Oberlandesgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2005-07-07, Aktenzeichen I-8 U 69/02
ECLI: ECLI:DE:OLGD:2005:0707.I8U69.02.00

Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das am 11.04.2002 verkündete Grund- und Teilurteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf abgeändert und die Klage vollen Umfangs abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleis-tung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils voll-streckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Die 1948 geborene Klägerin suchte den Beklagten am 02.01.1995 wegen seit längerem bestehender blutiger Durchfälle mit Bauchschmerzen und Bauchkrämpfen, die sich über die Feiertage erheblich verstärkt hatten, in seiner Praxis auf. Der Beklagte, der Internist und Vertreter der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) ist, verordnete ihr u.a. eine Kräuterbehandlung und eine Ganzkörperakupunktur, mit der er sofort begann; weitere Akupunktursitzungen fanden am 09.01. und am 17.01.1995 statt. Wie inzwischen unstreitig geworden ist, suchte die Klägerin den Beklagten am Montag, den 23.01.1995, erneut auf und gab an, seit dem Vortag ein brennendes Gefühl an allen Fingerkuppen der linken Hand zu spüren. Ob weitere Beschwerden vorlagen bzw. angegeben wurden, ist zwischen den Parteien weiterhin streitig. Der Beklagte fertigte ein EKG an und maß den Blutdruck; in den Behandlungsunterlagen vermerkte er: "Hände oB Herz oB keine Stenocardien".
Am 26.01.1995 begab sich die Klägerin ins Krankenhaus, wo sie angab, gegen 10.30 Uhr sei eine schlagartige Verschlechterung der zuvor bestehenden Beschwerden in der linken Hand aufgetreten. Bei der klinischen Untersuchung war die Hand bis zur Mitte des Unterarms kalt, die Pulse in der Ellenbeuge und am Handgelenk waren nicht tastbar. Unter der Diagnose "embolischer Verschluss der linken Arteria brachialis" wurde noch am selben Tag eine Embolektomie durchgeführt, bei der thrombembolisches Material sowohl aus der Arteria radialis als auch aus der Arteria ulnaris entfernt wurde. Am folgenden Tag (27.01.) erfolgte die Verlegung der Klägerin in die angiologische Klinik des Universitätsklinikums E., nachdem es am Morgen zu einem erneuten Verschluss gekommen war. Dort wurde am 28.01. ein achselnaher Verschluss der Arteria brachialis festgestellt. Obwohl zunächst unter Lysetherapie eine Verbesserung der peripheren Situation erreicht wurde, entwickelte sich nachfolgend eine hochgradige proximale Stenose der Arteria brachialis links; es kam zu einer zunehmenden Nekrotisierung und Mumifizierung der linken Hand sowie zur Ausbildung einer ausgedehnten volaren Nekrose des linken Unterarms. Ab dem 21.02.1995 trat im Bereich der Eintrittsstelle des Venenkatheters eine Infektion mit Staphylococcus epidermis auf. Schließlich musste der linke Arm der Klägerin ca. 12 cm unter dem Schultergelenk amputiert werden, was am 27.03.1995 in der BG-Unfallklinik D.-B. geschah.
Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend, weil sie den Verlust ihres Arms auf die Behandlung durch den Beklagten zurückführt. Sie hat geltend gemacht, das erste Fehlverhalten des Beklagten habe bereits darin gelegen, sie bei der Erstvorstellung am 02.01. nicht genau untersucht und gegebenenfalls an einen anderen Arzt überwiesen zu haben. Mit der von ihm durchgeführten Tiefenakupunktur habe der Beklagte am 17.01. die Arteria radialis und die Arteria ulnaris verletzt, was für den Gefäßverschluss verantwortlich geworden sei. Diesen habe der Beklagte am 23.01. nicht erkannt, weil er es fehlerhaft unterlassen habe, den linken Arm zu untersuchen. Insbesondere die Zeitverzögerung zwischen dem 17. und dem 26.01.1995 habe zu der irreversiblen Schädigung des Arms und der Notwendigkeit der Amputation geführt.
Der Beklagte hat demgegenüber geltend gemacht, die Akupunkturtiefe an den fraglichen Punkten H 7, KS 6 und Di 4 betrage maximal 5 mm; es sei technisch unmöglich, hierbei die Arteria radialis zu verletzen. Am 23.01.1995 hätten Anzeichen für einen Arterienverschluss nicht vorgelegen.
Das Landgericht hat den Beklagten nach Beweisaufnahme unter Abweisung der weitergehenden Klage zur Zahlung von EUR 60.000 Schmerzensgeld, einer monatlichen Rente von EUR 830,28 für die Zeit von Juli 1995 bis Juni 1996 sowie ab Oktober 2018 bis zum Lebensende der Klägerin und in Höhe von EUR 3.267,61 von Juli 1996 bis September 2018 sowie EUR 281,47 Schadensersatz nebst Zinsen verurteilt, einen weitergehenden Rentenanspruch für die Zeit von März 1995 bis Juni 1996 dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt und die Ersatzpflicht des Beklagten für sämtliche weiteren materiellen Schäden aus der Behandlung vom 02. bis 23.01.1995 festgestellt. Es ist auf der Grundlage des Gutachtens des Chefarztes der Gefäßchirurgischen Klinik des L. in A., Dr. S., davon ausgegangen, dass der Beklagte "mit einer tiefen Akupunktur" mit großer Wahrscheinlichkeit die Arteria radialis verletzt habe, was im Ergebnis ursächlich für die später erforderlich gewordene Amputation des linken Armes der Klägerin gewesen sei. Außerdem sei dem Beklagten vorzuwerfen, dass er in der Zeit vom 18. bis zum 23.01.1995 trotz eindeutiger Anzeichen für einen Arterienverschluss nicht die notwendigen Untersuchungen durchgeführt bzw. veranlasst habe, wodurch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Amputation vermieden worden wäre. Wegen der Einzelheiten der erstinstanzlichen Feststellungen wird auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten, der rügt, das Landgericht habe offenen Fragen und Widersprüche der eingeholten Sachverständigengutachten nicht aufgeklärt. Der Sachverständige Dr. S. habe zudem seiner Begutachtung einseitig die bestrittene Sachverhaltsdarstellung der Klägerin zugrunde gelegt. Ihm habe auch die Kompetenz gefehlt, eine Embolie als Ursache für den Arterienverschluss auszuschließen.
Der Beklagte beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung mündlicher Sachverständigengutachten des Gefäßchirurgen Prof. Dr. M.-W., der Internisten Dr. W. und Prof. Dr. F. sowie des Internisten und Lehrstuhlinhabers für Naturheilkunde Prof. Dr. D.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Berichterstattervermerke vom 24.10.2003 (Bl. 651 ff. GA), 25.02.2004 (Bl. 762 ff. GA), 22.09.2004 (Bl. 875 ff. GA) und 02.05.2005 (Bl. 988 ff. nebst Anlage Bl. 1002 ff. GA) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat in der Sache Erfolg und führt zur Abweisung der Klage. Der Klägerin stehen gegen den Beklagten weder Schmerzensgeldansprüche (§§ 823 Abs. 1, 847 BGB a.F.) noch Ansprüche auf Ersatz materieller Schäden (aus § 823 Abs. 1 BGB sowie nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung) zu. Nach der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme lässt sich nicht feststellen, dass die Köperverletzung der Klägerin, namentlich der Verlust ihres linken Arms, durch einen Behandlungsfehler des Beklagten (mit-)verursacht worden ist.
1.)
Das Landgericht hat einen Behandlungsfehler des Beklagten weder hinsichtlich der Durchführung der Akupunktur noch hinsichtlich der Verkennung eines Arterienverschlusses fehlerfrei festgestellt. Das Sachverständigengutachten von Dr. S. enthält schon für sich genommen keine tragfähige Begründung für die Annahme eines Behandlungsfehlers; der Sachverständige geht zum einen entgegen der Vorgabe des Landgerichts von unbewiesenen Behauptungen der Klägerin aus, zum anderen werden seine Schlussfolgerungen nicht nachvollziehbar begründet. Der Widerspruch zu dem ebenfalls vom Landgericht eingeholten internistisch-angiologischen Sachverständigengutachten des Chefarztes der Aggertalklinik Engelskirchen, Prof. Dr. R., lässt sich nicht mit dem bloßen Hinweis ausräumen, dem Gefäßchirurgen Dr. S. komme im Vergleich zu dem Internisten Prof. Dr. R. die größere Fachkompetenz zu:
a) Dr. S. stellt in seinem Gutachten lapidar fest, "mit großer Wahrscheinlichkeit" sei bei der "tiefen" Akupunktur die Arteria radialis verletzt worden. Eine Begründung hierfür wird nicht gegeben. Insbesondere setzt sich Dr. S. weder mit den Darlegungen in dem Gutachten von Prof. Dr. R. auseinander, wonach eine Verletzung der Arteria radialis nur bei einer groben Fehlpunktion angenommen werden kann, noch damit, dass der Beklagte vorgetragen hat, die Einstichtiefe habe an den fraglichen Punkten KS 6, H 7 und Di 4 nur maximal 5 mm betragen. Zwar hat die Klägerin die Qualifikation und Erfahrung des Beklagten als Akupunkteur bestritten und auch, dass dieser die von ihm vorgesehenen Akupunkturpunkte richtig getroffen habe. Da der Behandlungsfehler aber zu ihrer Beweislast steht, muss sie ein nicht sachgerechtes Vorgehen des Beklagten beweisen, was ihr auf direktem Weg nicht möglich ist, da im nachhinein nicht feststellbar ist, wo der Beklagte die Akupunkturnadeln tatsächlich gesetzt hat. Auch ein indirekter Nachweis ist indessen nicht möglich, weil - wie die Erörterung mit dem Gefäßchirurgen Prof. Dr. M.-W. ergeben hat - das klinische Bild und der eingetretene Arterienverschluss keinen Rückschluss auf eine Schädigung durch die Akupunktur zulässt:
aa) Gegen einen Fehler bei der Akupunktur als schädigendes Ereignis spricht entscheidend, dass - worauf auch schon Prof. Dr. R. in seinem Ergänzungsgutachten vom 27.09.1999 (Bl. 190/191 GA) und der Frauenarzt Dr. S. in seinen im Auftrag der Klägerin abgegebenen Stellungnahmen vom 25.10.1997 (Anl. K 36), 05.09.1998 (Bl. 163 GA) und 17.11.1999 (Bl. 215 GA) hingewiesen haben - die Blutversorgung der gesamten Hand nur dann wegfallen könnte, wenn beide speisenden Arterien (Arteria radialis und Arteria ulnaris) komplett verschlossen wären. Das würde voraussetzen, dass der Beklagte gleich zwei Arterien versehentlich punktiert hätte, denn wie Prof. Dr. M.-W. ausgeführt hat, widerspricht die Annahme, dass der Blutstau zunächst bis hoch in die Arteria brachialis gestiegen ist und von dort wieder herunter in die Arteria ulnaris, jeglichem Grundverständnis der Gefäßchirurgie und Angiologie. Auch Dr. C. hat in seiner im Auftrag der Klägerin abgegebenen Stellungsnahme vom 11.11.2003 bestätigt, dass diese Variante sicherlich nicht zu diskutieren ist (Bl. 723 GA); die von ihm für theoretisch möglich gehaltene stark traumatisierende versehentliche Punktion sowohl der Arteria radialis als auch der Arteria ulnaris mit aufsteigender Thrombose bis in die mittlere Arteria brachialis hat bereits Prof. Dr. R. in seinem Ergänzungsgutachten vom 27.09.1999 als sehr unwahrscheinlich bezeichnet (Bl. 191 GA). Wie der Privatgutachter Prof. Dr. K. ausgeführt hat, müssten dann zwei für sich als unwahrscheinlich eingestufte Kausalketten simultan oder metachron abgelaufen sein (Gutachten v. 02.01.2003, S. 7). Auch für Prof. Dr. M.-W. stellt dies eine bloß theoretische Möglichkeit dar.
Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass unmittelbar nach der Akupunktur ein kompletter Verschluss der beiden Handarterien vorlag, weil es dann - wie der Sachverständige ausgeführt hat - nicht zu einem Hämatom oder einer Schwellung gekommen wäre, sondern zu einem blitzartigen, akuten Schmerz mit Leichenblässe in der Hand. Dass dies - wovon Dr. S. in seiner Stellungnahme vom 09.11.2003 zu den Ausführungen von Prof. Dr. M.-W. (Bl. 730 GA) ausgeht - in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Akupunktur am 17.01.1995 aufgetreten ist, steht nicht fest. Die vom Landgericht vernommenen Zeugen haben nicht über plötzlich auftretende heftige Schmerzen der Klägerin berichtet. Ihr Sohn hat vielmehr angegeben, seine Mutter habe ihm am Sonntag nach dem 19.01. (also am 22.01.1995) lediglich gesagt, dass die Hand "ein bisschen schmerze" und dass es ihr "nicht so toll gehe". Die Zeugin H. hat bekundet, dass die Klägerin am Freitag - die letzte Akupunktur war am Dienstag, den 17.01.1995, gewesen - über Schmerzen geklagt habe, die sich dann täglich verschlimmert hätten.
Auch eine allmähliche Drosselung der Durchblutung infolge eines Hämatoms nach Verletzung der Arteria radialis lässt sich nicht feststellen. Nach den Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. M.-W. sprechen schon die anatomischen Verhältnisse in der Hand nicht für das Auftreten eines Kompartment-Syndroms. Der Gefäßchirurg Dr. B., der im Auftrag der Klägerin zu dem Sachverständigengutachten von Prof. Dr. R. Stellung genommen hat, geht von einer Einblutung in das subkutane Gewebe aus, weil es eine livide Verfärbung des gesamten Daumens und Unterarmbereiches gegeben habe (Bl. 160 GA); auch Dr. S. legt seiner Beurteilung zugrunde, dass der linke Daumen blau verfärbt war (Bl. 309 GA). Dabei handelt es sich jedoch um bestrittenen Parteivortrag der Klägerin; die vom Landgericht durchgeführte Beweisaufnahme hat nur einen blauen Fleck zwischen Daumen und Zeigefinger am 23.01.1995 ergeben, was nach Prof. Dr. R. als punktionsbegleitend keine besondere Bedeutung hat (Bl. 193 GA; zu dem gleichen Ergebnis kommen Prof. Dr. M.-W. und der vom Beklagten beauftragte Privatgutachter Dr. M. in seinem Gutachten vom 30.01.2003, S. 14). Zwar hat Dr. S. ausgeführt, bei dem Kompartment-Syndrom sei das bedrohliche Hämatom u.U. nach außen hin nicht sichtbar, da es unter der Faszie verborgen sei; erkennbar sei es nur an der extremen Schmerzhaftigkeit in Verbindung mit einer prallen Verhärtung (Bl. 216, 730 GA). Dass eine extrem schmerzhafte pralle Schwellung des Daumenballens vorlag, ist aber ebenfalls nicht festgestellt worden. Gegen das Entstehen eines Kompartment-Syndroms spricht zudem, dass nach Punktion der Arteria radialis oder der Arteria ulnaris mit einer dünnen Akupunkturnadel eine nennenswerte Blutung höchst unwahrscheinlich ist und eine solche Blutung auch keinen Druck aufbauen könnte, der geeignet wäre, die Arterie zu komprimieren. Diese bereits von Prof. Dr. R. in seinen erstinstanzlich erstatteten Gutachten (Bl. 138/139 GA sowie Bl. 188/189 GA) vertretene Ansicht hat Prof. Dr. M.-W. ebenso bestätigt, wie einige der vom Beklagten eingeschalteten Privatgutachter. So hat Prof. Dr. H. die Entstehung eines Kompartment-Syndroms als Folge einer schweren Einblutung in die Hand nach Verletzung einer einzigen Arterie mit einer Nadel von 0,22 mm Durchmesser als unvorstellbar bezeichnet (Gutachten v. 20.11.2002, S. 5); Prof. Dr. H. hat einen solchen Zusammenhang abwegig und den pathophysiologischen Gegebenheiten widersprechend genannt (Gutachten v. 03.01.2003, S. 8). Sowohl er als auch Dr. K. (Privatgutachten v. 23.12.2002, S. 4/5) haben im Übrigen darauf hingewiesen, dass weder bei der Aufnahme in das M. D. am 26.01.1995 noch in der U. E. am 27.01.1995 bei der klinischen Untersuchung Anzeichen für ein Kompartment-Syndrom festgestellt worden sind. Selbst der von der Klägerin beauftragte Dr. B. bestätigt in seiner Stellungnahme vom 24.08.1998 ausdrücklich, es sei richtig, dass eine normale Akupunktur mit dünnen Nadeln eine Gefäßverletzung weitgehend ausschließe und selbst im Falle einer Gefäßverletzung diese keine schwer wiegenden Konsequenzen haben dürfte (Bl. 159 GA). Seine Annahme, es sei gleichwohl bei der Akupunktur durch den Beklagten zu einer Verletzung der Arteria radialis gekommen, beruht auf der nicht bewiesenen Voraussetzung, der Beklagte habe eine "tiefe" Akupunktur bei der Klägerin durchgeführt, wovon auch der Sachverständige Dr. S. (Bl. 313 GA) und Dr. S. ausgegangen sind. Der Beklagte hat aber behauptet, dass die Einstichtiefe an den fraglichen Punkten KS 6, H 7 und Di 4 nur maximal 5 mm betragen habe und damit noch unter der in dem Gutachten von Prof. Dr. R. angegebenen maximalen Punktionstiefe von 1,0 bis 1,5 cm (Bl. 184 GA) gelegen habe; einen Beweis für ihre gegenteilige Behauptung hat die für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers darlegungs- und beweispflichtige Klägerin nicht angetreten. Prof. Dr. M.-W. hat auch deutlich gemacht, dass die von Dr. B. herangezogenen Fälle die Theorie einer Verletzung der Arteria radialis durch die Akupunkturnadel nicht zu stützen vermögen, weil sie nicht vergleichbar sind; insbesondere lag in den genannten Fällen der Läsionsort immer oberhalb der späteren Verschlussstelle.
bb) Auch das klinische Bild der Klägerin - soweit dies unstreitig oder durch die vom Landgericht durchgeführte Beweisaufnahme bewiesen ist - rechtfertigt nicht zwangsläufig den Schluss auf eine Verletzung der Arteria radialis durch die Akupunktur. Wie Prof. Dr. M.-W. dargelegt hat, sind das Taubheitsgefühl im Bereich der Hand und das brennende Gefühl in allen Fingerkuppen nicht beweisend für eine Durchblutungsstörung, sondern können auch Ausdruck einer Nervirritation sein. Auch Dr. C. hat in seiner Stellungnahme vom 11.11.2003 eingeräumt, dass hier eher eine Nervenläsion anzunehmen sei (Bl. 722 GA); soweit er meint, es sei jedoch auch denkbar, dass durch ein sich entwickelndes Hämatom in der Tiefe und im Nervenverlauf zunächst eine Druckschädigung der Nerven aufgetreten sei und erst später die typischen Symptome einer Ischämie registriert worden seien, handelt es sich um eine Spekulation, die sich nicht beweisen lässt.
Demgegenüber lässt sich das klinische Bild - und insbesondere die am 26.01.1995 aufgetretene schlagartige Verschlechterung, die die Klägerin bei der Aufnahme im M. angegeben hat - auch mit einer an diesem Tag stattgefundenen Embolie erklären, bei der ein Embolus über den Aortenbogen und die Arteria brachialis in die Arteria radialis und die Arteria ulnaris transportiert worden ist. Prof. Dr. M.-W. hat dies aufgrund seiner langen klinischen Erfahrung sogar als die wesentlich wahrscheinlichere Ursache bezeichnet; entgegen der Behauptung der Klägerin ist der Sachverständige nicht bloß Chirurg, sondern Gefäßchirurg und als langjähriger Leiter einer gefäßchirurgischen Klinik durchaus kompetent, die entscheidungserhebliche Fragestellung zu beantworten. Bestätigt wird seine Auffassung durch das Gutachten von Prof. Dr. R., der eine Embolie als die wahrscheinlichste Alternativhypothese bezeichnet hat (Bl. 139/140 GA), wenngleich auch nach seiner Auffassung das zeitliche Zusammentreffen von Akupunktur und desaströser Embolie nur begrenzt wahrscheinlich ist (Bl. 191/192 GA). Auch Prof. Dr. S., dem Senat ebenfalls als kompetenter Fachmann für Gefäßchirurgie bekannt, sieht in seinem für die Klägerin erstatteten Gutachten vom 05.06.1996 die Ursache des arteriellen Verschlusses des linken Arms in einer akuten arteriellen Thrombose als Komplikation der bei der Klägerin vorliegenden entzündlichen Darmerkrankung.
cc) Letztlich kommt es nicht entscheidend darauf an, ob eine Embolie als Ursache des Gefäßverschlusses wesentlich wahrscheinlicher ist als eine Verursachung durch die Akupunktur. Sämtliche Sachverständigen gehen davon aus, dass beide Kausalketten eigentlich unwahrscheinlich sind. Die Klägerin kann - was sie verkennt - den Beweis, dass ein Fehler bei der Akupunktur für den Gefäßverschluss ursächlich war, jedoch nur führen, wenn alle anderen Ursachen so unwahrscheinlich sind, dass sie als bloß theoretische Möglichkeit praktisch auszuscheiden haben. Davon kann nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme auch unter Berücksichtigung der von der Klägerin vorgelegten privatgutachterlichen Stellungnahmen indessen nicht ausgegangen werden:
Dr. B. räumt in seiner Stellungnahme vom 17.11.2003 zu den Ausführungen von Prof. Dr. M.-W. ausdrücklich ein, dass die Embolie eine mögliche Folge der Grunderkrankung der Klägerin ist (Bl. 734 GA); in seinem Ausgangsgutachten vom 14.08.1995 (Anl. K 11) heißt es sogar, die Verletzung der Arterie sei statistisch die zweithäufigste Ursache nach der arteriellen Embolie. Dr. S. bestätigt in seiner Stellungnahme vom 05.09.1998, ein vom Herzen ausgehendes Emboliegeschehen lasse sich nicht mit Sicherheit ausschließen (Bl. 164 GA). Soweit beide gleichwohl ein thrombembolisches Ereignis als wesentlich unwahrscheinlicher ansehen, beruht dies darauf, dass sie - wie auch Dr. S., der ein solches Ereignis als ganz unwahrscheinlich bezeichnet, und Dr. C., der meint, eine solche Ursache sei nahezu auszuschließen - von falschen und nicht bewiesenen Voraussetzungen ausgehen. Insbesondere Dr. S. und Dr. C. kommen zu diesem Ergebnis, weil bei der Klägerin keine erhöhten Risiken im Hinblick auf eine Thromboembolie festgestellt worden seien. Das ist indessen so nicht richtig: Zutreffend ist zwar, dass die bei der Klägerin durchgeführten Untersuchungen keine Anhaltspunkte für die Herkunft der Embolie ergeben haben. Prof. Dr. M.-W. hat jedoch erläutert, dass die Suche nach der Emboliequelle sehr häufig frustran ist, weil sich nachträglich kaum feststellen lässt, wo das Gerinnsel hergekommen ist. Danach ist es nicht ausgeschlossen, dass das Herz ehemals Sitz eines Embolus und damit Emboliequelle gewesen ist, auch wenn bei der Echokardiografie ein völlig intakter Herzhohlraum gefunden wird.
Bei der Klägerin bestand auch, wie nicht nur Prof. Dr. M.-W., sondern vor allem auch die internistischen Sachverständigen Prof. Dr. F. und Dr. W. dargelegt haben, ein erhöhtes Thromboembolierisiko. Danach ist der Zusammenhang zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Thromboserisiko seit mehr als 50 Jahren bekannt, wobei in letzter Zeit weniger der Flüssigkeitsverlust, als die Entzündung als Hauptfaktor angesehen wird. Soweit demgegenüber Dr. C. ausführt, ein Zusammenhang zwischen der Colitis und einer vermehrten Thromboseneigung lasse sich nicht bestätigen, da er in Lehrbüchern so gut wie keine Erwähnung finde (Bl. 721 GA), begegnet dies angesichts der übereinstimmenden Darstellung der Gerichtssachverständigen Bedenken; jedenfalls kann dieser Auffassung nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht gefolgt werden. Dem stehen die Ergebnisse einer im Jahre 2004 veröffentlichte österreichische Studie von Miehsler, Novacek u.a. entgegen, die bei 618 untersuchten Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) festgestellt haben, dass der Anteil von Patienten mit einer Thromboembolie signifikant höher war, als der Anteil in einer entsprechenden Kontrollgruppe, wohingegen ein signifikanter Unterschied bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen oder Darmstörungen - wie z.B. rheumatoide Arthritis oder Zöliakie - zur Kontrollgruppe nicht festgestellt wurde. Die Studie kommt deshalb zu dem Ergebnis, dass die entzündliche Darmerkrankung ein spezifischer Risikofaktor für eine Thromboembolie ist. Für die Klägerin ergibt sich nichts anderes daraus, dass bei ihr eine ausgeprägte Anämie bestand und deshalb normalerweise eher von einer geringeren Thromboseneigung auszugehen wäre. Wie insbesondere der Internist und Gastroenterologe Dr. W. erläutert hat, darf man nicht allein auf die relativ hohe Anzahl der Blutplättchen abstellen. So kann es bei einem akuten Schub einer Colitis ulcerosa trotz der Blutarmut durchaus zum Auftreten von Thrombosen oder Thromboembolien kommen. Ein weiterer Risikofaktor für einen arteriellen Verschluss lag nach Prof. Dr. M.-W. darin, dass die Klägerin nach eigenen Angaben bis Ende 1993 geraucht hat.
Soweit im Übrigen die vorzitierten Gutachten und Privatgutachten davon ausgehen, ein Gefäßverschluss infolge eines Fehlers bei der Akupunktur sei ungleich wahrscheinlicher, als eine Embolie, beruht dies auch darauf, dass die Gutachter bestrittenen Sachvortrag der Klägerin zur Entwicklung des Geschehens zugrunde gelegt haben, der in der vom Landgericht durchgeführten Beweisaufnahme - wie bereits dargelegt - keine Bestätigung erfahren hat. So führt Dr. B. in seinem Gutachten vom 14.08.1995 aus, die Beschwerden der Patientin seien so typisch und klassisch dargestellt, dass ein Zusammenhang mit der durch die Akupunktur bedingten Verletzung und ein Aufsteigen der Thrombose der Unterarmarterien, dann auch der Oberarmarterien, als sicher angenommen werden dürfe. Auch Dr. S. schließt von dem Grad der Blauverfärbung des Daumens und der Stärke der Schmerzen auf eine schwere Gefäßverletzung und meint, es sei statistisch unwahrscheinlich, dass zeitgleich zu dieser Gefäßverletzung ein Emboliegeschehen eingetreten und für den Arterienverschluss ursächlich geworden sei. In ähnlicher Weise argumentiert Dr. C., der gleich mehrfach die zu beweisende Ausgangsursache - nämlich die Verletzung gleich zweier Gefäße durch Fehler bei der Akupunktur - voraussetzt, um dann zu postulieren, eine von diesen Verletzungen aufsteigende Thrombose sei viel wahrscheinlicher als eine Embolie unbekannter Ursache. Wie bereits dargelegt wurde, spricht das feststellbare klinische Bild aber nicht zwangsläufig für das Vorliegen einer Gefäßverletzung. Soweit Dr. S. schließlich meint, auch der Verlauf über mehrere Tage mit den Zeichen einer peripheren Durchblutungsstörung, spreche gegen ein akut auftretendes embolisches Ereignis, ist es gerade streitig und - wie sogleich im Zusammenhang mit der Behandlung am 23.01. noch zu erörtern sein wird - nicht bewiesen, dass bereits Tage vor dem 26.01.1995 hochgradige Durchblutungsstörungen oder andere Anzeichen eines krankhaften Gefäßprozesses vorgelegen haben.
b) Auch die Feststellung eines Behandlungsfehlers im Zeitraum vom 18. bis zum 23.01.1995 findet in der vom Landgericht durchgeführten Beweisaufnahme keine Grundlage.
aa) Eine Begründung dafür, weshalb das Landgericht bereits am 18.01.1995 ein fehlerhaftes Verhalten des Beklagten sieht, findet sich in dem Urteil nicht. Das Landgericht hat nicht festgestellt, dass bei der Klägerin an diesem Tag Zeichen für eine Durchblutungsstörung vorlagen und die Klägerin den Beklagten hierüber unterrichtet hat. Anhaltspunkte hierfür ergeben sich weder aus der durchgeführten Zeugenvernehmung noch aus den eingeholten Sachverständigengutachten. Tatsächlich war es so, dass am 18.01. lediglich Übelkeit, Schwindelgefühl und ein Schmerz an der Hand vorlag, den die Klägerin selbst in der mündlichen Verhandlung vom 09.10.2003 als "nicht so tragisch" angegeben hat. Diese Symptome stehen - wie sich aus der Erörterung mit Prof. Dr. M.-W. ergeben hat - in keinem Zusammenhang mit einem Gefäßgeschehen.
bb) Auch am 23.01.1995 kann dem Beklagten nicht vorgeworfen worden, einen beginnenden Arterienverschluss verkannt zu haben. Die Ausführungen des in erster Instanz tätig gewordenen Sachverständigen Dr. S. zu dieser Frage tragen die Entscheidung des Landgerichts nicht, weil der Sachverständige von unbewiesenen Voraussetzungen ausgeht. Es steht weder fest, dass bei der Klägerin an diesem Tag ein Kältegefühl an der Hand, eine Blauverfärbung und Pulslosigkeit vorlagen, noch ist etwa unstreitig, dass hochgradige arterielle Durchblutungsstörungen bestanden. Richtig ist allein, dass die Zeugen einen blauen Fleck zwischen Daumen und Zeigefinger bestätigt haben; demgegenüber geht der Sachverständige - wie im Übrigen auch Dr. B. und Dr. S. - von einer Blauverfärbung des gesamten Daumens mit Schwellung und erheblichen Schmerzen, die bis in den Arm ausstrahlen, aus. Insbesondere der Sohn der Klägerin, der sie am 22.01.1995 gesehen hat, hat dies jedoch nicht bestätigt; es liegen im Gegenteil Indizien dafür vor, dass am 23.01. noch kein auffälliger Befund vorhanden war: So ist auf der Behandlungskarte der Klägerin unter diesem Datum ausdrücklich vermerkt: "Hände oB". Angaben über Farbe und Temperatur der Hände waren - entgegen der Auffassung der Klägerin - bei einem Normalbefund nicht erforderlich. Der Sachverständige hat die Dokumentation des Beklagten nicht beanstandet; der vom Beklagten eingeschaltete Privatgutachter Prof. Dr. H. hat sie explizit als üblich bezeichnet. Für ihre Behauptung, der Beklagte habe ihren linken Arm und ihre linke Hand an diesem Tag gar nicht untersucht, hat die Klägerin keinen tauglichen Beweis angetreten. Die Voraussetzungen für die von ihr angeregte eigene Parteivernehmung nach § 448 ZPO liegen nicht vor, denn es besteht nicht zumindest eine gewisse Wahrscheinlichkeit für das Unterlassen einer Untersuchung. Es erscheint schon nicht plausibel, dass der Beklagte bestimmte Beschwerden der Klägerin (brennendes Gefühl in den Fingerkuppen) dokumentiert hat, weitere - schwerwiegendere - Beschwerden wie z.B. starke Schmerzen und pralles Spannungsgefühl aber nicht. Dafür, dass der linke Arm an diesem Tag so schmerzhaft war, dass der Beklagte auf eine Untersuchung verzichtet hat, besteht kein Anhaltspunkt, zumal die Klägerin ausweislich der Anl. K 31 (= Bl. 69 GA) bei der Aufnahme in das M. selbst angegeben hat, seit dem 22.01. bestünden eine Parästhesie, d.h. Missempfindungen, und eine Blauverfärbung an der linken Hand (an anderer Stelle [Anl. K 5] ist von Schmerzen und einem Taubheitsgefühl in den Fingerkuppen seit dem 24.01. die Rede), aber eben nicht starke Schmerzen und ein pralles Spannungsgefühl. Außerdem hat die Klägerin angegeben, die Beschwerden hätten sich am 26.01. schlagartig verschlechtert. Diese Angaben sprechen auch nach Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. M.-W. dafür, dass am 23.01.1995 keine gravierenden Anzeichen für einen Arterienverschluss bestanden. Auch nach Prof. Dr. R. war das Beschwerdebild an diesem Tag nicht typisch für eine arterielle Durchblutungsstörung (Bl. 192/193 GA); bestätigt wird diese Einschätzung durch die vom Beklagten vorgelegten Privatgutachten von Dr. M., Prof. Dr. K. und Prof. Dr. H.. Schließlich hat auch der Internist Dr. W. erklärt, dass er am 23.01. wahrscheinlich nicht an einen Gefäßprozess gedacht hätte.
Es steht nicht fest, dass der Beklagte am 23.01.1995 notwendige Untersuchungen der Klägerin unterlassen hat, die zur Feststellung einer arteriellen Durchblutungsstörung geführt hätten. Wie Prof. Dr. M.-W. ausgeführt hat, war angesichts der an diesem Tag - soweit aufgrund der Beweisaufnahme feststellbar - vorliegenden Symptome, nämlich einem Taubheitsgefühl in der linken Hand, einem brennenden Gefühl in allen Fingerkuppen, einer gewissen Blauverfärbung in dem Dreieck zwischen Daumen und Zeigefinger und nicht näher qualifizierbaren Schmerzen, die Durchblutung zu überprüfen, wobei zumindest eine verlässliche Pulsbestimmung an beiden Handgelenken erforderlich war. Nur dann, wenn besondere Zeichen für eine Versorgungsstörung der Finger und/oder der Hand bestanden hätten, wäre eine Untersuchung der Digitalarterien durch eine Dopplersonografie erforderlich gewesen. Der Sachverständige hat die vom Beklagten dokumentierten Maßnahmen angesichts der zugrunde zu legenden Beschwerden für ausreichend erachtet. Dass eine Pulsbestimmung an der linken Hand - wie die Klägerin behauptet - unterblieben ist, steht nicht fest. Auch die Dokumentation des Beklagten, in der nur ein Wert für die Pulsfrequenz dokumentiert ist, bietet hierfür keinen Anhaltspunkt. Prof. Dr. M.-W. hat erklärt, es bestehe kein Anlass, die Pulsfrequenz an beiden Seiten zu messen, wenn die Frequenz an einer Seite im normalen, gesunden Bereich sei; die Qualität des Pulses an der anderen Seite könne durch das bloße Tasten bestimmt werden.
Allerdings hat Prof. Dr. M.-W. bemängelt, dass der Beklagte angesichts der Bedeutung, die er ausweislich der von ihm durchgeführten Untersuchungen (EKG) dem Krankheitsbild doch zugemessen hat, nicht eine Wiedervorstellung der Klägerin binnen zwei Tagen veranlasst hat. Auch wenn der Sachverständige sich insoweit zurückhaltend geäußert hat ("sicher nicht ideal"), ergibt sich daraus, dass er das Unterlassen einer entsprechenden Instruktion als fehlerhaft ansieht. Es lässt sich aber nicht feststellen, dass bei einer erneuten Untersuchung der Klägerin am 25.01. die arterielle Problematik wahrscheinlich früher festgestellt worden wäre. Der Sachverständige hat insoweit ausgeführt, die Angaben im Marienhospital, wonach am Aufnahmetag gegen 10.30 Uhr eine schlagartige Verschlechterung aufgetreten, sprächen dafür, dass das wesentliche Geschehen, das dazu geführt habe, dass schließlich die Hand, der Unterarm und Teile des Oberarms nicht mehr versorgt gewesen seien, am 26.01.1995 stattgefunden habe. Dafür, dass die Gefäßkomplikation, wie die Klägerin in ihrer Stellungnahme zu dem Gutachten von Prof. Dr. M.-W. behauptet, ab dem 18.01. langsam progredient eingetreten ist, fehlt jeglicher Beweis. Der Klägerin kommen insoweit keine Beweiserleichterungen zugute, denn der Sachverständige hat auf Befragen erklärt, das Vorgehen des Beklagten stelle jedenfalls kein eindeutiges, schwerwiegendes Fehlverhalten dar, das einem Facharzt nicht passieren dürfe. Es besteht keine Veranlassung, anzunehmen, der Sachverständige habe hier - wie die Klägerin meint - ein Gefälligkeitsgutachten zugunsten des Beklagten abgegeben. Schon Prof. Dr. R. hat in seinem internistisch-angiologischen Ergänzungsgutachten vom 27.09.1999 ausgeführt, dass die Frage eines Fehlverhaltens am 23.01. (nur) dann anders zu beurteilen wäre, wenn der Daumenballen und nicht nur der handrückenseitige Einstichbereich blau und angeschwollen gewesen wäre, eine dunkelrote Verfärbung der Fingerkuppen bestanden hätte und sich die Blauverfärbung auf den distalen Unterarm ausgedehnt hätte (Bl. 193 GA); er hat aber mit Recht darauf hingewiesen, dass dies zwischen den Parteien streitig ist und hiervon nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme entsprechend den Vorgaben im Beweisbeschluss des Landgerichts nicht ausgegangen werden konnte.
2.)
Das Landgericht hat sich - aus seiner Sicht folgerichtig - nicht mit der Frage befasst, ob die Behandlung ab dem 02.01.1995 fehlerhaft war, weil der Beklagte die Klägerin allein mit den Mitteln der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) behandelt hat.
Nach § 276 BGB schuldet der Arzt dem Patienten vertraglich wie deliktisch die im Verkehr erforderliche Sorgfalt. Diese bestimmt sich weitgehend nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets (vgl. BGH, VersR 1987, 686 mit Anm. von Deutsch NJW 1987, 1480 BGH NJW 1995, 776 = VersR 1995, 659). Der Arzt muss diejenigen Maßnahmen ergreifen, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs vorausgesetzt und erwartet werden (BGH, VersR 1995, 659 m.w.N.). Er schuldet seinem Patienten neben einer sorgfältigen Diagnose die Anwendung einer Therapie, die dem jeweiligen Stand der Medizin entspricht (BGH, VersR 1988, 179). Nach dem Ergebnis der vom Senat durchgeführten ergänzenden Beweisaufnahme entsprach das Vorgehen des Beklagten zwar nicht dem zu fordernden ärztlichen Standard (a), es lässt sich aber nicht feststellen, dass dies für den Gefäßverschluss, der zum Verlust des linken Arms der Klägerin geführt hat, ursächlich geworden ist (b).
a) Bereits bei der Diagnosestellung anlässlich der Erstvorstellung der Klägerin am 02.01. lassen sich Versäumnisse des Beklagten feststellen. Der internistische Sachverständige Prof. Dr. D. hat ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass angesichts der klinischen Befunde sowie der dem Beklagten nach Angaben der Klägerin vorliegenden Ergebnisse der bei ihr im November 1994 durchgeführten Untersuchungen (großes Blutbild vom 04.11., Bericht der Coloskopie vom 10.11. und histologischer Bericht vom 11.11.) zunächst die Diagnose der Darmerkrankung weiter hätte spezifiziert werden müssen. Differentialdiagnostisch kamen sowohl eine infektiöse Colitis als auch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung in Betracht; möglich war auch eine akute bakterielle Entzündung auf dem Boden einer schon seit mehreren Monaten bestehenden chronischen Darmerkrankung. Die Diagnose einer Colitis ulcerosa war zu diesem Zeitpunkt keineswegs gesichert und hätte nach den vorliegenden Befunden eher ausgeschlossen werden müssen, weil bei der Coloskopie keine Aphten (offene Stellen) festgestellt worden waren und in der Histologie die Colitis ulcerosa explizit ausgeschlossen worden war. Der Beklagte hätte deshalb abklären müssen, um welche Form von Colitis es sich handelt. Hierzu wäre eine Stuhluntersuchung auf pathologische Keime erforderlich gewesen, auch hätte der Beklagte eine neue Laborkontrolle durchführen lassen müssen, da der letzte Befund bereits annähernd zwei Monate alt war. Daneben wäre bis zur Diagnosesicherung eine symptomatische Therapie zur Reduktion der Durchfälle, konventioneller Weise z.B. mit opiumhaltigen Medikamenten oder Claversal, angezeigt gewesen.
Stattdessen hat der Beklagte bei der Klägerin auf der Basis der Traditionellen Chinesischen Medizin eine Akupunktur- und Kräuterbehandlung begonnen, was jedenfalls nicht dem Stand der westlichen Medizin entsprach. Danach wird auch heute noch die Traditionelle Chinesische Medizin lediglich als Ergänzung zu konventionellen Standardtherapien angewendet, während Therapieverfahren, die konventionelle Standardtherapien ausschließen, abgelehnt werden (vgl. die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen [DGVS] zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa). Die alleinige Anwendung der TCM stellte auch einen Fehler dar. Eine Heilbehandlung ist zwar nicht schon deshalb fehlerhaft, weil sie der etablierten Mehrheitsmeinung widerspricht. Ein Patient, der einen konventionellen Arzt aufsucht, erwartet aber mit Recht, nach den Regeln der Schulmedizin behandelt zu werden (vgl. MueKoBGB-Wagner, 4. Aufl., § 823 Rdnr. 679). Hier suchte die Klägerin den Beklagten während des Urlaubs ihres Hausarztes als Internist auf. Dass sie - wie der Beklagte behauptet - seine Praxis gezielt aufgesucht hat, um sich nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin behandeln zu lassen, steht nicht fest; aus den Behandlungsunterlagen ergibt sich hierfür kein Anhaltspunkt und der Beklagte hat seine entsprechende Behauptung nicht unter Beweis gestellt. Ebenso wenig ergibt sich aus den Behandlungsunterlagen und aus dem Sachvortrag des Beklagten, dass er die Klägerin - was zumindest erforderlich gewesen wäre - über die in Betracht kommenden konventionellen Behandlungsmöglichkeiten und die Vor- und Nachteile der von ihm angewendeten Methode aus der Sicht der Schulmedizin aufgeklärt hat.
b) Es lässt sich jedoch nicht feststellen, dass die gebotene konventionelle Behandlung das Gefäßgeschehen verhindert hätte. Selbst wenn - was die Sachverständigen Prof. Dr. F. und Dr. W. für richtig gehalten haben - der Beklagte am 02.01. mit einer Cortisonbehandlung begonnen hätte, lässt sich nicht mit hinreichender Sicherheit sagen, dass der Gefäßverschluss nicht eingetreten wäre. Dies beruht zum einen darauf, dass der Entstehungszeitpunkt der Thrombose nicht feststeht. Sowohl Dr. W. als auch Prof. Dr. M.-W. haben es für möglich gehalten, dass die Thrombose bereits vor dem 02.01.1995 entstanden ist; in diesem Fall bleibt die Möglichkeit offen, dass sich der Thrombus trotz einer Steroidtherapie gelöst hätte. Selbst wenn man aber davon ausginge, dass der Thrombus sich nach Beginn der Behandlung durch den Beklagten gebildet hätte, lässt sich nach den Ausführungen von Prof. Dr. F. nicht beweisen, dass dies bei einer Behandlung mit Cortison und Salofalk nicht eingetreten wäre, weil nur eine 70 - 80 %ige Wahrscheinlichkeit einer Besserung der Grunderkrankung bestand. Hinzu kommt, dass nach Prof. Dr. F. die Studie von Miehsler u.a. darauf hinweist, dass - wovon im Übrigen auch der Sachverständige Prof. Dr. D. ausgeht - das Thromboserisiko unabhängig von der Aktivität der Erkrankung besteht.
Der Klägerin kommen hinsichtlich der Kausalität der unterbliebenen konventionellen Behandlung für den Gefäßverschluss keine Beweiserleichterungen zugute. Denn nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. D., der sich intensiv mit den hier zur Anwendung gekommenen Verfahren der Traditionellen Chinesischen Medizin auseinander gesetzt hat, kann nicht davon ausgegangen werden, dass das Vorgehen des Beklagten ein ganz unverständliches, grobes Fehlverhalten war, das einem Facharzt auf keinen Fall unterlaufen darf und deshalb eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten erfordert:
aa) Anders, als die Klägerin meint, war eine Behandlung mit Steroiden am 02.01. nach der eingehend und nachvollziehbar begründeten Auffassung des Sachverständigen nicht auf jeden Fall angezeigt. Prof. Dr. D. hat dies damit begründet, dass die Diagnose einer Colitis ulcerosa zu diesem Zeitpunkt keineswegs gesichert war und eine Steroidgabe im Falle einer infektiösen (bakteriellen) Ursache u.U. mehr schaden als nutzen konnte.
Soweit die Klägerin demgegenüber meint, der Beklagte habe am 02.01.1995 von einer chronischen Colitis ulcerosa ausgehen müssen und sei auch davon ausgegangen, kann dem nicht gefolgt werden. Ausweislich der dem Beklagten von der Klägerin übergebenen Befunde war eine Colitis ulcerosa nicht gesichert. In dem pathologischen Bericht von Prof. Dr. G. vom 11.11.1994 heißt es ausdrücklich, Hinweise auf eine Colitis ulcerosa ergäben sich nicht, differentialdiagnostisch komme in erster Linie eine Colitis infektiöser (bakterieller) Genese in Frage. Der Bericht über die Coloskopie bestätigte ebenfalls nicht das Vorliegen einer Colitis ulcerosa, weil - wie der Sachverständige ausgeführt hat - ein Nachweis von Ulcera oder Aphten nicht geführt werden konnte. Dass nach diesem Bericht am ehesten eine chronische Darmerkrankung anzunehmen war, schloss nach Prof. Dr. D. indessen nicht aus, dass gleichwohl eine akute bakterielle Entzündung vorlag, und zwar wegen des histologischen Befundes unabhängig davon, ob die Klägerin dem Beklagten davon berichtet hatte, dass sie im Herbst 1994 auf D. gewesen war.
Dass der Beklagte - wie die Klägerin meint - von Anfang an allein eine Colitis ulcerosa in Betracht gezogen hat, steht nicht fest. Aus der Behandlungskartei ergibt sich, dass die Eintragung: "Seit Nov. 1994 Colitis ulcerosa durch Koloskopie und Probeexcision gesichert" lediglich im Rahmen der Anamneseerhebung erfolgte. Der Beklagte hat vielmehr nach dem Standard der TCM die Diagnose "feuchte Hitze im Dickdarm" gestellt, was sich für den Sachverständigen schlüssig aus dem klinischen Befund im Zusammenhang mit dem Zungenbefund und den verschriebenen Kräutern ergibt. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich daraus nicht, dass damit für den Beklagten eine infektiöse (bakterielle) Darmerkrankung ausgeschlossen war. Der Sachverständige hat vielmehr erläutert, dass diese Diagnose der TCM eine Differenzierung zwischen einer (chronisch-)entzündlichen oder infektiösen Darmerkrankung nicht zulässt. Es besteht auch vor dem Hintergrund der von der Klägerin zitierten Äußerung des Beklagten, wonach die Beschreibung der Erkrankung der entzündlichen Dickdarmerkrankung der Schulmedizin entspricht, kein Anlass, hierzu ein neues Gutachten einzuholen. Die zitierte Äußerung steht nicht im Widerspruch zu den Ausführungen des Sachverständigen, denn damit ist nicht gesagt, ob die Entzündung chronisch ist oder infektiöser Genese.
Letztlich ist das aber auch nicht entscheidend. Es trifft nämlich nicht zu, dass es für die Beurteilung der Fehlerfrage nicht auf den objektiven Sachverhalt ankommt; der ärztliche Standard ist vielmehr gerade objektiv zu bestimmen (vgl. BGH, NJW 2001, 1786 f.). Das bedeutet vorliegend: Selbst wenn im Nachhinein viel dafür spricht, dass am 02.01.1995 eine Colitis ulcerosa vorlag - nach den Ausführungen von Prof. Dr. F. ist dies keineswegs absolut sicher -, dann war diese Diagnose zu diesem Zeitpunkt nicht gesichert und bis zum Ausschluss einer bakteriellen Ursache lag nach Prof. Dr. D. eine absolute Indikation für eine Behandlung mit Steroiden nicht vor. Die Ausführungen der internistischen Sachverständigen Prof. Dr. F. und Dr. W. stehen dem nicht entgegen, weil beide Sachverständigen insoweit von einer unvollständigen Tatsachengrundlage ausgegangen sind. Beide haben ihrer Beurteilung zugrunde gelegt, dass der Beklagte von der gesicherten Diagnose einer Colitis ulcerosa ausgehen musste, weil die Klägerin dies im Rahmen der Anamnese so angegeben hatte. Schon Dr. W. hat aber darauf hingewiesen, dass dies objektiv nicht zutraf; Prof. Dr. F. hat bemängelt, dass der Beklagte sich nicht mehr um die Diagnostik gekümmert hat. Beiden Sachverständigen war nicht bekannt, dass die Klägerin dem Beklagten - was sie erst anlässlich der Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. D. vorgetragen hat - auch den Coloskopiebericht und den histologischen Bericht von Prof. Dr. G. vorgelegt hatte, woraus sich gerade keine gesicherte Diagnose ergab. Die nachfolgenden Ausführungen der Sachverständigen zu der erforderlichen Therapie berücksichtigen daher nicht hinreichend, dass zu diesem Zeitpunkt eine bakterielle Ursache nicht ausgeschlossen war. Wie Prof. Dr. D. aber plausibel dargelegt hat, ist in einem solchen Fall eine alleinige Behandlung mit Steroiden nicht indiziert, weil die Therapie mit Cortison u.U. das Immunsystem hätte schwächen können, was im Falle des Vorliegens einer bakteriellen Infektion zu einer Verstärkung hätte führen können. Möglich wäre eine kombinierte Antibiotika-Steroid-Therapie gewesen, doch der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass es sich dabei um eine Ermessensentscheidung des behandelnden Arztes handelt und dass er, der Sachverständige, in diesem Fall - anders als bei der feststehenden Diagnose einer Colitis ulcerosa, bei der auch er die Behandlung mit Steroiden als Option ansieht - nicht mit Cortison behandelt hätte.
Auch Prof. Dr. F. hat im Übrigen keine absolute Indikation für eine Behandlung mit Steroiden gesehen, denn er hat eine solche lediglich für wahrscheinlich gehalten und ansonsten ausgeführt, jedenfalls hätte man mit Mesalazin (Claversal) behandelt. Soweit die Klägerin hierzu anführt, auch in der U. in Essen sei man aufgrund der Endoskopie vom 10.11.1994 sogleich von einer Colitis ulcerosa ausgegangen und habe sie unmittelbar mit einem Cortisonmittel (Prednison) behandelt, trifft das ausweislich der vorliegenden Behandlungsunterlagen nicht zu. Die Aufnahme der Klägerin in der Klinik erfolgte am 27.01.1995, der Vorschlag des Gastroenterologen, eine Behandlung mit Prednison zu beginnen, stammt dagegen vom 20.02., also mehr als drei Wochen später und - wie der Sachverständige Prof. Dr. D., dem die Klägerin zu Unrecht eine unzureichende Befassung mit den Behandlungsunterlagen vorwirft, zutreffend ausgeführt hat - rund zwei Monate nach der Erstvorstellung der Klägerin beim Beklagten. Wie sich aus dem Entlassungsbericht vom 24.04.1995 ergibt, gingen dieser ausdrücklich als probatorisch bezeichneten Therapie ausgedehnte mikrobiologische Stuhluntersuchungen voraus, die jedoch keinen Nachweis einer infektiösen Ursache erbrachten. Dies bestätigt die Auffassung des Sachverständigen, dass eine sofortige Therapie mit Steroiden nicht zwingend erforderlich war.
bb) Wenn danach die Gabe von Steroiden am 02.01.1995 nicht die einzige Therapieoption war, dann war es nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. D. jedenfalls nicht völlig unverständlich, dass der Beklagte die Klägerin ausschließlich mit Akupunktur und einer Kräutertherapie behandelt hat. Denn zu diesem Zeitpunkt war lediglich eine symptomatische Behandlung zur Reduktion der Durchfälle angezeigt, wofür dem Beklagten die Behandlung mit den Mitteln der Traditionellen Chinesischen Medizin ebenfalls als geeignet erscheinen konnte.
Nach Prof. Dr. D. handelt es sich bei der vom Beklagten verordneten Kräutermixtur um ein klassisches Rezept aus der Traditionellen Chinesischen Medizin, das noch heute in China bei der Diagnose "feuchte Hitze im Darm" angewendet wird. Sie hat sowohl entzündungshemmende und antiphlogistische Wirkung, als auch eine Durchfall stoppende Funktion, ferner wirkt sie Krampf lösend. Soweit die Klägerin meint, der Sachverständigen verfüge nicht über die notwendige Qualifikation zur Beurteilung dieser Fragen, weil er lediglich ein Semester Chinesische Medizin in China studiert habe, übersieht sie, dass Prof. Dr. D. sich seit 1983 mit den Methoden der TCM beschäftigt und Inhaber eines Lehrstuhls für Naturheilkunde mit einem Forschungsbereich und einer Abteilung für TCM ist. Der Senat hat deshalb keinen Anlass, an der Qualifikation des Sachverständigen zu zweifeln, der auch bei seiner Anhörung einen sehr kompetenten Eindruck vermittelt hat und sich intensiv mit den entscheidungserheblichen Fragestellungen befasst hat.
Wie der Sachverständige weiter ausgeführt hat, existieren chinesische Studien, wonach die alleinige Therapie mit Chinesischen Kräutern bei milden bis mäßiggradigen Formen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung einer Behandlung mit Salofalk (Mesalazin) gleichwertig erscheinen kann. Soweit die Klägerin meint, bei ihr habe am 02.01.1995 ein schwerer Schub einer Colitis ulcerosa vorgelegen, ist der Sachverständige dem mit überzeugender Begründung entgegengetreten. Er hat deutlich gemacht, dass angesichts der bereits vor dem Djerbaaufenthalt bestehenden Stuhlfrequenz von bis zu 7 Stühlen pro Tag nicht entscheidend auf die Häufigkeit der Stühle abgestellt werden kann, wie dies Dr. W. getan hat. Diesem war allerdings auch nicht bekannt, dass die Stuhlfrequenz der Klägerin bereits vor dem Herbst 1994 erhöht war. Die Klägerin hat vielmehr erst in der mündlichen Verhandlung vom 11.04.2005 angegeben, sie habe bereits vor dem Aufenthalt auf Djerba Durchfälle mit 3 - 7 Stühlen tagsüber gehabt. Auch Prof. Dr. F. hat sich bei der Einordnung der Erkrankung als schwerer Schub zurückhaltend gezeigt; die allgemeine Erwägung, die Klägerin müsse am 02.01. richtig schwer krank gewesen sein, weil sie einen ihr unbekannten Internisten aufgesucht habe, ist unergiebig. Demgegenüber hat Prof. Dr. D. auf die Kriterien nach Truelove abgestellt, die heute der entsprechenden Einteilung der Schwere der Erkrankung in den Leitlinien der DGVS zugrunde liegen. Danach wäre u.a. eine noch ausgeprägtere Anämie, als sie bei der Klägerin vorlag, zu erwarten gewesen, außerdem das Vorliegen systemischer Krankheitszeichen, wie z.B. Fieber. Aus dem Fehlen solcher Zeichen hat der Sachverständige in nachvollziehbarer Weise gefolgert, dass von einem schweren Schub nicht ausgegangen werden kann.
Soweit die Klägerin im Übrigen rügt, die Ausführungen über die klassischen Rezepte der TCM seien völlig unwissenschaftlich und nicht überprüfbar dargelegt, hat der Sachverständige Prof. Dr. D. selbst darauf hingewiesen, dass man zwar über die Qualität der chinesischen Studien wenig sagen könne, dass diese jedoch zumindest eine hohe wissenschaftliche Plausibilität aufweisen. Unter diesen Umstanden kann jedenfalls nicht davon ausgegangen werden, dass der vollständige Verzicht auf eine schulmedizinische Behandlung völlig unverständlich war. Die gegenteiligen Äußerungen der Sachverständigen Prof. Dr. F. und Dr. W. beruhen darauf, dass sie - wie sie selbst eingeräumt haben - mit den Methoden der TCM nicht hinreichend vertraut sind, was sich auch schon daran zeigt, dass sie entscheidend auf die Akupunktur abstellen, während nach den Erläuterungen von Prof. Dr. D. in C. die Phytotherapie bei der Behandlung mit Methoden der TCM eine weitaus wichtigere Rolle spielt, als die Akupunktur.
cc) Auch im weiteren Verlauf ergeben sich keine Umstände, die den Verzicht auf eine Behandlung nach der Schulmedizin als grob fehlerhaft erscheinen lassen. Auch wenn der Beklagte am 02.01. eine Stuhlprobe veranlasst hätte und diese negativ ausgefallen wäre, hätte dies keine Veränderung der eingeschlagenen Therapie erfordert. Wie Prof. Dr. D. dargelegt hat, gelingt nämlich auch bei einer infektiösen Erkrankung der Keimnachweis nur in etwa der Hälfte der Fälle, weshalb lediglich die positive Stuhlprobe aussagekräftig ist; ein negativer Keimnachweis schließt dagegen eine bakterielle Ursache nicht aus. Deshalb kann es dahin stehen, wie lange es gedauert hätte, bis der Beklagte das Ergebnis der Stuhlprobe vorliegen gehabt hätte.
Auch am 09. und 17.01. war eine Veränderung der begonnenen Therapie nicht erforderlich, da es zunächst zu einer Besserung der Beschwerden gekommen war. Der Beklagte musste deshalb nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht davon ausgehen, dass er mit seiner Therapie ganz falsch lag. Auch insoweit gibt es jedenfalls Anhaltspunkte für ein völlig unverständliches Fehlverhalten nicht vor.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.
Die Beschwer der Klägerin liegt über EUR 20.000.
Streitwert: (bis zu) EUR 380.000.
Hiervon entfallen auf
(60 x EUR 3.267,61 = EUR 196.056,60 (§ 17 II GKG a.F.),
zuerkannte Rückstände bis Mai 1997 =
12 x EUR 830,28 + 11 x EUR 3.267,61 =
EUR 45.907,07 (§ 17 IV GKG a.F.) sowie
dem Grunde nach festgestellte Rückstände =
4 x EUR 2.812,10 + 12 x (EUR 4.054,54 - 830,28)
= EUR 49.939,52 (§ 17 IV GKG a.F.))

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 823 Abs. 1, 847 BGB
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 448 ZPO
§ 276 BGB
§ 17 IV
§ 823 Abs. 1 BGB
§ 91 Abs. 1 ZPO
§ 17 II GKG

Zitierte Entscheidungen: VersR 1987, 686
NJW 1987, 1480
NJW 1995, 776
VersR 1995, 659
VersR 1988, 179
NJW 2001, 1786