Verwaltungsgericht Karlsruhe (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-07-18, Aktenzeichen 2 K 72/06

Tenor:
1. Die Klagen werden abgewiesen.
2. Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
3. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
1
Die Kläger wenden sich gegen die Aufnahme der Beigeladenen mit 30 Betten der Fachrichtung Orthopädie (nach Inkrafttreten der neuen WBO Fachrichtung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ in den Krankenhausplan des beklagten Landes.
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Die Kläger betreiben in ... (Kläger Ziff. 1 und Klägerin Ziff. 2), ... (Klägerin Ziff. 3), ...(Klägerin Ziff. 4), ... (Kläger Ziff. 5) und ... (Kläger Ziff. 6) Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan des beklagten Landes aufgenommen und damit zur Krankenhausbehandlung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen sind (§ 108 Nr.2 SGB V). Bis auf den Kläger Ziff. 5 verfügen die Krankenhäuser jeweils über eine chirurgische Fachabteilung, die Kläger Ziff. 2, 4, 5 und 6 verfügen jeweils über eine orthopädische Fachabteilung.
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Die Beigeladene betreibt seit 1995 auf dem Gebiet der Stadt ... die ... Sportklinik, eine Fachklinik für Orthopädie, mit 20 Betten. In der Klinik werden vorwiegend orthopädische Operationen durchgeführt und zwar sowohl stationär als auch ambulant. Die Klinik ist lediglich hinsichtlich der ambulant durchgeführten Operationen zur Versorgung der in der GKV Versicherten zugelassen, zur Krankenhausbehandlung der in der GKV Versicherten verfügt sie über keine Zulassung nach § 108 SGB V.
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Die Beigeladene beabsichtigt, auf der ... Höhe eine weitere Fachklinik für Orthopädie mit 150 Betten zu errichten, in der jährlich etwa 4.500 stationäre orthopädische Operationen durchgeführt werden sollen, insbesondere an Meniskus, Kreuzband, Kniescheibe, Schulter, Sprung- und Ellenbogengelenk, Vorfuß, Bandscheibe sowie im Bereich der gesamten Endoprothetik und Arthrose. Vorgesehen ist auch eine zusätzliche Abteilung für Wirbelsäulenoperationen und Traumatologie. Der erste Bauabschnitt mit insgesamt 70 Betten ist bereits fertig gestellt und wird demnächst in Betrieb genommen.
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Mit Schreiben vom 09.07.2001 hat die Beigeladene erstmals die Aufnahme des Neubaus mit den insgesamt 150 geplanten Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes beantragt. Das Regierungspräsidium ... lehnte den Antrag mit Bescheid vom 04.09.2002 ab. Auf die hiergegen von der Beigeladenen beim Verwaltungsgericht Karlsruhe erhobene Klage hat die erkennende Kammer mit Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - den Bescheid des Regierungspräsidiums ... vom 04.09.2002 aufgehoben und das beklagte Land verpflichtet, über den Antrag der Beigeladenen unter Beachtung der Rechtsauffassung der Kammer erneut zu entscheiden; der weitergehende Verpflichtungsantrag wurde abgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, das beklagte Land habe den Bedarf für Betten der Fachrichtung Orthopädie nicht fehlerfrei ermittelt. Es habe sich darauf beschränkt, aus der Bettenbelegung der orthopädischen Kliniken und Abteilungen der letzten Jahre auf den künftigen Bettenbedarf im Fachgebiet Orthopädie zu schließen. Da es jedoch selbst vorgetragen habe, dass orthopädische Erkrankungsbilder seit Jahren nicht nur in orthopädischen Fachkliniken und -abteilungen behandelt werden würden, sondern - und zwar in erheblichem Umfang - auch in Fachkliniken und -abteilungen des Fachgebiets Chirurgie, insbesondere der Unfallchirurgie, sei eine Berechnung des Bedarfs an orthopädischen Betten allein auf der Grundlage der Bettenbelegung der orthopädischen Kliniken und Abteilungen in den letzten Jahren nicht zulässig. Dem Land wurde aufgegeben, den Bedarf an orthopädischen Krankenhausbetten konkret zu ermitteln, wobei es sachgerecht erscheine, bei der Berechnung die vom Statistischen Landesamt ermittelten orthopädischen Behandlungsfälle zugrunde zu legen. Dem dann methodisch einwandfrei ermittelten Bedarf sei die Krankenhausanalyse gegenüber zu stellen, d.h. die Beschreibung der im Regierungsbezirk ... im Fachgebiet Orthopädie vorhandenen Krankenhausbetten. Der Beklagte hat gegen dieses Urteil zunächst - die von der Kammer im Urteil vom 22.04.2004 zugelassene - Berufung eingelegt, diese dann aber zurückgenommen (siehe Einstellungsbeschluss des VGH Bad.-Württ. vom 04.08.2004 - 9 S 1821/05 -).
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Mit Bescheid vom 27.04.2005 hat das Regierungspräsidium ... den Antrag der Beigeladenen auf Aufnahme in den Krankenhausplan erneut abgelehnt. Dabei wurde der erforderliche Bettenbedarf nunmehr entsprechend den Vorgaben im Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - anhand der orthopädischen Behandlungsfälle der Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie einschließlich der Unfallchirurgie ermittelt. Das Regierungspräsidium ... kommt zu dem Schluss, dass in den geprüften Gebietseinheiten durchweg mehr Betten zur Bedarfsdeckung zur Verfügung stünden als benötigt würden. Es hat deshalb in einer zweiten Entscheidungsstufe eine für die Beigeladene negative Auswahlentscheidung getroffen und dabei im Wesentlichen abgestellt auf die fehlende Interdisziplinarität der Beigeladenen sowie auf die bereits erfolgte erhebliche Investitionsförderung bei anderen Kliniken. Diesen historisch gewachsenen Kliniken, die über ausreichende Erfahrung verfügten und von der Bevölkerung akzeptiert würden, sei deshalb der Vorzug zu geben.
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Gegen diesen Bescheid erhob die Beigeladene erneut Klage beim Verwaltungsgericht Karlsruhe. In diesem Verfahren - 2 K 236/05 - sowie in einem Parallelverfahren 2 K 974/05 einigten sich die Beteiligten auf Vorschlag des Gerichts (siehe Beschluss vom 28.06.2005) im Vergleichswege dahingehend, dass sich das beklagte Land verpflichtete, festzustellen, dass die geplante Klinik mit 30 Betten der Fachrichtung Orthopädie (nach Inkrafttreten der neuen WBO Fachrichtung „Orthopädie und Unfallchirurgie“) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Das Land verpflichtete sich weiter, sich bei den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen dafür einzusetzen, dass diese hinsichtlich weiterer 20 Betten dieser Fachrichtung mit der Beigeladenen einen Versorgungsvertrag nach §§ 108 Nr. 3, 109 SGB V abschließen. Grund für diese vergleichsweise Einigung war der Hinweis des Gerichts auf die vom Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 - aufgestellten folgenden Grundsätze: Weder der Hinweis auf gewachsene Strukturen noch die eventuelle Entwertung von Investitionen bei bereits in den Plan aufgenommenen Krankenhäusern könnten die Ablehnung eines Antrags eines neu hinzugekommenen Bewerbers rechtfertigen. Dem Krankenhausfinanzierungsgesetz lasse sich auch kein genereller Rechtssatz entnehmen, dass größere Häuser mit einem umfassenden Leistungsangebot zu bevorzugen seien. Dies wäre verfassungsrechtlich auch nicht zu rechtfertigen, da dadurch größeren Versorgungseinheiten eine Priorität eingeräumt würde, für die es jedenfalls in dieser Allgemeinheit keinen sachlichen Grund gebe. Gerade private Krankenhäuser würden hiervon in besonderem Maße betroffen, weil sie regelmäßig nur über ein begrenztes Bettenkontingent verfügten und in Spezialgebieten tätig seien.
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In Umsetzung des seit 15.08.2005 rechtswirksamen Vergleichs hat das Regierungspräsidium ... mit Bescheid vom 12.12.2005 festgestellt, dass die Beigeladene mit 30 Betten der Fachrichtung Orthopädie (nach Inkrafttreten der neuen WBO Fachrichtung „Orthopädie und Unfallchirurgie“) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden ist. In dem Bescheid wird ausgeführt, dass die sich durch die Aufnahme der Beigeladenen ergebenden Überkapazitäten zu Lasten anderer Krankenhäuser abgebaut werden müssten. Dieser Abbau werde durch gesonderte Änderungsfeststellungsbescheide erfolgen, entsprechend der beigefügten Tabelle 8. In dieser Tabelle wird der beabsichtigte Abbau bei der Klägerin Ziff. 1 mit 5 Betten, der Klägerin Ziff. 2 mit einem Bett, der Klägerin Ziff. 3 mit zwei Betten, dem Kläger Ziff. 5 mit einem Bett und dem Kläger Ziff. 6 mit einem Bett angegeben; bei der Klägerin Ziff. 4 ist ausweislich der Tabelle 8 kein Bettenabbau beabsichtigt. Der von der Beigeladenen gestellte Antrag auf sofortige Vollziehung des Feststellungsbescheides wurde abgelehnt.
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Die Kläger haben am 11.01.2006 Klage erhoben. Sie machen geltend, ausgehend von der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sei ihre Klagebefugnis zu bejahen. Dieses habe ausdrücklich entschieden, dass es sich bei der erforderlichen Auswahl unter gleichermaßen bedarfsgerechten und leistungsfähigen Krankenhäusern um eine Auswahlentscheidung mit Drittwirkung handele. Ihre rechtliche Situation unterscheide sich nicht von der zweier um die Aufnahme in den Krankenhausplan konkurrierenden Krankenhäusern. Die bei Fehlen eines ungedeckten Bedarfs auf der zweiten Entscheidungsstufe vorzunehmende Auswahlentscheidung habe nämlich zwischen sämtlichen - sowohl den bereits aufgenommenen als auch den die Aufnahme neu beantragenden - Krankenhausträgern zu erfolgen. Eine Auswahlentscheidung zugunsten eines Neubewerbers wirke sich notwendiger Weise zu Lasten der bereits aufgenommenen Krankenhausträger aus; dies werde in dem angefochtenen Feststellungsbescheid auch ausdrücklich ausgeführt. Die Aufnahme weiterer Krankenhäuser in den Krankenhausplan könne zudem unmittelbare Auswirkungen auf das Leistungsspektrum der konkurrierenden Krankenhäuser haben, da der nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V berufene Gemeinsame Bundesausschuss einen Katalog planbarer Leistungen nach §§ 17 und 18 b KHG zu erstellen habe, der Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus regle. Im Bereich der orthopädischen Leistungen bestünden entsprechende Regelungen für die Durchführung von Kniegelenk-Totalendoprothesen. Diese Mindestmengen seien für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser verbindlich. Durch die Aufnahme der Beigeladenen, in deren Kernbereich der von ihr bisher erbrachten Leistungen Kniegelenk-Totalendoprothesen fallen würden, würde es ihnen unrechtmäßiger Weise erschwert, die vorgeschriebenen Mindestmengen zu erbringen. Dies hätte dann eine Schließung der entsprechenden Abteilungen zur Folge. Sie hätten somit einen Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des Auswahlermessens. Der zugunsten der Beigeladenen ergangene Feststellungsbescheid sei bereits aus formellen Gründen rechtswidrig, denn sie seien entgegen § 13 Abs. 2 S. 2 LVwVfG trotz bereits im August 2005 gestellter entsprechender Anträge nicht zum Verwaltungsverfahren hinzugezogen worden. Auch die gem. § 28 Abs. 1 LVwVfG erforderliche Anhörung sei nicht erfolgt. Der im Klageverfahren 2 K 236/05 zwischen der Beigeladenen und dem Beklagten abgeschlossene Vergleich könne ihnen gegenüber nicht als Rechtsgrundlage für den Feststellungsbescheid herangezogen werden, denn dieser greife in ihre subjektiv-öffentlichen Rechte ein und sei deshalb, da sie dem Vergleich nicht zugestimmt hätten, gem. § 58 Abs. 1 LVwVfG unwirksam. Es bestünden Bedenken hinsichtlich der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses der Beklagten. Gemäß 4.3. Abs.1 S. 1 Krankenhausplan 2000 des Landes Baden-Württemberg würden Fachabteilungen in Plankrankenhäusern grundsätzlich für Gebiete nach der WBO ausgewiesen. Eine Fachabteilung sei somit nur dann leistungsfähig, wenn sie die Versorgung im Umfang des gesamten Fachgebietes gewährleiste. Mit dieser Anforderung solle eine Zersplitterung des Versorgungsangebotes auf Spezialkliniken für einzelne Krankheitsbilder verhindert werden. Die Klinik der Beigeladenen habe demgegenüber nur ein sehr begrenztes Behandlungsspektrum. Es fehle auch ein Nachweis, dass das Krankenhaus der Beigeladenen in finanzieller Hinsicht die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der pflegerischen und ärztlichen Leistungen biete. Die getroffene Auswahlentscheidung sei aber vor allen Dingen deshalb ermessensfehlerhaft, weil die Behörde das ihr eingeräumte Ermessen gar nicht ausgeübt habe und damit ein sog. Ermessensausfall vorliege. In dem Feststellungsbescheid werde nicht einmal ansatzweise erläutert, weshalb das Krankenhaus der Beigeladenen den Zielen der Krankenhausplanung besser gerecht werden solle als die Krankenhäuser, bei denen Betten abgebaut werden sollten. Das beklagte Land sei vielmehr offenbar rechtsfehlerhaft von einem Aufnahmeanspruch der Beigeladenen ausgegangen.
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Die Kläger beantragen,
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den der Beigeladenen erteilten Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums ... vom 12.12.2005 aufzuheben.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klagen abzuweisen.
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Er macht geltend, nachdem vom Bundesverfassungsgericht die Zulässigkeit einer sog. defensiven Konkurrentenklage bei behördlicher Zulassung eines weiteren Konkurrenten zu einem gesetzlich regulierten und insbesondere finanziell budgetierten Markt anerkannt worden sei, sei die Klagebefugnis wohl zu bejahen. Eine Beteiligung der Kläger, insbesondere eine Anhörung nach § 28 LVwVfG habe durch Schreiben des Regierungspräsidiums ... vom 21.07.2005 stattgefunden. Das aufgrund des gedeckten Bedarfs eröffnete Auswahlermessen sei fehlerfrei ausgeübt worden. Das Land habe sich bemüht, eine angemessene Lösung zu finden, die der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts entspreche und die einzelnen Krankenhausträger nicht zu stark belaste. Es habe sich gezwungen gesehen, der Beigeladenen 30 Betten der Fachrichtung Orthopädie zuzubilligen, um den durch das Verwaltungsgericht und das Bundesverfassungsgericht aufgestellten Grundsätzen zur Verwirklichung der Berufswahlfreiheit gerecht zu werden. Die anteilige Kürzung der bereits vorhandenen Planbetten habe den Zweck, den Marktzugang der Beigeladenen zu ermöglichen, ohne eine Bedarfsüberdeckung herbeizuführen. Dabei würden die bereits aufgenommenen Krankenhäuser in ihrer Berufsfreiheit nicht so stark betroffen wie es die Beigeladene durch eine Nichtzulassung wäre.
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Die Beigeladene beantragt,
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Sie macht geltend, die Klagen seien bereits unzulässig, denn die Rechtsstellung der Kläger werde nicht durch den Feststellungsbescheid, sondern erst durch die mit Rücksicht auf die eintretende Bedarfsüberdeckung ergehenden Umsetzungsentscheidungen gestaltet. Hierauf habe auch der VGH Baden-Württemberg in seinem Beschluss vom 08.11.2005 - 9 S 1822/05 - hingewiesen. Auch nach Auffassung des OVG Münster könne nur der aktive Konkurrent, der ein eigenes Plankonzept verfolge und einen eigenen Antrag auf Planaufnahme gestellt habe, mit einer Konkurrentenklage erfolgreich sein. Bei den Klägern handele es sich dagegen um passive Konkurrenten, die lediglich die Aufnahme eines Dritten verhindern wollten. Ihre Aufnahme in den Krankenhausplan habe nicht zwingend einen entsprechenden Bettenabbau bei den konkurrierenden Krankenhäusern zur Folge, sondern ein Bettenabbau setze den Erlass entsprechender Änderungsbescheide voraus, der im Ermessen des beklagten Landes stehe. Darüber hinaus könne eine Bettenkürzung nur in derselben Fachrichtung vorgenommen werden. Nach der Anlage 8 zum Feststellungsbescheid solle aber die Bettenreduzierung in „Chirurgie und/oder Orthopädie“ erfolgen. Die planfestgestellte Aufnahme betreffe dagegen ausschließlich die Orthopädie und - nach Inkrafttreten der neuen WBO - die Fachrichtung „Orthopädie und Unfallchirurgie“. Im Übrigen sei der angefochtene Feststellungsbescheid schon deshalb rechtmäßig, weil sein Inhalt dem im Klageverfahren 2 K 236/05 geschlossenen rechtswirksamen Vergleich entspreche. Danach habe sie einen gerichtlich vollstreckbaren Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Dies habe das beklagte Land verkannt, als es in dem Feststellungsbescheid „in einer zweiten Entscheidungsstufe“ auf der Grundlage des § 8 Abs. 2 S. 2 KHG eine „Auswahl“ zwischen konkurrierenden Krankenhäusern getroffen habe. Auch abgesehen davon sei der angefochtene Feststellungsbescheid rechtmäßig. Im maßgeblichen Einzugsgebiet ihrer Klinik, der Region Nordschwarzwald, bestehe nach wie vor ein Bettendefizit in Höhe von 150 Planbetten. Selbst wenn von einem gedeckten Bedarf auszugehen sei, sei die Auswahlentscheidung rechtmäßig, denn ihre Aufnahme in den Krankenhausplan sei im Lichte ihrer Grundrechte geboten. Die gegenläufigen Interessen der Kläger müssten demgegenüber zurücktreten, denn diese könnten im Rahmen der Umsetzungsentscheidungen hinreichend zur Geltung gebracht werden.
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Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie die dem Gericht vorliegenden Akten des Beklagten (9 Bände) und die Gerichtsakten in den Verfahren 2 K 2871/02, 2 K 236/05, 2 K 974/05, 2 K 72/06 und 2 K 257/06 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die Klagen sind zwar zulässig, denn die Kläger sind zur Drittanfechtung des der Beigeladenen erteilten Feststellungsbescheides befugt (§ 42 Abs. 2 VwGO), sie sind jedoch unbegründet, denn die Kläger werden durch diesen nicht in ihren Rechten verletzt (§ 113 Abs.1 Satz 1 VwGO).
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Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist nicht nur der übergangene konkurrierende Bewerber auf Aufnahme in den Krankenhausplan zur Drittanfechtung des einem anderen Bewerber erteilten positiven Feststellungsbescheides berechtigt (siehe Beschluss vom 14.01.2004 - 1 BvR 506/03 -), sondern in einem weiteren Beschluss vom 17.08.2004 - 1 BvR 378/00 - hat das Bundesverfassungsgericht die Zulässigkeit der Drittanfechtung auch bei der defensiven Konkurrentenklage bejaht. Zur Begründung wird ausgeführt, bei einem gesetzlich regulierten Markt seien die bisherigen Leistungserbringer durch jede Öffnung des Marktes für Dritte belastet, wobei als Beispiel ausdrücklich das „besser geeignete“ Krankenhaus im Rahmen der Krankenhausbedarfsplanung genannt wird.
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Die Berufsausübung der Krankenhausträger findet in einem staatlich regulierten Markt statt. Die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ist nicht nur Voraussetzung für eine Investitionsförderung nach §§ 8 ff. des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl.I S.886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.04.2002 (BGBl.I S.1412), sondern gem. § 108 Nr.2 SGB V auch Voraussetzung für die Erbringung von Krankenhausleistungen zu Lasten der in der GKV Versicherten, die in Baden-Württemberg rund 90 % der Bevölkerung ausmachen (siehe „Krankenhausplan 2000 Baden-Württemberg - Rahmenplanung“, der am 25.04.2000 im Staatsanzeiger bekannt gemacht worden ist). Nach ständiger Rechtsprechung besteht ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan, wenn das Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist (vgl. § 1 Abs.1 KHG a.F.) und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (erste Entscheidungsstufe). Stehen zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan, an seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe; BVerwG, Urt. v. 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, und vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38). Bei dieser Auswahlentscheidung stellt die Aufnahme eines von zwei konkurrierenden Krankenhäusern in den Krankenhausplan implizit immer auch eine Entscheidung gegen das andere Krankenhaus dar. Das Bundesverfassungsgericht hat deshalb in seinem Beschluss vom 14.01.2004, a.a.O., entschieden, dass die besondere Grundrechtsbetroffenheit - Eingriff in das durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Grundrecht der Berufsfreiheit - einen zeitnahen und effektiven Rechtsschutz des übergangenen Bewerbers erfordert, der nur bei der Möglichkeit der Drittanfechtung gewährleistet ist.
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Die Auswahlentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe ist nicht nur unter mehreren konkurrierenden Bewerbern zu treffen, sondern unter allen Krankenhäusern, gleichgültig, ob deren Aufnahme in den Krankenhausplan bereits festgestellt worden ist oder nicht (st.Rspr. siehe z.B. BVerwG, Urt. v. 18.12.1986 - 3 C 67.85 -, Buchholz 451.74, § 8 KHG Nr.11). Bei ihr steht somit die in der Vergangenheit bereits erfolgte und fortbestehende Aufnahme anderer Krankenhäuser grundsätzlich wieder zur Disposition, da nur so neue Krankenhäuser eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan erhalten und damit einer Versteinerung der Krankenhauslandschaft vorgebeugt werden kann (siehe VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 03.12.2001 - 9 S 2187/01 -). Die Auswahlentscheidung zugunsten eines Neubewerbers öffnet für diesen den gesetzlich regulierten Markt der stationären Versorgung der in der GKV Versicherten und belastet schon deshalb die bereits in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhausträger (so ausdrücklich BVerfG im Beschl. v. 17.08.2004, aaO.). Die besondere Grundrechtsbetroffenheit, die für die Kläger mit der Aufnahme der Beigeladenen in den Krankenhausplan verbunden ist, macht es deshalb erforderlich, den Klägern hiergegen zeitnahen Rechtsschutz zu eröffnen. Hierfür kommt in erster Linie der Weg der Drittanfechtung in Betracht (siehe BVerfG, Beschl. v. 14.01.2004, aaO.). Dies gilt auch hinsichtlich der Klägerin Ziff. 4. Obwohl bei dieser ausweislich der Tabelle 8 kein Bettenabbau vorgesehen ist, wird sie durch die Öffnung des gesetzlich regulierten und vor allem auch budgetierten Markts für die Beigeladene belastet, denn auch bei ihr wird dadurch in das Grundrecht auf freie Berufsausübung eingegriffen. Die Kläger haben insoweit unwidersprochen vorgetragen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für die Durchführung von Kniegelenk-Totalendoprothesen gem. § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Mindestmengen festgesetzt hat. Diese sind für die für die Krankenhausbehandlung der in der GKV Versicherten zugelassenen Krankenhäuser verbindlich (§ 137 Abs. 2 S. 1 SGB V). Durch die Aufnahme der Beigeladenen, zu deren Leistungsspektrum gerade auch Kniegelenk-Totalendoprothesen gehören, in den Krankenhausplan wird den bereits aufgenommenen Krankenhäusern die Erreichung dieser Mindestmengen erschwert, wobei gem. § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V die entsprechenden Leistungen bereits dann nicht (mehr) erbracht werden dürfen, wenn die Mindestmengen voraussichtlich nicht erreicht werden.
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Entgegen der Ansicht der Beigeladenen steht der Klagebefugnis der Kläger nicht entgegen, dass deren Rechtsstellung durch den der Beigeladenen erteilten Feststellungsbescheid nicht unmittelbar verändert wird; zur Vermeidung der dadurch etwa entstehenden Überkapazität bedarf es z. B. erst noch einer weiteren Umsetzung (siehe VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 08.11.2005 - 9 S 1821/05 -, mit dem die Beschwerde der Kläger gegen die Ablehnung ihrer Beiladung zum Klageverfahren 2 K 236/05 zurückgewiesen worden ist). Voraussetzung für die Zulässigkeit der Drittanfechtung ist nicht, dass das dem Begünstigten gewährte Recht zwangsläufig den Verlust der Rechtsstellung des Dritten zur Folge hat. Für die Bejahung der Klagebefugnis des Dritten ist vielmehr ausreichend, dass seine Rechtsstellung b e r ü h r t wird. Dies ist vorliegend der Fall, denn die Kläger können bereits durch den der Beigeladenen erteilten Feststellungsbescheid in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG verletzt sein (so ausdrücklich auch VGH Bad.-Württ. im Beschl. v. 08.11.2005, a.a.O.). Auf die Rechtsprechung des OVG Münster kann sich die Beigeladene in diesem Zusammenhang schon deshalb nicht berufen, weil sich dieses in dem angeführten Beschluss vom 25.11.2005 - 13 B 1599/05 u. a. - mit der Zulässigkeit der Drittanfechtung eines Feststellungsbescheides nicht auseinandergesetzt, sondern lediglich im Rahmen eines vorläufigen Rechtsschutzverfahrens eine Interessenabwägung zu Ungunsten eines Krankenhauses vorgenommen hat, das ohne eine eigene krankenhausplanbezogene Strukturveränderung beantragt zu haben lediglich die Planaufnahme eines anderen Krankenhauses - die nach Ansicht des OVG die Wettbewerbslage unverändert lässt - verhindern wollte.
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Die Klagen sind jedoch unbegründet, denn der der Beigeladenen erteilte Feststellungsbescheid verletzt weder in formeller noch in materieller Hinsicht Vorschriften, auf die sich die Kläger berufen können.
25
Entgegen der Ansicht der Kläger ist § 13 Abs.2 Satz 2 LVwVfG nicht verletzt. Gem. § 13 Abs.2 Satz 1 LVwVfG k a n n die Behörde von Amts wegen oder auf Antrag diejenigen, deren rechtliche Interessen durch den Ausgang des Verfahrens berührt werden können, als Beteiligte hinzuziehen. Hat der Ausgang des Verfahrens rechtsgestaltende Wirkung für einen Dritten, so i s t dieser auf Antrag als Beteiligter zu dem Verfahren hinzuzuziehen (§ 13 Abs.2 Satz 2 1.HS LVwVfG). Der Ausgang des von der Beigeladenen mit ihrem Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan eingeleiteten Verfahrens hat für die Kläger keine rechtsgestaltende Wirkung, denn durch den von der Beigeladenen begehrten Feststellungsbescheid werden nicht zugleich und unmittelbar Rechte der Kläger aufgehoben oder geändert (siehe zu dieser Voraussetzung Kopp/Ramsauer, VwVfG, Kommentar, 9.Aufl., § 13 Rd.Nr.39). Wie in dem bereits angeführten Beschluss des erkennenden Gerichts vom 15.08.2005 (bestätigt durch Beschluss d. VGH Bad.-Württ. v. 08.11.2005 - 9 S 1822/05 -) ausgeführt, lässt der Feststellungsbescheid - und dies ist allein entscheidend - das zwischen den Klägern und dem beklagten Land bestehende Rechtsverhältnis unberührt. Etwas anderes lässt sich auch nicht aus der oben dargelegten Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Zulassung der defensiven Konkurrentenklage im Wege der Drittanfechtung (Beschl. v. 14.01.2004, aaO.) entnehmen. Auch wenn der der Beigeladenen erteilte Feststellungsbescheid das den Klägern zustehende Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigen kann, so hat dieser doch gegenüber den Klägern keine unmittelbar rechtsgestaltende Wirkung.
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Zutreffend weist der Beklagte im Übrigen darauf hin, dass eine Anhörung der Kläger nach § 28 LVwVfG jeweils durch Schreiben des Regierungspräsidiums ... vom 21.07.2005 erfolgt ist. Dies wird von den Klägern auch nicht in Abrede gestellt.
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Auch materiell-rechtlich verstößt der Feststellungsbescheid nicht gegen Vorschriften, auf die sich die Kläger berufen können. Dabei ist allerdings entgegen der Ansicht der Beigeladenen unbeachtlich, dass der Feststellungsbescheid in Umsetzung des zwischen ihr und dem beklagten Land rechtswirksam geschlossenen Vergleichs ergangen ist. Aufgrund dieses Vergleichs war zwar das Land zum Erlass des Feststellungsbescheides verpflichtet, da die Kläger aber an den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05 nicht beteiligt waren, entfaltet der Vergleich ihnen gegenüber keine Rechtswirkungen. Durch den Feststellungsbescheid wird jedoch in das Grundrecht der Berufsfreiheit der Kläger nicht in unzulässiger Weise eingegriffen.
28
Gem. § 8 Abs.2 KHG besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan; bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträgern nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Nach ständiger Rechtsprechung besteht ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan allerdings dann, wenn das Krankenhaus zum einen bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zum anderen zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (erste Entscheidungsstufe). Stehen zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe - siehe BVerwG, Urt. v. 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 m.w.N.). Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht gebilligt (BVerfG, Beschl. v. 10.06.1990 - 1 BvR 355/96 -, BVerfGE 82, 209); der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg hat sich ihr angeschlossen (siehe z.B. Urt. v. 23.04.2001 - 9 S 2124/00 -).
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Es ist zunächst eine Bedarfsanalyse vorzunehmen, das ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Steht dem festgestellten Bedarf ein Überangebot an bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern gegenüber, ist im Wege der Auswahl zu entscheiden, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf zu decken ist (BVerwG, Urt. v. 25.07.1985, aaO.).
30
Das beklagte Land hat in dem Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 den Bettenbedarf fehlerfrei ermittelt. Entsprechend den Vorgaben der erkennenden Kammer im Urteil vom 22.04.2004 - 2 K 2871/02 - hat es bei der Erstellung der Bedarfsanalyse auf den Regierungsbezirk Karlsruhe abgestellt und bei der Berechnung des Bettenbedarfs die vom Statistischen Landesamt ermittelten orthopädischen Behandlungsfälle zu Grunde gelegt, gleichgültig, ob die Behandlung in einer orthopädischen Fachabteilung oder in einer chirurgischen Fachabteilung, insbesondere einer solchen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie, erfolgt ist.
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Dem damit nunmehr methodisch einwandfrei ermittelten Bedarf hat das Land die Krankenhausanalyse gegenüber gestellt, d.h. die Beschreibung der zur Behandlung der orthopädischen Erkrankungen vorhandenen Krankenhausbetten. Dabei ist es nach dem jetzigen Sach- und Rechtsstand nicht mehr zu beanstanden, dass das Land auch die in den chirurgischen Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie vorhandenen Betten berücksichtigt hat. Zwar ist die derzeit geltende Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg, in der erstmals die Orthopädie nicht mehr als eigenständiges Fachgebiet, sondern das Fachgebiet „Orthopädie und Unfallchirurgie“ aufgeführt ist, erst am 15.03.2006 in Kraft getreten, diese Weiterbildungsordnung ist jedoch von der Landesärztekammer Baden-Württemberg bereits am 26.11.2005 beschlossen worden und sie war deshalb, da mit ihrem Inkrafttreten in Kürze zu rechnen war, dem Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 zugrunde zu legen.
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Ob das beklagte Land darüber hinaus auch zutreffend davon ausgegangen ist, dass im maßgeblichen Regierungsbezirk ... die Zahl der Betten, die in den dafür geeigneten Krankenhäusern vorhanden sind, größer ist als die Zahl der für die Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten, brauchte das Gericht nicht zu entscheiden. Auch wenn dies unzutreffend sein sollte, könnte dies allenfalls dazu führen, dass durch die Aufnahme der Beigeladenen kein abzubauendes Bettenüberangebot entsteht und den Klägern gegenüber keine Abänderungsbescheide ergehen dürfen, der gegenüber der Beigeladenen ergangene Feststellungsbescheid würde dadurch jedoch nicht rechtswidrig werden. Die vom Beklagten auf der zweiten Entscheidungsstufe unter den zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäusern getroffene Auswahlentscheidung, in die auch die bereits vorhandenen Krankenhausbetten einzubeziehen waren, ist jedenfalls nicht zu beanstanden und verletzt die Kläger deshalb nicht in ihren Rechten.
33
Das beklagte Land hat diese Auswahlentscheidung nicht in dem angefochtenen Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 getroffen, sondern bereits vor Zustimmung zu dem vom Gericht in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05 vorgeschlagenen Vergleich, denn das Land konnte erst nach Betätigung seines Auswahlermessens im Vergleichswege die Verpflichtung zum Erlass eines positiven Feststellungsbescheides gegenüber der Beigeladenen eingehen. Das beklagte Land hat deshalb dem mit Beschluss des Gerichts vom 28.06.2005 vorgeschlagenen Vergleich erst mit Schreiben vom 11.08.2005 zugestimmt, nachdem es zuvor den Landeskrankenhausausschuss (Sitzung vom 06.07.2005) sowie die bei einer Aufnahme der Beigeladenen von einem Bettenabbau bedrohten Krankenhäuser (Schreiben des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 21.07.2005) angehört hatte.
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Entgegen der Ansicht der Kläger hat das Land das ihm eröffnete Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschl. v. 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -) sind die wirtschaftlichen Belastungen durch die Nichtaufnahme in den Krankenhausplan so schwerwiegend, dass sie einer Beschränkung der Berufswahl nahe kommen, weshalb nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Aufnahme begehrenden Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen können. Bei der Bescheidung von Aufnahmeanträgen dürfen im Hinblick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz keine überspannten Anforderungen gestellt werden, insbesondere müssen in Grenz- und Zweifelsfällen angemessene Lösungen gefunden werden. Dabei müssen neu hinzutretende Krankenhäuser auch bei einem unveränderten Bettenbedarf eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan erhalten. Deshalb muss die Krankenhausplanung für Strukturveränderungen offen sein und darf nicht - auch nicht faktisch - neue Bewerber ausschließen. Weder der Hinweis auf gewachsene Strukturen noch die eventuelle Entwertung von Investitionen bei bereits in den Plan aufgenommenen Krankenhäusern können eine Antragsablehnung rechtfertigen. Das Bundesverfassungsgericht hat vielmehr ausdrücklich auf die Trägervielfalt als wesentlichen Gesichtspunkt bei der Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern hingewiesen und der Berücksichtigung dieses Grundsatzes im Zusammenhang mit der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Beschränkung der Berufsfreiheit durch die nach dem Krankenhausplanungsrecht erforderliche Auswahlentscheidung besondere Bedeutung beigemessen. Dem Krankenhausfinanzierungsgesetz sei auch kein genereller Rechtssatz zu entnehmen, dass größere Häuser mit einem umfassenden Leistungsangebot zu bevorzugen seien. Damit würde nämlich größeren Versorgungseinheiten eine Priorität eingeräumt, für die es jedenfalls in dieser Allgemeinheit keinen sachlichen Grund gebe. Privaten Krankenhäusern, die nur über ein begrenztes Bettenkontingent verfügten und in Spezialgebieten tätig seien, würden hiervon in besonderem Maße betroffen werden. Auch der Hinweis auf eventuelle Fehlinvestitionen bei öffentlichen und gemeinnützigen Trägern rechtfertige eine Bevorzugung der bereits in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser nicht. Anderenfalls hätten hinzutretende Bewerber bei stagnierender Bettenzahl keine reelle Berufschance. Mit diesem Argument könnten sonst die zur Wahrung chancengerechter Berufswahlfreiheit eingeführten Kriterien der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit zugunsten der bestehenden Versorgungsstruktur, jedoch zu Lasten von Patienten und Kostenträgern ausgehebelt werden.
35
Ausgehend von diesen Vorgaben hat das beklagte Land bei Betätigung seines Auswahlermessens zu Recht darauf abgestellt, dass durch die anteilige Kürzung der bereits vorhandenen Planbetten der Marktzugang der Beigeladenen ermöglicht werde und die bereits aufgenommenen Krankenhäuser durch die anteilige Kürzung in ihrer Berufsfreiheit nicht so stark betroffen sind, wie es die Beigeladene durch eine Nichtzulassung wäre. Dass diese im Vorfeld vor Zustimmung zu dem gerichtlichen Vergleichsvorschlag angestellten Ermessenserwägungen in dem angefochtenen Feststellungsbescheid vom 12.12.2005 nicht expressis verbis aufgenommen sind, macht diesen nicht zum Nachteil der Kläger rechtswidrig. Zum einen ist das Land mit Erlass dieses Feststellungsbescheides nur noch der mit der Rechtswirksamkeit des Vergleiches übernommenen Rechtspflicht nachgekommen. Zum anderen lässt sich aus diesem Feststellungsbescheid entgegen der Ansicht der Kläger sehr wohl entnehmen, dass ausschlaggebend für die zu Gunsten der Beigeladenen ergangene Auswahlentscheidung die genannte Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts war, der das Land dadurch Rechnung getragen hat, dass es eine den Grundrechten aller Beteiligten Rechnung tragende angemessene Lösung gefunden hat.
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Entgegen der Ansicht der Kläger bestehen an der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der aufgenommenen Klinik keine Zweifel. Die von der Beigeladenen bereits betriebene Klinik ist trotz ihres eingeschränkten Leistungsspektrums eine Fachklinik mit anerkannt hohem Niveau, die trotz ihrer sehr kurzen Verweildauern seit mehr als zehn Jahren wirtschaftlich betrieben wird. Das begrenzte Behandlungsspektrum der Klinik kann nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nicht zu ihren Ungunsten gewertet werden, die von den Klägern angeführten entgegengesetzten Vorgaben des Krankenhausplanes 2000 sind deshalb irrelevant.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 155 Abs.1, 159 S. 1, 162 Abs.3 VwGO i.V.m. § 100 ZPO.
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Die Zulassung der Berufung beruht auf § 124 a Abs.1 i.V.m. § 124 Abs.2 Nr.3 VwGO. Die Frage, ob im Krankenhausplanungsrecht auch eine defensive Konkurrentenklage zulässig ist, hat grundsätzliche Bedeutung und ist obergerichtlich noch nicht vollständig geklärt.
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Beschluss
40
Der Streitwert wird unter Abänderung der vorläufigen Streitwertfestsetzung im Beschluss vom 16.01.2006 gemäß § 52 Abs.2 GKG i.V.m. § 39 Abs.1 GKG auf (6 x 5.000 =) EUR 30.000,00 festgesetzt (siehe Beschluss des VGH Bad.-Württ. vom 02.06.2006 - 9 S 1148/06 -).
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Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1 und 3 GKG verwiesen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 108 Nr. 3, 109 SGB V
§§ 17 und 18 b KHG
§§ 155 Abs.1, 159 S. 1, 162 Abs.3 VwGO i.V.m. § 100 ZPO
§ 108 SGB V
§ 28 LVwVfG
§ 8 KHG
§ 108 Nr.2 SGB V
§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
§ 13 Abs. 2 S. 2 LVwVfG
§ 28 Abs. 1 LVwVfG
§ 58 Abs. 1 LVwVfG
§ 8 Abs. 2 S. 2 KHG
§ 42 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs.1 Satz 1 VwGO
§ 1 Abs.1 KHG
§ 137 Abs. 2 S. 1 SGB V
§ 137 Abs. 1 S. 4 SGB V
§ 13 Abs.2 Satz 2 LVwVfG
§ 13 Abs.2 Satz 1 LVwVfG
§ 8 Abs.2 KHG
§ 124 Abs.2 Nr.3 VwGO
§ 52 Abs.2 GKG
§ 39 Abs.1 GKG
§ 68 Abs. 1 Satz 1 und 3 GKG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 62, 86
BVerwGE 72, 38
BVerfGE 82, 209
2 K 2871/02
9 S 1821/05
2 K 236/05
2 K 974/05
1 BvR 88/00
9 S 1822/05
2 K 72/06
2 K 257/06
1 BvR 506/03
1 BvR 378/00
3 C 134.79
3 C 25.84
3 C 67.85
9 S 2187/01
13 B 1599/05
1 BvR 355/96
9 S 2124/00
9 S 1148/06