Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht (Niedersachsen, )
Beschluss vom 2020-03-03, Aktenzeichen 13 LA 51/19

Tenor:
Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Braunschweig - 5. Kammer - vom 5. Dezember 2018 wird abgelehnt.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungszulassungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die nicht erstattungsfähig sind.
Der Streitwert des Berufungszulassungsverfahrens wird auf 1.018.673,91 EUR festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit des krankenhausentgeltrechtlichen Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2016.
Die Klägerin ist Trägerin der G. Kliniken H. in A-Stadt. Diese waren ab dem 1. Januar 2015 mit 312 Planbetten (davon im Fachgebiet Chirurgie: 63, Innere Medizin: 74, Neurochirurgie: 53 und Neurologie: 122) und ab dem 1. Januar 2016 für das gesamte Kalenderjahr mit 304 Planbetten (davon im Fachgebiet Chirurgie: 56, Innere Medizin: 74, Neurochirurgie: 52 und Neurologie: 122) in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen.
Mit Wirkung vom 1. Januar 2010 schloss die Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine "Ergänzende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V". Diese sah vor, dass von den 122 Planbetten der Fachrichtung Neurologie 34 Betten für die Behandlung von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten im Bereich der Neurologischen Frührehabilitation Phase B vorgehalten werden. Durch "Änderungsvereinbarung zur Ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" vom 29. Juli 2014 und vom 16. Januar 2015 wurde letztgenannte Bettenzahl auf zunächst 40 und mit Wirkung vom 1. Januar 2015 auf 52 erhöht. Der Beklagte erklärte hierzu jeweils sein Benehmen.
In den zwischen der Klägerin und den beigeladenen Sozialleistungsträgern und deren Arbeitsgemeinschaft geführten Verhandlungen im Verfahren nach § 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes über die Höhe die Krankenhauspflegesätze und im Verfahren nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes über die Höhe der in dieser Bestimmung genannten Krankenhausentgelte für das Jahr 2016 konnte keine vollständige Einigung erzielt werden, so dass die Beigeladenen eine Festsetzung durch die nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes gebildete Schiedsstelle beantragten. In der Verhandlung vor der Schiedsstelle am 22. Juni 2016 einigten sich die Klägerin und die Beigeladenen weitgehend mit Ausnahme des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Klägerin machte insoweit geltend, es greife die Ausnahmeregelung nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes ein, da die Mehrleistungen durch zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung des Landes bedingt seien. Ursächlich für die Mehrleistungen sei die vom Beklagten gebilligte Erhöhung der für die Neurologische Frührehabilitation Phase B vorgehaltenen Betten von 40 auf 52. Darüber hinaus liege eine unzumutbare Härte im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes vor. Mit Beschluss vom 22. Juni 2016 stellte die Schiedsstelle fest, dass der Klägerin für das Jahr 2016 keine Befreiung vom Mehrleistungsabschlag zustehe, und setzte den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2016 - dem Antrag der Beigeladenen entsprechend - in einer Höhe von 1.167.522,80 EUR fest. Zur Begründung verwies die Schiedsstelle darauf, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes nicht erfüllt seien, weil die Aufstockung der für die Behandlung im Bereich der Neurologischen Frührehabilitation Phase B vorgehaltenen Betten von 40 auf 52 keine Kapazitätserweiterung im Sinne der Vorschrift darstelle. Mit der Aufstockung gehe nämlich zugleich eine Reduzierung der Bettenanzahl des allgemeinen neurologischen Fachbereichs einher. Die der Klinik der Klägerin zugewiesene Gesamtbettenzahl im Bereich der Neurologie sei mit 122 gleichgeblieben. § 4 Abs. 2a Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes stelle jedoch allein auf eine quantitative Ausweitung ab. Nicht maßgeblich sei deswegen, ob sich ein Krankenhaus bei insgesamt gleichbleibender Bettenzahl qualitativ erweitere, also aufgrund der Behandlung von Patienten mit schwerwiegenderen Erkrankungen mehr Bewertungsrelationen erbringe, als dies im Vorjahr der Fall gewesen sei. Es komme deswegen nicht entscheidend darauf an, ob die Ausweitung einer Fachabteilung mit Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde grundsätzlich geeignet sei, einen Ausnahmetatbestand zu begründen, oder ob sich eine solche Kapazitätserweiterung unmittelbar aus dem Krankenhausplan ergeben müsse. Der Mehrleistungsabschlag sei für die Klägerin auch nicht mit einer unzumutbaren Härte im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes verbunden.
Die Klägerin und die Beilgeladenen schlossen daraufhin am 4./6. Oktober 2016 die "Entgeltvereinbarung für das Jahr 2016 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG" ab, in deren § 8 Abs. 3 und 5 der im Schiedsstellenverfahren festgesetzte Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.167.522,80 EUR (= "davon 2016 strittig: 1.018.673,91 €, … davon 2015 148.848,89 €") ausgewiesen ist.
Unter dem 4. Oktober 2016 beantragten die Beigeladenen bei dem Beklagten, die Schiedsstellenentscheidung und die darauf basierende Entgeltvereinbarung zu genehmigen, und die Klägerin, die Schiedsstellenentscheidung nicht zu genehmigen. Mit Bescheid vom 28. Oktober 2016 erteilte der Beklagte die von den Beigeladenen beantragte Genehmigung und lehnte den widerstreitenden Antrag der Klägerin ab.
Hiergegen hat die Klägerin vor dem Verwaltungsgericht Braunschweig Klage erhoben und beantragt, den Bescheid des Beklagten aufzuheben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen, wie schon zuvor im Verwaltungsverfahren, geltend gemacht, dass der für das Jahr 2016 ermittelte Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.018.673,91 EUR nicht anzusetzen sei, da die Voraussetzungen der Ausnahmeregelungen in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 und Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes erfüllt seien. Auch eine qualitative Kapazitätserhöhung, die - wie in ihrem Fall - dazu führe, dass mit einer gleich bleibenden Anzahl an Betten eine höhere Summe an Bewertungsrelationen erwirtschaftet werden könne, stelle eine Kapazitätserweiterung im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes dar. Denn Sinn dieser Ausnahmeregelung sei es, ein Krankenhaus vor Mindereinnahmen zu schützen, wenn die Mehrleistungen durch die Krankenhausplanung veranlasst bzw. gebilligt worden seien. Weil die wirtschaftlichen Auswirkungen für sie erheblich seien, resultiere aus der rechtsfehlerhaften Entscheidung des Beklagten für sie auch eine unzumutbare Härte im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage abgewiesen. Hiergegen wendet sich die Klägerin mit einem Antrag auf Zulassung der Berufung.

Entscheidungsgründe:
Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung bleibt ohne Erfolg.
Die von der Klägerin geltend gemachten Zulassungsgründe der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO (1.) und der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO (2.) sind zum Teil schon nicht in einer den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügenden Weise dargelegt und liegen im Übrigen nicht vor.
1. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind zu bejahen, wenn der Rechtsmittelführer einen einzelnen tragenden Rechtssatz oder eine einzelne erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage stellt (vgl. BVerfG, Beschl. v. 8.12.2009- 2 BvR 758/07 -, BVerfGE 125, 104, 140 - juris Rn. 96). Die Richtigkeitszweifel müssen sich dabei auch auf das Ergebnis der Entscheidung beziehen; es muss also mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen sein, dass die Berufung zu einer Änderung der angefochtenen Entscheidung führen wird (vgl. BVerwG, Beschl. v. 10.3.2004- BVerwG 7 AV 4.03 -, NVwZ-RR 2004, 542, 543 - juris Rn. 9). Eine den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügende Darlegung dieses Zulassungsgrundes erfordert, dass im Einzelnen unter konkreter Auseinandersetzung mit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung ausgeführt wird, dass und warum Zweifel an der Richtigkeit der Auffassung des erkennenden Verwaltungsgerichts bestehen sollen. Hierzu bedarf es regelmäßig qualifizierter, ins Einzelne gehender, fallbezogener und aus sich heraus verständlicher Ausführungen, die sich mit der angefochtenen Entscheidung auf der Grundlage einer eigenständigen Sichtung und Durchdringung des Prozessstoffes auseinandersetzen (vgl. Senatsbeschl. v. 31.8.2017 - 13 LA 188/15 -, juris Rn. 8; Stuhlfauth, in: Bader/Funke-Kaiser/Stuhlfauth u.a., VwGO, 7. Aufl. 2018, § 124a Rn. 80 jeweils m.w.N.).
a. Die Klägerin wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung ein, das Verwaltungsgericht habe die angefochtene Genehmigung des Beklagten vom 28. Oktober 2016 zu der Schiedsstellenentscheidung vom 22. Juni 2016 zu Unrecht für rechtmäßig erachtet. Der für das Jahr 2016 ermittelte Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.018.673,91 EUR sei rechtswidrig festgesetzt worden und daher nicht genehmigungsfähig. Es fehle bereits an der für die Entstehung des gesetzlich bestimmten Mehrleitungsabschlags erforderlichen Erbringung von Mehrleistungen. Sie könne eine höhere Vergütung von Krankenhausleistungen nur beanspruchen, weil die Zahl der Planbetten der Fachrichtung Neurologie, in denen aufgrund der plankonkretisierenden Vereinbarung mit den Beigeladenen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V im Benehmen des Beklagten Leistungen der Neurologischen Frührehabilitation Phase B erbracht würden, von 40 auf 52 erhöht worden sei. Die Zahl der im Krankenhausplan für die Fachrichtung Neurologie ausgewiesen Planbetten sei hingegen mit 122 konstant geblieben. Würden durch eine solche bloße "Umwidmung" höhere Vergütungen erzielt, seien diese nach einer teleologischen Reduktion des § 4 Abs. 2a Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes nicht als Mehrleistung anzusehen. Der Mehrleistungsabschlag sei ein Instrument zur Verminderung des Aufgabenzuwachses für Krankenhausleistungen und des Kostendrucks für die Krankenkassen und damit zur nachhaltigen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieses Instruments bedürfe es für die auf einer Vereinbarung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern beruhende Umwidmung von im Krankenhausplan bereits ausgewiesenen Planbetten nicht. Gleiches ergebe sich, wenn man dem Verwaltungsgericht folgend als Mehrleistungen im Sinne der Ausnahmeregelung des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes nur solche Leistungen ansehe, die zu Fallzahlensteigerungen führten. Denn an solchen Steigerungen fehle es hier.
Dieser Einwand greift nicht durch. Die angefochtene Genehmigung des Beklagten vom 28. Oktober 2016 zu der Schiedsstellenentscheidung vom 22. Juni 2016 ist nicht deshalb rechtswidrig, weil dem für das Jahr 2016 ermittelten Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.018.673,91 EUR keine tatsächlichen Mehrleistungen im Krankenhaus der Klägerin zugrunde lägen.
Nach § 4 Abs. 2a Satz 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -) in der hier maßgeblichen, zuletzt durch das Krankenhausstrukturgesetz vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2229) geänderten Fassung gilt ein Mehrleistungsabschlag "für Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden" (sog. Mehrleistung).
Das - danach für den bereits laufenden Vereinbarungszeitraum im Sinne des § 11 Abs. 2 KHEntgG vereinbarte und mit dem darauffolgenden Vereinbarungszeitraum zu vergleichende - Erlösbudget wird gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden. Entgelte nach § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sind für voll- und teilstationäre Leistungen nur die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und die Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG. § 4 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit Abs. 1 Satz 2 KHEntgG stellt klar, dass die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte nach § 6 Abs. 1 bis 2a KHEntgG, die Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern, die Zu- und Abschläge nach § 7 Abs. 1 KHEntgG, die Entgelte für Modellvorhaben nach § 63 SGB V und die Vergütung nach § 140a SGB V für die integrierte Versorgung nicht vom Erlösbudget umfasst werden. Gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG wird die Entgelthöhe für die Fallpauschalen ermittelt, indem diese nach den Vorgaben des Entgeltkatalogs und der Abrechnungsbestimmungen mit den effektiven Bewertungsrelationen und mit dem Landesbasisfallwert nach § 10 KHEntgG bewertet werden (vgl. zur Berechnung des Erlösbudgets: Starzer, in: Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, KHEntgG, § 4 Rn. 3 ff.; Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl. 2018, KHEntgG, § 4 Rn. 4 ff.).
Von den danach maßgeblichen Faktoren, welche die Höhe des Erlösbudgets beeinflussen, unterliegen allein die Art der zu erbringenden Leistungen sowie deren Menge der Vereinbarungskompetenz der Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG in Verbindung mit § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -). Die Bewertungsrelationen der einzelnen Fallpauschale und der Preis der Zusatzentgelte werden gemäß § 9 KHEntgG von den Vertragsparteien auf Bundesebene vorgegeben. Der Landesbasisfallwert wird gemäß § 10 KHEntgG in Verbindung mit § 18 Abs. 1 Satz 2 KHG auf Landesebene vereinbart (vgl. Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, a.a.O., § 4 Rn. 4).
Nach dieser Systematik und dem Sinn und Zweck des Mehrleistungsabschlags (vgl. hierzu Senatsbeschl. v. 25.2.2020 - 13 LA 50/19 -, juris Rn. 30 ff. m.w.N.) stellt sich ein Leistungszuwachs grundsätzlich dann als im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG "zusätzlich" im Erlösbudget berücksichtigte Leistung dar, wenn er auf eine Veränderung der Art der zu erbringenden Leistungen oder deren Menge zurückzuführen ist (vgl. zu Ausnahmen bei bloßen technischen Effekten infolge einer Änderung etwa der Bewertungsrelationen, des Landesbasisfallwerts oder des Zusatzentgelte-Katalogs (sog. Katalogeffekt; Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG), BT-Drs. 18/9528, S. 35; VG Magdeburg, Urt. v. 30.5.2018 - 3 A 311/16 -, juris Rn. 31; Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, a.a.O., § 4 Rn. 4) oder bei Änderungen der Vergütungsform etwa infolge der Umwandlung einer Beleg- in eine Hauptabteilung (VG Würzburg, Urt. v. 22.10.2018 - W 8 K 16.1284 -, juris Rn. 41 ff.)).
In Anwendung dieses Grundsatzes liegen dem für das Jahr 2016 ermittelten Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.018.673,91 EUR tatsächliche Mehrleistungen im Krankenhaus der Klägerin zugrunde. Aufgrund der zwischen der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossenen "Änderungsvereinbarung zur Ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" vom 16. Januar 2015 werden im Krankenhaus der Klägerin auf 12 weiteren Planbetten, die im Krankenhausplan des Landes Niedersachsen der Fachrichtung Neurologie zugewiesen sind und auf denen bisher allgemeine neurologische Leistungen erbracht wurden, nunmehr Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte behandelt und Leistungen im Bereich der Neurologischen Frührehabilitation Phase B erbracht. Hiernach ändert sich auf 12 Planbetten die Art der zu erbringenden Leistungen. Diese vereinbarte Änderung des Leistungsgeschehens führt auch nach dem Vorbringen der Klägerin zu einem Leistungszuwachs im Erlösbudget (vgl. hierzu den Schriftsatz der Klägerin v. 14.3.2019, dort S. 5: "ca. 300% Steigerung" und auch die Gegenüberstellung der Erlösbudgets in den Vereinbarungszeiträumen 2015 und 2016 auf Blatt 221 der Beiakte 1).
Eine Ausnahme von dem dargestellten Grundsatz ist entgegen dem klägerischen Zulassungsvorbringen hier nicht geboten. Eine "Umwidmung" von im Krankenhaus ausgewiesenen Planbetten durch eine plankonkretisierende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V kann, wie jede andere zwischen den Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG in Verbindung mit § 18 Abs. 2 KHG getroffene Vereinbarung, die Art der zu erbringenden Leistungen beeinflussen und zu einem Leistungszuwachs führen. Auch allein der Charakter als Vereinbarung, die nur mit Zustimmung auch der vom Leistungszuwachs betroffenen Kostenträger zustande kommt, schließt entgegen der Auffassung der Klägerin die Annahme einer Mehrleistung offensichtlich nicht aus. Die Annahme einer Mehrleistung im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG setzt in Abgrenzung zum Mehrerlösausgleich nach § 4 Abs. 3 KHEntgG eine Vereinbarung der Mehrleistung im Erlösbudget gerade voraus. Auch der von der Klägerin gezogene Vergleich mit der Ausnahmeregelung in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG zwingt nicht zu einer teleologischen Reduktion des Anwendungsbereichs von § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG. Die Funktion einer Ausnahmeregelung lässt es vielmehr denklogisch notwendig erscheinen, deren Anwendungsbereich restriktiver zu fassen als den Anwendungsbereich der Grundsatzregelung. Es ist daher keinesfalls system- oder sinnwidrig, dem Mehrleistungsabschlag in § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG grundsätzlich alle Mehrleistungen zu unterwerfen und hiervon in § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG nur bestimmte Mehrleistungen, wie etwa nach Halbsatz 1 Alt. 3 dieser Regelung "bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes", auszunehmen.
b. Die Klägerin wendet gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung weiter ein, der für das Jahr 2016 ermittelte Mehrleistungsabschlag in Höhe von 1.018.673,91 EUR erweise sich auch deshalb als rechtswidrig, weil sie sich auf die Ausnahmeregelung in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG berufen könne. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts komme diese Ausnahmeregelung nicht nur bei solchen Mehrleistungen zur Anwendung, die auf Fallzahlensteigerungen beruhten, sondern bei allen Leistungen, die in betriebswirtschaftlicher Hinsicht zu einer Anhebung der Bewertungsrelationen führten. Die Anhebung der Bewertungsrelationen eines Krankenhauses ohne Fallzahlensteigerung führe spiegelbildlich den Nachweis, dass diese Leistungen mit einem höheren Aufwand erbracht würden. Der mit dem Mehrleistungsabschlag vom Gesetzgeber verfolgte Zweck gebiete diese qualitative betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise. Unabhängig davon habe das Verwaltungsgericht selbst festgestellt, dass mit der Erhöhung der Zahl der Planbetten, in denen Leistungen der der Neurologischen Frührehabilitation Phase B erbracht würden, eine Kapazitätserweiterung im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG vorliege. Die Mehrleistungen würden von ihr im Sinne dieser Vorschrift auch "aufgrund der Krankenhausplanung" erbracht. Hierfür bedürfe es nicht stets einer Ausweisung der Kapazitätserweiterung im Krankenhausplan. Vielmehr könne auch beim Fehlen eines eigenen Verursachungsbeitrags jede sonstige Erklärung der Krankenhausplanbehörde genügen, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergebe. Dieses Einverständnis habe der Beklagte mit seinem Benehmen zu den Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V erklärt und auch in seinem Schreiben vom 17. Juni 2016 noch einmal dokumentiert.
Auch diese Einwände greifen nicht durch. Das Verwaltungsgericht hat zu Recht festgestellt, dass die Voraussetzungen für eine Ausnahme vom gesetzlichen Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG (1) und auch nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG (2) nicht erfüllt sind (Urt. v. 5.12.2018, Umdruck S. 9 ff.).
(1) Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG gilt der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 1 oder 2 KHEntgG nicht "bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes".
Das Tatbestandsmerkmal "bei zusätzlichen Kapazitäten" stellt auf eine Erweiterung des quantitativen Umfangs möglicher Krankenhausleistungen ab. Erfasst werden beispielsweise kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung oder die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.9.2015 - BVerwG 3 C 9.14 -, juris Rn. 30; Urt. v. 21.1.2003 - BVerwG 3 C 4.02 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 11 - juris Rn. 20 ff. (zu § 1 Abs. 2 Satz 2 des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996); Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge - der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, in: ZMGR 2015, 181, 183 f.).
Demgegenüber widerspricht die von der Klägerin favorisierte Auslegung des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG dahin, dass alle Leistungen, die in betriebswirtschaftlicher Hinsicht zu einer Anhebung der Bewertungsrelationen führen, als "zusätzliche Kapazitäten" anzusehen sein sollen, dem Wortlaut der Ausnahmeregelung, dem mit dieser Ausnahmeregelung vom Gesetzgeber verfolgten Zweck (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP - Drucksache 17/3040 -, Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG) u.a., BT-Drs. 17/3696, S. 52: "Durch die Erweiterung werden zudem auch Leistungszuwächse durch zusätzliche Krankenhauskapazitäten (z. B. Ansiedlung einer neuen Fachabteilung) ausgenommen, die durch die Krankenhausplanung oder das Investitionsprogramm des Landes begründet sind.") und der Systematik der in § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG vorgesehenen Grundsatzregelung und der hiervon abzugrenzenden Ausnahmeregelung in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG (siehe hierzu oben II.1.a.).
An der danach erforderlichen Erweiterung des quantitativen Umfangs möglicher Krankenhausleistungen fehlt es hier. Die Kapazität für medizinische Leistungen im Krankenhaus der Klägerin wurde nicht erhöht. Die insoweit maßgeblich heranzuziehende Zahl von Planbetten im Sinne des § 4 Abs. 3 des Niedersächsischen Krankenhausgesetzes - NKHG - (vgl. zu dieser Maßgeblichkeit: BVerwG, Urt. v. 21.1.2003, a.a.O., Rn. 21; Senatsurt. v. 12.9.2019 - 13 LB 354/18 -, juris Rn. 56) ist für die Fachrichtung Neurologie unverändert geblieben. Die so ermittelte Kapazität medizinischer Leistungen ist auch dadurch unbeeinflusst geblieben, dass ein Teil der Planbetten der Fachrichtung Neurologie nach der mit Wirkung vom 1. Januar 2010 zwischen der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossenen "Ergänzende(n) Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" für die Behandlung von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten im Bereich der Neurologischen Frührehabilitation Phase B vorgehalten wird und dieser Teil von Planbetten zunächst von 34 auf 40 und zuletzt durch "Änderungsvereinbarung zur Ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" vom 16. Januar 2015 von 40 auf 52 erhöht worden ist. Denn anders als die planmodifizierende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V hat die hier geschlossene plankonkretisierende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V keinen Einfluss auf eine bereits im Rahmen der Krankenhausplanung durch die Festlegung der Planbettenzahl bestimmte Kapazität medizinischer Leistungen eines Krankenhauses. Durch die Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V darf der Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan ergibt, lediglich konkretisiert, nicht aber modifiziert werden. Die Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V muss sich in den durch den Krankenhausplan getroffenen Festlegungen bewegen und darf deren Grenzen nicht überschreiten (vgl. Senatsurt. v. 15.4.2015 - 13 LC 284/12 -, juris Rn. 37 ff.,Wahl, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 109 Rn. 44 ff.). Dementsprechend konkretisieren die zwischen der Klägerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossene "Ergänzende Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" für die Behandlung von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten im Bereich der Neurologischen Frührehabilitation Phase B und die "Änderungsvereinbarung zur Ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V" vom 16. Januar 2015 auch nur die qualitative Leistungsstruktur in der Abteilung Neurologie des Krankenhauses der Klägerin, lassen die durch den Krankenhausplan mit der Ausweisung von Planbetten bestimmte quantitative Kapazität medizinischer Leistungen in der Fachrichtung Neurologie im Krankenhaus der Klägerin aber unberührt.
Fehlt es danach schon an "zusätzlichen Kapazitäten" im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG, ist es nicht mehr entscheidungserheblich, ob solche zusätzlichen Kapazitäten auch "aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes" entstanden sind (vgl. zu den insoweit bestehenden Anforderungen: BVerwG, Urt. v. 16.9.2015, a.a.O., Rn. 27 ff.; Buchner/Spiegel, a.a.O., S. 184 ff.) und ob jedenfalls dem Schreiben des Beklagten vom 17. Juni 2016 (Blatt 81 der Gerichtsakte) die hierfür erforderliche Billigung entnommen werden kann.
(2) Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG "können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen" (vgl. hierzu die Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP - Drucksache 17/3040 -, Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drs. 17/3696, S. 52: "insbesondere weil die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche ansonsten gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstünden (z.B. bei Transplantationen oder der Versorgung von Schwerbrandverletzten)"). Wird eine solche Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG in Verbindung mit § 18 Abs. 2 KHG nicht erzielt, kann ein gegebenenfalls bestehender Anspruch auf eine Ausnahme zur Vermeidung unzumutbarer Härten auch über die Schiedsstelle durchgesetzt werden (vgl. Senatsbeschl. v. 25.2.2020, a.a.O., Rn. 43; Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, a.a.O., KHEntgG, § 4 Rn. 27).
Die Richtigkeit der anhand dieses Maßstabes vom Verwaltungsgericht getroffenen Feststellung, eine unzumutbare Härte durch die Aufrechterhaltung des Mehrleistungsabschlags sei weder durch die Klägerin hinreichend tatsächlich substantiiert noch angesichts eines Anteils des Mehrleistungsabschlags am Gesamtbudget der G. Kliniken H. von weniger als 2% offensichtlich (Urt. v. 5.12.2018, Umdruck S. 12 f.), wird mit dem Zulassungsantrag nicht in einer den Darlegungsanforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO genügenden Weise und damit nicht durchgreifend in Zweifel gezogen.
2. Die Berufung ist auch nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen.
Eine solche grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine höchstrichterlich noch nicht beantwortete Rechtsfrage oder eine obergerichtlich bislang ungeklärte Tatsachenfrage von allgemeiner Bedeutung aufwirft, die sich im Rechtsmittelverfahren stellen würde und im Interesse der Einheit der Rechtsprechung oder der Weiterentwicklung des Rechts einer fallübergreifenden Klärung durch das Berufungsgericht bedarf (vgl. Senatsbeschl. v. 31.8.2017, a.a.O., Rn. 53 m.w.N.). Um die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO darzulegen, hat der Zulassungsantragsteller die für fallübergreifend gehaltene Frage zu formulieren sowie näher zu begründen, weshalb sie eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung hat und ein allgemeines Interesse an ihrer Klärung besteht. Darzustellen ist weiter, dass sie entscheidungserheblich ist und ihre Klärung im Berufungsverfahren zu erwarten steht (vgl. Niedersächsisches OVG, Beschl. v. 15.8.2014- 8 LA 172/13 -, GewArch 2015, 84, 85 - juris Rn. 15; Happ, in: Eyermann, VwGO, 15. Aufl. 2019, § 124 Rn. 35 ff. m.w.N.).
Hieran gemessen hat die Klägerin eine die Zulassung der Berufung gebietende grundsätzliche Bedeutung der von ihr aufgeworfenen Fragen
"wie Planbetten eines nicht von einer Krankenhausplanungsbehörde beplanten Fachbereiches (sich) rechtlich als plankonkretisierende vertragliche Maßnahmen auf die Krankenhausfinanzierung auswirken",
"der Berücksichtigungsfähigkeit von Planbettenanhebungen in einem Bundesland, in dem eine diversifizierte Krankenhausplanung nicht existiert, sondern lediglich eine Rahmenplanung",
nicht hinreichend dargelegt.
Die Fragen sind in ihrer Allgemeinheit in einem Berufungsverfahren weder klärungsbedürftig noch fallübergreifend klärungsfähig.
Aber auch bei einer Konkretisierung der Fragen anhand des übrigen Zulassungsvorbringens dahin, dass sie nur die Anwendbarkeit der Ausnahmeregelung des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG auf solche Mehrleistungen betreffen, die auf plankonkretisierenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V beruhen, sind die Zulassungsvoraussetzungen des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht erfüllt. Die Frage ist - verneinend - zu beantworten, ohne dass es hierzu der Durchführung eines Berufungsverfahrens bedarf (siehe oben II.1.b.(1)).
Im Übrigen betrifft die konkretisierte Frage bereits ausgelaufenes Recht, ohne dass sich eine inhaltsgleiche Frage zu den ergangenen Nachfolgeregelungen stellt. Denn der 2009 durch § 4 Abs. 2a KHEntgG in der Fassung des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG) vom 17. März 2009 (BGBl. I S. 534) eingeführte Mehrleistungsabschlag ist durch Art. 9 Nr. 2 Buchst. a des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz - PpSG) vom 11. Dezember 2018 (BGBl. I S. 2394) mit Wirkung vom 1. Januar 2019 endgültig aufgehoben worden (vgl. zur Entwicklung: Senatsbeschl. v. 25.2.2020, a.a.O., Rn. 37; Starzer, in: Spickhoff, a.a.O., KHEntgG, § 4 Rn. 6). In der aktuell gültigen Fassung sieht § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG für mit Fallpauschalen bewertete Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, einen jeweils für drei Jahre zu erhebenden Vergütungsabschlag von 35% (Fixkostendegressionsabschlag) vor. Eine dem § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. KHEntgG a.F. vergleichbare Ausnahmeregelung ist nicht ersichtlich (vgl. die nunmehr geltenden Ausnahmetatbestände in § 4 Abs. 2a Satz 2 ff. KHEntgG n.F.).
Aus dem Zulassungsvorbringen der Klägerin ergibt sich auch nicht, dass die auf das Altrecht bezogene konkretisierte Frage in einer Vielzahl noch anhängiger Verfahren entscheidungserheblich oder von einem anderen Obergericht abweichend beantwortet worden ist.
Mit der Ablehnung des Berufungszulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 2 und 162 Abs. 3 VwGO. Etwaige außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind im Berufungszulassungsverfahren nicht erstattungsfähig (vgl. nur Niedersächsisches OVG, Beschl. v. 14.12.2015- 8 LA 151/15 -, juris Rn. 23; Sächsisches OVG, Beschl. v. 11.12.2014 - 1 A 431/14 -, juris Rn. 3; Bayerischer VGH, Beschl. v. 11.10.2001 - 8 ZB 01.1789 -, NVwZ-RR 2002, 786, 787 f. - juris Rn. 10 ff.).
Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, 52 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 1 GKG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO, §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 2 und 162 Abs. 3 VwGO
§§ 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, 52 Abs. 1 und Abs. 3 Satz 1 GKG
§§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 63 SGB V
§ 140a SGB V
§ 10 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 9 KHEntgG
§ 18 KHG
§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 11 Abs. 1 KHEntgG
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 11 Abs. 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 bis 2a KHEntgG
§ 7 Abs. 1 KHEntgG
§ 4 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG
§ 18 Abs. 1 Satz 2 KHG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 4 Abs. 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 1 oder 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 2a KHEntgG
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. KHEntgG
§ 4 Abs. 2a Satz 2 ff. KHEntgG
§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO
§ 152 Abs. 1 VwGO
§ 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 11 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 4 Abs. 2a Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 4 Abs. 2a Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alt. 3 und Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 125, 104, 140
NVwZ-RR 2004, 542, 543
NVwZ-RR 2002, 786, 787
2 BvR 758/07
7 AV 4.03
13 LA 188/15
13 LA 50/19
3 A 311/16
8 K 16.12
3 C 9.14
3 C 4.02
13 LB 354/18
13 LC 284/12
8 LA 172/13
8 LA 151/15
1 A 431/14
8 ZB 01.17