Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-10-24, Aktenzeichen 7 K 7140/15
ECLI: ECLI:DE:VGK:2017:1024.7K7140.15.00

Tenor:
Der Bescheid der Bezirksregierung L. vom 11.11.2015 wird aufgehoben. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten gegen Sicherheitsleitung in Höhe von 110% des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Voraussetzungen der Festsetzung von Zuschlägen gemäß § 5 Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für den Entgeltzeitraum 01.01.2013 bis 31.12.2013 in den Bereichen Kinderonkologie und Erwachsenenonkologie der klagenden Universitätsklinik.
Diese betreibt mit der Uniklinik L. das Zentrum für Integrierte Onkologie L./C. (CIO L. C. ). Das Zentrum für Integrierte Onkologie ist als onkologisches Spitzenzentrum im nationalen Krebsplan anerkannt. Es wurde von der Deutschen Krebshilfe seit 2008 wiederholt als onkologisches Spitzenzentrum ausgezeichnet und als onkologisches Zentrum von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert. Die Einrichtung ist in Einzelzentren untergliedert, u.a. ein kinderonkologisches Zentrum.
Nach im Übrigen erfolgreichen Verhandlungen zwischen dem Klinikum und den beteiligten Krankenkassen konnte über die Berücksichtigung von Zuschlägen für den Bereich Kinderonkologie (349.321,00 Euro) und die Behandlung krebskranker erwachsener Patienten im Zentrum für Integrierte Onkologie (1.071.830,00 Euro) eine Einigung nicht erzielt werden. Über den unstrittigen Teil des Budgets wurde eine vorläufige Budget-Vereinbarung getroffen, die die Bezirksregierung Köln genehmigte.
Nach vorangegangenem Schiedsverfahren traf die Schiedsstelle Rheinland aufgrund mündlicher Verhandlung vom 22.06.2015 den folgenden Festsetzungsbeschluss:
„Für den Vereinbarungszeitraum 01.01.2013 bis 31.12.2013 wird folgendes festgesetzt:
Der Zuschlag für die besonderen Aufgaben eines kinderonkologischen Zentrums gemäß § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG in Verbindung mit §§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4, 5 Abs. 3 KHEntgG beläuft sich auf 333.272,00 bzw. auf 6,48 EUR je stationären/teilstationären Fall.
Der Antrag auf Festsetzung eines Zuschlages für die besonderen Aufgaben von Zentren im Bereich der Erwachsenenonkologie wird abgewiesen.“
In der Begründung der Entscheidung verwies die Schiedsstelle hinsichtlich des Bereichs Kinderonkologie auf ihre bisherige Entscheidungspraxis in vergleichbaren Fällen. Eine fehlende krankenhausplanerische Ausweisung als Zentrum stehe der Festsetzung eines Zentrumszuschlages nicht entgegen. Dies gelte insbesondere für den Fall des kinderonkologischen Zentrums, da die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie zur Kinderonkologie) ausdrücklich vorschreibe, dass die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten ausschließlich in einem „Zentrum“ zu erfolgen habe, das die Anforderungen der Richtlinie erfülle. Hiermit werde dem Krankenhaus, das kinderonkologische Behandlungen im Rahmen des Versorgungsauftrages Kinderheilkunde erbringe und die Voraussetzungen der Richtlinie zur Kinderonkologie erfülle, die Bezeichnung „Zentrum“ zugewiesen. Da nicht bestritten worden sei, dass das CIO L. C. diese Voraussetzung erfülle, könne auch die Schiedsstelle davon ausgehen, dass es sich um ein kinderonkologisches Zentrum handele. Dieses sei auch Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG. Die Richtlinie zur Kinderonkologie definiere die Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität erbrachter diagnostischer und therapeutischer Leistungen und umschreibe für die Kinderonkologie die Leistungsanforderungen, die die GKV an den Leistungserbringer stelle. Der GKV-Versicherte habe Anspruch auf eine richtliniengemäße Behandlung. Mit diesem Anspruch korrespondiere ein entsprechender Entgeltanspruch des Krankenhauses. Nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung sei dieser Entgeltanspruch Kehrseite des Behandlungsanspruchs. Sei die Leistung aufgrund zwingenden Rechts zu erbringen, stehe dem ein entsprechender Entgeltanspruch gegenüber. Es stehe nicht entgegen, dass die Eigenschaft als Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtung nicht im Krankenhausplan ausgewiesen und durch Bescheid festgestellt sei. Dieses Erfordernis sei aus den derzeitigen gesetzlichen Bestimmungen nicht abzuleiten. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses beziehe sich auf ein bestimmtes Behandlungsgeschehen. Die in diesem Rahmen erbrachten Leistungen begreife man im stationären Bereich als Komplexleistungen. Dem werde eine Differenzierung nach einzelnen Behandlungselementen nicht gerecht. Dies gelte umso mehr als sich die Krankenhausplanung des Landes NRW als Rahmenplanung verstehe. In solchen Fällen habe das Schweigen von Feststellungsbescheid und Krankenhausplan zu bestimmten Aufgaben von Zentren keinen Erklärungswert. Der Versorgungauftrag werde den Krankenhäusern vielmehr durch Zuweisung bestimmter Fachgebiete rahmenmäßig zugewiesen und erfasse auch die Zentren für besondere Aufgaben. Hiervon bleibe die Möglichkeit unberührt, bestimmten Krankenhäusern in der Planung besondere Aufgaben zuzuweisen und damit die Einrichtung von Zentren verbindlich vorzugeben.
Auch treffe es nicht zu, das die kinderonkologischen Zentren deshalb keine besonderen Aufgaben wahrnähmen, weil die kinderonkologische Behandlung generell nur an diesen Zentren erfolgen dürfe und es deshalb an Vergleichskrankenhäusern fehle. Diese Betrachtungsweise hätte zur Folge, dass dort, wo bestimmte Aufgaben ausschließlich bestimmten Krankenhäusern zugewiesen seien, die Voraussetzungen des Zentrumszuschlages nicht vorlägen, während diese gegeben seien, wenn potentiell alle Krankenhäuser eine Aufgabe übernehmen könnten, diese aber eine besondere wäre, wenn sie in bestimmten Krankenhäusern erbracht werde. Die Krankenhäuser, die der GBA-Richtlinie zur Kinderonkologie entsprächen, höben sich durch ihre besondere Spezialisierung von anderen Krankenhäusern ab. Ersatzfähig seien solche Leistungen, die so nur in Zentren und Schwerpunkten anfielen und sich deshalb der Vergütung über die üblichen Entgelte entzögen.
Da die Schiedsstelle drei der dem Antrag zugrunde liegenden zwölf Positionen von der Berechnung des Zuschlages ausnahm, blieb der zuerkannte Betrag mit 333.272,00 bzw. auf 6,48 EUR je stationären/teilstationären Fall unter der beantragten Summe von 349.321,00 EUR.
Für den Bereich Erwachsenenonkologie bestehe hingegen keine Zentrumseigenschaft im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG. Insoweit fehle es an einer rechtsförmlichen Vorgabe durch die Krankenhausplanung oder einschlägige Richtlinien des GBA. Eine besondere (Sub-)Spezialisierung im Hinblick auf den Fachbereich Onkologie fehle. Erfasst würden sämtliche onkologische Erkrankungen bei Erwachsenen.
Mit Schreiben vom 10.08.2015 an die Bezirksregierung Köln beantragten die beteiligten Krankenkassen unter Hinweis auf § 14 Abs. 1 KHEntgG, den Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle vom 22.05.2015 in Bezug auf den Bereich Kinderonkologie nicht zu genehmigen. Sie bekräftigten ihre bereits im vorangegangenen Verfahren geäußerte Rechtsauffassung, dass dem Universitätsklinikum kein Anspruch auf einen Zentrumszuschlag im Bereich Kinderonkologie zustehe. Dieser setze eine rechtsförmliche Zuweisung der Zentrumseigenschaft voraus. Hieran fehle es. Zu einer solchen Zuweisung sei der GBA nicht befugt. Dieser erstelle lediglich Kriterien zur Sicherung der Qualität der stationären Versorgung für alle Krankenhäuser. Dasjenige, was zur Sicherung einer erfolgreichen Behandlung zwingend und unabdingbar notwendig sei, bilde sich bereits in den DRGs und Zusatzentgelten ab. Besondere Aufgaben und Leistungen über die Richtlinienvorgaben hinaus mache die Klinik jedoch nicht geltend.
Mit Schreiben seiner Prozessbevollmächtigten vom 12.08.2015 an die Bezirksregierung L. beantragte das klagende Universitätsklinikum demgegenüber, den Beschluss der Schiedsstelle vom 22.05.2012 teilweise zu genehmigen, soweit er den Zuschlag für die Kinderonkologie betrifft und hinsichtlich der Entscheidung hinsichtlich des Bereichs Erwachsenenonkologie die Genehmigung zu versagen. Ein Antrag auf Versagung der Genehmigung sei trotz des Wortlauts des § 14 Abs. 1 KHEntgG unter dem Aspekt effektiven Rechtsschutzes zulässig. Ebenso zulässig sei ein Antrag auf teilweise Genehmigung. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, die eine teilweise Genehmigung oder Nichtgenehmigung nicht zugelassen habe (Urteil vom 02.06.1995 - 3 C 34.93 - und Urteil vom 26.09.2002 - 3 C 49.01 -), sei auf die aktuelle Rechtslage nicht übertragbar. Gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG könne die Schiedsstelle angerufen werden, wenn zwischen den Vertragsparteien „ganz oder teilweise“ keine Vereinbarung zustande komme. Wenn schon das Vereinbarungsergebnis teilbar sei, müsse dies auch für den Schiedsspruch als „verlängerte Vertragsverhandlung“ gelten. Auch betreffe die Sache zwei verschiedene Streitpunkte, denen unterschiedliche Sachverhalte zugrunde lägen. Während die Entscheidung zum Bereich Kinderonkologie geltendem Recht entspreche, treffe die Annahme der Schiedsstelle nicht zu, die Zuerkennung der Zentrumseigenschaft im Bereich der Erwachsenenonkologie erfordere eine besondere (Sub-) Spezialisierung innerhalb der Onkologie. Zumindest hätten die Spezialisierungen einzelner Zentren innerhalb des CIO (Behandlung gynäkologischer Krebserkrankungen und Darmkrebs) berücksichtigt werden müssen.
Mit Schreiben vom 22.06.2015 stimmte das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW (MGEPA NRW) dem Vorschlag der Bezirksregierung zu, den Beschluss der Schiedsstelle zu genehmigen. Die Bezirksregierung erwiderte hierauf in einer e-mail vom 16.10.2015, dass sie sich gegenwärtig an einer Genehmigung gehindert sehe, weil das Budget nur als Ganzes genehmigt werden könne. Eine Teilgenehmigung sei mit Blick auf die fehlende Gestaltungsbefugnis der Bezirksregierung bezüglich des Budgets bedenklich und führe zu mehreren Teilgenehmigungen. Bislang seien bei Schiedsstellenverfahren, in denen mehrere Teile eines Budget festgesetzt worden und deshalb beide Parteien beschwert gewesen seien, von einer der Parteien ein Hauptantrag auf Nichtgenehmigung und gleichzeitig hilfsweise ein Antrag auf Genehmigung gestellt worden, um einen klagefähigen Bescheid zu erreichen. Diese seit Jahren geübte Praxis habe vor den Verwaltungsgerichten Köln und Aachen auch nie zu Problemen geführt.
Mit „Bescheid“ vom 11.11.2015 an die übrigen Beteiligten teilte die Bezirksregierung mit, dass gegenwärtig kein Antrag auf Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung vorliege. Eine teilweise Genehmigung sei nicht möglich, da die Genehmigungsbehörde nicht die Entscheidungsbefugnis der Pflegesatzparteien resp. der Schiedsstelle bezüglich des Umfangs des Pflegesatzes beschneiden dürfe. Die Bezirksregierung bat, zumindest hilfsweise einen Antrag auf Genehmigung zu stellen.
Das Universitätsklinikum C. hat am 11.12.2015 Klage erhoben, mit der es zunächst im Hauptantrag begehrt hat, dem Antrag vom 12.08.2015 stattzugeben; hilfsweise den Bescheid vom 11.11.2015 aufzuheben. Der Hauptantrag sei als Untätigkeitsklage zulässig, weil die Beklagte ohne sachlichen Grund innerhalb der gebotenen Frist keine Entscheidung über die Genehmigung getroffen habe. Das Entgeltsystem habe sich seit 1993 stark verändert und ausdifferenziert. § 14 KHEntgG enthalte einen abschließenden Katalog von Genehmigungstatbeständen. Die einzelnen Tatbestände seien vorliegend trennbar. Hiervon gehe auch die Schiedsstelle aus, wie der Tenor der Entscheidung zeige. Es gehe bei den Teilentscheidungen nicht um unselbständige Vorfragen, sondern um die Entgelte selbst. Eine Entscheidung sei der Beklagten daher möglich. Im Übrigen sei die Schiedsstellenentscheidung hinsichtlich der Kinderonkologie rechtmäßig, hinsichtlich der Erwachsenenonkologie rechtswidrig.
Das klagende Klinikum beantragt nunmehr,
den Bescheid vom 11.11.2015 aufzuheben und das beklagte Land zu verpflichten, dem Antrag vom 12.08.2015 stattzugeben.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen
Es hält an der Rechtsauffassung fest, dass die Genehmigung nur insgesamt erteilt werden könne. Ein erforderlicher Antrag auf Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung fehle. Mangels eines Genehmigungsbescheides sei die erhobene Anfechtungsklage unzulässig. Eine nur teilweise Genehmigung oder Versagung der Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung sei nicht möglich.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des im Verfahren 7 K 7023/15 beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Bezirksregierung L. Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist insgesamt zulässig.
Soweit die Klägerseite die Aufhebung des „Bescheides“ vom 11.11.2015 begehrt, ist sie als Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1, 1. Variante VwGO statthaft. Zwar mag die rechtliche Qualifizierung des Schreibens als anfechtbarer Verwaltungsakt zweifelhaft sein. Denn die Bezirksregierung teilt eine Rechtsauffassung mit, dass sie sich mangels eines Antrages auf vollständige Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung an der eigenen Entscheidung gehindert sehe. Insofern steht die erforderliche Regelungswirkung des Schreibens in Frage. Jedoch ist für die Bestimmung der Rechtsqualität der Maßnahme der objektive Erklärungsinhalt der Willensäußerung der Verwaltung maßgebend.
BVerwG, Urteil vom 12.01.1973 - VIII C 3.71 -, BVerwGE 41, 305-308
Dieser deutet hier aus der maßgeblichen Sicht des Erklärungsempfängers auf eine Versagung des Antrages auf teilweise Genehmigung bzw. Nicht-Genehmigung vom 12.08.2015. Zumindest hat die Bezirksregierung durch die Beifügung einer Rechtsmittelbelehrung und der dort verwendeten Bezeichnung „Bescheid“ den Anschein einer Regelung durch Verwaltungsakt gesetzt. In diesen Fällen reicht die formale Qualifikation der Maßnahme aus, um das Bedürfnis nach Rechtsschutz auszulösen. Er dient dann der Beseitigung des gesetzten Rechtsscheins.
Kopp/Ramsauer, VwVfG, 17. Auflage 2016, § 35 Rn. 3a; U. Stelkens, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Auflage 2014, § 35 Rn. 16, jeweils m.w.N.
Die Klage ist insoweit auch begründet. Denn die Nichtentscheidung über den Antrag, der Schiedsstellenentscheidung vom 22.06.2015 in Bezug auf den Bereich Kinderonkologie die Genehmigung zu erteilen und sie im Übrigen zu versagen, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerseite in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Weder das zwingende Erfordernis eines Antrages auf vollständige Genehmigung oder Nichtgenehmigung noch das Verbot einer teilweisen Genehmigung oder Nichtgenehmigung sind aus dem Recht der Krankenhausfinanzierung oder aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsverfahrensrechts ableitbar:
Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes in der im Zeitpunkt des Bescheiderlasses geltenden Fassung der Änderung durch das Gesetz vom 17.03.2009, BGBl. I S. 534 (KHEntgG 2009), die mit der aktuellen Fassung weitegehend übereinstimmt, war die Genehmigung des von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzen landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschläge von zumindest einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Diese erteilt die Genehmigung nach Satz 2 der Norm, wenn die Festsetzung den gesetzlichen Vorschriften entspricht. Dem Wortlaut der Vorschrift ist damit keine klare Festlegung auf den Umfang eines Antrags zu entnehmen. Auch hinsichtlich der Genehmigung bleibt die Möglichkeit einer Teilentscheidung offen, wobei die Formulierung des Satzes 2 („wenn“ statt „soweit“) allerdings auf den Fall einer umfassenden Genehmigung zu deuten scheint.
Regelungszusammenhang und Sinn der Bestimmung sprechen indes für die Möglichkeit eines Teilantrages und einer hieran anschließenden teilweisen Genehmigung bzw. teilweisen Nichtgenehmigung. § 14 KHEntgG steht im Regelungszusammenhang der §§ 11 ff. KHEntgG. Nach § 11 Abs. 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) – Krankenhausträger, Sozialleistungsträger und Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern – die dort bezeichneten entgeltlichen Angelegenheiten für das einzelne Krankenhaus grundsätzlich autonom im Wege vertraglicher Abmachung,
sog. Pflegesatzvereinbarung, vgl. Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 11 KHEntG, Erl. 2 (Losebl. Stand August 2016).
Dies gilt auch für die Zuschläge für besondere Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten zur stationären Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen und soll insoweit die Schiedsstelle angerufen werden, schließen sie eine Vereinbarung über den unstreitigen Teil der Entgelte ab. Mehr- oder Mindererlöse werden durch nachfolgende Zu- oder Abschläge ausgeglichen. Hierbei handelt es sich entgegen der Bezeichnung des § 12 nicht um eine „vorläufige Vereinbarung“, sondern um eine Teilvereinbarung, da über den unstreitigen Teil eine abschließende Regelung vorliegt, die in der Folge nur um den von der Entscheidung der Schiedsstelle betroffenen Teil ergänzt wird.
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 12 KHEntgG, Erl. 1
Die Schiedsstelle entscheidet ihrerseits nur über den streitigen und zu ihrer Entscheidung gestellten Teil der Entgeltfestsetzung. Hierauf bezieht sich auch die Genehmigung der zuständigen Landesbehörde nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Damit geht das KHEntgG schon im Ansatz von einer grundsätzlichen Teilbarkeit des Entgelttableaus in einem Vereinbarungszeitraum aus. Dieses bewertet sich nicht anders als die Teilbarkeit des Regelungsgehaltes von Verwaltungsakten. Ob sie vorliegt, bestimmt sich nach der Art der Regelung und den Vorgaben des materiellen Rechts.
Für eine Teilbarkeit sprechen hier das Wesen und Ziel der Genehmigung. Sie fußt auf einer reinen Rechtskontrolle, § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Denn die Genehmigungsbehörde kann dort, wo es für die Vertragsparteien Gestaltungs- und Beurteilungsspielräume gibt, diese nicht durch eigene Bewertungen ersetzen.
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG, Erl. 7
Dem entspricht es, dass im Fall einer Versagung – vergleichbar mit der im verwaltungsgerichtlichen Verfahren geltenden Bestimmung des § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO – nur die Verpflichtung der Schiedsstelle zu einer Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde möglich ist. Hieraus folgt aber nicht, dass die Genehmigungsbehörde stets gehalten wäre, über die Rechtmäßigkeit des Schiedsstellenausspruches insgesamt und einheitlich zu entscheiden. Denn bei einer Rechtskontrolle ist das Ergebnis einer Teilrechtswidrigkeit solange möglich, wie auch der Prüfungsgegenstand selbst teilbar ist. Bei Verwaltungsakten ist dies analog § 44 Abs. 4 VwVfG der Fall, wenn der fragliche Teil mit den übrigen Regelungen nicht in einem untrennbaren Zusammenhang steht, vielmehr die übrigen Teile auch selbständig bestehen können und durch die Teilaufhebung nicht eine andere Bedeutung erlangen, als ihnen im Zusammenhang der Gesamtregelung zukommt. Ob dies der Fall ist, muss im Einzelfall durch Auslegung ermittelt werden.
vgl. OLG Schleswig-Holstein, Urteil vom 07.12.2010 - 4 LB 8/09 -; BVerwG, Urteil vom 21.02.1992 - 7 C 11.91 -; Wolff, in: Sodan/Ziekow, VwGO-Großkommentar, 3. Auflage 2010, § 113 Erl. 173-181.
Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass die positive Entscheidung über die Gewährung eines Zentrumszuschlages für den Bereich Kinderonkologie und die ablehnende Entscheidung hierüber im Bereich Erwachsenenonkologie in einem nicht trennbaren Zusammenhang stehen. Zuschläge für besondere Aufgaben werden von den Vertragsparteien vielmehr krankenhausindividuell vereinbart, § 5 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG. Sie sind stets aufgabenbezogen, § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Ihre Vereinbarung folgt jeweils der spezifischen Aufgabe. Es liegt im Wesen eines Zuschlags, dass er nicht Teil des im Grundsatz bestehenden Entgeltsystems, sondern eine zusätzliche – und damit abtrennbare – Leistung ist. Dies gilt nicht nur im Verhältnis von Entgelt und Zuschlag, sondern auch im Verhältnis der Zuschläge untereinander, hier Kinder- und Erwachsenenonkologie. Hiervon ging ersichtlich auch die Schiedsstelle aus, als sie für beide Bereiche getrennte und sachlich unterschiedliche Entscheidungen traf. Es ist vor dem Hintergrund des Gebots effektiven Rechtsschutzes aus Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG kein überzeugender sachlicher Grund erkennbar, der betroffenen Vertragspartei die Möglichkeit eines Teilantrages mit dem Hinweis auf die fehlende Teilbarkeit des Streitgegenstandes zu versagen. Denn es ist der einer von einer Schiedsstellenentscheidung nur teilweise belasteten Vertragspartei nicht zuzumuten, unter Inkaufnahme des Kostenrisikos einer späteren gerichtlichen Auseinandersetzung stets die gesamte Schiedsstellenentscheidung zur behördlichen Überprüfung zu stellen.
Dem steht auch die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht entgegen, derzufolge § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG der Genehmigungsbehörde ausschließlich die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung zu genehmigen oder zu versagen, und damit der Behörde eine Teilgenehmigung bzw. eine Ablehnung der Genehmigung allein für bestimmte für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen verwehrt,
BVerwG, Urteil vom 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, DVBl. 2003, 674-677 und Urteil vom 22.06.1995 - 3 C 34.93 -.
Denn sie betrifft mit den Entgeltzeiträumen 1989 und 1996 Sachverhalte vor Inkrafttreten und Umsetzung des Fallpauschalensystems im Gefolge des seit dem 01.01.2000 geltenden § 17b KHG. In diesem Zusammenhang weisen die Beigeladenen zutreffend darauf hin, dass § 14 Abs. 1 KHEntgG den Genehmigungsgegenstand nunmehr nach Basisfallwert, Erlösbudgets nach § 4, Entgelten nach § 6 sowie krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschlägen differenziert. Den angesprochenen Urteilen liegt die Überlegung zugrunde, dass die Pflegesätze nur rechtswidrig oder rechtmäßig sein können. Erstreckte sich die Rechtswidrigkeit nur auf einen Teil der Berechnungsgrundlagen, so war deswegen auch die Gesamtvereinbarung rechtswidrig und konnte nicht genehmigt werden. Wird aber die Rechtskontrolle durch die Schiedsstellenentscheidung von vornherein auf einzelne Regelungsgegenstände des § 14 Abs. 1 KHEntgG beschränkt, so kann die Genehmigungsbehörde prüfen und entscheiden, ob und inwieweit die Festsetzung der Schiedsstelle rechtmäßig ist. Der Prüfungsgegenstand ist damit durch die Schiedsstellenentscheidung vorbestimmt. Trifft diese, wie vorliegend, divergierende Entscheidungen zu teilbaren Sachverhalten, folgt dem auch die behördliche Genehmigung.
Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. 7; wie hier: Clemens, Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem KHG, MedR 2012, 769-777, vgl. auch Leber, Die Genehmigungsfalle, Das Krankenhaus, 1997, 419-424.
Das hiernach als Untätigkeitsklage gemäß § 75 VwGO zulässige weitere Begehren, das beklagte Land zu verpflichten, dem Antrag vom 12.08.2015 stattzugeben, also den Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle vom 22.05.2015 in Bezug auf den Bereich Kinderonkologie zu genehmigen und in Bezug auf den Bereich Erwachsenenonkologie zu versagen, ist jedoch nicht begründet. Denn die Voraussetzungen einer Genehmigung bzw. Versagung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG liegen nicht vor. Beide Bereiche des klagenden Universitätsklinikums erfüllen nicht die Voraussetzungen eines Zentrums oder Schwerpunktes im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
Neben § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG bestimmen § 5 Abs. 3 KHEntgG und § 17b Abs. 1a Nr. 2 KHG die Voraussetzungen des Zentrumszuschlags. Die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pauschalierenden Entgeltsystems vergütet. Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht allen Krankenhäusern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu vereinbaren; dies gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Liegen bundesweite Vereinbarungen oder entsprechende Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Vertragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte auf der Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes, § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Es entspricht gefestigter Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, dass § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus seine entgeltliche Behandlung an den Versorgungsauftrag bindet. Der Versorgungsauftrag ergibt sich aus den Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den zu seiner Durchführungen ergangenen Bescheiden nach §§ 6 Abs. 1, 8 Abs. 1 Satz 3 KHG und etwaigen ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V. Versorgungsauftrag und Entgelt stehen damit in einem untrennbaren Zusammenhang.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 - 3 C 14.13 -, Buchholz 451.75 KHEntgG Nr. 5.
In seinem den Beteiligten bekannten Urteilen vom 08.09.2016,
- 3 C 6.15, 11.15, 12.15 und 13.15 -, BVerwGE 156, 124-136; Buchholz 451.75 KHEntgG Nr. 7,
hat das Bundesverwaltungsgericht diese Rechtsprechung nunmehr dahingehend präzisiert, dass der Zentrumszuschlag einen speziellen Versorgungsauftrag voraussetzt. Dieser kann sich – abgesehen von den hier nicht einschlägigen Bestimmungen des § 109 Abs. 1 SGB V – nur aus den krankenhausplanerischen Festsetzungen des jeweiligen Landes ergeben.
Bei der Zentrums- oder Schwerpunkteigenschaft handelt es sich um ein Merkmal, durch das sich die betreffenden Einrichtungen in ihrer Leistungsstruktur von anderen Plankrankenhäusern abheben und das sie gemäß § 5 Abs. 3, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG berechtigt, für die besonderen Aufgaben ein zusätzliches Entgelt zu vereinbaren und zu berechnen. Die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten gehören zwar nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Diese Zuordnung stellt aber lediglich sicher, dass die besonderen Leistungen nach § 7 KHEntgG abgerechnet werden und grenzt sie von den Wahlleistungen nach § 17 KHEntgG ab. Im Übrigen macht die Zuordnung gerade deutlich, dass sich die besonderen Aufgaben der Zentren und Schwerpunkte von den allgemeinen Krankenhausleistungen unterscheiden. Andernfalls hätte es der Regelung nicht bedurft. Es handelt sich nämlich um Leistungen, die nur bei Zentren und Schwerpunkten anfallen. Die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten liegen daher jenseits des Leistungsspektrums, das von der Zuweisung einer Fachrichtung oder eines Fachgebiets abgedeckt ist. Dies spricht für die Notwendigkeit einer krankenhausplanerischen Ausweisung. Denn das Entgeltsystem dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Zur Verwirklichung dieses Ziels stellen die Länder Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf. Nach § 8 Abs. 1 und 2 KHG ist die Krankenhausplanung Grundlage der Investitionsförderung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Vergütung nach dem Krankenhausentgeltgesetz. Sie ist das zentrale Element zur Steuerung der Krankenhausentwicklung in einem Land. Denn die nach Landesrecht zuständige Behörde legt darin Ziele der Krankenhausplanung fest, indem sie räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und zu erwartenden Bedarf beschreibt und dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüberstellt. Mit der verbindlichen Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes durch einen Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG wird dem Krankenhaus der Versorgungsauftrag erteilt, der wiederum Maß und Grenze der Vergütung ist. Daraus ergibt sich, dass das Plankrankenhaus über Art und Umfang der von ihm erbrachten entgeltlich relevanten Leistungen nicht allein entscheiden kann.
BVerwG, Urteile vom 08.09.2016, a.a.O.
Folglich können ein besonderer Versorgungsauftrag und damit die entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft nicht durch die Eigenschaft als Universitätsklinik oder die Anerkennung als onkologisches Spitzenzentrum im nationalen Krebsplan begründet werden. Gleiches gilt für Auszeichnungen durch die Deutsche Krebshilfe. Beide weisen auf eine unbestrittene Kompetenz der beigeladenen Klinik bzw. des CIO Köln Bonn. Eine krankenhausplanerische Ausweisung ist jedoch nicht erfolgt. Sie hier für entbehrlich zu halten, liefe auf eine Selbstermächtigung des betroffenen Krankenhauses hinaus, die diesem innerhalb des durch das KHEntgG bestehenden Rahmens nicht zusteht. Abweichendes ergibt sich für den Bereich Kinderonkologie auch nicht aus dem Umstand, dass die Richtlinie des GBA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie zur Kinderonkologie) ausdrücklich vorschreibt, dass die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit pädiatrisch-hämato-onkologischen Krankheiten ausschließlich in einem „Zentrum“ zu erfolgen habe, das die Anforderungen der Richtlinie erfülle. Hiermit wird im Rahmen der Zuständigkeit des GBA eine Qualitätsaussage getroffen, nicht aber krankenhausplanerisch eine Aufgabe zugewiesen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1,155, Abs. 1 Satz 3, Abs. 3; 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht nicht der Billigkeit, die außergerichtlichen Kosten der beigeladenen Krankenkasse und Verbände für erstattungsfähig zu erklären, da sie keinen Antrag gestellt und sich damit auch keinem Kostenrisiko ausgesetzt haben.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4, 5 Abs. 3 KHEntgG
§§ 11 ff. KHEntgG. Nach § 11 Abs. 1 KHEntgG
§§ 6 Abs. 1, 8 Abs. 1 Satz 3 KHG und etwaigen ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V
§§ 154 Abs. 1,155, Abs. 1 Satz 3, Abs. 3; 162 Abs. 3 VwGO
§ 108 SGB V
§ 14 KHEntgG
§ 11 KHEntG
§ 12 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 75 VwGO
§ 7 KHEntgG
§ 17 KHEntgG
§ 167 VwGO
§ 709 ZPO
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 14 Abs. 1 KHEntgG
§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 44 Abs. 4 VwVfG
§ 5 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 17b Abs. 1a Nr. 2 KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 17b Abs. 7 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
§ 109 Abs. 1 SGB V
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 und 2 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 5 Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 14 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 41, 305
BVerwGE 156, 124
3 C 34.93
3 C 49.01
7 K 7023/15
VIII C 3.71
4 LB 8/09
7 C 11.91
3 C 14.13
3 C 6.15