Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2026-02-05, Aktenzeichen L 5 P 152/23
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0205.L5P152.23.00

Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 12.10.2023 dahingehend geändert, dass die Beklagte verurteilt wird, an den Kläger 4.000 Euro sowie 184,36 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.12.2020 zu zahlen.
Die Beklagte hat 1/8 der außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen zu erstatten. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens vor dem Landgericht Köln zu tragen.
Der Streitwert für das Verfahren vor dem Landgericht Köln wird auf 33.253,12 Euro festgesetzt.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Erstattung von Pflegehilfsmitteln sowie Kostenersatz für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Der Kläger ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer N01 kranken- und pflegeversichert, letzteres nach dem Tarif PVN (Pflegepflichtversicherung normal). Seine am 00.00.0000 geborene Ehefrau (im Folgenden: die Versicherte) ist im selben Tarif mitversichert.
Im Januar 2016 erlitt die Versicherte eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung. Sie wurde zunächst stationär versorgt, ab September 2017 erfolgte eine teilstationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung im Neurologischen Rehabilitationszentrum S., T.. Der Kläger veranlasste im gemeinsamen Wohnhaus umfangreiche Umbauarbeiten, um dieses behinderten- und pflegegerecht zu gestalten. Verordnet wurden in diesem Zusammenhang diverse der Pflege der Versicherten dienende Positionen, deren Kostenerstattung der Kläger unter Vorlage entsprechender Rechnungen am 17.10.2017 beantragte (Schreiben vom 15.10.2017). Dabei reichte er auf Grundlage von Verordnungen des Neurologischen Rehabilitationszentrums S. neben Rechnungen für diverse Pflegehilfsmittel u.a. Rechnungen vom 21.08.2017 über einen Duschhandlauf inklusive fachgerechter Montage über 196,70 Euro sowie vom 04.09.20217 über WC-Stützklappengriffe über 370,38 Euro (Verordnung vom 10.10.2017), vom 31.08.2017 über eine Toilette der Firma Y. Aqua Clean Model „Mera” über 7.012,03 Euro (Verordnung vom 10.10.2017) und vom 13.09.2017 über einen Plattformlifter/Hublift (außen) über 21.280,90 Euro (Verordnung vom 10.10.2017) ein.
Mit Schreiben vom 05.12.2017 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab. Da zunächst ebenfalls zur Erstattung eingereichte Hilfsmittel und Umbaumaßnahmen bereits vor dem frühestmöglichen Leistungsbeginn (01.10.2017 bei Antragstellung am 17.10.2017) bezogen bzw. durchgeführt worden seien, könne hierfür nicht geleistet werden. Zugleich übersandte sie dem Kläger ein Formular für die Beantragung von Pflegeleistungen und teilte mit, dass als Antragsdatum der 17.10.2017 (Eingangsdatum der Unterlagen) gelte (Schreiben vom 05.12.2017).
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der PKV C. mit der Erstellung eines Gutachtens. Frau V. gelangte am 20.02.2018 zu dem Ergebnis, dass bei insgesamt 65 festgestellten gewichteten Punkten Pflegegrad 3 seit September 2017 vorliege aufgrund folgender pflegebegründender Diagnosen: Zustand nach Apoplex mit Tetraspastik, Immobilität mit Spastik der linken und Hypotonie der rechten Körperhälfte, Zustand nach Beatmung, Zustand nach Hydrozephalus mit Shunt-Anlage, Gesichtsfeldeinschränkungen.
Ein Dusch-Schieberollstuhl sei pflegerisch notwendig zur Nutzung einer befahrbaren Dusche bei eingeschränkter Mobilität. Stufen/Schwellen könnten von der versicherten Person nicht mehr überwunden werden. Aufgrund der Mobilitätseinschränkungen sei sie auf ein barrierefreies Wohnumfeld angewiesen. Zum Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung im unmittelbaren Hauseingangsbereich sei eine Rampe notwendig. Ein Lift sei bereits eingebaut. Ein Haltegriff sei notwendig bei eingeschränkter Mobilität/Sturzgefahr in der Dusche, ebenso Stützgriffe in der Toilette.
Der Kläger mahnte mehrfach die Erstattung der von ihm verauslagten Beträge (zunächst in Höhe von insgesamt 33.253,12 Euro) an und setzte zuletzt eine Frist bis zum 10.12.2020 (Schreiben vom 23.11.2020).
Nachdem die Beklagte auch hierauf nicht zahlte, haben der Kläger und die Versicherte am 29.12.2020 vor dem Landgericht Köln Klage erhoben und Erstattung der Kosten für Pflegehilfsmittel und Umbaumaßnahmen in Höhe von insgesamt 33.253,12 Euro begehrt. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der Klageschrift sowie der Anlagen zur Klageschrift Bezug genommen.
Sie tragen vor, sie seien kurzfristig gezwungen gewesen, die pflegegerechten Umbaumaßnahmen und die Anschaffung der Pflegehilfsmittel vorzunehmen, da die Versicherte ab September 2017 nur noch teilstationär behandelt worden sei und die Nächte zu Hause habe verbringen wollen. Eine Heimkehr für eine Schwerbehinderte mit einem GdB von 100 sei aber ohne die durchgeführten Baumaßnahmen technisch überhaupt nicht möglich gewesen. Insbesondere wäre es dem Kläger und vor allem der Versicherten nicht zumutbar gewesen, die Umbaumaßnahmen zu verschieben, bis die Antwort der Beklagten vorliege, die ganze zwei Monate auf sich habe warten lassen. Außerdem wäre das Berufen auf eine vermeintlich bestehende Antragsfrist treuwidrig, da die Leistungsvoraussetzungen während des gesamten Zeitraums ab dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit der Versicherten bestanden hätten.
Mit Schriftsatz vom 23.09.2021, eingegangen am 24.09.2021, haben die Kläger die Klage in Höhe von 3.157,66 Euro zurückgenommen und im Übrigen die Verweisung an das zuständige Sozialgericht begehrt. Antragsgemäß hat das Landgericht den Rechtsstreit an das Sozialgericht Köln verwiesen (Beschluss vom 04.10.2021). Der Schriftsatz der Kläger sei dahingehend auszulegen, dass die Kläger nur noch Ansprüche aus der Pflegepflichtversicherung gemäß Tarif PVN verfolgt wissen wollten. Das nach teilweiser Klagerücknahme noch streitgegenständliche Rechtsverhältnis betreffe nur etwaige Ansprüche aus der Pflegepflichtversicherung und falle somit gemäß § 51 Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in die Zuständigkeit der Sozialgerichte.
Das Sozialgericht hat darauf hingewiesen, dass die Klägerin zu 2) nicht aktivlegitimiert sei, da der Streitgegenstand einen Anspruch des Ehemannes der Klägerin zu 2) als Versicherungsnehmer gegen die Beklagte auf eine Leistung der privaten Pflegeversicherung zugunsten seiner pflegebedürftigen Ehefrau betreffe (Verfügung vom 28.12.2021). Daraufhin hat der Kläger zu 1) beantragt, das Aktivrubrum dahingehend zu korrigieren, dass ausschließlich er Kläger sei.
Der Kläger hat in der Antragsfassung des Sozialgerichts beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 30.095,46 € (33.253,12 € abzgl. 3.157,66 €) nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.12.2020 zu zahlen,
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, sämtliche in der Zukunft liegenden Kosten für Behandlungen und Hilfsmittel der mitversicherten Frau Tosca Schmitz-Koep zu erstatten,
3. die Beklagte zu verurteilen, die Kläger von den außergerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren ihrer Prozessbevollmächtigten I. & Collegen i.H.v. 1.437,70 € freizustellen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, die meisten Hilfsmittel seien vor Antragstellung beschafft worden und daher nicht erstattungsfähig. Soweit der Kläger auf das Datum der Verordnung abstelle, könne dem nicht gefolgt werden, für Pflegehilfsmittel sei eine ärztliche Verordnung unerheblich. Für eines der begehrten Hilfsmittel seien am 05.12.2017 1.237 Euro erstattet worden (23% Abzug wegen einer Rabattvereinbarung mit der Lieferfirma), den Rest habe der Kläger von dieser Firma zurückerhalten. Zu berücksichtigen sei, dass es sich bei den WC-Stützklappengriffen, dem Duschhandlauf, der Toilette und dem Plattformlifter nicht um Pflegehilfsmittel, sondern um wohnumfeldverbessernde Maßnahmen handele.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines ärztlichen Sachverständigengutachtens aufgrund ambulanter Untersuchung der Versicherten durch E., Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, T., vom 15.07.2022. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.
Das Sozialgericht über die Klage im Einverständnis der Beteiligten durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 12.10.2023 entschieden und sie abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass eine Erstattung für Leistungen, die vor Antragstellung in Anspruch genommen seien, nicht in Betracht komme. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der Urteilsgründe Bezug genommen.
Gegen das ihm am 25.10.2023 zugestellte Urteil hat der Kläger am 27.11.2023 Berufung eingelegt. Das Gericht habe den Meistbegünstigungsgrundsatz und die Grundsätze des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs verkannt. Bereits vor der Antragstellung habe der Kläger ausführlich mit der Beklagten korrespondiert. Der Gesundheitszustand sowie die Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln bei Rückkehr in das häusliche Umfeld seien der Beklagten bekannt gewesen, es hätten umfassende Behandlungsunterlagen vorgelegen. Im Rahmen der Korrespondenz sei auch über die Weiterbehandlung der Versicherten im ambulanten Setting und explizit über die noch nicht mögliche ambulante Versorgung und die umfassende Notwendigkeit von Hilfsmitteln gesprochen worden. Diese dem Formantrag vorausgegangene Kommunikation sei als Antrag auf Leistungen der privaten Pflegeversicherung auszulegen. Zudem habe die Beklagte die ihr obliegende Beratungs- und Auskunftspflicht verletzt. Die Beklagte habe trotz Kenntnis über den Gesundheitszustand der Versicherten nicht auf die Notwendigkeit einer Antragstellung hingewiesen. Das Berufen der Beklagte auf die verspätete Antragstellung sei daher rechtsmissbräuchlich.
In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger die Berufung auf einen Betrag von 4.000 Euro beschränkt und nur noch einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen begeht. Im Übrigen hat er die Klage zurückgenommen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom 12.10.2023 zu verurteilen, ihm 4.000 Euro sowie 184,36 Euro für vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zuzüglich 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.12.2020 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Bei einem zivilrechtlichen Versicherungsvertrag sei für das Meistbegünstigungsprinzip und den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch kein Platz. Ein Verstoß gegen Beratungspflichten liege schon deswegen nicht vor, da sie nicht im Rahmen der Krankenversicherung zu besonderen Beratungen in Bezug auf die Pflegeversicherung verpflichtet sei. Der Kläger habe genügend Informationen zur Pflegeversicherung gehabt. Die Pflicht zur Antragstellung sei in den AVB niedergelegt, sie - die Beklagte - sei nicht verpflichtet, auf alle vertraglichen Vereinbarungen hinzuweisen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Akten.

Entscheidungsgründe:
A. Die zulässige, insbesondere am Montag, den 27.11.2023, nach §§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 3 SGG noch fristgerecht gegen das am 25.10.2023 zugestellte Urteil des Sozialgerichts eingelegte Berufung ist, nachdem der Kläger diese in der mündlichen Verhandlung vom 05.02.2026 auf einen Betrag von 4.000 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen beschränkt und die Klage im Übrigen zurückgenommen hat, begründet. Das Sozialgericht hat die Klage insoweit zu Unrecht abgewiesen, als dem Kläger ein Zuschuss in Höhe von 4.000 Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds zusteht.
I. Die Klage ist zulässig.
1. Der Kläger ist als Versicherungsnehmer aktivlegitimiert. Dies ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag i.V.m. § 193 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag stehen dem Versicherungsnehmer zu, auch wenn es nicht um einen ihn selbst betreffenden Versicherungsfall geht, sondern um den Versicherungsfall einer dritten Person, auf die der Versicherungsnehmer die Krankenversicherung oder die „Pflegekrankenversicherung“ (§ 192 Abs. 6 VVG) „genommen“ hat. Versicherungsnehmer ist hier der Kläger; die Versicherte ist eine mit dem Versicherungsvertrag gegen das Risiko der Krankheit und Pflegebedürftigkeit versicherte Person. Aus der Aktivlegitimation folgt auch ein prozessuales Recht des Klägers, den Anspruch zugunsten der Versicherten im eigenen Namen geltend zu machen
2. Statthafte Klageart ist die isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG). Da es sich bei der Beklagten um ein privates Pflegeversicherungsunternehmen handelt, erlässt diese in Bezug auf die privatversicherungsrechtlichen Ansprüche keine Verwaltungsakte (BSG, Urteil vom 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R, Rn. 9 nach juris). Die Klage ist daher auch an keine Frist gebunden.
II. Die Klage ist begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht (auch) insoweit abgewiesen, als dem Kläger ein Zuschuss in Höhe von 4.000 Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds zusteht (dazu zu 1.) und er Anspruch auf 184,36 Euro für vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten (dazu unter 2.) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.12.2020 (dazu unter 3.) hat.
1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs in Höhe von 4.000 Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ist § 192 Abs. 6 Satz 3 VVG i.V.m. § 40 Abs. 4 SGB XI sowie dem zwischen dem Kläger und der Beklagten geschlossenen Vertrag über eine private Pflegeversicherung sowie den diesem zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen insbesondere mit § 4 Abs. 7 (MB/PPV 2017) und dem Tarif PV mit Tarifstufe PVN. Danach können für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds der versicherten Person gemäß Nr. 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird.
a. Bei der Auslegung des § 4 Abs. 7 MB/PPV 2017 ist zu beachten, dass diese im Gleichklang mit der entsprechenden Regelung der sozialen Pflegeversicherung in § 40 Abs. 4 SGB XI zu erfolgen hat. Gesetzlich festgelegt ist, dass sich der Leistungsumfang in der privaten Pflegeversicherung nach demjenigen in der sozialen Pflegeversicherung bestimmt (§ 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, § 23 Abs. 1 SGB XI). Nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI muss der entsprechende Vertrag mit der privaten Pflegeversicherung Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2005 - B 3 P 10/04 R zum gleichwertigen Mindestschutz in der privaten Pflegeversicherung; BSG, Urteil vom 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R, Rn. 11 nach juris zum gleichwertigen Mindestschutz Beihilfeberechtigter).
b. Eine Maßnahme i.S. des § 40 Abs. 4 SGB XI umfasst als Gesamtmaßnahme alle notwendigen bezuschussungsfähigen Einzelschritte von Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds des Pflegebedürftigen objektiv in ihrer Gesamtheit erforderlich sind. Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw. der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein neuer Zuschuss kommt danach erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit weitere Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (vgl. nur BSG vom 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, Rn. 33 m.w.N. nach juris; ausdrücklich für die private Pflegeversicherung BSG, Urteil vom 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R, Rn. 12 nach juris).
c. Ob eine technische Hilfe im Haushalt als eine grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu bezuschussende Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds eines Pflegebedürftigen anzusehen ist, beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG in Abgrenzung zur Hilfsmittelversorgung der Krankenversicherung vorwiegend danach, ob die Hilfe ihrem Zweck nach auf eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des Menschen mit Behinderungen zielt und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt wird (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, Rn. 27 nach juris). Von der konkreten Wohnumgebung unabhängige Hilfen sind der Wohnumfeldverbesserung danach ausnahmsweise nur dann zuzurechnen, wenn sie so fest in die konkrete Wohnumgebung einzubauen sind, dass sie bei einem Umzug nach der Verkehrsauffassung regelmäßig am alten Ort verbleiben, weil der Ausbau mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, dass die Mitnahme nicht sinnvoll erscheint (vgl. BSG, Urteil vom 12.6.2008 - B 3 P 6/07 R, Rn. 18 nach juris; BSG, Urteil vom 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R, Rn. 17 nach juris).
d. Für den Plattformlifter und die Toilette Aqua Clean sind die o.g. Voraussetzungen gegeben (dazu aa. und bb.), für die Stützklappengriffe und den Duschhandlauf kann die Frage dahinstehen (dazu unter cc.).
aa. Der Plattformlifterdient - wie der gerichtliche Sachverständige E. schlüssig ausgeführt hat - dazu, die drei Stufen vor dem Haus mit dem Rollstuhl, auf den die Versicherte angewiesen ist, zu überwinden. In einer anderen Wohnumgebung mit einem anderen Eingangsbereich wäre ein solcher Lifter ggf. nicht oder in einer anderen Ausführung notwendig. Er dient damit dem barrierefreien Zugang der Versicherten in ihre Wohnung und ermöglicht deren Pflege in häuslicher Umgebung.
bb. Die Toilette Aqua Clean hingegen diente zum Einbauzeitpunkt der Möglichkeit der eigenständigen Intimhygiene nach Stuhlgang und Wasserlassen durch die Versicherte mittels Fernbedienung. Dies ist zwar unabhängig von der konkreten Wohnsituation, jedoch ist auch der Einbau der Toilette der Wohnumfeldverbesserung zuzurechnen, weil sie so fest in die konkrete Wohnumgebung eingebaut ist, dass sie bei einem Umzug nur mit erheblichen Substanzeinbußen wieder auszubauen wäre. Dies ergibt sich auch aus der Rechnung der Firma August Kleine & Söhne vom 21.08.2017 über ein „Gewerk Teilrenovierung Badezimmer“, das als wesentliche Einzelposition die o.g. Toilette für 4.140 Euro (netto) enthält, daneben umfangreiche Montage- und Demontagearbeiten.
cc. Für die Stützklappengriffe für das WC und den Duschhandlauf kann die Frage, ob es sich um wohnumfeldverbessernde Maßnahmen handelt, dahinstehen. Da mit dem Lifter und der Toilette bereits zwei Maßnahmen vorliegen, für die der Kläger einen vierstelligen Betrag gezahlt hat, der Anspruch auf Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahme aber ohnehin maximal 4.000 Euro beträgt (dazu unter e.) und sich die vergleichsweise geringen Kosten für WC-Stützklappengriffe und Duschhalterung auch nicht im Rahmen der Ermessenserwägungen auswirken (dazu unter h. bb.), kommt es auf eine konkrete Einordnung nicht an.
dd. Insgesamt liegt eine Maßnahme i.S.d. § 4 Abs. 7 MB/PPV 2017 vor. Sämtliche Umbaumaßnahmen erfolgten im unmittelbaren Zusammenhang der Beendigung der stationären Behandlung der Versicherten und der teilstationären Weiterbehandlung im Neurologischen Rehabilitationszentrum S., T., und aus Anlass der Rückkehr der Versicherten in die häusliche Umgebung nach der stattgehabten aneurysmatischen Subarachnoidalblutung.
e. Eine volle Kostenerstattung für den Plattformlifter, die Toilette Aqua Clean sowie ggf. die WC-Stützklappengriffe und die Duschhalterung scheitert daran, dass die Beklagte nach § 4 Abs. 7 MB/PPV 2017 nicht zur vollständigen Erstattung der Kosten für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen verpflichtet ist, sondern lediglich subsidiär finanzielle Zuschüsse zahlen kann. Nach Nr. 4.3 des Tarifs PV sind die Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes auf 4.000 Euro begrenzt. Die Regelung ist Vertragsinhalt geworden, der Senat hat auch keine Zweifel daran, dass diese gesetzeskonform ist, sie entspricht der Regelung in § 40 Abs. 4 SGB XI (vgl. nur BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 1/00 R, Rn. 18 nach juris). Zur Auslegung kann - da nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI der Vertrag mit der privaten Pflegeversicherung Vertragsleistungen vorsehen muss, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind - daher § 40 Abs. 4 SGB XI herangezogen werden.
f. Die nach § 4 Abs. 7 MB/PPV 2017 erforderliche Subsidiarität ist gewahrt, eine vorrangige Leistungspflicht eines anderen Versicherungsträgers ist nicht ersichtlich.
g. Dass der Kläger seinen Antrag auf Leistungen nach § 40 Abs. 4 SGB XI erst nach durchgeführter Reparatur gestellt hat, steht seinem Anspruch nicht entgegen. Anders als von der Beklagten und dem Sozialgericht angenommen, ist, soweit Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes betroffen sind, auch eine Antragstellung nach Durchführung der Umbaumaßnahmen ausreichend (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 1/00 R, Rn. 22 ff. nach juris; BSG, Urteil vom 28.06.2001 - B 3 P 3/00 R, Rn 15 nach juris). Der Plattformlifter wurde laut Rechnung vom 13.09.2017 am 11.09.2017 geliefert, der Senat hat keine Zweifel am Lieferdatum. Die Toilette wurde nach der Rechnung vom 31.08.20217 im Zeitraum Mai bis Juli 2017 im Rahmen einer Teilrenovierung des Bades eingebaut, auch an diesem Einbauzeitpunkt bestehen keine Zweifel.
§ 6 Abs. 1 MB/PPV bestimmt, dass der Versicherungsnehmer die Leistungen auf Antrag erhält (Satz 1). Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen (Satz 2). Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern zu einem späteren Zeitpunkt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht (Satz 3). Die Regelung entspricht in ihrem Wortlaut § 33 SGB XI für die soziale Pflegeversicherung. Damit sollen grundsätzlich keine Leistungen für vergangene Zeiträume gewährt werden, in denen der Versicherungsträger - mangels Antragstellung - von dem Versicherungsfall noch keine Kenntnis hatte bzw. haben konnte und die notwendige tägliche Pflege deshalb auf andere Weise sichergestellt werden musste und auch sichergestellt worden ist.
Dieser Aspekt trifft aber auf Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen nicht zu. Solche Maßnahmen sind stets, also auch bei Kenntnis des Versicherungsträgers von dem Versicherungsfall, vom Versicherten selbst durchzuführen. Auch in der sozialen Pflegeversicherung gilt insoweit nicht das Sachleistungsprinzip. Die Pflegekassen haben notwendige Baumaßnahmen nicht selbst auf eigene Kosten durchführen zu lassen. Sie haben lediglich nach pflichtgemäßem Ermessen hierfür einen - auf 4.000 Euro je Maßnahme begrenzten - Zuschuss zu den Kosten zu leisten. Die „Leistung“ i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB XI bzw. § 6 Abs. 1 MB/PPV 2017 ist also nicht die Baumaßnahme selbst, sondern der Zuschuss zu deren Kosten. Dieser Zuschuss wird, wie in diesen Vorschriften gefordert, nur „auf Antrag“ gewährt. Das Tatbestandsmerkmal der Leistungserbringung „ab Antragstellung“ ist hingegen gegenstandslos. Dass der Kläger bei Antragstellung die Baumaßnahme schon abgeschlossen hat, führt nicht dazu, dass diese nicht zuschussfähig wäre. Es liegt im Risikobereich des Versicherten bzw. des Versicherungsnehmers, eine Baumaßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes durchzuführen, ohne das Versicherungsunternehmen rechtzeitig zu beteiligen und damit sicherzustellen, dass der erwartete Zuschuss auch geleistet wird (vgl. dazu ausführlich BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 1/00 R, Rn. 25 nach juris).
h. Nach § 4 Abs. 7 Satz 6 MB/PPV 2017 „können“ als Folge Zuschüsse gezahlt werden, wobei die Höhe auf 4.000 Euro je Maßnahme beschränkt ist. Die konkrete Höhe hat nach den vertraglichen Bestimmungen die Beklagte festzusetzen. Damit liegt ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht nach § 315 BGB vor. Die Entscheidung über die Höhe des Zuschusses ist nach § 315 Abs. 1 BGB nach billigem Ermessen zu treffen. Eine Leistungsbestimmung entspricht billigem Ermessen, wenn die wesentlichen Umstände des Falls abgewogen und die beiderseitigen Interessen angemessen berücksichtigt worden sind (vgl. BAG, Urteil vom 12.10.2011 - 10 AZ 746/10 m.w.N.). Ob die Entscheidung der Billigkeit entspricht, unterliegt der vollen gerichtlichen Kontrolle, § 315 Abs. 3 Satz 2 BGB. Entspricht sie nicht billigem Ermessen, ist sie gemäß § 315 Abs. 3 BGB unverbindlich und die Höhe ist durch das Gericht auf Grundlage des Vortrags der Parteien festzusetzen (vgl. BAG, Urteil vom 03.08.2016 - 10 AZR 710/14).
aa. Die Leistungsbestimmung durch die Beklagte entspricht nicht billigem Ermessen. Sie hat vorliegend die Höhe des Zuschusses auf Null festgesetzt, dies zunächst mit der Begründung, der Kläger habe die Umbaumaßnahmen vor frühestmöglichem Leistungsbeginn am 01.10.2017 vorgenommen. Die Beklagte hat auch im weiteren Verlauf zu keinem Zeitpunkt neben den eigenen auch die Interessen des Klägers berücksichtigt und versucht, die Interessen einem Ausgleich zuzuführen. An weiteren Darlegungen, Erwägungen o.ä. fehlt es.
bb. Der Senat trifft diese Bestimmung daher unter Berücksichtigung aller aktenkundig gewordenen Umstände auf 4.000 Euro. Die Ausübung des richterlichen Ermessens findet auf Grundlage des gesamten Prozessstoffs statt. Dabei ist jede Partei gehalten, die für ihre Position sprechenden Umstände vorzutragen, weil das Gericht nur die ihm bekannten Umstände in seine Bestimmung einbringen kann (BAG, Urteil vom 03.08.2016 - 10 AZR 710/14, Rn. 30 nach juris unter Bezugnahme auf Staudinger/Rieble § 315 Rn. 521). Bringt der Bestimmungsberechtigte bestimmte Aspekte, die in seinem Konzept der Leistungsbestimmung möglicherweise zu berücksichtigen wären, nicht ein, können sie nicht berücksichtigt werden, was zu seinen Lasten geht (vgl. BGH, Urteil vom 20.07.2010 - EnZR 23/09, Rn. 40 nach juris). Fehlender Vortrag des Bestimmungsberechtigten führt nicht zur Entstehung einer besonderen Darlegungslast für den Anspruchsteller. Dieser hat lediglich im eigenen Interesse die Obliegenheit, die für ihn günstigen Umstände vorzutragen. Es ist vielmehr Sache des Gerichts, auf Grundlage des vorhandenen Prozessstoffs und des Vortrags beider Parteien die Leistungsbestimmung vorzunehmen und den vertraglich vorgegebenen Rahmen auszufüllen. Lediglich ausnahmsweise hat in entsprechender Anwendung des § 287 ZPO eine Festsetzung zu unterbleiben, wenn es auch nach vollständiger Ausschöpfung des Prozessstoffs an jeglichen greifbaren Anhaltspunkten für die Leistungsbestimmung fehlt (vgl. BGH, Urteil vom 08.11.2011 - EnZR 32/10, Rn. 25 nach juris).
Anhaltspunkte für die gerichtliche Bestimmung sind insbesondere der Umfang der vom Kläger insgesamt vorgenommenen Umbaumaßnahmen und die damit angefallenen Kosten, die Dringlichkeit der Umbaumaßnahme und der Grad der Pflegebedürftigkeit der Versicherten. Der Kläger hat nicht alleine den Plattformlifter, die Toilette sowie den Duschhandlauf und die Toilettenstützgriffe einbauen lassen, sondern vielmehr am gesamten Haus Umbauarbeiten vorgenommen, um der Versicherten ein leidensgerechtes Umfeld zu schaffen. Hierbei wurde u.a. ein Teilumbau des Bades vorgenommen, der Plattformlifter eingebaut, aber auch ein Außenaufzug zum Aufsuchen von Therapieräumen im ersten Stock angebracht. Der Außenaufzug ist, wie der gerichtliche Sachverständige E. in seinem Gutachten ausführt, nur zum Aufsuchen des Therapieraums im ersten Stock und nicht zum Aufsuchen von pflegerelevanten Räumen notwendig. Zu berücksichtigen ist aber, dass allein für den Teilumbau des Bades und den Plattformlifter Kosten in Höhe von über 28.000 Euro angefallen sind. Für derart umfangreiche Umbaumaßnahmen ist auch ein höherer Zuschuss gerechtfertigt als für kleinere Umbauten. Der Senat berücksichtigt ferner, dass der Kläger unter einem gewissen Zeitdruck stand, um die Rückkehr der Versicherten aus der stationären Behandlung in das Wohnumfeld zu organisieren. Zuletzt war auch die Versicherte in erheblichem Umfang, nämlich nach Pflegegrad 3, pflegebedürftig, wie sich aus dem von der Beklagten eingeholten Gutachten von Frau V., C., und dem Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen E. ergibt. Der Pflegebedarf ergibt sich dabei insbesondere aus erheblichen Mobilitätseinschränkungen und damit verbundenem Hilfebedarf (Modul 1) sowie erheblichen Fremdhilfebedarfen bei der Selbstversorgung (Modul 4). Die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit, konkret das Einkommen des Versicherten, findet in Nr. 4.3 des Tarifs PV 2017, anders als in Vorgängertarifen, keine konkrete Berücksichtigung mehr; die Erstattung je Maßnahme ist somit nicht mehr einkommensabhängig. Der Senat sieht daher auch davon ab, die Einkommensverhältnisse des Klägers, der wirtschaftlich leistungsfähig genug war, diese umfangreichen Umbaumaßnahmen umzusetzen, leistungsmindernd zu berücksichtigen. Auch unter Berücksichtigung der Gleichbehandlung aller Versicherten und der Belange der Versichertengemeinschaft sieht der Senat keine Veranlassung, von weniger als 4.000 Euro auszugehen.
2. Der Anspruch auf die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten beruht auf §§ 280 Abs. 1, 2, 286 BGB (Verzugsschaden). Der Kläger hat der Beklagten mit Schreiben vom 23.11.2020 letztmals eine Zahlungsfrist bis 10.12.2020 eingeräumt, spätestens ab dem 11.12.2020 war die Beklagte damit in Verzug. Die Höhe der eingeforderten außergerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren von 184,36 Euro entspricht der Kostentragungsquote (1/8 von 1.474,87 Euro). Dieser Betrag ergibt sich bei einem Streitwert von 33.253,12 Euro aus einer 1,3 Geschäftsgebühr nach Nr. 2300, 1008 VV RVG in Höhe von 1.219,40 Euro, der Auslagenpauschale nach Nr. 7001 u. 7002 VV RVG in Höhe von 20,00 Euro sowie 19 % Umsatzsteuer.
3. Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 280, 288 BGB. Wie unter 2. ausgeführt, war die Beklagten spätestens ab dem 11.12.2020 in Verzug. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (§ 288 Abs. 1 Satz 2 SGG), die Höhe des Basiszinssatzes richtet sich nach § 247 BGB.
B. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG, soweit die Beklagte verpflichtet ist, die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 1/8 zu tragen. Dies entspricht dem Teilerfolg der Klage. Trotz überwiegenden Obsiegens kommt eine Kostenerstattung zugunsten der Beklagten nach § 193 Abs. 4 Satz 1 SGG nicht in Betracht.
C. Die durch die ursprüngliche Anrufung des Landgerichts Köln entstandenen gerichtlichen Kosten hat der Kläger gemäß § 202 SGG, § 17b Abs. 2 Satz 2 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) i.V.m. § 193 SGG zu tragen. Diese Anordnung entspricht der Billigkeit. Nach § 17b Abs. 2 Satz 2 GVG hat grundsätzlich der Kläger die durch die Anrufung eines unzuständigen Gerichts entstandenen Mehrkosten zu tragen, da die Klageerhebung beim zuständigen Gericht in seinen Risikobereich fällt.
D. Wegen der Regelung in § 17b Abs. 2 GVG war auch der Streitwert festzusetzen. Nach § 20 Satz 1 RVG sind die Verfahren vor dem verweisenden oder abgebenden und vor dem übernehmenden Gericht ein Rechtszug, da die Verweisung vom Landgericht an das Sozialgericht keine an einen niedrigeren Rechtszug ist (Satz 2). Die Verfahrensgebühr entsteht nach Nr. 3100 VV RVG mit Erteilung des Auftrags zur Klageerhebung oder Klageabwehr, für das Verfahren vor dem Landgericht ist diese also bereits entstanden. Sind, wie hier, für das Verfahren vor und nach Verweisung unterschiedliche Gebührensätze anzuwenden, gilt der Grundsatz nach § 15 Abs. 4 RVG, dass einmal verdiente Gebühren nachträglich nicht entfallen können. Soweit die Gebühren nach dem höheren Satz einmal angefallen sind, verbleiben diese (vgl. Schneider/Volpert, Anwaltskommentar RVG, § 20 Rn. 18). Da sich im zivilgerichtlichen Verfahren die Anwaltsgebühren nach dem Streitwert richten, war dieser festzusetzen. Hier betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung i.H.v. 33.253,12 Euro, weshalb der Streitwert entsprechend festzusetzen war.
E. Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 3 SGG
§§ 280 Abs. 1, 2, 286 BGB
§§ 280, 288 BGB
§ 33 SGB XI
§ 315 BGB
§ 287 ZPO
§ 247 BGB
§ 193 SGG
§ 202 SGG
§ 193 SGG
§ 192 Abs. 6 VVG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 192 Abs. 6 Satz 3 VVG
§ 40 Abs. 4 SGB XI
§ 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI
§ 23 Abs. 1 SGB XI
§ 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI
§ 40 Abs. 4 SGB XI
§ 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI
§ 40 Abs. 4 SGB XI
§ 33 Abs. 1 SGB XI
§ 315 Abs. 1 BGB
§ 315 Abs. 3 Satz 2 BGB
§ 315 Abs. 3 BGB
§ 288 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 193 Abs. 4 Satz 1 SGG
§ 17b Abs. 2 Satz 2 Gerichtsverfassungsgesetz
§ 17b Abs. 2 Satz 2 GVG
§ 17b Abs. 2 GVG
§ 20 Satz 1 RVG
§ 15 Abs. 4 RVG
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 51 Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: B 3 P 5/22 R
B 3 P 10/04 R
B 3 P 2/15 R
B 3 P 6/07 R
B 3 P 1/00 R
B 3 P 3/00 R
10 AZ 746/10
10 AZR 710/14