Thüringer Landessozialgericht (Thüringen, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2014-09-01, Aktenzeichen L 6 KR 232/09 NZB
ECLI: ECLI:DE:LSGTH:2014:0901.L6KR232.09NZB.0A

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB 5 setzt u. a. eine unaufschiebbare Leistung wegen eines Notfalls voraus. Ein solcher ist zu verneinen, wenn entweder alternative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen oder die selbstbeschaffte Leistung planbar gewesen ist. Scheidet ein Notfall aus, so ist die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse ausnahmslos an die Einhaltung des Beschaffungsweges gebunden. Hat der Versicherte sich die Leistung beschafft, ohne die diesbezügliche Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten und besteht kein Notfall, so ist eine Kostenerstattung ausgeschlossen.(Rn.4)
2. Mit der Nichtzulassungsbeschwerde nach § 145 SGG kann u. a. ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht des § 103 SGG geltend gemacht werden. Hat das Sozialgericht eine Kostenerstattung abgelehnt, weil ein medizinischer Notfall nicht erkennbar ist bzw. weil der Beschaffungsweg nicht eingehalten wurde, so kommt es auf die Frage einer medizinischen Notwendigkeit der begehrten Leistung nicht an. Die Frage der inhaltlichen Richtigkeit der Entscheidung ist im Berufungszulassungsverfahren ohne Belang.(Rn.18)
Verfahrensgang
Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 24. August 2009 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist in der Hauptsache streitig, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten für die Anmietung einer Schultergelenkbewegungsschiene (CPM-Schiene) in Höhe von 215,41 € zu erstatten hat.
Dem bei der Beklagten krankenversicherten Kläger wurde im März 2008 nach erfolgter Arthroskopie des rechten Schultergelenks vom behandelnden Arzt für vier Wochen eine CPM-Schiene verordnet. Unter dem 25. März 2008 erstellte das Sanitätshaus „…“ einen Kostenvoranschlag für die Miete der Gelenkbewegungsschiene Schulter/Motorbewegungsschiene für 28 Tage in Höhe von 420,83 €. Der Kostenvoranschlag wurde per Fax an die Beklagte übersandt mit dem Vermerk "Eilt, Kostenvoranschlag mit der Bitte um Vorabgenehmigung. Nach Genehmigung werden wir den Patienten versorgen." Ausweislich der Empfangsbestätigung für Hilfsmittel hat der Kläger die Schulterbewegungsschiene am 4. April 2008 erhalten. Unter dem 21. April 2008 berechnete das Sanitätshaus „…“ dem Kläger Miete für 14 Tage für die Nutzung der Schulterbewegungsschiene bis 18. April 2008 in Höhe von 215,41 €. Der Kläger beglich diese Rechnung am 29. April 2008.
Die Beklagte leitete die Unterlagen des Klägers an den … (…) mit dem Bemerken zu, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen die Produktart 32.0901.0 Schulterbewegungsschiene gestrichen hätten. Es werde jedoch gebeten zu überprüfen, ob im Einzelfall eine medizinische Notwendigkeit zur Nutzung der Schulterbewegungsschiene bestehe. Im sozialmedizinischen Gutachten vom 16. April 2008 führte der … aus, die CPM-Schulterbewegungsschienen wiesen keine therapeutische Wirksamkeit im Vergleich zur physiotherapeutischen Behandlung im ambulanten Bereich auf. Mit Bescheid vom 17. April 2008 lehnte daraufhin die Beklagte die Kostenübernahme für die Schulterbewegungsschiene ab. Den Widerspruch des Klägers wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 2008 zurück.
Auf die hiergegen am 14. August 2008 vor dem Sozialgericht Gotha (SG) erhobene Klage hat die Beklagte eine sozialmedizinische Stellungnahme des … vom 10 November 2008 übersandt. Das SG hat die Klage sodann mit Urteil vom 24. August 2009 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ausscheide, da es sich zum einen um keine unaufschiebbare Leistung gehandelt habe. Im Falle des Klägers habe nämlich kein Notfall vorgelegen. Vielmehr sei die Beschaffung der Schulterbewegungsschiene planbar gewesen und zudem hätten ausweislich des ….-Gutachtens alternative Behandlungsmöglichkeiten mit einem günstigeren therapeutischen Nutzen, insbesondere ambulante physiotherapeutische Behandlungen, bestanden. Zum anderen habe der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, da er die Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, sondern sich die Bewegungsschiene vorher selbst beschafft habe. Der Kostenvoranschlag habe zwar darauf hingewiesen, dass die Angelegenheit eile, gleichzeitig aber auch den Hinweis enthalten, dass die Versorgung des Klägers mit der Schiene erst nach Genehmigung erfolgen werde. Zum Zeitpunkt der ablehnenden Entscheidung der Beklagten vom 17. April 2008 sei die Mietzeit nahezu vollständig beendet gewesen. Daher fehle es an dem notwendigen Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Beklagten und der Kostenentstehung. Auf die Feststellung der medizinischen Erforderlichkeit sei es deshalb nicht angekommen.
Mit seiner am 2. November 2009 eingelegten Nichtzulassungsbeschwerde gegen das am 21. Oktober 2009 zugestellte Urteil macht der Kläger geltend, dass die Bewegungsschiene nach Ansicht der behandelnden Ärzte dem Kläger nur dann nütze, wenn eine entsprechende Anwendung unmittelbar nach der Operation erfolge. Das Hessische Landessozialgericht habe 2008 (Az.: L 8 KR 69/07) in einem Fall die gesetzliche Krankenversicherung verurteilt, das entsprechende Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung zu gewähren. Die Beklagte habe es mit Bescheid vom 2. Juni 2008 überdies abgelehnt, eine ambulante Rehabilitation zu genehmigen, da der Kläger eine entsprechende Motorschiene in Anspruch nehmen könne. Das SG hätte zumindest ein Gutachten zu der Frage in Auftrag geben müssen, ob die Bewegungsschiene medizinisch erforderlich gewesen sei, oder ob andere Behandlungsmaßnahmen mit günstigerem therapeutischen Nutzen in Betracht gekommen wären. Er sei bei der mündlichen Verhandlung vor dem SG anwesend gewesen, die Vorsitzende habe ihn aber nicht beachtet und nicht zu Wort kommen lassen.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 24. August 2009 zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Zur Begründung trägt sie vor, die Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts zum Behinderungsausgleich sei nicht auf den vorliegenden Fall der postoperativen Krankenbehandlung anwendbar. Der Kläger habe weder den Mietvertrag noch Zahlungsnachweise vorgelegt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte des Beschwerdeverfahrens sowie des Klageverfahrens und der beigezogenen Behördenakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Nichtzulassungsbeschwerde ist unbegründet.
Die durch den Kläger als Zulassungsgründe nach §§ 145 Abs. 2, 144 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) sinngemäß geltend gemachte Divergenz (dazu unter a) sowie in Betracht kommende Verfahrensfehler des Sozialgerichts (vgl. b) liegen nicht vor.
a) Soweit der Kläger mit seiner Beschwerde zumindest sinngemäß die Abweichung des SG von der Entscheidung des LSG Hessen vom 19. Juni 2008 (Az.: L 8 KR 69/07) rügt, kann dies eine Divergenz im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG schon deshalb nicht begründen, da die Abweichung i.S.d. Vorschrift nur die Abweichung von einer Entscheidung des Berufungsgerichts, also des Thüringer Landessozialgerichts meint (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 10. Auflage 2012, § 144 Rdnr. 30). Auf die weitere Frage, ob das SG einen abweichenden tragenden Rechtssatz aufgestellt hat, komm t es daher bereits nicht an.
b) Aber auch der sinngemäß behauptete Verfahrensmangel liegt nicht vor.
Ein Verfahrensmangel ist ein Verstoß gegen eine Vorschrift, die das sozialgerichtliche Verfahren regelt. Dieser könnte z.B. vorliegen, wenn das Gericht das rechtliche Gehör des Klägers verletzt hat (Art. 103 Abs. 1 des Grundgesetzes). Der Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung auch beruhen können muss, ist geltend zu machen (§144 Abs. 2 Nr. 3 SGG).
Hier hat der Kläger zum einen zwar vorgetragen, dass die Kammervorsitzende des SG ihn bei der mündlichen Verhandlung nicht beachtet und auch nicht zu Wort habe kommen lassen. Damit hat er zumindest sinngemäß die Verletzung des rechtlichen Gehörs gerügt. Ungeachtet des Umstandes, dass sich dies aus der Niederschrift über die mündliche Verhandlung nicht ergibt, wäre allerdings zusätzlich erforderlich gewesen, dass der, im Übrigen auch im Termin zur mündlichen Verhandlung anwaltlich vertretene, Kläger mit seiner Beschwerde vorträgt, was er in der Vorinstanz unternommen hat, um sich rechtliches Gehör zu verschaffen und dass seine diesbezüglichen Bemühungen erfolglos geblieben sind. Zudem muss aus den Ausführungen der Beschwerde ersichtlich sein, was der Kläger bei ordnungsgemäßer Gehörsgewährung vorgetragen hätte, damit das Beschwerdegericht beurteilen kann, ob die Gehörsverletzung möglicherweise für die erlassene Entscheidung kausal gewesen ist (vgl. Bundesverwaltungsgericht, Beschluss vom 6. April 2004 - Az.: 9 B 21.04, nach juris). Dies alles hat der Kläger unterlassen, so dass der Senat das Vorliegen eines Verfahrensmangels nicht positiv feststellen kann.
Zum anderen könnte ein Verfahrensmangel auch vorliegen, wenn sich das Gericht zu weiteren Ermittlungen aus seiner rechtlichen Sicht hätte gedrängt fühlen müssen (Verletzung der Amtsermittlungspflicht; vgl. BSG in SozR § 162 Nr. 187 und SozR 1500 § 160 a Nr. 10 sowie Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.O., § 103, Rdnr. 20).
Dass das SG, wie vom Kläger geltend gemacht, verfahrensfehlerhaft gegen die Pflicht zur Amtsermittlung (§ 103 SGG) verstoßen hat, weil es sich zu weiteren Ermittlungen - hier zur Einholung eines Gutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Bewegungsschiene - aus seiner rechtlichen Sicht hätte gedrängt fühlen müssen, ist den Darlegungen des Klägers nicht zu entnehmen und ergibt sich auch nicht aus dem in den Gerichtsakten dokumentierten Sachverhalt. Aus der rechtlichen Sicht des SG kam es gerade nicht auf die Durchführung einer Beweisaufnahme an, unabhängig davon, ob diese rechtliche Sicht zutreffend ist. Vielmehr hat das SG die Kostenerstattung bereits deshalb verneint, weil ein medizinischer Notfall nicht erkennbar sei und weil der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten hat, so dass es auf die Frage der medizinischen Erforderlichkeit gar nicht ankomme. Die Frage der inhaltlichen Richtigkeit der Entscheidung ist jedoch im Berufungszulassungsverfahren ohne Belang.
Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 145 SGG
§ 103 SGG
§ 177 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB 5
§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG
§ 145 Abs. 2, 144 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: S 38 KR 3803/08
L 8 KR 69/07
9 B 21.04