Verwaltungsgericht Minden (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-10-31, Aktenzeichen 6 K 594/05
ECLI: ECLI:DE:VGMI:2006:1031.6K594.05.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 50 EUR abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin als Betreiberin des T. . W. -I. in X. , eines Plankrankenhauses i.S.d. § 108 Nr. 2 SGB V, und die Beigeladenen als Sozialleistungsträger führten am 4.8. und 13.10.2004 Verhandlungen zur Festlegung der Pflegesätze 2004 für das genannte Krankenhaus. Nachdem die Klägerin dabei ursprünglich ein Gesamtbudget von 13.680.940 EUR geltend gemacht hatte, wofür sie zu erbringende Leistungen im Umfang von 5.434,890 effektiven Bewertungsrelationen zu Grunde gelegt hatte, einigten sich die Beteiligten auf ein Obergrenzenbudget von 12.342.380 EUR und ein Erlösbudget von 11.777.302 EUR. Die Klägerin sah wegen der Reduzierung ihrer Ursprungsforderung um mehr als 1,3 Mio. EUR bei der Festsetzung des Obergrenzenbudgets allerdings ihrer Pflegesatzkalkulation die Grundlage entzogen und hielt eine Reduzierung des angebotenen Leistungsvolumens in Gestalt der Summe der effektiven Bewertungsrelationen für erforderlich. Die Beigeladenen widersetzten sich dem mit der Folge, dass es hierüber zu keiner Einigung der Beteiligten kam.
Daraufhin beantragte die Klägerin am 15.12.2004 bei der Schiedsstelle-KHG X1. -M. - im Folgenden: Schiedsstelle - eine Entscheidung für den Vereinbarungszeitraum 2004 u.a. mit dem Ziel, die Summe der effektiven Bewertungsrelationen nach der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) B 1 Nr. 22 auf 4.440,217 Punkte festzusetzen. Zur Begründung meinte sie: Der als Orientierungshilfe heranzuziehende Krankenhausvergleich zeige, dass sie mit einem krankenhausindividuellen Basisfallwert von 2.446,78 EUR, der sich aus ihren ursprünglichen Verhandlungsforderungen ergeben hätte, noch geringfügig unterhalb des Durchschnitts der Krankenhäuser in X2. -M. mit einem vergleichbaren Leistungsspektrum gelegen hätte. Das belege ihre hohe Wirtschaftlichkeit trotz des allgemein gekappten, medizinischer Leistungsgerechtigkeit widersprechenden Obergrenzenbudgets. Wegen der auch während der budgetneutralen Phase 2003 und 2004 gemäß § 3 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. den §§ 6 und 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV bestehenden Pflicht zur Vereinbarung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets müsse sie ihre ursprünglich angesetzten Leistungsvorgaben reduzieren; zur Stützung dieser Auffassung berief sie sich auf mehrere Stimmen im Fachschrifttum. Da sie ein die Obergrenze von 12.342.380 EUR übersteigendes Gesamtbudget nicht einseitig durchsetzen könne, erlitte sie, falls sie das ursprünglich angebotene Leistungsvolumen erbrächte, im stationären Regelleistungsbereich ein Defizit von rund 1,3 Mio. EUR. Wirtschaftlichkeitsreserven zumal in dieser Höhe seien bei ihr jedoch nicht vorhanden. Um das genannte Defizit und in der Folge ihre Insolvenz zu vermeiden, müssten ihre Leistungsvorgaben reduziert werden. Nach ihrer Berechnung könne sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung aus einem Budget von 12.342.380 EUR ein Leistungsvolumen von 4.440,217 Punkten als Summe der effektiven Bewertungsrelationen erbringen. Das habe zwangsläufig zwar eine Erhöhung ihres Basisfallwerts auf über 2.700 EUR zur Folge, aber auch ein solcher Wert indiziere noch keine Unwirtschaftlichkeit. Sie sei unter dem Aspekt der voraussichtlichen Bettenbelegung nicht an die Leistungszahlen des Jahres 2003 gebunden, zumal schon der Budgetabschluss 2003 objektiv nicht medizinisch leistungsgerecht gewesen sei. Grundsätzlich sei zwar gemäß § 12 BPflV die voraussichtliche Belegung des Krankenhauses der Budgetermittlung zu Grunde zu legen, dies könne mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG aber nicht gelten, wenn wirtschaftlich geführte Krankenhäuser dadurch in die Insolvenz getrieben würden.
Die Beigeladenen entgegneten u.a.: Die von der Klägerin verlangte Leistungsminderung sei unrealistisch, zumal ein Krankenhaus in unmittelbarer Nähe des Krankenhauses der Klägerin demnächst geschlossen werden solle und die Klägerin deswegen vor zwei Jahren das genaue Gegenteil ihrer jetzigen Forderung geltend gemacht habe, nämlich eine eigene Leistungsausweitung. Die Klägerin missachte mit ihrer Vorgehens- und Berechnungsweise zudem die geltenden Rechtsvorschriften, indem sie die Abhängigkeit der Budgethöhe vom Leistungsvolumen ins Gegenteil verkehre und ihr Leistungsvolumen ohne gleichzeitige Absenkung des Gesamtbudgets reduzieren wolle. Nach ihrer, der Beigeladenen, Berechnung ergäben sich aus der von der Klägerin begehrten willkürlichen Berechnungsweise gegenüber deren Ursprungsforderung Mehrerlöse von über 2,7 Mio. EUR bzw. sogar über 3 Mio. EUR. Sie könnten eine rein kalkulatorische Herabsetzung der Leistungsdaten der Klägerin ohne nachvollziehbare Tatsachen nicht akzeptieren und sähen sich dabei durch ein Urteil des VG Oldenburg vom 19.5.2004 gestützt. Den jetzt von der Klägerin vorgelegten Daten seien nämlich nur geringe Abweichungen gegenüber den für das Jahr 2003 vereinbarten pflegesatzfähigen Leistungen zu entnehmen. Jene Daten, übergeführt in die DRG-Systematik des Jahres 2004, ergäben eine DRG-Fallzahl von 5.426 und - bei einem Casemixindex (CMI) von 1,0259 - eine Summe der effektiven Bewertungsrelationen von 5.566,333 Punkten. Im Vorjahr vereinbarte Leistungsdaten seien nur dann nicht bindend, wenn sie sich - anders als hier - im Nachhinein als fehlerhaft herausstellten. Beim Erreichen des Obergrenzenbudgets trete, wie das OVG NRW im Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 - bestätigt habe, der Grundsatz des medizinisch leistungsgerechten Budgets (§ 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV) verfassungskonform zurück. Jener Grundsatz sei ohnehin bereits seit 1993 durch die damalige Einführung der Budgetdeckelung eingeschränkt worden.
Im Verhandlungstermin der Schiedsstelle am 19.1.2005 wurde der Klägerin aufgegeben, substanziiert darzulegen, welche Leistungsverschiebungen sich im Leistungsgerüst für das Jahr 2004 ergeben hätten und wie sich dies auf Anzahl und Struktur der Leistung ausgewirkt habe. Dazu erklärte die Klägerin, sie wolle von weiteren Darlegungen absehen und stelle die unterschiedlichen Auffassungen zur Belegung und zu den Fallzahlen in die Entscheidung der Schiedsstelle.
Die Schiedsstelle setzte daraufhin durch Schiedsspruch vom selben Tage das Budget 2004 für das Krankenhaus der Klägerin u.a. mit einer Summe der Bewertungsrelationen (B 1 Nr. 22 AEB) von 5.566,333 Punkten fest. Zur Begründung führte die Schiedsstelle aus: Die von der Klägerin begehrte Kalkulation verstoße gegen die geltenden Grundsätze zur Ermittlung des prospektiven Budgets. Sachgerecht sei die Vorausschau nur, soweit sie der zu erwartenden Entwicklung möglichst lebensnah und realistisch Rechnung trage. Es sei im vorliegenden Fall unzulässig, von dem für die Leistungsvorgaben eines Krankenhauses regelmäßig gültigen Maßstab der voraussichtlichen Belegung und der Zahl der damit verbundenen Fälle abzuweichen. Dass die Klägerin die realistisch kalkulierten Leistungsvorgaben mit den Mitteln des Obergrenzenbudgets nicht zu erfüllen vermöge, rechtfertige keine Absenkung der Leistungsvorgaben, wenn eine entsprechende Reduzierung nicht auch umgesetzt werde. Der Anspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget gelte nur noch eingeschränkt und sei durch die Sparzwänge, die der Priorität genießende Grundsatz der Beitragsstabilität bedinge, begrenzt. Entstehende Unterdeckungen seien durch Inanspruchnahme wirtschaftlicher Reserven, durch Abbau von Unwirtschaftlichkeiten, gegebenenfalls auch durch Leistungsreduzierungen abzudecken oder durch Hinnahme zeitlich begrenzter Verluste zu überbrücken. Denn mit dem weiteren Wirksamwerden des neuen Entgeltsystems ab 2005 werde sich die Erlöslage des Krankenhauses deutlich verbessern, weil es dann seine Leistungen nach einem Basisfallwert abrechne, der landesweit nach den Kriterien medizinischer Leistungsgerechtigkeit festgelegt werde. Das inzwischen abgelaufene Budgetjahr 2004 habe offensichtlich nicht zu einer wirtschaftlichen Gefährdung der Klägerin geführt. Eine unzumutbare, das Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigende Belastung sei nicht erkennbar. Die der Budgetfestsetzung zu Grunde liegende Kalkulation entspreche der Leistung, die die Klägerin 2003 erbracht und die sich für 2004 im Wesentlichen auch bestätigt habe. Die Klägerin habe eine Leistungsreduzierung niemals konkret beabsichtigt. Somit laufe das Vorgehen der Klägerin auf eine Umgehung der Budgetbegrenzung hinaus. Denn schon vom Ansatz her hätten die Kostenträger in erheblichem Umfang zusätzliche Leistungen jenseits der Budgetobergrenze zu entrichten, die nur zum Teil im Ausgleich zurückflössen. Die Schiedsstelle sei dem Antrag der Kostenträger hinsichtlich der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen und des krankenhausindividuellen Basisfallwertes gefolgt, weil sie keine Grundlagen für eine konkret festzustellende Leistungsverlagerung gehabt habe. Die Klägerin habe von der ihr gebotenen Gelegenheit, ihr Vorbringen zu ergänzen, keinen Gebrauch gemacht, was dafür spreche, dass sie selbst sich aus einer Veränderung der Leistungsstruktur keinen nennenswerten Einfluss auf das Gesamtergebnis versprochen habe. Somit sei das Datenmaterial aus dem Jahre 2003 als Grundlage für die Betragsermittlung geblieben, denn zu einer spekulativen Schätzung von Leistungsverlagerungen habe die Schiedsstelle sich außer Stande gesehen.
Unter dem 9.2.2005 beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen für die Klägerin bei der Beklagten die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung mit der Ankündigung, nach einer Genehmigung des von ihr nicht akzeptierten Schiedsspruchs den Klageweg beschreiten zu wollen, unbeschadet einer zwischenzeitlich vorläufig getroffenen Vereinbarung der Beteiligten in Umsetzung des Schiedsspruchs. Mit Bescheid vom 23.2.2005 genehmigte die Beklagte die Entscheidung der Schiedsstelle, also auch bezüglich der Summe der Bewertungsrelationen, u.a. mit der Begründung, dass der von der Klägerin verfolgte Ansatz schon wegen eines Verstoßes gegen den aus § 11 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 Satz 2 KHEntgG folgenden Grundsatz der prospektiven Budgetvereinbarung von vornherein ausscheide, wenn zum Zeitpunkt der Pflegesatzverhandlungen eine Absenkung des Leistungsvolumens unbestreitbar tatsächlich nicht erfolgt sei, was bei Verhandlungen am Ende eines Vereinbarungszeitraums - wie hier - unschwer darzustellen gewesen sei.
Am 17.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Ziel einer Absenkung der Leistungsvorgaben auf 4.440,217 Punkte. Zur Begründung trägt sie in Ergänzung und Vertiefung ihrer schon gegenüber der Schiedsstelle vorgebrachten Gründe vor: Sie habe unter Zugrundelegung des von der Beklagten genehmigten Budgets im Jahr 2004 trotz wirtschaftlicher Betriebsführung ein Defizit im stationären Regelleistungsbereich in Höhe von rund 1,5 Mio. EUR hinnehmen müssen, ähnlich wie schon in den Vorjahren. Angesichts eines im Wesentlichen gegenüber 2003 konstanten Leistungsvolumens und der gesetzlichen Vorgaben zum Obergrenzenbudget habe sie keinen Anspruch auf die von ihr geforderte Budgeterhöhung begründen können. Bei einer im Wesentlichen konstanten Leistungsnachfrage wie in ihrem Fall führe eine Absenkung der Leistungsvorgaben, die sie begehre, zu ihrer wirtschaftlichen Entlastung, weil sie für die über die festgesetzte Summe der Bewertungsrelationen hinaus erbrachten Leistungen Mehrerlöse erziele. Diese Mehrerlöse beliefen sich gemäß § 3 Abs. 6 KHEntgG auf 35 % der regulären Leistungspreise und damit bei einer Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen entsprechend ihrem Schiedsstellenantrag auf effektiv 1.024.435 EUR. Gegen eine tatsächliche Leistungsrationierung, wie die Schiedsstelle sie zur Vermeidung eines Defizits verlange, bestünden erhebliche praktische und rechtliche Bedenken. Die Patienten müssten dann von den umliegenden Krankenhäusern mitversorgt werden. Falls auch diese Krankenhäuser den Weg der Leistungsreduzierung beschritten, wäre eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen alsbald nicht mehr gesichert. Da ein Krankenhaus Patienten aber nicht aus wirtschaftlichen Gründen abweisen dürfe, sondern gemäß § 109 Abs. 4 (Satz 2) SGB V im Rahmen seines Versorgungsauftrags einem Kontrahierungszwang unterliege, sei der von der Schiedsstelle aufgezeigte Weg der Leistungsreduktion rechtswidrig. Sie sei durchaus bestrebt gewesen, im Jahre 2004 ihr Leistungsvolumen im rechtlich zulässigen Rahmen zu reduzieren, habe aber dieses Ziel aus verschiedenen Gründen, u.a. wegen der seit dem Spätsommer 2004 belebten Diskussion um eine Schließung des benachbarten F. Krankenhauses S. , nicht erreicht. Die voraussichtliche Belegung sei im Übrigen nur eine Grundlage des Budgets, aber nicht zwingend unverändert als Leistungsvorgabe zu übernehmen, wie sich erfahrungsgemäß etwa im Falle einer beabsichtigten Leistungsausweitung erweise, die zu einem erhöhten Obergrenzenbudget führen würde. Ohnehin sei die Bedeutung der voraussichtlichen Bettenbelegung geringer zu bewerten als der Grundsatz der medizinischen Leistungsgerechtigkeit. Zwar komme gegenüber dem letztgenannten Grundsatz bei Überschreitung der Budgetobergrenze wiederum der Beitragssatzstabilität Priorität zu, in ihrem Fall werde das Obergren-zenbudget aber beachtet. Wegen der Festsetzung eines Obergrenzenbudgets könne ein bereits unterfinanziertes Krankenhaus bei konstantem Leistungsvolumen eine leistungsgerechte Vergütung nur durch eine Reduzierung der Leistungsvorgaben erreichen. Unabhängig davon, ob sich das Leistungsvolumen des betreffenden Krankenhauses ändere oder gleich bleibe, sei eine leistungsgerechte Vergütung das gesetzgeberische Ziel des KHEntgG ebenso wie der BPflV. Das Argument der Schiedsstelle, Mehrerlöse flössen ohne tatsächliche Leistungsreduzierung nur teilweise (zu 65 %) über den Mehrerlösausgleich zurück, beruhe auf dem gedanklichen Fehler, die finanziellen Folgen einer Absenkung von Leistungsvorgaben ohne tatsächliche Leistungsreduzierung in Beziehung zu setzen zu den Folgen einer Fortschreibung der Leistungsvorgaben des Vorjahres, anstatt sie mit den Folgen einer Absenkung von Leistungsvorgaben mit tatsächlicher Leistungsreduzierung zu vergleichen. Die finanzielle Belastung der Sozialleistungsträger sei im Ergebnis grundsätzlich gleich, in ihrem Fall - wegen ihres besonders niedrigen Basisfallwerts - bei Absenkung von Leistungsvorgaben ohne tatsächliche Leistungsreduzierung sogar geringer. Die vorliegende Streitfrage berühre obendrein die Garantie der Berufsfreiheit. Denn bei Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten könnten Krankenhäuser u.U. in eine dauerhafte Defizitfalle geraten. Entgegen dem Hinweis der Schiedsstelle auf eine ab 2005 verbesserte Erlöslage der Krankenhäuser werde die Defizitfalle außerhalb des DRG-Fallpauschalenbereichs auch nach 2004 fortbestehen, und das einzelne Krankenhaus werde seine Leistungen frühestens ab 2009 nach einem landesweiten Basisfallwert abrechnen können. Bis dahin finde nur eine schrittweise Annäherung an jenen Wert statt. Für sie, die Klägerin, hätte das bei Fortbestand der angefochtenen Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung bis einschließlich 2008 weitere Verluste in einer Größenordnung von bis zu 3 Mio. EUR zur Folge. Ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur Vereinbarung eines prospektiven Budgets liege nicht vor, weil in der Praxis der Pflegesatzverhandlungen sogar die gesetzlichen Grundlagen für eine Budgetvereinbarung oft erst zur Mitte des laufenden Vereinbarungsjahres vorlägen.
Die Klägerin beantragt,
den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 23.2.2005 aufzuheben, hilfsweise für den Fall der Klageabweisung die Berufung zuzulassen.
Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren Genehmigungsbescheid,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge und äußern sich nicht vertieft zur Sache.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgange der Beklagten (drei Hefte) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die statthafte Anfechtungsklage richtet sich zu Recht gegen den streitigen Genehmigungsbescheid der Beklagten als Rechtsaufsichtsbehörde (§ 18 a Abs. 5 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze [Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -]), weil die Schiedsstellenentscheidung selbst lediglich ein interner, der maßgeblichen Genehmigung vorgeschalteter, nicht anfechtbarer Mitwirkungsakt ist.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, NVwZ-RR 2006, 190; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Komm. (Stand: Juni 2006), § 19 BPflV Erl. 16, § 13 KHEntgG Erl. 8.
Der Klägerin fehlt es nicht am Rechtsschutzinteresse, obwohl sie selbst bei der Beklagten die Genehmigung der (von ihr für rechtswidrig gehaltenen) Schiedsstellenentscheidung beantragt hat. Denn der "Genehmigungsantrag" der einen oder anderen Pflegesatzpartei ist der Sache nach als Antrag auf Rechtsprüfung zu verstehen,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, NVwZ-RR 2003, 283; Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, Komm., 5. Aufl. 2001, Erl. § 20 S. 394,
und die daraufhin erteilte Genehmigung beschwert die antragstellende Partei, wenn diese - wie hier - zuvor zum Ausdruck gebracht hat, die Schiedsstellenentscheidung nicht zu akzeptieren.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 7.11.2000 - 9 S 2774/99 -, juris; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. 5; Tuschen/ Quaas, a.a.O.
Ohne eine Genehmigungsentscheidung der Aufsichtsbehörde - mit welchem Inhalt auch immer - wäre den Pflegesatzparteien der Rechtsweg zu den Verwaltungsgerichten nicht eröffnet (vgl. § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG).
Die Klage ist aber unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 23.2.2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -) erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10 KHEntgG und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Weitere Komponenten für die Bemessung der Pflegesätze (wie etwa die Ausgleichsbeträge, § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3, Satz 5 Halbs. 1 KHEntgG) und die Einzelfaktoren für die in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ausdrücklich erwähnten förmlichen Genehmigungsgegenstände (wie etwa die hier streitige Summe der Bewertungsrelationen als Divisor zur Festlegung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts, § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG), die in die Pflegesatzberechnung für das streitbefangene Jahr 2004 einfließen und deshalb notwendigerweise mit geprüft und festgelegt werden müssen, werden von der Genehmigung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG mit erfasst, also "mitgenehmigt".
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. I 2 a.E.
Der Umfang der Rechtsprüfung durch die Beklagte und nachfolgend durch das Gericht wäre derselbe, wenn die Grundlage der streitigen Genehmigungsentscheidung in § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG anstatt in § 14 Abs. 1 KHEntgG zu sehen sein sollte. Denn entsprechende Genehmigungsvoraussetzungen wie nach der letztgenannten Norm gelten gemäß § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG für die Genehmigung von "Pflegesätzen", von denen als Ganzes § 14 Abs. 1 KHEntgG gar nicht mehr spricht.
Entspricht die Schiedsstellentscheidung dem geltenden Recht, ist die Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde zu erteilen; andernfalls ist sie zu versagen. Irgendeine Korrekturbefugnis der Aufsichtsbehörde ist dem Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen. Er eröffnet keine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen der Pflegesatzparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 21.1.1993 - 3 C 66.90 - (zu § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG), BVerwGE 91, 363 = DVBl. 1993, 1212 = DÖV 1993, 866 = NJW 1993, 2391; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. I 6.
Sollte § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG maßgebliche Genehmigungsgrundlage sein, wäre es unerheblich, dass die streitige Schiedsstellenentscheidung lediglich ein Budget und einzelne pflegesatzrelevante Bemessungsfaktoren festgesetzt hat und den Pflegesatzparteien damit die Ermittlung der endgültigen Pflegesätze überlässt. Auch auf der Grundlage der vorgenannten Norm war die Genehmigung (lediglich) einer oder einzelner für die Pflegesätze wesentlicher Berechnungsgrößen, wie sie § 14 Abs. 1 KHEntgG inzwischen ausdrücklich vorsieht, bereits zulässig, wenn - wie hier - die Schiedsstelle diese für die Pflegesatzermittlung wesentlichen Berechnungsgrößen festgesetzt hat, die hiervon ausgehende Pflegesatzermittlung nur noch ein vorgezeichneter Rechengang ist und die dabei einzustellenden weiteren Rechengrößen unstreitig sind.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, a.a.O.
Die Genehmigungsvoraussetzungen sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die Festsetzung (unter anderem) der im vorliegenden Verfahren allein streitig gewordenen Summe der Bewertungsrelationen durch die Schiedsstelle - und (auch) deren anschließende Genehmigung durch die Beklagte - entspricht den Vorschriften des KHEntgG und sonstigem Recht, wozu insbesondere die Vorschriften des KHG und, soweit neben dem KHEntgG noch anwendbar, der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - gehören.
Die in § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG normierte Konzeption eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems für stationäre Krankenhausleistungen, bei dem die Kosten des einzelnen Krankenhauses keine Rolle mehr spielen, wird seit dem Jahre 2003 durch das KHEntgG - schrittweise - verwirklicht, wobei es in den Jahren 2003 und 2004 zunächst budgetneutral eingeführt wurde. Nach der gesetzgeberischen Konzeption wird der Behandlungsfall als solcher vergütet. Berechnet werden pauschale Entgelte (Fallpauschalen), die innerhalb eines Bundeslandes für jedes Krankenhaus gleich hoch sind. Die Krankenhausleistungen für einen Patienten werden festgelegten Fallgruppen (diagnosis related groups - DRG -) zugeordnet, die in einem - von den Bundesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten, ersatzweise von der Bundesregierung durch Rechtsverordnung zu erlassenden - Entgeltkatalog festgelegt werden. In diesem Entgeltkatalog werden die Fallgruppen kostenmäßig gewichtet, also bewertet. Die Bewertungen werden als Relativgrößen ausgewiesen (Bewertungsrelationen), d.h. in Relation zu einer Bezugsgröße 1,0 für eine Bezugsleistung (nach Auskunft der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung: Entbindung/Geburt). Vervielfacht mit einem - im Jahre 2004 noch krankenhausindividuell zu ermittelnden, in der Zielvorstellung später landesweit einheitlichen (von den Landesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten oder ersatzweise von einer Landesschiedsstelle festgesetzten) - Basisfallwert ergeben sich die einzelnen verschieden hohen Fallpauschalen für die unterschiedlichen Behandlungsfälle.
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., Einleitung KHEntgG Nrn. 2 und 3.
Das zuvor skizzierte Vergütungskonzept des KHEntgG für stationäre Krankenhausleistungen bringt es mit sich, dass sich in der Summe der (effektiven) Bewertungsrelationen in erster Linie die Summe der stationären Behandlungsfälle innerhalb des von der Vergütungsvereinbaung oder -festsetzung betroffenen Kalenderjahres (Vereinbarungszeitraum, § 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) widerspiegelt. Je mehr stationäre Behandlungsfälle ein Krankenhaus im Vereinbarungszeitraum (voraussichtlich) zu verzeichnen hat, desto höher ist die Summe der Bewertungsrelationen im betreffenden Jahr.
Die prinzipiell vergütungsfähigen stationären Krankenhausleistungen, die sich auf die vorstehend beschriebene Weise in der Summe der Bewertungsrelationen aus- drücken, werden den Krankenhäusern nach der Systematik des KHEntgG (auch) für das Jahr 2004 aber nicht einschränkungslos, sondern nur nach Maßgabe des erlösbeschränkenden Obergrenzenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 BPflV) als ein Ausdruck des Grundsatzes der Beitragssatzstablität (§ 6 Abs. 1 Satz 3 Halbs. 1 BPflV) vergütet. Die Budgetbegrenzung - im vorliegenden Fall auf einen Betrag von 12.342.380 EUR und ein Erlösbudget von 11.777.302 EUR -, die sich dadurch ergibt, dass das Budget den um die maßgebliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassenmitglieder (§ 6 Abs. 1 Satz 3 Halbs. 2 BPflV i.V.m. § 71 SGB V) veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur in den - hier nicht gegebenen - Fällen des § 6 Abs. 3 Satz 4 Nrn. 1 bis 8 BPflV überschreiten darf, bringt es mit sich, dass nicht jedes Krankenhaus ein Budget erhält, das in vollem Umfang der Summe der eigentlich leistungsgerechten Erlöse für das prognostizierte Leistungsvolumen entspricht. Der für das KHEntgG propagierte Grundsatz "Geld folgt Leistung" wird insoweit durchbrochen.
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. II 2 (i.V.m. IX) und 5; zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität als Einschränkung des Grundsatzes des medizinisch leistungsgerechten Budgets vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, a.a.O., und VG Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S. 17).
Im Falle der Klägerin zeigt sich dies für das Jahr 2004 darin, dass das inzwischen vereinbarte Obergrenzenbudget - hinsichtlich des darin vor allem enthaltenen Fallpauschalenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 KHEntgG) nach Maßgabe des § 3 Abs. 4 KHEntgG aufgeteilt auf die Summe der Bewertungsrelationen, die sich aus den von der Klägerin beabsichtigten (und in entsprechender Höhe tatsächlich auch erbrachten) stationären Krankenhausleistungen ergibt - für die Abrechnung der Fallpauschalen zu einem krankenhausindividuellen Basisfallwert führt, der deutlich unter dem von der Klägerin als kostendeckend angesehenen Wert liegt.
Dieses Ergebnis entspricht jedoch den Vorschriften des KHEntgG und sonstigem relevanten Recht. Die Budgetfestsetzung erfolgt auf der Grundlage der voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses (§ 3 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 und letztlich § 12 Abs. 1 BPflV). Maßgebend ist entsprechend dieser gesetzlichen Vorgabe die voraussichtliche tatsächliche Leistungsstruktur und -entwicklung,
vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 12 BPflV Erl. I 7; VG Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S. 18),
nicht eine Leistung, die das betroffene Krankenhaus im Hinblick auf die erwartete (oder inzwischen bereits feststehende) Budgetobergrenze rein kalkulatorisch und lediglich erlösorientiert entgegen den Tatsachen in reduziertem Umfang ansetzt, um auf diese Weise die Festsetzung eines höheren krankenhausindividuellen Basisfallwerts nachfolgend mit höheren Fallpauschalen und im Ergebnis eine Erlösverbesserung zu erzielen. Eine solche zu den realistischerweise erwarteten tatsächlichen Leistungen im Widerspruch stehende rein kalkulatorische Leistungsfestsetzung würde letztlich, wie die Schiedsstelle und die Beklagte zu Recht meinen, zur Umgehung des Obergrenzenbudgets führen. Zu vergleichen sind nämlich, anders als die Klägerin meint, die Erlössituationen des Krankenhauses bei Verteilung des - betragsmäßig gegebenenfalls (wie hier) gedeckelten - Fallpauschalenbudgets im einen Fall auf die (prognostizierte) tatsächliche Summe der Bewertungsrelationen und im anderen Fall auf die aus erlösorientierten Gründen erheblich niedriger, in tatsächlicher Hinsicht willkürlich angesetzte Summe der Bewertungsrelationen. In der letztgenannten Alternative erhielte das Krankenhaus sein Fallpauschalenbudget für einen erheblich geringeren Leistungsumfang als im ersten Fall zugebilligt; für die tatsächlich erbrachten weiteren Leistungen stünden dem Krankenhaus zusätzliche Vergütungsansprüche zu - wenn auch in verminderter Höhe (vgl. § 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG) -. Das aber stünde schon vom Ansatz her im Widerspruch zur Konzeption der Budgetbegrenzung, wie sie für das Jahr 2004 galt, ohne dass es auf die genaue Höhe der im zweiten vorgenannten Fall entstehenden Zusatzvergütungsansprüche des Krankenhauses und die zwischen den Beteiligten streitige begriffliche Frage ankommt, ob der Grundsatz der Ermittlung eines prospektiven Budgets berührt würde.
Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O., auf das sich die Klägerin zur Stützung ihrer gegenteiligen Auffassung beruft, ist in diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Denn jenes Urteil enthält insoweit nur Aussagen zu den Auswirkungen einer - hier nicht vorliegenden - tatsächlichen Änderung des Leistungsvolumens des Krankenhauses auf das Obergrenzenbudget.
Der Betriebsvergleich/Krankenhausvergleich (§ 5 BPflV), den die Klägerin zur Unterstützung ihrer Rechtsansicht ebenfalls heranziehen will, ist im vorliegenden Fall ohne praktische Bedeutung, weil er nur zur Beurteilung der nicht mit Fallpauschalen und Zusatzentgelten finanzierten Krankenhausleistungen anzuwenden ist (§ 3 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG), derartige sonstige Leistungen der Klägerin aber neben den mit Fallpauschalen und Zusatzentgelten finanzierten Leistungen im Jahr 2004 nicht ins Gewicht fallen.
Vgl. zur auch sonst eingeschränkten Bedeutung des Krankenhausvergleichs im Kontext des KHEntgG: Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. I 5.
Die Schiedsstelle und nachfolgend die Beklagte waren zur Ermittlung der budgetrelevanten Daten für das Jahr 2004 schon gar nicht mehr auf eine bloße Prognose des Leistungsvolumens der Klägerin angewiesen. Denn bereits zum Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung am 19.1.2005 war der betroffene Vereinbarungszeitraum abgelaufen; das tatsächliche Leistungsvolumen während jenes Zeitraums und damit die Summe der Bewertungsrelationen stand somit bereits fest. Dass die Schiedsstelle auf Grund der ihr bis zu ihrer Entscheidung bekannt gewordenen Daten davon ausging, dass sich für das Krankenhaus der Klägerin im Jahr 2004 keine nennenswerte Änderung gegenüber dem Vorjahr im Leistungsvolumen ergeben hatte, und dass sie dementsprechend die Summe der Bewertungsrelationen für 2004 in der streitbefangenen Höhe von 5.566,333 Punkten festsetzte, ist nicht zu beanstanden. Denn obwohl die Schiedsstelle der Klägerin aufgegeben hatte, substanziiert darzulegen, welche Leistungsverschiebungen sich in ihrem Leistungsgerüst für das Jahr 2004 ergeben hätten und wie sich dies auf Anzahl und Struktur ihrer Leistung ausgewirkt habe, hat die Klägerin von entsprechenden Darlegungen abgesehen und die unterschiedlichen Auffassungen zur Belegung und zu den Fallzahlen in die Entscheidung der Schiedsstelle gestellt. Damit blieb der Schiedsstelle gar keine andere Möglichkeit, als sich für die Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen für das Jahr 2004 am Leistungsvolumen des Vorjahres zu orientieren.
Vgl. VG Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S. 19), unter Hinweis auf § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV; der Sache nach ebenso BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.
Zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen war die Schiedsstelle nicht verpflichtet, weil sie nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz unterliegt. Ebenso wie in den Pflegesatzverhandlungen muss auch im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen, wenn sie Gehör finden will.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.
Dass die Annahme der Schiedsstelle und der Beklagten zum tatsächlichen Leistungsumfang der Klägerin im Jahre 2004 realistisch war, hat die Klägerin im Übrigen selbst bestätigt. Denn im Klageverfahren hat sie eingeräumt, dass ihr Leistungsvolumen jenes Jahres gegenüber dem des Jahres 2003 im Wesentlichen konstant geblieben war.
Zu Unrecht meint die Klägerin schließlich, die Regelungen des KHEntgG (in Verbindung mit den dort in Bezug genommenen weiteren Normen) seien verfassungsrechtlich bedenklich, soweit sie zu Lasten eines Krankenhausbetreibers die Festsetzung eines gegebenenfalls - wie in ihrem Fall für mehrere Jahre - nicht kostendeckenden Budgets vorschrieben. Die Erlösbegrenzung (§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 BPflV) stellt zwar einen Eingriff in das Grundrecht auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG) dar, verstößt aber nicht gegen dieses Grundrecht. Denn diese Vergütungsregelung des Krankenhausfinanzierungsrechts wird durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und wahrt den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Die gegebenenfalls erlösdeckelnde Wirkung des Obergrenzenbudgets hat die Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung zum Ziel. Die Verhinderung weiterer Steigerungen der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung durch Begrenzung der Krankenhausausgaben ist ein geeignetes Mittel, zur Stabilisierung des gesetzlichen Krankenkassenwesens beizutragen. Diese Stabilisierung ist ein Gemeinwohlbelang von hohem Wert.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 -, BVerfGE 103, 172 (184 f.) = NJW 2001, 1779 = DVBl. 2001, 979; BVerwG, Urteil vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 -, KHuR 2006, 6 = Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 12 = juris.
Auf der anderen Seite gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass generell die Krankenhäuser durch die Erlösbegrenzung in Existenznöte geraten sind. Zum einen hat die Klägerin selbst wiederholt vorgetragen, dass nur ein Teil der Krankenhäuser - wie sie - auf Grund der Regelungen des KHEntgG (teilweise noch jahrelang) Defizite erleide, während der andere Teil der Krankenhäuser von den Übergangsregelungen des Gesetzes profitiere und mit Gewinn arbeiten könne. Dies ist auch ohne weiteres gesetzesimmanent, weil zwischen 2003 und 2008 zwei ganz unterschiedliche Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen aneinander angepasst werden müssen. Zum anderen verweist die Klägerin zwar für sich selbst auf ein im Jahr 2004 entstandenes, durch die Koppelung des Obergrenzenbudgets an ihr nahezu unverändert gebliebenes Leistungsvolumen (Summe der Bewertungsrelationen) entstandenes Millionendefizit und macht für die Zeit bis Ende 2008 drohende weitere Defizite im Umfang von bis zu 3 Mio. EUR geltend. Aber sie hat in der mündlichen Verhandlung auch erklärt, dass sie erwarte, ab 2009 wieder "schwarze Zahlen" schreiben zu können. Das entspricht der gesetzgeberischen Konzeption des KHEntgG, die darauf angelegt ist, dass das neue pauschale Vergütungssystem für stationäre Krankenhausleistungen nach Abschluss der Konvergenzphase (nach derzeitigem Stand im Jahr 2009) voll greift. Die Übergangsregelungen der §§ 3 und 4 KHEntgG führen demgemäß nicht zu einer dauerhaften Verpflichtung des betroffenen einen Teils der Krankenhäuser, ihre Leistungen ohne kostendeckende Gegenleistung zu erbringen. Diese Tatsache, dass die Erlösbegrenzung, die im hier streitbefangenen Jahr 2004 zu einem nicht unerheblichen Defizit der Klägerin geführt hat, nur für einen absehbaren Zeitraum von den betroffenen Krankenhäusern hinzunehmen ist, ist bei der Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit dieser gesetzlichen Regelungen von wesentlicher Bedeutung. Denn es wäre zwar unzumutbar, wenn die Unentgeltlichkeit eines erheblichen Teils der Krankenhausleistungen zu einer dauerhaften Verpflichtung des Krankenhausträgers würde. Finanzielle Einschränkungen wie im Falle der Klägerin und anderer in vergleichbarer Weise betroffener Krankenhäuser, die nur einen vorübergehenden, absehbaren Zeitraum betreffen, sind aber zumutbar und verfassungsrechtlich unbedenklich.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 24.10.2002 - 3 C 38.01 - (zu § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV 1997), NVwZ-RR 2003, 510 = NZS 2003, 476 = GesR 2003, 154 = Buchholz 451.73 § 6 BPflV Nr. 1, und vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 - (zu § 1 Abs. 1 des Gesetzes zur Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen im Jahre 1999 [EBG]), a.a.O.
Unter diesen Umständen ist das neue gesetzliche Vergütungssystem des KHEntgG für Krankenhausleistungen, von dem die Klägerin im Jahr 2004 nachteilig betroffen wurde, verfassungsrechtlich bedenkenfrei, selbst wenn im Einzelfall ein Krankenhaus wegen der erlösbegrenzenden Regelungen sogar von einer Insolvenz bedroht sein sollte. Bei der Klägerin ist dies allerdings nicht einmal anzunehmen, da sie auch noch zum jetzigen Zeitpunkt, jeweils rund zwei Jahre nach dem Ablauf des streitbefangenen Budgetjahres und vor dem Ende der Konvergenzphase, ihren Betrieb fortführen kann.
Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO. Die Kammer hat etwaige außergerichtliche Kosten der Beigeladenen nicht für erstattungsfähig erklärt, weil die Beigeladenen keine Sachanträge gestellt und damit kein Kostenrisiko auf sich genommen haben (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).
Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie die Rechtssache für grundsätzlich bedeutsam hält (§§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 124 a Abs. 1 Satz 1 VwGO). Eine obergerichtliche Klärung der für die Beurteilung des Streitfalls maßgeblichen Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem KHEntgG hat wesentliche Bedeutung für eine einheitliche Rechtsauslegung und -anwendung, weil nach den Angaben der Klägerin noch mindestens zwei weitere Klageverfahren zur vorliegenden Problematik bei einem erstinstanzlichen Gericht im Land O. -X2. anhängig sind und der Kammer keine bereits ergangene obergerichtliche Entscheidung zu den hier interessierenden Rechtsproblemen des KHEntgG bekannt ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 6 und 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§§ 3 und 4
KHEntgG
§§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO
§§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO
§§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 124 a Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 12 BPflV
§ 19 BPflV
§ 13 KHEntgG
§ 14 KHEntgG
§ 10 KHEntgG
§ 6 KHEntgG
§ 5 KHEntgG
§ 71 SGB V
§ 3 KHEntgG
§ 5 BPflV
§ 18 KHG
§ 6 BPflV
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 3 Abs. 2 KHEntgG
§ 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§ 3 Abs. 6 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 2 KHG
§ 113 Abs.
1 Satz 1 VwGO
§ 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG
§ 14 Abs. 1 Satz 2
KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1
KHEntgG
§
18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 3 Satz 4 Nrn. 1 bis 8 BPflV
§ 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 KHEntgG
§ 3 Abs. 3
KHEntgG
§ 12 Abs. 1 BPflV
§ 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG
§ 3 Abs. 1
Satz 2 KHEntgG
§ 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV
§ 3 Abs. 3 Satz 1
KHEntgG
§ 6 Abs. 1 BPflV
§ 167 Abs. 1 VwGO
§ 154 Abs. 3 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR
2006, 190
NVwZ-RR 2003, 283
BVerwGE 91, 363
DÖV 1993, 866
NJW 1993, 2391
BVerfGE 103, 172
NJW 2001, 1779
NVwZ-RR 2003, 510
NZS 2003,
476
13 A 2341/01
3 C 41.04
9 S 2774/99
3 C 66.90
7 A 2134/02
1 BvR 491/96
3 C 23.04
3 C 38.01