Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-02-04, Aktenzeichen 2 S 1903/12

Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai 2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
1
Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.
2
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Am 17.3.2011 wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Für die hierbei erbrachten Leistungen wurden ihm insgesamt 1.458,96 EUR in Rechnung gestellt, darunter die GOÄ-Nrn. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) und 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk). Als Diagnosen werden u.a. Coxarthrose und Synovitis (Entzündung der inneren Schicht der Gelenkkapsel) genannt. In dem Operationsbericht der behandelnden Ärztin werden diese Diagnosen insoweit konkretisiert, als dort von einer fortgeschrittenen Dysplasiecoxarthrose und einer massiven chronisch-poliferativen Synovialitis die Rede ist. Zum Verlauf der Operation wird in dem Operationsbericht ausgeführt: „T-förmige Kapsulotomie bei deutl. hypertrophierter Kapsel und massiver chronisch-poliferativer Synovialitis, es entleert sich reichlich Erguß. ... Nun vollständige Synovektomie, Histologie.“ Nach dem pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 waren an der Oberfläche der untersuchten Synovialis (Gelenkinnenhaut) teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Zusammenfassend lautet die Beurteilung: „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag. Keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen.“
3
Mit Leistungsabrechnung vom 30.5.2011 erkannte die Beklagte nur einen Betrag von 1.005,79 EUR als erstattungsfähig an. Auf dieser Grundlage gewährte sie Kassenleistungen in Höhe von 299,60 EUR. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 zurück. Zur Begründung führt sie aus: Die GOÄ-Nr. 2113 sei zu streichen, da eine eigenständige Indikation fehle und die Maßnahme mit dem Gebührenansatz der GOÄ-Nr. 2151 abgegolten sei. Nach dem vorgelegten histologischen Befund hätten lediglich mäßiggradige Veränderungen der Synovialis vorgelegen. Es habe sich nicht um eine eigenständige Synovialispathologie gehandelt, sondern um Veränderungen, die im Rahmen einer bestehenden Coxarthrose typischerweise aufträten; auch die Ausprägung sei lediglich mäßig gewesen. Die komplette bis subtotale Entfernung der Synovialis sei nur bei medizinischer Indikation - beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthopathie - als selbständige Leistung neben GOÄ-Nr. 2151 berechenbar. Außerdem seien die Aufwendungen für die GOÄ-Nr. 2148 nicht erstattungsfähig und der geltend gemachten Steigerungsfaktor teilweise zu beanstanden.
4
Die hiergegen erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 22.5.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die GOÄ-Nr. 2113 sei neben der GOÄ-Nr. 2151 nur dann selbständig abrechenbar, wenn im Operationsbericht oder in der Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werde, dass die erbrachte Zusatzleistung aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich gewesen sei. Im Operationsbericht werde zwar erwähnt, dass eine vollständige Synovektomie durchgeführt worden sei. Es werde jedoch keine Begründung für eine eigenständige medizinische Indikation - wie etwa rheumatische Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthropathie - gegeben. Aus dem Operationsbericht ergebe sich weiter, dass die sog. Pfannendachplastik nach GOÄ-Nr. 2148 nicht durchgeführt worden sei. Bezüglich der Erstattung eines reduzierten Gebührensatzes werde auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
5
Auf Antrag des Klägers hat der Senat die Berufung gegen das Urteil insoweit zugelassen, als es den Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen für die Berechnung der GOÄ-Nr. 2113 zum Gegenstand hat. Zur Begründung der Berufung trägt der Kläger vor: Das Verwaltungsgericht hätte von sich aus prüfen müssen, ob es sich bei der unstreitig durchgeführten vollständigen Synovektomie um eine selbständige Leistung handle, die gesondert nach der GOÄ-Nr. 2113 abgerechnet werden könne. Diese Prüfung habe das Erstgericht nicht vorgenommen, da es fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass insoweit im Operationsbericht eine zusätzliche medizinische Indikation hätte dargelegt werden müssen.
6
Der Kläger beantragt,
7
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.2012 - 6 K 4042/11 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
8
Die Beklagte beantragt,
9
die Berufung zurückzuweisen.
10
Sie erwidert: Das Verwaltungsgericht habe entgegen der Ansicht des Klägers durchaus geprüft, ob es sich bei der streitigen GOÄ-Nr. 2113 um eine selbständige Leistung handle oder ob diese als Zielleistung einer anderen Gebührennummer anzusehen sei. Da sich aus der Behandlungsdokumentation keine zusätzliche besondere Indikation ergebe, sei die Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2113 zutreffend abgelehnt worden.
11
Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
12
Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.
13
Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14
1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
15
2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16
a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).
19
b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20
3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.
21
Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22
Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
24
Beschluss vom 4. Februar 2013
25
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.
26
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 4 Abs. 2a GOÄ
§ 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ
§ 52 Abs. 3 GKG
§ 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung

Zitierte Entscheidungen: NJW-RR 2008, 1278
NVwZ-RR 2008, 713
NVwZ-RR 2009, 1013
6 K 4042/11
III ZR 239/07
2 S 595/10
22 S 69/07
20 S 215/05
11 S 4/05
2 S 78/08
2 C 46.10
2 C 19.06
10 S 3385/08