Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2025-12-05, Aktenzeichen 2 S 1812/25
ECLI: ECLI:DE:VGHBW:2025:1205.2S1812.25.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Eine allgemeine, nur mögliche, im Verhältnis von Ursache und Wirkung sowie nach Grad und Dauer nicht einschätzbare Verbesserung der körperlichen und seelischen Verfassung reicht hingegen für die Annahme der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung nicht aus (vgl. VGH Mannheim, Urteil vom 01.02.2019 - 2 S 1352/18 -, NVwZ-RR 2019, 917 und juris Rn. 33).(Rn.21)
2. Das Konzept einer fortgesetzten, zeitlich nicht limitierten palliativen Verhaltenstherapie ist nicht etabliert und somit nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt.(Rn.30)
Verfahrensgang
Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Juni 2025 - 10 K 1904/20 - wird abgelehnt.
Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 5.000,- EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der auf die Zulassungsgründe der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des verwaltungsgerichtlichen Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) und der besonderen rechtlichen und tatsächlichen Schwierigkeiten der Rechtssache (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) gestützte Antrag der Klägerin, die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27.06.2025 - 10 K 1904/20 - zuzulassen, hat keinen Erfolg.
I. Die Klägerin ist als Versorgungsempfängerin des beklagten Landes mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Sie begehrt die Vorankerkennung der Beihilfefähigkeit einer Psychotherapie in Form der Verhaltenstherapie bei dem psychologischen Psychotherapeuten Dr. B...x.
Das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) hatte die Kosten für die Verhaltenstherapie bei Dr. B...x zur Behandlung der von ihm angegebenen Erkrankung Dysthymie (F 34.1) auf Antrag der Klägerin erstmals mit Bescheid vom 08.07.2015 im Umfang von 45 Sitzungen als beihilfefähig anerkannt. Mit weiteren Bescheiden vom 20.05.2016, 01.09.2016 und 10.03.2017 sowie - nach zunächst erfolgter Ablehnung und Einholung eines Obergutachtens des Facharztes für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin Prof. Dr. Hxxx vom 04.08.2017 - mit Bescheid vom 08.08.2017 wurden die Kosten für insgesamt weitere 65 Sitzungen als beihilfefähig anerkannt. Dabei wies das Landesamt mit dem Bescheid vom 08.08.2017 darauf hin, dass die Genehmigung von weiteren Behandlungsstunden aufgrund der Besonderheiten des in Rede stehenden Behandlungsfalls geschehen sei, eine weitere beihilferechtliche Verlängerung der Psychotherapie komme grundsätzlich nicht in Betracht.
Die Klägerin setzte die Verhaltenstherapie bei Dr. B...x daraufhin zunächst auf eigene Kosten fort und beantragte unter dem 01.10.2019 erneut die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für diese Therapie. Als Diagnose gab der Therapeut Dr. B...x wiederum Dysthymie (F 34.1) an und teilte mit, es sei mit 45 Einzelsitzungen zu rechnen.
Die von dem Landesamt daraufhin beauftragte Gutachterin Diplom-Psychologin W... führte in ihrer Stellungnahme vom 14.11.2019 zu diesem Antrag zusammengefasst aus, es werde ein erneuter „Erstantrag“ gestellt, nachdem bereits 2017 eine Behandlung der Klägerin durch den gleichen Behandler mit insgesamt 110 Stunden abgeschlossen worden sei. Jetzt werde eine ganz ähnliche Symptomlage bei der Klägerin beschrieben, die gleiche Diagnose vergeben und eine im Vergleich mit dem damaligen Erstantrag nahezu unveränderte Ziel- und Behandlungsplanung vorgelegt. Da diese Vorgehensweise in 110 Sitzungen offensichtlich nicht zu einem durchgreifenden Erfolg geführt habe, sei auch jetzt nicht damit zu rechnen. Somit könne die Genehmigung des Antrags nicht empfohlen werden.
Unter Bezugnahme auf diese gutachterliche Stellungnahme lehnte das Landesamt den Antrag der Klägerin auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Verhaltenstherapie mit Bescheid vom 20.11.2019 ab.
Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch, woraufhin das Landesamt ein weiteres Gutachten einholte. Der mit der Begutachtung beauftragte Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. G- gelangte in seinem Gutachten vom 20.02.2020 zu dem Ergebnis, dass er die Beihilfefähigkeit der beantragten Langzeittherapie ebenfalls nicht befürworten könne. Er führte aus, die Stellungnahme der Erstgutachterin sei nachvollziehbar und berechtigt. Inhaltlich werde deutlich, dass die Klägerin an einer schweren Störung leide und es zu einigen Verbesserungen im Problemverhalten gekommen sei. Natürlich könne in besonders begründeten Fällen über die in der Psychotherapie-Richtlinie (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie) festgelegte Höchstgrenze hinausgegangen werden. Im vorliegenden Fall sei dies mit 110 Therapieeinheiten allerdings schon geschehen. Zudem habe noch eine weitere Therapie auf Selbstzahler-Basis zwischen 2017 und 2019 stattgefunden, ohne dass eine langfristige Stabilisierung habe erreicht werden können. Wenn man berücksichtige, dass die bisherige Therapie schon weit über die Ausschöpfung der Höchstgrenze hinausgegangen sei, es sich um das gleiche Störungssyndrom handele und der Behandlungsplan ähnlich sei wie in der vorausgegangenen Therapie, scheine eine weitere Langzeittherapie nicht gerechtfertigt.
Auf der Grundlage der eingeholten Gutachten wies das Landesamt den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 10.03.2020 zurück.
Die Klägerin hat daraufhin beim Verwaltungsgericht Klage erhoben und zur Begründung insbesondere auf eine Stellungnahme ihres behandelnden Therapeuten Dr. B...x vom 28.01.2020, eine Stellungnahme der Frau Dr. K... (Systemische Einzel-/Paar-/Familientherapie, Supervision (Coaching)) vom 12.10.2021 und einen Befundbericht der Klinik ...x vom 13.06.2022 Bezug genommen.
In dem vom Verwaltungsgericht eingeholten gerichtlichen Sachverständigengutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. V...x vom 25.11.2024 ist im Wesentlichen Folgendes ausgeführt worden: Bei der Klägerin sei aus psychiatrischer Sicht eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit einer mittelgradigen depressiven Symptomatik festzustellen. Die Klägerin bedürfe aus medizinischer Sicht allerdings keiner weiteren Behandlung in Form von Verhaltenstherapie in Einzelsitzungen. Sie habe in privat und durch die Beihilfe bezahlten Einzeltherapiesitzungen, die in der Anzahl weit über die in den Beihilferichtlinien festgelegten Sitzungen hinausgegangen seien, Fortschritte im Bereich der Selbstfürsorge erlangt und gelernt, wieder Positives zu erleben und wahrzunehmen. Diese erreichten Ziele gelte es zu stabilisieren, dies sei jedoch nicht ausschließlich durch eine Verhaltenstherapie möglich. Die Begutachtung habe ergeben, dass die Klägerin die Inhalte, die im Rahmen einer Verhaltenstherapie bei einer (komplexen) posttraumatischen Belastungsstörung vermittelt würden, wie die Übungen „sicherer Ort“ und „Tresor“ oder andere Skills, zwar in der Therapie gelernt habe, diese aber nicht anwenden könne. Deswegen sei Verhaltenstherapie keine geeignete Methode zur Behandlung der Klägerin. Die Prognose, dass weitere verhaltenstherapeutische Sitzungen zu einer Remission der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung führten, sei negativ. Durch weitergehende verhaltenstherapeutische Einzelsitzungen wäre zwar eine weitere Stabilisierung der Klägerin zu erwarten, jedoch sei dies auch durch andere Formen der Behandlung zu erreichen. Durch die Verhaltenstherapie seien der Klägerin Strategien vermittelt worden, die ihr im Umgang mit ihren Schwierigkeiten im Alltag (z. B. Antriebsarmut, dysfunktionales Selbstbild) helfen würden. Die Unterstützung hierin müsse allerdings nicht in Form von verhaltenstherapeutischen Einzelsitzungen erfolgen. Die Klägerin profitiere von der therapeutischen Beziehung, die wöchentlichen Termine bei Dr. B...x würden ihr Struktur vermitteln. Dies könne jedoch auch auf anderen Ebenen erfolgen. Es gebe niederschwellige Angebote, die die Klägerin nutzen könne, um eine Stabilisierung zu gewährleisten. Sie könnte von Ergotherapie oder Kunsttherapie profitieren. Eine weitere Option sei die Anbindung an die ambulante Sozialpsychiatrie, hierbei erfolge eine Betreuung und Begleitung im alltäglichen Leben, es könnten Einzel- und Krisengespräche geführt werden. Ebenso könnte die Klägerin von Soziotherapie profitieren. Soziotherapie finde im sozialen Umfeld des Patienten statt, Hausbesuche und Begleitung zu Terminen gehörten dazu. Falls eine Traumatherapie erwogen werden sollte, wäre dies in einer spezialisierten Traumaklinik unter stationären Bedingungen zu empfehlen, um einen ausreichend geschützten Rahmen zu bieten.
Hierauf hat die Klägerin eine Stellungnahme ihres Psychiaters Dr. F...xx, Arzt für Nervenheilkunde, vom 03.02.2025 vorgelegt. Darin hat dieser u. a. ausgeführt, der Feststellung, dass bei der Klägerin kein Bedarf für eine Weiterbehandlung in Form von Verhaltenstherapie in Einzelsitzungen bestehe, werde widersprochen. Die Klägerin habe im Rahmen der Verhaltenstherapie nie Übungen wie „sicherer Ort“ oder „Tresor“ gelernt. Aufgrund der Schwere der Erkrankung bestehe bei ihr eine Behandlungsnotwendigkeit auf der Grundlage des Konzepts einer palliativen Verhaltenstherapie. Es beziehe sich auf die Anwendung verhaltenstherapeutischer Ansätze im Kontext von Patienten, deren Erkrankung im Prinzip nicht heilbar sei. Im Vordergrund stehe die Linderung von Symptomen, die Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und die Förderung von Ressourcen. Eine palliative Verhaltenstherapie wäre geeignet, den Leidensdruck der Klägerin zu verringern und eine drohende Verschlechterung abzuwehren.
In einer ergänzenden Stellungnahme vom 08.05.2025 hat der gerichtlich bestellte Gutachter Dr. V... daraufhin ausgeführt, es bestehe durchaus ein weiterer Behandlungsbedarf, die Maßnahme der ambulanten Verhaltenstherapie sei jedoch nicht geeignet, diesen Bedarf zu erfüllen. In der Exploration sei deutlich geworden, dass die Klägerin von einer ambulanten Verhaltenstherapie nicht ausreichend profitiere, da selbst basale Inhalte der Behandlung nicht reproduziert werden könnten. Die Klägerin sei beispielsweise ausdrücklich gefragt worden, ob die basalen Stabilisierungsübungen „sicherer Ort“ und „Tresor“ ihr aus der Therapie geläufig seien, was sie positiv beantwortet habe. Auf Nachfrage habe sie jedoch weder Inhalt noch Funktion dieser Übungen wiedergeben können. Bei diesen Stabilisierungstechniken handele es sich um einfache und basale Übungen, die üblicherweise als Grundlage einer Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung eingeübt würden. Selbst schwerkranke Patienten seien in der Regel in der Lage, diese zumindest rudimentär zu erlernen und einzusetzen. Aus diesem Beispiel werde deutlich, dass die bisher durchgeführte Behandlung nicht zielführend gewesen sei und eine weitere Therapie in diesem Sinne nicht über die reine Zuwendung hinaus therapeutisch wirksam sein könne. Das Konzept einer fortgesetzten und zeitlich nicht limitierten palliativen Verhaltenstherapie sei nicht etabliert. Es existierten keine entsprechenden Publikationen oder Studien, die eine Wirksamkeit belegten. Entsprechende Richtlinien wie die Psychotherapie-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses sähen dementsprechend ein solches Konzept nicht vor. Eine fortgesetzte zeitlich nicht limitierte Verhaltenstherapie würde zwar gegebenenfalls das Leiden der Klägerin verringern (durch unspezifische Wirkfaktoren wie Zuwendung), jedoch könne dieses Ziel auch durch andere Maßnahmen erreicht werden. In Abwägung des Ressourceneinsatzes bei fehlender spezifischer Wirksamkeit über den Effekt der reinen Zuwendung hinaus seien andere, weniger ressourcenintensive Maßnahmen geeignet, um das Ziel einer Linderung der Beschwerden zu erreichen.
Auf dieser Grundlage hat das Verwaltungsgericht die Klage der Klägerin mit dem angegriffenen Urteil abgewiesen.
II. Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil hat keinen Erfolg.
1. Der geltend gemachte Zulassungsgrund der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) rechtfertigt die Zulassung der Berufung nicht.
a) Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung im Sinn des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegen vor, wenn unter Berücksichtigung der jeweils dargelegten Gesichtspunkte (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) die Richtigkeit des angefochtenen Urteils weiterer Prüfung bedarf, ein Erfolg der angestrebten Berufung nach den Erkenntnismöglichkeiten des Zulassungsverfahrens mithin möglich ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.03.2004 - 7 AV 4.03 - DVBl. 2004, 838). Es kommt dabei darauf an, ob vom Antragsteller ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten derart in Frage gestellt worden ist, dass der Erfolg des Rechtsmittels mindestens ebenso wahrscheinlich ist wie sein Misserfolg (vgl. BVerfG, Beschluss vom 03.03.2004 - 1 BvR 461/03 - DVBl. 2004, 822, und vom 23.06.2000 - 1 BvR 830/00 - DVBl. 2000, 1458). Dazu müssen zum einen die angegriffenen Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen - zumindest im Kern - zutreffend herausgearbeitet werden (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 30.04.1997 - 8 S 1040/97 - VBlBW 1997, 299). Zum anderen sind schlüssige Bedenken gegen diese Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen aufzuzeigen, wobei sich der Darlegungsaufwand im Einzelfall nach den Umständen des jeweiligen Verfahrens richtet (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 27.02.1998 - 7 S 216/98 - VBlBW 1998, 378 mwN), insbesondere nach Umfang und Begründungstiefe der Entscheidung des Verwaltungsgerichts.
b) Nach diesen Maßgaben hat die Klägerin keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung aufgezeigt. Das Verwaltungsgericht hat vielmehr zu Recht festgestellt, dass sie keinen Anspruch auf die beantragte Voranerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine weitere psychotherapeutische Behandlung in der Behandlungsform der Verhaltenstherapie hat.
aa) Ein solcher Anspruch folgt nicht aus § 6 Abs. 2 Nr. 3 BVO i.V.m. Nr. 1.5.3 der Anlage zur BVO. Danach besteht ein Anspruch auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung nur, wenn und soweit diese Aufwendungen nach Maßgabe der §§ 18 bis 21 BBhV sowie der Anlage 3 zur BBhV nicht ausgeschlossen sind. Nach § 18 Abs. 1 Nr. 4, § 18a Abs. 3 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen für Leistungen der Psychotherapie in der Behandlungsform der Verhaltenstherapie, die zu den wissenschaftlich anerkannten Verfahren gehören und nach den Abschnitten B und G der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet werden, (nur dann) beihilfefähig, wenn sie der Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen nach Absatz 1 dienen, bei denen eine Psychotherapie indiziert ist (Nr. 1), ein Behandlungserfolg zu erwarten ist (Nr. 2) und die Festsetzungsstelle vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf Grund eines Gutachtens zu Notwendigkeit, Art und Umfang der Behandlung anerkannt hat, es sei denn, dass es sich um eine Kurzzeittherapie handelt (Nr. 3).
Vorliegend beabsichtigt die Klägerin keine Kurzzeittherapie im Sinne des § 18a Abs. 6 BBhV im Umfang von bis zu 24 Stunden, sondern eine Langzeittherapie. Aufwendungen für eine Langzeit-Verhaltenstherapie sind nach § 20 Abs. 1 BBhV je Krankheitsfall im Regelfall im Umfang von 60 Einzelbehandlungen beihilfefähig, in Ausnahmefällen im Umfang von weiteren 20 Sitzungen. Nach § 20 Abs. 2 i.V.m. § 19 Abs. 3 BBhV kann in Ausnahmefällen die oberste Dienstbehörde die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Behandlung auch für eine über die in § 20 Abs. 1 BBhV festgelegte Höchstzahl von 80 Sitzungen hinaus anerkennen, wenn die medizinische Notwendigkeit durch ein Gutachten belegt wird.
Ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, entscheidet nicht der behandelnde Arzt oder der Patient aus seiner subjektiven Sicht, sondern dies ist nach objektiv medizinischen Kriterien zu beurteilen. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte bzw. der Versicherte selbst tragen (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.09.2021 - 2 S 1307/21 - juris Rn. 31 mwN). Aufwendungen in Krankheitsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dient (BVerwG, Beschluss vom 22.08.2018 - 5 B 3.18 - juris Rn. 9 mwN).
Die medizinische Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode vorgenommen werden. Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um anerkannt zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um wissenschaftlich anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um allgemein anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden (stRspr; BVerwG, Beschluss vom 15.07.2008 - 2 B 44.08 - juris Rn. 4 mwN; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 04.07.2022 - 2 S 3715/21 - juris Rn. 25 f. mwN). Eine allgemeine, nur mögliche, im Verhältnis von Ursache und Wirkung sowie nach Grad und Dauer nicht einschätzbare Verbesserung der körperlichen und seelischen Verfassung reicht hingegen für die Annahme der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung nicht aus (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 01.02.2019 - 2 S 1352/18 - juris Rn. 33).
(1) Im vorliegenden Fall wurde bei der Klägerin von dem behandelnden psychologischen Psychotherapeuten Dr. B...x Dysthymie (F 34.1) und von dem gerichtlich bestellten Gutachter Dr. V... eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit einer mittelgradigen depressiven Symptomatik diagnostiziert. Unstreitig leidet die Klägerin jedenfalls an einer schwerwiegenden Störung, bei der nach § 18a Abs. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BBhV eine Psychotherapie indiziert ist.
Allerdings hatte die Klägerin im Rahmen ihrer Langzeit-Verhaltenstherapie bei Dr. B...x die Grenze von maximal 80 Einzelbehandlungen gemäß § 20 Abs. 1 BBhV bereits im Zeitraum 2015 bis 2017 deutlich überschritten; in diesem Zeitraum nahm sie bei Dr. B...x insgesamt 110 Einzelsitzungen in Anspruch, die als beihilfefähig anerkannt wurden.
Aufwendungen für eine darüber hinausgehende Behandlung sind im Fall der Klägerin auch nicht nach § 20 Abs. 2 i.V.m. § 19 Abs. 3 BBhV beihilfefähig, da die medizinische Notwendigkeit einer solchen Behandlung nicht durch ein Gutachten belegt ist. Vielmehr sind die vom Landesamt eingeholten Gutachten der Diplom-Psychologin W... vom 14.11.2019 und des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. G... übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangt, eine weitere Verhaltenstherapie sei medizinisch nicht notwendig, weil bei der Klägerin kein Behandlungserfolg, etwa im Sinne einer langfristigen Stabilisierung, zu erwarten sei (vgl. § 18a Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BBhV). Das vom Verwaltungsgericht eingeholte gerichtliche Sachverständigengutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. V...x vom 25.11.2024 mit der ergänzenden Stellungnahme vom 08.05.2025 hat diese Einschätzung der vom Landesamt beauftragten Gutachter bestätigt.
(2) Mit ihrer Antragsschrift beanstandet die Klägerin ohne Erfolg die Feststellungen in dem fachpsychiatrischen Gutachten des Dr. V...x und legt hierzu weitere Stellungnahmen der Frau Dr. K... vom 04.09.2025 und des behandelnden Therapeuten Dr. B...x vom 02.09.2025 vor.
(a) Sie macht geltend, die von Dr. V...x angeführten Techniken „sicherer Ort“ und „Tresor“ stammten aus der psychodynamisch-imaginativen Traumatherapie und spielten bei der kognitiven Verhaltenstherapie, die bei ihr zur Anwendung komme, allenfalls eine untergeordnete Rolle. Daher seien diese Übungen mit ihr auch nicht eingeübt worden, was Dr. V... nach einer Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Therapeuten Dr. B...x ohne weiteres hätte in Erfahrung bringen können. Die Feststellung des Gutachters Dr. V...x, sie habe nicht die Fähigkeit, die Übungen „sicherer Ort“ und „Tresor“ im Alltag einzusetzen, sei daher kein Beleg für eine fehlende Wirksamkeit der (kognitiven) Verhaltenstherapie.
Mit diesem Vortrag übersieht die Klägerin, dass der Sachverständige Dr. V... in seinem Gutachten lediglich beispielhaft auf die Übungen „sicherer Ort“ und „Tresor“ abgestellt hat. Er hat darüber hinaus ganz allgemein festgestellt, dass die Klägerin auch andere einfache und basale Inhalte der bislang durchgeführten Verhaltenstherapie nicht reproduzieren konnte. Dem ist die Klägerin mit ihrem Zulassungsvortrag nicht entgegengetreten; auch die von ihr vorgelegten Stellungnahmen der Frau Dr. K... vom 04.09.2025 und des behandelnden Therapeuten Dr. B...x vom 02.09.2025 setzen sich nur mit den genannten Übungen „sicherer Ort“ und „Tresor“ auseinander.
Mit ihren diesbezüglichen Ausführungen übersieht die Klägerin außerdem, dass es für die Frage, ob eine Fortsetzung der Therapie medizinisch notwendig ist, nicht entscheidend darauf ankommt, welche Strategien und Werkzeuge sich die Klägerin in ihrer Verhaltenstherapie bislang erarbeitet und welche Fortschritte sie bereits erzielt hat. Entscheidend ist vielmehr, welche Behandlungsziele noch erreicht werden sollen und inwiefern für das Erreichen dieser Ziele eine positive Prognose besteht.
Vorliegend ist weder dem Vortrag der Klägerin noch den von ihr vorgelegten Stellungnahmen zu entnehmen, welches konkrete Behandlungsziel in welchem Zeitraum erreicht werden soll und inwiefern eine positive Prognose besteht, dass dies auch tatsächlich der Fall sein wird. Nach den Feststellungen im gerichtlichen Gutachten hat die Klägerin zwar in den seit 2015 bei Dr. B...x durchgeführten psychotherapeutischen Einzelsitzungen Fortschritte im Bereich der Selbstfürsorge erlernt und gelernt, wieder Positives zu erleben und wahrzunehmen. Eine weitere Therapie wäre aber nicht über eine reine Zuwendung hinaus therapeutisch wirksam; sie wäre aus der Sicht der Klägerin nützlich, aber nicht medizinisch notwendig.
Den Ausführungen des Facharztes für Nervenheilkunde Dr. F... in seiner Stellungnahme vom 03.02.2025, wonach auf Grund der Schwere der Erkrankung der Klägerin, die im Prinzip nicht heilbar sei, bei ihr eine Behandlungsnotwendigkeit auf der Grundlage des Konzepts einer palliativen Verhaltenstherapie bestehe zur Linderung von Symptomen, Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und Förderung von Ressourcen, ist der gerichtlich bestellte Gutachter in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 08.05.2025 nachvollziehbar entgegen getreten, indem er dargelegt hat, dass das Konzept einer fortgesetzten, zeitlich nicht limitierten palliativen Verhaltenstherapie nicht etabliert und somit nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt sei. Es existierten keine entsprechenden Publikationen oder Studien, die eine Wirksamkeit belegten; entsprechende Richtlinien wie die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses sähen ein solches Konzept dementsprechend nicht vor.
Zutreffend hat das Verwaltungsgericht im Rahmen seiner Sachverhalts- und Beweiswürdigung auch darauf abgestellt, dass sich die Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen nahtlos in die Reihe der vorherigen Gutachten einfügen, die vom Beklagten in Auftrag gegeben wurden. Nachdem die Gutachterin W... anfangs im Jahr 2015 die Verhaltenstherapie der Klägerin noch befürwortet hatte, konnte sie bei fortschreitender Therapie keine positive Prognose für die Erreichung der Behandlungsziele mehr erkennen. So führte sie bereits in ihrer Stellungnahme vom 24.05.2017 aus, der Bericht des behandelnden Psychotherapeuten lasse deutlich werden, dass weiterhin mit den gleichen Mitteln an den gleichen Themen gearbeitet werde, ohne dass die Aussicht bestünde, die Klägerin könne in absehbarer Zeit in die Lage versetzt werden, ihre Probleme eigenständig zu bewältigen; dies zeige die Aussage des Behandlers, dass ein Therapieende noch nicht absehbar sei. Psychotherapie sei aber eine begrenzte Maßnahme, die den Patienten in die Lage versetzen solle, seine Verhaltensprobleme eigenständig zu lösen.
Diese Auffassung teilte auch der Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin Prof. Dr. Hxxx in seinem Obergutachten vom 04.08.2017, mit dem er feststellte, dass die Darstellung des gesamten bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlaufs unter Berücksichtigung eines ab 1985 nahezu zweijährigen durchgängigen Aufenthalts in der Psychiatrie, der zwischen 1987 und 2012 durchgängig stattgefundenen ambulanten psychotherapeutischen Behandlung (einschließlich insgesamt ca. 900 Stunden Psychoanalyse seit 1994) und der zuletzt seit 2015 durchgeführten Verhaltenstherapie auch aus Sicht des Therapeuten eine erfolgreiche Beendigung dieser Therapie in absehbarer Zeit nicht erwarten lasse. Dem bereits damals vorgetragenen Einwand des behandelnden Therapeuten Dr. B...x, in den Beihilfevorschriften sei nicht nur die Heilung psychischer Erkrankungen als Therapieziel vorgesehen, sondern auch eine Linderung, entgegnete Prof. Dr. Hxxx mit der Feststellung, dass sich daraus keine zeitlich unbegrenzte Therapie ableiten lasse.
Dementsprechend führte die Diplom-Psychologin W... in ihrer Stellungnahme zu dem streitgegenständlichen Antrag der Klägerin auf Voranerkennung vom 14.11.2019 aus, in diesem neuen Antrag werde eine ganz ähnliche Symptomlage bei der Klägerin wie bisher beschrieben, die gleiche Diagnose vergeben und eine im Vergleich mit dem damaligen Erstantrag nahezu unveränderte Ziel- und Behandlungsplanung vorgelegt; da diese Vorgehensweise in 110 Sitzungen offensichtlich nicht zu einem durchgreifenden Erfolg geführt habe, sei auch jetzt nicht damit zu rechnen.
Diese Einschätzung bestätigte der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. G...xxx. Er führte in seinem Obergutachten vom 20.02.2020 aus, im Fall der Klägerin sei nicht nur mit 110 Therapiestunden, die als beihilfefähig anerkannt worden seien, über die in der Psychotherapie-Richtlinie festgelegte Höchstgrenze hinausgegangen worden, sondern es habe auch noch zusätzlich zwischen 2017 und 2019 eine weitere Therapie auf Selbstzah-ler-Basis stattgefunden, ohne dass eine langfristige Stabilisierung habe erreicht werden können. Da es stets um das gleiche Störungssyndrom gegangen und der Behandlungsplan ähnlich sei wie in der vorausgegangenen Therapie, erscheine eine weitere Langzeittherapie nicht gerechtfertigt.
Dem entspricht es, dass der Verwaltungsgerichtshof mit Beschluss vom 20.09.1990 (- 4 S 99/90 - auszugsweise abgedruckt in Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften für Baden-Württemberg, Anlage zur BVO Nr. 1.5, Anm. 120) entschieden hat, eine psychotherapeutische Behandlung auf unbegrenzte Dauer sei therapeutisch nicht angezeigt. Die beihilferechtliche Begrenzung der Behandlungsdauer einer Verhaltenstherapie nach § 20 Abs. 1 BBhV auf grundsätzlich maximal 80 Sitzungen, die den Maßgaben der Psychotherapie-Richtlinie entspricht (vgl. § 30 Satz 3 Nr. 3 der Psychotherapie-Richtlinie), trägt der Erkenntnis Rechnung, dass in der Psychotherapie unter Berücksichtigung therapeutischer Erfahrungen in diesem Zeitraum in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden kann (vgl. § 28 Abs. 2 der Psychotherapie-Richtlinie). Eine Überschreitung dieser Erfahrungswerte ist nur angezeigt, wenn eine begründete Aussicht auf Erreichen des Behandlungsziels bei Fortsetzung der Therapie besteht. Vorliegend ist weder ersichtlich, welches Behandlungsziel in absehbarer Zeit erreicht werden soll noch inwiefern insoweit eine positive Prognose gerechtfertigt erscheint. Vielmehr ist auf Grund der gutachterlichen Feststellungen davon auszugehen, dass eine zeitlich nicht limitierte Therapie in Form einer palliativen Verhaltenstherapie durchgeführt werden soll, die wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt und deshalb nicht medizinisch notwendig ist.
(b) Ausgehend von der nicht ernstlich in Zweifel gezogenen Feststellung des Verwaltungsgerichts, dass die weiter beabsichtigte Verhaltenstherapie bei Dr. B...xx medizinisch nicht notwendig ist und eine Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen hierfür auf der Grundlage des § 6 Abs. 2 Nr. 3 BVO i.V.m. Nr. 1.5.3 der Anlage zur BVO deshalb nicht in Betracht kommt, sind die weiteren Ausführungen der Klägerin in ihrer Antragsschrift unerheblich, mit denen sie der Einschätzung des Gutachters Dr. V...xx entgegentritt, das Ziel einer Verringerung ihres Leidens bzw. einer Stabilisierung könne auch durch weniger ressourcenintensive Maßnahmen, wie z. B. Ergotherapie, Kunsttherapie, Anbindung an die ambulante Sozialpsychiatrie oder Soziotherapie, erreicht werden.
bb) Ernstlich zweifelhaft ist auch nicht die Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts, dass sich ein Anspruch der Klägerin auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Verhaltenstherapie nicht aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn bzw. der Härtefallregelung des § 5 Abs. 6 BVO ergibt.
(1) Im Bereich der Krankenvorsorge verpflichtet die durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleistete Fürsorgepflicht den Dienstherrn nur, den Beamten bzw. Versorgungsempfänger von in Hinblick auf seine Alimentation unzumutbaren und unabwendbaren Belastungen freizuhalten. Die Fürsorgepflicht gebietet aber keine lückenlose Erstattung aller krankheitsbedingten Kosten. Daher ist der Dienstherr aus Gründen der Fürsorgepflicht grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Beihilfefähigkeit aus triftigen Gründen zu beschränken oder ganz auszuschließen. Entscheidet sich der Dienstherr, seiner Fürsorgepflicht durch die Zahlung von Beihilfen nachzukommen, die zu der aus der gewährten Alimentation zu bestreitenden Eigenvorsorge ergänzend hinzutreten, so muss er gewährleisten, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann. Geschieht dies nicht und führt eine Beschränkung zu unzumutbaren Belastungen, ist der nicht zur Disposition des Dienstherrn stehende Wesenskern der Fürsorgepflicht mit der Folge betroffen, dass die Beihilfefähigkeit nicht ausgeschlossen oder begrenzt werden darf (stRspr, zum Ganzen BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 19 mwN).
Mit § 5 Abs. 6 BVO hat der baden-württembergische Verordnungsgeber eine Vorschrift geschaffen, um Ausnahmefällen gerecht zu werden, in denen die durch die Beihilfeverordnung erfolgte typisierende, pauschalierende und abschließende Konkretisierung der gesetzlich und verfassungsrechtlich gebotenen Fürsorgepflicht ausnahmsweise nicht ausreichend ist, um den Wesenskern der Fürsorgepflicht gegenüber dem beihilfeberechtigten Beamten zu gewährleisten (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 11.07.2024 - 2 S 1904/23 - juris Rn. 47, vom 15.11.2023 - 2 S 984/23 - juris Rn. 62; jeweils mwN).
Nach § 5 Abs. 6 Satz 1 BVO kann bei Anlegung eines strengen Maßstabs in besonderen Härtefällen mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde und nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium zu Aufwendungen im Sinne des § 78 LBG ausnahmsweise abweichend von den in dieser Verordnung genannten Voraussetzungen Beihilfe gewährt werden. Voraussetzung für den Anspruch ist zudem, dass die fraglichen Aufwendungen unbedingt notwendig sind und 10 % des laufenden in § 2 Abs. 2 BVO genannten Bruttomonatsbezugs, mindestens 360,- EUR, übersteigen (§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO).
(2) Von diesen Grundsätzen ausgehend hat das Verwaltungsgericht einen Anspruch auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Verhaltenstherapie aus § 5 Abs. 6 BVO bzw. der Fürsorgepflicht zu Recht mit der Begründung verneint, die fraglichen Aufwendungen seien nach dem Ergebnis des gerichtlichen Gutachtens des Dr. V...x nicht (unbedingt) notwendig.
Wie bereits dargelegt, hat die Klägerin die gutachterlichen Feststellungen, die beabsichtigte zeitlich nicht limitierte Therapie in Form einer palliativen Verhaltenstherapie sei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt und eine weitere Verhaltenstherapie bei Dr. B...x sei nicht über den Effekt der reinen Zuwendung hinaus therapeutisch wirksam, nicht ernstlich in Zweifel gezogen. Es kann deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass eine weitere Verhaltenstherapie bei Dr. B...x im Sinne des § 5 Abs. 6 BVO bzw. der Fürsorgepflicht (unbedingt) notwendig ist.
Überdies hat sich die Klägerin mit den Ausführungen des Gutachters, das Ziel einer Verringerung ihres Leidens bzw. einer Stabilisierung könne auch durch kostengünstigere Maßnahmen erreicht werden, wie z. B. Ergotherapie, Kunsttherapie, eine Anbindung an die ambulante Sozialpsychiatrie oder Soziotherapie, nicht den Darlegungsanforderungen entsprechend auseinandergesetzt. Insbesondere ist ihr Einwand nicht einleuchtend, der Vorschlag einer Kunsttherapie mute in ihrem Fall grotesk an, weil sie eine international renommierte Künstlerin sei, die sich in ihren vielfältigen Werken, Installationen und Ausstellungen mit ihrer persönlichen Geschichte und ihren traumatisierenden Erfahrungen auseinandersetze und somit bereits seit langem, das, was der Gutachter vorgeschlagen habe, auf hohem Niveau betreibe. Mit diesen Ausführungen setzt die Klägerin zu Unrecht ihr künstlerisches Schaffen mit der vom Gutachter vorgeschlagenen Kunsttherapie gleich. Kunsttherapie bedeutet aber nicht allein, Kunst selbst zu schaffen, um traumatisierende Erfahrungen zu verarbeiten, sondern meint einen strukturierten, durch einen qualifizierten Therapeuten begleiteten und angeleiteten Prozess, der gezielt und methodisch darauf ausgerichtet ist, mithilfe künstlerischer Ausdrucksformen psychische Belastungen zu regulieren und traumatische Erlebnisse zu bearbeiten. Die therapeutische Begleitung sorgt dabei für einen sicheren und strukturierten Rahmen.
Auf den Vorschlag des Gutachters, die Klägerin könne, um die erforderliche Stabilisierung zu erreichen, Leistungen der ambulanten Sozialpsychiatrie in Anspruch nehmen, ist die Klägerin in ihrer Antragsschrift ebenfalls nicht den Darlegungsanforderungen entsprechend eingegangen. Sie nimmt nur auf eine „alltägliche Begleitung“ Bezug und macht geltend, diese sei für sie nicht geeignet, da es ihr nicht an den grundlegenden Kompetenzen zur Alltagsgestaltung mangele. Dem gerichtlichen Gutachten vom 25.11.2024 (S. 30) ist jedoch zu entnehmen, dass sich die Leistungen der ambulanten Sozialpsychiatrie nicht auf Hilfe bei der grundlegenden Alltagsgestaltung beschränken, sondern auch Einzel- und Krisengespräche umfassen können, die nach der fachlichen Einschätzung des Gutachters geeignet sind, um das Ziel, die Klägerin langfristig zu stabilisieren zu erreichen.
2. Die Berufung ist auch nicht wegen besonderer tatsächlicher oder rechtlicher Schwierigkeiten im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO zuzulassen.
a) Dieser Zulassungsgrund setzt voraus, dass der Rechtssache nicht nur allgemeine oder durchschnittliche Schwierigkeiten zukommen. Er liegt nur dann vor, wenn sich der konkret zu entscheidende Fall in tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht von dem Spektrum der in verwaltungsgerichtlichen Verfahren zu entscheidenden Streitfälle deutlich abhebt und sich gerade die diesbezüglichen - nach wie vor offen oder unbeantwortet bzw. unzureichend beantwortet gebliebenen - Fragen im Berufungsverfahren stellen werden (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.06.2000 - 1 BvR 830/00 - NVwZ 2000, 1163; VGH Baden-Württemberg, Beschlüsse vom 21.09.2005 - 9 S 437/05 - NVwZ-RR 2006, 255 und vom 22.04.1997 - 14 S 913/97 - NVwZ 1997, 1230).
b) Ausgehend hiervon hat die Klägerin besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten der Rechtssache nicht aufgezeigt. Sie macht sinngemäß geltend, besondere (tatsächliche) Schwierigkeiten ergäben sich in ihrem Fall daraus, dass zu der komplexen Frage, ob sie weiterhin von einer Verhaltenstherapie profitieren könne, sich widersprechende fachliche Stellungnahmen und Gutachten vorlägen.
Dies rechtfertigt die Zulassung der Berufung nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO jedoch nicht, denn die von der Klägerin dargelegten Schwierigkeiten gehen nicht über diejenigen hinaus, die sich vielfach in beihilferechtlichen Streitigkeiten stellen, in denen inhaltlich abweichende Gutachten und Stellungnahmen auszuwerten und zu würdigen sind. Unabhängig davon ergibt sich aus den Ausführungen unter 1., dass die Rechtssache nicht die eine Zulassung nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO rechtfertigende Ergebnisoffenheit aufweist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
Der Streitwert ist gemäß § 63 Abs. 2, § 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, § 52 Abs. 2 GKG auf 5.000,- EUR festzusetzen, da der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet. Die Klägerin hat ihrem Antrag auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit insbesondere keinen Kostenvoranschlag beigefügt (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 02.11.2021 - 2 S 3046/21 - juris Rn. 8). Der entsprechenden Festsetzung des Auffangstreitwerts durch das Verwaltungsgericht ist sie nicht entgegengetreten.
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 18 bis 21 BBhV sowie der Anlage 3 zur BBhV
§ 78 LBG
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 6 Abs. 2 Nr. 3 BVO
§ 18a Abs. 3 Satz 1 BBhV
§ 18a Abs. 6 BBhV
§ 20 Abs. 1 BBhV
§ 19 Abs. 3 BBhV
§ 18a Abs. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BBhV
§ 18a Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BBhV
§ 5 Abs. 6 BVO
§ 5 Abs. 6 Satz 1 BVO
§ 2 Abs. 2 BVO
§ 5 Abs. 6 Satz 4 BVO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 2 GKG
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2019, 917
NVwZ 2000, 1163
NVwZ-RR 2006, 255
NVwZ 1997, 1230
2 S 1352/18
10 K 1904/20
7 AV 4.03
1 BvR 461/03
1 BvR 830/00
8 S 1040/97
7 S 216/98
2 S 1307/21
5 B 3.18
2 B 44.08
2 S 3715/21
4 S 99/90
5 C 40.12
2 S 1904/23
2 S 984/23
9 S 437/05
14 S 913/97
2 GKG auf 5.00
2 S 3046/21