Amtsgericht Hagen (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-09-26, Aktenzeichen 19 C 206/13
ECLI: ECLI:DE:AGHA:2018:0926.19C206.13.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin, einschließlich der durch die Nebenintervention verursachten Kosten.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte oder Streitverkündete vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Zahlung von restlichem Zahnarzt-Honorar des Behandlers Dr. T aus Hagen in Anspruch.
Die Klägerin ist ein überregional tätiges zahnärztliches Abrechnungsunternehmen, das von dem Behandler und Zedenten Dr. T aus Hagen im Wege des echten Factorings dessen Honorarforderungen erwarb. Dabei übermittelt der Behandler im sogenannten „Online-Verfahren“ die rechnungsrelevanten Daten an die Klägerin, die sodann eine Rechnung auf eigenem Briefpapier ausdruckt und an den Patienten versendet. Zudem zahlt die Klägerin den Kaufpreis abzüglich der Bearbeitungsgebühr an den Behandler aus.
Die Beklagte befand sich erstmals seit dem 17.04.2001 bei dem Zedenten Dr. T in zahnärztlicher Behandlung und willigte an diesem Tag schriftlich in die Abtretung der Forderung ein.
Nach einer Unterbrechung der Behandlung begab sich die Beklagte ab dem 12.11.2010 erneut in die Behandlung des Zedenten Dr. T. Ab diesem Zeitpunkt bestand bei der Beklagten eine Endokarditis-Gefahr. An diesem Tag begab sich die Beklagte aufgrund akuter Schmerzen im Bereich einer abgebrochenen Krone / Cerec-Füllung an dem Zahn 15 in die Behandlung des Dr. T. Dieser hatte die Krone / Cerec-Füllung im Rahmen der ersten Behandlungsphase am 07.12.2002 eingegliedert. In Absprache mit der Beklagten extrahierte der Zedent sodann den Zahn 16 und behandelte dort eine Fistel sowie eine Zyste durch eine Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie und führte eine Lappenverschiebung zur Deckung durch. Die Beklagte erklärte sich mit der Versorgung mit einem Implantat einverstanden. An dem Zahn 14 unternahm der Behandler einen Erhaltungsversuch mit einer Wurzelbehandlung mit dem Einbringen eines Wurzelstiftes und einer chirurgischen Kronenverlängerung.
Am 03.12.2010 wurde unter anderem eine professionelle Zahnreinigung sowie eine Implantatmessung für den Zahn 16 hinsichtlich der Beklagten in der Praxis des Behandlers durchgeführt.
Am 17.12.2010 erfolgte die Weiterbehandlung der Beklagten durch den Behandler. Die Beklagte unterschrieb an diesem Tag eine Einwilligungserklärung sowie die Bestätigung ihrer Aufklärung zur Anwendung von Cerasorb sowie Bio-Oss. Ferner erklärte die Beklagte ihr Einverständnis zur Eingliederung des Implantates an dem Zahn 16.
Im Rahmen ihrer Weiterbehandlung unterzeichnete die Beklagte am 13.01.2011 den Behandlungsplan für die von dem Behandler empfohlene Eingliederung des Implantates in die Zahnlücke 16, der Kosten in Höhe von 1858,71 Euro auswies. Ferner unterzeichnete die Beklagte an diesem Tag eine Vereinbarung gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ.
Am 14.01.2011 unterzeichnete die Beklagte im Rahmen ihrer Weiterbehandlung eine Einwilligungserklärung, wonach sie bestätigte, von dem Behandler bei dem am 17.12.2010 stattgefundenen Patientengespräch eingehend über die bei ihr geplanten Behandlungsmaßnahmen informiert worden zu sein. Zugleich gab sie damit ihre Einwilligung zur Durchführung des implantologischen Eingriffes ab. Zudem unterzeichnete sie eine Erklärung, wonach sie bestätigte, über die Produkte Geistlich Bio-Oss und Geistlich Bio-Gide aufgeklärt worden zu sein. Zudem legte der Behandler der Beklagten an diesem Tag einen Heil- und Kostenplan (HKP) über die chirurgische Eingliederung vor.
Am 31.01.2011 erfolgte sodann unter anderem die Implantation an dem Zahn 16.
Am 02.03.2011 erfolgte sodann die Cerec-Versorgung am Zahn 37 wegen Karies. Ferner wurde eine Funktionsanalyse durchgeführt.
Am 16.03.2011 wurde die Cerec-Versorgung am Zahn 37 eingesetzt.
Am 30.03.2011 wurde die Beklagte im Rahmen der Weiterbehandlung über die Versorgung der Zähne 14 und 17 aufgeklärt.
Am 04.05.2011 wurden unter anderem die Zähne 14 und 17 präpariert.
Der für den 11.05.2011 vorgesehene Einsetzversuch musste wegen einer spontan auftretenden Erkrankung des Behandlers – einer Netzhautablösung – abgebrochen werden.
Am 25.05.2011 erfolgte sodann das Einsetzen.
Am 07.06.2011 wurde unter anderem der Zahn 28 präpariert. Ferner wurde bezüglich dieses Zahnes eine Funktionsanalyse vorgenommen.
Am 16.06.2011 wurde die Restauration bei Zahn 28 in Vollkeramik eingesetzt. Erneut wurde eine Funktionsanalyse durchgeführt.
Am 22.07.2011 erfolgte unter anderem eine Präparation bei Zahn 48 sowie hinsichtlich dieses Zahnes eine Funktionsanalyse.
Am 29.07.2011 erfolgte sodann unter anderem der Einsatz der Restauration bei Zahn 48 in Vollkeramik.
Am 17.10.2011 legte der Behandler der Beklagten unter anderem einen Behandlungsplan hinsichtlich des Zahnes 16 vor, der ein Zahnarzthonorar in Höhe von 919,41 Euro und Material- und Laborkosten in Höhe von 1914,21 Euro und damit einen Gesamtbetrag in Höhe von 2833,62 Euro auswies. Ferner unterzeichnete die Beklagte an diesem Tag zwei Vereinbarungen gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ sowie gem. § 2 Abs. 3 GOZ.
Im Rahmen der Weiterbehandlung der Beklagten durch den Zedenten erfolgte sodann am 27.10.2011 unter anderem die Freilegung des Implantates bei Zahn 16.
Am 09.11.2011 nahm der Behandler einen prothetischen Abdruck für die Implantat-Krone bei dem Zahn 16, führte eine weitere Funktionsanalyse durch sowie eine Reinigung und röntgenologische Pfostenkontrolle sowie eine Okklusionskorrektur.
Im Rahmen der Weiterbehandlung am 23.11.2011 erfolgte unter anderem eine gründliche Reinigung des Implantates.
Schließlich erfolgten am 07.12.2011 eine Reinigung sowie eine Laser-Karies-Diagnostik. Sodann endete die Behandlung unter Umständen, die zwischen den Parteien im Einzelnen streitig sind.
Am 05.03.2012 stellte die Klägerin die Rechnung des Behandlers unter Einschluss der Eigenlaborrechnung vom 13.02.2012 über einen Betrag in Höhe von insgesamt 22.213,86 Euro aus. Hierauf wurden Zahlungen im Zeitraum vom 25.04.2012 bis zum 01.08.2012 in Höhe von insgesamt 18.809,24 Euro erbracht.
Mit anwaltlichem Schreiben vom 18.02.2013 forderte die Klägerin die Beklagte zur Zahlung des offen stehenden Betrages in Höhe von 3404,62 Euro unter Fristsetzung bis zum 25.02.2013 auf. Die Beklagte erbrachte daraufhin keine weiteren Zahlungen. Nach Vorlage des Sachverständigengutachtens in diesem Rechtsstreit zahlte die Streitverkündete am 28.02.2018 jedoch an die Beklagte einen Betrag in Höhe von 2506,80 Euro.
Die Klägerin behauptet, der Behandler habe die Beklagte über die jeweilige Diagnostik und jeweils notwendige Therapie jeweils vorab vor jedem Behandlungsschritt eingehend und ausführlich aufgeklärt. Die Beklagte habe stets in die jeweiligen Behandlungen eingewilligt.
Ferner habe der Behandler die Beklagte darüber aufgeklärt, dass ggfs. keine vollständige Kostenerstattung von Seiten der Beihilfe und der privaten Krankenversicherung zu erwarten sei.
Die Beklagte ihrerseits habe hinsichtlich der einzelnen weiteren Behandlungsbereiche keinen Behandlungsplan gewünscht. Der Umfang der einzelnen Leistungen sei jedoch im Sinne einer Stufen-Diagnostik jeweils nach entsprechenden Vorbesprechungen mit der Beklagten in den Etappen- und Versorgungsschritten vereinbart und festgelegt worden.
Zu den einzelnen Behandlungstagen behauptet die Klägerin folgendes:
Am 12.11.2010 sei eine Kosten-Sensibilisierung und Aufklärung durch den Behandler in dem Sinne erfolgt, dass die Abrechnung nach der GOZ erfolge und die Kostenerstatter möglicherweise nicht alles erstatten werden. Zudem habe der Behandler gegenüber der Beklagten darauf hingewiesen, dass sich die Kosten für eine Sanierung "in der Größenordnung eines Kleinwagens" bewegen werden. Die Beklagte habe ein stufenweises Vorgehen im Rahmen einer Stufen-Diagnostik gewünscht. Der Behandler habe der Beklagten die Vorlage eines HKP angeboten, was diese jedoch nicht gewünscht habe.
Hinsichtlich der zu diesem Behandlungsdatum abgerechneten Gebührenziffern GOZ 319 und 303 finde eine Konsumtion oder ein Verbrauch der Leistung nicht statt.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 6 sei an diesem Tag berechtigt, da die Zunge und das Kiefergelenk durch den Behandler untersucht worden seien. Das Kiefergelenk habe dabei einen Anfangsverdacht für einen pathologischen Befund aufgewiesen, der mittels nachfolgender klinischer Funktionsdiagnose in einer anderen Sitzung auch erhärtet worden sei.
Auch der Ansatz der Gebührenziffern GOÄ 2382, 443 und 2677 sei zutreffend. So sei ein Verschiebelappen von Regio 15 nach Regio 16 gelegt worden, das heißt in Regio 15 sei der Lappen gebildet worden (GOÄ 2382) und in Regio 17 sei die Gebührenziffer GOÄ 2677 erbracht worden. Da an diesem Behandlungstag für den Zahn 17 nur die GOÄ 2677 abgerechnet worden sei, das heißt kein anderer Angriff dort stattgefunden habe, sei ort- und zeitgleich in der Regio 17 kein anderer plastischer Schleimhauteingriff oder anderer operativer Eingriff durchgeführt worden. Es handele sich also um eine selbstständige Leistung. Diese Leistung sei im hinteren Kieferbereich erbracht worden. Dort sei der Zugang erschwert gewesen, was eine Faktorerhöhung nach Zeit und Schwierigkeit darstellen würde. So sei es zu einer sichtbehindernden Blutung gekommen, was bei einem derart komplexen Eingriff sehr erschwerend sei. Kompensatorisch habe langsamer operiert werden müssen, was wiederum den Zeitfaktor erhöht habe. Zudem habe kompensatorisch mehr abgesaugt werden müssen, wie auch „genauer hingeschaut werden müssen“. Es seien zudem Lupen-Brillen eingesetzt worden. Da der Zahn 17 selbst parodontal ungünstige Schleimhautverhältnisse aufgewiesen habe, sei es sinnvoll gewesen, eine Gingivarezession zu vermeiden. Hierzu sei die Schnittführung so modifiziert worden, dass das Risiko einer Gingivarezession vermindert worden sei. Diese Modifikation der Schnittführung sei dort sehr schwierig, da es leicht zu Verletzungen des Weichgewebes um den Zahn 17, wie auch des Patienten selbst bei der Schnittführung kommen könne. Darüber hinaus habe die Gefahr bestanden, dass der Zahn 17 den Zahnhals weiter entblößt, was wiederum das Kariesrisiko erhöht hätte. Es sei auch minimal-invasiv vorgegangen worden, um möglichst das umliegende Gewebe zu schonen. Hierdurch sei eine schnellere Heilung mit weniger Beschwerden nach der Operation erreicht worden. Dies sei umso wichtiger gewesen, als in der Nachbarschaft zu der Operationsregion in der Folgesitzung ein Zahnersatz habe eingegliedert werden sollen. Aus diesem Grunde sei die zügige Heilung ein besonderes Bestreben gewesen. Schließlich habe die Arbeit im hinteren Kieferbereich mit einem erschwerten Zugang und einer erschwerten Einsicht in das Operationsfeld stattgefunden. Dies erschwere und verlängere die Maßnahme, so dass ein Faktor von 3,5 noch als sehr moderat anzusehen sei. Hinsichtlich der Gebührenziffer GOÄ 2677 sei die Anwendung der submukös-unterminierenden Präparationstechnik das entscheidende Kriterium für die Berechenbarkeit nach dieser Gebührenziffer. Eine Gebührenziffer in der GOZ existiere für die submuköse Technik nicht.
Die Abrechnung der Gebührenziffer GOZ 203 sei korrekt, und zwar für den Stift, der nicht analog berechnet worden sei. Der Wurzelkanal sei ausgeschachtet worden, so dass eine Kavität geschaffen worden sei und sodann der Wurzelkanal zur Verklebung des Glasfaserstiftes vorbereitet worden sei. Das störende Zahnfleisch sei auch nicht bei dem Füllen einer Kavität verdrängt worden, sondern es sei vor dem Abdruck ein Retraktionsfaden gelegt worden, um das Zahnfleisch für eine bessere Abdruckqualität zu verdrängen. Ohne diese Maßnahme könne der Zahnstumpf nicht vollständig unter dem Zahnfleisch abgeformt werden. Zudem sei ein Faden gelegt worden, um das Zahnfleisch bei der Präparation zu verdrängen. Dies verbessere die Übersicht bei dem Präparieren und gebe eine Tiefeninformation über die Zahnfleischtasche zur Vermeidung der Unterschreitung der „biologischen Breite“ für die Präparationsgestaltung in der Zahnfleischtasche. Während der Behandlung der Zähne sei auch subgingival präpariert worden. Wegen der tief subgingival liegenden Präparationsgrenze sowie der Stillung einer übermäßigen Papillenblutung läge auch eine patientenbezogene Besonderheit vor, die einen höheren Steigerungssatz rechtfertigen würde.
Auch das Nahtmaterial sei entsprechend der Rechnung erbracht und zutreffend abgerechnet worden.
Am 15.11.2010 sei die Gebührenziffer GOZ 330 zu Recht 2 x in Ansatz gebracht worden. Denn am Zahn 17 sei die Schnittführung submukös durchgeführt worden und am Zahn 15 sei eine selbständige Schleimhautplastik durchgeführt worden. Es handele sich also um zwei getrennte OP-Gebiete.
Am 03.12.2010 habe der Behandler der Beklagten einen HKP für die Implantat-Messung angeboten, den diese aber nicht gewünscht habe. Zudem habe der Behandler der Beklagten Kosten in Höhe von ca. 2000,00 Euro für das Implantat mit prothetischer Versorgung nach der Einheilungsphase genannt. Hiermit sei die Beklagte einverstanden gewesen.
Die Gebührenziffer GOZ 330 sei auch an diesem Behandlungstag zutreffend 2 x in Ansatz gebracht worden, da die Nähte entsprechend hätten entfernt werden müssen. Im Hinblick auf die chirurgischen Maßnahmen vom 12.11.2010 für den Zahn 17 nach GOÄ 2677 und für den Zahn 15 nach GOÄ 2382 sei nunmehr am 03.12.2010 für jede dieser getrennten Maßnahmen nach der Gebührenziffer GOZ 330 nachbehandelt worden.
Am 17.12.2010 habe der Behandler die Beklagte darüber aufgeklärt, dass der HKP nur die chirurgischen Kosten beinhalten würde. Der Behandler habe gegenüber der Beklagten die Behandlungsalternativen unter Beschreibung und Darstellung der Vor- und Nachteile wertfrei dargestellt.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 an diesem Tage sei gerechtfertigt. Denn die Beklagte sei gegen 09.00 Uhr in der Praxis erschienen. Der Behandler habe sodann festgestellt, dass die Endokarditis-Prophylaxe durch die Beklagte nicht erfolgt sei und habe diese sodann dahingehend ermahnend beraten, dass ohne eine solche Endokarditis-Prophylaxe die vorgesehene Behandlung nicht möglich sei. Nach dieser kurzen ersten Sitzung mit einer Dauer von ca. 5 Minuten habe die Beklagte die Praxis sodann verlassen und sei nach etwa einer halben Stunde wieder zurückgekehrt. In einer weiteren Sitzung von etwa 40 Minuten Dauer habe sich die dritte Sitzung angeschlossen. Für die dritte Sitzung sei in den Beratungsraum gewechselt worden, wo eine sehr ausführliche Implantat-Beratung erfolgt sei.
Am 14.01.2011 habe der Behandler die Beklagte über die Kosten für die Implantat- Chirurgie an dem Zahn 16 entsprechend dem HKP aufgeklärt, und darauf hingewiesen, dass die Prothetik-Kosten mindestens in gleicher Höhe später hinzutreten würden. Die Beklagte sei damit einverstanden gewesen, dass der HKP für die Prothetik später erstellt wird.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2442 zu dem Behandlungsdatum 31.01.2011 sei zutreffend, da die Leistung hier nicht ort- und zeitgleich erbracht worden sei.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2255 sei zutreffend. Diese sei an dem Entnahmeort, also in Regio 15 berechnet worden und damit in einer ortgetrennten Region im Hinblick auf die Insertionsstelle in der Regio 16. Das Weichgewebe in Regio 16 sei zusätzlich mit alloplastischem Material unterfüttert worden, was den Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2442 rechtfertigen würde. Hierbei handele es sich um zwei völlig getrennte Vorgänge, die nicht zeitgleich und räumlich gleich zu erbringen seien. Das alloplastische Material sei zur Weichteilunterfütterung der Schneider`schen Membran bei dem Sinuslift benutzt worden. Das Zielgebiet für die Gebührenziffer GOÄ 2255 liege vestibulär der Regio 16 und das Zielgebiet der Gebührenziffer GOÄ 2442 liege vertikal oberhalb der Implantat-Insertion der Regio 16.
Die an diesem Behandlungstag erfolgte Beratung sei außerordentlich komplex gewesen.
Am 02.03.2011 habe die Beklagte sich mit einer zerbrochenen Altrestauration an dem Zahn 37 vorgestellt und habe eine sofortige Versorgung gewünscht. Der Behandler habe der Beklagten die Vorlage eines HKP für die Cerec-Versorgung an dem Zahn 37 angeboten. Dies sei von der Beklagten jedoch nicht gewünscht worden. Der Behandler habe der Beklagten im Sinne einer groben Kostenschätzung einen Betrag in Höhe von 1000,00 Euro genannt.
Der dreifache Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 an diesem Tage sei gerechtfertigt. Für die 3 OP-Gebiete seien 3 Zugangsschnitte gewählt worden. Es handele sich daher auch um 3 getrennte OP-Gebiete.
Auch der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 005 sei gerechtfertigt. Denn an dem Modell 21 c sei gearbeitet und geplant worden, somit sei es auch verändert worden. Ohne dieses Modell sei die Schienenausdehnung nicht festzulegen gewesen.
Die funktionsdiagnostischen und – therapeutischen Maßnahmen seien an diesem Behandlungstag medizinisch sinnvoll und vertretbar gewesen. Die dementsprechende Leistung sei auch korrekt erbracht worden. Der „positive“ CMD Kurzbefund habe die Notwendigkeit ergeben, dieses Ergebnis mittels einer klinischen Funktionsanalyse und ggfs. weiteren Untersuchungen zu überprüfen und zu differenzieren. So zeige auch die Modell-Situation in der Regio 33 vom 02.03.2011 deutliche Funktionsabnutzungen gerade am Zahn 33, wodurch der Ausschluss einer CMD nicht mehr zulässig gewesen sei. Vor der Anfertigung einer jeden Zahnersatz-Behandlungs-Etappe sei erneut registriert worden, da das alte Registrat nicht mehr verwendbar gewesen sei, da durch den zuvor eingesetzten Zahnersatz die Gebiss-Situation nicht mehr dieselbe gewesen sei und das alte Registrat unter der neuen Situation nicht mehr gepasst habe und damit nutzlos gewesen sei. Daher habe jeweils ein neues Registrat mit der aktuellen Gebiss-Situation erstellt werden müssen. Die individuellen Führungsflächen seien nach der Analyse gezielt in den jeweils gnahtologisch hergestellten Zahnersatz eingebaut worden.
Am 16.03.2011 sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 gerechtfertigt. Das Verdrängen des störenden Zahnfleisches habe den Sinn gehabt, dass der Zahnfleischrand bei dem Einsetzen unter der Krone nicht eingeklemmt werde. Dies sei bei der vorliegenden Präparations-Form und der Einsetzmethode leicht möglich gewesen.
Am 30.03.2011 habe der Behandler der Beklagten das Anfertigen eines HKP für die Cerec-Versorgung der Zähne 14 und 17 angeboten. Dies habe die Beklagte jedoch nicht gewünscht. Vielmehr sei die Beklagte mit der Kostenschätzung des Behandlers in Höhe von ca. 1000,00 Euro pro Zahn einverstanden gewesen.
Auch am 04.05.2011 habe der Behandler der Beklagten das Anfertigen eines HKP für die Cerec-Versorgung für den Zahn 18 angeboten. Die Beklagte habe auch dies nicht gewünscht und habe sich erneut mit der Kostenschätzung des Behandlers von rund 1000,00 Euro je Zahn einverstanden erklärt.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 406 an 12 Zähnen und der Gebührenziffer GOZ 415 an 13 Zähnen an diesem Behandlungsdatum sei gerechtfertigt. So seien an den Zähnen 12, 24, 25, 26, 28, 37, 36, 35, 31, 41, 45, 47 und 48 Nachbehandlungen nach der Gebührenziffer GOZ 415 als Folgeposition der Behandlung nach der Gebührenziffer GOZ 407 vom 30.03.2011 vorgenommen worden. Es sei das Medikament Pyralvex aufgebracht worden.
Die Gebührenziffer GOZ 323a sei an diesem Behandlungstag hinsichtlich des Zahnes 14 angefallen, da die Maßnahme am 12.11.2010 zwar für die Aufbaufüllung ausreichend gewesen sei, es für die Einhaltung der biologischen Breite (Mindestabstand des Präparationsrandes vom Kieferknochen in der Vertikalen) am 04.05.2011 an anderer Stelle des Zahnes 14 jedoch dann notwendig gewesen sei, die Kronenverlängerung durchzuführen. Ein Unterlassen der Kronenverlängerung hätte dazu geführt, dass der unzureichende Abstand von dem Kronenrand (Präparationsrand) zu dem restlichen Kieferknochen ein ständiges parodontales Problem mit einer verminderten Lebenserwartung des betroffenen Zahnes darstellen würde, was nicht lege artis gewesen wäre. Auch habe die Aufbaufüllung möglichst ganz von der Krone bedeckt werden sollen. Die Aufbaufüllung habe am 12.11.2010 jedoch am Stufenrand nach Kariesentfernung gelegen. Der Präparationsrand habe für eine Fassung des Zahnes weiter zum Knochen hin liegen müssen. Damit sei erneut eine Kronenverlängerung erforderlich gewesen.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 sei berechtigt. Insofern sei über die Folgen des unklaren Bruxismus, der am 04.05.2011 im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse festgestellt worden sei, beraten worden. Es sei über den stressbedingten Zusammenhang aufgeklärt worden und eine Stressreduktion angeraten worden. Ferner sei über die negativen Folgen eines Bruxismusses für das natürliche Gebiss und für den noch anzufertigenden Zahnersatz gesprochen worden. Es seien Hinweise zum Auffinden und Abstellen von Bruxismus-Momenten mit bunten Aktenklebepunkten und einem Faden erläutert worden.
Am 25.05.2011 habe der Behandler der Beklagten erneut die Anfertigung eines HKP für die Cerec-Versorgung für den Zahn 28 angeboten. Die Beklagte habe dies erneut nicht gewünscht, sondern habe sich mit der Kostenschätzung des Behandlers in Höhe von ca. 1000,00 Euro je Zahn einverstanden erklärt.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 an diesem Tage sei gerechtfertigt. Denn die Maßnahmen zur Eingliederung der Kronen hätten sich über 2 Sitzungen erstreckt, so dass für jede Sitzung die Gebührenziffer GOZ 203 getrennt angefallen sei. Das Separieren sei zwischen den Zähnen 18 und 17 mit einem Holzkeil erfolgt.
Auch am 16.06.2011 habe der Behandler der Beklagten das Anfertigen eines HKP für die Restauration des Zahnes 48 angeboten, was die Beklagte jedoch nicht gewünscht habe. Sie habe sich erneut mit der Kostenschätzung des Behandlers in Höhe von ca. 1000,00 Euro einverstanden erklärt.
Auch an diesem Tag sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 berechtigt. Das Separieren sei zwischen dem Zahn 28 und 27 mit einem Holzkeil erfolgt.
Am 29.07.2011 sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 ebenfalls gerechtfertigt. Das Separieren sei im Bereich der Zähne 48 und 47 mit einem Holzkeil erfolgt.
Am 09.09.201 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 berechtigt. Die Aufklärung habe zwischen einer halben und einer Stunde gedauert. Es sei eine Beratung über eine prothetische Versorgung eines Implantates mit den schier mannigfaltigen Möglichkeiten der Versorgung erfolgt.
Am 17.10.2011 habe die Beklagte eine Zirkon-Versorgung auf Implantat gewünscht und habe den Behandlungsplan Nr. 10240 unterschrieben.
Am 09.11.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407a gerechtfertigt. Für das Implantat sei ein Übertragungspfosten benutzt worden, der perfekt auf dem Implantat habe sitzen müssen, das heißt er habe nicht durch Schmutz in seiner Passung und damit seinem Sitz verändert werden dürfen. Hierzu sei eine sorgfältige Reinigung der Auflagefläche und der Innenanteile des Implantates wichtig. Zudem sei eine Infektion des Innenraumes des Implantates zu vermeiden gewesen, das heißt. es habe eine Langzeitdesinfektion implantärer Hohlräume durchgeführt werden müssen.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 sei an diesem Tage berechtigt. So sei erneut über die Folgen des unklaren Bruxismus, über den stressbedingten Zusammenhang und eine Stressreduktion beraten worden. Ebenso seien erneut die negativen Folgen eines Bruxismusses für das natürliche Gebiss und für den Zahnersatz angesprochen worden. Erneut seien Hinweise zum Auffinden und Abstellen von Bruxismus-Momenten mit bunten Aktenklebepunkten und einem Faden erteilt worden.
Am 23.11.2011 sei die Reinigung des Implantates vor dem Einsetzen erforderlich gewesen, so dass der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407a an diesem Tage berechtigt sei.
Am 07.12.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 berechtigt, da sehr tiefgreifend und ausführlich über die Laser-Karies-Diagnostik beraten worden sei.
Die Abrechnung der Material- und Laborkosten sei korrekt und GOZ-konform. Insbesondere seien die Laborpreise nicht übersetzt. Auch die übrige Leistungsabrechnung sei korrekt nach der GOZ erfolgt. Der Behandler habe alle abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß und lege artis erbracht und korrekt abgerechnet. Der Umfang der einzelnen Leistungen sei im Rahmen der Stufendiagnostik nach entsprechenden Vorbesprechungen jeweils in den Etappen und Versorgungsschritten vereinbart und festgelegt worden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 3404,62 Euro nebst Zinsen in Höhe
von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.02.2013 sowie
12,00 Euro vorgerichtliche Mahnkosten und 302,10 Euro vorgerichtliche
Rechtsverfolgungskosten nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten
über dem Basiszinssatz seit dem 26.02.2013 zu zahlen.
Die Beklagte und die Streitverkündete beantragen,
die Klage abzuweisen.
Den ursprünglichen - weiteren - Antrag, im Wege eines Zwischen-Feststellungs-Urteils festzustellen, dass die zur Begründung der Klageforderung herangezogene Patientendokumentation bezüglich der Beklagten rechtswidriger Weise nachträglich verändert wurde und daher nicht als Beweismittel herangezogen werden kann, weil es sich nicht um eine formell und materiell ordnungsgemäße Begründung handelt, hat die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 28.11.2016 zurückgenommen.
Die Beklagte bestreitet zunächst die Aktivlegitimation der Klägerin und ist der Ansicht, dass diese nicht Inhaberin der Forderung geworden sei. So habe sie am 07.03.2012 zwar in der Praxis des Behandlers das (erneute) Formular zur Einverständniserklärung unterschrieben. Als sie sich jedoch geweigert habe, weitergehende Verpflichtungs- und Verzichtserklärungen zu unterschreiben, habe der Behandler die Weiterbehandlung verweigert und sie der Praxis verwiesen. Daraufhin habe sie ihre Willenserklärungen widerrufen und ihre Einverständniserklärung unverzüglich zurück verlangt, was ihr die Praxismitarbeiterin Dieckmann des Behandlers jedoch verweigert habe.
Darüber hinaus habe sie die Heil- und Kostenpläne vom 13.01.2011 und vom 17.10.2011 angefochten.
Es sei keine zutreffende Aufklärung über die Schwierigkeit der Kostenerstattung durch die Beihilfe und die private Krankenversicherung erfolgt. Dem Behandler hätte insofern bereits nach der ersten Kronenanfertigung klar sein müssen, dass seine Schätzung von 1000,00 Euro je Zahn jeweils zu gering angesetzt gewesen sei. Darüber hinaus sei der einzige Behandlungsplan vom 13.01.2011 bereits zum Zeitpunkt seiner Erstellung falsch gewesen. Auch sei zwischen ihr und dem Behandler für das Setzen des Implantates und die Versorgung ein Betrag in Höhe von 4692,33 Euro vereinbart gewesen. Diesen Betrag habe der Behandler bis zum 17.10.2011 als Gesamtbetrag in Aussicht gestellt, obwohl bis dahin Kosten in Höhe von 17.521,53 Euro entstanden seien. Hätte der Behandler ihr die tatsächlichen Kosten von vornherein genannt, hätte sie sich nicht auf die Behandlung eingelassen.
Der Behandler habe sie auch nicht über die Diagnostik sowie die Notwendigkeit der Therapie aufgeklärt. Vielmehr habe der Behandler die Behandlung des Zahnes 37 als zwingend und sofort notwendig dargestellt und habe die Behandlung nach seinem eigenen Ermessen gestaltet.
Eine Kronenbehandlung an den Zähnen 28 und 48 sei nicht erforderlich gewesen, da an diesen Zähnen allenfalls kleine Kariesmarken vorgelegen hätten, die eine Kronenbehandlung nicht gerechtfertigt hätten. Auch hinsichtlich des Zahnes 18 habe die Indikation für eine Kronenbehandlung nicht vorgelegen.
Die durchgeführten Maßnahmen seien medizinisch nicht notwendig gewesen. Darüber hinaus seien abgerechnete Maßnahmen teilweise gar nicht durchgeführt worden oder nicht berechnungsfähig.
Die Patientenkartei sei unleserlich, widersprüchlich und ganze Blätter seien nachträglich von dem Behandler ausgetauscht worden. Insgesamt sei die Behandlungsdokumentation in rechtswidriger Weise nachträglich verändert worden und könne nicht als Beweismittel herangezogen werden, weil es sich nicht um eine formell und materiell ordnungsgemäße Begründung handeln würde.
Zu den einzelnen Behandlungsdaten behauptet die Beklagte folgendes:
Die tatsächliche Durchführung der den Gebührenziffern GOZ 319 und 303 zugrunde liegenden Behandlungen am 12.11.2010 sei zweifelhaft. Darüber hinaus sei die Gebührenziffer GOZ 319 durch die Gebührenziffer GOZ 303 mit abgegolten.
Die Gebührenziffer GOÄ 6 sei von einem Zahnarzt nicht abrechenbar, da insofern die GOZ vorrangig sei.
Die Gebührenziffer GOÄ 3 sei nur als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung abrechenbar, was hier jedoch beides nicht der Fall sei.
Mit der bloßen Erhebung des PSI-Codes sei die Gebührenziffer GOZ 400 nicht erbracht. Insofern sei diese Tätigkeit vielmehr mit der Gebührenziffer GOZ 001 abgegolten.
Die Notwendigkeit einer Hautlappenplastik sei nicht nachvollziehbar, so dass auch der Ansatz der Gebührenziffern GOÄ 2382 und 443 nicht berechtigt sei.
Die Gebührenziffer GOÄ 2677 sei ebenfalls nicht zutreffend in Ansatz gebracht worden, da eine Vestibulum-Plastik keine selbständige Leistung sei sondern durch die Gebührenziffern GOZ 303 und 319 mit abgegolten sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 10 sei nicht gerechtfertigt, da eine Leitungs-Anästhesie zusätzlich zu einer Infiltrations-Anästhesie nicht notwendig gewesen sei.
Auch der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 215-217 analog sei nicht anzuerkennen.
Ebenso wenig sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 möglich.
Hinsichtlich des Ansatzes der Gebührenziffer GOZ 323a sei es nicht nachvollziehbar, dass eine chirurgische Kronenverlängerung am gleichen Zahn 2 x durchgeführt worden sei.
Das zur Verfügung stehende Zeitkontingent für die Behandlung am 12.11.2010 stünde einer intensiven, subgingivalen Zahnreinigung mit einer Dauer von ca. 1 ½ Stunden und damit dem vierfachen Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 an diesem Tage entgegen.
Schließlich sei eine nachgebende Anästhesie an diesem Tag nicht anzuerkennen und das Nahtmaterial sei nicht berechenbar.
Am 15.11.2010 sei eine zweifache chirurgische Nachbehandlung in der Regio 15 und 17 nicht zu akzeptieren, so dass der zweifache Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 nicht gerechtfertigt sei.
Am 03.12.2010 sei eine Wiederholung des parodontal-chirurgischen Eingriffes innerhalb weniger Monate nicht nachvollziehbar. Ein solcher sei in 13 Monaten insgesamt 82 x erfolgt und sei lediglich 1 x je Zahn anzuerkennen, so dass der 15-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 an diesem Tag nicht gerechtfertigt sei. Zudem seien die PZR ebenso wie die Indexmessung zu diesem Behandlungsdatum frei erfunden, insbesondere da sie an diesem Behandlungsdatum eine PZR ausdrücklich abgelehnt habe. Schließlich könne eine PZR mit einer Zeitdauer von etwa 1 Stunde innerhalb des zur Verfügung stehenden Zeitrahmens an diesem Behandlungstag nicht erfolgt sein.
Auch der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 sei nicht berechtigt, da in der Regio 15 und 17 nicht chirurgisch behandelt worden sei und eine Behandlung 3 Wochen nach dem Eingriff insofern nicht nachvollziehbar sei.
Auch der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 201 a sei nicht gerechtfertigt, da die Desinfektion der Mundschleimhaut keine eigenständige Leistung sei.
Schließlich sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 005 neben der Gebührenziffer GOZ 006 nicht anzuerkennen.
Am 17.12.2010 habe der Behandler sie zu einer Zustimmung zur Eingliederung des Implantates an dem Zahn 16 durch den Verweis auf das Schreckensszenario eines Kieferbruches an Regio 16 gedrängt. Eine alternative Behandlung sei durch den Behandler als nicht geeignet dargestellt worden.
Darüber hinaus sei der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 330 und 415 an diesem Tag nicht gerechtfertigt, da die entsprechende Behandlung mehr als einem Monat nach dem Eingriff nicht nachvollziehbar sei. Zudem sei die Gebührenziffer GOZ 330 deswegen von der Rechnung abzusetzen, weil der Behandler im Rahmen seiner Zeugenvernehmung selbst angegeben habe, dass sich die Naht von selbst gelöst habe.
Am 17.12.2010 habe zudem nur eine Sitzung stattgefunden, so dass die Gebührenziffer GOÄ 3 auch nur einmal abzurechnen sei. So sei zunächst nur ein Rezept am Tresen ausgestellt worden, das sie sodann im Anschluss in der benachbarten Apotheke eingelöst habe. Die Behandlung habe sodann erst nach 10.00 Uhr durch den Behandler begonnen.
Auch der 15-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 406 sei an diesem Tage nicht berechtigt. Denn es sei zuvor am 03.12.2010 keine PZR erfolgt. Dementsprechend sei die Nachbehandlung zu der Gebührenziffer GOZ 406 am 17.12.2010 „frei erfunden“. Die Leitungsanästhesie zu der Gebührenziffer GOZ 010 sei abzusetzen, da diese nicht erfolgt sei und auch nicht notwendig gewesen sei und nach dem Behandlungsanlass auch nicht angemessen gewesen sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2677 sei aus den zuvor dargelegten Gründen auch zu diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Am 13.01.2011 habe der Behandler vorsätzlich den Irrtum bei ihr erregt, sie könne eine vollständige Implantat-Versorgung in Regio 16 zum Preis von 1858,71 Euro erhalten.
Am 14.01.2011 habe der Behandler sie in dem Glauben gelassen, dass die erheblich teurere prothetische Versorgung in dem HKP über die chirurgische Eingliederung enthalten sei.
Hinsichtlich des Behandlungsdatums des 31.01.2011 wendet die Beklagte erneut ein, dass die Gebührenziffer GOÄ 2442 neben den Gebührenziffern GOÄ 2255/2254 nicht erstattungsfähig sei.
Auch die Gebührenziffer GOÄ 2386 sei nicht zu Recht in Ansatz gebracht worden, da eine Schleimhauttransplantation auf die Behandlung nicht zutreffen würde und der Aufbau über die Gebührenziffer GOÄ 2730 berechenbar sei.
Auch an diesem Behandlungsdatum sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2677 nicht berechtigt, da eine Vestibulum-Plastik keine eigenständige Leistung darstellen würde.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2255 an dem Zahn 14 sei an diesem Behandlungsdatum nicht plausibel.
Darüber hinaus seien die Kosten für das OP-Set mit den GOZ-Positionen abgegolten.
Die Gebührenziffer GOÄ 3 sei aus den zuvor dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungsdatum nicht erstattungsfähig.
Soweit sie am 02.03.2011 eine Unterschrift geleistet habe, sei dies unter dem Vorwand des Behandlers erfolgt, festzulegen, welche Betäubung anzuwenden sei.
Eine chirurgische Behandlung in der Regio 15 und 17 sei an diesem Tage nicht erfolgt.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 sei erneut nicht berechtigt, weil eine Nachbehandlung einen Monat nach dem Eingriff nicht nachvollziehbar sei.
Der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 203 und 217a sei aus den zuvor dargelegten Gründen nicht berechtigt.
Der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 005 neben der Gebührenziffer GOZ 006 sei auch hier nicht anzuerkennen, zumal eine Wiederholung nicht nachvollziehbar sei.
Funktionsdiagnostische- und therapeutische Maßnahmen seien bei der Eingliederung einer Einzelkrone nicht erforderlich. Zudem hätte der Behandler hierüber aufklären müssen, was nicht geschehen sei.
Schließlich sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 517 an diesem Tage nicht anzuerkennen.
Am 16.03.2011 sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 nicht gerechtfertigt, da die zugrundeliegenden Leistungen bei dem Eingliedern einer Krone nicht abrechenbar seien, da weder präpariert noch gefüllt werde.
Ebenso wenig sei der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 407 und 405 für eine Zahnreinigung gerechtfertigt, da diese bei dem festgestellten bestmöglichen Zahnhygienestatus mit einem SBI-Wert von 0 % nicht nachvollziehbar sei.
Schließlich sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 auch an diesem Behandlungstag aus den zuvor dargelegten Gründen nicht gerechtfertigt.
Auch am 30.03.2011 sei der 16-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 nicht gerechtfertigt, da eine Zahnreinigung bei dem festgestellten bestmöglichen Zahnhygienestatus mit einem SBI-Wert von 0 % nicht erforderlich gewesen sei.
Der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 201a und 217a sei aus den bereits dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Darüber hinaus sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 nicht berechtigt, da diese bei prothetischen Leistungen nicht berechenbar sei.
Schließlich sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 an diesem Tage im Hinblick auf die ebenfalls in Ansatz gebrachte Gebühr GOZ 100 nicht berechtigt.
Am 04.05.2011 sei der 12-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 406 und der 13-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 415 nicht gerechtfertigt, da eine Zahnreinigung zu diesem Zeitpunkt nicht erforderlich gewesen sei.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 007 für den Zahn 14 sei nicht berechtigt, da eine Vitalitätsprobe an einem wurzelgefüllten Zahn nicht nachvollziehbar sei.
Der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 323a, 619, 203, 217a sowie GOÄ 3 sei aus den zuvor bereits dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 am 25.05.2011 sei aus den bereits dargelegten Gründen ebenfalls nicht berechtigt, da diese Gebührenziffer bei dem Eingliedern nicht abrechenbar sei.
An dem Behandlungsdatum des 07.06.2011 sei die Gebührenziffer GOZ 217a aus den bereits dargelegten Gründen nicht berechtigterweise in Ansatz zu bringen.
Die funktionsdiagnostischen- und therapeutischen Maßnahmen seien an diesem Tag nicht erforderlich gewesen, da der Antagonist 38 zu dem Zahn 28 fehlt und eine Bissregistrierung für den Zahn 28 ohne Gegenbiss keinen Sinn machen würde.
Am 16.06.2011 sei der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 sowie der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 aus den bereits dargelegten Gründen nicht gerechtfertigt.
Auch die funktionsdiagnostischen- und therapeutischen Behandlungsmaßnahmen seien nicht erforderlich gewesen.
Am 22.07.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 206 und 208 nicht berechtigt, da das Polieren einer Amalgamfüllung nicht nachvollziehbar sei, da keine Amalgamfüllung vorhanden gewesen sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 217a sei aus den bereits dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungstag nicht berechtigt.
Funktionsdiagnostische- und therapeutische Behandlungsmaßnahmen seien bei der Einzelkrone an dem Zahn 48 nicht erforderlich gewesen.
Da die Kronenbehandlung an dem Zahn 48 nicht erforderlich gewesen sei, seien auch die Begleitleistungen bei dem Präparieren und Eingliedern der Krone 48 entsprechend den Gebührenziffern GOZ 233, 203, 227, 407, 408, 007, 008, 010 für die Behandlungsdaten 22. und 29.07.2011 in Abzug zu bringen.
Am 29.07.2011 seien darüber hinaus der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 und der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 aus den bereits dargelegten Gründen nicht berechtigt.
Am 09.09.2011 sei der 13-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 nicht berechtigt, da eine Zahnreinigung an diesem Behandlungsdatum nicht erforderlich gewesen sei.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 sei aus den bereits dargelegten Gründen nicht berechtigt. Darüber hinaus habe der Behandler den angeblichen Beratungsinhalt „Implantat-Versorgung, Vorgehen 815“ erkennbar nachträglich in die Dokumentation eingefügt.
Auch am 17.10.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 nicht berechtigt, da nur der HKP unterschrieben worden sei und die Gebührenziffer GOÄ 3 inhaltsgleich sei und diesen HKP betreffen würde.
Am 17.10.2011 sei sie zur Unterschrift durch den Behandler gedrängt worden, weil sonst eine unverzügliche und zeitnahe Eingliederung nicht möglich gewesen sei.
Am 27.10.2011 sei der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2382 nicht gerechtfertigt, da aus den bereits dargelegten Gründen auch zu diesem Behandlungsdatum eine Hautlappenplastik nicht nachvollziehbar sei.
Auch der Ansatz des Nahtmateriales sei aus den bereits ebenfalls dargelegten Gründen zu diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Am 09.11.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 905 nicht gerechtfertigt, da diese Gebührenziffer bei einer implantologischen/prothetischen Primärversorgung nicht berechenbar sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407a sei nicht gerechtfertigt, weil eine Reinigung des Implantates 2 Wochen nach Freilegung des Implantates nicht notwendig sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 sei aus den bereits dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Bei den unter der Bezeichnung „Foto V“ abgerechneten Kosten würde es sich nicht um eine notwendige Leistung, sondern um eine Wahlleistung des Patienten handeln, die zudem nicht erbracht worden sei.
Auch am 23.11.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407a nicht gerechtfertigt, da eine Reinigung vor dem Einsetzen des Implantates nicht erforderlich gewesen sei. Außerdem sei eine professionelle Zahnreinigung bei einem SBI-Wert von 0 % und einem API-Wert von 26 % überflüssig.
Der 17-malige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 am 07.12.2011 sei nicht nachvollziehbar, da die Leistung bereits in der Vorsitzung durchgeführt worden sei.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 sei aus den bereits dargelegten Gründen auch an diesem Behandlungsdatum nicht gerechtfertigt.
Der mehrfache Ansatz der Gebührenziffer GOZ 240a für eine Laser-Karies-Diagnostik sei nicht berechtigt, da es sich insofern nicht um eine Analog-Berechnung handeln würde. Insofern läge keine selbstständige Leistung vor, sondern diese sei in der Gebührenziffer GOZ 001 bzw. in der Gebührenziffer GOÄ 6 mit eingeschlossen.
Auch die Anzahl der Bissregistrierungen sei insgesamt zu beanstanden. So habe der Behandler je Einzelkrone jeweils eine vollständige Bissregistrierung abgerechnet. Angemessen seien allenfalls 2 Bissregistrierungen, nämlich eine für den Unter- und eine für den Oberkiefer.
Darüber hinaus seien erhöhte Steigerungsfaktoren zu Unrecht in Ansatz gebracht worden, da außergewöhnliche schwere Bedingungen nicht vorgelegen hätten. Insbesondere habe eine fortwährend erhöhte Schwierigkeit wegen starker Blutungen bei einem SBI-Wert von 0 % nicht vorgelegen.
Auch die Material- und Laborkosten seien überhöht. So lägen 3 Alternativangebote erheblich unter den abgerechneten Kosten.
Desinfektionskosten könnten nicht gesondert berechnet werden, da es sich insofern nicht um eine selbstständige Leistung, die gesondert zu vergüten wäre, handeln würde.
Die Streitverkündete schließt sich im Wesentlichen den Ausführungen der Beklagten an und behauptet darüber hinaus:
Die Gebührenziffer GOZ 217 sei am 12.11.2010 nicht neben der Gebührenziffer GOZ 210 anzuerkennen.
Der viermalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407 am 12.11.2010 sei nicht gerechtfertigt, da davon auszugehen sei, dass diese Maßnahme an diesem Datum nicht korrekt durchgeführt worden sei, wenn sie später, am 03.12.2010, habe erneut durchgeführt werden müssen.
Am 30.03.2011 sei der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 323a nicht berechtigt, da eine erneute chirurgische Kronenverlängerung am gleichen Zahn nicht nachvollzogen werden könne.
Die Gebührenziffern GOZ 517 und 504 am 09.11.2011 und GOZ 220 am 23.11.2011 seien nur mit einem Faktor von 2,3 zu erstatten.
Hinsichtlich des weiteren Sachvortrages der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Das Gericht hat zunächst durch Beschluss vom 23.03.2015 (Blatt 273 – 274 der Akte) Abstand genommen von der ursprünglichen Beweisaufnahme entsprechend dem Beweisbeschluss vom 25.11.2013 / 30.04.2014 (Blatt 208 – 209 der Akte).
Das Gericht hat sodann Beweis erhoben durch Anhörung der Beklagten und Vernehmung des Zeugen Dr. T. Hinsichtlich des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 28.11.2016 (Blatt 582 - 588 der Akte) verwiesen. Sodann hat das Gericht Beweis erhoben entsprechend der Beweisbeschlüsse vom 28.11.2016 (Blatt 589 – 594 der Akte) und vom 29.05.2017 (Blatt 688 der Akte) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Hinsichtlich des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. I.G. F vom 01.01.2018 (Blatt 709 – 738 der Akte) verwiesen. Schließlich hat das Gericht Beweis erhoben durch ergänzende Anhörung des Sachverständigen Dr. I.G. F. Hinsichtlich des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf die Protokoll der mündlichen Verhandlungen vom 05., 07., 12., 14., 19., 20. und 26.09.2018 (Protokollband) verwiesen.
Die Beklagte hat ihrer privaten Krankenversicherung, dem DEBEKA Krankenversicherungsverein a.G. durch Schriftsatz vom 23.12.2015 den Streit verkündet. Dieser ist durch Schriftsatz vom 12.01.2016 dem Rechtsstreit auf Seiten der Beklagten beigetreten.

Entscheidungsgründe:
A.
Über die mit Schriftsatz der Beklagten vom 23.12.2015 erhobene Zwischenfeststellungsklage – zutreffend Zwischenfeststellungswiderklage – war nach der entsprechenden Rücknahme der Klage im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28.11.2016 nicht mehr zu entscheiden.
Die Zwischenfeststellungs(wider)klage war bereits unzulässig, da die Voraussetzungen des § 256 Abs. 2 ZPO in zweifacher Hinsicht nicht vorlagen:
I.
Denn zwischen den Parteien war im Rahmen des Hauptanspruchs kein Rechtsverhältnis streitig. Insofern genügt nämlich der Streit lediglich über Vorfragen oder Elemente dieses Rechtsverhältnisses auch im Rahmen des § 256 Abs. 2 ZPO nicht (vgl. BGH, NJW 2011, 2195 (2196); Zöller-Greger, ZPO, 31. Auflage (2016), § 256 Rn. 24). Daher kann – abweichend von § 256 Abs. 1 ZPO - die Zwischenfeststellungs(wider)klage nicht auf die hier von der Beklagten begehrte Feststellung der Echtheit einer Urkunde gerichtet werden (vgl. Zöller-Greger, a.a.O., § 256 Rn. 24).
II.
Darüber hinaus fehlte auch die Vorgreiflichkeit. Diese fehlt nämlich, wenn die Hauptklage aus formellen oder sonstigen vom Bestehen des streitigen Rechtsverhältnisses unabhängigen Gründen abweisungsreif ist (vgl. BGH, MDR 2010, 339; NJW 2004, 3330 (3332); Zöller-Greger, a.a.O., § 256 Rn. 25). Dies ist – wie unter B ausgeführt wird, hier der Fall, da es nicht entscheidend auf die Echtheit der Patientendokumentation ankommt, sondern darauf, ob der Behandler medizinisch indizierte Behandlungsleistungen erbracht hat und ob diese gebührenrechtlich zutreffend abgerechnet worden sind.
B.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von 3.404,62 € aus §§ 630a I, 398 BGB i.V.m. § 1 GOZ bzw. § 1 GOĠ zu. Denn teilweise hat der Behandler die von ihm erbrachten Behandlungsleistungen nicht zutreffend entsprechend der GOZ [soweit im Folgenden kein anderer Zusatz erfolgt, ist die GOZ `88 gemeint] oder GOÄ abgerechnet (dazu unter 1); teilweise waren Behandlungsleistungen medizinisch nicht indiziert, so dass insoweit kein Vergütungsanspruch besteht (dazu unter 2).
Zu der entsprechenden Überzeugung ist das Gericht in Übereinstimmung mit den in jeder Hinsicht nachvollziehbaren und plausiblen Feststellungen des Sachverständigen Dr. F gelangt. Der Sachverständige hat sein umfangreiches, ausführliches und in jeder Hinsicht nachvollziehbares schriftliches Gutachten vom 01.01.2018 in insgesamt 7 jeweils mehrstündigen Sitzungen erläutert und hat sich dabei dezidiert mit sämtlichen relevanten Einwendungen und Fragen der Parteien zu seinem Gutachten auseinandergesetzt. Aufgrund dessen schließt sich das Gericht den sach- und fachkundigen Bewertungen und Schlussfolgerungen des Sachverständigen in jeder Hinsicht an.
Darüber hinaus steht die Sach- und Fachkunde des Sachverständigen sowohl hinsichtlich der gebührenrechtlichen Bewertung als auch im Hinblick auf die Fragen der zahnmedizinischen Behandlung, insbesondere der Indikation einzelner Behandlungsmaßnahmen, außer Frage. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Sachverständige u.a. mehrere Jahre lang als Vizepräsident der Zahnärztekammer Nordrhein, in den Referaten GOZ/Gutachten, als Lehrbeauftragter an der RWTH Aachen - Universitäts-Zahnklinikum - tätig war und Autor diverser Fachbücher, insbesondere des GOZ-Praxiskommentars ist.
1.
Zunächst besteht der Vergütungsanspruch nicht, soweit die Klägerin die von dem Behandler erbrachten Behandlungsleistungen nicht zutreffend entsprechend der GOZ oder GOÄ abgerechnet hat und auch nicht soweit die Klägerin nicht zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen hat, dass die jeweils abgerechnete Leistung auch tatsächlich durch den Behandler erbracht worden ist.
Für Leistungen, die lediglich möglich sind, für die sich aber weder eine Indikation feststellen, noch sich deren Durchführung sonst belegen lässt, kann die Klägerin nämlich kein Honorar – hier aus abgetretenem Recht – erhalten (vgl. vgl. OLG Nürnberg, Urteil vom 21.12.2007, Az.: 5 U 2308/05, zitiert nach Juris- Rz. 36).
Dabei hat die Klägerin hat die Erbringung der abgerechneten Leistungen sowie deren medizinische Notwendigkeit zu beweisen, da in einem Rechtsstreit über die Zahlung des ärztlichen Honorars dem Arzt insofern die Beweislast nach den allgemeinen Regeln obliegt (vgl. OLG Nürnberg, a.a.O., zitiert nach Juris-LS und Rz. 27).
Dabei hat das Gericht die Behandlungsdokumentation des Behandlers als sonstige Privaturkunde gewertet, die der freien Beweiswürdigung des Gerichts unterliegt (vgl. Zöller-Geimer, a.a.O., § 416 Rn. 13).
Dahinstehen kann es insofern, ob den schriftlichen Aufzeichnungen des Behandlers auf der Patientenkartei kein entscheidender Beweis- oder Indizwert zukommt, weil diese – wie von der Beklagten umfassend vorgetragen – nachträglich ergänzt, verändert oder verfälscht wurden oder weil in einer Vielzahl von dem Gericht bekannten Honorarprozessen des Zedenten und Behandlers über den Umfang der von diesem erbrachten Leistungen gestritten wird bzw. wurde und sich auch im konkreten Fall aus den Abrechnungen auffällige Häufungen angeblicher Leistungen sowie offenkundige Unrichtigkeiten ergeben (vgl. zu diesem Aspekt OLG Nürnberg, a.a.O., zitiert nach Juris-LS und Rz. 28).
Ausgehend von diesen Grundsäten ist der Ansatz der folgenden Gebührenziffern hinsichtlich der nachfolgend dargestellten Behandlungsdaten nicht gerechtfertigt:
a.
Behandlungsdatum 12.11.2010:
aa.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 6 ist nicht berechtigt.
Die Leistungsbeschreibung der Gebührenziffer GOÄ 6 setzt eine vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines der dort genannten Organsysteme (…) des stomatognathen Systems (…) ggfs. einschließlich Dokumentation voraus. Dabei beinhaltet die vollständige körperliche Untersuchung bei dem stomatognathen System die Inspektion der Mundhöhle, die Inspektion und Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke sowie des vollständigen Zahnstatus. Diese Untersuchung dient im Allgemeinen der Gesundheits- bzw. Vorsorgeuntersuchung.
Demgegenüber stellte sich die Beklagte am 12.11.2010 mit einer Fraktur des zerstörten und entfernungsreifen Zahnes 16 in der Praxis des Behandlers vor. Der Behandler führte insofern eine Eingangsuntersuchung im Erkrankungsfall und damit eine Anlass bezogene eingehende Untersuchung speziell zur Krankheitssymptomatik und nicht eine vollständige Generaluntersuchung zwecks Gesamtrehabilitation des Kauorgans durch.
Eine solche auf das Krankheitsbild als Anlass bezogene „Erkrankungsuntersuchung“ ist indes Gegenstand der Gebührenziffer GOZ 001, deren Leistungsbeschreibung eine „eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes“ beinhaltet.
Eine andere Bewertung ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Eintragung in der Patientendokumentation auf Blatt 9) zu dem Behandlungsdatum 12.11.2010: „Zunge o.B.“ sowie „KG?“. Auch danach liegt nämlich keine planmäßige vollständige Untersuchung des stomatognathen Systems bzw. des Gesamtsystems vor, was Voraussetzung für den Ansatz der Gebührenziffer ist.
Im Übrigen handelt es sich bei der Eintragung „KG?“ auch nicht um einen dokumentierten Befund. Ein Minimalbefund hätte beispielsweise gelautet: „KG: o.B.“, also „ohne Befund“.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 6 ist somit in die Gebührenziffer GOZ 001 umzuwandeln, so dass ein Abzug i.H.v. 0,48 € vorzunehmen ist.
bb.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 ist nicht berechtigt.
Nach ihrer Leistungsbeschreibung ist diese Gebührenziffer bei einer Dauer von mindestens 10 Minuten berechnungsfähig „als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach den Nummern GOÄ 5, 6 (…)“, wobei eine mehr als einmalige Berechnung im Behandlungsfall einer besonderen Begründung bedarf.
Keine dieser beiden Alternativen lag an dem Behandlungsdatum des 12.11.2010 vor:
Im Sinne der ersten Alternative war die Beratung nicht die „einige Leistung“ an diesem Behandlungstag.
Hinsichtlich der zweiten Alternative ist zunächst zu berücksichtigen, dass die weiteren Gebührenziffern, die neben den Gebührenziffern GOÄ 5 und 6 im Verordnungstext genannt sind, für Zahnärzte nicht relevant sind.
Im Rahmen der – teilweise umstrittenen – weiteren Auslegung des Verordnungstextes folgt das erkennende Gericht nicht der Rechtsprechung, wonach die Berechnung von anderen Gebührenziffern aus der GOZ neben der Gebührenziffer GOÄ 3 mit der Begründung möglich ist, dass im Rahmen der zweiten Alternative in dem Verordnungstext die GOZ nicht erwähnt ist.
Gegen diese Rechtsprechung spricht nämlich die Novellierung des Verordnungstextes in der GOZ´12 und die hierzu erfolgte besondere Begründung, die ausdrücklich Bezug nimmt auf die vorherige Verordnung, also die hier maßgebliche Verordnung der GOZ´88. In der Novellierung steht nämlich nunmehr, dass hinsichtlich der zweiten Alternative keine weiteren Behandlungen nach GOZ oder GOÄ vorliegen dürfen, mit Ausnahme von Untersuchungen nach den Gebühren-Ziffern GOZ 001, GOÄ 5 und GOÄ 6.
Selbst wenn an dem Behandlungsdatum des 12.11.2010 tatsächlich zwei getrennte Sitzungen stattgefunden haben sollten, worauf die Patientendokumentation (Bl. 104/105 d.A.) hindeuten könnte, ist der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 danach nicht gerechtfertigt. Denn in diesem Fall wären zwar die dort dokumentierten Behandlungsmaßnahmen in einer selbständigen zweiten Sitzung erfolgt. Die der Gebührenziffer GOÄ 3 zugrundeliegende eingehende zahnärztliche Beratung über die Behandlungsalternativen wäre dann aber in einer ersten Sitzung nicht als „einzige“ Leistung und auch nicht als alleinige Leistung nur neben der berechneten Gebührenziffer GOÄ 6 (umgewandelt in die Gebührenziffer GOZ 001) erbracht worden. Denn es wurden in der – hier unterstellten – 1. Sitzung zusätzlich die Gebührenziffer 400 (PSI) analog sowie 2 Röntgen-Einzelaufnahmen nach der Gebührenziffer GOÄ 5000 berechnet.
Danach ist die Gebührenziffer GOÄ 3 zu dem Behandlungsdatum 12.11.2010 in die Gebührenziffer GOÄ 1 zu mindern, da es eine tatsächlich berechnungsfähige und dokumentiert erbrachte Beratungsleistung neben weiteren Leistungen gab, so dass ein Abzug i.H.v. 14,28 € vorzunehmen ist.
cc.
Der Ansatz der Gebührenziffern GOÄ 2382, 443 und 2677 ist nicht gerechtfertigt.
Gem. § 1 Abs. 1 GOZ richtet sich die Vergütung für die Leistungen des Zahnarztes hier nämlich nicht nach der GOÄ sondern primär nach der GOZ, im konkreten Fall nach der Gebührenziffer GOZ 412. Dies ergibt sich aus folgenden Gründen:
Zunächst ergibt sich der Vorrang der GOZ gem. § 1 Abs. 1 GOZ schon aus dem Umstand, dass es Haut intraoral nicht gibt, sondern intraoral nur Schleimhaut vorhanden ist.
Darüber hinaus fehlt hinsichtlich der Gebührenziffer GOÄ 2382 schon eine hinreichend klare Dokumentation, welche der beiden – sich gegenseitig ausschließenden - Alternativen der Leistungsbeschreibung dieser Gebührenziffer – eine schwierige Hautlappenplastik oder eine Spalthauttransplantation – durch den Behandler tatsächlich erbracht wurde.
So werden in der Rechnung vom 05.03.2012 beide Alternativen aufgeführt. Da auch eine „Spalthaut“ (Bio Gide Membran der Fa. Geistlich) xenogenen Ursprungs berechnet wurde (vgl. Bl. 109 d.A.) ist mit dem Sachverständigen davon auszugehen, dass auf die Alternative der Spalthauttransplantation abzustellen ist.
Die Behandlungsdokumentation gibt aus sachverständiger Sicht jedoch keine verständliche Erklärung, was aus welchem Grund wo genau und wie abgegrenzt an der Schleimhaut im Bereich 17 – 15 erfolgt ist.
Darüber hinaus ist die Gebührenziffer GOÄ 2677 als selbständige Leistung ausgeschrieben, das heißt zeit- und ortgleich kann keine weitere Leistung in Bezug auf eine Schleimhautplastik berechnet werden. Dies ist hier aber geschehen, nämlich mit der Gebührenziffer GOÄ 2382. Ausgehend von der Behandlungsdokumentation kann die Gebührenziffer GOÄ 2677 nicht völlig ortgetrennt ohne Überlappung erfolgt und damit keine selbständige Leistung sein. Selbst wenn nämlich die Ortsangabe für die Gebührenziffer GOÄ 2382 (Spalthauttransplantation) tatsächlich regio 15 sein sollte und die Ortsangabe für die Gebührenziffer GOÄ 2677 (submuköse Vestibulumplastik) regio 17 sein sollte, handelt es sich bei den beiden Ortsangaben nicht um selbständige, voneinander unabhängige Gebiete. Denn die Osteotomie-Lappenbildung für den Zahn 16 (Gebührenziffer GOZ 303: Osteotomie-Zahnentfernung) dazwischen lässt eine Lappentrennung über der Wunde von 16 nicht zu. In die Lappenbildung „auf knöcherner Unterlage“ bei 16 müssen also zwingend die unmittelbar benachbarten Regionen 15 und 17 einbezogen worden sein.
Hinsichtlich der Gebührenziffer GOÄ 2677 kann darüber hinaus bei einer Volllappenbildung nicht auch noch zusätzlich eine submuköse Plastik vorliegen. Bei einer Volllappen-Plastik kann zahnmedizinisch sinnvoll nicht auch noch in unmittelbarer Nachbarschaft die Schleimhaut gespalten werden.
Zudem ist die Wundversorgung mit der Gebührenziffer GOZ 303, der Osteotomie-Entfernung, abgegolten.
Der Behandler hat allerdings im Rahmen seiner Bekundungen als Zeuge angegeben, dass ein Teil der Schleimhaut des Nachbarzahns auf den Zahn 16 zum Schließen einer Defektstelle verschoben worden sei.
Aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, handelt es sich somit nicht um einen sog. „intraoperativen Wundverschluss“, sondern um eine intraoperative Wundverschlussplastik. Diese war in der hier maßgeblichen GOZ noch nicht aufgeführt. Einschlägig ist somit die damals bereits existierende Gebührenziffer GOZ 412 mit der Leistungsbeschreibung „Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich“. Für deren Anwendbarkeit spricht insbesondere, dass deren Leistung vergütungsmäßig so ausgestaltet ist wie die „Wundverschlussplastik“ entsprechend der Gebührenziffer 3100 der novellierten GOZ´12 und der erbrachten Leistung sehr nahe kommt.
Im Ergebnis sind daher die Gebührenziffern GOÄ 2382 mit einem Betrag i.H.v. 99,08 €, GOÄ 2677 mit einem Betrag i.H.v. 142,80 € und GOÄ 443 mit einem Betrag i.H.v. 43,72 € gegen die Gebührenziffer GOZ 412 zum Faktor 3,5 auszutauschen, so dass sich insgesamt ein Abzug i.H.v. 231,46 € ergibt.
Die Einwendungen der Klägerin hiergegen bleiben ohne Erfolg. Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer Abrechnung in der Argumentation an ein Positionspapier der Bundeszahnärztekammer anlehnt, hat der Sachverständige ausführlich und nachvollziehbar begründet, dass dieses Positionspapier als gebührenrechtlich „verfehlt2 angesehen wird und insofern ein Beschluss der Zahnärztekammer NRW existiert, wonach angeregt wird, dieses Positionspapier zurück zu nehmen, da in diesem Papier Verstöße gegen § 4 Abs. 2 GOZ / GOÄ vorliegen. Ein solcher Verstoß liegt auch in der Abrechnung der Klägerin vor, weil Schleimhautplastiken in Regio 16 mehrfach vorliegen: So betreffen die Gebührenziffern GOÄ 2677 und GOÄ 2382 jeweils Schleimhautplastiken, so dass also dreimal dasselbe in derselben Regio berechnet wird, was § 4 Abs. 2 GOZ / GOÄ widerspricht.
Soweit die Klägerin in ihren Einwendungen die Regio 15 und 16 und 17 in dem Sinne angibt, dass es sich um drei verschiedene Lappen handelt, macht diese Vorgehensweise aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, keinen Sinn. Sinnvoll wäre es vielmehr, die Regio 16 anzugeben, nämlich als die Regio, wo die Plastik erfolgt ist. Ebenso sinnvoll wäre es noch, die Regio 16 und 17 als einen Ort anzugeben, nämlich als Regio 17, von der der Lappen entnommen wurde und Regio 16, wo der Lappen plastisch verlegt wird.
Gleichermaßen unerheblich ist der Einwand der Klägerin hinsichtlich der Envelope-Technik und der Behauptung der Klägerin, dass der Behandler 3 Läppchen aus einem Lappen gebildet habe und ein Lappen davon „eingeschlagen“ worden sein soll. Denn in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen handelt es sich hierbei nicht um ein zahnmedizinisch sinnvolles Vorgehen.
dd.
Der dreifache Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 hinsichtlich des Zahnes 14 ist nicht gerechtfertigt.
Die Leistungsbeschreibung dieser Gebührenziffer setzt „besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung) je Kieferhälte oder Frontzahnbereich“ voraus.
Mit dem Sachverständigen geht das Gericht zunächst davon aus, dass diese Gebührenziffer mehrfach je Sitzung abrechenbar ist, allerdings keine unbegrenzte Zahl besonderer Maßnahmen hierunter zu verstehen ist, sondern nur eine begrenzte Anzahl besonderer Maßnahmen gemeint ist.
(1)
Der Ansatz mit der Begründung „Anätzen des Zahnschmelzes und Dentinbonding“ ist nicht gerechtfertigt.
Denn es wurde bei der Behandlung am 12.11.2010 keine „Kavität gefüllt“. Vielmehr wurde der Zahn 14 – wie sich aus den Röntgenbildern ergibt – im Oberkiefer rechts „wurzelbehandelt“ und zu circa Zweidrittel rekonstruiert.
Zudem ist das SÄT (Säure-Ätz-Technik)/Dentinbonding bzw. das im Prinzip identische Schmelz-Dentin-Konditionieren“ keine eigenständige Leistung, sondern mit der Gebührenziffer GOZ 217a abgegolten. Dieses ist zwar prinzipiell eine besondere Maßnahme, die nach der Gebührenziffer GOZ 203 ansatzfähig ist, jedoch bei dem „Präparieren oder Füllen von Kavitäten“. Dies lag hier aber gerade nicht vor. Vielmehr ist die abgerechnete Maßnahme vorliegend durch die Gebührenziffer GOZ 217a abgegolten.
Damit entfällt die Gebührenziffer GOZ 203 für „SÄT/Dentinbonding“ als „besondere Maßnahme beim Füllen von Kavitäten“, so dass sich ein Abzug i.H.v. 8,41 € ergibt.
(2)
Auch der Ansatz mit der Begründung „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ ist nicht gerechtfertigt.
Denn dieses Verdrängen erfolgte nicht bei dem „Füllen von Kavitäten“.
Soweit das Verdrängen störenden Zahnfleisches bei dem „Präparieren“ des Zahnes für die Rekonstruktion erfolgte, ist das Verdrängen nicht über die Gebührenziffer GOZ 203 ansetzbar. Denn das Verdrängen ist als untergeordnete bzw. partiell konträre Teilleistung mit den ortgleich am Zahn 14 erfolgten Behandlungen „Gingivektomie“ zu der Gebührenziffer GOZ 408 und „chirurgische Kronenverlängerung“ zu der Gebührenziffer GOZ 323a (apikalwärtige subtraktive Zahnfleisch- und Knochenrandverlegung) abgegolten.
Damit entfällt die Gebührenziffer GOZ 203 auch für das „Verdrängen störenden Zahnfleisches“, so dass sich ein weiterer Abzug i.H.v. 8,41 € ergibt
(3)
Der Ansatz mit der Begründung „Blutstillung - Überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen starker Blutung oder wiederholter Blutungsstillung“ ist nur teilweise gerechtfertigt.
Der Ansatz dieser Gebührenziffer für eine Blutstillung während oder nach der Präparation des Zahnes und vor der Zahnrekonstruktion ist dem Grunde nach gerechtfertigt.
Allerdings ist die Begründung zu dem Ansatz des 3,5-fachen Satzes gebührentechnisch nicht zulässig. Denn gem. § 5 Abs. 2 S. 3 GOZ haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, bei der Begründung für eine Überschreitung des Durchschnittsatzes außer Betracht zu bleiben. Da die Leistungsbeschreibung zu der Gebührenziffer GOZ 203 als besondere Maßnahme die „Stillung einer übermäßigen Blutung“ ausweist und eine „starke oder wiederholte“ Blutung gleichgesetzt wird mit einer „übermäßigen Blutung“, beschreibt der Wortlaut der dokumentierten Begründung des Behandlers lediglich den Leistungsinhalt der Gebührenziffer GOZ 203, der für den Gebührenansatz erbracht werden muss – aber keinen Grund für einen besonderen Zeitaufwand.
Darüber hinaus ist die dokumentierte Begründung auch unvollständig, da sie keinen konkreten Grund für die angegebene „starke Blutung“ darlegt.
Da die Blutstillung bei lokaler Parodontalchirurgie am Zahn mit diesen Eingriffen und den Gebührenziffern GOZ 407, 408 und 323a abgegolten ist, ist die dokumentierte Begründung auch inplausibel.
Auch hinsichtlich des Zeitfaktors als möglichen Grund für eine Erhöhung des Steigerungsfaktors ist in den Behandlungsunterlagen nichts dokumentiert.
Damit ist die Gebührenziffer GOZ 203 nur mit dem 2,3-fachen Faktor in Ansatz zu bringen, so dass sich ein Abzug i.H.v. 12,81 € - 8,41 € = 4,40 € ergibt
ee.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 240a für eine „Kariesdiagnostik mittels Laser“ an den Zähnen 14 und 16 ist nicht berechtigt.
Die Kariesdiagnostik mittels Laser war an dem Zahn 14 sinnlos. Denn dort wurde eine Wurzelbehandlung durchgeführt. Es handelte sich also um einen umfangreichst zerstörten Zahn, an dem eine Laserkaries-Diagnostik zur Feststellung feinster Kariesmarken oder kleinerer Kariesmarken nicht veranlasst war.
Sofern sich in dem Ansatz der Gebührenziffer GOZ 240 A auch andere Methoden verbergen können, beispielsweise eine Anfahrungs-Diagnostik, ist eine solche hinsichtlich des Zahnes 14 nicht dokumentiert.
Hinsichtlich des Zahnes 16 wurde die Beklagte zunächst klinisch untersucht und es wurde ein Röntgenbild angefertigt. Sodann wurde die Beklagte erneut zur Extraktion des Zahnes am selben Tage zu einer weiteren Behandlung bestellt. Im Rahmen dieser Behandlung war die Laserkaries-Diagnostik in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen nicht veranlasst.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 2x 9,06 € = 18,12 €.
ff.
Der Ansatz der Gebührenziffern GOZ 303 und GOZ 319 ist nur mit dem Faktor 1,0 und nicht mit dem berechneten Faktor 3,5 berechtigt.
Denn hinsichtlich der sichtbehindernden Blutungen und des minimalinvasiven Vorgehens fehlt jegliche Dokumentation. Darüber hinaus ist eine Sickerblutung in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen mit der Gebührenziffer mit abgegolten.
Damit ergibt sich hinsichtlich der Gebührenziffer GOZ 303 ein Abzug i.H.v. 68,88 € - 19,68 € = 49,20 € und hinsichtlich der Gebührenziffer GOZ 319 ein Abzug i.H.v. 34,93 € - 9,98 € = 24,95 €.
gg.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 408 ist nicht berechtigt.
Wenn nämlich das Zahnfleisch durch Excession rausgeschnitten wird, kann nicht neben der Gebührenziffer GOZ 323a noch die Gebührenziffer GOZ 408 in Ansatz gebracht werden.
Insofern ist ein Abzug i.H.v. 5,81 € vorzunehmen.
hh.
Von den insgesamt abgerechneten 6 Infiltrationsanästhesien (Gebührenziffer GOZ 009) und 2 Leitungsanästhesien (Gebührenziffer GOZ 010) zu dem Behandlungsdatum 12.11.2010 ist eine Leitungsanästhesie nicht berechtigt.
In Übereinstimmung mit den Feststellungen des Sachverständigen ist nämlich die Notwendigkeit einer zweiten Leitungsanästhesie, auch für den Zahn 16, nicht dokumentiert. Auch die Eintragung in der Patientendokumentation: „Langer Eingriff, inhibierte Anästhesie, vorschnelle Resorption der Anästhesielösung“ führt insofern zu keiner anderen Bewertung. Denn die Bemerkungen „inhibierte Anästhesie“ und „vorschnelle Resorption der Anästhesielösung“ schließen sich gegenseitig aus. Zudem war der Eingriff nicht an der dort angegebenen Stelle, sondern erfolgte gaumenwärts in einer anderen Region.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 9,06 €.
ii.
Der Ansatz des atraumatischen Nahtmaterials ist nicht gerechtfertigt.
Denn dieses Nahtmaterial ist zu der chirurgischen Leistung nach der Gebührenziffer GOÄ 2382 notiert – deren Ansatz ebenso wie der Ansatz der Gebührenziffern GOÄ 2677 und GOÄ 443 aus den soeben unter cc) dargelegten Gründen nicht berechtigt ist.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 9,12 €.
b.
Behandlungsdatum 15.11.2010:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 für eine „Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff als selbständige Leistung“ ist nur einmal berechtigt.
Es gab nämlich nur ein einziges zusammenhängendes selbständiges Wundgebiet in der Regio 17 – 15. Denn es wurde am 12.11.2010 in der Regio 16 chirurgisch behandelt (Zahn-Ostetomieentfernung und Zystektomie), wobei in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen die operative Aufklappung mit Sicherheit den Bereich der Nachbarzähne 15 und 17 erfasste, da die abschließenden Nähte für den Wundverschluss auf knöcherner Grundlage liegen müssen.
Insofern kommt es auch nicht darauf an – wie die Klägerin meint - ob die Operation mit einem oder mehreren Schnitten erfolgte, sondern allein darauf, ob ein oder mehrere Wundgebiete vorliegen. Hier wurde mit einer Schnittführung unterschiedlicher Schichttiefe ein großer Lappen erzeugt. Soweit die Einwendungen der Klägerin dahin zu verstehen sein sollten, dass drei separate Zugangsschnitte für drei separate Lappen gewählt worden sind, wäre das Bilden von drei Läppchen in der Regio 15 – 17 aus sachverständiger Sicht zahnmedizinisch und anatomisch nicht nachvollziehbar und sogar als fehlerhaft einzuschätzen.
Zudem erstreckte sich die entfernte Zyste an Zahn 16 entsprechend der Röntgenaufnahme bis in das Gebiet des Zahnes 15.
Damit ist der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 – getrennt für die Zähne 15 und 17 nicht berechtigt, so dass die Gebührenziffer GOZ 330 einmal mit einem Betrag i.H.v. 8,41 € in Abzug zu bringen ist.
c.
Behandlungsdatum 03.12.2010:
Der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 201a jeweils für eine „lokale antimikrobielle Konditionierung“ ist nicht gerechtfertigt.
Denn die Voraussetzungen für eine Analogberechnung dieser Gebührenziffer liegen gem. § 10 Abs. 4 GOZ nicht vor. Danach muss eine Analogberechnung die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschreiben.
Hieran fehlt es offensichtlich. Denn aus der diesbezüglichen Behandlungsdokumentation „31, 13 2x 201 (Bilfuorid)“ und „22, 44 2x 201a (§6 Abs. 2 Cervitec)“ ist zwar aus sachverständiger Sicht ersichtlich, dass sich hinter den abgerechneten „lokalen antimikrobiellen Konditionierungen“ eine Lackierung des betreffenden Zahnes (Zahnhalses) mit Cervitec (CHX-Lack), einem hoch dosierten aushärtendem Chlorhexidin-Lack zu präventiv/protektiven Zwecken wie z.B. dem Schutz vor Wurzelkaries etc. verbirgt. Aus der Rechnung ergibt sich dies für den Zahlungspflichtigen in einer gem. § 10 Abs. 4 GOZ verständlichen Weise aber gerade nicht.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 2x 6,46 € = 12,92 €.
Es gab nämlich – wie bereits zum Behandlungsdatum des 15.11.2010 ausgeführt - nur einen Wundbereich in der Regio 17 – 15. Denn es wurde am 12.11.2010 in der Regio 16 chirurgisch behandelt (Zahn-Ostetomieentfernung und Zystektomie), wobei mit Sicherheit die operative Aufklappung den Bereich der Nachbarzähne 15 und 17 erfasste, da die abschließenden Nähte für den Wundverschluss auf knöcherner Grundlage liegen müssen. Zudem erstreckte sich die entfernte Zyste an Zahn 16 entsprechend der Röntgenaufnahme bis in das Gebiet des Zahnes 15. Damit liegen entgegen der Ansicht der Klägerin keine getrennten Wundgebiete und auch keine getrennten OP-Gebiete vor.
Damit ist der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 – getrennt für die Zähne 15 und 17 - nicht berechtigt, so dass die Gebührenziffer GOZ 330 einmal mit einem Betrag i.H.v. 8,41 € in Abzug zu bringen ist.
d.
Behandlungsdatum 17.12.2010:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 ist nicht gerechtfertigt.
Denn es steht nicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass an diesem Behandlungsdatum entsprechend dem Zusatz in der Rechnung vom 05.03.2012 eine „3. Sitzung“ stattgefunden hat. Vielmehr ist von einer Sitzung an diesem Behandlungsdatum auszugehen.
Eine Sitzung stellt eine kausal zusammenhängende Inanspruchnahme des Zahnarztes mit einem medizinischen Diagnostik- und/oder Behandlungsgeschehen dar. Das Vorliegen von zwei Sitzungen kann erst angenommen werden, wenn die Arzt-Patienten-Begegnung beendet ist und eine neue begonnen hat.
Ausgehend von diesen Grundsätzen ist hinsichtlich des Behandlungsdatums des 17.12.2010 in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen von einer unterbrochenen Behandlungssitzung auszugehen, die geplant begonnen und mit derselben Zielrichtung zeitnah fortgeführt wurde.
Auch der Behandlungsdokumentation (Bl. 107 d.A.) sind keine hinreichenden Anhaltspunkte für drei Sitzungen in dem vorgenannten Sinne an diesem Behandlungsdatum zu entnehmen. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass entsprechend den „Allgemeinen Bestimmungen“ zu Abschnitt B der GOÄ u.a. bei Beratungen – nach den Gebührenziffern GOÄ 1 und/oder GOÄ 3 – in zwei getrennten Sitzungen am selben Tag die Uhrzeiten und ggf. Begründungen anzugeben sind (vgl. Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Auflage, 34. Ergänzungslieferung – Stand: 01.12.2017, GOÄ 3 Rn. 5). Die Patientendokumentation enthält zu diesem Behandlungsdatum aber - lediglich – Eintragungen hinsichtlich einer symptombezogenen Lokaluntersuchung nach der Gebührenziffer GOÄ 5 und einer Kurzberatung nach der Gebührenziffer GOÄ 1 neben der eingehenden Beratung nach der Gebührenziffer GOÄ 3 – allerdings ohne Zeitangaben und Indikationsbegründungen.
Auch aufgrund der Bekundungen des Zeugen Dr. T ist nicht von 2 oder 3 Sitzungen an diesem Behandlungsdatum auszugehen. Der Zeuge hat nämlich selbst lediglich 2 Sitzungen angegeben. Nach den weiteren Bekundungen des Zeugen ist nach den soeben dargelegten Grundsätzen insofern aber lediglich von einer unterbrochenen Behandlungssitzung auszugehen. Denn es liegen schon nach den Angaben des Zeugen keine unterschiedlichen Intensionen der Aufklärungen vor. Selbst wenn nämlich unterstellt wird, dass der Behandler in einer ersten Sitzung die Beklagte über die mögliche lebensbedrohliche Eigenschädigung durch die Nicht-Einnahme der Endokarditis-Prophylaxe aufgeklärt hat und sodann in einer zweiten Sitzung die Implantat-Messungen durchgeführt und darüber aufgeklärt hat, ergeben dies nach Einschätzung des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, nicht zwei unterschiedliche Beratungen, die eine zweimalige Abrechenbarkeit der Gebührenziffern GOÄ 3 und GOÄ 1 rechtfertigen würde. Abgesehen davon umfasste die Behandlung vom 17.12.2010 nach den Feststellungen des Sachverständigen auch keinen invasiven chirurgischen Eingriff und damit auch keine obligate Indikation für eine Endokarditis–Prophylaxe.
Schließlich ergibt sich auch dann keine andere Bewertung hinsichtlich der Anzahl der Sitzungen, wenn die Beratung im Behandlungsraum begonnen hat und sodann in einem Nebenraum weiter fortgesetzt wurde. In Übereinstimmung mit dem Sachverständigen folgt das erkennende Gericht insoweit nicht der Rechtsprechung des LG Aurich, wonach ein Wechsel des Behandlungsraumes und/oder des Behandlers eine erneute Berechnung der Gebührenziffer GOÄ 3 auslösen kann. Denn diese Rechtsprechung des Landgerichts Aurich wurde weder von der Kommentar-Literatur aufgenommen, noch hat sie sich ansonsten durchgesetzt und widerspricht auch der eingangs dargelegten Definition einer Sitzung.
Da die Beratung zu der Gebührenziffer GOÄ 3 weder einzige Leistung noch eine Leistung nur neben der Gebührenziffer GOÄ 5 war, ist die Gebührenziffer GOÄ 3 vollständig und damit i.H.v. 30,59 € in Abzug zu bringen.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 010 für eine Leitungsanästhesie im Zusammenhang mit einer Schleimhautdickenmessung ist nicht berechtigt.
Denn eine solche Leitungsanästhesie ist aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, bei einer Schleimhautdickenmessung zahnmedizinisch nicht erforderlich.
Eine Leitungsanästhesie wäre zwar für die chirurgische Nachbehandlung der Wunde noch nachvollziehbar. Die Ausführungen der Klägerin auf Seite 177) ihres Schriftsatzes vom 05.03.2018 widersprechen aus sachverständiger Sicht aber einem solchen Ansatz der Gebührenziffer GOZ 010 für die chirurgische Nachbehandlung einer Wunde. Zudem wäre eine Leitungsanästhesie vor diesem Hintergrund nur dann erklärbar, wenn es sich zuvor um eine sehr ungewöhnliche Operation – beispielsweise eine palatinale Operation - gehandelt hätte. Derartige Besonderheiten sind aber nicht dokumentiert.
Hinzu kommt noch, dass eine Schleimhautdickenmessung, so wie sie auf Seite 177) des Schriftsatzes der Klägerin ausgeführt wird, weder dokumentiert noch in der Form erbracht worden ist. Denn es liegt insofern eine Schablone vor, wonach aus sachverständiger Sicht davon auszugehen ist, dass der Behandler diese Schablone angefertigt hat und unter Zuhilfenahme einer Metallkugel sodann ein Röntgenbild zur Messung der Schleimhautdicke angefertigt hat. Hierfür ist eine Leitungsanästhesie nicht erforderlich, da mit diesem „unblutigen“ Eingriff keine Schmerzen verbunden sind.
e.
Behandlungsdatum 31.01.2011:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 an diesem Behandlungsdatum ist nicht gerechtfertigt.
Denn entgegen der Eintragung in der Patientendokumentation (Bl. 108 d.A.) lag keine „2. Sitzung“ vor. Vielmehr ist in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen nach den bereits dargelegten Grundsätzen zu dem Behandlungsdatum des 17.12.2010 unter Berücksichtigung der zu diesem Behandlungsdatum dokumentierten umfangreichen Behandlungsmaßnahmen auch hier von einer kausal-zusammenhängenden Arzt-Patientenbegegnung zu Behandlungszwecken auszugehen.
Darüber hinaus ist der Ansatz einer „postoperativen Aufklärung“ als eine „zweite Sitzung“ nach einer Operation nicht nachvollziehbar, da eine solche Aufklärung zum eigentlichen Leistungsinhalt jeder Operation gehört.
Schließlich wäre die Gebührenziffer GOÄ 3 in einer – tatsächlich nicht anzunehmenden – „2. Sitzung“ keine „einzige“ Leistung gewesen, da eine postoperative OPG-Röntgenaufnahme entsprechend der Gebührenziffer GOÄ 5004 und eine kurze Bescheinigung entsprechend der Gebührenziffer GOÄ 70 erbracht und berechnet wurden.
Damit ist die Gebührenziffer GOÄ 3 vollständig und damit i.H.v. 30,59 € in Abzug zu bringen.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2677 ist nicht gerechtfertigt.
Denn die Leistung einer selbständigen submukösen Verstibulumplastik ist nicht belegt und steht darüber hinaus in einem unauflösbaren Widerspruch zu anderen abgerechneten Leistungen.
Auffällig ist schon, dass es sich nach dem Eingriff vom 12.11.2010 hier um den 2. schleimhautplastischen Eingriff in der regio 17 – 15 innerhalb von 2 ½ Monaten handelt.
Ausweislich der Patientendokumentation erfolgte am Zahn 17 nach einer Infiltrationsanästhesie (Gebührenziffer GOZ 009) die submuköse Schleimhautplastik. Diese würde nach Einschätzung des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, beschränkt auf die angegebene Zahnbreite 17 im Behandlungsumfeld zahnmedizinisch allerdings keinen Sinn machen.
Zudem stehen die mit der Implantateinbringung in regio 16 berechneten weiteren Leistungen, insbesondere die Gebührenziffern GOÄ 1467 und GOÄ 2386 nach der Bewertung des Sachverständigen, der sich das Gericht auch in dieser Hinsicht anschließt, in einem deutlichen Widerspruch zu einer regiogleichen Leistung nach der Gebührenziffer GOÄ 2677.
Hinzu kommt, dass die Behandlungsdokumentation für diese Leistungen keine verwertbaren Angaben enthält. Insbesondere ist nicht ersichtlich, welche weiteren Behandlungen warum und in welcher Form neben der Implantatinsertion (Gebührenziffern GOZ 901, 902 und 903) tatsächlich erfolgt sind.
Soweit es sich aus sachverständiger Sicht insofern um eine sog. Sinus-Lift-OP, also eine Behandlung zur Knochenaufdeckung am Boden der Kieferhöhle gehandelt haben könnte, ist eine solche weder röntgenologisch nachgewiesen noch enthält die Patientendokumentation hierfür hinreichende Anhaltspunkte. Derartige Anhaltspunkte wären aber insbesondere vor dem Hintergrund zu erwarten, dass es sich bei der Sinus-Lift-OP, bei der ein kieferhöhleneigenes Schleimhaut-Häutchen hochgeschoben wird mit dem Ziel der Verbreiterung des knöchernen Kieferhöhlen-Bodens zum Einbringen des Implantates, um eine sehr diffizile Operation handelt, die mit exakten Aufklärungspflichten verbunden ist.
Die Gebührenziffer GOÄ 2677 ist als selbständige Leistung auch dann nicht in Ansatz zu bringen, wenn tatsächlich eine Sinus-Lift-Operation stattgefunden hätte, weil der Wundverschluss Teil der Sinus-Lift-Operation ist und hier nur ein Wundverschluss hinsichtlich der Gebührenziffer GOÄ 2677 in Betracht kommt.
Der Einwand der Klägerin, dass die Gebührenziffer GOÄ 2677 entsprechend der Patientenkartei in der Regio 17 erbracht worden sei, bleibt ohne Erfolg. Denn auch in diesem Fall wäre die Gebührenziffer GOÄ 2677 als eine selbständige Leistung nicht in Ansatz zu bringen.
Insofern ist ein Betrag i.H.v. 93,84 € in Abzug zu bringen.
Auch der Ansatz der Gebührenziffern GOÄ 2442 für die „Implantation alloplastischen Materials zur Weichteilunterfütterung, als selbständige Leistung“ und GOÄ 2255 für die „freie Verpflanzung eines Knochens oder von Knochenteilen“ ist nicht berechtigt.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2255 ist schon im Hinblick auf die Eintragung in der Patientendokumentation zu dem Behandlungsdatum 31.01.2011 und dem Zahn 15 mit „Entnahmestelle“ aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, unzutreffend und wäre in die Gebührenziffer GOÄ 2254 umzuwandeln.
Die Gebührenziffer GOÄ 2255 - bzw. richtigerweise GOÄ 2254 - ist allerdings mit der Gebührenziffer GOÄ 2442 leistungsüberschneidend (Knochenersatz bewirkend) und daher Bestandteil der jeweils anderen Leistung. Die Gebührenziffer GOÄ 2442 wurde vorliegend auch lokalisations- und sitzungsgleich mit der Gebührenziffer GOÄ 2255 angesetzt. Gem. § 4 Abs. 2 GOZ wäre daher auf die Gebührenziffer GOÄ 2442 als die höhere Gebührenposition abzustellen und die Gebührenziffer GOÄ 2255 wäre daneben wegen Leistungsüberschreitung nicht gerechtfertigt (vgl. AG Hagen, Urteil vom 25.09.2017, Az.: 19 C 137/13, Seite 18).
Zudem bestehen auch Leistungswidersprüche. So ist das dokumentierte Material „Bio-Oss“ ein xenogenes Knochenmaterial und kein alloplastisches Knochenersatzmaterial. Letzteres ist auch nicht durch einen Beleg nachgewiesen. Dadurch entfällt die Berechnungsbasis für die Gebührenziffer GOÄ 2442 mit alloplastischem Material.
Darüber hinaus ist es aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, nicht möglich, aus den vorhandenen Unterlagen zu ermitteln, welcher konkrete Leistungsinhalt und welche Art der Leistungsausführung mit welchem Ziel mit den Gebührenziffern GOÄ 2255 und GOÄ 24442 berechnet werden sollte.
So finden sich in den Behandlungsaufzeichnungen (Bl. 108 d.A.) nahezu keine Informationen über die Leistungsdurchführung, ihre Indikationen und besonderen Ausprägungen und hinsichtlich der GOÄ-Leistungen auch keine genaue Lokalisations- bzw. Regioangaben. Die Zahnangabe 15 in Bezug auf die Knochenstückverpflanzung (Gebührenziffer GOÄ 2255) ist beispielsweise zahnmedizinisch völlig inplausibel. Denn ein „Entnehmen“ bedeutet zugleich ein Wegschleifen, wodurch die Wurzel freigelegt wird, also ein Entwurzeln eines Zahnes, was an dem Zahn 15 zahnmedizinisch keinen Sinn macht.
Auch die vorhandenen Röntgenaufnahmen führen insofern zu keinen weiteren Erkenntnissen – obwohl in der Regel frisches Knochenersatzmaterial sich bildlich von dem Umgebungsknochen gut absetzt.
Hinsichtlich der Gebührenziffer GOÄ 2255 ist auch kein autologer Entnahmeort für die „den ganzen Knochen, die Knochenteile oder –stücke“ zur freien Verpflanzung genannt.
Sofern aus sachverständiger Sicht der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2442 im Falle einer Sinus-Lift-Operation in regio 16 gerechtfertigt wäre, kommt ein Ansatz dieser Gebührenziffer ebenfalls nicht in Betracht, weil eine solche Sinus-Lift-Operation nicht hinreichend klar dokumentiert ist, so dass das Gericht nicht die Überzeugung von der tatsächlichen Durchführung einer solchen Behandlung gewinnen konnte.
Auch die Indikation für eine solche – etwaige – Sinus-Lift-Operation ist nicht nachgewiesen. So lässt sich aus sachverständiger Sicht auch nach Einsichtnahme in die Original-Röntgen-Aufnahmen nicht sagen, ob die Spitze des Implantates gerade nicht oder eben gerade schon in die Kieferhöhle hineinragt. Ob die etwaige Sinus-Lift-Operation auch in dem Fall indiziert war, in dem die Spitze des Implantates gerade nicht in die Kieferhöhle hineinragt, lässt sich aus sachverständiger Sicht nicht abschließend beurteilen.
Diese gesamte Unaufklärbarkeit geht zu Lasten der darlegungs- und beweisbelasteten Klägerin.
Damit ergibt sich für die Gebührenziffer GOÄ 2442 ein Abzug i.H.v. 120,66 € und für die Gebührenziffer GOÄ 2255 ein Abzug i.H.v. 198,42 €.
Auch der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2386 für eine „Schleimhauttransplantation einschließlich operativer Unterminierung der Entnahmestelle und plastischer Deckung“ ist nicht gerechtfertigt.
Auch insofern bleiben nach der Bewertung des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, der Leistungsinhalt und die Art der Leistungsausführung ebenso unklar wie das Ziel, mit der die Gebührenziffer GOÄ 2386 berechnet werden sollte.
In der Patientendokumentation ist insofern lediglich vermerkt: „16 ä2386“. Dies stellt jedoch weder einen Leistungsnachweis dar, noch eine hinreichende Dokumentation. So fehlt jegliche Angabe dazu, wo das freie Transplantat entnommen worden sein soll. Auch hinsichtlich der Indikation und dem Ziel der Maßnahme ist nichts dokumentiert.
Darüber hinaus steht die Maßnahme nach der Gebührenziffer GOÄ 2386 in einem unerklärten Widerspruch zu der selbständigen regiogleichen Schleimhautplastik nach der Gebührenziffer GOÄ 2677 als ein ebenfalls die Schleimhaut verbessernder operativer Eingriff.
Auch diese Unaufklärbarkeit geht zu Lasten der darlegungs- und beweisbelasteten Klägerin.
Damit ergibt sich für die Gebührenziffer GOÄ 2386 ein Abzug i.H.v. 92,23 €.
Der Ansatz des OP-Sets ist nicht berechtigt.
Dem Grunde nach kann ein festes und gesamtverpacktes „OP-Set“ zu den – hier berechneten – operativen Leistungen der GOÄ gem. § 10 Abs. 1 GOÄ entsprechend einer standardisierten Katalog-/Preislistenzusammensetzung als Auslagenersatz berechnet werden (vgl. BGH, Urteil vom 27.05.2004, Az.: III ZR 264/03). Auf dem Rechnungsnachweis zu dem „OP-Set“ fehlen aber die Angabe des Fabrikats, der Art des Sets und/oder des Produktnamens und der Produktnummer. Darüber hinaus fehlt auch ein Beleg oder sonstiger Nachweis i.S.d. § 12 Abs. 2 S. 1 Nr. 5 GOÄ, der im Hinblick darauf erforderlich ist, dass der berechnete Preis den Betrag von 25,56 € (= 50,00 DM) mehr als deutlich übersteigt.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 90,00 €.
f.
Behandlungsdatum 02.03.2011:
Der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 005 ist nicht berechtigt.
Das Modell 21C – das die Schienenausdehnung wiedergeben soll - war in Übereinstimmung mit der Einschätzung des Sachverständigen weder für diagnostische, noch für planerische Leistungen erforderlich.
An dem Modell ist ausweislich des Bildes Blatt 1177 d.A. oben eine waagerechte Linie zu sehen, die den Bereich angibt, in dem der Schleimhautbereich 2 mm abwärts liegt. Eine solche Linie kann jedoch auch ein Zahntechniker automatisch mit dem Auftrag zur Schablonenherstellung bzw. Schienenherstellung ziehen, ohne dass ein Modell oder eine zahnärztliche Planung benötigt werden. Damit ist hinsichtlich dieses Modelles keine Notwendigkeit zu sehen; es hat keine zahnmedizinische Relevanz.
Der Einwand der Klägerin, dass ohne dieses Modell eine Schienenausdehnung nicht festzulegen gewesen wäre, bleibt ohne Erfolg. Denn es lag bereits ein unverändertes Modellpaar vom 03.12.2010 vor.
Dies gilt auch unter Berücksichtigung der Einbringung des Implantates am 31.10.2011. An der für das Modell 21 C maßgeblichen waagerechten Linie ändert sich durch das Einbringen des Implantates nämlich nichts.
Auch das Modell 20 C war nicht erforderlich.
Soweit an dem Modell gewisse Einzeichnungen vorgenommen worden sind, ist davon auszugehen, dass diese mangels einer entsprechenden Dokumentation nicht erforderlich waren. Aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, sind die Anzeichnungen an dem Zahn 28 „nichtssagend“ und enthalten insbesondere keine nachvollziehbare funktionsanalytische Information. Dies gilt umso mehr, als die Aufzeichnungen den Zahn 28 betreffen und der Gegenbiss - der Zahn 38 - nicht vorhanden ist, so dass das Modell irrelevant ist.
Zudem ist das Modell 20 C ebenso wie das Modell 21 C – in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen - für die Modell-Diagnostik zu unpräzise abgeformt und damit als nicht nach der Gebührenziffer GOZ 005 berechnungsfähiges „Arbeits-/ Labormodell“ zu bewerten.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 2 x 15,52 € = 31,04 €.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 an dem Zahn 37 ist einmal nicht gerechtfertigt.
Der zweimalige Ansatz dieser Gebührenziffer ist berechtigt im Hinblick auf das Präparieren, da eine provisorische Krone (Gebührenziffer GOZ 227), eingesetzt wurde und im Hinblick auf die Füllung (Gebührenziffer GOZ 217a).
Soweit die Gebührenziffer GOZ 203 mit der Begründung „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ berechnet wurde, ist dieser Ansatz nicht berechtigt. Denn insofern besteht ein Widerspruch zu dem Ansatz der Gebührenziffer GOZ 408, weil nämlich das, was „nicht mehr vorhanden ist“, auch nicht verdrängt werden kann.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 8,41 €.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 217a an diesem Behandlungstag ist dem Grunde nach gerechtfertigt. Sofern die Fraktur an dem Zahn 37 tatsächlich vorlag – wofür aus sachverständiger Sicht gewichtige Indizien sprechen - ist im Hinblick auf den großen Scherdefekt der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 217a mit Komposit in Adhäsivtechnik dringend geboten.
Dieser Ansatz ist aber nur mit dem Faktor 1,0 anstatt 2,3 gerechtfertigt.
So ist die Lage des Weisheitszahnes angesichts der dokumentierten und als außerordentlich gut zu bezeichnenden Mundöffnungsweite der Beklagten von 55 mm vorliegend nicht als „schwierig zu erreichen“ zu bewerten.
In Übereinstimmung mit dem Sachverständigen ist weder aus der Dokumentation heraus noch aus den sonst bekannten Umständen etwas zu sehen, das im konkreten Fall zu einer komplizierten und schwierigen Behandlung geführt hätte.
Daher ist der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 217 analog mit einem erhöhten Faktor nicht gerechtfertigt.
Durch den Ansatz dieser Gebührenziffer mit einem 1,0-Faktor ergibt sich sodann ein Abzug von 236,21 € - 67,49 € = 168,72 €.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 240a für eine „Kariesdiagnostik mittels Laser“ an dem Zahn 37 ist nicht berechtigt.
Unabhängig davon, ob die Zahnwand an dem zu präparierenden Zahn 37 bereits zerbrochen war oder nicht, war in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen nach Einsichtnahme in die Röntgenaufnahmen eine Laserkaries-Diagnostik an diesem Zahn zu diesem Behandlungsdatum zum Auffinden von kleinen oder kleinsten Kariesmarken aufgrund des Zustandes des Zahnes 37 nicht veranlasst.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 330 für eine „Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff als selbständige Leistung“ ist nur einmal – anstatt dreimal wie berechnet - berechtigt.
Der Ansatz dieser Gebührenziffer für den Zahn 13 ist inplausibel. Denn bei dem Zahn 13 hatte zuvor kein chirurgischer Eingriff stattgefunden. Dort gab es auch keine separate Wunde und keine Nachbehandlung. Vielmehr erfolgte der zugrunde liegende Eingriff am 31.01.2011 mit der Implantation in der regio 16 und mit etwaigen Schleimhautplastiken in der Nachbarschaft, ggf. bei 17 – 15.
Soweit in der Rechnung die Entnahmestelle in der regio 14 vermerkt ist, macht auch dies die Berechnung der Gebührenziffer GOZ 330 an dem Zahn 13 aus sachverständiger Sicht nicht plausibel.
Insofern ergibt sich ein Abzug i.H.v. 8,41 €.
Die weitere Nachbehandlung betrifft – wie bereits zu dem Behandlungsdatum des 15.11.2010 ausführlich dargelegt – eine zusammenhängende Wunde mit der Ausdehnung über fast 3 Zahnbreiten von 17 bis 15. Entgegen der Behandlungsdokumentation (Bl. 110 d.A.) und der Rechnung kann die Gebührenziffer GOZ 330 hinsichtlich der Eintragung „Naht ex“ daher nicht für zwei separate Nahtentfernungen an dem Zahn 17 und dem Zahn 15 in Ansatz gebracht werden, sondern nur einmal für die Nahtentfernung aus einer zusammenhängenden Wunde in der regio 15 bis 17.
Insofern ergibt sich ein – weiterer - Abzug i.H.v. 8,41 €.
g.
Behandlungsdatum 16.03.2011:
Hierbei verkennt das Gericht nicht, dass ausweislich der Patientendokumentation an diesem Behandlungsdatum dokumentiert wurde: „Karies Monitoring + Verhalten mit neuer Restauration (Wichtigkeit optimaler Pflege)“. Insofern wurde also über die besondere Art des Vorgehens sowie über das Verhalten mit und nach der neuen Restauration, also der Krone, beraten. Sofern die Beratung 10 Minuten dauerte – was allerdings nicht zu dokumentieren ist -, ist der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 berechtigt, insbesondere im Hinblick darauf, dass es sich hier um die erste neue Krone gehandelt hat.
Allerdings war die Beratung nach der Gebührenziffer GOÄ 3 nach den bereits dargelegten Grundsätzen (s.o. unter B I a bb) nicht die einzige Leistung, da noch andere Maßnahmen nach der GOZ durchgeführt wurden. Es ist auch keine andere Untersuchungsleistung dokumentiert, so dass die Beratung nach der Gebührenziffer GOÄ 3 auch nicht in Verbindung mit einer Untersuchungsleistung steht.
Da die Berechnung der Gebührenziffer GOÄ 1 zuletzt am 07.02.2011 erfolgte und damit die Monatsfrist abgelaufen ist, ist die Gebührenziffer GOÄ 3 zu dem Behandlungsdatum 16.03.2011 in die Gebührenziffer GOÄ 1 zu mindern, so dass ein Abzug i.H.v. 14,28 € vorzunehmen ist.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 hinsichtlich des Zahnes 37 ist nicht gerechtfertigt.
Denn an dem Zahn 37 erfolgte an dem Behandlungsdatum des 16.03.2011 weder ein „Präparieren“ noch ein „Füllen von Kavitäten“, wie es die Leistungsbeschreibung dieser Gebührenziffer voraussetzt. Vielmehr wurde an diesem Tag auf dem Zahn 37 im Unterkiefer links eine Vollkrone (Cerec) eingegliedert. Es erfolgten keine weiteren restaurativen oder prothetischen Leistungen.
Darüber hinaus ist die Begründung „Separieren“ nach distal bei einem endständigen Zahn eine kontraproduktive inplausible Maßnahme. Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Einwandes der Klägerin, dass der Zahn 37 zwar ein endständiger Zahn aber kein alleinstehender Zahn ist. Auch vor diesem Hintergrund ist ein Separieren aus Sicht des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, nicht erforderlich. Soweit die Klägerin meint, die Spekulation über eine Separation nach distal, also nach hinten, sei auf den Zahn 37 bezogen, nicht zutreffend, legt sie nicht dar, wohin sonst separiert worden sein soll.
Die weitere Begründung „Blutstillung“ rechtfertigt den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 ebenfalls nicht, da die parodontale Blutstillung sowie Säuberung, Desinfektion und Trocknung des Zahnstumpfes in dieser Phase der Behandlung Leistungsbestandteile der Eingliederungsleistung sind. Da die Infiltrationsanästhesie entsprechend der Behandlungsdokumentation intraligamentär erfolgte, erscheint durch die damit verbundene völlige Ischämie in der gesamten Region das Auftreten einer übermäßigen parodontalen Blutung aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, darüber hinaus auch unlogisch.
Die weitere Begründung „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ rechtfertigt ebenfalls den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 nicht. Denn es ist weder dokumentiert begründet noch erklärbar, wozu eine solche Verdrängung, womit und weshalb bei einer Kroneneingliederung erfolgt sein soll. Soweit die Klägerin insofern einwendet, das Verdrängen störenden Zahnfleisches habe den Sinn gehabt, dass der Zahnfleischrand nicht bei dem Einsetzen unter der Krone eingeklemmt wird, was bei der vorliegenden Präparationsform und Einsetzmethode leicht möglich sei, ist dies irrelevant. Denn es lag – wie bereits erwähnt – schon nicht entsprechend der Leistungsbeschreibung der Gebührenziffer GOZ 203 ein „Präparieren oder Füllen einer Kavität“ vor.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 3 x 8,41 € = 25, 23 €.
h.
Behandlungsdatum 30.03.2011:
Denn die Voraussetzungen für eine Analogberechnung dieser Gebührenziffer liegen gem. § 10 Abs. 4 GOZ nicht vor. Danach muss eine Analogberechnung die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschreiben. Hieran fehlt es indes aus Sicht des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt.
i.
Behandlungsdatum 04.05.2011:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 ist in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen nach den bereits dargelegten Grundsätzen (s.o. unter B I 1 a bb) im Hinblick auf die Gebührenziffer GOÄ 5000 nicht vertretbar.
Da der letzte Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 am 30.03.2011 erfolgte, ist insofern die Monatsfrist abgelaufen, so dass die Gebührenziffer GOÄ 3 zu dem Behandlungsdatum 04.05.2011 in die Gebührenziffer GOÄ 1 zu mindern und ein Abzug i.H.v. 14,28 € vorzunehmen ist.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 hinsichtlich des Zahnes 18 zu dem Behandlungsdatum des 04.05.2011 ist nur zweimal berechtigt.
Der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 ist gerechtfertigt, nämlich im Rahmen der Füllung und der Präparation.
In Übereinstimmung mit dem Sachverständigen ist der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 jedoch einmal nicht berechtigt, so dass sich ein Abzug i.H.v. 8,41 € ergibt.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 323a ist nicht berechtigt.
Denn die der Gebührenziffer zugrunde liegende Leistung einer „chirurgischen Kronenverlängerung“ war zu diesem Behandlungsdatum nach der Bewertung des Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, nicht indiziert.
Zu dem Behandlungsdatum des 04.05.2011 wird die subtraktive Kronenverlängerung am Zahn 14 zum zweiten Mal – nach dem 12.11.2010 - berechnet, obwohl der Zahn etwa ein halbes Jahr zuvor bereits mit adhäsiver Stift-Kompositrekonstruktion konservativ aufgebaut und wieder hergestellt worden war. Die nunmehr am 04.05.2011 erneut angesetzte Leistung macht bei der Präparation des bereits rekonstruierten Zahnes für eine Krone dann zahnmedizinisch keinen Sinn. Vielmehr verbietet sich zu diesem Zeitpunkt jede weitere Alevolarknochenresektion.
Soweit dieselbe Maßnahme vom 12.11.2010 am 04.05.2011 wiederholt werden musste, ist in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen davon auszugehen, dass die Maßnahme am 12.11.2010 nicht richtig gemacht worden ist und deswegen wiederholt werden musste, was eine erneute Berechnung aber nicht rechtfertigen würde.
Die hiergegen erhobenen Einwendungen der Klägerin bleiben ohne Erfolg. In Übereinstimmung mit dem Sachverständigen sind die diesbezüglichen Ausführungen der Klägerin, wonach die Kronenverlängerung am 04.05.2011 an anderer Stelle als am 12.11.2010 zur Einhaltung der „biologischen Breite“ – also dem Mindestabstand des Präparationsrandes von dem Kieferknochen in der Vertikalen – notwendig gewesen sei, fachlich nicht nachvollziehbar und auch nicht dokumentiert. Dies gilt umso mehr, als ausweislich des Röntgenbildes kaum noch Zahnsubstanz vorhanden war.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 86,62 €.
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 für „ein beratendes und belehrendes Gespräch mit Anweisungen zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen“ ist nicht gerechtfertigt.
Denn in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen ist ein Nachweis für eine vollständige Erbringung der Leistung nach der Gebührenziffer GOZ 619 nur partiell und damit unzureichend dokumentiert. So ist die Dokumentation eines „Bruxismus“ in den Behandlungsunterlagen nicht ausreichend. Dokumentiert ist damit nämlich nur ein Symptom, nicht aber die Diagnose oder die Therapie. Außerdem ist in der Dokumentation auszuführen, welche Behandlungsmaßnahmen dem Patienten vorgeschlagen worden sind und welche Schlussfolgerung sich aus den etwaigen Belehrungen und/oder Beratungen ergibt. Hieran fehlt es ebenfalls.
Im Einklang hiermit hat die Beklagte im Rahmen ihrer persönlichen Anhörung angegeben, dass sie keine aktive Erinnerung an eine Aufklärung entsprechend den Ausführungen auf Seite 186) in dem Schriftsatz der Klägerin vom 05.03.2018 habe und sie ausschließen könne, dass eine etwaige Aufklärung oder ein Abgewöhnungstraining unter Zuhilfenahme von „bunten Aktenklebepunkten und eines Fadens“ erfolgt wäre.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 18,10 €.
j.
Behandlungsdatum 25.05.2011:
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 – zweimal an dem Zahn 18 und einmal an dem Zahn 17 - ist nicht berechtigt.
Denn an diesem Behandlungstag erfolgten an diesen Zähnen keine „besonderen Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten“ entsprechend der Leistungsbeschreibung dieser Gebührenziffer. Vielmehr wurden an diesem Behandlungstag auf den Zähnen 18, 17 und 14 im Oberkiefer rechts drei Vollkronen (Cerec) eingegliedert, ohne weitere restaurative oder prothetische Leistungen.
Soweit die Klägerin hiergegen einwendet, dass gleichwohl prothetische Maßnahmen erfolgt seien und es sich um wiederherstellende, also restaurative Maßnahmen handeln würde, bleibt dieser Einwand ohne Erfolg. Denn die Leistungsbeschreibung zu der Gebührenziffer GOZ 203 beinhaltet keine „restaurativen Maßnahmen“, sondern das „Präparieren und Füllen von Kavitäten“.
Darüber hinaus rechtfertigen die dokumentierten Begründungen nicht den Ansatz der Gebührenziffer 203.
Das in der Rechnung zur Begründung angeführte „Separieren“ nach distal ist in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen bei einem endständigen Zahn wie hier dem Zahn 18 (Weisheitszahn) zwecks Kroneneingliederung eine ebenso kontraproduktive wie inplausible Maßnahme.
Die als weitere Begründung angegebene ggf. parodontale „Blutstillung“ ist – wie bereits zu dem Behandlungsdatum des 16.03.2011 ausgeführt –in dieser Phase der Behandlung Leistungsbestandteil der Eingliederungsleistung. Da entsprechend der Behandlungsdokumentation bei 18 und 17 insgesamt 4 Infiltrationsanästhesien (Gebührenziffer GOZ 009) und 2 Leitungsanästhesien (Gebührenziffer GOZ 010) erfolgten, erscheint aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht ebenfalls anschließt, durch die damit verbundene völlige Ischämie in der gesamten Tuberregion oben rechts das Auftreten einer übermäßigen parodontalen Blutung zudem unlogisch.
Soweit die Klägerin im Rahmen ihrer Einwendungen insofern auf Säuberungsmaßnahmen bei der Kroneneingliederung verweist, rechtfertigt diese Begründung ebenfalls nicht den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203. Denn solche Säuberungsmaßnahmen sind mit der Kroneneingliederung abgegolten, können also gerade nicht gesondert über die Gebührenziffer GOZ 203 abgerechnet werden.
Die weitere Begründung „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ rechtfertigt ebenfalls den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 nicht. Denn es ist weder dokumentiert begründet noch erklärbar, wozu eine solche Verdrängung, womit und weshalb bei einer Kroneneingliederung erfolgt sein soll.
Damit ergibt sich ein Abzug von 12,81 € sowie 2 x 8,41 € = 29,63 €.
k.
Behandlungsdatum 16.06.2011:
Denn in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen ist ein Nachweis für eine vollständige Erbringung der Leistung nach der Gebührenziffer GOZ 619 nur partiell und damit unzureichend dokumentiert. So ist die Dokumentation eines „Bruxismus“ in den Behandlungsunterlagen nicht ausreichend. Insofern ist auf die entsprechenden Ausführungen zu dem Behandlungsdatum des 04.05.2011 zu verweisen.
Hinsichtlich eines etwaigen Abgewöhnungstrainings ist die Dokumentation des Leistungsinhaltes im Hinblick auf den nunmehr zweiten Ansatz der Gebührenziffer GOZ 619 auch in einem weiteren Punkt unzureichend. Abgesehen davon, dass ein solches Abgewöhnungstraining zu dokumentieren ist, muss dann auch die einzelne Maßnahme und der Erfolg dokumentiert werden. Eine solche Dokumentation ist erforderlich, bevor mit der nächsten Übung oder der nächsten Aufgabe begonnen werden kann. Auch an einer solchen Dokumentation fehlt es indes.
l.
Behandlungsdatum 09.09.2011:
Bereits die Kombination der Gebührenziffern an diesem Behandlungsdatum schließt eine Berechnung der Gebührenziffer GOÄ 3 nach den bereits dargelegten Grundsätzen (s.o. unter B I 1 a bb) aus. Denn neben der Gebührenziffer GOÄ 3 sind Gebührenziffern der GOZ berechnet worden, und zwar bei fehlender Untersuchung nach den Gebührenziffer GOÄ 5 und GOÄ 6. Die Gebührenziffer GOÄ 3 war damit erkennbar auch nicht die „einzige“ Leistung.
Darüber hinaus ist in der Patientendatei (Bl. 120 d.A.) eine entsprechende Beratung auch nicht hinreichend klar dokumentiert.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 30,59 €.
m.
Behandlungsdatum 17.10.2011:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 ist auch hier nicht berechtigt.
Denn es liegen zu diesem Behandlungsdatum Leistungen nach den Gebührenziffern GOÄ 5 und GOÄ 6 vor, die den Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 3 nach den bereits dargelegten Grundsätzen (s.o. unter B I 1 a bb) ausschließen. Außerdem wurde an diesem Tag eine Röntgenaufnahme angefertigt.
Da der letzte Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 am 22.07.2011 erfolgte, ist insofern die Monatsfrist abgelaufen, so dass die Gebührenziffer GOÄ 3 zu dem Behandlungsdatum 17.10.2011 in die Gebührenziffer GOÄ 1 zu mindern und ein Abzug i.H.v. 14,28 € vorzunehmen ist.
n.
Behandlungsdatum 27.10.2011:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 ist nicht gerechtfertigt.
Im Hinblick auf die bereits erwähnte 1-Monatsregel und den Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 an dem Behandlungsdatum des 17.10.2011 kann die Gebührenziffer GOÄ 1 nicht bereits am 27.10.2011 wieder angesetzt werden, so dass sich ein Abzug i.H.v. 10,72 € ergibt.
Der zweimalige Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2382 für eine „schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation“ an den Zähnen 15 und 17 und der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 443 sind nicht gerechtfertigt.
Denn eine Indikation für diese Behandlungsmaßnahmen hat die darlegungs- und beweispflichtige Klägerin weder dargelegt noch bewiesen.
Insofern handelt es sich nach den Eingriffen vom 12.11.2010 und vom 31.01.2011 um den dritten schleimhautplastischen Eingriff in der regio 17 – 15 , der nach den bereits erfolgten Kroneneingliederungen auf den Zähnen 18, 17 und 14 durchgeführt worden sein soll. Definitiv eingegliederte neue Kronen stehen jedoch in einem zahnmedizinischen Widerspruch zu Schleimhautplastiken an diesen Zähnen.
Darüber hinaus ist die Notwendigkeit für die beiden Eingriffe nicht dokumentiert.
Da zu dem Behandlungsdatum des 27.10.2011 kein Ersatz für verbrauchtes allogenes/xenogenes Hautmaterial berechnet wurde, hat keine Spalthaut-Überpflanzung stattgefunden, so dass auf den Leistungsinhalt „schwierige Hautlappenplastik“ abzustellen wäre. Diese ist intraoral – wie bereits zu dem Behandlungsdatum 31.01.2011 ausgeführt wurde – nicht möglich.
Die Indikation für eine solche „schwierige Hautlappenplastik“ lässt sich den Eintragungen in der Behandlungsdokumentation (Bl. 121 d.A.) – die sich auf die Angaben der Zahn- und Gebührenziffern beschränken - auch nicht entnehmen.
Auch im Übrigen ist ein solcher Eingriff nicht nachvollziehbar. Denn das Implantat regio 16 wurde nach über 10 Monaten verdeckter Einheilung chirurgisch freigelegt. Dieses Freilegen ist jedoch ein kleiner, ganz lokaler Schleimhaut-/Gingivaöffnunseingriff, bei dem die Gingiva rechts und links um das Implantat herum durch den eingegliederten individuellen Gingiaformer mittels gezielter Druckeinwirkung naturidentisch plastisch ausgeformt wird.
Es ergibt sich damit ein Abzug für den zweimaligen Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 2382 i.H.v. 2 x 150,78 € = 301,56 € und für den einmaligen Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 443 i.H.v. 43,72 €.
Denn dieses Nahtmaterial ist zu der chirurgischen Leistung nach der Gebührenziffer GOÄ 2382 notiert, deren zweimaliger Ansatz ebenso wie der Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 443 aber aus den soeben unter bb) dargelegten Gründen nicht berechtigt ist.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 2x 9,12 € = 18,24 €.
o.
Behandlungsdatum 28.10.2011:
Im Hinblick auf die bereits erwähnte 1-Monatsregel und den Ansatz der Gebührenziffer GOÄ 1 an dem Behandlungsdatum des 17.10.2011 kann die Gebührenziffer GOÄ 1 nicht bereits am 28.10.2011 wieder angesetzt werden, so dass sich ein Abzug i.H.v. 10,72 € ergibt.
p.
Behandlungsdatum 09.11.2011:
Der Ansatz der Gebührenziffer GOZ 407a für eine „submuköse Implantatreinigung“ hinsichtlich der Regio 16 ist nicht berechtigt.
Denn die Reinigung des Implantates in der Einbringungssitzung des definitiven Pfostens und der Krone darauf ist eine zweifach abgegoltene Leistung.
So ist das Reinigen des Implantatinneren vor dem fachgerechten Einschrauben des definitiven Abutments bzw. Implantatpfostens Leistungsbestandteil der Gebührenziffer GOZ 905. Auch die im Schriftsatz der Klägerin vom 05.03.2018 (dort auf Seite 218 oben) beschriebenen Reinigungsmaßnahmen sind nach sachverständiger Wertung, der sich das Gericht anschließt, ebenfalls Bestandteil der Gebührenziffer GOZ 905.
Das Reinigen des Abutments vor dem fachgerechten Eingliedern und Zementieren (adhäsives Festsetzen) der Implantatkrone ist Leistungsbestandteil der Gebührenziffer GOZ 220.
Eine andere Bewertung ergibt sich auch nicht aus den Bekundungen des Behandlers, wonach das Reinigen die nötige Entfernung von Resten der Abdruckmasse beinhalten soll. Denn die vollständige Entfernung von behindernden oder abträglichen Resten der Abformmasse ist Leistungsbestandteil der Abformleistung – hier der Gebührenziffer GOZ 517 „Remontageabformung“.
Damit ergibt sich ein Abzug i.H.v. 14,23 €.
Denn in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen ist ein Nachweis für eine vollständige Erbringung der Leistung nach der Gebührenziffer GOZ 619 nur partiell und damit unzureichend dokumentiert. So ist die Dokumentation eines „Bruxismus“ in den Behandlungsunterlagen nicht ausreichend. Insofern ist auf die entsprechenden Ausführungen zu den Behandlungsdaten des 04.05.2011 und 16.06.2011 zu verweisen.
Der Ansatz von Kosten für das Erstellen einer „fotographischen Arbeitsunterlage“ ist nicht berechtigt.
Denn eine solche fotographische Arbeitsunterlage befand sich weder bei den an den Sachverständigen übersandten Arbeitsunterlagen, noch bei den an die Beklagte herausgegebenen Behandlungsunterlagen, noch ist zu dem Behandlungsdatum des 09.11.2011 eine Diagnostik im Zusammenhang mit einer solchen Arbeitsunterlage dokumentiert.
Insofern ergibt sich ein Abzug i.H.v. 65,53 €.
q.
Behandlungsdatum 23.11.2011:
Denn die Reinigung des Implantates in der Einbringungssitzung des definitiven Pfostens und der Krone darauf ist eine zweifach abgegoltene Leistung. Insofern ist voll umfänglich auf die entsprechenden Ausführungen zu dem Behandlungsdatum des 09.11.2011 zu verweisen.
r.
Material- und Laborkosten:
Der Ansatz der Desinfektionskosten (Nr. 9800) ist überhöht.
Denn die Desinfektion der Abdrücke in der Praxis ist jedenfalls Teil der ordnungsgemäßen Praxisführung und kann deswegen in der Praxis nicht gesondert abgerechnet werden.
Demgegenüber ist in einem Labor der Ansatz von Material, Zeit und Ressourcen für die Desinfektion als Laborleistung durchaus abrechenbar.
Soweit allerdings für eine Krone 6 Desinfektionen in Ansatz gebracht werden, ist in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen lediglich der Ansatz von 5 Desinfektionen im Hinblick auf jeweils 5 Modelle plausibel, wobei der Ansatz von 21,76 Euro pro Desinfektion allerdings völlig unüblich ist. Denn die 5 oder 6 Modelle lassen sich in einem Vorgang desinfizieren, so dass für 6 x 1 Minute ungefähr 5,00 Euro anfallen (vgl. auch LG Hagen, Urteil vom 07.05.2013, Az.: 4 O358/10, Seite 19/20). Da hinsichtlich der Zähne 28 und 48 aus anderen Gründen (siehe unten unter 2.) jeweils 6 Desinfektionen und damit 12 x 21,76 € = 261,12 € in Abzug gebracht werden, berechnet sich der hier in Abzug zu bringende Betrag wie folgt: 913,92 € abzüglich 261,12 € und abzüglich des berechtigten Betrages von 3 x 5,00 € = 637,80 € zzgl. 7% USt. = 682,45 €.
2.
Nach den auch in dieser Hinsicht überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen waren die Kronenbehandlungen an den Zähnen 28, 48 und 18 medizinisch nicht indiziert. Da den Behandler insofern ein Verschulden trifft, kann die Beklagte dem (restlichen) – hier an die Klägerin abgetretenen - Vergütungsanspruch des Behandlers ihren eigenen Schadensersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung gem. § 280 Abs. 1 BGB entgegenhalten, der gem. § 249 S. 1 BGB eine Befreiung von der Vergütungspflicht bewirkt (vgl. Laufs/Uhlenbrock-Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage (2010), § 38 Rn. 23; Jaspersen, VersR 1992, 1431 ff.). Dabei bleibt dem Patienten sein aus positiver Forderungsverletzung begründeter Anspruch auf Freistellung von der Honorarverbindlichkeit gegenüber dem Zahnarzt auch erhalten, wenn sein Krankenversicherer – wie hier die Streithelferin der Beklagten – ihm die für die Behandlung angefallenen Gebühren erstattet (vgl. Laufs/Uhlenbrock-Kern, a.a.O., § 38 Rn. 23 m.w.N.).
Hinsichtlich des Zahnes 28 gilt Folgendes:
Die Versorgung des Zahnes 28 mit einer Krone war behandlungsfehlerhaft, was für den Behandler auch ohne weiteres erkennbar war.
Denn auf den beiden OPG-Röntgenaufnahmen vom 17.12.2010 (Nr. 2) und vom 31.01.2011 (Nr. 3) ist – auch für einen medizinischen Laien - mesial-interdental am Zahn 28 nur eine kleine bzw. flache Kariesmarke zu erkennen. Diese erfordert keine, allenfalls eine ein- bis zweiflächige konventionelle Füllung. Eine Aufbaufüllung ist insofern nicht erforderlich, da eine solche nur für eine Kronenbehandlung erforderlich wäre, die aber hier aufgrund der OPG-Röntgenaufnahmen gerade nicht indiziert war. Auch aus der Dokumentation ergibt sich nach den Feststellungen des Sachverständigen kein anderer Grund, aus dem eine entsprechende Kronenbehandlung hier indiziert gewesen sein könnte.
Dies gilt auch im Hinblick auf die Dokumentation eines Wertes von 60 für den Zahn 28 am 25.05.2011 im Rahmen der Laser-Karies-Diagnostik. Denn die Laser-Karies-Diagnostik dient dazu, unsichtbare Vorstufen der Karies aufzudecken. Bei einem Wert von 60 gilt es, in der Folgezeit eine regelmäßige Kontrolle durchzuführen, um zu verhindern, dass später behandlungsbedürftige Karies entsteht. Aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, befindet man sich im Rahmen der Werte von 0 bis 99 allenfalls bei Kariesmarken. Insofern kann es also durchaus sein, dass kleine oder kleinste Kariesmarken an dem Zahn 28 vorlagen, die auf einem OPG-Röntgenbild nicht zwingend zu erkennen sind. Ein Kariesbefall, der eine Kronenbehandlung erforderte, lässt sich aus diesem Wert aber keinesfalls ableiten und wäre auf einem OPG-Röntgenbild auch sicher zu erkennen gewesen. Wenn sich aus dem OPG-Röntgenbild eine entsprechende Indikation nicht ergibt, hätte eine Bissflügelaufnahme angefertigt werden müssen. Eine solche Bissflügelaufnahme gibt es jedoch nicht.
Hinzu kommt, dass ein erheblicher Kariesbefall an dem Zahn 28 bereits am 30.03.2011 und am 03.12.2010 im Rahmen der subgingivalen Reinigung dieses Zahnes sowie am 04.05.2011 und am 17.11.2010 im Rahmen der Nachbehandlung dieses Zahnes hätte auffallen müssen. Ein solcher Kariesbefall ist aber an keinem dieser Daten von dem Behandler dokumentiert worden
Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dargelegt, dass jeder Zahnarzt weiß, dass – hier allein möglicherweise vorliegende - winzige oder kleinste Kariesmarken Jahre brauchen, um eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne einer Aufbaufüllung und Kronenbehandlung zu erfordern. Daher musste dem Behandler klar sein, dass eine Kronenbehandlung am Zahn 28 bei dem – allenfalls möglichen – Vorliegen von kleinen oder kleinsten Kariesmarken nicht indiziert war.
Zudem gilt in der Zahnheilkunde der allgemeine Grundsatz, dass die gesunde Zahnsubstanz um fast jeden Preis zu erhalten ist. Wenn also gesunde Zahnsubstanz geopfert wird, insbesondere im Rahmen einer Kronenbehandlung, muss hierfür ein entsprechender Grund vorliegen. Dann ist die Kronenbehandlung auch gegen eine Behandlung durch eine Füllung abzuwägen, was wiederum entsprechend zu dokumentieren ist. Auch an einer solchen Dokumentation fehlt es vorliegend.
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass nach den Feststelllungen des Sachverständigen ein Gegenbiss zu dem Zahn 38, bei dem es sich auch um einen Weisheitszahn handelt, nicht vorlag, weil es diesen Zahn 38 nicht mehr gab. Damit liegt ein Scherenbiss bzw. eine Scherung in dem Sinne vor, dass die Vorderkante des Zahnes 28 mit der Hinterkante des Zahnes 37 schert.
Zudem war der Zahn 28 nicht nur ohne Gegenbiss, sondern auch elongiert. Der Sachverständige hat hierzu nachvollziehbar und plausibel ausgeführt, dass er anhand des Röntgenbildes und anhand der Modelle festgestellt hat, dass der Zahn 28 ca. 2 mm elongiert ist. Damit stellt der Zahn 27 ein Gleithindernis dar.
Auch vor diesem Hintergrund stellt sich die Behandlung durch das bloße Einsetzen einer Einzelkrone als fehlerhaft dar. Denn die Krone bildet dann hinsichtlich des Zahnes 28 immer noch keinen Gegenbiss und hindert den Zahn 28 mangels eines Gegenzahnes nicht daran, weiter zu elongieren.
Da die Elongation nicht wirksam behandelt worden ist, ist die gesamte Kronenversorgung an dem Zahn 28 überflüssig. Diese Kronenversorgung an dem Zahn 28 kann auch nicht sinnvoll „nachgebessert“ werden. Zwar ist es aus sachverständiger Sicht durchaus denkbar, an dem Gegenkiefer ein Implantat zu setzen. Allerdings werden die Kosten für ein Implantat an einem Weisheitszahn von keinem Kostenträger übernommen.
Damit ergeben sich folgende Abzüge:
Hinsichtlich der Behandlung verbleibt zu den Behandlungsdaten 07. und 16.06.2011 hinsichtlich des Zahnes 28 in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen keine Gebührenziffer, die berechtigterweise in Ansatz zu bringen ist, so dass folgende Gebührenziffern in Abzug zu bringen sind:
Zum Behandlungsdatum 07.06.2011:
GOZ 007 Vitalitätsprüfung 6,46 €
GOZ 008 Intraorale Oberflächenanästhesie 3,88 €
GOZ 009 Intraorale Infiltrationsanästhesie 7,75 €
GOZ 010 Intraorale Leitungsanästhesie 9,06 €
GOZ 407 Subgingivale Konkremententfernung 14,23 €
GOZ 408 Gingivektomie 5,81 €
GOZ 240a Kariesdiagnostik mittels Laser 9,06 €
GOZ 233 Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa 14,23 €
GOZ 217a 236,21 €
GOZ 203 Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen 12,81 €
GOZ 203 Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen 8,41 €
GOZ 227 Eingliedern einer prov. Krone 53,16 €
Zum Behandlungsdatum 16.06.2011:
GOZ 221 Versorgung e. Zahnes d.e. Vollkrone 255,88 €
Damit ergibt sich ein Gesamtbetrag i.H.v. 709,91 € der in Abzug zu bringen ist.
Unabhängig von obigen Ausführungen gilt auch Folgendes:
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 am 16.06.2011 mit 12,81 €, 8,41 € und weiteren 8,41 € hinsichtlich des Zahnes 28 in der linken Oberkieferhälfte ist nicht gerechtfertigt, da an dem Zahn 28 weder ein „Präparieren“ noch ein „Füllen von Kavitäten“ erfolgte. Denn an diesem Tag wurde auf dem Zahn eine Vollkrone (Cerec) eingegliedert und es erfolgten keine weiteren restaurativen oder prothetischen Leistungen. Zudem rechtfertigen auch die Begründungen „Blutung“; „Separieren“ und „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ nicht den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203. Insofern ist auf die Ausführungen zu den Behandlungsdaten 12.11.2010, 16.03.2011 und 25.05.2011 zu dieser Gebührenziffer zu verweisen.
Die zu dem Behandlungsdatum des 07.06.2011 in Ansatz gebrachte Gebührenziffer GOZ 217a wäre nach den Feststellungen des Sachverständigen, denen sich das Gericht anschließt, auszutauschen gegen die Gebührenziffer GOZ 218, da keine intrakanaläre Stiftverankerung der Aufbaufüllung durchgeführt wurde und in der Präparationssitzung das Legen von Aufbaufüllungen nach der Gebührenziffer GOZ 218 berechnet wurde. Dadurch ergäbe sich ein Abzug i.H.v. 216,80 €.
Unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen sind die zu dem Behandlungsdatum 07.06.2011 abgerechneten Gebührenziffern GOZ 801, 802, 804, 805 und 808 zahnmedizinisch nicht veranlasst. Die Funktionsanalyse war nämlich schon deswegen nicht erforderlich, weil die Krone als solche nicht erforderlich war.
Dies gilt darüber hinaus auch vor dem Hintergrund, dass bereits am 04.05.2011 die funktionsanalytische Registrierung erfolgt war und sich seitdem am Krankheitsbild in der Regio 28 nichts geändert hat, so dass hinsichtlich des hier betroffenen Zahnes 28 auf die Erkenntnisse der zurückliegenden Registrierung zurückgegriffen werden konnte.
Auch die von dem Behandler zutreffende Feststellung eines Gleithindernisses an dem Zahn 28 rechtfertigt aus sachverständiger Sicht nicht die Indikation für eine instrumentelle Funktionsanalyse.
Damit ist sind die Gebührenziffern GOZ 801 mit einem Betrag i.H.v. 23,27 €, GOZ 802 mit einem Betrag i.H.v. 51,75 €, GOZ 804 mit einem Betrag i.H.v. 25,87 €, GOZ 805 mit einem Betrag i.H.v. 45,26 € und GOZ 808 mit einem Betrag i.H.v. 25,87 € in Abzug zu bringen, so dass sich ein Gesamtbetrag i.H.v. 172,02 € ergibt, der in Abzug zu bringen ist.
Hinsichtlich der Material- und Laborkosten kann in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen hinsichtlich des Zahnes 28 auf die Tabelle aus dem Schriftsatz der Beklagen vom 19.03.2018 (dort Seite 61 – 62 = Bl. 1435 – 1436 d.A.) verwiesen werden. Die entsprechende Überprüfung durch den Sachverständigen hat ergeben, dass sämtliche dort aufgeführte Positionen auch jeweils dem Zahn 28 zuzuordnen sind. Es gibt keine Position in dieser Tabelle, die sich nicht auf den Zahn 28 bezieht.
Da die einzelnen Positionen in der Tabelle dem Zahn 28 nach gutachterlicher Einschätzung plausibel zugeordnet sind, ergeben sich folgende Abzüge hinsichtlich des Zahnes 28:
0021 Doublieren 2 x 14,76 € = 29,52 €
003a Messelement auf Schiene bauen 30,00 €
010 Modell 6 x 8,87 € = 53,22 €
0124 Überarbeiten eines Modells 6 x 12,78 € = 76,68 €
0112 Einzelmodell trimmen 6 x 7,75 € = 46,50 €
9000 Qualitätsoptimierende Sehhilfen 27,39 €
0130 Modellpaar sockeln 32,20 €
4009 Miniplastschiene 108,56 €
9700 Sockelschale 2 x 3,51 € = 7,02 €
9800 Desinfektion, Eingang/Ausgang 6 x 21,76 € = 130,56 €
0115 Modellsegment sägen 9,23 €
009 Modell für Sägesegmente 19,49 €
0116 Modellpin setzen 6 x 4,58 € = 27,48 €
0117 Splitcast an Sockel 8,31 €
9003 Individualisieren einer Registerhilfe 20,72 €
9101 Individualisierung eines konfektionierten Löffels 32,17 €
9201 Herstellen einer prov. Krone 43,19 €
9904 Cerec Vollkrone 252,19 €
9907 Ätzen Keramikfläche 16,93 €
9908 Silanisieren Cerec-Keramik 15,02 €
9909a Material Cerec-Block emax 83,41 €
0119 Individualisieren emax 88,20 €
0118 Kristallisieren 12,38 €
10000 Präparationsgrenze o. Segment digitalisiert 10,80 €
10050 CAM-Bestückung, Prozessüberwachung u. Dokumentation 3,68 €
10060 Individualisieren einer CAD-Konstruktion 68,21 €
10080 Qualitätskontrolle u. virtuelle Überarbeitung e. Scaneinheit 15,46 €
9970 Erstellen einer photographischen Arbeitsunterlage 55,26 €
Verbmat Alginatabdruck 6 x 2,95 € = 17,70 €
Verbmat 3d-Bißregistrierungsabdruck 6 x 5,10 € = 30,60 €
Verbmat Kronenabdruck 24,54 €
Verbmat 3D-Relationsabdruck (Bißklotz) 19,43 €
Dies ergibt einen Gesamtbetrag i.H.v. 1.416,05 € zzgl. 7,0% USt. = 1.515,17 €, der in Abzug zu bringen ist.
Hinsichtlich des Zahnes 48 gilt Folgendes:
Auch die Versorgung des Zahnes 48 mit einer Krone war behandlungsfehlerhaft, was für den Behandler ebenfalls ohne weiteres erkennbar war.
Hier ist – auch für einen medizinischen Laien - auf den beiden OPG-Röntgenaufnahmen vom 17.12.2010 (Nr. 2) und vom 31.01.2011 (Nr. 3) mesial-interdental und auch sonst am Zahn 48 keine Kariesmarke zu erkennen. Damit ist die Indikation für eine dreiflächige Aufbaufüllung oder Füllung eben so wenig ableitbar wie die Indikation für eine Kronenbehandlung aus Kariesgründen. Die Notwendigkeit einer Kronenbehandlung aus anderen Gründen ist nach den Feststellungen des Sachverständigen ebenfalls nicht dokumentiert.
Soweit aus sachverständiger Sicht nicht auszuschließen ist, dass kleine oder kleinste Kariesmarken am Zahn 48 vorhanden waren, waren solche aber nicht füllungsbedürftig, schon gar nicht mit einer dreiflächigen Aufbaufüllung.
Soweit auf dem OPG-Röntgenbild eine Füllung an dem Zahn 48 zu sehen ist, ist diese Füllung – bei der es sich um eine Amalgamfüllung zu handeln scheint - zwar groß, aus sachverständiger Sicht jedoch „völlig in Ordnung“ . Die Notwendigkeit für eine Überkronung ist auch vor diesem Hintergrund nicht zu erkennen.
Aus den soeben dargelegten Gründen entfallen hinsichtlich des Zahnes 48 aus sachverständiger Sicht zu den Behandlungsdaten 22. und 29.07.2011 sämtliche zu dem Zahn 48 abgerechnete Positionen, so dass sich folgende Abzüge ergeben:
Am 22.07.2018:
GOZ 010 Intraorale Leitungsanästhesie 18,12 €
Am 29.07.2018:
Damit ergibt sich ein Gesamtbetrag i.H.v. 711,21 € der in Abzug zu bringen ist.
Der dreimalige Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203 am 29.07.2011 mit 12,81 €, 8,41 € und weiteren 8,41 € hinsichtlich des Zahnes 48 in der rechten Unterkieferhälfte ist nicht gerechtfertigt, da an dem Zahn 48 weder ein „Präparieren“ noch ein „Füllen von Kavitäten“ erfolgte. Denn an diesem Tag wurde auf dem Zahn eine Vollkrone (Cerec) eingegliedert und es erfolgten keine weiteren restaurativen oder prothetischen Leistungen. Zudem rechtfertigen auch die Begründungen „Blutung“; „Separieren“ und „Verdrängen störenden Zahnfleisches“ nicht den Ansatz der Gebührenziffer GOZ 203. Insofern ist auf die Ausführungen zu den Behandlungsdaten 12.11.2010, 16.03.2011 und 25.05.2011 zu dieser Gebührenziffer zu verweisen.
Die zu dem Behandlungsdatum des 22.07.2011 in Ansatz gebrachte Gebührenziffer 217a wäre nach den Feststellungen des Sachverständigen, denen sich das Gericht anschließt, auszutauschen gegen die Gebührenziffer GOZ 218, da keine intrakanaläre Stiftverankerung der Aufbaufüllung durchgeführt wurde und in der Präparationssitzung das Legen von Aufbaufüllungen nach der Gebührenziffer GOZ 218 berechnet wurde. Dadurch ergäbe sich ein Abzug i.H.v. 216,80 €.
Unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen sind die zu dem Behandlungsdatum 22.07.2011 abgerechneten Gebührenziffern GOZ 801, 802, 804, 805 und 808 zahnmedizinisch nicht veranlasst. Die Funktionsanalyse war nämlich schon deswegen nicht erforderlich, weil die Krone als solche nicht erforderlich war.
Darüber hinaus lässt sich der Dokumentation aus sachverständiger Sicht eine genaue Indikationsstellung für das funktionsanalytische Registrieren am 22.07.2011 nicht entnehmen. Unabhängig von den obigen Erwägungen wäre ein funktionsanalytisches Registrieren im Hinblick auf den behandelten Zahn 48 allein auch überdimensioniert.
Durch den Wegfall der Gebührenziffern GOZ 801, 802, 804, 805 und 808 zu diesem Behandlungsdatum entfallen auch die Gebührenziffer GOÄ 70, bei der es sich um den dazugehörigen Bericht handelt und die Gebührenziffer GOZ 006, bei der es sich um die Diagnostik- und Planungsmodelle handelt. Damit ergeben sich weitere Abzüge i.H.v. 5,36 € sowie 33,62 €.
Hinsichtlich der Material- und Laborkosten kann in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen auch hinsichtlich des Zahnes 48 auf die Tabelle aus dem Schriftsatz der Beklagen vom 19.03.2018 (dort Seite 60 – 61 = Bl. 1434 – 1435 d.A.) verwiesen werden. Die entsprechende Überprüfung durch den Sachverständigen hat auch insofern ergeben, dass sämtliche dort aufgeführte Positionen auch jeweils dem Zahn 48 zuzuordnen sind. Es gibt keine Position in dieser Tabelle, die sich nicht auf den Zahn 48 bezieht.
Da die einzelnen Positionen in der Tabelle dem Zahn 48 nach gutachterlicher Einschätzung plausibel zugeordnet sind, ergeben sich folgende Abzüge hinsichtlich des Zahnes 48:
0116 Modellpin setzen 7 x 4,58 € = 32,06 €
Dies ergibt einen Gesamtbetrag i.H.v. 1.365,37 € zzgl. 7,0% USt. = 1.460,95 €, der in Abzug zu bringen ist.
Hinsichtlich des Zahnes 18 gilt Folgendes:
Die Notwendigkeit einer Kronenbehandlung an dem Zahn 18 lässt sich nicht feststellen.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen ist an dem Zahn 18 eine kleine okklusale Füllung festzustellen. Ob mesial eine kleine Karies vorlag, lässt sich nicht sicher ausschließen. So ist es nach Einschätzung des Sachverständigen zwar möglich, dass bei dem Beginn der Präparation des Zahnes 17 eine Karies an dem Nachbarzahn 18 auffällt. Hierfür spricht, dass auf den Röntgenaufnahmen eine kleine Aufhellung zu erkennen ist, die eine einflächige Füllung darstellen dürfte. Dabei könnte es sich jedoch – allenfalls – um eine Schmelz-Karies-Vorstufe zwischen den Zähnen 17 und 18 handeln, möglicherweise in Form einer beginnenden Entkalkung. Dann ist jedoch – lediglich - die Versorgung beispielsweise mit einer Füllung oder mit einem Inlay nachvollziehbar. Eine Indikation für eine Überkronung des Zahnes 18 ist aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, hieraus jedenfalls nicht abzuleiten. Eine solche Indikation lässt sich – ebenfalls in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen - auch nicht aus der Patientendokumentation ersehen.
Soweit an dem Zahn 18 die Füllung ausgewechselt wurde, beispielsweise im Rahmen einer Amalgam-Sanierung, weil es sich um eine Amalgam-Füllung gehandelt hat, lässt sich die Notwendigkeit des Austausches der Füllung an dem Zahn 18 jedoch aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht ebenfalls anschließt, nicht ableiten, da zu einer solchen etwaigen Amalgam-Sanierung jegliche Dokumentation fehlt.
Soweit ein Gleithindernis vorgelegen haben könnte, das die Behandlung mit einer Teilkrone oder Krone rechtfertigen könnte, lässt sich anhand der dem Sachverständigen vorliegenden Modelle nichts (mehr) feststellen, da diese nicht einartikuliert sind und eine Indikation zu einer Kronenbehandlung aus diesem Grunde auch nicht dokumentiert ist.
Dieses Ergebnis geht zu Lasten der insofern darlegungs- und beweisbelasteten Klägerin.
Hinsichtlich des Zahnes 18 belaufen sich die ersparten Aufwendungen unter Berücksichtigung des Umstandes, dass auch die Nachbarzähne 14 und 17 am 04.05.2011 mit behandelt worden sind, nach Einschätzung des Sachverständigen auf etwa 800,00 Euro. Diesen Betrag legt das Gericht in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen seiner Schätzung gem. § 287 ZPO zugrunde, so dass ein Betrag i.H.v. 800,00 € in Abzug zu bringen ist.
Die Aufteilung der Gesamtbehandlung in insgesamt 5 Etappen ist ebenfalls nicht gerechtfertigt.
Denn eine solche Aufteilung setzt ein fundamental funktionsgestörtes Gebiss sowie weiter hinzukommend Schmerzen und andere Faktoren voraus. Dies alles ist der Behandlungsdokumentation aus sachverständiger Sicht jedoch gerade nicht zu entnehmen.
Es lässt sich der Dokumentation auch nicht entnehmen, dass es sich bei der Beklagten um eine übersensible Patienten handelt, so dass es gerechtfertigt war, in kleineren und mehreren Behandlungsschritten vorzugehen. Hierbei verkennt das Gericht nicht, dass dem Behandler eine Vorerkrankung des Herzens der Beklagten bekannt war.
Aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht anschließt, kann eine erhebliche Erkrankung oder ein „gravierendes Leiden mit möglichen dramatischen Folgen im Behandlungsablauf“ die Aufteilung der Behandlung - im konkreten Fall in 5 Etappen -durchaus rechtfertigen. Derartige Aspekte sind aber in der Patientendokumentation nicht ausreichend dokumentiert. Hierzu genügen aus sachverständiger Sicht, der sich das Gericht ebenfalls anschließt, die Eintragungen in den beiden Anmeldebögen vom 12.11.2010 und vom 17.04.2001 (Blatt 132 – 133 sowie 134 – 135), in denen unter der Ziffer 9.1 „Herzinsuffizienz /- Schwäche“ jeweils ein Kreuz gesetzt ist, nicht. Erforderlich wären insofern weitere Zusätze in der Dokumentation wie beispielsweise „Vorsicht bei dem Fall eines Anästhetikums“.
Damit ist keine zwingende Indikation dafür dokumentiert, die Behandlung in kleinste Schritte aufzuteilen, wodurch – qualitätsmindernd – die Gefahr besteht, funktionelle Störungen in den nicht behandelten Bereichen mit in die Folgebehandlungen zu nehmen.
Vielmehr wäre eine Behandlung des Unterkiefers, eine Behandlung des Oberkiefers und sodann separat hiervon die Implantation und jeweils eine Funktionsanalyse hinsichtlich des Ober- und des Unterkiefers ausreichend gewesen. Eine dem entsprechende eingehende Gesamt-Befunderhebung und Gesamt-Planung der Behandlung einschließlich der Besprechung dieser Planung mit der Beklagten ist indes nicht dokumentiert.
In Übereinstimmung mit dem Sachverständigen geht das Gericht davon aus, dass sich durch eine Gesamtbehandlung in 3 Etappen anstatt 5 Etappen Einsparung im Wesentlichen aus den funktionsdiagnostischen und therapeutischen Leistungen und den individuellen Modellen ergeben. Soweit aus sachverständiger Sicht hinsichtlich der 5 Sitzungen mit Registrierungen insgesamt zwei dieser Registrierungen hätten entfallen können, wurde dies durch den Absatz der Gebührenziffern GOZ 801, 802, 804, 805 und 808 jeweils bei den Zähnen 28 und 48 bereits berücksichtigt.
Im Übrigen tritt eine wesentliche Einsparung durch die Verkürzung von 5 auf 3 Sitzungen nicht ein.
Damit sind von dem Gesamt-Rechnungsbetrag i.H.v. 22.213,86 insgesamt Abzüge i.H.v. 8.345,07 € vorzunehmen, so dass unter weiterem Abzug der erbrachten Zahlungen i.H.v. insgesamt 18.809,24 € eine Überzahlung i.H.v. 4.940,45 € vorliegt, so dass ein weiterer Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte jedenfalls nicht besteht.
II. Da der Klägerin der Hauptsacheanspruch gegen die Beklagte nicht zusteht, steht ihr auch kein Anspruch auf Zahlung von Zinsen i.H.v. 5%-Punkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus 3.404,62 € seit dem 26.02.2013 aus §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB sowie auf Zahlung von Mahnkosten i.H.v. 12,00 € aus §§ 280 Abs. 2, 286 Abs. 1 BGB und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. 302,10 € aus §§ 280 Abs. 2, 286 Abs. 1 BGB nebst Zinsen i.H.v. 5%-Punkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 26.02.2013 aus §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB gegen die Beklagte zu.
C.
Der Klägerin war keine – weitere - Stellungnahmefrist zu gewähren.
Die Gewährung einer Frist zur Stellungnahme „zu dem Ergebnis der Beweisaufnahme“ für die Klägerin – wie von ihr im letzten Termin zur mündlichen Verhandlung am 26.09.2018 beantragt – war nicht veranlasst.
Denn es gibt keinen generellen Anspruch auf Nachlass eines Schriftsatzes zum Beweisergebnis und zur Beweiswürdigung (vgl. BGH, Urteil vom 24.10.1990, Az.: XII ZR 101/89, zitiert nach Juris-Rz. 16).
Die Nicht-Gewährung der Stellungnahmefrist steht auch im Einklang mit § 285 Abs. 1 ZPO. Hierdurch soll nämlich nur gewährleistet werden, dass den Parteien Gelegenheit gegeben wird, über das Ergebnis der Beweisaufnahme unter Darlegung des Streitverhältnisses zu verhandeln. Hatten die Parteien diese Gelegenheit – wie hier in den mündlichen Verhandlungen vom 05.09.2018, 07.09.2018, 12.09.2018, 14.09.2018, 19.09.2018 und 20.09.2018-, so ist auch ihrem Anspruch auf rechtliches Gehör Genüge getan (vgl. zu § 285 Abs. 2 ZPO: BGH, Urteil vom 12.02.2004, Az.: III ZR 359/02, zitiert nach Juris-Rz. 6).
Im Übrigen liegt auch kein Grund vor, aus dem sich die Notwendigkeit ergeben könnte, der Klägerin auch noch die Möglichkeit zu einer (weiteren) nachträglichen Stellungnahme einzuräumen. Denn es liegt insofern keiner der von der Rechtsprechung anerkannten Gründe hierfür vor.
Dies gilt zunächst für die Fallkonstellation, in der einer medizinisch nicht sachkundigen Partei Gelegenheit zu gewähren sein kann, nach Vorliegen des Vernehmungsprotokolls und gegebenenfalls nach sachverständiger Beratung nochmals Stellung zu nehmen, wenn in einem Arzthaftungsprozess ein Sachverständiger zu schwierigen medizinischen Fragen nur mündlich, aber sehr ausführlich gehört wird (vgl. BGH, Beschluss vom 12.01.1982, Az.: VI ZR 41/81, zitiert nach Juris-LS und Rz. 1 sowie Urteil vom 17.04.1984, Az.: VI ZR 220/82, zitiert nach Juris-LS und Rz. 6). Diese Voraussetzungen liegen indes nicht vor: So handelt es sich nicht um einen Arzthaftungsprozess mit dem typischen Informationsgefälle zwischen der ärztlichen Seite und dem Patienten, sondern um eine Honorarklage eines Zahnarztes aus abgetretenem Recht. Bei der Klägerin handelt es sich auch nicht um eine medizinisch nicht sachkundige Partei, sondern nach ihren eigenen Angaben um ein „überregional tätiges zahnärztliches Abrechnungsunternehmen“, das mit den gebührenrechtlichen Fragestellungen vertraut ist. Zudem wurde der Sachverständige auch nicht „nur mündlich“ angehört, sondern ergänzend zu seinem umfassenden und gründlichen schriftlichen Gutachten vom 01.01.2018. Die Klägerin wurde mit den Themen der ergänzenden Befragung des Sachverständigen auch nicht erstmalig „konfrontiert“, vielmehr beruhten diese u.a. auf ihren eigenen umfangreichen (228 Seiten umfassenden) Einwendungen.
Auch die von der Klägerin beantragte Frist zur Stellungnahme zu dem Schriftsatz der Beklagten vom 25.09.2018 war ihr nicht zu gewähren.
Denn dieser Schriftsatz enthält keinen neuen und entscheidungserheblichen Sachvortrag, so dass es auf die Ausführungen in diesem Schriftsatz entscheidungserheblich nicht ankommt und damit auch keine Notwendigkeit für eine Stellungnahme der Klägerin hierzu besteht.
D.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91 Abs. 1, 101 Abs. 1 Alt. 1 ZPO.
Die Entscheidung zu der vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Hagen, Heinitzstr. 42, 58097 Hagen, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Hagen zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Hagen durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

Zitierte Normen: §§ 630a I, 398 BGB
§§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB
§§ 280 Abs. 2, 286 Abs. 1 BGB
§§ 91 Abs. 1, 101 Abs. 1 Alt. 1 ZPO
§§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 287 ZPO
§ 256 Abs. 2 ZPO
§ 256 Abs. 1 ZPO
§ 10 Abs. 1 GOÄ
§ 12 Abs. 2 S. 1 Nr. 5 GOÄ
§ 280 Abs. 1 BGB
§ 249 S. 1 BGB
§ 285 Abs. 1 ZPO
§ 285 Abs. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW 2011, 2195
MDR 2010, 339
NJW 2004, 3330
VersR 1992, 1431
5 U 2308/05
19 C 137/13
III ZR 264/03
XII ZR 101/89
III ZR 359/02
VI ZR 41/81
VI ZR 220/82