Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-03-14, Aktenzeichen L 11 KR 3126/05

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 21. Juni 2005 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über eine Kostenübernahme für eine Diagnostik bzw. Behandlung mit Hilfe der Elektroakupunktur nach Dr. Voll (im Folgenden: EAV).
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Der 1936 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger wurde ausweislich des Befundberichtes der Universitätsklinik F, Uni-Zentrum Naturheilkunde, vom 13.10.2003 zwischen 1974 und 1980 in der Zahnklinik F behandelt. Nachdem bereits mehrmals Amalgamfüllungen mit neuen ausgetauscht worden waren, wurden schließlich zwischen 1978 und 1980 alle Zähne extrahiert ohne Besserung der Beschwerden. In der Folgezeit seien in zahlreichen Operationen im Kiefer Eitermengen ausgeräumt worden, die auf Röntgenaufnahmen nicht zu erkennen und nur mittels EAV diagnostiziert worden seien. Bereits seit 1978 stand der Kläger bei (Zahn-) Ärzten in Behandlung, die ihn mittels der EAV behandelten und ihm Arzneimittel verordneten.
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Nachdem ein erster Erstattungsstreit vor dem Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) – L 4 KR 2721/86 – durch Vergleich geendet hatte, beantragte der Kläger im September 1991 bei der Beklagten, in der Zukunft die Kosten sowohl seiner Behandlung bei der Ärztin für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren Dr. K als auch der von dieser verordneten Medikamente zu übernehmen. Gestützt auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte die Kostenerstattung mit der Begründung ab, die EAV sei nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ausgeschlossen. Widerspruch, Klage, Berufung und Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers blieben ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 02.06.1992, Urteil des Sozialgerichts Freiburg – SG – vom 31.05.1994 – S 9 KR 978/92; Beschluss des LSG vom 14.02.1996 – L 4 KR 1764/94; Beschluss des Bundessozialgerichts – BSG – vom 09.12.1997 – 10/4 BK 1/96 –).
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Am 04.11.2003 stellte der Kläger bei der Beklagten den streitbefangenen Antrag, die Kosten für die Behandlung mit Hilfe der EAV zu übernehmen. Alle anderen Therapiemethoden hätten bei ihm versagt. Die EAV sei geeignet, ein so schweres Herdgeschehen, wie es bei ihm vorliege, zu lindern.
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Mit Bescheid vom 07.11.2003 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, weil es sich bei der Elektroakupunktur nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handle. Ein Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Kostenübernahme dieser Behandlungsmethode sei nicht gefasst worden. Außerdem seien die von den Anwendern und Vertreibern der Geräte postulierten Erfolge nicht wissenschaftlich belegt.
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Mit seinem dagegen erhobenen Widerspruch legte der Kläger den Bericht der Universitätsklinik F, Uni-Zentrum Naturheilkunde, vom 13.10.2003 vor und machte geltend, die Ablehnung entspreche nicht den medizinischen Gegebenheiten im Einzelfall. Die kieferchirurgischen Behandlungen hätten nicht zu einer durchgreifenden Besserung geführt. Die EAV ergänze die konventionelle Therapie, um Nebenwirkungen zu mildern, eine Schwächung der Abwehrkräfte zu verhindern, die Lebensqualität zu bessern und Rückfällen vorzubeugen. Letztlich sei die Krankheitsursache nicht geklärt und nach dem Urteil des BSG vom September 1997 (1 RK 28/95) könne bei Krankheiten unbekannter Ursache an die Behandlungsmethode kein strenger Wirksamkeitsnachweis angelegt werden. Eine Kostenerstattung sei auch dann möglich, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen das Mittel noch nicht bewertet und in das Leistungsverzeichnis aufgenommen habe. Als Wirksamkeitsnachweis genüge es, wenn das Mittel (oder das Heilverfahren) in die Medizin Eingang gefunden habe und wenn es von einer nennenswerten Zahl von Ärzten angewandt werde, was hier der Fall sei.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 07.06.2004 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück: Aufgrund einer Überprüfung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Elektroakupunktur nach Voll habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossen, dass diese Methode nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfe.
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Deswegen erhob der Kläger Klage zum SG mit der Begründung, nach ärztlicher Beurteilung sei die Kieferknochenentzündung ausschließlich nur mit Hilfe der EAV zu behandeln gewesen, da keine andere Methode zur Heilung führe.
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Der Kläger legte u. a. einen Artikel zu einem AMALGAM-Forschungsprojekt am "Münchner Modell", eine Rechnung von Dr. K vom 27.03.2003 über 232,69 EUR, ein Rezept des Zahnarztes Dr. K sowie einen Arztbrief der Universitätsklinik F, Uni-Zentrum Naturheilkunde, vom Mai 2004 vor.
10
Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die beantragte Leistung "Elektroakupunktur nach Voll" sei bereits durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen bewertet und nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt worden (Nr. 1 der Anlage B zu den BUB-Richtlinien). Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 18/01 R –) seien die in einem ordnungsgemäßen Verfahren durch den Bundesausschuss getroffenen Entscheidungen einer inhaltlichen Überprüfung durch die Gerichte nicht zugänglich.
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Mit Gerichtsbescheid vom 21.06.2005 wies das SG die Klage ab. In den Entscheidungsgründen führte es im wesentlichen aus, bei den Behandlungen mittels EAV handle es sich um neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nur dann in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürften, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmte Empfehlungen über die Anerkennung der Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethode abgegeben habe. Eine solche Empfehlung des Bundesausschusses liege jedoch für die Methode mittels EAV nicht vor, im Gegenteil sei die Anwendung dieser Methode in den Richtlinien über besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) in Nr. 1 der Anlage B bereits ausdrücklich als vertragsärztliche Leistung ausgeschlossen worden. An diese Entscheidung seien grundsätzlich auch die Sozialgerichte gebunden. Anhaltspunkte für einen Systemmangel bestünden nicht, insbesondere sei für die Behandlungsmethode mittels EAV schon nicht erkennbar, dass der Bundesausschuss willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen eine erneute Überprüfung der Methode blockieren oder verzögern würde. Bis heute seien nämlich keine ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisse über die allgemeine Wirksamkeit dieser Methode bekannt. Auch befasse sich der Bundesausschuss offenbar derzeit mit einer Überprüfung seiner Entscheidung, diese Methode nicht anzuerkennen, nicht. Ungeachtet dessen würden in dem ausführlichen Behandlungsbericht der Universitätsklinik F vom Oktober 2003 durchaus therapeutische Vorschläge hinsichtlich der weiteren Behandlung gemacht, so dass nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Behandlung mittels EAV hier die letzte therapeutische Möglichkeit wäre. Auch aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz lasse sich kein Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen herleiten.
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Hiergegen richtet sich die am 20.07.2005 eingelegte Berufung des Klägers. Zur Begründung trägt er vor, das Gericht gehe erneut von falschen Aussagen aus. Die schwere Osteomyelitis sei verkannt und falsch behandelt worden. Es gebe in der Schulmedizin keine wirksame Methode, die Viren und Eiterbakterien wirksam zu bekämpfen. Er leide unter Schmerzen an Leib und Seele, die durch biologische Medizin immer wieder Linderung erfahren würden. Die Schulmedizin sei laufend auf dem Experimentierfeld. Prof. Dr. Dr. Sch habe am 01.09.1989 deutlich gemacht, dass zur EAV widerstreitende Ansichten existierten, die von fanatischer Ablehnung bis zur kritiklosen Anwendung reichten. Er stütze sich als Bürger der Bundesrepublik Deutschland auf das Grundgesetz. Der ihm entstandene Schaden an Leib und Seele sei zu ersetzen.
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Zur Stützung seines Begehrens hat der Kläger ein zahnärztliches Attest des Dr. B vom Januar 2005, eine Bescheinigung des Allgemeinmediziners Dr. T vom 14.07.2005, eine Aussage des Prof. Dr. Dr. Sch an das LSG vom 01.09.1989 in dem Berufungsverfahren L 4 KR 2721/86 sowie erneut den Arztbrief der Universitätsklinik F (Prof. Dr. D) vom 18.05.2004, ferner eine Abhandlung mit dem Titel: "Amalgam: Eine Risikobewertung unter Berücksichtigung der neuen Literatur bis 2005" vorgelegt.
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Der Kläger beantragt – sinngemäß –,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 21. Juni 2005 sowie den Bescheid vom 07. November 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. Juni 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die bisher durchgeführte Behandlung bzw. die Diagnostik mittels Elektroakupunktur nach Dr. V zu erstatten und die Kosten weiterer Behandlungen mittels dieser Methode zu übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie erachtet den angefochtenen Gerichtsbescheid des SG für zutreffend.
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Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten, der beigezogenen LSG-Akten L 4 KR 2721/86 und L 4 KR 1764/94 sowie der Prozessakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Der Senat sah sich durch den am 14.03.2006 eingegangenen Schriftsatz des Klägers vom 11.02.2006 nicht veranlasst, den Termin zur mündlichen Verhandlung aufzuheben bzw. den Rechtsstreit zu vertagen. Der Antrag des Klägers auf persönliches Erscheinen eines Bevollmächtigten mit Unkostenerstattung wurde als Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe angesehen, über den mit Beschluss vom 14.03.2006 – L 11 KR 1252/06 PKH-A – auf den verwiesen wird, entschieden wurde. Gesundheitliche Gründe, die es dem Kläger unmöglich gemacht hätten, an dem Termin zur mündlichen Verhandlung teilzunehmen, ergeben sich ungeachtet einer fehlenden ärztlichen Bescheinigung aus dem Schreiben vom 11.02.2002 nicht.
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Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und insbesondere statthaft i. S. des § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG, da die Berufung einen längeren Zeitraum als 1 Jahr umfasst.
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Die zulässige Berufung des Klägers ist indessen nicht begründet. Das SG ist mit zutreffender Begründung, weswegen der Senat ergänzend auf die Entscheidungsgründe nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, zu dem Ergebnis gelangt, dass der angefochtene Bescheid vom 17.11.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.06.2004 rechtmäßig ist und den Kläger nicht in seinen Rechten verletzt. Die Beklagte ist weder verpflichtet, bisher aufgewendete Kosten nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) zu erstatten, noch den Kläger in entsprechender Anwendung dieser Vorschrift von zukünftig durch die Therapie mittels EAV entstehenden Kosten freizustellen (vgl. BSG SozR 3 – 2500 § 27 a Nr. 3), denn die Behandlung und Diagnostik mittels EAV war und ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
23
Der in § 27 Abs. 1 SGB V normierte Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung unterliegt den Einschränkungen der §§ 2 Abs. 1 Satz 3 und 12 Abs. 1 SGB V. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen hierbei ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V sind Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen nicht ausgeschlossen; Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. § 135 Abs. 1 SGB V schließt jedoch die Leistungspflicht der Krankenkasse für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden solange aus, bis diese vom zuständigen Bundesausschuss als zweckmäßig erkannt sind (BSG, Urteil vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95 – in BSGE 81, 54 ff.).
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Bei der EAV handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode i. S. des § 135 SGB V, denn sie war beim Inkrafttreten dieser Vorschrift nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und ist seitdem nicht einbezogen worden. Bei dem Merkmal der "neuen" Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist nämlich im Interesse der Rechtssicherheit vorzugsweise an formale Kriterien anzuknüpfen. Deswegen wird bei ärztlichen Leistungen regelmäßig anhand des hierfür aufgestellten einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) geprüft, ob eine Methode als neu einzustufen ist (BSGE 81, 54 ff.). Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gilt zwar generell, dass diese zeitnah in das vertragsärztliche Versorgungssystem aufzunehmen sind. Dazu bedarf es aber einer Bewertung der neuen Verfahren, wozu aufgrund seiner Sachkunde allein der Gemeinsame Bundesausschuss nach §§ 91, 92 SGB V beauftragt ist. Diesem Auftrag ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch die Anlage B Nr. 1 der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – BUB-RL – nachgekommen. Mit Beschluss des Bundesausschusses vom 10.12.1999, veröffentlich im Bundesanzeiger Nr. 56 vom 21.03.2000, wurde die EAV in den Katalog der Leistungen aufgenommen, die nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen, nämlich in die Anlage B der BUB-RL. Durch die Richtlinien des Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V wird nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, der Umfang der dem Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2002 – B 1 KR 16/00 R in SozR 3 – 2500 § 92 Nr. 12). Der Leistungsausschluss gilt auch im Verhältnis zum Versicherten (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95 –). Diese Richtlinien sind nunmehr nach § 91 Abs. 9 SGB V in der seit 01.01.2004 gültigen Fassung für die Versicherten verbindlich. Diese Vorschrift setzt lediglich die Rechtsprechung des BSG um, wonach der Bundesausschuss über den therapeutischen Nutzen neuer Behandlungsmethoden verbindlich auch für die Gerichte entscheidet, so dass Ihnen die Qualität untergesetzlicher Rechtsnormen zukommt (vgl. BSG SozR 3 – 2500 § 138 Nr. 2). Verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. bereits BSGE 81, 73).
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Die BUB-RL finden auch auf Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen Anwendung. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich vom Gesetzgeber in die Leistungspflicht der Krankenkassen eingeschlossenen Behandlungsmethoden unterliegen ebenfalls dem Wirtschaftlichkeitsgebot, konkretisiert durch die BUB-RL. Das BSG hat für die hier streitige Methode der EAV in seinem Nichtzulassungsbeschluss vom 29.09.1998 – B 1 KR 36/97 B – ausgeführt, dass der Vorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch für die Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen gilt und es deshalb offen bleiben kann, ob das streitige Verfahren einer "besonderen Therapierichtung" i. S. des § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V zuzurechnen ist.
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Anhaltspunkte für ein sog. Systemversagen, d. h., dass der Gemeinsame Bundesausschuss nach der Zuweisung der EAV in die Anlage B (Nr. 1) am 10.12.1999 sich erneut mit der EAV hätte befassen müssen, bestehen nicht. Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Antrag einer kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen tätig wird und nur bei einer entsprechenden Antragstellung in Richtlinien nach § 92 SGB V Empfehlungen abgibt über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu den bereits von den Krankenkassen erbrachten Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung. Dass ein solcher Antrag gemäß § 135 Abs. 1 SGB V auf erneute Überprüfung der EAV hinsichtlich Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von den antragsberechtigten Organisationen gestellt worden ist, ist nicht ersichtlich und wird auch vom Kläger nicht vorgetragen. Im übrigen liegen neue Erkenntnisse nicht vor, die eine andere Entscheidung nahe legen könnten. Insoweit ist nämlich der Nachweis wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien erforderlich. Daran fehlt es weiterhin.
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Der Einwand des Klägers, dass die EAV in seinem Fall die einzig wirksame Methode sei, um seine Beschwerden zu bekämpfen, ist mangels positiver Empfehlung in den Richtlinien unbeachtlich und für das Ergebnis nicht relevant (vgl. BSG in SozR 3 – 2500 § 135 Nr. 4). Die gesetzliche Krankenversicherung kennt keine Leistung oder Erstattung nach dem Erfolgsprinzip, insoweit kommt es nicht auf den Einzelfall an.
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Der Leistungsausschluss verstößt auch nicht gegen das Grundgesetz (GG). Aus Artikel 2 Abs. 1 und 2 GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen. Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich jedoch nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten. Dabei hat der Gesetzgeber aber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2005 – B 1 KR 25/03 R – m.w.N.). Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen.
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Dies bedeutet, dass eine Erstattung bereits entstandener wie auch die Übernahme künftiger Kosten für die EAV ausgeschlossen sind (so auch Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 26.01.1999 – L 2/3 K 36/95 –; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.03.2001 – L 5 KR 137/00 –; für den Bereich der Beihilfe Landesarbeitsgericht Köln, Urteil vom 24.11.2000 – 11 Sa 1041/00).
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Abschließend ist noch darauf hinzuweisen, dass das Sozialrecht einen Schmerzensgeldanspruch nicht vorsieht, insoweit fehlt es an einer Rechtsgrundlage. Ein Schadensersatzanspruch wäre vor den ordentlichen Gerichten geltend zu machen.
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Die Berufung konnte hiernach keinen Erfolg haben.
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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.
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Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§§ 2 Abs. 1 Satz 3 und 12 Abs. 1 SGB V
§§ 91, 92 SGB V
§ 135 SGB V
§ 92 SGB V
§ 193 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 91 Abs. 9 SGB V
§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz
Artikel 2 Abs. 1 und 2 GG
Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 81, 54
BSGE 81, 73
L 4 KR 2721/86
S 9 KR 978/92
L 4 KR 1764/94
4 BK 1/96
1 RK 28/95
B 1 KR 18/01 R
L 11 KR 1252/06
B 1 KR 16/00 R
B 1 KR 36/97 B
B 1 KR 25/03 R
3 K 36/95
L 5 KR 137/00
11 Sa 1041/00