Verwaltungsgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-11-20, Aktenzeichen 1 K 1179/07
ECLI: ECLI:DE:VGAC:2008:1120.1K1179.07.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 v. H. des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor Sicherheit in Höhe von 110 v. H. des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der 48-jährige Kläger ist Polizeivollzugsbeamter. Bei Erkrankungen erhält er Leistungen gemäß der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizei (Polizei- Heilfürsorgeverordnung - FHVOPoL).
Bei einem Fußballtraining erlitt er einen massivem Erguss mit Schmerzen im linken Kniegelenk. Er suchte den Arzt Dr. I. in B1. auf, der ihn am 5. Februar 2007 an die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im C. - Krankenhaus T. (Chefarzt Prof. Dr. C1. ) verwies. Auf Anraten des Prof. Dr. C1. , der ihm auch die Möglichkeiten der Endoprothetik und Umstellungsosteotomie erläuterte, entschied der Kläger sich für eine arthroskopische Knorpelglättung sowie die Entnahme von Knorpelzellen, um anschließend eine autologe Chondrozytenimplantation (ACI) vornehmen zu lassen. Bei der ACI wird zur Behandlung von Gelenkknorpelschäden eine gesunde Knorpelmenge am Kniegelenk entnommen, durch ein biotechnisches Verfahren vermehrt und in das erkrankte Gelenk injiziert. Die Entnahme des Gewebes geschah in einer ersten Operation am 28. Februar 2007, bei der zwei kleine Stanzen entnommen und zwecks ACI- Anzüchtung eingeschickt wurden.
Anschließend bat der Kläger um die Kostenzusage für die zweite Operation, bei der das angezüchtete Material eingebracht werden sollte. Mit Bescheid vom 14. März 2007 lehnte der Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die vom Kläger beabsichtigte Operation gehöre nicht zum allgemein anerkannten Leistungskatalog der Freien Heilfürsorge. Eine Einzelfallbewertung und ggf. Kostenübernahme könne nur dann erfolgen, wenn der Kläger verschiedene Unterlagen beibringe.
Auf weiteren Antrag des Klägers bewilligte der Beklagte ihm am 21. März 2007 eine stationäre Behandlung, erklärte aber gleichzeitig, dass die Kostenübernahme nicht für eine Behandlung des linken Kniegelenks zum Zwecke einer Chondrozytenimplantation gelte. Gleichwohl ließ der Kläger einen Tag später, am 22. März 2007, die zweite Operation vornehmen, bei der eine matrix-assoziierte Chondrozytenimplantation erfolgte. Er war bis zum 5. April 2007 stationär im C. Krankenhaus T. untergebracht. Nach seinen Angaben war die Operation erfolgreich; anschließend hatte er keine Ausfallzeiten mehr, die auf einer Erkrankung des Kniegelenkes beruhen.
Auch die Kostenübernahme für das Ausleihen einer Motorbewegungsschiene und für den Kauf einer Knieschiene "Genu Vario Immobil" lehnte das Polizeipräsidium B. mit Bescheiden vom 30. März und 16. April 2007 ab, da die Chondrozytenimplantation nicht genehmigt sei, sodass für die Nachbehandlung keine Kostenübernahme zulasten der freien Heilfürsorge erfolgen könne.
Gegen alle drei Bescheide legte der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung überreichte er den Operationsbericht vom 28. Februar 2007, einen Operationsbericht vom 22. März 2007, eine Stellungnahme des Stationsarztes des C. - Krankenhauses vom 5. April 2007 sowie zwei Berichte des C. -Krankenhauses an die behandelnden Ärzte W. K. , T. und Dr. I. , B1. vom 04.04. und 06.02.2007.
Der Polizeiarzt des Polizeipräsidiums B1. , Dr. I1. , nahm am 16. Mai 2007 Stellung. Er verwies darauf, dass der Gemeinsame Bundesausschuss gem. SGB V am 19. Dezember 2006 die Beschlussfassung zur Methode der autologen Chondrozytenimplantation ausgesetzt habe. Demnach könne eine membrangedeckte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk nur im Einzelfall nach Prüfung genehmigt werden.
Gestützt auf diese Ansicht wies das Polizeipräsidium B1. den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2007 zurück. Zum Einen fehle es an der notwendigen vorherigen Kostenübernahmeerklärung. Zum Anderen gehöre die vom Kläger in Anspruch genommene Operationsmethode nicht zum allgemein anerkannten Leistungskatalog der Freien Heilfürsorge, so dass auch nicht nachträglich eine Kostenübernahme erfolgen könne.
Der Kläger hat am 13. November 2007 Klage erhoben. Er ist der Ansicht, dass die von ihm gewählte matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode sei. Dies ergebe sich u. a. aus dem Gutachten des Prof. Dr. O. , Orthopädische Universitätsklinik am Klinikum der RWTH B1. vom 30. Juni 2003 im Rahmen eines Verwaltungsrechtsstreits vor dem VG B1. . Bei ihm habe eine klare Indikation zur autologen Chondrozytentransplantation bestanden, weil verschiedene Voroperationen am linken Kniegelenk durchgeführt worden seien, ohne dass eine dauerhafte Beschwerdefreiheit hätte erzielt werden können. Deshalb sei die autologe matrixinduzierte Chondrozytenimplantation vom 22. März 2007 auch als ein "dringender Fall" im Sinne von § 6 Abs. 2 FHVOPol anzusehen. Im Übrigen hätten die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesverbände der Ersatzkassen unter dem 19. September 2006 eine Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 getroffen, in der u. a. die autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation als abrechnungsfähige Leistung ausgewiesen sei, für die ein Zusatzentgelt nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbaren sei. Auffallend sei schließlich, dass der Polizeiarzt Dr. I1. offensichtlich gegen den Kläger eingestellt sei. Dr. I1. habe sich am 12. März 2007, als der Kläger seine Sprechstunde aufgesucht habe, herablassend zu dem Antrag auf Kostenübernahme geäußert.
Der Kläger beantragt,
1. den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Polizeipräsidiums B1. vom 00.00.00, 00.00.00 und 00.00.0000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Polizeipräsidiums B1. vom 00.00.0000 zu verpflichten, dem Kläger Leistungen der Freien Heilfürsorge zu der am 22. März 2007 durchgeführten autologen Chondrozytenimplantation und der Nachbehandlung zu gewähren,
2. die Hinzuziehung der Prozessbevollmächtigten des Klägers im Vorverfahren für notwendig zu erklären.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es stimme nicht, dass die gesetzliche Krankenversicherung die matrixassoziierte Einbringung von Chondrozyten übernehme. Die Kostenübernahme gelte nur für die membrangedeckte autologe Chondrozytentransplantation. Deshalb sei im Falle des Klägers keine Kostenübernahme zulasten der Freien Heilfürsorge möglich.
In dem Erörterungstermin vom 1. Februar 2008 hat die Kammer die Rechtsauffassung vertreten, dass die Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses für einen möglichen Anspruch des Klägers nicht einschlägig sei. Entscheidend sei ausschließlich, ob die vorgenommene Therapie notwendig und angemessen gewesen sei. Zum Abschluss des Verfahrens hat die Kammer den Beteiligten einen Vergleich vorgeschlagen, der letztlich von Seiten des Beklagten nicht angenommen worden ist.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Verpflichtung des Beklagten, die Kosten der autologen matrixinduzierten Chondrozytenimplantation und die Kosten für die "Genu- Vario-Immobil" Knieschiene sowie das Ausleihen der Motorschiene zu übernehmen. Die ablehnenden Bescheide des Polizeipräsidiums B1. vom 14. März, 30. März und 16. April 2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2007 sind rechtmäßig, vgl. § 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gemäß § 189 Abs. 2 Landesbeamtengesetz (LBG) i.V.m. § 2 Abs. 1 FHVOPol kann der Kläger im Falle einer Erkrankung die sog. freie Heilfürsorge beanspruchen, wenn die Behandlung zur Erhaltung oder Wiederherstellung seiner Polizeidienstfähigkeit notwendig und angemessen ist. Da § 13 Abs. 1 FHVOPol dem Polizeivollzugsbeamten jedoch grundsätzlich (nur) einen Rechtsanspruch auf Heilfürsorge in Form der Sachleistung zubilligt, kommt ein (nachträglicher) Anspruch auf Erstattung nur hinsichtlich solcher Kosten in Betracht, die der Dienstherr nach den Vorschriften über die freie Heilfürsorge hätte tragen müssen,
vgl. dazu Brockhaus in: Schütz/Maiwald, BeamtR, Gesamtausgabe C, § 189 Rd. 51.
Diesbezüglich erläutert § 6 Abs. 1 Satz 2 FHVOPol, dass die Krankenhausbehandlung alle Leistungen umfasst, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung notwendig sind. Einschränkend setzt § 6 Abs. 2 Satz 1 FHVOPol fest, dass der Polizeivollzugsbeamte dem Krankenhaus mit der Verordnung der Krankenhausbehandlung auch eine Kostenübernahmeerklärung auszuhändigen hat, die der Dienstvorgesetzte (zuvor) ausgestellt hat; in dringenden Fällen hat der Polizeivollzugsbeamte gegenüber dem Krankenhaus darauf hinzuweisen, dass ein Anspruch auf Heilfürsorge besteht, und die Kostenübernahmeerklärung unverzüglich nachzureichen, vgl. § 6 Abs. 2 Sätze 2 und 3 FHVOPol.
Diese Vorgaben betreffend die Kostenübernahme für eine Behandlung im Krankenhaus sind eindeutig. Sie unterscheiden zwischen der Notwendigkeit der Behandlung als solcher und dem formalen Weg, den der Polizeivollzugsbeamte zu gehen hat. Er hat grundsätzlich vor einer Krankenhausbehandlung die Kostenübernahmeerklärung seines Dienstherrn einzuholen, damit dieser über die Höhe der zu erwartenden Kosten und den Gesamtaufwand informiert wird. Der Dienstvorgesetzte soll vorab überprüfen können, ob die beabsichtigte Behandlung noch im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen liegt oder darüber hinausgeht. Umgekehrt belässt sie dem Polizeivollzugsbeamten die freie Entscheidung, ob er sich der Krankenhausbehandlung unterzieht. Gegen diese Verfahrensweise ist von Rechts wegen nichts einzuwenden. Sie korrespondiert mit dem Prinzip der Gewährung der freien Heilfürsorge als Sachleistung gemäß § 13 Abs. 1 FHVOPol, wonach die Abrechnung grundsätzlich nur zwischen dem Erbringer der Heilbehandlung und dem Dienstherrn erfolgen soll.
Hiergegen hat der Kläger verstoßen mit der Folge, dass er die Erstattung derjenigen Kosten, die über die genehmigte Krankenhausbehandlung hinausgehen, nicht beanspruchen kann. Dem Kläger ist vor Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen am 22. März 2007 klar und unmissverständlich bedeutet worden, dass der Dienstherr die Übernahme der Kosten für eine Chondrozytentransplantation ablehnt. Dies ergibt sich aus der Erklärung des Polizeipräsidiums B1. vom 21. März 2007, in die ausdrücklich der Vermerk aufgenommen worden ist, dass die Kostenübernahme nicht für eine Behandlung des linken Kniegelenks zum Zweck einer Chondrozytentransplantation gilt. Gleichwohl hat der Kläger diese Behandlung am 22. März 2007 durchführen lassen. Er hat also nicht die ihm zustehende Sachleistung in Anspruch genommen, sondern gemeint, eine nachträgliche Erstattung beanspruchen zu können. Diese Wahlmöglichkeit steht ihm jedoch nicht zu. Die Regelungen der FHVOPol sind abschließend und beschränken seinen Anspruch, ohne dass dies unter fürsorgerechtlichen Gesichtspunkten zu beanstanden wäre.
Unter diesen Umständen hätte der Kläger allenfalls dann einen Anspruch auf Übernahme der Kosten, wenn die Behandlung vom 22. März 2007 ein "dringender Fall" im Sinne des § 6 Abs. 2 Satz 2 FHVOPol gewesen wäre, der eine unmittelbare und sofortige Versorgung seines Kniegelenks mittels einer autologen matrixinduzierten Chondrozytenimplantation erforderte. Hinreichende Anhaltspunkte für einen dem entsprechenden dringenden Fall sind jedoch weder vorgetragen noch ersichtlich. Dies gilt insbesondere mit Blick auf die Bescheinigungen des Prof. Dr. C1. vom 8. und 16. November 2007. Hierin zeigt Prof. Dr. C1. auf, dass neben der autologen Chondrozytenimplantation auch andere Behandlungen denkbar gewesen wären, die er dem Kläger indes nicht habe empfehlen wollen. Seiner Angabe, die am 22. März 2007 durchgeführte Operation sei "zwingend und baldigst erforderlich" gewesen, lässt sich im übrigen nicht entnehmen, dass der Kläger vor der Operation keinen Rechtsschutz mehr in Anspruch nehmen konnte. Die Kammer geht vielmehr davon aus, dass es ihm zuzumuten war, die Ablehnung der Kostenübernahme für diese spezielle Behandlungsmethode anzugreifen und abzuwarten, inwieweit eine Widerspruchs - oder gerichtliche Entscheidung seinen - vermeintlichen - Anspruch bestätigt. Dazu hätte er - je nach Dringlichkeit - auch den Erlass einer Einstweiligen Anordnung beantragen können. Bei einer solchen Entscheidung hätte die Kammer berücksichtigen müssen, dass der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. SGB V zur autologen Chondrozytenimplantation für die medizinische Behandlung von Beamten zwar nicht bindend ist, andererseits aber die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung dieser Methode in Zweifel zieht. Dies hätte - unter Würdigung des gegenteiligen Gutachtens von Prof. Dr. O. - umso mehr Anlass gegeben, in einem Eilverfahren die Vorwegnahme der Hauptsache zu Gunsten des Klägers intensiv zu prüfen, und macht deutlich, dass er mit seinem Begehren weder rechtsschutzlos gestellt gewesen wäre noch einen geringeren Leistungsumfang als gesetzlich versicherte Personen beanspruchen kann.
Die weiteren Kosten betreffend die Ausleihe der Motorschiene und den Kauf der Genu-Vario-Immobil Knieschiene sind Folge der gewählten Behandlungsart; ihre Erstattung entfällt, weil schon die Kosten für die Transplantation nicht übernahmefähig sind.
Ebenso scheidet ein Rechtsanspruch des Klägers auf Übernahme der fiktiven Kosten für eine andersartige Operation aus. Es ist ein durchgängiges Prinzip der Fürsorgeleistungen des Dienstherrn - sei es bei der Beihilfe oder der freien Heilfürsorge - , nur solche Kosten anzuerkennen und ggf. zu übernehmen, die tatsächlich entstanden sind,
vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 15. August 2008 - 6 A 2861/06 -, Beschluss vom 6. Mai 2004 - 1 A 1160/03 -.
Die Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die vorläufige Vollstreckbarkeit im Kostenpunkt beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Der Antrag des Klägers, die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren gemäß § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO für notwendig zu erklären, ist abzulehnen. Da er die Kosten des Verfahrens trägt, scheidet eine Kostenerstattung durch das beklagte Land, in deren Rahmen die Erklärung von Bedeutung wäre, aus.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§
708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 167 VwGO
§ 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO
§ 6
Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: 6 A 2861/06
1 A 1160/03