Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-12-05, Aktenzeichen 9 S 2770/10

Tenor:
Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Der Kläger begehrt die Aufnahme der als Fachklinik für Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen projektierten Kronprinzen-Klinik in den Krankenhausplan des Beklagten.
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Mit Schreiben vom 23.07.2008 beantragte die „Kronprinzen-Klinik, vertreten durch den Kläger“, sie in der Fachrichtung Orthopädie/Unfallchirurgie mit 30 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen.
3
Zur Begründung wurde angegeben, es sei geplant, Erkrankungen des musculo-skeletalen Systems zu behandeln, von der Akutbehandlung über Diagnostik und Therapie bis zur Nachbehandlung und Prävention mit Schwerpunkt im operativen Bereich und in der Diagnostik. Zur Ausstattung sollten ein Diagnostikzentrum mit Dünnschicht-CT und MRT, Knochendichte- und konventionellem Röntgen und ein OP-Zentrum mit drei bis vier OP-Sälen zur Versorgung stationärer Klinik- und ambulanter Patienten gehören. Operiert werden solle von in einer Gemeinschaftspraxis für Orthopädie und Unfallchirurgie als „Vorschaltambulanz“ tätigen Ärzten sowie von externen Operateuren. Zwar sei die Klinik noch nicht errichtet, der Nachweis ihrer Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit und Bedarfgerechtigkeit müsse aber erst im Zeitpunkt der Planaufnahme erbracht werden. Ein Bauvorbescheid über die Zulässigkeit eines orthopädischen Dienstleistungszentrums am vorgesehenen Standort wurde vorgelegt. Die Leistungsfähigkeit bestätige das vorgelegte Betreiberkonzept. Finanzierungszusagen von Banken lägen seit dem 21.05.2008 und dem 20.06.2008 vor. Die Klinik rechne auf der Grundlage des DRG-Systems ab. Damit sei das Merkmal der Wirtschaftlichkeit erfüllt. Sie sei auch bedarfsgerecht, nämlich geeignet, den vorhandenen und ständig steigenden Bedarf im orthopädischen und unfallchirurgischen Bereich, insbesondere in ihrem Kernbereich, der Behandlung von Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, neben anderen Krankenhäusern im Großraum Stuttgart zu decken. Ihre Nichtaufnahme in den Krankenhausplan komme einer Beschränkung der Berufswahl nahe und könne im Falle einer notwendig werdenden Auswahlentscheidung nur durch Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gerechtfertigt werden. Neu hinzutretenden Bewerbern müsse eine reelle Berufschance gegeben werden. Derzeit gebe es in Stuttgart nur 383 orthopädische Betten, was für die Versorgung der Stuttgarter Bevölkerung wie der des Umlandes (2-3 Millionen) im Hinblick auf das spezialisierte Krankheitsbild nicht ausreiche.
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Nach einer Bestandsaufnahme hinsichtlich des Bettenangebots im chirurgischen und/oder orthopädischen Bereich und dessen Auslastung bei den Krankenhäusern der Region Stuttgart lehnte das Regierungspräsidium Stuttgart den Antrag mit Bescheid vom 09.11.2009 ab. Bei der Antragstellerin handele es sich nicht um eine rechtlich existente Klinik. Daher könne sie durch den Kläger auch nicht vertreten werden und sei so schon formal nicht in der Lage, einen gültigen Antrag zu stellen. Auch die hilfsweise materielle Prüfung des Antrags führe zu dessen Ablehnung. Das vorgesehene Leistungsangebot sei fachlich und krankenhausplanerisch ausschließlich der Chirurgie zuzuordnen, nachdem 2006 in der Weiterbildungsordnung für Ärzte das bisherige Fachgebiet Orthopädie in das Fachgebiet Chirurgie eingegliedert worden sei. Künftig würden im Krankenhausplan Baden-Württemberg nur noch die Chirurgie und nicht mehr die Orthopädie als Fachgebiet ausgewiesen. Ob die Klinik zur bedarfsgerechten Versorgung beitrage, könne nur hypothetisch geprüft werden, da es sich um eine „virtuelle Klinik“ handele. Es sei bereits fraglich, ob es sich bei der vorgesehenen Klinik um ein in den Krankenhausplan aufnahmefähiges „Krankenhaus“ handele. Auch sei die vorgesehene gehobene Versorgung nicht öffentliche Aufgabe, so dass die Antragstellerin schon deshalb nicht zur bedarfsgerechten Versorgung beitrage. Auch die Leistungsfähigkeit könne nicht positiv bewertet werden. Es stehe schon nicht fest, dass die Antragstellerin in der Lage sei, das notwendige Personal bereit zu stellen. Eigentumslage am Grundstück und Finanzierung der notwendigen Geräte seien gleichfalls unsicher. Die tatsächliche Umsetzung könne Abweichungen vom Konzept aufweisen. Es wäre unverantwortlich, auf der Grundlage eines jederzeit veränderbaren Konzepts Leistungsfähigkeit zu attestieren. Die Kronprinzenklinik müsse eine dauerhafte Leistungsfähigkeit garantieren können. Derzeit könne eine tatsächliche Leistungsfähigkeit nicht bejaht werden. Die Bedarfsermittlung im Fachbereich Chirurgie einschließlich des bisher davon getrennten Bereichs Orthopädie (einschließlich Unfallchirurgie) in der Region Stuttgart ergebe einen Überhang von 800 Betten. Auch wenn - fälschlicherweise - nur die Facharztbezeichnungen Orthopädie und Unfallchirurgie als Maßstab herangezogen würden, sei ein Bettenüberhang von 250 Betten festzustellen. In der Stadt Stuttgart müssten 400 Betten abgebaut werden, davon im Bereich Orthopädie 100 Betten, wobei künftig zu erwartende weitere Reduzierungen der Verweildauer noch nicht berücksichtigt seien. Die Antragstellerin habe daher keinen Aufnahmeanspruch nach § 8 Abs. 2 KHG.
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Auch die nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffende Auswahlentscheidung führe nicht zur Berücksichtigung der Antragstellerin.
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Mit der schon am 19.10.2009 erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, er sei Träger der Klinik. Mit ihrer Aufnahme in den Krankenhausplan werde die sich dann in Gründung befindliche Kronprinzen-GmbH Trägerin des Krankenhauses werden. Dass dieses Krankenhaus erst geplant sei, stehe seiner Aufnahme in den Krankenhausplan nicht entgegen. Hinreichend konkretisierte Pläne reichten aus. Aus der bloßen Konzepthaftigkeit lasse sich kein negatives Argument innerhalb der Auswahlentscheidung ableiten. Erst im Moment der Planaufnahme müssten Nachweise für die dauerhafte Leistungsfähigkeit des Krankenhauses vorliegen. Am vorgesehenen Standort müsse eine Klinik mit einem Raumbedarf von ca. 8.000 m² nach Abriss des dort stehenden Gebäudes noch errichtet werden. Eine Baugenehmigung liege noch nicht vor. Es bestehe jedoch die Möglichkeit, an einem anderen Standort eine „in Verwirklichung stehende“ Klinik in der Größe von 4.000 m² zu nutzen, für die eine Baugenehmigung vorliege und die zur Verwirklichung des reinen Klinikkonzepts ohne ambulanten Bereich ausreiche. In der vom Kläger betriebenen Privatklinik seien sieben Ärzte und 31 weitere Mitarbeiter beschäftigt, die bereit seien, Arbeitsverträge mit der beabsichtigten Klinik zu schließen. Der Beweis des fehlenden Bedarfes sei nicht geführt. Entgegen der Ansicht des Beklagten sei nicht der Bedarf für Chirurgie zugrunde zu legen, sondern ein Bedarf im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie zu ermitteln. Dies sei nicht geschehen. Orthopädie und Unfallchirurgie seien selbständige Facharztbezeichnungen und deshalb als Gebiet zu bewerten. Die Überplanung allein des Fachgebiets Chirurgie, in dem seit Jahrzehnten ein Überhang bestehe, sei auch mit Art. 12 GG und der auf dessen Grundlage einzuräumenden Chance für Neubewerber nicht zu vereinbaren. Auch die Auswahlentscheidung sei fehlerhaft. Die Antragstellerin sei bereit, an der Notfallversorgung teilzunehmen. Es seien lediglich die DRGs nicht aufgeführt, die im Rahmen der Schwerverletztenversorgung aufträten. Sie sei jedoch den Häusern der Maximalversorgung vorbehalten.
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Der Beklagte hat die Abweisung der Klage bereits als unzulässig beantragt. Der Kläger sei nicht Antragsteller gewesen. Der an die Kronprinzen-Klinik als Antragstellerin gerichtete Bescheid sei bestandskräftig geworden. Zudem sei der Kläger dem Erfordernis hinreichend konkretisierter Pläne nicht nachgekommen. An die ihm obliegende Nachweislast seien höchste Anforderungen zu stellen. So müsse eine Baugenehmigung vorliegen und es müssten unter der Bedingung der Gründung der Kronprinzenklinik abgeschlossene Arbeitsverträge bestehen. Die Dauerhaftigkeit der pflegerischen und ärztlichen Leistungen sei nicht nachgewiesen. Auch die Finanzzusagen seien nicht verbindlich. Gebaut werden könne die Klinik nur nach Aufnahme in den Krankenhausplan, wobei nicht angenommen werden dürfe, dass mit ihr bereits die KHG-Förderung einsetze. Dies würde zu unkalkulierbaren Investitionsrisiken führen. Für die Bedarfsberechnung sei ausschließlich auf das Fachgebiet „Chirurgie“ abzustellen. Das Fachgebiet „Orthopädie“ sei weggefallen. Eine Planung nach Facharztkompetenzen könne nicht verlangt werden. Es sei nicht Aufgabe des Landes, den Bedarf an Krankenhausbetten hinsichtlich einzelner Krankheitsbilder oder einer Mehrzahl von Krankheitsbildern festzustellen, sondern es sei der Bedarf innerhalb eines Fachgebietes zu ermitteln. Stand 2008 müssten in Stuttgart 176 Betten und in der Region Stuttgart 535 Planbetten abgebaut werden. Zum jetzigen Zeitpunkt sei für die Auswahlentscheidung davon auszugehen, dass bestehende Kliniken aufgrund ihrer funktionierenden Notfallversorgung besser geeignet seien, den bestehenden Bedarf zu decken. Das vom Kläger aufgeführte kleine Behandlungsspektrum sei nicht so speziell, dass kein anderes Krankenhaus in der Region in der Lage sei, diese Behandlungen durchzuführen, sondern diese seien vielmehr in der Lage, ein weit größeres Spektrum anzubieten. Schon daraus ergebe sich ihre bessere Eignung zur Deckung des Bedarfs.
8
Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 28.10.2010 die Klage als unbegründet abgewiesen. Der Antrag sei vom Kläger für das Projekt „Kronprinzenklinik“ gestellt worden. Jedoch lägen die Voraussetzungen für die Aufnahme dieser Klinik in den Krankenhausplan nicht vor. Bereits die erforderliche dauerhafte Leistungsfähigkeit sei nicht erkennbar. Hierfür müsse die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung vorhanden sein und konstant erhalten bleiben. Vorliegend fehle es bereits an einem verbindlichen Konzept, an dem eine weitergehende Beurteilung ansetzen könne. Mangels Baugenehmigung sei das zu erwartende Kostenvolumen noch nicht hinreichend konkretisiert. Das Baugrundstück stehe nicht im Eigentum des Klägers, eine verbindliche Zusage über dessen Neubebauung fehle ebenso wie ein konkreter Finanzierungsplan und eine gesicherte Finanzierung. Eine zukünftige Leistungsfähigkeit der Klinik lasse sich nicht feststellen. Damit lägen die Voraussetzungen dafür, in den Kreis der Krankenhäuser zu gelangen, unter denen eine Auswahlentscheidung zu treffen wäre, nicht vor.
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Gegen das am 19.11.2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 09.12.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt und nach bewilligter Fristverlängerung am 21.03.2011 begründet.
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Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 LKHG sei der Begriff der Leistungsfähigkeit auf die „Versorgung in Baden-Württemberg“ und nicht auf das einzelne Krankenhaus bezogen. In dem Fall, in dem ein die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrendes Krankenhaus noch nicht vorhanden ist, genüge es zum Nachweis der Leistungsfähigkeit, wenn „hinreichend konkretisierte Pläne“ vorgelegt würden, aus denen sich die personelle, insbesondere ärztliche, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergebe. Deren Dauerhaftigkeit müsse erst zum Zeitpunkt der Planaufnahme nachgewiesen werden. Zuvor reiche es aus, wenn keine konkreten Anhaltspunkte dafür vorlägen, dass die Leistungsfähigkeit in absehbarer Zeit nachlassen werde. Die Vorlage einer Baugenehmigung oder konkreten Finanzierungszusage einer Bank sei unzumutbar und könne nicht gefordert werden.
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Die zum 22.02.2011 überarbeiteten „Konkretisierungsnachweise“ stellten hinreichend konkrete Pläne zur Bejahung der Leistungsfähigkeit dar. Daraus ergebe sich, dass die Kronprinzenklinik als „Kassenklinik“ die Erweiterung einer seit 2002 bestehenden und in angemieteten Räumen des Karl-Olga-Krankenhauses tätigen Privatklinik sei. Die räumlichen Voraussetzungen für die Leistungsfähigkeit seien in der Planungsphase durch den vorliegenden Bauvorbescheid und die ihm zugrunde liegenden Pläne erfüllt. Eine Baugenehmigung könne nicht verlangt werden, zumal sie zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit nichts beitrage. Auch die personellen Anforderungen seien durch Hinweis auf das Personal der genannten Privatklinik hinreichend konkret erfasst. Hinsichtlich der Bedarfsgerechtigkeit und Kostengünstigkeit der Kronprinzenklinik bezieht sich der Kläger auf den Vortrag in der ersten Instanz.
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In der Folge hat der Kläger weiter überarbeitete „Konkretisierungsnachweise“ (Stand: 08.06.2011) sowie einen „Businessplan 2011“ (Stand: 20.06.2011) und in der mündlichen Verhandlung noch eine „Finanzierungsbestätigung“ der BW-Bank über 5 Mio EUR vom 30.11.2012 vorgelegt.
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In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger noch vorgetragen, dass die Klinik an der Notfallversorgung teilnehmen werde und alle dem Fachgebiet Orthopädie/Unfallchirurgie zuzurechnenden, in DRGs erfassten Maßnahmen anbieten werde. Sämtliche betriebsnotwendige Ausstattung, auch mit Räumen und Ärzten, werde vorhanden sein, einschließlich einer Verfügbarkeit über Apotheke und Labor. Alle vom Beklagten für notwendig erachteten Anforderungen könnten dem zu erlassenden Bescheid in Form von Auflagen oder sogar Bedingungen beigefügt werden.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 28.10.2010 - 4 K 3907/09 - zu ändern, den Bescheid des Beklagten vom 09.11.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag des Klägers auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan vom 23.07.2008 nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er verteidigt das verwaltungsgerichtliche Urteil. Es habe zutreffend für entscheidungserheblich gehalten, ob das in den Krankenhausplan aufzunehmende Krankenhaus über die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung verfüge, wobei die so zu umschreibende Leistungsfähigkeit von Dauer sein müsse. Dies könne nur anhand des vorgelegten Konzeptes beurteilt werden und ergebe sich nicht aus der Tätigkeit der im Karl-Olga-Krankenhaus betriebenen Privatklinik. Beide Kliniken unterschieden sich in wesentlichen Punkten. Die vorgelegten Pläne seien nicht hinreichend konkretisiert. Grundsätzliche Fragen blieben ungeklärt. Sie könnten auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr geklärt werden. Maßgeblicher Zeitpunkt sei der der letzten Behördenentscheidung. Sie seien aber auch in der Sache weiterhin nicht klar. Das ergebe sich aus der in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht vorgetragenen Variante eines alternativen Standortes mit halbem Flächenbedarf, wo nur das reine Klinikkonzept zu verwirklichen sei. Es sei nicht zu verantworten, einer noch nicht bestehenden Klinik auf der Grundlage eines jederzeit veränderbaren Konzepts die Leistungsfähigkeit zu attestieren. Auch die nachgereichten Unterlagen reichten zur gebotenen Konkretisierung des Vorhabens aus mehreren näher ausgeführten Gründen nicht aus. Hinzu komme, dass der Kläger als Träger der konzipierten Klinik von einer positiven Entscheidung keinen Vorteil habe. In dem Moment, in dem der vorgesehene Trägerwechsel mit Übergang der Klinik auf die Kronprinzenklinik GmbH erfolge, seien die Voraussetzungen, insbesondere Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit, erneut zu prüfen. Hilfsweise bestehe auch weiterhin kein Bedarf und würde eine fehlerfreie Auswahlentscheidung zu Lasten des Klägers ausgehen.
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Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird auf die dem Gericht vorliegenden Akten verwiesen sowie auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
20
Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene und begründete Berufung ist nicht begründet. I.
Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene und begründete Berufung ist nicht begründet.
I.
21
Die Klage ist zulässig, insbesondere verfügt der Kläger über die notwendige Klagebefugnis (vgl. § 42 Abs. 2 VwGO). Zwar ist der ablehnende Bescheid vom 09.11.2009 an die sich erst im Planungsstadium befindende „Kronprinzen-Klinik“ gerichtet, aber allen Beteiligten war bekannt, dass es sich hierbei allein um ein vom Kläger zusammen mit anderen geplantes Vorhaben handelt, der Kläger also nicht „in Vertretung“ einer noch nicht existenten juristischen Person, sondern für sich selbst handelte. Er ist somit jedenfalls bis zum Abschluss des bislang erst im Entwurf vorliegenden Gesellschaftsvertrages als „Träger“ der genannten Klinik im Sinne von § 2a Satz 1 des Landeskrankenhausgesetzes in der Fassung vom 29.11.2007 (GBl. 2008, 13, zuletzt geändert durch Art. 56 des Gesetzes vom 25.01.2012, GBl. S. 65, - LKHG -) zu betrachten und damit zugleich als Adressat des begehrten wie des angegriffenen Bescheids (§ 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 LKHG). II.
Die Klage ist zulässig, insbesondere verfügt der Kläger über die notwendige Klagebefugnis (vgl. § 42 Abs. 2 VwGO). Zwar ist der ablehnende Bescheid vom 09.11.2009 an die sich erst im Planungsstadium befindende „Kronprinzen-Klinik“ gerichtet, aber allen Beteiligten war bekannt, dass es sich hierbei allein um ein vom Kläger zusammen mit anderen geplantes Vorhaben handelt, der Kläger also nicht „in Vertretung“ einer noch nicht existenten juristischen Person, sondern für sich selbst handelte. Er ist somit jedenfalls bis zum Abschluss des bislang erst im Entwurf vorliegenden Gesellschaftsvertrages als „Träger“ der genannten Klinik im Sinne von § 2a Satz 1 des Landeskrankenhausgesetzes in der Fassung vom 29.11.2007 (GBl. 2008, 13, zuletzt geändert durch Art. 56 des Gesetzes vom 25.01.2012, GBl. S. 65, - LKHG -) zu betrachten und damit zugleich als Adressat des begehrten wie des angegriffenen Bescheids (§ 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 LKHG).
II.
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Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Antrags auf Aufnahme der „Kronprinzenklinik“ in den Krankenhausplan des Beklagten, vielmehr hat dieser den Antrag zu Recht abgelehnt.
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Bereits auf der von der Rechtsprechung entwickelten ersten Stufe der Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan sind die Voraussetzungen für die Prüfung einer noch nicht existenten Klinik (s. dazu unter 1.) nicht erfüllt. In Ermangelung eines schlüssigen und hinreichend präzisen Konzepts (s. dazu unter 2.) kann weder ein in den Krankenhausplan aufnahmefähiges „Krankenhaus“ beschrieben (s. dazu unter 3.) noch infolge dessen dessen Leistungsfähigkeit festgestellt werden. Auf die Frage der Eignung der Klinik zur Deckung des Bedarfs, wie er vom Kläger dargestellt wird (s. dazu unter 4.) kommt es daher nicht mehr an. Eine Auswahlentscheidung ist nicht zu treffen.
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1. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hat ein Krankenhaus entgegen dem Wortlaut des § 8 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886, zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 21.07.2012, BGBl. I S. 1613 - KHG -) einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht. Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sogenannter Auswahlentscheidungsanspruch zweiter Stufe, vgl. Senatsurteile vom 15.12.2009 - 9 S 482/07 -, VBlBW 2010, 350-353 m. Nachw. und zuletzt vom 12.02.2013 - 9 S 1968/11 -, Juris).
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Die bereits auf der ersten Stufe erforderliche Leistungsfähigkeit besteht dann, wenn die Klinik Anforderungen entspricht, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus dieser Art zu stellen sind (BVerwG, Urteile vom 14.04.2011 - 3 C 17/10 - BVerwGE 139, 309 [Rn. 12], und vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 -, NJW 1986, 1561-1562). Hierfür muss festgestellt werden können, dass die nach aktuellen medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung vorhanden ist (BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, 226; BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134/79 -, BVerwGE 62, 86, 106 f.). Diese sächliche und persönliche Ausstattung muss dabei auf Dauer angelegt sein und so die Leistungsfähigkeit dauerhaft erhalten bleiben (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 57 f.). Zum Nachweis der Leistungsfähigkeit müssen hinreichend konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergibt (vgl. Senatsurteil vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 -, MedR 2000, 139 und Juris).
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Nichts anderes gilt auch für Krankenhäuser, die noch nicht bestehen, sondern erst konzipiert sind. Zwar ist es denkbar, dass ein Krankenhaus die Aufnahme in den Krankenhausplan zu einem Zeitpunkt anstrebt, zu dem es noch nicht in Betrieb gegangen ist. Dies gebietet bereits der Umstand, dass die auch im Bereich des Krankenhauswesens bestehende und durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Berufsfreiheit nicht durch Anforderungen beschränkt werden darf, deren Erfüllung unzumutbar ist (vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 a.a.O. S. 231-233). Hierzu sind auch Investitionskosten zu rechnen, wenn sie, wie dies bei der Errichtung eines Krankenhauses gewissermaßen „auf Verdacht“ der Fall wäre, eine nach wirtschaftlichen Maßstäben nicht mehr zu rechtfertigende Höhe erreichen. Allerdings ist Voraussetzung für die Aufnahme eines lediglich als Entwurf existierenden Krankenhauses in den Krankenhausplan das Vorliegen eines hinsichtlich seines Inhalts und seiner Realisierbarkeit hinreichend konkretisierten schlüssigen Konzepts. Dieses Konzept muss eine an § 2 Nr. 1 KHG ausgerichtete Beschreibung des Krankenhauses wie auch die Beurteilung seiner Leistungsfähigkeit anhand seiner personellen, räumlichen und medizinischen Ausstattung ermöglichen und erkennen lassen, dass die Finanzierung des Vorhabens hinreichend gesichert ist. Die Unsicherheit bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit, die sich daraus ergibt, dass in diesen Fällen nicht mehr als ein noch zu realisierendes Konzept vorliegt, geht dabei zu Lasten des neuen Krankenhauses. Je mehr es „nur“ als Konzept vorhanden ist, also sich noch nicht im laufenden Betrieb befindet, desto größer ist die ihm obliegende Nachweislast (vgl. Senatsbeschluss vom 20.09.1994 - 9 S 687/94 -, DVBl 1995, 160-162, ebenso Gutachten Burgi v. 31.01.2010, Akte 4 K 3907/09 Bll. 215 ff., S. 33 f).
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2. Im vorliegenden Fall fehlt es bereits an einem hinreichend konkreten und schlüssigen beurteilungsfähigen Konzept, aus dem sich die Leistungsfähigkeit ergeben könnte. Schon aus diesem Grund ist die Berufung zurückzuweisen.
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a) Bereits die Trägerschaft der Klinik erscheint problembehaftet. Nach der vom Kläger vorgelegten Konzeption soll nicht er als Person, sondern eine „Kronprinzen Klinik GmbH“ die Betreiberin des Krankenhauses sein. Ein entsprechender Wechsel müsste nach § 25 Abs. 1 LKHG zu einem neuen Feststellungsbescheid nach § 7 Abs.1 LKHG wie auch nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG führen. Ob bereits eine solche Konzeption die Beurteilungsfähigkeit des Vorhabens insgesamt ausschließt, weil das aktuell zur Bewertung anstehende Projekt von der – dann – in Betrieb befindlichen Klinik in einem wesentlichen Element, nämlich dem der Trägerschaft, verschieden ist, braucht nicht entschieden zu werden. In jedem Fall ist zu fordern, dass es dem Beklagten möglich sein muss, sich bereits zum aktuellen Zeitpunkt ein klares Bild vom künftigen Träger der projektierten Klinik zu machen. Daran fehlt es, denn der vorgelegte Gesellschaftsvertrag stellt nur einen Entwurf dar, in dessen § 2 Nr. 1 ein Geschäftszweck noch nicht einmal benannt ist. Ein Träger, dessen Existenz noch ungewiss und dessen - künftige - Tätigkeit noch nicht einmal - vorläufig - beschrieben ist, macht jedenfalls die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer von ihm zu betreibenden und nach seinen Vorstellungen bereits auf der Grundlage der vorhandenen Unterlagen in den Krankenhausplan aufzunehmenden Klinik unmöglich.
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b) Als Folge des Auseinanderfallens der Person des Klägers einerseits und der Trägerschaft des zur Beurteilung anstehenden Klinikprojekts andererseits erscheint auch dessen Finanzierung völlig ungewiss. Eine hinreichend konkretisierte Finanzplanung ist nicht erkennbar. Nach dem Vortrag des Klägers sollen die mit dem Projekt verbundenen Kosten kreditfinanziert werden. Die dazu vorgelegten Äußerungen der Banken (BW-Bank vom 21.05.2008 und vom 30.11.2012, Commerzbank vom 29.07.2008, HypoVereinsbank vom 11.10.2010) richten sich indes sämtlich an den Kläger in Person. Dabei wird eine mögliche Finanzierung lediglich in Aussicht gestellt (HypoVereinsbank), werden Aussagen zur Höhe nur zum Teil gemacht (Commerzbank und BW-Bank) und die Freigabe der Kredite von weiteren Voraussetzungen (Commerzbank: Gremienvorbehalt; BW-Bank: Einbringung von Eigenkapital) abhängig gemacht. Ob sich diese, nur sehr eingeschränkt als „Kreditzusage“ zu betrachtenden Äußerungen auch auf ein entsprechendes Vorhaben einer GmbH beziehen, deren Haftung per definitionem anders als bei einer natürlichen Person beschränkt ist, bleibt offen. Hinzu kommt, dass in der jüngsten „Finanzierungsbestätigung“ der BW-Bank vom 30.11.2012 von einer „Gesamtfinanzierung in Höhe von EUR 5.000.000,00 die Rede ist und dabei auf einen Businessplan vom 22.02.2011 Bezug genommen wird, während nach den vorgelegten „Konkretisierungsnachweisen“ (Stand 08.06.2011) alleine die Kosten für das dort unter Nr. 8 aufgeführte Bauvorhaben mit - geschätzt - 15,3 Mio EUR netto angegeben werden. Angesichts dieser unklaren Situation entzieht sich auch die finanzielle Grundlage des Projekts einer hinreichend konkreten Beurteilung.
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c) Nichts anderes gilt für die räumliche Umsetzung des Vorhabens. Ein Baugrundstück, über das dinglich verfügt werden könnte, gibt es nicht. Zum vorgesehenen Grundstück L... Straße 22, das der LBBW-Immobilien gehört, liegt lediglich die Äußerung der Eigentümerin vom 02.05.2008 vor, gegen die Errichtung einer „Klinik mit Ärztehaus“ bestünden keine Einwände. Auch dieses Grundstück scheint nicht eindeutig der Standort der vorgesehenen Klinik zu sein. In der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht wurde vom Kläger eine Alternative in der P... Straße vorgestellt. Nach den „Businessplan 2011“ genannten Unterlagen vom 20.06.2011 hängt die Frage, welche - weiteren - Läden neben Apotheke, Sanitätshaus und Restaurant noch im EG untergebracht werden sollen, „von der Immobilie“ ab (Businessplan S. 42, zur Offenheit der Standortfrage auch S. 16), wird die Standortfrage also nur abstrakt behandelt.
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Damit ist auch der vorgelegte, sich auf das Grundstück L... Straße 22 beziehende Bauvorbescheid vom 25.08.2008 weiter entwertet. Abgesehen davon, dass die Geltungsdauer des Bauvorbescheids mittlerweile abgelaufen ist (vgl. § 57 Abs. 1 Satz 2 LBO), bezieht sich dieser auf ein orthopädisches Dienstleistungszentrum mit Klinik mit einer angenommenen Nutzfläche von 5.000 m². Dem lag ein „Medizinisches Konzept“ zugrunde, das eine Fläche von 3.353 m² inkl. Apotheke, Laden und Sanitätshaus vorsah. Demgegenüber steigt der Raumbedarf durch spätere Pläne (Businessplan 2011) erheblich, nämlich zumindest hinsichtlich der Notfallambulanz um 35 m², hinsichtlich des Operationszentrums um 264 m² oder 58%, hinsichtlich der Bettenstation um 322 m² oder 34%. Ein neuer Gesamtraumbedarf für die geplante Klinik ist nicht ersichtlich. Der in den Konkretisierungsnachweisen vom Architekten unter dem 07.07.2008 genannte Wert einer Nutzfläche von 5.000 m² bezieht sich auf sieben Obergeschosse, von denen jedoch nur vier als der „Kronprinzen-Klinik“ zuordenbar dargestellt sind. Dass die Steigerung des Raumbedarfs um 621 m² gegenüber dem Ansatz von 3.353 m² und damit um immerhin 18,5% in der geplanten Immobilie realisierbar ist, ist nicht dargelegt.
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d) Auch hinsichtlich der personellen Ausstattung des geplanten Krankenhauses lassen die vorgelegten Konzepte wie auch die Differenzen zwischen diesen Konzepten keine klare Linie erkennen und machen damit die Beurteilung der - voraussichtlichen - Leistungsfähigkeit wegen fehlender Beurteilungsgrundlage unmöglich.
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Bereits innerhalb der nach „Modulen“ gegliederten Konzeption differieren die Angaben zur personellen Ausstattung erheblich. So waren im Modul „Notfallambulanz“ nach dem bereits dem Regierungspräsidium Stuttgart mit Schreiben vom 23.07.2008 vorgelegten „medizinischen Konzept“ acht Fachärzte aus der vom Kläger zusammen mit anderen Ärzten geführten Praxis, fünf Assistenzärzte und an nichtärztlichem Personal sieben Personen vorgesehen. In dem „Businessplan“ vom Juni 2011 werden - lediglich - drei Ärzte und drei nicht-ärztliche Beschäftigte, in den „Konkretisierungsnachweisen“, ebenfalls vom Juni 2011, sechs Ärzte aus der Praxis und noch weitere zwei bis drei Ärzte, an nichtärztlichem Personal vier oder fünf Personen genannt. Für das Modul „Operationszentrum“ nennt das medizinische Konzept insgesamt 24 Ärzte, davon sieben aus der Praxis, vier Anästhesisten und zusätzlich ein Intensivmediziner. Im Businessplan wie auch in den Konkretisierungsnachweisen sind lediglich zwei Anästhesie-Ärzte aufgeführt. An nichtärztlichem Personal für dieses Modul sieht das medizinische Konzept 17 Personen, der „Businessplan“ dagegen nur vier Schwestern, die „Konkretisierungsnachweise“ wiederum neun Personen, davon jedoch fünf OP-Schwestern aus der Praxis vor. Für die „Bettenstation“ waren nach dem medizinischen Konzept 23 Fachärzte, davon acht aus der Praxis und fünf aus dem OP-Bereich, zwei Konsiliarärzte und fünf Assistenzärzte vorgesehen. Der Businessplan macht hierzu keine Angaben, und in den Konkretisierungsnachweisen wird lediglich darauf hingewiesen, dass die Ärzte, die in der Notfallpraxis arbeiteten, auch auf der Bettenstation als Assistenzärzte eingesetzt würden. Damit wären - lediglich - sechs Fachärzte und zwei bis drei Assistenzärzte vorgesehen.
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3. Über diese unterschiedlichen Zahlen hinaus, aus denen sich kein klar umschriebenes und als zur Umsetzung vorgesehenes Konzept entnehmen lässt, dessen Realisierbarkeit und Angemessenheit dann auch einer Beurteilung fähig wäre, machen die genannten Zahlen noch ein weiteres Problem deutlich: Es ist bereits unklar, welche „Module“ ganz oder mit welchem Anteil dem Vorhaben „Krankenhaus“ im Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetz zuzuordnen und damit in den Krankenhausplan aufzunehmen sein sollten.
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a) Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG werden „Krankenhäuser“ in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen. Krankenhäuser sind nach § 2 Nr. 1 KHG „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“ Trotz der tendenziellen Weite des Krankenhausbegriffs ist jedenfalls eine Abgrenzbarkeit des stationären Bereichs wie auch eine gewisse Selbständigkeit des Krankenhauses auch in fachlich-medizinischer Hinsicht zu fordern (vgl. auch Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl., S. 509 m.w.N. zu einem privaten Krankenhaus).
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b) Diese Vorgaben stehen in einem Spannungsverhältnis zum Vorhaben des Klägers, das nach seiner eigenen Darstellung ein „ANTI“-Krankenhaus (medizinisches Konzept S. 6) sein will, das sich optisch vom „normalen“ Krankenhaus unterscheidet, aber auch durch besonderes intensive Verzahnung zwischen ambulanten und stationären Leistungen, Praxis und Klinik, Vorsorge, Therapie und Nachsorge auszeichnen soll. Klinik und Arztpraxen sollen zusammen mit der Physiotherapie und Diagnostik ein integratives Konzept bilden (medizinisches Konzept S. 9-11).
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Damit ist nicht klar beschrieben, welche Teile insgesamt oder zu - welchen? - Anteilen in den Krankenhausplan aufzunehmen sein sollen. Dies ist eine Unklarheit, die – unbeschadet der innovativen Ansätze, die ein solches Konzept enthalten mag - zu Lasten dieses Konzepts geht und gleichfalls zur Zurückweisung der Berufung führt. Denn es muss klar sein, welches „Krankenhaus“ im Sinne der normativen Vorgaben überhaupt in den Krankenhausplan aufgenommen werden soll.
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Diese Unklarheiten gelten insbesondere für die Bettenstation, den Kern einer stationären Behandlung, und die Physiotherapie, aber auch für die anderen Module und ihre personellen wie organisatorischen Verzahnungen. So sollen die in der Bettenstation tätigen Ärzte nach dem medizinischen Konzept entweder aus der Fachpraxis (acht Ärzte) und aus dem Operationsbereich (fünf Fachärzte) kommen, oder es sollen - ausweislich der Konkretisierungsnachweise - in der Notfallpraxis arbeitende Ärzte auf der Bettenstation als Assistenzärzte eingesetzt werden. Diesen Angaben ist, so unvollständig sie auch sein mögen, doch jedenfalls zu entnehmen, dass Ärzte sowohl in Praxen (der bereits bestehenden fachärztliche Praxis wie dem neuen Modul „Notfallpraxis“) als auch in der Bettenstation und dem OP-Bereich tätig sein sollen. Die Physiotherapie soll nach dem medizinischen Konzept ausdrücklich „eng mit Praxis und Klinik verknüpft“ werden (S. 8). Patienten sollen ambulant und stationär betreut und dazuhin auch „Prävention und Gesunderhaltung“ im Wege des „Gesundheitssports auf freiwilliger Basis“ angeboten werden. Über diese ausdrücklichen Verschränkungen hinaus soll auch die Notfallambulanz einerseits eng mit der Praxis verbunden, andererseits räumlich Teil der Klinik sein, auch über eigenes Personal verfügen. Über sie sollen Notfälle auch stationär aufgenommen werden. Wird so einerseits die Einbindung der Notfallambulanz in die Abläufe der Klinik betont, so soll andererseits das Modul „Operationszentrum“ als eigenes „Profitcenter“ fungieren, das von externen Belegärzten genutzt wird und in dem zahlreiche ambulante Operationen stattfinden. Zumindest dessen nichtärztliches Personal aber wohl auch die Anästhesisten sollen auch für die ambulanten Operationen durch externe Operateure zur Verfügung stehen. Schließlich soll auch die Diagnostik mit eigenem ärztlichem (zwei Radiologen) und nichtärztlichem Personal (acht Personen) sowohl für die Klinik als auch - dank ambulanter Zulassung - für ambulante Patienten tätig sein.
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c) Es ist Sache des Klägers, darzulegen, welche Elemente des von ihm favorisierten integrierten Konzepts dem Begriff „Krankenhaus“ nach der o.a. Definition zuzuordnen sind. Ohne entsprechende Zuordnung ist eine qualifizierte Bewertung als Voraussetzung einer Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan nicht möglich. Insbesondere kann sich der Kläger dieser Aufgabe nicht dadurch entledigen, dass er die Verwaltung auf mit der Aufnahmeentscheidung zu verknüpfende Auflagen oder gar Bedingungen verweist. Dies würde in letzter Konsequenz dazu führen, dass sich der Antragsgegner auf diesem Wege ein aus seiner Sicht bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Krankenhaus aus einem gewissermaßen „unverbindlichen“ Angebot zurechtschneidet und so nach seinen eigenen Vorstellungen entwickelt. Dies ist mit Zielsetzung des § 7 Abs. 2 LKHG, wonach der Bescheid über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Nebenbestimmungen versehen werden kann, „soweit dies zur Erreichung der Ziele des Krankenhausplans, insbesondere den Anforderungen an eine ortsnahe Notfallversorgung, geboten ist“, nicht vereinbar. In dieser Weise kann die gesetzlich geforderte Entscheidung über die Leistungsfähigkeit eines bedarfsgerechten Krankenhauses nicht getroffen werden.
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4. Schließlich bestehen auch schon auf der ersten Auswahl-Stufe - nicht mehr ausschlaggebende - Zweifel an der Bedarfsgerechtigkeit des Vorhabens.
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Nach dem vorgelegten „Businessplan“ ist Hauptantrieb des Vorhabens nicht, einen Bedarf an stationären Krankenhausleistungen zu decken, sondern die „Wertschöpfungskette“ zu verlängern, also weitere Gewinnmöglichkeiten zu schaffen (Businessplan S. 6). Dass ein Bedarf zu decken wäre, der ansonsten ungedeckt bliebe, ergibt sich zwar aus dem vom Kläger vorgelegten medizinischen Konzept, wird jedoch vom Beklagten mit zahlreichen Argumenten bestritten. In jedem Fall weicht die Art der Bedarfsdeckung, insbesondere Zuschnitt und Ausstattung des Bettentraktes, von den Verhältnissen in einem konventionellem Krankenhaus nach eigenem Bekunden des Klägers in vielfältiger Weise ab. So soll das „Empfangsteam“ neben medizinischen Fachangestellten auch über „Hotelfachkräfte“ verfügen (medizinisches Konzept S. 11). Die Ausstattung der Ein- und Zweibettzimmer soll „im gehobenen Segment“ (medizinisches Konzept S. 6) erfolgen, einem 5-Sterne-Hotelstandard „im Suite-Stil“ entsprechen (Businessplan S. 36) und so den Standard der vorhandenen städtischen Krankenhäuser weit übertreffen.
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Damit mag den Wünschen vieler Patienten entsprochen werden, der Bedarf an in den Krankenhausplan aufzunehmenden und damit auch förderfähigen Krankenhäusern dürfte dabei jedoch verfehlt werden. Anderes könnte nur dann gelten, wenn substantiiert dargelegt würde, dass auch ein Standard der beschriebenen Art ohne damit verbundene Mehrkosten erreichbar wäre. Hierzu enthält das Konzept des Klägers jedoch keine hinreichend substantiierten Angaben.
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5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Revision wird nicht zugelassen, da keiner der Zulassungsgründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
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Beschluss vom 5. Dezember 2012
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Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 47.350,-- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG in Verbindung mit Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs der Verwaltungsgerichtsbarkeit, NVwZ 2004, 1327: Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett).
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Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 8 Abs. 2 KHG
§ 5 Abs. 1 Satz 1 LKHG
§ 42 Abs. 2 VwGO
§ 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 LKHG
§ 2 Nr. 1 KHG
§ 25 Abs. 1 LKHG
§ 7 Abs.1 LKHG
§ 8 Abs. 1 Satz 2 KHG
§ 57 Abs. 1 Satz 2 LBO
§ 8 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 7 Abs. 2 LKHG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 2a Satz 1 des Landeskrankenhausgesetzes
Art. 12 GG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 139, 309
NJW 1986, 1561
BVerfGE 82, 209, 226
BVerwGE 62, 86, 106
BVerwGE 72, 57
DVBl 1995, 160
NVwZ 2004, 1327
4 K 3907/09
9 S 482/07
9 S 1968/11
3 C 17/10
3 C 37.83
1 BvR 355/86
3 C 134/79
3 C 25.84
9 S 2529/97
9 S 687/94
4 K 3907/09 B