Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-01-24, Aktenzeichen 1 A 527/08
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2011:0124.1A527.08.00

Tenor:
Die Berufung wird auf Kosten des Klägers zurück-gewiesen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig voll-streckbar. Der Kläger darf die Voll¬streckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreck¬baren Betrages ab¬wenden, wenn nicht die Be¬klagte vor der Voll¬streckung Sicherheit in Höhe des je¬weils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger stand bis zu seiner Versetzung in den Ruhestand als Polizeiobermeister im Bundesgrenzschutz (heute Bundespolizei) im Dienst der Beklagten.
Mit Schreiben vom 17. Januar 2006 bat er die Beklagte um Erteilung einer Kostenzusage für eine Beihilfe zu der beabsichtigten beidseitigen Beinverlängerung bei seiner am 24. Dezember 1986 geborenen Tochter T. . Dem Schreiben war ein Attest des Facharztes u.a. für Allgemeinmedizin Dr. H. vom 13. Januar 2006 beigefügt, in dem ausgeführt ist, die Tochter des Klägers leide unter einem Kleinwuchs von 142 cm. Aufgrund dessen bestehe bei ihr eine chronisch emotionale Belastungssituation mit Entwicklung in Richtung einer sozialen Phobie. Bisherige psychotherapeutische Ansatzversuche hätten keine signifikante Verbesserung des emotionalen Zustandsbildes gezeigt. Durch das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen bestehe zugleich eine zunehmende statische Dysbalance der Hüfte und Wirbelsäule mit beginnender Chronifizierung und Entwicklung eines chronisch schmerzhaften Wirbelsäulensyndroms. Aufgrund dieser Entwicklung sei der Kleinwuchs als eigenständiges Krankheitsbild zu verstehen, dessen Korrektur durch eine beidseitige Beinverlängerung medizinisch notwendig sei.
Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 16. Februar 2006 mit, dass die medizinische Notwendigkeit der Aufwendungen für eine Beinverlängerung nach dem vorgelegten Attest nicht gegeben sei. Vielmehr handele es sich um eine Behandlung auf Verlangen, die nicht beihilfefähig sei.
Mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 2. Mai 2006 wiederholte der Kläger den Antrag auf Kostenübernahme. Dieses Schreiben sei ggf. auch als Widerspruch gegen den Bescheid vom 16. Februar 2006 zu betrachten. Er machte geltend, seine Tochter sei mit einer Körpergröße von 145 cm im Alter von 19 Jahren klein- bzw. minderwüchsig. Sie leide seit Jahren sowohl physisch als auch psychisch sehr stark unter ihrer geringen Körpergröße. Sie befinde sich seit 1998 praktisch fortlaufend in psychotherapeutischer Behandlung. Nachdem alle psychotherapeutischen Behandlungen fehlgeschlagen seien, sei die Beinverlängerung das letzte Mittel, um den mit dem Kleinwuchs einhergehenden psychischen Problemen abzuhelfen. Die Maßnahme sei keine kosmetische Operation, sondern medizinisch indiziert. Dem Antrag waren beigefügt eine Begründung der Psychotherapeutin T1. vom 23. November 1998 für die Notwendigkeit einer verhaltenstherapeutischen Maßnahme, ein Befundbericht mit Therapieempfehlung des Prof. Dr. C. , Arzt für rekonstruktive und ästhetische Orthopädie, vom 6. April 2006 sowie ein (präoperatives) psychodiagnostisches Gutachten des Dr. rer. nat. und Diplom-Psychologen I. vom 20. April 2006.
Wegen Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit und der Erfolgsaussichten der Beinverlängerung holte die Beklagte eine Stellungnahme des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie und Psychoanalyse Dr. C1. ein. Dieser führte unter dem 26. Juni 2006 aus, die vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen reichten zum Beleg, dass bisherige psychotherapeutische Versuche gescheitert seien, nicht aus, da diese nicht näher beschrieben würden. Es müsse vermutet werden, dass die Patientin seit Jahren nicht die erforderlichen psychotherapeutischen Maßnahmen von ausreichend qualifizierten Personen erhalten habe. Vor diesem Hintergrund sei eine so weitreichende Entscheidung wie die operative Beinverlängerung nicht zu verantworten. Es werde dringend empfohlen, dass die Patientin sich in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität C. vorstelle und hinsichtlich der Indikation von stationärer und/oder ambulanter Behandlung beraten lasse.
In der Folgezeit reichte der Prozessbevollmächtigte des Klägers zwei weitere ärztliche Stellungnahmen, und zwar des Facharztes für Orthopädie Dr. L. vom 3. Juli 2006 und des Diplom-Psychologen und Psychologischen Psychotherapeuten X. vom 29. Mai 2006 nach, die beide die beabsichtigte Beinverlängerung bei der Tochter des Klägers befürworteten. Dr. C1. sah in einer von der Beklagten eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 20. Juli 2006 darin keine neuen Gesichtspunkte, die Anlass für eine Änderung seiner bisherigen Beurteilung gegeben hätten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 7. August 2006 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers vom 2. Mai 2006 als unzulässig zurück, da es sich bei ihrem Schreiben vom 16. Februar 2006 nicht um einen Bescheid, sondern um eine bloße Information gehandelt habe. Unabhängig davon wäre der Widerspruch auch unbegründet gewesen, weil die beabsichtigte Behandlung mangels Notwendigkeit nicht beihilfefähig sei. Die diesbezüglichen Zweifel seien von Dr. C1. bestätigt worden.
Im Juni 2006 wurde bei der Tochter des Klägers die erste Phase der Beinverlängerung durchgeführt. In stationärer Behandlung wurde ein operativer Eingriff zur Verlängerung zunächst beider Oberschenkel (durch Einbringung eines kombinierten Distraktionssystems bestehend aus einem voll implantierbaren Distraktionsmarknagel und einem externen monolateralen Fixateur) vorgenommen. Im Anschluss daran erfolgte eine ambulante schmerztherapeutische und physikalisch-medizinische Behandlung. Im September 2006 fand nach demselben Verfahren die zweite Phase der Beinverlängerung statt, nämlich die Verlängerung beider Unterschenkel. Insgesamt wurde eine Verlängerung der Beine um 11,5 cm erreicht.
Unter dem 15. September 2006 beantragte der Kläger die Gewährung einer Beihilfe für die bis zu diesem Zeitpunkt angefallenen Behandlungskosten in Höhe von 42.467,16 EUR. Mit Beihilfebescheid vom 22. September 2006 lehnte die Beklagte den Antrag unter Hinweis auf ihr Schreiben vom 16. Februar 2006 und den Widerspruchsbescheid vom 7. August 2006 ab.
Den hiergegen erhobenen Widerspruch vom 9. Oktober 2006 wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 11. Januar 2007 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die geltend gemachten Aufwendungen für die Beinverlängerung seien mangels medizinischer Notwendigkeit nicht beihilfefähig. Allein der nachhaltig geäußerte Wunsch von Frau P. könne die Notwendigkeit des Eingriffs nicht begründen.
Am 25. Januar 2007 hat der Kläger Klage erhoben. Zu deren Begründung hat er geltend gemacht: Die im Zusammenhang mit der Beinverlängerung entstandenen Kosten seien medizinisch notwendig und angemessen. Nachdem sämtliche langjährigen Versuche, den psychischen Beeinträchtigungen seiner Tochter infolge ihres Kleinwuchses auf psychotherapeutischem Wege zu begegnen, gescheitert seien, sei von allen befassten Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten die beidseitige Beinverlängerung dringend empfohlen worden. Die von der Beklagten vorgenommene Bewertung der durchgeführten Behandlung als kosmetische Operation sei nicht nachvollziehbar und durch den Genesungsverlauf auch widerlegt. Ebenso wenig nachvollziehbar sei der Verweis auf eine weitere psychotherapeutische Behandlung. Es sei von mehreren Psychologen bescheinigt worden, dass weitere Maßnahmen psychotherapeutischer Art bei seiner Tochter keinen Erfolg versprächen und allein die beinverlängernde Operation ihr helfen könne. Die private Krankenversicherung habe daraufhin ohne weiteres die Kosten übernommen, obwohl auch diese nur bei medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung die Kosten trage. Die Einschätzung des Gutachters Dr. C1. sei daher unzutreffend. Im Gegenteil ergebe sich aus dem beigefügten Bericht des Dr. A. , Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, dass von einem vollen Erfolg der Beinverlängerung gesprochen werden könne und dass seine Tochter aus psychologischer Sicht sehr gute Entwicklungen gemacht habe. Nach der Stellungnahme des Diplom-Psychologen X. vom 25. Juni 2007 lägen bei seiner Tochter keinerlei behandlungsbedürftige Symptome mehr vor; sie sei jetzt vielmehr eine selbstbewusste junge Frau. Seine Prognose hinsichtlich der somatischen Intervention sei vollständig eingetroffen. Die Operation sei nicht nur physiologisch, sondern auch psychologisch-psychotherapeutisch notwendig gewesen.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22. September 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Januar 2007 zu verpflichten, ihm eine Beihilfe in Höhe von 80 v.H. der mit Antrag vom 15. September 2006 geltend gemachten Aufwendungen zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie Bezug genommen auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 11. Januar 2007. Ergänzend hat sie vorgetragen, der Eintritt des Behandlungserfolgs sei für die Frage der Notwendigkeit der erfolgten Behandlung ohne Bedeutung. Andernfalls müssten alle Beihilfezahlungen von einer Erfolgskontrolle ärztlichen Handelns abhängig gemacht werden. Dies sei nicht realisierbar. Insofern seien pauschale Beurteilungskriterien unverzichtbar.
Durch das angefochtene Urteil, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen.
Zur Begründung der vom Senat – mit Blick auf eine vom Kläger vorgelegte ergänzende Stellungnahme des Diplom-Psychologen X. vom 14. März 2008 – mit Beschluss vom 15. Oktober 2009 zugelassenen Berufung trägt der Kläger vor: Das Verwaltungsgericht habe seine Aufklärungspflicht verletzt, indem es sich auf die Feststellung zurückgezogen habe, dass die Aussage, alle bisherigen psychotherapeutischen Versuche seien gescheitert, nicht hinreichend belegt sei. Das Verwaltungsgericht sei verpflichtet gewesen, nähere Informationen über die durchgeführten Therapien und deren Erfolglosigkeit einzuholen, um die Frage abschließend beurteilen zu können, ob weitere therapeutische Maßnahmen erfolgversprechend gewesen wären. Ferner habe das Verwaltungsgericht sich einseitig auf die Stellungnahmen des Gutachters der Beklagten Dr. C1. gestützt. Die Fachkompetenz von Dr. C1. zur Beurteilung der psychischen Befindlichkeit seiner Tochter werde bezweifelt. Dr. C1. sei Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie von Erwachsenen. Seine Tochter sei in dem maßgeblichen Zeitraum von 1999 bis 2006 aber ein Kind bzw. eine Jugendliche gewesen. Im Übrigen habe Dr. C1. seine Stellungnahmen allein aufgrund der Aktenlage abgegeben, ohne seine Tochter gesehen oder untersucht zu haben. Er habe sich zudem in keiner Weise mit der fachlichen Einschätzung des Diplom-Psychologen X. zur fehlenden Therapierbarkeit seiner Tochter auseinandergesetzt. Auch maße Dr. C1. sich hinsichtlich der Bewertung des Facharztes für Orthopädie Dr. L. orthopädische Fachkenntnisse an, die er als Psychiater und Psychotherapeut nicht habe. Schließlich sei Dr. C1. durch die Anfrage der Beklagten, in der diese auf ihre Zweifel hinsichtlich der Notwendigkeit der Operation und deren Erfolgsaussichten hingewiesen habe, durch Vorgabe der "Marschrichtung" beeinflusst worden. Weiterhin habe das Verwaltungsgericht die übereinstimmende Einschätzung der behandelnden Psychologen und Psychotherapeuten Dr. H. , Dr. I. und X. , dass eine weitere psychotherapeutische Behandlung seiner Tochter nicht geholfen hätte, unberücksichtigt gelassen. Insbesondere habe es sich nicht mit der Feststellung des Diplom-Psychologen X. auseinandergesetzt, dass aufgrund der Fixierung seiner Tochter auf die Beinverlängerung eine psychotherapeutische Behandlung mit dem Ziel der Selbstwerterhöhung seinerzeit nicht durchführbar gewesen sei. Herr X. sei zu der Feststellung, dass seine Tochter nicht therapierbar gewesen sei, – im Gegensatz zu Dr. C1. – auf der Grundlage einer längeren Testreihe in den Jahren 2004 und 2006 gelangt. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 14. März 2008 habe Herr X. erneut bestätigt, dass sich aufgrund der von ihm in den Jahren 2004 und 2006 vorgenommenen Psychodiagnostik und Exploration keine Anhaltspunkte für eine fachpsychotherapeutische (verhaltenstherapeutische) Behandlung seiner Tochter ergeben hätten. Herr X. versichere, dass er zu keinem Zeitpunkt einer Patientin einen so folgenschweren Eingriff in ihren Körper empfohlen hätte, wenn er eine angemessene und vor allem erfolgreiche Alternative im verhaltenstherapeutischen Behandlungssetting gesehen hätte. Herr X. bezweifle, dass eine solche Therapiemaßnahme ähnlich gute Ergebnisse hätte erreichen können, wie er sie im Juni 2007 bei seiner Tochter habe feststellen können. In der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 6. August 1987 – 3 RK 15/86 –) sei jedoch geklärt, dass für den Fall, dass psychiatrische und psychotherapeutische Mittel den Leidensdruck nicht zu beseitigen oder zu mindern vermögen, es zu den Aufgaben der Kostenträger gehöre, die Kosten für eine entsprechende Operation zu übernehmen. Der Erfolg der vorgenommenen Beinverlängerung – gerade auch aus psychologischer Sicht – werde jedoch einhellig von den mit dem Fall seiner Tochter befassten Ärzten und Psychologen bestätigt.
Der Kläger fasst den erstinstanzlich gestellten Antrag dahingehend neu, dass beantragt wird,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 22. September 2006 und ihres Widerspruchsbescheides vom 11. Januar 2007 zu verpflichten, ihm auf seinen Antrag vom 15. September 2006 eine Beihilfe in Höhe von 33.973,73 EUR zu gewähren.
Er beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und nach dem neu gefassten erstinstanzlichen Antrag zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung führt sie aus: Es bestünden keine Zweifel an der Richtigkeit des erstinstanzlichen Urteils. Soweit der Kläger im Wesentlichen vortrage, die Maßnahme der Beinverlängerung sei wegen "der eindeutig festgestellten Nichttherapierbarkeit" seiner Tochter als ultima ratio unumgänglich gewesen, könne dem nicht gefolgt werden. Eine fehlende Therapierbarkeit sei nach Aktenlage nicht zu erkennen. Durchgeführte therapeutische Maßnahmen seien nicht substantiiert dargelegt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (2 Hefte) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 22. September 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Januar 2007 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die mit Antrag vom 15. September 2006 begehrte Beihilfe zu den Aufwendungen für die beidseitige operative Beinverlängerung bei seiner Tochter (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Einer gerichtlichen Entscheidung über den geltend gemachten Anspruch steht allerdings nicht die Bestandskraft des Bescheids der Beklagten vom 7. August 2006 entgegen, in dem der vorsorglich erhobene Widerspruch des Klägers vom 2. Mai 2006 zurückgewiesen worden ist. Zum einen ist für Aufwendungen für die in Rede stehende Behandlungsmaßnahme ein eigenständiges Verfahren zur Vorabanerkennung der Beihilfefähigkeit nicht vorgesehen. Zum anderen hat die Beklagte den Widerspruch ausschließlich als unzulässig zurückgewiesen, und zwar unter Hinweis darauf, dass es sich bei ihrem Schreiben vom 16. Februar 2006 lediglich um eine Information ohne Regelungscharakter und damit nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt habe. Soweit sie in der Bescheidbegründung außerdem die beihilferechtliche Notwendigkeit der Beinverlängerung verneint hat, handelt es sich dabei nur um eine ergänzende Hilfserwägung, wie sich sowohl dem Tenor ("Ihr Widerspruch ... wird als unzulässig verworfen") als auch den hypothetisch formulierten Begründungserwägungen ("Gleichwohl wäre Ihr Widerspruch auch nicht in der Sache begründet ...) entnehmen lässt. Die Bestandskraft des Bescheides erstreckt sich daher allein auf die Frage der Zulässigkeit, nicht jedoch auch auf die der Begründetheit des Widerspruchs vom 2. Mai 2006, namentlich die Frage der beihilferechtlichen Notwendigkeit der Beinverlängerung.
Zunächst in Betracht kommende Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch bilden hier noch die – inzwischen durch die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) vom 13. Februar 2009 abgelösten – Allgemeinen Verwaltungsvorschriften des Bundes für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfevorschriften des Bundes – BhV – ) in der im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen – Mai bis September 2006 – (§ 5 Abs. 2 BhV) geltenden und für die Überprüfung der Rechtslage maßgeblichen (§ 58 Abs. 1 BBhV) Fassung vom 1. November 2001 (GMBl 2001, S. 919), zuletzt geändert durch Art. 1 der 28. Änderungsverwaltungsvorschrift vom 30. Januar 2004 (GMBl 2004, S. 379). Sie konkretisieren die Fürsorgepflicht des Bundes gegenüber seinen Beamten (§ 79 des Bundesbeamtengesetzes in der bis zum 11. Februar 2009 geltenden Fassung – BBG a.F. –) und sind trotz ihres Charakters als Verwaltungsvorschriften im Hinblick auf ihre besondere rechtliche Form und ihre außergewöhnliche rechtliche Bedeutung wie Rechtsvorschriften auszulegen. Sie bestimmen daher grundsätzlich im Einzelnen, zu welchen Aufwendungen der Art und dem Entstehungsgrund nach eine Beihilfe zu gewähren (gewesen) ist.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 10. Juni 1999 – 2 C 29.98 –, ZBR 2000, 25 = juris Rn. 18.
Die Beihilfevorschriften finden im vorliegenden Fall weiterhin Anwendung, obwohl sie nicht den Anforderungen des auch im Beihilferecht geltenden verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts genügen, wonach die wesentlichen Entscheidungen über Leistungen an Beamte, Richter und Versorgungsempfänger im Fall von Krankheit und Pflegebedürftigkeit der Gesetzgeber zu treffen hat. Denn sie galten nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Vermeidung von Rechtsunsicherheit für einen Übergangszeitraum – dieser war zum hier maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht abgelaufen – weiter, um dem Gesetzgeber die Möglichkeit einzuräumen, die erforderlichen Regelungen zu treffen. Dadurch sollte verhindert werden, dass Beihilfeberechtigte überhaupt keine Beihilfe erhalten und so ein mit dem verfassungsrechtlichen Fürsorgegrundsatz unvereinbares Leistungsvakuum entsteht. Ferner sollte gewährleistet werden, dass die Leistungen im Krankheitsfall weiterhin nach einem einheitlichen Handlungsprogramm erbracht werden.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 28. Juni 2008 – 2 C 2.07 –, BVerwGE 131, 234 = juris Rn. 7 ff., vom 28. Mai 2008 – 2 C 24.07 –, DVBl. 2008, 1193 = juris Rn. 10 ff., und vom 17. Juni 2004 – 2 C 50.02 –, BVerwGE 121, 103 = juris Rn. 9 ff., 20.
Gemäß §§ 5 und 6 BhV wird Beihilfeberechtigten für sich und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen (§§ 2, 3 BhV) auf Antrag Beihilfe zu den Aufwendungen gewährt, die ihnen u.a. aus Anlass einer Krankheit entstehen. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig (Nr. 1) und der Höhe nach angemessen sind (Nr. 2) und wenn die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (Nr. 3). Über die Notwendigkeit – und Angemessenheit – entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann hierzu Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen (§ 5 Abs. 1 Satz 4 BhV). Die behördliche Einschätzung hinsichtlich der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen unterliegt jedoch der uneingeschränkten verwaltungsgerichtlichen Kontrolle.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 30. März 2008 – 2 C 19.06 –, NVwZ-RR 2008, 713 = juris Rn. 9, und vom 30. Mai 1996 – 2 C 10.95 –, DVBl. 1996, 1150 = juris Rn. 20.
Davon ausgehend sind die Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der bei der Tochter des Klägers vorgenommenen beidseitigen Beinverlängerung entstandenen sind, nicht beihilfefähig. Die Tochter des Klägers war zum maßgeblichen Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen (§ 5 Abs. 2 BhV) zwar berücksichtigungsfähige Angehörige (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 BhV). Der durchgeführte operative Eingriff war zur Behandlung des bei ihr bestehenden spezifischen Krankheitsbildes (1.) jedoch nicht notwendig im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV (2.).
1. Nach den dem Senat vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen litt die Tochter des Klägers vor der Operation allein an einer psychischen Erkrankung (a). Ihre geringe Körpergröße von 144/145 cm stellte für sich genommen keine Krankheit im Rechtssinne dar (b). Auch die damit verbundenen Beeinträchtigungen im Alltag führten nicht auf das Vorliegen einer Krankheit (c).
Da die Beihilfevorschriften den Begriff der Krankheit nicht ausdrücklich regeln, ist der sozialversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff, wie er in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelt worden ist, sinngemäß heranzuziehen.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 4. November 2008 – 2 B 19.08 –, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 370 = juris Rn. 4, und Urteil vom 24. Februar 1982 – 6 C 8.77 –, BVerwGE 65, 87 = juris Rn. 30; OVG NRW, Beschluss vom 14. Dezember 2007 – 6 A 5173/05 –, juris Rn.19.
Danach ist unter Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes zu verstehen, welcher der ärztlichen Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Krankheitswert im Rechtssinne kommt aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Betroffene in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer anatomischen Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt.
Vgl. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119 = juris Rn. 10 ff., vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 13 f., und vom 10. Februar 1993 – 1 RK 14/92 –, BSGE 72, 96 = juris Rn. 16.
a) Auf der Grundlage der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen ist davon auszugehen, dass die Tochter des Klägers vor der Beinverlängerung an einer psychischen Störung mit Krankheitswert gelitten hat, deren Ursache maßgeblich in ihrer geringen Körpergröße begründet lag. Denn ihr psychischer Zustand wich regelwidrig vom Leitbild eines gesunden Menschen ab und war auch behandlungsbedürftig. So attestierten die behandelnden Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten ihr – im Kern übereinstimmend – eine chronische psychische Belastungssituation einhergehend mit Depressionen und Ausbildung einer sozialen Phobie, die kausal auf ihre geringe Körpergröße zurückzuführen sei und wegen des hohen Leidensdrucks einer Behandlung bedürfe (vgl. ärztliches Attest des Dr. H. vom 13. Januar 2006: "chronische emotionale Belastungsreaktion mit Entwicklung in Richtung einer sozialen Phobie"; psychodiagnostisches Gutachten des Dr. rer. und Diplom-Psychologen I. vom 20. April 2006: "Lebensproblematik verbunden mit Depressionen und Sozialphobie, die ursächlich auf die geringe Körpergröße zurückzuführen ist"; "ohne Beinverlängerung muss von einem chronifizierenden Leidensdruck ausgegangen werden, der wiederum dauerhafte Lebenskrisen zur Folge hat"; Stellungnahme des Diplom-Psychologen und Psychologischen Psychotherapeuten X. vom 29. Mai 2006: "Aufgrund der testpsychologischen Befunde ist bei einem Vergleich der Ergebnisse über zwei Jahre (2004/2006) eine Verschlechterung des psychischen Befindens und der psychischen Belastung feststellbar: Sowohl die depressive Symptomatik als auch die phobische Angst und die psychosomatischen Beschwerden haben innerhalb von zwei Jahren zugenommen. Zusätzlich sind psychopathologisch relevante neue Symptome wie "Unsicherheit im Sozialkontakt" und "Ängstlichkeit" hinzugekommen").
b) Die geringe Körpergröße der Tochter des Klägers vor der Operation von 144/145 cm (die diesbezüglichen Angaben variieren in den ärztlichen Stellungnahmen – nach dem Befundbericht des Prof. Dr. C. vom 6. April 2006 lag die Körpergröße bei 145 cm, nach dem ärztlichen Bericht des Dr. A. , Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 13. Februar 2007 bei 144 cm) stellte als solche in Anwendung der vorstehenden Maßstäbe hingegen keine Krankheit im beihilferechtlichen Sinne dar.
aa) Zweifelhaft ist bereits, ob bei einer Frau mit einer Körpergröße von 144/145 cm überhaupt eine relevante Normabweichung als Voraussetzung des Krankheitsbegriffs im Sinne eines regelwidrigen Körperzustandes vorliegt. Zwar besteht insoweit eine anatomische Abweichung von der Norm, als die Körpergröße der Tochter des Klägers mit 144/145 cm deutlich unterhalb des statistischen Bevölkerungsdurchschnitts lag (und auch heute mit 155,5 cm noch liegt). Sie dürfte sich gleichwohl noch als eine Variante im Normbereich darstellen. Denn klinisch wird erst dann von "Kleinwuchs" gesprochen, wenn die Körperlänge das 10. Perzentil der Wachstumskurve für das entsprechende Alter unterschreitet. Das bedeutet derzeit bei Frauen eine Endgröße nach Abschluss des Wachstums nicht über 140 cm.
Vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., zum Begriff "Minderwuchs" sowie http://de.wikipedia.org/wiki/Minderwuchs.
An diese Grenzziehung knüpft auch das Recht der Teilhabe behinderter Menschen an, das einen – der Regelwidrigkeit des Körperzustandes Rechnung tragenden – Grad der Behinderung erst unterhalb einer Körpergröße von 141 cm nach Abschluss des Wachstums vorsieht und die Feststellung des Schwerbehindertenstatus erst bei einer Körpergröße unter 131 cm ermöglicht (vgl. Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht 2005, Nr. 26.18 – Haltungs- und Bewegungsorgane, rheumatische Krankheiten, Stichwort: "Kleinwuchs"; heute Anlage 2 zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008, BGBl. I 2008, S. 2412). Da auch das Beihilferecht den Begriff der (Schwer)Behinderung verwendet (etwa im Rahmen der Aufwendungen für Hilfsmittel, vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV i.V.m. Anlage 3), spricht dies für ein einheitliches Verständnis bei der Auslegung des ohnehin dem Sozialrecht entlehnten Krankheitsbegriffs hinsichtlich der Frage, ob ein bestimmter, von der Durchschnittsnorm abweichender Körperzustand als solcher als Krankheit einzustufen ist.
Vgl. für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: BGS, Beschluss vom 19. September 2007 – B 1 KR 52/07 B –, juris Rn. 4.
bb) Selbst wenn man hinsichtlich der geringen Körpergröße der Tochter des Klägers eine relevante Normabweichung annähme, handelte es sich dabei weder unter dem Gesichtspunkt der Funktionsbeeinträchtigung noch unter dem Gesichtspunkt der Entstellung um einen regelwidrigen Körperzustand mit Krankheitswert.
(1) Ausweislich der dem Senat vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen ist die geringe Körpergröße bei der Tochter des Klägers als solche nicht mit körperlichen Fehlfunktionen verbunden gewesen. Nach dem Befundbericht des Prof. Dr. C. vom 6. April 2006 liegt der verminderte Körperwuchs nicht in einer Erkrankung begründet. Er ist vielmehr darauf zurückzuführen, dass die Tochter des Klägers in der 31. Schwangerschaftswoche mit einem Körpergewicht von 1150 g und einer Körperlänge von 37,5 cm als Frühgeborene zur Welt gekommen ist und in den ersten 2,5 Lebensmonaten stationär behandelt werden musste. In dieser Zeit seien eine Dystrophie, ein Atemnot-Syndrom, eine Sepsis und Anämie aufgetreten. Der weitere Entwicklungsverlauf sei jedoch weitgehend unauffällig gewesen. Zu dem verminderten Körperwachstum aufgrund der Frühgeburt kommt nach Einschätzung von Prof. Dr. C. außerdem noch eine familiär genetisch bedingte geringe Körpergröße der Mutter (155 cm) hinzu. Der Attestlage lässt sich insbesondere auch nicht entnehmen, dass die Tochter des Klägers vor dem operativen Eingriff zur Beinverlängerung unter erheblichen Störungen von Körperfunktionen namentlich der unteren Extremitäten, wie etwa schwerwiegenden Glieder- oder Gelenksdeformationen oder sonstigen erheblichen Einschränkungen des Bewegungsapparates gelitten hat, die unmittelbar auf dem verminderten Körperwachstum beruht und einer ärztlichen Behandlung in der durchgeführten Form bedurft hätten. Weder bei der von Dr. L. im Attest vom 3. Juli 2006 diagnostizierten skoliotischen Fehlstellung bei Beinverkürzung rechts von 1 cm noch bei der von Dr. A. im Arztbericht vom 13. Februar 2007 beschriebenen Fehlstellung des rechten Unterschenkels mit Innenrotation des rechten Fußes und genu-vagus-Stellung handelt es sich um Fehlfunktionen von solcher Art und solchem Gewicht, dass sie einen Eingriff wie eine operative Beinverlängerung hätten indizieren können. Ferner stellen auch die geklagten, in den Attesten des Dr. H. vom 13. Januar 2006 und des Dr. L. vom 3. Juli 2006 beschriebenen orthopädischen Beschwerden (statische Dysbalance der Hüfte und der Wirbelsäule mit beginnender Chronifizierung und Entwicklung eines chronischen schmerzhaften Wirbelsäulensyndroms, Knick-/Senkfußstellung mit Vorfußdeformität, verstärkte Lendenlordose, Wirbelsäulenbeschwerden, Veränderungen im Kapselapparat der Sprunggelenke) keine durch den verminderten Körperwuchs selbst verursachte Beeinträchtigungen dar. Denn nach den Feststellungen der behandelnden Ärzte beruhten diese Beeinträchtigungen nicht auf der geringen Körpergröße als solcher, sondern maßgeblich auf dem Tragen von Schuhen mit sehr hohen Absätzen (über 10 cm) zum Zwecke des Ausgleichs der als zu klein empfundenen Körpergröße. Die orthopädischen Beschwerden liegen damit letztlich in dem eigenverantwortlichen – wenn auch durch ihr psychisches Befinden bedingten - selbstschädigenden Verhalten der Tochter des Klägers begründet.
(2) Es ist auch nicht festzustellen, dass das äußere Erscheinungsbild der Tochter des Klägers vor der Operation wegen der geringen Körpergröße eine entstellende Wirkung gehabt hätte, die es rechtfertigte, unter diesem Gesichtspunkt den verminderten Körperwuchs als Krankheit zu bewerten. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit hervorruft und damit zugleich erwarten lässt, dass sich der Betroffene ständig vielen – neugierigen, mitleidigen oder gar abschätzigen – Blicken ausgesetzt sieht und so zum besonderen Objekt als belastend empfundener Beachtung anderer wird. Dies ggf. mit der Folge, dass er sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und vereinsamt. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein. Die körperliche Auffälligkeit muss in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur – als negativ empfundener – Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Ob wegen einer körperlichen Anomalität eine Entstellung vorliegt, ist regelmäßig eine Wertungsfrage aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls.
Vgl. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119 = juris Rn. 13 ff., vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 14, und vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R –, juris Rn. 15.
Ausgehend von diesen Maßstäben lässt sich nicht feststellen, dass das äußerliche Erscheinungsbild der Tochter des Klägers vor der Operation entstellend gewirkt hat. Weder aus den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen noch aus dem sonstigen klägerischen Vorbringen ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass mit ihrem verminderten Körperwuchs zugleich auch signifikante Disproportionalitäten der äußeren Gliedmaßen oder des Kopfes einhergegangen wären, welchen je nach Art und Ausmaß ggf. eine entstellende Wirkung zukommen kann. Die geringe Körpergröße von 144/145 cm allein stellt ebenfalls keine Auffälligkeit von solchem Gewicht dar, dass ihr bei der insoweit allein gebotenen objektiven Betrachtung eine entstellende Wirkung beizumessen gewesen wäre. In Anbetracht von normgerechten Körperproportionen sowie einer nach den ärztlichen Stellungnahmen ansonsten unauffälligen Entwicklung war (und ist) die Tochter des Klägers vielmehr schlicht als "kleine Frau" anzusehen. Die Tatsache, dass ihr äußeres Erscheinungsbild angesichts des kleinen Wuchses "noch sehr kindlich" wirkte, vermag an dieser Bewertung nichts zu ändern. Denn Kindlichkeit wirkt nicht entstellend. Darauf, dass die Tochter des Klägers selbst dies subjektiv anders empfunden und ihre geringe Körpergröße, namentlich unter Selbstwertgesichtspunkten als belastend erlebt hat, kommt es im vorliegenden Zusammenhang nicht an. Im Übrigen hat die Tochter des Klägers auch nicht die gesteigerte und deswegen erdrückend wirkende Beachtung ihrer Mitmenschen in Bezug auf ihre Körpergröße als Belastung empfunden, sondern vielmehr gerade die aus ihrer Sicht unzureichende Aufmerksamkeit und Ernsthaftigkeit im Umgang mit ihrer Person. Letzteres knüpft aber gerade nicht an unveräußerliche Merkmale einer Person an, sondern findet seine Entsprechung im eigenen Verhalten des Betroffenen.
c) Eine Krankheit im beihilferechtlichen Sinne kann schließlich auch nicht aus den von den behandelnden Ärzten angeführten Beeinträchtigungen abgeleitet werden, denen die Tochter des Klägers aufgrund ihrer geringen Körpergröße im alltäglichen Leben ausgesetzt war (und auch weiterhin ausgesetzt sein dürfte). Hierunter fallen etwa Belastungen, die mit regelmäßig auf die Durchschnittsgröße ausgerichteten baulichen Werken sowie Gebrauchs- und Einrichtungsgegenständen verbunden sind (z.B. hohe Treppenstufen, hohe Stühle mit der Folge des Einschlafens der Beine bei längerem Sitzen, hohe Waschbecken, hohe Spiegel etc.) oder Schwierigkeiten, die beim Führen eines Kraftfahrzeugs oder sonstigen technischen Geräten auftreten und denen regelmäßig nur durch entsprechende technische Hilfsvorrichtungen zu begegnen ist. Denn solche Einschränkungen im Bereich der allgemeinen Lebensführung lassen sich weder unter dem Gesichtspunkt der Funktionsstörung noch dem der Entstellung unter den hier allein relevanten beihilferechtlichen Krankheitsbegriff fassen. Darüber hinaus sieht – wie bereits dargelegt – auch das Recht der Teilhabe behinderter Menschen einen der Regelwidrigkeit des Körperzustandes Rechnung tragenden und bestimmte Vergünstigungen zu deren Ausgleich einräumenden Grad der Behinderung erst unterhalb einer Körpergröße von 141 cm nach Abschluss des Wachstums vor. Die Feststellung des Schwerbehindertenstatus ist zudem erst bei einer Körpergröße unter 131 cm möglich.
2. Die operative Beinverlängerung war zur Behandlung der danach bei der Tochter des Klägers allein vorliegenden psychischen Störung nicht dem Grunde nach notwendig (§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV).
Die Beihilfevorschriften enthalten keine Umschreibung dessen, was unter "Notwendigkeit" der Aufwendungen im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV zu verstehen ist. Ob Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit dem Grunde nach notwendig und damit beihilfefähig sind, beurteilt sich im Allgemeinen danach, ob die jeweilige Krankenbehandlung medizinisch geboten ist. Dies richtet sich in aller Regel nach der Einschätzung des behandelnden Arztes, weil dieser über die erforderliche Sachkunde verfügt. Maßgeblich ist dabei eine ex-ante-Betrachtung der anstehenden Behandlung, da eine "Erfolgsabhängigkeit" dem Beihilferecht fremd ist.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, NVwZ-RR 2008, 713 = juris Rn. 8, und vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, NJW 1996, 801 = juris Rn. 19 f.; VGH BW, Urteil vom 9. Juli 2009 – 10 S 3385/08 –, NVwZ-RR 2009, 1013 = juris Rn. 20 ff.; OVG NRW, Beschluss vom 14. Dezember 2007 – 6 A 5173/05 –, juris Rn. 24; Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: August 2010, § 6 BBhV Rn. 12 ff.
Vorliegend fehlt es allerdings an einer einheitlichen Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der operativen Beinverlängerung durch die mit dem Fall befassten Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten. Die behandelnden Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten haben die Beinverlängerung bei der Tochter des Klägers – mit unterschiedlicher Dringlichkeit – übereinstimmend befürwortet, um sowohl der aufgrund der geringen Körpergröße bestehenden psychischen Belastungssituation als auch den daraus folgenden orthopädischen Beschwerden und Beeinträchtigungen im Alltag zu begegnen. Aus fachorthopädischer Sicht wurde der operative Eingriff für "dringend anzustreben" erachtet, um der Tochter des Klägers physisch und psychisch zu helfen (Befundbericht des Prof. Dr. C. vom 6. April 2006), bzw. für "dringend angezeigt" gehalten, um die Beschwerdebilder im Bereich der Wirbelsäule sowie im Vorfußbereich nicht zu verschlechtern bzw. um fortschreitende Veränderungen zu verhindern (Attest des Dr. L. vom 3. Juli 2006). Aus psychotherapeutischer Sicht wurde die Operation entweder wegen des behaupteten Scheiterns vorangegangener psychotherapeutischer Behandlungsversuche als "medizinisch notwendig" (Attest des Dr. H. vom 13. Januar 2006) bzw. als "einzig erfolgversprechende Maßnahme" angesehen (Gutachten des Dr. rer. und Diplom-Psychologen I. vom 20. April 2006) oder mangels erfolgversprechender Behandlungsalternativen wegen der aktuellen Fixierung auf die Operation "ausdrücklich befürwortet" (Stellungnahme des Diplom-Psychologen und Psychologischen Psychotherapeuten X. vom 29. Mai 2006). Demgegenüber hat der von der Beklagten zur Beurteilung der Notwendigkeit der Behandlung hinzugezogene Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und Psychoanalyse Dr. C1. in seinen Stellungnahmen vom 22. Juni 2006 und vom 20. Juli 2006 die Notwendigkeit der beabsichtigten Beinverlängerung ausdrücklich verneint. Er hat seine Einschätzung im Wesentlichen damit begründet, dass die vorliegenden ärztlichen Atteste nicht ausreichten, um zu belegen, dass die bisherigen psychotherapeutischen Behandlungsversuche gescheitert seien. Im Übrigen seien auch die seelischen Folgen der medizinischen Prozeduren nicht abzusehen. Sie könnten die bestehende seelische Problematik vielmehr noch verschärfen.
Es bedarf hier jedoch keiner Entscheidung, welcher der gegenläufigen ärztlichen Einschätzungen zu folgen ist. Insbesondere kann dahin gestellt bleiben, ob die vom Kläger vorgelegten ärztlichen und psychotherapeutischen Stellungnahmen geeignet sind, die medizinische Notwendigkeit der Beinverlängerung zu begründen. Zweifel daran sind allerdings deswegen veranlasst, weil die Einschätzungen der behandelnden Orthopäden trotz Fehlens eines fachspezifischen Befundes eine chirurgische bzw. orthopädische Behandlung für eine psychische Erkrankung empfehlen, die als solche nicht in deren Fachbereich fällt. Gleiches gilt für die Einschätzungen der behandelnden Psychotherapeuten und Psychologen. Denn bei der von diesen empfohlenen Beinverlängerung zur Behandlung einer psychischen Störung handelt es sich gerade nicht um eine dem Fachgebiet der Psychotherapie bzw. Psychologie zuzuordnende Therapiemethode, so dass sich zwangsläufig die Frage nach der Aussagekraft der jeweiligen Empfehlungen aufdrängt. Ebenso wenig bedarf es einer Klärung, ob andererseits die Stellungnahmen des von der Beklagten eingeschalteten Facharztes Dr. C1. ausreichend sind, um die Notwendigkeit der Beinverlängerung zu verneinen.
Denn unabhängig von den ärztlichen Einschätzungen im konkreten Fall ist die medizinische Notwendigkeit der Beinverlängerung zur Behandlung der bei der Tochter des Klägers allein vorliegenden psychischen Störung schon aus grundsätzlichen rechtlichen Erwägungen zu verneinen. Denn operative Eingriffe in einen – nach den vorstehenden Ausführungen – gesunden Körper zur Therapierung einer psychischen Erkrankung sind in aller Regel – und so auch hier – nicht als notwendige Behandlung aus Anlass einer Krankheit im Sinne der §§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 6 Abs.1 BhV anzusehen.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist ein operativer Eingriff in einen gesunden Körperzustand, der lediglich mittelbar psychische Leiden beeinflussen soll, in der Regel nicht als notwendige Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V zu bewerten, sondern vielmehr dem Bereich der Eigenverantwortung des Betroffenen zugewiesen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Auslöser der psychischen Störung auf einem regelgerechten Körperzustand oder auf einer körperlichen Anomalität beruht, die als solche jedoch keinen Krankheitswert hat. Daher beschränkt sich bei psychischen Störungen die notwendige Krankenbehandlung im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie. Sie schließt operative Eingriffe auch dann nicht ein, wenn keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht, weil eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung – etwa wegen einer krankheitsbedingten Fixierung des Betroffenen auf den operativen Eingriff – abgelehnt wird und damit keinen Erfolg verspricht. Dies gilt selbst im Falle einer daraus resultierenden akuten Suizidgefahr. Diese Bewertung beruht maßgeblich auf der Erwägung, dass allein das subjektive Empfinden des Betroffenen die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen vermag. Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und – bei der Frage, ob eine Entstellung besteht – der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Andernfalls würde der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens bedürfen daher und auch mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung. Eine solche Rechtfertigung ist aber vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose zu verneinen. Eine Ausnahme von diesen Grundsätzen wird allein für den Fall einer besonders tiefgreifenden Form der Transsexualität in Betracht gezogen, wenn zuvor durchgeführte psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen ohne Erfolg geblieben sind.
Vgl. ständige Rechtsprechung des BSG: Urteile vom 28. September 2010 – B 1 KR 5/10 R –, juris Rn. 13 f. (Transsexualität), und vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119 = juris Rn. 16 ff. (Operation zum Brustaufbau); Beschluss vom 20. Juni 2005 – B 1 KR 28/04 B –, juris Rn. 5 (Transsexualität); Urteile vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 15 ff. (brustvergrößernde Operation), vom 19. Februar 2003 – B 1 KR 1 /02 R –, BSGE 90, 289 = juris Rn. 12 (Applikation eines Magenbandes bei Adipositas-Krankheit), vom 9. Juni 1998 – B 1 KR 18/96 R –, BSGE 82, 158 = juris Rn. 27 (Implantation einer Hodenprothese), vom 10. Februar 1993 – 1 RK 14/92 –, BSGE 72, 96 = juris Rn. 19 ff. (beidseitige Beinverlängerung) unter ausdrücklicher Abgrenzung zum Urteil vom 6. August 1987 – 3 RK 15/86 –, BSGE 62, 83 = juris Rn. 10 ff. (geschlechtsangleichende Operation bei Transsexualität, wenn dies die einzige Möglichkeit der Hilfe ist).
Diese für chirurgische Eingriffe zur Behandlung psychischer Störungen in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung entwickelte Auslegung des Begriffs der notwendigen Krankenbehandlung ist auf das Beihilferecht, das die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen im Krankheitsfall ebenfalls von deren Notwendigkeit abhängig macht, entsprechend übertragbar. Denn mit Rücksicht auf dessen Zielsetzung und dessen Regelungssystematik beanspruchen die Erwägungen des Bundessozialgerichts in diesem Bereich in gleicher Weise Geltung.
So ist auch im Beihilferecht eine Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen im Krankheitsfall nicht bei jeglicher medizinischer Indikation vorgesehen. Die verfassungsrechtlich verbürgte (Art. 33 Abs. 5 GG) Fürsorgepflicht des Dienstherrn, in der die Gewährung von Beihilfen im gegenwärtigen System ihre Grundlage findet, fordert nämlich keine lückenlose Erstattung aller Kosten einer Krankenbehandlung, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind. Sie gebietet nicht, Beihilfen zu Aufwendungen für sämtliche Leistungen und Mittel zu gewähren, die zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar sind. Nach ihrer Zielsetzung ist vielmehr ausreichend, aber auch erforderlich, dass für den Beamten und seine Familie im Krankheitsfall eine medizinische Versorgung sichergestellt wird, die sich auf das medizinisch Gebotene beschränkt. Der Dienstherr ist daher im Grundsatz allein gehalten, eine medizinisch zweckmäßige, erfolgversprechende und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, BVerfGE 106, 225 = juris Rn. 29 und 34; BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 – 2 C 129.07 –, BVerwGE 133, 67 = juris Rn. 9, vom 28. Mai 2008 – 2 C 24.07 –, DVBl. 2008, 1193 = juris Rn. 21 ff.
Außerhalb des Maßes des medizinisch Gebotenen ist die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit hingegen dem privaten Bereich der Eigenverantwortung des Betroffenen zugewiesen.
Für die Bestimmung des Umfangs des medizinisch Gebotenen ist zunächst von Bedeutung das spezifische Krankheitsbild, namentlich ob eine Erkrankung im physischen oder psychischen Bereich vorliegt. Denn davon hängt wiederum entscheidend die jeweils indizierte medizinische Behandlung der Erkrankung ab. Eine Heilbehandlung setzt dabei im Regelfall unmittelbar an der eigentlichen Krankheit an, so dass grundsätzlich eine Kongruenz zwischen Erkrankung und der zur ihrer Behandlung durchgeführten Therapie besteht. Diese Annahme liegt im Grundsatz auch der Regelungssystematik der Beihilfevorschriften zugrunde. Dies folgt zunächst aus dem auch im Beihilferecht geltenden Krankheitsbegriff im vorstehend erläuterten Sinne, der zwischen regelwidrigen Zuständen des Körpers und solchen des Geistes unterscheidet. Darüber hinaus sprechen sowohl die Differenzierung in § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 BhV zwischen ärztlichen Leistungen einerseits und psychotherapeutischen Leistungen andererseits als auch die detaillierte Beschreibung der Voraussetzungen und des Umfangs der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlungen in § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 BhV i.V.m. Anlage 1 dafür, dass im Grundsatz Störungen der physischen Körperfunktionen mit den jeweiligen fachärztlichen Therapiemaßnahmen und Störungen im Bereich der Psyche mit den jeweiligen psychotherapeutischen Maßnahmen, also mit der der Art der Erkrankung jeweils entsprechenden Therapie zu behandeln sind.
Davon ausgehend bedarf eine Behandlung, mit der – wie bei chirurgischen Eingriffen zur Therapierung psychischer Erkrankungen – nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen wird, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen Leidens bewirkt werden soll, auch im Beihilferecht grundsätzlich einer besonderen Begründung. Dabei sind die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten gegeneinander abzuwägen. Dies gilt mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken umso mehr, wenn der Eingriff in einen regelgerechten Körperzustand erfolgen soll.
Vgl. ebenso für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119 = juris Rn. 18, vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 17, und vom 19. Februar 2003 – B 1 KR 1 /02 R –, BSGE 90, 289 = juris Rn. 12 .
Denn dem Beihilferecht ist im Hinblick auf dessen Zielsetzung, Beihilfen zu Aufwendungen für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit, Besserung oder Linderung von krankheitsbedingten Leiden oder zur Vorbeugung von Krankheiten zu gewähren, ein Eingriff in den gesunden Körper grundsätzlich wesensfremd. Auch mit Blick auf die aus Art. 2 Abs. 2 GG folgende objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen, bedarf die beihilferechtliche Kostenerstattung für einen solchen Eingriff aufgrund der mit ihr einhergehenden Anreizwirkung zur Durchführung entsprechender Eingriffe einer besonderen Rechtfertigung.
Bei der Bestimmung des Maßes des medizinisch Gebotenen gebietet ferner das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, die zur Erfüllung der Fürsorgepflicht zur Verfügung stehen, eine Begrenzung der Beihilfe auf geeignete und hinreichend erfolgversprechende Heilbehandlungen. Die Gewährung von Beihilfen, die aus allgemeinen Steuergeldern finanziert werden, gründet nämlich auf der Erwartung, dass die Heilbehandlung zweckmäßig ist und hinreichende Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie bietet. Aus der Sicht des Dienstherrn ist es daher nicht ohne Belang, ob die von ihm mitfinanzierte Behandlung Erfolg verspricht oder nicht. Dieser anerkannte Grundsatz liegt auch den Regelungen der §§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 6 Abs.1 BhV zugrunde und ist bei der Auslegung des Begriffs der beihilferechtlichen Notwendigkeit der Aufwendungen im Krankheitsfall entsprechend zu berücksichtigen.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 – 2 C 129.07 –, BVerwGE 133, 67 = juris Rn. 9, und vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, DÖV 1996, 37 = juris Rn. 19 f. zu wissenschaftlich nicht anerkannten Heilmethoden.
Das danach auch im Rahmen der beihilferechtlichen Voraussetzung der Notwendigkeit bestehende Erfordernis einer grundsätzlich gezielt an der Erkrankung selbst ansetzenden, geeigneten und hinreichend erfolgversprechenden Behandlung gebietet für Heilmethoden, die diese Vorgaben nicht erfüllen, daher eine besondere Rechtfertigung. Eine solche ist für Operationen am gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung von psychischen Störungen jedoch auch im Beihilferecht in aller Regel zu verneinen.
Diese Bewertung liegt zum einen begründet in den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose von operativen Eingriffen zum Zwecke der Beeinflussung des psychischen Befindens. Es bestehen nämlich durchgreifende Zweifel an der generellen psychotherapeutischen Eignung und damit an den Erfolgsaussichten chirurgischer Eingriffe zur Behandlung psychischer Störungen. Solche Zweifel sind veranlasst, weil in der medizinischen Wissenschaft beachtenswerte Bedenken an der Eignung derartiger Eingriffe erhoben werden. So gibt es auf der Grundlage von medizinischen Untersuchungen Hinweise auf verschiedene Risiken im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen zur Beeinflussung psychischer Störungen, wie etwa allgemein die Gefahr einer Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes wegen der Belastungen, die mit operativen Interventionen generell verbunden sind, oder im Besonderen die Gefahr einer sog. Symptomverschiebung nach dem durchgeführten Eingriff. Solange aber medizinische Erkenntnisse zumindest Zweifel an den Erfolgsaussichten von Operationen zur Behandlung psychischer Krankheiten begründen, ist deren Notwendigkeit auch im Bereich des Beihilferechts regelmäßig zu verneinen.
Vgl. BSG, Urteile vom 28. September 2010 – B 1 KR 5/10 R –, juris Rn. 14, vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119 = juris Rn. 18, und vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 17 und 18 sowie insbesondere auch die dort im Einzelnen angeführten und ausgewerteten medizinischen Erkenntnisse.
Die fehlende Rechtfertigung für eine Behandlung psychischer Störungen durch operative Eingriffe wird außerdem gestützt durch die Erwägung, dass mittels eines chirurgischen Eingriffs in den Körper – soweit er nicht auf dem neurologischen Fachgebiet erfolgt – die psychische Erkrankung selbst gerade nicht therapiert wird. Vielmehr wird dadurch allein der Auslöser für die Erkrankung oder der Bezugspunkt einer ggf. bestehenden Fixierung beseitigt. Die krankhafte psychische Disposition, die sich in der psychischen Störung aktualisiert hat, besteht jedoch im Grunde nach wie vor – zumindest latent – fort. Es erscheint daher nicht ausgeschlossen, dass die psychische Störung unter veränderten, belastenden Umständen erneut auftreten kann.
Für ein enges Verständnis der Notwendigkeit von operativen Eingriffen in den in Rede stehenden Konstellationen spricht schließlich auch, dass andernfalls eine Grenzziehung zwischen der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für notwendige Krankenbehandlungen einerseits und rein ästhetische Operationen andererseits, also wenn der Betroffene lediglich an seinem – im Normbereich liegenden – Aussehen leidet, kaum zu leisten wäre. Denn dann müsste bei einer entsprechenden Fixierung des Betroffenen auf den operativen Eingriff, mit der Folge, dass deswegen eine psychotherapeutische Behandlung abgelehnt wird oder keinen Erfolg verspricht, eine Kostenübernahme auch für Eingriffe in einen Körperzustand ohne objektiven Krankheitswert übernommen werden, allein weil der psychisch Kranke diesen subjektiv als regelwidrig empfindet. Das subjektive Empfinden des Betroffenen ist jedoch nicht geeignet, die Regelwidrigkeit des Körperzustandes und die daraus abgeleitete Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung zu bestimmen. Maßgeblich können insofern allein objektive Kriterien sein, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse für die Frage der Notwendigkeit der Behandlung und der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von beachtlichem Gewicht für die vorrangige Frage, ob überhaupt eine Erkrankung unter dem Gesichtspunkt der Entstellung vorliegt.
Vgl. ebenso: BSG, Urteile vom 28. September 2010 – B 1 KR 5/10 R –, juris Rn. 14, vom 9. Juni 1998 – B 1 KR 18/96 R –, BSGE 82, 158 = juris Rn. 27, und vom 10. Februar 1993 – 1 RK 14/92 –, BSGE 72, 96 = juris Rn. 19 ff.
Die nach alledem gebotene restriktive Auslegung des beihilferechtlichen Begriffs der Notwendigkeit, die eine Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für chirurgische Eingriffe zur Behandlung psychischer Störungen in aller Regel ausschließt, ist auch mit der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht vereinbar. Diese gebietet – wie bereits dargelegt – allein, dem Beamten und seiner Familie eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten. Bei psychischen Störungen ist mit den einschlägigen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungsmethoden jedoch generell eine medizinische Versorgung sichergestellt, die dem medizinisch Gebotenen entspricht. Dies gilt auch dann, wenn diese Behandlungsform vom Betroffenen wegen seines psychischen Befindens, namentlich einer Fixierung auf den chirurgischen Eingriff, abgelehnt wird und sie deswegen keinen Erfolg erwarten lässt. Denn dieser Umstand ist dem Bereich der Eigenverantwortung des Betroffenen zuzuweisen. Diese Situation ist insbesondere auch nicht mit Fällen vergleichbar, in denen die Fürsorgepflicht den Dienstherrn ausnahmsweise verpflichten kann, bei schwerer oder gar lebensbedrohlicher Krankheit ggf. auch Kosten für "Außenseitermethoden" zu erstatten, etwa wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall – etwa bei Gegenindikation – das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist und allein die nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode noch Aussicht auf Erfolg bietet.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, DÖV 1996, 37 = juris Rn. 19 f.
Denn in den in Rede stehenden Konstellationen chirurgischer Eingriffe in den gesunden Körper zur Behandlung psychischer Störungen liegt weder eine vergleichbare Schwere der Erkrankung vor, noch fehlt es an einer bei Anlegung eines objektiven Maßstabs adäquaten Behandlungsmethode.
In Anwendung dieser Grundsätze ist die operative Beinverlängerung zur Behandlung der bei der Tochter des Klägers allein vorliegenden psychischen Störung nicht als notwendig im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV anzuerkennen, und zwar unabhängig davon, ob dem Eingriff erfolglos gebliebene psychiatrische und/oder psychotherapeutische Behandlungen vorangegangen sind oder nicht. Die vorstehend dargelegten grundsätzlichen Bedenken, die die beihilferechtliche Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe zur Behandlung psychischer Erkrankungen in aller Regel ausschließen, greifen auch im vorliegenden Fall durch.
Dies gilt insbesondere mit Blick darauf, dass es sich bei der in Rede stehenden Operation zur Verlängerung beider Beine um einen nach Art und Gewicht besonders schwerwiegenden Eingriff in einen gesunden Körper handelte, der neben den allgemeinen Risiken, die typischerweise mit jeder operativen Intervention verbunden sind, nicht unerhebliche spezifische Gefahren mit sich brachte. So lässt sich der Therapieempfehlung des Prof. Dr. C. vom 6. April 2006 und des ärztlichen Berichts des Dr. A. vom 13. Februar 2007 entnehmen, dass aus der Notwendigkeit der Verwendung eines externen Fixateurs zur Durchführung der Beinverlängerung – selbst bei verkürzter Tragedauer unter dem vorgesehenen Kombinationsverfahren – eine gesteigerte Infektionsgefahr an den Eintrittsstellen der Fixierstäbe ("Pins") folgte, die durch das Weichgewebe bis in den Knochen reichen, und zwar bis hin zu ernsthaften und dauerhaften Osteitisfolgen. Außerdem bestand während der gesamten Verlängerungsprozedur – gerade auch mit Blick auf die avisierte beträchtliche Verlängerungsdistanz von insgesamt bis zu 12 cm (tatsächlich erreicht wurden 11,5 cm) – eine beträchtliche Gefahr von schmerzbedingten Einschränkungen der Gelenkfunktionen durch Versteifung sowie von Muskelkontrakturen, der nur durch eine konsequent und fachgerecht durchgeführte, begleitende physikalische Therapie zur Weichteildehnung begegnet werden konnte. Der operative Eingriff steht daher gerade auch angesichts der im vorliegenden Fall zu verzeichnenden besonderen Risiken möglicher Folgeschädigungen sowie der damit verbundenen Folgekosten außer jedem Verhältnis sowohl zu Art und Schwere der psychischen Störung als auch zu den ungewissen Erfolgsaussichten deren Therapierung durch diese Maßnahme.
An dieser Bewertung vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass der Eingriff tatsächlich ohne größere Komplikationen verlaufen ist und letztlich erfolgreich zu einer Beinverlängerung von insgesamt 11,5 cm geführt hat. Dies gilt namentlich auch mit Blick auf die deutliche Verbesserung des psychischen Befindens, die ausweislich der Stellungnahmen des Diplom-Psychologen X. vom 25. Juni 2007 und des Dr. rer. nat. und Diplom-Psychologen I. vom 1. November 2006 bei der Tochter des Klägers nach der Operation zu verzeichnen war und behandlungswerte Symptome nicht mehr erkennen ließ. Denn – wie bereits dargelegt – ist die Beurteilung der beihilferechtlichen Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung auf der Grundlage einer ex-ante-Betrachtung vorzunehmen, die durch den späteren Erfolg der Behandlung nicht nachträglich in Frage gestellt wird. Eine "Erfolgsabhängigkeit" der Erstattung von Aufwendungen für die angewandte Behandlungsmethode ist dem Beihilferecht generell fremd.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, DÖV 1996, 37 = juris Rn. 21.
Auch ist der erfolgreiche Therapieverlauf in einem konkreten Einzelfall allein nicht geeignet, die bestehenden grundsätzlichen Zweifel an der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe zur Beeinflussung psychischer Störungen und damit deren Erfolgsaussichten nachhaltig auszuräumen. Insofern wären vielmehr über den Einzelfall hinausgehende, belastbare medizinische Erkenntnisse erforderlich, die auf eine allgemeine wissenschaftliche Anerkennung chirurgischer Eingriffe zur Behandlung psychischer Störungen im Sinne eines gesicherten Therapiestandards hinweisen. Dafür ist hier aber ebenso wenig etwas vorgetragen oder sonst ersichtlich wie für die Annahme, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Zweifel im dargelegten Sinne nicht (mehr) begründet sind. Im Gegenteil werden diese – bei der gebotenen ex-ante-Betrachtung – durch die vor der Operation nachvollziehbar geäußerten Bedenken des Dr. C1. gerade bestätigt, der die seelischen Folgen des medizinischen Eingriffs für nicht absehbar, namentlich die Gefahr einer Verschärfung der seelischen Problematik für möglich gehalten hat. In die gleiche Richtung weist auch die Einschätzung des Diplom-Psychologen X. vor dem Eingriff, der das Fortbestehen psychopathologischer Symptome nach der Operation ebenfalls für nicht ausgeschlossen erachtet und dementsprechend dringend eine postoperative Psychotherapie angeraten hat.
Der Kläger musste sich daher hinsichtlich der Behandlung der psychischen Störung seiner Tochter auf die nach dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Erkenntnisse adäquaten Behandlungsmöglichkeiten mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie verweisen lassen. Dass wegen der Fixierung seiner Tochter auf die Operation eine verhaltenstherapeutische Behandlung seinerzeit nicht erfolgversprechend war und von dieser wohl auch abgelehnt wurde, steht dem nach den vorstehenden Ausführungen gerade nicht entgegen. Ziel einer möglichen psychotherapeutischen Behandlung wäre es nämlich insbesondere auch gewesen, die bestehende psychopathologische Fixierung zu therapieren.
Entgegen der Ansicht des Klägers lässt sich vorliegend eine Ausnahme von der Annahme, dass chirurgische Eingriffe zur Behandlung von psychischen Störungen in aller Regel nicht beihilferechtlich notwendig sind, auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Übernahme der Kosten für einen chirurgischen Eingriff bei Transsexualität ableiten. Zwar hat das Bundessozialgericht in dem vom Kläger angeführten Urteil vom 6. August 1987 – 3 RK 15/86 – die durch die Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tiefgreifenden Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für einen Anspruch auf Durchführung einer geschlechtsumwandelnden Operation als einziges Mittel zur Linderung der Leiden, nachdem alle psychiatrischen und psychotherapeutischen Mittel erfolglos geblieben waren, nicht beanstandet. Es hat in der Folgezeit – wie bereits ausgeführt – eine Vergleichbarkeit von psychischen Störungen infolge anatomischer Abweichungen vom Regelzustand ohne Krankheitswert jedoch in ständiger Rechtsprechung abgelehnt und diese ausdrücklich von dem Sonderfall der Transsexualität abgegrenzt.
Vgl. u.a. BSG, Urteile vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 3/03 R –, BSGE 93, 252 = juris Rn. 19, und vom 10. Februar 1993 – 1 RK 14/92 –, BSGE 72, 96 = juris Rn. 21.
Dieser typisierenden Bewertung ist auch im Rahmen des Beihilferechts zu folgen. Denn bei der Transsexualität handelt es sich um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit erfassende, tiefgreifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen Beeinträchtigungen. Diese sind in ihrer Schwere nicht mit der bei der Tochter des Klägers seinerzeit bestehenden psychischen Belastungssituation infolge ihrer geringen Körpergröße, einhergehend mit Depressionen und Ausbildung einer sozialen Phobie, vergleichbar. Im Gegensatz zu psychischen Störungen, die "lediglich" auf einer gestörten Körperwahrnehmung beruhen und mit einschlägigen Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie generell therapierbar sind, besteht für Transsexuelle je nach Schweregrad der Krankheitserscheinungen, namentlich betreffend das Auseinanderfallen von Körper und Persönlichkeit, in der operativen Geschlechtsumwandlung oftmals das einzige Mittel zur Hilfe. Dementsprechend hat auch der Gesetzgeber durch den Erlass des "Transsexuellengesetzes" (TSG – Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen vom 10. September 1980, BGBl. I 1980, S. 1654) bestätigt, dass der Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt. Diese lässt sich daher nicht ohne weiteres auf andere psychische Erkrankungen übertragen.
Sind nach alledem die Aufwendungen für die beidseitige Beinverlängerung wegen der ungewissen Erfolgsprognose dieser Behandlungsmethode und den zugleich damit verbundenen Risiken nicht als notwendig im Sinne der beihilferechtlichen Bestimmungen anzusehen, geht auch der Einwand des Klägers fehl, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine ggf. langjährige psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung. Denn eine bereits mangels Notwendigkeit fehlende Beihilfefähigkeit von Aufwendungen kann nicht durch Kostenerwägungen begründet werden, die sich erst im Rahmen der weiteren Voraussetzung der Angemessenheit der Aufwendungen stellen würden.
Dass die private Krankenversicherung die anteiligen Kosten für die Beinverlängerung auf der Grundlage derselben ärztlichen Stellungnahmen übernommen hat, die der Kläger sowohl der Beklagten als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren vorgelegt hat, gebietet ebenfalls keine abweichende Beurteilung. Denn aus der Entscheidung des Versicherungsträgers folgt keinerlei Bindungswirkung für die Festsetzung der Beihilfe.
Schließlich vermag der Senat auch im konkreten Fall eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht nicht festzustellen. Die Fürsorgepflicht wird im Hinblick auf die Krankheitsvorsorge des Beamten grundsätzlich abschließend durch die Beihilfevorschriften in deren jeweils maßgeblicher Auslegung konkretisiert. Ein Rückgriff auf die Fürsorgepflicht ist daher generell ausgeschlossen, um durch spezielle Vorschriften im Einzelnen nach Art und Umfang begrenzte Ansprüche zu erweitern. Allenfalls unzumutbare Belastungen bzw. erhebliche Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich sind und denen er sich nicht entziehen kann, können den Wesenskern der Fürsorgepflicht berühren. Unzumutbare Belastungen bzw. unausweichliche Aufwendungen in diesem Sinne können namentlich bei der Behandlung schwerer oder gar lebensbedrohender Krankheiten entstehen.
Vgl. dazu BVerfG, Beschlüsse vom 16. September 1992 – 2 BvR 1161/89 u.a. –, NVwZ 1993, 560 = juris Rn. 2, und vom 13. November 1990 – 2 BvF 3/88 –, BVerfGE 83, 89 = juris Rn. 39 f.; BVerwG, Urteil vom 21. Dezember 2000 – 2 C 39.99 –, BVerwGE 112, 308 = juris Rn. 14, 17; VGH BW, Urteil vom 17. November 2006 – 4 S 101/05 –, VBlBW 2007, 263 = juris Rn. 22 f.
Der Behandlung einer solchen Erkrankung diente die Beinverlängerung bei der Tochter des Klägers jedoch gerade nicht. Darüber hinaus waren die durch die Operation entstandenen Aufwendungen für den Kläger auch nicht unausweichlich, weil zur Behandlung des psychischen Krankheitsbildes seiner Tochter – wie schon ausgeführt einschließlich der psychopathologischen Fixierung auf den operativen Eingriff – eine adäquate und ausreichende medizinische Versorgung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie prinzipiell zur Verfügung gestanden hat. Dafür, dass die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine solche Behandlung vorliegend verweigert hätte, ist weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen nach § 132 Abs. 2 VwGO, § 127 BRRG nicht gegeben sind.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 5 und 6 BhV
§§ 2, 3 BhV
§§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 6 Abs.1 BhV
§§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 6 BBhV
§ 127 BRRG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 5 Abs. 2 BhV
§ 58 Abs. 1 BBhV
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BhV
§ 5 Abs. 1 Satz 4 BhV
§ 5 Abs. 2 BhV
§ 3 Abs. 1 Nr. 2 BhV
§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV
§ 86 Abs. 1 VwGO
§ 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 BhV
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 BhV
§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 167 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 79 des Bundesbeamtengesetzes
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 2 Abs. 2 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 131, 234
BVerwGE 121, 103
NVwZ-RR 2008, 713
BVerwGE 65, 87
BSGE 100, 119
BSGE 93, 252
BSGE 72, 96
NJW 1996, 801
NVwZ-RR 2009, 1013
BSGE 90, 289
BSGE 82, 158
BSGE 62, 83
BVerfGE 106, 225
BVerwGE 133, 67
DÖV 1996, 37
NVwZ 1993, 560
BVerfGE 83, 89
BVerwGE 112, 308
3 RK 15/86
2 C 29.98
2 C 2.07
2 C 24.07
2 C 50.02
2 C 19.06
2 C 10.95
2 B 19.08
6 C 8.77
6 A 5173/05
B 1 KR 19/07 R
B 1 KR 3/03 R
1 RK 14/92
B 1 KR 52/07 B
B 3 KR 66/01 R
2 C 15.94
10 S 3385/08
B 1 KR 5/10 R
B 1 KR 28/04 B
B 1 KR 18/96 R
1 RK 14/92
2 BvR 1053/98
2 C 129.07
B 1 KR 3/03 R
2 BvR 1161/89
2 BvF 3/88
2 C 39.99
4 S 101/05