Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2023-07-26, Aktenzeichen S 18 P 146/22
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2023:0726.S18P146.22.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt mit der Klage Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch – soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) nach einem Pflegegrad von 2.
Der 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Bei dem Kläger liegen unter anderem folgende Erkrankungen vor: Ischämischer Schlaganfall im linken Mediastromgebiet, festgestellt am 09.06.2022, Armparese rechts, Hypästhesie rechte Körperhälfte, Skoliose, Beinlängendifferenz von 2 cm, Adipositas.
Die Kläger beantragte am 28.06.2022 Leistungen in Form von Pflegegeld bei der Beklagten. Es erfolgte am 25.07.2022 eine Begutachtung durch den MDK aufgrund eines Telefoninterviews, bei der 10 gewichtete Punkte und kein Pflegegrad festgestellt wurden.
Mit Bescheid vom 28.07.2022 wurde der Kläger über das Ergebnis der Begutachtung informiert und der Antrag abgelehnt. Zur Begründung führte die Beklagte aus, das Vorliegen des Pflegegrades 1 erfordere eine geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten mit einer Gesamtpunktzahl von 12,5 bis 27. Dies sei bei dem Kläger noch nicht der Fall.
Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 06.08.2022 Widerspruch ein. Daraufhin kontaktierte die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 30.08.2023 und bat um Übersendung eines ausgefüllten Selbstauskunftsbogens, der dem Schreiben beigelegt war.
Der Kläger teilte am 18.09.2032 per E-Mai mit, er werde den Selbstauskunftsbogen nicht ausfüllen und bat um Entscheidung nach Aktenlage.
Am 14.10.2022 erfolgte eine weitere Begutachtung durch den MDK nach Aktenlage, bei welcher aufgrund fehlender Informationen das Vorgutachten bestätigt wurde.
Mit Widerspruchsbescheid vom 05.12.2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Einstufung in einen Pflegegrad erfolge erst ab 12,5 Punkten, welche nach beiden MDK-Gutachten nicht vorlägen.
Am 29.12.2022 hat der Kläger Klage vor dem hiesigen Gericht erhoben.
Er gab gegenüber dem Gericht an, er werde die übersandte Schweigepflichtentbindungserklärung nicht ausfüllen und bat um Entscheidung nach Aktenlage. Er stehe des Weiteren für ärztliche Begutachtungen nicht mehr zur Verfügung.
Die Kläger beantragt (sinngemäß),
den Bescheid vom 25.07.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.12.2022 aufzuheben und dem Kläger Leistungen nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung wird auf die Ausführungen im Verwaltungsverfahren verwiesen.
Mit Schreiben vom 13.05.2023 hat das Gericht die Beteiligten davon in Kenntnis gesetzt, dass es beabsichtigt, den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen. Deren Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:
Der Rechtsstreit konnte gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden werden, weil die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.
Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG erhobene Klage ist zulässig, insbesondere wurde sie fristgerecht erhoben, § 91 Abs. 1 SGG. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 1 oder 2.
Pflegeversicherte haben entsprechend ihres Pflegegrades nach §§ 28 Abs. 1, 28a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
Ausweislich des MDK-Gutachtens vom 25.07.2022 liegen bei dem Kläger folgende Erkrankungen vor: Ischämischer Schlaganfall im linken Mediastromgebiet, festgestellt am 09.06.2022, Armparese rechts, Hypästhesie rechte Körperhälfte, Skoliose, Beinlängendifferenz von 2 cm, Adipositas.
Da der Kläger eindeutig erklärt hat, er werde weder seine behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbinden, noch an einer Begutachtung mitwirken, sind weitere medizinische Ermittlungen durch das Gericht nicht möglich.
Nach der vorhandenen Aktenlage steht für die Kammer fest, dass die Erkrankungen des Klägers zu keinen geringen oder erheblichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten führen.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung oder die Einkäufe nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden können, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).
Nach § 15 Abs. 1 SGB XI erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module, entsprechend den oben genannten Bereichen, gegliedert ist. Die Kriterien der einzelnen Module sind in Kategorien unterteilt, denen Einzelpunkte entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI zugeordnet werden. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Die Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen werden sodann addiert und entsprechend der Anlage 2 zu § 15 SGB XI einem jeweiligen Punktbereich zugeordnet, aus dem sich die gewichteten Punkte ergeben. Insgesamt wird für die Beurteilung des Pflegegrades die Mobilität mit 10 Prozent, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent gewichtet (§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI).
Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI).
Die Ermittlung des Umfangs der Selbständigkeit richtet sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt). Diese beruhen auf § 17 SGB XI und entsprechen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vermeidung von Ungleichbehandlung dienenden gesetzeskonkretisierenden Verwaltungsvorschriften, welche bei der Ermittlung des Pflegebedarfes auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2017 – B 3 P 3/16 R m.w.N. – Rn. 22, juris).
Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Vorgaben ist die Kammer nach Lage der Akten zu der Überzeugung gelangt, dass die bei dem Kläger bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen nicht zu geringen oder erheblichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten führen. Die Voraussetzungen einer Einstufung in einen Pflegegrad 1 oder 2 liegen damit nicht vor.
Für diese Überzeugung stützt sich die Kammer auf die Ermittlungen und Schlussfolgerungen der MDK-Gutachter.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 15 SGB XI
§ 17 SGB XI
§ 193 SGG
§ 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 91 Abs. 1 SGG
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 2 SGB XI
§ 14 Abs. 3 SGB XI
§ 15 Abs. 1 SGB XI
§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI
§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI
§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI

Zitierte Entscheidungen: L 6 P 28/23
B 3 P 9/24 B
B 3 P 3/16 R