Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht (Niedersachsen, )
Urteil vom 2015-04-15, Aktenzeichen 13 LB 91/14

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Göttingen - 4. Kammer - vom 23. August 2013 wird zurückgewiesen.
Auf die Berufung des Beklagten wird das vorgenannte Urteil geändert.
Die Klage wird in vollem Umfang abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des festgesetzten Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Aufnahme einer Fachabteilung für psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen.
Die Klägerin betreibt eine Fachklinik für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Diabetes und Stoffwechselkrankheiten in E. mit gegenwärtig 84 Planbetten.
Mit Schreiben vom 20. Dezember 2007 beantragte die Klägerin bei dem Beklagten die Aufnahme „einer Fachabteilung für Psychosomatik für die unversorgte Gruppe der Patienten mit Diabetes mellitus und gleichwertiger psychiatrischer Begleiterkrankung“ mit 20 vollstationären Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen. Der Antrag wurde damit begründet, dass immer mehr an Diabetes erkrankte Patienten zugleich psychisch erkrankten. Betroffen seien u.a. depressive Erkrankungen, Angst-, Ess- und Akzeptanzstörungen sowie Suchterkrankungen. Teilweise seien diese Begleiterkrankungen so schwer, dass sie mit den üblichen ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen nicht aufgefangen werden könnten. Hier sei eine zusätzliche verhaltenstherapeutisch orientierte psychotherapeutische Behandlung erforderlich. Diabetologen fehle häufig die psychotherapeutische Kompetenz, Psychotherapeuten die Erfahrung auf dem Gebiet der Diabetologie. Darüber hinaus sei die enge Zusammenarbeit zwischen Diabetologen und Psychotherapeuten ambulant nicht gewährleistet. Psychosomatische Kliniken seien häufig mit der Diabetes-Problematik überfordert. Die Besonderheit der geplanten Fachabteilung liege in der Kombination der zeitgleichen Behandlung der diabetischen und psychischen Erkrankung. Im Durchschnitt seien 20 Wochenstunden psychotherapeutische Behandlung pro Patient erforderlich. Dem Antrag beigefügt waren u.a. ein Stellen- und Raumplan sowie die Berechnung des Pflegesatzes von 275 €.
Nachdem dieser Antrag mehrmals ohne Erfolg im Planungsausschuss beraten worden war, lehnte der Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 6. Juli 2011 ab. Zur Begründung führte er aus: Das Krankenhaus der Klägerin weise seit Jahren eine Auslastung auf, die deutlich unter der Sollauslastung für die Fachrichtung Innere Medizin in Höhe von 85% liege. Da dieser Wert seit 2002 nicht mehr erreicht worden sei, sei der Bestand von ursprünglich 140 Planbetten bereits mehrmals reduziert worden. Mit der Einrichtung einer psychosomatischen Abteilung erhoffe sich die Klägerin offenbar, in stärkerem Maße Patienten an sich binden zu können. Eine Unterversorgung für diese Patientengruppe liege indes nicht vor. Die von der Klägerin vorgelegten Zahlen gingen lediglich davon aus, dass eine bestimmte Anzahl von Diabeteskranken an psychischen Störungen leide. Im Vordergrund stehe jedoch immer die Behandlung des Diabetes mellitus. Auch wenn an Diabetes Erkrankte häufiger an Depressionen litten, könne davon ausgegangen werden, dass diese im Rahmen des nach Fachrichtungen gegliederten stationären Versorgungssystems behandelt werden könnten. Darüber hinaus könne die Klägerin bereits jetzt mit Hilfe eines bei ihr angestellten Psychologen Patienten mit Depressionen, Akzeptanz- oder Compliancestörungen behandeln. Eine Versorgungslücke bestehe deshalb nicht. Bei der Ermittlung des vorhandenen Bettenbedarfs sei die Planungsbehörde nicht dazu verpflichtet, den Bedarf für einzelne Krankheitsbilder festzustellen, sondern könne sich auf die Bereiche der ärztlichen Weiterbildung beziehen. Der Einzugsbereich der Klinik der Klägerin umfasse das Gebiet des Landes Niedersachsen und gehe noch darüber hinaus. Der Antrag beziehe sich jedoch auf den Bereich Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM). Das niedersächsische Psychiatriekonzept gehe für diesen Bereich von dem Prinzip einer wohnortnahen Versorgung aus. In den Landkreisen Goslar, Göttingen, Northeim und Osterode seien die Abteilungen für PSM lediglich zu 78,7%, statt – wie erforderlich – zu 90% ausgelastet. Darüber hinaus bestünden Zweifel an der Leistungsfähigkeit der Klägerin. Bei dem vorgelegten Wochenplan stehe die Behandlung des Diabetes mellitus im Vordergrund, die durch psychotherapeutische Maßnahmen lediglich unterstützt werde. Diese begleitenden Maßnahmen könnten auf andere Weise sichergestellt werden, z.B. durch eine fachgebundene Weiterbildung. Zudem finde sich in dem Konzept keine Abgrenzung zwischen psychosomatischen und psychiatrischen Erkrankungen. Die angesprochenen Nebendiagnosen unterfielen beiden Gebieten. Außerdem sei zweifelhaft, ob hinreichend qualifiziertes ärztliches Personal vorhanden sei. Angaben zur Fachrichtung der Ärzte fänden sich in dem Antrag nicht. Es entstehe der Eindruck, als solle die Behandlung von den bereits vorhandenen Ärzten der Inneren Medizin und dem bereits angestellten Psychologen erfolgen. Schließlich seien die erwähnten Krankheitsbilder derart heterogen, dass verschiedene Therapieverfahren zur Anwendung kommen müssten. Nachvollziehbare Aussagen hierzu enthalte der Antrag nicht.
Am 3. August 2011 hat die Klägerin Klage erhoben. Der Bedarf im Bereich PSM sei in Niedersachsen gegeben. Da sich ihr Einzugsbereich auf Niedersachsen beziehe und noch darüber hinausgehe, sei davon auszugehen, dass auch für die neue Abteilung ein landesweiter Einzugsbereich bestehe. Natürlich sei das Angebot der psychosomatischen Abteilung auf alle psychisch Erkrankten ausgelegt und habe daher auch einen regionalen Bezug. Die Leistungsfähigkeit sei gegeben. In der Abteilung würden zwei Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eingestellt. Darüber hinaus gebe es eine halbe Assistenzarztstelle. Ärzte der Inneren Medizin seien konsiliarisch tätig. Die Personalausstattung erfolge in Anlehnung an die Psychiatrie-Personalverordnung. Die verschiedenen Therapiekonzepte seien im Antrag genannt worden. Bei 20 Wochenstunden psychotherapeutischer Behandlung beschränkten sich die somatischen Maßnahmen auf zwingende Diabetesuntersuchungen. Es sei eine vollwertige Abteilung der Fachrichtung PSM geplant. Überschneidungen zwischen den Fachrichtungen PSM und Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin (PSY) bestünden aufgrund der dualen Behandlungskompetenz. Hiervon gehe auch das Psychiatriekonzept des Beklagten aus.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 6. Juli 2011 zu verpflichten, das Diabeteszentrum E., Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten, mit 20 Planbetten in der Fachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufzunehmen,
hilfsweise,
den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 6. Juli 2011 zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin vom 20. Dezember 2007 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat ausgeführt, es sei daran festzuhalten, dass für die geplante Abteilung ein regionaler Einzugsbereich gelte. Der Bedarf in diesem Bereich werde durch die bestehenden Krankenhäuser gedeckt. Diese wiesen bereits eine Minderauslastung auf. Außerdem sei zu berücksichtigen, dass ein erheblicher Anteil der Patienten mit Diagnosen aus dem Bereich PSM im Bereich PSY oder in anderen Fachrichtungen behandelt würde. Selbst wenn man von einem fiktiven Bedarf ausginge, habe die Klägerin keinen Zulassungsanspruch, weil weitere Anträge der Fachrichtung PSM im Umfang von mehr als 400 vollstationären Betten vorlägen. Bei einer Auswahlentscheidung wäre zu berücksichtigen, dass Anträge auf Umwidmung überzähliger Kapazitäten der PSY in entsprechende Betten der PSM aus Gründen eines bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Einsatzes von Fördermitteln vorrangig gegenüber einem zusätzlichen Leistungsangebot seien. Außerdem befinde sich das Krankenhaus der Klägerin in einer geografischen Randlage. Spezialangebote seien in den regionalen Oberzentren anzugliedern. Schließlich sei die regionale Grund- und Regelversorgung gegenüber Spezialangeboten vorzuziehen.
Mit Urteil vom 23. August 2013 hat das Verwaltungsgericht dem Hilfsantrag stattgegeben und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Zulassungsanspruch. Zwar sei der Bedarf an Planbetten noch nicht gedeckt, dem Beklagten lägen aber den Bedarf übersteigende Anträge über die Aufnahme weiterer Betten im Bereich PSM vor, so dass eine Auswahlentscheidung zu erfolgen habe. Die Klägerin plane die ausschließliche oder zumindest vorrangige Behandlung von Diabetikern und nicht sämtlicher Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen. Für die erst im gerichtlichen Verfahren vorgetragene Absicht, eine vollwertige Abteilung für PSM einzurichten, fehlten jegliche Anhaltspunkte. Aufgrund dieser speziellen Ausrichtung der geplanten Abteilung umfasse deren Einzugsbereich das gesamte Bundesland Niedersachsen und gehe sogar darüber hinaus. Der Beklagte habe den Bedarf zulässigerweise anhand des Fachgebiets der PSM und nicht aus einer Kombination aus Diabetes und psychosomatischer Erkrankung ermittelt. Danach bestehe landesweit ein Bedarf von weiteren 256 Betten. Dem könne die geringe Auslastung der PSM-Abteilungen im Versorgungsbereich des ehemaligen Regierungspräsidiums Braunschweig (Versorgungsregion 1) ebenso wenig entgegen gehalten werden, wie bestehende Behandlungsmöglichkeiten in anderen Fachbereichen. Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerin geplante Abteilung den so ermittelten Bedarf nicht decken könne, bestünden nicht. Im Hinblick auf die personelle Ausstattung und die geplanten Therapieformen bestünden keine Bedenken an der Leistungsfähigkeit der Abteilung. Dennoch habe die Klägerin keinen Aufnahmeanspruch, da dem Beklagten weitere Anträge auf Aufnahme in den Krankenhausplan vorlägen, die sich auf mehr als 400 vollstationäre Betten der Fachrichtung PSM bezögen. Von der Leistungsfähigkeit der konkurrierenden Bewerber sei nach dem Vortrag des Beklagten auszugehen. Aus diesen Gründen habe der Beklagte eine Auswahlentscheidung zu treffen. Eine derartige Entscheidung enthalte der angefochtene Bescheid vom 6. Juli 2011 nicht. Auch im gerichtlichen Verfahren habe er lediglich vorsorglich Kriterien benannt, die bei der Auswahlentscheidung zu berücksichtigen seien. Gegen die pauschale Anwendung dieser Kriterien bestünden darüber hinaus rechtliche Bedenken. Insbesondere bestehe kein Bestandsschutz für bereits bestehende Einrichtungen.
Mit Beschluss vom 4. Juni 2014 hat der Senat auf Antrag beider Beteiligter die Berufung gegen dieses Urteil wegen besonderer tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten zugelassen. Am 25. Juni 2014 hat die Klägerin, am 3. Juli 2014 hat der Beklagte die zugelassene Berufung begründet.
Zur Begründung ihrer Berufung trägt die Klägerin vor, das Verwaltungsgericht habe zu Unrecht einen Aufnahmeanspruch der Klägerin auf der ersten Stufe verneint. Aus der Bedarfsanalyse der letzten Jahre ergebe sich, dass der Beklagte zum Abbau der bestehenden Versorgungslücke sukzessive Krankenhäuser bzw. Abteilungen mit dem Gebiet PSM aufnehme, ohne die Klägerin dabei zu berücksichtigen. Dieses Vorgehen sei rechtsmissbräuchlich. Die von der Klägerin geplante Fachabteilung PSM sei objektiv zur Bedarfsdeckung geeignet, leistungsfähig und wirtschaftlich. Es sei verfehlt, dem ausgewiesenen landesweiten Bedarf das ungeprüfte Antragsvolumen anderer Krankenhäuser gegenüberzustellen. Die bloße Antragstellung sage noch nichts über die Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Angebote aus. Der Beklagte gebe durch die Bescheidung anderer Krankenhäuser zu erkennen, dass er von einer Bedarfsunterdeckung ausgehe, die keiner Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe bedürfe. Auf regionaler Ebene im Versorgungsgebiet 1 bestehe ein Defizit von 108 Betten, von denen auch unter Berücksichtigung der konkurrierenden Angebote mindestens 29 noch nicht abgedeckt seien, so dass hier ein direkter Anspruch bestehe. In diesem Versorgungsbereich sei die Klägerin keiner wesentlichen Konkurrenz ausgesetzt. Der Antrag vom 20. Dezember 2007 und die eingereichte Verpflichtungsklage bezögen sich auf eine vollwertige Fachabteilung PSM. Das sei in der mündlichen Verhandlung vom 23. August 2013 nochmals klargestellt worden. Es sei daher verfehlt, wenn das Verwaltungsgericht auf eine Fachabteilung PSM für die unversorgte Gruppe der Patienten mit Diabetes mellitus und gleichwertiger psychiatrischer Begleiterkrankung abstelle. Dies sei auch vom Beklagten in seinem Bescheid vom 6. Juli 2011 so gesehen worden. Die Beschränkung des Antrages und der Verpflichtungsklage auf ein bestimmtes Patientenklientel sei nicht planungskonform und daher rechtswidrig. Die im Krankenhausplan als einem Rahmenplan ausgewiesenen Fachgebiete und Bettenkapazitäten bezögen sich nicht auf einzelne Hauptdiagnosen, sondern auf Fachrichtungen. Eine Bedarfsermittlung auf der Basis von Gebieten der ärztlichen Weiterbildung sei dabei als ausreichend anzusehen. Auf die Unterscheidung zwischen Hauptdiagnosen und Nebendiagnosen komme es daher nicht an. Die Einwände gegen die Personalbedarfsermittlung auf der Grundlage der Psychiatrie-Personalverordnung seien von Seiten des Beklagten nicht begründet worden. Der Konzeption der Klägerin sei unmittelbar zu entnehmen, dass sie keine ambulante Behandlung plane, sondern eine stationäre Krankenhausbehandlung in ihrer Einrichtung. Letztlich liege es nicht in der Kompetenz des Beklagten als Planungsbehörde zu entscheiden, ob eine konsiliarische Mitbehandlung ausreichend sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Göttingen - 4. Kammer - vom 23. August 2013 zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 6. Juli 2011 zu verpflichten, das Diabeteszentrum E., Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten in Trägerschaft der Klägerin mit 20 Planbetten in der Fachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufzunehmen.
Sie beantragt ferner,
die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
Der Beklagte beantragt,
das vorbenannte Urteil des Verwaltungsgerichts Göttingen - 4. Kammer - vom 23. August 2013 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Er beantragt ferner,
die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Zu Recht sei das Verwaltungsgericht der von der Klägerin in der dortigen mündlichen Verhandlung versuchten Änderung ihres Aufnahmeantrags vom 20. Dezember 2007 in Richtung auf eine vollwertige Abteilung der Fachrichtung PSM nicht gefolgt. Dafür spreche auch, dass die Klägerin beim Beklagten mit einem weiteren Antrag vom 18. Oktober 2013 ausdrücklich die Einrichtung einer (vollwertigen) Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 45 Planbetten beantragt habe. Es sei indes nicht zutreffend, wenn das Verwaltungsgericht ohne nähere Prüfung eine leistungsfähige Krankenhausabteilung der Fachrichtung PSM annehme. So bleibe die fachrichtungsbezogene Ausrichtung der geplanten Abteilung ungeklärt. Die Konzeption der Klägerin gehe davon aus, dass der Diabetes mellitus die Hauptdiagnose darstelle und auf der Ebene der Nebendiagnosen die psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen mitbehandelt würden. Das Verwaltungsgericht werte diese Nebendiagnosen zur Hauptdiagnose auf, wodurch eine Zuordnung in dem nach Fachrichtungen gegliederten System der Krankenversorgung, das bislang nicht beanstandet worden sei, nahezu unmöglich werde. Sofern die bei fast jedem Patienten im Rahmen der Anamnese erhobenen Zweit-, Dritt- und anderen Mehrfachdiagnosen in gleichem Maße wie die Hauptdiagnose zu berücksichtigen wäre, erforderte dies einen Erhebungsaufwand, der mit der in Niedersachsen praktizierten Rahmenplanung nicht in Einklang zu bringen sei. Die von der Klägerin in ihrer Konzeption genannten Indikationen beträfen zudem auch das Gebiet der Inneren Medizin sowie des Fachgebiets Psychiatrie und Psychotherapie. Auch seien die Nebendiagnosen für die Frage, ob eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V erforderlich sei, in der Regel ohne Belang. Da die Verweildauer in einem Krankenhaus durch die Hauptdiagnose bestimmt werde, die Verweildauer in der internistischen Abteilung des Krankenhauses der Klägerin aber deutlich unter der durchschnittlichen Verweildauer in Einrichtungen der Fachrichtung PSM in Niedersachsen liege, könne von einer qualifizierten stationären Behandlung in der Fachrichtung PSM in der geplanten Abteilung kaum die Rede sein. Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V sei deshalb zu überlegen, ob in der überwiegenden Anzahl der Fälle nicht eine kostengünstigere Alternative realisierbar sei. Zu denken sei an einen Konsiliardienst über eine kooperative Zusammenarbeit mit einem anderen Krankenhaus. Landesweit bestehe im Bereich PSM ein bisher nicht befriedigter Bedarf von 87 Betten. Dem stünden aktuell Anträge auf Planaufnahme im Umfang von mindestens 562 Betten und 28 Plätzen gegenüber. Die Anträge wiesen einen unterschiedlichen Bearbeitungsstand auf. Es sei unmöglich, sämtliche Anträge auf den gleichen Verfahrensstand zu bringen und zeitgleich zu entscheiden. Im Rahmen einer Auswahlentscheidung werde eingehend zu prüfen sein, ob die jeweils betroffenen Anträge entscheidungsreif und damit berücksichtigungsfähig seien. Auch in der Versorgungsregion 1 übersteige die Anzahl der beantragten Planbetten im Bereich PSM den zu deckenden Bedarf.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsakten verwiesen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg, die Berufung des Beklagten führt hingegen zur Änderung des angefochtenen Urteils.
1. Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das Verwaltungsgericht einen Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den niedersächsischen Krankenhausplan verneint.
Das Klagebegehren beurteilt sich in der Sache nach § 8 Abs. 1 und Abs. 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I, S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 21. Juli 2014 (BGBl I, S. 1133). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe ist der Krankenhausplan des Landes aufzustellen. Der Krankenhausplan wird in Niedersachsen vom Fachministerium aufgestellt und von der Landesregierung beschlossen. Er führt die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser auf, gegliedert nach Versorgungsregionen, den Standorten, der Zahl der Planbetten und teilstationären Plätzen und den Fachrichtungen, sowie die Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1a KHG. Er ist, insbesondere zur Anpassung an den tatsächlichen Bedarf, vom Fachministerium jährlich fortzuschreiben (vgl. § 4 des Niedersächsischen Krankenhausgesetzes (NKHG) vom 19 Januar 2012, Nds. GVBl., S. 2).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urt. v. 14.04.2011 - 3 C 17.10 -, juris, Rdnr. 13; Urt. v. 25. 09. 2008, - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als Plankrankenhaus. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan jedoch dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Stufe). Der Senat folgt dieser Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, 228; Beschl. v. 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004 1648 ff.; Beschl. v. 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 376 und BVerwG, Urt. v. 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, 97 ff.; Urt. v. 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 50 ff.; Urt. v. 14.04.2011 - 3 C 17.17 -, juris, Rdnr. 15).
Bei der Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den vorhandenen Krankenhausplan ist somit zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. Auf der ersten Entscheidungsstufe sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Betracht kommenden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäuser zu erfassen. Sollte die Gesamtzahl der Betten der solchermaßen qualifizierten Krankenhäuser die benötigte Bettenanzahl unterschreiten, so besteht keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall hat jedes nach der ersten Entscheidungsstufe qualifizierte Krankenhaus einen direkten Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Ist dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl unter mehreren Krankenhäusern. Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend überprüfbar, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat.
Ein Anspruch der Klägerin auf die beantragte Aufnahme in den Krankenhausplan (Anspruch auf der ersten Stufe) scheitert bereits an der fehlenden Bedarfsgerechtigkeit der geplanten Abteilung.
Bedarfsgerecht ist ein Krankenhaus, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden, also diesen Bedarf zu befriedigen. Dies ist einmal der Fall, wenn das zu beurteilende Krankenhaus und die von ihm angebotenen Betten notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich vorhandenen Bettenbedarf zu decken, weil anderenfalls ein Bettenfehlbestand gegeben wäre. Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann bedarfsgerecht, wenn es neben anderen Krankenhäusern geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken. Bei der über diese Eignung (Bedarfsgerechtigkeit i.e.S.) auf der ersten Stufe zu treffenden Entscheidung müssen die Ziele der Krankenhausplanung noch außer Betracht bleiben, da diese erst auf der zweiten Entscheidungsstufe bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern zu berücksichtigen sind (BVerwG, Urt. v. 18.12.1986 - 3 C 67.85 - , juris, Rdnr. 65).
Die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit erfordert zum einen eine Bedarfsanalyse, d.h. eine Feststellung des gegenwärtigen und voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden tatsächlichen Bedarfs unter Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung im Einzugsgebiet, dessen Bevölkerung versorgt werden soll, und zum anderen eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind oder aufgenommen werden wollen, nach u.a. Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, juris, Rdnrn. 55, 57).
Bei dieser Ermittlung des Bedarfs und dem ihm gegenüberzustellenden Bestand an Betten ist das beklagte Land nicht verpflichtet, den Bedarf speziell für einzelne Krankheitsbilder festzustellen. Es besteht keine gesetzliche Verpflichtung für eine derartig differenzierte Bedarfs- und Bestandsanalyse. § 4 Abs. 2 Satz 2 NKHG bestimmt lediglich, dass der Krankenhausplan die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsregionen, Standorten, Zahl der Planbetten und teilstationären Plätze in den Fachrichtungen aufführt. Bei der Aufgliederung der Fachrichtungen orientiert sich der Krankenhausplan an den in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004, zuletzt geändert am 24. September 2014, genannten Gebieten. Grundsätzlich nur für Gebiete nach der Weiterbildungsordnung werden in Plankrankenhäusern Fachabteilungen ausgewiesen. Diese Anknüpfung ist nicht zu beanstanden (vgl. BVerwG, Beschl. v. 25.10.2011 - 3 B 17.11 -, juris, Rdnr. 3 f.). Dementsprechend sieht § 4 Abs. 5 NKHG lediglich fakultativ die Ergänzung des Krankenhausplans durch Krankenhausfachpläne für einzelne Fachrichtungen und für medizinische, insbesondere fachrichtungsübergreifende Schwerpunkte vor. Ob innerhalb der Gebietsbezeichnungen für entsprechende Fachkliniken ein Bedarf besteht und ob es deshalb sinnvoll oder sogar geboten ist, aus einem übergreifenden allgemeinen Fachgebiet einzelne spezialisierte stationäre Behandlungsmöglichkeiten anzubieten und zu fördern, ist eine Frage der optimalen Behandlungsmöglichkeiten unter Bewältigung der dabei auftretenden Zielkonflikte, die sich erst auf der zweiten Entscheidungsstufe stellt. Demnach muss erst recht nicht der Bedarf für die Behandlung lediglich eines speziellen Krankheitsbildes innerhalb eines Schwerpunktes ermittelt werden, auf die sich die Klinik spezialisiert hat (vgl. VGH BW, Urt. v. 23.04.2002 - 9 S 2124/00 -, juris, Rdnr. 24; Quaas, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 25, Rdnr. 469; vgl. auch BVerfG, Beschl. v. 12.06.1990 - 1 BvR 355/06 -, juris, Rdnr. 93).
Die geplante Einrichtung geht über eine derartige Spezialisierung noch hinaus und kann aufgrund ihrer Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung, deren Behandlung dem Fachgebiet der Inneren Medizin zugeordnet wird, nicht als eigenständige Abteilung auf dem Gebiet der PSM angesehen werden. Im Ansatz zutreffend hat bereits das Verwaltungsgericht bei der Ermittlung des Einzugsbereichs der geplanten Abteilung den Antrag der Klägerin vom 20. Dezember 2007 nicht als solchen zur Einrichtung einer vollwertigen Abteilung auf dem Gebiet der PSM angesehen. Die vorgesehene Abteilung soll nach den Vorstellungen der Klägerin vielmehr auf die Behandlung psychischer Begleiterkrankungen an Diabetes mellitus erkrankter Patienten spezialisiert sein. Dies geht aus den vorliegenden Antragsunterlagen eindeutig hervor. Die Klägerin hat ausdrücklich die „Einrichtung einer Fachabteilung für Psychosomatik für die unversorgte Gruppe der Patienten mit Diabetes mellitus mit gleichwertiger psychiatrischer Begleiterkrankung“ (BeiA, Bl. 49) beantragt. Auch nach der dem Antrag beigefügten Konzeption der geplanten Abteilung (BeiA, Bl. 52 ff.) soll die „Versorgungslücke für Menschen mit Diabetes mellitus und gleichwertiger psychischer Komorbidität“ geschlossen werden. Die Besonderheit der Methode liege gerade in der Kombination der somatischen Behandlung des Diabetes mellitus inkl. der erforderlichen Schulung im Umgang mit der chronischen Erkrankung und der zeitgleichen Behandlung der begleitenden psychischen Erkrankung (BeiA, Bl. 53). Der vorgelegte Wochenplan “Psycho-Diabetologie“ (BeiA, Bl. 56) ist ausschließlich auf Diabetes-Patienten ausgerichtet. Auch die Berechnung des Pflegesatzes (BeiA, Bl. 51, 57 f.) setzt sich aus Personal- und Sachkosten für die diabetologische und die psychotherapeutische Behandlung zusammen. Die Konkretisierung des Antrages durch die Klägerin vom 22. Mai 2009 (BeiA, Bl. 63 ff.) hebt ebenfalls die Verzahnung von „traditionell somatisch-internistischer Diabetestherapie mit gleichzeitig und interaktiv durchgeführter Psychotherapie und Körpertherapie“ hervor. Bei der zu behandelnden Patientengruppe handele es sich „in jedem Fall um Patienten mit Diabetes mellitus und einer gleichwertigen und gleichzeitigen psychischen Komorbidität“ (BeiA, Bl. 64). Über diesen Antrag hat der Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid vom 6. Juli 2011 entschieden. Dieser Antrag ist folglich auch Gegenstand der vorliegenden Klage. Er hat in der Sache eine Ausweitung der von der Klägerin bereits jetzt betriebenen Fachklinik für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Diabetes und Stoffwechselkrankheiten zum Ziel, die mit 84 Planbetten im Bereich der Inneren Medizin in den niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen worden ist. Die Behandlung von Diabetes-Patienten ist ein Spezialgebiet der Inneren Medizin. In der geplanten Abteilung sollen nach der hier maßgeblichen Konzeption ausschließlich Diabetes-Patienten behandelt werden, die sich wegen ihrer Grunderkrankung im Krankenhaus der Klägerin befinden. Dementsprechend ist in der Konzeption von „begleitenden psychischen Erkrankungen“ die Rede. Eine „zeitgleiche, zusätzliche verhaltenstherapeutisch-orientierte psychotherapeutische Behandlung der psychischen Komorbidität“ sei erforderlich, die die diabetisch bedingten Krankheitswirkungen und -folgen vermindere bzw. verhindere (BeiA, Bl. 52). Es soll mithin kein eigenständiger Bedarf auf dem Gebiet der PSM gedeckt werden. Vielmehr sollen einer ohnehin schon eingeschränkten Patientengruppe mit einer bestimmten Grunderkrankung weitere Therapien zur Behandlung von mit der Grunderkrankung einhergehenden Nebenerkrankungen angeboten werden. Zielgruppe sind nicht psychosomatisch Erkrankte als solche, sondern nur Diabetiker, die aufgrund dieser Erkrankung gleichzeitig auch der psychosomatischen Behandlung oder Psychotherapie bedürfen. Ein derart eingeschränktes und strikt an die Grunderkrankung gebundenes Angebot muss krankenhausplanungsrechtlich, nimmt man die Eigenständigkeit des Fachgebiets der PSM und die Orientierung des Krankenhausplans an den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung für Ärzte ernst, dieser Grunderkrankung - Diabetes mellitus - und damit dem Fachgebiet der Inneren Medizin zugeordnet werden. Die geplante Abteilung ist folglich schon ihrer Konzeption nach nicht dazu bestimmt, den auf dem eigenständigen Gebiet der PSM bestehenden Bedarf zu decken.
Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht vom 23. August 2013 und im Rechtsmittelverfahren darauf hinweist, dass die geplante Abteilung nicht nur auf Diabetespatienten ausgelegt sei, sondern in ihrem regionalen Umfeld ein vollwertiges Versorgungsangebot auf dem Gebiet der PSM mache, entspricht dies nicht mehr dem Antrag, über den der Beklagte mit Bescheid vom 6. Juli 2011 entschieden hat und kann mithin nicht Gegenstand des vorliegenden gerichtlichen Verfahrens sein. Auch wenn der maßgebliche Zeitpunkt für die Beurteilung der vorliegenden Verpflichtungsklage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung des Senats ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, juris, Rdnr. 52), so ist ausschließlich der ursprünglich gestellte Antrag, der allein Gegenstand der behördlichen Prüfung war, auch Gegenstand des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens. Die dem neuen Vortrag entsprechende Ausweitung des Versorgungsangebots setzt eine völlig neue inhaltliche Konzeption sowie Pflegesatzberechnung voraus und erfordert die Stellung eines neuen Antrags, der einer eingehenden Prüfung durch den Beklagten in dem dafür vorgesehenen Verwaltungsverfahren anhand der Kriterien Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit bedarf. Diesem Umstand hat die Klägerin zwischenzeitlich offensichtlich Rechnung getragen, indem sie unter dem 18. Oktober 2013 einen weiteren Antrag auf „Einrichtung einer Fachabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 45 Planbetten“ gestellt hat, über den noch nicht abschließend entschieden ist. In der Anlage zu diesem Antrag wird ausgeführt, die 45 vollstationären Planbetten für PSM im Diabeteszentrum E. sollten in erster Linie ein regionales Einzugsgebiet aus den unversorgten Landkreisen Osterode, Northeim und (teilweise) Goslar und Göttingen abdecken. Darüber hinaus bestehe die Möglichkeit, Patienten aus anderen Einzugsbereichen auf dem Fachgebiet der PSM zu versorgen, z.B. für spezielle Krankheitsbilder wie Diabetes mellitus und einhergehende psychosomatische Grunderkrankungen, soweit die zugewiesenen Kapazitäten dies zuließen. Über diesen Antrag wird der Beklagte nunmehr ebenfalls zu befinden haben. Dieser Antrag ist aber von dem inhaltlich abweichenden Antrag vom 20. Dezember 2007 zu unterscheiden, der Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist.
Die Berufung der Klägerin hätte aber auch dann keinen Erfolg, wenn man die Bedarfsgerechtigkeit der geplanten Abteilung im Hinblick auf das Fachgebiet der PSM bejahte und ihre Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit unterstellte. In diesem Fall wäre vom Beklagten eine Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe zu treffen. Eine über das beim Verwaltungsgericht erstrittene Bescheidungsurteil hinausgehende Verpflichtung des Beklagten zur Aufnahme der begehrten 20 Betten in den niedersächsischen Krankenhausplan kann die Klägerin mit ihrer Berufung nicht erreichen. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend festgestellt hat, ist im Hinblick auf die spezielle Ausrichtung der geplanten Abteilung von einem (zumindest) landesweiten Einzugsbereich auszugehen. So heißt es auch in der dem Antrag beigefügten Konzeption (BeiA, Bl. 52): „Ein solches interdisziplinäres Angebot findet sich in Gesamtdeutschland unseres Wissens nicht.“ Dem zurzeit noch ungedeckten Bedarf auf dem Gebiet der PSM in Höhe von landesweit 87 Planbetten stehen in diesem Bereich ausweislich der Angaben des Beklagten in der mündlichen Verhandlung gegenüber dem Senat aktuell Anträge auf Planaufnahme in Höhe von 838 Betten einschließlich der beiden Anträge der Klägerin gegenüber. Die zusätzlichen Versorgungsangebote übersteigen somit den ungedeckten Bedarf erheblich. Allerdings trifft die Auffassung der Klägerin zu, dass nur Angebote anderer ihrerseits ebenfalls geeigneter, also bedarfsgerechter, leistungsfähiger und kostengünstiger Einrichtungen dem unmittelbaren Aufnahmeanspruch der Klägerin auf der ersten Stufe entgegengehalten werden können. Das Verwaltungsgericht hat dazu in seiner Entscheidung festgestellt, Anhaltspunkte, die gegen die Leistungsfähigkeit der mit dem Kläger konkurrierenden Antragsteller sprächen, bestünden nicht. Der Beklagte habe insoweit in der mündlichen Verhandlung angegeben, dass es sich bei den Antragstellern (damals noch Anträge über mehr als 400 Betten bei einem offenen Bedarf von 256 Betten) entweder um Maximalversorger oder um Krankenhäuser handele, die bereits im Bereich der Psychiatrie (Umwidmung von Planbetten), im Bereich PSM (Ausweitung des Angebots) oder der rehabilitativen Medizin Erfahrungen im Bereich der Psychotherapie gewonnen hätten. Keiner der Antragsteller sei mangels Leistungsfähigkeit vom Auswahlprozess auszuschließen. Dem ist die Klägerin im Berufungsverfahren inhaltlich nicht entgegengetreten. Auch der Senat hat keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Angebote der konkurrierenden Bewerber in entscheidungsrelevanter Größe die Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllten. Es besteht kein Anlass, die entsprechenden Angaben des Beklagten ohne konkrete Anknüpfungspunkte in Zweifel zu ziehen. Der Umstand, dass der streitgegenständliche Antrag der Klägerin bislang im Gegensatz zu anderen Angeboten nicht berücksichtigt worden ist, beruht nicht auf einem rechtsmissbräuchlichen Verhalten des Beklagten, sondern darauf, dass der Beklagte die von der Klägerin beantragte Abteilung nicht als leistungsfähig ansieht. Ob das Angebot der Klägerin - dessen Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit einmal unterstellt - sich gegen die Konkurrenzangebote durchzusetzen vermag, wäre Gegenstand einer in diesem Falle vom Beklagten zu treffenden Ermessensentscheidung. Nur die Verpflichtung zu einer solchen hätte die Klägerin unter den genannten - hier nicht vorliegenden - Voraussetzungen erstreiten können.
2. Die zulässige Berufung des Beklagten ist auch begründet. Mangels Bedarfsgerechtigkeit der geplanten Abteilung (s.o.) hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe. Das entgegenstehende Urteil des Verwaltungsgerichts war insoweit zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 39 SGB V
§ 12 SGB V
§ 167 VwGO
§ 8 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 2 Nr. 1a KHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 4 Abs. 2 Satz 2 NKHG
§ 4 Abs. 5 NKHG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 132, 64
BVerfGE 82, 209, 228
NVwZ 2009, 376
BVerwGE 62, 86, 97
BVerwGE 72, 38, 50
3 C 17.10
3 C 35.07
1 BvR 355/86
1 BvR 88/00
1 BvR 3405/08
3 C 134.79
3 C 25.84
3 C 17.17
3 C 67.85
3 B 17.11
9 S 2124/00
1 BvR 355/06