Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-09-01, Aktenzeichen 1 A 4294/01
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2004:0901.1A4294.01.00

Tenor:
Die Berufung wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils beizutreibenden Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger steht als Posthauptschaffner im Dienste der Beklagten und ist in dem hier maßgeblichen Zeitraum des Jahres 2000 dieser gegenüber zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt gewesen. In der Zeit vom 4. August bis zum 5. Oktober 1999 behandelte ihn der Facharzt für Orthopädie Dr. G. -K. T. wegen einer Bursitis calcarea trochanterica links (Schleimbeutelentzündung mit nachfolgender Verkalkung des betroffenen Schleimbeutels der linken Hüfte) an drei Behandlungstagen unter Anwendung der sog. Extrakorporalen Stoßwellentherapie. Für jede dieser Behandlungen stellte der Arzt dem Kläger mit Liquidation vom 20. April 2000 1.026,00 DM, mithin insgesamt 3.078,00 DM nach der GOÄ-Nr. 1860 (Extracorporale Stoßwellenlithotripsie) in Rechnung.
Den vom Kläger unter dem 27. Mai 2000 (u. a.) für diese Aufwendungen gestellten Antrag auf Gewährung einer Beihilfe lehnte die Postbeamtenkrankenkasse - Bezirksstelle N. - im Auftrag der Beklagten mit Bescheid vom 28. Juni 2000 ab. Die geltend gemachten Aufwendungen seien weder beihilfe- noch erstattungsfähig, weil die Extracorporale Stoßwellenlithotripsie eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode sei.
Seinen hiergegen am 18. Juli 2000 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger unter Vorlage einer Erklärung des behandelnden Arztes vom 20. April 2000 und mehrerer Fachaufsätze wie folgt: Die Bursitis verursache eine erhebliche Bewegungseinschränkung und extreme Beschwerden. Eine jahrelange intensive konservative Behandlung z. B. durch Corticoid-Injektionen, Infusionsbehandlungen gegen Schmerzen und physikalische Maßnahmen habe bei ihm zu keiner Befundverbesserung geführt, weshalb er "austherapiert" sei. Die deshalb indizierte Anwendung der Stoßwellentherapie hingegen habe bereits nach dreimaliger Behandlung eine nachhaltige Besserung der Beschwerden herbeigeführt. Diese Therapie sei zwar noch eine Außenseitermethode; zahlreiche wissenschaftliche Statistiken und Abhandlungen belegten aber, dass die Methode über den Einzelfall hinaus wirksam sei. Sie werde mittlerweile auf dem Gebiet der Orthopädie bei "austherapierten" Patienten an fast jeder deutschen Universität angewandt. Im Übrigen sei zu beachten, dass eine Operation mit weitaus höheren Kosten verbunden und damit unwirtschaftlich gewesen wäre.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 2000 wies die Beklagte - Deutsche Post AG, Service Niederlassung Dienstrecht/Versorgung, Abteilung Beihilfe - den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus: Die Extrakorporale Stoßwellentherapie sei, soweit sie bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen eingesetzt werde, eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methode. Eine Prüfung im Benehmen mit dem Bundesministerium der Gesundheit und dem Bundesministerium des Innern unter Beteiligung der Bundesärztekammer habe ergeben, dass es insoweit an klinischen Studien über die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode fehle. Die in Erfahrungsberichten des behandelnden Arztes sowie weiterer Ärzte beschriebene Wirksamkeit treffe möglicherweise nur bei einem Teil der Patienten zu. Außerdem sei die berichtete Wirkung häufig nur eine vorrübergehende. Deshalb sei die Extrakorporale Stoßwellentherapie in den Hinweisen zu § 6 Abs. 2 BhV ausdrücklich von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Außerdem liege bei dem Kläger auch keine lebensbedrohliche Erkrankung vor, welche eine einzelfallbezogene abweichende Entscheidung rechtfertigen könne.
Hiergegen hat der Kläger am 15. November 2000 Klage erhoben, zu deren Begründung er über sein bisheriges Vorbringen hinausgehend vorgetragen hat: Mit Blick darauf, dass die Anwendung der ESWT nach GOÄ Nr. 1860 ausdrücklich erstattungsfähig sei, dürfe ihre Beihilfefähigkeit nicht zu seinen Lasten verneint werden. Die auf der Grundlage der NUB-Richtlinien erfolgte Entscheidung des Bundesausschusses vom 24. April 1998, die ESWT der Anlage B zuzuordnen, sei mangels vorheriger gesonderter Prüfung der neuen Methode als Regelleistung einerseits und als Ausnahmeleistung für "austherapierte" Patienten andererseits hinsichtlich letzterer nicht haltbar. Eine Erstattungspflicht folge auch aus Fürsorgegesichtspunkten, da wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden nicht mehr zur Verfügung stünden und die begründete Erwartung einer wissenschaftlichen Anerkennung der ESWT bestehe.
In der mündlichen Verhandlung erster Instanz vom 5. September 2001 hat der Kläger u. a. erklärt: Dr. T. habe kurz die Möglichkeit angesprochen, dass man die Bursitis operativ angehen könne. Er habe aber auch sofort gesagt, dass vor allem als Behandlungsmethode die ESWT in Betracht komme. Über die Frage einer Operation hätten sich der Arzt und er dann nicht weiter unterhalten. Insbesondere sei es nicht so gewesen, dass er - der Kläger - sich bewusst und ausdrücklich gegen die Operation entschieden hätte. Die Sache habe vielmehr ihren Lauf genommen und sich in Richtung der ESWT entwickelt.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Juni 2000, soweit er entgegensteht, und des Widerspruchsbescheides vom 16. Oktober 2000 zu verpflichten, eine Beihilfe zu den beihilfefähigen Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der ESWT entstanden sind, zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen,
und zur Begründung ergänzend ausgeführt: Es sei nicht fürsorgepflichtwidrig oder willkürlich und damit nicht zu beanstanden, wenn der Dienstherr die Erstattung von Kosten einer Behandlung ausschließe, deren wissenschaftliche Bewährung zweifelhaft sei. Dem stehe auch der Eintritt von Behandlungserfolgen im Einzelfall nicht entgegen. Denn dieses Kriterium könne generell kein geeigneter Maßstab für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen sein, da die Beihilfefähigkeit sonst von einer Erfolgskontrolle abhängen würde. Es bedürfe vielmehr allgemeiner Kriterien. § 6 Abs. 2 BhV konkretisiere das Merkmal der medizinischen Notwendigkeit dahingehend, dass die Behandlungsmethoden, die mangels wissenschaftlicher Anerkennung eine erfolgversprechende Behandlung nicht zu sichern vermöchten und bei denen ggf. eine Gefährdung des Patienten nicht ausgeschlossen werden könne, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen werden könnten. Zudem gehe aus der Bekanntmachung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bei der Bundesärztekammer über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB/BUB-Richtlinien) vom 10. Dezember 1999 hervor, dass die ESWT eindeutig eine wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode sei, für die auch seitens der gesetzlichen Krankenversicherung in absehbarer Zeit nicht mit einer Beleistung zu rechnen sei. Im Falle des Klägers habe es außerdem eine beihilfefähige Behandlungsalternative gegeben, da neben der Anwendung der ESWT die Durchführung einer Operation möglich gewesen wäre. Schließlich scheide die Beihilfefähigkeit der Abrechnung aber auch deshalb aus, weil es für die durchgeführten Behandlungen in der Gebührenordnung für Ärzte an einer entsprechenden Gebührenziffer fehle und eine analoge Bewertung der in der Rechnung genannten GOÄ-Nr. unter Nr. 1.5 des Anhanges 1 im Hinweis 7 zu § 5 Abs. 1 BhV - der beihilferechtlich abschließenden Aufführung von Analogbewertungen - nicht existiere. Die in der Rechnung angegebene Gebührenziffer gehöre, wie schon der Begriff der Lithotripsie verdeutliche, allein in den hier nicht einschlägigen Bereich der Urologie.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 5. September 2001 abgewiesen und in den Entscheidungsgründen im Wesentlichen ausgeführt: Die streitigen Aufwendungen seien nicht beihilfefähig. Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit im Hinblick auf die ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen, den das Bundesministerium des Innern mit Rundschreiben vom 28. September 1998 auf der Grundlage der die Vorgaben des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV konkretisierenden Regelung des § 6 Abs. 2 BhV vorgenommen habe, sei nicht zu beanstanden. Denn es fehle insoweit bislang an einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung. Das ergebe sich insbesondere aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien vom 10. Dezember 1999), die auf § 135 Abs. 1 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V gestützt und sonach gesetzlich dazu bestimmt seien, die Abrechnung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen von der Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens durch ein besonderes Sachverständigengremium abhängig zu machen. Die hier in der Anlage B Nr. 23 dieser Richtlinien erfolgte Versagung der Anerkennung der ESWT bei den oben angeführten Indikationen lasse den Schluss zu, dass es dieser Behandlungsmethode auch über den Bereich der kassenärztlichen Versorgung hinaus allgemein an dem Merkmal der wissenschaftlichen Anerkennung fehle. Bei dieser Sachlage sei es Sache des Beihilfeberechtigten, die Ausschlussentscheidung des Bundesministeriums des Innern substantiiert in Frage zu stellen, was dem Kläger nicht gelungen sei. Die Ausschlussentscheidung werde auch nicht durch den vom Kläger behaupteten Behandlungserfolg in Zweifel gezogen, weil eine allgemein nur mögliche, im Verhältnis von Ursache und Wirkung sowie nach Grad und Dauer nicht einschätzbare Verbesserung der körperlichen und seelischen Verfassung nicht allein ausreiche, um eine Behandlungsmethode als wissenschaftlich allgemein anerkannt anzusehen. Das Bundesministerium des Innern habe bei seiner Ausschlussentscheidung auch nicht etwa die besondere Situation "austherapierter" Patienten gesondert berücksichtigen müssen. Denn dieser Situation werde bereits dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass solchen Patienten aus allgemeinen Fürsorgegesichtspunkten unter bestimmten Voraussetzungen ausnahmsweise auch eine Beihilfe für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden gewährt werde. Zu diesen Voraussetzungen zähle es u. a., dass für das Krankheitsbild des Beihilfeberechtigten keine möglicherweise erfolgversprechenden wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethoden (mehr) zur Verfügung stünden. Diese Voraussetzung sei hier nicht erfüllt, da für den Kläger die zumutbare Möglichkeit einer operativen Behandlung seiner Erkrankung bestanden habe. Die Beihilfefähigkeit der ESWT ergebe sich auch nicht aus der GOÄ-Nr. 1860, weil die Verweisung des § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV auf die GOÄ nur auf die Angemessenheit, also die Höhe der zu erstattenden Aufwendungen ziele und deshalb eine Beihilfefähigkeit dem Grunde nach voraussetzte. Abgesehen davon werde die hier erfolgte Nutzung der ESWT zu orthopädischen Zwecken vom Wortlaut der fraglichen GOÄ-Nr. nicht erfasst, weil diese Nummer nur den Einsatz dieser Behandlungsmethode in der Urologie betreffe.
Zur Begründung der von dem Senat mit Beschluss vom 7. Mai 2002 zugelassenen Berufung trägt der Kläger noch ergänzend vor: Zur Verneinung der Beihilfefähigkeit der streitigen Aufwendungen hätte sich das Verwaltungsgericht nicht auf die BUB-Richtlinien stützen dürfen, weil diese nur für gesetzliche Krankenkassen gelten würden. Die dortige Ausschlussentscheidung stamme zudem aus dem Jahre 1999 und wäre wegen der ansteigenden Akzeptanz der ESWT zumindest zu überprüfen gewesen. Maßgeblich seien außerdem nicht die Richtlinien, sondern deren Entscheidungsgrundlagen. Die wissenschaftliche Anerkennung der ESWT sei danach bereits gegeben. Die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen ergäben sich aus der Erkrankung selbst und der Entscheidung des behandelnden Arztes. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen folge auch aus § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV i.V.m. GOÄ-Nr. 1860, weil § 5 Abs. 1 Satz 2 BhV auch hinsichtlich der Notwendigkeit auf die GOÄ verweise und deren Nr. 1860 jegliche Extrakorporale Lithotripsie (z. B. auch in Bezug auf Gallensteine) erfasse. Im Übrigen würden allein die Beihilfebehörden des Bundes eine Kostenübernahme verweigern. Der erhobene Anspruch folge auch aus der Fürsorgepflicht, hinsichtlich derer dem Dienstherrn ein Gestaltungsspielraum zustehe. Denn zumindest bestehe die ernstzunehmende Aussicht auf eine zukünftige Anerkennung der ESWT. Insoweit sei im Übrigen zu berücksichtigen, dass sich die Ärzte von einer Operation des Klägers keine Hilfe versprochen hätten und dass diesem eine Operation mit Blick auf drei erfolgte Operationen im Lendenwirbelbereich und die Risiken einer Operation nicht zumutbar gewesen wäre, zumal er ängstlich sei und sich einem Eingriff in seine persönliche Unversehrtheit auch nicht stellen müsse.
Der Kläger fasst seinen erstinstanzlichen Antrag klarstellend dahingehend neu, dass er beantragt,
die Beklagte unter entsprechender teilweiser Aufhebung des Bescheides der Postbeamtenkrankenkasse - Bezirksstelle N. - vom 28. Juni 2000 und des Widerspruchsbescheides der Deutschen Post AG - Service Niederlassung Dienstrecht/Versorgung, Abteilung Beihilfe - vom 16. Oktober 2000 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.101,63 EUR (entspricht 70 % von 3.078,00 DM = 2.154,60 DM) zu gewähren.
Der Kläger beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und nach dem neu gefassten Antrag erster Instanz zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung führt sie ergänzend aus: Die ESWT sei in der Anlage zu § 6 Abs. 2 BhV zu Recht von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen worden, weil sie nicht von einer Mehrheit der im betreffenden Fachbereich tätigen Wissenschaftler als wirksame Behandlungsmethode angesehen werde. Dies folge bereits aus der Nichtaufnahme der ESWT in die Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB- Richtlinien). Diese hätten zwar keine rechtliche Bindungswirkung für das Beihilferecht, seien aber als eine Art antizipiertes, den unbestimmten Rechtsbegriff der wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode konkretisierendes Sachverständigengutachten zu qualifizieren. Sie seien Ausdruck wissenschaftlichen Sachverstandes, da sie von fachkundiger Stelle erstellt würden und auf breiter wissenschaftlicher Grundlage basierten. Der Bundesausschuss würdige den Antrag, der Angaben zu Nutzen und medizinischer Notwendigkeit enthalten müsse, gebe Sachverständigen der Medizinischen Wissenschaft und Praxis, Dachverbänden und anderen Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme, stelle im Überprüfungsverfahren eigene Recherchen an und orientiere seine Entscheidung u. a. an dem Kriterium der "Medizinischen Notwendigkeit". Auch ein Anspruch aufgrund der Fürsorgepflicht bestehe nicht. Denn es bestünden gerade mit Blick auf die BUB-Richtlinien keine Anhaltspunkte dafür, dass die ESWT nach wissenschaftlicher Auffassung eine ernstzunehmende Aussicht auf zukünftige Anerkennung habe. Die von dem Kläger vorgelegten Berichte und Literaturangaben zeigten lediglich, dass es überhaupt Mediziner gebe, die diese Therapien mit - worauf auch immer beruhendem - Erfolg anwendeten. Die oben angeführte Aussicht lasse sich auch nicht aus einer Linderung eines Leidens im Einzelfall herleiten, weil dem Beihilferecht eine Erfolgsbetrachtung im Einzelfall fremd sei. Ein Gestaltungsspielraum im Rahmen der Fürsorgepflicht bestehe nicht, weil das Beihilferecht nur gebundene Entscheidungen kenne. Die GOÄ Ziffer 1860 schließlich befinde sich systematisch in dem Abschnitt K der GOÄ, der urologische Leistungen betreffe. Die Lithotripsie sei auf die Zertrümmerung von Nieren-, Blasen- und Gallensteinen beschränkt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (ein Heft) sowie auf die zum Gegenstand des Verfahrens gemachten wissenschaftlichen und sonstigen Publikationen ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht begründete Berufung hat keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die von ihm begehrte (weitere) Beihilfe in Höhe von 1.101,63 EUR für die Aufwendungen gewährt, die ihm aufgrund seiner dreimaligen Behandlung mit der Extrakorporalen Stoßwellentherapie (im Folgenden: ESWT) entstanden sind. Der insoweit ablehnende Bescheid der Postbeamtenkrankenkasse - Bezirksstelle N. - vom 28. Juni 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Deutschen Post AG - Service Niederlassung Dienstrecht/Versorgung, Abteilung Beihilfe - vom 16. Oktober 2000 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der behauptete Anspruch folgt nicht aus den einschlägigen Beihilfevorschriften, weil die Beihilfefähigkeit der in Rede stehenden Aufwendungen in nicht zu beanstandender Weise ausgeschlossen worden ist (1.), und kann auch nicht ausnahmsweise aus der Fürsorgepflicht (2.) oder aus sonstigen Gesichtspunkten (3.) hergeleitet werden.
1. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch nicht in Anwendung der Allgemeinen Verwaltungsvorschriften des Bundes für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfevorschriften - BhV) zu.
Das folgt im vorliegenden Fall allerdings nicht schon aus einer generellen Unanwendbarkeit dieser auf der Grundlage des § 200 BBG erlassenen Verwaltungsvorschriften, die die in § 79 Satz 1 BBG nur im Allgemeinen festgelegte Fürsorgepflicht des Dienstherrn in Ermangelung einer näheren Regelung durch Gesetz oder Verordnung im Interesse einer gleichmäßigen Behandlung aller Beihilfeberechtigten in den Beihilfefällen regeln, indem sie die Ausübung des Ermessens der zur Erfüllung der Fürsorgepflicht berufenen Stellen zentral binden. Zwar genügen die Beihilfevorschriften des Bundes wegen ihres Charakters als bloße Verwaltungsvorschriften nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
- BVerwG, Urteil vom 17. Juni 2004 - 2 C 50.02 -,
mit der das Bundesverwaltungsgericht seine bisherige, bislang auch vom Senat nachvollzogene Rechtsprechung aufgegeben hat,
vgl. BVerwG, Urteile vom 18. September 1985 - 2 C 48.84 -, BVerwGE 72, 119 = ZBR 1986, 57 = NVwZ 1986, 298, und vom 24. November 1988 - 2 C 18.88 -, BVerwGE 81, 27 = NJW 1989, 1558 = ZBR 1989, 284; OVG NRW, Beschluss vom 4. Juni 2002 - 1 A 178/00 -, IÖD 2002, 225, und Urteil vom 27. September 2001 - 1 A 193/00 -, DÖD 2002, 182 = NVwZ-RR 2002, 674,
nicht den verfassungsrechtlichen Anforderungen des Gesetzesvorbehalts, nach dem die wesentlichen Entscheidungen über die Leistungen an Beamte, Richter und Versorgungsempfänger im Falle von Krankheit und Pflegebedürftigkeit der Gesetzgeber zu treffen hat.
Im Sinne der neuen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bereits zuvor Plog/ Wiedow/Beck/Lemhöfer, BBG, Komm., Stand: Juli 2004, Anhang VI/1, Einführung, III 2.
Die Beihilfevorschriften sind aber für eine Übergangszeit noch anzuwenden
- BVerwG, Urteil vom 17. Juni 2004 - 2 C 50.02 -
und bleiben damit selbstverständlich auch für in der Vergangenheit liegende Fälle anwendbar.
Die Beihilfevorschriften, die nach dem Vorstehenden hier noch taugliche Grundlage für die rechtliche Bewertung des vom Kläger geltend gemachten Anspruches sind, sind in der bei Entstehen der Aufwendungen maßgeblichen Fassung anzuwenden,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 4. Juni 2002 - 1 A 178/00 -, a.a.O., m.w.N.,
hier also in der ab dem 1. Januar 1999 geltenden, durch Änderungsvorschrift vom 8. Januar 1999 (GMBl. S. 58) geänderten Neufassung der Beihilfevorschriften vom 10. Juli 1995 (GMBl. S. 470).
Aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig sind nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV u. a. die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, zu welchen auch die im Falle des Klägers wegen seiner Erkrankung durchgeführte Behandlung mittels der ESWT zählt. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind solche Aufwendungen indes nur beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Für die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode gilt die Spezialvorschrift des § 6 Abs. 2 BhV
- vgl. Mildenberger, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Komm., Stand: Februar 2004, Anm. 3 Abs. 6 zu § 5 Abs. 1 BhV -,
nach der das Bundesministerium des Innern die Beihilfefähigkeit solcher Aufwendungen begrenzen oder ausschließen kann. Eine solche den Begriff der Notwendigkeit konkretisierende Ausschlussregelung, die die Beihilfefähigkeit der hier in Rede stehenden Aufwendungen gänzlich ausschließt, lag im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (4. August bis 5. Oktober 1999) vor. Denn das Bundesministerium des Innern hatte bereits mit Rundschreiben vom 28. September 1998 (GMBl. S. 938) seinen Hinweis 1 zu § 6 Abs. 2 BhV, in dem diejenigen wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden aufgelistet sind, für die die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen völlig ausgeschlossen wird, um den Passus "Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen" ergänzt.
Der allgemeine Ausschluss der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Behandlung mittels der ESWT bei - im Falle des Klägers seinerzeit gegebener - orthopädischer und/oder schmerztherapeutischer Indikation hält der verwaltungsgerichtlichen Nachprüfung jedenfalls bezogen auf das bei dem Kläger behandelte Krankheitsbild stand.
Das Erfordernis der wissenschaftlichen allgemeinen Anerkennung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als Voraussetzung für ihre Beihilfefähigkeit und ein auf ihrem Fehlen beruhender allgemeiner Ausschluss bestimmter Aufwendungen ist mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn grundsätzlich vereinbar. Denn die Fürsorgepflicht gebietet dem Dienstherrn nicht, dem Beihilfeberechtigten eine Beihilfe zu objektiv nicht notwendigen Aufwendungen zu gewähren. Mit einem solchen Erfordernis wird einerseits die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für bewährte und erfolgversprechende Untersuchungen und Behandlungen gesichert; andererseits trägt diese Voraussetzung auch dem Gebot sparsamer Haushaltsführung durch den Dienstherrn Rechnung.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 = NJW 1996, 801 = DÖD 1996, 90; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 22. Februar 1995 - 4 S 642/94 -, Schütz, BeamtR ES/C IV 2 Nr. 90, m.w.N.; ferner Mildenberger, a.a.O., Anm. 19 Abs. 4 zu § 6 Abs. 2 BhV.
Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um "anerkannt" zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite - also von anderen als dem/den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und an anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Für die Allgemeinheit der Anerkennung schließlich muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Somit ist eine Behandlungsmethode dann "wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 29. Juni 1995 - 2 C 15.94 -, a.a.O., und vom 18. Juni 1998 - 2 C 24.97 -, NJW 1998, 3436 = ZBR 1999, 25 = DÖD 1999, 208.
Grundlage für eine positive Einschätzung der Wirksamkeit und Geeignetheit der neuen Methode können nur kontrollierte, wissenschaftlichen Standards genügende Studien sein; bloße Erfahrungsberichte von Ärzten, die die neue Methode angewendet haben, reichen insoweit nicht aus.
Vgl. Mildenberger, a.a.O., Anm. 19 Abs. 5 zu § 6 Abs. 2 BhV, m.w.N.; zu den methodischen Grundprinzipien therapeutischer Studien vgl. etwa die Übersicht in Rompe, J.-D., et al.: "Muskuloskeletale Stoßwellenaplikation - Aktueller Stand der Klinischen Forschung zu den Standardindikationen", Zeitschrift für Orthopädie 2002, S. 267 ff. (271).
In Anwendung dieser Grundsätze fehlte es der für orthopädische oder schmerztherapeutische Zwecke eingesetzten ESWT in Bezug auf das Krankheitsbild des Klägers - Bursitis calcarea trochanterica - 1999 schon deshalb an der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung, weil insoweit eine durch geeignete wissenschaftliche Studien belegte Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch im Bereich der Orthopädie tätige Wissenschaftler nicht vorlag.
Schon der Vortrag des Klägers, dem die Darlegung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Behandlung i.S.v. § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV und damit auch der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung einer hierbei verwendeten Methode obliegt, lässt eine allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der ESWT bezogen auf seine Erkrankung nicht hervortreten. Eine entsprechende Darlegung ist dem Kläger insbesondere nicht mit den von ihm im Verwaltungs- und im Klageverfahren vorgelegten medizinischen Schriften gelungen. Für die ärztliche Bescheinigung des behandelnden Arztes vom 20. April 2000 gilt dies schon deshalb, weil sie weder eine wissenschaftliche Studie darstellt noch eine solche auch nur benennt. Die Kurzreferate, die auf der 46. Jahrestagung der Norddeutschen Orthopädenvereinigung e. V. im Jahre 1997 gehalten worden sind, enthalten - ungeachtet der Frage der wissenschaftlichen Qualität der ihnen zugrunde liegenden Untersuchungen - ebenfalls keine Hinweise auf eine allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der ESWT in Bezug auf die Bursitis calcarea trochanterica, sondern beschränken sich auf positive Aussagen zu den folgenden Krankheitsbildern bzw. Problematiken: Erkrankungen der Schulter, verzögerte Frakturheilung/Pseudoarthrose, Nachbehandlung von Patienten mit endoprothetischem Ersatz des Kniegelenks, sog. Tennisellbogen (Epicondylitis humeri radialis) und Fersensporn. Die ferner vorgelegte Schrift des Dr. Dahmen ("Die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) als neues analgetisches Verfahren zur Behandlung von knochennahen und Weichteilschmerzen: Indikationen, Technik und bisherige Ergebnisse") ist ebenfalls nicht geeignet, eine allgemeine wissenschaftliche Anerkennung im oben genannten Sinne zu belegen. Die kontrollierte prospektive Studie, die diesem Aufsatz zugrunde lag, stellt nämlich offensichtlich nur einen (besseren) Erfahrungsbericht über durchgeführte Behandlungen dar - auch der Aufsatz selbst spricht davon, dass er über Patienten "berichtet" (Punkt 4 a. E.) - und lässt eine Randomisierung und/oder Verblindung nicht erkennen. Vor allem aber erweist sich die Datengrundlage, die dieser Bericht zur "Insertionsendopathie am Trochanter major" nennt, mit lediglich zehn Patienten als wesentlich zu gering. Die beiden weiteren zur Akte gereichten Aufsätze (Dr. Haist, in: Orthopädische Praxis 9/1995, S. 591, und Dr. Rompe u. a., in: Orthopädische Praxis 8/1996, S. 558) schließlich treffen nicht nur keine Aussage zu der bei dem Kläger vorliegenden Erkrankung, sondern verdeutlichen (sogar), dass - aus der Sicht dieser Autoren - von der Wirksamkeit der ESWT im jeweiligen Zeitpunkt der Publikation (nur) bei den Krankheitsbildern Epicondylitis radialis und ulnaris, plantare Fasziitis (Fersensporn), Tendinosis/Tendinitis calcarea der Schulter und bei Knochenbruchheilungsstörungen (Pseudoarthrosen) ausgegangen werden konnte.
Für das auf der Grundlage des klägerischen Vortrags ermittelte Ergebnis und gegen die Annahme einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der ESWT in Bezug auf die Bursitis calcarea trochanterica dürfte zumindest indiziell auch die Tatsache sprechen, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen bereits seit dem 24. April 1998 (sogar) generell als Methode einstuft, die nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf.
Vgl. die entsprechende Bekanntmachung der Änderung der Anlage B der Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen (NUB- Richtlinien) vom 24. April 1998 (BAnz. S. 10507) und die Fortschreibung dieser Entscheidung in der Anlage B der Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (BUB-Richtlinien), BAnz. S. 4602; vgl. ferner den ausführlichen "Zusammenfassenden Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beratungen des Jahres 1998 zur Bewertung der Extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V" vom 22. Juli 1999, im Internet verfügbar unter www.g-ba.de/pdf/abs5/berichte/HTA- ESWT.pdf; zur - umstrittenen - Rechtsnatur der NUB- bzw. BUB-Richtlinien etwa als untergesetzliche Rechtsnormen oder Wiedergabe wissenschaftlicher Erfahrungssätze ohne Rechtsnormqualität vgl. etwa Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar (LPK-SGB V), 1. Aufl. 1999, SGB V § 92 Rn. 11 f., m.w.N.; vgl. ferner Butzer/ Kaltenborn, MedR 2001, 333 ff. (335).
Einer solchen indiziellen Bedeutung steht nicht schon entgegen, dass der maßgebliche Beschluss bereits vom 24. April 1998 stammt und nach der im Klageverfahren geäußerten Auffassung des Klägers mit Blick auf die fortgeschrittene Akzeptanz der ESWT zumindest einer Überprüfung bedarf, weil maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit der streitigen Behandlungen und damit auch für die Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung der ESWT hier - wie bereits ausgeführt - das Jahr 1999 und nicht etwa ein späterer Zeitpunkt ist.
Allerdings könnte es zweifelhaft erscheinen, ob diese Entscheidung des Bundesausschusses die Schlussfolgerung zulässt, dass es der fraglichen Behandlungsmethode auch über den Bereich der Kassenärztlichen Versorgung hinaus allgemein - und damit auch für den Bereich der Beihilfe - an dem Merkmal der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung fehlt
- für eine solche Schlussfolgerung VGH Baden- Württemberg, Beschluss vom 22. Februar 1995 - 4 S 642/94 -, a.a.O., Urteil vom 10. Juli 1997 - 4 S 1980/95 -, juris, und Beschluss vom 3. Mai 2002 - 4 S 512/02 -, IÖD 2002, 179 und 188 (zur ESWT); dem VGH Baden-Württemberg folgend VG Augsburg, Urteil vom 20. Dezember 2001 - Au 2 K 99.201 -, juris (zur ESWT), VG Lüneburg, Urteil vom 18. Juni 2003 - 1 A 311/01 - und Niedersächsisches OVG, Beschluss vom 19. April 2004 - 2 LA 293/03 -, juris -
oder sogar - wie die Beklagte meint - als sog. "antizipiertes Sachverständigengutachten" eingestuft werden kann.
Problematisch könnten solche Annahmen zunächst deshalb sein, weil der Bundesausschuss seiner Entscheidung nicht nur das Kriterium einer (allgemeinen) wissenschaftlichen Anerkennung der jeweils fraglichen Behandlungsmethode zugrundelegt, sondern insbesondere auch den Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit in seine Überlegungen einstellt. Dies lässt sich sowohl der Vorschrift, die sich mit den Richtlinien des Bundesausschusses befasst (§ 92 SGB V), als auch der Qualitätssicherungsregelung des § 135 SGB V entnehmen. Nach § 92 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 SGB V beschließen nämlich die Bundesausschüsse die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, und gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen auf Antrag einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V - das sind solche über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Empfehlungen abgegeben haben über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapieeinrichtung. Die bereits zitierten NUB- bzw. BUB-Richtlinien enthalten dementsprechend unter Punkt 7.3 eine Aufzählung der Einzelkriterien, die bei der Überprüfung der "Wirtschaftlichkeit" einer Methode insbesondere anzuwenden sind. Diesen mit dem Entscheidungsgesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit verknüpften Bedenken dürfte allerdings jedenfalls im vorliegenden Fall keine maßgebliche Bedeutung zukommen, weil das Votum des Arbeitsausschusses "ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Bewertung der ESWT, dem der Bundesausschuss gefolgt ist, seine Einstufung der ESWT nach ausführlicher Recherche und Bewertung der vorhandenen wissenschaftlichen Literatur allein schon darauf gestützt hat, dass die Wirksamkeit und medizinische Notwendigkeit der ESWT bei den verschiedenen Indikationen nicht hinreichend belegt sei.
Vgl. insoweit den bereits zitierten "Zusammenfassenden Bericht" vom 22. Juli 1999, S. 1, 34.
Ferner könnte (grundsätzlich) auch die Zusammensetzung des Bundesausschusses jedenfalls einer Einschätzung seiner auf einzelne Behandlungsmethoden bezogenen Entscheidungen als antizipierte Sachverständigengutachten entgegenstehen. Die Anerkennung eines Regelwerks als sog. antizipiertes Sachverständigengutachten setzt nämlich jedenfalls voraus, dass es von einem Fachgremium ausschließlich aufgrund der zusammengefassten Sachkunde und Erfahrung seiner sachverständigen Mitglieder erstellt worden ist.
Vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl. 2003, § 98 Rn. 3 a.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bestand jedoch gemäß § 91 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGB V in der vom 24. Juni 1998 bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, neun Vertretern der Ärzte, drei Vertretern der Ortskrankenkassen, zwei Vertretern der Ersatzkassen, je einem Vertreter der Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, der landwirtschaftlichen Krankenkassen sowie der knappschaftlichen Krankenversicherung. Er zeichnete sich damit durch eine Besetzung im Wesentlichen mit Interessenvertretern aus, die allerdings paritätisch war und bei der die drei unabhängigen Mitglieder ggf. den Ausschlag geben konnten. Der seit dem 1. Januar 2004 nach § 91 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGB V geschaffene Gemeinsame Bundesausschuss, der die bisher bestehenden Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen bzw. der Zahnärzte und Krankenkassen ersetzt, weist im Übrigen eine ähnliche Zusammensetzung auf.
Diese aufgeworfenen, eine indizielle Bedeutung der Entscheidungen des Bundesausschusses unter Umständen abschwächenden oder in Frage stellenden Problemstellungen muss der Senat indes keiner abschließenden Klärung zuführen. Denn das bereits auf der Grundlage des klägerischen Vortrags sich ergebende Resultat wird durch eine Auswertung der in den letzten Jahren zu Fragen der Wirksamkeit der ESWT erschienenen Fachpublikationen nachhaltig bestätigt. Jedenfalls auf der Grundlage dieser Veröffentlichungen steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die ESWT in Bezug auf die Behandlung des Klägers im Jahre 1999 keine allgemein anerkannte wissenschaftliche Methode dargestellt hat; einer Beweiserhebung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bedarf es schon aus diesem Grunde nicht.
Diese Auswertung verdeutlicht nämlich, dass als gesicherte, d. h. wissenschaftlich allgemein anerkannte Indikationen allenfalls heute maximal vier - teilweise als "Standardindikationen" bezeichnete - Erkrankungen gelten können: Tendinosis calcarea der Schulter, Epikondylitis humero radialis, Fasciitis plantaris und Pseudoarthrose.
Vgl. Dubs, B.: "Extrakorporale Stoßenwellen- Therapie (ESWT): eine neue Errungenschaft oder nur ein Plazebo?", in: Schweiz Med Forum 2003, S. 227 ff.; Niethard, F. U.: "Extrakorporale Stoßwellentherapie in der Orthopädie - Kosten und Nutzen", in: Zeitschrift für Orthopädie 2002, S. 265 f.; Rompe, J.-D. et al.: "Extrakorporale Stoßwellentherapie - Experimentelle Grundlagen, klinischer Einsatz", in: Der Orthopäde 1997, S. 215 ff.; Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie e. V. an das Bayerische Staatsministerium der Finanzen vom 16. Januar 2001 und Stellungnahme des PD Dr. M. Loew an dieses Ministerium vom 11. September 2000 (aus VG Augsburg - Au 2 K 99.1698 -); vorsichtiger sogar in Bezug auf diese vier Indikationen: Pleiner, J./Imhof, A./Quittan, M: "Extrakorporale Stoßwellentherapie bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats", in: Medizinische Monatsschrift für Pharmazeuten 2002, S. 236 ff.: "relativ gut gesichert"; Rompe, J.-D. et al.: "Muskuloskeletale Stoßwellenaplikation - Aktueller Stand der klinischen Forschung zu den Standardindikationen", in: Zeitschrift für Orthopädie 2002, S. 267 ff., die vom Vorliegen positiver und negativer Ergebnisse prospektiver Untersuchungen zur Therapie der genannten Erkrankungen mittels der ESWT sowie davon sprechen, dass die vorliegenden Studien - bis auf eine, allerdings sehr hochwertige Studie zur Behandlung der Epikondylitis - auf einen Therapieeffekt bei den genannten Krankheitsbildern hindeuteten; noch zurückhaltender Wild, C./Khene, M./ Wanke, S.: "Extracorporal Shock Wave Therapy in Orthopedics", in: International Journal of Technology Assessment in Health Care 2000, S. 199 ff., die zwar ermutigende Resultate bei den vier genannten Indikationen konstatieren, einen eindeutigen Wirksamkeitsnachweis nach strengen wissenschaftlichen Kriterien allerdings für bislang nicht erbracht halten (Kurzfassung dieses Aufsatzes im Internet unter http:// journals.cambridge.org/bin/bladerunner?30REQEVE NT=&REQAUTH=0&5000..., Ausdruck vom 5. August 2004).
Neuere, von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte randomisierte, prospektive und plazebokontrollierte Multicenterstudien - damit aber sehr hochwertige Studien - unter der Leitung von Dr. Haake (Universität Regensburg, 9. Forschungsbericht, http://www.uni-regensburg.de/Universitaet/ Forschungsbericht/aktuell/medi/prof45.htm, Ausdruck vom 5. August 2004) haben jüngst sogar jegliche Wirksamkeit der ESWT bei zwei der "Standardindikationen", nämlich bei der Plantarfasziitis und der Epicondylitis humeri radialis verneint. Jedenfalls aber räumen auch Befürworter der ESWT ein, dass nur hinsichtlich der "Standardindikationen" ein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit der ESWT vorliege. So hat die Deutschsprachige Internationale Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie (DIGEST e. V.), die sich dem Ziel der Erforschung und Förderung der ESWT verschrieben hat und sie der Allgemeinheit zugänglich machen will
- vgl. http://www.stosswellentherapie.org/redaktion/home, Ausdruck vom 9. August 2004 -,
lediglich für diese vier Indikationen die Anwendung der ESWT empfohlen, weil deren Wirksamkeit nur insoweit wissenschaftlich nachgewiesen sei.
Vgl. http://www.stosswellentherapie.org/redaktion/methode/, Ausdruck vom 9. August 2004; vgl. ferner Siebert, W./Buch, M.: "Extrakorporale Stoßwellentherapie in der Orthopädie. Grundlagen und Anwendung", 1. Aufl. 2001, S. 248.
Hinsichtlich sonstiger Indikationen führt dementsprechend auch die DIGEST e. V. aus, dass sich die ESWT (aus ihrer Sicht) in zahllosen weiteren Fällen - u. a. im Falle der "Trochanterbursitis" - bewährt habe, dass aber insoweit ein streng wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis nicht habe geführt werden können.
Vgl. http://www.stosswellentherapie.org/redaktion/methode/, Ausdruck vom 9. August 2004; vgl. auch Dubs, B.: "Extrakorporale Stoßwellen-Therapie (ESWT): eine neue Errungenschaft oder nur ein Plazebo", in: Schweiz Med. Forum 2003, S. 227 ff. (228), der u. a. verkalkte Bursitiden (lediglich) als zumindest vorläufig ermutigende Indikationen nennt.
2. Der vom Kläger behauptete Anspruch folgt auch nicht ausnahmsweise aus der die Beklagte ihm gegenüber treffenden Fürsorgepflicht.
Allerdings kann das von der Fürsorgepflicht getragene Gebot des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV, eine Beihilfe zu "dem Grunde nach" notwendigen Aufwendungen zu leisten, den Dienstherrn in Ausnahmefällen auch dazu verpflichten, die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu erstatten. Diese Verpflichtung besteht dann, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit - z. B. unbekannter Genese - noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall - z. B. wegen Gegenindikationen - das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Unter diesen Voraussetzungen wird ein verantwortungsbewusster Arzt auch solche Behandlungsmethoden in Erwägung ziehen, die nicht dem allgemeinen Standard der medizinischen Wissenschaft entsprechen, aber nach ernstzunehmender Auffassung noch Aussicht auf Erfolg bieten. Stehen wissenschaftlich allgemein anerkannte Methoden zur Behandlung einer Erkrankung oder zur Linderung von Leidensfolgen nicht zur Verfügung, können auch Aufwendungen für sog. "Außenseiter-Methoden" notwendig und angemessen und damit beihilfefähig sein, wenn die Aussicht besteht, dass eine solche Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 - 2 C 15.94 -, a.a.O.
Eine solche Aussicht besteht nur dann, wenn die begründete Erwartung auf wissenschaftliche Anerkennung besteht. Für eine solche Annahme ist zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Juni 1998 - 2 C 24.97 -, a.a.O.
Gemessen an diesen Grundsätzen kann der behauptete Anspruch auch nicht mit Erfolg unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hergeleitet werden. Es fehlt bereits an der Voraussetzung, dass zur Heilung der Erkrankung des Klägers bzw. zur Linderung seiner Schmerzen kein anerkanntes Heilverfahren mehr zur Verfügung stand. Denn vorliegend bestand noch die - nach der Aussage des Klägers in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht lediglich von ihm und dem Arzt nicht weiter verfolgte - Möglichkeit eines operativen Eingriffs. Eine Unzumutbarkeit oder gar Unmöglichkeit desselben ist nicht ersichtlich. Insbesondere kann dem Kläger hinsichtlich seiner erstmalig mit Schriftsatz vom 26. Oktober 2001 aufgestellten Behauptung nicht gefolgt werden, dass "die Ärzte sich von einer Operation keine Abhilfe versprachen". Wäre dies tatsächlich so gewesen, so hätte es sich dem Kläger nämlich aufdrängen müssen, diese Angabe bereits in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht zu machen. Dort hat er aber lediglich darauf hingewiesen, dass die Frage einer Operation nur kurz angeschnitten worden sei; auch habe er sich nicht bewusst und ausdrücklich gegen eine solche Behandlung entschieden. Dem Kläger kann auch nicht hinsichtlich seiner nicht nachvollziehbaren Wertungen im Zulassungsverfahren gefolgt werden, eine Operation der Bursitis sei mit Blick auf drei schon zuvor erfolgte Operationen im Lendenwirbelbereich, die Risiken einer Operation und seine Ängstlichkeit nicht zumutbar gewesen. Schließlich greift insoweit auch nicht der Einwand des Klägers durch, dass er sich einem Eingriff in seine persönliche Unversehrtheit nicht hätte stellen müssen. Insoweit ist zwar zutreffend, dass es dem Kläger und auch dem Arzt freigestanden hat, sich für oder gegen eine Operation zu entscheiden; aus einer Entscheidung gegen eine Operation und damit gegen ein anerkanntes Heilverfahren kann er aber nicht ableiten, dass der Dienstherr infolge dieser Entscheidung zur Leistung einer Beihilfe zu objektiv nicht notwendigen Aufwendungen verpflichtet wäre.
Der Anspruch scheitert ferner daran, dass 1999 nicht die Aussicht bestand, dass die ESWT zur Behandlung der bei dem Kläger gegebenen Erkrankung nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem seinerzeitigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden konnte. Eine begründete Erwartung auf wissenschaftliche Anerkennung konnte, wie die obigen, gerade auch die Entwicklung nach 1999 nachzeichnenden Ausführungen zur Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der ESWT verdeutlichen, allenfalls in Bezug auf die - hier nicht in Rede stehenden - vier "Standardindikationen" als gegeben erachtet werden. Das Bundesministerium des Innern hat im Übrigen der weiteren wissenschaftlichen Entwicklung inzwischen dadurch Rechnung getragen, dass es mit Rundschreiben vom 18. Dezember 2002 (GMBl. 2003, S. 54) die Regelung über den völligen Ausschluss der ESWT bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen durch eine solche ersetzt hat, die nur noch einen teilweisen Ausschluss vorsieht. Nach Hinweis 2 zu § 6 Abs. 2 BhV sind nunmehr die Aufwendungen für die ESWT (nur) beihilfefähig für die Behandlung der Tendinosis calcarea (Kalkschulter) oder der Pseudoarthrose (nicht heilende Knochenbrüche).
3. Die Beihilfefähigkeit der hier fraglichen Aufwendungen ergibt sich schließlich weder aus der Gebührenordnung für Ärzte (a)) noch aus der - angeblichen - Ungleichbehandlung Beihilfeberechtigter nach den BhV einerseits und Beihilfeberechtigter mit anderen Dienstherren andererseits (b)).
a) Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1 BhV beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte. Bereits der systematische Zusammenhang dieser beiden Regelungen erhellt, dass die BhV nur hinsichtlich der Angemessenheit der Aufwendungen, nicht aber hinsichtlich ihrer - gesondert zu beurteilenden und hier zu verneinenden Notwendigkeit - auf die GOÄ Bezug nimmt. Abgesehen davon kann die Anwendung der ESWT zu orthopädischen oder schmerztherapeutischen Zwecken auch nicht nach der von dem behandelnden Arzt angewendeten GOÄ-Nr. 1860 abgerechnet werden, weil der dortige Tatbestand allein die im Bereich der Urologie angewandte Stoßwellenlihotripsie betrifft, wie auch die systematische Stellung dieser GOÄ-Ziffer im Abschnitt K der GOÄ (urologische Leistungen) verdeutlicht.
b) Die Rüge des Klägers, allein die Beklagte verweigere ihren Beihilfeberechtigten Beihilfen für Aufwendungen im Zusammenhang mit der ESWT, während andere Dienstherrn Beihilfen gewährten, greift ungeachtet der Frage, ob diese Behauptung überhaupt tatsächlich zutrifft, jedenfalls deshalb nicht durch, weil sie keinen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG begründen kann. Denn der Kläger zieht insoweit einen Vergleichsfall heran, der aus kompetenzrechtlichen Gründen verfassungsrechtlich nicht relevant ist. Jeder Träger der öffentlichen Gewalt hat den Gleichheitssatz nämlich grundsätzlich nur innerhalb seines eigenen Zuständigkeitsbereichs zu beachten, und dieser begrenzten Bindung entspricht ein - in gleicher Weise eingeschränkter - Gleichheitsanspruch nur gegenüber dem nach der Kompetenzverteilung konkret zuständigen Träger öffentlicher Gewalt.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 17. März 2004 - 1 A 661/02 -, juris, m.w.N.
Es ist daher schon vom Ansatz her grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte die Frage der Beihilfefähigkeit der ESWT anders beantworten sollte als die Länder oder Gemeinden dies tun.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür (§ 132 Abs. 2 VwGO, § 127 BRRG) nicht gegeben sind.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 200 BBG
§ 92 SGB V
§ 135 SGB V
§ 167 VwGO
§ 127 BRRG
§ 6 Abs. 2 BhV
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BhV
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 5 Abs. 1 Satz 2 BhV
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 79 Satz 1 BBG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV
§ 5 Abs. 1 BhV
§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5
SGB V
§ 91 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 91 Abs. 1, Abs. 2
Satz 1 SGB V
§ 5 Abs. 1
Satz 1 BhV
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2
VwGO
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 72, 119
NVwZ 1986, 298
BVerwGE 81, 27
NJW 1989, 1558
NVwZ-RR 2002, 674,

31
NJW 1996, 801
NJW 1998, 3436
2 C 50.02
2 C 48.84
2 C
18.88
1 A 178/00
1 A 193/00
1
A 178/00
2 C
15.94
4 S 642/94
2 C 24.97
4 S
642/94
4 S
1980/95
4
S 512/02
2 K 99.20
1 A 311/01
2 LA 293/03
2 K 99.16
2 C
24.97
1 A
661/02