Verwaltungsgericht Kassel (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-03-08, Aktenzeichen 1 K 867/20.KS
ECLI: ECLI:DE:VGKASSE:2021:0308.1K867.20.KS.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i. H. v. 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit i. H. v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der Kläger wendet sich gegen die Ablehnung einer beantragten Beihilfe nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV).
Am 5. August 2019 wurde bei dem Kläger im Stadtkrankenhaus A-Stadt eine Koloskopie durchgeführt. Untersucht werden sollte das Vorhandensein von Kolonenpolypen. Es wurden bei diesem Eingriff vier Polypen abgetragen. Dabei kam es zu mehreren Blutungen, die mittels Clips gestillt wurden.
Mit Rechnung vom 12. Dezember 2019 machte das Stadtkrankenhaus A-Stadt bei dem Kläger die Kosten für diese Operation in Höhe von insgesamt 1.624,98 € geltend. Enthalten war auch ein Kostenpunkt, beziffert mit der GOÄ-Nr. 1806, die die Abrechnung für eine Teilresektion einer Harnblase regelt. Im freien Begründungtext heißt es, die Nr. 1806 sei gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ analog angewandt worden. Es seien drei Clips bei 25 cm und zweimal bei 59 cm mittels Blutstillung gesetzt worden. Multipliziert mit den 3,5-fachen Hebesatz ergab sich ein Betrag von 552,89 €.
Der Kläger reichte diese Rechnung nebst anderen bei der Postbeamtenkrankenkasse in Stuttgart mit Antrag vom 17. Dezember 2019 ein. Nach Einholung einer Einwilligungserklärung des Klägers holte die Postbeamtenkrankenkasse bei der Firma X. GmbH ein Sachverständigengutachten zur Angemessenheit der Kosten ein. Dieses er ging unter dem 27. Januar 2020. Zu der Gebühren-Nr. 1806 äußerte sich der Gutachter wie folgt:
„Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die dargestellten med. Sachverhalte den Leistungen der nicht anerkannten Gebührenziffern zuzuordnen sind. Die Abrechnung ist daher insoweit nicht vertretbar.“
In einem Ergänzungsgutachten vom 3. Februar 2020 (Bl. 24) erläuterte die Firma X. ihre gutachterliche Stellungnahme und teilte mit, sie habe sich bei der Bewertung der Abrechnung auf den Endoskopiebericht gestützt. Die Ziffer 1806 sei eine urologische Ziffer und betreffe eine Operation einer Harnblasengeschwulst sowie Teilresektion/Verpflanzung des Harnleiters. Hier sei die Polypabtragung mit der Ziffer 695 abgerechnet worden. Blutstillung sei ein Teil der Zielleistung.
Mit Schreiben vom 4. Februar 2020 wurde der Kläger über das Ergebnis der Begutachtung informiert und ihm wurde mitgeteilt, dass keine weitere Erstattung erfolgen könne.
Hierauf legte der Kläger eine Stellungnahme vom 4. Februar 2020 vor. Dort führt das Stadtkrankenhaus A-Stadt aus, es sei nicht nachvollziehbar, warum die Ziffer 1806 nicht analog herangezogen worden sei. Die Maßnahme sei zwingend erforderlich gewesen, da die Clips zur Blutstillung verwendet worden seien.
In einer weiteren Stellungnahme der Firma X. vom 10. Februar 2020 heißt es ergänzend, es sei offensichtlich, dass diese Maßnahmen in Art, Kosten und Zeitaufwand nicht auch nur annähernd übereinstimmten. Eine Blutung, die im Rahmen der interventionellen bzw. operativen Maßnahme auftrete, zu stillen, sei Teil der Zielleistung. Es bestehe keine eigenständige Indikationsstellung. Daher sei eine zusätzliche Abrechenbarkeit nicht gegeben.
Mit Bescheid vom 9. Januar 2020 und Ergänzungsbescheid vom 28. Januar 2020 wur de dem Kläger Beihilfe bewilligt. Für die Gebühren-Nr. 1806 wurde keine Beihilfe bewilligt.
Mit Schreiben vom 15. Februar 2020 legte der Kläger Widerspruch ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2020 wies die Postbeamtenkrankenkasse den Widerspruch des Klägers zurück. In der Begründung bezog sie sich auf die eingeholten Gutachten. Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 14. März 2020 zugestellt.
Gegen den am 8. Mai 2020 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 18. Mai 2020 Klage erhoben. Er trägt vor, bei dem Gutachten handele es sich allenfalls um Parteivortrag der Beklagten. Es könne eine inhaltliche Auseinandersetzung weder ersetzen, noch die Beweiserhebung überflüssig machen. Die Berechnung nach Ziffer 1806 analog sei zutreffend. Dies entspreche der Regelung des § 6 Abs. 2 GOÄ. Die tatsächlich erbrachten Leistungen seien den abgerechneten Leistungen gleichwertig. Auch sei die Multiplikation mit dem Faktor 3,5 nicht zu beanstanden.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des Bescheides der Beklagten vom 15. Februar 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Mai 2020 die Beklagte zu verpflichten, die GOÄ-Nummer … in der Krankenhausrechnung vom 12. Dezember 2019 als beihilfefähig anzuerkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf das eingeholte Gutachten.
Die Kammer hat den Rechtsstreit mit Beschluss vom 15. Dezember 2020 dem Berichterstatter als Einzelrichter zur Entscheidung übertragen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichts- und Behördenakten.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Verpflichtungsklage zulässig. Sie ist jedoch unbegründet, denn die Ablehnung der begehrten Beihilfe mit Bescheid vom 15. Februar 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Mai 2020 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, weil dieser keinen Anspruch auf die beantragte Beihilfe hat, § 113 Abs. 5 VwGO.
Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
Notwendig sind Aufwendungen, wenn die zugrunde liegende medizinische oder pflegerische Leistung notwendig ist (Nitze, Taschenlexikon Beihilferecht Ausgabe 2020, 31. Aufl. 2019, 217 ff.); diese Notwendigkeit wird grundsätzlich im Einzelfall vom behandelnden Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeuten, Heilpraktiker oder Krankenhaus eingeschätzt. Ob die Aufwendungen in der Krankheit begründet und die medizinischen bzw. pflegerischen Aufwendungen notwendig waren, ergibt sich jeweils aus der Diagnose (BeckOK BeamtenR Bund/Heid, 21. Ed. 1.1.2021, BBG § 80 Rn. 14). Ausgehend von dieser Rechtslage war die Behandlung des Klägers im Stadtkrankenhaus und damit auch das Setzen von Clips zur Blutstillung notwendig. Hieran hat auch die Beklagte keine Zweifel.
Jedoch war die Rechnungstellung der Nr. 1806 analog gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ nicht wirtschaftlich angemessen. Gem. § 6 Abs. 5 BBhV sind Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen dann wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Damit kommt es hier darauf an, ob das Stadtkrankenhaus A-Stadt die unstreitig erbrachte Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ analog der Gebührenziffer Nr. 1806 abrechnen durfte.
Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Diese Regelung ist auch im Rahmen der Gewährung von Beihilfe anzuwenden. Dies bedeutet, dass eine Beihilfefähigkeit gegeben ist, wenn ein zivilrechtlicher Anspruch nach § 6 Abs. 2 GOÄ besteht. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt nämlich grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Jedoch dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen (std. Rspr. vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, juris, sowie VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2014 - 6 A 77/13 -, juris, ausdrücklich zum Anwendungsbereich des § 6 Abs. 2 GOÄ).
Vorliegend ist die von dem Stadtkrankenhaus A-Stadt vorgenommene Auslegung der GOÄ nicht mehr vertretbar, denn es wurde für eine Teilleistung einer Operation, die Stillung von Blutungen, eine eigenständige Gebührenziffer herangezogen, obwohl diese Leistung bereits mit der eigentlichen Gebührenziffer abgegolten war.
Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Dies gilt auch für die sog. Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ. Soweit also das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist eine Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet (BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 -, BGHZ 159, 142-153, juris).
Wann eine Leistung, insbesondere bei Operationen, als nicht selbstständig gilt, ist geregelt § 4 Abs. 2a S. 1 und 2 GOÄ. Diese lauten:
„Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.“
Ein solcher Fall liegt hier vor, denn die Stillung der Blutungen im Rahmen der Operation des Klägers war Bestandteil dieser Operation, die mit der Ziffer 695 GOÄ abgerechnet wurde. Bei einer Koloskopie kann es, wenn auch selten, zu Blutungen kommen (vgl. https://www.pschyrembel.de/Koloskopie/K0BX9), die dann auch gestillt werden müssen. Dies gilt besonders dann, wenn - wie hier - einzelne Polypen entfernt werden.
Damit handelt es sich vorliegend um eine unselbständige Leistung des Arztes bzw. des Krankenhauses, die nicht separat abgerechnet werden kann. So hat auch das LG Köln (Urteil vom 15. Januar 2020 - 23 O 215/17 -, juris) in einem vergleichbaren Fall festgestellt, dass als Bestandteile einer anderen Leistung etwa im operativen Bereich neben der Eröffnung und den abschließenden Maßnahmen (z.B. Nähte) auch Leistungen anzusehen sind, die während der Operation notwendig werden (z.B. das Stillen von Blutungen).
Insoweit folgt der erkennende Einzelrichter der überzeugenden Darlegung der Firma X., die bereits in dem Ergänzungsgutachten vom 3. Februar 2020 ausgeführt hat, dass die vorgenommene Blutstillung ein Teil der Zielleistung (Koloskopie) gewesen sei, und dies in dem ausführlichen Gutachten vom 10. Februar 2020 bestätigt hat.
Die Einholung eines Sachverständigengutachtens zu dieser Frage war nicht erforderlich, da der erkennende Einzelrichter, insbesondere durch die von Seiten der Beklagten eingeholten Gutachten, über hinreichende Sachkunde verfügt, um diese Frage selbst entscheiden zu können. Dem Grundsatz der Amtsermittlung (§ 86 Abs. 1 VwGO) wird Genüge getan, wenn das Gericht statt selbst eingeholter Sachverständigengutachten auf in das Verfahren eingeführte Sachverständigengutachten - auch solchen der Behörde (vgl. BVerwG, Beschluss vom 30. September 2010 - 8 B 15/10 -, juris) - zurückgreift, soweit diese keine offen erkennbaren Mängel oder unauflösbare Widersprüche aufweisen oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder wenn Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Gutachters besteht.
Die von der Beklagten eingeholten Gutachten sind überzeugend und schlüssig. Gegen sie wurden auch keine durchgreifenden Einwände vorgebracht. Der Kläger hat zu der hier entscheidungserheblichen Frage, ob nämlich die Blutstillung bereits in der Abrechnung der Operation enthalten ist, keine Zweifel an den behördlichen Gutachten geltend gemacht. In der Klagebegründung vom 10. Juni 2020 wird lediglich die Frage problematisiert, ob die Herabziehung der Ziffer 1806 analog hinsichtlich der Höhe gerechtfertigt war. Darauf kommt es jedoch nicht an, da bereits gem. § 4 Abs. 2a S. 1 und 2 GOÄ eine Vergütung für die Blutstillung ausgeschlossen war. Ist bereits dem Grunde nach die Abrechnung nicht statthaft, kommt es auf die Höhe nicht mehr an.
Die Entscheidung über die Kosten des Verfahrens beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 S. 1 sowie Abs. 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
BeschlussDer Streitwert beträgt 317,02 €.
GründeDie Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Das Gericht hat die Höhe der begehrten Beihilfe in Ansatz gebracht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 6 Abs. 2 GOÄ
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV
§ 6 Abs. 5 BBhV
§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 4 Abs. 2a S. 1 und 2 GOÄ
§ 86 Abs. 1 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 167 Abs. 1 S. 1 sowie Abs. 2 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BGHZ 159, 142
2 C 19/06
6 A 77/13
III ZR 344/03
23 O 215/17
8 B 15/10