Sozialgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-02-11, Aktenzeichen S 2 KA 122/07
ECLI: ECLI:DE:SGD:2009:0211.S2KA122.07.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Feststellung, dass die Ablehnung der Genehmigung einer Zweigpraxis rechtswidrig war.
Der Kläger ist als Zahnarzt in Krefeld-Stadtmitte, Qstraße 000, niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er war Mitglied des Vorstandes der während des Rechtsstreits insolvent gewordenen NA AG.
Unter dem 25.01.2007 beantragte er bei der Beklagten die Genehmigung einer vertragszahnärztlichen Tätigkeit außerhalb seines Praxissitzes in Krefeld-Uerdingen, C1straße 0-0, für die Dauer von maximal 3 Stunden täglich. Die dort vorhandene Praxis sei zurzeit nicht mit einem Vertragszahnarzt besetzt. Für diese Praxis lägen schon über 1.000 Anfragen nach Terminen vor, welche aber nicht bedient werden könnten, da in dieser Praxis kein Vertragszahnarzt tätig sei. Ein Zulassungsantrag der Frau C2 könne erst im Februar 2007 beschieden werden. Er sei bereit, täglich mindestens 9 Stunden zu arbeiten, und könne während der verbleibenden 6 Stunden seine Patienten in seiner Praxis in Krefeld, Qstraße 000, ordnungsgemäß behandeln.
Mit Bescheid vom 06.03.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.08.2007 lehnte die Beklagte den Antrag ab:
Durch die beabsichtigte Gründung einer Zweigpraxis in Krefeld-Uerdingen werde die Versorgung der Versicherten im Planungsbereich Stadt Krefeld nicht verbessert. Von einer Verbesserung der Versorgung könne dann grundsätzlich ausgegangen werden, wenn in dem betreffenden Planungsbereich eine bedarfsplanungsrechtliche Unterversorgung vorliege. Eine zahnärztliche Unterversorgung werde entsprechend Abschnitt E Ziffer 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte dann vermutet, wenn der Bedarf den Stand der zahnärztlichen Versorgung um mehr als 100 v.H. überschreite. Dies sei im Planungsbereich Stadt Krefeld nicht der Fall, vielmehr sei dort ein Versorgungsgrad von 76,4 v.H. gegeben. Auch ein punktueller bzw. lokaler Versorgungsbedarf bezogen auf den Ortsteil Krefeld-Uerdingen sei nicht festzustellen, da dort ein Versorgungsgrad von 75 v.H. (mit Frau C2 81,8 v.H.) gegeben sei. Unabhängig davon könne auch eine Verbesserung in qualitativer Hinsicht nicht konstatiert werden, da die ortsansässigen Zahnärzte das gesamte zahnärztliche Leistungsspektrum anböten.
Soweit der Kläger der Auffassung sei, dass bedarfsplanungsrechtliche Grundsätze für die Frage einer Verbesserung der Versorgung nicht heranzuziehen seien, widerspreche dies den zum Zeitpunkt der Entscheidung bereits bekannten Regelungen im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (z.B. § 6 Abs. 6 BMV-Z in der Fassung vom 01.07.2007), welche ausdrücklich besagten, dass eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten insbesondere dann vorliege, wenn in dem betreffenden Planungsbereich eine bedarfspla-
nungsrechtliche Unterversorgung vorliege. Dies sei jedoch für den Planungsbereich Krefeld nicht der Fall. Herauszustellen sei zudem, dass auch regional bzw. lokal durch die Gründung einer Zweigpraxis weder eine quantitative noch eine qualitative Verbesserung der Versorgung einhergingen. Die Leistung Zahnersatz werde von allen anderen niedergelassenen Vertragszahnärzten uneingeschränkt zur Verfügung gestellt, so dass das Angebot "Zahnersatz zum Nulltarif" keine Verbesserung der Versorgung darstelle.
Wenn der Gesetzgeber die Intention des Klägers, dass für die Annahme einer Verbesserung der Versorgung jede Tätigkeit an einem anderen Ort genüge, beabsichtigen würde, hätte er die erforderlichen Notwendigkeiten weder im Gesetz noch in § 24 Zahnärzte-ZV näher umschreiben müssen, sondern hätte dann jegliche Zweigpraxisgründung als genehmigungsfähig darstellen können. Dies sei jedoch bewusst nicht geschehen.
Hiergegen richtet sich die am 04.09.2007 erhobene Klage.
Der Kläger ist der Ansicht, die Beklagte verkenne Sinn und Inhalt der gesetzlichen Regelungen. Der Gesetzgeber habe ausdrücklich auf eine Erforderlichkeitsprüfung verzichtet. Deshalb könne auch eine schon gute Versorgung verbessert werden, wenn weitere Anbieter aufträten, denn dann erweitere sich das Auswahlspektrum des Publikums. Im Übrigen seien die Vorschriften über die Bedarfszulassung aufgehoben worden. Hieraus ergebe sich, dass Folge einer Unterversorgung nur noch die Ausschreibung von Vertragszahnarztsitzen sei. Eine nicht bestehende Unterversorgung sei kein Grund, eine auswärtige Tätigkeit zu untersagen. Schließlich seien die Befugnisse der Beklagten in § 24 Abs. 4 Zahnärzte-ZV beschrieben. Danach könnten Nebenbestimmungen erlassen werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht am Vertragszahnarztsitz und an den weiteren Orten erforderlich sei. Nur hierauf bezie-
he sich auch die Regelungskompetenz der Partner der Bundesmantelverträge, nicht jedoch auf die Frage, ob und wann eine auswärtige Tätigkeit die Versorgung an weiteren Orten verbessere. Selbst bei Annahme einer solchen Regelungskompetenz hätten sich die Partner der Bundesmantelverträge in ihren Vereinbarungen aber lediglich darauf beschränkt, nicht abschließende Beispielsfälle für eine Verbesserung aufzuführen.
Nach der Insolvenz der NA AG stellt der Kläger sein Verpflichtungsbegehren auf ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren um. Ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit der Ablehnung der Genehmigung leitet er zum einen aus einer Wiederholungsgefahr ab. Er beabsichtige, sich künftig einem anderen Zahnarztnetz anzuschließen, welches ebenfalls praxisübergreifend tätig sei und die Möglichkeit eröffne, auch in auswärtigen Praxen tätig zu sein. Dabei müsse er damit rechnen, dass ihm die beabsichtigte Zweigpraxisgenehmigung aus den gleichen falschen Argumenten versagt werde. Zum anderen beabsichtige er, Amtshaftungsansprüche gegen die Beklagte geltend zu machen. Durch eine Tätigkeit in Krefeld-Uerdingen hätte er weitere und zusätzliche Einnahmen erzielen können, zumal die dortige Praxis leergestanden habe.
Der Kläger beantragt,
gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG durch Urteil festzustellen, dass die Ablehnung seines Antrages auf Genehmigung einer vertrags- zahnärztlichen Tätigkeit außerhalb desVertragszahnarztsitzes durch Ablehnungsbescheid vom 06.03.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.08.2007 rechtswidrig war, und der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und sieht kein berechtigtes Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Soweit der Kläger davon ausgehe, dass Nachfragen der Versicherten nach zahntechnischen Leistungen eine Verbesserung der Versorgung bedingen könnten, sei dies kein Kriterium, welches eine Verbesserung der Versorgung durch vertragszahnärztliche Tätigkeiten begründen könne. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Entfernung zwischen dem Vertragszahnarztsitz des Klägers und dem beabsichtigten Ort der Zweigpraxis 8 km betrage. Dass die Versorgung der Versicherten im Ortsteil Krefeld-Uerdingen oder in Krefeld verbessert werden könnte, indem sich die Wege zum Erreichen der nächstgelegenen Vertragszahnarztpraxis erheblich verkürzten, sei weder ersichtlich noch vorgetragen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, dass ein Verwaltungsakt, der sich erledigt hat, rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststel- lung hat.
Ein solches Interesse erkennt die Kammer vorliegend nicht unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr. Ausreichend ist insofern die konkrete, in naher Zukunft oder absehbarer Zeit tatsächlich bestehende Gefahr eines gleichartigen Verwaltungsaktes bei im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen (vgl. Meyer-Ladewig/Keller, SGG, 9. Aufl. 2008, § 131 Rdnr. 10b m.w.N. aus der Rspr. des BSG und BVerwG). Insofern mag die Beklagte zwar an ihrer in den Bescheiden und im Prozess geäußerten Rechtsansicht festhalten, die Frage einer Verbesserung der Versorgung könne nicht unabhängig von dem am beabsichtigten Ort der Zweigpraxis bestehenden Versorgungsangebot beantwortet werden. Indes ist nicht ersichtlich oder von dem Kläger vorgetragen worden, dass dieser beabsichtigt, konkret für Krefeld-Uerdingen eine erneute Zweigpraxisgenehmigung zu beantragen. In seinem Schriftsatz vom 02.02.2009 hat er selbst vorgetragen, er könne jetzt nicht mehr in der Praxis C1straße 0-0 tätig sein. Eine Zweigpraxisgenehmigung für einen anderen Ort, namentlich außerhalb des Planungsbereiches Stadt Krefeld, in welchem der Vertragszahnarztsitz des Klägers gelegen ist, könnte aber bereits nach der Rechtsansicht der Beklagten zu einer Verbesserung der Versorgung führen, da sich das Versorgungsangebot dort gänzlich anders als in Krefeld-Uerdingen darstellen könnte. Die rein abstrakte Diskussion von Rechtsfragen begründet indes kein berechtigtes Fortsetzungsfeststellungsinteresse, vielmehr handelt es sich insofern um eine unzulässige Elementenfeststellungsklage.
Die Kammer leitet ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse jedoch aus dem Gesichtspunkt der Präjudizialität für andere Rechtsverhältnisse ab, nachdem der Kläger angekündigt hat, im Falle eines Prozesserfolges im sozialgerichtlichen Verfahren gegen die Beklagte mit Amtshaftungsansprüchen vorgehen zu wollen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 32/01 R -). Lediglich dann, wenn ein von Klägerseite erwogener Amtshaftungsanspruch offensichtlich aussichtslos ist, ist ein berechtigtes Fortsetzungsfeststellungsinteresse zu verneinen (vgl. BVerwG, Beschluss vom 09.07.2003 - 8 B 100/03 - m.w.N.). Bei der Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen einer Fortsetzungsfeststellungsklage kann die "offensichtliche Aussichtslosigkeit" eines beabsichtigten zivilgerichtlichen Haftungsprozesses nur dann angenommen werden, wenn ohne eine ins Einzelne gehende Prüfung erkennbar ist, dass der behauptete zivilrechtliche Anspruch unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt besteht (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.10.1985 - 4 C 21.80 -). Die Fortsetzungsfeststellungsklage dient u.a. dem Zweck zu verhindern, dass ein Kläger, der infolge eines erledigenden Ereignisses sein ursprüngliches Klageziel nicht mehr erreichen kann, um die "Früchte" seiner bisherigen Prozessführung gebracht wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.04.1986 - 8 C 84.84 -). Dem der Fortsetzungsfeststellungsklage zugrunde liegenden Gedanken der Prozessökonomie wird es daher nicht gerecht, wenn die Zulässigkeit einer derartigen Klage ihrerseits wiederum von überhöhten Anforderungen an das von dem Kläger darzulegende Feststellungsinteresse abhängig gemacht wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.01.1980 - 7 C 92.79 -).
Gemessen an diesen Grundsätzen kann eine offensichtliche Aussichtslosigkeit eines Amtshaftungsanspruchs nicht angenommen werden. Dies gilt schon deshalb, weil die normativen Tatbestandsvoraussetzungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis auslegungsfähig und auslegungsbedürftig sind und sich eine gefestigte Rechtsprechung insoweit noch nicht herausgebildet hat. Zudem hat die Beklagte die Nichterteilung der Genehmigung auf mehrere Gründe in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht gestützt. Wie in einem derartigen Falle die erforderliche Kausalität des Schadens und ein Verschulden der Bediensteten der Beklagten zu beurteilen ist, muss der Rechtsprechung der Amtshaftungsgerich- te überlassen bleiben.
Die angefochtenen Bescheide sind jedoch nicht rechtswidrig. Zu Recht hat die Beklagte die Erteilung einer Genehmigung für die Zweigpraxis in Krefeld-Uerdingen abgelehnt.
§ 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) in der Fassung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl. I, 3439) eröffnet mit Wirkung vom 01.01.2007 jedem zugelassenen Vertragszahnarzt die Möglichkeit, vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten auszuüben, wenn und soweit (1) die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern - wie hier - der weitere Ort im Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung liegt, in der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der vorgenannten Voraussetzungen Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenzahnärztliche Vereinigung.
Der Begriff der Versorgungsverbesserung ist im Gesetz nicht näher beschrieben und auch aus den Gesetzesmaterialien zum VÄndG ergeben sich keine konkretisierenden Hinweise für seine Auslegung (ebenso Schallen, Zulassungsverordnungen, Kommentar, 5. Aufl. 2006, § 24 Rn. 643). Ausgangspunkt der Beurteilung ist die bestehende vertragszahnärztliche Versorgung vor dem Hintergrund des gesetzlichen Auftrages an die Krankenkassen und die Leistungserbringer zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)). Hiernach gewinnen grundsätzlich auch bedarfspla- nungsrechtliche Gesichtspunkte und Differenzierungen Relevanz für die Frage, ob die Zulassung einer Zweigpraxis eine Verbesserung der Versorgungssituation am Ort der Zweigpraxis bedeutet.
Insofern ist zunächst zu berücksichtigen, dass der Kläger beabsichtigte, die Zweigpraxis innerhalb des Planungsbereiches Stadt Krefeld zu betreiben, in der auch sein Vertragszahnarztsitz gelegen ist. Bezogen auf diesen Planungsbereich mit einer Verhältniszahl von 1:1.280 (§ 5 Abs. 7 der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte i.V.m. Anlage 6) erhöht sich die Anzahl der allgemein tätigen Zahnärzte nicht dadurch, dass der Kläger seine vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht mehr vollumfänglich an seinem Vertragszahnarztsitz in der Krefelder Innenstadt auszuüben, sondern diese anteilig im Verhältnis 2/3 (Hauptpraxis): 1/3 (Zweigpraxis) aufzuteilen beabsichtigt hatte. Die absolute Anzahl der im Planungsbereich Stadt Krefeld tätigen Zahnärzte bleibt dadurch gleich.
Auch bezogen auf den Ortsteil Krefeld-Uerdingen vermochte die Kammer keine Verbesserung der Versorgung der Versicherten zu erkennen. Der Kläger beabsichtigte, im Rahmen des Geschäftsmodells der NA AG dort Zahnersatz anzubieten. Bei der Versorgung mit Zahnersatz (§ 27 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) handelt es sich um eine Leistung, die auch alle anderen Zahnärzte in Krefeld-Uerdingen erbringen, und nicht etwa um einen besonderen Tätigkeitsschwerpunkt, der in diesem Stadtteil nicht oder nur in geringerem Umfang vertreten ist (vgl. etwa Hess. LSG, Beschluss vom 29.11.2007 - L 4 KA 56/07 ER - zur Genehmigung einer Zweigpraxis für den Schwerpunkt "Kinderzahnheilkunde"). Zudem handelt es sich bei der Versorgung mit Zahnersatz nicht um die Behandlung von Notfällen, sondern um planbare Eingriffe. Dabei ist es den Patienten ohne weiteres zumutbar und ohne Schwierigkeiten möglich, nicht nur jeden anderen Zahnarzt in Krefeld-Uerdingen, sondern im gesamten Planungsbereich Stadt Krefeld aufzusuchen. Dies gilt namentlich für den Kläger selbst. Dessen Praxis in der Qstraße 000 in der Krefelder Innenstadt ist etwa 8,08 km von der beantragten Zweigpraxis in Krefeld-Uerdingen, C1straße 0, entfernt. Mit dem Kraftfahrzeug ist diese Entfernung in etwa 15 min. zurückzulegen (www.map24.com), mit öffentlichen Verkehrsmitteln, die tagsüber in dichtem Takt verkehren (Bus Linie 927, Straßenbahn Linie 043), umsteigefrei in max. 30 min. (www.vrr.de). Eine Verbesserung der Versorgung besteht schließlich auch nicht darin, dass das Geschäftsmodell der NA AG "Zahnersatz zum Nulltarif" versprach. Gesetzlich Versicherte haben für Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 1 SGB V Anspruch auf einen Festzuschuss in Höhe von 50 % (mit Bonusheft bis zu 80 %). Wenn dieser für die vollständige Bezahlung des aus China importierten Zahnersatzes ausreicht, ohne dass für die Versicherten Eigenanteile anfallen, ist dies für die Versicherten wirtschaftlich günstiger. Die Kammer versteht jedoch den Begriff "Verbesserung der Versorgung der Versicherten" allein dahin, dass die Versorgungslage als solche, also das am Ort der geplanten Zweigpraxis anzutreffende Angebot an zahnärztlichen Leistungen, das im Wesentlichen durch die Anzahl der dort tätigen Zahnärzte, ihren zeitlichen und inhaltlichen Behandlungsumfang, mögliche Behandlungsschwerpunkte etc. geprägt wird, verbessert werden muss, um die Zweigpraxisgenehmigung zu erhalten. Dies ergibt sich aus dem gesamten Regelungszusammenhang des § 24 Zahnärzte-ZV, der sich in Abschnitt VI (Zulassung und Vertragszahnarztsitz) befindet und Ausdruck planerischer, die Sicherstellung der Patientenversorgung betreffender Umstände ist. Finanzielle Gesichtspunkte der Versicherten spielen dabei keine Rolle. Der Rechtsansicht des Klägers, jede auswärtige Tätigkeit eines Vertragszahnarztes an einem anderen Ort bewirke objektiv eine Verbesserung der Versorgung an diesem anderen Ort, da dann noch größere Auswahlmöglichkeiten für die Patienten bestünden, vermag die Kammer daher nicht zu folgen. Würde jegliche zusätzliche vertragszahnärztliche Tätigkeit als Verbesserung der vertragszahnärztlichen Versorgung angesehen werden können, hätte es eines besonderen Tatbestandes für die Zulässigkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten nicht bedurft.
Bereits aus diesen Gründen war die ablehnende Entscheidung der Beklagten rechtmäßig. Wie die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen der §§ 6 BMV-Z, 8a EKV-Z, deren Tatbestandsvoraussetzungen nicht erfüllt sind, insofern dogmatisch einzuordnen sind, bedurfte daher keiner Entscheidung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 Satz 3, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 1 Satz 3, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 24 Zahnärzte-ZV
§ 24 Abs. 4 Zahnärzte-ZV
§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG
§ 27 Abs. 1 Nr. 2a SGB V
§ 55 Abs. 1 SGB V
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 131 Abs. 1 Satz 3 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 32/01 R
8 B 100/03
4 C 21.80
8 C 84.84
7 C 92.79
L 4 KA 56/07