Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-12-06, Aktenzeichen L 5 KA 1/23

Tenor:
Orientierungssatz
1. Nach § 15 Abs 1 S 1 SGB 5, § 32 Abs 1 S 1 Ärzte-ZV, § 32a S 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs 1 S 1 BMV-Ä hat der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt die Pflicht, die vertragsärztliche Versorgung persönlich auszuüben. (Rn.24)
2. Während Vertragsärzten die Beschäftigung von Assistenzärzten gem § 32 Ärzte-ZV und angestellten Ärzten gem § 32b Ärzte-ZV gestattet ist, sieht § 32a Ärzte-ZV entsprechende Möglichkeiten für ermächtigte Ärzte nicht vor. (Rn.25)
3. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG dienen Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstigen Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung der Gewährleistung, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen vollzieht. (Rn.26)
4. Es liegt nach diesen Maßstäben ein Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten vor, wenn ein Nichtberechtigter anstelle des ermächtigten Arztes die Unterschrift auf den Verordnungsblättern geleistet hat. (Rn.26)
5. Eine Regresspflicht des Vertragsarztes besteht nur, wenn dieser im Einzelfall den Schaden schuldhaft verursacht hat. (Rn.27)
6. Ein ermächtigter Krankenhausarzt musste wissen, dass die Ermächtigung nur ihn persönlich betrifft, er also im ambulanten Sektor nicht wie im stationären Bereich die Unterschrift auf den von ihm zu verantwortenden Arzneimittelverordnungen beliebig delegieren kann, so dass ein Verschulden anzunehmen ist. (Rn.27)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 07.12.2022 geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits für beide Rechtszüge einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2), außergerichtliche Kosten der Beigeladenen zu 1) sind nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist im Berufungsverfahren ein gegen den Kläger festgesetzter Regress wegen eines sonstigen Schadens in Bezug auf Arzneimittelverordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers in den Quartalen I/2010 bis II/2011 und IV/2011 bis IV/2012 in Höhe von 260.252,98 Euro.
Der zwischenzeitlich im Ruhestand befindliche Kläger ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und war im streitigen Zeitraum als Chefarzt der H Klinik K D tätig. Er nahm als ermächtigter Gynäkologe an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teil und behandelte vor allem onkologisch erkrankte Patientinnen. Mit Schreiben vom 16.10.2014, bei der Gemeinsamen Prüfungseinrichtung eingegangen am 20.10.2014, beantragte die Beigeladene zu 2) unter Vorlage entsprechender Verordnungsunterlagen für bei ihr versicherte Patienten (Blatt 1 bis 121 Verwaltungsakte) die Feststellung eines sonstigen Schadens wegen unzulässiger Verordnungsweise in den Quartalen IV/2009 bis IV/2012 in Höhe von 370.964,30 Euro (netto). In einer Vielzahl von Fällen seien die Verordnungen augenscheinlich nicht vom Kläger selbst unterschrieben worden, obwohl keine Urlaubszeiten gewesen seien; dies stelle ein Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung dar. In mehreren Fällen seien Verordnungen von ihm ausgestellt worden, obwohl sich Patienten in stationärer Behandlung befunden hätten. In weiteren Fällen seien Verordnungen von ihm ausgestellt worden, ohne dass der erforderliche Abrechnungs- oder Überweisungsschein vorgelegen habe. Die Prüfungsstelle unterrichtete den Kläger mit am 25.10.2014 zugestelltem Schreiben vom 24.10.2014 über den Prüfantrag und gab ihm Gelegenheit zur Stellungnahme. Der Kläger machte geltend, bei den Verordnungen handele es sich durchweg um Medikamente im Rahmen einer chemotherapeutischen Behandlung von Tumorerkrankungen im Rahmen eines schulmedizinisch unstrittigen Therapieregimes. Alle Therapieentscheidungen zur onkologischen Systemtherapie würden unter seiner Beteiligung durch das Tumorboard patientenindividuell getroffen; das Konferenzprotokoll werde von allen Teilnehmern gegengezeichnet. Die Therapien würden im Regelfall poststationär mit der Patientin kommuniziert und überwiegend ambulant durchgeführt, wobei die Arzneimittelanforderung ausreichend weit im Vorfeld des ambulanten Therapietages erfolgen müsse, damit der Apotheke genügend Zeit für die Beschaffung, die Herstellung und den Transport der jeweiligen Infusionslösung zur Verfügung stehe. Es sei daher nicht selten der Fall, dass die Arzneimittelanforderung zu einem Zeitpunkt erfolge, zu welchem die Patientin sich noch oder wieder in stationärer Behandlung befinde; gleichwohl betreffe die Verordnung die ambulante Behandlung. Aufgrund der Vielzahl der jeweils zu berücksichtigenden Daten sei die Arzneimittelanforderung fehleranfällig und deshalb auf ein digitales System umgestellt worden. Die Verantwortlichkeit des ermächtigten Arztes für die Therapiedurchführung sei dennoch zweifelsfrei gegeben und dokumentiert, die Rezeptunterschrift sei im Rahmen der Therapieanforderung ein ergänzender formaler Akt, der zeitlich unabhängig von der maßgebenden digitalen Therapieanforderung erfolge. Die Unterschrift unter das Rezept und der Zeitpunkt seien daher weitgehend irrelevant. Das eingerichtete Arzneimittelanforderungssystem sei innovativ und qualitätsgesichert; es sei sowohl vom TÜV Saarland als auch der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie zertifiziert. Er habe deshalb darauf vertrauen können, dass das System rechtlich unbedenklich genutzt werden könne, sodass ihn kein Verschulden treffe. Die beanstandeten Verordnungen ohne Abrechnungsschein stammten nicht von ihm. In den Quartalen II/2010, I/2011, I/2012 bis IV/2012 sei er an 129 Tagen vertreten worden, wie sich aus den diesbezüglichen Sammelerklärungen (Bl. 149 bis 160 Verwaltungsakte) ergebe. Daher seien sämtliche diese Zeiten betreffenden Verordnungen ordnungsgemäß ausgestellt worden. Mit Bescheid vom 04.12.2017 gab die Prüfungsstelle dem Antrag teilweise statt, stellte einen sonstigen Schaden gemäß § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) fest und setzte für Verordnungen ohne Behandlungsschein (28,52 Euro) und mit "falscher" Unterschrift (267.726,65 Euro) einen Gesamtregress für die Quartale IV/2009 bis II/20011 und IV/2001 bis IV/2012 in Höhe von 267.755,17 Euro fest; im Übrigen wies sie den Antrag der Beigeladenen zu 2) zurück.
Der Kläger legte am 18.12.2017 Widerspruch ein. Ergänzend zu seinem Anhörungsvorbringen machte er geltend, dass das in der Klinik durchgeführte Verfahren verschiedentlich zertifiziert gewesen sei, ohne dass es zum Prozedere der Therapieverordnung, -verabreichung und -dokumentation Beanstandungen gegeben habe. Ihm könne daher kein Schuldvorwurf gemacht werden. Die vermeintlichen Ansprüche der Quartale IV/2009 bis II/2010 seien bei Antragstellung am 16.10.2014 bereits verjährt gewesen. Die Hemmung der Verjährung durch Antragstellung nach § 204 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) habe wegen eines Ruhens des Verfahrens vom 24.03.2015 bis zum 04.12.2017 entsprechend § 204 Abs. 2 BGB am 24.09.2015 geendet. Somit seien auch die Quartale "III und IV/2017" (ersichtlich gemeint: 2010) verjährt. Auch wenn die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bekannt sei, könne es nicht Aufgabe der Feststellung eines sonstigen Schadens sein, dass ein ermächtigter Arzt mit einem Regress bestraft werde, obwohl der Beigeladenen zu 2) kein wirklicher Schaden entstanden sei. Die Patientinnen seien mit notwendigen Medikamenten versorgt worden; ein Regress würde eher zu einer ungerechtfertigten Bereicherung der Beigeladenen zu 2) führen.
Der Beklagte gab – unter Mitwirkung u.a. des Beisitzers Dr. U F – durch Bescheid vom 08.03.2019 dem Widerspruch des Klägers teilweise statt und bestätigte einen Gesamtregress in Höhe von 260.267,32 Euro (Quartal I/2010: 31.519,67 Euro; Quartal II/2010: 58.399,53 Euro; Quartal III/2010: 48.247,86 Euro; Quartal IV/2010: 17.237,06 Euro; Quartal I/2011: 4.374,39 Euro; Quartal II/2011: 9.398,21 Euro; Quartal IV/2011: 19.823,31 Euro; Quartal I/2012: 27.287,98 Euro; Quartal II/2012: 15.640,48 Euro; Quartal III/2012: 10.482,27 Euro; Quartal IV/2012: 17.856,56 Euro). Hinsichtlich des Quartals IV/2009 seien die Ansprüche der Beigeladenen zu 2) bei Antragstellung am 16.10.2014 bereits verjährt gewesen; die Verjährung der Ansprüche der weiteren Quartale sei rechtzeitig gehemmt worden. Nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä werde der sonstige durch den Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen entstehe, durch die Prüfungseinrichtung nach §§ 106 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgestellt. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 20.03.2013 (B 6 KA 17/12 R) begründeten unter anderem Verordnungen, die der Arzt nicht eigenhändig unterzeichnet habe, einen sonstigen Schaden, denn er habe gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 10 der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln (AMVV) jede Verordnung eigenhändig zu unterschreiben. Laut seiner Ermächtigung dürfe der Kläger Patienten nur persönlich und nur im Rahmen des Umfangs seiner Ermächtigung behandeln, die auch die Verordnung von Medikamenten umfasse. Dies beziehe sich ausdrücklich nicht nur auf die Auswahl des Medikaments, sondern auch auf die persönliche Ausstellung und Unterzeichnung der Verordnung (BSG, a.a.O., Rn. 43). Im Umfang von 260.252,98 Euro habe der Kläger in den Quartalen I/2010 bis II/2011 und IV/2011 bis IV/2012 die Verordnungen nicht persönlich ausgestellt, sondern die Rezeptausstellung von einem Nichtberechtigten vornehmen lassen. An den Ausstellungstagen dieser regressierten Verordnungen seien in den Sammelerklärungen keine Vertretungsfälle im Sinne der Ausnahmebestimmungen des § 32a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) in Verbindung mit § 32 Ärzte-ZV angegeben (Krankheit, Urlaub, Fortbildung oder Wehrübung). Insoweit ergebe sich zwangsläufig aus der Regelung des § 32a Ärzte-ZV, dass Vertragsärzte Vertretungszeiten auch von unter einer Woche in der Sammelerklärung anzugeben hätten, auch wenn es für diese keiner vorherigen Mitteilung an die Beigeladene zu 1) bedürfe; dies sei allein schon deshalb notwendig, um die maximal erlaubte Vertretungszeit von drei Monaten pro Jahr berechnen zu können und eine ordnungsgemäße Abrechnung zu dokumentieren. Der Feststellung des sonstigen Schadens könne auch nicht der Einwand entgegengehalten werden, die Krankenkasse hätte im Falle der ordnungsgemäßen Verordnung die Kosten sowieso zu tragen gehabt. Das BSG habe in der zitierten Entscheidung (Rn. 36 ff.) bestätigt, dass der Feststellung eines sonstigen Schadens ein hypothetischer alternativer Geschehensablauf nicht entgegengehalten werden könne. Den Schaden habe der Kläger auch schuldhaft verursacht, da er die Vorgaben des § 2 Abs. 1 Nr. 10 AMVV zu kennen und zu beachten habe. Insoweit habe er zwar Vertretungszeiten gemeldet, jedoch nicht für die Tage, an denen die streitgegenständlichen Verordnungen ausgestellt worden seien. Hierdurch habe er die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht gelassen, weil er zu wissen habe, dass jegliche Verordnungen eigenhändig zu unterzeichnen sei. Die Zertifizierung des vom Kläger dargelegten Arzneimittelanforderungssystems sei insoweit nicht relevant; maßgebend seien allein die dargelegten gesetzlichen Grundlagen. Des Weiteren habe der Kläger im Umfang von 14,34 Euro einen sonstigen Schaden zu ersetzen, der durch Verordnungen ohne Behandlungsschein verursacht worden sei.
Gegen den Bescheid des Beklagten hat der Kläger am 03.04.2019 Klage zum Sozialgericht (SG) Mainz erhoben. Er hat sein Vorbringen wiederholt und vertieft und hervorgehoben, ihn treffe kein Verschulden an den beanstandeten Fehlern bei Ausstellung der streitgegenständlichen Verordnungen. Die Bedeutung der Unterschrift auf den Verordnungen sei ihm als Chefarzt in einer Klinik nicht bekannt gewesen; er sei davon ausgegangen, diese Aufgabe delegieren zu können. Im Übrigen habe er in Ansehung der durchgeführten Zertifizierungen auf die Ordnungsgemäßheit seines Handels vertrauen dürfen. Es könne nicht jeglicher Verstoß gegen vertragsärztliche Vorschriften mit einer verschuldeten Pflichtverletzung gleichgestellt werden. Die Patientinnen hätten die von ihm im tatsächlichen Sinne verordneten Arzneimittel jeweils erhalten, die Arzneimittel seien medizinisch indiziert und zur Behandlung der krebskranken Frauen notwendig gewesen. Es könne nicht sein, dass die Beigeladene zu 2) dergestalt profitiere, dass diese Behandlungen (für sie) kostenlos durchgeführt worden wären. Normative Gesichtspunkte dürften die wirtschaftliche Betrachtungsweise nicht überlagern oder verdrängen (BVerfGE 126, 170 ff.). Dies werde in der Rechtsprechung des BSG schlichtweg ignoriert und der Schadensersatzanspruch zur Bestrafung und als Abschreckung eingesetzt, was nicht dessen Aufgabe sei. Er bleibe auch dabei, dass entsprechend § 204 Abs. 2 Satz 3 BGB weitere Quartale verjährt seien. Letztlich nehme er, der Kläger, schon seit mehreren Jahren nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teil und solle nun als Rentner einen Betrag von nahezu 300.000,00 Euro aufbringen.
Der Beklagte hat die Rechtmäßigkeit seines Bescheides verteidigt. Jeder Vertragsarzt und jeder ermächtigte Arzt müsse die Regelungen des BMV-Ä und der AMVV kennen. Dass dem Kläger die Pflicht zur eigenhändigen Unterschrift nicht bewusst gewesen sei und er dies anders gehandhabt habe, entschuldige ihn nicht. § 204 Abs. 2 Satz 3 BGB sei in den vom Amtsermittlungsgrundsatz beherrschten sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren nicht anwendbar.
Die Beigeladene zu 1) hat dargelegt, aufgrund der besonderen Umstände im vorliegenden Fall sei ein Verschulden des Klägers am entstandenen sonstigen Schaden nicht ersichtlich. Dieser habe Vorkehrungen getroffen, dass die von ihm bestimmungsgemäß eingesetzte Medikation entsprechend seiner Therapieplanung verordnet worden sei. Aus ihrer Sicht verstoße der Regress auch gegen das Verhältnismäßigkeitsgebot.
Durch Urteil vom 07.12.2022 hat das SG den Bescheid des Beklagten vom 08.03.2019 aufgehoben, soweit ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers festgesetzt wurde. Es hat den Beklagten verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers vom 16.08.2018 gegen den Prüfbescheid vom 23.07.2018 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Am Urteil hat u.a. der ehrenamtliche Richter Dr. F mitgewirkt. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, Gegenstand der gerichtlichen Nachprüfung sei nur der Bescheid des Beklagten, der sich als rechtswidrig erweise, soweit der Beklagte wegen Verordnungen, die vom Kläger nicht eigenhändig unterschrieben worden seien, einen Regress in Höhe von 260.252,98 Euro festgesetzt habe. Der festgesetzte Regress in Höhe von 14,34 Euro betreffend Verordnungen mit Zuordnungsfehlern sei nicht zu beanstanden. Rechtsgrundlage des streitbefangenen Bescheides sei § 106 SGB V i.V.m. § 48 Abs. 1 BMV-Ä. Danach werde der sonstige durch einen Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen entstehe, durch die Prüfungseinrichtungen nach § 106 SGB V festgestellt. Sei insoweit die Art und Weise der Ausstellung der Verordnung betroffen, stehe ein "sonstiger Schaden" in Frage, der im Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä geltend zu machen sei (BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R, juris, Rn 19). Die Schadensfeststellung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä setze einen Antrag der Krankenkasse, eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, einen hieraus resultierenden Schaden sowie ein schuldhaftes - also zumindest fahrlässiges - Verhalten des Arztes voraus; zudem dürfe die Bagatellgrenze i.H.v. 25,60 Euro (§ 51 Satz 1 BMV-Ä) nicht unterschritten werden. Die Schadensfeststellung unterliege einer vierjährigen Verjährungsfrist (BSG, a.a.O., Rn. 20). Dies zugrunde gelegt seien die Voraussetzungen für eine Schadensfeststellung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä dem Grunde nach gegeben, wie der Beklagte im angefochtenen Bescheid eingehend erläutert und begründet habe. Hierauf werde zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 136 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug genommen. Das BSG habe ausdrücklich klargestellt, dass das Gebot persönlicher Leistungserbringung auch für die Verordnungstätigkeit eines ermächtigten Krankenhausarztes gelte und hierbei nicht nur die ärztliche Entscheidung über das zu verordnende Medikament selbst, sondern auch die persönliche Ausstellung und Unterzeichnung der Verordnung voraussetze (BSG, a.a.O., Rn. 43). Vorliegend seien die streitbefangenen Verordnungen vom Kläger unstreitig nicht eigenhändig unterschrieben worden, sodass eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nicht in Abrede gestellt werden könne. Das Erfordernis der eigenhändigen Unterzeichnung der Verordnungen stelle keinen Formalismus dar (BSG, a.a.O., Rn. 37). Dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung könne nicht auf andere Weise – etwa durch das vom Kläger etablierte Vorgehen betreffend die Arzneimittelanforderung – hinreichend Rechnung getragen werden. Auch ein Verschulden des Klägers könne – die höchstrichterlich ergangene Rechtsprechung zugrunde gelegt – nicht in Abrede gestellt werden. Das BSG vertrete die Auffassung, dass jeder Vertragsarzt und ebenso jeder ermächtigte Arzt die Regelungen des BMV-Ä und der AMVV kennen müsse (BSG, a.a.O., Rn. 45). Verstoße ein Arzt – wie vorliegend der Kläger – gegen die normierte Vorgabe, sehe er sich also zumindest dem unwiderlegbaren Vorwurf der Fahrlässigkeit (§ 276 Abs. 2 BGB in entsprechender Anwendung) ausgesetzt. Die höchstrichterlich ergangene Rechtsprechung zugrunde gelegt sei auch unzweifelhaft ein Schaden anzunehmen. Dem könne nicht ein hypothetischer alternativer Geschehensablauf entgegengehalten werden, weil andernfalls das vertragsarztrechtliche Ordnungssystem relativiert würde (BSG, a.a.O., Rn. 36 f. m.w.N.). Deshalb könne der Kläger mit seinem Vorbringen, die streitbefangenen Verordnungen seien inhaltlich sachgerecht gewesen und bei ordnungsgemäßer Ausstellung der Verordnungen wären der Beigeladenen zu 6) (gemeint: zu 2) dieselben Kosten entstanden, nicht durchdringen. Der Beklagte hätte jedoch gleichwohl den Antrag der Beigeladenen zu 2) in entsprechender Anwendung des § 242 BGB wegen unzulässiger Rechtsausübung ablehnen müssen, soweit ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers beantragt worden sei. Die Gebote von Treu und Glauben fänden im Bereich des öffentlichen Rechts entsprechende Anwendung (BVerwGE 92, 8, 20; BSG NJW 2010, 1485, 1486; Schubert, in: MüKO BGB, § 242, Rn. 114 ff.) und seien mithin auch vom Beklagten bei seiner Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Die Gebote von Treu und Glauben dienten letztlich der Verwirklichung einer – denklogisch (inter)subjektiven – "Einzelfallgerechtigkeit" (Schubert, a.a.O., Rn. 1 ff.; 24 ff.), indem der Rechtsanwender zu einer umfassenden Abwägung zwischen den im Einzelfall widerstreitenden Interessen nach allgemein anerkannten methodischen Grundsätzen verpflichtet werde (Schubert, a.a.O., Rn. 50 ff.). Ob und in welchem Ausmaß auf Grundlage des § 242 BGB eine Rechtsfortbildung erfolgen solle und dürfe, sei im Einzelnen umstritten. Einerseits gelte es untragbare Unzulänglichkeiten des materiellen Rechts nötigenfalls mittels anerkannter Methoden der Rechtsfortbildung auszugleichen (vgl. BVerfG, NJW 1991, 2549, 2550); zugleich resultierten aus dem Rechtsstaatsprinzip – insbesondere durch den Grundsatz der Gewaltenteilung – einzuhaltende Grenzen. Um eine effizientere Operationalisierbarkeit zu gewährleisten, werde der Grundsatz des Treu und Glaubens in der Rechtspraxis mittels der Bildung von mehrstufigen Fallgruppen "binnensystematisiert". Als anerkannte (Ober-)Fallgruppe komme vorliegend allein die Beschränkung oder gänzliche Verwehrung subjektiver Rechte wegen rechtsmissbräuchlichen Verhaltens in Betracht. Nach den Grundsätzen der anerkannten Unterfallgruppe exceptio doli praesentis hätte der Beklagte vorliegend den Antrag der Beigeladenen zu 2) als rechtsmissbräuchlich ablehnen müssen, soweit ein Regress wegen Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers in Frage stehe. Die benannte Unterfallgruppe greife ein, wenn die Rechtsausübung der Art oder den Begleitumständen nach ungehörig wäre oder kein schutzwürdiges Interesse an ihr bestehe, sodass ihr einzig möglicher Zweck die Benachteiligung des Betroffenen sei. Das besondere Charakteristikum dieser Fallgruppe sei eine wertende Missbilligung und ein daraus resultierender rechtlich-sittlicher Vorwurf des gegenwärtigen Verhaltens des Rechtsausübenden (Schubert, a.a.O., Rn. 243; siehe auch BSG, NJW 2010, 1485, 1486). Diesem Vorwurf sehe sich die Beigeladene zu 2) nach Auffassung der Kammer ausgesetzt. Zu ihren Gunsten streite zwar das Interesse an der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Aufrechterhaltung des vertragsärztlichen Ordnungssystems. Welches Gewicht diesem Interesse bei der vorzunehmenden Abwägung zukomme, richte sich danach, wie schwerwiegend sich der Verstoß bei wertender Betrachtung der Umstände des Einzelfalls darstelle. Zum Anderen sei den Krankenkassen an einem verantwortungsvollen Umgang mit den Beiträgen ihrer Mitglieder gelegen. Welches Gewicht diesem Interesse zukomme, bemesse sich einerseits nach dem Umfang des in Frage stehenden Regresses sowie andererseits nach den beanstandeten Leistungen: Stehe außer Frage, dass diese grundsätzlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht bzw. verordnet werden könnten, sei dem Interesse ein geringeres Gewicht beizumessen, als wenn die erbrachte Leistung nach Art oder Umfang fragwürdig erscheine. Das Interesse des in Anspruch genommenen Arztes liege zuvörderst in der Vermeidung finanzieller Einbußen. Je eher der beantragte Regress geeignet sei, gravierende finanzielle Auswirkungen auf die persönliche Lebensführung des Arztes zu haben, desto mehr Gewicht sei diesem Interesse beizumessen. Erzielte Einkünfte aus den streitbefangenen Leistungen seien hierbei kompensatorisch zu berücksichtigen. Seien wegen desselben Verstoßes weitere Prüfverfahren beantragt worden, müssten die in Streit stehenden Regresssummen addiert werden, da die drohenden finanziellen Belastungen des betroffenen Arztes nur auf diese Weise sachgerecht beurteilt werden könnten. Zutreffend habe die Beigeladene zu 2) darauf hingewiesen, dass dies die Durchsetzung von Regressen mit zunehmendem Umfang erschwere. Entgegen ihrer Auffassung wecke dies jedoch keine durchgreifenden Zweifel an der vertretenen Auffassung, da sowohl die Anzahl der Pflichtverletzungen als auch die Höhe des Regresses keinen Rückschluss auf die Vehemenz und Qualität der Pflichtverletzung zulasse. Prüfanträge der Krankenkassen würden naturgemäß für Zeiträume aus der Vergangenheit – regelmäßig unter Ausreizung der vierjährigen Ausschlussfrist – gestellt. Wie häufig ein Arzt die ihm vorgeworfene Pflichtverletzung, mit der er regelhaft erstmalig infolge des Prüfantrags konfrontiert werde, in diesem Zeitraum – meist fahrlässig/unbewusst – begangen habe, bleibe dem Zufall überlassen. Gleiches gelte für die Höhe des Regresses, der im Wesentlichen von der Kostenintensität der streitbefangenen Leistung abhängig sei. Dienten die Gebote von Treu und Glauben der einzelfallbezogenen Durchsetzung von der Rechtsordnung immanenten Wertungen, sei das das öffentliche Recht prägende Übermaßverbot zu berücksichtigen. Je eher ein drohender Regress dazu geeignet sei, über das gesetzgeberische Ziel des Prüfverfahrens – namentlich die sanktionsbewährte Anhaltung der zugelassenen Leistungserbringer zum wirtschaftlichen Verhalten – hinauszuschießen und die Existenzgrundlage des Betroffenen zu gefährden, desto mehr dränge es sich auf, Billigkeitserwägungen gegenüber Gleichbehandlungsaspekten im Einzelfall vorrangige Bedeutung beizumessen. Dies zugrunde gelegt überwiege vorliegend das Interesse des Klägers. Die mit den Regressen einhergehenden finanziellen Belastungen summierten sich verfahrensübergreifend wegen Verordnungen ohne eigenhändiger Unterschrift des Klägers auf insgesamt 286.535,52 Euro. Einkünfte habe der Kläger mit den streitbefangenen Verordnungen nicht erzielt. Den redlichen Interessen der Beigeladenen zu 2) komme hingegen ein marginales Gewicht zu: Der Verstoß gegen das Gebot persönlicher Leistungserbringung beschränke sich vorliegend auf die der Arzneimittelanforderung nachgelagerte fehlende Gegenzeichnung der Verordnungsblätter. Infolge der vom Kläger geschilderten Abläufe (Gegenzeichnung der Empfehlung des Tumorboards durch den Kläger; eigenhändige digitale Arzneimittelanforderung, die vom Kläger unterschrieben zur jeweiligen Patientenakte genommen wurde), die klinikintern dokumentiert seien und im Falle des Bestreitens vom Beklagten im Rahmen seiner Amtsermittlung zu überprüfen wären, könne ausgeschlossen werden, dass der Kläger bei seiner Verordnungstätigkeit unter Missachtung des Gebots persönlicher Leistungserbringung weitere ärztliche Leistungen an andere Personen delegiert habe. Ferner bestünden keine Zweifel am Bestehen der grundsätzlichen Kostentragungspflicht der Beigeladenen zu 2) für die vom Kläger verordneten Arzneimittel. Nicht zu beanstanden sei hingegen der vom Beklagten betreffend Verordnungen ohne Behandlungsschein festgesetzte Regress in Höhe von 14,34 Euro.
Gegen das Urteil haben der Beklagte am 02.01.2023 und die Beigeladene zu 2) am 05.01.2023 Berufung eingelegt.
Zur Begründung trägt der Beklagte vor, das angefochtene Urteil leide bereits an einem schwerwiegenden formalen Fehler, weil sowohl an seiner Entscheidung vom 08.03.2019 als auch am Urteil des SG Dr. U F mitgewirkt habe, was einen Verstoß gegen § 60 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beinhalte. Inhaltlich sei das Urteil fehlerhaft, soweit das SG nach Feststellung, dass sämtliche Voraussetzungen für die Feststellung eines sonstigen Schadens dem Grunde nach vorlägen, davon ausgehe, dass gleichwohl der Antrag der Beigeladenen zu 2) in entsprechender Anwendung des § 242 BGB wegen unzulässiger Rechtsausübung hätte abgelehnt werden müssen, soweit ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers beantragt worden sei. Er, der Beklagte, stelle nicht in Abrede, dass die Treu- und Glaubensgrundsätze auch im Vertragsarztrecht anwendbar seien. Jedoch sei vorliegend kein Grund ersichtlich, warum eine besondere Situation vorliegen sollte, welche den Anwendungsbereich dieser Grundsätze eröffne. Die hier vorzufindende Konstellation, in der ein ermächtigter Krankenhausarzt die Vorschriften des Vertragsarztrechtes nicht beachtet bzw. fehlinterpretiert habe, unterscheide sich nicht von einer Vielzahl bereits bestandskräftig abgeschlossener Fälle der Prüfgremien. Auch für den Kläger gelte das Gebot der persönlichen Leistungserbringung und mithin auch die Pflicht der eigenhändigen Unterschrift durch ihn als ermächtigten Arzt, sodass ein Absehen vom Regress unter Berufung auf die Grundsätze von Treu und Glauben dazu führen würde, dass das Verordnungsverhalten anderer Ärzte in zahlreichen vergleichbaren Fällen anders beurteilt worden sei und es letzten Endes auf die Einhaltung der normierten und für alle Ärzte gleichermaßen geltenden Regelungen nicht mehr ankäme. Nicht nachvollziehbar sei, dass Ärzte, die nur in einem betragsmäßig "geringen" Umfang gegen vertragsärztliche Pflichten verstoßen hätten, voll zur Rückzahlung eines Regresses bzw. sonstigen Schadens verpflichtet werden sollten, während Ärzte, die im betragsmäßig höheren Umfang gegen die gültigen Regelungen verstoßen hätten (wie der Kläger), nicht zur Rückzahlung verpflichtet würden. Auch lasse es das SG offen, ab welcher Höhe der Antrag einer Krankenkasse als ungehörig angesehen und mithin abgelehnt werden müsse. Die Entscheidungen der Prüfgremien im Bereich des sonstigen Schadens seien gebundene Entscheidungen, die nicht mit einem Ermessens- bzw. Beurteilungsspielraum versehen seien. Schließlich sei auch nicht erkennbar, warum im Rahmen der vom Gericht angenommenen Interessenabwägung dem finanziellen Interesse des Klägers an der Vermeidung finanzieller Einbußen höheres Gewicht zukommen sollte als dem Interesse der Beigeladenen zu 2) an der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Aufrechterhaltung des vertragsarztrechtlichen Ordnungssystems. Das SG habe zudem den Umstand, dass der Kläger zahlreiche Angebote zu einer gütlichen Einigung im Vergleichswege habe scheitern lassen, überhaupt nicht berücksichtigt. Die Bewertung durch das SG, dass der Schadensbetrag die Existenz des Klägers gefährde, sei nicht nachvollziehbar, da der Kläger seine finanziellen Verhältnisse nicht offengelegt habe.
Die Beigeladene zu 2) hat dargelegt, zwar finde der Grundsatz von Treu und Glauben auch in sozialrechtlichen Zusammenhängen Berücksichtigung; bei der Feststellung eines sonstigen Schadens sei jedoch ein Rückgriff auf Treu und Glauben bereits aufgrund der Anspruchsvoraussetzungen zur Feststellung des sonstigen Schadens ausgeschlossen. Im Verhältnis des § 242 BGB zu den Regelungen des sonstigen einfachen Gesetzesrechts seien die Entscheidungen des einfachen Gesetzesrechts zu respektieren. § 242 BGB dürfe daher nicht dazu missbraucht werden, Entscheidungen des Gesetzgebers in ihr Gegenteil zu verkehren oder sonst auszuhebeln. Mit ihren höchstrichterlichen Ausprägungen sei § 48 BMV-Ä eine Norm, die einen stark reglementierten und sehr konkret ausdefinierten Regelungsinhalt besitze, was sich auch daran zeige, dass bei der Entscheidung über die Feststellung eines sonstigen Schadens auf der Grundlage von § 48 BMV-Ä keine Beurteilungs- oder Ermessensspielräume eingeräumt seien. Das angefochtene Urteil führe im Ergebnis dazu, dass mit der Bezugnahme auf Treu und Glauben alle im Rahmen des sonstigen Schadens aufgestellten Grundsätze und Tatbestandsvoraussetzungen negiert würden. Die Einhaltung der vertragsärztlichen Regeln würde mit der Anwendung von Treu und Glauben den Interessen des einzelnen Arztes untergeordnet und insofern das vertragsarztrechtliche Ordnungssystem relativiert. Selbst wenn man aber zu einer grundsätzlichen Anwendung des § 242 BGB im Rahmen der Feststellung eines sonstigen Schadens komme, sei vorliegend keine missbräuchliche Rechtsverfolgung erfolgt. Ihr, der Beigeladenen zu 2), sei keinesfalls ein rechtlich-sittlicher Vorwurf zu machen. Sie verwahre sich dagegen, dass sie den Regressantrag gegen den Kläger aus treuwidriger Motivation gestellt habe. Es sei ihr in erster Linie darum gegangen, ihrer bestehenden Pflicht zur ordnungsgemäßen Verwaltung der ihr anvertrauten Versichertengelder nachzukommen, in dem begründete und von der höchstrichterlichen Rechtsprechung bestätigte Regresse durchgesetzt und damit zugleich auch die Einhaltung der vertragsärztlichen Vorschriften gefördert werde. Ihre Intention bei der Antragstellung und der Rechtsverfolgung sei keinesfalls auf eine Benachteiligung des Klägers gerichtet. Es habe unbestritten ein Verstoß gegen das Gebot persönlicher Leistungserbringung vorgelegen, dem großes Gewicht zukomme. Die Ansicht des SG, das Gebot sei in einer Wertungsrelation nur "marginal" verletzt, wenn die Leistungen grundsätzlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden könnten oder sich der Verstoß auf die "nachgelagerte fehlende Gegenzeichnung der Verordnungsblätter beschränke", sei unzutreffend. Eine solche Einschränkung sei den Regelungen über die persönliche Leistungserbringung nicht zu entnehmen. § 2 Abs. 1 Nr. 10 AMVV stelle ausdrücklich klar, dass die Verschreibung "die eigenhändige Unterschrift der verschreibenden Person" enthalten müsse. Für den Fall, dass ein (Krankenhaus-) Arzt nicht zeitgerecht zur Aushändigung einer von ihm persönlich unterzeichneten Verordnung in der Lage sei, ergebe sich aus § 4 AMVV, dass er den Apotheker - insbesondere fernmündlich - über die Verschreibung und deren Inhalt unterrichten könne, sodass der Apotheker die Arznei vorab auch aushändigen könne; der Arzt habe dem Apotheker die Verschreibung in schriftlicher oder elektronischer Form unverzüglich nachzureichen. Mit dieser Regelung werde dem Arzt ein Weg gewiesen, dem Patienten noch ohne Aushändigung der persönlich unterzeichneten Verordnung das Medikament zukommen zu lassen. In den Rechtsvorschriften seien andere Vorgehensweisen wie etwa der vom Kläger praktizierte Weg, Verordnungsblätter durch einen anderen Arzt unterzeichnen zu lassen, nicht vorgesehen. Seine Vorgehensweise widerspreche sowohl dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung als auch den Regelungen der AMVV. Mit seiner vorgenommenen eigenen Wertungsrelation bei einer Verletzung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung versuche das SG lediglich auf Umwegen zu einer Abkehr von der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu gelangen sowie sich einen eigenen Ermessensspielraum in einer gebundenen Entscheidung zu eröffnen. Dies begegne auch deshalb Bedenken, weil die als Besonderheiten des vorliegenden Falls angeführten Gesichtspunkte in der höchstrichterlichen Rechtsprechung vom BSG bereits berücksichtigt worden seien. Im Urteil vom 20.03.2013 (B 6 KA 17/12 R) sei es um einen gleichgelagerten Fall gegangen, bei dem ebenfalls Arzneimittel durch einen persönlich ermächtigten Krankenhausarzt, der die Therapieentscheidung persönlich getroffen habe, nicht eigenhändig unterschrieben worden seien, sondern von einem nicht selbst ermächtigten Vertreter. Genau diese Konstellation, die das SG vorliegend zur Begründung der Treuwidrigkeit des Regresses anführe, habe das BSG ausdrücklich als rechtswidrig bezeichnet und gerade keine richterliche Korrektur der Rechtslage für notwendig erachtet. Fehlerhaft habe sich das SG in der Wertung letztlich ausschließlich auf die finanzielle Belastung des Klägers beschränkt. Dies würde bedeuten, dass Regresse gegen einen Arzt vor allem dann zu hinterfragen wären, wenn er derart viele Verstöße gegen vertragsarztrechtliche Bestimmungen begangen hätte, dass ihn der dann konsequenterweise zu verhängende Regress finanziell überfordern würde. Ein Arzt, der nur wenige Verstöße begangen habe und daher auch nur mit einem geringen Regress belastet wäre, dürfte aber nicht weniger schutzwürdig sein. Die Höhe des Regresses dürfe somit bei der Beurteilung des Sachverhalts in keiner Weise berücksichtigt werden. Letztlich habe es der Kläger selbst in der Hand, die finanzielle Belastung im Rahmen eines Vergleichs auf ein für ihn tragbares Maß zu begrenzen. Die Bereitschaft hierzu habe sie, die Beigeladene zu 2), immer wieder zum Ausdruck gebracht. Dass die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen verordneten Arzneimittel nicht bezweifelt werde, stelle den vom Beklagten ausgesprochenen Regress nicht in Frage. Die Berücksichtigung dieses Umstands sei von der höchstrichterlichen Rechtsprechung unter dem Oberbegriff des "hypothetischen Kausalverlaufs" zusammengefasst und im Ergebnis abgelehnt worden. Die in § 106b Abs. 2a SGB V geregelte Differenzschadensberechnung beziehe sich auf eine völlig andere Situation, nämlich einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise. Bei einem sonstigen Schaden sei eine solche Differenzschadensberechnung weder vorgesehen noch tatsächlich möglich, da die verordnete Leistung gerade nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106b SGB V unterliege. Soweit das BSG im Beschluss vom 01.03.2023 (B 6 KA 11/22 B) bezüglich einer sachlich-rechnerischen Berichtigung von fehlerhaft in Ansatz gebrachten Abrechnungsziffern den Grundsatz von Treu und Glauben als Korrektiv herangezogen habe, lasse sich dies nicht auf Fragen des sonstigen Schadens übertragen. Dass der Grundsatz von Treu und Glauben in sozialrechtlichen Zusammenhängen Berücksichtigung finden könne, sei unbestritten. Er habe jedoch bei Kollision mit ausdifferenzierten normativen Regelungen Grenzen. Eine Interessenabwägung wäre zudem ganz anders zu gewichten, da beim sonstigen Schaden die Interessen der Solidargemeinschaft an einem ordnungsgemäßen Umgang mit ihren Versichertengeldern zu berücksichtigen seien, hingegen bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung auf beiden Seiten der Interessenabwägung die Interessen der Ärztegemeinschaft an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen; gerade hierfür habe der 6. Senat des BSG Fallgruppen des Vertrauensschutzes herausgearbeitet. Eine Übertragung dieser Fallkonstellation auf den sonstigen Schaden gemäß § 48 BMV-Ä sei nicht adäquat. Hinzuweisen sei schließlich auf das Urteil des BSG vom 27.06.2021 (B 6 KA 66/00 R, juris Rn. 30), wonach selbst die Gefährdung der Fortexistenz einer Praxis durch die Höhe des sich aus einem unwirtschaftlichen Verhalten ergebenden Regresses kein anzuerkennender Gesichtspunkt für eine Verminderung oder gar das Unterbleiben eines Verordnungsregresses sei. Nichts anderes könne für den verschuldensabhängigen sonstigen Schaden gelten.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 07.12.2022 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufungen zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das SG habe in seinem besonderen Einzelfall eine gerechte Entscheidung getroffen. Er habe mit einem enormen persönlichen Aufwand in einem unterversorgten Gebiet die Behandlung von krebserkrankten Patientinnen sichergestellt, diese sehr wohl höchstpersönlich behandelt und die Zytostatikaabgabe in einem zertifizierten System überwacht und die Medikamente höchstpersönlich freigegeben. Es handele sich gerade nicht um den typischen Fall, dass ein Chefarzt nur pro forma eine persönliche Ermächtigung besitze und die Patientinnen regelhaft von den Oberärzten und anderen angestellten Ärzten versorgt worden seien. Allein der rein formale Akt, nämlich das Unterzeichnen des Muster-16-Rezeptes nachdem die Patientinnen versorgt gewesen seien, sei nicht in allen Fällen von ihm höchstpersönlich erfolgt. In einem solchen Fall sei es mit den Grundsätzen der Rechtsordnung nicht vereinbar, dass der Arzt sämtliche Kosten für die Zytostatikaversorgung aus eigenen finanziellen Mitteln bezahlen solle, sodass die Kostenträger in den Genuss einer kostenlosen Behandlung kommen würden. Ein Schaden sei zu keinem Zeitpunkt eingetreten. Er könne den geforderten Betrag nicht bezahlen.
Die Beigeladene zu 1) führt aus, das SG habe vorliegend einen neuen Ansatz verfolgt und als ausschlaggebend angesehen, dass die verordnete Medikation wirtschaftlich und indikationsgerecht gewesen sei, sodass die Beigeladene zu 2) leistungsrechtlich gegenüber den Versicherten verpflichtet gewesen wäre, die Kosten hierfür zu übernehmen. Aufgrund des Fehlers bei der Unterschriftsleistung solle jedoch der Kläger im Wege des Regresses die Kosten tragen, worin das SG ein rechtsmissbräuchliches Verhalten gesehen habe. Bedenklich sei, ob nicht auch der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei einem solchen Regress verletzt sei. Mit der Ende 2019 in Kraft getretenen Regelung zu Differenzschadensberechnung in § 106b Abs. 2a SGB V habe auch der Gesetzgeber die Problematik erkannt. Jedenfalls sei das Verschulden des Klägers als gering anzusehen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungskaten des Beklagten und die Akten des Parallelverfahrens L 5 KA 2/23 Bezug genommen. Der Akteninhalt ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die nach §§ 143f., 151 SGG zulässigen Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 2) haben auch in der Sache Erfolg. Das SG hat der Klage zu Unrecht überwiegend stattgegeben. Der Bescheid des Beklagten vom 08.03.2019 ist auch rechtmäßig, soweit vom Beklagten gegen den Kläger ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers in Höhe von 260.252,98 Euro festgesetzt worden ist. Das angefochtene Urteil des SG war daher abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Der Verfahrensfehler des SG, das unter Mitwirkung des ausgeschlossenen ehrenamtlichen Richters Dr. F entschieden hat, führt nicht zur Zurückverweisung des Rechtsstreits, da die Voraussetzungen nach § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG nicht vorliegen. Der Senat trifft eine eigene Sachentscheidung. Eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme ist nicht erforderlich.
Bei der Entscheidung über die Feststellung eines sonstigen Schadens auf der Grundlage von § 48 BMV-Ä sind den Prüfgremien keine Beurteilungs- oder Ermessensspielräume eingeräumt. Bei Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des Schadensregresses treffen sie mithin eine gebundene Entscheidung. Vor diesem Hintergrund ist (in Abgrenzung zu einer auf die Verurteilung des Beklagten zu erneuten Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts gerichteten [Neu-]Bescheidungsklage) die Verpflichtungsklage in Form der auf eine Verurteilung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses in bestimmter Höhe gerichteten Vornahmeklage oder - wie hier - eine Anfechtungsklage statthaft (zur Abgrenzung vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Auflage, § 54 Rn. 6a). Der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 08.03.2019, der der alleinige Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist (vgl. etwa BSG, 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R, juris Rn. 10), ist auch bezüglich des im Berufungsverfahren allein streitgegenständlichen Regresses wegen der nicht vom Kläger eigenhändig unterschriebenen Verordnungen rechtmäßig und beschwert den Kläger daher nicht in Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG in seinen Rechten.
Gemäß § 48 Abs. 1 BMV-Ä in der hier maßgeblichen Fassung (a.F.) wird der sonstige durch einen Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder aus der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen entsteht, durch die Prüfungseinrichtungen nach § 106 SGB V in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (a.F.) festgestellt. Wird – wie hier – die Art und Weise der Ausstellung der Verordnung als fehlerhaft beanstandet, so steht ein "sonstiger Schaden" in Frage, der im Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä a.F. geltend zu machen ist, wovon auch das SG zu Recht ausgegangen ist.
Auf dieser Rechtsgrundlage hat der Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 08.03.2019 den Regress auch hinsichtlich der Verordnungen mit unrichtiger Unterschrift in Höhe von 260.252,98 Euro zutreffend gegen den Kläger festgesetzt und hierbei das Vorliegen eines sonstigen Schadens eingehend erläutert und begründet. Auch unter Berücksichtigung der Einwendungen des Klägers insbesondere im Widerspruchs- und erstinstanzlichen Verfahren hält der Senat die vom Beklagten gegebene Begründung für zutreffend und nimmt auf diese zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug. Auch das SG ist insoweit zu Recht jedenfalls dem Grunde nach vom Vorliegen der Voraussetzungen für die Feststellung eines sonstigen Schadens ausgegangen.
Der Kläger hat, indem er bei der Ausstellung von Verordnungen nicht selbst unterschrieben hat, das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verletzt. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 32a Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä hat der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt die Pflicht, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung dient der Sicherung der hohen Qualität der vertragsärztlichen Versorgung und ist materielle Voraussetzung für jede ärztliche Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung. Dem Gebot kommt für die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung großes Gewicht zu. Es gilt nicht nur für die Behandlungs-, sondern auch für die Verordnungstätigkeit des Arztes; Vertragsärzte und ermächtigte Krankenhausärzte müssen es gleichermaßen beachten (vgl. BSG, 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R, juris; 21.03.2012 – B 6 KA 22/11 R, juris). Dies ergibt sich zwanglos aus § 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V, der wegen der Wirkung der Ermächtigung die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung für die ermächtigten Ärzte für verbindlich erklärt (vgl. Harwart/Thome, in: Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Auflage, § 32a, Rn.1). Ermächtigungen für Krankenhausärzte werden diesen mit Blick auf einen Versorgungsbedarf und ihre persönliche Qualifikation in Verbindung mit den ihnen im Krankenhaus zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erteilt (vgl. § 116 SGB V i.V.m. § 31a Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV). Eine Ermächtigung berechtigt den ermächtigten Arzt nur persönlich. Denn nach § 32a Satz 1 Ärzte-ZV hat der ermächtigte Arzt die in dem Ermächtigungsbeschluss bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Lediglich bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32a Satz 2 Ärzte-ZV). Dieser Katalog von Vertretungsfällen ist abschließend (vgl. Rothfuß, in: Bäune/Menschke/Rothfuß, Ärzte-ZV 2007, § 32a Rn. 3).
Während Vertragsärzten die Beschäftigung von Assistenten (§ 32 Ärzte-ZV) und angestellten Ärzten (§ 32b Ärzte-ZV) gestattet ist, sieht § 32a Ärzte-ZV entsprechende Möglichkeiten für ermächtigte Ärzte nicht vor. Hieraus ist abzuleiten, dass nicht nur der Einsatz angestellter Ärzte ausscheidet, sondern auch die Delegation ambulanter ärztlicher Leistungen auf nachgeordnete Ärzte eines Krankenhauses, soweit sie Gegenstand der persönlichen Ermächtigung sind (vgl. Harwart/Thome, a.a.O., Rn. 2). Eine Befugnis des im stationären Bereich zuständigen Vertreters, den Krankenhausarzt auch bei seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zu vertreten, besteht nicht (vgl. BSG, 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R, juris Rn. 43). Der ermächtigte Arzt muss daher sämtliche Leistungen selbst erbringen; eine Delegation auf nachgeordnete Ärzte ist nicht zulässig (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, 16.10.2015 – L 24 KA 24/11, juris). Gemäß § 35 Abs. 2 BMV-Ä sind Vordrucke und Bescheinigungen vollständig und leserlich auszufüllen, mit dem Vertragsarztstempel zu versehen und vom Arzt persönlich zu unterzeichnen (vgl. SG Marburg, 28.09.2022 – S 17 KA 282/19, juris).
Dies ist hier in den im Einzelnen im Widerspruchsbescheid aufgeführten Fällen nicht geschehen, in denen eine andere Person als der Kläger die Unterschrift auf den Verordnungsblättern geleistet hat. Insofern liegt ein Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten vor. Dies wird letztlich auch vom Kläger nicht in Abrede gestellt. Der Beklagte hat im Widerspruchsbescheid in jedem einzelnen Fall geprüft, ob die abweichende Unterschrift während einer angezeigten Vertretung erfolgte. Soweit dies festgestellt werden konnte, wurde kein Regress festgesetzt. Auch wenn § 32a Ärzte-ZV den ermächtigten Arzt – anders als § 32 Abs. 1 Satz 4 Ärzte-ZV für Vertragsärzte – nicht zu einer Mitteilung an die Kassenärztliche Vereinigung über eine Vertretung verpflichtet, sofern diese länger als eine Woche andauert, bedeutet dies nicht etwa, dass der ermächtigte Arzt hierzu keine Angaben zu machen hat. Tatsächlich entbindet die Regelung in § 32a Ärzte-ZV den ermächtigten Krankenhausarzt nicht davon, im Vertretungsfall den Namen des Vertreters und die Dauer der Vertretung in der Sammelerklärung zur Quartalsabrechnung in der hierfür vorgesehenen Rubrik vorzunehmen. Dies gilt dann auch für Vertretungsfälle von unter einer Woche. Denn ansonsten könnte die auf maximal drei Monate innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten begrenzte zulässige Dauer einer Vertretung nicht kontrolliert werden. Um dies zu gewährleisten, ist in der Sammelerklärung jede Vertretung, auch eine tageweise anzugeben. Die auch von § 2 Abs. 1 Nr. 10 AMVV verlangte "eigenhändige Unterschrift der verschreibenden Person" beinhaltet keinen bloß formalen Vorgang, sondern soll Leben und körperliche Unversehrtheit der Patienten schützen. Nicht zuletzt deswegen sieht die AMVV zwingend die eigenhändige Unterschrift bzw. die qualifizierte elektronische Signatur der verschreibenden Person vor. Hiermit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass eine ärztliche Verordnung ohne ausreichende Unterschrift als solche nicht genügend zu erkennen gibt, dass der ausstellende Arzt der Verordnung letztendlich die entscheidende Gültigkeit verleihen will. Die vom Kläger dargelegte Verfahrensweise des von ihm praktizierten und mehrfach zertifizierten Arzneimittelanforderungssystems, mit dem seine persönliche Verantwortung über das zu verordnende Medikament sichergestellt sei, genügt dabei dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht. Vielmehr verlangt dieses nach den dargelegten Regelungen auch die persönliche Ausstellung und Unterzeichnung der Verordnung. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG unter anderen zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung dienen Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstigen Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung der Gewährleistung, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Nur die Einhaltung bestimmter wichtiger Formalien, wie zweifellos die ärztliche Unterschrift unter einer Verordnung, können garantieren, dass die Patienten Medikamente erhalten, die im Rahmen der ärztlich vorgesehenen Therapie verschrieben worden sind und unter ärztlicher Therapieverantwortung stehen (vgl. BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R, juris).
Die Pflichtverletzungen durch die nicht eigenhändig unterschriebenen Arzneimittelverordnungen des Klägers sind auch als verschuldet anzusehen. Eine Regresspflicht des Vertragsarztes besteht nur, wenn dieser im Einzelfall den Schaden schuldhaft verursacht hat. In der Beziehung zur Krankenkasse haben Vertragsärzte entsprechend § 276 Abs. 1 Satz 1 BGB Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten, wenn eine strengere oder mildere Haftung weder bestimmt noch aus dem sonstigen Inhalt des Schuldverhältnisses zu entnehmen ist. Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt (§ 276 Abs. 2 BGB). Daher muss zumindest ein Verstoß gegen die dem Vertragsarzt auferlegten Sorgfaltspflichten festgestellt werden. Gleiches gilt für ermächtigte Ärzte. Ein solcher liegt hier vor, wovon sowohl der Beklagte als auch die Beigeladene zu 2) und auch das SG zu Recht ausgegangen sind. Die Regelungen des BMV-Ä und der AMVV muss jeder Vertragsarzt und jeder ermächtigte Arzt kennen (vgl. BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R, juris). Der Kläger hat zumindest fahrlässig gehandelt. Er hätte wissen müssen, dass die Ermächtigung nur ihn persönlich betrifft, er also im ambulanten Sektor nicht wie im stationären Bereich die Unterschrift auf den von ihm zu verantwortenden Arzneimittelverordnungen beliebig delegieren kann.
Hinsichtlich der fehlerhaft unterschriebenen Verordnungen ist auch ein Schaden in Höhe der von der Beigeladenen zu 2) zu tragenden (Netto-)Verordnungskosten eingetreten. Dem kann nicht ein hypothetischer alternativer Geschehensablauf entgegengehalten werden, etwa mit dem Vorbringen, die Verordnung sei inhaltlich sachgerecht gewesen, bei formal korrekter Ausstellung der Verordnung wären der Beigeladenen zu 2) dieselben Kosten entstanden und deshalb sei ihr durch den Fehler bei der Ausstellung der Verordnungen kein Schaden entstanden.
Im Vertragsarztrecht ist kein Raum, ein Verstoß gegen Gebote und Verbote, die nicht bloße Ordnungsvorschriften betreffen, durch Berücksichtigung eines hypothetischen alternativen Geschehensablaufs als unbeachtlich anzusehen; denn andernfalls würde das vertragsarztrechtliche Ordnungssystem relativiert, was zur Folge hätte, dass es auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen letztlich nicht ankäme. Das vertragsärztliche Prinzip, das kein Raum für die Berücksichtigung hypothetischer alternativer Geschehensabläufe ist, gilt grundsätzlich gleichermaßen für Verfahren gemäß § 106 SGB V a.F. wie für solche gemäß § 48 BMV-Ä und für alle Arten von Verstößen gegen Gebote und Verbote, ohne Unterscheidung danach, ob ein sog. Status betroffen ist oder nicht; ausgenommen sind lediglich Verstöße, die sog. Ordnungsvorschriften betreffen (vgl. BSG, 18.08.2010 – B 6 KA 14/09 R, juris). Etwas anderes hat der Gesetzgeber mit Wirkung ab dem 11.05.2019 lediglich in § 106b Abs. 2a SGB V für Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Abs. 3 SGB V geregelt; um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen geht es hier aber nicht und § 48 BMV-Ä ist insofern unverändert. Die Regelung des § 106b Abs. 2a SGB V lässt sich weder zeitlich auf die hier streitigen Quartale noch inhaltlich auf die Feststellung des sonstigen Schadens übertragen.
Die Höhe des vom Beklagten wegen der fehlerhaft unterzeichneten Verordnungen in den Quartalen I/2010 bis II/2011 und IV/2011 bis IV/2012 festgestellten Schadens lässt keine Fehler erkennen, solche hat der Kläger auch nicht geltend gemacht.
Der festgestellte Schadensersatzanspruch bezüglich der fehlerhaft unterschriebenen Verordnungen ist durchsetzbar. Der Kläger kann sich weder auf Verjährung noch auf Verwirkung berufen. Die Bestimmungen über die Wirkung der Verjährung finden über § 45 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), der im Vertragsarztrecht entsprechend gilt (vgl. BSG, 15.06.2016 – B 6 KA 22/15 R, juris Rn. 38 f.), auch im Sozialrecht Anwendung. Nach § 214 Abs. 1 BGB ist der Schuldner einer verjährten Forderung berechtigt, die Leistung zu verweigern. Der Eintritt der Verjährung ist auch im Bereich des Vertragsarztrechts nur auf Einrede hin zu beachten (vgl. BSG 29.06.2011 – B 6 KA 16/10 R, juris Rn. 32). Der Kläger hat gegen den Anspruch Verjährung eingewandt, seine Einrede greift jedoch nicht durch. Die Schadensersatzforderung betreffend die fehlerhaft unterschriebenen Verordnungen der Quartale I/2010 bis II/2011 und IV/2011 bis IV/2012 sind nicht verjährt. Entsprechend § 45 Abs. 1 SGB I beginnt der Lauf der Verjährung mit dem Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Schadensersatzanspruch entstanden ist, frühestens also am 01.01.2011 für die noch im Streit stehenden Quartale des Jahres 2010. Die vierjährige Verjährungsfrist endete somit frühestens am 31.12.2014 (§ 26 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch [SGB X] in Verbindung mit § 188 Abs. 2 BGB). Jedoch hemmt vorliegend der am 20.10.2014 bei der Prüfungsstelle eingegangene Regressantrag der Beigeladenen zu 2) vom 16.10.2014 den Ablauf der Ausschluss- bzw. Verjährungsfrist in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 3 Satz 1 SGB I in Verbindung mit § 204 Abs. 1 Nr. 12 BGB (vgl. BSG, 05.05.2010 – B 6 KA 5/09 R, juris Rn. 40, 43); der Kläger erhielt zur Wahrung seiner Rechte zeitnah von der Stellung des Prüfantrages am 25.10.2014 Kenntnis (vgl. hierzu BSG, a.a.O., Rn. 46). Ohne Erfolg macht der Kläger ein Ende der Hemmung durch Nichtbetreiben des Verfahrens gemäß § 204 Abs. 2 Satz 3 BGB geltend. § 204 Abs. 2 Satz 2 BGB ist in dem vom Amtsermittlungsgrundsatz beherrschten Prüfverfahren nicht entsprechend anzuwenden, weil das "Betreiben" ein spezifisches Erfordernis des vom Beibringungsgrundsatz beherrschten zivilrechtlichen Verfahrens ist (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 50).
Es liegt auch keine Verwirkung vor. Das Rechtsinstitut der Verwirkung ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch im Sozialrecht anerkannt. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vgl. BSG, 31.03.2017 – B 12 R 6/14 R, juris; 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R, juris). Vorliegend fehlt es schon an einem Verwirkungsverhalten. Für die Annahme eines Verwirkungsverhaltens muss ein konkretes Verhalten des Gläubigers vorliegen, welches beim Schuldner die berechtigte Erwartung erweckt, dass eine Forderung nicht besteht oder nicht (mehr) geltend gemacht wird. Ein solches Verhalten der Beigeladenen zu 2) liegt hier nicht vor. Insbesondere der längere Zeitraum bis zur Geltendmachung des Regressanspruchs genügt als Verwirkungsverhalten nicht; insoweit wird der Schuldner des Schadensersatzanspruchs durch die Verjährungs- bzw. Ausschlussfrist geschützt.
Entgegen der Rechtsauffassung des SG liegt auch kein (objektiv) rechtsmissbräuchliches Verhalten der Beigeladenen zu 2) bezüglich der Geltendmachung des Schadensersatzanspruchs vor. Ihre Rechtsausübung ist weder der Art noch den Begleitumständen nach zu missbilligen bzw. ungehörig. Insbesondere ist nicht zu erkennen, dass der alleinige oder auch nur überwiegende Zweck der Rechtsausübung die Benachteiligung des Klägers wäre. Vielmehr verweist die Beigeladene zu 2) zu Recht darauf, dass es darum geht, eine mit dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung ganz wesentliche Voraussetzung des vertragsärztlichen Leistungsrechts durchzusetzen und die bei Verstößen gegen vertragsärztliche Pflichten resultierenden Ansprüche im Sinne der ordnungsgemäßen Verwaltung der ihr anvertrauten Versichertengelder durchzusetzen. Dieses Vorgehen ist auch nicht deshalb zu missbilligen, weil im Falle des Klägers durch zahlreiche Verstöße bei der Verordnung besonders teurer patientenindividuell herzustellender Zytostatika unter Berücksichtigung des auch für weitere Zeiträume im Parallelverfahren L 5 KA 2/23 geforderten Regresses eine besonders hohe Schadenssumme entstanden ist. Nach dem Maßstab des Urteils des BSG vom 27.06.2001 (B 6 KA 66/00 R, juris) ist selbst eine existenzgefährdende Höhe eines Regresses kein Grund für eine Verminderung oder gar das Absehen von einem Verordnungsregress. Etwas Anderes folgt entgegen der Wertung des SG auch nicht daraus, dass die Beigeladene zu 2) die entsprechenden Verordnungskosten bei formal ordnungsgemäßer Ausstellung der Rezepte jedenfalls hätte tragen müssen; wie dargelegt, ist ein hypothetischer Kausalverlauf bei der Feststellung des sonstigen Schadens nach § 48 BMV-Ä nicht zu berücksichtigen.
Auf die Berufung des Beklagten und der Beigeladenen zu 2) war daher das Urteil des SG zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Es entspricht billigem Ermessen, (nur) die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) dem Kläger aufzuerlegen, weil (nur) sie eigene Anträge gestellt und sich so einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).
Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 106 ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§§ 143f., 151 SGG
§ 32 Ärzte-ZV
§ 32b Ärzte-ZV
§ 32a Ärzte-ZV
§ 204 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 106 SGB V
§ 242 BGB
§ 4 AMVV
§ 106b SGB V
§ 116 SGB V
§ 204 Abs. 2 BGB
§ 2 Abs. 1 Nr. 10 AMVV
§ 204 Abs. 2 Satz 3 BGB
§ 136 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 276 Abs. 2 BGB
§ 60 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 106b Abs. 2a SGB V
§ 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV
§ 32a Satz 1 Ärzte-ZV
§ 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 31a Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV
§ 32a Satz 2 Ärzte-ZV
§ 32 Abs. 1 Satz 4 Ärzte-ZV
§ 276 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 106 Abs. 3 SGB V
§ 45 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch
§ 214 Abs. 1 BGB
§ 45 Abs. 1 SGB I
§ 26 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 188 Abs. 2 BGB
§ 45 Abs. 3 Satz 1 SGB I
§ 204 Abs. 1 Nr. 12 BGB
§ 204 Abs. 2 Satz 2 BGB
§ 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 2 Abs. 1 Nr. 10 der Verordnung
§ 32a der Zulassungsverordnung

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 126, 170
BVerwGE 92, 8, 20
NJW 2010, 1485, 1486
NJW 1991, 2549, 2550
S 3 KA 14/19
B 6 KA 1/25 B
2 BGB am 24.09
B 6 KA 17/12 R
B 6 KA 11/22 B
B 6 KA 66/00 R
L 5 KA 2/23 B
B 6 KA 16/10 R
B 6 KA 47/16 R
B 6 KA 22/11 R
L 24 KA 24/11
S 17 KA 282/19
B 6 KA 14/09 R
B 6 KA 22/15 R
B 6 KA 5/09 R
B 12 R 6/14 R
B 1 KR 24/11 R
L 5 KA 2/23