätigkeiten“ vergleichbar sind (s. oben unter 1.). Die vom Kläger langjährig ausgeübte versicherte Tätigkeit als Profi-Fußballspieler erfüllt die Anforderungen der BK 2102. Dies scheint nach der Stellungnahme des Technischen Aufsichtsdienst der Beklagten vom 18.2.2022 auch nicht streitig zu sein.
3. Die Einwirkungskausalität ist gegeben. Der Kläger war während seiner versicherten Tätigkeit in Deutschland schädigenden Einwirkungen in Form von mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten ausgesetzt. Der Begriff „Einwirkungskausalität“ wird in Anlehnung an den Begriff „Unfallkausalität“ verwendet (vgl. SG Hamburg 10. 10. 2008 – S 40 U 252/07, BeckRS 2010, 69704; so auch BSG 2.4.2009 – B 2 U 9/08 R, BSGE 103, 59 ff. = SozR 4–2700 § 9 Nr. 14; MAH SozR, § 24 Entschädigung für Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rz.: 412; zum Arbeitsunfall BSGE 96, 196ff; P. Becker „Der Arbeitsunfall“, SGb 2007, 721, 726). Die Einwirkungskausalität stellt den Prüfungsschritt der kausalen Verknüpfung zwischen der versicherten Tätigkeit und den schädigenden Einwirkungen dar. Das Gericht stellt fest, dass der Versicherungsfall der BK 2102 beim Kläger im Oktober 2003 eingetreten ist. Der Kläger war von August 2000 bis Oktober 2003 mehrjährig versichert tätig und in dieser Zeit regelmäßig und ausreicht einer versicherten Expositionseinwirkung ausgesetzt.
4. Der kausale Zusammenhang zwischen den schädigenden Einwirkungen und der Erkrankung liegt vor. Bei der haftungsbegründenden Kausalität geht es um die Ursachenbeziehung zwischen den äußeren schädigenden Einwirkungen und der Listenerkrankung nach der Theorie der wesentlichen Bedingung. Nach dieser Theorie werden als kausal und rechtserheblich nur solche Ursachen angesehen, die zum Eintritt des Erfolges wesentlich mitgewirkt haben. Welche Ursache demnach wesentlich ist und welche nicht, muss nach Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Gesundheitsschadens abgeleitet werden (stRspr BSGE 1, 72, 76). Für die wertende Entscheidung über die Wesentlichkeit einer Ursache hat die Rechtsprechung folgende Grundsätze herausgearbeitet: Es kann mehrere rechtlich wesentliche Mitursachen geben. Sozialrechtlich ist allein relevant, ob die äußeren schädigenden Einwirkungen wesentlich waren. Ob eine konkurrierende Ursache es war, ist unerheblich. „Wesentlich“ ist nicht gleichzusetzen mit „gleichwertig" oder „annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die andere(n) Ursache(n) keine überragende Bedeutung hat (haben). Ist jedoch eine Ursache oder sind mehrere Ursachen gemeinsam gegenüber einer anderen von überragender Bedeutung, so ist oder sind nur die erstgenannte(n) Ursache(n) „wesentlich" und damit Ursache(n) im Sinne des Sozialrechts (BSGE 12, 242, 245 = SozR Nr 27 zu § 542 RVO; BSG SozR Nr 6 zu § 589 RVO). Die andere Ursache, die zwar naturwissenschaftlich ursächlich, aber nicht als „wesentlich“ anzusehen ist und damit als Ursache nach der Theorie der wesentlichen Bedingung und im Sinne des Sozialrechts ausscheidet, kann in bestimmten Fallgestaltungen als „Gelegenheitsursache" oder Auslöser bezeichnet werden (BSGE 62, 220, 222 f = SozR 2200 § 589 Nr 10; BSG SozR 2200 § 548 Nr 75; BSG vom 12. April 2005 - B 2 U 27/04 R - BSGE 94, 269 = SozR 4-2700 § 8 Nr 15 jeweils RdNr 11). Für den Fall, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die „Auslösung" akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte (BSGE 62, 220, 222 f = SozR 2200 § 589 Nr 10; BSG vom 12. April 2005 - B 2 U 27/04 R - BSGE 94, 269 = SozR 4-2700 § 8 Nr 15 jeweils RdNr 11). Eine solche Ursache hat sich dann nur zufällig bei der versicherten Tätigkeit realisiert, sie ist „gelegentlich“ der versicherten Tätigkeit aufgetreten. Das BSG hat in der wegweisenden Entscheidung vom 9.5.2006 (B 2 U 1/05 R – BSGE 96, 196ff) weiter ausgeführt, dass die Kausalitätsbeurteilung auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeiten von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Einwirkungen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen hat. Das schließt die Prüfung ein, ob die äußeren schädigenden Einwirkungen nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet sind, eine bestimmte körperliche Störung hervorzurufen. Beweisrechtlich ist zu beachten, dass der aus einem oder mehreren Schritten bestehende Ursachenzusammenhang zwischen den Einwirkungen und den Gesundheitsschaden als anspruchsbegründende Voraussetzung positiv festgestellt werden muss. Für die Feststellung dieses Ursachenzusammenhangs genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit (stRspr BSGE 19, 52 = SozR Nr 62 zu § 542 aF RVO; BSGE 32, 203, 209 = SozR Nr 15 zu § 1263 aF RVO; BSGE 45, 285, 287 = SozR 2200 § 548 Nr 38, BSGE 58, 80, 83 = SozR 2200 § 555a Nr 1). Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht.
Ausgehend von diesen Grundsätzen ist das Gericht nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens zu der Überzeugung gelangt, dass der Außenmeniskusschaden im rechten Kniegelenk des Klägers durch dessen die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende versicherte Tätigkeit als Profi-Fußballspieler mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentlich verursacht wurden.
Das langfristige Verletzungsrisiko beim Fußballsport ist besonders hoch. Der Kläger war bei seiner versicherten Tätigkeit diesen erheblichen externen Verletzungsrisiken ausgesetzt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der Vielzahl der Spiele sowie des hohen Trainingsumfanges und der dadurch unzureichenden Erholungszeiten für die Menisken das Schädigungsrisiko nochmals erheblich erhöht ist.
Als Akutverletzungen im Fußballsport kommen regelmäßig auch Meniskusverletzungen vor. So treten chronische Schäden an den Kniegelenken vor allem durch das Pivotieren der Kniegelenke und beim „Schießen des Balles“ häufig auf. Ebenso kommen auch posttraumatische Arthrosen nach Kapsel-Band-Verletzungen und wie vorliegend Meniskusschäden durch ständige Mikrotraumen der Menisken in Betracht. Der Meniskus stellt keine isolierte Struktur des Bewegungsapparates im Kniegelenk dar. Durch die genannten Bewegungsmuster wirken sehr komplexe Kräfte als Belastungen auf die Menisken ein, die häufig zu einer deutlichen Überschreitung der Elastizitätsmodule führen.
Abschließend weist das Gericht darauf hin, dass der am 16.5.1975 geborene Kläger zum Zeitpunkt des nachgewiesenen Außenmeniskusschadens im Oktober 2003 erst 28 Jahre alt war. Damit ist eine zu erwartende Meniskusdegeneration im Sinne einer gleichartigen Häufigkeit in der Normalbevölkerung fast ausgeschlossen. Insoweit ist es auffällig, dass „vorzeitige“ Meniskusschäden bei Profi-Ballsportlern „in jungen Jahren“ vermehrt auftreten. Ob dies ein Fall des § 9 Abs 3 SGB VII darstellen kann - „Erkranken Versicherte, die infolge der besonderen Bedingungen ihrer versicherten Tätigkeit in erhöhtem Maße der Gefahr der Erkrankung an einer in der Rechtsverordnung nach Absatz 1 genannten Berufskrankheit ausgesetzt waren, an einer solchen Krankheit und können Anhaltspunkte für eine Verursachung außerhalb der versicherten Tätigkeit nicht festgestellt werden, wird vermutet, daß diese infolge der versicherten Tätigkeit verursacht worden ist.“ – kann vorliegend offen bleiben, denn im konkreten Einzelfall des Klägers hat das Gericht die BK 2102 ohne eine gesetzliche Vermutung konkret festgestellt.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Nach Ziffer 2102 der Anlage 1 zur BKV
§ 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 542 RVO
§ 589 RVO
§ 193 SGG
§ 105 Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 106 Abs. 1 SGG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch
§ 14 Abs. 1 SGB VII
§ 589 Nr 10; BSG
§ 548 Nr 75; BSG
§ 9 Abs 3 SGB VII

Zitierte Entscheidungen: BSGE 103, 59
BSGE 96, 196
BSGE 1, 72, 76
BSGE 12, 242, 245
BSGE 62, 220, 222
BSGE 94, 269
BSGE 19, 52
BSGE 32, 203, 209
BSGE 45, 285, 287
BSGE 58, 80, 83
B 2 U 6/06 R
L 2 U 78/21
L 2 U 446/04
S 40 U 205/17
B 2 U 17/15 R
L 9 U 214/09
S 40 U 252/07
L 17 U 365/18
L 2 U 958/20
L 8 U 1828/19
S 5 U 233/16
S 40 U 231/15
S 40 U 252/07
B 2 U 9/08 R
B 2 U 27/04 R
B 2 U 1/05 R