Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-11-25, Aktenzeichen L 5 KR 652/23
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:1125.L5KR652.23.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 07.06.2023 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 3.320,04 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten.
Die Klinik P. ist ein zur stationären Krankenhausbehandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus. Der Kläger ist Träger der Klinik. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte K. S. („Versicherte“) befand sich in der Zeit vom 11.02.2019 bis zum 23.02.2019 in der Klinik des Klägers zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie und absolvierte hier ausweislich der Verlaufsdokumentation beispielsweise als Tagesprogramm: Zirkeltraining (60 Minuten), Beckenboden Training (60 Minuten), Massage (30 Minuten), Nordic Walking (60 Minuten) sowie Visite und Entlassungsgespräch (so am 22.02.2019).
Im Schmerzfragebogen vom 15.01.2019 gab die Versicherte u.a. an, stechende Schmerzen im Oberschenkel, Schmerzen in der Hüfte und im rechten Schulterblatt zu haben. Als vereinnahmte Medikamente waren angegeben Novalgin, Ibuprofen und Diclofenac. In der Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 07.01.2019 teilte der überweisende Arzt, T., als Diagnose ein LWS-Syndrom mit. B. teilte in einem Bericht vom 21.01.2019 an den Kläger u.a. mit, die Versicherte habe in den letzten drei Monaten an 92 Tagen trotz aller Bemühungen nicht den üblichen Aktivitäten wie Arbeit, Schule oder Haushalt nachgehen können. Die schmerzbedingte Beeinträchtigung sei stark limitierend und entspreche dem Schweregrad 4 nach v. Korff. Im endgültigen Entlassungsbericht vom 22.02.2019 an T. teilte der Kläger als Behandlungsdiagnosen unter anderem ein chronisches lumbales pseudoradikuläres Schmerzsyndrom links sowie Schulterschmerzen rechts mit. Die Versicherte sei am 11.02.2019 aufgrund von Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule zur erweiterten multimedialen interdisziplinären Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen worden.
Der Kläger stellte der Beklagten unter dem 04.03.2019 für die Behandlung der Versicherten einen Betrag i.H.v. 3.320,04 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete in der Folge mit Prüfanzeige vom 18.03.2019 ein Prüfverfahren ein; u.a. zur Klärung der medizinischen Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur stationären Behandlung.
Der (damalige) Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam durch die Sachverständige J. U. mit dem Gutachten vom 25.11.2019 zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme und der stationären Behandlung der Versicherten im Krankenhaus des Klägers nicht zu erkennen sei. Die besonderen Mittel des Krankenhauses seien nicht erforderlich gewesen. Es seien auch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erfolgt, welche keine stationäre Krankenhausbehandlung begründeten.
Mit ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung vom 02.12.2019 machte die Beklagte einen Erstattungsanspruch in Höhe von 3.320,04 EUR geltend und verrechnete diesen Rechnungsbetrag am 15.01.2020 gegen eine Forderung aus einer (unstreitigen) Rechnung mit der Rechnungsnummer 1064760 vom 20.12.2019 in Höhe von 5.887,94 EUR.
Die Klägerin hat am 08.02.2021 Klage erhoben und beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.320,04 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.01.2020 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Sozialgericht Dortmund hat ein Gutachten durch X. (Facharzt für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie) vom 06.01.2022 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, eine vollstationäre Behandlung könne bei schweren Schmerzzuständen indiziert sein; so etwa bei erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen oder Mobilitätsstörungen und bei nachvollziehbar ausgeschöpften und indizierten Therapieoptionen. Auch könne eine hohe Therapiedichte eine vollstationäre Behandlung indizieren. Dies sei im vorliegenden Fall seines Erachtens gegeben. Die Versicherte habe in den letzten sechs Monaten sechs Termine bei der Krankengymnastik und Massage durchgeführt. Außerdem sei Akupunktur durchgeführt worden. Sie habe in den letzten sechs Monaten auch 14-mal am Rehasport teilgenommen und sei zehnmal schmerzbedingt zur medikamentösen Einstellung bei der Hausärztin gewesen. Die bereits durchgeführte vorstationäre Behandlung über sechs Monate sei nicht zielführend; wahrscheinlich sei auch eine teilstationäre oder rehabilitative Behandlung nicht ausreichend gewesen, um die Ziele zu erreichen. Mit den Ausführungen der Sachverständigen J. U. stimme er nicht überein, da ein großer Teil der notwendigen Kriterien erfüllt gewesen sein; so z.B. ein schwerer Schmerzzustand mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen und Mobilitätsstörungen bei ausgeschöpfter ambulanter Therapie.
Nach Einwänden der Beklagte hat O. zwei ergänzende Stellungnahmen (vom 02.05.2022 und vom 14.12.2022) abgegeben, mit denen er an seiner bisherigen Einschätzung festgehalten hat.
Mit Urteil vom 07.06.2023 hat das Sozialgericht Dortmund die Klage abgewiesen und ausgeführt, dass die Beklagte die Aufrechnung wirksam erklärt habe und ihr auch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustehe. Die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten sei nicht notwendig gewesen. Das Gutachten von O. sei nicht überzeugend. Die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsbedürftigkeit ergebe sich auch nicht unter Würdigung des Gesundheitszustandes der Versicherten. So hätten im Zeitpunkt der Aufnahme keine überwachungspflichtigen Begleiterkrankungen, Behinderungen oder sonstigen Einschränkungen vorgelegen. Eine akute Schmerzsymptomatik habe im Aufnahmezeitpunkt bei einer angegebenen Schmerzstärke von 5 - 6 ebenfalls nicht bestanden.
Gegen das dem Kläger am 30.06.2023 zugegangene Urteil hat dieser mit anwaltlichem Schriftsatz vom 10.07.2023, eingegangen beim Landessozialgericht NRW am selben Tag, Berufung eingelegt. Das angegriffene Urteil sei rechtsfehlerhaft; es sei unzulässig von den medizinischen Einschätzungen des Sachverständigen abgewichen worden. Es sei eine Überraschungsentscheidung getroffen worden. Die ambulante Behandlung der Versicherten sei fehlgeschlagen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 07.06.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 3.320,04 Euro nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.01.2020 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Senat hat zur weiteren Sachaufklärung Beweis erhoben durch Einholung des Gutachtens vom 03.08.2024 durch den Orthopäden und Schmerztherapeuten I.. I. hat ausgeführt, die Versicherte habe während des genannten Zeitraums eine chronische pseudoradikuläre Lumboischialgie sowie Schulterbeschwerden rechts aufgewiesen. Prinzipiell stelle die Behandlung von schmerzhaften Störungen des Bewegungsapparates eine ärztliche Aufgabe dar. Vor einer stationären Aufnahme sei eine ambulante Modifikation der medikamentösen Behandlung möglich und auch sinnvoll gewesen. Hier habe es bei dem vorhandenen Schmerzbild keiner stationären Therapie bedurft. In Einzelfällen könne auch eine stationäre medikamentöse schmerztherapeutische Einstellung sinnvoll und notwendig sein, z.B. bei Änderungen einer Medikation mit zentralwirksamen Analgetika mit einem Präparatewechsel, einer additiven Umstellung der Therapie oder in manchen Fällen auch einer Entwöhnung bei Medikamentenabusus. Im vorliegenden Fall sei dies jedoch nicht gegeben gewesen. Insgesamt seien die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vor der stationären Aufnahme bei weitem nicht ausgeschöpft bzw. optimierungsfähig gewesen. Ein dringend vorhandener kurativer Zweck lasse sich den Akten ebenfalls nicht entnehmen, die nicht medikamentöse Behandlung hätte genauso gut rehabilitativ stattfinden können.
Auf die vom Kläger erhobenen Einwände hat I. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 06.10.2024 keinen Grund gesehen, von seiner bisherigen Bewertung abzuweichen.
Der Senat hat dann das weitere Gutachten vom 15.02.2024 durch den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie/Spezielle Schmerztherapie und Psychotherapie W. eingeholt. Aus schmerztherapeutischer Sicht habe bei der Versicherten in dem streitbefangenen Behandlungszeitraum ein chronisches Schmerzsyndrom (ICD-10: R52.1G) bestanden. Bei der Versicherten habe zwar eine chronifizierte und bis dato nicht hinreichend kontrollierbare Schmerzstörung, jedoch keine maßgebliche psychogene Schmerzkomponente vorgelegen. Schwere, operationspflichtige orthopädische Erkrankungen hätten bei ihr nicht vorgelegen. Es sei auch dringend erforderlich gewesen, nicht ausschließlich passive therapeutische Maßnahmen anzuwenden, sondern der Erkrankten durch einen kompetenten Physiotherapeuten Übungen beizubringen, welche regelmäßig im Alltag in Eigenregie hätten durchgeführt und angewendet werden können. Nach Lage der Akten habe aus neurologisch-psychiatrischer und schmerztherapeutischer Sicht nicht festgestellt werden können, dass die ambulanten Behandlungsoptionen vollständig ausgeschöpft worden seien. Die Versicherte sei ambulant keinem Schmerztherapeuten vorgestellt worden. Vor Durchführung einer stationären schmerztherapeutischen Maßnahme sei aber eine ambulante Vorstellung bei einem niedergelassenen Schmerztherapeuten sinnvoll und auch möglich gewesen. W. hat zusammenfassend mitgeteilt, dass die Behandlung der Erkrankung der Versicherten mit hinreichender Aussicht auf Erreichung des definierten Behandlungszieles auch hätte ambulant erfolgen können. Die Schmerzerkrankung sei nicht so schwer ausgeprägt gewesen. Die vom Kläger durchgeführten Maßnahmen hätten eines stationären Rahmens nicht bedurft.
Auf die von der Bevollmächtigten des Klägers dagegen erhobenen Einwände hat W. mit Schriftsatz vom 29.04.2025 ergänzend Stellung genommen und unter anderem ausgeführt, es sei schlicht unwahr, wenn die Bevollmächtigte behaupte, es gebe kein ambulantes multimodales therapeutisches Konzept. Ein solches gebe es selbstverständlich. Die Bevollmächtigte argumentiere hier nicht auf der Grundlage des derzeit gültigen medizinischen Kenntnisstandes. Ambulante multimodale Schmerztherapien seien in Deutschland relativ weit verbreitet.
Das mit Schreiben vom 19.05.2025 gestellte Gesuch der Bevollmächtigten des Klägers auf Ablehnung des Sachverständigen W. wegen Besorgnis der Befangenheit hat der Senat mit Beschluss vom 11.06.2025 zurückgewiesen. Mit Schriftsatz vom 20.11.2025 hat der Kläger die Zurückweisung des Befangenheitsgesuch allein aus formalen Gründen gerügt, die unterstellte Frist sei zu kurz. Die Begutachtung durch den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie W. sei fachgebietsfremd erfolgt. Es werde die Einholung eines Zusatzgutachtens erneut beantragt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte und der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig aber nicht begründet.
A. Die Anträge sind wirksam im Rahmen der mündlichen Verhandlung gestellt. Soweit die Beteiligten nicht persönlich im Gerichtssaal vertreten gewesen sind, war dies gemäß § 110a Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund des gerichtlichen Beschlusses vom 25.11.2025 in der mündlichen Verhandlung zulässig, nachdem die Beteiligten bereits mit der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen wurden und sich im Termin zur mündlichen Verhandlung mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben.
B. Streitgegenständlich ist die durch die Beklagte gegenüber dem Kläger erklärte Aufrechnung der Forderung in Höhe von 3.320,04 EUR gegen die Forderung aus der (unstreitige) Rechnung vom 20.12.2019 in Höhe von 5.887,94 EUR.
C. Das Sozialgericht Dortmund hat die zulässig erhobene Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) zurecht abgewiesen. Bei dem geltend gemachten Zahlungsanspruch streiten die Beteiligten im Gleichordnungsverhältnis, das eine einseitige hoheitliche Regelung durch Verwaltungsakt ausschließt. Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht. Die Einhaltung einer Klagefrist war entbehrlich; vgl. auch Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 07.06.2023.
Die am 15.01.2020 erklärte Aufrechnung der Beklagten war wirksam. Ihr stand ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 3.320,04 EUR zur Seite. Zur Herleitung und Begründung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nimmt der Senat Bezug auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Dortmund im Urteil vom 07.06.2023 und macht diese auch zum Gegenstand seiner Entscheidung; § 153 Abs. 2 SGG.
Der Kläger hat den ihm obliegenden Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer vollstationären Aufnahme der Versicherten im gesamten hier streitigen Zeitraum vom 11.02.2019 bis zum 23.02.2019 mit nunmehr in allen Verfahrensabschnitten eingeholten vier Gutachten nicht führen können. Die Beweislast trägt der Kläger. Es gilt auch in Angelegenheiten der Sozialgerichtsbarkeit der Grundsatz der objektiven Beweislast, wonach die Folgen der objektiven Beweislosigkeit oder des Nichtfestgestelltseins einer Tatsache von demjenigen Beteiligten zu tragen sind, der aus dieser Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1957 – 10 RV 945/55 –, BSGE 6, 70-74, juris Rn. 18).
Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen bei einem Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie speziell von Krankenhausbehandlungen, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Dabei richtet sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, nach medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Das heißt, die Krankenkasse schuldet eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert.
Nach diesen Maßstäben stand zur Überzeugung des Senats fest, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich war. Der vollständige Beweis (Nachweis) ist regelmäßig erst dann geführt, wenn für das Vorliegen der behaupteten rechtserheblichen Tatsachen ein derart hoher, an Gewissheit grenzender Grad von Wahrscheinlichkeit spricht, dass sämtliche begründeten Zweifel demgegenüber aus der Sicht eines vernünftigen, die Lebensverhältnisse klar überschauenden Menschen vollständig zu schweigen haben (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.1957 – 4 RJ 186/56 –, BSGE 6, 142-147, SozR Nr 1 zu § 6 FremdRG; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.03.2008 – L 5 R 32/07). Dabei hat der Senat nach § 128 Abs. 1 SGG seine Entscheidung auf Überzeugung im Sinne einer an Gewissheit grenzenden Wahrscheinlichkeit zu stützen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 128 Rn. 3b); es gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Das Gericht würdigt das Gesamtergebnis des Verfahrens einschließlich der Beweisaufnahme frei nach der Überzeugungskraft der jeweiligen Beweismittel und des Beteiligtenvortrags unter Abwägung aller Umstände (Keller a.a.O. Rn. 4).
Der Kläger konnte mit dem erstinstanzlich eingeholten Gutachten von O. den ihm obliegenden Nachweis nicht führen; das Gutachten war für eine Überzeugungsbildung des Senats ungeeignet (hierzu unter a.). Der Senat konnte sich allerdings seine Willensbildung bereits auf der Grundlage des orthopädisch-schmerztherapeutischen Gutachtens von I. vom 03.08.2024 dahingehend bilden, dass eine vollstationäre Behandlung der Versicherten im gesamten Zeitraum nicht notwendig war (hierzu unter b.). Das Ergebnis wird auch durch Gutachten von W. vom 15.02.2024 gestützt (hierzu unter c.). Das Gutachten von W. ist auch verwertbar (hierzu unter d.); allerdings für die Überzeugungsbildung des Senats auch nicht mehr zwingend notwendig (hierzu unter e.). Zu einer weiteren Sachaufklärung sah sich der Senat nicht mehr veranlasst (hierzu unter f.).
a. Das Gutachten von O. war für eine Überzeugungsbildung des Senats ungeeignet. Der Sachverständige hat die zentralen Beweisfragen nach der Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung und nach vorrangigen ambulanten Therapien ohne konkreten Bezug zum Einzelfall bzw. ohne nachvollziehbare Begründung beantwortet. Das Gutachten war daher in sich nicht schlüssig oder plausibel. Die Ausführungen des Sachverständigen zu dieser zentralen Beweisfrage lassen die Einzelfallbezogenheit auf die Versicherte vermissen. Eine Begründung der von ihm angenommenen vollstationären Behandlungsbedürftigkeit der Schmerzerkrankung der Versicherten ergibt sich aus seinem Gutachten nicht. So hat der Sachverständige zwar die von ihm angenommenen Kriterien für eine vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit aufgelistet – schwere Schmerzzustände, erhebliche Funktionsbeeinträchtigung oder Mobilitätsstörung, nicht ausgeschöpfte und indizierte Therapieoption –, allerdings hat er ohne weitere Begründung dann die Beweisfrage nur dahingehend beantwortet, dass dies im vorliegenden Fall seines Erachtens gegeben sei. Für eine Verwertbarkeit ist das unzureichend. Auch in den vom SG eingeholten Stellungnahmen hat der Sachverständige O. seine Auffassung nicht weiter und vertieft begründet. Der Senat kann hierzu ergänzend auf die Ausführungen im angegriffenen Urteil verweisen; § 153 Abs. 2 SGG. Aus diesem Grund hat der Senat auch angesichts der Berufungsbegründung den Sachverhalt im Berufungsverfahren durch Einholung weiterer Gutachten aufgeklärt.
b. Das Gutachten von I. spricht klar gegen die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung der Versicherten.
Ausgehend von den Diagnosen chronische pseudoradikuläre Lumboischialgie, Schulterbeschwerden rechts bei muskulären Imbalancen sowie ossär-diskogene polysegmentale Degeneration hat der Sachverständige die objektive Notwendigkeit einer stationären Behandlungsbedürftigkeit ausdrücklich verneint und dies – für den Senat nachvollziehbar und plausibel – damit begründet, dass bei der Versicherten eine Behandlung bei einem Orthopäden, möglichst mit schmerztherapeutischen Kenntnissen und gegebenenfalls sogar entsprechender zertifizierter Weiterbildung, bzw. alternativ zusätzlich durch einen Schmerztherapeuten sinnvoll gewesen wäre. Auch im Hinblick auf die medikamentöse Behandlung wurde das ambulante Angebot nicht ausreichend ausgenutzt, sie war vor Aufnahme optimierungsfähig. Vor einer stationären Aufnahme war daher eine ambulante Modifikation möglich und auch sinnvoll. I. hat nachvollziehbar dargelegt, dass deshalb eine stationäre Therapie bei dem vorhandenen Schmerzbild nicht indiziert war. Sinnvoll war nach den Ausführungen von I., denen der Senat folgt, zunächst und vorrangig eine Anpassung der medikamentösen Behandlung unter gleichzeitiger Intensivierung der ambulanten, nicht medikamentösen Therapie, gegebenenfalls unter Anpassung der ärztlichen Behandlung. Bei nicht ausreichendem Erfolg wäre dann ein ambulantes rehabilitatives Heilverfahren indiziert gewesen. Die Indikation zu einer stationären Behandlung hat sich danach auf Basis der vorhandenen Akten nicht ableiten lassen. Auch ein dringend vorhandener kurativer Zweck ließ sich den Akten nicht entnehmen.
Die Versicherte hat auch die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausgeschöpft, was aber für die Notwendigkeit einer vollstationären Aufnahme zwingend erforderlich gewesen wäre. Dafür spricht zunächst, dass die Versicherte lediglich sechs krankengymnastische Übungsbehandlungen innerhalb der letzten sechs Monate absolviert hat. Auch ist die Einschätzung von I. plausibel, weil die Versicherte in den letzten sechs Monaten nur zehnmal schmerzbedingt zur medikamentösen Einstellung bei der Hausärztin gewesen ist, ohne dass es vor Durchführung einer stationären schmerztherapeutischen Maßnahme zu einer ambulanten Vorstellung bei einem niedergelassenen Schmerztherapeuten gekommen wäre, was nicht nur möglich, sondern auch sinnvoll gewesen wäre.
Maßgeblich ist weiter auch der Umstand, dass die Versicherte in den letzten sechs Monaten lediglich 14-mal am Reha-Sport teilgenommen hat. Die Absolvierung von lediglich 14 Reha-Sport-Einheiten in sechs Monaten ist für ein ausgeschöpftes ambulantes Regime nach den gesetzlichen Vorgaben nicht ausreichend. Ein gesetzlich Krankenversicherter kann nach § 43 SGB V auch Rehabilitationssport in Anspruch nehmen. Die Kosten von Rehabilitationssport werden unter den in § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX genannten Voraussetzungen durch die gesetzlichen Krankenkassen getragen. In der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in der Regel 50 Übungseinheiten (Richtwert) in einem Zeitraum von 18 Monaten, bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität und bestimmten schweren Erkrankungen beträgt der Leistungsumfang 120 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 36 Monaten (Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 43 SGB V , Rn. 26; der Senat verweist insoweit auch auf das im Internet frei zugängliche Verordnungsmuster 56, das entsprechende Übungseinheiten vorsieht). Bei einer für eine stationäre Aufnahme der Versicherten notwendigen schweren Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität bedeutet das mindestens 20 Übungseinheiten in 6 Monaten. Dabei kann der Senat angesichts der deutlich niedrigeren Anzahl an REHA-Sport-Einheiten, die die Versicherte absolviert hat, offenlassen, ob für die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme nicht ohnehin eine höhere Anzahl an Übungseinheiten, als der gesetzliche Reha-Sport-Anspruch regelmäßig einräumt, pro Kalendermonat notwendig gewesen wäre. In der Regel verordnet der Arzt basierend auf der Diagnose nämlich ohnehin eine höhere Frequenz von Übungseinheiten, so teilweise meist ein- bis dreimal pro Woche.
Dabei kommt gerade der unzureichenden ambulanten Durchführung von REHA-Sport im Vorfeld zur stationären Aufnahme der Versicherten auch deshalb eine so große Bedeutung zu, weil die Versicherten laut Verlaufsdokumentation gerade regelhaft ein solches auf Rehabilitation ausgerichtetes Tagesprogramm beim Kläger durchlaufen hat; so haben bspw. am 22.02.2019 folgende Trainingseinheiten stattgefunden: Zirkeltraining (60 Minuten), Beckenboden Training (60 Minuten), Massage (30 Minuten), Nordic Walking (60 Minuten) (sowie Visite und Entlassungsgespräch). Nur der Vollständigkeit halber weist der Senat darauf hin, dass die Versicherte im Schmerzfragebogen auch noch erhebliche sportliche Aktivitäten eingeräumt hat, so hat sie als ihr Hobby Nordic Walking angegeben, das sie in einem Umfange von 8 km auszuüben in der Lage war.
Daher stützt bereits das Gutachten von I. das Begehren des Klägers nicht.
Die Einschätzungen von I. werden insoweit ausdrücklich auch durch das Verwaltungsgutachten vom 25.11.2019 (J. U.) gestützt. Schon diese Sachverständige hat die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme und der stationären Behandlung der Versicherten im Krankenhaus des Klägers verneint. I. hat in seinem Gutachten daher auch ausdrücklich mitgeteilt, dass er die gutachterliche Einschätzung von Fr. U. teilt.
c. Das Ergebnis wird auch durch das Gutachten von W. vom 15.02.2024 gestützt; auch dessen Ausführungen sprechen ausdrücklich gegen die Notwendigkeit einer vollstationären Aufnahme der Versicherten zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie im gesamten hier streitigen Zeitraum vom 11.02.2019 bis zum 23.02.2019.
W. hat zusammenfassend mitgeteilt, dass die Behandlung der Erkrankung der Versicherten mit hinreichender Aussicht auf Erreichung des definierten Behandlungszieles auch hätte ambulant erfolgen können. Die Schmerzerkrankung war gerade nicht hinreichend schwer ausgeprägt, als dass es einer Behandlung im stationären Rahmen bedurft hätte.
Die für die Notwendigkeit einer vollstationären Versorgung sprechenden schweren bzw. erheblichen Schmerzzustände verneinen sowohl I. als auch W.. Solche ergeben sich auch weder aus dem Schmerzfragebogen vom 15.01.2019 noch aus der Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 07.01.2019 durch den überweisenden Arzt, T., der als Diagnose lediglich ein LWS-Syndrom mitgeteilt hat. Erhebliche Funktionsbeeinträchtigungen oder Mobilitätsstörungen sind ebenso wenig dokumentiert, wie nachvollziehbar ist, dass eine hohe Therapiedichte medizinisch erforderlich ist oder eine kontinuierliche ärztliche und pflegerische Patientenüberwachung notwendig war. Auch die vereinnahmten Medikamente – Novalgin, Ibuprofen und Diclofenac – sprechen nicht für einen derart ausgeprägten akuten Schmerzzustand der Versicherten, dass eine vollstationäre Krankenhausaufnahme plausibel erscheint. Im Schmerzfragebogen vom 15.01.2019 hat die Versicherte angegeben, diese Medikamente lediglich zwölfmal pro Monat einzunehmen (Novalgin 40 Tropfen mittags, Ibuprofen 600 abends und Diclofenac 100 früh).
Das von W. gefundene Ergebnis deckt sich auch mit den Ausführungen von I. im Hinblick auf die weitere Beweisfrage nach den ambulanten Behandlungsmöglichkeiten. Auch W. führt ausdrücklich an, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten vor der stationären Aufnahme bei weitem nicht ausgeschöpft gewesen sind. Soweit der Kläger im Gutachten von W. rügt, dass dieser ein nicht ausgeschöpftes ambulantes multimodales therapeutisches Konzept unterstelle, kam es für den Senat angesichts der insoweit unstrittig absolvierten Maßnahmen in den letzten sechs Monaten vor der stationären Aufnahme der Versicherten in der Klinik des Klägers auf diese Frage nicht (mehr) an. Die von der Versicherten absolvierten Maßnahmen stellen – auch angesichts derer nur niedrigschwelligen Schmerzzustandes – kein hinreichend ausgeschöpftes ambulantes Regime dar; hierbei verweist der Senat auf seine bereits gemachten Ausführungen (s.o.).
d. Der Senat kann seine Entscheidungsfindung auch auf das Gutachten von W. stützen. Das Gutachten von W. ist verwertbar. Der Sachverständige hat zunächst nicht als fachfremder Sachverständiger sein Gutachten erstellt (hierzu unter aa.). Der Senat kann auch inhaltlich keine Gründe finden, die für eine Befangenheit des Sachverständigen sprechen und somit das Gutachten einer Entscheidungsfindung des Senats entziehen (hierzu unter bb.).
aa. Der Kläger rügt zunächst zu Unrecht, dass die Begutachtung durch den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie W. fachgebietsfremd erfolgte. W. ist auch Neurologe und verfügt auch über die Zusatzausbildung als Schmerztherapeut. Damit erfüllt er sehr wohl auch die fachärztliche Anforderung, die an ihn angesichts des Krankheitsbildes der Versicherten zu stellen sind. Die Versicherte ist gerade wegen ihres Schmerzsyndroms behandelt worden. Im endgültigen Entlassungsbericht vom 22.02.2019 an T. teilt der Kläger als Behandlungsdiagnosen unter anderem auch ein chronisches lumbales pseudoradikuläres Schmerzsyndrom links mit. Ein pseudoradikuläres Schmerzsyndrom beschreibt ein Schmerzsyndrom mit diffus ausstrahlenden Schmerzen, das nicht durch eine direkte Schädigung eines Nervs ausgelöst wird. Diese Diagnose fällt ersichtlich in den fachärztlichen Bereich der Neurologie. Das bestätigt im Übrigen auch die Zeichnung des endgültigen Entlassungsberichts vom 22.02.2019 durch eine Neurologin und Schmerztherapeutin, die ausweislich der Behandlungsdokumentation federführend in die Behandlung der Versicherten eingebunden war. Dieser Umstand widerlegt nachdrücklich, dass W. fachfremd gewesen ist.
bb. Zwar hat der Senat mit Beschluss vom 11.06.2025 das Befangenheitsgesuch gegen W. allein aus formalen Gründen zurückgewiesen, weil das Ablehnungsgesuch nicht fristgerecht erhoben worden ist.
Die Bevollmächtigte dringt aber auch in der Sache nicht mit ihren Einwänden gegen W., mit denen die Besorgnis der Befangenheit begründet wurde, durch. Die Bevollmächtigte hat vorgetragen, W. habe in der angegriffenen ergänzenden Stellungnahme vom 29.04.2025 ausgeführt, dass die Bevollmächtigte sich informieren möge, bevor sie solche falschen Behauptungen in den Raum stelle. Der Vorwurf von Falschbehauptungen überschreite die Grenzen einer sachlichen Klarstellung bei Weitem. Damit spreche der Sachverständige der Prozessbevollmächtigten das ihr zustehende Interventionsrecht im Rahmen der Beweiserhebung ab. Hierdurch komme auch die innerliche Abwehr des Sachverständigen zum Ausdruck, sich mit der Kritik an seinem Gutachten auseinanderzusetzen.
Diese Einwände begründen keine Besorgnis der Befangenheit des Sachverständigen W.. Die Besorgnis der Befangenheit kann sich dabei zwar auch aus einer unangemessenen Kritik an der Person des Prozessbevollmächtigten eines Klägers ergeben. Dabei darf der Sachverständige auf Kritik seitens eines Beteiligten in angemessener Weise auch scharf reagieren. Anders liegt es aber dann, wenn er in Wortwahl und Ausmaß der persönlichen Abwertung des Prozessbevollmächtigten die Grenzen einer adäquaten und nachvollziehbaren Reaktion auf diese Kritik überschreitet (LSG NRW, Beschluss vom 28.01.2014 – L 8 R 1000/13 B –, Rn. 19, juris). Die Annahme eines Misstrauens gegen die Unparteilichkeit des Sachverständigen ist u. a. dann der Fall, wenn der Sachverständige nicht bereit ist, sich vollumfänglich, unvoreingenommen und allein sachlich mit der vom Prozessbeteiligten gegen sein Gutachten vorgebrachten Kritik auseinander zu setzen (LSG NRW, Beschluss vom 06.08.2012 – L 17 U 645/11).
Dabei hat die Bevollmächtigte grundsätzlich zurecht darauf hingewiesen, dass Rechtsanwälte verpflichtet sind, ihre Mandanten vor Rechtsverlusten zu schützen und vor Fehlentscheidungen der Gerichte oder Behörden zu bewahren (§ 1 Abs. 3 Berufsordnung für Rechtsanwälte). Rechtsanwälte trifft daher im Rahmen des Parteivortrags auch die Verpflichtung, gegen ein Sachverständigengutachten vorzugehen und Bedenken gegen ein Gerichtsgutachten vorzutragen (vgl. BGH, Urteil vom 16.06.2005 – IX ZR 27/04 –, NJW 2005, 3071).
Indes überschreiten die von W. vorgetragenen Einwände gegen den Vortrag der Bevollmächtigten nach diesen Maßstäben nicht derart das Maß einer unangemessenen Kritik an der Person des Prozessbevollmächtigten, dass danach der Rückschluss auf die Befangenheit gegeben ist. Vielmehr sind die angegriffenen Äußerungen von W. im Zusammenhang mit der Auseinandersetzung seiner gutachterlichen Feststellung und im Rahmen der Bewertung der Einwände aus rein medizinischer Sicht nachvollziehbar. W. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.04.2025 zur Begründung seiner Einschätzung, dass eine vollstationäre Behandlung aufgrund eines ambulanten Konzepts nicht notwendig gewesen ist, lediglich ausgeführt, dass es insoweit schlicht unwahr sei, wenn die Bevollmächtigte behaupte, es existiere kein ambulantes multimodales therapeutisches Konzept. Damit greift der Sachverständige nicht die Person der Bevollmächtigten an, sondern unterstreicht seine medizinische Einschätzung, um klarzustellen, dass eine ambulante multimodale Schmerztherapie in Deutschland relativ weit verbreitet ist.
Dass darin keine die Verwertung des Gutachtens entgegenstehende und unzulässige Kritik an der Bevollmächtigten zu sehen ist, begründet auch der Umstand, dass W. die Aussagen der Bevollmächtigten zum Bestehen eines ambulanten multimodalen therapeutischen Konzepts nicht dazu nutzt, um sich einer sachlichen Kritik an seinem Gutachten zu entziehen. Vielmehr setzt sich W. auch in der Sache mit den Einwänden auseinander, um zu begründen, dass es für die Versicherte sehr wohl vorrangige ambulante Therapien gegeben hätte, die nicht ausgeschöpft worden seien und die hier insoweit der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung gerade entgegenstünden.
e. Das Gutachten von W. war allerdings für die Überzeugungsbildung des Senats auch nicht mehr zwingend notwendig. Der Senat hat das Gutachten durch W. nicht – wie der Kläger vermutet – eingeholt, weil er Zweifel an der Verwertbarkeit des orthopädischen Gutachtens von I. hat, sondern um letztlich eine medizinische Notwendigkeit der vollstationären Aufnahme der Versicherten auch aus neurologisch-psychiatrischen Gesichtspunkten heraus vollständig aufzuklären. W. hat insoweit in seinem Gutachten ausdrücklich lediglich das bereits vorbekannte chronische Schmerzsyndrom (ICD-10: R52.1G) diagnostiziert und auch weiter mitgeteilt, dass keine maßgebliche psychogene Schmerzkomponente vorgelegen hat. Deshalb konnte der Senat seine Überzeugung auch vollständig und allein auf das orthopädisch-schmerztherapeutische Gutachten von I. stützen: Zum einen, weil I. – wie W. – auch über die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie verfügt und deshalb kompetent zur Beurteilung der Leiden der Versicherten ist. Zum anderen konnte der Senat sich auch deshalb allein auf das Gutachten von I. stützen, weil die Versicherte wegen orthopädischer Leiden in die Klinik des Klägers eingewiesen wurde. Das unterstreicht sowohl die Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 07.01.2019 durch den überweisenden Arzt, T., der als Diagnose lediglich ein LWS-Syndrom mitgeteilt hat. Das unterstreicht aber weiterhin auch der endgültige Entlassungsbericht vom 22.02.2019 an T.. In diesem Bericht hat der Kläger als Behandlungsdiagnosen vorrangig orthopädische Leiden der Versicherten mitgeteilt; so unter anderem ein chronisches lumbales pseudoradikuläres Schmerzsyndrom links und auch die Schulterschmerzen rechts.
f. Letztlich bedurfte es auch keiner weiteren Sachverhaltsaufklärung. Der Senat musste sich daher nicht zu der noch mit Schriftsatz der Bevollmächtigten des Klägers vom 20.11.2025 beantragten Einholung eines Zusatzgutachtens veranlasst sehen. Der Sachverhalt war aufgeklärt. Dem Antrag fehlt es im Übrigen auch an einem Beweisthema. Der Hinweis allein auf eine fehlende Fachgebietskompetenz stellt ein solches nicht dar und ist auch widerlegt (s.o.). Außerdem hat der Kläger den Antrag nicht formgültig gestellt. Hierzu wäre eine Stellung eines ordnungsgemäßen Beweisantrags unter Nennung eines zulässigen Beweisthemas im Termin zur mündlichen Verhandlung notwendig gewesen.
C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
D. Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
E. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 2 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 110a Sozialgerichtsgesetz
§ 108 SGB V
§ 6 FremdRG
§ 43 SGB V
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 128 Abs. 1 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 SGG
§ 52 Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 2 GKG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 6, 70
BSGE 6, 142
NJW 2005, 3071
10 RV 945/55
B 1 KN 3/08 K
4 RJ 186/56
L 5 R 32/07
L 8 R 1000/13 B
L 17 U 645/11
IX ZR 27/04