Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-04-17, Aktenzeichen 9 S 1006/06

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten zu 2. und zu 3. wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 09. Februar 2006 - 4 K 3853/05 - geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1. im Berufungsverfahren, die diese auf sich behält.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
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Der Kläger begehrt eine Vereinbarung mit den Beklagten über eine Erhöhung der Fallzahlen für die Bemessung der Pflegesätze. Der Kläger ist Träger des Zentrums für Psychiatrie ... einem psychiatrischen Fachkrankenhaus. Das Krankenhaus ist mit 228 Betten (24 Betten psychotherapeutische Medizin und 204 Betten Psychiatrie Erwachsene) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen.
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Für den Pflegesatzzeitraum 2002 vereinbarten die Beteiligten den Gesamtbetrag für die Erlöse bzw. das im vorliegenden Fall hiermit identische Budget des Krankenhauses - ohne Ausgleiche und Berichtigungen - in Höhe von 17.678.822,-- EUR. Die Zahl der Neuaufnahmen ebenso wie die der Entlassungen im vollstationären Bereich wurde ausgehend von 72.549 Berechnungstagen (78.441 BT - 5.892 BT teilstationär), einer durchschnittlichen Verweildauer von 34,63 Tagen und einem Nutzungsgrad der 228 Planbetten von 94,26% mit insgesamt 2095 vereinbart. Die tatsächliche Zahl der Neuaufnahmen betrug im Jahr 2002 allerdings 2735 bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 28,24 Tagen und einem Ausnutzungsgrad von 100,62 %. Mit Schreiben vom 22.01.2003 forderte der Kläger die Beklagten zur Aufnahme von Vorgesprächen für die Pflegesatzverhandlungen für den Pflegesatzzeitraum 2003 auf. Dabei forderte der Kläger von den Beklagten eine Budgeterhöhung gegenüber dem Pflegesatzzeitraum 2002 - neben unstreitigen Erhöhungen aufgrund der Veränderungsrate und Mehrkosten nach der Psych-PV - wegen einer Fallzahlsteigerung, deren Auswirkung er mit 596.929,-- EUR bezifferte, auf insgesamt 18.451.591,-- EUR ohne Ausgleiche und Berichtigungen bzw. 17.207.656,-- EUR mit Ausgleichen und Berichtigungen. Zur Begründung verwies er darauf, dass im Jahre 2002 mehr Fälle als vereinbart behandelt worden seien, nämlich 2746 gegenüber 2095, so dass für den Pflegesatzzeitraum 2003 bei einer gleichen Anzahl von Berechnungstagen jedenfalls 145 zusätzliche Fälle, mithin 2240 Behandlungsfälle, im vollstationären Bereich mit einer Verweildauer von 32,39 Tagen zu vereinbaren seien. In den Pflegesatzverhandlungen wurde über eine Fallzahlsteigerung und die Verkürzung der Verweildauer keine Einigung erzielt. Die deswegen angerufene Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg entschied mit Beschluss vom 29.10.2003 über den Gesamtbetrag der Erlöse und die Pflegesätze auf der Grundlage von 2095 Neuaufnahmen, ohne die geltend gemachten Mehrkosten wegen Fallzahlsteigerungen und die Minderkosten für Verweildauerverkürzungen zu berücksichtigen, und setzte den Gesamtbetrag der Erlöse - mit Ausgleichen und Berichtigungen - auf 16.611.101,-- EUR fest. Zur Begründung wurde angegeben, dass eine Überschreitung des Gesamtbetrages des Vorjahres nur insoweit möglich sei, als in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Veränderungen der Fallzahlen dies erforderlich machten. Eine Einigung hierüber sei nicht zustande gekommen und der Streit über die Fallzahlsteigerung sei nicht schiedsstellenfähig.
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Diese Schiedsstellenentscheidung wurde mit Bescheid des Regierungspräsidiums Tübingen vom 04.05.2004 genehmigt. Über die hiergegen gerichtete Klage des Klägers ist noch nicht entschieden.
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Am 29.12.2004 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er zuletzt beantragt hat,
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die Beklagten zu verpflichten, das Angebot des Klägers auf Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung für den Budgetzeitraum 2003 mit einem medizinisch leistungsgerechten Gesamtbetrag in Höhe von 18.451.591,-- EUR ohne Ausgleiche und Berichtigungen und in Höhe von 17.207.656,-- EUR mit Ausgleichen und Berichtigungen anzunehmen und hierbei einer Erhöhung des Gesamtbetrag der Erlöse wegen Veränderung der Fallzahlen in Höhe von 596.929,-- EUR zuzustimmen,
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hilfsweise, die Beklagten zu verurteilen, mit dem Kläger für den Budgetzeitraum 01.01.2003 bis 31.12.2003 eine Veränderung der Fallzahlen von 145 Fällen zu vereinbaren,
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höchsthilfsweise, festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, mit dem Kläger eine Pflegesatzvereinbarung für den Budgetzeitraum 2003 mit der Maßgabe abzuschließen, dass der Gesamtbetrag der Erlöse in Höhe von 596.929,-- EUR erhöht wird.
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Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Die Verpflichtung zum Abschluss einer Pflegesatzvereinbarung dem Grunde nach ergebe sich aus § 18 Abs. 1 KHG, § 17 Abs. 1 BPflV. Für die psychiatrischen Krankenhäuser und Fachabteilungen seien jährlich Budgetverhandlungen zu führen, wobei der für die Krankenhäuser vereinbarte oder von einer Schiedsstelle festgesetzte Gesamtbetrag auf tagesgleiche Pflegesätze aufgeteilt werde. Nach § 3 BPflV sei ein Budget zu vereinbaren, das gemäß § 13 BPflV in Pflegesätze umgerechnet werde. Weiterhin hätten die Parteien gemäß § 6 BPflV einen Gesamtbetrag der Erlöse zu vereinbaren. Dabei sei nach § 6 Abs. 1 Sätze 3 u. 4 BPflV der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten; Maßstab sei die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied. Nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV gelte aber eine Ausnahme für eine mögliche Überschreitung u.a. dann, wenn in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen dies erforderlich machten. Die Beklagten bestritten den Eintritt der Fallzahlveränderungen und deren Angemessenheit und medizinische Notwendigkeit nicht, weigerten sich aber, eine Vereinbarung über die Fallzahlsteigerung zu treffen. Der Gesamtbetrag der Erlöse sei auf der Grundlage der allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses zu vereinbaren. Dabei sei nach § 12 BPflV das Budget auf der Grundlage der voraussichtlichen Leistungsstruktur und Entwicklung zu vereinbaren. Der Höhe nach ergebe sich - ohne Ausgleiche und Berichtigungen - ein zu vereinbarender Gesamtbetrag in Höhe von 18.451.591,-- EUR. Die Anspruchstatbestände seien in vollem Umfang gerichtlich nachprüfbar, Schiedsstelle und Pflegesatzparteien seien weiterhin an die Vorschriften des materiellen Pflegesatzrechtes gebunden. Ein Ermessen, die Sondertatbestände in § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV anzuwenden oder nicht, bestehe nicht. Die Parteien seien stets gehalten, den medizinisch leistungsgerechten Gesamtbetrag zu vereinbaren. Dürften sie nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV eine Fallzahlsteigerung berücksichtigen, so müssten sie dies auch tun, da sie der Verpflichtung des § 3 BPflV zu genügen hätten. Der Umstand, dass diese Positionen nach § 19 Abs. 3 BPflV nicht mehr schiedsstellenfähig seien, führe nur zum Ausschluss des Schiedsstellenverfahrens, nicht aber zur Veränderung des materiellen Pflegesatzrechtes. Die Krankenhäuser hätten einen grundsätzlichen Anspruch auf leistungsgerechte Vergütung, der durch das Vereinbarungsprinzip hinsichtlich der Fallzahlsteigerungen nicht eingeschränkt sei. Immer sei das Budget auf der Grundlage der voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses zu vereinbaren, wobei nach § 3 Abs. 1 Satz 2 BPflV Bemessungsgrundlage die allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages seien. Der Rechtsanspruch auf Abschluss einer Vereinbarung über eine Fallzahlsteigerung bestehe daher nicht nur bei willkürlicher Verweigerung einer Leistungsvereinbarung durch die Pflegesatzparteien. Der Ausschluss des Schiedsstellenverfahrens durch § 19 Abs. 3 BPflV bedeute insoweit keinen Ausschluss des Rechtsweges und des Klageverfahrens.
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Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten und haben zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen: Die Klage sei unzulässig, denn der Gesetzgeber habe die Möglichkeit, im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens gerichtlich gegen die Genehmigung vorzugehen, als ausreichend angesehen. Die Geltendmachung von „Mehrfällen“ sei einer gerichtlichen Überprüfung entzogen, denn sie sei nicht in das Schiedsstellenverfahren einbezogen. Es komme allein das in § 12 Abs. 2 BPflV vorgesehene nachträgliche Ausgleichsverfahren in Betracht. Eine unmittelbare gerichtliche Durchsetzung einer bestimmten Pflegesatzvereinbarung widerspräche der in § 18 Abs. 5 KHG vorgesehenen Rechtsschutzmöglichkeit. Es fehle daher ein Rechtsschutzbedürfnis. Inhaltlich hätten sich die Beklagten nicht willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen einer Pflegesatzvereinbarung unter Berücksichtigung des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV verschlossen. Die vom Kläger behaupteten Mengenausweitungen würden bestritten. Die Fragwürdigkeit der Mehrfälle ergebe sich schon daraus, dass Patienten in der Psychiatrie mehrfach aufgenommen würden, damit aber nicht jeweils neue Fälle begründeten. Maßgeblicher Parameter sei auch nicht der „Fall“, sondern der Belegungstag, wie sich aus § 4 Abs. 2 Psych-PV ergebe. In der klägerischen Einrichtung sei die Verweildauer in den letzten Jahren erheblich um 16,05 Tage bzw. 37,49 % zurückgegangen; dies führe zu erheblichen Einsparungen. Deshalb seien keine Mehrfälle vereinbart worden. Aus § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV ergäbe sich zudem, dass an die Erforderlichkeit strenge Anforderungen zu stellen seien und Mehrkosten und damit auch die Geltendmachung von Mehrfällen primär durch Inanspruchnahme von Wirtschaftlichkeitsreserven oder durch den Abbau von Unwirtschaftlichkeiten zu bestreiten sei, schon deshalb komme eine Überschreitung der Steigerungsrate nicht in Betracht.
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Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit Urteil vom 09.02.2006 teilweise stattgegeben und auf den ersten Hilfsantrag des Klägers die Beklagten verurteilt, mit dem Kläger für den Budgetzeitraum 2003 über eine Veränderung der Fallzahlen auf der Basis von 145 Fällen zu verhandeln und eine Vereinbarung zu schließen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass der Verwaltungsrechtsweg gegeben und die Klage als allgemeine Leistungsklage zulässig sei. Der gegen die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung anhängige Rechtsstreit stünde der Zulässigkeit der vorliegenden Klage nicht entgegen. Im Übrigen sei die vorliegend zu entscheidende Frage, ob die Beklagten zum Abschluss einer Vereinbarung hinsichtlich einer „Ausdeckelung“ verpflichtet seien, vorgreiflich gegenüber der dortigen Entscheidung. Die Klage sei aber nur zum Teil begründet. Mit seinem Hauptantrag unterscheide der Kläger nicht danach, was er einerseits wegen fehlender Schiedsstellenfähigkeit bei den Beklagten erreichen wolle und was er andererseits in der rechnerischen Auswirkung nur bei der Schiedsstelle und mit Genehmigung des Budgets durch das Regierungspräsidium erreichen könne. Vielmehr begehre er zugleich die Verurteilung aller Beklagten zu einer endgültigen und umfassenden Vereinbarung auch der Höhe nach. Das Gericht sehe sich aber nicht in der Lage, über diese Unterscheidung hinweg zu gehen. Im Hilfsantrag sei die Klage hingegen weitgehend begründet. Der Anspruch des Klägers ergebe sich aus einer Gesamtschau der Vorschriften des § 17 Abs. 2 Sätze 1 u. 2 KHG, des dieser Vorschrift weitgehend entsprechenden § 3 Abs. 1 Sätze 2 u. 3 BPflV sowie des § 12 Abs. 1 BPflV. Grundsätzlicher Maßstab für die Budgetbemessung sei danach die Erwirtschaftung des medizinisch-leistungsgerechten Budgets bei wirtschaftlicher Betriebsführung und der Erfüllung des Versorgungsauftrages. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität sei dabei zu beachten. Dies führe zu einem Spannungsverhältnis, weil das Budget grundsätzlich immer nur um die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen nach oben verändert werden dürfe, während die Kosten für ein medizinisch-leistungsgerechtes Budget deutlich stärker anwachsen könnten. Diesem Spannungsverhältnis trage § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV mit den dort geregelten Ausdeckelungstatbeständen Rechnung. Eine Überschreitung und damit eine Erhöhung der gesetzlichen Obergrenze sei damit möglich, wenn zwischen den Vertragsparteien Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen vereinbart worden seien. Entgegen der Auffassung der Beklagten stehe es ihnen indessen aber nicht frei, eine solche Vereinbarung abzuschließen oder nicht. Den Krankenkassen komme im System des Pflegesatzrechts, das auf dem Vereinbarungsprinzip beruhe, eine wichtige Funktion zu; als materielle Träger öffentlicher Verwaltung seien sie an Gesetz und Recht gebunden. Dies bedeute, dass bei Vorliegen eines Tatbestandes, welcher eine Überschreitung der Obergrenze vorsehe und erlaube, die Kassen sich einer Vereinbarung nicht entziehen könnten. Anders wäre dies nur, wenn das medizinisch-leistungsgerechte Budget niedriger läge als die mit der Veränderungsrate ermittelte Obergrenze und damit die Erwirtschaftung der durch die höheren Fallzahlen entstehenden Mehrkosten zuließe. Sinn der Ausdeckelungsvorschrift sei es nämlich, bei Sondertatbeständen eine Deckung der unumgänglichen Kosten des Krankenhauses zu erreichen. Dagegen könne es vom Gesetzgeber durch die Festschreibung des Vereinbarungsprinzips auch in diesem Punkt nicht gewollt sein, ein allmähliches Ausbluten des Krankenhauses dadurch herbeizuführen, dass es über Jahre hinweg Leistungen ohne entsprechendes Entgelt anbieten muss. Ein Rechtsanspruch auf Abschluss einer Leistungsvereinbarung nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV bestehe deshalb immer dann, wenn die Kostenträger eine solche verweigerten, ohne dafür plausible Gründe anführen zu können. Eine Überschreitung des um die maßgebliche Rate veränderten Gesamtbetrages des Vorjahres sei im vorliegenden Fall auch erforderlich. Die mündliche Verhandlung habe ergeben, dass der Kläger ständig steigende Fallzahlen zu verzeichnen habe. Er habe in der mündlichen Verhandlung plausibel erläutert, dass diese zusätzlichen Fälle auch einen zusätzlichen Aufwand, vor allem hinsichtlich Aufnahmeprozedur, Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung, in personeller und sächlicher Hinsicht bedingten. Diese Mehrbeträge möchte der Kläger nicht bei unveränderter Budgetobergrenze erbringen. Bestreiten ließen sich diese zusätzlichen Fälle schon deshalb nicht, weil der Kläger zwischenzeitlich die tatsächlichen Fallzahlen des Jahres 2003 vorgelegt habe, die mit 2651 Behandlungsfällen weitaus höher als festgesetzt seien. Die Erforderlichkeit lasse sich auch nicht mit dem Argument in Frage stellen, an anderer Stelle würden - durch Verkürzung der Verweildauer - Einsparungen erzielt, die die Mehrkosten ausglichen. Die Erforderlichkeit in § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV beziehe sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auf die Erfüllung der nachfolgenden Ausdeckelungstatbestände. Allein sie bestimmten die Erforderlichkeit; wenn und soweit dadurch Kosten entstünden, hätten sie eine Anhebung der Erlösobergrenze zur Folge. Die Erforderlichkeit entfalle erst dann, wenn durch Einsparungen an anderer Stelle das medizinisch-leistungsgerechte Budget die Erlösobergrenze nicht mehr übersteige. Dafür sei hier nichts ersichtlich. Die Kammer sehe sich allerdings nicht in der Lage, den Beteiligten eine bestimmte zusätzliche Fallzahl vorzugeben, wie es der Kläger möchte. Auch insoweit bestehe noch Verhandlungsspielraum.
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Die Beklagten zu 2 und zu 3 haben am 10.04.2006 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung gegen das ihnen am 08.03.2006 zugestellte Urteil eingelegt. Sie haben nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 30.06.2006 ihre Berufungen am 30.06.2006 begründet und beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 09.02.2006 - 4 K 3853/05 - zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
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Zur Begründung tragen sie im Wesentlichen vor: Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts habe der Kläger keinen Anspruch auf Abschluss einer Vereinbarung über zusätzliche Fallzahlen. Grundsätzlich bestehe für eine Vereinbarung Abschlussfreiheit, es sei denn, dass diese durch das Institut des Kontrahierungszwanges eingeschränkt sei. Eine solche Abschlusspflicht sei zumeist ausdrücklich gesetzlich festgelegt und beispielsweise in § 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV statuiert, wonach das Budget und die Pflegesätze für einen zukünftigen Zeitraum zu vereinbaren seien. Die Formulierung des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV lasse aber einen solchen Abschlusszwang für die Vereinbarung von Veränderungen von Fallzahlen nicht erkennen, sondern eröffne nur einen Ermessensspielraum der Vertragsparteien. Selbst wenn ein solcher Anspruch bestünde, wäre offen, wie dieser der Höhe nach bemessen werden sollte. Selbst das VG sehe sich außerstande, eine Größenordnung vorzugeben. Das Gericht habe zudem fälschlicherweise die vom Kläger vorgetragene Fallzahlenveränderung als Verhandlungsbasis angenommen und sich hierbei auf die vom Kläger vorgelegte Statistik gestützt. Diese Statistik sage jedoch nichts darüber aus, welche Patienten mehrfach aufgenommen worden seien. Zudem habe der Kläger nicht ausreichend nachgewiesen, dass die wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses eine derartige Vereinbarung erfordere. Das Verwaltungsgericht verkenne, dass der zusätzliche personelle Aufwand, der bei psychiatrischen Kliniken einen Anteil von ca. 80 % ausmache, bereits durch die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) ausgeglichen werde. Dies ergebe sich insbesondere aus dem Ausdeckelungstatbestand des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV, wonach die Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen zu berücksichtigen seien. Diese Vorschrift sei als lex specialis vorrangig anzuwenden. Dies ergebe sich aus dem Sinnzusammenhang in § 3 Abs. 1 Satz 4 BPflV, wonach die Psych-PV anzuwenden sei. Es sei auch nicht der Fall, dass das Krankenhaus über Jahre hinweg Leistungen ohne entsprechendes Entgelt anbieten müsste. Es bekomme über den Mehrerlösausgleich nach § 12 Abs. 2 BPflV seine aufgewendeten Mehrkosten erstattet. Darüber hinaus würden die erhöhten personellen Aufwendungen durch die Psych-PV abgegolten. Ein Rechtsanspruch auf Abschluss einer Leistungsvereinbarung könne auf finanzielle Einbußen somit nicht gestützt werden, zumal es nicht zielführend sei, wenn zwar ein solcher Anspruch bejaht werde, jedoch inhaltlich dem Vereinbarungswillen der Parteien hinsichtlich der Höhe der Fallzahlen obliege. Wenn sich die Parteien zur Höhe nicht einigen könnten, liefe ein solcher Anspruch leer. Schließlich sei die Auffassung des Verwaltungsgerichts, dass ein Rechtsanspruch auf Abschluss einer Leistungsvereinbarung nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV immer dann bestehe, wenn die Kostenträger eine solche verweigerten, ohne plausible Gründe dafür anzuführen, nicht haltbar. Wie bereits in erster Instanz ausgeführt, hätten die Kostenträger sich einer Diskussion über die von den Klägern geltend gemachten Mehrfälle nicht verschlossen. Es sei daher zu unterscheiden zwischen einer grundsätzlichen Verweigerungshaltung, die bestritten werde, und dem Ergebnis der geführten Gespräche, die nicht zu einer Fallzahlsteigerung geführt hätten. Es stünde ein Ermessensspielraum zur Verfügung, der hinsichtlich der Mehrfälle ausgeübt worden sei. Maßgebliche Berechnungsgrundlage für Leistungen in der Psychiatrie seien die Belegungstage nach § 4 Abs. 2 Psych-PV. Diese hätten sich jedoch nicht erhöht, so dass zum einen ein Mehraufwand nicht habe angenommen werden können und zum anderen auch keine Fallzahlsteigerung vereinbart worden sei.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufungen zurückzuweisen.
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Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor: Das Verwaltungsgericht habe der Klage insoweit zu Recht stattgegeben. Die Anwendbarkeit des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV sei nicht durch § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV ausgeschlossen. Vielmehr stünden beide Bestimmungen selbständig nebeneinander. Der Sondertatbestand des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV betreffe nur eine Überschreitung des um die Veränderungsrate veränderten Gesamtbetrages des Vorjahres, soweit die Vorgabe der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen dies erforderlich mache. Die Regelungen der Psych-PV stellten aus Gründen der Qualitätssicherung nur eine Regelung der Mindestbesetzung dar. Weitergehender Bedarf könne sich aus der medizinischen Leistungsgerechtigkeit ergeben. Zudem werde der Bedarf für nichttherapeutisches Fachpersonal, klinisches Hauspersonal, Wirtschafts- und Versorgungsdienst, technischer Dienst, Verwaltungsdienst und Sonderdienste nicht erfasst. Jedenfalls könne gemäß § 3 Abs. 4 Psych-PV in der Pflegesatzvereinbarung die Zahl der Personalstellen abweichend vereinbart werden, wenn dies aufgrund besonderer Verhältnisse einer Einrichtung zur Sicherung ihrer Leistungsfähigkeit oder Wirtschaftlichkeit erforderlich oder ausreichend sei. Gerade steigende Fallzahlen bei sinkender Verweildauer würden solche besonderen Verhältnisse begründen, die durch die Bemessung nach Minutenwerten aus Stichtagserhebungen nicht oder nicht vollständig erfassbar seien. Die Ermittlung des Personalbedarfs nach stichtagsbezogenen Patientenzahlen erfolge ohne Berücksichtigung der Gesamtfallzahl im Jahr. Außerdem regle die Psych-PV nicht die Sachkosten. Zwischen den Parteien sei während des gesamten Verfahrens unstreitig gewesen, dass der Sondertatbestand der Psych-PV aufgrund der Berechnung nach Minutenwerten und Dienstdaten im vorliegenden Fall erfüllt sei. Dabei habe sowohl Einigkeit über die Anzahl der zusätzlich erforderlichen Personalstellen als auch über den dafür erforderlichen Betrag bestanden. Im Rahmen des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV hätte der Krankenhausträger einen Rechtsanspruch auf Abschluss von Pflegesatzvereinbarungen. Ein Kontrahierungszwang für die Krankenkassen ergebe sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Die Vorschriften des KHG und der Bundespflegesatzverordnung enthielten bindende Rechtsvorschriften über den Abschluss der Pflegesatzvereinbarungen sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach. Insbesondere müssten Budget und Pflegesätze medizinisch leistungsgerecht vereinbart sein. Die zwingend vorgeschriebene Ermittlung des medizinisch-leistungsgerechten Budgets schließe Veränderungen von Menge und Struktur der Leistungen ein. Die nach § 13 BPflV vorgeschriebene Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) schreibe dabei eine detaillierte Darstellung und Vereinbarung der Leistungsdaten vor. Nach Anlage 2 zur LKA würden die vollstationären Fälle im Budgetbereich eindeutig definiert als „Aufnahmen plus Entlassungen geteilt durch 2“. Hieraus folge, dass ein Rechtsanspruch auf Vereinbarung der Veränderung der Fallzahlen generell bestehe. Die Anzahl der Mehrfälle sei vom Kläger aus den Daten der Vorjahre zutreffend vorauskalkuliert worden. Die Beklagten hätten bis heute den Eintritt der Mehrfälle nicht bestritten. Gemäß § 17 Abs. 6 BPflV seien die Parteien verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses rechtzeitig vorzuklären. Nach den von der Klinik genannten voraussichtlichen Fällen und der Verweildauer des Jahres 2003 hätte sich bereits eine Fallzahlsteigerung von 651 Mehrfällen ergeben. Davon sei nur ein Teil, nämlich 145 Fälle, geltend gemacht worden. Dieser Vorauskalkulation hätten die Beklagten nicht widersprochen. Weiterhin hätten dann die Beklagten mit dem Kläger im Rahmen des Erlösausgleichs für das hier streitige Jahr 2003 die tatsächlichen Mehrfälle zugrunde gelegt. Es sei deshalb keinerlei Grund ersichtlich, weshalb die Vorausschätzung des Klägers unrichtig oder auch nur unplausibel gewesen sein sollte. Der von den Beklagten vorgetragene angebliche Drehtüreffekt sei nicht substantiiert untersetzt. Wiederaufnahmen seien vielmehr als Fall zu zählen. Ein Ermessensspielraum der Beklagten bestehe hierbei nicht. Jedenfalls sei die Verweigerung jeglicher Veränderung unbillig im Sinne des § 315 BGB. Das Argument der Wiederaufnahme betreffe auch nicht das Ob der Fallzahlsteigerung, sondern es könne allenfalls argumentiert werden, dass bei Wiederaufnahmen der Mehraufwand pro zusätzlichem Fall geringer sei als bei Neuaufnahmen. Dieses Argument betreffe aber nicht die Frage, ob der wiederaufgenommene Fall überhaupt zu zählen sei, sondern die Höhe eines dem Grunde nach gesetzlich zwingenden Mehrbetrages. Dieser sei hier aber nicht Verfahrensgegenstand. Ebenso betreffe der Hinweis auf die Verweildauerreduzierung nicht die Frage der Vereinbarung von Mehrfällen dem Grunde nach. Auch der nachträglich durchgeführte Mehrerlösausgleich habe nicht zu einer Erstattung der Kosten geführt. Belegungstage der angefallenen Mehrfälle würden abgerechnet und zunächst bezahlt. Daraus würden der Klinik zunächst Mehrerlöse zufließen. Diese würden nun ausgeglichen und seien im Rahmen des Budgets des folgenden Jahres zu 85 % oder sogar zu 90 % zurückzuführen. Der Klinik verblieben also zwischen 10 und 15 % der erzielten Erlöse. Diese niedrigen Prozentteile seien keinesfalls kostendeckend.
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Das Krankenhaus des Klägers erzielte für den Pflegesatzzeitraum 2003 wegen abweichender Belegung (79460 Belegungstage) einen Mehrerlös in Höhe von 184.393,86 EUR, der im Pflegesatzzeitraum 2004 gemäß § 12 Abs. 2 BPflV F. 2004 mit 156.735,-- EUR ausgeglichen wurde.
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Dem Senat liegen die Akten des Verwaltungsgerichts vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten und dem sonstigen Inhalt der Akten des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die vom Verwaltungsgericht zugelassenen und auch sonst zulässigen Berufungen der Beklagten zu 2 und zu 3 haben Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat der Klage des Klägers, für die es den Verwaltungsrechtsweg mit bindender Wirkung für den Senat bejaht hat (§ 173 VwGO in Verb. mit § 17a Abs. 5 GVG), zu Unrecht teilweise stattgegeben. Dem Kläger steht gegenüber den Beklagten als notwendige Streitgenossen (§ 64 VwGO in Verb. mit § 62 Abs. 1 ZPO; vgl. Urteil des Senats vom 19.06.2001 - 9 S 2208/00 -, NVwZ-RR 2002, 39) keiner der mit seinen Hilfsanträgen - im Übrigen ist das insoweit klagabweisende Urteil des Verwaltungsgerichts mangels Berufung des Klägers rechtskräftig - geltend gemachten Ansprüche zu.
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1. Mit seinem in erster Instanz im Wesentlichen erfolgreichen ersten Hilfsantrag erstrebt der Kläger die Verurteilung der Beklagten zur Abgabe einer auf den Abschluss einer vertraglichen Vereinbarung gerichteten Willenserklärung mit einem bestimmten Inhalt. Grundsätzlich besteht aber keine Verpflichtung der Vertragsparteien, einen öffentlich-rechtlichen Vertrag bestimmten Inhalts abzuschließen, es sei denn, dass sich aus speziellen Rechtsvorschriften ein Kontrahierungszwang für den Abschluss eines bestimmten Vertrages ergibt (vgl. Kopp, VwVfG, 7. Aufl. § 54 Rn. 15; Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl., § 54 Rn. 32, 32a; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 10.09.1976 - IV C 5.76 -, DÖV 1977, 607 zu § 123 BauGB). Hierfür ist in Fällen der vorliegenden Art keine Rechtsgrundlage ersichtlich, insbesondere ergibt sich eine solche entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts nicht aus einer „Gesamtschau der Vorschriften des § 17 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHG, des dieser Vorschrift weitgehend entsprechenden § 3 Abs. 1 Sätze 2 und 3 BPflV sowie des § 12 Abs. 1 BPflV“.
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1.1 Hintergrund des vorliegenden Streites ist die Forderung des Klägers, für den Pflegesatzzeitraum 2003 das Budget gegenüber 2002 auch wegen Leistungsausweitungen durch gestiegene Fallzahlen über die gesetzliche Obergrenze hinaus zu erhöhen. Nach dem hierbei anzuwendenden § 6 Abs. 1 S. 4 der Bundespflegesatzverordnung vom 26.09.1994 (BGBl. I S. 2750; m.sp.Änd., hier in der ab 01.01.2003 geltenden Fassung von Art. 4 Abs. 2 des Fallpauschalengesetzes vom 23.02.2002 und Art. 4 des Beitragssicherungsgesetzes vom 23.12.2002 ) nur überschreiten, wenn einer der nachfolgenden Tatbestände - sog. Ausdeckelungs- oder Sondertatbestände - dies erforderlich macht. Das Verwaltungsgericht ist mit dem Kläger der Auffassung, dass im vorliegenden Fall - neben dem unstreitig vorliegenden Ausdeckelungstatbestand des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV - vom Ausdeckelungstatbestand des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV auszugehen sei, zu dessen Vereinbarung die Pflegesatzparteien bei Vorliegen seiner Voraussetzungen - hier Veränderung der Fallzahlen - wegen fehlender Schiedsstellenfähigkeit durch Klage verpflichtet werden könnten. Diese Auffassung teilt der Senat im vorliegenden Fall nicht.
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1.2 Nach § 1 Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i.d.F.d.B. vom 10.04.1991 (GBl. I S. 486; m.sp.Änd., hier maßgeblich zuletzt durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17.07.2003 ) ist Zweck dieses Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Die Krankenhäuser werden gemäß § 4 Nr. 2 KHG u.a. dadurch wirtschaftlich gesichert, dass sie leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die nach Maßgabe dieses Gesetzes auch Investitionskosten enthalten können, sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes operieren erhalten. Das psychiatrische Fachkrankenhaus des Klägers nimmt nach § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KHG als psychiatrische Einrichtung im Sinne von § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung vom 18.12.1990 (BGBl. I S. 2930; m.sp.Änd.) - Psych-PV - nicht an dem durch § 17b Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 KHG eingeführten pauschalierenden Entgeltsystem (DRG-Fallpauschalen) teil. Mithin findet daneben das als Art. 5 des Fallpauschalengesetzes vom 23.04.2002 (BGBl. S. 1412) verkündete Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) keine Anwendung. Als maßgebende Vorschriften für die hier geltend gemachten Begehren des Klägers im Rahmen des Pflegesatzverfahrens für den Zeitraum 2003 sind danach allein die §§ 17 bis 20 KHG und die auf der Grundlage von § 16 KHG ergangene Bundespflegesatzverordnung sowie ergänzend Bestimmungen des SGB V und des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG) vom 15.12.1986 (GBl. S. 425; m.sp.Änd.) heranzuziehen. Hieraus ergeben sich die geltend gemachten und im Berufungsverfahren noch strittigen Ansprüche nicht.
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1.3 Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 KHG werden die nach Maßgabe dieses Gesetzes für das einzelne Krankenhaus zu verhandelnden Pflegesätze zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach § 18 Abs. 2 KHG vereinbart. Die Vertragsparteien vereinbaren gemäß § 13 Satz 1 BPflV auf der Grundlage des Budgets (§§ 3, 12 Abs. 1 BPflV) und der voraussichtlichen Belegung Abteilungspflegesätze, einen Basispflegesatz und entsprechende teilstationäre Pflegesätze. Das Budget und die Pflegesätze sind nach §§ 18 Abs. 3 Satz 1 KHG, 3 Abs. 1 BPflV für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu vereinbaren, wobei Grundlage ihrer Bemessung die allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses sind. Soweit tagesgleiche Pflegesätze vereinbart werden, müssen diese gemäß §§ 17 Abs. 2 Satz 1 KHG, 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen den Versorgungsauftrag zu erfüllen, wobei freilich bei ihrer Ermittlung der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V) nach Maßgabe dieses Gesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes zu beachten ist (§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHG; vgl. dazu Urteil des Senats vom 01.03.2005 - 9 S 943/04 -). Der bei der Bemessung der Pflegesätze zugrunde zu legende Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 4 Nr. 1 BPflV bei den - wie hier - Plankrankenhäusern aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des KHG sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Der Kläger weist dabei zurecht daraufhin, dass nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet ist (vgl. auch § 28 Abs. 2 LKHG).
24
Richtig ist danach zwar, dass das Pflegesatzrecht seit seiner Neuausrichtung durch das Krankenhausneuordnungsgesetz vom 20.12.1984 (BGBl. I S. 1716) auf dem Vereinbarungsprinzip aufbaut und die Pflegesatzparteien gehalten sind, für den anstehenden Pflegesatzzeitraum rechtzeitig Pflegesatzverhandlungen aufzunehmen und zügig durchzuführen (vgl. auch § 18 Abs. 4 KHG, § 17 Abs. 6 BPflV). Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen sind dabei - was hier unstreitig der Fall war - gemäß der ausdrücklichen Regelung in § 6 Abs. 1 Satz 6 BPflV auch die Tatbestände des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV. Nach § 17 Abs. 1 Satz 4 BPflV kommt die Pflegesatzvereinbarung durch Einigung zwischen den Vertragsparteien zustande; sie ist schriftlich abzuschließen (zur - strittigen - Rechtsnatur der Pflegesatzvereinbarung als öffentlich-rechtlicher Vertrag vgl. Dietz/Bofinger, § 18 KHG Anm. I.2., m.w.N). Einen Vereinbarungszwang und einen vorgegebenen Inhalt der Vereinbarung gibt es aber nicht, auch wenn sich die vertragliche Gestaltungsfreiheit der Pflegesatzparteien im Rahmen des geltenden Pflegesatzrechts bewegen muss (vgl. Dietz/Bofinger, § 18 KHG Anm. IV. 1.; § 19 BPflV Anm. 1; Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, S. 366, 388). An die Stelle des ursprünglichen bis Ende 1985 gültigen Pflegesatzsystems, bei dem die Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde festgesetzt wurden, ist vielmehr ein sogenanntes Selbstverwaltungsmodell mit verminderter staatlicher Beteiligung getreten, dessen Kernstück die Schiedsregelung des § 18 Abs. 4 KHG ist. Hiernach gilt: Grundsätzlich sollen die Pflegesätze zwischen den Vertragsparteien vereinbart werden. Einigen sich die Vertragsparteien innerhalb bestimmter Frist nicht, so setzt eine Schiedsstelle den Pflegesatz fest. Vereinbarter oder festgesetzter Pflegesatz erlangen erst durch Genehmigung der zuständigen Landesbehörde Rechtswirksamkeit. Daraus folgt nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats ferner, dass gerichtlicher Rechtsschutz nur gegen die Entscheidung der Genehmigungsbehörde eröffnet ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.11.1993 - 3 C 47/91 -, BVerwGE 94, 301; Beschluss des Senats vom 29.06.1993 - 9 S 468/93 -, DVBl 1993, 1218), wobei freilich § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG keine Befugnis der Landesbehörde zu einer von den Vereinbarungen der Pflegesatzparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung eröffnet (vgl. BVerwG, Urteil vom 21.01.1993 - 3 C 66/90 -, BVerwGE 91, 363). Der vorliegende Fall gibt beim gegenwärtigen Sach- und Streitstand keinen Anlass zu einer abweichenden Beurteilung.
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1.4 Nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV, der den sozialversicherungsrechtlichen Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V) durch Einführung einer allgemeinen Kappungsgrenze konkretisiert (vgl. dazu BVerwG, Beschluss vom 06.11.2006 - 3 B 71/06 -, juris; Urteil vom 08.09.2005 - 3 C 41/04 -, BVerwGE 124, 209; vgl. auch Urteil des Senats vom 01.03.2005 - 9 S 943/04 -), darf der mit einem medizinisch leistungsgerechten Budget nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und 2 BPflV ermittelte Gesamtbetrag für die Erlöse den um die maßgebliche Rate veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten, soweit in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen dies erforderlich machen. Was diesen Ausdeckelungstatbestand betrifft, kommt nun allerdings die den vorliegenden Rechtsstreit auslösende Besonderheit hinzu, dass nach § 19 Abs. 3 BPflV in der seit dem 01.01.2000 geltenden Fassung des Art. 5 Nr. 8 GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) die Schiedsstelle nicht über die Anwendung des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV entscheidet. Diese im Hinblick auf die vorstehenden Ausführungen und den sonstigen Regelungsinhalt des § 19 Abs. 3 BPflV, der ansonsten nur sog. „Kann-Vorschriften“, also kein zwingendes Pflegesatzrecht betrifft, systemwidrige Regelung wird in der Literatur einschränkend so verstanden, dass die Schiedsstelle lediglich nicht mit dem Antrag angerufen werden kann, die Vereinbarung über eine Veränderung der Fallzahlen zu ersetzen. Es geht nur um die Vereinbarung als solche; sind sich die Vertragsparteien über Leistungsveränderungen mithin über die „Anwendung“ des Ausdeckelungstatbestandes als solchen hingegen einig und streiten sie sich nur über die sich daraus ergebenden, eine Überschreitung der Obergrenze rechtfertigenden Folgekosten dem Grunde und/oder der Höhe nach, so kann deswegen die Schiedsstelle angerufen werden (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV S. 74). Dem stimmt der Senat nach Maßgabe der folgenden Ausführungen zu.
26
Eine Überschreitung der Obergrenze für den neu zu vereinbarenden Gesamtbetrag wegen einer Zunahme der Behandlungsfälle kann danach bei einer Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle erst in Betracht gezogen werden, wenn in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien eine Veränderung der Fallzahlen vereinbart worden ist. Kommt eine solche Vereinbarung nicht zustande, hätte danach auch die Schiedsstelle vom Nichtvorliegen des Ausdeckelungstatbestandes des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV auszugehen. Da auch der Genehmigungsbehörde im Rahmen ihrer Entscheidung nach § 18 Abs. 5 KHG keine weitergehenden Befugnisse zustehen (vgl. BVerwG, Urteil vom 21.01.1993 - 3 C 66/90 -, a.a.O.), bestünde für den Krankenhausträger keine Möglichkeit, eine wegen einer Veränderung der Fallzahlen angestrebte Erhöhung des Gesamtbetrages über die gesetzliche Obergrenze hinaus in einer Vereinbarung oder einer Schiedsstellenfestsetzung trotz unstreitig gestiegener Fallzahlen und dadurch bedingter erforderlicher Mehrkosten zu erreichen, falls eine Einigung mit den Sozialleistungsträgern nicht erzielt werden kann. Insofern ist bei Nichteinigung den Krankenkassen vom Gesetzgeber letztlich die Bestimmung eines Bemessungsfaktors für die Vereinbarung nach § 18 Abs. 1 KHG überlassen. Gleichwohl bleibt mit Blick auf den dargestellten Aufbau des Pflegesatzverfahrens fraglich, ob überhaupt und wenn ja, unter welchen Voraussetzungen die Beklagten zum Abschluss einer Vereinbarung im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV, die als Teil der Gesamtvereinbarung ebenfalls durch freiwillige Einigung zustande kommt (vgl. § 17 Abs. 1 Satz 4 BPflV), durch gerichtliche Entscheidung gezwungen werden könnten, etwa dann, wenn sich die Beklagten gerade gegenüber dem Kläger in willkürlicher Weise einer entsprechenden Vereinbarung trotz für alle Beteiligten offensichtlicher Erforderlichkeit einer Erhöhung der Obergrenze für den Gesamtbetrag verschlössen (vgl. dazu Dietz/Bofinger, a.a.O. § 3 KHEntgG Anm. 5; § 6 BPflV Anm. 2.7; Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl., Erl. § 6 S. 223). Im Übrigen erscheint die hierbei vom Verwaltungsgericht gewählte Lösung einer Verurteilung der Beklagten zur Aufnahme von Neuverhandlungen über eine Veränderung der Fallzahlen „auf der Basis“ einer bestimmten Fallzahl für die Beteiligten wenig hilfreich, da sie ein (erneutes) Scheitern der Verhandlungen nicht ausschließt und zu weiteren Rechtsstreitigkeiten führen kann. Zu denken wäre eher an eine entsprechende Anwendung des § 315 BGB (§ 62 Satz 2 VwVfG, § 61 SGB X; vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 1989, - 7 C 6/88 -, BVerwGE 84, 236), um eine sach- und interessengerechte Lösung solcher einer vertraglich eingeräumten einseitigen Leistungsbestimmung durchaus vergleichbaren Konfliktfälle der vorliegenden Art, die mit Blick auf § 4 KHG der Billigkeit entspricht (vgl. zu diesem Gesichtspunkt im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG auch BVerwG, Urteil vom 24.10.2002 - 3 C 38/01 -, NVwZ-RR 2003, 510), wegen Fehlens der entsprechenden Gestaltungsmöglichkeit der Schiedsstelle durch richterliche Leistungsbestimmung im Wege eines rechtsgestaltenden Urteils zu erreichen (vgl. dazu Beschluss des Senats vom 05.04.2005 - 9 S 2790/04 - und in anderem Zusammenhang: BVerwG, Beschluss vom 28.02.2002 - 5 C 25/01 -, a.a.O.).Letztlich bedarf es aber einer abschließenden Klärung dieser Fragen im vorliegenden Verfahren nicht. Denn die Beklagten haben sich ihrer durch § 6 Abs. 1 Satz 6 BPflV vorgeschriebenen Verhandlungspflicht nicht in einer Weise entzogen, die eine richterliche Leistungsbestimmung derzeit erforderlich machte.
27
1.5 Der Gesamtbetrag für die Erlöse ist in einem zweistufigen Verfahren festzulegen. Den ersten Schritt bildet die Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets, das nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV die Vorgaben des § 3 BPflV - etwa die Leistungsgerechtigkeit und wirtschaftliche Sicherung des Krankenhauses - zu beachten hat und bei dem nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV u.a. Verkürzungen der Verweildauern und die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen zu berücksichtigen sind. Bereits auf dieser Stufe ist aber zur Bestimmung des medizinisch leistungsgerechten Budgets erforderlich, dass sich die Beteiligten über die voraussichtliche Zahl der Behandlungsfälle im künftigen Pflegesatzzeitraum einigen. Dieses leistungsgerechte Budget ist in einem zweiten Schritt nach § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 BPflV der Erlösobergrenze gegenüberzustellen, die im Rahmen der Deckelung der Krankenhausausgaben eine Kappungsgrenze darstellt. Bleibt das leistungsgerechte Budget unterhalb der Erlösobergrenze, so ist es von den Pflegesatzparteien zu vereinbaren. Überschreitet es die Erlösobergrenze, so ergibt diese den maßgebenden Vereinbarungsbetrag. In diesen Rahmen fügt sich die Bestimmung des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV ein, wonach der Gesamtbetrag den um die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten darf, soweit die anschließend aufgeführten Tatbestände dies erforderlich machen (vgl. BVerwG, Urteil vom 08.09.2005 - 3 C 41/04 -, a.a.O.). Schon nach dem Wortlaut der Vorschrift führen die in § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV genannten Sondertatbestände aber nicht generell zu einer Überschreitung der Veränderungsrate. Ein Überschreiten ist nur zulässig, soweit ein Tatbestand dies „erforderlich macht“. Insbesondere hat das Krankenhaus nach Vorstehendem keinen Anspruch auf eine pauschale Budgetfortschreibung in Höhe der Veränderungsrate und keinen Anspruch auf eine generelle Finanzierung der Sondertatbestände außerhalb der Obergrenze. Ein Automatismus dahin, dass nur der um die Veränderungsrate erhöhte Gesamtbetrag der Erlöse des Vorjahres medizinisch leistungsgerecht ist, lässt sich dem Gesetz nicht entnehmen. Das folgt daraus, dass das Merkmal der medizinischen Leistungsgerechtigkeit keine abschließende und alternativlose Bestimmung des dem Krankenhaus zustehenden Budgets ermöglicht. Es ist vielmehr gerade Aufgabe der Pflegesatzverhandlungen, den Leistungsumfang des Krankenhauses und die Höhe des angemessenen Entgelts festzulegen. Der Umstand, dass im Vorjahr eine Vergütungsregelung vereinbart oder festgesetzt worden ist, die dem Gebot der medizinischen Leistungsgerechtigkeit genügte, besagt daher nicht, dass diese Vergütung auch der unverrückbare Grundstein der für das Folgejahr zu treffenden Regelungen sei. Vielmehr ist das medizinisch leistungsgerechte Budget für jedes Pflegesatzjahr neu zu ermitteln und festzulegen (vgl. BVerwG, Beschluss vom 06.11.2006 - 3 B 71/06 -, a.a.O.). Verbleibt danach bei leistungsgerechter Finanzierung noch ein finanzieller Spielraum bis zur Höhe der Veränderungsrate, so ist zunächst dieser zur Finanzierung der Tatbestände heranzuziehen (vgl. auch Tuschen/Quaas, a.a.O., S. 218). Innerhalb dieser Obergrenze kann danach andererseits etwa auch eine Veränderung der Fallzahlen ohne weiteres vereinbart oder von der Schiedsstelle bei ihrer Festsetzung berücksichtigt werden, da der Ausschluss des § 19 Abs. 3 BPflV insoweit nicht gilt. So kann der Kläger die eingetretene Veränderung der Fallzahlen im Rahmen des unverändert beanspruchten Auslastungsgrades nur mit einer eingetretenen Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer begründen. Kommt eine Einigung darüber nicht zustande, kann deswegen die Schiedsstelle angerufen werden, die hierüber schon im Hinblick auf § 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV entscheiden muss. Insofern bedarf es danach erst der Ermittlung des leistungsgerechten Budgets nach § 12 Abs. 1 BPflV für den Pflegesatzzeitraum 2003, bevor die Erhöhung der Obergrenze des § 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV durch die nachfolgenden Ausdeckelungstatbestände und eine etwaige fehlende Verhandlungsbereitschaft der Beklagten hierzu in den Blick genommen werden kann.
28
Bereits an dieser Grundvoraussetzung fehlt es im vorliegenden Fall. Das leistungsgerechte Budget für den Pflegesatzzeitraum 2003 ist bisher weder vereinbart, noch von der Schiedsstelle ermittelt. Eine einvernehmliche und ebenfalls nach § 19 Abs. 3 BPflV nicht schiedsstellenfähige Fortschreibung des Budgets nach § 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV ist nicht erfolgt und wäre im Übrigen schon deshalb auch nicht in Betracht gekommen, weil nach dem eigenen Vortrag des Klägers bei der Vereinbarung des Budgets nach § 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV Verkürzungen der Verweildauern zu berücksichtigen sind, die schon zu einer Verminderung des leistungsgerechten Budgets und nicht etwa der Obergrenze führen können. Es ist im vorliegenden Fall auch keineswegs so, dass die Beklagten gegen die vom Kläger vorgelegte Leistungs- und Kalkulationsaufstellung keine substantiierten Einwendungen erhoben hätten (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BVerwG, Urteil vom 08.09.2005 - 3 C 41/04 -, a.a.O.). Sie haben vielmehr bereits im Schiedsstellenverfahren Einwände geltend gemacht, die geeignet sind, das medizinisch leistungsgerechte Budget auf einen unter der Erlösobergrenze liegenden Betrag zurückzuführen bzw. jedenfalls etwaige erforderliche Mehrkosten durch eine Fallzahlerhöhung durch Kostenersparnisse aufgrund der Verweildauerverkürzung innerhalb der Obergrenze zumindest teilweise auszugleichen.
29
Neben der ihrer Meinung nach fehlenden Konkretisierung zu behandelnder Mehrfälle weisen die Beklagten insbesondere zutreffend darauf hin, dass bei der Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze für die Ermittlung des Personalbedarfs für Ärzte, Krankenpflegepersonal und sonstiges therapeutisches Fachpersonal ein Verhandlungsspielraum für Veränderungen der Fallzahlen gar nicht besteht. Vielmehr sind für das psychiatrische Fachkrankenhaus des Klägers - unstreitig - insoweit die Maßstäbe und Grundsätze der Psychiatrie-Personalverordnung vom 18.12.1990 (BGBl. I S. 2930; m.sp.Änd.) - Psych-PV - zu Grunde zu legen (§ 2 Abs. 1 Psych-PV; § 3 Abs. 1 Satz 4 BPflV). Zur Ermittlung des Personalbedarfs vereinbaren die Vertragsparteien hierzu nach § 4 Abs. 2 Psych-PV die voraussichtliche, durchschnittliche Zahl der Patienten in den einzelnen Behandlungsbereichen auf der Grundlage von mindestens vier Stichtagserhebungen; dabei ist die durchschnittliche Belegung der Einrichtung mit krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten sowie die Entwicklung im nächsten Pflegesatzzeitraum zu berücksichtigen. Die Personalbemessung erfolgt dann nach näherer Maßgabe der §§ 5 ff. Psych-PV auf der Basis von benötigten Minutenzahlen je Patient und Woche getrennt nach verschiedenen Berufsgruppen. Nach diesem Bemessungssystem anhand von Stichtagserhebungen zur durchschnittlichen Patientenzahl ist die jährliche „Fallzahl“ und deren Steigerung grundsätzlich unerheblich. Soweit aus diesen Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen eine erforderliche Budgeterhöhung über die Kappungsgrenze hinaus hergeleitet wird, ist die Zulässigkeit einer solchen Überschreitung allein nach § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV zu beurteilen, ohne dass es einer Vereinbarung über eine Veränderung der Fallzahlen im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV bedarf. Dies gilt auch, soweit die Vertragsparteien nach § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV die Zahl der Personalstellen nach § 3 Abs. 1 Nr. 3 Psych-PV abweichend und mit besonderer Begründung in der Pflegersatzvereinbarung vereinbaren, wenn dies aufgrund besonderer Verhältnisse einer Einrichtung zur Sicherung ihrer Leistungsfähigkeit oder Wirtschaftlichkeit erforderlich oder ausreichend ist, da es sich auch insoweit um „Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung“ im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV handelt. Einigen sich die Vertragsparteien zur Personalbemessung und den daraus folgenden pflegesatzfähigen Mehrkosten insoweit nicht, kann uneingeschränkt die Schiedsstelle angerufen werden, da § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV in § 19 Abs. 3 BPflV nicht genannt ist. In der vom Kläger vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung - L 2 Personal des Krankenhauses - sind aber gleichwohl Mehrkosten für dieses Personal wegen Fallzahlerhöhung enthalten, ohne dass darüber eine verbindliche Einigung im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV erzielt wurde. Die Schiedsstelle hat darüber bisher ebenfalls nicht befunden. Das vom Kläger geforderte medizinisch leistungsgerechte Budget beruht danach schon deshalb auf keiner ordnungsgemäßen Ermittlung, ohne dass dies im vorliegenden Verfahren einer Beweiserhebung bedürfte. Daran ändert nichts, dass hinsichtlich der übrigen pflegesatzfähigen Kosten nach § 2 Abs. 2 Psych-PV die sonstigen Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung für die Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze, mithin auch § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV unberührt bleiben. Denn diese sind für den hier geltend gemachten Leistungsanspruch für eine Fallzahlenvereinbarung einer gesonderten Betrachtung nicht zugänglich.
30
1.6 Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die vom Kläger vorgenommene Ermittlung der „erforderlichen“ Mehrkosten wegen der angestrebten Veränderung der Fallzahlen, die zu der Erhöhung der Obergrenze führen sollen, auch sonst für den Senat nicht nachvollziehbar sind.
31
Ausweislich seiner Forderung für den Pflegesatzzeitraum (LKA - L Leistungsdaten/L 1 Belegungsdaten des Krankenhauses) strebt er die Fallzahlveränderung im vollstationären Bereich für den Pflegesatzzeitraum 2003 im Rahmen des gegenüber dem Pflegesatzzeitraum 2002 unverändert bleibenden und nach ihren Angaben in der mündlichen Verhandlung von den Beklagten nach wie vor gebilligten Auslastungsgrades von 94,26%, mithin 72549 Berechnungstagen an, indem die durchschnittliche Verweildauer von 34,63 Tagen auf 32,39 Tagen verringert werden soll (78.441 BT - 5892 BT (teilstationär) = 72.549 BT (vollstationär) : 32,39 = 2239,86 gegenüber 72.549 BT : 34,63 = 2094,98). Dies bedeutet zum einen, dass der Kläger bei Vereinbarung einer solchen Verweildauer und gleichbleibender Anzahl von Berechnungstagen auch die geltend gemachten 145 Mehrfälle im Rahmen des lediglich um die Veränderungsrate und unstreitige Mehrforderungen nach der Psych-PV fortgeschriebenen Budgets auch im Hinblick auf die sogenannten fallvariablen Kosten, die ja ausgehend von der niedrigeren Fallzahl 2095 auch im Budget 2002 enthalten sind, vergütet bekäme und auch ohne diese Vereinbarung tatsächlich vergütet bekommen hat, ohne dass insoweit zu seinen Lasten ein Mehrausgleich nach § 12 Abs. 2 BPflV F.2004 stattzufinden hat. Denn eine abweichende Belegung im Sinne dieser Vorschrift wäre trotz einer tatsächlichen Fallzahlerhöhung in diesem Umfang nicht eingetreten. Andererseits ist aber bereits dadurch die Annahme der Beklagten widerlegt, eine Vergütung erforderlicher Mehrkosten wegen Fallzahlveränderungen könne über den Mehrerlösausgleich erfolgen. Denn dem Kläger geht es um Personal- und Sachkosten, die typischerweise und unmittelbar mit der Neuaufnahme eines jeden Patienten verbunden sind (z.B. Aufnahmeprozedur, bei jedem Neupatienten durchgeführte Erstuntersuchungen u.s.w.) und deshalb unabhängig von der Verweildauer umso mehr anfallen, als mehr Patienten trotz gleicher Anzahl von Berechnungstagen in das Krankenhaus aufgenommen und behandelt werden. Diese Mehrkosten stehen selbst dann mit dem Mehrerlösausgleich in keinem direkten Zusammenhang, wenn eine tatsächlich noch größere Fallzahlenveränderung auch zu einer Erhöhung des Auslastungsgrades führt. Der im Pflegesatzzeitraum 2004 tatsächlich durchgeführte Mehrerlösausgleich für 2003 erfolgte dementsprechend auch nur deshalb, weil vom Kläger mehr Berechnungstage aufgrund einer noch größeren als der geforderten Veränderung der Fallzahlen abgerechnet wurden. Gleichwohl erscheinen die vom Kläger hierfür geltend gemachten Mehrkosten zu hoch.
32
Der Kläger macht geltend, dass die 145 zusätzlichen Fälle ungeachtet von Einsparungen bei allen 2095 bzw. 2240 Behandlungsfällen aufgrund der Verweildauerverkürzungen Mehrkosten in Höhe von 596.929,-- EUR verursachen würden. Dies wären 4.116,75 EUR pro zusätzlichem Fall. Nach Erörterung seines vorgelegten Berechnungsschemas zur Ermittlung der verursachten Mehrkosten in der mündlichen Verhandlung geht der Kläger von folgender Berechnungsweise aus: Aus den Gesamterlösen des Jahres 2002 ohne Ausgleiche, der Anzahl der Berechnungstage 2002 und der durchschnittlichen Verweildauer 2002 ermittelt er unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Verweildauern in den einzelnen Behandlungsbereichen die durchschnittlichen Kosten pro Fall (ca. 7.500,-- EUR bezogen auf das gesamte Krankenhaus). Von diesen Kosten schätzt er 45% als verweildauerabhängig und 55% als fallvariabel ein. Die nach seiner Ansicht fallvariablen Kosten multipliziert er mit der Anzahl der angestrebten Mehrfälle und nimmt das Ergebnis als Betrag seiner Mehrforderung. Ob diese Aufteilung der Kosten für allgemeine Betrachtungen zutreffend ist, mag dahinstehen. Im vorliegenden Zusammenhang übersieht der Kläger jedoch, dass er für alle 145 Mehrfälle auch die fallvariablen Kosten bezogen auf eine Fallzahl von 2095 mit dem bisherigen lediglich nach § 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV erhöhten Budget bereits erhalten würde und auch tatsächlich erhalten hat und bei Zugrundelegung seines Berechnungsschemas mithin in dieser Höhe durch Umlegung auf den Pflegesatz für alle Behandlungsfälle nochmals in dieser Höhe erhalten würde. Er kann jedoch im Rahmen der Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets und des Ausdeckelungstatbestandes des § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV - abgesehen von den ohnehin vorliegenden Besonderheiten zur Ermittlung des Personalbedarfs nach der Psych-PV - nur solche Mehrkosten geltend machen, die durch die Veränderung der Fallzahlen um diese 145 Mehrfälle über die im Pflegesatz des Vorjahres - und im vom Kläger errechneten durchschnittlichen Tagessatz pro Fall - bereits enthaltenen fallvariablen Kosten hinaus entstehen sollen. Hierzu sind bisher fehlende konkrete und nachvollziehbare Darlegungen erforderlich, die die Prüfung ermöglichen, in welcher Höhe das medizinisch leistungsgerechte Budget unter gleichzeitiger Berücksichtigung der hier für eine Fallzahlerhöhung zwingend notwendigen Verweildauerverkürzung in allen Behandlungsfällen festzusetzen ist und ob eine Überschreitung der gesetzlichen Obergrenze danach überhaupt erforderlich ist. Erst dann könnte sich die Frage stellen, ob die Beklagten entsprechende Verhandlungen willkürlich verweigert haben. Die Beklagten haben dazu in der mündlichen Verhandlung im Übrigen angedeutet, dass sie sich aus den Vorgaben der Psych-PV rechnerisch ergebenden Fallzahlsteigerungen nicht verschließen würden. Der Senat geht davon aus, dass dies nach den ausführlichen Erörterungen mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung dann auch für die nicht von der Psych-PV erfassten Kostenbereiche gilt, da eine unterschiedliche Handhabung aufgrund des Vorrangs von § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV wohl kaum vertretbar erscheint. Insofern ist den Beteiligten eine gütliche Einigung auch mit Blick auf das noch laufende Genehmigungsverfahren für die Schiedsstellenentscheidung nahezulegen. Der vorliegenden Klage muss jedoch der Erfolg versagt bleiben.
33
2. Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, dass der höchsthilfsweise gestellte Feststellungsantrag, über den nunmehr nach Abweisung der ersten Hilfsantrages noch zu befinden ist, ebenfalls keinen Erfolg haben kann.
34
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO und der entsprechenden Anwendung des § 162 Abs. 3 VwGO.
35
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
36
Beschluss vom 17. April 2007
Beschluss
vom 17. April 2007
37
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 596.929.-- EUR festgesetzt (§§ 52 Abs. 1, 45 Abs. 1 Satz 3 GKG).
38
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 17 bis 20 KHG und die auf der Grundlage von § 16 KHG ergangene Bundespflegesatzverordnung sowie ergänzend Bestimmungen des SGB V
§§ 3, 12 Abs. 1 BPflV
§§ 18 Abs. 3 Satz 1 KHG, 3 Abs. 1 BPflV
§§ 17 Abs. 2 Satz 1 KHG, 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§§ 5 ff. Psych-PV
§§ 52 Abs. 1, 45 Abs. 1 Satz 3 GKG
§ 3 BPflV
§ 13 BPflV
§ 6 BPflV
§ 12 BPflV
§ 315 BGB
§ 173 VwGO
§ 64 VwGO
§ 123 BauGB
§ 18 KHG
§ 19 BPflV
§ 3 KHEntgG
§ 61 SGB X
§ 4 KHG
§ 18 Abs. 1 KHG
§ 17 Abs. 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV
§ 19 Abs. 3 BPflV
§ 3 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§ 12 Abs. 2 BPflV
§ 18 Abs. 5 KHG
§ 4 Abs. 2 Psych-PV
§ 12 Abs. 1 BPflV
§ 3 Abs. 1 Satz 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV
§ 3 Abs. 1 Satz 4 BPflV
§ 3 Abs. 4 Psych-PV
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 17 Abs. 6 BPflV
§ 17a Abs. 5 GVG
§ 62 Abs. 1 ZPO
§ 6 Abs. 1 S. 4 der Bundespflegesatzverordnung
§ 4 Nr. 2 KHG
§ 18 Abs. 1 Satz 1 KHG
§ 18 Abs. 2 KHG
§ 13 Satz 1 BPflV
§ 71 Abs. 1 SGB V
§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 4 Nr. 1 BPflV
§ 8 Abs. 1 Satz 3 des KHG
§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 28 Abs. 2 LKHG
§ 18 Abs. 4 KHG
§ 6 Abs. 1 Satz 6 BPflV
§ 17 Abs. 1 Satz 4 BPflV
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 und 2 BPflV
§ 62 Satz 2 VwVfG
§ 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§ 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV
§ 2 Abs. 1 Psych-PV
§ 3 Abs. 4 Satz 1 Psych-PV
§ 3 Abs. 1 Nr. 3 Psych-PV
§ 2 Abs. 2 Psych-PV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2002, 39
DÖV 1977, 607
BVerwGE 94, 301
DVBl 1993, 1218
BVerwGE 91, 363
BVerwGE 124, 209
BVerwGE 84, 236
NVwZ-RR 2003, 510
4 K 3853/05
9 S 2208/00
IV C 5.76
9 S 943/04
3 C 47/91
9 S 468/93
3 C 66/90
3 B 71/06
3 C 41/04
7 C 6/88
3 C 38/01
9 S 2790/04
5 C 25/01