Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-02-27, Aktenzeichen 3 K 4646/20
ECLI: ECLI:DE:VGK:2023:0227.3K4646.20.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Die Klägerin ist als Beamtin der Bundesagentur für Arbeit und bei dem Jobcenter L. beschäftigt und ist mit einem Bemessungssatz von 50 Prozent beihilfeberechtigt.
Am 8. Oktober 2018 beantragte die Klägerin Beihilfeleistungen zu der zahnärztlichen Liquidation vom 13. November 2018 für den Behandlungszeitrum vom 4. Oktober 2018 bis 8. November 2018.
Mit Bescheid vom 12. Oktober 2018 gewährte die Beklagte der Klägerin Beihilfe in Höhe von 300,48 Euro. Hiergegen legt die Klägerin am 24. Oktober 2018 Widerspruch ein. Daraufhin gab die Beklagte gutachterliche Stellungnahmen zum Vorliegen einer Ausnahmeindikation bei der Klägerin in Auftrag, die mit Datum vom 4. Januar 2019 und 2. Juni 2020 erstellt wurden.
Mit Bescheid vom 10. August 2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung brachte sie vor, laut der zahnärztlichen Liquidation vom 13. November 2018 seien für den Behandlungszeitrum vom 4. Oktober 2018 bis 8. November 2018 die Leistungen der GOZ-Ziffern nach den Abschnitten C, H und K in Rechnung gestellt worden. Somit seien die Auslagen nach § 3, § 4 GOZ und § 10 GOÄ in Höhe von 245,97 Euro und die Auslagen nach § 9 gemäß Fremdlaborbeleg in Höhe von 4.287,26 Euro zu 40 Prozent zum Bemessungssatz von 50 Prozent gemäß § 46 Abs. 2 Nr. 1 BBhV beihilfefähig. Zur Beurteilung, ob für die Implantatversorgung sowohl im Ober- als auch Unterkiefer eine beihilferechtliche Indikation nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 BBhV vorliege, sei ein zahnärztliches Gutachten eingeholt worden, welches der Klägerin mit Schreiben vom 9. Juni 2020 übermittelt worden sei. Der Gutachter komme in seiner Stellungnahme vom 2. Juni 2020 zu dem Ergebnis, dass unter Berücksichtigung aller im Verfahren vorgelegten Unterlagen und unter Bezugnahme auf das Vorgutachten vom 4. Januar 2019 kein Ausnahmetatbestand nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 BBhV bei der Klägerin vorliege. Dem schließe sich die Festsetzungsstelle an.
Die Klägerin hat am 26. August 2020 Klage erhoben.
Zur Begründung macht sie geltend, früheren Widersprüchen habe die Beklagte stets abgeholfen. Weder der Widerspruchsbescheid noch das in Bezug genommene Gutachten enthielten eine Begründung, warum alternative Therapieoptionen zur Implantologischen Therapie im Oberkiefer, wie sie Dr. J. vorgeschlagen habe, angezeigt gewesen seien. Es fehle jede medizinische Begründung. Lediglich das Ergebnis werde mitgeteilt. Die Laborkosten in Höhe von 76,82 Euro seien nicht nur zu 40 Prozent beihilfefähig, da eine Ausnahmeindikation nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 4 BBhV vorliege. Sie leide seit 1998 an einer Fehlstellung des Kiefergelenks, die die nun eingesetzten Implantate notwendig gemacht hätten. Der Gutachter komme auch lediglich zu dem Ergebnis, dass aus den nachgereichten Unterlagen keine Ausnahmeindikation abgeleitet werden könne. Ihm hätten schlicht die nötigen Unterlagen zu einer abschließenden Beurteilung gefehlt. Ihrer Mitwirkungspflicht sei sie ausreichend nachgekommen. Sowohl der Befund des Dr. F. vom 20. März 2015 als auch die klinische Befundanalyse des Dr. J. vom 15. Dezember 2014 würden belegen, dass sie unter größeren Kiefer- und Gesichtsdefekten leide, die ihre Ursache in einer angeborenen Fehlbildung des Kiefers hätten, sowie nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion. Außerdem sei ihr mit Schreiben vom 1. Februar 2018 die Beihilfefähigkeit der geplanten Maßnahme ohne Obergrenze für die Anzahl der Implantate und mit 100 % der Material- und Laborkosten zugesagt worden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12. Oktober 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. August 2020 zu verpflichten, ihr Beihilfeleistungen in Höhe von 323,53 Euro zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt sie aus, die Minderung der Materialkosten sei nach § 16 Abs. 1 Satz 1 BBhV rechtmäßig erfolgt. Da die Leistung in Abschnitt H der Anlage 1 der GOZ zu finden sei, könne die Ausnahmeregelung nach § 16 Abs. 1 Satz 2 BBhV i.V.m. § 15 Abs. 1 Satz 1 BBhV für Leistungen für diese Behandlungen keine Anwendung finden, unabhängig davon, ob eine Ausnahmeindikation bestehe. Hinsichtlich der Ausnahmeindikationen gebe der Gutachter in seiner Stellungnahme vom 4. Januar 2019 an, dass die vorliegenden Unterlagen für eine Aktenlagenbeurteilung ausreichend seien. Er lasse lediglich die Möglichkeit offen, dass seine Stellungnahme bei Vorlage ergänzender medizinischer Unterlagen nochmals geprüft werden könne. Die Beihilfestelle habe mit Schreiben vom 15. März 2019 und 7. Januar 2020 entsprechende Ergänzungen angefordert, die Klägerin habe aber mit Schreiben vom 22. Januar 2020 bestätigt, dass keine weiteren Unterlagen existierten. Mit Gutachten vom 2. Juni 2020 sei bestätigt worden, dass aus den vorliegenden Unterlagen keine Ausnahmeindikation abgeleitet werden könne. An der Expertise des Gutachters bestünden keine Zweifel. Die im Jahr 2015 getroffenen Entscheidungen der Beilhilfestelle seien so getroffen worden, weil kein Gutachterverfahren in die Wege geleitet worden sei. Auf Vertrauensschutz für zukünftige Entscheidungen könne sich die Klägerin jedoch nicht berufen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 12. Oktober 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. August 2020 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfeleistungen (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Die Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen wird durch § 15 Abs. 1 BBhV konkretisiert und beschränkt.
Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in Tumoroperationen, Entzündungen des Kiefers, Operationen infolge großer Zysten, Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ektodermalen Dysplasien oder Unfällen (Nr. 1), dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung (Nr. 2), generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen (Nr. 3), nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (Nr. 4) oder implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer (Nr. 5). Liegt keiner der in Abs. 1 Satz 1 genannten Fälle vor, sind nach Abs. 2 Satz 1 die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig.
Gemessen an diesen Vorschriften hat die Klägerin keinen Anspruch auf den Ersatz der von ihr geltend gemachten Kosten für Implantatbehandlungen im Wege der Beihilfe gegen die Beklagte. Im Falle der Klägerin greift die Beschränkung des § 15 Abs. 1 Satz 3 BBhV, da keine Ausnahmeindikation vorliegt.
Laut des von der Beklagten eingeholten Gutachtens vom 2. Juni 2020 ist aus den von der Klägerin vorgelegten Unterlagen keine Ausnahmeindikation feststellbar. Wie bereits im Vorgutachten vom 4. Januar 2019 ausgeführt, wären entsprechende fachärztliche Befundberichte (auf dem Gebiet der Neurologie und/oder MKG-Chirurgie) bezüglich der betreffenden zugrundeliegenden Erkrankungen/Fehlbildungen bzw. Fehlfunktionen vorzulegen gewesen. Zudem stellt der Gutachter auch alternative Therapieoptionen zur implantologischen Therapie im Oberkiefer dar. Anstelle der Implantate regio 16 und 14 wäre eine Brückenkonstruktion von Zähnen 12 und 13 auf Zahn 17 möglich gewesen; anstelle der Implantate regio 26 und 27 wäre ein herausnehmbarer Zahnersatz (z.B. Teleskopprothese, Modellgussprothese) in Betracht gekommen.
Diesen Feststellungen ist die Klägerin nicht substantiiert entgegengetreten. Die von ihr vorgelegten Atteste vom 15. Dezember 2014 und vom 20. März 2015 beinhalten lediglich die mithilfe eines Ankreuzverfahrens geltend gemachte Behauptung, dass die Ausnahmeindikation nach § 15 Abs. 1 Nr. 4 BBhV (nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich) vorliege. Insgesamt fehlt den Attesten die notwendige Aussagekraft zur Darlegung einer entsprechenden Fehlbildung, wie der von der Beklagten beauftragte Gutachter nachvollziehbar ausführt. Die Klägerin konnte keine Zweifel an den Ausführungen des Gutachters wecken, da sie dessen Feststellungen lediglich pauschal in Abrede stellt, sich mit ihnen inhaltlich jedoch in keiner Wiese auseinandersetzt. Insbesondere hat sie trotz entsprechender Aufforderung durch die Beklagte auch keine (weiteren) ärztlichen Stellungnahmen dazu vorgelegt, warum die von dem Gutachter vorgeschlagenen alternativen Therapieoptionen nicht in Betracht gekommen wären.
Liegt keiner der genannten Fälle vor, sind gemäß § 15 Abs. 2 Satz 1 BBhV Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer beihilfefähig, wobei bereits vorhandene Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, zu berücksichtigen sind. Der Klägerin wurde bereits Beihilfe zu zwei Implantaten je Kiefer gewährt. Daher scheidet nach § 15 Abs. 2 Satz 1 BBhV eine weitere Beihilfegewährung für implantologische Leistungen aus.
Mangels Vorliegen einer Ausnahmeindikation besteht auch kein weitergehender Anspruch der Klägerin auf Beihilfe zu den entstandenen Aufwendungen für Materialkosten gemäß § 16 Abs. 1 Satz 2 BBhV in der Fassung vom 24. Juli 2018 i.V.m. § 15 Abs. 1 BBhV.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) wird hingewiesen.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
323,53 €
festgesetzt.
Gründe
Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Zitierte Normen: §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung
§ 10 GOÄ
§ 46 Abs. 2 Nr. 1 BBhV
§ 15 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 BBhV
§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 4 BBhV
§ 16 Abs. 1 Satz 1 BBhV
§ 16 Abs. 1 Satz 2 BBhV
§ 15 Abs. 1 Satz 1 BBhV
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 6 Abs. 1 BBhV
§ 15 Abs. 1 BBhV
§ 15 Abs. 1 Satz 3 BBhV
§ 15 Abs. 1 Nr. 4 BBhV
§ 15 Abs. 2 Satz 1 BBhV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 3 GKG