Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1998-11-25, Aktenzeichen 5 U 132/98
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1998:1125.5U132.98.00

Tenor:

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die in formeller Hinsicht unbedenkliche Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen, auf die der Senat Bezug nimmt, die auf Zahlung eines Schmerzensgeldes gerichtete Klage abgewiesen. Ein derartiger Schmerzensgeldanspruch aus §§ 823 Abs. 1 S. 1, 847 BGB steht der Klägerin gegen die Beklagten nicht zu.
Ferner kommen Ansprüche der Klägerin auf Ersatz künftiger materieller und immaterieller Schäden, die im Wege einer - zulässigen - Klageerweiterung im Berufungsrechtszug gegen die Beklagten geltend gemacht werden, nicht in Betracht.
1.
Ein Behandlungsfehler des Beklagten zu 2), der die Klägerin am 3. Mai 1995 operiert hat, liegt nicht vor.
a)
Die operative Entfernung des linken Schilddrüsenlappens der Klägerin stellt sich vor dem Hintergrund der seinerzeit vorliegenden Befunde nicht als behandlungsfehlerhaft dar. Der Eingriff war in der vom Beklagten zu 2) durchgeführten Weise medizinisch eindeutig indiziert. Aus den Krankenunterlagen der Klägerin ergibt sich, dass bereits anläßlich der Untersuchung der Klägerin vom 6. April 1995 durch den Facharzt für Radiologie Dr. Stöcker im Rahmen der Anfertigung eines Schilddrüsenszintigramms ein vergrößerter linker Schilddrüsenlappen mit einer deutlichen Speicherminderung links unten festgestellt worden war. Auch die durch denselben Facharzt durchgeführte Sonographie ergab einen gut 3 cm großen Knoten im linken Schilddrüsenunterlappen, dessen sonographische Darstellung eindeutige Hinweise auf das Vorliegen eines bösartigen Schilddrüsenkarzinoms gab. Diese Diagnose wurde des weiteren durch eine am 27. April 1995 durchgeführte Computertomographie des Halses der Klägerin bestätigt. Die von dem Beklagten zu 2) auf der Grundlage dieser Befunde gestellte Indikation zur operativen Entfernung des linken Schilddrüsenlappens ist - hiervon ist auch der Senat aufgrund der Stellungnahme der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein vom 24. März 1997 überzeugt - aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden.
Die vom Landgericht vorgenommene Verwertung des vorgenannten Gutachtens im Wege des Urkundsbeweises begegnet grundsätzlich keinen durchgreifenden Bedenken. Der Senat schließt sich insoweit - ebenso wie bereits der 27. Senat des Oberlandesgerichts Köln in der Entscheidung vom 19. Oktober 1989 - 27 W 25/89 - (AHRS Nr. 7210/22) - der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH VersR 1987, 1091 = AHRS Nr. 2710/16) an. Hiernach bedarf es beim Vorliegen einer derartigen Stellungnahme der bei der Ärztekammer eingerichteten Gutachterkommission der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens nur dann, wenn Feststellungen und Erkenntnisse der Gutachterkommission nicht erschöpfend oder lückenhaft sind, bzw. wenn sie auf unrichtigen oder unvollständigen tatsächlichen Grundlagen beruhen, oder schließlich, wenn Zweifel an der Sachkunde der Kommissionsmitglieder bestehen. Derartige Mängel sind von der Klägerin indes nicht dargetan worden. Sie sind auch ansonsten nicht ersichtlich.
Aus den Feststellungen der Gutachterkommission ergibt sich vielmehr eindeutig und in überzeugender Weise, dass die vom Beklagten zu 2) vorgenommene Entfernung des linken Schilddrüsenlappens medizinisch die Methode der Wahl darstellte, weil nach dem Ergebnis der präoperativen Diagnostik ein sog. "kalter Knoten" von nicht unerheblicher Ausdehnung vorlag, der auch nach seinem sonstigen Erscheinungsbild einen erheblichen Krebsverdacht berechtigt erscheinen ließ. Insoweit werden die Feststellungen der Gutachterkommission von der Klägerin auch nicht in Zweifel gezogen.
Ein Verstoß des Beklagten zu 2) gegen anerkannte Grundsätze ärztlicher Behandlung ergibt sich auch nicht daraus, dass dieser vor der Durchführung der Operation keine weiteren diagnostischen Maßnahmen zur Erhärtung bzw. Überprüfung der gestellten Diagnose vorgenommen bzw. veranlasst hat. Aus den auch insoweit überzeugenden Feststellungen der Gutachterkommission folgt, dass zum Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs durch den Beklagten zu 2) keine weiteren apparativen oder nuklearmedizinischen Methoden zur Verfügung gestanden hätten, um den vorliegenden erheblichen Verdacht auf das Vorliegen einer bösartigen Geschwulst auszuräumen. Dies gilt auch für die von der Klägerin für notwendig gehaltene Methode der Punktionszytologie, denn diese ist, wie der Senat den überzeugenden Feststellungen der Gutachterkommission entnimmt, zur zuverlässigen Entkräftung eines solchen Krebsverdachts wegen der bestehenden Unsicherheiten selbst dann nicht geeignet, wenn sie den auf Grund durchgeführter radiologischer oder sonographischer Untersuchungen bestehenden Verdacht nicht bestätigt.
Gleiches gilt für die weitere Beanstandung der Klägerin, der Beklagte zu 2) habe es unterlassen, eine weitere diagnostische Abklärung durch einen intraoperativen Schnellschnitt bzw. die noch während der Operation erfolgende zytologische Untersuchung des auf diese Weise gewonnenen Materials unterlassen. Eine derartige Untersuchung ist jedenfalls beim Vorliegen eines kalten Knotens und eines auf Grund der durchgeführten präoperativen Diagnostik bestehenden erheblichen Krebsverdachts medizinisch nicht indiziert. Gerade der von der Gutachterkommission hervorgehobene Umstand, dass eine endgültige Beurteilung häufig erst nach einem aufwendigen und zeitraubenden Farbverfahren durch den Pathologen möglich ist, gebietet es in Fällen der vorliegenden Art, eine knotige Veränderung der Schilddrüse stets gänzlich zu entfernen und diese erst anschließend einer zytologischen Untersuchung zuzuführen. Eine lediglich teilweise Resektion des Knotens zum Zwecke der Durchführung einer interoperativen Untersuchung kann zu keinem hinreichend sicheren Ergebnis führen; sie ist daher sinnlos und gefährdet die Gesundheit des Patienten in unvertretbarer Weise, weil hiermit stets die Gefahr einer Verschleppung von Krebsgewebe durch die dabei zwangsläufig eröffneten Blutgefäße und damit einer Metastasierung einhergeht.
Die gegen die diesbezüglichen Feststellungen der Gutachterkommission in der Berufungsbegründungsschrift erhobenen Einwendungen der Klägerin überzeugen nicht. In diesem Zusammenhang kann dahinstehen, ob, wie die Klägerin vorträgt, die medizinischen Besonderheiten im Fall der Klägerin, nämlich der Umstand, dass diese unter einer Tuberkolose litt, die auch letztlich die Ursache für die knotigen Veränderungen der Schilddrüse darstellte, hier eine diagnostische Abklärung im Rahmen eines interoperativen Schnellschnittes ausnahmsweise ermöglicht hätte. Ungeachtet der Tatsache, dass - worauf die Gutachterkommission zu Recht hinweist - die erst postoperativ gestellte Verdachtsdiagnose einer Tuberkolose erst ein Jahr nach der Operation auf Grund einer Vielzahl durchgeführter Untersuchungen wirklich gesichert werden konnte, war die Möglichkeit des Vorliegens einer Tuberkolose für den Beklagten zu 2) angesichts der Ergebnisse der präoperativen Diagnostik keinesfalls vorhersehbar. Unter diesen Umständen konnte und musste der Beklagte zu 2) mit dem Vorliegen derartiger atypischer Umstände jedenfalls nicht rechnen; die Durchführung eines intraoperativen Schnellschnitts musste aus seiner - allein entscheidenden - damaligen Sicht in jedem Falle kontraindiziert erscheinen. Ein solcher intraoperativer Schnellschnitt ist, wie die Gutachterkommission ausgeführt hat, nur notwendig bei einem ungeklärten Krankheitsprozess, bei dem die Frage besteht, ob überhaupt und wenn, wie weitgehend, operiert werden muss. Diese Voraussetzungen lagen hier ersichtlich nicht vor.
b)
Die von der Klägerin geltend gemachten materiellen und immateriellen Schadensersatzansprüche sind auch nicht deswegen begründet, weil der Beklagte zu 2) bei der Durchführung der Operation selbst gegen anerkannte Grundsätze ärztlicher Behandlung verstoßen hätte. Aus dem ausführlichen und sorgfältig abgefassten Operationsbericht des Beklagten zu 2 ) ergibt sich vielmehr, dass dieser den Eingriff fachgerecht und unter größtmöglicher Schonung der Gesundheit der Klägerin durchgeführt hat. Der Beklagte zu 2) hat insbesondere die hintere Kapsel der linken Schilddrüse bei deren Auslösung nicht entfernt, um den dahinterliegenden Recurrensnerv zu schonen und ferner den Schilddrüsensaum sowie die Epithelkörperchen belassen, um die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse zu erhalten.
Diesen Feststellungen steht nicht entgegen, dass bei der Klägerin als Folge der Operation letztlich zumindest zeitweise eine Beeinträchtigung des Recurrensnervs eingetreten ist. Hierdurch wird hinsichtlich der Frage des Vorliegens eines Behandlungsfehlers eine Beweislastverschiebung zu Gunsten der Klägerin nicht herbeigeführt. Bei der Durchführung der Operation durch den Beklagten zu 2) handelt es sich um den nicht voll beherrschbaren Risikobereich ärztlichen Handelns, für den die Beweislastumkehr gemäß § 282 BGB analog nicht gilt (BGH MDR 91, 846).
Auch der Beweis des ersten Anscheins läßt im Streitfall nicht den Schluß aus dem Vorliegen einer durch die Operation bedingten Schädigung des Recurrensnervs auf einen ärztlichen Behandlungsfehler zu. Die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler hat in ihrer Stellungnahme vom 24. März 1997 hierzu ausgeführt, dass die bei einer derartigen Operation auftretende Schädigung des Nervus recurrens in den wenigsten Fällen durch eine unbeabsichtigte und unbemerkt gebliebene Durchtrennung oder direkte Verletzung des Nervs durch Quetschung oder Koagulationsnekrosen bedingt ist. Derartige Schädigungen würden vielmehr meist durch die auch bei Anwendung größtmöglicher Sorgfalt nicht zu vermeidende Belastung durch Zug oder Druck während der Operation oder aber durch postoperativ auftretende Schwellungen und Einblutungen verursacht, die zu jedem normalen Heilvorgang nach einer Operation gehören. Aus diesem Grund stellt eine derartige Nervschädigung, wie dem Senat auch aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt ist, ein geradezu typisches und meist nicht vermeidbares Risiko der operativen Entfernung einer Schilddrüse dar. Unter diesen Umständen besteht keine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass eine postoperativ auftretende Stimmbandlähmung auf einem schuldhaften Sorgfaltsverstoß durch den Operateur beruht. Die Grundsätze über den Beweis des ersten Anscheins kommen daher nicht zur Anwendung.
Die von der Klägerin weiterhin behauptete Beschädigung des Accessoriusnervs liegt nicht vor. Die von der Klägerin geklagten Schmerzen im Bereich des Nackens und der linken Schulter bestanden bereits vor der Operation, so dass ein Kausalzusammenhang auszuschließen ist.
Auch die im Juni 1995 durchgeführte fachneurologische Untersuchung der Klägerin ergab lediglich ein Halswirbelsäulensyndrom, das nach den Feststellungen der Gutachterkommission die geklagten Schmerzen wie auch die angegebene Gefühlsstörung über der Schulter zu erklären vermag. Anhaltspunkte für eine Schädigung des Accessoriusnervs bestehen nach alledem nicht. Die insofern vom behandelnden Arzt Dr. Keutgen zunächst gestellte Verdachtsdiagnose hat sich ebenfalls in den nachfolgenden Untersuchungen der Klägerin nicht verifizieren lassen.
Schadensersatzansprüche der Klägerin wegen eines Behandlungsfehlers des Beklagten zu 2) bestehen demnach nicht.
2.
Die geltend gemachten Ansprüche stehen der Klägerin darüber hinaus auch nicht wegen eines vom Beklagten zu 2) oder sonstigen Mitarbeitern der Beklagten zu 1) zur verantwortenden Aufklärungsmangels zu. Hierbei bedarf es keiner Entscheidung, ob die Klägerin über die möglichen gesundheitlichen Folgen des operativen Eingriffs vom 3. Mai 1995, insbesondere die Gefahr einer Schädigung des Recurrensnervs, sowie der hiermit verbundenen Beeinträchtigungen der Stimme in ausreichender Form aufgeklärt worden ist, denn die Klägerin hat jedenfalls nicht plausibel darzulegen vermocht, dass sie sich im Falle der ordnungsgemäßen Aufklärung über diese Risiken in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte, ob sie ihre Einwilligung zu dem beabsichtigten operativen Eingriff geben solle.
Die Beklagten berufen sich darauf, die Klägerin würde sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu dem Eingriff entschlossen haben. Ein derartiger Nachweis wird grundsätzlich für möglich gehalten (vgl. BGH VersR 76, 369; 80, 428). Hierbei kommt es jedoch nicht darauf an, ob die große Mehrzahl der Patienten, oder alle verständigen Patienten so gehandelt haben würden (vgl. BGH VersR 80 a.a.O.). Der Patient muss allerdings Gründe vortragen, die einen echten Entscheidungskonflikt erkennen lassen, aus dem heraus die beabsichtigte Ablehnung verständlich wird (vgl. OLG Oldenburg, VersR 88, 408 ff.). Zwar sind in diesem Rahmen auch persönliche Gründe des Patienten für eine solche Ablehnung zu respektieren, selbst wenn sie objektiv unvernünftig erscheinen, der Patient muss jedoch plausible Gründe dafür darlegen, dass er trotz der hiermit verbundenen Gefahren im Falle der durchgeführten Aufklärung auf die medizinisch gebotene Behandlung verzichtet haben würde (vgl. BGH NJW 90, 2928; 94, 799).
Derartige plausible Gründe hat die Klägerin hier indessen nicht dargetan. Nach allen erhobenen Befunden und nach seinerzeit einhelliger Meinung sämtlicher beteiligter Ärzte bestand ein erheblicher Krebsverdacht, der die Operation der Klägerin als dringend indiziert erscheinen ließ. Die Klägerin hat nicht nachvollziehbar erklärt, warum sie angesichts einer solchen vitalen Bedrohung gleichwohl den gebotenen Eingriff nicht hätte durchführen lassen. Dies gilt umso mehr, als die mit diesem Eingriff verbundenen Risiken verhältnismäßig gering waren.
Die Berufung war demnach mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin: 25.000,00 DM
(Antrag zu 1): 20.000,00 DM,
Antrag zu 2): 5.000,00 DM).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 823 Abs. 1 S. 1, 847 BGB
§§
708 Nr. 10, 713 ZPO
§ 282 BGB
§ 97 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 1987, 1091
MDR 91, 846
VersR 76, 369
VersR 88, 408
NJW 90, 2928
27 W 25/89