Oberlandesgericht Frankfurt am Main (Hessen, )
Urteil vom 2025-07-02, Aktenzeichen 7 U 40/21
ECLI: ECLI:DE:OLGHE:2025:0702.7U40.21.00

Tenor:
Anmerkung
Die Entscheidung ist nicht anfechtbar.
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 16.02.2021 verkündete Urteil des Einzelrichters der 9. Zivilkammer des Landgerichts Wiesbaden (9 O 196/18) unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.896,05 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.01.2017 und vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 492,54 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.06.2018 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 14% und die Beklagte zu 86 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil ist, soweit es aufrechterhalten bleibt, ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Behandlungskosten im Zusammenhang mit einem beidseitigen operativen Augenlinsentausch aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.
Die Klägerin ist bei der Beklagten im Tarif K95 privat krankenversichert. Die zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind inhaltsgleich zu den Musterbedingungen MB/KK 2009. Nach Ziff. 2.1 der vereinbarten Tarifbedingungen (Anlage K3) erstattet die Beklagte die medizinisch notwendigen Behandlungskosten im Rahmen der Regelhöchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bis zum 2,3-fachen Steigerungssatz.
Die Klägerin litt unter Hyperopie (Weitsichtigkeit), Astigmatismus (Stabsichtigkeit oder Hornhautverkrümmung) und Presbyopie (Altersweitsichtigkeit). Ob sie darüber hinaus eine beidseitige Katarakt (Linsentrübung oder Grauer Star) hatte, ist zwischen den Parteien streitig.
Am 04.10.2016 und 11.10.2016 unterzog sich die Klägerin bei X der streitgegenständlichen Linsenoperation, bei der an beiden Augen Trifokal-Intraokularlinsen implantiert wurden. Die behandelnde Augenärztin X berechnete hierfür und für Vor- und Nachuntersuchungen mit Liquidation vom 13.11.2016 (Anlage K 6) einen Betrag von 5.676,66 €, der die Klageforderung bildet. Die Abrechnungspositionen gehen dabei, soweit sie den zugesprochenen Betrag der Hauptforderung übersteigen, über die nach der GoÄ erstattungsfähigen Höchstsätze hinaus. Die Mehrkosten für die Trifokal-Intraokularlinsen gegenüber Standardlinsen betrugen 1.197,60 €. Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung mit Schreiben vom 17.01.2017 ab(Anlage K11). Im Rahmen der Leistungsprüfung gab die Ärztin X unter dem 05.12.2016 und dem 16.02.2017 zwei Stellungnahmen zu den erhobenen Befunden und Maßnahmen ab (Anlagen K4 und K5). In dem Bericht vom 16.02.2017 ist angegeben, dass die Klägerin neben Visuswerten von 0,5 bis 0,63 auf beiden Augen durch die Linsentrübung auch eine erhebliche Blendungsempfindlichkeit gehabt habe.
Die Beklagte lehnte ihre Einstandspflicht mit Schreiben vom 17.07.2017 mit der Begründung erneut ab, dass bei der Klägerin keine behandlungsbedürftige Katarakt vorgelegen habe (Anlage K16). Die Klägerin ließ die Beklagte mit Anwaltsschreiben vom 31.07.2017 fruchtlos zur Bestätigung der Kostenübernahme auffordern (Anlage K 17).
Die Klägerin hat behauptet, bei ihr habe im Zeitpunkt der Operation eine diese indizierende Katarakt vorgelegen, die auf einer Chemotherapie in Kombination mit Avastin beruhe. Der Eingriff sei medizinisch notwendig gewesen, um einer beginnenden Erblindung zu begegnen.
Die Beklagte hat gemeint, die Brillenversorgung sei gegenüber der Operation vorrangig. Sie hat sich auf eine privatgutachterliche Stellungnahme der Augenärztin Y vom 02.08.2018 berufen (Anlage BLD 3), die ausführte, dass der Visus der Klägerin vor Durchführung des Eingriffs 0,8/1,0 betragen habe und keine Indikation für die Implantation der Trifokal-Intraokularlinsen bestanden habe. Da spezifische Funktionseinschränkungen einer Katarakt wie daraus resultierende Visuseinschränkungen und/oder erhöhte Blendungsempfindlichkeit in den Behandlungsunterlagen der X nicht dokumentiert seien, sei die Erforderlichkeit der Operation nicht nachgewiesen.
Hinsichtlich des Parteivortrags erster Instanz wird im Übrigen auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Klägerin persönlich angehört und Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Parteianhörung wird auf das Protokoll vom 16.08.2018 und wegen des Beweisergebnisses auf das schriftliche Gutachten V/W vom 13.12.2019 nebst Ergänzung vom 21.07.2020 Bezug genommen.
Mit dem angefochtenen Urteil vom 16.02.2021, das der Klägerin am 12.03.2021 zugestellt worden ist, hat das Landgericht Wiesbaden die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die medizinische Notwendigkeit der Eingriffe lasse sich nicht feststellen. Die Sachverständigen hätten ausgeführt, dass zu deren Standardindikation eine sehbeeinträchtigende Linsentrübung gehöre. Nicht jede Linsentrübung verursache aber eine Funktionseinschränkung, die unabdingbar zur Indikation gehöre. Der Linsenstatus der Klägerin sei nicht zureichend dokumentiert. Weder fänden sich in den Unterlagen Angaben zu objektiven Befundmethoden noch zu Funktionsuntersuchungen betreffend den Visus und die Blendungsempfindlichkeit bzw. den Gegenlichtvisus. Allein der Verdacht einer beginnenden Linsentrübung sei nicht ausreichend. Die Klägerin sei beweisbelastet und habe den Beweis nicht erbringen können. Dieser könne auch nicht aus dem Vorbringen abgeleitet werden, die Linsentrübung sei auf die Chemotherapie bzw. die Behandlung mit Avastin zurückzuführen. Entsprechende Feststellungen hätten die Sachverständigen nicht treffen können. Auch eine signifikante Sehschärfenminderung sei nicht festgestellt (wird ausgeführt).
Hiergegen richtet sich die am 23.03.2021 eingelegte und mittels am 23.04.2021 beim Oberlandesgericht eingegangenen Schriftsatzes begründete Berufung der Klägerin.
Die Klägerin trägt vor, das Landgericht habe verkannt, dass die Sachverständigen ihre Feststellungen auf der Grundlage des medizinischen Begriffs der medizinischen Notwendigkeit getroffen hätten. Dieser differiere aber vom juristischen Begriff der Krankheit bzw. medizinischen Notwendigkeit in den MB/KK. Maßgeblich sei vorliegend, dass nach den Leitlinien eine Operation bereits bei dem Zusammentreffen von Hyperopie und Presbyopie indiziert sei, wie es bei der Klägerin vorgelegen habe. Darauf, ob die Klägerin beweisen könne, dass eine Katarakt vorgelegen habe, komme es nicht entscheidend an. Ebenso komme es nach den Leitlinien nicht auf eine besonders hohe Fehlsichtigkeit an. Die festgestellten Werte "Visus ohne Korrektur am rechten Auge von 0,8 mit Mühe und links mit Korrektur von +0,50 Dioptrien Sphäre/-1,25 Dioptrien Zylinder/Achse 72° von 1,0" rechtfertigten für sich genommen bereits die Behandlung. Unabhängig davon habe das Landgericht zum anderen den Beweisantritt der Klägerin auf Vernehmung der X alssachverständige Zeugin für die Katarakt-Diagnose übergangen. Da objektive Befunderhebungen nach den Ausführungen des Sachverständigen im Praxisalltag häufig unterblieben, könnten diese von der Klägerin auch nicht gefordert werden. Augenärzte könnten die Katarakt-Diagnose auch durch eine Sichtung der Linse und die subjektive Wahrnehmung des Patienten feststellen. Ferner sei eine Linsentrübung als Nebenwirkung von Chemotherapie/Avastin bekannt. Zudem spreche die von den Sachverständigen erörterte "faserige Linse" ebenfalls für eine Linsentrübung.
Die Klägerin beantragt,
auf ihre Berufung das Urteil des Landgerichts Wiesbaden vom 16.02.2021, Geschäftsnummer 9 O 196/18, abzuändern, und wie folgt zu erkennen:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 5.676,66 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.01.2015 zu bezahlen.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin weitere 650,34 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über den Basiszinssatz seit dem 07.01.2015 zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, dass das Zeugnis der behandelnden Augenärztin wegen des erforderlichen objektiven Maßstabes kein geeignetes Beweismittel sei. Eine Überprüfung der Befunde sei allein anhand der Behandlungsdokumentation möglich.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugin X und die Klägerin persönlich informatorisch angehört. Wegen des jeweiligen Ergebnisses wird auf das Protokoll vom 20.09.2023 Bezug genommen. Ferner hat der Senat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 01.11.2023 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Z, PhD, vom 03.03.2025 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist überwiegend begründet, weshalb das angefochtene Urteil abzuändern war.
Die Klägerin hat Anspruch auf Kostenersatz gemäß § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 1 S. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009. Die durchgeführte Linsenoperation stellte nach dem Ergebnis der vor dem Senat durchgeführten Beweisaufnahme eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit dar. Auch die Auswahl der Trifokal-Intraokularlinsen anstelle von Standardlinsen war in diesem Sinne medizinisch notwendig.
Bei der Klägerin bestand im maßgeblichen Zeitpunkt der Durchführung des Eingriffs eine "Krankheit" i.S.v. § 1 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009, nämlich eine beidseitige Katarakt als gesicherte Diagnose.
Als Krankheit in diesem Sinne sieht der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung einen anomalen Zustand an, der nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch dadurch gekennzeichnet ist, dass er eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (vgl. BGH, Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 533715, VersR 2017, 608). Die bloße Möglichkeit eines krankheitswertigen Zustandes genügt zur Annahme einer Erkrankung nicht (vgl. Wiemer, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Aufl. 2023, MB/KK § 1 Rn. 48). Eine Verdachtsdiagnose beruht definitionsgemäß nicht auf gesicherten Fakten. Sie rechtfertigt zwar weitere diagnostische Maßnahmen zur Erhärtung oder zum Ausschluss des Verdachts, wenn dieser auf eine zugrundeliegende Krankheit gerichtet ist (vgl. Wendt, in: Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung 2020, § 37 Rn. 20). Eine Krankheit im Sinne der MB/KK 2009 liegt jedoch nur vor, wenn unabhängig von den subjektiven Vorstellungen des Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler Körper- oder Geisteszustand festzustellen ist (vgl. BGH, Urt. v. 17.12.1986 - IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278, 279).
Durch die Angaben der Zeugin X und das Sachverständigengutachten des Sachverständigen Z, PhD, ist bewiesen, dass die Klägerin zum Zeitpunkt des durchgeführten Eingriffs an einer beidseitigen Katarakt als gesicherter Diagnose litt. Die anderslautenden Feststellungen des Landgerichts beruhen auf einer unzureichenden Tatsachenfeststellung und einem lückenhaften Sachverständigengutachten, das zudem weitere Mängel aufweist. Die Beweiserhebung war deshalb durch die Vernehmung der Zeugin X zu ergänzen und die Anordnung einer neuen Begutachtung durch einen anderen Sachverständigen teilweise zu wiederholen.
Allein anhand der Behandlungsdokumentation waren zuverlässige Feststellungen zur streitigen Frage, ob eine gesicherte Indikation zur Operation gegeben war, nicht zu treffen. Die Behandlungsdokumentation war erkennbar unzureichend und unvollständig und enthielt in nicht eindeutiger Weise tatsächliche Anhaltspunkte sowohl für eine bloße Verdachtsdiagnose als auch für eine gesicherte Diagnose. Für eine bloße Verdachtsdiagnose sprach der Eintrag "V.a. beg. Kapseltrübung" am 01.12.20215 und das Fehlen einer Beschreibung einer Linsentrübung und durchgeführter Diagnoseschritte. Für eine gesicherte Diagnose sprachen die Dokumentation eines verengten Kammerwinkels und einer "faserigen Linse". Allerdings lagen ärztliche Berichte der X vom 05.12.2016 (Anlage K4), vom 16.02.2017 (Anlage K5) und vom 17.09.2018 vor, in denen die Diagnose als eindeutig und gesichert dargestellt wird. Zwar handelt es sich bei diesen Berichten, die mehrere Monate nach dem Eingriff erstellt wurden,nicht um einen Teil der Behandlungsdokumentation i.S.v. § 630f Abs. 1 S. 1 BGB und der Berufsordnungen, da es an einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung fehlt (vgl. näher zum Maßstab, Katzenmeier, in: BeckOK BGB, 74. Aufl., Stand: 01.05.2025, § 630f BGB Rn. 6-8). Die Berichte hätten aber Anlass geben müssen, den hieraus deutlich werdenden Widerspruch zur nicht aussagekräftigen und mehrdeutigen Behandlungsdokumentation durch die Einholung des angebotenen Zeugenbeweises aufzuklären.
Entgegen der Rechtsmeinung der Beklagten war dieses Beweismittel auch nicht ungeeignet zur Klärung der Beweisfrage. Die Beklagte wendet sich unter Berufung auf mehrere Urteile verschiedener Oberlandesgerichte gegen eine Vernehmung der behandelnden Ärztin mit der Begründung, der Beweis sei nur durch Sachverständige allein anhand der Behandlungsdokumentation zu führen. Allerdings beziehen sich die von der Beklagten genannten Entscheidungen (vgl. OLG Düsseldorf, Urt. v. 12.04.1994 - 4 U 74/93, Anlage BLD 5; OLG Koblenz, Beschl. v. 09.07.2009 - 10 U 959/08, VersR 2010, 204) nur auf die Frage, ob objektiv eine Krankheit vorlag, bzw. eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig war,nicht aber darauf, wie der Diagnoseprozess vom Arzt gestaltet wurde und welche Wahrnehmungen er gemacht hat. Die Beschränkung auf die Behandlungsdokumentation kann nicht gelten, wenn - wie hier - die Behandlungsdokumentation "dürftig und unvollständig" (vgl. so auch OLG Köln, Urt. v. 07.02.1994 - 5 U 66/94, MDR 1995, 52) ist oder es um die Feststellung der im Einzelnen durchgeführten Untersuchungen oder Äußerungen des Patienten geht (vgl. OLG München, Urt. v. 12.08.2016 - 10 U 1753/16, juris Rn. 16). Es ist kein Grund i.S. einer Beweisregel ersichtlich, warum die behandelnde Ärztin nicht ergänzend zu ihrerBehandlungsdokumentation dazu aussagen können sollte, welche Diagnoseschritte sie unternommen, welche Beobachtungen sie getätigt und welche Schlüsse sie hieraus in therapeutischer Hinsicht gezogen hat, insbesondere wenn aufklärungsbedürftige Abweichungen zwischen dem in der Patientenakte dokumentierten Befund und späteren Berichten des Arztes bestehen. Das Zeugnis des behandelnden Arztes zur Bekundung von Anknüpfungstatsachen für ein Sachverständigengutachten ist allgemein statthaft (vgl. OLG Frankfurt, Urt. v. 06.03.2014 - 11 U 6/13, juris Rn. 18). Insoweit ist die behandelnde Ärztin Zeugin, die ihre Behandlung nicht dahingehend zu bewerten hat, ob diesesachgemäß erfolgte. Die Bewertung, ob die Angaben angesichts einer unzureichenden Dokumentation glaubhaft sind und nur eine "dürftige und unvollständige" Dokumentation vorliegt, hat nur das Gericht zu treffen. Die Bewertung hingegen, ob bestimmte Schlussfolgerungen des Behandlers auch einer objektiven Prüfung standhalten, ist dem Sachverständigenbeweis vorzubehalten.
Die Vernehmung der Zeugin war auch nicht deshalb entbehrlich, weil im landgerichtlichen Sachverständigengutachten eine für das Auftreten einer Katarakt spezifische Funktionseinschränkung nicht festgestellt ist. Das Sachverständigengutachten enthält die Feststellung, dass spezifische Seheinschränkungen in der Patientenakte nicht angeführt seien. Mangels Vernehmung der Zeugin X beruhte die Begutachtung aber auf einer unvollständigen Tatsachengrundlage. Soweit im landgerichtlichen Ergänzungsgutachten die Sehschärfenminderung der Klägerin nach sozialrechtlichen Maßstäben beurteilt wird, gehen die Gutachter zudem von einem unzutreffenden Begutachtungsmaßstab aus. Das Landgericht hätte den Sachverständigen im Beweisbeschluss erläutern müssen, dass nach dem privatversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff auch eine nicht ganz unerhebliche Störung genügte und es auf eine sozialrechtliche Beurteilung nicht ankam.
Nach dem Ergebnis der weiteren Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Berufungsgerichts fest, dass bei der Klägerin eine beidseitige Katarakt als gesicherte Diagnose, mithin eine "Krankheit" i.S. der Versicherungsbedingungen, vorlag.
Dies ergibt sich zunächst aus den Angaben der Zeugin X. Die Angaben der Zeugin X waren für die Beweisfrage ergiebig. Die Zeugin hat umfassend und im Einzelnen zunächst die Krankengeschichte der Zeugin und sodann ihre Diagnoseschritte und -methoden erläutert. Ferner hat sie nachvollziehbar begründet, dass und warum sie aufgrund der durchgeführten Untersuchungen zu dem Schluss kam, eine die Operation rechtfertigende gesicherte Diagnose einer beidseitigen Katarakt liege vor. Die Zeugin hat angegeben, die Klägerin habe nach der Chemotherapie über eine Sehverschlechterung geklagt. Der Sehtest habe insoweit Minderungen ergeben. Die beginnende Katarakt habe sie bereits 2015 festgestellt und deshalb zunächst einen Verdacht in der Dokumentation notiert. Die Untersuchung sei mittels Spaltlampe erfolgt. Am 27.01.2016 sei die Katarakt bereits fortgeschritten gewesen. Der Kammerwinkel sei verengt gewesen. Die Untersuchung sei bei diesem Termin zusätzlichmittels Mydriatika erfolgt, um eine bessere Diagnose zu erhalten. Zusätzlich habe sie diese auf die Angaben der Patientin gestützt, die angegeben habe, sich geblendet gefühlt zu haben und nicht mehr so gut sehen zu können. Die Diagnose sei dann 2016 eindeutig und gesichert gewesen. Die Indikation zur Operation habe sich aus den Leitlinien ergeben. Sie habe die Diagnose anhand der regelgerechten und besten Standardmethode (Spaltlampe) getroffen und verfüge über Ausbildung und Erfahrung auf dem Gebiet, zumal es sich um eine häufige Diagnose handele, die sie täglich stelle.
Die Angaben der Zeugin X waren glaubhaft. Die Schilderung war ruhig und sachlich. Ihre Angaben waren im Kern- wie im Randbereich detailliert und dabei in der Ausdrucksweise eigenständig und lebendig. Anzeichen für ein eigenes Interesse am Ausgang des Rechtsstreits oder besondere Be- oder Entlastungstendenzen gab es nicht. Die Zeugin, die ausschließlich über Wahrnehmungen im Rahmen ihrer professionellen Rolle zu berichten hatte und sehr sachkundig wirkte, machte auch einen glaubwürdigen Eindruck. Ihre Aussage deckt sich mit den Angaben der Klägerin im Rahmen der informatorischen Anhörung.
Die Angaben der Zeugin X werden zudem bestätigt durch das gerichtliche Sachverständigengutachten des Sachverständigen Z, PhD, der die Indikation sachverständig als lege artis festgestellt beurteilt hat.
Der Sachverständige ist als Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Stadt1 als Sachverständiger besonders qualifiziert. Das Gutachten ist zudem für die zu klärenden Beweisfragen ergiebig. Der Sachverständige kommt aufgrund einer vollständigen Aktenauswertung einschließlich der Vorbefunde sowie aufgrund eigener augenärztlicher Untersuchung der Klägerin zu dem Schluss, dass es sich bei einer Biomikroskopie an der Spaltlampe, die eine direkte Beurteilung der Augenlinse ermögliche, um das Standardverfahren zur Feststellung einer Katarakt handele. Laut Anamnese und Aktenlage seien diese diagnostischen Maßnahmen von der behandelnden Augenärztin fachgerecht durchgeführt worden.
Einwände gegen diese nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Feststellungen haben die Parteien nicht erhoben. Das Gutachten ist bereits deshalb gegenüber dem Vorgutachten und den Privatgutachten von Frau Y der Beklagten vorzugswürdig, weil es als einziges die Aussage der Zeugin X und damit eine wesentliche Beurteilungsgrundlage berücksichtigt.
Aufgrund des Sachverständigengutachtens steht auch fest, dass der operative Linsentausch medizinisch notwendig war.
Medizinisch notwendig i.S. § 1 MB/KK ist eine Heilbehandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. Wiemer, in: Bach/Moser, 6. Aufl. 2023, MB/KK § 1 Rn. 94 m.w.N.; stRspr.).
Zur Überzeugung des Senats stehen diese Voraussetzungen aufgrund des Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Z, PhD, nicht nur hinsichtlich der Operation, sondern auch in Bezug auf die Wahl der Trifokal-Intraokularlinsen gegenüber Standardlinsen fest.
Der Sachverständige stellt dazu - wie bereits ausgeführt - fest, dass die Diagnose und Therapie der behandelnden Ärztin X lege artis erfolgte. Die Entscheidung für eine Kataraktoperation basiere nicht allein auf dem objektiven Befund und Grad der Linsentrübung oder einem gemessenen Refraktionsfehler, sondern auch auf den subjektiven Beschwerden des Patienten. Da die Wahrnehmung des Sehvermögens individuell unterschiedlich sei, könne bereits eine verstärkte Blendungsempfindlichkeit die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, selbst bei noch durchschnittlich guter Sehschärfe. Laut Anamnese und Aktenlage seien nachweisbare Linsentrübungen sowie zunehmende Symptome wie Blendung und Sehverschlechterung am 04.10.2016 und 11.10.2016 vorhanden gewesen. Daher sei eine Behandlung der zugrundeliegenden Ursache, in diesem Fall mittels einer Kataraktoperation, medizinisch gerechtfertigt. Bei gleichzeitig vorliegender Katarakt und unkorrigierten Refraktionsfehlern, wie bei der Klägerin der Fall, Weitsichtigkeit (Hyperopie) und Hornhautverkrümmung (Astigmatismus), könne die Implantation multifokaler Kunstlinsen sinnvoll sein, da diese die Refraktionsfehler korrigieren könnten.
Gegen diese nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Feststellungen haben die Parteien Einwände nicht erhoben. Das Gutachten ist auch insoweit vorzugswürdig gegenüber der Vorbegutachtung, weil dort der Einsatz der Multifokal-Linsen nur unter dem Aspekt einer möglichen Brillenunverträglichkeit erörtert worden ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes besteht in rechtlicher Hinsicht aber keine generelle Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber dem Hilfsmittel, da die Hilfsmittelfreiheit gerade Ziel der Behandlung sein kann (vgl. BGH, Urt. v. 29.3.2017 - IV ZR 535/15, VersR 2017, 608, 610). Das Privatgutachten von Frau Y geht auf diesen Aspekt nicht ein.
Die Beklagte schuldet allerdings nur Kostenersatz bis zum 2,3-fachen Steigerungssatz. Wegen des von Klägerseite unbestritten übersteigenden Betrags ist die Berufung unbegründet.
Die Beklagte schuldet Verzugszinsen gemäß §§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB bzw. ab Rechtshängigkeit gleich hohe Prozesszinsen gem. § 291 BGB. Sie kam durch die ernsthafte und endgültige Leistungsablehnung vom 17.01.2017 gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB in Verzug. Sofern sich die Beklagte gemäß § 286 Abs. 4 BGB auf mangelndes Vertretenmüssen berufen hat, hat sie dies nicht bewiesen. Sofern die Beklagte in der Klageerwiderung gemeint hat, eine "Plausibilitätskontrolle" des Leistungsantrags reiche, um den Verzug bei Leistungsablehnung entfallen zu lassen, geht dies fehl, da die Beklagte aufgrund der von ihr eingeholten schriftlichen Stellungnahme der Zeugin X hätte erkennen können, dass der Leistungsanspruch berechtigt war. Die zitierte Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 16.01.2009 (vgl. BGH, Urt. v. 16.01.2009 - V ZR 133/08, NJW 2009, 1262) betrifft das Vertretenmüssen bei der außergerichtlichen Geltendmachung eigener Forderungen und damiteinen anderen Sachverhalt. Die Voraussetzungen, nach denen bei einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung der Verzugseintritt ganz ausnahmsweise entfällt (vgl. dazu ausführlich Fausten, in: Langheid/Wandt, MüKo-VVG, 3. Aufl. 2022, § 14 VVG Rn. 112-117) liegen ersichtlich nicht schon dann vor, wenn der Versicherer pauschal auf eine durchgeführte "Plausibilitätskontrolle" verweist.
Die Klägerin hat zudem Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten gemäß § 286 Abs. 1 ZPO aus einem Gegenstandswert bis 5.000,- € nach dem bis zum 31.12.2020 geltenden Rechtsstand. Die erforderliche Pflichtverletzung liegt in der Verzögerung der Leistung trotz Fälligkeit der Versicherungsleistung, die mit der unberechtigten Leistungsablehnung eintrat. Der entstandene Schaden liegt in der nach Verzugseintritt erfolgten Beauftragung mit der außergerichtlichen Rechtsverfolgung, die einen entsprechenden gesetzlichen Gebührenanspruch auslöst (Eingehung einer Verbindlichkeit) und die durch das Anspruchsschreiben und die Vorschussrechnung nachgewiesen ist, sodass die diesbezügliche Erklärung der Beklagten mit Nichtwissen nicht durchgreift. Der anfängliche Freistellungsanspruch hat sich spätestens durch den Klageabweisungsantrag in einen Zahlungsantrag umgewandelt (§§ 249 Abs. 1, 250 S. 2 BGB). Die gemäß § 250 S. 1 BGBerforderliche Androhung wird durch die durch den Klageabweisungsantrag dokumentierte ernsthafte Erfüllungsverweigerung entbehrlich. Sofern die Beklagte auf einen möglichen Anspruchsübergang auf eine Rechtsschutzversicherung hinweist, handelt es sich dabei nicht um den Vortrag bestimmter Tatsachen, sondern um eine Behauptung ins Blaue hinein.
Im Jahr 2017 betrug die Höhe der Regelsatz (1,3) der Geschäftsgebühr 393,90 €. Der Anspruch der Klägerin beträgt somit einschließlich Auslagenpauschale und zuzüglich Mehrwertsteuer 492,54 €. Der weitergehende Anspruch war abzuweisen bzw. die Berufung insoweit zurückzuweisen, weil der Gegenstandswert nur aus dem Betrag der berechtigten Hauptforderung zu errechnen ist. Ebenso abzuweisen mit der Folge der Unbegründetheit der Berufung war der Verzugszinsanspruch hinsichtlich der Rechtsanwaltskosten und der weitergehende Verzugszinsanspruch betreffend die Hauptforderung, da die tatsächlichen Voraussetzungen eines früheren Verzinsungsbeginns nicht vorliegen. Hinsichtlich der Anwaltskosten hat die Klägerin allerdings Anspruch auf Prozesszinsen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1 Satz 1, 97 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 S. 1 ZPO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 630f BGB
§ 291 BGB
§ 14 VVG
§ 192 Abs. 1 VVG
§ 630f Abs. 1 S. 1 BGB
§ 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB
§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB
§ 286 Abs. 4 BGB
§ 286 Abs. 1 ZPO
§ 249 Abs. 1, 250 S. 2 BGB
§ 92 Abs. 1 Satz 1, 97 Abs. 1 ZPO
§ 708 Nr. 10, 713 ZPO
§ 543 Abs. 2 S. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 2017, 608
VersR 1987, 278, 279
VersR 2010, 204
MDR 1995, 52
VersR 2017, 608, 610
NJW 2009, 1262
9 O 196/18
4 U 74/93
10 U 959/08
5 U 66/94
10 U 1753/16
11 U 6/13
IV ZR 535/15
V ZR 133/08