Landgericht Wuppertal (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-02-09, Aktenzeichen 7 O 18/11
ECLI: ECLI:DE:LGW:2017:0209.7O18.11.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägern 32.230,76 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 20.774,00 EUR seit dem 24.02.2011 und aus weiteren 11.456,76 EUR seit dem 22.11.2013 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die sich aus der künftigen Behandlung gemäß Kostenvoranschlag der Praxis „XXX“ vom 29.09.2010 ergebenden Behandlungskosten tarifgemäß zu erstatten, mit Ausnahme der darin unter Leistungsziffern GOZ 217 und 233 aufgeführten Maßnahmen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 10 %, die Beklagte zu 90 %.
Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt Versicherungsleistungen zur Erstattung ihrer Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen.
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung, für die seit dem 01.04.1993 eine Zahnzusatzversicherung nach dem Tarif 529 besteht. In den „Besonderen Tarifbedingungen zum Tarif 520-529“ ist unter der Überschrift „Zahnkosten-Versicherung“ vorgesehen, dass Aufwendungen für medizinisch notwendige Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung in Prozent der Rechnungsbeträge 100% für Zahnbehandlungsmaßnahmen gemäß § 4 Teil II Abs. 4 1. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und 80 % für Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierungen gem. § 4 Teil II Abs. 4 2. und 3. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB MB/KK 94 sowie Tarifbedingungen, vgl. Anl. B3, 87-94, auf die Bezug genommen wird) erstattet werden.
Dort heißt es insoweit unter anderem wie folgt:
(4)
Tarife für zahnärztliche Behandlung
Es werden in tariflichem Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendigZahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie im Rahmen der GOZ ersetzt.
1. Als Aufwendungen für Zahnbehandlung gelten die Gebühren für
a) allgemeine zahnärztliche Leistungen, soweit sie nicht in Zusammenhang mit Aufwendungen für Zahnersatz und/oder Kieferorthopädie stehen […]
2. Als Aufwendungen für Zahnersatz gelten die Gebühren für
[a)-d)]
e) die zu den Leistungen gemäß 2a) bis 2d) gehörenden Material- und Laborkosten und die damit in Zusammenhang stehenden Behandlungskosten
In § 5 Teil I (2) heißt es:
„Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß oder wird für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme eine unangemessen hohe Vergütung berechnet, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“
Die Klägerin war bereits in den Jahren vor den streitgegenständlichen Behandlungen Patientin der unter der Geschäftsbezeichnung DENTALSPECIALSTS tätigen Zahnärzte Prof. Dr. K, Prof. Dr. X und Dr. L in Düsseldorf (nachfolgend auch „Praxis“ genannt) gewesen.
Vor dem Beginn der streitgegenständlichen Behandlung verfügte die Klägerin über eine zahnprothetische Versorgung; der Wurzelbereich des Zahnes 35 war in früherer Zeit behandelt worden. Der Oberkieferzahnersatz, der aus dem Jahr 2000 stammte, war im Jahr 2010 insuffizient. Der Zahnersatz im Unterkiefer stammte aus dem Jahr 2002 und war ebenfalls insuffizient. Im Zahnersatzbereich zeigten sich gingivale-paradontale Reizungen. Die unteren Frontzähne 33 bis 43 wiesen durch Bruxismus und Abrasion an den oberen Frontzahnkeramikkronen massive Vorschäden auf; es bestand eine Dysgnathie gerade im Frontzahnbereich mit extremer Tiefbisssituation bei ausgeprägter CMD sowie ein Unterkieferfrontzahnengstand ohne funktionelle Führungsflächen.
An den Zähnen 12 und 35 bestanden Entzündungen, der Zahn 12 war umfangreich apikal beherdet und die Regio 35 druckschmerzhaft und verursachte unklare Beschwerden.
Ab dem 20.05.2010 unterzog sich die Klägerin der streitgegenständlichen Behandlung durch Prof. K. Gegenstand der Behandlung war unter anderem die Entfernung der Zähne 12 und 35 und die Versorgung dieser Zahnbereiche mittels einer Brücke, welche auch Maßnahmen an den jeweils benachbarten Zähnen 11 und 13 sowie 34 und 36 umfasste. Die unter Vollnarkose durchgeführte Extraktion des Zahnes 35 am 10.06.2010 zeigte sich extrem kompliziert mit multiplen Splitterfrakturen. Nachfolgend kam es trotz umfangreicher antibiotischer Begleittherapie zu einer ausgedehnten multipel-rezidivierenden Knochenostitis mit Zystenbildung. Bei der Entfernung der Kronen in ITN waren gebrochene Zementsiegel erkennbar.
Mit Rechnung vom 24.06.2010 stellte die Praxis der Klägerin insgesamt 11.875,06 EUR in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf Anlage 1 zur Klageschrift (Anlagenheft) Bezug genommen. Ferner stellte der für die Anästhesieleistungen im Rahmen der Zahnextraktion am 10.06.2010 hinzugezogene Dr. J aus A mit Rechnung vom 14.06.2010 1.402,87 EUR in Rechnung
Die Klägerin reichte diese Rechnungen bei der Beklagten zur Erstattung ein. Im Rahmen der Leistungsprüfung nahm die Praxis gegenüber der Beklagten mit Schreiben vom 19.07.2010 (Anlage 1 zum Schriftsatz vom 11.07.2011, Bl. 51 GA) zu der abgerechneten Behandlung Stellung. Mit Schreiben vom 19.08.2010 verweigerte die Beklagte eine Zahlung von Versicherungsleistungen (Anl. 2, Anlagenheft).
Für den Behandlungszeitraum vom 25.06.2010 bis 10.08.2010 stellte die Praxis der Klägerin unter dem 09.09.2010 weitere 11.570,25 EUR in Rechnung (vgl. Anl. 4, Anlagenheft). Die Erstattung dieser Aufwendungen lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 29.09.2010 (Anl. 5, Anlagenheft) ab.
Mit Datum vom 29.09.2010 erstellte die Praxis einen Kostenvoranschlag über die weitere zahnärztliche und zahnprothetische Behandlung der Klägerin, welcher auf 26.359,49 EUR endete (Anl. K6, Anlagenheft).
Für den Behandlungszeitraum vom 01. bis 22.09.2010 stellte die Praxis der Klägerin weitere 1.831,03 EUR in Rechnung (Rechnung vom 26.10.2016, Anl. K6a, Bl. 239 GA). Mit Schreiben vom 10.01.2012 lehnte die Beklagte die Zahlung von Versicherungsleistungen auf diese Rechnung ab.
Für den Behandlungszeitraum vom 14.01. bis 30.03.2011 stellte die Praxis der Beklagten mit Rechnung vom 06.04.2011 (Anl. K7, Bl. 246 GA) insgesamt weitere 2.379,30 EUR in Rechnung, deren Erstattung die Beklagte mit Schreiben vom 12.05.2011 verweigerte.
Mit Datum vom 02.03.2012 liquidierte die Praxis für den Zeitraum vom 02.05. bis 14.11.2011 in vier Einzelrechnungen (vgl. Anl. K8, Bl. 260 GA) insgesamt weitere 9.073,28 EUR. Eine Leistung der Beklagten folgte auf die schriftliche Geltendmachung der Versicherungsleistung vom 22.05.2012 mit Fristsetzung vom 01.06.2012 nicht.
Mit Anwaltsschreiben vom 04.10.2010 forderte die Klägerin die Beklagte zur Zahlung von insgesamt 24.848,18 EUR auf. Für die vorgerichtliche Tätigkeit stellte die damalige Klägervertreterin ein Rechtsanwaltshonorar von 1.493,21 EUR einschl. MwSt. u.a. nach einer 1,8-fachen Geschäftsgebühr in Rechnung.
Die Klägerin behauptet, die von der Praxis abgerechneten Behandlungsleistungen seien sämtlich wie abgerechnet erbracht worden und medizinisch notwendig gewesen. Eine Revision der zuvor fachgerecht durchgeführten Wurzelfüllung sei nicht möglich gewesen. Die im Nachgang zur Extraktion des Zahnes 35 aufgetretene Knochenostitis mit Zystenbildung habe augmentative Maßnahmen zur Wiederherstellung der Knochenqualität und – situation erforderlich gemacht. Soweit – insoweit unstreitig – bei Entfernung der Kronen in ITN gebrochene Zementsiegel erkennbar waren, sei der Zahnersatz schon aus diesem Grund insuffizient und erneuerungsbedürftig gewesen. Lediglich die in den Anlagen 1 und 4 zur Klageschrift – auf die insoweit Bezug genommen wird – grün markierten Abrechnungspositionen in Höhe von insgesamt 3.982,45 EUR und 9.370,50 EUR hätten sich auf prothetische Leistungen bezogen; insoweit bringt die Klägerin von dem jeweiligen Gesamtrechnungsbetrag im Hinblick auf den Versicherungstarif 20% (796,49 EUR und 1.874,10 EUR) in Abzug. Sie behauptet, die übrigen Leistungen – auch hinsichtlich der nachfolgenden Rechnungen – hätten nicht im Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme gestanden. Von der Rechnung vom 26.10.2016 macht sie selbst einen Abzug von 390 EUR wegen einer Botox-Behandlung und hält diese Rechnung in Höhe von 1.441,03 EUR für erstattungsfähig. Die Rechnungen vom 06.04.2011 und vom 02.03.2012 hält die Klägerin ohne Abzug für erstattungsfähig. Im Hinblick auf den Kostenvoranschlag vom 29.09.2010 meint die Klägerin, dass dieser nach dem Versicherungstarif in Höhe von 12.684,53 EUR erstattungsfähig sei. Die Klägerin meint, nur Leistungen aus dem GOZ-Abschnitt F (500-534) „Prothetische Leistungen“ seien als gemindert ersatzfähige Zahnersatz-Leistungen im Sinne des Versicherungsvertrages anzusehen.
Die Klägerin hat die ursprünglich erhobene Zahlungsklage mit Schriftsatz vom 06.11.2013 erhöht.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
1.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 35.071,20 EUR zu zahlen, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 22.177,59 EUR seit dem 20.10.2010, aus weiteren 2.379,30 EUR seit dem 13.05.2011, aus weiteren 1.441,03 EUR seit dem 11.01.2012 und aus weiteren 9.073,28 EUR ab dem 02.06.2012.
2.
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die sich aus der künftigen Behandlung gemäß Kostenvoranschlag vom 29.09.2010 ergebenden Zahlungsansprüche tarifgemäß zu erstatten;
3.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.493,21 EUR außergerichtliche Rechtsanwaltskosten zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Soweit die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung bestreitet, beruft sie sich insbesondere darauf, dass sich diese aus der Dokumentation des behandelnden Zahnarztes nicht ergebe. Der Zahn 35 habe durch eine endodontische Revisionstherapie erhalten werden können. Sie beruft sich ferner darauf, dass die Abrechnung hinsichtlich der abgerechneten Gebührenziffern GOÄ 1, GOZ 405, GOZ 403, GOZ 404, GOZ 407, GOZ 408, GOÄ 5, GOZ 009GOÄ 269, GOZ 903 analog, GOZ 217, GOZ 229, GOZ 806, GOZ 517, GOÄ 2730, 444, 441, GOZ 809, GOÄ 331a (vgl. 903 analog), GOÄ 2003, GOZ 906 analog, GOZ 710, GOZ 203 am 13.07.2010, GOZ 708 und 709 mehrfach fehlerhaft und nicht abrechenbar seien; sie bestreitet die ordnungsgemäße Begründung von in Ansatz gebrachten Steigerungsfaktoren, soweit diese über Faktor 2,3 liegen. Ferner seien funktionsanalytische bzw. therapeutisch Maßnahmen integraler Bestandteil der GOZ-Ziffern 800ff. und nicht gesondert erstattungsfähig.
Hinsichtlich der mit Schriftsatz vom 06.11.2013 in den Rechtsstreit eingeführten Rechnungen hält sie diese für die Leistungsprüfung nicht für ausreichend, da die medizinische Notwendigkeit sämtlicher Behandlungsleistungen daraus nicht festgestellt werden könne; sie erklärt sich zu der medizinischen Notwendigkeit mit Nichtwissen und wendet hilfsweise ein, dass es sich bei zahlreichen abgerechneten Maßnahmen um Zahnersatzmaßnahmen handele, die nur zu 80 % erstattungsfähig seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch gemäß Beweisbeschluss vom 14.06.2012 (Bl. 107 GA) nach Maßgabe der Ergänzungsbeweisbeschlüsse vom 29.07.2014 (Bl. 351 GA), vom 05.11.2014 (Bl. 380 GA), vom 25.03.2015 (Bl. 399 GA) und vom 23.09.2015 (Bl. 441 GA) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens und Vernehmung des Zeugen Prof. Dr. K. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. L2 vom 20.08.2013 (Bl. 158 GA) nebst erstem Ergänzungsgutachten vom 27.09.2014 (Bl. 359 GA), zweitem Ergänzungsgutachten vom 29.07.2015 (Bl. 412 GA), drittem Ergänzungsgutachten vom 06.08.2016 (Bl. 467 GA) und vierten Ergänzungsgutachten vom 17.09.2016 (Bl. 529 GA) sowie wegen seiner ergänzenden mündlichen Anhörung auf die Protokolle der mündlichen Verhandlung vom 23.03.2015 (386) und vom 06.10.2016 (Bl. 536 GA) und wegen des Ergebnisses der Zeugenvernehmung auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 06.10.2016 (Bl. 536 GA) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
I.
Die Klage ist zulässig.
Der Klageantrag zu 2. bezieht sich auf ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 ZPO. Ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in diesem Sinne liegt im Fall einer Krankheitskostenversicherung bereits dann vor, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist (vgl. BGH VersR 2006, 535 mwN.). Dies ist vorliegend der Fall, da sich der streitgegenständliche Heil- und Kostenplan als Bestandteil der übrigen streitgegenständlichen Behandlung darstellt. Auch das Feststellungsinteresse liegt vor, da durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. BGH aaO.).
II.
Die Klage ist überwiegend begründet.
1.Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 32.230,76 EUR aus § 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag vom 01.04.1993 wegen der streitgegenständlichen Behandlungen.
a)
Der Versicherungsfall im Sinne des § 1 Teil II Abs. 2 AVB ist im versicherten Zeitraum eingetreten, da aufgrund einer Erkrankung der Klägerin eine Heilbehandlung notwendig geworden ist. Dies gilt insbesondere hinsichtlich der – als solcher unstreitigen – im Jahr 2010 durch die Klägerin beklagten Beschwerden durch entzündliche Prozesse im Bereich der Zähne 12 und 35. Auch dem substantiierten Klägervortrag, dass die unteren Frontzähne 33 bis 43 durch Bruxismus und Abrasion an den oberen Frontzahnkeramikkronen behandlungsbedürftige massive Vorschäden entstanden seien, dass eine Dysgnathie im Frontzahnbereich mit extremer Tiefbisssituation bei ausgeprägter CMD sowie ein Unterkieferfrontzahnengstand ohne funktionelle Führungsflächen bestanden habe, ist die Beklagte nicht entgegengetreten, so dass dieser gemäß § 138 Abs. 3 ZPO als zugestanden anzusehen sind. Soweit die Beklagte die medizinische Notwendigkeit der konkreten Behandlung bestritten hat, führt dies nicht zu einem anderen Ergebnis. Die Beklagte hat deutlich erkennen lassen, dass ihr der Unterschied zwischen dem Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung als solcher und dem Streit über das notwendige Maß der Behandlung bewusst war. So hat sie beispielsweise im Schriftsatz vom 29.04.2011 behauptet, dass der Zahn 35 durch eine endodontische Revisionstherapie hätte erhalten werden können. Soweit sie die Entfernung des oberen Frontzahns 12 als „in keinster Weise nachvollziehbar“ bezeichnet hat, ist sie dem konkretisierenden Tatsachenvortrag der Klägerin in der Replik in ihrem Schriftsatz vom 15.09.2011 nicht mehr entgegengetreten, sondern hat (lediglich) ausdrücklich bestritten, dass die ergänzenden Ausführungen eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlungen zu rechtfertigen vermögen.
Jedenfalls aber steht die von der Klägerin behauptete körperliche Ausgangssituation nach der Vernehmung des Zeugen Prof. Dr. K zur sicheren Überzeugung des Gerichts fest. Der Zeuge hat in der unter Hinzuziehung des Sachverständigen durchgeführten ausführlichen Vernehmung vom 06.10.2016 den Zustand der streitgegenständlichen Zahnregionen beschrieben und den Klagevortrag bestätigt. Bei der Vernehmung zeigte sich, dass der Zahnarzt, der die Behandlungen selbst durchgeführt hatte, trotz der teils sehr dürftigen Dokumentation den Behandlungsverlauf in sehr guter Erinnerung hatte. Durchgreifende Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Aussage haben sich nicht ergeben. Die Schilderung war in sich schlüssig und nachvollziehbar, Erinnerungslücken im Detail offenbarte der Zeuge ohne Zögern und war nicht zuletzt zur selbstkritischen Reflektion über die Dokumentation in der Lage.
b)
Die streitgegenständlichen Behandlungen sind im Rahmen des Versicherungsvertrages erstattungsfähig, soweit die zur Anwendung gelangten Behandlungsmethoden zur Heilbehandlung erforderlich waren (nachfolgend aa)), soweit die Aufwendungen der Klägerin nicht auf der Berechnung einer unangemessen hohen Vergütung beruhen (bb)) und der vereinbarte Tarif nicht eine Reduzierung der Erstattung als Zahnersatzleistungen vorsieht (cc)).
aa)
Die von dem behandelnden Zahnarzt, dem Zeugen Prof. K, erbrachten Leistungen waren überwiegend erforderlich, um die festgestellten Erkrankungen bzw. zahnmedizinisch korrekturbedürftigen Zustände zu behandeln. Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH VersR 2006, 535 (Rn. 21); Bach/Moser, PKV, 5. A., MB/KK § 1 Rn. 86-91; Egger, VersR 2011, 705).
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur sicheren Überzeugung des Gerichts fest, dass das Behandlungskonzept des Zeugen Prof. K grundsätzlich geeignet war, die medizinischen Missstände adäquat zu behandeln und die ausgeführten Behandlungsschritte jedenfalls überwiegend auch erforderlich waren.
(1)
Soweit der Sachverständige Dr. L2 hat in seinem Gutachten vom 20.08.2013 Zweifel an der medizinischen Geeignetheit der Behandlung geäußert hat, sind die geäußerten Bedenken im Rahmen der weiteren Beweisaufnahme und insbesondere der in seiner Anwesenheit durchgeführten Vernehmung des Zeugen Prof. K teilweise ausgeräumt worden. Der Sachverständige hat – im Termin vom 06.10.2016 ergänzend mündlich angehört – jeweils ausdrücklich erklärt, dass die geäußerten Bedenken nicht aufrechterhalten werden und die durchgeführten Maßnahmen medizinisch sinnhaft und zielführend waren.
(aa) Rechnung 25.06.2010 (K1)
α)
Die Präparation der Unterkieferfrontzähne 33 bis 43 beruhte nach der glaubhaften Schilderung des Zeugen Prof. K auf dem – als solchen unstreitigen – Unterkiefer-Frontzahnengstand.
β)
Soweit der Sachverständige in dem Gutachten (dort S. 15, Bl. 172 GA) Bedenken gegen die Abrechnung der Anästhesie am 25.05.2010 durch Oraquix-Gel als intraorale Infiltrationsanästhesien geäußert hat, beziehen sich diese nicht auf die medizinische Notwendigkeit der Anästhesie als solcher. Dass die Anästhesie durch Applikation von Oraquix-Gel in die Zahnfleischtaschen durchgeführt wurde, hat der Zeuge Prof. K in der Vernehmung bestätigt. Der Sachverständige hat (Bl. 5 GA) diese Art der Anästhesie ausdrücklich als „nicht zu beanstanden“ bezeichnet (S. 4 des Protokolls vom 06.10.2106, Bl. 539 GA).
γ)
Die am 10.06.2010 abgerechnete Anästhesie ist nach Aussage des Zeugen Prof. K tatsächlich erbracht worden. Die medizinische Notwendigkeit der zusätzlich zur Intubationsnarkose abgerechneten Infiltrationsanästhesien unter Berücksichtigung der außerordentlichen Behandlungsdauer sowie der Prädisposiiton der Klägerin hat die sachverständige Befragung des Zeugen zur sicheren Überzeugung des Gerichts ergeben.
δ)
Auch steht fest, dass die vom Sachverständigen zunächst in Frage gestellte „doppelte Abrechnung“ der Leistungsziffern GOZ 405 und 407 auf einer medizinisch notwendigen doppelten Erbringung der Leistung beruht. Insoweit hat der Zeuge Prof. K geschildert, dass zunächst im Wege einer Vorbereitung die entsprechenden Reinigungen erfolgten und nach Entfernung der Kronen sich ein weiterer Handlungsbedarf ergab.
ε)
Es steht indes nicht fest, dass die unter der Leistungsziffer GOZ 903 analog abgerechnete Deepithelisierung mittels Laser zusätzlich zu den parodontologischen Leistungen nach GOZ 407 und 408 medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen war. Der Zeuge hat dazu ausgeführt, dass zusätzlich zur herkömmlichen Behandlung die abgerechnete Leistung dadurch erbracht wurde, dass mittels eines Diodenlasers das Zahnfleisch auf die nachfolgende Behandlung durch Konturierung und gezielte Entfernung von Entzündungsgebieten vorbereitet wurde. Diese Vorgehensweise hat der Sachverständige als medizinisch vertretbar bezeichnet, jedoch deutliche Zweifel daran geäußert, ob nicht auch mit der „klassischen Vorgehensweise“ eine erfolgversprechende Behandlung durchzuführen gewesen wäre. Angesichts dieser erheblichen Zweifel, die auch auf einer Stellungnahme der DGZMK beruhen, vermag sich das Gericht die notwendige sichere Überzeugung hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit nicht zu bilden.
ζ)
Soweit der Sachverständige zunächst im Gutachten vom 20.08.2013 die medizinische Notwendigkeit der mit der Ziffern GOÄ 2730 und GOZ 809 abgerechneten Leistungen nicht nachvollziehen konnte, steht nach der Aussage des Zeugen Prof. K (S. 12 des Protokolls vom 06.10.2012, Bl. 547 GA) fest, dass es sich hierbei um eine Laserbehandlung der Schleimhaut zur Formung des Brückenaufsatzes im Bereich des extrahierten Zahnes handelte, die tatsächlich erbracht wurde. Der Sachverständige hat im Termin die Abrechnung insoweit für nachvollziehbar erklärt, was die medizinische Notwendigkeit umfasste.
η)
Die medizinische Notwendigkeit der von dem Zeugen Prof. K durchgeführten und mit der Ziffer GOÄ 311 analog abgerechneten „Softlaser-Behandlung“ kann nicht festgestellt werden, da wissenschaftlich bedeutsame Erkenntnisse, dass diese Behandlungsmethode geeignet ist, eine Krankheit – hier insbesondere entzündliche Prozesse und Weichteilverletzungen – zu heilen oder zu lindern, nicht vorliegen, die es vertretbar erscheinen lassen, diese Methode einzusetzen. Insbesondere hat der Sachverständige nachvollziehbar und erkennbar von Sachkunde getragen ausgeführt, dass eine wissenschaftlich fundierte Studienlage zur Wirksamkeit einer derartigen Behandlungsmethode nicht besteht.
θ)
Soweit mit der Leistungsziffer GOZ 229 die Entfernung einer Krone abgerechnet wurde, steht nach der Zeugenvernehmung und ergänzenden Sachverständigenanhörung fest, dass die Leistung aufgrund der Metallarmierung des Langzeitprovisoriums medizinisch notwendig war (S. 15 des Protokolls vom 06.10.2016, Bl. 550 GA).
ι)
Die medizinische Notwendigkeit der unter den Leistungsziffern GOZ 403 und 404 vielfach abgerechneten Anpassungen ist nur für den 11.06.2010 feststellbar. Der Zeuge Prof. K konnte zu den Anpassungen über die schriftliche Dokumentation keine weiterführenden Angaben machen, zumal er nach eigenem Bekunden diese Leistungen nicht selbst erbracht hat und lediglich auf die Sorgfalt der Mitarbeiterin verweisen konnte, die sich in der Dokumentation indes nicht niedergeschlagen hatte.
κ)
Die medizinische Notwendigkeit der mit der Ziffer Ä2003 abgerechneten Erstversorgung einer große und/oder stark verunreinigten Wunde (vgl. S. 22 d. Gutachtens vom 20.08.2013) kann auch nach der Zeugenvernehmung nicht festgestellt werden. Die erforderliche Abgrenzung der bereits abgerechneten Nachbehandlung des chirurgischen Eingriffs zu der Behandlung einer weiteren Erkrankung war mit der erforderlichen Sicherheit nicht möglich. Der Zeuge hatte auch unter Hinzuziehung seiner Dokumentation keine Erinnerung daran, welcher Art die gesondert abgerechnete Behandlung war. Allein der Umstand, dass er sich sicher war, korrekt abgerechnet zu haben, genügt für die Überzeugungsbildung insoweit nicht.
(bb) Rechnung vom 09.09.2010
Soweit der Sachverständige anhand der Dokumentation die medizinische Notwendigkeit der Anästhesie und Nachpräparation vom 13.07.2010 und 03.08.2010 nicht nachvollziehen konnte, steht diese nach der Vernehmung des Zeugen Prof. K zur Überzeugung des Gerichts hinsichtlich der mit den Abrechnungsziffern 9, 403, 404, 408, fest. Auch wenn der Zeuge aus dem Gedächtnis nicht mehr die genaue Behandlungsdauer benennen konnte, ergibt sich aus der glaubhaften und plausiblen Schilderung, dass die Dauer der Behandlung eine teilweise Erneuerung der Anästhesie erforderten und dass aufgrund der äußerst schmerzsensitiven Disposition der Klägerin der besondere Aufwand in der Wahl der Behandlungsart gerechtfertigt war.
Es steht indes nicht fest, dass die unter der Leistungsziffer GOZ 903 analog abgerechnete Deepithelisierung mittels Laser zusätzlich zu den parodontologischen Leistungen nach GOZ 407 und 408 medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen war (s.o. (aa) ε)).
Die medizinische Notwendigkeit der unter den Leistungsziffern GOZ 403 und 404 abgerechneten Anpassungen steht nach der Vernehmung des Zeugen Prof. K fest und beruht darauf, dass an diesem Termin der provisorisch eingegliederte Zahnersatz zunächst entfernt und wieder eingegliedert wurde (vgl. S. 9 des Protokolls vom 06.10.2016, Bl. 544 GA) und in diesem Zusammenhang die von ihm als „gnathologisches Einschleifen“ bezeichnete Anpassung des Provisoriums erneut anfiel; für den Behandlungstermin vom 02.08.2010 konnte dies indes nicht festgestellt werden, insoweit wird – auch wegen der mit der Ziffer GOZ 405 abgerechneten Entfernung harter und weicher Zahnbeläge – auf die obigen Ausführungen (aa) ι)) Bezug genommen.
(cc) Rechnung v. 14.06.2010 (K3)
Die Indikation für die Vollnarkose ergibt sich nach der glaubhaften Schilderung des Zeugen Prof. K aus der Kombination der psychischen Prädisposition der Klägerin und der Komplexität des Extraktionseingriffs, der durch die bereits im Röntgenbild dokumentierte Wurzelverwachsung zu erwarten war.
(dd) Rechnung v. 26.10.210 (K6)
Soweit die Beweisaufnahme ergeben hat, dass die unter den Leitungsziffern Ä1 und Ä5 abgerechneten Untersuchungs- und Beratungsleistungen vom 15.09.2010 die zur Behandlung des Bruxismus eingesetzte Botox-Behandlung betrifft, sind die Aufwendungen deshalb nicht als erstattungsfähig zuzusprechen, da die Klägerin ausdrücklich die Aufwendungen für die Botox-Behandlung nicht zum Gegenstand ihrer Klage gemacht (vgl. Bl. 236 GA) und ausdrücklich vorgetragen hat, dass insoweit keine medizinische Notwendigkeit vorliege. Daran ist das Gericht gebunden.
Für die für den Behandlungstag 09.09.2010 mit Leistungsziffern GOZ 402, 406, 201 und 710 abgerechneten Leistungen waren nicht feststellbar medizinisch notwendig. Aus der Dokumentation des Zeugen ergaben sich insoweit keine hinreichenden Anhaltspunkte, wie der Sachverständige nachvollziehbar angeführt hat. Auch die Zeugenvernehmung ergab keine weitergehenden Erkenntnisse.
(ee) Rechnung vom 06.04.2011 (K7)
Die medizinische Notwendigkeit der mit der Leistungsziffer Ä2003 für den 16. und 21.03.2011 abgerechneten Wund-Erstversorgung steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht fest. Der Zeuge hatte über die insoweit unergiebige Dokumentation hinaus keine Erinnerung daran, welcher Art die hier angeführte Wunde war, so dass eine Abgrenzung zur bereits laufenden Behandlung nicht möglich ist.
Die vom Sachverständigen beanstandet Abrechnung der Ziffer GOZ 710 für den 30.03.2011 ist nach der Beweisaufnahme dahingehend aufgeklärt, dass nach der Aussage des Zeugen Prof. K feststeht, dass die Patientin an diesem Tag über Okklusionsprobleme klagte, die durch Einschleifen behoben wurden.
(ff) Erste Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl 260 GA)
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Zeuge Prof. K am 05.05.2011 durch die parodontologische Behandlung einschließlich der Diodenlaserbehandlung der Deepithelisierung die Basis für ein Brückenglied geschaffen hat. Soweit der Sachverständige nachvollziehbarerweise dies weder der Abrechnung noch der schriftlichen Dokumentation entnehmen konnte, hat der Zeuge die Behandlung in der Vernehmung am 06.10.2016 glaubhaft geschildert; anhand dieser Schilderung war der Sachverständige zur Beurteilung in der Lage und hat seine Bedenken gegen die medizinische Notwendigkeit als solcher revidiert.
Die medizinische Notwendigkeit der ergänzenden Laserbehandlung, abgerechnet mit Leistungsziffer GOZ 903 konnte indes aus den oben unter (aa) ε) dargestellten Gründen nicht festgestellt werden.
Die medizinische Notwendigkeit der für den 10.05.2011 nunmehr unter der Ziffer GOZ 328 analog abgerechneten Softlaserbehandlung steht aus den oben unter (aa) η) genannten Gründen nicht fest.
Die medizinische Notwendigkeit der für den 10.05.2011 unter Ziff. Ä2003 abgerechneten Leistungen steht aus den oben unter (aa) κ) genannten Gründen nicht fest.
Die medizinische Notwendigkeit der am 31.05.2011 abgerechneten Leistungen steht nach der Beweisaufnahme fest. Soweit der Sachverständige die Abrechnung der Gebührenziffern 233 und 330 anhand der Dokumentation nicht sicher zuordnen konnte, hat der Zeuge Prof. K mit seinen auch insoweit glaubhaften Angaben die Nachbehandlung der Zahnstümpfe als Brückenglied plausibel erläutert und dem Sachverständigen eine taugliche Beurteilungsgrundlage geliefert.
(gg) Zweite Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 276 GA)
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht die medizinische Notwendigkeit der für den 18.07.2011 abgerechneten drei Infiltrationsanästhesien nicht fest. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass für die Behandlung des Zahnes 33 eine einmalige Anästhesie aus ärztlicher Sicht ausreichend ist (S. 16 des dritten Ergänzungsgutachtens vom 06.08.2016, Bl. 482 GA).
Die medizinische Notwendigkeit der am 06.09.2011 abgerechneten Zahnreinigung ist, nur sieben Tage nach einer in gleicher Weise abgerechneten Reinigung insoweit nicht festzustellen, als sich die Art und Weise der Behandlung als Übermaßbehandlung darstellt. Zwar mag die Zahnreinigung veranlasst gewesen sein und eine Beschränkung in der damals geltenden GOZ hinsichtlich der Zeiträume nicht vorgesehen; eine plausible Erklärung für die Notwendigkeit, die Behandlung aufzuteilen und so doppelt abzurechnen, ergibt sich indes auch unter Berücksichtigung der Aussage des Zeugen Prof. K nicht.
Die medizinische Notwendigkeit der mit der Leistungsziffer 403 abgerechneten Behandlung zur „Beseitigung scharfer Kanten“ kann nicht festgestellt werden. Der Zeuge Prof. K konnte über die insoweit unergiebige Dokumentation hinaus hierzu aus eigener Anschauung keine Angaben machen (vgl. S. 13 des Protokolls vom 06.10.2016).
Die medizinische Notwendigkeit der mit den Leistungsziffern 801 und 802 abgerechneten Registrierung der gelenkbezüglichen Unterkieferlage und Modellage beruht nach der glaubhaften Aussage des Zeugen Prof. K darauf, dass an diesem Tag die Bisssituation noch einmal überarbeitet wurde, da die Patientin glaubhaft über Probleme klagte.
(hh) Dritte Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 283 GA)
Hinsichtlich der mit der mit der Leistungsziffer GOZ 405 abgerechneten Entfernung von Zahnbelägen an den Zähnen 34 und 36 hat die Beweisaufnahme eine Rechtfertigung für die doppelte Abrechnung nicht ergeben. Wegen der Einzelheiten wird auf das 4. Ergänzungsgutachten des Sachverständigen Dr. L2 vom 17.09.2016 (Bl. 532 GA) Bezug genommen.
(ii) Vierte Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 289 GA)
Hinsichtlich der mit den Leistungsziffern GOZ 413 analog, GOÄ 298 und GOÄ 4785 abgerechneten kann die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht festgestellt werden. Zwar hat der Zeuge Prof. K auf Vorhalt der Bedenken des Sachverständigen aus dem 4. Ergänzungsgutachten vom 17.09.2016 (Bl. 532 GA) geschildert, dass die Untersuchungen im Hinblick auf eine Zahnfleischentzündung erfolgt sei. Dies vermag den nachvollziehbaren Einwand des Sachverständigen, dass die erbrachten Leistungen nur zur Diagnostik bei refraktären Parodontalerkrankungen medizinisch gerechtfertigt ist, nicht auszuräumen. So hat der Zeuge nicht geschildert, dass hier ein konkreter Anlass zu dieser Untersuchung bestand, sondern darauf verwiesen, dass „schon länger kein entsprechender Test durchgeführt“ worden sei und dass es darum gegangen sei, nicht etwas zu übersehen, was über die erkennbare Problematik der Speisereste hinausgeht. Auch vor diesem Hintergrund hat die Einschätzung des Sachverständigen Bestand, dass die – hier allein vorliegende – Retention von Speiseresten allein keine Indikation für die vorgenommene Testung bietet.
bb)
Die Höhe des Erstattungsanspruchs ergibt sich gemäß § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 4 Teil II (4) MB/KK 94 aus den mit der medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahme korrespondierenden Aufwendungen der Klägerin. Die Aufwendungen der Klägerin ergeben sich – insoweit unstreitig – aus den vorgelegten und von der Klägerin bezahlten Rechnungen.
Die Beklagte ist gemäß § 5 Teil I (2) MB/KK 94 berechtigt, die Leistungen herabzusetzen, soweit nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme feststeht, dass der Zeuge Dr. K für diese eine unangemessen hohe Vergütung berechnet hat.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die abgerechneten Aufwendungen der Oraquix-Behandlungen am 25.05.2010, und am 28.02.2011 um 50% überhöht sind.
Die Abrechnung der Applikation von Oraquix als „Infiltrationsanästhesie“ ist zwar für sich genommen zweifelhaft, da eine Perforation der Schleimhaut nicht erfolgt. Auf der anderen Seite hat der Sachverständige ausgeführt, dass aus fachlicher Sicht eine analoge Abrechnung insofern gerechtfertigt erscheint, als – insoweit wiederum vergleichbar mit einer Infiltrationsanästhesie – der Wirkstoff mit einer Kanüle in die Zahnfleischtasche appliziert wird. Soweit der Sachverständige ausgeführt hat, dass eine sachgerechte Abrechnung durch Berücksichtigung im Steigerungssatz nicht praktikabel erscheint, jedoch eine Vergleichbarkeit mit eine Infiltrationsanästhesie dadurch herbeigeführt werden kann, dass man den Effekt einer Oraquix-Anwendung, der einer Infiltrationsanästhesie an etwa jedem zweiten Zahn vergleichbar ist, mit einbezieht, reichen diese Ausführungen aus, um eine Übermaßvergütung festzustellen und gemäß § 287 ZPO zu beziffern.
(2)
Soweit die Beklagte die Abrechnung der Gebührenziffer GOZ 903 analog beanstandet hat, steht schon die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht fest. (s.o.)
(3)
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht fest, dass die Abrechnung hinsichtlich der dentinadhäsiven Aufbaufüllungen überhöht ist. Soweit der Sachverständige in seiner umfassenden, fachlich fundierten Stellungnahme zur Vergleichbarkeit im Rahmen der analogen Abrechnung der Ziffer GOZ 214 unter Verweis auf umfangreiche, zumeist verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung ausgeführt hat, dass bundesweit verbreitet über eine Begrenzung auf den 2,3-fachen Steigerungssatz gestritten wird, ist dem zu entnehmen, dass eine darüber hinausgehende Abrechnung jedenfalls nicht unüblich ist. Im Rahmen hier vorzunehmenden Beurteilung, ob eine Übermaßabrechnung vorliegt, ist indes nicht allein von Bedeutung, ob die Abrechnung nach der Gebührenordnung möglich war, sondern ob die Vergütung „unangemessen“ im Sinne der Versicherungsbedingungen ist, dass heißt, dass sie das übliche Maß erheblich überschreitet (vgl. Rogler, VersR 2009, 573; Rehmann/Vergho, VersR 2015, 159). Eine solche Überschreitung kann vorliegend nicht festgestellt werden, zumal der Sachverständige zutreffend auf den Beurteilungsspielraum des Behandlers bei der Bemessung des Steigerungssatzes verweist.
Soweit der Sachverständige in seinem Ausgangsgutachten vom 20.08.2013 (dort S. 23, Bl. 180 GA) die Abrechnung der Ziffern GOZ 708 und 709 beanstandet hat, steht nicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die vom Zeugen Prof. K gewählte Abrechnungsweise zu einer Übermaßvergütung führt, die die Beklagte zur entsprechenden Kürzung berechtigt. Insoweit hat der Sachverständige zwar ausgeführt, dass für die Anprobe der Langzeitprovisorien eine Abrechnung nach GOZ nicht nach diesen Ziffern, sondern nach 4x227, 2x512 und einmal 514 zu erfolgen hätte, was zu einem Aufwand von 313,98 EUR im Vergleich zu abgerechneten 584,62 EUR geführt hätte. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Zeuge Prof. K glaubhaft geschildert hat, dass an diesem Tag nicht nur die Anprobe stattfand, sondern zugleich eine Reparatur des Provisoriums durchgeführt wurde. Soweit der Zeuge mit dem Sachverständigen einer Meinung war, dass hier ein Grenzfall in der Anwendung der GOZ vorliegt, genügt dies zur Überzeugungsbildung hinsichtlich einer Übermaßvergütung nicht aus.
(5)
Soweit der Sachverständige die Abrechnung der Leistungsziffer Ä5004a für die am 14.01.2011 erbrachten Leistungen beanstandet hat, liegt eine Übermaßabrechnung vor. Der Zeuge Prof. K hat in seiner Vernehmung ausgeführt, dass hier nicht eine – von dieser Leistungsziffer eigentlich erfasste – Panoramaschichtaufnahme erstellt und befundet wurde, sondern eine Beratung unter Einsatz einer intraoralen Kamera mit Übertragung auf einen Bildschirm geleistet wurde. Eine Vergleichbarkeit dieser Leistungen ist nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen im Termin nicht gegeben, die Beratung und symptombezogene Untersuchung bereits mit den Ziffern Ä1 und Ä5 abgerechnet und abgegolten.
cc)
Der Erstattungsanspruch ist tarifgemäß auf 80 % reduziert, soweit die Beklagte nachgewiesen hat, dass die Behandlungen in Zusammenhang mit Aufwendungen für Zahnersatz und/oder Kieferorthopädie standen. Soweit die Parteien über die Auslegung dieser Klausel streiten, ist nach Auffassung des Gerichts die darin verwendete Formulierung „in Zusammenhang mit Aufwendungen für Zahnersatz“ mit der im Gutachten vom 20.08.2013, S. 12 (Bl. 169 GA) als „technisch“ bezeichneten Weise so zu verstehen, dass es darauf ankommt, welchem Behandlungsziel der Eingriff diente (vgl. OLG Düsseldorf, VersR 2001, 447 – juris), und ferner, dass Interimskronen und Brücken als Zahnersatz im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen sind.
Nach Maßgabe dieses Verständnisses steht zur sicheren Überzeugung des Gerichts fest, dass die von dem Sachverständigen in dem Ergänzungsgutachten vom 06.08.2016 mit „ZE“ gekenntzeichneten Positionen in technischer Weise dem Behandlungsziel Zahnersatz im vorgenannten Sinne dienten.
dd)
Nach den obenstehenden Ausführungen ergeben sich für die streitgegenständlichen Rechnungen die nachfolgend tabellarisch dargestellten Abzüge von den getätigten Aufwendungen der Klägerin. Soweit eine Kürzung im Zusammenhang mit Aufwendungen für Zahnersatz erfolgt, ist dies durch die Spalten „Zuordnung: ZE“ gekennzeichnet; im Übrigen ist der Grund schlagwortartig angegeben.
(1) Rechnung 25.06.2010 (K1)
Datum
Anzahl
GOZ/GOÄ Nummer
Faktor
Preis in der Rechnung
Zuord-nung
Grund für Korrektur
Differenz
20.05.2010
1
3,4
19,12 €
Ä1
15,85 €
Übermaßvergütung
- 15,85 €
6
3,3
48,25 €
ZE
- 9,65 €
4
710
2
89,96 €
- 17,99 €
25
9
1,8
151,85 €
- 75,93 €
12
133,63 €
- 26,73 €
10
26,77 €
- 5,35 €
7
229
3,5
248,02 €
- 49,60 €
3
227
159,44 €
- 31,89 €
708
177,16 €
- 35,43 €
709
2,3
34,92 €
- 6,98 €
203
24,85 €
- 4,97 €
233
142,91 €
- 28,58 €
403
9,05 €
s. Gutachten S.14
- 9,05 €
404
5,82 €
- 5,82 €
223a
383,85 €
- 76,77 €
505/501
433,06 €
- 86,61 €
903
434,63 €
- 86,93 €
217
2,8
1.322,81 €
- 264,56 €
405
3,2
11,77 €
doppeltberechnet
- 11,77 €
372,54 €
med Notwendigkeit nicht nachgewiesen
- 372,54 €
531,48 €
- 106,30 €
Ä2730
93,25 €
s.Gutachten S21/22
- 102,00 €
53,14 €
- 10,63 €
10,72 €
s. Gutachten S.13
8,35 €
- 1,67 €
16,32 €
Ä5
- 16,32 €
8
5,73 €
- 1,15 €
9,56 €
- 1,91 €
68,84 €
- 13,77 €
13,38 €
- 2,68 €
111,35 €
- 22,27 €
809
12,42 €
- 2,48 €
331a
4,5
25,30 €
- 25,30 €
16.06.2010
66,81 €
- 13,36 €
78,73 €
- 15,75 €
6,49 €
- 6,49 €
- 8,35 €
Ä2003
26,52 €
- 26,52 €
101,23 €
- 101,23 €
Ä269
40,80 €
s. .Gutachten S.22
- 40,80 €
17,42 €
- 17,42 €
17.06.10
19.06.2010
20.06.2010
75,92 €
med. Notwendigkeit nicht nachgewiesen
- 75,92 €
24.06.10
gesamt
- 2.150,71 €
(2) Rechnung 09.09.2010 (K4)
An-zahl
GOZ/GOÄ
Zuordnung
Nummer
02.07.2010
13.07.2010
17,21 €
- 3,44 €
9,27 €
- 1,85 €
20
229,46 €
- 45,89 €
201
18,55 €
- 3,71 €
37,28 €
s. Gutachten S.23
- 37,28 €
402
- 1,16 €
8,60 €
- 1,72 €
16
408
141,73 €
- 28,35 €
13
27,89 €
- 5,58 €
1,3
456,23 €
- 456,23 €
517
98,42 €
- 19,68 €
14
551,71 €
- 110,34 €
- 7,46 €
160,62 €
- 32,12 €
53,54 €
- 10,71 €
21.07.2010
15
172,10 €
- 34,42 €
- €
275,58 €
- 55,12 €
49,21 €
- 9,84 €
801
70,86 €
- 14,17 €
802
02.08.2010
5
9,80 €
- 9,80 €
03.08.2010
26
51,00 €
- 51,00 €
7,87 €
- 1,57 €
11,64 €
- 2,33 €
263,21 €
- 212,61 €
23,62 €
- 4,72 €
51,18 €
- 10,24 €
911,12 €
- 182,22 €
1.062,97 €
- 212,59 €
182,22 €
- 36,44 €
16,53 €
- 3,31 €
138,58 €
- 27,72 €
7,08 €
- 1,42 €
810
13,91 €
- 2,78 €
05.08.2010
13,98 €
- 13,98 €
10.08.10
222,71 €
- 44,54 €
25,98 €
- 25,98 €
- 1.923,47 €
(3) Rechnung v. 14.06.2010 (K3)
Ein Abzug ist insoweit nicht veranlasst, da die Extraktion der Zähne im Vordergrund stand, die zwar Anlass für eine Zahnersatzversorgung gibt, aber nicht das Behandlungsziel darstellt.
(4) Rechnung vom 26.10.2010 (Anl. K6)
01.09.2010
36,65 €
- 36,65 €
09.09.2010
406
28,07 €
- 28,07 €
17,99 €
29,24 €
- 29,24 €
15.09.2010
22.09.2010
botox
390,00 €
nicht geltend gemacht
- 390,00 €
- 540,41 €
(5) Rechnung vom 06.04.2011 (K7)
14.01.2011
Ä5004a
76,93 €
Übermaßabrechnung
- 76,93 €
19.01.2011
40,83 €
- 8,17 €
28.02.2011
77,50 €
- 38,75 €
16.03.11
5,74 €
26,53 €
- 26,33 €
171,75 €
- 34,35 €
13,39 €
12,44 €
- 2,49 €
66,78 €
407
42,08 €
- 8,42 €
26,55 €
- 5,31 €
39,60 €
- 7,92 €
22,27 €
- 4,45 €
75,95 €
- 15,19 €
253,10 €
- 50,62 €
111,36 €
6,50 €
- 1,30 €
8,34 €
17.03.2011
- 272,60 €
(6) erste Rechnung vom 02.03.2012 (K8)
05.05.2011
22
251,90 €
- 50,38 €
53,56 €
25,85 €
- 5,17 €
126,24 €
- 25,25 €
53,10 €
- 10,62 €
931,32 €
- 186,26 €
118,80 €
- 23,76 €
118,11 €
- 23,62 €
200,34 €
- 40,07 €
70,84 €
78,75 €
806
295,26 €
- 59,05 €
147,63 €
- 29,53 €
48,24 €
212,64 €
- 42,53 €
13,00 €
- 2,60 €
81,59 €
Ä441
29,14 €
- 5,83 €
Ä442
23,31 €
- 4,66 €
06.05.2011
15,84 €
- 3,17 €
D
12,82 €
ist ein Freitag
- 12,82 €
08.05.2011
- 2,14 €
- 2,56 €
10.05.2011
157,48 €
- 31,50 €
328
30,38 €
- 30,38 €
17,43 €
- 17,43 €
8,99 €
- 1,80 €
5,81 €
415
4,92 €
- 4,92 €
329
7,10 €
12.05.2011
11,48 €
- 2,30 €
160,80 €
- 32,16 €
26,78 €
- 5,36 €
24,88 €
- 4,98 €
800
35,42 €
- 7,08 €
906
82,77 €
- 16,55 €
808
39,37 €
- 7,87 €
330
12,07 €
- 2,41 €
6,48 €
17,98 €
- 3,60 €
40,81 €
- 8,16 €
16.05.2011
68,70 €
- 13,74 €
24.05.2011
103,05 €
- 20,61 €
10,24 €
- 2,05 €
31.05.11
6,46 €
- 1,29 €
141,54 €
- 28,31 €
23,64 €
- 4,73 €
59,40 €
- 11,88 €
501
618,70 €
- 123,74 €
507
112,50 €
- 22,50 €
221
1.462,20 €
- 292,44 €
- 1.918,77 €
(7) Zweite Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 276 GA)
18.07.2011
34,35 €
s. am Tabellenende
- 25,19 €
232
45,26 €
06.09.2011
50,70 €
Übermaßbehandlung
- 50,70 €
26,00 €
- 26,00 €
27.09.2011
45,80 €
- 9,16 €
514
31,50 €
- 6,30 €
512
28.09.2011
- 6,87 €
511
70,87 €
- 221,15 €
(8) Dritte Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 283 GA)
Der nach Abzug des nicht medizinisch notwendigen Anteils von 3,90 EUR verbleibende Rechnungsbetrag von 840,81 EUR ist, da die Behandlung aus den oben genannten Gründen der Versorgung mit Zahnersatz diente, um 20 % zu kürzen, woraus sich ein Abzugsbetrag von 168,16 EUR ergibt, so dass die Rechnung insgesamt in Höhe von 172,06 EUR nicht erstattungsfähig ist.
(9) Vierte Rechnung vom 02.03.2012 (K8, Bl. 289 GA)
Eine weitere Kürzung des nach Abzug des nicht medizinisch notwendigen Anteils von 346,80 EUR verbleibenden Rechnungsbetrag von 205,88 EUR ist nicht veranlasst, da nicht feststeht, dass die übrige Behandlung, insbesondere die Zahnreinigung und die Entfernung von Fremdkörpern, der Versorgung mit Zahnersatz diente, so dass es bei einem Abzugsbetrag von 346,80 EUR verbleibt.
c)Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich die Berechnung des der Klägerin zustehenden Erstattungsanspruchs wie folgt:
Rechnungsdatum
Rechnungsbetrag
Abzug
erstattungfähig
24.06.2010
11.875,06 €
9.724,35 €
14.06.2010
1.402,87 €
11.570,25 €
9.646,78 €
26.10.2010
1.831,03 €
1.290,62 €
06.04.2011
2.379,30 €
2.106,70 €
02.03.2011
7.810,48 €
5.891,71 €
1.510,35 €
1.289,20 €
844,71 €
- 172,06 €
672,65 €
552,68 €
- 346,80 €
205,88 €
Gesamt
39.776,73 €
- 7.545,97 €
32.230,76 €
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 291, 288 Abs. 1 BGB. Ein weitergehender Zinsanspruch ergibt sich nicht aus §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB. Das für den Verzug der Beklagten erforderliche Verschulden ist indes nicht schon mit der Zahlungsaufforderung festzustellen. Angesichts der nicht aus sich heraus verständlichen Rechnungen und der zudem nach den Ausführungen des Sachverständigen nur lückenhaft nachvollziehbaren Dokumentation der Praxis ist erst seit der umfangreichen Vernehmung des Zeugen Prof. K der Umfang des Erstattungsanspruchs hinreichend nachvollziehbar.
Aus demselben Grund besteht ein Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten nicht.
Der Feststellungsantrag ist begründet.
Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der beabsichtigen definitiven prothetischen Rekonstruktion gemäß Kostenvoranschlag vom 29.09.2010.
Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 20.08.2013 ist ein Ersatz der fest eingegliederten provisorischen Versorgung als Interimslösung aus medizinischen Gründen erforderlich. Aus den dort aufgeführten Gründen ist indes davon abzusetzen die beabsichtigte Behandlung von Karies profunda (GOZ 233) sowie der Ansatz der Analog-Position GOZ 217 für dentinadhäsive Aufbaufüllung, da diese bereits erbracht wurden, so dass eine medizinische Notwendigkeit zum – hier maßgeblichen – Zeitpunkt der Erstellung des Heil- und Kostenplanes nicht festgestellt werden kann. Die Beklagte kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der Heil- und Kostenplan veraltet sei, da sich das medizinische Bedürfnis, den eingegliederten provisorischen Zahnersatz durch eine definitive Versorgung zu ersetzen, bestehen bleibt.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 709 ZPO.
IV.
Der Streitwert wird wie folgt festgesetzt:
bis zum 08.11.2013: 42.177,59 EUR
(Klageantrag zu 1.: 22.177,59 EUR;
Klageantrag zu 2.: 20.000,00 EUR
seither: 55.071,20 EUR

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Landgericht Wuppertal statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Landgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Landgericht Wuppertal, Eiland 1, 42103 Wuppertal, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Zitierte Normen: §§ 291, 288 Abs. 1 BGB. Ein weitergehender Zinsanspruch ergibt sich nicht aus §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB
§ 256 ZPO
§ 1 VVG
§ 287 ZPO
§ 709 ZPO
§ 138 Abs. 3 ZPO
§ 192 Abs. 1 VVG
§ 92 Abs. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 2006, 535
VersR 2011, 705
VersR 2009, 573
VersR 2015, 159
VersR 2001, 447