Verwaltungsgericht Neustadt an der Weinstraße (Rheinland-Pfalz, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-09-24, Aktenzeichen 3 K 326/18.NW
ECLI: ECLI:DE:VGNEUST:2018:0924.3K326.18.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten, ihm Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen für ein seiner Ehefrau ärztlich verordnetes Insulinanalogon („TOUJEO 300E/ML SoloStar“) zu gewähren.
Der Kläger ist pensionierter Bundesbeamter und als solcher beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 70 v. H..
Mit Beihilfeanträgen vom 26. Oktober 2017 und 14. Dezember 2017 beantragte er jeweils die Gewährung von Beihilfe u. a. zu den Aufwendungen des seiner Ehefrau ärztlich verordneten, den Wirkstoff Insulin glargin enthaltenden Insulinanalogons „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ zu einem Rechnungsbetrag von je 74,05 €.
Mit Beihilfebescheiden vom 3. November 2017 und 12. Januar 2018 lehnte die Beklagte jeweils eine Beihilfegewährung für das Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ ab. Dazu enthielten die beiden Beihilfebescheide jeweils den Hinweis, dass gemäß § 22 Abs. 4 Bundesbeihilfeverordnung – BBhV – Aufwendungen für Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sei, nach Maßgabe der Anlage 8 zur Bundesbeihilfeverordnung beihilfefähig seien. Nach Anlage 8 Nr. 7 seien Kosten für Insulinanaloga, langwirkend, nur bei bestimmten Ausnahmesachverhalten beihilfefähig. Darüber hinaus könnten sie im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine medizinische Stellungnahme vorgelegt werde, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig sei. Bei „TOUJEO 300/E/ML SoloStar“ handele es sich um ein lang wirkendes Insulinanalogon. Das Vorliegen eines Ausnahmesachverhalts sei nicht nachgewiesen, daher könne keine Beihilfe gewährt werden. Der Kläger wurde in den beiden Beihilfebescheiden zugleich jeweils darauf hingewiesen, dass er weitere Unterlagen zu den in Anlage 8 Nr. 7 genannten Ausnahmesachverhalten unter Wahrung der Rechtsbehelfsfrist nachreichen könne.
Der Kläger erhob gegen die Beihilfebescheide vom 3. November 2017 und 12. Januar 2018 am 10. November 2017 bzw. am 18. Januar 2018 jeweils Widerspruch. Am 16. November 2017 legte er der Beklagten ein ärztliches Attest des seine Ehefrau behandelnden Internisten Dr. W., Landau, vom 13. November 2017 vor. In diesem Attest führt Dr. W. aus, bei der Ehefrau des Klägers bestehe ein Diabetes mellitus Typ II. Bei unzureichender Einstellung mit Metformin und Sitagliptin erfolge leitliniengerecht eine Einstellung auf basalunterstützte orale Therapie mit „TOUJEO“.
Die Beklagte übermittelte mit Schreiben vom 16. November 2017 dem Kläger einen Fragebogen und bat darum, diesen dem die Ehefrau des Klägers behandelnden Arzt zwecks Bezifferung der Mehrkosten im Vergleich zu anderen Wirkstoffen (insbesondere Humaninsulin) im Hinblick auf die Ausnahmevorschrift der Nr. 7 Satz 2 der Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 BBhV vorzulegen.
Der die Ehefrau des Klägers behandelnde Internist Dr. W. lehnte die Beantwortung des Fragebogens mit der Begründung ab, dass sich dieser Fragebogen ausschließlich auf Mehrkosten im Vergleich zu anderen Wirkstoffen (insbesondere Humaninsulin) beziehe und dies eine Frage sei, die ausschließlich Pharmazeuten beantworten könnten.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers bestellte sich mit Schriftsatz vom 28. November 2017 für diesen und begründete die Widersprüche gegen die ablehnenden Bescheide damit, dass gemäß dem vom Kläger vorgelegten ärztlichen Attest des Internisten Dr. W. vom 13. November 2017 aufgrund unzureichender Einstellung mit den Mitteln Metformin und Sitagliptin eine leitliniengerechte Einstellung der Ehefrau des Klägers mit „TOUJEO“ erforderlich sei. Damit sei die medizinische Indikation im Fall der Ehefrau des Klägers eindeutig belegt. Die Voraussetzungen der Nr. 7 der Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 BBhV seien erfüllt, wonach auch Kosten für Insulinanaloga im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt würden, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt werde, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig sei. Genau dies belege das ärztliche Attest vom 13. November 2017. Im Übrigen übernehme die private Krankenversicherung des Klägers den 30%igen Kostenanteil an dem Insulinanalogon „TOUJEO“ ohne jegliche Einwendung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Februar 2018 wurden die Widersprüche des Klägers gegen die Beihilfebescheide vom 3. November 2017 und 12. Januar 2018 zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Andere Aufwendungen seien ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsehe. Nach § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV seien Aufwendungen für Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sei, nach Maßgabe der Anlage 8 beihilfefähig. Arzneimittel nach Satz 1 könnten darüber hinaus gemäß § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt werde, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig sei.
Die Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 BBhV (nachfolgend: Anlage 8) beinhalte die von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen oder beschränkt beihilfefähigen Arzneimittel. In Anlage 8 Nr. 7 Satz 1 seien hier langwirkende Insulinanaloga zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ II ausgewiesen. Dazu zählten Insuline mit den Wirkstoffen Glargin und Detemir. Diese Wirkstoffe seien gemäß Anlage 8 Nr. 8 Satz 2 nur beihilfefähig, solange sie im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden seien. Die notwendige Dosiseinheit zur Erreichung des therapeutischen Ziels sei zu berücksichtigen. Gemäß Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 gelte dies nicht für
a) eine Behandlung mit Insulin glargin für Personen, bei denen im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie auch nach individueller Überprüfung des Therapieziels und individueller Anpassung des Ausmaßes der Blutzuckersenkung in Einzelfällen ein hohes Risiko für Hypoglykämien bestehen bleibe oder
b) Personen, die gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch seien.
Diese Verfahrensweise werde durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 18. März 2010 bestätigt. Für GKV-Versicherte bestehe ggf. eine Erstattungsfähigkeit für Insulin glargin, soweit die Krankenkassen Mehrwertverträge mit den Unternehmen geschlossen hätten (insbesondere für LANTUS). Das der Ehefrau des Klägers verordnete Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML“ bestehe aus dem Wirkstoff Insulin glargin. Neben der Prüfung der Wirtschaftlichkeit gegenüber Humaninsulin (Mehrkosten) sei die Behandlung mit diesem Insulin für Personen beihilfefähig (also medizinisch notwendig), für die im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie in Einzelfällen ein hohes Risiko für schwere Unterzuckerungen (Hypoglykämien) bestehe. Nach den der Beihilfestelle vorliegenden Unterlagen habe sich die Ehefrau des Klägers bisher keiner intensivierten Insulintherapie unterzogen, sodass die medizinische Notwendigkeit für die Verordnung von Insulinanaloga auf der Grundlage schwerer Unterzuckerungen nicht beurteilt werden könne. Ebenso könne nicht bestätigt werden, dass die Ehefrau des Klägers gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch sei. Insofern sei die medizinische Notwendigkeit der Behandlung mit „TOUJEO 300E/ML“ nicht nachgewiesen. Das ärztliche Attest vom 13. November 2017 ändere daran nichts. Inwieweit Mehrkosten gegenüber einem Humaninsulin entstünden, könne der behandelnde Arzt nur beurteilen, wenn bereits eine intensive Behandlung mit Humaninsulin erfolgt sei und das therapeutische Ziel nicht erreicht worden sei. Ein Humaninsulin sei der Ehefrau des Klägers nach den der Beihilfestelle vorliegenden Unterlagen jedoch zu keinem Zeitpunkt verabreicht worden. Nach der unzureichenden medikamentösen Behandlung mit Metformin und Januvia (Sitagliptin) sei sofort die Gabe des Insulinanalogons „TOUJEO 300E/ML“ mit dem Wirkstoff Insulin glargin erfolgt. Dass die private Krankenkasse des Klägers die Aufwendungen zu diesem Medikament anteilmäßig übernehme, werde zur Kenntnis genommen. Die Leistungen der privaten Krankenkassen seien jedoch mit der Beihilfe nicht gleichzusetzen. Grundlage für die Festsetzung der Beihilfe sei ausschließlich die BBhV. Danach sei die Gewährung von Beihilfe zu den Aufwendungen für das Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML“ zutreffend versagt worden.
Der Widerspruchsbescheid wurde dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 23. Februar 2018 zugestellt.
Der Kläger hat am 16. März 2018 Klage erhoben. Zur Begründung wird der bisherige Vortrag wiederholt. Ergänzend wird noch ausgeführt, die Ehefrau des Klägers stehe wegen des Diabetes mellitus Typ II in langjähriger Behandlung bei dem Internisten Dr. W.. Sie nehme das Mittel Metformin als Tablette zweimal am Tag und verwende dann zusätzlich das Medikament „TOUJEO 300E/ML“ durch tägliche Injektion. Diese Medikamentengabe habe der die Ehefrau des Klägers behandelnde Arzt mit Attest vom 13. November 2017 bestätigt. Soweit die Beklagte davon ausgehe, dass zunächst einmal eine intensivierte Insulintherapie scheitern müsse, um dann ausnahmsweise die medizinische Notwendigkeit der Verabreichung eines Insulinanalogmittels zu rechtfertigen, sei dies unzutreffend.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers legt noch eine Stellungnahme des die Ehefrau des Klägers behandelnden Internisten Dr. W. vom 8. März 2018 vor und führt dazu aus, damit und mit dem Attest vom 13. November 2017 sei die Notwendigkeit des Einsatzes des Medikaments „TOUJEO 300E/ML“ nachgewiesen. Dr. W. führt in Nr. 1 seiner Stellungnahme vom 8. März 2018 aus, bei der Ehefrau des Klägers sei bisher keine intensivierte Insulintherapie durchgeführt worden. In Nr. 2 der Stellungnahme führt er aus, die Behandlung eines Typ II-Diabetes sei eine Stufentherapie. Neben den allgemeinen Maßnahmen wie Diabetes-Diät, Gewichtsreduktion und körperliche Bewegung kämen zunächst orale Antidiabetika zum Einsatz. Dies sei bei der Ehefrau des Klägers erfolgt. Bei unzureichender Diabeteseinstellung erfolge dann im nächsten Schritt eine sog. basalunterstützte orale Therapie (BoT), hier mit dem Medikament „TOUJEO 300E/ML“. Hierbei werde einmal am Tag ein basales Insulin zusätzlich zu den oralen Antidiabetika verabreicht mit dem Ziel einer Verbesserung der Langzeitblutzuckereinstellung (HbA1c). Dies sei bei der Ehefrau des Klägers erfolgt. Eine basalunterstützte orale Therapie sei mit der sog. intensivierten Insulintherapie nicht zu verwechseln. Die basalunterstützte Therapie gehe der intensivierten Insulintherapie voraus. Keineswegs löse die basalunterstützte orale Therapie die intensivierte Therapie ab. In Nr. 3 der Stellungnahme führt er aus, ihm sei nicht bekannt, dass die Ehefrau des Klägers in der Vergangenheit eine intensivierte Insulintherapie durchgeführt habe. In Nr. 4 der Stellungnahme führt er aus, unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten sei die Verabreichung eines Basalinsulins, hier „TOUJEO 300E/ML“ vergleichbar mit einer oralen Therapie. Die Argumente der Beklagten müssten aus einer länger zurückliegenden Zeit stammen, als Basalinsuline noch vergleichsweise teurer gewesen seien.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers regt schriftsätzlich die Einholung von Sachverständigengutachten zum Beweis der Tatsachen an, dass aufgrund der bei der Ehefrau des Klägers fehlgeschlagenen anderweitigen therapeutischen Maßnahmen die basalunterstützte orale Therapie medizinisch angezeigt sei, dass die BoT nicht erst als nächste Stufe nach Durchführung der intensivierten Insulintherapie medizinisch geboten sei, dass die jetzt gewählte Behandlungsmethode nicht kostenintensiver sei als die intensivierte Insulintherapie und dass das Arzneimittel „TOUJEO 300E/ML“ zur Behandlung der Ehefrau des Klägers notwendig sei.
Der Kläger beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 3. November 2017 und 12. Januar 2018 in Form des Widerspruchsbescheides vom 20. Februar 2018 aufzuheben und dem Kläger die beantragte Beihilfe zu gewähren,
der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Klägers einschließlich ärztlicher Attestkosten aufzuerlegen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, die Ehefrau des Klägers habe sich keiner intensivierten Insulintherapie unterzogen und auch nicht nachgewiesen, dass sie gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch sei. Nach Anlage 8 Nr. 7 Satz 1 Buchstabe a) sei Insulin glargin nur beihilfefähig, solange es im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden sei. Mehrere allgemeine Ortskrankenkassen seien dem Rabattvertrag zu „TOUJEO“, der zwischen Sanofi Deutschland und dem AOK-Bundesverband geschlossen worden sei, beigetreten. Dieser Beitritt habe zur Folge, dass „TOUJEO“ für die Versicherten dieser Krankenkassen ohne Einschränkung verordnungs- und erstattungsfähig sei. Die Beihilfestellen hingegen hätten mit Sanofi Deutschland bezüglich „TOUJEO“ keinen Rabattvertrag geschlossen. Daher sei dieses Arzneimittel gemäß Anlage 8 Nr. 7 Satz 2 nur beihilfefähig, solange es im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden sei, wobei die notwendige Dosiseinheit zur Erreichung des therapeutischen Ziels mit zu berücksichtigen sei. Der die Ehefrau des Klägers behandelnde Arzt Dr. W. habe die im Fragebogen aufgeworfene Frage zu den eventuellen Mehrkosten im Vergleich zu intermediär wirkendem Humaninsulin nicht beantwortet. Er führe unter Nr. 4 seiner Stellungnahme vom 8. März 2018 lediglich aus, dass unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten die Verabreichung eines Basalinsulines, hier „TOUJEO 300E/ml“, vergleichbar mit einer oralen Therapie sei und die Argumente des Kostenträgers aus einer länger zurückliegenden Zeit stammen müssten, als Basalinsuline noch vergleichsweise teuer gewesen seien. Gegen die vom Kläger behauptete Kostenneutralität der verschiedenen Behandlungsmethoden spreche jedoch gerade die Tatsache, dass die allgemeinen Ortskrankenkassen mit der Firma Sanofi Mehrwert- und Rabattverträge bezüglich des Arzneimittels „TOUJEO“ geschlossen hätten. Außerdem sei bei der Ehefrau des Klägers eine Behandlung mit Humaninsulin zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung der Ehefrau des Klägers mit dem Arzneimittel „TOUJEO 300E/ml“ sei mit dem ärztlichen Attest vom 13. November 2017 ebenfalls nicht nachgewiesen. In diesem Attest sei lediglich der Behandlungsablauf beschrieben worden. Eine medizinische Stellungnahme darüber, dass dieses Arzneimittel zur Behandlung der Ehefrau des Klägers notwendig sei, habe der Kläger nicht vorgelegt. Auch der vorgelegten Stellungnahme des Internisten Dr. W. vom 8. März 2018 lasse sich eine solche medizinische Notwendigkeit nicht entnehmen.
Die Kammer hat den Rechtsstreit mit Beschluss vom 23.Juli 2018 nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 6 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen.
Die Beteiligten haben sich schriftsätzlich jeweils mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze und Unterlagen sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Diese lagen dem Gericht vor und waren Grundlagen der Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Die Entscheidung ergeht gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 VwGO durch die Einzelrichterin.
Das Gericht konnte mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfeleistungen zu den aufgrund Rezeptverschreibungen am 19. Oktober 2017 und 12. Dezember 2017 entstandenen Aufwendungen für das seiner Ehefrau ärztlich verordnete Arzneimittel „TOUJEO 300E/ML SoloStar“. Die die Gewährung von Beihilfeleistungen für dieses Arzneimittel ablehnenden Bescheide vom 3. November 2017 und 12. Januar 2018, beide jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 20. Februar 2018, sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Für die rechtliche Beurteilung des vom Kläger geltend gemachten Beihilfeanspruchs ist maßgeblich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe begehrt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. November 2012 – 5 C 4/12 –, juris Rn. 12 und Urteil vom 2. April 2014 – 5 C 40.12 –, NVwZ-RR 2014, 609 u. juris). Danach ist für die vorliegend geltend gemachten Aufwendungen die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung – BBhV –) vom 13. Februar 2009 i. d. F. des Art.10 des Gesetzes zum Abbau verzichtbarer Anordnungen in der Schriftform im Verwaltungsrecht des Bundes vom 29. März 2017 (BGBl. I S. 626), welches am 5. April 2017 in Kraft getreten ist, zugrunde zu legen.
Nach § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV in der vorgenannten Fassung sind Aufwendungen für Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist, nach Maßgabe der Anlage 8 zu § 22 Abs. 4 BBhV (nachfolgend: Anlage 8) beihilfefähig. Arzneimittel nach § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV können darüber hinaus gemäß § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt wird, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig ist.
Anlage 8 enthält die Auflistung von Arzneimitteln, die vom Verordnungsgeber von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind bzw. nur unter bestimmten Voraussetzungen erstattet werden. Dies beruht auf einer Kosten-Nutzen-Bewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegeben wurde. Dabei erfolgt ein Vergleich des Medikaments anhand von Ergebnissen klinischer Studien mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Diese Bewertungen sind abschließend in Anlage 8 vom Verordnungsgeber übernommen worden (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand: 174. Aktualisierungsnummer, Juni 2018, A III § 22 Rn. 26).
In Anlage 8 Nr. 7 Satz 1 sind Insulinanaloga wie die Wirkstoffe Insulin glargin und Insulin detemir, lang wirkend zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ II, aufgeführt. Der Wirkstoff Insulin glargin ist auch in dem streitgegenständlichen Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ enthalten. Die in Anlage 8 Nr. 7 Satz 1 genannten Insulinanaloga sind gemäß Anlage 8 Nr. 7 Satz 2 nur beihilfefähig, solange sie im Vergleich zu einem intermediär wirkenden Humaninsulin nicht mit Mehrkosten verbunden sind, wobei die notwendige Dosiseinheit zur Erreichung des therapeutischen Ziels zu berücksichtigen ist. Unabhängig von Anlage 8 Nr. 7 Satz 2 ist nach Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 eine Behandlung mit Insulinanaloga beihilfefähig für Personen, bei denen im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie auch nach individueller Überprüfung des Therapieziels und individueller Anpassung des Ausmaßes der Blutzuckersenkung in Ausnahmefällen ein hohes Risiko für schwere Hypoglykämien bestehen bleibt (Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 Buchstabe a)) oder die gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch sind (Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 Buchstabe b)).
Daneben besteht gemäß § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV die Möglichkeit, Arzneimittel nach § 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV im Einzelfall als beihilfefähig anzuerkennen, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt wird, dass das Arzneimittel zur Behandlung des Beihilfeberechtigten notwendig ist.
Ein die Beihilfefähigkeit des den Wirkstoff Insulin glargin enthaltenden Insulinanalogon „TOUJEO 300E/mm SoloStar“ begründender Ausnahmefall im Sinne der vorgenannten Vorschriften liegt hier nicht vor. Der diesbezüglich beweispflichtige Kläger hat dazu keine Nachweise vorgelegt.
Zunächst greift bereits der Ausnahmefall nach Anlage 8 Nr. 7 Satz 2 vorliegend nicht ein, weil nach den dem Gericht vorliegenden Unterlagen der Ehefrau des Klägers ein Humaninsulin zu keinem Zeitpunkt ärztlich verordnet wurde, mithin ärztlicherseits für den konkreten Fall der Ehefrau des Klägers kein Kostenvergleich zwischen einer Behandlung mit Humaninsulin und der mit dem Insulinanalogon („TOUJEO“) angestellt werden konnte. Die durch den Beklagten diesbezüglich angestrebte Fragebogen-Befragung des die Ehefrau des Klägers behandelnden Dr. W. zur Frage von Mehrkosten war daher nicht zielführend.
Auch liegt kein Ausnahmefall nach Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 Buchstaben a) und b) vor.
So ist weder dem klägerischen Vortrag noch den von ihm vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen des Dr. W. vom 13. November 2017 und 8. März 2018 noch den dem Gericht vorliegenden Verwaltungsakten zu entnehmen, dass eine Behandlung der Ehefrau des Klägers mit dem Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ deshalb erfolgt, weil bei dieser im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie auch nach individueller Überprüfung des Therapiezieles und individueller Anpassung des Ausmaßes der Blutzuckersenkung ausnahmsweise ein hohes Risiko für schwere Hypoglykämien bestehen bliebe oder die Ehefrau des Klägers gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch wäre.
Das vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegte ärztliche Attest des seine Ehefrau behandelnden Internisten Dr. W. vom 13. November 2017 bestätigt lediglich, dass bei dieser ein Diabetes mellitus Typ II besteht und bei unzureichender Einstellung mit Metformin und Sitagliptin leitliniengerecht eine Einstellung auf basalunterstützte orale Therapie mit „TOUJEO“ erfolgt sei. In der weiter vom Kläger vorgelegten ärztlichen Stellungnahme des Dr. W. vom 8. März 2018 stellt dieser ausdrücklich in Nr. 1 seiner Stellungnahme klar, dass bei der Ehefrau des Klägers keine intensivierte Insulintherapie durchgeführt wurde. Damit scheidet der in Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 Buchstabe a) geregelte Ausnahmefall schon deshalb aus, ohne dass es noch darauf ankäme, ob bei der Ehefrau des Klägers ausnahmsweise ein hohes Risiko für schwere Hypoglykämien bestünde, was im Übrigen weder von dem insoweit beweispflichtigen Kläger noch durch das von ihm vorgelegte ärztliche Attest vom 13. November 2017 noch durch die von ihm vorgelegte ärztliche Stellungnahme des Dr. W. vom 8. März 2018 belegt wird.
Ebenso liegt kein Ausnahmefall nach Anlage 8 Nr. 7 Satz 3 Buchstabe b) vor. Der beweispflichtige Kläger hat nicht belegt, dass seine Ehefrau die Behandlung mit dem den Wirkstoff Insulin glargin enthaltenen Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ml SoloStar“ deshalb benötigt, weil sie gegen intermediär wirkende Humaninsuline allergisch wäre.
Auch liegt kein Ausnahmefall nach § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV vor. Der Kläger hat keine ärztliche Stellungnahme dazu vorgelegt, dass das seiner an Diabetes mellitus II leidenden Ehefrau verordnete Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ml SoloStar“ zur Behandlung ihres Diabetes aus medizinischer Sicht notwendig ist. Eine Notwendigkeit für die Behandlung der Ehefrau des Klägers mit dem Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ml SoloStar“ ist damit nicht nachgewiesen.
Das von dem Kläger vorgelegte Attest des Dr. W. vom 13. November 2017 enthält zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Verordnung des Insulinanalogons keinerlei Aussagen. Ebenso geht aus der ärztlichen Stellungnahme des Dr. W. vom 8. März 2018 keine medizinische Notwendigkeit für die Verabreichung dieses Insulinanalogon an die Ehefrau des Klägers hervor. In dieser Stellungnahme führt Dr. W. neben der Angabe, dass bei der Ehefrau des Klägers keine intensivierte Insulintherapie durchgeführt worden sei, allgemein aus, dass die Behandlung eines Typ II-Diabetes eine Stufentherapie sei und legt die zunächst in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten dar (Diät, Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung, orale Antidiabetika). Dann belegt Dr. W., dass diese Behandlungsmethoden bei der Ehefrau des Klägers erfolgt seien. Wegen dennoch unzureichender Diabetes-Einstellung sei dann eine basalunterstützte orale Therapie (BoT) mit dem Medikament „TOUJEO 300E/ML“ erfolgt, wobei einmal täglich ein basales Insulin zusätzlich zu den oralen Antidiabetika verabreicht werde mit dem Ziel der Verbesserung der Langzeitblutzuckereinstellung. Dann macht Dr. W. in seiner ärztlichen Stellungnahme noch Ausführungen zum Unterschied zwischen basalunterstützter oraler Therapie und intensivierter Insulintherapie und führt aus, dass eine intensivierte Insulintherapie bei der Ehefrau des Klägers seiner Kenntnis nach nicht durchgeführt worden sei. Schließlich macht er noch Ausführungen, dass unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten die Verabreichung eines Basalinsulines wie hier „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ mit einer oralen Therapie vergleichbar sei und seines Erachtens die Argumente des Kostenträgers insoweit aus einer länger zurückliegenden Zeit stammen müssten, als Basalinsuline noch vergleichsweise teuer gewesen seien. Eine Aussage dazu, dass die Verabreichung des Insulinanalogons „TOUJEO 300E/ml SoloStar“ für die Ehefrau des Klägers medizinisch notwendig ist, trifft Dr. W. weder in seinem Attest vom 13. November 2017 noch in seiner ärztlichen Stellungnahme vom 8. März 2018.
Angesichts dieser Sachlage sieht das Gericht hier keinen Anlass, den schriftsätzlich vorgetragenen Beweisanregungen des Prozessbevollmächtigten des Klägers nachzugehen. Es ist Sache des beweispflichtigen Klägers, nachweislich zu belegen, dass die Verordnung des Arzneimittels „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ bei seiner Ehefrau aufgrund der bei dieser vorliegenden Individualverhältnisse aus ärztlicher Sicht notwendig ist. Diesen Nachweis hat der Kläger bis zum Ergehen der gerichtlichen Entscheidung nicht geführt.
Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Ausnahmefalles derart, dass es gegen den Fürsorgegrundsatz oder sonstiges Verfassungsrecht verstieße, wenn das der Ehefrau des Klägers ärztlich verordnete Arzneimittel „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen wird, sind nicht ersichtlich und auch nicht vorgetragen.
Die Gewährung von Beihilfen leitet sich aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus Art. 33 Abs. 5 GG ab. Diese ergänzt die Alimentation und soll den amtsangemessenen Lebensunterhalt des Beamten im Krankheits- und Pflegefall sichern (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, juris; BVerwG, Urteile vom 20. März 2008 – 2 C 49.07 – und vom 26. April 2018 – 5 C 4/17 –, beide juris). Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 10.Juni 1999 – 2 C 29.98 –, juris Rn. 22 m. w. N.) kann dann, wenn die Beihilfevorschriften für bestimmte Aufwendungen die Beihilfefähigkeit beschränken – wie hier § 22 Abs. 4 BBhV – ein Beihilfeanspruch ausnahmsweise direkt auf den verfassungsrechtlich in Art. 33 Abs. 5 GG vorgegebenen Grundsatz der Fürsorge gestützt werden, wenn anderenfalls die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt wäre. Dies wäre dann der Fall, wenn die angemessenen und notwendigen Krankheitskosten so hoch sind, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt nicht mehr sichergestellt und Eigenvorsorge ohne Abschluss einer Versicherung nicht mehr möglich ist (BVerwG, Urteil vom 24. Januar 2012 – 2 C 24/10 –, juris Rn. 19 ff.). Der Dienstherr hat dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet wird, die er in zumutbarer Weise aus seiner Regelalimentation nicht bestreiten kann. Ob der Dienstherr dieser Pflicht zur Fürsorge durch eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise Genüge tut, bleibt von Verfassungs wegen seiner Entscheidung überlassen (BVerfG, a. a. O.). Daher kann der Gesetzgeber bzw. der Verordnungsgeber auch einzelne Präparate von der Beihilfefähigkeit ausschließen bzw. die Beihilfefähigkeit beschränken und auf die Deckung durch die allgemeine Alimentation verweisen, solange der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten wird. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheitsfällen, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind (BVerwG, Beschluss vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 –, BeckRS 2013, 47004; st. Rspr., vgl. BVerfG, Beschluss vom 13. November 1990 – 2 BvF 3/88 –, BVerfGE 83, 89 [99] m. w. N.; BVerwG, Urteil vom 21. Dezember 2000 – 2 C 39.99 –, BVerwGE 112, 308 [310 ff.]). Aufgrund des weiten Gestaltungsspielraums des Verordnungsgebers spielt es keine Rolle, dass der Einsatz des Arzneimittels medizinisch möglicherweise sinnvoll ist. Ausgeschlossen ist dies nur für Aufwendungen, bei denen der absehbare Erfolg der Maßnahme von existentieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, a. a. O.; BVerwG, Beschluss vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 –, a. a. O.).
Der grundsätzliche Ausschluss von Insulinanaloga u. a. mit dem Wirkstoff Insulin glargin führt zu keinem Unterschreiten des medizinisch gebotenen Maßstabs. Durch die Aufnahme der Ausnahmetatbestände für besonders gelagerte Härtefälle in Anlage 8 Nr. 7 Sätze 2 und 3 sowie der in § 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV geregelten Möglichkeit einer Beihilfefähigkeit im Einzelfall, wenn eine medizinische Stellungnahme über die Notwendigkeit der Behandlung mit dem Arzneimittel vorgelegt wird, genügt der Verordnungsgeber dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz im Rahmen seiner Fürsorgepflicht und stellt somit eine ausreichende medizinische Versorgung sicher. Im Übrigen hat der Kläger den Einwand, dass er mit seiner Alimentation die über die Beihilfe nicht gedeckten Aufwendungen für das seiner Ehefrau ärztlich verordnete Insulinanalogon „TOUJEO 300E/ML SoloStar“ in Höhe von 51,84 € je Verschreibung (bei einem Listenpreis von 74,05 €) nicht bestreiten könnte, nicht erhoben.
Die Klage war nach alledem mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzulehnen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 103,67 € festgesetzt (§ 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 6 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 167 VwGO
§ 22 Abs. 4 BBhV
§ 6 Abs. 1 BBhV
§ 22 Abs. 4 Satz 1 BBhV
§ 22 Abs. 4 Satz 2 BBhV
§ 6 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 GKG
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2014, 609
BVerfGE 83, 89
BVerwGE 112, 308
5 C 4/12
5 C 40.12
2 BvR 1053/98
2 C 49.07
5 C 4/17
2 C 29.98
2 C 24/10
5 B 44.12
2 BvF 3/88
2 C 39.99