Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-05-12, Aktenzeichen L 6 KR 95/18
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2021:0512.L6KR95.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
Wird eine Spasmolyse nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt, sondern vielmehr im Zusammenhang mit den weiteren Prozeduren und unter Nutzung des für diese gelegten Herzkatheters, ist diese nicht mit dem OPS 2011 Nr 8-837.x zu kodieren. (Rn.30)
Verfahrensgang
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 2.020,31 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über den Vergütungsanspruch der Klägerin und Berufungsklägerin (im weiteren Klägerin) für eine stationäre Behandlung einer Versicherten der Beklagten und Berufungsbeklagten (im weiteren Beklagte).
Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen worden ist. Die bei der Beklagten versicherte P., geboren am ... 1936, (im weiteren die Versicherte) befand sich vom 13. bis 16. Dezember 2011 zur stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Am 14. Dezember 2011 wurde eine Koronarangiografie durchgeführt und es erfolgte eine Stent-PTCA. Im Befundbrief des Herzkatheterlabors vom 19. Dezember 2011 ist die mehrfache intrakoronare Nitrogabe bei Koronarspasmus aufgeführt. Diese wird auch im Kurzbefund-Herzkatheter wiedergegeben; Komplikationen sind hier verneint worden.
Die stationäre Behandlung der Versicherten rechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose I25.13 (atherosklerotische Herzkrankheit: Dreigefäßerkrankung), weiteren umfangreichen Nebendiagnosen und u.a. den OPS 1-2750 (transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiografie ohne weitere Maßnahmen),
8-837.00 (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Angioplastie (Ballon): eine Koronararterie), 8-837.m0 (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Einlegen eines medikamentenfreisetzenden Stents: ein Stent in einer Koronararterie) und 8-837.x (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Sonstige) am 20. Dezember 2011 ab. Es ergab sich die DRG (Diagnosis Related Group = diagnosebezogene Fallgruppe) F19C und ein Gesamtbetrag von 5.188,59 €. Diesen glich die Beklagte zunächst vollständig aus.
Sie beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Dieser kam unter Zugrundelegung der Patientenakte im Gutachten vom 13. Juni 2013 zum Ergebnis, dass der OPS 8-837.x nicht kodiert werden könne. Bei der Versicherten sei am 14. Dezember 2011 eine Koronarangiografie durchgeführt worden. Es sei die Gabe von Nitro (Trinitrosan) ohne Dosierung dokumentiert. Eine Komplikation im Sinne eines Koronarspasmus sei nicht aufgeführt. Die durchgeführte intrakoronare Spasmolyse sei im Zusammenhang mit den weiteren OPS-Kodes nicht zu kodieren. Darüber hinaus liege ein Fehlbelegungstag vor.
Daraufhin nahm die Beklagte von der Sammelrechnung vom 28. Juni 2013 (Nr. 16002) eine Aufrechnung in Höhe von 2.020,31 € vor. Sie ging dabei von der DRG F58B aus.
Am 10. Dezember 2014 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Dessau-Roßlau (SG) erhoben und die Zahlung des Differenzbetrages von 2.020,31 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszins seit 5. Juli 2012 geltend gemacht. Die ursprüngliche Abrechnung mit der DRG F19C sei korrekt, da auch der OPS 8-837.x zu kodieren sei. Es sei eine Spasmolyse durchgeführt worden, da während der Herzkatheteruntersuchung ein Spasmus aufgetreten sei. Dies ergebe sich aus dem Untersuchungsbericht. Nitrohaltige Medikamentengaben erfolgten generell nicht prophylaktisch. Die Beklagte hat weiterhin auf die Ausführungen des MDK abgestellt.
Mit Urteil vom 11. Juli 2018 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass der OPS 8-837.x nicht zu kodieren sei, woraus sich ein geringerer Vergütungsanspruch ergebe. Nach der Deutschen Kodierrichtlinie 2011 P001f seien eigenständige Prozeduren, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur ständen, getrennt zu kodieren. Die Spasmolyse sei hier eine signifikante Prozedur und zweifelsfrei durchgeführt worden. Sie stelle nicht nur eine Prozedurkomponente dar. Allerdings sei sie nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt worden, sondern im Rahmen der weiteren Prozeduren (Angiografie, Ballondilatation und Stentimplantation). Darüber hinaus sei die Spasmolyse von der Eingriffsintensität nicht vergleichbar mit den weiteren Prozeduren.
Gegen das ihr am 26. Juli 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 24. August 2018 Berufung eingelegt. Sie geht weiterhin davon aus, dass ein Koronarspasmus vorgelegen hat und ausreichend dokumentiert worden sei. Der Umstand, dass er im Kurzbefund nicht als Komplikation wiedergegeben worden sei, beruhe auf der Irrelevanz für die weitere Behandlung auf der Station. Die durchgeführte Spasmolyse sei als Prozedur mit Eingriffsrisiko zu kodieren. Hieraus resultiere ein höherer Vergütungsanspruch, da die DRG F19C angesteuert werde.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 11. Juli 2018 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.020,31 € nebst Zinsen i.H.v. 4 % hieraus jährlich seit dem 5. Juli 2013 zu zahlen sowie die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Es sei bereits zweifelhaft, ob im vorliegenden Behandlungsfall überhaupt ein Koronarspasmus vorgelegen habe. So seien weder Schmerzen noch Beschwerden während der Stentimplantation beschrieben worden. Auch sei keine Komplikation vermerkt worden. Unabhängig davon habe das SG zutreffend entschieden, dass die Spasmolyse nicht zu kodieren sei, da es sich nicht um eine alleinige Maßnahme im Sinne der Kodierrichtlinien gehandelt habe.
Die Beklagte hat im Verfahren eine weitere Stellungnahme des MDK vom 5. November 2020 vorgelegt. Dieser geht hierin davon aus, dass nicht zweifelsfrei nachvollzogen werden könne, ob während der Herzkatheter-Untersuchung ein behandlungsbedürftiger Koronarspasmus vorgelegen hat. Dieser hätte eindeutig dokumentiert werden müssen, da er eine Komplikation darstelle.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte sowie der Patientenakte ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung des Senats gewesen.

Entscheidungsgründe:
1. Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere form- und fristgerecht erhoben worden. Die Berufung ist auch statthaft, da der Beschwerdewert von 750 € nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund der geltend gemachten Hauptforderung von 2.020,31 € überschritten wird. Die Klägerin macht ihr Begehren zutreffend mit der (echten) Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG im hier vorliegenden Gleichordnungsverhältnis geltend (vgl. insoweit Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 57/12 R, juris, Rn. 7).
2. Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat zurecht entschieden, dass die Klägerin keinen weiteren Vergütungsanspruch i.H.v. 2.020,31 € hat. Die Beklagte hat mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in dieser Höhe wegen einer Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten im Zeitraum vom 13. bis 16. Dezember 2011 wirksam gegenüber einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus der Sammelrechnung (Nr. 16002) aufgerechnet.
Der Klägerin stand aus der stationären Behandlung der Versicherten im Dezember 2011 nur eine Vergütung unter Zugrundelegung der DRG F58B zu, da der OPS 8-837.x, der zu einer Abrechnung der DRG F19C führen würde, nicht zu kodieren war.
a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von dieser zusätzlich zu zahlende Entgelte oder vorzunehmende Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R, juris, Rn. 19 ff.). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm (Grouper) greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z. B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der deutschen Fassung (ICD-10-GM).
Wesentliche Vorgaben zur Kodierung enthalten die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffenen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) - hier in der Version 2011 (zu deren normativer Wirkung vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R, juris, Rn. 18). Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R, juris).
Das BSG geht weiterhin davon aus, dass die Sozialgerichte, um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten, den sachlichen, nicht notwendig detailliert den mathematischen Entscheidungsprozess nachvollziehen müssten, der nach der Sachverhaltseingabe im Rechnerprogramm abläuft, um zu einer Fallpauschale zu gelangen (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R, juris, Rn. 22). Somit ist zunächst maßgeblich, welche Eingaben im Rechnerprogramm überhaupt vorzunehmen sind, um dann festzustellen, welche Eingabe zu welchem Ergebnis führt.
b) Anknüpfend hieran sind die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung vorliegend erfüllt. Die Klägerin ist unstrittig berechtigt, die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten bei der Beklagten abzurechnen. Zwischen den Beteiligten besteht zudem Einigkeit darüber, dass die stationäre Behandlung der Versicherten vorliegend erforderlich gewesen ist. Für den Senat ergeben sich keine Anhaltspunkte, dies in Zweifel zu ziehen. Soweit im Gutachten des MDK vom 13. Juni 2013 eine Kürzung der Verweildauer um einen Tag aufgeführt worden ist, hat sich die Klägerseite diesem Ergebnis angeschlossen. Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch ergeben sich jedoch hieraus nicht (untere Grenzverweildauer zwei Tage).
Streitig ist zwischen den Beteiligten damit allein die konkrete Abrechnung. Nach den vorliegenden Unterlagen und den wechselseitigen Einlassungen der Beteiligten sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen und die weiteren durchgeführten Prozeduren durch die Klägerin zutreffend kodiert worden. Es geht allein um die zusätzliche Kodierung des OPS 8-837.x. Unter Berücksichtigung der unstreitigen Kodierungspositionen ist durch den Senat unter Verwendung des für das Gericht im Internet zugänglichen Web-Groupers (https://www.drg-research-group.de) nachvollziehbar, dass bei einer Erfassung des OPS 8-837.x die DRG F19C folgt, während anderenfalls nur die DRG F58B abgerechnet werden könnte.
c) Im vorliegenden Fall ist der OPS 8-837.x nicht zu kodieren.
aa) Der Senat hat keine durchgreifenden Zweifel daran, dass tatsächlich ein Koronarspasmus vorlag. Dieser ist ausdrücklich im Herzkatheterlabor-Befundbericht vom 19. Dezember 2011, ebenso wie die mehrfache Gabe von Nitro erwähnt. Auch das Katheterprotokoll vom 14. Dezember 2011 führt die Spasmolyse und die viermalige Gabe von Trinitrosan auf. Insoweit kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Medikamentengabe prophylaktisch erfolgt ist, um die weitere Herzkatheteruntersuchung und Stentimplantation zu erleichtern. Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich von den anderen vom Senat entschiedenen Fallkonstellationen, in denen ein Koronarspasmus nicht eindeutig dokumentiert worden war bzw. Nitro nur einmal appliziert wurde. Aus dem weiteren Vortrag der Beteiligten ergibt sich nichts Anderes. So hat die Klägerseite unwidersprochen dargelegt, dass die Spasmolyse nicht regelhaft durchgeführt werde, sondern in den einzelnen Jahren 2009, 2010 und 2011 zwischen 13 % und 17 % aller Stent-PTCA-Fälle betraf. Soweit die Beklagte darauf verweist, dass die Komplikation im Kurzbefund Herzkatheter vom 14. Dezember 2011 nicht aufgeführt worden sei, kann hieraus nicht zwingend der Schluss gezogen werden, es habe kein Koronarspasmus vorgelegen. Die Klägerin hat insoweit nachvollziehbar dargelegt, dass für die weitere Behandlung auf der Station der Koronarspasmus keine Relevanz habe, so dass er hier nicht aufgeführt worden sei.
bb) Doch auch wenn zugunsten der Klägerin hinsichtlich der Spasmolyse von einer signifikanten Prozedur mit Eingriffsrisiko ausgegangen wird, ist diese gleichwohl nicht mit dem OPS 8-837.x zu kodieren.
Das Grundprinzip des DRG-Systems ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit möglichst allen Einzelaspekten monokausal in einem Kode (BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R, juris, Rn. 19). Die DKR 2011 P001f führt hierzu aus, dass eine Prozedur normalerweise vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet wird. Abweichungen sind in den Hinweisen beschrieben. Die individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur werden nicht noch einmal gesondert verschlüsselt. Auch andere Prozeduren – exemplarisch wird die Schmerztherapie angeführt – sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahme durchgeführt wurden. Die DKR 2011 P001f verweist insoweit auf das Beispiel 3. Unter diesem ist weiter ausgeführt, dass eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, getrennt kodiert werden.
Die Spasmolyse wurde hier nicht als alleinige Maßnahme durchgeführt, sondern vielmehr im Zusammenhang mit den weiteren Prozeduren und unter Nutzung des für diese gelegten Herzkatheters. Der Senat schließt sich insoweit den Ausführungen des SG ausdrücklich an. Soweit die Klägerin hiergegen einwendet, der Wortlaut der DKR 2011 P001f sei missverständlich, da die Ausführungen unter der Überschrift Prozedurenkomponenten stünden, verkennt sie, dass der Wortlaut nach der ständigen Rechtsprechung des BSG maßgeblich ist (z. B. Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R, juris). Dieser unterscheidet jedoch klar zwischen Regelungen zu Prozedurenkomponenten und Regelung zu „anderen Prozeduren“, die gerade keine Komponenten sind.
Soweit das SG auch systematische Erwägungen angeführt hat, ist bereits zweifelhaft, ob diese den eindeutigen Wortlaut widerlegen könnten. Jedenfalls ist die Feststellung, dass die Spasmolyse im Hinblick auf die Planbarkeit und den Aufwand nicht annähernd an die weiteren ausdrücklich geregelten Prozeduren heranreicht, zutreffend und widerspricht dem Wortlaut der DKR 2011 P001f gerade nicht.
Auch aus der DKR 2011 P003d ergibt sich nichts Anderes. So ist die Regelung zur Mehrfachkodierung nicht einschlägig, da unter dem hier streitigen OPS kein Hinweis formuliert worden ist, der auf eine gesonderte Kodierung abstellt. Auch kann die Spasmolyse nicht als Versorgung von intraoperativen Komplikationen gesondert kodiert werden. Dies hat das SG unter Berücksichtigung des Wortlauts und unter Hinweis auf die Ausführungen im Pschyrembel zutreffend dargelegt. Es sind auch keine speziellen Kodierrichtlinien oder Hinweise unter den weiteren hier abgerechneten OPS-Ziffern ersichtlich, die für eine zusätzliche Kodierung der Spasmolyse mit dem OPS 8-837.x sprechen würden.
3. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
4. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG) i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 GKG. Da die Klägerin vorliegend einen Betrag von 2.020,31 € als Hauptforderung geltend gemacht hat, ist dieser Betrag auch im Berufungsverfahren maßgeblich. Zinsen sind als Nebenforderung nach § 43 Abs. 1 GKG nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen.
5. Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 SGG). Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung auf gesicherter Rechtsgrundlage und unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 7 Krankenhausentgeltgesetz
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 11 KHEntgG
§ 197a SGG
§ 160 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz
§ 52 Abs. 1 und 3 GKG
§ 43 Abs. 1 GKG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches

Zitierte Entscheidungen: S 21 KR 252/14
B 1 KR 40/21 R
B 1 KR 57/12 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 19/19 R
B 3 KR 15/07 R