Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2022-07-04, Aktenzeichen 2 S 3715/21

Tenor:
Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 29. Oktober 2021 - 14 K 5486/20 - wird abgelehnt.
Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 6.121,04 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
1
Der auf den Zulassungsgrund der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des verwaltungsgerichtlichen Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) und auf einen Verfahrensmangel (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO) gestützte Antrag des Klägers, die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 29.10.2021 zuzulassen, ist zulässig, jedoch nicht begründet.
2
I. Der 1952 geborene Kläger ist bei dem Beklagten mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt.
3
Am 02.07.2019 teilte der Kläger dem Beklagten mit, bei ihm bestehe eine Prostatakrebserkrankung. Zur Behandlung sei eine Greenlightlasertherapie und eine Behandlung mit einem hochintensiv fokussierten Ultraschall geplant. Mit Schreiben vom 03.07.2019 bat der Beklagte den Kläger um Übersendung des Behandlungsplans. Mit Bericht vom 12.07.2019 teilte die urologische Privatpraxis Dres. D... mit, es sei bei dem Kläger die Diagnose eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms Gleason score 7a, PSA 7,57 ng/ml gestellt worden. Die Klinik für Prostatatherapie H... teilte mit Schreiben vom 12.07.2019 mit, der Kläger leide an einem obstruktiv wirksamen Prostatakarzinom mit Prostatahyperplasie. Der Kläger wolle die Standardtherapie (radikale Prostatektomie/Strahlentherapie) vermeiden und wünsche eine weniger invasive Therapie. Es bestehe die Möglichkeit eines minimalinvasiven Behandlungskonzepts, das sich aus einer fotoselektiven Vaporisation der Prostata zur Desobstruktion und Volumenreduktion sowie einer hochintensivierten fokussierten Ultraschall-Behandlung (HIFU) der tumortragenden peripheren Prostataanteile zusammensetze. Der Kläger sei ausführlich über beide Verfahren aufgeklärt worden.
4
Auf Anforderung des Beklagten verfasste die Amtsärztin des Landratsamtes Ludwigsburg am 01.10.2019 eine Stellungnahme hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Greenlightlasertherapie sowie der HIFU. Sie führte aus, die HIFU sei eine minimal-invasive Methode zur lokalen Behandlung des Prostatakarzinoms. Die aktuell gültige Leitlinie der Fachgesellschaften zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von Mai 2019 werte die HIFU-Ganzdrüsentherapie in der Primärtherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom als ein experimentelles Verfahren, welches nur im Rahmen prospektiver Studien angewendet werden solle. Als Begründung werde angeführt, dass Nutzen und Schaden der HIFU-Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms bisher nicht ausreichend in kontrollierten Studien mit anderen etablierten Verfahren verglichen worden seien. Über eine Studienteilnahme des Klägers sei den vorliegenden Unterlagen nichts zu entnehmen. Daher könne die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der HIFU-Behandlung nicht bestätigt werden.
5
Gestützt hierauf lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 10.10.2019 eine Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten einer HIFU-Behandlung ab.
6
Am 03.10.2019 hatte der Kläger die Gewährung von Beihilfe für die am 13. und 14.08.2019 durchgeführte HIFU-Behandlung beantragt. Beigefügt waren eine Rechnung der urologischen Privatpraxis Dres. D... vom 14.08.2019 über einen Betrag in Höhe von 1.366,34 EUR und eine Rechnung der Klinik für Prostatatherapie H... vom 14.08.2019 über einen Betrag in Höhe von 7.378,-- EUR.
7
Mit Bescheid vom 18.10.2019 lehnte der Beklagte die Gewährung von Beihilfe zu diesen Aufwendungen ab.
8
Zur Begründung seines Widerspruchs vom 11.11.2019 führte der Kläger aus, das Universitätsklinikum H... schreibe auf seiner Homepage, dass die HIFU-Behandlung von den gesetzlichen Krankenkassen als Leistung anerkannt sei, was auch für die Beihilfe gelten müsse. Außerdem sei die Behandlung erfolgreich gewesen. Mit Schreiben vom 22.11.2019 führte die Klinik für Prostatatherapie H... aus, die HIFU-Therapie sei ein seit Jahren anerkanntes und etabliertes Verfahren in der Behandlung des Prostatakarzinoms. Sie werde an vielen deutschen Kliniken, auch Universitätskliniken, regelmäßig und mit Erfolg angewandt.
9
Mit erneuter amtsärztlicher Stellungnahme vom 21.04.2020 wurde mitgeteilt, es sei Kontakt zu der deutschen Gesellschaft für Urologie aufgenommen worden. Stellvertretend für diese habe Herr Prof. Dr. S...x, Direktor der Klinik für Urologie/Universitätsklinikum M..., die der Leitlinie zu entnehmende Angabe bestätigt, dass die HIFU-Therapie nur im Rahmen von Studien angewendet werden solle. Neben Studien mit selektiven Ein- und Ausschlusskriterien gebe es laut Prof. S...x ein allgemeines Behandlungsregister. Der routinemäßige Einschluss von Patienten mit einer HIFU-Behandlung in der Studienzentrale in M... sei ohne weiteren Kostenaufwand für die behandelnde Praxis möglich und werde in der Leitlinie angeregt und erbeten. Die medizinische Notwendigkeit der HIFU-Behandlung könne auf dieser Grundlage weiterhin nicht bestätigt werden.
10
Nachdem der Kläger am 12.11.2020 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben hatte, wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 01.12.2020, gestützt auf die amtsärztlichen Stellungnahmen, den Widerspruch zurück.
11
Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, die bei ihm durchgeführte Behandlung sei in einer Privatklinik erfolgt, die ihre Behandlungsdaten in die sogenannte HEAT-Studie des Universitätsklinikums München einfließen lasse. Der Kläger ist der Ansicht, die Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen, da es sich um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode handle.
12
Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat sich im Wesentlichen auf die amtsärztlichen Stellungnahmen sowie das Leitlinienprogramm Onkologie (interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S 3) zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms bezogen.
13
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Es bestehe zwar keine die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die HIFU-Behandlung grundsätzlich ausschließende Entscheidung des Finanzministeriums. Die durchgeführte Behandlung sei aber medizinisch nicht notwendig gewesen, da es sich bei der HIFU-Therapie (noch) nicht um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode handele. Eine Beihilfefähigkeit folge auch nicht aus der Rechtsprechung zur Beihilfefähigkeit sog. „Außenseitermethoden“.
14
Eine Behandlungsmethode sei „wissenschaftlich allgemein anerkannt“, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung der jeweiligen Krankheit als wirksam und geeignet angesehen werde.
15
Hiervon ausgehend hat das Verwaltungsgericht maßgeblich die „Interdisziplinäre Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Krebshilfe (Version 5.1 - Mai 2019; im Folgenden: S3-Leitlinie) berücksichtigt. Diese spiegele den maßgeblichen Stand der Wissenschaft für die Behandlung von Prostatakarzinomen wider. Insbesondere sei sie von einem repräsentativen Gremium erarbeitet worden. In der evidenzbasierten Leitlinienempfehlung werde die HIFU-Ganzdrüsen-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom als experimentelles Verfahren eingestuft, das nur im Rahmen prospektiver Studien angewendet werden solle. Zur Begründung dieser Empfehlung werde ausgeführt, dass die Aussagekraft der identifizierten Studien dadurch begrenzt werde, dass keine Studien vorlägen, welche die Wirksamkeit der HIFU mit einer anderen etablierten Therapieoption bei lokal begrenztem Prostatakarzinom anhand einer bestimmten Patientenpopulation verglichen. Aufgrund der Studienergebnisse lägen die Voraussetzungen für eine Empfehlung der HIFU als routinemäßig einzusetzende Behandlungsmethode zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms nicht vor. Unter Zugrundelegung dieser Erkenntnisse könne nicht festgestellt werden, dass im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen ausreichend gesicherte wissenschaftliche Nachweise für die Wirksamkeit der HIFU-Therapie vorgelegen hätten.
16
Der Aussagegehalt der Leitlinie werde vollumfänglich durch die im Verwaltungsverfahren eingeholten amtsärztlichen Stellungnahmen bestätigt. Angesichts dessen habe für das Gericht keine Veranlassung bestanden, von Amts wegen oder auf den in der mündlichen Verhandlung hilfsweise gestellten Beweisantrag ein Sachverständigengutachten zu der Frage der wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung der HIFU-Behandlung mit vorangegangener Greenlightlasertherapie zur Therapie des Prostatakarzinoms einzuholen. Der Beweisantrag sei abzulehnen gewesen, da es sich um einen unzulässigen Beweisausforschungsantrag gehandelt habe. Der Kläger habe keine tatsächlichen Grundlagen dargetan, die Zweifel an der vorliegenden Erkenntnislage begründen könnten. Im Übrigen beziehe sich die Frage, ob es sich bei der HIFU-Behandlung mit vorangegangener Greenlightlasertherapie um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Prostatakarzinoms handele, nicht auf Tatsachen. Sie könne nur mittels einer rechtlichen Bewertung beantwortet werden.
17
Schließlich gebiete auch die Fürsorgepflicht des Dienstherrn keine Erstattung der Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode im Ausnahmefall. Es stünden mit der Prostatektomie und der Strahlentherapie wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden zur Verfügung, die beim Kläger hätten angewendet werden dürfen. Solche seien bei ihm auch nicht zuvor ohne Erfolg eingesetzt worden.
18
II.1. Der geltend gemachte Zulassungsgrund der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) rechtfertigt die Zulassung der Berufung nicht.
19
Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung im Sinn des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegen vor, wenn unter Berücksichtigung der jeweils dargelegten Gesichtspunkte (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) die Richtigkeit des angefochtenen Urteils weiterer Prüfung bedarf, ein Erfolg der angestrebten Berufung nach den Erkenntnismöglichkeiten des Zulassungsverfahrens mithin möglich ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.03.2004 - 7 AV 4.03 - DVBl. 2004, 838). Es kommt dabei darauf an, ob vom Antragsteller ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten derart in Frage gestellt worden ist, dass der Erfolg des Rechtsmittels mindestens ebenso wahrscheinlich ist wie sein Misserfolg (vgl. BVerfG, Beschluss vom 03.03.2004 - 1 BvR 461/03 - DVBl. 2004, 822, und vom 23.06.2000 - 1 BvR 830/00 - DVBl. 2000, 1458). Dazu müssen zum einen die angegriffenen Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen - zumindest im Kern - zutreffend herausgearbeitet werden (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 30.04.1997 - 8 S 1040/97 - VBlBW 1997, 299). Zum anderen sind schlüssige Bedenken gegen diese Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen aufzuzeigen, wobei sich der Darlegungsaufwand im Einzelfall nach den Umständen des jeweiligen Verfahrens richtet (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 27.02.1998 - 7 S 216/98 - VBlBW 1998, 378 mwN), insbesondere nach Umfang und Begründungstiefe der Entscheidung des Verwaltungsgerichts. Der Streitstoff muss dabei unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil gesichtet, rechtlich durchdrungen und aufbereitet werden; erforderlich ist eine fallbezogene Begründung, die dem Berufungsgericht eine Beurteilung der Zulassungsfrage ohne weitere eigene aufwändige Ermittlungen ermöglicht (vgl. hierzu BVerwG, Beschluss vom 30.06.2006 - 5 B 99.05 - juris).
20
Nach diesen Maßgaben hat der Kläger mit der Begründung seines Zulassungsantrags keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung aufgezeigt.
21
a) Zu Unrecht beanstandet er die Auffassung des Verwaltungsgerichts, eine positive Einschätzung der Wirksamkeit und Geeignetheit einer Behandlungsmethode könne nicht nur auf der Grundlage kontrollierter, wissenschaftlichen Standards genügender Studien gewonnen werden und sei daher nicht zwingende Voraussetzung für die Annahme der wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung einer Behandlungsmethode. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung genügten vielmehr fachliche Beurteilungen von an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Personen, die der Behandlungsmethode überwiegend - und nicht ausnahmslos - eine Eignung zur Heilung einer Krankheit attestierten. Das Verwaltungsgericht sei daher mit seiner Forderung nach kontrollierten, wissenschaftlichen Standards genügenden Studien von falschen Voraussetzungen für die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung einer Behandlungsmethode ausgegangen.
22
Im Übrigen handele es sich bei der HIFU-Therapie um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode. Sie werde aufgrund ihres wissenschaftlich anerkannten wirksamen Behandlungsansatzes seit Mitte der 1990er Jahre in renommierten Universitätskliniken und sonstigen Gesundheitseinrichtungen angeboten und erfolgreich durchgeführt. Ebenso bestätigten alle vorliegenden Studien und Daten die Wirksamkeit und Geeignetheit dieses Therapieansatzes. Folgerichtig habe Herr Dr. med. R... die HIFU in seinen für das Landgericht Hagen im Verfahren - 9 O 180/19 - erstatteten Sachverständigengutachten vom 06.02.2020 und vom 10.07.2020 eindeutig als wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode bezeichnet. In gleicher Weise habe Herr Prof. Dr. H... unter Auswertung der einschlägigen Publikationen in seinem vor dem Landgericht Köln erstatteten Gutachten vom 17.10.2019 in dem Verfahren - 23 O 167/18 - bestätigt, dass es sich bei der HIFU-Therapie um ein grundsätzlich schulmedizinisch anerkanntes Verfahren handele.
23
Mit diesem Zulassungsvorbringen zeigt der Kläger nicht auf, dass die HIFU-Therapie im hier maßgeblichen Zeitpunkt (13./14.08.2019) bereits eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung gewesen ist.
24
Das Verwaltungsgericht hat zutreffend dargelegt, dass sich die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird, richtet (BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 9; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.03.2022 - 2 S 1779/20 - juris Rn. 41; Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 34, Urteil vom 29.10.2019 - 2 S 2194/18 - juris Rn. 37). Da die streitgegenständliche Behandlung am 13./14.08.2019 durchgeführt wurde, beurteilen sich die Ansprüche des Klägers nach der Beihilfeverordnung des Landes Baden-Württemberg (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 22.11.2016 (GBl. S. 611). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit die Aufwendungen für ärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage zu dieser Verordnung beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind.
25
Das Verwaltungsgericht hat angenommen, dass die durchgeführte Behandlung medizinisch nicht notwendig war, da es sich bei der HIFU-Therapie (noch) nicht um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode handelt. Dieser Einschätzung schließt sich der Senat an.
26
Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um „anerkannt“ zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite - also von anderen als dem/den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um „wissenschaftlich“ anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um „allgemein“ anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 - juris Rn. 16; Urteil vom 15.03.1984 - 2 C 2.83 -; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 - 2 S 3166/11 - juris Rn. 21; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 15.12.2021 - 1 A 2500/19 - juris Rn. 9; Urteil vom 19.10.2017 - 1 A 1712/14 - juris Rn. 49 ff.).
27
Für die Annahme, es liege eine wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlung im Sinne der maßgeblichen Vorschriften vor, bedarf es nicht des Nachweises, dass wissenschaftliche Studien der Heilbehandlung eine Anerkennung ausdrücklich versagen. Ausreichend ist vielmehr, dass in Auswertung der entsprechenden fachwissenschaftlichen Äußerungen eine hinreichende, nämlich wissenschaftlich allgemeine Anerkennung der Behandlung als wirksam und geeignet (noch) nicht festgestellt werden kann (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 15.12.2021, aaO Rn. 15; Urteil vom 19.10.2017, aaO Rn. 57 f.).
28
aa) Gemessen hieran handelt es sich bei der bei dem Kläger durchgeführten HIFU-Therapie nicht um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode. Der maßgebende Stand der Wissenschaft hat sich, wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, für den hier maßgebenden Zeitpunkt des 13./14.08.2019 in der "Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms" (im Folgenden: S3 - Leitlinie; Langversion 5.1 - Stand Mai 2019) widergespiegelt, die die HIFU-Therapie nach Sichtung der Studienlage nicht zur Behandlung des Prostatakarzinoms empfohlen und zur Begründung auf die noch unzureichende Datenlage verwiesen hat. Die Kennzeichnung der Leitlinie als S3-Leitlinie bedeutet, dass es sich um eine Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung und damit um eine Leitlinie von höchster methodischer Qualität handelt (OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 15.12.2021, aaO Rn. 17; Urteil vom 23.11.2015 - 1 A 857/12 - juris Rn. 96 f; Leitlinien-Glossar, Band 30 der Schriftenreihe des Ärztlichen Zentrums für Qualität in Medizin, 2007, S. 66, abgerufen am 27.06.2022 unter https://www.awmf.org/fieladmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/II-glossar.pdf).
29
Diese Leitlinienaussage hat weiterhin Gültigkeit, wie sich aus der S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Version 6.0 von Mai 2021 (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.0.pdf, abgerufen am 27.06.2022), ergibt. Hierin ist unter Punkt 6.44, S. 133 ff. ausgeführt, es lägen keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und Sicherheit der fokalen, hochintensiven, fokussierten Ultraschallablation (HIFU) vor. Nutzen und Schaden der Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit HIFU seien bisher nicht ausreichend in kontrollierten Studien im Vergleich zu anderen etablierten Therapieoptionen untersucht worden. Zu diesem Verfahren hätten Fallserien bzw. systematische Übersichtsarbeiten von Fallserien und eine Studie zum Vergleich mit Kryotherapie identifiziert werden können. Übersichtsarbeiten mit metaanalysierten Endpunkten seien aufgrund der unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträume und Endpunkt-Definitionen und meist kleiner Datenbasis (Studien-Anzahl) wenig aussagekräftig. Ein systematischer Review zum Vergleich von HIFU und Standardtherapien (radikaler Prostatektomie und Strahlentherapie) mit der Evaluierung der Daten von über 4.000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom in 21 Studien habe für HIFU ein signifikant schlechteres Ein-Jahres krankheitsfreies Überleben ergeben.
30
bb) Ein gewichtiges Indiz dafür, dass es sich bei der HIFU-Therapie bislang um keine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode handelt, ergibt sich des Weiteren - worauf die Beklagte in der Antragserwiderung vom 28.03.2022 zu Recht hingewiesen hat - aus der Bewertung dieser Methode durch den gemäß § 91 SGB V von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten Gemeinsamen Bundesausschuss, der u.a. gemäß § 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschließt.
31
Die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses lassen auch über den Bereich der kassenärztlichen Versorgung hinaus die Schlussfolgerung zu, dass es der fraglichen Behandlungsmethode an dem Merkmal der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung fehlt (VGH Baden -Württemberg, Urteil 23.04.2013 - 2 S 3166/11 - juris Rn. 26; Urteil vom 10.07.1997 - 4 S 1980/95 - juris Rn. 15; Beschluss vom 22.02.1995 - 4 S 642/95 - juris). Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, soll nach der Konzeption des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht von Fall zu Fall durch die Krankenkasse oder das Gericht, sondern für die gesamte ambulante Versorgung einheitlich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als sachkundiges Gremium entschieden werden, um so eine an objektiven Maßstäben orientierte und gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen. Der Bundesausschuss hat dabei nicht die Aufgabe, selbst über den medizinischen Nutzen der Methode zu urteilen. Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R - juris Leitsatz Nr. 2; VGH Baden-Württemberg, Urteil 23.04.2013, aaO Rn. 25).
32
In dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Freigabe des Abschlussberichts „Konzeptstudie für ein QS-Verfahren lokal begrenztes Prostatakarzinom zur Veröffentlichung vom 22.03.2019“ und damit nur wenige Monate vor der hier streitgegenständlichen Behandlung am 13./14.08.2019 ist unter Punkt 2.2, S. 19, ausgeführt, dass u.a. die HIFU-Therapie als Therapieoption laut der Empfehlung der deutschen S3-Leitlinie lediglich prospektiven Studien vorenthalten sei und somit experimentellen Charakter habe. Dem zufolge war in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der Fassung vom 21.03.2006, zuletzt geändert am 19.12.2019, in Kraft getreten am 11.03.2020 (https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2062/KHMe-RL_2019-12-19_iK-2020-03-11.pdf, abgerufen am 27.06.2022) in § 4 Abs. 1 Nr. 10 ausgeführt, dass im Rahmen der Krankenhausbehandlung die HIFU-Therapie von der Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sei, wobei die Durchführung klinischer Studien hiervon unberührt bleibe.
33
cc) Aus dem seitens des Klägers zitierten Gutachten des Herrn Prof. Dr. H... vom 17.10.2019, erstattet für das Landgericht Köln, ergeben sich keine von der S3-Leitlinie sowie den Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses abweichenden Erkenntnisse. Vielmehr führt Prof. Dr. H... unter Punkt 2.4. seines Gutachtens aus, die HIFU-Therapie werde bei einem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko, teils aber auch bei einem intermediate-risk Prostatakarzinom in Deutschland, vorzugsweise in Studien, wie auch von den Leitlinien empfohlen, durchgeführt. Die Ein- bzw. Ausschlusskriterien zu einer fokalen Therapie seien in den Studien sehr heterogen. Einig sei man sich letztlich nur darüber, dass bei einem very-low-risk Prostatakarzinom eine aktive Überwachung durchgeführt werden solle und bei einem Prostatakarzinom ab einem 7b Muster eine radikale Prostatektomie oder Bestrahlung indiziert sei. Bei dem Kläger des von dem Landgericht Köln zu entscheidenden Verfahrens habe ein intermediate-risk Prostatakarzinom vorgelegen. Unter Berücksichtigung des PSA-Wertes und des Gleason-Musters des dortigen Klägers gehe man in dieser Situation von einer Nichtunterlegenheit zur klassischen Therapie, wenn auch bei sehr schwacher Datenlage, aus. Die Ausführungen des Herrn Prof. Dr. H...x bestätigen mithin die Aussagen der S3-Leitlinie Prostatakarzinom, wonach die Datenlage zu der HIFU-Therapie noch schwach ist, so dass die Therapieform noch nicht überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt wird, wie es für die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung einer Heilbehandlung erforderlich wäre.
34
dd) Erfolglos macht der Kläger des Weiteren geltend, selbst wenn man das Vorliegen kontrollierter, wissenschaftlichen Standards genügender Studien für die wissenschaftlich allgemeine Anerkennung einer Behandlungsmethode für erforderlich erachten sollte, hätten diese Voraussetzungen bejaht werden müssen, da entsprechende Studien vorlägen, die die Wirksamkeit der HIFU-Therapie zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms bestätigten.
35
Mit diesem Vortrag verkennt der Kläger die bereits dargelegten Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit einer Behandlungsmethode, die die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung derselben voraussetzt. Wie bereits ausgeführt, sprechen sowohl die Erkenntnisse aus der S3-Leitlinie Prostatakarzinom, auch in der aktualisierten Fassung von Mai 2021, als auch die Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden aus dem Jahr 2019 dafür, dass die HIFU-Therapie bislang keine allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode ist.
36
ee) Der Kläger dringt auch mit seinem weiteren Zulassungsvorbringen nicht durch, mit dem er ausführt, die S3-Leitlinie Prostatakarzinom negiere das Vorliegen von kontrollierten, wissenschaftlichen Standards genügenden Studien zur Wirksamkeit der HIFU-Therapie. Ob die S3-Leitlinie den Stand der Wissenschaft abbilde, könne dahin gestellt bleiben. Denn selbst wenn das der Fall wäre, wäre der Stand der Wissenschaft nicht der maßgebliche rechtliche Prüfungsmaßstab. Der Stand der Wissenschaft sei nicht gleichzusetzen mit einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, da jener stets in einem Konsensverfahren ermittelt werde, während die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung gerade keinen Konsens voraussetze. Tatsächlich bilde die S3-Leitlinie nicht den Stand der Wissenschaft ab. Denn eine Leitlinie stelle häufig nur den kleinsten politisch durchsetzbaren Nenner dar und hinke der medizinischen Wahrheit um Jahre oder Jahrzehnte hinterher. Auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. R... in seinem schriftlichen Sachverständigengutachten im Verfahren vor dem LG Hagen - 9 O 180/19 - werde verwiesen. Ebenso hätten sowohl der Bundesgerichtshof als auch das Bundesverwaltungsgericht bereits judiziert, dass Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden (im Gegensatz zu den Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden könnten (BGH, Beschluss vom 28.03.2008 - VI ZR 57/07 - juris Rn. 4 und ihm folgend BVerwG, Beschluss vom 16.04.2020 - 2 B 5/19 - juris Rn. 29).
37
Hinzu komme, dass in die Empfehlungen der S3-Leitlinie zahlreiche Parameter einflössen, die für die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode ohne Bedeutung seien. Die wissenschaftlich allgemeine Anerkennung einer Behandlungsmethode erfordere keine evidenzbasierte Empfehlung in einer Leitlinie. Vielmehr genügten Beurteilungen von an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Personen, mithin Expertenmeinungen. Erst dann, wenn eine Einschätzung der Wirksamkeit und der Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftlicher nicht vorliege oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteile, sei eine Behandlungsmethode wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt.
38
Die Pflicht des Beklagten zur Erstattung der für sie entstandenen Aufwendungen setze keine Empfehlung als routinemäßig einzusetzende Behandlungsmethode durch die Autoren der S3-Leitlinie voraus. Die Autoren der Leitlinie hätten nicht alle vorhandenen Publikationen berücksichtigt. Zudem sei die Aktualisierungsrecherche ausweislich der Erläuterung auf S. 127 der S3-Leitlinie bereits im Jahr 2017 durchgeführt worden, so dass nachfolgend gewonnene Erkenntnisfortschritte nicht in die S3-Leitlinie eingeflossen seien. Sie bilde daher nicht den Wissens- und Erkenntnisstand des Sommers 2019 ab. Die Aussagen der S3-Leitlinie würden entgegen der Darstellung des Verwaltungsgerichts Stuttgart nicht von den amtsärztlichen Stellungnahmen vom 01.10.2019 und vom 21.04.2020 bestätigt, sondern lediglich wiederholend referiert.
39
Soweit der Kläger der Auffassung ist, eine S3-Leitlinie bilde nicht den Stand der Wissenschaft ab, sondern stelle häufig nur den kleinsten politisch durchsetzbaren Nenner dar, kann dem ebenso wenig gefolgt werden wie dem Verweis des Klägers auf den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 16.04.2020 - 2 B 5.19 - zum Nachweis der klägerischen Annahme, die S3-Leitlinie könne nicht zur Beurteilung der Frage herangezogen werden, ob die HIFU-Therapie wissenschaftlich allgemein anerkannt sei. Die Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts in der zitierten Entscheidung betrafen den Einwand, der Sachverständige habe bei der Begutachtung zur Beurteilung der Frage einer Dienstunfähigkeit standardwidrig die „S3 Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Beschwerden - AWMF-Reg.-Nr. 051-001“ nicht angewandt. In diesem Zusammenhang hat das Bundesverwaltungsgericht ausgeführt, Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden könnten (im Gegensatz zu den Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) nicht unbesehen mit dem für die Beurteilung des Gesundheitszustands gebotenen wissenschaftlichen Standard gleichgesetzt werden. Sie könnten nicht ohne Weiteres als Maßstab für diesen Standard übernommen werden. Die Feststellung des Standards obliege der Würdigung des sachverständig beratenen Tatsachengerichts (BVerwG, Beschluss vom 16.04.2020 - 2 B 5.19 - juris Rn. 29 mit Verweis auf BGH, Beschluss vom 28.03.2008 - VI ZR 57/07 - juris Rn. 4).
40
Das Bundesverwaltungsgericht hat in dem Beschluss vom 16.04.2020 diesbezüglich weiter ausgeführt, die Würdigung des Berufungsgerichts, die Vorgehensweise des Sachverständigen, der Begutachtung die „Sk2-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen AWMF-Registernr. 051/029“ zugrunde zu legen, ohne die S3 - Leitlinie zu berücksichtigen, entspreche wissenschaftlichen Standards, sei revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Ziel der Sk2-Leitlinie sei es, ärztlichen und psychologischen Gutachtern eine inhaltliche und methodische Grundlage zur Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit bei Personen mit psychischen und psychosomatischen Krankheiten in unterschiedlichen Rechtskontexten zu geben. Zugleich solle sie Richtern aus unterschiedlichen Rechtsgebieten als Maßstab für die Beurteilung der Gutachten dienen. Die S 3 Leitlinie betreffe indes Handlungsempfehlungen für die Diagnostik und Behandlung nicht spezifischer, funktioneller und somatoformer Körperbeschwerden und solle die Anwender bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unterstützen (BVerwG, Beschluss vom 16.04.2020, aaO Rn. 30).
41
Die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 16.04.2020 bezieht sich mithin lediglich auf die Frage, welche Leitlinie bei der begutachtenden Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit als maßgeblich anzusehen ist. Lediglich in diesem Zusammenhang wies das Bundesverwaltungsgericht darauf hin, dass eine S3 - Leitlinie nicht unbesehen zur Beurteilung des Gesundheitszustands und zur individuellen Bewertung der Dienstfähigkeit herangezogen werden könne. Über die Geeignetheit einer S3-Leitlinie zur Beurteilung der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmaßnahme sagt der Beschluss vom 16.04.2020 jedoch nichts aus, da dies nicht Gegenstand des dortigen Verfahrens war.
42
Wie bereits dargelegt und auch seitens des Verwaltungsgericht ausführlich beschrieben, bedeutet die Kennzeichnung einer Leitlinie als S3-Leitlinie, dass es sich um eine Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung und damit um eine Leitlinie von höchster methodischer Qualität handelt. Das Verwaltungsgericht hat darauf hingewiesen, dass es sich bei dieser Leitlinie um eine Einschätzung zahlreicher Fachgremien, namentlich der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., der deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Krebshilfe handelt und das Ergebnis eines wissenschaftlichen Konsenses darstellt (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Prostatatkarzinom/Version_6/LL_Prostatakarzinom_Langversion_6.2.pdf; Punkt 1.1; Punkt 2.1.1, abgerufen am 28.06.2022).
43
Soweit der Kläger vorträgt, die Ergebnisse der Leitlinie stellten nur den „kleinsten gemeinsamen Nenner dar“ und hinkten den wissenschaftlichen Erkenntnissen hinterher, und sich insoweit auf das Urteil des Landgerichts Hagen vom 04.05.2021 - 9 O 160/19 - und die Ergebnisse des von diesem eingeholten Gutachtens bezieht, ergeben sich daraus keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des verwaltungsgerichtlichen Urteils. Die Auffassung des Gutachters R..., der für das Landgericht Hagen tätig geworden ist, Leitlinien stellten häufig den „kleinsten politisch durchsetzbaren Nenner“ dar und hinkten der medizinischen Wahrheit Jahre hinterher, ist nicht durch weitere Nachweise belegt und daher nicht geeignet, die Erkenntnisse aus der S3-Leitlinie Prostatakarzinom, die auch durch die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses bestätigt werden, zu widerlegen. Dass laut einer Umfrage unter 484 Mitgliedern der European Association of Urology die HIFU-Behandlung im Jahr 2018 nur noch von wenigen radikal abgelehnt worden sei und inzwischen im Rahmen der interdisziplinären Entscheidungsfindung mitdiskutiert werde, belegt nicht, dass diese Methode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, sondern bestätigt nur, dass sie neben den bereits anerkannten Behandlungsformen im Rahmen von Studien angewandt wird. Diese Annahme wird auch durch die Ausführungen des Landgerichts Hagen gestützt, wonach die HIFU-Methode in dem dort zu entscheidenden Fall „unter Sicherheitsaspekten auch nicht Mittel der Wahl für eine ärztlicherseits regelmäßig angestrebte Heilung“ gewesen sei.
44
b) Auch das weitere Zulassungsvorbringen des Klägers begründet keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils.
45
Der Kläger ist der Auffassung, soweit das Verwaltungsgericht in der Auseinandersetzung mit den angeführten zivilgerichtlichen Entscheidungen, die zugunsten des Patienten im Sinne einer Übernahme der Aufwendungen für eine HIFU-Therapie entschieden haben, darauf verweise, dass für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit einer Behandlung grundsätzlich andere Maßstäbe als für die Kostenübernahme durch eine Krankenkasse gelten würden, verkenne es, dass die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode sowohl für die zivilgerichtliche als auch für die verwaltungsgerichtliche Streitentscheidung von entscheidungserheblicher Bedeutung sei. Sie stelle sich daher in den entsprechenden Klageverfahren gleichermaßen. Über die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung ein und derselben Behandlungsmethode könnten Zivil- und Verwaltungsgerichte nicht unterschiedlich befinden. Die Einheit der Rechtsordnung gebiete es vielmehr, die Frage nach der wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung einer Behandlungsmethode in den einzelnen Rechtsgebieten nach denselben rechtlichen Maßstäben zu beantworten. Dass die HIFU-Therapie als ein wissenschaftlich allgemein anerkanntes Behandlungsverfahren bei Vorliegen eines Prostatakarzinoms zu gelten habe, ergebe sich auch aus einem dem Kläger vorliegenden Auszug aus einem Beihilfebescheid, in dem unter Verweis auf einen Erlass des Hessischen Ministeriums des Innern und für Sport vom 04.06.2013 die grundsätzliche Beihilfefähigkeit bestätigt werde.
46
Soweit der Kläger auf den Auszug aus einem Beihilfebescheid des Hessischen Ministeriums des Innern und für Sport vom 04.06.2013 Bezug nimmt, ist zunächst festzustellen, dass dieser die Beihilfefähigkeit der HIFU-Behandlung zur Therapie einer gutartigen Vergrößerung der Prostata und nicht die Behandlung eines Prostatakarzinoms betraf. Des Weiteren ist dem Beihilfebescheid nicht zu entnehmen, wie die Beihilfefähigkeit der HIFU-Therapie begründet wird, so dass daraus keine Rückschlüsse für das hier streitige Verfahren gezogen werden können.
47
Zutreffend hat das Verwaltungsgericht hinsichtlich der Beurteilung zivilgerichtlicher Entscheidungen für die streitgegenständliche Fragestellung angenommen, dass im Beihilferecht einerseits und im Versicherungsrecht der privaten Krankenversicherungen andererseits hinsichtlich der Erstattung von Behandlungskosten unterschiedliche Maßstäbe anzuwenden sind.
48
Wie bereits dargelegt, besteht im Beihilferecht das Erfordernis, dass eine Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt ist, um von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ausgehen zu können. Wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethoden sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Die Gewährung von Beihilfen, die aus allgemeinen Steuergeldern finanziert werden, gründet nämlich auf der Erwartung, dass die Heilbehandlung zweckmäßig ist und hinreichende Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie bietet. Aus der Sicht des Dienstherrn ist es deshalb nicht ohne Belang, ob die von ihm (mit-)finanzierte Behandlung Erfolg verspricht oder nicht. Dass das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern eine Begrenzung der Beihilfe auf erfolgversprechende Heilbehandlungen zulässt, ist schon frühzeitig von der Rechtsprechung anerkannt worden (vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995, aaO juris Rn. 19 mit Verweis auf BAG, Urteil vom 24.11.1960 - 5 AZR 438/59 - juris Rn. 9). Allerdings kann aber im öffentlichen Recht die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebieten, in Ausnahmefällen auch die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode zu erstatten. Diese Verpflichtung besteht dann, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Weitere Voraussetzung der Beihilfefähigkeit ist, dass die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 - juris Rn. 12; Urteil vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 - juris Rn. 20.).
49
Im Versicherungsrecht der privaten Krankenversicherungen ist Voraussetzung für die Erstattung der Kosten einer Heilbehandlung zwar auch, dass diese medizinisch notwendig ist. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04 - juris Rn. 16). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH, Urteil vom 21.09.2005, aaO Rn. 17). Im Versicherungsrecht wird mithin ein abweichender Maßstab für die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung angelegt, insbesondere wird anders als im Beihilferecht nicht geprüft, ob die in Rede stehende Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, so dass die Erkenntnisse aus den zivilgerichtlichen Urteilen in der Regel im Beihilferecht nur eingeschränkt verwertbar sind.
50
c) Soweit der Kläger im Zulassungsverfahren vorträgt, er habe im Rahmen der bei ihm durchgeführten HIFU-Therapie an der sog. HEAT-Studie der Universität München teilgenommen, so dass die durchgeführte Behandlung als Studienteilnahme erstattungsfähig sei, ergeben sich auch daraus keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angegriffenen Urteils. Der Kläger hat in diesem Zusammenhang nur nachgewiesen, dass die Klinik für Prostata-Therapie, in der er die streitgegenständliche HIFU-Therapie durchführen ließ, ihre Daten der HIFU-Patienten an das „HEAT Registry“ der in den USA ansässigen Firma Sonablate Corp. weiterleitet. Ausweislich des Internetauftritts der Firma Sonablate (https://sonablate.com/heat-registry, abgerufen am 28.06.2022) handelt es sich bei der Plattform „HEAT Registry“ um ein von dem Unternehmen Sonablate Corp. geführtes Register, mit dem Daten von Patienten erhoben werden, die mit einem Gerät der Firma Sonablate eine HIFU-Behandlung erhalten. Die Teilnahme an einer medizinischen Studie der Universität München ist mit der Kopie des Nachweises über die Einspeisung von Daten in das „HEAT Registry“ des Geräteherstellers Sonablate Corp. vom 07.01.2022 nicht belegt. Dass der Kläger an einer klinischen Studie, wie sie etwa auch von dem Universitätsklinikum Mannheim angeboten wird (vgl. https://www.umm.de/uro-onkologisches-zentrum/leistungsspektrum/prostatakrebs/prostatakrebs-hifu-therapie, abgerufen am 28.06.2022) teilgenommen hat, ist hingegen nicht vorgetragen.
51
d) Der Kläger ist zudem der Auffassung, das erstinstanzliche Urteil erweise sich deshalb als rechtsfehlerhaft, weil es bei Annahme einer fehlenden wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung der HIFU-Therapie die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Erstattung der streitgegenständlichen Aufwendungen verneine. Im vorliegenden Fall hätten dem Kläger wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden aus medizinischen Gründen nicht zur Verfügung gestanden. Er sei insbesondere nicht gehalten gewesen, sich statt der Behandlung nach der HIFU-Methode die Prostata operativ entfernen zu lassen (sog. Prostatektomie). Denn diese Behandlungsmethode sei mit erheblichen Risiken verbunden, die ab einem Alter des Patienten von ca. 65 bis 70 Jahren den Nutzen der Operation überstiegen. Da es sich um eine lange und schwere Operation handele, werde sie für ältere Männer nicht empfohlen. Der Kläger habe aufgrund seines Alters zu der Gruppe von Patienten gezählt, bei denen eine Operation nicht mehr angezeigt gewesen sei. Selbiges gelte für eine Strahlenbehandlung.
52
Das Verwaltungsgericht hat die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zutreffend widergegeben, wonach der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden grundsätzlich mit der durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten und für den Bereich der Krankenvorsorge durch die Beihilferegelungen konkretisierten Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar ist. Es hat weiter darauf hingewiesen, dass die Fürsorgepflicht es dem Dienstherrn gebieten kann, in Ausnahmefällen auch die Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden und entsprechende Arzneimittel zu erstatten. Diese Verpflichtung besteht, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Unter diesen Voraussetzungen wird ein verantwortungsbewusster Arzt auch solche Behandlungsmethoden in Erwägung ziehen, die nicht dem allgemeinen Standard der medizinischen Wissenschaft entsprechen, aber nach ernst zu nehmender Auffassung noch Aussicht auf Erfolg bieten. Stehen wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden zur Behandlung einer Erkrankung oder zur Linderung von Leidensfolgen nicht zur Verfügung, können auch Aufwendungen für sogenannte „Außenseitermethoden“ notwendig und angemessen und damit beihilfefähig sein, wenn die Aussicht besteht, dass eine solche Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann (BVerwG, Urteile vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 - und vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 - jeweils aaO; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 - 2 S 3166/11 - juris Rn. 31).
53
Ob die Aussicht besteht, dass die HIFU-Therapie noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann, kann dahinstehen. Denn selbst man dies zu Gunsten des Klägers unterstellt, wären seine Aufwendungen für diese Behandlungsmethode nur dann als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die Anwendung der allgemein anerkannten Therapien für sich genommen nicht ausgereicht hätte, um das bei dem Kläger vorhanden gewesene Prostatakarzinom zu behandeln (BVerwG, Beschluss vom 20.10.2011 - 2 B 63.11 - juris Rn. 9, 10). Das ist jedoch nicht der Fall. Ausweislich des Berichts der Klinik für Prostata-Therapie H... vom 12.07.2019 wurde der Kläger auch über die Standardtherapie in Form der radikalen Prostatektomie/Strahlentherapie aufgeklärt. Dass medizinische Gründe gegen die Durchführung dieser Therapie gesprochen hätte, ist dem genannten Bericht nicht zu entnehmen. Vielmehr ist darin weiter ausgeführt, dass der Kläger eine weniger invasive Therapie bevorzugt und sich daher für die HIFU-Behandlung entschieden habe. Der Kläger hat seinen Vortrag im Zulassungsverfahren, wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden hätten ihm aus medizinischen Gründen und insbesondere aufgrund seines Alters nicht zur Verfügung gestanden, nicht belegt, insbesondere lässt sich dies dem Bericht vom 12.07.2019 - wie dargelegt - nicht entnehmen.
54
2. Das Urteil des Verwaltungsgerichts leidet auch nicht an einem Verfahrensmangel, auf dem die Entscheidung beruhen kann (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO).
55
Der Kläger ist der Auffassung, das Verwaltungsgericht habe den in der mündlichen Verhandlung gestellten Hilfsbeweisantrag zu Unrecht abgelehnt. Da die S3-Leitlinie weder den Stand der Wissenschaft repräsentiere noch aus ihr verlässlich und abschließend abzulesen sei, ob eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler vorliege oder ob die überwiegende Mehrheit der mit dieser Behandlungsmethode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilten, hätte sich vom materiellen Standpunkt des Gerichts aus eine weitere Sachverhaltsaufklärung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens aufdrängen müssen. Eine solche hätte ergeben, dass eine ausreichende positive Einschätzung über die Wirksamkeit und Geeignetheit der HIFU zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms durch die in der Urologie tätigen Wissenschaftlicher vorliege und die überwiegende Mehrheit der mit ihr befassten Wissenschaftlicher die Erfolgsaussichten weder ausschließe noch als gering beurteile. Ungeachtet dessen, dass sich die weitere Sachverhaltsaufklärung dem Gericht selbst hätte aufdrängen müssen, da weder die S3-Leitlinie noch die sie lediglich wiederholende amtsärztliche Stellungnahmen die in der Wissenschaft vorherrschende Expertenmeinung zur Wirksamkeit und zur Geeignetheit der HIFU zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers widerspiegelten, habe der Kläger in der mündlichen Verhandlung durch seinen zumindest hilfsweise gestellten Beweisantrag und die Vorlage zweier Judikate (des Landgerichts Köln und des Landgerichts Hagen) die Notwendigkeit, ein Sachverständigengutachten über die Beurteilung der HIFU in der Fachwelt einzuholen, aufgezeigt.
56
Das Gericht habe zudem den vom Kläger in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag zu Unrecht als unzulässigen Ausforschungs- und Beweisermittlungsantrag abgelehnt. Der Kläger habe im vorliegenden Fall nicht ins Blaue hinein, sondern u. a. auf der Grundlage zweier gerichtlicher Entscheidungen (des Landgerichts Köln und des Landgerichts Hagen), die nach sachverständiger Beratung die wissenschaftlich allgemeine Anerkennung der HIFU bejaht hätten, selbige behauptet und die Einholung eines Sachverständigengutachtens hierzu beantragt.
57
a) Dieses Vorbringen vermag die Zulassung der Berufung im Hinblick auf die geltend gemachte Verletzung der gerichtlichen Aufklärungspflicht (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 iVm § 86 Abs. 1 VwGO) nicht zu begründen. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung folgenden Hilfsbeweisantrag gestellt:
58
„Zum Nachweis dafür, dass es sich bei der beim Kläger durchgeführten streitgegenständlichen HIFU-Behandlung mit vorangehender Greenlightlasertherapie um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Prostatakarzinoms handelt, wird die Einholung eines medizinischen Sachverständigen (gemeint Sachverständigengutachtens) beantragt. Dieses wird erweisen, dass es sich bei der HIFU-Therapie mit vorangehender Greenlightlasertherapie um eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Prostatakarzinoms handelt.“
59
Die Rüge der Verletzung des verwaltungsprozessualen Untersuchungsgrundsatzes erfordert zum einen eine substantiierte Darlegung, hinsichtlich welcher tatsächlichen Umstände Aufklärungsbedarf bestanden hat, welche für geeignet und erforderlich gehaltenen Aufklärungsmaßnahmen hierfür in Betracht gekommen wären und welche tatsächlichen Feststellungen bei Durchführung der unterbliebenen Sachverhaltsaufklärung voraussichtlich getroffen worden wären. Zum anderen muss entweder dargelegt werden, dass bereits im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht, insbesondere in der mündlichen Verhandlung, auf die Vornahme der Sachverhaltsaufklärung, deren Unterbleiben nunmehr gerügt wird, hingewiesen worden ist oder dass sich dem Verwaltungsgericht die bezeichneten Ermittlungen auch ohne ein solches Hinwirken von sich aus hätten aufdrängen müssen. Die Aufklärungsrüge stellt kein Mittel dar, um Versäumnisse eines Verfahrensbeteiligten in der Tatsacheninstanz, vor allem das Unterlassen von Beweisanträgen, zu kompensieren (vgl. zum Ganzen VGH Baden-Württemberg, Beschlüsse vom 06.10.2016 - 2 S 1419/15 - und vom 17.02.2009 - 10 S 3156/08 - juris Rn. 5; BVerwG, Beschluss vom 15.02.2013 - 8 B 58.12 - juris Rn. 23).
60
Nach diesen Grundsätzen wird mit dem Zulassungsvorbringen eine Verletzung der gerichtlichen Aufklärungspflicht nicht aufgezeigt. Der Kläger, der bereits vor dem Verwaltungsgericht anwaltlich vertreten war, hat im erstinstanzlichen Verfahren keine Beweisanträge gestellt. Sein in der mündlichen Verhandlung gestellter Hilfsbeweisantrag ist kein förmlicher Beweisantrag im Sinne des § 86 Abs. 2 VwGO, sondern eine bloße Anregung an das Gericht, eine Beweiserhebung von Amts wegen durchzuführen (vgl. BVerwG, Beschluss vom 15.09.2006 - 1 B 33.06 - juris Rn. 4 ff.; Schenke in Kopp/Schenke, VwGO, 28. Aufl., § 86 Rn. 19; Seibert in Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. § 124 Rn. 191). Folgt das Gericht einer solchen Beweisanregung nicht, so kann dies nur dann eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes begründen, wenn sich dem Gericht die Beweiserhebung aufdrängen musste.
61
Eine weitere Beweiserhebung in Form der Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit und in diesem Zusammenhang der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der HIFU-Therapie musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch nicht aufdrängen. Denn mit der S3-Leitlinie Prostatakarzinom lag dem Gericht eine zuverlässige Informationsquelle vor, in der das aktuelle medizinische Wissen hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten eines Prostatakarzinoms von einer repräsentativ besetzten Kommission systematisch gesammelt und bewertet wird und die im Rahmen eines geregelten Verfahrens eine einheitliche Empfehlung abgibt.
62
b) Mit der Ablehnung des Beweisantrags ist auch der Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör nicht verletzt.
63
Die Rechtsanwältin des Klägers hat in der mündlichen Verhandlung, wie dargelegt, keinen unbedingten Beweisantrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens gestellt; sie hat insoweit lediglich einen Hilfsbeweisantrag gestellt, der eine Gehörsrüge nicht eröffnet.
64
Art. 103 Abs. 1 GG will als Prozessgrundrecht lediglich sicherstellen, dass die Entscheidung frei von Verfahrensfehlern ergeht, gewährt aber keinen Schutz gegen Entscheidungen, die den Sachvortrag eines Beteiligten aus Gründen des formellen oder materiellen Rechts teilweise oder ganz unberücksichtigt lassen. Die Ablehnung einer beantragten Beweiserhebung verletzt das rechtliche Gehör deshalb nur dann, wenn sie im Prozessrecht keine Stütze mehr findet (vgl. BVerfG, Beschluss vom 08.11.1978 - 1 BvR 158/78 - BVerfGE 50, 32). Die danach maßgeblichen prozessrechtlichen Voraussetzungen für die Ablehnung eines unbedingt gestellten Beweisantrags ergeben sich aus § 86 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit § 86 Abs. 1 VwGO. Mit einem nur fürsorglich oder hilfsweise gestellten Beweisantrag wird dagegen nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nur eine weitere Erforschung des Sachverhalts nach § 86 Abs. 1 VwGO angeregt (so etwa BVerwG, Beschlüsse vom 17.12.2019 - 8 B 37.19 - juris Rn. 6, vom 21.10.2019 - 1 B 49.19 - juris Rn. 46, vom 19.08.2010 - 10 B 22.10 u.a. - juris Rn. 10, vom 30.11.2004 - 1 B 48.04 - juris Rn. 6, vom 07.03.2003 - 6 B 16.03 - juris Rn. 6, vom 10.06.1999 - 9 B 81.99 - juris Rn. 4 und vom 09.05.1996 - 9 B 254.96 - juris Rn. 3). Nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts kann danach in der Ablehnung von Hilfsbeweisanträgen regelmäßig auch kein Verstoß gegen einen Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs liegen, vielmehr ist allein die Aufklärungsrüge eröffnet (vgl. etwa BVerwG, Beschlüsse vom 17.12.2019, aaO juris Rn. 6, vom 21.10.2019, aaO juris Rn. 46 und vom 30.11.2004, aaO juris Rn. 6; so auch VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 05.12.2011 - A 9 S 2939/11 - juris Rn. 5). Dies folgt daraus, dass Art. 103 Abs. 1 GG zwar das Recht der Beteiligten einschließt, die für sie günstigen Tatsachen darzulegen und unter Beweis zu stellen. Die Gewährung rechtlichen Gehörs beinhaltet jedoch keinen Anspruch darauf, dass das Gericht Tatsachen erst beschafft oder von sich aus ermittelt.
65
Die Gehörsrüge ist - unabhängig von den bisherigen Ausführungen - bei einem lediglich hilfsweise gestellten Beweisantrag auch im Hinblick auf den Grundsatz der Subsidiarität nicht eröffnet. Denn die Verletzung der Garantie des rechtlichen Gehörs kann jedenfalls dann nicht mit Erfolg gerügt werden, wenn der Beteiligte es versäumt, sich unter Einsatz der ihm nach der Prozessordnung zur Verfügung stehenden Mittel rechtliches Gehör zu verschaffen (vgl. etwa VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 20.08.2018 - A 12 S 1364/18 - juris Rn. 8). So liegt der Fall hier. Der Sinn der in § 86 Abs. 2 VwGO für unbedingte Beweisanträge normierten Vorabentscheidungspflicht des Gerichts besteht darin, dass der Antragsteller nach Eröffnung der Ablehnungsgründe sofort hierauf reagieren und etwaige vom Gericht gesehene (wirkliche oder auch nur vermeintliche) Mängel seines Beweisantrags noch beheben kann und auf diese Weise eine Befassung des Rechtsmittelgerichts vermieden wird. Auch aus diesem Grund wäre der Kläger gehalten gewesen, den Hilfsbeweisantrag als unbedingten Beweisantrag zu stellen (vgl. zum Ausschluss einer Gehörsrüge bei einer Verfassungsbeschwerde, wenn anstatt eines unbedingten Beweisantrags ein Hilfsbeweisantrag gestellt wird: BVerfG, Kammerbeschluss vom 05.02.2002 - 2 BvR 1399/01 - juris Rn. 3).
66
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 63 Abs. 2, § 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.
67
Die Entscheidung ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 91 SGB V
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 86 Abs. 1 VwGO
§ 86 Abs. 2 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 103 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 50, 32
14 K 5486/20
7 AV 4.03
1 BvR 461/03
1 BvR 830/00
8 S 1040/97
7 S 216/98
5 B 99.05
9 O 180/19
23 O 167/18
5 C 40.12
2 S 1779/20
2 S 872/20
2 S 2194/18
2 C 15.94
2 C 2.83
2 S 3166/11
1 A 2500/19
1 A 1712/14
1 A 857/12
4 S 1980/95
4 S 642/95
B 1 KR 18/01 R
VI ZR 57/07
2 B 5/19
2 B 5.19
9 O 160/19
5 AZR 438/59
2 C 24.97
IV ZR 113/04
2 B 63.11
2 S 1419/15
10 S 3156/08
8 B 58.12
1 B 33.06
1 BvR 158/78
8 B 37.19
1 B 49.19
10 B 22.10
1 B 48.04
6 B 16.03
9 B 81.99
9 B 254.96
9 S 2939/11
12 S 1364/18
2 BvR 1399/01