Sozialgericht Halle (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-06-25, Aktenzeichen S 17 KR 537/21
ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2024:0625.S17KR537.21.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bestimmt sich nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 KHEntgG, 17b KHG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.24)
2. Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist nicht immer ein völliger Vergütungsausschluss geboten. Das Krankenhaus kann in einem solchen Fall diejenige Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.(Rn.28)
3. Gleiches gilt für eine Medikamentengabe, wenn das Krankenhaus eine die empfohlene Menge überschreitende Dosierung vornimmt. In einem solchen Fall ist es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus die Vergütung für eine indikationsgerechte Verabreichung des Medikaments in der empfohlenen Menge erhält.(Rn.31)
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.690,81 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 % seit dem 24.03.2021 zu zahlen.
Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Der Streitwert wird auf 1.690,81 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Der bei der Beklagten versicherte Herr ….. (Aufn.-Nr.: 5786449), geb. ... 1974 wurde im Zeitraum 04.03.2019 bis 26.03.2019 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Mit Rechnung vom 03.04.2019 (Nr. 40698675) stellte die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG R60C der Beklagten Behandlungskosten in Höhe von 19.365,35 € in Rechnung. Bestandteil der Rechnung war auch ein Zusatzentgelt ZE150.10 für die Gabe von Posaconazol, oral, Suspension, 13.800 mg bis unter 16.200 mg. Die Beklagte glich die Rechnung am 26.04.2019 zunächst vollständig aus.
Am 29.04.2019 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt e. V. (MDK) mit der Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte. Als Prüfgegenstand angegeben war: Kodierprüfung. Der MDK teilte dies der Klägerin am 30.04.2019 mit. Er kam in seinem "Gutachten zu stationären Leistungen" vom 30.07.2019 zu dem Ergebnis, dass anstelle des Zusatzentgeltes ZE150.10 das Zusatzentgelt ZE150.08 zu kodieren sei. Das Medikament Posaconazol sei indikationsgerecht in einer Dosierung von insgesamt 10.800 mg verabreicht worden. Mittels KAIN vom 16.09.2019 teilte die Beklagte mit, dass das ZE150.10 zu streichen und stattdessen das ZE150.08 zu kodieren sei. deshalb sei ein Betrag von 828,16 € von der Klägerin zu erstatten. Mittels INKA vom 20.09.2019 widersprach dem die Klägerin. Der Patient habe insgesamt 14.400 mg Posaconazol erhalten. Am 08.03.19 seien 400 mg appliziert, vom 09.03.2019 bis 25.03.2019 jeweils 800 mg und am 26.03.2019 ebenfalls 400 mg appliziert worden. In der eingereichten Tageskurve seien die jeweiligen Gaben genau dokumentiert. Die Abrechnung des ZE150.10 sei daher korrekt und bedürfe keiner Änderung. Es werde um erneute Überprüfung gebeten.
Mit Schreiben vom 21.11.2019 erklärte die Beklagte in Höhe von 828,16 € die Aufrechnung gegenüber einer unstrittigen Forderung der Klägerin aus einem Behandlungsfall einer anderen Patientin aus dem Zeitraum 07.11.2019 bis 08.11.2019 (Rechnungs-Nr.: 40740697).
Mit Schreiben vom 12.01.2021 erinnerte die Klägerin die Beklagte an den mittels INKA im September 2019 eingelegten Widerspruch. Hierzu läge ihr noch keine Entscheidung der Beklagten vor. Daraufhin veranlasste die Beklagte den MDK zur Prüfung des Widerspruchs. In seinem "Gutachten zu stationären Leistungen" vom 09.03.2021 kam der MDK erneut zu dem Ergebnis, das Zusatzentgelt ZE150.10 sei nicht zu kodieren, weil die prophylaktische Gabe des Medikaments mit dem Wirkstoff Posaconazol in der Menge von 4 mal 200 mg am Tag nicht indikationsgerecht gewesen sei. Dieses Dosisschema sei nur bei einer therapierefraktären invasiven Pilzerkrankung indiziert. Das Zusatzentgelt sei vollständig zu streichen. Per KAIN vom 16.03.2021, wie auch mit Schreiben selben Datums, teilte die Beklagte der Klägerin mit, laut Gutachten des MDK vom 09.03.2021 liege mit der Gabe des Medikaments mit dem Wirkstoff Posaconazol in der Dosierung von 4mal täglich 200 mg ein medizinisch nicht indizierter Off-Label-Use vor. Der strittige Differenzbetrag in Höhe von noch 1.690,81 € werde in den nächsten Tagen gegenüber einer unstrittigen Rechnung der Klägerin aufgerechnet. Mit Schreiben vom 19.03.2021 erklärte die Beklagte gegenüber der unstrittigen Forderung der Klägerin aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 6330760, Rechnungsnummer 40820055, die Aufrechnung mit ihrer Erstattungsforderung von 1.690,81 €. Die Aufrechnung nahm die Beklagte tatsächlich am 23.03.2021 vor.
Mit der am 16.11.2021 erhobenen Klage macht die Klägerin Vergütungsansprüche in Höhe der streitigen Erstattungsforderung der Beklagten von 1.690,81 € geltend. Die ursprüngliche Kürzung der Rechnung vom 03.04.2019 um die Erstattungsforderung von 826,16 € werde akzeptiert. Allerdings sei fraglich, ob anders als die Beklagte meine, ein Off-Label-Use vorliege. Nach den der Klägerin vorliegenden Fachinformationen würden im Falle des Patienten … indizierten prophylaktischen Anwendung des Medikaments eine Dosierung von dreimal täglich 200 mg lediglich empfohlen. Nach den Grundsätzen wirtschaftlichen Alternativverhaltens sei daher zumindest das Zusatzentgelt ZE150.08 zu kodieren und entsprechend zu vergüten. Der Zinsanspruch in der Höhe von 5 % beruhe auf der zwischen den Beteiligten geltenden Budget- und Entgeltvereinbarung.
Die Klägerin beantragt zu erkennen:
Die Beklagte beantragt zu erkennen:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beklagte hält die Klage für unbegründet. Der Lauer-Taxe sei zu entnehmen, dass im Falle indizierter prophylaktischer Behandlung eine Dosierung von viermal täglich 200 mg zulassungsüberschreitend sei.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Fallakte der Beklagten und der Patientenakte ergänzend verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig.
Sie ist auch begründet.
Der prozessuale Anspruch ist auf die vollständige Erfüllung der unstreitigen Forderung der Klägerin über 2.120,84 € aufgrund der Rechnung mit der Rechnungsnummer 40820055 aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 6330760 gerichtet. Gegen diese Forderung rechnete die Beklagte am 23.03.2021 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von insgesamt 1.690,81 € auf. Die Erstattungsforderung beruht auf Beanstandungen der Rechnung aufgrund der Versorgung des Patienten … im Zeitraum 04.03.2019 bis 26.03.2019 im Krankenhaus der Klägerin, die die Beklagte zunächst mit 19.365,35 € vollständig beglichen hatte. Nicht streitgegenständlich ist die vollständige Bezahlung der Rechnung mit der Nummer 40740697 in Höhe von 826,16 €.
Die streitgegenständliche unstrittige Forderung ist weder ganz noch teilweise durch die vorprozessual erklärte Aufrechnung erloschen, weil der Beklagten keine zur Aufrechnung berechtigende Gegenforderung (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm. § 389 BGB) in Höhe der Klageforderung zusteht, insbesondere kein Erstattungsanspruch.
Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger, sei es nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlichrechtlichen Erstattungsanspruchs (vgl. dazu BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 R –, juris, Rn. 10). Auch in Höhe der streitgegenständlichen Forderung hatte die Beklagte mit Rechtsgrund auf die Rechnung aufgrund der Versorgung des Patienten … in der Zeit vom 04.03.2019 bis 26.03.2019 gezahlt, denn in dieser Höhe steht der Klägerin ebenfalls ein Vergütungsanspruch zu.
Die Beklagte ist mit der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG (in der Fassung vom 11.12.2018) iVm. § 8 Satz 4 Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 (PrüfvV2016) ausgeschlossen, weil die Beklagte der Klägerin nicht innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige vom 30.04.2019 ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung bzw. zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch in Höhe der streitgegenständlichen Forderung von 1.690,81 € mitgeteilt hatte.
Gemäß Art. 1 Abs. 1 der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur PrüfvV2016 galt diese für die Überprüfung bei Patienten, die bis einschließlich 31.12.2019 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, unverändert fort. Das war hier der Fall.
Die Krankenkasse hatte bei Einleitung einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 1 PrüfvV2016 dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 PrüfvV2016 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen. Bedurfte es nach § 6 Abs. 1 Lit. (d) PrüfvV2016 aus Sicht der Krankenkasse der direkten Beauftragung des MDK, entfiel gemäß § 6 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV2016 die Mitteilung nach § 4 PrüfvV2016 durch die Krankenkasse. Der MDK selbst hatte in diesem Fall die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, dem Krankenhaus gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 PrüfvV2016 unverzüglich anzuzeigen. Ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch hatte die Krankenkasse dem Krankenhaus mitzuteilen, und zwar gemäß § 8 Satz 3 PrüfvV2016 innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige. Falls die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, waren dem Krankenhaus überdies die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Regelung nach § 8 Satz 3 PrüfvV2016 gilt nach § 8 Satz 4 PrüfvV2016 als Ausschlussfrist.
Die Prüfanzeige iSd. § 6 Abs. 3 Satz 1 PrüfvV2016 erfolgte im vorliegenden Fall am 30.04.2019. Per KAIN vom 16.09.2019, und damit innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV2016, teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Prüfung unter Angabe einer Erstattungsforderung von 826,16 € mit. Die Klägerin legte daraufhin per INKA vom 20.09.2019 Widerspruch gegen die Leistungsentscheidung der Beklagten ein und bat um Überprüfung. Erst nach Erinnerung durch die Klägerin mittels Schreiben vom 12.01.2021 gab die Beklagte den Auftrag an den MDK zur Prüfung des Widerspruchs zurück. Nach dem "Gutachten zu stationären Leistungen" des MDK vom 15.03.2021 ergab sich aus Sicht der Beklagten eine weitere Erstattungsforderung, und zwar in Höhe der Klageforderung, mit der sie dann am 19.03.2021 die Aufrechnung erklärte und diese am 23.03.2021 letztlich vollzog. Die Mitteilung des Ergebnisses der weiteren Prüfung hatte die Beklagte der Klägerin per KAIN vom 16.03.2021 mitgeteilt. Ausgehend vom Zeitpunkt der Prüfanzeige vom 30.04.2019 war die Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV2016 am 16.03.2021 um mehr als 11 Monate überschritten.
Eine Verlängerung der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV2016 wegen eines durchgeführten Nachverfahrens sah die PrüfvV2016 nicht vor. Der Wortlaut des § 8 Satz 3 PrüfvV2016 ist eindeutig und lässt keinen Spielraum für eine abweichende Auslegung. Ausgangspunkt für den Fristbeginn ist demzufolge die Übermittlung der Prüfanzeige. Es kann hier offenbleiben, ob nach der KAIN-Nachricht vom 16.09.2019 und im Hinblick auf § 8 Satz 1 PrüfvV2016 im Nachverfahren überhaupt eine weitergehende Erstattungsforderung geltend gemacht werden konnte. Jedenfalls ist die Beklagte im vorliegenden Fall wegen der Ausschlussfrist des § 8 Satz 4 PrüfvV2016 damit ausgeschlossen.
Abgesehen davon hat die Klägerin in Höhe der streitgegenständlichen Forderung einen Anspruch auf Vergütung des Zusatzentgelts ZE150.08 nach den Grundsätzen eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens.
Rechtsgrundlage für die wegen der vollstationären Behandlung des Patienten … geltend gemachten Vergütungsansprüche, die die Klägerin als Trägerin eines für gesetzlich Krankenversicherte zugelassenen Krankenhauses (§ 108 Nr. 1 SGB V), in Rechnung stellte, ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl. BSG, Urteil vom 26.04.2022 – B 1 KR 15/21 R –, juris, Rn. 10). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind u.a. die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 (Fallpauschalenvereinbarung 2019 - FPV 2019) einschließlich der Anlagen 1 bis 7 maßgebend, sowie die Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2019 für das G-DRG-System? gemäß § 17b KHG (DKR) maßgeblich. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind gemäß § 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln.
Zwischen den Beteiligten sind im Falle des Patienten … allein die Voraussetzungen für die Kodierung des Zusatzentgeltes ZE150.08 umstritten; die weiteren Parameter für die Berechnung der Vergütungshöhe sind zwischen den Beteiligten unumstritten.
Das noch zwischen den Beteiligten umstrittene Zusatzentgelt ist in § 5 Abs. FPV 2019 iVm. Anlage 5 definiert. Es ist dem OPS-Schlüssel 6-007.07 zugeordnet und setzt die Applikation von Medikamenten zwischen 9.000 mg bis unter 11.400 mg voraus. Tatsächlich wurde dem Patienten … das Medikament mit dem Wirkstoff Posaconazol in einer Gesamtmenge von 14.400 mg während der stationären Behandlung verabreicht. Wenngleich der MDK in seinem "Gutachten zu stationären Leistungen" vom 30.07.2019 bei einer Tagesdosis von je 600 mg in dem Zeitraum 09.03.2019 bis 26.03.2019 insgesamt von einer indikationsgerechten Menge in Höhe von 10.800 mg ausgeht, ergeben sich unter Berücksichtigung der Angaben der Klägerin geringfügige Abweichungen. Am 08.03.2019 seien 400 mg, an den Tagen 09.03.2019 bis 25.03.2019 (17 Tage) seien 800 mg und am 26.03.2019 seine nochmal 400 mg verabreicht worden. Unter Berücksichtigung dieses Schemas ergäbe sich bei 2 mal 400 mg (am 08. und 26.03.2019) und 600 mg an den übrigen 17 Tagen (17 * 600 mg = 10.200 mg) eine Gesamtmenge von 11.000 mg. Im Ergebnis ist diese Abweichung für die Kodierung des OPS-Schlüssels 6-007.07 iVm. dem Zusatzentgelt ZE150.08 nicht ausschlaggebend, denn die verabreichte Menge eines Medikaments muss zwischen 9.000 mg und 11.400 mg liegen.
Es kann hier offenbleiben, ob das Verabreichen eines Medikaments in einer Dosierung, die die empfohlene Dosierung überschreitet, einen Off-Label-Use darstellt. Zum einen ist nicht streitgegenständlich die vollständige Erfüllung der Rechnung der Klägerin mit der Nummer 40740697, gegen die die Beklagte mit einer Erstattungsforderung von 828,16 € aufgerechnet hatte. Zum anderen hat die Klägerin jedenfalls einen Anspruch gegen die Beklagte in Höhe der streitgegenständlichen Forderung, weil das Zusatzentgelt ZE150.08 nach den Grundsätzen über das sogenannte fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten zu kodieren war. Insofern stand der Beklagten kein Erstattungsanspruch zu, mit dem sie gegen die unstrittige Forderung aus dem Behandlungsfall mit der Aufnahmenummer 6330760 hätte aufrechnen können.
Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist. Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 5/21 R –, juris, Rn. 16).
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl. BSG, aaO., Rn. 17).
Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die Krankenkasse (vgl. BSG, aaO., Rn. 18).
Gleiches gilt auch, wenn das Krankenhaus im Falle einer erlösrelevanten Medikamentengabe anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden (empfohlenen) Dosierung eine ebenfalls zweckmäßige, aber die empfohlene Menge überschreitende Dosierung vornimmt, die sich zumindest noch im Rahmen höchstzulässiger Dosierung bei anderer Indikation hält. In einem solchen Fall ist es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus die Vergütung für indikationsgerechte Verabreichung des Medikaments in der empfohlenen Menge erhält.
Die Voraussetzungen für die Vergütung der Medikamentengabe nach den Grundsätzen wirtschaftlichen Alternativverhaltens sind erfüllt. Die prophylaktische Gabe des Medikaments mit dem Wirkstoff Posaconazol in der Menge von 4 mal 200 mg am Tag bewegt sich noch im Rahmen einer empfohlenen Dosierung, nämlich bei der Behandlung therapierefraktärer invasiver Pilzerkrankungen. Die Vergütung bei Kodierung des Zusatzentgeltes ZE150.08 fällt niedriger aus, als im Falle des Zusatzentgeltes ZE 150.10.
Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm § 288 Abs. 1 Satz 1 BGB und der Budget- und Entgeltvereinbarung zwischen den Beteiligten.
Die Kostentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 389 BGB
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 39 SGB V
§ 27 SGB V
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 17c Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 108 Nr. 1 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 5 Abs. FPV
§ 288 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 3 GKG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 15/19 R
B 1 KR 15/21 R
B 1 KR 5/21 R