Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-10-28, Aktenzeichen 4 K 3907/09

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
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Der Kläger begehrt die Aufnahme der als Fachklinik für Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen projektierten K.-Klinik in den Krankenhausplan des Beklagten.
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Mit Schreiben vom 23.07.2008 beantragte die K.-Klinik, vertreten durch den Kläger, unter Bezugnahme auf ein zugleich vorgelegtes „Medizinisches Konzept“, sie in der Fachrichtung Orthopädie/Unfallchirurgie in den Krankenhausplan mit 30 Betten aufzunehmen. Sie gab an, Gegenstand der Versorgung in einem neu zu errichtenden Gebäude in der L.-Straße seien Erkrankungen des musculoskeletalen Systems von der Akutbehandlung über Diagnostik und Therapie bis zur Nachbehandlung und Prävention mit Schwerpunkt im operativen Bereich und in der Diagnostik. Ein Diagnostikzentrum mit Dünnschicht CT und MRT, Knochendichte- und konventionellem Röntgen sei vor Ort. Das OP-Zentrum mit drei bis vier OP-Sälen diene der Versorgung der Klinik- und ambulanter Patienten, die von den in der Praxis (Gemeinschaftspraxis für Orthopädie und Unfallchirurgie als „Vorschaltambulanz“) tätigen Ärzten sowie von externen Operateuren operiert würden. Das Operationszentrum sei für gehfähige und liegende Patienten konzipiert und habe seinen Schwerpunkt auf dem „low bis medium care“-Sektor. Zwar sei die Klinik im Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht errichtet. Der Nachweis der Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit und Bedarfsgerechtigkeit müsse aber erst im Zeitpunkt der Planaufnahme erbracht worden sein. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Das vorgelegte Betreiberkonzept bestätige die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses. Finanzierungszusagen der B. Bank vom 21.05.2008 und der H.-Bank vom 20.06.2008 lägen vor. Nachdem die Klinik auf der Grundlage des DRG-Systems abrechnen werde, sei das Merkmal der Wirtschaftlichkeit erfüllt. Sie sei auch bedarfsgerecht, da sie neben anderen Krankenhäusern geeignet sei, den vorhandenen Bedarf zu decken. Mit ihrem Kernbereich der Behandlung von Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen sei sie in der Lage, den ständig steigenden orthopädischen und unfallchirurgischen Bedarf an Krankenhausleistungen im Einzugsgebiet des Krankenhauses (Großraum Stuttgart) zu befriedigen. Für eine ggf. notwendige Auswahlentscheidung sei zu berücksichtigen, dass die mit einer Nichtaufnahme in den Krankenhausplan verbundene wirtschaftliche Belastung einer Beschränkung der Berufswahl nahe komme, weshalb nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gegenüber dem Interesse des Antragstellers den Vorrang verdienen könnten. Bei der Auswahlentscheidung nach § 8 Abs. 2 KHG müsse neu hinzutretenden Bewerbern eine reelle Berufschance gegeben werden. Der K.-Klinik sei insbesondere auf dem Gebiet der unfallchirurgischen und orthopädischen Versorgung der Vorzug zu geben, denn sie sei bereit, Krankenhausleistungen als „Premium-Marke“ zu erbringen und sich vor allem, aber nicht nur auf Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen zu spezialisieren, die es in dieser Konzeption und Konzentration in Stuttgart nicht gebe. Die Mitbewerber in Stuttgart seien in einem breiten Spektrum der Unfallchirurgie angesiedelt. Für die - neu zu beplanende - Fachrichtung Orthopädie/Unfallchirurgie könne somit der nach Maßgabe der §§ 1, 6, 8 KHG und 1, 4 LKHG „erforderliche Bedarf“ nicht als gedeckt angesehen werden. Die Bettensituation in Stuttgart sei zur Zeit auf 383 orthopädische Betten begrenzt. Diese Bettenzahl diene sowohl der Versorgung der Stuttgarter Bevölkerung als auch des gesamten Umlandes von ca. 2 - 3 Mio. Menschen im Hinblick auf das spezialisierte Krankheitsbild. In den Krankenhäusern sei die gemischte Auslastung von Operationskapazität und Betten mit erheblicher Wartezeit für selektive Eingriffe von bis zu drei Monaten feststellbar. In vielen Bereichen werde die Aufnahme von Patienten sogar abgelehnt. Die K.-Klinik sei gekennzeichnet durch eine besonders betonte Verzahnung von ambulant/stationär, denn der Patient bleibe von Diagnostik, Akuttherapie, Operation bis zur Rehabilitation in einer Hand. Das vermehrte Verschieben von Operationen in den ambulanten Bereich und die schlechte Auslastung von Krankenhausressourcen führe regelmäßig in den vorhandenen Krankenhäusern zu einer Auslastung von lediglich 70 - 80 % der Betten. Durch den hohen Kostendruck würden zusätzliche Betten geschlossen. Auch dem begegne die K.-Klinik. Ein Bauvorbescheid wurde nachgereicht, wonach auf dem Grundstück L.-Straße 22 ein orthopädisches Dienstleistungszentrum bauplanungsrechtlich zulässig ist.
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Unter dem 04.05.2009 führte das Ministerium für Arbeit und Soziales bei den Krankenhäusern der Region Stuttgart mit chirurgischen und/oder orthopädischen Abteilungen eine Umfrage durch um zu ermitteln, ob die befragten Krankenhäuser in der Lage seien, innerhalb des Krankenhauses die medizinisch erforderliche Spezialisierung vorzunehmen (1.), ob und ggf. aus welchen Gründen Patienten im Bereich Chirurgie/Orthopädie Wartezeiten in Kauf nehmen müssten (2.). Ferner wurden die Krankenhäuser gebeten, dazu Stellung zu nehmen, welche konkreten Gründe wie häufig und in welchem Umfang zu einem ungewollten Leerstand führten.
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Mit Bescheid vom 09.11.2009 lehnte das Regierungspräsidium Stuttgart den Antrag der K.-Klinik ab. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, obwohl aus dem Antrag nicht hervorgehe, ob die Antragstellerin bereits selbst Trägerin von Rechten und Pflichten sein könne, werde er dennoch hilfsweise in materieller Hinsicht geprüft und beschieden. Das der Aufnahme zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedere sich in zwei Stufen. Gemäß § 6 KHG stelle die zuständige Behörde auf der ersten Stufe den Krankenhausplan des Landes auf. Darin würden die Ziele der Krankenhausplanung (Krankenhauszielplanung) festgelegt, räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert, der bestehende und zu erwartende Bedarf an Krankenversorgung (Bedarfsanalyse) beschrieben und festgelegt, mit welchen dieser Krankenhäuser der Bedarf gedeckt werden solle (Versorgungsentscheidung). Gemäß § 8 KHG werde auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen werde oder nicht. Die beantragten Betten sollten der Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie dienen. Nachdem aber mit der Weiterbildungsordnung für Ärzte (WBO) im Jahr 2006 das bisherige Fachgebiet „Orthopädie“ in das Fachgebiet „Chirurgie“ integriert worden sei, werde auch künftig im Krankenhausplan Baden-Württemberg nur noch die Chirurgie und nicht mehr die Orthopädie als Fachgebiet ausgewiesen. so dass das von der Antragstellerin vorgesehene Leistungsangebot fachlich und krankenhausplanerisch ausschließlich der Chirurgie zuzuordnen sei. Ein Krankenhaus sei geeignet, wenn es zur bedarfsgerechten Versorgung beitrage. Da es sich bisher nur um eine „virtuelle Klinik“ handle, könne nur eine hypothetische Prüfung erfolgen. Der Krankenhausplan weise die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung aus, wobei mit der Planaufnahme ein Krankenhaus gegenüber anderen privilegiert werde, indem es Investitionsförderung aus öffentlichen Mitteln erhalte und zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen werde. Aufgrund der geplanten Ausstattung als „Anti-Krankenhaus“ liege der Verdacht nahe, dass überwiegend Privatpatienten und Patienten, die ambulant behandelt werden könnten, versorgt werden sollten. Diese Art der gehobenen Versorgung sei jedoch nicht Aufgabe der öffentlichen Versorgung, so dass die Antragstellerin deshalb nicht geeignet sei, zur bedarfsgerechten Versorgung beizutragen. Ihre Leistungsfähigkeit könne auch nicht positiv bewertet werden. Zwar könne es einem Krankenhausträger nicht verwehrt sein, vor Betriebsbeginn um Aufnahme in den Krankenhausplan nachzusuchen. Die damit verbundene Unsicherheit bei der Beurteilung der Bedarfsgemäßheit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit gingen jedoch zu dessen Lasten. Es blieben hier grundsätzliche Fragen ungeklärt. Die Antragstellerin könne nicht garantieren, dass sie angesichts des auf dem chirurgischen Bereich nahezu leergefegten Arbeitsmarktes das notwendige Personal bereit stellen könne. Es sei unklar, ob das Grundstück bereits in ihrem Eigentum stehe und mit welchen Mitteln sie die notwendigen Geräte bezahlen wolle. Eine wesentliche Voraussetzung der Leistungsfähigkeit sei aber nur dann erfüllt, wenn die zur Erbringung der Krankenhausleistungen notwendigen Räumlichkeiten, Einrichtungen und Materialien sowie das notwendige Personal finanziert werden könnten (BVerwG, NJW 1986, 1562). Es bestehe die Gefahr, dass die tatsächliche Umsetzung Abweichungen zum geplanten Konzept aufweise. Aufgrund eines jederzeit veränderbaren Konzepts einer noch nicht bestehenden Klinik, deren Leistungsfähigkeit zu attestieren, wäre nicht zu verantworten. Es sei zwingend vorauszusetzen, dass die K.-Klinik hinreichend Gewähr dafür biete, dass sie dauerhaft leistungsfähig sei. Dazu solle sie sich zunächst einmal am Markt für Privatversicherte beweisen. Entscheidungserheblich sei die tatsächliche Leistungsfähigkeit im Zeitpunkt der Entscheidung über den Antrag, die aus den genannten Gründen nicht bejaht werden könne. Es sei ungewiss, ob das Konzept den Anforderungen, die an in den Plan aufgenommene Krankenhäuser gestellt würden, im Hinblick auf ein überhöhtes Bettenangebot und eine rückläufige Verweildauer auf Dauer genügen könne. Bei der Ermittlung des Bedarfs für das Fachgebiet Chirurgie seien die Daten aus der Krankenhausstatistik sowohl für die Chirurgie als auch für die bisher getrennt erfasste Orthopädie zusammen zu berücksichtigen. Für die Ermittlung des Bedarfs sei von der Region Stuttgart als Planungsregion auszugehen. Aus den Zahlen der amtlichen Krankenhausstatistik folge, dass landesweit erheblich mehr Betten vorhanden seien als zur Versorgung von chirurgischen und orthopädischen (einschl. unfallchirurgischen) Patienten erforderlich seien. Maßgeblich hierfür sei in erster Linie der Rückgang der Berechnungstage als Folge des gravierenden Rückgangs der Verweildauer. In der maßgeblichen Region Stuttgart bestehe ein Bettenüberhang von rund 800 Betten. Soweit die Antragstellerin fälschlicherweise nur die Facharztbezeichnungen Orthopädie und Unfallchirurgie als Maßstab herbeiziehen wolle, bestehe auch hier ein Bettenüberhang von rund 250 Betten. Im Regierungsbezirk Stuttgart müsse eine Reduktion von rund 5900 Betten auf 4800 Betten vorgenommen werden, in der Stadt Stuttgart seien es 400 abzubauende Betten, im Bereich Orthopädie bei einer Bettenauslastung von 60 % rund 100 Betten. Zur Bedarfsberechnung sei eine Hochrechnung mit der zu fordernden Normalauslastung von 82 % auf die in 2007 tatsächlich erbrachten Berechnungstage in den genannten Fachabteilungen mittels der Burton-Hill-Formel vorgenommen worden. Weitere prognostizierte Reduzierungen der Verweildauer seien nicht berücksichtigt worden. Nachdem bereits heute erhebliche Bettenüberschüsse bestünden, habe die Antragstellerin keinen Anspruch auf Planaufnahme in der ersten Entscheidungsstufe nach § 8 Abs. 2 KHG. Es sei somit in einer zweiten Entscheidungsstufe unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen eine Auswahl zu treffen, welche Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht würden (§§ 8 Abs. 2 S. 2 KHG, 5 Abs. 3 S. 2 LKHG). Bei der Auswahlentscheidung habe sich die Planungsbehörde von folgenden Erwägungen leiten lassen: Es seien in der Region Stuttgart erhebliche Reduzierungen im Fachgebiet Chirurgie (einschl. Unfallchirurgie/Orthopädie) vorzunehmen. Bei rückläufigem Gesamtbedarf sei es aber besonders wichtig, innerhalb der noch verbleibenden Kapazitäten ein sinnvolles auch interdisziplinäres Zusammenwirken der verschiedenen medizinischen Fachgebiete und eine wirtschaftliche Auslastung der hierfür notwendigen Ressourcen wie z. B. Personal und Funktionsbereiche zu gewährleisten. Deshalb könnten Bettenerweiterungen bei einem Krankenhaus nicht beliebig durch Bettenreduzierung bei anderen Krankenhäusern ausgeglichen werden. Ferner sei zu berücksichtigen, dass öffentlich geförderte Krankenhausinvestitionen nicht beliebig auf- oder abgebaut werden könnten, da diese Investitionen in der Regel auf eine Betriebszeit von mindestens dreißig Jahren ausgelegt seien. Dabei würden auch keine Folgekosten durch schlechtere Auslastung bestehender Funktionsbereiche, die in der Regel nicht an geringere Patientenzahlen angepasst werden könnten, berücksichtigt. Eine Atomisierung des Bedarfs auf eine Vielzahl immer kleiner werdender Einheiten würde nicht nur zu Lasten der fachlichen Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit gehen, sondern auch zu einer Vernichtung öffentlich geförderter Investitionen sowie zu insgesamt höheren Betriebskosten führen. Eine Ausweitung der Kapazität in einem isolierten Einzelfall sei deshalb mit den finanziellen Interessen des Gemeinwohls und dem Haushaltsprinzip einer sparsamen Verwendung öffentlicher Mittel i.S. d. § 5 Abs. 3 LKHG nicht zu vereinbaren. Eine zusätzliche Reduzierung der übrigen Betten in der Region Stuttgart in Folge einer Planaufnahme der K.-Klinik würde die bisher (noch) vorhandene Leistungsfähigkeit und die Wirtschaftlichkeit der bestehenden Krankenhäuser zusätzlich in erheblichem Maß beeinträchtigen. Bestehende Betten, deren Leistungsfähigkeit nachgewiesen sei, müssten für Betten, an deren Leistungsfähigkeit erhebliche Zweifel bestünden, gestrichen werden. Die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, wirtschaftlich gesicherten und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sowie eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten im Krankenhaus würde nicht mehr ausreichend berücksichtigt. Eine Auswahl sei gemäß § 5 Abs. 3 LKHG nötig, wenn die erforderlichen Kapazitäten geringer seien als das Angebot an qualifizierten Krankenhäusern. Die bereits vorhandenen Krankenhäuser müssten demnach den Bedarf besser decken als die Antragstellerin. Die Antragstellerin wolle sich auf das Gebiet der Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen spezialisieren, das es in Stuttgart nicht gebe. Wie die Anfragen ergäben hätten, gäbe es entsprechende Schwerpunkte und Spezialisierungen, wobei zusätzliche, von der Antragstellerin nicht angebotene Spezialisierungen angeboten würden. Es sei zwar nicht in jedem Haus möglich, alle Leistungsschwerpunkte umfassend anzubieten. Eine fehlende Leistungsfähigkeit der bestehenden Kliniken mit den Abteilungen Orthopädie und Unfallchirurgie sei jedoch nicht zu erkennen. Die Antragstellerin trage erhebliche Versorgungsdefizite in Form langer Wartezeiten in den Krankenhäusern, Verschiebungen von Operationen und Bettenleerstände vor, die u.a. in der Teilnahme der Krankenhäuser an der Notversorgung begründet seien. Sie wolle dieses Defizit dadurch lösen, dass sie gar nicht erst an der Notfallversorgung teilnehme. Der Krankenhausplan habe nach § 6 Abs. 1 S. 7 LKHG aber insbesondere den Anforderungen einer ortsnahen Notfallversorgung Rechnung zu tragen. Die von der Antragstellerin geplante Notfallpraxis betreffe nur den ambulanten Bereich und sei deshalb für die Beurteilung nicht heranzuziehen. Damit weise sie ein erheblich geringeres Leistungsspektrum auf als die vorhandenen Kliniken, was ein sachgerechter Grund für eine Ablehnung sei. Die Liste der Antragstellerin bezüglich der angestrebten DRGs zeige nur einen geringen Anteil der auf dem Gebiet der Orthopädie und Chirurgie möglichen DRGs, so dass die Vermutung naheliege, dass die Antragstellerin keine umfängliche Versorgung anbieten könne. Die von der Antragstellerin angegebenen Wartezeiten anderer Häuser ließen sich nach den Ergebnissen der Umfrage nicht bestätigen, die notwendige Versorgung sei sichergestellt. Der von ihr angegebene Bettenleerstand sei gewollt, um für die Notfallversorgung eine Reserve vorzuhalten, bzw. aus medizinischen Gründen erforderlich, ggf. für die Behandlung septischer Patienten, die die Antragstellerin durch andere Krankenhäuser behandeln lassen wolle. Gegen ein Abschmelzen der insgesamt bestehenden Bedarfsüberdeckung zugunsten der Antragstellerin spreche aus förderrechtlichem Aspekt, dass diese Häuser zunächst bereits voll KHG-finanziert seien (§ 5 Abs. 3 S. 3 LKHG). Die Antragstellerin sei jedoch aufgrund ihres kleineren Leistungsspektrums weit weniger geeignet, den Zielen der Krankenhausplanung gerecht zu werden. Sie sei nicht in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie aller Voraussicht nach wirtschaftlich zu betreiben wie die Betriebe der relevanten Konkurrenten. Da es an einem Kliniksubstrat fehle, habe weder die Eignung noch die Leistungsfähigkeit festgestellt werden können. Es liege lediglich ein unverbindliches Konzept vor, während ein Krankenhaus dann bedarfsgerecht sei, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage sei, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden (BVerfG, B. v. 04.03.2004) Nachdem der Anteil der privaten Krankenhäuser bei 28,5 %, der der freigemeinnützigen bei 26,1 % und der der öffentlichen Krankenhäuser bei 45,4 % liege, sei der Ausgewogenheit der Trägerstruktur genüge getan.
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Der Kläger hat bereits am 19.10.2009 Klage zum Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben.
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Er trägt vor, er sei Träger der Klinik. Mit Aufnahme in den Krankenhausplan sei ein Trägerwechsel beabsichtigt, so dass die sich dann in Gründung befindliche K.-GmbH Träger des Krankenhauses werde. Dass die K.-Klinik erst geplant sei, stehe der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht entgegen. Der Begriff der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses sei nach § 5 Abs. 1 S.1 LKHG auf die Versorgung in Baden-Württemberg und nicht auf das einzelne Krankenhaus zu beziehen. Hinreichend konkretisierte Pläne seien ausreichend; erst im Zeitpunkt der Planaufnahme müssten die Nachweise dafür vorliegen, dass das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden Leistungen biete (BVerwG, U. v. 25.03.1993 - 3 C 69/90 -). Aus dem vom beklagten Land in Auftrag gegebenen Gutachten von Prof. Dr. B. folge, dass der Nachweis über das Vorliegen der Umstände (Leistungsfähigkeit) dem antragstellenden Krankenhaus obliege, d.h. je virtueller das Krankenhaus sei, je mehr es nur als Konzept vorhanden sei, desto größer sei die ihm obliegende Nachweislast (S. 34). Das bedeute, dass sich aus dem Umstand der bloßen Konzepthaftigkeit kein negatives Argument innerhalb der Auswahlentscheidung ableiten lasse. Der Nachweis des fehlenden Bedarfs sei nicht geführt, denn der Beklagte habe seiner Berechnung den Bedarf für Chirurgie zugrunde gelegt. Der Kläger begehre jedoch die Planaufnahme in dem Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie, in dem eine Bedarfsermittlung fehle. Der Beklagte sei aber verpflichtet, unter Beachtung der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer BW dieses Fachgebiet zu beplanen und für eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung zu sorgen. Die Orthopädie und Unfallchirurgie existierten nicht mehr als Fachgebiet für Orthopädie und Unfallchirurgie, sondern als selbständige Facharztbezeichnungen und seien deshalb als Gebiet zu bewerten. Der Beklagte sei zwar nicht verpflichtet, den Bedarf speziell für einzelne Krankheitsbilder festzustellen. Eine Krankenhausplanung, die für einzelne Fachgebiete eine entsprechende Abbildung bei den Versorgungsaufgaben unterlasse, sei jedoch rechtswidrig. Das Vorgehen des Beklagten halte auch der grundrechtlich gebotenen Betrachtungsweise nicht stand, denn Art. 12 GG verlange, dass u. a. Neubewerber eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan haben müssten. Wenn der Beklagte aber nur das Fachgebiet Chirurgie überplane, in dem seit Jahrzehnten ein Überhang vorliege, sei die Neuaufnahme eines Krankenhauses ohne Erweiterung einer vorhandenen Kapazität von vornherein ausgeschlossen. Auch die Auswahlentscheidung sei rechtsfehlerhaft. Selbstverständlich sei die K.-Klinik bereit, an der Notfallversorgung teilzunehmen. Ihr Grundriss sehe auch eine entsprechende Notfallpraxis und -infrastruktur vor. Die Teilnahme hänge jedoch von der Aufnahme in den Notfallplan der Stadt Stuttgart ab. Auch seien lediglich die DRGs nicht aufgeführt, die im Rahmen der Schwerverletztenversorgung aufträten, deren Versorgung in der Region Stuttgart jedoch den Häusern der Maximalversorgung vorbehalten bliebe. In der mündlichen Verhandlung trägt der Kläger weiter vor, die Forderung, dass er tatsächlich den Betrieb aufgenommen habe müsse, gehe fehl, denn ohne entsprechende Zulassung sei der Betrieb eines Krankenhauses rechtswidrig. Er könne jedoch zusagen, dass er im Zeitpunkt der Aufnahme in den Krankenhausplan alle wirtschaftlichen Voraussetzungen erfülle. Er beabsichtige, das geplante Gebäude in der L.-Straße für den Betrieb der Klinik anzumieten. Das bisher dort stehende Gebäude müsse zuvor abgerissen werden. Der Raumbedarf für das Klinikkonzept werde mit etwa 8.000 qm veranschlagt. Eine Baugenehmigung liege noch nicht vor. In der seit 10 Jahren mit ihm betriebenen Dr. M./S. GmbH Privatklinik arbeiteten sieben Ärzte und 31 weitere Mitarbeiter. Diese Klinik stelle unter Berücksichtigung der sonst üblichen Arbeitsbedingungen einen attraktiven Arbeitgeber dar, an den immer wieder Bewerbungen herangetragen würden. Deren Mitarbeiter seien auch bereit, sofortige Arbeitsverträge für die beabsichtigte Klinik zu schließen. Weiterhin habe er aber auch eine Zusage der S: AG, wonach er die am Standort P.-Brücke in Verwirklichung stehende Klinik, für die eine Baugenehmigung bereits vorliege, nutzen könne. Die dort vorhandenen Räumlichkeiten seien mit 4.000 qm ausreichend, um das reine Klinikkonzept zu verwirklichen. Für den ambulanten Bereich reichten sie jedoch nicht aus.
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Der Kläger beantragt,
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den Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart 09.11.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan vom 23.07.2008 nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. .
den Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart 09.11.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan vom 23.07.2008 nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Er hält die Klage für unzulässig, da der jetzige Kläger nicht Antragsteller gewesen und der gegen die K.-Klinik gerichtete Bescheid bestandskräftig geworden sei. Entgegen der Auffassung des Klägers sei das in §§ 1 Abs. 1 KHG, 1 Abs. 1 LKHG enthaltene Qualifikationsmerkmal der Leistungsfähigkeit auf das einzelne Krankenhaus bezogen. Der Kläger sei dem Erfordernis „hinreichend konkretisierter Pläne“ nicht nachgekommen. An die ihm obliegende Nachweislast seien die höchsten Anforderungen zu stellen, da die Klinik bisher ausschließlich auf dem Papier stehe. Es müsse hierfür zunächst eine Baugenehmigung vorliegen. Im Hinblick auf den Mangel im Bereich der Ärzte und des Pflegepersonals hätte er zumindest Arbeitsverträge vorlegen müssen, die unter der Bedingung der Gründung der K.-Klinik stünden. Es lägen keine Nachweise vor, die die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der pflegerischen und ärztlichen Leistungen biete. Die vorgelegten Erklärungen der B. Bank vom 21.05.2008 und der H.-Bank vom 20.06.2008 seien ungeachtet der Frage ihrer Aktualität nicht verbindlich. Das BVerfG habe zwar in seiner Entscheidung vom 04.03.2004 dargestellt, dass auch neu hinzutretende Krankenhäuser eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan haben müssten. Dabei habe es jedoch bereits ein Kliniksubstrat in Form einer Rehabilitationsklinik gegeben. Der Kläger sei dagegen zur Gründung seiner Klinik nur in der Lage, wenn vorher sein Konzept in den Krankenhausplan aufgenommen und die wirkliche Klinik aus Fördermitteln des Beklagten gebaut werde. Gegenüber den Banken müsse aber klargestellt werden, dass nicht unmittelbar nach einer Planaufnahme mit einer KHG-Förderung zu rechnen sei. Würde das Urteil des BVerfG im Sinne des Klägers verstanden, hätte dies unermesslich hohe Investitionen für den Steuerzahler zur Folge, da in Zukunft an jeden Urheber eines Betreiberkonzepts mit dem Risiko von Fehlinvestitionen gezahlt werden müsse. Auch bereits getätigte Investitionen in bestehende Krankenhäuser könnten aufgrund der Ungleichbehandlung von neu aufzunehmenden Krankenhäusern, die bereits während des Baus Fördermittel erhielten, verloren gehen. Für die Bedarfsberechnung sei ausschließlich auf das Fachgebiet Chirurgie nach der neuen WBO 2006 abzustellen, da das früher selbständige Fachgebiet „Orthopädie“ weggefallen sei und die WBO 2006 kein Fachgebiet „Orthopädie und Unfallchirurgie“ vorsehe. Eine zusätzliche Berücksichtigung der neuen Facharztkompetenzen sei nicht erforderlich, da der Krankenhausplan mehrfach klarstelle, dass in den Feststellungsbescheiden die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach Standort und Bettenzahl pro Fachgebiet in Anlehnung an die WBO ausgewiesen würden. Müssten bei der Planung die einzelnen Facharztkompetenzen berücksichtigt werden, müsste außer in den bisherigen 16 Fachbereichen noch eine Planung für weitere 20 Facharztkompetenzen angestrengt werden, was eine medizinische Fachplanung nach § 4 Abs. 1 S. 2 LKHG erschwerte. Nach § 6 Abs. 1 S. 5 LKHG müssten die Einzelfestsetzungen zwingend lediglich die Fachgebiete und die Gesamtzahl der Planbetten des Krankenhauses umfassen, was mit der beabsichtigten Umstellung auf eine Rahmenplanung bei der zur Zeit laufenden Fortschreibung des Landeskrankenhausplans so umgesetzt werden solle. Die Unfallchirurgie sei aber auch unter Geltung der damaligen Weiterbildungsordnungen durchgehend im Fachgebiet Chirurgie ausgeführt worden. Es sei nicht Aufgabe des Landes, den Bedarf an Krankenhausbetten hinsichtlich einzelner Krankheitsbilder oder einer Mehrzahl von Krankheitsbildern festzustellen, sondern es sei der Bedarf innerhalb eines Fachgebiets festzustellen. Bei der konkreten Bedarfsermittlung sei von der Burton-Hill-Formel (Einwohner x Krankenhaushäufigkeit x Verweildauer) ausgegangen worden, die die Zahl der Berechnungstage ergebe. Die aktuellen Bedarfszahlen für 2008 zeigten keinen großen Unterschied zu den dem ablehnenden Bescheid zugrunde liegenden Zahlen für 2007. Aus den gemeldeten Zahlen für 2008 ergebe sich, dass in Stuttgart 176 und in der Region Stuttgart 535 Planbetten abgebaut werden müssten. Bei der Auswahlentscheidung sei zum jetzigen Zeitpunkt davon auszugehen, dass die bestehenden Kliniken aufgrund einer funktionierenden Notfallversorgung besser geeignet seien, den bestehenden Bedarf zu decken. Die Behauptung des Klägers, Notfallpatienten würden aufgenommen, könne nur dann positiv gewertet werden, wenn von seiner Seite alles getan worden sei, um eine entsprechende Leistungsfähigkeit herzustellen. Soweit der Kläger vortrage, das klassische Krankenhaus könne eine Spezialisierung nicht leisten, habe schon eine teilweise Auswertung der Krankenhausentgeltdaten ergeben, dass alle vom Kläger angestrebten DRGs auch von den bestehenden Krankenhäusern behandelt würden. Es handle sich dabei nicht nur um DRGs im Rahmen der Schwerverletztenversorgung, sondern insbesondere um konservative Behandlungen sowie die Behandlung von Tumoren und Infektionen, komplizierte Eingriffe an der Hand, Amputationen und komplexe Eingriffe am Wirbelkörper, die durchaus von entsprechenden Spezialisten vorgenommen würden. Es sei allerdings unverständlich, weshalb der Kläger auch Folgeinfektionen nicht behandeln wolle. Das vom Kläger aufgeführte kleine Behandlungsspektrum sei nicht so speziell, dass kein anderes Krankenhaus in der Region in der Lage sei, diese Behandlungen durchzuführen, sondern diese seien vielmehr in der Lage, ein weit größeres Spektrum anzubieten. Schon daraus ergebe sich, dass diese besser geeignet seien, den Bedarf abzudecken.
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Die Akten des Beklagten liegen dem Gericht vor und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf deren Inhalt ebenso wie auf die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist der ablehnende Bescheid gegenüber dem Kläger nicht bestandskräftig geworden. Wie sich sowohl aus den dem Antrag beigefügten die Finanzierung betreffenden Schreiben wie auch aus dem nachgereichten Bauvorbescheid ergibt, ist der Antrag vom Kläger für das Projekt „K.-Klinik“ gestellt worden. Dies ergibt sich auch aus der am 19.10.2009 eingegangenen Klageschrift, in der deutlich gemacht wird, dass der Kläger unter dem 23.07.2008 den Aufnahmeantrag für die von ihm betriebene K.-Klinik gestellt hat. Vor diesem Hintergrund hat der Beklagte mit Bescheid vom 09.11.2009 den Antrag der „K.-Klinik“ abgelehnt. Es ist somit nicht erkennbar, dass ein Antrag einer eigenen zusätzlichen Rechtspersönlichkeit, die vom Kläger getrennt im Rechtsverkehr auftritt, vorliegen könnte, sondern es liegt ein Antrag des Klägers auf Aufnahme des von ihm geplanten Klinikprojekts in den Krankenhausplan vor.
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Die Klage ist jedoch nicht begründet, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Neuentscheidung über seine Aufnahme in den Krankenhausplan.
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Das Klagebegehren beurteilt sich nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG -) vom 17.03.2009 (BGBl. I S. 534). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Der Krankenhausplan ist ein Rahmenplan, der die Ziele der Krankenhausplanung festlegt, die bedarfsgerechten Krankenhäuser mit ihren Betriebsstätten nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung unter Beachtung der Ziele und Grundsätze der Raumordnung ausweist sowie Einzelfestsetzungen für jedes Krankenhaus nach den Fachgebieten und der Gesamtzahl der Planbetten enthält (vgl. § 6 LKHG). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zuletzt Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung seiner Aufnahme in den Krankenhausplan durch das hierfür zuständige Regierungspräsidium verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als „Plankrankenhaus“.
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Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung, der sog. Auswahlentscheidungsanspruch zweiter Stufe (so VGH Mannheim, U. v. 15.12.2009 - 9 S 482/07- , VBlBW 2010, 350-353 unter Bezugnahme auf BVerfG, B. v. 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209 [228]; BVerfG, B. v. 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977; BVerwG, U. v. 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 [97 ff.]; U. v. 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 [50 ff.]), U. v. 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).
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Der vom Kläger geltend gemachte Anspruch scheitert bereits auf der ersten Stufe, denn es ist nicht erkennbar, dass die projektierte K.-Klinik sich als leistungsfähig darstellt.
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Das aus § 1 Abs. 1 KHG abgeleitete Merkmal der Leistungsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. U. v. 25.03.1993 - 3 C 69/90 -, juris) dann erfüllt, wenn die Klinik den Anforderungen entspricht, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus dieser Art zu stellen sind (BVerwG, U. v. 16. 01.1986 - BVerwG 3 C 37.83 -, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9). Der Begriff der Leistungsfähigkeit hat somit durch die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts eine Auslegung gefunden, die den formalen Anforderungen des Art. 12 Abs. 1 GG genügt. Bedeutsam ist dabei, ob die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung vorhanden ist (vgl. BVerfG, B. v. 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, juris unter Hinweis auf BVerwGE 62, 86 ff. <106 f.>). Dies schließt mit ein, dass die zu stellenden Anforderungen auf Dauer gewährleistet sein müssen, d. h. die sächliche und personelle Ausstattung eines Krankenhauses muss daher auf Dauer so angelegt sein, dass die Leistungsfähigkeit konstant erhalten bleibt (vgl. BVerwG, U. v. 25. 07.1985 - BVerwG 3 C 25.84 - (Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7). Den Gesichtspunkt der Dauerhaftigkeit hat das BVerwG in seiner Entscheidung vom 25.07.1985 (aaO) deutlich angesprochen, indem nämlich der Behörde selbst bei gegenwärtiger Leistungsfähigkeit eines n e u e n Krankenhauses das Recht eingeräumt wurde, die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan zu verweigern, "wenn konkrete Anhaltspunkte dafür zu erkennen sind, dass diese Leistungsfähigkeit in absehbarer Zeit nachlassen wird".
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Es kann einem Krankenhausträger aber nicht verwehrt werden, schon vor Beginn des Betriebs eines Krankenhauses unter Bezugnahme auf ein erst noch zu realisierendes Konzept um dessen Aufnahme in den Krankenhausplan nachzusuchen. Die damit verbundene tendenziell größere Unsicherheit bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit des neuen Krankenhauses geht jedoch zu dessen Lasten (vgl. VGH Mannheim, B. v. 20.09.1994 - 9 S 687/94-, juris).
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Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist vorliegend eine auf Dauer angelegte Leistungsfähigkeit der K.-Klinik nicht erkennbar. Denn es gibt kein verbindliches Konzept, an dem die weitergehende Beurteilung ansetzen könnte. Hinsichtlich der Räumlichkeiten in der L.-Straße, die allein Gegenstand des unter dem 23.07.2008 gestellten Antrags sind, existiert bisher lediglich ein Bauvorbescheid der Stadt ..., aus dem sich ergibt, dass die Einrichtung eines orthopädischen Dienstleistungszentrums bauplanungsrechtlich zulässig ist. Es liegen jedoch noch keine durch eine Baugenehmigung fixierten Pläne vor. Damit ist auch das Kostenvolumen, das sich u. a. auch an eventuell erforderlichen Auflagen orientiert, noch nicht hinreichend konkretisiert. Das Grundstück, das weder im Eigentum des Klägers steht noch ihm in irgendeiner Form verbindlich zugesagt worden ist und für welches lediglich eine Erklärung der Eigentümerin vorliegt, wonach sie keinerlei Einwände dagegen hat, eine Klinik mit einem Ärztehaus zu errichten, ist bisher anderweitig bebaut. Es gibt noch keine klaren Aussagen über das gesamte Investitionsvolumen und somit noch keinen konkreten Finanzierungsplan oder eine gesicherte Finanzierung, sondern es liegen lediglich Äußerungen zweier Banken vor, die grundsätzlich Interesse an einer Mitwirkung bei der Finanzierung bekunden. Da bisher aber keine auch nur annähernd gesicherten Beurteilungsgrundlagen geschaffen sind, ist die zum Erfolg der Klage notwendige zukünftige Leistungsfähigkeit der Klinik nicht festzustellen. Sie kann vielmehr nicht einmal annähernd beurteilt werden. In diesem Zusammenhang darf auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass der Kläger, wie er in der mündlichen Verhandlung dargelegt hat, auch eine Alternativplanung in der P.-Straße in Betracht zieht, die allerdings nur etwa die Hälfte der bisherigen Flächen aufweist, so dass die Ambulanzbereiche dort nicht integriert werden könnten. Das würde jedoch zumindest eine teilweise Reduzierung bzw. Veränderung des bisherigen umfassenden und ganzheitlichen Konzepts mit sich bringen, so dass die Beurteilungsgrundlage für eine Auswahlentscheidung völlig verändert wäre. Dieses Konzept mit dem Standort P.-Straße ist jedoch nicht Gegenstand des Klageantrags, der nach ausführlicher Erörterung in der mündlichen Verhandlung in dieser Form gestellt worden ist und sich ausdrücklich auf den unter dem 23.07.2008 gestellten Antrag bezieht, so dass auch den übrigen, sich auf den Standort P.-Straße beziehenden Prozesserklärungen des Klägervertreters keine Entscheidungsrelevanz zukommt. Dieses vorhandene Alternativkonzept zeigt aber allein durch seine Existenz deutlich, dass das vorgelegte Konzept der K.-Klinik mit dem Standort L.-Straße insgesamt noch nicht so gesichert und gefestigt ist, dass auf dieser Basis von einer Leistungsfähigkeit der Klinik auszugehen ist. Der Kläger erfüllt somit nicht einmal die Voraussetzungen dafür, überhaupt in den Kreis der Krankenhäuser zu gelangen, unter denen eine Auswahlentscheidung zu treffen wäre (sog. 2. Stufe).
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Das Gericht verkennt in diesem Zusammenhang nicht, dass die offene Frage einer Aufnahme in den Krankenhausplan ein zusätzliches unternehmerisches (Kosten-) Risiko darstellt. Dieses wird jedoch dadurch abgemildert, dass grundsätzlich auch im Vorfeld eine Aufnahmeentscheidung möglich ist. Das setzt jedoch gerade im Hinblick auf die mit der Krankenhausplanung zu realisierende Versorgung der Bevölkerung und das Risiko der Fehlinvestition öffentlicher Mittel ein Konzept voraus, das wesentlich mehr Verbindlichkeit und Sicherheit bietet, als die vom Kläger vorgelegte Planung. Es kommt somit nicht darauf an, ob tatsächlich bereits zum jetzigen Zeitpunkt Arbeitsverträge zu verlangen sind oder ob die Klinik bereits ihren Betrieb auf dem Markt für Privatpatienten aufgenommen haben muss.
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Die Klage ist somit abzuweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Berufung ist gemäß § 124 a Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zuzulassen.
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Beschluss vom 28. Oktober 2010
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Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 GKG auf 47.350,74 EUR festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 6, 8 KHG und 1, 4 LKHG
§§ 8 Abs. 2 S. 2 KHG, 5 Abs. 3 S. 2 LKHG
§§ 1 Abs. 1 KHG, 1 Abs. 1 LKHG
§§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 GKG
§ 6 KHG
§ 8 KHG
§ 6 LKHG
§ 8 Abs. 2 KHG
§ 5 Abs. 3 LKHG
§ 6 Abs. 1 S. 7 LKHG
§ 5 Abs. 3 S. 3 LKHG
§ 5 Abs. 1 S.1 LKHG
§ 4 Abs. 1 S. 2 LKHG
§ 6 Abs. 1 S. 5 LKHG
§ 8 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 4 Abs. 3 LKHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
Art. 12 GG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NJW 1986, 1562
BVerwGE 132, 64
BVerfGE 82, 209
NVwZ 2009, 977
BVerwGE 62, 86
BVerwGE 72, 38
NVwZ-RR 2002, 847
3 C 69/90
3 C 35.07
9 S 482/07
1 BvR 355/97
1 BvR 3405/08
3 C 134.79
3 C 25.84
9 S 1586/01
3 C 37.83
1 BvR 355/86
9 S 687/94