Sozialgericht Ulm (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-27, Aktenzeichen S 10 KR 3053/21
ECLI: ECLI:DE:SGULM:2024:0527.S10KR3053.21.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilte, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 6,14 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.08.2019 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Die Berufung der Beklagten wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird endgültig auf 1.585,98 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.585,98 €.
Die Klägerin ist Trägerin einer nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Universitäts- und Rehabilitationsklinik in U. mit orthopädischer Universitätsklinik, in welcher der am 03.06.1960 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte H. (im Folgenden: Versicherter) vom 05.03.2018 bis zum 08.03.2018 stationär behandelt wurde. Es bestand insoweit der Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) im hinteren Stromgebiet mit Drehschwindel. Die Übernahme erfolgte aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Universitätsklinikums Ulm zur weiteren Abklärung bei akutem Drehschwindel. Der Versicherte habe den Eindruck gehabt, dass sich das Bild vor seinen Augen nach links bewege. Ein klinisch-neurologischer Befund konnte nicht gesichert werden. Zur Überwachung und weiteren kardiovaskulären Diagnostik wurde der Versicherte auf der Stroke-Unit aufgenommen, wobei der genaue Zeitpunkt der Aufnahme auf die Stroke-Unit zwischen den Beteiligten im Streit steht. Neurosonologisch zeigten sich keine relevante Makroangiopathie der Karotiden und keine höhergradigen Stenosen. Klinisch-neurologisch zeigte sich kein fokal-neurologisches Defizit, im cMRT zeigte sich keine frische Pathologie bei einer unspezifischen Läsion links okzipital. Im Labor fand sich eine leichte CK-Erhöhung. Die kardiologische Diagnostik mittels EKG, Langzeit-EKG und TTE ergab keinen sicheren Anhalt für ein kardiogen-embolisches Geschehen. Im OFO-Test ergab sich der Nachweis eines massiven rechts-links Shuntes. Im ergänzenden TEE zeigte sich ein großes PFO.
Mit Rechnung vom 13.03.2018 stellte die Klägerin der Beklagten unter Zugrundelegung der DRGB B69A (Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden) insgesamt 6.213,64 € in Rechnung. Die Klägerin kodierte hierbei insbesondere den OPS 8-981.1 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden). Die Beklagte überwies den Rechnungsbetrag und schaltete zur Frage der Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. Dr. B. kam in seinem Gutachten vom 09.01.2019 zu dem Ergebnis, dass die Rechnung nicht zu beanstanden sei.
Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin mit Rechnung vom 23.01.2019 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Diese Rechnung beglich die Beklagte nicht.
Die Beklagte traf am 13.02.2019 ihre Leistungsentscheidung, die sie der Klägerin postalisch zusandte.Der Auffassung des MDK schließe man sich nicht an. Der Gutachter lasse die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 12 Abs. 1 SGB V außer Betracht. Aufgrund des NIHSS-Wertes von 0 sei die neurologische Komplexbehandlung unwirtschaftlich (Landessozialgericht (LSG) für das Saarland, Urt. v. 08.06.2016, L 2 KR 179/14). Der OPS 8-981.1 sei in den OPS 8-981.0zu ändern. Daraus resultiere die DRG B70D. Der streitige Rechnungsbetrag sei 1.579,84 €.
Am 14.02.2019 übermittelte die Beklagte eine KAIN-Nachricht an die Klägerin, in welcher sie dieser mitteilte, dass die leistungsrechtliche Entscheidung eine Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis gehabt habe. Den ausführlichen Leistungsbescheid erhalte die Klägerin per Post.
Mit Gegendarstellung vom 20.02.2019 - per INKA-Nachricht - trat die Klägerin dem entgegen. Die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung sei nicht einschlägig. Im dortigen Urteil habe es geheißen, dass der Prozentsatz der Patienten, die ein Monitoring über 72 Stunden benötige, sehr stark vom Schweregrad des Schlaganfalls zu Beginn der Behandlung bestimmt werde. Dieser Stellungnahme der Deutschen Schlaganfallgesellschaft sei durch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft selbst in einer neueren Stellungnahme widersprochen worden. Es sei zu konstatieren, dass die Dauer des Aufenthalts auf der Stroke-Unit sowie die entsprechende Abrechnung keinesfalls nur nach dem Schweregrad des Schlaganfalls ausgerichtet werden könne. Der Schweregrad alleine lasse keine Aussage zum Rezidivrisiko zu. Insofern könne der alten Stellungnahme der Deutschen Schlaganfallgesellschaft nicht gefolgt werden. Auch bei einem leichten Schlaganfall mit einer transitorisch-ischämischen Attacke seien Konstellationen denkbar, die einen Aufenthalt von mehr als 72 Stunden rechtfertigten oder sogar erforderlich machten. Dies habe der MDK hier sogar bestätigt. Da die Deutsche Schlaganfallgesellschaft nunmehr ihrer alten Stellungnahme vom 22.12.2008 nicht mehr folge und das LSG sich insoweit auf die alte Stellungnahme bezogen habe, werde darum gebeten, die Entscheidung zu revidieren.
Am 23.11.2013 rechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 1.585,98 € auf.
Am 23.12.2021 hat die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Ulm erhoben.Die Beklagte habe gegen § 8 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2017 verstoßen. § 8 PrüfvV 2017 gehe davon aus – dies haben die Krankenkassen auch immer wieder behauptet –, dass die Krankenkassen Herrinnen des Prüfverfahrens seien. Das heiße, die Krankenkassen entscheiden darüber, welches Ergebnis am Ende zugrunde zu legen sei und wann ein Prüfverfahren ende. Dies sollte mit § 8 PrüfvV 2017 institutionalisiert werden. Daher gebe § 8 PrüfvV 2017 den Krankenkassen auf, dass diese eine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch feststellen müssen (§ 8 S. 1 PrüfvV 2017). Sodann müsse die Krankenkasse auch die wesentlichen Gründe darlegen (§ 8 Satz 2 PrüfvV 2017). Diese Mitteilung sei dann auch fristgebunden und müsse innerhalb von elf Monaten ergehen (§ 8 Satz 3 PrüfvV 2017) und die Frist werde ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet (§ 8 Satz 4 PrüfvV 2017). Diese Voraussetzungen seien durch die vorliegende Leistungsentscheidung nicht – jedenfalls nicht kumulativ – erfüllt. Zwar habe die Beklagte postalisch eine Leistungsentscheidung erlassen, nämlich mit Schreiben vom 13.02.2019, die Beklagte sei jedoch nicht berechtigt, eine Leistungsentscheidung ausschließlichen in Papierform zu treffen. Vielmehr hätte die Beklagte zwingend die Leistungsentscheidung per Datenübermittlung digital versenden müssen. In der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V (Datenübermittlungs-Vereinbarung) sei in § 3 Abs. 2 geregelt, dass nur die medizinische Begründung nach § 2 Nr. 3 Datenübermittlungs-Vereinbarung sowie die Angaben nach § 2 Nr. 8 Datenübermittlungs-Vereinbarung (Rehadaten) nicht in maschinenlesbarer Form übermittelt werden dürfen. Daraus ergebe sich, dass sämtliche andere Daten zwingend in maschinenlesbarer Form über Datensätze zu übertragen seien. Dies ergebe sich zwingend auch aus § 5 Abs. 1 Datenübermittlungs-Vereinbarung, die vorschreibe, dass die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie notwendigen Berichtigungs- und Kontrollverfahren gemäß der Anlage 4 und der Anlage 5 anzuwenden seien. Davon dürfe nicht abgewichen werden. Ausnahme davon bilde gemäß § 5 Abs. 2 Datenübermittlungs-Vereinbarung ausschließlich § 3 Abs. 2 Datenübermittlungs-Vereinbarung. Damit hätte die Beklagte die Leistungsentscheidung über den Datensatz nach § 301 SGB V übersenden müssen. Dies gelte nicht nur für den Schlüssel MDK02, sondern insbesondere auch für die Begründung. Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot liege nicht vor. Dies sei nur der Fall, wenn zwei gleich wirksame wirtschaftliche Alternativmethoden zu demselben Ergebnis führen. Hier habe es bereits keine zwei gleichwirksame Therapiealternativen gegeben. Dies habe auch bereits der angeblich unabhängige und objektive MDK festgestellt. Eine TIA bilde sehr häufig den Vorläufer für einen echten Schlaganfall. In einem Drittel aller Schlaganfälle gehe jenem eine TIA voraus. TIAs neigen im Übrigen auch zu Rezidiven und einer Progression in Richtung eines Schlaganfalls. Vor dem Hintergrund müsse eine Überwachung des Versicherten bis zum sicheren Ausschluss eines Schlaganfalls erfolgen. Vor dem Hintergrund dürfe die Auffassung der Beklagten auch ein Störgefühl erzeugen. Der MDK sei bei der Prüfeinleitung ausdrücklich auf die Prüfung des Wirtschaftlichkeitsgebots hingewiesen worden. Gleichwohl habe der MDK ausdrücklich und vollumfänglich die Kodierung und Abrechnung bestätigt. Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot habe der MDK nicht feststellen können. Wenn die Beklagte nun meine, die Überwachung auf einen Schlaganfall hin sei unwirtschaftlich, so sei diese Aussage zynisch; ja, die Behandlung multimorbider Menschen sei sicher unwirtschaftlich, eine solche Betrachtung müsse und sei dem Sozialstaat und dem Rechtsstaat jedoch fremd. Jedenfalls habe die Beklagte dies ins Blaue hinein entschieden, ohne die Inhalte der Patientenakte zu kennen. Eine weitergehende Stellungnahme aus medizinischer Sicht dürfte daher obsolet sein, da die behandelnden Ärzte dies in der seinerzeitigen Situation situativ fachmedizinisch bewertet und entschieden haben. Die Beklagte hingegen rate alleine ins Blaue hinein, ohne fachmedizinischen Sachverstand. In dem vom LSG Saarland entschiedenen Fall, den die Beklagte zitiere, gehe es um einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2010. Hier streitgegenständlich sei ein Fall aus dem Jahr 2018, also acht Jahre später. Im Übrigen beziehe sich das LSG Saarland vollumfänglich auf eine Stellungnahme der Deutschen Schlaganfallgesellschaft vom 22.12.2008 (die also zehn Jahre vor dem hiesigen Aufenthalt liege). Hieraus konstatiere das LSG Saarland sodann, dass eine längere Beobachtungszeit als 72 Stunden vor allem für solche Patienten infrage käme, für die ein besonders hohes Rezidivrisiko vorliege. Dies wiederum hänge vom Schweregrad des Schlaganfalles ab. In dem Ärzteblatt sei hierzu am 27.06.2017 ein Artikel erschienen, in dem es heiße, dass die Stellungnahme, die das LSG Saarland zugrunde gelegt habe, veraltet sei. Die Dauer des Aufenthaltes auf der Stroke-Unit dürfe sich keinesfalls nur nach dem Schweregrad des Schlaganfalls richten. Der Schweregrad des Schlaganfalls alleine lasse keine Aussage zum Rezidivrisiko zu. Auch bei einem leichten Schlaganfall und einer TIA könnten Konstellationen vorliegen, die einen Aufenthalt von mehr als 72 Stunden rechtfertigten oder sogar unbedingt erforderlich machten. Das Rezidivrisiko hänge von einer Reihe von Faktoren ab, wie sie beispielsweise im ABCD-Score zusammengefasst seien. Dabei seien das Alter des Patienten, der Blutdruck, die klinische Manifestation und die Dauer der Symptomatik die relevanten Prädiktoren für ein frühes Rezidiv. In einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hätten sich beide Fachgesellschaften von der Auffassung des LSG Saarland bereits mit Stellungnahme vom 26.06.2017 distanziert. Es heiße dort, dass die Dauer des Aufenthalts auf der Stroke-Unit und die entsprechende Abrechnung keinesfalls nach dem Schweregrad des Schlaganfalls ausgerichtet werden dürfe. Der Schweregrad des Schlaganfalls alleine lasse keine Aussage zum Rezidivrisiko zu. Auch bei einem leichten Schlaganfall in einer TIA seien Konstellationen vorstellbar, die einen Aufenthalt von mehr als 72 Stunden rechtfertigten bzw. unbedingt erforderlich machten. Das Rezidivrisiko hänge von einer Reihe von Faktoren ab, wie sie in dem ABCD-Score zusammengefasst seien. Dabei seien das Alter der Patienten, der Blutdruck, die klinische Manifestation und die Dauer der Symptomatik die relevanten Prädiktoren für ein frühes Rezidiv. Dabei beziehen sich beide Fachgesellschaften auf eine im Jahr 2017 erschienene Publikation (Ak. Neurol. 2017; 44:15-18), die zeige, dass gerade bei einem moderaten oder einem leichten Schlaganfall oder einer TIA für Patienten oft viel zu verlieren sei. Ein vorliegendes Risiko bezüglich eines Rezidivschlaganfalls gehe mit bleibenden Folgen, einer Symptomverschlechterung oder anderen Komplikation einher, sodass durchaus eine Liegedauer von mehr als 72 Stunden gerechtfertigt beziehungsweise notwendig sei.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 1.585,98 €, nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 31.08.2019 zu zahlen,
sowie
2. unter der innerprozessualen Bedingung, dass dem Klageantrag zu 1. stattgegeben wird oder die Beklagte ein Anerkenntnis abgibt, die Beklagte zu verurteilen, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von 300,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.02.2019 zu zahlen
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Klägerin sei nach der internen abschließenden Leistungsentscheidung der Beklagten am 14.02.2019 eine KAIN-Nachricht mit folgendem Inhalt übermittelt worden: "Leistungsrechtliche Entscheidung hat Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis. Den ausführlichen Leistungsbescheid erhalten Sie per Post. Mit freundlichen Grüßen Schulz / 04046066156530". Zeitgleich sei das entsprechende Schreiben mit Begründung der Rechnungskorrektur versandt worden. Auf diese Nachricht habe die Klägerin sodann mit INKA-Nachricht vom 21.02.2019 reagiert. Damit dürfte zumindest unstreitig sein, dass der Klägerin die wesentlichen Gründe der abschließenden Entscheidung durch die Beklagte rechtzeitig innerhalb der Frist des § 8 PrüfvV 2017 mitgeteilt worden seien. Entgegen der Auffassung der Klägerin schade es in diesem Fall nicht, dass diese nicht in der KAIN-Nachricht vom 14. Februar 2019 mitgeteilt worden seien, sondern in dem diese insofern ergänzenden Brief an die Klägerin. Die Klägerin habe sich auf diese Verfahrensweise widerspruchslos eingelassen, indem sie mit mittels INKA-Nachricht vom 21.02.2019 reagiert und sich zu den medizinisch-inhaltlichen Voraussetzungen des Vergütungsanspruches geäußert habe. Damit stehe fest, dass der Klägerin die wesentlichen Gründe für die abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit zugegangen seien und sie sich hiermit auseinandergesetzt habe. Es möge zutreffend sein, dass die Datenaustauschvereinbarung grundsätzlich vorsehe, dass die wesentlichen Gründe im Segment PVT mitzuteilen seien. Nicht geregelt sei, was in diesem Zusammenhang wesentlicher Grund sei und welche Rechtsfolge für den Fall einer Mitteilung in anderer Form eintrete.Zusammengefasst sei grundsätzlich bei einem lediglich moderaten Schlaganfall, so auch bei einem NIHSS-Wert von 0, eine neurologische Komplexbehandlung auf einer Stroke-Unit mit über 72 Stunden als nicht erforderlich zu betrachten. Die Überwachung über diesen Zeitraum hinaus könne auf einer Normalstation erfolgen.Nach Durchsicht der Patientenakte ergeben sich für sie schon ganz erhebliche Zweifel daran, ob der Versicherte überhaupt mehr als 72 Stunden in der Stroke-Unit der Klägerin behandelt worden sei. Dies unabhängig von der bisherigen Frage, ob eine Behandlung von mehr als 72 Stunden innerhalb der Stroke-Unit bei Diagnostik einer TIA erforderlich sei. Genau genommen belege der Akteninhalt, dass die für die Kodierung des streitigen OPS 8-981.1 erforderliche Mindestbehandlungszeit von 72 Stunden nicht erreicht werde. Seite 16 der Akte enthalte den Bericht der Stroke-Unit. Dort sei das Aufnahmedatum mit dem 06.03.2018 vermerkt. In der Anamnese heiße es, der Versicherte werde von der HNO-Uniklinik vorgestellt, wo er am Aufnahmetag in den Morgenstunden einen Drehschwindel entwickelt habe. Es seien Untersuchungen durchgeführt worden (cMRT, Labor). Bei Aufnahme in der Stroke-Unit habe der Patient "gar keine Beschwerden mehr" angegeben. Auch auf den folgenden Seiten der Patientenakte (Verordnungsbogen, Verlaufsbericht) sei jeweils der 06.03.2018 als Aufnahmedatum in der Stroke-Unit vermerkt. Auch im Arztbrief vom 22.10.2019 werde zwar eingangs berichtet, der Versicherte sei vom 05.08 bis 08.03.2018 in der Stroke-Unit der Klägerin behandelt worden. Dem Bericht sei jedoch im Übrigen eindeutig zu entnehmen, dass der Versicherte nicht bereits am Aufnahmetag (05.03.2018) auf der Stroke-Unit aufgenommen worden sei, sondern erst am Folgetag.Der Patient müsse sich mithin mehr als 72 Stunden in der Stroke-Unit aufhalten, um zur Abrechnung des OPS 8-981.1 zu kommen. Dies sei mit der vorgelegten Dokumentation der Klägerin widerlegt. Die Richtigkeit der Angaben der Klägerin bezüglich der Dauer der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalles werde daher ausdrücklich bestritten. Die Uhrzeit der Aufnahme in die Stroke-Unit sei nicht dokumentiert. Rein rechnerisch sei aber bei Aufnahme am 06.03.2018 und Entlassung 08.03.2018 um 16:00 Uhr nicht mehr als eine Behandlungsdauer von 64 Stunden und damit lediglich die Kodierung des OPS 8-981.0 möglich.
Hierauf replizierte die Klägerin - unter Antritt mehrerer Zeugenbeweise - dass die Argumentation der Beklagten überrasche. Aus Blatt 31 der Patientenakte (Tageskurve der Stroke-Unit) ergebe sich, dass die Aufnahme auf der Stroke-Unit am 05.03.2018 gegen 14:00 Uhr erfolgt sei. Aus Blatt 29 der Patientenakte ergeben sich die diesbezüglichen Eintragungen für den 06.03.2018, aus Blatt 27 der Patientenakte die Eintragungen für den 07.03.2018 und aus Blatt 25 der Patientenakte die Eintragungen für den 08.03.2018. Die Eintragungen enden gegen 15:00 Uhr. Vom 05.03.2018 um 14:00 Uhr bis zum 06.03.2018 um 14:00 Uhr ergeben sich 24 Stunden, vom 06.03.2018 14:00 Uhr bis zum 07.03.2018 14:00 Uhr ergeben sich weitere 24 Stunden (24 Stunden + 24 Stunden = 48 Stunden) und vom 07.03.2018 um 14:00 Uhr bis zum 08.03.2018 um 14:00 Uhr ergeben sich weitere 24 Stunden (24 Stunden + 24 Stunden + 24 Stunden = 72 Stunden). Vom 08.03.2018 14:00 Uhr bis zum 08.03.2018 15:00 Uhr ergebe sich eine weitere Stunde (24 Stunden + 24 Stunden + 24 Stunden + 1 Stunden = 73 Stunden).Dies ergebe sich auch aus der Dokumentation des neurologischen Befundes, denn die Dokumentation des neurologischen Befundes sei bei Aufnahme am 05.03.2018 um 14:01 Uhr erfolgt. Erfasst worden sei die Dokumentation durch Lavinia Barlescu. Der letzte neurologische Befund sei am 08.03.2018 um 14:30 Uhr erfasst worden durch David Brenner.
Am 06.03.2018 duplizierte die Beklagte, dass nochmals darauf verwiesen werde, dass die Akte als Aufnahmedatum in die Stroke-Unit den 06.03.2018 nenne. Eine Zeugenvernehmung sei nicht zielführend. Die Beklagte bestreite, dass sich die benannten Zeugen fünf Jahre nach der Behandlung an konkrete Uhrzeiten erinnern könnten. Entscheidend sei die Dokumentation. Ungeachtet der Dauer der Behandlung innerhalb der Stroke-Unit müsse diese auch erforderlich sein, um einen entsprechenden Vergütungsanspruch herbeizuführen.
Am 14.06.2023 hat die Kammer einen Erörterungstermin durchgeführt. Im Anschluss hieran hat die Beklagte am 26.06.2023 ausgeführt, dass der Dokumentation weiterhin nicht zu entnehmen sei, dass eine Aufnahme in die Stroke-Unit am 05.03.2018 erfolgt sei.Zur Frage eines Organisationsverschuldens werde ergänzend mitgeteilt, dass sich aus der Akte eine Behandlungsplanung ergebe, die eine Entlassung für den 07.03.2018 vorgesehen habe. Auf Blatt 16 der Akte werde verwiesen, dort auf den Verlaufsbericht, in dem es heiße: "JOIH1: Pat. wach klinisch-neurologisch asymptomatisch. morgen kardiologische abklärung, dann Entlassung". Entsprechend ergebe die Dokumentation im Verordnungsbogen (Blatt 15): "TEE morgen". Am 07.03.2018 sei dann die Aufklärung, jedoch nicht die tatsächliche Untersuchung erfolgt.In der Pflegedokumentation sei hierzu am 07.03. dokumentiert: 12 Uhr "Patient gibt keine Symptomatik an" und 18 Uhr "Patient bleibt bis morgen wegen TEE". Medizinische Gründe oder Anordnungen für eine Verschiebung seien nicht dokumentiert. Am 08.03.2018 sei dann das TEE erfolgt, allerdings auch erst mittags. Dokumentiert sei dazu (Blatt 34) am 08.03.2018 um 13:00 Uhr "TEE gut überstanden". Bei einer routinemäßigen Dauer von 10 bis 15 Minuten sei das TEE also erst gegen 12:45 Uhr erfolgt. Auch diese Verzögerung sei nicht nachvollziehbar. Die Entlassung sei dann erst nach weiteren drei Stunden gegen 16:00 Uhr erfolgt. Alle anderen Untersuchungen (Sono, Duplex-Sono, EKG) seien bereits vor dem 08.03.2018 abgeschlossen gewesen und unauffällig geblieben. Der Patient sei durchweg beschwerdefrei gewesen. Nach der Dokumentation hätten keine medizinischen Gründe für eine Behandlung über den 07.03.2018 hinaus vorgelegen. Die Frage der Notwendigkeit einer stationären Überwachung bei Verdacht auf einen Schlaganfall, sei - unabhängig von der zitierten Entscheidung - letztlich eine Frage des medizinischen Einzelfalles. Diesbezüglich werde auf die vom NIHSS-Bewertungssystem gemessenen Schweregrade des Schlaganfallsverwiesen: 0 = kein Hub, 1 bis 4 = kleiner Schlaganfall, 5 bis 15 = mäßiger Hub, 15 bis 20 = mittelschwerer/schwerer Schlaganfall 21 bis 42 = schwerer Schlaganfall. Der Schweregrad habe im vorliegenden Fall, durchgängig von Aufnahme bis Entlassung durch die Klägerin dokumentiert, bei Null gelegen.
Die Kammer hat sodann ein Sachverständigengutachten nach Aktenlage bei Prof. Dr. K. eingeholt, der in seinem Gutachten vom 22.12.2023 zu dem Ergebnis gelangte, dass eine Entlassung vor dem 08.03.2018 möglich gewesen sei. Es sei auch von einer Aufnahme auf die Stroke Unit frühestens am 06.03.2018 gegen 16 Uhr auszugehen.
Auf Nachfrage der Kammer vom 21.05.2024, ob bei Kodierung von OPS-8-981.0 anstelle von OPS 8-981.1 nicht die DRG B96C angesteuert werde, hat die Beklagte am 23.05.2024 mitgeteilt, dass dies zutreffend sei. Soweit in der Leistungsentscheidung die DRG B70D genannt werde, müsse es sich um ein Versehen handeln. Es ergebe sich insgesamt ein Entgelt in Höhe von 3.587,66 €, welches an die Klägerin auch ausgezahlt worden sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidung.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgemäß zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Ulm erhobene Klage ist als echte Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist jedoch lediglich begründet, soweit die Beklagte einen Betrag von mehr als 1.579,84 € aufgerechnet hat.
Der ursprünglich entstandene und damit eigentlich im Wege der Klage geltend gemachte Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungen für andere Patienten, welcher bezüglich der Höhe nicht streitig und keiner näheren Prüfung zu unterziehen (Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris, Rn. 8) ist, ist in Höhe von 1.579,84 € dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch aufgerechnet hat (BSG, Urt. v. 23.06.2015 – B 1 KR 26/14 R –, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr 3, Rn. 33). Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch stand ihr auch zu. Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urt. v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr 2, Rn. 11). Dies ist vorliegend der Fall, da die Klägerin gegen die Beklagte insoweit keinen Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten hat.
Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs wegen stationärer bzw. teilstationärer Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. der für das Behandlungsjahr geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und dem Fallpauschalen-Katalog, sowie der nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V geschlossene Landesvertrag (Vertrag BW).
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage oder Krankenhausverordnung (BSG, Urt. v. 19.06.2018 – B 1 KR 26/17 R –, BSGE 126, 79-87, SozR 4-2500 § 39 Nr 30, Rn. 14) - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V auch eine Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nach stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht. (BSG, Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 14/07 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr 14, Rn. 13). Die notwendige medizinische Versorgung muss demnach grundsätzlich ausschließlich mithilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden können (BSG Urt. v. 23.06.2015 – B1 KR 26/14 R – juris, Rn. 35). Nach der Rechtsprechung des BSG sind als solche besondere Mittel des Krankenhauses eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal sowie ein jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt anzusehen (BSG Urt. v. 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R – juris, Rn. 14). Es ist weder Voraussetzung noch ausreichend, dass sämtliche dieser Mittel zum Einsatz gekommen sind. Diese Mittel müssen über die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung hinausgehen (BSG Urt. v. 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R – juris, Rn. 21). Maßgebend ist eine Gesamtbetrachtung sämtlicher Umstände des Einzelfalls (BSG Urt. v. 30.06.2019 – B 1 KR 24/08 R – juris, Rn. 32). Nach § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Die Krankenhausleistung stellt eine komplexe medizinische Versorgung dar, deren Besonderheit in einem integrierten Zusammenwirken verschiedener Einzelleistungen besteht (BSG Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 15/05 R – juris, Rn. 18). Da es sich demnach um eine einheitliche und komplexe Gesamtleistung handelt, ist eine Aufteilung in die verschiedenen Einzelleistungen nicht möglich (BSG Urt. v. 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R – juris, Rn. 22). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Zur Klärung der Frage der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung ist eine konkrete Gesamtbetrachtung erforderlich, bei welcher den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (BSG, Urt. v. 17.11.2015 – B 1 KR 18/15 R –, BSGE 120, 78-82, SozR 4-2500 § 39 Nr 24, Rn. 11). Weiter sind die noch bestehenden Behandlungsmöglichkeiten, die Art und Schwere der Krankheit, der Gesundheitszustand des Versicherten und die mit der Behandlung verbundenen Risiken Bedeutung zu betrachten. Eine rein abstrakte Betrachtung ist bei der Gesamtbetrachtung nicht ausreichend (BSG Urt. v. 16.12.2008 – B1 KN 3/08 KR R – juris, Rn. 20). Maßgebend sind allein die medizinischen Erfordernisse (BSG Bes. v. 25.09.2007 - GS 1/06 – juris, Rn. 15). Wichtige Anhaltspunkte können dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben (BSG, Urt. v. 10.04.2008 – B 3 KR 14/07 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr 14, Rn. 20). Eine Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes besteht dabei nicht. Maßgebend sind die objektiven Befunde des konkreten Patienten und die wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Behandlung sowie der damals verfügbare Wissens- und Kenntnisstandes des Krankenhausarztes. Damit wird überprüft, ob die Beurteilung des Krankenhausarztes den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand. Während des gesamten Krankenhausaufenthaltes hat dabei eine zielgerichtete Behandlung zu erfolgen, so dass es gerade nicht ausreichend ist, dass ein Versicherter unter einer Krankheit leidet. Demnach ist eine Krankenhausbehandlung dann nicht (mehr) erforderlich, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde oder sobald sich herausstellt, dass das Ziel nicht mehr erreicht werden kann (BSG, Urt. v. 23.03.1998 – 3 RK 9/87 – Rn. 17). Da sich die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung ausschließlich nach den medizinischen Erfordernissen richtet, gehen die Mittel eines Krankenhauses nicht schon deshalb über die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung hinaus, weil eine Leistung vertragsärztlich mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf. Entscheidend ist damit, ob die erforderliche Behandlung lediglich im Rahmen einer medizinisch-organisatorischen Infrastruktur eines Krankenhauses erbracht werden kann (BSG Urt. v. 16.02.2005 – B 1 KR 18/03 R – juris, Rn. 33). Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann sich danach insbesondere durch die besondere apparative Ausstattung eines Krankenhauses ergeben. Maßgebend ist dabei der Stand der Medizintechnik sowie die Verbreitung medizinisch-technischer Geräte außerhalb eines Krankenhauses (BSG Urt. v. 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R). Ebenso wenig ist es ausreichend, wenn die sofortige Zuziehung eines Arztes lediglich in größeren Zeitabständen bei gelegentlich krisenhaften Zuspitzungen erforderlich ist (BSG Urt. v. 23.04.1996 – 1 RK 10/95). In solchen Fällen ist nämlich regelmäßig eine ambulante Versorgung mit gelegentlicher Hinzuziehung von Notärzten oder kurzfristigen Krankenhauseinweisungen möglich. Aufgrund der besonderen Gegebenheiten des konkreten Einzelfalles kann die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung auch dann bestehen, wenn die medizinische Versorgung nach allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse regelmäßig ambulant vorzunehmen ist. In solchen Konstellationen müssen jedoch zwingend Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen erfolgen, welche den Anlass der stationären Versorgung gegeben haben, damit die ausnahmsweise Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung belegt werden kann (Urt. v. 23.06.2015 – B1 KR 26/14 R-, juris, Rn. 36). Ein Anspruch auf stationäre Behandlung besteht nicht, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht (BSG, Bes. v. 25.09.2007 – GS 1/06 –, BSGE 99, 111-122, SozR 4-2500 § 39 Nr 10, Rn. 15). Maßnahmen dürfen daher nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen. Rein pflegerische Maßnahmen unterfallen ebenso nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen (BSG, Urt. v. 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, BSGE 102, 172-181, SozR 4-2500 § 109 Nr 13, Rn. 15). Aufgabe der Krankenversicherung ist es nach § 1 S. 1 SGB V, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Zu den Aufgaben der GKV gehört es jedoch nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Für derartige Risiken haben die Krankenkassen nicht einzustehen. Sie haben auch keine Möglichkeit, strukturelle Mängel außerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs zu beheben, etwa eine Unterversorgung bei den Betreuungseinrichtungen für psychisch schwer kranke Patienten. Sie tragen hierfür weder Verantwortung noch dürfen sie hierfür Geldmittel verwenden. Für hiervon abweichende Sonderfälle bedarf es der ausdrücklichen Regelung durch den Gesetzgeber. Angesichts einer über mehrere Jahrzehnte unveränderten, im krankenversicherungsrechtlichen Schrifttum akzeptierten Rechtsprechung, die durch Fortschreibung des durch sie konkretisierten Rechtszustandes Eingang in das geltende Recht gefunden hat, ist für eine Auslegung des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des § 39 Abs. 1 SGB V auf andere als medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, kein Raum.
Gemessen daran war die stationäre Behandlung des Versicherten auf der Stroke-Unit der Klägerin lediglich bis zu dem 07.03.2018 erforderlich, weshalb die Klägerin, unabhängig vom Zeitpunkt der tatsächlichen Aufnahme auf der Stroke-Unit, zu Unrecht den OPS 8.981.1 kodiert hat. Die Beklagte verweist zurecht darauf, dass vielmehr der OPS 8-981.0 zu kodieren ist, welcher zufolge hat, dass die DRG B69C (Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit neurol. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Std., ohne äuß. schw. CC oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls oder mit äuß. schw. CC resultiert) angesteuert wird.
OPS 8-981 für das Jahre 2018 hat folgenden Wortlaut:
8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
Exkl.:
Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-98b ff.)
Hinw.:
Diese Kodes können auch beim Vorliegen einer TIA angegeben werden
Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale dieses OPS-Kodes erfüllt sind, die dortige Behandlungszeit auch für die Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden, auch wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden
· Mindestmerkmale: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie mit:
· 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (Von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit (Der Arzt kann ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein.) gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von der Spezialeinheit entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialeinheit noch weitere Patienten mit neurologischer Symptomatik versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, so dass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht)
· 24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potentiale. Blutdruck, Temperatur und evozierte Potentiale können auch nichtautomatisiert bestimmt werden. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden. Alle Parameter müssen im Abstand von 4 Stunden oder häufiger erhoben und dokumentiert werden
· 6-stündlicher (maximaler Abstand nachts 8 Stunden) Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes durch den Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen
· Durchführung einer Computertomographie oder Kernspintomographie, bei Lyseindikation innerhalb von 60 Minuten, ansonsten innerhalb von 6 Stunden nach der Aufnahme, sofern diese Untersuchung nicht bereits extern zur Abklärung des akuten Schlaganfalls durchgeführt wurde
· Durchführung der neurosonologischen Untersuchung der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße zur Abklärung des akuten Schlaganfalls. Diese muss obligatorisch in der Zeit vor oder während des Aufenthaltes auf der spezialisierten Einheit durchgeführt werden, sofern nicht eine andere Methode der Darstellung dieser Gefäße (CT-, Kernspin- oder digitale Subtraktionsangiographie) seit Beginn der akuten Symptomatik angewandt wurde. Sie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich
· ätiologischer Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls (z.B. transösophageale Echokardiographie, Hämostaseologie, Angiitisdiagnostik, EEG und andere Verfahren) im eigenen Klinikum. Sie ist bei bekannter Ätiologie entbehrlich. Spezialisierte Labordiagnostik darf auch in Fremdlabors erfolgen
· 24-Stunden-Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen Subtraktionsangiographie, der CT-Angiographie oder der MR-Angiographie
· kontinuierlicher Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls
· Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie spätestens am Tag nach der Aufnahme in die Schlaganfalleinheit mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit
· unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, muss dieses auch tatsächlich verwendet werden. Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden.)
· 8-981.0 Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden
· 8-981.1 Mehr als 72 Stunden
Die Kammer stützt sich für ihre Überzeugung auf das Gutachten von Prof. Dr. K.
Prof. Dr. K. führte zusammenfassend aus, dass der Versicherte zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme wieder beschwerdefrei gewesen sei, nachdem er am Morgen des Vorstellungstages unter einer 1,5 Stunden andauernden Drehschwindelattacke mit Bewegungsillusionen und begleitender Übelkeit mit Erbrechen gelitten habe. In der klinisch-neurologischen Untersuchung bei Aufnahme konnte kein fokal-neurologisches Defizit festgestellt werden. Dieser Befund sei vereinbar mit der gestellten Verdachtsdiagnose einer TIA. Die TIA stelle eine Durchblutungsstörung des Gehirns mit resultierendem neurologischen Defizit dar, welches sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbilde. An Vorerkrankungen habe bei dem Versicherten lediglich eine Prostata hyperplasie ohne aktuelle Symptomatik bestanden.Der stationäre Aufenthalt habe primär dem Erhalt des aktuellen Gesundheitszustands gedient. Die Behandlung auf einer Stroke-Unit sei, neben der systemischen Thrombolyse und der mechanischen Thrombektomie, die wichtigste evidenzbasierte Akuttherapie zur Reduktion funktioneller Beeinträchtigung und Mortalität bei Patienten mit einem Schlaganfall oder einer TIA. Das Stroke-Unit-Konzept sei gekennzeichnet durch eine hochfrequente Überwachung der Vital- und Laborparameter sowie des neurologischen Zustandes anhand der NIHSS durch speziell geschultes ärztliches und pflegerisches Personal. Darüber hinaus solle die Behandlung eine möglichst zeitnahe ätiologische Einordnung des Ereignisses ermöglichen, um eine individuell an die Befunde angepasste Sekundärprophylaxe zu etablieren. Darüber hinaus finde eine multimodale neurologische Frührehabilitation - bestehend aus Logopädie und Physio-/Ergotherapie - statt und es werden frühzeitig weiterführende rehabilitative Maßnahmen organisiert. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Neuroradiologie, Neurochirurgie und Kardiologie werde eine schnelle diagnostische und therapeutische Reaktion auf auffällige Untersuchungsbefunde ermöglicht.Die Aufnahme auf die Stroke-Unit sei am 06.03.2018 nach 16:00 Uhr erfolgt. Der genaue Zeitpunkt sei in den vorliegenden Beweisakten nicht eindeutig dokumentiert. Wie in dem Schreiben der Beklagten vom 26.06.2023 angemerkt, sei als Aufnahmedatum auf die Stroke-Unit sowohl im Verordnungsbogen als auch im Verlaufsbericht der 06.03.2018 eingetragen. Die Langzeitelektrokardiographie sei am 06.03.2018 um 16:18 Uhr angelegt worden. Die erste ärztliche Visite auf der Stroke-Unit sei während des Spätdienstes am 06.03.2018 dokumentiert. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sei von der neurologischen Klinik ab dem 06.03.2018 ausgestellt worden.Einzig im Abschlussbericht werde die Dauer der stationären Behandlung auf der Stroke-Unit für den Zeitraum vom 05.03.2018 bis zum 08.03.2018 angegeben. Daneben existiere ein Verlaufsbogen und ein Dokumentationsbogen für den neurologischen Befund anhand der NIHSS der Stroke-Unit für den 05.03.2018. Der NIHSS-Bogen sei zwar mit der Beschriftung „Stroke-Unit"versehen, jedoch sei die initiale NIHSS-Erhebung in der ZNA ebenfalls hier vermerkt worden, sodass anhand des Bogens nicht eindeutig beurteilt werden könne, ob die weiteren NIHSS-Erhebungen des 05.03.2018 in der ZNA oder auf der Stroke-Unit durchgeführt worden seien. Zusammengefasst fehlen Dokumente wie der Visiteneintrag des ärztlichen Früh- und Mittagsdienstes des 06.03.2018 und die EKG-Aufzeichnungen der Stroke-Unit des 05.03.2018 beziehungsweise teilweise des 06.03.2018, sodass von einer Aufnahme auf die Stroke-Unit frühestens am 06.03.2018 gegen 16 Uhr auszugehen sei.Der Gesundheitszustand des Versicherten sei von der notfallmäßigen Vorstellung bis zur Entlassung stabil geblieben. Der Versicherte sei durchgehend beschwerdefrei gewesen. Laut Verlaufsbericht habe er während der regelmäßigen Untersuchungen auf der Stroke-Unit durchgehend einen NIHSS-Score von 0 aufgewiesen.Die leitliniengerechte Behandlung bei Verdacht eines akuten Schlaganfalles oder einer TIA folge einer festen Struktur. Zunächst sei eine cerebrale Bildgebung zum Ausschluss einer intracerebralen Blutung notwendig. Im vorliegenden Fall sei eine Magnetresonanztomographiedurchgeführt worden, in der keine Blutung oder ein Infarkt nachweisbar gewesen seien. Da sich auch klinisch ein unauffälliger Befund ergeben habe, sei auf eine systemische Thrombolyse und mechanische Thrombektomie verzichtet worden und es habe leitliniengerecht die Behandlung auf der Stroke-Unit stattgefunden. An die standardisierte Risikodiagnostik haben sich, bei auffälligen Untersuchungsbefunden wie dem Rechts-Links-Shunt im neurovaskulären Ultraschall, weiterführende Untersuchungen wie die Ultraschalluntersuchung der Beinvenen und die transösophageale Echokardiographie angeschlossen.Obwohl sich bei dem Versicherten im Aufnahmebefund kein neurologisches Defizit gezeigt habe, sei durch die alleinige Untersuchung in der zentralen Notaufnahme nicht auszuschließen gewesen, dass der Versicherte kein Frührezidiv erlitten habe oder ein überdauerndes leichtgradiges Defizit gehabt habe. Bei dem Versicherten sei aufgrund einer Drehschwindelattacke eine Durchblutungsstörung im hinteren Stromgebiet vermutet worden. Diese könne sich klinisch vermehrt als Stroke Mimics, wie auch im vorliegenden Fall als Pseudoneuritis, präsentieren. Ferner seien Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens häufig erst durch eine ergotherapeutische Statuserhebung, wie sie im Rahmen des Stroke-Unit-Konzeptes spätestens für den Folgetag der stationären Aufnahme vorgesehen sei, offensichtlich. Das Rezidivrisiko eines Schlaganfalls und damit das Risiko für eine bleibende Behinderung sei umso geringer, je früher eine an den Risikofaktoren orientierte Sekundärprophylaxe eingeleitet werde. Der Argumentation der Beklagten, dass die Überwachungszeit vom Schweregrad des Schlaganfalls abhänge, müsse widersprochen werden. In einer gemeinsamen Stellungnahme haben die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft bereits 2017 ihre Aussage revidiert und erklärt, dass auch bei leichten Schlaganfällen oder einer TIA Konstellationen vorliegen können, die eine Überwachung von mehr als 72 Stunden rechtfertige. Das Rezidivrisiko hänge von vielen Faktoren, unter anderem in der Literatur mehrfach zusammengefasst unter dem ABCD2 Score (Alter, Blutdruck, Clinical features (Symptome), Dauer der Symptome, Diabetes mellitus), ab. Im vorliegenden Fall sei das Rezidivrisiko als gering einzustufen (Zwei Punkte bei Symptomdauer über 1,5 Stunden, Zwei-Tages-Risiko 1%). Da das Schlaganfallrisiko jedoch allgemein in der Akutphase (3,9 - 5,5% innerhalb von 48 Stunden) hoch sei, sei eine initiale Überwachung insbesondere in Zeiten der Verfügbarkeit spezifischer Behandlungsoptionen (Systemische Thrombolyse, mechanische Thrombektomie, Hemikraniektomie bei malignen Infarkten) notwendig. Eine Entlassung sei vor dem 08.03.2018 möglich gewesen. Nachdem sich in der transkraniellen Dopplersonographie ein großer Rechts-Links-Shunt als indirekter Nachweis eines PFO gezeigt habe, führten die behandelnden Ärzte ergänzend eine transösophageale Echokardiographie (TEE) durch. Dem Verlaufsbericht zufolge, sollte der Versicherte diese am 07.03.2018 erhalten und anschließend entlassen werden. Stichhaltige medizinische Gründe für die zeitliche Verzögerung der TEE auf den Folgetag seien nicht dokumentiert.Gemäß damaligem Kenntnisstand hätte die TEE auch ambulant ergänzt werden können, da diese ungeachtet ihres Befundes keine direkte therapeutische Konsequenz gehabt habe und die bereits durchgeführte transkranielle Dopplersonographie sensitiver für den Nachweis großer Rechts-Links-Shunts ausfalle als die TEE.Die Klägerin habe zu Unrecht den OPS 8-981.1 kodiert. Wenn, wie angenommen, der Aufnahmezeitpunkt auf die Stroke-Unit der 06.03.2018 gegen 16:00 Uhr gewesen sei und die Entlassung am 08.03.2018 gegen 14:30 Uhr erfolgt sei, ergebe sich eine Behandlungsdauer von weniger als 48 Stunden. Unterstützt werde dies durch eine Aufzeichnungsdauer der Langzeitelektrokardiographie von 25 Stunden und 19 Minuten, welche verhältnismäßig kurz sei, bei einer Behandlungsdauer von 48 Stunden aber immer noch weitaus plausibler erscheine als bei einer Dauer von 72 Stunden. Somit sei ein Mindestmerkmal des OPS 8-981.1, die Behandlungsdauer auf der Stroke-Unit von mehr als 72 Stunden, nicht erfüllt. Alle weiteren Mindestmerkmale seien erfüllt.
Die widerspruchsfreien Ausführungen von Prof. Dr. K. überzeugen die Kammer vollumfänglich. Er hat insbesondere aufgezeigt, dass die initiale Argumentation der Beklagten, welche zunächst allein auf die Schwere des Schlaganfalls verwiesen hat, unzutreffend war. Jedoch ergibt sich auch unter Zugrundelegung der im Zeitpunkt des hiesigen Behandlungsfalles geltenden medizinischen Erkenntnisse, dass eine Behandlung von mehr als 72 Stunden, unabhängig davon, ob eine solche vorliegend tatsächlich erfolgte, bereits nicht erforderlich war. Für die Kammer sind, ebenso wie für den Gutachter Prof. Dr. K. und die Beklagte, keinerlei Gründe dafür ersichtlich, weshalb die TEE nicht am 07.03.2018 durchgeführt wurde. Im Übrigen hätte diese Untersuchung nach zutreffender Auffassung von Prof. Dr. K., der sich die Kammer ebenfalls anschließt, im ambulanten Setting erfolgen können. Demnach ergibt sich auch bei Unterstellung der Aufnahme des Versicherten auf die Stroke-Unit bereits am 05.03.2018 um 14:00 - entsprechend dem Vortrag der Klägerin - wobei diesbezüglich erhebliche Zweifel bestehen, welche seitens der Beklagten und des Sachverständigen Prof. Dr. K. substantiiert herausgearbeitet wurden - dass eine Behandlung beziehungsweise Überwachung von mehr als 72 Stunden auf der Stroke-Unit nicht erforderlich war.
Die Klägerin ist dem Gutachten von Prof. Dr. K. auch nicht substantiiert entgegengetreten.
Soweit die Klägerin geltend macht, dass die Leistungsentscheidung der Beklagten zu bemängeln ist, vermag sie damit insoweit durchzudringen, als dass die Beklagte einen Betrag von mehr als 1.579,84 € aufgerechnet hat.
Vorliegend anwendbar ist die PrüfvV für das Jahr 2017, welche nach § 13 Abs. 1 PrüfvV 2017 zu dem 01.01.2017 in Kraft getreten ist. Nach § 8 S. 1 PrüfvV 2017hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe nach § 8 S. 2 PrüfvV 2017 darzulegen. Gemäß § 8 S. 3 PrüfvV 2017 haben die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist nach § 8 S. 4 PrüfvV 2017.
Aus einer Entscheidung im Sinne des § 8 PrüfvV 2017 muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Krankenkasse die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Frist (hier von elf Monaten) verzichtet (BSG, Urt. v. 10.11.2021 − B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 Rn. 26; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urt. v. 24.05.2022 – L 11 KR 3929/20 –, juris). Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MD-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses (BSG a.a.O.). Die abschließende Leistungsentscheidung mit Anmeldung eines Erstattungsanspruchs schließt das Prüfverfahren ab, mit der Folge („Ausschlussfrist“), dass bis dato nicht angemeldete beziehungsweise nicht hinreichend konkretisierte Erstattungsansprüche bezüglich des gesamten Behandlungsfalles mit Ablauf der Frist untergehen. Denn ohne Benennung der Gründe für die Rechnungskürzung und/oder Bezifferung des Erstattungsanspruchs kann eine Konkretisierung nicht erfolgen (SG Duisburg, Urt. v. 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris).
Gemessen daran hat die Beklagte mit Schreiben vom 13.02.2019 eine das Prüfverfahren abschließende Entscheidung i.S.d. § 8 PrüfvV 2017 getroffen. Sie hat der Klägerin mitgeteilt, dass die Rechnung insoweit zu beanstanden ist, als dass eine Behandlung auf der Stroke-Unit lediglich unter 72 Stunden erforderlich gewesen sei, woraus die DRG B70D und ein Erstattungsbetrag in Höhe von 1.579,84 € resultieren.
Dass die Beklagte hierbei gegen die seitens der Klägerin erwähnte Datenübermittlungs-Vereinbarung verstoßen hat, führt nach Auffassung der Kammer nicht zu einem Erfolg der Leistungsklage. Die Klägerin nimmt hierbei auf die Vereinbarung auf der Grundlage von § 301 Abs. 3 SGB V Bezug. Nach § 11 Abs. 1 PrüfvV 2017 verständigen sich die Vertragspartner zu einer elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern gesondert und setzen die elektronische Übermittlung spätestens zum 01.01.2017 um. Die Vertragspartner haben, in Umsetzung von § 11 PrüfvV 2017 die „Vereinbarung über die elektronische Übermittlung nach § 11 Absatz 1 der Vereinbarung über das Nähere zum
Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V PrüfvV gemäß § 17c Absatz 2 KHG“ geschlossen. Nach Auffassung der Kammer ist lediglich diese Vereinbarung für die Beantwortung der Frageheranzuziehen, ob die Ausschlussfrist des § 8 S. 4 PrüfvV 2017 eingreift. Nach § 4 Abs. 1 der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 PrüfvV 2017 gilt, soweit nichts Anderes festgelegt ist, die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V. An keiner Stelle der Vereinbarung nach § 11 PrüfvV 2017 sowie der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V ist jedoch, soweit für den vorliegenden Fall relevant, geregelt, welche Rechtsfolge ein Verstoß nach sich zieht. Demnach hat die Beklagte zwar gegen die Vereinbarung nach § 11 PrüfvV 2017 verstoßen, denn sie hätte die Leistungsentscheidung mittels KAIN-Nachricht übermitteln müssen. Diese insoweit unzulässige Übermittlung mittels Post führt jedoch nicht dazu, dass keine Leistungsentscheidung getroffen wurde und damit die Ausschlussfrist des § 8 S. 4 PrüfvV 2017 eingreift. Die Kammer beachtet dabei auch, dass § 8 PrüfvV 2017 für die Leistungsentscheidung selbst keinerlei Formvorgaben normiert und nicht auf § 11 PrüfvV 2017 Bezug nimmt.
Ohne Regelung der Rechtsfolgen eines Verstoßes gegen die Vereinbarung nach § 11 PrüfvV 2017 sowie der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V kann die Klägerin vorliegend aus einem Verstoß keine Rechtsfolgen im Sinne ihres Klagebegehrens herleiten.
Nach Auffassung der Kammer ist es vorliegend nicht von Relevanz, dass die Beklagte im Rahmen ihrer Leistungsentscheidung mitgeteilt hat, dass bei Kodierung des OPS 8.981.0 anstelle des OPS 8.981.1 die DRG B70D angesteuert werden, obwohl richtigerweise die DRG B96C angesteuert wird, denn relevant ist nach dem eindeutigen Wortlaut von § 8 S. 1 und S. 4 PrüvV 2017 lediglich, dass die wesentlichen Gründe einschließlich des daraus folgenden Erstattungsanspruches benannt werden. Es ist zur vollen Überzeugung der Kammer nicht erforderlich, dass die seitens der Beklagten gewählte Begründung auch inhaltlich richtig ist, damit eine zu beachtende abschließende Leistungsentscheidung vorliegt. Funktion der Pflicht der Mitteilung der wesentlichen Gründe ist es, dass das Krankenhaus in die Lage versetzt wird, zu prüfen, ob es der Entscheidung ebenfalls folgen kann, es sinnvoll erscheint ein Nachverfahren gemäß § 9 PrüfvV 2017 vorzuschlagen, oder gegebenenfalls, sollte etwa eine Aufrechnung erfolgen, die im gegenständlichen Zeitraum auch noch sehr weitgehend zulässig war, zu prüfen, ob eine klageweise Geltendmachung des Anspruches sinnvoll erscheint. Demnach muss sich aus den Gründen insgesamt ausreichend ergeben, woraus überhaupt ein Erstattungsbetrag resultiert. Hierzu kann es im Einzelfall auch ausreichend sein, auf das dann vorliegende Gutachten des MD zu verweisen und somit die im jeweiligen Gutachten benannten Gründe dafür, warum beispielsweise eine primäre oder sekundäre Fehlbelegung vorliegt, oder weshalb die Kodierung unzutreffend erfolgte, in die eigene Leistungsentscheidung zu inkorporieren. Es ist aus Sicht der Kammer nicht zwingend erforderlich, sämtliche seitens des Gutachters des MD benannten Gründe noch einmal aufzulisten, oder gar das komplette Gutachten in die Leistungsentscheidung hineinzukopieren. Hierbei beachtet die Kammer auch, dass die Bezugnahme auf ein Gutachten im Massenverfahren der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen sinnvoll und effizient sein kann.
Weiterer Zweck der Mitteilung der wesentlichen Gründe ist es, den Streit rund um die Richtigkeit einer Abrechnung gegebenenfalls auf einzelne Punkte zu beschränken. Da auch die Mitteilung der wesentlichen Gründe innerhalb der Frist von § 8 S. 2 PrüfvV 2017 erfolgen muss, folgt aus § 8 S. 4 PrüfvV 2017, dass die Krankenkasse grundsätzlich in einem sich anschließenden Klageverfahren auf die ihrerseits benannten Gründe beschränkt ist. Es ist der Krankenkasse dann grundsätzlich nicht mehr möglich, beispielsweise ungeprüfte Diagnosen oder Prozeduren in das Klageverfahren inhaltlich einzubeziehen, oder wesensverschiedene oder neue Gründe für die Begründung des Bestehens eines Erstattungsanspruches heranzuführen. Hierbei lässt sich die Kammer davon leiten, dass die Prüfverfahrensvereinbarung auch nach der Rechtsprechung des BSG insgesamt das Ziel verfolgt das Prüfverfahren zu beschleunigen und zu konzentrieren, damit der gesamte Abrechnungsfall zügig seinen Abschluss finden kann(BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162, SozR 4-2500 § 301 Nr 10, SozR 4-5560 § 17c Nr. 5, Rn. 28). Dies muss auch im Klageverfahren rund um den Abrechnungsfall berücksichtigt werden. Bereits vor Geltung einer PrüfvV hat das BSG betont, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern und vor allem die professionellen Beziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen von einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot geprägt sind und zur gegenseitigen Rücksichtnahme verpflichten (BSG, Urt. v. 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr. 14 m.w.N.). Anlass zur Schaffung der PrüfvV war es nämlich, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und Krankenkassen effektiver und konsensorientierter zu gestalten (BSG, Urt. v. 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr. 36 m.w.N.). Dazu wurde ein Verfahren mit drei Stufen, nämlich vollständige Datenübermittlung, Einleitung des Prüfverfahrens bei Auffälligkeiten und Mitwirkung des Krankenhauses an der Prüfung geschaffen, wobei in § 7 PrüfvV eine materielle Präklusionsregelung enthalten ist (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R –, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33). Nachdem also zunächst vor allem den Krankenhäusern (Mitwirkungs-)Pflichten mit der Folge einer materiellen Präklusionsregelung bei Nichtbeachtung bei dem Zustandekommen der gutachterlichen Stellungnahme des MD auferlegt wurden, sind §§ 8 und 10 PrüfvV 2017 in diesem Lichte als Regelungen des zügigen Abschlusses des Verfahrens mit Pflichten für die Krankenkassen zu sehen. Auch hier sind Fristen zu beachten und es bestehen inhaltliche Anforderungen an die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse. Die Vorschriften der PrüfvV sind damit spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsmäßigkeit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus können für beide Seiten Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet werden, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (SG Dresden, Urt. v. 24.06.2020 – S 38 KR 219/18 –, Rn. 28, juris m.w.N.; auch schon SG Duisburg, Urt. v. 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris). Zu Recht beruft sich die Klägerin deshalb darauf, dass es im Anschluss an die MD-Prüfung wieder Sache der Beklagten als Herrin des Verfahrens (vgl. BSG, Urt. v. 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R –, BSGE 114, 105-118, SozR 4-2500 § 275 Nr 14, SozR 4-2500 § 276 Nr 3) ist, das Verfahren zügig zum Abschluss zu bringen und dass sie sich an diese Vorgaben im Sinne von § 8 PrüfvV halten muss (vgl.: SG Ulm, Urt. v. 30.03.2023 – S 13 KR 3202/21 –, juris, Rn. 27).
Die Kammer beachtet hierbei weiter, dass die Vorschrift des § 8 S. 4 PrüfvV 2017 verfahrensrechtlich ein Gegengewicht zur Vorschrift des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2017 darstellt, welcher eine materielle Präklusion zur Folge hat (vgl. zur PrüfvV 2014: (BSG, Urt. v. 18.05.2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162, SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, SozR 4-5560 § 17c Nr. 5, Rn. 14).
Bezogen auf den hiesigen Fall ist die Benennung lediglich der falschen DRG B70D, die sich bei Streichung des OPS 8-981.1 ergibt - korrekt DRG B96C - irrelevant, da die Beklagte ausdrücklich mitgeteilt hat, welcher OPS ihres Erachtens nach zu Unrecht kodiert wurde und welcher Erstattungsbetrag sich sodann ergibt. Die Benennung der DRG, die nach Auffassung der Beklagten angesteuert wird, ist von vorneherein nicht erforderlich, sondern maßgebend ist lediglich der sich bei Zugrundelegung der wesentlichen Gründe für die Beanstandung der seitens der Klägerin gestellten Rechnung ergebende Erstattungsbetrag.
Die Beklagte hat jedoch zu Unrecht einen Betrag von mehr als 1.579,84 € aufgerechnet.
Nach dem oben aufgezeigten Regelungsgefüge der PrüfvV 2017 hatte die Beklagte den Erstattungsbetrag mitzuteilen, wobei die PrüfvV 2017 selbst diesbezüglich eine Ausschlussfrist anordnet. Nach Auffassung der Kammer kann diese Regelung lediglich so verstanden werden, dass die Benennung eines falschen Erstattungsbetrages, abgesehen von Fällen, in denen der Erstattungsbetrag für das Krankenhaus auf einen Blick klar ist (vgl. hierzu: SG Ulm, Urt. v. 25.11.2022 – S 10 KR 160/20 –, juris, Rn. 37), stets zu Lasten der Beklagten geht, wobei offenbleiben kann, ob beispielsweise die Benennung eines zu hohen Erstattungsbetrages unschädlich ist, wofür jedoch Einiges spricht. Nachdem § 8 PrüfvV 2017 ausdrücklich auch die Benennung des sich ergebenden Erstattungsbetrages mit der Rechtsfolge einer Ausschlussfrist versieht, folgt hieraus, dass grundsätzlich sämtliche Fehler bei dessen Benennung zulasten der Beklagten gehen. Dieses Ergebnis wird auch dadurch gestützt, dass nach § 10 S. 1 PrüfvV 2017 die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV 2017 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen kann. Hierzu ist es erforderlich festzustellen, in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch geltend gemacht wird. Zwischen den Beteiligten muss auch im Übrigen Rechtssicherheit darüber bestehen, in welcher Höhe ein Erstattungsanspruch besteht. Die Höhe des mitgeteilten Erstattungsanspruches ist für das Krankenhaus nach Auffassung der Kammer auch deshalb relevant, weil nur so auch wirtschaftlich geprüft werden kann, ob die Leistungsentscheidung akzeptiert werden kann.
Nachdem die innerprozessuale Bedingung hinsichtlich des Klageantrages zu Ziffer 1. nicht eingetreten ist - der Antrag hatte lediglich in Höhe von 6,14 € Erfolg - ist insoweit keine Entscheidung zu treffen, wobei die Kammer darauf hinweist, dass gewichtige Gründe dafür sprechen, dass der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale erst nach Abschluss des Klageverfahren rund um die beanstandete Rechnung – auch wenn diese lediglich im Rahmen der Prüfung der Erfüllungswirkung für den unstreitig bestehenden Anspruch zu prüfen ist – entstehen kann, da erst zu diesem Zeitpunkt geprüft werden kann, ob ein Erfolg der Abrechnungsprüfung vorliegt oder nicht (SG Stralsund, Urt. v. 26.08.2022 – S 3 KR 191/21 –, juris, Rn. 21).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 3 Verwaltungsgerichtsordnung, da die Klage lediglich in einem extrem geringen Umfang Erfolg hatte. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Hs. 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Mangels Entscheidung über den unechten Hilfsantrag wirkt sich dieser nicht streitwerterhöhend aus; § 45 Abs. 1 S. 2 GKG.
Gründe für die Zulassung der Berufung der Beklagten nach § 144 Abs. 2 SGG sind für die Kammer nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 8 und 10 PrüfvV
§ 8 PrüfvV
§ 301 SGB V
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 11 PrüfvV
§ 9 PrüfvV
§ 7 PrüfvV
§ 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 8 Satz 2 PrüfvV
§ 8 Satz 3 PrüfvV
§ 8 Satz 4 PrüfvV
§ 301 Abs. 3 SGB V
§ 301 Abs. 1 SGB V
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 1 S. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 SGB V
§ 13 Abs. 1 PrüfvV
§ 8 S. 2 PrüfvV
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 8 S. 4 PrüfvV
§ 11 Abs. 1 PrüfvV
§ 275 Absatz 1c SGB V
§ 8 S. 1 und S. 4 PrüvV
§ 7 Abs. 5 PrüfvV
§ 10 S. 1 PrüfvV
§ 155 Abs. 1 S. 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 45 Abs. 1 S. 2 GKG
§ 144 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 119, 150
BSGE 109, 236
BSGE 126, 79
BSGE 120, 78
BSGE 99, 111
BSGE 102, 172
BSGE 132, 152
BSGE 114, 105
L 2 KR 179/14
B 1 KR 8/15 R
B 1 KR 26/14 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 26/17 R
B 3 KR 14/07 R
1 KR 26/14 R
B 1 KR 27/13 R
B 3 KR 28/12 R
B 1 KR 24/08 R
B 3 KR 15/05 R
B 1 KR 2/15 R
B 1 KR 18/15 R
1 KN 3/08 K
3 RK 9/87
B 1 KR 18/03 R
B 3 KR 4/98 R
1 RK 10/95
B 1 KN 1/07 K
B 1 KR 36/20 R
L 11 KR 3929/20
S 60 KR 1558/18
B 1 KR 34/20 R
B 3 KR 21/12 R
B 1 KR 32/20 R
S 38 KR 219/18
S 13 KR 3202/21
S 10 KR 160/20
S 3 KR 191/21