Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-04-27, Aktenzeichen L 1 KR 63/22 D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2023:0427.L1KR63.22D.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach § 109 Abs. 4 SGB 5 entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung i. S. von § 39 Abs. 1 SGB 5 erforderlich und wirtschaftlich ist.(Rn.15)
2. Ist nach den maßgeblichen Vorschriften der Prüfverfahrensvereinbarung eine Präklusion des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses nicht eingetreten, so hat die Krankenkasse den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu erfüllen.(Rn.33)
3. Wegen der erheblichen Folgen der in der PrüfvV 2016 geregelten Präklusion für den Fall, dass im schriftlichen Verfahren konkret angeforderte Unterlagen nicht fristgemäß vorgelegt werden, sind an deren Annahme strenge Anforderungen zu stellen.(Rn.34)
4. Kann ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse mangels Präklusion des Krankenhauses und mangels inhaltlicher Prüfung durch den MDK nicht festgestellt werden, so ist die Krankenhausbehandlung des Versicherten bei deren Notwendigkeit von der Krankenkasse zu vergüten. Die nach § 10 S. 1 PrüfvcV 2016 grundsätzlich zulässige Aufrechnung geht damit ins Leere.(Rn.39)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 30. Mai 2022 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2280,05 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 16. Mai 2017 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit sind ein Anspruch auf Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung, hier die Verweildauer sowie das Zusatzentgelt (ZE) 130.01 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen, 43-129 Aufwandspunkte, gem. Fallpauschalen-Katalog 2016), und vorab die Frage, ob die Klägerin hinsichtlich der Vorlage der zur Prüfung erforderlichen Krankenakte nach § 7 PrüfvV 2016 präkludiert ist.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses (§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch ), in dem die am xxxxx 1942 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G.W. (im Folgenden: Versicherte) im Zeitraum vom 11. bis zum 26. Januar 2017 stationär behandelt wurde. Die Aufnahme der multimorbiden, immobilen und rollstuhlabhängigen Versicherten mit dem Pflegegrad 3 bei bereits gestelltem Höherstufungsantrag erfolgte wegen einer spastischen Paraparese und Paraplegie, die Hauptdiagnose lautete Motoneuron-Krankheit.
Für die Behandlung machte die Klägerin gegenüber der Beklagten unter Übersendung der Daten nach § 301 SGB V am 14. Februar 2017 mit Rechnung vom selben Tag eine Vergütung von 4851,09 Euro geltend (Fallpauschale B85D nebst ZE 130.01 sowie Langlieger- und weiteren Zuschlägen).
Die Beklagte beauftragte den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; jetzt: Medizinischer Dienst, MD) zunächst mit der Überprüfung der Dauer der stationären Behandlung (Überschreitung der oberen Grenzverweildauer) gemäß § 275 Abs. 1 SGB V. Dies zeigte der MDK mit Prüfanzeige vom 16. Februar 2017 gegenüber der Klägerin an. Auf dem Formular war angekreuzt, dass eine Begehung vorgesehen und keine Übersendung von Unterlagen erforderlich sei.
Am Folgetag, dem 17. Februar 2017, übermittelte der MDK der Klägerin nach Erweiterung des Prüfauftrags durch die Beklagte eine weitere Prüfanzeige, aus der hervorging, dass zusätzlich auch das ZE 130 (Mindestanzahl an Aufwandspunkten für hochaufwendige Pflege) überprüft werden solle. Wieder war angekreuzt, dass eine Begehung vorgesehen und keine Übersendung von Unterlagen erforderlich sei.
Mit Schreiben vom 24. Februar 2017 bat der MDK die Klägerin unter dem Betreff „Anforderung von Patientenunterlagen“, für den streitgegenständlichen Behandlungsfall die „komplette Patientenakte (in Kopie)“ zu übersenden. Weiter hieß es: „Sonstiges: „Ausnahme“! Wegen PKMS-Bearbeitung. Vielen Dank!“ (PKMS steht für „Pflegekomplexmaßnahmen-Score“). Das Schreiben schloss mit dem Satz: „Wir bitten, die erbetenen Unterlagen innerhalb von 4 Wochen mit dem beiliegend vorbereiteten Rückantwortschreiben zurückzusenden“.
Die Klägerin übersandte die angeforderte Patientenakte zunächst nicht. Nach ihrem Vortrag erfolgte der Versand an den MDK am 17. Mai 2017, nachdem jener die Beklagte darauf hingewiesen hatte, dass die Klägerin die Unterlagen nicht innerhalb der vereinbarten Frist zur Verfügung gestellt habe und eine Begutachtung aus diesem Grunde nicht möglich sei. Dies wiederum hatte die Beklagte der Klägerin mittels „K.“-Nachricht am 12. Mai 2017 unter dem „PrüfvV Text“ „Unvollständige UL/Aufrechnung“ mitgeteilt und am 15. Mai 2017 den am 6. März 2017 zunächst vollständig gezahlten Rechnungsbetrag in Höhe von 2280,05 Euro mit Behandlungskosten aus einem anderen, unstreitigen Fall teilweise verrechnet, sodass der Klägerin für die Behandlung der Versicherten lediglich ein Betrag von 2571,04 verblieb, der bei Einhaltung der oberen Grenzverweildauer und ohne Ansatz des ZE 130.01 angefallen wäre.
Die Klägerin forderte die Beklagte ohne Erfolg auf, den aufgerechneten Betrag nachzuentrichten und den MDK erneut zu beauftragen. Sie erklärte sich bereit, an der Prüfung mitzuwirken und bot an, die Patientenakte im Rahmen eines schriftlichen Verfahrens zur Verfügung zu stellen. Die Übersendung sei zunächst nur wegen der zuvor vom MDK abgegebenen Erklärungen unterblieben, dass eine Begehung erfolgen solle, die dann aber nicht stattgefunden habe.
Die Beklagte reagierte hierauf nicht mehr. Weder wurde ein neuer Prüfauftrag an den MDK erteilt, noch wurde der alte bearbeitet.
Am 9. November 2018 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des offenen Teilbetrags von 2280,05 Euro nebst Zinsen begehrt.
Sie hat die Ansicht vertreten, dass das Prüfverfahren von der Beklagten nicht ordnungsgemäß eingeleitet worden sei und daher auch keine Fristen zu laufen begonnen hätten, bei denen es sich im Übrigen nicht um materielle Ausschlussfristen handele. Der MDK hätte den Prüfauftrag mit der Prüfanzeige vom 17. Februar 2017 nicht erweitern und auch nicht nachträglich nach Ankündigung einer Begehung die Krankenakte anfordern dürfen. Die Klägerin hat darauf hingewiesen, dass der MDK für die Anforderung der Krankenakte nicht das für die Prüfanzeige übliche Formular genutzt habe. Es sei für den Wechsel des Prüfverfahrens aber erforderlich, das entsprechende Formular zu nutzen. Außerdem habe der MDK nicht ausdrücklich den Wechsel des Prüfverfahrens von einer Begehung auf das schriftliche Verfahren erklärt. Für die Klägerin sei daher allein aus der Anforderung der Unterlagen mit Schreiben vom 24. Februar 2017 nicht ersichtlich gewesen, dass sich das Prüfverfahren von der Begehung auf das schriftliche Verfahren geändert habe. Außerdem lägen keine Auffälligkeiten nach § 4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V vom 3. Februar 2016 (Prüfverfahrensverordnung – PrüfvV 2016) vor, die die Einleitung eines Prüfverfahrens begründet hätten. Auch habe es keine Verständigung im Sinne von § 7 PrüfvV 2016 zwischen MDK und der Klägerin gegeben, ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgen solle.
Die Beklagte hat demgegenüber gemeint, dass die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht rechtzeitig innerhalb von 8 Wochen nach Unterlagenanforderung übersandt worden seien. Für den vorliegend ausreichend angezeigten Wechsel des Prüfverfahrens bedürfe es keiner besonderen Formalien. Daher sei die Klägerin gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 mit der Nachreichung der Krankenakte im Gerichtsverfahren ausgeschlossen; bei dem dortigen Satz 4 handele es sich nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sehr wohl um eine Ausschlussfrist. Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass die Erweiterung des Prüfauftrages am 17. Februar 2017 durch eine klägerische Rechnungskorrektur veranlasst gewesen sei; im Übrigen bestehe keine Beschränkung der Prüfung auf den erweiterbaren Prüfgegenstand (§ 6 Abs. 3 S. 5 und 6 PrüfvV 2016). Die Auffälligkeit ergebe sich bereits aus den mitgeteilten Fragestellungen für das Prüfverfahren (v.a. Überschreiten der oberen Grenzverweildauer). Ab dem 1. Januar 2016 sei die PrüfvV auch auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen anwendbar (Hinweis auf § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V in der ab 1. Januar 2016 geltenden Fassung). Bei der Vorschrift zur Verständigung in § 7 Abs. 1 PrüfvV 2016 handele es sich nur um eine Soll-Vorschrift. Schließlich hat die Beklagte bestritten, dass die Verweildauer erforderlich und die vorausgesetzten Aufwandspunkte zu vergeben gewesen seien.
Das SG hat mit den Beteiligten am 25. April 2022 einen Erörterungstermin durchgeführt, mit deren Einverständnis über die Klage am 30. Mai 2022 durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entschieden und diese als unbegründet abgewiesen wurde.
Der Klägerin stehe kein Anspruch auf Vergütung der noch offenen Summe in Höhe von 2280,05 Euro für die streitgegenständliche Krankenhausbehandlung zu. Die Beklagte habe die Rechnung der Klägerin über die Behandlung der Versicherten vom 11. bis 26. Januar 2017 anteilig in dieser Höhe zu Recht nicht bezahlt, da der Nachweis über die Erforderlichkeit der Verweildauer und die richtige Abrechnung des ZE sowie die Erbringung von mindestens 43 Aufwandspunkten für die hochaufwendige Pflege von der Klägerin aufgrund deren unzureichender Mitwirkung nach der PrüfvV 2016 nicht (mehr) erfolgreich geführt werden könne. Die streitgegenständliche Behandlung sei im streitbefangenen Umfang daher nicht als geeignete Versorgung von Versicherten nach dem SGB V zu qualifizieren und dementsprechend lägen die Voraussetzungen des streitgegenständlichen Vergütungsanspruchs für die Krankenhausbehandlung der Klägerin nicht vor.
a)
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehe – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R, Rn. 9 m.w.N.). Mit der Durchführung der streitgegenständlichen Krankenbehandlung wäre der Vergütungsanspruch der Klägerin zwar entstanden. Allerdings könne die Klägerin die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung nicht nachweisen und sei insoweit gemäß § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 auf die Geltendmachung des unstreitigen Rechnungsbetrages beschränkt.
b)
Nach der Rechtsprechung des BSG enthielten sowohl § 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 PrüfvV 2014 wie auch § 7 Abs. 2 S. 4 bis 9 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionsregelung (vgl. nur BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 16/21 R, juris, Rn. 9 ff.) mit der Rechtsfolge, dass Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist – gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 betrage die Frist 8 Wochen – vorgelegt habe, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürften. Die präkludierten Unterlagen seien als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Dies sei auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15. Juli 2013, BGBl. I 2423) getragen und mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar (dazu im Einzelnen BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 32/20 R, juris, Rn. 11 ff; BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 24/20 R, juris, Rn. 11 ff). § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 begrenze den Anspruch des Krankenhauses bei nicht rechtzeitiger Übermittlung der Unterlagen auf den „unstrittigen Rechnungsbetrag“. Die Begrenzung erfolge allerdings nur insoweit, als der MDK diese „zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt“, § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV. § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2016 beziehe sich dabei auf die Anforderung von Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bezeichnet habe (BSG, Urteil vom 10. November 2021, a.a.O., Rn. 17 f.). Der MDK könne dabei auch die gesamte Patientenakte als eine ihrer Art nach konkretisierte Unterlage anfordern (BSG, Urteil vom 10. November 2021, a.a.O., Rn. 28).
Im vorliegenden Fall seien die Voraussetzungen für eine Präklusion nach § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV erfüllt. Der MDK habe mit Schreiben vom 24. Februar 2017 von der Klägerin die komplette Patientenakte in Kopie angefordert. Die Klägerin habe die angeforderte Krankenakte erst am 17. Mai 2017 und damit nicht innerhalb der 8-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 übersandt.
Die PrüfvV 2016 sei auch in sachlicher Hinsicht anwendbar, da sie sowohl sachlich-rechnerische Prüfungen als auch Auffälligkeitsprüfungen umfasse. Im vorliegenden Fall handele es sich sowohl um eine Auffälligkeitsprüfung in Bezug auf die Dauer der stationären Behandlung als auch um eine sachlich-rechnerische Prüfung in Bezug auf die Abrechnung des Zusatzentgeltes. Die Anfügung des § 275 Abs 1c S. 4 SGB V zum 1. Januar 2016 habe zur Folge gehabt, dass sich der Anwendungsbereich der PrüfvV 2014 – und ab dem 1. Januar 2017 der Anwendungsbereich der PrüfvV 2016 – ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert habe (BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 36/20 R, juris, Rn. 14).
c)
Auch seien die Voraussetzungen an eine Fortsetzung des Prüfverfahrens durch eine Nachlieferung der angeforderten Unterlagen gemäß § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 vorliegend nicht erfüllt. Nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 werde das Prüfverfahren fortgesetzt, wenn das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von sechs Wochen nachliefere, die Krankenkasse über die Nachlieferung informiere und für die Fortsetzung des Verfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichte. Zwar trage die Klägerin vor, die angeforderten Unterlagen am 17. Mai 2017 an den MDK übersandt zu haben. Dies wäre innerhalb der 6-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 erfolgt. Jedoch könne die Klägerin nicht nachweisen, dass sie die Beklagte über die Nachlieferung informiert und für die Fortsetzung des Verfahrens die Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Beklagte entrichtet habe.
d)
Der Präklusion der kompletten Krankenakte gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 könne auch nicht entgegengehalten werden, dass das Prüfverfahren nicht ordnungsgemäß eingeleitet worden sei. Nach Auffassung der Kammer gebe es hierfür keine Anhaltspunkte.Gemäß § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V in der Fassung vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 sei die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Gemäß § 6 Abs. 3 S. 1 PrüfvV 2016 zeige der MDK dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung einschließlich des Datums seiner Beauftragung unverzüglich an. Die Anzeige müsse gemäß § 6 Abs. 3 S. 2 PrüfvV 2016 dem Krankenhaus innerhalb von zwei Wochen zugegangen sein. Dem Krankenhaus sei gemäß § 6 Abs. 3 S. 4 PrüfvV 2016 der einleitende Prüfungsgegenstand mitzuteilen. Eine Erweiterung des Prüfgegenstands sei dem Krankenhaus mitzuteilen.
Die Rechnung sei der Beklagten am 14. Februar 2017 übermittelt worden. Am 16. Februar 2017 sei die Beauftragung des MDK durch die Beklagte erfolgt, die am selben Tag der Klägerin durch den MDK angezeigt worden sei. In der Prüfanzeige sei auch der Prüfgegenstand in Form der Dauer der stationären Behandlung mitgeteilt worden. Mithin sei die Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens fristgemäß erfolgt. Dem stehe auch nicht entgegen, dass mit der Prüfanzeige vom 17. Februar 2017 der Prüfgegenstand erweitert worden sei. Zum einen gehe die Erweiterung des Prüfgegenstands auf eine Rechnungskorrektur der Klägerin zurück. Zum anderen liege die Verantwortung für die Festlegung des Prüfumfangs und der Ermittlungstiefe beim MDK. Er könne den mitgeteilten Prüfgegenstand gemäß § 6 Abs. 3 S. 6 PrüfvV 2016 erweitern (BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 32/20 R, juris, Rn. 28). Diese Erweiterung sei der Klägerin auch mit der Anzeige vom 17. Februar 2017 angezeigt worden. Auch spreche nicht gegen die ordnungsgemäße Einleitung des Prüfverfahrens, dass keine Verständigung im Sinne des § 7 Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2016 zwischen der Klägerin und dem MDK über die Art des Prüfverfahrens erfolgt sei. Denn bei der Verständigung gem. § 7 Abs. 1 PrüfvV handele es sich nicht um eine Pflichtvorschrift. Dies zeige auch der § 7 Abs. 1 S. 2 PrüfvV, nach dem der MDK entscheide, ob er von seiner Befugnis zu einer Prüfung vor Ort Gebrauch mache, wenn eine Verständigung mit dem Krankenhaus nicht möglich sei.
e)
Der durch die verspätete Zurverfügungstellung der angeforderten Unterlagen begründeten materiellen Präklusion stehe auch nicht entgegen, dass der MDK das Prüfverfahren zwischenzeitlich gewechselt habe. Weder das SGB V noch die PrüfvV 2016 schlössen den Wechsel des Prüfverfahrens aus. Zumindest innerhalb der 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V müsse ein Wechsel des Prüfverfahrens daher möglich sein (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 32/20 R, juris, Rn. 15). Zunächst habe der MDK mit Prüfanzeige vom 16. Februar 2017 und vom 17. Februar 2017 eine Begehung angekündigt, für die die Übersendung von Unterlagen nicht erforderlich sei. Mit Schreiben vom 24. Februar 2017 habe der MDK die komplette Patientenakte in Kopie angefordert und der Anforderung noch den Zusatz „Ausnahme! Wegen PKMS-Bearbeitung. Vielen Dank!“ hinzugefügt. Nach Auffassung der Kammer sei dieses Schreiben ausreichend, um den Wechsel des Prüfverfahrens von einer Begehung zur Prüfung im schriftlichen Verfahren deutlich zu machen. Sofern die Klägerin anführe, dass der Wechsel des Prüfverfahrens in dem für die Prüfanzeige üblichen Formular zu erfolgen habe und die Klägerin aufgrund der vom MDK gewählten Kommunikation nicht habe nachvollziehen können, dass ein Wechsel des Prüfverfahrens stattgefunden habe, könnten diese Einwände die Kammer nicht überzeugen. Zum einen gebe es keine Vereinbarung oder Regelung dazu, in welchem Formular Prüfanzeigen und Verfahrenswechsel im Rahmen des Prüfverfahrens vorzunehmen seien. Zum anderen werde nach der Auffassung der Kammer für einen objektiven Empfänger aus dem Schreiben zur Anforderung von Patientenunterlagen deutlich, dass es sich um einen Wechsel des Prüfverfahrens handele. Bei dem ursprünglich angezeigten Verfahren der Begehung sei eine Übersendung von Unterlagen nicht erforderlich, da der Gutachter des MDK persönlich in die Klinik komme und sich die Unterlagen vor Ort ansehen könne. Wenn nun der MDK die komplette Krankenakte zur Erstellung eines Gutachtens anfordere, zeige dies, dass der MDK schriftlich aufgrund der Einsicht in die Krankenakte ein Gutachten erstelle und gerade nicht vor Ort die Prüfung vornehme. In jedem Fall sei für das Krankenhaus mit der Unterlagenanforderung erkennbar gewesen, dass im Rahmen der Prüfverfahrens nach § 275 SGB V die Krankenakte an den MDK habe übersandt werden sollen. Der MDK habe in seiner Anforderung sogar eine Begründung für die Übersendung der Krankenakte angegeben. So habe er deutlich gemacht, dass die Krankenakte ausnahmsweise wegen der PKMS-Bearbeitung angefordert werde. Eine ausdrückliche Erklärung, dass das Prüfverfahren geändert werde, sei nach Auffassung der Kammer daher nicht erforderlich, um deutlich zu machen, dass die komplette Krankenakte zur Durchführung der Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V übersandt werden solle.
f)
Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung lasse sich auch nicht ohne Vorlage der Krankenakte nachweisen. Dadurch, dass sich die Präklusion entsprechend der Anforderung durch den MDK auf die gesamte Krankenakte erstreckte könne die Klägerin ohne Berücksichtigung der Dokumentation weder die Notwendigkeit der gesamten Dauer der stationären Behandlung noch die Richtigkeit der Abrechnung des Zusatzentgelts und die Anzahl der Aufwandspunkte für die hochaufwendige Pflege nachweisen.
3.
Mangels Anspruch auf die Hauptforderung entfielen auch die geltend gemachten Zinsansprüche.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 13. Juni 2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 12. Juli 2022 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie sich gegen die vom SG angenommene Präklusion wendet. Eine solche könne nur dann eintreten, wenn Unterlagen im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert würden. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Der MDK habe zunächst zweimal eine Prüfung vor Ort angezeigt, ohne Unterlagenanforderung. Das Schreiben des MDK vom 24. Februar 2017, mit dem erstmals Unterlagen angefordert worden seien, sei nicht ausreichend, um einen Wechsel des Prüfverfahrens deutlich zu machen. Weder habe der MDK das übliche Formular benutzt noch eine entsprechende ausdrückliche Mitteilung gemacht. Dementsprechend habe das SG auch zu einer Auslegung des Schreibens gegriffen. Für eine Auslegung sei im Rahmen der PrüfvV jedoch kein Platz. An eine Nichtübersendung angeforderter Unterlagen würden dort ausschließlich im Rahmen des schriftlichen Verfahrens erhebliche Nachteile für das Krankenhaus geknüpft. Im Übrigen ergebe sich aus der Anforderung von Unterlagen nach dem Empfängerhorizont nicht zwingend, dass nunmehr ein Wechsel des Prüfverfahrens habe erfolgen sollen. Der MDK könne Unterlagen auch anfordern, um diese zunächst zu prüfen und den Fall abschließend vor Ort zu erörtern. Hierfür spreche auch die Formulierung „ausnahmsweise“. Gerade bei einer Pflegedokumentationsüberprüfung sei eine Vorbereitung durch den MDK denkbar.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 30. Mai 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 2280,05 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 16. Mai 2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für richtig. Die Klägerin interpretiere die Regelung des § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV fehl. Da die Übersendung von Unterlagen darin ausdrücklich nur für eine Prüfung im schriftlichen Verfahren vorgegeben sei, ergebe sich ohne weiteres, insbesondere ohne weitere Hinweise, dass die nachgesandte Unterlagenanforderung mit einem Wechsel der Prüfung ins schriftliche Verfahren statt einer sogenannten Begehung einhergehe. Die ausdrückliche Erklärung zur Änderung des Prüfverfahrens sei nicht erforderlich gewesen. Dass die Klägerin meine, es sei theoretisch möglich, trotz Unterlagenanforderung eine Prüfung vor Ort durchzuführen, sei grundsätzlich nicht verkehrt. Dies setze aber zum einen voraus, dass die Klägerin zu solchen Ausnahmen bereit wäre, was sich in der Praxis kaum zeige, und zum anderen, dass die Parteien eine entsprechende Abweichung von der PrüfvV vereinbarten. Beides sei hier ersichtlich nicht der Fall. Vielmehr habe sich die Klägerin trotz eindeutiger Unterlagenanforderungen darauf verlegt, nicht zu reagieren.
Am 27. April 2023 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage – soweit sie nicht den ursprünglich auch geltend gemachten Zinsanspruch für den 15. Mai 2017 betroffen hat – zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 2280,05 Euro nebst 5% Zinsen seit dem 16. Mai 2017.
Die rechtlichen Grundlagen für den geltend gemachten Anspruch hat das SG abgesehen davon zutreffend dargestellt, dass Verfahrensgegenstand nicht der einbehaltene Teil der Vergütung für die Behandlung der Versicherten ist, sondern der von der Aufrechnung mit einem von der Beklagten behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch betroffene Anteil an den Kosten für einen anderen, unstreitigen Behandlungsfall. Die vom SG vorgenommene Prüfung bezieht sich auf den inzident zu prüfenden Erstattungsanspruch. Anders als das SG ist der erkennende Senat jedoch aus den von der Klägerin genannten Gründen davon überzeugt, dass vorliegend keine Präklusion eingetreten ist, der Beklagten daher der behauptete Erstattungsanspruch nicht zusteht und die Aufrechnung damit ins Leere ging.
Wegen der erheblichen Folgen der in der PrüfvV 2016 geregelten Präklusion für den Fall, dass im schriftlichen Verfahren konkret angeforderte Unterlagen nicht fristgemäß vorgelegt werden, sind an deren Annahme strenge Anforderungen zu stellen. Vorliegend hatte der MDK zweimal eine Prüfung vor Ort angekündigt. Dass dieses Verfahren durch das allein ggf. zu einer Präklusion führende schriftliche Verfahren ersetzt werden sollte, wurde durch das Schreiben vom 24. Februar 2017 nicht hinreichend deutlich.
Dies wurde zunächst, obwohl es wegen der Formenstrenge zu erwarten gewesen wäre, nicht ausdrücklich formuliert. Für eine Auslegung dürfte in der Tat angesichts der schwerwiegenden möglichen Folgen kein Raum sein.
Darüber hinaus führt eine Auslegung des Schreibens jedoch auch nicht zu einem eindeutigen Ergebnis. Aus Sicht eines objektiven Empfängerhorizonts erscheint das von der Klägerin skizzierte Verständnis näher liegend, wonach der MDK zur Vorbereitung einer Vor-Ort-Prüfung untypischerweise die Krankenakte erbat, was gerade angesichts der erforderlichen detaillierten Sichtung der Pflegedokumentation zur Prüfung der Voraussetzungen des ZE auch durchaus sachgerecht erscheinen könnte. Für ein vom Üblichen abweichendes Verfahren spricht in der Tat die Formulierung "Ausnahme!". Auch die gesetzte Vorlagefrist von 4 Wochen spricht nicht für den Übergang ins schriftliche Verfahren, denn nach § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 beträgt die Übermittlungsfrist für Unterlagen 8 Wochen. Hätte der MDK nach seinen vorherigen zwei Mitteilungen über seine Entscheidung für eine Begehung nunmehr ins schriftliche Verfahren wechseln wollen, wäre ein Schreiben zu erwarten gewesen, dass statt mit der gewählten Einleitung „Ausnahme!“ z.B. mit „Achtung! Wechsel ins schriftliche Verfahren“ beginnt und sich bei der Fristsetzung an die in der PrüfvV 2016 vorgegebenen 8 Wochen hält.
Anders als die Beklagte meint, ergibt sich aus § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV nicht, dass die Anforderung von Unterlagen ausschließlich im schriftlichen Verfahren möglich ist. Dieser Satz begründet für den MDK lediglich einen diesbezüglichen Anspruch („kann … verlangen“) und ist Ausgangspunkt für die nachfolgenden Regelungen zur Präklusion. Mitnichten folgt daraus, dass eine konsensuale Unterlagenweitergabe zur Vorbereitung einer Begehung ausgeschlossen ist.
Da die Anforderung der Krankenakte aus Sicht der Klägerin nicht im formalisierten schriftlichen Verfahren erfolgte, bleibt die Nichteinhaltung der gesetzten Frist für diese ohne Konsequenzen, auch wenn die Klägerin sich die Frage gefallen lassen muss, warum sie die erbetene Krankenakte nicht übersandte, um die Vorbereitung des MDK auf die Vor-Ort-Begehung zu ermöglichen.
Damit fehlt es der abschließenden Entscheidung der Beklagten nach § 8 S. 1 der PrüfvV 2016 an einer tragfähigen Grundlage. Ein Erstattungsanspruch kann mangels Präklusion der Klägerin und mangels inhaltlicher Prüfung durch den MDK nicht festgestellt werden. Letztere ist auch nicht mehr nachholbar, weil mittlerweile sämtliche Prüffristen einschließlich der Gesamtprüffrist des § 8 S. 3 bis 5 der PrüfvV abgelaufen sind. Der MDK und die Beklagte haben die eingeleitete Prüfung beendet.
Dies hat zur Folge, dass die nach § 10 S. 1 der PrüfvV 2016 grundsätzlich zulässige Aufrechnung ins Leere ging. Auch die nach § 11 Abs. 5 S. 2 des Hamburger Vertrags Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V vom 19. Dezember 2002 (Hamburger 112er Vertrag) ausnahmsweise mögliche Verrechnung scheitert, weil der MDK gerade nicht im Rahmen seiner Begutachtung die Voraussetzung für eine Rückforderung der Beklagten festgestellt hat und dies auch nicht mehr kann.
Der von der Klägerin geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Hamburger 112er Vertrags folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs seit dem auf die Verrechnung am 15. Mai 2017 folgenden Tag, mithin ab dem 16. Mai 2017.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 7 PrüfvV
§ 301 SGB V
§ 275 SGB V
§ 151 SGG
§ 112 SGB V
§ 109 Abs. 4 SGB 5
§ 39 Abs. 1 SGB 5
§ 10 S. 1 PrüfvcV
§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch
§ 275 Abs. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 7 Abs. 2 PrüfvV
§ 6 Abs. 3 S. 5 und 6 PrüfvV
§ 275 Abs. 1c S. 4 SGB V
§ 7 Abs. 1 PrüfvV
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 4 bis 9 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV
§ 275 Abs 1c S. 4 SGB V
§ 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV
§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V
§ 6 Abs. 3 S. 1 PrüfvV
§ 6 Abs. 3 S. 2 PrüfvV
§ 6 Abs. 3 S. 4 PrüfvV
§ 6 Abs. 3 S. 6 PrüfvV
§ 7 Abs. 1 S. 1 PrüfvV
§ 7 Abs. 1 S. 2 PrüfvV
§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V
§ 8 S. 1 der PrüfvV
§ 8 S. 3 bis 5 der PrüfvV
§ 10 S. 1 der PrüfvV
§ 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 17c Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: S 56 KR 4958/18
B 1 KR 29/16 R
B 1 KR 16/21 R
B 1 KR 32/20 R
B 1 KR 24/20 R
B 1 KR 36/20 R