Verwaltungsgericht des Saarlandes Saarlouis (Saarland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-03-10, Aktenzeichen 2 K 422/14

Tenor:
Der Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 und der Änderungsbescheid vom 22.5.2013 werden insoweit aufgehoben, als in diesen für das Städtische Klinikum A-Stadt der Klägerin bzw. die im Krankenhausstammblatt Teil 1 ausgewiesene dortige Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie sowie die Stroke Unit (innerhalb der Hauptfachabteilung Neurologie) jeweils mit Bezug zum Krankenhausstammblatt Teil 2 Ziffer 5 die Verpflichtung zu deren Zertifizierung durch medizinische Fachgesellschaften ausgesprochen und zu Ziffer III.4. des Feststellungsbescheides vom 22.6.2011 (Nebenbestimmungen) gefordert wird, die entsprechenden Zertifizierungs- bzw. Rezertifizierungsurkunden unaufgefordert dem Beklagten vorzulegen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte.
Das Urteil ist wegen der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin ist die Rechtsträgerin des Städtischen Klinikums A-Stadt, welches seit Jahren in den Krankenhausplan des Saarlandes aufgenommen ist. Mit der Klage wendet sie sich gegen den Bescheid über die Feststellung der Aufnahme des Städtischen Klinikums A-Stadt in den Krankenhausplan des Saarlandes 2011 – 2015 insoweit, als sie verpflichtet wird, die in ihrem Krankenhaus eingerichtete Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie sowie die Stroke Unit jeweils durch bestimmte medizinische Fachgesellschaften zertifizieren bzw. rezertifizieren zu lassen.
Bereits im Geltungszeitraum des vorangegangenen Krankenhausplanes 2006 – 2010 bzw. bis zum 30.6.2011 verfügte das Städtische Klinikum A-Stadt über einen Schwerpunkt Gefäßchirurgie innerhalb der Hauptfachabteilung Allgemeine Chirurgie sowie eine als Teil der Hauptfachabteilung Neurologie betriebene zertifizierte Stroke Unit. Nachdem eine Reihe von saarländischen Krankenhäusern – darunter die Klägerin – beantragt hatten, eine Abteilung für Gefäßchirurgie oder ein Gefäßzentrum zu etablieren, wurde dieses Fachgebiet im Krankenhausplan für das Saarland 2011 – 2015 erstmals in eigenständigen Hauptfachabteilungen ausgewiesen. Dazu ist im Krankenhausplan zu Ziffer 6.3. u.a. ausgeführt:
"Der bereits heute vorhandene hohe Spezialisierungsgrad der Gefäßchirurgie erfordert ausreichend erfahrene Operateure, eine umfangreiche apparative Ausstattung … und interdisziplinäre Zusammenarbeit insbesondere mit der Radiologie. Diese Entwicklungen sowie die steigenden qualitativen und strukturellen Anforderungen erlauben eine adäquate Versorgung nur in Kliniken mit gefäßchirurgischen Zentren ausreichender Größe. Kleine Abteilungen werden diese Voraussetzungen kaum mehr erfüllen können. Der Gutachter hat daher der Krankenhausplanungsbehörde geraten, für die zukünftigen Versorgungsstrukturen kompetente Gefäßzentren aufzubauen bzw. zu stärken. Komplexe gefäßchirurgische Eingriffe sollten in diesen Zentren konzentriert werden. Eine Zertifizierung gefäßchirurgischer Abteilungen kann die Qualität der Leistungserstellung im Sinne einer leitliniengerechten Behandlung objektivieren und langfristig sicherstellen.
In den Trägergesprächen wurde die Notwendigkeit einer qualitativen hochwertigen Leistungserbringung mit den Krankenhausträgern erörtert. Zur Qualitätssicherung der Leistungserbringung in diesen neuen Fachabteilungen und den zusätzlich noch ergänzend vorgehaltenen Schwerpunkten Gefäßchirurgie in den saarländischen Krankenhäusern wird daher der Versorgungsauftrag an die unter Ziffer 2.1.3 beschriebene Dreier-Zertifizierung geknüpft."
Zu Ziffer 2.1.3 des Krankenhausplanes (Planungsziele) heißt es:
"Die Minimalanforderungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) für die Erbringung gefäßchirurgischer Leistungen wie die Vorhaltung einer Gefäßsprechstunde als Anlaufstelle, die Gewährleistung einer Rund-um-die-Uhr-Versorgung durch voll weitergebildete Fachärzte, Expertise durch hohe Fallzahlen, funktionierende interdisziplinäre Zusammenarbeit, Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen oder das Vorliegen einer fortgeschrittenen Weiterbildungsermächtigung machen aus Sicht der Qualitätssicherung und der Konzentration solcher Leistungen in den Händen darauf spezialisierter Krankenhäuser Sinn.
Dem gegenüber weitergehend, wohl aus der Erkenntnis, dass wesentliche Voraussetzungen für eine qualifizierte Diagnostik und Therapie von Patientinnen und Patienten mit Gefäßerkrankungen die Interdisziplinarität sowie eine entsprechende personelle und apparative Ausstattung sind, haben die Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA), die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) und die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) gemeinsam die Minimalanforderungen an ein interdisziplinäres Gefäßzentrum für eine sogenannte Dreier-Zertifizierung formuliert. Diese ist Grundlage für eine Zertifizierung als 'Interdisziplinäres Gefäßzentrum'. Hierbei finden Interdisziplinarität …, Art und Zahl der Behandlungsfälle, personelle und apparative Ausstattung, Weiterbildungsermächtigung und Qualitätssicherung Berücksichtigung.
Die Krankenhausplanungsbehörde hat daher beschlossen, dass zukünftig die 'Fachabteilungen für Gefäßchirurgie' oder 'Schwerpunkte für Gefäßchirurgie an chirurgischen Fachabteilungen' ihren Versorgungsauftrag nur dann behalten können, wenn sie zertifizierte interdisziplinäre Gefäßzentren mit 'Dreier-Zertifizierung' sind. Diese Voraussetzung muss der Krankenhausplanungsbehörde spätestens am 01. Januar 2014 nachgewiesen werden. Die bisherigen 'Fachabteilungen für Gefäßchirurgie' bzw. 'Schwerpunkte für Gefäßchirurgie an chirurgischen Fachabteilungen' werden dann als 'Interdisziplinäre Gefäßzentren' im Krankenhausplan ausgewiesen."
Zu den Stroke Units wird zu Ziffer 3.4 (Behandlung von Patientinnen und Patienten mit akutem Schlaganfall) u.a., insbesondere unter Bezugnahme auf eine am 18.11.2011 bei der Krankenhausplanungsbehörde durchgeführte Expertenrunde (Runder Tisch "Notfallversorgung bei akutem Schlaganfall im Saarland") im Wesentlichen festgestellt, dass die Schlaganfallversorgung im Saarland bereits gut sei. Unter der Voraussetzung, dass die neun vorhandenen Stroke Units mit 57 Planbetten insgesamt (nach der ISO-Norm 9001) zertifiziert bzw. rezertifiziert würden, seien die Voraussetzungen für eine sichere und sehr gute Schlaganfallversorgung im Saarland gegeben. Für die Zukunft werde (daher) der Versorgungsauftrag zur Vorhaltung einer Stroke Unit an die Zertifizierung nach den Kriterien der Stiftung der Deutschen Schlaganfallhilfe in Kooperation mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft geknüpft. Könne eine Rezertifizierung nicht erreicht werden, entfalle der Versorgungsauftrag für die Zukunft. Ferner wird zu Ziffer 2.1.3 des Krankenhausplanes (Planungsziele) erläutert:
"Der Begriff 'Stroke Unit' ist in Deutschland nicht geschützt. Um eine einheitliche, leitliniengerechte Behandlung zu garantieren, haben die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe gemeinsam ein Zertifizierungsverfahren entwickelt. Das Zertifizierungsverfahren überprüft systematisch die Erfüllung gewisser Strukturkriterien. Um eine qualitativ hochwertige Versorgung auch zukünftig sicherzustellen, hat die Krankenhausplanungsbehörde beschlossen, dass zukünftig die 'Stroke Units' ihren Versorgungsauftrag nur dann behalten können, wenn sie nach dem Qualitätsstandard der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zertifiziert sind. Diese Voraussetzung muss der Krankenhausplanungsbehörde spätestens am 1. Januar 2012 nachgewiesen werden.
Ausnahmen von dieser Regelung bilden die sogenannten Stroke Unit Lights, die von einigen Krankenhäusern in Abteilungen der Inneren Medizin (allgemein) vorgehalten werden. Im Krankenhausplan erfolgt allerdings kein Ausweis von Stroke Unit Lights."
Mit Bescheid vom 22.6.2011 wurde die Aufnahme des Städtischen Klinikums A-Stadt mit zunächst 279 Betten und fünf teilstationären Plätzen in den Krankenhausplan des Saarlandes 2011 – 2015 festgestellt. Im Krankenhausstammblatt Teil 1 wurden (u.a.) die Gefäßchirurgie als eigene Hauptfachabteilung mit 16 Betten sowie sechs Betten der Stroke Unit als Teil der Hauptfachabteilung Neurologie ausgewiesen. Im Krankenhausstammblatt Teil 2 wurde zu Ziffer 5. "Besondere Aufgaben und Leistungen gemäß Tz. 3 des Krankenhausplans für das Saarland 2011 – 2015" u.a. ausgeführt:
"- Stroke Unit mit sechs Betten innerhalb der Hauptfachabteilung Neurologie unter der Voraussetzung, dass bis 01. Januar 2012 die Rezertifizierung nach dem Qualitätsstandard der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe abgeschlossen ist. Die Zertifizierung ist dauerhaft zu gewährleisten. Wird die Zertifizierung bis zum 01. Januar 2012 nicht nachgewiesen, entfällt dieser Versorgungsauftrag.
- Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie mit 16 Betten bis zunächst 31. Dezember 2013. Unter den Voraussetzungen der Dreier-Zertifizierung nach den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA), der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) und der Deutschen Radiologischen Gesellschaft (DRG) ist die Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie ab 01. Januar 2014 Teil eines interdisziplinären Gefäßzentrums. Die Zertifizierung ist dauerhaft zu gewährleisten und erstmals am 01. Januar 2014 nachzuweisen. Wird die Dreier-Zertifizierung am 01. Januar 2014 nicht nachgewiesen, entfällt auch der Versorgungsauftrag der Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie."
Schließlich heißt es zu Ziffer III. 4. des Feststellungsbescheides, dass die entsprechenden Zertifizierungs- und Rezertifizierungsurkunden dem Beklagten unaufgefordert vorzulegen sind.
Gegen diesen ihr am 29.6.2011 zugestellten Bescheid hat die Klägerin am 27.7.2011 zur Fristwahrung Klage erhoben, ohne den Klagegrund anzugeben. Aufgrund schwebender Vergleichsverhandlungen wurde das Klageverfahren (2 K 648/11) auf Antrag der Beteiligten durch Beschluss vom 2.12.2011 zum Ruhen gebracht.
In der Folgezeit erhielt die Klägerin mit Datum vom 5.3.2012 das bis zum 4.3.2015 gültige Zertifikat, wonach ihre Stroke Unit mit sechs Betten dem Qualitätsstandard der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe entspricht. Ferner trat die Saarländische Krankenhausgesellschaft an den Beklagten heran und bat für ihre Mitglieder darum, das Zeitfenster für die Zertifizierung der Abteilungen für Gefäßchirurgie auszuweiten. Daraufhin entschloss sich der Beklagte, die Nachweisfrist für die Dreier-Zertifizierung für alle Krankenhäuser mit einer Hauptfachabteilung oder einem Schwerpunkt Gefäßchirurgie bis zum 01. September 2014 zu verlängern.
Im Rahmen der Ersten Fortschreibung des Krankenhausplans für das Saarland 2011 – 2015 vom 19.4.2013 (Amtsblatt Teil II S. 442 ff.) erließ der Beklagte daraufhin gegenüber der Klägerin den Änderungsbescheid vom 22.5.2013, der in seinem Tenor wie folgt lautet:
1. Für den Planungszeitraum bis zum 31.12.2015 werden für das Städtische Klinikum A-Stadt die im beigefügten Krankenhausstammblatt Teil 2 vorgenommenen Änderungen festgelegt.
2. Das Krankenhausstammblatt Teil 2 ist Bestandteil dieses Bescheides.
3. Der Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 bleibt im Übrigen unverändert gültig.
Im Krankenhausstammblatt Teil 2 wurde zu den besonderen Aufgaben und Leistungen gemäß Tz. 3 des Krankenhausplans Satz 2 des Passus betreffend die Stroke-Unit wie folgt neu gefasst: "Die Zertifizierung ist dauerhaft zu gewährleisten, sonst entfällt dieser Versorgungsauftrag." Der Abschnitt betreffend die Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie wurde hinsichtlich der Befristung angepasst mit den jeweiligen geänderten Formulierungen "bis zunächst 31. August 2014" sowie "erstmals am 01. September 2014 nachzuweisen". Abschließend hieß es sodann: "Wird die Dreier-Zertifizierung am 01. September 2014 nicht nachgewiesen, entfällt auch der Versorgungsauftrag der Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie." Zur Begründung ist ausgeführt, dass mit der Dreier-Zertifizierung in der Gefäßchirurgie das Saarland bundesweit die höchste Qualitätsanforderung stelle. Angesichts dessen werde nach Anhörung der Saarländischen Krankenhauskonferenz die Frist für den Nachweis dieser Zertifizierung für alle beteiligten Krankenhäuser bis zum 1.9.2014 verlängert, um diesen eine realistische Chance zu geben, "diese Hürde" zu nehmen.
Nach Zustellung des Änderungsbescheides am 1.6.2013 hat die Klägerin auch gegen diesen am 1.7.2013 Klage erhoben (2 K 871/13). Ferner hat sie das zum Ruhen gebrachte Verfahren betreffend die Klage gegen den Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 (2 K 648/11) im April 2014 wieder aufgenommen. Dieses Verfahren trug fortan das Geschäftszeichen 2 K 422/14. Mit Beschluss vom 10.3.2015 sind beide Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden und werden unter dem Geschäftszeichen 2 K 422/14 fortgeführt.
Zur Begründung ihrer Klagen trägt die Klägerin im Wesentlichen vor, sowohl der Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 als auch der Änderungsbescheid vom 22.5.2013 seien, soweit in ihnen jeweils im Krankenhausstammblatt Teil 2 zu Ziffer 5 die Zertifizierung der Gefäßchirurgie sowie der Stroke Unit verlangt werde, rechtswidrig und würden sie in ihren Rechten verletzen, da es für die erteilten Auflagen an einer Rechtsgrundlage fehle. Rechtswidrig sei es bereits, den Krankenhausträger überhaupt an solche Vorgaben zu binden. Abgesehen davon sei es offenkundig gesetzeswidrig, den Versorgungsauftrag der Klägerin für ihre Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie und die Stroke Unit in der Weise an den Nachweis der Zertifizierung zu binden, dass bei einer Fristüberschreitung für diesen Nachweis "automatisch" der diesbezügliche Versorgungsauftrag des Krankenhauses entfalle.
Voraussetzung für die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines Landes sei nach den Vorschriften des bundesrechtlichen Krankenhausgesetzes (KHG) die Erfüllung der materiellen Planungskriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit. Leistungsfähig in diesem Sinne sei ein Krankenhaus, wenn sein Angebot die Anforderungen erfülle, die nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen seien. Dabei werde die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses letztlich durch seine personelle und sächliche Ausstattung bestimmt; sein Leistungsangebot werde mit seiner Ausstattung gleichgesetzt, welches seine quantitative und qualitative Leistungskapazität begrenze. An die so zu bestimmende Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses dürften keine überspannten qualitativen Anforderungen gestellt werden; gefordert sei lediglich die Einhaltung medizinischer Mindeststandards. Fordere man mehr, wie die Krankenhausplanungsbehörde im Saarland hinsichtlich der in Rede stehenden Zertifizierungspflichten, bedürfe dies mit Blick auf den damit verbundenen Eingriff in das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) einer spezifischen gesetzlichen Grundlage. Auch müsse eine entsprechende Regelung den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten. An einer entsprechenden gesetzlichen Grundlage für eine Zertifizierungspflicht fehle es jedoch.
Auf bundesrechtlicher Ebene betreffe die den zugelassenen Krankenhäusern auferlegte Verpflichtung zur Qualitätssicherung (§ 108 SGB V) vor allem die Beachtung der Qualitätssicherungsmaßnahmen, die aufgrund der Neufassung des § 137 SGB V der Beschlussfassung durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterlägen. Dieser sei ein zentrales Steuerungselement im Gesundheitswesen, zu dessen Aufgaben auch die Qualitätssicherung (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V) gehöre. Die umfassende und für das Leistungsrecht der Versicherten hinsichtlich Art und Umfang der ihnen von ihrer Krankenkasse geschuldeten medizinischen Leistung abschließende Kompetenz des G-BA werde dabei nur scheinbar durch den Landesrechtsvorbehalt des § 137 Abs. 3 Satz 9 SGB V gelockert. Danach seien ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder zwar zulässig. Dies müsse aber dahin verstanden werden, dass für ergänzende landesrechtliche Regelungen kein Raum verbleibe, soweit der G-BA von seiner Richtlinienkompetenz Gebrauch gemacht habe oder auch nur seine Zuständigkeit für die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung begründet sei. Soweit indes nicht die Leistungserbringung, sondern die Zulassung der Krankenhäuser "qualitativ" geregelt werden solle, kämen nur ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder in Betracht. Der Krankenhausplan als solcher eigne sich hierfür jedoch nicht, denn er sei bereits keine dem Gesetzesvorbehalt genügende Rechtsnorm, sondern habe wie eine innerdienstliche Weisung lediglich die Anordnung zum Inhalt, die dem Plan entsprechenden positiven oder negativen Einzelentscheidungen zu erlassen. Das saarländische Landesrecht biete ebenfalls keine Rechtsgrundlage, auf welche die Vorgabe einer Pflicht zur Zertifizierung gestützt werden könne. Erforderlich wäre insoweit eine Regelung, die nicht lediglich die Qualität der Krankenhausversorgung als (zusätzliches) Ziel der Krankenhausplanung benenne, sondern eine Vorschrift, die konkret – und mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz vereinbar – die Anforderungen umschreibe, denen ein Krankenhaus unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung bei der Leistungserbringung unterworfen sein solle. Eine solche spezialgesetzliche Ermächtigung, welche krankenhausplanungsrechtlich die Anordnung einer so genannten Zertifizierung von Leistungsangeboten ermögliche, existiere im Saarland indes nicht.
Unabhängig davon sei die zu Ziffer 5 des Krankenhausstammblatts Teil 2 getroffene Regelung zur Zertifizierungspflicht aus weiteren Gründen als rechtswidrig anzusehen. Zunächst müsse bedacht werden, dass die Abhängigkeit der Planaufnahme eines Krankenhauses oder einer Abteilung von einer Zertifizierung seitens einer medizinischen Fachgesellschaft rechtsstaatlich bedenklich sei, weil die an das Gesetz gebundene Verwaltung hierdurch ihre Entscheidungsbefugnisse weitgehend auf Dritte verlagere, die als Private keiner rechtsstaatlich gebundenen Kontrolle unterlägen und für die Wahrnehmung jener Aufgaben nicht demokratisch legitimiert seien. Gleichzeitig stelle diese Übertragung von Entscheidungsbefugnissen eine Umgehung der Zuständigkeit des G-BA dar, welcher etwa zur Qualitätssicherung, ebenso wie die im Bescheid genannten Fachgesellschaften, Mindestmengen hinsichtlich der Behandlung entsprechender Patienten vorschreibe.
Des Weiteren sei die Regelung zur Zertifizierungspflicht als Nebenbestimmung im Sinne des § 36 VwVfG deshalb rechtswidrig, weil sie den diesbezüglich geltenden rechtlichen Anforderungen nicht gerecht werde. Als Ermächtigungsgrundlage für die Aufnahme von Nebenbestimmungen komme zwar generell § 25 Abs. 2 Nr. 10 des Saarländischen Krankenhausgesetzes (SKHG) in Betracht, wonach der Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan insbesondere die inhaltlichen und zeitlichen Beschränkungen für einzelne Festlegungen und die dafür maßgeblichen Gründe enthalte. Die betreffende Vorschrift stelle aber keine im dargelegten Sinne spezialgesetzliche Grundlage dar, auf welche der mit der Zertifizierungspflicht einhergehende Eingriff in das Grundrecht des Krankenhausträgers auf Ausübung seines Berufs rechtmäßig gestützt werden könne. Darüber hinaus widerspreche eine befristete oder auflösend bedingte Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dem Ziel des § 1 KHG, die wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses auf Dauer zu gewährleisten. Etwas anderes gelte auch nicht mit Blick auf die vom Beklagten in Bezug genommene Teilziffer 3 des Krankenhausplanes für das Saarland. Die dort vorgesehene Möglichkeit, einzelnen Krankenhäusern zur Sicherung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung "besondere Aufgaben und Leistungen" zuzuordnen, hänge zum einen gemäß § 23 Abs. 4 SKHG von der Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers ab; zum anderen erlaube § 23 Abs. 2 Nr. 4 SKHG als Inhalt des Feststellungsbescheides lediglich die Bezeichnung besonderer Aufgaben und Leistungen, nicht aber die Auferlegung etwa einer Zertifizierungspflicht.
Offensichtlich gesetzeswidrig sei schließlich die vorgesehene "auflösende Befristung", wonach der jeweilige Versorgungsauftrag automatisch wegfalle, wenn die so genannte Dreier-Zertifizierung für die Gefäßchirurgie bzw. die Zertifizierung für die Stroke Unit nicht mehr nachgewiesen sei. Eine solche Herausnahme der Stroke Unit bzw. der Gefäßchirurgie aus dem Krankenhausplan könne nur nach Maßgabe des § 25 Abs. 3 Satz 3 SKHG erfolgen und setze demnach eine im Ermessen der zuständigen Behörde stehende Entscheidung voraus, welche ggf. uneingeschränkt der gerichtlichen Kontrolle unterläge. Ungeachtet all dessen erweise sich eine entsprechende Nebenbestimmung auch als unverhältnismäßig, weil dem Ziel einer Qualitätssicherung im Fachgebiet Neurologie bzw. Gefäßchirurgie auch eine "Auflage" genügt hätte, wonach es dem Krankenhausträger möglich gewesen wäre, ggf. aufgrund einer Nachfristsetzung die mit der Zertifizierungspflicht verbundenen Auflagen zu erfüllen.
Die Klägerin beantragt,
den Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 und den Änderungsbescheid vom 22.5.2013 insoweit aufzuheben, als diese für das Städtische Klinikum A-Stadt der Klägerin jeweils mit Bezug zum Krankenhausstammblatt Teil 2 Ziffer 5 die Verpflichtung zur Zertifizierung der im Krankenhausstammblatt Teil 1 ausgewiesenen Gefäßchirurgie sowie der Stroke Unit aussprechen, einschließlich der dazugehörigen Nebenbestimmungen.
Der Beklagte beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Er ist der Auffassung, dass die Klägerin mit Blick auf die Festlegungen im Feststellungsbescheid vom 22.6.2011, soweit es die Stroke Unit betreffe, nicht (mehr) beschwert sei, weil sie die diesbezügliche Zertifizierung erreicht habe. Im Übrigen sei die Klage rechtsmissbräuchlich. So habe die Klägerin bereits zurzeit der Geltung des Krankenhausplanes 2006 – 2010 über eine zertifizierte Stroke Unit verfügt, ohne die Notwendigkeit einer Zertifizierung jemals in Frage gestellt zu haben. Des Weiteren sei es ihr aus den Trägergesprächen zum Krankenhausplan bekannt gewesen, dass die erstmalige Beplanung der Gefäßchirurgie an die Qualitätsvoraussetzungen der Dreier-Zertifizierung gebunden sein würde; auch habe sie gewusst, dass es der Krankenhausplanungsbehörde hierbei um eine Qualitätsverbesserung in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in einem Wettbewerb der Krankenhäuser gegangen sei. Dies habe sie akzeptiert, was daran deutlich werde, dass zwar eine Klage erhoben, diese aber über zwei Jahre nicht begründet worden sei. In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass die Klägerin in der Vergangenheit wiederholt gegen Feststellungsbescheide zur Krankenhausplanung geklagt habe, ohne einen Antrag zu stellen oder die Klage zu begründen bzw. die Verfahren regelmäßig zum Ruhen gebracht habe. Vor diesem Hintergrund sei anlässlich des aktuellen Verfahrens beim Beklagten der Eindruck entstanden, die Klägerin werde nicht gegen die beiden Zertifizierungspflichten gerichtlich vorgehen. Der Beklagte habe sich deshalb darauf eingerichtet, dass die Krankenhäuser ihrer Zertifizierungspflicht nachkämen und daher die Frist zum Nachweis der Dreier-Zertifizierung für den Bereich der Gefäßchirurgie in der Ersten Fortschreibung des Krankenhausplanes verlängert. Diese Maßnahme habe die Klägerin indes in treuwidriger Weise zum Anlass genommen, ihre Klage erstmals zu begründen sowie dabei die Vorgabe der Dreier-Zertifizierung für ihre Gefäßchirurgie sowie die Zertifizierungspflicht für ihre Stroke Unit grundsätzlich in Frage zu stellen, und dies, obwohl die Verlängerung der Nachweispflicht für die Dreier-Zertifizierung sie lediglich begünstige und der Bescheid vom 22.5.2013 abgesehen von der Fristverlängerung die materiell-rechtlichen Regelungen zur Zertifizierungspflicht im Bescheid vom 22.6.2011 unverändert belasse.
Unabhängig davon habe der Beklagte die Zertifizierungsvoraussetzungen auf der Grundlage des § 9 i.V.m. den §§ 1, 23 Abs. 1 SKHG rechtmäßig verfügt. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 KHG stellten die Länder Krankenhauspläne auf, zu denen das Nähere gemäß § 6 Abs. 4 KHG das Landesrecht bestimmte. Dies bedeute, dass die Länder die Verantwortung für die Sicherstellung der Krankenhausbehandlung der Bevölkerung trügen. Im Saarland ergäben sich rechtliche Anforderungen an die Qualität der Krankenhausleistungen aus § 9 Satz 1 SKHG und könne der Beklagte als Planungsbehörde nach dieser Vorschrift in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SKHG in den Grundsätzen der Krankenhausplanung die bundesrechtlichen Anforderungen ergänzende Qualitätsvorgaben definieren. Es sei auch nicht richtig, dass eine Qualitätssicherung nur über den G-BA sinnvoll und möglich sei, denn nur etwa 20 % aller Krankenhausfälle seien über die herkömmlichen Verfahren der stationären Qualitätssicherung abgedeckt; es bestehe daher sowohl ein Bedarf als auch Spielraum für ergänzende Regelungen auf Landesebene. So habe etwa das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in seiner Rechtsprechung (etwa im Urteil vom 18.4.2013 – 13 A 1167/12 –) im Rahmen der Anerkennung von Brustzentren die Rechtmäßigkeit einer Zertifizierungspflicht angenommen. Auch sei es ein Ansinnen des Beklagten gewesen, interdisziplinäre Gefäßzentren und nicht nur Gefäßchirurgien auszuweisen. Auch dieses Ziel habe erreicht werden können.
Schließlich sei es rechtlich nicht zu beanstanden, die Zertifizierung durch Fachgesellschaften zu verlangen. Soweit es bei der Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses um die gebotene Einhaltung medizinischer Mindeststandards gehe, bedeute dies, dass die Betreiber eines Krankenhauses auch aktuelle Erkenntnisse der Wissenschaft beobachten und ggf. Anpassungen vornehmen müssten. Dabei könne insbesondere die Beratung durch die Fachgesellschaften sinnvoll sein. Dieser Expertise der Fachgesellschaften habe sich der Beklagte im Zuge der Festlegung der Grundsätze der Krankenhausplanung sowohl bei der erstmaligen Beplanung der Gefäßchirurgie als auch bei der Fortentwicklung der Planung der Stroke Units bedienen wollen und im Interesse der qualitätsgesicherten Behandlung der Patientinnen und Patienten die besagte Zertifizierungspflicht vorgegeben. Dazu müsse gesehen werden, dass die Behandlungsleitlinien der Fachgesellschaften den gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand widerspiegelten, so dass sich die Krankenhäuser auch deshalb regelmäßig an den Leitlinien zu orientieren hätten, um keine Haftungsrisiken einzugehen. Der Beklagte habe mit dieser Vorgehensweise seine Entscheidungsbefugnis nicht in unzulässiger Weise auf private Dritte übertragen, denn er bleibe jederzeit Herr des Verfahrens. Insgesamt gesehen dürfe die Erteilung eines Versorgungsauftrages sehr wohl an disziplinbezogene Strukturqualitäten wie eine Zertifizierung gebunden sein. Hierdurch solle auch verhindert werden, dass sich Krankenhausträger aus wirtschaftlichen Gründen auf lukrative Teilbereiche der Versorgung beschränkten. Die für die Gefäßchirurgie geforderte Dreier-Zertifizierung sowie die Zertifizierung der Stroke Unit seien jeweils die Messlatte, um eine nicht vertretbare Leistungsausweitung einzugrenzen, die auch zu einer Verschlechterung der Qualität führen würde.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 93 Satz 1 VwGO durch Gerichtsbeschluss verbundenen Klagen (§ 44 VwGO), die jeweils auf eine teilweise Aufhebung des Bescheides über die Aufnahme des Krankenhauses der Klägerin in den Krankenhausplan des Saarlandes 2011 – 2015 vom 22.6.2011 (ehemals 2 K 422/14) sowie des Änderungsbescheides vom 22.5.2013 (ehemals 2 K 871/13) gerichtet sind, haben Erfolg.
I.
1.
Die mit dem Ziel der Aufhebung von Nebenbestimmungen zum Feststellungsbescheid über die Planaufnahme des Krankenhauses der Klägerin vom 22.6.2011 erhobene Klage ist zulässig.
Insbesondere ist sie als Anfechtungsklage gegen die diesem Bescheid beigefügten Nebenbestimmungen statthaft, wonach die Klägerin verpflichtet wird, die Versorgungsangebote ihres Krankenhauses in der Gefäßchirurgie und der Stroke Unit durch medizinische Fachgesellschaften zertifizieren zu lassen und dies durch entsprechende Urkunden nachzuweisen.
Gegenstand einer Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1 Halbsatz 1 VwGO können auch belastende Nebenbestimmungen zu einem Verwaltungsakt sein
BVerwG, Urteil vom 10.7.1980 – 3 C 136.79 –, BVerwGE 60, 269.
Insbesondere ist die auf die Aufhebung einer Nebenbestimmung gerichtete Klage gegeben, wenn - wie hier – geltend gemacht wird, die einem begünstigenden Verwaltungsakt beigefügte Nebenbestimmung finde im Gesetz keine Grundlage. Ob diese Klage zur isolierten Aufhebung der Nebenbestimmung führt, hängt davon ab, ob der begünstigende Verwaltungsakt ohne diese sinnvollerweise und rechtmäßig bestehen bleiben kann; dies ist allerdings eine Frage der Begründetheit und nicht der Zulässigkeit des Anfechtungsbegehrens, es sei denn, eine isolierte Aufhebung scheidet offenkundig von vornherein aus
BVerwG, Urteile vom 22.11.2000 – 11 C 2.00 –, BVerwGE 112, 221, vom 19.1.1989 – 7 C 31.87 –, BVerwGE 81, 185 und vom 17.2.1984 – 4 C 70.80–, Buchholz 310 § 113 VwGO Nr. 137, jeweils zitiert nach juris.
Vorliegend sind die Voraussetzungen für eine isolierte Anfechtung von belastenden Nebenbestimmungen erfüllt. Die Klage richtet sich gegen die zu Ziffer 5 des Krankenhausstammblattes Teil 2 als Teil des Bescheides über die Planaufnahme des Städtischen Klinikums A-Stadt der Klägerin vom 22.6.2011 ausgesprochene Verpflichtung zur Zertifizierung der Stroke Unit sowie der Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie einschließlich der dazu ergangenen weiteren Bestimmung zum Nachweis der Zertifizierungen. Diese Regelungen erweisen sich als belastende Nebenbestimmungen zum Planaufnahmebescheid vom 22.6.2011 bzw. dem nach Maßgabe des Krankenhausstammblattes Teil 1 zu Gunsten der Klägerin (u.a.) erteilten Versorgungsaufträgen für (erstmals) eine Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie mit 16 Planbetten und eine Stroke Unit mit sechs Betten als Teil der dortigen Hauptfachabteilung Neurologie. Dabei bestehen diese Versorgungsaufträge entsprechend den Regelungen zu Ziffer 5 des Krankenhausstammblattes Teil 2 zunächst unabhängig von einer Zertifizierung der betreffenden Einrichtungen, entfallen aber auflösend bedingt, wenn die jeweilige Zertifizierung nicht bis zu einem bestimmten Zeitpunkt nachgewiesen bzw. danach dauerhaft gewährleistet wird. Es handelt sich hierbei somit - einschließlich der ergänzenden Vorschrift über den Nachweis der Zertifizierungen gegenüber dem Beklagten (Ziffer III.4. des Bescheides) - um belastende Nebenbestimmungen, deren Aufhebung die Klägerin mit der Begründung begehrt, für sie finde sich im Gesetz keine Grundlage. Schließlich ist nicht ersichtlich, dass die die Klägerin begünstigende Entscheidung zur Planaufnahme ihres Krankenhauses mit einer Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie und einer Stroke Unit bei jeweils hinweg gedachter Zertifizierungspflicht nicht sinnvoll fortbestehen könnte oder gar rechtswidrig wäre.
Die somit statthafte und auch fristgerecht erhobene Anfechtungsklage ist entgegen der Auffassung des Beklagten nicht rechtsmissbräuchlich. Zwar ist dessen Standpunkt mit Blick darauf verständlich, dass die nunmehr mit der Klage angegriffenen Zertifizierungspflichten in einem aufwändigen Prozess im Vorfeld des Erlasses des aktuellen Krankenhausplanes als Ergebnis der Verhandlungen insbesondere mit den Krankenhausträgern festgelegt wurden und der Beklagte diesbezüglich im Bereich der Stroke Units von einem allgemeinen Konsens ausging sowie im Übrigen bemüht war, eine einvernehmliche Lösung zu finden. Dies begründet im (prozess-)rechtlichen Sinne aber kein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass die Klägerin auf die Einleitung rechtlicher Schritte gegen diese Festsetzungen bzw. die Art und Weise der rechtlichen Umsetzung der Zertifizierungspflichten verzichtet. Gleichfalls war die Klägerin nicht gehindert, das im Einverständnis mit dem Beklagten zum Ruhen gebrachte Verfahren bezüglich der zunächst nicht näher begründeten Klage gegen den Planaufnahmebescheid vom 22.6.2011 aus Gründen wieder aufzunehmen, die – soweit ersichtlich – nicht Gegenstand der geführten Vergleichsverhandlungen gewesen sind. Auch insoweit stellt sich das Verhalten der Klägerin nicht als treuwidrig im Sinne einer rechtsmissbräuchlichen Geltendmachung von Abwehrrechten dar, denn weder bot ihr vorausgegangenes Verhalten hinreichende Anhaltspunkte für eine auch nur teilweise Hinnahme des streitbefangenen Bescheides, soweit dieser sie belastet, noch vermochte eine hinsichtlich des Streitgegenstandes uneingeschränkte bzw. nicht substantiierte Klage einen diesbezüglichen Vertrauensschutz auf Seiten des Beklagten zu begründen.
Schließlich besteht auch das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis. Dies gilt auch hinsichtlich der streitbefangenen Zertifizierungspflicht für die im Städtischen Krankenhaus A-Stadt der Klägerin eingerichtete Stroke Unit, obwohl, worauf der Beklagte zutreffend hinweist, die Klägerin das erforderliche Zertifikat mittlerweile erhalten hat. Damit entfällt jedoch nicht das Rechtsschutzbedürfnis für die begehrte Aufhebung der entsprechenden Nebenbestimmung, denn zum einen deckt die Geltungsdauer des Zertifikates (bis zum 4.3.2015) den verbleibenden Zeitraum, für welchen der Krankenhausplan für das Saarland 2011 – 2015 (mindestens) in Kraft bleiben wird (bis zum 31.12.2015), nicht vollständig ab bzw. ist das Zertifikat mittlerweile bereits nicht mehr gültig, so dass sich, da die Zertifizierung dauerhaft zu gewährleisten ist, die Frage der Notwendigkeit einer Rezertifizierung stellt. Zum anderen darf es der Klägerin gerade vor diesem Hintergrund - aber auch unabhängig davon - nicht verwehrt werden, gerichtlich klären zu lassen, ob ein Versorgungsauftrag - wie hier vorgesehen - aufgrund einer auflösenden Bedingung erlöschen darf bzw. ob es für eine derartige Nebenbestimmung eine gesetzliche Grundlage gibt.
Sonstige Bedenken hinsichtlich der Zulässigkeit der Klage bestehen nicht.
2.
Die somit zulässige Klage ist auch begründet.
Der Feststellungsbescheid vom 22.6.2011 über die Aufnahme des Städtischen Klinikums A-Stadt der Klägerin in den Krankenhausplan für das Saarland 2011 - 2015 ist, soweit streitbefangen, rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Er ist daher vom Gericht insoweit aufzuheben, als mit ihm für das Krankenhaus der Klägerin bzw. die im Krankenhausstammblatt Teil 1 ausgewiesene dortige Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie sowie die Stroke Unit (innerhalb der Hauptfachabteilung Neurologie) jeweils mit Bezug zum Krankenhausstammblatt Teil 2 Ziffer 5 die als auflösende Bedingung ausgestaltete Verpflichtung ausgesprochen worden ist, diese durch bestimmte medizinische Fachgesellschaften zertifizieren zu lassen sowie ferner entsprechend Ziffer III.4. (Nebenbestimmungen) die Zertifizierungs- bzw. Rezertifizierungsurkunden unaufgefordert dem Beklagten vorzulegen.
Die vorliegend nach § 36 Abs. 1 SVwVfG geltenden gesetzlichen Voraussetzungen für den Erlass von Nebenbestimmungen zu einem begünstigenden Verwaltungsakt sind mit Blick auf die im Planaufnahmebescheid vom 22.6.2011 vorgesehenen Zertifizierungspflichten nicht erfüllt. Darüber hinaus begegnet es – ohne dass es hierauf noch ankäme - rechtlichen Bedenken, die Zertifizierungspflichten in der Weise als auflösende Bedingungen auszugestalten, dass bei nicht rechtzeitig nachgewiesener bzw. nicht dauerhaft gewährleisteter Zertifizierung der entsprechende Versorgungsauftrag unmittelbar entfällt. Unterliegen somit die Nebenbestimmungen zur Zertifizierungspflicht der gerichtlichen Aufhebung, teilt die nur ergänzende Regelung zum Nachweis der Zertifizierungen (Ziffer III.4. des Bescheides) dieses rechtliche Schicksal.
Im Einzelnen gilt folgendes:
Die Rechtmäßigkeit der streitbefangenen Regelungen über die Zertifizierungspflichten richtet sich nach § 36 Abs. 1 SVwVfG. Danach darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn diese durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden.
Wie bereits zu Ziffer 1. dargelegt, handelt es sich bei der Auferlegung von Zertifizierungspflichten um belastende Nebenbestimmungen zu den mit Bescheid vom 22.6.2011 entsprechend den Festlegungen im Krankenhausstammblatt Teil 1 hauptsächlich getroffenen begünstigenden Entscheidungen, dem Städtischen Klinikum A-Stadt der Klägerin (u.a.) Versorgungsaufträge (erstmals) für eine Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie mit 16 Planbetten sowie für sechs Betten einer Stroke Unit als Teil der dortigen Hauptfachabteilung Neurologie, und zwar zunächst unabhängig von einer Zertifizierung der betreffenden Einrichtungen, zu erteilen. Ausgestaltet sind die Regelungen zu Ziffer 5 des Krankenhausstammblattes Teil 2 als auflösende Bedingungen, denn es ist weiter bestimmt, dass die betreffenden Versorgungsaufträge ohne weiteres – bzw. ohne die für eine Auflage typische Möglichkeit/Notwendigkeit einer Erzwingung von Handlungspflichten –
zur Abgrenzung von Auflage und Bedingung: Kopp/Ramsauer, VwVfG, 12. Aufl. 2011 § 36 Rn. 34
entfallen, wenn die jeweilige Zertifizierung nicht bis zu einem bestimmten Zeitpunkt nachgewiesen ist bzw. danach dauerhaft gewährleistet wird.
Auch handelt es sich bei dem Bescheid über die Planaufnahme entsprechend den Voraussetzungen des § 36 Abs. 1 SVwVfG um eine, wie vom Beklagten in der mündlichen Verhandlung nochmals bestätigt, gebundene Entscheidung zu Gunsten der Klägerin, denn diese hatte bzw. hat einen Anspruch auf Planaufnahme ihres Krankenhauses u.a. mit der Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie sowie der Stroke Unit (als Teil der Hauptfachabteilung Neurologie) bzw. auf Erlass des diesbezüglichen Feststellungsbescheides gemäß § 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG, weil das Städtische Klinikum A-Stadt mit seinem Versorgungsangebot zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet ist sowie wirtschaftlich arbeitet und die insgesamt vorhandenen Betten in geeigneten Krankenhäusern die Zahl der benötigten Betten nicht übersteigt
allgemein dazu: BVerwG, Urteile vom 14.4.2011 – 3 C 17.10 -, a.a.O., und vom 25.9.2008 – 3 C 35.07 –, BVerwGE 132, 64; ferner BVerwG, Urteil vom 25.7.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, jeweils zitiert nach juris.
Angesichts dessen durfte der Feststellungsbescheid über die Planaufnahme mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist (a) oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden (b). Weder das eine noch das andere trifft hier zu.
a) Zunächst findet sich keine Rechtsvorschrift, die den Erlass einer Nebenbestimmung der vorliegenden Art ausdrücklich zulässt.
Auf bundesgesetzlicher Ebene wird durch die §§ 135 ff. SGB V ein rechtlicher Rahmen für die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung u.a. bei zugelassenen Krankenhäusern (§ 137 SGB V) gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherungen vorgegeben. Nach Maßgabe des § 137 Abs. 3 Satz 9 SGB V verbleibt dabei Raum für "ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder". Dies stellt klar, dass den Ländern, nachdem der Bund von seiner nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gegebenen Gesetzgebungszuständigkeit für die Sozialversicherung auch hinsichtlich der Vorgabe von Qualitätssicherungsmaßnahmen Gebrauch gemacht hat, die Länder in ihrer Gesetzgebung nicht gehindert sind, dem nicht widersprechende landesrechtliche Regelungen zur krankenhausplanungsrechtlichen Qualitätssicherung zu erlassen. Dies korreliert damit, dass dem Bund nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG lediglich die konkurrierende Gesetzgebung für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze zusteht bzw. er über keine gesetzgeberische Zuständigkeit für strukturelle Eingriffe in das Krankenhauswesen oder eine umfassende Bedarfsplanung verfügt. Die Krankenhausplanung ist daher Ländersache. Dem trägt auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz Rechnung, in welchem der Bund insoweit lediglich grundlegende Regelungen getroffen hat; das Nähere wird dem Landesrecht vorbehalten (§ 6 Abs. 4 KHG)
dazu etwa: Lafontaine/Stollmann, Qualitätsvorgaben in der Krankenhausplanung, NZS 2014, 406, zitiert nach beck-online.
Wie viel Spielraum den Ländern bzw. insbesondere dem saarländischen Gesetzgeber dabei noch verbleibt, kann im konkreten Fall offen bleiben, denn bisher gibt es im Saarländischen Krankenhausgesetz keine Vorschrift, auf welche die krankenhausrechtliche Pflicht zur Zertifizierung einer Fachabteilung oder eines Teils einer Fachabteilung (Stroke Unit) gestützt werden könnte.
§ 25 Abs. 2 Nr. 10 SKHG, wonach der Feststellungsbescheid u.a. die inhaltlichen und zeitlichen Beschränkungen für einzelne Festlegungen und die dafür maßgeblichen Gründe enthält, besagt nur, dass die Entscheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan nicht nebenbestimmungsfeindlich ist. Insoweit hat sich an der früheren, nach Maßgabe § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG 1982 geltenden Rechtslage, wonach der Erlass von Nebenbestimmungen, die zur Sicherung der Ziele des Krankenhausplanes erforderlich sind (§ 36 Abs. 1 Alt. 2 VwVfG), ausdrücklich zulässig war, nichts geändert, denn die betreffende Vorschrift wurde lediglich gestrichen, weil man eine bundesrechtliche Regelung für entbehrlich erachtete
dazu: Lafontaine, Saarländisches Krankenhausgesetz, Kommentar, 2007, § 25 Rn. 18.
Keine Rechtsgrundlage für die verbindliche Vorgabe von bestimmten Qualitätssicherungsmaßnahmen bieten ferner die §§ 1, 22 und 23 SKHG mit dem unbestimmten Rechtsbegriff der krankenhausrechtlichen Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses. Danach ist die Planungsbehörde gemäß § 22 Abs. 1 gehalten, zur Verwirklichung der Ziele des Gesetzes (§ 1 SKHG) die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser im Krankenhausplan auszuweisen. Nach § 1 KHG, mit dem § 1 SKHG in Einklang steht, soll dabei die mit dem Gesetz verfolgte wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser dem eigentlichen Ziel dienen, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass nur solche Krankenhäuser von der mit der Aufnahme in den Krankenhausplan verbundenen Förderung ausgeschlossen werden dürfen, die den genannten Zielen widersprechen
so BVerfG, Beschluss vom 12.6.1990 – 1 BvR 355/86 –, BVerfGE 82, 209, zitiert nach juris.
Im geforderten Sinne leistungsfähig ist ein Krankenhaus dann, wenn sein Angebot dauerhaft die Anforderungen erfüllt, die nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Seine Leistungsfähigkeit hängt danach im Allgemeinen von der Zahl, der Bedeutung und dem Umfang der Fachabteilungen verschiedener Fachrichtungen, der Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzten in den einzelnen Fachabteilungen und dem Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl sowie dem Vorhandensein der erforderlichen räumlichen und medizinisch-technischen Einrichtungen ab
dazu etwa: BVerwG, Urteile vom 18.12 1986 – 3 C 67/85 –, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11, sowie vom 16.1.1986 - 3 C 37.83 -, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9, jeweils zitiert nach juris.
Es handelt sich demnach bei der krankenhausplanungsrechtlichen Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses nicht um einen behandlungs-, sondern krankenhausstrukturbezogenen Begriff, mit dem nicht die Art und Qualität der Krankenhausleistungen, d.h. die diagnostischen oder therapeutischen Möglichkeiten eines Krankenhauses bzw. seines Personals gemeint sind, sondern allein die personellen und sächlichen Strukturvorgaben der stationären Leistungserbringung
so auch: Lafontaine/Stollmann, Qualitätsvorgaben in der Krankenhausplanung, NZS 2014, 406, zitiert nach beck-online.
§ 9 SKHG, auf welchen der Beklagte sich i.V.m. §§ 1, 23 Abs. 1 SKHG ausdrücklich beruft, eignet sich als Ermächtigungsgrundlage ebenfalls nicht. Danach sind die Krankenhäuser verpflichtet, einen den fachlichen Erfordernissen und dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechende Qualität ihrer Leistungen zu gewährleisten und sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen. Nach Satz 2 der Vorschrift treffen sie zur Erfüllung dieser Pflicht die nach dem Vierten Kapitel, Neunter Abschnitt des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – vorgesehenen Maßnahmen. Normadressaten sind demnach die Krankenhäuser bzw. ihre Träger – und nicht die Krankenhausplanungsbehörde - und gefordert ist nicht eine optimale, sondern eine geeignete und erforderliche Therapie, die den aktuellen Erkenntnissen der Wissenschaft Rechnung trägt. Damit lassen sich aus § 9 Satz 1 SKHG keine höheren Anforderungen an die Qualität der Versorgung ableiten als aus der grundlegenden Vorschrift des § 1 SKHG, welche die allgemeine krankenhausrechtliche Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses voraussetzt
so Lafontaine, Saarländisches Krankenhausgesetz, Kommentar, 2007, § 9 Rn. 8.
Auch § 23 Abs. 4 i.V.m. Abs. 1 Satz 2 SKHG, wonach im Krankenhausplan einzelnen Krankenhäusern – wie hier geschehen – mit deren Zustimmung besondere Aufgaben und Leistungen zugeordnet werden können, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für Zertifizierungspflichten dar, denn die Ausweisung erfolgt "zur Sicherung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Versorgung" und nimmt damit ebenfalls auf den allgemeinen Begriff der Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses Bezug
in diesem Sinne auch: Lafontaine, a.a.O., § 23 Rn. 34.
Allein § 23 Abs. 8 SKHG trifft eine die Qualitätssicherung ausdrücklich betreffende, hier allerdings nicht einschlägige Regelung dahingehend, dass zwischen Kostenträgern und Krankenhausträgern durch Festlegung von Mindestversorgungsmengen und Mindestausstattungsstandards weitergehende Regelungen zur Qualitätssicherung vertraglich vereinbart werden können.
Es fehlt somit an einer ausdrücklichen landesrechtlichen Ermächtigung dazu, krankenhausplanungsrechtlich besondere Qualitätsanforderungen, etwa in Gestalt einer Zertifizierungspflicht durch bestimmte medizinische Fachgesellschaften, zu begründen.
Hieran vermochte auch der Beklagte als Krankenhausplanungsbehörde nichts zu ändern, indem er, wie es zu Ziffer 2.1.3 des Krankenhausplanes heißt, jeweils beschlossen (und festgelegt) hat, sowohl für die dauerhafte Aufnahme eines Krankenhauses mit einer Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie als auch einer Stroke Unit jeweils die Zertifizierung durch Fachgesellschaften zu fordern, denn durch den Krankenhausplan als Verwaltungsinternum bzw. interne Weisung zum Erlass entsprechender Planaufnahmebescheide konnten Zertifizierungspflichten der betroffenen Krankenhausträger nicht begründet werden.
b) Die vom Beklagten als auflösende Bedingungen gestalteten Zertifizierungspflichten sind schließlich nicht als Nebenbestimmungen zulässig, die sicherstellen sollen, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden (§ 36 Abs. 1 Alt. 2 SVwVfG). Entsprechend den Zielen der Krankenhausplanung (§ 1 Abs. 1 SKHG) hängt die Planaufnahme eines Krankenhauses zwar davon ab, dass es mit seinem Versorgungsangebot dazu beitragen kann, im Saarland eine bedarfsgerechte stationäre und teilstationäre Versorgung der Bevölkerung durch ein flächendeckendes System leistungsfähiger und eigenverantwortlich wirtschaftender Krankenhäuser zu sozial tragbaren Vergütungen sicherzustellen. Aus dem Erfordernis der Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses lässt sich indes fallbezogen nicht herleiten, dass die vorgesehenen Zertifizierungspflichten der Sicherstellung der gesetzlichen Voraussetzungen für die Planaufnahme des Krankenhauses der Klägerin dienen, denn die damit verbundenen Qualitätsanforderungen gehen in rechtswidriger Weise über das hinaus, was von Gesetzes wegen verlangt ist.
Wie bereits dargelegt (vgl. oben) ist ein Krankenhaus im krankenhausplanungsrechtlichen Sinne als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Angebot dauerhaft die Anforderungen erfüllt, die nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Weitergehende bzw. strengere Anforderungen an die Leistungsfähigkeit sind weder geeignet noch erforderlich. Sie würden dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und auch dem Ziel des Krankenhausfinanzierungsgesetzes widersprechen, unnötige Investitionen bzw. Kostensteigerungen für die Krankenhausträger zu vermeiden bzw. wären ungeeignet, zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser beizutragen. Gesundheitspolitische Fernziele, die den allgemeinen Standard der Krankenhausversorgung weit übersteigen, können daher - so sinnvoll sie sein mögen - nicht mit Hilfe zwingender Mindestvoraussetzungen für die Aufnahme in den Krankenhausplan nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz durchgesetzt werden
so BVerfG, Beschluss vom 12.6.1990 – 1 BvR 355/86 –, a.a.O..
Vorliegend wird mit den vorgegebenen Zertifizierungspflichten eine Möglichkeit der fakultativen externen Qualitätssicherung durch bestimmte medizinische Fachgesellschaften
dazu Lafontaine, a.a.O., § 9 Rn. 10
zur Pflicht gemacht. Vor allem aber – und dies ist entscheidend - werden Qualitätsanforderungen auferlegt, die über die einschlägigen medizinischen Standards hinausgehen. Dies lässt sich feststellen, obgleich die den betreffenden Zertifizierungsverfahren zu Grunde liegenden Anforderungen sich auf Kriterien, etwa die personelle und apparative Ausstattung und die Ablauforganisation beziehen, welche auch bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses im oben dargelegten Sinne von Bedeutung sind, und überdies in den Leitlinien der Fachgesellschaften von den jeweiligen Mindeststandards die Rede ist. Bei zutreffender Würdigung handelt es sich nämlich nicht um den Mindeststandard im seiner der krankenhausplanerischen allgemeinen Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses, sondern um die Voraussetzungen, die für eine optimale Untersuchung, Behandlung und Versorgung der Patientinnen und Patienten erfüllt sein müssen.
aa) Dies erschließt sich hinsichtlich der für eine Gefäßchirurgie geforderten Dreier-Zertifizierung bereits aus der eigenen Einschätzung des Beklagten, wonach hiermit im Saarland bundesweit die höchsten Qualitätsanforderungen gestellt würden, und man deshalb auch die Notwendigkeit gesehen habe, die Frist für den Nachweis dieser Zertifizierung für alle beteiligten Krankenhäuser zu verlängern. Auch muss gesehen werden, dass nach den Darlegungen im Krankenhausplan (vgl. zu 2.13 – Verbesserung der Qualität –) die so genannte Dreier-Zertifizierung letztendlich dazu führen soll, dass die bisherigen Fachabteilungen für Gefäßchirurgie bzw. Schwerpunkte für Gefäßchirurgie an chirurgischen Fachabteilungen als Interdisziplinäre Gefäßzentren im Krankenhausplan ausgewiesen werden. Dies bedeutet, dass ein Krankenhaus zukünftig gehindert ist, auch nur einen Schwerpunkt Gefäßchirurgie, etwa innerhalb einer Hauptfachabteilung Allgemeine Chirurgie, ohne den Nachweis eines besonderen Qualitätsstandards (durch eine Dreier-Zertifizierung) im betreffenden Fachgebiet vorzuhalten.
bb) Hinsichtlich der Zertifizierungspflicht für die Stroke Unit gilt im Ergebnis nichts anderes, denn auch hier wird letztlich eine Qualität der Behandlung von Schlaganfallpatienten vorausgesetzt, die über die medizinischen Mindeststandards hinausgeht. Dies ergibt sich zunächst aus dem Krankenhausplan selbst. Danach könne (vgl. Ziffer 3.4) unter der Voraussetzung, dass die im Saarland bereits vorhandenen neun Stroke Units insgesamt rezertifiziert würden, "eine sichere und quantitativ sehr gute Schlaganfallversorgung" gewährleistet werden. Diese Zielbeschreibung steht in Einklang mit der Begründung des vorangegangenen Krankenhausplanes 2006 – 2010, in welchem es zu Ziffer 2.9.4 hieß, mit der Zertifizierung der Stroke Units entsprechend den Anforderungen, wie sie die Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe in Kooperation mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft stelle, werde dokumentiert, dass sie "für die Versorgung von Schlaganfallpatientinnen und -patienten besonders geeignet sind …". Des Weiteren belegt der aktuelle Krankenhausplan, nach dessen sinngemäßer Begründung so genannte Stroke Units Light bzw. Einrichtungen ohne Zertifizierung zwar nicht als solche ausgewiesen werden, im Saarland aber existieren und auch betrieben werden dürfen, dass nach Ansicht der Krankenhausplanungsbehörde eine fehlende Zertifizierung den Zielen der Krankenhausplanung, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu gewährleisten, nicht widerspricht. Dies ist auch konsequent mit Blick darauf, dass eine Klinik, die nicht zu den zertifizierten Stroke Units in Deutschland gehört, die notfallmäßige Aufnahme eines Patienten mit der Diagnose eines akuten Schlaganfalls nicht ablehnen muss, wenn sie personell, organisatorisch und apparativ für die Behandlung von Schlaganfallpatienten geeignet ist
so OLG Koblenz, Beschluss vom 29.1.2010 – 5 U 1204/09 –, zitiert nach juris.
Dass es bei der geforderten Zertifizierungspflicht für Stroke Units nach ISO 9001 um den Standard für eine optimale Versorgung von Schlaganfallpatienten geht, legen auch die sachverständigen Äußerungen des Prof. Dr. ... (Klinikum ...…) anlässlich des beim Beklagten als Krankenhausplanungsbehörde durchgeführten Runden Tisches "Schlaganfall" am 18.2.2011 nahe. Dort stellte Prof. Dr. ... in seinem Vortrag zunächst dar, dass die Etablierung von Stroke Units im Saarland ein bundesweit einmaliges Erfolgsmodell sei und bereits seit 2005 ein flächendeckendes Angebot bestehe. Aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts und der damit stark gestiegenen Anforderungen an eine moderne Stroke Unit seien von den bundesweit insgesamt 170 Stroke Units einige nicht mehr rezertifiziert. Eine Rezertifizierung nach ISO 9001 bedeute für die jeweilige Klinik einen enormen Aufwand, da die Deutsche Schlaganfallgesellschaft strenge Vorgaben auch in Bezug auf die ständige Erreichbarkeit einer Stroke Unit, Teilnahme an einer QS-Datenbank und Zwischenaudits erstellt habe, was die Gewinnspanne schmälere. Hingegen biete eine Stroke Unit Light ein hohes wirtschaftliches Potenzial, da die Betten nicht so schnell wieder verfügbar gemacht werden müssten, wie in einer zertifizierten Einrichtung, was automatisch mehr Erlöse bringe.
Lassen sich somit die vom Beklagten für einen Fortbestand des Versorgungsauftrages geforderten Zertifizierungspflichten rechtlich auch nicht als Nebenbestimmungen rechtfertigen, die sicherstellen sollen, dass die krankenhausplanungsrechtliche allgemeine Leistungsfähigkeit des Krankenhauses der Klägerin hinsichtlich des Betriebs einer Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie sowie einer Stroke Unit gewährleistet ist, erweisen sich die streitbefangenen Regelungen als nach § 36 Abs. 1 SVwVfG unzulässig bzw. rechtswidrig. Die ergänzenden weiteren Nebenbestimmungen zum Nachweis der geforderten Zertifizierungen durch entsprechende Urkunden (Ziffer III.4. des Bescheides) teilen dieses rechtliche Schicksal.
Eine der Beurteilung der Rechtslage durch die Kammer entgegenstehende Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts Münster, insbesondere in der vom Beklagten zitierten Entscheidung,
OVG Münster, Urteil vom 18.4.2013 – 13 A 1167/12 –, zitiert nach juris
die sich mit den Entgelten für Leistungen eines zertifizierten Brustzentrums befasst und den Anspruch auf Zentrumszuschläge vom krankenhausplanungsrechtlich bestandskräftig verfügten diesbezüglichen Versorgungsauftrag herleitet, ist nicht zu erkennen.
Schließlich kann nach alledem zwar dahinstehen, ob die streitbefangenen Nebenbestimmungen des Weiteren deshalb rechtswidrig sind, weil sie vorsehen, dass Versorgungsaufträge nachträglich durch den Eintritt einer auflösenden Bedingung entfallen können. Rechtliche Bedenken bestehen indes wegen des Spannungsverhältnisses zur Vorschrift des § 25 Abs. 3 Satz 3 SKHG. Danach kann ein Krankenhaus nur dann ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden, wenn dieses ohne Zustimmung der Krankenhausplanungsbehörde von den Feststellungen im Bescheid über die Planaufnahme abweicht. Mit anderen Worten ist ein automatischer Wegfall eines Versorgungsauftrages – wie vorliegend vorgesehen - dem Krankenhausfinanzierungsrecht, welches auf eine dauerhafte wirtschaftliche Sicherung der Plankrankenhäuser angelegt ist, fremd. Vielmehr setzt die entsprechende Maßnahme eine im Ermessen der zuständigen Behörde stehende Entscheidung voraus, die einen belastenden Verwaltungsakt darstellt, gegen den der betroffene Krankenhausträger im Rechtswege vorgehen kann
dazu Lafontaine, a.a.O., § 25 Rn. 56 f.; siehe auch Rn. 19.
Ob hier deshalb etwas anderes gelten könnte, weil – wie der Beklagte zu bedenken gibt – die Planbetten trotz Wegfalls des Versorgungsauftrages dem Krankenhaus der Klägerin erhalten blieben, insoweit also begrifflich keine Herausnahme aus dem Krankenhausplan vorliege, bedarf mit Blick darauf, dass die Klage hinsichtlich der streitbefangenen Nebenbestimmungen im Bescheid vom 22.6.2011 bereits aus anderen Gründen erfolgreich ist, keiner Vertiefung.
II.
Die Anfechtungsklage gegen die im Wesentlichen gleichlautenden Nebenbestimmungen im Änderungsbescheid vom 22.5.2013 ist ebenfalls zulässig und begründet.
Obgleich der Bescheid die Regelungen zur Zertifizierungspflicht inhaltlich im Wesentlichen unverändert belässt, ist dieser aus den zu I. dargelegten Gründen zumindest deshalb im streitbefangenen Umfang aufzuheben, um den möglichen Rechtsschein einer (fortbestehenden) Verpflichtung der Klägerin bzw. ihres Krankenhauses zur Zertifizierung der Hauptfachabteilung Gefäßchirurgie und der Stroke Unit zu beseitigen.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 167 VwGO, 709 ZPO.
Die Berufung wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 23 Abs. 1 SKHG
§§ 135 ff. SGB V
§§ 1, 22 und 23 SKHG
§§ 167 VwGO, 709 ZPO
§ 108 SGB V
§ 137 SGB V
§ 36 VwVfG
§ 1 KHG
§ 44 VwGO
§ 113 VwGO
§ 1 SKHG
§ 8 KHG
§ 9 SKHG
§ 36 Abs. 1 Alt. 2 VwVfG
§ 36 Abs. 1 Alt. 2 SVwVfG
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V
§ 137 Abs. 3 Satz 9 SGB V
§ 23 Abs. 4 SKHG
§ 23 Abs. 2 Nr. 4 SKHG
§ 25 Abs. 3 Satz 3 SKHG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 6 Abs. 4 KHG
§ 9 Satz 1 SKHG
§ 23 Abs. 1 SKHG
§ 93 Satz 1 VwGO
§ 42 Abs. 1 Halbsatz 1 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 36 Abs. 1 SVwVfG
§ 25 Abs. 1 Satz 1 SKHG
§ 25 Abs. 2 Nr. 10 SKHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 23 Abs. 4 i.V.m. Abs. 1 Satz 2 SKHG
§ 23 Abs. 8 SKHG
§ 1 Abs. 1 SKHG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG
Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 60, 269
BVerwGE 112, 221
BVerwGE 81, 185
BVerwGE 132, 64
BVerwGE 72, 38
NZS 2014, 406
BVerfGE 82, 209
2 K 648/11
2 K 871/13
2 K 422/14
13 A 1167/12
3 C 136.79
11 C 2.00
7 C 31.87
4 C 70.80
3 C 17.10
3 C 35.07
3 C 25.84
1 BvR 355/86
3 C 67/85
3 C 37.83
5 U 1204/09