Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Brandenburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-01-24, Aktenzeichen L 27 P 13/12
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2014:0124.L27P13.12.0A

Tenor:
Orientierungssatz
1. Die Zuordnung zur Pflegestufe 1 setzt nach § 15 SGB 11 voraus, dass der Versicherte im Bereich der Grundpflege für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der erforderliche Zeitaufwand muss mindestens 90 Minuten betragen; auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten entfallen.(Rn.19)
2. Eine wesentliche Änderung, die zur Herabsetzung oder Aufhebung einer Pflegestufe berechtigt, ist nicht bereits dann eingetreten, wenn in einem weiteren Gutachten nach Erlass des Bewilligungsbescheides der Zeitaufwand in der Grundpflege geringer eingeschätzt wird als in dem Erstgutachten. Entscheidend ist allein, ob in tatsächlicher Hinsicht, z. B. im Gesundheitszustand des Betroffenen, Änderungen eingetreten sind, die nachvollziehbar den Umfang des Hilfebedarfs vermindert haben. Die Beweislast obliegt dem Versicherungsträger.(Rn.20)
Verfahrensgang
Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 16. Dezember 2011 sowie der Bescheid der Beklagten vom 25. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. April 2009 aufgehoben. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten des gesamten Rechtsstreits zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger wendet sich gegen die Einstellung von Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Dem 1985 geborenen Kläger, der infolge eines frühkindlichen Hirnschadens u.a. an einer intellektuellen Minderbegabung leidet, wurden seit April 1995 Leistungen nach der Pflegestufe II gewährt, die 1998 auf Pflegestufe I herabgesetzt wurde. Auf der Grundlage des MDK-Gutachtens vom 5. März 2004 ein, in dem die Pflegefachkraft S einen Zeitaufwand in der Grundpflege von 46 Minuten am Tag ermittelte, gewährte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 5. Oktober 2006 weiterhin Leistungen der Pflegestufe I.
In dem von der Beklagten veranlassten Gutachten vom 18. Juli 2008 stellte die Pflegefachkraft B einen Hilfebedarf in der Grundpflege von nur noch 20 Minuten am Tag fest. Auf die Einwendungen des Klägers holte die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten vom 20. November 2008 ein. Die Pflegefachkraft H schätzte den Hilfebedarf in der Grundpflege auf 26 Minuten am Tag ein. Sie führte hierbei aus, dass der Kläger durch weitere Förderung, Stabilisierung des Gesundheitszustandes (er sei seit Jahren anfallsfrei) und Erlangung weiterer Selbständigkeit nicht mehr pflegebedürftig sei.
Dieser Einschätzung folgend hob die Beklagte mit Bescheid vom 25. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. April 2009 den Bewilligungsbescheid vom 5. Oktober 2006 mit Wirkung ab 1. April 2009 auf.
Mit der Klage bei dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) hat der Kläger sich gegen die Aufhebung gewandt. Das Sozialgericht hat neben Befundberichten das Gutachten der Nervenärztin Dipl.-Med. T vom 15. November 2010 eingeholt, die nach Untersuchung des Klägers die MDK-Gutachten von 2008 für nachvollziehbar und schlüssig gehalten hat: Die statomotorischen Defizite in der Motorik und Koordination hätten sich durch kontinuierliches Üben im Rahmen der Wiederholung gleicher alltäglicher Abläufe bzw. im Falle des Klägers zusätzlich durch aktive sportliche Maßnahmen in Teilfunktionen bessern oder sogar ausgleichen lassen. Dies scheine maßgeblich für die größere motorische Eigenständigkeit des Klägers 2008 zu sein. Weiterhin sei auch ein leichter Zuwachs im Bereich der Selbständigkeit von 2004 bis 2008 anzunehmen, welche sich hinsichtlich des selbständigen Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung positiv auswirke. Die daneben von dem Sozialgericht beauftragte Krankenschwester K hat in ihrem Gutachten vom 12. Dezember 2010 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 25 Minuten am Tag ermittelt. Beide Sachverständige sind von dem Sozialgericht in der mündlichen Verhandlung vom 16. Dezember 2011 vernommen worden.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 16. Dezember 2011 abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die Aufhebung des Bewilligungsbescheides sei rechtmäßig, da der Kläger keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegestufe I mehr habe. Wenngleich sich dessen Gesundheitszustand nicht wesentlich gebessert habe, insbesondere kein intellektueller Zuwachs zu verzeichnen sei, habe sich dessen Fähigkeit gebessert, bestimmte Dinge des Alltagsgeschehens zu wiederholen, wodurch er hierbei selbständiger geworden sei. Im MDK-Gutachten vom Juni 2008 sei beschrieben worden, dass der Kläger im Bereich der Grundpflege kleine Hilfestellungen und Unterstützung bei der Alltagsgestaltung benötige. Demgegenüber sei im Gutachten des Jahres 2004 noch ein größerer Hilfebedarf beschrieben worden. Die Sachverständige T habe ausgeführt, dass diese Besserung schlüssig und nachvollziehbar sei. 2004 sei der Kläger jünger, unselbständiger gewesen und habe mehr Hilfe gebraucht.
Gegen diese Entscheidung hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er unter Vorlage des von seiner Mutter vom 26. März bis 1. April 2012 geführten Pflegetagebuchs insbesondere vorbringt, dass sein tatsächlicher Pflegebedarf in der Grundpflege 53 Minuten am Tag betrage.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 16. Dezember 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. April 2009 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze, das Protokoll und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig und begründet.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 16. Dezember 2011 die Anfechtungsklage des Klägers zu Unrecht abgewiesen, da der Aufhebungsbescheid der Beklagten vom 25. Februar 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. April 2009 rechtswidrig ist und den Kläger in seinen Rechten verletzt.
Rechtsgrundlage für die Aufhebung des Bewilligungsbescheides ist § 48 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X), wonach ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei dessen Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist, mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben ist. Hierbei sind die im Zeitpunkt der Aufhebung bestehenden tatsächlichen Verhältnisse mit jenen, die im Zeitpunkt der letzten Leistungsbewilligung vorhanden gewesen sind, zu vergleichen.
Die von der Beklagten durch den Bescheid vom 10. März 2006 getroffene Entscheidung über die Bewilligung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I ist als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung zu qualifizieren. Im Vergleich zu den im Zeitpunkt der Aufhebung der Bewilligung zum 1. November 2009 bestehenden Verhältnissen hat der Senat keine wesentliche Änderung feststellen können.
Vorliegend kommt es nach § 37 Abs. 1 SGB XI maßgeblich darauf an, dass der Anspruchsteller pflegebedürftig ist und mindestens der Pflegestufe I zugeordnet werden kann. Pflegebedürftigkeit liegt hierbei nach § 14 Abs. 1 SGB XI vor, wenn der Betroffene wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf, die nach § 14 Abs. 3 SGB XI in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen besteht. Als gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im vorgenannten Sinne gelten nach § 14 Abs. 4 SGB XI im Bereich der Körperpflege, der neben den Bereichen der Ernährung und der Mobilität zur Grundpflege gehört, das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Die Zuordnung zur Pflegestufe I setzt nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI voraus, dass der Betroffene bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss hierbei wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Eine wesentliche Änderung der Verhältnisse ist in Fällen der vorliegenden Art, in denen um die Herabsetzung bzw. Aufhebung einer Pflegestufe im Pflegeversicherungsrecht gestritten wird, nicht bereits dann eingetreten, wenn in einem nach Erlass des Bewilligungsbescheides eingeholten Gutachten der Zeitaufwand in der Grundpflege maßgeblich geringer eingeschätzt wurde als in dem der Bewilligung zu Grunde liegendem Erstgutachten. Vielmehr kommt es entscheidend darauf an, dass in tatsächlicher Hinsicht, beispielsweise in dem Gesundheitszustand des Betroffenen, Änderungen eingetreten sind, die nachvollziehbar den Umfang dessen Hilfebedarfs vermindert haben. Für das Vorliegen dieser Änderung trifft den Beklagten, der sich in dem Aberkennungsbescheid hierauf beruft, die materielle Beweislast.
Der Senat kann vorliegend aus den im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren eingeholten gutachterlichen Äußerungen nicht die Überzeugung gewinnen, dass die Verhältnisse sich tatsächlich wesentlich geändert hätten.
Die Gutachten, in denen die Voraussetzungen der Pflegestufe I verneint werden, sind untereinander nicht konsistent, da die Gutachter bei der Einschätzung des Zeitaufwands in der Grundpflege des Klägers wesentlich voneinander abweichen: Im MDK-Gutachten vom 6. August 2009 wurden 15 Minuten am Tag, im MDK-Gutachten vom 18. März 2010 21 Minuten am Tag und in dem von dem Sozialgericht eingeholten Gutachten des Psychiaters Prof. Dr. Z vom 9. Januar 2011 mit ergänzender Stellungnahme vom 28. Februar 2011 32 Minuten am Tag für erforderlich gehalten. Hinzu kommt, dass – wie der gerichtlichen Sachverständige dargelegt hat – die neuropsychiatrische Befundung und Einschätzung in den MDK-Gutachten praktisch unbrauchbar sind, weil sie die Einschränkungen und Veränderungen des Klägers nicht oder falsch darstellen. Indes sieht sich der Senat außerstande, seine Überzeugung, dass sich vorliegend die tatsächlichen Verhältnisse wesentlich geändert hätten, auf die Bewertung des Psychiaters Prof. Dr. Z zu stützen, der Kläger habe durch die medizinische Rehabilitation und die außergewöhnlich engagierte Unterstützung seiner Familie in relativ kurzer Zeit erstaunlich viele verloren gegangene Fähigkeiten wiedererlangt, so dass er inzwischen viele Alltagsaktivitäten wieder eigenständig durchführen könne. Abgesehen davon, dass die Rehabilitationsbehandlung in der Neurologischen Rehabilitationsklinik B am 16. Februar 2006 und damit noch vor dem MDK-Gutachten vom 2. März 2006 endete, in welchem ein Zeitaufwand in der Grundpflege von 64 Minuten am Tag ermittelt wurde, ist die Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen mit den Feststellungen des Arztes F in dem MDK-Gutachten vom 28. Oktober 2011 nicht zu vereinbaren. Dieser hat bei dem Kläger einen Zeitaufwand in der Grundpflege von 46 Minuten am Tag festgestellt. Es ist den Akten kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass der Gesundheitszustand des Klägers sich nach der Untersuchung durch Psychiaters Prof. Dr. Z im Januar 2011 wieder verschlechtert hätte. Vielmehr hat der MDK-Gutachter in der Anamnese aufgenommen, dass seit August 2009 keine wesentlichen Verbesserungen der Fähigkeiten eingetreten seien; durch die regelmäßige Aktivierung und das tägliche Training der kognitiven Fähigkeiten habe sich die Gesamtsituation eher verbessert.
Insgesamt erscheint es dem Senat nicht ausgeschlossen, dass die gutachterlichen Abweichungen in der Höhe des Zeitaufwands in der Grundpflege auf unterschiedliche Bewertungen zurückzuführen sind, die eine Aufhebung der ursprünglichen Bewilligung nicht rechtfertigen können: Hat der Psychiater Prof. Dr. Z in dem Gutachten vom 9. Januar 2011 fast ausnahmslos eine Impulsgabe im Bereich der Körperhygiene für ausreichend erachtet und dementsprechend den Zeitaufwand für das Waschen (ohne Duschen/Baden) mit 8 Minuten am Tag beurteilt, so hielt die Pflegefachkraft L in dem MDK-Gutachten vom 2. März 2006 bei der Ganzkörperwäsche sowie dem Waschen von Händen und Gesicht nicht nur Anleitungen, sondern auch Unterstützungen für erforderlich, die sie für diesen Bereich mit einem Zeitaufwand von 32 Minuten am Tag einschätzte.
Weitere Erkenntnisse sind durch die Einholung neuer Gutachten nicht zu erwarten, da die maßgeblichen Zeiträume sieben bzw. vier Jahre zurückliegen. Die Unaufklärbarkeit des Sachverhalts geht – wie bereits dargelegt – zu Lasten der Beklagten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 15 SGB 11
§ 193 SGG
§ 37 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 3 SGB XI
§ 14 Abs. 4 SGB XI
§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 11 P 15/09