Hessischer Verwaltungsgerichtshof (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-09-29, Aktenzeichen 5 A 346/09
ECLI: ECLI:DE:VGHHE:2010:0929.5A346.09.0A

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2007 – 5 E 2356/05 (2) - mit Ausnahme der Einstellung des Verfahrens hinsichtlich der Klägerin zu 1. - abgeändert.
Die Klage der Klägerin zu 2. wird abgewiesen.
Der Beklagte trägt die Hälfte der Gerichtskosten erster Instanz sowie die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 1. Die übrigen Kosten erster und zweiter Instanz trägt die Klägerin zu 2.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der vollstreckbaren Kosten abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Mit der vom Senat zugelassenen Berufung wendet sich das beklagte Land gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2007, durch das es verpflichtet wurde, den klägerischen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Hessen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Klägerin zu 2) - im Folgenden: die Klägerin - begehrt die Aufnahme ihres projektierten, auf onkologische Krankheitsbilder spezialisierten Fachzentrums in den Krankenhausplan des Landes Hessen. Mit Schreiben vom 2. September 2003 übersandte der Geschäftsführer der Klägerinnen dem Hessischen Sozialministerium den an die Krankenhauskonferenz Frankfurt am Main/Offenbach gerichteten Antrag der Klägerin vom 28. August 2003 auf Zustimmung zur Aufnahme des interdisziplinären Krebstherapiezentrums B-Stadt in den Landeskrankenhausplan. In diesem Antrag ersuchte die Klägerin die Krankenhauskonferenz, unter Fortschreibung des regionalen Planungskonzepts nach § 18 Abs. 2 HKHG die Errichtung eines interdisziplinären Zentrums für onkologische Erkrankungen in das Planungskonzepts einzubeziehen. Zugleich solle dem Sozialministerium die budgetneutrale - durch Reduzierung von im Krankenhausplan aufgenommener Betten - Aufnahme von 129 Betten in den Krankenhausplan vorgeschlagen werden.
Zur Begründung führte die Klägerin aus, die Gesamtzahl der stationären Behandlungsfälle des interdisziplinären Krebstherapiezentrums B-Stadt sei mit 7800 p.a. geplant. Davon entfielen auf das Versorgungsgebiet der Krankenhauskonferenz Frankfurt am Main/Offenbach rund 2500 Fälle p.a.; dies entspreche rund 9,3% der Gesamtzahl der derzeitigen stationären onkologischen Behandlungsfälle dieses Versorgungsgebietes. Entsprechend der vorgenommenen Bedarfsermittlung werde das interdisziplinäre Krebstherapiezentrum im Sinne von § 17 Abs. 5 Satz 1 HKHG versorgungsgebietsübergreifende und darüber hinaus deutschlandweite Bedeutung haben. Zur Erläuterung waren Bedarfsermittlungen hinsichtlich des vorgenannten Versorgungsgebietes, Angaben über die medizinische und medizinisch- technische Leistungsfähigkeit sowie über die Vorteilhaftigkeit - gestützt auf Gutachten der KPMG Deutsche Treuhandgesellschaft AG - des interdisziplinären Krebstherapiezentrums beigefügt.
Am 23. September 2003 behandelte die Krankenhauskonferenz Frankfurt am Main in ihrer Sitzung mehrerer Anträge von Plankrankenhäusern auf Anerkennung als onkologischer Schwerpunkt sowie den Antrag der Klägerin auf Errichtung eines interdisziplinären Krebstherapiezentrums in B-Stadt. Mit Beschluss der Konferenz wurden die Anträge der Plankrankenhäuser zurückgestellt, der Antrag der Klägerin mit der Begründung abgelehnt, dass die derzeit vorhandenen Kapazitäten ausreichten, um den Bedarf qualitativ und quantitativ abzudecken.
Zu diesem Beschluss führte das Hessische Sozialministerium mit Schreiben vom 12. Dezember 2003 an die Geschäftsstelle der Krankenhauskonferenz für das Versorgungsgebiet Frankfurt am Main/Offenbach aus, nach den dort vorliegenden Unterlagen würden in fast allen Frankfurter Krankenhäusern auch onkologische Fälle behandelt, teilweise jedoch in so geringen Mengen, dass an der Qualität der Behandlung Zweifel erhoben werden könnten. Es sei deshalb dringend erforderlich, dass vor der Entscheidung über entsprechende Anträge die onkologische Versorgung in B-Stadt untersucht und ein regionales Konzept für die Onkologie erarbeitet werde. Vor diesem Hintergrund wurde auch die Zurückstellung des Antrages der Klägerin bis zur Ausarbeitung des entsprechenden Versorgungskonzepts angeregt. In der Sitzung der Krankenhauskonferenz am 5. Februar 2004 wurde nach erneuter Befassung eine Neuaufnahme des klägerischen Antrages für nicht erforderlich gehalten.
Mit an die Klägerin zu 2) gerichtetem Bescheid vom 15. Juni 2005 lehnte das Hessische Sozialministerium den Antrag, das vorgesehene interdisziplinäre Zentrum für onkologischen Erkrankungen mit 129 Betten in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufzunehmen, ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass sich die Krankenhausplanung des Landes Hessen dem Grunde nach auf die Fachgebiete der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Landesärztekammer beschränke. Subdisziplinen der Fachgebiete bzw. einzelne Krankheitsbilder würden in der Regel nicht beplant. Des Weiteren sei Allgemeinkrankenhäusern mit ihrem breit gefächerten interdisziplinären Angebot nach der Planungsphilosophie des Landes der Vorrang vor Spezialkliniken einzuräumen, um eine Zersplitterung der Krankenhauslandschaft zu verhindern. Nur ausnahmsweise könne die Aufnahme einer Spezialklinik in den Plan erfolgen, allerdings grundsätzlich nur für das volle Leistungsspektrum eines Fachgebietes nach der Weiterbildungsordnung. Soweit für Patientinnen und Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern besondere Versorgungsangebote für notwendig erachtet würden, habe dies vorrangig durch Schwerpunktbildung an Allgemein- oder Fachkrankenhäusern zu erfolgen; hierfür sprächen auch fiskalische Gesichtspunkte. Die onkologische Versorgung von Patientinnen und Patienten sei nach den genannten Kriterien der Landeskrankenhausplanung Teil der jeweiligen Fachgebiete. Dabei sei zwar eine interdisziplinäre Organisation im Rahmen der den einzelnen Krankenhäusern erteilten Aufträge sachlich geboten, die planerische Zuordnung zu den Fachgebieten bleibe davon jedoch unberührt. Soweit in dem interdisziplinären Krebstherapiezentrum Frankfurt neben rehabilitativer Behandlung auch Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V vorgesehen sei, komme nur die Möglichkeit in Betracht, mit den Verbänden der Krankenkassen die Möglichkeit für den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr. 3 in Verbindung mit § 109 SGB V zu prüfen.
Gegen diesen Bescheid, der der Klägerin zu 2. nach ihrem unwidersprochen gebliebenen Vortrag am 22. Juni 2005 zugegangen ist, haben die Klägerinnen am 21. Juli 2005 Klage erhoben. Zur Begründung führte der vormalige Bevollmächtigte der Klägerin aus, die Ablehnung des Antrags auf Aufnahme in den Landeskrankenhausplan sei ermessensfehlerhaft. Das Ermessen des Beklagten bei der Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern sei aufgrund des im Vergleich zum bestehenden Angebot an onkologischer Versorgung deutschlandweit überragenden fachlich-medizinischen Konzepts des geplanten Zentrums, seiner erwiesenen weit überdurchschnittlichen Wirtschaftlichkeit, der verfassungsrechtlich zu beachtenden Grundsätze des Art. 12 Abs. 1 GG und des Gebotes der Trägervielfalt sowie aufgrund des gesetzten Vertrauenstatbestandes auf Null reduziert, so dass die Klägerin einen Anspruch auf Aufnahme habe. Das geplante Krankenhaus der Klägerin sei bedarfsgerecht. Soweit der Bescheid des Beklagten vom 15. Juni 2005 auf die Ausführungen der regionalen Krankenhauskonferenz verweise, wonach die derzeit vorhandenen Kapazitäten ausreichten, um den Bedarf qualitativ und quantitativ zu decken, verkenne dies die rechtlichen Grundlagen der Bedarfsermittlung. Die Bedarfsgerechtigkeit des geplanten Krankenhauses habe die Klägerin in ihrem Antrag vom 28. August 2003 unter auszugsweiser Beifügung des Gutachtens der KPMG vom 3. Juni 2002 im Einzelnen dargelegt. Dem könne auch nicht entgegengehalten werden, das von der Klägerin geplante Onkologie-Zentrum passe nicht in das herkömmliche Schema der Fachgebiete, das der Krankenhausplanung zu Grunde liege. Die im Aufnahmeantrag genannte Bettenzahl lasse sich ohne Weiteres den einzelnen Fachgebieten der Weiterbildungsordnung zuordnen; eine solche Zuordnung sei auch bereits im Gutachten der KPMG vom 3. Juni 2002 vorgenommen worden. Im Übrigen könne sich der Beklagte nicht auf eine etwaige Befugnis berufen, bei der Landeskrankenhausplanung nur nach Fachgebieten zu planen, wenn er gleichzeitig selbst zum Ausdruck bringe, dass er im Sonderfall der onkologischen Versorgung eine Planung gerade im Hinblick auf dieses Krankheitsbild für erforderlich halte. Der Beklagte habe der Planung und Weiterentwicklung der onkologischen Versorgung einen eigenen fachgebietsübergreifenden Abschnitt im Hessischen Krankenhausrahmenplan 2005, Besonderer Teil, gewidmet. Das geplante Onkologie-Zentrum sei auch medizinisch leistungsfähig und wirtschaftlich. Es verfolge das medizinisch-organisatorische Konzept einer interdisziplinären, sektorübergreifenden und integrativen Gesamtausrichtung der Versorgung an den tatsächlichen Bedürfnissen eines jeden onkologischen Patienten nach dem jeweiligen international führenden Stand der Wissenschaft. Der interdisziplinäre Ansatz umfasse die Diagnose, die Therapieentscheidung, die Art der Durchführung und deren Kontrolle durch das interdisziplinäre Ärzteteam (Tumorboard). Bei der notwendigen Auswahlentscheidung zwischen den bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern im Versorgungsgebiet sei das Ermessen des Beklagten zu Gunsten der Klägerin auf Null reduziert. Dies folge zunächst aus dem Grundsatz der Trägervielfalt, dem die ablehnende Entscheidung nicht ausreichend Rechnung trage. Der von dem Beklagten vertretene Planungsgrundsatz, dass Allgemeinkrankenhäusern mit ihrem breit gefächerten interdisziplinären Angebot der Vorrang vor Spezialkliniken einzuräumen sei, um eine Zersplitterung der Krankenhauslandschaft zu verhindern, stelle eine Benachteiligung von Spezialkliniken gegenüber Fach- und Allgemeinkliniken dar, berücksichtige nur unzureichend das gesetzlich festgelegte Ziel der Trägervielfalt und verstoße deshalb zugleich gegen Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG. Aber selbst unter Zugrundelegung der von dem Beklagten vertretenen (verfassungswidrigen) Planungsgrundsätze habe dieser zur Zulassung der geplanten Klinik gelangen müssen. Denn nach dem Hessischen Krankenhausplan 2005, Allgemeiner Teil, Seite 23, könne die Aufnahme einer Klinik, die sich auf Subdisziplinen oder gar einzelne Krankheitsbilder beschränke, (nur) in seltenen Ausfällen in Betracht kommen, wenn etwa ein überragendes medizinisches Angebot nachgewiesen werde, das Allgemeinkrankenhäuser nicht anbieten könnten oder nicht integrieren wollten. Das Konzept der Klägerin erfülle diese Zulassungsvoraussetzungen. Schließlich habe der Beklagte das berechtigte Vertrauen der Klägerin an einer positiven Planaufnahmeentscheidung berücksichtigen müssen, das während mehrerer Kontakte mit der seinerzeitigen Sozialministerin erzeugt worden sei.
Die Klägerin zu 1) hat ihre Klage mit Schriftsatz vom 10. November 2006 zurückgenommen.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Ablehnungsbescheides vom 15. Juni 2005 zu verpflichten, das mit 129 Betten vorgesehene interdisziplinäre Zentrum für onkologischen Erkrankungen in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufzunehmen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung legte er dar, aus der Vorgeschichte könne die Klägerin keinen Vertrauenstatbestand herleiten. Zwar habe es zahlreiche Gespräche mit dem Ministerium gegeben, zugleich sei sie aber wiederholt schriftlich und mündlich darauf hingewiesen worden, dass der Bedarf an onkologischer stationärer Versorgung insbesondere im Raum B-Stadt durch die vorhandenen Kliniken bei weitem abgedeckt werde. Denkbar sei eine Aufnahme der Klinik in den Krankenhausplan allenfalls unter der Prämisse gewesen, dass es zu einer einvernehmlichen, auf eine Zusammenarbeit hinauslaufenden Bettenkompensation mit den umliegenden Kliniken kommen werde. Eine positive Bescheidung des Antrags der Klägerin scheitere aus planungsrechtlichen Gründen. Zur Begründung des angefochtenen Bescheides vom 15. Juni 2005 habe man sich - neben einer Darstellung des Sachverhalts - rechtlich bewusst auf das Argument beschränkt, dass die Vorgaben des Hessischen Krankenhausplanes der Planaufnahme einer Spezialklinik zur ausschließlichen Behandlung von onkologischen Erkrankungen entgegenstünden. Der Krankenhausplan lasse grundsätzlich weder die Beplanung von Subdisziplinen der Fachgebiete der Weiterbildungsordnung noch die Planaufnahme einer Spezialklinik zu, so dass bei der projektierten Konzeption eine Planaufnahme der Klägerin nicht infrage komme. Denn eine solche Aufnahme habe zur Konsequenz, dass den vorhandenen, der onkologischen Versorgung dienenden Allgemeinkrankenhäusern (onkologischen Schwerpunkten und Tumorzentren) entsprechende Betten entzogen werden müssten, was dort zu einem erheblichen Verlust von wirtschaftlichem Potenzial führe. Diese Begründung begegne auch keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Soweit die Klägerin auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 4. März 2004 verweise, seien die Verhältnisse in Hessen mit den strukturellen Besonderheiten eines Stadtstaates nicht vergleichbar, da in Hessen eine Vielzahl der insgesamt 35.600 in den hessischen Krankenhausplan aufgenommenen Betten auf private Träger entfalle. Der hessischen Krankenhausplanung sei vor dem Hintergrund des Kosten- und Konkurrenzdrucks die Tendenz zu Schwerpunktbildungen und Spezialisierungen bekannt. Entsprechende Entwicklungen würden von den zuständigen Krankenhauskonferenzen und vom Sozialministerium durch eigene planerische Initiativen unterstützt, um die wirtschaftliche Existenz der Krankenhäuser und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung möglichst optimal sicherzustellen. Gegenstand der Bedarfsplanung und des krankenhausplanerischen Versorgungsauftrages an das Krankenhaus sei aber immer nur die Ausrichtung an einer bestimmten Bettenzahl für ein bestimmtes Fachgebiet der Weiterbildungsordnung. Der planerische Vorrang von Allgemeinkrankenhäusern mit ihrem breit gefächertem Leistungsangebot vor Spezialkliniken stelle sich in einem relativ großen Flächenstaat wegen der Erforderlichkeit einer flächendeckenden Notfallversorgung anders dar als in einem von relativ kurzen räumlichen Entfernungen geprägten Stadtstaat. Eine strukturelle, gegen Grundrechte verstoßende Benachteiligung privater Kliniken könne darin nicht gesehen werden. Der vorgenannte Grundsatz gelte im Übrigen allgemein, ohne dass es auf eine Überprüfung etwa der Zuverlässigkeit des Krankenhausträgers und der medizinischen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ankomme. Nach der Rechtsprechung der hessischen Verwaltungsgerichte besitze das Land einen planerischen Gestaltungsspielraum, der es ihm gestatte, nur bettenführende Fachgebiete der Weiterbildungsordnung des Landes Hessen und grundsätzlich keine Krankheitsbilder zu beplanen. Schließlich komme es entgegen der Auffassung der Klägerin auch deswegen nicht auf eine Ausrichtung der Krankenhausplanung nur nach Fachgebieten an, weil das Land Hessen ein eigenständiges Fachkonzept für die onkologische Versorgung entwickelt und seine Planung danach durch die Ausweisung von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten als besondere Aufgabe gemäß § 17 Abs. 5 HKHG ausrichte. Die Fachkonzepte und die Ausweisung von besonderen Aufgaben stellten keine Ausnahme oder Durchbrechung des genannten planerischen Grundsatzes dar, sondern beinhalteten die Festlegung besonderer planerischer Anforderungen und Qualitätsstandards innerhalb der Fachgebiete und deren Umsetzung in Feststellungsbescheide. Zur medizinischen Leistungsfähigkeit sei festzustellen, dass das dem klägerischen Projekt zu Grunde liegende Konzept einer interdisziplinären, sektorübergreifenden und integrativen Gesamtausrichtung neuerer medizinischer Entwicklungen bzw. Erkenntnisse durchaus auch den grundsätzlichen planerischen Vorstellungen des Landes entspreche. Das Land besitze seit 1995 ein onkologisches Fachkonzept, das derzeit weiterentwickelt werde. Bei aller Innovation, die das mittlerweile bereits als medizinischer "Stand der Technik" anzusehende, auf Integration und interdisziplinäre Zusammenarbeit ausgerichtete Konzept der Klägerin beinhalte, so sei es inhaltlich im Wesentlichen zunächst auf die Verbesserung organisatorischer Abläufe und die Optimierung der aus einer verbesserten Zusammenarbeit resultierenden medizinischen Erkenntnisse gerichtet. Es entspreche einer Selbstverständlichkeit, dass das Konzept mit seiner Systemtherapie und interdisziplinären Fallsteuerung - zumindest ansatzweise - in hessischen onkologischen Zentren und Kliniken praktiziert werde. Spätestens mit der Fortschreibung des Fachkonzepts werde das Konzept auch durch die Erteilung darauf basierender neuer Feststellungsbescheide umgesetzt. Soweit die Klägerin geltend mache, es läge wegen ihres überragenden medizinischen Angebots ein seltener, eine Aufnahme rechtfertigender Ausnahmefall im Sinne des Krankenhausplans vor, könne dem nicht gefolgt werden. Es sei keineswegs so, dass das Konzept von den Allgemeinkrankenhäusern bzw. von den vorhandenen onkologischen Schwerpunkten und Tumorzentren nicht wahrgenommen werden könne oder diese nicht Willens seien, eine entsprechende Versorgung zu leisten. Auch werde die ausdrückliche Einführung des Konzepts in den Hessischen Krankenhausplan nicht dazu führen, dass wegen der fallbezogenen interdisziplinären Behandlungsteuerung zukünftig eine weitergehende planerische Zulassung von Spezialkliniken notwendig werde. Unabhängig von den zuvor dargestellten Erwägungen sei die für die dauerhafte Planaufnahme erforderliche Zuverlässigkeit der Klägerin im Übrigen nicht frei von Zweifeln.
Mit Urteil vom 27. August 2007 hat das Verwaltungsgericht das Verfahren hinsichtlich der Klägerin zu 1) eingestellt und bezüglich des Begehrens der Klägerin den ablehnenden Bescheid vom 15. Juni 2005 aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, den Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Hessen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, der ablehnende Bescheid des Beklagten sei rechtswidrig und verletze die Klägerin in ihren Rechten. Mangels Spruchreife der Sache habe die Klägerin jedoch keinen Anspruch auf die begehrte Verpflichtung des Beklagten, sondern lediglich auf Neubescheidung ihres Antrages unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan werde durch Bescheid festgestellt, wobei sich die Entscheidung auf zwei Entscheidungsstufen vollziehe. Das geplante Krankenhaus der Klägerin sei als bedarfsgerecht, leistungsfähig und wirtschaftlich anzusehen, so dass die Voraussetzungen der ersten Entscheidungsstufe erfüllt seien. Zwar fehle es an der zur Feststellung der Bedarfsgerechtigkeit erforderlichen Bedarfsanalyse, die den gegenwärtigen und voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden Bedarf ermittelt. Im Hinblick auf die Ausführungen unter Ziffer 1.4.7. des Hessischen Krankenhausrahmenplans 2005 - Besonderer Teil: Regionale Versorgungskonzepte (Onkologische Versorgung) und der Ausführungen des Vertreters des Beklagten im Erörterungstermin vom 27. Februar 2007, wonach eine besondere Arbeitsgruppe der Krankenhauskonferenz Frankfurt am Main/Offenbach Erhebungen über die onkologische Versorgung im Stadtgebiet Frankfurt durchführe und einen Plan für die weitere Entwicklung der onkologischen Versorgung in diesem Gebiet erstelle, sehe sich das Gericht in der Lage, auch ohne abgeschlossene Bedarfsanalyse die - grundsätzliche - Bedarfsgerechtigkeit des klägerischen Krankenhauses zu bejahen. Dabei komme es bei der Frage der Bedarfsgerechtigkeit (noch) nicht darauf an, dass die Klägerin mit dem von ihr geplanten Krankenhaus ein besonderes interdisziplinäres Konzept der onkologischen Versorgung verfolge. Es komme allein darauf an, ob den von der Klägerin konkret angebotenen Betten ein tatsächlicher Bedarf an onkologischer Versorgung gegenüberstehe, woran das Gericht keinen Zweifel habe. Die von dem Beklagten - auf der zweiten Entscheidungsstufe - zu treffende Auswahlentscheidung zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern erweise sich als ermessensfehlerhaft und sei damit rechtswidrig, ohne dass hinsichtlich des klägerischen Aufnahmebegehrens allerdings Spruchreife vorliege. Soweit der Beklagte argumentiere, die Krankenhausplanung des Landes Hessen beschränke sich dem Grunde nach auf die Fachgebiete der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Hessen, Subdisziplinen der Fachgebiete bzw. einzelne Krankheitsbilder würden in der Regel nicht geplant, stehe dies bereits im Widerspruch zu dem Krankenhausplan des Landes Hessen. Erkennbar betrachte der Beklagte die von der Klägerin geplante interdisziplinäre onkologische Versorgung als grundsätzlich nicht vom Land geplante Subdisziplin. Hierzu sei festzustellen, dass die "Subdisziplin" Onkologie bzw. onkologische Versorgung (so ausdrücklich unter Ziffer 1.4.7. des Hessischen Krankenhausrahmenplans 2005 - Besonderer Teil: Regionale Versorgungskonzepte) seit dem Jahre 1987 beplant werde und im Krankenhausplan seit dieser Zeit Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkte ausgewiesen worden seien. Nach dem Krankenhausplan sei die onkologische Versorgung in Hessen Gegenstand eines eigenständig aufgestellten und weiterentwickelten Planungskonzepts. Dem stehe auch das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. März 2005 nicht entgegen, da - anders als hinsichtlich der im dortigen Verfahren streitgegenständlichen Migräneklinik - das Land Hessen ein eigenständiges Fachkonzept für die onkologischen Versorgung entwickelt habe und seine Planung durch die Ausweisung von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten als besondere Aufgabe nach § 17 Abs. 5 HKHG danach ausrichte. Auch die weiteren von dem Beklagten angestellten Erwägungen seien nicht geeignet, die Entscheidung als ermessensfehlerfrei zu tragen. Insoweit wird auf die Ausführungen des Verwaltungsgerichts (Blatt 20 bis 28 des Urteilsumdrucks) Bezug genommen. Eine Verpflichtung des Beklagten zum Erlass eines Feststellungsbescheides mit dem im Klageantrag bezeichneten Inhalt komme jedoch nicht in Betracht, da das dem Beklagten eingeräumte Ermessen nicht zu Gunsten der Klägerin auf Null reduziert sei. Dies folge bereits daraus, dass neben der Klägerin zumindest zwei weitere Kliniken einen Antrag auf Ausweisung als onkologischen Schwerpunkt mit entsprechender Aufnahme in den Krankenhausplan gestellt hätten, über die noch nicht entschieden worden sei und über deren Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit dem Gericht keine Informationen vorlägen. Eine Ermessensreduzierung auf Null könne die Klägerin auch nicht aus einem Vertrauenstatbestand herleiten, der aufgrund eines vorangegangenen Verhaltens des Beklagten entstanden sei. Den im Zusammenhang mit dem Projekt der Klägerin abgegebenen politischen Willensäußerungen der seinerzeitigen Ministerin komme eine formelle rechtliche Qualität im Sinne einer Zusage nicht zu. Der offizielle Schriftverkehr des Hessischen Sozialministeriums mit dem Geschäftsführer der Klägerin habe wiederholt zum Ausdruck gebracht, dass das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren einzuhalten sei und rechtlich verbindliche Voraberklärungen zur Aufnahme in den Bettenbedarfsplan nicht gegeben werden könnten. Ein Vertrauenstatbestand dahingehend, dass die Aufnahme des Projekts der Klägerin in den Krankenhausplan inhaltlich bereits positiv entschieden worden sei und das durchzuführende Verfahren lediglich eine Formalie darstelle, könne der Korrespondenz nicht entnommen werden. Schließlich lasse sich eine Ermessensreduzierung auf Null zu Gunsten der Klägerin nicht aus dem Grundsatz der Trägervielfalt herleiten. Zwar handele es sich bei diesen bundes- und landesrechtlichen Bestimmungen nicht lediglich um Programmsätze oder Auslegungsregeln, sondern um unmittelbar anwendbares Recht. Das Gericht hege auch Zweifel, ob der Beklagte angesichts des im Hessischen Krankenhausplan veröffentlichten Planbettenanteils privater Träger diesem Grundsatz versorgungsgebietsbezogen hinreichend Rechnung getragen habe. Eine Ermessensreduzierung auf Null dergestalt, dass nur eine Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan des Landes Hessen das Ergebnis einer ermessensfehlerfreien Abwägung sei, könne nicht festgestellt werden. Denn trotz des Umstandes, dass dem Gebot der Trägervielfalt ein besonderes Gewicht zukomme, handele es sich um eines unter mehreren Kriterien, dem aber bei der Abwägung aller für eine Entscheidung relevanten Gesichtspunkte die ihm zukommende Bedeutung beigemessen werden müsse.
Mit Beschluss vom 18. Februar 2009 - 5 A 2236/07.Z - hat der Senat auf Antrag des Beklagten die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts zugelassen.
Zur Begründung der Berufung führt der Beklagte aus, die vom Verwaltungsgericht ausgesprochene Verpflichtung zur Neubescheidung halte einer rechtlichen Überprüfung nicht stand. Entsprechendes gelte für die Vorgaben, die das Verwaltungsgericht für eine Neubescheidung gemacht habe. Das Verwaltungsgericht missverstehe den krankenhausplanerischen Charakter eines (onkologischen) Zentrums und sehe in der planerischen Entwicklung eines entsprechenden Fachkonzepts zu Unrecht eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass sich die Hessische Krankenhausplanung auf die Beplanung der Fachgebiete der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte beschränke. Die planerische Entwicklung eines (onkologischen) Fachkonzepts stelle keineswegs eine Ausnahme oder eine Durchbrechung des genannten Grundsatzes dar, sondern erfolge ausschließlich auf seiner Grundlage. Sie beinhalte nichts anderes als die Festlegung besonderer planerischer Anforderungen und Qualitätsstandards innerhalb eines oder mehrerer Fachgebiete. Wenn ein Krankenhaus diese Anforderungen und Qualitätsstandards bei der Erfüllung seines planerischen Versorgungsauftrages für Innere Medizin, Chirurgie u.a. erfülle, könne es durch planerischen Feststellungsbescheid "Zentrum" werden bzw. zusätzlich eine "besondere Aufgabe" nach § 17 Abs. 5 HKHG zugewiesen erhalten. Eine Ausnahme von dem planerischen Prinzip, dass dieses Krankenhaus die einschlägigen Fachgebiete der Weiterbildungsordnung zu versorgen habe, und zwar jeweils umfassend, stelle dies nicht dar. Zu diesen Grundsätzen habe sich der Beklagte auch nicht mit seinen Ausführungen in der Klageerwiderung in Widerspruch gesetzt. Mit den dortigen Ausführungen sei der Beklagte vielmehr ausdrücklich der Auffassung der Klägerin entgegengetreten, es komme nicht nur auf eine Ausrichtung der Krankenhausplanung nach Fachgebieten an, weil das Land Hessen ein eigenständiges Fachkonzept für die onkologische Versorgung entwickelt habe und seine Planung durch die Ausweisung von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten als besondere Aufgabe nach § 17 Abs. 5 HKHG danach ausrichte. Mit der angefochtenen Entscheidung setze sich das Verwaltungsgericht vielmehr in Widerspruch zu seiner eigenen Rechtsprechung, nach der bislang die Ablehnung der Planaufnahme einer auf ein Krankheitsbild (Migräne) spezialisierten Klinik für rechtmäßig erachtet worden sei. Der Hinweis des Verwaltungsgerichts, dass es sich bei der Onkologie im Gegensatz zur Migräne um ein beplantes Gebiet handele, verdeutliche, dass das Verwaltungsgericht den Charakter der planerischen Konzepte und einer damit gegebenenfalls verbundenen Zentrenausweisung völlig missverstehe. Die Zuweisung der besonderen Aufgabe eines onkologischen Schwerpunktes vollziehe sich auf der Grundlage der dargestellten Planungsgrundsatze, unterliege einer Bedarfsplanung und erfolge durch einen krankenhausplanerischen Feststellungsbescheid. Auch die Vorgaben, die das Verwaltungsgericht für die Neubescheidung des Aufnahmeantrages der Klägerin gemacht habe, seien nicht beanstandungsfrei. Soweit die Krankenhausplanungsbehörde nach intensiven Abwägungen im Allgemeinen Teil des Hessischen Krankenhausplans Allgemeinkrankenhäusern mit ihrem breit gefächerten interdisziplinären Angeboten den Vorrang vor Spezialkliniken einräume, sei darin ein Verstoß gegen das krankenhausrechtliche Gebot der Trägervielfalt nicht zu sehen. Etwas anderes folge auch nicht aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 4. März 2004, denn die dieser Entscheidung zu Grunde liegenden Hamburger Verhältnisse seien mit denen in Hessen nicht vergleichbar, denn in Hessen habe es schon immer einen relativ hohen Anteil von Krankenhausbetten in privater Trägerschaft gegeben, wobei sich dieser Anteil im Übrigen seit Jahren kontinuierlich steigere. Von den zurzeit in den Krankenhausplan aufgenommenen 145 Kliniken befänden sich mittlerweile 35 in rein privater Trägerschaft, wobei die in privatrechtlicher Rechtsform geführten Häuser von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern nicht berücksichtigt seien. Für Hessen gelte, dass es Allgemeinkrankenhäuser (und Fachkrankenhäuser) sowohl in öffentlicher, gemeinnütziger und privater Trägerschaft gebe und, dass sich eine private Trägerschaft keineswegs auf kleine Kliniken beschränke. Die größte Allgemeinklinik, das Universitätsklinikum Gießen/Marburg stehe in privater Trägerschaft. Den vorgenannten Grundsatz könne die Krankenhausplanungsbehörde auch als allgemeinen Planungsgrundsatz im Krankenhausplan treffen; die entsprechende Abwägung brauche nicht der Einzelfallentscheidung vorbehalten bleiben. Zu Unrecht qualifiziere das Verwaltungsgericht schließlich die Berücksichtigung von "fiskalischen" Gesichtspunkten als ermessensfehlerhaft. Das Argument der Doppelförderung (Investitions- und Betriebskosten auf der einen, Schließungsförderung des bisherigen Krankenhauses auf der anderen Seite) müsse als Abwägungsgesichtspunkt Anerkennung finden. Das Argument könne nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sicherlich nicht entscheidend dafür sein, ein konkurrierendes Krankenhaus von vornherein nicht in den Krankenhausplan aufzunehmen. Wenn nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 14. Januar 2004 - 1 BvR 506/03 - aber die nachträgliche Herausnahme eines Krankenhauses aus den Krankenhausplan zu einer tunlichst zu vermeidenden Fehlinvestition führe, so werde damit deutlich, dass der förderungsrechtliche Aspekt einer Planaufnahme zu Ungunsten bisheriger leistungserbringender Krankenhäuser ein Belang sei, der bei der Entscheidung über die Planaufnahme eines Neubewerbers ebenfalls berücksichtigt werden dürfe. Zu Unrecht verwehre das Verwaltungsgericht dem Beklagten auch die Prüfung der Zuverlässigkeit der Klägerin. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sei die Frage der Zuverlässigkeit des Klinikträgers durchaus eine Voraussetzung auch im krankenhausrechtlichen Planungsverfahren.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung führt die Bevollmächtigte der Klägerin aus, dass sich nach dem Vortrag des Beklagten die Kriterien für die Zuordnung besonderer Aufgaben im Sinne des § 17 Abs. 5 HKHG zukünftig aus dem neuen Onkologie-Konzept und dem allgemeinen Teil des Krankenhausplanes ergäben. Die dort genannten Zielvorstellungen und krankenhausübergreifenden Aufgabenstellungen der onkologischen Versorgung erfülle die projektierte Klinik der Klägerin in vollem Umfang. Die Ausführungen des Beklagten stünden einer Aufnahme der geplanten Klinik in den Landeskrankenhausplan nicht entgegen. In dem Bewusstsein der Erforderlichkeit einer Zentrierung und Schwerpunktbildung onkologischer Fachkompetenz beabsichtige die Klägerin, sämtliche mit onkologischen Erkrankungen in Berührung kommende Fachgebiete in dieser Klinik zusammenzuführen, wobei alle diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Ressourcen auf Maximalversorgungsniveau zur Verfügung stünden. Vor diesem Hintergrund sei bei einer beabsichtigten Behandlung von 7800 Patienten pro Jahr von einer besonderen Leistungsfähigkeit der Klinik auszugehen. Der beantragten Klinik stünde deutschland- und europaweit führendes ärztliches Personal zur Verfügung. Auch das von der Beklagten gewünschte Qualitätsmanagement gehöre selbstverständlich zum Führungssegment der Klinik und sei als eigenständiger Verantwortungsbereich installiert. Die von dem Beklagten im vorgelegten Entwurf des onkologischen Fachkonzeptes geforderte Ausweisung sektorübergreifender und interdisziplinärer Versorgungsangebote sowie die verstärkte Kooperation von Krankenhäusern untereinander und mit komplementären Einrichtungen werde von der geplanten Klinik der Klägerin erfüllt. Die projektierte Klinik stelle sich - im Gegensatz zu den bisher aufgenommenen Plankrankenhäusern - als eine solche dar, die mit Ausnahme der pädiatrischen Versorgung und der Therapie im Bereich des Zentralnervensystems sämtliche mit onkologischen Erkrankungen in Berührung kommenden Fachbereiche in einer Klinik zentriere und damit beispiellos in der Bereitstellung sektorübergreifender und interdisziplinärer Versorgungsangebote sei. Vor diesem Hintergrund stelle sich die Ablehnung des Antrags der Klägerin auf Aufnahme in den Landeskrankenhausplan nicht nur als nicht sachgerecht und wettbewerbsverzerrend dar, sondern sie verstoße auch - wie es vom erstinstanzlichen Gericht bereits zutreffend festgestellt worden sei - gegen den Grundsatz der Trägervielfalt und einer ausgewogenen Trägerstruktur. Darüber hinaus erfülle die projektierte Klinik auch die im Entwurf des Hessischen Onkologie-Konzepts 2010 geforderten qualitativen Anforderungen an ein onkologisches Zentrum in vollem Umfang, ohne diese Funktion allerdings von sich aus zu fordern. Insgesamt seien die Erwägungen des Beklagten rechtlich nicht haltbar und beruhten auf sachfremden und vorgeschobenen Erwägungen, so dass die Berufung zurückzuweisen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte des vorliegenden Verfahrens (4 Bände) und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten (zwei Hefter) Bezug genommen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe:
Die vom Senat mit Beschluss vom 18. Februar 2009 - 5 A 2236/07.Z - zugelassene Berufung ist auch im Übrigen zulässig, insbesondere ist sie innerhalb der gesetzlichen Frist des § 124a Abs. 6 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - begründet worden.
Die Berufung des Beklagten ist auch begründet. Das Verwaltungsgericht hat den Antrag der Klägerin auf Aufnahme ihrer projektierten Klinik in den Krankenhausplan des Landes Hessen ablehnenden Bescheid des Beklagten zu Unrecht aufgehoben und die Verpflichtung zur Neubescheidung des Antrages der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts ausgesprochen. Der ablehnende Bescheid des Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) in Verbindung mit § 19 Abs. 1 des Hessischen Krankenhausgesetzes - HKHG - wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan des Landes Hessen gegenüber dem Krankenhausträger durch Bescheid des für das Gesundheitswesen zuständigen Ministeriums - des Hessischen Ministeriums für Arbeit, Familie und Gesundheit - festgestellt. Dabei beschränken sich nach § 19 Abs. 2 HKHG die Einzelentscheidungen nach Abs. 1 Satz 1 neben der Zuweisung von Aufgaben der Notfallversorgung und der Festlegung oder Zuordnung von Aufgaben nach § 17 Abs. 5 Satz 1 und 2 HKHG auf die Bestimmung des Standorts, der Fachgebiete und der Gesamtbettenzahl oder sonstigen Kapazität.
Das der Aufnahmeentscheidung zu Grunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt die nach Landesrecht zuständige Behörde - das für das Gesundheitswesen zuständige Ministerium als oberste Landesbehörde - den Krankenhausplan des Landes auf (§ 18 Absatz 4 HKHG). Darin legt die Behörde die Ziele der Krankenhausplanung fest (Krankenhauszielplanung), beschreibt räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwarteten Bedarf an Krankenhausversorgung (Bedarfsanalyse), stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber (Krankenhausanalyse) und legt fest, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden soll. Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht. Diese Entscheidung ergeht - wie bereits dargestellt - durch Feststellungbescheid. Der Krankenhausplan selbst ist keine Rechtsnorm mit Außenwirkung; der Feststellungsbescheid ist daher nicht schon dann rechtmäßig, wenn er die Versorgungsentscheidung des Planes zutreffend wiedergibt. Vielmehr trifft die Behörde ihre Entscheidung nach außen eigenverantwortlich, der Plan bindet sie aber im Sinne einer innerdienstlichen Weisung (BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 -, DVBl 2009, 44 ff. mit umfangreichen Nachweisen der ständigen Rechtsprechung).
Aus § 6 Absatz 1 KHG folgt der gesetzliche Auftrag an das Land, im Rahmen der Krankenhausplanung unter Berücksichtigung der medizinischen, gesundheitspolitischen und ökonomischen Faktoren den Bedarf an Krankenhausleistungen zu ermitteln. Diese Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit erfordert - auf der Planebene - eine sorgfältige Bedarfsanalyse, d. h. eine Feststellung des gegenwärtigen und voraussichtlich in der Zukunft zu erwartenden tatsächlichen Bedarfs unter Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung im Einzugsgebiet, dessen Bevölkerung versorgt werden soll, und zum anderen eine Krankenhausanalyse, die die tatsächlichen Versorgungsbedingungen in den einzelnen Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan aufgenommen worden sind oder aufgenommen werden wollen, nach u. a. Standort, Bettenzahl und Fachrichtungen beschreibt. Bei der Bedarfsanalyse geht es also um den tatsächlich vorhandenen und zu versorgenden Bedarf und nicht um einen mit diesem tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmenden erwünschten oder durchschnittlichen Bedarf. Dem Land ist es deshalb nicht erlaubt, bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs seiner Analyse nicht die tatsächlichen, sondern davon abweichende niedrigere Zahlen zu Grunde zu legen, um damit eine Minderversorgung in Kauf zu nehmen. Die Bedarfsanalyse ist kein Planungsinstrument. Weder hinsichtlich der Bedarfsanalyse noch hinsichtlich der Krankenhausanalyse steht der zuständigen Landesbehörde deshalb ein Planungs- oder ein Beurteilungsspielraum zu (OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20. Juli 2009 - 13 A 2603/08 -, Juris; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Auflage 2008, § 25 Rn. 358, Fn. 413 mit weiteren Nachweisen). Bedarfsgerecht ist ein Krankenhaus, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einen vorhandenen Bedarf zu befriedigen. "Bedarf" in diesem Sinne ist die objektive Nachfrage nach stationärer Behandlung. Wesentliches Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses ist die Bettenzahl (daran hat sich auch mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems [Diagnosis Related Groups] noch nichts geändert; vgl. Quaas/Zuck, a.a.O., § 25 Rn. 357). Bedarfsgerecht ist danach ein zu beurteilendes Krankenhaus dann, wenn die von ihm angebotenen Betten notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich vorhandenen Bettenbedarf zu decken, weil andererseits ein Bettenfehlbestand gegeben wäre. Zum anderen ist ein Krankenhaus aber auch dann bedarfsgerecht, wenn es neben anderen Krankenhäusern geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken (BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67/85 -, NJW 1987, 2318 [2320]).
Bei der Ermittlung des Bedarfs und des ihm gegenüberzustellenden Bestands an Betten ist das beklagte Land nicht verpflichtet, den Bedarf speziell für einzelne Krankheitsbilder festzustellen. Es besteht keine gesetzliche Pflicht für eine derartige differenzierte Bedarfs- und Bestandsanalyse. Im diesem Zusammenhang legt § 17 Absatz 3 in Verbindung mit § 19 Absatz 2 HKHG lediglich fest, dass der nach Versorgungsgebieten gegliederte Krankenhausplan bedarfsgerechte Krankenhäuser nach Standort, Fachgebiet und der Gesamtbettenzahl oder einer sonstigen Kapazität bestimmt (vgl. zum Baden- Württembergischen Krankenhausgesetz, VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23. April 2002 - 9 S 2124/00 -, MedR 2003, 107). Die Aufgliederung der Fachrichtungen im Krankenhausrahmenplan 2009 des Landes Hessen und in seinen Vorläuferplänen beruht auf der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Landesärztekammer Hessen. Unter Ziffer 4.2 dieses Krankenhausplanes wird ausgeführt, dass sich der Krankenhausrahmenplan bei der Zuweisung von Versorgungsaufträgen auf eine Festlegung der bettenführenden Fachabteilungen nach der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer beschränkt. Nach den Fachgebieten dieser Weiterbildungsordnung werden in den Plankrankenhäusern Fachabteilungen ausgewiesen. Einer Ermittlung des Bedarfs für spezielle Krankheitsbilder bedarf es nach dem Hessischen Krankenhausgesetz nicht. Andererseits muss die Bedarfsplanung des Landes die notwendigen Fachgebiete abdecken, um dem Gebot einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung qualitativ und quantitativ Rechnung zu tragen. Kommen aus fachärztlicher Sicht, etwa durch eine Novellierung der Weiterbildungsordnung, neue Versorgungsangebote hinzu, muss die Krankenhausplanung dies berücksichtigen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23. April 2002 - 9 S 2124/00 -, a.a.O., 108).
An die Aufstellung des Krankenhausrahmenplans schließt sich die einzelfallbezogene Feststellungsentscheidung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausrahmenplan an. Bei diesen Feststellungsentscheidungen ist nach der Systematik des Gesetzes zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. Auf der ersten Stufe kommt es entsprechend § 1 Absatz 1 KHG darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial verträglichen Pflegesätzen in Betracht kommen. Sollte die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern vorhanden sind, die Zahl der für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Betten nicht übersteigen, so besteht keine Notwendigkeit, auf einer zweiten Entscheidungsstufe zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall besteht für das geeignete, die Aufnahme anstrebende Krankenhaus ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Soweit dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher ist als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern. Entscheidungen auf der ersten Stufe werden auf der Grundlage des § 8 Absatz 1 Satz 3 in Verbindung mit § 1 Absatz 1 KHG getroffen und sind gesetzesakzessorischer Natur. Der auf dieser ersten Entscheidungsstufe maßgebende Begriff der Bedarfsgerechtigkeit ist danach „absolutierend" in dem Sinne auszulegen, dass ein Krankenhaus auch dann bedarfsgerecht ist, wenn es neben anderen Krankenhäusern in seinem Einzugsbereich geeignet ist, den vorhandenen Bedarf zu decken. Die Ziele der Krankenhausplanung müssen auf dieser ersten Entscheidungsstufe außer Betracht bleiben. Die zuständige Behörde hat keinen Entscheidungs- oder Ermessensspielraum. Ergibt sich dagegen die Notwendigkeit für eine Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern auf der zweiten Entscheidungsstufe, weil die Zahl der vorhandenen Betten höher ist als die Zahl der benötigten Betten, besteht gemäß § 8 Absatz 2 Satz 1 KHG kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Vielmehr muss die zuständige Behörde gemäß § 8 Absatz 2 Satz 2 KHG unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen abwägen, welches der in Betracht kommenden Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird (BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67/85 -, a.a.O., gebilligt durch das BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 – 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209; dem BVerwG folgend VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23. April 2002 - 9 S 2124/00 -, a.a.O., OVG Weimar, Urteil vom 25. September 2006 – 2 KO 75/05 -, ThürVBl 2007, 112; OVG Hamburg, Beschluss vom 12. Februar 2003 4 Bf 437/02 -, juris; vgl. zur Kritik an dieser Rechtsprechung: Quaas/Zuck, a.a.O. § 25 Rn. 350 - 352 m.w.N.).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, der auch der Senat folgt, ist auf der ersten Stufe zunächst zu prüfen, ob die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern vorhanden sind, die Zahl der für eine Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht übersteigt. Ist dies der Fall, bedarf es - wie bereits dargestellt worden ist - keiner Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe. Vielmehr hat der die Aufnahme anstrebende Bewerber einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausrahmenplan. Fraglich ist an dieser Stelle, auf welche Kategorie von Betten abzustellen ist. Die Klägerin begehrt die Aufnahme von 129 Betten zur onkologischen Behandlung. Eine Bedarfsanalyse speziell für onkologische Erkrankungen ist aufgrund der planerischen Zielsetzungen des Krankenhausplans aber nicht vorgenommen worden und ist nach den oben bereits dargestellten gesetzlichen Regelungen des Hessischen Krankenhausgesetzes auch nicht vorgeschrieben. Würden die planerischen Zielvorstellungen - Beplanung nur nach den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung - bereits auf dieser Entscheidungsstufe berücksichtigt - wie es in der Literatur vertreten wird - wäre das Aufnahmebegehren der Klägerin bereits deshalb aufzulehnen, weil die von ihr projektierte Klinik nicht eine Vollversorgung mindestens eines Fachgebietes anbieten will und deshalb als nicht bedarfsgerecht qualifiziert werden könnte. Aus der Vorschrift des § 17 Absatz 5 HKHG, die die Schaffung von onkologischen Schwerpunkten ermöglicht, folgt kein anderes Ergebnis, was noch auszuführen sein wird.
Die Beantwortung der Frage nach der Bedarfsgerechtigkeit auf dieser Entscheidungsstufe, also der grundsätzlichen Eignung des projektierten Krankenhauses, hat der ablehnende Bescheid des Beklagten bewusst vermieden (Schriftsatz des Beklagten vom 20. Dezember 2006, Blatt 424 der Gerichtsakte). Ebenso unbeantwortet bleibt die Frage, ob der Bedarf an onkologischer Versorgung durch die vorhandenen Kapazitäten bereits abgedeckt war und ist. Das Verwaltungsgericht hat - trotz des Fehlens einer Bedarfsanalyse - die Bedarfsgerechtigkeit im Hinblick auf die Prüfung der ersten Stufe mit dem Argument bejaht, es komme an dieser Stelle noch nicht auf das besondere interdisziplinäre Konzept der onkologischen Versorgung an. Es hat dann eine Überprüfung der Auswahlentscheidung vorgenommen und die in seiner Entscheidung dargelegten Ermessensfehler festgestellt.
Eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern kommt allerdings - wie bereits dargestellt worden ist - nur in Betracht, wenn ein über die Bedarfsdeckung hinausgehendes Bettenangebot besteht. Ob eine Über- oder Unterversorgung an für eine bedarfsgerechte Versorgung benötigten Betten besteht, beurteilt sich nach der Bedarfs- und der Krankenhausanalyse auf der zur Aufstellung bzw. Fortentwicklung des Krankenhausrahmenplans maßgeblichen Planungsebene. Bestände nach den dort niedergelegten Bedarfszahlen in einem oder mehreren der dort aufgeführten Fachgebiete, denen die 129 Betten von der Klägerin zugeordnet worden sind, eine Unterversorgung, so stünde der Klägerin jedenfalls - unter Beachtung der Grundsätze des Bundesverwaltungsgerichts - in diesem Umfang ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausrahmenplan zu.
Eine solche Unterversorgung ist jedoch nicht festzustellen. Nach dem Krankenhausrahmenplan 2009 - Anhang A1. Kapazitätsprognosen nach Versorgungsgebieten, Tabelle A 1.5, Ausgewiesene Kapazitäten und Bedarfsprognose für das Versorgungsgebiet Frankfurt - besteht eine Unterversorgung für Fachgebiete der Weiterbildungsordnung, denen die Klägerin ihre projektierten Betten zugeordnet hat, nicht. Für das Fachgebiet Innere Medizin besteht eine Überkapazität von 3,6%, für das der Chirurgie einschließlich der Orthopädie von 18,5%, für das der Gynäkologie von 17,5%, für das der Urologie von 19%, für das der HNO-Heilkunde von 31,1% und für das Fachgebiet der Dermatologie von 10,5%.
Aufgrund dieses den Bedarf übersteigenden Bettenangebots, hat - auf der zweiten Entscheidungsstufe - eine Auswahl zwischen den bedarfsgerechten und leistungsfähigen Krankenhäusern zu erfolgen. Unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger hat das beklagte Land nach pflichtgemäßem Ermessen abzuwägen, welches der betroffenen Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausrahmenplanung am besten gerecht wird. Auf dieser Entscheidungsebene dürfen zur Ausfüllung des Begriffs "am besten geeignet" die Ziele der Krankenhausrahmenplanung einfließen.
Unter Beachtung dieser Grundsätze hat die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausrahmenplan des Landes Hessen, weil das projektierte Zentrum (1) den Zielvorstellungen des Krankenhausrahmenplans nicht entspricht, (2) eine Aufnahme nicht unter dem Gesichtspunkt der Zuordnung einer besonderen Aufgabe nach § 17 Abs. 5 HKHG in Betracht kommt, und (3) die Aufnahme in den Krankenhausplan nicht wegen eines überragenden medizinischen Angebotes auf Grund des Ausnahmegrundsatzes nach Ziffer 4.3.2 des Krankenhausrahmenplans 2009 geboten ist.
(1) Ziffer 4.2. des Krankenhausrahmenplans 2009 legt - ebenso wie bereits Ziffer 4.2 des Hessischen Krankenhausrahmenplans 2005 - Allgemeiner Teil - fest, dass sich der Krankenhausrahmenplan bei der Zuweisung von Versorgungsaufträgen auf eine Festlegung der bettenführenden Fachabteilungen nach der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen beschränkt. Allein für den Bereich der klinischen Geriatrie wird aufgrund der speziellen Planungsziele von dieser Vorgehensweise abgewichen, nicht jedoch für die Onkologie. Ein Versorgungsauftrag bezieht sich grundsätzlich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum. Mit der auf onkologische Krankheitsbilder als Teil unterschiedlicher Fachgebiete nach der Weiterbildungsordnung beschränkten Konzeption widerspricht das Klinikprojekt der Klägerin diesen Zielvorstellungen des Krankenhausrahmenplans des Landes Hessen und kann unter diesem Gesichtspunkt ermessensfehlerfrei vom Beklagten als nicht "am besten geeignet" qualifiziert werden. Das "Onkologie-Konzept" des Beklagten bezieht sich erst auf die Entscheidung über die Zuordnung einer besonderen Aufgabe gemäß § 17 Abs. 5 Satz 1 HKHG.
(2) Eine Planaufnahme der projektierten Klinik der Klägerin kommt auch nicht auf der Grundlage des § 17 Abs. 5 Satz 1 HKHG unter dem Gesichtspunkt der Zuordnung einer besonderen Aufgabe in Betracht. Nach dieser Vorschrift kann der Krankenhausplan zur Sicherung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung für spezielle medizinische Fachgebiete eine versorgungsgebietsübergreifende, landesweite Aufgabenwahrnehmung der Krankenhäuser oder die Zusammenarbeit und eine Aufgabenteilung zwischen Krankenhäusern festlegen sowie einzelnen Krankenhäusern mit Zustimmung des Krankenhausträgers besondere Aufgaben zuordnen. Zur Bestimmung des Inhalts und der Reichweite dieser Vorschrift ist das Verhältnis zu den allgemeinen Planungsgrundsätzen der §§ 17 Abs. 1 und 2, 18 Abs. 1 HKHG von Bedeutung. Während sich die 1. Alt. des Satzes 1 dieser Vorschrift mit der versorgungsgebietsübergreifenden oder landesweiten Aufgabenwahrnehmung im Hinblick auf spezielle medizinische Fachgebiete befasst, ermöglicht es die 2. Alt. im Hinblick auf die vorgenannten Ziele einzelnen Krankenhäusern (mit Zustimmung des Krankenhausträgers) besondere Aufgaben zuzuordnen. Aus der systematischen Stellung der Vorschrift lassen sich eindeutige Schlüsse lediglich für die 1. Alt. herleiten, da sie sich in erster Linie auf die räumliche Ausrichtung der Aufgabenwahrnehmung bezieht und die allgemeinen Planungsgrundsätze unberührt lässt. Die im Krankenhausrahmenplan 2009, Ziffer 4.6.1 - ebenso wie im Krankenhausrahmenplan 2005 - Allgemeiner Teil - Ziffer 4.4 - dazu getroffenen Festlegungen beziehen sich auf Fachgebiete der Weiterbildungsordnung. Kriterien für die Zuordnung besonderer Aufgaben zur Sicherung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung (2. Alt.) enthält § 17 Abs. 5 Satz 1 HKHG nicht. Einen Anhaltspunkt für die Bestimmung des Verhältnisses der 2. Alt. zu den allgemeinen Planungsgrundsätzen gibt der Begriff der Z u o r d n u n g von besonderen Aufgaben an bestimmte Krankenhäuser. Dieser Begriff zeigt, dass bereits planaufgenommenen Krankenhäusern besondere Aufgaben zugewiesen werden sollen. Die Bestimmung der in Betracht kommenden Aufgabenfelder und die Konkretisierung des Verhältnisses der Zuordnungsentscheidung zu den allgemeinen Planungsgrundsätzen folgt durch Ziffer 4.6.2 des Krankenhausrahmenplan 2009 - wie grundsätzlich bereits im Krankenhausrahmenplan 2005 - Allgemeiner Teil, Ziffer 4.4.2 -, wonach als besondere Aufgabe im Sinne des § 17 Abs. 5 HKHG u. a. die Errichtung eines onkologischen Zentrums nach den Vorgaben des aktualisierten Hessischen Onkologie-Konzeptes, das Abschnitt Ziffer 3.3.2 in Bezug nimmt, bestimmt wird. Im Rahmen dieser Beschreibung der Weiterentwicklung des onkologischen Konzepts stehen zunächst die strukturellen Bedingungen der onkologischen Versorgung im Mittelpunkt, deren Beschreibung sich nicht lediglich auf den Bereich der stationären Versorgung bezieht, sondern auch den ambulanten Bereich einschließt. Im Weiteren wird festgestellt, dass bei rund 14% aller stationären Behandlungen eine onkologische Haupt- und bzw. oder Nebendiagnose vorliegt und dementsprechend Krebserkrankungen einen wesentlichen Teil des stationären Leistungsgeschehens bestimmen. Unter der Fortgeltung der Prämisse, "dass Versorgungsaufträge für ein bestimmtes Fachgebiet grundsätzlich umfassend erteilt werden und sich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer festgelegte Leistungsspektrum erstrecken", soll - um nicht eine große Zahl von Krankenhäusern in Hessen von der Behandlung von Krebserkrankungen auszuschließen - "durch geeignete Formen der Kooperation die Kompetenz der auf die Behandlung von Krebserkrankungen spezialisierten Zentren auch jenen (Kooperations-) Krankenhäusern zugänglich gemacht werden, die in die onkologische Regelversorgung eingebunden sind, ohne selbst eine entsprechende Spezialisierung leisten zu können". Eines der Kernstücke des Hessischen Onkologie-Konzepts ist daher die Beziehung zwischen den Onkologischen Zentren und den Kooperationskrankenhäusern. Den Onkologischen Zentren soll danach die Aufgabe zukommen, als überregionale Einrichtungen das gesamte Spektrum onkologischer Erkrankungen einschließlich besonders schwerer und seltener Fälle gemäß dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu versorgen und dabei auch spezielle aufwändige und bzw. oder neue Diagnose- und Therapieverfahren einzusetzen. Die Kooperationskrankenhäuser sollen eine strukturierte Weiterleitung von Patientinnen und Patienten mit spezieller Fallkonstellation an die für besondere onkologische Versorgungsaufgaben qualifizierten Onkologischen Zentren vornehmen und andererseits die sachgerechte Weiterbehandlung und Nachsorge der aus Onkologischen Zentren entlassenen Patientinnen und Patienten gewährleisten. Hinsichtlich des onkologischen Fachkonzepts wird festgelegt, dass dieses über die im Krankenhausrahmenplan beschriebenen Grundzüge hinaus die Struktur- und Versorgungsziele festlegt, die strukturellen und qualitativen Anforderungen für die Onkologischen Zentren formuliert und die Einbindung der Kooperationskrankenhäuser in den onkologischen Versorgungsablauf beschreibt. Es ergänzt damit die planerischen Vorgaben und bildet die fachliche Grundlage für die Zuordnung der besonderen Aufgabe nach § 17 Abs. 5 HKHG als onkologisches Zentrum. Die gemäß § 19 Abs. 2 HKHG durch Feststellungsbescheid zu übertragende besondere Aufgabe der Errichtung eines onkologischen Zentrums im Sinne von § 17 Abs. 5 Satz 1 2. Alt. HKHG stellt daher keine Ausnahme von den allgemeinen Planungsgrundsätzen des Krankenhausrahmenplans dar, sondern hat auf der Grundlage der dort festgelegten strukturellen Vorgaben zu erfolgen. Die Ablehnung im Bescheid vom 15. Juni 2005, die projektierte Klinik der Klägerin zur Wahrnehmung der besonderen Aufgabe Errichtung eines onkologischen Zentrums in den Krankenhausrahmenplan aufzunehmen, konnte der Beklagte daher beanstandungsfrei darauf stützen, dass die Klinik nicht die Vollversorgung des Leistungsspektrums zumindest eines Fachgebietes der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer anbieten will.
(3) Schließlich kommt eine Aufnahme der Klinik nicht nach den Ausnahmegrundsätzen der Ziffer 4.3.2 des Krankenhausrahmenplans 2009 in Betracht. Danach kann die Neuaufnahme einer Spezialklinik in den Krankenhausplan des Landes Hessen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommen, in denen sie wegen besonderer Leistungsfähigkeit oder sonstiger Umstände den Zielen der Krankenhausplanung im Vergleich zu Allgemeinkrankenhäusern besser gerecht wird. Auch dann kommt grundsätzlich nur eine Aufnahme für ein vollständiges Fachgebiet der Weiterbildungsordnung infrage. Die Aufnahme einer Klinik, die sich auf Subdisziplinen oder gar einzelne Krankheitsbilder beschränkt, kann nur in seltenen Ausnahmefällen in Betracht kommen, wenn etwa ein überragendes medizinisches Angebot nachgewiesen ist, welches Allgemeinkrankenhäuser nicht anbieten können oder nicht integrieren wollen.
Diese Voraussetzungen erfüllt die projektierte Klinik der Klägerin nicht (mehr). Zweifelhaft ist in diesem Zusammenhang bereits, ob das S t r u k t u r k o n z e p t einer interdisziplinären, sektorenübergreifenden und integrativen Gesamtausrichtung der Versorgung onkologischen der Patientinnen und Patienten eine überragendes medizinisches Angebot im Sinne dieser Ausnahmevorschrift darstellt oder ob damit nicht ein Alleinstellungsmerkmal aufgrund medizinischer Fachkompetenz gemeint ist. Dies kann an dieser Stelle jedoch dahinstehen, da nach der Sachlage des für die Entscheidung maßgeblichen Zeitpunkts der letzten mündlichen Verhandlung (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 11. Februar 1999 - 2 C 4.98 -, Juris) das Strukturkonzept der projektierten Klinik der Klägerin das Alleinstellungsmerkmal eines überragenden medizinischen Angebots nicht (mehr) erfüllt. So hat der Beklagte in seinem Schriftsatz zur Klageerwiderung am 1. August 2006 betont, dass das dem klägerischen Projekt zu Grunde liegende Konzept einer interdisziplinären, sektorenüber-greifenden und integrativen Gesamtausrichtung neueren medizinischen Entwicklungen bzw. Erkenntnissen durchaus den grundsätzlichen planerischen Vorstellungen des Landes entspreche. Zugleich hat er jedoch auch ausgeführt, dass bei aller Innovation, die das mittlerweile bereits als medizinischer "Stand der Technik" anzusehende, auf Integration und die interdisziplinäre Zusammenarbeit ausgerichtete Konzept der Klägerin beinhalte, es inhaltlich im Wesentlichen zunächst auf die Verbesserung organisatorischer Abläufe und Optimierung der aus einer verbesserten Zusammenarbeit resultierenden medizinischen Erkenntnisse gerichtet sei. Es entspreche einer Selbstverständlichkeit, dass das Konzept mit seiner Systemtherapie und interdisziplinären Fallsteuerung - zumindest ansatzweise - bereits in hessischen onkologischen Zentren und Kliniken praktiziert werde. Auch dann, wenn entsprechende Ansätze einer interdisziplinären Gesamtausrichtung der onkologischen Versorgung in den hessischen Kliniken in der Praxis noch nicht vollständig umgesetzt worden sein solle, werde davon ausgegangen, dass dies spätestens nach der anstehenden Fortschreibung des Fachkonzepts und der Erteilung der darauf basierenden neuen Feststellungsbescheide geschehen werde.
Diese Einschätzung wird bestätigt durch den nunmehr vorgelegten Entwurf eines Hessischen Onkologie-Konzepts - Neufassung 2010, in dem die entsprechenden strukturellen Grundsätze und qualitativen Anforderungen an Onkologische Zentren festgelegt werden. Zu den speziellen Anforderungen an koordinierende Krankenhäuser wird insbesondere auf Ziffer 2.3 dieses Entwurfs Bezug genommen. Dem Entwurf ist darüber hinaus zu entnehmen, dass der Weiterentwicklung dieses Fachkonzepts eine Erhebung zur gegenwärtigen onkologischen Versorgung in Hessen vorausgegangen ist, die zu dem Ergebnis gelangt, dass mehr als die Hälfte der onkologischen Erkrankungen bereits in Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten behandelt wird, woraus deutlich wird, dass die integrative, interdisziplinäre und sektorenübergreifende Versorgung im Bereich der Onkologie in der Tat als Stand der medizinischen Technik angesehen werden muss. Zum Beleg für beispielhafte Umsetzung der konzeptionellen Vorgaben hat der Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat unwidersprochen auf eine entsprechende Zertifizierung der …………… Klinik/Universitätsklinik B-Stadt durch die Deutsche Krebsgesellschaft hingewiesen. Eine ausnahmsweise Aufnahme der projektierten Klinik der Klägerin in den Krankenhausrahmenplan des Landes Hessen unter dem Gesichtspunkt eines überragenden medizinischen Angebots kommt deshalb nicht in Betracht.
Nach allem ist das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2007 im Umfang der zugelassenen Berufung und im Kostenausspruch abzuändern und die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 4 VwGO. Soweit dem Beklagten die Hälfte der Gerichtskosten erster Instanz und die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 1) auferlegt worden sind, wird zur Begründung auf die Ausführungen des erstinstanzlichen Urteils Bezug genommen, die sich der Senat zu eigen macht. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils hinsichtlich der Kosten folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 132 Abs. 2 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 39 SGB V
§ 109 SGB V
§ 167 VwGO
§ 18 Abs. 2 HKHG
§ 17 Abs. 5 Satz 1 HKHG
§ 17 Abs. 5 HKHG
§ 124a Abs. 6 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 19 Abs. 2 HKHG
§ 17 Abs. 5 Satz 1 und 2 HKHG
§ 18 Absatz 4 HKHG
§ 6 Absatz 1 KHG
§ 19 Absatz 2 HKHG
§ 1 Absatz 1 KHG
§ 8 Absatz 2 Satz 1 KHG
§ 8 Absatz 2 Satz 2 KHG
§ 17 Absatz 5 HKHG
§ 17 Abs. 1 und 2, 18 Abs. 1 HKHG
§ 17 Abs. 5 Satz 1 2. Alt. HKHG
§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 4 VwGO
§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: DVBl 2009, 44
NJW 1987, 2318
BVerfGE 82, 209
5 E 2356/05
5 A 2236/07
1 BvR 506/03
3 C 35.07
13 A 2603/08
3 C 67/85
9 S 2124/00
1 BvR 355/86
2 KO 75/05
4 Bf 437/02
2 C 4.98