Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-11-24, Aktenzeichen L 1 KA 4/19 KL
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2021:1124.1KA4.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
Dass die Schiedsstelle auf die Festsetzung unterschiedlicher Vergütungspauschalen für die Fälle nach § 117 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5 einerseits und § 117 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB 5 andererseits sowie auf die Festsetzung von gesonderten Vergütungspauschalen für technische Leistungen verzichtet hat, stellt keine Überschreitung ihres Beurteilungsspielraums dar, weil eine derartige Differenzierung nicht durch zwingendes Gesetzesrecht gefordert wird. (Rn.50)
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Angefochten ist der Schiedsspruch der Beklagten vom 21. Januar 2019 über die Vergütung der Hochschulambulanzen der Klägerin, in welchem erstmals die Neuregelung von § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl. I, S. 1211) zum 23. Juli 2015 Berücksichtigung fand.
Die Vergütung erfolgte in der Vergangenheit auf der Basis eines Hochschulambulanz-Vertrages vom 26. November 2003 und einer zuletzt am 16. Dezember 2017 geänderten Vergütungsvereinbarung mit 62,05 EUR pro Quartalsfall. Diesen Vertrag kündigten sowohl die Klägerin (mit Schreiben vom 22. Juni 2017) als auch die Universitätsmedizin I. zum 30. September 2017. Über eine Folgeregelung verhandelten die Beteiligten von Oktober 2017 bis April 2018, ohne eine Einigung zu erzielen. Am 29. Mai 2018 hat (allein) die Klägerin bei der Beklagten den Antrag auf Festsetzung der Vergütung ihrer Hochschulambulanzen (HSA) gestellt, während seitens der Universitätsmedizin I. am 18. Oktober 2018 eine Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern getroffen wurde, wonach je Quartalsfall in 2018 eine Pauschalvergütung in Höhe von 135 EUR gelten sollte.
Im Rahmen des Schiedsverfahrens hat die Klägerin ausgeführt, dass mit der Neuregelung der Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V den bislang unterfinanzierten HSA zur ambulanten Versorgung von Versicherten zusätzlich 265 Mio. Euro pro Jahr in Aussicht gestellt worden seien. Hiervon entfalle unter Berücksichtigung des Verhältnisses der Zahl der Betten der Klägerin zu allen Betten bundesdeutscher Hochschulkliniken ein Anteil von 2,18%, mithin 5.783.250 EUR, auf die Klägerin.
Für HSA-Leistungen in Fällen der Forschung und Lehre (FL-Fälle) wurde eine „Grundpauschale 1“ in Höhe von zunächst 133 EUR, später 134,82 EUR/Quartal geltend gemacht. Zur Begründung hat die Klägerin im Kern einen zeitlichen Behandlungsaufwand für ihren Ärztlichen Dienst (ÄD) und nichtärztlichen Dienst (NÄD) angegeben, aus welchem sie Personalkosten ermittelte und welcher zugleich als Grundlage für anteilige Sachkosten diente. Dabei ging die Klägerin von durchschnittlich 1,5 Besuchen in der HSA je Quartal und Behandlungsfall aus. Im Einzelnen wurde zur Ermittlung der Grundpauschale 1 folgende tabellarische Aufstellung zu den Akten gereicht:
G1 Grundpauschale 1
Tätigkeit
Zeit in min
ÄD
NÄD
Anmeldung/Terminvergabe
5
Anamnese
10
Aufnahmeuntersuchung
Einfache Diagnostik
Befundung
Aufklärungsgespräch
Probeentnahmen, z.B. Blut
Dokumentation/Bericht/Brief
Summe in min
45
35
Vor-/Nachbereitungszeit (10 %)
4
Gesamtzeit
50
39
Kostenposition
Summe
Behandlungszeit in min
Personalkostensatz/min 2018
1,19 EUR
0,55 EUR
Personalkosten (60 %)
58,91 EUR
21,18 EUR
80,08 EUR
Sachkosten (5 %)
4,91 EUR
1,76 EUR
6,67 EUR
Infrastrukturkosten (25 %)
24,54 EUR
8,82 EUR
33,37 EUR
Investitionskosten (10 %)
9,82 EUR
3,53 EUR
13,35 EUR
Fallwert
98,18 EUR
35,29 EUR
133,47 EUR
133 EUR
Für Behandlungsfälle im Sinne von § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Personen, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität der Behandlung durch die HSA bedürfen – ASK-Fälle) wurde eine „Grundpauschale 2“ mit 342 EUR, später 344,06 EUR je Quartal und Behandlungsfall geltend gemacht. Dem lag eine vergleichbare tabellarische Aufstellung zugrunde, worin 129 Minuten ÄD und 95 Minuten NÄD angesetzt wurden. Wegen der Einzelheiten wird auf Anlage 12 zum Schiedsstellenantrag Bezug genommen.
Neben den vorgenannten Grundpauschalen hat die Klägerin die Vereinbarung von (zunächst 16, zuletzt 11) gesonderten Zusatzpauschalen für technische Leistungen (Labor, Bildgebung etc.) geltend gemacht. Mit dem Wegfall von fünf der ursprünglich geltend gemachten Zusatzpauschalen und der Mitberücksichtigung der darin abgebildeten Leistungen in den Grundpauschalen begründete die Klägerin die Erhöhung der als Grundpauschale beantragten Beträge. Ergänzend wird auf die Ausführungen im Schreiben („Ergänzung zum Antrag“) der Klägerin vom 05. Oktober 2018 Bezug genommen.
Die Klägerin ist im Verlauf des Schiedsverfahrens von jährlich 35.000 FL-Fällen und 5.500 ASK-Fällen ausgegangen, ferner von jährlich knapp 30.000 abzurechnenden Zusatzpauschalen mit einem hieraus resultierenden Vergütungsbetrag in Höhe von knapp 1,5 Mio. EUR. Insgesamt prognostizierte die Klägerin ein jährliches Gesamtvergütungsvolumen von gut 8 Mio. EUR, was einer Steigerung im Vergleich zum Jahr 2017 von etwa 5,8 Mio. EUR entspricht.
Seitens der Beigeladenen ist demgegenüber zunächst lediglich eine Steigerung um die Veränderungsrate (§ 71 Abs. 2 SGB V) zugestanden worden. Im weiteren Verlauf wurde eine pauschale quartalsweise Vergütung in Höhe von 81,41 EUR für bis zu 36.000 FL-Fälle und bis zu 2.000 ASK-Fälle jährlich angeboten. Das entspräche einem jährlichen Gesamtvolumen von gut 3 Mio. EUR und einer Steigerung im Vergleich zu 2017 von gut 800.000 EUR. Zur Begründung führten sie u. a. aus, dass selbst drei Jahre nach Inkrafttreten des GKV-VSG valide Aussagen der Klägerin zu den bislang erbrachten ASK-Behandlungsfällen fehlten. Die nunmehr geltend gemachte Forderung sei sowohl in ihrer Höhe als auch in der Struktur nicht begründet worden. Zudem werde die Klägerin mit ihrer Forderung von Grund- und Zusatzpauschalen dem von der Bundesschiedsstelle geforderten Pauschalierungsgedanken nicht gerecht. Auch seien die veranschlagten Personalkosten nicht ausreichend plausibilisiert worden; wie die Klägerin die von ihr angesetzten Minutenwerte der einzelnen an der Leistung involvierten Dienste ermittelt habe, sei unklar (Protokoll der Beklagten vom 22. Oktober 2018). Notwendig seien zudem Angaben zu den zu betrachtenden Entgeltgruppen, angesetzten Erfahrungsstufen etc.; hierzu lägen keine Informationen vor. Auch die veranschlagten Sachaufwände/-kosten erschienen willkürlich. Zusätzliche Investitionskosten in Höhe von 10 % seien nicht nachvollziehbar, da diese bereits mit der Vereinbarung 2016/17 vollumfänglich umgesetzt worden seien.
Nach Sitzungen der Beklagten am 30. August 2018 und 22. Oktober 2018 erfolgte die abschließende Verhandlung am 21. Januar 2019. Ausweislich der Niederschrift ging der Vorsitzende der Beklagten davon aus, dass die von der Klägerin vorgelegte Kostenkalkulation „weder als voll-schlüssig [...] noch als widerlegt“ erachtet werde. Daher sei im Rahmen des externen Vergleichs mit anderen HSA festgestellt worden, dass die Kostenkalkulation der Klägerin deutlich höher liege. Der externe Vergleich sei primär im regionalen Umfeld durchzuführen, wobei sich allerdings die Vereinbarungen aus Hannover und Göttingen nicht sehr von der für I. unterschieden.
Mit ihrem Schiedsspruch vom 21. Januar 2019 hat die Beklagte eine Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2018 mit folgendem Inhalt festgesetzt:
1. Die Vergütung der Behandlungsfälle nach § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V erfolgt für die humanmedizinischen Leistungen in den Hochschulambulanzen der A. mit einer Pauschale je Fall und Quartal in folgender Höhe:
ab 01.01.2018 bis 31.12.2018: 135 EUR.
2. a) lm Zeitraum vom 01.01.2018 bis 31.12.2018 werden 40.500 Fälle zu der unter Nr. 1 genannten Pauschale vergütet. Ab dem 40.501. Fall wird die unter Nr. 1 genannte Pauschale um 50 Prozent reduziert vergütet.
b) Die quartalsbezogene Pauschale gemäß Nr. 2.a Satz 2 wird beginnend ab 01.01.2018 bis zu einer jährlichen Gesamtfallzahl von 45.000 Behandlungsfällen vergütet. Darüber hinausgehende Fälle werden nicht vergütet. Als ein Behandlungsfall zählt jeder Patient, für den sich in einem Quartal des betrachteten Kalenderjahres ein Vergütungsanspruch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen ergibt.
3. a) Zur Feststellung der abgerechneten fallbezogenen Pauschalen und ggf. einer Fallzahlüberschreitung hinsichtlich Nr. 2.a bzw. 2.b übermittelt die Hochschulambulanz nach Ablauf des IV. Quartals eine Statistik gemäß Anlage 3 der Rahmenvereinbarung an die Krankenkassenverbände – federführend an die AOK Nordost —.
b) Wird eine Überschreitung der vereinbarten kalenderjährlichen Gesamtfallzahl gemäß Nr. 2.a Satz 2 bzw. Nr. 2.b Satz 1 festgestellt, so legen die Krankenkassen unverzüglich gemeinsam mit der Hochschulambulanz sachlich-rechnerisch einvernehmlich nach Maßgabe der Regelungen der Nr. 2.a bzw. Nr. 2.b den Zahlbetrag je Behandlungsfall für das lV. Quartal des abgelaufenen Kalenderjahres fest.
c) Die Hochschulambulanz stellt sicher, dass die Abrechnung erst nach Festlegung und in Höhe des Zahlbetrages gemäß Nr. 3.a und b gestellt wird. Dies gilt auch bei Einhaltung der vereinbarten kalenderjährlichen Gesamtfallzahl. Die Krankenkassen – federführend die AOK Nordost – verpflichten sich, bis spätestens 21 Tage nach Übermittlung der Fallzahlen eine verbindliche Rückmeldung an die Hochschulambulanz zu senden.
4. Mit der Pauschale sind alle im jeweiligen Quartal für denselben Patienten erbrachten Leistungen einschließlich der ärztlichen Leistungen und des Sprechstundenbedarfs sowie der Sachleistungen und die Versand- und Portokosten abgegolten. Ausgenommen hiervon sind die Kosten für Blutkonserven einschließlich Kreuzproben und Arzneimittel, Chemotherapeutika sowie Röntgenkontrastmittel mit Ausnahme von Bariumsulfatbrei für Magen- und Darmuntersuchungen, die im Rahmen der Behandlung in der Hochschulambulanz den Beständen der Hochschulambulanz entnommen werden. Die Abrechnung dieser Präparate erfolgt auf der Grundlage des mit den Krankenkassen getroffenen Arzneiliefervertrages gemäß § 129a SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Sofern die Hochschulambulanz die Faktoren zum Zentrumspreis einkauft, wird auch nur dieser den Krankenkassen in Rechnung gestellt.
5. Kommt zwischen den Vertragsparteien eine Vereinbarung über die weitere Vergütung mit Wirkung ab dem 01.01.2019 nicht zustande, so gelten die hier getroffenen Regelungen weiterhin fort.
Weitergehende Anträge lehnte die Beklagte ab, so auch eine Neufestsetzung der Vergütung bereits für das IV. Quartal 2017, da die von der Klägerin erklärte Kündigung gemäß Nummer 18 der Vergütungsvereinbarungen vom 7. Dezember 2016 erst zum Ablauf des 31. Dezember 2017 wirksam geworden sei.
Der Sachverhaltsdarstellung im Schiedsspruch ist zu entnehmen, dass die Kostenträgerseite zuletzt eine Quartalspauschale in Höhe von 115 EUR angeboten und die Klägerin eine einheitliche Grundpauschale von 210 EUR verbunden mit Zusatzpauschalen für besondere Leistungen begehrt hatte.
Im Rahmen der Begründung hat der Vorsitzende der Beklagten ausgeführt, die Schiedsstelle habe sich u. a. mit der Frage befasst, ob eine einheitlich-übergreifende oder differenzierte Pauschalen angesteuert werden sollten, welcher Anteil an dem Förderzielbetrag von 265 Millionen EUR der Klägerin zuzurechnen sei bzw. inwieweit der Zielförderbetrag um 70 Millionen – dem früheren 10-prozentigen Investitionskostenabschlag entsprechend – zu mindern sei. Die Schwierigkeiten und Untiefen einer Würdigung der Kostenkalkulation sehend sei dann in den sogenannten 2. Prüfungsschritt (externer Vergleich) eingestiegen und dabei geprüft worden, ob die Hochschulambulanzen der Klägerin und der Universitätsmedizin I. ausreichend vergleichbar seien. Dem Schiedsspruch lägen folgende Gesichtspunkte zugrunde:
Im Rahmen des 2-Stufen-Schemas sei die Kostenkalkulation der Klägerin gewürdigt worden. Diese habe zwar nicht in jeder Hinsicht überzeugt, aber Anhaltspunkte für eine grobe Schätzung gegeben. Diese ergebe umgerechnet in Vergütungspauschalen deutlich höhere Beträge, als nach dem 2. Prüfungsschritt des sogenannten externen Vergleichs in Betracht kommen könnten. Letztlich habe die Schiedsstelle gemäß der Rechtsprechung des BSG auf den externen Vergleich abgestellt und sich dabei an der Vergütungsvereinbarung der Universitätsmedizin I. orientiert. Greifbare Anhaltspunkte für eine Ungeeignetheit dieser Vergütungsvereinbarung seien nicht ersichtlich. Bei signifikanter Veränderung der Rechtslage sei eine Vergütungserhöhung nur nach Maßgabe der Veränderungsrate nicht in Betracht gekommen, da die gesetzliche Neuregelung in der zuletzt am 7. Dezember 2016 angepassten Vergütungsvereinbarung noch nicht berücksichtigt worden sei. Da bei den Behandlungen eine Zuordnung als FL-Fall oder ASK-Fall nicht von vornherein möglich sei und die projektierte Förderung mit 265 Millionen EUR gegenüber den HSA nicht hiernach differenziere, sei eine gemeinsam-einheitliche Festlegung vorzunehmen. Das BSG habe das 2-Stufen-Schema als Orientierungsmaßstab vor allem für solche Vergütungen im Bereich des SGB V herausgestellt, bei denen – wie hier – nicht an vorangegangene Vergütungsfestlegungen angeknüpft werden könne. Demnach sei die Würdigung der Kostenkalkulation des Leistungserbringers nur der 1. Prüfungsschritt, welcher in dem 2. Prüfungsschritt des externen Vergleichs hinein zu beachten sei. Es sei berücksichtigt worden, dass die schließlich festgesetzte Vergütungspauschale (von 135 EUR) zwar unter dem Ergebnis der vorgelegten Kostenkalkulation (199 EUR im rechnerischen Durchschnitt) liege. Man sei aber wegen des hohen Grades der Ähnlichkeit und der besonderen „inneren Nähe“ zur Universitätsmedizin I. zu der Einschätzung gelangt, dass mit der nunmehr erfolgten Festsetzung der Forderung nach wirtschaftlicher Angemessenheit ausreichend Rechnung getragen werde. Es sei klägerseits selbst vorgetragen worden, dass wegen ähnlicher struktureller Gegebenheiten zunächst mit der Universitätsmedizin I. gemeinsam verhandelt worden sei. Ein möglicherweise geringfügiger Unterschied im Lohn- und Lohnkostenniveau falle aufs Ganze gesehen nicht so ins Gewicht, dass demgegenüber eine höhere Vergütung notwendig wäre. Denkbare Besonderheiten wie z. B. besonders personalintensive Betreuungserfordernisse, besondere Leistungsangebote, ein höherer Personalschlüssel, Lage und Größe der Einrichtung o. ä. sei nicht geltend gemacht worden und auch nicht ersichtlich. Es habe keinen Anlass dafür gegeben, die Vergütungsvereinbarungen anderer, weit entfernter HSA (Hannover/Göttingen) mit einzubeziehen, da diese in einem ökonomisch anders aufgestellten Bundesland lägen.
Ergänzend wird auf den weiteren Inhalt des angefochtenen Schiedsspruches Bezug genommen.
Gegen den der Klägerin am 4. April 2019 zugestellten Schiedsspruch der Beklagten hat die Klägerin am 25. April 2019 Klage erhoben.
Der Schiedsspruch sei aus mehreren Gründen ermessensfehlerhaft. Zum einen sehe das Gesetz eine Differenzierung zwischen ASK-Fällen (§ 117 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) und FL-Fällen (§ 117 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) vor, weshalb auch unterschiedliche Vergütungs-Pauschalen geboten seien. Es sei zudem fehlerhaft, wenn die Beklagte die detaillierte und umfangreiche Kostenkalkulation der Klägerin nicht nur nicht im Einzelnen würdige, sondern unter gänzlicher Außerachtlassung der Kalkulation auf einen externen Vergleich abstelle. Die Behauptung, die Kostenkalkulation „habe nicht überzeugt“, stelle keine inhaltliche Auseinandersetzung dar. Eine eigene Kostenprognose habe die Beklagte ebenfalls nicht erstellt. Es stelle sich die Frage, was die Beklagte festgesetzt hätte, wenn sich die Universitätsmedizin I. z. B. auf einen Betrag in Höhe von 115 EUR geeinigt hätte. Die letztlich festgelegte Vergütungspauschale wirke daher zufällig. Somit habe die Beklagte den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum nicht eingehalten und mangels umfassender Sachverhaltsaufklärung ermessensfehlerhaft entschieden. Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung sei nach der Rechtsprechung des BSG die Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung. Dies bedinge notwendigerweise eine umfassende Tatsachenermittlung und Bewertung der Leistungsfähigkeit sowie des individuellen Versorgungsauftrages der einzelnen Hochschulambulanz. Der externe Vergleich sei kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und gegebenenfalls von der Schiedsstelle vorzunehmende (Gesamt-)Bewertung der Forderung hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Angemessenheit. Im Rahmen des 2. Prüfungsschritts eines externen Vergleichs sei in Bezug auf § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V z. B. zu recherchieren gewesen, welche Hochschulambulanzen z. B. vergleichbare ASK-Patientengruppen zu behandeln haben oder generell ein vergleichbares Leistungsspektrum aufwiesen. Zudem sei zu beachten, dass die Universitätsmedizin I. während der Verhandlungen noch deutlich höhere Pauschalen für erforderlich gehalten habe. Somit hätten sich Zweifel aufdrängen müssen, ob die dann von ihr vereinbarte Vergütung eine wirtschaftliche Betriebsführung überhaupt gewährleisten könne. Schließlich sei auch die Festlegung von Fallzahlen ohne nachvollziehbare Begründung vorgenommen worden. Im Antrag habe die Klägerin die FL-Fälle auf Basis von Studentenzahlen sehr konkret bestimmt.
Die Klägerin beantragt:
Der Beschluss der Schiedsstelle vom 21. Januar 2019 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihrer Hochschulambulanz unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat entgegnet, dass das Gesetz zwar zwei Tatbestände (FL- und ASK-Fälle) aufführe. Daraus folge aber nicht, dass die Zurechnung eines Behandlungsfalls stets ausdrücklich nur zu einem der beiden Tatbestände erfolgen dürfe. Ein Gebot absoluter Trennung ergebe sich aus dem Wortlaut nicht; ein solches könne auch nicht aus der Gesetzesbegründung abgeleitet werden. Die Würdigung der Kostenkalkulation sei ausreichend gewesen und die Festsetzung auf einen Betrag in Höhe von 135 EUR halte sich im Rahmen des Beurteilungs-und Gestaltungsspielraums. Weder aus den gesetzlichen Regelungen noch aus der Rechtsprechung ergäben sich konkrete Vorgaben dafür, wie tief die Schiedsstelle in eine vorgelegte Kostenkalkulation einsteigen und wie ausführlich sie im Schiedsspruch ihre Prüfung darlegen müsse. Die Anforderungen an Schiedssprüche und an die Begründung von Schiedssprüchen dürften nicht überspannt werden. Dem genüge der Schiedsspruch durchaus. Soweit sich der Eindruck ergeben haben sollte, die Schiedsstelle übernehme nur das Greifswalder Verhandlungsergebnis und nehme keine eigene Festsetzung vor, finde dies seine Erklärung darin, dass eben ein externer Vergleich vorzunehmen sei. Damit werde den Vorgaben der BSG-Rechtsprechung Rechnung getragen, ein Defizit an eigener Ausübung des Ermessens liege darin nicht. Insofern sei der externe Vergleich mit regional nahe vergleichbaren Einrichtungen sachgerecht und die in der Klagebegründung von der Klägerin gestellten Forderungen überzogen. Der Vergleich müsse nur dann regional weiter erstreckt werden, wenn sich im unmittelbaren räumlichen Umfeld keine Einrichtungen finden sollten, die nach Ausrichtung, Ausstattung und Behandlungsspektrum vergleichbar sind. Hierzu habe die Schiedsstelle zwar nur sehr knapp, aber noch ausreichend Stellung genommen. Die Erwägung, dass das Verhandlungsergebnis der Universitätsmedizin I. fragwürdig oder aus anderen Gründen nicht repräsentativ sein könne, sei im Schiedsspruch dergestalt zu finden, dass dafür keine greifbaren Anhaltspunkte ersichtlich seien.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der angegriffene Schiedsspruch belastet die Klägerin jedenfalls nicht in ihren Rechten, weshalb die Klage – trotz erheblicher Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Schiedsspruches – abzuweisen war.
I. Die Klage ist zulässig.
1. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 1. Senat des LSG gemäß § 31 Abs. 2 i. V. m. § 10 Abs. 2 SGG berufen. Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs. 4 SGB V handelt es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechtes im Sinne von § 10 Abs. 2 SGG (vgl. „Zusammenfassender Standpunkt des 1., 3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs 2 SGG“, SGb 2012, 495, 497; BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R –, Rn. 14 f.). Der Senat entscheidet dementsprechend gemäß §§ 10 Abs. 2 i. V. m. 12 Abs. 3 SGG unter Mitwirkung von je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte.
2. Das Landessozialgericht ist auch örtlich und instanziell zuständig. Gemäß § 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG entscheiden die Landessozialgerichte im ersten Rechtszug über Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 120 Abs. 4 SGB V. Örtlich zuständig ist zur Vermeidung doppelter Rechtshängigkeiten in sinngemäßer Anwendung von § 57 Abs. 1 Satz 1 SGG das für den Sitz und den Bezirk der beklagten Schiedsstelle zuständige Landessozialgericht (LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 27. August 2019 – L 6 P 20/12 KL –, Rn. 37).
3. Die Anfechtungs- (und Bescheidungs)klage ist die richtige Klageart, da die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V als Verwaltungsakt anzusehen ist. Da der Schiedsspruch inhaltlich hinter dem klägerischen Antrag zurückbleibt, ist die Klägerin auch klagebefugt.
4. Die Klage ist ferner zutreffend gegen die Schiedsstelle gerichtet, deren Schiedsspruch angegriffen ist. Anders als bei Schiedssprüchen nach dem SGB XII, für welche § 77 Abs. 2 Satz 4 SGB XII ausdrücklich anordnet, dass die Klage gegen den Verhandlungspartner zu richten ist, fehlt eine entsprechende Regelung für Schiedssprüche nach dem SGB V, weshalb gilt, was für Anfechtungsklagen regelmäßig gilt.
5. Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht; zwar fehlt für Schiedssprüche auf der Grundlage von § 120 Abs. 4 SGB V eine ausdrückliche gesetzliche Regelung vergleichbar mit § 89 Abs. 9 Satz 5 SGB V, wonach ein Vorverfahren vor Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsämter nicht stattfindet. Wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, kann aber der Zweck eines Vorverfahrens, eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, auch vorliegend nicht erreicht werden, weshalb ein Vorverfahren auch hier entbehrlich ist (BSG, a.a.O., Rn. 24).
6. Die Klage ist schließlich auch rechtzeitig innerhalb der Monatsfrist des § 87 SGG erhoben. Für den Zeitpunkt der Bekanntgabe des Verwaltungsakts (Schiedsspruchs) ist dabei auf den Zugang der vollständigen, mit einer Begründung nebst Rechtsbehelfsbelehrung versehenen schriftlichen Fassung des zuvor mündlich erlassenen Schiedsspruches vom 21. Januar 2019 abzustellen. Diese Fassung ist von der Geschäftsstelle der Beklagten erstmals per E-Mail am 27. März 2019 versandt worden und der Klägerin am 04. April 2019 zugegangen, womit die Klageerhebung am 25. April 2019 mithin rechtzeitig erfolgte.
7. Mit dem Beigeladenen zu 6) in seiner Eigenschaft als Arbeitsgemeinschaft der Ersatzkassen sind schließlich (neben den Landesverbänden, Beigeladene zu 1. bis 5.) auch alle Vereinbarungspartner im Sinne von § 120 SGB V ordnungsgemäß am Verfahren beteiligt.
II. Die Klage ist jedoch unbegründet.
Die Klage war abzuweisen, da der angefochtene Schiedsspruch, auch soweit er rechtswidrig ist (dazu unter 2.) jedenfalls nicht die Klägerin in ihren Rechten verletzt (dazu unter 3.). Eine Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs ergibt sich hingegen nicht bereits aus der klägerseits monierten Festsetzung nur einer einzigen Vergütungspauschale, ohne Differenzierung zwischen FL- und ASK-Fällen bzw. ohne Festsetzung gesonderter Vergütungen für bestimmte technische Leistungen (dazu sogleich unter 1.).
Der angefochtene Schiedsspruch unterliegt inhaltlich nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung dahingehend, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist, vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 2009 – B 3 P 7/08 R – Rn. 42, sowie Urteil vom 14. Dezember 2000 – B 3 P 19/00 R – Rn. 22. Diese vom BSG für Schiedssprüche der Schiedsstellen nach § 76 SGB XI über Pflegesatzvereinbarungen nach §§ 84, 85 Abs. 5 SGB XI entwickelten Grundsätze finden aufgrund der bestehenden Parallelen auch auf Schiedssprüche der Schiedsstellen nach § 18a KHG über die Vergütung von HSA nach § 120 Abs. 4 SGB V Anwendung. In beiden Rechtsbereichen gibt das Gesetz vor, dass die festgesetzten Vergütungshöhen leistungsgerecht sein und es dem Leistungserbringer bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinem Versorgungsauftrag nachzukommen, BSG vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – Rn. 33. Für HSA gilt dies ausdrücklich seit der Änderung von § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V zum 23. Juli 2015 durch das GKV-VSG. Der Schiedsspruch stellt zudem in beiden Rechtsbereichen seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes, paritätisch besetztes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der paritätischen Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist (LSG Mecklenburg-Vorpommern vom 27. August 2019 – L 6 P 20/12 KL –, Rn. 43). Aus diesem nur eingeschränkten gerichtlichen Prüfungsumfang folgt, dass ein Schiedsspruch nicht schon dann der Aufhebung unterliegt, wenn die darin getroffene Festsetzung aus Sicht des Gerichts im Vergleich zu anderen möglichen Regelungen unzweckmäßig erscheint oder auf nach dem Gesetz mögliche Differenzierungen verzichtet, solange hierdurch nicht zwingendes Gesetzesrecht verletzt oder missachtet wird.
1. Der Verzicht auf die Festsetzung unterschiedlicher Vergütungspauschalen für FL- und ASK-Fälle sowie von gesonderten Vergütungspauschalen für technische Leistungen stellt in diesem Sinne keine Überschreitung des Beurteilungsspielraums der Beklagten dar, weil eine derartige Differenzierung nicht durch zwingendes Gesetzesrecht gefordert wird.
Aus der Tatsache, dass das Gesetz in § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V ausdrücklich die beiden Patienten-Kategorien (FL/ASK) in die Ermächtigung der HSA einbezieht, folgt nicht, dass auch bei der Vergütungsregelung hiernach zwingend zu differenzieren ist. Auch die auf der Grundlage von § 120 Abs. 3 S. 4 SGB V getroffene „Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung - HSA-SV)“ sieht eine Differenzierung nach ASK-Fällen einerseits und FL-Fällen andererseits nicht vor. Vielmehr heißt es dort unter § 2 Abs. 2, dass in der Regel je Behandlungsfall eine Behandlungspauschale abgerechnet werden soll und dass je Hochschulklinik maximal 50 Behandlungspauschalen zu vereinbaren sind.
Allerdings sollen gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 HSA-SV die Behandlungspauschalen nach der Art der in Anspruch genommenen HSA sowie unterschiedlichem Behandlungsaufwand differenziert werden. Gemäß § 120 Abs. 2 S. 4 SGB V kommt der HSA-SV auch Verbindlichkeit derart zu, dass die dort geregelten Grundsätze (erstmals bis zum 1. Juli 2017) bei der Vergütung zu berücksichtigen sind.
Die Festsetzung nur einer einzigen Pauschale kann vor diesem Hintergrund („sollen [...] nach der Art der in Anspruch genommenen HSA sowie unterschiedlichem Behandlungsaufwand differenziert werden“) nur ausnahmsweise in Betracht kommen. Ob ein derartiger Ausnahmefall anzunehmen ist, hängt nicht zuletzt vom wechselseitigen Vortrag der Parteien der Vergütungsregelung ab, da die Beklagte selbst nicht über die zur Beurteilung der (prognostischen) Leistungs- und Kostenstrukturen der HSA erforderlichen Informationen verfügt, sondern hierfür auf die entsprechende Zuarbeit von Leistungserbringer und Kostenträger angewiesen ist. Eine nach der HSA-SV im Regelfall wohl gebotene Differenzierung nach der Art der HSA, also nach der jeweiligen Klinik oder Fachabteilung der Hochschulklinik, der die jeweilige Ambulanz zugeordnet ist, war vorliegend aber schon deshalb nicht möglich, weil die Klägerin hierzu keinerlei differenzierende Betrachtung vorgelegt hat. Aktenkundig ist lediglich eine Liste („Fachabteilungen der Hochschulambulanzen“, Anlage 1 zum HSA-Vertrag vom 26. November 2003) derjenigen ihrer Abteilungen, die eine Ambulanz betreiben; zur Aktualität dieser Liste und insbesondere zu Unterschieden im Behandlungsaufwand zwischen den Abteilungen hat die Klägerin jedoch nichts ausgeführt. Es erscheint daher im Ergebnis naheliegend, ausnahmsweise eine einheitliche, abteilungsübergreifende Vergütungspauschale festzusetzen. Hierfür spricht auch die ausdrückliche Begründung der Beklagten, unter Berücksichtigung des Prinzips der Zurückhaltung der Schiedsstelle im System der gemeinsamen Selbstverwaltung lediglich die bisherigen Vereinbarungsstrukturen fortzuschreiben und die Schaffung neuer Strukturen den Vertragsparteien zu überlassen.
Für die von der Klägerin geforderten sog. „Zusatzpauschalen“ für zuletzt 11 Gruppen technischer Leistungen fehlt es hingegen bereits an einem Anknüpfungspunkt im Gesetz und in der HSA-SV. Im Gegenteil soll gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 HSA-SV in der Regel je Behandlungsfall nur eine Pauschale abgerechnet werden, während § 2 Abs. 3 HSA-SV nur „in begründeten Ausnahmefällen“ ergänzende Vergütungen ermöglicht. Hiervon kann angesichts von prognostizierten ca. 30.000 Zusatzpauschalen bei 40.500 Behandlungsfällen nicht mehr ausgegangen werden. Der Verzicht auf eine gesonderte Festsetzung von Vergütungen für (bestimmte) technische Leistungen und eine „Einpreisung“ dieser Leistungen in die allgemeine Pauschale erscheint daher nicht ermessensfehlerhaft, ohne dass hiermit bereits eine Aussage über die konkret von der Beklagten vorgenommene Festsetzung der Höhe dieser einheitlichen Pauschale getroffen wäre. Insoweit ist allerdings anzumerken, dass die rechnerische Herangehensweise der Klägerin bei der Ermittlung der für die jeweiligen Leistungskomplexe angesetzten Vergütungsbeträge wenig überzeugend erscheint. Diese beruhte anfangs ganz überwiegend auf der bloßen Ermittlung des einfachen rechnerischen Mittelwertes der EBM-Vergütungen der einzelnen erfassten Leistungen, da es nach eigenen Angaben der Klägerin an Erfahrungswerten zu Mengen fehlte. Im Schreiben vom 05. Oktober 2018 hat die Klägerin dann auf „der Grundlage einer noch sehr kleinen, nicht repräsentativen Datenbasis der beginnenden Dokumentation [...] kalkulatorische Mengenkomponenten“ nachgetragen und einen Teil der Zusatzpauschalen hiermit, einen anderen Teil mit „Erfahrungswerten über die zeitliche Inanspruchnahme des Personals“ begründet. Auch hiermit dürfte die Klägerin nicht dargetan haben, dass sich ihr Aufwand durch die allgemeine Behandlungspauschale im Sinne von § 2 Abs. 3 HSA-SV nicht sachgerecht pauschalieren ließe.
Der Verzicht auf die Festsetzung mehrerer, nach Aufwand differenzierender Pauschalen überschreitet damit im Ergebnis nicht den der Beklagten eingeräumten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Fragwürdig erscheint hingegen ihre Begründung insoweit, als „eine scharfe Trennung zwischen dem FL-Falltypus und dem ASK-Falltypus nicht möglich [...] bzw. jedenfalls fragwürdig“ sei, da sich aus dem Gesetz mit dem für ASK-Fälle vorgesehenen „Facharztfilter“ (§ 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V) ein eindeutiges, an formale Voraussetzungen anknüpfendes Abgrenzungskriterium ergibt. Dass im Einzelfall aus medizinischer Sicht ein Patient der einen im Verlauf der Behandlung eher der anderen Kategorie zuzuordnen sein mag, dürfte insoweit ohne Belang sein.
2. Die von der Beklagten vorgenommene Festsetzung der konkreten Höhe der Vergütungspauschale auf 135 EUR begegnet hingegen erheblichen rechtlichen Bedenken, da sie im Wege des externen Vergleichs erfolgt ist, ohne zuvor hinreichende Feststellungen zu der nach § 120 Abs. 3 Satz 1 SGB V maßgeblichen Leistungsfähigkeit des Krankenhauses bei wirtschaftlicher Betriebsführung getroffen zu haben. Die Beklagte hat mit anderen Worten die erste Stufe des einzuhaltenden Prüfverfahrens vorschnell verlassen.
Gemäß § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V muss die Vergütung die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses bei wirtschaftlicher Betriebsführung. Die Vergütung muss den HSA im Ergebnis die Erfüllung der Ansprüche der Versicherten ermöglichen. Die Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit im Rahmen von § 120 Abs. 2 SGB V im Schiedsverfahren hat nach der überzeugenden Rechtsprechung des 6. Senats des BSG in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 SGB XI entwickeltem Prüfungsprogramm zu erfolgen, BSG vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – Rn. 33 ff. Hiervon sind grundsätzlich auch die Beteiligten ausgegangen. Der Vorsitzende der Beklagten hat in dem angegriffenen Schiedsspruch auf die Rechtsprechung des 3. und 6. Senats des BSG ausdrücklich verweisen.
Danach gilt, dass in einem ersten Prüfungsschritt zunächst die vom Leistungserbringer veranschlagten Kostenansätze auf ihre Plausibilität hin zu prüfen sind. Die Vergütungsforderung ist nicht ausreichend belegt, wenn sie nicht auf einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Umfang und Detailtiefe dieses ersten Prüfungsschritts sind dabei nicht feststehend, sondern vom wechselseitigen Vorbringen der Parteien des Schiedsverfahrens abhängig. Die Kostenkalkulation des Leistungserbringers muss zunächst tatsächlich nachvollziehbar sein und ist zudem hinreichend zu belegen. Abhängig vom nachfolgenden Vortrag der Kostenträgerseite (Hinweise auf Unschlüssigkeiten, Infragestellen einzelner Kostenpositionen, Verweis auf deutlich geringere Gestehungskosten anderer Leistungserbringer für bestimmte Kalkulationsinhalte etc.) und vom Ausmaß, in dem die Plausibilität der Kostenprognose hierdurch erschüttert wird, muss diese nachfolgend durch den Leistungserbringer durch geeignete Nachweise und ergänzenden Vortrag weiter gestützt werden (BSG vom 29. Januar 2009 – B 3 P 7/08 R – Rn. 23 ff. sowie 39 ff.). Dabei sind grundsätzlich auch eigene Ermittlungen der Schiedsstelle, etwa die Anforderung weiterer Unterlagen, nicht ausgeschlossen; die Ermittlungspflicht der Schiedsstelle endet allerdings dort, wo die Beteiligten ihren Mitwirkungspflichten nicht nachkommen (BSG vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – Rn. 37 f.).
Erst dann, wenn substantiierte Zweifel an der Kostenprognose im ersten Prüfungsschritt ausgeräumt werden konnten, schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit anhand eines Vergleichs mit den Kostenansätzen vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen an (sog. externer Vergleich). Dieser zweite Prüfungsschritt setzt aber eben voraus, dass der Leistungserbringer zuvor seine voraussichtlichen Kosten so dargelegt und ggf. belegt hat, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen (BSG vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – Rn. 35). Daran fehlt es hier.
Die Klägerin ist im Verlauf der ursprünglichen Verhandlungen ebenso wie im Verlauf des Schiedsstellenverfahrens den Anforderungen an ihre Plausibilisierungs- und Substantiierungslast nicht gerecht geworden. Im Ergebnis fehlte es bis zur abschließenden Entscheidung der Schiedsstelle an einer ausreichend belegten, plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten ihrer HSA. Praktisch das gesamte von der Klägerin vorgelegte Rechenwerk beruht letztlich auf der Darstellung eines angenommenen Zeitaufwandes ihres (ärztlichen und nichtärztlichen) Personals, wie es oben beispielhaft anhand der tabellarischen Auflistung für die geltend gemachte Grundpauschale 1 dargestellt ist. Ohne dass die weiteren Rechenschritte (etwa die angesetzten Jahresarbeitszeiten und Jahresentgelte, der angenommene Anteil von 7/8 der Arbeitszeit „am Patienten“, die prozentualen Aufschläge für Sach- und Infrastrukturkosten etc.) hier näher auf ihre Plausibilität hin zu prüfen wären, ist die Klägerin bereits für die angesetzten Zeitaufwände im ÄD/NÄD (50/39 Minuten für FL-Fälle, 129/95 Minuten für ASK-Fälle) jegliche Erläuterung schuldig geblieben. Lediglich in anderem Zusammenhang (bezüglich bestimmter Zusatzpauschalen) ist im Ergänzungsantrag vom 05. Oktober 2018 auf angebliche Erfahrungswerte zur zeitlichen Inanspruchnahme des Personals Bezug genommen worden, ohne deren Zustandekommen allerdings in irgendeiner Weise darzulegen. Von einer plausiblen Darlegung der Gestehungskosten kann daher hinsichtlich der alle weiteren Rechenschritte bestimmenden Kerngröße Personalkosten keineswegs ausgegangen werden. Das gilt umso mehr vor dem Hintergrund, dass von Seiten der Beigeladenen ausdrücklich moniert worden ist, dass unklar sei, wie die Klägerin die von ihr angesetzten Minutenwerte ermittelt habe.
Angesichts dieses (mangels konkreterer Anhaltspunkte hinreichend substantiierten) ausdrücklichen Bestreitens durch die Kostenträgerseite oblag es der Klägerin auch ohne entsprechende Aufforderung durch die Beklagte, ihren Vortrag näher zu untermauern. Da dies nicht geschehen ist, bestand für die Beklagte im Ergebnis kein Anlass, die erste Prüfungsstufe zu verlassen und in die zweite Stufe des externen Vergleichs einzutreten. Keineswegs war die Kalkulation der Klägerin als weder voll-schlüssig noch widerlegt anzusehen. Vielmehr bot sie keinerlei überprüfbare Grundlage. Es kann daher dahinstehen, ob der Eindruck zutrifft, dass sich die „Erfahrungswerte“ letztlich aus einer Rückrechnung aus dem bundesweiten Betrag von 265 Mio. EUR und dem von Klägerin als ihr zustehend erachteten Anteil hieran ergeben, oder ob ihnen zumindest bei Ambulanz-Personal erfragte „gefühlte“ Werte zugrunde liegen. Beide Herangehensweisen wären für eine Plausibilisierung der Kalkulation ungeeignet.
Soweit die „Aufteilung“ eines jährlichen Betrages in Höhe von 265 Mio. EUR wiederholt von allen Beteiligten des Schiedsverfahrens thematisiert worden ist, ist klarzustellen, dass gleich welche Herangehensweise (Bettenanteil, Königsteiner Schlüssel etc.) zur Plausibilisierung der Gestehungskosten der HSA der Klägerin und zur Betrachtung deren hier allein maßgeblichen Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung von vornherein ungeeignet ist. Der angeführte Betrag beruht lediglich auf einer Schätzung der finanziellen Auswirkungen der später Gesetz gewordenen Verbesserungen des Ermächtigungsumfangs und der Vergütung der Hochschulambulanzen sowie der Begrenzung des Investitionskostenabschlags für Hochschulambulanzen („Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015“ vom 05. Dezember 2014, S. 23 f.). Keineswegs hatten die Vereinbarungspartner oder die Beklagte zu beurteilen, wie hoch der anteilige Anspruch der Klägerin auf einen (von wem?) den HSA insgesamt zur Verfügung gestellten Betrag ist. Entsprechende Überlegungen können allenfalls zur Illustration der Größenordnung der mit der Gesetzesänderung einhergehenden Änderungen dienen. Sie widerlegen zudem eindrucksvoll die zumindest anfangs von Krankenkassenseite vertretene Auffassung, dass allenfalls eine Erhöhung der Vergütung um die Veränderungsrate beansprucht werden könne. Die diesbezüglichen Ausführungen der Beklagten im angefochtenen Schiedsspruch (Teil A. der Gründe) verdienen uneingeschränkte Zustimmung. Angemerkt sei insoweit lediglich, dass die klägerseits in erster Linie herangezogene Bettenzahl für den hier zu betrachtenden ambulanten Bereich als Maßstab ungeeignet erscheint, sodass vielmehr (für den Bereich Forschung) auf die Anzahl der medizinischen Lehrstühle oder des wissenschaftlichen Personals, (für den Bereich Lehre) auf die Zahl der Studierenden und (für ASK-Fälle) auf die Bevölkerungszahl (und ggf. deren Morbidität) im (schwer zu definierenden) Einzugsbereich der Klägerin jeweils im Verhältnis zur entsprechenden bundesweiten Größe abzustellen wäre. Es wird deutlich, dass der Ansatz, einen der Klägerin an 265 Mio. EUR „zustehenden“ Anteil zu ermitteln nicht nur sachlich falsch, sondern auch rechnerisch unmöglich sein dürfte.
Ausschließen lässt sich hingegen jedenfalls, dass die von der Klägerin angesetzten Minutenwerte (und damit ihre gesamte Kalkulation) auf einer validen empirischen Grundlage, insbesondere auf einer Arbeitszeitermittlung in den HSA der Klägerin beruht, da dies klägerseits im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Senat auf Nachfrage ausdrücklich verneint wurde. Auch eine entsprechende Personalbedarfsermittlung in vergleichbaren Einrichtungen, wie sie etwa für den Bereich der stationären Pflegeeinrichtungen entwickelt wird, konnte klägerseits nicht benannt werden. Inwieweit alternativ eine Berechnung anhand von Dienst- oder Stellenplänen in Betracht käme und wie dabei der zeitliche Mehraufwand berücksichtigt („herausgerechnet“) werden kann, der etwa im Bereich Lehre durch die Ausbildung der Studierenden und im Bereich Forschung durch Dokumentationsarbeiten entsteht, braucht hier nicht entschieden zu werden. Derartige Berechnungsansätze sind gerade nicht Teil des klägerischen Vortrags bei dem Versuch der Plausibilisierung der Kostenkalkulation gewesen und könnten diese auch nachträglich nicht mehr herbeiführen. Es ist noch nicht einmal dazu vorgetragen worden, welche der einzelnen Ambulanzen welche „Sprechstundenzeiten“ anbietet, die regelmäßig mit wieviel Personal abgedeckt werden müssen. Auch fehlen jegliche Angaben dazu, auf welche der zahlreichen (insgesamt 47 laut Anlage 1 zum HSA-Vertrag vom 26. November 2003) von der Klägerin betriebenen Ambulanzen sich die angegebenen Minutenwerte (Erfahrungswerte?) beziehen.
Der Kalkulation der Klägerin fehlt es nicht nur wegen der fehlenden Überprüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit der für die Gestehungskosten zentralen Kerngröße Personaleinsatz an Plausibilität, sondern auch aufgrund eines Ergebnisabgleichs mit anderen ambulanten ärztlichen Versorgungsformen. Anhand des von der Klägerin vorgelegten Rechenwerks lässt sich für angenommene 40.500 Behandlungsfälle im Jahr (davon 5.500 ASK-Fälle) ein Personalbedarf im ÄD von 29,1 Vollzeitkräften und im NÄD von 20,6 Vollzeitkräften ermitteln. Je Quartal und Arzt ergäbe sich hieraus eine Fallzahl von 348, ein Wert der offenkundig weit niedriger liegt, als er im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zu erwarten wäre, ohne dass hierzu konkrete Feststellungen zu üblichen (allerdings arztgruppenabhängigen) Fallzahlen erforderlich wären. Da der Anteil besonders zeitaufwändiger schwerer Fälle (ASK) auch nach der Prognose der Klägerin mit weniger als 30 % zur gesamten ärztlichen Arbeitszeit beiträgt, lässt sich eine derartige Abweichung nach unten auch nicht mit dem spezifischen „Patientengut“ der HSA der Klägerin erklären.
Im Ergebnis stellt sich der angefochtene Schiedsspruch der Beklagten als rechtswidrig dar. Die Klägerin ist ihrer primären Darlegungs- und Substantiierungslast auf der ersten Prüfungsebene nicht nachgekommen. Der Beklagten war mangels hinreichender Plausibilisierung der Kalkulation seitens der Klägerin der Weg auf die zweite Prüfungsstufe versperrt. Ein externer Vergleich, letztlich ein Rückgriff auf die von der Universitätsmedizin I. vereinbarte Vergütungspauschale, kam daher als Grundlage für einen Schiedsspruch nicht in Betracht.
3. Die somit festzustellende Rechtswidrigkeit des angefochtenen Schiedsspruchs geht aber nicht mit einer Verletzung der Rechte der Klägerin einher, die allein den Schiedsspruch angefochten hat. Die Beklagte war – wie bereits ausgeführt – nicht gehalten, der Klägerin weitere Gelegenheit zur Nachbesserung und Ergänzung ihres Vortrags zu geben oder sie gar hierzu aufzufordern, um im Wege der Amtsermittlung zusätzliche Erkenntnisse zu gewinnen und ggf. nachträglich eine Plausibilisierung der Kalkulation der Klägerin herbeizuführen.
Vielmehr war die Beklagte gehalten, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung einer höheren Vergütung insoweit abzuweisen, wie die Parteien der Vergütungsvereinbarung nicht bereits im Zuge der Verhandlungen den Gegenstand des Schiedsstellenverfahrens begrenzt hatten. Es obliegt zuvörderst den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden in ihrer Eigenschaft als Sachverwalter der Interessen der Versicherten und Beitragszahler (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 2009 – B 3 P 7/08 R – Rn. 39), die Forderungen der Klägerin auf ihre Berechtigung hin zu prüfen. Soweit sie die Vergütungsforderungen bereits als berechtigt anerkannt haben, begrenzt dies auch den Gestaltungsspielraum der Beklagten, weshalb eine Festsetzung unterhalb des von Kostenträgerseite zugestanden Betrages ausscheidet. Ermessensfehlerfrei kam danach allein eine Festsetzung in derjenigen Höhe in Betracht, zu der die Kostenträger im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten bereits ihre Zustimmung erklärt hatten. Ob dies hier in Höhe von 81,41 EUR je Behandlungsfall und Quartal (so der letzte schriftliche Antrag der federführenden Beigeladenen zu 1. vom 17. Oktober 2018, auf welchen ausweislich der Protokolle sowohl in der Sitzung der Beklagten am 22. Oktober 2018 als auch am 21. Januar 2019 Bezug genommen wurde) oder in Höhe von 115 EUR der Fall war (so die Sachverhaltsdarstellung im Schiedsspruch), kann hier dahinstehen, da der Schiedsspruch von Seiten der Kostenträger nicht beklagt ist. Jedenfalls lag der bei zutreffender rechtlicher Würdigung festzusetzende Vergütungsbetrag unter demjenigen, den die Beklagte tatsächlich festgesetzt hat. Die Klägerin ist mithin durch den angegriffenen Schiedsspruch nicht beschwert, womit ihre Klage im Ergebnis abzuweisen war.
Lediglich für zukünftige Vergütungsverhandlungen zwischen der Klägerin und den Beigeladenen erscheint der Hinweis geboten, dass sich aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität für die Zukunft keine zwingende Begrenzung auf die Veränderungsrate (§ 71 Abs. 2 S. 2, Abs. 3 SGB V) in Bezug auf die im angegriffenen Schiedsspruch festgesetzte Vergütung folgt. Diese orientiert sich gerade nicht an der tatsächlichen Kostenstruktur der Klägerin, nachdem eine nachvollziehbare und überprüfbare Darlegung der (prognostischen) Gestehungskosten der HSA der Klägerin noch gar nicht vorliegt. Der Klägerin ist es daher unbenommen, sich bei zukünftigen Verhandlungen auf eine Kostensteigerung zu berufen, die auf einer „in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruht“ (BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 20/14 R – Rn. 35). Eine die maßgebliche Veränderungsrate übersteigende Erhöhung der Vergütung ist bei der Vereinbarung der Vergütung mit einem einzelnen Leistungserbringer (anders als bei Kollektivverträgen für eine Vielzahl von Leistungserbringern) nicht ausgeschlossen, wenn dies erforderlich ist, damit eine Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ihrem Versorgungsauftrag nachkommen kann, da die Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V die Leistungsfähigkeit der einzelnen HSA bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss. Kann dies nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung sichergestellt werden, liegt ein Fall des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V vor; die notwendige medizinische Versorgung kann dann auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven anders nicht gewährleistet werden (BSG, a. a. O., Rn. 32).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 129a SGB V
§ 87 SGG
§ 120 SGB V
§ 76 SGB XI
§ 18a KHG
§ 84 SGB XI
§ 197a SGG
§ 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V
§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 71 Abs. 2 SGB V
§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V
§ 117 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
§ 117 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 10 Abs. 2 SGG
§ 120 Abs. 4 SGB V
§ 10 Abs. 2 i. V. m. 12 Abs. 3 SGG
§ 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 57 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 120 Abs 4 SGB V
§ 77 Abs. 2 Satz 4 SGB XII
§ 89 Abs. 9 Satz 5 SGB V
§ 117 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 120 Abs. 3 S. 4 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 3 HSA-SV
§ 120 Abs. 2 S. 4 SGB V
§ 2 Abs. 2 Satz 1 HSA-SV
§ 2 Abs. 3 HSA-SV
§ 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 120 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 120 Abs. 2 SGB V
§ 71 Abs. 2 S. 2, Abs. 3 SGB V
§ 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 20/14 R
L 6 P 20/12 K
B 3 P 7/08 R
B 3 P 19/00 R