Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-08-19, Aktenzeichen 7 K 1682/12
ECLI: ECLI:DE:VGK:2014:0819.7K1682.12.00

Tenor:
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des BfArM vom 25.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.02.2012 verpflichtet, die Verlängerung der Zulassung für das streitbefangene Arzneimittel mit der beantragten Dosierung zu erteilen. Die Auflage M1 im Bescheid vom 25.09.2008 wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Verlängerung der Nachzulassung für ihr Arzneimittel B. /C. N. , ohne die bisherige Dosierung ändern zu müssen.
Der Klägerin wurde am 29.04.1997 die Nachzulassung für das Arzneimittel B. /C. N. in der Darreichungsform Globuli velati erteilt. Zu seinen Anwendungsgebieten gehört gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis die „Harmonisierung der Empfindungs- und Lebensorganisation bei örtlich umschriebenen – auch eitrigen, abszedierenden – Entzündungen, z.B. Tonsillitis (Mandelentzündung), Stomatitis aphtosa (aphtöse Mundschleimhautentzündung), Pyodermie (Eiterausschlag), Furunkulose“. Die arzneilich wirksamen Bestandteile sind bezogen auf 10 g Globuli:
Apis mellifica ex animale 0,1 g
Toto G1 Dil. D4
Atropa belladonna e fructibus 0,1 g
Ferm 33a Dil. D3
Mercurius solubilis Hahnemanni 0,1 g.
Dil. D14 aquos
In der Gebrauchsinformation (Anlage zum Zulassungsbescheid) war zur Dosierung ausgeführt:
„Soweit nicht anders verordnet:
1 - 3 mal täglich, in akuten Fällen vorübergehend 1 bis 2stündlich 5 – 10 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen.“
Kinder waren von der Anwendung ausgeschlossen.
Im März 1998 stimmte die Beklagte einer Änderungsanzeige der Klägerin zu, die die Gegenanzeige für Kinder beseitigte und folgende Dosierung enthält:
Säuglinge: 1 - 3 mal täglich, in akuten Fällen vorübergehend 1 bis 2stündlich 3 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen...
Kinder bis 6 Jahre: 1 - 3 mal täglich, in akuten Fällen vorübergehend 1 bis 2stündlich 5 – 7 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen.
Erwachsene und Kinder ab 6 Jahre: 1 - 3 mal täglich, in akuten Fällen vorübergehend 1 bis 2stündlich 8 – 10 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen.“
Auf den am 09.01.2002 gestellten Antrag der Klägerin hin verlängerte die Beklagte
mit Bescheid vom 25.09.2008 die Zulassung des Arzneimittels. Die Verlängerung verband sie unter anderem mit der Auflage M1, die lautet: „Dosierungsanleitung
Hier ist wie folgt zu formulieren:
,Soweit nicht anders verordnet:
Säuglinge: 1- 2 mal täglich 3 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen...
Kinder bis 6 Jahre: 1- 2 mal täglich 5 – 7 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen.
Erwachsene und Kinder ab 6 Jahre: 1 - 2 mal täglich 8 – 10 Globuli velati unter der Zunge zergehen lassen.‘“
Die Auflage begründete die Beklagte mit dem Hinweis, sie halte Einschränkungen in der Dosierung für höhere Potenzen bei Mercurius solubilis Hahnemanni rechnerisch Dil. D16 für erforderlich. Häufige Gaben sehe sie mit Risiken im Sinne von Erstverschlimmerungen verbunden, die sich in der Regel nicht in UAW’s manifestierten. Bei der Frequenz halte sich die Beklagte an eine Vorgabe der Kommission C in ihrer 3. Sitzung vom 04.12.1997. Danach würden entsprechend der Idee der Dreigliedrigkeit in der Anthroposophie Potenzen zwischen D10 und D20 in der Regel bis zu 2mal täglich angewendet.
Mit ihrem gegen den Bescheid eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend: Die begehrte häufigere Gabe entspreche der von der zuständigen Aufbereitungskommission erarbeiteten, 1991 veröffentlichten Monografie. Sie sei von der Beklagten durch die Nachzulassung genehmigt worden. Diese Entscheidung habe die Beklagte noch nach der 3. Sitzung der Kommission C durch die Zustimmung zur Änderungsanzeige bestätigt. Die bisherige Dosierung sei auch im Verlängerungsverfahren bis zur Bescheidung des Antrags nicht beanstandet worden. Die Klägerin verwies auf eine Veröffentlichung von Kummer, der eine häufige Gabe in der Anthroposophischen Medizin nicht durch hohe Potenzen ausgeschlossen sehe. Darüber hinaus hätten eine Anwendungsbeobachtung, eine Befragung von Kinderärzten sowie die Auswertung von Verordnungsdaten in dem Netzwerk EvaMed (Evaluation Anthroposophischer Medizin) und in einer internationalen Studie (IIPCOS-2) für das streitbefangene Medikament in der bestehenden Dosierung ein eindeutig ausgeglichenes Nutzen-Risiko-Verhältnis ergeben. Eine Reduzierung der Dosis wäre in akuten Zuständen insbesondere in Bezug auf die beiden weiteren, nicht in Hochpotenzen vorliegenden Wirkstoffe für den Patienten nachteilig.
Nach Anhörung erließ die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 02.02.2012. Darin änderte sie den Bescheid vom 02.10.2008 in einen Teilversagungsbescheid ab, mit dem sie die Verlängerung der Zulassung mit der in der Auflage M1 formulierten Dosierung erteilte; gleichzeitig wies sie den Widerspruch zurück. Die Beklagte sei zu der auf § 31 Abs. 3 Satz 1, 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG gestützten Teilversagung berechtigt, da die beantragte Dosierung ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis ergebe. Die an die Vorgaben der Kommission C angepasste Entscheidung korrigiere die fehlerhafte Zustimmung zur Änderungsanzeige für die Zukunft. Aus der Homöopathie sei bekannt, dass bei hohen Potenzen oft eine einmalige Gabe ausreiche und bei zu häufiger Wiederholung das Risiko, eine Erstverschlimmerung oder Arzneimittelprüfsymptomatik zu provozieren, ansteige. Das Risiko hänge nicht von der Ratio der Anwendung ab und müsse daher auch bei anthroposophischen Arzneimitteln beachtet werden. Gründe der Anwendungssicherheit erforderten für das Arzneimittel, das der Selbstmedikation zugänglich sei, eine Beschränkung der Gabenhäufigkeit. Aus der Publikation von Kummer lasse sich die Notwendigkeit einer weitergehenden Gabenhäufigkeit weder generell noch bezogen auf die Selbstmedikation bei B. /C. N. ableiten. Den weiter vorgelegten Unterlagen sei nicht zu entnehmen, ob die Untersuchungen das Auftreten von Arzneimittelsymptomen erfasst hätten bzw. hätten erfassen können. Schon aufgrund der geringen Fallzahlen und der undifferenzierten Dokumentierung von Nebenwirkungen ließen sie keine Rückschlüsse auf die Unbedenklichkeit der gewünschten Dosierung zu. Die Auflage folge zwingend aus der Teilversagung, § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG; sie sei zudem nach § 28 Abs. 2 Nr. 1 a), Nr. 2 a), Nr. 2a a) AMG erforderlich.
Die Klägerin hat am 29.02.2012 Klage erhoben.
Auf Anregung des Gerichts hat die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme der Kommission C eingeholt, die sich zur Bedeutung der Aussage in ihrer Sitzung vom 04.12.1997 für die Dosierungsempfehlung in der Monographie für B. /C. N. , zur Anerkennung spezieller Risiken der homöopathischen Therapierichtung auch in der anthroposophischen Therapierichtung sowie zum Einfluss von Gabenhäufigkeit auf Risiken und Nutzen verhält. Wegen des Inhalts der Stellungnahme wird auf Beiakte 5) Bezug genommen.
Zur Klagebegründung führt die Klägerin aus, das Arzneimittel werde aufgrund seiner Indikationen vor allem akut eingesetzt. Ohne Empfehlung einer Akutdosierung würde gerade der unkundige Anwender das Mittel in der Selbstmedikation so anwenden, dass es nicht wirken könne. Die Klägerin sieht sich durch die aktuelle Stellungnahme der Kommission C in ihrer Einschätzung bestätigt, dass die begehrte, der Monographie entsprechende Dosierung nicht zu beanstanden sei. Die Kommission C halte weiter an ihrer präparatespezifischen Festschreibung der Dosierung in der Monographie fest. Da die Kommission C als das auf dem Gebiet der Anthroposophie anerkannte Expertengremium Erstverschlimmerung sowie Arzneimittelprüfsymptomatik nicht als spezifische Risiken der anthroposophischen Therapierichtung anerkenne und eine höhere Gabenhäufigkeit nicht grundsätzlich mit einer Risikovermehrung, eine geringere Gabenhäufigkeit aber sehr wohl mit einem Ausbleiben der erstrebten Arzneiwirkung in Verbindung bringe, erweise sich das streitgegenständliche Arzneimittel in der beantragten Dosierung als unbedenklich. Die Beklagte habe den erforderlichen Nachweis konkreter Risiken für dieses Arzneimittel in der bisherigen Dosierung nicht geführt. Eine Abwägung zwischen Nutzen und Risiko habe nicht stattgefunden. Bei den vermeintlichen Risiken der Erstverschlimmerung und Prüfsymptomatik handle es sich um überwiegend leichte Symptomatiken, die nach den Grundsätzen der Anthroposophie jedenfalls das vertretbare Maß nicht überstiegen. Für den Anwender gebe es ausreichende Warnhinweise auf der Umverpackung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des BfArM vom 25.09.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.02.2012 zu verpflichten, die Verlängerung der Zulassung für das streitbefangene Arzneimittel mit der beantragten Dosierung zu erteilen, sowie die Auflage M1 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis könne auch ohne nachgewiesene präparatespezifische Risiken vorliegen, wenn nach den Erfahrungen und dem Selbstverständnis der Therapierichtung eine Reduzierung der Dosierung die Gefahr von Nebenwirkungen generell mindere. Neben den Ausführungen zur Gabenfrequenz in der Anthroposophie in der Sitzung der Kommission C vom 04.12.1997 ließen sich weitere allgemeine Aussagen anthroposophischer Quellen zusammenfassend dahin verstehen, dass mittlere Potenzen, denen D14 zugeordnet werde, seltener gegeben werden sollten als niedrige, für die eine 3x tägliche Gabe üblich sei. Sie, die Beklagte, habe ihrer Nutzen-Risiko-Abwägung die Annahme zugrunde gelegt, dass eine geringere Dosierung die Gefahr übermäßiger oder unkontrollierter Erstverschlimmerungen reduziere, ohne die Wirksamkeit des Arzneimittels wesentlich zu schmälern. Erstverschlimmerungen und Prüfsymptome seien nur deshalb als leicht einzustufen, weil sich beide erfahrungsgemäß bei Beendigung der Medikation rasch zurückbildeten. Problematisch würden solche Arzneimittelreaktionen, die nicht ohne weiteres zu erkennen seien, aber bei kritischen Krankheitsbildern und fortgesetzter Medikation. Während die Gebrauchsinformationen homöopathischer Arzneimittel dies für die Selbstmedikation durch einen Warnhinweis berücksichtigten, fehle ein solcher bei Arzneimitteln der anthroposophischen Therapierichtung. Da es sich bei Erstverschlimmerungen und Prüfsymptomen um unerwünschte Wirkungen potenzierter Zubereitungen handle, die unabhängig vom therapeutischen Modell einträten, müssten die damit verbundenen Risiken auch im Rahmen der anthroposophischen Therapierichtung Berücksichtigung finden. Der gegenteiligen, nicht belegten und nicht bindenden Annahme der Kommission C könne nicht gefolgt werden. Soweit diese davon ausgehe, der Arzneimittelprüfsymptomatik komme in der anthroposophischen Therapierichtung keine Bedeutung zu, sei unklar, ob die Kommissionsmitglieder mit dem Phänomen der Prüfsymptomatik ausreichend vertraut seien. In der Homöopathie fänden sich zahlreiche dokumentierte Beobachtungen zur Arzneimittelwirkung in Abhängigkeit von Dosierung, Arzneimittelwahl, Potenzhöhe, Anwendungsdauer und Krankheitsverlauf unter akribischer Verfolgung von Änderungen in der Symptomatik. Vergleichbare Daten gebe es in der anthroposophischen Therapierichtung nicht. Die der Monographie zugrundeliegende Ärztebefragung sei nicht als ausreichendes wissenschaftliches Erkenntnismaterial anzusehen, das die Unbedenklichkeit der beanspruchten Dosierung belege. Sie beziehe sich zudem nur auf die ärztliche Anwendung des Arzneimittels.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig.
Soweit die Klage auf die Verlängerung der Zulassung in der bisherigen Dosierung zielt, ist sie als Verpflichtungsklage statthaft. Der Bescheid vom 25.09.2008 in der Gestalt, die er durch den Widerspruchsbescheid erhalten hat, regelt entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
- vgl. Urteile vom 19.11.2009 - 3 C 10.09 - und vom 18.05.2010 - 3 C 25.09 -, jeweils in juris -,
die Entscheidung über die Dosierung als Teilversagung der Zulassungsverlängerung, der gegenüber ein Anspruch auf unbeschränkte Verlängerung als Verpflichtungsbegehren zu verfolgen ist.
Die Klage gegen die daneben aufrecht erhaltene Auflage, die die materielle Regelung zur Dosierung in Bezug auf den Text der Packungsbeilage umsetzt, ist als Anfechtungsklage zulässig. Eine solche auf § 28 Abs. 2 AMG gestützte Regelung ist eine Auflage im Sinne des § 36 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG und damit eine selbständig anfechtbare Nebenbestimmung.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 18.05.2010 - 3 C 25.09 -, a.a.O.; VG Köln, Urteil vom 18.01.2011 - 7 K 4391/07 -.
Die Klage ist auch begründet.
Die Teilversagung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Verlängerung der Zulassung in der gewünschten Dosierung, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist § 105 Abs. 4 f Satz 1 2.Halbsatz in Verbindung mit § 31 Abs. 3 AMG. Danach ist die Nachzulassung um fünf Jahre zu verlängern, wenn kein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 Nr. 3, 5, 5a, 6, 6a, 6b, 7 oder 8 vorliegt oder die Zulassung nicht nach § 30 Abs. 1 Satz 2 zurückzunehmen oder zu widerrufen ist oder wenn von der Möglichkeit der Rücknahme nach § 30 Abs. 2 Nr. 1 oder des Widerrufs nach § 30 Abs. 2 Nr. 2 kein Gebrauch gemacht werden soll.
Maßgeblich für die Frage, ob der Klägerin nach dieser Vorschrift ein Anspruch auf Verlängerung zusteht, ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung; dies gilt für den Verlängerungsantrag ebenso wie für erstmalige Anträge auf Zulassung oder Nachzulassung und ergibt sich aus dem für Verpflichtungsklagen allgemein geltenden Grundsatz sowie dem in § 1 AMG niedergelegten Gesetzeszweck der Arzneimittelsicherheit.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 29.01.2014 - 13 A 2730/12 -, juris.
Die Voraussetzungen des § 31 Abs. 3 AMG für die Verlängerung der Nachzulassung sind erfüllt.
Die Klägerin hat rechtzeitig einen Antrag auf Verlängerung gestellt. Nach § 141 Abs. 6 Satz 2 in Verbindung mit § 31 Abs. 1 Nr. 3 AMG in der vor dem 06.09.2005 geltenden Fassung gilt hier eine Frist von drei Monaten vor Ablauf von fünf Jahren seit der Erteilung der Zulassung.
Weiter liegt weder einer der in § 31 Abs. 3 Satz 1 AMG aufgeführten Versagungstatbestände vor, noch sind die Voraussetzungen für eine Rücknahme oder einen Widerruf ersichtlich. Insbesondere greift der Versagungsgrund eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses (§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG), auf den die angefochtenen Bescheide gestützt sind, nicht ein.
Allerdings ist die Beklagte nicht schon deshalb gehindert, den Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG geltend zu machen, weil bezüglich der streitigen Dosierung kein Mängelbeseitigungsverfahren stattgefunden hat. § 31 Abs. 3 AMG verweist nicht auf § 25 Abs. 4 AMG, weshalb die Versagung auch auf Mängel gestützt werden kann, die nicht Gegenstand eines solchen förmlichen Beanstandungsverfahrens waren.
Jedoch erweist sich das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei dem streitbefangenen Arzneimittel in der gewünschten Dosierung nicht als ungünstig.
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis umfasst nach § 4 Abs. 28 AMG eine Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen des Arzneimittels im Verhältnis zu dem Risiko nach Abs. 27 Buchstabe a. Dies ist jedes Risiko im Zusammenhang mit der Qualität, Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels für die Gesundheit der Patienten. Das Verhältnis muss ungünstig sein, das bedeutet, dass die Risiken gegenüber den positiven Wirkungen überwiegen müssen. Ein Risiko im Sinne des Arzneimittelgesetzes erfordert allerdings ebenso wenig wie der Begriff des bedenklichen Arzneimittels (§ 5 AMG) die sichere Erwartung schädlicher Nebenwirkungen. Es genügt der begründete Verdacht, es könne vermehrt zu solchen Nebenwirkungen kommen. Ein solcher Verdacht besteht schon dann, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse einen solchen Schluss nahelegen
- vgl. BVerwG, Urteil vom 26.04.2007 - 3 C 36.06 -, juris -,
sei es aufgrund arzneimittelspezifischer oder für die Therapierichtung generell geltender Erkenntnisse.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 12.06.2012 - 3 B 88.11 -, juris.
Unter Nebenwirkungen sind die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen zu verstehen (§ 4 Abs. 13 AMG), also nicht nur pharmakologisch-toxikologische Wirkungen sondern jede unerwünschte Folge
- vgl. OVG NRW, Urteil vom 29.01.2014 - 13 A 2730/12 -, a.a.O. -
einschließlich der spezifischen Risiken einer bestimmten Therapierichtung, deren Besonderheiten gem. §§ 105 Abs. 4 f Satz 2, 25 Abs. 2 Satz 4 AMG zu berücksichtigen sind.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 19.11.2009 - 3 C 10.09 -, juris.
Darlegungs- und materielle Beweislast für das Vorliegen des Versagungsgrundes liegen bei der Behörde, wobei der tatsächliche Nachweis eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses verlangt wird.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 18.05.2010 - 3 C 25.09 -, a.a.O.
Sie muss nachvollziehbar festgestellte Risiken des Arzneimittels anhand von ernstzunehmenden Erkenntnissen darlegen, die zumindest den Verdacht vermehrt vorkommender schädlicher Nebenwirkungen begründen.
Auch bei Berücksichtigung dieses herabgestuften Maßstabes hat die Beklagte bei der gebotenen Berücksichtigung der Erfahrungen und des Selbstverständnisses der Anthroposophie nicht hinreichend darlegen können, dass das Arzneimittel in der beantragten Dosierung Risiken aufweist, die in einem ungünstigen Verhältnis zu seinem Nutzen stehen.
Für die Unbedenklichkeit der von der Klägerin gewünschten Dosierung spricht maßgeblich die Einschätzung der für die anthroposophische Therapierichtung zuständigen Kommission C. Die nach § 25 Abs. 7 AMG gebildeten Kommissionen für die besonderen Therapierichtungen sind die vom Gesetzgeber vorgesehenen Gremien, die ihren besonderen Sachverstand und das Erfahrungswissen der jeweiligen Therapierichtung in das arzneimittelrechtliche Zulassungsverfahren einbringen; ihren Empfehlungen kommt die Qualität antizipierter Sachverständigengutachten zu.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 12.06.2012 - 3 B 88.11 - m.w.N., a.a.O.
Namentlich stellen die Aufbereitungsmonographien der Kommissionen wissenschaftliche Erkenntnisquellen dar, die zum Beleg der Unbedenklichkeit eines Arzneimittels herangezogen werden können.
Vgl. VG Köln, Urteil vom 15.01.2013 - 7 K 4706/11 -.
Für B. /C. N. hat die Kommission C 1991 eine Monographie erstellt, deren Empfehlung zur Regeldosierungsfrequenz und zur Akutdosierung mit der von der Klägerin gewünschten Dosierung übereinstimmt. An dieser Aussage hält die Kommission C in ihrer aktuellen Stellungnahme nach einem Abgleich mit der seither gewonnenen ärztlichen Erfahrung mit dem Arzneimittel auch ausdrücklich fest. Damit gibt sie den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse der anthroposophischen Therapierichtung in Bezug auf die Dosierung von B. C. N. wieder.
Dass gleichwohl unvertretbare Risiken bei dem Präparat in dieser Dosierung auftreten, hat die Beklagte weder produktbezogen noch mit allgemein für die Therapierichtung geltenden Erkenntnissen belegt.
Derartige Risiken hat die Beklagte nicht durch den aus der Homöopathie abgeleiteten Ansatz dargetan, dass die Gabe von mittleren und hohen Potenzen generell die Gefahr ungünstiger Erstverschlimmerungen und Arzneimittelprüfsymptomatiken mit sich bringe und diese sich durch geringere Dosierungen reduzieren lasse, ohne die Wirksamkeit des Arzneimittels wesentlich zu verringern.
Ein spezifisches Risiko der anthroposophischen Therapierichtung ist damit nicht dargelegt, denn die Annahme der Beklagten wird von der anthroposophischen Therapierichtung nicht geteilt. Die Kommission C konzediert in ihrer aktuellen Stellungnahme, dass der Herstellungsvorgang potenzierter Einzelmittel in der anthroposophischen und der homöopathischen Therapierichtung vergleichbar sei. Das hier betroffene Arzneimittel sei als Kombination (Komposition) aber nach einem im HAB dokumentierten, speziellen Herstellungsverfahren zubereitet und nicht als homöopathisches Arzneimittel im engeren Sinne anzusehen. Nach der Anwendung anthroposophischer Arzneimittel seien selten vorübergehend Verschlechterungen beobachtet worden, welche formal den Erscheinungen ähnelten, die in der Homöopathie als Erstverschlimmerung und Arzneimittelsymptomatik aufgefasst würden. Aus Sicht der anthroposophischen Therapierichtung seien solche Phänomene als „vorübergehende einseitige Auslenkungen eines primär gestörten Wesensgliedergefüges, dem dann reaktiv eine Normalisierung folgt oder als zunehmende Fehlauslenkung der Wesensglieder“ zu deuten. Hierzu komme es aber regelmäßig nicht, da bei der Konzeption von anthroposophischen Mitteln besonders auf die Ausbalancierung der Wirkungen ihrer Einzelkomponenten auf eine Normalisierung des Wesensgliedergefüges geachtet werde. Für B. /C. N. seien weder Nebenwirkungen noch Erstverschlimmerungen bekannt geworden. Einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Erhöhung der Gabenhäufigkeit und Risikovermehrung verneint die Kommission C unterhalb hier nicht in Rede stehender toxischer Mengen, sie geht gerade davon aus, dass eine zu geringe Gabenhäufigkeit zu einem Ausbleiben der angestrebten Arzneiwirkung führen und deshalb den Nutzen des Arzneimittels reduzieren kann. Danach hat die anthroposophische Therapierichtung, wie sie von der Kommission C vertreten wird, ein ganz anderes Erklärungsmodell in Bezug auf die Ursache der hier angesprochenen „Verschlimmerungsphänomene“ und die Wirkungsweise des Arzneimittels. Bei der Deutung spielen die Grundsätze der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis, also die geisteswissenschaftliche Komponente dieser Therapierichtung, die der Homöopathie fremd ist, eine besondere Rolle. Die Fragen nach kausalen Zusammenhängen zwischen der Medikation einschließlich ihrer Dosierung und diesen Phänomenen einerseits sowie den angestrebten Therapieeffekten andererseits werden völlig unterschiedlich beantwortet.
Maßgeblich für die Bewertung anthroposophischer Arzneimittel ist aber der Erkenntnisstand der anthroposophischen Therapierichtung. Gemäß § 105 Abs. 4 f Satz 2 AMG sind die Besonderheiten einer bestimmten Therapierichtung bei der Zulassungs(verlängerungs)entscheidung zu berücksichtigen. Dadurch gibt der Gesetzgeber vor, dass sich die Arzneimittel an den Maßstäben und Erfahrungen ihrer eigenen Therapierichtung messen lassen müssen. Die Therapierichtungen stellen auf unterschiedliche Wirkungsweisen der Mittel ab. Es kann deshalb sein, dass je nach Maßstab und Denkungsweise der Therapierichtung etwa die Wirkung eines Mittels oder die Sinnhaftigkeit einer Kombination unterschiedlich bewertet werden. Dies ist im Verhältnis der Schulmedizin zur Homöopathie offensichtlich und kann in ähnlicher Weise im Verhältnis der Homöopathie zu sonstigen Therapierichtungen gelten. Der Gesetzgeber hat bewusst auf eine Bevorzugung einer bestimmten Therapierichtung und auf allgemeingültige Kriterien exakter Naturwissenschaften verzichtet.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 -, juris.
Dass die gewünschte Dosierung für B. /C. N. aus anthroposophischer Sicht mit einer Risikomehrung einherginge, lässt sich auch nicht aus der Regelangabe in der 3. Sitzung der Kommission C ableiten, die die Beklagte nach wie vor ins Feld führt. Die Kommission C hat sich in ihrer aktuellen Stellungnahme mit diesem Einwand auseinandergesetzt und erläutert, dass diese Regelangabe, wonach Potenzen zwischen D10 und D20 in der Regel bis zu 2 mal täglich und Potenzen zwischen D20 und D 30 bis zu 1 mal täglich angewendet werden könnten, nur als eine der „grundlegenden Orientierung dienende Regel“ zu verstehen sei, die unter dem Vorbehalt anderslautender Monographien und anderweitiger dokumentierter Therapieempfehlungen stehe. Es sei zu berücksichtigen, dass die Regelangabe sich auf Einzelmittel, also Mittel mit nur einem potenzierten Wirkstoff beziehe; Arzneimittel der Anthroposophischen Medizin, die auf Stoffkombinationen beruhten, bildeten aber eine neue Einheit, die auch im Hinblick auf die Dosierung gesondert bewertet werden müsse. Außerhalb der Regelangabe stünden zudem u.a. akute Erkrankungen, wie diejenigen, für die B. /C. N. ganz überwiegend eingesetzt werde und die eine häufigere Dosierung zur Erzielung eines ausreichenden Therapieeffekts gebieten könnten. Nach Auswertung der dokumentierten ärztlichen Erfahrungen kommt die Kommission C zu dem Ergebnis, dass für dieses seit vielen Jahren vertriebene Präparat überhaupt keine Nebenwirkungen und keine Erstverschlimmerungen empirisch belegt sind.
Danach hält die Kommission C auch in Auseinandersetzung mit ihrer Regelangabe ausdrücklich daran fest, dass B. /C. N. in der beantragten Dosierung unbedenklich ist. Diese in sich schlüssige Einschätzung deckt sich mit den weiteren in das Verfahren eingeführten Dosierungsempfehlungen in der anthroposophischen Literatur; das Werk „GAÄD: Anthroposophische Arzneimittel – Aufbereitungsmonographien der Kommission C“ gibt mit einer geringeren Regeldosierungsangabe offensichtlich nur die Aufbereitungsmonographie unzutreffend wieder.
Derartige präparatespezifische Aussagen können nicht mit anderslautenden allgemeinen Empfehlungen zur Dosierungshöhe sondern nur mit ebenfalls spezifischen Einwänden in Zweifel gezogen werden.
Mit den geltend gemachten Zweifeln an der Sachkunde der Kommissionsmitglieder und der Ärzte, deren Anwendungserfahrungen in die Kommissionsäußerungen eingeflossen sind, wie auch an der Wissenschaftlichkeit der angeführten Erkenntnisse vermag die Beklagte die Tragfähigkeit der Einschätzung der Kommission C nicht zu erschüttern. Die Beklagte misst den Sachverstand anthroposophischer Therapeuten an deren Bereitschaft, nur in der Homöopathie befürwortete Phänomene auch für die eigene Therapierichtung anzuerkennen. Die Aussagekraft erhobener Daten bestimmt sie danach, ob diese den in der Homöopathie angewandten Maßstäben des Erkenntnisgewinns entsprechen und auf Fallzahlen basieren, die eine der Homöopathie vergleichbare Anwendungsbreite voraussetzen. Diese Herangehensweise vernachlässigt die gebotene Rücksichtnahme auf die Besonderheiten der anthroposophischen Therapierichtung, zu der das Gesetz die Beklagte verpflichtet. Nach den genannten Grundsätzen ist es der jeweiligen Therapierichtung selbst vorbehalten, wie sie wissenschaftliche Erkenntnisse entsprechend ihrem Selbstverständnis und ihrer Eigenerfahrung erhebt. Dabei sind es nach dem gesetzgeberischen Willen gerade die Kommissionen, die den Sachverstand und das Erfahrungswissen der jeweiligen Therapierichtung einbringen, durch ihre plurale Besetzung unterschiedliche Ansätze und Lehrmeinungen zu einem Ausgleich bringen und den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse wiedergeben.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 12.06.2012 - 3 B 88.11 -, a.a.O.
Die Beklagte hat auch nicht ein unabhängig von den Erfahrungen der anthroposophischen Therapierichtung bestehendes Risiko dadurch nachvollziehbar gemacht, dass sie auf Parallelen im Herstellungsverfahren von homöopathischen und anthroposophischen Arzneimitteln verweist. Ein relevantes, die Therapierichtungen übergreifendes Risiko ließe sich aus der Zubereitungsweise nur ableiten, wenn von den dabei gewonnenen, stark verdünnten Arzneimitteln Erstverschlimmerungen und Arzneimittelprüfungen als objektiv messbare, nennenswert schädliche Wirkungen ausgingen. Das ist indessen nicht der Fall. Erstverschlimmerung und Arzneimittelprüfsymptomatik werden als mögliche Risiken homöopathischer Arzneimittel nur anerkannt, weil das Gesetz zur Berücksichtigung der Besonderheiten und Erfahrungen der Homöopathie verpflichtet.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 19.11.2009 - 3 C 10.09 -, a.a.O.
Schließlich sind mit dem Hinweis auf den Periodic Safety Update Report (PSUR) für B. /C. N. aus dem Jahr 2010 Risiken, die eine von der gewünschten Dosierung abweichende Regelung gebieten, nicht dargetan. Der Bericht präsentiert bei 428.993 Maximal-Tagesdosen/entsprechend 6.863.888 Maximal-Einzeldosen pro Jahr für den Zeitraum zwischen Dezember 2000 und Februar 2010 weltweit neun Einzelfallberichte zu Nebenwirkungen. Dabei war in einem Fall schon nicht eindeutig die Einnahme von B. /C. N. Globuli velati dokumentiert; ein weiterer Fall wurde mit einer Allergie gegen Bienengift in Zusammenhang gebracht, was durch eine entsprechende Gegenanzeige und Nebenwirkungshinweise in der Packungsbeilage abgedeckt ist. In fünf Fällen wurde nicht ausgeschlossen, dass die berichteten Symptome durch die zugrundeliegende Erkrankung verursacht worden waren. Sämtliche Fälle wurden als nicht schwerwiegend eingestuft. Dem ist auch das BfArM nicht im Einzelnen entgegengetreten. Für eine Änderung der Einschätzung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses wurde in dem Bericht ausdrücklich kein Anlass gesehen. Die äußerst geringe Quantität und der Inhalt dieser Meldungen geben für die Annahme der Beklagten, die bisherige Dosierung besitze ein nennenswertes Risikopotential, nichts her.
Fehlen danach objektivierbare Erkenntnisse für ein Auftreten schädlicher Nebenwirkungen, welche sich durch eine Reduzierung der Dosis mindern ließen, hat die Beklagte darüber hinaus ihrer Entscheidung auch nicht die erforderliche Abwägung mit dem therapeutischen Nutzen zugrundegelegt. Der von der Kommission C vermittelten Einschätzung, dass aus maßgeblicher anthroposophischer Sicht eine Dosisreduzierung die Gefahr einer Beeinträchtigung des Nutzens birgt, hat die Beklagte nichts Durchgreifendes entgegengesetzt. Diese Gefahr wird insbesondere nicht dadurch ausgeglichen, dass eine von der zugelassenen Regeldosierung abweichende Akutdosierung durch ärztliche Verordnung ermöglicht ist. Das Arzneimittel ist mit den vorgegebenen Anwendungsgebieten zur Selbstmedikation vorgesehen, daher muss bei typischerweise akut verlaufenden Erkrankungen auch eine Akutdosierung für die Selbstmedikation zur Verfügung stehen, um ein Ausbleiben der Wirkung zu vermeiden. Der in diesem Zusammenhang von der Beklagten geäußerten Sorge, akute Verläufe in den beanspruchten Anwendungsgebieten einer längeren Selbstmedikation zu überlassen, begegnet der Hinweis zur Anwendungsdauer in der von der Klägerin akzeptierten Auflage M2.
Die Sache ist auch im Sinne des § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO spruchreif, sodass sich die Kammer zum Ausspruch einer strikten Verpflichtung zur Verlängerung der Nachzulassung mit der beantragten Dosierung in der Lage sieht. Die tatsächlichen und rechtlichen Voraussetzungen für den dahingehenden Anspruch der Klägerin liegen vor. Das Arzneimittel ist in der beantragten, monographiekonformen Dosierung abschließend als unbedenklich anzusehen. Denn die Kommission C als das maßgebliche Sachverständigengremium geht hiervon nach Auswertung zwischenzeitlich gewonnener Erfahrungen auch aktuell aus. Die Beklagte hat greifbare Erkenntnisse, die diesen Befund erschüttern könnten, nicht dargetan. Schließlich bestätigen auch die Erfahrungen mit dem seit 1952 im Verkehr befindlichen Mittel, dass die bisher praktizierte Dosierung kein unvertretbares Risiko birgt. Angesichts dessen besteht auch kein Anlass zu weiterer Tatsachenermittlung. Denn diese zielte auf hypothetische und nach dem bisherigen Sache- und Streitstand nicht ansatzweise belegte Risiken.
Da die Beschränkung der Dosierung rechtswidrig ist, unterliegt auch die Auflage M1, die diese materielle Regelung umsetzt, der Aufhebung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 105 Abs. 4 f Satz 2, 25 Abs. 2 Satz 4 AMG
§ 1 AMG
§ 5 AMG
§ 167 VwGO
§ 709 ZPO
§ 31 Abs. 3 Satz 1, 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG
§ 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG
§ 28 Abs. 2 AMG
§ 36 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 31 Abs. 3 AMG
§ 31 Abs. 1 Nr. 3 AMG
§ 31 Abs. 3 Satz 1 AMG
§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG
§ 25 Abs. 4 AMG
§ 4 Abs. 28 AMG
§ 4 Abs. 13 AMG
§ 25 Abs. 7 AMG
§ 105 Abs. 4 f Satz 2 AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 3 C 10.09
3 C 25.09
7 K 4391/07
13 A 2730/12
3 C 36.06
3 B 88.11
7 K 4706/11
3 C 23.07