Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-05-28, Aktenzeichen L 3 KA 99/06

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 1. März 2006 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Kläger nur die Kosten des Beklagten zu erstatten hat und im Übrigen Kosten nicht zu erstatten sind.
Der Kläger hat die Kosten des Beklagten im Berufungsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger ist als Arzt in F. niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit seiner Klage wendet er sich gegen Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen I und II/1996.
Der Prüfungsausschuss G. kürzte mit Bescheiden vom 22. Dezember 1998 sein Honorar für Leistungen nach der Nummer 60 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM; Erhebung des Ganzkörperstatus, einschl. orientierender Untersuchung des ZNS und der Sinnesorgane, einschl. Befragung, Beratung und Dokumentation, für die Gebiete Allgemeinmedizin <Praktische Medizin>, Innere Medizin, Kinderheilkunde, einmal im Behandlungsfall) im 1. Quartal 1996 um 67,703 % (215.784,6 Punkte) und im Quartal II/96 um 70,908 % (231.445,0 Punkte). Dem lag ein Vergleich des Klägers mit der Arztgruppe der Allgemeinärzte der Stadt G. und der Kreisstädte auf Bezirksstellenebene zu Grunde, die eine Überschreitung der durchschnittlichen Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 60 der Vergleichsgruppe um 364,5 % (I/96) bzw. 415,7 % (II/96) ergab. Der Kläger hatte die EBM-Ziffer 60 im Quartal I/96 996mal (bei 1020 Fällen) und im Quartal II/96 1020mal (bei 1129 Fällen) abgerechnet.
Gegen diese Bescheide legte der Kläger mit Schreiben vom 11. Januar 1999 Widerspruch ein. Zur Begründung wies er auf Einsparungen bei Arzneikosten in den Quartalen I und II/96 und bei den Krankenhauseinweisungen im Quartal II/96 hin.
Der Gemeinsame Beschwerdeausschuss für Ersatz- und Primärkrankenkassen der Bezirksstelle G. der zu 1) beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (als Rechtsvorgänger des Beklagten) erweiterte die Prüfung auf die gesamte Leistungssparte der diagnostischen Leistungen. Mit Bescheiden vom 30. August 2000 gab er den Widersprüchen des Arztes teilweise statt und wandelte die bisherigen Kürzungen der Nummer 60 in Kürzungen des Honorars für diagnostische Leistungen von 44,85 % (I/96, d.h.um 195.804,0 Punkte) bzw. 46,830 % (II/96, d.h. um 187.075,3 Punkte) um. Für das Quartal I/96 stellte er eine Überschreitung des spartenbezogenen Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte der Stadt G. und der Kreisstädte auf Bezirksstellenebene um 172,0 % (nach Rentneranteilen gewichtet: 187,2 %) und im Quartal II/96 eine solche von 182,2 % (gewichtet: 200,4 %) fest. Die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe sei nicht erforderlich, da die den Fallwert beeinflussenden Leistungen typische hausärztliche Leistungen seien. Geltend gemachte Besonderheiten (im Wesentlichen: 80 % türkische Patienten, 1/3 seiner Patienten seien Kinder) und kompensationsfähige Einsparungen seien keine nachvollziehbaren Gründe, die die exorbitante Abrechnung der EBM-Nummer 60 in den Quartalen I/96 und II/96 rechtfertigten. Als unwirtschaftlichen Mehraufwand nahm der Beschwerdeausschuss den Fallwert der Vergleichsgruppe zuzüglich einer 50 %igen Streubreite an. Da der Arzt keinen Anspruch auf Vergütung von unwirtschaftlichen Leistungen habe, ist der gesamte unwirtschaftliche Betrag als Honorarkürzung festgesetzt worden. Die Kürzung führte dazu, dass der Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe um 28,4 % (I/96) bzw. um 33,4 % (II/96) unterschritten worden ist. In der Rechtsbehelfsbelehrung der Bescheide war ausgeführt, dass hiergegen Klage beim Sozialgericht Hannover, Nienburger Straße 14a, 30167 Hannover, eingereicht werden könne.
Mit Schriftsatz vom 16. November 2000, bei dem Sozialgericht (SG) Braunschweig eingegangen am 20. November 2000, hat der Kläger „gegen den Beschluss des Beschwerdeausschusses vom 30.08.2000“ Klage erhoben und die erste Seite des das Quartal II/96 betreffenden Bescheides in Kopie beigefügt. Nachdem das Verfahren an das SG Hannover verwiesen worden ist, hat sich der Kläger mit am 14. September 2001 eingegangenen Schriftsatz ausdrücklich auch gegen die Honorarkürzung betreffend das Quartal I/96 gewandt. Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ausgeführt, 40 % seiner Patienten seien Kinder, die in höherem Maße Infektionskrankheiten ausgesetzt seien als Erwachsene. In derartigen Fällen sei eine gründliche allgemeine Untersuchung zu Beginn der Behandlung der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie. Außerdem seien 80 % seiner Patienten türkische Mitbürger. Da türkische Familien in der Regel kinderreich seien, komme es wegen der gegenseitigen Ansteckung häufig dazu, dass gleich mehrere Kinder krank würden; außerdem nähmen türkische Patienten den Kläger mentalitätsbedingt bei einer Untersuchung zumeist nur kurze Zeit in Anspruch. Weiterhin sei er nicht nur Allgemeinmediziner, sondern auch Allergologe und spezialisiert auf Schmerztherapien, Ultraschalluntersuchungen und Langzeit-Blutdruckkontrollen; zu Beginn entsprechender Behandlungen sei immer auch eine sorgfältige allgemeine Untersuchung erforderlich. Die genannten Besonderheiten führten zu der Notwendigkeit, eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden. Darüber hinaus komme hinzu, dass er einen überdurchschnittlich großen Patientenstamm habe, so dass er im Regelfall auf Mittagspausen verzichte und seine Arbeitszeiten auch über die eigentlichen Praxiszeiten hinaus ausdehne. Im Übrigen hat er sich auf Einsparungen in den Bereichen Krankenhauseinweisungen, physikalisch-medizinische Leistungen, Arzneikosten, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Hausbesuchen berufen.
Das SG Hannover hat die Klage mit Urteil vom 1. März 2006 abgewiesen. Soweit sie sich gegen die Honorarkürzung für das Quartal I/96 richte, sei die Klage unzulässig, weil der Kläger erstmals am 14. September 2001 und damit verspätet den entsprechenden Bescheid angefochten habe. Im Übrigen sei die Entscheidung des Beschwerdeausschusses rechtmäßig. Eine Praxisbesonderheit auf Grund eines hohen türkischen Ausländeranteils sei nicht anzunehmen, weil eine Überschreitung des Vergleichswerts der Fachgruppe um 416 % und eine Abrechnungshäufigkeit im Quartal II/96 von 1020 bei einer Fallzahl von 1129 durch einen Kinderanteil von 1/3 der Patienten nicht erklärlich sei. Den ihm obliegenden Nachweis zum Vorliegen eines kompensatorischen Minderaufwands habe der Kläger nicht erbracht.
Gegen das ihm am 16. März 2006 zugestellte Urteil hat der Kläger am 7. Juni 2006 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Der erkennende Senat hat dem Kläger mit Beschluss vom 8. Dezember 2006 wegen der Versäumung der Berufungsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt.
Zur Begründung seiner Berufung hat der Kläger vorgetragen, dass die Klage zulässigerweise auch gegen den Bescheid bezüglich der Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal I/96 gerichtet worden sei. Bei der Auslegung des Klageantrags seien der gesamte Klagevortrag und auch die Verwaltungsvorgänge zu berücksichtigen; unter Berücksichtigung der vom Gericht beigezogenen Verwaltungsakten des Beschwerdeausschusses ergäbe sich, dass er mit seiner Klage die beiden ihm mit Schreiben vom 3. November 2000 übersandten Bescheide anfechten wollte. Zur Begründetheit der Klage wiederholt er im Wesentlichen seinen erstinstanzlichen Vortrag zur Notwendigkeit, eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden. Dazu führt er ergänzend aus, er habe besonders viele Kinder behandelt, die jünger als zwei Jahre gewesen seien und bei denen deshalb ein mehrfacher Ansatz der EBM-Ziffer 60 im Quartal möglich sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 1. März 2006 und die Bescheide des Beschwerdeausschusses vom 30. August 2000 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über die Widersprüche gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 22. Dezember 1998 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das erstinstanzliche Urteil.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag und haben sich zur Sache nicht geäußert.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Das Urteil des SG Hannover vom 1. März 2006 ist im Ergebnis zutreffend.
Entgegen der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts ist allerdings auch die gegen den Bescheid über die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Quartal I/96 erhobene Klage zulässig. Die Klageschrift vom 16. November 2000 kann zwar nicht so ausgelegt werden, dass sie sich auch auf diesen Bescheid bezieht. Dieser Punkt kann jedoch auf sich beruhen, weil die insoweit geprüfte einmonatige Klagefrist gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) vorliegend nicht eingreift. Vielmehr ist die Frist von einem Jahr gemäß § 66 Abs. 2 SGG einschlägig, weil die angefochtenen Bescheide vom 30. August 2000 unrichtige Rechtsbehelfsbelehrungen enthielten. Dem Kläger war hierin mitgeteilt worden, er könne „Klage beim Sozialgericht Hannover…Nienburger Straße 14 a, 30167 Hannover, einreichen“. Wie gerichtsbekannt ist, lautete die Anschrift des SG Hannover jedoch schon seit Mai 1999: „Calenberger Esplanade 8, 30169 Hannover“. Nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 1500 § 66 Nr. 9) ist es zwar im Allgemeinen nicht erforderlich, dass zu dem nach § 66 Abs. 1 SGG mitzuteilenden Sitz des Gerichts Straße und Hausnummer angegeben werden. Wenn die Rechtsbehelfsbelehrung jedoch entsprechende zusätzliche Angaben enthält, müssen diese richtig sein (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, 8. Aufl., § 66 Rdnr. 8; Littmann in: Hk-SGG, 2. Aufl., § 66 Rdnr. 5). Teilweise wird zwar vertreten, dass unzutreffende Zusatzangaben die Belehrung nur dann unrichtig machen, wenn sie geeignet sind, die Einlegung des in Betracht kommenden Rechtsbehelfs nennenswert zu erschweren, z.B. wenn der Kläger dadurch abgehalten wird, einen Rechtsbehelf (rechtzeitig) einzulegen (Kopp/Schenke, VwGO, 15. Aufl., § 58 Rdnr. 12 m.w.N.). Auch diese zusätzliche Voraussetzung ist jedoch vorliegend gegeben, weil eine mit falscher Postanschrift des Gerichts versehene Klage die Gefahr in sich birgt, dass sie wegen einer damit verbundenen Verlängerung der Postlaufzeiten nicht mehr fristgerecht bei Gericht eingeht. Nicht erforderlich ist, dass der Fehler der Rechtsbehelfsbelehrung für eine Fristversäumnis ursächlich gewesen ist (Keller a.a.O., § 66 Rdnr. 12). Deswegen ist im vorliegenden Zusammenhang irrelevant, dass der Kläger sich durch den angeführten Fehler nicht hat beeinflussen lassen und die Klage ursprünglich vor dem - unzuständigen - SG Braunschweig erhoben hat.
Greift demnach vorliegend die einjährige Klagefrist nach § 66 Abs. 2 SGG ein, konnte die Klage gegen die am 3. November 2000 abgesandten Bescheide, deren Bekanntgabe nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) auf den 6. November 2000 fiel, bis zum 6. November 2001 erhoben werden. Auch im Hinblick auf das Quartal I/96 ist diese Frist gewahrt worden, weil dieses Quartal erstmals mit am 14. September 2001 beim SG eingegangenen Schriftsatz in das Verfahren eingeführt worden ist.
Auch im Übrigen liegen die Voraussetzungen einer zulässigen Klage vor. Die Klage ist insbesondere als kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) statthaft.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig.
Grundlage der vorliegenden Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I und II/96 ist § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes <GSG> vom 21. Dezember 1992). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der (vertragsärztlichen) Versorgung geprüft durch arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten. Nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dabei zunächst von einer statistischen Prüfung auszugehen, bei der Abrechnungswerte des jeweiligen Arztes mit denjenigen der Fachgruppe im selben Quartal verglichen werden. Diese Prüfung wird durch die sog. intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 mwN). Hierbei ist insbesondere zu untersuchen, ob kostenerhöhende Praxisbesonderheiten bekannt oder erkennbar sind, die dafür sprechen, dass wesentliche Leistungsbedingungen des geprüften Arztes von denen der verglichenen Arztgruppe abweichen, sodass der statistische Vergleich allein nicht aussagekräftig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54). Dabei ist regelmäßig der auf die festgestellte Praxisbesonderheit entfallende Kostenanteil von dem Gesamtfallwert des geprüften Arztes abzuziehen und - ausgehend von dem danach verbleibenden Fallwert - die jeweilige Überschreitung im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt zu ermitteln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54). Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften Arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27).
Hierbei steht den Prüfgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die Kontrolle beschränkt sich auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
Die vorliegenden Prüfungsentscheidungen des Beschwerdeausschusses stehen mit diesen Vorgaben in Übereinstimmung.
Der Beschwerdeausschuss konnte vorliegend die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in der Sparte diagnostische Leistungen überprüfen. Ein derartiger Spartenvergleich ist nach ständiger Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2) zulässig, wenn die in der Sparte zusammengefassten einzelnen Leistungspositionen hinreichend miteinander vergleichbar sind und die Leistungssparte für die Vergleichsgruppe insgesamt typische Leistungen enthält. Dies ist für die vorliegend streitbefangene Sparte, zu der u.a. Ganzkörperuntersuchungen (EBM-Nummer 60), EKG (EBM-Ziffer 603) und spirographische Untersuchungen (Ziffer 691) und damit typische allgemeinärztliche Leistungen gehören, zu bejahen. In diesem Zusammenhang ist auch nicht zu beanstanden, dass der Beschwerdeausschuss den Prüfgegenstand geändert und an Stelle der vom Prüfungsausschuss allein geprüften EBM-Ziffer 60 die diagnostischen Leistungen insgesamt untersucht hat. Hierin liegt keine verbotene reformatio in peius, weil der insoweit allein entscheidende Kürzungsbetrag (BSG SozR 5550 § 15 Nr. 1) hierdurch nicht erhöht worden ist.
Zutreffend hat der Beschwerdeausschuss den Kläger auch mit allen Allgemeinärzten verglichen, die in der Stadt G. und den Kreisstädten der Bezirksstelle zugelassen sind. Eine weitere Verfeinerung der Vergleichsgruppe war nicht erforderlich.
Ausgangspunkt der Bildung der Vergleichsgruppen sind zunächst die auf dem Weiterbildungsrecht basierenden ärztlichen Fachgebiete (vgl. z.B. BSGE 50, 84, 86). Die demnach maßgebliche Gruppe der Allgemeinärzte ist vom Beschwerdeausschuss bereits danach unterteilt worden, ob diese in städtischen Bereichen oder als Landärzte tätig sind (vgl. hierzu § 14 Abs. 1 Satz 2 der ab dem Quartal I/96 geltenden niedersächsischen Vereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsüberwachung nach § 106 SGB V vom 24. Juni 1996. Auf die Bildung weitergehend verengter Vergleichsgruppen kann nur dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen innerhalb der Fachgruppe so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorn herein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36). Dies ist regelmäßig der Fall, wenn sich Behandlungsausrichtung und Behandlungsmethoden einer bestimmten Gruppe von Ärzten so nachhaltig von derjenigen anderer Ärzte unterscheiden, dass die Vergleichbarkeit der ersten Gruppe mit den Praxen der anderen Gruppe sowohl hinsichtlich der überwiegend behandelten Gesundheitsstörungen als auch hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel nur noch sehr eingeschränkt gegeben ist, etwa für die Gruppe der Ärzte, die eine bestimmte Schwerpunktbezeichnung tragen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).
Ein derartiger Fall kann aber in Hinblick auf die vom Kläger geltend gemachten Umstände, 80 % seiner Patienten seien türkischer Herkunft und 40 % seien im Zusammenhang damit Kinder, nicht gesehen werden. Das BSG (SozR 3-2500 § 106 Nr. 49) hat bereits entschieden, dass ein erhöhter Ausländeranteil nur dann zur Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe führen muss, wenn der Ausländerstatus der Patienten mit anderen Gesundheitsstörungen als bei Patienten mit deutscher Herkunft verbunden wäre, die wiederum aus medizinischen Gründen regelmäßig einen erhöhten Behandlungsaufwand erfordern müssten. Im Fall des Klägers ist es zwar denkbar, dass der bei türkischstämmigen Patienten vermehrt anzutreffende Kinderreichtum dazu führen kann, dass es zu gehäuften Ansteckungen und deshalb zu vermehrten Infektionskrankheiten bei den jungen Patienten des Klägers kommt. Damit ist jedoch noch nicht dargelegt, dass dies auch die vermehrte Erbringung der hier geprüften diagnostischen Leistungen erfordert, insbesondere der Ganzkörperuntersuchung nach der EBM-Ziffer 60, die ca. 3/4 der untersuchten Leistungen ausmacht.
Die vollständige Erbringung einer Ganzkörperuntersuchung nach der EBM-Ziffer 60 setzt die Untersuchung der Haut, der sichtbaren Schleimhäute, der Brustorgane, der Bauchorgane, der Stütz- und Bewegungsorgane sowie zumindest eine orientierende Untersuchung des zentralen Nervensystems und der Sinnesorgane voraus (Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, Stand: 1. April 2001, Anm. e zu Nr. 60). Die Erforderlichkeit einer derart umfassenden Untersuchung liegt bei vielen typischen Infektionskrankheiten namentlich von Kindern jedoch nicht auf der Hand. Substantiierte Darlegungen, aus denen sich die Erforderlichkeit von Ganzkörperuntersuchungen in der hier abgerechneten hohen Zahl ableiten lässt, trägt der Kläger nicht vor. Wenn er statt dessen erstinstanzlich darauf hingewiesen hat, am Beginn jeder Therapie müsse die gründliche Eingangsuntersuchung stehen, ist er darauf zu verweisen, dass eine routinemäßige Durchführung von Ganzkörperuntersuchungen nach der EBM-Nummer 60, die ohne Rücksicht auf eine medizinische Indikation im konkreten Erkrankungsfall erfolgt, unwirtschaftlich ist. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang außerdem, dass der Kläger vor dem SG mehrfach auf die besonderen „Charakterzüge“ und „Mentalitäten“ der türkischen Patienten hingewiesen hat. Auch insoweit ist er darauf zu verweisen, dass Ganzkörper- und andere Untersuchungen nur bei entsprechender medizinischer Indikation zu erbringen sind.
Dass eine medizinisch tragbare Begründung für die häufige Abrechnung der Ziffer 60 gegeben ist, erscheint im Übrigen schon deshalb zweifelhaft, weil der Kläger die entsprechende Ziffer in den vorangegangenen Quartalen kaum abgerechnet hat, wie der Beschwerdeausschuss in der Begründung der angefochtenen Bescheide dargelegt hat. Statt dessen hatte der Kläger in größerem Umfang die frühere EBM-Ziffer 61 (vollständige Untersuchung mindestens eines Organsystems…) in Ansatz gebracht. Wenn diese Abrechnungsmöglichkeit mit dem Inkrafttreten des neuen EBM zum 1. Januar 1996 weggefallen ist, weil die Untersuchung eines Organsystems nunmehr mit der neuen Ordinationsgebühr nach Ziffer 1 EBM abgegolten worden ist, spricht dies gegen medizinische und für finanzielle Gründe der gehäuften Abrechnung der Ziffer 60. Hieran ändert nichts, dass der Kläger im Berufungsverfahren für das Quartal I/96 22 Fälle und für das Quartal II/96 37 Fälle behandlungsbedürftiger Kleinkinder unter zwei Jahren geltend gemacht hat, für die die medizinischen Voraussetzungen einer mehrfachen Ganzkörperuntersuchung je Quartal vorliegen könnten. Denn eine derart geringe Fallzahl fällt angesichts der vorliegenden Abrechnungshäufigkeiten von 996 im Quartal I/96 und 1020 im Quartal II/96 nicht ins Gewicht.
Der Kläger kann die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe auch nicht wegen des von ihm geltend gemachten besonderen Leistungsangebots (in den Bereichen Schmerztherapie, Ultraschalluntersuchungen, Langzeit-Blutdruckmessungen und allergologische Behandlungen) beanspruchen. Seinem Vortrag ist schon nicht zu entnehmen, dass sich bei ihm Patienten mit entsprechenden Krankheitsbildern in erhöhter Anzahl in Behandlung befinden. Darüberhinaus sprechen die Anzahl der angeblichen Besonderheiten, die geringe Abrechnungshäufigkeit der entsprechenden Leistungen (z.B. keine Ultraschalluntersuchungen nach der EBM-Ziffer 378 im Quartal II/96, nur 10 bzw. 6 Langzeit-Blutdruckmessungen <EBM-Ziffer 612> in beiden Quartalen, nur 23 bzw. 27 Abrechnungen allergologischer Leistungen <Nrn. 340 bis 355 EBM>) und der weitere Vortrag des Klägers, dass 40 % seiner Patienten Kinder seien, die vor allem wegen Infektionen behandelt werden müssten, dafür, dass seine Praxis 1996 insgesamt ein breit gefächertes Leistungsangebot aufgewiesen hat, das sich nicht erkennbar von dem der sonstigen Allgemeinmediziner unterschieden hat.
Die statistisch festgestellten Abweichungen der klägerischen Fallwerte bei diagnostischen Leistungen von denen der Vergleichsgruppe legen ein offensichtliches Missverhältnis und damit eine Unwirtschaftlichkeit nahe. Insoweit ist eine Grenzziehung schon bei etwa 50 % möglich, wenn es sich um Standardleistungen handelt, die von nahezu allen Ärzten der Fachgruppe erbracht werden oder erbracht werden können (BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 9/92 -), wie es bei den hier umstrittenen diagnostischen Leistungen der Fall ist. Diese Quote wird von den vorliegend festzustellenden Fallwertüberschreitungen - 172,0 % im Quartal I/96 bzw. 182,2 % im Quartal II/96 - weit übertroffen.
Diese Überschreitungen sind auch nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt. Soweit der Kläger auf den erhöhten Anteil türkischstämmiger Patienten und von Kindern sowie auf angebliche Spezialisierungen verwiesen hat, ergibt sich dies aus den obigen Darlegungen zur verfeinerten Vergleichgruppe. Ein darüber hinaus als Praxisbesonderheit geltend gemachter „großer Patientenstamm“ ist nicht geeignet, die erhöhte Abrechnungshäufigkeit vor allem der Gebührenordnungsnummer 60 zu erklären. Wenn der Kläger in diesem Zusammenhang darauf hinweist, dieser lasse sich nur mit überdurchschnittlich hohem Arbeitsaufwand und überdurchschnittlich langer Arbeitszeit bewältigen, ist dies im vorliegenden Zusammenhang unerheblich. Entscheidend ist auch hier nur, ob die Erbringung von (u.a.) Ganzkörperuntersuchungen in erhöhtem Umfang erforderlich ist, weil dies durch eine entsprechende Häufung von Krankheitsbildern indiziert wird; die insgesamt eingesetzte Arbeitszeit ist dagegen irrelevant.
Auch die vom Kläger vorgebrachten Einsparungen, etwa im Bereich der Arzneikosten, der Krankenhauseinweisungen und der Hausbesuche, können vorliegend nicht anerkannt werden. Dies würde voraussetzen, dass zwischen dem festgestellten Behandlungsmehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; SozR 3-2500 § 106 Nr. 57). Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42). Den ursächlichen Zusammenhang zwischen den Einsparungen und den Mehraufwendungen hat der Vertragsarzt selbst substantiiert darzulegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57). An derartigen Darlegungen des Klägers fehlt es vorliegend jedoch.
Nicht zu beanstanden ist schließlich die Ermittlung des unwirtschaftlichen Mehraufwands und die Festsetzung der Honorarkürzung. Da der Beschwerdeausschuss dem Kläger eine Restüberschreitung von 50 % über dem Fallwert der Vergleichsgruppe und damit eine Honorarüberschreitung im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses belassen hat, erübrigen sich insoweit nähere Ausführungen in der Bescheidbegründung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41). Die Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Betrags ist auch eine der grundsätzlich vom Ermessensspielraum des Beschwerdeausschusses gedeckten Entscheidungsalternativen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1). Der Rechtmäßigkeit der Kürzung steht auch nicht entgegen, dass hierdurch der Gesamtfallwert der Vergleichsgruppe unterschritten wird, und zwar um 28,4 % im Quartal I/96 und um 33,4 % im Quartal II/96. Denn die Pflicht des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Behandlungsweise bezieht sich nicht nur auf die Behandlung insgesamt, sondern auch auf jede einzelne Sparte und jede Einzelleistung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; SozR 3-2500 § 106 Nr. 42).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung). Sie umfasst auch die Änderung des erstinstanzlichen § 193 Abs. 4 Satz 1 SGG missachtenden Kostenausspruchs
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 106 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 66 Abs. 2 SGG
§ 66 Abs. 1 SGG
§ 37 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V
§ 193 Abs. 1 und 4 SGG
§ 193 Abs. 4 Satz 1 SGG
§ 106 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 50, 84, 86
6 RKa 9/92