Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-06-25, Aktenzeichen L 3 KA 158/06

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 11. Oktober 2006 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.603,35 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beklagte wehrt sich gegen die Verurteilung, dem Kläger einen Zuschlag für Vorbereitungsassistenten gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 ihres Honorarverteilungsmaßstabs für das Jahr 2000 (HVM) zu zahlen.
Der Kläger ist als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie in I. niedergelassen und nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.
Mit Beschluss des Assistentenausschusses der Beklagten vom 30. September 1999 bzw. hierauf ergangenem Bescheid der Beklagten wurde die Beschäftigung des Zahnarztes J. K. L. als Assistent „zur Ableistung der Vorbereitungszeit“ für die Zeit vom 01. November 1999 bis zum 31. Oktober 2000 in der Praxis des Klägers genehmigt. In der gleichen Weise wurde mit Beschluss vom 21. September 2000 die Beschäftigung dieses Zahnarztes als Assistent „zur Ableistung der Vorbereitungszeit“ für die Zeit vom 01. Oktober 2000 bis zum 30. September 2001 in der Praxis des Klägers genehmigt.
Der für das Jahr 2000 von der Vertreterversammlung der Beklagten am 06. Mai 2000 beschlossene HVM (in der Fassung der Änderungsbeschlüsse vom 24. November 2000 und vom 30. November 2001) sah für konservierend-chirurgische, Kieferbruch- und Parodontopathie- (im Folgenden kurz: KCH-) Leistungen, für kieferorthopädische (KFO-) Leistungen und für Zahnersatz-Leistungen eine Honorarverteilung nach Budgets vor, die für jeden Vertragszahnarzt gleich hoch waren (für KCH-Leistungen ein Sockelbetrag von 244.500,00 DM, für KFO-Leistungen in Höhe von 377.500,00 DM, für Zahnersatz-Leistungen ein solcher von 71.000,00 DM und für konservierend-chirurgische Begleitleistungen bei kieferorthopädischen Behandlungen 60.000,00 DM). Bis zu dieser Grenze sollten die Leistungen jedes Vertragszahnarztes nach Einzelleistungspunktwerten vergütet werden. Darüber hinaus erbrachte Leistungen sollten in der Weise honoriert werden, dass die noch nicht verteilte Gesamtvergütung ins Verhältnis zu der Anzahl der den Sockelbetrag überschreitenden Zahnärzte gesetzt werden sollte; innerhalb der durch diesen Quotienten definierten Grenze (erhöhter Sockelbetrag) erfolgte wiederum eine Vergütung nach Einzelleistungspunktwerten. Dieser Verteilungsvorgang sollte solange wiederholt werden, bis der verbleibende Rest 3 % oder weniger der Gesamthonorare betrug; die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen wurde auf eine Quote beschränkt.
Mit Schreiben vom 30. Oktober 2000 fragte der Kläger bei der Beklagten nach, ob es sich bei der von ihr in einem Informationsschreiben vom 20. Oktober 2000 mitgeteilten höchstmöglichen monatlichen Abschlagszahlung für KFO-Honorarabrechnungen um prognostische Bewertungen handele oder die angeführte maximale HVM-Vergütung exakt für seine Praxis zu erwarten sei. Auch sei keine Differenzierung nach Praxen mit und ohne Vorbereitungsassistent gegeben. Er bat um konkrete Mitteilung, wo seine Praxis nach dem heutigen Kenntnisstand einzustufen sei.
Mit Schreiben vom 20. November 2000 teilte die Beklagte dem Kläger auf seine Anfrage mit, dass nach voraussichtlicher Berechnung der „Höchstbetrag KfO-Honorar je Abrechner 424.000,00 DM/Jahr zuzüglich 60.000,00 DM für 1 Assistenten“ betrage. Weiterhin enthielt das Schreiben folgenden Absatz: „Bei der obigen Aufstellung wurden die evtl. Rückforderungen der Krankenkassen aus 1996 und 1997, die im III. Quartal 2000 gebucht werden, nicht berücksichtigt. Daher stehen die Aussagen über die zu erwartenden Zahlungen unter Vorbehalt.“
Auf der Grundlage ihres HVM erließ die Beklagte den „vorläufigen Jahreshonorarbescheid für 2000“ vom 28. März 2001. Dieser wies ein Jahresabrechnungsergebnis von 806.776,20 DM (= 412.498,12 €) und einen Honoraranspruch in Höhe von 753.624,49 DM (= 385.322,08 €) aus. Von den Jahresabrechnungsergebnissen wurden Verwaltungskostenbeiträge in Höhe von 1,15 bzw. 1,05 % erhoben, insgesamt 9.106,97 DM.
Im „Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung 2000“ vom 25. April 2001 stellte die Beklagte einen Degressionsbetrag in Höhe von 20.217,31 DM (= 10.336,95 €) fest, der vom Honorarkonto des Klägers in Abzug gebracht wurde. Der Bescheid wurde bestandskräftig.
Der gegen den Honorarbescheid unter dem 05. April 2001 eingelegte Widerspruch des Klägers wurde von der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 29. April 2002 (zur Post gegeben am 13. Mai 2002) zurückgewiesen.
Gegen den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 14. Juni 2002 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben, mit der er sich ursprünglich insgesamt gegen die Kürzungen bei den budgetrelevanten Leistungen und beim kieferorthopädischen Honorar gewandt hat. Dem Honorarbescheid liege ein rechtswidriger Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zugrunde. Zudem sei die Tätigkeit des Weiterbildungsassistenten in seiner Praxis nicht berücksichtigt worden.
Mit Bescheid vom 04. Dezember 2003 hat die Beklagte den Verwaltungskostenbeitrag auf 8.506,99 DM (= 4.349,55 €) reduziert. Mit Jahreshonorar- und Degressionsbescheid vom 31. August 2006 hat die Beklagte schließlich die abgerechnete Honorarsumme nach Berücksichtigung degressionsbedingter Abschläge auf 784.601,83 DM beziffert (= 401.160,54 €) und das tatsächlich zu zahlende Honorar in Höhe von 750.077,90 DM (= 383.508,74 €) festgestellt. Der Degressionsbetrag in Höhe von 20.217,31 DM wurde dem Honorarkonto des Klägers gutgeschrieben. Der Bescheid enthielt den Zusatz, er ersetze den Jahreshonorarbescheid vom 28. März 2001 und den Bescheid vom 04. Dezember 2003. Daraufhin hat der Kläger mit Schriftsatz vom 06. Oktober 2006 den Rechtstreit teilweise für erledigt erklärt und sich nunmehr lediglich gegen die Nichtberücksichtigung der Beschäftigung des Assistenten L. gewehrt.
Mit Urteil vom 11. Oktober 2006 hat das SG den Bescheid vom 28. März 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. April 2002 und den Bescheid vom 31. August 2006 abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger unter Berücksichtigung des Zuschlags für Vorbereitungsassistenten gemäß § 2 Abs. 3 HVM ein höheres Honorar zu zahlen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM erhöhe sich das Jahresbudget um 60.000,00 DM für Zahnärzte, die einen Vorbereitungsassistenten gemäß § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) beschäftigten. § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV formuliere die Ableistung einer mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit für die Eintragung in das Zahnarztregister. Der Vorbereitungsassistent werde nicht weiter definiert. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass der Normgeber keine Abweichung vom sonst üblichen Sprachgebrauch vornehme. § 85 Abs. 4 b Satz 7 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) differenziere zwischen Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistent. Dem Wortlaut nach könne nicht davon ausgegangen werden, dass in § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV mit dem Vorbereitungsassistent auch der Weiterbildungsassistent gemeint sei. Dafür sprächen systematische Erwägungen. Tatsächlich sei der Assistent Herr L. als Weiterbildungs- und nicht als Vorbereitungsassistent während der zweijährigen Vorbereitungszeit beim Kläger tätig gewesen. Es könne dahinstehen, ob die Beschlüsse des Assistentenausschusses vom 30. September 1999 und vom 21. September 2000 rechtsgestaltende Wirkung zugunsten des Klägers entfalteten. Rechtsgestaltende Wirkung habe jedoch das Schreiben der Beklagten vom 20. November 2000, das als Zusicherung gemäß § 34 Zehntes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB X) zu gelten habe. Dieses Schreiben sei von der zuständigen Behörde erstellt und enthalte eine Modellrechnung, die exakt den Vorbereitungsassistenten und den daraus resultierenden Zuschlag nenne. Der Kläger habe davon ausgehen können, dass ihm dieser Honorarzuschlag „nach heutigem Kenntnisstand“ bei unveränderten Tatsachen gewährt werde. Hierbei handele es sich bei der allein maßgeblichen Perspektive eines objektiven Dritten um eine Zusicherung. Diese entfalte als Verwaltungsakt gegenüber dem Kläger Bindungswirkung. Anhaltspunkte dafür, dass der Honorarbescheid nichtig sei, lägen nicht vor.
Gegen das ihr am 15. November 2006 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30. November 2006 Berufung eingelegt. Sie rügt, das SG sei in seinem Urteil rechtsfehlerhaft davon ausgegangen, bei dem Schreiben der Beklagten vom 20. November 2000 handele es sich um eine Zusicherung im Sinne von § 34 SGB X. Aus diesem Schreiben hätte der Wille hervorgehen müssen, sich gegenüber dem Kläger zu einer Gewährung eines Zuschlags für einen Vorbereitungsassistenten zu verpflichten. Ein solcher Wille könne dem Schreiben jedoch nicht entnommen werden. Dieses treffe lediglich eine Aussage dahingehend, mit welchen Zahlungen der Kläger für KFO-Leistungen für das Jahr 2000 zu rechnen habe. Aber auch diese Aussagen seien nicht verbindlich, wie sich aus der textlichen Fassung des Schreibens ergebe, wo es heiße: „ergibt sich für ihre Praxis folgende voraussichtliche Berechnung“ und „daher stehen die Aussagen über die zu erwartenden Zahlungen unter Vorbehalt“. Diese Formulierungen machten deutlich, dass lediglich eine Auskunft von Seiten der Beklagten als Wissenserklärung abgegeben werden solle, nicht aber, dass sich die Beklagte mit diesem Schreiben auch verpflichten wolle, an den Kläger einen Zuschlag für die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten zu zahlen. Unstreitig habe der Kläger Herrn L. nicht als Vorbereitungsassistenten, sondern als Weiterbildungsassistenten beschäftigt. Ihm könne daher ein Zuschlag gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM nicht gewährt werden. Die damalige Genehmigung des Assistentenausschusses, mit denen Herr L. jeweils als Vorbereitungsassistent genehmigt worden sei, sei auf den Umstand zurückzuführen, dass der Ausschuss insoweit nicht zwischen einem Vorbereitungs-, Weiterbildungs- und einem Entlastungsassistenten unterschieden habe, sondern diese allesamt unter dem Begriff des Vorbereitungsassistenten zusammen fasse. Das Gesetz unterscheide aber bewusst zwischen diesen Bezeichnungen. So differenziere der Wortlaut des § 85 Abs. 4 b Satz 7 SGB V ausdrücklich zwischen Entlastungs-, Weiterbildungs- und Vorbereitungsassistenten. Die Beschlüsse des Assistentenausschusses hätten auch für den Bereich der Honorarverteilung keine rechtsgestaltenden Wirkungen. Die Genehmigung des Assistentenausschusses bewirke allein, dass der Assistent in der Praxis des Klägers beschäftigt werden dürfe.
In einer Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X müsse die konkrete Bezeichnung des später zu regelnden Lebenssachverhaltes und die konkrete Bezeichnung der darauf aufbauenden zusichernden Regelung enthalten sein. Dieses sei bei dem Schreiben vom 20. November 2000 nicht gegeben gewesen. Die zu erwartenden Zahlungen und Rückzahlungen seien reine Tatsachen und keine Bestandteile einer Regelung im Sinne des § 31 SGB X. Zudem spreche das Schreiben vom 20. November 2000 nur von Zahlungsflüssen bis zum 31. Dezember 2000. Auch an einem konkret bezeichneten Lebenssachverhalt fehle es. Die ganzjährige Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten während des Jahres 2000 könne in dem Schreiben vom 20. November 2000 schon deshalb nicht klar bezeichnet sein, weil der die vom Kläger angestrebte Regelung begründende Lebenssachverhalt zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht abgeschlossen gewesen sei. Zudem sei fraglich, ob § 34 SGB X auf das auf Erlass eines zahnärztlichen Jahreshonorarbescheides gerichtete Verwaltungsverfahren überhaupt anwendbar sei. Zudem ständen die Honorarbescheide unter dem Vorbehalt einer späteren Abänderung auf der Grundlage der bundesmantelvertraglich geregelten Verfahren zur sachlich-rechnerischen Berichtigung (§ 19 a Bundesmantelvertrag-Zahnärzte - BMV-Z -, § 21 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte - EKV-Z - neue Fassung). Nach alledem stände auch dem Kläger der Assistentenzuschlag nach § 2 Abs. 3 HVM nicht zu. Der Begriff des Weiterbildungsassistenten sei kein kassenzahnarztrechtlicher/sozialversicherungsrechtlicher Begriff, sondern ein berufsrechtlicher, der seine Grundlage in der Weiterbildungsordnung für niedersächsische Zahnärzte der Zahnärztekammer Niedersachsen habe. Kassenzahnärztliche Bedeutung erlange dieser Begriff allein in § 85 Abs. 4 b Satz 7 SGB V. § 2 Abs. 3 HVM knüpfe an den Begriff des Vorbereitungsassistenten im Sinne des § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV an. Ein Assistent könne zugleich Vorbereitungsassistent im Hinblick auf seine spätere Eintragung im Zahnarztregister und Weiterbildungsassistent zur späteren Erlangung der Fachzahnarztqualifikation sein. Hintergrund der Beschränkung des Zuschlages auf Vorbereitungsassistenten sei seinerzeit im Jahr 2000 die gesetzliche Regelung des § 75 Abs. 8 SGB V gewesen. Danach hätten die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) darauf hinzuwirken, dass die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Zahnärzten in den Praxen niedergelassener Vertragszahnärzte benötigten Plätze zur Verfügung ständen. Dieses habe mit einem Zuschlag erreicht werden sollen. Diese Zwecksetzung sei jedoch erfüllt, wenn der Vorbereitungsassistent zwei Assistentenjahre abgeleistet habe und danach im Zahnarztregister einer KZV eintragungsfähig sei. Habe dies ein Assistent erreicht, sei er begrifflich kein Vorbereitungsassistent mehr. Im Fall des Weiterbildungsassistenten L. seien bereits zum Zeitpunkt des Beginns seiner Tätigkeit in der Praxis des Klägers zwei Assistentenjahre absolviert gewesen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 11. Oktober 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Der Kläger ist der Auffassung, das SG Hannover werte das Schreiben der Beklagten vom 20. November 2000 zutreffend als Zusicherung im Sinne des § 34 Abs. 1 SGB X. Man dürfe dieses Schreiben nicht isoliert betrachten, sondern müsse es in einem unmittelbaren Zusammenhang mit seinem Schreiben vom 30. Oktober 2000 sehen. In diesem Schreiben habe der Kläger angefragt, ob es sich bei dem Schreiben der Beklagten vom 20. Oktober 2000 lediglich um eine prognostische Bewertung der Abschlagszahlungen handele oder ob die in den Beispielsberechnungen angeführte maximale Vergütung exakt so für seine Praxis zu erwarten sei. Dabei habe sich seine Anfrage nicht auf die Abschlagszahlungen bezogen, sondern auf das höchstmögliche Jahreshonorar unter Berücksichtigung der Tatsache, dass in seiner Praxis ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werde. Ferner habe der Kläger um eine konkrete Mitteilung geben, wo seine Praxis nach dem heutigen Kenntnisstand einzustufen sei. Unter Bezugnahme auf genau diese Anfrage sei seitens der Beklagten am 20. November 2000 eine Modellrechnung erfolgt, die exakt den Vorbereitungsassistenten und den daraus resultierenden Honorarzuschlag enthalte. Maßgeblich sei hier der erklärte Wille der Behörde, wie ihn der Empfänger bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalls objektiv verstehen müsse. Der Kläger habe das Schreiben der Beklagten unter Berücksichtigung seiner Anfrage nur dahingehend verstehen können, dass ihm der Honorarzuschlag für einen Vorbereitungsassistenten gewährt werde. Der Vorbereitungsassistent sei explizit mit 60.000,00 DM berücksichtigt worden. Die zurückhaltenden Formulierungen der Beklagten bezögen sich hingegen nur auf die Berechnungen an sich, nicht aber auf den Honorarzuschlag für den Vorbereitungsassistenten.
Selbst wenn das Schreiben der Beklagten vom 20. November 2000 nicht als Zusicherung im Sinne des § 34 Abs. 1 SGB X zu bewerten sei, habe der Kläger einen Anspruch auf Erhöhung seines Jahresbudgets um 60.000 DM. Nach dem Wortlaut des § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM werde die Budgeterhöhung nur für Vorbereitungsassistenten gewährt. Der Zahnarzt Herr L. sei allerdings als Weiterbildungsassistent tätig gewesen. Weder § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV noch § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV enthielten aber den Begriff des Weiterbildungsassistenten. Eine dogmatisch klarere Regelung treffe lediglich § 85 Abs. 4 b Satz 7 SGB V. Hinsichtlich der Rechtsfolgen werde dort nicht zwischen den verschiedenen Assistentenformen unterschieden, weil der Gesetzgeber den Weiterbildungsassistenten hinsichtlich der zu degressierenden Punktmenge dem Vorbereitungsassistenten gleichstelle. Weshalb dies im Rahmen der Honorarverteilung anders sein solle, sei nicht erkennbar. Der Weiterbildungsassistent sei deshalb auch im Sinne des § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM dem Vorbereitungsassistenten gleichzustellen. Von einer entsprechenden Gleichstellung sei auch der Assistentenausschuss der Beklagten im Rahmen seiner Genehmigungsbeschlüsse vom 30. September 1999 und vom 21. September 2000 ausgegangen. Die Beklagte begründe dies selbst damit, dass die Genehmigung auf den Umstand zurückzuführen sei, dass der Assistentenausschuss insoweit nicht zwischen einem Vorbereitungs-, Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten unterscheide, sondern diese allesamt unter dem Begriff des Vorbereitungsassistenten zusammen fasse. Diese Auffassung des Assistentenausschusses sei auf § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM zu übertragen, so dass diesbezüglich eine rechtsgestaltende Wirkung entfaltet werde. Genehmigungsbeschlüsse des Assistentenausschusses hätten Einfluss auf die Honorarverteilung. Die Gleichstellung des Weiterbildungsassistenten mit dem Vorbereitungsassistenten könne nicht dahingehend differenziert behandelt werden, dass sie zwar einerseits im Rahmen der Genehmigung von Beschäftigungen gelten solle, im Rahmen der Honorarverteilung aber keine Berücksichtigung finde. Für eine derartige Differenzierung gebe es keine sachgerechten Kriterien. Das Informationsblatt für den HVM 2001 der Beklagten gehe davon aus, dass der Budgetzuschlag für einen genehmigten Vorbereitungsassistenten gewährt werde. Eine solche Genehmigung sei unstreitig gegeben. Auch insoweit seien die Genehmigungsbeschlüsse des Assistentenausschusses in einem unmittelbaren Zusammenhang mit dem HVM zu sehen. Dieses gelte auch für den HVM. Auch hier sei auf den Empfängerhorizont abzustellen. Der Kläger könne und müsse nicht damit rechnen, dass verschiedene Ausschüsse einer Körperschaft denselben Begriff unterschiedlich auslegen und anwenden. Insgesamt müsse § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM verfassungskonform in der Weise ausgelegt werden, dass sowohl bei Vorbereitungs- als auch bei Weiterbildungsassistenten eine Erhöhung des Jahresbudgets gewährt werde. Zu berücksichtigen sei dabei auch, dass ein Weiterbildungsassistent regelmäßig schon seine zweijährige Vorbereitungszeit absolviert habe. Er sei viel eher in der Lage, eigenverantwortlich Leistungen zu erbringen. Sachlich sei wäre es daher auch viel eher gerechtfertigt, für die von dem Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen einen Budgetzuschlag zu gewähren als für den Vorbereitungsassistenten. Anderenfalls würden auch die Fachzahnärzte, die einen Weiterbildungsassistenten ausbilden, schlechter gestellt als die, die nur einen Vorbereitungsassistenten ausbilden. Auch diese sachliche Entscheidung sei nicht gerechtfertigt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung eines höheren Honorars verurteilt.
Gegenstand des Klageverfahrens war zunächst der vorläufige Jahreshonorarbescheid für 2000 vom 28. März 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. April 2002. Diese Bescheide sind während des Klageverfahrens durch den Jahreshonorar- und Degressionsbescheid für 2000 vom 31. August 2006 ersetzt worden. Dieser Bescheid ist damit gemäß § 96 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) alleiniger Verfahrensgegenstand geworden.
Die hiergegen zu richtende Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Nichtberücksichtigung des Zuschlags für einen Vorbereitungsassistenten bei der Honorarberechnung ist rechtmäßig.
Rechtsgrundlage der Honorarfestsetzung ist für 2000 der für dieses Jahr beschlossene HVM vom 06. Mai 2000 (in Gestalt der Änderungsbeschlüsse vom 24. November 2000 bzw. vom 30. November 2001). Gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 HVM erhöht sich für diejenigen zugelassenen bzw. ermächtigten Zahnärzte, die einen Vorbereitungsassistenten im Sinne des § 3 Abs. 2 Buchstaben b Zahnärzte-ZV beschäftigen, das Jahresbudget nach § 2 Abs. 1 Satz 2 HVM um 60.000,00 DM.
Dass es sich bei der Tätigkeit des Assistenten L. um die eines Vorbereitungsassistenten handelte und dem Kläger demzufolge ein entsprechender Budgetzuschlag zusteht, ergibt sich entgegen der Ansicht des SG nicht schon aus dem Schreiben der Beklagten vom 20. November 2000. Das SG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass es sich bei diesem Schreiben um eine entsprechende Zusicherung im Sinne des § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X handelt. Eine Zusicherung ist eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt zu erlassen oder zu unterlassen. Aus der Erklärung muss sich der Wille der Behörde ergeben, sich auf ein zukünftiges Tun oder Unterlassen zu verpflichten. Hiervon ist die bloße Auskunft zu unterscheiden, bei der es sich lediglich um eine Wissenserklärung ohne entsprechenden Regelungswillen handelt (BSG, Urteil vom 8. Dezember 1993, Az.: 10 RKg 19/92, SozR 3-1300 § 34 Nr. 2). Eine derartige Auskunft hat die Beklagte aber mit dem Schreiben vom 20. November 2000 erteilt.
Das Fehlen eines rechtlichen Bindungswillens ergibt sich schon aus den dort verwendeten Formulierungen, es werde die „voraussichtliche Berechnung“ des Höchstbudgets mitgeteilt und Aussagen über zu erwartende Zahlungen stünden „unter Vorbehalt“. Damit hat die Beklagte lediglich eine Prognose über die mutmaßlich zu erwartende Honorarhöhe des Klägers abgegeben. Auch der Kontext des Schreibens spricht für die Auslegung als bloße prognostische Wissenserklärung. Die Beklagte hatte ursprünglich - mit Schreiben vom 20. Oktober 2000 - alle Vertragszahnärzte in Niedersachsen über die „höchstmöglichen DM-Honorarbeträge für 2000“ informiert. Daraufhin hatte der Kläger unter dem 30. Oktober - u.a. in Hinblick auf die Tätigkeit eines Vorbereitungsassistenten - die konkrete Mitteilung erbeten, wo seine Praxis einzustufen sei. Wenn die Beklagte die erbetene Mitteilung mit Schreiben vom 20. November 2000 machte, individualisierte sie damit lediglich ihr vorangegangenes Informationsschreiben vom 20. Oktober; dagegen ist nichts dafür ersichtlich, dass nunmehr eine rechtlich verbindliche Regelung für das Honorarjahr 2000 getroffen werden sollte. Hiervon musste schließlich auch der Kläger selbst ausgehen, wenn er Ende Oktober 2000 eine Mitteilung „nach dem heutigen Kenntnisstand“ - so sein Schreiben vom 30. Oktober - erbat.
In der Sache war der Zahnarzt L. im Jahr 2000 in der Praxis des Klägers nicht als Vorbereitungs-, sondern als Weiterbildungsassistent beschäftigt. Vorbereitungsassistenten sind diejenigen Zahnärzte, die die mindestens zweijährige (allgemeine) Vorbereitungszeit ableisten, die gemäß § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV Voraussetzung für die Eintragung ins Zahnarztregister und damit für die Zulassung als Vertragszahnarzt ist. Weiterbildungsassistenten werden demgegenüber auf der Grundlage der jeweiligen Weiterbildungsordnung tätig, um die für eine Anerkennung als Fachzahnarzt erforderlichen umfassenden Kenntnisse und Erfahrungen in einem speziellen Gebiet - hier: Kieferorthopädie - zu erwerben. Denkbar ist zwar, dass ein Zahnarzt gleichzeitig Vorbereitungs- und Weiterbildungsassistent ist, wenn seine Assistententätigkeit beiden Ausbildungszwecken dient (vgl. BSG, Urteil vom 02. Dezember 1992, Az.: 14a/6 RKa 57/91, Juris). Ein derartiger Fall liegt hier jedoch nicht vor, weil Herr Z. unstreitig allein als Weiterbildungsassistent in der Praxis des Klägers beschäftigt war (vgl. hierzu insbesondere die klägerischen Schriftsätze vom 13. März und vom 19. April 2007).
Herr L. ist auch nicht deshalb als Vorbereitungsassistent zu behandeln, weil der Assistentenausschuss der Beklagten - in den Beschlüssen vom 30. September 1999 bzw. vom 21. September 2000 - seine Tätigkeit „als Assistent zur Ableistung der Vorbereitungszeit“ genehmigt hat. Grund hierfür ist lediglich der Umstand, dass die für Assistentengenehmigungen maßgebliche Vorschrift des § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV die Tätigkeit als Weiterbildungsassistent nicht gesondert aufführt. Wie das BSG a.a.O. bereits entschieden hat, ist diese Lücke dadurch zu schließen, dass die für Vorbereitungsassistenten geltende Regelung in § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV für Weiterbildungsassistenten analog anzuwenden ist, deren Assistentenzeit also unabhängig von einem etwaigen Sicherstellungsbedarf (wie für Entlastungsassistenten gemäß § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV) zu genehmigen ist. Im Rahmen der Genehmigung ist es mithin ohne Belang, ob ein Zahnarzt als Vorbereitungs- oder als Weiterbildungsassistent tätig wird, weil die Genehmigung in jedem Fall nach der Regelung für Vorbereitungsassistenten zu erfolgen hat. Wenn dies - sprachlich verunglückt - in der Formulierung „Genehmigung als Vorbereitungsassistent“ zum Ausdruck kommt, kann hieraus nicht abgeleitet werden, der für die Beklagte handelnde Assistentenausschuss habe den Zahnarzt L. rechtlich nicht als Weiterbildungs-, sondern als Vorbereitungsassistenten qualifizieren wollen. Dem Kläger musste auch klar sein, dass es sich hierbei lediglich um eine Falschbezeichnung handelte, weil er selbst den Assistenten ausbildete und er deshalb wusste, dass dieser zur Weiterbildung bei ihm beschäftigt war. Anhaltspunkte dafür, dass in den Beschlüssen bereits verbindliche Vorgaben für die honorarrechtliche Qualifikation des Assistenten nach § 2 Abs. 3 HVM gemacht werden sollten, ergeben sich aus den entsprechenden Bescheiden - die allein die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV erforderliche Genehmigung aussprechen - erst recht nicht.
Wenn die Erhöhung des Jahresbudgets um 60.000,00 DM nur für die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten im Sinne von § 3 Abs. 2 Buchstabe b Zahnärzte-ZV, nicht aber für die von Weiterbildungsassistenten gewährt wird, verstößt die entsprechende Vorschrift des HVM (§ 2 Abs. 3) auch nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 3 Abs. 1, 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -).
Wie das BSG ausgeführt hat (Urteil vom 08. Februar 2006, Az.: B 6 KA 26/05 R, Juris), ist die Besserstellung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten bei der Honorarverteilung aufgrund des Ziels der Förderung der vertragszahnärztlichen Fortbildung und des erforderlichen zusätzlichen Fortbildungsaufwandes gerechtfertigt. Hierdurch unterscheidet sich die Privilegierung der Vorbereitungsassistenten im HVM der Beklagten von der der Assistenten bei der Anwendung der Degressionsregelungen (vgl. 85 Abs. 4 b Satz 7 SGB V), mit der dem Umstand Rechnung getragen wird, dass Assistenten die in der vertragszahnärztlichen Praxis erbrachte Leistungsmenge erhöhen; demzufolge erstreckt sich die Erhöhung des degressionsfreien Honorarbetrags auf die Tätigkeit aller genehmigter Assistenten, also auch der Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten.
Allerdings sieht das BSG auch bei der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten einen erheblichen Aufwand für die ordnungsgemäße Ausbildung, Anleitung und Überwachung als erforderlich an (BSG, Urteil vom 28. September 2005, Az.: B 6 KA 14/04 R, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2; auf diese Entscheidung wird im o.a. Urteil vom 08. Februar 2006 verwiesen). Wenn die Beklagte die unterschiedliche Behandlung von Vorbereitungs- und Weiterbildungsassistenten damit rechtfertigt, dass hierdurch den besonderen Vorgaben des § 75 Abs. 8 SGB V für Vorbereitungsassistenten Rechnung getragen werden sollte, ist dies aber rechtlich nicht zu beanstanden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) der Gleichheitssatz dem Normgeber einen weiten Gestaltungsspielraum lässt (BVerfG, Beschluss vom 08. Februar 1983, Az.: 1 BvL 28/79, BVerfGE 63, 119, 128; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Juni 2008, § 85 Rdnr. 163). Ob die jeweils zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden worden ist, ist von den Gerichten nicht nachzuprüfen (BSG, Urteil vom 29. September 1993, Az.: 6 RKa 65/91, SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 = BSGE 73, 131, 139).
§ 75 Abs. 8 SGB V sieht vor, dass die K(Z)Ven durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken haben, dass die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von (Zahn)ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen. Hintergrund dieser Regelung ist (u.a.) die zwingende Verpflichtung jedes Zahnarztes, die mindestens zweijährige Vorbereitungszeit zu absolvieren, um an der vertragszahnärztlichen Tätigkeit teilnehmen zu können. Die Regelung ist eingeführt worden, um zu verhindern, dass die Erfüllung dieser Voraussetzung am Fehlen der notwendigen Vorbereitungsplätze scheitert, weil Vertragszahnärzte in genügender Zahl hierfür nicht zur Verfügung stehen (Hencke in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand: Juli 2007, § 75 SGB V Rdnr. 40). Da die Vertragszahnärzte zur Einstellung von Vorbereitungsassistenten nicht gezwungen werden können, sind gegebenenfalls Anreize für die freiwillige Übernahme dieser Aufgabe erforderlich, z.B. auch durch Gewährung finanzieller Zuschüsse (Hencke a.a.O., Rdnr. 41). Dass die Gefahr einer rückgängigen Bereitschaft von Vertragszahnärzten zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten gerade dann besteht, wenn die Begrenzung der Gesamtvergütung - wie im vorliegenden HVM der Beklagten - in Gestalt eines Honorarbudgets an die Zahnärzte weitergegeben wird, ist nicht von der Hand zu weisen.
Zwar mag es auch sachlich gerechtfertigt sein, in Zeiten der Budgetierung die Bereitschaft von Fachzahnärzten zur Anstellung von Weiterbildungsassistenten zu fördern. Insoweit fehlt es aber an einem ausdrücklichen gesetzlichen Handlungsauftrag an die KZVen wie in § 75 Abs. 8 SGB V. Außerdem kommt der Ableistung einer Weiterbildungszeit nicht die zentrale Bedeutung zu wie die der Vorbereitungszeit, die dem Zahnarzt erst die - verfassungsrechtlich geschützte (vgl. BVerfG, Urteil vom 23. März 1960, Az.: 1 BvR 216/51, BVerfGE 11, 30, 42 ff) - Möglichkeit der Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung eröffnet. Diese Unterschiede rechtfertigen die vorliegende Sonderregel für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Soweit sich der angefochtene Bescheid durch die dort geregelte Nachvergütung des Degressionsbetrags zu Gunsten des Klägers ausgewirkt hat, ist dieser Vorteil gemäß 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO unberücksichtigt geblieben.
Grund für die Zulassung der Revision ist die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Es existiert - soweit ersichtlich - keine höchstrichterliche Entscheidung zur Gleichbehandlung oder Ungleichbehandlung von Vorbereitungs- und Weiterbildungsassistenten im Rahmen der Honorarberechnung.
Für die Bemessung des gemäß § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 13 Abs. 1, 14 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG; in der bis zum 30. Juni 2004 geltenden Fassung) festzusetzenden Streitwerts ist vorliegend auf die sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache abzustellen. Da dieser im Ergebnis die Neufestsetzung seines Honoraranspruchs unter Zubilligung der Budgeterhöhung für einen Vorbereitungsassistenten begehrt hat und die Beklagte vom SG auch hierzu verurteilt worden ist, war die mutmaßliche Honorarerhöhung zu ermitteln, die sich rechnerisch ergibt, wenn das kieferorthopädische Honorarbudget (Abrechnung über A 3 im angefochtenen Bescheid) um 60.000;- DM erhöht wird. Dies ergibt einen Betrag von (umgerechnet) 15.603,35 €. Damit wird nicht der volle Differenzbetrag zwischen Abrechnungsergebnis und Honorarfestsetzung (= 17.651,81 €) erreicht, weil der Kläger auch das Budget für Begleitleistungen (A 2 im angefochtenen Bescheid) überschritten hat und dieses nicht nochmals um 60.000,- DM erhöht wird.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 13 Abs. 1, 14 Abs. 1 Gerichtskostengesetz
§ 34 SGB X
§ 31 SGB X
§ 75 SGB V
§ 85 Abs. 4 b Satz 7 SGB V
§ 75 Abs. 8 SGB V
§ 34 Abs. 1 SGB X
§ 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV
§ 96 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV
§ 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV
§ 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
Art. 3 Abs. 1, 12 Abs. 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 63, 119, 128
BSGE 73, 131, 139
BVerfGE 11, 30, 42
2 HVM um 60.00
10 RKg 19/92
6 RKa 57/91
B 6 KA 26/05 R
B 6 KA 14/04 R
1 BvL 28/79
6 RKa 65/91
1 BvR 216/51