Bundessozialgericht (Bundesrepublik Deutschland, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2021-05-26, Aktenzeichen B 6 KA 30/20 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2021:260521BB6KA3020B0

Tenor:
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 12. Mai 2020 (L 4 KA 32/18) wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 13 524,55 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
I. Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger im Hinblick auf anzuerkennende Praxisbesonderheiten ein höheres Honorar für das Quartal 2/2009 zu gewähren hat.
Der Kläger ist im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Chirurg mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie und der Zusatzbezeichnung Proktologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Für das Quartal 2/2009 teilte die Beklagte dem Kläger eine Obergrenze in Höhe von 17 818,12 Euro monatlich für die dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterfallenden Leistungen mit. Der Ermittlung dieser Obergrenze hatte die Beklagte 737,2 Fälle bei einem für die Arztgruppe der Chirurgen im Quartal 2/2009 maßgebenden Fallwert von 24,17 Euro (offensichtlich irrtümliche Angabe im LSG-Urteil: 23,17 Euro) zugrunde gelegt. Außerdem erkannte sie dem Kläger ein Zusatzbudget für Diagnostische Radiologie in Höhe von 3686 Euro zu. Auf dieser Grundlage gewährte sie diesem für das Quartal 2/2009 ein Honorar in Höhe von insgesamt 55 242,53 Euro. Davon entfielen 19 717,61 Euro auf die Vergütung RLV-relevanter Leistungen, die der Kläger im Umfang von insgesamt 32 025 Euro zur Abrechnung gebracht hatte. Die über 19 717,61 Euro hinausgehende Vergütung wurde dem Kläger für Leistungen gewährt, die nicht dem RLV unterliegen, in erster Linie kurative Koloskopien, ambulante Operationen und Präventionsleistungen.
Die dagegen gerichteten Widersprüche des Klägers mit dem Begehren, ihm unter Anerkennung von Praxisbesonderheiten höheres Honorar zu gewähren, wies die Beklagte zurück. Klage und Berufung des Klägers sind ebenfalls ohne Erfolg geblieben.
Mit seiner gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG erhobenen Beschwerde macht der Kläger Rechtsprechungsabweichungen sowie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) geltend.
II. Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist - soweit sie zulässig ist - nicht begründet.
1. Der Zulassungsgrund der Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) liegt - soweit er den Erfordernissen entsprechend dargelegt wird - nicht vor.
Zur Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG müssen abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden. Ferner ist darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8 mwN).
Der Kläger entnimmt dem Urteil des Senats vom 26.6.2019 - B 6 KA 1/18 R - (SozR 4-2500 § 87b Nr 20) den folgenden Rechtssatz:
"Für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten muss das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem Spezialisierungsbereich die Budgetgrenze im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt übersteigen."
Dem stellt der Kläger den folgenden Rechtssatz gegenüber, den das LSG seiner Entscheidung zugrunde gelegt haben soll:
"Für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gem. § 87b Abs. 3 i.V.m. Abs. 4 SGB V a.F. muss der durchschnittliche Gruppenfallwert mindestens um 30 % überschritten werden."
Beide Rechtssätze sind entgegen der Auffassung des Klägers miteinander vereinbar: Der vom Kläger wiedergegebene Rechtssatz aus dem Urteil des Senats vom 26.6.2019 bezog sich auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen das RLV eines Arztes im Hinblick auf dessen Spezialisierung zu erhöhen ist. Gegenstand waren RLV für die Quartale 2/2009 bis 4/2009. In diesem Zeitraum erfolgte die Bildung des RLV im Wesentlichen nach den gleichen Grundsätzen wie in dem vorliegend maßgebenden Quartal 2/2009 die Obergrenze des Klägers. Maßgeblich für die Höhe des RLV war neben der Fallzahl der arztgruppenspezifische Fallwert, der in seiner Höhe wesentlich von den durchschnittlichen Fallwerten der Ärzte einer Arztgruppe im Jahr 2007 und damit von den erbrachten und abgerechneten RLV-relevanten Leistungen und deren punktzahlmäßiger Bewertung abhängt (vgl Teil F Nr 3.2.1 iVm Anlage 2 zum "Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 4 SGB V zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung" vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1988). Der für die Bemessung des RLV relevante Fallwert konnte sich daher im Einzelfall als zu niedrig erweisen, wenn sich das Leistungsspektrum eines Arztes aufgrund einer bedeutsamen fachlichen Spezialisierung erheblich von dem anderer Ärzte der Fachgruppe unterschied. Dem ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats unter bestimmten Voraussetzungen durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und eine Erhöhung des Budgets Rechnung zu tragen. Eine der Voraussetzungen dafür ist bei einer Budgetierung, die die Fallzahl des Arztes wie hier bereits berücksichtigt, ein besonders hoher durchschnittlicher Fallwert bzw - anders ausgedrückt - ein besonders hohes durchschnittliches Punktzahlvolumen je Patient im Bereich der Spezialisierung des Arztes. Wenn der durchschnittliche Fallwert im Bereich der Spezialisierung dagegen nicht höher ist, als im Bereich der von der Fachgruppe üblicherweise erbrachten Leistungen (die in die Ermittlung des Fallwerts eingeflossen sind) kann auch kein Anlass bestehen, der Spezialisierung zB durch eine Erhöhung des Fallwerts oder durch eine Herausrechnung von Leistungen aus dem Bereich der Spezialisierung Rechnung zu tragen. Ein Arzt, der vom Durchschnitt der Fallgruppe abweichende Leistungen erbringt, kann also innerhalb eines Budgetierungssystems, das die Fallzahl bereits berücksichtigt, keinen Anspruch auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten haben, wenn diese Besonderheiten nicht zu einer Erhöhung des Fallwerts beitragen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 10/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 25 RdNr 21 ff).
Die dargestellte grundlegende Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Kläger zutreffend in dem Rechtssatz zusammengefasst, den er dem Urteil des Senats vom 26.6.2019 entnommen hat und der auch schon in anderen Entscheidungen des Senats in ähnlicher Weise formuliert worden ist (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 10/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 25 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 31/19 R - RdNr 63, zur Veröffentlichung für SozR 4 vorgesehen, jeweils mwN). Dass der Kläger diese Voraussetzung erfüllt, ua weil es sich bei den von ihm durchgeführten Gastroskopien, die nur von wenigen Chirurgen erbracht werden, um punktzahlmäßig verhältnismäßig hoch bewertete Leistungen handelt, unterliegt keinem Zweifel.
Allerdings hat der Senat weder in dem vom Kläger in Bezug genommenen Urteil vom 26.6.2019 noch in einer anderen Entscheidung die Auffassung vertreten, dass es sich dabei um die einzige Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten handeln würde und dass deshalb bei deren Vorliegen bereits das Budget zu erhöhen wäre. So hat sich der Senat in verschiedenen Urteilen mit der Frage des erforderlichen Spezialisierungsgrades bzw dem erforderlichen Anteil spezieller Leistungen als Voraussetzung für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit befasst (vgl zB BSG Urteil vom 6.9.2000 - B 6 KA 40/99 R - BSGE 87, 112 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 31 = juris RdNr 26; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23). Auf diese Frage bezieht sich auch der Rechtssatz, den der Kläger aus dem Urteil des LSG abgeleitet hat und dem er den Rechtssatz aus dem og Urteil des Senats vom 26.6.2019 gegenübergestellt hat. Das LSG hat die Auffassung vertreten, dass eine Regelung, nach der die Anerkennung einer Praxisbesonderheit eine Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Fachgruppe um mindestens 30 % voraussetzen würde, nicht zu beanstanden sei. Gerade zu dieser Frage verhält sich der vom Kläger in Bezug genommene Rechtssatz aus dem Urteil des Senats vom 26.6.2019 aber nicht. Der Kläger missversteht die in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde zitierten Sätze aus den Entscheidungsgründen des Urteils des Senats vom 26.6.2019 (aaO RdNr 18), wenn er diesen Aussagen zu der Frage entnehmen möchte, auf welcher Basis der Grad der Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts zu ermitteln ist. Darum geht es an dieser Stelle nicht.
In dem Urteil vom 26.6.2019 hatte der Senat auch keinen Anlass, sich mit der Frage zu befassen, ob die Anerkennung einer Praxisbesonderheit von einer Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe um mindestens 30 % abhängig gemacht werden darf, weil die dort beklagte KÄV - anders als die im vorliegenden Verfahren beklagte KÄV - von der ihr im Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27.2.2009 (DÄ 2009, A-574) eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht hatte, Praxisbesonderheiten auch dann anzuerkennen, wenn die Grenze von 30 % nicht erreicht wird. Ausreichend war nach der im Bezirk der dortigen KÄV geltenden gesamtvertraglichen Regelung eine Überschreitung um 15 %. Der Fallwert des Klägers hatte diese Grenze im dortigen Verfahren überschritten. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten war jedoch im Ergebnis daran gescheitert, dass die Praxis keinen besonderen Versorgungsbedarf erfüllte und keine für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung aufwies. Deshalb musste sich der Senat im dortigen Verfahren auch nicht mit dem erforderlichen Anteil spezieller Leistungen als Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten befassen.
Da die beiden von dem Kläger einander gegenübergestellten Rechtssätze also unterschiedliche, möglicherweise aufeinander aufbauende, aber jedenfalls nicht einander widersprechende Voraussetzungen für Anerkennung von Praxisbesonderheiten zum Gegenstand haben, liegt die behauptete Unvereinbarkeit nicht vor.
2. Auch der geltend gemachte Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung liegt - soweit die Beschwerde den gesetzlichen Anforderungen entsprechend begründet worden ist - nicht vor.
Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).
a) Der Kläger macht die grundsätzliche Bedeutung im Hinblick auf die folgende Rechtsfrage geltend:
"Ist es zulässig, in ein mit einem einheitlichen gruppenbezogenen Fallwert bemessenem fallzahlbezogenen Budget eine hoch bewertete fachgruppenuntypische Leistung, deren Bewertung das Vielfache des Fallwerts ausmacht, mit einzubeziehen oder verstößt diese Einbeziehung gegen die Grundsätze einer leistungsproportionalen Vergütung bzw. den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit?"
Für die Beantwortung der Frage, ob eine teure fachgruppenuntypische Leistung überhaupt innerhalb eines RLV vergütet werden darf, bedarf es nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens, weil sich die Antwort ohne Weiteres auf der Grundlage der schon vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt: Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass arztgruppenbezogene Budgets wie sie etwa ab dem 1.7.1996 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) vorgesehen waren, bewusst generalisierend und typisierend festgesetzt werden und dass der damit verfolgte Regelungszweck verfehlt würde, wenn jeder geringfügigen Abweichung des Abrechnungsverhaltens einer Arztpraxis von den rechnerischen Durchschnittswerten ihrer Arztgruppe durch Ausnahmeregelungen Rechnung getragen werden müsste. Grundsätzlich müsse deshalb auf einen als Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von zumindest 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen (BSG Urteil vom 6.9.2000 - B 6 KA 40/99 R - BSGE 87, 112 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 = juris RdNr 22). Daran hat der Senat auch bezogen auf die in den Jahren 2005 bis 2008 geltende Budgetierung auf der Grundlage von RLV (vgl DÄ 2004, A-3129) angeknüpft (vgl BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23).
Daraus folgt, dass die vom Kläger gestellte Rechtsfrage in der Allgemeinheit, in der sie formuliert worden ist, auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats bejaht werden kann. Eine Verpflichtung, teure fachgruppenuntypische Leistungen generell außerhalb von RLV zu vergüten, gibt es jedenfalls nicht. Ausschlaggebend für die Beantwortung der Frage, ob der Erbringung fachgruppenuntypischer besonders teurer Leistungen durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen ist, sind weitere Gesichtspunkte. Von Bedeutung ist dabei insbesondere, welchen Anteil diese Leistungen an den insgesamt erbrachten Leistungen des Arztes haben.
b) Mit der im vorliegenden Verfahren entscheidungserheblichen Frage nach dem Umfang von fachgruppenuntypischen Leistungen und dem daraus folgenden Ausmaß der Überschreitung des Fallwerts als Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten befassen sich indes die folgenden Rechtsfragen, deren grundsätzliche Bedeutung der Kläger geltend macht:
"Verstößt es gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG und speziell gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten keine Ausnahme von dem Erfordernis der 30 % Gruppenfallwertüberschreitung vorsieht?
Verstößt es gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG und speziell gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten keine Abweichung von dem Erfordernis der 30 % Gruppenfallwertüberschreitung vorsieht, obwohl es eine Arztgruppe gibt, die inhomogen zusammengesetzt ist?
Ist im Rahmen der Vergütungssystematik von Regelleistungsvolumina die Anerkennung einer Praxisbesonderheit aufgrund der Fallwertüberschreitung des Arztes um mindestens 30 % bei einem Vergleich dieses Arztes mit einer heterogen zusammengesetzten Fachgruppe noch mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar?"
Bezogen auf die vorgenannten Fragen fehlt es an einer den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde, sodass diese insoweit bereits unzulässig ist.
Rechtlicher Hintergrund der vom Kläger formulierten Fragen ist die in § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (BGBl I 378; im Folgenden: aF) getroffene Regelung zu Praxisbesonderheiten. § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V aF beschränkte sich auf die Regelung, dass diese zu berücksichtigen sind, soweit Veranlassung dazu besteht. Das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach § 87b Abs 2 und Abs 3 SGB V aF - und damit auch zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nach Abs 3 Satz 3 - legte nach § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF erstmalig zum 31.8.2008 der Bewertungsausschuss (BewA) fest. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmte Teil F Nr 3.6 Satz 1 bis 3 des Beschlusses vom 27./28.8.2008, dass Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt werden. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des EBewA aus seiner 10. Sitzung vom 27.2.2009 (DÄ 2009, A-574) können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die vorgegebene Überschreitung (Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe in Höhe von mindestens 30 %) nicht vorliegt. Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Regelung hatten die Gesamtvertragspartner in Schleswig-Holstein keinen Gebrauch gemacht, sodass es bei der durch den EBewA festgelegten Grenze der Überschreitung des Fallwerts der Arztgruppe um mindestens 30 % blieb.
Der Kläger weist zutreffend darauf hin, dass die Frage, ob die Grenzziehung bei einer Überschreitung des Gruppenfallwerts um mindestens 30 % rechtmäßig ist, in der Rechtsprechung des BSG bisher nicht geklärt ist. In zahlreichen Entscheidungen ist der Senat davon ausgegangen, dass auf einen als Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich jedenfalls im Grundsatz ein Anteil von zumindest 20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen müssen (zu den in der Zeit vom 1.7.1996 bis 30.6.1997 geltenden Budgetregelungen im EBM-Ä: BSG Urteil vom 6.9.2000 - B 6 KA 40/99 R - BSGE 87, 112 = SozR 3-2500 § 87 Nr 26 = juris RdNr 22; zu den ab 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 geltenden Praxis und Zusatzbudgets: BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 53/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 31 = juris RdNr 26; zu der vom 1.4.2005 bis zum 31.12.2008 geltenden Budgetierung durch RLV: BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 17/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 23; einschränkend bezogen auf die Anerkennung eines Versorgungsschwerpunkts als Voraussetzung für die Genehmigung zur Abrechnung bestimmter Leistungen des EBM-Ä: BSG Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 19 RdNr 17; BSG Urteil vom 31.1.2001 - 6 KA 11/99 R - juris RdNr 20). Damit ist allerdings noch nicht geklärt, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Festlegung der hier maßgebenden Grenze von 30 % für die Zeit ab dem 1.1.2009 zulässig war. Jedenfalls hat der Senat die genannte Grenze von 20 % auf die insgesamt abgerechnete Gesamtpunktzahl des Arztes bezogen, während sich die Grenze von 30 % in Teil F Nr 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 auf die RLV-relevanten Leistungen bezog. Der Unterschied zwischen beiden Bezugsgrößen wird gerade im Falle des Klägers deutlich, dessen Vergütung zu mehr als der Hälfte auf der Erbringung von Leistungen wie ambulanten Operationen, kurativen Koloskopien und Präventionsleistungen beruhte, die nicht dem RLV unterlagen. Auch wenn also mehr als 20 % der vom Kläger erbrachten RLV-relevanten Leistungen dem Bereich seiner Spezialisierung zuzurechnen waren, lag der Anteil der speziellen Leistungen bezogen auf die abgerechnete Gesamtpunktzahl deutlich unterhalb dieser Grenze. Das ändert indes nichts daran, dass die vom Kläger als grundsätzlich bedeutsam formulierten Fragen auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats nicht beantwortet werden können; in einer ganzen Reihe von Entscheidungen, die die Rechtslage in Schleswig-Holstein zum Gegenstand hatten (zB BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 7/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 12 RdNr 62; BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 3/17 R - juris RdNr 62; BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 9/17 R - juris RdNr 49), hat der Senat die Frage, ob die in Teil F Nr 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 geregelte Grenzziehung bei einer Überschreitung des Gruppenfallwerts um mindestens 30 % rechtmäßig war, ausdrücklich offengelassen.
Gleichwohl hat der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der formulierten Rechtsfragen nicht wie erforderlich dargelegt. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) sind die gesetzlichen Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung grundlegend umgestaltet worden. Der Gesetzgeber ist mit dem zum 1.1.2012 in Kraft getretenen § 87b SGB V zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere zur Implementation von RLV weitgehend zurückgenommen (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 12/19 R - NZS 2021, 182 RdNr 16, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 87b Nr 26 vorgesehen). Die Verteilung der Gesamtvergütung erfolgt seitdem nicht mehr bundeseinheitlich, sondern nach § 87b Abs 1 Satz 2 SGB V (wieder) auf der Grundlage von Verteilungsmaßstäben, die die KÄVen im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für ihren Bezirk festzulegen haben. Die ab 2009 geltenden bundeseinheitlichen Regelungen des BewA, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen RLV - und damit auch die Regelungen, auf die sich die hier vom Kläger formulierte Rechtsfrage bezieht - galten nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG nur noch bis zur Entscheidung der KÄVen über einen Verteilungsmaßstab (im Bereich der Beklagten bis zum Ende des Quartals 3/2013, vgl BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27) fort. Damit ist auch Teil F Nr 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 und der darin festgelegten 30 %-Grenze, auf die sich die vom Kläger formulierten Rechtsfragen beziehen, die Grundlage entzogen worden.
Wenn wie im vorliegenden Fall ausgelaufenes Recht betroffen ist, bestehen besondere Darlegungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, bei der es sich um ausgelaufenes Recht handelt, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10; BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8 mwN; zu § 41 Abs 4 SGG, vgl BSG Urteil vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - BSGE 110, 222 = SozR 4-2500 § 116b Nr 3 = juris RdNr 17). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung darzulegen (BSG Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 mwN). Die bloße Behauptung, es sei noch eine erhebliche Anzahl von Altfällen nicht bestandskräftig abgeschlossen, genügt nicht (BSG Beschluss vom 24.9.2003 - B 6 KA 57/03 B - juris RdNr 10).
Der Kläger hat zur Begründung der nach seiner Auffassung fortgeltenden Bedeutung geltend gemacht, dass nicht die Auslegung des ausgelaufenen Rechts in Gestalt der Vorgaben des BewA streitentscheidend sei, "sondern bei der Zuerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen der Honorarverteilung aufgrund von RLV, welche aufgrund der Regelung des § 87 b SGB V in zahlreichen Kassenärztlichen Vereinigungen auch aktuell Anwendung finden, die Homogenität der Arztgruppe, die zum Vergleich herangezogen wird und ob eine heterogen gebildete Arztgruppe zulässige Parameter, insbesondere für eine 30%ige Fallwertüberschreitung vor dem Hintergrund des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit bei der Bestimmung von Praxisbesonderheiten abbilden kann".
Dieser Begründung liegt erkennbar die Annahme zugrunde, dass die fortbestehende grundsätzliche Bedeutung bereits mit einem allgemeinen Klärungsbedarf bezogen auf die Parameter für die Zuerkennung von Praxisbesonderheiten begründet werden könnte und dass es deshalb auf die Frage der Fortgeltung gerade der Rechtsnormen, die der formulierten Rechtsfrage zugrunde liegen und auf die das LSG seine Entscheidung gestützt hat, nicht ankommen würde. Das trifft jedoch nicht zu. Die fortbestehende Klärungsbedürftigkeit war hier nicht allgemein bezogen auf die Klärung von Voraussetzungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten darzulegen, sondern ganz konkret mit Bezug auf die formulierte Rechtsfrage. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat das LSG hier gerade mit der Begründung abgelehnt, dass die - bereits seit vielen Jahren nicht mehr geltende - Regelung in Teil F Nr 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 eine aus der Praxisbesonderheit resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe von 30 % voraussetzt und dass der Kläger diese Voraussetzung bereits deshalb nicht erfüllt, weil diese Fallwertüberschreitung nicht erreicht wird. Genau auf diese 30 %-Grenze beziehen sich die formulierten Rechtsfragen.
Wie oben dargelegt ist den hier maßgebenden vom BewA getroffenen Regelungen zu den Voraussetzungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bereits mit der Neufassung des § 87b SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 die Grundlage entzogen worden. Zwar trifft die Angabe des Klägers zu, dass ein Teil der KÄVen in ihren Honorarverteilungsmaßstab auch danach und auch noch nach Auslaufen der sog Fortgeltensregelung nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG eine Budgetierung auf der Grundlage von RLV geregelt haben. Für den Bezirk der Beklagten gilt das aber gerade nicht. Ferner sind der Beschwerdebegründung keine Angaben zu der Frage zu entnehmen, ob es KÄVen gibt, die die Anerkennung von Praxisbesonderheiten in einem vergleichbaren rechtlichen Kontext von der hier maßgebenden 30 %-Grenze abhängig machen. Damit fehlt es an der erforderlichen Darlegung einer fortwirkenden grundsätzlichen Bedeutung.
Auch mit der ganz allgemein gehaltenen Angabe des Klägers, dass "die Anerkennungsfähigkeit derartiger Praxisbesonderheiten" in zahlreichen von seinen Prozessbevollmächtigten geführten Verfahren von Bedeutung seien, werden die Darlegungsanforderungen zur fortbestehenden Klärungsbedürftigkeit nicht erfüllt, weil es - wie dargelegt - nicht allgemein auf die Frage der Klärungsbedürftigkeit der Kriterien für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten ankommt, sondern auf die Klärungsbedürftigkeit gerade bezogen auf die formulierte Rechtsfrage.
Den Darlegungsanforderungen genügt der Kläger ferner nicht mit dem Hinweis auf weitere ihn betreffende Verfahren, die beim Senat anhängig sind. Rechtsfragen, die die genannte 30 %-Grenze zum Gegenstand haben, hat er allein in den fünf weiteren die Quartale bis 2/2010 betreffenden Verfahren formuliert, nicht dagegen in den vier weiteren beim Senat anhängigen Verfahren, die die Quartale ab 1/2011 zum Gegenstand haben. Hintergrund ist offenkundig die Einführung der qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina mit der Folge, dass es auf die Frage der Rechtmäßigkeit der in Teil F Nr 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 enthaltene 30 %-Grenze auch in den den Kläger betreffenden Verfahren nicht mehr ankam (vgl dazu die unter dem heutigen Datum ergangenen Beschlüsse zu den Az B 6 KA 28/20 B, B 6 KA 29/20 B, B 6 KA 32/20 B und B 6 KA 33/20 B). Danach ist die Zahl der Verfahren des Klägers, in denen die hier formulierte Rechtsfrage zu beantworten wäre, begrenzt. Das letzte Quartal, in dem es darauf ankam, liegt bei dem Kläger mehr als zehn Jahre zurück. Eine fortwirkende allgemeine Bedeutung kann damit nicht begründet werden. Zu weiteren, andere Kläger betreffenden Verfahren, in denen sich die formulierten Rechtsfragen stellen würden, hat der Kläger nichts Konkretes vorgetragen und dem Senat ist dazu auch nichts bekannt.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Ausgangspunkt ist das mit der Anfechtung des Honorarbescheides vom Kläger zusätzlich begehrte Honorar in Höhe von 8524,55 Euro. Dieser Betrag war auch Grundlage der Streitwertfestsetzung durch die Vorinstanzen; er ist von keinem der Beteiligten infrage gestellt worden. Abweichend vom Sozialgericht und in grundsätzlicher Übereinstimmung mit dem LSG ist bei der Festsetzung des Streitwerts ergänzend zu berücksichtigen, dass Gegenstand des Rechtsstreits nicht allein der angefochtene Honorarbescheid war, sondern auch die vorangegangene gesonderte Festsetzung des Budgets - hier in Gestalt einer Obergrenze - gegen die sich der Kläger ebenfalls gewandt hat. Anders als das LSG hat der Senat den Streitwert im Hinblick auf den Streit um den Inhalt dieser gesonderten Festsetzung aber nicht um 25 %, sondern um den Regelstreitwert nach § 52 Abs 2 GKG erhöht, sodass sich ein Streitwert von insgesamt 13 524,55 Euro ergibt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 ff VwGO
§ 87b SGB V
§ 87 b SGB V
§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG
§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG
§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG
§ 160a Nr 67; BSG
§ 87b Abs. 3 i.V.m. Abs. 4 SGB V
§ 87 Abs 4 SGB V
§ 87b Abs 3 Satz 3 SGB V
§ 87b Abs 2 und Abs 3 SGB V
§ 87b Abs 4 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 87b Abs 1 Satz 3 SGB V
§ 41 Abs 4 SGG
§ 154 Abs 2 VwGO
§ 47 Abs 1 und 3 GKG
§ 52 Abs 2 GKG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 87, 112
NZS 2021, 182
BSGE 110, 222
L 4 KA 32/18
7 BAr 130/88
B 6 KA 78/11 B
B 6 KA 1/18 R
B 6 KA 10/19 R
B 6 KA 31/19 R
B 6 KA 40/99 R
B 6 KA 53/00 R
B 6 KA 17/10 R
B 6 KA 23/06 B
B 6 KA 12/15 B
B 6 KA 29/17 B
B 6 KA 17/18 B
B 6 KA 26/08 R
6 KA 11/99 R
B 6 KA 7/17 R
B 6 KA 3/17 R
B 6 KA 9/17 R
B 6 KA 16/16 R
B 6 KA 12/19 R
B 1 KR 65/11 B
B 6 KA 68/16 B
B 3 KR 13/11 R
B 6 KA 56/06 B
B 6 KA 31/08 B
B 6 KA 57/03 B
B 6 KA 28/20 B
B 6 KA 29/20 B
B 6 KA 32/20 B
B 6 KA 33/20 B