Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-07-07, Aktenzeichen 19 K 3282/16
ECLI: ECLI:DE:VGK:2017:0707.19K3282.16.00

Tenor:
Das beklagte Land wird unter Änderung seiner Bescheide vom 08.10.2015 und 03.12.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.03.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 162,00 € zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger 20 % und das beklagte Land zu 80 %.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschudner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der Kläger ist als Beamter des beklagten Landes zu einem Bemessungssatz von 80 % der krankheitsbedingten Aufwendungen für seine berücksichtigungsfähige L. beihilfeberechtigt. Mit seiner Klage begehrt er die Bewilligung einer weiteren Beihilfe für die kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter.
Die am 00.00.2001 geborene Tochter des Klägers befindet sich seit dem 19.07.2011 bei den Kieferorthopädinnen Drs. T. in kieferorthopädischer Behandlung. Die Behandlung konnte nicht innerhalb von vier Jahren abgeschlossen werden. Der Kläger legte dem beklagten Land im September 2015 einen von den behandelnden Kieferorthopädinnen erstellten Heil- und Kostenplan (HKP) vom 25.08.2015 vor und bat um Prüfung der Beihilfefähigkeit der mit dem HKP genannten Behandlungs-maßnahmen, die über die Behandlungsdauer von 4 Jahren hinausgingen. Nach den Angaben im HKP sollte die weitere Behandlungsdauer voraussichtlich 6 Quartale betragen. Die Rechnungslegung der behandelnden Kieferorthopädinnen während der weiteren Behandlungsdauer sollte drei Mal erfolgen.
Unter dem 02.10.2015 beantragte der Kläger beim beklagten Land die Gewährung einer Beihilfe u.a. für Aufwendungen, die die Kieferorthopädinnen Drs. T. mit Rechnung vom 30.09.2015 Höhe von 938,80 € für die in der Zeit vom 25.08.2015 bis zum 14.09.2015 bei seiner Tochter durchgeführte kieferorthopädische Behandlung geltend gemacht hatten.
Mit Bescheid vom 04.08.2015 bewilligte das beklagte Land der Klägerin zu den mit der Rechnung vom 30.09.2015 geltend gemachten Aufwendungen eine Beihilfe in Höhe von 304,88 €. Dabei erkannte es von den insgesamt geltend gemachten Aufwendungen in Höhe von 938,80 € einen Betrag in Höhe von 381,10 € als beihilfefähig an. Es setzte die mit Rechnung vom 30.09.2015 für das Einsetzen eines Lingualretainers berechnete Nr. 6140 GOZ (Eingliederung eines Teilbogens – 27,16 €) ab, weil die GOZ für die Eingliederung von Retainern eine Gebühr nicht vorsehe. Die analog berechnete Nr. GOÄ 2702 (Ausgliederung von Bögen entsprechend Wiederanbringung einer gelösten Apparatur – 20,25 €) setzte es ebenso wie die Materialkosten in Höhe von 312,13 € ab. Statt der von den Kieferorthopädinnen für die Nrn. 6030 und 6060 GOZ insgesamt berechneten 234,53 € setzte das beklagte Land einen Betrag in Höhe von einem Sechzehntel der vollen Gebühr, insgesamt in Höhe von 36,37 € (Diff.: 198,16 €) an. Dabei berücksichtigte es die Gebühr für die Ziff. GOZ 6060 – statt des von den Ärztinnen angesetzten Steigerungssatzes von 3,5 - nur mit einem Steigerungssatz von 2,3.
Der Kläger legte am 25.11.2015 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er unter Vorlage einer Stellungnahme der behandelnden Kieferorthopädinnen vom 13.10.2015 vor, dass die Ärztinnen die streitigen Gebührenpositionen zu Recht angesetzt hätten. Bei den Materialkosten in Höhe von 312,13 € handele es sich um Aufwendungen für eine Aufbissplatte und nicht um Kosten für einen Retainer.
Das beklagte Land bewilligte dem Kläger mit Bescheid vom 03.12.2015 eine weitere Beihilfe in Höhe von 251,75 €. Dabei erkannte sie die Materialkosten in Höhe von 312,13 € als beihilfefähig an und setzte statt der analog berechneten Position GOÄ 2702 (Ausgliederung von Bögen – 20,25 €) analog die Position GOZ 6130 mit einem Steigerungssatz von 2,3 (2,56 €) an. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.03.2016 wies das beklagte Land den Widerspruch des Klägers im Übrigen mit der Begründung zurück, dass eine neue kieferorthopädische Behandlung erst nach Ablauf eines Jahres nach dem Zeitpunkt der Unterbrechung beihilfefähig sei.
Der Kläger hat am 18.04.2016 Klage erhoben, mit der er die Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 194,41 € begehrt. Zur Begründung der Klage trägt er vor, dass die die Ziff. GOÄ 2702 zu Recht analog angesetzt worden sei. Die vom beklagten Land angesetzte Ziff. GOZ 6130 (Entfernen eines Bandes einschließlich Polieren und Versiegeln eines Zahnes) sei mit der erbrachten Leistung nicht vergleichbar. Bei einer ebenfalls zulässigen alternativen Abrechnung auf der Basis der Ziff. GOZ 2290 ergebe sich bei einem Faktor von 2,3 sogar ein abrechnungsfähiger Betrag von 23,28 statt 20,25 €. Sei wie vorliegend eine über 4 Jahre hinausgehende Behandlungszeit erforderlich, könnten die Ziffn. GOZ 6030 ff. für den über den 4 Jahre hinausgehenden Zeitraum wieder in voller Höhe berechnet werden. Den Ansatz des Steigerungssatzes von 3,5 für die Ziff. GOZ 6060 hätten die behandelnden Kieferorthopädinnen ausreichend mit einer „schwierigen Einstellung der Bisslage bei mangelnder Compliance“ begründet.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter Änderung seiner Bescheide vom 08.10.2015 und 03.12.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.03.2016 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 194,41 € zu bewilligen.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es wiederholt und vertieft die Gründe des Widerspruchsbescheides.
Wegen weiterer Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und überwiegend begründet. Die Klagefrist des § 74 Abs. 2 VwGO ist nicht versäumt. Sie hat nicht zu laufen begonnen, weil der Verwaltungsvorgang des beklagten Landes keinen Nachweis darüber enthält, dass der Widerspruchsbescheid förmlich zugestellt wurde.
Die Klage hat lediglich in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. Der Kläger hat einen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 162,00 €. Ein weitergehender Anspruch besteht nicht.
Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW). Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,
vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.
Die Kieferorthopädinnen haben für das Entfernen eines Bogens oder eines Teilbogens mit der GOÄ 2702 analog nicht überhöht abgerechnet. Sie wären auch berechtigt gewesen, für das Entfernen eines Bogens oder eines Teilbogens die Ziff. 2290 GOZ analog anzusetzen. Bei dem Entfernen eines Bogens oder Teilbogens handelt es sich wie bei dem Eingliedern eines Bogens oder Teilbogens (vgl. Ziff. 6140 GOZ) um eine selbständige Leistung. Ist eine selbständige zahnärztliche Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen, kann für diese Leistung eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden (§ 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ). Die Ziff. 2290 GOZ ist eine der Entfernung eines Bogens oder Teilbogens gleichwertige Leistung. Mit der Leistung 2290 GOZ wird die Entfernung anderer mit einem Bogen vergleichbarer zahntechnischer Apparaturen wie etwa einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers oder Steges abgegolten. Den gegenüber der Eingliederung eines Bogens oder Teilbogens geringeren Aufwand für das Entfernen des Bogens trägt der Ansatz der Ziff. 2290 GOZ angemessen dadurch Rechnung, dass für die Position 2290 GOZ mit 180 ein geringerer Punktwert als für das Eingliedern des Bogens nach Ziff. 6140 besteht, die einen Punktwert von 210 vorsieht,
vgl. AG Pankow-Weißensee, Urteil vom 10.01.2014 - 6 C 46/13 -, juris.
Hinsichtlich der streitigen Entfernung eine Bogens steht dem Kläger noch eine weitere Beihife in Höhe von 14,15 € zu (80 % von 17,69 € (20,25 – 2,56 €).
Die mit der Rechnung vom 30.09.2015 analog berechneten Ziff. 6140 GOZ haben die Kieferorthopädinnen zu Recht angesetzt. Der Ansatz der GOZ Nr. 6140 ist zwar dann durch die Abrechnungsvorschrift zu Ziff. 6080 GOZ ausgeschlossen, wenn mit ihr die Eingliederung eines Retainers berechnet wird. Nach dieser Abrechnungsvorschrift umfassen die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unanhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegräten. Es ist aber nicht erkennbar, dass die behandelnden Kieferorthopädinnen mit der GOZ Nr. 6140 vorliegend die Eingliederung eine Retainers abgerechnet haben. Dies hat das beklagte Land zunächst angenommen und hat deshalb im ursprünglichen Bescheid vom 04.08.2015 die GOZ Nr. 6140 und die geltend Materialkosten in Höhe von 312,13 € als nicht beihilfefähig angesehen. Mit dem Änderungsbescheid vom 03.12.2015 hat das beklagte Land nunmehr die Materialkosten nicht als Aufwendungen für einen nicht beihilfefähigen Retainer angesehen, sondern sie als Kosten für eine „Aufbissplatte“ als beihilfefähig anerkannt. Die Kosten für den Einsatz der für beihilfefähig erachteten „Aufbissplatte“ sind deshalb ebenfalls als beiheilfefähig anzusehen. In Bezug auf die GOZ 6140 folgt für den Kläger ein Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 21,73 € (80 % von 27,16 €).
Die mit Rechnung vom 30.09.2015 für die Nrn. 6030 und 6060 GOZ insgesamt in Rechnung gestellten 234,53 € haben die behandelnden Kieferorthopädinnen nur in Höhe von 194,02 € zu Recht angesetzt. Sie waren nicht berechtigt, die GOZ Nr. 6060 mit einem Steigerungssatz von 3,5 abzurechnen.
Das beklagte Land war nicht berechtigt, mit Bescheid vom 04.08.2015 die Gebühren für die GOZ Nrn. 6030 und 6060 auf 1/16 der vollen Gebühr zu kürzen. Nach der Abrechnungsvorschrift zu Nrn. 6030 bis 6080 GOZ ff. ist mit einer Gebühr der jeweiligen Nrn. 6030 ff. GOZ die Maßnahme zur Umformung des Kiefers einschließlich Retention innerhalb eines Zeitraumes von bis zu 4 Jahren umfasst. Aus dieser Abrechnungs-vorschrift folgt, dass die Gebühren nach GOZ Nrn. 6030 ff. GOZ bei Behandlungen, die sich über einen Zeitraum von 4 Jahren erstrecken, nur einmal voll angesetzt werden darf. Die Kieferorthopädinnen durften die GOZ Nrn. 6030 ff. erneut ansetzen. Der Behandlungszeitraum von 4 Jahren war hier im Zeitpunkt der Behandlung am 25.08.2015 überschritten, weil mit der kieferorthopädischen Behandlung der Tochter des Klägers bereits im Juli 2011 begonnen worden war. Nach dem vom Kläger überreichten Heil- und Kostenplan vom 25.08.2015 sollte die Behandlung um 6 Quartale, also um 1,5 Jahre über die bisherige Behandlungsdauer von 4 Jahren verlängert werden. Die Kieferorthopädinnen waren berechtigt, die GOZ Nrn. 6030 und 6060 für den Verlängerungszeitraum von 1,5 Jahren in voller Höhe anzusetzen. Aus der Formulierung „von bis zu 4 Jahren“ in der o.g. Abrechnungsvorschrift folgt, dass die volle Gebühr auch dann anfällt, wenn sich - wie hier - die Behandlungsdauer im Einzelfall über weniger als 4 Jahre erstreckt.
Die Kieferorthopädinnen waren allerdings nicht berechtigt, die GOZ Nr. 6060 mit einem Steigerungsfaktor von 3,5 anzusetzen. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ darf der behandelnde Zahnarzt die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem einfachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes bemessen, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes den so genannten Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Dieser Schwellenwert bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Überschreitet die geltend gemachte Gebühr den Schwellenwert von 2,3, hat der Zahnarzt gemäß § 10 Abs. 3 GOZ die Überschreitung des Schwellenwertes schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern. Aus einer solchen Begründung muss ersichtlich sein, dass die Leistung auf Grund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf also nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist vom Verordnungsgeber nämlich nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab,
vgl. BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 - BVerwG 2 C 10.92 -, juris; OVG NRW, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 -.
Gemessen an diesen Maßstäben haben die Kieferorthopädinnen die Schwellenwertüberschreitung zu Unrecht angesetzt. Die behandelnden Ärztinnen haben mit der Begründung „schwierige Einstellung der Bisslage bei mangelnder Compliance“ keine konkrete patientenbezogene Begründung gegeben. Sie legen insbesondere nicht dar, welche besonderen Schwierigkeiten gegeben sind, die es rechtfertigen, bei einer Behandlungszeit von nur 1,5 Jahren für eine Gebühr, mit der Retentionsmaßnahmen über einen Zeitraum von bis zu 4 Jahren abgegolten sind, den 3,5-fachen Steigerungssatz anzusetzen. In Bezug auf die GOZ Nrn. 6030 und 6060 ergibt sich ein Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 126,12 € (80 % von 157,65 € (194,02 € - 36,37 €).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich oder in elektronischer Form nach Maßgabe der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Verwaltungsgerichten und Finanzgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (Elektronische Rechtsverkehrsverordnung Verwaltungs- und Finanzgerichte - ERVVO VG/FG - vom 7. November 2012, GV. NRW. S. 548) zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder in elektronischer Form nach Maßgabe der ERVVO VG/FG bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechts-anwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte dreifach eingereicht werden. Im Fall der elektronischen Einreichung nach Maßgabe der ERVVO VG/FG bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
194,41 €
festgesetzt.
Gründe
Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich, zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle oder in elektronischer Form nach Maßgabe der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Verwaltungsgerichten und Finanzgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (Elektronische Rechtsverkehrsverordnung Verwaltungs- und Finanzgerichte - ERVVO VG/FG - vom 7. November 2012, GV. NRW. S. 548) bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, Beschwerde eingelegt werden.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt. Die Beschwerdeschrift sollte dreifach eingereicht werden. Im Fall der elektronischen Einreichung nach Maßgabe der ERVVO VG/FG bedarf es keiner Abschriften.

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 167 VwGO
§ 74                  Abs. 2 VwGO
§ 3 Abs. 1 BVO
§ 155 Abs. 1 VwGO
§ 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 3 GKG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2010, 365
2 C 79/08
6 C 46/13
2 C 10.92
6 A 215/02