Sozialgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-12-20, Aktenzeichen S 13 KR 309/22 KH
ECLI: ECLI:DE:SGAC:2022:1220.S13KR309.22KH.00

Tenor:
1. Der Bescheid der Beklagten vom 06.07.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2022 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens
3. Der endgültige Streitwert wird festgesetzt auf 300 Euro.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Bescheids der Beklagten, mit dem die Klägerin zur Zahlung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) verpflichtet wurde.
Die Klägerin ist Trägerin eines gem. § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde am 14.05.2021 eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin vollstationär behandelt.
Mit einer am 21.05.2021 bei der Beklagten eingegangenen Rechnung rechnete die Klägerin den Behandlungsfall ab. Nach vorläufiger, vollständiger Bezahlung des Rechnungsbetrags beauftragte die Beklagte am 31.05.2021 den Medizinischen Dienst (MD) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Die Prüfanzeige des MD ging am selben Tag bei der Klägerin ein. Der MD erstellte das entsprechende Gutachten am 30.03.2022, aufgrund dessen die Beklagte am 05.04.2022 den vollständigen Rechnungsausgleich berechtigterweise – zwischen den Beteiligten unstreitig – zurückwies.
Nach Rechnungskorrektur und erfolgter Rückzahlung durch die Klägerin verpflichtete die Beklagte die Klägerin mit Bescheid vom 06.07.2022 zur Zahlung eines Aufschlags in Höhe von 300 Euro unter Berufung auf § 275c Abs. 3 SGB V.
Dagegen erhob die Klägerin fristgerecht Widerspruch. Ihrer Ansicht nach sei die Beklagte nicht berechtigt, den Aufschlag für den hier streitigen Behandlungsfall zu erlassen, da § 275c Abs. 3 SGB V nur solche Fälle erfasse, bei denen die stationäre Aufnahme nach dem 31.12.2021 erfolgt sei. Hilfsweise komme es auf den Tag des Rechnungseingangs bei der Krankenkasse oder auf das Datum der Prüfungseinleitung durch Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) an. Keinesfalls hingegen sei auf das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung abzustellen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Als Begründung führte sie aus, dass es nur auf das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung eines Behandlungsfalls ankomme.
Am 07.09.2022 hat die Klägerin Klage erhoben.
Sie meint, der angefochtene Bescheid sei bereits formell rechtswidrig, da eine vorherige Anhörung durch die Beklagte nicht erfolgt sei. Diese sei auch nicht entbehrlich gewesen. Darüber hinaus sei der Bescheid wegen materieller Rechtswidrigkeit aufzuheben. Der Wortlaut des § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V sei nicht eindeutig und bedürfe daher der Auslegung. Aus der Gesetzesbegründung des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14. Dezember 2019 (MDK-Reformgesetz) ergebe sich, dass der Gesetzgeber nur diejenigen Behandlungsfälle dem Regime des § 275c Abs. 3 SGB V habe unterwerfen wollen, deren Aufnahmetag ab dem 01.01.2022 gewesen sei. Es habe eine Verknüpfung zwischen dem mit § 275c Abs. 2 Satz 2-4 SGB V eingeführten dynamischen Prüfquotensystem erfolgen sollen. Dieses Prüfquotensystem sei aber im Zuge der COVID-19-Pandemie nur für die Behandlungsfälle eingeführt worden, deren Aufnahmetage im Jahr 2022 gelegen habe. Des Weiteren sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) der zeitliche Anknüpfungspunkt für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung und für die Bestimmung der bestimmenden Vergütungsregelung das Datum der Aufnahme entscheidend. Nichts Anderes könne für die Erhebung des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V gelten. Sofern nicht das Aufnahmedatum maßgeblich sei, so jedoch in jeden Fall das Datum des Rechnungszugangs bei der Beklagten. Dies hätten auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. in der Präambel der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2016) festgelegt. Sofern auch das Datum des Rechnungszugangs nicht entscheidend sei, komme es allerdings spätestens auf das Datum der Prüfeinleitung durch den MD an. So habe auch das BSG in seinem Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 – zur Aufwandspauschale i.S.d. § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung vom Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10. Dezember 2015 (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) entschieden, dass erst mit der Anzeige des MD beim Krankenhaus der Rechtsboden für die Entstehung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelegt sei. Dieser Gedanke lasse sich auch die Aufschlagszahlung i.S.d. § 275c Abs. 3 SGB V übertragen. Keinesfalls komme es dagegen auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse an. Die Klägerin stützt sich insoweit auf die Rechtsprechung mehrerer erstinstanzlicher Sozialgerichte.
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 06.07.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.08.2022 aufzuheben.
Der Vertreter der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte vertritt die Ansicht, dass der angegriffene Bescheid rechtmäßig ergangen sei. Eine formelle Rechtswidrigkeit liege nicht vor, da die Klägerin im Rahmen des Prüfungsverfahrens bereits Gelegenheit gehabt habe, sich zu allen erheblichen Tatsachen zu äußern. Außerdem sei die Anhörung gem. § 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB V entbehrlich gewesen. Schließlich könne die Anhörung gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB Zehntes Buch (X) bis zur letzten Tatsacheninstanz nachgeholt werden. Des Weiteren sei der Bescheid auch materiell rechtmäßig. Maßgeblicher Anknüpfungspunkt für die Aufschlagszahlung sei ausschließlich die leistungsrechtliche Entscheidung. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut des § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Auch die Gesetzeshistorie sowie der Wille des Gesetzgebers würden dieses Ergebnis untermauern. So sollte mit dem MDK-Reformgesetz die Ermächtigungsgrundlage zur Erhebung der Aufschlagszahlung bereits mit Wirkung ab 01.01.2020 in Kraft treten. Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen vom 27. März 2020 (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz), das die Einführung von Aufschlagszahlungen i.S.d. § 275c Abs. 3 SGB V erst auf das Jahr 2022 verschoben habe, sei erst am 28.03.2020 in Kraft getreten, sodass bereits in einem nicht unwesentlichen Zeitraum des Jahres 2020 Aufschläge erhoben und ein Anreiz für die Krankenhäuser zur ordnungsgemäßen Rechnungslegung bestanden habe. Des Weiteren ergebe sich aus der Gesetzesbegründung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes, dass die Krankenhäuser lediglich vor finanzieller Mehrbelastung in den Jahren 2020 und 2021 bewahrt werden sollten. Dies bedeute jedoch nicht, dass damit nicht auch bei Behandlungsfällen, aus diesen Jahren ab dem 01.01.2022 ein Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V erhoben werden könne. Schließlich ergebe sich die Rechtsansicht der Beklagten auch aus dem Sinn und Zweck der Norm. Sie stützt sich dabei auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit vom 13.10.2021 und 24.11.2021.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage ist begründet.
A. Der Bescheid der Beklagten vom 06.07.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.08.2022 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Beklagte war nicht berechtigt, für die Abrechnung des stationären Aufenthaltes am 14.05.2021 einen Aufschlag gemäß § 275c Abs. 3 SGB V zu erheben.
I. Ermächtigungsgrundlage für die Erhebung des sogenannten Strafaufschlags ist § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben „Ab dem Jahr 2022 [...] die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen.“
Nach Satz 2 des § 275c Abs. 3 SGB V beträgt dieser Aufschlag
„1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,
2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,
jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf.“
Satz 3 der Vorschrift bestimmt:
„In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben.“
II. Der Bescheid vom 06.07.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.08.2022 ist nicht bereits wegen formeller Rechtswidrigkeit aufzuheben. Insbesondere folgt die Rechtswidrigkeit entgegen der Ansicht der Klägerin nicht aus der vor Erlass des Bescheids vom 06.07.2022 nicht erfolgten Anhörung.
Grundsätzlich war eine Anhörung vor Erlass des Bescheids gem. § 24 Abs. 1 SGB X erforderlich. Die Anhörung ist nicht dadurch erfolgt, dass die Klägerin Gelegenheit zur Stellungnahme im Laufe des Prüfverfahrens hatte. Denn die den Bescheid erlassene Behörde muss alle entscheidungserheblichen Tatsachen vortragen, auf die sie sich beim Bescheiderlass stützen will (vgl. BSG, Urteil vom 9. November 2010 – B 4 AS 37/09 R –, SozR 4-1300 § 41 Nr 2, SozR 4-1300 § 24 Nr 4, Rn. 12). Erforderlich ist dafür, dass der Erlass eines Verwaltungsakts überhaupt bereits beabsichtigt ist (vgl. Franz, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 24 SGB X [Stand: 01.12.2017], Rn. 12). Dies war im laufenden Prüfverfahren noch nicht der Fall. Die Beklagte wusste in diesem Zeitraum noch gar nicht, ob die Rechnung tatsächlich fehlerhaft und ob sie den Aufschlag erheben würde. Auch liegt keine Anhörung in der Mitteilung der Leistungsentscheidung, da die Klägerin darin nicht ohne weiteres erkennen konnte, dass die Beklagte einen Aufschlag vornehmen wollte.
Auch liegt nach Ansicht der Kammer kein Ausnahmetatbestand nach § 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB X vor. Der streitige Bescheid dürfte nicht zu einer Gruppe von "gleichartigen Verwaltungsakten in größerer Zahl" gehören. Solche sind nur zu erlassen, wenn ein- und derselbe Verwaltungsträger aufgrund einer ihn bindenden Rechtsvorschrift gegenüber einer Vielzahl von Normadressaten (möglichst) zur selben Zeit Regelungen (iS von § 31 Satz 1 SGB X) treffen muss, welche die Rechtsstellung der Betroffenen nach einem für alle identischen Maßstab verändern. Hierunter fallen also – unter weiteren Voraussetzungen (größere Anzahl; Gleichzeitigkeit des Erlasses) – nur sog. schematische Entscheidungen, also Verwaltungsakte, die ausschließlich eine in einer Rechtsnorm vorgegebene Rechtsänderungsformel (Schema, Maßstab) für die davon Betroffenen konkretisieren (z.B. Rentenanpassungsbescheide nach gesetzlichen, prozentualen Rentenerhöhungen, Beitragsbescheide nach satzungsmäßigen Beitragssatzänderungen (BSG, Urteil vom 26. September 1991 – 4 RK 4/91 –, BSGE 69, 247-255, SozR 3-1300 § 24 Nr. 4, SozR 3-1300 § 41 Nr. 5, SozR 3-1300 § 42 Nr. 1, Rn. 20). Für die "Gleichartigkeit" der Verwaltungsakte kommt es somit vor allem darauf an, dass sie ohne Berücksichtigung individueller Umstände und in Art, Form und Inhalt im Wesentlichen gleich sind. Dies war hier nicht der Fall. Die Frage, ob und in welcher Höhe ein Aufschlag erhoben wird, ist – trotz der möglichen Vielzahl der betroffenen Behandlungsfälle – eine individuelle und bereits aufgrund der sich stets verändernden Berechnungsgrundlage der Aufschlagshöhe von Prüfungsfall zu Prüfungsfall unterschiedliche, sodass hier nicht von einem schematischen Vorgehen der Beklagten gesprochen werden kann.
Zutreffend hat die Beklagte indes darauf hingewiesen, dass der Anhörungsmangel gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X (auch im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens) geheilt werden kann, weshalb jedenfalls durch den ausführlich begründeten Widerspruch des Klägervertreters vom 13.07.2022 mit Erlass des Widerspruchsbescheides vom 30.08.2022 Heilung des Verfahrensmangels eingetreten ist (vgl. BSG, Urteil vom 29. November 2017 – B 6 KA 33/16 R –, SozR 4-2500 § 106a Nr. 17, SozR 4-2500 § 106d Nr. 1, Rn. 16).
III. Der angefochtene Bescheid ist jedoch materiell rechtswidrig und aus diesem Grund aufzuheben. Die materiell-rechtlichen Voraussetzungen des § 275c Abs. 3 SGB V liegen nicht vor. Die Beklagte war nicht berechtigt, für die Abrechnung des Behandlungsfalls, bei dem der Aufnahmetag (14.05.2021), das Zugangsdatum der Rechnung bei der Beklagten (21.05.2021) sowie das Datum der Prüfungseinleitung durch den MD (31.05.2021) im Jahr 2021 liegen, einen Strafaufschlag zu erheben. Es kann dabei dahinstehen, auf welchen der vorgenannten Zeitpunkte für die Anknüpfung des sog. Strafaufschlags genau abzustellen ist, da diese alle in der Zeit vor dem 01.01.2022 liegen und es jedenfalls nicht auf das Datum der Erstellung des MD-Gutachtens (30.03.2022) oder der leistungsrechtlichen Entscheidung der Beklagten (05.04.2022) ankommt.
1. Aus dem Wortlaut der Norm lassen sich keine Schlüsse darüber ziehen, welche Behandlungs- und Abrechnungsfälle von § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V erfasst werden. Denn geregelt ist dort lediglich, dass die Krankenhäuser „ab dem Jahr 2022 […] bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen“ haben. Aus dieser Formulierung ergibt sich ausdrücklich nur, dass ein Bescheid der Krankenkasse, mit dem ein sog. Strafaufschlag festgesetzt wird, nur ab dem 01.01.2022 erlassen werden darf. Unklar bleibt, ob ausschließlich Behandlungsfälle erfasst sind, die erst ab dem 01.01.2022 entstehen oder auch solche, die bereits zuvor entstanden sind und bei denen das Prüfungsverfahren noch nicht eingeleitet bzw. abgeschlossen ist.
Soweit die Beklagte vorträgt, dass sich aus der Formulierung „Ab dem Jahr 2022 […] bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen“ sowie aus der Tatsache, dass eine Rechnung erst mit einer finalen leistungsrechtlichen Leistungsentscheidung der Krankenkasse beanstandet wird, ergebe, dass es für die Aufschlagszahlung auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung ankommt, so ist dieser Schluss nicht zwingend. Denn die Formulierung „Ab dem Jahr 2022 […] bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen“ trifft weder eine Aussage zu dem Zeitpunkt, zu dem die betroffene Abrechnung beanstandet worden, also die leistungsrechtliche Entscheidung erfolgt sein muss. Noch ist damit eine Entscheidung getroffen, ob auch Behandlungsfälle gemeint sind, die bereits vor dem 01.01.2022 entstanden sind und bei denen das Prüfungsverfahren noch nicht eingeleitet bzw. abgeschlossen ist. Tatsächlich ließe sich auch, sofern man – anders als die Beklagte, die den Fokus eher auf das Wort „beanstandeter“ legt – den Begriff „Abrechnungen“ in den Vordergrund rückt, vertreten, dass es auf den Zugang der Rechnung bei der Krankenkasse ankommt. Ebenso könnte argumentiert werden, dass mit der Formulierung „ab dem Jahr 2022“ nur Behandlungsfälle gemeint sind, die ab dem 01.01.2022 neu entstehen. Der Wortlaut der Norm ist mithin mehrdeutig.
Es bleibt daher ausgehend vom Wortlaut im Ergebnis offen, ob auf die Krankenhausaufnahme, das Datum der Rechnungserstellung, des Rechnungszugangs bei der Krankenkasse, die Beauftragung des MD durch die Krankenkasse, die Einleitung des Prüfverfahrens durch den MD, den Abschluss des Prüfverfahrens durch Mitteilung des MD-Prüfergebnisses an die Krankenkasse oder die abschließende Leistungsentscheidung (und ggf. deren Zugang bei dem Krankenhaus) abzustellen ist (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 16. November 2022 – S 15 KR 1311/22 KH –, Rn. 29, juris; SG Berlin, Urteil vom 25.07.2022 – S 28 KR 1213/22 ER –, juris, Rn. 34; SG Dortmund, Beschluss vom 07.06.2022 – S 8 KR 330/22 KH ER –, juris, Rn. 19; SG Fulda, Beschluss vom 19.05.2022 – S 4 KR 120/22 ER –, juris, Rn. 18; SG Duisburg, Beschlüsse vom 27.04.2022 – S 27 KR 340/22 KH ER –, juris, Rn. 31 und – S 46 KR 343/22 KH ER –, juris, Rn. 23; SG Mannheim, Beschluss vom 07.04.2022 – S 15 KR 382/22 ER –, juris, Rn. 25; SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022 – S 76 KR 112/22 ER KH –, juris, Rn. 20)
Anders als die Beklagte meint, kann auf die Krankenhausaufnahme nicht nur dann abgestellt werden, wenn dieses Kriterium ausdrücklich im Normtext genannt wäre. Denn der Wortlaut ist diesbezüglich offen und lässt auch die Krankenhausaufnahme ohne weiteres als maßgebliches Kriterium für die Konkretisierung des Gesetzeswortlautes „ab dem Jahr 2022“ zu.
2. Aus dem Telos des § 275c Abs. 3 SGB V, der Systematik des Gesetzes sowie der Gesetzeshistorie ergibt sich dagegen, dass es gerade nicht auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung (e.) oder des Abschlusses des Prüfverfahrens (d.), sondern vielmehr entweder auf das Datum der Krankenhausaufnahme (b.), der Rechnungserstellung bzw. des Rechnungszugangs bei der Krankenkasse (a.) oder der Einleitung der Abrechnungsprüfung (c.) ankommt (auf die Krankenhausaufnahme abstellend: vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 16. November 2022 – S 15 KR 1311/22 KH –, Rn. 30 ff., juris SG Berlin, Urteil vom 25.07.2022 – S 28 KR 1213/22 ER –, juris, Rn. 39; auf die Rechnungsstellung abstellend: SG Dortmund, Beschluss vom 7. Juni 2022 – S 8 KR 330/22 KH ER –, Rn. 19, juris; SG Mannheim, Beschluss vom 7. April 2022 – S 15 KR 382/22 ER –, Rn. 29, juris; SG Hannover, Beschluss vom 18. März 2022 – S 76 KR 112/22 ER KH –, Rn. 24, juris; auf das Datum der Rechnungserstellung bzw. der Prüfeinleitung abstellend: SG Duisburg, Beschluss vom 27. April 2022 – S 27 KR 340/22 KH-ER –, Rn. 26, juris; auf das Datum des Abschlusses der MD-Prüfung abstellend: SG Fulda, Beschluss vom 19. Mai 2022 – S 4 KR 120/22 ER –, juris; ausdrücklich offengelassen: vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 13.06.2022 – L 4 KR 198/22 B ER –, juris, Rn. 37; SG Duisburg, Beschluss vom 27. April 2022 – S 46 KR 343/22 KH-ER –, Rn. 22, juris).
a. Es sprechen gewichtige Argumente dafür, auf das Datum der Rechnungserstellung bzw. des Rechnungszugangs bei der Krankenkasse abzustellen, was wiederum der Rechtsansicht der Beklagten entgegensteht.
Sinn und Zweck der Regelung des § 275c Abs. 3 SGB V ist es, die Krankenhäuser zur ordnungsgemäßen Behandlung und Rechnungslegung anzuhalten. Mit dem MDK-Reformgesetz wurde unter anderem § 275c Abs. 2 SGB V und damit die quartalsbezogene Prüfquote eingeführt. Dadurch wurden die Anreize für eine regelkonforme Abrechnung gestärkt, indem die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bestimmen sollten, die durch die Krankenkassen beim MD veranlasst werden konnten. Hierzu wurde ab dem Jahr 2020 zunächst eine fixe quartalsbezogene Prüfquote (12,5 Prozent) je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzen sollte. Die Höhe der (dynamischen) quartalsbezogenen Prüfquote sollte ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses im vorvergangenen Quartal abhängig gemacht werden. Ein hoher Anteil unbeanstandeter Rechnungen sollte zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote führen. Umgekehrt sollte ein hoher Anteil beanstandeter Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote führen. Die Abrechnungsqualität sollte in Zukunft den Umfang der zulässigen Prüfungen bestimmen. Durch den Quartalsbezug sollten sich Veränderungen in der Abrechnungsqualität zeitnah auf den zulässigen Prüfumfang auswirken.
Parallel dazu führte das MDK-Reformgesetz auch den Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V ein. Mit dem Strafaufschlag sollte „neben der gestaffelten Prüfquote ein weiterer Anreiz für Krankenhäuser geschaffen werden, einer regelkonformen Rechnungsstellung eine hohe Aufmerksamkeit zu widmen“ (BT-Drs. 359/19, S. 69). Dabei wurde für das Jahr 2020 die Höhe des Aufschlags einheitlich und von der quartalsbezogenen Prüfungsquote unabhängig festgelegt, da für die ab 2021 geltende Differenzierung der Aufschläge die erforderliche Datengrundlage noch nicht vorhanden sein würde. Ab dem Jahr 2021 sollte die Aufschlagshöhe von der jeweiligen quartalsbezogenen Prüfquote abhängig gemacht werden. Durch die Regelung sollte bereits im Jahr 2020 ein Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung gesetzt werden (vgl. BT-Drs. 19/14871, S. 106).
Die vorausgehenden Erwägungen ergeben sich insbesondere aus der Gesetzesbegründung. Der Entwurf des MDK-Reformgesetzes enthält hierzu folgende Aussagen:
„(...) Die Anreize für eine regelkonforme Abrechnung des einzelnen Krankenhauses werden gestärkt. Die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses bestimmt zukünftig den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die MD. Hierzu wird ab dem Jahr 2020 eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzt. Die Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote ist ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses abhängig. Bei einer guten Abrechnungsqualität ist nur eine niedrige Prüfquote zulässig, besteht für den MD Anlass, viele Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zu beanstanden wächst die zulässige Prüfquote an. Durch den Quartalsbezug wirken sich Veränderungen in der Abrechnungsqualität zeitnah auf den zulässigen Prüfumfang aus. Zusätzlich hat ein hoher Prozentanteil an beanstandeten Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zukünftig auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus. (...)“ (BR-Drs. 359/19, S. 43)
„(...) Durch dieses Stufensystem erhalten die Krankenhäuser einen Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung. Das einzelne Krankenhaus hat im Sinne eines lernenden Systems durch Bemühungen zur Umsetzung einer regelkonformen Kodierung und Abrechnung Einfluss auf den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen und somit auf die im übernächsten Quartal anzuwendende Prüfquote und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3. (...)“ (BR-Drs. 359/19, S. 68)
„(...) Mit dem neuen Absatz 3 wird für Krankenhäuser ein Aufschlag auf die Differenz zwischen dem ursprünglich vom Krankenhaus zu hoch berechneten Rechnungsbetrag und dem nach der Abrechnungsprüfung durch den MD geminderten Rechnungsbetrag eingeführt. Hierdurch wird neben der gestaffelten Prüfquote ein weiterer Anreiz für Krankenhäuser geschaffen, einer regelkonformen Rechnungsstellung eine hohe Aufmerksamkeit zu widmen. (..)“ (BR-Drs. 359/19, S. 69)
Der Schwerpunkt des gesetzlichen Regelungsziels ist folglich eine korrekte, ordnungsgemäße und effiziente Rechnungslegung. Diese sollte ausweislich der Gesetzesbegründung des MDK-Reformgesetzes verbessert werden. Dies spricht dafür, dass die Rechnung – sei es deren Erstellung oder deren Zugang bei der Krankenkasse – auch entscheidender Anknüpfungspunkt für die Anwendung von § 275c Abs. 3 SGB V sein soll. Denn im Zeitpunkt der Rechnungsstellung soll das Krankenhaus durch das Sanktionsinstrument des Aufschlags dazu angehalten werden, eine regelkonforme Kodierung und Abrechnung vorzunehmen, die nicht zu einer Beanstandung durch die Krankenkassen führt. Dabei kann es für das Interesse der Krankenkasse grundsätzlich auch dahinstehen, ob die Aufnahme und die stationäre Behandlung des Patienten zurecht und ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, solange das Krankenhaus schließlich eine ordnungsgemäße und zutreffende Rechnung über die Behandlung stellt, die notwendig i.S.d. §§ 39 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V gewesen ist. Denn die letztendlich bei der Krankenkasse eingegangene Rechnung ist Dreh- und Angelpunkt der sich anschließenden Prüfung im Rahmen der PrüfvV. Zudem besteht für das Krankenhaus grundsätzlich die Möglichkeit, noch vor der Einleitung der Prüfung durch den MD die Rechnung im Rahmen des Vorverfahrens nach § 5 PrüfvV 2016 bzw. der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022) zu korrigieren, sodass es, unter Berücksichtigung des Ziels der Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung sowie der Entlastung des MD (vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 1-3) sachgerechter erscheint auf das Datum der (ggfs. korrigierten) Rechnung bzw. deren Zugang bei der Krankenkasse abzustellen.
Zu diesem Ergebnis sind auch die an der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur PrüfvV 2016 beteiligten Spitzenverbände gekommen, denen die Beteiligten angehören, was sich aus der dort vereinbarten Präambel ergibt, wobei dies keine für die Beteiligten oder die Kammer bindende Wirkung hinsichtlich der Auslegung des § 275c Abs. 3 SGB V hat.
b. Aus dem Sinn und Zweck der Einführung des Prüfquotensystems und der darauf aufbauenden Aufschlagzahlung, einen Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung zu schaffen, kann jedoch noch weitgehender geschlussfolgert werden, dass nur solche Behandlungsfälle einzubeziehen sind, bei denen die stationäre Aufnahme nach dem 01.01.2022 liegt. Denn das Ziel des MDK-Reformgesetzes ist viel umfassender zu verstehen und bezweckt zuvörderst eine effiziente Nutzung der knappen Ressource Krankenhaus, wie insbesondere die gleichfalls in dem Gesetz enthaltenen Bestrebungen u. a. zur Erweiterung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten unterstreichen. Dies erfordert bereits auf der Ebene der Prüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ebenso wie über den gesamten Verlauf der Behandlung im Krankenhaus eine Prüfung der Effizienz der Ressourcenallokation. (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 16. November 2022 – S 15 KR 1311/22 KH –, Rn. 32, juris)
Das Ziel, die Krankenhäuser zur Erstellung von Abrechnungen zu bewegen, die vom MD nicht beanstandet werden, kann nur erreicht werden, wenn die Krankenhäuser Einfluss auf den vollständigen Behandlungs- und Abrechnungsfall von der Aufnahme bis zur abschließenden Rechnungsstellung haben. Denn für die regelkonforme Rechnungsstellung ist nicht erst die Rechnungsstellung durch das Krankenhaus an sich entscheidungserheblich, sondern schon die Leistungserbringung ab dem Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Bereits zu diesem Zeitpunkt ist zu beachten, ob eine Leistung überhaupt erbracht werden kann, wie die Leistung für eine ordnungsgemäße Abrechnung zu dokumentieren ist und wie lange die Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes besteht. Entsprechend betreffen die Beanstandungen durch den MD nicht allein die Rechnungsstellung, zum Beispiel in Bezug auf die fehlerhafte Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen oder Prozeduren, sondern auch die fehlende Abrechnungsfähigkeit gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung an sich (z.B. in Fällen des 137c SGB V), die fehlende Dokumentation als Voraussetzung für die Kodierung oder auch die Länge des stationären Aufenthaltes. Die letzten drei Gründe für eine ordnungsgemäße Abrechnung kann das Krankenhaus aber nur dann beeinflussen, wenn es bereits ab Leistungserbringung – also ab Aufnahme in das Krankenhaus – darauf achtet. Entsprechend spricht dies dafür, die gesetzliche Regelung, die erst „ab dem Jahr 2022“ Anreize zur ordnungsgemäßen Abrechnung schaffen sollte, nur für solche Behandlungsfälle gelten, bei denen die stationäre Aufnahme am oder nach dem 01.01.2022 liegt. (vgl. SG Berlin, Urteil vom 25. Juli 2022 – S 28 KR 1213/22 ER –, Rn. 39, juris)
Auf den ersten Blick spricht für das Abstellen auf den Aufnahmetag auch, dass, wie die Klägerin ausführt, nach ständiger Rechtsprechung des BSG die Krankenhausaufnahme der maßgebliche zeitliche Anknüpfungspunkt hinsichtlich der für den Behandlungsfall geltenden Rechtslage ist (vgl. BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 24/16 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, SozR 4-2500 § 275 Nr. 31, SozR 4-1100 Art 101 Nr. 10, Rn. 32; BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 29/09 R –, SozR 4-2500 § 275 Nr. 4, Rn. 13). Danach muss dem behandelten Versicherten, dem Krankenhaus und der Krankenkasse bei Behandlungsbeginn klar sein, unter welchem Rechtsregime die Behandlung erfolgt. Regelungsschwerpunkt ist die Erbringung der Leistung durch das Krankenhaus und deren Vergütung. Die Regelungen über die Vergütung der Krankenhausbehandlung lassen ein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf einzelne Bestandteile des einheitlich zu begreifenden Vergütungsanspruchs ohne ausdrückliche gesetzliche Regelung nicht zu (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 24/16 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr 8, SozR 4-2500 § 275 Nr 31, SozR 4-1100 Art 101 Nr 10, Rn. 32). Gegen dieses Argument spricht jedoch wiederum, dass sich die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf Regelungen bezieht, nach denen ein stationärer Aufenthalt eines Versicherten abzurechnen und zu vergüten ist, wohingegen § 275c Abs. 3 SGB V einen Anreiz für die korrekte Anwendung dieser Regelungen schaffen soll. § 275c Abs. 3 SGB V ist keine Vergütungsregelung. Die Frage welche Behandlungsfälle bzw. welche beanstandeten Rechnungen in welcher Höhe mit einem Aufschlag zu belegen sind, ist eine andere Frage und nachrangig zu der Frage, nach welchen rechtlichen Maßstäben ein Behandlungsfall abzurechnen ist. § 275c Abs. 3 SGB V beeinflusst den Ablauf des stationären Aufenthaltes in keiner Weise, weshalb der zeitliche Geltungsbereich der Norm für die Behandlung des Versicherten unerheblich ist.
Dass es für die zeitliche Anwendbarkeit der Aufschlagsregelung auf den Zeitpunkt des Behandlungsfalles bzw. der stationären Aufnahme in das Krankenhaus ankommt, vermag sich jedoch aus der Rechtsprechung des BSG zur Umstellung bzw. Erhöhung der Aufwandspauschale von 100 € auf 300 € nach § 275 Absatz 1c Satz 3, 4 SGB V ergeben, wonach ebenfalls auf das Datum der stationären Aufnahme im Krankenhaus abzustellen war (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 29/09 R, juris Rn. 9-12; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 29. November 2012 – L 8 KR 118/10 –, juris Rn. 18). Diese Rechtsprechung zur Aufwandspauschale vermag durchaus auf den Strafaufschlag Anwendung finden, da es sich bei beiden um Rechnungsgrößen handelt, die ihre Wirkung über die Krankenhausvergütung hinaus entfalten und von der Wirkrichtung sehr ähnlich – wenn auch in konträre Richtungen gehend – gestaltet sind. Denn beide Pauschalen sollen die an der Beteiligten der Rechnungslegung bzw. -prüfung zu einem effizienten und sorgfältigen Verhalten bewegen (vgl. Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 13. Juni 2022 – L 4 KR 198/22 B ER –, Rn. 37, juris).
Schließlich ist auch der Aufnahmetag das Kriterium, das weder das Krankenhaus noch die Krankenkasse beeinflussen können, was im Sinne einer interessengerechten Regelung ebenfalls dafürspricht, dieses Datum als maßgeblich heranzuziehen.
c. Für die Ansicht, in das Regelungsregime des § 275c Abs. 3 SGB V alle Fälle einzubeziehen, bei denen die Prüfung durch den MD ab dem 01.01.2022 eingeleitet worden ist, spricht, der systematische Vergleich mit § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V.
Die Prüfquote für das jeweilige Quartal (Anwendungsquartal) wird dabei gem. § 275c Abs. 2 Satz 2-4 SGB V ab dem Jahr 2022 anhand der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt. Je nach Anteil unbeanstandeter Abrechnungen des einzelnen Krankenhauses über alle Krankenkassen hinweg, mit denen das Krankenhaus in dem betrachteten Quartal Fälle abgerechnet hat, bestimmt sich die zulässige Prüfquote. Die Prüfungen, die einem bestimmten Anwendungsquartal zuzurechnen sind und auf die daher die jeweils geltende Prüfquote anzuwenden ist, bestimmt sich nach § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V. Nach dieser Regelung ist maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogen Prüfquote das Datum der Einleitung der Prüfung. Da § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V jedenfalls als maßgebliches Datum für die Zuordnung zu einem Quartal auf das Datum der Einleitung des Prüfverfahrens abstellt, wäre es bereits unter diesem Gesichtspunkt grundsätzlich systemfremd, wenn für den Aufschlag auf einen anderen Zeitpunkt abgestellt würde.
Der Gesetzgeber hat in § 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V zudem die Höhe des Aufschlags fest mit der nach § 275c Abs. 2 SGB V ermittelten Prüfquote verbunden und von dieser abhängig gemacht. Aus § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V folgt ab dem Beginn des Jahres 2022, dass die aus den Zahlen des 3. Quartals 2021 ermittelte Prüfquote auf alle Prüfungen Anwendung findet, welche im 1. Quartal 2022 eingeleitet werden. Die aus den Zahlen des 4. Quartals 2021 ermittelte Prüfquote findet Anwendung auf alle Prüfungen, die im 2. Quartal 2022 eingeleitet werden usw. Unter Beachtung der durch den Gesetzgeber erfolgten Verknüpfung von Prüfquote und Höhe des Aufschlags wäre es systematisch konsequent, dass die aus den Zahlen des 3. Quartals 2021 für das 1. (Anwendungs-)Quartal 2022 ermittelte zusätzliche Aufschlagszahlung nur in denjenigen Behandlungsfällen erhoben werden kann, die auch Gegenstand der Prüfung in diesem 1. (Anwendungs-)Quartal 2022 waren.
Würde nun aber bei der Ermittlung der Höhe des Aufschlags ein anderer Zeitpunkt als das Datum der Einleitung der Rechnungsprüfung gelten, so könnte dies dazu führen, dass für die Berechnung des Aufschlags für ein und denselben Behandlungsfall eine andere Prüfquote gelten würde. So würde im vorliegenden Fall eine starre Prüfquote in Höhe von 12,5 Prozent gelten, da die Prüfung im 2. Quartal 2021 eingeleitet worden ist (vgl. § 275c Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Hinsichtlich des zu errechnenden Aufschlags würde hingegen die Prüfquote des Anwendungsquartals, in dem die leistungsrechtliche Entscheidung der Klägerin zugegangen bzw. die MD-Prüfung abgeschlossen worden ist (das 1. bzw. 2. Quartal 2022). Dies entspricht erkennbar nicht der sich aus der Verknüpfung der Aufschlagszahlung mit der jeweiligen Prüfquote ergebenden Systematik.
Würde man im vorliegenden Fall stattdessen für die Berechnung des Aufschlags nun konsequenterweise auf den gleichen Zeitpunkt abstellen wie für die Anwendung der jeweiligen Prüfquote, so wäre dies hier die starre Prüfquote in Höhe von 12,5 Prozent für die Quartale vor dem 01.01.2022. Da für diesen Zeitraum jedoch keine individualisierte Prüfquote bestand, könnte auch keine Bestimmung des Strafaufschlags gem. § 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V erfolgen. Denn dieser fordert gerade eine krankenhausindividuell berechnete Prüfquote in Abhängigkeit der Abrechnungsqualität des vorvergangenen Quartals (SG Düsseldorf, Urteil vom 16. November 2022 – S 15 KR 1311/22 KH –, Rn. 33, juris).
Die Verschiebung der Erhebung der Aufschläge vom Jahr 2020 auf das Jahr 2022 aufgrund der COVID-19-Pandemie ist – anders als die Beklagte meint – kein durchgreifendes Argument gegen diese systematischen Erwägungen und für eine frühestmögliche Erhebung von Aufschlägen. Auch bei einem Inkrafttreten der Regelung im Jahr 2020 wäre der richtige zeitliche Anknüpfungspunkt wegen der gesetzlichen Unschärfe unklar gewesen. Durch eine Verschiebung des Inkrafttretens kann jedoch nicht die Intention des Gesetzgebers umgangen werden, für welches Verhalten der Krankenhäuser die Regelung vorgesehen ist.
Die Verschiebung der Aufschlagsregelung ist letztlich auch als Ganzes für die Zeit ab dem 01.01.2022 verschoben worden. Das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz senkte die feste Prüfquote für das Jahr 2020 – rückwirkend für das gesamte Jahr 2020 – auf 5 Prozent, behielt jedoch die variable quartalsbezogene Prüfquote für das Jahr 2021 weiter bei. Gleichzeitig wurde der Strafaufschlag für die Jahre 2020 und 2021 aufgehoben und erst ab dem Jahr 2022 mit einer Differenzierung der Höhe der Aufschläge anhand der quartalsbezogenen Prüfquote eingeführt. Beide Maßnahmen sollten der Entlastung und der Vermeidung von Liquiditätsengpässen bei den Krankenhäusern dienen (vgl. BT-Drs. 19/18112, S. 36). Mit dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19. Mai 2020 wurde schließlich auch die dynamische quartalsbezogene Prüfquote für das Jahr 2021 auf das Jahr 2022 verschoben und für das Jahr 2021 eine feste quartalsbezogene Prüfquote in Höhe von 12,5 Prozent eingeführt, da der Gesetzgeber es aufgrund der durch die COVID-19-Pandemie verursachten Ausnahmesituation nicht für sachgerecht hielt, auf der Basis des Jahres 2020 ein Prüfquotensystem aufzubauen (vgl. BT-Drs. 19/18967, S. 70). Insgesamt ist damit das durch das MDK-Reformgesetz vorgesehene Gesamtregelungskonzept als Ganzes von 2020 auf 2022 verschoben worden (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 16. November 2022 – S 15 KR 1311/22 KH –, Rn. 31, juris; SG Berlin, Urteil vom 25.07.2022 – S 28 KR 1213/22 ER –, juris, Rn. 43 f.). Eine rückwirkende Anknüpfung verbietet sich daher.
d. Während für die von der Klägerin vertretenen Zeitpunkte verschiedene Argumente ins Feld geführt werden können, die gleichzeitig gegen die von der Beklagten vertretenen Zeitpunkte sprechen, sprechen keine Gesichtspunkte für die von der Beklagten als maßgeblich bezeichneten Zeitpunkte. Insbesondere ist nicht auf das das Datum des Abschlusses der MD-Prüfung abzustellen.
Zwar mag dieses Datum für die Berechnung der Prüfquote relevant sein (vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 65 f.; SG Fulda, Beschluss vom 19. Mai 2022 – S 4 KR 120/22 ER –, Rn. 31, juris), allerdings ist der automatische Rückschluss darauf, dass der Abschluss des Prüfverfahrens nicht nur für die Ermittlung der Prüfquote, sondern gleichzeitig auch für die Einbeziehung eines Behandlungsfalls unter die Regelung zur Aufschlagszahlung entscheidend sein soll, nicht zwingend. Dies ergibt sich auch aus § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V. Wenn das Datum des Abschlusses der MD-Prüfung für den Gesetzgeber eine so zentrale Rolle spielen sollte, dann erschließt sich der Kammer nicht, warum dieses dann nicht auch für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal nach § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V maßgeblich ist.
Zudem erfährt das Krankenhaus oft erst später, wann der MD die Krankenkasse informiert hat. Dies widerspricht dem Ziel des Gesetzgebers des MDK-Reformgesetzes, Transparenz über das Prüfgeschehen zu schaffen (vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 2). Schließlich liegt auch diesem Datum eine gewisse „Willkür“ zugrunde. Denn der MD hat es in der Hand, wann er die Krankenkasse informiert.
e. Ebenso wenig kommt es auf den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung an.
Ganz eindeutig gegen die Rechtsansicht der Beklagten spricht, dass, würde die Erhebung der Aufschlagszahlung an den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung anknüpfen, die Krankenkasse die Entscheidung darüber und damit auch über die Höhe der Aufschlagszahlung allein in der Hand hätte. Dies würde einer angemessenen und ausgeglichenen Berücksichtigung der beidseitigen Interessen, sowohl des Krankenhauses als auch der Krankenkasse, widersprechen und im Endeffekt zu nicht tragbaren Ergebnissen führen. Soweit also bei der Berechnung der Höhe der Aufschlagszahlung die Prüfquote entscheidend sein sollte, könnte die Krankenkasse abwarten, ob sich diese eventuell verschlechtert, um mit dem Bescheid zu warten, oder verbessert, um ihn so schnell wie möglich zu erlassen. Nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2022 bzw. PrüfvV 2016 muss die Krankenkasse die leistungsrechtliche Entscheidung dem Krankenhaus innerhalb von neun bzw. elf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens mitteilen – und dieses kann gem. § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bis zu vier Monate nach Eingang der Rechnung eingeleitet werden. Unter Berücksichtigung der Ergänzungsvereinbarung vom 02.04.2020 zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur PrüfvV 2016, die zur Entlastung der Krankenhäuser während der COVID-19-Pandemie beitragen sollte, wurde die Frist § 8 Satz 3 der PrüfvV 2016 sogar auf 16 Monate verlängert. Die Auffassung der Beklagten würde dazu führen, dass die Aufschlagszahlungen noch für Fälle aus 2020 festgesetzt werden könnten. Dies würde dem ursprünglichen Regelungsziel des MDK-Reformgesetzes entgegenlaufen. Denn der Aufschlag wurde unter anderem eingeführt, um eine Differenzierung des Aufschlags, gemessen an der jeweiligen Prüfquote nach § 275c Abs. 3 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 4 SGB V, und damit einen für das Krankenhaus zusätzlich zur dynamischen quartalsbezogenen Prüfquote wirkenden Anreiz zu schaffen (vgl. vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 2, 106). Würde jedoch die Krankenkasse alleine und ohne die Einwirkungsmöglichkeit des Krankenhauses bestimmen können, welche Prüfquote für die Berechnung des Aufschlags anzuwenden wäre, würde die Anreizwirkung in nicht unerheblichem Maße eingeschränkt. Da ein Verhalten des Krankenhauses belohnt bzw. sanktioniert werden soll, ist ein zeitlicher Anknüpfungspunkt, auf den das Krankenhaus keinen Einfluss mehr hat, weder zielführend noch angemessen. Zudem würde auch ein weiteres Ziel des MDK-Reformgesetzes, nämlich der Herstellung von mehr Transparenz über das Prüfgeschehen (vgl. BT-Drs. 19/13397, S. 2) konterkariert.
Soweit die Beklagte ausführt, dass diese Entlastung nur für die Jahre 2020 und 2021 wirken sollte, weswegen ab dem Jahr 2022 ein Aufschlag für die vor dem 01.01.2022 liegenden Behandlungsfälle erhoben werden dürfe, so kann dem nicht gefolgt werden. Ziel der Verschiebung des Aufschlags war es, aufgrund der hohen Belastung der Krankenhäuser während der COVID-19-Pandemie auch im Bereich der Abrechnungsprüfungen eine Entlastung für die Krankenhäuser zu schaffen (vgl. BT-Drs. 18112/19, S. 36). Die Ansicht der Beklagten würde indes diese ursprünglich vom Gesetzgeber beabsichtigte und erreichte Entlastungswirkung wieder vollständig aufheben und umkehren. Denn die Krankenhäuser müssten für Behandlungsfälle aus den Jahren 2020 und 2021, die gerade nicht von der Aufschlagsregelung des § 275c Abs. 3 SGB V erfasst werden sollten, trotzdem Aufschläge zahlen. Es würde nur eine zeitliche Verlagerung in das Jahr 2022 stattfinden. Gleichzeitig könnte die bereits in den Jahren 2020 und 2021 entstandene Belastung und die dadurch möglicherweise herbeigeführten fehlerhaften Rechnungen nachträglich naturgemäß nicht rückgängig gemacht werden, sodass im Nachhinein trotzdem die abzuwendende (Über-)Belastung der Krankenhäuser eintreten würde. Dies würde dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers entgegenlaufen.
Soweit sich die Beklagte auf die Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) vom 13.10.2021 und 24.11.2021 beruft, so hat dies keine Bindungswirkung für die Auslegung von § 275c Abs. 3 SGB V. Dies ist originäre Aufgabe der Sozialgerichtsbarkeit.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und folgt dem Ausgang des Verfahrens.
E. Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt betrifft, deren Höhe maßgebend ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 SGB V
§ 24 SGB X
§ 5 PrüfvV
§ 197a SGG
§ 275c Abs. 3 SGB V
§ 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB V
§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB
§ 275c Abs. 3 SGB V
§ 24 Abs. 1 SGB X
§ 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB X
§ 31 Satz 1 SGB X
§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X
§ 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 275c Abs. 2 SGB V
§ 39 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V
§ 17c Absatz 2 KHG
§ 275c Abs. 3 SGB V
§ 275 Absatz 1c Satz 3, 4 SGB V
§ 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 275c Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V
§ 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 8 Satz 3 PrüfvV
§ 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 8 Satz 3 der PrüfvV
§ 275c Abs. 3 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 4 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 69, 247
2 KHG vom 03.02
B 1 KR 15/19
B 4 AS 37/09 R
4 RK 4/91
B 6 KA 33/16 R
S 15 KR 1311/22 K
S 28 KR 1213/22
S 8 KR 330/22 K
S 4 KR 120/22
S 27 KR 340/22 K
S 46 KR 343/22 K
S 15 KR 382/22
S 76 KR 112/22
L 4 KR 198/22 B
2 KHG vom 22.06
B 1 KR 24/16 R
B 1 KR 29/09 R
L 8 KR 118/10