Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-11-26, Aktenzeichen 1 A 46/17
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2021:1126.1A46.17.00

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 vom Hundert des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin, die als beamtete Lehrkraft in Diensten des beklagten Landes steht, begehrt weitere Beihilfe für Aufwendungen, die für mehrfache stationäre Aufenthalte ihrer am 12. Februar 1995 geborenen Tochter N. in einer Privatklinik angefallen sind. Sie war für ihre Tochter im streitgegenständlichen Zeitraum zwischen März und Juli 2014 zu 80 % beihilfeberechtigt.
Die Tochter der Klägerin erkrankte erstmals im September 2012 an einem Sinus pilonidalis („Steißbeinfistel“). Sie wurde deshalb vom 14. bis zum 18. September 2012 (komplette Exzision mit plastischer Deckung) sowie vom 9. bis zum 14. November 2012 (Exzision mit Mittelliniennaht) und – wegen eines „ausgesprochen großen 2. Rezidivs“ – vom 19. Dezember 2012 bis zum 5. Februar 2013 (Exzision mit offener Wundbehandlung und Anlage einer VAC-Drainage) jeweils im N. -Krankenhaus T. behandelt.
Am 23. Mai 2013 stellte sich die Tochter der Klägerin wegen des Verdachts einer erneuten Fistelbildung in der Praxis von Dr. B. in E. vor, wo eine Rezidivfistelbildung nicht nachgewiesen werden konnte. Der Patientin wurde empfohlen, von ihren Aktivitäten als Reiterin Abstand zu nehmen. Einen für den 30. Juli 2013 vereinbarten Termin nahm die Tochter der Klägerin nicht wahr und stellte sich am 23. Juli 2013 in der Fachklinik I. in N1. vor. Dort wurde zuletzt eine Pilonidalzyste ohne Abszess diagnostiziert. Das erkrankte Gewebe wurde am 9. September 2013 entfernt und der Defekt mit einer V-Y-Plastik verschlossen. Am 17. September 2013 wurde die Patientin nach dem Entlassungsbericht mit reizlosen Wundverhältnissen in die ambulante Weiterbehandlung zur offenen Wundbehandlung entlassen.
Wegen starker Schmerzen im Bereich des Steißbeins begab sich die Tochter der Klägerin am 5. Februar 2014 erneut in die Fachklinik I. , wo ein akuter subkutaner Abszess in der rima ani diagnostiziert wurde. Da die angeratene Operation dort erst am 7. Februar 2014 hätte erfolgen können, suchte die Tochter der Klägerin noch am selben Tag die visceralchirurgische Sprechstunde des Klinikum T. auf. Dort wurde ein 5. Rezidiv eines Sinus pilonidalis diagnostiziert, das am 6. Februar 2014 operativ entfernt wurde; die anschließende offene Wundbehandlung wurde eingeleitet. Bei einer zuvor durchgeführten MRT-Untersuchung zeigte sich ein deutliches Weichteilödem retrosakral paramedian unmittelbar oberhalb der Analfalte mit Ausbreitung des Ödems nach cranial. Der Befund liege direkt am Os sacrum in Höhe von S3 bis S5 auf einer Länge bis ca. 10 cm. Eine ossäre Mitbeteiligung werde ausgeschlossen. Ausweislich des Entlassungsberichts gestaltete sich der postoperative Verlauf unauffällig. Die Wunde sei bei der Entlassung am 19. Februar 2014 reizlos ohne wesentliche Sekretionsneigung oder lokale Inflammationszeichen gewesen. Es werde um eine weitere Wund- und Befundkontrolle in hausärztlicher Weiterbehandlung gebeten. Die Patientin erhielt im Zeitpunkt der Entlassung unter anderem regelmäßig die Schmerzmedikamente Targin 10mg/5mg (Oxycodon/opioid) sowie Palladon 1,3mg (opioid) im Bedarfsfall zu den Verbandswechseln. Eine bedarfsgerechte (hausärztliche) Schmerzbehandlung mit Novalgin 500mg (nicht opioid) solle bis zur Beschwerdefreiheit erfolgen.
Am 25. Februar 2014 stellte sich die Tochter der Klägerin in der X. -Klinik in O. vor.
Mit Schreiben vom 27. Februar 2014 wiesen die Kommunalen Versorgungskassen Westfalen-Lippe (kvw) die Klägerin auf deren Kostenübernahmeantrag vom 25. Februar 2014 darauf hin, dass für den Aufenthalt in einer Privatklinik ohne Zulassung nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) § 4 Abs. 1 Nr. 2 der Beihilfenverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) gelte und danach eine Vergleichsberechnung der in der X. -Klinik anfallenden Kosten mit denjenigen einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (hier: dem Universitätsklinikum F. ) erforderlich sei. Bei einer Behandlung in einer sogenannten Privatklinik könnten die entstehenden Aufwendungen daher gegebenenfalls nicht in vollem Umfang als beihilfefähig anerkannt werden könnten. Da die voraussichtlichen Pflegekosten der X. -Klinik mit 12.204,00 Euro niedriger seien als in dem Universitätsklinikum F. , könnten sie als beihilfefähig anerkannt werden. Zuzüglich zu den Pflegekosten könnten die ärztlichen Leistungen als beihilfefähig anerkannt werden. Die Berechnung der Beihilfe erfolge unter Vorbehalt.
Vom 2. bis zum 11. März 2014 unterzog sich die Tochter der Klägerin einer stationären Behandlung in der X. -Klinik in O. mit Operationen am 3. und 10. März. Als Diagnose wird u.a. angegeben: „6. Rezidiv einer riesigen Grube von der LWK bis After und bis tief in die Knochen, fehlendes Kreuzbein proximal bis zu einem Drittel/Hälfte und fast aufgelöstes Steißbein, Einbruch des Infekts in den LWK 5 und tiefe Einbrüche der Infektion in beide Glutei, in beide Fascien und fast vollständiges Auflösen der Ligamenta und des Subkutaneum, fehlender 15 cm breiter Hautstreifen auf einer Länge von 20 cm, Tiefe der Entzündung 15-20 cm“. Für den Aufenthalt stellte die X. -Klinik mit Liquidation vom 12. März 2014 insgesamt 21.898,38 Euro in Rechnung.
Unter dem 17. März 2014 beantragte die Klägerin hierfür die Gewährung einer Beihilfe. Mit Beihilfebescheid vom 26. März 2014 gewährten die kvw eine Beihilfe in Höhe von 11.613,21 Euro und begründeten die Ablehnung unter Hinweis auf die Vergleichsberechnung im Übrigen wie folgt: Die Rechnungssätze wichen von den ursprünglich seitens der X. -Klinik mitgeteilten Pflegekosten ab, obwohl keine andere DRG in Rechnung gestellt worden sei. Der Vergleichswert für das Universitätsklinikum F. liege bei 14.766,51 Euro abzüglich einer Selbstbeteiligung in Höhe von 250 Euro, sodass 14.516,51 Euro beihilfefähig seien. Ausweislich einer fernmündlichen Unterredung zwischen einer Mitarbeiterin der kvw und der X. -Klinik am 3. April 2014 beruhten die höheren als ursprünglich mitgeteilten Kosten auf der schwierigeren Operation und dem längeren Aufenthalt der Tochter der Klägerin. Mit Beihilfebescheid vom 8. April 2014 berechneten die kvw den Beihilfebescheid vom 26. März 2014 neu. Nach einem Vergleich der Kosten des Privatklinikaufenthaltes mit denen einer Behandlung im Klinikum O. (nicht im Universitätsklinikum F. ) ergebe sich eine weitere Beihilfe in Höhe von 146,18 Euro.
Gegen den Beihilfebescheid vom 26. März 2014 in der Gestalt des Bescheides vom 8. April 2014 erhob die Klägerin unter dem 30. April 2014 Widerspruch.
Nach weiteren operativen Eingriffen in der X. -Klinik am 25. März 2014 und am 7. April 2014 hielt sich die Tochter der Klägerin jedenfalls vom 21. bis zum 25. April 2014 erneut stationär dort auf und wurde am 22. und am 24. April operiert. Dieser Aufenthalt wurde unter dem 25. April 2014 mit insgesamt 7.535,08 Euro (incl. eines Zimmerzuschlags in Höhe von 4 x 70 Euro) abgerechnet.
Hierfür beantragte die Klägerin unter dem 8. Mai 2014 eine Beihilfe, welche die kvw mit Beihilfebescheid vom 19. Mai 2014 nur in Höhe von 4.099,87 Euro gewährten und zur Begründung ausführten, dass eine Vergleichsberechnung mit dem Klinikum O. einen vergleichbaren Satz in Höhe von 5.124,84 Euro ergeben hätte.
Vom 18. bis zum 23. Mai 2014 – Operationen am 19. und am 20. Mai – begab sich die Tochter der Klägerin erneut stationär in die X. -Klinik. Diese stellte hierfür unter dem 23. Mai 2014 insgesamt 10.550,14 Euro (incl. eines Zimmerzuschlags in Höhe von 5 x 70 Euro) in Rechnung.
Unter dem 2. Juni 2014 beantragte die Klägerin hierfür die Gewährung einer Beihilfe. Mit Beihilfebescheid vom 5. Juni 2014 lehnte die kvw die Gewährung einer Beihilfe hierzu für den 5.719,39 Euro übersteigenden Betrag ab und verwies auf eine Vergleichsberechnung mit der Uniklinik O. , wonach 7.149,24 Euro beihilfefähig seien.
Am 20. Juni 2014 erhob die Klägerin Widerspruch gegen die Bescheide vom 19. Mai 2014 und 5. Juni 2014.
Vom 2. bis zum 6. Juni 2014 war die Tochter der Klägerin wieder stationär in der X. -Klinik untergebracht; sie wurde am 3. Juni 2014 operiert. Die Klinik rechnete unter dem 6. Juni 2014 insgesamt 11.747.68 Euro ab. Hierfür wurde mit Bescheid vom 7. Juli 2014 eine Beihilfe in Höhe von 9.377,95 Euro gewährt.
Vom 7. bis zum 11. Juli 2014 – mit einer Operation am 8. Juli 2014, die auch eine Nagelbettentzündung am Fuß betraf – unterzog sich die Tochter der Klägerin erneut einer stationären Behandlung in der X. -Klink, welchen diese unter dem 11. Juli 2014 mit insgesamt 9.001,16 Euro abrechnete.
In der Folgezeit fanden am 16. September 2014, am 13. Januar 2015, am 26. Januar 2015, am 24. Februar 2015, am 24. August 2015 und am 5. Oktober 2015 weitere Eingriffe im Bereich der rima ani sowie des Steiß- und Kreuzbeins unter Narkose statt.
Für den Aufenthalt vom 7. bis zum 11. Juli 2014 beantragte die Klägerin unter dem 23. Juli 2014 die Gewährung einer Beihilfe, welche die kvw mit Beihilfebescheid vom 28. Juli 2014 wegen einer Vergleichsberechnung mit der Uniklinik F. (wonach nur 7.097,48 Euro beihilfefähig seien) nur in Höhe von 5.677,98 Euro gewährten.
Gegen den Beihilfebescheid vom 28. Juli 2014 erhob die Klägerin am 8. August 2014 Widerspruch.
Ihre Widersprüche vom 30. April 2014, 20. Juni 2014 und 8. August 2014 begründete die Klägerin zusammengefasst wie folgt: Eine medizinisch gleichwertige Behandlung ihrer Tochter sei in einer Klinik der Maximalversorgung nicht möglich gewesen. Es habe eine neue Methode angewandt werden müssen, um die gesamten Aushöhlungen, Tunnel und Knochenentzündungen zu entfernen, die Schichten steril zu rekonstruieren und damit den Hautverschluss der riesigen Grube zu erreichen. Eine solche Behandlung, die nur mittels Hochenergiestrahlung (Laser mit verschiedenen Wellenlängen) habe erfolgen können, sei in der Klinik der Maximalversorgung nicht möglich gewesen. Die fragliche Methode werde allein in der X. -Klinik und auch erfolgreich bei Rezidiven angewandt, weil man die knöchernen Abszesse absaugen und sterilisieren könne. Mehrere konventionelle Operationen in Kliniken der Maximalversorgung seien erfolglos gewesen, weil ein Verschluss einer fast 2.000 ml fassenden Höhle über Kreuz- und Steißbein nicht möglich gewesen sei. Alle Tunnel mit geringem Durchmesser hätten mittels des Lasers versiegelt werden müssen. Dies gehe nur unter Vergrößerung mit sterilem Ultraschall.
Nachdem das Widerspruchsverfahren von den kvw an die Bezirksregierung abgegeben worden war, wandte sich diese mit Schreiben vom 15. Dezember 2014 an das Klinikum O. , teilte hierbei die Diagnosen aus der Rechnung vom 12. März 2014 mit und fragte an, ob auch dort eine medizinisch zweckmäßige und – nach Maßgabe des medizinisch Notwendigen – ausreichende Versorgung des konkreten Krankheitsbildes der Tochter der Klägerin gewährleistet sei.
Hierzu nahm der Leiter der Sektion Proktologie des Klinikums O. , der Facharzt für Chirurgie Q. , unter dem 16. Juni 2015 wie folgt Stellung: Die Behandlung würde dort nach den gültigen S-3 Leitlinien für die Behandlung des Pilonidalsinus und den Empfehlungen zur Behandlung der Osteitis/Osteomyelitis der Gesellschaft für Koloproktologie bzw. des Deutschen Ärzteblatts erfolgen. Danach sei zunächst ein chirurgischer Eingriff unter Einsatz eines elektrokaustischen Skalpells vorzunehmen. Anschließend erfolgten eine Vakuumversiegelung der Wunde und danach die Defektabdeckung durch plastische Chirurgie. Die Lasertechnik komme – obwohl solche Geräte verfügbar seien – nicht zum Einsatz, weil ein Vorteil in einem solchen Fall wissenschaftlich nicht belastbar belegt sei. Bezüglich der Behandlung des von der Entzündung betroffenen Knochengewebes werde analog der Empfehlung des Deutschen Ärzteblattes verfahren. Zusammengefasst sei eine gleichwertige empfehlungs- und leitlinienkonforme Behandlung am Klinikum O. möglich.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Juni 2015, am 18. Juni 2015 als Einschreiben zur Post aufgegeben, half die Bezirksregierung den Widersprüchen teilweise ab. Die Nachberechnungen seien auf Grund neuer Vergleichsberechnungen und Berücksichtigung von Höchstverweildauern und dementsprechenden möglichen Selbstbehalten erfolgt. Im Übrigen sei jedoch eine gleichwertige Behandlung im Klinikum O. möglich gewesen, was sich aus dessen Stellungnahme vom 16. Juni 2015 ergebe. Das Universitätsklinikum N1. – Klinik für Strahlentherapie – habe den kvw auf Nachfrage mitgeteilt, dass die Therapieform der Hochenergie-Strahlung dort weder bekannt sei noch angewendet werde Ein Anspruch auf Gewährung der Beihilfe unmittelbar aus der Fürsorgepflicht bestehe nicht.
Am 20. Juli 2015 hat die Klägerin Klage erhoben, zu deren Begründung sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Die in den Leitlinien vorgeschlagenen Maßnahmen seien bei ihrer Tochter mit katastrophalem Ergebnis durchgeführt worden. Das gesamte Gesäß sei durch diese Maßnahmen zerstört worden. Alle Hautplastiken seien nur zerfallene Hüllen mit abgestorbenem Gewebe gewesen. Die Tochter der Klägerin habe sich am Rande einer Blutvergiftung mit Streuung der Infektion in den ganzen Körper und Entstehung zahlreicher eitriger Beulen am ganzen Körper befunden. In diesem Zustand habe eine konventionelle Methode nicht mehr erfolgreich sein können. Die vorbehandelnden Ärzte hätten die Tochter der Klägerin mit diesem Befund aufgegeben. Niemand habe sie mehr operieren wollen.
Ergänzend hat die Klägerin vorgetragen, es bestehe ein Anspruch aus der Fürsorgepflicht, weil ansonsten unzumutbare Belastungen in finanzieller Hinsicht zu einer massiven Einschränkung ihrer Lebensführung führten.
Seit dem 14. Oktober 2016 sei die Behandlung ihrer Tochter nach vollständiger Ausheilung der Erkrankung abgeschlossen.
Die Klägerin hat zuletzt beantragt,
das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung der Beihilfebescheide der kvw vom 26. März 2014 in der Gestalt des Bescheides vom 8. April 2014 sowie der Beihilfebescheide vom 19. Mai 2014, vom 5. Juni 2014 sowie vom 28. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Bezirksregierung vom 17. Juni 2015 zu verpflichten, ihr für die Aufwendungen für die stationäre Behandlung ihrer Tochter N. in der X. -Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 9.661,93 € zu gewähren.
Das beklagte Land hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat es auf den Widerspruchsbescheid verwiesen.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit dem angegriffenen Urteil abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Beihilfebescheide der kvw vom 26. März 2014 in der Gestalt des Bescheides vom 8. April 2014 sowie die Beihilfebescheide vom 19. Mai 2014, vom 5. Juni 2014 sowie vom 28. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Bezirksregierung vom 17. Juni 2015 seien im streitbefangenen Umfang rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Diese habe keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 9.661,93 Euro für Aufwendungen für die stationäre Behandlung ihrer Tochter N. in der X. -Klinik in O. .
Als Grundlage des von der Klägerin geltend gemachten Anspruchs komme § 77 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) vom 21. April 2009 (GV NRW S. 224) in der Fassung des Gesetzes vom 10. November 2009 (GV NRW S. 570) in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen – Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) – in der zur Zeit des Entstehens der Aufwendungen (vgl. §§ 3 Abs. 5 Satz 2, 17a Abs. 5 BVO NRW) geltenden Fassung der Vierten Änderungsverordnung zur BVO NRW vom 15. November 2013 (GV NRW S. 644) in Betracht. Soweit die X. -Klinik Fallpauschalen abgerechnet habe, die die entsprechenden, vom Klinikum O. mitgeteilten und von der Klägerin hinsichtlich ihrer Höhe und Zusammensetzung nicht in Frage gestellten Beträge übersteige, erwiesen sich diese Aufwendungen nicht mehr als angemessen und seien deshalb nicht beihilfefähig. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW seien Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die – wie die X. -Klinik – nicht nach § 108 SGB V zugelassen seien, nur insoweit als angemessen anzuerkennen, als sie den Kosten (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprächen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch gleichwertige Behandlung abzüglich eines Betrages von 25 Euro täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr berechnen würde. Die kvw und die Bezirksregierung seien berechtigt gewesen, im vorliegenden Fall im Wege einer Vergleichsberechnung die DRG-Fallpauschale in Höhe der von dem Klinikum O. mitgeteilten Summe der Bestimmung der beihilferechtlichen Angemessenheit der von der X. -Klinik berechneten Aufwendungen zugrunde zu legen. Die Fallpauschalen erfassten nach § 17b Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626) u. a. die allgemeinen vollstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Damit würden sie an die Stelle einer zeitraumbezogenen Vergütung wie z.B. Pflegesätze treten. Sie erfassten Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes – KHEntgG – vom 23. November 2002, BGBl. I S. 1412).
Für die in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW vorgesehene Vergleichsbetrachtung habe die Rechtsprechung als Maßstab angesehen, dass es sich um eine Behandlung handeln müsse, die nach Maßgabe des medizinisch Notwendigen der tatsächlich in Anspruch genommenen Therapie entspreche. Dies verlange nicht unbedingt, dass das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot anderer Kliniken in seiner konkreten Ausgestaltung identisch sein müsse. Die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Therapie reiche insoweit aus.
Zur Überzeugung des Gerichts stehe fest, dass im Behandlungszeitraum im Klinikum O. eine Therapiebehandlung für das bei der Tochter der Klägerin diagnostizierte Krankheitsbild angeboten worden wäre, die nach Maßgabe des medizinisch Notwendigen der von ihr in Anspruch genommenen Therapie in der X. -Klinik, soweit sie medizinisch notwendig sei, entspreche. Dies folge aus der Stellungnahme des Klinikums O. vom 16. Juni 2015. Darin werde ausgeführt, dass die Behandlung der Tochter der Klägerin im Klinikum O. entsprechend den gültigen S-3 Leitlinien für die Behandlung des Pilonidalsinus der Gesellschaft für Proktologie und den Empfehlungen zur Behandlung der Osteitis/Osteomyelitis des Deutschen Ärzteblattes erfolgt wäre. Die im Klinikum O. durchaus vorhandene Lasertechnik komme bei dieser Behandlung nicht zum Einsatz, weil hierfür wissenschaftlich kein Vorteil belegt sei. Dies gelte sowohl bei der Behandlung durch den Laser allein als auch bei seiner intraoperativen Anwendung. Auch bei der Rezidivprophylaxe sei entsprechend der S3-Leitline – Sinus pilonidalis, Stand: April 2014, die Datenlage zur postoperativen Haarentfernung mittels Laser sehr uneinheitlich. Die Klägerin sei dem inhaltlich nicht weiter entgegengetreten. Die Angaben auf der Homepage der X. -Klinik, auf die das Gericht in Ermangelung einer ärztlichen Stellungnahme der Behandler zurückgegriffen habe, belegten lediglich, dass man die dort favorisierte Lasertechnik für vorteilhaft halte. Die im Widerspruchsverfahren aufgestellte, nicht durch ärztliche Bescheinigungen belegte Behauptung der Klägerin, die Behandlung habe angewendet werden „müssen“, um die gesamten Aushöhlungen, Tunnel und Knochenentzündungen zu entfernen, die Schichten steril zu rekonstruieren und damit den Hautverschluss der riesigen Grube zu erreichen, sei so nicht haltbar. Vielmehr spreche allenfalls etwas dafür, dass die (letztlich auch erfolgreiche) Behandlungsmethode sich vielleicht im konkreten Behandlungsfall der Tochter der Klägerin als vorteilhaft und für diese im Sinne des Internetauftritts der X. -Klinik als schonender dargestellt habe, keinesfalls aber als notwendig in dem Sinne, dass eine andere Art der Behandlung überhaupt nicht habe erfolgen können. Für die beihilferechtliche Beurteilung sei es ferner ohne Belang, ob die Klägerin möglicherweise durch die gewählte Behandlung einen längeren, höhere beihilfefähige Aufwendungen verursachenden stationären Krankenhausaufenthalt oder auch etwaige Folgekosten vermieden habe.
Der Klägerin stehe die begehrte Beihilfe auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht ihres Dienstherrn (vgl. § 45 BeamtStG) zu. Das geltende Beihilfensystem enthalte grundsätzlich eine abschließende Festlegung und Konkretisierung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen (Ruhestands‑)Beamten. Deshalb könnten nur in Ausnahmefällen nicht von der Beihilfenverordnung erfasste Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden. Das setze eine einschneidende Beeinträchtigung der Lebensführung des Beamten im Falle der Nichtgewährung der begehrten Beihilfe voraus. Besonderheiten, welche es ausnahmsweise gerechtfertigt erscheinen ließen, im Blick auf ein ansonsten der Fürsorgepflicht grob widersprechendes Ergebnis den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf weitere Beihilfe unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn herzuleiten, seien hier auch vor dem Hintergrund der von der Klägerin geschilderten Einkommenssituation nicht gegeben. Dabei sei zunächst in Rechnung zu stellen, dass die Beschränkung auf die Kosten der nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung grundsätzlich mit der Fürsorgepflicht übereinstimme. Hinzu komme, dass der Klägerin die Gewährung der Beihilfe nicht insgesamt versagt worden sei. Ferner sei zu berücksichtigen, dass die Klägerin von der Festsetzungsstelle mit Schreiben vom 27. Februar 2014 darauf hingewiesen worden sei, dass die Beihilfe möglicherweise die Aufwendungen in der X. -Klinik vor dem Hintergrund der Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW nicht vollständig erstatte. Ungeachtet des Umstandes, dass die Festsetzungsstelle zunächst sogar von niedrigeren Pflegekosten in der X. -Klink ausgegangen sei, müsse sich ein Beamter bei einem Aufenthalt in einer Privatklinik regelmäßig auf die Möglichkeit einstellen, private Zuzahlungen zu leisten. Schließlich sei die Möglichkeit der Klägerin in den Blick zu nehmen, die Rechnungsbeträge auch ratenweise abzutragen. Das Gericht verkenne nicht, dass es sich bei der hier in Rede stehenden Beihilfe um eine nicht unerhebliche Summe handele. Deren Zustandekommen beruhe jedoch auch auf dem Umstand, dass die Tochter der Klägerin die (in der hier durchgeführten Art nicht notwendige) Behandlungsform in der X. -Klinik auch zu einem Zeitpunkt weiter gewählt habe, als der Klägerin durch die Beihilfebescheide der kvw schon bewusst gewesen sein müsse, dass es zu unterschiedlichen und teilweise erheblichen Zuzahlungen kommen würde.
Zur Begründung ihrer vom Senat zugelassenen Berufung bekräftigt die Klägerin ihre Auffassung, eine medizinisch gleichwertige Behandlung ihrer Tochter sei in einer Klink der Maximalversorgung nicht möglich gewesen. Aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls bestehe keine herkömmliche, den Leitlinien entsprechende Behandlung, die mit der mit Erfolg durchgeführten Behandlung in der X. -Klinik gleichwertig sei. Alle Maßnahmen, die das Klinikum O. in seiner Stellungnahme vom 16. Juni 2015 vorschlage, seien bei ihrer Tochter bereits erfolglos durchgeführt worden. Aufgrund der besonderen Umstände und der immer wieder auftretenden Rezidive habe die Lasertechnik angewandt werden müssen. Anders als bei konventionellen Eingriffen werde beim Lasern das gesamte Wund-Volumen sterilisiert. Bei allen anderen Verfahren handele es sich um manuelle Verfahren, die nie eine Sterilität der Wunde erreichen könnten. Nach Laser-Behandlung in der X. -Klinik habe es seit Jahren keine Rezidive mehr gegeben.
Der Sachverständige beachte in seinem Gutachten vom 14. Juni 2021 nicht die Besonderheiten in der Krankengeschichte der Tochter der Klägerin. Erst die Laser-Behandlung in der X. -Klinik habe Erfolg gehabt. Die Annahme, die Tochter der Klägerin sei am 19. Februar 2014 mit reizlosen Wundverhältnissen aus dem Klinikum T. entlassen worden, sei unzutreffend. Sie sei vielmehr mit stärksten Schmerzmedikamenten (Palladon) entlassen worden. Bei der Aufnahme der Tochter der Klägerin in der X. -Klinik sei der Befund erheblich gewesen. Beide Gesäßhälften seien von Entzündungen stark befallen gewesen. Die Größe des krankhaften Befundes habe bei 15 cm x 20 cm (Seitenlage) gelegen. Der MRT-Befund, der in der Mittellinie von einem 10 cm großen Befund gesprochen habe, sei zu ungenau. Ohne die Behandlung in der X. -Klinik wäre es zu einer Sepsis gekommen. Die Behandlung mit Laser könne nur jemand beurteilen, der Steißbein-Rezidiv-Erkrankungen auf diese Weise behandele. Der Laser werde nicht zum Schneiden und/oder zum Koagulieren benutzt, sondern zum Desinfizieren der Entzündung.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 7. Dezember 2016 abzuändern und das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung der Beihilfebescheide der kvw vom 26. März 2014 in der Gestalt des Bescheids vom 8. April 2014 sowie der Beihilfebescheide vom 19. Mai 2014, vom 5. Juni 2014 sowie vom 28. Juli 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Bezirksregierung vom 17. Juni 2015 zu verpflichten, ihr, der Klägerin, für die Aufwendung für die stationäre Behandlung ihrer Tochter N. in der X. -Klink eine weitere Beihilfe in Höhe von 9.661,93 Euro zu gewähren.
Das beklagte Land beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens von Dr. P. , Arzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie, Proktologie, Koloproktologie. Dieses kommt zusammengefasst zu dem Ergebnis, bei der Tochter der Klägerin habe das Bild eines komplizierten und mehrfach rezividierenden Sinus pilonidalis vorgelegen. Wiederholte Eingriffe seien bei Patienten mit diesem Krankheitsbild nicht selten. Bei der am 6. Februar 2014 wegen einer Abszessbildung erforderlichen erneuten Operation sei nur die offene Wundbehandlung in Frage gekommen. Ein längerer Heilungsverlauf sei nicht ungewöhnlich. Es handele sich hier im Prinzip nicht um das „6. Rezidiv eines Sinus pilonidalis“, sondern um eine Wundheilungsstörung nach Narbenkorrektur. Die am 6. Februar 2014 durchgeführte MRT-Untersuchung habe keinen Anhalt für eine knöcherne Mitbeteiligung ergeben. Die im Operationsbericht vom 3. März 2014 beschriebene ausgedehnte ossäre Entzündung sei daher als äußerst fragwürdig anzusehen. Auch die Angaben der Wundgrößen erschienen übertrieben. Selbst bei Adipositas sei eine Wundtiefe von 20 cm kaum vorstellbar. Die in den Operationsberichten beschriebene „Sterilisation“ von Nekrosen sei dem Gutachter als Therapie nicht bekannt. Gleichzeitig erscheine unklar, wie eine Rekonstruktion des Knochens „durch Zusammenziehen der Knochenhaut“ erfolgen solle. Der Laser werde in der operativen Medizin verwendet, um punktgenau durch gezielte kleinflächige Anwendung von Strom Gewebe zu dissezieren, im Prinzip als elektrisches Skalpell. Eine „Sterilisation“ von Nekrosen mittels Hochfrequenzenergie oder Laser sei nach seinem Wissen nicht möglich. Die Frage, ob die in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung, hier im Klinikum O. , angebotene Therapie und die in der X. -Klinik durchgeführte (Laser‑)Therapie in dem konkreten Fall des bei der Tochter der Klägerin festgestellten Krankheitsbildes und ‑grades eines (mehrfach rezidivierenden) Sinus pilonidalis medizinisch gleichwertig seien, sei zu bejahen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 14. Juni 2021 Bezug genommen.
Der Sachverständige Dr. P. hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat sein Gutachten weiter erläutert. Wegen der Einzelheiten hierzu und der mündlichen Verhandlung im Übrigen wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verfahrensakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Verpflichtungsklage zu Recht abgewiesen. Die Bescheide vom 26. März 2014 in der Gestalt des Bescheides vom 8. April 2014, vom 19. Mai 2014, vom 5. Juni 2014 sowie vom 28. Juli 2014 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Juni 2015 sind im angefochtenen Umfang rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat weder aus den Vorschriften der Beihilfeverordnung (hierzu unter 1.) noch aus der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht (hierzu unter 2.) einen Anspruch auf die erstrebte weitere Beihilfeleistung, vgl. § 113 Abs. 5 VwGO.
1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Beihilfen für die Aufwendungen der stationären Aufenthalte ihrer Tochter in der X. -Klinik aus dem zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendung geltenden,
vgl. hierzu BVerwG, Urteil vom 20. März 2008– 2 C 19.06 –, juris, Rn. 8; OVG NRW, Urteile vom 29. August 2017 – 1 A 3005/15 –, juris, Rn. 30, und vom 14. August 2013– 1 A 1481/10 –, juris, Rn. 41 f., m. w. N.,
§ 77 LBG NRW in der Fassung vom 10. November 2009 (LBG NRW 2009) in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen – Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) – in der Fassung der die vorgenannte Vorschrift allerdings unverändert lassenden Vierten Änderungsverordnung zur BVO NRW vom 15. November 2013.
Nach § 77 Abs. 3 Spiegelstrich 1 LBG NRW 2009 erhalten Beihilfeberechtigte– wie die Klägerin (vgl. § 77 Abs. 1 Nr. 1 LBG NRW 2009) – zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, Beihilfe (u. a.) zur Linderung von Erkrankungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit. Das Nähere regelt das Finanzministerium durch Rechtsverordnung (§ 77 Abs. 8 Satz 1 LBG NRW 2009). Darin können unabhängig von der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen unter Beachtung der Grundsätze beamtenrechtlicher Fürsorge Bestimmungen getroffen werden hinsichtlich des Inhalts und Umfangs der Beihilfeleistungen (u. a.) durch Einführung von Höchstgrenzen sowie die Beschränkung oder den Ausschluss von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen nach unwirtschaftlichen Methoden (§ 77 Abs. 8 Satz 2 Nr. 2 Buchst. a) und c) LBG NRW 2009).
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW bestimmt, dass die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit beihilfefähig sind. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW sind Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die wie die X. -Klinik nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind (Privatkliniken), nur insoweit als angemessen im Sinne des § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW anzuerkennen, als sie den Kosten entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung abzüglich eines Betrages von 25 Euro täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr berechnen würde.
Die Regelung ist wirksam, denn sie ist mit höherrangigem Recht vereinbar (dazu a)). Im Fall der Tochter hat das beklagte Land zu Recht eine Beschränkung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die Kosten in der nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung, dem Klinikum O. , vorgenommen (dazu unter b)).
a) Es bestehen keine Bedenken gegen die Vereinbarkeit der Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO mit höherrangigem Recht, insbesondere mit der nach Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten Fürsorgepflicht des Dienstherrn.
Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn verlangt keine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen in Krankheitsfällen, solange eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleistet ist und der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten wird.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 – 2 C 129.07 –, juris, Rn. 9, und vom 26. März 2015– 5 C 9.14 –, juris, Rn. 31, jeweils m. w. N.
Daher ist der Dienstherr aus Gründen der Fürsorgepflicht grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Beihilfefähigkeit aus triftigen Gründen zu beschränken oder ganz auszuschließen.
Vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom 2. April 2014 – 5 C 40.12 –, juris, Rn. 19; Beschluss vom 18. Januar 2013 – 5 B 44.12 –, juris, Rn. 8; ferner OVG NRW, Beschlüsse vom 2. Oktober 2018 – 1 A 822/16 –, juris, Rn. 15, und vom 29. Juni 2016 – 1 A 1661/15 –, juris, Rn. 11.
Eine Begrenzung auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011– 2 C 14.10 –, juris, Rn. 13 f.
Solche Krankenhäuser gewährleisten in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 – 2 C 129.07 –, juris, Rn. 12, und vom 17. Oktober 2011 – 2 C 14.10 –, juris, Rn. 14, jeweils m. w. N.; vgl. auch Ziffer 4.1.2.5 der Verwaltungsvorschrift zur BVO NRW.
b) Die beihilfefähigen Aufwendungen zur Behandlung der unstrittig vorliegenden Erkrankung der Tochter der Klägerin wurden vorliegend zulässigerweise auf die Kosten in dem Klinikum O. als die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung begrenzt. Eine medizinisch gleichwertige Behandlung wäre in dieser Klinik möglich gewesen, und zwar auch unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsbildes der Tochter der Klägerin.
Eine medizinische Gleichwertigkeit von Behandlungsmethoden im Sinne von § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW ist gegeben, wenn diese jeweils zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung eines Patienten führen sowie diesem zumutbar sind. Das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot muss allerdings nicht in seiner konkreten Ausgestaltung identisch sein.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 – 2 C 129.07 –, juris, Rn. 12, und vom 22. Januar 2009 – 2 C 131.07 –, juris, Rn. 9; OVG NRW, Beschluss vom 29. Juni 2016 – 1 A 1661/15 –, juris, Rn. 9 m. w. N.
Beim Verständnis des Begriffs „gleichwertig“ ist weiter zu berücksichtigen, dass Beihilfeberechtigte grundsätzlich keinen Anspruch auf eine Erstattung der Aufwendungen für die beste und teuerste Behandlungsmethode haben, wenn es mehrere medizinisch zweckmäßige, ausreichende und zumutbare Behandlungsmethoden gibt. Nach § 77 Abs. 3 Satz 1 LBG NRW, § 3 Abs. 1 und 2 BVO NRW sind vielmehr (nur) die medizinisch notwendigen Aufwendungen in der Höhe nach angemessenem Umfang beihilfefähig.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 29. Juni 2016– 1 A 1661/15 –, juris, Rn. 11.
Das Kriterium der Zumutbarkeit ermöglicht grundsätzlich auch die Berücksichtigung von Besonderheiten des Einzelfalles.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 29. Januar 2021 – 1 A 4060/19 –, juris, Rn. 15.
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Tochter der Klägerin im Klinikum O. auch mit Blick auf das individuelle Krankheitsbild – insbesondere das von dem Leiter der X. -Klinik, Med.doc. L. , in den vorgelegten Operationsberichten beschriebene Ausmaß der Erkrankung (Grad der Infektion, Größe der Wunde und des Hohlraums sowie Betroffenheit der umliegenden Knochen, Fascien und Ligamente) – in gleichwertiger Weise hätte therapiert werden können.
Der Leiter der Sektion Proktologie des Klinikums O. bejaht in seiner Stellungnahme vom 16. Juni 2015 die Frage, ob in der dortigen Klinik der Maximalversorgung eine gleichwertige Behandlung unter Zugrundelegung der Diagnose „6. Rezidiv eines Pilonidalsinus mit ausgedehnter Defektbildung im Bereich der Weichteile unter Einbeziehung knöcherner Strukturen des Steiß- und Kreuzbeines sowie des 5. Lendenwirbels, wohl im Sinne einer Osteitis/Osteomyelitis“ möglich gewesen wäre. Danach wäre dort eine stufenweise Behandlung in Orientierung an den gültigen Leitlinien für die Behandlung des Pilonidalsinus der Gesellschaft für Koloproktologie und den Empfehlungen zur Behandlung der Osteitis/Osteomyelitis des deutschen Ärzteblattes erfolgt.
Der gerichtliche Sachverständige hat in seinem Gutachten ebenfalls erklärt und auf entsprechende Nachfragen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat eindeutig bestätigt, dass die Erkrankung – die Richtigkeit des von der X. -Klinik beschriebenen gravierenden Befundes unterstellt – in einer Klinik der Maximalversorgung erfolgreich hätte behandelt werden können. Bei der behaupteten knöchernen Beteiligung wäre es sogar eher von Vorteil gewesen, dass in einer Universitätsklinik alle betroffenen Fachrichtungen hätten eingebunden werden können; eine Wunde der beschriebenen Dimension wäre ein Fall für die plastische Chirurgie gewesen und hätte in jedem Universitätsklinikum mit einer Abteilung für plastische Chirurgie behandelt werden können. Im Fall einer drohenden Sepsis hätte es einer – in Universitätskliniken möglichen – intensivmedizinischen Behandlung bedurft. Ohne Osteomyelitis sei jede proktologisch spezialisierte Klinik in der Lage gewesen, eine Beseitigung des Sinus pilonidalis zu erzielen.
Beide fachärztliche Stellungnahmen verweisen auf die Empfehlungen zur Behandlung des Sinus pilonidalis nach der (aktuellen) S3-Leitlinie. Dort wird die laserbasierte Operation erwähnt, für den deutschen Bereich wird bei noch niedriger Evidenz jedoch trotz optimistischer Ergebnisse auch vor dem Hintergrund höherer Kosten derzeit keine grundsätzliche Empfehlung für dieses Verfahren gegeben.
Vgl. S3-Leitlinie: Sinus pilonidalis, 2. revidierte Fassung 2020, 10.1.6.
Es ist auch sonst nicht zu erkennen, dass eine Heilung der Tochter der Klägerin allein noch durch die in der X. -Klinik vorgenommene Behandlung, insbesondere durch den dort praktizierten Einsatz von Lasertechnik, möglich gewesen ist.
Ob die Behauptung des Leiters der X. -Klinik (und der Klägerin) zutrifft, eine Ultraschalluntersuchung des Gesäßes habe erstmals dort stattgefunden und das Ausmaß der Erkrankung, insbesondere das Ausmaß der Höhlenbildung, sei damit erst von ihm vollständig erkannt worden, kann dahinstehen. Es spricht Nichts für die Annahme, dass in einer Klinik der Maximalversorgung bei diesem schweren Krankheitsbild grundsätzlich keine Ultraschalluntersuchungen stattfinden würden oder dass eine derart umfangreiche (entzündete) Höhlenbildung auch bei den erforderlich gewordenen Eingriffen unerkannt geblieben wäre mit der Folge, dass es ohne die Behandlung in der X. -Klinik sicher zu einer lebensbedrohlichen Sepsis gekommen wäre.
Eine weitere konventionelle Behandlung in einer Klinik der Maximalversorgung war auch nicht allein schon deshalb völlig aussichtslos und damit unzumutbar, weil bereits mehrere solche Behandlungen durchgeführt worden waren, ohne dass ein Erfolg im Sinne einer endgültigen Heilung erreicht worden wäre. Der gerichtliche Sachverständige geht davon aus, dass der konkrete Krankheitsverlauf bei der Tochter der Klägerin mit erheblichen Komplikationen behaftet war, aber nicht völlig außerhalb des zu gewärtigenden Rahmens lag. Er räumt auch ein, dass die angewandten Methoden heute nicht mehr empfohlen würden. Gerade bei diesen seien längere Heilungsverläufe mit wiederholten operativen Eingriffen aufgrund von Wundheilungsstörungen oder Rezidiven nicht selten. Diese Einschätzung wird in der von ihm mitverantworteten S3-Leitlinie zum Sinus pilonidalis bestätigt. Danach besteht bei allen Behandlungsmethoden eine gewisse Wahrscheinlichkeit von Rezidiven; ein signifikanter Anteil der Patienten muss wegen nicht heilender Wunden erneut operiert werden.
Vgl. P. /Iesalnieks/Doll, S3-Leitlinie: Sinus pilonidalis, 2. Revidierte Fassung 2020, Tabellen zu den verschiedenen Methoden u.a. mit Angaben der Rezidivrate sowie S. 20.
Die vorliegenden Arzt- und Krankenhausberichte geben auch nichts dafür her, dass nur noch der Leiter der X. -Klinik bereit gewesen wäre, die Tochter der Klägerin zu behandeln, weil deren Fall von den anderen Ärzten „aufgegeben“ worden sei. Nach dem Bericht der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Klinikum T. , wo die Tochter der Klägerin zuletzt behandelt und erst am 19. Februar 2014 zur weiteren hausärztlichen Wundbehandlung entlassen worden war, hätte diese sich im Gegenteil bei Besonderheiten – wozu die in der X. -Klinik konstatierte massive Verschlechterung des Zustands der Wunde und des Allgemeinbefindens der Patientin zweifellos gehört hätten – jederzeit wieder an die chirurgische Ambulanz wenden können. Dass eine solche Wiedervorstellung erfolglos versucht und hier oder anderswo eine weitere Behandlung verweigert worden wäre, hat die Klägerin nicht behauptet. Vielmehr hat sie sich mit ihrer Tochter offenkundig unmittelbar, nämlich schon am 25. Februar 2014, an die X. -Klinik gewandt.
Auch ist weder den Operationsberichten des Leiters der X. -Klinik noch den sonstigen Unterlagen der von der Klägerin behauptete signifikante Vorteil der dort durchgeführten (Laser)Behandlung für den Krankheits- und Heilungsverlauf bei ihrer Tochter zu entnehmen. Dies gilt ungeachtet der Hinweise des gerichtlichen Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung, der Laser, der im Übrigen in jeder Universitätsklinik vorhanden sei, werde beim vorliegenden Krankheitsbild im Wesentlichen wie ein hochpräzises elektrisches Messer (nur) bei minimalen Befunden eingesetzt und dessen Einsatz habe aus seiner Sicht bei großflächigen Befunden keinen Sinn. Die endgültige Heilung der Tochter der Klägerin erforderte nämlich auch mit Laserbehandlung eine erhebliche Anzahl von, teilweise engmaschig terminierten Operationen mit wiederholten stationären Klinikaufenthalten. Es liegen Berichte von insgesamt immerhin 16 Eingriffen in einem Zeitraum von etwa zweieinhalb Jahren bis zu der nach den Angaben der Klägerin im Oktober 2016 eingetretenen endgültigen Heilung vor. Diese Eingriffe hatten nach den vorliegenden Abrechnungen der (auswärtigen) Anästhesiepraxis eine Dauer von einer bis eineinhalb Stunden und erfolgten unter körperlich belastender Vollnarkose.
Auch unter und im Verlauf der dortigen Behandlung riss die Wunde mehrmals auf und musste aufwändig gesäubert und versorgt werden, bildeten sich neue Geschwüre und Geschwulste und wurden die Knochen, Ligamente und Fascien weiter angegriffen. Wiederholt musste neu abgestorbenes Gewebe entfernt werden. Auch trat nach einiger Zeit eine weitere Fistel in der rima ani auf, die ebenfalls operativ entfernt werden musste. Die Tochter der Klägerin erhielt zudem – jedenfalls – im Februar 2014, im Mai 2014, im Juni 2014 und im Juli 2014 ein synthetisches Antibiotikum (Ciprofloxacin) verschrieben, was darauf schließen lässt, dass in ihrem Körper trotz der als besonders sterilisierend beschriebenen, ständigen Laserbehandlungen über einen mehrmonatigen Zeitraum hinweg behandlungsbedürftige Entzündungen auftraten. Auch musste weiter eine dauerhafte (häusliche) Schmerzbehandlung erfolgen. Ausweislich der vorliegenden Rezepte wurde sie – sogar zu Hause – mit den Opiaten Oxygesic (Rezept vom 5. März 2014) und Valoron (Rezepte vom 11. März 2014 und vom 13. Juni 2014) sowie mit dem nicht-opioiden Medikament Xylocain (Rezepte vom 11. März 2014, vom 30. April 2014, vom 23. Mai 2014, vom 5. Juni 2014 und vom 6. Juni 2014) behandelt.
Dass eine – konventionelle – Behandlung in einer Klinik der Maximalversorgung einen verglichen damit noch größeren zeitlichen, finanziellen und behandlungsmäßigen Aufwand erfordert hätte, drängt sich unter anderem auch mit Blick darauf, dass die S3-Leitlinien gerade seit 2014 eine andere, verbesserte Naht-Verschlusstechnik empfehlen, nicht auf.
Selbst wenn man trotz alledem annehmen wollte, dass die Erkrankung der Tochter der Klägerin in der X. -Klinik besonders schonend und wirksam behandelt werden konnte, genügt dies nicht, um Beihilfeansprüche für eine teurere Behandlung zu begründen, solange für eine zweckmäßige und ausreichende medizinische Versorgung – wie vorliegend – gleichwertige und günstigere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.
Es kommt daher im Ergebnis nicht mehr streitentscheidend darauf an, dass der Senat die erheblichen Zweifel des Sachverständigen teilt, ob sich der Gesundheitszustand der Tochter der Klägerin tatsächlich so kritisch und dramatisch darstellte wie in den Operationsberichten und sonstigen Äußerungen der X. -Klinik geschildert. Zweifellos lag bei der Tochter der Klägerin das Bild eines komplizierten und mehrfach rezidivierenden Sinus pilonidalis vor. Dies bestätigt auch der gerichtliche Sachverständige. Dessen Annahme, dass es sich bei dem bei Aufnahme in der X. -Klinik vorgefundenen Befund nicht – wie dort angegeben – um das 6. Rezidiv eines Sinus pilonidalis, sondern um eine Wundheilungsstörung nach Narbenkorrektur handelt, ist vor dem Hintergrund konsequent, dass er „Rezidiv“ als das Wiederauftreten von Beschwerden nach vollständiger Abheilung und „Wundheilungsstörung“ als das Persistieren der Fistel definiert. Die Angaben der Wundgrößen – vor allem zur Tiefe der Wunde (20 cm) – erschienen ihm übertrieben und könnten nicht nachvollzogen werden. Es sei unwahrscheinlich, dass innerhalb von drei Wochen nach der am 6. Februar 2014 durchgeführten MRT-Untersuchung, die keinen Anhalt für eine knöcherne Mitbeteiligung ergeben hatte, eine Osteomyelitis mit derart ausgeprägter Knochendestruktion entstanden sei. Diese – in der mündlichen Verhandlung wiederholten – Zweifel des Sachverständigen sind aus der Sicht des Senats durchaus begründet. Dass die am 6. Februar 2014 angefertigte MRT-Aufnahme hinsichtlich der – ohnehin unüblichen – Beteiligung der Knochen fehlerhaft ausgewertet worden wäre, hat auch die Klägerin nicht behauptet. Es bestehen ferner keine Anhaltspunkte dafür, dass der Entlassungsbericht des Klinikum T. den tatsächlichen Zustand der Tochter der Klägerin betreffend geschönt oder unzutreffend gewesen wäre. Insbesondere, dass die Tochter der Klägerin völlig schmerzfrei und die (noch offene) Wunde in diesem Sinne „reizlos“ gewesen wäre, wird dort nicht im Ansatz behauptet. Es wird im Gegenteil eine weitere Schmerzbehandlung bis zur – damals ersichtlich noch nicht erreichten – Beschwerdefreiheit mit dem Medikament Novalgin empfohlen, nachdem sie (nur) bis zur Entlassung regelmäßig mit den Opiaten Targin und – bei Bedarf anlässlich der Verbandswechsel – mit Palladon behandelt wurde. Dem entsprechend hat auch der gerichtliche Sachverständige in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich erklärt, dass die Behauptung reizloser Wundverhältnisse und das Vorhandensein von Schmerzen sich nicht ausschließen. Dass die behauptete unmittelbar drohende Sepsis vom Leiter der X. -Klinik lediglich (häuslich) mit der Gabe eines Antibiotikums und nicht – wie nach der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen erforderlich – intensivmedizinisch behandelt wurde, bestätigt die angeführten Zweifel an der Richtigkeit der Angaben noch zusätzlich.
Die Einschätzung des Sachverständigen ist ungeachtet dessen jedoch vor allem auch deshalb überzeugend, weil es für den von dem Leiter der X. -Klinik behaupteten Befund keine Belege gibt. Weder der auch aus der Sicht des Operateurs außergewöhnlich massive (Erst)Befund noch der weitere Verlauf der Behandlung wurde fotografisch, mittels CT oder sonst bildgebend festgehalten. Die von der Klinik vorgelegten Sonografie-Aufnahmen sind insbesondere, was die Frage der knöchernen Mitbeteiligung angeht, ohne jeden Aussagewert; eine insoweit erforderliche MRT-Untersuchung hat nicht stattgefunden. Eine Patientenakte im üblichen Sinne existiert offenbar nicht. Die auf Anforderung des Senats vorgelegte Krankenakte besteht nur aus den Operationsberichten, wobei schon die Dauer der einzelnen Operationen nicht diesen Berichten, sondern nur mittelbar den bei der Beilhilfestelle eingereichten Abrechnungen des Anästhesisten entnommen werden kann. Laborergebnisse, die während der Operationen angefertigten Ultraschallaufnahmen (mit Ausnahme der Operation vom 8. Juli 2014) und Arztberichte zu sonstigen Untersuchungen, zu Verbandswechseln, zur Medikation (auf diese kann wiederum nur mittelbar aus den in der Beihilfeakte befindlichen Rezepten rückgeschlossen werden), zu den Visiten und Entlassungsberichte für den Hausarzt fehlen. Angesichts des beschriebenen erheblichen Ausmaßes der Wunde und insbesondere der behaupteten extensiven Mitbeteiligung der Knochen, Bänder und Fascien hätte es jedoch, wenn nicht schon aus wissenschaftlichem Interesse, so doch in jedem Fall aus Gründen der ärztlichen Sorgfalt, nicht nur nach der Ansicht des Sachverständigen zwingend einer detaillierten Dokumentation bedurft.
c) Einwände gegen die Höhe der von dem beklagten Land zugrunde gelegten Vergleichsberechnungen hat die Klägerin nicht erhoben. Solche sind auch sonst nicht ersichtlich.
2. Die Klägerin hat auch aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (vgl. § 45BeamtStG) keinen weitergehenden Anspruch auf Beihilfeleistungen für die Aufwendungen der Behandlung in der Privatklinik.
Die Beihilfevorschriften enthalten grundsätzlich eine abschließende Konkretisierung dessen, was der Dienstherr für diesen Bereich aufgrund seiner Fürsorgepflicht an – den diesbezüglichen Anteil in der Besoldung ergänzenden – Leistungen u. a. in Krankheitsfällen für geboten und angemessen ansieht. Aus diesem Grund können aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn grundsätzlich keine Ansprüche hergeleitet werden, die über die Ansprüche hinausgehen, die in Konkretisierung der Fürsorgepflicht aus dem betreffenden Gebiet im Beamtenrecht selbst speziell und abschließend geregelt sind.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 24. Februar 2011 – 2 C 40.09 –, juris, Rn. 20 und vom 24. Januar 2013 – 5 C 12.12 –, juris, Rn. 25.
Ungeachtet des abschließenden Charakters der Beihilfevorschriften kann im Ausnahmefall die verfassungsrechtlich verbürgte Fürsorgepflicht unmittelbar Grundlage eines Erstattungsanspruchs sein, wenn andernfalls dem Beamten eine auch unter Berücksichtigung des pauschalierenden und typisierenden Charakters der Beihilfevorschriften nicht mehr zumutbare Belastung abverlangt würde und die Ablehnung der Beihilfe die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 – 5 C 4.17 –, juris, Rn. 12 und vom 26. März 2015– 5 C 9.14 –, juris, Rn. 36; OVG NRW, Beschluss vom 26. April 2012 – 1 A 1165/10 -, juris, Rn. 6.
Der Abweichung von den im Rahmen der Beihilfevorschriften typisierend vorgenommenen Ausschlüssen und Begrenzungen von Leistungen zu Gunsten einzelner Beihilfeberechtigter sind aus Gründen der grundsätzlich gebotenen Gleichbehandlung aller Beihilfeberechtigten jedoch enge Grenzen gesetzt.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 24. Mai 2006 – 1 A 3706/04 –, juris, Rn. 44.
Dies zu Grunde gelegt ergibt sich vorliegend durch die teilweise Versagung der Beihilfen keine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht.
Die Klägerin hat für die Behandlung ihrer Tochter erhebliche Beihilfezahlungen bekommen, die lediglich zu einem Teil die Kosten der von ihr ausgewählten Privatklinik nicht deckten. Es ist angesichts der vorgelegten Einkommensnachweise nicht ersichtlich, dass diese verbliebenen Anteile zu einer finanziellen Belastung führten, die die Klägerin – auch unter Berücksichtigung einer etwaigen Ratenzahlung – im Rahmen ihrer Alimentation nicht bewältigen kann. Der Klägerin hätte im Übrigen bereits aus dem Hinweis vom 27. Februar 2014 bekannt gewesen sein müssen, dass bei einer Behandlung in einer Privatklinik möglicherweise keine vollständige Kostenübernahme erfolgen würde, auch wenn die dort genannten voraussichtlichen Kosten der X. -Klinik unter den Vergleichsberechnungen der Universitätsklinik lagen. Die finanzielle Belastung hätte durch die Inanspruchnahme einer – wie oben ausgeführt – gleichwertigen und zumutbaren Behandlung in einer Klinik der Maximalversorgung vermieden werden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO, §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3 Abs. 5 Satz 2, 17a Abs. 5 BVO
§ 108 SGB V
§ 45 BeamtStG
§ 77 LBG NRW
§ 108 SGB V
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 der Beihilfenverordnung
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 77 Abs. 1 Nr. 1 LBG NRW
§ 77 Abs. 8 Satz 1 LBG NRW
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO
§ 77 Abs. 3 Satz 1 LBG NRW
§ 3 Abs. 1 und 2 BVO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 167 Abs. 1 VwGO
§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 77 des Beamtengesetzes
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung
§ 17b Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes
Art. 33 Abs. 5 GG

Zitierte Entscheidungen: 2 C 19.06
1 A 3005/15
1 A 1481/10
2 C 129.07
5 C 9.14
5 C 40.12
5 B 44.12
1 A 822/16
1 A 1661/15
2 C 14.10
2 C 131.07
1 A 4060/19
2 C 40.09
5 C 12.12
5 C 4.17
1 A 1165/10
1 A 3706/04