Sozialgericht Mainz (Rheinland-Pfalz, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-02-10, Aktenzeichen S 14 KR 549/13
ECLI: ECLI:DE:SGMAINZ:2015:0210.S14KR549.13.0A

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beklagte hat dem Kläger außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme aus der KKV für das Produkt Lactrase.
Der Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko einer Erkrankung versichert. Er reichte bei der Beklagten ein ärztliches Attest des Facharztes für Ernährungsmedizin Herr K. vom 7. August 2012 ein, aus dem hervorgeht, dass er unter Lactoseintoleranz leidet. Als Therapieempfehlung wird eine laktosefreie oder laktosearme Kost empfohlen. Es werden Lactrase (Lactase) und NICApur MagnaCuB6 (Magnesium) empfohlen. Das Attest enthält den Hinweis, Lactrase sei gemäß § 12 Abs. 6 AMR erstattungsfähig. Die entsprechenden Urteile der Sozialgerichte seien der Beklagten bekannt. Der Arzt stellte ein Rezept für Lactrase 12000 Fcc Kap 60 St aus, das der Kläger unter Vorauszahlung von 17,50 Euro in der Apotheke einlöste.
Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 24. August 2012 ab. Sie ist der Ansicht, Lactrase gehöre zu der Gruppe der Lebensmittel/Diätikum. Nahrungsergänzungsmittel und diätische Lebensmittel seien durch die Arzneimittelrichtlinie von der Leistungspflicht ausgenommen.
Mit Widerspruchsschreiben vom 6. September 2012 bat der Kläger um Überprüfung. Es handele sich um ein Arzneimittel. Die Beklagte schaltete zur Überprüfung den MDK ein. Der MDK teilte am 24. September 2012 mit, Lactrase werde im Handel nicht als Arzneimittel sondern als Nahrungsmittel geführt. Nahrungsmittel und Nahrungsergänzungsmittel seien nicht verordnungsfähig. Die Alternative zur Einnahme von Lactrase bestehe in einer Umstellung der Ernährung auf milchzuckerarme oder milchzuckerfreie Kost.
Die Beklagte wies nach mehrfachem Briefwechsel den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28. August 2013 zurück.
Hiergegen richtet sich die Klage vom 25. September 2013. Der Kläger verweist darauf, dass nach dem Attest des behandelnden Arztes Lactrase erstattungsfähig sei. Laktoseintoleranz sei eine nicht beeinflussbare Krankheit. Laktosefreie Nahrungsmittel seien wesentlich teurer. Er ist der Auffassung bei Lactrase handele es sich nicht um ein Nahrungsmittel sondern um ein Heilmittel. Er könne seine Ernährung nicht völlig umstellen, da nicht auf allen Produkten angegeben sei, ob sie Milchzucker enthielten. Die Kosten für Unfälle in Extremsportarten würden auch übernommen, daher sei es gleichheitswidrig, wenn die Kosten für Lactrase nicht übernommen werden.
Der Kläger erschien in der mündlichen Verhandlung nicht. Er beantragte schriftsätzlich sinngemäß,
den Bescheid der Beklagten vom 24. August 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. August 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für Lactrase 12000 Fcc in Höhe von 17,50 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf den Inhalt der Verwaltungsakte und ihres Widerspruchsbescheids.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
1. Die Kammer konnte die Streitsache auch in Abwesenheit des Klägers nach Lage der Akten verhandeln und entscheiden (§ 126 Sozialgerichtsgesetz). Auf diese Möglichkeit ist der Kläger in der Terminsmitteilung hingewiesen worden. Die Beklagte war damit einverstanden.
2. Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 24. August 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. August 2013 war rechtmäßig und verletzte den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Erstattung von Lactrase 12000 Fcc ist vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht umfasst.
a) Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Gemäß § 2 Abs. 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) stellen die Krankenkassen den Versicherten ihre Leistungen nach dem Dritten Kapitel unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Diese grundlegende Unterscheidung setzt sich bei den Anspruchsnormen des Dritten Kapitels, das die Leistungen der Krankenkassen regelt, fort. Die Leistungsmöglichkeiten der Krankenkassen zu Behandlung von Krankheiten sind ausgehend von dieser Systematik durch den Gesetzgeber nicht unbegrenzt gewährleistet sondern im Nachgang zu vielfältigen Kostendämpfungsgesetze in einzelnen Anspruchsnormen im Dritten Kapitel des SGB V genau umschrieben. Ein Anspruch auf Leistung besteht grundsätzlich nur bei den vom Gesetzgeber vorgesehenen und vom Gemeinsamen Bundesausschuss konkretisierten Leistungen. Über diesen Leistungskatalog hinausgehende Leistungen sind der Eigenverantwortung zuzurechnen, soweit nicht besondere Notfällen vorliegen (vgl. etwa § 2 Abs. 1 SGB V für lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankungen).
b) Die Erstattung von Lactrase 12000 Fcc ist von den Ansprüchen des Dritten Kapitels des SGB V nicht umfasst. Ein Notfall, der zur Erstattung führen müsste, besteht beim Kläger nicht.
aa) Laktoseintoleranz ist eine Erkrankung. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft die Laktoseintoleranz als eine Krankheit in Form einer Stoffwechselstörung ein (Vgl. VG Köln, Urteil vom 29.09.2006 - 19 K 624/05 -, juris, Rdn. 23 ff., VG Minden, Urteil vom 27. September 2012 – 4 K 88/12 –, Rn. 27, juris). Sie wird im ICD-10 unter E73 geführt.
bb) Entgegen der Auffassung des Klägers handelt es sich bei Lactrase nicht um ein Heilmittel, auf das der Kläger nach § 32 SGB V einen Anspruch haben könnte. Nach der an § 30 SGB VII orientierten Rechtsprechung des BSG sind Heilmittel persönliche medizinische Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie (Beck in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 32 SGB V, Rn. 14). Hierunter fallen Lactrase-Tabletten augenscheinlich nicht.
cc) Der Kläger hat keinen Anspruch nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Arzneimittelversorgung mit Lactrase. Versicherte haben nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind. Lactrase 12000 Fcc ist nicht apothekenpflichtig, wodurch der Anspruch ausscheidet. Lactrase 12000 Fcc wird auch in Drogerien, Reformhäusern oder bei Kaufportalen im Internet vertrieben.
dd) Der Kläger hat auch keinen Anspruch nach § 34 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 12 Abs. 6 der Arzneimittelrichtlinie (AMR).
(1) Gemäß § 34 Abs. 1 SGB V sind zwar nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen. Sie können aber von der Krankenkasse finanziert werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufgenommen hat, weil sie die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, der behandelnde Vertragsarzt sie zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung ausnahmsweise verordnet hat, und kein Ausschluss besteht.
Nach § 12 Abs. 6 der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Arzneimittelrichtlinie kann der behandelnde Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel für Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete und Anwendungsvoraussetzungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.
(2) Ob ein Ausschluss im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 5 SGB V besteht, wonach von der Versorgung solche Arzneimittel ausgeschlossen sind, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, kann dahinstehen. Bei Lactrase handelt es sich schon um kein Arzneimittel, sondern um ein Lebensmittel.
Das Oberlandesgericht Stuttgart hat überzeugend entschieden, dass Lactrase nicht dem europarechtlich geprägten Begriff des Arzneimittels sondern dem ebenfalls europarechtlich geprägten Begriff des Lebensmittels entspricht (OLG Stuttgart, Urteil v. 14. Februar 2008 – Az. 2 U 81/07 = OLGR Stuttgart 2008, 335-337). Die erkennende Kammer schließt sich dieser Entscheidung aus den nachfolgenden Gründen an.
Das europäische Recht unterscheidet zwischen Lebensmittel und Arzneimittel. Nach Artikel 2 der Verordnung (EG) Nr. 178/2002 sind Lebensmittel alle Stoffe oder Erzeugnisse, die dazu bestimmt sind oder von denen nach vernünftigem Ermessen erwartet werden kann, dass sie in verarbeitetem, teilweise verarbeitetem oder unverarbeitetem Zustand von Menschen aufgenommen werden und unter anderem keine Arzneimittel sind. Lactrase erfüllt alle Merkmale dieser Definition. Es ist kein Arzneimittel.
Arzneimittel sind gemäß § 2 Arzneimittelgesetz in europarechtskonformer Auslegung gemäß Art. 1 Nr. 2 Richtlinie 2001/83/EG alle Stoffe oder Stoffzusammensetzungen, die als Mittel zur Heilung oder zur Verhütung menschlicher Krankheiten bezeichnet werden. Alle Stoffe oder Stoffzusammensetzungen, die dazu bestimmt sind, im oder am menschlichen Körper zur Erstellung einer ärztlichen Diagnose oder zur Wiederherstellung, Besserung oder Beeinflussung der menschlichen physiologischen Funktionen angewandt zu werden, gelten ebenfalls als Arzneimittel.
Laktoseintoleranz wird von Lactrase, das überwiegend aus Laktase besteht, nicht geheilt oder verhütet. Lactrase dient auch nicht dazu, zur Wiederherstellung, Besserung oder Beeinflussung der menschlichen physiologischen Funktionen angewandt zu werden. Das Unvermögen des Körpers bleibt auch bei Lactrase-Einnahme unverändert vorhanden.
Die Möglichkeit Laktase zu produzieren ist eine menschliche physiologische Funktion. Laktase kann im Verdauungstrakt Laktose (Milchzucker) spalten. Wer Laktase im ausreichenden Maße produziert kann milchzuckerhaltige Produkte ohne sonst auftretende Beschwerden wie Durchfall und/oder Blähungen zu sich nehmen. Das OLG Stuttgart gibt den Forschungsstand nach Erkenntnis der Kammer zutreffend wieder, wonach jeder Mensch ursprünglich mit fortschreitendem Alter die Fähigkeit verloren hat, das Enzym Laktase zu produzieren. Durch eine genetische Anpassung hat sich jedoch bei Teilen der Menschheit, und insbesondere bei der großen Mehrzahl der Zentral- und Nordeuropäer (bei den Deutschen 85-95 % laut Sachverständigengutachten im Verfahren beim OLG Stuttgart), aber auch der Mehrheit der Südeuropäer (bei 70 % laut Sachverständigengutachten) die Eigenschaft herausgebildet, auch im Erwachsenenalter noch Laktase bilden zu können. Manche Menschen verlieren diese Möglichkeit des Körpers mit fortschreitendem Alter dennoch.
Die in Lactrase enthaltene Laktase spaltet vielmehr die Laktose unmittelbar im Speisebrei. Es wird nicht die Verdauung beeinflusst, sondern vielmehr der Nahrungsbrei verdaulicher gemacht (OLGR Stuttgart 2008, 335, 337). Somit ist Lactrase kein Arzneimittel.
c) Eine Regelung im SGB V, wonach Leistungen in Form von Lebensmitteln durch die Beklagte erstattet werden dürfen, existiert nicht. Lactrase ist daher dem Bereich der Selbstverantwortung zuzurechnen.
d) Eine Ungleichbehandlung im Sinne von Art. 3 Grundgesetz (GG) liegt nicht vor. Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet es, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln und ist verletzt, wenn gesetzliche Bestimmungen, eine Gruppe im Vergleich zu einer zweiten Gruppe anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 14.03.2000 – 1 BvR 284/96, 1 BvR 1659/96 Rn. 41). Risikosportler werden nach einem Unfall zur Heilung mit Arzneimitteln behandelt. Laktoseintolerante können kein Arzneimittel zur Heilung der fehlenden Möglichkeit ihres Körpers zur Laktaseproduktion erhalten, da es ein solches nicht gibt. Lactrase heilt nicht sondern macht eigentlich unverträgliche Lebensmittel verträglich. Insofern werden beide Gruppen, die sich in unterschiedlicher Situation befinden, zu Recht unterschiedlich behandelt werden.
3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens.
4. Die Berufung war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 126 Sozialgerichtsgesetz
§ 32 SGB V
§ 30 SGB VII
§ 34 SGB V
§ 31 SGB V
§ 2 Arzneimittelgesetz
§ 193 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch
§ 2 Abs. 1 SGB V
§ 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 34 Abs. 1 SGB V
§ 31 Abs. 1 Satz 5 SGB V
Art. 3 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 19 K 624/05
4 K 88/12
2 U 81/07
1 BvR 284/96
1 BvR 1659/96 R