Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-06-14, Aktenzeichen 9 S 1836/21
ECLI: ECLI:DE:VGHBW:2023:0614.9S1836.21.00

Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15. Mai 2018 - 5 K 1027/16 - wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Erteilung der Erlaubnis zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik (sektorale Heilpraktikererlaubnis).
Der 1972 geborene Kläger erhielt im Jahr 1997 die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Physiotherapeut. Seit 1999 betreibt er eine Praxis in Freiburg. In den nachfolgenden Jahren hat er in Österreich weitere Aus- und Fortbildungen absolviert und dabei den akademischen Grad eines "Master of Science in Musculoskeletal Physiotherapy" sowie im Rahmen eines Studiums der Pflegewissenschaft einen Doktorgrad erworben. Seit 2013 ist der Kläger als Dozent an der Schule für Physiotherapie des Universitätsklinikums Freiburg tätig. Im Jahr 2014 erteilte ihm das Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Physiotherapie.
Mit Schreiben vom 29.06.2015 beantragte der Kläger beim Gesundheitsamt des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald, ihm eine auf das Gebiet der Chiropraktik beschränkte Heilpraktikererlaubnis zu erteilen. Nach Einholung einer Stellungnahme des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg lehnte das Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald den Antrag mit Bescheid vom 04.11.2015 ab. Die Chirotherapie bzw. Chiropraktik sei in gegenständlicher Hinsicht nicht hinreichend abgrenzbar. Die Erteilung einer eingeschränkten Erlaubnis komme nicht in Betracht, weil ein Patient nicht wissen und beurteilen könne, welche Behandlungstätigkeiten zum Erlaubnisbereich eines auf den Bereich der Chirotherapie beschränkten Heilpraktikers gehörten. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies das Regierungspräsidium Freiburg mit Widerspruchsbescheid vom 01.03.2016 zurück. Zur Begründung verwies es neben der fehlenden Abgrenzbarkeit auf die mit chiropraktischen Anwendungen verbundenen Risiken; solche Behandlungen dürften nur in Weisungsabhängigkeit von einem approbierten Arzt erbracht werden.
Der Kläger hat am 06.04.2016 beim Verwaltungsgericht Freiburg Klage erhoben und beantragt, den Bescheid des Landratsamts Breisgau-​Hochschwarzwald vom 04.11.2015 und den Widerspruchsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 01.03.2016 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, ihm die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung als Heilpraktiker auf dem Gebiet der Chiropraktik zu erteilen, hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, seinen entsprechenden Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Mit Urteil vom 15.05.2018 hat das Verwaltungsgericht der Klage im Hilfsantrag stattgegeben und sie im Übrigen abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtswidrig ergangen und verletzten den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger habe gegenüber dem beklagten Land aber nicht den mit seinem Hauptantrag verfolgten Anspruch auf Erteilung der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung auf dem Gebiet der Chiropraktik, sondern lediglich den mit dem Hilfsantrag verfolgten Anspruch, dass über seinen diesbezüglichen Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu entschieden werde. Die von ihm vorgelegten Unterlagen seien nicht ausreichend, um eine Kenntnisprüfung entbehrlich zu machen.
Auf die Berufung des Beklagten hat der Senat mit Urteil vom 24.07.2019 - 9 S 1460/18 - das verwaltungsgerichtliche Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt, die beabsichtigte Anwendung chiropraktischer Behandlungsmethoden erfülle zwar die Voraussetzungen der erlaubnispflichtigen Heilkundeausübung. Die Tätigkeit erfordere heilkundliche Fachkenntnisse und könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben. Der Bereich der Chiropraktik sei jedoch derzeit nicht hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, sodass die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis nicht in Betracht komme. Es fehle bereits an dem erforderlichen durch den nationalen Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmen, der eindeutig abgrenze, ob eine bestimmte Maßnahme zum Bereich der Chiropraktik zähle oder nicht. Selbst wenn man jedoch mit dem Verwaltungsgericht davon ausgehen wollte, dass das Vorhandensein oder Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens für die Frage einer Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde nicht allein ausschlaggebend sein könne, so führten auch die sonstigen vom Verwaltungsgericht herangezogenen Kriterien derzeit nicht zur Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik.
Das Bundesverwaltungsgericht hat auf die vom Senat zugelassene Revision des Klägers hin mit Urteil vom 25.02.2021 - 3 C 17.19 - das Urteil des Senats vom 24.07.2019 aufgehoben und die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückverwiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Annahme, dass es sich bei der beabsichtigten chiropraktischen Behandlungsmethode um die Ausübung von Heilkunde handele, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden dürfe, sei revisionsrechtlich auch insoweit nicht zu beanstanden, als der Senat hierzu kein Sachverständigengutachten eingeholt habe. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei auch anerkannt, dass eine Heilpraktikererlaubnis aus Gründen der Verhältnismäßigkeit teilbar sei, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben wolle, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert sei. Ein Gebiet sei hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, wenn sich der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit klar bestimmen und von anderen Bereichen der Heilkundeausübung abgrenzen lasse. In der Praxis dürften keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zähle oder nicht. Es müsse eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst würden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt würden. Maßgeblich sei daher, ob sich auf dem Gebiet der Heilkunde ein eigenständiges und abgrenzbares Berufsbild herausgebildet habe. Ein vom nationalen Gesetzgeber geschaffener normativer Rahmen sei hierfür nicht erforderlich, auch wenn das Fehlen eines solche Rahmens die Feststellung, ob sich ein eigenständiges und abgrenzbares Berufsbild herausgebildet habe, erschwere. Soweit der Senat die Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik auch für den Fall verneint habe, dass das Vorhandensein eines entsprechenden normativen Rahmens hierfür nicht allein ausschlaggebend sein sollte, genüge die Prüfung nicht den bundesrechtlichen Anforderungen.
Der Beklagte führt ergänzend zu seiner bisherigen Berufungsbegründung aus, dass nunmehr gemäß den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts zur Abgrenzbarkeit und Ausdifferenzierung der Chiropraktik die erforderlichen Feststellungen zu treffen seien. Dabei handele es sich um Rechtsfragen. Es sei darauf hinzuweisen, dass der Kläger nur eine Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung als Heilpraktiker auf dem Gebiet der Chiropraktik beantragt habe. Es müsse zwischen Chiropraktoren, Chirotherapeuten und Chiropraktikern unterschieden werden. Chiropraktoren müssten ein entsprechendes Hochschulstudium absolviert haben und in Deutschland zusätzlich auch als Heilpraktiker zugelassen sein, da hier nur Heilpraktikern und Ärzten die Anwendung chiropraktischer Behandlungstechniken erlaubt sei. Chirotherapeuten seien hingegen ausschließlich Ärztinnen und Ärzte, die durch Weiterbildungen diese Zusatzbezeichnung erworben hätten. Im Übrigen habe die Dresden International University in ihrer Stellungnahme gegenüber dem Senat bestätigt, dass eine hundertprozentige Abgrenzung zwischen der Chiropraktik, der Osteopathie und der manuellen Therapie / Medizin nicht möglich sei, weshalb es an einem in vergleichbarer Weise fest umrissenen, abgrenzbaren Berufsbild fehle.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15. Mai 2018 -5 K 1027/16 - zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt ergänzend vor, das Bundesverwaltungsgericht habe zur Abgrenzbarkeit der Chiropraktik keine zwingenden Vorgaben gemacht, jedoch konkretere Hinweise hierzu gegeben. Insbesondere habe es zur Abgrenzbarkeit der Tätigkeit eines Chiropraktors der Kategorie I ausgeführt, dass die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung in Würdigung der WHO-Richtlinien zum Ergebnis gelangt sei, dass es sich bei der Tätigkeit eines Chiropraktors um ein abgrenzbares Gebiet der Heilkunde handele. Die vom Bundesverwaltungsgericht in Bezug genommene verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung sei durchgehend ohne Einholung von Sachverständigengutachten zum Ergebnis gekommen, dass das Berufsbild des Chiropraktors hinreichend abgrenzbar sei. Die im Revisionsurteil erwähnte Kategorie I stelle im Übrigen die Kategorie I(A) und damit um die höchste Stufe der Studienmodelle dar. Bei der Frage der Abgrenzbarkeit des Berufsbildes des Chiropraktors handele es sich - trotz entgegenstehender Andeutungen in der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts - um eine reine Rechtsfrage. Hierfür spreche auch die seinerzeitige Entwicklung hin zur Beschränkung der Heilpraktikererlaubnis auf den Sektor der Psychotherapie. Auch der Senat habe in der Vergangenheit etwa zur Frage der Abgrenzbarkeit der orthopädischen Medizin von der manuellen Therapie auf die Einholung eines Sachverständigengutachtens verzichtet und allein eine amtliche Auskunft beim Landesgesundheitsamt eingeholt.
Die Frage, wie der Standard der Chiropraktik (der Chiropraktoren) definiert werde, sei in engem Zusammenhang mit der Definition dieses Sektors und damit auch dieses Berufsbildes zu sehen. Der Standard sei gleichsam die normative Komponente des Berufsbildes, was aus den Kernaussagen der WHO-Richtlinien zur Chiropraktik deutlich werde, auf die die Verwaltungsgerichte in ihren einschlägigen Entscheidungen immer wieder abgehoben hätten. Um die Effizienz dieses Standards zu sichern nehme das European Council on Chiropractic Education (ECCE) auf der Grundlage der von der WHO aufgestellten Kriterien die Bewertung und Akkreditierung chiropraktischer Ausbildungsprogramme vor. Nur Studiengänge, welche die ECCE-Akkreditierung genössen, erfüllten den WHO-Standard. Dadurch sei die Ausbildung zum Chiropraktor weltweit durch einheitliche Standards geregelt. Aus diesem Grund habe auch das Verwaltungsgericht Frankfurt (Urteil vom 27.05.2014 - 4 K 2714/12 F -, BeckRS 2014, 52605) dieses Berufsbild auch für Deutschland als ein „fest umrissenes Berufsbild" angesehen.
Das Revisionsgericht habe zu Recht darauf hingewiesen, dass es dem Kläger stets um die Qualifikation des Chiropraktors gegangen sei, und habe damit zum Ausdruck gebracht, dass es in der Chiropraktik sehr wohl einen einen abgrenzbaren Tätigkeitsbereich gebe, nämlich den des Chiropraktors. Ferner habe das Revisionsgericht betont, dass es für die Frage der Abgrenzbarkeit nicht darauf ankomme, ob der Beruf des Chiropraktors in Deutschland schon (staatlich) anerkannt sei. Es sei insoweit auch unerheblich, ob es neben dem Chiropraktor noch andere Berufsbilder sowie die ärztliche Fortbildung zum Chirotherapeuten gebe. Die Frage, ob er die hierfür erforderlichen Voraussetzungen bereits ohne Kenntnisüberprüfung erfülle, sei der Entscheidung nachgelagert, ob es für das Berufsbild eines Chiropraktors einen ausdifferenzierten abgrenzbaren Bereich der Heilkunde überhaupt gebe.
Auf das Ersuchen des Senats hat der Bayerische Verwaltungsgerichtshof mit Schreiben vom 29.09.2022 den Fragenkatalog des Verwaltungsgerichts München vom 03.01.2018 und die Antwort der Dresden International University (DIU), die einen staatlich anerkannten Studiengang der Chiropraktik anbietet, aus der Akte des Verwaltungsgerichts München (M 27 K 17.693, BI. 91 bis 97) übersandt. Ferner hat der Senat die DIU um die Beantwortung zweier Fragenkataloge gebeten. Die jeweiligen Fragenkataloge nebst Antwortschreiben sind den Beteiligten zugeleitet worden.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald und des Regierungspräsidiums Freiburg sowie die Prozessakten des Verwaltungsgerichts Freiburg (jeweils ein Band) vor. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird hierauf, auf die im vorliegenden Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze sowie die Unterlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Beklagten ist nicht begründet.
Gegenstand der Berufung ist nach der rechtskräftigen Abweisung des Hauptantrags (Verpflichtungsbegehren) durch das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 15.05.2018 allein noch das mit dem ursprünglichen Hilfsantrag verfolgte Begehren des Klägers, den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald vom 04.11.2015 und des Widerspruchsbescheids des Regierungspräsidiums Freiburg vom 01.03.2016 zu verpflichten, über den Antrag auf Erteilung der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung als Heilpraktiker auf dem Gebiet der Chiropraktik unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Dieses Begehren ist als Verpflichtungsklage in Gestalt der Bescheidungsklage gemäß § 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO statthaft und zum maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat auch sonst zulässig (I.). Es ist auch begründet (II.).
I.
Die Zulässigkeit der Bescheidungsklage begegnet keinen Bedenken. Insbesondere fehlt dem Kläger entgegen der von der Beklagten-Vertreterin in der mündlichen Verhandlung geäußerten Rechtsansicht nicht das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis.
Das Erfordernis eines Rechtsschutzbedürfnisses soll nur verhindern, dass Gerichte in ein Rechtsschutzverfahren eintreten, dessen Ergebnis für den Rechtsschutzsuchenden wertlos ist, weil es seine Rechtsstellung nicht verbessern kann (BVerwG, Beschlüsse vom 18.07.1989 - 4 N 3.87 - BVerwGE 82, 225, 231, vom 22.09.1995 - 4 NB 18.95 - und vom 04.06.2008 - 4 BN 13.08 -, sowie Urteil vom 27.08.2020 - 4 CN 4.19 -, jeweils juris; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 17.12.2021 - 1 S 3670/21 -, juris Rn. 35; Senatsurteil vom 22.02.2006 - 9 S 1840/05 -, juris Rn. 21 m.w.N. zu § 47 VwGO; SächsOVG, Beschluss vom 10.12.2021 - 6 A 388/21 -, juris Rn. 5). Es ist indes nicht ersichtlich, dass dies der Fall wäre. Ob ein hinreichend ausdifferenziertes und abgrenzbares Gebiet der Heilkunde für den Bereich der Chiropraktik vorliegt, was Voraussetzung für die Erteilung einer entsprechenden sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist, beurteilt sich unabhängig von der konkreten (akademischen) Ausbildung des Klägers. Mit dem allein noch anhängigen Hilfsantrag verfolgt der Kläger - wie dargelegt - lediglich einen Anspruch auf Neubescheidung. Die Frage, ob er in persönlicher Hinsicht die Voraussetzungen für die Erteilung einer entsprechenden sektoralen Heilpraktikererlaubnis nach § 2 der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219), erfüllt, ist der Entscheidung nachgelagert, ob es für das Berufsbild eines "Chiropraktors" einen ausdifferenzierten und abgrenzbaren Bereich der Heilkunde überhaupt gibt (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.02.2021 - 3 C 17.19 -, juris Rn. 36), und nach der rechtskräftigen Abweisung des Hauptantrags durch das Verwaltungsgericht nicht Gegenstand des Verfahrens. Es ist jedenfalls nicht von vornherein ausgeschlossen, dass der Kläger diese Voraussetzungen erfüllen und insbesondere eine Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i) der 1. DVO-HeilprG ergeben wird, dass die Ausübung der entsprechenden Heilkunde durch ihn keine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung oder für die ihn aufsuchenden Patientinnen und Patienten bedeuten würde. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, dass die vom Kläger begehrte Neubescheidung seines Antrags unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts seine Rechtsstellung verbessern wird.
II.
Das Verwaltungsgericht hat den Beklagten zu Recht verpflichtet, über den Antrag des Klägers auf Erteilung der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung als Heilpraktiker auf dem Gebiet der Chiropraktik unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
1. Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren sind § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) in Verbindung mit der 1. DVO-HeilprG. Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein - rechtsstaatlich unbedenklicher - Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 8, vom 13.12.2012 - 3 C 26.11 -, BVerwGE 145, 275 Rn. 11 und vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 9 m.w.N.).
2. Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 9, vom 26.08.2010 - 3 C 28.09 -, juris, und vom 18.12.1972 - I C 2.69 -, NJW 1973, 579; Senatsurteil vom 17.05.2022 - 9 S 684/20 -, juris Rn. 43).
Nach diesem Maßstab ist die eigenverantwortliche Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG (Senatsurteil vom 24.07.2019 - 9 S 1460/18 -, juris Rn. 24-33; nachfolgend BVerwG, Urteil vom 25.02.2021 - 3 C 17.19 -, juris Rn. 14 m.w.N.; vgl. ferner Urteil vom 25.06.1970 - 1 C 53.66 -, BVerwGE 35, 308).
3. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Heilpraktikererlaubnis teilbar (vgl. Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 - und vom 25.02.2021, jeweils juris). Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb unverhältnismäßig, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 25 m.w.N.).
Die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis beruht darauf, dass im Bereich der Gesundheitsberufe durch den Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt werden und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit aufrechterhalten bleibt, allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG) eigenverantwortlich Patienten zu behandeln. Darin liegt eine systematische Unstimmigkeit, die sich dadurch jedenfalls abmildern lässt, dass der Zugang zu abgrenzbaren heilkundlichen Betätigungsfeldern durch entsprechend beschränkte Heilpraktikererlaubnisse eröffnet wird (so BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 26). Die Änderungen des Heilpraktikergesetzes und der Ersten Durchführungsverordnung durch Art. 17e und 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. 12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) haben an dieser systematischen Unstimmigkeit nichts Grundlegendes geändert (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 27; zum Ganzen vgl. Senatsurteil vom 17.05.2022 - 9 S 684/20 -, juris Rn. 71).
Ein Gebiet ist hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, wenn sich der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit klar bestimmen und von anderen Bereichen der Heilkundeausübung abgrenzen lässt. In der Praxis dürfen keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zählt oder nicht (BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Es muss eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst werden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt werden. Die Zuerkennung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist daher nur möglich, soweit sich auf dem Gebiet der Heilkunde ein eigenständiges und abgrenzbares Berufsbild herausgebildet hat (BVerwG, Urteile vom 28.04.2010 - 3 C 22.09 -, BVerwGE 137, 1 Rn. 14, vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354 Rn. 25 und vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 17). Dem Sachkundigen muss eine Abgrenzung der Tätigkeiten, die ein nur für einen bestimmten Bereich der Heilkunde zugelassener Heilpraktiker durchführen darf, von denen, die ihm verboten sind, möglich sein (vgl. zur manuellen Therapie Senatsurteil vom 25.07.1997 - 9 S 558/97 -, juris Rn. 19).
An der hinreichenden Abgrenzbarkeit fehlt es indes nicht, wenn sich andere Berufe ebenfalls mit Fachdisziplinen des betreffenden Bereichs der Heilkunde befassen. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass das jeweilige Tätigkeitsfeld des Heilpraktikers genügend ausdifferenziert und umrissen ist. Teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder und mit deren Tätigkeitsbereich könnten nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 31; Senatsurteil vom 17.05.2022 - 9 S 684/20 -, juris Rn. 75).
a) Durch das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 25.02.2021 (- 3 C 17.19 -, juris) ist nunmehr geklärt, dass zur Annahme eines hinreichend abgrenzbaren Bereichs der Heilkunde ein vom nationalen Gesetzgeber geschaffener normativer Rahmen, der eindeutig abgrenzt, ob eine bestimmte Maßnahme zum betreffenden Bereich zählt, nicht zwingend erforderlich ist, auch wenn dies die Abgrenzung eines Teilgebiets der Heilkunde erschwert. Zur Begründung hat das Bundesverwaltungsgericht ausgeführt (juris Rn. 19 - 31):
„a) Dem Berufungsgericht ist allerdings zuzugeben, dass das Fehlen eines gesetzlich fixierten Berufsbildes die Abgrenzung eines Teilgebiets der Heilkunde erschwert.
Dies gilt insbesondere in Anbetracht des Umstands, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts dem Gesetzgeber die Befugnis zur Fixierung von Berufsbildern zukommt, der dabei auch "gestaltend" berufs- und gesellschaftspolitische Zielvorstellungen und Leitbilder durchsetzen darf (BVerfG, Beschluss vom 5. Mai 1987 - 1 BvR 724/81 u.a. - BVerfGE 75, 246 <265>).
Hinzu kommt, dass die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis in der Rechtsprechung maßgeblich auf die systematische Unstimmigkeit gestützt wird, die entstanden ist, weil der Gesetzgeber im Bereich der Gesundheitsberufe neue Berufsbilder festgelegt hat, deren Angehörige trotz erheblicher berufsrechtlicher Qualifikation nicht zur eigenverantwortlichen Heilbehandlung befugt sind, Heilpraktikern aber auch in diesen Bereichen eine entsprechende Berechtigung zukommt, obwohl sie nur einer am Ziel der Gefahrenabwehr ausgerichteten Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt unterzogen werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 20 sowie zuletzt Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 23).
In der Senatsrechtsprechung ist die Frage, ob die für die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis erforderliche Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit des betreffenden Gebiets der Heilkundeausübung auch ohne ein gesetzlich fixiertes Berufsbild gegeben sein kann, daher bislang offengelassen worden (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 17.17 - juris Rn. 20).
b) Wie die Revision zutreffend geltend macht, kommt es für die Schutzgewährung aus Art. 12 Abs. 1 GG auf eine normative Abgrenzung durch den Gesetzgeber aber nicht an. Auch die gesetzgeberische Gestaltung bei der Fixierung und Ausgestaltung von Berufsbildern muss vielmehr den Anforderungen an grundrechtsbeschränkende Gesetze genügen (BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <79 f.>).
Für die Anerkennung einer auf Dauer angelegten und auf die Schaffung und Erhaltung der Lebensgrundlage ausgerichteten Tätigkeit als Beruf ist nicht ausschlaggebend, ob der Gesetzgeber bereits ein entsprechendes Berufsbild vorgesehen hat (BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78> m.w.N.; BVerwG, Urteil vom 27. Oktober 2004 - 6 C 30.03 - BVerwGE 122, 130 Rn. 24). Der Gesetzgeber ist nicht befugt, die verfassungsrechtlichen Maßstäbe - und damit den Gewährleistungsbereich der Berufsfreiheit - vorzugeben. Beruf im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG können daher auch Tätigkeiten sein, die von traditionellen oder gesetzlich fixierten Berufsbildern abweichen.
Neue Berufe entstehen regelmäßig aufgrund der fortschreitenden technischen, sozialen oder wirtschaftlichen Entwicklung (vgl. BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78>). Vielfach werden sich neue Berufsbilder dadurch ergeben, dass sich eine im Ausland entwickelte Ausdifferenzierung auch in Deutschland etabliert (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 1997 - 1 BvR 780/87 - BVerfGE 97, 12 <25>). Das Recht muss den Veränderungen der Lebenswirklichkeit Rechnung tragen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 1997 - 1 BvR 780/87 - BVerfGE 97, 12 <28>).
Die Ausdifferenzierung der Gesundheitsberufe in Deutschland beruht nicht in erster Linie auf den normativen Vorgaben des Gesetzgebers, sondern auf tatsächlichen Entwicklungen. Die Spezialisierung findet in der Praxis - wie im vorliegenden Fall der chiropraktischen Behandlung - auch dort statt, wo der Gesetzgeber entsprechende Regelungen (noch) nicht getroffen hat. Die Herausbildung eigenständiger Berufe kann dabei auch auf dem Entstehen privater Ausbildungseinrichtungen mit eigenen Lehr- und Prüfungsstandards beruhen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78 f.>).
Ein vom Gesetzgeber geschaffener normativer Rahmen - etwa in Gestalt von Ausbildungs- und Prüfungsordnungen - oder eine Anerkennung als durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel sind daher nicht zwingend erforderlich, um einen hinreichend abgrenzbaren Bereich der Heilkunde zu definieren.
c) Diese Einordnung dürfte sich auch aus den Vorgaben des Unionsrechts ergeben.
Da die Bedingungen für den Zugang zum Beruf des Chiropraktors und/oder Chiropraktikers bisher nicht auf Unionsebene harmonisiert worden sind, bleiben die Mitgliedstaaten zwar grundsätzlich befugt, diese Bedingungen selbst festzulegen (vgl. Villotti, EuR 2019, 5 <13 f.>). Die Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen (ABl. L 255 S. 22), zuletzt geändert durch den Delegierten Beschluss (EU) 2020/548 der Kommission vom 23. Januar 2020 (ABl. L 131 S. 1), enthält für den Bereich der Chiropraktik keine Regelungen. Nach Art. 49 Abs. 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV - wird die Niederlassungsfreiheit deshalb nach den Bestimmungen des Aufnahmestaats für seine eigenen Angehörigen gewährt.
Einschränkungen dieser mitgliedstaatlichen Regelungsbefugnis können sich aber im Hinblick auf die Grundfreiheiten ergeben, wenn der nationalen Regelung eine die Niederlassungsfreiheit potentiell behindernde Wirkung zukommt. Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union muss eine den partiellen Zugang zu einem reglementierten Beruf ausschließende Regelung in diesem Fall durch zwingende Gründe des Allgemeinwohls gerechtfertigt sein und darf nicht über das zur Erreichung des verfolgten Ziels Erforderliche hinausgehen (EuGH, Urteil vom 27. Juni 2013 - C-575/11 [ECLI:EU:C:2013:430] - NVwZ-RR 2013, 757 Rn. 21). Es sind daher durchaus Fälle denkbar, in denen die in einem anderen EU-Mitgliedstaat erworbene Berufsqualifikation die Zulassung entsprechender Tätigkeiten in Deutschland auch dann erforderlich macht, wenn entsprechende nationale Vorschriften nicht bestehen.
Dies dürfte im Fall des Klägers indes nicht gelten. Welche Behandlungsmethoden der Kläger aufgrund seiner in einem EU-Mitgliedstaat erworbenen Ausbildung dort ausüben darf, ob diese Berechtigung nur aufgrund ärztlicher Verordnung besteht und inwieweit die chiropraktische Tätigkeit nur im Rahmen der Zulassung als Physiotherapeut erlaubt ist oder eine eigenständige, unabhängig von allgemein berufsbildenden Abschlüssen bestehende Berechtigung darstellt, ist im Berufungsurteil nicht festgestellt. Nach eigenen Angaben darf der Kläger aufgrund seiner in Österreich erworbenen Ausbildung zwar dort als Physiotherapeut auf ärztliche Verordnung auch orthopädische manuelle Therapie und Chiropraktik betreiben. Dass er dort eine von ärztlicher Verordnung unabhängige Behandlungsbefugnis erworben hat, wie sie aus der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis in Deutschland folgen würde, hat er dagegen nicht vorgetragen. Die Voraussetzungen eines unionsrechtlich begründeten partiellen Berufszugangs würden daher - unbeschadet der Frage, ob die sonstigen Voraussetzungen hierfür erfüllt wären - bereits an Art. 4f Abs. 1 Buchst. a der Richtlinie 2005/36/EG scheitern. Ebensowenig kann dem Vorbringen des Klägers entnommen werden, dass und gegebenenfalls welche ihm in Österreich erlaubten Behandlungen im Bundesgebiet trotz der in Deutschland absolvierten Berufsausbildung zum Physiotherapeuten und der hier erteilten Heilpraktikererlaubnis auf dem Gebiet der Physiotherapie untersagt sein sollten.“
Dem folgt der Senat aus Gründen der Einheitlichkeit der Rechtsprechung. Nicht unerwähnt bleiben soll jedoch, dass die Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts zur Abgrenzbarkeit eines Teilgebiets der Heilkunde wie auch die dort entwickelte Konstruktion der sektoralen Heilpraktikererlaubnis überhaupt wegen der im Heilpraktikerrecht vorzufindenden geringen Normierungsdichte verfassungsrechtliche Fragen unter dem Gesichtspunkt des Parlamentsvorbehalts und des rechtstaatlichen Bestimmtheitsgebots, möglicherweise aber auch unter dem Gesichtspunkt des Art. 103 Abs. 2 GG in Bezug auf die Strafandrohung in § 5 HeilprG aufwerfen (vgl. auch Kenntner, NVwZ 2020, 438, 441 ff.). Entsprechende rechtliche Bedenken stellt der Senat indes zurück.
b) Jenseits eines gesetzlich fixierten Berufsbildes erfordert die Anerkennung eines - hinreichend - abgrenzbaren Bereichs der Heilkunde mithin, dass sich der Umfang der erlaubten Tätigkeit anhand eines in vergleichbarer Weise fest umrissenen, abgrenzbaren Berufsbildes bestimmen lässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 15.17 - juris Rn. 23 und vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 32 f.). Auch ohne ein gesetzlich fixiertes Berufsbild dürfen in der Praxis keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zählt oder nicht; es muss eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst werden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt werden (BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 25 und vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 33). Nur dann ist die Befreiung von der in § 2 Abs. 1 und § 7 HeilprG i.V.m. § 2 Abs. 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG vorgesehenen allgemeinen Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten gerechtfertigt.
In der verwaltungsgerichtlichen Praxis haben sich bei fehlender spezialgesetzlicher Normierung alternative Kriterien für die Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde herausgebildet. So wird etwa darauf abgestellt, ob es eine (weltweit, europaweit oder deutschlandweit) anerkannte Definition des jeweiligen Gebiets der Heilkunde gibt (vgl. VG Aachen, Urteil vom 03.03.2016 - 5 K 1114/14 -, juris Rn. 32), ob es im Bundesgebiet Institutionen gibt, die einheitliche Antworten auf die Frage nach den Anforderungen an die Prüfung, Fortbildung und das Berufsbild des betreffenden Gebietes der Heilkunde geben (vgl. VG Aachen, Urteil vom 03.03.2016, a.a.O., Rn. 38), insbesondere Berufsverbände (VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017 - 4 K 5923/15 u.a. -, juris Rn. 29; VG Leipzig, Urteil vom 11.07.2013 - 5 K 1161/11 -, juris Rn. 32), ob die Ausbildung bzw. die entsprechende Berufsausübung außerhalb des Bundesgebiets gesetzlich geregelt und anerkannt ist (vgl. VG Frankfurt, Urteil vom 01.07.2009 - 12 K 30/08.f -, juris Rn. 21) und ob es im Bundesgebiet Ausbildungsstätten gibt (vgl. VG Frankfurt, Urteil vom 27.05.2014 - 4 K 2714/12.F -, juris Rn. 28, VG Leipzig, Urteil vom 11.07.2013, a.a.O., Rn. 35).
In Bezug auf die hier im Streit stehende Heilpraktikererlaubnis für den Bereich der Chiropraktik ist somit in tatsächlicher Hinsicht maßgeblich, welche Krankheitsbilder und Therapieformen zum Behandlungsbereich der Chiropraktik gehören und ob sich Anhaltspunkte für eine tatsächliche Entwicklung ergeben, die in der Praxis zur Herausbildung eines eigenständigen Berufsbildes des akademisch ausgebildeten Chiropraktors im Sinne der Kategorie I(A) (Vollständiges Studium der Chiropraktik) der von der World Health Organisation (WHO) erlassenen „Richtlinien zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit in der Chiropraktik“ („WHO Guidelines on Basic Training and Safety in Chiropractic“, Stand: 2005, abrufbar über das „Essential Medicines and Health Products Information Portal“ unter: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js14076e/, im Folgenden: WHO-Richtlinien) geführt hat. Maßgeblich ist die Kategorie I(A) der WHO-Richtlinien, weil nur das vollständige Studium nach dieser Kategorie darauf abzielt, es Chiropraktoren zu ermöglichen, „als Ansprechpartner für die Primärversorgung entweder selbständig oder als Mitglieder medizinischer Versorgungsteam auf Gemeindeebene im Rahmen von medizinischen Versorgungszentren oder Kliniken“ zu praktizieren (WHO-Richtlinien, S. 8, Nr. 4.1). Eine selbständige Tätigkeit als akademisch ausgebildeter Chiropraktor in der Primärversorgung strebt auch der Kläger an (vgl. zur Maßgeblichkeit dieses Berufsbildes im vorliegenden Fall BVerwG, Urteil vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 36). Ob sich ein entsprechendes Berufsbild in der Praxis herausgebildet hat, ist nach Auffassung des Senats auf der Grundlage allgemeinkundiger Tatsachen sowie der in das Verfahren eingeführten Erkenntnismittel anhand einer wertenden Gesamtschau der oben genannten Kriterien zu beurteilen.
Insbesondere mit Blick auf die Notwendigkeit einer wertenden Gesamtschau stimmt der Senat mit den Beteiligten darin überein, dass die hinreichende Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde keine medizinisch-fachliche Tatsache ist, die einem (Sachverständigen-)Beweis zugänglich wäre, sondern eine Rechtsfrage (vgl. bereits Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris Rn. 70). Dies gilt auch dann, wenn ein gesetzlich fixiertes Berufsbild - wie hier - nicht existiert. Eine hinreichend klare gegenteilige Auffassung dürfte sich der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts insoweit nicht entnehmen lassen (vgl. Urteil vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 34 einerseits und Rn. 37 andererseits). Dessen ungeachtet besteht für die Einholung eines Sachverständigengutachtens insbesondere mit Blick auf die vom Senat berücksichtigten allgemeinkundigen Tatsachen und die ihm vorliegenden Erkenntnismittel auch sonst kein Anlass.
c) Gemessen an diesen Maßstäben ist das hier gegenständliche Gebiet der Chiropraktik nach einer wertenden Gesamtbetrachtung der oben genannten Kriterien auch ohne ausdrückliche spezialgesetzliche Normierung hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar.
aa) Auf internationaler Ebene enthalten die WHO-Richtlinien eine Definition des Begriffes der Chiropraktik, der sich etabliert hat und an der sich die Praxis - auch in Deutschland (vgl. dazu unter II.3.c)bb)) - nunmehr weitgehend orientiert. Die WHO-Richtlinien sind als völkerrechtliches soft law zu qualifizieren (vgl. zum Begriff Dahm/Delbrück/Wolfrum, Völkerrecht, 2. Aufl. 2002, S. 517 m.w.N.) und benennen unterschiedliche Studienmodelle als Musterangebote, die es Ländern, in denen wie in der Bundesrepublik für den Beruf des Chiropraktors noch keine eigenen bzw. keine ausreichenden gesetzlichen Regelungen existieren, ermöglichen, diese „als Grundlage für den Erlass von Vorschriften zu nutzen“ (vgl. Vorwort zur Originalausgabe der WHO-Richtlinien). Der Begriff der Chiropraktik wird in den Richtlinien für einen Heilberuf verwendet,
„der sich mit der Diagnose, Behandlung, Vorbeugung von Erkrankungen des Neuro-Muskel-Skelettsystems sowie mit den Auswirkungen dieser Erkrankungen auf den allgemeinen Gesundheitszustand befasst. Ein Schwerpunkt liegt auf manuellen Behandlungstechniken, einschließlich der Gelenkjustierung und / oder -manipulation mit einem besonderen Fokus auf Subluxationen“ (WHO-Richtlinien, Glossar, S. 3, S. 5 Nr. 1.2).
Im Zusammenhang mit den Kontraindikationen einer chiropraktischen Therapie beschreiben die WHO-Richtlinien die spinale manipulative Therapie als das primär angewandte therapeutische Verfahren. Dabei erfolgt die „Manipulation von Wirbelsäulengelenken mit der kraftvollen passiven Bewegung des Gelenks über die aktive Bewegungsgrenze hinaus“. Manipulationen lassen sich danach
„entweder als nicht spezifische Techniken mit langem Hebel oder als spezifische Techniken mit kurzem Hebel, hoher Geschwindigkeit und geringer Amplitude (die am häufigsten angewandten Formen der chiropraktischen Justierung) klassifizieren. Mit diesen Techniken wird ein Gelenk durch seinen aktiven und passiven Bewegungsbereich in den paraphysiologischen Raum bewegt“ (WHO-Richtlininen, S. 18, Teil 2, Nr. 2).
Mit der maßgeblichen Ausrichtung auf manuelle Behandlungstechniken geht einher, dass keine Medikamente verordnet oder chirurgische Eingriffe durchgeführt werden (vgl. WHO-Richtlinien, S. 5, Nr. 1.2). Die WHO-Richtlinien sind unter anderem auf der Grundlage der seit dem Jahr 1997 bestehenden Zusammenarbeit zwischen der WHO und der Nichtregierungsorganisation World Federation of Chiropractic (abrufbar unter: https://www.wfc.org, zuletzt eingesehen am 14.06.2023) entstanden und umschreiben die Anforderungen an die Ausbildung und das Berufsbild des Chiropraktikers. Sie befassen sich mit zwei Ebenen der chiropraktischen Ausbildung, „die alle zum Ziel haben, die Absolventen auf ihre Tätigkeit als Chiropraktoren im Gesundheitswesen vorzubereiten“ (WHO-Richtlinien, S. 7). Unter der Kategorie I enthalten die WHO-Richtlinien Maßgaben für ein „vollständiges Studium der Chiropraktik“, unter anderem als ergänzende Ausbildung für Mediziner oder in geeigneter Weise qualifizierte Angehörige anderer Heilberufe, um eine anerkannte Qualifikation als Chiropraktor zu erlangen. Unter der Kategorie I(A) sehen die WHO-Richtlinien für das Vollzeitstudium, das auf die selbständige Tätigkeit in der Primärversorgung vorbereiten soll, drei maßgebliche Ausbildungswege vor (WHO-Richtlinien, S. 7 f.):
· „Ein vierjähriges Vollzeitstudium an speziell dafür ausgewiesenen Colleges oder Universitäten, im Anschluss an einen ein- bis vierjährigen naturwissenschaftlichen Vorkurs auf Universitätsebene; als Beispiel siehe Anhang 2.
· Ein fünfjähriges integriertes Chiropraktikstudium mit Bachelor-Abschluss, das im Rahmen von staatlichen oder privaten Universitäten angeboten wird, wobei die Zulassung der Studenten auf der Grundlage des Immatrikulationsstatus des Studenten, der Zulassungsvoraussetzungen der Hochschule sowie der Zulassungsbeschränkungen erfolgt.
· Ein zwei- oder dreijähriges vorberufliches Master-Programm im Anschluss an das erfolgreiche Absolvieren eines spezifisch gestalteten Bachelor-Studienganges in Chiropraktik oder eines entsprechend angepassten anderen Studienganges der wissenschaftlichen Heilkunde.“
Dass die WHO-Richtlinien unterschiedliche Modelle zum Erwerb der für chiropraktische Behandlungen erforderlichen Qualifikation vorsehen, ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts unschädlich (Urteil vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 36 f.).
Vor diesem Hintergrund hat sich auch in Deutschland eine im Kern unumstrittene Definition dessen herausgebildet, was unter chiropraktischer Heilkunde zu verstehen ist. Mit der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG), dem Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) sowie der Deutsch-Amerikanischen Gesellschaft für Chiropraktik e.V. (DAGC) existieren drei Berufsverbände, die die Anliegen und Interessen der auf dem Gebiet der Chiropraktik tätigen Personen wahrnehmen und vertreten. Der Umstand, dass diese Verbände für sich jeweils unterschiedliche Anforderungen an Ausbildung, Prüfung und Qualifikation im Bereich der Chiropraktik als verbindlich ansehen, steht einer Abgrenzbarkeit der Chiropraktik nicht notwendigerweise entgegen. Das Bundesverwaltungsgericht (Urteil vom 25.02.2021, a.a.O., Rn. 39) hat hierzu ausgeführt:
„Aus dem Vorhandensein derartiger Berufsverbände und Ausbildungen folgt nicht zwangsläufig, dass es für das Tätigkeitsfeld des akademisch ausgebildeten Chiropraktors im Sinne der Kategorie I der WHO-Richtlinien kein eigenes Berufsbild geben könnte. Im Übrigen kann dem Ausbildungsniveau als solchem keine unmittelbare Aussage über die Abgrenzbarkeit des betreffenden Heilkundebereichs entnommen werden. Vielmehr lassen derartige Betrachtungen von Ausbildungsinhalten und Qualifikationsanforderungen nur mittelbare Rückschlüsse zu, weil sich aus ihnen die notwendigen Kenntnisse für die vermittelten Behandlungsmethoden ergeben.“
(1) Die in allgemein zugänglichen Quellen enthaltenen sowie die von den Berufsverbänden in ihren Internetauftritten und von den entsprechenden Ausbildungseinrichtungen verwendeten Definitionen der Chiropraktik decken sich in Bezug auf die Behandlungsgegenstände und -formen in so hohem Maße, dass sich ein Kernbereich chiropraktischer Heilkunde benennen und abgrenzen lässt (allgemein zu Gegenstand und Ausbildung in der Chiropraktik Bayram/Wichert, GewArch 2004, 149, 150).
Der Senat hat bereits im Urteil vom 24.07.2019 (a.a.O., Rn. 27) zunächst auf die Definition bei Psychrembel Online (https://www.pschyrembel.de/chirpraktik/K0R26/doc/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023; hierauf nimmt auch das im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit von Prof. Dr. Stock erstellte Rechtsgutachten zum Heilpraktikerrecht, April 2021, S. 49 f, 197, Bezug [abrufbar unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Berichte/Rechtsgutachten_Heilpraktikerrecht_April _2021.pdf]) abgestellt. Bei der Chiropraktik handelt es sich danach
„um eine Therapiemethode zur Behandlung von schmerzhaften Funktionsstörungen der Wirbel- und Extremitätengelenke. Dabei sollen Blockierungen und Subluxationen (Gelenkverletzungen mit Verschiebung der gelenkbildenden Knochenenden, bei der die Gelenkflächen partiell noch in Berührung bleiben) manuell gelöst werden.“
Die Deutsche Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. beschreibt die Tätigkeit eines Chiropraktors wie folgt (https://www.chiropraktik.de/fakten/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023):
„Chiropraktoren diagnostizieren und behandeln mechanische Probleme an Gelenken, Muskeln, Sehnen und Bändern sowie die Auswirkungen, die diese Probleme auf die Funktion des Nervensystems haben können. Obwohl alle Gelenke des Körpers chiropraktisch behandelt werden können, liegt der Schwerpunkt auf den Gelenken der Wirbelsäule. Wenn Gelenke ihre normale Beweglichkeit verloren haben (blockiert oder hypomobil sind), können Chiropraktoren durch gezielte Impulse helfen, die normale Beweglichkeit wiederherzustellen.“
[…]
„Kernstück der chiropraktischen Tätigkeit ist die gezielte manuelle Mobilisierung blockierter Gelenke, das so genannte Adjustment. Hierbei wird das betroffene Gelenk innerhalb seiner anatomischen Grenzen mit einem präzise ausgeführten Impuls bewegt. Das Lösen eines blockierten Gelenkes ist oft mit einem hörbaren, aber schmerzfreien und ungefährlichen Knacken verbunden.“
Der Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. stellt die Chiropraktik wie folgt dar (https://www.chiropraktik-bund.de/chiropraktik/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023):
„Die Chiropraktik zielt darauf ab, das perfekte Zusammenspiel von Nervensystem und Körper zu bewahren oder wieder herzustellen. Wenn durch Fehlstellungen einzelner Wirbelkörper Nervenstörungen entstehen, sogenannte Subluxationen, kann der Chiropraktiker mit einer gezielten, effektiven Behandlung helfen, eine den Möglichkeiten entsprechende optimale Bewegungsfähigkeit wieder herzustellen und unterstützt damit zugleich die Selbstheilungskräfte des Körpers. […] Eine Justierung ist eine spezifische dosierte Aufwendung an Kraft und Beschleunigung, die mit der Hand oder speziellen Geräten […] zur Beseitigung von Nervenstörungen durchgeführt [wird].“
Die European Chiropractic Academy Bad Oyenhausen charakterisiert die Tätigkeit eines Chiropraktors mit folgenden Ausführungen (https://eca-eu.com/chiropractic-2/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023):
„Zunächst spürt der Chiropractor mithilfe verschiedener Diagnoseverfahren die Position der Wirbelverschiebung mit den daraus resultierenden Nervenstörungen auf. Durch eine gezielte Aufwendung von Kraft an der entsprechenden Stelle wird ein sanfter Impuls gesetzt, der die Verschiebung des Wirbels rückgängig macht und diesen in seine natürliche Position zurücklenkt. Infolgedessen wird der Druck auf die Nervenleitbahn reduziert oder vollständig aufgelöst. Durch die Behebung der Nervenstörungen werden die körpereigenen Regulationsfähigkeiten wiederhergestellt und damit die Selbstheilungskräfte aktiviert.
In der modernen und professionellen Chiropraktik geht es darum, das Nervensystem von Störungen zu befreien. Hierfür stehen zahlreiche Techniken zur Verfügung, die alle ausschließlich mit sanften Impulsen arbeiten. Es geht darum, die Ursachen zu beheben, die an der Wirbelsäule zu finden sind.“
Die - mit der European Chiropractic Academy kooperierende (dazu noch unten unter (cc) - Dresden International University (DIU), eine staatlich anerkannte private Hochschule und Tochtergesellschaft der Technischen Universität Dresden, die in Deutschland als einzige staatlich anerkannte akademische Bildungseinrichtung einen Bachelor- bzw. Masterstudiengang auf dem Gebiet der Chiropraktik anbietet, führt zur Chiropraktik in ihrer Stellungnahme gegenüber dem Senat vom 10.11.2022 aus:
„Die Chiropraktik konzentriert sich auf Krankheitsbilder / Symptome im Bereich des Bewegungsapparates (muskuloskeletal) sowie im Bereich von Einflüssen des peripheren somatischen und vegetativen Nervensystems.
In Abgrenzung zu anderen Disziplinen wie Heilpraktiker und Physiotherapeut erfolgt keine Medikamentengabe […] oder Mobilisation und Rehabilitation (Physiotherapie) sondern die (Wieder-)Herstellung der Beweglichkeit von Gelenken (= Aufhebung Gelenkblockade) und damit die Ermöglichung einer aktiven Nutzung der Muskeln und des Gelenk- und Bandapparates.“
Zu den unterschiedlichen chiropraktischen Behandlungstechniken zählen etwa die Sakro-Occipital-Technik, die Bandscheibentechnik nach Cox, die Gonstead-Technik, die Justierung der Halswirbelsäule, die Atlasjustierung, die Craniopathie, die Thompson-Terminal-Point-Technik sowie die Koren Specific Technique (KST) (vgl. Stellungnahme der DIU vom 10.11.2022, Nr. 2; https://eca-eu.com/chiropractic-2/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023).
Gegenstand heilkundlicher Chiropraktik sind demnach (schmerzhafte) Funktionsstörungen des Bewegungsapparats mit Bezug zu den Gelenken, vor allem zu den Gelenken der Wirbelsäule. Ziel chiropraktischer Heilkunde ist im Kern die (Wieder-)Herstellung der Beweglichkeit der Gelenke (vor allem der Wirbel), wenn diese durch Blockaden und Subluxationen beeinträchtigt oder aufgehoben ist. Behandlungsmethoden bzw. Therapieformen sind im Wesentlichen die Lösung der Blockaden und Beseitigung der Gelenkverschiebungen durch manuelle Behandlungstechniken mittels unterschiedlich starker, impulsiver Krafteinwirkung (sog. Adjustment). Medikamentengabe und chirurgische Eingriffe zählen nicht zur chiropraktischen Heilkunde.
(2) Soweit die WHO-Richtlinien als zusätzliche Therapien in der Chiropraktik auch Elektrotherapien wie Ultraschall-, Interferenzstromtherapie und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie eine „breite Palette“ an Rehabilitationsübungen und unterstützende Maßnahmen benennen (vgl. Senatsurteil vom 24.07.2019, a.a.O.), steht dies der Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit des Gebiets der chiropraktischen Heilkunde nicht entgegen. Sie zählen nach Auffassung des Senats jedenfalls nicht zum Kernbereich chiropraktischer Tätigkeit. Es dürfte ferner bereits fraglich sein, ob diese Verfahren, Behandlungsmethoden und Therapieformen allesamt Heilkunde i.S.d. § 1 Abs. 2 HeilprG sind. Eine hinreichende Abgrenzbarkeit der Chiropraktik wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass hierzu auch nicht-heilkundliche Verfahren, Behandlungsmethoden und Therapieformen zählen. Daraus ergeben sich keine Schwierigkeiten für die Bestimmung des Umfangs der erlaubten Heiltätigkeit. Chiropraktische Maßnahmen, die keine Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG sind, unterfallen nicht der Erlaubnispflicht des § 1 Abs. 1 HeilprG. Auf sie würde sich daher die sektorale Heilpraktikererlaubnis nicht erstrecken (vgl. zur Ergotherapie BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 32; zur Logopädie BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354 Rn. 30 f.).
Abgrenzungsprobleme entstehen auch nicht in Bezug auf die Strafvorschrift des § 5 HeilprG. Die nicht-heilkundlichen chiropraktischen Tätigkeiten werden von § 5 HeilprG tatbestandlich nicht erfasst, weil es sich nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG handelt. Jede heilkundliche Behandlungsmaßnahme darf im Fall der Erteilung der sektoralen Erlaubnis ausgeübt werden und ist damit nicht nach § 5 HeilprG strafbewehrt. Danach kommt es für die vom Kläger begehrte sektorale Erlaubniserteilung nicht auf die Ermittlung und Gewichtung der heilkundlichen im Verhältnis zu den nicht-heilkundlichen Verrichtungen eines Chiropraktors an. Es genügt, dass dem heilkundlichen Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er - wie hier - einen bedeutenden Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht (vgl. zur Ergotherapie BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 33; vgl. zur Logopädie BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354 Rn. 32).
(3) Unschädlich für die hinreichende Abgrenzbarkeit ist schließlich, dass sich andere Tätigkeitsbereiche, wie etwa die Orthopädie, die manuelle Medizin bzw. Therapie sowie die Osteopathie, ebenfalls mit Gegenständen, Zielen und Behandlungsmethoden der Chiropraktik befassen und insoweit eine „100%ige Abgrenzung schwierig“ ist (vgl. die Stellungnahme der DIU vom 06.02.2023, Ziffer 1). Wie oben bereits dargelegt (vgl. oben unter 3.) können teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder und mit deren Tätigkeitsbereich einer hinreichenden Abgrenzbarkeit nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe. Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall.
Die Tätigkeit eines Chiropraktors lässt sich - ausgehend von seinem definierten Kernbereich (vgl. oben, II.3.c)bb)(1)) - von anderen Tätigkeitsbereichen durch den betreffenden Sachkundigen jedenfalls insoweit abgrenzen, als sie sich konzentriert auf Krankheitsbilder/Symptome im Bereich des Bewegungsapparats mit Bezug zu den Gelenken, insbesondere zu den Gelenken der Wirbelsäule, sowie im Bereich von Einflüssen des peripheren somatischen und vegetativen Nervensystems; sie zielt darauf ab, Gelenkblockaden durch manuelle Behandlungsmethoden mittels Krafteinwirkung (z.B. Force und Low-Force-Techniken) aufzuheben und die Beweglichkeit von Gelenken (wieder-)herzustellen (Stellungnahmen der DIU gegenüber dem Senat vom 10.11.2022, Ziffer 2, und vom 06.02.2023, Ziffer 1: „Wirbelsäule, die Wirbelkörper und die Gelenke stehen im Focus“). Dahingegen sind die Tätigkeitsmerkmale der manuellen Therapie als bewegungstherapeutische Ausprägung der Physiotherapie die Behandlung von Gelenkblockierungen und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte impulslose Mobilisation oder durch Anwendung von Weichteiltechniken (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung vom 01.07.2011 (BAnz Nr. 96, S. 2247), zuletzt geändert am 19.01.2023 mit Wirkung zum 12.04.2023 (BAnz AT 11.04.2023 B1) - HeilM-RL -, § 19 Abs. 3 Nr. 7; vgl. auch schon Senatsurteil vom 25.07.1997, a.a.O., Rn. 19; vgl. auch den Hinweis in der Stellungnahme der DIU gegenüber dem Senat vom 06.02.2023, Ziffer 1: „keine Manipulation - anderes „Technikspektrum“). Der Umstand, dass sich auch die Orthopädie als Fachgebiet der Medizin mit der „Entstehung, Erkennung, Verhütung und Behandlung angeborener oder erworbener Störungen und Anomalien in Form oder Funktion des Stütz- und Bewegungsapparats befasst“ (Pschyrembel Online, https://www.pschyrembel.de/Orthop%C3%A4die/K0FU9/doc/, zuletzt eingesehen am 14.06.2023) und damit ebenfalls Gelenke und Wirbel sowie deren Funktionsbeeinträchtigung in den Blick nimmt, stellt sich dies - mit Blick auf den aufgezeigten spezifischen Gegenstand und die spezifischen Methoden der chiropraktischen Tätigkeit - als für die hinreichende Abgrenzbarkeit unschädliche Überschneidung dar.
(4) Für eine hinreichende Abgrenzbarkeit und Ausdifferenzierung der Chiropraktik spricht auch der Vergleich mit der Osteopathie, die in der Rechtsprechung als nicht hinreichend abgrenzbares Tätigkeitsgebiet angesehen worden ist (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 17.17 -; VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017 - 4 K 5923/15 -; VG München, Urteil vom 19.01.2023 - M 27 K 20.6017 -, jeweils juris). Nach einer von der Bundesärztekammer herausgegebenen Ausarbeitung („Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren“, Deutsches Ärzteblatt 2009, S. A 2325) fehlt Begrifflichkeiten wie „Osteopathie“, „osteopathische Medizin“, „osteopathische Behandlung“ eine klare, weltweit akzeptierte Definition. Eine inhaltlich-konzeptionelle Differenzierung der Begriffe „Osteopathie“ und manuelle Medizin ist bisher nicht ohne weiteres möglich. Ihren grundsätzlichen Zielstrukturen entsprechend wird die „Osteopathie“ typischerweise in drei Bereiche unterteilt: parietale „Osteopathie“ (Bindegewebe, Muskulatur), viszerale „Osteopathie“ (innere Organe und ihre bindegewebigen Aufhängungen), kraniale (kraniosakrale) „Osteopathie“ (basierend auf der Annahme spezifischer inhärenter Rhythmen des menschlichen Organismus; zum Ganzen Deutsches Ärzteblatt 2009, S. A 2325). Im Vergleich zu dem danach tendenziell weiten und wenig bestimmten Anwendungsfeld der Osteopathie sind Gegenstand, Ziel und Behandlungsmethoden der Chiropraktik deutlich klarer und enger umrissen, als dies bei der Osteopathie der Fall ist, und besteht darüber im Kern national wie international ein breiter Konsens.
bb) Im Ausland ist die Anerkennung eines chiropraktischen Berufsbildes weit verbreitet und zahlreiche Staaten haben hierzu entsprechende gesetzliche Bestimmungen getroffen. Neben dem außereuropäischen angelsächsischen Raum wie etwa den Vereinigten Staaten von Amerika und Kanada, aus dem die Chiropraktik stammt, sowie dem Vereinigten Königreich sind auch in der Mehrzahl der Mitgliedstaaten der Europäischen Union (z.B. Dänemark, Finnland, Malta, Zypern) sowie in Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums (z.B. Island, Liechtenstein, Norwegen) und der Europäischen Freihandelszone (z.B. der Schweizerischen Eidgenossenschaft), die Ausbildung beziehungsweise die Berufsausübung der Chiropraktik gesetzlich geregelt (vgl. VG Frankfurt, Urteil vom 27.05.2014 - 4 K 2714/12.F -, juris Rn. 27).
Auf europäischer Ebene sind beispielsweise die „European Chiropractor's Union“ mit 23 nationalen Berufsverbänden für die Interessenvertretung und der „European Council of Chiropractic Education“ für die Standardisierung tätig.
cc) Mit Blick auf die vom Kläger angestrebte selbständige Tätigkeit als - akademisch ausgebildeter - Chiropraktor in der Primärversorgung kommt großes Gewicht im Übrigen dem Umstand zu, dass es seit dem Jahr 2011 an der - bereits unter aa)(2)(a) angesprochenen - DIU im Bundesgebiet auch einen eigenen zertifizierten Bachelor- und Master-Studiengang der Chiropraktik an einer staatlich anerkannten privaten Hochschule gibt. Der Bachelor-Studiengang umfasst fünfzehn Module, namentlich Grundlagen der Gastroenterologie, der Nephrologie und des Urogenitaltraktes, Grundlagen der Labormedizin und der Mikrobiologie, Grundlagen des Herz- und Kreislaufsystems sowie der Pulmonologie und des Notfallmanagements, Grundlagen der Orthopädie (muskolskeletal), Grundlagen der Geschichte und Philosophie in Medizin und Chiropraktik, Grundlagen der Neurologie und Endokrinologie, Grundlagen des wissenschaftlichen Arbeitens, Behandlungstechniken Non Force, Low Force und Force System, Einführung in die Kommunikationspsychologie, Grundlagen der fachspezifischen Gesetzeskunde, bildgebende Verfahren: Anwendungsmöglichkeiten und Auswertung, Grundlagen Statistik und Public Health, Behandlungstechniken – System der Sacro Occipital Techniken, Einführung in die Kommunikation sowie Evidenzbasierte Medizin. Der Master-Studiengang umfasst die Module Praxis und Qualitätsmanagement, Chiropraktik und Kieferorthopädie, Epidemiologische Grundlagen und Public Health, Chiropraktik bei Kindern und Schwangeren beziehungsweise besonderen Patientengruppen sowie ein Ambulatorium. Der Bachelor-Studiengang umfasst mit 240 ECTS-Punkten einen Workload von 7.200 Stunden, der Master-Studiengang umfasst mit 60 ECTS-Punkten einen Workload von 1.800 Stunden. Die Curricula sprechen jeweils für die wissenschaftliche Basis der Wissensvermittlung und der Erkenntnisse über die Anwendung und Wirksamkeit der Chiropraktik.
Die Bachelor- und Masterstudiengänge Chiropraktik der DIU sind durch die Zentrale Evaluations- und Akkreditierungsagentur Hannover (ZEvA) zertifiziert worden. Nach den Angaben der DIU entsprechen die Bachelor- und Masterstudiengänge Chiropraktik den Mindestanforderungen der Kategorie I der WHO-Richtlinien (ZEvA, Akkreditierungsbericht zum Akkreditierungsantrag der Dresden International University, S. II-12; Stellungnahme der DIU vom 05.01.2018 gegenüber dem VG München im Verfahren M 27 K 17.693), wenngleich ihre Ausgestaltung nicht in unmittelbarer Umsetzung der Vorgaben der WHO-Richtlinien erfolgt ist, sondern sich an nationalen Richtlinien in Bezug auf eine Akkreditierung durch den Akkreditierungsrat ausgerichtet hat (Stellungnahme der DIU gegenüber dem Senat vom 10.11.2022, Ziffer 4).
Die DIU arbeitet zudem mit der European Chiropractic Academy (ehemals Chiropraktik Akademie Bad Oeynhausen) zusammen (siehe bereits oben unter bb)(1)). In ihrer Stellungnahme vom 10.11.2022 (Nr. 7) führt sie hierzu aus:
„Mit der Einbindung des Kooperationspartners greifen wir als DIU (Tochtergesellschaft der TU-Dresden) auf die vorhandene Expertise im Bereich der eher jungen Wissenschaftsdisziplin „Chiropraktik“ zurück, haben gemeinsam mit der Fachlichen Leitung der Akademie (gleichzeitig Mitglied im BDC Bund deutscher Chiropraktiker) sowie erfahrenen Professor*innen, Wiss. Mitarbeiter*innen der Medizin die Inhalte der Studiengänge entwickelt, weiterentwickelt und unterziehen diese einem ständigen Qualitätssicherungsprozess u.a. im Sinne der Anforderungen des Akkreditierungsrates.“
Diese und die weiteren dem Senat zu den beiden Ausbildungseinrichtungen vorliegenden Informationen (zu den dort zugrunde gelegten Definitionen der Chiropraktik und den Behandlungstechniken vgl. bereits oben unter bb)(1)) legen den Schluss nahe, dass die Ausbildungstätigkeit sowohl der DIU wie auch der European Chiropractic Academy zur Entwicklung eigener nationaler Lehr- und Prüfungsstandards geführt hat, denen auch maßgebliche Bedeutung für die Herausbildung eines hinreichend abgrenzbaren chiropraktischen Tätigkeitsbereichs auf akademischem Niveau in Deutschland zukommt.
dd) Schließlich bestehen für das Tätigkeitsgebiet des Chiropraktors in ausreichendem Umfang Vorgaben, mit denen sichergestellt werden soll, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, juris Rn. 22).
So lassen sich den WHO-Richtlinien ausführliche Informationen zu Kontraindikationen chiropraktischer Maßnahmen (spinale manipulative Therapie, Gelenkmanipulation nach Art der Erkrankung) entnehmen, verbunden mit dem Hinweis, dass in diesen Fällen die Patienten zur (zusätzlichen) Behandlung an einen Arzt überwiesen werden müssen (WHO-Richtlinien, S. 18-21).
Darüber hinaus werden Kontraindikationen und die Grenzen der eigenen heilkundlichen Befähigung auch in den Bachelor- und Masterstudiengängen der DIU vermittelt. In den ersten Studienjahren werden medizinische Grundlagen theoretisch und praktisch (Ambulatorien) durch Lehrteams unterrichtet, die aus Medizinern und erfahrenen Chiropraktikern sowie Heilpraktikern bestehen (Stellungnahme der DIU vom 10.11.2022, Nr. 3). In den Modulprüfungen der Ambulatorien sowie in den Technikmodulen werden von Beginn an sog. „Red Flags“ vermittelt, also Anzeichen, die eine chiropraktische Behandlung kontraindizieren (Stellungnahme der DIU gegenüber dem Senat vom 10.11.2022, Ziffer 6). Diese lassen sich etwa auch den Standardwerken Bermann/Peterson, „Chiropractic Technique Principles und Procedures“ (3. Auflage 2010) und Haldemann, „Principles and Practice of Chiropractic“ (3. Auflage 2004) entnehmen (Stellungnahme der DIU gegenüber dem Senat vom 06.02.2023, Ziffern 2 und 3). Vor diesem Hintergrund kann davon ausgegangen werden, dass dem Sachkundigen auch insoweit eine hinreichende Abgrenzung dessen möglich ist, was ihm durch die sektorale Heilpraktikererlaubnis erlaubt ist.
ee) Danach kommt der Senat bei der gebotenen wertenden Gesamtschau der maßgeblichen Kriterien zu dem Ergebnis, dass der heilkundliche Bereich der Chiropraktik bezogen auf das Tätigkeitsgebiet des Chiropraktors mit akademischer Ausbildung im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hinreichend abgrenzbar und ausdifferenziert ist.
Soweit hiermit gewisse Erschwernisse bei der Erlaubniserteilung und Aufsicht für die Gesundheitsämter des Beklagten einhergehen, müssen diese im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG hingenommen werden (vgl. bereits Senatsurteil vom 25.07.1997, a.a.O., Rn. 19).
4. Nach alledem darf und muss der Beklagte dem Kläger die beantragte, auf den Bereich der Chiropraktik beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis erteilen, wenn er sich erfolgreich einer eingeschränkten Kenntnisüberprüfung unterzieht (zu den diesbezüglichen Grundsätzen vgl. Senatsurteil vom 17.05.2022, a.a.O., Rn. 77 bis 79).
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO sind nicht gegeben.
Beschluss
vom 14. Juni 2023
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.000,- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG; vgl. Nr. 14.1 des Streitwertkatalogs 2013).
Der Beschluss ist unanfechtbar (vgl. § 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 47 VwGO
§ 5 HeilprG
§ 7 HeilprG
§ 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO
§ 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG
§ 1 Abs. 2 HeilprG
§ 1 Abs. 1 HeilprG
§ 1 Abs. 1 und 2 HeilprG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 103 Abs. 2 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 82, 225, 231
BVerwGE 145, 275
BVerwGE 134, 345
NJW 1973, 579
BVerwGE 35, 308
BVerwGE 137, 1
BVerwGE 166, 354
BVerfGE 75, 246
BVerfGE 119, 59
BVerwGE 122, 130
BVerfGE 97, 12
NVwZ-RR 2013, 757
NVwZ 2020, 438, 441
5 K 1027/16
9 S 1460/18
3 C 17.19
4 K 2714/12
27 K 17.69
4 N 3.87
4 NB 18.95
4 BN 13.08
4 CN 4.19
1 S 3670/21
9 S 1840/05
6 A 388/21
3 C 10.17
3 C 26.11
3 C 19.08
3 C 28.09
I C 2.69
9 S 684/20
1 C 53.66
3 C 22.09
3 C 8.17
9 S 558/97
1 BvR 724/81
3 C 17.17
1 BvR 2186/06
6 C 30.03
1 BvR 780/87
3 C 15.17
5 K 1114/14
4 K 5923/15
5 K 1161/11
12 K 30/08
9 S 1034/15
27 K 20.60