Amtsgericht Frankfurt am Main (Hessen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-01-10, Aktenzeichen 32 C 2053/13 (41)
ECLI: ECLI:DE:AGFFM:2014:0110.32C2053.13.41.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Der Kläger genießt als Mitarbeiter im Ruhestand der ehemaligen Deutschen Bundesbahn den Krankenversicherungsschutz bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB). Art und Umfang der Leistungspflicht der KVB richtet sich nach einer eigenen Satzung und eigenen Tarifbedingungen. Auf diese wird im Einzelnen Bezug genommen (Anlage B1, BI. 61 ff. d. A.). In diesen Tarifbedingungen der Tarifstelle 4 ist die Zuschussfähigkeit im Hinblick auf einzelne Aufwendungen/Medizinprodukte aufgeführt. Aufgrund von Arthrose in den Knie- und Sprunggelenken erhält der Kläger seit Jahren regelmäßig gezielte Injektionen mit Hyaluronsäure durch Ostenil-Fertigspritzen, ein nicht apothekenpflichtiges Medizinprodukt. Die Behandlungskosten hat die Beklagte bis 2010 ohne Einschränkung erstattet. Mit Schreiben vom 30.11.2011 hat die Beklagte eine weitere Erstattung unter Bezugnahme auf eine dahingehende Tarifänderung abgelehnt, BI. 13 f. d. A.. Dem Kläger war die Tarifänderung spätestens seit Anfang 2011 (vgl. Anlage B 6 a-c, BI. 77 ff. d. A.) und durch Aufklärung in den Bescheiden der Beklagten bekannt.
Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger Erstattung seiner Therapiekosten nebst Zinsen sowie vorgerichtliche Anwaltskosten nebst Zinsen.
Der Kläger trägt vor, dass ihm die Behandlung seiner Arthrose durch Hyaluronsäure mit Ostenil-Fertigspritzen ärztlich verordnet worden, diese in den Leitlinien zur Osteoporosebehandlung vorgesehen sei und sich bei ihm auch als wirksam erwiesen habe. Er beruft sich ferner auf einen Vertrauenstatbestand, da er die Behandlungen auf Grundlage der Erstattung der Beklagten in der Vergangenheit habe durchführen lassen.
Der Kläger beantragt nach Klageerweiterung (BI. 89 ff. d. A.),
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.245,77 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 809,13 Euro seit dem 1.1.2012 und aus 1.436,64 Euro seit dem 17.12.2013 zu zahlen;
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren i.H.v. 193,97 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9.8.2013 zu zahlen.
Die Beklagte trägt vor, Ostenil sei mangels Listung in der Anlage V zur Arzneimittel-Richtlinie nicht zuschussfähig. Eine Ausnahmeregelung gem. § 311 4 SGB V sei nicht gegeben. Die entsprechende Tarifänderung zum 1.11.2011 sei im Dezember 2010 bekanntgegeben und jedem Mitglied - auch dem Kläger - per Post zugesandt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Akteninhalt verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erstattung von Kosten für die durchgeführte Behandlung seiner Arthrose durch Hyaluronsäure mit Ostenil-Fertigspritzen nicht zu.
Für die Frage der Bezuschussung sind die Satzung und der Tarif der Beklagten maßgeblich. Hiernach ist ein Anspruch auf Erstattung der angefallenen Kosten nicht gegeben.
Es kann insoweit dahinstehen, ob die durchgeführte Therapie entsprechend der Behauptung des Klägers medizinisch indiziert und erforderlich war, denn auch bei Wahrunterstellung dieser Behauptung steht dem Kläger ein Anspruch nicht zu.
Gemäß der Tarifstelle 4 der Beklagten sind Aufwendungen für Arzneimittel und Medizinprodukte, die wie Ostenil nicht verschreibungspflichtig sind, nur erstattungsfähig, wenn sie in der Anlage V zur Arzneimittel-Richtlinie gelistet sind und die dort genannten Ausnahmen vorliegen. Dies ist vorliegend unstreitig nicht der Fall.
Eine Ausnahmeregelung gem. § 311 4 SGB V ist entgegen der Auffassung des Klägers nicht gegeben. Bei der privatrechtlich ausgestalteten Mitgliedschaft des Klägers ist für die Frage der Bezuschussung allein die Satzung und der Tarif der Beklagten maßgeblich.
Weshalb sich ein Anspruch des Klägers auf Regulierung im Wege einer Analogie ergeben soll, ist nicht ersichtlich. Es ist bereits keine im Wege einer Analogie zu schließende Regelungslücke erkennbar.
Zu Gunsten des Klägers greift auch kein Vertrauenstatbestand. Die Behauptung des Nichterhalts der Tarifänderung ist als reine Schutzbehauptung zu werten. Ferner war dem Kläger - unstreitig - die Tarifänderung spätestens seit Anfang 2011 (vgl. Anlage B 6 a-c, BI. 77 ff. d. A.) und durch Aufklärung in den Bescheiden der Beklagten bekannt.
Wegen der Versagung des Hauptanspruchs stehen dem Kläger auch nicht die Verzugszinsen zu.
Da dem Kläger kein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht, kann der Kläger auch nicht seine vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten geltend machen. Ebenso scheitert der Anspruch auf Verzinsung wegen Versagung des Hauptanspruchs.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 911 ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 911 ZPO
§ 522 Abs. 2 ZPO
§ 311 4 SGB V
§ 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 04 S 2/14