Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-08-05, Aktenzeichen L 6 KR 116/16
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2021:0805.6KR116.16.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts vom 8. September 2016 abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.720,12 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27. August 2021 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits zu 15% und die Beklagte zu 85%.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist die Höhe des Vergütungsanspruchs für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung, insbesondere die Frage, ob und ggf. welche Nebendiagnosen aufgrund des Nachweises von Staphylococcus capitis im Operationsgebiet (rechtes Kniegelenk nach Implantation einer Total-Endoprothese) und einer bei der Versicherten am Sitzbein dokumentierten Hautrötung zu kodieren sind und ob dann die Fallpauschale I44A oder I44B abzurechnen ist.
Die am ... 1938 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G. B. (künftig: Versicherte), wohnhaft in A-Stadt, befand sich vom 08. Februar 2011 bis zum 19. Februar 2011 bei der Klägerin in stationärer Krankenhausbehandlung. Die stationäre Aufnahme der Versicherten erfolgte zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese wegen einer Gonarthrose. Als Nebenerkrankungen waren eine arterielle Hypertonie, eine koronare Herzkrankheit und eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern und Falithrom-Dauertherapie bekannt.
Am 09. Februar 2011 erfolgte der 65 Minuten dauernde operative Eingriff. Bei der Eröffnung des Gelenks entleerte sich klare Synovia. Perioperativ erfolgte eine intravenöse antibiotische Abschirmung mit Cefuroxim. Der operative und postoperative Verlauf zeigten sich komplikationslos.
Am 13. Februar 2011 schilderte die Versicherte starke Schmerzen im rechten Unterschenkel. Es wurde eine Thrombophlebitis der rechten varikös degenerierten Vena saphena magna diagnostiziert. Es erfolgte die Applikation von Heparin-Salbenverbänden. Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigten einen regelrechten Sitz des Implantats.
Aus den routinemäßig intraoperativ, noch vor der Implantation der Prothese abgenommenen Gewebeproben („Abstrich“) aus dem Kniegelenk konnte nach Anreicherung und Bebrütung der Nährmedien am 17. Februar 2011 in einer von zwei Proben Staphylococcus capitis (koagulasenegative Staphylokokken) nachgewiesen werden. Den Keimnachweis und das Ergebnis des Resistogramms, wonach u. a. gegenüber Cefuroxim keine Resistenz bestand, teilte die Mikrobiologie der Station am gleichen Tage telefonisch mit. Bei normwertigen Entzündungsparametern wurde Cefuroxim oral, zweimal täglich 500 mg, ärztlich verordnet.
Im Pflegebericht wurden u. a. mehrfach, aber nicht durchgehend Rötungen des Gesäßes und Spraybehandlungen dokumentiert, ferner Kratzspuren am Gesäß. Nicht wegdrückbare Hautrötungen wurden nicht dokumentiert.
Auf eine erste, am 2. März 2011 eingegangene Rechnung der Klägerin beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung M-V e. V. (MDK) mit der Überprüfung der Kodierung der DRG-relevanten Nebendiagnosen, was der MDK der Klägerin mit Schreiben vom 29. März 2011 anzeigte. Der MDK führte in einem Gutachten vom 20. Mai 2011 aus, dass die von der Klägerin kodierten Nebendiagnosen M00.06 (Arthritis und Polyarthritis durch Staphylokokken: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]), B95.7! (Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) und L89.05 (Dekubitus 1. Grades: Sitzbein) nicht kodierfähig seien. Die weiteren Nebendiagnosen seien nicht abrechnungsrelevant. Akzeptiert wurde hingegen die kodierte Hauptdiagnose M17.1 (sonstige primäre Gonarthrose), die Nebendiagnose I80.0 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der unteren Extremitäten) und der OPS 5-822.11 R (Implantation einer zementierten bikondylären Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz). Aus den Unterlagen gehe nicht hervor, dass eine eitrige Arthritis bzw. Polyarthritis durch Staphylokokken im Sinne eines eigenständigen Krankheitsbildes vorgelegen habe. Auch ein Dekubitus könne nicht kodiert werden. Es sei nicht nachvollziehbar, dass für die im Gesäßbereich aufgetretene Rötung zusätzliche Maßnahmen der Behandlung notwendig gewesen seien, die nicht auch Inhalt von Prophylaxe gewesen seien. Vorbehaltlich der Wunddokumentation, des Lagerungsprotokolls sowie der Risikoeinstufung präoperativ und im stationären Verlauf könne die Nebendiagnose L89.05 nicht anerkannt werden. Es resultiere daher die DRG I44B anstelle der abgerechneten I44A.
Die Klägerin akzeptierte zwar die Streichung der Nebendiagnose M00.06, war jedoch der Ansicht, dass stattdessen die Nebendiagnose Z29.8 (Prophylaktische Maßnahme, nicht näher bezeichnet) zu kodieren sei, da bei der Versicherten intraoperativ ein Erreger festgestellt und mit Antibiotika behandelt worden sei. Da so genau wie möglich zu kodieren und der dazu führende Keim bekannt sei, werde die Kodierung von B95.7! als gerechtfertigt angesehen.
Der MDK hielt in einem weiteren Gutachten vom 07. Januar 2013 an seiner Einschätzung fest und führte ergänzend aus, dass Z29.8 zwar als Nebendiagnose angegeben werden könne. Es liege aber keine Krankheit im Sinne der Definition vor, die durch einen Keim verursacht werden könne. Deshalb sei der Kode B95.7! nicht einschlägig. Es verbleibe daher weiter bei der DRG I44B.
Mit Rechnung vom 14. August 2014 rechnete die Klägerin die stationäre Behandlung der Versicherten gegenüber der Beklagten mit insgesamt 9.006,54 Euro unter Zugrundelegung der DRG I44A ab, wobei sie nunmehr als Nebendiagnosen T84.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Gelenkendoprothese) und weiterhin B95.7! und L89.05 kodierte.
Mit der am 06. Oktober 2014 beim Sozialgericht Rostock (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin die Beklagte auf Zahlung der abgerechneten Vergütung in Anspruch genommen.
Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass, ein Antibiogramm erstellt worden sei, nachdem sich am 17. Februar 2011 ein Bakterienwachstum (Staphylococcus capitis) abgezeichnet habe. Noch am gleichen Tag sei Cefuroxim als orales Antibiotikum zur Sekundär-Prophylaxe verabreicht worden. Der vorliegende mikrobiologische Nachweis bzw. der kulturelle Nachweis von Erregern sei ein Indiz für eine nosokomiale Infektion gewesen, weshalb mutmaßlich eine intraoperative Infektion vorgelegen habe. Deshalb sei zielgerichtet die Behandlung der Erreger mittels Antibiotika erfolgt. Diese frühzeitige Behandlung sei zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen auch erforderlich gewesen. Da die Infektion behandelt worden sei, sei der Kode T84.5 oder auch T81.4 (Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert) in Verbindung mit dem Kode B95.7! zu kodieren, zumindest als Verdachtsdiagnose. Dagegen sei der Kode Z29.2 nicht einschlägig, weil diese Kodierung gerade voraussetze, dass keine Krankheit vorliegt, was hier jedoch der Fall gewesen sei.
Auch sei die Kodierung der Nebendiagnose L89.05 zutreffend. Bezogen auf die Dokumentation und den Pflegestandard Dekubitusprophylaxe und -therapie ihrer Orthopädischen Klinik sei objektiv festzustellen, dass Ressourcen für die Behandlung eines Dekubitus – also einer nicht wegdrückbaren Rötung bei intakter Haut – eingesetzt worden seien. Entsprechend habe die Kodierung nach der DKR D003 für Nebendiagnosen zu erfolgen.
Die Klägerin hatte zunächst beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.006,54 Euro nebst Zinsen in Höhe von (i. H. v.) 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05. September 2014 sowie weitere 300 Euro nebst Zinsen i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Nachdem die Beklagte am 24. Oktober 2014 einen Betrag in Höhe von 7.286,42 Euro unter Zugrundelegung der ihrer Auffassung nach zutreffenden DRG I44B gezahlt hatte, hat die Klägerin den Rechtsstreit in diesem Umfang für erledigt erklärt und zuletzt beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.720,12 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 9.006,54 Euro vom 05. September 2014 bis zum 23. Oktober 2014 sowie Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 1.720,12 Euro seit dem 24. Oktober 2014 zu zahlen.
Für den Fall, dass der Antrag zu 1. begründet ist, hat sie weiter beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie auf die vorliegenden Gutachten des MDK vom 20. Mai 2011, vom 07. Januar 2013 und insbesondere auf das im Klagverfahren eingeholte weitere Gutachten des MDK vom 02. August 2016 verwiesen. Der MDK hielt im Ergebnis daran fest, dass weder die Kodierung der M00.06 noch die Kodierung der T84.5, B95.7! und der L89.05 in Betracht komme. Insbesondere habe die jeweils an verschiedenen Tagen für einige Stunden bestehende Rötung am Gesäß keine Maßnahmen erfordert, die über die üblichen prophylaktischen Maßnahmen hinausgegangen seien. Eine ärztlich gestellte Diagnose Dekubitus sei nirgends erwähnt. Auch sei ärztlicherseits keine differentialdiagnostische Auseinandersetzung mit den dokumentierten „Kratzspuren“, die vielfältige Ursachen haben könnten, erfolgt.
Hier habe keine Infektion im Operationsgebiet, sondern allenfalls eine Kontamination vorgelegen, da lediglich in einem der entnommenen Abstriche eine geringe Anzahl von Bakterien festgestellt worden sei, die erst nach Anreicherung hätten näher differenziert und klassifiziert werden können. Der Staphylokokkus capitis sei ein typischer Keim, der auf der Haut jedes Menschen vorkomme. Die Kodierung der ICD T84.5 komme aus diesen Gründen ebenfalls nicht in Frage. Zudem sei der Abstrich aus dem Gelenk noch vor der Implantation der Endoprothese entnommen worden, so dass die Endoprothese als Ursache einer Infektion ausscheide.
Das SG hat der Klage mit Urteil vom 08. September 2016 in vollem Umfang stattgegeben.
Die Klägerin könne von der Beklagten entsprechend der Rechnung vom 14. August 2014 die weitere Zahlung von 1.720,12 EUR verlangen.
Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs der Klägerin sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 KHEntgG und dem Landesvertrag Krankenhausbehandlung M-V und der Anlage 1 der Vereinbarung zu dem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 nach § 17b Abs.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz. Für den vorliegenden Abrechnungsfall seien die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, mithin die Kodierrichtlinien des Jahres 2011 (DKR 2011) und der OPS-301 in der Version 2011 maßgebend. Ausgehend hiervon habe die Klägerin den hier streitigen Behandlungsfall zu Recht mit der DRG I44A abgerechnet.
Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten DRG entscheidungserheblich sei vorliegend die Kodierbarkeit der Schlüsselnummern T84.5 bzw. T81.4 sowie die Kodierung des Erregers Staphylococcus capitis mit B95.7!. Die ursprünglich kodierte Nebendiagnose M00.06 werde von der Klägerin nicht mehr geltend gemacht.
Die für die Kodierung der Nebendiagnose T 84.5 oder T81.4 vorausgesetzte Infektion liege vor, weil das Operationsgebiet einer endoprothetischen Versorgung nicht das normale Besiedlungsgebiet des Erregers Staphylococcus capitis – die Haut des Menschen – darstelle, womit der Keim an einer atypischen Stelle festgestellt worden sei. Die wörtliche Auslegung des Begriffs „Infektion“ und die Abgrenzung zu den Begriffen „Infektionskrankheit“ bzw. „Infektionsfolgen“ hat das SG unter Bezugnahme auf ein Urteil der 21. Kammer des SG Rostock vom 07. September 2016 (Az.: S 21 KR 491/14) weiter ausgeführt. Danach zählten klinische Zeichen (Schwellungen, Erwärmungen, Bildung von vermehrter Gelenkflüssigkeit, Schmerzen, Rötung) zu den Folgen einer Infektion durch einen Erreger und könnten in der ICD 10 spezifischer abgebildet werden. Der bloße Keimnachweis im Operationsgebiet könne durch T84.5 im Sinne einer Infektion verschlüsselt werden. Dem stehe auch nicht entgegen, dass nur eine vermeintlich geringe Keimzahl habe nachgewiesen werden können. Es sei nämlich nicht ersichtlich, ab welcher Keimzahl und durch welche Nachweismethode ein Erreger nachzuweisen wäre, um von einer Infektion ausgehen zu können.
Diesen Ausführungen schließe sich die Kammer nach eigener Prüfung an. Unterstützt werde diese Auffassung, wonach allein ein positiver mikrobiologischer Befund für die Annahme einer Infektion ausreiche, auch von einer Mitteilung des DIMDI vom 26. Oktober 2011, in der es heiße:
„Bei einer nachgewiesenen Infektion (im geschilderten Fall das Vorliegen eines positiven mikrobiologischen Befundes im intraoperativen Abstrich bei Knie-TEP-Implantation) ist es klassifikatorisch korrekt, die Infektion entsprechend zu verschlüsseln...“
Der vorliegende medizinische Sachverhalt sei allerdings mangels Ursachenzusammen-hangs – keine Infektion durch die implantierte Endoprothese – nicht mit der Nebendiagnose T84.5, sondern mit der T81.4 („Infektionen nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert.“) zu verschlüsseln, weil die Infektion jedenfalls durch die Operation eingetreten sei. Ungeachtet dessen verbleibe es bei der DRG I44A.
Die Klägerin habe zu Recht zusätzlich zu dem Kode T81.4 den Keim mit dem Kode B95.7! angegeben, da diese Kodierung an sich nichts über die Ursache bzw. den Auslöser der Infektion aussage. Nach der ICD-10 2011 fielen unter die o. g. zusätzliche Kodierung „Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind“. Der Erreger Staphylococcus capitis zähle zu den sonstigen Staphylokokken und dieser habe das Operationsgebiet infiziert, also die „Komplikation bei chirurgischen Eingriffen“ im Sinne der T80 – T88-Kodierung ausgelöst. Diese Nebendiagnose sei auch kodierfähig im Sine der DRG, da ein Ressourcenverbrauch in Form der Antibiotikagabe vorgelegen habe. Ausweislich des hier maßgeblichen Abschnitts D003d der DKR 2010 (Seite 10) liege eine Krankheit vor, die wegen der erfolgten spezifische Antibiose – Gabe von Cefuroxim als orales Antibiotikum – das Patientenmanagement beeinflusst habe. Die Kodierung von B95.7! sei neben der Primär-Schlüsselnummer T81.4 anzugeben. Es handele sich insoweit um eine Doppelklassifizierung, die nach der DKR zur vollständigen Beschreibung des Gesundheitszustandes des Versicherten notwendig sei.
Ob die von der Klägerin ebenfalls kodierte, aber nicht abrechnungsrelevante Nebendiagnose L89.05 (Dekubitus 1. Grades: Sitzbein) zu Recht kodiert worden sei, könne vorliegend dahinstehen, weil es ungeachtet dessen bei der DRG I44A verbleibe.
Die Klägerin habe gegen die Beklagte auch einen Anspruch auf Zahlung der mit der unechten Hilfsklage geltend gemachten Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten Klagebegehrens sei § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, was vom SG näher ausgeführt worden ist. Obwohl hier die Prüfung durch den MDK zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe, habe die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale. Denn das MDK-Prüfergebnis sei für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrages finde (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, Az.: B 1 KR 24/14 R). Diese Voraussetzungen seien hier gegeben. Der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom 01. Juli 2014, Az.: B 1 KR 29/13) zur Prüfung der Krankenhausabrechnung unter dem Gesichtspunkt der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ sei nicht zu folgen (Hinweis auf Urteil des SG Rostock vom 01. März 2016, Az.: S 18 KR 12/14).
Die Zahlung von Zinsen könne die Klägerin gemäß § 17 Abs. 1 und 3 Landesvertrag i. V. m. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V verlangen. Der Zinsanspruch bestehe gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB ab dem 06. Oktober 2014, dem Tag des Eingangs der Klage bei Gericht (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 R –, juris). Danach habe der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug sei. Der Verzugszinssatz betrage für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG werde die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig.
Gegen dieses der Beklagten am 11. November 2016 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 12. Dezember 2016 (Montag).
Das Urteil des Sozialgerichts Rostock sei rechtswidrig und verletzte sie in ihren Rechten. Die Abrechnung der Klägerin sei zu Unrecht erfolgt, weshalb die Klage hätte abgewiesen werden müssen. Darüber hinaus sei ihr rechtliches Gehör gemäß § 62 SGG i. V. m. Art. 103 Abs.1 GG verletzt, weil die Kodierung der Nebendiagnose T81.4 nicht im erforderlichen Ausmaß Gegenstand der mündlichen Verhandlung geworden sei. Das SG habe sich zudem eigene medizinische Sachkunde angemaßt.
Zu Unrecht sei die Behandlung der Versicherten mit der DRG 144A abgerechnet worden. Dies beruhe maßgeblich auf der Kodierung von T81.4 (Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert) und der Nebendiagnose B95.7!. Ebenso wie die Nebendiagnose T84.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese) habe auch die Nebendiagnose T81.4 nicht verschlüsselt werden dürfen.
Eine Infektion durch die OP sei keinesfalls bewiesen. Es fehle an einem Nachweis einer Infektion, weil der Erreger desselben Stamms (gleicher Erreger und gleiche Resistenz) nicht mit zwei unabhängigen Blutkulturen nachgewiesen worden sei. Ein Keimnachweis nach mehreren Tagen in nur einer Flasche des Flaschenpaares spreche nur für eine Kontamination. Die Antibiose sei zudem unspezifisch und nicht auf den Befund hin erfolgt. Ein Vorhandensein der Keime im OP-Gebiet bereits vor der Operation sei nicht auszuschließen. Der Kode T81.4 setze voraus, dass die Infektion „nach“ dem Eingriff entstehe. Hier seien die Keime jedoch während des Eingriffs nachgewiesen worden. Dabei sei nach Sinn und Zwecks des Begriffs „Eingriff“ die komplette Operation zu verstehen und keinesfalls das Schneiden mit dem Skalpell in die Haut allein. Eine nicht kodierbare Kontamination (statt einer Infektion) könne nicht ausgeschlossen werden. Es liege im Ergebnis keine kodierfähige Komplikation bei chirurgischen Eingriffen vor.
Zuletzt trägt die Beklagte vor, dass überhaupt nicht nachgewiesen sei, dass die Versicherte entsprechend der ärztlichen Verordnung tatsächlich mit Cefuroxim behandelt worden sei. Insoweit fehle eine Dokumentation in der Patientenkurve.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts vom 08. September 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil, insbesondere sei die Einholung eines medizinischen Gutachtens nicht erforderlich, und verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag.
Im Rahmen des Termins zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 5. August 2021 hat die Klägerin klargestellt, dass sie die Kodierung von T84.5 nicht mehr weiterverfolge. Stattdessen stütze sie den streitigen Anspruch auf die Kodierung der Nebendiagnose T81.4, zusammen mit dem Keim.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber nur teilweise erfolgreich. Im Ergebnis zu Recht hat das SG entschieden, dass die Klägerin von der Beklagten die Zahlung des restlichen Vergütungsanspruchs für die stationär erbrachten Leistungen auf Basis der DRG I44A verlangen kann. Dagegen kann die Klägerin entgegen der Ansicht des SG von der Beklagten weder die Zahlung der Aufwandspauschale noch Zinsen für einen Zeitraum vor dem Zeitpunkt verlangen, an dem sie sich die tatsächlich zutreffenden, bisher aber von ihr nicht kodierten und ihrer Abrechnung zugrunde gelegten Nebendiagnosen zu eigen gemacht hat.
Hinsichtlich der maßgeblichen gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen des streitigen Vergütungsanspruchs wird zunächst auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des SG in seiner angegriffenen Entscheidung Bezug genommen, § 153 Abs. 2 SGG. Die Höhe des Vergütungsanspruches der Klägerin ergibt sich konkret aus der Eingabe der für die Behandlung relevanten Diagnosen und Prozeduren in einen sogenannten DRG-Grouper, Maßgeblich sind vorliegend die G-DRG Version 2011, die Fallpauschalenverordnung 2011 sowie die Deutschen Kodierrichtlinien 2011 (DKR 2011) und die ICD-10-GM Version 2011. Der DRG Grouper liefert die DRG I44A mit einer Bewertungsrelation (BWR) von 2,999, wenn neben den unstreitigen und auch nach Prüfung durch den Senat zutreffenden Kodes für die Hauptdiagnose (M17.1), und die Operation (OPS 5-822.11) zumindest eine weitere Nebendiagnose kodiert wird, der innerhalb der Basis-DRG I44 ein CCL-Wert von wenigstens 4 zugeordnet ist. Das trifft nach Prüfung durch den Senat und in Übereinstimmung mit den von der Klägerin vorgelegten Abrechnungen und den Feststellungen des MDK sowohl auf das ursprünglich klägerseits kodierte Druckgeschwür (L89.05 - Dekubitus 1. Grades: Sitzbein) als auch auf eine operationsbedingte Infektion mit dem mikrobiologisch belegten Keim Staphylococcus capitis (T81.4 - Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert, in Kombination mit B95.7! - Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) zu. Anderenfalls wird die geringer bewertete DRG I44B (BWR: 2,428) angesteuert.
Ob die Klägerin die Nebendiagnose L89.17 kodieren durfte, hat das SG dahinstehen lassen. Ein Dekubitus ist (auch in erstgradiger Ausprägung) allerdings nicht belegt, da in der vorliegenden Dokumentation eine nicht wegdrückbare Rötung nicht dokumentiert und damit auch nicht feststellbar ist. Zudem fehlt es an spezifischen, von allgemeinen prophylaktoschen Maßnahmen abgrenzbaren therapeutischen oder pflegerischen Maßnahmen. Der Senat sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab, nachdem die Klägerin im Termin erklärt hat, den vorgenannten Kode nicht mehr zur Grundlage ihrer Abrechnung machen zu wollen.
Entgegen der vom SG vertretenen Auffassung ist vorliegend auch eine Infektion im Operationsbereich nicht nachgewiesen. Vielmehr ist – im Sinne eines gesicherten Befundes – lediglich von einer Kontamination oder Besiedlung der Wunde mit Staphylokokken auszugehen. Gleichwohl war die Klägerin zur Kodierung der Infektion als Nebendiagnose berechtigt, da die Voraussetzungen für die Kodierung einer Verdachtsdiagnose als Nebendiagnose vorliegen. Das SG hat daher im Ergebnis zutreffend festgestellt, dass als Nebendiagnose der Kode T81.4 (und nicht der Kode T84.5) zu verschlüsseln war.
Der Kode T84.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese) ist hier schon nach seinem Wortlaut offenkundig nicht einschlägig, weil die Endoprothese bereits für den Keimnachweis nicht ursächlich gewesen sein kann, da dieser anhand einer Probe erbracht wurde, die aus einem noch vor der Implantation gewonnenen Abstrich stammte. Folgerichtig hat die Klägerin in der Sitzung endgültig erklärt, diese Kodierung nicht weiterzuverfolgen.
Nach den Vorgaben der DKR 2011 ist eine Nebendiagnose nur dann kodierfähig, wenn sie für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden ist. In dem hier maßgeblichen Abschnitt D003d der DKR 2011 (Seite 10) wird der Begriff Nebendiagnosen als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“ definiert. Weiter setzt die Kodierung voraus, dass das Patientenmanagement beeinflusst worden ist, also therapeutische bzw. diagnostische Maßnahmen erforderlich waren oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand angefallen ist. Verdachtsdiagnosen sind gemäß D008b DKR 2011 (S. 17 f.) Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Sie sind (im Falle der Entlassung nach Hause) dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn im Rahmen der stationären Behandlung eine spezifische Behandlung eingeleitet wurde.
Die Kodierung von T81.4 ist vor diesem Hintergrund nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil das tatsächliche Vorliegen einer Infektion mangels Infektionszeichen (z. B. Gelenkschmerz, Schwellung, Empfindlichkeit, Rötung, Überwärmung, Bildung von Eiter oder Abszedierung, Fieber, Schüttelfrost, erhöhte Entzündungswerte im Blut wie CRP oder eine Erhöhung der Leukozyten im Blutbild) nicht nachgewiesen ist. Denn ebenso wenig konnte eine Infektion hier sicher ausgeschlossen werden, weshalb sie im Sinne einer Verdachtsdiagnose gleichwohl als Nebendiagnose zu kodieren war.
In der Fachwelt ist geklärt, dass allein der Nachweis von Erregern in einem Abstrich nicht schon das Vorliegen einer Infektion bestätigt, was sowohl dem alltagssprachlichen Wortgebrauch als auch dem Verständnis der (fachkundigen) Beteiligten entspricht. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung (vgl. Urteil vom 5. November 2019 - L 6 KR 56/15, n. v.) davon aus, dass beim Nachweis von Bakterien auf Wunden zwischen drei Zuständen unterschieden werden muss:
- Kontamination: Bakterien sind vorhanden, vermehren sich aber nicht- Kolonisierung: Bakterien vermehren sich, aber es erfolgt keine Wirtsreaktion- Infektion: Vermehrung von Mikroorganismen im Gewebe mit entsprechender Wirtsreaktion
(nach www.medizinfo.de – unter Verweis auf Sedlarik et al. 1998).
Für diese Definition spricht auch, dass etwa nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut („Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet“, Bundesgesundheitsblatt 2007, 377 ff.) für das Entwickeln einer postoperativen Infektion Risikofaktoren beim Patienten benannt werden. Wirtseigene Risikofaktoren können aber nur dann von Bedeutung sein, wenn für das Vorliegen einer Infektion auch auf die Wirtsreaktion abgestellt wird, während Kontamination und Kolonisierung mit Bakterien hingegen wirtsunabhängig erfolgen.
Anhand der Dokumentation der Klägerin lässt sich eine konkrete Wirtsreaktion auf die aufgefundenen Keime und damit eine Infektion des OP-Gebietes in dem soeben dargelegten Sinne weder sicher bestätigen noch sicher ausschließen. Ein derartiger (positiver wie negativer) Nachweis war ohne eine erneute Wunderöffnung des Gelenks oder längeres Zuwarten ohne spezifische Antibiose auch nicht zu führen, was beides medizinisch jedoch nicht vertretbar gewesen wäre. Diese unklare Behandlungssituation wird von der D008b DKR 2010 gerade als Nebendiagnose erfasst („Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind“).
Entgegen der Ansicht der Beklagten liegt hinsichtlich der nicht auszuschließenden Infektion auch eine (dokumentierte) Beeinflussung des Patientenmanagements und ein Ressourcenverbrauch vor. Der Senat hat, wie bereits in der mündlichen Verhandlung erörtert, nach Einsicht in die Patientenkurve die volle Überzeugung gewonnen, dass die Versicherte entsprechend der ärztlichen Verordnung auch mit einer speziellen Antibiose behandelt wurde. Dem steht nicht entgegen, dass Cefuroxim sowohl zur Behandlung als auch perioperativ prophylaktisch eingesetzt wird. Dass das gleiche Präparat vorliegend zu beiden Zwecken zum Einsatz kam, lässt keineswegs darauf schließen, dass auch die erneute Verordnung des Wirkstoffs gegen Ende der stationären Behandlung allein prophylaktischen Zwecken diente. Die Entscheidung für gerade dieses Präparates wurde vielmehr auf der Grundlage des Resistogramms getroffen, wonach sich der festgestellte Keim gegenüber Cefuroxim (und andere Wirkstoffe) sensibel zeigte, während gegenüber Penicillin und Fosfomycin Resistenz bestand. Dieser Umstand ist in der Patientenakte ebenso belegt, wie die entsprechende Unterrichtung der behandelnden Station, wozu beidseitige Telefonvermerke (seitens des mikrobiologischen Instituts der Klägerin und in der Patientenkurve) vom 17. Februar 2011 vorliegen. Unmittelbar hinter dem Telefonvermerk in der Kurve findet sich der Zusatz, dass für 10 Tage Cefuroxim zu verabreichen sei. Die Cefuroxim-Verordnung nebst Dosierung ab dem 17. Februar 2011 ist ferner im Medikamentenplan ausdrücklich enthalten. Schließlich wurde in der Patientenkurve in der Zeile „Medikation“ die Umsetzung der ärztlichen Anordnung („s. Liste“) jeweils mit einem Handzeichen als erledigt gekennzeichnet und die ambulante Fortführung der Antibiose im Entlassungsbrief angeordnet. Damit ist nicht nur die Verordnung und ihre Ursache, sondern auch ihre tatsächliche Umsetzung hinreichend dokumentiert. Eine noch detailliertere Dokumentation ist weder erforderlich noch mit vertretbaren Aufwand zu leisten.
Der Senat vermag auch keine Veranlassung zu weiteren Ermittlungen zu erkennen. Insbesondere bestand kein Anlass, dem Beweisantrag der Beklagten folgend ein Sachverständigengutachten zur Frage des Vorliegens einer Infektion einzuholen, da die medizinischen Befunde sämtlich unzweifelhaft geklärt sind und es auch zur Auswertung der (vom Senat als hinreichend eingeschätzten) Behandlungs-Dokumentation keiner sachverständigen Hilfe bedurfte. Ebenso wie den behandelnden Ärzten der Klägerin kann auch einem Sachverständigen ohne erneuten operativen Eingriff weder der positive Nachweis noch der definitive Ausschluss einer Wundinfektion im Operationsgebiet gelingen, womit weitergehende Ermittlungsmöglichkeiten schlichtweg ausgeschlossen sind.
Auch die weiteren von der Beklagten gegen die Nebendiagnose vorgebrachten Einwände greifen nicht durch. Insbesondere wäre die (nicht auszuschließende) Infektion vorliegend „nach einem Eingriff“ aufgetreten, obwohl die OP (bei Entnahme des Abstrichs) noch nicht vollständig durchgeführt war. Bereits der Schnitt in das menschliche Gewebe stellt einen Eingriff dar, der es grundsätzlich Bakterien und Viren ermöglichte, in den Körper der Versicherten einzudringen, weshalb es keineswegs auf den vollständigen Abschluss des operativen Eingriffs ankommen kann. Im Übrigen dürfte sich die Infektion (wenn überhaupt) erst deutlich nach der Operation entwickelt haben, in deren Rahmen es lediglich zur Wundkontamination gekommen ist. Soweit die Beklagte meint, dass die Infektion bereits vor dem Eingriff vorgelegen haben könnte („mitgebrachte Infektion“), kann sie damit erst Recht nicht gehört werden, da sich intraoperativ keinerlei Anzeichen für eine (vorbestehende) Infektion gefunden haben.
Schließlich kann die Beklagte nicht mit dem unsubstantiierten Vortrag gehört werden, dass das Verhalten der Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstoße, weil sie kontaminiertes Operationsbesteck verwendet habe und sie zugleich ihr angebliches sorgfaltswidriges Verhalten nutze, um dann einen zusätzlichen Aufwand zu kodieren. Es ist gerichtsbekannt, dass sich selbst bei Einhaltung höchster Sorgfaltsmaßstäbe postoperative Wundinfektionen keineswegs restlos vermeiden lassen (zur Epidemiologie vgl. die bereits zitierte Arbeit der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention), weshalb ein treuwidriges Verhalten auszuschließen ist.
Hinsichtlich der zusätzlichen Verschlüsselung des (für sich genommen nicht erlösrelevanten) Kodes B95.7! verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des SG im angefochtenen Urteil, ferner auf die Regelungen zu den (obligaten) Ausrufezeichenkodes als Sekundärschlüssel in den DKR 2010 (Tabelle 2, S. 27 f.).
Die Berufung der Beklagten hat jedoch Erfolg, soweit das SG sie zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt hat. Nach der Rechtsprechung des BSG, der der Senat in ständiger Rechtsprechung folgt, ist der Anwendungsbereich § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung vom 22. Dez. 2011 hier nicht eröffnet, da eine bloße sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung vorgelegen hat.
Der Zinsanspruch folgt aus § 17 Abs. 1 und 3 Landesvertrag i. V. m. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Hierbei war für den Zinsbeginn auf den Zeitpunkt der Fälligkeit gemäß § 17 Abs. 1 Landesvertrag (21 Kalendertage nach Zugang der ordnungsgemäß erstellten Rechnung) abzustellen. Von einer ordnungsgemäß erstellten Rechnung war vorliegend erst in dem Zeitpunkt auszugehen, als sich die Klägerin die zutreffende Nebendiagnose erstmals ausdrücklich zu eigen gemacht und von den ursprünglich kodierten, unzutreffenden Nebendiagnosen Abstand genommen hat; der Erstellung einer neuen, geänderten förmlichen Rechnung bedurfte es hingegen nicht, BSG, Urteil vom 09. April 2019 – B 1 KR 3/18 R –, juris Rn. 22.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Danach sind die Kosten anteilig nach Obsiegen bzw. Unterliegen zu verteilen.
Gründe für die Zulassung der Revision (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz
§ 94 SGG
§ 62 SGG
§ 242 BGB
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs. 1 KHEntgG
§ 17b Abs.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 275 Abs. 1c S. 3 SGB V
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 103 Abs.1 GG

Zitierte Entscheidungen: S 21 KR 491/14
B 1 KR 24/14 R
B 1 KR 29/13
S 18 KR 12/14
B 3 KR 4/13 R
L 6 KR 56/15
B 1 KR 3/18 R