Landgericht Dortmund (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 1994-05-05, Aktenzeichen 2 O 188/92
ECLI: ECLI:DE:LGDO:1994:0505.2O188.92.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin
6.175,60 DM (i.W. sechstausendeinhundertfünfundsiebzig
60/100 Deutsche Mark) nebst 4 % Zinsen
seit dem 20.10.1991 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu
62 % und die Klägerin zu 38 %.
Die Kosten der Streithilfe trägt die Beklagte zu
62 % und der Streithelfer zu 38 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die
Klägerin gegen Sicherheitsleistung von 9.500 DM.
Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung
von 800 DM abwenden, wenn nicht die
Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Beklagte kann die Vollstreckung des Streithelfers
durch Sicherheitsleistung von 950 DM abwenden,
wenn nicht der Streithelfer zuvor Sicherheit
in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin unterhielt bei der Beklagten eine private
Krankenversicherung. Dem Vertrag lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen
der Beklagten entsprechend den MB/KK 76
zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 740 waren Zahnbehandlungskosten
zu 75 % zu erstatten, hinsichtlich der Kosten von
Zahnersatz und Kieferorthopädie war eine 50%ige Erstattung
vorgesehen.
In den Jahren 1988 bis 1990 unterzog sich die Klägerin einer
umfassenden Zahnbehandlung. Vor der Behandlung wurden hinsichtlich
einzelner Maßnahmen Honorarvereinbarungen getroffen,
nach denen der vier- bis zehnfache Gebührensatz zu
vergüten war. Die Vereinbarungen erfolgten auf
vorformulierten Schriftstücken, in die lediglich die Gebührenziffern
und der vereinbarte Faktor eingetragen wurden.
Der behandelnde Zahnarzt liquidierte zunächst mit Rechnung
vom 23.11.1989 13.955,34 DM. Diese Rechnung ist nicht Gegenstand
des Rechtsstreits.
Für zwei weitere Rechnungen des Zahnarztes vom 14.04.1991 und
23.04.1991 lehnte die Beklagte die Erstattung teilweise ab.
Die Rechnung vom 14.04.1991 verhält sich über Eigenlaborkosten
in Höhe von 18.981,49 DM.
Die Beklagte erkannte 11.641,40 DM als erstattungsfähige Kosten an.
Für den Differenzbetrag von 7.340,09 DM
macht die Klägerin die 50%ige Erstattung geltend.
In der Rechnung vom 23.04.1991 sind sowohl Zahnbehandlungs als
auch Zahnersatzkosten, sowie der Rechnungsbetrag über
Laborkosten vom 14.04.1991 enthalten. Der Gesamtbetrag lautet
auf 44.250,45 DM.
Bereinigt um den Rechnungsbetrag vom 14.04.1991 verbleiben
25.268,96 DM, von denen die Beklagte 12.805,39 DM anerkannte.
Von den gekürzten Positionen dieser Rechnung entfallen
11.909,94 DM auf Zahnersatzkosten und 291,69 DM
auf Zahnbehandlungskosten, für die die Klägerin die 50%ige
bzw. die 75%ige Erstattung verlangt.
Die Klägerin macht mithin einen Erstattungsbetrag in Höhe von
3.670,04 DM aus der Rechnung vom 14.04.1991 geltend.
Aus der Rechnung vom 23.04.1991 fordert sie von der Beklagten
noch 5.954,97 DM für Zahnersatzkosten und 218,76 DM
für Zahnbehandlungskosten. Daraus errechnet sich die Klageforderung
von 9.483,77 DM.
In der Rechnung vom 23.04.1991 war eine stichwortartige Kurzbegründung
für die in Ansatz gebrachten Gebühren enthalten.
Mit Schreiben vom 08.10.1991 wurde die Beklagte von dem Be-
vollmächtigten der Klägerin mit Fristsetzung bis zum
20.10.1991 zur Zahlung aufgefordert.
Die Klägerin behauptet, alle Behandlungsmaßnahmen seien nach
Art und Maß medizinisch notwendig gewesen. Die in Rechnung
gestellten Gebührensätze seien auch angemessen, da die Behandlung
medizinisch besonders schwierig gewesen und das
Behandlungsergebnis überdurchschnittlich hochwertig ausgefallen sei.
Die Klägerin ist zudem der Ansicht, die teilweise Überschreitung
des Gebührenrahmens der GOZ sei gerechtfertigt, da
der behandelnde Zahnarzt überdurchschnittlich qualifiziert
und besonders anerkannt sei.
Mit Schriftsatz vom 15.09.1992 ist dem behandelnden Zahnarzt
von der Klägerin der Streit verkündet worden (vgl. Bl. 88 bis
89 d.A.). Der Streitverkündete ist daraufhin mit Schriftsatz
vom 14.10.1992 dem Rechtsstreit auf Seiten der Klägerin als
Nebenintervenient beigetreten (vgl. Bl. 99 d.A.).
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.843,77 DM nebst
12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Nebenintervenient beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.843,77 DM
nebst 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen.
Die Beklagte bestreitet teilweise die medizinische Notwendigkeit
der Behandlung und die Angemessenheit des Honorars, da
keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten vorgelegen
hätten. Vielmehr seien teilweise kosmetische Gesichtspunkte
berücksichtigt worden, da die Klägerin Fotomodell sei. Die
Beklagte nimmt dabei im einzelnen Bezug auf ein von ihr ver-
anlaßtes Privatgutachten des F vom 25.06.1991
(vgl . Anlage zum Schriftsatz vom 13 . 05 . 1992 ) .
Sie behauptet, die Begründungen für die Überschreitungen des
Gebührenrahmens seien nicht ausreichend, insbesondere sei die
besondere Qualifikation des behandelnden Arztes unerheblich.
Gleiches gelte hinsichtlich der erwarteten und angestrebten
herausragenden Qualität. Die abgerechneten Praxis- und
Materialkosten seien teilweise bereits durch die Vergütung
für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen mitabgegolten.
Die Beklagte ist der Ansicht, die Rechnungen seien wegen des
Begründungsmangels noch nicht fällig. Darüber hinaus seien
die Honorarvereinbarungen wegen Verstoßes gegen das AGB-Gesetz
unwirksam, da sie mit wesentlichen Grundgedanken der
GOZ nicht in Einklang stünden.
Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beweisbeschlusses
vom 23.07.1992 und des Beschlusses vom 11.11.1992 durch Einholung
eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen
des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des
I (Bl. 132 bis 146 d.A.) und auf dessen weitere
gutachterliche Stellungnahme vom 02.01.1994 (Bl. 252 bis 259
d.A.) Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes
wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und auf die zwischen
den Parteien gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.
Im übrigen ist sie unbegründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag
nach Maßgabe des vereinbarten Tarifs 740
noch einen Kostenerstattungsanspruch, der sich für die
Rechnung vom 14.04.1991 auf 3.595,29 DM und für die Rechnung
vom 23.04.1991 auf 2.580,31 DM beläuft. Insoweit waren die
von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen der von der
Klägerin getätigten notwendigen Aufwendungen für die Zahnbehandlung
nicht gerechtfertigt.
Gem. § 1 Abs. 2 Satz 1 der dem Vertrag zugrundeliegenden
Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist der Versicherungsfall
die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten
Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die
medizinische Notwendigkeit ist damit zentrale Leistungsvoraussetzung,
für die der Versicherungsnehmer die Darlegungs-
und Beweislast trägt (vgl. Bach/Moser, § 1 MB/ KK
Rdnr. 19). Ihr Vorliegen bestimmt sich allein nach objektiven
Kriterien und nicht nach der Beurteilung des behandelnden
Arztes (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK Anm. 2) B.a)). Sowohl
die Behandlung als solche als auch jede einzelne Maßnahme muß
erforderlich sein.
Hinsichtlich dar Maßnahmen, die unter dem 23.04.1991 abgerechnet
wurden, sieht die Kammer das Vorliegen der
medizinischen Notwendigkeit dem Grunde nach mit Ausnahme von
zwei Positionen als erwiesen an. Der mit der Gutachtenerstattung
beauftragte Sachverständige I hat zur
Überzeugung des Gerichts ausgeführt, daß die Behandlungsmaßnahmen
im wesentlichen primärmedizinisch notwendig waren
(vgl. Bl. 143d.A.). lediglich der in der Behandlungssitzung
vom 27.09.1990 an Zahn 15 und Zahn 16 durchgeführte
Schraubenaufbau, der unter den Positionen 219 der Rechnung
vom 23.04.1991 liquidiert wurde, war nach den Feststellungen
des Gutachters nach der GOZ nicht berechenbar (vgl. Bl. 136
und 259 d.A.). Aufgrund dessen reduzieren sich die
erstattungsfähigen Kosten um einen Betrag von 227,70 DM. Die
Tatsache, daß mit der prothetischen Versorgung sekundär auch
ästhetische Belange verbunden waren, läßt die medizinische
Notwendigkeit der übrigen Behandlungsmaßnahmen dagegen
grundsätzlich nicht entfallen.
Zu erstatten sind die getätigten Aufwendungen allerdings auch
nur insoweit, als sie auch der Höhe nach notwendig waren. Für
die vorliegend vom Nebenintervenienten in Ansatz gebrachten
Honorare ist dies zu bejahen, soweit die Leistungen bis zu
einem 3,5fachen Satz abgerechnet wurden. Hinsichtlich der mit
höheren Sätzen liquidierten Maßnahmen ist die Erstattungspflicht
der Beklagten ebenfalls nur bis zu dem 3,5fachen
Abrechnungsfaktor gegeben.
Die für medizinische Behandlungen aufgewendeten Entgelte sind
dann als notwendig anzusehen, wenn sie angemessen sind. Einen
wichtigen Anhaltspunkt für die Angemessenheit bieten die
amtlichen Gebührenordnungen (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK
Anm. 2) C.). Bei überhöhten Honorarforderungen besteht eine
Kürzungsbefugnis des Versicherers gem. § 5 Abs. 2 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen.
Die hier einschlägige Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
sieht in § 5 Abs. 1 einen Gebührenrahmen vor, der sich nach
dem einfachen bis 3 1/2fachen des Gebührensatzes bemißt. Gem.
§ 5 Abs. 2 GOZ sind die Gebühren innerhalb dieses Rahmens
unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes
der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der
Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Allerdings
bestimmt die Regelung auch, daß in der Regel ein 2,3facher
Gebührensatz nicht überschritten werden soll. Darüber hinaus
ist eine Abrechnung nur zulässig, wenn Besonderheiten der
Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In einem solchen Fall
setzt die Fälligkeit der Vergütung nach § 10 Abs. 3 GOZ
voraus, daß das Überschreiten des 2,3fachen Regelsatzes
schriftlich begründet wird. In der Regel kann zwar hierfür
eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichen, es muß jedoch
auf den Einzelfall bezogen dargelegt werden, welche Besonderheiten
zu der Steigerung geführt haben (vgl. die amtliche Begründung zu
§ 10 Abs. 3 GOZ).
Nach den Ausführungen des Gutachters, die insoweit keinen
Anlaß zu Beanstandungen geben, genügen die vom Nebenintervenienten
in der Rechnung vom 23.04.1991 angeführten Begründungen
diesen Anforderungen für eine Liquidation bis zum
Faktor von 3,5. Soweit ein höherer Faktor berechnet wurde,
seien die Begründungen jedenfalls bis zum 3,5fachen Satz
nachvollziehbar (vgl. Bl. 136 bis 137, 142 bis 143 d.A.).
Hinsichtlich der darüber liegenden Honorarforderungen war die
Beklagte aufgrund der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu einer entsprechenden
Kappung berechtigt. Sie hat den ihr obliegenden Beweis dafür
geführt, daß dieser Teil der Aufwendungen das medizinisch
notwendige Maß überschritten hat. Die Kammer entnimmt den
Ausführungen des Sachverständigen, daß keine nachvollziehbar
begründeten besonderen Schwierigkeiten vorgelegen haben, die
eine Abrechnung oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes gerechtfertigt
hätten.
Die Beklagte ist auch nicht aufgrund der zwischen der
Klägerin und den Nebenintervenienten getroffenen Honorarvereinbarungen
zur vollständigen Erstattung verpflichtet.
Es ist bereits zweifelhaft, ob die in Rede stehenden Honorarabreden
im Verhältnis zwischen der Klägerin und dem Nebenintervenienten
Wirksamkeit entfalten. Bei den vorliegenden
Vereinbarungen dürfte es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen
im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 AGBG handeln, die
der Inhaltskontrolle der §§ 9 bis 11 AGBG unterliegen.
Formularmäßig getroffene Honorarabreden, die den Gebührenrahmen
der amtlichen Gebührenordnungen verlassen, sind wegen
einer unangemessenen Benachteiligung des Patienten gem. § 9
Abs. 2 AGBG unwirksam, denn sie sind mit dem Leitbild der
Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte nicht vereinbar (vgl.
BGH, Urteil vom 30.10.1991, -VIII ZR 51/91-, Recht und
Schaden 1992, 29, 30, 31). Sie sind insbesondere auch nicht
deshalb gerechtfertigt, weil der behandelnde Arzt eine be-
sonders herausragende akademische Qualifikation und einen
besonderen Ruf aufweisen kann (vgl. - BGH, a.a.O.).
Jedenfalls wird der Versicherer durch Honorarvereinbarungen
im Sinne des § 2 GOZ nicht mitverpflichtet, wenn die darin
enthaltenen Entgelte nicht medizinisch notwendig sind.
Damit war die Beklagte zur Kürzung eines weiteren Betrages in
Höhe von 7.008,65 DM für Zahnersatzkosten und eines Betrages
von 118,80 DM für Zahnbehandlungskosten befugt. Es sind deshalb
von den nicht anerkannten Zahnersatzkosten 4.901,29 DM
mit 50 % zu erstatten und von den nicht anerkannten Zahnbe-
handlungskosten noch 192,89 DM mit einer Quote von 75 % zu
ersetzen. Dies ergibt eine fällige Teilforderung der Klägerin
in Höhe von 2.580,31 DM.
Die mit Rechnung vom 14.04.1991 liquidierten Eigenlaborkosten
des Nebenintervenienten sind mit Ausnahme eines Betrages von
149,50 DM erstattungsfähig. Dieser Abzug ergibt sich aus
einer Streichung der Position 2.002 und der fünfmal in Ansatz
gebrachten Position 408. Der Gutachter hat festgestellt, daß
ein Stiftaufbau nach der BEB-Position 2.002 doppelt abgerechnet
wurde (vgl. Bl. 256 d.A.). Die fünfmal in Rechnung
gestellten Positionen 408 waren nach den Ausführungen des
Sachverständigen bereits in den übergeordneten zahnärztlichen
Leistungen gemäß den GOZ-Nummern 801, 802 und 803 enthalten
und deshalb bereits abgegolten (vgl. Bl. 144 und 258 d.A.).
Soweit die Beklagte darüber hinaus vorbringt, die Entgelte
für die labortechnischen Leistungen seien insgesamt nicht
angemessen, da sie nach der BEB-Liste und nicht nach der für
die gesetzliche Krankenversicherung geltenden BEL-Liste abgerechnet
wurden, hat die Beklagte den ihr obliegenden Beweis
nicht geführt. Zwar geht der Verordnungsgeber der GOZ davon
aus, daß die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische
Leistungen auch für Privatpatienten als Orientierungsmaßstab
dienen können (vgl. die amtliche Begründung zu § 9 GOZ). Auch
für Laborleistungen bestimmt sich jedoch die Höhe der notwendigen
Aufwendungen nach den Besonderheiten des Einzelfalles.
Gem. § 9 GOZ können als Auslagen nämlich die dem
Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten berechnet
werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen
des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten
sind. Der Gutachter konnte weder feststellen, daß
die abgerechneten Laborkosten der Höhe nach unangemessen
sind, noch daß einzelne Positionen der Rechnung vom
14.04.1991 - mit Ausnahme der oben bereits angeführten
Positionen- bereits Bestandteil übergeordneter zahnärztlicher
Leistungen waren (vgl. Bl. 253 bis 255 d.A.). Die Beweislast
für die Unangemessenheit der Laborleistung trägt ebenfalls
die Beklagte, denn bei der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt es sich ihrem
Rechtscharakter nach um einen Leistungsausschluß (vgl.
Bach/Moser, § 1 MB/KK Rdnr. 67).
Damit verbleibt aus der Rechnung vom 14.04.1991 ein
erstattungsfähiger Betrag von 7.190,59 DM. Gemäß dem vereinbarten
Tarif 740 hat die Klägerin hiervon 50 %, also 3.595,29
DM zu erstatten.
Der gesamte Anspruch der Klägerin beläuft sich somit auf
6.175,60 DM. Darüber hinaus kann die Kägerin von der Beklagten
keine Erstattung mehr verlangen.
Die Zinsforderung ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB. Die Bekl-
agte befand sich mit Ablauf der im Mahnschreiben vom
08.10.1991 gesetzten Zahlungsfrist am 20.10.1991 gem. § 284
Abs. 1 BGB in Verzug. Den geltend gemachten Zinssatz in Höhe
von 12 % hat die Klägerin jedoch nicht schlüssig dargelegt,
so daß die Zinsen nur in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes
zuzusprechen waren.
Die Nebenentscheidungen ergingen gemäß den §§ 92 Abs. 1, 101
Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 9 bis 11 AGBG
§ 1 Abs. 1 Satz 1 AGBG
§ 288 Abs. 1 BGB
§ 92 Abs. 1, 101

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Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VIII ZR 51/91