Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-10-26, Aktenzeichen 10 K 2041/22
ECLI: ECLI:DE:VGSTUTT:2023:1026.10K2041.22.00

Tenor:
Der Beklagte wird verpflichtet, Beihilfeleistungen in Höhe von 2.940 EUR zu gewähren und den Bescheid vom 18.06.2021 sowie den Widerspruchsbescheid vom 08.03.2022 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Anerkennung von Beihilfeleistungen in Höhe von 2.940,00 EUR für eine durchgeführte Liposuktion (Entfernung von Fettgewebe).
Sie ist beim Beklagten zu 70 % beihilfeberechtigt. Am 09.06.2021 beantragte sie die Gewährung von Beihilfe für ärztliche Leistungen im Gesamtbetrag von insgesamt 7.104,26 EUR. Hiervon entfallen 4.200,00 EUR auf die am 07.04. und 08.04.2021 stationär durchgeführte Liposuktion an den Oberschenkeln der Klägerin.
Mit Bescheid vom 18.06.2021 lehnte der Beklagte die Übernahme der Beihilfe für die Liposuktion ab. Zur Begründung führte er aus, dass Aufwendungen für eine kosmetisch bedingte Liposuktion keine beihilfefähigen Krankheitskosten seien.
Mit Schreiben vom 04.08.2021, eingegangen beim Beklagten am 30.08.2021, erhob die Klägerin Widerspruch gegen die Ablehnung. Sie verwies auf eine coronabedingt verlängerte Widerspruchsfrist und trug vor, dass es sich nicht um eine kosmetische Liposuktion gehandelt habe. Das Lipödem sei krankhaft gewesen. Dem Schreiben legte sie einen Bericht des behandelnden Arztes PD Dr. L. vom 08.04.2021, adressiert an den Hausarzt der Klägerin, bei. Darin wurde als Indikation eine krankhafte Lipohyperplasie an den Extremitäten und als Prozedur eine „kausale Lipoextraktion von insg. 2.000 ml Nettofett aus der tiefen Schicht des subkutanen Fettes o.g. Regionen in Wasserstrahl-assistierter Technik und totaler intravenöser Anästhesie“ angeführt.
Unter dem 04.10.2021 beauftragte der Beklagte die medizinische Gutachterstelle des Landratsamts Ludwigsburg mit der Erstellung eines amtsärztlichen Gutachtens zur medizinischen Notwendigkeit der „Liposuktion der Oberschenkel“.
Mit Schreiben vom 18.01.2022 erteilte Frau B. die angeforderte amtsärztliche Stellungnahme unter Berücksichtigung vorgelegter Unterlagen einschließlich Fotodokumentation sowie eigenen Rechercheergebnissen. Darin kam sie zu dem Schluss, dass bei der Klägerin eine medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der Liposuktion der Beine nicht vorgelegen habe.
Sie führte aus, dass bei der Klägerin laut Aktenlage ein Lipödem Stadium II bestanden habe. Vom Gemeinsamen Bundesausschuss sei die Liposuktion bei einem Lipödem noch nicht abschließend bewertet. Denn für eine bessere Wirksamkeit der Liposuktion im Vergleich zur 6-monatigen konservativen Standardbehandlung (komplexe Entstauungstherapie: manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie mit flachgestrickten Strümpfen, Bewegungstherapie und Hautpflege) gebe es noch keinen wissenschaftlich hochwertigen Beleg. Man könne bisher noch nicht mit Sicherheit sagen, ob die Betroffenen durch die Operation nachhaltig von ihren Beschwerden befreit würden. Die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion sei noch unzureichend. Es sei nicht auszuschließen, dass Fettgewebe nachwachse oder dass der Eingriff zu Narbenbildung führe, die den Lymphabfluss behindere. Eine Studie hierzu sei Anfang 2020 vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegeben worden, wobei selbst in dieser Studie nur diejenigen Patientinnen und Patienten eine Liposuktion erhalten hätten, bei denen nach konsequenter Standardbehandlung keine ausreichende Beschwerdelinderung eingetreten sei. Bis zur abschließenden Klärung könne ab Stadium III in bestimmten Fällen eine Liposuktion von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Es gebe jedoch keine ausreichenden Hinweise einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der Liposuktion bei Stadium I oder II. Selbst bei wissenschaftlicher Anerkennung könne aber eine Methode nicht als angemessen und medizinisch notwendig im Sinne des Beihilferechts anerkannt werden, für die keine langfristige Sicherheit bezüglich zusätzlicher Probleme (Narbenbildung, Lymphabflussstörungen, Rezidive) gegeben sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2022 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Er sei zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben, aber unbegründet.
Zur Begründung verwies der Beklagte auf §§ 5, 6 Beihilfeverordnung Baden-Württemberg (im Folgenden: BVO), nach denen nur notwendige und angemessene Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig seien. Nicht medizinisch notwendige Leistungen bzw. kosmetische Maßnahmen seien ausgeschlossen. Unter Verweis auf das Gutachten von Frau B. seien diese Voraussetzungen bei der Klägerin nicht gegeben. Bei der Liposuktion handle es sich um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methode, die auch nicht nach Satz 2 der Nummer 1.5.1 der Anlage zur BVO beihilfefähig sei. Demnach seien nicht allgemein anerkannte Methoden bei schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankungen (unter bestimmten Voraussetzungen) beihilfefähig. Eine schwerwiegende lebensbedrohliche Erkrankung liege aber nicht vor, weshalb die Gewährung von Beihilfe zurecht versagt worden sei.
Die Klägerin hat am 07.04.2022 Klage erhoben. Sie trägt vor, dass ihr ein Anspruch auf Erstattung der Leistungen im Rahmen der Beihilfe zustehe, da die Liposuktion medizinisch notwendig und auch im Hinblick auf den Umfang der hierdurch entstandenen Kosten angemessen gewesen sei. Es habe sich nicht um eine kosmetische Maßnahme gehandelt. Das eingeholte amtsärztliche Gutachten leide an fundamentalen Mängeln und beschränke sich im Wesentlichen auf die Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung, die mit der Beihilfeleistung nicht vergleichbar seien. Während im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nur solche Leistungen übernommen werden dürften, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet und nicht auf eine Negativliste gesetzt worden seien, sei die Beihilfegewährung von Positionen des Gemeinsamen Bundesausschusses unabhängig. Die Liposuktion sei ferner mittlerweile als medizinische Behandlungsmethode „zumindest überwiegend“ anerkannt. Entgegen der Darstellung im Gutachten habe der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 18.01.2018 ein noch andauerndes Erprobungsverfahren eingeleitet und mit Beschluss vom 19.09.2019 in der gesetzlichen Krankenversicherung die operative Behandlung eines Lipödems Stufe III ermöglicht. Dass ein Erprobungsverfahren durchgeführt werde, belege, dass in der Wissenschaft erhebliche Stimmen die Behandlungsmethode grundsätzlich anerkennen würden und es nur noch um Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung gehe. Hinsichtlich Stufe I und II fehle es noch an Ergebnissen. Allerdings müssten in der Fachwelt nunmehr belastbare Ergebnisse vorliegen, weshalb im amtsärztlichen Gutachten eine Auseinandersetzung mit der Publikations- und Bewertungslage hätte erfolgen müssen. Das Gutachten stelle insoweit fehlerhaft auf einen veralteten Erkenntnisstand ab. Maßgeblich sei der aktuelle Stand bzw. – letztlich – der Stand zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht. Entsprechend werde in der Rechtsprechung die medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion nach Einholung eines entsprechenden Gutachtens bejaht. Zudem könne alleine die Erprobung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht genügen, um die medizinische Notwendigkeit auszuschließen, da es sich beim Gemeinsamen Bundesausschuss nicht um „die Wissenschaft“, sondern um ein Gremium sui generis handle, das sich zuweilen selbst blockiere und dem auch bereits höchstrichterlich ein „Systemversagen“ attestiert worden sei. Das Gremium setzte sich zusammen aus Vertretern unterschiedlicher Interessen im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Es treffe „häufig Kompromisse und eher Entscheidungen, die in einem ‚politischen‘ Prozess entstehen“, weshalb seine „Entscheidung bzw. Nicht-Entscheidung“ keine überzeugende Grundlage für die wissenschaftliche Anerkennung einer Behandlungsmethode sein könne.
Auch die „S1-Leitlinie Lipödem“ liefere keinen Erkenntnisgewinn, weil sie auf dem Stand von Oktober 2015 und seit Mai bzw. Juni 2020 nicht mehr gültig sei, da eine erforderliche Überarbeitung (noch) nicht erfolgt sei. Im Übrigen sei aus der Leitlinie abzuleiten, dass auf erster Stufe eine konservative Therapie zu versuchen sei und bei Erfolglosigkeit eine Liposuktion erwogen werden könne. Dies entspreche einer typischen Nutzen-Risiko-Abwägung von Operationsrisiko und der mit einer Operation verbundenen Linderung. Die Klägerin habe sich zudem ohne hinreichenden Erfolg einer konservativen Behandlung unterzogen, insbesondere im Zeitraum September 2020 bis April 2021 dauerhaft am Tag Kompressionen an Armen und Beinen durchgeführt und Lymphdrainagen als physiotherapeutische Anwendungen an 13 Tagen zwischen September 2020 und Februar 2022 erhalten.
Die Klägerin trägt ferner unter Vorlage einer Übersicht über den Therapieverlauf bei dem Reha-Zentrum xxxx vor, dass sie die konservative Behandlungsmethode erfolglos versucht habe. Darin werden in der Zeit vom 04.12.2017 bis 11.04.2022 13 Privatsprechstunden, 22 Teilbehandlungen Lymphdrainage, 29 Krankengymnastiktermine und 26 Termine manuelle Therapie aufgelistet.
Sie bezieht sich zudem auf eine ergänzende Stellungnahme des PD Dr. L. vom 19.07.2023. Darin wird das Allen-Hines-Syndrom, Physikalisches Stadium 2, diagnostiziert. PD Dr. L. führt aus, dass kausal für die Krankheit stets eine irreversible und von außen nicht einfach identifizierbare Lipohyperlapsie sei. Das Stadium sei wissenschaftlich weder verifizier- noch falsifizierbar und beschreibe „wenn überhaupt“ ausschließlich das physikalische Folgebild, niemals die Krankheit selbst und könne daher nicht als Leistungsvoraussetzung herangezogen werden. Eine allumfassende Behandlung gelinge nur mit Hilfe der Liposuktion oder besser der Lipoextraktion. Die chirurgische Behandlung sei unzweifelhaft medizinisch notwendig. Eine konservative Heilbehandlung im biologischen Kontext sei nicht bekannt, eine Kompression stelle keine Heilbehandlung dar, sondern lediglich ein Hilfsmittel, mit dem körperliche Defekte ausgeglichen werden könnten. Gleichwohl habe die Klägerin vom Juli 2020 bis April 2021 die statische und dynamische Kompression konsequent und probatorisch durchgeführt. Aus Ermangelung eines „echten chirurgischen Standards“ sei ausschließlich die eigene Risiko-Nutzen-Bewertung für die „Wasserstrahl-assistierte Lipoextraktion in zwei bis drei Eingriffen in totaler intravenöser Anästhesie und stationsersetzender Mitbehandlung (§ 122 SGB V)“ positiv ausgefallen. Das „reine“ chirurgische Entfernen der Erkrankung sei abzulehnen, da diese Vorgehensweise hauptsächlich auf einer Fehlinterpretation des physikalischen Symptomkomplexes und einem strukturell homogenen Organ basiere. Diese Annahme würde durch wissenschaftliche Daten jedoch nicht gestützt. Darüber hinaus sei die Ursächlichkeit der Krankheit mit der gängigen randomisierenden Wissenschaft überhaupt nicht identifizierbar. Insofern müssten auch Erkenntnisse berücksichtigt werden, die in der medizinischen Wissenschaft keine Absicherung fänden. Bei der Klägerin bestehe durch die komplette Behandlung „eine nicht ganz fernliegende Aussicht, die funktionelle Krankheit zu beseitigen oder jedenfalls die Leiden zu bessern oder zu lindern.“
Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung am 10.08.2023 beantragt,
den Beklagten zu verpflichten, Beihilfeleistungen in Höhe von 2.940,00 EUR zu gewähren und den Bescheid vom 18.06.2021 sowie den Widerspruchsbescheid vom 08.03.2022 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Ergänzend zum Ausgangs- und Widerspruchsverfahren trägt er vor, dass eine Liposuktion nicht den Anforderungen des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg und des Bundesverwaltungsgerichts an eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode genüge. Diese setzten voraus, dass von dritter Seite attestiert werde, dass eine Behandlungsmethode zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet sei. Die Therapieform müsse zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Der vom Gemeinsamen Bundesausschuss belegte gegenwärtige Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ergebe keinen hinreichenden Nutzenbeleg für eine Liposuktion bei einem Lipödem. Vorhandene Studien würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich der Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können. Insofern sei der Beklagte nicht einfach dem Gemeinsamen Bundesausschuss gefolgt, sondern habe dessen Bewertungen als eine Meinung der medizinischen Wissenschaft herangezogen und gewertet.
Der Beklagte habe auch den zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen aktuellen Erkenntnisstand berücksichtigt; dies sei der relevante Zeitpunkt. Zwar hätten sich in den letzten Jahren vermehrt einzelne Stimmen für eine Wirksamkeit der Liposuktion auch bei einem Lipödem des Stadiums II ausgesprochen. Dies führe aber nicht zu einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung, da die Behandlungsmethode hierzu in der Wissenschaft weit überwiegend als wirksam und geeignet angesehen werden müsste.
Auch die Einleitung eines Erprobungsverfahrens reiche als solche nicht aus, da dieses erst dazu diene, die notwendigen Informationen für eine Beurteilung zu erheben. Da die Erprobung bereits seit 2018 laufe, werde vielmehr deutlich, dass noch keine ausreichenden Ergebnisse vorlägen. Lediglich in bestimmten Fällen bei einem Lipödem der Stufe III sei durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen worden, dass eine Liposuktion als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse bis zu einer abschließenden Entscheidung übernommen werde. Dies ändere nichts an dem Umstand, dass die Liposuktion nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt sei. Auch in dem eingeholten amtsärztlichen Gutachten vom 18.01.2022 sei eine medizinische Notwendigkeit nicht festgestellt worden. Dieses Gutachten sei ermessensfehlerfrei ohne persönliche Untersuchung der Klägerin erstellt worden.
Auch lägen die Voraussetzungen für die Übernahme einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlung gemäß Nr. 1.5.1 Satz 2 der Anlage zur Beihilfeverordnung Baden-Württemberg nicht vor. Denn bei der Klägerin liege keine – für die Übernahme vorausgesetzte – schwerwiegende lebensbedrohliche Erkrankung vor.
In der mündlichen Verhandlung vom 10.08.2023 haben die Beteiligten einen widerruflichen Vergleich geschlossen und auf die Durchführung einer weiteren mündlichen Verhandlung verzichtet.
Mit Schriftsatz vom 18.08.2023 hat der Beklagte den Vergleich widerrufen.
Mit Verfügung vom 22.08.2023 hat das Gericht beim Gemeinsamen Bundesausschuss um Beantwortung der Frage gebeten, ob
zum Zeitpunkt des 07. bzw. 08.04.2021 die begründete Erwartung auf eine wissenschaftliche Anerkennung der Liposuktion als Behandlungsmethode für ein Lipödem der Stufe II bestand.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Antwort auf seinen Beschluss vom 18.01.2018 und die darin befindliche Begründung zur Aussetzung des Bewertungsverfahrens gemäß § 135, § 137c SGB V, konkret auf Kapitel 2.2.2 der „Tragenden Gründe“ verwiesen. Im Übrigen sei der Gemeinsame Bundesausschuss „als Normgeber nicht zur verbindlichen Interpretation seiner Richtlinien und der gesetzlichen Bestimmungen befugt und wird nicht rechtsberatend tätig“ (Bl. 159 der Gerichtsakte).
Den Beteiligten ist Gelegenheit zur Stellungnahme zur Äußerung des Gemeinsamen Bundesausschusses gegeben worden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Behördenakte des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte ohne – weitere – mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu in der mündlichen Verhandlung vom 10. August 2023 ihr Einverständnis erteilt haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).
Die Klage hat in vollem Umfang Erfolg.
I. Sie ist zulässig (dazu 1) und begründet (dazu 2).
1. Die Klage ist als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 Fall 2 VwGO statthaft. Es ist nicht von vornherein offenkundig ausgeschlossen, dass der Anspruch auf Beihilfeleistung gemäß § 78 Landesbeamtengesetz Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG) i. V. m. §§ 5, 6 Beihilfeverordnung Baden-Württemberg (im Folgenden: BVO) oder abgeleitet aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn besteht. Eine Klagebefugnis gemäß § 42 Abs. 2 Fall 2 VwGO liegt damit vor.
Auch ist das Vorverfahren nach §§ 68 ff. VwGO ordnungsgemäß (erfolglos) durchlaufen worden. Insofern könnten zwar Zweifel an der Einhaltung der Widerspruchsfrist von einem Monat (§ 70 Abs. 1, 2, § 58 VwGO) bestehen. Denn die Klägerin erhob erst am 30.08.2021 (Eingang bei der Behörde) Widerspruch gegen den Bescheid vom 18.06.2021. Der Beklagte hat den Widerspruch jedoch entsprechend seiner im Internet bekanntgemachten, coronabedingten Kulanzregelung bei der Widerspruchsfrist in der Sache beschieden (siehe https://lbv.landbw.de/-/ende-der-kulanz-bei-widerspruchsfrist-ab-1.-september-2021, abgerufen am 26.10.2023). Diese Einlassung der Widerspruchsbehörde führt nach allgemeiner Auffassung in der Rechtsprechung dazu, dass die Verfristung für die Frage des Vorverfahrens irrelevant bleibt (vgl. etwa VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 21.10.1992 – 6 S 1335/92 –, VBlBW 1993, 220 m. w. N.).
Das Landesamt für Besoldung und Versorgung war gemäß § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 VwGO auch für den Erlass des Widerspruchsbescheides zuständig, da es als Landesoberbehörde (vgl. § 1 Gesetz über die Errichtung des Landesamtes für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg) unmittelbar unter einer obersten Landesbehörde (konkret: dem Ministerium für Finanzen) steht (vgl. § 23 Abs. 1, § 26 Abs. 1 Nr. 1 LVG).
2. Die Klage ist auch begründet, denn Ausgangs- und Widerspruchsbescheid sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Sie hat einen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfeleistungen für die am 07./08.04.2021 durchgeführte Liposuktion an ihren Oberschenkeln.
Ein Anspruch aus §§ 5, 6 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen vom 28. Juli 1995 in der Fassung der Änderungsverordnung vom 03.02.2021 (GBl. S. 213) (im Folgenden: BVO) scheitert zwar grundsätzlich an der fehlenden wissenschaftlichen Anerkennung der Liposuktion (dazu a). Auch ein Anspruch aus § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO i. V. m. Nr. 1.5.1 der Anlage zur BVO besteht nicht (dazu b). Allerdings folgt im konkreten Fall aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ausnahmsweise ein Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten für die noch nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode (dazu c).
a) Einen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu Aufwendungen in Krankheitsfällen für ärztliche Leistungen nach § 78 Landesbeamtengesetz Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG) i. V. m. § 5, § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO hat die Klägerin nicht.
Demnach sind Aufwendungen nur dann beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind, § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO. Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden sind nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg grundsätzlich medizinisch nicht notwendig. Die Gewährung von Beihilfen, die aus allgemeinen Steuergeldern finanziert werden, gründet auf der Erwartung, dass die Heilbehandlung zweckmäßig ist und hinreichende Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie bietet. Aus der Sicht des Dienstherrn ist es deshalb von entscheidender Bedeutung, ob die von ihm (mit-)finanzierte Behandlung medizinisch indiziert ist und Erfolg verspricht (vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 –, NJW 1996, 801; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 – 2 S 3166/11 –, juris Rn. 20 mit Verweis auf Beschluss vom 29.03.2004 – 4 S 802/03 – und Beschluss vom 28.07.2004 – 4 S 1331/04 –).
Maßgeblich ist dabei gemäß § 5 Abs. 2 der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (vgl. BVerwG, Urteil vom 02.04.2014 – 5 C 40.12 –, juris Rn. 9; VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 23.03.2022 – 2 S 1779/20 –, juris Rn. 41, vom 20.07.2021 – 2 S 872/20 –, juris Rn. 34, und vom 29.10.2019 – 2 S 2194/18 –, juris Rn. 37; Beschluss vom 04.07.2022 – 2 S 3715/21 –, juris Rn. 24). Da die streitgegenständliche Behandlung am 07. und 08.04.2021 durchgeführt wurde, ist insofern auf die o. g. Fassung vom 03.02.2021 abzustellen.
aa) Die Liposuktion war im maßgeblichen Zeitpunkt nicht als Behandlungsmethode für das streitgegenständliche Lipödem der Stufe II wissenschaftlich anerkannt.
Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird (vgl. BVerwG, Beschluss vom 24.11.2004 – 2 B 65.04 –, juris Rn. 7 und Urteile vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 –, juris Rn. 16 und vom 15.03.1984 – 2 C 2.83 –, Buchholz 238.927 Nr. 6; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.11.1976 – VI A 84/73 –, RiA 1977, 159)
Um „anerkannt“ zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite – also von anderen als Patient oder Behandler – attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um „wissenschaftlich“ anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um „allgemein“ anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden (vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 –, juris Rn. 16 und vom 15.03.1984 – 2 C 2.83 –, juris Rn. 4 f.; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 04.07.2022 – 2 S 3715/21 –, juris Rn. 26; Urteil vom 23.04.2013 – 2 S 3166/11 –, juris Rn. 21; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 15.12.2021 – 1 A 2500/19 –, juris Rn. 9; Urteil vom 19.10.2017 – 1 A 1712/14 –, juris Rn. 49 ff.).
Somit ist eine Behandlungsmethode dann „wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt“, wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 – 2 S 3166/11 –, juris Rn. 21 m. w. N.).
bb) Nach dieser Maßgabe lag zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Liposuktion bei einem Lipödem Stufe II eine wissenschaftliche Anerkennung nicht vor.
Denn es ist vor allem nicht wissenschaftlich hinreichend erwiesen, welche Wirkungen auf Dauer aus der Liposuktion folgen. Medizinisch plausibel erscheint insoweit, dass durch die Liposuktion gerade auch negative Effekte für Patienten mit Lipödem folgen könnten. Für eine wissenschaftliche Einschätzung waren und sind allerdings bislang nur wenig belastbare Daten verfügbar.
(1) Insofern gelangt die Kammer zu dem Schluss, dass aus den einschlägigen Erkenntnismitteln (insbesondere der amtsärztlichen Stellungnahme vom 18.01.2022, den öffentlich zugänglichen Veröffentlichungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie zahlreichen Ausführungen der nahezu einhelligen Rechtsprechung) eine wissenschaftliche Anerkennung der Behandlung zum April 2021 nicht vorlag.
(a) Die Rechtsprechung geht ganz überwiegend davon aus, dass die Behandlung eines Lipödems Stufe II durch die Liposuktion nicht wissenschaftlich anerkannt ist.
Das Bundesverwaltungsgericht – das für diese tatsächliche Würdigung nur ausnahmsweise (erstinstanzlich) zuständig ist – stützt sich insofern in seinem Urteil vom 02.11.2022 (Az. 5 A 1.21) u. a. auf Entscheidungen des Bundessozialgerichts (Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R – BSGE 132, 67), des OVG Niedersachsen (Urteil vom 22.01.2013 – 5 LB 50/11 –), des VG Bayreuth (Urteil vom 09.02.2021 – B 5 K 20.401 –) und des Finanzgerichts Rheinland-Pfalz (Urteil vom 17.08.2021 – 5 K 1321/20 –). Es zitiert nur zwei Entscheidungen mit anderer Auffassung, konkret das Finanzgericht Sachsen (Urteil vom 10.09.2020 – 3 K 1498/18 –) und das OLG Hamm (Urteil vom 19.01.2018 – I-11 U 41/17 –). Das Bundesverwaltungsgericht stützt sich auch auf die öffentlich zugängliche „S1-Richtlinie Lipödem“ und die Erprobungsrichtlinie Liposuktion sowie die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.09.2019 und vom 15.09.2022.
Auch die 1. Kammer des VG Stuttgart hat im (nicht veröffentlichten) Urteil vom 10.12.2018 (Az.: 1 K 15124/17) die wissenschaftliche Anerkennung verneint. Ferner hat die 6. Kammer des VG Stuttgart im (nicht veröffentlichten) Urteil vom 30.03.2023 (Az.: 6 K 2807/21) zur Frage von Kassenleistungen – dem VG Düsseldorf hinsichtlich der Beihilfeleistung folgend – die wissenschaftliche Anerkennung abgelehnt und, unter Bezugnahme auf weitere, umfassende Quellen, eine Leistungspflicht verneint.
(b) Ferner kommt auch das vom Beklagten eingeholte amtsärztliche Gutachten von Frau B. zu diesem Ergebnis. Es stützt sich neben eingereichten ärztlichen Unterlagen inklusive Fotodokumentation ebenfalls auf die Wertungen des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Im Gutachten wird darauf verwiesen, dass gerade zur wissenschaftlichen Erforschung der Wirksamkeit einer Liposuktion eine klinische Studie vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag gegeben worden sei. Diese sei noch nicht abgeschlossen. Selbst in der Studie habe jedoch nur der Teil der Probanden eine Liposuktion erhalten, bei dem nach konsequent durchgeführter konservativer Standardbehandlung keine Beschwerdelinderung eingetreten sei. Im Übrigen sei nicht bekannt, welche langfristigen Sicherheiten oder Probleme mit der Liposuktion einhergingen. Benannt wurden Narbenbildungen, Lymphabflussstörungen und Rezidive (Wiederauftreten einer Krankheit).
Aufgrund der Vorgehensweise bei einer Liposuktion (operatives Entfernen von Fettgewebe) und der Krankheitscharakteristika bei einem Lipödem (Vergrößerung von Fettzellen, Ödeme, Hämatome, Einlagerung von Wasser) ist durchaus schlüssig und nachvollziehbar, dass die Liposuktion auch nachteilige Folgen oder jedenfalls nur vorübergehende – und damit geringfügig wirksame – Effekte haben könnte. An dem Gutachten bestehen daher keine durchgreifenden Zweifel.
(c) Zudem ergibt sich die fehlende wissenschaftliche Anerkennung aus den Veröffentlichungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Schon aus dem Umkehrschluss der Tatsache, dass der Gemeinsame Bundesausschuss nur bei einem Lipödem der Stufe III die Aufwendungen für eine Liposuktion als erstattungsfähig anerkennt, liegt für die Stufen I und II eine fehlende wissenschaftliche Anerkennung der Liposuktion nahe.
(aa) Dass der Gemeinsame Bundesausschuss – entgegen dem klägerischen Vortrag – als Erkenntnisquelle herangezogen werden kann und welche Schlüsse daraus gezogen werden können, hat das Bundesverwaltungsgericht überzeugend dargelegt:
„Aussagekräftig ist zunächst die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20. Juli 2017, das im Jahre 2014 auf Antrag der Patientenvertretung eingeleitete Verfahren nach § 135 Abs. 1, § 137c Abs. 1 SGB V zur Bewertung der Liposuktion beim Lipödem auszusetzen und die Beratungen zu einer Erprobungs-Richtlinie gemäß § 137e Abs. 1 SGB V aufzunehmen. Daraus ist zu schließen, dass zu diesem Zeitpunkt noch keine ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisse vorlagen, um die Liposuktion als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode bei einem Lipödem anzusehen. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss ist gemäß § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V zu einer derartigen Entscheidung nur befugt, wenn der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. In Übereinstimmung mit diesen gesetzlichen Vorgaben wird in den ‚Tragenden Gründen‘ zu den Beschlüssen vom 20. Juli 2017 über einerseits eine Änderung der ‚Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung‘ und andererseits eine Änderung der ‚Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung‘, jeweils betreffend die Liposuktion bei Lipödem, festgehalten, dass der Nutzen für die Methode der Liposuktion bei Lipödem noch nicht hinreichend belegt sei. Bei der Evidenzrecherche seien nur wenige Studien gefunden worden. Deren Ergebnisse seien nicht ausreichend, um den medizinischen Nutzen und die Risiken der Liposuktion abschließend bewerten zu können. Für eine valide Nutzenbewertung der Liposuktion bei Lipödem fehlten bezüglich aller drei Krankheitsstadien vielmehr hinreichende Erkenntnisse zum Nutzen der Liposuktion im Vergleich zur konsequent durchgeführten konservativen Behandlung in Bezug auf die Symptomreduktion, die Lebensqualität und das Erfordernis (weiterer) konservativer Maßnahmen, zur Notwendigkeit von Folge- und Wiederholungseingriffen oder zur langfristigen Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymphödemen. Diese Erkenntnisse müssten durch eine randomisierte kontrollierte Studie ermittelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei dieser Bewertung - wie den ‚Tragenden Gründen‘ weiter zu entnehmen ist - die Ergebnisse des Abschlussberichts seiner Abteilung Fachberatung Medizin, die Auswertung der bei ihm anlässlich der Veröffentlichung des Beratungsthemas eingegangenen Einschätzungen einschließlich der dort benannten Literatur, die im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens abgegebenen Äußerungen der einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften und der Bundesärztekammer sowie die Ergebnisse der durchgeführten Expertenanhörung berücksichtigt.“ (BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris Rn. 18).
Auch der VGH Baden-Württemberg anerkennt grundsätzlich die Würdigung von Entscheidungen und Veröffentlichungen des Gemeinsamen Bundesausschusses für Fragen medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse:
„Was die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung betrifft, ist der Beschluss des Bundesausschusses gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V bindend. Nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner im Zeitpunkt des Beschlusses des Bundesausschusses noch geltenden früheren Fassung dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der - von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, den Bundesverbänden der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und den Verbänden der Ersatzkassen gebildete - Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen (u.a.) über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung abgegeben hat. Entsprechendes gilt nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner am 1.1.2004 in Kraft getretenen Fassung durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, der diese Aufgabe aber nunmehr dem - von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutsche Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildeten - Gemeinsamen Bundesausschuss überträgt. Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, soll nach der dieser Regelung zugrunde liegenden Konzeption nicht von Fall zu Fall durch die Krankenkasse oder das Gericht, sondern für die gesamte ambulante Versorgung einheitlich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bzw. - in der Zeit vor dem 1.1.2004 - durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als sachkundiges Gremium entschieden werden, um so eine an objektiven Maßstäben orientierte und gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen. Der Bundesausschuss hat dabei nicht die Aufgabe, selbst über den medizinischen Nutzen der Methode zu urteilen. Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG, Urt. v. 19.2.2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).
Die Entscheidungen des Bundesausschusses lassen damit auch über den Bereich der kassenärztlichen Versorgung hinaus die Schlussfolgerung zu, dass es der fraglichen Behandlungsmethode an dem Merkmal der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung fehlt (VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.7.1997 - 4 S 1980/95 - Juris; Beschl. v. 22.2.1995 - 4 S 642/95 - Juris).“ (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 23.04.2013 – 2 S 3166/11 – juris Rn. 25 f.)
Die erkennende Kammer folgt der obergerichtlichen Auffassung. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich – wie unter anderem der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg im zitierten Urteil ausführt – auf wissenschaftliche Erkenntnisse zu stützen (vgl. § 135 Abs. 1 Satz 1, § 137a Abs. 3, § 137c Abs. 1 SGB V; Propp, in: BeckOK SozR, 70. Ed. 2023, § 135 SGB V Rn. 37 ff., § 137c Rn. 12 f.). Er setzt sich aus unparteiischen, fachkundigen Mitgliedern zusammen (§ 91 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Seine Entscheidungen beruhen daher auf objektiven und von besonderer Sachkunde geprägten Einschätzungen unter Berücksichtigung des Standes der Wissenschaft. Sie können daher grundsätzlich für die richterliche Würdigung herangezogen werden.
(bb) Der Gemeinsame Bundesausschuss verfolgt mit seiner Erprobungsstudie unter anderem den Zweck, die langfristige Sicherheit der Liposuktion zu erforschen:
„Insgesamt ist die Datenlage zur langfristigen Sicherheit der Liposuktion bei Lipödem unzureichend. Zum einen ist nicht auszuschließen, dass nach Liposuktion Fettgewebe nachwächst, welches dieselben pathologischen Eigenschaften aufweist wie das entfernte (Schmerzen, Ödem- und Hämatomneigung). Nicht auszuschließen ist ferner, dass der Eingriff im subkutanen Bindegewebe zu erheblicher Traumatisierung führt, die eine Narbenbildung hinterlässt. Ob diese Narben langfristig zu Lymphabflussstörungen und damit sogar zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes führen, kann anhand der wenigen gefundenen Studien ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.
[…]
Um eine valide Nutzenbewertung der Liposuktion bei Lipödem möglich zu machen, muss eine Evidenzlücke geschlossen werden, die insbesondere folgende Aspekte umfasst:
· Nutzen der Liposuktion im Vergleich zu konsequent durchgeführten alleinigen nicht-invasiven Maßnahmen in Bezug auf Symptomreduktion, Lebensqualität und Erfordernis (weiterer) konservativer Behandlung
· Notwendigkeit von Folge- bzw. Wiederholungseingriffen
· Langfristige Sicherheit, insbesondere im Hinblick auf die Funktion der Lymphbahnen und die Entwicklung von (sekundären) Lymphödemen“
(Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 5 sowie Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 5)
Insofern legt der Gemeinsame Bundesausschuss nachvollziehbar und schlüssig dar, dass die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Liposuktion zum Beschlusszeitpunkt unzureichend waren. Er bewertet ausführlich die Evidenzlage, stützt sich also auf mehrere wissenschaftliche Studien, er begründet, warum diese Studien unzureichend für einen wissenschaftlichen Nachweis sind und er legt plausible und nachvollziehbare Gründe offen, die einer möglichen wissenschaftlichen Anerkennung der Liposuktion entgegenstehen könnten. Aus diesem Grund hat der Gemeinsame Bundesausschuss sein Untersuchungsverfahren zur Liposuktion bei Lipödem noch nicht mit einer positiven Entscheidung abgeschlossen. Er hat aber auch noch keine Negativentscheidung i. S. d. § 135 Abs. 1 Satz 3, § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V getroffen, sondern das Verfahren ausgesetzt, um gemäß § 135 Abs. 1 Satz 8, § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB eine Erprobungsstudie gemäß § 137e SGB V durchzuführen (vgl. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017 und Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017).
Diese Aussage greift der Gemeinsame Bundesausschuss wieder auf in seinen Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion) vom 19. September 2019 (Seite 2).
(d) Anhaltspunkte dafür, dass sich die wissenschaftlichen Erkenntnisse in der Zeit zwischen diesen Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und der streitgegenständlichen Behandlung am 07./08.04.2021 geändert hätten, sind nicht ersichtlich.
So hat auch das Bundesverwaltungsgericht in einer Entscheidung u. a. zu einer am 21.02.2022 durchgeführten Liposuktion entschieden, dass diese Behandlungsmethode noch nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt gewesen sei (BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris).
Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführte Erprobungsstudie (sog. LIPLEG-Studie) konnte – wohl unter anderem coronabedingt – erst zum 08.02.2021 beginnen (https://www.g-ba.de/studien/erprobung/lipleg-studie/, abgerufen am 26.10.2023; siehe zur Verzögerung des Studienbeginns Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 10). Die „primary completion“ wird erst zum September 2025, die „study completion“ zum September 2026 erwartet (https://clinicaltrials.gov/study/NCT04272827, abgerufen am 26.10.2023).
Dass zuvor maßgebliche wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, dürfte ausgeschlossen sein, zumal nach Aussage der Sachverständigen Dr. Monika Lelgemann vom Gemeinsamen Bundesausschuss im Bundestags-Ausschuss für Gesundheit die letzten Patientinnen erst im Sommer des Jahres 2023 operiert wurden (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 5). Sie teilte auch mit, dass es nach Recherchen des Gemeinsamen Bundesausschusses nur noch eine kürzlich in Norwegen gestartete Studie zur Liposuktion gebe (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 9). Der Sachverständige Prof. Dr. Tobias Hirsch teilte im Rahmen dieser Ausschusssitzung mit, dass es noch immer keine hinreichende Evidenzlage gebe (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 8, 14): Der Sachverständige Priv.-Doz. Dr. M... P... trug vor, dass erst im Jahre 2024 eine erste Zwischenauswertung der LIPLEG-Studie kommen werde. Zuvor Daten der Studie auswerten dürfe man bei einer kontrollierten Studie nicht (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 15).
(e) An dieser Würdigung vermag der Vortrag der Klägerin sowie das von ihr vorgelegte Schreiben des PD Dr. L. nichts zu ändern.
Denn das „Gutachten“ bzw. die Stellungnahme ihres Arztes dürfte nicht dem wissenschaftlichen Standard entsprechen. Dies ergibt sich schon daraus, dass PD Dr. L. eine Kategorisierung des Lipödems in Stufen – entgegen der ganz überwiegend anzutreffenden Aussagen in Rechtsprechung und oben zitierter Erkenntnisquellen – nicht anerkennt. Er behauptet – entgegen zahlreicher anderer Stimmen –, dass eine konservative Heilbehandlung im biologischen Kontext nicht bekannt sei. Insbesondere würden Kompressionen nur körperliche Defekte ausgleichen. Überwiegend wird aber davon berichtet, dass auch Methoden wie Kompressionen und Lymphdrainage eine Linderung der Symptome bewirken kann, und damit eine „Therapie“ darstellt, die konservativ – also nicht operativ – ist (vgl. die Tragenden Gründe des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.09.2019, S. 4). Auch sei die chirurgische Behandlung (gemeint ist die „Liposuktion oder besser Lipoextraktion“) „unzweifelhaft medizinisch notwendig“. Diese Einschätzung entspricht nicht der gängigen wissenschaftlichen Ansicht, wonach die medizinische Notwendigkeit nicht „unzweifelhaft“ geklärt ist, wie sich schon aus der Erprobungsstudie des Gemeinsamen Bundeausschusses, der oben zitierten Rechtsprechung und den erwähnten Sachverständigen-Stellungnahmen im Ausschuss für Gesundheit ergibt. Jedenfalls aber setzen sich die Aussagen des PD Dr. L. nicht mit gegenläufigen Würdigungen und Erkenntnissen auseinander. Sie halten daher nicht das Maß an Wissenschaftlichkeit ein, die von einer sachverständigen Stellungnahme zu erwarten wäre. Auch werden keine Belege oder schlüssig nachvollziehbare Begründungen genannt.
b) Auch ein Anspruch auf Beihilfefähigkeit von wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO i. V. m. Nr. 1.5.1 der Anlage zur BVO besteht unstreitig nicht und wird auch ausdrücklich nicht geltend gemacht (Bl. 69 d. Akte).
c) Allerdings steht der Klägerin ein Anspruch aus dem von der Fürsorgepflicht getragene Gebot des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO zu, eine Beihilfe zu „dem Grunde nach“ notwendigen Aufwendungen zu leisten. Demnach ist der Dienstherr in Ausnahmefällen verpflichtet, die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu erstatten (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 – 2 C 15/94 –, juris).
Diese Verpflichtung setzt voraus, dass eine erfolgversprechende Behandlungsmethode im konkreten Fall nicht vorliegt (dazu aa) und dass eine wissenschaftliche Anerkennung der Methode möglich ist (dazu bb).
aa) Eine erfolgversprechende Behandlungsmethode fehlt, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit – z. B. unbekannter Genese – noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall – z. B. wegen einer Gegenindikation – das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Unter diesen Voraussetzungen wird ein verantwortungsbewusster Arzt auch solche Behandlungsmethoden in Erwägung ziehen, die nicht dem allgemeinen Standard der medizinischen Wissenschaft entsprechen, aber nach ernst zu nehmender Auffassung noch Aussicht auf Erfolg bieten (BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 –, juris Rn. 20).
Im Falle der Klägerin liegt die dritte der benannten Möglichkeiten vor.
Anerkannte Behandlungsmethode war nach damaligem Stand der Wissenschaft die 6-monatige konservative Therapie (vgl. zur konservativen Therapie bei Lipödem BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris Rn. 26 f.). Sie umfasst eine komplexe Entstauungstherapie: manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie mit flachgestrickten Strümpfen, Bewegungstherapie und Hautpflege. Diese Behandlungsmethode legt auch die Sachverständige des Beklagten, Frau B., ihrem Gutachten zugrunde. Dies deckt sich mit § 4 Abs. 3 lit. a) der Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III des Gemeinsamen Bundesausschusses. Darin ist die 6-monatige kontinuierlich durchgeführte, ärztlich verordnete konservative Therapie als Voraussetzungen für die Teilnahme an der LIPLEG-Studie normiert. Übereinstimmend wird auch in der (nicht mehr geltenden) S1-Leitlinie Lipödem (Stand 10/2015) eine Therapie durch Kompression, Lymphdrainage und Bewegung vorgegeben (vgl. S1-Richtlinie Lipödem, S. 10). Wenn auch in der Wissenschaft bisweilen angeführt wird, dass es sich hierbei nicht um kausale Behandlungsmethoden handelt und dass ein Lipödem mithin durch die konservative Therapie nicht geheilt werden kann, so handelt es sich dabei gleichwohl um die überwiegend anerkannte und angewandte Behandlungsmethode, die jedenfalls zur Symptomlinderung führen kann (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 3 sowie Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 3; dazu auch noch sogleich unter bb) (2)).
Die Klägerin hat glaubhaft dargelegt, dass sie insbesondere ab der ersten Schwangerschaft 2017 die anerkannten Behandlungsmethoden erfolglos ausgeschöpft hat. Substantiierte Einwände hat der Beklagte in diesem Zusammenhang nicht erhoben.
Sie gab glaubhaft an, seit der Jugend an einem Lipödem zu leiden, allerdings ursprünglich nur unter optischen Beeinträchtigungen gelitten zu haben, die sie als „nicht weiter schlimm“ bezeichnete. Erst mit den Schwangerschaften ihrer Kinder (2017 und 2019) traten vermehrt Wasserablagerungen ein, wobei hauptsächlich nach der zweiten Schwangerschaft optische Beeinträchtigungen und Schmerzen beim Tragen der Kinder und selbst beim bloßen Sitzen mit den Kindern auf dem Boden eintraten. Sie gab ferner glaubhaft an, dass ab diesen Schwangerschaften der Schmerz konstant wurde, Druckschmerzen und große blaue Flecke auftraten. Um diese Auswirkungen zu behandeln, trug sie unter anderem Kompressionsstrümpfe, auch an warmen Tagen. Hierdurch trat allerdings keine Besserung ein. Selbst beim Liegen im Bett hatte sie Druckschmerzen an den Oberschenkeln. Ihre Beine fühlten sich an wie „zwei Teile ab dem Knie“.
In der vorgelegten Übersicht des Reha-Zentrums xxxx werden in der Zeit vom 04.12.2017 bis 04.01.2019 zwölf Privatsprechstunden, neun Teilbehandlungen Lymphdrainage, 29 Termine „Krankengymnastik orthop.“ und 26 Termine „manuelle Therapie“ aufgelistet. Im Zeitraum vom 15.09.2020 bis 15.02.2021 sind 13 Teilbehandlungen Lymphdrainage aufgelistet. Die Unterbrechung im Jahr 2019 bis September 2020 dürfte auf die von der Klägerin erwähnte zweite Schwangerschaft 2019 zurückzuführen sein. Der behandelnde Arzt PD Dr. L. bescheinigte mit Schreiben vom 19.07.2023 eine 9-monatige Behandlung, in der eine statische und dynamische Kompression konsequent zur Linderung der Symptome und probatorisch durchgeführt wurde.
bb) Auch ist die wissenschaftliche Anerkennung der Liposuktion für ein Lipödem der Stufe II möglich.
(1) Nach ständiger Rechtsprechung muss die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden können (vgl. BVerwG, Urteil vom 18.06.1998 – 2 C 24.97 –, juris Rn. 12; Urteil vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 – m. w. N.). Das setzt voraus, dass die Behandlungsmethode nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet (BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris Rn. 23).
Dabei genügt es nicht, festzustellen, dass die Methode wissenschaftlich nicht endgültig verworfen worden ist und eine Anerkennung in Zukunft noch in Betracht kommen könnte. Voraussetzung ist vielmehr, dass nach dem Stand der Wissenschaft die Aussicht, d. h. die begründete Erwartung, auf wissenschaftliche Anerkennung besteht. Für eine solche Annahme ist zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann (BVerwG, Urteil vom 18.06.1998 – 2 C 24.97 –, juris Rn. 13).
Diese vom Bundesverwaltungsgericht aufgestellten Anforderungen beziehen sich allerdings nur auf das Mindestmaß der Erkenntnisse für die gerichtliche Würdigung. Gemeint ist damit ausschließlich, dass sich die Gerichte einen Eindruck der wissenschaftlichen Lage verschaffen müssen und nicht aus der bloßen „Nichtverwerfung“ den Schluss auf eine mögliche wissenschaftliche Anerkennung ziehen dürfen. Ausgeschlossen werden damit solche Behandlungsmethoden, die nicht mehr auf dem Boden wissenschaftlicher Erkenntnisse stehen. An die „begründete Erwartung auf wissenschaftliche Anerkennung“ dürfen nämlich keine derart strengen Anforderungen gestellt werden, dass sie den Anspruch de facto leerlaufen ließen. Ein Anspruch darf nicht erst dann bestehen, wenn die wissenschaftliche Anerkennung (hinreichend) sicher scheint. Denn dann handelte es sich um einen bloß vorgezogenen „regulären“ Anspruch bei in Aussicht stehender wissenschaftlicher Anerkennung. Seinem Sinn und Zweck nach soll der aus dem Fürsorgeprinzip des Dienstherrn abgeleitete Anspruch aber gerade Behandlungssituationen erfassen, in denen wissenschaftlich sichere Behandlungsmethoden nicht bestehen. Vor dem skizzierten Hintergrund, dass der Anspruch solche Leistungen abdecken soll, die ein „verantwortungsbewusster Arzt“ in behandlungsmethodisch aussichtsloser Situation in Erwägung zieht, darf mithin nicht ausschließlich auf eine strenge Prognose der wissenschaftlichen Anerkennung abgestellt werden. Denn ein verantwortungsbewusster Arzt wird zur Behandlung einer Krankheit, für die keine (weitere) Behandlungsmethode anerkannt ist, auch solche Behandlungsmethoden anwenden (dürfen), die – je nach Schwere der Krankheit und Risiken der Behandlungsmethode – ein hinreichend vielversprechendes Potenzial aufweisen.
Das ergibt sich auch aus der übrigen Rechtsprechung zu diesem Anspruch. Denn sowohl der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg wie auch das Bundesverwaltungsgericht haben diese (streng wirkende) Formulierung der „begründeten Erwartung wissenschaftlicher Anerkennung“ soweit ersichtlich in letzter Zeit nicht mehr verwendet. Insbesondere in jüngerer Rechtsprechung wird nur darauf abgestellt, dass die Behandlungsmethode nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet (BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris Rn. 23; Beschluss vom 20.10.2011 – 2 B 63.11 –, juris Rn. 9; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 04.07.2022 – 2 S 3715/21 –, juris Rn. 52; Urteile vom 23.04.2013 – 2 S 3166/11 –, juris Rn. 31 und vom 26.07.2010 – 10 S 3384/08 –, BeckRS 2010, 143906 Rn. 31).
Es gibt ferner keine Anhaltspunkte dafür, dass eine Einschränkung auf lebensbedrohliche oder schwerwiegende Krankheiten notwendig wäre. Eine solche nimmt zwar die sozialgerichtliche Rechtsprechung zum ausnahmsweisen Anspruch auf „Potenzialleistungen“ bei stationärem Aufenthalt nach § 137c Abs. 3 SGB V vor. Auch ist jener Anspruch dem Grunde nach strukturell mit dem hier einschlägigen Anspruch vergleichbar. Allerdings folgt der hiesige Anspruch aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und ist nicht Teil einer Versicherungsleistung. Ein Gleichlauf ist daher nicht zwingend. Auch das Bundesverwaltungsgericht hat eine solche Einschränkung nicht vorgenommen, obwohl ihm augenscheinlich die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bekannt war (vgl. BVerwG, Urteil vom 02.11.2022 – 5 A 1.21 –, juris Rn. 29). Ferner hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg in einer Entscheidung den Anspruch bejaht ohne auf den Schwergrad der Erkrankung abzustellen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 26.07.2010 – 10 S 3384/08 –, juris Rn. 33 ff.; nachfolgend mit Zurückweisung der Nichtzulassungsbeschwerde BVerwG, Beschluss vom 19.01.2011 – 2 B 76.10 –, juris).
(2) Nach dieser Maßgabe stellte die Liposuktion zum Zeitpunkt ihrer Durchführung am 07. bzw. 08.04.2021 eine Behandlungsmethode dar, die nach obigem Maßstab begründete Aussicht auf Erfolg bietet.
(a) Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass die Liposuktion nicht als Alternative zu anderen, wirksamen Behandlungsmethoden eingesetzt werden soll. Die Liposuktion kommt vielmehr als Behandlungsmethode in Betracht, die einen weitergehenden und „besseren“ Erfolg versprechen könnte.
Denn es gibt bislang keine wissenschaftlich anerkannte kausale Behandlungsmethode für ein Lipödem. So führt schon die (nicht mehr anwendbare) S1-Richtlinie Lipödem auf S. 10 aus: „eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die symptomatisch wirksamen Maßnahmen […] erfolgen stadiengerecht und individualisiert“. Der Sachverständige Dr. Michael Offermann führte in einer Anhörung im Bundestagsausschuss für Gesundheit mit nachvollziehbarer Begründung sogar aus, dass es seiner Auffassung nach auch keine konservative Therapie gebe. Die aktuelle konservative Behandlung sei nur „nice to have“, die Liposuktion hingegen habe bereits zur Heilung von tausenden Patientinnen geführt, wenn sie im Stadium I oder II durchgeführt wurde (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 15). Der Gemeinsame Bundesausschuss führt insoweit aus:
„Da die Ursache der Entstehung eines Lipödems bisher noch nicht ermittelt werden konnte, gibt es auch keine kausale Therapie. Als konservative Behandlungsstrategie wird die so genannte komplexe physikalische Entstauungsbehandlung (KPE) angewendet. […] Diese Behandlung muss dauerhaft, konsequent und mit gleichbleibend hoher Intensität durchgeführt werden und hat zum Ziel, die mit dem Lipödem einhergehenden Wassereinlagerungen in den betroffenen Extremitäten zu verringern. Die Annahme ist, dass hierdurch mindestens das Voranschreiten des Lipödems gebremst werden kann. Die spezifische Fettansammlung und -verteilung mit den begleitenden Schmerzen und der Hämatomneigung bleiben jedoch bestehen.“ (Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 3 sowie Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 3).
Vor diesem Hintergrund kann die Liposuktion bei einem Lipödem nach Stand der Wissenschaft zum maßgeblichen Zeitpunkt eine erfolgversprechende Behandlungsmethode sein. Durch die Entnahme von Fettgewebe, das ansonsten – auch mit der bisher anerkannten konservativen Behandlung – nicht mehr vom Körper abgebaut würde, kann die Liposuktion insbesondere zu einer Reduktion der lipödembedingten Schmerzen und weiterer Symptome führen. Insofern bietet die Behandlungsmethode nach Auffassung der Kammer begründete Aussicht auf Erfolg.
Die Kammer stützt sich für diese Erkenntnis insbesondere auf die Gründe, die der Gemeinsame Bundesausschuss seiner Aussetzung des Bewertungsverfahrens zur Liposuktion gemäß § 135, §137c SGB V zugrunde gelegt hat:
„Die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem gemäß G-BA-Verfahrensordnung sind nicht erfüllt. […]
Auf Basis der gefundenen Studien kann jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative angenommen werden. Bei allen bestehenden methodischen Limitationen (keine Kontrollgruppen, hoher Anteil fehlender Daten) geben die berichteten Ergebnisse Anhaltspunkte dafür, dass mindestens ein Teil der behandelten Patientinnen jedenfalls kurzfristig von der Liposuktion profitiert, indem die konservativen Maßnahmen reduziert werden können. Auf den verwendeten (nicht validierten) Beschwerdeskalen kam es zu Reduktionen der subjektiven Beeinträchtigung durch z. B. Schmerzen, Extremitätenvolumen und Hämatomneigung. Auch für die Lebensqualität werden signifikante Verbesserungen beschrieben. Die Rate an unmittelbar eingriffsbezogenen Komplikationen wird als niedrig angegeben, allerdings ist hier erneut darauf hinzuweisen, dass für erhebliche Anteile der behandelten Patientinnen keine Daten vorliegen.“ (Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 5 sowie Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017, S. 5).
Demnach hat der Gemeinsame Bundesausschuss zwar noch keine hinreichenden wissenschaftlichen Belege für die wissenschaftliche Anerkennung der Liposuktion. Die wissenschaftliche Datenlage genügt allerdings für die Anerkennung eines Potenzials.
(b) Die erkennende Kammer ist der Ansicht, dass das positive Ergebnis dieser Potenzialprüfung – jedenfalls im hier einschlägigen Fall – auch eine positive Aussage über die vom Bundesverwaltungsgericht geforderte begründete Erwartung auf Erfolg der Behandlungsmethode beinhaltet. Denn die inhaltlichen Vorgaben decken sich in den hier maßgeblichen Anforderungen.
Das „Potenzial“ der Behandlungsmethode ist Voraussetzung für die Aussetzung des Bewertungsverfahrens. Würde die Liposuktion kein Potenzial aufweisen, hätte der Gemeinsame Bundesausschuss das Bewertungsverfahren unmittelbar mit einer negativen Bewertung abschließen müssen. Nach den insoweit einschlägigen Vorgaben der §§ 135 ff. SGB V überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss Behandlungsmethoden daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind (vgl. § 135 Abs. 1 Satz 1, § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V). Sofern der Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative gegeben ist, beschließet der Gemeinsame Bundesausschuss – wie im Fall der Liposuktion – eine Erprobung (§ 137c Abs. 1 Satz 3, § 137e Abs. 1 SGB V).
Bei der Potenzialprüfung hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Behandlungsmethode nach deren Wirkprinzip und den für sie vorliegenden Erkenntnissen zu bewerten (vgl. Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137c SGB V Rn. 13). Maßgeblich ist die begründete Erwartung, dass die Methode zu einer Verbesserung der Versorgung führt (Roters, in: BeckOGK Sozialrecht, Stand 01.03.2013, § 137e SGB V Rn. 3). Ferner muss die Erwartung bestehen, dass sich der Nutzen der Behandlungsmethode im Rahmen der – auf die Aussetzung des Verfahrens folgenden – Erprobung wissenschaftlich belegen bzw. nachweisen lässt (vgl. Leopold, in: Hauck/Noftz, SGB V, 10. EL 2023, § 137c Rn. 56 m. w. N.).
Ein nach dieser Maßgabe vorliegendes Potenzial kann sich insbesondere dann ergeben, wenn auf Grundlage der vorliegenden Erkenntnisse die Erwartung besteht, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreich einsetzbare Leistungen der Krankenbehandlung ersetzt werden können, der Bewertungsgegenstand weniger Nebenwirkungen hat, er eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder er in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann (so die Gesetzesbegründung, RegE GKV-VStG, BT-Drs. 17/6906 S. 87, die in der Verfahrensordnung des G-BA aufgenommen wurde, Kap. 2 § 14 Abs. 3 Satz 1 GBAVerfO sowie Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137e SGB V Rn. 7; Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 137c Rn. 5; Schuler-Harms, in: NK-GesundhR, 2. Aufl. 2018, § 137c SGB V Rn. 10). Weil „der Einsatz von mit staatlichem Zwang erhobenen Beitragsmitteln für die nach jeder Potenzialfeststellung mögliche Erprobungsstudie“ sonst nicht gerechtfertigt wäre, ist ein Mindest-Validitätsniveau erforderlich (Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137e SGB V Rn. 7.2). Wären nämlich zunächst noch weitere Vorfragen zu klären (etwa hinsichtlich Behandlungsintensität und -häufigkeit), wären insoweit weniger aufwändige, kostengünstigere Vorstudien angezeigt (Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137e SGB V Rn. 7.2).
Für die Potenzialbewertung muss sich der Gemeinsame Bundesausschuss auf Daten stützen, die die Erwartung eines Vorteils gegenüber der Standardmethode hinreichend sicher zeigen, wofür zumindest kontrollierte Studien mit hinreichend validierten Surrogatendpunkten erforderlich sind (vgl. Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137c SGB V Rn. 13). Die vorliegenden Erkenntnisse müssen wissenschaftlich fundiert sein und auf einer vollständigen Ermittlung des bisherigen Standes der Wissenschaft beruhen (Propp, in: BeckOK Sozialrecht, 70. Ed. 2023, § 137e SGB V Rn. 7). Es müssen „wissenschaftlich belegbare Hinweise oder wenigstens deutliche Anhaltspunkte für den Nutzen der Methode“ vorliegen (Leopold, in: Hauck/Noftz, SGB V, 10. EL 2023, § 137c Rn. 56 m. w. N.).
(c) Hieraus ergibt sich, dass die Potenzialeinschätzung auf wissenschaftlichen, nicht auf Einzelfälle beschränkten Erkenntnissen beruht, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann (vgl. zu dieser Voraussetzung BVerwG, Urteil vom 18.06.1998 – 2 C 24.97 –, juris Rn. 13). Denn der Gemeinsame Bundesausschuss musste eine umfassende wissenschaftliche Beurteilung durchführen. Dabei hat er seiner Einschätzung mehrere Studien zugrunde gelegt und kam zur Einschätzung, dass die Liposuktion „Potenzial“ hat. Das bedeutet, dass mehr als nur bloße Vermutungen dahingehend bestehen, dass die Liposuktion zur Heilung oder jedenfalls zur Linderung der Leidensfolgen beim Lipödem beitragen kann. Es bedeutet auch, dass bereits hinreichend konkrete Erkenntnisse vorliegen, denn andernfalls hätten Vorstudien durchgeführt werden können. Es bedeutet ferner, dass der Nutzen der Methode dem Grunde nach („potenziell“) bereits belegt ist. Der Einschätzung als Behandlungsmethode mit Potenzial liegt also eine begründete Erfolgsaussicht der Behandlungsmethode zugrunde. Ein verantwortungsbewusster Arzt durfte demnach – im hiesigen Fall – die Liposuktion zur Behandlung des Lipödems in Erwägung ziehen.
Dabei ist insbesondere nicht erkennbar, dass die Erfolgsaussicht der Behandlungsmethode auf ein Lipödem einer bestimmten Stufe beschränkt wäre. Es ist nicht erkennbar, warum der Erfolg einer Behandlungsmethode nur dann eintreten könnte, wenn die Krankheit weit vorangeschritten ist und etwa das Stadium III erreicht hat. Im Gegenteil gibt es nachvollziehbare Sachverständigenaussagen, die eine erhöhte Erfolgsaussicht – gar eine vollständige Heilung – bei möglichst früher Liposuktion nahelegen (Deutscher Bundestag, Ausschuss für Gesundheit, Protokoll Nr. 20/76 der Sitzung vom 21. Juni 2023, 14:45 Uhr, S. 15).
cc) Anhaltspunkte dafür, dass es an den sonstigen Anspruchsvoraussetzungen fehlt, sind weder erkennbar noch vorgetragen. Insbesondere bestehen keine sonstigen Bedenken an der Notwendigkeit und der Angemessenheit der Liposuktion, § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO.
3. Nach alledem war der Klage stattzugeben.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
IV. Die Berufung war zuzulassen, weil der Sache grundsätzliche Bedeutung gemäß § 124a Abs. 1 Satz 1, § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zukommt. Soweit erkennbar, wurde der rechtliche Maßstab zur Frage der „begründeten Aussicht auf Erfolg“ einer Behandlungsmethode in der Rechtsprechung noch nicht näher konkretisiert.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 68 ff. VwGO
§§ 135 ff. SGB V
§ 122 SGB V
§ 137c SGB V
§ 58 VwGO
§ 135 SGB V
§ 137e SGB V
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 VwGO
§ 26 Abs. 1 Nr. 1 LVG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 137c Abs. 1 SGB V
§ 137e Abs. 1 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 135 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 91 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 3 SGB
§ 137c Abs. 3 SGB V
§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 14 Abs. 3 Satz 1 GBAVerfO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 5, 6 der Verordnung

Zitierte Entscheidungen: NJW 1996, 801
RiA 1977, 159
BSGE 132, 67
6 S 1335/92
2 C 15.94
2 S 3166/11
4 S 802/03
4 S 1331/04
5 C 40.12
2 S 1779/20
2 S 872/20
2 S 2194/18
2 S 3715/21
2 B 65.04
2 C 2.83
VI A 84/73
1 A 2500/19
1 A 1712/14
5 A 1.21
B 1 KR 25/20 R
5 LB 50/11
B 5 K 20.40
5 K 1321/20
3 K 1498/18
11 U 41/17
1 K 15124/17
6 K 2807/21
B 1 KR 18/01 R
4 S 1980/95
4 S 642/95
2 C 15/94
2 C 24.97
2 B 63.11
10 S 3384/08
2 B 76.10