Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-01-24, Aktenzeichen L 11 KR 3562/16

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 12.08.2016 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Obliegenheit, die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen mittels elektronischer Gesundheitskarte (eGK) nachzuweisen. Die Klägerin wendet sich insbesondere gegen das Lichtbilderfordernis.
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Die am 23.08.1965 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert; ihre Religionszugehörigkeit hat sie mit „evangelisch“ mitgeteilt. Im Sommer 2012 bat die Beklagte die Klägerin um Vorlage eines Passbilds/Lichtsbilds. Die Klägerin legte ein Lichtbild nicht vor.
3
Am 16.06.2015 beantragte sie bei der Beklagten, ihr eine eGK ohne Lichtbild zur Verfügung zu stellen. Sie wolle aus religiösen Gründen kein Lichtbild verwenden.
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Mit Schreiben vom 16.07.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass seit dem 01.01.2014 nur noch die eGK als gültiger Versicherungsnachweis bei dem behandelnden Arzt oder Zahnarzt vorzulegen sei. Regelmäßig sei die Verwendung eines Lichtbilds erforderlich. Ausnahmen seien nur in bestimmten Fällen möglich. Persönliche religiöse Gründe könnten zwar im konkreten Einzelfall anerkannt werden, erforderlich sei aber eine nachvollziehbare Begründung, weshalb kein Bild eingereicht werden könne. Die Klägerin werde daher gebeten, ihre Gründe darzulegen.
5
Auf die Erinnerung der Beklagten vom 13.08.2015 teilte die Klägerin mit Schreiben vom 07.09.2015 mit, dass sie als Versicherte nicht verpflichtet sei, ihre religiösen Gründe näher zu erläutern. Die Beklagte sei nicht berechtigt, hier näher nachzufragen. Die Auffassung der Beklagten verstoße gegen das Diskriminierungs- und Benachteiligungsverbot sowie gegen die Religionsfreiheit des Grundgesetzes (Artikel 4 Abs 1 GG).
6
Mit Schreiben vom 29.09.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie nicht von der Vorlage eines Lichtbilds befreit werden könne. Die bisherigen Krankenversichertenkarten seien nicht mehr gültig. Leistungen könnten nur noch mit der eGK abgerechnet werden.
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Die Klägerin bekräftigte mit Schreiben vom 08.10.2015 ihre Auffassung und bat um Erlass eines rechtsmittelfähigen Bescheids.
8
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.11.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 16.07.2015 als unbegründet zurück. Jeder Versicherte habe Anspruch auf eine Krankenversichertenkarte, die jedoch mit einem Lichtbild zu versehen sei (§ 291 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V]). Die eGK diene als Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen. Das Lichtbild auf der eGK ermögliche dem Arzt die Überprüfung der Identität und schütze vor Missbrauch der Karten. Die Ausgabe einer eGK ohne Passbild sei lediglich in wenigen Ausnahmefällen vorgesehen, soweit die Mitwirkung des Versicherten dauerhaft nicht möglich sei. Den Gesetzesmaterialien seien zwar religiöse Gründe als Ausnahmegründe nicht zu entnehmen. Die Beklagte lasse Ausnahmen vom Lichtbilderfordernis jedoch bei begründeten religiösen Gründen zu. Solche seien vorliegend jedoch nicht von der Klägerin dargetan.
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Hiergegen hat die Klägerin am 21.12.2015 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie hat auf ihr bisheriges Vorbringen Bezug genommen. Die Rechtsauffassung der Beklagten verstoße gegen das Grundgesetz. Es sei vorliegend eine Einzelfallentscheidung mit einer Interessenabwägung vorzunehmen. Zu ihren Beweggründen, weshalb sie sich auf die Religionsfreiheit des Grundgesetzes berufe, wolle sie keine näheren Angaben machen.
10
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
11
In einem Erörterungstermin am 10.08.2016 hat die Kammervorsitzende des SG mit den Beteiligten die Sach- und Rechtslage eingehend erörtert (Bl 19 SG-Akte).
12
Mit Gerichtsbescheid vom 12.08.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 16.07.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.11.2015 sei rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Aushändigung einer eGK ohne Lichtbild. Eine Ausnahme, wie sie § 291 Abs 2 Satz 1 SGB V für Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie für Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbilds nicht möglich sei, vorsehe, liege nicht vor. Auch aus dem Grundrecht auf Glaubens- und Gewissensfreiheit folge kein grundsätzlicher Anspruch auf Ausstellung einer lichtbildfreien elektronischen Gesundheitskarte, zumal die Klägerin die von ihr behaupteten „religiösen Gründe“ auch nicht näher erklärt habe. Ein pauschaler Verweis auf Artikel 4 Abs 1 GG reiche jedenfalls nicht aus.
13
Gegen den ihr am 16.08.2016 mit Postzustellungsurkunde zugestellten Gerichtsbescheid des SG hat die Klägerin am 13.09.2016 Berufung beim SG eingelegt, welche dem Landessozialgericht am 23.09.2016 vorgelegt worden ist.
14
Zur Begründung der Berufung hat die Klägerin ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Die Einführung der eGK werde auf Dauer zu einer Datenerhebung führen, die unverhältnismäßig und nicht im Sinne der Patienten sei. Der Versicherte müsse es selbst in der Hand haben, wem er seine Gesundheitsdaten gebe. Es sei ungeklärt, ob überhaupt ein System der sicheren Datenübertragung nebst Übermittlungswege vorliege. Die eGK werde von verschiedenen Datenschützern insoweit kritisiert. Beispielsweise könnten Hacker an Krankendaten von Patienten herankommen.
15
Die Klägerin beantragt,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 12.08.2016 und den Bescheid der Beklagten vom 16.07.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.11.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild auszustellen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
19
Sie nimmt auf die Begründung des Widerspruchsbescheids sowie die Ausführungen des SG zur Verfügung.
20
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akte des Senats sowie die beigezogenen Akten des SG und der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg.
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Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23
Die für die Klage zu beachtenden Sachentscheidungsvoraussetzungen sind - mit Ausnahme der persönlichen Sachentscheidungsvoraussetzungen (Beteiligtenfähigkeit, § 70 SGG, Prozessfähigkeit, §§ 71f SGG), die für jedes Verfahren gegeben sein müssen - Voraussetzungen für die Begründetheit der Berufung (Senatsurteil vom 07.08.2013, L 11 KR 1808/12, juris).
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Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig (§ 54 Abs 1 und 4 SGG). Mit der Ausstellung und Übersendung einer eGK trifft die Krankenkasse keine Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung; sie entscheidet auch nicht über die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Krankenkasse. Die egK dient - wie zuvor der Krankenschein und die Krankenversicherungskarte nach §§ 15, 291 SGB V aF (vgl hierzu BSG 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 19; LSG Rheinland-Pfalz, 17.10.2013, L 5 KR 281/12, juris) - dem Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (§ 291 Abs 1 Satz 2 SGB V). Macht eine Versicherte – wie hier die Klägerin – einen Anspruch auf Ausstellung einer eGK ohne Lichtbild geltend (§ 291 Abs 2 Satz 5 SGB V), beansprucht sie eine Leistung, auf die – bei Vorliegen der hierfür bestimmten Voraussetzungen - ein Rechtsanspruch besteht.
25
Ein Versicherter, der sich durch das Erfordernis der Verwendung einer eGK (vgl http://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/e-health-gesetz/allgemeine-informationen-egk.html, abgerufen am 25.01.2017) mit ihren weiteren Angaben zur Person, den deutlich erweiterten technischen Möglichkeiten und dem Lichtbilderfordernis in seinen Rechten verletzt sieht, hat für sein Begehren ein Rechtsschutzbedürfnis (BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R, BSGE 117, 224, SozR 4-2500 § 291a Nr 1).
26
Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Klägerin mit einer lichtbildlosen eGK auszustatten; die Klägerin hat hierauf keinen Anspruch. Auch die allgemein geäußerten Bedenken der Klägerin gegen die eGK greifen nicht durch.
27
Die Regelungen der §§ 15, 291, 291a SGB V über die Obliegenheit der Versicherten, die elektronische Gesundheitskarte bei Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen vor Beginn der Behandlung zum Berechtigungsnachweis dem Vertrags(zahn)arzt auszuhändigen, sind mit Vorrang vor dem BDSG anwendbar (BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R aaO). Ein Anspruch auf Befreiung von der Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte besteht nicht. Jeder Versicherte ist grundsätzlich verpflichtet, die elektronische Gesundheitskarte zu nutzen. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewährt kein Recht auf Verhinderung der Digitalisierung und „Weiterleben in einer analogen Welt“ (Senatsurteil v. 21.06.2016, L 11 KR 2510/15 = Zeitschrift für Datenschutz 2016, 498 = Datenschutz und Datensicherheit 2016, 819).
28
Die datenschutzrechtlichen Regelungen des SGB X verweisen ua auf die bereichsspezifischen Datenschutzregelungen des SGB V. Nach § 67a Abs 1 S 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - SGB X) ist das Erheben von Sozialdaten durch in § 35 SGB I genannte Stellen zulässig, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung einer Aufgabe der erhebenden Stelle nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist. § 67b Abs 1 S 1 SGB X erlaubt die Verarbeitung und Nutzung von Sozialdaten ua nur, soweit die datenschutzrechtlichen Vor-schriften des SGB X oder eine andere Vorschrift des SGB es erlauben oder anordnen. Zu den anderen Vorschriften des SGB zählen auch die hier einschlägigen datenschutzrechtlichen Rege-lungen des SGB V, insbesondere die §§ 15, 291, 291a SGB V. Diese Vorschriften kategorisieren nach dem Regelungskonzept des Gesetzgebers den für die eGK erforderlichen Datenschutz nach Pflichtangaben, Pflichtanwendungen sowie einwilligungsabhängigen freiwilligen Angaben und Anwendungen und gestalten ihn ebenfalls als „Verbotsnorm mit Erlaubnisvorbehalt“ aus. Hierbei dürfen die KKn Sozialdaten für Zwecke der Krankenversicherung erheben und speichern, soweit diese für die Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte erforderlich sind“ (BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R, Rn 15).
29
Das BSG, dem sich der Senat anschließt, hat mit Urteil vom 18.11.2014 (B 1 KR 35/13 R, aaO) entschieden, dass Versicherte kraft Gesetzes die Obliegenheit trifft, die eGK in ihrer gesetzlichen Ausgestaltung, erweitert um die Angaben des Geschlechts und Zuzahlungsstatus, bei Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen vor Beginn der Behandlung zum Nachweis seiner Berechtigung dem Vertrags(zahn)arzt auszuhändigen (vgl § 15 Abs 2 SGB V). Die Nachweisobliegenheit bezweckt neben der Missbrauchsabwehr, die Abrechnung von Leistungen (§ 291 Abs 1 S 3 SGB V) und die Übermittlung ärztlicher Verordnungen (§ 291a Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V) zu ermöglichen. Versicherte haben nach der Gesetzeslage keinen Anspruch auf die vom Kläger gewünschten Ausnahmen. Die betroffenen Regelungen der §§ 15, 291, 291a SGB V stehen mit höherrangigem Recht in Einklang (vgl zu alledem eingehend BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R aaO).
30
Die elektronische Gesundheitskarte ist nach § 291 Abs 2 Satz 4 SGB V mit einem Lichtbild zu versehen. Verfassungsrechtliche Bedenken hiergegen bestehen nicht (Bundesverfassungsgericht [BVerfG] 17.10.2016, 1 BvR 2183/16, SGb 2016, 691; BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R, aaO). Das Bundesverfassungsgericht hat im Beschluss vom 17.10.2016 ausgeführt, es sei einem Versicherten zuzumuten, durch Übersendung eines Lichtbilds an der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte mitzuwirken.
31
Die Klägerin erfüllt keine der Voraussetzungen der Ausnahmen vom Lichtbilderfordernis. Die Beklagte darf der Klägerin daher keine eGK ohne Lichtbild zur Verfügung stellen, sonst würde sie gegen § 15 Abs 6 S 2 SGB V verstoßen, der sie verpflichtet, einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken (BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R aaO).
32
Ausgenommen vom Lichtbilderfordernis sind gemäß § 291 Abs 2 Satz 5 SGB V Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung eines Lichtbildes nicht möglich ist, zB bettlägerige Personen oder Personen in geschlossenen Einrichtungen (vgl BT-Drs 15/4228, Seite 27 f). Es handelt sich um eine abschließende Regelung (BSG 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R, aaO Rn. 19). Der Senat ist davon überzeugt, dass der Klägerin die Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes möglich ist. Aus religiösen Gründen können zwar bestimmte Modifikationen zugelassen werden, zB eine Ausnahme vom Verbot der Kopfbedeckung (vgl jurisPK-SGB V/Didong, 3. Aufl. 2016, § 291 SGB V Rdnr 21). Der von der Klägerin vorliegend vorgebrachte pauschale Verweis auf Artikel 4 Abs 1 GG genügt jedoch nicht.
33
Aus dem Grundrecht auf Glaubens- und Gewissensfreiheit (Artikel 4 Abs 1 GG) folgt kein Anspruch auf Ausstellung einer lichtbildfreien elektronischen Gesundheitskarte (vgl zum Personalausweis Bundesverwaltungsgericht 24.10.1990, 1 B 98/90 = Buchholz 402.02 PAuswG Nr 3). Auch wenn man mit dem Bundesverfassungsgericht (vgl BVerfGE 41, 29 <49>) davon ausgeht, dass Art. 4 Abs 1 GG nicht nur ein individuelles Abwehrrecht enthält, das dem Staat die Einmischung in den höchstpersönlichen Bereich der Glaubens- und Gewissensfreiheit verbietet, sondern auch in positivem Sinne gebietet, Raum für die aktive Betätigung der Glaubensüberzeugung und die Verwirklichung der autonomen Persönlichkeit auf weltanschaulich-religiösem Gebiet zu sichern, so folgt daraus noch nicht ein Anspruch auf Ausstellung einer lichtbildfreien eGK für denjenigen, der aus Glaubens- oder Gewissensgründen die Anfertigung eines Lichtbildes seiner Person ablehnt. Selbst wenn Art. 4 Abs 1 GG für diese Personen die gesetzliche Pflicht ausschließen sollte, einen Personalausweis mit Lichtbild zu besitzen, bleibt es vielmehr dem Gesetzgeber vorbehalten, die Auswirkung der Glaubens- und Gewissensfreiheit im Bereich der eGK zu konkretisieren, also zu bestimmen, wie ein für den erwähnten Personenkreis vorzusehender Ausweis beschaffen sein, insbesondere ob ein anderes Mittel zur Feststellung der Identität an die Stelle eines Lichtbildes treten soll.
34
Es ist auch nicht ersichtlich, weshalb aus religiösen Gründen die Vorlage eines Lichtbilds unzumutbar sein sollte. Ein Versicherter, der religiöse Gründe anführt, muss Tatsachen im Sinne der Ausnahmeregelung des § 291 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 3 SGB V benennen, um die geltend gemacht Unzumutbarkeit der Verwendung eines Lichtbilds darzutun (SG Stralsund 19.10.2015, S 3 KR 235/15 BR; jurisPK-SGB X/Luthe, 2013, § 20 SGB X Rdnr 24.1).
35
Die Verpflichtung zur Zurverfügungstellung eines Lichtbilds und zur Unterschriftsleistung verstößt auch nicht gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung (Anschluss an LSG Berlin-Brandenburg 06.03.2014, L 1 KR 23/14 ER).
36
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
37
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 SGG nicht erfüllt sind.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz
§§ 15, 291 SGB V
§§ 15, 291, 291a SGB V
§§ 15, 291, 291a SGB V. Diese Vorschriften
§ 70 SGG
§ 71f SGG
§ 35 SGB I
§ 291 SGB V
§ 20 SGB X
§ 193 SGG
§ 291 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 291 Abs 2 Satz 1 SGB V
§ 54 Abs 1 und 4 SGG
§ 10 Nr 19; LSG
§ 291 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 291 Abs 2 Satz 5 SGB V
§ 15 Abs 2 SGB V
§ 291 Abs 2 Satz 4 SGB V
§ 291 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 3 SGB V
§ 160 Abs 2 SGG
Artikel 4 Abs 1 GG
Art. 4 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 117, 224
BVerfGE 41, 29
L 11 KR 1808/12
B 10 KR 3/99 R
L 5 KR 281/12
B 1 KR 35/13 R
L 11 KR 2510/15
1 BvR 2183/16
1 B 98/90
S 3 KR 235/15 B
L 1 KR 23/14