Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-05-27, Aktenzeichen L 3 R 67/22 D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2025:0527.L3R67.22D.00

Tenor:
Verfahrensgang
Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 3. November 2022 und der Bescheid der Beklagten vom 5. November 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2021 in Gestalt des Gegenstandbescheides vom 5. März 2021 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 1833 € nebst Zinsen in Höhe von 4% seit dem 1. Juli 2021 zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers für das Klage- und das Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Erstattung der ihm im Rahmen einer selbstbeschafften Maßnahme zu einer ambulanten Rehabilitation entstandenen Kosten.
Der am xxx 1976 geborene Kläger bezieht seit dem 1. Mai 2012 eine mit Bescheid vom 30. Januar 2013 zunächst fortlaufend befristet gewährte Rente wegen voller Erwerbsminderung. Im Vordergrund standen dabei psychiatrische Erkrankungen wie ein Erschöpfungszustand im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion und eine reaktive-depressive Verstimmung. Seit 2021 wird die Rente unbefristet gewährt.
Am 17. September 2020 wandte sich der Kläger zunächst per Mail an die Beklagte und setzte sie darüber in Kenntnis, dass bei ihm demnächst eine Hüftoperation anstehe, die eine Rekonstruktion, keinen Protheseneinsatz, zum Inhalt habe. Im Anschluss wolle er in H. eine Rehabilitation machen, wobei für ihn nur eine ganze bestimmte Einrichtung, nämlich das E. in Frage komme. Er sei darüber informiert worden, dass bei spezieller Indikation und ärztlicher Bescheinigung eine Kostenübernahme durch die Beklagte möglich sei, auch wenn die Reha-Klinik normalerweise nur mit Krankenkassen abrechne. Er bat um Informationen zum weiteren Vorgehen. Er legte eine Bescheinigung seines behandelnden Facharztes Dr. G. vor, wonach nach dem geplanten operativen Eingriff eine Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt würden müsse und diese sinnvollerweise im E. durchgeführt werden solle, weil diese über ein sogenanntes Alter G Gerät verfüge.
Am 29. September 2020 informierte die Beklagte den Kläger telefonisch, dass sie den Sachverhalt erst nach erfolgter Operation prüfen könne und bat um Übersendung der Antragsunterlagen durch den Sozialdienst des Krankenhauses.
Am 30. September 2020 wurde der operative Eingriff an der Hüfte in der Universitätsklinik G. durchgeführt. Der Kläger wurde stationär in der Zeit vom 30. September 2020 bis zum 9. Oktober 2020 behandelt.
Am 7. Oktober 2020 beantragte der Kläger über den Sozialdienst des Krankenhauses die Bewilligung einer ambulanten Anschlussrehabilitation (AHB) über sechs Wochen im E. Beigefügt wurde, wie sich aus dem medizinischen Teil der Verwaltungsakte der Beklagte ergibt, ein Befundbericht des Universitätsklinikums G. und ein Formular, in welchem unter anderem angekreuzt wurde, dass ein Taxi für die Anreise „möglich“ sei. Es heißt auf dem Formular, eine medizinische Begründung sei erforderlich („nicht möglich bei Durchführung einer ambulanten AHB“). Eine solche Begründung enthält die Bescheinigung jedoch nicht.
Auf einen Anruf am 23. Oktober 2020 bat die Beklagte den Kläger um Geduld, da sich der Vorgang noch beim Sozialmedizinischen Dienst befinde. Der Kläger fragte am 3. November 2020 und 6. November 2020 erneut nach dem Sachstand. Am 6. November 2020 kündigte er an, der Beklagten die Kosten für die Reha-Maßnahme, die ab der darauffolgenden Woche erforderlich werde, in Rechnung zu stellen.
Am 5. November 2020 nahm der medizinische Dienst der Beklagten nach Aktenlage Stellung und empfahl die Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme von drei Wochen. Da die Anreise laut Befundbericht nur mit dem Taxi möglich sei, sei die Durchführung einer ganztägigen ambulanten AHB nicht möglich.
Mit Bescheid vom 5. November 2020 gewährte die Beklagte dem Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme von drei Wochen im Reha-Zentrum M.. Die Einrichtung sei um eine vorrangige Aufnahme gebeten worden. Weiter wurde dargelegt, dass eine Zuweisung in die Wunscheinrichtung bei der Ausübung des zustehenden Auswahlermessen nicht habe erfolgen können, weil eine solche Auswahl nur im Rahmen der zur Verfügung stehenden Vertragseinrichtungen erfolgen könne. Nur hier sei die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme möglich. Da laut Befundbericht eine Anreise nur mit dem Taxi möglich sei, sei eine ganztägige ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht möglich.
Der Kläger begann am 17. November 2020 die Durchführung der Reha-Maßnahme im E., die bis zum 14. Dezember 2020 mit 13 Behandlungstagen durchgeführt wurde.
Mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 30. November 2020 erhob der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid vom 5. November 2020 und bat um Umstellung der Bewilligung für eine ganztägig ambulante Rehabilitation im E.. Der Kläger teilte mit Schreiben vom 17. Dezember 2020 mit, dass er seit dem 17. November 2020 die ambulante Rehabilitationsmaßnahme im E. bereits in Anspruch nehme. Er habe den Großteil der Maßnahme bereits absolviert und es seien ihm Kosten in Höhe von 1.833,00 € entstanden. Er habe die bewilligte Reha-Maßnahme in M. nicht angetreten und werde dies auch nicht tun. Er verfolge nunmehr einen Anspruch auf Kostenerstattung gem. § 18 Abs. 6 SGB Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB IX). Gem. §§ 9 ff., 15 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch – Sechstes Buch (SGB VI) habe er Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die erforderlich seien, um die in § 42 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele zu erreichen. Gem. § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB IX i.V.m. § 33 Sozialgesetzbuch – Erstes Buch (SGB I) sei bei der Entscheidung über die zu erbringenden Leistungen den berechtigten Wünschen des Leistungsberechtigten zu entsprechen, wobei u.a. auf die persönliche Lebenssituation Rücksicht zu nehmen sei. Habe der Reha-Träger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen können oder habe er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, und seien dadurch dem Leistungsberechtigten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, seien diese gem. § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX vom Reha-Träger in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig gewesen sei. Mit dem Bescheid vom 5. November 2020 sei der Antrag auf Rehabilitation in Form einer ambulanten Reha-Maßnahme im Sinne des § 18 Abs. 6 Satz 1, 2. Fall SGB IX zu Unrecht abgelehnt worden. Denn dem Kläger habe gem. § 9 ff., 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI iVm. §§ 42 ff. SGB IX aus medizinischen Gründen und unter Berücksichtigung seines Wunsch- und Wahlrechts, welches sich mit den Empfehlungen sowohl des behandelnden niedergelassenen Orthopäden, als auch der behandelnden Ärzte der Universitätsmedizin G. decke, bei zutreffender Ausübung des Auswahlermessens ein begründeter Anspruch auf Gewährung der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme zugestanden. Es sei darauf hinzuweisen, dass aus medizinischen Gründen eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Falle des Klägers von Anfang an nicht notwendig gewesen sei, um die in § 42 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele zu erreichen. Hierfür habe nach ärztlicher Einschätzung vielmehr die Durchführung einer ambulanten Reha ausgereicht. Auf eine Bescheinigung des Zentrums für Orthopädie der Universitätsmedizin G. vom 2. Dezember 2020 sei diesbezüglich zu verweisen. Eine gleichermaßen geeignete und medizinisch ausreichende Rehabilitationsmaßnahme unter ambulanten Bedingungen gehe grundsätzlich einer solchen unter stationären Bedingungen vor. Hier sei noch hinzugekommen, dass die bewilligte stationäre Maßnahme in M. nach einem Mitteilungsschreiben der Rehaklinik in M. erst am 9. Dezember 2020 habe beginnen sollen. Es sei für den Kläger aber dringend erforderlich gewesen, die Rehabilitationsmaßnahme unmittelbar nach der im Anschluss an die Operation abzuwartenden sechswöchige Teilbelastung und damit bereits Mitte November, nicht Anfang Dezember, zu beginnen. Dies habe der behandelnde Orthopäde Dr. G. mit Bescheinigung vom 4. Dezember 2020 bestätigt. Zudem sei die besondere Situation des Klägers zu beachten gewesen. Neben seiner im vorliegenden Verfahren maßgeblichen Hüfterkrankung leide er auch unter einer chronischen Erkrankung auf psychiatrischem Fachgebiet und befinde sich in regelmäßiger ambulanter psychiatrischer Behandlung. Diese Behandlung sei aber nur dann weiter gewährleistet, wenn sich der Kläger grundsätzlich in der Umgebung seines eigenen Wohnortes aufhalte und eben nicht stationär für mehrere Wochen außerhalb H. untergebracht sei. Ohnehin sei eine Unterbringung außerhalb des gewohnten Umfelds immer mit besonderen gesundheitlichen Belastungen verbunden. Dies gelte hier umso mehr, als die Rehabilitationsmaßnahme über das Weihnachtsfest hätte erfolgen sollen. Im Übrigen sei es dem Kläger bislang möglich gewesen, ohne weitere Kosten die An- und Abreise zu seiner ambulant durchgeführten Reha zu bewerkstelligen.
Mit Schreiben vom 3. Dezember 2020 teilte die Beklagte mit, dass aus den ärztlichen Befundberichten hervorgehe, dass keine Reisefähigkeit bestehe. Eine ganztägig ambulante Leistung habe daher nicht angeboten werden können.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Januar 2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Rentenversicherungsträger erbrächten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation grundsätzlich nur in Einrichtungen, die unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal entweder von dem Träger der Rentenversicherung selbst betrieben würden oder mit denen ein Belegungsvertrag bestehe (§ 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI). Die vom Kläger gewünschte Einrichtung werde nicht von der Beklagten betrieben und es bestehe kein Belegungsvertrag. Eine Verpflichtung der Beklagten, diese Einrichtung dennoch für ihn auszusuchen, bestehe nur dann, wenn die Reha-Maßnahme allein in dieser Einrichtung erfolgversprechend sei. Dafür müsste jede andere von der Beklagten geführte Einrichtung bzw. jede Einrichtung, mit der ein Belegungsvertrag bestehe, ungeeignet sein. Der Beklagten stünden aber zur Behandlung des Klägers mehrere geeignete eigene Reha-Einrichtungen sowie auch Vertragseinrichtungen zur Verfügung. Unter Berücksichtigung des persönlichen Handlungsbedarfs und des Ziels der Sicherung oder Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit und unter Beachtung der Grundsätze von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sei das Reha-Zentrum M. ausgewählt worden. Diese Reha-Einrichtung sei indikationsgerecht und erfülle die qualitativen Anforderungen. Im Laufe des Verfahrens seien dem Kläger mehrere Reha-Einrichtungen genannt worden, in denen die Durchführung der Reha-Leistung ebenfalls möglich gewesen sei. Der Kläger habe jedoch die Möglichkeit, eine dieser Einrichtungen auszuwählen, nicht genutzt.
Hiergegen hat der Kläger am 3. Februar 2021 Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben und seine Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren vertieft. Ergänzend hat er vorgetragen, die Beklagte habe ihm entgegen ihrer Behauptung keine andere Reha-Einrichtung benannt, in welcher er abweichend zur bewilligten stationären Reha in M. die beantragte Leistung zur medizinischen Reha habe durchführen können. Dies gelte insbesondere auch hinsichtlich Rehabilitationsleistungen unter ambulanten Bedingungen. Soweit die Beklagte geltend mache, dass die vom Kläger gewünschte Einrichtung nicht von der Beklagten betrieben werde, komme es darauf für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch nach Maßgabe von § 18 Abs. 6 Satz 1, 2. Fall SGB IX nicht an. Dieser stelle ausschließlich darauf ab, dass die beantragte Leistung zur Rehabilitation zu Unrecht abgelehnt worden sei, was unabhängig von der Frage, ob das E. von der Beklagten betrieben werde, der Fall gewesen sei. Es stelle sich zudem die Frage, ob Umfang und Inhalt der Reha-Leistung nicht eigentlich nach krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen hätte ermittelt werden müssen, da der Kläger auf Grund einer psychiatrischen Erkrankung anerkanntermaßen erwerbsgemindert sei. Diese Erkrankung habe durch die hier im Raume stehende Rehabilitationsleistung auf orthopädischem Fachgebiet überhaupt nicht beeinflusst werden können. Damit seien die Voraussetzungen des § 18 Abs. 6 SGB IX erfüllt, so dass der Kläger einen Anspruch auf Ausgleich der von ihm selbst beschafften Leistungen i.H.v. 1.833,00 € nebst Zinsen habe. Der Kläger hat weiter vorgetragen, die Beklagte habe ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt, indem sie ihm anstelle der begehrten ambulanten Rehabilitationsmaßnahme Leistungen zur medizinischen Reha in Form einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bewilligt habe. Denn die Beklagte habe ihm bei zutreffender Ausübung ihres Auswahlermessens sowohl aus medizinischen Gründen, als auch unter Berücksichtigung des zu Gunsten des zu seinen Gunsten bestehenden Wunsch- und Wahlrechts, welches sich mit den Empfehlungen der behandelnden Ärzte gedeckt habe, Leistungen in Form einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme bewilligen müssen. Tragende Ermessensgesichtspunkte seien bislang von der Beklagten nicht vorgetragen worden. Die Ablehnung sei ermessensfehlerhaft und daher zu Unrecht erfolgt, so dass dem Kläger nunmehr ein Erstattungsanspruch nach § 18 Abs. 6 Satz 1, 2. Fall SGB IX zustehe. Ob das E. von der Beklagten betrieben werde oder mit ihr ein Vertrag bestehe sei für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 18 Abs. 6 Satz 1, 2. Fall SGB IX nicht entscheidend. Dieser stelle allein darauf ab, ob die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden sei, was hier der Fall gewesen sei.
Nach Klagerhebung hat die Beklagte mit Bescheid vom 5. März 2021 die Übernahme der entstandenen Kosten für die in der Zeit vom 17. November 2020 bis 14. Dezember 2020 durchgeführte Maßnahme abgelehnt. Zugleich hat sie den Bescheid vom 5. November 2020 gem. § 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch (SGB X) aufgehoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, die Maßnahme im E. sei auf eigene Initiative durchgeführt worden, ohne eine Bewilligung hierfür erhalten zu haben. Die Einrichtung werde von der Beklagten nicht belegt und entspreche in keinem Fall dem Reha-Konzept der Beklagten. Der Kläger habe sich im E. als Privatpatient (Selbstzahler) angemeldet. Mit dem E. bestehe kein Vertrag im Sinne des § 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI. Die bewilligte Reha-Maßnahme habe der Kläger abgelehnt. Im Hinblick auf die Gleichbehandlung aller Versicherten komme eine nachträgliche Bewilligung/Kostenübernahme für die vom Kläger auf eigene Initiative durchgeführte Maßnahme unter den vorliegenden Umständen nicht in Betracht. Der Bescheid für die bewilligte Maßnahme in M. werde aufgehoben, da der Kläger geäußert habe, diese nicht antreten zu wollen. Es sei daher davon auszugehen, dass die Bereitschaft des Klägers zur Teilnahme an der mit Bescheid vom 5. November.2020 bewilligten Leistung entfallen sei. Ob es sich bei der durchgeführten Leistung von 13 Tagen überhaupt um eine ganztägig ambulante Leistung im Sinne der Rentenversicherung handele, bleibe offen. In dem mit dem Widerspruch vorgelegten Befundbericht sei die Erforderlichkeit eines Taxis bescheinigt worden. Dies sei jedoch bei der Durchführung von ganztägig ambulanten Leistungen, mit einer täglichen An- und Abreise, nicht wirtschaftlich gewesen. Der Grund für die Ablehnung sei dem Kläger mit Bescheid vom 5. November.2020 und nochmals mit Schreiben vom 3. Dezember 2020 mitgeteilt worden. Gleichwohl habe er am 12. November 2021 einen Kostenvoranschlag unterschrieben, wonach er zum dort angegebenen Preis behandelt werden wolle und habe sodann die Leistung begonnen. Ermessensfehler seien bei der Ablehnung der Leistung nicht ersichtlich.
Das Sozialgericht hat nach Anhörung der Beteiligten die Klage mit Gerichtsbescheid vom 3. November 2022 abgewiesen. Die Beklagte habe die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt, weshalb kein Erstattungsanspruch bestehen könne. Ermessensfehler der Beklagten seien nicht ersichtlich, es kämen nur Einrichtungen in Betracht, mit denen die Rentenversicherungsträger einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätten. Das sei bei der Einrichtung, die der Kläger ausgewählt habe, nicht der Fall. Darüber hinaus könne eine Erstattung nur dann beansprucht werden, wenn auf die konkret durchgeführte Maßnahme ein Anspruch bestanden hätte. Hiervon könne jedoch vorliegend nicht ausgegangen werden. Das gelte auch unter Berücksichtigung der Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V). Es sei nicht erkennbar, dass die E. die einzig mögliche Einrichtung gewesen wäre, in der der Kläger eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme hätte durchführen können. Eine Ermessensreduzierung auf Null liege nicht vor.
Gegen den am 4. November 2022 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger, vertreten durch seinen Prozessbevollmächtigten, am 2. Dezember 2022 Berufung eingelegt. Das Sozialgericht habe die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 18 Abs. 6 SGB IX fehlerhaft ausgelegt. So müsse kein Anspruch auf die konkrete Primärleistung bestehen, sondern vielmehr auf eine Leistung, die von ihrer Art her beansprucht werden können. In diesem Fall seien das ambulante Rehabilitationsmaßnahmen. Auf diese habe ein Anspruch bestanden. Es sei rechtswidrig gewesen stattdessen eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren. Die Beklagte habe den berechtigten Anspruch des Klägers auf ambulante Maßnahmen rechtswidrig abgelehnt. Bei der vom Sozialgericht vorgenommenen Auslegung sei der Anwendungsbereich des § 18 Abs. 6 SGB IX stark eingeschränkt, nahezu aufgehoben. Unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts des Versicherten hätte die vom Kläger vorgeschlagene Einrichtung genehmigt werden müssen. Es sei unerheblich, dass es sich nicht um eine Vertragsklinik handele, da hiervon bei selbstbeschafften Leistungen nach einer rechtswidrigen Ablehnung hätte abgewichen werden können. Aufgrund der psychischen Erkrankung des Klägers hätte auch nur eine ambulante Maßnahme wohnortnah durchgeführt werden können. Darüber hinaus habe die von der Beklagten vorgeschlagene stationäre Rehabilitationsmaßnahme erst am 9. Dezember 2020 beginnen können, was jedoch zu spät gewesen wäre. Aus gesundheitlichen Gründen hätte früher mit der Rehabilitationsmaßnahme begonnen werden müssen.
Der Kläger beantragt.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 4. November 2022 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 5. November 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2021 in der Fassung des Ablehnungsbescheides vom 5. März 2021 zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die von diesem im Zeitraum vom 12. November 2020 bis 4. Dezember 2020 im E. in Anspruch genommene ambulante Reha-Maßnahme in Höhe von 1.833,00 € nebst gesetzlicher Verzinsung zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist zur Begründung auf die Ausführungen des Sozialgerichts im angefochtenen Gerichtsbescheid.
Die Beigeladene stellt keinen Antrag, schließt sich aber den Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid und den Ausführungen des Sozialgerichts an.
Der erkennende Senat hat am 10. August 2023 darauf hingewiesen, dass Zweifel an der Zuständigkeit der Beklagten als Rentenversicherungsträger bestünden. Es sei nicht erkennbar, wie die beantragte Maßnahme zu einer wesentlichen Besserung der Erwerbsfähigkeit hätte führen können, denn dem Kläger sei eine Rente wegen voller Erwerbsminderung aufgrund von psychischen Erkrankungen gewährt worden. In Betracht käme daher eine Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. In diesem Bereich bestehe jedoch ein Stufenverhältnis und stationäre Maßnahmen könnten nur dann beansprucht und gewährt werden, wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichten. Es seien weitere medizinische Ermittlungen erforderlich.
Das Berufungsgericht hat Befundberichte und medizinische Unterlagen über die durchgeführte Operation eingeholt. Darüber hinaus ist ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt worden. Die Fachärztin für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie Dr. S. ist nach Untersuchung des Klägers in ihrem Gutachten vom 29. April 2024 zu dem Ergebnis gelangt, dass dieser zum Zeitpunkt der Antragstellung unter einer Dysthymia bei einer emotional instabilen Persönlichkeit, einer Angst- und depressiven Störung gemischt, einer HIV-Infektion (seit 2010) sowie einer angeborenen Hüftdysplasie mit einer unzureichenden Überdachung des Hüftkopfes durch die Hüftgelenkspfanne gelitten habe. Nach der durchgeführten Umstellungsoperation am 30. September 2020 sei eine Rehabilitationsmaßnahme medizinisch indiziert gewesen. Es hätte bei dem damals 44-jährigen Kläger in Anbetracht der gut kompensierten HIV-Infektion sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden können. Beides sei medizinisch indiziert gewesen. Das gelte auch unter Berücksichtigung der erst später mitgeteilten psychischen Minderbelastbarkeit. Es sei nicht erkennbar, dass der Kläger ausschließlich ambulant hätte behandelt werden können. Es wäre nicht zu erwarten gewesen, dass eine hochgradige Funktionsstörung dadurch eingetreten wäre, dass der Kläger nicht am 17. November 2020, sondern erst am 9. Dezember 2020 mit Rehabilitationsmaßnahme begonnen hätte. Das könne aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht abgeleitet werden.
Die Beteiligten haben das Sachverständigengutachten unterschiedlich interpretiert. Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Berufung nach wie vor unbegründet sei. Das Gutachten habe ergeben, dass der Kläger auch am 9. Dezember 2020 eine Rehabilitationsmaßnahme hätte beginnen können. Auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Sachverständigen sei gerade nicht von einer Ermessensreduzierung auf Null im Hinblick auf die vom Kläger durchgeführte Maßnahme auszugehen.
Der Kläger hat vorgetragen, dass unter Berücksichtigung des Hinweises des Berufungsgerichts von einer Zuständigkeit der Krankenversicherung auszugehen sei. Nach § 40 SGB V bestünde ein Stufenverhältnis zwischen ambulanten und stationären Maßnahmen in der Form, dass stationäre Maßnahme nur dann beansprucht werden könnten, wenn eine ambulante Maßnahme nicht erfolgversprechend sei. Hiervon ausgehend sei die Ablehnung der Beklagten, dem Kläger die beantragte ambulante Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren, rechtswidrig. Aber auch dann, wenn die Beklagte als Rentenversicherungsträger zuständig gewesen wäre, sei unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts des Klägers von einem Anspruch auf die durchgeführte ambulante Rehabilitationsmaßnahme auszugehen.
Die E. hat mit Befundbericht vom 20. März 2025 bestätigt, dass der Kläger in der Zeit vom 17. November 2020 bis zum 14. Dezember 2020 eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt hat und die Klinik nicht habe mit der Krankenkasse abrechnen können, weil die Rentenversicherung zuständig gewesen sei, mit der kein Versorgungsvertrag bestehe. Die Rehabilitationsmaßnahme habe an fünf Tagen in der Woche stattgefunden und sei nicht unterbrochen worden. Der Entlassungsbericht vom 14. Dezember 2020 ist beigefügt worden.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und insbesondere gemäß § 151 SGG form- und fristgerechte Berufung des Klägers ist zulässig und begründet.
Die Beklagte hat zu Unrecht die Gewährung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme mit Bescheid vom 5. November 2020 Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2021 in Gestalt des Bescheides vom 2. März 2021 sowie eine Erstattung von 1.833,00 € für die Inanspruchnahme der selbst beschafften Leistung, abgelehnt. Die Bescheide erweisen sich als rechtswidrig, der angefochtenen Gerichtsbescheid war daher aufzuheben und die Beklagte zur Erstattung zu verurteilen.
Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch liegen vor. Anspruchsgrundlage ist § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX. Danach sind Kosten für die selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und der zuständige Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Der Anspruch liegt vor, wenn der nach § 14 SGB IX zuständige Rehabilitationsträger die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte bzw. Leistungsberechtigte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbstbeschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten bzw. Leistungsberechtigten ausgelöst hat (BSG v. 24.01.2013 – B 3 KR 5/12 R in juris, Rn. 42).
Die Beklagte hat es als zuständiger Rehabilitationsträger zu Unrecht abgelehnt, dem Kläger eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren.
Zunächst ist die Beklagte als erstangegangener Träger für die medizinisch notwendige Rehabilitation zuständig gewesen, unabhängig davon, ob nach den Regelungen des SGB VI eine Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers bestanden hat, was vorliegend nicht der Fall gewesen ist. Dies ergibt sich aus § 14 Abs. 1 und Abs. 2 SGB IX.
Die Beklagte ist als leistender Rehabilitationsträger umfassend zuständig, weil sie den Antrag nicht innerhalb von zwei Wochen an die zuständige Krankenkasse, die Beigeladene weitergeleitet hat.
Die Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitation nach den Regelungen des SGB VI liegen nicht vor, weil eine Besserung der Erwerbsfähigkeit zum Zeitpunkt der Antragstellung durch die Maßnahme nicht eintreten konnte. Gemäß § 14 Abs. 1 SGB IX stellt der Rehabilitationsträger, wenn Leistungen beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist. Wird der Antrag – so wie im vorliegenden Fall – nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 2 SGB IX den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 SGB IX unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (als leistender Rehabilitationsträger).
Der Kläger ist Versicherter und hat die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI d.h. für Teilhabeleistungen erfüllt, es fehlt jedoch an den persönlichen Voraussetzungen gemäß § 10 Abs. 1 SGB VI. Diese sind erfüllt, wenn die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist (Nr. 1) und wenn gleichzeitig gemäß Nr. 2 voraussichtlich eine der folgenden Alternativen vorliegt:
a) bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,
b) bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann, oder
c) bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann.
Bei der allein in Betracht kommenden Variante gemäß § 10 Abs. 1 Nr. 2 b SGB VI liegen die persönlichen Voraussetzungen bei einer geminderten Erwerbsfähigkeit nur dann vor, wenn die geminderte Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert werden kann. Liegen die Voraussetzungen einer Erwerbsminderungsrente vor und kann durch eine Teilhabeleistung die Erwerbsfähigkeit nicht so weit gebessert werden, dass die Rentenleistungen entfallen, sind die Voraussetzungen nach § 10 Abs. 1 Nr. 2 b nicht erfüllt. Eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit liegt demzufolge nicht vor, wenn der Versicherte die Voraussetzungen einer Rente wegen Erwerbsminderung erfüllt und die Erwerbsfähigkeit zwar gebessert werden kann, ohne dass dies jedoch Auswirkungen auf die Erwerbsminderungsrente hat. (Luthe in jurisPK-SGB VI, 3. Aufl. 2021, § 10 SGB VI Rn. 51; Zabre in Kreikebohm/Roßbach, SGB VI, 6. Auflage 2021, § 10 Rn. 8). Hiervon ist auszugehen, denn der Kläger bezieht seit 2012 eine jeweils befristete und verlängerte Rente wegen voller Erwerbsminderung aufgrund von psychischen Beeinträchtigungen, die seit 2021 als unbefristete Rente gewährt wird. Unabhängig davon, dass zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine unbefristete Rente gewährt worden ist, konnte durch eine orthopädische Rehabilitationsmaßnahme die Erwerbsfähigkeit nicht in der Gestalt beeinflusst werden, dass die Rentenleistungen hätten entfallen können, weil dies keine Auswirkungen auf die psychischen Erkrankungen des Klägers gehabt hätte. Wie sich aus der Verwaltungsakte der Beklagten und dem eingeholten medizinischen Gutachten von Dr. L. vom 7. Januar 2013 ergibt, wurde die Rente gewährt, weil aufgrund der psychopathologischen, aber auch der kognitiven Situation und angesichts der Gesamtsituation vor dem Hintergrund der HIV-Infektion keine Belastbarkeit für Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt bestanden hat. Diagnostiziert wurde eine HIV-Infektion mit ausgeprägter reaktiv depressiver Verstimmung bei emotional instabiler Primärpersönlichkeit. Die Rente ist bis zur Gewährung einer Dauerrente 2021 fortlaufend befristet gewährt worden. Zum Zeitpunkt der Antragstellung bestand keine Situation, bei der von einer baldigen Beendigung oder maßgeblichen Besserung der psychischen Erkrankung hätte ausgegangen werden können. Das gilt unabhängig davon, dass die in Rede stehende orthopädische Rehabilitation keine Auswirkungen auf den psychischen Gesundheitszustand des Klägers haben konnte.
Auch unter dem Blickwinkel der Abwendung einer wesentlichen Verschlechterung einer bereits geminderten Erwerbsfähigkeit kann bei Gewährung einer Rente wegen voller Erwerbsminderung kein Leistungsanspruch bestehen (s. Luthe in jurisPK-SGB VI, 3. Aufl. 2021, § 10 SGB VI Rn. 53, wonach auch eine abstrakte Resterwerbsfähigkeit zur Aufnahme möglicher Teilzeitbeschäftigungen nicht ausreichen soll). Unabhängig davon ist nicht erkennbar, dass eine orthopädische Reha-Maßnahme eine wesentliche Verschlechterung eines bereits aufgehobenen Leistungsvermögens aufgrund von psychiatrischen Erkrankungen hätte abwenden könnte.
Die medizinische Rehabilitation richtet sich daher nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Kläger ist bei der beigeladenen Krankenkasse krankenversichert und die allgemeinen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen hierfür liegen vor.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind in § 40 SGB V geregelt. Nach § 40 Abs. 1 SGB V erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V besteht, sofern eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen. Ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen stehen gemäß § 40 Abs. 2 SGB V in einem Stufenverhältnis. Danach können erst dann stationäre Rehabilitationsleistungen mit Unterkunft und Verpflegung in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung gewährt werden, wenn die Leistungen nach Abs. 1 nicht ausreichen. Nach dem Stufensystem der Reha-Leistungen dürfen stationäre Reha-Leistungen erst erbracht werden, wenn ambulante Leistungen nach Absatz 1 nicht ausreichen. Eine im Wege der ambulanten Rehabilitation nicht ausreichende Behandlung kann sich aus der Art oder dem Ausmaß der Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergeben oder aufgrund einer stark ausgeprägten Multimorbidität, die unterschiedliche Indikationen betrifft (vgl. Waßer in jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 40 SGB V Rn. 79 mit weiteren Nachweisen)
Die durchgeführte Beweisaufnahme hat ergeben, dass eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nach der Hüftoperation erforderlich gewesen ist, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten und die Folgen abzumildern. Die Sachverständige Dr. S. hat nachvollziehbar dargelegt, dass Rehabilitationsleistungen erforderlich gewesen sind, um den Kläger nach der Operation zu aktivieren. Dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen unstreitig, auch der sozialmedizinische Dienst der Beklagten hat eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme für erforderlich gehalten. Die Beweisaufnahme hat jedoch auch ergeben, dass ambulante Rehabilitationsmaßnahmen gleichermaßen medizinisch indiziert und geeignet gewesen wären, um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Die Sachverständige hat in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass bei dem damals 44-jährigen Kläger in Anbetracht der gut kompensierten HIV-Infektion sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme medizinisch ausreichend und zweckmäßig gewesen wäre. Das gelte auch für die erst später mitgeteilte psychische Minderbelastbarkeit. Ob vor dem Hintergrund der gravierenden psychischen Einschränkungen die Auffassung der Sachverständigen, dass auch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme möglich gewesen wäre, zutreffend ist, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn der Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme hätte durchführen können, ändert dies nichts daran, dass die Voraussetzungen gemäß § 40 Abs. 2 SGB V nicht vorgelegen haben. Denn stationäre Rehabilitationsmaßnahmen können nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann gewährt werden, wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen gemäß § 40 Abs. 1 SGB V nicht ausreichen, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen. Sofern also wie im vorliegenden Fall sowohl stationäre als auch ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen medizinisch indiziert sind, besteht nach der eindeutigen gesetzlichen Regelung nur ein Anspruch auf Gewährung von ambulanten Maßnahmen, weil ambulante Maßnahmen ausreichend sind. Das wiederum bedeutet, dass die Beklagte die beantragte ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht durch Bescheid vom 5. November 2020 hätte ablehnen und stattdessen eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme anbieten dürfen. Die Ablehnung war daher rechtswidrig.
Die on der Beklagten im Bescheid angeführten Gründe vermögen hieran nichts zu ändern. Sofern darauf abgestellt worden ist, dass es sich nicht um eine zugelassene Vertragseinrichtung handelt, gilt dies nicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Die E. hat mitgeteilt, dass sie berechtigt ist, gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen ambulante Rehabilitationsmaßnahmen zu erbringen und abzurechnen. Es handelt es sich bei der vom Kläger gewählten Einrichtung um eine Vertragseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen. Da sich die Rehabilitation nach dem SGB V und nicht nach dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung richtet, läuft die Argumentation insoweit ins Leere. Auch im Hinblick auf die von der Universitätsklinik G. im Befundbericht angekreuzte Anreise mit dem Taxi ergibt sich keine abweichende Einschätzung. Die Sachverständige Dr. S. hat keinen Zweifel daran gehabt, dass eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden kann. Tatsächlich ist der Kläger auch in der Lage gewesen, täglich zu der gewählten Einrichtung in H. zu erscheinen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Aussagekraft der Angaben der Klinik auf dem Formular sehr begrenzt erscheint und die Beklagte gegebenenfalls hätte prüfen müssen, ob die Wegefähigkeit des Klägers tatsächlich eingeschränkt gewesen ist. Angekreuzt wurde für die Fragestellungen „für die Anreise ist möglich:“ Taxi, nachdem zuvor „Fahrzeug“ angekreuzt und durchgestrichen worden ist. In der Zeile darunter heißt es, „eine medizinische Begründung ist erforderlich bei (nicht möglich bei Durchführung einer ambulanten AHB)“, danach wurde „Taxi“ in der unteren Zeile angekreuzt. Die Angaben sind widersprüchlich. Nach dem verwendeten Fragebogen wäre eine medizinische Begründung erforderlich gewesen, die nicht erfolgt ist: Zudem heißt es zur weiteren Erläuterung, dass diese nicht möglich sei bei Durchführung einer ambulanten AHB. Eine mögliche und naheliegende Interpretation ist, dass Taxifahrten bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme im Rahmen einer Anschluss-Rehabilitation nicht erstattet werden können. Die ausführende Assistenzärztin hätte also bei einer ambulanten Rehabilitation wie im vorliegenden Fall ein Taxi als Transportmittel nicht angeben dürfen. Vor diesem Hintergrund wäre es zur Klarstellung erforderlich gewesen, weitere Ermittlungen durchzuführen, gegebenenfalls auch den Kläger selbst zu befragen, wie der tägliche Transfer sichergestellt werden kann. Aus dem eingeholten Sachverständigengutachten ergeben sich jedenfalls nach der Operation vom 30. September 2020 und Ablauf von rund sechs Wochen keine so gravierenden Einschränkungen, die die Durchführung einer ambulanten Rehabilitation hätten infrage stellen können. Die Sachverständige Dr. S. hat dargelegt, dass in dieser Phase eine Belastung des betroffenen Beines bereits möglich gewesen sei und damit als fachkundige Sozialmedizinerin die persönlichen Voraussetzungen für eine ambulante Maßnahme als gegeben angesehen.
Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der durch die Inanspruchnahme der ambulanten Rehabilitationsmaßnahme, obwohl es sich im Hinblick auf die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung um eine Ermessensleistung handelt und die Leistung grundsätzlich auch in einer anderen Vertragseinrichtung hätte erbracht werden können. Insofern ist der Beklagten und dem Sozialgericht zuzustimmen, dass keine Ermessensreduzierung auf Null im Hinblick auf die Auswahl der Klinik angenommen werden kann. Denn grundsätzlich ist bei selbstbeschafften Leistungen, die nach den gesetzlichen Regelungen als Ermessensleistungen erbracht werden, Voraussetzung für eine Erstattung, dass ein Anspruch auf den Primäranspruch im Sinne einer Ermessensreduzierung auf Null bestanden haben muss. Jedoch kann der Leistungsträger bei selbstbetriebenen Rehabilitationsleistungen seinen Ermessensspielraum verlieren bzw. das Auswahlrecht wird dann vom Versicherten ausgeübt (s. Keller in BeckOK-Sozialrecht, § 18 SGB IX Rn. 66 und 67 mit weiteren Nachweisen unter Verweis auf BVerwG v. 18.10.2012 – 5 C 21/11 in juris, Rn. 33 und 34). Das ist der Fall, wenn der Leistungsträger die Leistung – wie im vorliegenden Fall – rechtswidrig unter Verkennung des Vorliegens der tatbestandlichen Voraussetzungen abgelehnt hat, ohne dem Versicherten aufzuzeigen, wie eine erfolgreiche Teilhabe realisiert werden kann (BSG v. 27.02.2020 – B 8 SO 18/18 R, in juris, Rn. 20 mit zahlreichen weiteren Nachweisen; LSG Hamburg v. 28.09.2020 – L 4 SO 34/17 in juris, Rn. 59 mit weiteren Nachweisen). Der Leistungsträger kann sich dann bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung nicht auf den ihm grundsätzlich zustehenden Ermessensspielraum berufen und argumentieren, dass die Maßnahme auch in einer anderen vertraglichen Einrichtung hätte durchgeführt werden können.
Vorstehendes gilt auch für den zu beurteilenden Fall. Die Beklagte hat die Gewährung der nach der Beweisaufnahme medizinisch indizierten ambulanten Rehabilitationsmaßnahme zu Unrecht abgelehnt. Wie bereits dargelegt kann nach der gesetzlichen Stufenregelung nur dann eine stationäre Maßnahme gewährt werden, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen, um die in § 11 SGB V definierten Ziele zu erreichen. Sofern sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Maßnahme erfolgversprechend sind, kann nur eine ambulante Leistung beansprucht und auch gewährt werden. Die Ablehnung der Beklagten erfolgte daher in Verkennung der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 40 SGB V, was im Übrigen nachvollziehbar ist, da die Beklagte den Sachverhalt allein anhand der rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften geprüft hat. Durch die rechtswidrige Ablehnung der vom Kläger begehrten ambulanten Rehabilitationsmaßnahme bei gleichzeitiger Gewährung einer stationären Maßnahme hat sie die im konkreten Fall erforderliche Teilhabe nicht ermöglicht und im Hinblick auf ambulante Maßnahmen und der Benennung geeigneter Rehabilitationseinrichtungen nicht aufgezeigt, wie die erforderliche Maßnahme realisiert werden kann. Sie kann sich in einem solchen Fall nicht mehr auf das ihr grundsätzlich zustehende Auswahlermessen berufen, wenn der Versicherte sich die Leistung selbstbeschafft hat und eine Vertragseinrichtung ausgewählt hat, die grundsätzlich die Leistung gegenüber dem tatsächlich zuständigen Träger – hier der gesetzlichen Krankenversicherung – hätte erbringen und abrechnen können. Andernfalls würde gerade bei Rehabilitationsmaßnahmen die Regelung des § 18 SGB IX ins Leere laufen, weil der Versicherte das Auswahlermessen der Beklagten nicht vorhersehen und antizipieren könnte und ihm bei Auswahl einer grundsätzlich geeigneten Vertragsklinik stets entgegengehalten werden könnte, dass kein Fall einer Ermessensreduzierung auf Null vorläge, weil die Leistung auch in einer anderen Einrichtung hätte stattfinden können.
Der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung liegt vor. Hiervon ist auszugehen, wenn der zuständige Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung des Trägers beruhen (BSG v. 24.1.2013 – B 3 KR 5/12 R in juris, Rn. 43). Die erforderliche Kausalität kann deshalb nur dann vorliegen, wenn die Leistung zeitlich nach der Erteilung des Bescheides erbracht worden ist (Schifferdecker in BeckOGK-SGB, 15.11.2024, SGB V § 13 Rn. 107). Hiervon ist auszugehen, denn die Beklagte hat mit Bescheid vom 5. November 2020 die in Rede stehende und am 25. September 2020 erstmalig beantragte Gewährung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme abgelehnt. Mit diesem Bescheid ist rechtswidrig eine stationäre Rehabilitationsleistung gewährt und - wie aus der Begründung hervorgeht - auch eine ambulante Maßnahme abgelehnt worden. Es heißt in der Begründung, dass eine ganztägige ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht möglich sei, weil der Kläger nur mit dem Taxi anreisen könne. Hieraus ergibt sich bereits eine Ablehnung des gestellten Antrages, die mit Bescheid vom 3. Dezember 2020 wiederholt wurde. Ungeachtet der Darlegungen im Bescheid wäre in der Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme konkludent die Ablehnung der ausdrücklich beantragten ambulant zu erbringenden Leistung zu erblicken. Der Bescheid erging vor Antritt der Maßnahme am 17. November 2020.
Es ergibt sich auch nicht die Situation einer Vorfestlegung, die einen ursächlichen Zusammenhang ausschließen würde. Zwar hat der Kläger mit der Antragstellung mit Schreiben vom 25. September 2020 erklärt, dass für ihn nur eine ganz bestimmte Rehabilitationsmaßnahme in Betracht komme, jedoch kann hieraus keine verbindliche und vor allen Dingen endgültige Festlegung abgeleitet werden. Zum einen hat der Kläger die Entscheidung der Beklagten abgewartet, bevor er die ambulante Maßnahme begonnen hat. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass bereits vor der Ablehnung eine Selbstbeschaffung beabsichtigt oder geplant gewesen wäre. Soweit es eine vorzeitige Anmeldung betrifft, wäre diese im Übrigen unschädlich, weil die Universitätsklinik G. mit Fax vom 7. Oktober 2020 vorgeschlagen hatte, die AHB in der der E. durchzuführen. Zum anderen sind die Ausführungen des Klägers zu der Art der Rehabilitationsmaßnahme als Ausdruck des ihm zustehenden Wunsch- und Wahlrechts bei der Auswahl der Einrichtung zu bewerten. Diesem ist immanent, dass entsprechende Wünsche geäußert werden. Soweit es die medizinische Bewertung betrifft, wäre es auch legitim, die Auffassung der behandelnden Ärzte zur Durchführung der AHB bei der Antragstellung darzulegen, damit sie die Beklagte und ihr medizinischer Dienst einer inhaltlichen Prüfung unterziehen kann. Dass der Kläger bei abweichenden Vorschlägen im Hinblick auf ambulante Einrichtungen von vorneherein ungeachtet einer möglichen medizinischen Begründung festgelegt gewesen wäre, kann seinen Ausführungen und seinem Verhalten während des Vorverfahrens nicht entnommen werden.
Schließlich liegen die weiteren Erstattungsvoraussetzungen vor. Bei der gewählten Einrichtung handelt es sich wie bereits dargelegt um eine Vertragseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen, die berechtigt ist, ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchzuführen. Wie sich aus dem Schreiben vom 20. März 2025 und dem beigefügten Entlassungsbericht vom 14. Dezember 2020 ergibt, sind die an eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme zu stellenden Anforderungen im Hinblick auf die durchgeführten Behandlungen und die Behandlungsdauer als erfüllt anzusehen. Die Maßnahme hat drei Wochen gedauert und eine Behandlung fand an fünf Tagen in der Woche statt. Der Kläger ist im Rahmen der zivilrechtlichen Vereinbarungen, wie sich aus der vorgelegten Rechnung vom 4. Dezember 2020 ergibt, von der Einrichtung in Anspruch genommen worden und hat den geforderten Betrag entrichtet. Es besteht ein Anspruch auf Erstattung in Höhe von 1.833,00 €.
Der Kläger hat Anspruch auf Verzinsung seiner Erstattungsforderung ab dem 1. Juli 2021 in Höhe von 4 % der Erstattungsforderung ist in § 44 SGB I geregelt. Nach § 44 Abs. 1 SGB I sind Ansprüche auf Geldleistungen nach Ablauf eines Kalendermonats nach dem Eintritt ihrer Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung mit vier vom Hundert zu verzinsen. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V und somit auch der Kostenerstattungserstattungsanspruch gemäß § 18 Abs. 6 SGB IX für Rehabilitationsleistungen wird grundsätzlich vom Anwendungsbereich des § 44 SGB I erfasst (s. für § 13 Abs. 3 SGB V: LSG Hessen v. 9.11.2017 - L 1 KR 211/15 in juris, Rn. 29; s. auch: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg v. 4. 12.2009 - L 1 KR 5/09 in juris -; Wagner in jurisPK-SGB I, § 44 SGB I Rn. 14), weil ein Erstattungsanspruch, der an die Stelle einer Dienst- oder Sachleistung tritt, ebenfalls auf eine Geldleistung gerichtet ist, was dem Gesetzeswortlaut des § 44 Abs. 1 SGB I unterfällt. Der Kostenerstattungsanspruch war gemäß §§ 40, 41 SGB I zu dem Zeitpunkt fällig, in dem der Anspruch auf Erstattung der Geldleistung entstanden ist. Der Anspruch nach § 18 Abs. 6 SGB IX entsteht in dem Moment, in dem der ursprüngliche Sachleistungs- in einen Geldleistungsanspruch umgewandelt wird. Das ist vorliegend mit der Inanspruchnahme des Klägers durch die Rehabilitationseinrichtung der Fall bzw. mit dem Tage der Rechnungsstellung. Der Verzinsungsbeginn wird allerdings durch die Regelung des § 44 Abs. Abs. 2 SGB I insofern modifiziert als der Zinsanspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrages beim zuständigen Leistungsträger beginnt. Ein solcher Leistungsantrag ist spätestens am 7. Oktober 2020 für die Sachleistung durch die Übersendung des vollständigen Leistungsantrages gestellt worden. Für die Geldleistung ist auf die Übermittlung der Rechnung und die endgültige Geltendmachung des Erstattungsanspruches abzustellen, denn sie ist von dem Formularantrag nicht erfasst – dieser bezieht sich ausschließlich auf die Sachleistung. Die Rechnung ist mit der Widerspruchbegründung am 17. Dezember 2020 vorgelegt worden und der Erstattungsanspruch zu diesem Zeitpunkt erstmalig beziffert worden. Die Frist beginnt somit mit Ablauf des Kalendermonates des Antragseinganges und endet nach sechs Monaten. Zinsen sind demnach erst ab dem 1. Juli 2021 zu beanspruchen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 42 ff. SGB IX
§§ 40, 41 SGB I
§ 40 SGB V
§ 143 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 SGG
§ 14 SGB IX
§ 13 SGB IX
§ 10 SGB VI
§ 111c SGB V
§ 18 SGB IX
§ 11 SGB V
§ 44 SGB I
§ 193 SGG
§ 160 SGG
§ 18 Abs. 6 SGB
§ 42 Abs. 1 SGB IX
§ 8 Abs. 1 Satz 1 SGB IX
§ 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX
§ 9 ff., 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI
§ 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI
§ 18 Abs. 6 SGB IX
§ 14 Abs. 1 und Abs. 2 SGB IX
§ 14 Abs. 1 SGB IX
§ 14 Abs. 2 SGB IX
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI
§ 10 Abs. 1 SGB VI
§ 10 Abs. 1 Nr. 2 b SGB VI
§ 40 Abs. 1 SGB V
§ 11 Abs. 2 SGB V
§ 40 Abs. 2 SGB V
§ 44 Abs. 1 SGB I
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 44 Abs. Abs. 2 SGB I

Zitierte Entscheidungen: S 4 R 76/21
B 3 KR 5/12 R
5 C 21/11
B 8 SO 18/18 R
L 4 SO 34/17
L 1 KR 211/15
L 1 KR 5/09