Bundesverwaltungsgericht (Bundesrepublik Deutschland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-02-25, Aktenzeichen 3 C 17/19
ECLI: ECLI:DE:BVerwG:2021:250221U3C17.19.0

Tenor:
Das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 24. Juli 2019 wird aufgehoben.
Die Sache wird zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückverwiesen.
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt eine auf den Bereich der Chiropraktik beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis.
Der 1972 geborene Kläger erhielt im Jahr 1997 die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Physiotherapeut; seit 1999 betreibt er eine Praxis in Freiburg. In den nachfolgenden Jahren hat er in Österreich weitere Aus- und Fortbildungen absolviert und dabei den akademischen Grad eines "Master of Science in Musculoskeletal Physiotherapy" sowie im Rahmen eines Studiums der Pflegewissenschaft einen Doktorgrad erworben. Seit 2013 ist der Kläger als Dozent an der Schule für Physiotherapie des Universitätsklinikums Freiburg tätig. 2014 erteilte ihm das Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Physiotherapie.
Im Juli 2015 beantragte der Kläger, ihm eine auf das Gebiet der Chiropraktik beschränkte Heilpraktikererlaubnis zu erteilen. Nach Einholung einer Stellungnahme des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg lehnte das Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald den Antrag mit Bescheid vom 4. November 2015 ab. Die Chirotherapie bzw. Chiropraktik sei in gegenständlicher Hinsicht nicht hinreichend abgrenzbar. Die Erteilung einer eingeschränkten Erlaubnis komme nicht in Betracht, weil ein Patient nicht wissen und beurteilen könne, welche Behandlungstätigkeiten zum Erlaubnisbereich eines auf den Bereich der Chirotherapie beschränkten Heilpraktikers gehörten. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies das Regierungspräsidium Freiburg mit Widerspruchsbescheid vom 1. März 2016 zurück. Zur Begründung verwies es neben der fehlenden Abgrenzbarkeit auf die mit chiropraktischen Anwendungen verbundenen Risiken; solche Behandlungen dürften nur in Weisungsabhängigkeit von einem approbierten Arzt erbracht werden.
Das Verwaltungsgericht Freiburg hat die Versagungsbescheide aufgehoben und das beklagte Land verpflichtet, über den Antrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Das darüber hinaus gehende Begehren auf Erteilung einer auf das Gebiet der Chiropraktik beschränkten Heilpraktikererlaubnis hat es abgewiesen. Dieser Bereich sei zwar hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, hierfür sei das Vorliegen einer gesetzlichen Regelung nicht erforderlich. Die vom Kläger vorgelegten Unterlagen seien jedoch nicht ausreichend, um eine Kenntnisüberprüfung entbehrlich zu machen.
Auf die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg das verwaltungsgerichtliche Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt, die vom Kläger beabsichtigte Anwendung chiropraktischer Behandlungsmethoden erfülle die Voraussetzungen der erlaubnispflichtigen Heilkundeausübung. Die Tätigkeit erfordere heilkundliche Fachkenntnisse und könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben. Es könne auch ohne Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung (mancher) chiropraktischer Behandlungsmethoden unmittelbar Gefahren bis hin zu Lähmungen hervorgerufen werden könnten. Unabhängig davon drohten bei der eigenverantwortlichen Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung jedenfalls mittelbare Gefahren, weil ein Patient im Einzelfall davon absehen könnte, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre.
Der Bereich der Chiropraktik sei jedoch derzeit nicht hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, sodass die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis nicht in Betracht komme. Der Gesetzgeber habe die Ausbildung und Berufsausübung auf dem Gebiet der Chiropraktik im Bundesgebiet bislang nicht normiert; auch weise das Gebiet des Sozialversicherungsrechts keine Regelungen zur chiropraktischen Tätigkeit auf. Damit fehle es an einem durch den nationalen Gesetzgeber geschaffenen - entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts erforderlichen - normativen Rahmen, der eindeutig abgrenze, ob eine bestimmte Maßnahme zum Bereich der Chiropraktik zähle oder nicht.
Selbst wenn man jedoch davon ausgehen wollte, dass das Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens für die Frage der Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde nicht allein ausschlaggebend sein könne, führten auch die sonstigen vom Verwaltungsgericht herangezogenen Kriterien nicht zur Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik. Im Bundesgebiet gebe es mit der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG), dem Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) sowie der Deutsch-Amerikanischen Gesellschaft für Chiropraktik e.V. (DAGC) derzeit drei Berufsverbände, die für sich jeweils unterschiedliche Anforderungen an Ausbildung, Prüfung und Qualifikation im Bereich der Chiropraktik als verbindlich ansähen. Auch aus den WHO-Richtlinien lasse sich nicht eindeutig entnehmen, welche verbindlichen Mindestanforderungen an die Ausbildung und Qualifikation von Chiropraktoren zu stellen seien. Eine hinreichende Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik folge auch nicht daraus, dass die Landesärztekammern in ihre Weiterbildungsordnungen die Zusatz-Weiterbildung "Manuelle Medizin/Chirotherapie" aufgenommen hätten. Die Tatsache, dass in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer im Jahr 2003 die bisherige Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" im Titel um den Begriff "Manuelle Medizin" ergänzt worden sei und die Bezeichnung "Manuelle Medizin" oder "Chirotherapie" nunmehr wahlweise genutzt werden könne, spreche vielmehr gegen eine klare und eindeutige Abgrenzbarkeit des Bereichs der Chirotherapie/Chiropraktik von demjenigen der manuellen Medizin. Dass Rheinland-Pfalz - als einziges Bundesland - sektorale Heilpraktikererlaubnisse auf dem Gebiet der Chiropraktik erteile, ändere nichts an dieser Einschätzung, da hieraus keine Bindungswirkung für die Verwaltungsträger anderer Bundesländer erwachse.
Gegen dieses Urteil wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Die im Berufungsurteil vertretene Auffassung, die Abgrenzbarkeit der Chiropraktik erfordere eine gesetzliche Normierung, sei mit der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nicht vereinbar. Danach sei anerkannt, dass Art. 12 Abs. 1 GG nicht nur rechtlich fixierte Berufe schütze, sondern auch neue Berufsbilder, die bisher noch keine gesetzliche Regelung erfahren hätten. Soweit das Berufungsgericht auch eine tatsächliche Abgrenzbarkeit verneine, habe es den Amtsermittlungsgrundsatz nicht hinreichend beachtet: Für die herangezogene Argumentation sei eine Differenzierung der Begriffe Chirotherapeut, Chiropraktiker und Chiropraktor erforderlich. Den WHO-Richtlinien fehle möglicherweise zwar die Qualität einer normativen Regelung, sie gäben aber eine wichtige Orientierung für die Frage der gegenständlichen Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik. Jedenfalls bei der akademischen Ausbildung des Chiropraktors als höchster Stufe der Studienmodelle müsse von einem fest umrissenen Berufsbild ausgegangen werden. Auf dieses "Leitbild" habe sich auch die bisherige Judikatur bezogen. Aus dem Umstand, dass es in Deutschland unterschiedliche Berufsverbände mit teilweise unterschiedlichem Anforderungsprofil für Chiropraktoren einerseits und Chiropraktiker andererseits gebe, folge nicht, dass der Tätigkeitsbereich der Chiropraktoren nicht abgrenzbar sei. Schließlich verletze das Berufungsurteil auch Unionsrecht. Die dem Berufungsgericht bekannte Ausbildung aus einem anderen EU-Mitgliedstaat hätte nicht unberücksichtigt bleiben dürfen; das Berufungsgericht sei vielmehr verpflichtet gewesen, die Qualität dieser Ausbildung näher aufzuklären. Aufgrund seiner Ausbildung dürfe er in Österreich als Physiotherapeut auf ärztliche Verordnung auch Chiropraktik betreiben.
Der Beklagte verteidigt das angegriffene Berufungsurteil. Aus den etwaig unterschiedlichen Regelungen für Chiropraktiker in Österreich folge nichts Anderes, weil es vorliegend nicht um die Anerkennung oder Ablehnung einer im EU-Ausland erworbenen Ausbildung gehe. Dass es ein abgrenzbares Berufsbild des Chiropraktikers gebe, folge aus Unionsrecht nicht. Das Berufungsgericht habe auch seine Aufklärungspflicht nicht verletzt, sondern umfassend alle relevanten Aspekte beleuchtet.
Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt sich an dem Verfahren und stimmt dem Berufungsurteil - im Ergebnis - zu. Die in der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen für die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis seien für den Bereich der Chiropraktik nicht erfüllt. Zwar sei auch ein nicht durch den Gesetzgeber fixiertes Berufsbild zur Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit ausreichend. Denn auf welche Art und Weise diese Ausdifferenzierung zustande gekommen sei, spiele vor dem Hintergrund von Art. 12 Abs. 1 GG keine Rolle. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts fehle es aber in der Praxis der unterschiedlichen Berufsverbände an einheitlichen Vorgaben für die Ausbildung zum Chiropraktiker, Entsprechendes gelte für die WHO-Richtlinien.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Revision des Klägers ist begründet, das angefochtene Berufungsurteil verletzt revisibles Recht (§ 137 Abs. 1 VwGO). Die für die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis erforderliche Abgrenzbarkeit des betreffenden Bereichs der Heilkunde (1.) setzt einen vom Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmen des Berufsbildes nicht voraus (2.). Zur Beantwortung der Frage, ob der Bereich der Chiropraktik in tatsächlicher Hinsicht hinreichend abgrenzbar und ausdifferenziert ist, enthält das Berufungsurteil keine ausreichenden tatsächlichen Feststellungen (3.). Die Sache ist daher gemäß § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO zur weiteren Sachverhaltsaufklärung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (4.).
1. Nach der Rechtsprechung des Senats begründen § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung), in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18. Februar 1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), jeweils zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3191 <3219>), einen Anspruch auf Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 8 und 21 ff.). Voraussetzung hierfür ist, dass die beabsichtigten Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung heilkundliche Tätigkeiten sind, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden dürfen (a), und dass die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausgeübt werden soll, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist (b).
a) Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. zuletzt BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 10 m.w.N.).
Das Berufungsgericht hat zur Annahme der Gefahrgeneigtheit chiropraktischer Behandlungsmethoden zwar kein Sachverständigengutachten eingeholt (vgl. zur Erforderlichkeit einer entsprechenden Sachverhaltsaufklärung BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 10.17 - Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 28 Rn. 18 ff.). Dass es sich bei den chiropraktischen Behandlungsmethoden, die der Kläger ausüben möchte, um gefahrgeneigte Tätigkeiten und damit um die Ausübung von Heilkunde handelt, wird auch von der Revision nicht bestritten. Die Auffassung entspricht der bisherigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteil vom 25. Juni 1970 - 1 C 53.66 - BVerwGE 35, 308) und ist - soweit ersichtlich - einhellige Meinung in der Judikatur (vgl. etwa OVG Münster, Urteil vom 24. August 2000 - 13 A 4790/97 - juris Rn. 13; hierzu auch BGH, Urteil vom 3. April 1981 - I ZR 41/80 - NJW 1981, 2008 Rn. 14 sowie EuGH, Urteil vom 27. Juni 2019 - C-597/17 [ECLI:EU:C:2019:544] - juris Rn. 20 f.). Auch die zivilgerichtliche Rechtsprechung zu Schadensersatz- oder Schmerzensgeldansprüchen geht davon aus, dass mit chiropraktischen Behandlungen die unmittelbare Gefahr schwerwiegender Gesundheitsbeeinträchtigungen verbunden sein kann (vgl. etwa OLG Frankfurt, Urteil vom 13. Januar 2015 - 8 U 141/13 -, OLG Saarbrücken, Urteil vom 16. März 2005 - 1 U 123/04 - und OLG Stuttgart, Urteil vom 20. Februar 1997 - 14 U 44/96 - für Bandscheibenvorfälle; OLG Düsseldorf, Urteil vom 28. Juni 2001 - 8 U 110/00 - sowie OLG Oldenburg, Urteil vom 26. Januar 2015 - 5 U 71/13 - GesR 2015, 500 für die Verursachung eines Schlaganfalls oder OLG Frankfurt, Urteil vom 22. November 2005 - 8 U 32/03 - für Rückenmarkseinblutungen). Schließlich benennen die von der World Health Organization im Jahr 2006 herausgegebenen Richtlinien zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit in der Chiropraktik (WHO-Richtlinien, S. 18) Risiken, die bei Vorliegen einer Kontraindikation lebensbedrohlich sein können.
Die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Beurteilung der Gefahrgeneigtheit der beabsichtigten chiropraktischen Behandlungsmethoden musste sich dem Berufungsgericht bei dieser Sachlage nicht aufdrängen (zur Berücksichtigung allgemeinkundiger und offenkundiger Tatsachen BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 17). Die Annahme, dass es sich bei den beabsichtigten chiropraktischen Behandlungsmethoden um die Ausübung von Heilkunde handelt, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf, ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
b) In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Heilpraktikererlaubnis teilbar ist. Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb nicht gerechtfertigt, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 22 m.w.N.).
Ein Gebiet ist hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, wenn sich der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit klar bestimmen und von anderen Bereichen der Heilkundeausübung abgrenzen lässt. In der Praxis dürfen keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zählt oder nicht (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Es muss eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst werden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt werden. Die Zuerkennung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist daher nur möglich, soweit sich auf dem Gebiet der Heilkunde ein eigenständiges und abgrenzbares Berufsbild herausgebildet hat (BVerwG, Urteile vom 28. April 2010 - 3 C 22.09 - BVerwGE 137, 1 Rn. 14 und vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 25).
2. Zur Annahme eines hinreichend abgrenzbaren Bereichs der Heilkunde ist ein vom nationalen Gesetzgeber geschaffener normativer Rahmen, der eindeutig abgrenzt, ob eine bestimmte Maßnahme zum betreffenden Bereich zählt, nicht zwingend erforderlich. Der entgegenstehende Rechtssatz des Berufungsgerichts verletzt Bundesrecht.
a) Dem Berufungsgericht ist allerdings zuzugeben, dass das Fehlen eines gesetzlich fixierten Berufsbildes die Abgrenzung eines Teilgebiets der Heilkunde erschwert.
Dies gilt insbesondere in Anbetracht des Umstands, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts dem Gesetzgeber die Befugnis zur Fixierung von Berufsbildern zukommt, der dabei auch "gestaltend" berufs- und gesellschaftspolitische Zielvorstellungen und Leitbilder durchsetzen darf (BVerfG, Beschluss vom 5. Mai 1987 - 1 BvR 724/81 u.a. - BVerfGE 75, 246 <265>).
Hinzu kommt, dass die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis in der Rechtsprechung maßgeblich auf die systematische Unstimmigkeit gestützt wird, die entstanden ist, weil der Gesetzgeber im Bereich der Gesundheitsberufe neue Berufsbilder festgelegt hat, deren Angehörige trotz erheblicher berufsrechtlicher Qualifikation nicht zur eigenverantwortlichen Heilbehandlung befugt sind, Heilpraktikern aber auch in diesen Bereichen eine entsprechende Berechtigung zukommt, obwohl sie nur einer am Ziel der Gefahrenabwehr ausgerichteten Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt unterzogen werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. August 2009 - 3 C 19.08 - BVerwGE 134, 345 Rn. 20 sowie zuletzt Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 23).
In der Senatsrechtsprechung ist die Frage, ob die für die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis erforderliche Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit des betreffenden Gebiets der Heilkundeausübung auch ohne ein gesetzlich fixiertes Berufsbild gegeben sein kann, daher bislang offengelassen worden (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 17.17 - juris Rn. 20).
b) Wie die Revision zutreffend geltend macht, kommt es für die Schutzgewährung aus Art. 12 Abs. 1 GG auf eine normative Abgrenzung durch den Gesetzgeber aber nicht an. Auch die gesetzgeberische Gestaltung bei der Fixierung und Ausgestaltung von Berufsbildern muss vielmehr den Anforderungen an grundrechtsbeschränkende Gesetze genügen (BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <79 f.>).
Für die Anerkennung einer auf Dauer angelegten und auf die Schaffung und Erhaltung der Lebensgrundlage ausgerichteten Tätigkeit als Beruf ist nicht ausschlaggebend, ob der Gesetzgeber bereits ein entsprechendes Berufsbild vorgesehen hat (BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78> m.w.N.; BVerwG, Urteil vom 27. Oktober 2004 - 6 C 30.03 - BVerwGE 122, 130 Rn. 24). Der Gesetzgeber ist nicht befugt, die verfassungsrechtlichen Maßstäbe - und damit den Gewährleistungsbereich der Berufsfreiheit - vorzugeben. Beruf im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG können daher auch Tätigkeiten sein, die von traditionellen oder gesetzlich fixierten Berufsbildern abweichen.
Neue Berufe entstehen regelmäßig aufgrund der fortschreitenden technischen, sozialen oder wirtschaftlichen Entwicklung (vgl. BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78>). Vielfach werden sich neue Berufsbilder dadurch ergeben, dass sich eine im Ausland entwickelte Ausdifferenzierung auch in Deutschland etabliert (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 1997 - 1 BvR 780/87 - BVerfGE 97, 12 <25>). Das Recht muss den Veränderungen der Lebenswirklichkeit Rechnung tragen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 1997 - 1 BvR 780/87 - BVerfGE 97, 12 <28>).
Die Ausdifferenzierung der Gesundheitsberufe in Deutschland beruht nicht in erster Linie auf den normativen Vorgaben des Gesetzgebers, sondern auf tatsächlichen Entwicklungen. Die Spezialisierung findet in der Praxis - wie im vorliegenden Fall der chiropraktischen Behandlung - auch dort statt, wo der Gesetzgeber entsprechende Regelungen (noch) nicht getroffen hat. Die Herausbildung eigenständiger Berufe kann dabei auch auf dem Entstehen privater Ausbildungseinrichtungen mit eigenen Lehr- und Prüfungsstandards beruhen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 3. Juli 2007 - 1 BvR 2186/06 - BVerfGE 119, 59 <78 f.>).
Ein vom Gesetzgeber geschaffener normativer Rahmen - etwa in Gestalt von Ausbildungs- und Prüfungsordnungen - oder eine Anerkennung als durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel sind daher nicht zwingend erforderlich, um einen hinreichend abgrenzbaren Bereich der Heilkunde zu definieren.
c) Diese Einordnung dürfte sich auch aus den Vorgaben des Unionsrechts ergeben.
Da die Bedingungen für den Zugang zum Beruf des Chiropraktors und/oder Chiropraktikers bisher nicht auf Unionsebene harmonisiert worden sind, bleiben die Mitgliedstaaten zwar grundsätzlich befugt, diese Bedingungen selbst festzulegen (vgl. Villotti, EuR 2019, 5 <13 f.>). Die Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen (ABl. L 255 S. 22), zuletzt geändert durch den Delegierten Beschluss (EU) 2020/548 der Kommission vom 23. Januar 2020 (ABl. L 131 S. 1), enthält für den Bereich der Chiropraktik keine Regelungen. Nach Art. 49 Abs. 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV - wird die Niederlassungsfreiheit deshalb nach den Bestimmungen des Aufnahmestaats für seine eigenen Angehörigen gewährt.
Einschränkungen dieser mitgliedstaatlichen Regelungsbefugnis können sich aber im Hinblick auf die Grundfreiheiten ergeben, wenn der nationalen Regelung eine die Niederlassungsfreiheit potentiell behindernde Wirkung zukommt. Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union muss eine den partiellen Zugang zu einem reglementierten Beruf ausschließende Regelung in diesem Fall durch zwingende Gründe des Allgemeinwohls gerechtfertigt sein und darf nicht über das zur Erreichung des verfolgten Ziels Erforderliche hinausgehen (EuGH, Urteil vom 27. Juni 2013 - C-575/11 [ECLI:EU:C:2013:430] - NVwZ-RR 2013, 757 Rn. 21). Es sind daher durchaus Fälle denkbar, in denen die in einem anderen EU-Mitgliedstaat erworbene Berufsqualifikation die Zulassung entsprechender Tätigkeiten in Deutschland auch dann erforderlich macht, wenn entsprechende nationale Vorschriften nicht bestehen.
Dies dürfte im Fall des Klägers indes nicht gelten. Welche Behandlungsmethoden der Kläger aufgrund seiner in einem EU-Mitgliedstaat erworbenen Ausbildung dort ausüben darf, ob diese Berechtigung nur aufgrund ärztlicher Verordnung besteht und inwieweit die chiropraktische Tätigkeit nur im Rahmen der Zulassung als Physiotherapeut erlaubt ist oder eine eigenständige, unabhängig von allgemein berufsbildenden Abschlüssen bestehende Berechtigung darstellt, ist im Berufungsurteil nicht festgestellt. Nach eigenen Angaben darf der Kläger aufgrund seiner in Österreich erworbenen Ausbildung zwar dort als Physiotherapeut auf ärztliche Verordnung auch orthopädische manuelle Therapie und Chiropraktik betreiben. Dass er dort eine von ärztlicher Verordnung unabhängige Behandlungsbefugnis erworben hat, wie sie aus der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis in Deutschland folgen würde, hat er dagegen nicht vorgetragen. Die Voraussetzungen eines unionsrechtlich begründeten partiellen Berufszugangs würden daher - unbeschadet der Frage, ob die sonstigen Voraussetzungen hierfür erfüllt wären - bereits an Art. 4f Abs. 1 Buchst. a der Richtlinie 2005/36/EG scheitern. Ebensowenig kann dem Vorbringen des Klägers entnommen werden, dass und gegebenenfalls welche ihm in Österreich erlaubten Behandlungen im Bundesgebiet trotz der in Deutschland absolvierten Berufsausbildung zum Physiotherapeuten und der hier erteilten Heilpraktikererlaubnis auf dem Gebiet der Physiotherapie untersagt sein sollten.
3. Das Berufungsgericht hat eine hinreichende Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik auch für den Fall verneint, dass das Vorhandensein oder Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens hierfür nicht allein ausschlaggebend sein sollte. Seine Prüfung genügt aber nicht den bundesrechtlichen Anforderungen. Ob der Bereich der Chiropraktik auch ohne normativen Rahmen hinreichend abgrenzbar und ausdifferenziert ist, kann anhand der tatsächlichen Feststellungen im Berufungsurteil nicht abschließend beurteilt werden.
a) Auch wenn die Zuerkennung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis kein gesetzlich fixiertes Berufsbild voraussetzt, erfordert die Anerkennung eines abgrenzbaren Bereichs der Heilkunde, dass sich der Umfang der erlaubten Tätigkeit anhand eines in vergleichbarer Weise fest umrissenen, abgrenzbaren Berufsbilds bestimmen lässt (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 15.17 - juris Rn. 23). Wie bereits dargelegt, dürfen in der Praxis keine Unklarheiten darüber bestehen, ob eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dem betreffenden Tätigkeitsgebiet zählt oder nicht; es muss eindeutig sein, welche Behandlungsmethoden und Therapieformen von dem Gebiet umfasst werden und zur Behandlung welcher Krankheiten, Leiden und Beschwerden sie eingesetzt werden (BVerwG, Urteil vom 10. Oktober 2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 Rn. 25). Nur dann ist die Befreiung von der in § 2 Abs. 1 und § 7 HeilprG i.V.m. § 2 Abs. 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG vorgesehenen allgemeinen Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten gerechtfertigt.
Das Berufungsgericht hat sich in seiner Hilfserwägung damit begnügt, die "vom Verwaltungsgericht herangezogenen Kriterien" zu würdigen (UA S. 19). Welche Krankheitsbilder und Therapieformen zum Behandlungsbereich der Chiropraktik oder zur Tätigkeit eines Chiropraktors mit akademischer Ausbildung im Sinne der Kategorie I der WHO-Richtlinien gehören und inwieweit diese Tätigkeiten einem selbständigen Berufsbild zugeordnet werden können oder als Teilgebiet anderer Bereiche - wie etwa der Physiotherapie oder der manuellen Therapie - erscheinen und so auch von Angehörigen anderer Gesundheitsberufe ausgeübt werden können, hat das Berufungsgericht nicht festgestellt. Aus eigener Sachkunde dürfte dies auch nicht möglich sein.
In seiner früheren Rechtsprechung hatte das Berufungsgericht noch keinen Grund dafür gesehen, an der Abgrenzbarkeit eines auf das Gebiet der orthopädischen Medizin/manuellen Therapie bezogenen Bereichs zu zweifeln (VGH Mannheim, Urteil vom 25. Juli 1997 - 9 S 558/97 - MedR 1997, 555). Dabei ging es von einer durch amtliche Auskunft des Landesgesundheitsamts gewonnenen Definition des Tätigkeitsbereichs "als Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen und ihrer muskulären, reflektorischen Fixierung durch gezielte impulslose Mobilisation oder durch Anwendung von Weichteiltechniken" aus (Rn. 19). Dieses Begriffsverständnis weist so große Übereinstimmungen mit der im Berufungsurteil zugrunde gelegten Definition der Chiropraktik als Therapiemethode zur Behandlung von schmerzhaften Funktionsstörungen der Wirbel- und Extremitätengelenke durch manuelle Lösung von Blockierungen und Subluxationen (UA S. 13) auf, dass die unterschiedliche Einschätzung der Begründung bedarf.
b) Wie der Kläger zutreffend ausführt, scheitert die Annahme eines eigenständigen Heilkundebereichs nicht bereits daran, dass die WHO-Richtlinien unterschiedliche Modelle zum Erwerb der für chiropraktische Behandlungen erforderlichen Qualifikation vorsieht. Das Begehren des Klägers war und ist erkennbar darauf gerichtet, eine Erlaubnis für die selbständige Tätigkeit eines Chiropraktors mit einer akademischen Ausbildung im Sinne der Kategorie I der WHO-Richtlinien zu erhalten. Auf ebenjene Qualifikation und das hiermit verbundene Berufsbild hat der Kläger stets Bezug genommen. Ob er die hierfür erforderlichen Voraussetzungen bereits ohne Kenntnisüberprüfung erfüllt, ist dabei ohne Belang. Diese Frage ist der Entscheidung nachgelagert, ob es für das Berufsbild eines "Chiropraktors" einen ausdifferenzierten und abgrenzbaren Bereich der Heilkunde überhaupt gibt. Die entsprechende Überprüfung des Klägers war im Übrigen nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens, weil der Kläger insoweit kein Rechtsmittel eingelegt hatte und das verwaltungsgerichtliche Urteil damit rechtskräftig war, soweit es die Klage auf unmittelbare Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis abgewiesen hat.
Dass die WHO-Richtlinien auch andere Ausbildungsmöglichkeiten auf dem Gebiet der Chiropraktik vorsehen, bedeutet daher nicht, dass dem Chiropraktor der Kategorie I die Qualität eines eigenständigen Berufsbilds abgesprochen werden müsste. Die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung ist in Würdigung der WHO-Richtlinien - soweit ersichtlich durchgehend - vielmehr zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der Tätigkeit eines Chiropraktors um ein abgrenzbares Gebiet der Heilkunde handele (vgl. etwa VG Frankfurt, Urteil vom 27. Mai 2014 - 4 K 2714/12.F - juris Rn. 27 ff.; VG Freiburg, Urteil vom 15. Mai 2018 - 5 K 1027/16 - juris Rn. 21; VG Leipzig, Urteil vom 11. Juli 2013 - 5 K 1161/11 - juris Rn. 32 ff.; VG München, Urteil vom 18. Januar 2018 - M 27 K 17.693 - juris Rn. 29 ff.; en passant auch VG Aachen, Urteil vom 3. März 2016 - 5 K 1114/14 - juris Rn. 49 ff.).
Dieser Einordnung entspricht, dass die Chiropraktik international vielfach als eigenständiger Berufszweig Anerkennung gefunden hat und in vielen Ländern, auch EU-Mitgliedstaaten, staatliche Regulierungen zu Ausbildung und Berufsausübung erlassen worden sind. Auch in Deutschland gibt es nach den Feststellungen des Berufungsurteils einen vom Freistaat Sachsen anerkannten Studiengang an der "Chiropraktik Akademie CPA".
Ausgehend von der angestrebten Behandlungstätigkeit eines Chiropraktors geht schließlich der Einwand ins Leere, dass es im Bundesgebiet neben der Deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG) auch andere Berufsverbände für "Chiropraktiker" mit abweichenden und weniger anspruchsvollen Anforderungen an Ausbildung, Prüfung und Qualifikation gebe. Aus dem Vorhandensein derartiger Berufsverbände und Ausbildungen folgt nicht zwangsläufig, dass es für das Tätigkeitsfeld des akademisch ausgebildeten Chiropraktors im Sinne der Kategorie I der WHO-Richtlinien kein eigenes Berufsbild geben könnte. Im Übrigen kann dem Ausbildungsniveau als solchem keine unmittelbare Aussage über die Abgrenzbarkeit des betreffenden Heilkundebereichs entnommen werden. Vielmehr lassen derartige Betrachtungen von Ausbildungsinhalten und Qualifikationsanforderungen nur mittelbare Rückschlüsse zu, weil sich aus ihnen die notwendigen Kenntnisse für die vermittelten Behandlungsmethoden ergeben.
4. Die Sache ist daher gemäß § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 7 HeilprG
§ 137 Abs. 1 VwGO
§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO
§ 1 Abs. 2 HeilprG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 166, 354
BVerwGE 35, 308
NJW 1981, 2008
BVerwGE 134, 345
BVerwGE 137, 1
BVerfGE 75, 246
BVerfGE 119, 59
BVerwGE 122, 130
BVerfGE 97, 12
NVwZ-RR 2013, 757
3 C 8.17
3 C 10.17
1 C 53.66
13 A 4790/97
I ZR 41/80
8 U 141/13
1 U 123/04
14 U 44/96
8 U 110/00
5 U 71/13
8 U 32/03
3 C 19.08
3 C 22.09
1 BvR 724/81
3 C 17.17
1 BvR 2186/06
6 C 30.03
1 BvR 780/87
3 C 15.17
9 S 558/97
4 K 2714/12
5 K 1027/16
5 K 1161/11
27 K 17.69
5 K 1114/14