Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-08-27, Aktenzeichen L 6 P 21/25
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:0827.L6P21.25.00

Tenor:
Verfahrensgang
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Mai 2025 – S 35 P 62/18 – wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander auch für das Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Zahlung von Pflegegeld nach Pflegegrad 3 – statt Pflegegrad 2 – bereits für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Juli 2024.
Die 1974 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegepflichtversichert. Unter dem 15. Januar 2018 stellte sie bei der Beklagten einen Antrag auf Pflegegeld. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 322 der elektronisch vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten (eVA) Bezug genommen; Gleiches gilt für die nachfolgend unter Angabe der Aktenfundstelle aufgeführten weiteren Unterlagen.
Die Beklagte ließ die Klägerin daraufhin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten. Die Pflegefachkraft B. gelangte in ihrem am 8. Februar 2024 nach Befunderhebung im häuslichen Wohnumfeld der Klägerin erstatteten Gutachten (eVA Bl. 305) zu dem Ergebnis, dass bei dieser insgesamt 35 gewichtete Punkte im Sinne von §§ 14 f. Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) vorlägen, davon 11,25 gewichtete Punkte in Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen), 20 gewichtete Punkte in Modul 4 (Selbstversorgung) und 3,75 gewichtete Punkte in Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte). Dabei hielt die Gutachterin zur Anamnese unter anderem fest, die allseits orientierte Klägerin habe berichtet, dass sie in den letzten Monaten stetig körperlich abgebaut habe mit einem Verlust ihrer Selbständigkeit. Sie leide an Bewegungs- und Mobilitätsstörungen, Schmerzen in den Gelenken und im Rücken, Luftnot, Kräfteverlust und Gangstörungen. Zudem bestünden Panikattacken. Zum Befund hat die Gutachterin unter anderem ausgeführt, das Gangbild sei innerhalb der Wohnung mit Festhalten langsam, kleinschrittig und sicher. Beim Ein- und Ausstieg aus der Badewanne fühle sich die Klägerin unsicher, müsse gestützt werden. Außerhalb der Wohnung werde sie begleitet. Sie klage über Schwindelgefühle nach längeren Strecken. Sie könne die Rumpfbeuge im Sitzen nicht komplett durchführen, ihre Hände erreichten die Schienbeinmitte. Sie sei orientiert zu allen Qualitäten, freundlich und zugewandt und gebe nachvollziehbare Auskünfte auf die gestellten Fragen. Sie leide an Ängsten und Panikattacken. Sie müsse mehrmals täglich getröstet, beruhigt und motiviert werden.
Mit Bescheid vom 12. Februar 2018 (eVA Bl. 300) bewilligte die Beklagte der Klägerin daraufhin Pflegeleistungen nach Pflegegrad 2 in Form von Pflegegeld und Entlastungsleistungen.
Die Klägerin legte am 24. Februar 2018 Widerspruch ein (eVA Bl. 299). Dabei wies sie unter anderem auf weitere bei ihr vorliegende, aber nicht berücksichtigte Diagnosen hin. Ein bei ihr vorliegender Morbus Meulengracht führe zum Übergeben und ständiger Migräne sowie verschwommenem Sehen. Weiter leide sie an einem posttraumatischen Belastungssyndrom, Stuhlinkontinenz (Durchfälle), „Totalausfälle“, als sei „man vergiftet“, Schuppenflechte und Pusteln, chronischer Sehnenscheidenentzündung, nächtlicher Unruhe und Antriebslosigkeit mit inadäquatem Sozialverhalten. Nächtliche Unterstützung sei notwendig. Ab 16 Uhr begännen Schmerzen, so dass sie meist bettlägerig sei. Abends sei das Rheuma so schlimm, dass ein Positionswechsel im Liegen nicht mehr gelinge.
Die Beklagte ließ die Klägerin erneut durch den MDK begutachten. Der Sachverständige, Pflegefachkraft C., ermittelte – wiederum nach Befunderhebung im häuslichen Wohnumfeld der Versicherten – in seinem Gutachten vom 28. Juni 2018 nunmehr insgesamt 36,25 gewichtete Punkte, davon 7,5 in Modul 3, 20 Punkte in Modul 4, 5 Punkte in Modul 5 und 3,75 Punkte in Modul 6 (eVA Bl. 273).
Nachdem die Klägerin daraufhin zunächst mit Eingang am 4. Juli 2018 auf entsprechende Anfrage der Beklagten und auf einem hierfür zur Verfügung gestellten Vordruck erklärt hatte, der Widerspruch vom 24. Februar 2018 werde hiermit zurückgenommen (eVA Bl. 271), teilte sie am 12. Juli 2018 mit, ihr Anwalt habe ihr geraten, den Widerspruch doch aufrechtzuerhalten (eVA Bl. 247). Sie verwies unter anderem darauf, dass, nehme man beide Gutachten zusammen, sich insgesamt mehr Punkte ergäben, da der letzte Gutachter Punkte anders ‚ausgestellt‘ habe als das erste Gutachten. Ergänzend übersandte sie wiederum medizinische Unterlagen und eine von ihr mit kritischen Anmerkungen versehene Kopie des Gutachtens vom 28. Juni 2018.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26. September 2018 wies die Beklagte den Widerspruch in der Sache zurück (eVA Bl. 211).
Am 30. September 2018 hat die Klägerin eine auf den 1. Oktober 2018 datierte Klage zum Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben (elektronische Gerichtsakte des Sozialgerichts – eGA SG – Bl. 1). Zur Begründung hat sie namentlich erneut angeführt, wenn man beide Gutachten zusammennehme, komme man auf Pflegegrad 3, da die erste Gutachterin etwas erkannt habe, was der zweite Gutachter „vergessen“ habe, „und andersrum“. Sie sei, namentlich hinsichtlich der in den Modulen 1 (Mobilität) und 4 (Selbstversorgung) genannten Aktivitäten und Fähigkeiten, in ihrer Selbständigkeit stärker beeinträchtigt als gutachterlich festgestellt. Außerdem bestünden motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe und sozial inadäquate Verhaltensweisen. Zur Unterstützung ihres Vortrags hat die Klägerin wiederum medizinische Behandlungsunterlagen vorgelegt.
Die Kammer hat Befundberichte bei den damaligen Hausärzten der Klägerin Dr. D./Fr. E. aus dem Januar 2019 (eGA SG Bl. 71; mit umfangreichen Behandlungsunterlagen), dem Neurologen Dr. F. vom 23. November 2018 (eGA SG Bl. 64) und dem Orthopäden Dr. G. vom 5. Dezember 2018 (eGA SG Bl. 67) eingeholt. Nachdem die Beklagte mit Schriftsatz vom 18. Januar 2019 darauf hingewiesen hatte, dass nach ihrer Auffassung aus den vorgelegten Unterlagen keine pflegegradrelevante Änderung der Verhältnisse erkennbar sei, hat die Klägerin geltend gemacht, die Ärzte bekämen, da die Beschwerden plötzlich kämen oder spätnachmittags, hiervon nicht alles mit. Sie könne dann fast gar nichts mehr sehen, bekomme plötzlich Magenkrämpfe und Körperversteifungen. Sie habe oft nur noch zitternd auf ihrem Bett gelegen. Wenn ihr Sohn sie nicht ständig umsorgte, indem er sie beruhige, müsste sie in diesen Fällen einen Krankenwagen rufen. Er werde immer schlimmer, aber sie solle ja deshalb nicht zu den Ärzten kommen, da alle meinten, dass man da nichts machen könne. Ergänzend hat sie weitere Befundunterlagen – vielfach mit handschriftlichen Anmerkungen versehen – übersandt.
Weiter hat die Kammer ein Gutachten bei dem Sachverständigen Dr. R. eingeholt. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 28. Oktober 2021 (eGA SG Bl. 270) nach Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung im Ergebnis 5 gewichtete Punkte (in Modul 5) festgehalten.
Zur Anamnese hat der Sachverständige unter anderem festgehalten, die Klägerin habe angegeben, man habe 2015 die Gebärmutter entfernt und Verwachsungen gelöst, diese hingen mit der Endometriose zusammen. Sie sei inkontinent, auch das sei wechselnd ausgeprägt. Mal brauche sie nur eine Vorlage am Tag, maximal drei Vorlagen, es sei aber dann jeweils etwas mehr als Tropfen in der Unterhose bzw. in der Vorlage. Jetzt habe sie mit dem Darm eigentlich mehr zu tun. Gelegentlich könne sie den Stuhl nicht halten. Sie sei aber bei einer Magenspiegelung und bei einer Darmspiegelung gewesen. Dort habe man dann festgestellt, dass bei ihr ein Reizdarm vorliege. Ansonsten habe man keine Ursache gefunden.
Früher habe sie Panikattacken bekommen. Begonnen habe das, als sie vor vielen Jahren Heroin geraucht habe, da seien die ersten Panikattacken aufgetreten. Sie habe die Drogen dann nicht weiter genommen. Aber bei einer Infektion im Krankenhaus hätten sich dann wieder die Panikattacken eingestellt. Die Attacken seien damals sehr häufig gewesen. Sie habe auch Tabletten bekommen. Heute habe sie Panikattacken fast täglich. Sie bekomme ein Engegefühl in der Brust, Schweißausbrüche, vor allen Dingen die Hände schwitzten. Außerdem schlage das Herz schneller. Im Kopf habe sie dann immer den festen Gedanken, sie müsse sterben. Sie lege sich dann hin, nach einer Stunde gehe das weg. Zu den von der Klägerin angeführten Gesundheitsstörungen eines Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätssyndroms, des „Borderliner[s]“ und der posttraumatischen Belastungsstörung befragt, habe die Klägerin Folgendes angegeben: „Das ADHS, das hat ein Psychologe mal gesagt.“ Sie selbst habe das auch schon gemerkt. Wenn sie irgendwo einen kleinen Fleck sehe, dann müsse der sofort weggemacht werden. Sie sei aber auch so immer unruhig, brauche Ruhe. Sie könne das aber nur schlecht. Der Psychologe habe auch gesagt, weil sie Drogen genommen habe, deswegen sei sie ein Borderliner. Eine spezifische Untersuchung oder Therapie sei bisher aber nicht erfolgt. Die Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung sei ebenfalls von dem Psychologen so beschrieben worden, dass sie das habe. Denn sie sei damals mit ihrem Verlobten mit dem Auto unterwegs gewesen, es habe einen schweren Unfall gegeben. Ihr Verlobter sei verstorben, sie selbst sei nicht verletzt gewesen. Außerdem habe sie selbst noch einen weiteren Unfall gehabt. Selbst fahre sie kein Auto mehr. Auch wenn sie mitfahre, dann habe sie ein bedrängendes Gefühl, das habe sie aber auch, wenn sie mit der S-Bahn unterwegs sei. Zu dem Unfallereignis selbst sei es so, dass sie eigentlich nur dann Gedanken daran habe, wenn sie darauf angesprochen beziehungsweise daran erinnert werde oder wenn sie zum Beispiel so etwas im Fernsehen sehe. Ansonsten habe sie da keine Probleme. Auf die Frage, ob sie das Gefühl habe, depressiv zu sein, habe die Klägerin angegeben, dass das eher nicht so richtig der Fall sei. Es sei so gut, [wie es sei,] denn sie empfinde eine „gesunde Traurigkeit“. Wegen ihrer Erkrankungen, aber auch wegen des Todes des Verlobten, deswegen sei sie durchaus schon traurig, aber depressiv nicht. Sie habe keine sonstigen wesentlichen Ängste außer den Panikattacken. Allerdings habe sie Flugangst, Höhenangst, davon gehe sie zumindestens aus. Aggressiv sei sie nicht. Nur wenn sie Schmerzen habe, dann reagiere sie schon mal etwas. Aber sie habe das gut unter Kontrolle. Ihr Gedächtnis und ihr Konzentrationsvermögen hätten sich verändert. Das Kurzzeitgedächtnis sei nicht mehr so gut. So wolle sie zum BeispieI etwas holen, vergesse das. Sie habe auch schon mal den Schlüssel verlegt. Ansonsten habe sie im Alltag aber keine relevanten Probleme damit. Eine Therapie werde nicht durchgeführt. Zuletzt habe sie vor längerer Zeit eine Gesprächstherapie gehabt, sei aber nur dreimal dort gewesen.
Zum Gehen befragt, habe die Klägerin angegeben, mit dem Rollator könne sie durchaus schon 500 m gehen. Sie benutze den Rollator, weil ihr schwindlig werden könne, setze sich aber auch gelegentlich wegen der Schmerzen in den Beinen hin. Zum Hilfebedarf befragt, habe die Klägerin angegeben, bei der Körperpflege sei sie eigentlich selbständig und unabhängig, autark. Sie könne sich alleine waschen, kämmen, duschen. Auch das Absetzen von Urin und Stuhl beziehungsweise den Wechsel der Inkontinenzartikel, das könne sie alleine. Sie könne auch alleine essen und alleine trinken, da gebe es keine Probleme. Nur gelegentlich habe sie Probleme mit dem Messer. Innerhalb des Hauses sei sie völlig alleine mobil, auch außerhalb gehe sie, allerdings dann nur mit Rollator. Beim Anziehen und beim Ausziehen braucht sie manchmal Hilfe, dann zum Beispiel, wenn ein enges Oberteil über den Kopf gezogen werden müsse. Außerdem müssten die Kompressionsstrümpfe angezogen werden beziehungsweise abgenommen werden, das schaffe sie nicht. Das Anlegen und das Abnehmen der Orthesen für die Unterarme, Hände beziehungsweise für die Lendenwirbelsäule, das schaffe sie alleine. Kleinigkeiten im Haushalt könne sie durchaus selbst erledigen, sie lebe alleine. Das Putzen, das Einkaufen, das mache aber alles der Sohn.
Der Sachverständige hat nach ausführlicher Befunderhebung folgende Gesundheitsstörungen festgehalten: 1. Funktionssystem Wirbelsäule: Verschleiß der Wirbelsäule; Bandscheibenleiden; 2. Funktionssystem Lunge: wiederkehrende Entzündungen der Nasen-/Stirnhöhlen; Asthma bronchiale; 3. Funktionssystem Neurologie zentral: Migräne ohne Aura; 4. Funktionssystem weiblicher Unterleib: Harnhalteschwäche; gutartige Gewebeneubildung der Gebärmutter; Verlust der Gebärmutter (OP-Datum 10/2015); 5. Funktionssystem Psyche: Panik; ausgeprägte Somatisierung; chronisches Schmerzsyndrom bei psychischen und physischen Faktoren; emotionale Störung im Sinne einer Dysthymie; Polyinsertionstendinose/Fibromyalgie; 6. Funktionssystem obere Extremitäten: Carpaltunnel-Syndrom rechts; Carpaltunnel-Syndrom links; 7. Funktionssystem Sehen: Sehminderung beiderseits; 8. Funktionssystem Kreislauf, Herz: wiederkehrender schneller Pulsschlag (supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie). Eine relevante Pflegebedürftigkeit liege nicht vor. Auch nach den anamnestischen Angaben der Klägerin lägen bezüglich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität kaum objektivierbare und begründbare Notwendigkeiten für eine Hilfestellung vor. Im Einzelnen: Eine relevante Einschränkung der Mobilität liege nicht vor. Auch hinsichtlich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten lägen keine pflegerelevanten Einschränkungen vor. Bezüglich des Moduls 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) hat der Sachverständige ausgeführt, die bei der Klägerin bestehende psychische Alteration führe nicht zu einer relevanten Einschränkung der Fähigkeiten zur Selbstpflege. Auch hinsichtlich der Bewältigung von und dem selbständigen Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen führten die bei der Klägerin bestehenden psychischen Einschränkungen nicht zu einer relevanten Einschränkung. Schließlich lägen auch hinsichtlich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte keine höhergradigen pflegerelevanten funktionellen Einschränkungen vor.
Ein relevanter Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität bestehe nicht. Die bei der Klägerin bestehenden psychischen Beeinträchtigungen bedingten die subjektiv erlebten funktionellen Einschränkungen. Die Klägerin benutze Unterarm-Orthesen, eine Orthese der Lendenwirbelsäule und einen Rollator. Eine organische medizinische Notwendigkeit hierfür liege nicht vor. Insgesamt zeige sich ein ängstlich vermeidendes Verhalten. Die Klägerin sei jedoch in weiten Bereichen der Fähigkeiten und der Selbständigkeit weitestgehend autark. Die Voraussetzungen für die Anerkennung des Pflegegrades 2 könnten nicht nachvollzogen werden. In den beiden Gutachten des MDK würden im häuslichen Wohnumfeld der Klägerin erhebliche Beeinträchtigungen dokumentiert. Soweit erkennbar, sei dabei eine körperliche Untersuchung zwar durchgeführt, Einschränkungen allerdings nicht einmal im Ansatz beschrieben worden. Lediglich in dem Gutachten vom 6. Februar 2018 werde angegeben, dass der Schürzengriff nicht durchführbar sei. Es werde angegeben, es bestehe eine Feinmotorikstörung in den Händen. Ansonsten würden hier ausschließlich die anamnestischen Angaben der Klägerin aufgeführt, zum Beispiel, dass sie sich beim Einstieg und Ausstieg in der Badewanne unsicher fühle, unterstützt werden müsse. Höhergradige psychische Alterationen würden auch hier nicht dokumentiert. Berücksichtige man die vorliegenden ärztlichen Befundberichte, die bei der Begutachtung jetzt erhobenen Befunde beziehungsweise die Ausführungen in dem Gutachten hier, so sei retrospektiv gesehen die Anerkennung des Pflegegrades 2 weder nachvollziehbar noch begründbar. Im Wesentlichen müsse darauf verwiesen werden, dass bei der Klägerin die subjektive Fehleinschätzung auf dem Boden einer offenbar komplexen psychischen Alteration bestehe, dass auf dem Boden ihrer körperlichen Einschränkungen der Hilfebedarf vorliege. Allerdings widerspreche dies bei der jetzigen Begutachtung auch den anamnestischen Angaben der Klägerin, als sie gezielt zum jeweiligen Hilfebedarf befragt worden sei. Allerdings sei eine weitergehende diagnostische und therapeutische Behandlung zu empfehlen: Weit im Vordergrund stehe bei der Klägerin die psychische/psychosomatische Störung. Vordergründig wirke die Klägerin psychopathologisch nicht auffällig. Allerdings wiesen die von der Klägerin angegebenen Beschwerden, funktionellen Einschränkungen, das Schmerzbild beziehungsweise die gesamte Symptomatik auf eine weit überwiegende psychogene Ursache hin. Eine so schwere psychische Alteration, dass sich hieraus ein Pflegebedarf ableiten ließe, liege allerdings nicht vor.
Zu dem Gutachten hat sich die Klägerin kritisch geäußert, eine immer stärkere Verschlechterung ihres Gesundheitszustands geltend gemacht und weitere medizinischen Unterlagen zu den Akten des Sozialgerichts gereicht. Namentlich hat sie im Februar 2022 vorgetragen, bei ihr sei ME/CFS [myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Erschöpfungssyndrom] diagnostiziert worden.
Im Oktober 2022 hat die Klägerin bei der Beklagten einen Höherstufungsantrag gestellt (eVA II Bl. 36). Dieser ist, soweit ersichtlich, – wohl mit Blick auf das laufende Verfahren – nicht beschieden worden.
Im Februar 2023 hat die Klägerin sodann einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gestellt (Bl. 1 der elektronischen Gerichtsakte zum Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes – eGA ER –). Das Sozialgericht hat den Antrag mit Beschluss vom 13. März 2023 abgelehnt (eGA ER Bl. 13). Der Senat hat im Beschwerdeverfahren einen Befundbericht bei Fr. Dr. H. eingeholt, auf die sich die Klägerin wiederholt berufen hatte. In dem Bericht vom 7. Juni 2023 (eGA ER Bl. 108) hat Fr. Dr. H., ausgehend von einer ersten Untersuchung am 7. April 2023, folgende Diagnosen mitgeteilt: „CFS/ME, DD-Fibromyalgie, Tendovaginitis, ISG-Blokade, Spondylolysthesie L4/L5“. Die Selbständigkeit und die Fähigkeiten seien ihres Erachtens in allen Lebensbereichen eingeschränkt. Der Senat hat die Beschwerde sodann durch Beschluss vom 12. Juni 2023 – L 6 P 7/23 B ER – zurückgewiesen (eGA ER Bl. 143).
Nach weiterem Schriftwechsel im erstinstanzlichen Hauptsacheverfahren hat die Beklagte auf einen erneuten Höherstufungsantrag der Klägerin aus dem August 2024 ein weiteres Gutachten des Medizinischen Dienstes Hessen eingeholt. In dem von der Pflegefachkraft M. nach Aktenlage am 27. September 2024 erstellten Gutachten (eVA III Bl. 84) hat die Sachverständige insgesamt 48,75 gewichtete Punkte ermittelt, 7,5 davon in Modul 1 (Mobilität), 7,5 in Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen), 20 in Modul 4 (Selbstversorgung), 10 in Modul 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) und 3,75 in Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte). Dies entspreche Pflegegrad 3, der seit August 2024 bestehe. Zum Sachverhalt hat die Gutachterin unter anderem festgehalten, in dem von der Klägerin ausgefüllten Fragebogen und im ärztlichen Attest werde angegeben, dass sie rollstuhlpflichtig sei und durch eine Pflegeperson versorgt werde, die sie, die Klägerin, auch nachts „auf Abruf“ versorge oder bei Bedarf bei ihr übernachte. Im Fragebogen werde weiter angegeben, dass die Klägerin beim Aufsetzen im Bett von der Pflegeperson mit Kraftaufwand aufgesetzt werde. Beim Stehen stütze sie sich an einer Person, wenn sie nichts anderes habe. Das Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs sei mit dem elektrischen Rollstuhl eigenständig möglich. Das Treppensteigen gehe so gut wie gar nicht mehr, sie könne nur einzelne Stufen (keine Etage mehr) mit Abstützung einer Person überwinden. Im Fragebogen werde angegeben, dass die Klägerin aufgrund der Seheinschränkung weiter entfernte Personen nicht immer selbständig erkenne. Weiter werde eine personelle Unterstützung beim Erinnern durch die Pflegeperson angegeben sowie bei komplexen Informationen eine erforderliche Erklärung. Gespräche seien der Klägerin oft zu anstrengend. Es werde angegeben, dass sie schon Hörgeräte getestet habe und sich welche kaufen werde. Weitere kognitiv benannte Einschränkungen seien aus gutachterlicher Sicht nicht nachvollziehbar und aus den vorliegenden Fremdbefunden nicht ersichtlich. Im Fragebogen würden Ängste mit Unruhen und verbaler Aggression angegeben, die Klägerin müsse „des Öfteren“ personell beruhigt werden müsse. Es werde eine Harninkontinenz benannt, die mit Inkontinenzmitteln mit personeller Hilfe versorgt werde (Intimhygiene und Wechsel der Inkontinenzartikel). Bei Toilettengängen werde der Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette unterstützt. Die Körperpflege werde beim Haarewaschen, Kämmen, beim Eincremen und Abtrocknen mit Unterstützung angegeben. Das Anziehen von Schuhen und Strümpfen werde – aufgrund der fehlenden Kraft und da die Klägerin sich nicht nach vorne bücken könne – mit personeller Hilfe angegeben. Aufgrund fehlender Feinmotorik der Finger bei Carpaltunnelsyndrom bestehe eine personelle Hilfe beim Öffnen und Schließen von Knöpfen. Das Kleiden werde mit Bereitlegung und Unterstützung angegeben. Das Essen und Trinken werde der Klägerin vorbereitet und bereitgestellt.
Die Beklagte hat der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 30. September 2024 Pflegegeld nach Pflegegrad 3 ab dem 1. August 2024 und weiterhin den monatlichen Entlastungsbetrag bewilligt (eVA Bl. 61).
Die Klägerin hat demgegenüber geltend gemacht, die Voraussetzungen für die Zuerkennung von Leistungen nach Pflegegrad 3 lägen bereits seit 2018 vor. Und selbst 2022 sei erneut um Prüfung gebeten worden und nun zahle man nur ab 1. August 2024 nach.
Auf Anfrage des Sozialgerichts hat die Beklagte zu der Frage, ab wann die in dem Gutachten vom 27. September 2024 genannten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten bestünden, eine sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Hessen vom 7. Januar 2025 eingeholt (eGA SG Bl. 908). Die Pflegefachkraft L. ist darin zu dem Ergebnis gelangt, die erhebliche Mobilitätseinschränkung, wonach die Versicherte im häuslichen Umfeld nur noch mit einem Elektrorollstuhl mobil sei, und damit die Wertung der erheblichen Einschränkungen in den Modulen 1 und 5 könnten erst seit dem Höherstufungsantrag im August 2024 gutachterlich nachvollzogen werden. Die Klägerin ist dieser Einschätzung erneut entgegengetreten.
Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 7. Mai 2025 abgewiesen (eGA SG Bl. 936). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Pflegegeld nach einem Pflegegrad 3 für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Juli 2024. Zur Begründung hat das Sozialgericht nach ausführlicher Darstellung der rechtlichen Maßstäbe insbesondere ausgeführt, die Klägerin erreiche im streitigen Zeitraum die für den Pflegegrad 3 – und einen Anspruch auf Pflegegeld nach diesem Pflegegrad – erforderlichen 47,5 gewichteten Punkte nicht. Weder in den verwaltungsseitig noch in dem vom Gericht eingeholten Gutachten seien schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt worden, mit welchen sich der Pflegegrad 3 begründen ließe. Auch den zahlreichen medizinischen Befunden in der Akte ließen sich schwerere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten als in den Gutachten festgestellt nicht entnehmen. Insbesondere sei ein umfangreicherer personeller Hilfebedarf – allein auf einen solchen komme es bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit an – zur Bewältigung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten nicht zur Überzeugung der Kammer nachgewiesen. Zwar seien im Gutachten vom 27. September 2024 schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten ermittelt und mit 48,75 gewichteten Punkten der Pflegegrad 3 erreicht worden. Dass die im Gutachten vom 27. September 2024 beschriebenen, über die in den vorigen Gutachten hinausgehenden Beeinträchtigungen der in den Modulen 1 (Mobilität) und 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) zu prüfenden Fähigkeiten indes bereits zu einem Zeitpunkt bestanden hätten, welcher zum streitgegenständlichen Zeitraum gehöre, davon habe sich die Kammer nicht überzeugen können. Anhaltspunkte hierzu fänden sich in der Akte nicht. Zudem beruhten die Feststellungen in diesem Gutachten allein auf den Angaben der Klägerin und nicht auf einer persönlichen Begutachtung mit Befunderhebung, womit den Inhalten des Gutachtens ein geringerer Beweiswert zukomme als den Inhalten der vorherigen Gutachten und der medizinischen Befunde, welche allesamt auf einer persönlichen Begutachtung mit Befunderhebung beruhten.
Die Klägerin hat mit Eingang am 28. Mai 2025 Berufung eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt (elektronische Gerichtsakte des Senats – eGA LSG – Bl. 1). Dabei hat sie insbesondere auf ganz erhebliche Einschränkungen verwiesen, die mit ihrer Erkrankung an ME/CFS einhergingen.
Sie beantragt sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Mai 2025 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 12. Februar 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2018 zu verurteilen, ihr Pflegegeld nach Pflegestufe 3 auch für die Zeit vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Juli 2024 zu erbringen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung und ihre Bescheide.
Der Senat hat die Berufung durch Beschluss vom 28. Juli 2025 auf der Grundlage von § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Berichterstatter übertragen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt, die Klägerin durch Schreiben vom 5. August 2025, die Beklagte durch Schreiben vom 1. August 2025.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf den Inhalt der Gerichtsakten – auch zum vorangegangenen Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes – und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin kann keinen Erfolg haben. Die Voraussetzungen für den von ihr geltend gemachten weitergehenden Anspruch auf Pflegegeld liegen nicht vor.
Dabei entscheidet der Senat in der Besetzung mit dem Berichterstatter und den beiden ehrenamtlichen Richterinnen, nachdem der Senat die Berufung durch Beschluss vom 28. Juli 2025 auf den Berichterstatter übertragen hat (vgl. zur Besetzung in diesem Fall: § 153 Abs. 5 SGG). Die Entscheidung ergeht zudem durch Urteil ohne mündliche Verhandlung: Beide Beteiligten haben ihr Einverständnis hiermit erklärt haben; im Rahmen der hierüber vom Senat nach Ermessen zu treffenden Entscheidung bestand kein Grund, eine mündliche Verhandlung durchzuführen, vielmehr legte die Rücksichtnahme auf die von der Klägerin angeführten Erschwernisse, die ihr eine Teilnahme an der mündlichen Verhandlung unmöglich machten, einen Verzicht auf diese nahe.
I. Gegenstand des Verfahrens sind – neben dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 7. Mai 2025 – der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 3 statt nach Pflegegrad 2 ab Januar 2018, also dem Monat der Antragstellung, und der (nur) Leistungen nach Pflegegrad 2 zubilligende Bescheid der Beklagten vom 12. Februar 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2018. Dabei ist bereits das Sozialgericht zutreffend von einer Konkretisierung des Leistungsbegehrens der Klägerin auf die Zahlung von Pflegegeld ausgegangen; demgegenüber wäre eine auf unspezifische Leistungen aus der Pflegeversicherung gerichtete Klage nicht hinreichend bestimmt. Für dieses Begehren der Klägerin ist die kombinierte Anfechtung- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1, Abs. 4, § 56 SGG) statthaft.
Der im hiesigen Verfahren in zulässiger Weise streitige Zeitraum endet jedenfalls mit dem 31. Juli 2024, nachdem die Beklagte auf den im August 2024 gestellten Höherstufungsantrag ab dem 1. August 2024 die begehrten Leistungen nach Pflegegrad 3 gewährt hat. Der Senat ist darüber hinaus der Auffassung, dass bereits der vorangegangene Höherstufungsantrag aus dem Oktober 2022 zu einer Zäsur hinsichtlich der Leistungen geführt hat, welche die Klägerin im hiesigen Verfahren (zulässigerweise) geltend machen kann, auch wenn die Beklagte diesen Antrag bislang nicht beschieden hat (vgl. zur Zäsurwirkung auch eines unbeschiedenen erneuten Antrags: BSG, Urteil vom 6. Juni 2023 – B 4 AS 4/22 R –, BSGE 136, 103 Rn 37). Auch für die Zeit zwischen dem 1. Oktober 2022 und dem 31. Juli 2024 lassen sich allerdings die Voraussetzungen für einen höheren Leistungsanspruch nicht feststellen, so dass die Klägerin, auch wenn man insoweit anderer Auffassung wäre, mit ihrem Begehren keinen Erfolg haben könnte.
II. Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere von Gesetzes wegen statthaft (vgl. § 143, § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG) sowie form- und fristgerecht eingelegt (vgl. § 151 Abs. 1 Satz 1 SGG).
III. Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage auf höheres Pflegegeld zu Recht abgelehnt, da die Voraussetzungen hierfür nicht feststellbar sind.
1. Dies folgt allerdings nicht bereits daraus, dass der streitige Bescheid bestandskräftig und daher bindend geworden wäre (§ 77 SGG). Die Klägerin hatte zwar ihren Widerspruch gegen den streitigen Bescheid am 4. Juli 2018 zurückgenommen. Damit ging – anders als beim Klageverbrauch – die Widerspruchsmöglichkeit allerdings nicht endgültig verloren. Vielmehr war die Erklärung der Klägerin vom 12. Juli 2018, ihr Anwalt habe ihr geraten, den Widerspruch doch aufrechtzuerhalten, ausgehend von den erkennbaren Interessen der Klägerin und dem sogenannten Meistbegünstigungsgrundsatz als erneuter Widerspruch zu werten. Nachdem die Beklagte den Widerspruch anschließend – trotz der im Juli 2018 ersichtlich bereits abgelaufenen Widerspruchsfrist – als unbegründet zurückgewiesen hat, ist eine Entscheidung in der Sache auch im gerichtlichen Verfahren möglich und geboten (vgl. zur Zulässigkeit einer gerichtlichen Sachprüfung, wenn die Widerspruchsbehörde über einen verfristeten Widerspruch inhaltlich entschieden hat, zuletzt: BSG, Urteil vom 15. Mai 2025 – B 4 KG 1/24 R (Terminbericht)).
2. Die Klägerin hat jedoch in der Sache keinen Anspruch auf höheres Pflegegeld aus § 37 Abs. 1 SGB XI; namentlich sind die medizinischen Voraussetzungen einer schweren Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten im Sinne des Pflegegrades 3 (§ 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 SGB XI) für die Zeit bis zum 31. Juli 2024 und umso mehr für die Zeit bis zum 30. September 2022 nicht feststellbar. Insoweit nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen und auf der Grundlage von § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffende Begründung der angefochtenen Entscheidung des Sozialgerichts Bezug und macht sich diese nach Überprüfung zu Eigen.
Namentlich ist auch der Senat nach Auswertung des überzeugenden und nachvollziehbaren Gutachtens von Dr. R. vom 28. Oktober 2021, das der Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet, der Auffassung, dass sich jedenfalls schwere Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten der Klägerin nicht objektivieren lassen. Der Senat folgt der gutachterlichen Einschätzung, dass die von der Klägerin wahrgenommenen und dargestellten diesbezüglichen Beschränkungen auf einer subjektiven Fehleinschätzung auf dem Boden einer offenbar komplexen psychischen Alteration beruhen, die aber ihrerseits nicht in einer Weise ausgeprägt ist, dass sich unmittelbar aus ihr die von der Klägerin geltend gemachten Voraussetzungen des Pflegegrades 3 ergäben. Überdies hat der Sachverständige – ohne dass der Senat Anlass hätte, an diesen Angaben zu zweifeln – nachvollziehbar dargelegt, dass die von der Klägerin im Rahmen der Begutachtung gemachten anamnestischen Angaben bei gezielter Befragung zum Hilfebedarf keine auch nur annähernd dem Pflegegrad 3 entsprechende Einschränkung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten erkennen ließen.
Die von der Klägerin gegenüber dem Gutachten geltend gemachten Einwände ebenso wie ihr Vorbringen im Klage- und Berufungsverfahren zu den bei ihr vorliegenden gesundheitsbedingten Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten vermögen der Berufung nicht zum Erfolg zu verhelfen. Soweit dieses Vorbringen den aktuellen gesundheitlichen Zustand und die daraus folgenden Einschränkungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten zum Gegenstand hat, ist es für die Frage, ob ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 3 schon vor dem 1. August 2024 bestand, letztlich nicht aussagekräftig. Aber auch, soweit es seinem Inhalt nach (auch) auf die Zeit bis zum 31. Juli 2023 (oder gar die Zeit bis zum 30. September 2022) zu beziehen ist, lässt sich eine dem Pflegegrad 3 entsprechende Einschränkung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten auf ihrer Grundlage nicht, jedenfalls nicht mit der notwendigen Sicherheit feststellen. Das gilt insbesondere, soweit die Klägerin sich auf die Bewertung von Fr. Dr. H. beruft. Diese berichtet beispielsweise in dem Befundbericht vom 7. Juni 2023, den der Senat im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes eingeholt hat, in erster Linie über von ihr gestellten Diagnosen. Diese sind als solche jedoch für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wenig aussagekräftig. Die Einschätzungen unmittelbar zu den pflegerelevanten Einschränkungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten bleiben dagegen weitgehend pauschal. Soweit die Klägerin selbst über dramatische mit ihren Erkrankungen einhergehende Folgen berichtet, entspricht dies gerade dem von Dr. R. in seinem Gutachten herausgearbeiteten Muster: Damit steht zwar nicht in Frage, dass die Klägerin sich als in ganz erheblichem Maße als körperlich eingeschränkt erlebt; die sichere Feststellung einer schweren Beeinträchtigung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten lässt sich hierauf dennoch nicht stützen, nachdem Dr. R. für den Senat überzeugend ausgeführt hat, dass die psychischen Beeinträchtigungen, die dem zugrunde liegen, selbst nicht dazu führen, dass die medizinischen Voraussetzungen des Pflegegrades 3 feststellbar sind. Dies wird zusätzlich dadurch gestützt, dass einschlägige fachärztliche Behandlung, die eine entsprechende Feststellung stützen könnten, fehlen.
Auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 27. September 2024 schließlich, das der Beklagten Anlass gegeben hat, der Klägerin Pflegegeld nach Pflegegrad 3 ab 1. August 2024 zuzubilligen, vermag den Senat nicht zu einer anderen Bewertung für die davor liegenden Zeiträume zu führen. Zum einen hat der Medizinische Dienst in seiner auf entsprechende Anfrage des Sozialgerichts vorgelegten sozialmedizinischen Stellungnahme vom 7. Januar 2025 ausgeführt, eine entsprechende Verschlechterung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten könne erst ab August 2024 gutachterlich nachvollzogen werden. Zum anderen ist das Gutachten nach Aktenlage erstellt und beruht erkennbar ganz wesentlich auf den ohne nähere Überprüfung übernommenen Angaben der Klägerin. Diese sind zwar sicherlich authentischer Ausdruck von ihr wahrgenommener gesundheitlicher Einschränkungen, beruhen aber, wie bereits ausgeführt, mit erheblicher Wahrscheinlichkeit weiterhin auf der von Dr. R. nachvollziehbar beschriebenen psychischen Alteration. Jedenfalls für einen Zeitpunkt vor dem 1. August 2024 vermögen sie daher eine sichere Feststellung der medizinischen Voraussetzungen des Pflegegrades 3 nicht zu tragen.
Die Berufung kann daher keinen Erfolg haben.
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG und folgt der Entscheidung in der Sache. Bei der vom Senat nach Ermessen zu treffenden Entscheidung über die Kosten bestand auch unter Veranlassungsgesichtspunkten kein Grund, die Beklagte zu eine auch nur anteiligen Erstattung der zur Rechtsverfolgung notwendigen Kosten der Klägerin zu verpflichten.
V. die Revision ist nicht zuzulassen, da keiner der in § 160 Abs. 2 SGG abschließend aufgezählten Revisionszulassungsgründe vorliegt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 56 SGG
§ 77 SGG
§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 153 Abs. 5 SGG
§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG
§ 151 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 37 Abs. 1 SGB XI
§ 15 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 SGB XI
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 193 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 136, 103
S 35 P 62/18
B 3 P 27/25 AR
L 6 P 7/23 B
B 4 AS 4/22 R
B 4 KG 1/24 R