Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-05-28, Aktenzeichen L 5 KA 3048/24
ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2025:0528.L5KA3048.24.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.09.2024 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in erster und zweiter Instanz. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers für das Widerspruchsverfahren hat die Beklagte zu tragen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird endgültig auf 187.602,56 € festgesetzt.

Tatbestand:
Im Streit stehen sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnungen des Klägers der Quartale 2/2015 bis 4/2017.
Der Kläger war als Facharzt für Innere Medizin und Diabetologe im Bereich der hausärztlichen Versorgung bis zum 31.12.2017 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Mit Honorarbescheiden vom 15.10.2015 (Quartal 2/2015), 15.01.2016 (Quartal 3/2015), 15.04.2016 (Quartal 4/2015), 15.07.2016 (Quartal 1/2016), 17.10.2016 (Quartal 2/2016), 16.01.2017 (Quartal 3/2016), 18.04.2017 (Quartal 4/2016), 17.07.2017 (Quartal 1/2017), 13.10.2017 (Quartal 2/2017), 15.01.2018 (Quartal 3/2017) und 16.04.2018 (Quartal 4/2017) setzte die Beklagte jeweils das vertragsärztliche Honorar des Klägers fest.
Mit Schreiben vom 19.09.2019 forderte die Beklagte den Kläger zur Abgabe einer Stellungnahme zum Ergebnis einer Plausibilitätsprüfung der Quartale 2/2015 bis 4/2017 auf. Die Auswertung seiner Zeitprofile habe deutliche Überschreitungen gezeigt, die im Wesentlichen durch Gesprächsleistungen verursacht würden. Es werde um Vorlage von Behandlungsdokumentationen einzeln benannter Patienten gebeten.
Mit Schreiben vom 16.10.2019 bat der – anwaltlich vertretene – Kläger um Mitteilung des potentiellen Rückforderungsbetrags. In der Folge ließ er mitteilen, dass außer Frage stehe, dass die Abrechnungen der Quartale 2/2015 bis 4/2017 fehlerhaft und deshalb zu korrigieren seien. Ihm gehe es um eine Beendigung des Prüfverfahrens mittels vertraglicher Einigung.
Mit Bescheid vom 18.10.2019, dem Kläger am 22.10.2019 zugestellt, hob die Beklagte die Honorarbescheide der Quartale 2/2015 bis 4/2017 auf. Da die aufgezeigten Abrechnungsauffälligkeiten bei den Tages- und Quartalsprofilzeiten dergestalt seien, dass die vorliegenden Abrechnungen nachweislich nicht korrekt sein könnten, würden zunächst zur Fristwahrung die Honorarbescheide aufgehoben.
Mit Bescheid vom 29.09.2020 setzte die Beklagte die Honoraransprüche für die genannten Quartale sodann neu fest und verfügte eine Rückforderung in Höhe von insgesamt 187.602,56 € gegenüber dem Kläger. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Kläger habe die Aufgreifgrenzen der Tages- bzw. Quartalsprofilzeiten erheblich überschritten. Es habe sich gezeigt, dass die auffälligen Tagesprofilzeiten mit zumeist über zwölf Stunden Arbeitszeit täglich hauptsächlich auf die häufige Abrechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) (problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist), der GOP 35100 EBM (differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände) sowie der GOP 35110 EBM (verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) zurückzuführen seien. An einzelnen von der Beklagten näher bezeichneten Tagen seien maximale Arbeitszeiten von täglich zwischen 17 und teilweise über 24 Stunden erreicht worden, wobei auf die oben genannten GOPen teilweise Anteile von über 10 Stunden täglich entfallen seien. Da die Leistung der GOPen 03230, 35100 und 35110 EBM insgesamt und nicht nur an einzelnen Behandlungstagen Rückschlüsse auf die Unrichtigkeit der Abrechnung zuließen, habe die Beklagte beschlossen, bei der Neufestsetzung der Honoraransprüche alle auffälligen Tage auf maximal 14 Stunden zu begrenzen. Die Rückforderung berechnete sie wie folgt:
Quartal
GKV Honorarin Euro
QuartalsprofilStd.
ÜberschreitungTagesprofil Std.
Schadenin Euro
2/2015
124.345,71
1105:32
86:28
9.725,77
3/2015
108.723,27
972:48
40:38
4.541,18
4/2015
132.881,89
1227:29
130:56
14.174,84
1/2016
129.868,93
1161:00
159:48
17.875,23
2/2016
141.441,68
1239:27
163:46
18.689,05
3/2016
133.755,66
1212:37
151:21
16.693,91
4/2016
135.443,65
1202:43
163:55
18.458,66
1/2017
132.533,47
1181:16
121:29
13.630,43
2/2017
128.141,45
1165:34
170:10
18.708,12
3/2017
129.687,72
1316:44
283:50
27.954,75
4/2017
124.492,14
1255:59
273:55
27.150,62
187.602,56
Hiergegen legte der Kläger am 23.10.2020 Widerspruch ein und trug zur Begründung vor, dass die Honorarrückforderung für die Quartale 2/2015 bis 1/2016 nicht innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist erfolgt sei, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Regelfall bei der Abrechnungsprüfung einschlägig sei. Der Honorarbescheid für das Quartal 2/2015 sei ihm am 16.10.2015 zugestellt worden. Außerdem sei bei der Berechnung der Honorarkorrektur das gesamte GKV-Honorar herangezogen worden. Dies widerspreche dem Grundsatz, dass die erbrachten Leistungen im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung um die delegierbaren Leistungen zu bereinigen seien. Im konkreten Fall seien die DMP (Disease-Management-Programme)-Ziffern und die Leistungen der nicht ärztlichen Praxisassistenten herauszurechnen und hätten nicht schadenserhöhend bei der Berechnung des Regresses berücksichtigt werden dürfen.
Am 12.04.2023 beantragte der Kläger einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht (SG) Stuttgart (S 12 KA 1219/23 ER). In diesem Verfahren trug er unter anderem vor, es stehe außer Frage, dass er zum Teil fehlerhaft abgerechnet habe und dafür eine Honorarkürzung zu zahlen habe. Die vierjährige Ausschlussfrist hinsichtlich des Quartals 2/2015 sei aber übersehen und die Honorarkürzung von der Beklagten fehlerhaft berechnet worden, da alle delegierbaren und de facto auch delegierten Leistungen schadenserhöhend statt schadensmindernd berücksichtigt worden seien. Mit Beschluss vom 25.07.2023 ordnete das SG Stuttgart die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Klägers gegen den Bescheid vom 29.09.2020 in Höhe von 72.101,90 € an und lehnte den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz im Übrigen ab. Auf die Beschwerde der Beklagten änderte der erkennende Senat des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg (Az.: L 5 KA 2426/23 ER-B) den Beschluss des SG mit Beschluss vom 19.12.2023 ab und lehnte den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz des Klägers insgesamt ab. Die ebenfalls erhobene Beschwerde des Klägers wies der Senat zurück.
Mit Widerspruchsbescheid vom 09.10.2023 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur Begründung aus, die Behauptung, dass hinsichtlich des Quartals 2/2015 die Aufhebung des Honorarbescheides außerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist liege, treffe nicht zu. Der Versand des Honorarbescheides für das Quartal 2/2015 mit Druckdatum vom 15.10.2015 sei an alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten im Zeitfenster vom 19.10.2015 bis zum 27.10.2015 erfolgt. Auch wenn der Honorarbescheid als erster versandt worden wäre, gelte er am 22.10.2015 als zugegangen. Damit sei die vierjährige Ausschlussfrist hinsichtlich des Zugangs des Honoraraufhebungsbescheides vom 18.10.2019 am 22.10.2019 auch im Hinblick auf das Quartal 2/2015 in jedem Fall gewahrt worden. Der vom Kläger behauptete Zugang des Honorarbescheides vor Beginn des Versandes am 16.10.2015 sei schlicht nicht möglich. Die Berechnung der Honorarkorrektur gehe aufgrund der Überschreitung der Tagesprofilzeiten hauptsächlich auf die Abrechnung von Gesprächsleistungen nach den GOPen 03230, 35100 und 35110 EBM zurück. Dies werde von der nachfolgenden Tabelle verdeutlicht:
Datum
GOP 03230
GOP 35100
GOP 35110
GesprächsstundenInsgesamt
Tagesprofilzeitgesamt
02.04.2015
13:10 Std.
02:08 Std.
05:20 Std.
20:38 Std.
24:46 Std.
07.04.2015
12:30 Std.
04:00 Std.
18:38 Std.
23:06 Std.
16.04.2015
08:30 Std.
00:32 Std.
02:40 Std.
11:42 Std.
18:03 Std.
30.04.2015
08:00 Std.
01:20 Std.
04:32 Std.
13:52 Std.
18:58 Std.
30.06.2015
08:40 Std.
00:48 Std.
13:28 Std.
18:54 Std.
07.07.2015
11:50 Std.
05:36 Std.
18:46 Std.
22:12 Std.
14.07.2015
07:20 Std.
-
12:40 Std.
18:09 Std.
27.08.2015
09:10 Std.
14:14 Std.
18:39 Std.
01.09.2015
09:20 Std.
00:16 Std.
04:16 Std.
19:28 Std.
17.09.2015
05:04 Std.
14:00 Std.
17:57 Std.
08.10.2015
02:24 Std.
14:46 Std.
20:33 Std.
20.10.2015
04:48 Std.
14:40 Std.
21:07 Std.
02.11.2015
10:40 Std.
07:28 Std.
18:56 Std.
24:26 Std.
01.12.2015
15:12 Std.
15.12.2015
08:10 Std.
06:24 Std.
15:22 Std.
19:56 Std.
26.01.2016
09:40 Std.
10:08 Std.
21:08 Std.
26:04 Std.
15.03.2016
08:32 Std.
17:12 Std.
21:32 Std.
17.03.2016
08:50 Std.
18:10 Std.
24:37 Std.
29.03.2016
06:00 Std.
16:24 Std.
21:25 Std.
31.03.2016
03:12 Std.
21:42 Std.
26:56 Std.
07.04.2016
09:50 Std.
24:30 Std.
12.04.2016
13:20 Std.
19:36 Std.
24:52 Std.
19.04.2016
03:50 Std.
19:18 Std.
23:59 Std.
03.05.2016
15:28 Std.
20:06 Std.
26:12 Std.
02.06.2016
05:50 Std.
08:48 Std.
14:54 Std.
20:04 Std.
05.07.2016
14:08 Std.
22:16 Std.
27:10 Std.
26.07.2016
05:40 Std.
09:04 Std.
14:44Std.
20:42 Std.
17.08.2016
01:50 Std.
11:28 Std.
13:18 Std.
20:16 Std.
18.08.2016
10:24 Std.
19:04 Std.
21:44 Std.
30.09.2016
07:00 Std.
08:16 Std.
15:16 Std.
23:18 Std.
13.10.2016
20:08 Std.
24:17 Std.
03.11.2016
09:00 Std.
06:56 Std.
16:12 Std.
20:49 Std.
17:11.2016
08:20 Std.
17:08 Std.
23:35 Std.
06.12.2016
09:52 Std.
17:28 Std.
25:21 Std.
15.12.2016
06:40 Std.
15:06 Std.
21:43 Std.
09.01.2017
10:00 Std.
20:24 Std.
24:43 Std.
13.02.2017
06:10 Std.
15:14 Std.
20:40 Std.
14.02.2017
07:12 Std.
19:48 Std.
09.03.2017
10:10 Std.
16:50 Std.
20:44 Std.
14.03.2017
06:20 Std.
15:24 Std.
19:42 Std.
04.04.2017
05:10 Std.
21:04 Std.
26:14 Std.
30:56 Std.
02.05.2017
15:52 Std.
20:13 Std.
01.06.2017
06:50 Std.
09:36 Std.
16:26 Std.
23:01 Std.
20.06.2017
16:16 Std.
22:04 Std.
29.06.2017
17:18 Std.
24:59 Std.
03.07.2017
06:30 Std.
17:20 Std.
23:50 Std.
28:23 Std.
25.07.2017
07:30 Std.
22:58 Std.
27:43 Std.
28.07.2017
12:10 Std.
20:48 Std.
32:58 Std.
37:17 Std.
24.08.2017
10:50 Std.
20:32 Std.
31:22 Std.
36:53 Std.
29.08.2017
12:50 Std.
26:42 Std.
31:32 Std.
06.10.2017
06:30 Uhr
16:48 Std.
30:21 Std.
09.10.2017
07:30 Uhr
26:08 Std.
33:38 Std.
39:31 Std.
17.10.2017
15:44 Std.
24:54 Std.
33:35 Std.
06.11.2017
22:45 Std.
28.11.2017
07:44 Std.
14:34 Std.
23:42 Std.
Nach den Leistungslegenden sei festzustellen, dass der obligate Leistungsinhalt die Einhaltung einer Mindestdauer von 10 Minuten bei der GOP 03230 EBM bzw. 15 Minuten bei den GOPen 35100 und 35110 EBM voraussetze. Mit der Unterzeichnung der Sammelerklärung zu jeder Honorarabrechnung habe der Kläger deren sachliche Richtigkeit erklärt, was Voraussetzung für die Vergütung der abgerechneten Leistungen sei. Davon hänge die Funktionsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidend ab. Entfalle die Garantiefunktion der Sammelerklärung, da diese wegen zwar abgerechneter, aber nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen unrichtig sei, habe der Vertragsarzt in der Konsequenz jede abgerechnete Leistung nachzuweisen. Von der vormaligen Bevollmächtigten des Klägers sei dabei bereits eingeräumt worden, dass die Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen außer Frage stehe. Zugleich bestätigten die Tagesprofilzeiten, dass die von dem Kläger abgerechneten Gesprächsleistungen nicht unter Einhaltung des obligaten Leistungsinhaltes, insbesondere der Mindestgesprächsdauer, ordnungsgemäß erbracht worden seien. Entsprechend habe die Beklagte beschlossen, die Honoraransprüche für die streitgegenständlichen Quartale auf maximal 14 Stunden pro Tag als Begrenzung der täglichen Arbeitszeit festzusetzen. Dies sei vom zugestandenen weiten Schätzungsermessen der Beklagten gedeckt. Auch die Berechnung der Honorarrückforderung sei der Höhe nach nicht zu beanstanden, weil für die Schadensbemessung das gesamte GKV-Quartalshonorar heranzuziehen sei. Dass bei der Schadensbemessung die delegierbaren Leistungen herauszurechnen seien, finde keinen Anhalt in der höchstrichterlichen Rechtsprechung.
Am 16.11.2023 hat der Kläger zum SG Stuttgart Klage erhoben und zur Begründung auf seinen Vortrag im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes verwiesen. Ergänzend hat er vorgetragen, die Beklagte habe eine unzulässige Doppelregressierung vorgenommen. Anhand eines Rechenbeispiel sei erkennbar, dass vom Quartalshonorar zunächst Regresse abgezogen würden und dann bei der hier streitigen, erneuten Regressierung die Summen zugrunde gelegt würden, die die in Abzug gebrachten und dem Kläger anzurechnenden Summen nicht beinhalteten. Auch bei der Berechnung der Praxiserlöse habe die Beklagte nicht die tatsächlich ausbezahlten, sondern falsche Summen zugrunde gelegt. Im Gesamtregress der Zeitprofilsprüfung seien diese Ziffern nochmals in die Summenberechnung einbezogen und im Gesamtregress verarbeitet worden. Zudem obliege die Plausibilitätsprüfung der übermittelten Daten allein dem Kostenträger oder einem von ihm beauftragten Dritten. Die Plausibilität dieser Leistungen sei aber durch die ermächtigten Prüfstellen bestätigt worden. Die Beklagte könne diese Leistungen dann nicht selbst in ihre Prüfung einbinden. Es seien nur die Kassen ermächtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der DMP-Daten zu beantragen. Die Beklagte habe darauf keinen Zugriff und könne diese nicht selbstständig prüfen. Die „alten“ Prüfzeiten seien wegen der fehlenden empirischen Basis nicht anwendbar, weil sie unverhältnismäßig seien. Es könne nur auf tatsächliche (empirische) Arbeitszeit und nicht auf eine kalkulierte Zeit abgestellt werden. Hinsichtlich der Implausibilität sei es nicht ausreichend, auf die Überschreitung von Quartalsprofilzeiten bzw. Tagesprofilzeiten durch eine einfache Zusammenrechnung der Prüfzeiten abzustellen. Vielmehr sei der Beklagten die Beweislast aufzuerlegen, im Einzelnen nachzuweisen, dass die Prüfzeiten den notwendigen Zeitaufwand für die Erbringung der Leistung darstellten. Er verweise insofern auf das Urteil des SG Dresden vom 07.09.2022 (Az.: S 25 KA 173/17). Die von der Beklagten zitierten Urteile behandelten nicht die Fachgruppe der Diabetologie und berücksichtigten nicht deren Besonderheiten. Dem LSG sei dahingehend zu folgen, dass die Plausibilitätsprüfung den Umfang der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes beinhalten dürfe. Warum allerdings eine Unrichtigkeit des abgerechneten Honorars auch gegeben sein solle, wenn diese auf Gründen beruhe, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes zuzurechnen seien, sei nicht nachvollziehbar. Leistungen zu kürzen, denen keine Prüfzeiten zugewiesen seien und die nicht in die Profilzeiten mit einflössen, sei nicht nachvollziehbar. Diese beanspruchten nicht zwingend die Arbeitszeit des Arztes. So liege es auch bei Sachkosten, Zuschlägen und Pauschalen. Der Kläger halte daran fest, dass die Quartalshonorarbescheide nicht zugestellt worden seien und die Rückforderungen verjährt seien.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat zur Begründung vorgetragen, es sei nicht zu einer Doppelregressierung gekommen. Der Vortrag des Klägers könne insofern nicht nachvollzogen werden. Die Beklagte habe der Berechnung den GKV-Gesamthonorarumsatz der jeweiligen Quartale zugrunde gelegt, sodass die Berechnungen des Klägers nicht nachvollziehbar seien. Auch obliege die sachlich-rechnerische Richtigstellung der DMP-Leistungen nicht lediglich den Kassen, sondern auch der Beklagten. Die Vereinbarungen über die Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme, wie bei Diabetes mellitus Typ I, zwischen der Beklagten und den einzelnen Kassen seien Teil der Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung, für deren sachlich-rechnerische Richtigstellung die Beklagte selbstredend zuständig sei. Die DMP-Berichtigungen hätten im Übrigen keinen Eingang in das der Berechnung des Minutenhonorars zugrundeliegenden GKV-Gesamthonorars gefunden. Diese Herausrechnung sei rechtlich zutreffend und belaste den Kläger nicht. Soweit der Kläger vortrage, dass die alten Prüfzeiten wegen der fehlenden empirischen Basis nicht anwendbar und unverhältnismäßig seien, sei darauf hinzuweisen, dass die Überschreitung der Tagesprofilzeiten hier hauptsächlich auf die Abrechnung von Gesprächsleistungen zurückzuführen gewesen sei, denen gemeinsam sei, dass sie nach dem obligaten Leistungsinhalt die Einhaltung einer gewissen Mindestdauer erforderten. Dies zugrunde gelegt, hätten sich teilweise eklatant erhöhte Zeiten im Tagesprofil ergeben, die allein auf die Erbringung dieser Gesprächsleistungen entfallen seien. Dabei hätten sich teilweise Tagesprofilzeiten von über 33 Stunden ergeben. Dem Kläger sei hier offensichtlich grobe Fahrlässigkeit anzulasten. Dies hätten sowohl das SG als auch das LSG bestätigt, zumal es sich in der Gesamtschau um völlig unrealistische Gesprächszeiten handele. Damit entfalle nach der Rechtsprechung des BSG die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung, sodass die Beklagte ein weites Schätzungsermessen hinsichtlich der Neufestsetzung der Honorare habe. Dass die Beklagte eine Tagesarbeitszeit von 14 Stunden zugestanden und nur die darüber hinausgehenden Minuten gekürzt habe, sei ebenso vom weiten Schätzungsermessen gedeckt, wie dass sie der Berechnung des Rückforderungsbetrages generalisierend das GKV-Gesamthonorar zugrunde gelegt habe. Das GKV-Gesamthonorar stelle nur einen Parameter zur Berechnung des Rückforderungsbetrages, nämlich zur Errechnung des Minutenhonorars, dar und umfasse pauschal eben alles, was der Kläger in der Minute an Honorar erwirtschaftet habe und somit auch die expliziten Leistungen des nichtärztlichen Personals. Es sei folgerichtig, der Kürzung auch die nichtärztlichen Leistungen des Praxispersonals zu unterwerfen, da auch diese Arbeitszeit beanspruchten und Teil der implausiblen Leistungsmenge seien. Im Übrigen werde vertragsärztliches Honorar nicht allein durch den Arzt, sondern regelmäßig unter Einsatz personeller und sachlicher Mittel erwirtschaftet. Dem Urteil des SG Dresden liege ein völlig anderer Sachverhalt zugrunde. Dort sei die Unrichtigkeit der Honorarabrechnung allein anhand der Überschreitung der Quartalsarbeitszeit angenommen worden. Hier hätten der Plausibilitätsprüfung jedoch die Auswertung von Tagesprofilen zugrunde gelegen. Der Mindestzeitbedarf habe sich dabei hier aus dem EBM ergeben. Wenn die Beklagte pauschal den Honoraranteil zurückfordere, der über 14 Stunden hinausgehe, müsse gerade nicht im Detail geklärt werden und obliege nicht der Beweisführung der Beklagten, auf welche Leistungen genau sich die Zurückforderung beziehe. Dies liege im Wesen einer Schätzung.
Mit Urteil vom 24.09.2024 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2023 sei rechtmäßig. Mit der 12. Kammer des SG Stuttgart und dem LSG Baden-Württemberg im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gehe die Kammer hier davon aus, dass die Tatbestandsvoraussetzungen für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen des Klägers vorliegend erfüllt seien. Das LSG Baden-Württemberg habe insofern entschieden, dass bereits (ununterbrochene) Gesprächsleistungen von sieben bis acht Stunden am Tag in der Regel nicht leistbar seien und daran auch im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes des Klägers ausdrücklich festgehalten. Dem schließe sich die Kammer an. In den streitgegenständlichen Bescheiden der Beklagten würden Tage aufgeführt, an denen der Kläger die GOPen 03230, 35100 und 35110 EBM mit einer Gesamtzeit von zwischen elf Stunden 42 Minuten und in der Spitze 33 Stunden 38 Minuten (!) abgerechnet habe. Diese Zeiten könnten nur als völlig unmöglich und falsch bezeichnet werden. Die vom Kläger angeführten Entscheidungen des SG Dresden seien in diesem Zusammenhang nicht relevant. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung habe auch nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist erfolgen dürfen. Insofern könne es dahinstehen, wann der Honorarbescheid für das Quartal 2/2015 dem Kläger zugegangen sei und ob die vierjährige Ausschlussfrist für dieses Quartal abgelaufen wäre. Jedenfalls beruhten die Honorarbescheide zum einen auf Angaben, die der Kläger zumindest grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig gemacht habe, zum anderen habe er die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt. Der Kläger müsse als Vertragsarzt die vom EBM vorgeschriebenen Mindestzeiten kennen und beachten. Er hätte wissen müssen, dass er Gesprächsleistungen von bis zu 33 Stunden und 38 Minuten pro Tag nicht habe erbringen können; die Fehlerhaftigkeit einer solchen Abrechnung sei für jedermann offensichtlich. Es bestehe kein Anlass, daran zu zweifeln, dass er nach seinen individuellen Fähigkeiten auch in der Lage gewesen sei, dies zu erkennen. Über seine früheren Prozessbevollmächtigten habe er die unzutreffende Abrechnung auch eingestanden. Soweit er behaupte, die Honorarbescheide seien ihm nicht zugegangen, treffe dies nicht zu. Selbst wenn sein Vortrag, dass ab dem Quartalsbescheid 3/2017 kein Versand an seine (richtige) Adresse erfolgt sei, zutreffen sollte, habe der Kläger spätestens über die Akteneinsicht seiner damaligen Bevollmächtigten im Verwaltungsverfahren bei der Plausibilitätsprüfung im Jahr 2020 umfassende Kenntnis von allen Honorarbescheiden erlangt, sodass diese jedenfalls damit als bekannt gegeben gegolten hätten. Da dem Kläger grobe Fahrlässigkeit anzulasten sei, sei auf der Rechtsfolgenseite die Honorarbemessung dem Schätzungsermessen der Beklagten überlassen. Entgegen der Ansicht des Klägers unterliege die Schätzung des Honorarregresses hier keinen durchgreifenden Bedenken, sondern stelle sich als rechtmäßig dar. Richtigerweise habe die Beklagte im Ausgangspunkt das gesamte, über sie abgerechnete GKV-Honorar zum Ausgangspunkt ihrer Schätzung genommen. Gegenstand der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen seien diejenigen Leistungen, die in den Quartalshonorarbescheiden der Kassenärztlichen Vereinigung aufgelistet seien. Der Auffassung des Klägers, extrabudgetäre Leistungen seien nicht zu berücksichtigen, folge die Kammer – wie schon das SG und LSG im einstweiligen Rechtsschutzverfahren – nicht. Auch entsprächen DMP-Leistungen nicht Leistungen aus Selektivverträgen. Das Honorar für DMP-Leistungen gemäß den Vereinbarungen über die Durchführung der Strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137 f. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zwischen der Beklagten und den einzelnen Kassen, die auf der Grundlage des § 83 SGB V geschlossen worden seien, erfolge zwar nach Maßgabe der jeweils gültigen gesamtvertraglichen Regelungen zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung, also außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), dennoch handele es sich um auf den Honorarbescheiden des Klägers ausgewiesenes GKV-Honorar. Wenn es darum gehe, den Anteil des nicht plausiblen Honorars zu schätzen, sei nicht relevant, ob die Vergütung aus der MGV erfolge. Vielmehr sei es sachgerecht – und könne zugunsten des Klägers eine höhere Einzelfallgerechtigkeit als die vom BSG ebenfalls gebilligte Reduzierung auf den Fachgruppendurchschnitt bewirken – bei den Profilzeiten anzusetzen und nicht plausible auf plausible Zeiten herunterzurechnen. Hierbei sei es auch folgerichtig, der Kürzung ebenfalls solche Leistungen zu unterwerfen, denen keine Prüfzeiten zugewiesen seien und die daher in die Profilzeiten nicht mit einflössen. Denn auch sie beanspruchten Arbeitszeit und seien insofern Teil der nicht plausiblen Leistungsmenge. Es wäre sogar widersprüchlich, sie nicht zu berücksichtigen, da die Zeit, die hierfür aufgewendet werden müsse, aber in den Zeitprofilen nicht enthalten sei, die Überschreitung der Zeitprofile noch unrealistischer mache. Ebenso wenig sei es im Grundsatz zu beanstanden, wenn die Schätzung an der gesamten Leistungsmenge ansetze und nicht nur ärztliche Leistungen gekürzt würden, sondern auch Sachkosten, Zuschläge und Pauschalen etc. Vertragsärztliches Honorar werde nicht durch den Arzt alleine, sondern regelmäßig unter Einsatz personeller und sachlicher Mittel erwirtschaftet. Es liege im Wesen einer Schätzung, dass der Arbeitszeitanteil des Arztes hierbei nicht gesondert berechnet, sondern das vertragsärztliche Honorar als Einheit betrachtet und eine Gesamtrelation zwischen nicht plausiblem und plausiblem Honorar hergestellt werde. Dies gelte grundsätzlich auch für delegierbare Leistungen. Der Argumentation des Klägers, wenn delegierte Leistungen bei der Gesamtbehandlungszeit im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zu berücksichtigen seien (vgl. BSG, Beschluss vom 07.09.2022, Az. B 6 KA 30/21 B, juris, Rdnr. 14), dürften sie auch nicht zu Lasten des Vertragsarztes bei der Schadensberechnung berücksichtigt werden, folge die Kammer mit dem LSG Baden-Württemberg daher nicht (vgl. Beschluss vom 19.12.2023, Az. L 5 KA 2426/23 ER-B, dort S. 8). Für die Rechtsansicht des Klägers finde sich kein Anhalt in der vom ihm zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung. Mit derselben Argumentation sei auch die vom Kläger vorgetragene Behauptung zurückzuweisen, dass bei der Schadensberechnung GOPen für die Tätigkeit nichtärztlichen Personals herauszurechnen seien. Dies betreffe die Leistungen nichtärztlicher Praxisassistenten nach GOP 03062 und 03063 EBM sowie die regionalen GOPen 99216 (Einzelberatung Diabetesberaterin 15 Minuten), 99216A (Einzelberatung Diabetesberaterin DDG, 15 Min.), 99217 (Einzelberatung Diabetesberaterin mind. 45 Minuten) und 99217A (Einzelberatung Diabetesberaterin DDG, min. 45 Min.). Auch insoweit handele es sich um Leistungen, die in der klägerischen Praxis unter seiner Verantwortung – wenn auch nicht durch den Kläger selbst – erbracht worden seien und die zu dem vom Kläger abgerechneten, vertragsärztlichen Gesamthonorar beigetragen hätten. Rechtlich bleibe der Kläger alleiniger Leistungserbringer gegenüber der Beklagten. Die Leistungen würden von ihm angeordnet, verantwortet und gegenüber der Beklagten abgerechnet. Insofern könnten auch Leistungen der in der Praxis des Klägers angestellten Diabetesberaterin – wie alle anderen Abrechnungen der Praxis – in die Berechnung des Minutenhonorars miteinfließen. Eine Differenzierung bei der Schadensberechnung sei insofern nicht erforderlich und auch im Hinblick darauf nicht vorzunehmen, dass ein grob fahrlässig falsch abrechnender Vertragsarzt gerade keine möglichst genaue Alternativberechnung beanspruchen könne. Er müsse sich vielmehr als Folge seines gravierenden Fehlverhaltens auf eine mehr oder weniger grobe Schätzung verweisen lassen (unter Verweis auf LSG Bayern, Urteil vom 11.03.2015 - L 12 KA 25/13 -, in juris, Rdnr.17). Insofern wäre nach der Rechtsprechung des BSG auch eine Festsetzung des Regresses auf den Fachgruppenschnitt hinsichtlich der auffälligen Gesprächsziffern möglich gewesen (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 17.09.1997 - B 6 RKa 86/95 -, in juris); diese hätte indes nach Angabe der Beklagten einen deutlich höheren Regress in Höhe von insgesamt 202.655,46 € ergeben. Insofern habe die Beklagte zugunsten des Klägers eine Abschöpfung des Honorars auf eine – ebenfalls sehr großzügig gewählte – Zeitgrenze von 14 Stunden täglich gewählt (unter Verweis auf SG Stuttgart, Urteil vom 26.07.2021, Az. S 4 KA 1755/17, nicht veröffentlicht, dort S. 28, wonach auch eine Zeitgrenze von 12 Stunden nicht zu beanstanden ist). Die vom Kläger weiter behauptete Doppelregressierung könne auch mit den von ihm dargestellten Rechenbeispielen nicht ansatzweise nachvollzogen werden. Wie die Beklagte richtig dargelegt habe, seien schon die von ihm genannten Regressbeträge und „Praxiserlöse“ nicht aus der Verwaltungsakte nachvollziehbar. Die Beklagte habe dagegen nachvollziehbar dargelegt, dass Honorarberichtigungen aufgrund von Kassenanträgen vom GKV-Honorar vorab abgezogen und daher bei der Schadensberechnung nicht nochmals berücksichtigt worden seien.
Gegen das seinem Prozessbevollmächtigen am 25.09.2024 zugestellte Urteil hat der Kläger am 18.10.2024 Berufung beim LSG Baden-Württemberg eingelegt. Er macht geltend, es stelle sich allein die Frage, welche Konsequenzen aus der fehlerhaften Abrechnung für den Kläger folgten. Das SG gehe davon aus, dass aufgrund der Tatsache, dass einzelne (unbestrittene) fehlerhafte Abrechnungen im Hinblick auf die Stundenberechnung falsch seien, wegen der Berechtigung, damit den gesamten Verwaltungsakt aufheben zu können, die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße schlechthin verletzt worden sei. Dies sei nicht akzeptabel. Es könne somit nicht dahinstehen, wann der Honorarbescheid für das Quartal 2/2015 dem Kläger zugegangen sei und damit die vierjährige Ausschlussfrist abgelaufen sein könne. Die Beklagte habe trotz Hinweises des Klägers verschiedentlich Bescheide nicht zugestellt, weil die falsche Adresse gewählt worden sei. Er habe auch mehrfach – auch im einstweiligen Verfahren – gerügt, dass ihm gerade nicht umfassende Kenntnis zuteil geworden sei, weil ein großer Teil der Akte überhaupt nicht übersandt worden sei. Infolgedessen könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass dem Kläger die Bescheide über den Anwalt zuteil worden seien. Die nicht rechtskräftigen Entscheidungen des SG Dresden, die derzeit beim LSG Chemnitz anhängig seien, seien weit über den Umfang, den das SG annehme, hinaus von Bedeutung. Maßgebend sei nach dieser Rechtsprechung, dass im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nachweisbare erhebliche Mängel zu rügen seien. Wenn zurecht seitens der Beklagten einzelne Zeitüberschreitungen gerügt worden seien, bedeute dies nicht, dass sie damit der Verpflichtung enthoben sei, die Plausibilitätsprüfung nachprüfbar und nachvollziehbar darzustellen. Das SG Dresden weise vielmehr darauf hin, dass die Prüfzeiten in einem transparenten Verfahren auf einer verlässlichen Datengrundlage zustande gekommen sein müssten. Diese Schlussfolgerung lasse sich aber nur dann ziehen, wenn man dem mit dieser Berufung angegriffenen Urteil folge und sämtliche Einwände, die der Kläger im Hinblick auf selbstständige Leistungen des Personals etc. erörtere, als seine Leistung in die Berechnung einbeziehe. Es sei zu akzeptieren, dass das SG im angefochtenen Urteil davon ausgehe, dass bei der Prüfung ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen sei. Entscheidend allerdings sei die Frage, was als dieses Leistungsvolumen zu bezeichnen sei. Wenn nach der Rechtsprechung des BSG aus der Überschreitung von Tages- und Quartalsprofilen im Wege des Indizienbereichs auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden könne, bedeute dies nicht, dass nicht schlagkräftige Argumente gegen diese Indizien zu berücksichtigen seien; dies gelte insbesondere dann, wenn in die Tages- und Quartalsprofilzeiten sämtliche – auch vom Kläger nicht erbrachte – Leistungen einbezogen würden. Der Kläger habe entgegen der Annahme des SG Stuttgart Gesichtspunkte angeführt, aus denen sich ergebe, dass sein Leistungsverhalten in wesentlichen Teilen korrekt gewesen sei und ein großer Teil der Zeiten, die die Beklagte zugrunde lege, überhaupt nicht in das berechenbare Volumen einfließen dürfe. Infolgedessen gingen die dann folgenden Ausführungen auf Bl. 14 der Entscheidung des SG Stuttgart am tatsächlichen Sachverhalt vorbei. Dass mit der fehlerhaften Angabe von Leistungen der gesamte Quartalshonorarbescheid aufgehoben werden könne, bedeute keineswegs, dass eine Schätzung nicht den Verpflichtungen einer plausiblen Abrechnung genüge tun müsse (s. Entscheidung des SG Dresden). Wenn die Beklagte nicht auf die exakte Berechnung einzelner nicht nachgewiesener Leistungspositionen angewiesen sei, sondern das nichtplausible durch ein plausibles Honorar ersetzen dürfe, bestehe gleichwohl die Verpflichtung, die Plausibilität nachvollziehbar zu begründen. Besonders problematisch sei die Rechtsauffassung des SG Stuttgart, wonach es geradezu widersprüchlich sei, nicht die Vergütung aus der MGV einzubeziehen. Dasselbe gelte infolgedessen auch für die Tätigkeit nichtärztlichen Personals. Es gehe nicht darum, dass insoweit die Leistungen in der klägerischen Praxis unter seiner Verantwortung erbracht worden seien, sondern dass es sich nicht um seine direkten Leistungen handele. Hier müsse der Kläger seine Argumentation aus der ersten Instanz nicht wiederholen, sondern könne hierauf verweisen. In der Berücksichtigung derartiger Leistungen aus der MGV und nichtärztlichen Tätigkeit ergebe sich gerade die Implausibilität des Handelns der Beklagten. Es könne nicht gleichgültig sein, ob Leistungen von ihm angeordnet und verantwortet oder aber von ihm erbracht würden. Leistungen über die GKV seien auch nicht zwingend durch die GKV erbracht. Bei einer Honorarrückforderung über einen Tageszeitprofilmaßstab könnten nur solche Leistungen einer Rückforderung unterfallen, die mit Profilzeiten geführt würden, da nur diese zu den erhöhten Tageszeitprofielen beigetragen haben könnten. DMP-Leistungen gehörten nicht dazu. Hierfür spreche auch die Rechtsprechung des BSG, nach der das Honorar nur bis zu der Höhe zurückgefordert werden könne, in der es ohne Missbrauch verdient worden wäre (unter Verweis auf BSG, Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17). Im Übrigen halte er an seiner Argumentation der ersten Instanz fest.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 24.09.2024 und den Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, das Honorar des Klägers für die Quartale 2/2015 bis 4/2017 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen,
hilfsweise die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil und ihre Bescheide für zutreffend. Zu Recht gehe das SG davon aus, dass der angefochtene Honoraraufhebungsbescheid im Hinblick auf das Quartal 2/2015 schon deshalb nicht außerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist ergangen sei, da dem Kläger jedenfalls grobe Fahrlässigkeit anzulasten sei. Es hätten sich eklatant überhöhte Tagesprofile gezeigt, z.B. am 02.04.2015, an dem der Kläger allein Gesprächsleistungen nach den GOPen 03230, 35100 35110 EBM im Umfang von 20:38 Stunden erbracht haben wolle. Weitere eklatant überhöhte Tageszeitprofile allein aufgrund der Erbringung der identifizierten Gesprächsleistungen durch den Kläger ergäben sich beispielhaft am 26.01.2016 (21:08 Stunden), am 31.03.2016 (21:42 Stunden), am 05.07.2016 (22:16 Stunden), am 04.04.2017 (26:14 Stunden !!!), am 03.07.2017 (23:50 Stunden), am 28.07.2017 (32:58 Stunden !!!), am 24.08.2017 (31:22 Stunden) sowie am 09.10.2017 (33:38 Stunden). Abgesehen davon gelte der Honorarbescheid für das Quartal 2/2015 als am 22.10.2015 zugegangen. Selbst bei dem vom Kläger behaupteten früheren Zugang sei die vierjährige Ausschlussfrist gewahrt. Der Kläger bestätige im Übrigen selbst, dass ihm der Honorarbescheid tatsächlich zugegangen sei. Dem Kläger sei hier offensichtlich und zweifelsfrei grobe Fahrlässigkeit anzulasten. Damit entfalle nach der ständigen Rechtsprechung des BSG die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung mit der Folge, dass die Beklagte berechtigt, wenn nicht verpflichtet sei, die entsprechenden Honorarbescheide aufzuheben und die jeweiligen Honorare neu festzusetzen. Bei der Neufestsetzung stehe ihr ein weites Schätzungsermessen zu. In aller Regel sei es nach der Rechtsprechung des BSG nicht zu beanstanden, wenn sich die Beklagte im Wege pauschalierender Schätzung damit begnüge, dem Vertragsarzt etwa ein Honorar in Höhe des Fachgruppenschnittes zu gewähren. Im vorliegenden Fall würde sich bei einer Reduzierung der betreffenden Gesprächsleistungen auf den Fachgruppenschnitt, die hier aufgrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung zweifelsfrei hätte erfolgen dürfen, ein Honorarrückforderungsbetrag in Höhe von insgesamt 202.655,46 € ergeben. Soweit der Kläger die Einbeziehung von ihm nicht erbrachter Leistungen beanstande, werde auf die Ausführungen im Verfahren beim SG verwiesen, wonach die Zeitprofile nach den von der Rechtsprechung des BSG aufgestellten Kriterien erstellt worden seien; bei der Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag seien nur solche Leistungen einbezogen, die ein Tätigwerden des Arztes voraussetzten. Delegationsfähige Leistungen, auch delegationsfähige DMP-Leistungen, hätten somit keinen Eingang in die Berechnung der Tagesprofile des Klägers gefunden (vgl. z.B. Zusammenfassung Tages-/Quartalsprofil Quartal 2/16, wo die betreffenden GOP‘s ab 92001 alle mit 00:00 aufgelistet sind; Bl. 1319 VA). Gleiches gelte für die Leistungen nichtärztlicher Praxisassistenten gemäß GOP 03062 EBM. Die Beklagte habe dem Kläger eine Tagesarbeitszeit von 14 h zugestanden und nur die darüber hinaus gehenden Minuten gekürzt. Dabei habe sie der Berechnung des Rückforderungsbetrages generalisierend das GKV-Gesamthonorar zugrunde gelegt, was ebenfalls von ihrem weiten Schätzungsermessen gedeckt sei. Hier sei nämlich zu beachten, dass das GKV-Gesamthonorar (nur) ein Parameter zur Berechnung des Rückforderungsbetrages, nämlich zur Errechnung des Minutenhonorars sei und pauschal eben alles umfasse, was der Kläger in der Minute an Honorar erwirtschaftet habe und somit auch die expliziten Leistungen des nichtärztlichen Personals. So wie der individuelle Fallwert einer Praxis auch auf Basis des GKV-Gesamthonorars errechnet werde, werde hier ein solcher Wert in Zeit als Wert je Minute ermittelt. Dabei sei darüber hinaus zu betonen, dass die Honorarabrechnungen des Klägers aufgrund der hohen Tagesarbeitszeiten ja nicht nur hinsichtlich der Gesprächsleistungen, sondern insgesamt implausibel seien und diese nur hauptsächlich auf die Abrechnung der betreffenden Gesprächsleitungen zurückzuführen seien. Weiter sei bereits darauf verwiesen worden, dass das LSG im einstweiligen Rechtschutzverfahren die Rechtmäßigkeit der Neufestsetzung des Honorars im Wege einer Kürzung des auf Basis des GKV-Gesamthonorars berechneten Minutenhonorars über 14 Stunden im Grundsatz bestätigt habe. Die Ausführungen des LSG träfen nach Auffassung der Beklagten auch auf die expliziten nichtärztlichen Leistungen des Praxispersonals zu. Der Kläger bleibe rechtlich alleiniger Leistungserbringer gegenüber der Beklagten, auch wenn er in seiner Praxis nichtärztliches Hilfspersonal einsetze und Leistungen an dieses delegiere. Die Leistungen würden von ihm angeordnet, verantwortet und gegenüber der Beklagten abgerechnet. Zutreffend bestätige das SG diese Auffassung. Weiter zu Recht halte das SG die vom Kläger angeführte Entscheidung des SG Dresden für nicht relevant. Dem Urteil des SG Dresden habe ein völlig anderer Sachverhalt zugrunde gelegen, wie sie – die Beklagte – bereits in ihrer Klagerwiderung ausgeführt habe. Ergänzend verweise sie auf ihren gesamten erstinstanzlichen sowie den im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes erfolgten Vortrag.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
1. Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, da eine Angelegenheit der Vertragsärzte i.S.d. § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gegenständlich ist.
2. Die form- und fristgerecht (vgl. § 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft, da der nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderliche Wert des Beschwerdegegenstandes von 750,00 € überschritten wird, und auch im Übrigen zulässig.
3. Die Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die als Verpflichtungsklage in Form einer Bescheidungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 2. Alternative SGG statthafte Klage, die nicht nur darauf abzielt, den Bescheid über die Neufestsetzung des Honorars aufzuheben, sondern auch auf eine erneute Entscheidung über die Honorarfestsetzung, da andernfalls aufgrund der bestandskräftigen Aufhebung der Honorarbescheide dem Kläger keinerlei Honorar zustünde, ist zulässig, aber unbegründet. Der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2023 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
a) Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist hinsichtlich der Quartale 2/2015 bis einschließlich 4/2016 § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (a.F.), im Übrigen § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V. Diese – soweit vorliegend einschlägig – gleichlautenden Vorschriften verdrängen als bereichsspezifische Sondervorschriften des zweiten Abschnitts des vierten Kapitels des SGB V (Vertragsarztrecht) gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) die allgemeine Regelung in § 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) zur nachträglichen Korrektur rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte. Dies gilt auch, soweit Honorarbescheide nach Ablauf der Ausschlussfrist berichtigt werden (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R -, in juris). Rechtsgrundlage der Rückforderung überzahlten Honorars ist auch unter Berücksichtigung der bereits erfolgten Aufhebung der Honorarbescheide mit Bescheid vom 18.10.2019 i.V.m. dem Neufestsetzungsbescheid § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X.
Nach diesen Vorschriften stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest.Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R - und Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R -, beide in juris). Dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Einzelheiten der Plausibilitätsprüfung ergeben sich aus den „Richtlinien gem. § 106a SGB V“ (RL § 106a SGB V, hier in der Fassung vom 01.07.2008, Deutsches Ärzteblatt 2008, A1925, die erst mit Wirkung zum 01.04.2018 durch die neuen „Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V“, Abrechnungsprüfungs-Richtlinien , abgelöst wurden, Deutsches Ärzteblatt 2018, A600), die die Partner der Bundesmantelverträge auf Grundlage des § 106a Abs. 6 SGB V a.F. vereinbart haben. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist nach § 106a Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V a.F./§ 106d Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Bei der Prüfung ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Die Plausibilitätsprüfungen anhand von Tageszeitprofilen und von Quartalszeitprofilen sind darauf gerichtet, ob der Arzt, zeitlich gesehen, die von ihm in seiner Abrechnung in Ansatz gebrachten Leistungen überhaupt alle ordnungsgemäß erbracht haben kann. Ihre Besonderheit besteht darin, dass nur die vom Arzt erbrachte Gesamtleistungsmenge sich als rechtlich unzulässig erweist, aber die Rechtswidrigkeit nicht konkreten einzelnen Leistungen zugeordnet werden kann; darum ist auch kein Nachweis notwendig, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht ordnungsgemäß erbracht worden ist (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -, Rn.14; BSG, Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R -, Rn. 25, beide in juris). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann aus der Überschreitung von Tages- und Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden. Zwar folgt aus entsprechenden Auffälligkeiten noch nicht unmittelbar, dass Leistungen im Umfang der entsprechenden Überschreitung nicht ordnungsgemäß erbracht sind. Wenn aber der Arzt die Streichung der über die Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechneten Leistungen als fehlerhafte Schätzung in Frage stellen will, muss er Gesichtspunkte anführen, aus denen sich ergeben kann, dass sein Leistungsverhalten korrekt war, obwohl grundsätzlich die Überschreitung der Zeitgrenzen nach § 8 der AbrPr-RL eine Unkorrektheit der Abrechnung indiziert (BSG, Beschluss vom 07.09.2022 - B 6 KA 30/21 B -, Rn. 20, in juris). Des Rückgriffs auf Tages- bzw. Quartalsprofilzeiten bedarf es indessen nicht, wenn die Leistungslegende des EBM eine zeitliche Vorgabe enthält. Wird die vorgegebene Dauer nicht erreicht, darf die entsprechende Ziffer nicht abgerechnet werden. Dabei lassen nicht erst Gesprächszeiten von mehr als 24 Stunden den Schluss zu, dass die abgerechneten Leistungen nicht erbracht worden sein können. Den obligatorischen Mindestzeiten müsste für die Feststellung der Gesamtarbeitszeit der Zeitaufwand für Befundung, Dokumentation, das Abfassen von Arztbriefen sowie für das Anleiten, Überwachen und Ausbilden des Hilfspersonals zugerechnet werden. Weiter wären die Behandlungszeiten für Patienten, die in den Abrechnungen für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfasst sind, zu berücksichtigen, wie Privatpatienten oder Versicherte anderer Kostenträger. Schließlich werden in den Tagesprofilen andere notwendige Unterbrechungen der Behandlungen wie die durch die Einnahme von Mahlzeiten o.ä. nicht erfasst (BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -, BSGE 73, 234-244, Rn. 30, in juris). Der Senat hält an seiner Auffassung fest, dass bereits (ununterbrochene) Gesprächsleistungen von sieben bis acht Stunden am Tag in der Regel nicht leistbar sind (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2022 - L 5 KA 3703/21 -, Rn. 37; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.01.2000 - L 5 KA 745/99 -, Rn. 65, beide in juris).
b) Der angefochtene Bescheid ist formell rechtmäßig. Die Beklagte hat zwar den Kläger vor Erlass des Bescheids vom 29.09.2020 nicht – wie erforderlich (§ 24 Abs. 1 SGB X) – angehört. Mit der bloßen Information über das Ergebnis der Plausibilitätsprüfung mit Schreiben vom 19.09.2019 erlangte der Kläger auch in Zusammenschau mit dem Aufhebungsbescheid vom 18.10.2019 keine umfassende Kenntnis von den Tatsachen, die für die Entscheidung über die Neufestsetzung entscheidungserheblich waren. Dieser Verfahrensmangel führt an sich zur Aufhebung der Bescheide (§ 42 Satz 2 SGB X), ist hier aber unbeachtlich, weil die Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wirksam nachgeholt worden ist (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. Abs. 2 SGB X). Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -; Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R -; Urteil vom 19.10.2023 - B 1 KR 8/23 R -, alle in juris). Das war hier der Fall. Die Beklagte hatte in dem Bescheid vom 29.09.2020 alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt. Der Kläger hat im Rahmen des Widerspruchsverfahrens damit ausreichend Gelegenheit gehabt, vor einer abschließenden Verwaltungsentscheidung hierzu sachgerecht Stellung zu nehmen.
c) Der Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.10.2023 ist auch materiell rechtmäßig.
(a) Der Kläger hat Leistungen abgerechnet, obwohl er sie nicht (ordnungsgemäß) erbracht hat. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und ergibt sich auch zur Überzeugung des Senats unzweifelhaft aus den Tages- und Quartalsprofilen der streitgegenständlichen Quartale. Danach hat der Kläger Gesprächsleistungen nach den GOPen 03230, 35100 und 35110 EBM in einem Umfang abgerechnet, wie er sie tatsächlich nicht erbringen konnte. Den Abrechnungsdaten lassen sich für jedes der streitgegenständlichen Quartale eine Reihe von Tagen entnehmen, für die der Kläger Gesprächsleistungen von 18:46 bis 33:38 Stunden angesetzt hat (z.B. am 02.04.2015 20:38 Stunden, am 07.07.2015 18:46 Stunden, am 02.11.2015 18:56 Stunden, am 26.01.2016 21:08 Stunden, am 31.03.2016 21:42 Stunden, am 03.05.2016 20:06 Stunden, am 05.07.2016 22:16 Stunden, am 13.10.2016 20:08 Stunden, am 09.01.2017 20:24 Stunden, am 04.04.2017 26:14 Stunden, am 03.07.2017 23:50 Stunden, am 28.07.2017 32:58 Stunden, am 24.08.2017 31:22 Stunden sowie am 09.10.2017 33:38 Stunden). Der Kläger hat keine Gesichtspunkte angeführt, aus denen sich trotz dieser eklatanten Überschreitungen der Zeitgrenzen ergeben kann, dass sein Leistungsverhalten korrekt war.
Dabei sind die von der Beklagten herangezogenen Tagesprofile nicht zu beanstanden. Die Zeitprofile wurden nach den von der Rechtsprechung des BSG aufgestellten Kriterien erstellt. Bei der Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Klägers an einem Tag sind ausweislich der in der Verwaltungsakte abgelegten Zeitprofile nur solche Leistungen einbezogen, die ein Tätigwerden des Arztes voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen, auch delegationsfähige DMP-Leistungen, sowie Leistungen nichtärztlicher Praxisassistenten gemäß GOP 03062 EBM haben keinen Eingang in die Berechnung der Tagesprofile des Klägers gefunden.
Aus den vom Kläger angeführten Urteilen des SG Dresden vom 07.09.2022 (S 25 KA 56/20 und S 25 KA 173/17, beide in juris, Berufungen beim LSG Chemnitz anhängig unter L 1 KA 15/22 und L 1 KA 14/22) ergibt sich nichts Anderes. Die Sachverhalte sind schon nicht vergleichbar. Die dortige Beklagte hatte sich allein auf die Überschreitung der Quartalszeitprofile gestützt und maßgeblich auf die Ansätze auf Grund- und Mitbetreuungspauschalen abgestellt, deren Prüfzeiten laut SG Dresden keine gesicherte Korrelation zum tatsächlichen Zeitaufwand für den obligaten Leistungsinhalt aufwiesen. Im vorliegenden Fall liegen der Plausibilitätsprüfung Tagesprofile zugrunde, die bezogen auf die zeitgebundenen Gesprächsleistungen der GOPen 03230, 35100 und 35110 EBM von der Beklagten verfeinert wurden. Anders als die in den Entscheidungen des SG Dresden angeführten Betreuungspauschalen geben zeitgebundene Gesprächsleistungen eine Mindestdauer der Leistung von zehn bzw. 15 Minuten Gesprächsdauer vor, sodass ein eindeutiger Zusammenhang zum tatsächlichen Zeitaufwand des Arztes besteht.
(b) Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide nicht entgegen.
Der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen. Die Rechtsprechung hat jedoch Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (im Einzelnen BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -; BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R -; beide in juris). Ein solcher Ausnahmefall kann etwa angenommen werden, wenn die Kassenärztliche Vereinigung bei Erlass des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung nicht hingewiesen und dadurch schutzwürdiges Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen hat oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheids aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret berühren (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -; BSG, Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R -; beide in juris). Einer der genannten Fälle ist vorliegend nicht gegeben. Auch sonstige Vertrauensgesichtspunkte, auf die sich der Kläger stützen könnte, sind nicht ersichtlich.
Der Honorarrückforderung der Beklagten steht für die streitbefangenen Quartale auch nicht der Ablauf der Ausschlussfrist entgegen. Das Recht (und die Pflicht) der Kassenärztlichen Vereinigung zur Berichtigung bereits erlassener Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung) unterliegt nicht der Verjährung. Allerdings gilt für die nachgehende Richtigstellung eine (an das Verjährungsrecht angelehnte) Ausschlussfrist von vier Jahren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R -, in juris, m. w. N.). Daran hat sich durch die Einfügung eines neuen § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl. I 646) nichts geändert. Die am 11.05.2019 in Kraft getretene Neuregelung bestimmt, dass die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach § 106d Abs. 2 bis 4 SGB V folgen, innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden müssen. Diese Verkürzung der Ausschlussfrist greift hier indes nicht ein, weil sie nicht für Prüfzeiträume gilt, die vor dem Inkrafttreten von Gesetzesneufassungen abgeschlossen waren (BSG, Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -, in juris).
Die Ausschlussfrist war vorliegend jedenfalls für die Quartale 3/2015 bis 4/2017 nicht abgelaufen, weil die Beklagte die Honorarbescheide mit Bescheid vom 18.10.2019 innerhalb der vierjährigen Frist aufhob. Ob dies auch hinsichtlich des Bescheids vom 15.10.2015 (Quartal 2/2015) gilt, kann dahingestellt bleiben. Auch nach Ablauf der Ausschlussfrist kommt eine Richtigstellung von Honorarbescheiden auf der Grundlage von § 106a Abs. 2 SGB V a.F. weiterhin in Betracht, wenn einer der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X erfüllt ist. Dies ist vorliegend der Fall. Denn dem Kläger ist (zumindest) grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 Halbsatz 2 SGB X). Angesichts der eklatanten Überschreitungen der Zeitgrenzen bei den abgerechneten Gesprächsleistungen ist dem Kläger (zumindest) grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen. Der Kläger muss als Vertragsarzt die vom EBM vorgeschriebenen Mindestzeiten kennen und beachten. Er hätte wissen müssen, dass er Gesprächsleistungen von bis zu 33:38 Stunden pro Tag nicht erbracht haben konnte. Es besteht kein Anlass, daran zu zweifeln, dass er nach seinen individuellen Fähigkeiten auch in der Lage war, dies zu erkennen. Er hat die erforderliche Sorgfalt, die bei der Abrechnung vertragsärztlichen Honorars anzuwenden ist, in besonders schwerem Maße verletzt.
Im Übrigen ist der Bescheid vom 18.10.2019, der dem Kläger ausweislich der Postzustellungsurkunde am 22.10.2019 zugestellt worden war und mit dem die Beklagte die Honorarfestsetzungen der streitgegenständlichen Quartale aufgehoben hat, mangels Widerspruch des Klägers bestandskräftig geworden.
(c) Die Beklagte durfte die Neufestsetzung des Honorars für die Quartale 2/2015 bis 4/2017 im Wege einer pauschalierenden Schätzung festsetzen. Dabei hat die Beklagte den Rückforderungsbetrag auch in nicht zu beanstandender Weise ermittelt.
Weist eine Honorarabrechnung des Arztes auch nur einen Fehlansatz auf, bei dem dem Arzt grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist, so erfüllt – falls es sich um tatsächlich nicht erbrachte Leistungen handelt (BSG, Beschluss vom 25.11.2020 - B 6 KA 6/20 B -, Rn. 16; BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R -, Rn. 30, beide in juris) – nach der Rechtsprechung des BSG die der Quartalsabrechnung beigefügte sog. Abrechnungssammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion (BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R -, in juris, m.w.N.). Die Folge ist, dass diese als nicht wirksam abgegeben gilt, sodass das gesamte Quartalshonorar zu Fall kommt. Daraus folgt wiederum, dass der gesamte Quartalshonorarbescheid aufgehoben werden und das Honorar insgesamt neu festgesetzt werden kann, wobei eine Schätzung erfolgen kann (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d SGB V, Stand: 01.04.2025, Rn.406 m.w.N.). Diese Schätzung stellt eine grundsätzlich andere, weitergehende Rechtsfolge dar, als sie bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung innerhalb der Ausschlussfrist und ohne den Vorwurf grober Fahrlässigkeit eintritt. Ausgangspunkt der Schätzung durch die KV ist stets der Umstand, dass der Arzt das pro Tag oder Quartal „höchstens abrechenbare Leistungsvolumen“ i.S.d. § 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V a.F./§ 106d Abs. 2 Satz 3 SGB V überschritten hat. Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, dass die KV die Abrechnung des Arztes insoweit korrigiert, als die Leistungsmenge, die über die tages- oder die quartalsbezogene Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechnet worden ist, von der Honorierung ausgenommen wird. Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler kann die Kürzung auch darüber hinausgehen, etwa im Wege der Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R -, Rn. 26, in juris; BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, in juris). Maßstab der Schätzung muss jedenfalls sein, den unplausiblen Honoraranteil abzuschöpfen. Dabei kommt den KVen ein weites Schätzungsermessen zu (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R -, in juris), wobei diese Terminologie insofern irreführend ist, als sie – entgegen dem üblichen verwaltungsrechtlichen Sprachgebrauch – keine verminderte gerichtliche Kontrolldichte impliziert. Der Begriff des Ermessens bezieht sich hier vielmehr darauf, dass die KV nicht auf die exakte Berechnung einzelner nicht nachgewiesener Leistungspositionen verwiesen ist, sondern gewissermaßen das unplausible Honorar im Wege geeigneter Vergleichsberechnungen durch ein plausibles Honorar ersetzen darf. Die hierbei angewendeten Vergleichsmaßstäbe und Berechnungen unterliegen jedoch der gerichtlichen Kontrolle. Das Gericht hat deshalb die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen. Die Schätzung kann sich auch auf den Umfang einer erforderlichen Richtigstellung beziehen (vgl. BSG, Urteil vom 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R -, in juris, Rn. 31).
Danach ist die von der Beklagten vorgenommene und vom Senat nachvollzogene Schätzung nicht zu bestanden. Für jedes streitgegenständliche Quartal ist zumindest ein Fehlansatz nicht erbrachter Leistungen nachgewiesen, bei welchem dem Kläger grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung der Quartale 2/2015 bis 4/2017 war damit entfallen. Mit der vorgenommenen Neufestsetzung, mit der sie das jeweilige gesamte GKV-Quartalshonorar (bezogen auf die gesamte Quartalsprofilzeit) anteilig um die Anzahl an Stunden und Minuten kürzte, die an den auffälligen Tagen des Quartals über 14 Stunden hinausgingen, hat die Beklagte in nicht zu beanstandender Weise von ihrem Schätzungsermessen Gebrauch gemacht.
Die Einwendungen des Klägers greifen nicht durch. Er übersieht bei seiner Argumentation, dass Folge seines grob fahrlässigen Fehlverhaltens ist, dass die Abrechnungssammelerklärungen unwirksam wurden und damit (jeweils) das gesamte Quartalshonorar zu Fall gekommen ist (vgl. Clemens, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d, Stand: 01.04.2025, Rn.406). Die Beklagte ist in solchen Fällen zur umfassenden Neufestsetzung des gesamten Quartalshonorars im Wege einer Schätzung berechtigt. Dies schließt sämtliche Honorarteile des Quartalshonorars mit ein. Die Beklagte hat deshalb richtigerweise das gesamte abgerechnete GKV-Honorar in ihre Schätzung mit einbezogen. Weder das Honorar für extrabudgetäre Leistungen noch die DMP-Vergütungen waren herauszurechnen. Wenn es darum geht, den Anteil des unplausiblen Honorars zu schätzen, ist nicht relevant, ob die Vergütung aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt. Vielmehr ist es sachangemessen – und bewirkt eine höhere Einzelfallgerechtigkeit als die vom BSG ebenfalls gebilligte Reduzierung auf den Fachgruppendurchschnitt, die hinsichtlich der Gesprächsleistungen vorliegend überdies zu einer höheren Rückforderungssumme geführt hätte – bei den Profilzeiten anzusetzen, unplausible auf plausible Zeiten herunterzurechnen und das GKV-Gesamthonorar als Rechenposten zur Ermittlung des durchschnittlichen Minutenhonorars heranzuziehen. Hierbei ist es folgerichtig, sämtliche Leistungen des Quartalshonorars mit einzubeziehen, auch solche, denen keine Prüfzeiten zugewiesen sind und die daher in die Profilzeiten nicht mit einfließen. Denn auch sie beanspruchen Arbeitszeit und sind insofern Teil der unplausiblen Leistungsmenge. Es wäre sogar widersprüchlich, sie nicht zu berücksichtigen, da die Zeit, die hierfür aufgewendet werden muss, aber in den Zeitprofilen nicht enthalten ist, die Überschreitung der Zeitprofile noch unrealistischer macht. Ebenso wenig ist es zu beanstanden, wenn die Schätzung nicht nur ärztliche Leistungen, sondern auch Sachkosten, Zuschläge und Pauschalen etc. miteinbezieht. Vertragsärztliches Honorar wird nicht durch den Arzt alleine, sondern regelmäßig unter Einsatz personeller und sachlicher Mittel erwirtschaftet. Es liegt im Wesen einer Schätzung, dass der Arbeitszeitanteil des Arztes hierbei nicht gesondert berechnet, sondern das vertragsärztliche Honorar als Einheit betrachtet und eine Gesamtrelation zwischen unplausiblem und plausiblem Honorar hergestellt wird. Diese Überlegung gilt nach Auffassung des Senats auch für delegierbare Leistungen. Der Argumentation des Klägers, wenn delegierte Leistungen bei der Gesamtbehandlungszeit im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zu berücksichtigen seien (vgl. BSG, Beschluss vom 07.09.2022 - B 6 KA 30/21 B -, Rn. 14, in juris), dürften sie auch nicht in die Schadensberechnung mit einfließen, bzw. nur Leistungen, die zu den erhöhten Tagesprofilzeiten geführt hätten, dürften Grundlage der Schätzung sein, folgt der Senat nicht. Aus dem vom Kläger zitierten Beschluss des BSG vom 11.10.2017 (- B 6 KA 29/17 B -, in juris) ergibt sich nichts Anderes. Dort ging es schon nicht um eine Überschreitung der Tagesprofilzeiten, sondern um eine Richtigstellung infolge eines Gestaltungsmissbrauchs.
Die vom Kläger behauptete Doppelregressierung ist für den Senat nicht nachvollziehbar. Die Beklagte hat dargelegt, dass Honorarberichtigungen aufgrund von Kassenanträgen vom GKV-Honorar vorab abgezogen und daher bei der Schadensberechnung nicht berücksichtigt worden sind.
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt, dass der Widerspruch des Klägers nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung des Anhörungsmangels nach § 41 SGB X unbeachtlich ist (BSG, Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R -, in juris, Rn. 37).
5. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).
6. Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 83 SGB V
§ 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 106a SGB
§ 106a SGB V
§ 106d SGB V
§ 41 SGB X
§ 137 f. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 1 2. Alternative SGG
§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch
§ 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 106d Abs. 6 SGB
§ 106a Abs. 6 SGB V
§ 24 Abs. 1 SGB X
§ 42 Satz 2 SGB X
§ 41 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. Abs. 2 SGB X
§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V
§ 106d Abs. 2 bis 4 SGB V
§ 106a Abs. 2 SGB V
§ 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X
§ 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 Halbsatz 2 SGB X
§ 106a Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 106d Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 73, 234
S 12 KA 1219/23
L 5 KA 2426/23
S 25 KA 173/17
B 6 KA 30/21 B
L 12 KA 25/13
B 6 RKa 86/95
S 4 KA 1755/17
B 6 KA 29/17
B 6 KA 34/17 R
B 6 KA 13/19 R
B 6 KA 16/17 R
B 6 KA 44/17 R
B 6 KA 47/16 R
6 RKa 70/91
L 5 KA 3703/21
L 5 KA 745/99
B 6 KA 33/16 R
B 1 KR 8/23 R
S 25 KA 56/20
L 1 KA 15/22
L 1 KA 14/22
B 6 KA 50/12 R
B 6 KA 17/05 R
B 6 KA 39/15 R
B 6 KA 35/12 R
B 6 KA 63/17 R
B 6 KA 6/20 B
B 6 KA 6/19 R
B 6 KA 42/17 R
6 RKa 86/95
B 6 KA 29/17 B