Amtsgericht Essen (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-06-01, Aktenzeichen 20 C 318/10
ECLI: ECLI:DE:AGE1:2012:0601.20C318.10.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 145,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz nach BGB seit dem 09.08.2010 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 93 % und die Beklagte 7 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, jedoch dürfen die Parteien die Zwangsvollstreckung durch die jeweils andere Seite durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht vor der Vollstreckung die jeweils andere Seite Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils beitreibbaren Betrages geleistet hat.

Tatbestand:
Der Kläger war seit dem Jahr 1968 bei der W AG privat krankenversichert. Durch Namensänderung trägt der Versicherer jetzt den Namen "B-AG". Maßgeblich für den Krankenversicherungsvertrag sind die aus der Anlage B 1 zur Klageerwiderung (Blatt 43 ff der Gerichtsakten) ersichtlichen AVB und der aus der Anlage B 2 zur Klageerwiderung (Blatt 54 und 55 der Gerichtsakten) zu entnehmende, für ambulante Behandlungen geltende Tarif 760.
Der Kläger bezog zuletzt sechs Jahre vor dem streitgegenständlichen Versicherungsfall ein Hörgerät der gehobenen Qualität, dessen Kosten ihm die Beklagte erstattete. Das Gerät erlitt einen Defekt und ließ sich nicht mehr reparieren, weshalb sich der Kläger einer Neuversorgung durch die Firma Hörsysteme X in Essen auf Verordnung des Ohrenarztes Dr. T vom 02.07.2009 unterzog. Der Akustiker nahm die erforderliche Untersuchung und Anpassung vor und verkaufte dem Kläger für beide Ohren jeweils ein Hörgerät der Marke PHONAK Naida IX SP. Der Nettopreis für das Hörgerät betrug 2.950 €. Einschließlich der beiden Ohrstücke erstellte die Firma Hörsysteme X die aus der Anlage zur Klageschrift (Blatt 6 der Gerichtsakten) ersichtliche Rechnung vom 07.08.2009 über den Betrag von 6.110 € brutto. Die Beklagte erstattete gemäß ihrer der Anlage K 2 zur Klageschrift (Blatt 7 – 9 der Gerichtsakten) ersichtlichen Erstattungsmitteilung vom 24.09.2009 einen Betrag von 2.900 € für beide Hörgeräte zuzüglich eines Betrages von 105 € für die Hörstücke, insgesamt also einen Betrag von 3.210 €, wobei sie darauf verwies, dass für die Anschaffung von Hörgeräten mit besonders hoher Qualität und Ausstattung keine medizinische Notwendigkeit bestünde, weshalb ein kostengünstigeres Gerät nebst den beiden Ohrstücken abgerechnet werde. Auf weitere Korrespondenz leistete die Beklagte eine weitere Erstattungszahlung von 700 €. Mit Schreiben vom 17.02.2010 bot sie dem Kläger an, auf den von ihm mit 2.290 € errechneten Rechnungsrestbetrag im Vergleichswege 1.100 € zu zahlen. Der Kläger bestand auf voller Erstattung seiner Kosten.
Mit der vorliegenden Klage macht er den Rechnungsdifferenzbetrag von 2.200 € gegen die Beklagte geltend und meint, die Versorgung mit dem Hörgerät der Marke PHONAK Naida IX SP sei medizinisch notwendig und entspreche früherer Regulierungspraxis. Hierzu behauptet er, mit anderen Geräten erreiche er keine vergleichbare Hörleistung.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.200 € nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung (09.08.2010) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist darauf, dass das verkaufte Hörgerät zahlreiche Features aufweise, und behauptet, solche Features benötige der Kläger zum korrekten Hören nicht. Sie wendet sich ferner gegen ihre Verpflichtung, Hörgeräte aus dem oberen Preissegment zu bezahlen, und verweist darauf, dass sie nach den AVB lediglich zur Erstattung der Kosten notwendiger Hörgeräte verpflichtet ist.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf den Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze und ihrer Anlagen Bezug genommen.
Es ist Beweis erhoben worden gemäß Beweisbeschlüssen vom 17.01.2011 (Blatt 76 der Gerichtsakten) und vom 30.09.2011 (Blatt 136 der Gerichtsakten) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten des Sachverständigen C vom 23.06.2011 (Blatt 90 – 108 der Gerichtsakten) sowie auf sein Ergänzungsgutachten vom 11.01.2012 (Blatt 149 – 179 der Gerichtsakten) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist in geringem Umfang begründet.
Dem Kläger steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme gegen die Beklagte aus dem zwischen den Parteien zu Stande gekommenen Versicherungsvertrag über eine Krankenversicherung in Verbindung mit §§ 1 Satz 1, 192 Absatz 1 VVG und in Verbindung mit den AVB der Beklagten ein restlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 145,30 € zu.
Der Erstattungsanspruch des Klägers aus Anlass seiner Neuversorgung mit Hörgeräten beläuft sich auf 4.055,30 €, worauf die Beklagte bereits 3.910 € gezahlt hat (§ 362 Absatz 1 BGB), sodass ein Restanspruch von 145,30 € verbleibt.
Der Kläger kann nach den AVB der Beklagten lediglich die Versorgung mit Hörgeräten verlangen, die dem Standard des Gerätes SIEMENS Motion 300 M VC entsprechen. Nach § 1 Absatz 2 AVB der Beklagten besteht eine Erstattungspflicht nur im Rahmen des medizinisch notwendigen Maßes, weshalb die Beklagte bei Überschreiten des Maßes gemäß § 5 Absatz 2 AVB berechtigt ist, ihre Leistungen bei Überschreiten des Maßes auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Mit dem Erwerb der Hörgeräte der Marke PHONAK Naida IX SP ist das medizinisch notwendige Maß überschritten. Dies steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung des Gerichts fest. Der Sachverständige C hat insbesondere in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten vom 11.01.2012 überzeugend ausgeführt, dass der Kläger angewiesen ist auf Hörgeräte, die mit folgenden Ausstattungsmerkmalen versehen sind: digitale Signalverarbeitung, Mehrkanaligkeit, Dynamikkompresssion, Rückkopplungsunterdrückung, Doppelmikrofontechnologie, Störgeräuschunterdrückung. Hörgeräte, die diese Features aufweisen, sind die von ihm aufgelisteten Geräte der Marke SIEMENS Motion 300 M VC, WIDEX Inteo IN – 19, Naida S III SP, Naida IX SP. Nach den Ausführungen des Sachverständigen, der sich von der Befindlichkeit des Klägers durch eigene Untersuchung überzeugt hat, sind alle aufgeführten Geräte geeignet, wobei das Gerät PHONAK Naida I SP bei erzieltem Sprachverstehen ein mit den anderen Geräten vergleichbares Ergebnis erzielt und nur bei dem Gewinn an Diskrimination mit 20 % leicht besser ist als andere Geräte (10 – 15 %). Angesichts des Umstandes, dass die aufgezeigten Geräte nach den Feststellungen des Sachverständigen alle etwa gleich geeignet sind, bestand keine Notwendigkeit für den Kläger, das Gerät Naida IX SP zu erwerben, das nur deshalb deutlich teurer als andere Geräte ist, weil es über Features verfügt, die über den Bedarf des Klägers hinausgehen. Der Kläger hätte mit dem Gerät der Firma SIEMENS eine Hörhilfe erworben, die für seine Zwecke nach den Feststellungen des Sachverständigen hinlänglich geeignet ist.
Die Preisskala des Gerätes SIEMENS Motion 300 M VC liegt ausweislich des Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen C zwischen 1.490 € und 1.790 €, wobei davon auszugehen ist, dass es sich um Nettopreise handelt. Der Preis für das Gerät Naida IX SP beträgt zwischen 2.390 und 2.950 €. Der von dem Kläger aufgesuchte Hörakustiker Hörsysteme X das Gerät Naida IX SP mit einem Nettobetrag von 2.950 € berechnet. In der Auswahl seines Hörakustikers ist der Kläger nicht beschränkt, so dass es der Beklagten nicht möglich ist – dies entsprach auch nicht ihrer Absicht – den Kläger auf einen günstigeren Hörakustiker zu verweisen. Im Rahmen seiner Schätzung nach § 287 Absatz 2 und 1 ZPO geht das Gericht davon aus, dass das Gerät der Mark SIEMENS Motion 300 M VC bei der Firma Hörsysteme X zu dem angegebenen höheren Preis von 1.790 € zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer zu erwerben gewesen wäre.
Es ergibt sich sodann folgende Abrechnung:
1 Hörgerät SIEMENS Motion 300 M VC rechts 1.790,00 €
1 Hörgerät SIEMENS Motion 300 M VC links 1.790,00 €
1 Ohrstück Ring Fonett rechts 105,00 €
1 Ohrstück Ring Fonett links 105,00 €
3.790,00 €
zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer 265,30 €
4.055,30 €.
Die Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass der Sachverständige Hörgeräte ausgewählt und vorgeschlagen hat, die dem oberen Preissegment zuzuordnen. Mit diesem Vorschlag hat sich der Sachverständige an die Vorgabe des Beweisbeschlusses gehalten. Der Kläger durfte nämlich darauf vertrauen, dass die Beklagte ihm die Kosten eines Hörgerätes aus diesem Preissegment erstattete, nachdem er sechs Jahre zuvor ebenfalls ein hochpreisiges Gerät erworben und hierfür den Erstattungsbetrag von der Beklagten erhalten hat. Dieser Vortrag ist deshalb schon nicht unsubstantiiert, wie die Beklagte rügt, weil es der Beklagten ohne weiteres möglich ist, anhand ihrer Unterlagen – der Kläger ist seit 1968 ihr Mitglied – zu überprüfen, welche Regulierungsleistungen sie seinerzeit erbracht hat. Wenn sie nunmehr dem Kläger den Erwerb eines Gerätes aus dem oberen Preissegment nicht mehr gestatten wollte, so wäre es zur Verhinderung des Vertrauensschutzes erforderlich gewesen, dass sie ihn im Zusammenhang mit der damaligen Regulierung oder bei nachfolgender Gelegenheit darauf hingewiesen hätte, dass sie nicht mehr bereit ist, die Kosten für Geräte des oberen Preissegmentes zu tragen.
Rechnerisch ergibt sich ein restlicher Erstattungsbetrag von (4.055,30 € - 3.910,00 € =) 145,30 €.
Der Zinsanspruch hat seine Anspruchsgrundlage in §§ 280 Absatz 2, 286 Absatz 1, 288 Absatz 1 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Absatz 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nummer 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1 Satz 1, 192 Absatz 1 VVG und in Verbindung mit den AVB
§§ 280 Absatz 2, 286 Absatz 1, 288 Absatz 1 BGB
§§ 708 Nummer 11, 711 ZPO
§ 362 Absatz 1 BGB
§ 1 Absatz 2 AVB
§ 5 Absatz 2 AVB
§ 287 Absatz 2 und 1 ZPO
§ 92 Absatz 1 ZPO