Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-06-11, Aktenzeichen 7 K 1640/06
ECLI: ECLI:DE:VGGE:2008:0611.7K1640.06.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages Sicherheit leistet.

Tatbestand:
Mit Schreiben vom 13. Dezember 2002 beantragte das St.-K. - Hospital E. (Beigeladene des Verfahrens 7 K 1641/06) die Anerkennung als kooperatives Brustzentrum im Verfahren gemäß § 16 des Krankenhausgesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (KHG NRW). Als Kooperationspartner, auch für operative Leistungen, war das St. S. - Hospital in D. -S1. vorgesehen; Strahlentherapie, Pathologie und Nuklearmedizin sollten von niedergelassenen Ärzten abgedeckt werden. In dem Erhebungsbogen gab das St.-K. -Hospital die Zahl der Ersteingriffe bei Mammakarzinomen für das Jahr 2000 mit ca. 140, für das Jahr 2001 mit 186, für das erste Halbjahr 2002 mit 100 und für das gesamte Jahr 2002 mit voraussichtlich 200 Eingriffen an.
Mit Schreiben vom 10. Februar 2003 beantragte das Klinikum E1. (Beigeladene im Verfahren 7 K 1642/06) seine Anerkennung als Brustzentrum unter einem Dach. Im beigefügten Erhebungsbogen wurde angegeben, es seien 2000/2001 jährlich 181 Ersteingriffe bei Mammakarzinomen durchgeführt worden.
Mit Schreiben vom 29. bzw. 30. April 2003 beantragten das St.-K1. - Hospital in E1. (Klägerin) sowie das N. T. , das Evangelische Krankenhaus M. und das Knappschaftskrankenhaus E1. , als kooperatives Brustzentrum anerkannt zu werden. Aus den jeweils beigefügten Erhebungsbögen ergibt sich, dass das St.-K1. - Hospital in den Jahren 2000 bis 2002 zwischen 50 und 65 Ersteingriffe bei Mammakarzinomen durchgeführt hatte, das Evangelische Krankenhaus M. 35 bzw. 33 Ersteingriffe und das Knappschaftskrankenhaus 54 Ersteingriffe im Jahre 2002 durchgeführt hatten. Die Zahl der im N. T. durchgeführten Ersteingriffe ist nicht bekannt, hielt sich aber nach den übereinstimmenden Annahmen der Beteiligten im vergleichbaren Rahmen. Das Konzept dieses kooperativen Brustzentrums sah keinen bestimmten Operationsstandort vor; vielmehr wollten die kooperierenden Krankenhäuser ein gemeinsames mobiles OP-Team einrichten, das sich ausschließlich auf Erkrankungen der weiblichen Brust konzentrieren sollte. Aus der Sicht dieser Krankenhäuser entsprach das hochspezialisierte mobile OP-Team einer senologischen Abteilung an mehreren Standorten, die eigenständig agieren und unter der Leitung eines anerkannten Operateurs stehen werde. Diese innovative Organisationsform biete den Vorteil einer wohnortnahen Versorgung auf spezialisiertem und qualitativ hoch stehendem Niveau. Eingebunden in die bestehenden Kliniken würden die Patientinnen von Spezialisten operiert und in ihrer gewohnten Umgebung betreut.
Da die Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept zur Ausweisung von Brustzentren im Versorgungsgebiet E1. auf der Basis dieser drei Anträge ergebnislos blieben, schlug die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe der Beklagten vor, das Klinikum E1. einerseits und das St.-K. -Hospital E1. in Kooperation mit dem St. S. -Hospital D. -S1. andererseits als Brustzentren in den Krankenhausplan aufzunehmen, wobei die operativen Leistungen des kooperativen Brustzentrums auf den Standort St.-K. - Hospital konzentriert werden sollten. Mehr als zwei Brustzentren seien für das Versorgungsgebiet E1. nicht erforderlich. Dabei legte die Arbeitsgemeinschaft die vom zuständigen Ministerium am 31. Juli 2002 erlassenen Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum zugrunde. Die Beklagte schloss sich diesem Vorschlag an und berichtete darüber mit Schreiben vom 30. Januar 2004 dem zuständigen Ministerium. Gleichzeitig beteiligte sie die kommunale Gesundheitskonferenz E1. . Mit Schreiben vom 4. März 2004 teilte das zuständige Ministerium den betroffenen Krankenhäusern mit, dass es ebenso wie die Beklagte dem Vorschlag der Verbände der Krankenkassen folge und insbesondere die modellhafte Entwicklung eines mobilen OP-Teams nicht für mit der Zielsetzung der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen vereinbar halte. Mit Schreiben vom 2. März 2005 teilte das zuständige Ministerium der Beklagten mit, im Anhörungsverfahren seien gegen die Anerkennung des Klinikums E1. als Brustzentrum unter einem Dach und des kooperativen Brustzentrums St.-K. -Hospital E. und St. S. -Hospital D. - S1. keine Einwendungen erhoben worden; es werde daher gebeten, die entsprechenden Feststellungsbescheide zu erteilen.
Daraufhin lehnte die Beklagte mit gleichlautenden Bescheiden vom 27. April 2005 die Anträge der Klägerin und ihrer drei Kooperationspartner auf Aufnahme als Brustzentrum in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein- Westfalen ab. Zur Begründung wurde darauf hingewiesen, dass von den beteiligten Krankenhäusern die Mindestvoraussetzungen des Erlasses vom 31. Juli 2002 für die Anerkennung nicht erfüllt würden; danach sollten Brustzentren mindestens 150 Erstoperationen bei Neuerkrankungen pro Jahr und mindestens 50 Operationen je Operateur durchführen; in begründeten Fällen könnten die operativen Leistungen auf mehrere Standorte verteilt werden, wenn in den Standorten mindestens 100 Operationen und je Operateur mindestens 50 Operationen pro Jahr erbracht würden. Diese Zahlen erreiche keines der beteiligten Krankenhäuser und es erscheine auch nicht realistisch, perspektivisch eine Steigerung der Anzahl der Ersteingriffe auf mindestens 100 Operationen anzunehmen.
Ebenfalls mit Bescheiden vom 27. April 2005 wurden das Klinikum E1. als Brustzentrum unter einem Dach (Brustzentrum E1. I) und das St.-K. -Hospital E1. in Kooperation mit dem St. S. -Hospital D. -S1. als kooperatives Brustzentrum (kooperatives Brustzentrum E1. II) in den Krankenhausplan aufgenommen, wobei das St.-K. - Hospital einziger Operationsstandort sein sollte. Diese Bescheide wurden in der Folgezeit mehrfach fortgeschrieben.
Die Klägerin legte gegen die Ablehnung ihres Antrags Widerspruch ein. Außerdem legte sie gegen die Feststellungsbescheide für das Klinikum E1. und das St.-K. -Hospital E1. Widerspruch ein, soweit diese Bescheide die Ausweisung der Krankenhäuser als Brustzentren betrafen.
Das St. S. -Hospital D. -S1. legte bei der Bezirksregierung N1. Widerspruch gegen die Nichtanerkennung ihres Krankenhauses als OP-Standort ein. Daraufhin teilte das St.-K. -Hospital der Beklagten mit, die Kooperation mit dem St. S. -Hospital werde nicht fortgesetzt. Da die Beklagte und das zuständige Ministerium der Ansicht waren, das St.-K. - Hospital E1. erfülle auch nach Beendigung der Kooperation mit dem St. S. -Hospital in Verbindung mit den verbleibenden Kooperationspartnern im niedergelassenen Bereich die Voraussetzungen für die Anerkennung als kooperatives Brustzentrum, erließ die Beklagte am 19. April 2006 einen entsprechend geänderten Feststellungsbescheid zu Gunsten des St.-K. - Hospitals E1. . Außerdem wurde in diesem Bescheid erstmals das Teilgebiet „Senologie" als Unterabteilung der Abteilung Frauenheilkunde mit sechs Betten von den insgesamt 42 Betten ausgewiesen. Auch gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein.
Durch Bescheid vom 20. April 2006 wurde der das Klinikum E1. betreffende Feststellungsbescheid fortgeschrieben und ebenfalls erstmals das Teilgebiet „Senologie" als Unterabteilung der Abteilung Frauenheilkunde mit sechs Betten von den insgesamt 77 Betten ausgewiesen. Die Klägerin legte auch hiergegen Widerspruch ein.
Den Widerspruch der Klägerin gegen die Ablehnung ihres Antrages, als Brustzentrum in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2006 zurück. Hiergegen hat die Klägerin rechtzeitig die vorliegende Klage erhoben.
Ebenfalls mit Widerspruchsbescheiden vom 16. Mai 2006 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin gegen den das Klinikum E1. betreffenden Feststellungsbescheid vom 20. April 2006 und den das St.- K. -Hospital E. betreffenden Feststellungsbescheid vom 19. April 2006 zurück. Gegen beide Bescheide hat die Klägerin ebenfalls rechtzeitig Klage erhoben (7 K 1641/06 St.-K. -Hospital und 7 K 1642/06 Klinikum).
Zur Begründung trägt die Klägerin zusammengefasst in allen Verfahren vor: Die Anerkennung des Klinikums E1. und des St.-K. -Hospitals E1. als Brustzentren für das Versorgungsgebiet E1. bei gleichzeitiger Ablehnung ihres Antrags sei unzulässig. Die Auswahlentscheidung der Beklagten sei fehlerhaft gewesen. Die Beklagte habe dem Vorschlag der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen zugestimmt, ohne eine eigene Abwägung vorzunehmen. Auch die anschließende Entscheidung des beim Fehlen eines regionalen Planungskonzepts gemäß § 16 Abs. 5 KHG NRW allein zuständigen Ministeriums sei ohne dokumentierte und nachvollziehbare Begründung ergangen.
Bei der Schließung von Krankenhäusern oder Abteilungen müsse das Ministerium gemäß § 16 Abs. 5 i.V.m. Abs. 3 Satz 5 KHG NRW die betroffenen Gemeinden anhören. Dies sei nicht geschehen Die Konzentration der Brustkrebsbehandlung auf Brustzentren bewirke den Fortfall entsprechender Kapazitäten anderer Krankenhäuser; dies löse nach Sinn und Zweck der Vorschrift ein entsprechendes Anhörungserfordernis der Gemeinden aus.
Die Entscheidung der Beklagten sei auch deshalb rechtswidrig, weil sie bei ihrer Auswahlentscheidung die Zahlen über die Erstoperationen zu Grunde gelegt habe, die die betroffenen Krankenhäuser angegeben hätten, ohne diese Zahlen kritisch zu hinterfragen. Die Belastbarkeit der Zahlen sei nicht überprüft worden.
Sie - die Klägerin - sei zu Unrecht mit ihrem Konzept eines mit Kooperationspartnern gebildeten mobilen OP-Teams aus dem Anerkennungsverfahren ausgeschlossen worden. Der Verweis auf die in den Rahmenbedingungen des Ministeriums genannten Mindestzahlen trage die Ablehnung des Konzeptes nicht. Operiere ein OP-Team an verschiedenen Standorten der beteiligten Einrichtungen, blieben standortbezogene Fallzahlen ohne Aussagewert. Nach Sinn und Zweck der Rahmenbedingungen müssten in einem solchen Falle alle Operationen addiert und dem Team zugerechnet werden. Hiervon ausgehend würden die Mindestanforderungen der ministeriellen Rahmenbedingungen erfüllt. Im Übrigen werde sie entgegen der Annahme der Beklagten perspektivisch auch die Mindestvoraussetzungen an Erstoperationen erreichen; im Quervergleich mit anerkannten Brustzentren sei bei ihr nicht von einer schlechteren Kriterienerfüllung auszugehen.
Die Beklagte und das zuständige Ministerium seien auch gar nicht berechtigt, im Rahmen der Krankenhausplanung Brustzentren mit dem Ziel der Beschränkung der Brustkrebsbehandlung auf diese Einrichtungen anzuerkennen. Weder die bestehenden Rahmenvorgaben des Krankenhausplanes 2001 noch sonstige Rechtsnormen forderten die Bildung von Brustzentren oder gestatteten diese. § 18 Abs. 1 KHG NRW liste abschließend die in einem Feststellungsbescheid möglichen Festlegungen auf. Der Bescheid enthalte danach Zahl und Art der Abteilungen mit Bettenzahl und Plätzen; die Vorschrift gebe jedoch nicht die Möglichkeit, ein Krankenhaus als Brustzentrum anzuerkennen.
Die Rahmenbedingungen vom 31. Juli 2002 des zuständigen Ministeriums für eine Anerkennung als Brustzentrum seien keine Rahmenvorgaben im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW; vielmehr enthielten sie ausschließlich qualitative Forderungen zur Leistungsstruktur, zur Möglichkeit kooperativer Leistungserbringung, zur Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen, zum Qualitätsmanagement, zur Patientenbeteiligung und zur Fortbildung. Sie bezweckten die Optimierung der Behandlungsqualität und stellten keine Konkretisierung der 13 in den Rahmenvorgaben des bestehenden Krankenhausplanes festgelegten Planungsgrundsätze dar. Sie bezögen sich weder auf das Planungsziel der Bedarfsgerechtigkeit noch auf das der Wirtschaftlichkeit. Auch das Verfahren zur Einführung des Teilgebiets „Senologie" habe nicht dazu geführt, aus den Rahmenbedingungen Rahmenvorgaben im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW zu machen.
Die Krankenhausplanung sei jenseits der nach § 15 KHG NRW möglichen Schwerpunktbildung nicht befugt, fachmedizinische Detailvorgaben für die Behandlung einzelner Krankheiten festzulegen. Insbesondere dürfe die Krankenhausplanung keine Mindestmengen bei der Durchführung von Brustkrebsoperationen festlegen mit der Folge, die Mehrzahl der gegenwärtig 250 Brustkrebs behandelnden Krankenhäuser aus der Behandlung dieser Krankheit auszuschließen. Mindestzahlen für Brustkrebsoperationen gebe es lediglich in einigen strukturierten Behandlungsprogrammen auf der Grundlage des § 137 f. SGB V (Disease-Management-Programme - DMP -). Im Bezirk Westfalen-Lippe sei ein DMP-Vertrag Brustkrebs zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung abgeschlossen worden. Die Klägerin nehme daran teil. Dieses Programm stelle im Wesentlichen die selben Qualitätskriterien auf wie die Rahmenbedingungen des Ministeriums. Die bundesrechtliche Gestattungsnorm erlaube, im Rahmen von DMP-Verträgen Mengenvorgaben zu formulieren; eine entsprechende landesrechtliche Gestattung für die Krankenhausplanung gebe es jedoch nicht. Zudem oblägen die Maßnahmen der Qualitätssicherung zugelassener Krankenhäuser bei der Behandlung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V den dort abschließend aufgezählten Beteiligten. Diese Kompetenzzuweisung dürfe nicht durch eigenständige und abweichende Qualitätsanforderungen im Krankenhausplanungsrecht eines Landes unterlaufen werden. Die Kriterien, nach denen die Beklagte über die Anerkennung von Brustzentren entschieden habe, griffen daher über die gesetzlichen Regelungen zur Krankenhausplanung weit hinaus und konterkarierten zugleich die bundesgesetzlichen Gestattungsnormen für Mindestmengen.
Da auch Krankenhäusern, die an DMP-Brustkrebs teilnähmen, die Anerkennung als Brustzentren verweigert werde, finde eine Entwertung der Investitionen statt, die dort zum Erreichen und zur Sicherstellung der besonderen Qualitätsanforderungen bei der Brustkrebsbehandlung eingesetzt worden seien; dies mache zugleich öffentliche Fördermittel zu einer Fehlinvestition. Zwar sei im Zusammenhang mit der Nichtanerkennung als Brustzentrum die Zahl der Planbetten nicht verringert worden. Die Nichtanerkennung wirke sich aber bereits bei den Budgetverhandlungen aus und werde zu einem Abbau von Planbetten führen; dies sei auch zentrale Zielsetzung der Ausweisung von Brustzentren.
Die Verweigerung der Anerkennung als Brustzentrum stelle für sie - die Klägerin - einen Eingriff in das durch Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) geschützte Grundrecht der Berufsfreiheit dar. Die wirtschaftlichen Folgen dieser Entscheidung seien so gravierend, dass sie an der Ausübung ihres Berufes gehindert werde. Umfang und Grenzen dieses Eingriffs müssten daher vom Gesetzgeber selbst festgelegt werden und seien nur gerechtfertigt, wenn Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung berührt seien. Gegenwärtig sei davon auszugehen, dass alle Einrichtungen objektiv der Bedarfsdeckung dienten, die an den DMP-Brustkrebs in Nordrhein-Westfalen beteiligt seien. Die Anerkennung von Brustzentren reduziere den bisherigen Planungsgesichtspunkt der abteilungsscharfen Planbettenzuordnung auf einen kleineren Kapazitätsausschnitt, der nur noch an die Behandlung einer einzelnen Erkrankung anknüpfe. Dies sei wegen des damit verbundenen Eingriffs in die Berufsausübungsfreiheit verfassungsrechtlich nur dann hinzunehmen, wenn alle Anforderungen wissenschaftlich gesichert und geboten wären. Weder für die Größe des Einzugsbereichs von 360.000 bis 450.000 Einwohner noch für die zugrunde gelegte Mindestmenge an Operationen gebe es eine wissenschaftliche Absicherung. Die Annahme, bei Brustkrebs sei der Zusammenhang zwischen hohen Fallzahlen und Behandlungserfolgen international nachgewiesen, sei falsch. Schon gar nicht nachvollziehbar sei, dass die Mindestmengen nur bei einer dauerhaften Zuordnung des Operateurs zu einem bestimmten Krankenhaus relevant sein sollten, nicht aber bei wechselnden Tätigkeitsorten mit mobilen OP-Teams. Die vom Ministerium vorgegebenen Werte seien auch in sich nicht plausibel, da nicht nachvollziehbar sei, weshalb in einem kooperativen Brustzentrum weniger Eingriffe je Haus qualitätssichernd sein sollten als in einem Alleinzentrum, obwohl die Schwelle des einzelnen Operateurs mit einheitlich 50 Eingriffen vorgegeben werde. Die inzwischen bundesweit angelaufenen DMP-Brustkrebs sähen völlig unterschiedliche Mindest-OP-Zahlen für die Krankenhäuser zwischen 30 und 150 jährlich vor.
Durch die Nichtanerkennung als Brustzentrum sei sie auch in ihrem Grundrecht aus Art. 14 Abs. 1 GG verletzt. Schließlich liege eine Verletzung von Art. 3 GG vor. Die Besonderheiten eines mobilen OP-Teams seien nicht berücksichtigt worden. Außerdem seien Krankenhäuser als Brustzentren anerkannt worden, die die Mindestmengen bei Weitem verfehlt hätten und weiter verfehlten.
Die Klägerin beantragt,
den ablehnenden Feststellungsbescheid der Beklagten vom 27. April 2005 und den hierzu ergangenen Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, sie - die Klägerin - unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt zur Begründung in Ergänzung ihrer Widerspruchsbescheide Folgendes vor: Die an die Klägerin und ihre Kooperationspartner gerichteten ablehnenden Bescheide seien unter Hinweis auf die vom zuständigen Ministerium erlassenen Rahmenbedingungen ausreichend begründet worden. Danach sei es nachvollziehbar, für das Versorgungsgebiet E1. nur zwei Brustzentren auszuweisen. Die ausgewählten Brustzentren erfüllten insbesondere die Mindestanforderungen für Ersteingriffe bei Mammakarzinomen. Dies sei bei den einzelnen Standorten des von der Klägerin mit ihren Kooperationspartnern geplanten kooperativen Brustzentrums nicht der Fall. Das N. T. habe sich im Übrigen im Jahre 2004 dem kooperativen Brustzentrum Märkischer Kreis angeschlossen und die Kooperation mit der Klägerin und den übrigen Kooperationspartnern verlassen.
Die umstrittenen Entscheidungen beinhalteten auch keine Schließungen von Krankenhäusern oder Abteilungen. Daher sei das Ministerium auch nicht verpflichtet gewesen, die Stadt E1. anzuhören. Dies sei aber im Übrigen geschehen.
Die Rahmenbedingungen für die Anerkennung von Brustzentren vom 31. Juli 2002 seien dem zuständigen Landtagsausschuss zur Anhörung gemäß § 14 Abs. 2 KHG NRW vorgelegt worden. Dieses Verfahren habe u. a. die Anerkennung von Brustzentren in Verfahren nach § 16 KHG NRW durch Ausweisung des Teilgebietes „Senologie" im Rahmen der Frauenheilkunde beinhaltet. Die Rahmenbedingungen seien daher Teil der Rahmenvorgaben des Krankenhausplanes des Landes Nordrhein-Westfalen nach § 14 KHG NRW geworden.
Der Abschluss von DMP-Verträgen habe keine Bedeutung für die Verfahren nach § 16 KHG NRW zur Ausweisung als Brustzentrum im Krankenhausplan. Durch die Ausweisung oder Nicht-Ausweisung eines Krankenhauses als Brustzentrum ändere sich die Bettenzahl der Abteilung Frauenheilkunde und die Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nicht. Die Ausweisung habe daher auch keine Auswirkungen auf die pauschale Förderung eines Krankenhauses. Anträge auf Einzelförderung von Investitionskosten seien im Zusammenhang mit einem Brustzentrum in der Region E. nicht gestellt worden. Die Einrichtung von Brustzentren und die Ablehnung des darauf gerichteten Antrages der Klägerin berührten nicht ihre Berechtigung, weiterhin Brustkrebspatienten operieren zu dürfen. Wie sich die Ausweisung des Teilgebietes „Senologie" im Rahmen der Frauenheilkunde bei den anerkannten Brustzentren auf das Krankenhaus der Klägerin auswirken werde, sei zurzeit nicht vorhersehbar. Eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes durch die Nichtausweisung des Krankenhauses der Klägerin als Teil eines kooperativen Brustzentrum sei nicht ersichtlich.
Auch das von der Klägerin und ihren Kooperationspartnern vorgelegte Konzept eines mobilen OP-Teams sei geprüft worden. Sowohl die Krankenkassenverbände als auch das zuständige Ministerium und sie - die Beklagte - seien der Meinung, dass dieses Modellvorhaben nicht mit der Zielsetzung der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen vereinbar sei. Eine kritische Überprüfung der von der Klägerin und ihren Kooperationspartnern selbst vorgelegten Zahlen über Ersteingriffe bei Mammakarzinomen sei nicht erforderlich gewesen, weil schon auf der Grundlage dieser Zahlen erkennbar gewesen sei, dass auch perspektivisch die erforderliche Zahl nicht erreicht werden könne.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten einschließlich 7 K 1641/06 und 7 K 1642/06 und der zu den drei Verfahren beigezogenen Verwaltungsvorgänge (8 Hefte) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist nicht begründet. Die Ablehnung des Antrags der Rechtsvorgängerin der Klägerin, das von ihr betriebene St. K1. -Hospital mit den Krankenhäusern ihrer Kooperationspartner als kooperatives Brustzentrum in E1. in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein- Westfalen aufzunehmen, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Der Feststellungsbescheid der Beklagten vom 27. April 2005 und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 16. Mai 2006 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in Ihren Rechten; sie hat daher auch keinen Anspruch darauf, dass über ihren Antrag neu entschieden wird (§ 113 Abs. 5 Satz 2 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -).
Der angefochtene Bescheid findet seine verfahrensrechtliche Grundlage in § 16 Abs. 6 Satz 1 des inzwischen außer Kraft getretenen Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW). Das die Materie jetzt regelnde Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein- Westfalen (KHGG NRW) vom 11. Dezember 2007 ist auf die vor seinem Inkrafttreten ergangene Planungsentscheidung der Beklagten nicht anwendbar. Nach § 16 Abs. 6 Satz 1 KHG NRW wird die Entscheidung nach Abs. 5 durch Bescheid nach § 18 KHG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans. Nach § 16 Abs. 5 Satz 1 KHG NRW entscheidet, soweit regionale Planungskonzepte nicht vorgelegt werden, das zuständige Ministerium von Amts wegen nach Anhörung der Beteiligten nach § 17 Abs. 1 und 2 KHG NRW, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll. Diese Voraussetzungen lagen vor. Die Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept über die Errichtung von Brustzentren in E1. waren ohne Einigung beendet worden. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe schlug daraufhin der Beklagten vor, den Antrag der Klägerin und ihrer Kooperationspartner abzulehnen und die Krankenhäuser der Beigeladenen der Verfahren 7 K 1641/06 und 7 K 1642/06 als Brustzentren in den Krankenhausplan aufzunehmen. Das zuständige Ministerium schloss sich diesem auch von der Beklagten unterstützten Vorschlag an und wies die Beklagte nach Anhörung der Beteiligten an, den Krankenhausplan entsprechend fortzuschreiben. Dies ist durch die in diesem und den Verfahren 7 K 1641/06 und 7 K1642/06 angefochtenen Feststellungsbescheide geschehen.
Die Entscheidung, das Krankenhaus der Klägerin (und die Krankenhäuser ihrer Kooperationspartner) nicht als Brustzentrum in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufzunehmen, ist auch in der Sache zu Recht ergangen. Materiellrechtliche Grundlage ist § 8 Abs. 1 Satz 1 des (Bundes-)Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - (KHG). Danach haben Krankenhäuser Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Auf der ersten Entscheidungsstufe wird festgestellt, welche Krankenhäuser nach den Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit geeignet sind. Nur wenn mehrere Krankenhäuser diese Anforderung erfüllen und eine Auswahl nötig ist, ist auf der zweiten Entscheidungsstufe diese Auswahl ermessensfehlerfrei zu treffen.
Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 25 Juli 1985 - 3 C 25/84 -, BVerwGE, 72, 38 (50)
Für die Ausweisung von Brustzentren hat das seinerzeit zuständige Ministerium mit seinem den Beteiligten bekannten Erlass vom 31. Juli 2002 III 2-0506.4.1 die Anforderungen an die Bedarfsgerechtigkeit und Leistungsfähigkeit der in Betracht kommenden Krankenhäuser konkretisiert. Es ist kein Grund dafür ersichtlich, dass das Ministerium hierzu nicht befugt gewesen sein sollte. Der Umstand, dass auch bundesrechtlich im Rahmen des SGB V qualitative und quantitative Vorgaben für die Erbringung medizinischer Leistungen möglich sind und für die Behandlung von Brustkrebs auf dieser Grundlage Disease-Management-Programme (DMP) aufgestellt und mit den Krankenhäusern, die die Anforderungen erfüllen, Verträge über die Beteiligung daran abgeschlossen worden sind, hindert die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden nicht, diesen Bereich im Interesse einer Verbesserung der Versorgung von Brustkrebs- Patientinnen mit den Mitteln der Krankenhausplanung zu ordnen. Sozialversicherungsrechtliche Strukturen und Krankenhausplanung stehen zueinander nicht in einem Konkurrenzverhältnis und hindern sich nicht gegenseitig, eine Aufgabe gleichzeitig und gemeinsam anzugehen.
Der Landeskrankenhausplan besteht aus folgenden drei Teilen: Rahmenvorgaben, Schwerpunktfestlegungen und regionale Planungskonzepte (§ 13 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW). Das Landes- Krankenhausgesetz schreibt nicht vor, in welcher redaktionellen Form der Krankenhausplan, der nach der Rechtsprechung lediglich ein Verwaltungsinternum des Landes mit Bindungswirkung für die dem zuständigen Ministerium nachgeordneten Behörden ist, zu führen ist. Es bestimmt lediglich, den Krankenhausplan alle zwei Jahre im Ministerialblatt zu veröffentlichen (§ 13 Abs. 3 KHG NRW), womit zugleich eine ggf. zwischenzeitlich erfolgte Planfortschreibung veröffentlicht wird. Diese Bestimmung dient erkennbar der allgemeinen Information; sie lässt jedoch das Wirksamwerden einer Planungsentscheidung, etwa einer Fortschreibung, gegenüber den durch sie Betroffenen unberührt. Der seinerzeit neu erarbeitete Krankenhausplan 2001 ist im Ministerialblatt 2002, S. 322 veröffentlicht worden. Dass das Ministerium in der Folgezeit der o. a. Informationspflicht nicht nachgekommen ist, ist für den vorliegenden Rechtsstreit unerheblich, weil die Regelung für den hier maßgeblichen Inhalt des - fortgeschriebenen - Krankenhausplans, mithin materiell-rechtlich unerheblich ist.
Die Senologie (Lehre von der Erkrankung der Brust) und die Einrichtung von Brustzentren sind zwar im Krankenhausplan 2001 bei den Rahmenvorgaben oder Schwerpunktfestlegungen nicht aufgeführt worden. Gleichwohl waren sie im Zeitpunkt der angefochtenen Feststellungsbescheide Gegenstand des Krankenhausplans. Das zuständige Ministerium hatte nämlich den Krankenhausplan 2001 im Ergebnis gemäß § 13 Abs. 2 KHG NRW fortgeschrieben, und zwar jedenfalls die Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW betreffend. Mit dem Erlass vom 31. Juli 2002 sind die Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum festgelegt worden. Mit den Rahmenbedingungen werden Ziele (besondere Aufgaben) verfolgt, die nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und § 15 Abs. 1 KHG NRW durch Schwerpunktfestlegungen erfasst werden. Zugleich enthalten die Rahmenbedingungen Elemente von Rahmenvorgaben (§ 14 Abs. 1 KHG NRW ). Die Richtlinien sind auch vom Landesausschuss nach § 17 Abs. 1 KHG NRW erörtert worden (§ 15 Abs. 3 Nr. 2 KHG NRW), Bedenken bezüglich der Anhörung der Beteiligten nach § 17 Abs. 2 KHG NRW gemäß § 15 Abs. 3 Nr. 1 KHG NRW bestehen nicht.
Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Beschluss vom 23. Februar 2007 - 13 A 3730/06 -, juris.
Die Rahmenbedingungen sind auch sachlich nicht zu beanstanden. Insbesondere ist die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der Operationen pro Operateur nach allen im europäischen Raum bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der vorgegebenen Qualitätsstandards, so namentlich in den Verfahren der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS), nach den Kriterien der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) und dem DMP-Brustkrebs der Verbände der Krankenkassen. Die Anknüpfung hieran beruht auf internationalen wissenschaftlichen Studien (nationale Studien fehlen noch, da es entsprechende Strukturen in Deutschland noch nicht lange gibt), die eine signifikante Verbesserung der Überlebensrate von Patientinnen mit Brustkrebs in Abhängigkeit von der Anzahl der Brustkrebsoperationen der behandelnden Kliniken belegen. Aber nicht nur die Rezidivrate, sondern auch der Anteil der brusterhaltenden Therapien könnte danach durch eine Spezialisierung der Operateure bzw. durch eine Zentralisierung gesenkt werden.
Vgl. S. Brucker, U. Krainick, M. Bamberg, B. Aydeniz, U. Wagner, A. Du Bois, C. Claussen, R. Kreienberg und D. Wallwiener, Brustzentren: Rationale, funktionelles Konzept, Definition und Zertifizierung, Der Gynäkologe 2003, 862-877 (online publiziert: 19. September 2003)
Von der Anzahl der Neuerkrankungen pro Einwohner ausgehend, die sich aus entsprechenden Statistiken ergibt, ist die Annahme des Bedarfs für ein Brustzentrum bei einer Einwohnerzahl zwischen 360.000 und 450.000 in dessen Einzugsbereich nicht zu beanstanden. Danach hat E1. einen Bedarf von höchstens zwei Brustzentren. Zur Deckung dieses Bedarfs haben sich in E1. drei Krankenhäuser bzw. Kooperationen von Krankenhäusern beworben. Die Kammer geht für ihre Entscheidung davon aus, dass diese drei Interessenten leistungsfähig waren und die Aufgaben eines Brustzentrums erfüllen konnten. Bedenken sind insoweit nur bezüglich des von der Klägerin und ihren Kooperationspartnern angebotenen Modells eines mobilen OP- Teams geäußert worden. Die Kammer geht dieser Frage nicht weiter nach, weil es für die Entscheidung darauf nicht ankommt. Auch wenn das Modell mit den Rahmenbedingungen des Ministeriums vereinbar wäre, wäre die Entscheidung, das Angebot der Klägerin und ihrer Kooperationspartner abzulehnen und die Konkurrenten als Brustzentren in den Krankenhausplan aufzunehmen, nicht zu beanstanden.
Im Gegensatz zu den am Kooperationsmodell der Klägerin beteiligten Krankenhäusern haben die Krankenhäuser der Beigeladenen der Verfahren 7 K1641/06 und 7 K 1642/06 in den für die Anträge zugrunde gelegten Jahren 2001 bis 2003 die in den Rahmenbedingungen geforderten 150 Erstoperationen erbracht. Von diesen Zahlen sind die an der Kooperation mit der Klägerin beteiligten Krankenhäuser weit entfernt. Daher braucht dem Einwand der Klägerin, die Definition der Erstoperation sei nicht verbindlich festgelegt und die Zahlen seien nicht im Einzelnen geprüft worden, nicht nachgegangen zu werden. Die Zahlen der bevorzugten Krankenhäuser liegen so eindeutig über 150 und die der anderen Krankenhäuser so eindeutig unter den für ein Kooperationsmodell für ausreichend angesehenen 100 Operationen je OP-Standort, dass es auf genaue Zahlen nicht ankommt. Die Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung aber darauf hingewiesen, dass man sich die in den Erhebungsbögen angegebenen Zahlen zwar nicht habe belegen lassen, wohl aber im Hinblick darauf, dass es Erfahrungswerte gebe, wie viele Erstoperationen bei vorgegebener Bevölkerungszahl zu erwarten seien, auf Plausibilität überprüft habe. Im Übrigen hat die Beigeladene des Verfahrens 7 K 1642/06 im Verwaltungsverfahren dargelegt, dass die bisweilen zum Vergleich herangezogenen Zahlen der abgerechneten Fallpauschalen nicht aussagekräftig für die Gesamtzahl der Erstoperationen sind, weil im fraglichen Zeitraum nicht alle Brustkrebsbehandlungen mit Fallpauschalen abgerechnet worden sind.
Vor diesem Hintergrund ist es ermessensfehlerfrei, dass die Krankenhäuser bevorzugt berücksichtigt worden sind, die die geforderte Anzahl operativer Leistungen an einem Standort erbringen können. Auf diesen sachgerechten und naheliegenden Gesichtspunkt hat das seinerzeit zuständige Ministerium in seinem Anschreiben vom 31. Juli 2002, mit dem es die Rahmenbedingungen den Mitgliedern des Landesausschusses für Krankenhausplanung übersandt hat, auch ausdrücklich hingewiesen. Können in einem Brustzentrum die notwendigen Operationen an einem Standort konzentriert werden, so kann es auch einem Brustzentrum vorgezogen werden, dass die in den kooperierenden Krankenhäusern anfallenden Operationen mit einem mobilen OP-Team durchführen will. Für ein solches Vorhaben fehlt es bislang an Erfahrungswerten, und es gibt keinen gewichtigen Grund, es als Modell in einem Gebiet zu erproben, in dem Brustzentren ausgewiesen werden können, die die Vorgaben der Krankenhausplanung ohne Weiteres erfüllen.
Der Einwand der Klägerin, die Auswahlentscheidung des zuständigen Ministeriums und die angefochtenen Bescheide seien nicht nachvollziehbar begründet worden, ist unberechtigt. Das Ministerium hat sich erkennbar die Begründungen der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und der Beklagten zu eigen gemacht. Diese Begründung hat auch ihren Niederschlag in dem der Klägerin gegenüber ergangenen Ablehnungsbescheid und den in dieser Sache ergangenen Widerspruchsbescheiden gefunden. In der Sache ist sie, wie oben dargelegt, ausreichend und nicht zu beanstanden. Dass die Begründung der Auswahlentscheidung nicht auch in den Feststellungsbescheiden, durch die die Krankenhäuser der Beigeladenen der Verfahren 7 K 1641/06 und 7 K 1642/06 als Brustzentren in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden sind, wiederholt worden ist, ist rechtlich ohne Bedeutung, da die Begründung gegenüber der durch diese Entscheidungen belasteten Klägerin in ihrem Ablehnungsbescheid erfolgt ist. Ebenfalls unerheblich ist ihr Einwand, die Stadt E1. sei nicht gemäß § 16 Abs. 5 i.V.m. Abs. 3 Satz 5 KHG NRW angehört worden. Da die Abteilungen für Frauenheilkunde im Krankenhaus der Klägerin und ihrer Kooperationspartner weder rechtlich noch faktisch geschlossen worden sind - sie bestehen im Übrigen immer noch -, bestand diese Anhörungspflicht nicht. Die Beklagte hat aber auch unwidersprochen vorgetragen, dass die Stadt E1. durch das zuständige Ministerium zu der beabsichtigten Ausweisung von Brustzentren in E1. angehört worden ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über deren vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO, § 708 Nr. 11, § 711 Satz 1 der Zivilprozessordnung.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 15 KHG NRW
§ 16 KHG NRW
§ 14 KHG
§ 18 KHG NRW
§ 167 VwGO
§ 16 Abs. 5 KHG NRW
§ 16 Abs. 5 i.V.m. Abs. 3 Satz 5 KHG NRW
§ 18 Abs. 1 KHG NRW
§ 14 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW
§ 137 f. SGB V
§ 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 14 Abs. 2 KHG NRW
§ 113 Abs. 5
Satz 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 16 Abs. 6 Satz 1 KHG NRW
§ 16 Abs. 5 Satz 1 KHG NRW
§ 17 Abs. 1 und 2 KHG NRW
§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
§ 13 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW
§ 13 Abs. 3 KHG NRW
§ 13 Abs. 2 KHG
§ 15 Abs. 1 KHG NRW
§ 14 Abs. 1 KHG
§ 17 Abs. 1
KHG NRW
§ 15 Abs. 3 Nr. 2 KHG NRW
§ 17 Abs. 2 KHG NRW
§ 15 Abs. 3 Nr. 1 KHG NRW
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 711 Satz 1 der Zivilprozessordnung
§ 16 des
Krankenhausgesetzes
Art. 14 Abs. 1 GG
Art. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: 7 K 1641/06
7 K 1642/06
7 K 1641/06 S
7 K 1642/06 K
3 C
25/84
13 A 3730/06