Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-09-18, Aktenzeichen B 3 KR 8/24 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:180925UB3KR824R0

Tenor:
(Krankenversicherung - Höhe und Berechnung des Krankengelds - vorheriger Bezug von Übergangsgeld)
Die Revision wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Revisionsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Im Streit steht in einem Überprüfungsverfahren höheres Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld.
Der 1977 geborene Kläger bezog während der Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben von der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg ab 1.9.2020 Übergangsgeld. Dessen Berechnung lag nicht das Brutto-Regelentgelt zugrunde, sondern das geringere Nettoarbeitsentgelt. Die Maßnahme wurde aufgrund Arbeitsunfähigkeit des Klägers unterbrochen, der vom 19.7.2021 bis 8.12.2022 Krankengeld von der beklagten Krankenkasse bezog (Bescheid vom 12.8.2021; Widerspruchsbescheid vom 19.5.2022). Nachdem er die gegen die von der Beklagten zunächst beschiedene Höhe des Krankengelds erhobene Klage zurückgenommen hatte, beantragte der Kläger die Überprüfung der Berechnung des Krankengelds, an der die Beklagte festhielt (Bescheid vom 16.8.2022; Widerspruchsbescheid vom 5.12.2022). Der Berechnung des Krankengelds ab 1.8.2021 lag zuletzt das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde gelegte Nettoarbeitsentgelt unter Berücksichtigung von Dynamisierungen zugrunde (Bescheid vom 27.2.2024).
Mit seinem Begehren nach einer Berechnung des Krankengelds auf der Grundlage des höheren Brutto-Regelentgelts blieb der Kläger vor dem SG (Gerichtsbescheid vom 20.9.2023) und LSG (Urteil vom 14.5.2024) ohne Erfolg. Für ihre Entscheidungen stützten sich die Vorinstanzen insbesondere auf das Urteil des BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R (SozR 4-2500 § 47 Nr 11). Danach sei das Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage zu berechnen, auf der zuvor das Übergangsgeld berechnet worden sei, hier auf der Grundlage des gegenüber dem Brutto-Regelentgelt niedrigeren Nettoarbeitsentgelts.
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 44 SGB X iVm §§ 47 und 235 SGB V), aus dem sich eine Rechtsgrundlage für das - durch Berechnung auf der Grundlage des Nettoarbeitsentgelts statt des Brutto-Regelentgelts beim Übergangsgeld - gekürzte Krankengeld nicht ergebe. Die Höhe des streitigen Krankengelds müsse vielmehr dem vor der Teilhabemaßnahme bezogenen Krankengeld entsprechen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Mai 2024 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Ulm vom 20. September 2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 16. August 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Dezember 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm unter Änderung des Bescheids vom 12. August 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Mai 2022 und in der Fassung des Bescheids vom 27. Februar 2024 höheres Krankengeld vom 19. Juli 2021 bis 8. Dezember 2022 auf der Grundlage des Regelentgelts beim Übergangsgeld und unter Berücksichtigung bereits erbrachter Leistungen zu zahlen.
Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe:
Die Revision ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht haben die Vorinstanzen einen Anspruch des Klägers auf höheres als das ihm von der beklagten Krankenkasse bewilligte Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld abgelehnt.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen, der eine Korrektur nach § 44 SGB X ablehnende Überprüfungsbescheid der Beklagten vom 16.8.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5.12.2022, der vorangegangene Krankengeldbewilligungsbescheid der Beklagten vom 12.8.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.5.2022 und der während des Berufungsverfahrens ergangene Bescheid vom 27.2.2024 (§ 96 Abs 1 SGG), durch den für einen Teilzeitraum des streitigen Zeitraums vom 19.7.2021 bis 8.12.2022 unter Berücksichtigung von Dynamisierungen höheres als das zuvor bewilligte Krankengeld bewilligt wurde, wodurch sich die zuvor ergangenen Bescheide teilweise erledigten (§ 39 Abs 2 SGB X). Der Berechnung des Krankengelds lag aber nach wie vor das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde gelegte niedrigere Nettoarbeitsentgelt zugrunde, wogegen sich der Kläger mit der statthaften kombinierten Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage wendet (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) und höheres Krankengeld unter Zugrundelegung des höheren Brutto-Regelentgelts beim Übergangsgeld begehrt. Als auf ein Grundurteil im Höhenstreit gerichtet bedarf diese Klage keiner Bezifferung (§ 130 Abs 1 Satz 1 SGG; vgl zuletzt BSG vom 12.12.2024 - B 3 KR 3/23 R - vorgesehen für SozR 4 RdNr 11 mwN).
2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf höheres Krankengeld ist § 47 Abs 1 Satz 1 und Abs 4 Satz 2 SGB V (§ 47 idF des RV-Leistungsverbesserungs- und -Stabilisierungsgesetzes vom 28.11.2018, BGBl I 2016). Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krankengeld 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Das Regelentgelt wird ua nach Abs 4 berechnet (§ 47 Abs 1 Satz 5 SGB V). Nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V gilt für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war, wobei die Wendung "aus Arbeitseinkommen" nur auf versicherte Selbständige zielt (vgl BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R - SozR 4-2500 § 47 Nr 11 RdNr 15 sowie BT-Drucks 15/4228 S 25). Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind als solche versicherungspflichtig (§ 5 Abs 1 Nr 6 SGB V), nicht aber als Arbeitnehmer. Sie haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben (§ 44 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V). Für die Höhe des Krankengelds ist mit der Geltung des kalendertäglichen Betrags, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war, als Regelentgelt auf die beitragspflichtigen Einnahmen nach § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V verwiesen. Danach gelten für die nach § 5 Abs 1 Nr 6 SGB V versicherungspflichtigen Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben als beitragspflichtige Einnahmen 80 % des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde liegt.
Die Berechnung des Übergangsgelds bestimmt sich hier nach Teil 1 Kapitel 11 des SGB IX (§ 21 Abs 1 SGB VI). Nach § 66 Abs 1 Satz 1 SGB IX werden der Berechnung des Übergangsgelds 80 % des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt), zugrunde gelegt, höchstens jedoch das in entsprechender Anwendung des § 67 SGB IX berechnete Nettoarbeitsentgelt.
3. Ausgehend hiervon berechnet sich die Höhe des Krankengelds bei Teilnehmern an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit Anspruch auf Übergangsgeld, die als solche nicht (mehr) Arbeitnehmer sind, weshalb das Regelentgelt nicht an ein der Beitragsbemessung unterliegendes Arbeitsentgelt anknüpfen kann, grundsätzlich nach dem Regelentgelt, das zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war. Für die Beitragsbemessung bei Bezug von Übergangsgeld gelten als beitragspflichtige Einnahmen 80 % des Regelentgelts, das der Berechnung des Übergangsgelds zugrunde liegt.
Indes war hier der Berechnung des Übergangsgelds des Klägers nicht das Regelentgelt, das auf das höhere Brutto-Regelentgelt zielt, sondern das niedrigere Nettoarbeitsentgelt zugrunde gelegt worden. Zutreffend hat die Beklagte bei der Krankengeldberechnung auf diese konkrete Berechnungsgrundlage für das unmittelbar vor Krankengeldbeginn tatsächlich gewährte Übergangsgeld und nicht auf das höhere Regelentgelt zurückgegriffen (vgl so bereits BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R - SozR 4-2500 § 47 Nr 11 RdNr 15).
4. Dem Krankengeld kommt grundsätzlich eine Entgeltersatzfunktion nach den letzten tatsächlichen Verhältnissen zu, weshalb Krankengeld nach dem Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage des gegenüber dem Regelentgelt niedrigeren Nettoarbeitsentgelts zu berechnen ist, wenn auf dessen Grundlage das Übergangsgeld berechnet worden war.
a) Die Möglichkeit zu dieser Differenzierung bei der Krankengeldberechnung zwischen Regelentgelt und Nettoarbeitsentgelt wird durch § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V eröffnet, der eine widerlegbare Vermutung enthält ("gilt"). Dies führt im Sachzusammenhang hier iVm § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V zur Berechnung des Krankengelds nach dem Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage des gegenüber dem Regelentgelt niedrigeren Nettoarbeitsentgelts, auf dessen Grundlage das Übergangsgeld des Klägers berechnet worden war, und folgt aus dem Entgeltersatzcharakter des Krankengelds. Maßgeblich dafür, dass das Krankengeld an das unmittelbar vor seinem Beginn auf der Grundlage des Nettoarbeitsentgelts berechnete und gezahlte Übergangsgeld anknüpft, ist die Sicherung dieser zeitlich letzten wirtschaftlichen Lebensgrundlage (vgl zur Entgeltersatzfunktion des Krankengelds nach den letzten tatsächlichen Verhältnissen nur BSG vom 21.7.2025 - B 3 KR 12/24 B - juris RdNr 7; BSG vom 30.5.2025 - B 3 KR 20/24 B - juris RdNr 8; BSG vom 15.1.2020 - B 3 KR 21/19 B - juris RdNr 10 f mwN).
Das gilt auch dann, wenn der Beitrag bei Bezug von Übergangsgeld auf der Grundlage des höheren Brutto-Regelentgelts bemessen worden war (vgl zum im Beitragsrecht der Sozialversicherung herrschenden "Bruttoprinzip" BSG vom 24.10.2023 - B 12 R 1/22 R - BSGE 137, 103 = SozR 4-2600 § 166 Nr 5, RdNr 28 zu § 166 Abs 1 Nr 2 SGB VI). Dem steht schon mangels Beitragstragungspflicht des Übergangsgeldbeziehers nicht der Grundsatz einer Äquivalenz von Beitrag und Leistung entgegen. Für das Übergangsgeld als zeitlich letzte wirtschaftliche Lebensgrundlage ist an einen auf der Grundlage des Regelentgelts bemessenen und allein vom Rehabilitationsträger zu tragenden Beitrag bei Bezug von Übergangsgeld (§ 251 Abs 1 SGB V) auch deshalb nicht anzuknüpfen, weil mit der Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei Bezug dieser Entgeltersatzleistung mit der Absicherung im Krankheitsfall weitergehende Zwecke verfolgt werden als nur die finanzielle Absicherung der versicherten Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei anschließender Arbeitsunfähigkeit (vgl zur Unterscheidung von leistungsrechtlicher und beitragsrechtlicher Ermittlung des Regelentgelts Schleswig-Holsteinisches LSG vom 6.8.2020 - L 1 R 69/17 - juris RdNr 37 zu § 166 Abs 1 Nr 2 SGB VI).
Bei anschließender Arbeitsunfähigkeit entspricht es Sinn und Zweck des Krankengelds, dass dieses nicht höher ist als das vorangegangene entfallene Übergangsgeld (vgl so bereits BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R - SozR 4-2500 § 47 Nr 11 RdNr 13). Dem Zusammenhang von Beitragspflicht des Übergangsgelds und Höhe des an das Übergangsgeld anschließenden Krankengelds als Entgeltersatzleistung wird so im Krankengeldrecht bereichsspezifisch sachgerecht Rechnung getragen.
b) Eine dem entgegenstehende Kontinuität der Bemessungsgrundlage unter Wiederanknüpfung an das vor der Teilhabeleistung erzielte Arbeitsentgelt bzw bezogene Krankengeld ist gesetzlich nicht bestimmt. Auch eine explizite oder nur mittelbare Regelung darüber, dass arbeitsunfähige Bezieher von Übergangsgeld Anspruch auf Krankengeld in Höhe des Übergangsgelds bzw auf Krankengeld unter Berücksichtigung eines davon lediglich vorzunehmenden geringfügigen Übergangsgeldabschlags haben, existiert nach wie vor nicht (vgl dazu bereits BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R - SozR 4-2500 § 47 Nr 11 RdNr 11).
Die Regelung des § 69 SGB IX in seiner ab 1.1.2018 geltenden Fassung zu einer Kontinuität der Bemessungsgrundlage erfasst die Konstellation des Krankengelds nach dem Bezug von Übergangsgeld nicht. Wird eine Teilnahme an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit Übergangsgeldbezug, die zur Ablösung von der Versicherungspflicht als gegen Arbeitsentgelt beschäftigter Arbeitnehmer geführt hat, krankheitsbedingt beendet, kann dies in Abhängigkeit von der Berechnung des Übergangsgelds krankengeldrechtlich nachteilig sein. Eine erweiternde Auslegung oder analoge Anwendung der Sonderregelung des § 69 SGB IX zur Kontinuität der Bemessungsgrundlage kommt nicht in Betracht (vgl zum abschließenden Charakter bereits BSG vom 7.9.2010 - B 5 R 104/08 R - SozR 4-3250 § 49 Nr 1 RdNr 16 zur Vorgängerregelung in § 49 SGB IX).
5. Aus den vorstehenden Gründen hält der Senat an dem Urteil des BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 16/08 R (SozR 4-2500 § 47 Nr 11) fest. Aus ihm folgt nach wie vor ein dem Sinn und Zweck des Krankengeldrechts entsprechendes Verständnis der in der beitragsrechtlichen Vorschrift des § 235 Abs 1 Satz 1 SGB V, auf die die leistungsrechtliche Vorschrift des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V in der Sache Bezug nimmt, verwendeten Formulierung, dass als beitragspflichtige Einnahmen 80 % "des Regelentgelts" gelten, "das der Berechnung des Übergangsgeldes zugrunde liegt".
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 47 und 235 SGB V
§ 44 SGB X
§ 67 SGB IX
§ 69 SGB IX
§ 49 SGB IX
§ 193 SGG
§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 96 Abs 1 SGG
§ 39 Abs 2 SGB X
§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG
§ 130 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 47
    Abs 1 Satz 1 und Abs 4 Satz 2 SGB V
§ 47 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 47 Abs 1 Satz 5 SGB V
§ 47 Abs 4 Satz 2 SGB V
§ 5 Abs 1 Nr 6 SGB V
§ 44 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V
§ 235 Abs 1 Satz
    1 SGB V
§ 21 Abs 1 SGB VI
§ 66 Abs 1 Satz 1 SGB IX
§ 235 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 166 Abs 1 Nr 2 SGB VI
§ 251 Abs 1 SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 137, 103
B 1 KR 16/08 R
B 3 KR 3/23 R
B 3 KR 12/24 B
B 3 KR 21/19 B
B 12 R 1/22 R
L 1 R 69/17
B 5 R 104/08 R