Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2026-01-15, Aktenzeichen L 6 KR 57/21

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung einer Versicherten der Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere über die Vergütungsfähigkeit einer vollstationären Infusionstherapie mit Ilomedin®.
Die Versicherte leidet an einem Raynaud Syndrom bei undifferenzierter Kollagenose. Während des Krankenhausaufenthaltes in der Zeit vom 13. Januar bis 17. Januar 2016 wurden ihr täglich 6 h Ilomedin®-Infusionen (Wirkstoff: Iloprost) verabreicht Bei dem Wirkstoff Iloprost handelt es sich um ein synthetisches Prostazyklin-Analogon, welches arzneimittelrechtlich zur intravenösen Behandlung der Thrombangiitis obliterans (Buerger-Krankheit) und zur inhalativen Behandlung der pulmonalen Hypertonie zugelassen ist.
Vor der hier streitigen stationären Behandlung hatte die Klägerin zuletzt im Oktober 2015 eine Infusionstherapie mit Ilomedin® erhalten. Anschließend war die Versicherte wegen einer psychischen Erkrankung etwa 3 Wochen in einem anderen Krankenhaus stationär behandelt worden. Ilomedin® ist der Versicherten erstmals 2010 verabreicht worden. Im Jahr 2011 zeigte sich bei der Versicherten für 4 Wochen eine Fingernekrose mit Größenprogredienz trotz einer 14tägigen Systemtherapie mit Nifedipin. Daraufhin erfolgte die Behandlung mit Ilomedin®. Ab 2012 waren zunächst keine Ulzera mehr nachweisbar. Regelmäßig wurde das Medikament ab 2014 eingesetzt. Die Durchführung des 10. Zyklus der Ilomedin®-Therapie war für den 10. Februar 2016 geplant. Die letzte Behandlung mit Ilomedin® erfolgte 2017.
Bei Aufnahme am 13. Januar 2016 zeigten sich an beiden Händen ein flächiges Erythem mit feinlamellärer Schuppung und vereinzelt erythematöse Nodi, Erosionen an den Nagelfalzen; beide Hände und die Finger waren geschwollen, die Hände waren kalt. Am rechten Fuß (Digitus I) war ebenfalls eine trockene Erosion aufgefallen. Beide Füße waren leicht geschwollen und kalt. In einem Arztbrief der Klinik vom 17. Januar 2016 heißt es, in den Voruntersuchungen habe sich bisher kein Anhalt für eine Lungenbeteiligung ergeben. Statt des Begriffs Erosion wurde hier zur Beschreibung des Aufnahmebefunds am rechten Fuß der Begriff trockene Ulzeration verwendet. Bereits in einem Arztbrief der Helios Kliniken vom 31. Mai 2010 ist eine normale Lungenfunktion sowie Hyperventilation mit hoch normalem Sauerstoffpartialdruck dokumentiert.
Die Klägerin rechnete den Krankenhausaufenthalt mit der Fallpauschale DRG I66B in Höhe von 2.652,01 EUR ab (Hauptdiagnose I73.0, Rechnung v. 25. Januar 2016). Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst aus und nahm nach einer Überprüfung durch den MDK eine komplette „Rückbuchung“ vor.
Zur Begründung der am 18. November 2016 beim Sozialgericht Schwerin erhobenen Klage hat die Klägerin insbesondere geltend gemacht, im ambulanten Bereich sei eine Versorgung mit der durchgeführten Infusion-Therapie verboten und wegen der Nebenwirkungen und bestehenden Begleiterkrankungen auch nicht vertretbar gewesen. Im stationären Bereich gelte § 137c SGB V, wonach neuartige Behandlungsverfahren keiner besonderen Zulassung bedürften. Eine Phase-III-Studie sei nicht erforderlich. Es komme ausschließlich darauf an, ob eine Behandlungsmethode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative biete. Eine systemische Sklerodermie sei tatsächlich nicht gegeben gewesen. Es habe ein Syndrom vorgelegen, bei dem die Versicherte einzelne klinische Merkmale einer systemischen autoimmunen rheumatischen Erkrankung gezeigt habe, aber die Kriterien für eine spezifischere Diagnose nicht erfüllt habe. 2009 sei bei der Versicherten eine undifferenzierte Kollagenose (Grunderkrankung) mit den Symptomen Adynamie, Arthralgien, Sicca-Symptomatik, Fotosensitivität, positivem Nachweis von ANA (Anti-nukleäre Antikörper) und sekundärem Raynaud Syndrom sowie Anti-Phosphorlipid-Syndrom diagnostiziert worden. Indikation für die Behandlung mit Iloprost sei im vorliegenden Fall das ausgeprägte Raynaud Syndrom gewesen sei. Die Grunderkrankung selbst könne mit Iloprost nicht behandelt werden. Es erfolge lediglich eine „Ruhigstellung“ der Versicherten über eine entsprechend starke Schmerzmedikation. Entsprechendes gelte im Falle einer Grunderkrankung „Sklerodermie“ mit demselben Symptom.
Es bestünde auch bei einer undifferenzierten Kollagenose nicht die Möglichkeit, genaue Angaben zur Prognose der Erkrankung zu treffen, weil nicht auf ein vergleichbares Patientenkollektiv geblickt werden könne. Fragen zur Krankheitsschwere könnten nicht adäquat beantwortet werden, weil es sich um eine Seltenheitserkrankung handele. Anamnestisch sei es zu obstetrischen und thrombotischen Ereignissen gekommen.
Ilomedin® gelte inzwischen aufgrund vieler Studien und einer Empfehlung der europäischen Standesorganisation der Rheumatologen als Goldstandard bei der Behandlung der systemischen Sklerodermie. Hierzu hat die Klägerin auf einen Fachartikel (G. Riemekasten u. a. „Digitale Ulzera bei systemischer Sklerose: Diagnostik und Therapie“ in Deutsche Medizinische Wochenschrift 2012, Bl. 34ff mit Angabe einer Prävalenz zwischen 40 und 200 Menschen pro einer Million Einwohner in Bezug auf die systemische Sklerose, Stand 8/2007) verwiesen. Die Prävalenz ist ein epidemiologisches Maß zur Charakterisierung des Krankheitsgeschehens in einer bestimmten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt oder Zeitraum. Eine bislang fehlende Studienlage nach Phase-III werde aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes nie erreicht werden, weil adäquate Patientenzahlen fehlten. Außer bei den von den behandelnden Ärzten bereits angegebenen Studien gebe es keine adäquaten neuen Untersuchungen. Zu dem o. a. Artikel „Digitale Ulcera (…)“ sei auf die dortigen Einzelangaben zur Anzahl der untersuchten Patientengruppen hinzuweisen (vgl. dort wegen der Einzelheiten S. 37). Allein die Anzahl der durchgeführten Untersuchungen/ Studien bzw. die Anzahl der in die Studien eingebundenen Patienten belege, dass eine gezielte Erforschung der Erkrankung aufgrund der Seltenheit gerade nicht zu erwarten sei. Zusammengerechnet würden die einbezogenen Probanden aller bisher weltweit über die Jahre durchgeführten Untersuchungen nicht im Ansatz ausreichen, um die notwendige Anzahl für eine Studie der Phase-III zu erreichen. Es könne daher bei der medizinischen Behandlung nur auf die vorhandenen Studien zurückgegriffen werden; besondere Bedeutung komme hierbei der Leitlinie hochrangiger medizinischer Gremien zu. Die EULAR (Europäische Vereinigung von Rheumatologen) habe im Jahr 2017 Leitlinien veröffentlicht und Iloprost zur Therapie des Raynaud-Syndroms empfohlen, wobei der Empfehlungswert den höchsten Evidenz-Level 1A aufweise. Prof. Dr. H. habe in seinem im Parallelverfahren (Sozialgericht A-Stadt, S 8 KR 160/15) erstellten Sachverständigengutachten vom 28. Januar 2019 ebenfalls eingeschätzt, dass aufgrund der geringen Patientenzahlen eine Phase-III-Studie nicht zu erwarten sei und den Empfehlungen/Leitlinien der europäischen Vereinigung der Experten hierbei hervorgehobene Bedeutung zukomme.
Die Klägerin hat beantragt,
an sie 2.652,01 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB seit dem 21. Juli 2016 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat einen Vergütungsanspruch verneint, weil eine ambulante Therapie ausreichend gewesen sei. Die Fachinformation schlösse eine ambulante Verabreichung bei entsprechender Ausstattung der Arztpraxen nicht aus. Der hier erfolgte Off-Label-Use von Ilomedin® sei nicht begründet, da keine Phase-III-Studie vorliege, die für die Anwendung von Iloprost bei Raynaud Syndrom eine positive Nutzen-Risiko-Relation nachweise.
Die Beklagte hat auf ein Gutachten des MDK (Dr. O.) vom 27. August 2019 aus einem weiteren Klageverfahren (S 20 KR 169/15), dieselbe Versicherte betreffend, verwiesen, in dem auch auf das o. g. Sachverständigengutachten des Prof. Dr. H. eingegangen worden ist. Prof. Dr. H. habe u. a. angegeben, dass im Juni 2013 (streitiger Behandlungszeitraum in dem dieselben Beteiligten betreffenden Verfahren SG A-Stadt – S 8 KR 160/15) aufgrund von Schätzungen von 8.000 – 9.000 Patienten auszugehen sei, die an einer systemischen Sklerodermie erkrankt sind. Soweit der Gutachter hervorgehoben habe, dass zum Behandlungszeitpunkt (dort Juni 2013) die begründete Aussicht bestanden habe, dass mit dem Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden könne, habe der MDK-Gutachter jedoch die Auffassung vertreten, dass aufgrund der Datenlage weder die begründete Aussicht bestanden habe, dass mit dem Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden könne, noch hätten wissenschaftliche Erkenntnisse über Nutzen und Risiken des Mittels aufgrund von Phase-III-Studien vorgelegen. Autoren der Meta-Analyse (Tingey T 2013) hätten geschlussfolgert, dass standardisierte Studienendpunkte und größere multizentrische randomisierte Studien besserer Qualität zur Wirksamkeit verschiedener Arzneimittel bei Heilung und Prävention von Fingerulzera bei systemischer Sklerose erforderlich seien. Die Empfehlungen der EULAR (2017) stützen sich auf diese Metaanalyse. Die Analyse habe aber für keine der ausgewerteten Studien eine statistisch signifikante Differenz in der Heilung oder Besserung der Fingerulzerationen, einzeln oder gepoolt in Forest-Plots, gezeigt. Nur bezüglich der Prävention von neuen Ulzera habe ein statistisch signifikanter Effekt bei intravenöser Gabe von Iloprost gefunden werden können.
Dr. O. (MDK) habe in seinem Gutachten auf S. 5 Mitte im Einzelnen dargestellt, welche Medikamente zur Verfügung gestanden hätten. Dort heißt es weiter: „Ob und wenn ja, wann und über welchen Zeitraum die Versicherte mit Nifedipin und Bosentan behandelt worden ist, ergibt sich aus den Unterlagen nicht.“
Wegen des o. a. Parallelverfahrens hatte das Sozialgericht zwischenzeitlich das Ruhen des Verfahrens angeordnet (Beschluss vom 6. März 2018).
Mit Schriftsatz vom 29. Januar 2021 hat die Klägerin im Verfahren SG A-Stadt – S 25 KR 169/15 – u. a. noch zum Krankheitsbild der Kollagenosen, zum Raynaud Syndrom als einer aus dortiger Sicht seltenen Erkrankung und zur Krankengeschichte der Versicherten ausgeführt. Das Raynaud Syndrom trete als Syndrom einer Grunderkrankung auf. Als solche komme ein systemisches Lupus Erythematodes in Betracht. Die Angaben zur Prävalenz einer solchen Erkrankung schwankten zwischen 36 und 50 bzw. 20 bis 50 bzw. weniger als 50 pro 100.000 Menschen in Deutschland. Bei einer systemischen Sklerodermie rechne man in Europa mit einer Prävalenz von 300 Erkrankten und einer Inzidenz (Häufigkeit neuer Fälle in einem bestimmten Zeitraum in einer Population als epidemiologisches Maß zur Charakterisierung eines Krankheitsgeschehens) von etwa 19 pro einer Million erwachsener Menschen. Weiter ist über die Behandlung mit dem Medikament Quensil im Juni 2006 und eine abgesetzte Behandlung mit Calciumantagonisten berichtet worden. Erstmals im Februar 2010 sei eine 6-tägige Ilomedin®-Infusionstherapie durchgeführt worden. Ab Januar 2014 sei dieses Medikament regelmäßig eingesetzt worden.
Das Sozialgericht hat nach Wiederaufnahme des Verfahrens und vorausgegangener Anhörung der Beteiligten am 21. Juni 2021 durch Gerichtsbescheid entschieden.
Die zulässige (echte) Leistungsklage sei unbegründet, weil die Beklagte zu Recht eine Auf-rechnung mittels eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs in Höhe der Klageforderung gegen den unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin erklärt habe, sodass der Zahlungsanspruch der Klägerin erloschen sei.
Das Sozialgericht hat sodann umfassend zu den Rechtsgrundlagen eines Vergütungsanspruchs ausgeführt und begründet, dass und weshalb der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten keine Vergütung zugestanden habe. Die Therapie mit Ilomedin® sei mangels arzneimittelrechtlicher Zulassung für das Indikationsgebiet nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasst gewesen und andere medizinische Gründe für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung hätten nicht vorgelegen. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei nicht im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich gewesen, was allein nach den medizinischen Erfordernissen zu beurteilen sei. Die Leistungsvoraussetzungen für die Versorgung mit dem Arzneimittel Ilomedin® hätten im Behandlungszeitraum nicht vorgelegen, weil die Anwendung - insoweit unstreitig - außerhalb des arzneimittelrechtlichen Anwendungsgebietes erfolgt sei und die Voraussetzungen für einen ausnahmsweise zulässigen Off-Label-Use im Rahmen der GKV nicht vorgelegen hätten.
Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang auf § 137c Abs. 3 SGB V (Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus) verwiesen habe, überspiele diese Vorschrift nicht den zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln in der GKV, um den es vorliegend gehe. Die Vorschrift betreffe Behandlungs- und Untersuchungsmethoden im Krankenhaus (zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung: § 135 Abs. 1 SGB V). Die streitige Anwendung von Ilomedin® (laut Entlassungsbrief: „Therapie mit 20 µg Ilomedin® intravenös über jeweils 6 Stunden unter Monitoring der Vitalparameter“) sei im Rechtssinne keine Behandlungsmethode, sondern betreffe lediglich den zulassungsfremden Einsatz eines Arzneimittels. Selbst eine Krankenbehandlung, bei der dem Versicherten ein Fertigarzneimittel bestimmungsgemäß, aber in einem besonderen Verfahren verabreicht werde, dürfe auf Kosten der GKV grundsätzlich nur erfolgen, wenn das Medikament über eine arzneimittelrechtliche Zulassung verfüge und zudem der GBA - soweit für die ambulante Behandlung erforderlich - in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode nach § 135 Abs. 1 SGB V ausgesprochen habe (vgl. BSG v. 13. Dezember 2016 – B 1 KR 1/16 R -, juris Rn. 23, 26 – zur Behandlung mit IVIG Intratect bei systemischem Lupus erythematodes )). Zu Lasten der GKV könnten Arzneimittel nur dann angewandt werden, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet bestehe, für das sie eingesetzt werden (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 1/16 R –, juris Rn 11). Das gelte nach der Rechtsprechung des BSG auch im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts (BSG, Urteil vom 11. September 2018 – B 1 KR 36/17 R –, juris Rn 12).
Der GBA regele die zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln gemäß §§ 35c Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 6 SGB V in § 30 AM-RL (Anlage VI zum Abschnitt K der Arzneimittel-Richtlinie § 30 AM-RL; dazu auch: 4. Kap., Abschnitt 7 der Verfahrensordnung des GBA: Bewertung der Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten nach § 35c Absatz 1 SGB V). Danach sei die Verordnung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten zulässig, wenn die Expertengruppen nach § 35c Abs. 1 SGB V mit Zustimmung des pharmazeutischen Unternehmers eine positive Bewertung zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung dieser Arzneimittel in den nicht zugelassenen Indikationen oder Indikationsbereichen als Empfehlung abgegeben haben (Abs. 1 Nr. 1) und der GBA die Empfehlung in die Anl. VI Teil A der AM-RL übernommen hat (Abs. 1 Nr. 2).
Eine solche Empfehlung liege für den Einsatz von Iloprost bei einem Raynaud Syndrom und/oder undifferenzierter Kollagenose nicht vor. Vorschläge zur Beauftragung der Expertengruppen mit der Bewertung eines zugelassenen Arzneimittels in einer Off-Label-Indikation seien grundsätzlich über die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die nach der Patientenbeteiligungsverordnung anerkannten Organisationen bei der Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses einzureichen (§ 45 Abs. 1 Verfahrensordnung des GBA). Eine Verzögerung der Bearbeitung durch den GBA könne – anders als bei § 135 SGB V – nicht zur Annahme eines „Systemversagens“ mit der Folge einer Zulassungsfiktion, sondern lediglich zur Anwendung der allg. Regeln zur zulassungsüberschreitenden An-wendung führen (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 1/16 R –, juris Rn. 13; BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 19/10 R –, juris Rn. 14).
Auch die Voraussetzungen des § 35c Abs. 2 SGB V seien nicht erfüllt. Danach haben Ver-sicherte außerhalb des Anwendungsbereichs des Abs. 1 unter weiteren Voraussetzungen Anspruch auf Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln in klinischen Studien. Die Ver-sorgung der Versicherten sei aber nicht im Rahmen einer klinischen Studie erfolgt.
Nach den von der Rechtsprechung entwickelten, gültigen Grundsätzen für einen Off-Label-Use wäre in Bezug auf die bei der Versicherten im Behandlungszeitpunkt vorliegende Erkrankung zu fordern, dass Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht worden seien und einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegten (vgl. BSG, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 22/18 -, juris Rn. 18; Urteil vom 20. März 2018 – B 1 KR 4/17 R –, juris Rn. 16 ; Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 25/11 R –, juris Rn. 16 ).
Das sei hier bis zuletzt unstreitig nicht der Fall gewesen. Prof. Dr. H. habe in seinem den Beteiligten bekannten Gutachten, das eine Behandlung einer systemischen Sklerodermie zum Gegenstand gehabt habe, ausgeführt, dass keine nach aktuellen Kriterien als Phase-III-Studie einzuordnende klinische Studien vorgelegen haben und auch nicht davon auszugehen sei, dass in Zukunft Studien dieser Art durchgeführt werden. Dr. O. (MDK-Gutachten vom 27. August 2019 im Verfahren S 20 KR 169/15, Seite 6) habe u. a. darauf hingewiesen, dass die Empfehlungen der EULAR (2017) sich auf die im September 2013 publizierte Meta-Analyse (Tingey T 2013) stützen würden und die Autoren geschlussfolgert hätten, dass standardisierte Studienendpunkte und größere multizentrische randomisierte Studien besserer Qualität zur Wirksamkeit verschiedener Arzneimittel bei Heilung und Prävention von Fingerulzera bei Systemischer Sklerose erforderlich seien. Unstreitig (auch nach dem Vortrag der Klägerin) hätten 2016 in Bezug auf die Erkrankung der Versicherten und die Behandlung mit Iloprost keine Phase-III-Studien vorgelegen.
Vorliegend sei auch kein Seltenheitsfall gegeben. Mit § 35c Abs. 1 oder 2 SGB V bestehe zudem ein Verfahren zur zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln.
Das BSG habe zu den Grundsätzen eines Seltenheitsfalles entschieden, dass ein Einzelimport eines Arzneimittels nach § 73 Abs. 3 AMG ausnahmsweise zur Leistungspflicht der GKV führen könne, wenn das Mittel zur Behandlung einer einzigartigen Krankheit in einer außergewöhnlichen medizinischen Situation auf diesem Wege legal zu beschaffen sei. Dabei sei jedoch zwischen einem Seltenheitsfall und einer seltenen Erkrankung i. S. d. Orphan-Drug-Kriterien zu unterscheiden. Das BSG habe sich in seiner Entscheidung vom 03. Juli 2012 (B 1 KR 25/11 R –, juris Rn. 18 ff) im Einzelnen mit einer fraglichen Absenkung des Evidenzniveaus auseinandergesetzt und im Ergebnis eine Ausdehnung der „Seltenheitsfälle“ abgelehnt, weil dies dem Zulassungsrecht für Arzneimittel seine praktische Wirksamkeit nehmen könnte. Allein der anerkannte Status als Arzneimittel für seltene Leiden rechtfertige nicht bereits für sich Einschränkungen der grundsätzlich bestehenden Notwendigkeit, umfassende Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels vorzulegen (BSG, Urteil vom 03. Juli 2012 – B 1 KR 25/11 R –, juris Rn. 22).
Ein Seltenheitsfall setze nach der Rechtsprechung voraus, dass das zu beurteilende Krankheitsbild der Versicherten aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar (gewesen) sei (BSG, Urteile vom 19. März 2020 – B 1 KR 22/18 R –, juris Rn. 28; – B 1 KR 20/19 R –, juris Rn. 40). Allein geringe Patientenzahlen stünden einer wissenschaftlichen Erforschung nicht entgegen, wenn etwa die Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen eine wissenschaftliche Erforschung ermögliche. Das gelte erst recht, wenn – trotz der Seltenheit der Erkrankung – die Krankheitsursache oder Wirkmechanismen der bei ihr auftretenden Symptomatik wissenschaftlich klärungsfähig seien, deren Kenntnis der Verwirklichung eines der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele der Krankenbehandlung dienen könne (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 – B 1 KR 18/19 R –, juris Rn. 13).
Eine Unerforschbarkeit sei vorliegend nicht festzustellen, insbesondere, weil – hinsichtlich der systemischen Sklerodermie – von den Wissenschaftlern selbst weiterer Forschungs-bedarf in Studien angemahnt werde. Die Autoren der Meta-Analyse (Tingey T 2013) hielten standardisierte Studienendpunkte und größere multizentrische randomisierte Studien besserer Qualität zur Wirksamkeit verschiedener Arzneimittel bei Heilung und Prävention von Fingerulzera bei Systemischer Sklerose für erforderlich (so MDK, Gutachten vom 27. August 2019 S. 6 unten). In dem von der Klägerin vorgelegten Übersichts-Artikel „Digitale Ulzera bei systemischer Sklerose: Diagnostik und Therapie“ (Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2012, 34ff, 37) seien die Autoren davon ausgegangen, dass Iloprost trotz fehlender Zulassung „auf Grund der Datenlage“ als Goldstandard der Therapie von digitalen Ulzera und des schweren Raynaud-Phänomens gelte. Prof. Dr. H. vertrete in dem o. a. Gutachten zwar einerseits die Auffassung, dass – bezüglich der systemischen Sklerodermie – bedauerlicherweise keine Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen hinsichtlich der Beteiligung der peripheren Gefäße und Gefäßverschlüsse bestehe. Aller-dings weise er auch darauf hin, dass eine nicht unerhebliche Ähnlichkeit zu einer Erkrankung, der sog. Thrombangiitis obliterans, bestehe, für die bereits eine Zulassung vorliege.
Schließlich seien auch die Voraussetzungen eines zulässigen Off-Label-Use wegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung i. S. d. § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V nicht feststellbar. Nach dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 22. Dezember 2011) verankerten Grundsatz hätten Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
Eine lebensbedrohliche Erkrankung in diesem Sinne setze voraus, dass sich der voraus-sichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit nach den konkreten Umständen des Falles verwirklichen werde (vgl. BSG, Urteil vom 19. 03.2020 – B 1 KR 20/19 R –, juris Rn. 25 - allogene Stammzelltransplantation; BSG, Urteil vom 20. März 2018 – B 1 KR 4/17 R -, juris Rn. 21 - Rituximab). Auch hinsichtlich der wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen müsse eine vergleichbare notstandsähnliche Situation vorlegen. Die notstandsähnliche Situation müsse im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegen, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch sei. Das bedeute, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen müsse, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen werde, sodass die Versicherten nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssten.
Eine derartige notstandsähnliche Lage habe im Behandlungszeitraum nicht vorgelegen. Eine die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigende Erkrankung habe - im streitigen Behandlungszeitraum - mit Blick auf die geklagten Schmerzen und Taubheitsgefühle sowie trockenen Ulzerationen zweifelsohne vorgelegen, allerdings keine Lebensgefahr. Insoweit sei auf die Ausführungen von Dr. O. vom 27. August 2019 (Seite 4) zum Behandlungszeitraum 14. Januar 2015 bis 18. Januar 2015 und den dort wiedergegebenen Überlebensraten bei Patienten mit Systemischer Sklerose zu verweisen.
Der Einwand der Klägerin, bei einer undifferenzierten Kollagenose bestehe nicht die Möglichkeit, genaue Angaben zur Prognose der Erkrankung zu machen, weil nicht auf ein vergleichbares Patientenkollektiv geblickt werden könne, verfange nicht. Aus dem Behandlungsziel könne auf eine schwerwiegende Erkrankung, aber nicht auf eine notstandähnliche Lage geschlossen werden. Ziele der Behandlung seien - so die Klägerin - neben der deutlichen Minderung des Raynaud-Phänomens, welche über den eigentlichen Behandlungszeitraum anhalte, die Besserung der assoziierten Schmerzen, Verbesserung der peripheren Durchblutungssituation insgesamt, die Prävention der Entwicklung neuer digitaler Ulzerationen und u. a. auch die Herstellung bzw. Erhaltung der Arbeitsfähigkeit.
Gegen dieses der Klägerin am 23. Juni 2021 zugestellte Urteil richtet sich ihre am 21. Juli 2021 eingelegte Berufung.
Die vom BSG entwickelten Grundsätze für einen Off-Label-Use in Bezug auf die zum Be-handlungszeitpunkt vorliegenden Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III hätten sich inzwischen relevant geändert. Das BSG habe bereits mit Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R - darauf verwiesen, dass sich die Forderung der Bewertung der Behandlungsmethode in Bezug auf wissenschaftlich einwandfrei durchgeführte Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode nicht als "starrer Rahmen" missverstanden werden dürfe, welche unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gelte.
Bei der hier vorliegenden Raynaud-Symptomatik bei undifferenzierter Kollagenose handele es sich um eine seltene Erkrankung. Ein theoretisch mögliches, jedoch in der Praxis nicht zu erwartendes Studienpotenzial sei als äußerst beschränkt zu bewerten. Darüber hinaus habe das BSG sodann mit Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – die bisherige Rechtsprechung zu diesem Punkt aufgegeben und auf den durch das GKV-Versorgungstärkungsgesetz zum 23. Juli 2015 in Kraft getretenen geänderten § 137c SGB V verwiesen. Die Entscheidung des BSG habe auf den hier vorliegenden Sachverhalt Auswirkungen. Danach komme es nicht mehr auf das Vorliegen einer entsprechenden Phase-III-Studienlage an, sondern auf den Aspekt, ob die Behandlungsmethode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative biete. Dies sei hier eindeutig belegt. Die Behandlung von schweren Raynaud-Phänomenen mittels Iloprost sei als „Goldstandard" einzuordnen. Die bisherigen Untersuchungsergebnisse belegten einen deutlichen Nutzen für die Patienten. Die Behandlung mit Iloprost sei alternativlos, da ein anderweitiger kurativer Ansatz nicht gegeben sei. Daher sei die Behandlungsleistung gesetzeskonform erbracht worden und seien Behandlungskosten von der Beklagten zu übernehmen
Zudem habe hier eine lebensbedrohliche Erkrankung im Sinne des § 2 Absatz 1a S. 1 SGB V vorgelegen. Aufgrund der dargelegten Folgen des Krankheitsbildes und der konkreten Krankheitsgeschichte der Versicherten sei im vorliegenden Fall von einem voraussichtlich tödlichen Krankheitsfall innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit nach den konkreten Umständen des Falles auszugehen. Das Raynaud-Syndrom führe (unter anderem) zu obliterativen Erkrankungsprozessen der Blutgefäße, welche sich dadurch verschließen könnten bzw. welche durch die Einengung zu Thrombosen führten. Sowohl der Verschluss von relevanten Blutgefäßen als auch das Auftreten von Thrombosen sei als lebensbedrohlich einzuschätzen, da damit die Funktion des Herz-Kreislaufsystems nicht aufrechterhalten werden könnte und lebensbedrohliche Krankheitsbilder wie Herzinfarkt oder Schlaganfall hervorgerufen werden könnten. Die Versicherte selbst habe in ihrer Krankheitsgeschichte bereits entsprechende Verschlüsse von Blutgefäßen und Thrombosen aufzuweisen, sodass es sich nicht um eine theoretische Annahme handele, sondern offensichtlich das Krankheitsbild genau diese (lebensbedrohlichen) Folgewirkungen gezeigt habe.
Die obliterativen Erkrankungsprozesse könnten sowohl große als auch kleine Blutgefäße betreffen, sodass es jederzeit zu entsprechendem Auftreten von dahingehenden akuten und letztlich letalen Krankheitsgeschehen kommen könne. Sollten sich kleinere Blutgefäße verschließen, sei eine Interventionsmöglichkeit nach dem derzeitigen Stand der Technik nicht gegeben. Die Iloprost-Behandlung führe zu einer Besserung der peripheren Durchblutungssituation, sodass eine derartige lebensbedrohliche Krankheitssituation gerade beseitigt werde.
Die Klägerin beantragt:
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schwerin vom 21. Juni 2021 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.652,01 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. Juli 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt:
Die Beklagte verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung. Die Klägerin habe zwar der Krankenbehandlung, jedoch nicht der Krankenhausbehandlung bedurft. Die Infusionstherapie sei ohne medizinische Gründe unter vollstationären Bedingungen durchgeführt worden.
Der Senat hat die dieselben Beteiligten betreffenden Akten des Sozialgerichts Schwerin S 25 KR 169/15, S 8 KR 160/15 sowie S 15 KR 29/19 beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht. Im Verfahren S 25 KR 169/15 wird im Gutachten des MDK (Dr. T. D.) vom 11. September 2017 ausgeführt, dass es sich bei der undifferenzierten Kollagenose um eine Autoimmunkrankheit handele, die wahrscheinlich häufiger als systemischer Lupus erythematodes (SLE) auftrete. Die Prävalenz für SLE wird mit etwa 50 / 100.000 Einwohner und die des Raynaud Syndroms mit etwa 5 % bis 10 % der Bevölkerung angegeben.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.
Die stationäre Behandlung der Versicherten erfolgte allein zum Zwecke von Ilomedin®-Infusionen außerhalb des arzneimittelrechtlichen Anwendungsgebietes, ohne dass die Voraussetzungen für einen ausnahmsweise zulässigen Off-Label-Use vorgelegen haben, womit sie sich im Ergebnis als nicht erforderlich im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V darstellt. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird zur Begründung auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt:
Das Argument der Klägerin, im stationären Bereich gelte § 137c SGB V, weshalb die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use nicht zu beachten seien, geht fehl. Der Anspruch auf Arzneimittelversorgung richtet sich im Krankenhaus nach den gleichen Maßstäben wie in der vertragsärztlichen Versorgung (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 1/16 R; Hessisches LSG, Urteil vom 30. April 2020 – L 8 KR 354/17; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25. März 2022 – L 4 KR 983/19).
Die Behandlung mittels Ilomedin®-Infusionen stellt zum einen bereits keine Behandlungsmethode im Sinne von § 137c SGB V dar. Ärztliche „Behandlungsmethoden“ sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. Die intravenöse Applikation von Arzneimitteln durch Injektionen in den menschlichen Körper ist als wissenschaftliches Konzept schon lange bekannt. Gleiches gilt für die Kombination einer Infusion mit einer etwaig vorangegangenen Blutabnahme, einer ärztlichen Beratung und der an die Infusion anschließenden Überwachung (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 1/16 R – juris, Rn. 23 f.). Zum anderen wäre auch im Falle einer (hier nicht anzunehmenden) neuen Behandlungsmethode, die zugleich den Off-Label-Use eines Fertigarzneimittels beinhaltete, zu verlangen, dass sowohl die Voraussetzungen für die Behandlungsmethode als sog. Potentialleistung (§ 137c SGB V) als auch diejenigen für den Einsatz des Medikaments außerhalb des arzneimittelrechtlichen Anwendungsgebietes erfüllt sind. Aus der neueren Rechtsprechung des BSG zum Leistungsanspruch der Versicherten auf die sog. Potenzialleistungen nach § 137c SGB V ergibt sich nicht Anderes. Danach schränkt § 137c Abs. 3 SGB V (i. d. F. von Art. 1 Nr. 64 lit. b GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015, BGBl. I, S. 121) zwar das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V ein, allerdings nur partiell (BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris, Rn. 19, 26) und nur insoweit, wie der Anwendungsbereich dieser Norm überhaupt reicht (Behandlungsmethoden). Eine Erstreckung auch auf Arzneimitteltherapien ist hiermit mithin nicht verbunden.
Fehlt es wie hier an der förmlichen Verordnungsfähigkeit in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (§ 35c SGB V i. V. m. Abschnitt K der Arzneimittel-Richtlinie), verlangen die vom BSG in ständiger Rechtsprechung entwickelten Kriterien für einen Off-Label-Use (statt aller: Urteil vom 24. Januar 2023 – B 1 KR 7/22 R – juris Rn. 16, 18, 25, 29 sowie BSG, Urteil vom 29. Juni 2023 – B 1 KR 35/21 R –, juris Rn. 15 sowie BSG, Beschluss vom 04. April 2024 – B 1 KR 38/23 B – juris Rn.10) eine Phase-III-Studie (bzw. eine Studie vergleichbaren Gewichts). Für den Einsatz von Ilomedin® im Falle eines Raynaud Syndroms als Symptom der Grundkrankheit „undifferenzierte Kollagenose“ fehlt es (unstreitig) an einer derartigen Studienlage, selbst bei Einbeziehung der Studien zur Sklerodermie.
Ein sog. Seltenheitsfall, der das Erfordernis einer Phase-III-Studien entbehrlich machte, liegt nicht vor. Ein Seltenheitsfall ist nach der Rechtsprechung des BSG erst anzunehmen, wenn es sich um eine einzigartige Krankheit handelt, die aufgrund ihrer Singularität medizinisch nicht erforschbar ist (Urteil vom 3. Juli 2012 – B 1 KR 25/11 R; ferner Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 20/10 R –, juris Rn. 14: Seltenheitsfall verneint bei Auftreten nur eines Erkrankungsfalls auf ca. 200.000 Geburten). Die Klägerin selbst räumt hier die theoretische Erforschbarkeit der undifferenzierten Kollagenose und ihrer Therapie ein. Das ist insoweit zwingend, als nach Angaben von Eurostat (Statistisches Amt der Europäischen Union) am 01. Januar 2015 über 508 Millionen und am 01. Januar 2016 über 510 Millionen Menschen in Europa lebten. Unabhängig davon, ob vom Raynaud Syndrom insgesamt oder als Symptom einer Grunderkrankung ausgegangen wird, ist demnach allein in Europa von zehntausenden von Erkrankungsfällen und von zumindest Hunderten von jährlichen Neuerkrankungsfällen auszugehen.
Dem Senat erschließt sich nicht, weshalb die Klägerin und die weiteren Verfechter der Ilomedin®-Therapie als „Goldstandard“ zur Behandlung des Raynaud-Syndroms dem Gemeinsamen Bundesausschuss nicht schon vor Jahren über die Deutsche Krankenhausgesellschaft den Vorschlag unterbreitet haben, durch die Expertengruppe Off-Label bewerten zu lassen, ob der zulassungsüberschreitende Einsatz von Ilomedin® zur Behandlung des Raynaud Syndroms zu empfehlen ist (vgl. § 45 des 4. Kapitels der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses). Sollten die bisher veröffentlichten Studienergebnisse hierfür als unzureichend eingeschätzt werden, ist es naheliegend, (ggf. multizentrische) klinische Studien im Sinne von § 35c Abs. 2 SGB V zu initiieren, nicht jedoch die Therapie schlicht durchzuführen und die hierfür maßgeblichen rechtlichen Rahmenbedingungen unbeachtet zu lassen.
Das Sozialgericht hat schließlich mit zutreffender Begründung die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V verneint. Hierzu ist ergänzend auszuführen, dass sich bei der Versicherten bei Aufnahme zwar Schwellungen an Händen und Füßen zeigten, eine Lungenbeteiligung jedoch nicht festgestellt wurde, vor der streitigen Infusionstherapie mehre Monate keine Behandlung erfolgt war und die Versicherte seit 2017 offenbar auch nicht mehr mit Ilomedin® behandelt wird.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 137c SGB V
§ 135 SGB V
§ 35c SGB V
§ 247 Abs. 1 BGB
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 137c Abs. 3 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 35c Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 35c Absatz 1 SGB V
§ 35c Abs. 1 SGB V
§ 35c Abs. 2 SGB V
§ 35c Abs. 1 oder 2 SGB V
§ 73 Abs. 3 AMG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 2 Abs. 1a S. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 2 Absatz 1a S. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 30 AM-RL; dazu auch: 4. Kap., Abschnitt 7 der Verfahrensordnung
§ 45 des 4. Kapitels der Verfahrensordnung

Zitierte Entscheidungen: S 8 KR 160/15
S 20 KR 169/15
S 25 KR 169/15
B 1 KR 1/16 R
B 1 KR 36/17 R
B 1 KR 19/10 R
B 1 KR 22/18
B 1 KR 4/17 R
B 1 KR 25/11 R
B 1 KR 22/18 R
B 1 KR 20/19 R
B 1 KR 18/19 R
B 1 KR 25/20 R
S 15 KR 29/19
L 8 KR 354/17
L 4 KR 983/19
B 1 KR 7/22 R
B 1 KR 35/21 R
B 1 KR 38/23 B
B 1 KR 20/10 R