Sozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-09-30, Aktenzeichen S 19 P 174/20
ECLI: ECLI:DE:SGSL:2021:0930.S19P174.20.00

Tenor:
1.
Der Bescheid der Beklagten vom 22. Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2020 wird geändert.
2.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2 seit Antragstellung vom 22. Juni 2020 nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
3.
Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) nach Pflegegrad 2 beanspruchen kann.
Die 2006 geborene Klägerin bewohnt mit ihrer Familie ein zweigeschossiges Einfamilienhaus. Im Erdgeschoss befinden sich die Wohnräume und die Küche, im oberen Stockwerk die Schlafzimmer und das Bad. Dieses ist mit einer Eckbadewanne, einer ebenerdig begehbaren Dusche, einem unterbauten Waschbecken und einer Toilette ausgestattet.
Die Klägerin, die bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert ist, leidet an einem stark eingeschränkten Sehvermögen bei Verdacht auf eine Dystrophie der Zapfen und Stäbchen sowie an einer Adipositas permagna.
Die Klägerin beantragte am 22. Juni 2020 Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, woraufhin sie von der Sachverständigen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MD) Ma. am 16. Juli 2020 - coronabedingt nach Telefoninterview - befragt wurde. Die Gutachterin sah im Modul 4 bei den Ziffern 4.4.5, 4.4.6 und 4.4.10 und im Modul 6 in Ziffer 4.6.6. eine überwiegende Selbstständigkeit. In den anderen Modulen gelangte sie zu keinem gewichteten Punkt, was insgesamt zu 13,75 gewichteten Punkten führte.
Mit Bescheid vom 22. Juli 2020 stellte die Beklagte Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 1 fest und bewilligte den Entlastungsbetrag.
Dagegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 6. August 2020, die ihren Hilfebedarf in dem Gutachten nicht ausreichend gewürdigt sah.
Die dazu nach Aktenlage gehörte Gutachterin des MD B. bestätigte am 9. September 2020 13,75 gewichtete Punkte, wobei sie - in Abweichung zur Vorgutachterin - im Modul 4 auch bei den Ziffern 4.4.4 und 4.4.7 eine überwiegende Selbstständigkeit sah, was an der Anzahl der gewichteten Punkte allerdings nichts ausmachte.
Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 17. November 2020, zugestellt am 20. November 2020, zurück.
Dagegen hat sich die Klage vom 23. November 2020, am 24. November 2020 bei den Sozialgerichten für das Saarland eingegangen, gerichtet.
Die Klägerin verweist auf erhebliche Beeinträchtigungen in ihrer Selbstständigkeit und ihren Fähigkeiten, die aufgrund der telefonischen Exploration nicht ausreichend erfasst worden seien.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
1. den Bescheid der Beklagten vom 22 Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2020 zu ändern;
2. die Beklagte zu verurteilen, ihr, der Klägerin, Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2 ab Antragstellung nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält den angefochtenen Bescheid für rechtens und meint im Wesentlichen, im Modul 2 seien bei den Unterpunkten „örtliche Orientierung“ und „Erkennen von Risiken und Gefahren“ ausschließlich die kognitiven Funktionen und Aktivitäten, nicht aber Sehbeeinträchtigungen zu berücksichtigen.
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien die Begutachtungsrichtlinien bei der Feststellung des Pflegebedarfs grundsätzlich zu berücksichtigen. Ihnen komme eine gewisse Bindungswirkung auch im Außenverhältnis zu den Versicherten zu, indem sie als Konkretisierung des Gesetzes zur Vermeidung von Ungleichbehandlung zu beachten seien.
Gemäß der am 22. März 2021 neugefassten Richtlinie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (Begutachtung-Richtlinien-BRI, infolge: Richtlinie) seien im Modul 2 ausschließlich Beeinträchtigungen der Mobilität oder der Sinnesfunktionen, zum Beispiel des Sehens, nicht zu bewerten. Im Rahmen der Begutachtung sei überdies geäußert worden, dass die Klägerin sich in der Wohnung auskenne und in der Nacht die Beleuchtung einschalte, um Konturen zu erkennen. Gefahrensituationen könne sie beschreiben. Deshalb sei im Modul 2 vom MD kein Hilfebedarf festgestellt worden.
Bezüglich der Körperpflege im Bereich des Kopfes im Modul 4 sei ein punktueller Hilfebedarf nicht nachvollziehbar, da keine Einschränkungen hinsichtlich der Bewegung der Arme oder Hände vorlägen.
Selbst wenn die Klägerin zwischenzeitlich Speisereste auf dem Teller nicht mehr sehe und nicht selbst auf die Gabel platzieren könne, ermittelten sich aufgrund der zwischenzeitlich eingetretenen Verschlechterung nur 23,75 gewichtete Punkte, sodass weiterhin die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 erfüllt seien.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten des Facharztes für Augenheilkunde Dr. E., A-Stadt, vom 28. Januar 2021, der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums F-Stadt vom 2. März 2020 sowie der Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin Dr. Jo., A-Stadt, vom 8. Februar 2021.
Die Kammer hat weiter Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Fachärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin Dr. D., C-Stadt, vom 18. März 2021, die ihr Gutachten mit einer Stellungnahme vom 12. Mai 2021 ergänzt hat.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt der Befundberichte, des Gutachtens und der Stellungnahme Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Verfahrensganges wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogen war, Bezug genommen.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zu einer Entscheidung der Kammer gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung erteilt.

Entscheidungsgründe:
I.
Die zulässigerweise erhobene Klage führt in der Sache zum Erfolg.
Die nach § 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alternative, Abs. 4 SGG erhobene Klage setzt für ihre Begründetheit voraus, dass die Klägerin durch einen rechtswidrigen Verwaltungsakt beschwert ist, mithin in ihren rechtlich geschützten Interessen beeinträchtigt ist und dass der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung betrifft, auf die ein Rechtsanspruch besteht.
Der Bescheid vom 22. Juli 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. November 2020 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Gewährung von Leistungen nach §§ 14,15 SGB XI in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz-PSG II) vom 21. Dezember 2015 (BGBl. I, 2424) nach Pflegegrad 2 ab Antragstellung.
Nach Durchführung der Beweisaufnahme durch Einholung des Gutachtens und der Stellungnahme der Sachverständigen Dr. D. steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Klägerin pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 im Sinne dieser Vorschriften ist; insgesamt konnten durch Addition der gewichteten Punkte in den einzelnen Modulen 27,5 Gesamtpunkte festgestellt werden. Diese lassen eine Zuordnung zum Pflegegrad 2 zu.
Im Einzelnen gilt folgendes:
Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind nach § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden nach § 14 Abs. 3 SGB XI bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
Pflegebedürftige erhalten gemäß § 15 in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz-PSG II) vom 21. Dezember 2015 (BGBl. I, 2424) nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt (§ 15 Abs. 1 SGB XI).
Das Begutachtungsinstrument ist nach § 15 Abs. 2 SGB XI in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
1.Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.Mobilität mit 10 Prozent,
2.kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent (§ 15 Abs. 2 SGB XI).
Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1.ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 SGB XI).
Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen (§ 15 Abs. 4 SGB XI).
Der Pflegegrad wird also mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments (NBA: Neues Begutachtungsassessment) ermittelt. Unter Zugrundelegung der dazu erlassenen Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (Begutachtung-Richtlinien-BRI, infolge: Richtlinie) vom 15. April 2016, geändert durch Beschluss vom 31. März 2017 und 22. März 2021, hat der Sachverständige eine Gesamtsumme an gewichteten Punkte von 27,5 überzeugend ermittelt. Dieser Gesamtsumme liegen gewichtete Punkte im Modul 1 von 0, 2/3 von 3,75, im Modul 4 von 20, im Modul 5 von 0 und im Modul 6 von 3,75 zugrunde. Eine Zuordnung zum Pflegegrad 2 ist nach § 15 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI ab einer Gesamtsumme von 27 gewichteten Punkten möglich.
Die Sachverständige hat die von ihm ermittelte Gesamtsumme an gewichteten Punkten überzeugend begründet.
Zur pflegebegründenden Vorgeschichte hat sie festgehalten, vor neun oder zehn Jahren habe die Klägerin bemerkt, dass sich ihr Sehvermögen verschlechtere. Vor zwei Jahren habe sich der Lehrer mit dem Vater in Verbindung gesetzt, weil sich die Schulleistungen der Klägerin verschlechtert hätten. Man habe das schlechte Sehvermögen dafür verantwortlich gemacht. Bei der weiteren Abklärung sei schließlich der Verdacht auf eine Dystrophie der Zapfen und Stäbchen geäußert worden. Da sie für den Unterricht an der Gemeinschaftsschule nicht mehr ausreichend habe sehen können, sei sie im Januar dieses Jahres an die Schule für Sehbehinderte in Lebach gewechselt. Der Lehrer habe den Vater darauf vorbereitet, dass die Klägerin die Hauptschule wohl nicht mit einem Abschluss verlassen werde und in eine Werkstatt für Behinderte gehen solle. Die Klägerin finde sich außerhalb des Hauses nicht zurecht. Sogar im Garten habe sie manchmal Probleme und müsse ihre Mutter bitten, ihr zu helfen. Sie könne nicht alleine weggehen, denn sie erkenne Verkehrszeichen und Fußgängerampel nicht. Sie sehe weder, ob das obere oder untere Licht brenne oder welche Farbe aufleuchte. In der Nähe könne sie kräftige Farben, aber keine hellen erkennen. Beim Einkaufen habe sie Probleme mit dem Kleingeld; Scheine könne sie dagegen erkennen. Öffentliche Verkehrsmittel könne sie ebenfalls nur in Begleitung benutzen, denn sie erkenne weder, um welche Linie es sich handele, noch könne sie den Zielort des Busses ablesen. Sie werde mit einem Hol- und Bringdienst für den Schulbesuch in Lebach abgeholt und nach Hause gebracht. Wenn sie sich ein Getränk eingieße, erkenne sie nicht mehr, wann das Glas voll sei und verschütte das Getränk. Sie sehe auch die Speisereste auf dem Teller nicht und könne sie nicht selbst auf der Gabel platzieren.
Beim Be- und Entkleiden des Ober- und Unterkörpers sei sie auf Hilfe angewiesen, ebenso beim Toilettenbesuch. Als weitere Erkrankung bestehe ein erhebliches Übergewicht, das sich der Vater nicht erklären könne, denn seine Tochter esse nicht viel.
Zu den Hilfeleistungen ist gegenüber der Sachverständigen angegeben worden, im Bereich der Mobilität im Haus bestünden keine Einschränkungen. Die Klägerin erkenne Personen aus dem näheren Umfeld an ihrer Stimme und dem Bewegungsmuster. Sie sei innerhalb des Hauses örtlich orientiert, außerhalb müsse sie begleitet werden. Sie sei zeitlich orientiert, erinnere sich an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, steuere mehrschrittige Alltagshandlungen, treffe Entscheidungen im Alltag und verstehe Sachverhalte und Informationen. Risiken und Gefahren könne sie außerhalb des Hauses nicht erkennen. Sie teile elementare Bedürfnisse mit, verstehe Aufforderungen und beteilige sich an einem Gespräch. Im Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" bestünden keine Einschränkungen. Sie wasche den vorderen Oberkörper selbständig, benötige aber Hilfe beim Kämmen der langen Haare. Sie wasche den Intimbereich alleine und könne alleine duschen. Beim An- und Auskleiden des Ober- und Unterkörpers müsse der Sitz der Kleidung kontrolliert werden, Knöpfe ggf. neu geknöpft und schmutzige Kleidung aussortiert werden. Sie könne nicht mehr erkennen, wenn sie sich bekleckert habe. Sie zerkleinere Speisen selbst mundgerecht, habe aber Probleme mit dem Einschenken von Getränken. Speisereste könne sie nicht auf dem Teller erkennen und daher nicht selbst auf der Gabel platzieren. Sie trinke selbständig. Beim Toilettenbesuch müsse kontrolliert werden, ob die Reinigung nach Stuhlgang ausreichend sei, sonst müsse nachgereinigt werden. Auch sehe sie nicht mehr, ob sie die Kleidung korrekt gerichtet habe. Inkontinent sei sie nicht. Medikamente seien nicht verordnet, auch keine Augentropfen. Die Ärzte suche sie nur in großen Abständen in Begleitung ihrer Eltern auf. Sie gestalte ihren Tagesablauf selbst und passe ihn an Veränderungen an. Sie ruhe und schlafe ohne Hilfe und beschäftige sich alleine. Beim Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen benötige sie wegen des stark eingeschränkten Sehvermögens bei allen Schritten Hilfe. Sie interagiere mit Personen im direkten Kontakt, aber auch mit Menschen außerhalb des direkten Umfeldes.
Zum Befund hat die Sachverständige folgende Feststellungen getroffen:
„Allgemeinbefund
Es handelt sich um eine 15-jährige junge Frau in adipösem Ernährungs- und gutem Kräftezustand. Nach Angaben ihres Vaters ist sie ungefähr 155 cm groß und wiegt ca. 100 kg. Bei meinem Besuch war mit einem Kapuzensweatshirt und einer Leggins bekleidet.
Stütz- und Bewegungsapparat
Die grobe Kraft ist nach ihren Angaben und denen ihres Vaters gut. Es bestanden keine motorischen Einschränkungen an Armen und Beinen. Sie stand mühelos vom Stuhl auf und ging durch das Haus zur Treppe, die sie im Wechselschritt bewältigte. Sie zog ihren Pulli aus und wieder an, er musste anschließend leicht zurecht gezogen werden.
Innere Organe
Bis auf die Adipositas sind keine Erkrankungen bekannt.
Sinnesorgane
Das Sehvermögen ist beidseits stark eingeschränkt, Farben können nur eingeschränkt in der Nähe erkannt werden. Nach dem Ambulanzbericht vom März 2020 sieht sie 10% rechts und 16% links. Das Hörvermögen war unauffällig.
Nervensystem / Psyche
Neurologische oder geistig/psychische Einschränkungen bestanden nicht bzw. wurden auf Befragen verneint. Sie war zur Person, zur Zeit und zum Ort, nicht aber zur Situation orientiert.“
Aufgrund dieser Feststellungen hat die Sachverständige in den einzelnen Modulen folgende Bewertungen getroffen:
In den Modulen 1, 3 und 5 hat sie keine Beeinträchtigungen feststellen können, in dem Modul 2 ist sie zu 3,75, im Modul 4 zu 20 und im Modul 6 zu 3,75 gewichteten Punkten gelangt.
Im Modul 2 hat die Sachverständige eine Einschränkung unter Ziffer 4.2.2. „örtlichen Orientierung" gesehen, die sie als überwiegend selbstständig bewertet hat. In gleicher Weise hat sie Ziffer 4.2.8 „Erkennen von Risiken und Gefahren“ bewertet. Aufgrund von damit 2 ermittelten Einzelpunkten gelangt sie nach den Bewertungsregelungen der Richtlinie zu 3,75 gewichteten Punkten.
In Modul 4 bewertet sie die Einschränkungen unter Ziffer 4.4.2 „Körperpflege im Bereich des Kopfes“ mit überwiegend selbstständig. Gleiches gilt für die Ziffern 4.4.5 „An- und Auskleiden des Oberkörpers“, 4.4.6 „An- und Auskleiden des Unterkörpers“, 4.4.7 „mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken“, 4.4.8 „Essen“ sowie für Ziffer 4.4.10 „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls“. Die damit erreichten 9 Einzelpunkte ordnet sie gemäß den Bewertungsregeln der Richtlinie 20 gewichteten Punkten zu.
Im Modul 6 sieht sie eine Einschränkung in Ziffer 4.6.4 „Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen“, die sie mit überwiegend unselbstständig bewertet. Die so ermittelten 2 Einzelpunkte ergeben nach den Bewertungsregeln der Richtlinie 3,75 gewichtete Punkte.
Die Sachverständige sieht den von ihr ermittelten Hilfebedarf seit Antragstellung als gegeben an und führt zur Beurteilung aus, seit der telefonischen Befragung durch den MD im Juli 2020 hätten sich nach den ihr gegenüber gemachten Angaben keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben. Abweichungen von der Einschätzung des MD ergäben sich insbesondere im Modul 2 „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“. Hier seien die Beeinträchtigungen der örtlichen Orientierung und das Erkennen von Risiken und Gefahren vom MD nicht berücksichtigt worden, obwohl die Klägerin durch das massiv eingeschränkte Sehvermögen beides nicht mehr beurteilen könne. Im Modul 4 ergebe sich ein größerer Umfang der Einschränkungen, sodass hier nun 20 und nicht nur 10 gewichtete Punkte zustande kämen. Insgesamt hätten zu 27,5 gewichtete Punkte ermittelt werden können, wodurch die Voraussetzungen des Pflegegrad des 2 vorlägen.
Dieser Bewertung ist der MDK mit einem Gutachten vom 14. April 2021 entgegengetreten.
Die Ärztin im MD W. gelangte in einem nach Aktenlage erstellten Gutachten zu insgesamt 23,75 Punkten, wobei sie die Feststellungen der Sachverständigen Dr. D. im Modul 4 zu den Ziffern 4.4.4, 4.4.5, 4.4.6 und 4.4.7 sowie 4.4.8 und 4.4.10 bestätigte, allerdings keine Beeinträchtigungen unter 4.4.2 „Körperpflege im Bereich des Kopfes“ sah. Bei 9 Einzelpunkten ergäben sich 20 gewichtete Punkte, wobei Frau W. ausführte, der punktuelle Hilfebedarf unter Ziffer 4.4.2 sei nicht nachvollziehbar, da keine Einschränkung bezüglich der Bewegung von Armen und Beinen vorläge.
Bezüglich des Essens unter Ziffer 4.4.8 sei mittlerweile eine Verschlechterung derart eingetreten, da die Klägerin die Speisereste auf dem Teller nicht sehe und sie nicht selbst auf der Gabel platzieren könne. Zum Zeitpunkt des Vorgutachtens sei insoweit noch kein personeller Hilfebedarf begründet gewesen.
In der erbetenen Stellungnahme vom 12. Mai 2021 hat die Sachverständige zur Überzeugung der Kammer dazu entgegnet, sie könne der Argumentation des MD bezüglich des Hilfebedarfs bei der Körperpflege im Bereich des Kopfes nicht folgen. Die Hilfe beim Kämmen der langen Haare sei auf das schlechte Sehvermögen zurückzuführen. Die Klägerin könne nicht beurteilen, ob sie ordentlich gekämmt sei.
Die Kammer stimmt insoweit den Ausführungen der Sachverständigen Dr. D. zu. Ihre Bewertung dazu steht im Einklang mit dem Wortlaut der Richtlinie. Zu Ziffer 4.4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Rasieren) ist die Bewertung überwiegend selbstständig wie folgt definiert:
„Die Person kann die Aktivitäten selbstständig durchführen, wenn benötigte Gegenstände bereit gelegt oder gerichtet werden, zum Beispiel Aufdrehen der Zahnpastatube, Auftragen der Zahnpasta auf die Bürste, aufbringen von Haftcreme auf die Prothese, Anreichen oder Säubern des Rasierapparates. Alternativ sind Aufforderungen oder punktuelle Teilhilfen erforderlich wie Korrekturen nach dem Kämmen oder nur das Kämmen des Hinterkopfes, das Reinigen der hinteren Backenzähne bei der Zahn-, Mundpflege bzw. der Nachrasur bei sonst selbstständigem Rasieren.“
Die Sachverständige hat, was sich aus den Befundberichten so auch ergibt, darauf hingewiesen, dass die Klägerin nicht kontrollieren könne, ob sie ordentlich gekämmt sei. Davon hat sie sich, wie der pflegebegründenden Vorgeschichte zu entnehmen ist, auch selbst überzeugen können. Insoweit geht das Argument des MD, es liege keine Beeinträchtigung der Arme und Beine vor, fehl.
Da die Sachverständige Dr. D. insgesamt ausgeführt hat, es sei seit Antragstellung nicht zu einer Verschlechterung gekommen, ist der von ihr festgestellte Hilfebedarf, auch bezüglich des Essens, so zu berücksichtigen. Die Sachverständige Ma., die ihr Gutachten am 16. Juli 2020 nach einem Telefoninterview gefertigt hat, hat zu Essen und Trinken ausgeführt, dies erfolge selbstständig, die Klägerin könne die Nahrung noch auf dem Teller erkennen. Es ergibt sich indes aus den dortigen Ausführungen nicht, dass die Klägerin damals noch in der Lage gewesen sei, das Essen auf der Gabel zu platzieren. Insoweit weist die Sachverständige Dr. D. zutreffend darauf hin, das Sehvermögen sei bereits Ende 2019/Anfang 2020 massiv eingeschränkt, wie aus den Berichten des UKS vom 11. Dezember 2019 und 2. März 2020 hervorgehe.
Soweit der MD darauf verweist, Einschränkungen aufgrund der Sehbeeinträchtigung seien nicht im Modul 2 zu bewerten, diese fänden nur Berücksichtigung in Modul 6, dort unter Ziffer 6.1. „außerhäusliche Aktivitäten“, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht.
Dass die Beeinträchtigung des Sehens nicht unter Modul 2 subsumiert werden darf, ergibt sich aus der Richtlinie in der Fassung bis zum 21. März 2021 (a.F.) noch nicht ausdrücklich, wohl aber in der neugefassten Richtlinie ab 22. März 2021 (n.F.).
In der Richtlinie a.F. ist zu Modul 2 ausgeführt, die Einschätzung beziehe sich bei den Merkmalen 4.2.1 bis 4.2.8 ausschließlich auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten. Zu beurteilen seien hier lediglich Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern etc. und nicht die motorische Umsetzung.
Die Richtlinie n.F. führt dazu hingegen aus, die Einschätzung beziehe sich bei den Kriterien 4.2.1 bis 4.2.8 ausschließlich auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten und nicht auf die motorische Umsetzung. Zu beurteilen seien hier lediglich Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern als Denkprozesse. Die kognitiven Funktionen beinhalteten die Verarbeitung von äußeren Reizen. Ausschließliche Beeinträchtigungen der Mobilität oder der Sinnesfunktionen, zum Beispiel des Sehens, seien hier somit nicht zu bewerten.
Dieser Inhalt der Richtlinie bindet das Gericht nicht. Die auf der Grundlage von § 53a Satz 1 Nr. 2 SGB XI erlassene Richtlinie ist keine Rechtsnorm, sondern Verwaltungsbinnenrecht, d. h. eine verwaltungsinterne Gesetzeskonkretisierung zur Verwirklichung des Gleichbehandlungsgrundsatzes bei der Anwendung des SGB XI. Sie richtet sich damit unmittelbar an die zuständigen Hoheitsträger. §§ 17,53 a SGB XI enthalten keine normative Ermächtigung der Spitzenverbände, die gesetzlichen Regelungen zu den Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit mit bindender Wirkung für außerhalb der Verwaltung stehende Personen oder die Gerichte zu ergänzen. Die Voraussetzungen, unter denen das BSG etwa bei denen nach § 92 Abs. 1 SGB V zu beschließenden Richtlinien eine Bindungswirkung auch gegenüber den Versicherten angenommen hat, liegen im Bereich der Pflegeversicherung nicht vor. Rechtswirkungen im Außenverhältnis kommen den Richtlinien allein über den Gleichheitsgrundsatz zu, weil sich die Verwaltungspraxis an ihnen orientiert. Soweit sich die Richtlinien innerhalb des durch Gesetz und Verfassung vorgegebenen Rahmens halten, sind sie als Konkretisierung des Gesetzes zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen zu beachten (Urteile des BSG vom 19. Februar 1998, B 3 P 7/97 R und vom 28. September 2017, B 3P 3/16 R; Kasseler Kommentar/Weber, Kommentar zum SGB XI, § 17 SGB XI, Rn. 4; Roller/Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB XI, § 17 SGB XI, Rn. 41; Udsching/Axer, Kommentar zum SGB XI, 5. Aufl., § 17 SGB XI Rn. 3f; Krahmer/Höfer in Nomos Kommentar zum SGB XI, 5. Aufl., § 17 SGB XI Rn. 17).
In diesem Sinn stützt der Wortlaut der Richtlinie a.F. die Auslegung, das Sehen nicht als kognitive Funktion anzusehen, nicht. Soweit die Richtlinie n.F. die kognitiven Funktionen als Verarbeitung von äußeren Reizen begreift, Sinnesfunktionen, wie zum Beispiel das Sehen, nicht in dem Modul 2 bewertet werden wissen will, ist der Wortlaut in sich nicht stimmig und widersprüchlich.
Die Richtlinie in beiden Fassungen ist im Modul 2 mit der Überschrift „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ überschrieben. Kognition (lat. cognitio erkennen) ist nach der Definition im klinischen Wörterbuch Psychrembel als allgemeine Bezeichnung für Prozesse und Produkte von Wahrnehmung, Erkennen, Denken, Schlussfolgern, Urteilen, Erinnern usw. definiert.
Wahrnehmung ist im klinischen Wörterbuch Psychrembel als allgemeine Bezeichnung für den komplexen Vorgang von Sinneswahrnehmung, Sensibilität und integrativer Verarbeitung von Umwelt- und Körperreizen zu Informationen definiert.
Das Sehen ist eine Sinneswahrnehmung. Zuständig für die Verarbeitung eines Sinnesreizes sind die Sinneszentren. Dies sind Felder der Großhirnrinde zur Rezeption und Integration spezifischer Sinnesreize, zum Beispiel die Sehrinde (Vergleiche zur Problematik: Psychrembel/Sinneszentren).
Die Richtlinie n. F. geht davon aus, dass die kognitiven Funktionen die Verarbeitung von äußeren Reizen beinhalten. Der darauffolgende Satz sieht aber indes vor, dass die ausschließliche Beeinträchtigung der Mobilität oder der Sinnesfunktionen, zum Beispiel des Sehens, hier „somit“ nicht zu bewerten seien. Dies ist für die Kammer mit den recherchierten Definitionen nicht in Einklang zu bringen. Danach ist die Verarbeitung von äußeren Reizen, zu denen selbstverständlich der visuelle Reiz zählt, eine kognitive Funktion, sodass nach dem Wortlaut der Ausschluss der Sehfähigkeit nicht logisch ist.
Der Ausschluss der Sehbeeinträchtigung im Modul 2 widerspricht nach Auffassung der Kammer auch dem Gesetzeszweck von § 15 SGB XI in der ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung. In der Gesetzesbegründung (BTDrs.: 18/5926 zu § 15 Abs. 1 und 2, S. 111 ff) ist ausgeführt, die gesonderte Feststellung einer erheblichen eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI a.F. sei ab dem 1. Januar 2017 nicht mehr erforderlich, da das NBA in den Modulen 2 und 3 die in diesem Kontext relevanten Kriterien für Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen 2 und 3 bereits berücksichtigt. Darüber hinaus werden in den Modulen 2 und 3 noch weitere pflegefachlich relevante Kriterien für Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten von Personen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen erfasst. Dadurch wird auch die Gleichbehandlung von körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen bei der Begutachtung in der Konsequenz beim Leistungszugang verwirklicht. Zentrales Ziel ist, dass körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen anhand eines übergreifenden Maßstabs, der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten, in ein Verhältnis gestellt werden, das die verschiedenen Arten von Beeinträchtigungen angemessen berücksichtigt und eine im Vergleich angemessene Einstufung sicherstellt. Damit sollen vorrangig körperlich beeinträchtigte und vorrangig kognitive oder psychische beeinträchtigte Pflegebedürftige in der Pflegeversicherung endlich vergleichbar berücksichtigt werden und Zugang zu Leistungen haben.
Der vergleichbaren Berücksichtigung, wie in den Gesetzesmaterialien dargestellt, wird die Richtlinie in Modul 2 nicht gerecht. Die auf die Nichtberücksichtigung der Sehbeeinträchtigung in Modul 2 praktizierte Auslegung der Richtlinie a.F. und der ausdrückliche Ausschluss in der neugefassten Richtlinie stellen eine sachwidrige Ungleichbehandlung der Sehbeeinträchtigten etwa zu Versicherten mit dementiellen Erkrankungen dar. Letztere würden bei Beeinträchtigung etwa der örtlichen Orientierung in Modul 2, aber auch - je nach Ausprägung des Fähigkeitsverlusts – zusätzlich in den weiteren Modulen berücksichtigt, während man die Sehbeeinträchtigten nicht in Modul 2 berücksichtigt wissen will und insoweit auf Modul 6 verweist. Dies steht eklatant im Widerspruch zu dem in den Gesetzesmaterialien niedergelegten Zweck des § 15 SGB XI, nämlich körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen in ein Verhältnis zu stellen, so dass die verschiedenen Arten der Beeinträchtigungen eine im Vergleich angemessene Einstufung erfahren. Dies gilt insbesondere deshalb, weil dem beeinträchtigten Sehvermögen in der Regel eine fehlende örtliche Orientierung, zumindest in unbekannter Umgebung, immanent ist. Damit verbunden ist natürlich auch die Gefahr, Risiken nicht erkennen zu können. Wieso dieser Umstand gerade bei dem Sehbeeinträchtigten keine Berücksichtigung finden soll, ist für die Kammer nicht nachvollziehbar und verstößt gegen die genannten Gesetzesziele.
Auf vorliegenden Fall übertragen bedeutet dies, dass die Beeinträchtigungen der Klägerin, sich aufgrund ihres schlechten Sehvermögens nicht bzw. nur sehr eingeschränkt außerhalb des Hauses orientieren und folglich auch Risiken und Gefahren außerhalb des Hauses nicht erkennen zu können, im Modul 2 zu berücksichtigen sind.
Nach alledem war der angefochtene Bescheid zu ändern. Der Klage war stattzugeben.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Auf anliegende Rechtsmittelbelehrung wird Bezug genommen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 14,15 SGB XI in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften
§§ 17,53 a SGB XI
§ 17 SGB XI
§ 15 SGB XI
§ 45a SGB XI
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 1 1. Alternative, Abs. 4 SGG
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 2 SGB XI
§ 14 Abs. 3 SGB XI
§ 15 Abs. 1 SGB XI
§ 15 Abs. 2 SGB XI
§ 15 Abs. 3 SGB XI
§ 15 Abs. 4 SGB XI
§ 15 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI
§ 53a Satz 1 Nr. 2 SGB XI
§ 92 Abs. 1 SGB V

Zitierte Entscheidungen: B 3 P 7/97 R