Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-07-17, Aktenzeichen L 6 KR 86/22
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2025:0717.L6KR86.22.00

Tenor:
Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 15. September 2022 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten der Berufungsinstanz.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung der Versicherten der Beklagten I. B. zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere über die zutreffende Kodierung eines akuten Nierenversagens.
Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte die 1934 geborene Versicherte vom 21. April bis zum 1. Mai 2019 vollstationär wegen eines bei Aufnahme stark reduzierten Allgemeinzustandes im Rahmen einer Exsikkose. Sie war in der Häuslichkeit nicht ansprechbar gewesen und hatte seit längerem weder gegessen noch getrunken. Unter einer Infusionstherapie besserten sich die Kreatininwerte und der Hydrationszustand (Serum-Kreatinin am 21. April 2019: 182 µmol/l, 22. April 2019: 145 µmol/l, 24. April 2019: 111 µmol/l).
Die Klägerin kodierte als Hauptdiagnose ICD-10-GM N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet, Stadium 1), als Nebendiagnosen u. a. E86 (Volumenmangel) und berechnete die Fallpauschale – Diagnosis Related Groups – (DRG) L60D (Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC, Alter > 17 Jahre oder ohne schwere CC, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 196 / 184 / - Aufwandspunkte; 4.111,43 EUR, v. 3. Mai 2019).
Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag aus und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Kodierung. Der MDK-Gutachter vertrat die Auffassung, Hauptdiagnose sei E86. Ein akutes Nierenversagen im Stadium 1 setzte nach der ICD-10-GM (Version 2019) einen adäquaten Hydratationszustand zum Zeitpunkt der Messung voraus („Für die Anwendung der Kriterien bei Stadium 1 ist ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydrationszustand zum Zeitpunkt Messung Voraussetzung, bei Stadium 2 und 3 gilt diese Voraussetzung nicht.“). Da die Versicherte bei Aufnahme stark exsikkiert gewesen sei, sei diese Voraussetzung nicht erfüllt gewesen. Die zur Aufnahme führende Ursache sei die Exsikkose gewesen, welche auch initial mit der Infusionstherapie behandelt worden sei. Daraus resultiere die geringer bewertete Fallpauschale K62C (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen außer bei Para- / Tetraplegie, ohne kompliz. Diagnose, ohne endoskopische Einlage eines Magenballons, ohne äußerst schwere CC oder ein Belegungstag, ohne best. aufwendige / hochaufwendige Behandlung, Alter > 15 Jahre).
Die Beklagte schloss sich der Auffassung an und rechnete am 29. Juli 2019 mit einem Erstattungsanspruch i. H. v. 743,68 EUR gegen eine andere unstreitige Forderung der Klägerin auf. Ein Nachverfahren lehnte sie ab.
Zur Begründung ihrer am 14. September 2021 beim Sozialgericht Rostock erhobenen Zahlungsklage hat die Klägerin sich zur Frage des Hydrationszustandes auf die „Stellungnahme zur Kodierung von Nierenerkrankungen (AKI, CKD) 2019“ der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e.V. (DGfN) bezogen. Hiernach sei der Zusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ in mehrfacher Hinsicht problematisch, da dies klinisch nicht oder nur sehr unzureichend definiert sei. Ein adäquater systemischer Blutdruck und damit eine ausreichende Nierendurchblutung seien in der Behandlung des akuten Nierenversagens primäre Ziele, was unter anderem durch Volumengabe und vasoaktive Substanzen erreicht werden könne. Auf der anderen Seite seien gerade Patienten in frühen Stadien des Nierenversagens durch eine Volumenüberladung erheblich gefährdet, was sich in einer erhöhten Mortalität zeige. Daraus den Umkehrschluss zu ziehen, bei Volumenmangel liege kein akutes Nierenversagen vor, sei wissenschaftlich falsch. Zwar sei ein Volumenmangel insbesondere bei einer prärenalen Genese häufig anzutreffen, allerdings müssten weitere pathophysiologische Mechanismen hinzukommen wie z.B. die Blockade von Kompensationsmechanismen durch Medikamente.
Hätte man die Exsikkose ausschließen wollen, wäre es nach Auffassung der Klägerin notwendig gewesen, diese Diagnose unter einem Exklusivum zu regeln. Tatsächlich – so die Klägerin – habe bei der Versicherten kein abnormer Hydrationszustand vorgelegen. Die Laborwerte (Hämatokrit, Natrium) hätten im Normbereich gelegen, bei einer Exsikkose wären sie hingegen pathologisch gewesen. Lediglich erhöhte Werte hätten auf einen geringen Hydrationszustand hingewiesen. Zur Abbildung des akuten prärenalen Nierenversagens hätte im Übrigen auch der unspezifischere Kode N17.99 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium nicht näher bezeichnet) herangezogen werden können. Im alphabetischen Verzeichnis werde unter dem ICD-Kode N17.99 die akute Niereninsuffizienz insgesamt erfasst. Daraus könne man schlussfolgern, dass darunter alle Stadien des akuten Nierenversagens erfasst seien. Dieser Kode triggere in gleicher Weise die abgerechnete DRG, sodass selbst bei Kodierung des Volumenmangels als Hauptdiagnose und der Kodierung des akuten Nierenversagens Stadium 1 mit N17.99 als Nebendiagnose bei der daraus resultierenden DRG K62B lediglich noch eine Differenz von rund 250 EUR bestehen würde.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 743,68 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30. Juli 2019 sowie 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf den Wortlaut der ICD-10-GM. Es habe ausweislich der Patientendokumentation ganz deutlich eine Exsikkose vorgelegen. Diese schließe einen adäquaten, dem klinischen Zustand angepassten Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messung aus. Die Ursache der Kreatininerhöhung liege in dem Volumenmangel. Die Retentionsparameter hätten sich unter der Flüssigkeitszufuhr sehr schnell erholt. Im Übrigen sei der Kode N17.99 subsidiär und damit nicht kodierbar.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 15. September 2022 abgewiesen. Es lasse sich der Zustand der Versicherten bei einem Anstieg des Kreatininwertes um 64 % (von einem angenommenen Grundwert von 111 µmol/l auf 182 µmol/l) eindeutig dem Stadium 1 zuordnen. Somit komme die Kodierung von N17.99 nicht in Betracht. Gemäß D009a der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR, Version 2019) sei die Resteklasse „nicht näher bezeichnet“ nur dann zu verwenden, wenn eine Krankheit nur mit ihrem Oberbegriff beschrieben sei und/oder eine weitere Differenzierung nach den Klassifikationskriterien der ICD-10 an entsprechender Stelle nicht möglich sei. Es komme nicht darauf an, ob die Voraussetzungen des ICD-Kodes N17.91 insgesamt vorlägen (also auch die Voraussetzung adäquater Hydratationszustand). Dass ein Ausweichen auf N17.99 bei fehlender Möglichkeit der Kodierung von N17.91 aufgrund des inadäquaten Hydratationszustand nicht möglich sei, werde auch vor dem Hintergrund der Änderung des Klappentextes zum Jahr 2017 deutlich. Zuvor seien vom akuten Nierenversagen die Stadien nach den KDIGO-Leitlinien erfasst gewesen, wobei die Beschreibung zum Ende jedes Stadiums den Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ enthalten habe. Der Zusatz habe der klinischen Abgrenzung der akuten Nierenschädigung bzw. des akuten Nierenversagens von einem lediglich durch Exsikkose bedingten Anstieg der Retentionswerte dienen sollen. Hierzu hat das Sozialgericht auf die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 15. Oktober 2020 (KDE-268) verwiesen. Auch das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R) ausgeführt, dass das akute Nierenversagen nicht zu kodieren sei, wenn die deutlich erhöhten Retentionsparameter eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose seien. Sie seien dann im Sinne der Kodierrichtlinien eines der Symptome der Exsikkose. Unter Bezugnahme auf diese Entscheidung und die missverständliche Formulierung in den ICD-10-Versionen 2015 und 2016 sei ein Vorschlag zur Änderung und Klarstellung eingereicht und mit der Änderung zum Januar 2017 entsprochen worden. Im Kommentar zur ICD-10-GM Version 2017 werde hierzu ausgeführt: Im Sinne der Klarstellung wurden bei N17.- Akutes Nierenversagen mit Unterstützung der Fachgesellschaft und Organisationen der Selbstverwaltung Hinweistexte aufgenommen, um die korrekte und einheitliche Kodierung der Stadien des akuten Nierenversagens zu unterstützen.“ Sollte der Rückgriff auf N17.99 trotz der klar möglichen Differenzierung der Stadien und entgegen den eindeutigen Regeln der DKR möglich sein, wäre danach zu erwarten gewesen, dass dies in den klarstellenden und ausführlichen Hinweisen unter N17.- explizit ausgeführt worden wäre. Vielmehr bestätigten die Hinweise, die auf den Hydratationszustand bei Stadium 9 überhaupt nicht eingingen, dass der Kode N17.99 kaum praktische Anwendung finden dürfte. Ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand habe bei einer eindeutig festgestellten Exsikkose ganz deutlich nicht vorgelegen, wobei die Versicherte einige Tage lang nichts gegessen und vor allem nicht getrunken habe. Dabei sei bei der Beurteilung des Begriffes „dem klinischen Zustand angepasst“ nicht – wie die Klägerin meine – auf die Exsikkose, sondern auf die Messung der Nierenretentionsparameter abzustellen. Mit der Regelung habe der lediglich durch die Exsikkose bedingte (verhältnismäßig geringer, also hier 50-100 %) Anstieg der Nierenretentionsparameter nicht zur Kodierung des akuten Nierenversagens führen sollen. Diese Absicht habe sich im Wortlaut der Regelung niedergeschlagen, indem auf einen adäquaten, dem klinischen Zustand angepassten Hydratationszustand gerade zum Zeitpunkt der Messungen abgestellt werde, womit die Messungen der Nierenretentionsparameter gemeint seien. Auch die Bezugnahme auf die Hämatokrit- und Natriumwerte wiesen nicht auf einen adäquaten Hydratationszustand hin. Es dürfte unbestritten sein, dass zu hohe Hämatokrit- und Natriumwerte ganz deutlich auf einen Flüssigkeitsmangel hinweisen. Allerdings lasse sich nicht umgekehrt feststellen, dass die Werte im Referenzbereich den Beweis für einen adäquaten Hydratationszustand lieferten. Diese Behauptung stehe bereits im Widerspruch zu der ärztlichen Dokumentation im vorliegenden Fall sowie der ganz eindeutigen und zutreffenden Kodierung von Exsikkose. Zudem sei ein inadäquater Hydratationszustand ärztlicherseits beschrieben worden. Abgesehen davon seien die Natriumwerte tatsächlich erhöht gewesen, was bereits nach dem Vortrag der Klägerin für einen inadäquaten Zustand spreche. Im Übrigen habe auch die ärztliche Begleitung der Klägerin im Termin der mündlichen Verhandlung bestätigt, was sich allerdings auch aus den allgemeinen Recherchen ergebe, dass für die Bestimmung des Hydratationszustandes in erster Linie der äußere Zustand (trockene Zunge, vermehrte Faltenbildung, Hautelastizität) ausschlaggebend sei, wobei es auf viele weitere Faktoren im Sinne eines Gesamtbildes ankomme. Die o. g. Werte an sich seien auf viele Parameter zurückzuführen und von vielen Faktoren abhängig, so dass Ihnen in der Praxis keine große Bedeutung für die Bestimmung des Hydratationszustandes zukomme. Die Regelungen der DKR 2019 ständen dieser Beurteilung nicht entgegenstehen. Auch wenn die DKR die vollständige Abbildung des stationären Aufenthaltes auch im Sinne der Diagnosen verlange, gelte das nur insoweit, als die Voraussetzungen für die Kodierung der jeweiligen Diagnosen tatsächlich vorlägen. Für die Kodierung von akutem Nierenversagen enthielten die DKR selbst keine Regelungen, so dass insoweit auch kein Widerspruch zu den Ausführungen im ICD-10 bestehe. Im Übrigen werde in den DKR ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen beachtet werden müssten, D002f DKR 2019. Die im Alphabetischen Verzeichnis verwendeten Formulierungen seien durch das Systematische Verzeichnis zu überprüfen. Das gelte insbesondere, wenn das Alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode führe, D014d DKR 2019.
Gegen das ihr am 21. September 2022 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 18. Oktober 2022.
Nach ihrer Auffassung müssten, den DKR entsprechend, die Klassifikationssysteme in der Lage sein, das Krankheitsspektrum in deutschen Krankenhäusern vollständig abzubilden, zumal das prärenale Nierenversagen die Diagnose für den behandelnden Arzt gewesen sei, die hauptsächlich den stationären Krankenhausaufenthalt veranlasst habe. Es habe bei der Versicherten ein akutes prärenales Nierenversagen vorgelegen, was weder von der Beklagten noch vom Sozialgericht bestritten worden sei, sodass es auch abzubilden sei. Die zutreffende Hauptdiagnose nur deshalb durch eine andere Hauptdiagnose zu ersetzen, weil vermeintlich kein „adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand“ vorgelegen habe, entspreche nicht den Vorgaben der DKR. Das prärenale Nierenversagen stelle ein eigenständiges Krankheitsbild dar, bei dem es nicht auf einen „dem klinischen Zustand angepassten Hydratationszustand“ ankomme. Das werde allein in der N17.91 gefordert. Wenn deren Voraussetzungen nicht erfüllt seien, sei die unstreitig vorliegende Krankheit mit einem anderen zutreffenden ICD-Code abzubilden. Der Code N17.99 setze weder einen angepassten Hydratationszustand noch histologische Befunde voraus und sei damit der zutreffende Code. Bei der Änderung auf die Subkategorie N17.99 (Fünfsteller) handele es sich lediglich um eine quantitative Änderung, die nach der BSG-Rechtsprechung nachträglich zulässig sei.
An dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale hat die Klägerin im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zur Fälligkeit (Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 23/23 R –, juris Rn. 23) zuletzt nicht mehr festgehalten.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 15. September 2022 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 743,68 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30. Juli 2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass kein Nierenversagen gemäß N17.- kodiert werden könne, wenn die Symptome des Nierenversagens nur Ausdruck des Wassermangels seien und unter adäquater Bewässerung wieder verschwänden.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Berufung ist unbegründet.
Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.
Der Klägerin steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter nicht zu. Die Beklagte hat diesen Vergütungsanspruch in Höhe von 743,68 EUR dadurch erfüllt, dass sie mit einem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch in dieser Höhe wirksam aufgerechnet hat. Ohne Vergütungsanspruch besteht auch der geltend gemachte Zinsanspruch nicht.
Das Sozialgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass es einer weiteren Aufklärung hinsichtlich des zunächst entstandenen Vergütungsanspruches aufgrund der Behandlung anderer Versicherter nicht bedarf (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 – B 1 KR 31/18 R –, juris Rn. 9). Dasselbe gilt hinsichtlich der Höhe des im Fall der Versicherten streitigen Erstattungsbetrages. Es ist zwischen den Beteiligten insoweit nicht streitig, dass unter der Voraussetzung, dass anstelle der von der Beklagten gezahlten DRG L60D (nur) die DKR K62C abzurechnen war, es zu einer Überzahlung in Höhe von 743,68 EUR gekommen ist. Der übereinstimmende Beteiligtenvortrag genügt insoweit als ausreichende Tatsachengrundlage für die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen und Gegenrechte (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11).Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (so BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 38/17 R –, juris Rn. 9).
Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist durch Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung i. V. m § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen (vgl. zur Aufrechnung in Krankenhausvergütungsstreitigkeiten: BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 9/16 R –, juris Rn 10 ff.). Von der Begründetheit der zur Aufrechnung gestellten Erstattungsforderung abgesehen, werden Einwendungen gegen die Aufrechnung von der Klägerin nicht geltend gemacht. Auch sind für den Senat Unwirksamkeitsgründe nicht ersichtlich. Insbesondere erlaubte § 10 Satz 1 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3. Februar 2016 für Überprüfungen bei Patienten, die ab dem 1. Januar 2017 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, den Krankenkassen, einen nach § 8 der PrüfvV fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Hier hatte die Beklagte nach Vorliegen des MDK-Gutachtens ihren Erstattungsanspruch auf elektronischem Wege unter dem 26. Juli 2019 gegenüber der Klägerin geltend gemacht und zur Begründung auf die aus ihrer Sicht unzutreffende Kodierung der Hauptdiagnose N17.91 hingewiesen.
Der Beklagten stand der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. zur öffentlich-rechtlichen Natur: BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn 9 ff) wegen Überzahlung in dem Behandlungsfall I. B. auch zu, weil die Klägerin den Code N17.91 des ICD-10-GM (Version 2019) zu Unrecht als Hauptdiagnose kodiert hat. Die stattdessen zutreffende Hauptdiagnose E86 führt neben den im Übrigen unstreitigen Nebendiagnosen und Prozeduren, wie sie sich aus dem von der Klägerin übermittelten Datensatz ergeben (Verwaltungsakte der Beklagten Bl. 13), zu der geringer bewerteten Fallpauschale K62C.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 17b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) und § 7 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG), der hier durch § 9 Abs. 1 KHEntgG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2019 konkretisiert wird (zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs: BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R –, juris Rn. 10-13). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes.
Die Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruches waren erfüllt. Die Versorgung der Versicherten I. B. in dem nach § 108 Nr. 1 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Klägerin vom 21. April bis 1. Mai 2019 ist im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V wegen eines stark reduzierten Allgemeinzustandes im Rahmen einer Exsikkose nach Einweisung durch den vertragsärztlichen Notdienst erforderlich und wirtschaftlich gewesen. Darüber streiten die Beteiligten auch nicht.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2019). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR (hier in der Version 2019) für das DRG-System‎ gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Klassifikationen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und der ICD-10-GM, der deutschen Fassung der internationalen Klassifikation der Krankheiten. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme (hier in der Version 2019) folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind. Die Rezeption der Klassifikationen richtet sich nach den jeweils für die zertifizierten Grouper geltenden Regelungen, hier der FPV 2019 (dazu: BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 41/22 R –, juris Rn. 10; BSG, Urteil vom 29. August 2023 – B 1 KR 25/22 R –, juris Rn. 13f; BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn. 23 - 24).
Die danach den Vergütungsanspruch maßgeblich beeinflussende und einzugebende Hauptdiagnose wird in den DKR (D002f) definiert als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”
Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Ausdrücklich (Anmerkung 1) heißt es: „Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.“
Nach diesen Maßgaben waren weder die Voraussetzungen der Kodierung der ICD-10-GM N17.91 (1.) noch der N17.99 (2.) erfüllt. Ein akutes Nierenversagen im Sinne dieser Schlüsselnummern hat nicht vorgelegen. Stattdessen ist der – von der Klägerin zu Unrecht nur als Nebendiagnose kodierte – Volumenmangel (E86) hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes der Versicherten verantwortlich gewesen.
1. Unter N17.- (Akutes Nierenversagen, Inkl.: u.a. Akutes prärenales Nierenversagen), ist das akute Nierenversagen im ICD-10-GM (Version 2019) wie folgt definiert:
„Nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
· Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden
· Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage
· Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden
Die o.g. Kriterien entsprechen mindestens dem Stadium 1 des akuten Nierenversagens, bei dem ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand zum Zeitpunkt der Messungen vorausgesetzt wird.
Bei histologisch gesicherter Diagnose sind die o.g. Kriterien als optional anzusehen, wenn eine Kodierung nur auf der vierten Stelle verpflichtend ist.
Die folgenden fünften Stellen sind bei den Kategorien N17.0-N17.9 zu benutzen, um das Stadium des akuten Nierenversagens anzugeben:
Für die Anwendung der Kriterien bei Stadium 1 ist ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydratationszustand zum Zeitpunkt der Messungen Voraussetzung, bei Stadium 2 und 3 gilt diese Voraussetzung nicht.
Die fünfte Stelle 9 ist bei den Kategorien N17.0-N17.8 nur zu verwenden, wenn das Stadium des akuten Nierenversagens bei histologisch gesicherter Diagnose nicht bestimmt werden kann.
1 Stadium 1
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden
2 Stadium 2
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 Stunden
3 Stadium 3
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dl oder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden
9 Stadium nicht näher bezeichnet
[…]
N17.9- Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet
[5. Stelle: 1-3, 9]
Akutes Nierenversagen ohne Vorliegen eines histologischen Befundes“
Soweit hiernach das akute Nierenversagen im Stadium 1 – andere Stadien scheiden aufgrund der vorliegenden Laborwerte offensichtlich von vornherein aus – durch einen „Anstieg“ des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert oder von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten definiert ist, kommt im vorliegenden Fall überhaupt nur in Betracht, aus den im Laufe des Krankenhausaufenthaltes gemessenen Kreatininwerten und dem festgestellten „Abfall“ der Werte auf einen entsprechenden zuvor aufgetretenen „Anstieg“ rückzuschließen. Dies dürfte prinzipiell zulässig sein, weil für das Stadium 1 des akuten Nierenversagens nicht ausdrücklich auf einen „gemessenen Ausgangswert“, sondern lediglich „Ausgangswert“ für die Feststellung des Anstiegs des Serum-Kreatinins abgestellt wird, kann aber im Ergebnis dahinstehen.
Auch die Frage, ob hinreichende medizinisch begründete Anhaltspunkte für die Feststellung vorgelegen haben, der Anstieg um mindestens 50 % bis unter 100 % sei bei der Versicherten „innerhalb von 7 Tagen“ aufgetreten, muss für diesen Fall nicht entschieden werden. Im Hinblick auf die in der Krankenakte enthaltenen ungenauen Angaben zu einer möglicherweise bereits länger andauernden Verwahrlosung in der Häuslichkeit erscheint dieses enge Zeitintervall allerdings nicht auf der Hand zu liegen. Die Versicherte litt unter fortgeschrittener Demenz und hatte in der Häuslichkeit seit längerem weder gegessen noch getrunken. Soweit in der Fremdanamnese vermerkt worden war, dass seit 6 bis 7 Tagen eine zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustands eingetreten sei, bleiben die Angaben vage.
Jedenfalls hat aber zum Zeitpunkt des (unterstellten) Anstieges kein im Sinne der ICD-10-GM „adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydrationszustand“ vorgelegen. Vielmehr ist die Versicherte in der Häuslichkeit exsikkiert gewesen.
Die für das Stadium 1 eines akuten Nierenversagens geltende Voraussetzung „dem klinischen Zustand angepasster Hydrationszustand“ wird zwar von der DGfN abgelehnt, u. a. weil eine Exsikkose per se nie zu einer Kreatininerhöhung führe; dafür fehle jegliche medizinische Evidenz; auch sei das Urteil des BSG vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R – wissenschaftlich nicht haltbar (Aktualisierte Stellungnahme zur Kodierung von Nierenerkrankungen [AKI, CKD] vom 5. November 2018; abrufbar unter: https://www.dgfn.eu). Wegen des für die Kodierung maßgeblichen Wortlautes der ICD-10-GM kommt es für Kodierungszwecke auf eine medizinisch zutreffende Bewertung des prärenalen Nierenversagens aber nicht an. Bezeichnenderweise geht auch die DGfN selbst davon aus, dass es in der Natur von Klassifikationssystemen liege, dass diese komplexe medizinische Zusammenhänge stark komprimieren und erst mit einer oft jahre-, teils jahrzehntelangen Latenz an neue wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst werden.
Die Klassifikationssysteme können Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder es kann sich deren spezifische Bedeutung ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (vgl. zu Letzterem BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 25/19 R –, juris Rn. 18, zu zentralen Begriffen des OPS 8-918). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (so BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 31/21 R –, juris Rn. 12, mit zahlreichen Nachweisen aus der Rechtsprechung; zu den Auslegungsregeln zuletzt: BSG, Beschluss vom 2. April 2025 – B 1 KR 9/24 B –, juris Rn. 11 f.).
Das akute prärenale Nierenversagen kann wegen der Einschlussbemerkung („Inkl.:“) zwar ausdrücklich Inhalt eines ICD-10-Kodes aus N17.- sein. Zugleich ist der Begriff des akuten Nierenversagens aber eindeutig in dem Hinweistext zur dreistelligen Kategorie „Akutes Nierenversagen“ u. a. durch die Voraussetzung eines adäquaten Hydrationszustandes im Stadium 1 normativ eingegrenzt. Die Vorgaben dieser Kode-Gruppe gelten, da hiervon nicht ausgenommen, mithin auch für die Verschlüsselung des prärenalen akuten Nierenversagens. Für einen Rückgriff auf einen wissenschaftlichen Sprachgebrauch ist danach kein Raum mehr (zum Stufenverhältnis der unterschiedlichen Begriffsbestimmungen: BSG, Urteil vom 20. März 2024 – B 1 KR 41/22 R –, juris Rn. 18).
Diagnosekriterien der Fachgesellschaften für ein prärenales Nierenversagen sind für die Auslegung von Vergütungstatbeständen einschließlich der Klassifikation nicht maßgeblich, wenn sie sich – wie hier – im Wortlaut der ICD-Kodes nicht wiederfinden. Deshalb ist es im vorliegenden Zusammenhang schlicht unerheblich, ob es in der medizinischen Definition des prärenalen Nierenversagens nach den KDIGO-Leitlinien auf einen angepassten Hydrationszustand ankommt oder nicht. Nach der maßgeblichen Definition der ICD-10-GM ist der Hydrationszustand im Zeitpunkt der Messungen im Zusammenhang mit einem akuten Nierenversagen Stadium 1 zu beachten. Eine einschränkende Auslegung muss aufgrund des insoweit eindeutigen Wortlauts ausscheiden. Aus der von der Klägerin angeführten Entscheidung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 30. Juni 2021 – L 5 KR 4252/18) folgt nichts Anderes. Sie betraf eine anderslautende Version (2016) der ICD-10-GM und gelangte ebenfalls über den Wortlaut der Schlüsselnummer N17.81 zu dem Ergebnis, dass sich der Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ allein auf den Abfall der Diurese und nicht auf das Serum-Kreatinin beziehe. Dass dieses Ergebnis auch der Musterstellungnahme der DGfN entsprach, bedeutet nicht, dass das LSG ggf. auch entgegen dem damaligen Wortlaut der Regelung der Auffassung der Fachgesellschaften den Vorrang eingeräumt hätte.
Nach dem Entlassungsbericht der Klinik vom 14. Mai 2019 befand sich die Versicherte bei Aufnahme in einem stark reduzierten Allgemeinzustand im Rahmen einer Exsikkose und dem daraus resultierendem prärenalen Nierenversagen und der Hypernatriämie. Eine Exsikkose stellt aber einen Zustand der Dehydration dar. Die Versicherte befand sich zweifelsfrei nicht in einem adäquaten Hydrationszustand. Ausweislich der Anamnese im Notaufnahmeprotokoll waren bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes Appetit, Nahrungsaufnahme und Trinken nur unzureichend gegeben („Appetit↓, Nahrungsaufnahme↓, Trinken↓“). Der konsiliarische Befund vom 30. April 2019 benennt ebenfalls als Diagnose eine Exsikkose. Die Versicherte erhielt in erster Linie eine Infusionstherapie, worunter sich die Laborwerte und der Hydrationszustand rasch besserten.
2. Es kann dahinstehen, ob die Klägerin nach § 7 Abs. 5 PrüfvV bereits grundsätzlich mit einer Änderung des Datensatzes hinsichtlich der Hauptdiagnose ausgeschlossen ist (zu Änderungen des zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes [Nebendiagnose] nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen: BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R –, juris Rn. 16; vgl. ferner den Terminbericht des BSG Nr. 22/25 vom 17. Juli 2025); jedenfalls hätte die Klägerin auch ein „Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet/Stadium nicht näher bezeichnet“ im Sinne der ICD-10-GM N17.99 nicht verschlüsseln dürfen.
Indem nach dem ICD-10 Kode N17.- für das akute Nierenversagen die Erfüllung eines der im folgenden Hinweistext definierten (Mindest-)Kriterien in Bezug auf den Anstieg des Serum-Kreatinins oder den Abfall der Urinausscheidung in vorgegebenen Zeitintervallen vorausgesetzt wird („liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens…“) und diese Kriterien mindestens das Stadium 1 des akuten Nierenversagens entsprechen sollen, ist zugleich vorgegeben, dass von einem akuten Nierenversagen in klassifikatorischer Hinsicht nicht die Rede sein kann, wenn diese für das Stadium 1 nachzuweisenden Laborparameter nicht festgestellt werden können, weil für deren Heranziehung ein adäquater, dem klinischen Zustand angepasster Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messungen vorausgesetzt wird, der hier tatsächlich nicht vorgelegen hat. Grundlage der Diagnose eines akuten Nierenversagens können auch ohne histologische Befunde zwar bereits zwei einfach und preiswert zu bestimmende Parameter sein. Das soll im Fall eines Anstiegs des Serum-Kreatinins unter 100% oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h unter 12 Stunden aber nur dann gelten, wenn im Zeitpunkt der Messungen adäquate Hydratationszustände bestanden haben.
Mit dem ICD-10-GM (Version 2017) ist für die Vergütung von Krankenhausleistungen im jahrelangen Streit über die zutreffende Kodierung eines akuten Nierenversagens Klarheit geschaffen worden. Anfänglich fehlten im ICD-10-GM normativ definitorische Vorgaben, weshalb zur Auslegung der Codes N17.- der wissenschaftlich-medizinische Sprachgebrauch bzw. Leitlinien herangezogen wurden (vgl. die Darstellung in den SEG 4-Kodierempfehlungen, Stand 27. März 2024, Nr. 268; zur ICD-10-GM [2014] Sächsisches LSG, Urteil vom 18. Mai 2022 – L 1 KR 299/19 –, juris Rn. 39 f.; einen Behandlungsfall 2008 und erhöhte Retentionsparameter als Symptome einer Exsikkose betreffend: BSG, 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R –, juris Rn. 19). Erstmalig in der Version 2015 nahm der ICD-10-GM dann ausdrücklich auf die KDIGO-Leitlinien Bezug; zudem wurden Mindestkriterien eines akuten Nierenversagens bestimmt und eine Stadieneinteilung vorgenommen. Eine „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ wurde durch entsprechende Klammerzusätze für die Stadien 1 bis 3 gefordert, was allerdings die Frage aufwarf, ob diese Bedingung sich nur auf die Messungen zur Urinausscheidung oder auch auf den Serum-Kreatinin-Anstieg beziehen sollte (dazu: LSG Baden-Württemberg a.a.O.; LSG Hamburg, Urteil vom 17. Februar 2022 – L 1 KR 70/21 –, juris).
Ab der Version 2017 entfielen diese Klammerzusätze; der Hinweistext entsprach fortan der oben wiedergegebenen Version 2019, d. h. der adäquate Hydrationszustand wird (nur) für das Stadium 1 weiterhin vorausgesetzt. Gemäß dem Kommentar zur ICD-10-GM Version 2017 (unter „Einzelne wichtige Änderungen“, Kap. XIV) „wurden bei ‚N17.- Akutes Nierenversagen‘ mit Unterstützung der Fachgesellschaft und Organisationen der Selbstverwaltung Hinweistexte aufgenommen, um die korrekte und einheitliche Kodierung der Stadien des akuten Nierenversagens zu unterstützen“, was „im Sinne einer Klarstellung“ erfolgt sei.
Der Einwand der Klägerin, die DKR verlangten, dass alle Krankheiten, wie auch das nach ihrer Auffassung hier vorliegende akute prärenale Nierenversagen, von den Klassifikationen vollständig abgebildet und dementsprechend auch kodiert werden können, ist nicht stichhaltig. In der Einleitung zu den DKR (in der Version 2002, wiedergegeben auch in den Folgeversionen, u. a. in der hier maßgeblichen Version 2019), heißt es lediglich: „Da die Leistungsbeschreibung der DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Krankenhäusern abzubilden.“ Um dies sicherzustellen wurden, wie dort weiter ausgeführt, die Klassifikationen überarbeitet. Darin erschöpft sich aber der Hinweis zu einer Vollständigkeit in den DKR. Das Ziel einer wie auch immer begriffenen vollständigen Abbildung des Krankheits- und Leistungsspektrums hat neben den vorstehend wiedergegebenen Grundsätzen der Anwendung und Auslegung der Abrechnungsbestimmungen keine Bedeutung. Die DKR regeln Kodieranweisungen. Sie beeinflussen den Weg zur korrekten DRG an vielen verschiedenen Stellen des den Grouper steuernden Algorithmus (BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn. 23). Sie bezwecken dabei die einheitliche Anwendung der Klassifikationen. Dass sich den DKR 2019 speziell für die Anwendung der ICD-10-Kodes N17.- die Vorgabe entnehmen ließe, dem Meinungsstand einer Fachgesellschaft den Vorrang gegenüber dem Wortlaut der ICD-10-GM selbst zukommen zu lassen, ist hingegen fernliegend.
Soweit die Klägerin schließlich auf das alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM verweist, das unter den Begriffen Niere, - Versagen, -- akut bzw. Niere, -Insuffizienz, -- akut jeweils den Kode N17.99 aufführt, ist auch die Bedeutung des alphabetischen Verzeichnisses und dessen Verhältnis zum vorstehend dargestellten systematischen Verzeichnis in der Rechtsprechung geklärt. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das hier dargelegte Systematische Verzeichnis. Die Richtigkeit der ausgewählten Schlüsselnummern ist durch Rückgriff auf das Systematische Verzeichnis zu überprüfen (dazu: BSG, Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 27/18 R –, juris Rn. 15 - 16). Das Alphabetische Verzeichnis beinhaltet für den vorliegenden Fall keine abweichende Definition eines akuten Nierenversagens. Liegen die Voraussetzungen eines Diagnosekodes des Systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn das Alphabetische Verzeichnis für eine bestimmte Erkrankung hierauf verweist (so BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R –, juris Rn. 19).
Die Klägerin trägt als Unterlegene auch die Kosten der Berufungsinstanz (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung).
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 17b KHG
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 275 Absatz 1c SGB V
§ 17c Absatz 2 KHG
§ 8 der PrüfvV
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 KHEntgG
§ 108 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV
§ 7 Abs. 5 PrüfvV
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 13/14 R
B 1 KR 23/23 R
B 1 KR 26/18 R
B 1 KR 31/18 R
B 1 KR 38/17 R
B 1 KR 9/16 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 39/17 R
B 1 KR 41/22 R
B 1 KR 25/22 R
B 1 KR 25/19 R
B 1 KR 31/21 R
B 1 KR 9/24 B
L 5 KR 4252/18
B 1 KR 34/20 R
L 1 KR 299/19
L 1 KR 70/21
B 1 KR 27/18 R
B 1 KR 33/23 R