Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-05-28, Aktenzeichen L 3 KA 8/07

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 20. Dezember 2006 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 37.709,84 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin war eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts und führte eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis als Job-Sharing-Praxis; ihre beiden Mitglieder waren mit Praxissitz in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Klägerin existierte in dieser Besetzung vom 06. Januar 2003 bis zum 15. November 2005. Zuvor wurde die Gemeinschaftspraxis von Frau B. C. und Frau Dr. L. M. ausgeübt. Dabei handelte es sich ebenfalls um eine Job-Sharing-Praxis. Mit ihrer Berufung wehrt sich die Klägerin gegen eine Honorarrückforderung wegen Überschreitung des Punktzahlvolumens im Jahr 2004 in Höhe von 37.709,84 Euro.
Der Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen genehmigte mit Beschluss vom 09. Dezember 2002 auf Antrag von Frau D. N. die Zulassung in einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen einer Job-Sharing-Praxis mit der bereits zugelassenen Frauenärztin Frau B. O.. Gleichzeitig legte er quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage der vorausgegangen Quartale III/2001 bis II/2002
in Höhe von 1.385.566,3 Punkten für das 1. Quartal eines jeden Jahres,
in Höhe von 1.361.024,6 Punkten für das 2. Quartal eines jeden Jahres,
in Höhe von 1.281.704,4 Punkten für das 3. Quartal eines jeden Jahres
und in Höhe von 1.296.335,2 Punkten für das 4. Quartal eines jeden Jahres (insgesamt 5.324.630,5 Punkte) fest (§ 101 Abs. 1 Nr. 4 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs - SGB V - i.V.m. den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte - BedarfsplRL - 4. Abschnitt Nr. 23 c). Ab dem zweiten Leistungsjahr würden die individuellen quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina der Praxis durch den Anteil des im ersten Leistungsjahr ermittelten Anpassungsfaktors im Fachgruppendurchschnitt ermittelt. Der Anpassungsfaktor werde rechtzeitig mitgeteilt.
Mit Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte/Krankenkassen vom 07. November 2005 endete die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis im Rahmen eines „Job-Sharings“ unter den Auflagen der Leistungsbeschränkung, da Frau D. N. auf ihren Antrag aus der Gemeinschaftspraxis ausschied.
Mit Bescheid vom 04. Mai 2004 stellte die Beklagte eine Überschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens für das Jahr 2003 fest und forderte einen Betrag in Höhe von insgesamt 16.807,61 Euro zurück. Dieser Bescheid wurde bestandskräftig. Gleichzeitig teilte die Beklagte der Klägerin die Anpassungsfaktoren ab dem zweiten Leistungsjahr mit (0,960 für das 1. Quartal 2004, 0,980 für das 2. Quartal 2004, 0,937 für das 3. Quartal 2004 und 0,928 für das 4. Quartal 2004). Der Leistungsbeschränkungsumfang in Punkten könne erst nach Vorliegen der Honorarabrechnungen der jeweiligen Quartale errechnet werden, da die Fachgruppenwerte heranzuziehen seien.
Mit Schreiben vom 04. August 2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Obergrenze im 1. Quartal 2004 um 258.313,5 Punkte überschritten worden sei; sie stellte entsprechende Überschreitungen um 235.845,2 Punkte im 2. Quartal 2004 (Schreiben der Beklagten vom 03. November 2004) und um 225.802,7 Punkte im 3. Quartal 2004 fest (Schreiben der Beklagten vom 02. Februar 2005).
Mit Bescheid vom 02. Mai 2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass im 4. Quartal 2004 eine Überschreitung von 218.561,6 Punkten festgestellt worden sei und sich insgesamt eine Überschreitung im zweiten Leistungsjahr um 938.523,0 Punkte des hierfür errechneten Gesamtpunktzahlvolumens in Höhe von 4.427.550,1 Punkten ergebe, so dass ein Betrag in Höhe von 37.709,84 Euro zurückgefordert werde.
Die Klägerin legte dagegen am 11. Mai 2005 Widerspruch ein und begründete diesen damit, ihr sei im Jahr 2003ein Punktzahlvolumen von 5.324.630,5 Punkten zugestanden worden. Die Absenkung im Jahr 2004 auf 4.427.550,1 Punkte sei aufgrund der Anpassung an den Fachgruppendurchschnitt erfolgt. Die Anpassung, die auf Grundlage von Ziffer 23 f der BedarfsplRL erfolgt sei, sei nicht mit § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V vereinbar. Danach hätten sich die Job-Sharing-Partner verpflichtet, den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten. Hier habe die Begrenzung nicht nur dazu geführt, das Punktzahlvolumen auf das zu begrenzen, was die Praxis bisher geleistet habe, sondern sie habe zu einer deutlichen Absenkung geführt. Dies habe der Gesetzgeber nicht gewollt, so dass ein Verstoß gegen den Wortlaut des Gesetzes vorliege. Sinn und Zweck der Anpassung des Punktzahlvolumens liege darin, etwaige Änderungen des EBM bei der Punktzahlanpassung zu berücksichtigen. 2004 sei es jedoch wegen der Einführung der Praxisgebühr zu einem erheblichen Fallzahlrückgang, insbesondere bei der Fachgruppe der Gynäkologen, gekommen. Die Klägerin habe diesen Einbruch bei der Fallzahl verhindern können, so dass ihr geschicktes Verhalten nicht zu ihren Lasten gehen könne. Dementsprechend sei eine Anpassung der Fallpunktzahl gemäß Ziffer 23 e der BedarfsplRL vorzunehmen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 07. Februar 2006 zurück und begründete diesen damit, dass Berechnungsgrundlage für die Punktzahlobergrenze der Fachgruppendurchschnitt der Gynäkologen der Quartale III/2001 bis II/2002 plus 3 % für das erste Leistungsjahr (= 5.324.630,5 Punkte) sei. Durch die Regelung nach Ziffer 23 f der BedarfsplRL sei nach dem ersten Leistungsjahr ein Anpassungsfaktor zu ermitteln, der sich ebenfalls am Fachgruppendurchschnitt orientiere. Die Punktzahlobergrenze betrage 4.427.550,1 Punkte, die um 938.523,0 Punkte überschritten worden sei. Die Gemeinschaftspraxis habe auch in der Zeit vor dem Eintritt von Frau N. (2000 bis zum 05. Januar 2003) die Punktzahlobergrenzen überschritten. Die früheren Rückforderungsbescheide seien bestandskräftig geworden. Zwar seien die Gynäkologen seit der Einführung der Praxisgebühr im Jahr 2004 von einem Fallzahlrückgang betroffen, die Klägerin jedoch in geringerem Maß als die Fachgruppe. Verbunden mit dem Rückgang der Fallzahlen sei auch ein Rückgang der durchschnittlich vergüteten Punkte der Fachgruppe gewesen. Die sich aus den BedarfsplRL ergebende Punktzahlobergrenze für das zweite Leistungsjahr von 4.427.550,1 Punkten (= 95,1 % des Fachgruppendurchschnitts im Jahr 2004) bedeute gegenüber der Punktzahlobergrenze des Zulassungsbescheides (= 5.324.630,5 Punkte) einen Rückgang von 16,8 % und damit einen Rückgang, wie ihn auch der Durchschnitt der Fachgruppe zu verzeichnen gehabt habe. Eine Neuberechnung gemäß Ziffer 23 e der BedarfsplRL könne nicht erfolgen, da keine Benachteiligung gegenüber der Fachgruppe vorliege, denn die Punktzahlobergrenze sei auf der Basis des Fachgruppendurchschnitts festgelegt worden. Auch die Einführung der Praxisgebühr könne nicht als Änderung der vertraglichen Vereinbarungen gedeutet werden, die zu einer Neubestimmung der Punktzahlobergrenze im Sinne der Ziffer 23 e Satz 2 der BedarfsplRL führe.
Gegen den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 24. Februar 2006 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben. Sie hat diesen damit begründet, dass die Regelungen in den BedarfsplRL rechtswidrig seien und gegen höherrangiges Recht des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V verstießen. Danach verpflichteten sich die Partner einer Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis zu einer Leistungsbegrenzung, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreite. Die BedarfsplRL knüpften dagegen nur an den Fachgruppendurchschnitt an und zwar hinsichtlich der zulässigen Steigerung von 3 %; aber auch die Fallpunktzahl (ohne Steigerungsrate) werde an den Fachgruppendurchschnitt angepasst. Die Klägerin habe es aus eigenem Antrieb geschafft, den Trend der Verringerung der Fallzahl, der sich bei der Fachgruppe abzeichne, zu stoppen.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 20. Dezember 2006 abgewiesen und dieses damit begründet, die im bestandskräftigen Zulassungsbescheid festgesetzte Leistungsgrenze sei bindend geworden. Diese Festschreibung unterliege nach Ziffer 23 f der BedarfsplRL ab dem zweiten Leistungsjahr einer Anpassung, die sich aus dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe ergebe. Die abgeänderte Leistungsgrenze, die für das zweite Leistungsjahr eine deutliche Absenkung enthalten habe, sei ebenfalls von der Bindungswirkung umfasst. Es liege in Ziffer 23 f der BedarfsplRL auch kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Vielmehr liege darin eine Präzisierung. Für das erste Leistungsjahr werde dem Wortlaut des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V genau gefolgt. Die Anknüpfung an den Fachgruppendurchschnitt für die folgenden Jahre solle eine nach den gegebenen Umständen realitätsnahe Anpassung sicherstellen. Dies gelte sowohl für Leistungsausweitungen der gesamten Fachgruppe als auch für Leistungsrückgänge. Rechtlich unerheblich sei dabei, ob der Rückgang auf die Einführung der Praxisgebühr zurückzuführen sei oder es der Klägerin gelungen sei, den allgemeinen Patientenrückgang weitgehend zu vermeiden. Wunsch des Gesetzgebers sei es gewesen, die als angebotsinduziert angesehene wachsende Nachfrage nach Leistungen bei den Vertragsärzten durch die Beschränkung der Zahl der Ärzte zu vermindern. Dementsprechend sei beabsichtigt gewesen, nur in begrenztem Umfang die Zulassung weiterer Fachärzte zu gestatten. Eine Möglichkeit, eine möglichst große Zahl von Fachärzten - allerdings unter einschränkenden Bedingungen - an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen zu lassen, seien die in den BedarfsplRL vorgesehenen Regelungen zur gemeinschaftlichen Berufsausübung bei eingetretenen Zulassungsbeschränkungen. Diese Vorschriften dienten auch dem Zweck, kleineren Praxen die Möglichkeit zu geben, Leistungen in einem Umfang abzurechnen, der sich am Fachgruppendurchschnitt orientiere.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 30. Januar 2007 zugestellte Urteil am 16. Februar 2007 Berufung eingelegt und diese wie den Widerspruch und die Klage begründet. Zusätzlich trägt sie vor, der Zulassungsausschuss erteile eine Job-Sharing-Zulassung und die Genehmigung zur Errichtung einer Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis nur dann, wenn zuvor seitens der Antragstellerinnen die Erklärung zur Leistungsbeschränkung und die Anerkennung der einschlägigen Bestimmungen der BedarfsplRL unterschrieben worden sei. Diese Verknüpfung komme einem Erpressungsversuch gleich. Die Möglichkeit einer Anfechtung dieser Erklärung scheitere daran, dass dann auch die Zulassung angefochten werden müsse. Die einzige Möglichkeit der Klägerin sei, sich gegen den Rückforderungsbescheid zu wehren. Aus dem Schreiben vom 04. Mai 2004 folge, dass die Nennung der Anpassungsfaktoren für das zweite Leistungsjahr, die hinter der Rechtsbehelfsbelehrung stehe, auch von Seiten der Beklagten als Mitteilung gesehen werde und nicht als Verwaltungsakt. Daher könne die Anpassung nicht in Rechtskraft erwachsen.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 20. Dezember 2006 aufzuheben,
2. den Bescheid der Beklagten vom 02. Mai 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Rückforderungsbetrag in Höhe von 37.709,84 Euro an sie zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Klägerin gehe es um die Überprüfung der Ziffer 23 f der BedarfsplRL. Die Anpassung an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts erfolge durch die Festlegung der quartalsbezogenen Anpassungsfaktoren für jede Job-Sharing-Praxis durch Verwaltungsakt (Ziffer 23 f Satz 6 der BedarfsplRL). Die Richtlinien gingen von einer jährlichen Anpassung der Obergrenzen aus. Der neue Durchschnittswert der Fachgruppe werde mit dem persönlichen Anpassungsfaktor des Arztes multipliziert und bilde ab dem zweiten Leistungsjahr die neue Obergrenze. Der Gesetzgeber des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) habe sich veranlasst gesehen, der dramatischen finanziellen Entwicklung der Krankenversicherung entgegen zu wirken (BT-Drucksache 12/3608, Seiten 66, 72, 97). Er sei - gestützt auf gutachterliche Stellungnahmen der Enquête-Kommission „Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung“ und des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen - zu der Ansicht gekommen, dass ein wesentlicher Grund für die dramatische Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung in dem Überangebot von Vertragsärzten liege. Die Ausgaben stiegen mit wachsender Arztzahl (angebotsinduzierte Nachfrage). Deshalb habe er den Zugang von Vertragsärzten in überversorgten Gebieten begrenzt. Die Begrenzung des Zugangs von Vertragsärzten zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung habe das Bundessozialgericht (BSG) schon früher seinen Entscheidungen zugrunde gelegt und nicht beanstandet (Urteil vom 24. November 1993, Az.: 6 RKa 26/91, SozR 3-5520 § 25 Nr. 1 = BSGE 73, 223, 227 f.). Da die Regelungen über örtliche Zulassungsbeschränkungen und im Zuge damit die BedarfsplRL zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung beitrügen, dienten sie einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet.
Das SG Bremen hat die Klage zu Recht abgewiesen. Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist der Bescheid der Beklagten vom 02. Mai 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. Februar 2006, in dem die Beklagte der Sache nach die Honoraranforderungen der Klägerin für 2004 berichtigt, den Rückforderungsbetrag in Höhe von 37.709,84 Euro geltend macht und das Konto der Klägerin im 1. Quartal 2005 mit diesem Betrag belastet. Da die Klägerin die Auszahlung dieses Betrages begehrt, handelt es sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage, die gemäß § 54 Abs. 4 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig ist.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Die in dem angefochtenen Bescheid vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung - und im Anschluss hieran die geltend gemachte Rückforderung - ist nicht zu beanstanden und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Rechtsgrundlage hierfür sind die auf der gesetzlichen Grundlage des § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V ergangenen Vorschriften des § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Hierzu gehören nicht nur Fälle des fehlerhaften Ansatzes von Ziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM), sondern alle Fallgestaltungen, in denen vertragsärztliche Abrechnungen gegen gesetzliche oder untergesetzliche Vorschriften verstoßen (vgl.: BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, Az.: B 6 KA 17/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 = BSGE 96, 1; Urteil vom 22. März 2006, Az.: B 6 KA 76/04 R, SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 = BSGE 96, 99).
Die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale I bis IV/2004 sind fehlerhaft gewesen, weil sie nicht die hierfür geltenden Punktzahlvolumina eingehalten, sondern um insgesamt 938.523 Punkte überschritten haben. Zutreffend hat die Beklagte deshalb der Sache nach die entsprechenden Honorarbescheide in den hier angefochtenen Bescheiden geändert und den entsprechend überzahlten Betrag von 37.709,84 Euro zurückgefordert. Dabei hat sie zu Recht die Punktzahlvolumina angesetzt, die im zweiten Leistungsjahr der Tätigkeit der Gynäkologin Frau D. N. als Mitglied der Klägerin errechnet wurden.
Grundlage hierfür ist zunächst § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V (in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG - vom 14. November 2003). Danach beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien Bestimmungen über Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets ausüben will und sich die Partner der Gemeinschaftspraxis gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Die beiden Gynäkologinnen haben sich in ihrem Antrag auf Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis im Rahmen einer Job-Sharing-Praxis vom 06. November 2002 gegenüber dem Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen auch zu derartigen Leistungseinschränkungen verpflichtet.
Mit der Einführung des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V wurde die Möglichkeit geschaffen, trotz Überversorgung eines Planungsbereichs weitere Fachärzte im Rahmen einer Job-Sharing-Gemeinschaftspraxis zuzulassen. Voraussetzung war, dass durch einen hinzutretenden Arzt der Praxisumfang nicht wesentlich erweitert wird (vgl. dazu: Hess in Kasseler Kommentar, Stand: April 2008, § 101 SGB V, Rdnr. 18). Ziel der Gesetzesänderung war, den Bedürfnissen vieler Ärzte nach individueller Festlegung ihres Arbeitsplatzes nachzukommen und zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen, ohne mit diesen Regelungen die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen (BT-Drucksache 13/7264 zum 2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG -, Seite 65). Die Leistungsbeschränkung war notwendig, um die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung trotz einer höheren Anzahl an Ärzten weiterhin zu gewährleisten; bereits im Gesetzgebungsverfahren zum Gesundheits-Strukturgesetz (- GSG -, BT-Drucksache 12/3608, Seite 72, 96 ff.) waren die damals eingeführten Zulassungsbeschränkungen damit begründet worden, dass als wesentlicher Grund für die Erhöhung der Ausgabenentwicklung bei den Krankenkassen ein wachsendes Überangebot an Vertragsärzten und eine darauf zurückzuführende Ausweitung des Volumens an erbrachten und veranlassten Leistungen gesehen werde. Mit der Koppelung von Verpflichtungserklärung und Zulassung wollte der Gesetzgeber vermeiden, dass Gemeinschaftspraxen nur gegen die leistungsbeschränkenden Auflagen mit aufschiebender Wirkung Widerspruch einlegen, die Zulassung dagegen bestandskräftig werden lassen und somit einschränkungslos abrechnen können (Gleichner, MedR 2000, 399, 401). Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich hierbei also nicht um eine „Erpressung“.
Die genaue Ausgestaltung der Leistungsbeschränkung richtet sich nach dem 4. Abschnitt der BedarfsplRL. Nach deren Ziffer 23 c legt der Zulassungsausschuss zunächst in einer verbindlichen Festlegung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtvolumina fest. Dies hat der Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen in seinem Beschluss vom 09. Dezember 2002 in Höhe von 1.385.566,3 Punkten für das 1. Quartal eines jeden Jahres, in Höhe von 1.361.024,6 Punkten für das 2. Quartal eines jeden Jahres, in Höhe von 1.281.704,4 Punkten für das 3. Quartal eines jeden Jahres und in Höhe von 1.296.335,2 Punkten für das 4. Quartal eines jeden Jahres (= insgesamt 5.324.630,5 Punkte) getan. Die quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina (Punktzahlvolumen zuzüglich Überschreitungsvolumen) werden sodann ab dem zweiten Leistungsjahr nach Ziffer 23 f der BedarfsplRL durch die KV angepasst (Nr. 23 c Satz 4 der BedarfsplRL). Die Gesamtpunktzahlvolumina zur Beschränkung des Praxisumfangs folgen dabei der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes (Anpassungsfaktor), der mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert wird.
Die Anpassungsfaktoren hat die Beklagte im Rückforderungsbescheid (für das erste Leistungsjahr) vom 04. Mai 2004 für das zweite Leistungsjahr mit 0,960 (d.h.: 96 %) für das 1. Quartal 2004, 0,980 für das 2. Quartal 2004, 0,937 für das 3. Quartal 2004 und 0,928 für das 4. Quartal 2004 angegeben. Ob es sich bei dem Schreiben der Beklagten vom 04. Mai 2004 um einen Bescheid handelt, der neben der Honorarrückforderung für das Jahr 2003 auch die Anpassungsfaktoren für das Jahr 2004 verbindlich regelt oder nur die Honorarrückforderung festsetzt und anschließend die Anpassungsfaktoren mitteilt, kann offen bleiben. Denn die endgültige Berechnung des nunmehr zulässigen Jahres-Gesamtpunktzahlvolumens und dessen Überschreitung erfolgte ohnehin im hier angefochtenen Rückforderungsbescheid vom 02. Mai 2005. Die Neufestsetzung des Gesamtpunktzahlvolumens in diesem Bescheid ist auch im vorliegenden Verfahren auf ihre Rechtmäßigkeit zu prüfen (Gleichner a.a.O., S. 407). Entgegen der Auffassung des SG kann sie von der Bestandskraft des Zulassungsbeschlusses vom 07. November 2005 nicht erfasst sein, weil dieser die Punktzahlgrenzen für das zweite Leistungsjahr noch nicht konkret festgesetzt hatte. Dabei ist die nunmehr vorgenommene Absenkung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina im Jahr 2004 im Wesentlichen nicht die Folge der Anpassungsfaktoren, sondern des gegenüber 2003 verringerten Punktzahlvolumendurchschnitts der Fachgruppe im Jahr 2004.
Dass die Beklagte infolge dieses geringeren Durchschnittswerts 2004 zu einem geringeren Gesamtpunktzahlvolumen als für das erste Leistungsjahr gekommen ist, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Die in Ziffer 23 f BedarfsplRL vorgesehene Anpassung des Gesamtpunktzahlvolumens ist vielmehr Ausfluss des Gleichbehandlungsgebots (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG -), weil sie gewährleistet, dass die Ärzte der Gemeinschaftspraxis am allgemeinen Wachstum der anerkannten Punktzahlen ihrer Fachgruppe teilnehmen können (Gleichner a.a.O., S. 402). Profitieren die in einer Job-Sharing-Praxis arbeitenden Ärzte demnach von einer positiven Punktzahlentwicklung, gebietet es das Ziel der Gleichbehandlung mit den übrigen Ärzten der Fachgruppe umgekehrt aber auch, das Gesamtpunktzahlvolumen der Gemeinschaftspraxis zu verringern, wenn sich die Leistungsmenge der Fachgruppe negativ entwickelt hat. Eine Vorgabe, dass die in Ziffer 23 f vorgesehene Dynamisierung immer nur zu Gunsten der Gemeinschaftspraxis erfolgen kann, ist den BedarfsplRL nicht zu entnehmen. Vielmehr zeigt die Vorschrift der Ziffer 23 e BedarfsplRL, in der ein paralleles Verfahren der Anpassung des Punktzahlvolumens durch den Zulassungsausschuss geregelt ist, dass auch eine Verringerung des Punktzahlvolumens möglich sein soll, um eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung der Gemeinschaftspraxis gegenüber den Ärzten der Fachgruppe zu vermeiden (vgl. Ziffer 23 e Satz 3).
Dies gilt insbesondere auch in Hinblick darauf, dass die verringerte Leistungsmenge im Jahr 2004 Folge der zum 01. Januar dieses Jahres mit dem GMG eingeführten Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 S. 1 SGB V gewesen ist. Diese hat ausweislich der Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG (BT-Drucksache 15/1525 S. 83 f) das Ziel, zur Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung die Eigenverantwortung der Versicherten zu stärken. Hierzu soll die Praxisgebühr die Zahl der ärztlichen Kontakte beschränken (Höfler in Kasseler Kommentar, Stand: April 2008, § 28 Rdnr 30; Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand: Juli 2007, § 28 Rdnrn 17, 139), so dass gerade eine Reduzierung der Zahl der ärztlichen Behandlungen beabsichtigt war. Wenn sich dies grundsätzlich auch zu Lasten des Großteils der Vertragsärzte ausgewirkt hat - wie hier die ermittelten Durchschnittspunktzahlen für Gynäkologen zeigen -, ist nicht zu erkennen, warum in einer Job-Sharing-Praxis arbeitende Vertragsärzte hiervon ausgenommen werden sollen. Den o.a. Zielen der Leistungsbegrenzung würde es insbesondere widersprechen, wenn man diesen die Möglichkeit beließe, den Rückgang der Behandlungsfälle durch eine Ausweitung der Leistungen je Fall zu kompensieren. Die sich aus Ziffer 23 f BedarfsplRL ergebende Anpassung der Punktzahlvolumina an den geringeren durchschnittlichen Leistungsaufwand der Fachgruppe ist aber nicht auf derartige Fälle beschränkt, sondern gilt auch dann, wenn eine einzelne Job-Sharing-Praxis geringere Fallzahlrückgänge als die Fachgruppe im Durchschnitt aufweist. Denn mit der Anknüpfung an Durchschnittswerte der Fachgruppe hat der Richtliniengeber ersichtlich eine pauschalierende und generalisierende Regelung getroffen, was zur Behandlung von Massenerscheinungen zulässig ist (BSG, Urteil vom 23. Februar 2005, Az.: B 6 KA 55/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 9). Die KV muss daher nicht in jedem Einzelfall prüfen, ob der Vergleich der Job-Sharing-Praxis mit dem Durchschnitt der Fachgruppe zu einem „gerechten“ Ergebnis führt. Unerheblich ist deshalb der Einwand der Klägerin, ihre Ärztinnen hätten es „aus eigenem Antrieb geschafft, den Trend…“ zurückgehender Fallzahlen zu stoppen. Dabei kann offen bleiben, ob die für die Klägerin verhältnismäßig günstige Fallzahlentwicklung - wie sie in der Klagebegründung vom 31. Mai 2006 dargelegt worden ist - nicht auch Folge einer besonderen Flexibilität des Personaleinsatzes bei einer Job-Sharing-Praxis gewesen ist.
Die Reduzierung des Gesamtpunktzahlvolumens 2004 gegenüber 2003 steht auch nicht im Widerspruch zu § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus der dort vorgesehenen Verpflichtung zu einer Leistungsbegrenzung, „die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet“, nicht geschlossen werden, dass damit der bisherige Praxisumfang in keinem Fall unterschritten werden dürfte. Es würde das bereits angeführte Ziel der Vorschrift, eine Leistungsausweitung bei Job-Sharing-Praxen zu verhindern, überspannen und den mit dem GMG verfolgten Zielen der Praxisgebühr zuwiderlaufen, wenn man diese Formulierung im Sinne einer Garantie des bisherigen Praxisumfangs auslegen wollte. Eine derartige Garantie ist im Übrigen auch nicht aus verfassungsrechtlichen Gründen geboten (vgl. BSG, Urteil vom 08. Februar 2006, Az.: B 6 KA 25/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 23).
Auch eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina gemäß Ziffer 23 e der ÄBedarfsplRL ist nicht möglich; das erstmals in der Widerspruchspruchsbegründung vom 12. Oktober 2005 geäußerte und hierauf gerichtete Begehren ist im vorliegenden Fall unerheblich. Nach Satz 2 dieser Vorschrift sind auf Antrag des Vertragsarztes die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Hierüber hätte ohnehin der Zulassungsausschuss in einem gesonderten Verfahren zu entscheiden. Unabhängig hiervon erfolgte die zum Fallzahlrückgang führende Einführung der Praxisgebühr zum 01. Januar 2004 auch nicht durch Änderungen des EBM oder von vertraglichen Vereinbarungen, sondern durch Gesetz (§ 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V).
Schließlich stehen der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide auch Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes der Klägerin auf den Weiterbestand der bisherigen, für das erste Leistungsjahr geltenden Gesamtpunktzahlvolumina nicht entgegen. Die im Beschluss des Zulassungsausschusses vom 09. Dezember 2002 gewählte Formulierung, nach der Punktzahlvolumina für die Quartale „eines jeden Jahres“ festgesetzt werden, könnte zwar zur Annahme verleiten, die dort genannten Obergrenzen seien nunmehr für mehrere Jahre maßgeblich. Der Zulassungsausschuss hat jedoch auf Seite 4 seines Beschlusses ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Festlegung des Gesamtpunktzahlvolumens jedes Quartals für das erste Leistungsjahr erfolge, während es ab dem zweiten Leistungsjahr „durch den Anteil des im ersten Leistungsjahr ermittelten Anpassungsfaktors im Fachgruppendurchschnitt ermittelt“ werde. Dass es 2004 zu einer Absenkung der durchschnittlichen Leistungsmenge der Fachgruppe kommen würde, musste den Ärztinnen angesichts der frühzeitig spürbaren Folgen der Praxisgebühr bekannt sein, zumal auch in ihrer Praxis insoweit zunächst ein Rückgang von 10 % im 1. Quartal zu verzeichnen war (vgl. Klagebegründung vom 31. Mai 2006). Darüberhinaus hatte die Beklagte der Klägerin auch erstmals mit Schreiben vom 04. August 2008 die Überschreitung der (neuen) Obergrenze für das Quartal I/2004 mitgeteilt. Der Klägerin wäre es deshalb im 2. Halbjahr möglich gewesen, sich auf geringere Punktzahlvolumina einzustellen und durch eine Reduzierung der Leistungsmenge eine sachlich-rechnerische Berichtigung für das gesamte Jahr (vgl. insoweit die Saldierungsregelung nach Ziffer 23 f Satz 5 in Verbindung mit Ziffer 23 c Satz 7 BedarfsplRL) zu vermeiden.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor. Insbesondere ist die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) nicht ersichtlich, weil es sich um eine speziell das Jahr 2004 betreffende Problematik handeln dürfte und weder den Beteiligten noch dem Senat parallel gelagerte Streitigkeiten bekannt geworden sind, wie in der mündlichen Verhandlung vom heutigen Tag erörtert worden ist.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§§ 52 Abs. 1, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz
§ 95 Sozialgerichtsgesetz
§ 101 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 28 Abs. 4 S. 1 SGB V
§ 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 73, 223, 227
BSGE 96, 1
BSGE 96, 99
6 RKa 26/91
B 6 KA 17/05 R
B 6 KA 76/04 R
B 6 KA 55/03 R
B 6 KA 25/05 R