Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-12, Aktenzeichen L 6 KR 102/20
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2025:0612.L6KR102.20.00

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung teilstationärer Krankenhausbehandlungen.
Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses, in dem ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter an vier Tagen (3. Juli 2017, 24. Juli 2017, 14. August 2017, 4. September 2017) wegen einer Krebsimmuntherapie teilstationär behandelt wurde. Der Versicherte litt an einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom. Ob und in welchem Umfang an diesen Tagen die Therapie tatsächlich durchgeführt wurde, ist zwischen den Beteiligten streitig.
Unter dem 10. Oktober 2017 stellte die Klägerin der Beklagten die Behandlung mit insgesamt 34.333,05 EUR in Rechnung, darunter u.a. die Applikation von Pembrolizumab (Handelsname: Keytruda®) je 50 mg Flasche mit insgesamt 16 Zusatzentgelten (Entgeltschlüssel 76198233, Einzelbehandlung 1.978,70 EUR) in Höhe von 31.659,20 EUR.
Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig aus. Der mit der Abrechnungsprüfung beauftragte Medizinischen Dienst der Krankenversicherung M-V (MDK) vertrat die Auffassung, die Therapie sei bezüglich Indikation und Dosierung bei Erstlinientherapie plausibel. Die zur Verfügung gestellten Unterlagen dokumentierten aber nur die Anforderung von Zytostatika durch einen Arzt. Die tatsächliche Verabreichung sei nicht belegt; die Therapiepläne enthielten weder Einträge zur Applikationszeit noch eine ärztliche Unterschrift. Auf der Patientenkurve befänden sich ebenfalls keine Handzeichen, eine pflegerische Dokumentation liege nicht vor.
Unter dem 24. Mai 2018 teilte die Beklagte der Klägerin das Begutachtungsergebnis mit: Der OPS 6-009.3 und das dazugehörige Zusatzentgelt seien nicht ausreichend belegt und könnten deshalb nicht anerkannt werden. Den – insoweit unstreitigen – Erstattungsanspruch bezifferte die Beklagte mit 32.189,21 EUR und rechnete gegenüber anderen unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin gemäß der Zahlungsmitteilung vom 28. Mai 2018 auf. Ein Nachverfahren lehnte sie ab.
Zur Begründung ihrer am 2. August 2018 beim Sozialgericht Rostock erhobenen Zahlungsklage hat die Klägerin die Auffassung vertreten, die Gabe von Pembrolizumab sei ausreichend belegt. Der behandelnde Arzt habe die Gabe am 3. Juli 2017 und 24. Juli 2017 jeweils für denselben Tag, am 11. August 2017 für den 14. August 2017 und am 1. September 2017 für den 4. September 2017, jeweils um 10:00 Uhr, geplant und das Medikament angefordert. Die Applikation selbst ergebe sich aus dem handschriftlichen Eintrag in der Patientenkurve ("Pembrolizumab 2 mg/kg 156,0 mg"). Auch der Epikrise lasse sich entnehmen, dass Pembrolizumab appliziert worden sei. Bei der Patientenkurve handele es sich um ein Dokument. Mithin seien sämtliche Medikamente, die in der Patientenkurve dokumentiert seien, auch gegeben worden. Darüber hinaus ergäben sich aus der Epikrise zu einem zwischenzeitlichen stationären Aufenthalt (27. Juli 2017 bis 2. August 2017), dass der Versicherte am 24. Juli 2017 zur Applikation des 4. Zyklus der Immuntherapie mit Pembrolizumab in ihrer Klinik gewesen sei, aus der Epikrise des nachfolgenden stationären Aufenthaltes (25. September 2017 bis 28. September 2017), dass zuvor 6 Zyklen Immuntherapie mit Pembrolizumab erfolgt seien.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 32.189,21 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30. Mai 2018 sowie 300 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 2. August 2018 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Nach ihrer Auffassung sei nicht primär die Frage streitig, ob überhaupt Pembrolizumab verabreicht worden sei, sondern in welchem Umfang es auch tatsächlich gegeben worden sei. Es sei nicht hinreichend dokumentiert, dass und in welchem Umfang dieses Zytostatikum dem Versicherten tatsächlich verabreicht worden sei. Die Epikrise sei als Nachweis bereits deswegen ungeeignet, da sie nicht erkennen lasse, an welchen Tagen und in welchem Umfang das Medikament verabreicht worden sei. Die Beklagte hat auf die Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. "Medikamentöse Tumortherapie: Anordnung, Durchführung und Nachsorge" verwiesen, die ausdrücklich festlege, dass bei der medikamentösen Tumortherapie die applizierende Person mit ihrem Handzeichen und Uhrzeit die Korrektheit der Medikamente und der Patientenidentifikation bestätige. Es sei hiernach ferner eine geeignete Dokumentation als Nachweis notwendig, dass die Medikamente auch vollständig appliziert worden seien. Soweit die Leitlinie keinen bindenden Charakter habe, ändere dies nichts daran, dass die Grundsätze einer ordnungsgemäßen Dokumentation entsprechende Angaben erforderten. Die Epikrise enthalte hierzu keine relevanten Daten und sei im Übrigen als zusammenfassende Beschreibung der Behandlung ohnehin nur bedingt geeignet, eine konkrete Behandlungsmaßnahme zu dokumentieren.
Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 17. September 2020 antragsgemäß zur Zahlung verurteilt und zur Begründung u. a. ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf die Zahlung der abgerechneten OPS 6-009.3 (Applikation von Medikamenten, Liste 9: Pembrolizumab, parenteral) bzw. 8-547.0 (Zytostatische Chemotherapie, Immuntherapie und antiretrovirale Therapie: Andere Immuntherapie: Mit nicht modifizierten Antikörpern). Den Abrechnungsbestimmungen sei eine Pflicht zur Dokumentation der Gabe von Zytostatika nicht zu entnehmen. Eine Pflicht zur Erfassung der genauen Uhrzeit und der Bestätigung der Personenidentifikation mittels Handzeichens finde sich in den Ausführungen zu den OPS-Ziffern nicht. Die in der o.a. Leitlinie getroffenen Feststellungen zur Dokumentation seien nicht bindend. Zwar würden Leitlinien zur Beurteilung der Frage herangezogen, ob eine medizinische Behandlung notwendig sei. Sie hätten dabei allerdings eher einen beratenden und keinen bindenden Charakter. Ausgehend hiervon könnten Empfehlungen zur Dokumentation im Zusammenhang der Applikation der Chemotherapie der Leitlinie nicht zur Einschränkung der Abrechnungsansprüche eines Krankenhauses führen, indem quasi weitere, im OPS-Katalog nicht vorgesehene Tatbestandsmerkmale geschaffen würden. Ob der OPS 6-009.3 belegt sei, sei anhand der vorliegenden Dokumentation unter Anwendung der üblichen Beweiswürdigungsregeln zu prüfen. Zweifel daran, dass das Medikament dem Versicherten tatsächlich verabreicht worden sei, habe die Kammer nicht. Die Applikation ergebe sich bereits aus der Patientenkurve, in der nach Erfassung der jeweils aktuellen Angaben (Gewicht usw.) auch die Applikation von jeweils 156 mg Pembrolizumab ausdrücklich erfasst worden sei. Dies stehe auch im Einklang mit dem vorliegenden Therapieplan, den ärztlichen Anforderungen von Zytostatika, dem Entlassungsbrief sowie den elektronischen Angaben zu der Anwesenheit des Patienten und dem Zeitpunkt der durchgeführten Behandlung.
Gegen das ihr am 2. Oktober 2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 7. Oktober 2020 Berufung eingelegt. Sie hält daran fest, dass der Umfang der Medikamentengabe nicht nachgewiesen sei und wiederholt hierzu im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag. Das Sozialgericht verkenne, dass die Frage, ob und in welchen Mengen ein Medikament verabreicht worden sei und abgerechnet werden könne, nicht nur nach dem OPS zu bewerten sei, sondern auch unter Berücksichtigung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Die DKR bestimmten in P005k, dass bei der Abrechnung von Prozeduren, welche nach der Menge differenzierten, nur die tatsächlich verabreichte Menge relevant sei. Daraus gehe eindeutig hervor, dass die Anforderung einer bestimmten Menge nicht entscheidend sei, sondern nur die tatsächlich verabreichte Menge mit der Folge, dass sowohl die Gabe an sich wie auch die Menge der jeweiligen Gabe dokumentiert und nachgewiesen werden müsse. Grundsätzlich sei bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation zu fordern, dass aus dieser eindeutig hervorgehe, wer wann was getan habe. Ob dabei direkt Rückgriff auf die zitierte Leitlinie genommen werde, sei im Ergebnis irrelevant, da diese letztlich nur die ohnehin geltenden Anforderungen wiedergebe, welche nach DKR P005k für eine Dokumentation der tatsächlichen Gabe einer bestimmten Menge eines Medikamentes gelte. Diesen Anforderungen werde die klägerische Dokumentation nicht gerecht. Aus ihr lasse sich gerade nicht entnehmen, welche tatsächliche Menge dem Patienten wann und von wem verabreicht worden sei. Ob zusätzlich noch die Uhrzeit der Medikamentengabe zu fordern sei, könne dahinstehen, da es jedenfalls an dem Nachweis fehle, wer welche Menge tatsächlich verabreicht habe. Den vorgelegten Dokumenten - insbesondere der Patientenkurve - könne kein "Aussteller" entnommen werden. Selbst bei Eintragungen in einer Pflegekurve sei es eine Selbstverständlichkeit, dass mittels Handzeichen kenntlich gemacht werde, welcher Mitarbeiter tatsächlich wann was gemacht habe. Dies müsse dann bei Eintragungen im Rahmen einer medikamentösen Tumortherapie, für welche überdies in gesonderten Leitlinien ausdrücklich die namentliche Kennzeichnung und auch die tatsächlich verabreichte Menge vorgeschrieben sei, erst recht gelten. So sei ferner darauf hinzuweisen, dass beispielsweise die Anforderung der Zytostatika vom 11. August 2017 ausdrücklich eine feste Uhrzeit für die geplante Verabreichung am 14. August 2017(10:00 Uhr) vorgesehen habe. Umso unverständlicher sei es, wenn dann die vermeintliche Gabe der Zytostatika nicht nur keine namentliche Zuordnung ermögliche, sondern gleichfalls ohne Uhrzeit dokumentiert werde. Es sei damit auch nicht nachprüfbar, ob die vermeintliche Gabe der Zytostatika den ärztlichen Anordnungen entsprochen habe.
Die Beklagte beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Rostock wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin beantragt:
Sie verweist auf ihren bisherigen Vortrag und die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts. Aus dem handschriftlichen Eintrag in der Patientenkurve ergebe sich eindeutig die jeweilig verabreichte Menge von Pembrolizumab (2 mg/kg, 156,0 mg). Eine darüberhinausgehende Dokumentation sei auch von der DKR P005k nicht verlangt. Die Forderungen der Beklagten gingen vollkommen am klinischen Alltag vorbei. Aus zahlreichen Verfahren, die der Beklagtenvertreter mit ihr führe, sollte bekannt sein und habe bisher unstrittig auch kein Problem dargestellt, dass in der Pflegekurve kein Abzeichnen durch Handzeichen erfolge, sondern vielmehr durch die handschriftliche Eintragung der Medikamente auch deren Verabreichung dokumentiert werde. Die Forderung sei insoweit schlichtweg nicht nachvollziehbar und entbehre jeglicher Grundlage. Es sei unverständlich, wie der Beklagtenvertreter auf einer Dokumentation beharre, obwohl sich aus dem Gesamtzusammenhang eindeutig ergebe, dass dem Patienten die Zytostatika verabreicht worden seien.
Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat an der Forderung einer Aufwandspauschale im Hinblick auf die Rechtsprechung des 1. Senats zum Entstehungszeitpunkt dieses Anspruches (BSG v. 28. August 2024 – B 1 KR 23/23 R –, juris Rn. 13) nicht mehr festgehalten und die Klage in Bezug auf die Zahlung von Zinsen für Zeiträume vor dem 19. Juni 2018 zurückgenommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) am 7. Oktober 2020 binnen eines Monats nach Zustellung des Urteils des Sozialgerichts am 2. Oktober 2020 eingelegte Berufung ist unbegründet.
Zu Recht hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 32.189,21 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Juni 2018 an die Klägerin verurteilt.
Soweit die Klägerin in der Berufungsinstanz an einem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR und Zinsen auf die Vergütungsforderung für die Vorzeit nicht festgehalten hat, führt die in ihrer Erklärung liegende teilweise Klagerücknahme dazu, dass insoweit das Urteil des SG wirkungslos geworden ist (§ 202 SGG in Verbindung mit § 269 Abs. 3 Satz 1 Hs. 2 ZPO; vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt SGG/B. Schmidt, 14. Aufl. 2023, SGG § 102 Rn. 9, beck-online, mit Hinweis u.a. auf BSG v. 08. Dezember 2021 – B 2 U 10/20 R –, juris Rn. 11).
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (ständige Rechtsprechung, z. B.: BSG v. 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn. 7).
Der in Höhe von 32.189,21 EUR streitige Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter (dazu 1.) erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten aufrechnete (dazu 2.). Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten ein weitergehender Vergütungsanspruch in dieser Höhe zu. Die Einwendung der Beklagten, die Immuntherapie in dem geltend gemachten Umfang sei nicht erwiesen, greift nicht durch (dazu 3.).
1. Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 32.189,21 EUR hatte. Eine nähere Prüfung dieser Ansprüche, die der Zahlungsmitteilung der Beklagten vom 28. Mai 2018 zugrunde lagen, ist unter diesen Voraussetzungen nicht erforderlich (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z. B.: BSG v. 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11; BSG v. 08. Oktober 2019 – B 1 KR 2/19 R –, juris Rn. 8).
2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung des § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung z.B. BSG v. 25. Oktober 2016 – B 1 KR 9/16 R –, juris Rn. 10; BSG v. 25. Oktober 2016 – B 1 KR 7/16 R –, juris Rn. 11). Die Voraussetzungen eines Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 32.189,21 EUR waren nicht erfüllt, weil die Zahlung der Beklagten nicht ohne Rechtsgrund erfolgte, weil der Klägerin der weitergehende Vergütungsanspruch in dieser Höhe aufgrund der durchgeführten Immuntherapie zugestanden hat.
3. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist.
Die voll- und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden gemäß § 1 Abs. 1 KHEntgG nach dem KHEntgG und dem KHG vergütet. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG gilt in DRG-Krankenhäusern für die allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges leistungsorientiertes pauschalierendes Vergütungssystem. Allgemeine Krankenhausleistungen werden nach § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit den dort angeführten Entgelten abgerechnet, u.a. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9 KHEntgG) und Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2 KHEntgG). Entgelte, die in dieser Vorschrift nicht aufgeführt sind, dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden (dazu: BSG v. 25. Juni 2024 – B 1 KR 12/23 R –, juris Rn. 24f).
Der Anspruch wird grundsätzlich auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen - FPVn) konkretisiert. Der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung eV gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlende Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPVn auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG, zudem nach § 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG einschließlich der Vergütungshöhe.
Die bundeseinheitlich – auch der Höhe nach vereinbarten – Zusatzentgelte sind in den Anlagen 2 (Zusatzentgelte-Katalog) und 5 zur FPV aufgeführt. Weitere Zusatzentgelte sind in den Anlagen 4 und 7 aufgeführt, für die die Verhandlung der Preise den Vertragspartnern nach § 11 KHEntgG vorbehalten bleibt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 FPV).
Daneben sollen nach § 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 noch nicht sachgerecht vergütet werden können und die nicht gemäß § 137c SGB V von der Finanzierung ausgeschlossen worden sind, die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte außerhalb des Erlösbudgets nach § 4 Abs. 2 und der Erlössumme nach Absatz 3 vereinbaren.
Zwischen den Beteiligten ist auch zu Recht unstreitig, dass die Immuntherapie des Versicherten mit Pembrolizumab unter teilstationären Bedingungen notwendig gewesen ist. Der Senat hat, gestützt auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK, keine Anhaltspunkte dafür, dass es sich hierbei um eine nicht dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) entsprechende Leistung gehandelt haben könnte.
Die auf die vorstehenden Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung der Beklagten in Höhe von 34.333,05 EUR ist auch unstreitig rechnerisch richtig von der Klägerin ermittelt worden (Rechnung vom 10. Oktober 2017). Dabei wurden u.a. die OPS-Ziffer 6-009.3 (Applikation von Medikamenten, Liste 9: Pembrolizumab, parenteral) und insgesamt 16 Zusatzentgelte (Entgeltschlüssel 76198233, "Pembrolizumab, je 50 mg als Infusionslösung", Einzelbehandlung 1.978,70 EUR) in Ansatz gebracht. Ohne diese OPS-Ziffer und Zusatzentgelte ergab sich nur eine Vergütungsforderung in Höhe von 2.143,84 EUR, woraus sich der Aufrechnungsbetrag errechnet hat (34.333,05 EUR – 2.143,84 EUR = 32.189,21 EUR). Der Senat konnte unter diesen Umständen von einer näheren Aufklärung der Vertrags- und Rechnungsgrundlagen und deren Darlegung absehen.
Soweit die Begründetheit der Zahlungsverpflichtung der Beklagten allein davon abhängt, ob tatsächlich Pembrolizumab in dem geltend gemachten Umfang (jeweils 156 mg an den einzelnen vier Tagen) appliziert worden ist, beantwortet der Senat diese Tatfrage im Sinne der Klägerin.
Besondere formale Dokumentationsverpflichtungen, die bei einer gebotenen wortlautgetreuen Anwendung von Abrechnungsbestimmungen (ständige Rechtsprechung, z. B.: BSG v. 14. November 2024 – B 1 KR 29/23 R –, juris Rn. 17, mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen) zu beachten wären, haben in Bezug auf den hier abgerechneten OPS oder die Entgeltbezeichnung nicht bestanden (anders z. B. für das Mindestmerkmal für den OPS 8-981 [Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls] mit der Anforderung einer mindestens viermaliger Erhebung pro vollendetem 24-Stunden-Intervall und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen; zu den von OPS 8-550 an die wochenbezogene Dokumentation gestellten Anforderungen: BSG v. 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R –, juris Rn. 34ff; vgl. zu entsprechenden Regelungen des Bewertungsausschusses in Vergütungstatbeständen im vertragsärztlichen Bereich: BSG v. 09. Februar 2024 – B 6 KA 11/23 B –, juris Rn. 12f, mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen).
Nach der aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens, insbesondere dem Inhalt der von der Klägerin vorgelegten Krankenhausdokumentation zu den streitigen teilstationären Aufenthalten, gewonnenen Überzeugung (§ 128 Abs. 1 SGG) des Senats, sind dem Versicherten am 3. Juli 2017, 24. Juli 2017, 14. August 2017 und 4. September 2017 jeweils 156 mg Pembrolizumab appliziert worden. Gewichtige Zweifel bestehen nicht. Die Klägerin hat den Vollbeweis erbracht. Einer ergänzenden Aufklärung des Sachverhaltes bedarf es nicht.
Soweit die fehlenden Angaben zur Applikationsmenge einschließlich eines Namenszeichens in dem zu den einzelnen Tagen von der Klinik vorbereiteten und in der Patientenakte abgelegten "Therapieplan" Zweifel hinsichtlich der tatsächlichen Applikationsmenge begründen könnten, werden diese letztlich durch die weiteren Eintragungen in der Patientenkurve und Dokumentationen entkräftet. Danach gibt es zunächst keine Anhaltspunkte für die Annahme, es sei überhaupt zu keinen Applikationen an den einzelnen Tagen gekommen. Die Unvollständigkeit der Angaben in dem "Therapieplan" zur Applikationsmenge spricht, da alle Tage betroffen waren, bereits mehr für eine bloße Nachlässigkeit, aber gleichwohl tatsächlich erfolgte vollständige Applikation der im Therapieplan angegebenen (geplanten) Dosis "156,000 mg". In Übereinstimmung mit der jeweiligen ärztlich veranlassten Anforderung von Zytostatika und dem ebenfalls dokumentierten Therapie-Schema (Pembrolizumab 2 mg/kg über 30 min i.v./10:00 Uhr) finden sich in der Patientenkurve tagesbezogene Eintragungen zu Wirkstoff und Dosis (Pembrolizumab 2mg/kg, 156,0 mg). Soweit nach zivilrechtlichen Maßstäben gem. § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB der Behandelnde verpflichtet ist, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen, spricht auch dies dafür, dass tatsächlich die geplante Menge des Medikamentes auch appliziert werden konnte und keine (dann fachlich wesentlich und mithin dokumentationspflichtigen) Unterbrechungen/Abbrüche aufgetreten waren. Für Komplikationen ergeben sich aus der Patientenakte auch keinerlei Anhaltspunkte. In der Epikrise zu dem zwischenzeitlichen stationären Aufenthalt des Versicherten vom 27. Juli 2017 bis 2. August 2917 nach dem 4. Zyklus ist ohne Hinweise auf einen abweichenden Verlauf der Beginn der Erstlinientherapie mit Pembrolizumab (2 mg/kg, Erstgabe am 22. Mai 2017) mit dem 1. bis 4. Zyklus angegeben. Im Rahmen einer internistischen Notaufnahme, zu der es aufgrund von Fieber, Dyspnoe sowie Husten mit gelblichen Auswurf gekommen war, wären Hinweise auf Abweichungen in der Dosis zu erwarten gewesen, wenn sie tatsächlich vorgekommen wären. Auch wurde keine Umstellung der Chemotherapie für den anstehenden 5. Zyklus angeregt. In der weiteren Epikrise zum stationären Aufenthalt vom 25. September 2017 bis 28. September 2017 und einem Restaging nach den 6 Zyklen wird ein Progress der Erkrankung dargestellt, ebenfalls ohne dass sich Hinweise auf eine vom Behandlungsplan abweichende Durchführung der Immuntherapie als ein möglicher Aspekt der weiteren Behandlungsplanung finden ließen.
Ein fehlendes Handzeichen der dokumentierenden Person begründet im vorliegenden Fall keine durchgreifenden Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit der Angaben zum Umfang der Immuntherapie, da sämtliche Eintragungen in der Patientenkurve ohne Namenskürzel erfolgten. Die vorliegende Dokumentation bietet keinen Anhalt für nachträgliche Veränderungen, zeitversetzte Eintragungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten. Entgegen der Auffassung der Beklagten sind Eintragungen ohne Unterschrift nicht von vornherein zum Beweis der dokumentierten Vorgänge ungeeignet. Eine Unterschrift ist zwar Voraussetzung für den Anwendungsbereich des § 416 ZPO und die formelle Beweiskraft, nicht aber für den Begriff einer Privaturkunde selbst. Die inhaltliche Richtigkeit unterliegt dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung, wobei die fehlende Unterschrift neben den anderen Umständen zu würdigen ist (vgl. zum Begriff der Privaturkunde: Feskorn in: Zöller, Zivilprozessordnung, 35. Auflage 2024, Vorbemerkungen zu §§ 415-444, Rn. 2; Musielak/Voit/Röß, 22. Aufl. 2025, ZPO § 416 Rn. 1, beck-online).
Dieses Ergebnis steht auch in Einklang mit der nach der Rechtsprechung des BSG (v. 19. November 2019 – B 1 KR 33/18 R –, juris) bestehenden "sozialrechtliche Dokumentationspflicht", die nicht in Widerspruch zur Dokumentationspflicht aus oder entsprechend den Grundsätzen des Behandlungsvertrags stehe, aber eigene Zwecke verfolge. Die Leistungserbringer wie Krankenhäuser sind verpflichtet, die u. a. für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Angaben aufzuzeichnen und u. a. den Krankenkassen mitzuteilen (vgl. § 294 SGB V). Diese Angaben dienen der internen und externen Prüfung und Ausführung der Abrechnung, der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Qualitätssicherung.
Die Dokumentation des Krankenhauses darf hiernach in Verfahren der Sozialgerichtsbarkeit in die Feststellung des Sachverhalts im Wege der Amtsermittlung "einfließen". Ihr Beweiswert ist hierbei jedoch jeweils im Einzelfall tatrichterlich zu bewerten, wobei eine kritische Sicht insbesondere bei nachträglichen Änderungen oder Ergänzungen ohne plausiblen Kontext naheliegt (vgl. BSG v. 19. November 2019 – B 1 KR 33/18 R –, juris Rn. 16ff; dazu auch: BSG v. 10. März 2022 – B 1 KR 35/20 R –, juris Rn. 12f). Weitergehende strengere Beweismaßstäbe oder -regeln ergeben sich aus der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht der Krankenhäuser aber nicht. Selbst im Fall einer unzulänglichen Dokumentation wäre das Gericht im Einzelfall nicht gehindert, seine Überzeugung auf Beweismittel außerhalb der Patientenakte zu stützen (vgl. zur Feststellung einer nicht dokumentierten ärztlichen Aufklärung: BSG v. 08. Oktober 2019 – B 1 KR 3/19 R –, juris Rn. 34).
Leitlinien zu Dokumentationsstandards (hier Onkopedia-Leitlinie der D. Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V [Hrsg.], "Medikamentöse Tumortherapie: Anordnung, Durchführung und Nachsorge") bezwecken eine qualitätsgerechte Leistungserbringung, insbesondere einen sicheren Prozess der Anordnung, Durchführung und Nachsorge der Chemotherapie (vgl. unter Ziff. 1 "Einleitung"). Danach soll u.a. die applizierende Person mit Handzeichen und Uhrzeit die Korrektheit der Medikamente und der Patientenidentifikation bestätigen. Eine geeignete Dokumentation der vollständigen Applikation der Medikamente sei ebenso notwendig (unter Ziff. 6.1 "Qualifikation des applizierenden Personals"). Von der erforderlichen kritischen Prüfung von Leitlinien auf Evidenz im Rahmen der Feststellung ärztlicher Standards (dazu z. B. BSG v. 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R –, juris Rn. 25) abgesehen, sind im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung im Einzelfall aus einer etwaigen Nichtbeachtung dieser Dokumentationsanforderungen wegen ihres grundsätzlich anderen Regelungszwecks (Qualitätssicherung) jedenfalls keine zwingenden Rückschlüsse auf ein tatsächliches Behandlungsgeschehen – wie den vorzeitigen Abbruch der Applikation – zu begründen. Warum dies im vorliegenden Fall anders sein sollte, hat die Beklagte nicht aufgezeigt. Auch sind für den Senat keine anderen Gründe ersichtlich, von seiner auf den gesamten Akteninhalt gestützten Überzeugung abzuweichen.
Der Zinsanspruch in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz für die Zeit ab dem 19. Juni 2018 ergibt sich aus § 17 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. und u. a. dem BKK-Landesverband Nord (Schiedsspruch vom 4. Mai 2005).
Die Krankenkasse hat hiernach die ordnungsgemäß erstellte Rechnung zeitnah, spätestens innerhalb von 21 Kalendertagen nach Zugang des Rechnungssatzes ungekürzt zu bezahlen. Fällt der letzte Tag dieses Zeitraumes auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, gilt der nachfolgende Arbeitstag als Fristende. Danach ist die Forderung sofort fällig, ohne dass es einer Mahnung bedarf (Absatz 1). Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Abbuchung vom Konto der Krankenkasse oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus (Absatz 2). Erfolgt die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfrist, kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf (Absatz 3).
Die unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin waren im vorliegenden Fall spätestens 21 Kalendertage nach der Zahlungsmitteilung der Beklagten vom 28. Mai 2018 im Zusammenhang mit ihrer Aufrechnungserklärung, d. h. mit Ablauf des 18. Juni 2018, fällig, so dass von der Klägerin Zinsen ab dem 19. Juni 2018 verlangt werden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn – wie hier – der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
Soweit die Klägerin ihren Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht weiterverfolgt und Zinsen für die Zeit vor dem 19. Juni 2018 nicht mehr gefordert hat, ist der Erfolg der Berufung in Ansehung der streitigen Vergütungsforderung derart gering, dass eine Quotelung nicht angemessen ist.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 202 SGG
§ 387 BGB
§ 17b KHG
§ 7 KHEntgG
§ 9 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 137c SGB V
§ 416 ZPO
§ 294 SGB V
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 1 Abs. 1 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 6 Abs. 2 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 7 KHG
§ 5 Abs. 2 Satz 1 FPV
§ 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 128 Abs. 1 SGG
§ 630f Abs. 2 Satz 1 BGB
§ 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 247 Abs. 1 BGB
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 23/23 R
B 2 U 10/20 R
B 1 KR 18/20 R
B 1 KR 26/18 R
B 1 KR 2/19 R
B 1 KR 9/16 R
B 1 KR 7/16 R
B 1 KR 12/23 R
B 1 KR 29/23 R
B 1 KR 19/17 R
B 6 KA 11/23 B
B 1 KR 33/18 R
B 1 KR 35/20 R
B 1 KR 3/19 R