Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-09-25, Aktenzeichen L 4 KA 16/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0925.L4KA16.23.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 25. Januar 2023 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens beider Instanzen zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die quotierte Vergütung des Leistungsbereichs „Praxisklinische Beobachtung und Betreuung“ (GOP 01510, 01511 und 01512 EBM) in den Honorarbescheiden für die Quartale III/17 bis IV/18.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit zusätzlicher hausärztlicher Zulassung, bestehend aus drei Ärztinnen und Ärzten. Die Praxisräume befinden sich am Standort A-Straße, A-Stadt.
Das Honorar der Klägerin für die Quartale III/17 und IV/17 sowie I/18 bis IV/18 setzte die Beklagte wie folgt (zum Teil nach Neuberechnungen) fest:
Quartal
III/17
IV/17
I/18
II/18
Honorarbescheid v.
19.10.2018
4.12.2018
9.7.2018
10.10.2018
Gesamthonorar netto in €
297.553,61
303.585.79
268.150,11
324.952,38
Bruttohonorar PK + EK gesamt in €
294.851,67
298.809,87
266.465,33
321.813,15
RLV
88.649,11
94.004,88
87.166,55
98.154,69
QZV
545,54
309,43
465,00
581,64
Quotiertes RLV/QZV
35.252,87
38.694,62
29.682,36
63.988,51
Freie Leistungen
64.872,25
64.089,77
46.079,52
52.583,59
Übrige Leistungen innerhalb MGV
13.026,46
13.866,31
11.298,42
12.766,26
EGV
111.559,51
107.154,72
109.962,92
115.706,05
IV/18
7.1.2019
10.4.2019
328.668,82
335.974,85
329.107,62
330.225,96
101.986,17
96.747,87
765,41
637,44
66.037,19
75.834,28
56.289,63
48.522,33
12.480,04
12.278,15
114.014,70
118.747,76
Hinsichtlich des Leistungsbereichs Praxisklinische Betreuung/Beobachtung (GOP 01510 bis 01512 EBM) ergaben sich folgende Werte:
Honoraranforderung in Euro
Quote (in %)
Honorar in Euro
Differenz* in Euro
62.415,36
59,734
37.283,19
39.422,76
23.546.79
Gesamt*
101.838,12*
60.829,98*
41.008,14*
45.247,56
62,542
28.298,73
49.232,26
30.790,65
94.479,82*
59.089,38*
35.390,44*
42.969,16
53,425
22.956,27
38.459,79
20.547,14
81.428,95*
43.503,41*
37.925,54*
53.105,65
57,907
30.751,89
34.193,54
19.800,45
87.299,19*
50.552,34*
36.746,85*
III/18
48.497,75
59,664
28.935,70
40.421,33
24.116,98
88.919,08*
53.052,68*
35.866,40*
55.607,11
50,853
28.277,88
35.568,09
18.087,44
91.175,20*
46.365,32*
44.809,88*
231.745,07*
(*=eigene Berechnung des Senats)
Die Klägerin legte hiergegen jeweils Widersprüche ein und richtete sich insbesondere gegen die Höhe der Regelleistungsvolumina (RLV) und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV). Die auf der Grundlage von durchschnittlichen Arztgruppen-Fallwerten basierende RLV-Ermittlung benachteilige besonders spezialisierte Praxen mit breitem Leistungsspektrum, weil das RLV das spezialisierte Versorgungsangebot (hämatologisch-onkologische Schwerpunktpraxis) nicht abbilde. Sie sei daher mit dem Durchschnitt der heterogenen Prüfgruppe 33-07 nicht vergleichbar. Eine gute apparative Ausstattung und hohe Versorgungsqualität hätten höhere Kosten zur Folge, die eine angemessene Entlohnung der ärztlichen Tätigkeit erfordere. Die Klägerin rügte weiter, dass die Leistungen der praxisklinischen Betreuung (GOP 01510 bis 01512 EBM) nur quotiert vergütet worden seien. Sie machte darüber hinaus Praxisbesonderheiten geltend (GOP 01511 Praxisklinische Betreuung, GOP 02100 Infusion, GOP 13491 --13502 Hämato-/Onkologische GOP). Sie überschreite die Vergleichswerte der Fachgruppe um mehr als 20 %.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit zwei Widerspruchsbescheiden, jeweils vom 19. Februar 2020, zurück. Die Voraussetzungen für eine Sonderregelung lägen nicht vor. Es sei festzustellen, dass die Leistungen nach den GOP 13490 bis 13502 EBM dem Fachkapitel der Fachgruppe (Schwerpunktorientierte internistische Versorgung, Kapitel 13.3.4 EBM Hämato-/Onkologische Gebührenordnungspositionen) entstammten. Diese Leistungen seien demnach als fachgruppentypisch anzusehen, so dass eine Sonderregelung mangels Anerkennung dieser als Praxisbesonderheiten ausscheide. Für die Leistungen nach den GOP 02100 bis 02120 EBM (u.a. Infusion, Programmierung Medikamentenpumpe) sei anzumerken, dass diese dem Kapitel II EBM — Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen — entstammten. Diese Leistungen seien nach der Präambel des Facharztkapitels 13 (13.1 EBM) von allen Ärzten der Facharztgruppe berechnungsfähig. Somit seien auch diese Leistungen als fachgruppentypische Leistungen anzusehen und einer Sonderregelung nicht zugänglich. Die Leistungen der GOP 01510 bis 01512 EBM (Praxisklinische Betreuung) unterfielen hingegen nicht dem RLV. Die Quotierung der praxisklinischen Beobachtung/Betreuung sei ist nicht zu beanstanden. Es handele sich hierbei um sog. „freie Leistungen", die in Anlage 2 zum HVM festgelegt seien und innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), aber außerhalb des RLV bzw. der QZV vergütet würden. Das für die Finanzierung der "freien Leistungen" erforderliche Honorarvolumen werde arztgruppenbezogen gemäß Teil A Nr. 6 der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gebildet. Sofern dieses Honorarvolumen im Abrechnungsquartal überschritten werde, erfolge eine Quotierung der freien Leistungen. Eine Verletzung des Grundsatzes der angemessenen Vergütung liegt im streitbefangenen Zeitraum nicht vor.
Gegen diese Bescheide hat sich die Klägerin mit der am 20. Mai 2020 zum Sozialgericht Marburg erhobenen Klage gerichtet. Mit Beschluss vom 15. April 2021 hat das Gericht der Klägerin wegen der Versäumung der Klagefrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt. Aus den Parallelverfahren zu den Aktenzeichen S 17 KA 831/16 und S 17 KA 881/16 hat das Sozialgericht Unterlagen über die Auszahlungsquoten für die GOP 01510 bis 01512 EBM sowie die Fallzahl- und Mengenentwicklung in der Fachgruppe der Klägerin beigezogen. Hieraus ergeben sich folgende Werte für die Entwicklung der Quoten für die freie Leistung nach GOP 01510 - 01512 für die FG Hämatologen/Onkologen und FG Rheumatologen in 2010 bis 2020:
Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie (Quoten in %)
Internisten mit SP Rheumatologie(Quoten in %)
4/2010
65,070
49,265
1/2011
66,668
37,028
2/2011
74,160
42,054
3/2011
75,787
42,851
4/2011
69,033
46,992
1/2012
62,629
32,089
2/2012
67,454
39,792
3/2012
64,372
37,514
4/2012
59,666
42,378
1/2013
58,457
32,975
2/2013
63,733
38,084
3/2013
61,341
38,136
4/2013
62,259
44,869
1/2014
57,725
29,811
2/2014
62,850
39,992
3/2014
60,693
39,851
4/2014
62,926
46,328
1/2015
57,214
34,053
2/2015
59,960
42,511
3/2015
59,389
45,301
4/2015
55,140
45,222
1/2016
55,580
36,701
2/2016
57,263
39,607
3/2016
60,513
40,690
4/2016
56,483
47,889
1/2017
51,028
32,000
2/2017
59,878
43,477
3/2017
46,370
4/2017
49,418
1/2018
37,871
2/2018
44,028
3/2018
53,108
4/2018
54,740
1/2019
55,178
42,194
2/2019
60,774
49,355
3/2019
57,365
54,644
4/2019
67,573
27,658
1/2020
50,205
81,669
2/2020
81,732
100,00
3/2020
70,266
4/2020
69,132
Fallzahlentwicklung/ Anzahl Fälle mit Abrechnung der GOP 01510 - 01512 EBM:
Anzahl der Fälle Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie
Anzahl der Fälle Internisten mit SP Rheumatologie
4.965
544
4.936
507
5.081
445
4.971
454
5.185
448
5.167
422
5.370
394
5.450
406
5.486
397
5.529
429
5.405
417
5.406
392
5.581
424
5.309
407
5.353
355
5.227
353
5.321
362
5.276
302
5.288
324
5.231
314
5.236
329
5.325
308
5.379
243
5.287
165
5.390
150
5.189
172
5.401
116
5.367
Mengenentwicklung bezogen auf die Abrechnung mit GOP 01510 bis 01512 EBM:
Abrechnungshäufigkeiten der GOP 01510 bis 01512 EBMFG Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie
18.183
18.048
18.605
18.521
18.84
19.340
19.578
18.612
19.251
19.095
20.084
18.941
19.831
19.137
20.578
20.926
20.932
20.825
20.136
20.002
21.184
19.469
19.388
18.370
19.295
18.824
19.427
18.409
18.817
18.408
19.050
18.376
19.182
18.292
19.139
18.702
Die Klägerin hat vorgetragen, dass ihre Praxiskonstellation mit dem Durchschnitt der heterogenen Prüfgruppe 33-07 nicht vergleichbar sei. Es bestünden Praxisbesonderheiten. Im Vergleich zu den Durchschnittswerten der Fachgruppe (Prüfgruppe 33-07 Fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie) sei besonders die ambulante Betreuung für bis zu 4 Stunden nach Nr. 01511 EBM auffällig. Ausweislich der Frequenzstatistik werde diese Leistung in der Praxis regelmäßig in etwa 30 % der Fälle und damit mehr als doppelt so häufig abgerechnet wie im Durchschnitt in der Fachgruppe. Die Honorarsituation für den streitgegenständlichen Zeitraum Quartale 3/2017 bis 4/2018 stelle sich wie folgt dar:
Gesamthonorar GKV
1.914.225,00 €
Rechnerischer Honorarverlust RLV/QZV
175.217,64 €
8 %
Honorarverlust Quotierung Praxisklinische Betreuung 01510 ff
237.367,41 €
12 %
Gesamthonorarverlust
394.858,05 €
20 %
Um die besondere Klientel mit allen notwendigen Leistungen zu versorgen, sei eine intensive, meist kurz getaktete Behandlung notwendig. Es bestehe ein subjektives Recht auf höheres Honorar. Für die streitbefangenen Quartale habe kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestanden, um vertragsärztlich tätig zu sein. Die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung in diesem Bereich sei mithin gefährdet. Flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten in einzelnen Regionen ist bei ihr ein Vergütungsniveau zu beobachten, dass mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zur vertragsärztlichen Tätigkeit zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führen würde.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die Quotierung der praxisklinischen Beobachtung/Betreuung sei nicht zu beanstanden, da die Leistungen zu den so genannten „freien Leistungen“ gehörten, die bei Überschreitung des Honorarvolumens, das arztgruppenbezogen gebildet werde, quotiert werde. Die Quotierung von Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), aber außerhalb des RLV sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts rechtmäßig (Hinweis auf: BSG, Urteile vom 30. November 2016, B 6 KA 4/16 R; vom 23. März 2016 - B 6 KA 33/15 R; vom 19. August 2015 - B 6 KA 34/14 R und vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R). Ein Vergleich der Auszahlungsquoten – Bruttohonorar extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) und morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV), Primär- und Ersatzkassen vor Abzug von Verwaltungskosten, ÄBD-Beitrag und EHV-Umlage – der Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämato-/Onkologie mit denen aller Fachärzte mit RLV stelle sich wie folgt dar:
EGV+MGV AQ
Auszahlungsquote FG Internisten mit SP Hämatologie/ Onkologie
82,3%
85,2%
77,8%
84,0%
83,5%
80,4%
Auszahlungsquote FÄ mit RLV
92,5%
93,9%
90,4%
94,9%
93,4%
93,5%
Diff. Auszahlungsquote FG Internisten mit SP Hämatologie/ Onkologie im Vergleich zu FÄ mit RLV
-11,0%
-9,3%
-14,0%
-11,5%
-10,6%
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 25. Januar 2023 die Honorarbescheide für die Quartale III/17 bis IV/18 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Februar 2020 aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, die zulässige Klage sei begründet. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/17 bis IV/18 in der Gestalt der beiden Widerspruchsbescheide vom 19. Februar 2020 seien rechtswidrig und verletzten die Klägerin in ihren Rechten. Sie habe einen Anspruch gegen die Beklagte auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Hinsichtlich des Anspruchs auf eine Sonderregelung im Rahmen des RLV verweise die Kammer zunächst nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Gründe der streitgegenständlichen Widerspruchsbescheide, die insoweit weder in Bezug auf die genannten Rechtsgrundlagen noch in Bezug auf die Subsumtion im Falle der Klägerin zu beanstanden seien. Ein Anspruch auf Sonderregelung bestehe nicht, da es sich sowohl bei den Leistungen nach den GOP 13490 bis 13502 EBM als auch bei den Leistungen nach den GOP 02100 bis 02120 EBM um fachgruppentypische Leistungen handele, die einer Sonderregelung nicht zugänglich seien. Soweit sich die Klägerin hingegen gegen die Quotierung der freien Leistungen nach den GOP 01510 bis 01512 EBM wende, seien die streitgegenständlichen Bescheide rechtswidrig. Die Zuweisung eines eigenen Honorarkontingents mit der Folge einer Quotierung der Leistungen sei nicht zu beanstanden. Es bestehe jedoch angesichts Überweisungsgebundenheit und des besonderen Leistungsspektrums eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Leistungen der GOP 01510-01512 EBM seien aufgrund der Eilbedürftigkeit der Behandlung von Karzinomerkrankungen für die Klägerin nicht steuerbar. Eine signifikante Mengenausweitung könne ausgeschlossen werden. Das Abrechnungsverhalten der Fachgruppe für die praxisklinische Betreuung erweise sich nach der von der Beklagten im Parallelverfahren zum Aktenzeichen S 17 KA 831/16 vorgelegten Zahlenmaterial als über Jahre stabil. Nach den Maßstäben der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe zur Überzeugung der Kammer eine Reaktionspflicht der Beklagten bestanden. Es sei gerichtsbekannt, dass die Beklagte bei anderen Fachgruppen auf entsprechende Entwicklungen jeweils reagiert habe, beispielsweise mit der Einführung der Quotierungsuntergrenze von 60 % bei den Humangenetikern (Hinweis auf SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019; S 12 KA 551/17 WA). Bei den streitgegenständlichen GOP handele es sich um Kernleistungen der Fachgruppe, die auch von der Klägerin in erheblichem Umfang erbracht wurden. Die streitgegenständlichen GOP seien auch Ausdruck einer besonderen Verantwortung der Onkologen, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen. Diese hätten nicht nur Sprechstunden zu leisten, sondern einen erheblichen Aufwand für die notwendige und aufwändige Versorgung der betroffenen Patientinnen und Patienten zu erbringen. Die Sicherstellung – und adäquate Honorierung – dieser Leistungen sei wesentliche Verantwortung der Beklagten – unabhängig von den Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung. Dementsprechend halte es die Kammer nicht für gerechtfertigt, eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten ausschließlich an einem Honorarverlust in Höhe von 15% gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt festzumachen. Aus der Onkologie-Vereinbarung ergebe sich bereits, dass die Teilnahme mit einer erhöhten zeitlichen, finanziellen und insbesondere personellen Belastung verbunden sei (§ 1 Abs. 5 Onkologie-Vereinbarung), die sich beispielhaft in einer 24-stündigen Rufbereitschaft sowie der Verpflichtung zur Vorhaltung entsprechender Behandlungsplätze und des entsprechend qualifizierten Pflegepersonals (vgl. § 5 Onkologie-Vereinbarung) manifestiere. Die Bruttohonorarverluste der Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie hätten gegenüber den übrigen Fachärzten – trotz des besonderen Versorgungsauftrags nach der Onkologie-Vereinbarung – bei 11% (III/2017), 9,3% (IV/2017), 14% (I/2018), 11,5% (II/2018), 10,6% (III/2018) und 14% (IV/2018) gelegen. Angesichts dieser Verluste – auch wenn sie die 15%-Grenze knapp nicht überschritten - stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass aufgrund der genannten Besonderheiten der Fachgruppe eine dauerhafte Quotierung der praxisklinischen Betreuung auf Quoten um 60% von der Klägerin nicht hingenommen werden müsse. Soweit der Umfang der Quotierung angegriffen werde, stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass hinsichtlich der streitgegenständlichen GOP 01510-01512 EBM eine Stützungsverpflichtung der Beklagten zumindest ab dem Zeitpunkt bestanden habe, als ersichtlich gewesen sei, dass eine Auszahlungsquote von mehr als 60% dauerhaft nicht erreicht werden würde. Die niedrige Auszahlungsquote um die 60% habe sich bereits im Jahr 2012 manifestiert. Aufgrund der fortbestehenden Systematik, die jeweils an das Vorjahresquartal anknüpfe, sei nicht damit zu rechnen, dass bei gleichmäßiger Mengenentwicklung eine deutliche Erhöhung der Quote zustande kommen könnte. Dies löse eine Reaktionspflicht der Beklagten spätestens in den streitgegenständlichen Quartalen aus.
Gegen das ihr am 27. April 2023 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 23. Mai 2023 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Am 18. September 2024 hat die Berichterstatterin des Senats einen Erörterungstermin mit den Beteiligten durchgeführt, in dem diese übereinstimmend ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin anstelle des Senats und ohne mündliche Verhandlung erklärt haben.
Ergänzend zu ihr Vorbringen im Verwaltungsverfahren und im erstinstanzlichen Verfahren trägt die Beklagte vor, dem erstinstanzlichen Gericht könne nicht darin gefolgt werden, dass nach den Maßstäben der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts spätestens in den streitgegenständlichen Quartalen eine Stützungsverpflichtung der Beklagten hinsichtlich der streitgegenständlichen GOP 01510 bis 01512 EBM bestanden habe. Ihr Vortrag, dass in den streitigen Quartalen jeweils schon keine 15%-ige Abweichung vorliege, sei von Seiten des Sozialgerichts lediglich zur Kenntnis genommen worden, in den rechtlichen Ausführungen jedoch nicht ausreichend berücksichtigt worden. Es habe keine Reaktionspflicht bestand, weil es bei der Fachgruppe der Internisten mit dem Schwerpunkt Hämato-/Onkologie bereits an einem Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau in den streitgegenständlichen Quartalen fehle. Die 12. Kammer des Sozialgerichts Marburg habe zur Beurteilung des 15%-igen Punktwertabfalls einen Vergleich der Auszahlungsquote der betroffenen Fachgruppe mit der der Fachärzte mit RLV in mehreren Entscheidungen zugrunde gelegt (Hinweis auf Urteil vom 11. April 2018, Az. S 12 KA 95/15 u.a.; Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019, Az. S 12 KA 551/17 WA u.a.; Gerichtsbescheid vom 11. Oktober 2019, Az. S 12 KA 833/16 u.a.). Die allgemeine Feststellung des erstinstanzlichen Gerichts, dass es sich bei den streitgegenständlichen GOP um Kernleistungen der Fachgruppe handele, die von der Klägerin in erheblichem Umfang erbracht worden seien, überzeuge daher nicht. Überdies habe die Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämato-/ Onkologie einen sehr großen Anteil an extrabudgetär zu vergütenden Leistungen.
Das Honorar der Fachgruppe der Humangenetiker, für die sie auf eine entsprechende Honorarentwicklung reagiert habe, setze sich anders zusammen. Die dort streitigen Leistungen hätten einen wesentlichen Leistungsbereich ausgemacht und seien mit der Bedeutung des hier streitigen Leistungsbereiches der „Praxisklinischen Beobachtung und Betreuung“ für die Fachgruppe der Internisten mit Schwerpunkt Hämato-/Onkologie nicht vergleichbar. Weiterhin bestehe der Unterschied darin, dass – im Gegensatz zum hiesigen Sachverhalt – bei den Humangenetikern durch Überschreitung der Eingriffsschwelle (mehr als 15 %) auch tatsächlich eine Reaktionspflicht der Beklagten bestanden habe. Eine entsprechende Honorarentwicklung, wenn man die Fachgruppe der Humangenetiker mit den hier in Rede stehenden Internisten mit Schwerpunkt Hämato-/Onkologie bzw. Rheumatologie vergleiche, liege nicht vor. Für die Beurteilung wesentliche Faktoren wie etwa die Honorarzusammensetzung/ Kompensierungseffekte und die Relation zu den Honoraren anderer Fachgruppen sei unterschiedlich.
Die alleine Betrachtung der Höhe der Auszahlungsquote der Leistungen nach den GOP 01510 bis 01512 EBM – ohne Relation zu anderen Fachgruppen im Gefüge und unabhängig davon, wie sich die Honoraranteile der Fachgruppe zusammensetzen, ob Kompensierungseffekte vorliegen etc. – überzeuge nicht. Gerade im Rahmen der Onkologie-Vereinbarung würden wegen der sich daraus ergebenden Besonderheiten Regelungen für den teilnehmenden Arzt getroffen und der besondere Aufwand, welcher durch die onkologische Betreuung der Patienten nach Maßgabe dieser Vereinbarung anfällt, honoriert. Dem onkologisch qualifizierten Arzt würden zusätzliche Kosten entsprechend der in Anhang 2, Teil A dargestellten Kostenpauschalen erstattet (vgl. § 9 der Onkologie-Vereinbarung). Diese würden zu 100 % vergütet. Hieraus lasse sich kein Rückschluss auf die Notwendigkeit der Vergütung der streitigen GOP 01510 bis 01512 EBM mit einer bestimmten Quote herleiten. Die Grundätze der sozialgerichtlichen Rechtsprechung zur Rechtmäßigkeit der Quotierung in Anbetracht der begrenzten Gesamtvergütung würden außer Acht gelassen, wenn eine von jeglichen Relationswerten losgelöste und allein an der Vergütungsquote nur des streitbefangenen Leistungsbereiches orientierte Betrachtung/Beurteilung einer Reaktionspflicht – mit dem Begehren einer Mindestquote in bestimmter Höhe – erfolgen würde. Soweit die Klägerin darauf hinweise, dass die streitigen Leistungen nach den GOP 01510 bis 01512 EBM aufgrund der Eilbedürftigkeit der Behandlung nicht steuerbar seien, so führe dies nicht per se zu einer Vergütung mit einer bestimmten Mindestquote. Auch die Quotierung von Leistungen, welche nur auf Überweisung erbracht werden können, sei schon für rechtmäßig befunden worden. Die Tatsache, dass Leistungen nicht oder nur eingeschränkt steuerbar seien, stünden einer Quotierung damit nicht grundsätzlich entgegen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 25. Januar 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin ist der Auffassung, das Sozialgericht habe in seiner Entscheidung richtigerweise zugrunde gelegt, dass die Leistungen der GOP 01510 bis 01512 EBM aufgrund der Eilbedürftigkeit der Behandlung von Karzinomerkrankungen für sie nicht steuerbar seien. Eine signifikante Mengenausweitung könne vorliegend ausgeschlossen werden. Das Abrechnungsverhalten der Fachgruppe für die praxisklinische Betreuung erweise sich nach dem von der Beklagten im Parallelverfahren Sozialgericht Marburg, S 17 KA 831/16, vorgelegten Zahlenmaterial als über Jahre stabil. Eine Reaktionspflicht der Beklagten habe bestanden. Die Bruttohonorarverluste der Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie hätten trotz des besonderen Versorgungsauftrags nach der Onkologie-Vereinbarung gegenüber den übrigen Fachärzten in den Quartalen III/2017 bis IV/2018 bei bis zu 14 % gelegen. Angesichts dieser Verluste könne kein Zweifel daran bestehen, dass aufgrund der Besonderheiten der Fachgruppe eine dauerhafte Quotierung der praxisklinischen Betreuung auf Quoten unter 60 % von der Klägerin nicht hingenommen werden müsse.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten des Beklagten, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte in der Besetzung mit der Berichterstatterin anstelle des Senats und ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben, § 155 Abs. 3 und 4, § 124 Abs. 2 i. V. m. § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), und angesichts der ausführlichen Erörterung der Sach- und Rechtslage im Termin vom 18. September 2024 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung nicht erforderlich erscheint.
Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/17 bis IV /18 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 19. Februar 2020 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Hinsichtlich der Quotierung der freien Leistungen nach den GOP 01510 bis 01512 EBM (Praxisklinische Betreuung) liegt kein Verstoß gegen Beobachtungs- und Reaktionspflichten vor. Die Klägerin keinen Anspruch auf Neubescheidung ihrer Honoraranforderung für die Quartale III/17 bis IV/18.
Rechtsgrundlage für die streitgegenständliche Maßnahme der Beklagte ist in den Quartalen III/17 bis I/18 ist der Honorarverteilungsmaßstab (HVM 2013) gem. § 87b Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung - der Beklagten aufgrund des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 15. Dezember 2012 (Auf den Punkt, info.service Nr. 1 2013), geändert durch Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 23. Februar 2013/25. Mai 2013, 24./25. August 2013, 14. Dezember 2013, 22. Februar 2014, 11. Oktober 2014, 14. März 2015, 10. Oktober 2015, 30. Mai 2015; 12. Dezember 2015, 2./3. März 2016; 11./12. März 2016, 21. Mai 2016, 8. Oktober 2016, 3. Dezember 2016, 2. Dezember 2017, 26. Mai 2018, 1. Dezember 2018. Nach den insoweit unverändert weitergeltenden Regelungen des HVM 2013 werden zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit wird je Quartal und Arztpraxis eine abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen vorgegeben (Regelleistungsvolumen [RLV]), die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87 a Abs. 2 SGB V enthaltenen Preisen zu vergüten ist. Davon ausgenommen sind die im Honorarvertrag 2013 unter der entsprechenden Ziffer vereinbarten Einzelleistungen mit einer Vergütung außerhalb der MGV (Ziff. 1.1 Abs. 2 HVM 2013). Der abgestaffelte Preis für die das RLV und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV; vgl. Ziff. 3.3 i. V. m. Anlage 2 HVM 2013) überschreitenden Leistungen ergibt sich aus den Vorgaben der KBV gem. § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Der sich so ergebende Punktwert darf den festgelegten Orientierungspunktwert in Höhe von 0,035048 € nicht übersteigen (Ziff. 1.1 Abs. 4 HVM 2013). Nach Ziff. 1.1. Abs. 5 und 6 HVM 2013 werden weitere Leistungen als sog. „freie Leistungen“ innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der RLV bzw. QZV – ggf. quotiert – vergütet (siehe Ziff. 3.4 HVM 2013). Welche Leistungen dies sind, ist in Anlage 2 geregelt. Die Anlage 2 zum vorliegenden HVM kann erforderlichenfalls durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen angepasst werden. Nach Ziff. 3.4 HVM 2013 wird das für die Finanzierung der „freien Leistungen“ erforderliche Honorarvolumen arztgruppenbezogen gemäß Teil A Nr. 6 der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gem. § 87b Abs. 4 SGB V gebildet. Sofern dieses Honorarvolumen im Abrechnungsquartal überschritten wird, erfolgt eine Quotierung der „freien Leistungen“ (frL). Sofern die für eine RLV-Gruppe in der fachärztlichen Versorgungsebene zurückgestellten Honorarvolumina für freie Leistungen im aktuellen Quartal nicht ausgeschöpft werden, werden diese nicht verbrauchten Honorarvolumina bei der RLV-Fallwertberechnung dieser RLV-Gruppen in der fachärztlichen Versorgungsebene im entsprechenden Quartal des Folgejahres zur Erhöhung des RLV-Fallwertes berücksichtigt.
Für die Quartale II/18 bis IV/18 gilt der Honorarverteilungsmaßstab (HVM 2018) gem. § 87b Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung - der Beklagten aufgrund des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 10. April 2018 (Auf den Punkt – info.service, März 2018, Sonderausgabe 1a). Danach erfolgt im Rahmen der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) gem. Abschnitt II Teil B Ziff. 4 aus dem fachärztlichen Grundbetrag unter Berücksichtigung der Überträge aus Vorquartalen, Rückstellungen und Vorwegabzügen die Vergütung der Regelleistungsvolumen (RLV), qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) und freien Leistungen (frL). Aus dem Grundbetrag sind nach Maßgabe von Abschnitt II Teil B Ziff. 4.2 HVM 2018 Rückstellungen zu bilden. Nach Abzug der Verteilungsvolumen für Vorwegleistungen und für RLV/QZV überschreitende Leistungen bildet das verbleibende Volumen das Budget für die Regelleistungsvolumen, qualifikationsgebundene Zusatzvolumina und freie Leistungen. Zur Aufteilung je Arztgruppe bildet das korrespondierende Quartal aus 2008 die Basis. Die Leistungsanforderung je Arztgruppe ins Verhältnis zur gesamten Leistungsanforderung der Versorgungsebene gesetzt, ergibt den prozentualen Anteil je Arztgruppe. Dieser wird mit dem Verteilungsvolumen multipliziert und ergibt das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen RLV/QZV und freie Leistungen je Arztgruppe nach Anlage 1 (Abschnitt II Teil B Ziff. 4.3.3 HVM 2018). Das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen wird nach Abschnitt II Teil B Ziff. 4.3.3 HVM 2018 jeweils auf nachfolgende arztgruppenspezifische Vergütungsbereiche aufgeteilt:
a) Vergütungsbereich für die Vergütung ärztlicher Leistungen innerhalb der Regelleistungsvolumen.
b) Vergütungsbereich für die Vergütung ärztlicher Leistungen innerhalb der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen.
c) Vergütungsbereich für freie Leistungen.
Basis für die Aufteilung bildet auch hier das korrespondierende Quartal aus 2008. Hierbei wird die Leistungsanforderung aus 2008 des Vergütungsbereiches RLV/QZV und frL je Arztgruppe herangezogen. Die Aufteilung in die einzelnen Vergütungsbereiche erfolgt je Arztgruppe nach dem sich ergebenden prozentualen Anteil RLV, QZV oder frL nach Anlage 2 HVM 2018. an der zuvor ermittelten gesamten Leistungsanforderung RLV/QZV und frL je Arztgruppe. Darüber hinaus werden die Veränderungen der Bewertung ärztlicher Leistungen des EBM seit 2009 durch Anpassungsfaktoren analog Abschnitt II Teil B 3.3.4 HVM 2018 berücksichtigt.
Die freien Leistungen werden nach Abschnitt II Teil B 4.8 HVM 2018 quartalsbezogen für das jeweilige Abrechnungsquartal ermittelt. Das für jede Arztgruppe zur Verfügung gestellte Verteilungsvolumen nach Abschnitt II Teil B 4.3.3 Buchstabe c) HVM 2018 wird auf die einzelnen freien Leistungen nach Anlage 2 aufgeteilt. Die Leistungsanforderung für frL nach Anlage 2 wird gem. Abschnitt II Teil B 4.9.2 HVM 2018 dem in Abschnitt II Teil B 4.8 HVM 2018 zur Verfügung stehenden Verteilungsvolumen gegenübergestellt. Sofern dieses Volumen im Abrechnungsquartal überschritten wird, erfolgt nach Abschnitt II Teil B 4.9.2 HVM 2018 eine Quotierung der frL Bei einer Unterschreitung erfolgt keine Verrechnung mit dem RLV/QZV. Die unterschrittene Leistungsanforderung wird bis zur Höhe des zur Verfügung stehenden Verteilungsvolumens als zusätzliches Verteilungsvolumen nach Abschnitt II Teil B 4.3.3 Buchstabe a) HVM 2018 des Folgejahres geschoben.
Die Beklagte war zunächst berechtigt, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens für die freien Leistungen zu treffen.
Nach § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung [Krankenhausstrukturgesetz–KHSG] vom 10. Dezember 2015, BGBl. I 2229, a. F.) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarten Gesamtvergütungen (vgl. § 85 SGB V) an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung; dabei sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütungen und die von hausärztlich tätigen Ärzten erbrachten fachärztlichen Leistungen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütungen mindern. Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist (Satz 2). Der Verteilungsmaßstab hat nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.
Auf der Grundlage der bundesgesetzlichen Regelung ist die Bildung von Honorarkontingenten (sog. Honorartöpfen) dabei nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung grundsätzlich zulässig. Sog. Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vor allem Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die (vorab zu vergütenden) „freien“ Leistungen eingesetzt werden im Verhältnis zu den Anteilen, die noch für die vom RLV erfassten Leistungen zur Verfügung stehen. Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems vergüteten sog. freien Leistungen voraus (BSG, Urteil vom 30. November 2016 – B 6 KA 4/16 R –, SozR 4-2500 § 87b Nr. 10, juris Rn. 23f; vgl. auch BSG, Urteil vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 45/12 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 4, juris Rn. 26 und BSG, Urteil vom 23. März 2016 – B 6 KA 33/15 R -, SozR 4-2500 § 87b Nr. 8, juris Rn. 11 für die pathologischen GOP des Kapitels 19 EBM). Dies gilt erst recht für die durch eine bundesrechtliche Öffnung der Vorgaben gekennzeichnete Regionalisierung der Honorarverteilung durch die Rechtslage ab 2012.
Leistungen der praxisklinischen Beobachtung und Betreuung der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM stellen gemäß Anlage 2 Nr. 0034 HVM 2013 (Auf den Punkt – info.service Nr. 1-2013, Seite 21, Spalte 19) bzw. Anlage 2 HVM 2018 Auf den Punkt – info.service März 2018, Sonderausgabe 1a) für die Arztgruppe 19 vollzugelassene Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie freie Leistungen dar, für die in den streitbefangenen Quartalen jeweils ein eigenes Honorarkontingent gebildet wurde.
Mit der Bildung von Honorarkontingenten geht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Normgebers (hier: der Kassenärztlichen Vereinigung) einher. Eine Reaktionspflicht bei der Honorarverteilung kann nach höchstrichterlicher Rechtsprechung gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertverfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertverfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (grundlegend zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht: BSG, Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 4 ff -; juris Rn. 17 ff; s. weiter z. B. BSG, Urteil vom 20.Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 -, juris Rn 31 ff; BSG, Beschluss vom 26. Mai 2021 – B 6 KA 28/20 B –, juris Rn. 31, juris). Ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen Leistungsbereich eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, kann damit nur im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und Honorarbeträge, ermittelt werden (BSG, Urteil vom 29. August 2007 - B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 40, juris Rn. 20; BSG, Beschluss vom 26. Mai 2021 – B 6 KA 28/20 B –, juris Rn. 31; vgl. auch Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 85 SGB V [Stand: 4. April 2023], Rn. 165). Das Bundessozialgericht hat hierzu ausgeführt (BSG, Urteil vom 29. August 2007 – B 6 KA 43/06 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr. 40, juris Rn. 20):
„Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 iVm § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß hat der Senat in seinen Entscheidungen zur angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, bei deren Nichtvorliegen eine Stützungspflicht der KÄVen gegeben sein könnte, entscheidend auf die durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum abgestellt (Urteile vom 9.12.2004 - ua BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 140 f; s auch Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 85/06 B - juris, RdNr 12).“
Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe waren in den streitgegenständlichen Quartalen III/17 bis IV/18 die Voraussetzungen für eine Reaktionspflicht der Beklagten (noch) nicht gegeben.
Die durchschnittliche Auszahlungsquote der Fachärzte mit RLV unterschritt in den streitbefangenen Quartalen nach den unbestrittenen Angaben der Beklagten das sonstige Durchschnittsniveau wenn auch in den Quartalen I/18 und IV/18 nur ganz knapp nicht um einen Wert von 15%:
Auszahlungsquote Fachärzte mit RLV
Relative Abweichung: Auszahlungsquote FG Internisten mit SP Hämatologie/ Onkologie im Vergleich zu Fachärzten mit RLV
- 11,03%
- 9,27%
- 13,94%
- 11,49%
- 10,6%
-14,02%
Das Abstellen auf diese Auszahlungsquote und nicht mehr auf die Punktwerte hält der Senat unter Hinweis auf die einschlägige Rechtsprechung des Sozialgerichts Marburg zulässig (vgl. SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2021 – S 12 KA 3/18 WA –, juris Rn. 51; SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019 – S 12 KA 551/17 WA –, juris Rn. 73), um die Vergütung der Leistungen der Fachgruppe der Klägerin mit denen aller Fachärzte mit Regelleistungsvolumen zu vergleichen. Die Beklagte hat die jeweiligen Auszahlungsquoten in der Weise berechnet, dass sie den Honoraranforderungen das jeweils zur Verfügung stehende Honorarkontingent gegenübergestellt hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO (Verwaltungsgerichtsordnung). Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 85 SGB V
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 87b Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 87 a Abs. 2 SGB V
§ 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 4 SGB V
§ 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 95 Abs. 3 SGB V
§ 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 83, 1, 4
BSGE 93, 258
BSGE 94, 50
S 17 KA 831/16
S 17 KA 881/16
B 6 KA 4/16 R
B 6 KA 33/15 R
B 6 KA 34/14 R
B 6 KA 45/12 R
S 12 KA 551/17
S 12 KA 95/15
S 12 KA 833/16
B 6 KA 55/97 R
B 6 KA 30/03 R
B 6 KA 28/20 B
B 6 KA 43/06 R
B 6 KA 85/06 B
S 12 KA 3/18