Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-11-26, Aktenzeichen L 5 KA 2116/24
ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2025:1126.L5KA2116.24.00

Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 06.06.2024 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 5.000 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer schriftlichen Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Hinblick auf die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln für das Jahr 2013.
Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in G1 teil. In den Quartalen 01/2013 und 02/2013 bildete er mit dem als Facharzt für Anästhesiologie zugelassenen M1 eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in Form einer Gemeinschaftspraxis. Der Kläger und M1 nahmen an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung (Schmerztherapievereinbarung) teil.
Im Jahr 2013 hatte der Kläger im Bereich schmerztherapeutische Versorgung insgesamt 1.940 Behandlungsfälle (Mitglied/Familienangehörige 1.117, Rentner 823), und verordnete Arznei- und Verbandmittel in Höhe von 449.903,42 € (brutto). Die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen (Beigeladene zu 2 bis 7) und der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (Beigeladene zu 1) für 2013 vereinbarten Richtgrößen lagen in der Richtgrößengruppe Fachärzte Anästhesie, Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung für M/F bei 103,56 € je Fall und für R bei 204,27 € je Fall.
Mit Schreiben vom 19.11.2015 teilte die Prüfungsstelle der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen Baden-Württemberg dem Kläger mit, im Rahmen einer Vorabprüfung sei festgestellt worden, dass das Arzneimittelverordnungsvolumen im Kalenderjahr 2013 nach Abzug der Kosten der anzuwendenden Filter das individuelle Richtgrößenvolumen des Klägers in Höhe von 283.790,73 € im Bereich Schmerztherapie um mehr als 25 % (nämlich um 58,45 %) überstiegen habe. Die Prüfungsstelle führe daher eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise von Arznei- und Verbandmitteln (Richtgrößenprüfung) bei dem Kläger durch. Für die schmerztherapeutischen Behandlungsfälle, das seien die Behandlungsfälle, in denen der Vertragsarzt die Gebührenordnungspositionen (GOP) 30700 bzw. 30702 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs angesetzt habe, und die übrigen Behandlungsfälle seien getrennte Richtgrößenvolumina ermittelt worden. Da die den übrigen Behandlungsfällen zugrundeliegende Behandlungsfallzahl nicht mehr mindestens 20% der durchschnittlichen Fallzahl dieser Richtgrößengruppe entspreche, sei diesbezüglich kein Prüfverfahren eingeleitet worden. Dem Kläger wurde Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Dem Anhörungsschreiben waren zur weiteren Erläuterung näher bezeichnete Anlagen beigefügt.
Der Kläger führte daraufhin mit Schreiben vom 10.12.2015 aus, dass es keine Rechtsgrundlage für die Ermittlung getrennter Richtgrößenvolumina gebe. Die Richtgrößen für die Prüfgruppe der Fachärzte Anästhesie mit Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung spiegelten die tatsächlichen Verordnungskosten für die Behandlungsfälle keinesfalls zutreffend wider, da in diese auch Praxen einbezogen seien, bei denen der Anteil an schmerztherapeutischen Behandlungsfällen vergleichsweise gering sei. Bedenken bestünden auch, ob das Richtgrößenvolumen richtig ermittelt worden sei. Die ausschließliche bzw. weit überwiegende schmerztherapeutische Tätigkeit sei als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Es bestünden auch Bedenken bezüglich der Richtigkeit der dem Filterverfahren zugrunde gelegten Zahlen. Der Anteil der schmerztherapeutischen Patienten in der Praxis des Klägers liege zwischen 80 und 90 % je Quartal. Die Ermittlung der Praxisbesonderheit Schmerztherapie anhand der Rezeptfälle sei nicht geeignet, die durchschnittlichen Verordnungskosten für schmerztherapeutische Behandlungsfälle zu ermitteln. Es sei daher wesentlich geeigneter, auf die durchschnittlichen Verordnungskosten der schmerztherapeutischen Behandlungsfälle abzustellen, die beim Kläger bei 231,91 € liege. Im Rahmen der Richtgrößenprüfung des Jahres 2006 seien vom Beschwerdeausschuss durchschnittliche Verordnungskosten in Höhe von 324,00 € je schmerztherapeutischem Behandlungsfall für angemessen erachtet worden.
Mit Bescheid vom 18.12.2015 setzte die Prüfungsstelle trotz Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2013 um mehr als 25 % keinen Regress, sondern eine individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5e S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis 31.12.2016 geltenden Fassung (a.F.) fest. Gemäß Anlage 1 zur Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 erfolge die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens für (fachgruppenübergreifende) BAG´s und Medizinische Versorgungszentren auf der Basis der in der Betriebsstätte vertretenen Richtgrößengruppen. Für eine Betriebsstättennummer (BSNR), welche fachgruppenübergreifend tätig sei, würden damit mehrere Richtgrößengruppen geprüft und mehrere individuelle Richtgrößenvolumina bezeichnet. Dabei seien die Behandlungsfälle anhand der lebenslangen Arztnummer (LANR) auf dem Rezept der jeweiligen zugehörigen Richtgrößengruppe (Vergleichsgruppe) der Betriebsstätte zugeordnet worden. Für diese Behandlungsfälle seien dann die Richtgrößenwerte der jeweiligen Richtgrößengruppe herangezogen worden. Für die Berechnung des Verordnungsvolumens seien bei der Berechnung ebenfalls nur diejenigen Verordnungskosten herangezogen worden, die von der jeweiligen Richtgrößengruppe tatsächlich veranlasst worden seien. Die an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Vertragsärzte würden bei der Berechnung des individuellen Richtgrößenvolumens in gleicher Weise behandelt wie fachgruppenübergreifende BAG`s, soweit sich dies zugunsten der Ärzte auswirke. Dies bedeute, dass für eine Praxis zwei getrennte individuelle Richtgrößenvolumina berechnet würden. Zunächst erfolge die Berechnung eines gesonderten Richtgrößenvolumens für diejenigen Behandlungsfälle, in denen der Vertragsarzt die GOPen 30700 bzw. 30702 des EBM ansetze (Grund- bzw. Zusatzpauschale Schmerzmedizin). Für diese Behandlungsfälle würden die Richtgrößenwerte der Richtgrößenvergleichsgruppe „FA Anästhesie, Teilnahme Schmerztherapievereinbarung“ herangezogen. Gleiches gelte für die Berechnung des Verordnungsvolumens. Hierbei seien nur diejenigen Verordnungskosten bei der Berechnung herangezogen worden, die für diese Behandlungsfälle tatsächlich veranlasst worden seien. Für alle übrigen Behandlungsfälle werde ein gesondertes Richtgrößenvolumen unter Heranziehung der Richtgrößenwerte der Fachgruppe, der die Praxis zugehöre, errechnet. In der Folge würden auch die Arzneimittelverordnungskosten versichertenbezogen diesem Teilbereich zugeordnet. Konkret würden im Rahmen der Richtgrößenprüfung 2013 die beiden individuellen Richtgrößenvolumina und damit die jeweils zugeordneten Verordnungskosten getrennt voneinander geprüft. Es sei zwar zutreffend, dass sich für das Verfahren der Ermittlung getrennter Richtgrößenvolumina weder aus § 106 SGB V noch aus der Arzneimittelgrößenvereinbarung 2013 eine normative Grundlage ergebe, jedoch sei in einem schriftlichen Abstimmungsverfahren durch die Beigeladene zu 1) und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen diese Vorgehensweise vereinbart worden. Der Kläger habe auch ein entsprechendes Rundschreiben der Beigeladenen zu 1) zu dieser für ihn ausschließlich begünstigenden Vorgehensweise erhalten. Die im Rahmen einer für das Jahr 2006 durchgeführten anderweitigen Quantifizierung der Praxisbesonderheit Schmerztherapie sei unbeachtlich, da die Gewichtung und Quantifizierung von Praxisbesonderheiten im Ermessen der Prüfstelle liege und sich am aktuellen medizinischen Erkenntnisstand orientiere. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise von Arzneimitteln nach Richtgrößen sei die bisherige Filtersystematik der jeweiligen Richtgrößengruppe angewandt worden. Für die Richtgrößengruppe „FA Allgemeinmedizin, hausärztl. Internisten“ sei eine Überschreitung von 165,02 % festgestellt worden. Da die zugrundeliegende Behandlungsfallzahl jedoch nicht mehr mindestens 20 % der durchschnittlichen Fallzahl dieser Richtgrößengruppe entspreche, sei eine statistische Prüfung nach Durchschnittswerten nicht möglich, weshalb kein Prüfverfahren eingeleitet werde. Für den schmerztherapeutischen Teil sei hinsichtlich der Bewertung von Praxisbesonderheiten ein Vergleich mit der Richtgrößengruppe „FA Anästhesie, Teilnahme Schmerztherapievereinbarung“ erfolgt und insoweit sei eine Überschreitung festgestellt worden. Von dem Verordnungsvolumen des Klägers i.H.v. 449.903,42 € seien Kosten für Sonder-ATC in Höhe von 246,00 € abzusetzen. Für Mehrkosten nach Filter 4 (Idiopathische pulmonale Fibrose, Melanom, AMD und Hyponatriämie), die in voller Höhe abzuziehen seien, seien keine Verordnungen ermittelt worden. Nach Filter 6a1 (Mehrkosten für Verordnungen von Schmerzmedikamenten WHO Stufe III) liege der Anteil an Fällen mit einer entsprechenden Arzneimittelverordnung (7,99 %) nicht über dem Anteil der Vergleichsgruppe (15,70 %), so dass diesbezüglich kein Mehraufwand anzuerkennen sei. Damit verblieben Verordnungskosten in Höhe von 449.657,42 €. Bei einem Richtgrößenvolumen 283.790,73 € entspreche dieser Betrag einer Abweichung von 58,45 %. Abzüglich der Zuzahlungen und Apotheken- und Herstellerrabatte ergebe sich eine Nettoregresssumme von 74.207,68 €. Ein Regress erfolge jedoch nicht, weil erstmalig nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr als 25 % vorliege.
Die individuelle Beratung wurde mit Schreiben ebenfalls vom 18.12.2015 durchgeführt.
Mit am 19.01.2016 zugegangenem Schreiben vom 13.01.2016 legte der Kläger Widerspruch gegen den am 31.12.2015 zugestellten Bescheid der Prüfungsstelle vom 18.12.2015 ein. Zur Begründung führte er mit Schreiben vom 24.10.2018 aus, dass der Praxisbesonderheit der fast ausschließlichen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten und der palliativmedizinischen Behandlung weder durch die Zuerkennung der Richtgröße der Gruppe der Anästhesisten mit Teilnahmegenehmigung an der Schmerztherapievereinbarung noch durch die vorliegend zur Anwendung gelangte Filtersystematik in ausreichendem Umfang Rechnung getragen werde. Er behandele fast ausschließlich chronisch schmerzkranke Patienten und palliativmedizinisch zu versorgende Patienten, bei denen in der Regel ein kompliziertes Schmerzsyndrom vorliege, das in der allgemeinärztlichen bzw. fachärztlichen Versorgung nicht angemessen behandelt werden könne. Die Praxis des Klägers werde durch die Beigeladene zu 1) deshalb auch als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß § 4 Abs. 3 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie anerkannt, von denen es in Baden-Württemberg lediglich 98 Praxen gebe. Aufgrund der speziellen Ausrichtung der Praxis würden dort zahlreiche Patienten, die in anderen schmerztherapeutischen Einrichtungen nicht ausreichend behandelt werden könnten, versorgt, wobei das Einzugsgebiet sich nicht auf den Kreis G1 beschränke, sondern den ganzen süddeutschen Raum umfasse. Die Praxis des Klägers unterscheide sich sowohl hinsichtlich der Patientenzusammensetzung, der hohen Spezialisierung und der Verordnungsnotwendigkeit erheblich von der Vergleichsgruppe der schmerztherapeutisch tätigen Anästhesisten, bei denen die Schmerztherapie nur ein Teilaspekt der ärztlichen Tätigkeit darstellen müsse (überwiegende Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten). Es bestehe eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung zwischen den an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Fachärzten für Allgemeinmedizin/hausärztlichen Internisten einerseits, bei denen ausschließlich die Fälle, in denen die GOP 30800 EBM zur Abrechnung gelange, berücksichtigt würden und den an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Fachärzten für Anästhesie, bei denen unterschiedslos die Behandlungsfälle mit einem Richtgrößenwert von 103,56 € für Versicherte bzw. 204.27 € für Rentner multipliziert würden. Allein diese Differenzierung führe bei ihm dazu, dass für 608 Fälle anstelle des erhöhten Fallwerts nur der Richtgrößen-Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin/hausärztliche Internisten zuerkannt werde. Allein hieraus folge eine Differenz von rund 31.000,00 €, Des Weiteren sei die Berechnungsmethodik im Filter 6a1 nicht nachvollziehbar. Die angewandte Filtersystematik sei nicht geeignet, den Praxisbesonderheiten gerecht zu werden. So führe die Filtersystematik im vorliegenden Fall dazu, dass der Praxis trotz der vorhandenen Spezialisierung und auf die Indikationen nach Filter 6a1 (WHO-Stufe III) entfallenden Gesamtkosten von 228.268,74 € bzw. Fallkosten in Höhe von 815,25 € überhaupt kein Verordnungsmehraufwand zuerkannt worden sei, da die Rezeptfallquote diejenige der Vergleichsgruppe unterschritten habe. Den Praxisbesonderheiten sei mit Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 30.11.2010 für das Jahr 2006 dadurch Rechnung getragen worden, dass pro schmerztherapeutischem Fall ein Verordnungsvolumen in Höhe von 324,00 € zugestanden worden sei. Der im Jahr 2013 zugestandene Fallwert betrage lediglich 45 % des im Jahr 2006 anerkannten Fallwerts, ohne dass sich jedoch die Zusammensetzung des Patientenguts und das Behandlungsspektrum in der Praxis geändert habe. Die Differenz des zuerkannten Fallwertes von 2006 bis 2013 sei durch die Prüfungsstelle in ausreichenden Umfang zu begründen (unter Verweis auf Bundessozialgericht Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8 R -). Im Übrigen entbinde die Anwendung eines Filterverfahrens die Prüfgremien nicht von der Durchführung einer abschließenden individuellen Prüfung der schmerztherapeutischen Praxisbesonderheiten in Abgrenzung zur Vergleichsgruppe. Auch innerhalb der chronisch schmerzkranken Patientengruppe werde in der Praxis des Klägers ein besonderes Patientengut behandelt. Die Betreuung von Patienten mit implantiertem Medikamentendosiersystem zur intrathekalen Medikamentenapplikation von Baclofen zur Spasmolyse, wie auch von Opiaten und Opiatgemischen, die teilweise individuell für die Patienten hergestellt würden, stelle eine Praxisbesonderheit dar. Auch die Patienten mit schwierig zu behandelnden neuropathischen Schmerzen im Rahmen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms begründeten eine Praxisbesonderheit, ebenso wie die Betreuung von Patienten mit primären und sekundären Kopfschmerzformen, mit chronischer Migräne und multimorbide Patienten mit mehrfachen unterschiedlichen Schmerzerkrankungen. Eine hohe Patientenzahl benötige eine spezialisierte Langzeitbetreuung. Der Kläger nahm exemplarisch zu vier Behandlungsfällen Stellung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.01.2019 (Beschluss vom 14.11.2018) wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Aufgrund der Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2013 erfolge gemäß § 106 Abs. 5e S. 1 SGB V a.F. eine individuelle schriftliche Beratung. Es werde festgestellt, dass die individuelle Beratung bereits mit Schreiben vom 18.12.2015 ausreichend erfolgt sei. Der Beschwerdeausschuss schließe sich bei der Feststellung und Quantifizierung von Praxisbesonderheiten der Meinung der Prüfungsstelle an. Nach der Überprüfung der Arznei- und Verbandsmittelverordnungen der Praxis nach der dargelegten Betrachtungs- und Prüfungsweise habe die Kammer als Praxisbesonderheit Verordnungskosten in Höhe von insgesamt 246,00 € anerkennen können. Die Bildung der gewählten Vergleichsgruppe sei rechtsfehlerfrei erfolgt. Die zwischen den Vertragspartnern, den Beigeladenen, für das Jahr 2013 geschlossene Arzneimittelrichtgrößenvereinbarung vom 18.12.2012 sehe vor, dass die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens grundsätzlich auf der Basis der vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppe erfolge. Davon ausgehend sei die Vergleichsgruppe grundsätzlich diejenige Fachgruppe, welche der zu prüfende Vertragsarzt aufgrund der vertragsärztlichen Zulassung angehöre. Vergleichsgruppe wäre grundsätzlich aufgrund der Zulassung des Klägers im hausärztlichen Versorgungsbereich die Fachgruppe der Allgemeinmediziner bzw. hausärztlichen Internisten. Im Hinblick auf die Spezialisierung des Klägers erscheine dies aufgrund der Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung nicht sachgerecht. Eine statistische Vergleichsprüfung sei nur dann rechtlich nicht zu beanstanden, wenn die zum Vergleich herangezogene Arztgruppe aus solchen Ärzten bestehe, die eine annähernd gleiche Patientenschaft versorgten und im Wesentlichen dieselben Erkrankungen behandelten, denn nur unter diesen Voraussetzungen könne der durchschnittliche Behandlungsaufwand der Arztgruppe ein geeigneter Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungstätigkeit eines Angehörigen dieser Arztgruppe sein. Der Kläger sei berechtigt, die GOPen 30700 und 30702 EBM abzurechnen. In der Abrechnung seien von allen abrechnungsrelevanten Fällen der Praxis (3.783) genau 2.677 (rund 70 %) solche, bei denen die beiden Gebührennummern abgerechnet würden, was zeige, dass innerhalb des hausärztlichen Versorgungsteils die schmerztherapeutischen Fälle überwögen. Der Vergleich dieser Verordnung mit den schmerztherapeutisch tätigen Anästhesisten und die Zugrundelegung deren Richtgrößen sei ein geeignetes Instrument zur Berücksichtigung der geltend gemachten Besonderheiten. Dies zeige der Vergleich der beiden Richtgrößenstatistiken. Von einer ursprünglichen Abweichung von 165,88 % sinke diese nach Berechnung allein des schmerztherapeutischen Anteils auf 58,53 %. Die Prüfungsweise sei von dem gerichtlich nur eingeschränkten Beurteilungsspielraum gedeckt und nicht zu beanstanden. Die gewählte Vergleichsgruppe sei auch deshalb sachgerecht, weil die an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Hausärzte mit einer Arztgruppe verglichen würden, die dieselben qualitativen Voraussetzungen aufwiesen. Nicht durchgreifend sei der Einwand des Klägers, dass sich innerhalb der Fachgruppe der Anästhesisten Praxen befänden, die einen vergleichsweise geringen Anteil schmerztherapeutischer Behandlungsfälle aufwiesen. Dabei handele es sich um eine bloße Behauptung. Außerdem bestehe eine Wahlfreiheit der Prüfgremien, ob sie einer Praxisbesonderheit durch die Bildung einer engeren Vergleichsgruppe Rechnung trügen oder sie im Rahmen einer statistischen allgemeineren Vergleichsgruppe anerkennen und berücksichtigen würden. Die Kammer habe durch die Anwendung des Mehrpatientenfilters für die kostenintensive Indikation, die eine Therapie mit Schmerzmitteln der WHO-Stufe III notwendig mache (Filter 6a1), der besonderen Ausrichtung der Praxis des Klägers zusätzlich Rechnung getragen. Die Richtgröße der nicht an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Anästhesisten habe im Jahr 2013 5,37 € (M/F) und 13,79 € (R) betragen. Demgegenüber hätten die Richtgrößen der an der Schmerztherapievereinbarung teilnehmenden Anästhesisten bei 103,56 € (M/F) und 204,27 € (R) gelegen, die vorliegend für jeden Behandlungsfall des Klägers angesetzt worden seien, soweit die GOPen 30700 bzw. 30702 EBM zur Abrechnung gekommen seien. In diesen Richtgrößen sei bereits die Besonderheit der speziellen Schmerztherapie berücksichtigt. Die der Richtgrößenprüfung unter Berücksichtigung und Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung zugrunde gelegte Behandlungszahl von 1.940 Fällen sei rechtsfehlerfrei ermittelt worden. Die Prüfgremien in Baden-Württemberg griffen zur Beurteilung von Praxisbesonderheiten im Sinne des § 106 Abs. 5a S. 3 SGB V a.F. auf ein auf statistischen und medizinisch-pharmakologischen Grundsätzen beruhendes Filterverfahren zurück. Die paritätisch mit Vertretern der Beigeladenen besetzte Arzneimittelkommission der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen definiere auf der Grundlage des aktuellen Standes der evidenzbasierten Medizin für jedes Verordnungsjahr diejenigen Arzneimittelwirkstoffe, die im Rahmen des Prüfkonzepts wegen ihrer Kostenträchtigkeit und Atypik berücksichtigt werden sollten. Die Betrachtung der Arzneimittelverordnungsweise und damit die Feststellung von Praxisbesonderheiten erfolge somit wirkstoffbezogen auf Grundlage entsprechender ausgestellter Verordnungen. Die im Rahmen der behördlichen Amtsermittlung festgestellten indikationsspezifischen Besonderheiten würden grundsätzlich bei der abschließenden Beurteilungsentscheidung noch durch eine intellektuelle Einzelfallprüfung ergänzt. Eine Indikation sei grundsätzlich nur dann als Praxisbesonderheit im Rahmen des Beurteilungsspielraums anzusehen, wenn ihre durchschnittlichen Arzneimitteltherapiekosten die Richtgröße der Fachgruppe deutlich überstiegen. Eine solche Indikation sei bei einem Krankheitsbild zu bejahen, bei dessen Behandlung aus medizinischen Gründen Schmerzmittel eingesetzt werden müssten, die der WHO-Stufe III angehörten. Bei den Verordnungskosten für Arzneimittel der WHO-Stufe III werde, wie bei den anderen 6a-Filtern auch ermittelt, wie hoch in der Vergleichsgruppe (hier den Anästhesisten mit Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung) die Anzahl der Fälle sei, in denen die Patienten in einem Quartal jeweils mindestens eine Verordnung mit einem der betroffenen Wirkstoffe erhalten hätten (Rezeptfall). Des Weiteren werde in der Vergleichsgruppe der prozentuale Anteil dieser Rezeptfälle an den gesamten Behandlungsfällen festgestellt und mit dem Anteil der zu prüfenden Praxis verglichen. Auf diese Weise werde der Mehrbedarf gegenüber der Vergleichsgruppe ermittelt. In quantitativer Hinsicht anerkenne die Kammer als Praxisbesonderheit die überdurchschnittliche Anzahl (Mehrfälle) von einschlägigen Rezeptfällen, vervielfacht maximal mit den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe. Die Begrenzung auf die Durchschnittskosten beruhe auf dem Anschein der Wirtschaftlichkeit, der dem Durchschnittswert zukomme. Dass die Kammer hinsichtlich der Verordnungskosten für bestimmte Indikationsgebiete eine volle Anerkennung vorgesehen habe (Filter 4 und 5), für andere (wie hier für die Arzneimittel der WHO-Stufe III) dagegen auf die Feststellung eines Mehrbedarfs gegenüber der Vergleichsgruppe abstelle, überschreite die Grenzen des Gestaltungsspielraums nicht (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 15.07.2015 -B 6 KA 30/14 R -). Auf diese Weise seien für die Praxis des Klägers im Vergleich mit der Fachgruppe keine Mehrfälle ermittelt worden, da der Rezeptfallanteil in der Praxis des Klägers unter dem Anteil der Fachgruppe liege (14,43 % versus 15,70 %). Dieses Ergebnis würde sich auch bei Zugrundelegung einer höheren Rezeptfallzahl nicht ändern. Bei der statistischen Richtgrößenprüfung finde die Prüfung auf Grundlage der Daten statt, die den Prüfungsstellen im Wege der elektronischen Datenübertragung übermittelt würden. Es sei von der Richtigkeit dieser Daten auszugehen. Zwar seien im Prüfbescheid die genannten Werte im Zusammenhang mit der Anwendung des Filters 6a1 nicht richtig angegeben worden. Diese unrichtigen Angaben änderten allerdings nichts an dem unter der Fachgruppe liegenden Rezeptfallanteil, sodass an dem Ergebnis der fehlenden Mehrfälle in der Indikation Schmerzmittel der WHO-Stufe III nichts zu korrigieren sei. Die richtigen Werte (Ausgabevolumen Schmerzmittel WHO-Stufe III von 228.268,74 € bei einer Rezeptfallzahl von 280 Fällen) seien dem Kläger bereits mit Schreiben der Prüfungsstelle vom 19.11.2015 mitgeteilt worden. Die durchschnittlichen Fallkosten für Verordnung von Schmerzmitteln der WHO-Stufe III hätten bei Anästhesisten mit Schmerztherapievereinbarung bei 379,83 € gelegen. Die Kammer habe bei ihrer Beurteilung die Kosten aus allen Praxen, die an der Schmerztherapievereinbarung teilnähmen, errechnet. Dazu gehörten neben dem Kläger einige weitere Hausärzte sowie Orthopäden und Neurochirurgen. Durch diese erweiterte Vergleichsgruppe habe sich ein höherer Durchschnittswert für die Rezeptfallkosten in Höhe von 395,69 € ergeben, wodurch der Kläger begünstigt werde. Insofern werde dem Anliegen des Klägers entsprochen, wonach er die Berücksichtigung derjenigen durchschnittlichen Verordnungskosten fordere, die bei Behandlungsfällen entstünden, bei denen jeweils die GOP 30700 bzw. 30702 EBM abgerechnet werde. Die Berechnung indikationsbezogener durchschnittlicher Fallkosten in der Vergleichsgruppe aller Abrechner der GOPen 30700 bzw. 30702 EBM sei nicht zu beanstanden. Die Berechnung sei auf Grundlage der tatsächlichen Verordnungsdaten aller Praxen der Vergleichsgruppe in Baden-Württemberg im Verordnungszeitraum erfolgt, wobei nur diejenigen Praxen einbezogen worden seien, die diese indikationsbezogenen Wirkstoffe (Schmerzmittel der WHO-Stufe III) ebenfalls verordnet hätten. Praxen, die diese Wirkstoffe nicht verordnet hätten, gingen in die Berechnung des Vergleichswertes nicht ein. Soweit dieser Vergleichswert überschritten werde, bedürfe es hierfür einer besonderen Begründung zur Rechtfertigung des darüberhinausgehenden Mehraufwandes. Die Ausführungen in der Stellungnahme reichten hierfür nicht aus. Durch die Zugrundelegung des höheren Richtgrößenvolumens nur für die Fälle, in denen die GOPen 30700 bzw. 30701 EBM abgerechnet worden seien, hätten zweifelsfrei die schmerztherapeutisch behandelten Patienten ermittelt werden können. Die Rezeptfallkosten des Klägers überschritten den genannten Vergleichswert von 395,69 € mit 815,25 € um 114,63 %. Diese Überschreitung lasse sich mit den vorgetragenen Argumenten nicht im Sinne einer medizinischen Notwendigkeit schlüssig begründen. Die Differenz zwischen den im Filter 6a1 anerkannten Durchschnittskosten aller Abrechner der GOPen 30700 bzw. 30702 EBM und den Rezeptfallkosten des Klägers betrage 419,56 €, weshalb sich bei insgesamt 280 Rezeptfällen ein nicht ausgeschöpftes Wirtschaftlichkeitspotential im Bereich der Therapie mit Schmerzmitteln der WHO-Stufe III in Höhe von rund 117.000,00 € ergebe. Der Kläger habe insgesamt nicht genügend dargelegt, welche atypischen Umstände es rechtfertigen sollten, den in der Stellungnahme hervorgehobenen Versorgungsaufwand als Praxisbesonderheit zu werten. An erster Stelle in der Aggregatetabelle befinde sich das Präparat Palexia (Tapentadol) mit Verordnungskosten in Höhe von 41.688,43 €, welches als unwirtschaftlich angesehen werde. In der Praxis des Klägers finde sich im Übrigen für das Jahr 2013 ein überdurchschnittlicher Verordnungsanteil für die kostenintensiven Wirkstoffe Oxycodon und Hydromorphon sowie ein hoher Verordnungsanteil mit Verordnungskosten in Höhe von 37.162,88 € für das Präparat Targin (Wirkstoffkombination Oxycodon/Naloxon). Die medikamentöse Therapie solle im Verlauf der schmerztherapeutischen Behandlung immer wieder kritisch überprüft werden. Hinsichtlich der Verordnungskosten der Migränebehandlung mit Botulinumtoxin könne ein indikationsgerechter Einsatz ohne substantiierte Angaben zu den Versicherten nicht geprüft werden. Auch aus den im Widerspruchsschreiben erwähnten vier teuren Patienten ergäben sich keine Praxisbesonderheiten. Eine Verpflichtung des Beschwerdeausschusses, die teuersten Patientenfälle näher zu beleuchten, existiere nicht. Zum einen sei die Richtgrößenprüfung eine statistische Prüfung. Zum anderen kämen schwere Behandlungsfälle mit erhöhtem Behandlungsbedarf in jeder Praxis vor und seien deshalb auch mitbestimmend für die Vergleichswerte der Arztgruppe. Sie machten als solche nicht von vornherein eine Praxisbesonderheit aus. Es sei dann Sache des Vertragsarztes, darauf aufbauend den besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft zu beschreiben und plausibel zu machen, aufgrund welcher Umstände seine Praxis signifikant von vergleichbaren Arztpraxen abweiche. Diese Umstände lägen allein in der Sphäre des Vertragsarztes. Er müsse deshalb darlegen. weshalb sich die Zusammensetzung seiner Patienten auf sein Behandlungsverhalten ausgewirkt habe. Dazu müssten spezielle Strukturen aufgezeigt werden und es sei notwendig, dass der Vertragsarzt seine Patientenschaft und deren Erkrankungen systematisch darlege. Die Angabe von wenigen Patienten, die hohe Verordnungskosten verursachten, sei für sich genommen noch nicht aussagekräftig. Dieser Umstand könne auch auf eine besonders unwirtschaftliche Behandlung gerade dieser Patienten hindeuten. Der Kläger habe nicht hinreichend schlüssig dargelegt, inwieweit er mit den in diesen Fällen maximal anzuerkennenden Fallkosten der Prüfgruppe keine ausreichende Versorgung der Patienten habe sicherstellen können. Es sei nicht dargelegt, warum gerade diese Verordnung und in diesem Umfang aus medizinischen Gründen erforderlich und zwingend gewesen seien. Soweit es sich um Verordnungskosten handele, die ihrer Kostenträchtigkeit oder Atypik wegen im Rahmen des Prüf- bzw. Filterkonzepts berücksichtigt worden seien, seien atypische Häufungen typischer Krankheitsbilder durch die Anerkennung der Mehrfälle (Filter 6a) bzw. aller Fälle (Filter 6c) berücksichtigt. Durchschnittliche Kosten einer Behandlung weiterer außerhalb des Prüfkonzepts liegender Indikationen seien mit der Richtgröße der Vergleichsgruppe ausreichend abgedeckt und stellten keine zusätzlichen Praxisbesonderheiten dar. Im Einzelnen sei festzustellen, dass die Behandlung von Schmerzzuständen, auch von chronischen, als fachgruppentypisch anzusehen sei. Die geltend gemachte schmerztherapeutische Behandlung und die Verordnung entsprechender Medikamente stelle im Verhältnis zur Vergleichsgruppe keine Praxisbesonderheit dar. Zusammenfassend ergebe sich bei Bruttoverordnungskosten von 449.903,42 €, nach Anwendung des Ergänzungsfilter 1 (Sonder-ATC) von 246,00 € bereinigten Verordnungskosten von 449.657,42 € bei einem Richtgrößenvolumen von 283.790,73 € eine Abweichung vom Richtgrößenvolumen i.H.v. 58,45 %. Die Bruttoregresssumme betrage 94.919,01 €, der Nettoregress bei Reduzierung um 21,82% 74.207,68 €. Da das Richtgrößenvolumen auch unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten um mehr als 25 % überschritten sei und es sich um die erstmalige regressrelevante Überschreitung handele, sei gemäß § 106 Abs. 5e S. 1 SGB V a.F. eine individuelle Beratung durchzuführen. Diese sei bereits mit Schreiben der Prüfungsstelle vom 18.12.2015 in ausreichender Weise erfolgt.
Gegen den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 05.02.2019 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und vorgetragen, dass er mit anderen Ärzten in einem Schmerzzentrum tätig sei. Im streitgegenständlichen Jahr seien vier ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte und weitere Assistenten in dem Schmerzzentrum beschäftigt gewesen. Die Praxis sei seit geraumer Zeit auf die Behandlung schwierigster Schmerzpatientenfälle spezialisiert. Bei über 95% der Patienten in der Praxis handele es sich um Patienten der Chronifizierungsstufen II und III nach WHO. Im Vergleich zu den übrigen normalen Schmerztherapeuten ergebe sich eine erhebliche Abweichung des Patientenguts. Es würden vergleichsweise wenige Palliativfälle behandelt. Das Schmerzzentrum behandele viele Patienten aufgrund von Überweisungen aus dem gesamten südlichen Bundesgebiet. Diese seien regelmäßig zuvor bereits von anderen Kollegen erfolglos schmerztherapeutisch behandelt worden. Sogenannte „Verdünnerfälle“ kämen in der Praxis des Klägers so gut wie nicht vor. In der Vergangenheit sei die Praxis des Klägers immer wieder im Zusammenhang mit Richtgrößenprüfungen auffällig geworden. In den Jahren 2005 und 2006 seien zugunsten des Schmerzzentrums entsprechende Praxisbesonderheiten anerkannt worden, sodass es zu keiner Regressfestsetzung gekommen sei. Bei der Richtgrößenprüfung im Jahr 2013 sei erstmals für jeden Facharzt des Schmerzzentrums eine eigene Richtgröße ermittelt und in Bezug auf den Kläger seien sogar zwei getrennte Richtgrößen angenommen worden. Der Bescheid vom 18.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09 01.2019 sei unzulässig. Er richte sich gegen den falschen Adressaten. Schuldnerin eines Arzneikostenregresses sei die Gemeinschaftspraxis (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R -). Der Kläger habe in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2013 in einer Gemeinschaftspraxis mit M1 kooperiert. Die Richtgrößenprüfung hätte nur gegenüber der ehemaligen Gemeinschaftspraxis durchgeführt werden dürfen. Etwaige Maßnahmen hätten im Anschluss an diese Prüfung gegenüber der Gemeinschaftspraxis ausgesprochen werden dürfen. Im Übrigen sei der Bescheid rechtswidrig. Die Festlegung der Richtgrößen entspreche nicht den gesetzlichen Vorgaben. Die Splittung der Richtgrößenprüfung für Mitglieder und Familienangehörige sowie für Rentner sei nicht rechtmäßig. Es hätte bei den Richtgrößen eine altersgemäße Gliederung vorgenommen werden müssen. Im Jahr 2013 hätten die organisatorischen und datenlogistischen Voraussetzungen vorgelegen, damit die Verordnungsdaten nach Altersgruppen hätten geliefert werden können. Die von dem Beklagten angenommenen zwei Richtgrößen, bezogen auf die Verordnung eines einzigen Vertragsarztes, widersprächen dem System der Richtgrößenprüfung. Eine Richtgröße für die Behandlungsfälle, in denen von dem Kläger die GOPen 30700 bzw. 30702 EBM angesetzt worden seien und eine weitere Richtgröße für die übrigen Behandlungsfälle, führten zu unbilligen Ergebnissen. Anästhesisten, die an der Schmerztherapievereinbarung teilnähmen, könnten für jeden Behandlungsfall die entsprechende Richtgröße abrechnen, auch wenn es sich nicht um einen Fall der Schmerztherapie handele. Die Berechnung der von dem Beklagten angenommen durchschnittlichen Fallkosten und der angenommenen Quoten treffe ebenfalls nicht zu. Die von dem Beklagten zugrunde gelegten Zahlen seien im Vergleich zu den Vorjahreszahlen nicht plausibel und wichen von den Zahlen des eigenen Praxissystems ab. Soweit der Beklagte annehme, dass auf die LANR des Klägers lediglich 280 Rezeptfälle betreffend Schmerzmittel der WHO-Stufe III entfallen würden, so sei dies nicht nachvollziehbar. Er gehe davon aus, dass es deutlich mehr Verordnungen gewesen seien, habe jedoch keine Möglichkeit, diese Zahl überprüfen zu können. Die niedrige Rezeptzahl führe dazu, dass im Filter 6a1 keinerlei Mehrkosten anerkannt worden seien. Darüber hinaus räume auch der Beklagte die Unzuverlässigkeit seines Zahlenmaterials ein (z.B. Abrechnung über Selektivverträge). Es hätten, wie bei anderen Richtgrößenprüfungen einer Gemeinschaftspraxis auch, die Verordnungen der Gemeinschaftspraxis und aller Behandlungsfälle der Gemeinschaftspraxis als Ganzes bewertet werden müssen. Die von M1 durchgeführten Behandlungen seien gänzlich unberücksichtigt geblieben. Die vom Kläger vorgenommenen Medikamentenverordnungen entsprächen unter Berücksichtigung der anzuerkennenden Praxisbesonderheiten dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenguts hätten sich zwischen den Jahren 2006 und 2013 keine nennenswerten Unterschiede ergeben. Ausweislich der Praxissoftware seien 2013 vom Kläger, seiner Sicherstellungsassistentin P1 sowie seinem Weiterbildungsassistenten T1 insgesamt 1.027 BTM-Rezepte für 277 Patienten ausgestellt worden. M1, der mit dem Kläger zusammen vom 01.01.2013 bis 17.07.2013 eine Gemeinschaftspraxis geführt habe und anschließend als angestellter Anästhesist seine Tätigkeit für den Kläger fortgesetzt habe, habe 2013 insgesamt 710 BTM-Rezepte für 206 Patienten ausgestellt. Insgesamt seien 2013 von der Praxis 1.737 BTM-Rezepte für 336 Patienten ausgestellt worden. Die von dem Beklagten angenommene Rezeptfallzahl von 280 Fällen sei nicht nachvollziehbar.
Der Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf den Widerspruchsbescheid entgegengetreten. Er hat zudem ausgeführt, nicht die Betriebsstätte, sondern der Kläger selbst sei der richtige Adressat des Widerspruchsbescheids gewesen. Grundsätzlich werde im Rahmen der Richtgrößenprüfung in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung auf die BSNR der Betriebsstätte als Haftungseinheit abgestellt. Etwas anderes gelte jedoch dann, wenn innerhalb einer BAG mehrere Richtgrößengruppen vertreten seien, d.h., wenn es sich um eine fachübergreifende BAG handele. Die Vertragspartner in Baden-Württemberg hätten explizit vereinbart, dass eine separate Richtgrößengruppe auch für den Schmerztherapiebereich gelten solle. Es handele sich hier um eine Regelung, die nur dann zum Tragen komme, wenn sie sich für den Arzt begünstigend auswirke. Da der Gesetzgeber in § 106 SGB V a.F. die Prüfung des „Vertragsarztes“ vorschreibe, sei eine zwingende Prüfung auf BSNR-Ebene nicht vorgegeben und könne somit auch auf der Basis einer verfeinerten Richtgrößengruppe wie in Baden-Württemberg erfolgen.
Das SG hat mit Beschluss vom 26.09.2019 die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg, die AOK Württemberg, den BKK Landesverband Süd, die IKK classic, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse, den Verband der Ersatzkassen e. V. sowie die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See zum Rechtsstreit beigeladen.
Mit Urteil vom 06.06.2024 hat das SG den Bescheid vom 09.01.2019 aufgehoben, den Beklagten verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 18.12.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden und im Übrigen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, nach Anlage 1 der Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2013 seien Richtgrößen für die dort genannten Prüfgruppen in der jeweiligen Höhe gebildet worden. Für BAG und Medizinische Versorgungszentren sei bestimmt worden, dass die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens auf der Basis der vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppen gebildet werde (Anlage 1). Daraus folge - entgegen der Annahme des Beklagten -, dass bei Vorliegen einer BAG eine Fallzählung aufgrund der in der BAG vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppe zu erfolgen habe und nicht für jeden Arzt der BAG nach seiner Vergleichsgruppe gesondert. Die dargestellte Regelung in der Richtgrößenvereinbarung stehe in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG. Danach könne die Frage, welche Vergleichsgruppe bei einer fachübergreifenden BAG heranzuziehen sei, nur in Abhängigkeit von den konkreten Fachrichtungen und der konkreten Zusammensetzung der BAG beantwortet werden (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R -). Demnach seien bei einer fachgebietsübergreifenden Gemeinschaftspraxis die unterschiedlichen Vergleichswerte je nach dem in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiet heranzuziehen und dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis auf diesem Fachgebiet gegenüberzustellen. Gegen diese Vorgaben habe der Beklagte vorliegend verstoßen. Er habe ignoriert, dass der Kläger in den ersten beiden Quartalen 2013 Mitglied einer fachübergreifenden BAG mit M1 gewesen sei. Daher hätten bei Bestimmung der Vergleichswerte für den Zeitraum bis zur Auflösung der BAG die in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiete herangezogen und die so ermittelten Vergleichswerte dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis gegenübergestellt werden müssen. Der Beklagte habe demgegenüber für das gesamte Jahr 2013 isoliert für den Kläger ein Richtgrößenvolumen bestimmt und dabei allein seine Behandlungsfälle berücksichtigt, zudem reduziert auch auf seine "schmerztherapeutischen" Abrechnungsfälle nach GOPen 30700 und 30702 EBM. Dieses Vorgehen stehe nicht in Einklang mit der Richtgrößenvereinbarung sowie der Rechtsprechung des BSG.
Gegen das dem Beklagten am 17.06.2024 zugestellte Urteil hat dieser am 10.07.2024 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat er vorgetragen, weder die Tatsache, dass die Verordnungen und Fälle von M1 keine Berücksichtigung in der durchgeführten Prüfung gefunden hätten, noch die darüber hinaus vorgenommene unterschiedliche Bewertung der schmerztherapeutischen Abrechnungsfälle des Klägers, die nach GOPen 30700 und 30702 EBM abgerechnet worden seien einerseits und den übrigen Behandlungsfällen andererseits, widerspreche der Richtgrößenvereinbarung oder der Rechtsprechung des BSG. Die durch das SG in Bezug genommene Bestimmung in der Richtgrößenvereinbarung 2013, wonach die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens bei BAGen und Medizinischen Versorgungszentren auf der Basis der vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppen gebildet werde, sei so zu verstehen, dass damit das Verordnungsverhalten von Ärzten, welche verschiedenen Vergleichsgruppen angehörten, separat auf Grundlage der jeweils einschlägigen Richtgrößen zu beurteilen sei. Dementsprechend habe die Gemeinsame Prüfungsstelle (so entsprechend vom Beschwerdeausschuss bestätigt) für die zu prüfende Betriebsstätte zunächst zwei verschiedene Prüfverfahren durchgeführt, bei welchen jeweils die Verordnungskosten sowie die Behandlungsfälle nach der Zuordnung der LANR zu der jeweiligen Richtgrößengruppe getrennt ermittelt worden seien. Eingeleitet worden sei allein das vorliegende Prüfverfahren betreffend der Verordnungskosten und Behandlungsfälle, welche der LANR des Klägers (Richtgrößengruppe 192, FA Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten) zugeordnet worden seien. Eine andere Handhabung sei durch die Vertragspartner nicht gewollt gewesen und würde im Ergebnis auch zu einer unbilligen möglichen Benachteiligung von „Gemeinschaftspraxen mit nur einer Fachrichtung“ bzw. von Einzelpraxen führen. Folge man der Auffassung des SG, wonach zunächst eine gemeinsame Fallzählung der in der BAG tätigen Ärzte zu erfolgen habe und im Anschluss der gemeinsame Behandlungsaufwand sowie das aufaddierte gemeinsame Richtgrößenvolumen zu ermitteln und dem gegenüber zu stellen sei, würde bei einer BAG bestehend aus Hausärzten und Fachärzten, der Hausarzt im Rahmen seiner Prüfung maßgeblich von den „Verdünnerfällen“ der ebenfalls in der BAG tätigen Fachärzte profitieren, da damit eine mögliche unwirtschaftliche Verordnungsweise des Hausarztes durch die hohe Richtgröße der Fachärzte weit weniger Auswirkungen auf das Gesamtverordnungsvolumen hätte. Dies wäre Hausärzten, welche in „Gemeinschaftspraxen mit nur einer Fachrichtung“ bzw. in Einzelpraxen praktizierten, nicht möglich. Das SG habe bei seiner Bewertung den wichtigen Aspekt, dass die von M1 als Anästhesist getätigten Verordnungen der Richtgrößengruppe 012 separat zugeordnet worden seien, übersehen. Dies habe wiederum zu der fehlerhaften Annahme einer rechtswidrig fehlenden Berücksichtigung der Behandlungsfälle von M1 im Rahmen der Prüfung der hausärztlichen Richtgrößengruppe geführt. Demgegenüber sei durch diese Vorgehensweise aber sichergestellt worden, dass jede Vergleichsgruppe für sich geprüft werde und entsprechend auch mit anderen Praxen der Prüfgruppe wiederum vergleichbar sei. Diese Vorgehensweise entspreche auch der langjährigen und bereits gerichtlich bestätigten Prüfpraxis, dass bei fachübergreifenden BAG`s eine nach Vergleichsgruppen gesonderte Betrachtung des Verordnungsverhaltens stattzufinden habe. Auch in der vorliegenden Konstellation sei, nach der innerhalb der BSNR anfänglich durchgeführten Trennung der Prüfung bezogen auf zwei verschiedene Richtgrößengruppen, im Rahmen der Prüfung der hausärztlichen Richtgrößengruppe (192) nochmals eine Trennung für den schmerztherapeutischen Teil vorgenommen worden. Dieser Teilbereich sei dann nochmals separat mit den Richtgrößenwerten der Anästhesisten mit der Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung (012) geprüft worden. Der hausärztliche Richtgrößengruppenteil der BSNR sei also nochmals wie eine fachgruppenübergreifende BAG behandelt und es seien nochmals zwei separate Richtgrößengruppen unter Trennung von Behandlungsfällen mit zugehörigem Richtgrößenvolumen sowie Verordnungskosten gebildet worden. Diese Vorgehensweise diene zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Schmerztherapie und werde von den Prüfgremien angewendet, soweit es - wie im vorliegenden Fall - für die geprüfte Praxis begünstigend sei. Dies entspreche sowohl den Regelungen in der Richtgrößenvereinbarung als auch früheren Entscheidungen des SG Stuttgart. Nur hilfsweise werde darauf hingewiesen, dass im Übrigen eine auf Grundlage der Richtgrößen zu beurteilende Gegenüberstellung des unter Einbezug des Fachgebiets des M1 ermittelten Verordnungsverhaltens der Praxis einerseits und dem Behandlungsaufwand der Gemeinschaftspraxis insgesamt andererseits auch bereits deshalb nicht repräsentativ wäre, da die für M1 einschlägigen Richtgrößen zur Beurteilung seines Verordnungsverhaltens vorliegend gar nicht zum Tragen hätten kommen können. Die Richtgrößengruppe 012 der Anästhesisten habe in der Betriebsstätte nur zeitlich begrenzt während der beiden ersten Quartale des Jahres 2013 bestanden und nicht, wie es für die Durchführung Richtgrößenprüfung notwendig wäre, über alle 4 Verordnungsquartale des Jahres 2013 hinweg. Damit mangele es an einer Vergleichbarkeit mit dem Verordnungsverhalten eines Arztes, welcher lediglich über zwei Quartale Verordnungen tätigte. Schon aus diesem Grund seien die für die Fachgruppe von M1 vereinbarten Richtgrößen zur Prüfung seines Verordnungsverhaltens nicht geeignet und somit eine Richtgrößenprüfung des Verordnungsverhaltens von M1 im Jahr 2013 nicht möglich. Entsprechend sei das Prüfverfahren gegenüber M1 nicht eingeleitet, sondern im Rahmen der Vorabprüfung i.S.d. § 106 Abs. 2 S. 5 SGB V (a.F.) eingestellt worden.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 06.06.2024 aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hat im Wesentlichen sein erstinstanzliches Vorbringen wiederholt.
Die Beigeladenen haben sich zur Sache nicht geäußert und keine Anträge gestellt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
I. Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Krankenkassen und der Vertragsärzte, weil es sich vorliegend um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz ).
II. Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Beklagten ist statthaft und zulässig, aber in der Sache unbegründet.
1. Gegenstand der Berufung ist nur der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 09.01.2019 (Beschluss vom 14.11.2018), mit dem der beklagte Beschwerdeausschuss den Widerspruch des Klägers gegen den Prüfbescheid vom 18.12.2015 zurückgewiesen hat. In vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ist grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG. Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt der Prüfungsstelle (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R -, Rn. 16, in juris).
Die Klage ist im Hilfsantrag, der hier, nachdem lediglich der Beklagte das erstinstanzliche Urteil mit der Berufung angefochten hat, alleiniger Gegenstand des Berufungsverfahrens ist, als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG i.V.m. § 131 Abs. 2 S. 2 Abs. 3 SGG statthaft (vgl. BSG, Beschluss vom 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B -, in juris) und zulässig. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid formell beschwert i.S.d. § 54 Abs. 1 S. 2 SGG und damit klagebefugt. Er erstrebt die Beseitigung einer in seine Rechtssphäre eingreifenden Verwaltungsmaßnahme, die er als rechtswidrig beanstandet. Der von den vertragsärztlichen Prüfgremien erlassene Beratungsbescheid ist, nicht anders als der Regressbescheid, ein Verwaltungsakt i.S.d. § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Ein nachteiliges Einwirken auf die Rechtssphäre des Klägers fehlt nicht etwa deshalb, weil der angefochtene Bescheid keine materielle Ausgleichspflicht festsetzt, sondern nur eine immaterielle Maßnahme der „Beratung“. Auch bei der hier festgesetzten schriftlichen Beratung nach § 106 Abs. 1a i.V.m. Abs. 5a S. 1 und 2 SGB V [in der hier vom 01.01.2008 bis 31.12.2016 maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl I 378); im Folgenden a.F.; zur Maßgeblichkeit des im Prüfzeitraums geltenden Rechts BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -, in juris, Rn. 30] handelt es sich nach der gesetzlichen Konzeption um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Sie soll die künftige Änderung des Verordnungsverhaltens bewirken. Der damit verbundene Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) geschützte Berufsfreiheit begründet eine Beschwer des Klägers. Zudem ist nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann (vgl. BSG, Urteil vom 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R -, in juris und BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R -, in juris, Rn. 10 f.).
2. Die Berufung des Beklagten ist nicht begründet. Das Urteil des SG ist nicht zu beanstanden.
a) Rechtsgrundlage des angefochtenen Bescheids des Beklagten ist § 106 Abs. 5e S. 1 SGB V a.F. Bei Überschreitung der Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs. 6 und 8 SGB V werden nach § 106 Abs. 5a SGB V a.F. Beratungen nach § 106 Abs. 1a S. 1 SGB V a.F. durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und auf Grund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab-Prüfung). Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist (§ 106 Abs. 5a S. 3 SGB V a.F.). Abweichend hiervon erfolgt nach § 106 Abs. 5e S. 1 SGB V a.F. (eingefügt mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz mit Wirkung zum 01.01.2012) bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5a S. 1 SGB V a.F. Ein Erstattungsbetrag kann dann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.
b) Der Bescheid vom 09.01.2019 ist formell rechtmäßig. Der Beklagte hat als zuständige Behörde über den Widerspruch des Klägers gegen die von der Prüfungsstelle festgesetzte individuelle Beratung entschieden. Gemäß § 106 Abs. 5 S. 3 SGB V a.F. können die betroffenen Ärzte gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle die Beschwerdeausschüsse anrufen. Ein Fall, in dem ausnahmsweise die Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statthaft ist (vgl. § 106 Abs. 5 S. 8 SGB V a.F.), lag nicht vor. Die für Beratungen maßgebliche allgemeine Ausschlussfrist von vier Jahren wurde durch den Erlass des Bescheides der Prüfstelle vom 18.12.2015 ebenfalls gewahrt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R -, in juris, Rn. 19; Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. § 106d SGB V, Stand 30.09.2025, Rn. 114). Die Prüfstelle hat den Kläger vor Festsetzung der Beratung mit Bescheid vom 18.12.2015 auch – wie erforderlich (§ 24 Abs. 1 SGB X) – angehört.
c) Der Bescheid des Beklagten vom 09.01.2019 ist aber materiell rechtswidrig.
(1) Der Beklagte hat das Prüfverfahren anhand von Richtgrößen durchgeführt. Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen sah § 106 Abs. 2 SGB V a.F. neben der Stichprobenprüfung (Satz 1 Nr. 2) und der Möglichkeit, in der Prüfvereinbarung Prüfungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten zu vereinbaren (z.B. Einzelfallprüfung), in Satz 1 Nr. 1 eine Prüfung auf der Grundlage von Richtgrößen (sog. Auffälligkeitsprüfung) vor. Die Auswahl unter den verschiedenen Prüfmethoden liegt dabei grundsätzlich im Ermessen der Prüfgremien. Das (Arzneimittel-)Richtgrößenvolumen des Vertragsarztes wird auf der Grundlage von gesamtvertraglich festgelegten (Arzneimittel-)Richtgrößen berechnet. Gemäß § 84 Abs. 6 S. 1 SGB V (in der im Prüfjahr 2013 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl. I S. 2983; im Folgenden a.F.) vereinbaren die Vertragspartner nach § 84 Abs. 1 SGB V (Landesverbände der Krankenkassen, Ersatzkassen und Kassenärztliche Vereinigung) bis zum 15.11. für das jeweils folgende Kalenderjahr zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Leistungen nach § 31 SGB V (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifisch fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte. Gemäß § 84 Abs. 6 S. 3 SGB V a.F. leiten die Richtgrößen den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Leistungen nach § 31 SGB V nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Insoweit dienen die Richtgrößen der (vorausschauenden) Steuerung des Verordnungsverhaltens. Gemäß § 84 Abs. 6 S. 4 SGB V a.F. löst die Überschreitung des Richtgrößenvolumens eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a SGB V a.F. (Richtgrößenprüfung) aus. Insoweit dienen die Richtgrößen der (rückschauenden) Prüfung des Verordnungsverhaltens; sie haben dabei die Funktion von normativ festgelegten (und nicht nur statistisch ermittelten) Vergleichswerten (vgl. Clemens in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 106 Rn. 249; Urteil des Senats vom 23.11.2021 - L 5 KA 846/19 -, in juris).
Die hier maßgebliche Richtgröße beruht auf § 84 Abs. 6 SGB V a.F. i.V.m. der für den Bezirk der Beigeladenen zu 1) rechtzeitig vor Jahresbeginn vereinbarten und bekanntgegebenen Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2013. Danach werden Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für die in Anlage I genannten Prüfgruppen in der dort genannten Höhe gebildet, wobei eine Trennung nach den Versichertengruppen M/F und R erfolgt. Nach Anlage I erfolgt für BAGen und Medizinische Versorgungszentren die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens auf der Basis der vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppen. BAGen stellen im Vergütungsbereich eine Einheit dar und sind als Einheit zu behandeln (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R -, in juris; Ulrich in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. § 106a SGB V, Stand 30.09.2025, Rn. 83). Dabei sind bei fachgebietsverschiedenen Gemeinschaftspraxen insoweit ganz unterschiedliche Vergleichswerte je nach dem in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Fachgebiet heranzuziehen und dem Behandlungsaufwand der zu prüfenden Gemeinschaftspraxis auf diesem Fachgebiet gegenüberzustellen (BSG, Urteil vom 21.03.2012, a.a.O., Rn. 23). Die Frage, welche Vergleichsgruppe bei einer fachübergreifenden BAG heranzuziehen ist, kann nur in Abhängigkeit von den konkreten Fachrichtungen und der konkreten Zusammensetzung der BAG beantwortet werden, wobei die Abrechnungswerte der Arztgruppen entsprechend der Zusammensetzung der BAG gewichtet werden können (BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris, Rn. 20ff.).
(2) Nach diesen Vorgaben ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte entsprechend der Richtgrößenvereinbarung eine Trennung nach den Versichertengruppen M/F und R vorgenommen hat. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte den Kläger entsprechend seiner Zulassung grundsätzlich der Richtgrößenvergleichsgruppe „Allgemeinmediziner, hausärztliche Internisten“ zugeordnet hat und nur bezogen auf die mit der GOPen 30700 bzw. 30702 EBM abgerechneten Fälle die Richtgrößenwerte der Richtgrößenvergleichsgruppe „FA Anästhesie, Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung“ zugrunde gelegt hat. Dadurch kann der Beklagte die Besonderheiten der Praxis mit der Behandlung überdurchschnittlich vieler Fälle auf dem Gebiet der Schmerztherapie berücksichtigen.
(3) Der Beklagte hat jedoch der hier streitigen Richtgrößenprüfung im Ergebnis insgesamt nur die Fälle des Klägers zugrunde gelegt, die als schmerztherapeutische Fälle mit den GOPen 30700 bzw. 30702 EBM abgerechnet wurden und nicht insgesamt die vom Kläger schmerztherapeutisch und hausärztlich behandelten Fälle berücksichtigt. Der Beklagte hat zudem weiter nicht berücksichtigt, dass der Kläger zusammen mit M1 in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2013 eine BAG gebildet hat. Nach den o.g. Maßstäben hätte der Beklagte zumindest für diesen Zeitraum auch dessen Fälle für die Prüfung und die Ermittlung der Vergleichswerte heranziehen und die so ermittelten Vergleichswerte dem Behandlungsaufwand der BAG auf diesem Fachgebiet gegenüberstellen müssen. Eine separate Prüfung der einzelnen Mitglieder der BAG widerspricht der Einheit der BAG im Vergütungsbereich und der oben zitierten Rechtsprechung des BSG. Dass es bei einer Zuordnung der Fälle zur jeweiligen Richtgrößengruppe bei einer Berücksichtigung der gesamten Fälle der BAG zu einer Bevorzugung von fachübergreifenden BAGen gegenüber Gemeinschaftspraxen mit nur einer Fachrichtung führen soll, ist nicht nachvollziehbar. Soweit der Beklagte darauf abstellt, dass somit ein Hausarzt von Verdünnerfällen der Fachärzte profitiere, da eine mögliche unwirtschaftliche Verordnungsweise des Hausarztes durch die hohe Richtgröße der Fachärzte weniger Auswirkungen habe, ist dem entgegenzuhalten, dass die Richtgröße der Fachärzte nur auf deren Fälle Anwendung findet und Verdünnerfälle bei der Berechnung der Richtgröße bereits berücksichtigt sind.
Da der Beklagte die Richtgrößenprüfung nicht gegenüber der BAG durchgeführt und somit gegen die o.g. genannten Vorgaben verstoßen hat, hat das SG den Bescheid vom 09.01.2019 zu Recht aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2 und 3, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO).
IV. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).
V. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts – wie hier – keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5.000,00 € (§ 52 Abs. 2 GKG) anzunehmen (dazu Urteil des Senats vom 28.04.2021 - L 5 KA 2670/18 -, in juris).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106 SGB V
§ 95 SGG
§ 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 106d SGB V
§ 31 SGB V
§ 106a SGB V
§ 106 Abs. 5e S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 106 Abs. 5e S. 1 SGB V
§ 106 Abs. 5a S. 3 SGB V
§ 106 Abs. 2 S. 5 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 131 Abs. 2 S. 2 Abs. 3 SGG
§ 54 Abs. 1 S. 2 SGG
§ 106 Abs. 1a i.V.m. Abs. 5a S. 1 und 2 SGB V
§ 84 Abs. 6 und 8 SGB V
§ 106 Abs. 5a SGB V
§ 106 Abs. 1a S. 1 SGB V
§ 106 Abs. 5a S. 1 SGB V
§ 106 Abs. 5 S. 3 SGB V
§ 106 Abs. 5 S. 8 SGB V
§ 24 Abs. 1 SGB X
§ 106 Abs. 2 SGB V
§ 84 Abs. 6 S. 1 SGB V
§ 84 Abs. 1 SGB V
§ 84 Abs. 6 S. 3 SGB V
§ 84 Abs. 6 S. 4 SGB V
§ 84 Abs. 6 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 und 3, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
§ 52 Abs. 2 GKG
Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 30/14 R
B 6 KA 27/06 R
B 6 KA 3/19 R
B 6 KA 13/10 R
B 6 KA 58/16 B
B 6 KA 8/14 R
B 6 KA 6/21 R
B 6 KA 40/12 R
L 5 KA 846/19
B 6 KA 17/11 R
B 6 KA 25/19 R
L 5 KA 2670/18