Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2026-02-12, Aktenzeichen 1 A 2359/22
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2026:0212.1A2359.22.00

Tenor:
Der Antrag wird abgelehnt.
Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 3.022,22 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.
I. Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, dem Kläger stehe ein Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu der ab dem 11. Juni 2019 erfolgten stationären Behandlung in der privaten O. Klinik in G. nicht zu. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BVO NRW in der maßgeblichen Fassung vom 6. Dezember 2018 seien die Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern nach § 107 Abs. 1 SGB V, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen seien, nur insoweit als angemessen anzuerkennen, als sie den Kosten (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprächen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung abzüglich eines Betrags von 25 Euro täglich für höchstens 20 Tage im Kalenderjahr berechnen würde. Diese Einschränkung sei nicht zu beanstanden. Mit dem Begriff der Angemessenheit bringe der Gesetzgeber zum Ausdruck, dass der Dienstherr nicht uneingeschränkt alle Kosten für krankheitsbedingte Aufwendungen erstatten müsse, zu deren Zahlung der Beamte sich Dritten gegenüber verpflichtet habe. Zwar schließe allein der Beamte den Behandlungsvertrag und habe somit durch die freie Gestaltung des Vertragsinhalts - auch durch den vereinbarten Unterbringungs- und Pflegestandard - maßgeblichen Einfluss auf die Höhe der Behandlungskosten. Der Gesetzgeber habe aber das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, die zur Erfüllung der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht zur Verfügung stünden, zu berücksichtigen. Daraus folge, dass die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung sich nicht an der Vergütung orientieren könne, die nach dem Behandlungsvertrag rechtlich geschuldet sei. Vielmehr erschließe sich der Begriff angemessener Aufwendungen aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe nur zu Krankenhausleistungen gewähren zu müssen, die sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkten. Der Dienstherr sei deshalb nur gehalten, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten.
Nach diesen Maßgaben könne der Kläger eine weitere Beihilfe zu seinen Aufwendungen für den stationären Aufenthalt in der nicht nach § 108 SGB V zugelassenen O. Klinik nicht beanspruchen. Seine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung wäre in dem nächstgelegenen Krankenhaus der Maximalversorgung, dem Universitätsklinikum G., zu den in der Vergleichsberechnung des beklagten Landes angegebenen Kosten gewährleistet gewesen. Der Kläger sei auch nicht notfallmäßig behandelt worden. Ein Notfall sei ein akutes, unvorhersehbares, unerwartet auftretendes Ereignis. Ein medizinischer Notfall setze darüber hinaus einen akuten lebensbedrohlichen klinischen Zustand durch Störung der Vitalfunktion oder die Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Traumas, akuter Erkrankung oder Intoxikation voraus. Bei stationären Behandlungen sei daher zwischen geplanten und ungeplanten (und deshalb notfallmäßigen) Behandlungen zu unterscheiden. Die stationäre Aufnahme des Klägers in die O. Klinik am 11. Juni 2019 sei erfolgt, weil eine auch an einem anderen Tag mögliche Blasenspiegelung geplant gewesen sei. Die sofortige Entfernung des bei der Blasenspiegelung festgestellten Tumors sei zwar nicht geplant gewesen. Sie sei jedoch auch nicht notfallmäßig erfolgt. Die Blasenspiegelung habe gerade dazu gedient, einen etwaigen Tumor aufzufinden und gegebenenfalls sofort zu entfernen. Auch die im weiteren Verlauf des stationären Aufenthalts des Klägers eingetretenen (schweren) Komplikationen hätten keinen Notfall begründet. Insoweit habe sich - anders als etwa bei einem Unfall - ein Risiko verwirklicht, das mit dem geplanten stationären Eingriff einschließlich der Entfernung des Tumors einhergegangen seien und mit dessen Verwirklichung - auch wenn sein Eintritt nicht überwiegend wahrscheinlich gewesen sein sollte - immer habe gerechnet werden müssen. Davon sei offenbar auch die O. Klinik ausgegangen, die ihre Leistung unter Bezugnahme auf die DRG-Fallpauschale L06A „Bestimmte kleine Eingriffe an den Harnorganen mit äußerst schweren CC“ [CC = Komplikationen oder Komorbiditäten] in Rechnung gestellt habe. Aufgrund dieses Risikozusammenhangs sei die stationäre Behandlung in der O. Klinik - beihilferechtlich - als einheitlicher Vorgang zu werten.
II. Das hiergegen gerichtete Zulassungsvorbringen dringt nicht durch.
Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. „Darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Die Zulassungsbegründung soll es dem Oberverwaltungsgericht ermöglichen, die Zulassungsfrage allein auf ihrer Grundlage zu beurteilen, also ohne weitere aufwändige Ermittlungen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013 - 1 A 106/12 -, juris, Rn. 2 f., m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 6. Aufl. 2025, § 124a Rn. 186, 194, m. w. N.
Hiervon ausgehend rechtfertigt das - fristgerecht vorgelegte - Zulassungsvorbringen in dem Schriftsatz vom 2. Januar 2023 nicht die begehrte Zulassung der Berufung aus dem allein geltend gemachten Zulassungsgrund des Bestehens ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des Urteils nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.
Zweifel solcher Art sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der Rechtsmittelführer muss darlegen, warum die angegriffene Entscheidung aus seiner Sicht unrichtig ist. Dazu muss er sich mit den entscheidungstragenden Annahmen des Verwaltungsgerichts auseinandersetzen und konkret aufzeigen, in welcher Hinsicht und aus welchen Gründen sie ernstlichen Zweifeln begegnen. Er muss insbesondere die konkreten Feststellungen tatsächlicher oder rechtlicher Art benennen, die er mit seiner Rüge angreifen will. Diesen Darlegungsanforderungen wird (beispielsweise) nicht genügt, wenn und soweit sich das Vorbringen in einer Wiederholung des erstinstanzlichen Vortrags erschöpft, ohne im Einzelnen auf die Gründe der angefochtenen Entscheidung einzugehen.
Vgl. etwa OVG NRW, Beschlüsse vom 25. September 2025 - 1 A 2197/22 -, juris, Rn. 6, vom 28. März 2023 - 1 A 2147/20 -, juris, Rn. 12, vom 20. November 2020 - 1 A 1428/18 -, juris, Rn. 8, und vom 28. August 2018 - 1 A 249/16 -, juris, Rn. 2 ff.; Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 6. Aufl. 2025, § 124a, Rn. 206 m. w. N.
Das Zulassungsvorbringen vermag solche ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der angefochtenen nicht zu begründen.
1. Der Kläger trägt vor, in Fällen einer stationären Notfallbehandlung reiche es für eine Begrenzung der Aufwendungen nach dem Grundsatz der Angemessenheit in Anwendung von § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BVO NRW nicht aus, dass in dem von der Beihilfestelle herangezogenen Vergleichskrankenhaus eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung - theoretisch - gewährleistet gewesen wäre. Um gleich wirksam zu sein, müsse diese medizinische Versorgung vielmehr auch tatsächlich zugänglich sein, und zwar so zeitnah, wie dies medizinisch geboten sei. Dies sei gerade bei medizinischen Notfällen nicht der Fall, wenn es darauf ankomme, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetze, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden müsse. Das Verwaltungsgericht sei der Ansicht der Grundsatz sei hier nicht anwendbar, weil der Kläger sich einer geplanten stationären Behandlung unterzogen habe und die in der Folge aufgetretenen Komplikationen keine Notfallbehandlungen gewesen seien, sondern es sich vielmehr um mit dem geplanten Eingriff einhergehende Risiken gehandelt habe, mit denen habe gerechnet werden müssen. Diese Anforderungen seien zu hoch. Dem Beihilfeberechtigten würden in nicht gerechtfertigter und mit der Fürsorgepflicht unvereinbarer Weise wirtschaftliche Risiken auf, die er bei der Entscheidung zwischen einer Privatklink und einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus schlicht nicht überblicken könne. Zwar sei die Aufnahme des Klägers in die stationäre Behandlung der O. Klinik tatsächlich nicht als Notfall erfolgt. Ein Notfall liege aber auch dann vor, wenn nach einer geplanten Aufnahme eine nicht vorhersehbare medizinisch kritische Entwicklung eine Behandlung erforderlich mache und eine Verlegung in ein „Regelkrankenhaus“ aus ärztlicher Sicht nicht tolerabel sei. Diese Voraussetzungen hätte in seinem Fall vorgelegen. Die Aufnahme des Klägers in die Klinik sei zunächst ausschließlich zu diagnostischen Zwecken unter urologischen Gesichtspunkten erfolgt. Der Kläger habe die Privatklinik gewählt, weil der behandelnde Urologe als der Arzt seines Vertrauens „zufällig“ dort seine Praxis betreibe. Die im Anschluss an die Untersuchung eingetretenen "Weiterungen" seien zum Zeitpunkt seiner Entscheidung für die Privatklinik nicht abzusehen gewesen und hätten aus seiner damaligen Sicht in keinem erkennbaren „Risikozusammenhang“ mit der Untersuchung gestanden. Bereits die Tatsache, dass im Verlaufe der Untersuchung ein Tumor der Harnblase entdeckt worden sei, sei nicht vorhersehbar gewesen. Diesen Tumor zu entfernen und nicht etwa eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus zur Durchführung der Operation in Betracht zu ziehen, sei aus ärztlicher Sicht aus Gründen der Schonung des Patienten und zur Vermeidung weiterer, mit einem erneuten Eingriff verbundenen Risiken zwingend gewesen. Damit sei schon die Entfernung des Tumors ein Notfall, nämlich ein akutes, unvorhersehbares, unerwartet auftretendes Ereignis gewesen, dass aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig gemacht habe. Gleiches gelte für die Entscheidung, den späteren Komplikationen notfallmäßig sofort mittels eines operativen Eingriffs zu begegnen. Dies sei auch deshalb angezeigt gewesen, weil es bereits während des vorangegangenen Eingriffs bei einer bekannten kardialen Vorschädigung zu einer Verschlechterung der Herz-Kreislauf-Situation gekommen sei. Eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus sei zu diesem Zeitpunkt angesichts der Bedrohlichkeit der Situation ärztlicherseits nicht zu vertreten gewesen. Gleiches gelte schließlich für die am 18. Juni 2019 für erforderlich gehaltene kardiologische Untersuchung und den anschließend erfolgten erforderlichen operativen Eingriff zur Wiederherstellung der Durchblutung mittels Einbringens von Stents. Angesichts des Umstandes, dass ein akuter Myokardinfarkt vorgelegen habe und angesichts des stark reduzierten Gesamtzustandes des Klägers sei eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus ärztlicherseits schlicht unvertretbar gewesen. Auch hierin liege somit ein akutes, unvorhersehbares, unerwartet auftretendes Ereignis, das aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig gemacht habe. Gehe man mit dem angefochtenen Urteil davon aus, dass bei der Wahl einer Privatklinik das wirtschaftliche Risiko infolge eines wegen vielerlei eingetretener Komplikationen unerwartet langen stationären Aufenthaltes allein beim Beihilfeberechtigten liegen müsse, so könne ein über dieses Risiko aufgeklärter Beihilfeberechtigter eine solche Wahl schlechterdings nicht treffen. Der Kläger habe dieses Risiko nicht gesehen und habe es nicht sehen können. Es solle ihm im Nachhinein aufgebürdet werden.
2. Das Vorbringen des Klägers dringt nicht durch. Ihm ist nicht zu entnehmen, dass zu irgendeinem Zeitpunkt während des stationären Aufenthalts in der O. Klinik die - das Vorliegen eines atypischen Ausnahmefalls ggf. rechtfertigenden - Voraussetzungen eines medizinischen Notfalls vorgelegen hätten. Der Kläger hat insbesondere die Annahme des Verwaltungsgerichts nicht durchgreifend in Frage gestellt, ein Notfall habe nicht vorgelegen, weil zwischen der für die Durchführung einer Blasenspiegelung geplanten stationären Behandlung in der O. Klinik und den dann folgenden Behandlungsmaßnahmen (die Entfernung des Tumors, die Operation aufgrund der Perforation der Blase, die Herzkatheteruntersuchung mit anschließender Implantation dreier Stents) ein Risikozusammenhang bestanden habe. Es trifft nicht zu, dass das Verwaltungsgericht damit den Begriff des Notfalls zulasten des Klägers und mit Blick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn zu eng ausgelegt hat.
Ein medizinischer Notfall ist ein akutes, unvorhersehbares, unerwartet auftretendes Ereignis, das mit einem lebensbedrohlichen klinischen Zustand durch Störung der Vitalfunktion oder der Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Traumas, akuter Erkrankung oder Intoxikation einhergeht und aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig macht.
Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 20. Januar 2022
- 1 A 2740/20 -, juris, Rn. 20 und vom 8. Juli 2022
- 1 A 3849/19 -, juris, Rn.14 ff.; VG München, Urteil vom 19. Februar 2021 - M 17 K 19.2705 -, juris, Rn. 31; zur Notfallversorgung i. S. v. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V: BSG, Beschluss vom 18. Oktober 2010 - B 3 KR 12/10 B -, juris, Rn. 5 m. w. N.
Ein Notfall liegt danach weder immer schon dann vor, wenn eine medizinische Behandlung - wie hier - aufgrund einer schweren Erkrankung dringend erforderlich wird, noch begründet die fehlende Transportfähigkeit eines Patienten für sich eine Notfallfallsituation.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 20. Januar 2022 - 1 A 2740/20 -, juris, Rn. 26.
Auch in diesen Fällen muss hinzutreten, dass der Zustand des Patienten akut ist, d. h. plötzlich eintritt, und die erforderliche Behandlung unvorhersehbar ist. Dass der Kläger die bei und in der Folge der Blasenspiegelung aufgetretenen Komplikationen bei der stationären Aufnahme selbst nicht vorausgesehen hat und sie subjektiv als Notfall empfunden hat, reicht für die Annahme ihrer Unvorhersehbarkeit nicht aus. Maßgeblich ist vielmehr eine objektive Betrachtungsweise. Das Verwaltungsgericht hat insoweit darauf abgestellt, dass die Klinik die DRG-Fallpauschale L06A „Bestimmte kleine Eingriffe an den Harnorganen mit äußerst schweren CC“, d. h. mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten, abgerechnet hat. Mit diesem Begründungsansatz des Verwaltungsgerichts hat der Kläger sich im Zulassungsverfahren nicht auseinandergesetzt. Dies wäre indes erforderlich gewesen, weil der Schluss ohne weiteres naheliegt, die Wahl dieser Fallpauschale spreche gegen die Annahme, die während des stationären Aufenthalts in der Klinik aufgetretenen Komplikationen seien unvorhersehbar gewesen. Der Fallpauschale setzt nämlich ersichtlich die Möglichkeit voraus, dass selbst kleine Eingriffe an den Harnorganen gravierende Folgen haben können. Solche Folgen sind daher zwar sicherlich unerwünscht; sie sind aber nicht unerwartet und damit auch nicht unvorhersehbar. Dass die bei dem Kläger konkret aufgetretenen Komplikationen vor allem auch mit Blick auf seinen angeschlagenen allgemeinen Gesundheitszustand gewissermaßen „aus heiterem Himmel“ und ohne jeden inneren Zusammenhang mit dem erfolgten Eingriff eingetreten wären, hat der Kläger nicht behauptet und ist auch nicht ersichtlich. Der Kläger hat sich zudem weder mit der Erwägung des Verwaltungsgerichts auseinandergesetzt, die Entfernung des Tumors habe nahegelegen, weil die Blasenspiegelung gerade dem Auffinden und der Entfernung eines Tumors gedient habe, noch mit der weiteren Annahme, mit den weiteren Komplikationen hätten sich Risiken verwirklicht, die mit dem geplanten Eingriff der Blasenspiegelung einschließlich der Entfernung des Tumors einhergehen könnten. Eine solche Auseinandersetzung liegt insbesondere nicht in der die Feststellungen des Verwaltungsgerichts schlicht negierenden Einwendung, bei den Behandlungen habe es sich um Notfallmaßnahmen gehandelt.
Der Kläger dringt auch mit seinem weiteren Einwand nicht durch, folge man dem Verwaltungsgericht, werde ihm in nicht gerechtfertigter und mit der Fürsorgepflicht unvereinbarer Weise bei der Entscheidung zwischen einer Privatklinik und einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus ein wirtschaftliches Risiko aufgebürdet, das er nicht überblicken könne. Auch die Kosten für den vorab so nicht geplanten stationären Aufenthalt in der Privatklinik werden ihm nämlich nur insoweit „aufgebürdet“, als sie die Kosten in der dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung übersteigen. Die finanzielle Belastung mit diesen überschießenden Kosten ist grundsätzlich mit der Fürsorgepflicht vereinbar.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Festsetzung des Streitwerts für das Zulassungsverfahren beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.
Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach § 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar.
Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 108 SGB V
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 BVO
§ 107 Abs. 1 SGB V
§ 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO
§ 124 Abs. 2 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG
§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 152 Abs. 1 VwGO
§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 1 A 106/12
1 A 2197/22
1 A 2147/20
1 A 1428/18
1 A 249/16
1 A 2740/20
1 A 3849/19
17 K 19.27
B 3 KR 12/10 B