Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-11-07, Aktenzeichen L 8 KR 53/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:1107.L8KR53.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird endgültig auf 1.286,60 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Vergütung von Leistungen der onkologischen Strahlentherapie im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung.
Die Klägerin betreibt das Klinikum A-Stadt, ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie ist zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V im Bereich onkologischer Erkrankungen berechtigt.
Die bei der Beklagten Versicherte C. S. (im Folgenden: Versicherte S.), befand sich vom 25. Mai bis 30. Juni 2016 bei der Klägerin zur ambulanten Behandlung mittels Strahlentherapie bei bifokalem Mammakarzinom. Vorgenommen wurde eine Radiatio der Mamma inkl. zweier sog. simultan integrierter Boostbestrahlungen (SIB). Bei dieser erfolgt eine Erhöhung der Gesamtstrahlenmenge in bestimmten Bestrahlungsregionen (speziell im Tumorbett) nicht durch an die „normale“ Bestrahlung anschließende weitere Sitzungen, in denen lediglich nur noch diese Gebiete bestrahlt werden, sondern im Rahmen einer in ein- und derselben Sitzung vorgenommenen lokal begrenzten, gesondert geplanten Dosisaufsättigung (Boost). Eine Umlagerung des Patienten bzw. der Patientin findet hierbei nicht statt.
Unter Angabe der erbrachten Leistungen im Einzelnen rechnete die Klägerin die Behandlung der Versicherten S. am 30. September 2016 gegenüber der Beklagten nach den Vorschriften des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) ab. Hierbei berücksichtigte sie unter anderem die Abrechnungsziffer 25342 insgesamt dreimal, außerdem für jeden der erfolgten acht Bestrahlungstage je dreimal die Abrechnungsziffer 25321, einmal die Abrechnungsziffer 25322 und dreimal die Abrechnungsziffer 25323.
Zu den einzelnen Abrechnungsziffern bestimmte der EBM-Ä, Stand: 2. Quartal 2016 (im Folgenden: EBM-Ä a.F.):
„25321
Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen oder raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems, je Fraktion
[...]
25322
Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 25320 oder 25321 bei Bestrahlung von mehr als 2 Bestrahlungsfeldern, je Fraktion
25323
Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 25321 bei Bestrahlung in 3-D-Technik (auch stereotaktische, fraktionierte Bestrahlung von Gehirnläsionen) und/oder Großfeld- und/oder Halbkörperbestrahlung, je Fraktion [...]
25342
Rechnerunterstützte Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung mit individueller Dosisplanung für irreguläre Felder mit individuellen Blöcken, Viellamellenkollimator, nicht koplanaren Feldern und/oder 3-D-Planung“
In der dem vorausgestellten Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. fanden sich zudem folgende allgemeine Bestimmungen:
„4.
Eine Bestrahlungsfraktion umfasst alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen bzw. Strahleneintrittsfelder. Das Zielvolumen ist definiert als das Köpervolumen, welches ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung mit einer anatomisch und physikalisch zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann.
[…]
7.
Die Gebührenordnungspositionen 25340 bis 25342 […] können pro Zielvolumen einmal im Behandlungsfall berechnet werden. […] Eine mehrfache Berechnung dieser Gebührenordnungspositionen […] bei der Behandlung desselben Zielvolumens ist nur zulässig, wenn während der Behandlung wesentliche Änderungen der Bestrahlungsplanung durch Umstellung der Technik (Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, von Telegamma- auf Beschleunigertechnik, von Photonen- auf Elektronenbestrahlung, Volumenreduktion bei Boostbestrahlung) […] notwendig werden.“
Die von der Klägerin ausgestellte Rechnung belief sich auf insgesamt 3.930,95 Euro, die die Beklagte zunächst vollständig beglich.
Mit Schreiben vom 11. August 2016 zeigte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) der Klägerin an, dass die Beklagte ihn gemäß § 275 Abs. 1c SGB V mit der Prüfung des Behandlungsfalls beauftragt habe, und bat um Übersendung diverser Unterlagen. Mit sozialmedizinischem Gutachten vom 13. Oktober 2016 führte der MDK (Dr. H. D.) sodann wie folgt aus:
„Beurteilung
[...] Es geht hierbei um die Bewertung der Bestrahlung einer Körperregion mit unterschiedlicher Dosis ohne gleichzeitige Umlagerung des Patienten oder Durchführung einer Tischverschiebung. […] Strittig ist bezüglich solcher Bestrahlungstechniken/-verfahren die Bewertung der Abbildung im OPS-System (bzw. daraus sich dann auch ableitend im EBM-System, s.u.), bei der die gutachterliche Praxis bundesweit unter den Strahlentherapeuten/Radiologen des MDK bisher nicht einheitlich gehandhabt wurde. [...]
Die Definition des Zielvolumens im OPS und EBM-Ä lautet:
‚Ein Zielvolumen ist das Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann.‘
Eine weitere Patientenumlagerung fand in diesem vorliegenden Falle nicht statt, ebenso wenig eine weitere Tischverschiebung.
Eine bundesweite Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft, die SEG4, hat sich unter Einbeziehung des DIMDI [Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information] mit der Thematik der Berücksichtigung des SIB im OPS-System beschäftigt, um eine einheitliche Begutachtungspraxis herzustellen. Zusammenfassend ist man hier der Auffassung, dass bei fehlender Umlagerung/Tischverschiebung die Definition des Zielvolumens nicht erfüllt ist und somit dadurch kein weiterer OPS generiert wird: ‚Da das Zielvolumen das Köpervolumen ist, das ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung mit festgelegter Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann, ist die Bestrahlung mit SIB mit nur einem OPS-Kode zu verschlüsseln.‘
Daraus folgt [...] analog, dass auch die Vorgaben des EBM-Ä entsprechend nicht erfüllt sind, da auch hier die Tischverschiebung oder Patientenumlagerung Bestandteil der Definition des Zielvolumens sind. Andernfalls würde man die Definition des Zielvolumens für stationäre Bestrahlungen (OPS) anders bewerten als für ambulante Therapien (EBM). [...]
Im vorliegenden Fall verbleiben folgende Positionen nachvollziehbar:
25321, 25322 und 25323 an allen berechneten Tagen einfach,
25342 einfach, [...].“
Mit Schreiben vom 17. Oktober 2016 teilte die Beklagte der Klägerin das Begutachtungsergebnis mit sowie, dass die EBM-Ziffern 25321, 25322 und 25323 pro Behandlungstag nur einfach und die EBM-Ziffer 25342 insgesamt nur einmal berechnet werden könne. Die Rechnung sei in voller Höhe beglichen worden, es ergebe sich eine Überzahlung in Höhe von 1.286,60 Euro, die die Klägerin erstatten möge.
Mit Schreiben vom 26. Oktober 2016 legte die Klägerin Widerspruch gegen das sozialmedizinische Gutachten des MDK ein. Die Versicherte sei leitlinienentsprechend an der rechten Mamma auf Grund eines bifokalen Mammakarzinoms oben/außen und unten/innen bestrahlt worden. Hierbei sei die erforderliche Dosis nach individueller 3D-Planung (Ziffer 25342) mit acht isozentrischen Bestrahlungsfeldern an der rechten Mamma appliziert worden. Die Bestrahlungsfelder seien mit den Ziffern 25321, 25322, 25323 abgerechnet worden (je 1x pro Behandlungstag). Zeitgleich sei die ebenfalls notwendige Boostbestrahlung im Bereich des ehemaligen Tumorbettes oben/außen sowie unten/innen mittels je zwei Photonenfeldern erfolgt. Diese seien jeweils zusätzlich mit den Ziffern 25321 und 25323 abgerechnet worden. Es handele sich bei der integrierten Boostbestrahlung um eine Variante der Boostapplikation, die als gesondertes Zielvolumen zeitgleich zur Grundbestrahlung appliziert werde und gesondert abrechenbar sei.
Der MDK (Dr. H. D.) äußerte sich hierzu in einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 13. Januar 2017, mit dem er an dem Vorgutachten festhielt.
In der Folge verrechnete die Beklagte den Betrag von 1.286,60 Euro mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin (Rechnungsnummer 0010158120).
Am 4. Juli 2017 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Frankfurt am Main, mit der sie beantragte, die Beklagte zur Zahlung von 1.804,25 Euro nebst Zinsen zu verurteilen. Zutreffend weise der MDK darauf hin, dass sich ein Zielvolumen als Köpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanforderungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden könne, darstelle. Diese Definition finde sich in der Präambel 25.1 Nr. 4 des EBM. Geregelt sei damit, dass ein Zielvolumen durch eine festgelegte Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster definiert werde. Unterschiedliche Dosen führten damit notwendig zu unterschiedlichen Zielvolumina. Dementsprechend sei auch die Berechnung von bis zu drei Zielvolumina pro Behandlungstag möglich, Präambel 25.1 Nr. 5. Die integrierte Boostbestrahlung stelle mithin eine Variante der Boost-Applikation dar, die ein weiteres, gesondertes Zielvolumen (in derselben Behandlung) begründe. Mindestens sei der Wortlaut des EBM-Ä insofern mehrdeutig. In einem solchen Fall habe das Bundessozialgericht auch schon in früheren Entscheidungen ergänzend auf eine systematische Zusammenschau der in innerem Zusammenhang stehenden Gebührenregelungen zurückgegriffen und hier insbesondere auf den Gedanken, dass eine technische Neuerung, die ihre Funktion in gleicher Weise, aber wirtschaftlicher als die frühere Verfahrensweise erfülle, nicht von der Kostenerstattung ausgeschlossen sei (Verweis auf BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 66/07 R -). Es entspreche im Übrigen grundsätzlich nicht mehr dem technischen Stand, bei der Bestrahlung auf die Umlagerung des Patienten bzw. eine Tischverlagerung abzustellen. Aufgrund des technischen Entwicklung könnten auch hochkomplexe Hochpräzisionsbestrahlungen mehrerer Zielvolumina gänzlich ohne Tisch- und Patientenumlagerungen auskommen, weil moderne Linearbeschleuniger über eine bewegliche sog. Gantry verfügten, die sich um den Patienten herumbewege und Verlagerungen des Tisches bzw. des Patienten entbehrlich mache. In der modernen Strahlentherapie könne daher die Patientenverlagerung bzw. Tischverschiebung für die Definition des Zielvolumens nicht entscheidend sein, sondern allein die selbständige Anordnung der Bestrahlungsfelder, die hinsichtlich des Dosismusters auch entsprechend beplant würden. Dies sei aber sowohl bei der SIB als auch bei der sequentiellen Boostbestrahlung der Fall. Die unterschiedliche technische Planung verschiedener Strahlendosen verursache im Übrigen erheblich größeren Aufwand als die Umlagerung des Patienten oder die Tischverschiebung und könne auch deswegen nicht von der gesonderten Vergütung ausgenommen werden.
Die Beklagte hielt demgegenüber an ihrer Entscheidung fest und verwies auf die Gutachten des MDK, außerdem auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. August 2019 (Az. L 1 KR 176/18), das die separate Abrechenbarkeit des SIB im Rahmen des OPS verneinte. Weiterhin verwies sie auf einen Beschluss des nach § 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingesetzten Schlichtungsausschusses vom 28. Oktober 2020, mit dem dieser nach § 19 Abs. 5 KHG über die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe für Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste (SEG 4) und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (FoKA) bis zum 31. Dezember 2019 als strittig festgestellten Kodierempfehlungen (KDE) zur Abrechenbarkeit des SIB im stationären Bereich entschieden hatte. Der OPS 8-52, der in seinem Wortlaut im Wesentlichen der Nr. 4 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. entspreche, sei danach so auszulegen, dass in dem Fall, in dem bei einer Patientin mit Mammakarzinom während der strahlentherapeutischen Behandlung der Drüsenkörper mit SIB eine höhere Dosis im Boostgebiet erfahre, die Patientin für die eine Sitzung aber nur einmal gelagert und nur eine Dosisverteilung erzielt werde, der Boost nicht gesondert zu kodieren sei, da der Aufwand pro Bestrahlungssitzung dem bei der Bestrahlung eines Zielvolumens entspreche. Genauso sei im Rahmen der Abrechnung nach § 116b SGB V vorzugehen. Zudem wies sie mehrfach darauf hin, dass der eingeklagte Rechnungsbetrag nicht dem von ihr aufgerechneten Betrag aus dem streitigen Behandlungsfall entspreche, und regte eine entsprechende Korrektur durch die Klägerseite an.
Diese teilte mit, dass ihr eine Verwechslung unterlaufen sei; der Streitwert belaufe sich auf 1.286,60 Euro. Für eine teilweise Klagerücknahme bestehe kein Bedarf, da nicht von einem Teil des Klagebegehrens und dem dahinterstehenden Sachverhalt Abstand genommen, sondern lediglich die Streitwertangabe korrigiert werde. Mit Schreiben vom 11. September 2018 beantragte die Klägerin ausdrücklich, die Beklagte zur Zahlung von 1.803,86 Euro nebst Zinsen zu verurteilen.
Mit Urteil vom 17. Dezember 2020 wies das Sozialgericht die Klage ab. Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber nicht begründet. Mangels Erklärung einer teilweisen Klagerücknahme sei über den mit der Klageschrift formulierten Klageantrag in Höhe von 1.804,24 Euro zu entscheiden. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung einer zwischen den Beteiligten unstreitigen Krankenhausbehandlungsleistung (Rechnung 0010158120) sei in Höhe von 1.286,60 Euro dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Strahlenbehandlung der Versicherten S. in der Zeit vom 25. Mai bis 30. Juni 2016 aufgerechnet habe. In Höhe der verbleibenden 517,64 € sei ein Anspruch der Klägerin bereits nicht entstanden. Die Aufrechnung in Höhe von 1.286,60 Euro sei zu Recht erfolgt. Der Beklagten habe der geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten S. in Höhe von 1.286,60 Euro zugestanden. In dieser Höhe sei die Zahlung der Beklagten auf den Behandlungsfall rechtsgrundlos erfolgt. Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasse nach § 116b Abs. 1 Satz 1 SGB V in der vorliegend maßgebenden Fassung vom 10. Dezember 2015 (a.F.) die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erforderten. Hierzu zählten nach § 116b Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 lit. a) SGB V auch onkologische Erkrankungen wie die bei der Versicherten S. vorliegende (Mammakarzinom). Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung würden hierbei unmittelbar von der Krankenkasse geprüft und vergütet (§ 116b Abs. 6 Satz 1, 10 SGB V a.F.). Hierzu vereinbarten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach § 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V a.F. gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinien gemäß den Abs. 4 und 5 der Vorschrift. Bis zum Inkrafttreten dieser Vereinbarung erfolge die Vergütung auf der Grundlage der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 5a SGB V bestimmten abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung, § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V. Der EBM-Ä bestimme den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F.). Nach den insofern einschlägigen Regelungen des EBM-Ä a.F. sei hier die jeweils dreifache Abrechnung der EBM-Ziffern 25321, 25323 und 25342 nicht zulässig.
Die mehrfache Berechnung von CT- und MRT-Untersuchungen oder wie vorliegend der streitigen rechnerunterstützten Bestrahlungsplanung könne – wie in Nr. 7 der Präambel 25.1 EMB [a.F.] dargelegt – notwendig sein, wenn wesentliche Änderungen der Bestrahlungsplanung während der Behandlung erfolgten. Keine der dort genannten Varianten sei im vorliegenden Behandlungsfall gegeben. Die Bestrahlung sei jeweils wie geplant auch tatsächlich ohne Änderungen durchgeführt worden. Auch bildeten beide Regionen (Zielorgan, Tumorregion) ein gemeinsames Zielvolumen und würden gleichzeitig bestrahlt. Die „Definition Zielvolumen“ fordere nur, dass das als Zielvolumen definierte Körpervolumen ohne Umlagerung/Tischverschiebung eine anatomisch und physikalisch zweckmäßige Feldanordnung erfasse und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden könne. Es werde nicht verlangt, dass die Dosis im Zielvolumen einheitlich sei. Im Übrigen sei davon auszugehen, dass der Aufwand bei einer Simultanbestrahlung in der Regel nicht doppelt (mehrfach) so hoch sei, weil die Boostbestrahlung beider Regionen zeitgleich erfolge. Durch diese gleichzeitige Bestrahlung werde ein gemeinsames Zielvolumen gebildet ohne zusätzliche Positionsveränderung des Patienten. Daher sei der doppelte Ansatz der EBM-Ziffer für den Einsatz des SIB nicht gerechtfertigt. Damit habe die Rechnung der Klägerin um 1.286,60 Euro nach unten korrigiert werden und eine Aufrechnung mit dem resultierenden Erstattungsanspruch erfolgen können. Ohne die Hauptforderung sei auch der geltend gemachte Zinsanspruch nicht gegeben.
Das Urteil wurde den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 22. Dezember 2020 zugestellt.
Mit Wirkung zum 1. Januar 2021 änderte der Bewertungsausschuss die Vorschriften zur Strahlentherapie im EBM (Beschluss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V vom 15. September 2020). Nr. 4 Präambel 25.1 EBM-Ä definiert das Zielvolumen bei benignen und malignen Erkrankungen nunmehr als das Volumen, in dem ein definiertes Behandlungsziel (Gesamtdosis) unter Anwendung einer einheitlichen Bestrahlungstechnik und Energiedosis erreicht werden soll. Sollen in räumlich zusammenhängenden, unmittelbar nebeneinanderliegenden oder sich überlappenden Zielvolumina unterschiedliche Energiedosen appliziert werden, so werden entsprechend unterschiedliche klinische Zielvolumina festgelegt. Zielvolumina sind z. B. Primärtumor, Tumorloge, Primärtumorregion, Metastasen oder regionale Lymphabflusswege. Ein Zielvolumen kann danach auch ein Teilvolumen innerhalb eines größeren Volumens sein (simultan integrierter Boost). Nr. 7 Präambel 25.1 EBM-Ä bestimmt in der neuen Fassung, dass die Gebührenordnungspositionen 25340 bis 25342 grundsätzlich je Zielvolumen und je Bestrahlungsserie berechnet werden können.
In den veröffentlichten „Entscheidungserheblichen Gründen“ zu dem Beschluss wird ausgeführt (Teil A, 3., Zu Änderung Nr. 2):
„Aufgrund der Fortschritte im Bereich der bildgebenden Diagnostik und Therapie sowie verbesserter Applikationsmethoden können Bestrahlungen zielgenau und unter maximaler Schonung des umliegenden Gewebes durchgeführt werden. Diesem Umstand wird durch die Anpassung der Definitionen in Nr. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä zur sachgerechten Abbildung strahlentherapeutischer Leistungen Rechnungen getragen. Insbesondere die Neudefinition des Zielvolumens, an dem sich die Vergütung orientiert, dient der Angleichung der gebräuchlichen medizinisch-fachlichen Definitionen mit den abrechnungstechnischen Vorgaben.“
Am 21. Januar 2021 hat die Klägerin Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Bei den durchgeführten integralen Boost-Bestrahlungen habe es sich auch nach Nr. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. um jeweils eigene Zielvolumina gehandelt, so dass diese sowohl bei der Planung (Ziffer 25342) als auch an den Bestrahlungstagen für die Bestrahlungen selbst (Ziffern 25321 und 25323 EBM-Ä a.F.) jeweils gesondert hätten abgerechnet werden können. Die SIB umfasse nicht die gesamte Brustdrüse (erstes Zielvolumen), sondern lediglich die ehemalige Tumorregion (zweites Zielvolumen). Die Behandlung könne entweder sequentiell erfolgen, d.h. nachdem die gesamte Bestrahlungsserie für die ganze Brust abgeschlossen sei, oder aber simultan (SIB). Der Unterschied der beiden Konzepte bestehe alleine darin, dass sich die Patientin die zusätzlichen Behandlungstermine, Krankheitszeiten und Fahrtkosten spare. Die eigentliche radioonkologische Behandlung erfolge aber dennoch „doppelt“, weil für jede Behandlung die doppelte physikalische Bestrahlungsplanung sowie doppelte Bestrahlung, mithin der doppelte Aufwand erforderlich sei, selbst wenn diese in einer Sitzung erfolgten. Tatsächlich sei der Aufwand für die Bestrahlung der Tumorregion regelmäßig höher, weil hierfür Operationsberichte studiert und die diagnostischen Mammografie-Aufnahmen separat begutachtet werden müssten, damit dann auch das ehemalige Tumorbett mit Sicherheitsabstand exakt eingezeichnet, erfasst und letztlich auch bestrahlt werden könne.
Zum Beleg des durch die Boost-Bestrahlung erhöhten Aufwandes hat die Klägerin ein Gutachten aus einem Parallelverfahren betreffend die gebührenrechtliche Bewertung des SIB nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgelegt.
Die Klägerin trägt weiter vor, dass, wenn Nr. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. bestimmt habe, dass eine Bestrahlungsfraktion alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen mit einer festgelegten Dosis umfasse, sich dies offenbar auf eine einheitliche Dosis („mit einer“) bezogen habe, so dass bei mehreren Regionen mit unterschiedlichen Bestrahlungsdosierungen auch nach der alten Rechtslage mehrere Zielvolumina vorgelegten hätten. Mit der Änderung der Nr. 4 der Präambel 25.1 EBM-Ä zum 1. Januar 2021 habe der Bewertungsausschuss dies nunmehr ausdrücklich anerkannt und klargestellt, dass auch die sog. SIB als eigenständiges Zielvolumen anzuerkennen sei.
Dem entspreche es, dass auch schon vor der Klarstellung seit Jahren im Bereich der Erstattungspraxis der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) im ambulanten Bereich die gesonderte Abrechnung der SIB anerkannt gewesen sei. Warum im Bereich der ambulanten Versorgung im Verhältnis der Direktabrechnung zwischen den Beteiligten nach § 116b SGB V andere Abrechnungsbestimmungen gelten sollten als für den Bereich der Abrechnung der ambulanten Leistungserbringung über die KV, sei nicht nachvollziehbar.
Demgegenüber bemühe die Beklagte wiederholt eine Parallele zum OPS-Katalog, obwohl sie selbst in anderen Fällen regelmäßig damit argumentiere, dass es sich bei der stationären und der ambulanten Versorgung um unterschiedliche Regelungssysteme handele und eine Übertragbarkeit von daher nicht in Betracht komme.
Schließlich sei zu berücksichtigen, dass die Kriterien der Umlagerung und/oder Tischverschiebung auch schon in 2016 nicht mehr dem medizinischen Fortschritt in der modernen Radioonkologie entsprochen hätten, in der die früher notwendigen Lageveränderungen durch eine Rotation der Bestrahlungsköpfe um den Versicherten herum ersetzt werden könnten.
Der Sache komme grundsätzliche Bedeutung zu.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.286,60 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Juli 2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Bei der Neufassung der Präambel 25.1 EBM-Ä handele es sich nicht um eine Klarstellung, sondern um einen Teil einer umfassenden Neufassung des EBM-Kapitels „Strahlentherapie“. Dies sei auch den entscheidungserheblichen Gründen zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses zu entnehmen, die von einer grundlegenden strukturellen und kalkulatorischen Überarbeitung sprächen. Entscheidend für die Auslegung des EBM-Ä in der Vergangenheit sei weder die GOÄ oder die Richtlinie für Strahlenschutz, sondern es komme alleine auf den Wortlaut der einschlägigen EBM-Ziffern an. Der EBM-Ä sei zum 1. Januar 2021 einer umfassenden Änderung zugeführt worden. Für die Vergangenheit sei der SIB aber nach dem EBM-Ä a.F. nicht zusätzlich abrechenbar.
Im Übrigen bestreite die Beklagte mit Nichtwissen, dass die selbständige Abrechnung des SIB auch schon vor der Neufassung des Kapitels zur Strahlentherapie im EBM-Ä durch die zuständige KV Hessen anerkannt gewesen sei.
Die Beteiligten haben ihre Zustimmung zur Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstands im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten hingewiesen, der Gegenstand der Beratung war.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung hat keinen Erfolg.
Der Senat entscheidet über das vorliegende Berufungsverfahren innerhalb seiner Zuständigkeit im Bereich der Krankenversicherung gem. §§ 10 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, 31 Abs. 1 Satz 1, 33 Abs. 1 i. V. m. § 12 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der Besetzung von drei Berufsrichtern und je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber. Es handelt sich vorliegend um eine krankenversicherungsrechtliche Streitigkeit und nicht um eine kassenärztliche oder sonstige Vertragsarztangelegenheit (vgl. auch Urteil des Senats vom 19. Dezember 2013 - L 8 KR 328/12 -, juris, Rn. 27).
Der Senat kann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihre Zustimmung hierzu erteilt haben, § 124 Abs. 2 SGG.
Die gemäß § 151 Abs. 1 und 2 SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die nach § 54 Abs. 5 SGG statthafte und auch im Übrigen zulässige Leistungsklage ist nicht begründet. Der Klägerin kommt der von ihr geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch in Höhe von 1.286,60 Euro nicht zu.
Hinsichtlich der vorliegend anwendbaren Rechtsgrundlagen verweist der Senat zunächst vollumfänglich auf die Entscheidung des Sozialgerichts und sieht von einer wiederholenden Darstellung ab, § 153 Abs. 2 SGG.
Der danach unstreitig entstandene Vergütungsanspruch der Klägerin aus dem Behandlungsfall zu der Rechnung 0010158120 ist in Höhe des streitgegenständlichen Betrages durch Aufrechnung der Beklagten erloschen. Die Aufrechnungserklärung war rechtmäßig. Insbesondere kam der Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten S. in Höhe von 1.286,60 Euro zu. In dieser Höhe hatte die Beklagte der Klägerin eine Vergütung für Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung ohne Rechtsgrund geleistet. Die Klägerin durfte für die Behandlung der Versicherten S. im Zeitraum 25. Mai bis 30. Juni 2016 die Ziffer 25342 EBM-Ä a.F. nur einmal insgesamt und die Ziffern 25321 und 25323 EBM-Ä a.F. jeweils nur einmal pro Bestrahlungstag abrechnen. Die demgegenüber vorgenommene Mehrfachkodierung der vorgenannten Abrechnungsziffern war nach den anwendbaren Regelungen des EBM-Ä nicht gerechtfertigt (so auch zur Mehrfachabrechnung des SIB nach den im Wesentlichen identisch formulierten, im stationären Bereich gültigen Anwendungshinweisen im Operationen- und Prozeduren-Schlüssel [OPS], hier OPS-Code 8-52 „Strahlentherapie“, Stand 2016 [im Weiteren: OPS a.F.] LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29. August 2019 – L 1 KR 176/18 – und Urteil vom 28. Mai 2021 - L 9 KR 334/19 -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30. November 2021 – L 11 KR 977/20 -, jeweils juris). Die entsprechende Kürzung der Rechnung führt zu dem streitgegenständlichen Betrag von 1.286,60 Euro (an 8 Tagen je 2 x Ziff. 25321 [Wert: 37,46 Euro] u. 2 x Ziff. 25323 [Wert: 10,02 Euro] = 8 x 2 x [37,46 Euro + 10,02 Euro] = 759,68 Euro, zzgl. für die Behandlungsplanung 2 x Ziff. 25342 [Wert: 263,46 Euro] = 526,92 Euro; 759,68 Euro + 526,92 Euro = 1.286,60 Euro).
Der für das Kassenarztrecht zuständige 6. Senat des Bundessozialgerichts vertritt in ständiger Rechtsprechung, dass für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich ist. Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM-Ä ergangenen Rechtsprechung zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, also des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V, ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestands zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden. Diese Grundsätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2024 – B 6 KA 25/22 R -, juris, Rn. 16 m. w. N.; stRspr). Der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung aus eigener Überzeugung an.
Eine Abrechnung der Ziffern 25321 und 25323 durfte danach pro Behandlungstag nur jeweils einmal erfolgen.
Ziffer 25321 erfasst die Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen oder raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems, 25323 den Zuschlag bei Bestrahlung in 3-D-Technik und/oder Großfeld- und/oder Halbkörperbestrahlung. Dass diese Ziffern für die angewandten Boostbestrahlungen jeweils abrechenbar sind, wenn diese als sequentieller Boost, also in sich an die Hauptbestrahlung anschließenden eigenen Sitzungen erfolgen, und dies bei einem entsprechenden Vorgehen auch vorliegend so abrechenbar gewesen wäre, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Dasselbe gilt für die Abrechnungsziffer 25342 in Bezug auf die Mehrfachkodierung der rechnerunterstützten Behandlungsplanung. Streitig ist zwischen den Beteiligten dagegen, ob die Klägerin die jeweiligen Ziffern mehrfach in Ansatz bringen durfte, obwohl Haupt- und Boostbestrahlung in jeweils einer Bestrahlungssitzung im Wege des sog. simultan integrierten Boosts (SIB) bzw. der sog. intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) durchgeführt wurden.
Ausweislich ihres Wortlauts können die Abrechnungsziffern 25321 und 25323 EBM-Ä a.F. „je Fraktion“ in Ansatz gebracht werden. Eine Mehrfachkodierung ist also ausdrücklich vorgesehen. Jede Fraktion ist einzeln zu kodieren, umgekehrt setzt die Mehrfachkodierung entsprechend viele Fraktionen voraus. Maßgebend für die (Mehrfach-)Abrechenbarkeit sind damit Voraussetzungen und Inhalt einer einzelnen Fraktion.
Der Begriff der Fraktion wird im EBM-Ä nicht definiert. Es handelt sich um einen strahlenmedizinisch feststehenden Fachbegriff (auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Mai 2021 - L 9 KR 334/19 -, juris, Rn. 34). Im fachspezifisch strahlenmedizinischen Zusammenhang bedeutet „Fraktion“, dass eine patientenindividuell festgelegte Gesamtdosis in mehreren Portionen über einen Behandlungszeitraum aufgeteilt, d. h. fraktioniert wird mit dem Ziel der verbesserten Toleranz des Normalgewebes (Pschyrembel, Stand 04/2020, „Fraktionierung“). Aufgrund dieser Zielsetzung liegt zwischen den einzelnen Fraktionen regelmäßig eine gewisse Zeitpanne. Bereits dies spricht eher dafür, dass auch bei der IMRT bzw. dem SIB, bei dem lediglich nach Bestrahlungsgebiet unterschieden verschiedene Strahlenmengen gleichzeitig bzw. simultan appliziert werden, pro Bestrahlungsvorgang jeweils nur eine Fraktion abzurechnen (auch LSG Berlin-Brandenburg, a.a.O.).
Nr. 4 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. regelt im Weiteren in Satz 1, dass eine Bestrahlungsfraktion alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen bzw. Strahleneintrittsfelder umfasst. Solange nur ein Zielvolumen betroffen ist, führen mithin weder mehrere Strahleneintrittsfelder noch insbesondere mehrere oder komplexere am Bestrahlungsgerät erforderlich vorzunehmende Einstellungen dazu, dass begrifflich von mehr als einer Fraktion auszugehen ist.
Der in Satz 1 verwendete Begriff des Zielvolumens wird im Weiteren durch Satz 2 von Nr. 4 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. definiert als das Körpervolumen, welches ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung mit einer anatomisch und physikalisch zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Der Begriff des Zielvolumens ist hiermit gegenständlich auf ein (zu bestrahlendes) Körpervolumen bezogen. Erforderlich ist, dass dieses mit einer zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann, ohne dass es zu einer Umlagerung und/oder Tischverschiebung kommt.
Auslegungsbedürftig ist insofern, was unter „einer festgelegten Dosis“ zu verstehen ist und in diesem Zusammenhang, ob mehrere Zielvolumina i.S. der Nr. 4 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. schon dann vorliegen, wenn zwar ohne Umlagerung/Tischverschiebung eine Bestrahlung erfolgen kann, in dieser aber unterschiedlich hohe Strahlendosen entweder gleichzeitig oder im Anschluss aneinander in verschiedenen Körperregionen zur Anwendung kommen. Dieses neuere Geschehen ist vor allem Ergebnis der technischen Entwicklung in der Strahlentherapie, wozu auch gerade die IMRT gehört. Sie kommt deshalb u.a. ohne notwendige räumliche Verlagerung der Patienten bzw. Patientinnen in einer Bestrahlungssitzung aus, weil sie mittels bildgestützter (CT-Aufnahmen) Computerberechnung den einzelnen Bestrahlungsvorgang zuvor aufwändig plant und in der Bestrahlung selbst moderne Strahlengeräte eine intensitätsmodulierte d.h. Bestrahlung unterschiedlicher Körperregionen (Zielfelder) in unterschiedlichen Dosen mittels nur einer Strahlenquelle liefern (so u.a., weil der Strahlerkopf mit Lamellen ausgerüstet ist, die eine räumlich differenzierte und „intelligente“ Strahlung bzw. Strahleneintrag ermöglichen) (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Mai 2021 - L 9 KR 334/19 -, juris, Rn. 38).
Der Senat geht insoweit – in Übereinstimmung mit der bereits zitierten Rechtsprechung des LSG Berlin-Brandenburg und des LSG Baden-Württemberg zum OPS 8-52 – davon aus, dass allein die Anwendung einer solchen Methode noch nicht die Verabreichung mehrerer festgelegter Dosen in mehreren bestimmten Dosiszeitmustern darstellt und damit zur Mehrfachabrechnung der Bestrahlung führt. Mit der Bezugnahme auf „eine festgelegte Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster“ ist nicht vorausgesetzt, dass die Dosis im gesamten Zielvolumen einheitlich sein muss. Eine weitere Dosis im Sinne des Hinweissatzes 4 – und damit eine weitere Fraktion – liegt also nicht bereits vor, wenn unterschiedliche Körperregionen in unterschiedlich hohen Intensitäten bestrahlt werden, wenn dies von Anfang an geplant war. Erforderlich ist vielmehr nach dem alten EBM-Ä, dass es entweder zu einer Umlagerung und/oder Tischverschiebung kommt oder aber dazu, dass nach Durchführung eines ersten Bestrahlungsvorgangs die Dosis oder das Dosiszeitmuster (hierzu auch Nr. 7 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F.) geändert werden. Aus der Formulierung „einer festgelegten Dosis“ ergibt sich nicht zwingend, dass sich damit ein Zielvolumen nur mit zahlenmäßig einer (an allen Stellen gleichen) Dosismenge bestimmt. Ein solches Verständnis würde allein darauf abheben, dass in dem in Satz 2 verwendeten Wort „einer“ (festgelegten Dosis) ein Zahlwort steckt. Genauso möglich ist indes, dass der Begriff ein unbestimmter Artikel ist, wobei „eine Dosis“ umgangssprachlich gerade nicht eine über alle Bereiche identisch hohe Dosis ist. Dabei schickt gerade Satz 1 dem Satz 2 voraus, dass alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder von einer Fraktion erfasst sein sollen, ohne insofern ausdrücklich eine Einheitlichkeit vorauszusetzen. Auch dies spricht für eine gesamthafte Betrachtung des technischen Geschehens (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Mai 2021 – L 9 KR 334/19 -, juris, Rn. 38, zum OPS 8-52). Nach dem EBM-Ä a.F. stellt damit die Bestrahlung eines Körpervolumens, die in einer Sitzung ohne Umlagerung und/oder Tischverschiebung mit einer festgelegten – nicht notwendig überall im Zielgebiet einheitlichen – Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster durchgeführt werden kann, die Bestrahlung eines Zielvolumens und damit eine abrechenbare Fraktion dar.
Für die hier gefundene Auslegung spricht auch Nr. 7 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. Nach diesem können die Gebührenordnungspositionen 25340 bis 25342 (für die Behandlungsplanung) pro Zielvolumen einmal im Behandlungsfall berechnet werden. Eine mehrfache Berechnung dieser Gebührenordnungspositionen bei der Behandlung „desselben Zielvolumens“ ist nur zulässig, wenn während der Behandlung wesentliche Änderungen der Bestrahlungsplanung durch Umstellung der Technik (Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, von Telegamma- auf Beschleunigertechnik, von Photonen- auf Elektronenbestrahlung, Volumenreduktion bei Boostbestrahlung) notwendig werden. Die im Ergebnis erhöhte Strahlendosis im Anwendungsbereich der Boostbestrahlung führt also auch hier wohl zu einer doppelten Abrechenbarkeit, nicht aber zur Annahme eines weiteren, zweiten „Zielvolumens“ im Sinne des EBM-Ä a.F. (das nach Nr. 4 Voraussetzung für die Annahme einer zweiten Bestrahlungsfraktion wäre). Erst mit der Änderung des EBM-Ä zum 1. Januar 2021 bestimmt dieser nunmehr in Nr. 4, dass (ein eigenes) Zielvolumen auch ein Teilvolumen innerhalb eines größeren Volumens sein kann. Dem folgt die geänderte Fassung der Nr. 7, die nunmehr die Abrechnung einer Planungsziffer pro Zielvolumen ermöglicht.
Diese Auslegung entspricht im Ergebnis auch dem dargestellten Beschluss des nach § 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingesetzten Schlichtungsausschusses vom 28. Oktober 2020 zum OPS 8-52 a.F.
Zugleich hat auch der Bewertungsausschuss bei der zum 1. Januar 2021 vorgenommenen Änderung der Präambel 25.1 EBM-Ä in keiner Form zu erkennen gegeben, dass es sich hierbei lediglich um eine Klarstellung der bereits geltenden Abrechnungsregelungen handeln solle. Vielmehr stellt der Bewertungsausschuss in den Erwägungsgründen zum Beschluss dar, dass die erfolgte „Anpassung der Definitionen“ einschließlich der „Neudefinition“ des Zielvolumens, an dem sich die Vergütung orientiere, dem technischen Fortschritt in der Strahlentherapie folge und dessen sachgerechter Abbildung diene. Diese Formulierungen sprechen zur Überzeugung des Senats nicht für eine Klarstellung, sondern für eine Änderung der Abrechnungsbestimmungen.
Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass dem auch die Entwicklung des OPS entspricht. Dieser wurde zum 1. Januar 2022 ergänzt um den Satz: „Eine oder mehrere simultan-integrierte Boost-Bestrahlungen sind gesondert zu kodieren (8-52e)“. Dafür, dass auch diese Regelung aus dem Bereich der Krankenhausvergütung nicht lediglich der Klarstellung diente, spricht zur Überzeugung des Senats, dass sich in den vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfARM) gemäß § 295 Abs. 1 Satz 8 und § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V vorab zur Publikation der Endfassung des OPS 2022 veröffentlichten Klarstellungen und Änderungen zum OPS 2021 nichts zum Kapitel „Strahlentherapie“ bzw. zum SIB findet, obwohl zu diesem Zeitpunkt die dargestellte einschränkende Auslegung des OPS 8-52 durch die Landessozialgerichte ebenso bekannt war wie die bereits erfolgten Änderungen im EBM-Ä. Auch wenn die Abrechenbarkeit medizinischer Leistungen nach dem OPS und dem EBM-Ä auseinanderfallen kann, geht es hier doch – bezogen auf die alte Rechtslage – jeweils um die Auslegung im Kern identischer Formulierungen.
Soweit schließlich die Frage der möglichen Mehrfachabrechnung der Gebührenposition 25342 betroffen ist, ist auch diese unter Verweis auf Nr. 7 Präambel 25.1 EBM-Ä a.F. zu verneinen. Die Bestimmung sah für die Boostbestrahlung noch bis zum Jahr 2021 vor, dass eine mehrfache Berechnung die Umstellung der Technik während der Behandlung durch „Volumenreduktion“ voraussetze. Erfasst ist hiernach nur die sequentielle Boostbestrahlung. Für die SIB traf der EBM-Ä auch hier erst zum 1. Januar 2021 eine eigene Regelung im Zusammenspiel von Nr. 4 und Nr. 7 EBM-Ä (Nr. 4: „Ein Zielvolumen kann auch ein Teilvolumen innerhalb eines größeren Volumens sein [simultan integrierter Boost]“ und Nr. 7: „Die Gebührenordnungspositionen […] 25342 […] können grundsätzlich je Zielvolumen […] berechnet werden.“).
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.
Der Rechtssache kommt insbesondere keine grundsätzliche Bedeutung zu, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Das Bundessozialgericht hat klargestellt, dass sich im Regelfall aus der Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der Leistungslegende der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine konkrete Gebührenziffer eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache auch dann nicht ergibt, wenn sich das Bundessozialgericht mit dieser konkreten Position noch nicht ausdrücklich befasst hat (BSG, Beschluss vom 30. September 2020 - B 6 KA 9/20 B -, Rn. 6 m. w. N.). Hieran ändert sich nichts deswegen, weil die Klägerin sich auf eine Vielzahl gleichgelagerter Verfahren beruft. Dies stellt im Rahmen des Vertragsarztrechtes beim Streit um die Festlegung einzelner Vergütungspositionen im Rahmen des EBM-Ä den Regelfall dar.
Grundsätzliche Bedeutung kommt dem Verfahren auch nicht aufgrund der von der Klägerin aufgeworfenen Rechtsfrage zu, ob eine unterschiedliche Auslegung der Regelungen des EBM-Ä durch die Krankenkassen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf der einen bzw. durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Rahmen der ambulanten Versorgung auf der anderen Seite zulässig sein könne. Denn jedenfalls entfaltet die Auslegungspraxis der örtlich zuständigen KVen, auf welche die Klägerin sich hierfür beruft, für die Gerichte weder im Rahmen vertragsärztlicher Verfahren, noch im Rahmen von Entscheidungen über Vergütungen nach § 116b SGB V durch die für das Krankenversicherungsrecht zuständigen Kammern und Senate Bindungswirkung. Dies gilt schon deswegen, weil es sich bei dem hier auszulegenden EBM-Ä um bundesweit geltende (untergesetzliche) Rechtsnormen handelt, die einer verbindlichen Auslegung durch die jeweils örtliche KV nicht zugänglich sind. Eine durch das Bundessozialgericht zu beantwortende Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt sich insofern nicht.
Der Streitwert war für das Berufungsverfahren gemäß § 40, § 47 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) nach dem im Berufungsverfahren von der Klägerin noch geltend gemachten Zahlungsanspruch festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 116b SGB V
§ 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 116b SGB V
§ 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 19 Abs. 5 KHG
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 116b Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 116b Abs. 6 Satz 1, 10 SGB V
§ 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 87 Abs. 5a SGB V
§ 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V
§ 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 151 Abs. 1 und 2 SGG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 87 Abs. 1 SGB V
§ 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: S 28 KR 664/17
B 6 KA 66/07 R
L 1 KR 176/18
L 8 KR 328/12
L 1 KR 176/18
L 9 KR 334/19
L 11 KR 977/20
B 6 KA 25/22 R
B 6 KA 9/20 B