Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-09-14, Aktenzeichen L 2 KR 17/04

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 28.4.2004 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger von der Beklagten, bei der er gesetzlich krankenversichert ist, Kostenersatz für LDL-Apheresen für die Jahre 2002 und 2003 beanspruchen kann.
Der 1937 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten im November 1995 die Kostenübernahme für Behandlungen in Form von LDL-Apheresen. Untermauert durch eine ärztliche Stellungnahme von Dr. B. gab er an, an einer familiär bedingten Hypercholesterinämie mit extrem erhöhtem Risikofaktor Lipoprotein (a) sowie einem Zustand nach Myokardinfarkt zu leiden und auf die Behandlung durch Dr. B. angewiesen zu sein. Nach Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Saarland (MDK) vom Dezember 1995, Juli 1996 und September 1996 übernahm die Beklagte mit Schreiben vom 1.10.1996 die Kosten für einen Therapieversuch von zunächst sechs Monaten. Sie verlängerte die Apherese-Behandlungen im März 1997 und Oktober 1997, im letzten Schreiben für weitere 12 Monate. Nach einem weiteren Gutachten des MDK vom Juni 1999 sowie Stellungnahmen der Qualitätssicherungskommission für Blutreinigungsverfahren der kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes (KVS) vom September 1999 und Mai 2000, in der die Qualitätssicherungskommission eine zwingend vorgeschriebene lipidologische Beurteilung vermisste und ausführte, eine Hypercholesterinämie sei nicht dokumentiert und eine Kostenübernahme könne nicht empfohlen werden, erklärte sich die Beklagte zunächst mit Schreiben vom 24.5.2000 bereit, die Kosten bis 31.8.2000 zu tragen. Sie beschied den Kläger am 12.2.2001 dahin, man sei mit einer Kostenübernahme bis längstens 28.2.2001 einverstanden.
Der Kläger legte gegen diesen Bescheid Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.6.2001 unter Hinweis darauf zurückwies, dass die Unterlagen mehrfach zur Beurteilung beim MDK vorgelegt worden seien; die KVS müsse aber eine Genehmigung erteilen, bevor die Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeführt und abgerechnet werden dürfe. Die KVS habe mehrfach mitgeteilt, dass nach Prüfung und Beratung durch die Qualitätssicherungskommission für Blutreinigungsverfahren an Hand der Unterlagen eine Indikation zur ambulanten Durchführung der Apherese nicht gegeben sei.
Im anschließenden Klageverfahren hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) Sachverständigengutachten von Dr. H. vom 15.2.2002 und Prof. Dr. E. vom 18.11.2002 (letzteres nach § 109 SGG) eingeholt. Ferner reichte die Beklagte ein Gutachten des MDK vom 20.8.2003 ein. Der Kläger legte ein Schreiben von Dr. B. vom 26.1.2004 vor. In diesem Schreiben wies Dr. B. darauf hin, dass 43 Behandlungen von 2002 und 2003, die ohne Honorierung durchgeführt worden seien, noch nicht bezahlt seien. Er habe noch keine Informationen, ob diese Behandlungen von der Beklagten beglichen würden, und er bitte den Kläger, dies zu klären. Es handele sich um hohe Kosten, für die er in Vorlage getreten sei; er könne auf die Beträge nicht verzichten und bitte den Kläger um Kontaktaufnahme. Auf entsprechende Anfrage des SG teilte der Kläger mit Schreiben vom 24.3.2004 mit, er sei nicht als Privatpatient behandelt worden und habe auch keinen Behandlungsvertrag als Privatpatient abgeschlossen.
Daraufhin wies das SG die Klage durch Urteil vom 28.4.2004 im Wesentlichen mit der Begründung ab, der Kläger sei als Kassenpatient behandelt worden; dies sei auf vertragsärztlicher Grundlage erfolgt und somit auf Krankenschein. Für eine derartige Behandlung habe der Kläger keine Vergütung zu zahlen. Es sei vielmehr Angelegenheit von Dr. B., die von ihm als Vertragsarzt erbrachte Leistung über die KVS abzurechnen. Der Kläger habe die Leistung als Sachleistung erhalten und für eine entsprechende Klage fehle ihm bereits das Rechtsschutzbedürfnis.
Der Kläger hat gegen das am 18.5.2004 zugestellte Urteil am 14.6.2004 Berufung eingelegt und diese im Wesentlichen damit begründet, er sei nur dann von der Zahlungsverpflichtung befreit, wenn die Beklagte die Kosten für die streitgegenständlichen Behandlungen übernehme. Die Apherese sei unabdingbar und erforderlich gewesen. Ihm seien zwar keine Kosten entstanden, die Beklagte müsse ihn aber von Kosten freistellen. Sie habe im Übrigen nach dem Gutachten von Prof. Dr. E. die Leistungen zu Unrecht abgelehnt. Schließlich verweise er auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 28.4.2005, in dem ausgeführt sei, bei fehlender Behandlungsübernahme durch die Krankenversicherung komme ein Dienstvertrag mit dem Arzt zu Stande, aus dem er von Dr. B. in Anspruch genommen werden könne. Dies belege sein Rechtsschutzinteresse an einer Sachentscheidung ebenso wie die Tatsache, dass gegen ihn negative Entscheidungen in der Sache ergangen seien.
Der Kläger beantragt
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 28.4.2004 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12.2.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.6.2001 aufzuheben und festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der im Jahr 2002 und 2003 durchgeführten LDL-Apheresen bei Dr. B. zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide und das Urteil des SG.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.
Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet.
Sowohl die Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) als auch die Feststellungsklage (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) des Klägers sind unzulässig, weil dem Kläger ein rechtlich schützenswertes Interesse an einer Sachentscheidung des Gerichts fehlt. Folglich hat das SG die Klage zu Recht mangels Zulässigkeit abgewiesen.
Der Kläger kann die Aufhebung des Bescheids vom 12.2.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.6.2001 schon deshalb nicht verlangen, weil sich dieser Bescheid erledigt hat und auf den Kläger keine negativen Rechtsfolgen dieses Bescheids mehr einwirken. Der Kläger hat nämlich die Leistungen in Form der LDL-Apheresen, die er weiterhin über den 28.2.2001 hinausgehend erhalten wollte, auch für die Jahre 2002 und 2003, folglich für den hier streitigen Zeitraum, durch Dr. B. erhalten. Sein Antrag auf Gewährung dieser Sachleistung hat sich damit unabhängig von dem ablehnenden und vom Kläger angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 12.2.2001 durch Erfüllung seitens eines Kassenarztes erledigt. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten hat für ihn keine unmittelbaren negativen Wirkungen mehr.
Dem Kläger geht es mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Bescheids in Gestalt des Widerspruchsbescheids folglich nicht darum, seinem Leistungsantrag zum Erfolg zu verhelfen, sondern nur noch darum, zu klären, ob die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, die LDL-Apheresen zu bezahlen. Diesem Ziel kommt er aber mit einer Aufhebung der angefochtenen Bescheide nicht näher, denn mit einem Ausspruch auf Aufhebung bliebe der „überholte" Antrag des Klägers auf Gewährung der Sachleistung LDL-Apherese unentschieden. Es bedurfte somit nach Erledigung seines Leistungsbegehrens keiner Anfechtungsklage. sondern allenfalls einer Feststellungsklage, die der Kläger auch zusätzlich erhoben hat.
Aber auch diese Feststellungsklage ist unzulässig, weil der Kläger ein besonderes Feststellungsinteresse (§ 55 Abs. 1 SGG) nicht hat. Ein stattgebendes Feststellungsurteil hätte nämlich ebenfalls keine günstigen Auswirkungen auf seine Rechtsposition, denn der Kläger ist keinem Kostentragungsrisiko ausgesetzt. Er ist zweifelsohne von Dr. B. als Kassenpatient behandelt worden. Damit scheidet unabhängig davon, dass ein solcher Anspruch ein zivilrechtlicher wäre, eine finanzielle Inanspruchnahme des Klägers durch Dr. B. aus (BSG, Urteil vom 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R).
Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachleistungsprinzip. Mit dem Begriff des Zurverfügungstellens in § 2 Abs. 1 SGB V sowie durch § 2 Abs. 2 SGB V unmittelbar bringt der Gesetzgeber zum Ausdruck, dass dem Versicherten die vertragsärztliche Behandlung als Sachleistung, d.h. für ihn unentgeltlich zur Verfügung gestellt werden soll (vgl. hierzu zum insoweit nicht geänderten alten Recht BSG, Urteil vom 21.11.1991, 3 RK 32/89). Soweit der Versicherte lediglich die Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nimmt und nehmen will, entsteht ihm keine Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer, aufgrund derer er – sofern er sich an den rechtlich gesetzten Rahmen hält - einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Kasse erwirbt (BSG aaO.).
Der Kläger hat die begehrte Sachleistung erhalten und damit ist sein geltend gemachter Anspruch gegen die Beklagte erfüllt. Er befürchtet allein, von der Beklagten oder von Dr. B. für die Gewährung dieser Sachleistung finanziell in Anspruch genommen zu werden. Während ein solcher Anspruch der Beklagten gegen den Kläger auch nicht ansatzweise ersichtlich ist, könnte Dr. B. den Kläger allenfalls dann in Anspruch nehmen, wenn er mit ihm einen privaten Behandlungsvertrag abgeschlossen hätte, aus dem ein Vergütungsanspruch des Arztes bestehen könnte. Eine solche Konstellation ist aber eindeutig nicht gegeben, sodass die Rechtsposition des Klägers durch eine sozialgerichtliche Entscheidung nicht tangiert werden könnte. Der Kläger selbst hat vorgetragen, nie einen solchen privaten Behandlungsvertrag mit Dr. B. geschlossen zu haben. Auch nach der Aktenlage ist ein solcher Vertrag nicht gegeben. Das Schreiben von Dr. B. vom 26.1.2004 lässt keinen anderen Schluss zu. Dr. B. weist den Kläger nur darauf hin, dass er für die Behandlungen der Jahre 2002 und 2003 noch keine Honorierung erhalten habe, und er habe keine Informationen, ob die Beklagte die Behandlungen bezahle; er bitte den Kläger, dies zu klären. Hieraus ergibt sich zum einen, dass Dr. B. lediglich eine Honorierung durch die Beklagte geltend macht, und zum andern, dass auch er nicht von einem privaten Behandlungsvertrag mit dem Kläger ausgeht, denn er stellt keine Zahlungsansprüche an den Kläger, sondern schickt diesen quasi vor, die Frage seiner Vertragsarztvergütung mit der Beklagten zu klären. Da dies aber kein eigenes Recht des Klägers ist, kann er diesen vermeintlichen Anspruch von Dr. B. gegen die Beklagte auch nicht geltend machen. Eine finanzielle Beanspruchung des Klägers ist damit ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 9.10.2001 aaO.).
Es handelt sich somit auch nicht um eine sog. selbstbeschaffte Leistung des Klägers im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V, die unter bestimmten Voraussetzungen die Krankenkasse zu bezahlen oder von deren Bezahlung diese den Kläger freizustellen (BSG, Urteil vom 24.9.2002, B 3 KR 15/02 R) hätte. Eine solche selbstbeschaffte Leistung kann nur außerhalb der öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen mit der Krankenkasse auf privatrechtlicher Ebene mit dem behandelnden Arzt, also auf Grund eines Behandlungsvertrags erbracht werden. Da ein solcher – wie ausgeführt – im Fall des Klägers ausscheidet, kann er auch keinen Freistellungsanspruch gegenüber der Beklagten haben (BSG, Urteil vom 9.10.2001 aaO.).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger ins Verfahren eingebrachten Urteil des BGH vom 28.4.2005 (III ZR 351/04). Zum einen betrifft diese Entscheidung das Rechtsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem und nicht zwischen Kassenarzt und Versichertem. Zum andern bestand unabhängig davon, ob die vertragliche Gestaltung zwischen Krankenhaus und Versichertem auch auf das Verhältnis zwischen der Beklagten und dem Kläger im Bereich der ambulanten Versorgung Anwendung finden kann, im Gegensatz zum Sachverhalt, der der Entscheidung des BGH zu Grunde lag, kein Irrtum über die kassenärztliche Versorgung des Klägers, denn es stand fest, dass trotz des eingeleiteten Rechtsmittelverfahrens des Klägers die Beklagte über den 28.2.2001 hinaus keine LDL-Apheresen mehr bezahlen würde und dass damit jede auf Krankenschein und damit ohne privatrechtlichen Vertrag erbrachte Behandlung durch Dr. B. von der Beklagten an Dr. B. nicht gezahlt würde. Von einem Irrtum oder vom Wegfall einer Geschäftsgrundlage kann daher keine Rede sein. Schließlich bestand anders als im Fall des BGH beim Kläger zweifelsohne Krankenversicherungsschutz.
Steht somit fest, dass eine finanzielle Beanspruchung des Klägers nicht zu befürchten ist, fehlt ihm ein rechtlich schützenswertes Interesse an einer Sachentscheidung durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (BSG aaO.).
Die Berufung hat daher keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 109 SGG
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 55 Abs. 1 SGG
§ 2 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 6/01 R
3 RK 32/89
B 3 KR 15/02 R
III ZR 351/04