Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-09-25, Aktenzeichen L 5 KR 97/23 KL
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:0925.L5KR97.23KL.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Klageverfahren wird endgültig auf 756.770,61 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über den durch die Beklagte erhobenen Korrekturbetrag in Höhe von 756.770,61 Euro für das Ausgleichsjahr 2014 und über die Verrechnung des Korrekturbetrags mit den am 30.01.2023 an die Klägerin auszuzahlenden Zuweisungen. Hierbei streiten die Beteiligten, ob die Klägerin in 106 Fällen einer Familienversicherung (in 84 Fälle in einer ersten Prüfphase und in 22 weitere Fällen in einer zweiten Prüfphase) diese der Beklagten fehlerfrei und plausibel gemeldet hat.
Im Juli 2017 leitete die Beklagte das allgemeine Prüfverfahren der Datenmeldungen/Versicherungszeiten für das Ausgleichsjahr 2014 ein. Die Prüfdienste (PD) waren aufgefordert, die Daten bis spätestens 30.09.2018 bereitzustellen. Gegenüber der Klägerin kündigte die Beklagte die allgemeine Prüfung mit Schreiben vom 13.09.2017 an.
Im Sommer 2018 führte der für die Klägerin zuständige Prüfdienst (PD) eine Prüfung der relevanten Daten für den Risikostrukturausgleich (RSA) für das Ausgleichsjahr 2014 anhand von Stichproben durch. Anlass für die erneute Prüfung waren Feststellungen von Auffälligkeiten/Unregelmäßigkeiten in einer parallelen Prüfung bei der Klägerin.
Mit interner Verfügung vom 30.10.2018 vermerkte der Prüfdienst, er habe 713 Familienversicherungsfälle geprüft. In 46 Fällen seien Unregelmäßigkeiten aufgefallen. 46 Familienfragebögen wiesen ein anderes Unterschrifts- und Eingangsdatum auf als die Dokumente im digitalen Archiv. Gleichzeitig vermerkte der PD, dass insgesamt lediglich zehn Fälle als fehlerhaft zu bewerten seien. Die Klägerin komme somit nicht in die 2. Stufe und müsse keinen Korrekturbetrag zahlen. Es werde jedoch angeregt, den Sachverhalt bei der im nächsten Jahr anstehenden Prüfung wieder aufzugreifen.
Das Ergebnis der Stufe-1-Prüfung meldete der PD am 06.11.2018 der Beklagten und teilte insgesamt zehn Fallfehler in der Stichprobe mit. Da die Fallfehlerquoten unterhalb der Schwellenwerte lagen, wurde die Prüfung mit Schreiben der Beklagten vom 29.01.2019 beendet.
Am 26.03.2019 fand zwischen den Beteiligten ein Gespräch im Hause der Klägerin mit dem Thema „Vorlage manipulierter Fragebögen zur Familienversicherung…“ statt. Hierin führte die Klägerin aus, die Manipulationen zum Anlass genommen zu haben, umfangreiche Überprüfungen einzuleiten. Ihr sei an einer lückenlosen Aufklärung im Interesse der Kasse gelegen.
Anschließend übersandte der Bevollmächtigte der Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 25.06.2019 einen Bericht über die Ermittlungsergebnisse zu den Unregelmäßigkeiten im Ausgleichsjahr 2014 der Familienversicherung. In dem Bericht wurde u.a. ausgeführt, in 760 Familienfragebögen, die Jahre 2013 und 2014 betreffend, seien diese weder datiert noch mit einem Eingangsstempel versehen gewesen. Etwa die Hälfte sei nachträglich mit Unterschriftsdatum und Eingangsstempel versehen worden. Verantwortlich bzw. mitverantwortlich hierfür sei die damalige Abteilungsleiterin und ein externer Dienstleister der Klägerin (auf den Inhalt des Berichts wird im Übrigen Bezug genommen).
Der PD informierte die Beklagte am 21.08.2019 über größere festgestellte Manipulationen an den Familienversicherungsbögen bei der Klägerin. Daraufhin nahm die Beklagte die Entscheidung vom 29.01.2019 mit Bescheid vom 05.12.2019 zurück. Es habe sich nunmehr herausgestellt, dass es zu Manipulationen an den Familienversicherungsfragebögen der Klägerin gekommen sei. Es werde Bezug genommen auf den Bericht des Bevollmächtigten vom 25.06.2019. Das Verfahren zur Versichertenzeitenprüfung für das Ausgleichsjahr 2014 werde daher erneut durchgeführt. Klage hiergegen erhob die Klägerin nicht.
Der PD führte daraufhin im Sommer 2020 eine erneute Vor-Ort-Prüfung bei der Klägerin durch.
Der PD wies in seinem unter dem Datum 02.07.2020 erstellten Schlussbericht darauf hin, es seien insgesamt 84 Fehlerfälle identifiziert worden. Diese Ergebnisse übersandte der PD am 05.10.2020 an die Beklagte. Mit Schreiben vom 27.01.2021 wurde die Klägerin dann darüber informiert, dass die vom PD festgestellten Fehler den Schwellenwert in der Stufe 1 des Prüfverfahrens überschritten und die Klägerin daher in die Stufe-2-Prüfung komme. Daraufhin veranlasste die Beklagte am 28.04.2021 eine Ergänzungsstichprobe für die Stufe 2, in der 22 weitere fehlerhafte Fälle identifiziert wurden.
Nachdem die Beklagte die Klägerin zunächst über das Prüfergebnis mit dem Hinweis informierte, die Fehlerquote liege oberhalb der festgelegten Schwellenwerte, somit komme die Klägerin in die Hochrechnung (Schreiben vom 07.04.2022), hörte die Beklagte die Klägerin zur Festsetzung eines Korrekturbetrags mit Schreiben vom 01.06.2022 an.
In ihrer Stellungnahme vom 17.06.2022 widersprach die Klägerin dem Prüfverfahren im Wesentlichen in drei Punkten: Erstens sei der Aspekt der Nachwirkung bei der Familienversicherung bei der Beurteilung der Richtigkeit der Datenmeldungen nicht ausreichend berücksichtigt worden. Zweitens sei der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei der Berechnung des Korrekturbetrags nicht angewandt worden. Drittens widerspreche sie dem festgelegten Zeitpunkt, ab dem die Belege der Familienversicherung vollständig hätten vorliegen müssen.
Anschließend setze die Beklagte mit dem hier streitigen Bescheid vom 04.01.2023 den Korrekturbetrag aufgrund fehlerhafter Daten im Ausgleichsjahr 2014 auf 756.770,61 Euro fest und verrechnete den Korrekturbetrag mit den am 30.01.2023 an die Klägerin auszuzahlenden Zuweisungen. Für die Berechnung des Korrekturbetrags verwies die Beklagte auf die Anlage zum Bescheid.
Weiter führte die Beklagte im Bescheid aus, § 7 der Einheitlichen Grundsätze zum Meldeverfahren bei Durchführung der Familienversicherung vom 02.12.2015 (Fami-Meldegrundsätze) regele die Nachwirkung von Familienfragebögen zum Nachweis der Familienversicherung. Eine Lücke beim Nachweis könne durch die sog. Nachwirkung geschlossen werden; dabei müsse die Krankenkasse aber ihrer Pflicht zu einer ordnungsgemäßen Bestandspflege nachkommen. Diese habe Klägerin nicht erfüllt. Die Klägerin habe lediglich Fragebögen ohne Rücklauf an die Versicherten versandt. Für eine mögliche Nachwirkung sei auch geprüft worden, ob der Folgebogen aufgrund von fehlender Mitwirkung nicht habe vorgelegt werden können und ob die Mitgliedschaft während einer möglichen Zukunftswirkung beendet worden sei. Die Klägerin habe ihre Pflicht versäumt, nach fehlender Mitwirkung der Versicherten die Familienversicherung zu beenden. Nach Ablauf des Nachwirkungszeitraumes ende die Familienversicherung nach § 7 Fami-Meldegrundsätze zwingend. Die notwendigen Unterlagen müssten aber zum Zeitpunkt der Abgabe der Datenmeldung vorliegen. Die Meldungen hätten daher (zumindest) am 31.03.2016 belegbar sein müssen, was sie in den als fehlerhaft eingestuften Fällen jedoch nicht gewesen seien.
Der RSA könne nur auf der Grundlage ordnungsgemäßer Datenmeldungen – also nur bei ausreichend belegten Versicherungszeiten – berechnet werden. Aufgrund der Regelungen über die „Nachwirkung von Nachweisen“ bestehe auch kein Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit.
Auch der maßgebliche Abgabezeitpunkt der vollständigen Datenmeldungen sei in allen nunmehr für die Hochrechnung berücksichtigten Fällen abgelaufen. Der GKV-Spitzenverband habe im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) das Nähere über das Verfahren der Datenerhebung und -übermittlung bestimmt. Für das Ausgleichsjahr 2014 seien die Korrekturmeldungen der Versichertenstammdaten (Satzart 110) bis zum 31. März des Meldejahres – also bis zum 31.03.2016 – an den GKV-Spitzenverband zu übermitteln gewesen. Die Krankenkassen müssten sicher sein, dass die gemeldeten Zeiten zum Zeitpunkt der Abgabe der Versichertenstammdaten (Satzart 110) mit einem Nachweis belegt werden können. Dieser Zeitpunkt sei auch der entscheidende Zeitpunkt zur Beurteilung der Frage, ob eine Versichertenzeit, für die die Krankenkasse Zuweisungen aus dem RSA beanspruche, durch Belege nachgewiesen worden sei. Fehlten solche Nachweise, sei die Zeit als nicht belegt gemeldet anzusehen. Das einschlägige Regelwerk der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) diene dazu, durch die Prüfungen die Krankenkassen präventiv dazu zu bewegen, in Gänze korrekte Datenmeldungen abzugeben. Auch nach der Rechtsprechung des LSG NRW sollten dadurch Fehler der Krankenkassen sanktioniert und die Ordnungsgemäßheit von Meldungen sichergestellt werden. Nachgehende Änderungen seien infolgedessen irrelevant.
Der Bescheid ist am 04.01.2023 über den FTP-Server hochgeladen und noch am selben Tag von der Klägerin abgerufen worden. Gegen den Bescheid hat die Klägerin am 03.02.2023, eingegangen beim Landessozialgericht (LSG) NRW am selben Tag, Klage erhoben.
Mit ihrer Klage macht die Klägerin im Wesentlichen geltend, der Bescheid gehe von einem unzutreffenden Sachverhalt aus. Von den aus der Stichprobe 84 als fehlerhaft gewerteten Fälle seien u.a. 54 Fälle aufgrund der Nachwirkung fehlerfrei. Der Bescheid beruhe auf einer unzutreffenden Rechtsauslegung, da hier der Prüfungszeitpunkt (31.03.2016) zur Feststellung der (Un-)Richtigkeit der Datenmeldungen von der Beklagten unzutreffend angewandt worden sei. Das LSG NRW (Urteil vom 13.11.2014 – L 16 KR 95/08) habe insoweit ausdrücklich geurteilt, dass es auf die Vorlage der erforderlichen Dokumente bis zum Abschluss der Prüfung ankomme. Zum Zeitpunkt der Prüfung im Sommer 2020 durch den PD seien daher lediglich 18 Fälle nicht belegt gewesen. Auch die Ermittlung des Korrekturvolumens sei nicht hinreichend transparent und nachvollziehbar.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid des Bundesamtes für Soziale Sicherung vom 04.01.2023 zur Erhebung eines Korrekturbetrags nach § 20 Abs. 6 RSAV für das Ausgleichsjahr 2014 aufzuheben,
hilfsweise Beweis zu erheben durch
1. Inaugenscheinnahme der hinterlegten/gespeicherten Unterlagen, Daten etc. im System V._ng der Klägerin im Gerichtstermin,
2. weiter hilfsweise durch Einholung eines Sachverständigengutachtens,
3. zum Beweis der Tatsache, diese Unterlagen hätten zu Beginn der Prüfung vorgelegen, Beweis zu erheben durch Zeugnis der Bereichsleiterin der Beklagten, Frau M..
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, sie könne dem Vorwurf, die fraglichen Berechnungsschritte seien nicht nachvollziehbar, schon im Grundsatz nicht folgen. Den Bestimmungen zum Hochrechnungsverfahren, die erstmalig 2014 festgelegt worden seien, sei ein ausführliches Erläuterungsdokument beigefügt gewesen. In der Stufe-1-Prüfung seien 84 Fälle, in der zweiten stichprobenartigen Prüfung 22 Fälle fehlerhaft gewesen. Der Korrekturbescheid sei sowohl formell als auch materiell rechtmäßig. Die Rechtsauffassung der Klägerin zur Durchführung der Familienversicherung sei mit den einschlägigen Regelungen nicht vereinbar. Die Familienversicherung beginne mit der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen und ende mit dem Entfall der Voraussetzungen. Fehlten entsprechende Nachweise, sei die Versicherung zu beenden. Die Einholung von Nachweisen sei auch die Pflicht der Klägerin gewesen. Die Regelung über die Nachwirkung sei auch mit dem streitigen Bescheid berücksichtigt und hinreichend gewürdigt worden. Die Klägerin habe keine ordnungsgemäße Sachbearbeitung betrieben. Bei fehlender Mitwirkung der Versicherten hätten die entsprechenden Versicherungsverhältnisse beendet werden müssen. Dies sei jedoch in den als fehlerhaft bewerteten Fällen gerade nicht der Fall gewesen. Die von der Klägerin zitierte Rechtsprechung des LSG NRW sei auf den hiesigen Fall nicht übertragbar. Sie betreffe gerade nicht die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Datenmeldungen der Kasse belegt sein müssten. Das LSG sei ersichtlich vom Umstand ausgegangen, dass der Kasse die Belege im Zeitpunkt der Prüfung bereits vorgelegen hätten.
Anschließend hat die Klägerin vertiefend vorgetragen, Grundsatzfrage dieses Rechtsstreits sei unter anderem: Dürften nur Familienversicherungsverhältnisse bei Abgabe der Satzart 110 zum Stichtag am 31.03.2016 gemeldet werden, bei denen in diesem Zeitpunkt der Familien-Fragebogen für dieses Jahr vorliege oder hätten auch Familienversicherungsverhältnisse gemeldet werden dürfen aufgrund der Nachwirkung; mit Ausnahme solcher Fälle, in denen belastbare Anhaltspunkte vorlägen, dass die Familienversicherung materiell-rechtlich hätte beendet werden müssen. Die Klägerin hat dann zu den beanstandeten Fällen – sowohl zu den 84 Fällen der 1. Stufe als auch zu den 22 Fälle in der 2. Stufe – im Einzelnen detailliert vorgetragen (Schriftsatz vom 23.10.2023).
Hierauf hat die Beklagte noch repliziert, die fehlenden Nachweise für das Vorliegen der Voraussetzungen einer Familienversicherung seien gerade nicht innerhalb der Frist (31.03.2016) eingereicht worden. Fehler seien daher nicht innerhalb der gesetzten Fristen behoben worden. Im Klageverfahren vorgelegte Unterlagen seien als verspätet zu werten. Es liege an der Klägerin, sich prüffähig zu machen und alle relevanten Unterlagen den Prüfern vorzulegen. Soweit Versicherungszeiten durch andere (fristgerecht bei der Krankenkasse eingegangenen) Unterlagen hätten nachgewiesen werden können, habe die Prüfgruppe den Fall nicht als fehlerhaft bewertet. Auch habe die Prüfgruppe der Klägerin explizit erklärt, in welchen Fällen ein Familienfragebogen eine Zukunftswirkung entfalten könne. Es sei im Übrigen insoweit auch für jeden Einzelfall geprüft worden, ob eine Zukunfts- oder Nachwirkung möglich gewesen sei. Die Beklagte hat eine Übersicht der vom PD ermittelten Fallfehler vorgelegt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird (Schriftsätze vom 15.12.2023 und 12.09.2025).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte und der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig (hierzu unter B.), jedoch nicht begründet (hierzu unter C.).
A. Streitgegenständlich ist der Bescheid der Beklagten vom 04.01.2023 mit der Erhebung eines Korrekturbetrags in Höhe von 756.770,61 Euro nach § 20 Abs. 6 RSAV für das Ausgleichsjahr 2014 und der Verrechnung dieses Korrekturbetrags mit den am 30.01.2023 an die Klägerin auszuzahlenden Zuweisungen (§ 6 Abs. 1 RSAV i.V.m. § 16 Abs. 5 RSAV).
B. Die Klage ist zulässig.
I. Das LSG NRW ist im Rahmen seiner Sonderzuständigkeit im ersten Rechtszug zuständig; § 29 Abs. 3 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift entscheidet das LSG NRW im ersten Rechtszug u.a. über Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und dem BAS betreffend den Risikostrukturausgleich und betreffend die Verwaltung des Gesundheitsfonds. Die vorliegende Streitigkeit betrifft die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds i.S.v. § 266 SGB V i.V.m. den Regelungen der nach der Verordnungsermächtigung des § 266 Abs. 8 SGB V (vormals § 266 Abs. 7 SGB V) erlassenen RSAV.
II. Die Klage ist als reine Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG statthaft. Die Klägerin wehrt sich gegen den durch den Bescheid vom 04.01.2023 festgesetzten Korrekturbetrag in Höhe von 756.770,61 Euro nach § 20 Abs. 6 RSAV für das Ausgleichsjahr 2014 sowie gegen die Verrechnung dieses Korrekturbetrags mit den am 30.01.2023 an die Klägerin ausgezahlten Zuweisungen. Einer eigenständigen Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 GG) bedurfte es nach Auffassung des Senats nicht. Zwar hat die Beklagte den Korrekturbetrag in Höhe von 756.770,61 Euro bereits verrechnet, sodass im Falle ihres Obsiegens die Klägerin diesen Betrag noch beanspruchen kann. Entfällt jedoch der Rechtsgrund des Behaltendürfens, dann folgt daraus ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 11.10.1994 - 1 RK 34/93 - BSGE 75, 167 ff = SozR 3-2500 § 31 Nr 2, RdNr. 12; so auch BSG, Urteil vom 06.10.2011 – B 9 SB 7/10 R – BSGE 109, 154-176 = SozR 4-3250 § 145 Nr 2, RdNr. 28, 31), den die Beklagte, die an Recht und Gesetz gebunden ist, erfüllen wird.
III. Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht; § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, Abs. 3 SGG. Danach ist das Vorverfahren nicht erforderlich, wenn ein Versicherungsträger klagen will.
IV. Auch die Klagefrist hat die Klägerin eingehalten.
C. Die Klage ist jedoch unbegründet, denn der Korrekturbescheid der Beklagten vom 04.01.2023 erweist sich nicht als rechtswidrig und verletzt die Klägerin mithin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Beklagte hat zu Recht einen Korrekturbetrag von 756.770,61 Euro festgesetzt. Der Bescheid der Beklagten erweist sich sowohl formell-rechtlich (hierzu unter I.) als auch materiell-rechtlich (hierzu unter II.) als rechtmäßig.
I. Der Bescheid der Beklagten ist verfahrensfehlerfrei zustande gekommen und damit formell rechtmäßig. Der Anforderungen an den Untersuchungsgrundsatz, die Anhörungspflicht und die Begründungspflicht (§ 20 Abs. 1, § 24 Abs. 1, § 35 Abs. 1 SGB X) sind erfüllt (vgl. zu dieser Trias der formellen Rechtmäßigkeitsanforderungen auch: BSG, Urteil vom 20.05.2014 - B 1 KR 3/14 R).
Die Klägerin ist mit Anhörungsschreiben vom 01.06.2022 zur Festsetzung eines Korrekturbetrags nach § 20 Abs. 6 RSAV angehört worden; hierzu hat die Klägerin im Verwaltungsverfahren ihre Stellungnahme vom 17.06.2022 abgegeben.
Soweit die Klägerin unter anderem eine unzureichende Begründung des Korrekturbescheids vom 04.01.2023 rügt, folgt der Senat dem nicht. Zwar geht aus dem Bescheid nicht hervor, welche konkrete Datenmeldung nach § 7 Abs. 1 Satz 1 RSAV letztlich zu den beanstandeten Fällen geführt hat; auch ist dem Bescheid nicht zu entnehmen, welche und wie viele Fälle letztlich der Hochrechnung zugrunde gelegen haben. Der Umfang des Begründungszwangs orientiert sich allerdings an den Umständen des Einzelfalls. Hierbei war zu berücksichtigen, dass PD und Klägerin bereits vorher im engen Austausch standen und die Klägerin stets über sämtliche Prüfschritte informiert war. Welche Fälle beanstandet wurden, nämlich die 84 Fälle in der 1. Stufe und weitere 22 Fälle in der 2. Stufe,war der Klägerin auch bekannt. Die Klägerin hat selbst umfangreich zu diesen insgesamt 106 Fällen vorgetragen. Die entsprechenden Belege finden sich in den Verwaltungsakten, auf deren Inhalt Bezug genommen wird.
Auch ist der Bescheid nicht deshalb formell rechtswidrig, weil – wie die Klägerin zu Unrecht rügt – die Ermittlung des Korrekturvolumens nicht hinreichend transparent und nachvollziehbar sei. Die Beklagte hat bereits im streitigen Korrekturbescheid dargelegt, dass die Berechnungen zum Korrekturbetrag entsprechend der seinerzeit gültigen Bestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 5 Satz 2 RSAV zur Stichproben- und Hochrechnungsmethodik erfolgt. Diese Festlegung (§ 42 Abs. 2 Satz 1 RSAV) und die Bestimmung (§ 42 Abs. 5 Satz 2 RSAV) wurden durch das (damalige) Bundesversicherungsamt nach Anhörung des GKV-Spitzenverbandes sowie der PD des Bundes und der Länder im Jahr 2014 eingeführt und in der Fassung vom 09.11.2015 überarbeitet. Diesen Regelungen wurde seinerzeit ein ausführliches Erläuterungsdokument zur Seite gestellt, in welchem sämtliche schriftlich vorgebrachten Anregungen der Anhörungspartner zusammengefasst dargestellt und durch das damalige Bundesversicherungsamt erörtert und bewertet wurden. Wie der darin enthaltenen Synopse zu entnehmen ist, waren weder die Verteilung der Grundgesamtheit auf die Schichten noch die Berechnung des „Mittelwertes des Korrekturbetrags" Gegenstand der Erörterung oder der Rückfrage. Sämtliche Materialien sind auch auf der Homepage des BAS abrufbar. Der von der Klägerin vorgebrachte Vorwurf, die fraglichen Berechnungsschritte seien nicht nachvollziehbar, kann daher im Grundsatz schon nicht nachvollzogen werden.
II. Der Bescheid begegnet auch keinen materiell-rechtlichen Bedenken. Dem streitigen Korrekturbescheid steht zunächst nicht die Entscheidung vom 29.01.2019 entgegen (hierzu unter 1.). Die Beklagte hat weiter zu Recht mit dem Bescheid vom 04.01.2023 die Hochrechnung vorgenommen und einen Korrekturbetrag nach § 20 Abs. 6 RSAV für das Ausgleichsjahr 2014 erhoben (hierzu unter 2.). Der Senat musste sich aufgrund der Rechtslage auch nicht veranlasst sehen, den im Verhandlungstermin noch hilfsweise gestellten Beweisanträgen nachzugehen (hierzu unter 3.). Auch im Hinblick auf die festgesetzte Höhe des Korrekturbetrags in Höhe von 756.770,61 bestehen keine Bedenken (hierzu unter 4.). Deshalb hat die Beklagte auch zurecht nach § 6 Abs. 1 RSAV i.V.m. § 16 Abs. 5 RSAV diesen Korrekturbetrag mit den am 30.01.2023 an die Klägerin auszuzahlenden Zuweisungen verrechnet (hierzu unter 5.).
1. Dem streitigen Korrekturbescheid steht nicht die Entscheidung vom 29.01.2019 entgegen. Diese Entscheidung – die im Übrigen auch nur als einfaches Informationsschreiben an die Klägerin versandt wurde – hat die Beklagte wirksam mit Bescheid vom 05.12.2019 zurückgenommen. Dieser mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Bescheid vom 05.12.2019 ist mangels Klageerhebung bestandskräftig geworden; § 77 SGG.
2. Die Beklagte hat weiter zu Recht mit dem Bescheid vom 04.01.2023 die Hochrechnung vorgenommen und einen Korrekturbetrag nach § 20 Abs. 6 RSAV für das Ausgleichsjahr 2014 erhoben. Die Voraussetzungen für den Erlass des Korrekturbescheids für das Ausgleichsjahr 2014 liegen vor.
Rechtsgrundlage für den Korrekturbescheid ist § 20 Abs. 6 RSAV in der Fassung des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes vom 22.03.2020 (BGBl. I S. 604) (GKV-FKG), gültig ab 01.04.2020, gültig bis 19.07.2021. Danach ermittelt das BAS auf Grund der jeweiligen Hochrechnung nach § 20 Abs. 5 RSAV den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend.
Nach § 20 Abs. 5 Satz 1 RSAV hat das BAS die bei den Prüfungen nach § 20 Abs. 1 RSAV jeweils festgestellten fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle auf die der jeweiligen Stichprobe zugrunde liegende Grundgesamtheit hochzurechnen. Dabei ist allerdings zu berücksichtigten, dass die Beklagte die Datenprüfung bereits in den Jahren 2018 bis 2020 vorgenommen hat und zu diesem Zeitpunkt noch § 42 RSAV in der Fassung der Vierundzwanzigsten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 12.10.2012 (BGBl. I S. 2228) (gültig ab: 26.10.2012, gültig bis: 31.03.2020) Anwendung fand. Zu diesem Zeitpunkt regelte § 42 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RSAV den Prüfungsumfang und machte die Daten nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1, 2 und 11 RSAV aus der Datenmeldung nach § 30 Abs. 4 Satz 2 zweiter Halbsatz RSAV und die nach § 38 Abs. 2 RSAV gemeldeten Daten zum Prüfungsgegenstand.
Die damals in § 30 RSAV geregelte Erhebung und Verwendung von Daten ist durch das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz vom 22.03.2020 (BGBl. I S. 604) (GKV-FKG) mit Wirkung zum 01.04.2020 in § 7 RSAV überführt worden; gleiches gilt für die noch bis 31.03.2020 in § 38 RSAV (a.F.) geregelte Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009, die in § 15 Abs. 6 RSAV aufgegangen ist.
Dabei hat das BAS das Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu regeln; § 20 Abs. 5 Satz 2 RSAV. Insbesondere kann dabei die Hochrechnung unterbleiben, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote nicht überschreiten; § 20 Abs. 5 Satz 3 RSAV.
§ 20 Abs. 1 RSAV regelt letztlich ganz allgemein den Prüfungsumfang und die Prüfungsabstände. Nach § 20 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RSAV haben die mit der Prüfung nach § 274 SGB V befassten Stellen mindestens alle drei Jahre die Angaben nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1, 10 und 11 RSAV aus der Datenmeldung nach § 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 RSAV und die Daten nach § 15 Abs. 6 Satz 1 RSAV zu prüfen.
Die Beklagte hat insoweit nach der Ermächtigungsgrundlage des § 20 Abs. 6 RSAV in nicht zu beanstandender Weise 84 Fälle der Stufe-1-Prüfung sowie weitere 22 Fälle der stichprobenartigen Prüfung der Stufe-2-Prüfung als festgestellte fehlerhafte oder nicht plausible Fälle der Hochrechnung zugrunde gelegt. Dabei hat die Beklagte zunächst zutreffend auf die zu beachtenden untergesetzlichen Normen und Anweisungen abgestellt (hierzu unter a.). Diese untergesetzlichen Rechtsgrundlagen kann der Senat seiner Entscheidungsfindung auch zugrunde legen; sie sind alle von den jeweiligen Ermächtigungsgrundlagen gedeckt und verstoßen insbesondere nicht gegen das Willkürverbot (hierzu unter b.). Bei der Beurteilung eines Korrekturbetrages sind sowohl fehlerhafte als auch unplausible Fälle zu berücksichtigen (hier zu unter c.). Als maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung, ob der von der Klägerin jeweils gemeldete Fall einer Familienversicherung fehlerhaft oder nicht plausibel ist, ist auf den 31.03.2016 abzustellen (hierzu unter d.). Eine hinreichende Nachweisführung, um den Fall als plausibel und fehlerfrei geltend machen zu können, lag zu diesem Zeitpunkt in keinem der 106 Fällen vor; insoweit hat die Klägerin zu diesem Zeitpunkt zur plausiblen Darlegung der Fälle nicht alle notwendigen Unterlagen, die das Vorliegen von Familienversicherungsverhältnissen belegen, vorgehalten (hierzu unter e.). Die Frist 31.03.2016 hat auch nicht nur ordnungsrechtlichen Charakter, sondern stellt vielmehr eine Ausschlussfrist dar (hierzu unter f.).
a. Die Beklagte hat zutreffend für die Bewertung der 106 Fälle, die sie der Hochrechnung zugrunde gelegt hat, auf folgende untergesetzliche Normen abgestellt.
Aus der „Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 SGB V vom 21.01.2019“ (im Folgenden: Bestimmung) ergibt sich der hier streitige Meldetermin 31.03. des Meldejahres. Anlage 1.4: Meldeverfahren (zu § 8 der Bestimmung) aus dem Teil A (Allgemeine Erläuterungen), hier Unterziffer 2 (Vorlagetermine und Besonderheiten zu den Fristenregelungen) (dort Seite 99) der Bestimmung regelt bei der Datenübermittlung der Satzart 110 insoweit Folgendes:
"Die Krankenkassen übermitteln die Korrekturmeldungen der Versichertenstammdaten (Satzart 110) nach § 30 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 RSAV bis zum 31.03. des Meldejahres an den GKV-Spitzenverband. Nach Plausibilisierung und ggf. nach Bereinigung übermittelt der GKV-Spitzenverband diese Daten spätestens bis zum 15.04. an das BVA. Mit der Datenübergabe teilt der GKV-Spitzenverband die Ergebnisse der Plausibilitätsprüfungen dem BVA mit."
Zur Nachwirkung von Nachweisen i.S.d. § 7 Fami-Meldegrundsätze bei fehlender Mitwirkung sieht das RSA-Prüfhandbuch Vorgaben an die ordnungsgemäße Sachbearbeitung durch die Krankenkassen vor; der Senat bezieht sich dabei auf die tabellarische Übersicht im Schriftsatz der Beklagten vom 21.06.2023, aus dem sich identische Regelungen in den jeweiligen Prüfhandbüchern für die Ausgleichsjahre 2011, 2014 und 2016 befinden. Dort heißt es u.a. wie folgt:
„2. Liegt ein Folgefragebogen aufgrund fehlender Mitwirkung nicht vor, entfaltet der letzte vorliegende Feststellungs-/Bestandspflegefragebogen eine Nachwirkung von maximal 1 bzw. 3 Jahren (als Nachweis der ordnungsgemäßen Bestandspflege und der daraus folgenden fehlenden Mitwirkung des Mitglieds / Familienangehörigen sind die Anforderungsunterlagen vorzulegen).
3. Ein Folgefragebogen kann nicht berücksichtigt werden, wenn er erst nach Erstellung der Satzart 110 für das zu prüfende Ausgleichsjahr vorgelegen hat.
…“
Eine identische Regelung zur Ausfüllung von § 7 Fami-Meldegrundsätze findet sich im Übrigen auch im RSA-Prüfhandbuch für das Ausgleichsjahr 2017 (hier Seite 30).
§ 7 Fami-Meldegrundsätze, auf den sich die Ausführungen im RSA-Prüfhandbuch zu dem jeweiligen Ausgleichsjahr zur ordnungsgemäßen Sachbearbeitung durch die Krankenkassen beziehen, regelt die Folgen für die Führung des Versichertenverzeichnisses bei mangelnder Mitwirkung des Versicherten. Die Vorschrift regelt folgendes:
„Sofern das Vorliegen der Voraussetzungen der Familienversicherung auf Verlangen der Krankenkasse nicht nachgewiesen wird (§ 289 Satz 3 SGB V) oder eine Überprüfung der Voraussetzungen zur Durchführung der Familienversicherung wegen ihrer Beendigung nicht mehr in Betracht kommt, ist das Versichertenverzeichnis (§ 288 SGB V) für die nicht nachgewiesenen Familienversicherungszeiten zu berichtigen. Für die Berichtigung der Familienversicherungszeiten ist von einer Beendigung der Familienversicherung ein Jahr nach dem Zeitpunkt auszugehen, für den letztmalig die Voraussetzungen der Familienversicherung nachgewiesen bzw. festgestellt worden sind (Nachwirkungszeitraum), es sei denn, es liegen konkrete Anhaltspunkte für eine frühere Beendigung vor; bei Personen im Sinne des § 4 Abs. 1 Satz 3 wird der Nachwirkungszeitraum in Anlehnung an den für sie geltenden Prüfrhythmus bei der Bestandspflege auf längstens drei Jahre verlängert.“
b. Die drei von der Beklagten bei Erlass ihres Korrekturbescheids angewandten Regelungen kann auch der Senat seiner Entscheidungsfindung zugrunde legen; sie sind alle im Rahmen der Selbstverwaltung von den jeweiligen Ermächtigungsgrundlagen gedeckt und verstoßen insbesondere nicht gegen das Willkürverbot. Weder § 7 Fami-Meldegrundsätze (hierzu unter aa.) noch die untergesetzlich bestimmte Frist 31.03. (hierzu unter bb.) noch die Anforderungen an die ordnungsgemäße Sachbearbeitung durch die Krankenkassen (hierzu unter cc.) begegnen Anwendungsbedenken.
aa. Der Erlass der Fami-Meldegrundsätze findet seine Rechtsgrundalge in § 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V (vgl. auch Gerlach in: Hauck/Noftz SGB V, 9. Ergänzungslieferung 2025, § 10 SGB V, Rn. 212 ff.). Das Meldeverfahren dient dem Zweck, die vollständige Erfassung der Familienversicherten für den Risikostrukturausgleich (§§ 266 ff. SGB V) zu sichern und in diesem Zusammenhang das Versichertenverzeichnis der einzelnen Krankenkasse (§§ 288 und 289 SGB V) zeitnah zu aktualisieren (Gerlach a.a.O, Rn. 215). § 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V ermächtigt den GKV-Spitzenverband, für die Meldung nach § 10 Abs. 6 Satz 1 SGB V ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke festzulegen. Der Senat hat infolge dieser Ermächtigung keine Bedenken gegen die Festlegungen in § 7 Fami-Meldegrundsätze. Solche Bedenken werden auch von der Klägerin nicht vorgetragen, die sich im Übrigen wiederholt auf den Nachwirkungszeitraum dieser Vorschritt ausdrücklich beruft und somit gleichzeitig von deren Rechtmäßigkeit ausgeht.
bb. Die Bestimmung des GKV-Spitzenverbandes betreffend des Meldedatums 31.03. des Meldejahres in Anlage 1.4 der Bestimmung betrifft unter anderem auch die Familienversicherten i.S.d. § 10 SGB V.
Die Bestimmung ist als Entscheidung des GKV-Spitzenverbandes i.S.v. § 217e Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 217f Abs. 3 SGB V ("Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren" in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen) zu werten, die daher für die Krankenkassen als Mitglieder des GKV-Spitzenverbandes verbindlich ist (Vossen in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung Werkstand: 125. EL April 2025, § 10 SGB V, Rn. 98). Denn § 217e Abs. 2 SGB V ordnet an, dass die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen für die Mitgliedskassen des Spitzenverbandes, die Landesverbände der Krankenkassen und die Versicherten gelten. § 217f Abs. 3 SGB V regelt darüber hinaus, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge (§§ 23, 76 SGB IV) trifft.
§ 217e Abs. 1 SGB V normiert das Recht auf Erlass der Satzung, regelt also die Satzungsautonomie und ist Ausfluss der Selbstverwaltung der Krankenkassen. Das BSG hat wiederholt geurteilt, dass die Satzungsautonomie verfassungsrechtlich regelhaft am Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG zu messen ist und allenfalls dem Willkürverbot unterliegt (vgl. stellv. BSG, Urteil vom 30.10.2013 – B 6 KA 1/13 R –, SozR 4-2500 § 81 Nr 8, Rn. 23; hier am Beispiel der Satzungsbestimmungen einer Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung zur Verwaltungskostenerhebung). Ein solcher Verstoß bei der Fristenregelung (31.03.) gegen das Willkürverbot ist weder ersichtlich noch von der Klägerin vorgetragen; vielmehr trifft die so geregelte Fristenbestimmung alle Krankenkassen gleichermaßen. Die Regelung der Frist findet schließlich ihren Sinn darin, dass der GKV-Spitzenverband verpflichtet ist, die Korrekturmeldungen der Krankenkassen bis zum 15.04. des zweiten und dritten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres an das BAS zu übermitteln (§ 30 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 RSAV a.F.; jetzt: § 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 RSAV). Das BAS ist berechtigt, nicht termingerecht übermittelte oder fehlerhafte Daten (teilweise) zurückzuweisen und anstelle der zurückgewiesenen Daten die Vorjahresdaten zugrunde zu legen, wobei das BAS dann wiederum die Versichertenentwicklung und die Morbiditätsentwicklung sowie einen angemessenen Sicherheitsabzug zu berücksichtigen hat (§ 30 Abs. 4 Satz 4 RSAV a.F.; § 7 Abs. 4 Satz RSAV). Dass der GKV-Spitzenverband einen zweiwöchigen Zeitraum zur Plausibilisierung der übermittelten Daten benötigt, ist nachvollziehbar und liegt angesichts der möglichen Konsequenzen nicht termingerecht oder fehlerhaft an das BAS übermittelter Daten letztendlich auch und vor allem im Interesse der Krankenkassen.
cc. Gleiches gilt auch für die über die Jahre gleichbleibende Regelung zu den Anforderungen an die ordnungsgemäße Sachbearbeitung von Krankenkassen bei unterlassener Mitwirkung ihrer Versicherten bei der Feststellung des Fortbestehens einer Familienversicherten, so wie sie im RSA-Prüfhandbuch für das Ausgleichsjahr 2014 festgelegt ist. Auch die Regelung, dass zu einer solchen ordnungsgemäßen Sachbearbeitung das Vorhalten der Anforderungsunterlagen und die „fristgerechte“ Bestandspflege der Familienversicherungsverhältnisse nach Maßgabe der Fami-Meldegrundsätze erforderlich ist, begegnet keinen Bedenken und liegt vielmehr in dem Erfordernis einer ordnungsgemäßen Durchführung des RSA begründet.
Das von den Prüfdiensten des Bundes und der Länder editierte RSA-Prüfhandbuch für die bundeseinheitliche RSA-Prüfung findet seine Grundlage in den §§ 266 ff. SGB V sowie in der RSAV; hier vor allem in den §§ 14 und 20 RSAV. Den Prüfdiensten nach § 274 SGB V wird die Aufgabe übertragen, die von den Krankenkassen für die Durchführung des RSA mitzuteilenden Daten zu prüfen (§ 20 Abs. 1 RSAV). Zwar schafft das RSA-Prüfhandbuch kein materielles Recht (vgl. Senatsurteil vom 05.12.2013 - L 5 KR 27/09 KL, Rn. 120, juris). Die Vorgaben im RSA-Prüfhandbuch spiegeln allerdings, wie die Beklagte in ihrem Schriftsatz vom 21.06.2023 zutreffend ausgeführt hat, die bereits oben skizzierten Grundsätze im Sinne einer bundesweit einheitlichen Prüfung wider, binden das BAS damit in der Rechtsanwendung, stellen so das Gebot der Gleichbehandlung sicher und begegnen im hier interessierenden Zusammenhang bei der Anwendung von § 7 Fami-Meldegrundsätze im Prüfgeschehen daher keinen rechtlichen Bedenken (vgl. auch LSG NRW, Urteil vom 13.11.2014 - L 16 KR 95/08, Rn. 32 a.E., juris). Sie verstoßen nicht gegen das Willkürverbot, weil sie sich zum einen an alle Krankenkassen richten. Zum anderen ist es – um Manipulationen vorzubeugen und die Gleichbehandlung aller zu prüfenden Krankenkassen zu gewährleisten – zwingend notwendig, die erforderlichen Belege vorzuhalten und vorzulegen. Nur so können die Prüfdienste prüfen, ob die Krankenkassen alle erforderlichen Informationen bei ihrem Versicherten abgefragt und alle notwendigen Nachweise angefordert haben.
Hinsichtlich der Vorgaben im RSA-Prüfhandbuch hat auch die Klägerin keine durchgreifenden Gründe vorgetragen, die Anhaltspunkte für die Annahme eines Verstoßes gegen das Willkürverbot nahelegen.
c. Bei der Beurteilung eines Korrekturbetrages sind sowohl fehlerhafte als auch nicht plausible Fälle zu berücksichtigen.
Der Hochrechnung sind dabei nicht nur die Quote fehlerhafter, sondern auch die Quote nicht plausibler Fälle zugrunde zu legen (vgl. Senatsurteil vom 05.12.2013 – L 5 KR 27/09 KL –, Rn. 115, juris). Die Ermächtigungsgrundlage bezieht sich nach ihrem ausdrücklichen Wortlaut nicht nur auf die Folgen fehlerhafter Datenlieferungen, sondern darüber hinaus auch auf nicht prüfbare Daten. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die Verbesserung der Qualität der den Berechnungen im RSA zugrunde gelegten Daten und damit eine größere Rechtssicherheit bezweckt (vgl. BT-Drs. 14/7395, S. 7; vgl. insoweit auch das Senatsurteil vom 05.12.2013 – L 5 KR 27/09 KL –, Rn. 117, juris).
d. Als maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung, ob der von der Klägerin jeweils gemeldete Fall einer Familienversicherung fehlerhaft oder nicht plausibel ist, ist hier auf den 31.03.2016 abzustellen. Dies ergibt sich aus der bereits oben zitierten Anlage Ziffer 1.4 der Bestimmung, wonach die Korrekturmeldungen der Versichertenstammdaten (Satzart 110) nach § 30 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 RSAV bis zum 31.03. des Meldejahres (hier 2014) zu übermitteln sind.
Die Meldefristen für die einschlägigen Daten sind geregelt in § 30 Abs. 4 Satz 1 und 2 RSAV a.F., der § 7 Abs. 4 Satz 1 und 2 Nrn. 1 bis 3 RSAV entspricht. Dabei regeln die (jeweiligen) Sätze 1 die allgemeine Meldefrist, die (jeweiligen) Sätze 2 die Fristen für eine Korrekturmeldung, auf die es letztlich im vorliegenden Falle für die Frage der Präklusion entscheidend ankommt.
§ 30 Abs. 4 Satz 2 RSAV a.F. regelte die Korrekturmöglichkeit der allgemeinen Meldung von Daten:
„Die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 sowie 8, 9 und 11 werden bis zum 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres, die Datenmeldungen nach Absatz 1 Nummer 1, 2, 8 ,9 und 11 bis zum 15. April des zweiten und dritten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durch eine neue Meldung korrigiert.“
§ 30 Abs. 4 Satz 2 RSAV a.F. entspricht im Wesentlichen § 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 RSAV. Die Frist, zu der die Klägerin die fehlerfreien Meldedaten nach § 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 RSAV (der dem § 30 Abs. 4 Satz 2 RSAV a.F. entspricht) hätte abgeben müssen, war daher für das Berichts- und Ausgleichsjahr 2014 der 31.03.2016 als das zweite auf das Berichtsjahr folgende Jahr. Das Datum an sich ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig; in Streit steht allein dessen Bedeutung für das Korrekturverfahren.
e. Eine hinreichende Nachweisführung im Hinblick auf die streitigen Familienversicherungszeiten im Ausgleichsjahr 2014, um den jeweils streitigen Fall als plausibel und fehlerfrei geltend machen zu können, lag zum Zeitpunkt 31.03.2016 in allen 106 Fällen nicht vor; insoweit hat die Klägerin zu diesem Zeitpunkt zur plausiblen Darlegung der Familienversicherungsverhältnisse nicht alle notwendigen Unterlagen vorgehalten und mit der Korrekturmeldung der Satzart 110 auch nicht ordnungsgemäß vorgelegt. Die Klägerin ist bis zum 31.03.2016 insoweit ihrer Pflicht zur ordnungsgemäßen Sachbearbeitung nicht nachgekommen, so wie sie sich in Anwendung des § 7 Fami-Meldegrundsätze aus dem RSA-Prüfhandbuch für das Ausgleichsjahr 2014 ergibt. Ausdrücklich ist geregelt, dass ein Folgefragebogen nicht berücksichtigt werden kann, wenn er erst nach Erstellung der Satzart 110 für das zu prüfende Ausgleichsjahr vorgelegen hat. Das aber ist gerade der Fall, weil die Klägerin die notwendigen Unterlagen allenfalls erst im Sommer 2020 zur Verfügung stellen konnte und jedenfalls bei Abgabe der Korrekturmeldung der Satzart 110 zum 31.03.2016 in allen hier der Hochrechnung zugrunde gelegten 106 Fällen diese erforderlichen Unterlagen in Erfüllung einer ordnungsgemäßen Sachbearbeitung nicht vorgelegen haben.
Dabei weist der Senat ergänzend darauf hin, dass es weder darauf ankam, dass die Voraussetzungen für die Erfüllung des Nachwirkungszeitraums vorlagen, was sogar zugunsten der Klägerin zu werten ist, noch darauf, dass sich in einer Vielzahl der streitigen 106 Fälle später im Verlaufe der Prüfung vor Ort im Sommer 2020 (und auch danach) materiell-rechtlich möglicherweise noch der Weiterbestand von Familienversicherungen im Ausgleichsjahr 2014 ergeben haben mag.
Zwar regelt § 7 Satz 2 Fami-Meldegrundsätze, dass für die Berichtigung der Familienversicherungszeiten von einer Beendigung der Familienversicherung ein Jahr bzw. drei Jahre nach dem Zeitpunkt auszugehen ist, für den letztmalig die Voraussetzungen der Familienversicherung nachgewiesen bzw. festgestellt worden sind (Nachwirkungszeitraum). Bezogen auf das hier strittige Ausgleichsjahr 2014 kam es für die Annahme eines solchen Nachwirkungszeitraum aber auf diesen (früheren) Zeitpunkt nicht an, da die Beklagte ausdrücklich – und im Übrigen von der Klägerin auch nicht bestritten – auch dann noch Fälle als plausibel und fehlerfrei anerkannt hätte, wenn die Klägerin ihrer vollständigen Dokumentationspflicht noch bis zum 31.03.2016 und insoweit gegenüber den Erfordernissen des § 7 Satz 2 Fami-Meldegrundsätze späteren Zeitpunkt nachgekommen wäre und so ihre Pflicht zur ordnungsgemäßen Sachbearbeitung erfüllt hätte. Aber auch hieran mangelt es.
Da der 31.03.2016 maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung von fehlerhaften und/oder unplausiblen Fällen ist, kommt es entgegen der Rechtsansicht der Klägerin auch nicht darauf an, ob sich im Prüfverfahren vor Ort im Sommer 2020 dann eine Vielzahl von Fällen nachträglich als materiell-rechtmäßig im Hinblick auf die hier streitigen (106) Fälle der Familienversicherungen herausgestellt hätten. Zum 31.03.2016 waren in allen 106 Fällen, die der PD identifiziert hat und die von der Beklagten dann der Hochrechnung zugrunde gelegt wurden, entweder fehlerhaft oder nicht plausibel.
f. Die Frist 31.03.2016 hat auch nicht nur ordnungsrechtlichen Charakter, sondern stellt vielmehr eine Ausschlussfrist dar.
Diese Frist kann im Interesse der Funktionsweise des Verfahrens zum Risikostrukturausgleich nicht verlängert werden. Darauf hatte die Beklagte im streitigen Bescheid vom 04.01.2023 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des LSG NRW bereits zutreffend hingewiesen. Dadurch sollen auch nach der Rechtsprechung des LSG NRW Fehler der Krankenkassen sanktioniert und die Ordnungsgemäßheit von Meldungen sichergestellt werden (LSG NRW L 16 KR 81/08 v. 23.02.2012, Rn. 35, juris; das entspricht auch dem Zweck der Einführungen der Vorgängerregelung in § 15a Abs. 2 RSAV, vgl. BR-Drucks. 730/02, Seite 11). Die Krankenkassen müssen sich daher sicher sein, dass die Korrekturmeldungen zum Zeitpunkt der Abgabe der Satzart 110 mit einem Nachweis belegt werden können und belegt worden sind. Eine Verlängerung der Frist kommt auch deshalb nicht in Betracht, weil der GKV-Spitzenverband selber gehalten ist, die Daten bis zum 15.04. an das BAS zu übermitteln und zuvor die gemeldeten Daten (auch im Interesse der Krankenkassen) noch zu plausibilisieren hat (s.o).
Dies ergibt sich so auch aus der von der Klägerin zitierten weiteren Entscheidung des LSG NRW (Urteil vom 13.11.2014 - L 16 KR 95/08, Rn. 43 ff). Diese Entscheidung spricht entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin gerade nicht für die Klägerin. Zwar stellt das LSG auf die rechtzeitige Vorlage der erforderlichen Dokumente bis zum Abschluss der Prüfung ab; gleichzeitig aber stellt das LSG auch klar, dass nach Abschluss der Prüfung vor Ort vorgelegte Urkunden ausnahmslos nicht anzuerkennen sind. Dabei stellt das LSG auf das RSA-Prüfhandbuch ab, wonach nach Abschluss der Prüfung vor Ort vorgelegte Unterlagen nicht anzuerkennen sind (LSG, Urteil vom 13.11.2014 – L 16 KR 95/08 –, Rn. 44, juris). Die Krankenkassen sollen gerade angehalten werden, im jeweils einschlägigen Meldezeitraum korrekte Daten zu er- und zu übermitteln. Damit soll auch der Sanktionscharakter des Korrekturverfahrens sichergestellt werden. Dieses Ziel aber würde unterlaufen, wenn die betroffene Krankenkasse noch im Prüfverfahren bis zum Abschluss oder gar im Klageverfahren sämtliche Fehler korrigieren könnte. Die Beklagte hat daher in der Klageerwiderung zu Recht darauf hingewiesen, dass das Urteil auf den hiesigen Fall nicht übertragbar ist. Das Urteil betrifft gerade nicht die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Datenmeldungen der Kasse belegt sein müssen. Das LSG ist vielmehr ersichtlich vom Umstand ausgegangen, dass der Kasse die Belege im Zeitpunkt der Prüfung bereits vorgelegen haben, diese Belege dem PD aber nicht rechtzeitig im Prüfverfahren vorgelegt wurden.
Ein weiteres und abschließendes Argument, das für eine Verbindlichkeit des Meldedatums 31.03. mit einer Ausschlusswirkung für danach noch zu belegende Umstände für die Richtigkeit entsprechender Versicherungstage spricht, liegt in dem Prinzip des Massenverfahrens bei der Datenmeldung zum RSA. Ähnlich wie bei den Abrechnungsbestimmungen des OPS (vgl. hierzu stellv. BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 35/18 R) bezwecken auch die Regelungen der RSAV die routinemäßige Abwicklung einer Vielzahl von Datenmeldungen durch die Krankenkassen. Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn Krankenkassen fehlerhafte Daten noch jederzeit nachmelden könnten und die geregelten Fristen nach § 30 Abs. 4 Satz 1 und 2 RSAV a.F. = § 7 Abs. 4 Satz 1 und 2 Nrn. 1 bis 3 RSAV im Korrekturverfahren nach § 20 RSAV (= § 42 RSAV a. F., der im Übrigen auch § 15a RSAV a.F. entspricht) als reine, die Kasse nicht bindende Ordnungsvorschriften anzusehen wären. Das gesamte Korrekturverfahren würde damit ad absurdum geführt. Die Kassen könnten auch noch bis zum Schluss der Prüfungen durch den Prüfdienst sämtliche Nachweise nachreichen. Mit dieser Rechtsauffassung würde weiter auch die Frage aufgeworfen, ob ein Prüfdienst ein Prüfverfahren überhaupt abschließen darf, solange die Krankenkasse noch Belege einholen und nachreichen kann. Das ist aber gerade nicht Ziel des Datenprüfverfahrens nach § 20 RSAV. Es ist daher auch im Interesse einer handhabbaren Abwicklung des ohnehin schon sehr komplexen RSA unabdingbar, die Krankenkassen mit einem festen Datum zur Abgabe fehlerfreier Daten anzuhalten.
3. Der Senat musste sich aufgrund der Rechtslage auch nicht veranlasst sehen, den im Verhandlungstermin noch hilfsweise gestellten drei Beweisanträgen nachzugehen.
a. Für den Beweisantrag zu 1. – Inaugenscheinnahme der hinterlegten/gespeicherten Unterlagen, Daten etc. im System V._ng der Klägerin im Gerichtstermin – bestand schon deshalb kein Anlass, weil die Klägerin mit dem anwaltlichen und rund 100-seitigen Schriftsatz vom 12.10.2023 vertiefend sowohl zu den 84 beanstandeten Fällen der 1. Stufe als auch vertiefend zu den 22 beanstandeten Fällen der 2. Stufe vorgetragen hat. Diese hat der Senat unter Auswertung der in den Verwaltungsakten befindlichen Unterlagen seiner Beurteilung zu Grunde gelegt.
b. Für den Beweisantrag zu 2., mit dem die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt wurde, fehlt es schon an einem Beweisthema.
c. Für den Beweisantrag zu 3. – zum Beweis der Tatsache, diese Unterlagen hätten zu Beginn der Prüfung vorgelegen, müsse Beweis erhoben werden durch Zeugnis der Bereichsleiterin der Beklagten, Frau M. – besteht schon kein Anlass, weil dieser Umstand vom Senat unterstellt wurde und die Klage dennoch unbegründet ist. Weiter ist dieser Umstand von der Beklagten auch nicht streitig gestellt worden. Vielmehr räumt die Beklagte selbst ein, dass sämtliche vorhandenen Unterlagen im Zeitpunkt der Prüfung vor Ort im Sommer 2020 dem PD auch vorgelegt wurden, also genau zu diesem Zeitpunkt, auf den sich nun das Beweisthema des Beweisantrags zu 3. bezieht.
4. Der Korrekturbetrag ist auch in der von der Beklagten geltend gemachten Höhe von 756.770,61 Euro nicht zu beanstanden. Die Höhe ergibt sich aus der Anlage zum Bescheid vom 04.01.2023. Der Betrag ist plausibel und von der Klägerin insoweit auch nicht mit durchgreifenden Bedenken angegriffen worden. Auch ergeben sich keine weitergehenden Anhaltspunkte aus der Akte, die gegen die rechnerisch zutreffende Höhe des Korrekturbetrags sprechen.
5. Da die Beklagte den Korrekturbetrag dem Grunde und der Höhe nach zurecht festgesetzt hat, hat die Beklagte auch zurecht diesen Korrekturbetrag mit den am 30.01.2023 an die Klägerin auszuzahlenden Zuweisungen verrechnet; dies ergibt sich aus § 6 Abs. 1 RSAV iVm § 16 Abs. 5 RSAV.
§ 6 Abs. 1 RSAV in der Fassung des Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetzes vom 22.03.2020 (BGBl. I S. 604) (GKV-FKG) gültig ab 01.04.2020 regelt:
„Hat das Bundesamt für Soziale Sicherung aufgrund einer Vorschrift der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung einen durch eine Krankenkasse zu leistenden Betrag festgesetzt, verrechnet es diesen mit den nach § 16 Abs. 5 RSAV an die Krankenkasse auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken.“
D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
E. Der Senat hat die Revision Klägerin zugelassen, weil die Voraussetzungen der §§ 160 Abs. 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG vorliegen.
F. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 2 GKG und war in Höhe des Korrekturbetrags in Höhe von 756.770,61 EUR festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 266 ff. SGB V
§§ 288 und 289 SGB V
§§ 23, 76 SGB IV
§§ 266 ff. SGB V sowie in der RSAV; hier vor allem in den §§ 14 und 20 RSAV. Den Prüfdiensten nach § 274 SGB V
§§ 160 Abs. 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 266 SGB V
§ 77 SGG
§ 42 RSAV
§ 30 RSAV
§ 7 RSAV
§ 38 RSAV
§ 274 SGB V
§ 288 SGB V
§ 10 SGB V
§ 20 RSAV
§ 15a RSAV
§ 20 Abs. 6 RSAV
§ 6 Abs. 1 RSAV
§ 16 Abs. 5 RSAV
§ 29 Abs. 3 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 266 Abs. 8 SGB V
§ 266 Abs. 7 SGB V
§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 54 Abs. 4 GG
§ 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, Abs. 3 SGG
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 35 Abs. 1 SGB X
§ 7 Abs. 1 Satz 1 RSAV
§ 42 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 5 Satz 2 RSAV
§ 42 Abs. 2 Satz 1 RSAV
§ 42 Abs. 5 Satz 2 RSAV
§ 20 Abs. 5 RSAV
§ 20 Abs. 5 Satz 1 RSAV
§ 20 Abs. 1 RSAV
§ 42 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RSAV
§ 30 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1, 2 und 11 RSAV
§ 30 Abs. 4 Satz 2 zweiter Halbsatz RSAV
§ 38 Abs. 2 RSAV
§ 15 Abs. 6 RSAV
§ 20 Abs. 5 Satz 2 RSAV
§ 20 Abs. 5 Satz 3 RSAV
§ 20 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RSAV
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1, 10 und 11 RSAV
§ 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 RSAV
§ 15 Abs. 6 Satz 1 RSAV
§ 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 SGB V
§ 30 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 RSAV
§ 289 Satz 3 SGB V
§ 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 10 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 217e Abs. 2 SGB V
§ 217f Abs. 3 SGB V
§ 217e Abs. 2 SGB V
§ 217e Abs. 1 SGB V
§ 30 Abs. 4 Satz 4 RSAV
§ 7 Abs. 4 Satz RSAV
§ 30 Abs. 4 Satz 2 Halbsatz 2 RSAV
§ 30 Abs. 4 Satz 1 und 2 RSAV
§ 7 Abs. 4 Satz 1 und 2 Nrn. 1 bis 3 RSAV
§ 30 Abs. 4 Satz 2 RSAV
§ 7 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 RSAV
§ 15a Abs. 2 RSAV
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 2 GKG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 75, 167
BSGE 109, 154
L 16 KR 95/08
1 RK 34/93
B 9 SB 7/10 R
B 1 KR 3/14 R
B 6 KA 1/13 R
L 5 KR 27/09 K
L 16 KR 81/08
B 1 KR 35/18 R