Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-03-03, Aktenzeichen L 5 KR 323/19

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 21.12.2018 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Kapselendoskopie.
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Bei einer Kapselendoskopie handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schleimhaut des Verdauungstrakts mit Hilfe einer verschluckbaren Kamera. Um die Gefahr einer Kapselretention zu minimieren, kann mithilfe einer Probekapsel, die sich nach 30 Stunden vollständig auflöst, vorab die Durchgängigkeit des Darms erfasst werden.
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Der 1950 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
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Am 10.12.2015 beantragte der Arzt für Allgemeinmedizin Prof. Dr. G. für den Kläger die Kostenübernahme für eine Kapselendoskopie. Zur Begründung gab der Arzt an, beim Kläger bestehe aufgrund nächtlicher krampfartiger Bauchschmerzen der Verdacht auf eine Stenose im Bereich des Dünn- bzw. Dickdarms. Zur weiteren Abklärung sei deshalb die Durchführung einer Dünn- und Dickdarmkapselendoskopie indiziert. Eine Koloskopie lehne der Kläger aufgrund von Enddarmproblemen ab. Wegen der Enddarmbeschwerden mit rezidivierendem Analspasmus und Analfissur befinde er sich beim Proktologen Dr. F. , A. -Klinik, in ständiger Behandlung.
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Die Beklagte veranlasste hierauf ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. W. führte für den MDK mit Gutachten vom 14.12.2015 aus, eine Kapselendoskopie sei nach Anlage I Ziffer 16 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung; im folgenden Richtlinie) zugelassen bei der Indikation einer „obskuren gastrointestinalen Blutung“ bei Vorliegen einer Eisenmangelanämie, wenn nachvollziehbar keine andere Ursache als ein enteraler Blutverlust in Betracht komme oder bei Nachweis von sichtbarem oder okkultem Blut im Stuhl bei gleichzeitiger Hb-Konzentration unterhalb des Normbereichs und jeweils vorausgegangener endoskopischer Untersuchung von Speiseröhre, Magen, Duodenum, Dickdarm sowie des Analkanals und nach Möglichkeit des terminalen Ileums ohne Nachweis einer Blutungsquelle. Diese Indikationen und Voraussetzungen lägen hier nicht vor. Damit seien die Grundsätze über außervertragliche neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden heranzuziehen. Auch deren Voraussetzungen lägen nicht vor. Mit der Ballonsondenenteroskopie, der Push-Enteroskopie, der Doppelballonenteroskopie und der Koloskopie in Analgosedierung stünden vertragsärztliche diagnostische Maßnahmen zur Verfügung. Eine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation bestehe nicht und gegenüber den genannten endoskopischen Methoden habe die Kapselendoskopie zudem den relevanten Nachteil, dass es während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm keine Längenkalibrierung gebe und damit auch keine zuverlässige Lokalisationsdiagnostik. Die aufgezeichneten Befunde seien von der Geschwindigkeit der Vorwärtsbewegung der Kapsel abhängig, die der zufälligen Dünndarmperistaltik folge. Deshalb ließen sich die Befunde nur chronologisch, nicht räumlich zuordnen. Bei den endoskopischen Methoden habe man eine vergleichsweise präzisere Information zum Ort des dargestellten Befundes. Ein weiterer Nachteil sei, dass keine feingeweblichen Proben von der mutmaßlichen Blutungsquelle oder von Tumoren gewonnen werden könnten, was bei Verdachtsfällen eine weitere invasive Abklärung erfordere. Im Gegensatz dazu seien mit der Doppelballonenteroskopie verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren möglich. Wie bei der konventionellen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstraktes bestehe die Möglichkeit einer Biopsie und der Chromoendoskopie, ferner der Polypektomie, der endoskopischen Mukosarektion oder der Dilatation von Stenosen.
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Mit Bescheid vom 29.12.2015 lehnte die Beklagte den Antrag unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Dr. W. ab.
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Hiergegen legte der Kläger am 01.02.2016 Widerspruch ein, den er zunächst nicht weiter begründete.
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Am 09.03.2016 beantragte der Kläger unter Beifügung eines Attestes von Prof. Dr. G. vom 08.03.2016, wonach sich in einem Magnetresonanztomogramm – Dünndarm pathologische Veränderungen im Colon gezeigt hätten, die weitere Diagnostik durch ein Colon-Computertomogramm (CT). Wegen der speziellen Situation des Klägers und ohne Anerkennung eines Rechtsanspruchs für künftige Kostenübernahmen übernahm die Beklagte mit Bescheid vom 15.03.2016 die Kosten für diese außervertragliche CT-Koloskopie. Auf die Nachfrage der Beklagten, ob sich hierdurch der Antrag des Klägers auf eine Kapselendoskopie erledigt habe, verwies der Kläger die Beklagte an Prof. Dr. G. , der unter dem 22.11.2016 mitteilte, dass sich durch die durchgeführte CT-Koloskopie der Antrag auf Kapselendoskopie erledigt hätte. Die Untersuchung sei nicht mehr medizinisch notwendig.
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Mit Schreiben vom 12.01.2017 hielt der Kläger indessen weiter an seinem bisherigen Begehren auf Übernahme der Kosten für eine Kapselendoskopie (Probekapsel) fest. Er beanstandete, dass Prof. Dr. G. nicht von der Schweigepflicht entbunden worden sei. Er, der Kläger, leide auch unter einer Venenthrombose, weshalb ein Darmrohr bei ihm nicht eingeführt werden könne.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 13.02.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, eine Kapselendoskopie sei für bestimmte Indikationen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gelistet. Eine der dort genannten Indikationen liege beim Kläger nicht vor. Als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode könne die Kapselendoskopie bei der vorliegenden Indikation nicht beansprucht werden, da der GBA bisher noch keine positive Empfehlung für diese Indikation ausgesprochen habe. Schließlich liege auch keine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation vor und vertragsärztliche Diagnostik stehe zur Verfügung, weshalb die Kostenübernahme auch unter Beachtung der Sozialrechtsprechung und der verfassungsrechtlichen Vorgaben nicht beansprucht werden könne.
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Am 17.03.2017 hat der Kläger hiergegen Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben. Er hat vorgetragen, die ihn behandelnden Ärzte und Dr. O. bestätigten die Notwendigkeit der beantragten Behandlung. Die Notwendigkeit ergebe sich wegen seiner seit 1986 bis heute anhaltenden Beschwerden aufgrund einer Kolitis. Er leide unter Spasmen, Rektozele, Perianalvenenthrombose und Anfällen von Proktalgia fugax u.a., weshalb nicht nur subjektive Vorbehalte seinerseits gegen eine konventionelle Koloskopie bestünden. Dies hätten ihm auch Prof. W. , Facharzt für Chirurgie, und Dr. B. bestätigt. Eine lebensbedrohliche Krankheit könne erst durch eine Darmuntersuchung ausgeschlossen werden. Zur Untermauerung hat er ein Schreiben des Prof. Dr. G. vom 23.01.2017, in dem dieser ausführt, dass entgegen seinem Schreiben vom 22.11.2016 die Kapselendoskopie immer noch medizinisch notwendig sei, und ein Attest des Prof. Dr. G. vom 12.04.2017 (Diagnosen u.a. Morbus Crohn des Dickdarms, Analfissur, rezidivierender Analspasmus, nachgewiesener Vitamin-D-Mangel und Obstipation; dringende Empfehlung einer stationären Kurmaßnahme im Meeresklima zur Reduktion der Beschwerden und längerfristigen Stabilisierung von Seiten der Atemwegsbeschwerden) sowie ein ärztliches Attest des Prof. W. vom 10.07.1986, wonach er sich am 26.06.1986 in dessen ambulanter Sprechstunde befand, vorgelegt.
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Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat im Wesentlichen ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid wiederholt.
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Das SG hat schriftlich Ärzte als sachverständige Zeugen befragt.
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Prof. Dr. K. , Ärztlicher Direktor der Inneren Medizin III (Kardiologie, Angiologie, Pulmologie) der Universitätsklinik H. hat am 08.01.2018, Dr. K. , Enddarmzentrum M. , am 11.01.2018 mitgeteilt, den Kläger nicht zu kennen. Der Arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Dr. H. und die Ärzte der HNO-Klinik der Universitätsklinik H. haben jeweils angegeben, sie könnten Fragen nach einer Kapselendoskopie aus HNO-ärztlicher Sicht nicht beantworten (Auskunft vom 12.01.2018 und vom 12.03.2018).
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Dr. F. , A. Klinik H. , hat unter dem 22.01.2018 bekundet, den Kläger zuletzt am 04.05.2017 zur Frage einer endorektalen Ultraschalluntersuchung sowie einer Kapselendoskopie untersucht zu haben. Er habe die Diagnosen einer leichten vorderen Rektozele, Proktalgia fugax und einer akuten perianalen Venenthrombose gestellt. Eine Indikation für eine Kapselendoskopie des Dünn- und Dickdarms bestehe beim Kläger nicht. Möglich und ausreichend sei eine Röntgendünndarmpassage nach Sellink. Eine Koloskopie könne beim Kläger durchgeführt werden. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung liege bei ihm nicht vor.
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Prof. Dr. E. , Praxis für Gastroenterologie, hat unter dem 15.01.2018 ausgeführt, den Kläger am 12.11.2015, 21.04. und 29.09.2016 untersucht zu haben. Er habe bei ihm eine nicht erosive Refluxerkrankung und eine funktionelle Darmstörung bei Stuhlentleerungsstörungen diagnostiziert. Für eine Dünndarmkapselendoskopie bestehe keine Indikation. Zur Darmkrebsvorsorge könne eine Koloskopie mit ähnlicher Zuverlässigkeit durchgeführt werden. Eine Koloskopie sei nicht kontraindiziert. Informationen darüber, dass eine solche beim Kläger technisch nicht durchgeführt werden könne, lägen ihm nicht vor, es bestünden Bedenken von Seiten des Klägers. Die CT-Koloskopie habe nicht die gleiche Sensitivität zur Detektion von kleinen Läsionen wie die Kapselendoskopie oder Koloskopie. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung liege beim Kläger nach seiner Erkenntnis nicht vor.
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Prof. Dr. G. hat unter dem 09.02.2018 angegeben, der Kläger leide unter wiederkehrenden nächtlichen krampfartigen Bauchschmerzen, weshalb u.a. eine Stenose ausgeschlossen werden sollte. Wegen chronischer Enddarmprobleme lehne der Kläger die Durchführung einer Koloskopie ab. Durch ein im März 2016 durchgeführtes MRT-Sellink hätten Stenosen oder Blutungsquellen im Bereich des Dünndarms ausgeschlossen werden können. Es bestehe jedoch der Verdacht auf eine Sigmadivertikulose mit auch leichter Wandverdickung des Darms am sigmorektalen Übergang. Er hat den Arztbrief über das am 07.03.2016 durchgeführte MRT beigefügt, wonach offenbar eine Sigmadivertikulose mit auch leichter Wandverdickung des Darms im sigmorektalen Übergang ohne nachweisbare tumorsuspekte Raumforderung besteht, soweit beurteilbar jedoch keine wesentliche Pathologie am Dünndarm vorliegt.
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Facharzt für Allgemeinmedizin S. hat am 12.02.2018 bekundet, der Kläger leide an Asthma Bronchiale und einer chronischen Analfissur. Das Einführen des Koloskops könne womöglich zur erneuten Verletzung der Analfissur führen. Fragen zur Kapselendoskopie sollten von einem Facharzt für Gastroenterologie beantwortet werden.
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Mit Gerichtsbescheid vom 21.12.2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Bescheid, mit dem die Beklagte die Kostenübernahme für eine Kapselendoskopie abgelehnt habe, sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger habe keinen Anspruch auf die beantragte Leistung. Welche Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht würden, regele die Richtlinie. Die nach Nr. 16 §1 der Richtlinie beschriebenen Indikationen für eine Kapselendoskopie lägen beim Kläger nicht vor. Dies hätten die behandelnden Ärzte bestätigt. Nach Auskunft des Gastroenterologen Prof. Dr. E. bestehe beim Kläger eine nicht erosive Refluxkrankheit und eine funktionelle Darmstörung bei Stuhlentleerungsstörungen. Die Anspruchsvoraussetzungen für eine außervertragliche Versorgung lägen ebenfalls nicht vor. Nach § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) müsse hierzu der GBA eine positive Empfehlung für die vorliegende Indikation abgeben. Dies sei nicht geschehen. Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V lägen nicht vor. Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen handele es sich nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Ob weitere Diagnostik angesichts der Befunde im CT überhaupt erforderlich sei, nachdem das CT eine Sigmadivertikulose und damit eine Erklärung für die Beschwerden geliefert habe, könne offenbleiben. Jedenfalls habe der Verdacht einer Stenose, einer tumorsuspekten Raumforderung und einer Blutungsquelle ausgeräumt werden können. Außerdem bestünden vertragsärztliche Methoden der Diagnostik. Die behandelnden Fachärzte sähen keine Kontraindikation zur Durchführung einer Koloskopie beim Kläger. Lediglich der Allgemeinmediziner habe über chronische Analfissuren berichtet. Die beiden Fachärzte Prof. Dr. E. und Dr. F. hätten diese Befunde nicht mitgeteilt und dementsprechend keine objektiven entgegenstehenden Gründe genannt, nur subjektive Vorbehalte und Ängste des Klägers. Die hilfsweise beantragte Durchführung einer Probekapsel sei aus denselben Gründen abzulehnen.
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Gegen den ihm am 27.12.2018 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 27.01.2019 Berufung eingelegt. Er trägt vor, § 2 Abs. 1a SGB V erfasse nicht nur therapeutische, sondern auch diagnostische Maßnahmen. Bei der von ihm begehrten Kapselendoskopie handele es sich um eine diagnostische Maßnahme. Zum Ausschluss einer potentiellen lebensbedrohlichen Erkrankung sei die Kapselendoskopie bei ihm erforderlich. Dies habe Prof. Dr. G. bestätigt. Das zwischenzeitlich durchgeführte MRT habe nur Stenosen und Blutungsquellen im Bereich des Dünndarms ausgeschlossen. Es bestehe jedoch weiterhin der Verdacht auf eine Sigmadivertikulose mit Wandverdickung am sigmorektalen Übergang. Eine andere vertragsärztliche Leistung gebe es nicht. Eine Koloskopie sei bei ihm aufgrund der vorhandenen Analfissuren, eines rezidivierenden Analspasmus und einer Venenthrombose nicht möglich. Es handele sich insoweit nicht nur um subjektive Vorbehalte seinerseits.
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Der Kläger beantragt,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 21.12.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 29.12.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.02.2017 zu verurteilen, den Kläger mit einer Kapselendoskopie (einschließlich Probekapsel) zu versorgen,
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hilfsweise von den Ärzten Dr. S. und Prof. Dr. G. Befundberichte zur Kontraindikation einer endoskopischen Koloskopie anzufordern.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verweist auf den Gerichtsbescheid und schließt sich diesem vollumfänglich an.
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Der Senat hat auf Antrag des Klägers gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) das Gutachten des Gastroenterologen Dr. J. vom 21.01.2020 eingeholt. Dr. J. hat beim Kläger eine Sigmadivertikulose, einen in den achtziger Jahren erstdiagnostizierten Morbus Crohn, Zustände nach Analfissuren und Analfisteln, Hämorrhoiden, eine Proktalgia fugax, einen Zustand nach Colonpolypen, eine Bauchdeckenhernie und einen Zustand nach nicht klassifizierter Hepatitis in der Kindheit diagnostiziert. Die Indikation, wonach nach Nr. 16 der Anl. 1 zur Richtlinie eine Kapselendoskopie des Dünndarms zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistung erbracht werden könne, liege beim Kläger nicht vor. Es finde sich im Rahmen der Labordiagnostik keine Eisenmangel- oder sonstige -Anämie. Okkultes Blut im Stuhl sei nicht nachweisbar. Es fänden sich auch keine Hinweise für eine momentan bestehende lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödliche Gesundheitsstörungen bzw. für eine wertungsmäßig mit einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbaren Gesundheitsstörung. Zur Abklärung der geschilderten Beschwerden des Klägers stehe die Koloskopie (Dickdarmspiegelung) zur Verfügung. Darüber hinaus sei eine radiologische Schnittbildgebung Bestandteil des diagnostischen Algorithmus, welche bereits in Form der MR-Sellink und sogar der außervertraglich von der Beklagten genehmigten CT-Koloskopie durchgeführt worden sei. Kontraindiziert sei die Koloskopie gemäß der herrschenden Meinung generell bei einer fulminanten Colitis, einer bestehenden Perforation sowie bei einer akuten Sigmadivertikulitis. Auf diese Erkrankungen gäbe es beim Kläger keine Hinweise. Generelle Kontraindikationen ließen sich nicht nachweisen. Die Einschätzungen von Dr. W. , Dr. F. und Prof. Dr. E. teile er. Für die von Dr. W. angesprochene endoskopische Enteroskopie sehe er jedoch keine Indikation. Die von dem Allgemeinmediziner S. angeführte chronische Analfissur sei keine Kontraindikation der Koloskopie. Der Einschätzung von Prof. Dr. G. vom 04.12.2015 schließe er sich nicht an. Wegen des Retentionsrisikos (Risiko des „Hängenbleibens“ an einer Engstelle mit der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Operation) seien die Kapselenteroskopie und die Kapselkoloskopie zur Abklärung von Stenosen nicht geeignet. Behelfsweise werde gelegentlich zunächst eine Probekapsel, welche sich im Falle einer Retention von selbst auflöse, eingesetzt, wenn eine harte Indikation zur Kapseluntersuchung (bedrohliche Blutungsanämie, okkultes Blut im Stuhl, unauffällige Magen- und Darmspiegelung) vorliege und es im Vorfeld nicht gelinge, Stenosen zweifelsfrei auszuschließen. Primäres Diagnostikum zur Stenosenabklärung sei die Magen- und Darmspiegelung und eine MR-Sellink. Letztere habe den großen Vorteil, dass über den Nachweis einer Stenose hinaus auch deren funktionelle Relevanz und somit die Operationspflichtigkeit beurteilt werden könne. Mittels MR-Sellink seien beim Kläger Stenosen bereits ausgeschlossen worden.
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Der Kläger hat hierzu dahingehend Stellung genommen, dass Dr. J. teilweise von falschen Voraussetzungen ausgehe. Auf die bei ihm vorliegenden Analfissuren, den rezidivierenden Analspasmus und die Venenthrombose, die die Durchführung einer Koloskopie als alternatives Diagnosemittel ausschließen würden, gehe er nicht ein. Ergänzend hat der Kläger insoweit einen Arztbrief des Hautarztes Dr. W. vom 04.12.1987 vorgelegt.
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Dr. J. ist in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 09.04.2020 bei seiner bisherigen Einschätzung verblieben. Er hat noch einmal betont, dass Erkrankungen des proktologischen Fachgebietes nicht zu den anerkannten Kontraindikationen einer endoskopischen Koloskopie gehörten. Zur Vorsorge und Überwachung von Patienten mit Morbus Crohn werde die endoskopische Koloskopie empfohlen. Eine Indikation zur Kapselkoloskopie gebe es im vorliegenden Fall nicht.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Sozialgerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 2 SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist nach § 143 Abs. 1 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie bedurfte insbesondere nicht der Zulassung, da der Wert des Beschwerdegegenstands 750,00 EUR übersteigt (§144 Abs.1 Satz 1 Nr. 1 SGG). Die Sachkosten für eine Kapsel belaufen sich auf einen Betrag zwischen 510,00 und 600,00 EUR, zusätzlich fallen die Abrechnungsziffern für die ärztliche Untersuchung in Höhe von ca. 400,00 EUR an.
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Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid vom 29.12.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.07.2017, mit dem die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine Kapselkoloskopie abgelehnt hat. Diese Ablehnung umfasst auch die Ablehnung der Kosten für die Durchführung einer vorab durchzuführenden Untersuchung mit einer Probekapsel bei Zweifeln an der Durchgängigkeit des Darms. Insoweit handelt es sich um eine einheitliche Untersuchung.
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Die Berufung führt für den Kläger inhaltlich nicht zum Erfolg; das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Untersuchung mittels einer Kapselkoloskopie. Der den Antrag des Klägers ablehnende Bescheid der Beklagten vom 29.12.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.02.2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
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Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung unterliegt nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGBV ergebenden Einschränkungen. Er erfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Krankenkassen sind daher nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie bzw. Behandlungsmethode nach eigener Einschätzung des Versicherten oder des behandelnden Arztes zu befürworten ist. Vielmehr muss die betreffende Therapie und Behandlungsmethode rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts , vgl. nur Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R -, Rn. 13, in juris).
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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (ambulante Versorgung) dürfen zu Lasten der Krankenkassen nur dann erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (BSG, Urteil vom 07.05.3013 - B 1 KR 44/12 R -, m.w.N. in juris). Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGBV wird nämlich nach der ständigen Rechtsprechung nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkasse erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistung verbindlich festgelegt (BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R -, in juris).
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Eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode in diesem Sinne ist die auf einem theoretisch-wissenschaftlichen Konzept beruhende systematische Vorgehensweise der Untersuchung und Behandlung einer Krankheit (BSG, Urteile vom 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R - und vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R -, beide in juris). Dies ist bei einer Kapselkoloskopie zu bejahen; es handelt sich insoweit um eine eigenständige Untersuchungsmethode. Neu in diesem Sinne ist eine ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode dann, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird und somit nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist (BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R -, in juris).
37
Nach Nr. 16 § 1 der Richtlinie besteht die Indikation für eine Kapselendoskopie des Dünndarms bei obskurer gastrointestinaler Blutung, wenn zusätzlich folgende Kriterien erfüllt sind:
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- eine persistierende oder rezidivierende Eisenmangelanämie, wenn nachvollziehbar keine andere Ursache als ein enteraler Blutverlust in Frage kommtoder- der Nachweis von sichtbarem oder okkultem Blut im Stuhl bei gleichzeitiger Hb-Konzentration unterhalb des Normbereichsund jeweils vorausgegangener endoskopischer Untersuchung von Speiseröhre, Magen, Duodenum, Dickdarm sowie des Analkanals und nach Möglichkeit des terminalen Ileums ohne Nachweis einer Blutungsquelle.
39
Für diese Indikation ist die Kapselkoloskopie auch im EBM als abrechnungsfähige Leistung erfasst (Gebührenordnungspositionen 04528, 04529, 13425 und 13426).
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Beim Kläger liegt diese in der Richtlinie genannte Indikation, die eine Durchführung einer Kapselendoskopie als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zulässt, nicht vor. Bei ihm besteht nach der sachverständigen Zeugenauskunft des ihn behandelnden Gastroenterologen Prof. Dr. E. eine nicht erosive Refluxerkrankung und eine funktionelle Darmstörung bei Stuhlentleerungsstörungen. Dr. F. diagnostizierte im Jahr 2017 eine leichte vordere Rektozelle, Proktalgia fugax und eine akute perianale Venenthrombose. Allgemeinmediziner S. nannte noch eine chronische Analfissur. Das Vorliegen der in der Richtlinie genannten Indikation verneinte zuletzt auch Dr. J. in seinem auf Antrag des Klägers erstatteten Gutachten vom 21.01.2020. Er diagnostizierte eine Sigmadivertikulose, einen in den achtziger Jahren erstdiagnostizierten Morbus Crohn, Zustände nach Analfissuren und Analfisteln, Hämorrhoiden, eine Proktalgia fugax, einen Zustand nach Colonpolypen, eine Bauchdeckenhernie und einen Zustand nach nicht klassifizierter Hepatitis in der Kindheit.
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Für die beim Kläger vorliegenden Erkrankungen ist die Kapselendoskopie eine neue Untersuchungsmethode. Sie ist hierfür im EBM nicht als abrechnungsfähige Leistung erfasst. Eine Empfehlung des GBA für die Kapselendoskopie in diesen Fällen liegt nicht vor. Als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ohne positive Empfehlung des GBA unterliegt diese diagnostische Maßnahme somit dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V und darf im vertragsärztlichen Bereich nicht erbracht werden.
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Ein Systemversagen liegt nicht vor. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann ausnahmsweise bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde („Systemversagen“). Ein derartiger Systemmangel wird angenommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (BSG, Urteile vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - und vom 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R -, beide in juris). Dies ist nicht der Fall. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Voraussetzungen vorliegend gegeben sind. Dies trägt auch der Kläger nicht vor.
43
Auch um einen sogenannten Seltenheitsfall, in dem sich eine Krankheit und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung entzieht und bei dem eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R -, in juris), handelt es sich vorliegend nicht. Die bei dem Kläger vorliegenden Krankheiten sind keine seltenen Erkrankungen.
44
Der Kläger kann sich entgegen seinem Vorbringen auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I, S.2983) mit Wirkung vom 01.01.2012, berufen. Nach § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Diese Vorschrift setzt die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 -, in juris) und die diese Rechtsprechung konkretisierenden Entscheidungen des BSG (z.B. Urteile vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R - und - B 1 KR 7/05 R - und Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, alle in juris) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden in Fällen einer lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlichen Erkrankung um. Der vom BVerfG entwickelte Anspruch von Versicherten auf ärztliche Behandlung mit nicht allgemein anerkannten Methoden, die durch den zuständigen GBA bisher nicht anerkannt sind, setzt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung (1.) bezüglich derer eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht (2.) voraus. Außerdem muss bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode eine „auf Indizien gestützte“ nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (3.) bestehen. Diese Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein.
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Der Senat verkennt insoweit zunächst nicht, dass eine Leistungspflicht nach § 2 Abs. 1a SGB V nicht nur bei neuen Behandlungs-, sondern auch bei neuen Untersuchungsmethoden in Betracht kommt, da auch Untersuchungen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zur Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V als notwendige Voraussetzung zur Ermittlung der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen zählen. Dies steht auch im Einklang mit dem Zweck der Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V. Die Vorschrift verlangt nur, dass durch die Leistung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hierzu können auch noch nicht dem Qualitätsgebot entsprechende Untersuchungsleistungen beitragen. Gibt es keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik oder sind die diesem Standard entsprechenden diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft, ohne hinreichende Erkenntnisse für das weitere therapeutische Vorgehen zu liefern, kommen auch noch nicht anerkannte diagnostische Methoden in Betracht, wenn im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung dadurch erst der Weg für therapeutische Maßnahmen eröffnet werden kann, mit denen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verbunden ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R -, Rn. 25 f. in juris).
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Diese Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V sind beim Kläger nicht erfüllt. Die Erkrankungen des Klägers sind keine lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen. Sie sind auch nicht wertungsmäßig mit solchen Erkrankungen vergleichbar. Der Kläger leidet im Darmbereich ausweislich des am 07.03.2016 durchgeführten MRT-Sellink offenbar an einer Sigmadivertikulose mit auch leichter Wandverdickung des Darms im sigmorektalen Übergang ohne nachweisbare tumorsuspekte Raumforderungen. Die am 04.04.2016 durchgeführte virtuelle Kosloskopie, die zur Abklärung unklarer Darmspasmen erfolgte, zeigte einen unauffälligen CT-Befund der abdominalen parenchymatösen Organe. Eine Wandverdickung oder Raumforderung fand sich nicht. Dies ergibt sich aus den Arztbriefen der Radiologischen Gemeinschaftspraxis in der A. -Klinik vom 07.03.2016 und vom 05.04.2016. Nach dem Gutachten des Dr. J. , dem sich der Senat anschließt, fanden sich auch unter weiterer Berücksichtigung der von ihm selbst erhobenen Befunde keine Hinweise für eine momentan bestehende lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödliche Gesundheitsstörung bzw. für eine wertungsmäßig mit einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vergleichbare Gesundheitsstörung. Auch die den Kläger behandelnden Ärzte haben eine solche Erkrankung nicht bekundet.
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Es kommt deshalb letztlich nicht darauf an, ob darüber hinaus allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen für eine weitere Diagnostik beim Kläger zur Verfügung stehen. Sowohl die den Kläger behandelnden Ärzte als auch der Sachverständige Dr. J. bestätigen dies. Als allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik kommt die Koloskopie, die nach übereinstimmender Auffassung der behandelnden Ärzte vergleichbare, wenn nicht sogar bessere Ergebnisse erwarten lässt, in Betracht. Kontraindikationen zur Durchführung einer Koloskopie liegen beim Kläger nicht vor. Auch dies haben die den Kläger behandelnden Ärzte bestätigt. Auch die vom Allgemeinmediziner S. geäußerten Bedenken an einer Koloskopie wegen chronischer Analfissuren des Klägers greifen nicht durch. Analfissuren und auch sonstige Erkrankungen des proktologischen Fachgebiets stehen, wie Dr. J. in seinem den Senat überzeugenden Gutachten ausgeführt hat, der Durchführung einer Koloskopie nicht entgegen. Aus den zuletzt mit Schriftsatz vom 01.03.2021 vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen ergibt sich nichts anderes. Zum einen attestiert Dr. S. nur die bereits bekannten Beschwerden, zum anderen begründet er nicht, weshalb chronische Rückenschmerzen und die damit verbundenen Bewegungseinschränkungen einer Koloskopie entgegenstünden. Die hilfsweise beantragte Einholung weiterer Befundberichte bei Dr. S. und Prof. Dr. G. ist nicht erforderlich. Befundberichte dieser Ärzte lagen bereits im Verfahren vor dem Sozialgericht vor. Ein seither veränderter medizinischer Sachverhalt wird vom Kläger nicht vorgetragen und ist auch nicht ersichtlich.
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Nachdem die Voraussetzung für eine Kapselkoloskopie nicht vorliegen, kommt auch die Durchführung einer Vorabuntersuchung mittels einer Probekapsel nicht in Betracht. Dabei handelt es sich um eine einheitliche Behandlung.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
50
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 109 Sozialgerichtsgesetz
§ 27 SGB V
§ 193 SGG
§ 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 151 Abs. 2 SGG
§ 143 Abs. 1 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGBV
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGBV
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 11/13 R
B 1 KR 44/12 R
B 1 KR 24/06 R
B 1 KR 19/96 R
B 1 KR 11/98 R
B 1 KR 12/06 R
B 1 KR 12/05 R
B 1 KR 17/06 R
1 BvR 347/98
B 1 KR 12/04 R
B 1 KR 7/05 R
B 1 KR 11/08 R
B 1 KR 29/17 R