Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-04-11, Aktenzeichen 2 S 2672/17

Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 20.12.2016 - 3 K 469/14 - wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
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Die Klägerin begehrt die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen für die Sanierung ihres Gebisses.
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Die Klägerin ist als Fachoberlehrerin a.D. Versorgungsempfängerin des Beklagten mit einem Beihilfebemessungssatz von 70%. Sie verfügte vor Beginn der streitgegenständlichen Behandlung über mehrere Brücken; Kronen und insgesamt acht Zahnimplantate, davon in einer Oberkieferhälfte zwei Implantate (regio 26, 27 seit August 1996) und im Unterkiefer in jeder Kieferhälfte jeweils drei (fünf Implantate in regio 36, 37, 45-47 seit Oktober 1996, ein Implantat in regio 34 seit 2003). Im Dezember 2008 wurde bei der Klägerin eine Myoarthropathie diagnostiziert, die sich in der Folgezeit chronifizierte und zu deren Therapierung zum einen der Biss um bis zu 1,76 mm angehoben und zum anderen eine vorhandene Kieferfehlstellung korrigiert werden mussten. Hierzu war eine in zwei Abschnitten, getrennt nach Unter- und Oberkiefer, durchzuführende Sanierung des (nahezu) gesamten Zahnersatzes erforderlich (Ersatz diverser Kronen, Brücken und Erneuerung der Implantat-Aufbauten). Im Herbst 2010 unterzog sich die Klägerin zunächst der Sanierung des Unterkiefers, für die Aufwendungen in Höhe von 16.962,18 EUR anfielen (Rechnung vom 24.01.2011). Auf den Beihilfeantrag der Klägerin vom 02.02.2011 hin anerkannte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) mit Bescheid vom 04.02.2011 davon 11.353,36 EUR sowie - auf Widerspruch der Klägerin vom 17.02.2011 - mit Teilabhilfebescheiden vom 22.02.2011 weitere 326,48 EUR und vom 18.05.2011 nochmals 1.326,50 EUR, letztlich Aufwendungen in Höhe von 13.006,34 EUR, als beihilfefähig und gewährte eine entsprechende Beihilfe in Höhe von 9.104,44 EUR. Die Ablehnung begründete das Landesamt damit, dass Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien. Dabei seien die(se) gesamten Aufwendungen entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen, vorliegend um 6/8, zu kürzen. Im Frühjahr 2011 folgte die Sanierung des Oberkiefers der Klägerin, wofür insgesamt Aufwendungen in Höhe von 11.342,30 EUR anfielen (Rechnung vom 05.05.2011). Auf den Beihilfeantrag der Klägerin hin erkannte das Landesamt mit Bescheid vom 19.05.2011 Aufwendungen in Höhe von 9.876,26 EUR als beihilfefähig an. Zur Begründung führte das Landesamt aus, dass Mehraufwendungen für Keramik- und Verblendkronen bei den Zähnen 6-8 von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen und daher 45,00 EUR pro Krone abzusetzen seien. Die Ablehnung im Übrigen wurde erneut damit begründet, dass Aufwendungen entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen zu kürzen, so dass die betreffenden Aufwendungen nur zu 6/8 beihilfefähig seien. Auf den Widerspruch der Klägerin vom 21.05.2011, mit dem sie den die Verblendungen betreffenden Kürzungsbetrag akzeptierte, wurden mit Teilabhilfebescheid vom 26.08.2011 weitere 178,26 EUR und damit letztlich Aufwendungen in Höhe von 10.054,52 EUR als beihilfefähig anerkannt und dementsprechend eine Beihilfe in Höhe von 7.038,16 EUR gewährt. Soweit die Klägerin ihre Widersprüche, sofern ihnen nicht abgeholfen wurde, aufrechterhielt, beanstandete sie die pauschale Quotelung mit dem Faktor 6/8 über das gesamte Gebiss hinweg. Bereits bei der Behandlung im Jahr 1996 seien vier Implantate pro Kiefer beihilfefähig gewesen; sie bitte insoweit um Gleichbehandlung. Außerdem seien Ober- und Unterkiefer getrennt zu betrachten: Für Unterkieferleistungen sei eine Quotelung von 4/6, für Oberkieferleistungen hingegen gar keine Quotelung anzusetzen, denn dort gebe es - mit zwei Implantaten - keine „Überversorgung“. Außerdem sei die Quotelung fehlerhaft nicht auf implantatsbezogene Leistungen beschränkt, sondern auf alle prothetischen Leistungen erstreckt worden, teilweise sogar auf Injektionen. Die Quotelung dürfe demgegenüber aber nur auf „900er“-Leistungen angewandt werden. Aufwendungen, die infolge der „Implantatlösung“ gegenüber einer Grundversorgung erspart worden seien, müsse das Landesamt ermitteln und zugunsten der Klägerin gegenrechnen. Außerdem dürften nur Aufwendungen gekürzt werden, die infolge der „überschießenden“ Implantate tatsächlich höher seien, nicht aber anzahlunabhängige, kieferbezogene Aufwendungen.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 08.09.2011 wies das Landesamt die Widersprüche zurück, soweit ihnen nicht abgeholfen worden war. Die Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte lägen nicht vor. Soweit die Implantatversorgung an sich nicht beihilfefähig sei, seien auch alle damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, also etwa Aufwendungen für die Überkronung des Implantats, Injektionen und alle Arten von Verbindungseinrichtungen, die unmittelbar am Implantat befestigt seien oder sich im Zwischenraum zum nächsten Zahn befänden. Deshalb seien die gesamten Aufwendungen für implantatbezogene Leistungen auf 6/8 zu kürzen. Ein Härtefall liege nicht vor, zumal die geltend gemachten Aufwendungen ausdrücklich von der Beihilfefähigkeit ausgenommen seien und die Härtefallregelung deshalb gemäß § 5 Abs. 6 Satz 3 BVO ohnehin nicht eingreife.
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Am 01.10.2011 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren im Wesentlichen wiederholt hat. Der Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf die angegriffenen Bescheide entgegengetreten.
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Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 20.12.2016 der Klage, den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin auf ihren Antrag vom 03.02.2011 eine weitere Beihilfe i.H.v. 2.769,09 EUR sowie auf ihren Antrag vom 13.05.2011 eine weitere Beihilfe i.H.v. 775,45 EUR zu bewilligen, in Bezug auf den Antrag vom 03.02.2011 i.H.v. 84,94 EUR und in Bezug auf den Antrag vom 13.05.2011 in voller Höhe stattgegeben, die angefochtenen Bescheide entsprechend aufgehoben und die Klage im Übrigen abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, nach §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO i.V.m. Ziffer 1.2.4 Satz 1 der Anlage zur BVO seien Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen, die alle unstreitig nicht vorlägen, beihilfefähig. Nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO seien in anderen Fällen Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen; dabei seien die gesamten Aufwendungen nach Satz 1 entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen zu kürzen. Die Beschränkung der Implantatversorgung sei nicht im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit, sondern auf die Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt. Die Regelung verfolge den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegenzuwirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer typischerweise kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben sei (unter Hinweis auf VGH Bad.-Württ., Urteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 35, 38). Danach sei der Bescheid vom 04.02.2011 in Gestalt der Teilabhilfebescheide vom 22.02.2011 und 18.05.2011 und des Widerspruchsbescheids vom 08.09.2011 hinsichtlich eines der Klägerin versagten Beihilfebetrags von 84,94 EUR rechtswidrig, weil der Beklagte einzelne Aufwendungen in Höhe von 485,34 EUR zu Unrecht durch Quotierung mit dem Faktor 6/8 gekürzt und im Übrigen nicht als beihilfefähig anerkannt habe; insoweit habe die Klägerin einen Anspruch auf Anerkennung der verbleibenden 2/8 als beihilfefähig und Bewilligung einer entsprechenden Beihilfe von 70%, d.h. in Höhe von 84,94 EUR (70% von 485,34 EUR x 2/8). Im Übrigen habe die Klägerin weder aufgrund beihilfe- noch sonstiger beamtenrechtlicher Vorschriften einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe zu den Aufwendungen für die Unterkiefersanierung. Denn der Beklagte habe die weiteren Aufwendungen dem Grunde nach zu Recht durch Quotierung gekürzt und die Quote auf einen nicht zu beanstandenden Katalog von Leistungen angewandt. Weder bestehe ein Anspruch wegen ersparter Aufwendungen nach der von der Klägerin eingewandten „fiktiven Alternativberechnung“ noch aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn.
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Der Bescheid vom 19.05.2011 in Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 26.08.2011 und des Widerspruchsbescheids vom 08.09.2011 sei im noch streitgegenständlichen Umfang, nämlich in Höhe eines Beihilfebetrags von 775,45 EUR, rechtswidrig. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Zahlung einer entsprechenden weiteren Beihilfe, weil der Beklagte die Aufwendungen aus der Rechnung vom 05.05.2011 ohne Rechtsgrundlage mit dem Faktor 6/8 gekürzt habe. Dabei komme es im Ergebnis nicht darauf an, dass der Beklagte die Quotierung rechtsfehlerhaft auch auf eine Vielzahl von Aufwendungen angewendet habe, die weder als implantologische noch als „damit verbundene“ weitere zahnärztliche Leistung im Sinne der Ziffer 1.2.4 der Anlage zur BVO zu qualifizieren, sondern ausschließlich in der medizinischen Notwendigkeit einer Generalsanierung des Oberkiefers und damit in der Behandlung der Grunderkrankung begründet gewesen seien (z.B. diverse, explizit den Regionen 21-23 zugeordnete Maßnahmen). Denn schon die vom Beklagten durchgeführte Quotierung als solche sei nicht von der Ziffer 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO gedeckt. Entgegen der Auffassung des Beklagten komme es für die Frage der Anzahl der beihilfefähigen Implantate auf eine Betrachtung jeder einzelnen Kieferhälfte für sich an; eine Summenbildung über einzelne Kieferhälften hinweg sei jedenfalls dann, wenn die Aufwendungen - wie hier - eindeutig einzelnen Regionen zugeordnet werden könnten, unzulässig. Eine „Gesamtbetrachtung“, die einerseits - für die Zahl der beihilfefähigen Implantate (6) – nur auf die betroffenen Kieferhälften abstelle, andererseits – für die Gesamtzahl der vorhandenen Implantate (8) - eine einheitliche Summe ohne Bezug zu einzelnen Kieferhälften bilde, finde schon im Wortlaut der Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 1 der Anlage zur BVO keine Stütze, wonach eine Betrachtung „pro Kieferhälfte“ erfolge, für die mehr als zwei Implantate nicht beihilfefähig seien (und nicht etwa „mehr als vier pro Kiefer“ oder „acht pro Person“). Nur wenn danach nicht beihilfefähige Implantate vorhanden seien, sei der Anwendungsbereich der Quotierungsregel eröffnet. Der Hinweis auf die Formulierung „gesamten (Aufwendungen)“ in Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO sei unbehelflich, denn HS 2 knüpfe mit dem Wort „dabei“ ausdrücklich an den von HS 1 vorgegebenen Rahmen an, den er voraussetze, aber nicht ausweite. Eine solche Auslegung der Formulierung „gesamten (Aufwendungen)“ sorge dafür, dass (innerhalb einer Kieferhälfte) nicht zwischen Aufwendungen für beihilfefähige und nicht beihilfefähige Implantate differenziert werden müsse, sondern dass alle implantatbezogenen Aufwendungen pauschal gekürzt werden dürften. Darüber hinaus sei nur eine auf die einzelnen Kieferhälften bezogene Betrachtungsweise vom Zweck der Ziffer 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO gedeckt. Die Beschränkung der Implantatversorgung liege - wie ausgeführt - nicht in der medizinischen Notwendigkeit, sondern in der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen begründet (erneut unter Hinweis auf VGH Bad.-Württ., Urteil vom 15.11.2012 - 2 S 1053/12 -, juris Rn. 19). Die generelle zahlenmäßige Begrenzung der Implantate auf zwei pro Kieferhälfte sei dabei - etwa am Maßstab des Art. 3 Abs. 1 GG - nicht zu beanstanden, weil hierfür ein zureichender sachlicher Grund vorliege (unter Zitierung von VGH Bad.-Württ., Urteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 34 ff.). Die vorgesehene Anzahl der beihilfefähigen Implantate ermögliche bei typisierender Betrachtung eine ausreichende Verankerung einer darauf aufbauenden „herkömmlichen“ Versorgung etwa mit einer Brücke und gewährleiste damit für die jeweilige Kieferhälfte insgesamt, dass die Aufwendungen für das medizinisch Notwendige übernommen würden (s. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 37). Dieser Typisierung widerspreche eine Summenbildung über einzelne Kieferhälften hinweg, denn eine ausreichende Verankerung der auf Implantaten aufbauenden „herkömmlichen“ Versorgung für die jeweilige Kieferhälfte wäre bei einer summierenden Betrachtungsweise nicht mehr sichergestellt. Diese führte nämlich auch dann zu Kürzungen, wenn lediglich ein Implantat in einer (im Übrigen zahnlosen) Kieferhälfte einer „überschießenden“ Zahl von Implantaten in den anderen Kieferhälften gegenüberstünde, obwohl die medizinisch notwendige Versorgung in jener Kieferhälfte gerade nicht mehr durch das (einzelne) Implantat im Verbund mit einer konventionellen Versorgung sichergestellt werden könne. Auch umgekehrt würden für den Fall, dass in einer Kieferhälfte bereits zwei Implantate vorhanden seien, Aufwendungen für ein weiteres (drittes) bloß dadurch ersatzfähig, dass der Patient gleichzeitig in einer anderen Kieferhälfte nur ein einzelnes Implantat einsetzen lasse. Sähe der Beklagte aber in diesem Fall von einer „Gesamtbetrachtung“ im Wege der Summierung ab, würde er sich widersprüchlich verhalten. Jedenfalls spreche nichts dafür, dass der Beklagte wählen könne, ob er eine kieferübergreifende Summierung vornehme oder nicht. Die Beihilfefähigkeit von Implantaten würde so mehr oder weniger vom Zufall - insbesondere der Reihenfolge und dem Zusammentreffen einzelner Implantatbehandlungen - abhängen. Da nach der somit gebotenen auf die jeweilige Kieferhälfte bezogenen Betrachtungsweise nicht mehr als zwei Implantate in der behandelten Oberkieferhälfte vorhanden seien, seien die darauf bezogenen Aufwendungen nicht nach Ziffer 1.2.4. Satz 2 HS 1 der Anlage zu BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen und sei damit auch keine Quotierung vorzunehmen. Auf die Frage, welche Aufwendungen mit welcher Quote zu kürzen seien (Ziffer 1.2.4. Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO), komme es daher in Bezug auf die Rechnung vom 05.05.2011 nicht an.
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Auf Antrag des Beklagten hat der Senat mit Beschluss vom 06.12.2017 - 2 S 418/17 - die Berufung zugelassen, soweit der Beklagte verpflichtet wurde, der Klägerin unter entsprechenden Aufhebung des Bescheides vom 19.05.2011 in Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 26.08.2011 und des Widerspruchsbescheids vom 08.09.2011 eine weitere Beihilfe in Höhe von 775,45 EUR zu bewilligen.
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Mit seinem am 10.01.2018 eingegangenen Schriftsatz trägt der Beklagte zur Begründung der Berufung vor, die Auslegung, wonach auch hinsichtlich der Quotelung nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO ebenfalls, wie in HS 1, nur auf die jeweilige Kieferhälfte abzustellen sei, sei unzutreffend. Nach Auffassung des Beklagten modifiziere der 2. Halbsatz den üblichen Erstattungsausschluss von nichtbeihilfefähigen Leistungen. Demnach gebe HS 1 die Bestimmung der beihilfefähigen und der nichtbeihilfefähigen Implantate vor (1. Stufe). HS 2 normiere die Konsequenz, mithin die Rechtsfolge, wenn nichtbeihilfefähige Implantate vorhanden seien (2. Stufe). Die ermittelte Quote werde auf alle Aufwendungen, gleich bei welcher Implantatbehandlung und in Bezug auf welche Implantate die Aufwendungen angefallen seien, angewendet. Diese Auslegung entspreche dem Wortlaut der Norm. Die Quotelung sei immer dann vorzunehmen, wenn nichtbeihilfefähige Implantate hinzuträten. In diesem Fall werde durch den 2. Halbsatz eine Modifikation des üblichen Erstattungsausschlusses von nichtbeihilfefähigen Leistungen vorgenommen. Die gesamten, also auch die verbundenen Aufwendungen, seien „dabei" entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen. Diese Kürzung sei bei den jeweils geltend gemachten Aufwendungen durchzuführen. HS 2 normiere somit eine einheitliche, nicht auf eine Kieferhälfte beschränkte Quote („...Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate..."), die auf die „jeweils geltend gemachten Aufwendungen" Anwendung finde. HS 2 besage folglich gerade nicht, dass eine Quote jeweils in Bezug auf die konkrete Behandlung und die daraus resultierenden Aufwendungen zu bilden sei, was im Übrigen insofern zu willkürlichen Ergebnissen führen würde, als der Umfang der beihilfefähigen Aufwendungen davon abhinge, ob eine Behandlung bzgl. mehrerer beihilfefähiger und nichtbeihilfefähiger Implantate in zwei Sitzungen, welche in zwei Rechnungen oder in einer Sitzung, welche in einer Rechnung abgerechnet werde, durchgeführt werde. Die Kürzung sei also auch dann vorzunehmen, wenn in einer Kieferhälfte zu bereits zwei vorhandenen Implantaten ein weiteres Implantat hinzukomme. Komme Jahre später ein drittes Implantat hinzu, sei auch dieses teilweise beihilfefähig, ohne dass es der gleichzeitigen Setzung eines vierten Implantates in einer anderen Kieferhälfte bedürfe. Die Aufwendungen würden jedoch nach dem 2. Halbsatz im Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen (1) zur Gesamtzahl der Implantate (3) im Rahmen der geltend gemachten Aufwendungen gekürzt. Konkret heiße dies, dass die Aufwendungen für das 3. Implantat um 1/3 zu kürzen wären und das Implantat damit nur zu 2/3 beihilfefähig wäre. Ein später angebrachtes weiteres Implantat in einer anderen bislang implantatlosen Kieferhälfte wäre um 1/4 zu kürzen und damit zu 3/4 beihilfefähig. Diese Auslegung entspreche auch Sinn und Zweck der Norm. Die Einschränkung der Beihilfeleistungen für Implantate verfolge den legitimen Zweck, der durch die im allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten angemessen entgegenzutreten. Um diese Einschränkung der Beihilfeleistung für die Verwaltung praktikabel zu gestalten, habe sich der Verordnungsgeber für das Instrumentarium der Quotelung entschieden, deren Zweck es sei, der Verwaltung ein praktikables Berechnungsmittel an die Hand zu geben. Die Aspekte der Verwaltungspraktikabilität und -ökonomie bewegten sich daher innerhalb des normativen Bezugsrahmens der Ziffer 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO. Die Rechtsauffassung des Beklagten, wonach eine Quotelung bezogen auf die Gesamtzahl der Implantate vorzunehmen sei, sei bislang durch die Verwaltungsgerichte stets bestätigt worden (unter Hinweis auf VG Karlsruhe, Urteile vom 20.11.2014 - 9 K 1778/14 -, vom 12.11.2015 - 9 K 78/14 - und vom 27.09.2012 -9 K 3174/10 -; VG Freiburg, Urteil vom 25.09.2007 - 6 K 1490/07-, alle n.v.). Beispielsweise im Falle einer Suprakonstruktion, die über zwei Kieferhälften hinweggehe, in mehreren Rechnungen abgerechnet werde und mehrere kieferüberschreitende Implantate erfordere, sei eine handhabbare Quotelungsmethode erforderlich. Erst recht kompliziert werde all dies, wenn später alte Implantate, die vorher gequotelt worden seien, saniert würden und zugleich neue Implantate hinzukämen. In solch einem Fall würde sich die Frage stellen, mit welchem Quotienten das damals gequotelte Implantat zu errechnen wäre bzw. welchen Quotienten ein hinzukommendes Implantat erhalt. Nur unter Zuhilfenahme einer Gesamtbetrachtung sei eine praktikable Berechnung möglich. Allein die Auslegung des Beklagten garantiere, dass eine ausreichende Implantatversorgung gewährleistet werde, die im Verbund mit einer konventionellen Versorgung das medizinisch Notwendige sicherstelle (unter Hinweis auf VGH Bad.-Württ., Urteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris). Der Beihilfeberechtigte erhalte, sofern er in jeder Kieferhälfte nicht mehr als zwei Implantate geltend mache, für diese ungekürzt Beihilfe. Sobald es sich jedoch um mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte handle, werde die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen eingeschränkt.
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Der Beklagte beantragt - sachdienlich gefasst -,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 20.12.2016 - 3 K 469/14 - zu ändern und die Klage auch insoweit abzuweisen, als der Beklagte verpflichtet wurde, eine weitere Beihilfe i.H.v. 775,45 EUR zu bewilligen und der Bescheid vom 19.05.2011 in Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 26.08.2011 und des Widerspruchsbescheids vom 08.09.2011 insoweit aufgehoben wurden.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und dessen Auffassung, dass jede einzelne Kieferhälfte für sich zu betrachten sei. Hieran ändere auch die Auslegung des Wortlauts der Norm nichts. Zu Recht stelle das Verwaltungsgericht darauf ab, dass vorliegend eine Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Umstände zu treffen sei. Eine Quotelung, bezogen auf die Gesamtzahl der Implantate, sei schematisch. Es gehe vorliegend auch nicht um eine ausreichende Implantatversorgung, sondern um den konkret zu entscheidenden Einzelfall. Hierbei werde auch nicht verkannt, dass die Einschränkung der Beihilfeleistung für Implantate den Zweck verfolge, einer Ausuferung dieser kostenintensiven Behandlungsart entgegenzutreten. Vorliegend sei jedoch keinesfalls, lediglich dem Wortlaut folgend, die Beihilfeleistung entsprechend zu kürzen. Insbesondere könne das Argument der Verwaltungspraktikabilität nicht greifen, da der hier zu entscheidende Einzelfall ausschlaggebend sei.
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Mit Schriftsatz vom 15.03.2018 haben die Klägerin und mit Schriftsatz vom 27.03.2018 auch der Beklagte auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.
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Die Akten des Beklagten und die Gerichtsakten des Verwaltungsgerichts Sigmaringen waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Die Entscheidung ergeht ohne mündliche Verhandlung, nachdem die Beteiligten auf deren Durchführung verzichtet haben (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO). I.
Die Entscheidung ergeht ohne mündliche Verhandlung, nachdem die Beteiligten auf deren Durchführung verzichtet haben (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
I.
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Die Berufung ist zulässig.
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Die Berufungsbegründungsfrist gemäß § 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO ist gewahrt und das angefochtene Urteil in der Berufungsschrift hinreichend im Sinne von § 124a Abs. 2 Satz 2 VwGO bezeichnet. Auch die Anforderungen des § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO sind erfüllt. Die Begründung muss danach einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Die vom Beklagten übermittelte Berufungsbegründung genügt diesen Anforderungen und enthält insbesondere den erforderlichen Antrag. II.
Die Berufungsbegründungsfrist gemäß § 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO ist gewahrt und das angefochtene Urteil in der Berufungsschrift hinreichend im Sinne von § 124a Abs. 2 Satz 2 VwGO bezeichnet. Auch die Anforderungen des § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO sind erfüllt. Die Begründung muss danach einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Die vom Beklagten übermittelte Berufungsbegründung genügt diesen Anforderungen und enthält insbesondere den erforderlichen Antrag.
II.
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Die Berufung ist jedoch nicht begründet.
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Das Verwaltungsgericht hat der Klage der Klägerin mit seinem Urteil vom 20.12.2016, soweit dieses vom Beklagten angegriffen wird, zu Recht stattgegeben und unter entsprechender Aufhebung des Bescheides des Landesamtes vom 19.05.2011 in Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 26.08.2011 und des Widerspruchsbescheids vom 08.09.2011 den Beklagten verpflichtet, der Klägerin auf ihren Antrag vom 13.05.2011 eine weitere Beihilfe i.H.v. 775,45 EUR zu gewähren.
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1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird (hier: 1. Halbjahr 2011), maßgeblich (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 24.03.2017 - 2 S 1723/16 -, juris; BVerwG, Urteil vom 23.04.2015 - 5 C 2.14 -, juris Rn. 10) und damit die auf der gesetzlichen Grundlage des § 101 LBG (seit dem 01.01.2011: § 78 LBG) erlassene Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen vom 28.07.1995 (GBl. S. 561; im Folgenden: Beihilfeverordnung - BVO -) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung des - rückwirkend zum 01.01.2011 in Kraft getretenen - Art. 8 des Gesetzes zur Einbeziehung von Lebenspartnerschaften in ehebezogene Regelungen des öffentlichen Dienstrechts und zu weiteren Änderungen des Landesbesoldungsgesetzes Baden-Württemberg, des Landesbeamtenversorgungsgesetzes Baden-Württemberg und des Versorgungsrücklagegesetzes vom 24.07.2012 (GBl. S. 482).
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Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin sind die §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO bestimmt, dass aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig sind die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Leistungen und Leistungen von Heilpraktikern nach Maßgabe der Anlage zur BVO. Nach Ziffer 1.2.4 Satz 1 der Anlage zur BVO sind Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen einer der unter lit. a und b bezeichneten Indikationen beihilfefähig. Eine dieser Indikationen (nicht angelegte Zähne im jugendlichen Erwachsenengebiss, lit. a, große Kieferdefekte, lit. b) ist bei der Klägerin unstreitig nicht gegeben. Nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO sind in anderen Fällen Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen; dabei sind die gesamten Aufwendungen nach Satz 1 entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen zu kürzen.
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Die Regelung, wonach die Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen auf zwei Implantate pro Kieferhälfte beschränkt und daher ab dem dritten Implantat pro Kieferhälfte die Beihilfe (grundsätzlich, s. zu Ausnahmen bei einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation: Senatsurteil vom 15.11.2012 - 2 S 1053/12 -, juris) ausgeschlossen ist, verstößt nach der Senatsrechtsprechung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG (Senatsurteile vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 30 ff. und vom 15.11.2012 - 2 S 1053/12 -, juris Rn. 18).
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2. Im Ergebnis zutreffend ist das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass bei der Klägerin der Ausschlussgrund der Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 1 der Anlage zur BVO nicht vorliegt, weil mit ihrem Beihilfeantrag vom 13.05.2011 keine Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte geltend gemacht wurden. Da es an nicht beihilfefähigen Implantaten im Sinne der Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 1 der Anlage zur BVO fehlt, fehlt es an der für die Anwendung der Quotelung nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO erforderlichen Voraussetzung. Der Beklagte geht im Ansatz zwar zutreffend davon aus, dass die Quotelungsregelung den üblichen Erstattungsausschluss nichtbeihilfefähiger Leistungen „modifiziert“ und eine Quotelung immer dann vorzunehmen ist, wenn „nichtbeihilfefähige Implantate hinzutreten“, also eine Kürzung auch dann vorzunehmen ist, wenn in einer Kieferhälfte zu bereits zwei vorhandenen Implantaten ein weiteres Implantat hinzukommt. Dabei übersieht der Beklagte jedoch - entgegen seinem eigenen Vortrag -, dass für die Bestimmung der Beihilfeleistung eine zweistufige Prüfung anzustellen ist. Auf der ersten Stufe wird nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 1 der Anlage zur BVO geprüft, ob es sich um ein beihilfefähiges oder ein nichtbeihilfefähiges Implantat handelt. Nur wenn letzteres der Fall ist, gelangt auf einer zweiten Prüfungsstufe die Kürzungsregelung nach Quoten gemäß Halbsatz 2 zur Anwendung.
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a) Dies folgt schon aus dem Wortlaut der Vorschrift, wonach Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich (dort) vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind. Für die Beantwortung der Frage, ob die Aufwendungen für ein/mehrere Implantat/e beihilfefähig sind, ist auf die jeweilige Kieferhälfte abzustellen. Anders als der Beklagte offenbar meint, kommt Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO nur dann zur Anwendung, wenn die gesamten Aufwendungen nach Satz 1, also Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen, auch nichtbeihilfefähige Implantate umfassen. Der (lediglich) mit einem Semikolon abgetrennte 2. HS ist auf den 1. HS bezogen, also auf die nicht von Ziffer 1.2.4 Satz 1 lit. a und b der Anlage zur BVO geregelten „anderen Fälle“, in denen mehr als zwei Implantate vorhanden und die „überzähligen“ von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind. Der Anschluss mit dem Wörtchen „dabei“ ergibt daher nur dann einen Sinn, wenn es bei den „gesamten Aufwendungen“ auch um solche geht, die vom Beihilfeausschluss nach dem 1. HS erfasst sind. Entgegen der Auffassung des Beklagten führt dies auch nicht zu willkürlichen Ergebnissen, weil der Umfang der Beihilfefähigkeit davon abhinge, ob eine Behandlung, die beihilfe- und nichtbeihilfefähige Implantate umfasst, in zwei Sitzungen mit zwei Rechnungen oder einer Sitzung mit einer Rechnung erfolgt, weshalb die Quote nicht auf die konkrete Behandlung und die daraus resultierenden Aufwendungen zu bilden sei. Denn die Beihilfefähigkeit hängt nicht von der Zahl der Sitzungen oder der Zahl der Rechnungen ab, sondern der Zahl der Implantate pro Kieferhälfte. Werden daher zu einem vorhandenen Implantat in einer Kieferhälfte zwei weitere hinzugefügt, ist das dritte nichtbeihilfefähig und erfolgt eine Kürzung der gesamten Aufwendungen (für zwei Implantate) im Verhältnis 1:2. Ins Verhältnis gesetzt werden ein nichtbeihilfefähiges Implantat zur Gesamtzahl von zwei Implantaten, für die jeweils Aufwendungen geltend gemacht werden („der jeweils geltend gemachten Aufwendungen“).
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b) Diese – auf die jeweilige Kieferhälfte bezogene – Betrachtung folgt auch aus Sinn und Zweck der Regelung, wie das Verwaltungsgericht ebenfalls zutreffend ausgeführt hat. Diese soll die Versorgung mit zwei Implantaten pro Kieferhälfte und damit mit bis zu acht Implantaten für Ober- und Unterkiefer ermöglichen (so und zum Nachfolgenden s. Senatsurteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 36 ff., 45). Für die übrigen Zähne bzw. weitere Zahnlücken sind die Aufwendungen für eine „herkömmliche“ Versorgung - etwa in Form von Kronen, Brücken oder Teilprothesen - beihilfefähig. Zudem kann es nach Auffassung des Verordnungsgebers in eng umgrenzten Ausnahmefällen (etwa bei einem großen Kieferdefekt infolge von Kieferbruch oder Kieferresektion) geboten sein, Beihilfe für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte zu gewähren (vgl. Ziffer 1.2.4 Satz 1 lit. a und b der Anlage zur BVO), um auch für diese Fälle die medizinisch notwendige Versorgung sicherzustellen. Die vorgesehene Anzahl der beihilfefähigen Implantate ermöglicht vor diesem Hintergrund in aller Regel eine ausreichende Verankerung einer darauf aufbauenden „herkömmlichen“ Versorgung etwa mit einer Brücke und gewährleistet damit für die jeweilige Kieferhälfte insgesamt, dass die Aufwendungen für das medizinisch Notwendige übernommen werden. Zwar kann im Einzelfall die Versorgung mit einem Implantat die eindeutig „bessere“ Maßnahme bzw. auch die medizinisch notwendige Maßnahme im Vergleich zu einer Brückenversorgung darstellen. Auf der Grundlage der dargestellten Systematik gewährleistet die Regelung in der Anlage zur Beihilfeverordnung gerade für diese Fälle die Versorgung mit Implantaten, da deren Kosten bis zur Höchstzahl pro Kieferhälfte voraussetzungslos übernommen werden. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die typisierende Annahme des Verordnungsgebers, nach der zwei Implantate pro Kieferhälfte im Verbund mit einer konventionellen Versorgung das medizinisch Notwendige sicherstellten, unzutreffend wäre. Folglich werden notwendige Aufwendungen durch die Begrenzung der Implantatversorgung nicht von der Beihilfe ausgeschlossen und wird insoweit die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit auch nicht verlassen. Die Beschränkung der Implantatversorgung durch den Verordnungsgeber ist danach im Hinblick auf den Gesichtspunkt der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.05.2008 - 2 C 12.07 -, juris hinsichtlich einer Beschränkung von Implantatleistungen in der Beihilfeverordnung Rheinland-Pfalz). Dieser Gesichtspunkt rechtfertigt es, in bestimmten, vom Normgeber festzulegenden Fällen Aufwendungen des Dienstherrn für geltend gemachte Beihilfeleistungen zu begrenzen. Diese Konstellation ist bei Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 1 der Anlage zur BVO gegeben. Die Regelung verfolgt den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.09.2003 - 4 S 1869/02 -, IÖD 2004, 22; OVG Nordrh.-Westf., Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 2861/06 -, IÖD 2009, 236 und - 6 A 4309/05 -, juris).
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Vor diesem Hintergrund ist daher zunächst zu prüfen, ob - einschließlich der vorhandenen Implantate - bereits zwei als ausreichende Verankerungsmöglichkeit anzusehende Implantate in der jeweiligen Kieferhälfte vorhanden sind. Erst wenn dort mehr als zwei Implantate existieren, greift der Beihilfeausschluss. Dem vorgenannten Regelungszweck widersprächen die vom Beklagten in der Berufungsbegründung angeführten Berechnungsbeispiele. Wenn in einer Kieferhälfte bereits die nach Vorstellung des Verordnungsgebers ausreichende Zahl von zwei Implantaten vorhanden ist, ist das dritte dort angebrachte Implantat nicht mehr beihilfefähig, auch nicht mit einer Kürzung von 1/3. Umgekehrt wäre ein erstes Implantat in einer bisher implantatfreien Kieferhälfte vollumfänglich beihilfefähig.
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c) Auch unter dem Gesichtspunkt der Verwaltungspraktikabilität und -ökonomie ergibt sich nichts Abweichendes. Die Regelung in der Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO dient dem Landesamt zur Erleichterung in eben den Fällen, in denen gleichzeitig Aufwendungen für beihilfefähige und nichtbeihilfefähige Implantate geltend gemacht werden. Da es schwierig bis unmöglich sein dürfte, bei der eingereichten Abrechnung eine klare Unterscheidung zwischen den Aufwendungen für beihilfefähige Implantate und solchen für nichtbeihilfefähige zu treffen, hat der Verordnungsgeber der Beihilfestelle mit der Kürzungsregelung eine praktikable und leicht handhabbare Berechnungsmethode zur Verfügung gestellt, die es mit vertretbarem Aufwand - Feststellung der Zahl der nichtbeihilfefähigen Implantate (ab jedem dritten pro Kieferhälfte) und der Gesamtzahl der Implantate in den geltend gemachten Aufwendungen - ermöglicht, den beihilfefähigen Aufwand zu bestimmen. Ob diese Feststellungen sich auf eine, zwei, drei oder alle vier Kieferhälften beziehen, hängt damit vom Einzelfall ab, nämlich davon, wie sich die geltend gemachten Aufwendungen räumlich verteilen. Geht es um Aufwendungen, die sich nur auf eine Kieferhälfte beziehen, ist nur diese in die Quotierung einzubeziehen; ist der gesamte Kiefer involviert oder geht es gar um kieferhälftenübergreifende Maßnahmen, ist auf die nichtbeihilfefähigen Implantate in allen (betroffenen) Kieferhälften und die gesamten bei der abzurechnenden Maßnahme eingebrachten Implantate abzustellen.
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d) Davon, dass zunächst die pro Kieferhälfte vorhandenen Implantate festzustellen sind, geht auch der Senat aus, wenn er jeweils von „der hier zu beurteilenden Kieferhälfte“ spricht (vgl. Senatsurteile vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11 -, juris Rn. 28 und vom 15.11.2012 - 2 S 1053/12 -, juris Rn. 20). Auch die vom Beklagten zitierten Urteile (VG Freiburg, Urteil vom 25.09.2007 - 6 K 1490/07 -, UA S. 4 f.; VG Karlsruhe, Urteil vom 27.09.2012 – 9 K 3174/10 -, UA S. 7, 11 f.; Urteil vom 20.11.2014 - 9 K 1778/14 -, UA S. 4 f.; Urteil vom 12.11.2015 – 9 K 78/14 -, UA S. 6 ff.) nehmen hinsichtlich der Beihilfefähigkeit eines Implantats zunächst die jeweilige Kieferhälfte in den Blick und stellen erst bei der Berechnung des beihilfefähigen Anteils, d.h. wenn es um Aufwendungen für nichtbeihilfefähige Implantate geht, auf die Gesamtzahl der Implantate - ggf. auch in mehreren Kieferhälften - ab. Die Kommentarliteratur (Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Teil I/2, Zu Nr. 1.2 der Anlage Anm. 55.5) geht bei der Zahl der beihilfefähigen Implantate ebenfalls von einer Betrachtung und Zählung pro Kieferhälfte aus.
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Entgegen der Auffassung des Beklagten kommt es daher erst zur Kürzung nach Ziffer 1.2.4 Satz 2 HS 2 der Anlage zur BVO, wenn - zumindest auch - nichtbeihilfefähige Aufwendungen Gegenstand des Beihilfebegehrens sind. Ein solcher Fall ist in Bezug auf die den Beihilfeantrag der Klägerin vom 13.05.2011 und die diesbezüglich noch in Streit stehenden Aufwendungen gerade nicht gegeben, da diese nur zwei Implantate im ansonsten implantatlosen Oberkiefer betreffen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
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Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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Beschluss vom 11. April 2018
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Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 775,45 EUR festgesetzt (§§ 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).
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Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO i.V.m. Ziffer 1.2.4 Satz 1 der Anlage zur BVO
§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO
§§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§§ 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
§ 101 LBG
§ 78 LBG
§ 5 Abs. 6 Satz 3 BVO
§ 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO
§ 124a Abs. 2 Satz 2 VwGO
§ 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 3 K 469/14
2 S 2542/11
2 S 1053/12
2 S 418/17
9 K 1778/14
9 K 78/14
9 K 3174/10
6 K 1490/07
2 S 1723/16
5 C 2.14
2 C 12.07
4 S 1869/02
6 A 2861/06
6 A 4309/05