Sozialgericht Frankfurt am Main (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2024-10-02, Aktenzeichen S 35 KR 1181/21
ECLI: ECLI:DE:SGFFM:2024:1002.S35KR1181.21.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die zur Rechtsverfolgung notwendigen Kosten.
Der Streitwert wird endgültig festgesetzt auf 96,02 €.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagte die Erstattung von 96,02 € für die Behandlung des bei der Beklagten versicherten Herrn C.
Der Kläger betreibt eine physiotherapeutische Praxis und verfügt über eine Zulassung als Leistungserbringer zu den gesetzlichen Krankenversicherungen. Der bei der Beklagten versicherte C. suchte den Kläger mit einer Verordnung der Hausärztlichen und internistischen Gemeinschaftspraxis Dres. E. und G., D-Stadt, vom 12.9.2017 für 6 Behandlungseinheiten Manuelle Therapie auf. Die Verordnung enthielt die Indikationsschlüssel "WS 1c, M 6298, M 5389" – Dysbalance im Wirbelsäulenbereich, Muskeldysbalance, -insuffizienz, -verkürzung (Bl. 7 Gerichtsakte). Nach eigenen Angaben stellte der Kläger fest, dass das Rezept seitens des Arztes nicht korrekt ausgefüllt worden war. Ein Versuch des Klägers vor der Behandlung gegenüber dem behandelnden Arzt das Rezept zu korrigieren, scheiterte.
Daraufhin führte der Kläger die Behandlung durch und reichte gegenüber dem Abrechnungsdienstleister DAVASO das Rezept zur Abrechnung mit 96,02 € ein. Das Rezept enthielt den Hinweis (gestempelt), trotz schriftlichem Vorschlag und persönlichem Vorsprechen des Patienten habe sich die Arztpraxis geweigert, das Rezept heilmittelrichtlinienkonform auszustellen und bestehe auf die Behandlung wie angegeben. Mit Schreiben vom 9.1.2018 erklärte die DAVASO, dass eine Abrechnung für diese Verordnung nicht erfolgen könne. Die abgerechnete Leistung sei für die Indikation nicht verordnungsfähig und dürfe nicht erbracht werden. Der Arzt solle den passenden Indikationsschlüssel dem Heilmittelkatalog entsprechend korrigieren.
Mit Schreiben vom 30.8.2018 forderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers den Abrechnungsdienstleister mit Fristsetzung auf, die offene Forderung von 96,02 € zu begleichen.
Eine Zahlung der Forderung erfolgte nicht.
Mit bei Gericht am 28.12.2021 eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger – anwaltlich vertreten - Klage erhoben.
Er trägt im Wesentlichen vor, es sei seitens des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen gegenüber den Berufsverbänden der Physiotherapeuten bestätigt worden, dass eine Erstattungspflicht der Krankenkassen bestehe, wenn für die Korrektheit des Rezepts der Therapeut bzw. der Patient beim Arzt vorstellig geworden wären, um eine Änderung durchzuführen und diese Änderung dann vom Arzt verweigert werde. Aus diesem Grund gebe es auch den vom Kläger genutzten Stempel. Der Kläger sei seinen Pflichten nachgekommen. Andere Krankenkassen zahlten auch üblicherweise nach Vorlage der dargelegten Informationen Verordnungen, die formell fehlerhaft seien, wenn der Arzt keine Änderung vornehmen wolle. Der Kläger habe alles ihm zumutbare unternommen, um eine Gültigkeit der Verordnung herbeizuführen. Die Beklagte verhalte sich treuwidrig, wenn sie keine Absetzung vornehme.
Da sich die Beklagte in Verzug befunden habe und das Tätigwerden des Prozessbevollmächtigten notwendig gemacht habe, habe sie die außergerichtlichen Kosten des Tätigwerdens zu übernehmen. Es seien Gebühren in Höhe von 83,54 € entstanden.
Ergänzend trägt er vor, die Bestätigung des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen und den Berufsverbänden sei nur mündlich gegeben worden und nicht schriftlich fixiert worden (Schreiben vom 6.1.2022, Bl. 15 Gerichtsakte).
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 96,02 € zu zahlen und den Kläger von außergerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 83,54 € gegenüber den Rechtsanwälten B. & Partner, B-Straße, B-Stadt, freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Kläger gehe fehl in der Annahme, er sei aufgrund der Verweigerung des Arztes berechtigt gewesen, die Behandlung trotz der fehlerhaften Verordnung durchzuführen. Nach § 16 Abs. 1 Heilmittel-Richtlinie könne die Behandlung nur durchgeführt werden, wenn auf dem Verordnungsvordruck die in § 13 Abs. 2 erforderlichen Angaben enthalten seien. Hierzu gehöre nach § 13 Abs. 2 Buchstabe I der vollständige Indikationsschlüssel. Wenn die Behandlung trotz Vorliegens einer fehlerhaften Verordnung durchgeführt werde, bestehe hierfür kein Vergütungsanspruch. Auf die grundlegende Entscheidung des BSG vom 13.9.2011, B 1 KR 23/10 R werde verwiesen. Dies werde nicht dadurch geheilt, dass sich der Kläger um die Berichtigung der Verordnung bemüht habe. Ein solcher Heilungstatbestand sei nicht ersichtlich. Ob und inwieweit seitens des GKV-Spitzenverbandes entgegenstehende Aussagen getätigt worden seien, könne nicht nachvollzogen werden und wäre im Übrigen auch nicht rechtsverbindlich. Auch der verwendete Stempel vermag keine andere Rechtslage herbeizuführen.
Dazu erklärt der Kläger, wenn der Prüfpflicht nachgekommen worden sei und der Arzt dennoch ohne Änderungen auf der Ausführung der Verordnung bestehe, liege eine Schutzbedürftigkeit des Heilmittelerbringers vor. Die Krankenkasse könne den Arzt in Regress nehmen, falls dies für notwendig erachtet werde. Letztlich sei die Praxis nur der ärztlichen Anordnung nachgekommen und es handele sich nur um eine Formalie. Wenn der Indikationsschlüssel vom Arzt korrigiert worden wäre, was lediglich einer Änderung von Buchstaben gleich komme, wäre die Verordnung korrekt und erstattungsfähig gewesen.
Dazu erwidert die Beklagte, ein Heilmittelerbringer sei nicht verpflichtet, eine fehlerhafte Verordnung auszuführen, auch wenn der Arzt darauf bestehe. Dieser sei nicht weisungsbefugt. Der Heilmittelerbringer sei gegenüber dem Arzt nicht weisungsgebunden, Fehler der Verordnung zu ignorieren. Ansonsten könne man auf die Prüfpflichten des Heilmittelerbringers auch verzichten. Auch durch den Vertrag mit der Krankenkasse sei er nicht verpflichtet, fehlerhafte Verordnungen durchzuführen. In Folge der seit Jahren schwelenden Problematik gebe es inzwischen in dem aktuellen bundeseinheitlichen Vertrag nach § 125 SGB V über die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie und deren Vergütung eine Anlage 3a, die die notwendigen Angaben auf der Heilmittelverordnung beschreibe und Erleichterungen in Bezug auf Korrekturmöglichkeiten vorsehe. Ungeachtet dessen, dass dieser Vertrag für die hier zu beurteilende Abrechnung nicht maßgeblich ist, sondern der im Jahr 2017 geltende Vertrag, verdeutlicht aber selbst die aktuelle Anlage 3a des Bundesvertrages, dass die Angabe des ICD 10 Code eine Pflichtangabe sei, die vor Beginn der Behandlung durch den Arzt korrigiert werden müsse.
Das Gericht hat mit Verfügung vom 2.11.2023 die Beteiligten zu einer Entscheidung per Gerichtsbescheid angehört.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist unbegründet.
Eine Entscheidung des Gerichtes durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) war möglich, denn der Rechtsstreit weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher und rechtlicher Art auf und der Sachverhalt ist geklärt. Die Beteiligten wurden angehört.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Zahlung einer Abrechnungsvergütung in Höhe von 96,02 € für die auf Grundlage der Heilmittelverordnung vom 12.9.2017 durchgeführte Behandlung des Versicherten C. (Manuelle Therapie). Die Voraussetzungen des gesetzlichen Vergütungsanspruchs sind nicht erfüllt, denn die ärztliche Verordnung vom 12.9.2017 war hinsichtlich des Indikationsschlüssels (unstreitig) fehlerhaft durch den verordnenden Arzt ausgefüllt worden und wurde auch anlässlich der Abrechnung nicht berichtigt.
Der hier eingetragene Indikationsschlüssel WS 1c (Diagnosegruppe/ Leitsymptomatik) sieht laut Heilmittel-Richtlinie, Anlage I A 1, als verordnungsfähiges Heilmittel die allgemeine Krankengymnastik und die gerätegestützte Krankengymnastik vor – nicht aber eine Manuelle Therapie. Diese wäre verordnungsfähig bei dem Indikationsschlüssel WS 1a oder 1d.
Der Vergütungsanspruch des Klägers – als zugelassener Heilmittelerbringer – ergibt sich unmittelbar aus dem Gesetz und dem jeweils gültigen Rahmenvertrag gem. § 125 Absatz 1 SGB V. Er hängt von der Einhaltung der nach der Heilmittel-Richtlinie und dem Rahmenvertrag geltenden Regeln ab. Ein Anspruch auf die Vergütung von Leistungen, für die keine regelgerechte Verordnung vorliegt, besteht nicht (dazu Schneider in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 125 SGB V (Stand: 22.12.2023), Rdnr. 58 ff; BSG Urteil vom 13.9.2011, B 1 KR 23/10 R). Heilmittelerbringer sind verpflichtet, eine ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Richtigkeit zu prüfen. Liegt ein Verstoß gegen geltende Regeln vor, wird dieser geheilt, wenn die Krankenkasse eine Verordnung ausdrücklich oder konkludent als wirksam anerkennt (BSG Urteil vom 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R). Die vertragsärztliche Verordnung ist dann regelgerecht und kann ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind.
Zur Abgabe seiner Leistung ist der zugelassene Heilmittelerbringer dann berechtigt und verpflichtet (BSG, Urteil vom 15. November 2007, aaO, Rn. 17).
In den Heilmittel-Richtlinien hat der GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss) festzulegen, welche Heilmittel nach Art und Umfang geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich sind, § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (hier in der Fassung vom 19.5.2011, zuletzt geändert am 21.9.2017). Nach § 3 Absatz 4 und 5 der Richtlinie regelt der indikationsbezogene Heilmittelkatalog die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind, die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen und die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe. Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern nur dann, wenn unter Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt eine Heilmittelanwendung notwendig ist.
Aus § 13 Absatz 1 der Richtlinie ergibt sich, dass die Verordnung ausschließlich auf den vereinbarten Vordrucken erfolgt und dass in der Verordnung nach Absatz 2 aaO die für eine Therapie erforderlichen Einzelangaben, insbesondere der vollständige Indikationsschlüssel (l) und die konkrete Diagnose mit Therapiezielen nach Maßgabe des jeweiligen Heilmittelkataloges (m) anzugeben sind.
Gemäß § 16 Absatz 1 HM-RL kann die Behandlung nur durchgeführt werden, wenn die nach § 13 Absatz 2 erforderlichen Angaben auf dem Verordnungsvordruck enthalten sind.
Ausgehend von diesen Vorgaben war festzustellen, dass der Kläger seiner Verpflichtung zur Überprüfung der Verordnung nachgekommen ist und festgestellt hat, dass die verordnete Therapie für den angegebenen Indikationsschlüssel nicht verordnungsfähig war.
Wie ein Heilmittelerbringer auf bei der gebotenen Prüfung festgestellte Fehler reagieren muss, ist unter Berücksichtigung des Prüfzwecks teilweise ausdrücklich, teilweise aber auch nur sinngemäß geregelt. So dient die Prüfpflicht nichtärztlicher Leistungserbringer neben der Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch dem Schutz des versicherten Patienten: Er vertraut sich dem Heilmittelerbringer an, um sich seinen Anspruch auf eine indikationsgerechte Heilmittelversorgung erfüllen zu lassen.
Da eine vertragsärztliche Verordnung nur ausgeführt werden kann, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen - Diagnose, Art und Anzahl der verordnungsfähigen Leistungen – (widerspruchsfrei) enthalten sind, musste der Kläger hier erkennen, dass das verordnete Heilmittel nicht zulässig ist und dass er ohne eine Berichtigung der Verordnung seine Behandlung nicht beginnen durfte.
Der Kläger hat damit nicht alle Anspruchsvoraussetzungen für die Vergütung der geleisteten Heilmittel erfüllt. Er leistete nämlich nicht aufgrund ordnungsgemäßer, sondern trotz unzulässiger ärztlicher Verordnung, die den Vorgaben der Heilmittel-RL offenkundig widersprach.
Ob in diesem Zusammenhang andere Krankenkassen ggf. aus Kulanz dennoch eine Vergütung vornehmen, kann dahinstehen, denn daraus lässt sich kein Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten ableiten.
Auch der Vortrag des Prozessbevollmächtigten, es gebe zwischen den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und den Berufsverbänden der Physiotherapeuten eine Bestätigung, dass eine Erstattungspflicht für Krankenkassen bestehe, wenn für die Korrektheit des Rezepts der Therapeut bzw. der Patient beim Arzt vorstellig geworden wären, um eine Änderung durchzuführen und die Änderung dann vom Arzt verweigert werde, kann zu keinem anderen Ergebnis führen. Das Gericht kann – da es sich nicht um eine veröffentlichte schriftliche Bestätigung handelt – den Vortrag nicht überprüfen. Im Übrigen würde dieses Vorgehen (der Argumentation der Beklagten folgend) dazu führen, dass die selbständigen Prüfpflichten der Heilmittelerbringer letztlich ohne Bedeutung blieben, weil fehlerhafte und unzulässige Verordnungen dennoch ausgeführt und abgerechnet würden.
Die durch den Kläger erbrachte Leistung führt letztlich auch nicht zu einem bereicherungsrechtlichen Anspruch gegenüber der beklagten Krankenkasse.
Der Anwendungsbereich dieser Vorschriften ist dann nicht eröffnet, wenn dadurch gesetzliche und (normen-)vertragliche Regelungen, die das Leistungs- und Leistungserbringungsverhalten in der GKV steuern, drohen unterlaufen zu werden. Die Regelungen des Leistungserbringerrechts können ihre Steuerungsfunktion nur dann erfüllen, wenn sie auch vollständig beachtet werden. Das Bundessozialgericht sieht ein allgemeines Prinzip darin, dass Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen Vorschriften, die bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen aufstellen, selbst dann nicht beanspruchen können, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (BSG, Urteil vom 20. April 2016, B 3 KR 23/15 R, Rdnr. 31 - 32).
Die Klage konnte somit weder hinsichtlich des Hauptanspruchs – noch des in diesem Zusammenhang stehenden Kostenanspruchs für die außergerichtliche Vertretung – Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 Halbs. 3 SGG iVm § 154 Absatz 1 VwGO.
Da eine bestimmte Geldsumme Streitgegenstand war, entspricht der Streitwert dem bezifferten Geldbetrag, § 52 Absatz 3 Satz 1 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 125 SGB V
§ 105 Sozialgerichtsgesetz
§ 125 Absatz 1 SGB V
§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 154 Absatz 1 VwGO
§ 52 Absatz 3 Satz 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 23/10 R
B 3 KR 4/07 R
B 3 KR 23/15 R