Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-07-24, Aktenzeichen L 6 P 28/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0724.L6P28.23.00

Tenor:
Verfahrensgang
I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 6. März 2023 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander auch Kosten des Berufungsverfahrens nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt mit der Klage Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch – soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) nach einem Pflegegrad von 2.
Der 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Bei dem Kläger liegen unter anderem folgende Erkrankungen vor: Ischämischer Schlaganfall im linken Mediastromgebiet, festgestellt am 9. Juni 2022, Armparese rechts, Hypästhesie rechte Körperhälfte, Skoliose, Beinlängendifferenz von 2 cm, Adipositas.
Er beantragte am 28. Juni 2022 bei der Beklagten Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Am 25. Juli 2022 erfolgte eine Begutachtung nach Aktenlage durch den MD Hessen basierend auf einem von dem Kläger ausgefüllten Fragebogen und einem Telefoninterview mit dem Kläger am 27. Juli 2022 (Befunderhebung im digitalen Kontakt). Es wurden 10 gewichtete Punkte wegen Beeinträchtigungen im Modul 4 Selbstversorgung festgestellt.
Mit Bescheid vom 28. Juli 2022 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis der Begutachtung mit und lehnte den Antrag vom 28. Juni 2022 ab. Zur Begründung führte sie aus, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad seien nicht erfüllt. das Vorliegen des Pflegegrades 1 erfordere eine geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten mit einer Gesamtpunktzahl von 12,5 bis 27. Dies sei bei dem Kläger noch nicht der Fall.
Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 6. August 2022 Widerspruch ein. Daraufhin kontaktierte die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 30. August 2023 und bat um Übersendung eines ausgefüllten Selbstauskunftsbogens, der dem Schreiben beigelegt war.
Der Kläger teilte am 18. September 2022 per E-Mail mit, er werde das zugesendete Formblatt nicht ausfüllen, und er beantragte, nach Aktenlage zu entscheiden (elektronische Verwaltungsakte [eVA] Bl. 18).
Am 14. Oktober 2022 erfolgte eine weitere Begutachtung durch den MD Hessen nach Aktenlage, bei welcher aufgrund fehlender Informationen das Vorgutachten bestätigt wurde.
Mit Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Einstufung in einen Pflegegrad erfolge erst ab 12,5 Punkten, welche nach beiden Gutachten des MD nicht vorlägen.
Der Kläger hat am 29. Dezember .2022 Klage beim Sozialgericht Darmstadt erhoben. Er hat angegeben, er fülle die übersandte Schweigepflichtentbindungserklärung (Formular S 17c) nicht aus. Das Gericht könne nach Aktenlage entscheiden (elektronische Gerichtsakte [eGA] SG Bl. 25). Er stehe für weitere Arztbesuche bzw. für weitere ärztliche Begutachtungen nicht mehr zur Verfügung (eGA SG Bl. 26).
Die Kläger hat (sinngemäß) beantragt, den Bescheid vom 25. Juli 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Dezember 2022 aufzuheben und ihm Leistungen nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat er auf die Ausführungen im Verwaltungsverfahren verwiesen.
Das Sozialgericht hat nach Anhörung der Beteiligten mit Schreiben vom 13. Mai 2023 zu der beabsichtigten Verfahrensweise die Klage mit Gerichtsbescheid vom 26. Juli 2023 (eGA SG Bl. 52) abgewiesen. Es hat ausgeführt, die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG erhobene Klage sei zulässig, insbesondere sei sie fristgerecht erhoben worden, § 91 Abs. 1 SGG. Die Klage sei jedoch nicht begründet. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 1 oder 2.
Pflegeversicherte hätten entsprechend ihrem Pflegegrad nach §§ 28 Abs. 1, 28a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI seien solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufwiesen und deshalb der Hilfe durch andere bedürften. Es müsse sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen könnten.
Ausweislich des MD-Gutachtens vom 25. Juli 2022 lägen bei dem Kläger folgende Erkrankungen vor: Ischämischer Schlaganfall im linken Mediastromgebiet, festgestellt am 9. Juni 2022, Armparese rechts, Hypästhesie rechte Körperhälfte, Skoliose, Beinlängendifferenz von 2 cm, Adipositas.
Da der Kläger eindeutig erklärt habe, er werde weder seine behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbinden noch an einer Begutachtung mitwirken, seien weitere medizinische Ermittlungen durch das Gericht nicht möglich.
Nach der vorhandenen Aktenlage stehe für die Kammer fest, dass die Erkrankungen des Klägers zu keinen geringen oder erheblichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten führten. Nach Darlegung der rechtlichen Grundlagen für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit in §§ 14, 15 SGB XI und unter Hinweis darauf, dass die Ermittlung des Umfangs der Selbständigkeit sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt) richte, komme die Kammer unter Zugrundelegung der rechtlichen Vorgaben nach Lage der Akten zu der Überzeugung, dass die bei dem Kläger bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht zu geringen oder erheblichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten führten. Die Voraussetzungen einer Einstufung in einen Pflegegrad 1 oder 2 lägen damit nicht vor. Für diese Überzeugung stütze sich die Kammer auf die Ermittlungen und Schlussfolgerungen der MD-Gutachter.
Der Kläger hat gegen den ihm am 28. Juli 2023 (eGA SG Bl. 69) zugestellten Gerichtsbescheid am 8. August 2023 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.
Er hat vorgetragen, er halte das Verwaltungshandeln der AOK Hessen mit lediglich einem Handyanruf zur Pflegeeinstufung für rechtswidrig, auch aus Datenschutzgründen (GA Bl. 146 f.)
Der Kläger beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 26. Juli 2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Dezember 2022 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre bisherigen Ausführungen, insbesondere auf den Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2022 inklusive Verwaltungsakte, und schließt sich den Entscheidungsgründen des Gerichtsbescheids vom 26. Juli 2023 und den Entscheidungsgründen im Urteil des Senats vom 6. März 2024 im Parallelverfahren des Klägers L 6 P 10/23 vollumfänglich an (eGA Bl. 177).
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt, der Kläger mit Schreiben vom 21. Februar 2023 (eGA Bl. 168) und nochmals in der mündlichen Verhandlung zum Parallelverfahren L 6 P 10/23 am 6. März 2024 (vgl. Protokoll eGA L 6 P 10/23 Bl. 312-314), die Beklagte mit Schreiben vom 24. November 2023 (eGA Bl. 158).
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen, insbesondere des Inhalts des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte dieses Verfahrens wie auch des beigezogenen Parallelverfahrens L 6 P 10/23 sowie auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben, (§ 153 Abs. 1, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Das Gericht entscheidet in der Besetzung mit der Berichterstatterin sowie zwei ehrenamtlichen Richtern, nachdem der Senat nach Hinweisschreiben an die Beteiligten vom 17. Oktober 2023 die Berufung durch Beschluss vom 22. November 2023 auf die Berichterstatterin übertragen hat.
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 25. Juli 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Dezember 2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI aus einem Pflegegrad 1 oder 2.
Der Kläger hat seine Berufung allein damit begründet, dass der MD Hessen sein Gutachten allein auf einen Telefonanruf am 25. Juli 2022 gestützt habe. Tatsächlich hat der MD Hessen sein Gutachten vom 27. Juli 2022 auch auf medizinische Unterlagen gestützt, die in diesem Gutachten aufgeführt sind, sowie auf einen vom Kläger ausgefüllten Fragebogen zur Pflegesituation vom 4. Juli 2022. Der Kläger selbst hat zu einen Pflegegrad begründenden Beeinträchtigungen seiner Selbständigkeit oder seiner Fähigkeiten nichts vorgetragen. Auch hat er schon vor dem Sozialgericht weitere medizinische Ermittlungen ausgeschlossen. Damit kann weiterhin nur nach Aktenlage entschieden werden. Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe sieht der Senat daher ab und folgt den Gründen der angegriffenen Bescheide (§ 136 Abs. 3 SGG) wie auch des angergiffenen Gerichtsbescheids (§ 153 Abs. 2 SGG), die er sich nach eigener Prüfung zu eigen macht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 14, 15 SGB XI und unter Hinweis darauf, dass die Ermittlung des Umfangs der Selbständigkeit sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI
§ 151 SGG
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 91 Abs. 1 SGG
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 18 P 146/22
B 3 P 9/24 B
L 6 P 10/23
L 6 P 10/23 B