Verwaltungsgericht Karlsruhe (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-07-23, Aktenzeichen 9 K 1240/14

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
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Die Klägerin begehrt die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen, die ihr durch den Austausch zweier Brustimplantate entstanden sind.
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Die am … 1975 geborene Klägerin steht als Justizobersekretärin im Dienst des Landes und ist hinsichtlich ihrer Aufwendungen gegenüber dem Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 Prozent beihilfeberechtigt. Im Jahre 2002 ließ sie sich zur Vergrößerung der Brust PIP Silikonimplantate einsetzen. Nachdem durch Mitteilungen der französischen Gesundheitsbehörden und Medienberichte Qualitätsmängel der fraglichen Implantate bekannt geworden waren, ließ die Klägerin diese am 03.10.2012 austauschen.
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Mit Antrag vom 22.07.2013 begehrte die Klägerin beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) Beihilfe zu den ihr durch den Austausch der Implantate entstandenen Aufwendungen in Höhe von insgesamt 2.620,20 EUR.
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Der Antrag wurde mit Bescheid des Landesamts vom 16.08.2013 abgelehnt. Die Kosten für kosmetische Behandlungen seien ebenso wenig beihilfefähig wie die Kosten notwendiger medizinischer Maßnahmen, die sich ihrerseits als Folge medizinisch nicht notwendiger Maßnahmen darstellten.
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Mit Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten vom 13.09.2013, beim Landesamt eingegangen am 16.09.2013, legte die Klägerin Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid ein. Der Austausch der Implantate sei medizinisch notwendig gewesen. Denn ausweislich des (beigefügten) OP-Berichts vom 03.10.2012 habe sich im Zuge der Operation herausgestellt, dass die Implantate Defekte aufwiesen. Selbst die ursprüngliche Brustoperation im Jahre 2002 sei nicht aus kosmetischen Gründen erfolgt, sondern medizinisch indiziert gewesen. Es habe eine Fehlbildung mit Asymmetrie und Ptose beider Brüste bei gleichzeitiger Magersucht vorgelegen. Sie habe unter ihrer asymmetrischen und zu kleinen Brust gelitten. Beim Einkaufen, beim Sport oder in der Sauna sei es ihr nicht möglich gewesen, sich in der Gegenwart Dritter zu entkleiden. Ebenso sei sie in ihrer Sexualität beeinträchtigt gewesen. Es habe daher eine medizinische Indikation für die Herstellung einer regulären Brustgröße mit dem Ziel vorgelegen, ihre psychische und sexuelle Integrität herzustellen und die Magersucht zu überwinden. Aus denselben Gründen habe auch eine medizinische Notwendigkeit bestanden, bei der Operation vom 03.10.2012 nicht nur die defekten Silikoneinlagen zu entfernen, sondern diese durch neue zu ersetzen. Da bereits die initiale Brustvergrößerung medizinisch indiziert gewesen sei, sei die Beihilfefähigkeit der Folgeoperation vom 03.10.2012 nicht durch § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO ausgeschlossen. Überdies verstoße diese Bestimmung gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, weil sie bei kosmetischen Operationen ausnahmslos die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur Behandlung von Folgeerkrankungen ausschließe. Dies sei auch mit der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht nicht zu vereinbaren.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 21.03.2014, der Prozessbevollmächtigen der Klägerin zugestellt am 25.03.2014, wies das Landesamt den Widerspruch zurück. Die Brustvergrößerung im Jahre 2002 sei ebenso wie der Austausch der Implantate am 03.10.2012 medizinisch nicht veranlasst gewesen. Nach Aktenlage (Operationsbericht vom 21.10.2002) sei die damalige Brustvergrößerung ausschließlich wegen des Wunsches der Klägerin nach einer „sehr großen Brust“ erfolgt. Bei Brustvergrößerungen handele es sich nach allgemeiner Anschauung um medizinisch nicht indizierte kosmetische Eingriffe.
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Mit ihrer am 25.04.2014 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren Vortrag aus der Widerspruchsbegründung. Ergänzend trägt sie vor, dass die §§ 5, 6 BVO verfassungskonform in dem Sinne ausgelegt werden müssten, dass die Beihilfefähigkeit von Folgeoperationen anzuerkennen sei, wenn diese ihrerseits medizinisch indiziert seien.
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Die Klägerin beantragt,
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den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 16.08.2013 und dessen Widerspruchsbescheid vom 21.03.2014 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, ihr auf ihren Antrag vom 22.07.2013 Beihilfe in Höhe von 1.310,10 EUR zu gewähren.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Er nimmt die ergangenen Bescheide in Bezug und trägt ergänzend vor, dass die medizinische Notwendigkeit des Austauschs der Implantate unerheblich sei, weil § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO alleine auf die fehlende Indikation der zu Grunde liegenden Maßnahme abstelle. Ein psychisches Leiden mit Krankheitswert, das die Brustvergrößerung habe medizinisch angezeigt erscheinen lassen, sei nicht ersichtlich. Im Übrigen sei beim Einsatz von Brustimplantaten damit zu rechnen, dass in der Zukunft ein Austausch notwendig werde. Jedes fünfte Implantat werde innerhalb von 10 Jahren ausgetauscht. Schließlich seien die vorgelegten Abrechnungen - wie im Einzelnen ausgeführt - nicht nachvollziehbar.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Schriftsätze der Beteiligten und die der Kammer vorliegende Beihilfeakte des Landesamts verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe für den Austausch ihrer Brustimplantate. Der die Beihilfe versagende Bescheid des Landesamts ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
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1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe für ihre Aufwendungen zur Entfernung der schadhaften Implantate.
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a) Die Entfernung der Implantate war - wie von der Vertreterin des Landesamts in der mündlichen Verhandlung auch nicht weiter bestritten - medizinisch notwendig. Laut Operationsbericht der Frau Dr. Willborn vom 03.10.2012 wiesen die Implantate mit bloßem Auge sichtbare Defekte auf; auch bestanden Anhaltspunkte dafür, dass bereits in geringen Mengen Silikon ausgetreten war. Unter diesen Umständen war die Entfernung der Implantate medizinisch angezeigt, um Gesundheitsbeeinträchtigungen zu verhindern.
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b) Der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Entfernung der Implantate steht jedoch § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO entgegen. Danach sind Aufwendungen für medizinisch notwendige Leistungen, die als Folge von medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen, insbesondere ästhetischen Operationen, entstehen, nicht beihilfefähig.
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Die ursprüngliche Brustvergrößerung war medizinisch nicht notwendig. Ein operativer Eingriff in den gesunden Körper ist im beihilferechtlichen Sinn nicht notwendig, wenn er psychischen Krankheiten entgegenwirken soll, die auf einen subjektiv als unzulänglich empfundenen körperlichen Zustand ohne Krankheitswert zurückzuführen sind. Denn nach dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Erkenntnisse ist generell zweifelhaft, ob derartige Eingriffe zur Überwindung einer psychischen Krankheit geeignet sind. Die psychischen Wirkungen der körperlichen Veränderungen können nicht eingeschätzt werden, insbesondere ist nach dem Eingriff eine Symptomverschiebung zu besorgen. Hinzu kommt, dass der operative Eingriff dem subjektiven Empfinden des Betroffenen geschuldet ist, der eine körperliche Eigenschaft als belastend empfindet und sich damit nicht abfindet. Es müssten daher letztlich Schönheitsoperationen auf Kosten der Allgemeinheit durchgeführt werden, wenn psychotherapeutische Maßnahmen nicht helfen, weil der Betroffene auf den Eingriff fixiert ist (BVerwG, Beschluss vom 30.09.2011 - 2 B 66.11 -, NVwZ-RR 2012, 147).
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aa) Im Sinne dieser Maßstäbe war die Klägerin zum Zeitpunkt der Operation im Jahre 2002 physisch gesund. Jedenfalls hat das Einsetzen der Implantate nicht unmittelbar darauf abgezielt, eine physische Krankheit zu heilen oder zu lindern.
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Eine Krankheit ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes, der der ärztlichen Behandlung bedarf oder der - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Krankheit liegt aber nur vor, wenn der Betroffene in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt ist oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Ist die körperliche Beeinträchtigung selbst nicht behandlungsbedürftig, weil die Behandlung nicht einmal das Leiden lindert, sondern nur ein anderes Aussehen verschafft, liegt keine Krankheit vor (BVerwG, Beschluss vom 04.11.2008 - 2 B 19.08 -, juris).
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bb) Das körperliche Erscheinungsbild der Klägerin wies zum Zeitpunkt der Brustvergrößerung keinen Krankheitswert auf. Sie war in ihren Körperfunktionen erkennbar nicht beeinträchtigt. Ebenso kann sich die Kammer nicht davon überzeugen, dass hinsichtlich der Brust eine anatomische Abweichung vorlag, die entstellend gewirkt hätte.
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Das Erscheinungsbild der weiblichen Brust weist nach Form und Größe erhebliche Unterschiede auf. Selbst erhebliche Abweichungen von einem (medial) vermittelten Schönheitsideal begründen damit nicht ohne weiteres eine entstellende anatomische Anomalie. Dies gilt umso mehr, als die weibliche Brust im Alltag verdeckt ist und daher - anders als beispielsweise körperliche Auffälligkeiten im Gesicht - nur in eng begrenzten Lebenszusammenhängen überhaupt von Dritten wahrgenommen wird. Ausgehend hiervon rechtfertigten die - von der Klägerin als solche empfundenen - „Defizite“ ihrer Brust bei objektiver Betrachtung, selbst in ihrer Zusammenschau, nicht die Annahme schwerwiegender anatomischer Abweichungen. Weder die Größe der Brüste (Körbchen A) noch ihr geringfügiger Größenunterschied (vgl. hierzu den Operationsbericht vom 21.10.2002), noch der leicht divergierende Jugulum-Mamillen-Abstand (19,5 cm beziehungsweise 21 cm), noch die nicht weiter beschriebene - mit Blick auf die geringe Brustgröße aber wohl kaum ausgeprägte - Ptose begründen eine entstellende Abweichung von der natürlichen Erscheinung der weiblichen Brust.
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Es kann daher auch dahinstehen, ob das Erscheinungsbild der Brust im Jahre 2002 im Zusammenhang mit der seinerzeit bestehenden Magersucht stand, die ihrerseits mit psychologischen beziehungsweise psychiatrischen Methoden zu behandeln gewesen wäre.
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cc) Auch die bei der Klägerin im Jahre 2002 vorliegende Magersucht rechtfertigt es nicht, die Brustvergrößerung als eine medizinisch notwendige Behandlung eines körperlichen Leidens zu begreifen.
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Dabei verkennt die Kammer nicht, dass eine Magersucht regelmäßig mit physischen Abweichungen vom körperlichen Normalzustand einhergeht, die mit physischen Mitteln zu behandeln sind. Medizinische Maßnahmen zur unmittelbaren Linderung der körperlichen Folgen der Magersucht - etwa die Infusion von Nährstoffen - sind grundsätzlich medizinisch notwendig und daher beihilfefähig. Um eine solche Maßnahme handelte es sich bei der Brustvergrößerung im Jahre 2002 indessen nicht. Denn diese war nicht geeignet, unmittelbar den physischen Folgen der Magersucht entgegenzuwirken. Vielmehr sollte die Brustvergrößerung zunächst die psychischen Ursachen der Magersucht günstig beeinflussen und erst über diesen Umweg auch deren physische Folgen lindern. Dies steht jedoch in Widerspruch zu den eingangs beschriebenen Maßstäben, wonach psychischen Erkrankungen mit psychologischen beziehungsweise psychiatrischen Methoden zu begegnen ist. Alleine der Umstand, dass sich das psychische Leiden zugleich somatisiert hat, rechtfertigt es nach alledem nicht, diesem durch Schönheitsoperationen Abhilfe zu verschaffen.
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dd) Eine medizinische Notwendigkeit im Sinne des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO lässt sich auch nicht mit dem von der Klägerin vorgelegten Attest ihres Frauenarztes von 06.04.2013 begründen. In diesem ist knapp festgestellt, dass die Brustvergrößerung im Jahre 2002 aufgrund psychischer Auswirkungen und der damaligen Magersucht medizinisch indiziert gewesen sei. Die „medizinische Notwendigkeit“ ist als Tatbestandsmerkmal des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO ein Rechtsbegriff, der - namentlich für den Zusammenhang von körperlichem Erscheinungsbild und psychischem Leiden - in der Rechtsprechung durch die aufgezeigten Grundsätze konkretisiert wurde. Die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit setzt damit eine rechtliche Würdigung voraus, die vielfach auf ärztliche Befunde zurückgreifen wird, durch diese jedoch nicht ersetzt werden kann. Vorliegend war die medizinische Notwendigkeit nach den aufgezeigten rechtlichen Maßstäben nicht gegeben; das vorgelegte ärztliche Attest rechtfertigt keine andere Beurteilung.
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Aus diesem Grund ist die Kammer auch nicht aus ihrer Pflicht zur Amtsermittlung gehalten, entsprechend der Beweisanregung der Prozessbevollmächtigten zu ermitteln, ob die Brustvergrößerung aufgrund der psychischen Leiden der Klägerin medizinisch indiziert war. Denn wie dargetan, sind Schönheitsoperationen aus normativen Gründen selbst in diesen Fällen nicht beihilfefähig; eine weitere Sachverhaltsermittlung war daher mangels Rechtserheblichkeit nicht veranlasst.
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ee) Gegen die Vereinbarkeit des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO mit Art. 33 Abs. 5 GG bestehen keine Bedenken. Ebenso ist eine einschränkende Auslegung des Anwendungsbereichs des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO nicht angezeigt. Die von der Klägerin zum Beleg ihrer Rechtsauffassung angeführte Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Urteil vom 15.11.2012 - 2 S 1053/12 -, VBlBW 2013, 339) betrifft erkennbar einen anders gelagerten Sachverhalt und verhält sich überdies nicht zum Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO. Der Entscheidung lässt sich daher für die rechtliche Beurteilung des vorliegenden Falles nichts entnehmen.
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Die Fürsorgepflicht wird im Grundsatz abschließend durch die Bestimmungen der Beihilfeverordnung konkretisiert. Art. 33 Abs. 5 GG verpflichtet den Dienstherren, den Beamten von im Hinblick auf seine Alimentation unzumutbaren und unabwendbaren Belastungen freizuhalten. Er gebietet aber keine lückenlose Erstattung aller krankheitsbedingten Kosten. Daher ist der Dienstherr aus Gründen der Fürsorgepflicht im Grundsatz nicht gehindert, die Beihilfefähigkeit aus triftigen Gründen zu beschränken oder ganz auszuschließen (BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 - 5 C 40.12 -, NVwZ-RR 2014, 609). Der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO beruht auf der Erwägung, dass eine Beihilfe nicht geboten ist, wenn sich der Beihilfeberechtigte einen behandlungsbedürftigen Körperschaden in Folge medizinisch nicht notwendiger Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit zuzieht (Keufer/Hellstern/Zimmermann/Müller, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, 71. Ergänzungslieferung Juni 2014, § 5 BVO Rn. 43). Die finanziellen Folgen solcher freiwillig eingegangenen Risiken sollen ausschließlich beim Beihilfeberechtigten verbleiben. Diese Erwägungen stellen einen triftigen Grund dar und vermögen daher eine Begrenzung der Beihilfe zu tragen. Selbst wenn einzelne Konstellationen denkbar sein mögen, in denen eine strikte Anwendung des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO mit der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht konfligierte, so wäre in diesen Fällen eine verfassungskonforme Reduktion der Bestimmung vorzunehmen. Vorliegend ist für einen solchen Ausnahmefall aber nichts ersichtlich. Denn die im Jahre 2012 erforderlich gewordene Entfernung der Implantate war bereits durch die Brustvergrößerung im Jahre 2002 angelegt. Es hat sich jenes Risiko verwirklicht, das die Klägerin seinerzeit bewusst eingegangen war. Eine besondere, mit Art. 33 Abs. 5 GG nicht zu vereinbarende Härte ist nach alledem nicht zu erkennen.
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2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe für die Einbringung der neuen Implantate.
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Die Gewährung von Beihilfe auf der - vorliegend alleine in Betracht kommenden -Grundlage des § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO hat zur Voraussetzung, dass medizinisch notwendige Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit getätigt wurden. Wie bereits ausgeführt, weist das - subjektiv als defizitär empfundene - Erscheinungsbild der Brust der Klägerin keinen Krankheitswert auf. Ebenso hat sie ihre Magersucht - die ohnedies nicht mit Schönheitsoperationen zu behandeln gewesen wäre - zwischenzeitlich überwunden. Auf den Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO kommt es insoweit nicht an.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
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4. Die Berufung ist nicht zuzulassen, weil keiner der in § 124a Abs. 1 VwGO in Verbindung mit § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO genannten Gründe vorliegt.
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BESCHLUSS
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Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 1.310,10 EUR festgesetzt.
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Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG verwiesen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 5, 6 BVO
§ 5 BVO
§ 5 Abs. 4 Nr. 3 BVO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124a Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO
§ 52 Abs. 3 GKG
§ 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2012, 147
NVwZ-RR 2014, 609
2 B 66.11
2 B 19.08
2 S 1053/12
5 C 40.12
3 GKG auf 1.31