Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-11-29, Aktenzeichen L 5 KA 2/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2023:1129.L5KA2.22.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nach §§ 106, 106a SGB 5 ist Ansatzpunkt für die Berücksichtigung einer Praxisbesonderheit der Nachteil, den eine Praxis gegenüber anderen Praxen dadurch erleidet, dass sie im überdurchschnittlichen Maß eine spezielle Leistung erbringt.(Rn.13)
2. Ist eine Atypik der Leistungserbringung im Vergleich zur maßgeblichen Fachgruppe nicht feststellbar und werden die geltend gemachten Leistungen von fast allen Ärzten der Fachgruppe abgerechnet, so ist die Anerkennung einer Praxisbesonderheit ausgeschlossen. Ein mehr an fachgruppentypischen Leistungen reicht zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit nicht aus.(Rn.30)
1. Die Berufung wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin streitet um die Anpassung ihres Regelleistungsvolumens (RLV) / Qualitätsbezogenen Zusatzvolumens (QZV) wegen Praxisbesonderheiten im Quartal III/2013.
Die Klägerin, eine aus zwei Ärzten (Fachärzte für Neurochirurgie mit Zusatzausbildung „spezielle Schmerztherapie“) bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), ist zur vertragsärztlichen Versorgung im Fachgebiet Neurochirurgie im Bereich der Beklagten zugelassen. Sie erbrachte im Quartal III/2013 u.a. Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 30731, 34503 und 34504 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
Mit Bescheid vom 19.05.2014 lehnte die Beklagte den mit dem Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/2013 gestellten Antrag auf Anpassung des RLV/QZV aufgrund einer Praxisbesonderheit ab. Zur Begründung führte sie aus, die Versorgung stelle keine Besonderheit im Vergleich zur Arztgruppe dar. Die Leistungshäufigkeit der aufgeführten Besonderheit sei im Vergleich zur Arztgruppe nicht überdurchschnittlich, auch wenn die abgerechneten Leistungen in diesem Bereich im Verhältnis zum Gesamtleistungsbedarf einen signifikanten Anteil darstelle. Dem ebenfalls gestellten Antrag auf Aufhebung der Fallwertabstaffelung aus sonstigen Gründen der Sicherstellung gab die Beklagte statt und gewährte einen RLV-Zuschlag, der zu einer Berichtigung der Honorarabrechnung mit einer Gutschrift von 2.762,07 Euro führte.
Der Kläger legte am 18.03.2014 hiergegen Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.2019 zurückwies. Zur Begründung führte sie aus, der Bescheid berücksichtige die Rechtsprechung zu den Praxisbesonderheiten, insbesondere das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29.06.2011 (B 6 KA 17/10 R). Hier fehle es an einer atypischen Praxisausrichtung, da die betreffenden Leistungen in Relation zur Fachgruppe nicht überdurchschnittlich abgerechnet worden seien. Eine überdurchschnittliche Abrechnung werde bei einer Überschreitung der durchschnittlichen Abrechnungshäufigkeit der Fachgruppe ab 20% angenommen. Diese liege hier nicht vor.
Hiergegen hat die Klägerin am 22.09.2014 Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und vorgetragen, sie habe die GOP 30732 1.772-mal, die GOP 34503 776-mal und die GOP 34504 1.050-mal im streitigen Quartal abgerechnet. Die Fachgruppe habe die GOP 30731 436-mal, die GOP 34503 341-mal und die GOP 34504 258-mal abgerechnet. Damit sei klar, dass nach der Rechtsprechung der Anteil der Spezialleistungen der Klägerin am Gesamtpunktzahlvolumen mindestens 20% betragen habe. Im Übrigen seien die Praxisbesonderheiten seit Jahren von der Beklagten anerkannt worden. Durch eine Änderung in den Leistungsvoraussetzungen habe sie seit dem Quartal II/2013 deutlich mehr Schmerzpatienten. Schon daraus ergebe sich eine spezielle Praxisausrichtung. Der Bezug auf eine Relation zur Fachgruppe, wie ihn die Beklagte im Schreiben vom 23.06.2014 hergestellt habe, ergebe sich weder aus dem VM noch aus der Rechtsprechung des BSG.
Die Beklagte ist dem unter Bezugnahme auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden entgegengetreten und hat ergänzend vorgetragen, nach dem Bescheid vom 17.01.2013 an die Klägerin habe sie, die Beklagte, zu Recht die Praxisbesonderheiten anders berechnet als zuvor. Die Klägerin habe die Leistungshäufigkeit im streitigen Quartal III/2013 im Vergleich zur Arztgruppe nicht überschritten. Deshalb könne auch kein Anerkenntnis abgeben werden.
Das SG hat über die Klage am 19.01.2022 mündlich verhandelt und sie mit Urteil vom selben Tag als unbegründet abgewiesen und Folgendes ausgeführt:
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Erhöhung ihres RLV/QZV wegen Praxisbesonderheiten im dritten Quartal 2013. Zu Recht hat die Beklagte diesen Antrag in den angefochtenen Bescheiden abgelehnt.
Die Klägerin kann keinen Anspruch auf Neubescheidung allein daraus ableiten, dass die Beklagte in der Vergangenheit Praxisbesonderheiten anerkannt hat, denn die Beklagte hat ihre Praxis zu Recht umgestellt.
Die Beklagte war berechtigt, im Rahmen ihres Ermessens die Berechnungsmethode für den Zuschlag zum RLV/QZV wegen Praxisbesonderheiten zu verändern. Zunächst lag es im Gestaltungsspielraum der Partner der Gesamtverträge die Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung einzuräumen. Nach Satz 2 Nr. 3.7. Teil F des Beschlusses des (Erweiterten) Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB VI vom 26.3.2010 einigen sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren zur Umsetzung von Praxisbesonderheiten. Dies ist mit dem zwischen den Partnern der Gesamtverträge vereinbarten VM geschehen. Die Kammer sieht keine Verpflichtung der Partner der Gesamtverträge die Umsetzung des Verfahrens bei Praxisbesonderheiten z.B. dem Vorstand der Beklagten zuzuweisen. Die Partner der Gesamtverträge haben keine abstrakt-generellen Regelungen zur Anpassung des RLV/QZV bei Praxisbesonderheiten vereinbart, sondern die Anpassung des RLV/QZV in das pflichtgemäße Ermessen der Beklagten ohne die Entscheidung zum Beispiel ausdrücklich dem Vorstand der Beklagten zuzuweisen gestellt. Dies ist im Rahmen der Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.3.2010 zulässig gewesen.
Im Rahmen dieses pflichtgemäßen Ermessens war die Beklagte auch berechtigt, eine andere Berechnungsmethode zu wählen, denn die Beklagte hatte einen sachlichen Grund, ihre Berechnungsmethode zu überprüfen und Änderungen vorzunehmen. Auch wenn sich die Rechtsgrundlagen für die Anpassung des RLV wegen Praxisbesonderheiten nicht verändert haben, so durfte die Beklagte die Entscheidung des BSG vom 29.6.2011 (B 6 KA 17/10 R, a.a.O.) zum Anlass nehmen, ihre Verwaltungspraxis hinsichtlich der Anpassung von RLV / QZV zu überprüfen und auch auf eine andere Berechnungsmethode, die dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen entspricht, umzustellen.
Für das dritten Quartal 2013 hatte die Klägerin keinen Vertrauensschutz in die „alte Berechnungsmethode“ mehr. Dem steht auch nicht die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Hamburg vom 2.8.2018 (L 5 KA 6/17, Juris) entgegen, die lediglich der Beklagten das Recht abspricht, „rückwirkend“ die Berechnungsmethode zu ändern. Dort heißt es, der Beklagten stehe zwar grundsätzlich ein Ermessen hinsichtlich des Berechnungsmodus zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu. Ohne Vorankündigungen vorgenommene Änderungen für ein zwar noch nicht abgerechnetes, aber in der Vergangenheit liegendes Quartal verstießen jedoch unter Berücksichtigung der Umstände dieses Falles gegen die aus dem Rechtsstaatsprinzip abgeleiteten Grundsätze des Vertrauensschutzes und seien damit ermessenfehlerhaft (LSG Hamburg, a. a. O., Rdnr. 20). Bereits durch den Bescheid vom 17.1.2013, also vor dem Beginn des dritten Quartals wusste die Klägerin von der veränderten Berechnungsmethode.
Die Kammer vermag auch nicht zu erkennen, dass die von der Beklagten nunmehr gewählte Berechnungsmethode für die Praxisbesonderheiten ermessensfehlerhaft ist. Sie mag zwar nicht mehr für die Klägerin zu den gewohnten hohen Nachzahlungen führen, aber die Regelung überschreitet das Ermessen der Beklagten nicht. Die Funktion der Ausnahmeregelung bei Praxisbesonderheiten besteht darin, mögliche unbillige Belastungen der generell gerechtfertigten Regelung des RLV / QZV zu verhindern. Eine zweckentsprechende Umsetzung der Ausnahmeregelung darf deshalb nicht nur Umstände im Blick haben, die die Abweichung vom typischen Fall und die dadurch hervorgerufenen Belastungen (Überschreitung des RLV / QZV) ausmachen, sondern es müssen auch die mit den RLV und QZV bezweckte generelle Leistungssteuerung bzw. Mengenbegrenzung mit in die Ermessenerwägungen einbezogen werden. Eine vollständige Verschonung der Klägerin von der Leistungssteuerung bzw. Mengenbegrenzung auch in Bezug auf ihre Praxisbesonderheiten kommt nicht Betracht. Ansatzpunkt für Praxisbesonderheit ist der Nachteil, den eine Praxis gegenüber anderen Praxen der Facharztgruppe dadurch erleidet, dass sie im überdurchschnittlichen Maß eine spezielle Leistung erbringt. Unter dem Gesichtspunkt des Nachteilsausgleichs ist deshalb nicht möglich, für diese spezielle Leistung ein überdurchschnittliches Honorar zu fordern, sondern es ist lediglich sicherzustellen, dass diese spezielle Leistung mit dem durchschnittlichen Honorar der Facharztgruppe vergütet werden, wenn sie denn vorliegt. Im Übrigen hat die Kammer Zweifel, ob allein eine große Anzahl von Leistungen eine Praxisbesonderheit ausmachen kann, denn dann würde einer übermäßigen Leistungsausdehnung, die ja gerade durch die Regelungen zur Honorarverteilung verhindert werden soll, Tür und Tor geöffnet und sicherlich die Qualität dieser Leistung bzw. die Erfüllung aller Leistungsvoraussetzungen nach dem EBM erheblich darunter leiden.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 25.01.2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 25.02.2022 eingelegte Berufung der Klägerin.
Sie wiederholt und vertieft ihren erstinstanzlichen Vortrag und rügt, dass das SG sich mit diesem nicht auseinandergesetzt habe. Es habe die Rechtsprechung des BSG zu den Voraussetzungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt. Die Klägerin verweist darauf, dass es sich bei den insgesamt 21 Neurochirurgen um eine sehr kleine inhomogene Arztgruppe handele. Die von der Beklagten gewählte Methode zur Feststellung von Praxisbesonderheiten stehe nicht nur im Widerspruch zur Rechtsprechung des BSG, sondern sei zudem nicht fehlerfrei umgesetzt worden. Das BSG habe in seinem Urteil vom 29.06.2011 (B 6 KA 17/10 R) zwei alternative Voraussetzungen für die Feststellung von Praxisbesonderheiten benannt. Diese könnten sich einerseits darin zeigen, dass der einzelne Arzt Leistungen in einem speziellen Leistungsbereich überdurchschnittlich oft im Vergleich zu seiner Fachgruppe erbringen, was bei der Klägerin der Fall sei. Andererseits gingen Praxisbesonderheiten in der Regel mit einem überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einher.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19.01.2022 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 19.05.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.08.2014 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, den Antrag der Klägerin auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Anpassung ihres RLV/QZV für das Quartal III/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält an ihrer angefochtenen Entscheidung fest und führt aus, dass eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten vorliegend von vornherein nicht in Betracht komme, weil die drei streitigen Leistungen in der Fachgruppe der Neurochirurgen sehr häufig erbracht würden, also keine Spezialleistungen innerhalb der Fachgruppe darstellten. Sie nimmt Bezug auf die bereits vorgerichtlich erstellte Transparenzdarstellung vom 23.06.2014 (Bl. 9 ihrer Verwaltungsakte), wonach die streitigen Leistungen in der Fachgruppe der Neurochirurgen im Umfang von 51,6% (GOP 34503 EBM), 68,2% (GOP 34504) sowie 87,2% (GOP 30731 EBM) und damit in mehr als der Hälfte der versorgten Fälle innerhalb der Fachgruppe, also bei mehr als jedem zweiten Patienten erbracht worden seien. 16 von 21 Vertragsärzten der Arztgruppe erbrächten die streitigen schmerztherapeutischen Leistungen. Insofern fehle es an der Voraussetzung der „Atypik“ im Sinne der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteile vom 29.06.2011 – B 6 KA 17/10 R – und 26.06.2019 – B 6 KA 1/18 R –).
Die (unstreitig) höheren Fallzahlen der Klägerin im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe belegten nicht das Vorliegen einer Praxisbesonderheit. Eine höhere Fallzahl löse zunächst einmal nur eine entsprechend höhere Zahl an RLV/QZV aus und damit per se mehr Honorar.
Die Beklagte hält daran fest, dass die Fachgruppe der Neurochirurgen mit einer Zahl von 21 Ärzten ausreichend groß für repräsentativ gebildete Fallwerte sei und verweist auf die Entscheidung des BSG vom 25.11.2020 (B 6 KA 31/19 R)–, in der es heiße, dass die in der Rechtsprechung des Senats und der Instanzgerichte in diesem Zusammenhang genannten Mindestzahlen von Ärzten zwischen 9 und 20 – Arztzahlen von 8 bzw. 11 könnten zu klein sein – je nach Homogenität der Gruppe anzeigten, wo die Grenze tendenziell verlaufend dürfte, um verlässliche Schlussfolgerungen ziehen zu können. Im Übrigen ergäbe sich vorliegend durch eine Bereinigung der Werte um die denjenigen der Klägerin mathematisch keine signifikante Veränderung am Ergebnis der Typik, denn die Häufigkeiten betrügen 53,84% (GOP 34503 EBM), 70,88% (GOP 34504 EBM) und 85,63% (GOP 30731 EBM).
Die Beklagte widerspricht der Behauptung der Klägerin, dass die besondere Praxisausrichtung und Spezialisierung durchgehend von der Beklagten als Besonderheit anerkannt worden sei. Sie verweist auf ein rechtskräftig für das Quartal IV/2011 diesbezüglich ablehnendes Urteil des SG Hamburg vom 16.11.2016 – S 27 KA 129/13 –, sodass eine durchgehende Anerkennung nicht gegeben sei. Im Übrigen müsse das Vorliegen einer Praxisbesonderheit im Rechtssinne quartalsweise geprüft und gegebenenfalls neu bejaht werden.
Die Klägerin könne nicht mit der Forderung gehört werden, dass allein ein größerer Anteil der Spezialleistungen am Umsatz (wohl genauer: der Honoraranforderung) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit und zusätzlichem Honorar führen müsse. Wenn – wie vorliegend – der Umstand einer gehäuften Erbringung besonderer Leistungen durch QZV aufgefangen werde, komme es entscheidend nur noch auf die für die Klägerin verneinte Frage an, ob sie die Spezialleistungen überproportional erbracht habe, sodass die QZV-Fallwerte als gemittelte Durchschnittswerte nicht genug Honorar pro Fall gewähren würden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten, die Sitzungsniederschrift vom 29.11.2023 sowie den weiteren Inhalt der ausweislich dieser vorliegenden Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Anpassung ihres RLV/QZV für das Quartal III/2013. Dessen Ablehnung durch die Beklagte ist rechtmäßig.
Der Senat nimmt Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG), soweit darin ausgeführt wird, dass sich die Klägerin nicht auf Vertrauensschutz berufen kann, soweit die Beklagte im Rahmen ihres Ermessens die Berechnungsmethode für den Zuschlag zum RLV/QZV wegen Praxisbesonderheiten verändert hat.
Im Hinblick auf den Vortrag der Beklagten, dass ohnehin keine einheitliche Anerkennungspraxis bestanden habe, weil die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das Quartal IV/2011 durch rechtskräftiges Urteil des SG Hamburg vom 16. November 2016 – S 27 KA 129/13 – bestätigt worden sei, sowie auf den Vortrag der Klägerin, ihr sei ein solches Urteil nicht bekannt, weist der Senat darauf hin, dass das damalige Klageverfahren ausweislich des Protokolls vom 16. November 2016 durch Rücknahme der Klage beendet wurde.
Der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer hiervon und vom Ergebnis im Übrigen abweichenden rechtlichen Bewertung. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte den ab dem 01.07.2012 und in der Fassung des 4. Nachtrags vom 25.09.2013 im streitgegenständlichen Quartal III/2013 geltenden Verteilungsmaßstab falsch angewandt hat.
Der Senat schließt sich vollen Umfangs den Ausführungen der Beklagten mit ihrer Berufungserwiderung an, wonach die Anerkennung von Praxisbesonderheiten vorliegend schon deshalb nicht in Betracht kommt, weil keine Atypik der Leistungserbringung der Klägerin im Vergleich zu ihrer Fachgruppe der Neurochirurgen festgestellt werden kann, wenn sämtliche streitigen Leistungen auch im Durchschnitt der – ausreichend großen – Fachgruppe in mehr als der Hälfte und bis zu fast 90% der Fallzahlen und von 16 der 21 Vertragsärzte der Arztgruppe erbracht werden. Dann handelt es sich bei der Erbringung dieser Leistungen um ein gewöhnliches – und kein spezielles – Leistungsangebot der Fachgruppe. So hat das BSG keinen Anlass für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gesehen, wenn die geltend gemachten Leistungen von fast allen Ärzten einer Fachgruppe abgerechnet werden, wenn auch in unterschiedlichem Umfang; ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen reiche zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit gerade nicht aus (BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 – B 6 KA 1/18 R –; s.a. zur „50%-Schwelle“: BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 18/10 R –, mit Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 16.07.2003 – B 6 KA 44/02 R –, LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 6. September 2017 – L 3 KA 46/14 –). Mitnichten hat das BSG, wie es die Klägerin vorträgt, zwei alternative Voraussetzungen für die Feststellung von Praxisbesonderheiten benannt. In der zitierten Entscheidung vom 29.06.2011 – B 6 KA 17/10 R – werden Anhaltspunkte für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten benannt und ausdrücklich als kumulative Voraussetzungen eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung genannt, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl haben müsse (juris-Rn.21).
Damit fehlt es vorliegend bereits an den Tatbestandsvoraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst. b VM, wonach Praxisbesonderheiten eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung mit signifikantem Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Leistungen im Verhältnis zum Gesamtleistungsbedarf voraussetzt. Diesbezüglich steht der Beklagte auch kein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (BSG, Urteile vom 06.09.2000 – B 6 KA 40/99 R – und vom 29.06.2011 – B 6 KA 17/10 R –, juris, m.w.N.), erst recht ist bei der Prüfung auf der Tatbestandsseite kein Ermessen auszuüben.
Wenn jedoch schon keine Praxisbesonderheiten vorliegen, bleibt die Berufung ohne Erfolg. Alle weiteren streitigen Punkte wie z.B. die Frage, ob der angegriffene Bescheid, so er denn eine Ermessensausübung enthielte, schon deshalb rechtswidrig wäre, weil der nicht vom Vorstand der Beklagten erlassen wurde, kommt es nicht an.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 106, 106a SGB 5
§ 151 SGG
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB VI
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 17/10 R
L 5 KA 6/17
B 6 KA 1/18 R
B 6 KA 31/19 R
S 27 KA 129/13
B 6 KA 18/10 R
B 6 KA 44/02 R
L 3 KA 46/14
B 6 KA 40/99 R