Sozialgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2022-12-15, Aktenzeichen S 21 KR 1412/21
ECLI: ECLI:DE:SGK:2022:1215.S21KR1412.21.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Streitig ist der Umfang der Versorgung des Klägers mit Zahnersatz.
Der Kläger ist bei Beklagten krankenversichert. Am 04.05.2021 beantragte er unter Vorlage des zahnärztlichen Heil- und Kostenplanes vom 28.04.2021 die Übernahme von Kosten für Zahnersatz i.H.v. 19.782,37 €.
Mit Bescheid vom 06.05.2021 bewilligte die Beklagte dem Kläger einen Festzuschuss i.H.v. 11.294,74 € bei Annahme eines Härtefalls. Sie führte aus, über den bewilligten Festzuschuss hinaus schließe der Gesetzgeber weitergehende Kostenübernahme aus.
Der Kläger erhob mit Schreiben vom 21.05.2021 Widerspruch und machte geltend, er habe Anspruch auf eine volle Kostenübernahme für den Zahnersatz, er beziehe Leistungen vom Jobcenter nach dem SGB II und könnte den Rest nicht zahlen. Auch leide er unter einer Allergie.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 05.08.2021 zurück. Zur Begründung führte sie aus, sofern Versicherte, die ansonsten unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz wählen, übernehme die Kasse nur die Kosten i.H.v. 100 % der Regelversorgung. Mehrkosten, die sich aus der Wahl gleich- oder andersartiger zahnprothetischer Maßnahmen ergeben würden, müssten Versicherte selbst tragen. Dies gelte auch in den Fällen der sozialen Härte. Es sei bereits höchstrichterlich bestätigt, dass der Zuschuss bei Zahnersatz auf die Gewährung von Festzuschüssen begrenzt sei. Die Beklagte könne mehr als den bewilligten Zuschuss i.H.v. 100 % für eine Regelversorgung bei der Wahl eines über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatzes nicht übernehmen. Die gesetzlichen Bestimmungen und die höchstrichterliche Rechtsprechung ließen auch bei den vorgetragenen Allergien bzw. Erkrankungen eine weitergehende Kostenübernahme nicht zu.
Der Kläger hat am 06.08.2021 Klage erhoben.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.05.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.08.2021 zu verpflichten, die Kosten für den Zahnersatz gemäß des Heil- und Kostenplans vom 28.4.2021 in vollem Umfang zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz –SGG-). Die Beteiligten sind mit Schreiben vom 10.02.2022 und 17.08.2022 angehört worden.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Kläger wird durch den Bescheid vom 06.05.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.08.2021 nicht nach § 54 Abs. 2 SGG beschwert und in seinen Rechten verletzt, denn der Bescheid ist rechtmäßig.
Die Beklagte hat dem Kläger mit dem angefochtenen Bescheid einen Zuschuss von 100% der Kosten für die Regelversorgung i.H.v. insgesamt 11.294,74 Euro bewilligt. Sie ist hierbei von einer „unzumutbaren Belastung“ nach § 55 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch –Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) ausgegangen (sog. Härtefall).
Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss (§ 55 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die klare Begrenzung der Leistungen auf höchstens die vollen Kosten der Regelversorgung beruht darauf, dass die Versicherten mit der Regelversorgung das erhalten, was geeignet, ausreichend und erforderlich ist. Eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung kann sich der Versicherte lediglich auf eigene Kosten verschaffen (Bundessozialgericht Urteil vom 27.08.2019, –B 1 KR 9/19 R-).
Auch der Anspruch auf einen weiteren Betrag nach § 55 Abs. 3 SGB V, der eine auf die individuellen Einkommensverhältnisse des Versicherten abgestimmte „gleitende“ Härtefallreglung enthält, ist auf die Grenze des doppelten Festzuschusses begrenzt.
Ergänzend wird auf die Entscheidung des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 21.07.2021 (-L 11 KR 583/20-) Bezug genommen. Das Landessozialgericht hat u.a. dargelegt, dass die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz nicht gegen Grundrechte Versicherte verstoßen (so auch Bundessozialgericht Urteil vom 27.08.2019, –B 1 KR 9/19 R-).
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 193,183 SGG
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 SGG
§ 55 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 55 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 55 Abs. 3 SGB V

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 9/19 R
L 11 KR 583/20