Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht (Niedersachsen, )
Urteil vom 2008-02-21, Aktenzeichen 11 LC 74/06

Tenor:

Tatbestand:
Der Kläger ist Träger des Rettungsdienstes. Er begehrt die Verpflichtung der beklagten Schiedsstelle, den beigeladenen Krankenkassen aufzugeben, in den Jahren 2003 und 2004 als Plankosten für die Vorhaltung von Notärzten am Notarztstandort E. höhere Kosten als in den Vorjahren anzuerkennen.
Mit der Durchführung der Leistungen des Rettungsdienstes im Rettungsdienstbereich des Klägers ist die Gesellschaft Rettungsdienst Friesland, eine Gesellschaft Bürgerlichen Rechts, beauftragt, deren Gesellschafter der Kläger und zwei DRK-Kreisverbände sind. Der Beauftragte schloss für die Zeit ab 1993 eine Vereinbarung mit dem (bis zum 31. Dezember 2004) kreiseigenen Nordwest-Krankenhaus E., nach deren Ziffern 1 und 2 das Krankenhaus zur Sicherstellung der notärztlichen Versorgung am Notarztstandort E. ärztliches Personal rund um die Uhr bereithält. Nach Ziffer 4 des Vertrages erstattet der Beauftragte dem Krankenhaus für diese Dienstleistung Personalkosten für insgesamt 2,2 Ärzte. Weiter wird bestimmt, dass die Erstattungsregelung zunächst für die Jahre 1993 und 1994 gelten soll und bei steigender Auslastung des Notarztdienstes die damit einhergehenden „Verschiebungen in der dienstlichen Verfügbarkeit des ärztlichen Personals“ zu einer Neubewertung der Entschädigungsanteile führen können. Die Vertragsparteien vereinbarten ferner, Erstattungsregelungen zu akzeptieren, die in Zukunft entweder im Verhandlungswege zwischen dem Kläger und den Kostenträgern oder aufgrund einer schiedsrichterlichen oder gerichtlichen Entscheidung verbindlich festgelegt werden.
Mit Schreiben vom 25. Februar 2003 bat das Nordwest-Krankenhaus E. die Beauftragte um eine Aufhebung der Vereinbarung aus dem Jahre 1993 zum 30. Juni 2003. Zur Begründung führte es aus: Nach den vermehrt vom Gewerbeaufsichtsamt kontrollierten Arbeitszeitregelungen könne ein Notarzt pro Monat maximal sieben Bereitschaftsdienste leisten. Daraus ergebe sich ein Bedarf von 4,5 Vollzeitkräften für den Notarzteinsatz pro Monat. Die Personalkosten für einen Notarzt im Nordwest-Krankenhaus beliefen sich auf einen Bruttobetrag von 55.000,- € pro Jahr. Mit dem zur Verfügung gestellten Betrag von 145.000,-- € könnten lediglich 2,6 Vollzeitkräfte finanziert werden. Der Beauftragte und das Nordwest-Krankenhaus vereinbarten am 16. November 2004 die Aufhebung des Vertrages zum 31. Dezember 2004.
Für die Jahre 2003 und 2004 schloss der Kläger mit den Beigeladenen am 22. Januar 2004 bzw. 10. Juni 2004 eine Entgeltvereinbarung für den Rettungsdienst. Hinsichtlich der Kosten für die notärztliche Versorgung am Nordwest-Krankenhaus wurde keine Einigung erzielt. Die Beigeladenen akzeptierten lediglich Plankosten von 150.000,-- € (2003) bzw. 152.500,-- € (2004).
Der Kläger leitete am 6. August 2004 das Schiedsstellenverfahren mit dem Antrag ein, die Beigeladenen zu verpflichten, im Jahr 2003 265.834,-- € und im Jahr 2004 269.826,47 €, mindestens jedoch 247.000,-- € als Kosten der notärztlichen Versorgung am Standort E. anzuerkennen. Er machte geltend, dass die von den Beigeladenen zuerkannten Beträge nicht ausreichten, um die Personalkosten für die Vorhaltung von Notärzten zu decken. Rein rechnerisch benötige das Nordwest-Krankenhaus nach seinen Angaben 4,5 Vollzeitkräfte für eine arbeitszeitgerechte und BAT-konforme Sicherstellung des Notarztdienstes in E.. Hinzu komme, dass der Notarztdienst ausschließlich von Anästhesisten gewährleistet werde, die während der regelmäßigen Arbeitszeit nicht planbar, etwa zum OP-Dienst, einsetzbar seien. Zwar stehe der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt außerhalb seines Einsatzes für Prämedikationsvisiten zur Verfügung. Diese Narkosegespräche hätten jedoch seit Einführung des pauschalierenden Vergütungssystems keinen anrechenbaren geldwerten Vorteil mehr. Es sei auch unzureichend, bei der Entgeltvereinbarung lediglich die Kosten für einen Assistenzarzt von 55.000,-- € pro Jahr zugrunde zu legen. Denn in der Regel werde ein Stationsarzt eingesetzt, der höhere Kosten verursache. Der reine Personalkostenaufwand für 2,2 Arztstellen betrage für 2003 162.785,33 € (73.993,33 € x 2,2), bei Addition von Kosten für Bereitschaftsdienst, Einsatzzuschlag und weiteren Nebenkosten 265.834,38 €. Für 2004 ergäben sich Kosten von 166.051,45 € (75.477,93 € x 2,2) bzw. 269.826,47 €. Bei Bereitstellung von 4,5 Arztstellen lägen die Kosten noch deutlich höher. Selbst bei Zugrundelegung von Kosten in Höhe von 55.000,-- € für eine Assistenzarztstelle im Jahr und eines Bedarfs von 4,5 Stellen ergäbe sich noch ein Betrag von 247.000,-- €, der hilfsweise geltend gemacht werde.
Die Beigeladene zu 1) erklärte mit Schriftsatz vom 14. September 2004, dass die Kostenträger bereit seien, im Jahr 2004 einen Betrag von 166.022,06 € zu refinanzieren. Maßgeblich für die Berechnung sei das Ergebnis einer Untersuchung der F. GmbH vom 30. März 1999 zu den Kosten des Notarztdienstes im Landkreis Aurich, dessen Aussagen hinsichtlich der durchschnittlichen Einsatzdauer, der Anzahl der Einsätze sowie der Art und des Umfangs der Anordnung von Bereitschaftsdienst auf andere Rettungsdienste übertragbar seien. Soweit der Kläger die Anerkennung von weiteren Kosten verlange, übersehe er, dass die Kostenträger nur die während des Einsatzes des Arztes im Rettungsdienst anfallenden Kosten zu übernehmen hätten. Außerhalb der Einsatzzeit könne der Arzt im Krankenhaus eingesetzt werden. Für das Jahr 2003 scheide die Bewilligung eines höheren Betrages aus, weil der Kläger im Jahr 2004 die Schiedsstelle angerufen habe, zu einem Zeitpunkt, zu dem die Ist-Kosten für das abgelaufene Jahr bereits einvernehmlich festgesetzt worden seien.
Mit Schiedsspruch vom 20. September 2004 wies die Beklagte den Antrag des Klägers mit der Maßgabe zurück, dass die Plankosten für Notärzte in E. im Jahr 2004 166.022,06 € betragen. Zur Begründung führte die Beklagte aus: Grundlage für die Vergütung des Notarzt-Einsatzes in den Jahren 2003 und 2004 sei die Vereinbarung aus dem Jahr 1993, die bisher weder aufgehoben noch von einer Seite gekündigt worden sei. Da der Vertrag auch in den Jahren 2003 und 2004 Bestand habe, stünden dem Kläger im Jahr 2003 lediglich 150.000,-- € und im Jahr 2004 166.022,06 € zu.
Mit der Klage vom 3. November 2004 hat der Kläger sein Verpflichtungsbegehren weiter verfolgt. Er hat zur Begründung der Klage ausgeführt: Die Beklagte habe die Vereinbarung aus dem Jahr 1993 fehlerhaft ausgelegt. Eine Kündigung des Vertrages sei nicht erforderlich. Es reiche aus, wenn eine Seite - hier das Nordwest-Krankenhaus - wegen des Wegfalls der Geschäftsgrundlage für die Zukunft eine Anpassung an die geänderten Umstände verlange. Die Festlegung der Berechnungsgrundlage auf 2,2 Ärzte sei nur für die Jahre 1993 und 1994 getroffen worden. Mit den für diese Jahre vereinbarten Personalkosten für 2,2 Ärzte könne die notärztliche Versorgung am Notarztstandort E. in den Jahren 2003 und 2004 nicht sichergestellt werden. Bei einer Jahresstundenzahl von 8.760 und einer regelmäßigen Arbeitszeit eines Mitarbeiters von 1.586 Stunden im Jahr seien rein rechnerisch 5,52 Arztstellen für den Notarztdienst rund um die Uhr erforderlich. Bei Abzug einer „Nutzquote“ des im Notarztdienst eingesetzten Anästhesisten für das Krankenhaus in Höhe von 30 v. H. ergebe sich noch ein Bedarf von 4,86 Stellen, so dass der vom Krankenhaus angesetzte Bedarf von 4,5 Stellen realistisch sei. Ein zum Notarztdienst eingeteilter Arzt aus der Anästhesieabteilung des Krankenhauses sei nur in einem zeitlich untergeordneten Umfang für Aufklärungsgespräche, Prämedikationsvisiten, Schmerztherapien und geringsten Schriftverkehr im Krankenhaus einsetzbar. Bei Zugrundelegung der im Schiedsstellenverfahren geltend gemachten Kosten für einen Stationsarzt und 4,5 Arztstellen ergebe sich ein Betrag, der deutlich über den geforderten Plankosten liege. Aber selbst bei Deckelung der Kosten auf der Basis von 2,2 Arztstellen schlage eine Arztstelle mit den im Schiedsstellenverfahren aufgezeigten Kosten zu Buche. Das Ergebnis des F. -Gutachtens vom 30. März 1999 betreffend die Organisation des Notarztdienstes im Landkreis G. könne in dem von den Beigeladenen genannten Sinne nicht auf den hiesigen Rettungsdienstbereich übertragen werden. Es handele sich dabei um eine konkrete Fallstudie für einen anderen Rettungsdienstbereich.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, die Beigeladenen zu verpflichten, als Kosten für die Vorhaltung von Notärzten für die Notfallrettung am Notarztstandort E. bei dem Nordwest-Krankenhaus für das Jahr 2003 265.834,-- € (weitere 115.834,-- €) und für das Jahr 2004 269.826,47 € (weitere 103.804,41 €) anzuerkennen und den Schiedsspruch der Beklagten vom 20. September 2004 aufzuheben, soweit er dem entgegensteht.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat erwidert: Der Kläger habe nur Anspruch auf Erstattung von Personalkosten für 2,2 Notärzte, wie vertraglich geregelt. Die Vereinbarung aus dem Jahre 1993 sei nicht gekündigt worden. Da das Nordwest-Krankenhaus lediglich 55.000,-- € je Arzt und Jahr seiner Berechnung zugrunde gelegt habe, seien die Kostenträger dem Kläger bereits erheblich entgegengekommen. Der Kläger habe nicht dargelegt, dass ihm für die Jahre 2003 und 2004 höhere als die von den Kostenträgern zugestandenen Personalkosten von dem Krankenhaus in Rechnung gestellt worden seien. Die Personalkostenberechnungen seien außerdem wegen der Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbar.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Die Beigeladene zu 1) hat ausgeführt: Der Vertrag aus dem Jahre 1993 gelte mangels Kündigung weiter, so dass ein Erstattungsanspruch für die Kosten der Gestellung von 2,2 Ärzten bestehe. Der Kläger gehe bei seinen Berechnungen der Vorhaltekosten für die notärztliche Versorgung zu Unrecht davon aus, dass der Notarzt zu 100 v. H. im Jahr für den Rettungsdienst tätig sei. Die rettungsdienstliche Auslastung habe am Standort E. im Jahr 2003 pro Tag 12,48 v. H. und im Jahr 2004 pro Tag 11,21 v. H. betragen. Außerdem könnten auch andere Ärzte des Nordwest-Krankenhauses in den Notarztdienst mit einbezogen werden. Die Kosten für eine Arztstelle hätten die Kostenträger unter Berücksichtigung der Angaben des Klägers in den Entgeltverhandlungen mit 65.042,28 € pro Jahr errechnet. Soweit der Kläger nunmehr höhere Kosten geltend mache, beruhten seine Kalkulationen auf hier nicht anwendbaren Grundlagen.
Bei Zugrundelegung der im Klageverfahren mitgeteilten Einsatzdauer von 58 Minuten pro Einsatz und 759 Einsätzen im Jahr ergebe sich in Abweichung zu der bisherigen Berechnung, die auf der Grundlage der Angaben des Klägers im Schiedsstellenverfahren von 53,87 Minuten und 750 Einsätzen im Jahr ausgehe, ein Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 166.734,-- € für 2003 und in Höhe von 164.403,67 € für 2004.
Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 25. Januar 2006 die Beklagte verpflichtet, über den Schiedsantrag des Klägers vom 6. August 2004 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden, soweit es die Kosten für die Vorhaltung von Notärzten für die Notfallrettung am Notarztstandort E. bei dem Nordwest-Krankenhaus in den Jahren 2003 und 2004 betrifft. Die weitergehende Klage hat das Verwaltungsgericht abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Dem geltend gemachten Anspruch stehe die Vereinbarung zwischen dem Beauftragten und dem Nordwest-Krankenhaus nicht entgegen. Der Vertrag treffe für die Jahre 2003 und 2004 keine abschließende Regelung über die Höhe der dem Krankenhaus zu erstattenden Notarztkosten. Ziffer 4 der Vereinbarung enthalte eine flexible Regelung über die Erstattung der Kosten der Notarztgestellung. Die Vereinbarung, Personalkosten für 2,2 Ärzte zu erstatten, beziehe sich lediglich auf die Jahre 1993 und 1994. Aus den weiteren Regelungen der Ziffer 4 ergebe sich, dass danach jederzeit eine Anpassung vereinbart werden könne. Die fehlende Kündigung stehe dem Anspruch des Klägers nicht entgegen. Die Kündigungsmöglichkeit in Ziffer 5 des Vertrages beziehe sich lediglich auf das „ob“ einer Notarztgestellung. Es sei auch unerheblich, dass das Nordwest-Krankenhaus in dem hier maßgeblichen Zeitraum ein Eigenbetrieb des Klägers und damit nicht rechtlich selbständig gewesen sei. Die Kosten des Krankenhauses für die Notärzte seien damit dem Kläger selbst entstanden. Dem Kläger könne auch nicht entgegengehalten werden, dass der Schiedsantrag betreffend das Jahr 2003 erst im Folgejahr gestellt worden sei. Ein Schiedsspruch könne auch für bereits abgelaufene Zeiträume getroffen werden.
Der Verpflichtungsantrag des Klägers sei unbegründet. Das Gericht sei nicht verpflichtet, die Höhe der Notarztkosten in den fraglichen Jahren selbst zu bestimmen. Zwar sei der Schiedsstellenspruch im Ansatz voll gerichtlich überprüfbar. Es gebe aber einen der gerichtlichen Überprüfung entzogenen Spielraum, der eng zu bemessen sei. Während die Wirtschaftlichkeit und die Höhe der Kosten uneingeschränkt justiziabel seien, bestehe ein Spielraum der Beklagten bei der Bestimmung einzelner Berechnungsmodalitäten. Daran gemessen sei die Beklagte zur Neubescheidung des Schiedsantrages des Klägers zu verpflichten.
Die Beklagte habe bei der Ermittlung der wirtschaftlichen Kosten mehrere Möglichkeiten. Es stehe ihr offen, ein Gutachten zu den konkreten Verhältnissen im Nordwest-Krankenhaus einzuholen. Es sei auch rechtlich zulässig, das Gutachten der F. GmbH vom 30. März 1999 betreffend den Landkreis G. unter Berücksichtigung von einzelnen Besonderheiten auf den Kläger zu übertragen. Mit dem Gutachter gehe das Gericht davon aus, dass der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt des Krankenhauses außerhalb seiner rettungsdienstbezogenen Tätigkeit während der regelmäßigen Arbeitszeit im Krankenhaus einsetzbar sei. Dem stehe nicht entgegen, dass Anästhesisten nach dem Vortrag des Klägers nur eingeschränkt für allgemeine Krankenhaustätigkeiten zur Verfügung stünden. Das Krankenhaus sei verpflichtet, auch andere Mediziner des Hauses zum Notarztdienst heranzuziehen, deren Aufgaben im Krankenhaus sich einfacher mit denen in der Notfallrettung vereinbaren ließen. In die Berechnung der Kostenträger sei auch eingeflossen, dass nach dem Gutachten vom 30. März 1999 im Notarztdienst Vor-, Nachbereitungs- und Wechselzeiten sowie Zeiten für den allgemeinen organisatorischen Aufwand zu berücksichtigen seien. Die Kostenträger hätten auch im Rahmen der durchschnittlichen Personalkosten die Überstundenvergütungen für den Bereitschaftsdienst und die Kosten für Einsatzzuschläge veranschlagt. Die in dem Gutachten zugrunde gelegten Arbeitszeitregelungen hätten auch in dem maßgeblichen Zeitraum noch Geltung beansprucht.
Falls die Beklagte die Notarztkosten nach dem F. -Gutachten ermittle, seien folgende Maßgaben zu beachten: Die angesetzte Vorbereitungszeit von 11,5 Minuten je Notarzteinsatz sei geringfügig auf 12,3 Minuten zu erhöhen. Der Einsatzdauer müsse ferner noch die Zeit zugeschlagen werden, in der der Notarzt den Patienten in die Klinik begleite und an das dortige Personal übergebe. In dem F. -Gutachten werde hierfür eine Zeit von 13,2 Minuten angesetzt, die das Gericht für angemessen halte. Die im Schiedsstellenverfahren von der Beigeladenen zu 1) zugrunde gelegte Einsatzzeit von 53,87 Minuten habe den Angaben des Klägers entsprochen und sei deshalb nicht zu beanstanden. Der Beklagten stehe es auch frei, die jetzt feststehenden tatsächlichen Einsatzzeiten und Notarzteinsätze in den Jahren 2003 und 2004 anzusetzen. Zu klären sei noch, ob der von der Beigeladenen zu 1) ermittelte Betrag von 65.042,28 € je Arztstelle im Jahr den tatsächlichen Kosten für eine ärztliche Vollkraft bei dem Nordwest-Krankenhaus entspreche. Es sei allerdings nicht zulässig, lediglich die Kosten für Anästhesisten zugrunde zu legen, weil die Notarztaufgaben grundsätzlich auf alle Ärzte des Krankenhauses zu verteilen seien. Die von der Beigeladenen zu 1) angesetzten 1.666,23 Nettojahresarbeitsstunden leiteten sich aus den Feststellungen des Gutachtens ab. Der von dem Kläger angegebene Umfang von 1.586 Nettojahresarbeitsstunden pro Mitarbeiter erscheine dem Gericht nicht plausibler.
Mit der vom Verwaltungsgericht zugelassenen Berufung verfolgt der Kläger sein Verpflichtungsbegehren weiter. Zur Begründung führt er aus: Das Verwaltungsgericht hätte die Sache spruchreif machen müssen. Für ein Bescheidungsurteil sei kein Raum gewesen. Die Schiedsstelle habe keinen Beurteilungsspielraum. Die Methodenwahl der Berechnung wirtschaftlicher Kosten sei ebenfalls uneingeschränkt justiziabel, da die Feststellung der Wirtschaftlichkeit von Kosten nicht ohne die Anwendung von Berechnungsmodalitäten überprüft werden könne. In der Sache sei es nicht verursachungsgerecht, die in dem Nordwest-Krankenhaus entstehenden Kosten der Notarztvorhaltung ausschließlich dem Krankenhausbudget zuzuordnen. Die Vorhaltung notärztlicher Leistungen sei Aufgabe des Rettungsdienstes. Der Rettungsdienstträger müsse sich deshalb auch an den Kosten der Vorhaltung eines Notarztes rund um die Uhr im Nordwest-Krankenhaus in angemessener Weise beteiligen. Ein für den Rettungsdienst eingeteilter Anästhesist des Krankenhauses sei außerhalb des unmittelbaren Notarzteinsatzes während der regelmäßigen Arbeitszeit zwischen 7:30 Uhr und 16:00 Uhr lediglich in einem Umfang von drei Stunden und 15 Minuten nutzbringend für das Krankenhaus verwendbar. Bei der Einbeziehung von Ärzten aus anderen Fachdisziplinen des Krankenhauses ergebe sich kein anderes Bild. Folglich sei in dem von der Beigeladenen zu 1) vorgelegten Berechnungsschema auf dem Arbeitsblatt „Berechnung der Notarztkosten“ in der Spalte „NA- bzw. VZ-Faktor“ ein Wert von 0,5938 einzusetzen, der vier Stunden 45 Minuten oder 59,38 v. H. der täglichen regelmäßigen Arbeitszeit des Notarztes entspreche. Außerdem seien in dem Berechnungsschema die effektiven Bruttopersonalkosten der am Notarztdienst beteiligten Ärzte des Nordwest-Krankenhauses anzusetzen. Sie beliefen sich im Jahre 2003 auf 77.940,04 € und im Jahre 2004 auf 78.873,22 €. Bei Multiplikation mit dem Arbeitszeitfaktor (NA-VK) und Hinzurechnung der Kosten für die Überstunden-Vergütung der Bereitschaftsdienste und der Kosten für den Einsatzzuschlag ergäben sich die geforderten Beträge. Werde pauschalisierend gerechnet, sei nicht die von der Beigeladenen zu 1) verwendete Tabelle der Grundvergütungen des BAT für die Beschäftigten von Bund und Länder heranzuziehen, sondern die Gehaltstabelle des BAT VKA, der für die Angestellten im kommunalen Bereich gelte und in den maßgeblichen Jahren der Gehaltszahlung zugrunde gelegen habe. Wie bereits im Schiedsstellenverfahren vorgetragen, seien dann Kosten pro Arztstelle von 73.993,33 € jährlich im Jahr 2003 und 75.477,93 € zu berücksichtigen.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils wird die Beklagte verpflichtet, den Beigeladenen aufzugeben, als notwendige Kosten für die Vorhaltung von Notärzten für die Notfallrettung am Notarztstandort E. bei dem Nordwest-Krankenhaus für das Jahr 2003 259.017,42 € und für das Jahr 2004 260.666,20 € anzuerkennen und dem Kläger für die Notarztvorhaltung in den Jahren 2003 und 2004 217.183,62 € nachzuzahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie macht sich die Gründe des erstinstanzlichen Urteils zu eigen.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Sie verteidigen das erstinstanzliche Urteil.
Der Senat hat im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28. Juni 2007 den Leitenden Arzt Dr. med. H. I. vom Nordwest-Krankenhaus in E. als Zeugen zu der Einbindung der zum Notarztdienst eingeteilten Ärzte, insbesondere der Ärzte der Anästhesie-Abteilung, in den täglichen Krankenhausbetrieb und zu den allgemeinen organisatorischen Abläufen im ärztlichen Dienst des Nordwest-Krankenhauses vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 28. Juni 2007 verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des Klägers und der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne erneute mündliche Verhandlung über die Berufung.
Die Berufung des Klägers ist teilweise begründet.
Die Beklagte ist verpflichtet, den Beigeladenen aufzugeben, für den Einsatz von Ärzten des Nordwest-Krankenhauses zur notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst am Notarztstandort E. für das Jahr 2003 neben dem bereits zugestandenen Betrag von 150.000,-- € weitere 49.478,20 € und für das Jahr 2004 neben dem bereits zugestandenen Betrag von 166.022,06 € weitere 38.935,79 € anzuerkennen. Die weitergehende Berufung des Klägers ist unbegründet.
Die beigeladenen Kostenträger sind verpflichtet, zur Sicherstellung der notärztlichen Versorgung im Bereich des Notarztstandortes E. Personalkosten für die Gestellung von Notärzten durch das Nordwest-Krankenhaus in Höhe von 199.478,20 € (2003) bzw. 204.957,85 € (2004) zu refinanzieren. Die weitergehende Forderung des Klägers widerspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Nach § 15 Abs. 1 Satz 4 NRettDG sind die Kostenträger nur an den Kosten eines wirtschaftlich arbeitenden Rettungsdienstes zu beteiligen. Danach genügen nur notwendige Kosten dem Wirtschaftlichkeitsgebot (Urt. d. Sen. v. 7.12.2005 - 11 LC 91/04 -, NVwZ-RR 2006, 547). Die Prüfung, ob ein Rettungsdienst wirtschaftlich organisiert ist, orientiert sich an der Aufgabe des Rettungsdienstes, eine flächendeckende und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Rettungsdienstleistungen auf Dauer sicherzustellen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 NRettDG). Dies bedeutet, dass weder die Kostenträger verpflichtet sind, überzogene Ausstattungsstandards zu akzeptieren, noch die Rettungsdienstträger berechtigt sind, Kostenberechnungen hinzunehmen, die die Kosten in Wahrheit nicht decken (LT-Drs. 12/3016, S.12; Ufer, Komm. z. NRettDG, Stand: März 2006, § 15 Nr. 6). Der Kläger begründet seine Kostenforderung damit, dass die Beigeladenen verpflichtet seien, die mit der Gestellung von Ärzten des Nordwestkrankenhauses für den Notarztdienst einhergehenden Vorhaltekosten aus dem Gesichtspunkt der Verursachungs-gerechtigkeit anzuerkennen. Damit dringt der Kläger dem Grunde nach durch. Hinsichtlich der Höhe der geltend gemachten Vorhaltekosten ist die Berufung nur teilweise begründet.
1. Das Verpflichtungsbegehren des Klägers lässt sich nicht mit der Begründung zurückweisen, der Schiedsstelle stehe ein gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer rettungsdienstfachlicher Beurteilungsspielraum („Einschätzungsprärogative“) zu. Dem Gericht ist eine umfassende Nachprüfung der Entscheidung der Schiedsstelle nicht verwehrt. Für die Anerkennung eines Beurteilungsspielraumes spricht nicht, dass der Gesetzgeber die Schiedsstelle als weisungsfreies, mit Vertretern des Rettungsdienstes und der Kostenträger besetztes Konfliktlösungs- und Schlichtungsgremium ausgestattet hat. Die Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidungsfindung die rechtlichen Vorgaben des NRettDG zu beachten, insbesondere zu entscheiden, ob die zur Überprüfung gestellte Kostenregelung dem Kostendeckungsgebot gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 NRettDG und dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 15 Abs. 1 Satz 4 NRettDG entspricht. Bei einer solchen Aufgabenstellung ist kein Raum für einen der gesetzlichen Überprüfung entzogenen Beurteilungsspielraum (OVG Lüneburg, Urt. v. 7.11.1997 - 7 L 7458/95 -, veröffentlicht in juris). Der Beklagten ist zwar zuzubilligen, dass der gerichtlichen Überprüfung von Schiedssprüchen häufig schwierige rechtliche und tatsächliche Fragestellungen zugrunde liegen. Insoweit bestehen aber keine Unterschiede zu anderen Rechtsgebieten im öffentlichen Recht mit komplexen und vielschichtigen Rechts- und Tatsachenfragen. Maßgeblicher Gesichtspunkt ist, dass die Entscheidung über die Rechtmäßigkeit einer Schiedsstellenentscheidung vom Gericht keine besonderen Fachkenntnisse erfordert. Falls erforderlich, kann sich das Gericht eines Sachverständigen bedienen (Urteil des Sen. v. 15.5.2007 - 11 LC 73/06 -, Nds. VBl. 2007, 332).
Aus den vorstehenden Erwägungen ist der Schiedsstelle auch nicht ein eng begrenzter Spielraum hinsichtlich der Bestimmung einzelner Berechnungsmodalitäten einzuräumen, wie vom Verwaltungsgericht angenommen. Die gerichtliche Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Kosten des Rettungsdienstes erstreckt sich auch auf einzelne Berechnungsmodalitäten, wenn diese sich auf die Feststellung der Wirtschaftlichkeit der Gesamtkosten auswirken können. Ein solcher Fall liegt hier vor. Das Verwaltungsgericht gibt der Beklagten in der Begründung seines Bescheidungsurteils zwar auf, verschiedene Maßgaben zu beachten. Diese sind aber so offen formuliert, dass eine Korrektur der einzelnen Positionen der Kostenberechnung in der einen oder anderen Richtung zu erheblichen Änderungen in der Kostenstruktur führen kann. Dadurch wird zwangsläufig auch die Feststellung der Gesamtkosten für den Rettungsdienst berührt. Diese wäre dann nicht mehr voll justiziabel.
2. Dem (Teil-)Erfolg der Berufung steht nicht entgegen, dass die Vereinbarung über die Bereitstellung von ärztlichem Personal für die Sicherstellung der notärztlichen Versorgung des bodengebundenen Rettungsdienstes am Notarztstandort E. aus dem Jahre 1993 zwischen dem Beauftragten und dem Nordwest-Krankenhaus in dem hier maßgeblichen Zeitraum 2003 und 2004 nicht gekündigt wurde. Mit dem Verwaltungsgericht geht der Senat davon aus, dass eine Kündigung der Vereinbarung nach deren Ziffer 5 nicht erforderlich war. Die Regelungen des Vertragswerkes, insbesondere Ziffer 4, sind so zu verstehen, dass lediglich für die Jahre 1993 und 1994 eine Erstattung von Personalkosten für 2,2 Ärzte vereinbart ist. In den Folgejahren soll der Umfang des Erstattungsanspruches davon abhängen, ob die zeitliche Inanspruchnahme der zum Notarztdienst eingeteilten Ärzte und damit korrespondierend die Verfügbarkeit dieser Ärzte für Dienste im Krankenhaus gleich bleibt oder sich verändert (Abs. 3 von Ziffer 4). Ergeben sich Verschiebungen, soll dies zu einer Neubewertung der Entschädigungsanteile führen. Das Verwaltungsgericht hat dieser vertraglichen Regelung das Recht beider Vertragspartner entnommen, nach 1994 jederzeit - ohne Kündigung des Vertrages - eine Anpassung verlangen zu können. Für dieses Verständnis spricht auch die folgende Bestimmung in Absatz 4 der Ziffer 4, nach der sich die Vertragsparteien verpflichten, Erstattungsregelungen zu akzeptieren, die der Kläger auf dem Verhandlungsweg mit den Kostenträgern oder über eine Entscheidung der Schiedsstelle bzw. des Gerichts erzielt. Mit dieser Regelung verpflichten sich die Vertragspartner, den (neu zu bewertenden) Erstattungsanspruch an dem Ergebnis der vorgenannten Auseinandersetzungen zu orientieren. Ein Anpassungsverlangen im Sinne von Ziffer 4 des Vertrages ist dem Schriftsatz des Nordwest-Krankenhauses vom 25. Februar 2003 zu entnehmen, mit dem das Krankenhaus wegen der nicht mehr kostendeckenden Gestellung von Ärzten für den Notarztdienst um Aufhebung der Vereinbarung gebeten hat.
Das Verwaltungsgericht hat ferner mit zutreffender Begründung entschieden, dass der Forderung von höheren als den bisher anerkannten Kosten weder entgegensteht, dass das Nordwest-Krankenhaus dem Beauftragten augenscheinlich bisher keine höheren Kosten in Rechnung gestellt hat, noch, dass der Schiedsantrag für 2003 erst im Folgejahr gestellt wurde.
3. Der Kläger hat Anspruch auf Anerkennung von weiteren Kosten in der tenorierten Höhe für den Einsatz von Ärzten des Nordwest-Krankenhauses im Notarztdienst. Die Beträge von 199.478,20 € im Jahr 2003 und von 204.957,85 € im Jahr 2004 sind durch die Heranziehung von ärztlichem Personal für die notärztliche Versorgung veranlasst. Sie gehören deshalb zu den notwendigen Kosten des Rettungsdienstes. Für die darüber hinaus geltend gemachten Kosten gilt dies nicht.
Der Kläger hat seinen mit der Berufungsbegründung verfolgten rechtlichen Ansatz, der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt des Krankenhauses könne außerhalb seiner Einsatzzeit im Rettungsdienst während seiner regelmäßigen Arbeitszeit in keiner Weise nutzbringend für das Krankenhaus tätig werden, nach der Durchführung der Beweisaufnahme nicht mehr aufrecht erhalten. Dieser Auffassung wäre der Senat auch nicht gefolgt. Er hat bereits entschieden, dass im Regelfall der Betrieb eines Krankenhauses so organisiert werden kann, dass für den zum Notarztdienst eingeteilten Arzt während seiner einsatzfreien Zeit im Umfang seiner regelmäßigen Arbeitszeit ärztliche Aufgaben vorhanden sind, deren Erfüllung mit einer notärztlichen Inanspruchnahme vereinbar ist (Urteil v. 15.5.2007 - 11 LC 73/06 -, a.a.O.). In einem solchen Fall kann der Rettungsdienstträger oder sein Beauftragter nur einen Betrag fordern, der sich nach dem finanziellen Wert der anrechenbaren Einsatzzeiten des Notarztes bemisst. Die Anteile der Arbeitsleistung, die auf die krankenhausbezogenen Tätigkeiten entfallen, sind dem Krankenhausbudget zuzuordnen.
Im vorliegenden Fall liegen Besonderheiten vor, die es rechtfertigen, einen Teil der regelmäßigen Arbeitszeit des zum Notarztdienst eingeteilten Arztes außerhalb von Einsatzzeiten für den Rettungsdienst als Vorhaltekosten des Rettungsdienstes anzuerkennen. Der Kläger hat nachgewiesen, dass das für die Tätigkeit als Notarzt in Betracht zu ziehende ärztliche Personal des Nordwest-Krankenhauses während der regelmäßigen Arbeitszeit außerhalb eines Einsatzes im Rettungsdienst im Umfang von zwei Arbeitsstunden täglich nicht mit krankenhausbezogenen Aufgaben betraut werden kann. Diese Leerlaufzeiten sind dem Rettungsdienst zuzuordnen.
Dem weitergehenden Antrag des Klägers, insgesamt vier Stunden und 45 Minuten der regelmäßigen Arbeitszeit als Leerlaufzeiten zu werten, vermag der Senat nicht zu entsprechen. Der Kläger hat klargestellt, dass die eine 30-minütige Pause einschließende Regelarbeitszeit montags bis donnerstags um 7:30 Uhr beginnt und um 16:00 Uhr endet und während der übrigen Zeit Bereitschaft geleistet wird. Bei Annahme eines Acht-Stunden-Arbeitstages möchte der Kläger ein Zeitvolumen von drei Stunden und 15 Minuten täglich als effektiv für das Krankenhaus nutzbare Arbeitszeit eines zum Rettungsdienst eingeteilten Arztes ansetzen. Er stützt sich dabei auf die Zeugenaussage des Leitenden Arztes des Nordwest-Krankenhauses, Dr. I., der auch Leitender Notarzt des Notarztstandortes E. ist, im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28. Juni 2007. Den Aussagen des Zeugen entnimmt der Kläger, dass ein Notarzt während seiner regelmäßigen Arbeitszeit in folgende krankenhausbezogene Aufgaben in dem angegebenen zeitlichen Umfang eingebunden werden kann: Teilnahme an der Frühbesprechung (15 Minuten), Durchführung von zwei Prämedikationsvisiten bei prästationären Patienten zwischen 10:00 Uhr und 12:00 Uhr (zweimal 30 Minuten = 60 Minuten), Durchführung von drei Prämedikationsvisiten bei stationären Patienten in der Zeit zwischen 14:00 Uhr und 15:30 Uhr (90 Minuten) und Teilnahme an der OP-Konferenz für den kommenden Tag zwischen 15:30 Uhr und 16:00 Uhr (30 Minuten). Diese Angaben decken sich mit den Ausführungen von Dr. I. sowohl hinsichtlich der Bewertung der Aufgaben als nutzbringend für das Krankenhaus als auch hinsichtlich des zeitlichen Umfangs der aufgeführten Tätigkeiten.
Bezüglich des zeitlichen Umfangs der Inanspruchnahme des Notarztes insgesamt hat der Zeuge allerdings abweichende Angaben gemacht. Er hat ausgeführt, dass die Anästhesisten, die als Notärzte eingesetzt sind, „nicht ganz vier Stunden“ an Abläufen der Anästhesie-Abteilung teilnehmen. Die Abweichung ergibt sich daraus, dass der Zeuge die Teilnahme des mit Rettungsdienstaufgaben betrauten Anästhesisten an der Visite der Ärzte der operativen Fächer auf der Intensivstation mit in die Berechnung einbezogen hat. Einig sind sich der Zeuge und der Kläger wiederum in der Bewertung, dass die Teilnahme an der Visite „keinen geldwerten Nutzen für das Krankenhaus“ habe bzw. eine „Art Beschäftigungstherapie“ darstelle. Dieser Einschätzung folgt der Senat nicht. Er geht vielmehr davon aus, dass der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt in den Jahren 2003 und 2004 neben den von dem Kläger angesetzten Zeiten (3 Stunden und 15 Minuten) weitere 45 Minuten krankenhausbezogen eingesetzt wurde.
Nach den von Dr. I. in seiner Zeugenvernehmung geschilderten organisatorischen Abläufen im Nordwest-Krankenhaus nahm der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt in den fraglichen Jahren 2003 und 2004 in einem zeitlichen Umfang von vier Stunden ärztliche Aufgaben wahr. Es bestehen keine Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Schilderungen des Zeugen hinsichtlich des Tagesablaufes eines als Notarzt eingeteilten Anästhesisten seiner Abteilung während der regelmäßigen Arbeitszeit. Die von dem Zeugen mitgeteilten Tatsachen waren nachvollziehbar und widerspruchsfrei.
Dem Zeugen und dem Kläger ist allerdings nicht in der Bewertung zu folgen, dass der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt die Visite auf der Intensivstation nur begleite, ohne dass damit ein Nutzen für das Krankenhaus verbunden sei. Mit der Teilnahme an der Visite nimmt der genannte ärztliche Mitarbeiter ärztliche Aufgaben wahr. Der Zeuge hat ausgeführt, es gehe immer derjenige Anästhesist mit, der anderweitig nicht eingeteilt sei. Daraus ist zu schließen, dass die Teilnahme eines Anästhesisten an der Visite aus medizinischen Gründen gefordert wird oder jedenfalls erwünscht ist, um beispielsweise auf der Station aufkommende Fragen aus dem Fachgebiet der Anästhesie bereits vor Ort beantworten zu können.
Selbst bei Einordnung der vorgenannten Tätigkeit als eine Art „Beschäftigungstherapie“, wie der Kläger meint, wurde ein zum Notarztdienst eingeteilter Anästhesist in dem hier fraglichen Zeitraum jedenfalls in einem Umfang von 45 Minuten zu anderen, im Krankenhaus anfallenden Arbeiten herangezogen. Zu den krankenhausbezogenen Tätigkeiten gehören auch Schmerztherapie, die Abwicklung von Schriftverkehr, Fort- und Ausbildung sowie Verwaltungstätigkeiten im weiteren Sinne (vgl. Urteil d. Sen. v. 15.5.2007 - 11 LC 73/06 -, a.a.O.). Es ist davon auszugehen, dass auch die Anästhesisten des Nordwest-Krankenhauses Arztbriefe verfassen oder anderen Schriftwechsel mit ärztlichem Bezug führen müssen, wenn auch möglicherweise in geringerem Umfang als in anderen Abteilungen des Krankenhauses. Zudem wurden die zum Notarztdienst eingeteilten Ärzte des Nordwest-Krankenhauses nach den Bekundungen des Zeugen auch in Ausnahmefällen in der Notaufnahme eingesetzt, wenn z. B. der diensthabende Arzt mit anderen Aufgaben zwingend beschäftigt war. Auch eine solche Tätigkeit ist dem Krankenhausbetrieb zuzurechnen.
Die Dauer der tatsächlichen Inanspruchnahme des zum Notarztdienst eingeteilten Arztes für ärztliche Aufgaben betrug danach vier Stunden. Hinzuzurechnen sind zwei weitere Stunden der regelmäßigen täglichen Arbeitszeit des Notarztes, die das Nordwest-Krankenhaus krankenhausbezogen hätte verwenden können, wenn es die betrieblichen Abläufe anders organisiert hätte. In diesem Fall hätte der Notarzt neben den bereits berücksichtigten drei Prämedikationsvisiten bei stationären Patienten am Nachmittag in einem Gesamtumfang von zwei Stunden weitere vier Narkosegespräche bei stationären Patienten im Rahmen seiner regelmäßigen Arbeitszeit durchführen können. Dass diese Einsatzmöglichkeit nicht ausgeschöpft wurde, kann nicht zu Lasten des Rettungsdienstes gehen.
Dr. I. hat zwar in seiner Zeugenvernehmung einen weitergehenden Einsatz des Notarztes nicht für möglich gehalten. Er hat darauf verwiesen, dass der OP-Plan für den kommenden Tag erst um 14:00 Uhr feststehe und erst zu diesem Zeitpunkt bekannt werde, mit welchen Patienten Narkosegespräche zu führen seien. In einer ergänzenden schriftlichen Stellungnahme vom 17. Juli 2007 hat der Zeuge auf die Frage, ob Narkosegespräche bei einer entsprechenden betrieblichen Organisation nicht auch vor 14:00 Uhr des Vortages einer Operation hätten durchgeführt werden können, ausgeführt, das Zeitfenster für die Durchführung von Narkosegesprächen werde dadurch stark eingeengt, dass wegen der von den Kostenträgern geforderten Steigerung der Effektivität von Krankenhausleistungen die Voruntersuchungen bei einem stationären Patienten im Laufe des Vormittags am Tag vor der geplanten Operation durchgeführt werden müssten. Wegen der Vielzahl der vorzunehmenden Untersuchungen, u. a. das Schreiben eines EKG, das Anfertigen einer Röntgenaufnahme, die Entnahme von Blut mit anschließender Ermittlung von Laborwerten, und wegen der zeitlich nachfolgenden Bündelung der Befunde durch die Ärzte der operativen Disziplin könne der Narkosearzt das anästhesistische Vorgespräch erst ab einem Zeitpunkt führen, der sich praktisch mit der „Deadline“ zur Abgabe des OP-Plans decke. Mit diesen Ausführungen hat der Zeuge aber nicht zwingend organisatorische oder betriebliche Hindernisse für eine Vorverlegung der Prämedikationsvisiten auf einen Zeitraum vor 14:00 Uhr des Vortages einer Operation aufgezeigt.
Es ist bereits zu bezweifeln, ob die Einschätzung des Zeugen, die von den Kostenträgern eingeforderte Verkürzung der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus pro Operation enge das Zeitfenster für die Durchführung von Narkosegesprächen in der geschilderten Weise stark ein, in dieser Allgemeinheit tragfähig ist. Dem Senat ist aus einem anderen Verfahren (vgl. hierzu das Urteil v. 15.5.2007 - 11 LC 73/06 -, a.a.O.) bekannt, dass die betrieblichen Abläufe in einem Krankenhaus so geregelt werden können, dass die Prämedikationsvisiten nicht nur am Nachmittag des Vortages der Operation durchgeführt werden müssen. Zudem bestehen Spielräume bei der Organisation der notwendigen Untersuchungen vor operativen Eingriffen, die bisher im Nordwest-Krankenhaus nicht hinreichend genutzt wurden. Nach den Ausführungen des Zeugen müssen die erforderlichen Voruntersuchungen auch bei den prästationären Patienten vorgenommen werden. Diese Patienten kommen etwa eine Woche vor dem geplanten Operationstermin für einen Tag in das Krankenhaus, um die gesamte erforderliche Diagnostik durchführen zu lassen. Nach der Darstellung des Zeugen kann der zum Notarztdienst eingeteilte Anästhesist in diesen Fällen nach Abschluss der Voruntersuchungen bereits ab 10:30 Uhr das Narkosegespräch mit dem Patienten führen. Es ist nicht ersichtlich, warum für stationäre Patienten das Narkosegespräch frühestens zu einem Termin ab 14:00 Uhr anberaumt werden kann. Mit dem Zeitverlust, der dadurch entsteht, dass sich stationäre Patienten zunächst anmelden und das Krankenzimmer beziehen müssen, lässt sich die Verlagerung des Narkosegespräches auf einen Zeitraum ab 14:00 Uhr nicht begründen. Außerdem wäre es bereits 2003 bzw. 2004 möglich gewesen, die Voruntersuchungen insgesamt oder wenigstens Teile dieser Untersuchungen von den einweisenden Ärzten in niedergelassener Tätigkeit durchführen zu lassen. Der Zeuge hat in seiner ergänzenden schriftlichen Stellungnahme vom 17. Juli 2007 hierzu ausgeführt, dass im Bereich der prästationären Patienten von dieser Möglichkeit zunehmend Gebrauch gemacht werde. Es ist kein durchgreifender Grund dafür ersichtlich, warum im Bereich der stationären Patienten einzelne Untersuchungen nicht durch den einweisenden Haus- oder Facharzt abgeschichtet werden können.
Raum für weitere vier Narkosegespräche in einem Gesamtumfang von zwei Stunden des zum Notarztdienst eingeteilten ärztlichen Mitarbeiters vor 14:00 Uhr hätte das Nordwest-Krankenhaus aber insbesondere wegen der Vielzahl der täglich anfallenden Prämedikationsvisiten schaffen müssen. Nach dem Vortrag des Klägers mussten im Durchschnitt täglich 23 Narkosegespräche geführt werden. Bei Abzug der beiden Vorgespräche am Vormittag bei prästationären Patienten verblieben 21 Visiten, für die nach der Aussage des Zeugen in erster Linie der diensthabende Anästhesist und der Oberarzt, hilfsweise der zum Notarztdienst eingeteilte Notarzt, der diensthabende Hubschrauber-Notarzt und die Anästhesisten, die nach Beendigung der Operationen frei werden, eingeteilt waren. Bei Annahme, dass jeder Arzt zwischen 14:00 Uhr und 15:30 Uhr drei Gespräche durchführen konnte und verlässlich hierfür nur die beiden Ärzte aus der Anästhesieabteilung und außerhalb von Einsatzzeiten für den Rettungsdienst der Notarzt zur Verfügung standen, konnten also maximal neun Gespräche innerhalb der regelmäßigen Arbeitszeit bis 16:00 Uhr durchgeführt werden. Selbst bei unregelmäßiger Hinzuziehung des vom Zeugen weiter genannten ärztlichen Personals ist nicht vorstellbar, dass sämtliche verbliebenen 21 Prämedikationsvisiten in der regelmäßigen Arbeitszeit bis 16:00 Uhr durchgeführt wurden. Es ist mithin davon auszugehen, dass das Nordwest-Krankenhaus einen Teil der Narkosegespräche auch in den Bereich der Bereitschaft nach 16:00 Uhr verlagert hat. Leerlaufzeiten eines zum Notarztdienst eingeteilten Arztes können jedoch nur dann als Kosten des Rettungsdienstes erstattungsfähig sein, wenn dieser ärztliche Mitarbeiter nicht zur Erfüllung krankenhausbezogener Aufgaben herangezogen werden kann, die in der regelmäßigen Arbeitszeit durchzuführen sind. Das Narkosegespräch gehört zu den ärztlichen Aufgaben, die in der regelmäßigen Arbeitszeit zu erfüllen sind. Das Nordwest-Krankenhaus hätte deshalb die betrieblichen Abläufe so organisieren müssen, dass sämtliche Prämedikationsvisiten vor Ende der regelmäßigen Arbeitszeit um 16:00 h hätten durchgeführt werden können. Dann wäre es möglich gewesen, den zum Notarztdienst eingeteilten Arzt mit der Wahrnehmung von insgesamt sieben Narkosegesprächen statt mit lediglich drei Terminen zu beauftragen. Bei 21 anstehenden Narkosegesprächen und drei regelmäßig für diese Aufgaben zur Verfügung stehenden Ärzten (diensthabender Anästhesist, Oberarzt und Notarzt) entfallen auf jeden Mitarbeiter sieben Termine. Eine Organisation der Prämedikationsvisiten muss sich an diesem Zeitbedarf orientieren, weil die weiteren in Betracht kommenden Ärzte nur hilfsweise herangezogen werden können.
Der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt konnte folglich sechs Stunden mit krankenhausbezogenen Tätigkeiten ausgelastet werden. Es verblieben zwei Stunden der regelmäßigen Arbeitszeit, die das Krankenhaus nicht nutzbringend verwenden konnte. Diese Leerlaufzeiten hätte das Krankenhaus auch dann nicht vermeiden können, wenn es nicht nur vorrangig Anästhesisten zum Notarztdienst eingesetzt hätte, sondern auch andere Mediziner des Krankenhauses zu dieser Dienstleistung herangezogen hätte. Stehen in einem Krankenhaus, das den Notarzt stellt, für Anästhesisten nicht in ausreichendem Umfang Betätigungsfelder zur Verfügung, müssen grundsätzlich auch andere Mediziner des Krankenhauses zur Dienstleistung im Notarztdienst herangezogen werden, die sich außerhalb von notärztlichen Einsatzzeiten aus Sicht des Krankenhauses besser in den Dienstbetrieb eingliedern lassen (Urteil d. Sen. v. 15.5.2007 - 11 LC 73/06 -, a.a.O.). Von dieser Möglichkeit wurde in den Jahren 2003 und 2004 im Nordwest-Krankenhaus teilweise Gebrauch gemacht. Nach der Darstellung des Zeugen wurden ab 2003 ein Arzt aus der Neurochirurgie und vorübergehend auch ein Arzt aus der Abteilung für Inneres im Notarztdienst eingesetzt. Der Zeuge hat weiterhin dargelegt, dass Ärzte aus anderen Fachdisziplinen, soweit sie aufgrund ihres Ausbildungsstandes in Funktionsbereichen arbeiten, nicht für eine Tätigkeit im Rettungsdienst abkömmlich sind, ferner, dass diejenigen Ärzte aus anderen Fachdisziplinen, soweit sie für den Notarztdienst in Betracht kommen, ebenso wenig wie Anästhesisten in einem Maße in den Krankenhausbetrieb eingebunden werden können, dass Leerlaufzeiten vollständig vermieden werden. Der Senat hat keinen Zweifel an der Glaubhaftigkeit dieser Aussage. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass sich die Verhältnisse in den Jahren 2003 und 2004 anders dargestellt haben.
Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass der Kläger Anspruch auf Anerkennung der Kosten hat, die dem Nordwest-Krankenhaus durch die Abwesenheit des Notarztes während seiner notärztlichen Verrichtung entstehen (zur Berechnung siehe 4. a). Übersteigen die Vorhaltekosten, die dadurch entstehen, dass ein zum Notarztdienst eingeteilter Arzt in seiner regelmäßigen Arbeitszeit nicht krankenhausbezogen eingesetzt werden kann, den Anteil der notärztlichen Tätigkeit pro Tag, sind die Vorhaltekosten als Arbeitszeitfaktor (NA- bzw. VZ-Faktor) anzusetzen. Im vorliegenden Fall belaufen sich die Leerlaufzeiten auf 2 Stunden der regelmäßigen Arbeitszeit und übersteigen damit den Anteil der notärztlichen Tätigkeit pro Tag (zur Berechnung siehe unter 4. f).
4. Die am Notarztstandort E. für die Stellung von Notärzten anzuerkennenden Plankosten belaufen sich im Jahre 2003 auf 199.478,20 € und im Jahre 2004 auf 204.957,85 €. Diese Beträge ergeben sich aus den von der Beigeladenen zu 1) im Schiedsstellenverfahren vorgelegten Arbeitsblättern, die im gerichtlichen Verfahren mehrfach fortgeschrieben wurden. Diese Arbeitsblätter sind als Berechnungsgrundlage geeignet. Das Zahlenwerk berücksichtigt tarifvertragliche Regelungen. Es bezieht außerdem das Ergebnis einer Begutachtung der Gesellschaft F. vom 30. März 1999 ein. Die Beklagte hatte F. den Auftrag erteilt, die Kosten zu ermitteln, die im Rettungsdienstbereich des Landkreises G. durch die Bereitstellung von Krankenhausärzten für den Notarztdienst entstehen. Das Gutachten vom 30. März 1999 fasst die Untersuchungsergebnisse zusammen. Es enthält zahlreiche verallgemeinerungsfähige Aussagen zu Einzelheiten der Berechnung der Kosten des Notarzteinsatzes, die auf den Rettungsdienstbereich des Klägers übertragbar sind. Soweit Besonderheiten im Rettungsdienstbereich des Klägers oder am Notarztstandort E. bestehen, sind diese bei der Berechnung zu berücksichtigen. Hierzu im Einzelnen:
a) Basis der Ermittlung der Kosten des Notarztdienstes ist die Abwesenheitszeit des Notarztes (vgl. zum Folgenden das Arbeitsblatt „Berechnung für eine 24-Stunden-Vorhaltung und eine Tagesschicht-Besetzung“). Hierzu gehört zunächst die reine Einsatzzeit, die nach den Angaben des Klägers im Klageverfahren in den Jahren 2003 und 2004 jeweils 58 Minuten betrug (im Schiedsstellenverfahren wurde die Einsatzzeit aus dem Jahr 2002 von 53,87 Minuten zugrunde gelegt). Die Kostenträger haben diese nachträglich ermittelten Werte zur tatsächlichen Einsatzdauer in den fraglichen Jahren im gerichtlichen Verfahren mit Schriftsatz vom 11. Januar 2006 akzeptiert. Der Senat legt sie deshalb seiner nachvollziehenden Berechnung zugrunde.
b) Hinzuzusetzen sind die in dem Berechnungsschema der Beigeladenen zu 1) bereits berücksichtigten Nachbereitungszeiten von 8,8 Minuten (für Einsatzdokumentation, telefonische Nachfragen und Einsatzbesprechungen nach dem Einsatz) und Wechselzeiten von zehn Minuten (Rückkehr zur krankenhausbezogenen Tätigkeit, eventuell Tausch der Schutzkleidung) pro Einsatz.
c) Der sich danach ergebenden Zeit von 76,8 Minuten pro Einsatz ist eine Patienten-Übergabezeit hinzuzufügen. Das Verwaltungsgericht hat zu Recht dem Gutachten von F. (vgl. S. 17) entnommen, dass in den Fällen, in denen sich das Notarzteinsatzfahrzeug unmittelbar nach Rückkehr am Notarztstandort als einsatzbereit meldet, eine weitere Zeitspanne für den Notarzt erforderlich ist, um den Patienten dem Personal der medizinischen Einrichtung übergeben zu können. F. hat dem beim Landkreis G. ausgewerteten Datenmaterial entnommen, dass die Zeit für diese Tätigkeit bei den beiden untersuchten Krankenhäusern zwischen 15,8 und 17,3 Minuten bzw. 4,1 und 15,6 Minuten schwankte. Das Verwaltungsgericht hat diese vier Zeitangaben gemittelt und daraus einen Zeitbedarf von 13,2 Minuten pro Einsatz abgeleitet. Ein solches Zeitvolumen ist auch aus der Sicht des Senats angemessen. Der Anerkennung eines höheren Zeitbedarfs steht entgegen, dass der Notarzt nicht bei jedem Einsatz einen Patienten in die medizinische Einrichtung begleiten muss. Es treten auch Fälle auf, bei denen der Patient am Einsatzort ausreichend medizinisch betreut werden kann und eine Aufnahme in eine medizinische Einrichtung nicht erforderlich ist. Der Kläger hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht geltend gemacht, dass auch in seinem Rettungsdienstbereich üblicherweise das Notarzteinsatzfahrzeug unmittelbar nach Rückkehr zum Notarztstandort wieder „frei“ geschaltet wird. Es ist deshalb angemessen, diese Besonderheit bei der Ermittlung der Kosten zu berücksichtigen. Der Zeitaufwand pro Einsatz beträgt danach 90 Minuten (76,8 Minuten + 13,2 Minuten). Daraus ergibt sich bei 2,07945205 Einsätzen pro Tag im Jahr 2003 (759 Einsätze im Jahr geteilt durch 365 Tage = 2,07945205 x 90 Minuten) ein Zeitaufwand von 187,15 Minuten. Für 2004 beläuft sich die Position auf 165,70 Minuten (672 Einsätze geteilt durch 365 Tage = 1,84109589 x 90 Minuten).
d) Zum berücksichtigungsfähigen Zeitaufwand pro Tag gehören ferner 8,57 Minuten für die organisatorischen Tätigkeiten im Rettungsdienst. Der Wert ermittelt sich aus einem von F. (vgl. S. 21 des Gutachtens) festgestellten Bedarf von einer Stunde pro Woche. Für jede Schicht im Notarztdienst sind ferner 12,3 Minuten zur Vorbereitung und Einweisung neuer Besatzungsmitglieder anzusetzen. F. hat hier bei seiner Untersuchung an zwei Krankenhäusern im Landkreis G. Werte von 11,5 Minuten bzw. 17,3 Minuten während der regelmäßigen Arbeitszeit und Werte von 10,0 Minuten bzw. 10,4 Minuten während des Bereitschaftsdienstes ermittelt. Die Beigeladene zu 1) geht bei ihrer im Schiedsstellenverfahren vorgelegten Berechnung von dem ungünstigeren Wert aus (11,5 Minuten), ohne diesen ausreichend zu erläutern. Das Verwaltungsgericht hat die beiden für die regelmäßige Arbeitszeit festgestellten Werte (11,5 Minuten und 17,3 Minuten) und die beiden für den Bereitschaftsdienst angesetzten Werte (10 Minuten bzw. 10,4 Minuten) durch vier geteilt und daraus einen Bedarf von 12,3 Minuten ermittelt. Der Senat schließt sich dieser Berechnungsmethode an. Es ist sachgerecht, aus den vorgenannten Zeiten den Mittelwert von 12,3 Minuten zu bilden. Im Jahr 2003 ergibt sich danach ein anrechenbarer Zeitaufwand pro Tag von 208,02 Minuten (187,15 Minuten + 8,57 Minuten + 12,3 Minuten). Für 2004 beträgt die Position 186,56 Minuten (165,69 Minuten + 8,57 Minuten + 12,3 Minuten). Der Anteil der notärztlichen Tätigkeit beläuft sich danach auf 14,45 v. H. der Tagesstunden (208,02 Minuten im Verhältnis zu 1.440 Minuten) im Jahr 2003 bzw. 12,96 v. H. im Jahr 2004 (165,70 Minuten + 8,57 Minuten + 12,3 Minuten = 186,57 Minuten im Verhältnis zu 1.440 Minuten).
e) Der weiteren Berechnung sind 1.666,23 Nettojahresarbeitsstunden eines Arztes zugrunde zu legen. Dieser Wert ergibt sich aus den Bruttojahresarbeitsstunden eines Arztes abzüglich der jeweiligen Ausfallzeiten. Auszugehen ist von einer 38,5-Stundenwoche des Arztes. Dieser Wert ist mit 52,142 Wochen zu multiplizieren, um die Bruttojahresarbeitsstunden zu erhalten. Es ergeben sich 2.007,5 Stunden (vgl. S. 24 d. F. -Gutachtens). Mit dem Wert von 52,142 Wochen wird die Problematik von Schaltjahren und der Verschiebung von Wochenfeiertagen auf das Wochenende erfasst. Diese Verfahrensweise ist nicht zu beanstanden, weil das Berechnungsmodell zur Kostenermittlung auf mehrere Jahre angelegt ist. Nach Abzug einer von der Beigeladenen zu 1) als Mittelwert angenommenen Ausfallrate von 17 v. H. für Krankenhausärzte (im Landkreis G. schwankte diese zwischen 17,6 v. H. und 16,4 v. H.) ergeben sich 1.666,23 Nettojahresarbeitsstunden.
Entgegen der Auffassung des Klägers sind die im Ausgangspunkt angenommenen 2.007,5 Bruttojahresarbeitsstunden nicht zu hoch angesetzt. Soweit der Kläger 1.925 Bruttojahresarbeitsstunden (365 Tage im Jahr minus 52 Samstage minus 63 Sonn- und Feiertage gleich 250 Arbeitstage im Jahr multipliziert mit 7,7 Stunden pro Tag) anführt, fehlt der erforderliche Zuschlag für Schaltjahre und für die Verschiebung von Wochenfeiertagen auf das Wochenende. Der Kläger beruft sich auch vergeblich darauf, dass in einem Schiedsspruch der Beklagten vom 20. Mai 2005 betreffend den Notarztdienst der Stadt J. 1.606 Nettojahresarbeitsstunden zugrunde gelegt wurden. Dieser Wert ergibt sich, weil die Stadt J. eine Ausfallzeit der Krankenhausärzte von 20 v. H. nachweisen konnte (2007,5 Stunden minus 20 v. H. gleich 1.606 Nettojahresarbeitsstunden). Im vorliegenden Verfahren liegen keine Anhaltspunkte für einen den pauschalen Wert von 17 v. H. übersteigenden Prozentsatz vor.
f) Nach den vorstehenden Ausführungen unter 3.) sind 2 Stunden täglich der regelmäßigen Arbeitszeit eines zum Notarztdienst eingeteilten Arztes als Kosten des Rettungsdienstes anzuerkennen. Diese Arbeitszeit ist in dem Arbeitsblatt „Berechnung der Notarztkosten“ der Beigeladenen zu 1) in der Spalte „NA (Notarzt)- bzw. VZ (Vollzeit)-Faktor“ in den Zeilen, die die regelmäßige Arbeitszeit von Montag bis Donnerstag bzw. Freitag betreffen, zu berücksichtigen. Der Faktor beträgt nach der von den anderen Beteiligten nicht angegriffenen Berechnungsweise des Klägers 0,25 (entspricht 25 v. H. der täglichen Arbeitszeit gleich 2 Stunden). Da die Leerlaufzeiten während der regelmäßigen Arbeitszeit den Zeitbedarf zur Erfüllung der notärztlichen Aufgaben (Faktor 0,144 im Jahr 2003 bzw. 0,129 im Jahr 2004) übersteigen, sind diese mit dem Faktor 0,25 anzusetzen (vgl. hierzu das von der Beigeladenen zu 1) mit Schriftsatz vom 8. Februar 2008 vorgelegte Arbeitsblatt in der Alternative 2).
g) Die vom Nordwest-Krankenhaus pro Arztstelle in den Jahren 2003 und 2004 aufgewandten Vergütungen hat die Beigeladene zu 1) in ihrem Berechnungsschema mit 65.042,28 € zu niedrig angesetzt. Zugrunde zu legen sind vielmehr die von dem Kläger bereits im Schiedsstellenverfahren mit Schriftsatz vom 3. August 2004 ermittelten Beträge pro Arztstelle vom 73.993,33 € im Jahr 2003 und 75.477,93 € im Jahr 2004. Diese Jahresvergütungen ergeben sich bei Anwendung der Berechnungsmethode, die die Beigeladene zu 1) auf ihrem Arbeitsblatt „Kosten für aufzuwendende Personalleistung“ dargestellt hat. Die Ermittlungen im Einzelnen basieren wiederum auf den Ergebnissen des F. -Gutachtens (sogenanntes K. Modell). Soweit sich die oben dargestellten Unterschiedsbeträge ergeben, beruht dies darauf, dass die Beigeladene zu 1) die durchschnittliche Vergütung anhand der BAT-Tabelle für Bund und Länder ermittelt hat, während der Kläger mit dem BAT VKA, der für die Kommunen gilt, gerechnet hat. Der Kläger hat im Berufungsverfahren klargestellt, dass der zuletzt genannte Tarif mit seinen deutlich höheren Vergütungssätzen in den Jahren 2003 und 2004 im Nordwest-Krankenhaus den Entgeltzahlungen an die ärztlichen Mitarbeiter zugrunde gelegen hat.
Die Berücksichtigung der mit dem Berufungsantrag geltend gemachten Beträge von 77.940,04 € im Jahr 2003 und 78.873,22 € kann der Kläger nicht verlangen. Der Kläger macht geltend, dass diese Kosten für am Notarztdienst beteiligte Ärzte in den genannten Jahren effektiv entstanden seien. Die Abweichung nach oben gegenüber den im Schiedsstellenverfahren genannten Zahlen beruhe darauf, dass in der Anästhesieabteilung erfahrenere Ärzte mit einem durchschnittlich höheren Einkommen tätig seien, wodurch insgesamt höhere Kosten entstanden seien. Diese nachträglich ermittelte, tatsächlich gezahlte Vergütung pro Arztstelle kann für die Berechnung der notwendigen Kosten des Rettungsdienstes nicht herangezogen werden. Da sich der Rettungsdienstträger und die Kostenträger im Regelfall vor Beginn eines Kalenderjahres auf die erstattungsfähigen Plan-kosten verständigen, muss der Ermittlung der notwendigen Kosten des Rettungsdienstes zwangsläufig eine pauschalisierende und typisierende Betrachtungsweise zugrunde gelegt werden. Die dadurch entstehenden Ungenauigkeiten und Abweichungen sind aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung hinzunehmen. Es wäre unzumutbar, höhere Kosten, die sich nachträglich bei Ermittlung der effektiven Kostenlast herausstellen, im Nachhinein noch auszugleichen.
Daran anknüpfend ist nicht zu beanstanden, dass die Beigeladene zu 1) in ihrem Berechnungsmodell bei der Ermittlung der anzusetzenden Grundvergütung von einem Durchschnittswert ausgegangen ist. Sie hat angenommen, dass ein Arzt, der zum Notarztdienst eingeteilt wird, im Durchschnitt 35 Jahre alt ist (Lebensaltersstufe 8 nach dem BAT) und der Vergütungsgruppe I b zugeordnet ist. Mit dieser Einordnung in die dritthöchste Vergütungsgruppe kommt die Beigeladene zu 1) dem Rettungsdienstträger entgegen, weil im Regelfall der Großteil der Ärzte, die im Rettungsdienst tätig sind, in den niedrigeren Vergütungsgruppen III, II b und II a eingestuft ist. Die Berechnung geht ferner davon aus, dass jeder Notarzt verheiratet ist und zwei Kinder hat, ihm deshalb ein Ortszuschlag der Stufe 3 mit einem Zuschlag für das zweite Kind in der Tarifklasse I c zu gewähren ist. Als Einkommen hinzugesetzt wurden eine allgemeine Zulage, vermögenswirksame Leistungen ohne Prüfung, ob ein förderungsfähiger Vertrag mit einem Kreditinstitut besteht, eine Urlaubsvergütung und eine Weihnachtssonderzahlung in Höhe von 83,79 v. H. der monatlichen Vergütung. Nach dem sich danach errechnenden Bruttojahresentgelt des Durchschnittsarztes hat die Beigeladene zu 1) noch die Arbeitgeberaufwendungen für Sozialversicherung und für die Zusatzversorgung des Bundes und der Länder (VBL-Beitragssatz = 6,5 v. H.) hinzugefügt. Diese Berechnungsmethode hat die Beigeladene zu 1) mit Schriftsatz vom 25. Juli 2007 nachvollziehbar erläutert. Das Modell ist deshalb auch in diesem Verfahren zugrunde zu legen.
Der Kläger hat sich bei seiner abweichenden Berechnung der Personalkosten im Schiedsstellenverfahren an dem Berechnungsmodell der Krankenkassen orientiert. Soweit er höhere Beträge ermittelt, liegt dies, wie bereits ausgeführt, daran, dass die Tarife des BAT VKA deutlich höher sind als die Tarife nach dem BAT für Bund und Länder. Das Zahlenwerk des Klägers haben weder die Beklagte noch die beigeladenen Kostenträger substantiiert angegriffen.
Als Ergebnis ist festzuhalten: Die Zeit von zwei Stunden während der regelmäßigen Arbeitszeit, die der zum Notarztdienst eingeteilte Arzt des Nordwest-Krankenhauses nicht krankenhausbezogen eingesetzt werden kann, übersteigt in den beiden Jahren 2003 und 2004 die tatsächliche Einsatzzeit des Notarztes im Rettungsdienst innerhalb von 24 Stunden. Sie ist deshalb mit dem Arbeitszeitfaktor 0,25 während der regelmäßigen Arbeitszeit zugrunde zu legen. Während des Bereitschaftsdienstes ist der nicht umstrittene Faktor 0,5 anzusetzen. Nach der von der Beigeladenen zu 1) mit Schriftsatz vom 8. Februar 2008 vorgelegten Tabelle (Alternative 2) ergibt sich deshalb für das Jahr 2003 eine erforderliche Personalleistung (NA-VK) von 2,25 und eine durchschnittliche Vergütung pro Arztstelle von 73.993,33 Euro. Nach der Tabelle betragen die Personalkosten insgesamt 166.450,91 €, zu denen die Kosten für die Überstundenvergütung der Bereitschaftsdienste in Höhe von 21.558,80 € und die Kosten für den Einsatzzuschlag in Höhe von 11.468,49 € hinzuzusetzen sind, so dass sich der erstattungsfähige Betrag insgesamt auf 199.478,20 € beläuft. Im Jahr 2004 ergibt sich bei einem Faktor von 2,25 und einer durchschnittlichen Vergütung pro Arztstelle von 75.477,93 € ein Betrag von 169.790,58 €, der um die Kosten für die Überstundenvergütung der Bereitschaftsdienste in Höhe von 21.991,35 € und die Kosten für den Einsatzzuschlag in Höhe von 13.175,92 € aufzustocken ist. Daraus errechnet sich der Betrag von 204.957,85 €.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 101 Abs. 2 VwGO
§ 15 Abs. 1 Satz 4 NRettDG
§ 2 Abs. 1 Satz 1 NRettDG
§ 15 Abs. 1 Satz 3 NRettDG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2006, 547
11 LC 91/04
7 L 7458/95
11 LC 73/06