Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-11-18, Aktenzeichen L 11 KR 946/24
ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2025:1118.L11KR946.24.00

Tenor:
1. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 23.02.2024 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Streitig ist die Genehmigung der Versorgung des Klägers mit Cannabisblüten.
Der 1961 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 17.11.2022 beantragte er unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung zur Verwendung von Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) des P1 vom 15.11.2022 die Kostenübernahme für Medizinal-Cannabisblüten sowie daraus hergestellten Extrakten. Bei dem Kläger lägen ein chronisches Schmerzsyndrom auf dem Fachgebiet der Orthopädie, eine schwere rezidivierende depressive Störung mit somatischem Syndrom, eine Angststörung mit Panikattacken, Zwangsstörungen (Zwangsgedanken, Putzzwang), eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit zwanghaften und emotional-instabilen Zügen sowie ein Glaukom beidseits vor. Es handele sich um eine schwerwiegende Erkrankung, die ohne medizinische Versorgung eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität erwarten lasse. Der Kläger sei seit drei Jahren erwerbsunfähig. Ohne eine ausreichende Therapie sei eine zunehmende Verschlimmerung zu erwarten mit Chronifizierung sowie komplettem Verlust der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Die Erwerbsfähigkeit sei ohne Maßnahme erheblich gefährdet. Alle Standardtherapien seien bereits leitliniengerecht durchgeführt worden. Unter anderem seien Citalopram, Venlafaxin, Mirtazapin und Trimipramin verordnet worden, bezüglich der Schmerzsymptomatik Ibuprofen, Novalgin, Paracetamol, Tramadol, Gabapentin und Pregabalin. Seit 2013 werde Psychotherapie (Verhaltenstherapie) durchgeführt. Es stünden keine weiteren Behandlungsoptionen zur Verfügung. Diese hätten sich als nicht oder unzureichend wirksam erwiesen. Unter Medikation mit Cannabisblüten habe der Kläger problemlos ein- und durchschlafen können. Er habe in den Verhaltenstherapien Ängste proaktiv besprechen und angehen können. Die Teilhabe am Leben habe sich verbessert.
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst B1 (MD) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens. Unter dem 06.12.2022 kam der MD zu dem Ergebnis, dass für die Erstellung einer gutachterlichen Stellungnahme relevante ärztliche Befundberichte bzw. Krankenhaus-Entlassungsbriefe zum bisherigen Krankheits- und Therapieverlauf erforderlich seien. Der vorgelegte Leistungsauszug der Beklagten zu ärztlichen Leistungen von 2019 bis 2022 und das Medikationskonto für denselben Zeitraum reichten nicht aus. Die Beklagte informierte den Kläger, dass sich die Bearbeitungszeit wegen der Anforderung weiterer ärztlicher Unterlagen verzögere (Zwischennachricht vom 06.12.2022), und forderte bei P1 unter Hinweis auf das Schreiben des MD Befundberichte an. Am 22.12.2022 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nicht erfüllt seien. Kosten könnten deshalb nicht übernommen werden.
Am 09.01.2023 legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein. Die erforderlichen Unterlagen seien bei seinen behandelnden Ärzten anzufordern. Nur dann könnten die Dringlichkeit und die Gründe seines Antrags erkannt werden. Unter dem 02.02.2023 erstellte P1 eine weitere ärztliche Bescheinigung zur Verwendung von Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V und berichtete, dass sich der Kläger an diesem Tag zuletzt bei ihm vorgestellt habe. Nunmehr nannte er als Diagnosen eine schwere rezidivierende depressive Störung mit somatischem Syndrom, ein chronisches Schmerzsyndrom auf dem Fachgebiet der Orthopädie, eine Angststörung mit Panikattacken, eine Zwangsstörung (Zwangsgedanken, Putzzwang, Hautmanipulation), eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), eine Impulskontrollstörung, eine Ticstörung, ein Glaukom und eine Hypertonie. Der Kläger befinde sich seit Mai 2013 in seiner Behandlung. Seit 2012 sei im Rahmen einer Ehe-Konfliktsituation mit nachfolgender Trennung eine deutliche Verschlechterung mit nahezu durchgehendem Verlust der Arbeitsfähigkeit eingetreten. Verschiedene Therapieversuche (Psychotherapie, hochdosierte Medikation, stationäre psychiatrische Behandlung 6/2013 bis 9/2013, Reha-Maßnahmen 10/2014 bis 11/2014 und 9/2015 bis 11/ 2015) hätten bisher keine Besserung erbracht. Handlungsleitend sei eine ausgeprägte zwanghaft-perfektionistische Persönlichkeitsstruktur mit fehlender Selbstfürsorge aufgrund der Prägung der Kindheit (komplexe PTBS). Der Befund habe sich zuletzt eher verschlechtert durch eine Verschlimmerung der orthopädischen Erkrankungen und der negativen Kontextfaktoren. Als Medikation gab P1 Doxepin 50 mg, Citalopram 40 mg und Lorazepam bei Bedarf an. Es liege eine schwerwiegende Erkrankung vor. Die Erwerbsunfähigkeit sei seit 2019 anerkannt worden. Allgemein anerkannte Leistungen seien ausreichend eingesetzt worden und nicht erfolgreich gewesen. Das Bestehen einer Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch den Einsatz von Cannabinoiden habe bereits gezeigt werden können.
Im Auftrag der Beklagten erstellte der MD B2 unter dem 03.03.2023 ein sozialmedizinisches Gutachten über das Vorliegen der sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Verordnung von Cannabis. Er kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Unter Berücksichtigung der aus den Unterlagen der Beklagten ersichtlichen ambulanten ärztlichen und medikamentösen Behandlung des Klägers könne die von P1 genannte Vielzahl an Diagnosen ohne entsprechende aktuelle Psychopathologie und ohne Angabe darüber, wie diese Diagnosen gesichert worden seien, nicht als gesichert angenommen werden. Nachvollziehbar sei das Vorliegen einer unipolaren Depression, einer Zwangsstörung und eines chronischen Schmerzsyndroms. Wegen der bestehenden Erwerbsunfähigkeit seit drei Jahren sei von einer schweren Erkrankung auszugehen. Allerdings seien die allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen zur Behandlung der Erkrankungen des Klägers bisher nicht ausgeschöpft. Nach der aktuellen S3-Versorgungsleitlinie unipolare Depression, Version 3.0 würden psychotherapeutische und pharmakotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer mittelgradigen bzw. schweren Depression empfohlen. In der S3-Leitlinie Zwangsstörungen werde eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl empfohlen. Zur Arzneimitteltherapie der Zwangsstörung empfehle die Leitlinie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bis zu den maximal zugelassenen therapeutischen Dosierungen. Gemäß der S1-Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin werde bei der Therapie chronischer Schmerzen empfohlen, über die Bedeutung psycho-sozialer Faktoren und aktive Bewältigungsstrategien aufzuklären, einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen, die Patienten strukturiert zu führen. Medikamentös sei eine individuelle Dosistitration angeraten. Nicht medikamentös seien aktivierende Maßnahmen, Entlastungsgespräche, gegebenenfalls Physiotherapie oder Funktionstherapie, Psychotherapie, Entspannungsverfahren, physikalische Therapien und Stressbewältigungsverfahren anzuwenden. Beim Kläger sei eine medikamentöse Therapie mit selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren und nicht steroidalen Antirheumatika durchgeführt worden. Die weiteren Angaben des P1 zu medikamentöser und Psychotherapie seien durch die Leistungsdaten der Kasse nicht zu bestätigen. Es sei daher davon auszugehen, dass weitere medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungsoptionen zur Verfügung stünden. Zudem ergäben sich in der Literatur keine Hinweise darauf, dass Cannabinoide den Verlauf und die Ausprägung einer Depression spürbar positiv beeinflussen könnten. Es ergäben sich nur schwache Hinweise darauf, dass diese den Verlauf und die Ausprägung einer Zwangsstörung spürbar positiv beeinflussen könnten. Zu beachten sei, dass in den Fachinformationen der in Deutschland zugelassenen Cannabinoid-Präparate im Falle erheblicher psychiatrischer Störungen der Einsatz von Cannabinoiden als Kontraindikation angeführt werde.
Mit Schreiben vom 06.03.2023 übersandte die Beklagte dem Kläger das Gutachten und teilte ihm mit, dass sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Gesichtspunkte für eine Kostenübernahme ergeben hätten. Aus Gutachtersicht seien weitere medikamentöse und nicht medikamentöse Behandlungsverfahren als Therapie verfügbar. Es bleibe daher bei der Entscheidung vom 22.12.2022.
Der Kläger legte daraufhin anwaltlich vertreten eine am 03.04.2023 durch P1 unterschriebene weitere ärztliche Bescheinigung zur Verwendung von Cannabinoiden vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2023 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. In seiner Beurteilung vom 03.03.2023 sei der MD zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht erfüllt seien, da weitere medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren als Therapieoptionen zur Verfügung stünden. Verwiesen werden könne insbesondere auf die sowohl für depressive wie auch Zwangserkrankungen zugelassene und wirksame kognitive Verhaltenstherapie als auch auf die Behandlung mit weiteren zugelassenen Psychopharmaka. Bislang seien die Verordnung von einem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und keine psychotherapeutische Behandlung erfolgt. Die Angaben des Vertragsarztes zur weiteren leitliniengerechten Therapie ließen sich aus den Leistungsdaten der Kasse nicht nachvollziehen. Bezüglich der Behandlung von Schmerzen sei bislang eine Verordnung von einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) erfolgt. Weitere Maßnahmen, insbesondere eine fachärztliche Schmerztherapie und Heilmittelverordnungen, seien als Therapieoption noch verfügbar. Für die Beklagte seien die Ausführungen des MD richtungsweisend.
Am 21.07.2023 hat der Kläger zum Sozialgericht Mannheim (SG) Klage erhoben. Der Gesetzgeber räume dem behandelnden Arzt in § 31 Abs. 5 SGB V eine ausgeprägte Therapieprärogative ein. Weder die Beklagte noch der MD verfügten über eine Kompetenz zu beurteilen, ob alternative Therapiemöglichkeiten zur Anwendung kommen könnten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dürften auch die Gerichte die vom Vertragsarzt abgegebene begründete Einschätzung nur daraufhin überprüfen, ob die erforderlichen Angaben als Grundlage der Abwägung vollständig und inhaltlich nachvollziehbar seien und das Abwägungsergebnis nicht völlig unplausibel sei. P1 komme insbesondere inhaltlich nachvollziehbar und plausibel zu dem Ergebnis, dass aus seiner ärztlichen Einschätzung die beantragte Therapie mit Cannabisblüten erforderlich sei, weil die bisher durchgeführten Therapien sich als nicht oder unzureichend wirksam erwiesen hätten. Insoweit sei auch auf die im Widerspruchsverfahren nachgereichten Stellungnahmen des P1 Bezug zu nehmen, die ausweislich der Rechtsprechung des BSG zu berücksichtigen seien. Auch die übrigen Voraussetzungen für die Gewährung der beantragten Leistungen lägen vor.
Die Beklagte hat vorgetragen, dass die Approbation des P1 mit Bescheid vom 06.09.2022 bestandskräftig ruhe. Der Behandler sei somit nicht zur Ausübung seines Berufes befugt und dürfe in Deutschland nicht praktizieren. Insbesondere aufgrund der ruhenden Approbation könnten schon alle von P1 abgegebenen Stellungnahmen keine Berücksichtigung hinsichtlich der Frage finden, ob die Voraussetzungen für die streitgegenständliche Arzneimitteltherapie gegeben seien. Sie stellten keine begründete Einschätzung eines Vertragsarztes im Sinne des § 31 Abs. 6 Nr. 1b SGB V dar.
Das Landesprüfungsamt und Anerkennungsstelle für Gesundheitsberufe hat auf Nachfrage des SG die Ruhendstellung der Approbation des P1 durch Erlass des Bescheides vom 06.09.2022 bestätigt und mitgeteilt, dass der Bescheid seit 08.10.2022 bestandskräftig sei. Auf gerichtliche Anfrage hat die kassenärztliche Vereinigung B1, Geschäftsbereich Zulassung und Sicherstellung, unter dem 09.01.2024 mitgeteilt, dass die Approbation des P1 durch die Approbationsbehörde seit dem 22.10.2022 rechtskräftig ruhend gestellt worden sei. P1 hätte deswegen, trotz bestehender vertragsärztlicher Zulassung, nicht als Arzt tätig sein dürfen. In der Sitzung des Zulassungsausschusses vom 20.12.2023 sei auch die vertragsärztliche Zulassung des P1 entzogen worden. Diese Entscheidung sei noch nicht rechtskräftig.
Der Kläger hat dazu ausgeführt, dass es nach dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 SGB V auf das Bestehen der vertragsärztlichen Zulassung ankomme, so dass die erforderliche begründete Einschätzung vorliege. Da nach der Mitteilung der kassenärztlichen Vereinigung der Entzug der vertragsärztlichen Vereinigung noch nicht rechtskräftig sei, werde angeregt, das Verfahren bis zum Eintritt der Rechtskraft ruhend zu stellen.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 23.02.2024 abgewiesen. Die gem. § 54 Abs. 1, 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässige Klage sei nicht begründet. Der streitgegenständliche Bescheid vom 22.12.2022 sowie der Widerspruchsbescheid vom 21.06.2023 seien zu Recht ergangen und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Denn er habe keinen Anspruch auf (Genehmigung der beantragten) Versorgung mit Cannabisblüten. Nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V hätten Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehe. Nach § 31 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V bedürfe die Leistung bei der ersten Verordnung für einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen sei. Unabhängig von der Frage der Verordnungsfähigkeit des konkret durch den Kläger beantragten Cannabinoids und des Vorliegens einer schwerwiegenden Erkrankung lägen die Voraussetzungen für die Genehmigung der Versorgung mit Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V nicht vor. Denn zur Überzeugung des Gerichts fehle es an einem Nachweis, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stünde oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne. Sowohl zur Behandlung der depressiven Erkrankung des Klägers als auch der Zwangsstörungen und seines Schmerzsyndroms bestünden allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen. Insoweit nehme das Gericht auf die Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid auf Grundlage des Gutachtens des MD vom 03.03.2023 Bezug und sehe von einer detaillierten Darstellung in den Entscheidungsgründen ab (§ 136 Abs. 3 SGG). Letztendlich sei dies auch durch den Kläger nicht bestritten worden, da er selbst sich nicht etwa darauf berufe, dass nach § 36 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 a SGB V eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe, sondern vielmehr geltend mache, dass nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V in seinem Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen könne. Die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V seien vorliegend jedoch gerade nicht erfüllt. Die Ausführungen des P1 genügten wegen der seit dem 22.10.2022 rechtskräftig ruhend gestellten Approbation, aufgrund derer er trotz zunächst noch bestehender vertragsärztlicher Zulassung nicht als Arzt hätte tätig sein dürfen (Kassenärztliche Vereinigung B1 Schreiben vom 09.01.2024), bereits formal nicht den Anforderungen des § 31 Abs. 6 SGB V. Denn dieser setze auch zur Überzeugung des Gerichts die im Einzelfall begründete Einschätzung eines rechtlich zulässig zur Behandlung von Kassenpatienten tätigen Vertragsarztes voraus. Hieran fehle es bei P1 seit dem Ruhen seiner Approbation. Sämtliche seinerseits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vorgelegten Einschätzungen seien aber nach Beginn des Ruhenszeitraums der Approbation erstellt worden. Das Gericht halte es insoweit nicht für streitentscheidend, dass der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung des P1 noch nicht rechtskräftig gewesen sei. Unabhängig von einer kassenärztlichen Zulassung dürfe P1 mangels Approbation nicht als Arzt tätig sein. Zudem genügten die Einschätzungen des P1 auch nicht den inhaltlichen Anforderungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V. Entgegen der Ansicht des Klägers fehle es an einer begründeten Einschätzung, die geeignet wäre, unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Klägers für den Einzelfall plausibel darzulegen, dass die genannten Therapieoptionen nicht zur Anwendung kommen könnten. Unabhängig von einer gewissen Einschätzungsprärogative/Therapiehoheit des behandelnden Vertragsarztes müsse die ärztliche Einschätzung nach dem Gesetzeswortlaut die zu erwartenden Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen darstellen. Ferner müsse die Einschätzung den Krankheitszustand des Versicherten dokumentieren und eine Abwägung enthalten, mit der zum Ausdruck gebracht werde, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen könne. Schließlich müsse die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie dürfe nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen (Verweis auf Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg 14.01.2021 - L 11 KR 3898/20 ER-B - juris Rn. 28). Dem genügten die im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren durch P1 gemachten Ausführungen nicht. Zunächst habe P1 nicht zu allen in Betracht kommenden, allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen im Einzelnen Ausführungen gemacht. Er habe lediglich behauptet, dass die Standardtherapien ausgeschöpft seien. Etwas anderes ergebe sich aber aus dem Leistungsverzeichnis der Beklagten, in dem sich die von P1 behaupteten durchgeführten Behandlungen nicht vollständig wiederfänden. Die Angaben des P1 stünden insoweit im Widerspruch zu dem Akteninhalt der Beklagten. Auch ständen über die von P1 als durchgeführt behaupteten Behandlungen hinaus noch weitere, dem allgemeinen medizinischen Standard entsprechende Behandlungen zur Verfügung. Diesbezüglich finde sich nur die pauschale Angabe, dass sie nicht ausreichend wirksam gewesen seien. P1 habe keinerlei Ausführungen dazu gemacht, in welchem Umfang welche Therapiealternativen (nicht ausreichend) wirksam gewesen seien und weshalb gegebenenfalls Therapiealternativen konkret im Falle des Klägers wegen welcher (zu erwartenden) Nebenwirkungen nicht eingesetzt werden könnten. Die lückenhaften Angaben und die fehlende Nachvollziehbarkeit für das Gericht gingen zulasten des beweisbelasteten Klägers.
Hiergegen hat der Kläger am 22.03.2024 Berufung beim LSG Baden-Württemberg eingelegt und vorgetragen, der Auffassung des SG, dass die erforderliche begründete Einschätzung bereits deshalb nicht vorliege, weil der behandelnde P1 wegen seiner seit dem 22.10.2022 rechtskräftig ruhend gestellten Approbation trotz zunächst noch bestehender vertragsärztlicher Zulassung nicht als Arzt hätte tätig sein dürfen und die von ihm abgegebenen Stellungnahmen daher bereits formal nicht den Anforderungen des § 31 Abs. 6 SGB V genügt hätten, sei nicht zu folgen. Nach dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 SGB V komme es auf das Bestehen der vertragsärztlichen Zulassung an, so dass die erforderliche begründete Einschätzung formell vorliege. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts genügten die abgegebenen Stellungnahmen des P1 auch den inhaltlichen Anforderungen des § 31 Abs. 6 SGB V. Soweit das SG ausführe, die Stellungnahmen des P1 seien nicht plausibel, da im Leistungsverzeichnis nicht alle als erfolglos aufgeführten Therapien aufgeführt seien, hätte das SG zumindest in Erwägung ziehen müssen, dass nicht die Stellungnahmen des behandelnden Arztes, sondern das Leistungsverzeichnis der beklagten Krankenkasse fehlerhaft sei. Es sei zudem fraglich, ob die vom BSG postulierten Anforderungen nach Inkrafttreten des Gesetzes zum kontrollierten Umgang mit Cannabis (CanG) und des Gesetzes zur Versorgung mit Cannabis zu medizinischen und medizinisch-wissenschaftlichen Zwecken (MedCanG) zum 01.04.2024 noch aufrechterhalten werden könnten. Das BSG habe die hohen Anforderungen, die an die begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zu stellen seien, im Wesentlichen damit begründet, dass es sich bei Cannabisblütenpräparten um Substanzen handele, die dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterfielen, weshalb die Voraussetzungen für die Verordnungsfähigkeit nach § 13 BtMG zu berücksichtigen seien. Dies gelte aber seit Inkrafttreten des CanG und des MedCanG nicht mehr uneingeschränkt.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 23.02.2024 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.12.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.06.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger eine Therapie mit aus Medizinalcannabisblüten hergestellten Extrakten zu genehmigen und als Sachleistung zu erbringen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids Bezug und trägt ergänzend vor: Alleine die Tatsache, dass P1 aufgrund seiner ab dem 22.10.2022 rechtskräftig ruhenden Approbation nicht mehr als Arzt hätte tätig sein dürfen, begründe schon, dass dessen Stellungnahmen vom 15.11.2022, 02.02.2023 und 03.04.2023 formal keine begründete Einschätzung darstellten. Da auch keine Alternativlosigkeit im Sinne von § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1a SGB V vorliege, könnten die Voraussetzungen für eine cannabinoidhaltige Arzneimitteltherapie - unabhängig der Frage nach einer schwerwiegenden Erkrankung und einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome - schon deshalb nicht kumulativ erfüllt sein. Trotz Inkrafttreten des CanG und des MedCanG jeweils zum 01.04.2024 habe sich an den Anspruchsvoraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V nichts geändert und so seien auch die BSG-Rechtsprechungen zu "Cannabis als Medizin" vom 10.11.2022 und die damit vorgenommenen Konkretisierungen nach wie vor maßgeblich.
Die Berichterstatterin hat am 11.09.2025 einen Erörterungstermin mit den Beteiligten durchgeführt. Auf das Protokoll (Bl. 73 LSG-Akte) wird verwiesen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten des SG und des LSG sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I. Die gemäß § 143 SGG statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 SGG), ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet, da die Beklagte in ihren Bescheiden vom 22.12.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.06.2023 (§ 95 SGG) zu Recht die Genehmigung der Versorgung des Klägers mit Cannabisblüten abgelehnt. Das Schreiben vom 06.03.2023 stellt hingegen keinen Bescheid dar, sondern hat den Kläger nur darüber informiert, dass aufgrund des erneuten MD-Gutachtens keine Abhilfe hinsichtlich seines Widerspruchs erfolgen wird. Der Antrag des Klägers war dahingehend anzupassen.
Das SG hat in dem angefochtenen Gerichtsbescheid vom 23.02.2024 die hiergegen gerichtete statthafte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG) aus zutreffenden Gründen abgewiesen. Es hat die rechtlichen Voraussetzungen für die begehrte Genehmigung korrekt dargelegt und anschließend nachvollziehbar ausgeführt, dass ein Anspruch hierauf nicht zu begründen ist. Auch für den Senat steht nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung fest (§ 128 Abs. 1 SGG), dass die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V bei dem Kläger nicht vorliegen. Der Senat sieht diesbezüglich von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und weist die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurück (§ 153 Abs. 2 SGG).
II. Im Hinblick auf das Vorbringen des Klägers in der Berufungsinstanz ist noch Folgendes hinzuzufügen:
1. Entgegen der Rechtsansicht des Klägers war P1 bei Erstellung seiner begründeten Einschätzungen und medizinischen Stellungnahmen am 15.11.2022, 02.02.2023 und 03.04.2023 nicht bereits allein aufgrund seiner in diesem Zeitraum formell weiterhin bestehenden Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung berechtigt, Leistungen als Vertragsarzt - hier in Form einer Verordnung von Cannabis und Abgabe der dafür erforderliche begründeten Einschätzung - zu erbringen. So ergibt sich bereits aus dem eindeutigen Wortlaut des § 6 Abs. 3 Bundesärzteordnung (BÄO), dass ein Arzt, dessen Approbation ruht, den ärztlichen Beruf nicht ausüben darf. Für diesen Zeitraum begründet die Ruhensanordnung ein vollständiges und irreversibles Berufsausübungsverbot, das sich wegen der fehlenden Teilbarkeit der ärztlichen Approbation nicht auf bestimmte ärztliche Tätigkeiten beschränkt (vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen 04.06.2019 - 13 A 897/17 - juris Rn. 49). Die kassenärztliche Zulassung allein berechtigt nicht zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit, wenn die Approbation (als Grundvoraussetzung einer kassenärztlichen Zulassung) ruht oder entzogen worden ist. So kommt es nach der Rechtsprechung des BSG für die Gewährung vertragsärztlichen Honorars nicht allein darauf an, dass der Vertragsarzt formell zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sondern er muss auch materiell berechtigt sein, Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen (BSG 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris Rn. 55 ff.). Die im Außenverhältnis weiterhin bestehende Zulassung des Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung spielt keine Rolle, wenn der Arzt den bestehenden Status rechtswidrig nutzt (BSG, a.a.O. Rn. 58). Dies gilt nicht nur für den Fall, dass der Status von Anfang an unrechtmäßig erlangt wurde, sondern auch dann, wenn sonstige Gründe - wie hier mit dem Ruhen der Approbation nach § 6 Abs. 3 BÄO - der Nutzung des formell-rechtlichen Status entgegenstehen (zum strafrechtlichen Berufsverbot nach § 132a StPO: BSG 24.10.2018 - B 6 KA 9/18 B - juris Rn. 11 ff., zum Widerruf der Approbation: LSG Berlin-Brandenburg 18.09.2024 - L 7 KA 7/22 - juris Rn. 38).
Die Ruhendstellung der Approbation des P1 durch den Bescheid vom 06.09.2022 ist seit 08.10.2022 bestandskräftig. Nach der Ruhendstellung war P1 daher nicht berechtigt, überhaupt als Arzt tätig zu sein (Berufsausübungsverbot). Die von ihm erstellten begründeten Einschätzungen vom 15.11.2022, 02.02.2023 und 03.04.2023 sind daher nicht als „ärztliche“ Einschätzungen zu werten, sondern höchstens als Parteivortrag des Klägers. Die Stellungnahmen können daher schon aus formellen Gründen die Anforderungen des § 31 Abs. 6 SGB V nicht erfüllen und keinen Anspruch auf die begehrte Genehmigung begründen.
2. Eine Änderung der Voraussetzungen für die Genehmigung der Versorgung mit Cannabisblüten nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V ergibt sich auch nicht aus der auf Grundlage des § 31 Abs. 7 SGB V mit Wirkung zum 17.10.2024 in Kraft getretenen Änderung des § 45 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL). Danach bedürfen Leistungen, die auf Grundlage einer Verordnung eines in der Anlage XI aufgeführten Vertragsarztes (u.a. in Nr. 1 - Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie) zu erbringen sind, keiner Genehmigung mehr durch die Krankenkasse. § 45 Abs. 3 Satz 3 AN-RL stellt klar, dass die Verordnungsvoraussetzungen für Cannabisarzneimitteln gemäß § 31 Abs. 6 Satz 9 SGB V hiervon unberührt bleiben. Die Krankenkasse entscheidet nach wie vor über Anträge auf Genehmigung unabhängig vom Wegfall des Genehmigungserfordernisses, insbesondere bei Unklarheit über die Verordnungsvoraussetzungen (§ 45 Abs. 4 Satz 3 der AM-RL). Diese gesetzliche Änderung führt nur dazu, dass sich der Kläger mittlerweile von einem entsprechenden Vertragsarzt Cannabisarzneimittel verschreiben lassen kann, wenn der Vertragsarzt die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V als erfüllt ansieht. Auf die hier streitige Genehmigung hat die Änderung keinen Einfluss.
3. Die Anforderungen an eine begründete Einschätzung sind auch nicht durch die zum 01.04.2024 in Kraft getretenen Gesetze, im Einzelnen das CanG vom 27.03.2024 (BGBl. I, Nr. 109, S. 1 ff), das MedCanG vom 27.03.2024 (BGBl. I Nr. 109, S. 28) und das Gesetz zum Umgang mit Konsumcannabis (KCanG) vom 27.03.2024 (BGBl. I Nr. 109, S. 2) überholt.
Mit Inkrafttreten des CanG wurden Cannabis und Dronabinol in der Anlage III des BtMG gestrichen (Art. 3 Nr. 8 CanG, BGBl. I Nr. 109, S. 42) und sind keine Betäubungsmittel mehr. Beide Mittel unterfallen damit nicht mehr den Anforderungen von § 13 Abs. 3 Satz 1 BtMG und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung. Daraus folgt jedoch keine Abkehr von den durch die Rechtsprechung des BSG definierten strengen Anforderungen an die begründete Einschätzung des verordnenden Arztes. Hintergrund des CanG ist zwar eine neue Risikobewertung durch den Gesetzgeber (vgl. BT-Drs. 20/8704, S. 68, 74, 93, 108), der dementsprechend mit dem KCanG u.a. den Besitz von bis zu 25g zum Eigenkonsum (§§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2, 3 Abs. 1 KCanG) und den privaten Anbau von bis zu drei Pflanzen zugelassen hat. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber bei Cannabis zu medizinischen Zwecken durch das MedCanG die Verschreibungspflicht unter Verweis auf die „in der Praxis bewährten Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes“ beibehalten (BT-Drs. 20/8704, S. 69) und den Tatbestand des § 31 Abs. 6 SGB V nicht geändert, sondern ausdrücklich daran festgehalten, dass die Regelungen im SGB V, die den Versicherten unter den dort genannten Voraussetzungen einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln geben, unverändert bleiben (BT-Drs. 20/8704, S. 74). So verweist die Gesetzesbegründung auch darauf, dass die internationalen Suchtstoffübereinkommen Cannabis unabhängig von seiner Eigenschaft als Betäubungsmittel weiterhin als Suchtstoff betrachten würden, was Konsequenzen für die Behandlung von Cannabis zu medizinischen Zwecken durch das nationale Recht habe (BT-Drs. 20/8704, S. 138). Hinzu kommt, dass sich die strengen Anforderungen des BSG an die begründete Einschätzung des verschreibenden Arztes nicht allein aus der betäubungsmittelrechtlichen Argumentation ergeben, sondern bereits aufgrund der vom BSG ebenfalls angeführten fehlenden Evidenz zur Wirksamkeit der Cannabis-Therapie sowie aus Gründen des Patientenschutzes gerechtfertigt sind. Diese Begründungselemente bleiben unverändert (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen 06.11.2024 - L 11 KR 393/22 - juris Rn. 59; LSG Baden-Württemberg 26.03.2025 - L 5 KR 1703/23 - juris Rn. 34; Bayerisches LSG 19.05.2025 - L 20 KR 474/23 - juris Rn. 34).
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
IV. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 13 BtMG
§ 143 SGG
§ 95 SGG
§ 132a StPO
§ 193 SGG
§ 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 31 Abs. 6 SGB V
§ 31 Abs. 5 SGB V
§ 31 Abs. 6 Nr. 1b SGB V
§ 54 Abs. 1, 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 und 2 SGB V
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 36 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 a SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1a SGB V
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 124 Abs 2 SGG
§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG
§ 128 Abs. 1 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 6 Abs. 3 BÄO
§ 31 Abs. 7 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 9 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1 BtMG
§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2, 3 Abs. 1 KCanG
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 3 Nr. 8 CanG

Zitierte Entscheidungen: L 11 KR 3898/20
13 A 897/17
B 6 KA 7/09 R
B 6 KA 9/18 B
L 7 KA 7/22
L 11 KR 393/22
L 5 KR 1703/23
L 20 KR 474/23