Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2026-03-26, Aktenzeichen L 16 KR 620/25 KL ER
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0326.L16KR620.25KL.ER.00

Tenor:
Der Antrag der Antragstellerin vom 21.08.2025 auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage vom 17.04.2025 (Az. L 16 KR 310/25 KL) gegen den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 wird abgelehnt.
Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 5.000,00 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Antragstellerin begehrt im Wege einstweiligen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025, der das Berichtsjahr 2013 zum Gegenstand hat.
Das die Antragsgegnerin vertretende Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet treuhänderisch den Gesundheitsfonds als Sondervermögen (§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und ist die Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs (RSA). Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die gesetzlichen Krankenkassen im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren (§ 266 SGB V). Die Einzelheiten sind in der gemäß § 266 Abs. 7 SGB V (in der hier maßgeblichen der Fassung vom 12.04.2012) erlassenen Verordnung über das Verfahren zum RSA in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostrukturausgleichsverordnung i.d.F.v. 12.10.2012 - RSAV a.F.) normiert. Die Morbidität der Versicherten erfasst der RSA anhand von Abrechnungsdaten, d.h. den von den Ärztinnen und Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln.
Die hierfür notwendigen Datenerhebungen sind in § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V (in der hier maßgeblichen der Fassung vom 22.12.2011) geregelt. Die pseudonymisierten Datenmeldungen erfolgen in einer Erst- und Korrekturmeldung. Die Erstmeldung wird zum 15. August des auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durchgeführt (§ 30 Abs. 4 Satz 1 RSAV a.F.). Die Korrekturmeldung hinsichtlich der hier im Fokus stehenden vertragsärztlichen Diagnosen erfolgt am 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres (§ 30 Abs. 4 Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 6 RSAV a.F.). Die Vertragsärzte müssen sich bei der Diagnoseübermittlung in Form und Übermittlungsweg an der Vorschrift des § 295 SGB V i.d.F. v. 03.04.2013 (a.F.) orientieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ihrerseits haben den Krankenkassen die Abrechnungsdaten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu überlassen (§ 295 Abs. 2 SGB V a.F.). Auch für Fälle einer direkten Abrechnung der Leistungserbringer mit den Krankenkassen regelt § 295 Abs. 1b Satz 1 SGB V a.F., dass diese Daten „im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ zu übermitteln sind.
Die Antragsgegnerin ist als RSA-Durchführungsbehörde gemäß § 273 SGB V zur Prüfung der Datenmeldungen der Krankenkassen zum RSA berufen und stellt nach Maßgabe der dortigen Regelungen Rechtsverstöße fest (Feststellungsbescheid). Zwischen den Beteiligten sind mehrere Klageverfahren bei dem LSG NRW (Az. L 16 KR 308/25 KL betr. Berichtsjahr 2011, L 5 KR 309/25 KL betr. Berichtsjahr 2012, L 16 KR 310/25 KL betr. Berichtsjahr 2013 und L 5 KR 311/25 KL betr. Berichtsjahr 2014) zu Feststellungsbescheiden der Antragsgegnerin anhängig (Feststellungsbescheide vom 15.04.2025).
Hintergrund dieser Feststellungsbescheide ist das Prozedere der Antragstellerin betreffend das Berichtsjahr 2011 (und in den nachfolgenden Berichtsjahren), für welches sie im Jahr 2012 für das 3. und 4. Quartal 2011 durch Vergleich der in den Abrechnungsdaten enthaltenen Diagnosen / ICD-Codes mit den jeweils verordneten Arzneimitteln Listen von Arzneimittelverordnungen erstellte, zu denen nach ihrer Auffassung keine entsprechenden ärztlichen Diagnosen vorlagen. Diese Listen sendete sie sodann an die Prüfungsstelle Nordrhein für die aus diesem Anlass geplanten Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen. Das Beratungsgremium der Prüfungsstelle Nordrhein beschloss unter dem 17.12.2012 die Anhörung der betroffenen Vertragsärzte und bat zugleich die Antragstellerin um Überlassung der Daten der betroffenen Ärzte für das 3. und 4. Quartal 2011 sowie der Einzelangaben zu den Versicherten und der jeweiligen Arzneimittelverordnung. Die Antragstellerin übermittelte der Prüfungsstelle die Daten in elektronischer Form. Die Prüfungsstelle Nordrhein versandte daraufhin Schreiben an die betroffenen Ärzte mit folgendem Inhalt: „Bei der Durchsicht Ihrer Verordnungen konnten wir leider nicht bei allen ihrer Patienten […] die zur Begründung der Verordnung zu erwartenden Diagnosen bzw. ICD-10-Codes feststellen. Da jede Verordnung eines Arzneimittels voraussetzt, dass dieses notwendig und durch eine entsprechende Diagnose indiziert war (§ 12 SGB V), erlauben wir uns daher, Ihnen in der Anlage die jeweiligen Patienten und Arzneimittel mitzuteilen und bitten Sie in der Anlage die zur Begründung der Verordnung(en) notwendigen Diagnosen mitzuteilen. Wir bitten um diese Angaben, um damit die Notwendigkeit der Verordnung nachvollziehen zu können und um eine eventuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vermeiden. Wir bitten Sie umgehend, spätestens jedoch bis zum 06.02.2013 die beigefügte Erklärung unterschrieben an die o.g. Faxnummer zu senden. […].“ Die Prüfungsstelle Nordrhein erfasste die daraufhin erfolgten Rückmeldungen der Ärzteschaft und leitete diese an die KV Nordrhein weiter, welche sie in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelte. Diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.
Für die im Bereich der KV Hamburg tätigen Vertragsärzte führte die Antragstellerin ebenfalls einen Abgleich der vertragsärztlich dokumentierten Diagnosen mit den jeweils verordneten Arzneimitteln für das 4. Quartal 2011 durch. Die Prüfungsstelle Hamburg hörte die betroffenen Ärzte an und forderte die Abgabe einer Stellungnahme hinsichtlich fehlender Diagnoseangaben. Wie im KV-Bezirk Nordrhein wurden die ergänzten Diagnoseangaben von der Prüfungsstelle Hamburg erfasst und an die KV Hamburg weitergeleitet, welche diese wiederum in Form von Nachlieferungen nach § 295 SGB V a.F. an die Antragstellerin übermittelte. Auch diese Daten meldete die Antragstellerin zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA.
Daneben stellte die Antragstellerin im Jahr 2012 im Bereich der KV Hamburg bei einem Vergleich der Diagnosen mit den von den Vertragsärzten abgerechneten EBM-Ziffern für alle vier Quartale 2011 auffällige Datensätze fest und übermittelte diese an die KV Hamburg, um diese in die Lage zu versetzen, den auffälligen Fällen arzt- und versichertenbezogen nachzugehen. Die von den Ärzten korrigierten Diagnosen wurden von der KV Hamburg in Form von Nachlieferungen an die Antragstellerin übermittelt, welche diese ihrerseits zum 15.06.2013 im Rahmen der Korrekturmeldung der Daten der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) für den RSA meldete.
Die Antragsgegnerin erließ unter dem 18.03.2015 gegenüber der Antragstellerin einen Feststellungsbescheid bezogen auf die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2011. Damit habe die Antragstellerin gegen die Vorgaben nach § 268 Abs. 3 Satz 2 und Satz 14 SGB V verstoßen, da diese für den RSA bestimmte Meldung Diagnosen enthalten habe, die 1. in Zusammenarbeit mit der KV Nordrhein rechtswidrig unter Berufung auf § 106 SGB V nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien und 2. in Zusammenarbeit mit der KV Hamburg rechtswidrig unter Berufung auf § 106 SGB V und § 106a SGB V nacherhoben und anschließend unter Inanspruchnahme des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig übermittelt worden seien. Rechtsfolge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nicht die nachträgliche Diagnoseerhebung, sondern seien vielmehr Beratungen, Honorarkürzungen, Verordnungsregresse und Schadensersatzansprüche. Die Nacherhebungen und Korrekturen von Daten seien grundsätzlich unzulässig.
Die hiergegen gerichtete Klage bei dem LSG NRW (L 5 KR 219/15 KL) sowie die gegen den auf der Basis dieses Feststellungsbescheides erlassenen Korrekturbescheid vom 16.08.2016 gerichtete Klage bei dem LSG NRW (L 5 KR 631/16 KL) hat die Antragstellerin infolge eines mit der Antragsgegnerin abgeschlossenen Vergleiches mit Schriftsatz vom 09.11.2016 zurückgenommen.
Die am 09. und 11.11.2016 von den Beteiligten - für die Antragsgegnerin damals noch das Bundesversicherungssamt (BVA) -unterschriebene Vergleichsvereinbarung zur Erledigung des Streits über die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen im RSA unter Berücksichtigung von Diagnosenacherfassungen der Vertragsärzte unter Berufung auf Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106/106a SGB V für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015 hat den folgenden Inhalt:
Die Beteiligten
„vereinbaren zur einvernehmlichen Beilegung des Streits über die Vereinbarkeit der Korrekturmeldungen im Risikostrukturausgleich (§ 31 Abs. 4 Satz 2 RSAV) unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Verfahren zur Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung nach §§ 106/106a SGB V mit den Regelungen über die Datenmeldung für den Risikostrukturausgleich des SGB V und der RSAV für die Ausgleichsjahre 2012 bis 2015, was folgt:
1. Die P. I./N. nimmt die beim Landessozialgericht NRW anhängigen Klagen betreffend das Ausgleichsjahr 2012 (Bescheide des BVA vom 18.03.2015 und vom 16.08.2016, L 5 KR 219/15 KL / L 5 KR 631/16 KL) zurück.
2. Die P. I./N. stellt dem BVA für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 zur Ermittlung der jeweiligen Korrekturbeträge nach § 273 SGB V i.V.m. § 39a RSAV jeweils „Austausch-Satzarten“ zu den Korrekturmeldungen der Berichtsjahre 2012 bis 2014 zur Verfügung. Die Erzeugung der „Austausch-Satzarten“ erfolgt in der gleichen Weise, wie sie bezogen auf das Berichtsjahr 2011 erfolgt ist.
3. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 die Korrekturbeträge auf Basis der o. a. „Austausch-Satzarten“ ermitteln. Bezogen auf die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 unterbleibt dabei die Erhebung des 25%-Aufschlages gemäß § 39a Abs. 5 Satz 2 RSAV. Gegen die entsprechenden Bescheide des BVA nach § 273 Abs. 4 Satz 1 SGB V (Feststellungsbescheide) und § 273 Abs. 5 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 2 SGB V (Korrekturbescheide) wird die P. I./N. keine Klagen erheben.
4. Die P. I./N. wird gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Hamburg sowie den Prüfungsstellen Nordrhein und Hamburg klarstellen und darauf hinwirken, dass Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106/106a SGB V ab sofort nicht mehr in Austauschdatenlieferungen des Datenträgeraustauschverfahrens nach § 295 SGB V eingehen dürfen.
5. Die P. I./N. sichert zu, bezogen auf die Datenmeldungen für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 keine Verfahren nach §§ 106/106a SGB V zum Einsatz gebracht zu haben, die dem BVA nicht aus den bisherigen Verfahren nach § 273 SGB V bekannt sind. Das BVA wird für die Ausgleichsjahre 2013 bis 2015 über die in Ziffer 2 und 3 dieses Vergleichs genannten Verfahren hinaus keine weiteren Verfahren nach § 273 SGB V gegen die P. I./N. eröffnen, welche Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V zum Gegenstand haben.“
Unter dem 29.11.2016 übermittelte die Antragstellerin die unter Punkt 2 der Vergleichsvereinbarung zugesagten „Austausch-Satzarten“ für die Korrekturmeldung der Berichtsjahre 2012 bis 2014. Nach Durchführung eines Anhörungsverfahrens erließ die Antragsgegnerin am 27.07.2017 bezogen auf das hier streitige Berichtsjahr 2013 den folgenden Bescheid, gegen den die Antragstellerin entsprechend der Vergleichsvereinbarung keine Klage erhob:
„1. Die P. I./N. hat gegen die Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V verstoßen, da die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2013 114.993 Diagnosen enthielt, welche in Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Hamburg rechtswidrig unter Berufung auf §§ 106, 106a SGB V a. F. nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an das Bundesversicherungsamt übermittelt worden sind.
2. Für die P. I./N. wird ein Korrekturbetrag nach § 273 Abs. 4 Satz 2 SGB V i. V. m. § 39a RSAV in Höhe von 13.127.830,71 Euro festgesetzt, um den die im korrigierten Jahresausgleich 2014 an die P. I./N. ergangenen Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 SGB V hiermit gekürzt werden.
3. Der Korrekturbetrag wird innerhalb von 14 Tagen nach Zustellung dieses Bescheides fällig. Er ist bis zum Fälligkeitstermin auf das Konto des Bundesversicherungsamtes für den Gesundheitsfonds […] zu überweisen.
Verrechnungen dürfen nicht vorgenommen werden.“
Auf Anfrage der Polizei Hamburg übersandte die Antragsgegnerin dieser unter dem 08.01.2018 (u.a.) den Bescheid vom 27.07.2017 betreffend das Berichtsjahr 2013. Im Rahmen einer am 06.02.2020 erfolgten Akteneinsicht der Antragsgegnerin in die Ermittlungsunterlagen der Staatsanwaltschaft Hamburg gelangte die Antragsgegnerin zu dem Schluss, dass die Antragstellerin nicht zutreffend über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnoseerfassung informiert habe, weshalb sie Anfang 2022 anlassbezogene Einzelfallprüfungen für das Berichtsjahr 2011 sowie der Folgejahre einleitete; in der Austauschsatzart seien Diagnosen von Ärzten nicht einbezogen worden, bei denen die Ärzte nicht die von der Krankenkasse „erwarteten“, sondern andere oder weitere Diagnosen nacherfassten. Nach Durchführung eines Anhörungsverfahrens erließ die Antragsgegnerin am 15.04.2025 für das Berichtsjahr 2013 den folgenden Bescheid:
„1. Die P. I./N. hat gegen die Vorgaben nach § 267 Absatz 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V verstoßen, da die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2013 Diagnosen enthielt, welche in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein (Prüfungsstelle Nordrhein) und Hamburg (Prüfungsstelle Hamburg) sowie mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hamburg rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an das Bundesamt für Soziale Sicherung übermittelt wurden.
2. Es wird festgestellt, dass über die mit Bescheid vom 27. Juli 2017 festgestellten Diagnosen hinaus mit den im Zusammenhang der Verfahren unter Bezugnahme von §§ 106,106a SGB V a. F. von Ärztinnen und Ärzten zusätzlich nachgemeldete Diagnosen sowie andere als die von der P. I./N. erwarteten Diagnosen weitere Diagnosedaten rechtswidrig Eingang in die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2013 gefunden haben.“
Zur Begründung führte die Antragsgegnerin im Wesentlichen aus, dass von der Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Abs. 5 SGB V unter Berücksichtigung des der Antragsgegnerin eingeräumten Ermessens nicht habe abgesehen werden können. Der Sachverhalt sei angesichts der der Antragsgegnerin neu bekannt gewordenen Tatsachen, die sich aus den Unterlagen der Staatsanwaltschaft Hamburg ergeben hätten, aufzugreifen gewesen. Die Antragsgegnerin sei als Treuhänderin der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe der Antragsgegnerin, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern. Demgegenüber stehe das Interesse der Antragstellerin, dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück. Die Zusammenarbeit mit der Prüfungsstelle Hamburg sei rechtswidrig. Eine Korrektur bzw. Ergänzung von Diagnosen lasse sich nicht auf § 106 SGB V a.F. stützen, weil keine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgelegen habe. Auch die Übermittlung nach § 295 SGB V a.F. könne nicht als Rechtsgrundlage für die erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von Diagnosedaten herangezogen werden. Eine Korrektur von Diagnosedaten, d. h. eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) werde hier nicht zugelassen. Die Zusammenarbeit mit der Prüfungsstelle Nordrhein sei ebenso rechtswidrig wie die Kooperation mit der Prüfungsstelle Hamburg. Auch die darüber hinausgehende Zusammenarbeit mit der KV Hamburg sei rechtswidrig. Für eine nachträgliche Korrektur oder Ergänzung von bereits an die KV nach § 295 Abs. 1 SGB V gemeldeten Diagnosedaten aus der vertragsärztlichen Versorgung liege keine Rechtsgrundlage vor. Der Umfang der rechtswidrig gemeldeten Diagnosen sei in der Austauschsatzart vom 29.11.2016 von der Antragstellerin unvollständig gemeldet worden. Entgegen der Auffassung der Antragstellerin entspreche die übermittelte Austauschsatzart nicht den im vorangegangenen Verfahren vorausgesetzten Anforderungen der Antragsgegnerin bzw. den im Vergleich vom 09./11.11.2016 vorausgesetzten Anforderungen. Mit der Austauschsatzart habe eine um die unrechtmäßig erhobenen Daten bereinigte Satzart 600 für das Berichtsjahr 2013 bereitgestellt werden sollen. Die Erkenntnis der unvollständigen Daten sei der Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsunterlagen ermöglicht worden. Hier sei erkennbar geworden, dass die Antragstellerin genau zwischen den einzelnen Diagnosen unterscheiden und diese auch konkret beziffern könne (vgl. interne E-Mail der Antragstellerin vom 21.07.2015). Die Annahme eines treuwidrigen Verhaltens i. S. des § 242 BGB sei vor diesem Hintergrund nicht tragfähig. Die Antragsgegnerin sei als Treuhänderin der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend sei es Aufgabe der Antragsgegnerin, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern. Wenn isoliert für die Versicherten einzelner Krankenkassen Diagnosenacherfassungen durchgeführt würden, führe dies zur Beeinträchtigung der unverfälschten Abbildung der Morbidität im RSA. Vorliegend werde festgestellt, dass die Antragstellerin in Zusammenarbeit mit der KV Hamburg sowie den Prüfungsstellen Hamburg und Nordrhein unter Berufung auf §§ 106, 106a SGB V a.F. Diagnosedaten aus dem Berichtsjahr 2013 rechtswidrig nacherhoben und übermittelt habe. Die Menge der unzulässig nacherfassten Diagnosen, die die Antragstellerin für die Korrekturbetragsberechnung im Rahmen des vorangegangenen Prüfverfahrens der Antragsgegnerin gegenüber zu kennzeichnen gehabt habe, sei zu niedrig gewesen, indem bestimmte Diagnosen, die unter Berufung auf §§ 106/106a SGB V a.F. nacherfasst worden seien, nicht als Streichmenge gekennzeichnet worden seien. Damit habe die Antragstellerin gegen die Vorgaben nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V verstoßen. Die Krankenkasse erlange hiermit einen finanziellen Vorteil in Form von höheren Zuweisungen aus dem RSA.
Das Wiederaufgreifen des vorliegenden Sachverhalts orientiere sich an den Vorgaben des § 273 Abs. 5 SGB V (§ 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F.), wonach eine Einzelfallprüfung vorgenommen werden könne, wenn Anhaltspunkte für ein entsprechendes Fehlverhalten einer Krankenkasse vorlägen. Vorliegend lägen konkrete Hinweise vor, dass die Antragstellerin im vorangegangenen Prüfverfahren nach § 273 SGB V nicht vollständig über das Ausmaß der rechtswidrigen Diagnosenacherfassung informiert habe und daher die bislang festgesetzten Korrekturbeträge zu niedrig gewesen sein könnten. Die Antragstellerin habe bereits mit Schreiben vom 04.12.2020 bestätigt, dass in den gemeldeten Austauschsatzarten in den Jahren 2015 und 2016 Diagnosen nicht einbezogen worden seien, bei denen die Ärztinnen und Ärzte nicht die von der Krankenkasse „erwarteten" Diagnosen nacherfassten, sondern eine andere oder weitere Diagnose(n) wählten.
Die Vergleichsvereinbarung vom 09./11.11.2016 schließe die Einleitung erneuter Einzelfallprüfungsverfahren nicht aus. Die Regelung aus Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung beziehe sich entsprechend Satz 1 der Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung nur auf weitere Vorgehensweisen nach §§ 106, 106a SGB V a.F., deren Nichtvorhandensein die Antragstellerin in der Vergleichsvereinbarung zusichere. Ein Ausschluss der Verfahrenseinleitungen vom 03.01.2022 aufgrund Ziffer 5 der Vergleichsvereinbarung sei daher nicht zu sehen, da es sich vorliegend nicht um weitere - andere - Vorgehensweisen nach §§ 106, 106a SGB V a.F. handele, aufgrund derer ein Verfahren eingeleitet werde.
Gegen diesen ihr am 15.04.2025 zugegangenen Bescheid hat die Antragstellerin am 17.04.2025 Klage bei dem LSG NRW erhoben, die beim Senat unter dem Aktenzeichen L 16 KR 310/25 KL anhängig ist.
Die Antragstellerin hat am 21.08.2025 den streitgegenständlichen Antrag gestellt und begehrt mit diesem die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage gegen den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 (L 16 KR 310/25 KL). Der Antrag sei zulässig. Es bestehe das erforderliche Rechtsschutzinteresse. Ohne sofort vollziehbare Feststellungen fehle es an der Grundlage für den Erlass des Korrekturbescheides. Für das Korrekturfestsetzungsverfahren und den Erlass des Korrekturbescheides seien diese - vollziehbaren - Feststellungen des Feststellungsbescheides bindend und zwingend. Es handele sich bei dem Korrekturbescheid um eine Maßnahme, die der Realisierung - und damit der Vollziehung - des Regelungsinhalts des Feststellungsbescheides diene. Der Antragstellerin drohe durch die sofortige Vollziehbarkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 jederzeit, dass die Antragsgegnerin den die Antragstellerin belastenden und seinerseits sofort vollziehbaren, bezifferten Korrekturbescheid erlasse. Im Falle der Anordnung der aufschiebenden Wirkung sei der Vollzug des Feststellungsbescheides durch Erlass eines Korrekturbescheides ausgeschlossen sei. Dies begründe für die Antragstellerin einen erheblichen rechtlichen Vorteil, weil sie nicht mit der sofort vollziehbaren Korrektur der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds konfrontiert werde und kein zweites vorläufiges Rechtsschutzverfahren einleiten müsse. Hinzu komme, dass der Erlass eines bezifferten Korrekturbescheides nicht nur ein zusätzliches Gerichts- und einstweiliges Rechtsschutzverfahren mit entsprechendem Aufwand und Kostenfolgen auslösen würde. Vielmehr würde der Erlass des Korrekturbescheides als weitere negative Konsequenz für die Antragstellerin auch im hiesigen Verfahren betreffend den Feststellungsbescheid bereits dazu führen, dass sich die Prozesskosten erheblich erhöhen würden, weil nicht mehr der Regelstreitwert dafür maßgeblich wäre, sondern ein Korrekturbescheid im Falle eines Erlasses eines entsprechenden Bescheides vom Gericht nicht unberücksichtigt gelassen werden könne, so dass sich der Streitwert nach Erlass eines mit dem Feststellungsbescheid korrespondierenden Korrekturbescheides auf 50 Prozent des Korrekturbetrages erhöhen würde. Die Prozessökonomie gebiete es, den Erlass eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes frühzeitig und schon dort zu verhindern, wo genau dies Verfahrensgegenstand sei.
Der Eilrechtsschutzantrag sei auch begründet. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei aus mehreren Gründen offensichtlich rechtswidrig. Die Antragsgegnerin habe mit Einleitung des Prüfverfahrens und Erlass dieses Feststellungsbescheids wegen derselben Prüfungen nach §§ 106 ff. SGB V a.F. in eklatanter Weise gegen die Bindungswirkung der Vergleichsvereinbarung vom 09./11.11.2016 verstoßen. Durch den Vergleich sei der Streit zwischen der Antragstellerin und der Antragsgegnerin um die Rechtmäßigkeit der Korrekturmeldungen der Satzart 600 für die Berichtsjahre 2011 bis 2014 und die Korrektur der Zuweisungen im RSA - auch für das Berichtsjahr 2013 (= Ausgleichsjahr 2014) - abschließend erledigt worden. Dies ergebe sich für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 aus der Überschrift, der Präambel und den Ziffern 2, 3 und 5 des Vergleichs. Den dahingehenden Regelungswillen der Parteien verdeutliche namentlich die von der Antragsgegnerin gemäß Ziffer 5 Satz 2 des Vergleichs übernommene Verpflichtung, wegen dieses Sachverhalts für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 kein weiteres Prüfverfahren über die Verfahren gemäß Ziffern 2 und 3 zum Erlass von Feststellungsbescheiden und zur Festsetzung von Korrekturbeträgen (ohne Zuschlag) aufgrund von Austauschsatzarten, erzeugt wie bezogen auf das Berichtsjahr 2011, mehr zu eröffnen. Die Formulierung sei deshalb so gewählt worden, weil die Antragsgegnerin im Zeitpunkt des Vergleichsschlusses ausschließlich für das Berichtsjahr 2011 bereits Prüfverfahren eingeleitet und entsprechende Bescheide erlassen hatte, die Gegenstand der Klageverfahren gewesen seien, für die in Ziffer 1 des Vergleichs die Klagerücknahme vereinbart worden sei, nicht aber für die Berichtsjahre 2012 bis 2014. Daher sei es zwingend erforderlich gewesen, dass die Antragsgegnerin für diese Berichtsjahre einmalig Prüfverfahren einleiten und einen Feststellungs- und Korrekturbescheid habe erlassen können (gegen die die Antragstellerin nach dem Vergleich nicht habe klagen dürfen); der Vergleich sei insoweit auch vollständig durch den Erlass von Feststellungs- und Korrekturbescheiden für die Berichtsjahre 2012 bis 2014 umgesetzt worden, für das Berichtsjahr 2013 mit Erlass des Feststellungs- und Korrekturbescheids vom 27.07.2017. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 sei zudem auch deshalb offensichtlich rechtswidrig, weil der Feststellungs- und Korrekturbescheid vom 27.07.2017 mangels Klageerhebung bestandskräftig sei. Hinsichtlich des Umfangs der damals von der Antragsgegnerin festgestellten Verstöße und der Höhe des von der Antragsgegnerin festgesetzten Korrekturbetrages handele es sich insoweit um einen die Antragstellerin begünstigenden Verwaltungsakt, als dadurch die Feststellung weiterer Verstöße gegen § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. sowie die Festsetzung eines höheren Korrekturbetrags ausgeschlossen sei. Ohne Aufhebung dieses Verwaltungsakts sei der Erlass eines erneuten Feststellungescheids aufgrund der Bestandskraft dieses das Prüfverfahren abschließenden Bescheids unzulässig. Eine Aufhebung sei aber nicht erfolgt und mangels Vorliegens der gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufhebung begünstigender Verwaltungsakte (§§ 44 ff. SGB X) auch offenkundig ausgeschlossen. Die offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheids vom 15.04.2025 ergebe sich zudem daraus, dass ein weiteres Prüfverfahren für das Berichtsjahr 2013 gestützt auf § 273 Abs. 5 SGB V i.d.F. des GKV-FKG durch § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V ausgeschlossen werde. § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V stehe nach Abschluss von Prüfverfahren der Durchführung weiterer Prüfverfahren für die Berichtsjahre 2013 ff. gestützt auf § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V n.F. entgegen. Darüber hinaus sei das Handeln der Antragsgegnerin auch ermessensfehlerhaft und willkürlich. Im Übrigen seien die zur Ermittlung des Korrekturbetrages übermittelten Diagnosen rechtmäßig erhoben und übermittelt worden. Die Ansicht der Antragsgegnerin, dass jede nachträgliche Ergänzung von Diagnosen durch Vertragsärzte unabhängig von dem sachlichen Zusammenhang mit den Prüfverfahren bereits im Berichtsjahr 2013 unzulässig gewesen sein soll, sei unhaltbar. Denn eine entsprechende Verbotsnorm habe seinerzeit nicht existiert und sei erst mit § 303 Abs. 4 Satz 2 SGB V i.d.F. des HHVG mit Wirkung ab dem 11.04.2017 ins SGB V eingefügt worden. Das Urteil des Senats vom 30.10.2025 - L 16 KR 896/22 KL - bestätige diese Rechtsauffassung.
Die Antragstellerin beantragt,
die aufschiebende Wirkung der Klage (Az. L 16 KR 310/25 KL) gegen den Bescheid vom 15.04.2025 anzuordnen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag abzulehnen.
Der Antrag sei unzulässig und darüber hinaus unbegründet. Der Antragstellerin fehle das zwingend erforderliche Rechtsschutzbedürfnis. Die Antragstellerin könne durch die angestrebte gerichtliche Entscheidung keinen rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil erlangen. Der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 treffe - ähnlich einem Grundlagenbescheid - allein die Aussage, dass es bei der Antragstellerin zu Rechtsverstößen gekommen sei. Er enthalte also im Gegensatz zum Korrekturbescheid, der eine Kürzung der Zuweisungen bewirke, schon keine Regelung, die überhaupt vollzogen werden könnte. Einer solchen bedürfe es aber, um durch die Anordnung der aufschiebenden Wirkung einen irgendwie gearteten rechtlichen oder tatsächlichen Vorteil für die Antragstellerin annehmen und damit ein Rechtsschutzinteresse begründen zu können. Im Rahmen eines möglichen Eilrechtsschutzverfahrens gegen den Korrekturbescheid erfolge auch die inzidente Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides, so dass die Antragstellerin der Schaffung „vollendeter Tatsachen“ durch Beantragung eines entsprechenden Eilrechtsschutzes gegen den noch zu erlassenden Korrekturbescheid begegnen könne.
Der Antrag sei (auch) unbegründet, da die vorzunehmende Interessenabwägung zu Ungunsten der Antragstellerin ausgehe. Die Antragstellerin könne sich nicht zu ihren Gunsten auf einen vermeintlichen Abschluss des Verfahrens im Sinne von § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V berufen. Den Abschluss des Verfahrens habe sie durch Übermittlung der fehlerhaften Austauschsatzart selbst verhindert. Ein Rechtsverstoß der Antragstellerin liege vor. Die Antragstellerin habe mit ihrer Datenmeldung für das Berichtsjahr 2013 gegen die Vorgaben des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. verstoßen. Die Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2013 habe Diagnosen enthalten, die in Zusammenarbeit mit den Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein (Prüfungsstelle Nordrhein) und Hamburg (Prüfungsstelle Hamburg) sowie mit der KV Hamburg rechtswidrig nacherhoben und anschließend im Rahmen des Verfahrens nach § 295 SGB V rechtswidrig an die Antragsgegnerin übermittelt worden seien. Hierfür mangele es bereits an entsprechenden Rechtsgrundlagen. Die Zusammenarbeit der Antragstellerin mit den Prüfungsstellen Nordrhein und Hamburg sei nicht mit § 106 SGB V a.F. zu vereinbaren, weil es allein um die systematische Nachlieferung von Diagnosen und nicht um Verstöße gegen die Wirtschaftlichkeit gegangen sei. Auch die Diagnoseprüfungen in Zusammenarbeit mit der KV Hamburg mit dem Ziel, Diagnosen auf Einzelfallebene in den ärztlichen Abrechnungsdaten nacherfassen zu lassen, sei von der Prüfung nach § 106a SGB V a.F. nicht gedeckt, da diese nicht vorgesehen habe, dass als Ergebnis der Auffälligkeit Diagnosen nachgeliefert oder richtiggestellt werden. Schließlich könne auch § 295 SGB V nicht als Rechtsgrundlage für eine erneute bzw. korrigierte Nacherfassung von bereits an die KVen gemeldeten Diagnosedaten herangezogen werden, denn eine erneute (korrigierende) Erhebung bzw. Aufzeichnung (§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V) sei darin nicht vorgesehen. Außerdem habe die Antragstellerin keine Austauschsatzart abgegeben, die den genauen Umfang der Nacherfassungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen widergespiegelt habe, da in der Austauschsatzart nur Datensätze mit im Rahmen der Prüfverfahren „erwarteter” Diagnosen gestrichen worden seien. Kenntnis davon, dass die von Ärzten erfassten anderen oder weiteren Diagnose(n) in den gemeldeten Daten enthalten gewesen seien, habe die Antragsgegnerin erst durch die Akteneinsicht in die Ermittlungsakte der Staatsanwaltschaft Hamburg zum Az. 3000 Js 612/16 erhalten. Die Vergleichsvereinbarung stehe dem Erlass des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 nicht entgegen. Die Regelung in Ziffer 5 Satz 2 der Vergleichsvereinbarung schließe für die Antragsgegnerin aus, weitere Verfahren zu Diagnosenacherfassungen unter Berufung auf Prüfverfahren nach §§ 106, 106a SGB V a.F. zu eröffnen. Bei dem streitgegenständlichen Verfahren für das Berichtsjahr 2013 habe es sich jedoch nicht um ein weiteres Verfahren nach § 106, 106a SGB V a.F. gehandelt, sondern um das bereits bekannte Verfahren. Dieses sei auch nicht eröffnet, sondern vielmehr fortgesetzt worden. Auch stehe der Bescheid vom 27.07.2017 nicht dem Erlass des Bescheides vom 15.04.2025 entgegen. Die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X fänden vorliegend keine Anwendung, da die Vorschriften zur Durchführung des RSA abweichende Regelungen zum SGB X i. S. d. § 37 SGB I darstellten (BSG u. a. Urteil vom 20.05.2014, Az. B 1 KR 2/14 R). Das Urteil des Senats vom 30.10.2025 - L 16 KR 896/22 KL - führe aus, dass die nachträgliche Datenbearbeitung im Zusammenwirken von Ärzten und Krankenkassen rechtswidrig sei. Nichts anderes könne aber in jenen Fällen gelten, in denen die Krankenkassen in Zusammenarbeit mit den KVen auf die Datengrundlage des RSA einwirkten. Darüber hinaus würde eine Interessenabwägung nicht zum Erfolg des Antrags führen. Der Gesetzgeber habe in § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V ausdrücklich festgelegt, dass Klagen bei Streitigkeiten nach eben jener Vorschrift keine aufschiebende Wirkung zukomme. Hieraus folge, dass dem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen, dessen Sicherung durch Rechtsbehelfe gegen Entscheidungen in Prüfverfahren nach § 273 SGB V verzögert werden könne, ein insgesamt höheres Interesse zukommen müsse als dem Einzelinteresse der jeweiligen Krankenkasse, die Wirkung einer Entscheidung der Antragsgegnerin durch einen Rechtsbehelf hinauszuzögern. Dies würde auch dem Prinzip der Annuität des RSA widersprechen. Für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung müssten daher insgesamt erhebliche und gewichtige Gründe vorliegen, die eine Abkehr vom gesetzlich normierten Regel-Ausnahme-Prinzip notwendig erscheinen ließen. Solche Gründe lägen hier nicht vor.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akten zu dem Hauptsacheverfahren L 16 KR 310/25 KL, der von der Antragsgegnerin vorgelegten Verwaltungsvorgänge sowie der beigezogenen Akten der Verfahren L 5 KR 631/16 KL und L 5 KR 219/15 KL.

Entscheidungsgründe:
Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage vom 17.04.2025 gegen den Feststellungsbescheid der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 hat keinen Erfolg; dieser ist zwar zulässig, aber unbegründet.
Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, diese auf Antrag ganz oder teilweise anordnen.
1. Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist zulässig.
a) Das von der Antragstellerin um Eilrechtsschutz ersuchte LSG NRW ist zuständig. Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG ist das Gericht der Hauptsache zuständig für die Entscheidung über den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung. Die Zuständigkeit des LSG NRW für die Hauptsache ergibt sich aus § 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG. Hiernach entscheidet das LSG NRW im ersten Rechtszug (u.a.) über Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen und dem BAS betreffend den RSA. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. In der Hauptsache streiten die Antragstellerin als gesetzliche Krankenkasse und das BAS als die die Bundesrepublik Deutschland vertretende RSA-Durchführungsbehörde über die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025, mit dem die Antragsgegnerin gemäß § 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V einen Verstoß der Antragstellerin gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V zur Datenerhebung bzw. -verarbeitung für die Durchführung des RSA feststellt.
b) Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage ist auch statthaft. Die Anfechtungsklage hat grundsätzlich aufschiebende Wirkung, wenn nicht durch Bundesgesetz ein anderes vorgeschrieben ist (§ 86a Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 4 SGG). § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V schreibt als Bundesgesetz etwas anderes vor; danach haben Klagen bei Streitigkeiten nach der Vorschrift des § 273 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Wie unter 1a) dargestellt, handelt es sich in der Hauptsache - L 16 KL 310/25 KL - um ein Klageverfahren, das eine Streitigkeit nach § 273 SGB V zum Gegenstand hat. Damit hat diese Anfechtungsklage, die auch im Übrigen zulässig ist, keine aufschiebende Wirkung (§ 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V).
c) Es besteht auch ein ausreichendes Rechtsschutzbedürfnis der Antragstellerin. Jeder Rechtsbehelf setzt für seine Zulässigkeit ein allgemeines Rechtsschutzbedürfnis voraus. Diese allen Prozessordnungen gemeinsame Sachentscheidungsvoraussetzung wird abgeleitet aus dem auch im Prozessrecht geltenden Gebot von Treu und Glauben (§ 242 BGB), dem Verbot des Missbrauchs prozessualer Rechte sowie dem auch für die Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns. Sie verlangt von dem Antragsteller, dass er ein Mindestmaß an berechtigtem Rechtsverfolgungsinteresse geltend machen kann, das dem öffentlichen Interesse an einer effizienten Rechtspflege gegenübergestellt werden kann. Letztlich geht es um das Verbot des institutionellen Missbrauchs prozessualer Rechte zu Lasten der Funktionsfähigkeit des staatlichen Rechtspflegeapparats (BSG, Urteil vom 12.07.2012 - B 14 AS 35/12 R -, Rn. 17, juris m.w.Hamburg). Es fehlt dann - und nur dann -, wenn unzweifelhaft ist, dass die begehrte gerichtliche Entscheidung die rechtliche oder wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin nicht verbessern würde (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, Vor § 51 Rn. 16a m.w.Hamburg). Die von der Antragstellerin geltend gemachte Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage ist geeignet, sowohl die rechtliche als auch die wirtschaftliche Stellung der Antragstellerin zu verbessern. Zum einen führt die von der Antragstellerin begehrte Anordnung der aufschiebenden Wirkung dazu, dass die Antragsgegnerin den Feststellungsbescheid nicht vollziehen darf (Keller a.a.O., § 86a Rn. 4f.); ein Korrekturbescheid, der als belastender Verwaltungsakt die rechtliche (und wirtschaftliche) Stellung der Antragstellerin beeinträchtigen würde, dürfte nicht erlassen werden. Zum anderen wäre mit Erlass des Korrekturbescheides von der Antragstellerin gegen diesen Bescheid Klage zu erheben und ggf. das LSG NRW um Eilrechtsschutz zu ersuchen, was gemäß §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 40, 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG mit der Klage- bzw. Antragseinreichung zu Lasten der Antragstellerin Verfahrensgebühren fällig werden lassen würde. Die von der Antragsgegnerin vorgetragenen Überlegungen verfangen nicht. Insbesondere widerspricht der Verweis auf einen nachgelagerten Eilrechtsschutz gegen den auf der Basis des Feststellungsbescheides (noch) zu erlassenden Korrekturbescheid - unabhängig von dem Prüfungsumfang des Gerichts - dem auch für Gerichte geltenden Grundsatz der Effizienz staatlichen Handelns, wenn mit dem Verweis auf anderweitigen Rechtsschutz, der sich weder als einfacher noch als kostengünstiger darstellt, das hiesige Rechtsschutzinteresse abgesprochen werden können sollte. Allein ein fehlender vollstreckungsfähiger Inhalt des Feststellungsbescheides steht damit der Anordnung der aufschiebenden Wirkung nicht entgegen, weil die aufschiebende Wirkung bereits die (auch bescheidmäßige) Vollziehung des Feststellungsbescheides hindert (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 14.07.2016 - L 4 R 1086/16 ER-B -, Rn. 18, juris; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 16.03.2026), Rn. 168).
d) Bedenken gegen die Zulässigkeit des Eilrechtsschutzantrages im Übrigen bestehen nicht und werden von den Beteiligten auch nicht geltend gemacht.
2. Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist unbegründet.
Nach welchen Maßstäben über die Anordnung der aufschiebenden Wirkung zu entscheiden ist, gibt der Gesetzgeber in § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nicht ausdrücklich vor. Hat er aber, wie es diese Vorschrift voraussetzt, an anderer Stelle die sofortige Vollziehbarkeit einer Verwaltungsentscheidung angeordnet, nimmt er damit grundsätzlich in Kauf, dass eine angefochtene Entscheidung wirksam bleibt, obwohl über ihre Rechtmäßigkeit noch nicht abschließend entschieden worden ist (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 - L 1 KR 258/25 KL ER -, Rn. 29, juris).
Das Gericht entscheidet aufgrund einer Interessenabwägung zwischen dem Vollzugsinteresse einerseits und dem Suspensivinteresse andererseits (Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 27.02.2026), Rn. 188; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, SGG § 86b Rn. 12). Da der vom Gesetz vorgesehene Regelfall in der hier gegebenen Konstellation gemäß § 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V die sofortige Vollziehbarkeit der Entscheidung der Antragsgegnerin ist, bedarf es gewichtiger Gründe, um die aufschiebende Wirkung anzuordnen. Ist der Verwaltungsakt offensichtlich rechtswidrig und der Betroffene durch ihn in seinen subjektiven Rechten verletzt, ist die aufschiebende Wirkung der Klage in der Regel anzuordnen, weil dann ein öffentliches Interesse an der Vollziehung nicht besteht (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 13.06.2016 - L 11 KA 76/15 B ER -, Rn. 25, juris). Bei offensichtlicher Rechtswidrigkeit des Bescheides, auf den sich der Eilrechtsschutzantrag bezieht, ist für eine Entscheidung zugunsten des Antragstellers, anders als bei Entscheidungen nach § 86b Abs. 2 SGG, keine besondere Eilbedürftigkeit erforderlich (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt SGG, 14. Aufl. 2023, SGG, § 86b Rn. 12f). Unterbleiben muss die Aussetzung dagegen, wenn der eingelegte Rechtsbehelf voraussichtlich aussichtslos ist. In den übrigen Fällen, in denen die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung nicht zweifelsfrei feststellbar ist, kommt es auf eine Interessenabwägung an (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11.12.2025 - L 1 KR 258/25 KL ER -, Rn. 30, juris).
Zur Überzeugung des Senats liegt eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides der Antragsgegnerin vom 15.04.2025 nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren erfolgenden summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage unter Berücksichtigung der nachfolgenden Maßstäbe nicht vor.
Um dem gesetzgeberisch konzipierten Regel-Ausnahme-Verhältnis hinreichend Rechnung zu tragen, muss die Anordnung der aufschiebenden Wirkung eine mit gewichtigen Argumenten zu begründende Ausnahme bleiben (BeckOGK/Wahrendorf, 01.11.2025, SGG § 86b Rn. 121, beck-online m.w.Hamburg). Dies ist zur Überzeugung des Senats in der hiesigen Konstellation, bei der sich ein Hoheitsträger gegen einen Verwaltungsakt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes wendet, nur dann der Fall, wenn die offensichtliche Rechtswidrigkeit qualitativ dem Schweregrad der Offensichtlichkeit im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB X entspricht. Denn weder ist die Antragstellerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts Grundrechtsträgerin (Urteil des Senats vom 30.10.2025, L 16 KR 896/22 KL, Rn. 65, juris m.w.Hamburg), noch ist ihre Rechtsstellung durch den Feststellungsbescheid tiefgreifend beeinträchtigt, da der Feststellungsbescheid selbst keinen vollstreckungsfähigen Inhalt aufweist, sondern lediglich Grundlage für den (noch zu erlassenden) dann vollstreckungsfähigen Korrekturbescheid darstellt. Für diesen ist zudem ungewiss, wie hoch der Korrekturbetrag ausfallen wird und welche Auswirkungen dieser demgemäß für die Antragstellerin hat. Um diesen besonderen Gegebenheiten der Geltendmachung einstweiligen Rechtsschutzes nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG durch einen gesetzliche Aufgaben im öffentlichen Interesse erfüllenden Hoheitsträger im Rahmen des gesetzlich normierten Regel-Ausnahme-Verhältnisses angemessen Rechnung zu tragen, muss der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 in einer Art und Weise offensichtlich rechtswidrig sein, die bereits die Merkmale des § 40 Abs. 1 SGB X erfüllt. Danach ist ein Verwaltungsakt nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist. Aus dem Merkmal „offensichtlich“ folgt, dass es nicht ausreichen kann, wenn der Fehler und seine Schwere allein für den Adressaten erkennbar sind (BeckOGK/Sandbiller, 15.11.2025, SGB X § 40 Rn. 19, beck-online). Die Fehlerhaftigkeit ist vielmehr offensichtlich, wenn sie für einen verständigen Beobachter ohne Hinzuziehen von Hilfsmitteln erkennbar ist (BeckOK SozR/Heße/Wangler, 79. Ed. 01.12.2025, SGB X § 40 Rn. 11, beck-online), also „dem Verwaltungsakt auf der Stirn geschrieben steht“ (Pattar in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl., § 40 SGB X (Stand: 13.03.2024), Rn. 34). Eine in diesem Sinne offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 vermag der Senat nicht zu erkennen.
Dass der Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 rechtwidrig sein soll, weil er gegen die zwischen den Beteiligten abgeschlossene Vergleichsvereinbarung vom 09./11.11.2016 verstößt, ist zwar möglich, aber nicht offensichtlich. Hierfür bedarf es der Prüfung von Umfang und Reichweite der Vergleichsvereinbarung, der insbesondere in dem Kontext mit den vorgängigen Klageverfahren bei dem LSG NRW mit den Aktenzeichen L 5 KR 219/15 KL und L 5 KR 631/16 KL zu bestimmen ist, wobei auch die Erzeugung der „Austausch-Satzarten“ in der Weise, wie sie bezogen auf das Berichtsjahr 2011 erfolgt ist (vgl. Ziffer 2 der Vergleichsvereinbarung), zu beachten sein dürfte. Angesichts des hierfür zu durchdringenden Sach- und Streitstoffs sowie der noch offenen Frage notwendiger Sachverhaltsermittlungen hinsichtlich des Regelungswillens der Vertragspartner der Vergleichsvereinbarung, ist die Offensichtlichkeit einer hierauf basierenden Rechtswidrigkeit nicht gegeben.
Auch ergibt sich zur Überzeugung des Senats keine offensichtliche Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 im Hinblick auf die Bestandskraft des Bescheides vom 27.07.2017, mit dem die Antragsgegnerin die Rechtswidrigkeit der Korrekturmeldung der Diagnosen aus der vertragsärztlichen Versorgung (Satzart 600) aus dem Berichtsjahr 2013 festgestellt und einen Korrekturbetrag i.H.v. 13.127.830,71 € festgesetzt hat. Einerseits wird hierbei zu prüfen sein, inwieweit der Bescheid vom 27.07.2017 eine abschließende Regelung darstellt, was insbesondere mit der obigen Frage der Reichweite des Vergleichs in Zusammenhang steht. Andererseits streiten die Beteiligten darüber, ob hinsichtlich dieses Bescheides die allgemeinen, gesetzlich für Sozialleistungen konzipierten und grundrechtsgeschütztem Vertrauen Rechnung tragenden Regelungen der §§ 44 ff. SGB X anzuwenden oder ggf. durch verfahrensrechtliche Sonderregelungen zur RSA-Durchführung modifiziert bzw. ersetzt werden. Abgesehen davon, dass die Antragsgegnerin an mehreren Stellen deutlich gemacht hat, die Bestandskraft des Bescheides vom 27.07.2017 mit dem hier streitigen Feststellungsbescheid nicht berühren zu wollen, und sich sozusagen einen eigenen Weg der Fortsetzung einer Einzelfallprüfung vorstellt - dessen Rechtmäßigkeit Prüfungsaufgabe des Senats im Hauptsacheverfahren sein wird - drängt sich eine uneingeschränkte (und nicht nur modifizierte) Anwendung dieser Normen im Verhältnis einer Krankenkasse als Körperschaft des öffentlichen Rechts, die keine Grundrechtsträgerin ist (Urteil des Senats vom 30.10.2025, L 16 KR 896/22 KL, Rn. 65, juris), und der RSA-Durchführungsbehörde auf den ersten Blick nicht auf. Daher bedarf es einer grundsätzlichen Klärung, unter welchen Voraussetzungen sich die Antragsgegnerin als Bundesbehörde im Regelungsregime des § 273 SGB V von einer Bestandskraft vorhergehender Entscheidungen lösen kann - sofern die bestandskräftige Entscheidung den streitigen Sachverhalt erfasst - und welche Rechte der Antragstellerin in diesem Zusammenhang zukommen. Dieses juristisch zu lösende Problem ist nicht in die eine oder andere Richtung offensichtlich beantwortbar, so dass eine offensichtliche Rechtswidrigkeit auch unter diesem Gesichtspunkt nicht bejaht werden kann.
Soweit die Antragstellerin geltend macht, § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V stünde einer erneuten Entscheidung der Antragsgegnerin und damit dem Erlass des Feststellungsbescheides vom 15.04.2025 entgegen, bedingt dies ebenso keine offensichtliche Rechtswidrigkeit. Danach gilt für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und 2 in der bis zum 31.03.2020 geltenden Fassung nicht die Regelung des § 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V, wonach die Antragsgegnerin die Prüfungen nach § 273 Abs. 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durchführt. Bei der Beurteilung, unter welchen Voraussetzungen eine „abgeschlossene Einzelfallprüfung“ im Sinne des § 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V vorliegt, handelt es sich um eine - soweit ersichtlich - noch nicht geklärte Grundsatzfrage. Wie auch Offensichtlichkeit nicht vorliegt, wenn die streitentscheidende Rechtsfrage umstritten ist, liegt diese auch dann nicht vor, wenn eine klärungsbedürftige Grundsatzfrage im Raum steht. Im Übrigen steht auch die Beantwortung dieser Frage in Zusammenhang mit Regelungsinhalt und Reichweite des Vergleichs, Regelungsinhalt und Bestandskrafterstreckung des Bescheides vom 27.07.2017 sowie der Frage, ob der von der Antragsgegnerin gewählte Weg der „Fortsetzung“ der bereits erfolgten Einzelfallprüfung sich durch die Besonderheiten des Prüfverfahrens nach § 273 SGB V begründen lässt. Aus diesem Grund scheidet auch hier eine Offensichtlichkeit im Sinne der vorstehend beschriebenen Maßstäbe aus.
Schließlich sind keine Gründe gegeben, die den Feststellungsbescheid vom 15.04.2025 ansonsten als offensichtlich materiell-rechtswidrig erscheinen lassen. Offensichtliche Ermessensfehler liegen nicht vor. Da das Gericht das Ermessen lediglich auf Ermessensfehler überprüft (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) ist der Senat auf die Prüfung beschränkt, ob die Antragsgegnerin die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rn. 27ff., m.w.Hamburg). Solche Ermessensfehler sind hier nicht offensichtlich. Insbesondere hat die Antragsgegnerin das ihr in § 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V eingeräumte Entschließungsermessen, wonach die Antragsgegnerin eine Einzelfallprüfung durchführen kann, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat, gesehen, die Ermessensvoraussetzungen geprüft und mit den verdachtsbegründenden Tatsachen bejaht sowie von dem Ermessen Gebrauch gemacht, indem sie ausgeführt hat: „Von der Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 273 Absatz 5 SGB V konnte unter Berücksichtigung des dem Bundesamt für Soziale Sicherung eingeräumten Ermessens nicht abgesehen werden. Der Sachverhalt war angesichts der dem Bundesamt für Soziale Sicherung neu bekannt gewordenen Tatsachen, die sich aus Unterlagen der Staatsanwaltschaft Hamburg ergaben, aufzugreifen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist als Treuhänder der Mittel des Gesundheitsfonds verpflichtet, über die Rechtmäßigkeit der Verteilung der Versichertenbeiträge zu wachen. Von diesem Grundsatz ausgehend ist es Aufgabe des Bundesamtes für Soziale Sicherung, eine einheitliche Verwendung der Daten für den RSA sicherzustellen und Wettbewerbsverzerrungen zu verhindern (BT-Drs. 16/13428, Seite 94). Demgegenüber steht das Interesse der P. I./N., dass keine Einzelfallprüfung eingeleitet werden möge, zurück.“
Die Antragsgegnerin hat hierbei zudem nicht offensichtlich widersprüchlich und auch nicht offensichtlich willkürlich gehandelt. Nachdem sich - wie vorstehend ausgeführt - zahlreiche zu klärende Rechtsfragen ergeben, liegt ein willkürliches Handeln nicht auf der Hand.
Inwieweit es den Krankenkassen bereits für das Berichtsjahr 2013 untersagt war, infolge von Prüfungen gemäß §§ 106 bis 106c SGB V a.F. nacherhobene Daten der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte im Rahmen von Korrekturmeldungen zum RSA zu verwenden, verlangt eine Prüfung der Regelungssystematik des § 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V a.F. i.V.m. § 295 SGB V a.F. und der Frage, ob der durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz vom 04.04.2017 (HHVG), in Kraft getreten am 11.04.2017, eingeführte § 303 Abs. 4 SGB V lediglich eine klarstellende oder eine konstitutive Regelung enthält. Nach § 303 Abs. 4 Satz 1 SGB V ist, sofern Datenübermittlungen zu Diagnosen nach den §§ 295 und 295a SGB V fehlerhaft oder unvollständig sind, eine erneute Übermittlung in korrigierter oder ergänzter Form nur im Falle technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler zulässig. Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten insbesondere auch auf Grund von Prüfungen gemäß den §§ 106 bis 106c SGB V, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 SGB V und Anträgen nach § 106d Absatz 4 SGB V ist unzulässig (§ 303 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Die letztgenannte Frage ist keineswegs bereits durch die aktuelle Rechtsprechung des Senats in dem Urteil vom 30.10.2025 (L 16 KR 896/22 KL) beantwortet. Zum einen hat der Senat in diesem Urteil nicht über die hier in Streit stehende Norm des § 303 Abs. 4 SGB V entschieden. Die Frage nach dem Regelungsgehalt lässt sich insoweit nicht pauschal beantworten, sondern ist für jede Norm einzeln unter Einschluss des für sie geltenden Sachverhalts zu prüfen. Zum anderen ist die Rechtsprechung des Senats weder rechtskräftig noch höchstrichterlich bestätigt. Vielmehr ist insoweit die Revision beim BSG unter dem Aktenzeichen B 1 KR 2/26 R anhängig. Offensichtlichkeit liegt nicht vor, wenn die streitentscheidende Rechtsfrage umstritten ist (vgl. BeckOK SozR/Heße/Wangler, 79. Ed. 01.12.2025, SGB X § 40 Rn. 11, beck-online).
Sind die Erfolgsaussichten - wie hier - nicht offensichtlich, müssen die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden (LSG NRW, Beschluss vom 13.06.2016 - L 11 KA 76/15 B ER -, Rn. 25, juris). Bei dem damit offenen Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine Interessenabwägung zugunsten des vorstrukturierten öffentlichen Interesses vorzunehmen (BeckOGK/Wahrendorf, 01.11.2025, SGG § 86b Rn. 124, beck-online). Der Grund für den Ausschluss der aufschiebenden Wirkung der Klage liegt in der Natur der Mittel des Gesundheitsfonds, aus dem alle gesetzlichen Krankenkassen im Wege des RSA durch entsprechende Zuweisungen die Mittel erhalten, die sie benötigen, um die Leistungen für ihre Versicherten zu finanzieren. Das Sondervermögen und der RSA dienen damit der Sicherstellung der Funktionsfähigkeit aller gesetzlichen Krankenversicherungen und damit letztlich des Gesundheitssystems. Dem gegenüber steht das Interesse einer einzelnen Krankenkasse, finanzielle Nachteile durch einen Korrekturbescheid zu erleiden, die im Falle des Obsiegens in der Hauptsache (zeitversetzt) wieder ausgeglichen würden. Anhaltspunkte für irreversible i.S. existenzgefährdender Nachteile für die Antragstellerin sind weder vorgetragen noch ergeben sich sonst Anhaltspunkte dafür. Damit überwiegen zur Überzeugung des Senats die im öffentlichen Interesse liegenden Gründe für den Ausschluss der aufschiebenden Wirkung der Klage, bei der es demnach zu verbleiben hat.
3. Die Kostenentscheidung trägt dem Unterliegen der Antragstellerin Rechnung (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwertes erfolgt gemäß §§ 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG. In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist der Streitwert grundsätzlich nach der sich aus dem Antrag des Antragstellers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Da der Sach- und Streitstand vor Erlass des Korrekturbescheides für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte bietet, ist der Auffangstreitwert i.H.v. 5.000,00 € festzusetzen (§ 52 Abs. 2 GKG).
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 106/106a SGB V
§§ 106/106a SGB V mit den Regelungen über die Datenmeldung für den Risikostrukturausgleich des SGB V und der RSAV
§§ 106, 106a SGB V
§§ 106,106a SGB V
§§ 106 ff. SGB V
§§ 44 ff. SGB X
§§ 44 ff. SGB X fänden vorliegend keine Anwendung, da die Vorschriften zur Durchführung des RSA abweichende Regelungen zum SGB X
§§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 40, 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG
§§ 44 ff. SGB X
§§ 106 bis 106c SGB V
§§ 295 und 295a SGB V
§§ 106 bis 106c SGB V, Unterrichtungen nach § 106d Absatz 3 Satz 2 SGB V und Anträgen nach § 106d Absatz 4 SGB V
§§ 52, 53 Abs. 2 Nr. 4 GKG
§ 266 SGB V
§ 295 SGB V
§ 273 SGB V
§ 12 SGB V
§ 106 SGB V
§ 106a SGB V
§ 39a RSAV
§ 242 BGB
§ 295 SGB V
§ 37 SGB I
§ 86b SGG
§ 40 SGB X
§ 273 SGB V
§ 295 SGB V
§ 177 SGG
§ 271 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 266 Abs. 7 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V
§ 30 Abs. 4 Satz 1 RSAV
§ 30 Abs. 4 Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 6 RSAV
§ 295 Abs. 2 SGB V
§ 295 Abs. 1b Satz 1 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 2 und Satz 14 SGB V
§ 31 Abs. 4 Satz 2 RSAV
§ 39a Abs. 5 Satz 2 RSAV
§ 273 Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 273 Abs. 5 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 266 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 267 Absatz 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 5 SGB V
§ 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 295 Abs. 1 SGB V
§ 267 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 3 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 3 SGB V
§ 273 Abs. 7 Satz 1 SGB V
§ 303 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 273 Abs. 6 Satz 4 SGB V
§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 29 Abs. 3 Nr. 1 SGG
§ 273 Abs. 5 und Abs. 6 SGB V
§ 86a Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 4 SGG
§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 86b Abs. 2 SGG
§ 40 Abs. 1 SGB X
§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 40 Abs. 1 SGB X
§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 273 Abs. 5 Satz 1 SGB V
§ 273 Absatz 5 SGB V
§ 268 Abs. 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V
§ 303 Abs. 4 SGB V
§ 303 Abs. 4 Satz 1 SGB V
§ 303 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 303 Abs. 4 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 52 Abs. 1 GKG
§ 52 Abs. 2 GKG

Zitierte Entscheidungen: L 16 KR 310/25 K
L 16 KR 308/25 K
L 5 KR 309/25 K
L 5 KR 311/25 K
L 5 KR 219/15 K
L 5 KR 631/16 K
L 16 KR 896/22 K
00 Js 612/16
B 1 KR 2/14 R
L 16 KL 310/25 K
B 14 AS 35/12 R
L 4 R 1086/16
L 1 KR 258/25 K
L 11 KA 76/15 B
B 1 KR 2/26 R