Sozialgericht Osnabrück (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-08-09, Aktenzeichen S 34 KR 839/16

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9. Dezember 2016 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen.
Die Berufung und die Sprungrevision werden zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich gegen die Verrechnung eines Vergütungsanspruchs mit einem geltend gemachten Erstattungsanspruch nach gezahlter Aufwandspauschale.
Die Klägerin ist Trägerin des gleichnamigen Krankenhauses. Dort wurde vom 7. bis 14. November 2011 ein bei der Beklagten versicherter Patient behandelt (Aufnahme-Nr. D). Es erfolgten Katheteruntersuchungen und sowie Angioplastien. Die Klägerin rechnete den Fall unter dem 23. November 2011 ab. Dabei legte sie die Fallpauschale F19A zugrunde. Der MDK zeigte Ende November an, dass er zur Prüfung der Nebendiagnosen beauftragt worden sei. Mit Gutachten vom 12. Januar 2012 bestätigte der MDK die Fallpauschale F19A. Die Klägerin stellte daraufhin unter dem 18. Januar 2012 die Aufwandspauschale in Höhe von 300 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich die Forderung. In einer Folgebegutachtung bestätigte der MDK erneut die gewählte Fallpauschale. Ende November 2016 teilt die Beklagte der Klägerin mit, dass sie wegen der gezahlten Aufwandspauschale einen Erstattungsanspruch gegen die Klägerin habe. Denn zur Zahlung der Aufwandspauschale sei sie nach der Rechtsprechung des BSG nicht verpflichtet. Sie kündigte die Verrechnung des Erstattungsanspruchs mit einer näher bezeichneten unstreitigen Forderung an. Wegen der Einzelheiten wird auf das Schreiben vom 28. November 2016 Bezug genommen (=Bl. 24 der Gerichtsakte = Anlage K4).
Die Klägerin hat am 29. Dezember 2016 Klage erhoben.
Die Klägerin trägt vor: Das Institut der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung gebe es nicht. Gegen die Rechtsprechung des BSG sprächen Datenschutzgründe. Außerdem handle die Beklagte treuwidrig.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin für die Auffälligkeitsprüfung hinsichtlich der im Zeitraum vom 7. November 2011 bis zum 14. November 2011 unter der Fall-Nummer D erbrachten stationären Behandlung des bei der Beklagten unter der Nummer … versicherten … 300,00 EUR Aufwandspauschale zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank für den Zeitraum seit dem 9. Dezember 2016 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie nimmt Bezug auf die Rechtsprechung des BSG. Die Neuregelung sei auf den streitigen Fall nicht anwendbar. Die Vorschrift des § 276 SGB V sei jedenfalls analog im Falle von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit anzuwenden.
Die Kammer sind mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer kann nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
Die Klage ist zulässig. Streitgegenstand ist dabei nicht unmittelbar der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale im Fall D. Dieser Anspruch ist vielmehr durch Zahlung und Erfüllung untergegangen. Streitgegenstand ist vielmehr der unstreitige Fall F (Behandlung vom 2. bis zum 14. November 2016) und die Frage, ob der Anspruch in Höhe von 300 EUR durch Verrechnung untergegangen ist (§ 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. BGB). Dies scheint die Klägerin verkannt zu haben, weil sie sowohl die Nebenforderung entsprechend den allgemeinen Regeln für gesetzliche Ansprüche in Höhe von 5 Prozentpunkten geltend macht als auch weil sie ein Ablaufen der Verjährungsfrist für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale befürchtet (S. 3 der Klageschrift). Die Klage kann gleichwohl im obigen Sinne als Klage auf Zahlung im Fall F. ausgelegt werden (§ 123 SGG). Denn die Klägerin stellt die Bezahlung der Aufwandspauschale ebenso dar wie die spätere Verrechnung, wobei der unstreitige Fall genau bezeichnet wird. Der Streitgegenstand ist damit genau umrissen (Klageziel und zugrundeliegender Lebenssachverhalt): Die Klägerin will eine Zahlung von 300 EUR, weil sie meint, dass die Beklagte nicht hätte verrechnen dürfen. Unerheblich ist, dass die von der Klägerin angestellte rechtliche Würdigung unzutreffend ist, nämlich dass der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach Verrechnung wieder auflebt.
Die so verstandene Klage ist im Hinblick auf die Hauptforderung begründet und im Hinblick auf die Nebenforderung nur teilweise begründet:
Die Klägerin hat im unstreitigen Fall F. einen Anspruch auf Zahlung von weiteren 300 EUR aus §§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG, § 17 KHG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung. Dieser Anspruch ist nicht durch Verrechnung, einer Aufrechnung nach § 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. SGB V, untergegangen. Die Beklagte durfte nicht aufrechnen, weil sie keine Gegenforderung hatte. Insbesondere hatte sie keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen der gezahlten Aufwandspauschale. Vielmehr hat sie die Aufwandspauschale zu recht gezahlt:
Der Anspruch zur Zahlung der Aufwandspauschale ergibt sich aus § 275 Abs. 1c SGB V, weil die Beklagte eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V hat durchführen lassen (1.), eine Minderung des Abrechnungsbetrages sich nicht ergab (2.) und der Klägerin ein Aufwand entstand (3.). Auf eine Veranlassung durch die Klägerin kam es nicht an (4.). Die neuere Rechtsprechung des BSG liefert keine überzeugenden Argumente dafür, ihr zu folgen (5., S. 8 ff.):
1.
Vorliegend handelte es sich um eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V. Die Beklagte hielt dies für erforderlich (a.) und war deswegen verpflichtet bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (b.) eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.
a.
Die Erforderlichkeit, ein Gutachten einzuholen, war von der Kammer nicht mehr zu prüfen. § 275 Abs. 1 räumt der Krankenkasse einen Beurteilungsspielraum für die Entscheidung ein, ein Gutachten einzuholen (Hess, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht 86. Ergänzungslieferung Juni 2015, § 275 Rn. 3; Beyer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 275 SGB V, Rn. 11, Sichert, in: Becker/Kingreen, SGB V 4. Auflage, § 275, Rn. 3, 5). Dabei sind die Kriterien Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder Krankheitsverlauf nicht die Begutachtungsanlässe, sondern umreißen Gegenstand und Maßgaben für die Begutachtung (Sichert, in: Becker/Kingreen, SGB V 4. Auflage, § 275, Rn. 5). Ansätze für einen Beurteilungsfehler sind nicht erkennbar. Deswegen ist es im Ergebnis auch nicht überzeugend, wenn man die Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1 SGB V mit Blick auf diese Tatbestandsmerkmale verneint.
Selbst wenn man die Kriterien der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung als Begutachtungsanlässe verstehen würde, ergäbe sich keine andere Beurteilung. Vor der Einführung des Fallpauschalengesetzes waren diese Tatbestandsmerkmale für alle Fälle des § 275 SGB V ohne weiteres passend (Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, Bestehen von Arbeitsfähigkeit, Erforderlichkeit von Rehamaßnahmen). Aber auch für die Abrechnungsprüfung sind diese Kriterien passend. Denn der Verdacht, dass die eine oder andere Diagnose bzw. der eine oder der andere OPS-Kode nicht hätte kodiert werden dürfen, muss sich aus den übersandten Rechnungsdaten ergeben. Denn nach der Gesetzesbegründung und dem Wortlaut (s. u.) ist ein Verdacht Voraussetzung für eine Rechnungsprüfung. Der Verdacht wird sich regelmäßig daraus ergeben, dass eine Diagnose oder ein OPS-Kode nicht mit den sonstigen Krankheiten, der Dauer des Aufenthaltes oder der Schwere der Erkrankung zu vereinbaren ist.
b.
Die Begutachtung im vorliegenden Fall war eine solche bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V statuiert nach seinem Wortlaut in zwei Fallgruppen eine Pflicht zur Einholung des Gutachtens:
bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen sowie
2.
bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung.
Das BSG gibt den Wortlaut der Vorschrift unvollständig und teilweise unzutreffend wieder, wenn es ausführt (BSG, Urteil 1. Juli 2014, Az.: B 1 KR 29/13 R, juris, Rn. 21):
„Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.“
Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 35). Anderseits wird die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung aus dem Tatbestand des § 275 Abs. 1 Nr. 1 herausgebrochen und bei § 301 SGB V verortet (BSG, a. a. O., Rn. 23 und BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, Az.: B 1 KR 20/14 R, Rn. 24). Für diese Verschiebung des Standorts der Abrechnungsprüfung führt das BSG letztlich nur ein objektiv-teleologisches Argument an: Eine Aufwandspauschale soll ein für seinen Vergütungsanspruch beweisbelastetes Krankenhaus nicht erhalten, wenn die Krankenkasse mit dem MDK dem Krankenhaus hilft, seine Obliegenheiten nach § 301 SGB V zu erfüllen (BSG, B 1 KR 29/13). Außerdem soll ein besonderer Bedarf dahingehend bestehen in puncto Abrechnungsdaten für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zu sorgen (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, Az.: B 1 KR 20/14 R, juris, Rn. 24). Das vom BSG vorgebrachte objektiv-teleologische Argument ist mit dem Wortlaut nicht vereinbar (aa.), läuft der in den Materialien eindeutig geäußerten Regelungsabsicht des Gesetzgebers zuwider (bb.) und widerspricht der Systematik der §§ 275, 276 und 301 SGB V (cc.). Aus der Begründung der Neuregelung ergibt sich nichts anderes (dd.). Im Übrigen geht das BSG von falschen empirischen Annahmen aus, wenn es meint, dass in puncto vertrauensvoller Zusammenarbeit mit den Krankenkassen ein besonderer Bedarf für die Verhinderung von Abrechnungsbetrug bestehe (ee.):
aa.
Der Wortlaut unterscheidet sehr eindeutig die Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens bei der Prüfung von Erbringung von Leistungen einerseits und bei der Prüfung von Auffälligkeiten bei der Abrechnung andererseits. Die Variante der Prüfung bei Auffälligkeiten der Abrechnung ist erst mit Gesetz in der Fassung vom 23. April 2002 mit Wirkung ab dem 1. Januar 2003 in § 275 SGB V enthalten, also mit Einführung des Fallpauschalensystems. Davor war nur eine Prüfung bei der Erbringung der Leistung vorgesehen, und zwar ohne dass dem Wortlaut nach eine Auffälligkeit gegeben sein müsste. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit der Leistung ist daher dem Wortlaut nach gerade kein Fall einer Auffälligkeit zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung sondern eine Prüfung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 39).
bb.
Die Variante „bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ erfolgte überhaupt erst mit der Einführung des Fallpauschalensystems (BT-Drs. 14/7862, S. 6). Der Gesetzgeber wollte klarstellen, dass auch in begründeten Einzelfällen eine Prüfung der Rechnungslegung (und eben nicht nur die bis dato ohnehin mögliche Prüfung der Erforderlichkeit der Leistung) durch den MDK stattfinden kann und nicht nur im Rahmen von Stichproben nach § 17c KHG. Dabei hat das Tatbestandsmerkmal der „Auffälligkeit“ einen begrenzenden Charakter. Nur bei einem Anfangsverdacht solle eine Prüfung durchgeführt werden (BT-Drs. 14/7862, S. 6):
„Klarstellung, dass in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung durch den Medizinischen Dienst geprüft werden kann. Das Verfahren wird ausdrücklich begrenzt auf Fälle, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Die Krankenkassen müssen in diesen Fällen die Möglichkeit haben, abgerechnete Leistungen vom Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen. Dies gilt z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind. Diese Prüfung in Einzelfällen ist im Krankenhausbereich unabhängig von der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach dem neuen § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.“
Auch bei der Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V hatte der Gesetzgeber erstens Einzelfallprüfungen der Rechnungslegung im Blick und verortete diese zweitens unzweifelhaft und ohne dies näher zu problematisieren bei § 275 Abs.1 SGB V (BT-Drs. 16/3100, S. 171).
cc.
Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 38; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, juris, Rn. 44). Denn § 276 Abs. 2 S. 1 schreibt ausdrücklich vor, dass der MDK Sozialdaten nur erheben und speichern darf, soweit dies für Prüfungen, Beratungen und gutachterliche Stellungnahmen nach § 275 und für Modellvorhaben nach § 275a SGB V erforderlich ist. Nur wenn die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachterliche Stellungnahme oder eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlassen, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anordnung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln. Für andere als die nach § 275 SGB V genannten Zwecke dürfen die Daten nicht verarbeitet oder genutzt werden. Diese Anforderungen an den Datenschutz werden vom BSG schlicht ignoriert, wenn es heißt (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, Az.: B 1 KR 26/13 R, juris, Rn. 16): „Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben.“
Im Übrigen wird der Anwendungsbereich des § 301 SGB V weit über seinen Wortlaut hinaus ausgedehnt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, juris, Rn. 44). § 301 SGB V regelt gerade nicht die Übermittlung der gesamten Patientenakte bzw. aller ggf. erforderlichen Behandlungsunterlagen. Vielmehr sind nur ausgewählte Falldaten (§ 301 Abs. 1 S. 1 SGB V) und diese grundsätzlich auch nur in verschlüsselter Form (OPS und IDC-10 – § 301 Abs. 2 SGB V) zu übertragen. Dabei sind die Daten zudem grundsätzlich nur in maschinenlesbarer Form zu übertragen, was auf die Patientenakte bzw. einen großen Teil der Behandlungsunterlagen regelmäßig nicht zutreffen kann, da diese regelmäßig auch für Menschen schwer lesbare handschriftliche ärztliche Notizen enthält. Nur bestimmte Daten dürfen unverschlüsselt und nicht maschinenlesbar übertragen werden (§ 301 Abs. 1 S. 2 SGB V).
dd.
Aus der Gesetzesbegründung zur Neuregelung kann nichts Gegenteiliges abgeleitet werden. Vollständig heißt es (BT-Drs. 18/6586, S. 110 [die S. 121 entstammte der vorläufigen Fassung der Drs., S. 110 entspricht der endgültigen Fassung] – Hervorhebungen durch das Gericht):
Zu Artikel 6 Nummer 21a neu (§ 275 Absatz 1c SGB V)
In einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (BSG 1 KR 29/13R) hat der erkennende 1. Senat eine rechtliche Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vorgenommen. Während er auf Auffälligkeitsprüfungen § 275 Absatz 1c anwendet, ist er der Auffassung, dass diese Vorschrift für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht gilt. Für Letztere gelte weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Entrichtung eine Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz 3. Vielmehr unterlägen sie einem eigenen Prüfregime.
Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Krankenkassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzu kommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle.
Deshalb wird mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
Würde die vom BSG gewählte Auslegung tatsächlich dem Willen des Gesetzgebers entsprechen, dann hätte es keinen Grund gegeben, § 275 Abs. 1c S. 4 einzufügen. Dass die Rechtsprechung nicht dem Willen des Gesetzgebers entsprach, ist oben gezeigt worden. Es ist aufgrund der Darstellung des Urteils des BSG auch klar, dass eben diese Rechtsprechung Anlass für die Einfügung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V war und nicht etwa eine geänderte Regelungsabsicht des Gesetzgebers. Der Gesetzgeber distanziert sich auch hinreichend von der Rechtsprechung des BSG, wenn er diese im Konjunktiv wiedergibt bzw. die Auffassung des BSG und der Krankenkassen ganz explizit als fremde Aussagen kennzeichnet (siehe obige Hervorhebungen). Dass der Gesetzgeber dazu in der Lage ist, Zustimmung zu oder Ablehnung von BSG Rechtsprechung auszudrücken, zeigt diese Gesetzesbegründung an anderer Stelle, wenn es auf S. 110 weiter unten heißt: „Das Recht der Krankenkassen, für ihre Prüfungen andere zulässige Informationsquellen zu nutzen bleibt – wie auch der 1. Senat des BSG ausdrücklich feststellt – unberührt und gilt für alle Prüfungen der Krankenhausrechnungen durch die Krankenkassen“.
Dass der Gesetzgeber § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V als Neuregelung bezeichnet, ist richtig und zugleich nichtssagend. Es ist eine Neuregelung, weil Satz 4 zuvor in § 275 Abs. 1c nicht enthalten war. Im Übrigen ist es Interpretationssache, ob man die Begründung so liest, dass nunmehr [erstmals] bestimmt wird oder dass nunmehr [ausdrücklich] bestimmt wird. Vor dem Hintergrund der Gesetzesentwicklung vor der Entscheidung des BSG in Sachen B 1 KR 29/13 R und danach versteht die Kammer die Gesetzesbegründung so, dass nunmehr ausdrücklich bestimmt wird, was vorher schon galt. Dies folgt auch aus einem weiteren weniger offensichtlichen aber umso gewichtigeren Grund: Der Gesetzgeber hat dem BSG nämlich eine zweifache Absage erteilt. Nicht nur war er der Auffassung, dass grundsätzlich jede Art der Abrechnungsprüfung unter Einschaltung des MDK zur Zahlung einer Aufwandspauschale führt. Er war weiter der Auffassung, dass die Rechtsgrundlage für diese Prüfungen § 275 Abs. 1 SGB V bleibt, weil die Neuregelung gerade nicht in § 301 SGB V angesiedelt wurde, sondern in § 275 Abs. 1c SGB V. Wäre der Gesetzgeber dem BSG gefolgt, hätte er die sachlich-rechnerische Prüfung sowie die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale als neuen § 301 Abs. 6 SGB V regeln müssen.
ee.
Es ist empirisch falsch, dass Falschkodierungen in relevanter Weise das Prüfungsgeschehen bestimmen. Nur ca. 23 % der Prüfungen betreffen überhaupt Kodierfragen (Fiori u. a., Das Krankenhaus, 2010, S. 16, 20). Diese Kodierprüfungen haben im Schnitt eine Erfolgsquote von 20 % für die Kassen. Dabei darf aber nicht vergessen werden, dass teilweise Kodierprüfungen im Kern auf die Lückenhaftigkeit der Behandlungsdokumentation abzielen (z. B. frührehabilitative Komplexbehandlung, vgl. Fiori, u. a., a. a. O, 20). Im Übrigen kann ein vertretbarer Streit über die Kodierung bestehen, ohne dass einem der Beteiligten ein unlauteres Verhalten vorgeworfen werden könnte. Den zu teuer falsch kodierten Fällen stehen im Übrigen die zu günstig falsch kodierten Fälle gegenüber (Fiori, a. a. O.).
Eine Minderung des Abrechnungsbetrages hat sich nicht ergeben.
3.
Der Klägerin ist durch die Übersendung von Unterlagen und der Erörterung im Krankenhaus ein Aufwand entstanden.
4.
Auf eine Veranlassung der Abrechnungsprüfung durch die Klägerin kam es nicht an. Es ist das Wesen einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Var. 2 SGB V, dass ein Anfangsverdacht (Auffälligkeit) besteht. Denn sonst dürfte die Beklagte ohnehin keine Abrechnungsprüfung einleiten (BT-Drs. 14/7862, S. 6). Zudem enthält der Wortlaut der Vorschrift keinen Anknüpfungspunkt für die Berücksichtigung von Veranlassungsgesichtspunkten. Weiterhin läuft die Auffassung des BSG (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R –, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr 3, Rn. 18 ff.) der erkennbaren Regelungsabsicht des Gesetzgebers zuwider. Der Gesetzgeber wollte gerade, was das BSG an sich zutreffend gesehen hat, eine einfache und unbürokratische Regelung. Der Gesetzgeber hat in Kauf genommen, dass die Regelung nicht in jedem Einzelfall gerecht sein würde. Anders als es das BSG meint (BSG, a. a. O., Rn. 26), hat der Gesetzgeber nach dem Wortlaut und der Entstehungsgesichte sehr wohl eine verursachungsunabhängige Pauschale geregelt, indem er Verursachungsgesichtspunkte im Wortlaut der Vorschrift nicht hat einfließen lassen. Nicht anders ist die vom BSG zitierte Regelung des § 184 SGG aufgebaut.
5.
Die jüngste Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 23/16 R –, juris) ist nicht überzeugend, im Einzelnen:
Die Kammer bezweifelt, dass § 275 Abs. 1c eine eng auszulegende Ausnahmevorschrift sein soll (so BSG, a. a. O, Rn. 8). Der Wortlaut gibt dafür nichts her, insbesondere nicht dafür, dass die Vorschrift nur für missbräuchliche Prüfungen durch Krankenkassen einschlägig sein soll. Dem steht nicht entgegen, dass der Anlass für die Einführung der Aufwandspauschale eine Serie von ohne konkreten Anlass durchgeführten Prüfungen war (Bt-Drs. 16/3100, S. 171). Der Gesetzgeber hat mit der Aufwandspauschale das Ziel verfolgt, die Krankenkassen insgesamt zu zielgerechteren Prüfungen zu veranlassen und die Prüfquote zu senken (Bt-Drs. 16/3100, S. 171). Nicht eine einschränkende Auslegung des § 275 Abs. 1c sollte zu einer Minimierung der Kosten führen, sondern eine Begrenzung der Prüfungen auf wirklich erfolgsträchtige Fälle (BT-Drs. 16/3100, S. 171) – und nicht etwa auf Fälle mit dem größten Einsparpotenzial.
Unzutreffend ist, dass sich aus der Entstehungsgeschichte ergebe, dass § 275 ausschließlich einen Bezug zur Wirtschaftlichkeitsprüfung habe (BSG, a. a. O., Rn. 10 ff.). Vor Einführung des Fallpauschalengesetzes waren lediglich die primäre und sekundäre Fehlbelegung für den MDK sinnvolle Prüfungsgegenstände und in § 275 bzw. den Vorgängervorschriften vorgesehen. Der Gesetzgeber wollte Prüfungen der Rechnungslegung durch den MDK dem § 275 zuordnen (BT-Drs. 14/7862, S. 6). Diese Änderung wäre gar nicht erforderlich gewesen, wenn wie das BSG (a. a. O., Rn. 12) meint, es sich bei der sog. Auffälligkeitsprüfung ohnehin nur um eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit handeln soll. Wie das BSG zutreffend dargestellt hat, war dies schon seit jeher ohnehin Gegenstand der Prüfungen durch den MDK nach § 275 SGB V (bzw. der Vorgängervorschriften, a. a. O., Rn. 11). Das BSG führt an anderer Stelle selbst aus, dass Kodierfragen durch die Einführung der Fallpauschalen neuartige Prüffragen aufwerfen (a. a. O., Rn. 16). Anders als die sonstigen vom BSG genannten Prüfschritte einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung (Pflegesatzhöhe, tatsächliche Anzahl der Belegungstage, Versorgungsauftrag, Abrechnung von Zusatzentgelten), lassen sich die Kodierfragen nicht ohne medizinischen Sachverstand beantworten. Es handelt sich zwar im Grundsatz um die Auslegung von Rechtsbegriffen und die Subsumtion von Sachverhalten unter diese Normen. Jedoch setzt die Auslegung die Kenntnis der verwendeten medizinischen Begriffe voraus. Auch die Tatsachenfeststellung erfordert zumindest teilweise die Zuziehung medizinischen Sachverstands. Dagegen lassen sich die Übrigen Gegenstände der sachlich-rechnerischen Prüfung ohne Hinzuziehung des MDK klären.
Der Einleitungssatz des § 275 Abs. 1 SGB V (Abhängigkeit der Prüfung von der Schwere, Art, Dauer der Erkrankung) ist auch bei der Kodierprüfung relevant. So schließen sich bestimmte Diagnosekodes (Erkrankungen) gegenseitig aus (z. B. F06.0 und F00.0 ff.). Auf die obigen Ausführungen zur Sinnhaftigkeit des Einleitungssatzes im Zusammenhang mit Kodierprüfungen wird nochmals ausdrücklich verwiesen (s. o. Punkt 1.a = S. 3 f.). Eine Abrechnungsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 Var. 2 darf danach nur erfolgen, wenn sich aus dem Zusammenspiel von Art und Schwere der Erkrankung sowie ihrer Dauer ergibt, dass die vorgenommene Kodierung den medizinischen Sachverhalt nicht richtig wieder geben könnte.
Zuzugeben ist dem BSG, dass es den Krankenkassen unbenommen ist jederzeit zu prüfen, ob das Krankenhaus vom richtigen Basisfallwert und Systemjahr ausgegangen ist, der Versorgungsauftrag besteht, die richtige Zahl an Belegungstagen abgerechnet wurde und die rechtlichen Voraussetzungen für Zusatzentgelte gegeben sind. Diese Prüfungen lassen sich regelmäßig ohne den MDK außerhalb des § 275 SGB V allein anhand der Daten nach § 301 SGB V durchführen. In diesen Fällen entsteht den Krankenhäusern auch regelmäßig kein Aufwand, der eine Aufwandspauschale rechtfertigen würde. Angesichts der Datenübertragung nach § 301 SGB V gibt es in diesen Fällen auch kein Datenschutzproblem. Nur in diesem Umfang hat das Institut einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung einen Platz im Rechtssystem.
Der Gesetzgeber ging auch nicht von „diffusen“ Grundannahmen aus (BSG, a. a. O., Rn. 13). Er ging vielmehr (s. o.) davon aus, dass Kodierfragen erstens durch den MDK geprüft werden dürfen und dass zweitens diese Prüfung durch Ergänzung des § 275 SGB V eben dort zu verorten sei. Dies ergibt sich (s. o.) aus dem klaren Wortlaut, der Systematik und der Entstehungsgeschichte.
Soweit das BSG seine Auffassung mit dem praktischen Bedürfnis nach einer Prüfung der Richtigkeit der Kodierung begründet (a. a. O., Rn. 18, 31), geht dies an der entscheidenden Frage vorbei: Auch nach der hier vertretenen Auffassung sind ja Prüfungen der Kodierung durch den MDK möglich. Das Krankenhaus hat in diesem Zusammenhang auch umfassende Mitwirkungspflichten (§ 276 SGB V), die durch Prüfverfahrensvereinbarungen erweitert werden können. Die Krankenkasse hat weiterhin Entscheidungsfreiheit, was den Umfang der Prüfung angeht. Das Prüfrecht wird durch die Aufwandspauschale nur mittelbar tangiert. Beim Streit um die Aufwandspauschale geht es im Kern um die Zuweisung eines wirtschaftlichen Risikos: Wer trägt die Kosten dafür, dass eine Prüfung der Rechnungslegung im Ergebnis nicht erfolgversprechend war? Diese Frage hat nach Auffassung der Kammer der Gesetzgeber auch für Fälle vor dem 1. 1. 2016 mit nicht zu übertreffender Deutlichkeit beantwortet.
Wenig überzeugend ist es, wenn das BSG davon ausgeht, wie unzutreffende Tatsachenbehauptungen zu handhaben sind dies zum Maßstab für die Handhabung von Abrechnungsprüfungen im Allgemeinen macht (a. a. O., Rn. 26). Erstens ist erkenntnistheoretisch festzuhalten, dass die Mitteilung von Diagnosen und Prozeduren im Rahmen von § 301 SGB V keine Mitteilung von Tatsachen ist. Vielmehr teilen Krankenhäuser ihr Subsumtionsergebnis mit, welches sie durch Anwendung der Kodier-, Diagnose- und Prozedurbestimmungen auf einen sich aus der Krankenakte (und ggf. nicht dokumentierten Kenntnissen der Krankenhausärzte) ergebenden Sachverhalt ermitteln. Das stellt auch das BSG selbst zutreffend fest (a. a. O., Rn. 18). Dieses Subsumtionsergebnis kann aus zwei Gründen „falsch“ sein: Entweder, weil das Krankenhaus von einem falschen Sachverhalt ausgeht oder weil es die einschlägige Diagnose-, Kodier- oder Prozedurbestimmung falsch auslegt. Nach der bisherigen Erfahrung der Kammer überwiegen jedoch Auslegungsstreitigkeiten bezüglich einzelner Diagnose-, Prozedur, sowie Kodierbestimmungen. Es kommt durchaus auch vor, dass ein Sachverhalt anhand der Dokumentation nicht nachvollzogen werden kann. Auch daraus kann jedoch nicht zwingend der Schluss auf einen Abrechnungsbetrug gezogen werden. Sofern wirklich Abrechnungsbetrug einschlägig und beweisbar ist, ist der richtige Weg das Strafrecht sowie Schadensersatzansprüche nach § 823 Abs. 2 BGB i. V. m. § 263 StGB.
Das BSG vermag auch nicht überzeugend die (von ihm nicht näher konturierten) allgemeinen Grundsätze des bürgerlichen Rechts (in Verbindung mit § 69 SGB V) als Anspruchsgrundlage zu begründen (a. a. O., Rn. 19). Das Auskunftsrecht des Kostenschuldners ist nämlich durch die Schweigepflicht des Auskunftsverpflichteten begrenzt (Palandt/Grüneberg, 75. Auflage § 259, Rn. 9; § 260, Rn. 18). Konsequenter Weise sieht § 276 SGB V auch eine eigene Regelung dazu vor, in welchen Fällen medizinische Daten von Versicherten durch den MDK (nicht die Krankenkasse) geprüft werden können. In diesem Zusammenhang ist auch die dem § 69 SGB V immanente Einschränkung der Anwendung des bürgerlichen Rechts zu beachten. Danach gilt das BGB nur soweit dies mit den sonstigen Pflichten und Aufgaben der Beteiligten zu vereinbaren ist (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V). § 276 SGB V und § 203 StGB sind die vom BSG geforderten Ausnahmevorschriften.
§ 301 SGB V kann nicht als Grundlage für die Datenübermittlung bei der medizinisch sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung herangezogen werden. Erstens sind Art und Umfang der Daten nach § 301 SGB V einerseits und § 276 SGB V andererseits völlig verschieden (s. o., S. 6). Zweitens ist eine Krankenkasse nicht schutzbedürftig, wenn das Krankenhaus Daten nach § 301 SGB V nicht vollständig übermittelt. Denn dann ist die Rechnung, worauf das BSG im gleichen Urteil auf anderer Stelle hinweist, gar nicht fällig (a. a. O., Rn. 26). Irreführende Daten wären dann gar kein Problem für die Krankenkasse. Allein das zeigt, dass der Umfang der nach § 276 SGB V und § 301 SGB V zu übermittelnden Daten nicht identisch sein kann. Dies würde bedeuten, dass die Rechnung des Krankenhauses erst fällig werden würde, wenn das Krankenhaus die vom MDK geforderten Patientenunterlagen vorlegen würde. Dies wäre allein deshalb fern jeder praktischen Handhabbarkeit, weil es dann vom MDK (der nicht Schuldner der Vergütungsforderung ist) abhinge, wann die Rechnung fällig würde.
Die weiteren vom BSG vorgebrachten Argumente verfangen ebenfalls nicht:
Richtig ist, dass die Stichprobenprüfung Einzelfallprüfungen nicht ausschließt (a. a. O., Rn. 28). Die Zulässigkeit von Einzelfallprüfungen ist aber gar nicht die streitige Frage. Vielmehr ist nur streitig, wer die Kosten für erfolglose bzw. sinnlose Prüfungen trägt.
Mit der PrüfVV kann in der Tat nicht rechtlich argumentiert werden, weil sie sich an höherrangigem Recht messen lassen muss. Sie ist jedoch hier auch nicht als Argument herangezogen worden.
Die Nebenforderung ist nur zum Teil begründet. Die Kammer geht davon aus, dass die Forderung aus dem unstreitigen Fall zum 8. Dezember 2016 fällig wurde. Die Höhe wird durch den Landesvertrag bestimmt. Denn es geht hier nicht mehr um die Aufwandspauschale, sondern um die Vergütungsforderung, die durch den Landesvertrag geregelt ist (2 %).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Aufgrund der Abweichung von der Rechtsprechung des BSG waren die Berufung und die Sprungrevision zuzulassen.
Wenn Sie den Link markieren (linke Maustaste gedrückt halten) können Sie den Link mit der rechten Maustaste kopieren und in den Browser oder in Ihre Favoriten als Lesezeichen einfügen.', WIDTH, -300, CENTERMOUSE, true, ABOVE, true );" onmouseout="UnTip()"> Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/?quelle=jlink&docid=JURE170038786&psml=bsndprod.psml&max=true

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 387 ff. BGB
§§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG, § 17 KHG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung. Dieser Anspruch ist nicht durch Verrechnung, einer Aufrechnung nach § 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. SGB V
§§ 275, 276 und 301 SGB V
§ 276 SGB V
§ 69 SGB V
§ 123 SGG
§ 275 SGB V
§ 301 SGB V
§ 17c KHG
§ 275a SGB V
§ 184 SGG
§ 263 StGB
§ 203 StGB
§ 197a SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 275 Abs. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 275 Abs.1 SGB V
§ 301 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 301 Abs. 2 SGB V
§ 301 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 275 Absatz 1c SGB V
§ 275 Abs. 1c S. 4 SGB V
§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V
§ 301 Abs. 6 SGB V
§ 823 Abs. 2 BGB
§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 106, 214
B 1 KR 29/13 R
S 3 KR 428/14
B 1 KR 20/14 R
B 1 KR 29/13
S 19 KR 588/14
B 1 KR 26/13 R
1 KR 29/13
B 1 KR 1/10 R
B 1 KR 23/16 R