Sozialgericht Stralsund (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-11-02, Aktenzeichen S 3 KR 101/09

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
3. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf die Zahlung einer Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 des Fünften Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Höhe von 100,00 €.
Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient XXX wurde von der Klägerin sowohl in der Zeit vom 21. bis 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis 10. November 2007 stationär behandelt. Am 21. Oktober 2007 erfolgte eine notfallmäßige Aufnahme wegen unklarer Bauchschmerzen mit zweimaligem Erbrechen und kurzzeitiger Kurzatmigkeit. Die stationäre Aufnahme am 2. November 2007 erfolgte wegen epigastrischer Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen. Den Krankenhausaufenthalt im Oktober 2007 hatte die Klägerin der Beklagten unter der Rechnungsnummer 1200348433 nach der DRG K63D mit einem Betrag in Höhe von 1.519,39 € und den Krankenhausaufenthalt im November 2007 unter der Rechnungsnummer 120352593 nach der DRG H08B mit einem Betrag in Höhe von 1.794,82 € in Rechnung gestellt.
Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Klägerin mit Schreiben vom 3. Dezember 2007 über die Einleitung einer Einzelfallprüfung betreffend der beiden vorgenannten stationären Behandlungen im Oktober und November 2007 zur Prüfung der Plausibilität der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS gemäß DKR und einem vermuteten Fallzusammenhang informiert und um Zusendung der Epikrisen der stationären Aufenthalte und um eine Begründung gebeten hatte, weshalb die erneute stationäre Aufnahme erforderlich gewesen sei bzw. ob ein Behandlungsfall im Sinne einer möglichen Fallzusammenführung vorgelegen habe, kam der MDK in den beiden Gutachten vom 17. Februar 2009 zu dem Ergebnis, dass die Aufenthalte getrennt voneinander gewertet werden müssten und die stationäre Verweildauer vom 21. bis 25. Oktober 2007 und vom 2. bis 10. November 2007 in Form und Umfang medizinisch nachvollziehbar sei; ebenso wurden keine Einwände gegen die Abrechnung der jeweiligen DRG-Fallpauschalen erhoben.
Die Klägerin stellte daraufhin der Beklagten mit den beiden Schreiben vom 26. Februar 2009 sowohl für das Prüfverfahren betreffend der Fall-Nr. 2007113661 (stationäre Behandlung im Oktober 2007) unter der Rechnungsnummer 1200416657 und Fall-Nr. 2007118704 (stationäre Behandlung im November 2007) unter der Rechnungsnummer 1200416658 jeweils eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € mit der Begründung in Rechnung, dass eine erfolglose Einzelfallprüfung durch den MDK durchgeführt worden sei.
Während die Beklagte die Forderung betreffend die Rechnungsnummer 1200416658 beglich, lehnte sie mit Schreiben vom 5. März 2009 die Zahlung der Aufwandspauschale für den Behandlungsfall im Oktober 2007 ab. Zutreffend sei, dass durch die Kasse für die Behandlung vom 2. bis 10. November 2007 die Anfrage auf Fallzusammenführung mit diesem Behandlungsfall gestellt worden sei. Kassenseitig sei jedoch nur ein Prüfauftrag an den MDK erteilt worden. Werde nur ein Fall geprüft, würde auch nur eine Aufwandspauschale anfallen, auch wenn der MDK im Zuge der Prüfung weitere Krankenhausaufenthalte betrachten und in dem Zusammenhang Unterlagen angefordert würden, die mit dem geprüften Fall zusammenhängen würden. Pro MDK-Einzelfallprüfung könne die Aufwandspauschale auch nur einmalig in Rechnung gestellt werden. Werde eine MDK-Einzelfallprüfung wegen einer möglichen Fallzusammenführung durchgeführt, und werde der MDK aufgrund eines einzigen Prüfauftrages der Krankenkasse tätig, so würde es sich um eine einheitliche Einzelfallprüfung handeln, deren Gegenstand mehrere Krankenhausaufenthalte sein könnten.
Mit der am 1. Oktober 2009 erhobenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung der in Rechnung gestellten Aufwandspauschale geltend. Sie hält die Argumentation der Beklagten für widersprüchlich. Aus dem Schreiben vom 3. Dezember 2007 würde sich eindeutig ergeben, dass für beide Endabrechnungen der stationären Krankenhausaufenthalte Prüfaufträge erteilt seien. Unter Hinweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V seien Unterlagen angefordert worden, aus denen sich ergeben würde, dass die übermittelte DRG der Rechnung schlüssig sei. Der MDK habe das Datum des Rechnungseinganges für den stationären Aufenthalt vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 mit 22. November 2007 angegeben, um zu beweisen, dass auch die Prüfung dieses Falles noch innerhalb der Frist von 6 Wochen stattfinden würde. Im Hinblick auf den stationären Aufenthalt im November 2007 sei ein Vermerk über den Rechnungseingang nicht notwendig gewesen. Im Übrigen habe der MDK nicht nur einen Fallzusammenhang von 2 Behandlungsfällen überprüfen sollen, sondern nach dem Auftrag sei auch die Plausibilität und Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie die OPS gemäß DKR zu prüfen gewesen. Der MDK habe also die Aufgabe gehabt, Art und Umfang für 2 Krankenhausbehandlungen zu überprüfen. Dies würde sich auch unter Berücksichtigung der Festlegungen in § 2 Abs. 4 FPV 2007 ergeben. Dort hätten nämlich die vertragsschließenden Parteien festgelegt, dass die Abrechnung für einen ggf. bereits abgerechneten Krankenhausaufenthalt zu stornieren und für alle Krankenhausaufenthalte eine gemeinsame Rechnung aufzustellen sei. Die Rechtsauffassung der Beklagte würde also zu dem sicher nicht gewollten Ergebnis führen, dass aufgrund der Stornierung der ersten Rechnung und der Tatsache, dass die zweite Rechnung nicht gemindert, sondern bestenfalls gleich hoch bliebe oder in der Regel wahrscheinlich sogar noch höher, immer eine Fallpauschale an das Krankenhaus zahlen müsste.
Die Beklagte würde auch verkennen, dass die Zahlung der Aufwandspauschale nicht davon abhängig sei, welche Aufträge diese an den MDK erteilt habe. Es sei unerheblich, wie viele Aufträge die Beklagte jeweils dem MDK erteilen würde, sondern es würde lediglich auf die Anzahl der Fälle ankommen, die der MDK mit einem positiven oder negativen Ergebnis der Richtigkeit der Abrechnung überprüfen würde. Schon die Wortinterpretation der Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V würde ergeben, dass die Aufwandspauschale im zutreffenden Fall für jede geprüfte Rechnung zu zahlen sei, und nicht danach, ob verschiedene Krankenhausaufenthalte eines Versicherten im Rahmen einer Fallzusammenführung unter einer einzigen DRG abgerechnet werden müssen. Die in § 275 Abs. 1b SGB V genannten 6-Wochenfrist knüpfe nämlich an den Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse an, so dass im vorliegenden Fall auch zwei verschiedenen Abrechnungen eingehen müssten, damit diese verschiedenen Abrechnungen auch geprüft werden könnten. Die Wortinterpretation von § 275 Abs. 1c SGB V würde ein anderes Ergebnis ergeben, als es die Beklagte vorgetragen habe. Bei dem Wörtchen „eine“ des ersten Satzes des Absatz 1c um ein unbestimmtes Zahlwort, dass aus syntaktischen Gründen einem abstrakten Substantiv vorangestellt sei. Beim Sprechen würde deshalb die Betonung auf dem Substantiv liegen. Gleichermaßen würde dies dafür gelten, dass Substantiva im Absatz 1c im Singular stehen und deshalb auch der Artikel die Singularform aufweisen würde.
Soweit sich die Beklagte auf eine Einigung zwischen der baden-württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen über eine bestimmte Interpretation des § 275 Abs. 1c SGB V geeinigt hätten, sei dies für den vorliegenden Fall unerheblich. Die dortige Vereinbarung gelte nicht in M-V und würde auch nicht die „ohnehin geltende Rechtslage wiedergeben“. Das von der Beklagte übersandte Urteil des SG Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig, weil über einen anderen Sachverhalt entschieden worden sei. Dagegen beruft sich die Klägerin auf das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. April 2011 (S 19 KR 194/09), welches ihre Rechtsauffassung stützen würde.
Der Anspruch auf die Zahlung von Verzugszinsen folge aus § 69 SGB V i.V.m. §§ 286 Abs. 3 Satz 1, 288 BGB. Die Beklagte befinde sich seit dem 13. März 2009 im Zahlungsverzug.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 100,00 € als Aufwandspauschale (Rechnung vom 26. Februar 2009 Nr. 1200416657) nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13. März 2009 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie stützt sich auf den Wortlaut der Norm. Nach dieser Norm („eine Prüfung… Die Prüfung…., die Prüfung“) sei entscheidend wie viele Prüfungen stattgefunden hätten. Im vorliegenden Fall habe sie den MDK ausschließlich mit der Überprüfung dahingehend beauftragt, ob eine Fallzusammenführung in Betracht kommen würde. Insoweit sei es denknotwendig und erforderlich, zwei Behandlungsfälle zu überprüfen. Dies würde aber nicht dazu führen, dass zwei Prüfungen durchgeführt würden, sondern es würde lediglich bei einer einzigen Überprüfung verbleiben. Anders würde der Fall dann liegen, wenn sie den MDK nicht lediglich um Überprüfung der Möglichkeit einer Fallzusammenführung gebeten hätte, sondern zusätzlich etwa darum, die medizinische Notwendigkeit sowohl des ersten und des zweiten Krankenhausaufenthalts zu überprüfen. Würde der Fall so liegen, hätte sie nicht nur einen Prüfauftrag, sondern zwei Prüfaufträge erteilt, was dann die Möglichkeit in sich tragen würde, für jede Prüfung eine Aufwandspauschale zu entrichten. Sie habe hier aber nur einen Prüfauftrag erteilt. Dass für einen einzigen Prüfauftrag auch noch in andere Behandlungsfälle Einsicht genommen werden müsste, sei nicht unüblich. Sie habe den MDK erst nachdem sie von der Klägerin eine Rechnung für den zweiten Aufenthalt des Versicherten im November 2007 erhalten hatte, den MDK gezielt mit einer Prüfung beauftragt, ob es sich bei dem zweiten Aufenthalt um eine Wiederaufnahme zum Fall vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 gehandelt habe. Insoweit bezieht sie sich auf die dortige ausdrückliche Erläuterung.
Zur Begründung nimmt die Beklagte Bezug auf ein Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) und zwei Urteile des Sozialgerichts Hamburg vom 16. März 2011 (S 2 KR 674/09) und vom 29. März 2012 (S 35 KR 379/11). Des Weiteren nimmt sie Bezug auf eine Abstimmung der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zu Fragen im Zusammenhang mit dem Inkrafttreten bzw. zur Auslegung des § 275 Abs. 1c SGB V. Ihrer Rechtsauffassung entsprechend habe man sich darauf verständigt, dass die Aufwandspauschale pro Einzelfallprüfung nur einmalig in Rechnung gestellt werden könne. Explizit in Bezug auf die dem Rechtsstreit zugrunde liegende Fallkonstellation sei vereinbart worden, dass im Falle einer Einzelfallprüfung wegen einer möglichen Fallzusammenführung und der Tätigkeit des MDK aufgrund eines einzigen Prüfauftrages der Krankenkasse, es sich um eine einheitliche Einzelfallprüfung handele, deren Gegenstand mehrere Krankenhausaufenthalten sei könnten. Die für Baden-Württemberg geltende Vereinbarung würde zwar keine Rechtswirkungen zwischen den Parteien des vorliegenden Rechtsstreits entfalten. Allerdings würde diese Einigung deklaratorisch die ohnehin geltende Rechtslage wiedergeben.
Die von der Klägerin getätigten Ausführungen im Zusammenhang mit dem in § 2 Abs. 4 FPV 2007 festgelegten Procedere, wie zu verfahren sei, wenn sich nach bereits erfolgte Abrechnung eines Erstfalles zeigen würde, dass dieser mit einem abgerechneten zweiten Fall zusammenzuführen sei, würden ihrer Auffassung nach zeigen, dass die Klägerin zu Unrecht die Zahlung von zwei Aufwandspauschalen beanspruchen würde. Ziele eine Prüfung durch den MDK von vornherein darauf ab, ob zwei getrennt abgerechnete Fälle zu einem Fall zusammenzufassen seien und sich deshalb insgesamt ein Weniger an zu zahlender Vergütung ergeben würde, würde es verfehlt erscheinen, dass im Fall einer erfolgreichen Prüfung formal betrachtet dennoch eine Aufwandspauschale zu zahlen wäre, so dass, um dieses Ergebnis zu vermeiden, bei einer erfolglosen Prüfung zwei Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen. Dieser Rückschluss würde ihr selbstbezüglich erscheinen.
Die Kammer hat die Verwaltungsakten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die hier zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung der geltend gemachten Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.
1.
Einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage ist hier § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in am 1. April 2007 in Kraft getretenen Fassung durch Artikel 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378), denn die von der Beklagten überprüfte Krankenhausbehandlung hat nach dem 31. März 2007 stattgefunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – Az.: B 1 KR 29/09 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 – Rn. 12; zitiert nach juris).
Der Anspruch steht im Zusammenhang mit der hier von der Beklagten durchgeführten anlassbezogenen Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet sind, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs. 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs. 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bestimmt sodann in der hier anzuwendenden Fassung: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."
Diese Voraussetzungen sind hier zwar insoweit erfüllt, als die durch die Beklagte veranlasste Einleitung des Prüfverfahrens betreffend der Abrechnung der Krankenhausbehandlung vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis zum 10. November 2007 erstens zu einem tatsächlichen Aufwand auf Seiten des Krankenhauses geführt hat (zu dieser Voraussetzung vgl. das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris) und zweitens tatsächlich das eingeholte Gutachten des MDK zu keiner Verminderung der beiden Abrechnungsbeträge geführt hat. Die Klägerin hat jedoch dennoch über die bereits vorgenommene Begleichung der Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € auf die Rechnung mit der Nr. 1200416658 keinen weiteren Anspruch auf die Begleichung einer zweiten Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.
Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale wird zwar nach dem Regelungskonzept des § 275 Abs. 1c SGB V durch jede Prüfung ausgelöst, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird. Hat der konkrete Prüfungsauftrag keinen Erfolg, d.h. führt dieser also nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages (zu den Ausnahmen vgl. das vorgenannte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 18 ff, zitiert nach juris) dann folgt aus dem vorgenannten Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich auch für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen kann. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn die Prüfung der Richtigkeit einer Abrechnung – wie bei der Prüfung einer Fallzusammenführung im Sinne der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (FPV 2007) – denknotwendig in jedem Falle auch die Einbeziehung eines zweiten – eigenständig abgerechneten – Krankenhausaufenthalts erfordert. Die Einbeziehung einer zweiten Abrechnung führt in diesem Falle nicht zur Einleitung zweier voneinander unabhängiger Abrechnungsprüfungen, sondern zu einem einheitlichen Prüfverfahren.
Dies beruht darauf, dass nach § 2 Abs. 1 FPV 2007 das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Gemäß Abs. 2 des § 2 FPV 2007 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative“ Partition“ einzugruppieren ist. Schließlich hat das Krankenhaus gemäß § 2 Abs. 3 FPV 2007 eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn es Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen hat. Rechtsfolge der Erfüllung der vorgenannten Tatbestandsvoraussetzungen ist nach § 2 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 FPV 2007, dass das Krankenhaus eine DRG-Eingruppierung für jeden Krankenhausaufenthalt vornehmen und auf dieser Grundlage eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammen zu führenden Krankenhausaufenthalte vornehmen muss; wobei im Falle einer bereits erfolgten der Abrechnung eines der zusammen zu führenden Aufenthalte diese Abrechnung vom Krankenhaus zu stornieren ist (§ 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2007).
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Regelungen kann somit nur die Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthalts innerhalb der vorgenannten Zeiträume die Einleitung eines Einzelfallprüfverfahrens auslösen und wird der notwendige Abrechnungsbezug der Aufwandspauschale somit lediglich durch diese zweite Abrechnung mit der Folge hergestellt, dass auch nur einmalig eine Aufwandspauschale anfällt (ebenso SG Augsburg, Urteil vom 10. Februar 2011 – Az.: S 10 KR 167/10 – Rn. 16, 17, zitiert nach juris; SG Hamburg, Urteil vom 29. März 2012 – Az.: S 35 KR 379/11 – Seite 4 des Urteilsumdrucks; im Ergebnis ebenso SG Hamburg, Urteil vom 16. März 2011 – Az.: S 2 KR 674/09). Dem steht auch nicht entgegen, dass der Gegenstand des Prüfverfahrens hier neben der möglichen Feststellung der Voraussetzungen einer Fallzusammenführung auch eine Prüfung der Plausibilität/Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS gemäß DKR umfasst hat.
Dies beruht zum einen darauf, dass die Prüfung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2007 zum Beispiel im Falle des § 2 Abs. 1 FPV 2007 auch die Prüfung der Richtigkeit der abgerechneten Basis-DRG beinhaltet und sich damit auch auf eine Prüfung der Plausibilität/Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS-Prozeduren erstreckt. So hat die Beklagte hier das Einzelfallprüfverfahren im Hinblick auf eine Fallzusammenführung aufgrund einer möglichen Fehlkodierung der Hauptdiagnose eingeleitet.
Zum anderen ergibt sich dies aus dem Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V und seiner Stellung im Gesamtgefüge des Prüfverfahrens. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19; vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris). Dieser Verpflichtung würde es jedoch widersprechen, wenn die Beklagte, welche im Rahmen ihres gesetzlichen Prüfauftrages aufgrund der vorgegebenen Abrechnungsregeln der FPV 2007 gezwungen ist, anlässlich der Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthaltes auch noch die Abrechnung des vorgehenden Krankenhausaufenthalts mit einzubeziehen, mit einer doppelten Aufwandspauschale belegt würde, denn die in einem Prüfverfahren entstehenden Kosten sind grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, d.h. schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit „eingepreist“ und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen – der Krankenkasse zusätzlich oder allein auferlegt werden (so zutreffend das SG Hamburg in dem Urteil vom 16. März 2011 – Az.: S 2 KR 674/09 auf Seite 4 des Urteilsumdrucks unter Hinweis auf das bereits mehrfach angeführte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19, zitiert nach juris; ebenso Urteil des SG Hamburg vom 29. März 2012 – Az.: S 35 KR 379/11, Seite 5).
Ebenso teilt die Kammer die Auffassung der 2. und der 35. Kammer des Sozialgerichts Hamburg in den vorgenannten Urteilen, dass sich die beanspruchte Verpflichtung zur Zahlung zweier Aufwandspauschalen auch nicht mit dem sich aus den Gesetzesmaterialen ergebenden Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vereinbaren lässt. Anlass zur Schaffung der Regelung des § 275 Abs. 1c 3 SGB V war nämlich ausweislich der Gesetzesbegründung die Erkenntnis des Gesetzgebers, dass von einzelnen Krankenkassen die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird, was zu unnötiger Bürokratie führt (BT-Drucks. 16/300 S. 171). Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen „zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.; Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris). Da die Prüfung einer Fallzusammenführung immer zumindest die einheitliche Prüfung zweier Krankenhausabrechnungen notwendig macht, hätte hier die Erhebung von zwei Aufwandspauschalen ihr Ziel der Verhinderung unnötiger Prüfverfahren von vornherein verfehlt.
Entgegen der Auffassung des SG Kiel in dem von der Klägerin vorgelegte Urteil vom 12. April 2011 (Az.: S 19 KR 194/09) vermag auch nicht ein angeblicher Mehraufwand aufgrund der Prüfung von zwei unabhängigen Abrechnungsfällen den klägerischen Anspruch zu rechtfertigen. Dem aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht kommt zwar kein aufwandsunabhängiger „Strafcharakter“ oder „Sanktionscharakter“ zu, sondern er ist dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwands gebunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris). Das SG Kiel und ihm folgend die Klägerin verkennen jedoch insoweit, dass die vom Gesetzgeber im April 2007 pauschal zunächst auf 100,00 € festgesetzte Aufwandspauschale – wie die mit Wirkung vom 25. März 2009 erfolgte Erhöhung auf 300,00 € belegt - ersichtlich nicht mit der Höhe des tatsächlichen Aufwands des Krankenhauses korreliert, sondern lediglich einen Anreiz setzen soll, von ohne konkreten Verdachtsmomenten initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen. Da Sinn und Zweck der Regelung war, eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung zu verfolgen, die deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann (so ausdrücklich die BT-Drucks 16/3100 S. 171), könnte selbst ein angeblicher Mehraufwand – der hier im Übrigen von der Klägerin aber nicht näher dargelegt worden ist – keinesfalls den geltend gemachten Anspruch rechtfertigen.
Dagegen sind die von der Klägerin angeführten Argumente nicht geeignet, die von ihr beanspruchte zweimalige Zahlung einer Aufwandspauschale zu rechtfertigen. Ob die Krankenkasse aufgrund des Ablaufs der 6-Wochenfrist im Hinblick auf den ersten Krankenhausaufenthalt mit medizinischen Einwendungen ausgeschlossen ist (so offenbar in dem vom SG Augsburg entschiedenen Fall) ist hier unter Hinweis auf die Regelung des § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2007 nicht entscheidungserheblich, da das Krankenhaus auch in diesem Fall zur Stornierung der ersten Krankenhausrechnung und zur Fallzusammenführung verpflichtet wäre. Ebenso ist nicht zutreffend, dass die Rechtsauffassung der Beklagten dazu führen würde, dass immer eine Aufwandpauschale entsteht, denn durch eine Gegenüberstellung der Abrechnungssumme aus der einheitlichen Rechnung mit den insoweit addierten Abrechnungsbeträge der Einzelrechnungen kann sehr wohl Verminderung des Abrechnungsbetrages festgestellt werden. Auslegung steht auch im Einklang mit Sinn und Zweck der Aufwandspauschale.
2.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 SGG der ausdrückliche Zulassung durch das Sozialgericht. Die Kammer hat hier die Berufung auf der Grundlage von § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG unter Berücksichtigung der von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung behaupteten Auswirkungen auf eine nennenswerte Zahl von Vergleichsfällen sowie insbesondere mit Blick auf die offensichtlich in den Instanzen unterschiedlichen Rechtsauffassungen und der mit Wirkung zum 25. März 2009 vorgenommenen Erhöhung der Aufwandspauschale zugelassen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 286 Abs. 3 Satz 1, 288 BGB
§§ 143, 144 Abs. 1 SGG der ausdrückliche Zulassung durch das Sozialgericht. Die Kammer hat hier die Berufung auf der Grundlage von § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 69 SGB V
§ 39 SGB V
§ 2 FPV
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 2 Abs. 4 FPV
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1b SGB V
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V
§ 2 Abs. 1 FPV
§ 2 Abs. 3 FPV
§ 2 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 FPV
§ 2 Abs. 4 Satz 4 FPV
§ 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV
§ 275 Abs. 1c 3 SGB V
§ 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: S 10 KR 167/10
S 19 KR 194/09
S 2 KR 674/09
S 35 KR 379/11
B 1 KR 29/09 R
B 3 KR 12/11 R