Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-10-29, Aktenzeichen 2 S 2194/18

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 16. Juli 2018 - 6 K 3070/17 - geändert und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
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Die Klägerin begehrt die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu Aufwendungen, die im Rahmen einer vollstationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus entstanden sind.
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Die Klägerin ist eine im Dienst der Beklagten stehende Beamtin, die mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt ist. In der Zeit vom 20.07.2016 bis 26.08.2016 wurde sie wegen einer rezidivierenden depressiven Störung (gegenwärtig mittelgradige Episode, F33.1), des Verdachts auf eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), M. Basedow (E05.8) und Adipositas (E66.9) in der „... Klinik ...“ in ..., einer privaten Klinik für Psychosomatik, Psychiatrie und Psychotherapie, vollstationär behandelt.
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Für diesen Aufenthalt wurden der Klägerin mit Rechnung vom 31.07.2016 für die Zeit vom 20.07.2016 bis zum 31.07.2016 5.352,- EUR, mit Rechnung vom 16.08.2016 für die Zeit vom 01.08.2016 bis zum 14.08.2016 6.244,- EUR und mit Rechnung vom 29.08.2016 für die Zeit vom 15.08.2016 bis 26.08.2016 5.352,- EUR berechnet, wobei für sämtliche erbrachte Leistungen jeweils ein pauschalierter Tagessatz von 446,00 EUR angesetzt wurde.
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Mit Anträgen vom 06.08.2016, 21.08.2016 und 07.09.2016 beantragte die Klägerin bei der Beklagten für diese Rechnungen jeweils die Gewährung einer Beihilfe.
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Mit Bescheid vom 30.08.2016 erkannte das Bundesamt für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen (im Folgenden: Bundesamt) auf den Antrag vom 06.08.2016 den Betrag von 5.352,- EUR als dem Grunde nach beihilfefähig an, gewährte aber nur eine Beihilfe i.H.v. 1.702,80 EUR. Hierbei brachte das Bundesamt gemäß § 49 Abs. 2 BBhV eine Eigenbeteiligung von 10,- EUR je Kalendertag zum Abzug und erstattete die Aufwendungen unter Berufung auf § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 (gemeint ist Nr. 2a) BBhV nur i.H.v. 293,80 EUR pro Tag.
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In gleicher Weise erkannte das Bundesamt mit Bescheid vom 14.09.2016 auf den Antrag vom 21.08.2016 zwar den Rechnungsbetrag i.H.v. 6.244,- EUR als dem Grunde nach beihilfefähig an, gewährte aber nur eine Beihilfe i.H.v. 1.976,60 EUR, wobei es gemäß § 49 Abs. 2 BBhV einen Eigenanteil von 10,- EUR pro Tag - allerdings für 16 Tage - in Abzug brachte und gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV nur einen Betrag i.H.v. 293,80 EUR täglich erstattete.
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Schließlich erkannte das Bundesamt mit Bescheid vom 28.09.2016 auf den Antrag vom 07.09.2016 bezüglich der Rechnung vom 29.08.2016 den Rechnungsbetrag von 5.352,- EUR als dem Grunde nach beihilfefähig an, erstattete aber gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV nur insgesamt 1.762,80 EUR. Ein Abzug nach § 49 Abs. 2 BBhV wurde nicht vorgenommen.
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Gegen diese Bescheide erhob die Klägerin mit Schreiben vom 29.09.2016 und vom 18.10.2016 jeweils Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.04.2017 wies das Bundesamt die Widersprüche zurück. Zur Begründung führte es zusammengefasst aus, gemäß § 26 Abs. 2 BBhV seien die Aufwendungen bei Behandlungen in Krankenhäusern (Privatkliniken), die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet würden, nur beihilfefähig, wenn (bei vollstationärer Behandlung von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet hätten) der Basispflegesatz und der Abteilungspflegesatz den täglichen Gesamtbetrag von 293,80 EUR nicht überstiegen. Für die Festlegung dieses beihilfefähigen Höchstbetrages seien jeweils der bundesweite Mittelwert des Basispflegesatzes (64,39 EUR) und der bundesweite Maximalwert des Abteilungspflegesatzes (229,41 EUR), zusammen also 293,80 EUR, zugrunde gelegt worden. Die Minderung der Aufwendungen bei einem vollstationären Krankenhausaufenthalt um 10,- EUR je Kalendertag, höchstens aber 28 Kalendertage pro Kalenderjahr, ergebe sich aus § 49 Abs. 2 BBhV. Der Abzugsbetrag sei für den Zeitraum vom 20.07.2016 bis zum 16.08.2016 mit 28 Tagen erreicht, sodass insgesamt 280,00 EUR abzuziehen gewesen seien.
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Am 04.05.2017 hat die Klägerin beim Verwaltungsgericht Freiburg Klage erhoben und zur Begründung zusammengefasst ausgeführt, sie habe nach § 80 BBG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV einen Anspruch darauf, dass ihr die gesamten Aufwendungen für die Krankenhausleistungen in der ... Klinik - abzüglich eines Eigenbehaltes nach § 49 Abs. 2 Nr. 1 BBhV - hälftig ersetzt würden. Die Anwendung des in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV festgesetzten Höchstbetrages von 293,80 EUR verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG und die aus Art. 33 Abs. 5 GG abzuleitende Fürsorgepflicht in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Wesensgehalt. Sie stelle eine sachlich nicht gerechtfertigte Abweichung von der im Beihilfesystem angelegten Sachgesetzlichkeit dar, dass notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall zu ersetzen seien. Die Beihilfefähigkeit im Krankheitsfall knüpfe weder an bestimmte Behandlungen noch an bestimmte Krankenhäuser an. Durch Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse dürfe sich der Verordnungsgeber innerhalb des geltenden Beihilfesystems daher nicht zu der grundsätzlichen Entscheidung in Widerspruch setzen, Beihilfe für dem Grunde nach notwendige und angemessene Aufwendungen zu gewähren. In den für sie zumutbar erreichbaren zugelassenen Kliniken habe ihr eine ausreichende und zeitnahe medizinische Versorgung nicht zur Verfügung gestanden. Sie habe am 22.01.2016 einen psychischen Zusammenbruch erlitten. Daraufhin sei sie ambulant psychotherapeutisch behandelt worden. Im Juni 2016 sei deutlich geworden, dass eine zeitnahe stationäre Behandlung in einer psychotherapeutischen Klinik erforderlich sei. Zu dieser Zeit habe sie unter massiven Einschränkungen ihrer täglichen Lebensführung gelitten; sie habe nicht arbeiten können und nicht einmal mehr die Kraft gefunden, ihre Post zu öffnen. Ihr Therapeut und ein hinzugezogener Facharzt hätten ihr eine Behandlung in der privaten „... Klinik ...“ empfohlen, weil diese auf die Behandlung ihrer Erkrankung spezialisiert sei, es dort ein ausreichend hochfrequentes Therapieangebot gegeben habe und eine zeitnahe Aufnahme möglich gewesen sei. Sie habe sich daraufhin stichprobenartig nach alternativen Therapieangeboten in anderen Privatkliniken sowie in der Universitätsklinik Freiburg erkundigt. Dort wäre ein Therapieplatz allerdings erst nach einer Wartezeit von bis zu sechs Monaten verfügbar gewesen. Die Beihilfestelle habe ihr bei der Suche eines passenden Therapieangebotes nicht geholfen und ihr nicht aufgezeigt, dass ein medizinisch zweckmäßiges Therapieangebot für sie ausreichend zeitnah und in zumutbarer Entfernung zum Wohnort auch in einer zugelassenen Klinik vorhanden gewesen wäre.
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Mit Blick auf die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht liege es nahe, für die Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit auf die ex-ante-Sicht des erkrankten und hilfebedürftigen Beamten abzustellen. Danach hätte sich der pauschale Tagessatz von 446,00 EUR, den die ... Klinik berechne, auch im Vergleich mit den Tagessätzen vergleichbarer Privatkliniken als adäquat dargestellt.
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Es sei kein sachlich vernünftiger Grund ersichtlich, der es rechtfertigen könne, die streitigen Aufwendungen abweichend vom allgemeinen Grundsatz des § 6 Abs. 1 BBhV nicht als beihilfefähig anzuerkennen. Gründe der Verwaltungsvereinfachung oder Kostenbeschränkung allein reichten hierfür nicht aus.
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Ein Beihilfeanspruch ergebe sich im Übrigen auch unmittelbar aus der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht. Denn die Begrenzung der Beihilfe führe zu unzumutbaren finanziellen Belastungen.
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Ein Beihilfeanspruch folge darüber hinaus auch aus dem Vertrauensgrundsatz i.V.m. § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV. Nach dieser Vorschrift könne vor der Aufnahme in ein privates Krankenhaus eine Übersicht über die voraussichtlich entstehenden Kosten bei der Festsetzungsstelle zur Prüfung der Beihilfefähigkeit eingereicht werden. Wenn die Beihilfestelle sich hierauf nicht in angemessener Frist äußere, könne der Beihilfeberechtigte auf die spätere Anerkennung der von ihm getätigten Aufwendungen vertrauen. Zwar habe sich die Beihilfestelle hier negativ geäußert, die erteilte Auskunft sei aber insbesondere im Hinblick auf den genannten Erstattungsbetrag von nur 225,60 EUR pro Tag rechtsfehlerhaft gewesen und daher wie eine Nichtauskunft zu behandeln. Gegebenenfalls sei dieser Vertrauensschutzgesichtspunkt auch im Rahmen eines Anspruchs nach § 6 Abs. 6 BBhV zur Geltung zu bringen.
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Hilfsweise - für den Fall, dass das Gericht nicht die gesamten Kosten der Behandlung als wirtschaftlich angemessen ansehen sollte - werde vorgetragen, dass nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV ein Anspruch auf Beihilfe für die Aufwendungen unter Heranziehung eines beihilfefähigen täglichen Gesamtpflegesatzes von 351,15 EUR bestehe. Die vom Verordnungsgeber in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV abstrakt-generell vorgesehene Deckelung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes auf 293,80 EUR verstoße in zweifacher Hinsicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz und sei nichtig. Zum einen werde die Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern gegenüber der Behandlung in Privatkliniken beihilferechtlich ohne hinreichenden sachlichen Grund privilegiert. Zum anderen sei die stationäre Behandlung in einer Privatklinik wegen psychischer Krankheiten ohne sachlichen Grund erschwert beihilfefähig. Mit der Neuregelung des § 26 Abs. 2 BBhV habe der Verordnungsgeber das Ziel verfolgt, eine Einheitlichkeit der Anwendung zu erreichen, indem nicht mehr auf das nicht immer leicht zu ermittelnde, entsprechende Krankenhaus der Maximalversorgung abgestellt werden solle. Dieses Ziel wäre aber nicht nur mit einer Deckelung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes auf der Grundlage der Auswertung der Budgetvereinbarungen für das Jahr 2009, sondern auch mit einer jährlichen Anpassung an die steigenden Pflegesätze bei den zugelassenen psychiatrischen Kliniken erreicht worden.
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Auch hätte anstelle des Mittelwertes des Basispflegesatzes der Maximalwert angesetzt werden können. Für Privatklinken im nichtpsychiatrischen Bereich gelte der Grundsatz, dass diese mindestens so teuer sein dürften wie die teuerste zugelassene Klinik. Für Privatkliniken im psychiatrischen oder psychosomatischen Bereich gelte dies nicht. Diese Ungleichbehandlung sei sachlich nicht gerechtfertigt. Daher müsse sich der Höchstwert des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes für eine stationäre Behandlung in der ... Klinik nach den höchsten Pflegesätzen für zugelassene Kliniken derselben Fachrichtung bestimmen. Hierbei sei die im Zeitpunkt der Abrechnung aktuelle Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 der psychiatrischen Krankenhäuser aus dem Bundesgebiet heranzuziehen. Dabei seien jeweils der Maximalwert des Abteilungspflegesatzes (vollstationär 246,74 EUR) und der des Basispflegesatzes (vollstationär 104,41 EUR) zugrunde zu legen, was einen beihilfefähigen Gesamtpflegesatz von 351,15 EUR ergebe.
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Die Beklagte ist diesen Ausführungen entgegengetreten und hat die Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV als rechtmäßig verteidigt. Es sei nicht Aufgabe der Beihilfestelle, sondern Aufgabe der behandelnden Ärzte über geeignete Kliniken zu beraten. Im Krankenhausplan für Baden-Württemberg seien im näheren Einzugsgebiet der Klägerin, aber auch im weiteren Bereich eine Vielzahl geeigneter zugelassener Krankenhäuser zu finden, in denen die Behandlung hätte durchgeführt werden können.
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Mit angegriffenem Urteil vom 16.07.2018 hat das Verwaltungsgericht die Beklagte auf den entsprechend formulierten Antrag der Klägerin unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide des Bundesamts vom 30.08.2016, 14.09.2016, 28.09.2016 und des Widerspruchsbescheides vom 04.04.2017 verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Beihilfeanträge der Klägerin zu entscheiden. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht zusammengefasst ausgeführt: Rechtsgrundlage für die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen der Klägerin seien § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV in der Fassung vom 27.05.2015 und die konkretisierende Bestimmung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV, wonach bei Indikationen, die - wie hier - nicht mit Fallpauschalen abgerechnet würden, der Basispflegesatz und der Abteilungspflegesatz bei vollstationärer Behandlung von Personen über 18 Jahren bis zu einem täglichen Gesamtbetrag von 293,80 EUR beihilfefähig seien. Die Anerkennung eines diesen Betrag übersteigenden Pflegesatzes stehe der Klägerin nicht deshalb zu, weil sie die Behandlung in der ... Klinik aus ihrer damaligen Sicht als wirtschaftlich angemessen und zweckmäßig angesehen habe. Denn die Beihilfevorschriften bildeten den rechtlichen Rahmen, innerhalb dessen der Beamte die von ihm als angemessen erscheinende Krankenanstalt auswählen könne. Der Dienstherr sei nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass diese Wahl für den Beamten immer wirtschaftlich neutral ausfalle. Anderes gelte nur dann, wenn die Behandlung in der ... Klinik medizinisch in dem Sinne notwendig gewesen wäre, dass eine Behandlung in einer anderen Klinik, insbesondere einem zugelassenen Krankenhaus, angesichts des Krankheitsbildes der Klägerin nicht möglich gewesen wäre. Hierfür lägen jedoch keine Anhaltspunkte vor. Die Darlegungs- und Beweislast liege insoweit bei der Klägerin, und zwar ohne Rücksicht auf ihre gesundheitliche Verfassung. Ein Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe in voller Höhe stehe ihr auch nicht aus dem Vertrauensgrundsatz i.V.m. § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV zu. Abgesehen davon, dass sie der Beihilfestelle keine genaue Übersicht über die voraussichtlich in der ... Klinik entstehenden Kosten zur Prüfung vorgelegt habe, könne sie allein aus dem Umstand, dass eine in der Begründung falsche, in der Sache aber die Beihilfefähigkeit verneinende Entscheidung ergangen sei, kein Vertrauen darauf begründen, dass die Kosten gleichwohl in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt würden.
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Ein Anspruch auf erneute Entscheidung über die Gewährung einer Beihilfe über den Tagessatz von 293,80 EUR hinaus ergebe sich aber daraus, dass die Deckelung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes auf 293,80 EUR in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV rechtswidrig sei. Denn die Klägerin werde damit bei einer stationären Behandlung in einer Privatklinik ohne hinreichenden sachlichen Grund schlechter gestellt als bei einer Behandlung in einer nach § 108 SGB V zugelassenen Klinik. Der Verordnungsgeber habe der Berechnung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes die Auswertung der Budgetvereinbarungen 2009 der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser zugrunde gelegt, wobei zur Festlegung des Gesamtpflegesatzes der Mittelwert des Basispflegesatzes (Bund) und der Maximalwert des Abteilungspflegesatzes (Bund) addiert worden seien. Es könne dahingestellt bleiben, ob dies bereits deshalb rechtswidrig sei, weil nur der Mittelwert des Basispflegesatzes angesetzt worden sei. Denn unabhängig davon verstoße die Deckelung gegen Art. 3 Abs. 1 GG.
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Zwar sei der Gesetzgeber grundsätzlich befugt, zugelassene Krankenhäuser einerseits und Privatkliniken, die keinen öffentlich-rechtlichen Bindungen unterlägen, andererseits beihilferechtlich unterschiedlich zu behandeln. Insbesondere stelle die Subventionierung des Krankenhauswesens mit öffentlichen Mitteln eine hinreichende sachliche Rechtfertigung dafür dar, die Übernahme der Kosten von Privatkliniken auf die Höhe zu beschränken, die im Fall einer Unterbringung in einem Krankenhaus angefallen wären, das mit öffentlichen Mitteln gefördert werde und dementsprechend den im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung normierten Bindungen unterliege. Denn der Gesetzgeber habe das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, die zur Erfüllung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht zur Verfügung stünden, bei seiner Entscheidung maßgeblich zu berücksichtigen. Daher sei anerkannt, dass in den Beihilfevorschriften Regelungen getroffen werden könnten, bei denen - wie bei der Vorgängerregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV - die Beihilfefähigkeit von Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz anwendeten, auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung begrenzt würden. Über diese zulässige Beschränkung gehe die Regelung in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV aber hinaus. Denn mit dieser solle zwar die nach der früheren Gesetzesfassung vorgesehene, nicht immer einfache Suche nach einem im Einzelfall geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung vermieden und eine Pauschalregelung eingeführt werden. Bereits aus der Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 ergebe sich aber, dass sich der Maximalwert des Abteilungspflegesatzes auf 246,74 EUR und der Mittelwert des Basispflegesatzes auf 68,48 EUR und somit der Gesamtpflegesatz auf 315,22 EUR erhöht hätten. Beamte, die sich in psychosomatischen Privatkliniken behandeln ließen, seien deshalb deutlich schlechter gestellt als solche, die sich in zugelassenen Krankenhäusern behandeln ließen. Eine Rechtfertigung hierfür sei nicht ersichtlich und lasse sich auch nicht aus der Notwendigkeit pauschalierender Regelungen herleiten. Vielmehr verstoße die Regelung gegen den in den Beihilfevorschriften angelegten und auch in der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg anerkannten Grundsatz, dass im beihilferechtlichen Sinn angemessen die Kosten seien, die über die Bandbreite der in öffentlich geförderten Krankenhäusern entstehenden Kosten nicht hinausgingen. Mit dem Gleichheitsgrundsatz sei es nicht zu vereinbaren, dass die in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. bezifferten Höchstwerte unterhalb dessen lägen, was bei zugelassenen Krankenhäusern für stationäre Krankenhausleistungen als angemessen angesehen und der Beihilfegewährung zugrunde gelegt werde. Die Beklagte habe daher bei ihrer erneuten Entscheidung über die Beihilfeanträge der Klägerin eine Vergleichsberechnung vorzunehmen. Es müsse festgestellt werden, wie die Bandbreite der Entgelte im Jahr 2016 bei psychiatrischen und psychosomatischen zugelassenen Krankenhäusern bundesweit gewesen sei, wobei es in Anlehnung an die Vorgängerregelung des § 26 Abs. 1 BBhV a.F. genüge, auf die entsprechenden Krankenhäuser der Maximalversorgung abzustellen.
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Am 17.09.2018 hat die Beklagte die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Berufung gegen das ihr am 24.08.2018 zugestellte Urteil eingelegt. Zur Begründung macht sie im Wesentlichen geltend, entgegen der Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts sei § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV in der Fassung der 6. Änderungsverordnung vom 27.05.2015 rechtmäßig und verstoße nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG und die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern auf einen Höchstbetrag bewege sich innerhalb des dem Normgeber zustehenden weiten Gestaltungsspielraums und sei sachlich gerechtfertigt. Denn zum einen handele es sich bei der Beihilfe um ein allein aus Steuermitteln finanziertes Krankenfürsorgesystem, zum anderen seien Steuermittel bereits in zugelassene Krankenhäuser geflossen, die nach der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet würden. Demgemäß hätten es das Bundesverwaltungsgericht und der erkennende Senat gebilligt, dass Aufwendungen für Leistungen privater Kliniken nur in einem beschränkten Umfang übernommen würden. Die Umsetzung der Rechtsprechung zur Vorgängerregelung des § 26 Abs. 2 Nr. 2 BBhV habe in der Praxis Schwierigkeiten verursacht, da in jedem Einzelfall das für das Krankheitsbild passende Vergleichskrankenhaus der Maximalversorgung habe gesucht werden müssen. Daher habe die Neuregelung der Vorschrift angesichts des Massencharakters der Beihilfefestsetzungsverfahren die Durchführung des Kostenvergleichs erleichtern sollen. Diese Vereinfachung sei ein vernünftiger Grund für die Neuregelung, da hierdurch Arbeitszeit und Steuermittel eingespart würden. Die Höchstbetragsregelung sorge zudem dafür, dass die Gruppe der Beihilfeberechtigten, die sich in nicht zugelassenen Krankenhäusern behandeln ließen, gleichbehandelt würden.
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Als Grundlage für die beihilfefähigen Höchstbeträge sei die Auswertung der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser aus dem Jahr 2009 herangezogen worden. Das Bundesministerium des Innern habe im Verordnungsverfahren zur 5. Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung im Jahr 2014 die Sätze des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV auf ihre Aktualität geprüft und dort, wo Handlungsbedarf bestanden habe, angepasst. Für Erwachsene habe sich nach der Auswertung 2011 der vollstationäre Mittelwert Bund des Basispflegesatzes nur auf 63,20 EUR und der Maximalwert des Abteilungspflegesatzes auf 235,09 EUR erhöht, sodass für eine Anpassung kein dringender Handlungsbedarf bestanden habe. Soweit das Verwaltungsgericht auf die Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 abstelle und feststelle, dass sich der Maximalwert des Abteilungspflegesatzes auf 246,48 EUR und der Mittelwert des Basispflegesatzes auf 68,48 EUR erhöht hätten, werde angezweifelt, dass eine Differenz von 22,- EUR dazu führe, dass die Höchstsätze gleichheitswidrig würden. Zudem habe die Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 erst Mitte 2017 vorgelegen, da diese auf Daten des gesamten Jahres 2015 beruhe. Dem Verordnungsgeber sei es daher im Zeitpunkt des Erlasses der 6. Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 27.05.2017 nicht möglich gewesen, diese Auswertung des gesamten Jahres 2015 zu berücksichtigen.
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Das Urteil des Verwaltungsgerichts sei schließlich auch insoweit falsch, als dieses die Beklagte verpflichte, die Beihilfe anhand einer Vergleichsberechnung zu gewähren. Damit setze sich das Verwaltungsgericht in unzulässiger Weise an die Stelle des Verordnungsgebers, der mit der Änderung der Bundesbeihilfeverordnung seinen ausdrücklichen Willen zum Ausdruck gebracht habe, dass keine Vergleichsberechnung mehr vorzunehmen sei.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 16.07.2018 - 6 K 3070/17 - zu ändern und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts. Anders als die Beklagte meine, ergebe sich aus dem gleichheitsrechtlichen Prüfungsmaßstab nicht lediglich ein Willkürverbot, welches dem Gesetzgeber einen weiten Gestaltungsspielraum belasse. Vielmehr sei dieser, solange er an dem gegenwärtigen Mischsystem aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhalte, gehalten, die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit nicht ohne zureichenden Grund zu verlassen. Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Leistungen bedürfe einer Rechtfertigung, die auch vor der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht standhalten könne. Die in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. geregelte Deckelung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes von Privatkliniken auf 293,80 EUR sei nicht gerechtfertigt. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei der Grundsatz anerkannt, dass die von einem privaten Krankenhaus in Rechnung gestellten Kosten jedenfalls dann im Sinne des § 80 BBG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV wirtschaftlich angemessen seien, wenn und soweit sie nach Art und Höhe auch in zugelassenen Krankenhäusern anfallen würden, sie also nicht über die Bandbreite der in zugelassenen Krankenhäusern entstehenden Kosten hinausgingen. In Bezug auf den hier relevanten Zeitraum bleibe der normierte Gesamtpflegesatz deutlich hinter der bundesweiten Bandbreite der Entgelte für die Behandlung in zugelassenen psychiatrischen Krankenhäusern der Maximalversorgung zurück. Aus der bundesweiten Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 der psychiatrischen Krankenhäuser ergebe sich für den relevanten Zeitraum nämlich ein Maximalwert des Abteilungspflegesatzes von 246,74 EUR und ein Maximalwert des Basispflegesatzes von 104,41 EUR und damit ein Gesamtpflegesatz von 351,15 EUR. Selbst wenn nur der Mittelwert des Basispflegesatzes von 68,48 EUR zugrunde gelegt würde, ergäbe sich noch ein angemessener Gesamtpflegesatz von 315,22 EUR.
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Für die Deckelung des Gesamtpflegesatzes auf 293,80 EUR gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. gebe es keinen zureichenden sachlichen Grund. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts könnten Gründe der Verwaltungsvereinfachung oder der Kostenbeschränkung allein die Begrenzung der Beihilfe bei medizinisch gebotenen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen nicht rechtfertigen, zumal die verfahrensökonomischen Vorteile einer pauschalisierenden Regelung auch dadurch erreicht werden könnten, dass der Verordnungsgeber die Gesamtpflegesätze jährlich aktualisiere und an den jeweiligen Maximalwert der Gesamtpflegesätze in zugelassenen psychiatrischen Krankenhäusern anpasse. Der Umstand, dass zugelassene Krankenhäuser einerseits und Privatkliniken andererseits nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs unterschiedlich behandelt werden dürften, rechtfertige nur eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf die Höhe der Aufwendungen für Krankenhäuser der Maximalversorgung. Hieraus lasse sich aber kein Grund ableiten, die Behandlung in Privatkliniken in der Weise schlechter zu stellen, dass ein geringerer Betrag beihilfefähig sei als bei einer gleichen Behandlung in einer zugelassenen Klinik.
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Der Einwand der Beklagten, die Auswertung der Budgetvereinbarungen 2015 habe erst Mitte 2017 vorgelegen, sodass diese beim Erlass der 6. Änderungsverordnung noch nicht hätte berücksichtigt werden können, verfange nicht. Denn es sei die Entscheidung des Verordnungsgebers selbst gewesen, die Ersatzfähigkeit medizinischer Behandlungsleistungen in Privatkliniken nicht mehr an einer konkreten Vergleichsbetrachtung mit zugelassenen Kliniken der Maximalversorgung im Einzelfall, sondern an dem statistischen Wert der jeweiligen bundesweiten Basis- und Abteilungspflegesätze auszurichten. Deshalb liege es in seiner Verantwortung, diesen statistischen Wert regelmäßig - mindestens einmal im Jahr - zu ermitteln und die Verordnungsregelung entsprechend anzupassen. Der Verordnungsgeber hätte nicht einen Wert aus dem Jahr 2009 mehr als fünf Jahre lang unverändert lassen dürfen. Sollte es ihm unmöglich sein, die aktuellen Pflegesätze jährlich zu ermitteln, so begründe dies nicht die Zulässigkeit der pauschalen Verwendung alter Pflegesätze aus dem Jahr 2009, sondern die Ungeeignetheit des gewählten Regelungsmodells.
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Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten sei die Differenz zwischen dem für das Jahr 2009 und dem für das Jahr 2015 ermittelten Gesamtpflegesatz in Höhe von 22,- EUR auch keine zu vernachlässigende Größe. Denn es handele sich bei dem Gesamtpflegesatz um einen Tageswert, der sich bei länger andauernden Behandlungen auf mehrere hundert Euro summiere. Unzulässig sei es auch, zur Bestimmung des beihilfefähigen Aufwands in Privatkliniken nur auf den Mittelwert des Basispflegesatzes Bund abzustellen. Vielmehr sei auch in Bezug auf den Basispflegesatz der Maximalwert heranzuziehen, da es ansonsten zu einer nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlung mit (teureren) zugelassenen Kliniken kommen könne. Addiere man die jeweiligen Maximalwerte aus dem Jahr 2015, ergebe sich ein beihilfefähiger Gesamtpflegesatz in Höhe von 351,15 EUR. Die Differenz zu dem in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. normierten Wert betrage dann sogar 57,35 EUR.
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Entgegen dem Vortrag des Beklagten habe sich das Verwaltungsgericht nicht in unzulässiger Weise an die Stelle des Verordnungsgebers gesetzt. Da es die Beschränkung gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. als unwirksam angesehen habe, finde der allgemeine beihilferechtliche Grundsatz der Angemessenheit Anwendung. Diesbezüglich sei anerkannt, dass für die Ermittlung der wirtschaftlichen Angemessenheit im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für entsprechende stationäre Krankenhausleistungen herangezogen werden könnten; angemessen im beihilferechtlichen Sinn sei die gesamte Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für entsprechende Behandlungsleistungen. Das Verwaltungsgericht habe der Beklagten im Bescheidungsurteil lediglich aufgegeben, die Angemessenheit der von der Klägerin in Anspruch genommenen Behandlungsleistungen nach diesen Grundsätzen im Wege einer Vergleichsbetrachtung mit zugelassenen psychiatrischen Krankenhäusern der Maximalversorgung zu bestimmen. Vorgaben an den Verordnungsgeber, wie dieser zukünftig die Beihilfefähigkeit von Behandlungsleistungen in Privatkliniken abstrakt-generell konkretisieren bzw. einschränken solle, enthalte das Urteil hingegen nicht.
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Mit Schriftsatz vom 03.12.2018 hat die Beklagte ergänzend zur Motivlage des Verordnungsgebers bei der Berechnung des Betrages aus dem Mittelwert des Basispflegesatzes und dem Maximalwert des Abteilungspflegesatzes vorgetragen: Bei stationären Unterbringungen nach § 26 Abs. 1 BBhV a.F. würden Leistungen wie Unterbringung, Verpflegung und Verwaltungsdienstleistungen nur auf einer Basisebene als beihilfefähig anerkannt. Komfortleistungen, wie das Zweibettzimmer, seien daneben nur in engen Grenzen beihilfefähig. Dies würde konterkariert, wenn für den Gesamtpflegesatz nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. der Maximalwert des Basispflegesatzes angesetzt würde. Demgegenüber sei bei den Abteilungspflegesätzen, die pflegerische und ärztliche Leistungen enthielten, in Einklang mit der übrigen Systematik (vgl. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F.) der Maximalwert angesetzt worden. Bei § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. sei aus diesen Gründen die obere Grenze des Basisfallwertkorridors genommen worden. Die Bundesbeihilfeverordnung wolle keine Anreize setzen, über Umwege Komfortleistungen in allgemeinen Pauschalen zu „verstecken“.
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Auf die Anforderung des Senats hat die Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser mit Schreiben vom 17.09.2019 die Auswertungen der Budgetvereinbarungen der psychiatrischen Krankenhäuser aus dem Bundesgebiet für die Jahre 2013, 2014 und 2016 vorgelegt.
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Die Akten der Beklagten und die Gerichtsakte 6 K 3070/17 des Verwaltungsgerichts Freiburg waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze und die Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 29.10.2019 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung ist begründet.
36
Das Verwaltungsgericht hat die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, erneut über die Anträge der Klägerin auf Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für eine Behandlung in der ... Klinik ... vom 06.08.2016, 21.08.2016 und 07.09.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage vielmehr abweisen müssen. Denn die Bescheide des Bundesamts vom 30.08.2016, 14.09.2016 und 28.09.2016 und dessen Widerspruchsbescheid vom 04.04.2017 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf eine erneute Entscheidung der Beklagten über ihre Beihilfeanträge nicht zu (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO).
37
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Juli/August 2016) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. Senat, Urteil vom 24.03.2017 - 2 S 1723/16 - juris Rn. 17; BVerwG, Urteil vom 23.04.2015 - 5 C 2.14 - juris Rn. 10). Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - in der zu diesem Zeitpunkt gültigen Fassung der Sechsten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 27.05.2015 (BGBl. I S. 842; im Folgenden a.F.) sind Aufwendungen grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn sie notwendig und angemessen sind. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit die Bundesbeihilfeverordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht (§ 6 Abs. 1 Satz 2 BBhV a.F.). § 26 Abs. 2 BBhV a.F. konkretisiert § 6 Abs. 1 BBhV a.F. und bestimmt u.a., dass Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die die Voraussetzungen des § 107 Absatz 1 SGB V erfüllen, aber nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, wie folgt beihilfefähig sind: Bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden können, die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 26 Abs. 1 Nr. 2 BBhV a.F.) bis zu dem Betrag, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkataloges nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes - KHEntgG - für die Hauptabteilung ergibt; dabei wird die obere Grenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors zugrunde gelegt (§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F.). In allen anderen Fällen, also bei Indikationen, die nicht mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden können, sind Aufwendungen in Höhe des Basispflegesatzes und des Abteilungspflegesatzes beihilfefähig, soweit der tägliche Gesamtbetrag einen bestimmten Betrag nicht übersteigt, der sich bei vollstationärer Untersuchung und Behandlung von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, auf 293,80 EUR beläuft (§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F.).
38
Der Anwendungsbereich des § 26 Abs. 2 BBhV a.F. ist hier eröffnet, da es sich bei der ... Klinik ..., in der sich die Klägerin zur vollstationären Untersuchung und Behandlung befand, im fraglichen Zeitraum unstreitig um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V handelte, das nicht nach § 108 SGB V zugelassen war.
39
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. ist hier - auch nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten - nicht einschlägig, da bei der Klägerin keine Indikation vorlag, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz hätte abgerechnet werden können. Denn bei der streitgegenständlichen Klinik handelt es sich um eine psychiatrische und psychosomatische Einrichtung, die auch als zugelassenes Krankenhaus keine Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen könnte, da psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der hier maßgeblichen Fassung vom 10.12.2015 von der Abrechnung nach dem Krankenhausentgeltgesetz ausgenommen sind (vgl. Vollmöller in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl., § 17d KHG, Rn. 1 ff; Mildenberger, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, 178. EL 2019, § 26a Anm. 5 Abs. 1 und 2); diese Einrichtungen werden gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV -) in der maßgeblichen Fassung vom 10.12.2015 nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet.
40
Damit sind die Aufwendungen für die hier streitgegenständliche vollstationäre Untersuchung und Behandlung der volljährigen Klägerin nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F., wie die Beklagte zu Recht angenommen hat, nur in Höhe des Basispflegesatzes und des Abteilungspflegesatzes beihilfefähig, soweit der tägliche Gesamtbetrag 293,80 EUR nicht übersteigt.
41
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. verstößt entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts nicht gegen höherrangiges Recht (dazu 1.). Die Klägerin vermag einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe auch nicht aus der Härtefallregelung des § 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV a.F., unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn oder aus dem Grundsatz des Vertrauensschutzes herzuleiten (dazu 2.). Schließlich ist auch die konkrete Berechnung der Höhe des Beihilfeanspruchs der Klägerin durch die Beklagte nicht zu beanstanden (dazu 3.).
42
1. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Die Vorschrift beruht auf einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Verordnungsermächtigung (dazu a). Die Deckelung des beihilfefähigen Gesamtpflegesatzes auf 293,80 EUR verstößt auch weder gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn (dazu b) noch verletzt sie die Klägerin in ihrem Recht auf Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 GG (dazu c).
43
a) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. beruht auf § 80 Abs. 4 BBG in der rückwirkend zum 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Fassung des Gesetzes vom 14.11.2011 (BGBl I S. 2219) und damit auf einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Verordnungsermächtigung (vgl. BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 - juris Rn. 11). Danach regelt das Bundesministerium des Innern im Einvernehmen mit dem Auswärtigen Amt, dem Bundesministerium der Finanzen, dem Bundesministerium der Verteidigung und dem Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung die Einzelheiten der Beihilfegewährung, insbesondere der Höchstbeträge, des völligen oder teilweisen Ausschlusses von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln in Anlehnung an das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch und der Berücksichtigung von Kindern. Von dieser Verordnungsermächtigung ist die in Rede stehende Höchstbetragsregelung gedeckt.
44
b) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. steht mit der durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten Fürsorgepflicht in Einklang.
45
aa) Diese fordert, dass der Dienstherr den amtsangemessenen Lebensunterhalt der Beamten und ihrer Familien auch in besonderen Belastungssituationen wie Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt oder Tod sicherstellt (vgl. BVerwG, Urteile vom 02.04.2014, aaO Rn. 19 und vom 10.10.2013 - 5 C 32.12 - BVerwGE 148, 106, juris Rn. 24; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.11.2016 - 4 S 1942/14 - juris; Urteil vom 03.12.2013 - 2 S 544/13 - juris Rn. 24). Er muss dafür Sorge tragen, dass Beamte in diesen Lebenslagen nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleiben, die sie nicht mehr in zumutbarer Weise aus ihrer Alimentation bestreiten können (vgl. BVerwG, Urteile vom 02.04.2014 und 10.10.2013, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteile vom 17.11.2016 und 03.12.2013, aaO). Dies ist auf der Grundlage des gegenwärtig praktizierten „Mischsystems“ zu beurteilen, in dem zur Eigenvorsorge der Beamten durch Abschluss einer auf die Beihilfevorschriften abgestimmten Versicherung die ergänzende Beihilfegewährung tritt. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht verlangt weder, dass Aufwendungen der Beamten in Krankheitsfällen durch Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung und ergänzende Beihilfen vollständig gedeckt werden, noch, dass die von der Beihilfe nicht erfassten Kosten in vollem Umfang versicherbar sind (BVerwG, Urteil vom 10.10.2013, aaO; vgl. auch Beschluss vom 18.01.2013 - 5 B 44.12 - juris Rn. 7; Urteil vom 24.02.2011 - 2 C 40.09 - juris Rn. 15; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 03.12.2013, aaO). Der Dienstherr ist aus Gründen der Fürsorgepflicht grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Beihilfefähigkeit aus triftigen Gründen zu beschränken oder ganz auszuschließen (BVerwG, Urteile vom 02.04.2014, aaO Rn. 19 und vom 13.12.2012 - 5 C 3.12 - juris Rn. 19 sowie Beschluss vom 18.01.2013, aaO Rn. 8, jeweils mwN). Er ist auch nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses für den Beamten stets wirtschaftlich neutral ausfällt (vgl. BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09 - juris Rn. 7). Vielmehr erfüllt der Dienstherr seine Fürsorgepflicht, wenn er eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleistet (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225, juris Rn. 31 ff.; BVerwG, Urteil vom 17.10.2011 - 2 C 14.10 - juris Rn. 14; Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129/07 - BVerwGE 133, 67, juris Rn. 9; Urteil vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 - juris Rn. 23).
46
bb) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. wird diesen verfassungsrechtlichen Vorgaben gerecht. Einer Verletzung des Art. 33 Abs. 5 GG steht bereits entgegen, dass der Beihilfeberechtigte jedenfalls dann eine angemessene Kostenerstattung erhält, wenn er sich in einem zugelassenen Krankenhaus behandeln lässt (vgl. BayVGH, Urteil vom 25.02.2019 - 14 B 17.2493 - juris Rn. 55). Ein solches Krankenhaus gewährleistet nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesverwaltungsgerichts in der Regel eine medizinische Vollversorgung, d.h. eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung, mit der der Dienstherr seiner Fürsorgepflicht genügt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002, aaO; BVerwG, Urteile vom 17.10.2011, vom 22.01.2009 und vom 28.05.2008, aaO). Der Dienstherr ist nicht gehalten, eine darüberhinausgehende medizinische Versorgung zu gewährleisten. Insbesondere gebietet es die Fürsorgepflicht nicht, die stationäre Behandlung in einer vom Beihilfeberechtigten aus freien Stücken gewählten (teureren) Privatklinik für diesen kostenneutral zu ermöglichen (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 22.02.2013 - 1 A 369/11 - juris Rn. 55).
47
Zwar wäre es unzulässig, die Erstattung von Aufwendungen auszuschließen, wenn im Einzelfall eine für den Beihilfeberechtigten oder die berücksichtigungsfähige Person medizinisch notwendige Maßnahme ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. durchgeführt werden könnte (vgl. Senat, Urteil vom 21.12.2012 - 2 S 1000/12 - juris Rn. 64; BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009, aaO Rn. 7; Urteil vom 22.01.2009, aaO Rn. 12). Jedoch kann dieser verfassungsrechtlichen Problematik durch eine verfassungskonforme Auslegung der Härtefallregelung des § 6 Abs. 6 BBhV a.F. Rechnung getragen werden (vgl. BayVGH, Urteil vom 25.02.2019, aaO Rn. 55; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 26.03.2015 - 5 C 9.14 - juris Rn. 34 zu einem unmittelbar aus der Fürsorgepflicht abgeleiteten Anspruch). Hierzu bedarf es hier keiner weiteren Ausführungen, da ein solcher Ausnahmefall nicht gegeben ist. Die Klägerin hat nicht substantiiert vorgetragen, dass sie in der Privatklinik eine Maßnahme in Anspruch genommen hat, die in keinem der zugelassenen Krankenhäuser gleichwertig und hinreichend zeitnah verfügbar gewesen wäre. Hierzu wird auf die nachfolgenden Ausführungen unter 2. verwiesen.
48
b) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. verletzt die Klägerin auch nicht in ihrem Recht auf Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 GG.
49
aa) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, stellt es aber dem Normgeber frei, aufgrund autonomer Wertungen die Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmalen ergeben sich aus dem allgemeinen Gleichheitssatz unterschiedliche Grenzen für den Normgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer strengen Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernisse reichen können (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 13.03.2007 - 1 BvF 1/05 - BVerfGE 118, 79 und vom 21.06.2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE 129, 49 mwN). Knüpft die Ungleichbehandlung nicht an ein personenbezogenes, d.h. von den Betroffenen gar nicht oder nur schwer beeinflussbares Merkmal, sondern an Lebenssachverhalte an oder hängt sie von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen ab, hat der Normgeber grundsätzlich einen weiten Gestaltungsspielraum. Ein Gleichheitsverstoß ist nur dann anzunehmen, wenn sich im Hinblick auf die Eigenart des geregelten Sachbereiches ein vernünftiger, einleuchtender Grund für die Regelung schlechthin nicht finden lässt, die Regelung also willkürlich erscheint. Bei der Ungleichbehandlung von Personengruppen unterliegt der Normgeber dagegen regelmäßig engen rechtlichen Bindungen. Dies gilt auch, wenn eine Ungleichbehandlung von Sachverhalten mittelbar eine Ungleichbehandlung von Personengruppen bewirkt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 13.03.2007, aaO mwN). Ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz kann in diesen Fällen schon dann angenommen werden, wenn für die Differenzierung keine Gründe von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können. Für beide Fallgruppen gilt, dass die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilferecht angeführten Gründe auch vor der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn Bestand haben müssen, in der die Beihilfe ihre Grundlage hat. Zwar begründet die Durchbrechung einer vom Gesetz selbst statuierten Sachgesetzlichkeit für sich genommen noch keine Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG. Sie kann jedoch ein Indiz für eine objektiv willkürliche Regelung oder das Fehlen eines nach Art und Gewicht hinreichenden Rechtfertigungsgrundes darstellen (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 16.09.2009 - 1 BvR 2275/07 - juris Rn. 53 mwN). Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist daher eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes indiziert, wenn eine bestimmte Regelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit, dass notwendige und angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind, ohne zureichenden Grund verlässt (zum Ganzen BVerwG, Urteil vom 02.04.2014, aaO Rn. 14; vgl. auch Senat, Urteil vom 21.12.2012, aaO Rn. 45).
50
bb) Hieran gemessen verletzt die Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf den in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. bestimmten Höchstsatz die Klägerin nicht in ihrem Recht aus Art. 3 Abs. 1 GG. Der Senat ist nach den dargestellten Maßgaben auf eine Willkürprüfung unter Beachtung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn beschränkt, da die Ungleichbehandlung der Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Behandlung in einer Privatklinik gegenüber denjenigen in einer nach § 108 SGB V zugelassenen Klinik nicht an ein auf die Person des Beihilfeberechtigten oder des Berücksichtigungsfähigen bezogenes Merkmal anknüpft, sondern daran, ob es sich bei dem Leistungserbringer um ein zugelassenes Krankenhaus handelt oder nicht. Durch die Anknüpfung an den Leistungserbringer, also das behandelnde Krankenhaus, wird auch keine mittelbare Ungleichbehandlung von Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Personen bewirkt. Hinzu kommt, dass die Entscheidung, sich in einer Privatklinik anstelle eines zugelassenen Krankenhauses behandeln zu lassen, grundsätzlich eine freiwillige Entscheidung des Beihilfeberechtigten oder der berücksichtigungsfähigen Person darstellt. Eine Ausnahme gilt nur für den bereits unter 1. b) erwähnten Einzelfall, in dem eine für den Betroffenen medizinisch notwendige Maßnahme ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. durchgeführt werden kann (vgl. Senat, Urteil vom 21.12.2012, aaO Rn. 64; BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009, aaO Rn. 7; Urteil vom 22.01.2009, aaO Rn. 12). Diesem Ausnahmefall kann, wie bereits ausgeführt wurde, durch eine verfassungskonforme Auslegung des § 6 Abs. 6 BBhV a.F. Rechnung getragen werden (vgl. BayVGH, Urteil vom 25.02.2019, aaO Rn. 55; vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.2015, aaO Rn. 34 zu einem unmittelbar aus der Fürsorgepflicht abgeleiteten Anspruch).
51
Die durch den Höchstbetrag bedingte Leistungsbegrenzung beruht auf einem auch unter Berücksichtigung der Fürsorgepflicht zureichenden Grund. Bei der Entscheidung, dass und in welcher Höhe die Kosten für die Behandlung in einer Privatklinik als beihilfefähig anerkannt und demzufolge die Beihilfeberechtigten mit einem Teil dieser Kosten belastet werden, steht dem Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu (vgl. BVerwG, Urteile vom 28.04.2011 - 2 C 51.08 - juris Rn. 14 und vom 31.01.2002 - 2 C 1.01 - juris Rn. 17). Die Festlegung des in Rede stehenden Höchstbetrages gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. überschreitet diesen Spielraum nicht.
52
Der Senat hat bereits mit Urteil vom 21.12.2012 (aaO Rn. 46 ff.; insoweit bestätigt durch BVerwG, Urteil vom 06.11.2014 - 5 C 37.13 - juris) entschieden, dass eine beihilferechtliche Regelung grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, nach der Aufwendungen für Leistungen zugelassener Krankenhäuser vollumfänglich, Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser dagegen nur in einem begrenzten bzw. beschränkten Umfang erstattet werden. Die Subventionierung eines zugelassenen Krankenhauses mit öffentlichen Mitteln stellt eine hinreichende sachliche Rechtfertigung dafür dar, die Übernahme der Kosten der Privatkliniken auf die Höhe zu beschränken, die im Falle einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wären. Denn der Gesetz- und Verordnungsgeber hat das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, die zur Erfüllung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht zur Verfügung stehen, bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO Rn. 9). Angesichts der dargestellten öffentlichen Subventionierung des Krankenhauswesens und des damit verbundenen Ziels, eine flächendeckend bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ist der Gesetzgeber nicht gehalten, mit dem System der Beihilfe indirekt auch Investitionen in private Krankenhäuser zu fördern (vgl. zum Ganzen Senat, Urteil vom 21.12.2012, aaO Rn. 46 ff.).
53
Dementsprechend gebietet der Gleichbehandlungsgrundsatz es nicht, Aufwendungen für die Behandlung in einem privaten Krankenhaus beihilferechtlich in dem Umfang zu erstatten, der im Falle der konkreten Behandlung in dem bundesweit teuersten Krankenhaus der Maximalversorgung erstattungsfähig wäre. Vielmehr steht Art. 3 Abs. 1 GG einer Regelung nicht entgegen, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Behandlung in einer Privatklinik allgemein auf einen bestimmten Höchstbetrag beschränkt. Durch die Einführung der Höchstbeträge in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV mit der Dritten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 08.09.2012 (BGBl I S. 1935) sollten ausweislich der Verordnungsbegründung (Anlage A2 zum Schriftsatz der Beklagten vom 03.12.2018, S.136) eine einheitlichere Anwendung gewährleistet und die die Arbeit der Festsetzungsstellen erleichtert werden. Die nach der bis zum 19.09.2012 geltenden Vorgängerregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV in der Fassung vom 13.02.2009 erforderliche zeitaufwändige einzelfallbezogene Ermittlung der Aufwendungen, die bei der Behandlung des betreffenden Krankheitsbildes in dem bundesweit teuersten Krankenhaus der Maximalversorgung angefallen wären, wird durch die Einführung von einheitlichen Höchstbeträgen vermieden. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. bewirkt damit in den beihilferechtlichen Massenverfahren eine erhebliche Verwaltungsvereinfachung und Zeitersparnis und somit auch eine Einsparung von Steuermitteln. Dies stellt, sofern die festgelegten Höchstbeträge der Höhe nach angemessen sind, auch angesichts der Komplexität des Entgeltsystems für Krankenhäuser einen hinreichenden sachlichen Grund für die Regelung solcher Höchstbeträge dar (vgl. BayVGH, Urteil vom 25.02.2019, aaO Rn. 58; VG Münster, Urteil vom 05.11.2015 - 5 K 254/14 - juris Rn. 37 ff.).
54
Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. weder eine Behandlung in einer privaten Klinik noch die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre medizinische Leistung als solche generell ausschließt, sondern lediglich zur Folge hat, dass die Inanspruchnahme von Leistungen einer Privatklinik für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen unattraktiver wird. Das mit der Behandlung in einer Privatklinik für den Betroffenen einhergehende Kostenrisiko wird zudem abgefedert durch die Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F., die dem Beihilfeberechtigten bzw. der berücksichtigungsfähigen Person die Möglichkeit eröffnet, die Wahl der Klinik erst nach einer Prüfung der Beihilfefähigkeit der voraussichtlich entstehenden Kosten durch die Festsetzungsstelle zu treffen und die Auswahlentscheidung damit auf eine Kostenprognose der Beihilfestelle zu stützen. Einzelfallhärten, die durch die Höchstbetragsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. entstehen können, werden schließlich durch die Möglichkeit einer Erstattung aufgrund der Härtefallregelung des § 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV a.F. abgemildert (vgl. zum Ganzen BayVGH, Urteil vom 25.02.2019, aaO Rn. 55).
55
Soweit die Klägerin sich darauf beruft, dass nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.10.2011 (aaO) Gründe der Verwaltungsvereinfachung oder der Kostenbeschränkung allein die Begrenzung der Beihilfe bei medizinisch gebotenen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen nicht rechtfertigen können, vermag sie hiermit nicht durchzudringen. Denn das Bundesverwaltungsgericht hat in der zitierten Entscheidung ausdrücklich klargestellt, dass Behandlungen nur dann in diesem Sinne angemessen sind, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht. Dabei hat das Bundesverwaltungsgericht betont, dass Krankenhäuser der Maximalversorgung in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten. Eine allgemeine Kostenbegrenzungsregelung verletze allerdings den allgemeinen Grundsatz der Angemessenheit und damit die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit mit der Folge eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, wenn in einem Vergleichskrankenhaus eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung tatsächlich nicht zugänglich sei - so etwa im Fall von Notfallbehandlungen (vgl. zum Ganzen BVerwG, Urteil vom 17.10.2011, aaO Rn. 14 ff.). Um einen solchen Fall, in dem eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus tatsächlich nicht erreichbar ist, geht es im vorliegenden Fall allerdings nicht. Insoweit wird erneut auf die Ausführungen unter 2. verwiesen.
56
Die bei Einführung der Höchstbeträge in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vorgenommene Berechnung des erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes unter Rückgriff auf die bei der Auswertung der Budgetvereinbarungen 2009 durch die Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser ermittelten Daten ist im Grundsatz nicht zu beanstanden. An der dieser Auswertung der Budgetvereinbarungen für das Jahr 2009 zugrundeliegenden Umfrage hatten sich 186 psychiatrische Krankenhäuser und Fachabteilungen (inkl. zehn Tageskliniken) mit insgesamt 39.059 Betten beteiligt. Damit sind in die Auswertung die Daten von rund 62 % der psychiatrischen Bettenkapazität der Bundesrepublik eingeflossen. Nach der Begründung zur Dritten Änderungsverordnung (Anlage A2 zum Schriftsatz der Beklagten vom 03.12.2018, S.136) wurden zur Festlegung des erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes von 293,80 EUR bei vollstationärer Untersuchung und Behandlung von Volljährigen der bundesweite Mittelwert des Basispflegesatzes (64,39 EUR) und der dort genannte bundesweite Maximalwert des Abteilungspflegesatzes (229,41 EUR) addiert. Diese Ermittlung des Gesamtpflegesatzes unterliegt im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG keinen rechtlichen Bedenken. Hintergrund ist nach dem Vortrag der Beklagten, dass bei der Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern Leistungen wie Unterbringung, Verpflegung und Verwaltungsdienstleistungen nur auf einer Basisebene als beihilfefähig anerkannt würden und Komfortleistungen, wie ein Zweibettzimmer, daneben nur in engen Grenzen beihilfefähig seien. Dies würde konterkariert, wenn für die Bemessung des Gesamtpflegesatzes nach § 26 Abs. 2 Nr. 2 BBhV a.F. der Maximalwert des Basispflegesatzes angesetzt würde. Denn hierdurch würde ein Anreiz gesetzt, Komfortleistungen in einer allgemeinen Pauschale zu „verstecken“.
57
Die Absicht, durch das Abstellen auf den Mittelwert anstelle des Maximalwertes des Basispflegesatzes sicherzustellen, dass bei einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus nur für solche Aufwendungen eine Beihilfe gewährt wird, die bei einer entsprechenden Behandlung in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern der Art und Höhe nach beihilfefähig wären, stellt auch nach der Auffassung des Senats einen hinreichenden sachlichen Grund für die Höchstbetragsregelung dar. Denn wie bereits dargelegt wurde, müssen Beihilfeberechtigte, die sich aufgrund ihrer freiwilligen Entscheidung der Behandlung in einer Privatklinik unterziehen, finanzielle Nachteile in Kauf nehmen. Der Verordnungsgeber hat bei der Festlegung des Höchstbetrages das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO Rn. 9).
58
Die Klägerin vermag in diesem Zusammenhang nicht mit Erfolg darauf zu verweisen, dass im Fall der Behandlung in Privatkliniken im nichtpsychiatrischen Bereich nach § 26a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. die allgemeinen Krankenhausleistungen bis zu dem Betrag erstattet werden, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkataloges nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung ergibt, wobei die obere Grenze des nach § 10 Absatz 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors zugrunde gelegt wird. Denn die Behandlung in psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken unterscheidet sich von der Behandlung in sonstigen Kliniken gerade dadurch, dass letztere mit fallbezogenen Pauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen können. Die Vergütung der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen erfolgt dagegen auf der Grundlage tagesbezogener Entgelte. Für die Vergütung dieser Einrichtungen hat der Gesetzgeber von einem Fallbezug bewusst abgesehen, da dieser hier zu Fehlanreizen wie einer frühzeitigen Entlassung führen könne (vgl. BT-Drs. 16/10807, S. 25). Damit ist eine Vergleichbarkeit der Vergütungssysteme für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen einerseits und sonstige Krankenhäuser andererseits nicht gegeben, weshalb aus § 26a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. keine Schlüsse für den Anwendungsbereich des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. gezogen werden können.
59
Ebenso wenig wie die vorgenommene Berechnung des erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes zu beanstanden ist, verstößt auch im streitgegenständlichen Zeitraum Juli/August 2016 die Höhe des nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes von 293,80 EUR, die auf der Grundlage der Auswertung der Budgetvereinbarungen für das Jahr 2009 ermittelt wurde, nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Zwar trifft den Verordnungsgeber in Bezug auf die Höchstbetragsregelung eine Beobachtungspflicht, die ihn verpflichtet zu prüfen, inwieweit die festgesetzten Höchstbeträge noch den erstattungsfähigen Kosten der Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern entsprechen. Diese Beobachtungspflicht ergibt sich mit Blick auf die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht und den Gleichheitssatz aus der Anknüpfung der Berechnung des Höchstbetrags an die bundesweiten Pflegesätze in zugelassenen Krankenhäusern, die sich vorhersehbar im Laufe der Zeit verändern. Eine Pflicht zur Nachbesserung einer bestehenden Verordnungsregelung besteht allerdings auch im Falle des Bestehens einer Beobachtungspflicht erst, wenn die Regelung nachträglich wegen Änderungen der tatsächlichen Gegebenheiten materiell rechtswidrig geworden ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.07.2017 - 1 BvR 2222/12, 1 BvR 1106/13 - BVerfGE 146, 164, juris Rn. 84 f.). Der Verordnungsgeber hat deshalb nicht, wie die Klägerin meint, eine Pflicht, die Höchstbeträge jährlich anzupassen. Beobachtungs- und Nachbesserungspflichten sind keine für sich genommen justiziablen Verfahrenspflichten des Verordnungsgebers; dieser schuldet vielmehr lediglich das rechtmäßige Ergebnis (vgl. BVerfG, Beschluss vom 23.05.2018 - 1 BvR 97/14, 1 BvR 2392/14 - BVerfGE 149, 86, juris Rn. 81 mwN; allgemein zur Beobachtungspflicht: Waßer, KV 2019, 89; Axer, KV 2019, 45 ff.; Kießling, ZfRSoz 2018, 60 ff.; Bieback, ZfRSoz 2018, 52 ff.; Nagel, DÖV 2010, 268 ff.; Pabst, ZG 2012, 386 ff.). Dabei muss dem Verordnungsgeber im Falle festzustellender Änderungen eine gewisse Zeitspanne zugebilligt werden, um hierauf zu reagieren (vgl. Axer, aaO <51 f.>).
60
In Bezug auf die hier streitgegenständliche vollstationäre Untersuchung und Behandlung von Volljährigen sind aus den vorliegenden Auswertungen der Budgetvereinbarungen für die Jahre 2009 bis 2016 folgende Pflegesätze ersichtlich:
61
Jahr BasispflegesatzMittelwert Bund AbteilungspflegesatzMaximalwert Bund Gesamtpflegesatz(Basispflegesatz MittelwertBund + AbteilungspflegesatzMaximalwert Bund) Differenz zumGesamtpflegesatz nach§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. 2009 64,39 EUR 229,41 EUR 293,80 EUR - 2010 63,71 EUR 226,27 EUR 289,98 EUR - 3,82 EUR 2011 63,20 EUR 235,09 EUR 298,29 EUR + 4,49 EUR 2012 63,63 EUR 221,94 EUR 285,57 EUR -8,23 EUR 2013 66,57 EUR 266,64 EUR 333,21 EUR + 39,41 EUR 2014 67,85 EUR 239,81 EUR 307,66 EUR + 13,86 EUR 2015 68,48 EUR 246,74 EUR 315,22 EUR + 21,42 EUR 2016 70,41 EUR 256,07 EUR 326,48 EUR + 32,68 EUR
Jahr
BasispflegesatzMittelwert Bund
AbteilungspflegesatzMaximalwert Bund
Gesamtpflegesatz(Basispflegesatz MittelwertBund + AbteilungspflegesatzMaximalwert Bund)
Differenz zumGesamtpflegesatz nach§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F.
2009
64,39 EUR
229,41 EUR
293,80 EUR
-
2010
63,71 EUR
226,27 EUR
289,98 EUR
- 3,82 EUR
2011
63,20 EUR
235,09 EUR
298,29 EUR
+ 4,49 EUR
2012
63,63 EUR
221,94 EUR
285,57 EUR
-8,23 EUR
2013
66,57 EUR
266,64 EUR
333,21 EUR
+ 39,41 EUR
2014
67,85 EUR
239,81 EUR
307,66 EUR
+ 13,86 EUR
2015
68,48 EUR
246,74 EUR
315,22 EUR
+ 21,42 EUR
2016
70,41 EUR
256,07 EUR
326,48 EUR
+ 32,68 EUR
62
Aus diesen Daten ergibt sich nicht, dass die Festlegung eines Höchstbetrages des Gesamtpflegesatzes auf 293,80 EUR im streitgegenständlichen Zeitraum Juli/August 2016 rechtswidrig gewesen ist.
63
Die für das Jahr 2016 ermittelten Daten können für den streitgegenständlichen Zeitraum nicht zugrunde gelegt werden, weil deren Erhebung sich auf das gesamte Kalenderjahr 2016 bezieht. Hinsichtlich der Daten der Auswertung für das Jahr 2015 erscheint es zweifelhaft, ob der Verordnungsgeber diese im maßgeblichen Zeitraum Juli/August 2016 bereits berücksichtigen konnte. Denn diese Daten beziehen sich ebenfalls auf das gesamte Kalenderjahr und konnten erst ab dem 01.01.2016 erhoben werden. Für die Erhebung der Daten bei den psychiatrischen Krankenhäusern und Fachabteilungen muss ebenso eine gewisse Zeitspanne eingeräumt werden wie für die Auswertung der Daten und eine erst im Anschluss daran mögliche Änderung der Verordnungsregelung.
64
Diese Frage bedarf hier aber keiner Entscheidung. Denn selbst wenn die Daten für das Jahr 2015 im streitgegenständlichen Zeitraum berücksichtigungsfähig gewesen wären, war eine Änderung der Höhe des nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes aufgrund dieser Daten jedenfalls in materiell-rechtlicher Hinsicht nicht angezeigt. Wie bereits ausgeführt wurde, steht dem Verordnungsgeber bei der Festlegung des streitigen Höchstbetrages ein Gestaltungsspielraum zu, da die Inanspruchnahme einer Privatklinik insbesondere an eine freiwillige Entscheidung des Beihilfeberechtigten oder Berücksichtigungsfähigen anknüpft. Auch wurde bereits dargelegt, dass der Verordnungsgeber gehalten ist, bei der Festlegung der Höchstbeträge das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuermitteln zu berücksichtigen. Dies zugrunde gelegt, ist der Gestaltungsspielraum auch auf der Grundlage der Daten für das Jahr 2015 nicht überschritten. Die sich bei einer Addition des bundesweiten Mittelwertes des Basispflegesatzes und des bundesweiten Maximalwertes des Abteilungspflegesatzes für das Jahr 2015 zum Gesamtpflegesatz nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. ergebende Differenz von 21,42 EUR täglich, d.h. 7,29 %, begründet auch dann keine Überschreitung des Gestaltungsspielraums, wenn berücksichtigt wird, dass sich der Aufenthalt der Patienten in einer psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtung auf einen längeren Zeitraum erstrecken kann mit der Folge, dass sich die Eigenbehalte entsprechend summieren.
65
Dabei ist zusätzlich zu bedenken, dass der Differenzbetrag von 21,42 EUR im Fall der Behandlung in einer zugelassenen Klinik bei einem Beihilfebemessungssatz von 50 % auch nur zur Hälfte erstattungsfähig wäre, so dass die Beihilfeberechtigten bzw. berücksichtigungsfähigen Personen, die sich in einer Privatklinik behandeln lassen, im Vergleich zu denjenigen, die sich einer Behandlung in einer zugelassenen Klinik unterziehen, auf der Grundlage der statistischen Daten für das Jahr 2015 faktisch nur einen Differenzbetrag von 10,71 EUR pro Tag selbst zu tragen hätten. Im Falle des (höchsten) Beihilfebemessungssatzes vom 80 % wäre eine Differenz von 17,13 EUR täglich selbst zu tragen.
66
Festzustellen ist schließlich, dass der in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. festgelegte, erstattungsfähige Gesamtpflegesatz von 293,80 EUR den im bundesweiten Mittel in zugelassenen Krankenhäusern erstattungsfähigen Gesamtpflegesatz deutlich überschreitet. Würde für das Jahr 2015 anstelle des Maximalwertes auf einen bundesweiten Mittelwert des Abteilungspflegesatzes abgestellt, der bei 191,55 EUR lag, ergäbe sich zusammen mit dem bundesweiten Mittelwert des Basispflegesatzes (68,48 EUR) ein Gesamtpflegesatz von nur 260,03 EUR. Es bedarf damit keiner Entscheidung der Frage, ob im Falle einer Unterschreitung des im bundesweiten Mittel in zugelassenen Krankenhäusern erstattungsfähigen Gesamtpflegesatzes, also der im bundesweiten Durchschnitt in zugelassenen Krankenhäusern anfallenden erstattungsfähigen Kosten, eine Überschreitung des Gestaltungsspielraums des Verordnungsgebers anzunehmen wäre.
67
Soweit das Verwaltungsgericht und die Klägerin zur Begründung eines Gleichheitsverstoßes auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteile vom 06.11.2014 - 5 C 36.13, 5 C 37.13 und 5 C 7.14 - jeweils juris) und des Senats (Urteil vom 21.12.2012, aaO Rn. 63, 65) verweisen und vortragen, dass danach die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung nur dann unangemessen und deshalb nicht beihilfefähig seien, wenn das Entgelt die Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreite, übersehen sie, dass sich die zitierten Entscheidungen auf die allgemeine beihilferechtliche Vorschrift beziehen, wonach grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F. sowie im baden-württembergischen Landesrecht § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO). Diese Regelung gelangte in den betreffenden Fällen zur Anwendung, weil es an einer wirksamen, die Beihilfe für Behandlungen in einer Privatklinik beschränkenden Regelung fehlte (vgl. Senat, Urteil vom 21.12.2012, aaO Rn. 60 ff.). Im Fall der Klägerin richtet sich die Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen jedoch nicht nach der allgemeinen Vorschrift des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F., sondern nach der wirksamen Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F., die diese als lex specialis konkretisiert.
68
2. Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg auf die Härtefallregelung des § 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV a.F. berufen oder ihren Anspruch unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 26.11.2015 - 2 S 1075/14 - juris Rn. 61 ff.; Urteil vom 26.05.2014 - 2 S 1877/13 - juris Rn. 42; BVerwG, Urteil vom 26.03.2015, aaO Rn. 34; Urteil vom 24.02.2011, aaO Rn. 20; Beschluss vom 22.09.2005 - 2 B 27.05 - juris Rn. 6; Urteil vom 24.08.1995 - 2 C 7.94 - juris Rn. 25) oder aus dem Grundsatz des Vertrauensschutzes herleiten.
69
Nach § 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV a.F. kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Klägerin hat jedoch keine konkreten Umstände geltend gemacht, aus denen sich in ihrem Einzelfall das Vorliegen einer besonderen Härte bzw. einer Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern ergeben würde.
70
Die Klägerin hat weder substantiiert vorgetragen noch ist sonst ersichtlich, dass die von ihr in Anspruch genommene Behandlung in keinem zugelassenen Krankenhaus gleichwertig verfügbar gewesen wäre. Zwar hat sie geltend gemacht, eine ausreichende medizinische Versorgung hätte in den für sie zumutbar erreichbaren zugelassenen psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Kliniken nicht zur Verfügung gestanden. Zum einen hätten diese Kliniken ein für ihr Leiden medizinisch zweckmäßiges und ausreichendes Therapieangebot nicht vorgehalten und zum anderen hätten sie eine Therapie auch nicht zeitnah anbieten können. Die Klägerin hat diese Ausführungen jedoch nicht näher erläutert und in keiner Weise durch entsprechende Nachweise belegt. Ihrem Vortrag ist nur zu entnehmen, dass sie „stichprobenartig“ weitere Privatkliniken sowie das Universitätsklinikum Freiburg kontaktiert habe, das Universitätsklinikum habe jedoch mitgeteilt, eine Aufnahme könne dort erst nach einer Wartezeit von bis zu sechs Monaten erfolgen. Weitere zugelassene Kliniken, insbesondere die im Schriftsatz der Beklagten vom 15.01.2018 im Einzelnen aufgeführten Einrichtungen, hat die Klägerin nach ihrem Vortrag nicht angefragt.
71
Die Darlegungslast liegt insoweit bei der Klägerin. Soweit sie geltend macht, sie sei gesundheitlich kaum in der Lage gewesen, sich um die Suche nach einer geeigneten Klinik zu kümmern, fehlt es an einem hinreichend substantiierten Vortrag hierzu und auch zu dem Umstand, dass es ihr nicht möglich gewesen wäre, einen Dritten hiermit zu beauftragen. In diesem Zusammenhang kann sie sich nicht mit Erfolg darauf berufen, dass die Beihilfestelle ihr bei der Suche nach einem geeigneten Krankenhaus nicht geholfen und ihr nicht aufgezeigt habe, dass ein medizinisch zweckmäßiges Therapieangebot für sie ausreichend zeitnah und in zumutbarer Entfernung zum Wohnort in einer zugelassenen Klinik verfügbar gewesen sei. Denn die Beihilfestelle war nicht verpflichtet, diese Unterstützung bei der Suche eines geeigneten zugelassenen Krankenhauses zu leisten. Die Mitwirkungspflichten der Beihilfestelle im Fall der beabsichtigten Behandlung in einer Privatklinik ergeben sich allein aus § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. Danach kann vor der Aufnahme in ein Krankenhaus nach § 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV a.F. eine Übersicht über die voraussichtlich entstehenden Kosten bei der Festsetzungsstelle zur Prüfung der Beihilfefähigkeit eingereicht werden. Zu weiteren Mitwirkungshandlungen ist die Beihilfestelle jedoch nicht verpflichtet.
72
Soweit die Klägerin aus § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. i.V.m. dem Grundsatz des Vertrauensschutzes einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe herleiten will und dies auch zur Begründung eines Anspruchs aus § 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV a.F. vorträgt, steht dem jedenfalls entgegen, dass die Beklagte sie vor dem Beginn der Behandlung in der Privatklinik darauf hingewiesen hat, eine Beihilfefähigkeit der dadurch entstehenden Aufwendungen in voller Höhe sei nicht gegeben. Die Klägerin konnte damit kein Vertrauen darauf begründen, dass ihre Aufwendungen für die Behandlung in der Privatklinik vollständig erstattet würden. Insoweit kommt es entgegen ihrer Auffassung, wie das Verwaltungsgericht zutreffend angenommen hat, nicht darauf an, ob die Beihilfestelle - etwa im Hinblick auf die Höhe des erstattungsfähigen Tagessatzes - eine im Einzelnen zutreffende Auskunft erteilt hat.
73
Schließlich trägt die Klägerin ohne Erfolg vor, ihr stehe ein Anspruch auf weitere Beihilfe zu, weil sie aus ihrer damaligen Sicht die Behandlung in der Privatklinik als die einzig zweckmäßige angesehen habe, weshalb diese auch als wirtschaftlich angemessen angesehen werden müsste. Dem steht entgegen, dass Krankenhausleistungen nur in dem Umfang beihilfefähig sind, in dem die beihilferechtlichen Vorschriften ihre Beihilfefähigkeit anerkennen. Auf die subjektive Einschätzung des Beihilfeberechtigten kommt es insoweit nicht an. Im Übrigen hat der Senat bereits ausgeführt, dass § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F., wonach Aufwendungen grundsätzlich (nur) beihilfefähig sind, wenn sie notwendig und angemessen sind, hier nicht zur Anwendung gelangt, weil § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV a.F. diesen Grundsatz als spezielle Regelung konkretisiert.
74
3. Die von der Beklagten vorgenommene Berechnung der Gesamthöhe des Beihilfeanspruchs der Klägerin ist nicht zu beanstanden. Der vorgenommene Abzug eines Eigenbehalts von je 10,- EUR für insgesamt 28 Kalendertage, d.h. von insgesamt 280,- EUR, beruht auf § 49 Abs. 2 Nr. 1 BBhV a.F.; er wurde von der Klägerin auch nicht beanstandet.
75
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
76
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
77
Beschluss vom 29.10.2019
78
Der Streitwert wird unter Abänderung der erstinstanzlichen Streitwertfestsetzung für beide Rechtszüge auf 1.445,90 EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 GKG). Die Beklagte hat der Klägerin mit den angegriffenen Bescheiden eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.891,80 EUR versagt. Da die Klägerin vor dem Verwaltungsgericht lediglich eine Neubescheidung ihrer Anträge beantragt hat, erscheint eine Reduzierung dieses Betrags auf die Hälfte gemäß Nr. 1.4 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit 2013 sachgerecht. Die Streitwertfestsetzung für das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht ändert der Senat nach § 63 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 GKG von Amts wegen ab.
79
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 80 BBG
§ 108 SGB V
§ 17d KHG
§ 49 Abs. 2 BBhV
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2a BBhV
§ 26 Abs. 2 BBhV
§ 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV
§ 49 Abs. 2 Nr. 1 BBhV
§ 6 Abs. 1 BBhV
§ 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV
§ 6 Abs. 6 BBhV
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV
§ 26 Abs. 1 BBhV
§ 26 Abs. 2 Nr. 2 BBhV
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV
§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 6 Abs. 1 Satz 2 BBhV
§ 107 Absatz 1 SGB V
§ 26 Abs. 1 Nr. 2 BBhV
§ 10 Abs. 9 KHEntgG
§ 107 Abs. 1 SGB V
§ 6 Abs. 6 Satz 1 BBhV
§ 80 Abs. 4 BBG
§ 26a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 10 Absatz 9 KHEntgG
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 26 Abs. 2 Satz 1 BBhV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 63 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 GKG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 26a Anm. 5 Abs. 1 und 2); diese Einrichtungen werden gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung
Art. 3 Abs. 1 GG
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 148, 106
BVerfGE 106, 225
BVerwGE 133, 67
BVerfGE 118, 79
BVerfGE 129, 49
BVerfGE 146, 164
BVerfGE 149, 86
DÖV 2010, 268
6 K 3070/17
2 S 1723/16
5 C 2.14
5 C 40.12
5 C 32.12
4 S 1942/14
2 S 544/13
5 B 44.12
2 C 40.09
5 C 3.12
2 B 19.09
2 BvR 1053/98
2 C 14.10
2 C 129/07
2 C 24.07
14 B 17.24
1 A 369/11
2 S 1000/12
5 C 9.14
1 BvF 1/05
1 BvR 2035/07
1 BvR 2275/07
2 C 51.08
2 C 1.01
5 C 37.13
5 K 254/14
1 BvR 2222/12
1 BvR 1106/13
1 BvR 97/14
1 BvR 2392/14
5 C 36.13
5 C 7.14
2 S 1075/14
2 S 1877/13
2 B 27.05
2 C 7.94