Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-01, Aktenzeichen L 3 KA 1/01

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.02.2001 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten deren im sozialgerichtlichen Verfahren und im Berufungsverfahren entstandene außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die inhaltliche Ausgestaltung einer im Rahmen des § 75 Abs. 9 Sozialgesetzbuch 5. Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) abzuschließenden vertraglichen Vereinbarung.
Aufgabenbereich der Klägerin ist die Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen und Sterilisationen u. a. im Rahmen des § 24b SGB V, wobei sie über eine entsprechende staatliche Genehmigung verfügt.
Mit Schreiben vom 24.04.1996 beantragte die Klägerin bei der Beklagten den Abschluss eines Institutsvertrages gemäß § 75 Abs. 9 SGB V. Ein Vertragsabschluss kam nicht zustande, weil sich die Beteiligten weder auf eine Pauschalvergütung bestimmter einzelner Leistungen noch auf den Ermächtigungsumfang einigen konnten. Ein von der Beklagten vorgelegtes Vertragsangebot wurde von der Klägerin nicht angenommen. Nachdem die von der Klägerin gesetzte Frist zum Abschluss eines Vertrages fruchtlos verstrichen war, hat sie Klage zum Sozialgericht für das Saarland (SG) erhoben, wobei sie zunächst begehrt hat, die Beklagte zu verpflichten, einen von der Klägerin vorgelegten vorformulierten Institutsvertrag rückwirkend zum 10.11.1997, hilfsweise zu einem späteren Zeitpunkt abzuschließen, weiter hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, mit der Klägerin einen Institutsvertrag gemäß § 75 Abs. 9 SGB V bzw. § 24b SGB V abzuschließen, wobei die inhaltliche Ausgestaltung des Vertrages der gerichtlichen Ermessensentscheidung vorbehalten bleiben sollte. Im Verlauf des Klageverfahrens hat die Klägerin mitgeteilt, dass die bis zum Zeitpunkt ihrer förmlichen Zulassung zum 01.12.1999 streitgegenständliche Vergütungsangelegenheit vergleichsweise geregelt worden sei und der Rechtsstreit sich insoweit erledigt habe. Weiterhin streitig sei der zukünftige Umfang des Behandlungsrechts ebenso wie der zukünftige Umfang der Vergütungshöhe. Die Klägerin hat im erstinstanzlichen Verfahren beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, Leistungen entsprechend des der Anlage 1 zur Klage vom 21.01.1998 beigefügten Vertragsentwurfs unter Ergänzung der Leistungen für medikamentöse Schwangerschaftsabbrüche in Höhe einer Pauschale von 390,-- DM zu honorieren; hilfsweise die in Anlage 2 zur Klageschrift aufgeführten Leistungen als vergütungsfähig anzuerkennen (einschließlich Leistungen des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs) und hierfür einen Punktwert von mindestens 0,10 DM zu vergüten.
Das SG hat die Klage durch Urteil vom 14.02.2001 abgewiesen, wobei es zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt hat, die Klage sei unzulässig. Die Zulässigkeit der Klage scheitere zwar nicht daran, dass im vorliegenden Fall eine Klageänderung nach § 99 Sozialgerichtsgesetz (SGG) unzulässig wäre. Das Gericht halte die Klageänderung zwar nicht für sachdienlich. Die Beklagte habe in die Klageänderung aber eingewilligt, indem sie auf den entsprechenden Schriftsatz der Klägerin inhaltlich erwidert habe. Die Zulässigkeit der nunmehr anhängigen Feststellungsklage scheitere jedoch daran, dass diese nicht statthaft sei. Vorliegend gehe es der Klägerin um die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses, nämlich um die Frage, wie die Leistungen der Klägerin von der Beklagten zu honorieren seien. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass die Klägerin eine sogenannte vorbeugende Feststellungsklage anhängig mache. Mit einer solchen Klage solle künftigen nachteiligen Verwaltungsakten vorgebeugt werden. Grundsätzlich müsse jedoch die Klägerin den Erlass von Verwaltungsakten abwarten. Lediglich in Ausnahmefällen sei eine vorbeugende Feststellungsklage zulässig, wenn ein Kläger in zumutbarer Weise nicht auf nachträglichen Rechtsschutz verwiesen werden könne. Auf nachträglichen Rechtsschutz wäre die Klägerin dann nicht in zumutbarer Weise zu verweisen, wenn Rechtsnachteile drohen würden, die durch spätere Anfechtungs- oder Unterlassungsklage nicht ausgeräumt werden könnten, oder wenn sonst nicht wiedergutzumachender Schaden drohe. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung habe die Beklagte erklärt, sie werde auch weiterhin aufgrund des entsprechenden konkreten Punktwertes für Gynäkologen Leistungen laufend vergüten. Die bereits ab dem 1. Quartal 2000 ergangenen Honorarbescheide seien im Übrigen durch die Klägerin angefochten. Diesbezüglich seien derzeit Widerspruchsverfahren anhängig. Da die Klägerin nicht geltend machen könne, zur Zeit überhaupt nicht honoriert zu werden, sondern es lediglich um die Höhe des Honorierungsanspruches gehe, sei ihr – wie von der grundsätzlichen gesetzgeberischen Konzeption vorgesehen – ein nachträglicher Rechtsschutz zumutbar. Allein der Umstand, dass nach Durchführung der anhängigen Widerspruchsverfahren und sich gegebenenfalls anschließender Klageverfahren ein Nachvergütungsanspruch entstehen könnte, führe nach Auffassung des Gerichts nicht dazu, im vorliegenden Fall von einem Ausnahmefall auszugehen. Die hier zu klärende Rechtsfrage eines eventuell höheren Vergütungsanspruchs betreffe im Übrigen auch eine Vielzahl der von der Kammer geführten Verfahren, so dass auch insoweit nicht von einem Ausnahmetatbestand sondern eher vom Regelfall bei Honorarstreitigkeiten auszugehen sei. Da somit im vorliegenden Fall von einer Subsidiarität der begehrten vorbeugenden Feststellungsklage gegenüber den sich im Widerspruchsverfahren befindenden Anfechtungs- und Leistungsbegehren vorzugehen sei, sei die Klage unzulässig.
Gegen dieses ihr am 07.03.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin mit am 04.04.2001 eingegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt.
Die Klägerin vertritt die Auffassung, ihr stehe gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Abschluss eines Vertrages zu, dessen Inhalt außerhalb des Verteilungsmaßstabes frei auszuhandeln sei und zwar unter Berücksichtigung des tatsächlich wirtschaftlich notwendigen Aufwandes. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die von ihr im Einzelnen aufgeführten Leistungen im Rahmen des § 24b SGB V medizinisch notwendig seien und dass sie nur zu den von ihr alternativ (pauschal oder nach Leistungsziffern) aufgeführten Vergütungssätzen in der Lage sei, wirtschaftlich und kostendeckend die erforderlichen Leistungen zu erbringen.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.02.2001 aufzuheben,
2. die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Leistungen entsprechend dem in der Anlage 1 zur Klageschrift vom 21.01.1998 beigefügten Vertragsentwurf unter Ergänzung der Leistungen für medikamentöse Schwangerschaftsabbrüche in Höhe einer Pauschale von 390,-- DM (199,40 EUR) wie dort festgelegt, zu honorieren,
3. hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, bei der Klägerin die in Anlage 2 zur Klageschrift aufgeführten Leistungen als vergütungsfähig anzuerkennen (einschließlich Leistungen des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs) und hierfür der Klägerin einen Punktwert von mindestens 0,10 DM (0,051 EUR) zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass der Klägerin kein Anspruch auf eine höhere Vergütung zustehe als anderen ärztlich geleiteten ermächtigten Einrichtungen. Sie sei nicht verpflichtet, Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchwKG) über die übliche Honorierung hinaus gesondert durch Vergütungsaufschläge zu fördern. Die Klägerin erhalte ein Honorar, das der Vergütung der ärztlich geleiteten ermächtigten Institute entspreche. Aus der Formulierung des § 75 Abs. 9 SGB V lasse sich keine Anspruchsgrundlage für eine höhere Vergütung ableiten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.
Die von der Klägerin nunmehr im Berufungsverfahren beanspruchte Verpflichtung der Beklagten zum Abschluss einer vertraglichen Vereinbarung des von der Klägerin gewünschten Inhalts ist als allgemeine Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Geltendmachung eines Leistungsanspruchs anstelle des im erstinstanzlichen Verfahren geltend gemachten Feststellungsanspruchs ist gemäß § 99 Abs. 3 Ziffer 2 SGG keine Klageänderung. Nach dieser Vorschrift ist es nicht als eine Änderung der Klage anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird. Nach allgemeiner Auffassung fällt darunter regelmäßig auch der Übergang von Leistungs-, Verpflichtungs- oder Anfechtungsklage zur Feststellungsklage und umgekehrt (vgl. dazu Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG, 7. Auflage § 99 Rdnr. 4 m.w.N. auch aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)).
Mit der echten Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Die Frage der Zulässigkeit dieser Klageart ist unmittelbar verbunden mit der Frage der rechtlichen Ausgestaltung der Beziehungen zwischen kassenärztlichen Vereinigungen und Einrichtungen nach § 13 SchwKG, da Voraussetzung für die echte Leistungsklage ein Gleichordnungsverhältnis zwischen den Beteiligten ist. Ein solches ist vorliegend gegeben. Nach der Vorschrift des § 75 Abs. 9 SGB V schließt die kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit der Einrichtung nach § 13 SchwKG einen statusbegründenden öffentlich-rechtlichen, koordinationsrechtlichen Ermächtigungsvertrag (so auch Hauck-Klückmann, Gesetzliche Krankenversicherung, K § 75 Rdnr. 21; vgl. dazu auch Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 75 SGB V Rdnr. 48).
In der Sache selbst ist die Berufung nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Verpflichtung der Beklagten zum Abschluss einer bestimmten vertraglichen Vereinbarung nicht zu.
Nach der Regelung des § 75 Abs. 9 SGB V ist es Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Einrichtungen nach § 13 SchwKG, Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen und deren Vergütungen zu schließen. Sie werden dazu den Bedarf der Leistungserbringer und die Leistungsfähigkeit der Vergütungspflichtigen wirtschaftlich gegeneinander abzuwägen und die ihnen zweckmäßig erscheinende Vergütung festzusetzen zu haben.
In den Rechtsbeziehungen etwa zwischen den Trägern der Krankenversicherung und den Leistungserbringern werden Inhalte und Vergütungen von Leistungen vertraglich festgelegt und durch Kündigung alter und Abschluss neuer Verträge den veränderten Verhältnissen angepasst. Kommen solche Verträge nicht zustande, so werden sie inhaltlich für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung durch ein Schiedsamt (§ 89 SGB V) bzw. durch eine Schiedsstelle für den Bereich der Krankenhausversorgung (§ 114 SGB V) und der Apothekenversorgung (§ 129 Abs. 8 SGB V) festgesetzt. Hierbei handelt es sich um Verwaltungsentscheidungen, die der gerichtlichen Nachprüfung der Rechtmäßigkeit unterliegen (vgl. BSG, Urteil vom 30.10.1963, Az.: 6 RKa 4/62). Ein derartiges Verfahren sieht das Gesetz für die Beziehungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und Einrichtungen, wie sie die Klägerin darstellt, nicht vor. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber eine hoheitliche Festlegung eines Vertragsinhaltes für den hier streitigen Fall nicht wollte, so dass auch – nicht zuletzt nach dem Grundsatz der Gewaltenteilung – den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eine Festlegung der angemessenen Vergütung verwehrt ist (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 24.01.1990, Az.: 3 RK 11/88 zu der Frage der vertraglichen Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern für Heilmitteln).
Allenfalls dann, wenn Vertragsverhandlungen in Folge etwa einer Ausnutzung marktbeherrschender Positionen durch Anbieten lediglich in hohem Maße unbilliger Vergütungen verhindert werden, kann eine Korrektur im Wege der Rechtsprechung in Betracht gezogen werden. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte, wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist, angeboten, die Tätigkeit der Klägerin entsprechend den Vergütungen der Leistungen der niedergelassenen und ermächtigten Gynäkologen zu honorieren. Anhaltspunkte für eine erhebliche Unbilligkeit im Sinne eines krassen Missverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung einer derartigen Vergütungsregelung hat jedoch weder die Klägerin näher dargelegt, noch liegen sie sonst für den Senat erkennbar vor.
Das Ausnutzen einer marktbeherrschenden Stellung durch die Beklagte, das ausnahmsweise das Festsetzen einer angemessenen Vergütung von Rechts wegen erforderlich machen könnte (vgl. BGH, Urteil v. 17.12.1987, Az: VZR 306/81) ist damit nicht gegeben.
Die Berufung der Klägerin konnte nach alledem keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 SGG (in der bis 01.01.2002 gültigen Fassung), der vorliegend noch anwendbar ist, da der Rechtsstreit bereits vor dem Inkrafttreten des 6. SGG-Änderungsgesetzes am 02.01.2002 rechtshängig geworden ist (vgl. BSG vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 73/00R). Dabei waren unter Abänderung der Kostenentscheidung im erstinstanzlichen Urteil auch die der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren entstandenen außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen. Der Grundsatz des Verbots der reformatio in peius ist auf die Kostenentscheidung nicht anwendbar (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 193 Rdnr. 16 m.w.N.).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 24b SGB V
§ 99 Sozialgerichtsgesetz
§ 13 SchwKG
§ 75 SGB V
§ 89 SGB V
§ 114 SGB V
§ 75 Abs. 9 SGB V
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 129 Abs. 8 SGB V
§ 193 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes

Zitierte Entscheidungen: 6 RKa 4/62
3 RK 11/88
B 6 KA 73/00