Oberverwaltungsgericht des Saarlandes (Saarland, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-11-28, Aktenzeichen 3 A 379/07

Tenor:
Unter Abänderung des aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 13. Dezember 2006 ergangenen Urteils des Verwaltungsgerichts des Saarlandes – 3 K 136/02 – wird die Klage abgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 21.5.2002, mit dem der Beklagte den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für das Saarland – im folgenden Schiedsstelle – vom 29.11.2001 betreffend unter anderem die Festlegung des Gesamtbetrages gemäß § 6 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung – BPflV – für die Erlöse des von der Beigeladenen betriebenen St. M. in V. – im folgenden: Krankenhaus – im Pflegesatzzeitraum 1.1. bis 31.12.2000 genehmigt und die Anträge der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Verbände der Ersatzkassen auf Nichtgenehmigung dieser Schiedsstellenfestsetzung abgelehnt hat.
Nachdem Verhandlungen mit den übrigen Parteien der Pflegesatzvereinbarung über den Gesamtbetrag der Erlöse für das Jahr 2000 und das daraus abzuleitende Budget gemäß § 12 Abs. 1 BPflV für den in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum zu keiner Einigung geführt hatten, wandte sich das Krankenhaus unter dem 23.5.2001 an die Schiedsstelle und beantragte die Festsetzung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV für die Erlöse aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV (inklusive Instandhaltungspauschale) auf zunächst 37.402.608,-- DM, der aus dem Gesamtbetrag hergeleiteten pflegesatzfähigen Kosten auf 34.206.512,-- DM, des Ausgleichs gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 5, 2. Halbsatz BPflV auf 2.819.825,-- DM, des Budgets nach § 12 Abs. 1 BPflV einschließlich Instandhaltungspauschale sowie Ausgleichen und Berichtigungen auf 30.293.171,-- DM, der Belegungsdaten des Krankenhauses entsprechend beigefügter Ist-Belegungsübersicht 2000 und der sich daraus ergebenden Pflegesätze.
Dem Schiedsstellenantrag beigefügt war eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung – im folgenden LKA -, in der im Formblatt K5 unter Nr. 9, Spalte 3, die für den Pflegesatzzeitraum 2000 geforderten pflegesatzfähigen Kosten mit 36.148.254,-- DM und ferner das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV unter Berücksichtigung von Ausgleichen und Zuschlägen mit einem Saldo von 2.819.825,-- DM mit 32.256.273,-- DM angegeben sind. In einem mit dem Antrag ebenfalls vorgelegten „Berechnungsschema zur Ermittlung der Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr 2000 sowie zur Ermittlung des Budgets und der Pflegesätze 2000 unter Berücksichtigung der Obergrenze“ ist ausgehend vom Gesamtbetrag der Erlöse des Jahres 1999 eine Erlösobergrenze gemäß § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 BPflV in Höhe von 34.582.783,-- DM (vor Ausgleichen und Berichtigungen) und in Höhe von 37.402.608 DM (nach Berücksichtigung von Ausgleichen und Berichtigungen mit einem Saldo von 2.819.825,-- DM) ermittelt. Dieser Obergrenze ist dann in einer weiteren Anlage „Vergleich Obergrenze-LKA“ der nach der LKA ermittelte Gesamtbetrag der Erlöse (Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV zuzüglich Erlösen aus Fallpauschalen und Sonderentgelten) in Höhe von 39.365.709,93 DM gegenübergestellt. Da der letztgenannte Betrag die Obergrenze der Erlöse überschreitet, wird diese der weiteren Berechnung als maßgeblicher Gesamtbetrag zugrunde gelegt und werden hieraus (durch Abzug der Erlöse aus Fallpauschalen und Sonderentgelten) das geforderte Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV in Höhe von 30.293.171,07 DM und - mittels einer Nebenrechnung - pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 34.206.512,-- DM ermittelt. Im Laufe des Schiedsstellenverfahrens bezifferte das Krankenhaus nach Streichung beziehungsweise Korrektur von in die ursprüngliche Berechnung eingestellten Positionen die Erlösobergrenze vor Ausgleichen und Berichtigungen mit 34.243.448,-- DM und unter Berücksichtigung von Ausgleichen und Berichtigungen in Höhe von 2.819.825,-- DM mit insgesamt 37.063.273,-- DM (Berechnungsschema zur Ermittlung der Obergrenze… - Schiedsstelle 17.10.2001 -, vorgelegt mit Schriftsatz vom 22.11.2001 im Schiedsstellenverfahren) und gab das medizinisch leistungsgerechte Budget (einschließlich Ausgleichen und Zuschlägen) mit 39.288.357,-- DM (Protokollerklärung in der Schiedsstellensitzung vom 16.10.2001) an.
Die Kostenträger wandten sich unter dem 6.9.2001 mit einem Gegenantrag an die Schiedsstelle und beantragten, den Gesamtbetrag für das in Rede stehende Pflegesatzjahr auf 33.096.642,-- DM und das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV auf 26.025.248,-- DM festzusetzen. Sie machten geltend, die von dem Krankenhaus im Formblatt K5 unter Nr. 9, Spalte 3, der LKA als leistungsgerechtes Budget erhobene Forderung von 36.148.254,-- DM bedeute gegenüber dem für das Vorjahr 1999 vereinbarten Budget, das als leistungsgerecht anzusehen sei, eine Steigerung um – in absoluten Zahlen ausgedrückt – 2.706.758,-- DM beziehungsweise prozentual betrachtet um 8,09 Prozent. Diese Forderung sei nicht nachvollziehbar, da das Leistungsvolumen um 251 Fälle abgenommen habe und zudem weitere Veränderungen im Leistungsgeschehen – Verlagerung von Budgetfällen in den Bereich der Kurzlieger, Verkürzung der Verweildauern – eingetreten seien, die zu einer Reduzierung des Budgets führen müssten. Das Ausmaß der Erhöhung des geforderten gegenüber dem im Vorjahr vereinbarten Budget und die zu Einsparungen führenden Veränderungen des Leistungsgeschehens zeigten, dass es sich bei der von dem Krankenhaus vorgelegten Forderungs-LKA keineswegs um das medizinisch leistungsgerechte Budget handeln könne. Ausgangspunkt der Ermittlung des maßgeblichen Gesamtbetrages sei vielmehr der für das vorangegangene Pflegesatzjahr 1999 vereinbarte Gesamtbetrag – erhöht um die BAT-Berichtigungen für das Jahr 1999 -, von dem die durch die Veränderungen des Leistungsgeschehens erzielten Einsparungen abzusetzen seien und der sodann um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V zu erhöhen sei. Die Kostenträger fügten hierzu dem Schriftsatz vom 6.9.2001 ein Berechnungsschema bei, das nach Vornahme von Änderungen im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens als Anlage zum Schriftsatz vom 24.10.2001 in aktualisierter Fassung vorgelegt wurde und ausgehend von einem Gesamtbetrag von pflegesatzfähigen Kosten für das Jahr 1999 in Höhe von 33.471.259,-- DM unter Einbeziehung von weiteren Berichtigungspositionen - soweit hier wesentlich Abzüge in Höhe von 244.946,-- DM für die Verkürzung der Verweildauern, von 425.546,-- DM für die Erhöhung der Anzahl der Kurzlieger und von 459.918,-- DM für die Verringerung der Fallzahlen vornimmt und nach Hinzurechnen der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V (466.613,-- DM) - zu einem Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV in Höhe von 33.096.872,-- DM gelangt. Hieraus wird dann ein Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV (ohne Ausgleiche) von 25.968.256,-- DM und – mit Ausgleichen – von 28.788.081,-- DM abgeleitet. Außerdem haben die Kostenträger im Schiedsstellenverfahren einen von dem wissenschaftlichen Institut der AOK (WiDO) erstellten Krankenhausbetriebsvergleich vorgelegt und ausgeführt, ein Vergleich der Ergebnisse dieser Untersuchungen mit den Werten des St. M, V., zeige, dass der 1999 vereinbarte Gesamtbetrag der Erlöse ohne Ausgleiche um 5.961.692,-- DM über dem Vergleichsbudget der vereinbarten Werte vergleichbarer Krankenhäuser und Abteilungen liege.
Das Krankenhaus ist dem entgegengetreten und hat geltend gemacht, die erstellte Leistungs- und Kalkulationsaufstellung entspreche den gesetzlichen Vorgaben. Durch ihre Vorlage sei dem Informationsbedürfnis der Krankenkassen Rechnung getragen. Was die Kostensteigerungen anbelange, so habe allein die tariflich bedingte Personalkostenentwicklung zu nicht finanzierten zusätzlichen Personalkosten von 716.000,-- DM geführt. Bezüglich der angeblichen Einsparpotentiale sei darauf hinzuweisen, dass schon der Ansatz von 37,5 Prozent variabler Kosten bei Verweildauerkürzungen unrealistisch sei; bisher seien in Schiedsstellenvereinbarungen 10 Prozent zum Ansatz gebracht worden, was sich daraus rechtfertige, dass die fixen Fallkosten – Aufnahme, Entlassung, Operation und Diagnostik - im wesentlichen gleich blieben unabhängig davon, ob der Patient 3, 5 oder 7 Tage im Krankenhaus verweile. Gerade in den ersten Tagen sei der Aufwand am höchsten. Auch die Kosten der ärztlichen Behandlung blieben gleich. Die Zahl der Visiten erhöhe sich bei größerer Intensität bedingt durch kürzere Verweildauern. Einsparungen ergäben sich in den Bereichen Lebensmittel-, Medikamenten-, Energie- und Reinigungskosten. Die gestiegene Zahl der Kurzlieger stelle keine strukturelle Änderung dar, sondern sei nur ein statistischer Effekt, der sich infolge von Verweildauerkürzungen ergebe. Kurzlieger seien definiert als Fälle mit einem Krankenhausaufenthalt von bis zu drei Berechnungstagen; das heiße die Entlassung erfolge spätestens am vierten Tag nach der Aufnahme. In Folge der Verweildauerkürzungen würden automatisch Patienten, die zuvor erst nach dem vierten Behandlungstag entlassen worden seien, zu Kurzliegern. Neue aufwendige Diagnose-, Therapie- und Operationsverfahren führten zu einer immer größeren Zahl von Kurzliegern. Es dürfe keine Doppelberücksichtigung von Kurzliegern und Verweildauersenkungen geben. Zudem bedeute die Verweildauersenkung eine Leistungsverdichtung auf wenige Behandlungstage. Das zeige sich daran, dass die Zahl der Operationen bei Patienten mit bis zu vier Behandlungstagen um 62 Prozent gestiegen sei. Außerdem sei der stärkste Anstieg der Kurzlieger im Intensivbereich mit hohen Behandlungskosten zu verzeichnen. Auch bei später verlegten Patienten fielen Behandlungskosten an. Der geforderte Abzug wegen Fallzahlrückgangs lasse unberücksichtigt, dass der Rückgang ausschließlich in der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe eingetreten sei. Dort sei kein Personalabbau möglich, da wegen der zu gewährleistenden Rund-um-die-Uhr-Versorgung eine Mindestbesetzung vorgehalten werden müsse. Insgesamt belaufe sich das Einsparvolumen unter den von den Kostenträgern angeführten Gesichtspunkten auf etwa 152.275,-- DM. Stünde dieses Einsparpotential nicht zur Verfügung, bestünden kaum Möglichkeiten, andere Kostensteigerungen, zum Beispiel tariflich bedingte Personalkostensteigerungen, aufzufangen, die durch die zugebilligte Steigerungsrate nicht gedeckt seien. Solche anderweitig nicht gedeckten Kostensteigerungen seien auch in einer ganzen Reihe anderer – im einzelnen aufgeführter – Bereiche zu verzeichnen. Der vorgelegte Krankenhausbetriebsvergleich sei nicht aussagekräftig. So werde zum Beispiel nicht angegeben, welche Krankenhäuser verglichen worden seien, so dass nicht überprüft werden könne, ob diese eine vergleichbare Fachabteilungsstruktur aufwiesen. Auch würden die Zeiträume der Jahre 1998, 1999 und 2000 gemischt, in denen es zudem unterschiedliche Diagnoseaufschlüsselungen gegeben habe. Bei der Betrachtung der einzelnen Abteilungen würden unterschiedliche Krankenhäuser herangezogen. Nicht berücksichtigt werde, ob die Struktur der berücksichtigten Krankenhäuser mit der des Krankenhauses St. M. in V. vergleichbar sei. Altersstruktur und Anteil der Patienten über 65 Jahre würden ebenfalls nicht berücksichtigt. Letztlich finde hier ein „Rosinenpicken“ statt.
Im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens forderte die Schiedsstelle die Kostenträger auf, ausgehend von dem in der LKA, Formblatt K5, Nr. 9, Spalte 3, für das Jahr 2000 geforderten Betrag von 36.148.254,-- DM darzutun, welche Beträge abzuziehen seien, damit die Obergrenze unterschritten werde.
Hierzu führten die Kostenträger aus, ihnen seien die Kosten, die der in der betreffenden Spalte der LKA formulierten Forderung zugrunde lägen, nicht bekannt. Sie verfügten auch über keine Instrumente, mit denen sich die jährlich neuen hypothetischen Forderungen des Krankenhauses verifizieren ließen. Das Krankenhaus sei frei, alle denkbaren personellen und sachlichen Forderungen in die LKA aufzunehmen. Darin sei lediglich die Art der Darstellung formalisiert. Dadurch werde die Forderung aber keineswegs inhaltlich begründet. So könne das Krankenhaus zum Beispiel im Vergleich zum vereinbarten Personal des Vorjahres eine Aufstockung planen und hierfür Mehrkosten kalkulieren, ohne dass die Planung letztlich umgesetzt werden müsse. Unter der Prämisse, dass das Krankenhaus seinen Versorgungsauftrag erfüllen könne, sei es auch nicht gezwungen, die Planung umzusetzen, so dass im Endeffekt aus der völlig legalen Forderung keinerlei Kosten entstünden. Als Beleg dafür, dass der in der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, ausgewiesene Betrag zu den tatsächlichen Kosten in keinerlei Verhältnis stehen könne, sei auf den Vergleich zwischen den geforderten und den vereinbarten Budgets in den Jahren 1997 bis 2000 hinzuweisen mit der Maßgabe, dass für 2000 die Obergrenze als Gesamtbetrag ansetzt werde. Die vereinbarten Budgets blieben danach über diese vier Jahre um insgesamt rund 9.000.000,-- DM hinter den Forderungen zurück, was, wenn das Krankenhaus zur Erfüllung seines Versorgungsauftrags auf die geforderten Beträge angewiesen gewesen wäre, seinen finanziellen Ruin bedeutet hätte. Im Übrigen entspreche es auch der in der Literatur vertretenen Auffassung, dass die in der LKA auszuweisenden Ergebnisse der letzten Pflegesatzvereinbarung die Basis- und Bezugsdaten für die folgenden Verhandlungen bildeten.
Mit aufgrund ihrer Sitzung vom 29.11.2001 ergangenem Beschluss, berichtigt durch Beschluss vom 21.3.2002, setzte die Schiedsstelle den Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1 BPflV auf 37.063.273,-- DM fest. Außerdem bestimmte sie BAT-Ausgleiche für die Jahre 1998 und 1999, legte die Quote für den Ausgleich von Mindererlösen im Jahre 1999 auf 50 Prozent fest und entschied, dass kein pauschaler Fehlbelegungsabzug in das Budget einzustellen sei. Den Vertragsparteien wurde ferner aufgegeben, das sich aus dem Schiedsstellenbeschluss ergebende Budget des Krankenhauses und die daraus resultierenden Pflegesätze einvernehmlich festzusetzen und der Schiedsstelle mitzuteilen.
In der Begründung des Schiedsstellenbeschlusses ist ausgeführt, wenn – wie die Kostenträger meinten – das medizinisch leistungsgerechte Budget ebenso berechnet werden könnte wie die Obergrenze, wäre es schwer verständlich, warum der Normgeber in § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV den Krankenhausträger verpflichte, auf Verlangen zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen die LKA zu übermitteln. Es spreche auch die Tatsache, dass das Gesetz zwischen medizinisch leistungsgerechtem Budget und Obergrenze unterscheide, dagegen, das medizinisch leistungsgerechte Budget des Folgejahres auf der Grundlage des Budgets des Vorjahres festzusetzen, das seinerseits – wenn etwa im Vorjahr aufgrund der Obergrenze festgesetzt worden sei – schon damals nicht medizinisch leistungsgerecht gewesen sei. Aus den vorgenannten Gründen habe die Schiedsstelle in ihrer Sitzung vom 16.10.2001 den Krankenkassen aufgegeben, ausgehend von dem in der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, für das Jahr 2000 geforderten Betrag darzutun, welche Beträge abzuziehen seien, so dass die Obergrenze unterschritten werde. Den Kostenträgern sei es nicht gelungen, zur Überzeugung der Schiedsstelle darzutun, dass im vorliegenden Fall das medizinisch leistungsgerechte Budget unterhalb der Obergrenze liege. Den Kostenträgern sei insoweit zuzustimmen, dass es sich bei dem in der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, genannten Betrag um eine Forderung des Krankenhauses handele. Nach Auffassung der Schiedsstelle sei die Krankenkassenseite in Schiedsstellenverfahren verpflichtet, zu den Forderungen des Krankenhauses Stellung zu nehmen. Die Krankenkassenseite hätte dartun müssen, dass die Forderungen nicht berechtigt seien. Die Verpflichtung zur Mitwirkung ergebe sich aus § 5 KrPflSV. Dort sei geregelt, dass die Parteien den Sachverhalt erläutern müssten. Das Krankenhaus habe seiner Verpflichtung zum Vorbringen im Schiedsstellenverfahren durch Vorlage der LKA zunächst genügt. Es wäre Sache der Kostenträger gewesen, hierzu Stellung zu nehmen. Es treffe nicht zu, dass sie hierzu nicht in der Lage seien. Ihnen hätten vielfältige Möglichkeiten zur Verfügung gestanden. Sie hätten sich eines Krankenhausvergleichs bedienen können. Sie hätten sich aber auch mit der LKA befassen und etwa auf der Basis der LKA des Vorjahres erläutern können, wo das Krankenhaus im Einzelnen höhere Forderungen gestellt habe, und hätten ausführen können, dass und warum diese Forderungen ihnen überhöht erschienen. Es sei den Kostenträgern zuzugeben, dass sie mangels eines ins Einzelne gehenden Einblicks in das Krankenhaus nicht in der Lage seien, jeweils im Detail zu den Forderungen des Krankenhauses Stellung zu nehmen. Es könne und müsse aber von den Kostenträgern erwartet werden, dass sie aus den zahlreichen Positionen der LKA zumindest diejenigen herausgriffen, die sie streitig stellen wollten. Es müsse von ihnen verlangt werden, dass sie zumindest Anhaltspunkte lieferten, warum sie die betreffenden Positionen in Frage stellten. Es sei dann Sache des Krankenhauses, im Detail zu den Erhöhungen Stellung zu nehmen. Das Krankenhaus sei aber nicht verpflichtet, ohne dass die Kostenträger sich geäußert hätten und verschiedene Positionen substanziiert bestritten hätten, im Verfahren vor der Schiedsstelle „ins Blaue hinein“ alle Positionen der LKA zu erläutern. Die Krankenkassen hätten im Schiedsstellenverfahren nicht substanziiert bestritten. Allein der Hinweis, das Krankenhaus habe eine Steigerung um 8,09 Prozent geltend gemacht, obwohl das Leistungsvolumen um 251 Fälle abgenommen habe, reiche nicht aus. Gleiches gelte für die Ausführungen über die über vier Jahre aufgelaufenen Diskrepanzen zwischen Forderungen und Vereinbarungen. Der Krankenhausvergleich sei zwar durchaus ein geeignetes Mittel um darzutun, dass die Forderung des Krankenhauses überhöht sei. Die Ausführungen hierzu seien jedoch völlig unzureichend. Es fehlten zum Beispiel jegliche Angaben dazu, welche Krankenhäuser zum Vergleich herangezogen worden seien. Das habe das antragstellende Krankenhaus zu Recht beanstandet. Es fehlten ferner jegliche Ausführungen der Kostenträgerseite dazu, warum der Krankenhausvergleich 1999 für das Budget 2000 aussagekräftig sei und was sich genau aus dem Vergleich ergebe.
Die Schiedsstelle habe in ihrer Sitzung vom 16.10.2001 darauf hingewiesen, dass sie den Gesamtbetrag auf der Grundlage der Obergrenze festlegen werde, wenn kein ausreichender Sachvortrag erfolge. Der Vortrag der Kostenträgerseite reiche nicht aus. Das Krankenhaus habe in der Sitzung vom 16.10.2001 zu Protokoll gegeben, das medizinisch leistungsgerechte Budget betrage 36.148.254,-- DM ohne Ausgleiche und Zuschläge sowie 39.288.357,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen. Mit diesen Zahlen habe sich die Kostenträgerseite nicht ausreichend auseinandergesetzt. Es sei ihr daher nicht gelungen, die Schiedsstelle zu überzeugen, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze von 37.063.273,-- DM (mit Ausgleichen und Zuschlägen) liege. Es sei daher der Gesamtbetrag auf der Grundlage der Obergrenze festzusetzen.
Unter dem 6.3.2002 beantragte das Krankenhaus die Genehmigung und unter dem 3.4.2002 beantragten die Kostenträger die Nichtgenehmigung der Schiedsstellenfestsetzung vom 29.11.2001.
Die Kostenträger führten zur Begründung ihres Ablehnungsantrages aus, die Schiedsstelle habe sich darauf beschränkt, die Obergrenze als Budget festzusetzen. Eine Feststellung dahin, ob der ermittelte Betrag gleichzeitig den Gesamtbetrag im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV sowie das medizinisch leistungsgerechte Budget im Sinne von § 3 Abs. 1 BPflV darstelle, habe sie jedoch nicht getroffen. Es wäre Sache der Schiedsstelle gewesen, ein leistungsgerechtes Budget zu definieren und dieses dann der Obergrenze gegenüber zu stellen. Das sei indes nicht geschehen. Nach Ansicht der Schiedsstelle sei es nicht Aufgabe des Krankenhauses darzustellen, warum es den geforderten Betrag benötige. Es habe mit der Vorlage der LKA seiner Pflicht genüge getan. Von den Kostenträgern werde hingegen verlangt, ausgehend von der Darstellung des Budgets in der Forderungsspalte darzutun, warum der Betrag nicht benötigt werde. Die Kostenträger hätten im Schiedsstellenverfahren mehrfach darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus frei sei, alle möglichen Forderungen in der LKA darzustellen. Das werde umso klarer, wenn ein Blick auf die Leistungsentwicklung des Krankenhauses geworfen werde. Im Jahr 1999 sei für 6844 Fälle mit 47087 Berechnungstagen und 11760 Belegungstagen sowie einer Verweildauer von 8,75 Tagen ein Gesamtbetrag von 33.441.496,-- DM vereinbart worden. Für das Jahr 2000 werde für 6593 Fälle mit 45244 Berechnungstagen und 9609 Belegungstagen sowie einer Verweildauer von 8,53 Tagen ein Gesamtbetrag von 36.148.254,-- DM gefordert. Diese Darstellung mache deutlich, warum zumindest bei höheren Forderungen und gleichzeitig rückläufiger Leistungsentwicklung die Beweislast von den Kostenträgern auf das Krankenhaus übergehen müsse. Die Kostenträger hätten hingegen das vereinbarte Budget 1999 zum Ausgangspunkt genommen, das, da es unter der Obergrenze gelegen habe, als medizinisch leistungsgerecht anzusehen sei. Hiervon ausgehend hätten sie ein neues Budget für das Jahr 2000 unter Berücksichtigung unter anderem der Veränderung der Gesamtfallzahl, der Verweildauer und der Kurzliegerquote ermittelt. Keiner dieser Punkte sei von der Schiedsstelle aufgenommen geschweige denn entschieden worden; ihre Vorgehensweise sei vielmehr insgesamt nicht zugelassen worden. Die Schiedsstelle habe eine Auseinandersetzung mit den in die LKA aufgenommenen Positionen verlangt. Das sei den Kostenträgern mangels Kenntnis der internen Gegebenheiten des Krankenhauses nicht möglich und berge zudem die Gefahr des Abdriftens in das aufgegebene Prinzip der Selbstkostendeckung. Dem Krankenhaus werde es im Übrigen stets gelingen, die erhobene Forderung in irgendeiner Weise zu begründen. Ob ihre Anerkennung erfolgen könne, wäre dann einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorbehalten. Der Schiedsstelle und den Kostenträgern fehle aber der hierfür erforderliche Einblick in die individuelle Struktur des Krankenhauses. Von daher könnten allenfalls offensichtliche Unwirtschaftlichkeiten festgestellt werden. Auch aus diesem Grund scheide eine positionsbezogene Verhandlung der LKA aus.
Nach vorheriger Anhörung der Beteiligten genehmigte der Beklagte mit Bescheid vom 21.5.2002 die Schiedsstellenfestsetzung und lehnte den gegenläufigen Antrag der Kostenträger ab. Zur Begründung ist ausgeführt, bei der Genehmigung handele es sich um einen auf eine Rechtskontrolle beschränkten Akt der gebundenen Verwaltung, bei dem die Entscheidung der Schiedsstelle darauf hin zu überprüfen sei, ob diese die ihr gesetzten gesetzlichen Vorgaben beachtet habe, ob sie von einem zutreffend und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen sei, ob sie alle wesentlichen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte berücksichtigt habe und ob sie sich nicht von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Hiervon ausgehend führe die Überprüfung zu dem Ergebnis, dass die Festsetzung der Schiedsstelle vom 29.11.2001 den obigen Vorgaben entspreche und damit nicht zu beanstanden sei. Im Verlauf des Schiedsstellenverfahrens sei den Kostenträgern hinreichend Gelegenheit gegeben worden, sowohl schriftsätzlich als auch mündlich vorzutragen, aus welchen Gründen und mit welchem Betrag ein medizinisch leistungsgerechtes Budget festzusetzen sei, das unter der Obergrenze liege. Die Schiedsstelle habe hierzu festgestellt, dass dies den Kostenträgern nicht gelungen sei. Für die Schiedsstelle sei damit die Notwendigkeit entfallen, ein medizinisch leistungsgerechtes Budget unterhalb der Obergrenze betragsmäßig zu bestimmen, da nach ihrer Auffassung die Obergrenze als maßgebliche Bezugsgröße festzusetzen sei. Soweit die Kostenträger die Nichtberücksichtigung ihres methodischen Ansatzes zur Ermittlung der maßgeblichen Budgetgrenze beanstandeten, sei der Ansicht der Schiedsstelle, eine Methode, nach der das medizinisch leistungsgerechte Budget des Folgejahres auf der Grundlage des Budgets des Vorjahres berechnet werde, stehe mit dem geltenden Recht nicht in Einklang, zwar nicht zu folgen. Denn es erscheine durchaus sachgerecht, zur Durchführung einer Plausibilitätskontrolle eine Rechenmethode zu entwickeln, die auf dem Vereinbarungs- und Festsetzungsergebnis des Vorjahres aufbaue. Die Rechenmethode der Kostenträger sei in ihrem methodischen Aufbau jedoch fehlerhaft und daher von der Schiedsstelle zu Recht verworfen worden. Das gelte aus folgenden Gründen: Die Rechenmethode der Kostenträger berücksichtige nicht die Veränderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen im Jahr 2000 zur Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets. Beispielhaft sei insoweit auf den Wegfall des pauschalen Fehlbelegungsabzugs hinzuweisen. Zudem seien in unzulässiger Weise Elemente des § 6 Abs. 1 BPflV mit Elementen des § 6 Abs. 4 BPflV – Abzug eines Kürzungspotentials wegen Rückgangs der Verweildauer von der Obergrenze – vermischt worden. Der Einwand der Kostenträger, die Auswirkungen von Fallzahlrückgängen, Verkürzungen der Verweildauer und Anstieg der Kurzliegerzahlen seien nicht berücksichtigt worden, treffe nicht zu. Das Krankenhaus habe in seiner Stellungnahme vom 22.11.2001 und in der Anhörung geltend gemacht, dass der Fallzahlrückgang überwiegend auf die Leistungsentwicklung in der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe entfallen sei und dort wegen der Notwendigkeit einer Rund-um-die-Uhr-Versorgung ein Personalabbau nicht habe erfolgen können. Als Einsparpotential bei den variablen Kosten sei ein Betrag von 87.000,-- DM angegeben worden. Auch habe das Krankenhaus auf den Zusammenhang zwischen Kurzliegerzahl und Verweildauerkürzungen hingewiesen, der eine Doppelberücksichtigung ausschließe. Das Krankenhaus habe insoweit ein Einsparpotential von 65.000,-- DM, insgesamt also von 152.000,-- DM genannt. Hierauf seien die Kostenträger nicht eingegangen, die auf der Grundlage eines theoretischen Ansatzes losgelöst von den tatsächlichen Gegebenheiten und Zusammenhängen des Krankenhauses ein Einsparpotential von insgesamt 1.130.000,-- DM errechnet und gefordert hätten. Die Auffassung der Schiedsstelle, die Kostenträger hätten sich nicht ausreichend mit dem vorgelegten Zahlenwerk des Krankenhauses auseinandergesetzt, erscheine daher begründet. Auch im Rahmen der Anhörung habe der Sachvortrag der Kostenträger nicht überzeugt. Für die Schiedsstelle habe kein Anlass bestanden, den Gesamtbetrag unter der Obergrenze festzusetzen, da das Einsparpotential von 152.000,-- DM durch kompensationsfähige Faktoren überdeckt werde. Den Kostenträgern sei es nicht gelungen, Schiedsstelle und Genehmigungsbehörde von der wirklichkeitsnahen Ermittlung eines Einsparpotentials von 1.130.000,-- DM zu überzeugen; folgerichtig sei dieser Kürzungsbetrag ohne Ansatz geblieben. Insgesamt hätten sich danach keine Anhaltspunkte ergeben, die rechtlich verpflichtend die Festsetzung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets unterhalb der Obergrenze erforderlich gemacht hätten. Durch die Festlegung des Budgets in Höhe der Obergrenze bleibe der besondere Wirtschaftlichkeitsstandard des Krankenhauses, wie er durch die Vereinbarung der Vertragsparteien unterhalb der Obergrenze für das Jahr 1999 seinen Ausdruck gefunden habe, erhalten. Er werde über die Veränderungsrate fortgeschrieben.
Gegen den am 28.5.2002 zugestellten Bescheid haben die Kläger am 26.6.2002 beim Verwaltungsgericht Klage erhoben. Sie haben unter Wiederholung und Vertiefung ihres Vorbringens im Genehmigungsverfahren ausgeführt, die Genehmigungsbehörde habe zu Unrecht angenommen, dass die Schiedsstelle ihrer Pflicht zur Ermittlung des Sachverhaltes hinreichend Rechnung getragen und ihren Beurteilungsspielraum ausgeschöpft habe. Aus dem Wort „vereinbaren“ in § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV, der Bezugnahme auf § 3 Abs. 1 BPflV und dem darin statuierten Wirtschaftlichkeitsgebot sowie dem Umkehrschluss, der sich aus der Erwähnung der Abzugspositionen in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV ergebe, folge, dass die Angabe in der sogenannten Forderungsspalte des Formblattes K5, Nr. 9, Spalte 3, der LKA nicht die Bedeutung einer den Vertragsparteien beziehungsweise der Schiedsstelle vorgegebenen Größe habe und es dann den Kassen obliege, diese Größe durch Geltendmachung von Abzugspositionen zu bestreiten. Die Forderungsspalte gebe lediglich die Maximalposition des Krankenhauses für die Verhandlungen vor, und es sei dessen Sache, insbesondere in Fällen, in denen wie hier die Forderung nicht unerheblich von dem im Vorjahr vereinbarten Budget abweiche, den Mehrbedarf zu begründen. Trotz der von ihnen aufgezeigten erheblichen Mehrforderungen habe die Schiedsstelle diesen Punkt nicht erörtert und habe sich auch nicht mit den von ihnen angeführten Abzugspositionen – Fallzahlminderung, Verweildauerkürzung, Anstieg der Kurzliegerquote - auseinandergesetzt. Die insoweit von der Schiedsstelle zu fordernde weitere Sachaufklärung sei auch nicht dadurch entbehrlich geworden, dass sie zu einer weiteren Substanziierung nicht fähig gewesen seien. Die ihnen von der Schiedsstelle auferlegte Substanziierungspflicht überfordere ihr Wissen über die Bedingungen der Leistungserbringung des Krankenhauses, da sie die einzelnen Organisationsabläufe und den Ressourcenverbrauch nur schwer auf Notwendigkeit hin überprüfen könnten. Letztlich führe der Weg über das substanziierte Bestreiten einzelner Forderungspositionen zu dem vom Gesetzgeber gerade aufgegebenen Prinzip der Selbstkostendeckung. Durch die unterbliebene Auseinandersetzung mit ihren Argumenten habe die Schiedsstelle den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum verletzt. Klarzustellen sei, dass sie bei dem von ihnen entwickelten Schema zur Ermittlung des Gesamtbetrages keine Abzüge von der Obergrenze vornähmen, sondern die von ihnen angeführten Einsparpotentiale von dem als medizinisch leistungsgerecht anzusehenden vereinbarten Budget des Jahres 1999 abzögen, das im übrigen unter der Obergrenze jenes Jahres gelegen habe. Abgesehen hiervon seien auch in einem Doppelbudget für die Folgejahre Vereinbarungen unter der Obergrenze getroffen worden. Grundsätzlich würden in allen Bundesländern Budgetverhandlungen in der Form geführt, dass vom leistungsgerechten Budget des Vorjahres ausgegangen und dann budgetmindernde und budgeterhöhende Faktoren berücksichtigt würden.
Die Kläger haben beantragt,
den Bescheid des Beklagten vom 21.5.2002 aufzuheben.
Der Beklagte und die Beigeladene haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte hat den angefochtenen Bescheid verteidigt und ergänzend ausgeführt, es entspreche der ständigen Spruchpraxis der Schiedsstellen, dass es Sache der Krankenkassen sei, die durch die LKA belegte Budgetforderung des Krankenhauses zu hinterfragen und darzutun, dass die Forderung nicht berechtigt sei. Die Kläger hätten mehrfach Gelegenheit erhalten darzulegen, aus welchen Gründen ein medizinisch leistungsgerechtes Budget festzusetzen sei, das unter der Obergrenze liege. Da dies nicht geschehen sei, sei es nicht rechtsfehlerhaft, dass die Schiedsstelle die Obergrenze festgesetzt habe.
Die Beigeladene hat vorgetragen, die Kläger übersähen, dass im Pflegesatzrecht in erster Linie das Verhandlungsprinzip gelte und das Schiedsstellenverfahren kein Verwaltungs- sondern ein internes Streitschlichtungsverfahren sei. Hiervon ausgehend gelte für das Schiedsstellenverfahren nicht der Untersuchungs-, sondern der Beibringungsgrundsatz. Das bedeute, dass es Sache der Parteien der Pflegesatzvereinbarung sei, die Entscheidungsgrundlage für die Schiedsstelle aufzubereiten, zumal für die Entscheidung der Schiedsstelle ein enger zeitlicher Rahmen gesetzt sei. Vorliegend habe die Schiedsstelle ihrer Entscheidung den von den Pflegesatzparteien unterbreiteten Streitgegenstand zugrunde gelegt und sachgerecht mit nachvollziehbaren Argumenten ihre Entscheidung getroffen, die sich innerhalb des ihr zustehenden Gestaltungsspielraumes bewege. Die Kostenträger hätten trotz mehrfacher Aufforderung die Forderung in K5, Nr. 9, Spalte 3, der LKA nicht substanziiert bestritten. Die Schiedsstelle habe daher von pflegesatzfähigen Kosten in Höhe von 36.148.254,-- DM (ohne Ausgleich) ausgehen dürfen. Auch die Berücksichtigung der von den Klägern geltend gemachten Abzugspositionen von insgesamt 1.130.410,-- DM hätte zur Folge, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget 2000 immer noch über der Obergrenze läge. Das geltend gemacht Kürzungspotential liefe demnach leer. Von den Klägern werde verkannt, dass nicht auf dem vereinbarten Betrag für das Jahr 1999 aufzusetzen und von diesem die Kürzungsbeträge abzusetzen seien. Das medizinisch leistungsgerechte Budget müsse jedes Jahr neu kalkuliert werden. Dem diene die LKA. Die Ausgestaltung der LKA wäre entbehrlich, wenn immer wieder auf die Vereinbarung des Vorjahres zurückzugreifen wäre. Das Krankenhaus habe gemäß § 3 BPflV einen Anspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget. Zu berücksichtigen seien bei dessen Ermittlung nicht nur Veränderungen der Leistungen, sondern auch Veränderungen der Kosten. So sei es allein aus tariflichen Gründen zu Personalkostensteigerungen von 2,48 Prozent gekommen. Bei den Sachkosten betrage die statistische Preisentwicklung 2,3 Prozent. Die Berechnungsmethode der Kläger lasse die Berücksichtigung solcher Kostenentwicklungen nicht zu. Auch der Wandel der medizinischen Leistungserbringung, der zu höheren Kosten führe, bleibe unberücksichtigt. Das Interesse der Krankenkassen, vor überhöhten Kostenforderungen verschont zu bleiben, werde durch die Kappungswirkung der Obergrenze gewahrt, die den Grundsatz der Beitragsstabilität verwirkliche.
Das Verwaltungsgericht hat der Klage durch aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 13.12.2006 ergangenes Urteil stattgegeben und den Bescheid des Beklagten vom 21.5.2002 aufgehoben. In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt, der Beklagte habe die Schiedsstellenfestsetzung zu Unrecht genehmigt, weil die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung den ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum unterschritten habe, indem sie wesentliche Gesichtspunkte nicht berücksichtigt habe.
Mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei davon auszugehen, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten habe, die für die Pflegesatzparteien selbst im Falle einer Regelung durch Vereinbarung maßgeblich seien. Innerhalb dieser Grenzen habe die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten. Die genehmigungsbehördliche Kontrolle der Schiedsstellenfestsetzung habe sich auf die Frage zu beschränken, ob die Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts eingehalten seien. In diesem Rahmen bewege sich dann auch die gerichtliche Überprüfungsbefugnis.
Rechtliche Maßstäbe seien zunächst das Krankenhausfinanzierungsgesetz und die Bundespflegesatzverordnung. Nach Aufgabe des Selbstkostendeckungsprinzips und der Entscheidung des Normgebers, auf den Nachweis der Ist-Kosten zu verzichten, habe sich die LKA verändert. Für den Pflegesatzzeitraum würden nunmehr Forderungen des Krankenhauses vorgelegt. Dabei würden die Ergebnisse der letzten Pflegesatzvereinbarung als Basis- und Bezugsdaten für die Verhandlungen ausgewiesen. Nach dem im Jahr 2000 maßgeblichen Pflegesatzrecht werde das Budget in einem zweistufigen Verfahren festgesetzt. Im ersten Schritt erfolge die Ermittlung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets, das nach § 6 Abs. 1 BPflV die Vorgaben des § 3 BPflV – etwa Leistungsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses – zu beachten habe und bei dem nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV unter anderem Verweildauerkürzungen und Fehlbelegungen abzusetzen seien. Diesem leistungsgerechten Budget sei in einem zweiten Schritt die Erlösobergrenze gegenüberzustellen, die eine Kappungsgrenze bilde. Bleibe das Budget unter der Erlösobergrenze, sei es von den Pflegesatzparteien zu vereinbaren beziehungsweise von der Schiedsstelle festzusetzen. Bei Überschreitung der Erlösobergrenze sei diese maßgeblich. Da Einsparpotentiale bei der Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets zu berücksichtigen seien, seien die von den Klägern geltend gemachten Einsparpotentiale auf der ersten Stufe zum Ansatz zu bringen und nicht von der Erlösobergrenze abzusetzen. Die Schiedsstelle habe vorliegend ihren Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum verletzt, indem sie einseitig den Klägern die Darlegungslast dafür aufgebürdet habe, dass das gerechtfertigte Budget die Erlösobergrenze unterschreite. Mit Blick auf den Beurteilungsspielraum sei die Schiedsstellenentscheidung nur daraufhin zu überprüfen, ob die gesetzlichen Vorgaben beachtet, ein zutreffend und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt, alle wesentlichen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte berücksichtigt und keine sachfremden Erwägungen angestellt worden seien. Hieran sei auch mit Blick auf den im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatz festzuhalten. Beachtlich seien insoweit das Willkürverbot, das Verbot der Einseitigkeit und das Gebot der Waffengleichheit. Das aus dem Beibringungsgrundsatz abzuleitende Erfordernis der substanziierten Darstellung der streitigen Gründe dürfe nicht einseitig einer Partei aufgebürdet werden. Die Grenze sei dort zu ziehen, wo von einer Partei vernünftigerweise ein substanziiertes Vorbringen nicht mehr verlangt werden könne, zum Beispiel weil die betreffenden Umstände der Sphäre der anderen Partei zuzurechnen seien. Zwar habe das Krankenhaus seine Darlegungspflicht zunächst durch Vorlage der LKA erfüllt. Es treffe jedoch nicht zu, dass die Kläger die Forderungen nicht substanziiert bestritten hätten. Vielmehr hätten die Kläger in ihren Schriftsätzen vom 6.9.2001 und vom 24.10.2001 aufgrund von Fallzahlrückgang, Verkürzung der Verweildauern und Anstieg von Kurzliegern ein Einsparpotential von 1.130.410,-- DM errechnet. Damit habe sich die Schiedsstelle in ihrem Beschluss nicht auseinandergesetzt und damit ihren Beurteilungsspielraum unterschritten. Insoweit sei unerheblich, dass die Kläger dieses Einsparpotential auf der zweiten Stufe von der Obergrenze zum Abzug gebracht hätten. Das habe die Schiedsstelle nicht davon entbunden, die Argumente der Kläger an der richtigen Stelle zu berücksichtigen. Dieser Fehler werde durch den Genehmigungsbescheid, der sich inhaltlich mit den Einwänden befasse, diese aber im Ergebnis nicht als berücksichtigungsfähig angesehen habe, nicht geheilt, da der Beklagte auf eine Rechtskontrolle beschränkt sei. Die Auswirkungen der von den Klägern angeführten Einsparpotentiale seien auch nicht unerheblich. Zwar verbleibe auch dann, wenn diese Einsparsumme von 1.130.410,-- DM von der Forderung von 36.148.245,-- DM zum Abzug gebracht werde, noch ein Betrag über der Obergrenze von 34.243.448,-- DM (ohne Ausgleiche und Berichtigungen). Die Schiedsstelle sei jedoch nicht berechtigt gewesen, bei ihren Erwägungen allein von der LKA auszugehen. Sie habe vielmehr, indem sie den Forderungskatalog des Krankenhauses ungeprüft übernommen habe, ihren Beurteilungsspielraum unterschritten. Die Kläger hätten substanziiert vorgetragen, dass der geforderte Betrag um 2.706.758,-- DM oder 8,09 Prozent über dem Budget des Vorjahres liege, obwohl es zur Absenkung der Fallzahlen, einem Anstieg der Kurzlieger und einer Verkürzung der Verweildauern gekommen sei. Angesichts der Diskrepanz zwischen der Kostenforderung des Krankenhauses und dem Budget des Vorjahres bei zugleich geltend gemachtem Einsparpotential hätte die Schiedsstelle die LKA nicht ungeprüft übernehmen dürfen. Die Schiedsstelle hätte sich um weitere Sachaufklärung bemühen und dem Krankenhaus aufgeben müssen, im Einzelnen darzulegen, worauf die erheblichen Steigerungen zurückzuführen seien. Insoweit sei der Schiedsstellenbeschluss zudem in sich widersprüchlich. Zum einen werde eingeräumt, dass die Krankenkassen nicht in der Lage seien, zu jedem Detail der LKA Stellung zu nehmen. Im Anschluss daran werde aber von den Kostenträgern verlangt, aus den zahlreichen Positionen der LKA diejenigen herauszugreifen, die als streitig erklärt werden sollten, und zudem Anhaltspunkte dafür zu geben, warum diese Positionen als fraglich anzusehen seien. Wie das ohne Detailkenntnisse möglich sein solle, sei nicht erkennbar. Die Schiedsstelle sei weder auf das von den Klägern errechnete Einsparpotential eingegangen noch habe sie sich mit dem unter anderem auch durch die Vergleichsbetrachtung der Unterschiede zwischen gefordertem und vereinbarten Budget der Jahre 1997 bis 2000 untermauerten Einwand der erheblichen Steigerung der Forderung gegenüber der im Vorjahr getroffenen Vereinbarung auseinandergesetzt. Die Schiedsstelle hätte hier Veranlassung gehabt, die erhobene Forderung in Frage zu stellen. Werde generell die in der LKA erhobene Forderung zugrunde gelegt, hätten es die Krankenhäuser in der Hand, durch von vornherein überhöhte Festsetzungen immer einen Abschluss in Höhe der Obergrenze herbeizuführen. Die Schiedsstelle habe es versäumt, den Sachverhalt offen zu ermitteln, sondern einseitig den Klägern eine Darlegungslast auferlegt. Zwar habe das Krankenhaus mit Schriftsatz vom 22.11.2001 den Versuch unternommen, die Kostenforderung näher zu erläutern. Auch dieses Vorbringen sei jedoch unabhängig von seiner sachlichen Berechtigung nicht in die Entscheidung eingeflossen. Im Übrigen lägen auch die vereinbarten Budgets der Jahre 2001 und 2002 trotz zu vermutenden Kostensteigerungen zum Beispiel für Personal immer noch deutlich unter der Forderung für das Jahr 2000. Zudem sei in den beiden Folgejahren die Obergrenze unterschritten worden.
Das Urteil ist der Beigeladenen am 27.12.2006 zugestellt worden. Dem am 18.1.2007 gestellten und am 16.2.2007 mit einer Begründung versehenen Antrag der Beigeladenen auf Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil hat der Senat mit Beschluss vom 17.8.2007 – 3 A 11/07 – entsprochen. Der Zulassungsbeschluss ist der Beigeladenen am 22.8.2007 zugestellt worden. Die Berufungsbegründungsfrist ist auf entsprechenden Antrag hin bis zum 24.10.2007 verlängert worden. Am 19.10.2007 ist die Berufungsbegründung bei Gericht eingegangen.
Die Beigeladene trägt vor, das Verwaltungsgericht habe zu Unrecht angenommen, dass die Kläger die von dem Krankenhaus erhobene Forderung im Schiedsstellenverfahren substanziiert bestritten hätten. Die Kläger hätten sich mit der LKA, die in den Formblättern K2 bis K5 die einzelnen Positionen der Forderung darstelle, nicht auseinandergesetzt. Ihnen sei im Schiedsstellenverfahren sogar mehrfach Gelegenheit gegeben worden darzutun, welche Beträge von der Forderung abzuziehen seien, so dass die Obergrenze unterschritten werde. Dem seien die Kläger nicht nachgekommen, sondern hätten ausgehend von der Vereinbarung des Vorjahres ein medizinisch leistungsgerechtes Budget aus ihrer Sicht ermittelt. Einwände gegen die Forderung hätten sie hingegen gerade nicht erhoben, sondern erklärt, hierzu nicht in der Lage zu sein. Der Ansatz der Schiedsstelle, die Kläger hätten aus den zahlreichen Positionen der LKA zumindest diejenigen herausgreifen müssen, die sie streitig stellen wollten, sei nicht zu beanstanden. Das Krankenhaus sei nicht verpflichtet, ohne dass die Krankenkassen sich geäußert und verschiedene Positionen substanziiert bestritten hätten, im Verfahren vor der Schiedsstelle „ins Blaue hinein“ alle Positionen der LKA zu erläutern. Das Bundesministerium für Gesundheit habe dargestellt, dass mit der Ausweisung von Abteilungspflegesätzen und dem Basispflegesatz in der LKA zusätzliche Transparenz geschaffen und dem Informationsinteresse der Kassen Rechnung getragen sei. Hiervon ausgehend sei die Ansicht des Verwaltungsgerichts nicht haltbar, es wäre Aufgabe der Schiedsstelle gewesen, sich um weitere Sachaufklärung zu bemühen. Nach Auffassung des Verwaltungsgerichts hätte die Schiedsstelle dem Krankenhaus aufgeben müssen, im Einzelnen darzulegen, woraus sich die erhebliche Steigerung gegenüber dem Budget des Vorjahres ergebe. Diese Ansicht könne vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach auch im Schiedsstellenverfahren der Beibringungsgrundsatz gelte, keinen Bestand haben. Es sei vielmehr Aufgabe der jeweiligen Partei, die für sie günstigen Positionen darzulegen. Die Kläger hätten den ihrer Ansicht nach zutreffenden Gesamtbetrag ermittelt, indem sie ausgehend von dem vereinbarten Budget des Vorjahres die angeblich zu berücksichtigenden Einsparpotentiale zum Abzug gebracht hätten. Diese Vorgehensweise stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach Einsparpotentiale auf der ersten Stufe bei der Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets zu berücksichtigen seien. Die Kläger hätten die von ihnen ermittelten Einsparpotentiale von der Erlösobergrenze abgesetzt. Hiervon ausgehend sei der Vorwurf des Verwaltungsgerichts schwer verständlich, die Schiedsstelle habe nicht nach beiden Seiten offen ermittelt und insbesondere die LKA nicht hinterfragt. Die Schiedsstelle habe nicht mehr tun können, als die Kläger auf ihren falschen Ansatz aufmerksam zu machen und ihnen Gelegenheit zu geben, substanziierte Einwände gegen die Forderungen zu erheben. Die Ausführungen des Verwaltungsgerichts seien zudem widersprüchlich. Auf der einen Seite werde beanstandet, dass die Schiedsstelle einseitig den Klägern aufgegeben hätte, Abzugspositionen darzutun. Auf der anderen Seite werde festgestellt, dass das Krankenhaus von sich aus den Versuch unternommen habe, die Forderung näher zu erklären – zum Beispiel mit Personalkostensteigerungen -. Der Schiedsstelle hätten auch diese Erkenntnisse vorgelegen, und es wäre Sache der Kläger gewesen, gegen die Begründung der Forderung mit Personalkostensteigerungen substanziiert Einwände zu erheben. Den Klägern sei immerhin bekannt, dass zwei Drittel der Krankenhauskosten Personalkosten seien. Auch der Vorwurf, die Schiedsstelle hätte das geltend gemachte Kürzungspotential an der zutreffenden Stelle berücksichtigen müsse, erstaune. Gerade dies sei geschehen: Das Kürzungspotential sei bei der Forderung berücksichtigt worden, habe aber nicht zu einem Unterschreiten der Obergrenze geführt. Dass die Schiedsstelle das Kürzungspotential gedanklich in ihren Beschluss aufgenommen habe, zeige ihre Aussage, den Klägern sei es nicht gelungen, sie davon zu überzeugen, dass das leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liege. Die einzelnen Rechenschritte, die zu dieser Folgerung geführt hätten, hätten im Beschluss nicht wiedergegeben werden müssen. Im Übrigen stünden die Krankenkassen den Forderungen der Krankenhäuser nicht hilflos gegenüber. Sie könnten zum Beispiel nach § 17 Abs. 5 Satz 1 BPflV zusätzliche Unterlagen und Auskünfte verlangen oder einen Krankenhausvergleich in die Verhandlungen einführen. Auch diese Möglichkeiten habe die Schiedsstelle angesprochen.
Die Beigeladene beantragt,
unter Abänderung des aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 13. Dezember 2006 ergangenen Urteils des Verwaltungsgerichts des Saarlandes – 3 K 136/02 – die Klage abzuweisen.
Die Kläger beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen das angefochtene Urteil und verweisen auf ihr erstinstanzliches Vorbringen. Außerdem machen sie geltend, das Krankenhaus habe in den Jahren 1997 bis 2000 stets Forderungen gestellt, die erheblich über dem dann vereinbarten Budget gelegen hätten, wobei die vereinbarten Gesamtbeträge in den Jahren 1998 und 1999 zugleich unter der Obergrenze gelegen hätten. Klarzustellen sei, dass sie die ihrer Ansicht nach abzusetzenden Einsparpotentiale im Jahr 2000 nicht als Abzugspositionen von der Obergrenze, sondern im Rahmen der Ermittlung des leistungsgerechten Budgets berücksichtigt hätten. Ihr Anknüpfungspunkt sei das vereinbarte Budget des Vorjahres gewesen, was auch systemgerecht sei, da dessen Angabe in K5, Nr. 9, Spalte 2, der LKA nur dann Sinn mache, wenn es als Vergleichsgröße herangezogen werden könne. Die Forderungsspalte in K5, Nr. 9, Spalte 3, der LKA habe hingegen nicht die Bedeutung einer vorgegebenen Größe, von der die Parteien in ihren Verhandlungen beziehungsweise im Schiedsstellenverfahren auszugehen und die die Krankenkassen substanziiert zu bestreiten hätten. Würde das laufende Budget keine Rolle spielen und wäre die Forderung des Krankenhauses die alleinige Ausgangsgröße, wären die Krankenkassen gezwungen, jegliche übersetzte Forderung substanziiert zu bestreiten. Im Ergebnis führte das dazu, dass es nur noch zu Abschlüssen in Höhe der Obergrenze käme. Das Verwaltungsgericht habe überzeugend dargelegt, dass die Schiedsstelle ihren Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum unterschritten habe. Auch im Zivilprozess gelte der Beibringungsgrundsatz nicht uneingeschränkt, sondern werde durch das Kriterium der Zumutbarkeit begrenzt. Zu der von dem Beklagten geforderten Kostendiskussion sei zu bemerken, dass es nur um eine Leistungsdiskussion gehen könne, da das Selbstkostendeckungsprinzip abgeschafft sei. Die mangelnde Berücksichtigung der eingeführten Abzugspositionen könne auch nicht durch Verweis auf den Krankenhausvergleich geheilt werden. Dieser sei nur eine der in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV aufgeführten Positionen, indes keineswegs gefordert oder normativ als Mittel der Wahl vorgegeben. Die Betrachtungen der Beigeladenen zur Relevanz der von ihnen geltend gemachten Einsparpositionen gingen davon aus, dass die Forderung des Krankenhauses eine feststehende Größe sei. Das Verwaltungsgericht habe hingegen die Ansicht vertreten, dass das Budget des Vorjahres zu berücksichtigen sei. Nehme man dieses als Maßstab, liege das medizinisch leistungsgerechte Budget für das Jahr 2000 unter der Obergrenze.
Der Beklagte stellt keinen Antrag und sieht von einer in Einzelne gehenden Stellungnahme im Berufungsverfahren ab.
Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Instanzen und der in dieser Angelegenheit entstandenen Behördenakten Bezug genommen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig; insbesondere wird die Beigeladene als Rechtsmittelführerin durch das erstinstanzliche Urteil auch materiell beschwert, das heißt nachteilig in ihren rechtlichen Interessen betroffen
zur materiellen Beschwer als Voraussetzung für die Zulässigkeit eines Beigeladenenrechtsmittels vgl. zum Beispiel Kopp/Schenke, VwGO, 14. Auflage 2005, § 124 Rdnr. 46 m.w.N. aus der Rechtsprechung.
Das Verwaltungsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil die behördliche Genehmigung des unter dem 29.11.2001 ergangenen Beschlusses der Schiedsstelle betreffend unter anderem die Festsetzung des Gesamtbetrages der Erlöse des von der Beigeladenen betriebenen St. M in V für den Pflegesatzzeitraum vom 1.1. bis 31.12.2000 aufgehoben. Da diese Genehmigung Voraussetzung dafür ist, dass diese Schiedsstellenfestsetzung als Zahlungsgrundlage Verbindlichkeit erlangt
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, vor Erläuterung 1 zu § 20 BPflV, S. 390,
und gemäß den §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 Abs. 1 BPflV, jeweils in der Fassung des – soweit hier wesentlich gemäß seinem Art. 22 Abs. 5 zum 1.1.2000 in Kraft getretenen – Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahre 2000 vom 22.12.1999 – BGBl. I S. 2626, 2648 und 2649 -, auf Antrag einer der Parteien der Pflegesatzvereinbarung zu erteilen ist, wenn die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und dem sonstigen Recht entsprechen, besteht die Möglichkeit, dass die Beigeladene als Trägerin des Krankenhauses, dessen Pflegesätze mit der in Rede stehenden Schiedsstellenentscheidung festgesetzt werden und das die umstrittene Genehmigung beantragt hat, in eigenen Rechten verletzt ist, wenn sich die Kassation dieser Genehmigung durch das Verwaltungsgericht als rechtswidrig erweist. Das vermittelt der Beigeladenen die Befugnis, das erstinstanzliche Urteil in einem Rechtsmittelverfahren zur Nachprüfung zu stellen.
Die danach zulässige Berufung der Beigeladenen ist auch begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts erweist sich die von den Klägern angefochtene Genehmigung als rechtmäßig.
Rechtsgrundlagen der Genehmigungserteilung sind für den hier maßgeblichen Pflegesatzzeitraum vom 1.1. bis 31.12.2000 die bereits angeführten Bestimmungen der §§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG und 20 BPflV in der Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 – BGBl. I S. 2626, 2648 und 2649 -. Nach der erstgenannten Vorschrift werden die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und dem sonstigen Recht entsprechen. Nach § 20 Abs. 1 BPflV setzt die Genehmigung ferner einen dahingehenden Antrag einer der in den §§ 16 und 17 BPflV genannten Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung voraus.
Die Genehmigungsbehörde hat bei ihrer Entscheidung nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nur die Alternative, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung zu genehmigen, wenn sie sie für rechtmäßig hält, oder die Genehmigung zu versagen, wenn ihrer Ansicht nach ein Rechtsverstoß zu beanstanden ist. Ein gestaltender Eingriff in die Vereinbarung oder in die Schiedsstellenfestsetzung ist ihr hingegen ebenso verwehrt wie eine teilweise Genehmigung oder die Versagung der Genehmigung einzelner als rechtswidrig erkannter Elemente der Vereinbarung oder der Festsetzung. Denn sowohl den Vertragsparteien bei ihrer Vereinbarung als auch der Schiedsstelle bei ihrer Festsetzung kommt ein prinzipiell behördlicher Nachprüfung entzogener Gestaltungsspielraum zu, in den eingegriffen würde, wenn das Gesamtgefüge der Vereinbarung oder Festsetzung durch inhaltliche Modifizierung oder durch Teilgenehmigung oder Teilversagung verändert würde
vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, Urteile vom 21.1.1993 – 3 C 66.90 – E 96, 363, 366, 368, und vom 22.6.1995 – 3 C 34.93 – Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5.
Die Beschränkung der Befugnisse der Genehmigungsbehörde auf eine bloße Rechtskontrolle gilt gleichermaßen für die gerichtliche Überprüfung einer erteilten Genehmigung. Der danach genehmigungsbehördlich und gerichtlich zu respektierende Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle unterliegt denselben rechtlichen Grenzen wie derjenige der Vertragsparteien bei Vereinbarung der Pflegesätze (§ 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV), wobei allerdings § 19 Abs. 3 BPflV eine Reihe von Vereinbarungsmöglichkeiten der Vertragsparteien aufführt, die nicht Gegenstand einer Schiedsstellenfestsetzung sein können, die mithin nicht „schiedsstellenfähig“ sind.
Die Genehmigungserteilung setzt demnach voraus, dass die Schiedsstellenfestsetzung den im Krankenhausfinanzierungsgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung vorgegebenen, aber auch gegebenenfalls sonstigem Recht zu entnehmenden verfahrensrechtlichen und materiell-rechtlichen Anforderungen genügt. Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe erweist sich die angefochtene Genehmigung als rechtmäßig, weil der in Rede stehende Schiedsstellenbeschluss vom 29.11.2001 rechtlich nicht zu beanstanden ist.
Dass dieser Schiedsstellenbeschluss, indem er bestimmt
„1. hinsichtlich des BAT-Ausgleichs 1998 für die Jahre 1998 und 1999 ist Bezugszeitraum das Pflegesatzjahr 1998. Bezugsgröße ist das Gesamtbudget 1998. Der BAT-Ausgleich für die Jahre 1998 und 1999 beläuft sich auf je 55.102,-- DM,
2. hinsichtlich des BAT-Ausgleichs 1999 ist Bezugszeitraum das Pflegesatzjahr 1999; Bezugsgröße ist das Gesamtbudget laut EBG abzüglich der Fallpauschalen und Sonderentgelte. Der BAT-Ausgleich beträgt – korrigiert durch Berichtigungsbeschluss vom 21.3.2002 – 85.724,-- DM,
3. ein pauschaler Fehlbelegungsabzug von 1 Prozent ist nicht wieder in das Budget einzustellen,
4. die mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführte Ausgleichsquote für Mindererlöse des Budgetjahres 1999 beträgt 50 Prozent,
5. der Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1 BPflV beträgt 37.063.273,-- DM,
6. den Vertragsparteien wird aufgegeben, das sich aus dem Beschluss der Schiedsstelle ergebende Budget des Krankenhauses und die daraus resultierenden Pflegesätze einvernehmlich festzusetzen und der Schiedsstelle mitzuteilen,“
inhaltlich gegen zwingende Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung verstieße, mithin von seinem Inhalt her nicht Gegenstand einer rechtmäßigen Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien sein könnte, wird von den Klägern nicht geltend gemacht und ist auch sonst nicht erkennbar.
Die Kläger sind vielmehr der Ansicht, die Schiedsstelle habe bei ihrer Entscheidung von dem ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum fehlerhaft Gebrauch gemacht. Sie habe, ohne sich mit der von ihnen in das Schiedsstellenverfahren eingebrachten Berechnungsmethode für die Ermittlung des Gesamtbetrages näher auseinanderzusetzen, die in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Formblatt 5 unter Nr. 9, Spalte 3, erhobene Budgetforderung des Krankenhauses ungeprüft übernommen und einseitig ihnen die Darlegungslast dafür aufgebürdet, dass sich diese Forderung als nicht gerechtfertigt erweise und das medizinisch leistungsgerechte Budget in Wirklichkeit unter der Erlösobergrenze liege. Dabei habe sie sich zudem nicht mit den von ihnen aufgezeigten Einsparpotentialen befasst und davon abgesehen, das gegebenenfalls der Erlösobergrenze gegenüberzustellende medizinisch leistungsgerechte Budget selbst zu ermitteln. Wegen dieser rechtlichen Mängel der Schiedsstellenfestsetzung könne auch deren Genehmigung keinen Bestand haben.
Diese Einwände greifen nicht durch.
Festzuhalten ist für die insoweit vorzunehmende Beurteilung zunächst, dass – was auch das Verwaltungsgericht zutreffend gesehen hat – das Schiedsstellenverfahren nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 – Buchholz 451.74 § 18 a KHG Nr. 3, zitiert nach Juris,
der der Senat folgt, nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz unterliegt, sondern durch den Beibringungsgrundsatz geprägt ist. Hiervon ausgehend setzt die Rechtmäßigkeit einer Schiedsstellenfestsetzung jedenfalls nicht voraus, dass die Schiedsstelle von sich aus den Sachverhalt umfassend ermittelt hat. Das leitet über zu der Frage – was die Kläger geltend machen, indem sie den Vorwurf der Einseitigkeit erheben –, ob die Schiedsstelle bei der Ausübung des ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes rechtlichen Bindungen unterliegt, die nicht – ausdrücklich – in Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Bundespflegesatzverordnung oder auch der Krankenhauspflegesatz-Schieds-stellenverordnung (vom 7.4.1986 – Amtsbl. 1986, 349, in der für den hier in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum maßgeblichen Fassung der Verordnung vom 24.2.1994 – Amtsbl. S. 607 – i.V.m. Anlage Nr. 819 zum Gesetz Nr. 1327 vom 26.1.1994, Amtsbl. S. 509) normiert sind, sondern sich aus allgemeinen (Verfahrens-)Grundsätzen etwa, wie vom Verwaltungsgericht angeführt, aus dem Willkürverbot, dem Verbot der Einseitigkeit, dem Gebot der Waffengleichheit oder auch aus dem Anspruch auf ein faires Verfahren ergeben.
Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 8.9.2005
– 3 C 41.04 – a.a.O.,
die Frage offen gelassen, ob angesichts der eingehenden Normierung des Pflegesatzrechts, die bei Nichteinigung der Pflegesatzparteien unter anderem eine Festsetzung durch die paritätisch besetzte Schiedsstelle vorsieht, überhaupt Raum und Bedürfnis für die Annahme besteht, zumindest willkürliche und völlig unhaltbare Entscheidungen der Schiedsstelle seien auch dann rechtswidrig, wenn sie nicht gegen Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung verstießen. Auch aus Anlass des vorliegenden Rechtsstreits bedarf diese Frage keiner abschließenden Beantwortung, weil die Rüge, die umstrittene Schiedsstellenfestsetzung sei in einem von Einseitigkeit oder gar Willkür geprägten, das Fairnessgebot verletzenden Verfahren zustande gekommen, nicht gerechtfertigt ist. Vorliegend stellt sich der Ablauf des Schiedsstellenverfahren wie folgt dar: Das Krankenhaus hat das Verfahren mit seiner Antragsschrift vom 23.5.2001 eingeleitet und – soweit hier wesentlich – die Festsetzung des Gesamtbetrages der Erlöse nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV auf zunächst 37.402.608,-- DM, der aus dem Gesamtbetrag hergeleiteten pflegesatzfähigen Kosten auf 34.206.512,-- DM und des Budgets nach § 12 Abs. 1 BPflV einschließlich Instandhaltungspauschale sowie Ausgleichen und Berichtigungen auf 30.293.171,-- DM beantragt. Zur Begründung der erhobenen Forderung waren der Antragsschrift eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach dem Muster der Anlage 1 zur Bundespflegesatzverordnung beigefügt, die im Formblatt K5 unter der Nr. 9, Spalte 3, der sogenannten Forderungsspalte, pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 36.148.254,-- DM ausweist. Außerdem legte das Krankenhaus mit seiner Antragsschrift ein „Berechnungsschema zur Ermittlung der Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr 2000 sowie zur Ermittlung des Budgets und der Pflegesätze 2000 unter Berücksichtigung der Obergrenze“ sowie eine weitere Anlage „Vergleich Obergrenze-LKA“ vor. In der letztgenannten Unterlage wurde der ermittelte Gesamtbetrag der Erlöse aus Forderung der LKA (mit Ausgleichen und Berichtigungen) in Höhe von 39.365.709,93 DM der Obergrenze der Erlöse von 37.402.608,-- DM gegenübergestellt, wobei letztere als maßgeblicher Gesamtbetrag gefordert wurde. Aufgrund von Korrekturen während des Schiedsstellenverfahrens wurden das medizinisch leistungsgerechte Budget (einschließlich Ausgleichen und Zuschlägen) dann zuletzt mit 39.288.357,-- DM und die Erlösobergrenze (vor Ausgleichen und Berichtigungen) mit 34.243.848,-- DM sowie unter Berücksichtigung von Ausgleichen und Berichtigungen mit 37.063.273,-- DM angegeben.
Die Kostenträger sind diesen Ansätzen im Schiedsstellenverfahren entgegengetreten und haben mit ihrem Gegenantrag vom 6.9.2001 ein – im weiteren Verlauf des Schiedsstellenverfahrens ebenfalls punktuell aktualisiertes – Berechnungsschema vorgelegt, das den vereinbarten – im Übrigen unter der damaligen Obergrenze liegenden - Gesamtbetrag der pflegesatzfähigen Kosten für den vorangegangen Pflegesatzzeitraum 1999 in Höhe von 33.471.259,-- DM zugrunde legt, hiervon - abgesehen von weiteren Berichtigungspositionen - so weit hier wesentlich Abzüge in Höhe von 244.946,-- DM für die Verkürzung von Verweildauern, von 425.546,-- DM für die Erhöhung der Anzahl der Kurzlieger und in Höhe von 459.918,-- DM für die Verringerung von Fallzahlen vornimmt und nach Hinzurechnung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V (466.613,-- DM) zu einem Gesamtbetrag der Erlöse in Höhe von 33.096.972,-- DM gelangt.
Dass sich die Schiedsstelle bei der von ihr vorgenommenen Festsetzung des Gesamtbetrages nicht das von den Kostenträgern eingeführte Berechnungsschema zu eigen gemacht hat, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Klarzustellen ist hierbei zunächst, dass die Schiedsstelle keineswegs verpflichtet war, von dem Berechnungsschema der Kostenträger auszugehen. Weder den §§ 3 und 6 BPflV noch § 17 BPflV, der unter anderem die „verfahrensrechtliche“ Seite der Pflegesatzverhandlungen regelt, noch einer sonstigen Vorschrift des Pflegesatzrechts lässt sich eine bindende Vorgabe für die Vertragsparteien oder für die Schiedsstelle dahin entnehmen, dass bei der Ermittlung des gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV zu vereinbarenden Gesamtbetrages der Erlöse auf dem für den vorangehenden Pflegesatzzeitraum vereinbarten Gesamtbetrag aufzusetzen und dieser dann gegebenenfalls nach – budgetmindernder - Berücksichtigung von Auswirkungen, die sich in Folge des Vorliegens von in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV aufgeführten Tatbeständen – hier die von den Klägern geforderten Abzüge wegen der geltend gemachten Einsparpotentiale aufgrund von Veränderungen des Leistungsgeschehens – um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V und gegebenenfalls weitere Positionen nach § 6 Abs. 3 und 4 BPflV zu erhöhen beziehungsweise zu berichtigen oder zu verändern ist.
Zwar eröffnet § 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV den Pflegesatzparteien die Möglichkeit, das Budget mit Ausnahme der Ausgleiche und Zuschläge mit der Veränderungsrate nach § 6 BPflV fortzuschreiben. Hierbei handelt es sich jedoch um eine – im Übrigen gemäß § 19 Abs. 3 BPflV nicht schiedsstellenfähige – Ausnahme von dem den §§ 3, 6 und 17 BPflV zu entnehmenden Grundsatz der individuellen leistungsorientierten Pflegesatzverhandlungen
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 3 Abs. 2, Seite 186; außerdem BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 – zitiert nach Juris Rdnr. 5, wonach das medizinisch leistungsgerechte Budget für jedes Pflegesatzjahr neu ermittelt und festgelegt werden muss.
Ebenso wenig wie danach aus § 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV ergibt sich aus § 6 Abs. 4 Satz 1 BPflV, dass der Vereinbarung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV der vereinbarte Gesamtbetrag für den vorherigen Pflegesatzzeitraum zugrunde zu legen ist. Soweit es in § 6 Abs. 4 Satz 1 BPflV heißt, Grundlage der Budgetbegrenzung nach Abs. 1 Satz 4 für das Jahr 2000 sei der Gesamtbetrag nach Art. 7 § 1 Abs. 1 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz für das Jahr 1999, ist ersichtlich die Ermittlung der Obergrenze, nicht aber die Vereinbarung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV angesprochen.
Zwar mag es systemgerecht sein, das einem Krankenhaus zustehende Budget aus dem Budget des Vorjahres zu entwickeln
vgl. BVerwG, Urteil vom 20.1.2005 – 3 C 1/04 –, zitiert nach Juris, Rdnr. 23.
Ein Automatismus dahin, dass der Gesamtbetrag der Erlöse des Vorjahres, gegebenenfalls nach Berücksichtigung der Auswirkungen, die sich aus der Erfüllung von Tatbeständen des § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV ergeben, erhöht um die Veränderungsrate nach den §§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71Abs. 3 SGB-V das medizinisch leistungsgerechte Budget des Folgejahres ausmacht, lässt sich den Bestimmungen des Pflegesatzrechts jedoch nicht entnehmen. Denn das Merkmal der medizinischen Leistungsgerechtigkeit ermöglicht keine abschließende und alternativlose Bestimmung des dem Krankenhaus zustehenden Budgets. Es ist vielmehr gerade Aufgabe der Pflegesatzverhandlungen, den Leistungsumfang des Krankenhauses und die Höhe des angemessenen Entgelts festzulegen. Der Umstand, dass im Vorjahr eine Vergütung vereinbart oder festgesetzt worden ist, die dem Gebot der medizinischen Leistungsgerechtigkeit genügte, besagt daher nicht, dass diese Vergütung auch der unverrückbare Grundstein der für das Folgejahr zu treffenden Vereinbarung ist
so ausdrücklich BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 –, zitiert nach Juris, Rdnr. 5.
Ebenso wenig wie die Schiedsstelle danach rechtlich dahin gebunden war, bei der Bestimmung des Gesamtbetrages der Erlöse nach dem von den Kostenträgern ins Schiedsstellenverfahren eingeführten Berechnungsschema vorzugehen, war sie freilich rechtlich gehalten, ihrer Entscheidung die in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des Krankenhauses formulierten Forderungen zugrunde zu legen. Letzteres ergibt sich schon aus dem Umstand, dass die LKA nicht zwingend Bestandteil der Pflegesatzverhandlungen ist, sondern vom Krankenhausträger gemäß § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV nur dann zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen zu übermitteln ist, wenn eine Vertragspartei dies verlangt. Gleichwohl bleibt es jedoch dem Krankenhaus unbenommen, im Schiedsstellenverfahren zur Substanziierung seiner Forderungen eine solche LKA einzureichen
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 17 S. 375.
Liegt demnach die Vorgehensweise der Schiedsstelle bei der Ermittlung des Gesamtbetrages der Erlöse mangels bindender rechtlicher Vorgaben im Rahmen ihres pflichtgemäß wahrzunehmenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes, so kann zunächst weder Einseitigkeit oder gar Willkür noch eine Verletzung des Anspruchs auf ein faires Verfahren darin gesehen werden, dass die Schiedsstelle vorliegend der von den Kostenträgern eingeführten Berechnungsweise nicht gefolgt ist. Ihre insoweit im Schiedsstellenbeschluss angestellte Erwägung, das medizinisch leistungsgerechte Budget könne nicht ebenso wie die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV berechnet werden, indem zum Budget 1999 die BAT-Berichtigungen für 1998 und 1999 sowie die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V addiert und die Verweildauerkürzungen abgezogen würden, gibt zwar den „Rechengang“ der von den Kostenträgern eingeführten Methode insofern nicht in jeder Hinsicht zutreffend wieder, als nach deren Vorgehensweise die Abzüge für Verkürzung der Verweildauern und für Leistungsverlagerungen in Struktur und Volumen von dem Gesamtbetrag der pflegesatzfähigen Kosten des Jahres 1999 vorgenommen und erst der danach als „Berechnungsgrundlage“ verbleibende Betrag um die auf seiner Grundlage ermittelte Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V erhöht wurde, lässt aber in ihrer Kernaussage keinen durchgreifenden Rechtsfehler erkennen. Denn wie bereits unter Hinweis auf entsprechende Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts dargelegt, ist das medizinisch leistungsgerechte Budget gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV unter Beachtung der einschlägigen rechtlichen Vorgaben zu vereinbaren und nicht im Wege eines Rechenvorganges auf der Grundlage des für das Vorjahr vereinbarten medizinisch leistungsgerechten Budgets zu ermitteln. Die medizinisch leistungsgerechte Vergütung des Vorjahres ist gerade nicht der unverrückbare Grundstein der Regelungen für das Folgejahr. Vielmehr muss das medizinisch leistungsgerechte Budget prinzipiell für jedes Pflegesatzjahr neu ermittelt und festgelegt werden
vgl. BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 – zitiert nach Juris.
Das wird auch von der Schiedsstelle so gesehen wie ihr Hinweis auf die durch § 17 Abs. 5 Satz 2 BPflV begründete Verpflichtung des Krankenhausträgers zeigt, auf Verlangen einer Vertragspartei eine LKA zu übermitteln. Dieser Aussage liegt erkennbar die zutreffende Vorstellung zugrunde, dass für die gegebenenfalls für jeden Pflegesatzzeitraum zu erfüllende Pflicht, auf Verlangen eine LKA zu erstellen und vorzulegen, kein Grund bestünde, wenn das Budget jeweils aus dem Gesamtbetrag des Vorjahres zu errechnen wäre.
Hinzu kommt, dass die von den Kostenträgern eingeführte Berechnungsmethode mögliche Mehrforderungen des Krankenhauses, die zum Beispiel in gestiegenen, nicht durch anderweitige Erhöhungs- und/oder Ausgleichstatbestände abgedeckten Kosten für Personal oder geänderte Behandlungs- und Diagnosemethoden ihre Ursache haben können, zumindest weitgehend ausklammert
vgl. zum Beispiel dazu dass über die Veränderungsraten nach § 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV hinausgehende Tarifanhebungen nicht vollständig über den Pflegesatz (§ 6 Abs. 3 BPflV) ausgeglichen werden, Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 6 Abs. 3 Satz 1, Seite 230; sowie ferner BVerwG, Urteil vom 7.7.2005 – 3 C 23/04 – zitiert nach Juris Rdnrn. 27 und 28.
Jedenfalls sind im von der Krankenkassenseite vorgelegten Berechnungsschema keine Positionen für die Berücksichtigung solcher Mehrforderungen vorgesehen. Dem lässt sich nicht mit Erfolg entgegenhalten, durch Kostensteigerungen begründeten Mehrforderungen werde in der von den Kostenträgern vorgelegten Berechnung dadurch Rechnung getragen, dass der Gesamtbetrag des Jahres 1999 nach Abzug der geltend gemachten Ersparnisse wegen Verkürzung von Verweildauern und Leistungsverlagerungen in Struktur und Volumen um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V erhöht werde und über die Veränderungsrate hinausgehende Mehrforderungen wegen der Obergrenze des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV ohnehin nicht durchgesetzt werden könnten, sofern nicht die Erfüllung eines der in dieser Bestimmung aufgeführten Ausdeckelungstatbestände dies erforderlich machte. Bei einer solchen Argumentation bliebe zum einen unbeachtet, dass es nach der zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 – a.a.O.
einen Automatismus dahin, dass als medizinisch leistungsgerecht der Gesamtbetrag der Erlöse des Vorjahres erhöht um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V anzusehen ist, nicht gibt und im Übrigen auch keinen Anspruch auf Ausschöpfung der Veränderungsrate
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 6 Abs. 1 Satz 2, Seite 214.
Zum anderen lässt sich der normativen Regelung, nach der ein Gesamtbetrag zu vereinbaren ist (§ 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV) und bei dieser Vereinbarung budgetmindernd insbesondere die Auswirkungen des Vorliegens von in den Nrn. 1 bis 5 des § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV aufgeführten Tatbeständen zu berücksichtigen sind, keine Aussage dahin entnehmen, wie nun das Budget zu ermitteln ist, gegenüber dem die Erfüllung eines oder mehrerer Tatbestände des § 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 5 BPflV zur Geltung zu bringen ist
vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Seite 214.
Dass dieses „Basisbudget“ nicht - zwingend – durch den für das Vorjahr vereinbarten Gesamtbetrag der Erlöse gebildet wird, wurde bereits dargelegt. Dem Krankenhaus beziehungsweise dem Krankenhausträger bleibt es demnach unbenommen, in die Pflegesatzverhandlungen Forderungen einzubringen, die den vereinbarten Gesamtbetrag des Vorjahres um mehr als die Veränderungsrate nach den §§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71 Abs. 3 SGB-V übersteigen mit der Folge, dass sich die Auswirkungen von nach Maßgabe von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV zu berücksichtigenden budgetmindernden Tatbeständen auf einen Bereich jenseits der Obergrenze des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV beschränken und im Ergebnis zur Vereinbarung oder Festsetzung eines Gesamtbetrages in Höhe der Obergrenze führen können, sofern das Krankenhaus seine Forderungen in den Verhandlungen durchsetzen kann oder diese Forderungen von der Schiedsstelle für angemessen erachtet werden. Den Klägern ist zuzugeben, dass diese Konsequenz die Pflegesatzverhandlungen in gewissem Maße „strategieanfällig“ macht, indem sie ein Krankenhaus oder einen Krankenhausträger dazu verleiten kann, in der LKA übersetzte Forderungen zu erheben, um auf diese Weise die budgetmindernden Folgen einer nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV gebotenen Berücksichtigung von Einsparpotentialen „zu unterlaufen“. Dies ist freilich die Konsequenz der normativen Regelung, die es zunächst einmal den Vertragsparteien überlässt, sich über ein medizinisch leistungsgerechtes Budget zu einigen und die Berücksichtigung von Einsparpotentialen nach Maßgabe von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV im Rahmen der – als erster Schritt – zu treffenden Vereinbarung beziehungsweise der von der Schiedsstelle vorzunehmenden Ermittlung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets vorsieht, das dann erst in einem zweiten Schritt der Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV gegenüberzustellen ist
vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 – zitiert nach Juris.
Damit werden – wie nicht zuletzt die Verwendung des Begriffes „Berücksichtigung“ in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV zeigt – sich nach näherer Maßgabe der letztgenannten Bestimmung ergebende Einsparpotentiale gewissermaßen „Verhandlungsmasse“ und müssen sich gegebenenfalls in der Verhandlung gegen – möglicherweise mit gestiegenen, anderweitig nicht gedeckten Kosten begründete – Mehrforderungen des Krankenhauses „behaupten“. Solche – vorliegend von dem Krankenhaus im Rahmen der LKA, aber auch im weiteren Verlauf des Schiedsstellenverfahrens zum Beispiel mit Schriftsatz vom 22.11.2001 näher erläuterte Mehrforderungen - sind in der von den Kostenträgern eingeführten Berechnungsmethode nicht berücksichtigt.
Im Übrigen kann schon nach dem eigenen Vorbringen der Kläger keine Rede davon sein, dass die von ihnen beanstandete Vorgehensweise (Strategie) des Krankenhauses stets zu Abschlüssen in Höhe der Obergrenze führe, denn sie haben selbst – wenn auch in anderem Zusammenhang – darauf hingewiesen, dass die Abschlüsse für die beiden Folgejahre 2001 und 2002 unter der Obergrenze gelegen hätten.
War es danach rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle bei der Ermittlung des Gesamtbetrages nicht nach der von den Kostenträgern eingeführten Berechnungsmethode vorgegangen ist, insbesondere der Berechnung nicht den für 1999 vereinbarten Gesamtbetrag als Ausgangspunkt zugrunde gelegt hat, so ist ihr ferner weder Einseitigkeit oder gar Willkür oder eine Verletzung des Fairnessgebotes deshalb anzulasten, weil sie den Kostenträgern aufgegeben hat, substanziiert darzutun, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liegt. Wie bereits ausgeführt bewegt sich die Entschließung der Schiedsstelle, die von den Kostenträgern eingeführte Berechnungsmethode für das medizinisch leistungsgerechte Budget zu verwerfen, im Rahmen des ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes. Insbesondere war sie nicht gehalten, das medizinisch leistungsgerechte Budget des Jahres 2000 aus dem für das Jahr 1999 vereinbarten Gesamtbetrag abzuleiten. Ferner ist dargestellt, dass das Krankenhaus beziehungsweise der Krankenhausträger rechtlich nicht gehindert ist, in die Pflegesatzverhandlungen und auch in das Schiedsstellenverfahren – gegebenenfalls in der LKA näher dargelegte – Forderungen einzubringen, die die Summe aus Gesamtbetrag des Vorjahres und Veränderungsrate nach §§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71 Abs. 3 SGB-V beziehungsweise die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV überschreiten. Hiervon ausgehend ergibt sich für das vorliegend in Rede stehende Schiedsstellenverfahren folgendes: Das Krankenhaus hat das Schiedsstellenverfahren eingeleitet und eine oberhalb der Obergrenze liegende Forderung erhoben, zu deren Begründung es insbesondere auf die der Antragsschrift beigefügte LKA verwiesen hat. Die Kostenträger sind dieser Forderung mit einem eigenen Antrag entgegengetreten, mit dem nicht nur auf dem vereinbarten Gesamtbetrag des Jahres 1999 als Grundlage für die Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Budgets des Jahres 2000 aufgesetzt wurde, sondern auch gegebenenfalls nach Maßgabe von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV zu berücksichtigende Einsparpotentiale unter den Gesichtspunkten Verkürzung von Verweildauern, Verlagerung von Budgetfällen in den Bereich der Kurzlieger und Rückgang von Fallzahlen näher dargelegt und geltend gemacht wurden. In dem dem Gegenantrag beigefügten Berechnungsschema sind insoweit wegen Verkürzung von Verweildauern 244.946,-- DM, wegen Leistungsverlagerungen in der Struktur („Kurzlieger“) 425.546,-- DM und wegen Leistungsverlagerungen im Volumen (Verringerung der Fallzahlen) 459.918,-- DM, insgesamt mithin 1.130.410,-- DM als Abzugsbeträge eingestellt. Die Berechtigung dieser Abzugspositionen wiederum wurde von dem Krankenhaus substanziiert bestritten, das zuletzt mit Schriftsatz vom 22.11.2001 im Schiedsstellenverfahren unter Bezugnahme auf vorherige Stellungnahmen vom 20.9. und 12.10.2001 zum Gegenantrag der Kostenträger näher ausgeführt hat, bereits der von den Kostenträgern für Verweildauerkürzungen eingestellte variable Kostenansatz von 37,5 Prozent sei zu hoch. Die fallfreien Kosten wie zum Beispiel Aufnahme, Entlassung, Operation und Diagnostik fielen unabhängig davon an, ob ein Patient 3, 5 oder 7 Tage im Krankenhaus verweile. Realistisch und bisher in Schiedsstellenentscheidungen angewendet worden sei ein Ansatz von 10 Prozent. Der Anstieg der Kurzlieger sei ein Effekt, der sich aus der Verkürzung der Verweildauern ergebe, da Kurzlieger im Sinne der LKA Patienten seien, die spätestens am vierten Tag nach der Aufnahme entlassen würden. Das Einsparpotential in diesem Bereich dürfe nicht doppelt unter den Gesichtspunkten Erhöhung der Kurzliegerzahlen und Verweildauerkürzungen zum Ansatz gebracht werden. Hinzu komme, dass es gerade bei den Kurzliegern zu einer Leistungsverdichtung komme, wie der Anstieg der Operationen bei Patienten mit bis zu vier Behandlungstagen von 1999 auf 2000 um 62 Prozent zeige; zudem finde sich der stärkste Anstieg der Zahl der Kurzlieger (plus 50 Prozent) im Intensivbereich. Hieraus ergebe sich zugleich, dass ein Kurzlieger kein potentiell ambulant zu behandelnder Fall und auch kein billiger Patient sei. Zu dem von den Kostenträgern angeführten Rückgang der Fallzahlen sei es fast ausschließlich in der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe gekommen, in der wegen der zu gewährleistenden Rund-um-die-Uhr-Versorgung ein Personalabbau nicht erfolgen könne. Der Anteil der variablen Kosten in diesem Bereich betrage lediglich 10,26 Prozent. Insgesamt belaufe sich das Einsparpotential aufgrund von Verweildauerkürzungen und Leistungsverlagerungen in Struktur und Volumen auf allenfalls 152.275,-- DM. Diesem Betrag stünden durch die Steigerungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V nicht abgedeckte zusätzliche Kosten gegenüber, die neben den kostenmäßigen Auswirkungen des medizinischen Fortschritts (Einführung beziehungsweise verstärkter Einsatz neuer und aufwendiger moderner Diagnose-, Behandlungs- und Therapieverfahren) nicht finanzierte Personalkostensteigerungen für 1999 und 2000 im Umfang von 716.000,-- DM, nicht finanzierte, das heiße über die Steigerungsrate hinausgehende Sachkostensteigerungen in Höhe von 207.000,-- DM, Aufwendungen für die Anpassung des Pflegepersonals an den nach der Pflegepersonalregelung ermittelten Bedarf im Umfang von 641.000,-- DM sowie Aufwendungen für die Bearbeitung einer gegenüber dem Vorjahr mehr als doppelt so hohen Anzahl von Anfragen seitens der Krankenkassen und des medizinischen Dienstes der Krankenkassen sowie für die Einführung neuer Diagnose- und Operationsverschlüsselungen und die Kosten erforderlicher Instandhaltungsmaßnahmen umfassten. Dieser Ablauf des Schiedsstellenverfahrens zeigt, dass sich zwar das Krankenhaus auf eine ins einzelne gehende Auseinandersetzung mit den von den Kostenträgern geltend gemachten Einsparpotentialen eingelassen hat, letztere hingegen zu keinem Zeitpunkt die in der LKA im Einzelnen dargestellten und im Übrigen auch in der Erwiderung auf den Gegenantrag der Kostenträger zumindest in einer ganzen Reihe von Punkten näher erläuterten Forderungen des Krankenhauses substanziiert in Frage gestellt haben. Die Kostenträger haben sich vielmehr im Wesentlichen darauf beschränkt, die Berechtigung der Forderungen des Krankenhauses pauschal unter Hinweis auf einen Vier-Jahres-Vergleich der Diskrepanzen zwischen den Forderungen des Krankenhauses und vereinbarten Erlösen und auf die absolute Höhe der geltend gemachten Budgetsteigerung von 2.706.758,-- DM beziehungsweise die prozentuale Zunahme des Budgets verglichen mit dem vereinbarten Gesamtbetrag des Vorjahres um 8,09 Prozent anzuzweifeln. Außerdem haben die Krankenhausträger einen Krankenhausbetriebsvergleich vorgelegt, aus dem sie hergeleitet haben, das Budget des Krankenhauses liege deutlich höher als dasjenige der als Vergleichsgruppe herangezogenen Krankenhäuser. Dass die Schiedsstelle dieses Vorbringen nicht als substanziiertes Infragestellen der Forderungen des Krankenhauses gewertet hat, lässt keinen Rechtsfehler erkennen. Der pauschale Hinweis auf die Diskrepanzen zwischen den innerhalb von vier Jahren erhobenen Forderungen des Krankenhauses und den jeweils in diesem Zeitraum vereinbarten Budgets bot der Schiedsstelle ebenso wenig einen Ansatz, konkrete Positionen der Forderungen des Krankenhauses einer näheren Überprüfung zu unterziehen wie die Angabe der absoluten und der prozentualen Höhe der Zunahme des geforderten Budgets verglichen mit demjenigen des Vorjahres. Der Vierjahresvergleich liefert keinen Ansatz, die Angemessenheit der für das Jahr 2000 erhobenen Forderung konkret in Frage zu stellen. Die Schlussfolgerung, die aufgelaufene Diskrepanz von rund 9.000.000,-- DM hätte den Ruin des Krankenhauses bedeuten müssen, wenn die geforderten Beträge zur Patientenversorgung benötigt worden wären, lässt schon unberücksichtigt, dass das Kostendeckungsprinzip nicht mehr maßgeblich ist und eine Forderung auch dann angemessen sein kann, wenn sie sich nicht auf das zur Kostendeckung Unerlässliche beschränkt. Letztlich handelt es sich bei den Forderungen des Krankenhauses um Verhandlungspositionen, und es ist Sache der Kostenträger, deren Angemessenheit in einer einen Anstoß zu einer näheren Überprüfung durch die Schiedsstelle liefernden Weise in Frage zu stellen.
Dass die Schiedsstelle den von den Kostenträgern vorgelegten Krankenhausbetriebsvergleich nicht für aussagekräftig erachtet hat, ist aus den von ihr angegebenen Erwägungen zu billigen. Die Schiedsstelle hat sich der Berücksichtigung eines solchen Krankenhausvergleichs nicht generell verschlossen; sie hat bezogen auf den konkreten Fall jedoch darauf hingewiesen, dass jegliche Angaben dazu fehlten, welche Krankenhäuser zum Vergleich herangezogen worden seien, und von daher dem Krankenhaus, das dies gerügt habe, die Möglichkeit fehle, zu dem Vergleich Stellung zu nehmen. Zudem fehlten Ausführungen der Kostenträger dazu, warum der Krankenhausvergleich des Jahres 1999 Rückschlüsse auf das Budget des Jahres 2000 erlaube. Auch diese Erwägungen erscheinen sachgerecht und keineswegs von Einseitigkeit geprägt.
Hiervon ausgehend war die Schiedsstelle nach Ansicht des Senats aufgrund dieses Vorbringens auch nicht gehalten, gleichsam „von Amts wegen“ die LKA umfassend in ihren einzelnen Positionen einer näheren Überprüfung zu unterziehen, um die Angemessenheit der zum Ansatz gebrachten Forderungen zu ermitteln. Wie bereits ausgeführt, wird das Schiedsstellenverfahren vom Beibringungsgrundsatz beherrscht. Dazu gehört, dass es zunächst einmal Sache einer jeden Partei ist, ihre Positionen darzulegen und zu belegen. Hinzu kommt, dass die Schiedsstelle nach § 19 Abs. 2 BPflV nur über diejenigen Gegenstände entscheidet, über die keine Einigung erreicht werden konnte. Das setzt voraus, dass der Schiedsstelle die streitigen Punkte unterbreitet werden. Das beinhaltet notwendiger Weise deren substanziierte Darlegung. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Schiedsstelle ihre Entscheidung innerhalb von sechs Wochen zu fällen hat (§ 19 Abs. 2 BPflV). Eine derart schnelle Entscheidung ist ausgeschlossen, wenn die Schiedsstelle verpflichtet sein soll, ohne substanziierte Beanstandungen der Gegenseite die LKA des Krankenhauses – umfassend – zu überprüfen und eigenständig das medizinisch leistungsgerechte Budget zu ermitteln
vgl. so ausdrücklich BVerwG, Urteile vom 8.9.2005 – 3 C 41/04 -, zitiert nach Juris und vom 10.7.2008 – 3 C 7.07 -.
Sind danach im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens von den Kostenträgern keine substanziierten Einwände gegen die in der LKA erhobenen und zumindest zum Teil schriftsätzlich weiter erläuterten Forderungen des Krankenhauses vorgebracht worden und war die Schiedsstelle nicht gehalten, aufgrund der mit lediglich pauschaler Argumentation vorgebrachten Zweifeln an der Angemessenheit dieser Forderungen in eine ins Einzelne gehende Nachprüfung der LKA einzutreten, so kann das Verlangen der Schiedsstelle gegenüber den Kostenträgern, ausgehend von dem in der Forderungsspalte des Formblattes 5, Nr. 9, der LKA zum Ansatz gebrachten Betrag von 36.148.254,-- DM darzutun, welche Beträge abzuziehen seien, so dass die Obergrenze überschritten werde, nicht als einseitig oder gar willkürlich angesehen werden. Denn wie bereits ausgeführt, hatte – auf der einen Seite – das Krankenhaus zuvor seine Forderung durch Vorlage der LKA und schriftsätzlichen Vortrag näher dargelegt und erläutert und war auch den von den Kostenträgern geltend gemachten Abzugspositionen im Einzelnen entgegen getreten. Auf der anderen Seite fehlte es hingegen an einer substanziierten Auseinandersetzung der Krankenkassen mit den in der LKA erhobenen und schriftsätzlich zumindest teilweise näher erläuterten Forderungen in einer Weise, die der Schiedsstelle hätte Veranlassung geben müssen, die Berechtigung beziehungsweise Angemessenheit einzelner der in der LKA enthaltenen Positionen und damit auch die Gesamtforderung zu hinterfragen. So gesehen lief das Verlangen der Schiedsstelle letztlich darauf hinaus, dieses „Defizit“ zu beseitigen.
Den gegenüber diesem Verlangen der Schiedsstelle vorgebrachten Einwand der Kostenträger, sie seien mangels hinreichender Kenntnisse der internen Abläufe des Krankenhauses nicht in der Lage, die LKA und die darin enthaltenen Positionen im Einzelnen in Frage zu stellen, hat die Schiedsstelle zu Recht nicht für durchgreifend erachtet. Sie hat den Kostenträgern zwar zugestanden, dass sie mangels eines ins Einzelne gehenden Einblicks in das Krankenhaus nicht im Stande sein würden, jeweils im Detail zu den Forderungen Stellung zu nehmen. Sie hat sich jedoch auf den Standpunkt gestellt, von den Kostenträgern könne erwartet werden, dass sie aus den zahlreichen Positionen der LKA diejenigen herausgriffen, die streitig gestellt werden sollten, und zumindest Anhaltspunkte dafür lieferten, warum sie diese Position in Frage stellten. Das überzeugt und macht im Übrigen deutlich, dass die Schiedsstelle keine überzogenen Anforderungen an die geforderte Substanziierung gestellt hat.
Denn zum einen wäre kein sachlicher Grund dafür erkennbar, dass der Normgeber letztlich im Informationsinteresse der Kostenträger dem Krankenhausträger in § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV aufgibt, auf Verlangen eine – aufwendige – LKA, die im Übrigen auch eine Diagnose- und eine Operationsstatistik zur Darstellung der Leistungsseite des Krankenhauses umfasst, zu erstellen und vorzulegen, wenn diese Unterlagen den Krankenkassen keine Ansätze dafür böten, sich mit den Forderungen des Krankenhauses auseinanderzusetzen und diese zu hinterfragen
vgl. zur Bedeutung der LKA für die Pflegesatzverhandlungen und das Schiedsstellenverfahren Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 17 Abs. 2 BPflV, Seite 374.
Zudem hat das Krankenhaus gemäß § 17 Abs. 5 Sätze 1 und 2 BPflV, wenn auch unter näheren einschränkenden Maßgaben, auf gemeinsames Verlangen der anderen Vertragsparteien zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Wird mit den durch § 17 Abs. 4 Satz 2 und Abs. 5 Sätze 1 und 2 BPflV begründeten Pflichten des Krankenhauses beziehungsweise seines Trägers nach den Intentionen des Normgebers gerade der Zweck verfolgt, die Kostenträger in die Lage zu versetzen, sich in den Pflegesatzverhandlungen und in Schiedsstellenverfahren mit den Forderungen des Krankenhauses auseinanderzusetzen, so besteht kein Grund zu der Annahme, dass die Erfüllung des Verlangens der Schiedsstelle, die erhobene Forderung des Krankenhauses auf der Grundlage der vorgelegten LKA substanziiert in Frage zu stellen, den Kostenträgern unzumutbar oder gar unmöglich sein könnte, zumal das Krankenhaus vorliegend im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens seine Forderungen zudem schriftsätzlich hinsichtlich einer ganzen Reihe von Einzelpositionen näher erläutert hatte. In diesem Zusammenhang ist ferner darauf hinzuweisen, dass die LKA, indem darin jeweils hinsichtlich der einzelnen Positionen die Forderungen für den zu regelnden Pflegesatzzeitraum den Vereinbarungen für den laufenden Pflegesatzzeitraum beziehungsweise die Ist-Daten des abgelaufenen Geschäftsjahres gegenüber gestellt werden, den Kostenträgern zumindest die Möglichkeit eröffnet, „auffällige“ Mehrforderungen zu erkennen, gegebenenfalls zusätzlichen Erläuterungsbedarf geltend zu machen und/oder die Berechtigung beziehungsweise Angemessenheit der Mehrforderungen in Frage zu stellen. Dass die Möglichkeiten einer substanziierten Auseinandersetzung mit den in der LKA dargestellten Forderungen des Krankenhauses nur in eingeschränktem Umfang bestehen, ist zumindest teilweise in dem System der normativen Regelungen begründet, die Auskunftsansprüchen der Kostenträger Grenzen setzen, liegt zudem in der Natur der Sache, da – was auch die Schiedsstelle gesehen hat – die Kostenträger einen allenfalls begrenzten Einblick in die Struktur und die Abläufe des individuellen Krankenhauses haben und würde im Übrigen in vergleichbarer Weise für die Schiedsstelle selbst gelten, würde man von ihr verlangen, auch bei Fehlen hinreichend substanziierter Darlegungen der Kostenträger gleichsam von sich aus innerhalb der ihr normativ zugebilligten Sechs-Wochen-Frist die in der LKA formulierten Forderungen zu hinterfragen. Diese Erschwernisse für die Kostenträger erscheinen jedoch im Hinblick darauf hinnehmbar, dass den Möglichkeiten des Krankenhauses in den Pflegesatzverhandlungen und im Schiedsstellenverfahren überzogene Forderungen durchzusetzen, durch die eingehende Normierung des Pflegesatzrechts, insbesondere durch die Regelungen des § 6 BPflV und dem darin konkretisierten zwingend zu beachtenden Grundsatz der Beitragsstabilität Grenzen gesetzt sind.
Hinzu kommt, dass sich die Kostenträger in den Pflegesatzverhandlungen und im Schiedsstellenverfahren durch mit der Materie vertraute und entsprechend erfahrene Personen vertreten lassen können, und von daher besteht kein Grund zu der Annahme, dass ihnen mit dem Verlangen, auf der Grundlage der vorgelegten LKA und gegebenenfalls auf entsprechenden Antrag vorgelegten ergänzenden Unterlagen und Auskünften des Krankenhauses Gegenpositionen zu formulieren, die zumindest einen Anstoß für die nähere Überprüfung der (Angemessenheit der) betreffenden Forderung(en) durch die Schiedsstelle liefern, Unzumutbares oder gar Unmögliches abverlangt wird. Im Übrigen geht auch das Bundesverwaltungsgericht in seiner Rechtsprechung davon aus, dass den Kostenträgern eine substanziierte Auseinandersetzung mit den in der LKA erhobenen Forderungen prinzipiell möglich ist und auch von ihnen verlangt werden kann
vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 -, zitiert nach Juris Rdnr. 25.
Entgegen der Ansicht der Kläger läuft die Aufforderung, substanziiert auf der Grundlage der in der LKA erhobenen Forderung darzulegen, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liegt, nicht der Sache nach auf eine Rückkehr zu dem aufgegebenen Kostendeckungsprinzip hinaus. Im Ansatz gilt insoweit, dass die Erhöhung einer Forderung gegenüber dem Vorjahr verschiedene Ursachen haben kann. Sie kann auf den Wunsch des Krankenhausträgers zurückgehen, einen (größeren) Überschuss oder ein angemessenes Entgelt für eine gegenüber dem Vorjahr verbesserte Leistung zu erzielen. Sie kann aber auch ihren Grund darin haben, und das wurde vorliegend vom Krankenhaus im Schiedsstellenverfahren zumindest in einzelnen Punkten geltend gemacht, dass anderweitig nicht gedeckte (Mehr-)Kosten bestritten werden müssen, die Leistung letztlich „teurer“ geworden ist. Der letztgenannte Grund verleiht der auf ihn gestützten (Mehr-)Forderung für die erbrachte(n) Leistung(en) zumindest dann beachtliches Gewicht, wenn die Kostensteigerung unausweichlich ist und nicht durch dem Krankenhaus belassene Einsparungen an anderer Stelle kompensiert werden kann. Auf der anderen Seite wird eine mit Kostensteigerungen begründete (Mehr-)Forderung in aller Regel dann nicht durchsetzbar sein, wenn aufgezeigt und gegebenenfalls belegt werden kann, dass die geltend gemachten (Mehr-)Kosten überhaupt nicht oder nicht in der behaupteten Höhe anfallen oder ganz oder teilweise vermieden werden könnten. Hiervon ausgehend läuft das Verlangen, in der LKA erhobene Forderungen substanziiert in Frage zu stellen, soweit es sich auf mit Kostensteigerungen begründete Forderungen bezieht, nicht auf eine Rückkehr zum Kostendeckungsprinzip hinaus, sondern zielt auf die Klärung der Berechtigung beziehungsweise Angemessenheit der (Mehr-)Forderung ab. Auch wenn das Kostendeckungsprinzip aufgegeben ist und es nunmehr auf medizinische Leistungsgerechtigkeit ankommt, lässt sich die Frage, zu welchen Kosten die Leistung erbracht wird, nicht ausklammern.
Hat die Schiedsstelle danach, indem sie von den Kostenträgern verlangt hat, substanziiert auf der Grundlage der in der LKA erhobenen Forderungen darzulegen, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liegt, weder einseitig oder gar willkürlich gehandelt noch den Anspruch auf ein faires Verfahren verletzt, so ist im weiteren ihre Entscheidung, mangels substanziierter Einwände gegen die Forderung des Krankenhauses von dessen Angaben über das medizinisch leistungsgerechte Budget auszugehen und – da der geforderte Betrag die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 BPflV überschritten hatte - diese als maßgeblichen Gesamtbetrag festzusetzen, rechtlich nicht zu beanstanden. Es liegt insoweit prinzipiell in der Konsequenz eines vom Beibringungsgrundsatz geprägten Verfahrens, dass Positionen, die nicht substanziiert bestritten werden, der Entscheidung zugrunde gelegt werden dürfen. Zum anderen bestand für die Schiedsstelle keine Veranlassung, in Auseinandersetzung mit den von den Kostenträgern geltend gemachten und im Übrigen von dem Krankenhaus substanziiert in Frage gestellten Budgetabsenkungen nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV einen Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV ausdrücklich festzusetzen, da dieser Gesamtbetrag auch bei vollständiger Anerkennung der geltend gemachten Einsparungen in jedem Falle über der Obergrenze gelegen hätte. Ausgehend von einem vom Krankenhaus angegebenen Budget von 36.148.254,-- DM ohne und 39.288.357,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen führten die von den Kostenträgern geforderten Abzüge in Höhe von (244.946,-- DM + 425.546,-- DM + 459.918,-- DM =) 1.130.410,-- DM, ihre Berechtigung einmal unterstellt, zu Gesamtbeträgen von 35.017.844,-- DM beziehungsweise 38.157.947,-- DM. Diese lägen immer noch eindeutig über den Obergrenzen von 34.243.448,-- DM ohne sowie 37.063.273,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen
vgl. zur Entbehrlichkeit der Festlegung eines Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV in derartigen Fällen BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 -, zitiert nach Juris, Rdnr. 25, und vom 10.7.2008 – 3 C 7.07 -.
Steht die umstrittene Schiedsstellenfestsetzung danach im Einklang mit Krankenhauspflegesatz- und sonstigem Recht, so hat sie der Beklagte zu Recht genehmigt und kann die Aufhebung dieser Genehmigung durch das Verwaltungsgericht keinen Bestand haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 1, 162 Abs. 3 VwGO i.V.m § 100 Abs. 1 ZPO. Der Senat sah dabei keine Möglichkeit auf der Grundlage der §§ 159 VwGO, 100 Abs. 2 ZPO für die einzelnen Kläger unterschiedliche Kopfteile entsprechend ihrer Beteiligung an der Belegung des St. M in V auszuweisen
vgl. hierzu OVG des Saarlandes, Urteil vom 7.7.2004 – 3 R 3/03 -,
da sich die Kläger auf entsprechende Nachfrage des Gerichts außer Stande sahen, für das hier in Rede stehende Jahr 2000 Angaben über ihre Belegungsanteile zu machen. Auf der anderen Seite erscheint es auch nicht möglich, aus den vorgelegten Angaben über die Belegungsanteile der Jahre 2007 und 2008 mit hinreichender Verlässlichkeit auf die Anteile des Jahres 2000 zu schließen. Der Kostenausspruch zugunsten der Beigeladenen entspricht billigem Ermessen im Sinne von § 162 Abs. 3 VwGO, da sie im erstinstanzlichen Verfahren einen Antrag gestellt und damit ihrerseits ein Kostenrisiko (§ 154 Abs. 3 VwGO) übernommen hatte. Im Berufungsverfahren war sie Rechtsmittelführerin.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 10 ZPO.
Die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 Abs. 1 BPflV
§§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG und 20 BPflV
§§ 16 und 17 BPflV
§§ 3 und 6 BPflV noch § 17 BPflV
§§ 3, 6 und 17 BPflV
§§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71Abs. 3 SGB-V
§§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71 Abs. 3 SGB-V
§§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71 Abs. 3 SGB-V beziehungsweise die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV
§§ 154 Abs. 1, 159 Satz 1, 162 Abs. 3 VwGO i.V.m § 100 Abs. 1 ZPO. Der Senat sah dabei keine Möglichkeit auf der Grundlage der §§ 159 VwGO, 100 Abs. 2 ZPO
§§ 167 VwGO, 708 Nr. 10 ZPO
§ 5 KrPflSV
§ 3 BPflV
§ 20 BPflV
§ 18 KHG
§ 18 a KHG
§ 6 BPflV
§ 6 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung
§ 12 Abs. 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 5, 2. Halbsatz BPflV
§ 71 Abs. 3 SGB-V
§ 6 Abs. 1 BPflV
§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV
§ 3 Abs. 1 BPflV
§ 6 Abs. 4 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§ 17 Abs. 5 Satz 1 BPflV
§ 20 Abs. 1 BPflV
§ 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV
§ 19 Abs. 3 BPflV
§ 6 Abs. 3 und 4 BPflV
§ 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV
§ 6 Abs. 4 Satz 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV
§ 17 Abs. 5 Satz 2 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV
§ 6 Abs. 3 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 5 BPflV
§ 19 Abs. 2 BPflV
§ 17 Abs. 2 BPflV
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 3 K 136/02
1 BPflV auf 26.02
1 BPflV auf 37.06
3 A 11/07
3 C 66.90
3 C 34.93
3 C 41.04
3 B 71/06
3 C 1/04
3 C 23/04
3 C 41/04
3 C 7.07
3 R 3/03