Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-02-12, Aktenzeichen 10 A 10959/09
ECLI: ECLI:DE:OVGRLP:2010:0212.10A10959.09.0A

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 8. Juli 2009 ergangene Urteil des Verwaltungsgerichts Koblenz wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger, der als Oberstarzt und Leitender Arzt der Abteilung … beim Bundeswehrzentralkrankenhaus in K… im Dienst der Beklagten steht, wendet sich gegen das Verlangen der Beklagten, Einnahmen von Privatpatienten bzw. Selbstzahlern für ambulante Operationen u.a. herauszugeben.
Für Nebentätigkeiten erteilte das Krankenhaus dem Kläger seinerzeit eine Genehmigung mit dem Aufgabenschwerpunkt „Untersuchung und Behandlung von ambulanten Privatpatienten in der Abteilung VII b, Begutachtung im Auftrag von Versicherungen, Gerichten und Behörden“. Zur gleichen Zeit erhielt er die Genehmigung zur Inanspruchnahme von Personal, Material und Einrichtungen des Bundeswehrzentralkrankenhauses. Auch wurde ihm das Liquidationsrecht für wahlärztliche Leistungen bei der stationären Behandlung von Zivilpersonen abgetreten mit der Verpflichtung, ein Entgelt in Form von Vorteilsausgleich und Kostenerstattung sowie eine Pool-Abgabe abzuführen.
Im Zeitraum von Oktober 2003 bis Juli 2004 nahm der Kläger bei privat krankenversicherten Patienten bzw. Selbstzahlern ambulante Operationen vor. Hierüber erstellte er im eigenen Namen in der Zeit vom 28. Januar bis zum 4. August 2004 insgesamt 54 Rechnungen in Höhe von 74.452,81 €. Unter Berücksichtigung der vom Bundeswehrzentralkrankenhaus abgerechneten Sachkosten und unter Anrechnung des Entgelts für Vorteilsausgleich ergab das letztlich einen Betrag von 14.178,02 €, der vorliegend von der Beklagten beansprucht wird.
Dieses Herausgabeverlangen geht schon auf ein Schreiben des Chefarztes des Bundeswehrzentralkrankenhauses vom 20. Januar 2004 zurück. Darin wurde darauf hingewiesen, dass ambulante Operationen als Krankenhausbehandlung zu den Tätigkeiten gehörten, die durch den Krankenhausarzt im Nebenamt zu erbringen seien. Das Liquidationsrecht für solche Behandlungen stehe ausschließlich den Bundeswehrkrankenhäusern zu. Bei Privatpatienten bzw. Selbstzahlern rechne das Krankenhaus die erbrachten Leistungen nach dem Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) mit den Patienten ab.
Dementsprechend erließ die Beklagte unter dem 17. Januar 2007 einen Leistungsbescheid in Höhe von zunächst noch 21.520,63 €. Nach erfolglosem Beschwerdeverfahren erhob der Kläger beim Verwaltungsgericht Koblenz Klage in dem Verfahren 2 K 381/07.KO. Währenddessen entschied das Gericht Klageverfahren anderer Oberstärzte, die ebenfalls gegen ihre Inanspruchnahme Rechtsschutz in Anspruch genommen hatten. In jenen Verfahren (2 K 1572/06.KO, 2 K 1596/06.KO und 2 K 1608/06.KO) hob das Verwaltungsgericht die dort streitbefangenen Leistungsbescheide mit der Begründung auf, die Bescheide seien bereits aus formell-rechtlichen Gründen rechtswidrig. Zudem könne der geltend gemachte Herausgabeanspruch nicht auf § 812 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) gestützt werden. Soweit die Beklagte im Verwaltungsverfahren überdies hätte anklingen lassen, die Kläger hätten ihr durch ihr Verhalten einen Vermögensschaden zugefügt und seien deshalb zu dessen Ersatz verpflichtet, bestünden erhebliche Bedenken im Hinblick auf die Entstehung eines solchen Schadens und ggf. auch dessen grob fahrlässiger Verursachung durch die Kläger. Diese Urteile wurden rechtskräftig.
Im Hinblick darauf hob die Beklagte den gegen den Kläger ergangenen Leistungsbescheid vom 17. Januar 2007 auf und die Beteiligten erklärten daraufhin die Hauptsache für erledigt.
Sodann erließ die Beklagte gegenüber dem Kläger unter dem Datum des 4. Oktober 2007 einen neuen Leistungsbescheid über den schon zuvor geltend gemachten Betrag in Höhe von 21.510,63 €. Die Beschwerde des Klägers hatte teilweise Erfolg und führte zu einer Reduzierung auf den nunmehr in Rede stehenden Betrag von 14.178,02 €. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte habe einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen den Kläger, weil dieser Begünstigter einer Vermögensverschiebung sei, die nicht ihm, sondern vielmehr ihr zugestanden habe. Denn er habe für die an den Privatpatienten und Selbstzahlern ausgeführten ambulanten Operationen privat liquidiert, obwohl ihm ein solches Liquidationsrecht nicht zugestanden habe. Nach Nr. 5 der Inanspruchnahmerichtlinien habe der Kläger aufgrund seines Dienstverhältnisses Aufgaben im Haupt- und im Nebenamt wahrzunehmen. Gemäß Nr. 6 Ziffer 1 der genannten Richtlinien gehörten zu den Tätigkeiten im Nebenamt auch ambulante Operationen von Zivilpersonen (Versicherte, Heilfürsorgeberechtigte, Selbstzahler) in Bundeswehrkrankenhäusern. Mithin habe er diese ambulanten Operationen im Rahmen seines Dienstverhältnisses erbringen müssen und diese seien mit seiner Vergütung abgegolten. Deshalb hätte er sie nicht als eigene Leistungen mit den Privatpatienten und Selbstzahlern abrechnen dürfen. Sie seien vielmehr Institutsleistungen des Bundeswehrzentralkrankenhauses und nach Nr. 29 des Zivilpatientenerlasses vom Krankenhaus nach dem Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) abzurechnen. Auf diese Sach- und Rechtslage sei der Kläger auch ausdrücklich durch die Weisung des Chefarztes des Bundeswehrkrankenhauses vom 20. Januar 2004 hingewiesen worden. Deshalb habe er spätestens ab diesem Zeitpunkt die ambulanten Operationen nicht mehr privat liquidieren dürfen. Sie stünden vielmehr ihr, der Beklagten, zu, und zwar insoweit, als sich die Tätigkeiten auf ambulante Operationen bezögen. Das seien solche, die sich eindeutig einer Position des zwischen der Trägern des Gesundheitswesens vereinbarten Katalogs der ambulanten Operationen nach § 115 b Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) V zuordnen ließen sowie die Ansätze für die entsprechenden Zuschlagsziffern, die im direkten (zeitlichen) Zusammenhang mit der ambulanten Operation stünden.
Daraufhin hat der Kläger auch hiergegen Klage erhoben und im Wesentlichen geltend gemacht: Er könne nicht erneut zur Herausgabe der Einkünfte verpflichtet werden, nachdem dies schon durch den Leistungsbescheid vom 17. Januar 2007 geschehen sei und das Verwaltungsgericht in gleichgelagerten Fällen entsprechende Leistungsbescheide aufgehoben habe. Zwar verbiete dies nicht die Rechtskraft der Entscheidungen, da in seinem Fall keine solche ergangen sei. Jedoch habe die Beklagte seinerzeit den Leistungsbescheid aufgehoben und ihn klaglos gestellt. Deshalb könne es nicht angehen, dass er hinsichtlich der Rechtskraft nunmehr schlechter stehe als die Kläger der anderen und mit Urteilen vom 21. Juni 2007 abgeschlossenen Verfahren. Zudem sei er aufgrund der ihm erteilten Nebentätigkeitsgenehmigung berechtigt, ambulante Operationen bei Privatpatienten durchzuführen und diese selbst abzurechnen. Im Übrigen habe er nur zu einem sehr geringen Teil – in acht Fällen – ambulante Operationen im Zentral-Operationssaal des Krankenhauses vorgenommen. Die anderen Eingriffe seien in seinem Behandlungszimmer erfolgt. Indessen werde vom Bundeswehrzentralkrankenhaus erwartet, dass ambulante Operationen im Zentral-OP durchgeführt würden. Außerdem beanspruche die Beklagte auch Einnahmen aus Leistungen, die – wie etwa das Setzen dentaler Implantate – keine ambulanten Operationen seien. Andere Leistungen seien erst mit dem Inkrafttreten des § 115 b SGB V als ambulante Operationen definiert worden, indessen habe er viele Operationen schon vor diesem Zeitpunkt vorgenommen. Da er von seinen Einnahmen Abgaben an die Beklagte abgeführt habe (wie Vorteilsausgleich, solche für Kostenerstattung und Sachkosten), beanspruche die Beklagte vorliegend letztlich ihr entgangene Einnahmen. Diese hätte sie aber nicht erwirtschaftet. Die Patienten hätten nämlich gerade von ihm operiert werden wollen, was bei einem mit dem Krankenhaus abgeschlossenen Behandlungsvertrag kaum möglich gewesen wäre. Im Übrigen sei das Bundeswehrzentralkrankenhaus gegenüber privat versicherten Patienten nicht berechtigt, ambulant operative Leistungen zu erbringen und abzurechnen. Schließlich sei auch das Herausgabeverlangen in der konkreten Höhe fehlerhaft. Erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens habe die Beklagte die einzelnen Behandlungen wertmäßig bestimmt. Dabei habe sie auch Leistungen eingestellt, die schon gar keine ambulante Operationen seien. Außerdem fehle es an einer tauglichen Abrechnungsgrundlage.
Kläger hat beantragt,
den Leistungsbescheid des Bundeswehrzentralkrankenhauses K… vom 4. Oktober 2007 in Gestalt des Beschwerdebescheids der Wehrbereichsverwaltung West vom 2. Mai 2008 aufzuheben.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die im Beschwerdebescheid vertretene Rechtsauffassung wiederholt und ergänzend vorgetragen: Der Kläger habe schon keinen Behandlungsvertrag über wahlärztliche Leistungen bei ambulanten Operationen abschließen dürfen. Wenn er es trotzdem getan habe, dann müsse er seine Einnahmen hieraus abführen, denn diese dürften von Bundeswehrzentralkrankenhäusern mit Hilfe des ärztlichen Personals als Institutsleistungen erbracht und abgerechnet werden. Auch sei die Höhe des nunmehr geltend gemachten Betrages gerechtfertigt. Berücksichtigt seien hierbei lediglich ambulante Operationen, die als Institutsleistungen vom Krankenhaus hätten erbracht und abgerechnet werden dürfen. Dabei seien nur die Vollkosten nach dem DKG-NT berechnet worden. Davon seien sodann die Sachkosten und der Vorteilsausgleich abgezogen worden, die der Kläger erstattet habe. Soweit er zahnärztliche Leistungen nach der GOZ erbracht habe, habe man mangels einer Abrechnungsgrundlage im DKG-NT den einfachen Gebührensatz der GOZ zugrunde gelegt. Das sei für den Kläger sehr vorteilhaft, weil er den zwei- bis dreifachen Satz berechnet habe.
Mit Urteil vom 8. Juli 2009 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt: Der Leistungsbescheid sei in formeller Hinsicht rechtmäßig, weil die Beklagte aufgrund des vorherigen, übereinstimmend für erledigt erklärten Verfahrens nicht gehindert gewesen sei, den Anspruch noch einmal geltend zu machen. In materiell-rechtlicher Hinsicht sei der Bescheid ebenfalls nicht zu beanstanden. Mit ihm werde ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch geltend gemacht, der der Beklagten nach Grund und Höhe auch zustehe. Aufgrund der Behandlung der Privatpatienten durch den Kläger und dessen Liquidation habe der Kläger Einnahmen erzielt, die aber nicht ihm sondern vielmehr dem Bundeswehrzentralkrankenhaus als Entgelt für Institutsleistungen zugestanden habe. Dadurch sei eine Vermögensverschiebung zwischen den Patienten und dem Kläger als Arzt eingetreten, die das Krankenhaus nach der geltenden Rechtsordnung nicht hinzunehmen habe. Dem Krankenhaus stehe deshalb ein allgemeiner öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch – entsprechend der Eingriffskondiktion im Bereicherungsrecht – zu. Dieser sei auch in der jetzt geltend gemachten Höhe gerechtfertigt.
Daraufhin hat der Kläger fristgerecht die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Mit ihr wiederholt und vertieft er sein bisheriges Vorbringen. Ergänzend trägt er vor: Er habe den Patienten eine höchstpersönliche Leistung erbracht, die das Krankenhaus gar nicht hätte erbringen können. Da es sich im Übrigen um eine Leistung von ihm in einem Mehrpersonenverhältnis gehandelt habe, könne die Rückabwicklung allenfalls mit der hier nicht in Betracht gezoge-nen Leistungskondiktion erfolgen - nicht aber, wie vom Verwaltungsgericht angenommen - mit der Eingriffskondiktion. Zudem habe sich der Kläger nicht unmittelbar aus dem Vermögen des Bundeswehrkrankenhauses bereichert. Überdies habe es sich bei den hier in Rede stehenden Behandlungsfällen nicht um ambulante Operationsleistungen gehandelt. Das Vorliegen einer Operations-leistung habe das Verwaltungsgericht damit begründet, dass der Kläger eine solche tatsächlich liquidiert habe. Damit werde aber dieser Leistungsbereich nicht allgemein und abstrakt umschrieben, sondern in das Gutdünken des Behandlers gestellt, was eine ambulante Operation sei und was nicht. Das sei aber nicht angängig. Letztlich würden auch Einnahmen aus zahnärztlichen Behandlungen beansprucht, die eindeutig keine ambulanten Operationen darstellten. Diese könnten selbst durch die Annahme eines „Behandlungszusammenhangs“ nicht zu Operationen werden. Damit lägen die Voraussetzungen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht vor. Schließlich könne der Leistungsbescheid nicht auf einen Schadensersatzanspruch nach § 24 Abs. 1 des Soldatengesetzes gestützt werden.
Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach seinem Klageantrag erster Instanz zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil mit Ausführungen zur Sach- und Rechtslage. Ergänzend macht sie geltend, dass Ermächtigungsgrundlage für den Leistungsbescheid auch ein Schadensersatzanspruch gemäß § 24 Abs. 1 des Soldatengesetzes sei.
Wegen des Sach- und Streitstandes in allen Einzelheiten wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze und Schriftstücke sowie die die vorgelegten Verwaltungs- und Beschwerdeakten Bezug genommen. Die genannten Vorgänge lagen dem Senat vor und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
Das Verwaltungsgericht hat zu Recht die Klage gegen den Leistungsbescheid des Bundeswehrzentralkrankenhauses K… vom 4. Oktober 2007 in Gestalt des Beschwerdebescheids der Wehrbereichsverwaltung West vom 2. Mai 2008 abgewiesen. Denn dieser Bescheid ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Zunächst greifen die Einwendungen des Klägers gegen dessen formelle Rechtmäßigkeit nicht durch. So ist der Leistungsbescheid in Gestalt des Beschwerdebescheides hinreichend bestimmt i.S.d. § 37 des Verwaltungsver-fahrensgesetzes (VwVfG). Hinreichende Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes bedeutet, dass der Inhalt der getroffenen Regelung, der Entscheidungssatz im Zusammenhang mit den Gründen und den sonstigen bekannten oder ohne weiteres erkennbaren Umständen, insbesondere für den Adressaten des Verwaltungsaktes so vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein muss, dass er sein Verhalten danach einrichten kann (vgl. BVerwGE 31, 18; 38, 211, Kopp/Ramsauer, VwVfG, 10. Aufl., 2008, § 37 Rdnr. 5 m.w.N.). Das ist hier ohne weiteres der Fall. Denn mit dem Leistungsbescheid in Gestalt des Beschwerdebescheides wird dem Kläger aufgegeben, einen Betrag in Höhe von 14.178,02 € herauszugeben, den er aus 54 Rechnungen über die Behandlung von Privatpatienten bzw. Selbstzahlern in der Zeit vom 28. Januar bis 4. August 2004 unter Abzug des Entgelts in Form von Vorteilsausgleich und Sachkosten, das er dem Krankenhaus erstattet hatte, erlangt hat. Damit ist das Begehren der Beklagten für den Kläger vollständig und klar erkennbar und er kann sein Verhalten danach einrichten. Eine andere Frage ist demgegenüber – das ist aber keine Frage der hinreichenden Bestimmtheit des Bescheids sondern dessen inhaltlicher Rechtmäßigkeit -, ob diese Forderung materiell zu Recht besteht.
Ohne Erfolg rügt der Kläger weiterhin, die Beklagte handele rechtsmissbräuchlich, wenn sie diesen Zahlungsanspruch erneut mit dem hier in Rede stehenden Bescheid vom 4. Oktober 2007 geltend macht, nachdem sie diese Forderung bereits mit Bescheid vom 17. Januar 2007 beansprucht hatte. Denn da sie seinerzeit den Leistungsbescheid vom 17. Januar 2007 aufgehoben hat, beansprucht sie diesen Zahlungsbetrag nicht zweimal, sondern nur einmal, und zwar mit dem Bescheid vom 4. Oktober 2007. Das ist ihr von Rechts wegen nicht verwehrt. Anders wäre es nur dann, wenn sie daran aufgrund eines rechtskräftigen Urteils gehindert wäre (vgl. § 121 VwGO) oder die Beklagte auf die Geltendmachung der Forderung rechtswirksam verzichtet hätte. Beides ist nicht der Fall.
Eine materielle Rechtskraft hinsichtlich dieses Herausgabeverlangens liegt nicht vor, weil das seinerzeit von dem Kläger angestrengte Klageverfahren gegen den Leistungsbescheid vom 17. Januar 2007 nicht – wie in den Parallelverfahren anderer Sanitätsoffiziere des Bundeswehrzentralkrankenhauses K… (Aktenzeichen: 2 K 1572/06.KO, 2 K 1596/06.KO und 2 K 1608/06.KO) - mit einem stattgebenden Urteil vom 21. Juni 2007 geendet hat. Vielmehr hat die Beklagte nach Rechtskraft der Urteile in jenen Verfahren im Verfahren des Klägers den Leistungsbescheid aufgehoben und die Beteiligten haben übereinstimmend die Hauptsache für erledigt erklärt. Damit ist in dem früheren Klageverfahren zwischen den Beteiligten gerade eine streitige Entscheidung durch Urteil unterblieben und es konnte – wie auch der Kläger erkennt – keine Rechtskraft gemäß § 121 VwGO eintreten.
Angesichts dessen kann man allenfalls erwägen, in der seinerzeitigen Aufhebung des Bescheides vom 17. Januar 2007 einen Verzicht der künftigen Geltendmachung der Forderung zu sehen. Aber auch das ist nicht möglich. Die Aufhebung als solche enthält keine verbindliche Willenserklärung des Inhalts, materiell auf den Anspruch verzichten zu wollen oder auch nur den Verzicht auf dessen erneute Geltendmachung. Eine Aufhebung eines Leistungsbescheides dokumentiert lediglich, den Anspruch nicht (mehr) mit dem zuvor erlassenen Bescheid einzufordern. Eine solche Vorgehensweise findet sich typischerweise, wenn die Behörde die Rechtswidrigkeit des Leistungsbescheides aus formellen Gründen erkannt hat oder diese nahe liegt. So war es im Übrigen hier. Denn in den genannten Parallelverfahren der Sanitätsoffiziere des Bundeswehrzentral-krankenhauses K… hatte das Verwaltungsgericht Koblenz in seinen stattgebenden Urteilen vom 21. Juni 2007 gerade auch auf die formelle Rechtswidrigkeit der Leistungsbescheide abgestellt.
Danach ist die Konstellation aus dem Vorprozess beim Kläger von vornherein eine andere als bei den anderen Sanitätsoffizieren. Die Rechtskraft oder auch nur die Möglichkeit einer Rechtskraft besteht hier nicht. Das mag für den Kläger nur schwer nachvollziehbar sein, es entspricht aber der vorgegebenen Sach- und Rechtslage. Dabei soll nur der Vollständigkeit halber erwähnt werden, dass die Klageverfahren der anderen Sanitätsoffiziere allesamt früher bei Gericht anhängig gemacht wurden als das Verfahren des Klägers. Denn während sein Verfahren ein Aktenzeichen aus dem Jahr 2007 trug (2 K 381/07.KO), hatten die anderen Sanitätsoffiziere bereits im Jahr 2006 Klage erhoben. Von daher ist es auch plausibel, dass sein Verfahren (noch) nicht mit den Verfahren der anderen Sanitätsoffiziere bereits am 21. Juni 2007 mündlich verhandelt wurde.
Der danach formell rechtmäßige Leistungsbescheid ist auch in materiell-rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Er ist ausdrücklich auf den (allgemeinen) öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gestützt. Mit diesem werden Leistungen ohne Rechtsgrund oder auch sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen rückgängig gemacht und er greift als allgemeiner Erstattungsanspruch ein, wenn keine ausdrückliche spezialgesetzliche Regelung für die Erstattung besteht (ganz h.M., vgl. z.B.: BVerwG, Urteil vom 12. März 1985 – 7 C 48/82 - [BVerwGE 71, 85], zit. nach juris)
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch ist in seinen Voraussetzungen dem zivilrechtlichen Bereicherungsanspruch des § 812 BGB nachgebildet. Wie dieser kommt er in zwei Konstellationen vor: Einmal in Form der Leistungskondiktion und zum zweiten in Form der Eingriffskondiktion.
Die Leistungskondiktion setzt eine „Leistung“ voraus, d.h. eine bewusste und zweckgerichtete Mehrung fremden Vermögens, die dann, weil die Vermögensverschiebung nicht mit der Rechtsordnung in Einklang steht, rückgängig gemacht werden soll. Zutreffend macht der Kläger geltend, dass diese Konstellation das Klagebegehren nicht rechtfertigen kann. Zwar haben die Privatpatienten bzw. Selbstzahler entsprechend dem mit dem Kläger persönlich abgeschlossenen Behandlungsverträgen die Entgelte für seine Behandlungen bezahlt und damit ihm gegenüber eine Leistung erbracht. Indessen kommt es darauf allein nicht an. Hier bestand ein Mehrpersonen-Verhältnis. Es war ein Dreiecksverhältnis, das aus den Rechtsträgern Patient – Arzt – Krankenhaus gebildet wurde. In der hier in Rede stehenden Beziehung zwischen Arzt und Krankenhaus, also zwischen dem Kläger als Sanitätsoffizier und dem Bundeswehrzentralkrankenhaus als Vertreter seines Dienstherrn, wurden in der Tat keine Leistungen erbracht.
Dies schließt aber nicht das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs von vornherein aus. Vielmehr ist bei Mehrpersonen-Verhältnissen auf das jeweilige Rechtsverhältnis abzustellen (vgl. Palandt-Sprau, BGB, 69. Aufl., 2010, § 812 Rdnr. 37, Rdnrn. 57 f m.w.N.). Es ist in solchen Fällen weiter zu prüfen, ob ein Anspruch nicht in Gestalt der Eingriffskondiktion gegeben ist. Das ist hier der Fall. Typisch für die Eingriffskondiktion sind gerade Fälle der vorliegenden Art. Diese charakterisiert, dass mit der Leistung eines Dritten (hier: des Patienten) an den Bereicherungsschuldner (hier: des Klägers) das Recht des Bereicherungsgläubigers (hier: der Beklagten) auf die Leistung beeinträchtigt wird. Hierzu hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 24. November 1981 (BGHZ 82, 299 – 310; zit. nach juris) grundsätzlich ausgeführt:
Nach § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB ist das erlangt, was der Bereicherungsschuldner durch die Leistung des Bereicherungs-gläubigers oder in sonstiger Weise auf dessen Kosten erhalten hat. Rechtlicher Anknüpfungspunkt für die Bereicherungshaftung bei Schutzrechtsverletzungen ist - wie bei allen Eingriffskondiktionen - die von der Rechtsordnung missbilligte Verletzung einer solchen Rechtsposition, die nach dem Willen der Rechtsordnung einem Berechtigten zu dessen ausschließlicher Verfügung zugewiesen ist. Der Zuweisungsgehalt der Rechtsposition ersetzt demnach bei der Eingriffskondiktion das bei der Leistungskondiktion bestehende Erfordernis, dass das Erlangte aus einer Leistung des Bereicherungsgläubigers stammen müsse. Nach dem Grundsatz der Güterzuweisung soll der Verletzer das herausgeben, was er durch rechtswidrigen Einbruch in eine fremde geschützte Rechtssphäre erzielt hat.
Erforderlich für die Annahme der Eingriffskondiktion im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs ist demnach eine eigene geschützte Rechtssphäre der Beklagten, in die der Kläger durch den Abschluss von Behandlungsverträgen mit den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern und der daraufhin erfolgten Liquidation eingebrochen ist.
Das war hier der Fall. Aufgrund der zwischen der Beklagten und dem Kläger bestehenden Rechtsbeziehungen stand ihm bei den hier in Rede stehenden Behandlungen kein Privatliquidationsrecht zu. Das Recht, solche Behandlungs-verträge mit den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern abzuschließen und dafür eine Vergütung zu verlangen, hatte allein die Beklagte.
Der Kläger steht als Oberstarzt im Dienst der Beklagten. Als Sanitätsoffizier ist die ärztliche Versorgung der Soldaten im Bundeswehrzentralkrankenhaus in K… sein Hauptamt. Neben diesem Hauptamt besteht – wie es im öffentlichen Dienst nicht unüblich ist – auch noch ein Nebenamt. Definiert ist es im Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten durch Nr. 5 der „Richtlinien für die Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal oder Material des Dienstherrn/-Arbeitgebers und die Entrichtung des Entgelts durch Sanitätsoffiziere sowie beamtete und angestellte Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte und Apotheker der Bundes-wehr im Rahmen der Nebentätigkeit“ des Bundesministeriums der Verteidigung vom 1. März 1996 (künftig: Inanspruchnahmerichtlinien). Darin heißt es:
Nebenamt ist ein nicht zu einem Hauptamt gehörender Kreis von Aufgaben, der aufgrund eines öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses auf Verlangen des Dienstherrn wahrzunehmen ist.
In Nr. 6 Ziff. 1 werden für Ärzte wie den Kläger die Tätigkeiten im Nebenamt festgelegt. Danach gehört zum Nebenamt des Klägers die Krankenhausbehand-lung - die nach der Erläuterung im Klammerzusatz ausdrücklich auch ambulante Operationen einschließt - von Zivilpersonen (Versicherte, Heilfürsorgeberechtigte, Selbstzahler) in Bundeswehrkrankenhäusern einschließlich hiermit in Zusammen-hang stehende Untersuchungen in Instituten der Bundeswehr.
In Nr. 7 (1) der Inanspruchnahmerichtlinien ist für diese Fallgruppe das Liquidationsrecht geregelt. Der Passus lautet:
Das Liquidationsrecht im Rahmen der Nr. 6 Ziffer 1 richtet sich nach den Bestimmungen über die Krankenhausbehandlung von Zivilpersonen in Bundeswehrkrankenhäusern in der jeweils geltenden Fassung.
Damit wird im Wege der dynamischen Verweisung auf die „Bestimmungen über die Krankenhausbehandlung von Zivilpersonen in Bundeswehrkrankenhäusern (BwKrhs)“ des Bundesministeriums der Verteidigung vom 1. November 1996 (künftig: Zivilpatientenerlass) Bezug genommen. In dessen Nr. 23 sind die Aufnahme und der Abschluss eines Krankenhausvertrages bei Zivilpersonen geregelt. Danach hat die Verwaltung des Bundeswehrkrankenhauses mit dem Zivilpatienten über ambulante Operationsleistungen einen Behandlungsvertrag nach dem Muster der Anlage 7 abzuschließen. Das geschieht – formularmäßig – „zu den in den AVB-BwKrhs für ambulante Operationsleistungen vom 1. November 1996 niedergelegten Bedingungen“. Ergänzend ist in Nr. 29 des Zivilpatientenerlasses die Liquidation der Beklagten für solche Behandlungen geregelt. Danach sind „für ambulante Operationen (…) für Selbstzahler die Sätze der Spalte 7 (Vollkosten) des Tarifs der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) zu erheben.“
An dieser Würdigung vermag auch nichts der Hinweis des Klägers auf die ihm unter dem 26. Juli 2002 erteilte Nebentätigkeitsgenehmigung zu ändern. Wenn es darin heißt (Bl. 93 GA), ihm werde die „Nebentätigkeit (…) mit dem Aufgabenschwerpunkt Untersuchung und Behandlung von ambulanten Privatpatienten in der Abteilung VII b, Begutachtung im Auftrag von Versicherungen, Gerichten und Behörden“ erteilt, so ist damit nur eine Genehmigung im Rahmen der im Übrigen vorgegebenen Rechtslage gemeint. Es sollten nicht etwa die in den Inanspruchnahmerichtlinien und dem Zivilpatientenerlass generell getroffenen Regelungen über das Nebenamt und die Liquidation teilweise außer Kraft gesetzt werden. Es ging lediglich um ihre Ergänzung durch eine Nebentätigkeitsgenehmigung und auch nur insoweit, als für eine solche Genehmigung (neben dem Nebenamt) überhaupt noch Raum war.
Aufgrund dieser Richtlinien und Erlasse, die Eingang in das Dienstverhältnis des Klägers als eines am Bundeswehrzentralkrankenhaus in K… tätigen Sanitätsoffiziers gefunden haben, ist er verpflichtet, im Nebenamt ambulante Operationen – ohne zusätzliche Vergütung durch den Dienstherrn - durchzuführen. Für diese Behandlung steht der Beklagten gegenüber den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern ein Liquidationsrecht zu. Hieraus ergibt sich für die Beklagte eine Rechtsposition zum Abschluss von Behandlungsverträgen mit Privatpatienten bzw. Selbstzahlern und zum Behalt der sich daraus ergebenden Einnahmen. Diese steht ihr zu – und nicht dem behandelnden Arzt, also nicht dem Kläger.
Dem kann der Kläger auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, die Beklagte sei im Außenverhältnis, gegenüber Dritten – den Patienten – nicht berechtigt, solche Behandlungsverträge abzuschließen und hierfür zu liquidieren. Das Gegenteil ergibt sich schon aus § 1 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422), das gemäß dessen § 1 Abs. 2 auch für die Vergütung von Leistungen der Bundeswehrkrankenhäuser gilt, soweit diese Zivilpatienten behandeln. Darin heißt es, dass die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe für die nicht gesetzlich versicherten Patienten nach den für sie geltenden Vorschriften, Vereinbarungen oder Tarifen vergütet wird. Diese Regelung für die Entgelte setzt die Befugnis der Bundeswehrkrankenhäuser voraus, für diesen Bereich mit den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern Behandlungsverträge abschließen und für die erbrachten Leistungen Entgelte verlangen zu können.
Angesichts dieses Ineinandergreifens von dienstrechtlichen und krankenhaus-rechtlichen Vorschriften ist festzuhalten: Der Kläger hat gegenüber den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern Leistungen erbracht, die er – im Rechtssinne – nur als Institutsleistung (des Bundeswehrzentralkrankenhauses) und nicht als eigene erbringen konnte. Damit hat er sich eine Rechtsposition angemaßt, die ihm nicht zustand. Zugleich hat er damit in die Rechtsposition der Beklagten eingegriffen. Die in diesem Verhältnis vom Kläger begangene Rechtsverletzung ist deshalb zwischen der Beklagten und ihm abzuwickeln. Nach dem Grundsatz der Güterzuweisung hat der Kläger als Verletzer das herauszugeben, was er durch den rechtswidrigen Einbruch in diese geschützte Rechtsposition der Beklagten erzielt hat. Insoweit ist die Darstellung des Klägers, die Beklagte beanspruche hier die ihr entgangenen Einnahmen, zutreffend. Dabei kann die Beklagte allerdings nicht die gesamten Entgelte, die der Kläger aufgrund seiner Leistungen von den Patienten erlangt hat, beanspruchen, sondern nur das, womit er in ihre Rechtsposition eingegriffen hat. Mit anderen Worten kann die Beklagte vom Kläger nur das heraus verlangen, was sie von den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern erhalten hätte, wenn der Kläger die Behandlungen an den Patienten als Institutsleistung des Bundeswehrzentralkrankenhauses erbracht hätte. Insoweit liegen die Voraussetzungen der Eingriffskondiktion hier vor.
Von daher greifen die weiteren Einwendungen des Klägers gegen seine grundsätzliche Inanspruchnahme nicht durch. Allenfalls könnte man daran denken, dass diese Richtlinien und Erlasse, soweit sie den Kläger betreffen, gegen ein gesetzliches Verbot oder gegen die guten Sitten u.ä. verstoßen, deshalb nichtig und deshalb im Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten nicht zu beachten wären. Aber das behauptet selbst nicht der Kläger, hierfür ist auch nichts ersichtlich. Im Übrigen hat schon das Verwaltungsgericht zutreffend darauf hingewiesen, dass die Bestimmung des § 115 b des Sozialgesetzbuchs (SGB) Fünftes Buch (V) in diesen Rechtsbeziehungen keine Rolle spielen kann, weil sie nur für gesetzlich Krankenversicherte gilt, nicht aber für die hier in Rede stehenden Privatpatienten bzw. Selbstzahler.
Vor allem kann der Kläger nicht mit seinem, im Berufungsverfahren herausgestellten Einwand gehört werden, die von ihm behandelten Patienten hätten auch nur von ihm und nicht von einem aufgrund einer Institutsleistung des Bundeswehrzentralkrankenhauses tätig werdenden beliebigen Facharzt seines Fachgebietes behandelt werden wollen. Die Richtigkeit dieses Vorbringens einmal unterstellt, kann er daraus nichts für sich herleiten. Denn wie schon ausgeführt, vermochte er den Patienten von Rechts wegen die Leistungen als eigene gar nicht anzubieten. Mit anderen Worten bestand für die Patienten in diesem Bereich auch keine freie Arztwahl. Sie kann nur im Rahmen des geltenden Rechts bestehen. Hier besaß der Kläger nicht die Rechtsmacht zum Abschluss der Behandlungsverträge. Vielmehr hätten die Privatpatienten bzw. Selbstzahler – bei ordnungsgemäßem Ablauf - im Rahmen des von ihnen dann mit dem Bundeswehrzentralkrankenhaus abzuschließenden „Behandlungsvertrages nach dem Muster der Anlage 7“ des Zivilpatientenerlasses nur die Chance gehabt, vom Kläger behandelt zu werden. Dies hing im Einzelnen vom Direktionsrecht seines Dienstherrn bzw. der für ihn handelnden Personen ab.
Der danach im Grundsatz bestehende Herausgabeanspruch der Beklagten ist auch in der im Leistungsbescheid geltend gemachten Höhe gerechtfertigt.
Ausgangspunkt hierfür ist die schon oben getroffene Feststellung, dass die Beklagte das heraus verlangen kann, was sie von den Privatpatienten bzw. Selbstzahlern erhalten hätte, wenn der Kläger die Behandlungen an den Patienten als Institutsleistung des Bundeswehrzentralkrankenhauses erbracht hätte. Danach richtet sich die Vergütung für ambulante Operationen gemäß Nr. 29 des Zivilpatientenerlasses nach den Sätzen der Spalte 7 (Vollkosten) des Tarifs der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT).
Wie die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sieht auch der DKG-NT Zuschläge bei der ambulanten Durchführung von Operationsleistungen in Krankenhäusern vor. Sie rechtfertigen sich – wie es in den Allgemeinen Bestimmungen vor den Tarif-Nrn. 440 bis 449 des DKG-NT heißt – aus der erforderlichen Bereitstellung von Operationseinrichtungen und Einrichtungen zur Vor- und Nachsorge (z.B. Kosten für Operations- und Wachräume oder Gebühren bzw. Kosten für wiederverwendbare Operationsmaterialien bzw. -geräte). Indikator für das Vorliegen einer ambulanten Operation ist demnach die Berechtigung, für eine Behandlung nach der GOÄ bzw. nach dem DKG-NT Zuschläge zu verlangen. Davon ist vorliegend auch die Beklagte ausgegangen und hat dem Herausgabeverlangen die Behandlungen zugrunde gelegt, für die der Kläger seinen Patienten Zuschläge für ambulante Operationsleistungen berechnet hat. Die so als ambulante Operationen identifizierten Behandlungen hat sie nach dem DKG-NT angesetzt und verlangt diese Kosten vom Kläger heraus. Das ist für den Senat überzeugend, denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger gegenüber seinen Patienten Zuschläge in Rechnung gestellt hat, die er nicht beanspruchen konnte. Dabei spielt es auch keine Rolle, ob die ambulanten Operationen von ihm im Zentral-Operationssaal des Bundeswehrzentralkrankenhauses oder in seinem Behandlungszimmer vorgenommen wurden. Denn die von ihm insoweit herangezogene Anweisung des Krankenhauses bezog sich von vornherein lediglich auf die ambulanten Operationen an gesetzlich krankenversicherten Patienten, nicht jedoch auf die hier in Rede stehenden Privatpatienten bzw. Selbstzahler.
Schließlich ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte mit dem Leistungsbescheid auch die Kosten für gewisse zahnärztliche Behandlungen, die als solche nicht nach dem DKG-NT bzw. nach der GOÄ zuschlagsfähig sind und daher keine eigenständigen ambulanten Operationen darstellen, für sich beansprucht. Denn diese stehen – wie die Beklagte schon in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht näher dargelegt hat – in einem unmittelbaren Behandlungszusammenhang zu den ambulanten Operationen. Sie sind generell – wie etwa in dem vom Verwaltungsgericht dargestellten Fall des Setzens von Implantaten - veranlasst durch zuvor durchgeführte ambulante Operationen. Zu diesen zahnärztlichen Behandlungen wäre es ohne die Operationen nicht gekommen. Vor allem wäre es aber von der medizinischen Versorgung her abwegig, einen derartigen Behandlungszusammenhang zu unterbrechen und den Patienten – womöglich mitten in der Behandlung – für die zahnärztliche Versorgung an einen Zahnarzt zu verweisen. Das hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat selbst plausibel so dargestellt und bedarf deshalb keiner weiteren Erörterung. Wenn aber damals bei der Tätigkeit des Klägers ein solcher Behandlungszusammenhang bestand, dann bestand er auch in dem Fall, dass der Kläger die Behandlungen sie nicht als eigene, sondern vielmehr als Institutsleistung des Bundeswehrzentralkrankenhauses vorgenommen hätte. Aus diesem Zusammenhang heraus kann es aber der Beklagten nicht verwehrt sein, diese ihre Leistung im Rahmen eines Behandlungsvertrages auch honoriert zu verlangen. Da es hierfür – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist – keine Tarif-Nr. nach dem DKG-NT gibt und die Beklagte, nachdem der Kläger rechtswidriger Weise den Behandlungsvertrag mit den Zivilpatienten abgeschlossen hatte, nicht selbst eine Vergütung mit den Patienten vereinbaren konnte, erscheint es dem Senat sachgerecht, dass sie auf die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zurückgegriffen hat. Dabei ist die Höhe des beanspruchten Entgelts auf der Grundlage der einfachen Gebührensätze der GOZ nicht unangemessen hoch. Das behauptet auch nicht der Kläger und das gilt auch deshalb, weil dem Kläger danach immer noch ein Teil des von ihm mit den Patienten abgerechneten Honorars verbleibt.
Dabei ist dem Kläger einzuräumen, dass – wie er in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ausgeführt hat – auch der umgekehrte Fall eintreten kann, d.h. dass in einer (zunächst) zahnärztlichen Behandlung eine ambulante Operation nötig wird. Aber auch hier gilt letztlich nichts anderes. Die abweichende Reihenfolge der erbrachten Leistungen ändert nichts daran, dass der Kläger die ambulante Operation nicht als eigene ausführen konnte, sondern als Institutsleistung des Bundeswehrzentralkrankenhauses erbringen musste. Damit war selbst hier der Behandlungszusammenhang gegeben – wenn auch erst nach Beginn der Behandlung. Um die Behandlung nicht unterbrechen zu müssen, wäre auch hier ein Behandlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus zu begründen gewesen – ggf. nur formlos. Deshalb kann es dem Krankenhaus selbst in dieser Konstellation nicht verwehrt sein, im Rahmen des Behandlungsvertrages über ambulante Operationen ebenfalls eine Vergütung für damit in unmittelbarem Behandlungszusammenhang stehende zahnärztliche Leistungen zu verlangen. Insoweit muss man berücksichtigen, dass der Kläger diese Behandlungen nicht als niedergelassener Arzt sondern als Sanitätsoffizier im Dienst der Beklagten ausgeübt hat – und ihm ein Privatliquidationsrecht aufgrund der erteilten Nebentätigkeitsgenehmigung nur insoweit zusteht, als nicht seine Tätigkeit im Nebenamt bzw. eine solche in unmittelbaren Behandlungszusammenhang damit in Rede steht. Dieses öffentlich-rechtliche Dienstverhältnis überlagert insoweit das Privatliquidationsrecht des Klägers.
Im Übrigen hat das Verwaltungsgericht in dem angefochtenen Urteil dargelegt, dass dieser zuletzt genannte Fall zudem selten vorkam. Diesen Ausführungen ist der Kläger im Berufungsverfahren nicht entgegengetreten. Darauf in der mündlichen Verhandlung vom Senat angesprochen, nannte er beispielhaft lediglich das Entfernen eines Schleimhautlappens anlässlich einer zahnärztlichen Behandlung. Damit hat er aber nicht substantiiert geltend gemacht, welche von der Beklagten in Ansatz gebrachten zahnärztlichen Leistungen er lediglich bei Gelegenheit einer ambulanten Operation erbracht hat.
Da die Beklagte bei ihrem Herausgabeverlangen die aus Anlass der Behand-lungen vom Kläger erhaltenen Sachkosten sowie den geleisteten Vorteilsausgleich abgezogen hat, ist die Höhe des angefochtenen Leistungsbescheides damit insgesamt nicht zu beanstanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
Der Ausspruch hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten folgt aus § 167 VwGO.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil Gründe der in § 132 Abs. 2 VwGO bezeichneten Art nicht vorliegen.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 14.178,02 € festgesetzt (§§ 47, 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 47, 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 GKG
§ 115 b SGB V
§ 121 VwGO
§ 812 BGB
§ 167 VwGO
§ 812 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 115 b Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuches
§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 115 b des Sozialgesetzbuchs
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 24 Abs. 1 des Soldatengesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 31, 18
BVerwGE 71, 85
BGHZ 82, 299
2 K 381/07
2 K 1572/06
2 K 1596/06
2 K 1608/06
7 C 48/82