Sozialgericht Stade (Niedersachsen, )
Beschluss vom 2024-09-17, Aktenzeichen S 11 KR 23/24 ER
ECLI: ECLI:DE::2024:0917.11KR23.24.00

Tenor:
In dem RechtsstreitA.- Antragsteller -Prozessbevollmächtigter:Rechtsanwalt B.gegenC.- Antragsgegner -beigeladen:D.Prozessbevollmächtigte:Rechtsanwälte E.hat die 11. Kammer des Sozialgerichts Stade am 17. September 2024 durch die Richterin am Sozialgericht F. beschlossen:
Der Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes vom 20. Juni 2024 wird abgelehnt.
Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 5.000,- € festgesetzt.

Tatbestand:
Der Antragsteller wehrt sich gegen eine Mitteilung des Antragsgegners, mit welchem auf die Nichteinhaltung der Qualitätsmaßstäbe gemäß der Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL) und die Folgen des Qualitätsverstoßes hingewiesen wurde.
Der Antragsteller betreibt ein gemäß § 108 Nr. 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus und ist mit insgesamt 128 vollstationären Betten im niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen. 39 Betten sind in der Fachrichtung Chirurgie und 10 Betten in der Fachrichtung Orthopädie im Krankenhausplan enthalten. Zudem wird eine Intensivstation mit sechs Betten vorgehalten. Drei bis vier der Betten auf der Intensivstation sind für eine Durchführung einer Beatmung ausgestattet. Im Rahmen des sich hieraus ergebenden Versorgungsauftrags werden durch den Antragsteller seit Jahren auch die vollstationären Behandlungen der hüftgelenknahen Femurfrakturen erbracht. Im Jahr 2023 wurden 148 Patienten mit in der Richtlinie (Anlage 1 QSFFx-RL) genannten Diagnosen im Krankenhaus des Antragstellers behandelt.
Der Verband der Ersatzkassen (Antragsgegner) beauftragte am 22. Januar 2024 den Medizinischen Dienst Niedersachsen (MD, Beigeladener), die Einhaltung der Qualitätsanforderungen gemäß der Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL) des gemeinsamen Bundesausschusses im Krankenhaus des Antragstellers erstmalig zu kontrollieren. Der Beigeladene führte am 12. März 2024 im Krankenhaus des Antragstellers eine angemeldete Kontrolle vor Ort durch. Der Beigeladene erstellte mit Datum vom 23. Mai 2024 einen Kontrollbericht. Dieser ging dem Antragsteller am 29. Mai 2024 postalisch zu. Der MD kam darin zu der Bewertung, dass die Anforderungen der QSFFx-RL nicht vollständig erfüllt seien. Die Merkmale A4.1 und A4.2 wären nicht erfüllt.
§ 3 QSFFx-RL (Allgemeine Mindestanforderungen) sieht in Abs 1 lit. f vor: Das Krankenhaus hält eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten vor (Anlage 3 der QSFFx-RL, Merkmal A4.1 der Checkliste), von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind (Anlage 3 der QSFFx-RL, Merkmal A4.2 der Checkliste). Hierzu führte der MD in seinem Kontrollbericht vom 23. Mai 2024 aus:
"Aus den nachgereichten Dienstplänen ist ersichtlich, dass die ärztliche Versorgung der Station außerhalb der regulären Arbeitszeit über einen Bereitschaftsdienst (Arzt im Haus, Facharzt im Hintergrund) geregelt ist. Der ärztliche Bereitschaftsdienst im Haus ist neben der Intensivstation auch für die Notaufnahme und die Patienten auf Normalstation zuständig, damit ist eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Station nicht gewährleistet. Diese entspricht nicht den Empfehlungen der DIVI für eine Intensivstation, so dass diese Mindestanforderung als nicht erfüllt bewertet wird."
Der Antragsgegner teilte mit Schreiben vom 27. Mai 2024, dem Antragsteller zugegangen am 30. Mai 2024, mit, dass der MD die Feststellung getroffen habe, dass die Qualitätsanforderungen der QSFFx-RL für den Prüfzeitraum 20. Dezember 2023 bis 12. März 2024 nicht vollständig erfüllt worden wären. Innerhalb von zehn Arbeitstagen ab Zugang des Kontrollberichts könnte der Antragsteller gegenüber der beauftragenden Stelle eine Stellungnahme abgeben. Zugleich wurde der Antragsteller darauf hingewiesen, dass die Nichterfüllung von Mindestanforderungen gemäß § 7 Absatz 2 QSFFx-RL zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs führe. Ferner dürfe gemäß § 7 Abs. 1 QSFFx-RL die Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur über die Diagnostik und Erstversorgung hinaus nicht mehr erfolgen. Daher dürfe der Antragssteller entsprechende Leistungen nicht mehr erbringen und abrechnen. Grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Kontrolle, spätestens jedoch mit Bekanntwerden am 24. Mai 2024, dürfe keine stationäre Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur im Haus des Antragstellers mehr vorgenommen werden, bis der MD die Beseitigung der Mängel in einer erneuten Qualitätskontrolle festgestellt hätte. Dies gälte unabhängig von einer Stellungnahme gemäß § 15 Abs. 1 Teil A MD-QK-RL (= Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses [GBA] zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V - MD-Qualitätskontroll-Richtlinie). Das Schreiben erginge im Namen aller gesetzlichen Krankenkassen.
Der Antragsteller widersprach am 3. Juni 2024 den Feststellungen des MD. Die Anforderungen, die der MD für die Erfüllung der Voraussetzungen A4.1 und A4.2 voraussetze, ergäben sich nicht aus der Richtlinie (konkret aus § 3 Abs 1 lit f QSFFX-RL), sondern würden vom MD über dem Wortlaut der Richtlinie hinaus gefordert werden. Die §§ 3 - 5 der Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur (QSFFx-RL) formulierten die Mindestanforderungen an die Leistungserbringung. Gemäß § 4 Abs. 3 der Richtlinie sei die ärztliche Versorgung in der Fachabteilung nach § 4 Absatz 1 QSFFx-RL durch eine tägliche 24-stündige Arztpräsenz im Krankenhaus (Bereitschaftsdienst möglich) sicherzustellen, die auch eine jederzeitige operative Patientenversorgung gewährleistet. Wäre die präsente Ärztin oder der präsente Arzt nicht eine Fachärztin oder ein Facharzt der Qualifikation nach Absatz 2, sei zusätzlich ein Rufbereitschaftsdienst mit eben dieser Qualifikation sicherzustellen. Diese Regelung würde für die für die Versorgung zuständige Fachabteilung gelten, darüber hinausgehende Anforderungen an die ärztliche Besetzung der Intensivstation wären in der Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur selbst nicht formuliert worden. Die Mindestanforderungen wären insoweit abschließend.
Mit weiterem Schreiben vom 3. Juni 2024 erhob der Antragsteller Widerspruch gegen das Schreiben des Antragsgegners vom 27. Mai 2024, mit welchem er der Nichterfüllung der Voraussetzungen A4.1 und A4.2 ebenfalls widersprach und ergänzte, dass der MD über den Wortlaut der Richtlinie hinaus Anforderungen stelle. Der Antragsteller forderte den Antragsgegner auf, festzustellen, dass durch den Widerspruch die aufschiebende Wirkung eingetreten sei.
Der Antragsgegner ließ den Antragsteller mit Schriftsatz vom 13. Juni 2024 wissen, dass das Schreiben vom 27. Mai 2024 kein Verwaltungsakt wäre, sondern dass es sich hierbei lediglich um ein Informationsschreiben über die Konsequenzen des negativen MD-Kontrollberichts gehandelt hätte. Die Rechtsfolge, die sich aus der Nichterfüllung der Mindestanforderungen ergäbe (Leistungserbringungsverbot und Vergütungswegfall), würde sich unmittelbar aus § 7 Abs 1 und 2 QSFFx-RL ergeben. Der MD hätte die Stellungnahme des Antragstellers zur Kenntnis genommen; sei aber zu keiner vom Kontrollbericht abweichenden Beurteilung gelangt.
Der Antragsteller hat am 20. Juni 2024 um Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes nachgesucht.
Das Gericht hat den MD am 29. Juli 2024 zu diesem Verfahren beigeladen.
Seiner Meinung nach erfülle das Schreiben des Antragsgegners vom 27. Mai 2024 alle Merkmale eines Verwaltungsakts und die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs wäre nicht entfallen. Der Antragsteller hätte bereits aus Rechtssicherheitsgründen ein berechtigtes Interesse an der Feststellung des Eintritts der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs. Nach dem Zugang des Schreibens des Antragsgegners am 30. Mai 2024 hätte sich der Antragsteller zunächst von der Versorgung der streitbefangenen Leistungen abgemeldet, was zu einer massiven Unterversorgung der Patientinnen und Patienten im Landkreis G. geführt hätte. Nur für den Fall, dass der Hauptantrag nicht begründet wäre, würde der Hilfsantrag zu 2. gestellt. Die Rechtssetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) wäre unzureichend. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und das Erfordernis eines gestuften Sanktionssystems, das § 137 SGB V fordere, wäre in der hier maßgeblichen QSFFx-RL nicht beachtet worden. Zudem sähe die Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie (QFD-RL) vor, dass die jeweils maßgebliche Qualitätssicherungsrichtlinie eine zuständige Stelle benennen müsse, der die Durchsetzung der Sanktionsmaßnahmen obliege. Die von der Ermächtigungsnorm vorgesehene Folge, dass eine zuständige Stelle die Maßnahmen durchzusetzen hat, hätte als allgemeine verwaltungsrechtliche Konsequenz, dass die zuständige Stelle bei der Durchsetzung der das betreffende Krankenhaus belastenden Maßnahmen an die allgemeinen verwaltungsrechtlichen Verfahrensvorschriften gebunden wäre. Hierzu zählten neben der Verpflichtung, das Krankenhaus anzuhören, auch weitere rechtsstaatliche Prinzipien, wie die Erteilung einer nachvollziehbaren Begründung sowie der pflichtgemäßen Ausübung von Ermessen mitsamt einer Begründung der konkret durchgeführten Ermessensentscheidung. Die von dem Antragsgegner abgeleitete Rechtsfolge, wonach sich bereits durch die Übermittlung des Kontrollberichts an die beauftragende Stelle sowie an das Krankenhaus die Rechtsfolge aus § 7 Abs. 1 und Abs. 2 QS FFX-RL ergeben würde, ohne dass eine entsprechende Anordnung einer hierzu beauftragten zuständigen Stelle ergeht, wäre weder mit der Ermächtigungsgrundlage noch mit höherrangigem Recht vereinbar. Denn die Rechtsansicht des Antragsgegners würde dazu führen, dass sowohl weder der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, der bereits Wesensmerkmal des Rechtsstaatsgebotes ist, noch der Grundsatz des effektiven Rechtsschutzes gewahrt werden würden. Überdies sähe § 137 Abs 1 SGB V entgegen § 7 Abs 1 QSFFx-RL kein Leistungserbringungsverbot vor. Demnach wäre die Norm bereits wegen des Fehlens einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage unwirksam.
Da der GBA bislang entgegen § 137 Abs 1 Satz 5 SGB V keine zuständige Stelle bestimmt hätte, sei keine Stelle zur Durchsetzung der Maßnahmen zuständig und berechtigt. Entgegen dieser Rechtslage hätte der Antragsgegner jedoch durch den von dem Antragsteller angefochtenen Bescheid den Anschein gesetzt, dass die Rechtsfolgen aus § 7 Abs. 1 QSFFx-RL und § 7 Absatz 2 QSFFx-RL bereits eingetreten seien. Da das Schreiben der Antragsgegner explizit im Namen aller gesetzlichen Krankenkassen erfolgte, käme dem Schreiben damit nach dem Empfängerhorizont ein verbindlicher Erklärungsgehalt zu. Der Antragsgegner hätte damit das Vakuum ausgefüllt, dass dadurch entstanden sei, dass der GBA bislang keine zuständige Stelle bestimmt hätte.
Es wäre jedoch, so die Rechtsauffassung des Antragstellers, durch die Erstellung und Versendung des Kontrollberichts ein Verwaltungsakt durch den MD erlassen worden, sofern man meinte, dass kein Verwaltungsakt des Antragsgegners vorläge. In diesem Fall wären durch die Mitteilung des MD bereits die Rechtsfolgen aus § 7 Abs 1 und 2 QSFFx-RL ausgelöst worden, womit ein Verwaltungsakt vorläge.
Die Feststellungen des MD widersprächen inhaltlich den Vorgaben der QSFFx-RL. Dem MD käme keine Befugnis zu, die vom GBA vorgegebenen Mindestvoraussetzungen noch zu verschärfen. Im Zeitraum vom 1. Januar 2024 bis zum 24. Mai 2024 wären insgesamt 83 hüftgelenknahe Femurfrakturen im Krankenhaus des Antragstellers behandelt worden. Von diesen Fällen wären insgesamt nur vier Patienten und jeweils nur für einen Tag intensivpflichtig geworden. Dies zeige, dass die Anforderungen des MD, einen durchgehenden Bereitschaftsdienst auf der Intensivstation für die Versorgung von hüftgelenknahen Femurfrakturen vorzuhalten, medizinisch nicht erforderlich wären. Das Krankenhaus des Antragstellers halte sowohl einen internistischen als auch einen chirurgischen Bereitschaftsdienst (24 Stunden an allen Wochentagen) vor. Die beiden jeweils diensthabenden Ärzte betreuen zusammen die insgesamt sechs interdisziplinär belegten Intensivbetten. Beide Bereitschaftsdienste seien somit durchgängig auch für die Patienten der Intensivstation verfügbar. Dies sei fachlich für die hüftgelenksnahen Femurfrakturen mehr als ausreichend. Die "Anforderungen an die Versorgung von hüftnahen Femurfrakturen" aus dem Jahr 2018 hätten in Bezug auf die personelle Ausstattung nur und ausschließlich die 24h/7d Verfügbarkeit des Personals gefordert, nicht aber die tatsächliche Anwesenheit des Arztes auf der Intensivstation.
Für einen ständigen Bereitschaftsdienst (24h/7d) nur für die Intensivstation würde der Antragsteller fünf Assistenzärzte (Vollzeitkräfte) zusätzlich benötigen. Soweit § 2 Nr. 1 QSFFx-RL eine qualitativ hochwertige und frühestmögliche operative Versorgung in der Regel von 24 Stunden nach Aufnahme oder nach Auftreten eines Inhouse-Sturzes gewährleistet sein müsse, hätte der Antragsteller diesen Versorgungsauftrag in hoher Qualität und beanstandungslos in den letzten Jahren wahrgenommen und erfüllt. Soweit die Anforderungen des Kontrollberichts des Beigeladenen umzusetzen wären, würde dies allerdings dazu führen, dass das Ziel einer frühestmöglichen operativen Versorgung nicht mehr erreicht werden könne, weil die Patienten zu sehr weit entfernten Kliniken verbracht werden müssten. Jedoch sei auch dann zu beachten, dass die Aufnahmekapazitäten der übrigen Kliniken nicht dafür geeignet wären, zusätzlich Patienten zeitnah und entsprechend der QsFFx-RL zu versorgen. Das Krankenhaus des Antragstellers wäre zudem kein überregionales Traumazentrum, sodass die Voraussetzungen von § 10 QSFFx-RL gerade nicht gälten.
Das Leistungserbringungsverbot und der sich daran anschließende Vergütungswegfall brächten - neben Reputationsschäden und Versorgungsengpässen - einen irreparablen wirtschaftlichen Schaden mit sich. Die voraussichtlich innerhalb eines Jahres zu behandelnde Anzahl von Patienten beliefe sich auf ca 199 Behandlungsfälle mit einem Erlösvolumen von 1.822.720,54 € pro Jahr. Dies falle bei einem DRG-Erlösbudget für das Jahr 2023 in Höhe von 20.957.000,00 € erheblich ins Gewicht. Die personellen Strukturen des Antragstellers seien auf die Erbringung dieser Leistungen eingestellt; die Fixkosten für die Vorhaltung des Personals (Unfallchirurgen, Anästhesisten, OP-Fachkräfte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten etc) blieben jedoch bestehen. Das Krankenhaus könne nicht mehr kostendeckend arbeiten. Sobald eine Notfallsituation, die das ärztliche Einschreiten erfordern würde, einträte, würde schnellstmöglich einer der Ärzte aus dem Bereitschaftsdienst auf der Intensivstation tätig werden.
Der Antragsteller beantragt,
festzustellen, dass die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs vom 3. Juni 2024 gegen den Bescheid des Antragsgegners vom 27. Mai 2024 eingetreten ist,
hilfsweise für den Fall, dass der Antrag zu 1. zurückgewiesen wird, festzustellen, dass der Antragsteller vorläufig berechtigt ist, die Leistungen aus dem Bereich "Hüftgelenknahe Femurfraktur" zu erbringen und dass für den Antragsteller die Rechtsfolge aus § 7 Abs. 1 und 2 QSFFx-RL nicht eingetreten ist und
ganz hilfsweise den MD Niedersachsen beizuladen und festzustellen, dass der Kontrollbericht des MD vom 23. Mai 2024 kein wirksames Versorgungsverbot gemäß § 7 Abs. 1 QSFFx-RL und keinen Wegfall des Vergütungsanspruchs gemäß § 7 Abs. 2 QSFFx-RL bewirkt.
Der Antragsgegner beantragt,
den Antrag abzulehnen.
Der Antragsgegner meint, der Hauptantrag wäre bereits unzulässig, denn die Rechtsfolgen, welche aus der Nichterfüllung der Mindestanforderungen der QSFFx-RL resultieren würden, ergäben sich unmittelbar aus der Richtlinie des GBA selbst. Es fehle daher an einer hoheitlichen Maßnahme, insbesondere an einer durch den Antragsgegner getroffenen Regelung. Weder dem Antragsgegner noch den anderen gesetzlichen Krankenkassen stünde insoweit eine Verwaltungsaktbefugnis zu. Dementsprechend fehle es bereits an einem Rechtsschutzinteresse und im Übrigen wäre der Antragsgegner auch der falsche Antragsgegner.
Der Beigeladene beantragt,
Der Beigeladene trägt vor, dass die QsFFx-RL nicht definiere, was unter "Intensivstation" zu verstehen sei. Die Angabe "... mindestens sechs Betten ..., von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind ...", beschreibe nur die geforderte Mindestgröße der Intensivstation, ohne festzulegen, über welche weitere apparative und insbesondere personelle Ausstattung einer Krankenhausstation verfügen muss, um Intensivstation im Sinne der Richtlinie zu sein. Dass das Vorhandensein von sechs Betten, drei mit Beatmungsgeräten, dafür nicht ausreichend sei, ergäbe sich schon aus der Aufgabe, die Intensivstationen in dem Funktionszusammenhang eines Krankenhauses erfüllen müssen. Diesbezüglich verweist der MD inhaltlich auf das Urteil des BSG vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R. Eine Intensivstation wäre nur solange verfügbar, wie Ärzte und Pflegekräfte anwesend seien. Eine Station, auf der zwar Intensivpatienten vorhanden seien, es aber an Intensivmedizinern oder Intensivpflegekräften fehlt, sei keine Intensivstation. Die vom Antragsteller für seine Intensivstation gewählte Personalausstattung sei nicht mit dem Begriff der Intensivstation im Sinne der Rechtsprechung des BSG vereinbar. Die Intensivstation des Antragstellers sei nicht ständig mit zumindest einem Arzt besetzt. Außerhalb der regulären Arbeitszeit existiere nur ein Bereitschaftsdienst (Arzt im Haus, Facharzt im Hintergrund), der nicht einmal ausschließlich für die Intensivstation tätig wäre, sondern darüber hinaus für sämtliche Patienten auf den Normalstationen und für die Notaufnahme. Damit sei nicht gewährleistet, dass außerhalb der üblichen Arbeitszeiten jederzeit ein Arzt auf der Station anwesend wäre, der aufgrund intensivmedizinischer Mindesterfahrung bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen könne. Wer in der Notaufnahme gebunden oder in einer anderen Station tätig sei, könne nicht unmittelbar auf der Intensivstation eingreifen. Für den Facharzt im Hintergrunddienst gelte dies erst recht.
Auf Anfrage des Gerichts hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) am 11. Juli 2024 neben Ausführungen zu den tragenden Gründen zu § 3 Abs 1 lit f QsFFx-RL ausgeführt, dass nach dem allgemeinen Grundsatz in § 2 Abs 1 SGB V auch im Rahmen der medizinischen Versorgung von Patienten mit hüftgelenksnaher Femurfraktur der jeweils aktuelle Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten sei. Im Rahmen der umfassenden und auf den jeweiligen Einzelfall abstellenden Ermittlung des jeweils aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse sei neben den Regelungen in der QSFFx-RL auch auf die jeweils einschlägigen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und weitere einschlägige Regelwerke abzustellen. Eine vom jeweiligen Einzelfall losgelöste irgendwie geartete Eingrenzung oder Einschränkung der einzubeziehenden Leitlinien oder Regelwerke sei hierbei nicht angezeigt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die den Antragsteller betreffende Verwaltungsakte des Antragsgegners, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
A.
Der auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs des Antragsstellers vom 3. Juni 2024 gegen das Schreiben des Antragsgegners vom 27. Mai 2024 gerichtete Antrag im Sinne des § 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist unzulässig, weil nicht statthaft.
Gemäß § 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch und Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Nicht ausdrücklich geregelt ist die Frage, wie zu verfahren ist, wenn Widerspruch oder Anfechtungsklage zwar aufschiebende Wirkung haben, die Behörde den Verwaltungsakt jedoch gleichwohl vollzieht. Für diesen Fall geht die herrschende Meinung davon aus, dass § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG entsprechend anzuwenden sei mit dem Ziel, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bzw. der Anfechtungsklage (deklaratorisch) festzustellen. Es handelt sich methodisch indes nicht um eine analoge Anwendung des § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG, sondern um die unmittelbare Anwendung des § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG, da in der dortigen Befugnis, die aufschiebende Wirkung anzuordnen, als Minus die Befugnis, diese festzustellen, enthalten ist (Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG Kommentar, § 86b Rn. 15; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 17.06.2024), Rn. 254 mwN).
1. Ein Verwaltungsakt, dessen Vollzug aufgeschoben sein könnte, liegt im hiesigen Fall nicht vor. Denn es ist bereits keine Ermächtigungsgrundlage ersichtlich, auf der ein Verwaltungsakt fußen könnte.
Der Erlass des Verwaltungsakts unterliegt wie jedes Verwaltungshandeln dem Gesetzesvorbehalt, der sich nicht nur auf die materielle Regelung des Verwaltungsakts, sondern auch auf die Handlungsform bezieht. Denn diese bringt für den Adressaten neben dem Regelungsinhalt weitere Belastungen mit sich, die daraus resultieren, dass die Behörde definitionsgemäß hoheitlich handelt; damit schafft sie einen Vollstreckungstitel und zwingt den Adressaten zum Gebrauch von Rechtsbehelfen, wenn er die Bindungswirkung hindern will (BSG v. 28. 8. 1977 - 8 RKn 2/97, SozR 3-2600 § 118 Nr. 1; Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, § 35 Rz 25). Daraus folgt bereits, dass allein die normierte materielle Aufgabenzuweisung nicht als Ermächtigung ausreicht, diese Aufgaben auch mittels Verwaltungsakts zu regeln (Jörg Littmann in: Hauck/Noftz SGB X, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 31 SGB 10, Rn. 11).
Die Zulässigkeit der Handlungsform muss sich aus der materiellen Regelungsnorm ausdrücklich ergeben, teilweise muss die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten durch eine Normauslegung ermittelt werden (BSG v. 28. 8. 1997 - 8 RKn 2/97, SozR 3-2600 § 118 Nr. 1; Wolff/Bachof/Stober, § 43 Rz 14; Kopp/Schenke, § 35 Rz 11; Jörg Littmann in: Hauck/Noftz SGB X, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 31 SGB 10, Rn. 12 f). Je weiter in die Rechte des Betroffenen eingegriffen wird, desto weniger ist eine Auslegung der Ermächtigungsnorm zulässig, bzw positiv formuliert, desto klarer muss die Eingriffsnorm formuliert sein.
Eine hinreichend klare Ermächtigungsgrundlage für das Handeln des Antragsgegners in Form der Erteilung eines Leistungserbringungs- und Abrechnungsverbots ist nicht erkennbar.
a) § 137 SGB V ist keine geeignete Ermächtigungsgrundlage für den Erlass eines Verwaltungsaktes.
§ 137 SGB V dient nur als Ermächtigungsgrundlage für das Tätigwerden des GBA zur Durchsetzung der Vorgaben für die Qualitätssicherung, die vom GBA nach den §§ 136 bis 136c SGB V festgelegt worden sind. Seit dem KHSG (gültig ab 01.01.2016) hat der GBA die Regelungsbefugnis zur Festlegung von Vorgaben für die Durchsetzung und Kontrolle der für die Leistungserbringer bestehenden Qualitätsanforderungen und für die Folgen der Nichteinhaltung. Der GBA trifft Festlegungen zu den Maßnahmen zur Durchsetzung der Qualitätsvorgaben unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (§ 137 Abs 1 Satz 4 SGB V) und zu den Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt, gemäß § 137 Abs 1 Satz 5 SGB V "in grundsätzlicher Weise in einer Richtlinie nach § 92 Abs 1 Nr. 13 SGB V". Die Festlegung durch den Hauptakteur GBA erfolgt demnach in zwei Stufen: Im Rahmen einer grundsätzlichen Richtlinie nach § 137 Abs 1 Satz 5 i.V.m. § 92 Abs 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (= Richtlinie zur Förderung der Qualität und zu Folgen der Nichteinhaltung sowie zur Durchsetzung von Qualitätsanforderungen - Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie - QFD-RL) und durch die Konkretisierung von Qualitätsanforderungen in einzelnen Richtlinien und Beschlüssen, § 137 Abs 1 Satz 6 SGB V (hier konkret in Form der QSFFX-RL oder auch in anderen Qualitätssicherungsrichtlinien). § 137 Abs 3 SGB V ist Grundlage für den Erlass einer Richtlinie, die die Einzelheiten zu den Kontrollen des MDK nach § 275a SGB V regelt (= Richtlinie des GBA zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V - MD-Qualitätskontroll-Richtlinie - MD-QK-RL), jedoch ebenfalls keine Eingriffsnorm für den Erlass belastender Verwaltungsakte.
Der Wortlaut des § 137 Abs 1 SGB V, der als mögliche Rechtsfolgen von Qualitätsmängeln in den Richtlinien insbesondere (und damit nicht abschließend) Vergütungsabschläge, einen Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen die Mindestanforderungen nach § 136 Abs 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht erfüllt sind, Informationen Dritter über die Verstöße sowie einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen vorsieht, deutet darauf hin, dass ein Sanktionsregime im Sinne einer Eingriffsverwaltung mittels Verwaltungsakt auch nicht errichtet werden sollte. Denn Vergütungsabschläge und insbesondere der Wegfall des Vergütungsanspruchs wirken sich auf das Leistungsverhältnis zwischen dem Krankenhaus und der jeweiligen Krankenkasse bei der Abrechnung des stationären Behandlungsfalls und damit regelmäßig erst nach der vom Krankenhaus erbrachten Leistung aus. Es entzieht sich der Kenntnis des Gerichts, ob der Gesetzgeber davon ausging, dass die Gefahr eines Vergütungsabschlags oder der Nichtvergütung einer Krankenhausleistung bei Qualitätsverstoß Antrieb genug für den Leistungserbringer sein würde, den Qualitätsvorgaben der einzelnen Richtlinien zu entsprechen. Bewusst hat sich der Gesetzgeber mit § 137 SGB V jedoch entschieden, die Durchsetzung der Qualitätsvorgaben auf den GBA zu verlagern. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass bei Qualitätsverstößen unmittelbar eine Sanktionsmaßnahme erfolgen soll, hätte er dies gesetzlich im Rahmen des § 137 SGB V geregelt, um die weitere Leistungserbringung und -abrechnung mittels Verwaltungsakt - auch unter Anordnung des Sofortvollzugs - unverzüglich zu unterbinden. Dies hat er mit § 137 SGB V indes nicht getan.
b) Die QFD-RL des GBA bietet ebenfalls keine Befugnisnorm für den Erlass eines Verwaltungsaktes. Zweck der Richtlinie ist die grundsätzliche Festlegung eines gestuften Systems von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, die in den Richtlinien und Beschlüssen des GBA nach §§ 136 bis 136c SGB V bestimmt sind und der Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt, § 1 Abs 3 QFD-RL. Die Richtlinie bestimmt, dass im Fall der Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen die Maßnahmen anzuwenden sind, die in den für die Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen maßgeblichen Richtlinien oder Beschlüssen des GBA themenspezifisch festgelegt sind (§ 3 Abs 1 QFD-RL). In den themenspezifischen Richtlinien können unter Anwendung eines Stufenverhältnisses Durchsetzungsmaßnahmen in Form von Vergütungsabschlägen, Wegfall des Vergütungsanspruchs, Informationen Dritter über die Verstöße oder andere Veröffentlichungen festgelegt werden (vgl § 5 Abs 1 QFD-RL). § 5 Abs 2 QFD-RL normiert beispielsweise, dass bei Nichterfüllung der Mindestanforderungen nach § 136 Abs 1 S 1 Nr. 2 SGB V der Wegfall des Vergütungsanspruchs festzulegen ist (ermessenslenkende Vorgabe). § 6 QFD-RL besagt, dass den einzelnen themenspezifischen Richtlinien des GBA die für die Durchsetzung der Maßnahmen zuständigen Stellen festzulegen sind; in den Fällen der Maßnahmen nach § 5 Abs 1 Nr. 1 und 2 QFD-RL können als durchzusetzende Stellen grundsätzlich die Kassenärztlichen Vereinigungen, Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen festgelegt werden.
c) Durch die MD-QK-RL wird ebenfalls keine Kompetenz eingeräumt, eine außenwirksame Entscheidung zu treffen. Diese Richtlinie regelt die Vorgehensweise des MD als Prüforgan im Rahmen der Qualitätskontrollen. So gibt § 14 Teil A der Richtlinie vor, dass der MD schriftlich über die durchgeführte Qualitätskontrolle berichtet, welche Angaben der Kontrollbericht zu enthalten hat und innerhalb welcher Frist der Kontrollbericht zu erstatten ist. § 15 Teil A MD-QK-RL bestimmt, dass der MD den Kontrollbericht an die beauftragende Stelle, das kontrollierte Krankenhaus sowie ggf - bei erheblichen Verstößen - an Dritte übermittelt. Schließlich kann nach § 15 Abs 4 MD-QK-RL das Krankenhaus die Durchführung einer erneuten Qualitätskontrolle bei einer beauftragenden Stelle beantragen, um die Beseitigung der vom MD festgestellten Qualitätsmängel nachweisen zu können.
d) Schließlich lässt sich auch der QSFFX-RL weder eine Norm, auf deren Grundlage Verwaltungsakte ergehen könnten, noch eine hinreichend klar bestimmte "Durchsetzungsstelle" für den Erlass eines Verwaltungsaktes entnehmen.
Aus Sicht des erkennenden Gerichts kann eine Ermächtigungsnorm für den Erlass von Verwaltungsakten der QSFFx-RL nicht konkret entnommen werden. Zwar regelt § 7 Abs 1 der QSFFx-RL, dass im Fall einer Nichterfüllung von Mindestanforderungen die Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur in der Einrichtung über die Diagnostik und Erstversorgung hinaus nicht erfolgen darf (dazu näher unten zu B.). Nach § 7 Abs 2 führt die die Nichterfüllung von Mindestanforderungen zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs (entsprechend § 5 Abs 2 Nr. 1 QFD-RL). Jedoch reicht allein das Vorhandensein einer Rechtsfolge nicht aus, um einen Verwaltungsakt erlassen zu können. Es muss zusätzlich eine spezielle Verwaltungsaktbefugnis gegeben sein. Denn speziell mit der Umsetzung des Gesetzes durch Verwaltungsakt erlangt die Behörde im Zuge der Bindungs- und Vollstreckungsfunktion von Verwaltungsakten einen Machtzuwachs, der allein durch die gesetzlich normierte Verwaltungsaufgabe nicht hinreichend legitimiert ist. In jedem Fall muss dies mit Rücksicht auf ihre Zwangswirkungen beim Bürger gelten für belastende Verwaltungsakte (Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl., § 31 SGB X (Stand: 15.11.2023), Rn. 15 - mit Darstellung des Unterschieds zu begünstigenden Verwaltungsakten). An einer Verwaltungsaktbefugnis mangelt es hier konkret, denn in der QSFFx-RL ist eine Durchsetzungsstelle iSd § 6 QFD-RL nicht konkret benannt worden, die Verwaltungsakte im Sinne eines Leistungserbringungs- und Vergütungsverbots erlassen könnte. Die Durchsetzungsstelle im Sinne des § 6 QFD-RL könnte sich allenfalls aus § 6 QSFFx-RL (Nachweisverfahren) ergeben. Der Antragsgegner ist allerdings nicht konkret als Durchsetzungsstelle benannt worden, um die Maßnahmen nach § 7 QSFFx-RL anordnen zu können.
Eine konkrete Ermächtigung zum Erlass eines nötigen Verwaltungsakts mit Sanktionscharakter für den Antragsgegner resultiert aus dieser Norm für das Gericht indes nicht.
2. Selbst wenn das Schreiben des Antragsgegners vom 27. Mai 2024 als Scheinverwaltungsakt anzusehen wäre, ergäbe sich kein Anspruch auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs gemäß § 86 b Abs 1 SGG.
Bei einem Scheinverwaltungsakt handelt es sich um einem Verwaltungsakt, der von einer Behörde erlassen worden ist, jedoch als solcher nicht erlassen werden durfte, weil die materiellen Voraussetzungen des § 31 nicht vorlagen oder aus sonstigen Gründen, zB weil die Kompetenz zum Erlass des Verwaltungsakts fehlte oder der Wille, einen Verwaltungsakt zu erlassen (BSG, Urteil vom 25. Februar 2010 - B 13 R 76/09 R, juris). Die Begriffe Nicht- oder Scheinverwaltungsakt erfassen alle in der Form eines Verwaltungsakts gefasste Handlungen, die der Behörde nicht zugerechnet werden können, zB weil sie von anderen Personen ausgehen, auf vis absoluta oder offensichtlicher Amtsanmaßung basierende Maßnahmen, Vorbereitungshandlungen oder ähnliches. Gemeinsam ist diesen Maßnahmen, dass ihnen ebenso wie einem nichtigen Verwaltungsakt keine Rechtswirkung zukommen (Jörg Littmann in: Hauck/Noftz SGB X, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 31 SGB 10, Rn. 70). Ein solcher liegt erkennbar nicht vor. Denn weder wollte der Antragsgegner einen Verwaltungsakt erlassen, was sich insoweit aus seinen Schreiben vom 13. Juni 2024 ergibt, noch besteht eine Kompetenz zum Erlass des Verwaltungsaktes (s.o. A.1.).
Ein Scheinverwaltungsakt wäre überdies in der Hauptsache mit der Feststellungsklage im Sinne einer Nichtigkeitsklage des § 55 Abs 1 Nr. 4 SGG anzufechten (vgl. Jörg Littmann, aaO, Rn, 71 mwN aus der Rspr), weshalb einstweiliger Rechtsschutz gemäß § 86b Abs 1 SGG nicht in Betracht kommt, weil dieser den einstweiligen Rechtsschutz in den sogenannten Anfechtungssachen regelt, dh wenn in der Hauptsache der statthafte Rechtsbehelf der isolierte Anfechtungswiderspruch bzw die isolierte Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs 1 Satz 1 SGG ist.
B.
1. Soweit der Antragsteller im Wege einer einstweiligen Anordnung die Feststellung begehrt, dass er weiterhin berechtigt ist, Leistungen aus dem Bereich "Hüftgelenknahe Femurfraktur" zu erbringen, nachdem er sich zuletzt nach der am 30. Mai 2024 zugegangenen Mitteilung des Antragsgegners von der Leistungsversorgung abgemeldet hatte, und zudem die Feststellung, dass die Rechtsfolge aus § 7 Abs 1 und 2 QSFFx-RL nicht eingetreten ist, ist der Antrag auf Erlass einer Regelungsanordnung im Sinne des § 86 b Abs 2 SGG nach der hier vertretenen Auffassung unzulässig, weil nicht statthaft (vgl Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 17.06.2024), Rn. 317_1, 337; aA LSG Berlin-Brandenburg v. 30.06.2022 - L 7 KA 8/22 ER - juris Rn. 6; LSG Baden-Württemberg v 11.06.2008 - L 11 KR 2438/08 ER-B).
Zweck einer Feststellungsklage ist es, den Streit der Beteiligten über das Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG), die Zuständigkeit eines Versicherungsträgers (§ 55 Abs. 1 Nr. 2 SGG), das Vorliegen der Kausalität zwischen einer Gesundheitsstörung oder dem Tod und einem Arbeitsunfall, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des BVG (§ 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG) oder die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes (§ 55 Abs. 1 Nr. 4 SGG) zu klären und zwar endgültig mit der Folge, dass bei künftigen Streitigkeiten hierauf aufgebaut werden kann. Durch das einstweilige Rechtsschutzverfahren soll eine nur vorläufige Regelung für den Interimszeitraum bis zur Entscheidung der Hauptsache getroffen werden (Mushoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 106a SGG (Stand: 03.05.2024), Rn. 26)
Abgesehen davon, dass eine Hauptsache - soweit erkennbar - nicht anhängig ist, kann eine einstweilige Anordnung den - auf eine endgültige Feststellung gerichteten - Zweck nicht erfüllen. Eine vorläufige Feststellung ist sinnlos, weil sie keine Klarheit zu schaffen vermag. Auch insofern bringt dem Antragsteller die vorläufige Feststellung, die Leistungen erbringen zu dürfen, keinen Rechtsvorteil. Ergibt das Hauptsacheverfahren ein für den Antragsteller nachteiliges Ergebnis, hätte er erhaltene Vergütungen zurückzuerstatten. Zum Wesen einer einstweiligen Anordnung gehört zudem ein vollstreckungsfähiger Inhalt. Dies ergibt sich insbesondere aus § 199 Abs. 1 Nr. 2 SGG, aber auch daraus, dass bei Vorliegen eines Anordnungsanspruches nur vollziehbare Anordnungen zur effektiven Erreichung des in § 86b Abs. 2 SGG genannten Sicherungs- und Regelungszweckes geeignet sind. Deshalb wäre eine einstweilige Anordnung in Gestalt einer vorläufigen Feststellung ein Widerspruch in sich. Die Statthaftigkeit einer einstweiligen Feststellungsanordnung kann auch nicht aus dem in Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG enthaltenen grundrechtlichen Anspruch auf effektiven Rechtsschutz gefolgert werden, weil eine solche Anordnung keinerlei rechtssichernde Funktion hätte, sondern lediglich den Charakter einer Rechtsschutzfiktion. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt die Gefährdung einer Rechtsposition voraus, die der Rechtsschutzsuchende nicht aus eigener Kraft vermeiden kann. Daran fehlt es aber, wenn der Antragsteller selbst das tun bzw. unterlassen kann, was er durch die einstweilige Anordnung für rechtmäßig erklärt haben will. Letztlich ist dies das Problem jeder Rechtsausübung, dass sie auf eigene Gefahr erfolgt (so zutreffend Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 17.06.2024), Rn. 339 ff).
2. Unterstellt, man ginge mit dem LSG Berlin-Brandenburg (Beschluss vom 30.06.2022 - L 7 KA 8/22 ER) bzw. dem LSG Baden-Württemberg (Beschluss vom 11.06.2008 - L 11 KR 2438/08 ER-B) von einer Zulässigkeit des Antrags nach § 86b Abs 2 SGG aus, wäre dieser Antrag auch unbegründet.
Nach § 86b Abs 2 Satz 1 kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheinen (Regelungsanordnung). Die Erfolgsaussicht des Hauptsacherechtsbehelfs (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86 b Abs 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs 2 der Zivilprozessordnung).
a) Es kann dahingestellt bleiben, ob ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht wurde. Der drohende Vergütungswegfall für die Versorgung von hochgerechnet 199 hüftgelenksnahen Femurfrakturen in Höhe von 1.822.720,54 € bei einem Gesamt-DRG-Erlösbudget (in Anlehnung an das Jahr 2023) in Höhe von 20.957.000,00 € und damit der Ausfall von ca. 8,7% des Gesamtumsatzes des Antragstellers spricht für das Bestehen eines Anordnungsgrundes. Hingegen dürfte für die Abwendung der Eile nicht erkennbar sein, weshalb der Antragsteller die Vorgaben des MD nicht vorläufig erfüllen und beim Antragsgegner entsprechend § 15 Abs 4 Teil A MD-QS-RL die Durchführung einer erneuten Qualitätskontrolle beantragen könnte, um die Beseitigung der vom MD festgestellten Qualitätsmängel nachzuweisen. Der Antragsteller hat nicht dargelegt, dass er die vom MD aufgestellten Anforderungen nicht kurzfristig aufgrund eigener Bemühungen in Form von personeller Ausstattung der Intensivstation erfüllen kann.
b) Ein Anordnungsanspruch ist nicht glaubhaft gemacht worden. Es besteht keine Anspruchsgrundlage für das Begehren des Antragstellers, vorläufig Leistungen im Bereich hüftgelenknahe Femurfrakturen weiter zu erbringen, ohne den Anforderungen des MD zu entsprechen und diese dennoch abrechnen zu können.
(1) Ein Anspruch auf die (vorläufige) weitere Leistungserbringung besteht nicht.
Gemäß § 7 Abs 1 QSFFx-RL darf im Fall einer Nichterfüllung von Mindestanforderungen die Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur in der Einrichtung über die Diagnostik und Erstversorgung hinaus nicht erfolgen. § 3 QSFFx-RL regelt in diesem Sinne zwingende Qualitätsvorgaben in Form von allgemeinen Mindestanforderungen, darunter, dass das Krankenhaus eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten vorhalten muss, von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind.
Die Anforderungen zur Qualitätssicherung, die der GBA in Richtlinien nach § 136 oder Beschlüssen nach § 136b festlegt, sind für Leistungserbringer verbindlich (§§ 91 Absatz 6, 136b Absatz 2 Satz 1). Schutz und Vertrauen der Patientinnen und Patienten erfordern, dass diese Qualitätsanforderungen konsequent eingehalten werden. Hierfür bedarf es nach den bisherigen Erfahrungen, insbesondere mit der Erfüllung von Strukturvorgaben klarer Regelungen zur Durchsetzung, für die Fälle, in denen Leistungserbringer die Qualitätsanforderungen nicht einhalten (BT-Drs. 18/5372, S 96 [zu § 137 SGB V]). Die Verbindlichkeit der GBA-Beschlüsse war seit dem 1. Januar 2004 gesetzlich geregelt. Die rechtverbindlichen GBA Beschlüsse stehen in der Normenhierarchie unterhalb der Gesetze, mithin unterhalb von Parlamentsgesetzen und Rechtsverordnungen, und oberhalb der vertraglichen Regelungen und Rahmenempfehlungen (Miriam Hannes in: Hauck/Noftz SGB V, 5. Ergänzungslieferung 2024, § 91 SGB 5, Rn. 124). In der Sache galten Beschlüsse des GBA in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und der überwiegenden Auffassung im Schrifttum schon zuvor als verbindlich, ohne dass es eines weiteren Vollzugsakts bedurfte (Miriam Hannes in: Hauck/Noftz SGB V, 5. Ergänzungslieferung 2024, § 91 SGB 5, Rn. 124). Nach dem Verständnis des Gerichts bezieht sich die Verbindlichkeitsfolge der Richtlinien des GBA darauf, als diese auf Normebene mit Außenrechtswirkung gehoben wurden und nicht mehr nur als im Innenrecht im Sinne von Verwaltungsvorschriften oder -richtlinien gelten (vgl Hollo in: Becker/Kingreen, SGB V, Gesetzliche Krankenversicherung, 8. Aufl, 2022, § 92 Rn 7). An die Richtlinien des GBA sind die Leistungserbringer, die Krankenkassen sowie der MD so gebunden, wie wenn die Richtlinien vom Gesetzgeber selbst getroffen worden wären.
Ob § 137 SGB V als Ermächtigungsgrundlage für ein echtes Leistungsverbot herangezogen werden kann, wie es in § 7 Abs 1 QSFFx-RL formuliert ist, ist angesichts des Wortlauts des § 137 Abs 1 SGB V zweifelhaft (kritisch ebenfalls: Felix, SGb 2017, 259, 266; Kuhla, NZS 2016, 561, 566). Die Durchsetzung der hier in § 7 Abs 1 und 2 QSFFx-RL formulierten Sanktionstatbestände bei Qualitätsverstoß bedarf nach hiesigem Verständnis einer konkreten Handlung einer möglichen Durchsetzungsstelle, die in der QSFFX-RL jedoch nicht näher bestimmt worden ist (so auch BeckOK KHR/Dettling, 8. Ed. 1.6.2024, SGB V § 137 Rn. 65 ff: Die Rechtsfolgen nach § 137 müssen in jedem Einzelfall von der gem. § 137 Abs. 1 S. 5 vom GBA festgelegten Stelle durch Verwaltungsakt angeordnet werden, soweit es sich nicht um freiwillige Maßnahmen handelt. Auch § 2 Abs. 3 S. 2 Nr. 4 QFD-RL geht von einseitig-hoheitlichen Verfahrensweisen, Feststellungen und Anordnungen der durchsetzenden Stellen aus. Gegen derartige Sanktionsverwaltungsakte wäre grundsätzlich Rechtsschutz im Wege des Widerspruchsverfahrens gem. § 78 SGG und der Anfechtungsklage gem. § 54 SGG sowie ggf. im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes gem. § 86b SGG zu gewähren. Insoweit wären auch die Rechtsschutzfristen zu beachten. Im Rahmen der Rechtsbehelfe gegen Sanktionsverwaltungsakte wäre inzident auch die Rechtsmäßigkeit der zugrundeliegenden GBA-Richtlinien, insbesondere der allgemeinen Sanktionsrichtlinie des GBA nach § 137 Abs. 1 S. 5 zu prüfen). Diese Fragestellung beträfe nach Auffassung des Gerichts jedoch Fälle der Eingriffsverwaltung nach Erlass eines möglichen Verwaltungsaktes mit Sanktionscharakter. Dies ist hier jedoch gerade nicht der Fall (s.o. A.), sondern in der hiesigen Fallgestaltung (Erlass einer Regelungsanordnung) ist die Frage zu klären, ob ein Anspruch auf Erbringung der weiteren Versorgung hüftgelenksnaher Frakturen aufgrund einer Anspruchsnorm besteht.
Allerdings auch dann, wenn § 7 Abs 1 QSFFx-RL nicht rechtskonform errichtet worden sein sollte, weil § 137 SGB V möglicherweise keine Ermächtigungsgrundlage für die Regelung eines Leistungserbringungsverbots bildet, ergibt sich für den Antragsteller kein Anspruch auf die weitere Versorgung von Patienten mit Verletzungen im Bereich des Hüftgelenks.
Nach § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen zudem das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V konkretisiert diese Aussage für die am leistungsrechtlichen Dreiecksverhältnis Beteiligten: Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Diese Grundnorm des Leistungsrechts, die sowohl anspruchsbegründend wie auch anspruchsbegrenzend wirkt, bekommt aufgrund dieser Formulierung unmittelbare Bedeutung auch für das Leistungserbringungsrecht, das in § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V selbst noch einmal ausdrücklich Bezug auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nimmt (vgl bereits § 2 Abs 4 SGB V; zur Bedeutung der Wirtschaftlichkeit für das Leistungserbringungsrecht ausführlich BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R). Durch das Wirtschaftlichkeitsgebot soll das im SGB V angelegte Spannungsverhältnis zwischen dem Anspruch des Einzelnen auf eine bestmögliche Versorgung einerseits und der Finanzierbarkeit des Gesamtsystems andererseits gelöst werden. Und vor diesem Hintergrund statuiert § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V für unwirtschaftliche Leistungen ein ausdrückliches und an die Leistungserbringer adressiertes Verbot der Leistungserbringung und - gleichsam spiegelbildlich - ein ebenso ausdrückliches Finanzierungsverbot für die Krankenkasse (Felix, SGb 2017, 259, 262).
Entsprechend § 28 Abs 1 SGBV umfasst die ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Entsprechend § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V muss die Versorgung der Versicherten nicht nur wirtschaftlich, sondern vielmehr auch in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Diese Formulierung ist im Zusammenhang mit den Vorschriften zur Qualitätssicherung zu lesen, die durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 und weitere Gesetze geschaffen wurden (vgl Engelmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 70 SGB V (Stand: 28.11.2022), Rn. 31).
Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne "erforderlich" mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V) einschließlich Krankenhausbehandlung. Krankenhäuser sind dementsprechend - außer in Notfällen - auch innerhalb ihres Versorgungsauftrags weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V. Gemäß § 12 Abs 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R -, BSGE 116, 153-164, SozR 4-2500 § 137 Nr 4, Rn. 11).
Der Antragsteller erfüllt die Vorgaben zur Qualität bei der Versorgung hüftgelenknaher Femurfrakturen nach der hier gebotenen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht umfänglich.
Entsprechend § 3 Abs 1 lit f QSFFx-RL, entspricht Merkmal A4.1 und A4.2 der Checkliste nach Anlage 3 der Richtlinie, hat das Krankenhaus eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten vorzuhalten, von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind.
Die Anforderungen des MD, der eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Station als nicht gewährleistet ansieht, erscheinen bei erster Betrachtung der QSFFx-RL strenger als die Richtlinie selbst es voraussetzt. Allerdings ist die Beurteilung des MD unter Rückgriff auf die Empfehlung der DIVI nicht gänzlich von der Hand zu weisen. Die Merkmale A4.1 und A4.2 verlangen entsprechend § 3 Abs 1 lit f QSFFx-RL, dass die Intensivstation über mindestens sechs Intensivbetten verfügt etc. Insoweit ist durchaus schlüssig, dass es nicht nur auf die Anzahl der Intensivbetten bzw. mit entsprechender Ausstattung für beatmete Patienten ankommen könnte, sondern auch auf die Erfüllung der Voraussetzungen für das Vorliegen einer Intensivstation als solcher.
Hierfür spricht zunächst der Wortlaut von § 3 Abs 1 lit f OSFFx-RL, wonach eine Intensivstation vorzuhalten ist. Eine Legaldefinition, wann eine Intensivstation vorliegt, enthalten weder die Richtlinie noch das Gesetz. Die Rechtsprechung (vgl BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R, Rn 18 ff - zit nach juris) hat jedoch in früheren Entscheidungen zu den Anforderungen an eine Intensivstation ausgeführt, dass sich derartige Abteilungen von anderen Einheiten im Krankenhaus durch die Verwendung vielfältiger technischer Apparate und durch den Einsatz von mehr Personal unterscheiden; dies gilt sowohl für Ärzte als auch für weiteres Pflegepersonal. Sie werden in Anspruch genommen beim Verdacht auf akut lebensbedrohliche Erkrankungen und bieten ein Höchstmaß an Behandlungsintensität; häufig erfolgt auch ein temporärer maschineller Ersatz gestörter oder ausgefallener Organfunktionen. Kranke jeden Alters werden auf solchen Intensivstationen betreut, wenn ihre Erkrankung oder ihr Zustand eine besonders intensive Überwachungs- und/oder Behandlungsmethode erfordern. Häufige Indikationen zur intensivmedizinischen Behandlung sind ua Schockzustände, Herzinfarkt und bedrohliche Herzrhythmusstörungen; Ziel der Behandlung ist der Bann einer akuten Lebensgefahr und die Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organsysteme (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl 2002, S 803; vgl auch Eyrich, VersMed 1992, 1).
Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen (so schon Opderbecke 1976, zitiert nach Eyrich, VersMed 1992, 1). Heute ist diese Rundum-Betreuung noch sehr viel stärker ausgeprägt. Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen Vitalparametern meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar. Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung, wie sie der Beklagten vorzuschweben scheint, ist schon begrifflich kaum vorstellbar, denn mit dem Wort "ambulant" (von lat "ambulare" = hin- und hergehen) wird klassisch die ärztliche Krankenbehandlung ohne stationäre Aufnahme bezeichnet, während die Behandlung auf einer Intensivstation gerade auf das Gegenteil gerichtet ist - nämlich die stationäre (von lat "statio" = Stillstehen) Behandlung einer meist lebensbedrohlichen Erkrankung in der besonderen medizinisch-organisatorischen Infrastruktur eines hoch entwickelten Klinikbetriebes (BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R, Rn 19 - juris).
Zwar muss ein Krankenhaus eine Intensivstation nicht ausdrücklich als solche kennzeichnen. Maßgeblich ist, ob die Station die Mindestmerkmale einer Intensivstation im Sinne des OPS [8-980 - Anmerkung des Gerichts] erfüllt. Der Begriff der Intensivstation wird inhaltlich durch Merkmale bestimmt, wie sie bspw. in der "Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022" der Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin festgehalten sind (so SG Osnabrück, Urteil vom 13. Januar 2020 - S 46 KR 367/17 -, Rn. 38, juris; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. März 2024 - L 8 KR 277/22 -, Rn. 30, juris).
Dies geht konform mit der Stellungnahme des GBA vom 11. Juli 2024, wonach nach dem allgemeinen Grundsatz in § 2 Abs 1 SGB V auch im Rahmen der medizinischen Versorgung von Patienten mit hüftgelenksnaher Femurfraktur der jeweils aktuelle Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten ist. Im Rahmen der umfassenden und auf den jeweiligen Einzelfall abstellenden Ermittlung des jeweils aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse ist neben den Regelungen in der QSFFx-RL auch auf die jeweils einschlägigen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und weitere einschlägige Regelwerke abzustellen. Eine vom jeweiligen Einzelfall losgelöste irgendwie geartete Eingrenzung oder Einschränkung der einzubeziehenden Leitlinien oder Regelwerke ist, so der GBA, hierbei nicht angezeigt. Die Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) stellen, soweit vorhanden, die wissenschaftlich belegbaren medizinischen Erkenntnisse und die Erfahrungen, Standards sowie Empfehlungen vergleichbar entwickelter Länder in das Zentrum ihrer Ausführungen, um die Qualität intensivmedizinischer Versorgung im internationalen Vergleich auf Spitzenniveau zu sichern. Die DIVI hat mit den Empfehlungen den Anspruch, die nach aktuellem Wissensstand erforderlichen Strukturen richtungsweisend zu definieren. Diese Empfehlungen sollen für den Gesetzgeber, die Krankenhaus- und Kostenträger, die Behörden ebenso wie für Patient:innen, deren Angehörige und das gesamte medizinische Personal den medizinisch als erforderlich angesehenen Rahmen definieren, der für eine intensivmedizinische Versorgung auf Spitzenniveau notwendig ist (vgl. https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/viewdocument/6793/empfehlung-zur-struktur- und-ausstattung-von-intensivstationen-2022-erwachsene-kurzfassung). Entsprechend dieser Empfehlung soll eine Intensivstation durch einen Arzt geleitet werden, der die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin besitzt. Ein Arzt, der auf dieser oder einer Intensivstation der gleichen Stufe mindestens 3 Monate strukturiert eingearbeitet worden ist, soll 24 Stunden an 7 Tagen in der Woche auf dieser Intensivstation präsent sein (Empfehlungsgrad 1A).
Auch der OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur]) spricht für das Erfordernis der strengen Voraussetzungen unter Berücksichtigung der DIVI. Dieser OPS setzt als Strukturmerkmale die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, ein Team von Pflegepersonal und Ärzten in akuter Behandlungsbereitschaft sowie die Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation voraus. Im Falle der Abrechnung eines Behandlungsfalls eines Patienten mit hüftgelenksnaher Femurfraktur, der tatsächlich intensivmedizinisch betreut werden müsste, würde der Antragsteller den OPS 8-980 ansetzen und abrechnen wollen, womit er inzident die ständige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation bestätigen würde.
Diese Anforderungen erfüllt der Antragsteller nach den Ermittlungen des Beigeladenen nicht umfassend. Denn aus den vom Beigeladenen eingesehenen Dienstplänen des Antragstellers war ersichtlich, dass die ärztliche Versorgung der Intensivstation außerhalb der regulären Arbeitszeit über einen Bereitschaftsdienst (Arzt im Haus, Facharzt im Hintergrund) geregelt war. Der ärztliche Bereitschaftsdienst im Haus ist neben der Intensivstation auch für die Notaufnahme und die Patienten auf Normalstation zuständig, weshalb nach den Vorgaben der DIVI die Anforderungen an die personelle Ausstattung einer Intensivstation nicht erfüllt sind. Ein Arzt, der beispielsweise aufgrund eines Notfalls in der Notaufnahme eingebunden ist, kann rein faktisch nicht bei einem zeitgleich auf der Intensivstation eintretenden Notfall auch unmittelbar eingreifen. Dies gilt erst recht für den Facharzt im Hintergrunddienst, der überhaupt erst angefordert werden müsste. Der Antragsteller hat mit seinem Eilverfahren nicht dezidiert dargelegt, wie viele Ärzte im Bereitschaftsdienst tätig waren bzw. sind. Zwar hat der Antragsteller vorgetragen, sowohl einen internistischen als auch einen chirurgischen Bereitschaftsdienst (24h/7d) vorzuhalten, die zusammen die insgesamt sechs interdisziplinär belegten Intensivbetten betreuen. Indes ergibt sich aus den Feststellungen des MD im Kontrollbericht, dass eben diese Ärzte ausweislich der Dienstpläne nicht ständig auf der Intensivstation zugegen waren, sondern parallel andere Stationen zu betreuen hatten.
Im Eilverfahren setzt sich das Gericht nicht über die Expertise des Beigeladenen in dessen Kontrollbericht hinweg. Bei Abwägung der Bedeutung des Interesses der Krankenhäuser, hüftgelenknahe Femurfrakturen zu versorgen, mit dem Interesse an einer besseren Versorgungsqualität für Patienten, die im Zweifel notfallmäßig ins Krankenhaus eingewiesen werden, überwiegt der Vorrang der Qualitätssicherung zugunsten der hiervon betroffenen Individual- und Gemeinwohlbelange. Dies gilt umso mehr, als die gerade in § 3 QSFFx-RL aufgestellten Mindestanforderungen solche sind, die die Krankenhäuser grundsätzlich aufgrund eigener Bemühungen erfüllen können. Soweit ein entsprechender Versorgungsauftrag besteht, kann jedes Krankenhaus, wenn es dazu unter wirtschaftlichen Vorzeichen willens und in der Lage ist, diesen Anforderungen entsprechen (so BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R -, BSGE 116, 153-164, SozR 4-2500 § 137 Nr 4, Rn. 35 - betreffend die operative Versorgung von Bauchaortenaneurysmen entsprechend der QBAA-RL).
Das Gericht ist sich durchaus bewusst, in welchem Dilemma der Antragsteller hier steckt. Das Vorhalten einer Intensivstation mit sechs Betten, darunter drei für beatmete Patienten mit einer Präsenzpflicht eines Arztes an 24 Stunden an 7 Tagen dürfte sich für diese kleine Station und damit für das Krankenhaus nicht ansatzweise wirtschaftlich darstellen, wenn gerade mal 4 von 83 seit 1. Januar 2014 behandelten Patienten intensivpflichtig wurden. Das Gericht hat jedoch keine wirtschaftliche, sondern eine rechtliche Bewertung des Falles vorzunehmen.
(2) Auch ein Anspruch auf Vergütung von erbrachten Leistungen, die den Qualitätsanforderungen nicht (vollumfänglich) entsprechen, besteht nicht.
Anspruchsgrundlage für den vom Antragsteller geltend gemachten Anspruch, zukünftig Leistungen aus dem Bereich hüftgelenknahe Femurfrakturen vergütet zu bekommen, ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (vgl. hierzu BSG, Urteile vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 17/17 R und B 1 KR 18/17 R). Die Voraussetzungen hierfür sind nicht glaubhaft gemacht worden.
Eine Krankenkasse ist nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V verpflichtet, die vereinbarten Entgelte zu zahlen, wenn eine Versorgung im Krankenhaus durchgeführt und iSv § 39 SGB V erforderlich (gewesen) ist. Konkret umfasst die Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung eines Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der im Krankenhaus durchgeführten Maßnahmen den in § 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1 und § 28 Abs 1 SGB V festgelegten Qualitätskriterien, insbesondere dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Gemäß § 7 Abs 2 QSFFx-RL führt die Nichterfüllung von Mindestanforderungen zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs.
(a) Die Regelung des § 7 Abs 2 i.V.m. § 3 QSFFx-RL ist - soweit im hier geltenden Prüfungsumfang feststellbar - wirksam.
(aa) Der GBA konnte sich für die Regelung des § 7 Abs 2 QSFFx-RL auf die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage des § 137 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V stützen. Bereits nach dem Wortlaut des § 137 Abs 1 Satz 2 SGB V ist der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Abs 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht erfüllt sind, vorgesehen (vgl im weiteren BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R, Rn 18). Die Befugnis des GBA nach § 137 Abs 1 S 2 SGB V, Qualitätssicherungsanforderungen durch einen Vergütungsausschluss abzusichern, entspricht dem Regelungszweck des § 137 Abs 1 S 1 SGB V. Der Gesetzgeber des GKV-WSG verfolgte mit seiner Regelung nämlich ua das Ziel, die Qualitätssicherungsinstrumente effizient zu nutzen (vgl Begründung des Entwurfs eines GKV-WSG der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 146, zu Nr 110 <§ 137>). Hierzu gehört es auch, angemessene Sanktionsmöglichkeiten zuzulassen. Die Vorschrift ermöglicht dem GBA in diesem Sinne, ein breites Spektrum an unterschiedlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen mit einem abgestuften Sanktionensystem zu regeln, das den verfassungsrechtlichen Vorgaben eines Eingriffs in die Freiheit der Berufsausübung genügt (so BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R -, BSGE 116, 153-164, SozR 4-2500 § 137 Nr 4, Rn. 22).
(bb) Mangels entsprechendem Vortrag der Beteiligten unterstellt das Gericht nach der im hiesigen Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung, dass der GBA bei Schaffung der Regelung der §§ 3 bis 5 QSFFx-RL die formellen und inhaltlichen Voraussetzungen für den Erlass dieser Norm beachtet hat (vgl hierzu BSG, Urteil v 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R, Rn 23 ff). Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass § 7 Abs 2 QSFFx-RL den Wegfall des Vergütungsanspruchs regelt. Insoweit beachtete der GBA die Grenzen seiner normativen Gestaltungsmöglichkeiten, denn § 137 Abs 1 SGB V lässt diese Möglichkeit ausdrücklich zu. Im Übrigen wird nach dem Verständnis des Gerichts die Rechtmäßigkeit der Richtlinie und das darin verankerte Vergütungsverbot bei Missachtung der Qualitätsvorgaben als solche nicht angefochten, sondern die Anwendung sowie die Auslegung der sich aus der Richtlinie ergebenden Anforderungen durch den Beigeladenen.
(b) Nach der hier im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage erfüllt der Antragsteller die Voraussetzungen der QSFFx-RL für die Abrechnung von Leistungen aus dem Bereich hüftgelenknahe Femurfraktur nicht umfänglich, s.o, B.2.b.1.
(c) Dies verletzt den Antragsteller nicht in seinen Grundrechten (vgl hierzu BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 aaO, Rn 32 ff).
C. Der Antrag zu 3., festzustellen, dass der Kontrollbericht des Beigeladenen vom 23. Mai 2024 kein wirksames Versorgungsverbot gemäß § 7 Abs. 1 QSFFx-RL und keinen Wegfall des Vergütungsanspruchs gemäß § 7 Abs. 2 QSFFx-RL bewirkt, ist unzulässig. Der Antragsteller ist diesbezüglich der Meinung, dass durch die Erstellung und Versendung des Kontrollberichts ein Verwaltungsakt durch den MD erlassen worden wäre. Die Stellungnahme des Antragstellers zum Kontrollbericht des MD wäre dann als Widerspruch zu werten, der die aufschiebende Wirkung entfalten würde.
Nach dem Verständnis des Gerichts verfolgt der Antragsteller die Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs gegen den Kontrollbericht des MD vom 23. Mai 2024. Das insoweit als Antrag im Sinne des § 86 b Abs 1 Nr. 2 SGG verstandene Begehren ist unstatthaft und damit unzulässig.
Auch hier mangelt es am Vorliegen eines Verwaltungsaktes, weil bereits eine Ermächtigungsnorm für ein außenrechtswirksames Handeln des MDK nicht erkennbar ist (zu den Anforderungen an eine Ermächtigungsnorm und einen Verwaltungsakt siehe oben zu A).
Der MD hat entsprechend der Vorgehensweise nach der MD-QK-RL die Erfüllung der QSFFx-RL geprüft. Der MD-QK-RL und der QSFFx-RL kann eine Ermächtigungsnorm zum Erlass eines Verwaltungsaktes zugunsten des MD - beispielsweise im Gegensatz zu § 275 d Abs 2 SGB V i.V.m. mit der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V (Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V - StrOPS-RL) - nicht entnommen werden. Vielmehr dient der MD im Fall der Qualitätskontrollen als unabhängiger Prüfdienst für die Auftraggeber der Qualitätskontrollen. Er ist nicht auch Durchsetzungsstelle im Sinne der QFD-RL. Dem MD wird hierdurch keine Kompetenz eingeräumt, eine außenwirksame Entscheidung zu treffen (siehe auch oben, A.1.c)
D. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 S 1, Abs 2 S 1 GKG.
Die Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - bzw. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 2, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwertes hier keine hinreichend konkreten Anhaltspunkte bietet, weil nicht absehbar ist, in welcher Höhe der Antragsteller konkret ggf. zu erbringende Leistungen aus dem Bereich hüftgelenknahe Femurfrakturen abrechnen könnte, hat das Gericht auf den Auffangstreitwert iHv 5.000,- € zurückgegriffen, von einer teilweisen oder hälftigen Absenkung des Streitwertes aufgrund des Eilverfahrens jedoch abgesehen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 136 bis 136c SGB V
§ 275a SGB V
§ 137 SGB V
§ 86b SGG
§ 31 SGB 10
§ 31 SGB X
§ 106a SGG
§ 137 SGB V
§ 91 SGB 5
§ 78 SGG
§ 54 SGG
§ 70 SGB V
§ 39 SGB V
§ 275d SGB V
§ 108 Nr. 2 SGB V
§ 137 Abs 1 SGB V
§ 137 Abs 1 Satz 5 SGB V
§ 2 Abs 1 SGB V
§ 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 86b Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG
§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 137 Abs 1 Satz 4 SGB V
§ 92 Abs 1 Nr. 13 SGB V
§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V
§ 137 Abs 1 Satz 6 SGB V
§ 137 Abs 3 SGB V
§ 136 Abs 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 86 b Abs 1 SGG
§ 55 Abs 1 Nr. 4 SGG
§ 86b Abs 1 SGG
§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG
§ 86 b Abs 2 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 2 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG
§ 55 Abs. 1 Nr. 4 SGG
§ 199 Abs. 1 Nr. 2 SGG
§ 86b Abs. 2 SGG
§ 86b Abs 2 SGG
§ 86 b Abs 2 Satz 4 SGG
§ 920 Abs 2 der Zivilprozessordnung
§ 12 Abs 1 Satz 1 SGB V
§ 12 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 70 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 2 Abs 4 SGB V
§ 28 Abs 1 SGBV
§ 12 Abs 1 SGB V
§ 27 Abs 1 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 39 Abs 1 Satz 3 SGB V
§ 28 Abs 1 SGB V
§ 137 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V
§ 137 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 86 b Abs 1 Nr. 2 SGG
§ 275 d Abs 2 SGB V
§ 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 2, 47 Abs. 1 Satz 1 Gerichtskostengesetz
Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2016, 561, 566
BSGE 116, 153
BSGE 99, 111
B 3 KR 17/06 R
8 RKn 2/97
B 13 R 76/09 R
L 7 KA 8/22
L 11 KR 2438/08
B 1 KR 2/15 R
B 1 KR 15/13 R
S 46 KR 367/17
L 8 KR 277/22
B 1 KR 17/17 R
B 1 KR 18/17 R