Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-17, Aktenzeichen L 1 KR 105/22 D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2024:0517.L1KR105.22D.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 gegen die Krankenkasse setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse zu erbringen hat.(Rn.13)
2. Nach §§ 76 Abs. 1 S. 1, 72 Abs. 1 S. 2 SGB 5 beschränkt sich der Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf die Inanspruchnahme einer Behandlung von Vertragsärzten. Erbringt ein nicht zugelassener Arzt die Leistung, so ist eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen.(Rn.14)
3. Bei bestehendem Grauen Star und hierdurch erforderlicher Kataraktextraktion mit Tausch der natürlichen Linse gegen eine trifokale Linse durch einen Augenarzt ist ein Erstattungsanspruch wegen eines bestehenden Notfalls i. S. des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB 5 oder wegen eines Systemversagens ausgeschlossen.(Rn.15)
Verfahrensgang
Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für eine privatärztliche Behandlung in Form einer Kataraktextraktion mit Tausch der natürlichen Linse gegen eine trifokale Linse.
Die am xxxxx1962 geborene Klägerin litt unter Grauen Star (Katarakt) mit zunehmender Sehverschlechterung. Zur Behandlung des Grauen Stars beabsichtigte die Klägerin, eine Katarakt-Operation mit Tausch der natürlichen Linse gegen eine trifokale Linse durchführen zu lassen. Die Klägerin ließ sich im Dezember 2019 und im Januar 2020 bei Augenärzten untersuchen, die eine Katarakt-Operation empfahlen. Diese Augenärzte boten allerdings nur eine Operation mit monofokalen Linsen an. Am 05.05.2020 führte die Klägerin einen Beratungstermin im E. durch. Im Anschluss an den Termin erstellte das E. einen Kostenvoranschlag für eine privatärztliche Behandlung in Form der Kataraktextraktion mit Tausch der natürlichen Linse gegen eine trifokale Linse für beide Augen. Die Kosten wurden in Höhe von ca. 6.600 EUR angesetzt.
Am 07.05.2020 beantragte die Klägerin unter Vorlage des Kostenvoranschlages bei der Beklagten die Übernahme von Kosten für die Katarakt-Operation im E.. Mit Bescheid vom 11.05.2020 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass es sich bei der geplanten Augen-Operation um eine Operation mittels Laser handele, für die bislang noch keine Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorläge. Außerdem handele es sich beim E. um eine Privatpraxis ohne Abrechnungsgenehmigung.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 26.05.2020 Widerspruch ein. Den Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass die geplanten Katarakt-Operation erforderlich sei, um ihre Erblindung zu verhindern. Sie bat darum, ihr die Kosten zu erstatten, die bei einer Durchführung der OP durch eine zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassene Praxis entstehen würden. Sie fügte außerdem eine Kopie einer Liste von Terminsangeboten für eine Katarakt-Operation in der zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassenen Praxis Dr. K. bei. Darauf ist handschriftlich vermerkt, dass die Praxis keine multifokalen Linsen anbiete.
Am 18.06.2020 und am 19.06.2020 ließ die Klägerin die Katarakt-Operation im E. durchführen. Mit Widerspruchsbescheid vom 03.12.2020 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Mit der am 06.01.2021 erhobenen Klage hat die Klägerin die Erstattung von Kosten für die durchgeführte Katarakt-Operation begehrt. Sie trägt vor, dass sie einen Anspruch auf teilweise Kostenerstattung für die durchgeführte Katarakt-Operation nach § 33 Abs. 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) habe. Zwar seien die Kosten der Multifokallinsen nicht zu übernehmen. Aber § 33 Abs. 9 SGB V sehe vor, dass die Krankenkassen die Kosten medizinisch notwendiger Intraokularlinsen einschließlich der für die Versorgung notwendigen ärztlichen Leistungen auch dann übernehmen, wenn die Versicherten eine Sonderlinse wählen. Die Versicherten hätten in diesem Fall nur die Mehrkosten einschließlich etwaiger Folgekosten zu tragen. Jedenfalls müsse die Beklagte die Materialkosten für die monofokalen Linsen erstatten. Die Klägerin trägt außerdem vor, dass sie nicht ausreichend von der Beklagten über die vertragsärztlichen Alternativen zur privatärztlichen Behandlung aufgeklärt worden sei. Die Klägerin habe davon ausgehen müssen, dass keine vertragsärztliche Behandlung möglich sei.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 30.11.2022 abgewiesen und dazu ausgeführt:
„I.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der angefochtene Bescheid vom 11.05.2020 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 03.12.2020 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von Kosten für die Durchführung der Katarakt-Operation.
1.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V. Nach Auffassung des Gerichts hat die Klägerin nicht das Kostenerstattungsverfahren gemäß § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Gemäß § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V können Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen (§ 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Es ist nicht möglich, nur für eine einzelne Leistung Kostenerstattung zu wählen (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 30.05.2022), Rn. 38). Gemäß § 13 Abs. 2 Satz 12 SGB V sind die Versicherten an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Anhaltspunkte für eine Wahl der Kostenerstattung durch die Klägerin gemäß § 13 Abs. 2 SGB V liegen soweit ersichtlich nicht vor.
2.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 oder 2 SGB V. Nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Variante 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und den Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (Variante 2). Das schließt Kostenerstattungen für außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung beschaffte Leistungen mit ein, wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, BSGE 117, 10-21, SozR 4-2500 § 13 Nr 32, SozR 4-2500 § 31 Nr 24, Rn. 16).
Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V setzt in beiden Regelungsalternativen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch der Versicherten gegen ihre Krankenkasse und geht in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 29/17 R – juris, Rn. 12).
Gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Klägerin litt unter der Augenerkrankung Katarakt. Dies ist insoweit unstreitig und wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Der Anspruch gesetzlich Versicherter beschränkt sich jedoch auf die Inanspruchnahme einer Behandlung von Vertragsärzten, vgl. §§ 76 Abs. 1 Satz 1, 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Die Beklagte hat die Kataraktextraktion mit Tausch der natürlichen Linse gegen eine trifokale Linse in einer nichtvertragsärztlichen Klinik abgelehnt. Das E. ist unstreitig eine nicht zugelassene Augenklinik. Diesbezüglich verweist das E. im Kostenvoranschlag auch ausdrücklich auf eine privatärztliche Behandlung.
a)
Ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach andere Ärzte in Notfällen in Anspruch genommen werden dürfen, liegt hier nicht vor. Ein Notfall liegt grundsätzlich vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringend ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung, entweder durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen, fehlt (so: BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 20/14 R; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 08.10.2018 – L 11 KR 720/17). Dieses Ausmaß an Dringlichkeit besteht vorliegend nicht.
Überdies ist auch in einem solchen Fall ein Kostenerstattungs- (oder Freistellungs-)anspruch des Versicherten ausgeschlossen, da der Leistungserbringer seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der Kassenärztlichen Vereinigung verlangen kann. Denn die Notfallbehandlung erfolgt als Naturalleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Das entspricht bei ärztlichen Leistungen einem allgemeinen Prinzip. So werden in Notfällen von Nichtvertragsärzten erbrachte Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung vergütet (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 8. 10.2018 – L 11 KR 720/17 –, Rn. 30, juris).
b)
Von einem Systemversagen, in dem für eine medizinisch notwendige Leistung kein zugelassener Leistungserbringer zur Verfügung stand, geht das Gericht im vorliegenden Fall nicht aus. Ein Systemversagen wird im Allgemeinen angenommen, wenn die Krankenkasse eine geschuldete Leistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung dem Versicherten nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung stellen kann. Auf diese Situation ist der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V ausgerichtet. Er ist die notwendige Ergänzung des Sach- und Dienstleistungsanspruchs und führt dazu, dass sich der Naturalleistungsanspruch in einen Anspruch auf Kostenerstattung verwandelt. Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V wird durch den Zweck der gesetzlichen Regelung bestimmt, Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz, die durch ein Systemversagen entstanden sind, zu schließen (vgl. HessLSG, Urteil vom 28.04.2011 - L 8 KR 313/08, Rn. 48, juris).
Im vorliegenden Fall dürften keine Lücken im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenkassen erkennbar sein. Zum Nachweis des Systemversagens verweist das Gericht auf die Ausführungen des Landessozialgerichts Hamburg, Beschluss vom 27.06 2022 (L 1 KR 50/22 B ER, juris). Dort heißt es unter Rn. 10 – 11, 13 wie folgt:
„Ein fester Maßstab für die Frage des Umfangs und der Zumutbarkeit derjenigen Anstrengungen, die ein Versicherter zu unternehmen hat, um einen vertragsärztlich zugelassenen Behandler für sich zu finden und anderenfalls auf privatärztliche Behandler auszuweichen, ist gesetzlich nicht geregelt. Einen Anhaltspunkt liefert § 75 SGB V, dessen Abs. 1a S. 6 und 7 SGB V, sich mit Details des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigung befasst. Danach darf die Wartezeit eines Versicherten auf einen Behandlungstermin vier Wochen nicht überschreiten und die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein.
In der Rechtsprechung wird zum Nachweis eines Systemversagens verlangt, dass Versicherte sich nachhaltig um eine Behandlung bemüht haben, dabei wird zumeist von einer Vielzahl von Kontaktaufnahmen in einem größeren räumlichen Umfeld des Versicherten ausgegangen, die letztlich ohne Ergebnis geblieben sind (vgl. LSG Hessen, Urteil vom 18.4.2019 – L 1 KR 360/18, juris). Zu berücksichtigen sind die tatsächlichen Vor-Ort-Verhältnisse, die bei der Arztsuche bestehen, und bspw. auch die gesundheitlichen Einschränkungen, denen der Versicherte bei der Bewältigung der Wegstrecken zum und vom Arzt ausgesetzt ist, ebenso wie seine persönlichen Verhältnisse. Dabei besteht ein Unterschied zwischen der Versorgungslage im ländlichen Bereich und in einer Großstadt, in welchem sowohl die Arztdichte größer als auch die Verkehrsanbindung des öffentlichen Personennahverkehrs deutlich besser ist und in einem engeren Zeittakt besteht. Diese tatsächlichen Umstände wirken sich wiederum auf den Maßstab für die Zumutbarkeit aus (vgl. u.a. SG Leipzig, Beschluss vom 17. Dezember 2019 – S 8 KR 1773/19 ER –; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 5. November 2021 – L 26 KR 8/20 –, beide in juris). Im Großstadtbereich ist der Antragstellerin daher zumutbar, auch Therapeuten anzufragen, die weder im nahen räumlichen Umfeld der Antragstellerin noch im Innenstadtbereich praktizieren, sondern auch am Stadtrand ihre Praxis betreiben.“
Nach den Ermittlungen des Gerichts liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass im zumutbaren zeitlichen und räumlichen Rahmen keine zugelassenen Augenärzte verfügbar waren, die die von der Klägerin begehrte Operation mit multifokalen Linsen angeboten hätten. Es ist für das Gericht nicht erkennbar, dass die Klägerin erfolglos eine derart hohe Anzahl an Augenärzten hinsichtlich der Durchführung der Katarakt-Operation mit multifokalen Linsen kontaktiert hat, dass von einer Lücke im Sachleistungssystem auszugehen ist.
Das Gericht geht davon aus, dass der Lebensbereich der Klägerin der Großstadt zuzurechnen ist. Zwar trägt die Klägerin vor, in einem ländlichen Stadtteil von H. zu leben, in dem das Angebot von öffentlichen Verkehrsmitteln eine erhebliche Einschränkung darstelle und sie auf das Auto angewiesen sei. Dies kann das Gericht allerdings nicht davon überzeugen, beim Wohnort der Klägerin von einem ländlichen Bereich auszugehen. Die Klägerin lebt in K.. 800 m von der Wohnadresse der Klägerin entfernt liegt eine Bushaltestelle, die von 6 Buslinien angefahren wird, die zusammen genommen mehrmals in der Stunde S-Bahnhaltestellen anfahren. Bei einer derart gestalteten Anbindung an den öffentlichen Nahverkehr des H. Verkehrsverbundes ist der Wohnort der Klägerin nach Auffassung des Gerichts nicht als ländlicher Bereich zu qualifizieren.
Dementsprechend ist auch davon auszugehen, dass der Klägerin eine Behandlung bei Augenärzten im gesamten Stadtgebiet oder im nahe gelegenen Umland zumutbar wäre. Dies wird auch dadurch unterstützt, dass die Klägerin selbst einen Termin in einer Augentagesklinik in Volksdorf wahrgenommen hat, einem Stadtteil, der nicht in räumlicher Nähe zum Wohnort der Klägerin liegt. Auch können die gesundheitlichen Einschränkungen der Klägerin durch die Erkrankung am Grauen Star nicht dazu führen, dass der räumliche Radius für die zumutbare Inanspruchnahme von Vertragsaugenärzten kleiner zu ziehen ist. Die Klägerin trägt zwar vor, durch die Erkrankung an unangenehmen Blendungserscheinungen von Lichtquellen gelitten zu haben. Öffentliche Verkehrsmittel, an die der Wohnort der Klägerin angebunden ist, können aber dennoch genutzt werden.
Im Beschluss vom 27.06.2022 führt das LSG Hamburg aus, dass die Annahme eines Systemversagens bei einer ergebnislosen Kontaktierung von jedenfalls 20 niedergelassenen Therapeuten im Stadtgebiet bzw. im Umland von H. getroffen werden könne (LSG Hamburg, aaO, Rn. 13 – juris). Eine vergleichbare Größenordnung ist bei Anwendung der Rechtsprechung des LSG Hamburg auch im vorliegenden Fall anzunehmen. Hierbei schließt sich das Gericht den Ausführungen des LSG Hamburg zum Behandlungsangebot an: Es ist allgemein bekannt, dass das Angebot an Behandlungsterminen in zugelassenen Augenarztpraxen – ebenso wie bei den im Beschluss des LSG Hamburg (aaO, Rn. 13) streitgegenständlichen psychotherapeutischen Behandlungen – knapp ist. Auch die Corona-Pandemie hat zu einer weiteren Erschwernis geführt, sodass es verstärkter Anstrengungen der Versicherten bedarf, um ein Behandlungsangebot zu finden. Die Hürde eines Systemversagens, die eine Finanzierung einer Behandlung außerhalb des kassenärztlichen Versorgungssystems überwinden muss, erfordert jedoch nach wie vor den Nachweis einer Versorgungslücke.
Die Klägerin kann eine ergebnislose Kontaktierung von Vertragsärzten im dargestellten Umfang nicht nachweisen. Die Klägerin trägt vor, bei zwei Vertragsärzten Termine wahrgenommen zu haben. Auf diese Termine habe sie wochenlang warten müssen. Diese Ärzte würden zwar die Katarakt-Operation durchführen, allerdings nur monofokale und nicht wie von der Klägerin gewünscht multifokale Linsen einsetzen. Außerdem habe sie telefonisch Kontakt zu mehreren Augenärzten aufgenommen, die allerdings die multifokalen Linsen ebenfalls nicht anböten. Welche Ärzte und wie viele sie telefonisch kontaktiert hatte, konnte die Klägerin im Verfahren nicht konkret benennen. Auf Nachfrage des Gerichts, ob die Klägerin - wie von der Beklagten ausweislich der Verwaltungsakte im Telefonat vom 05.06.2020 angeregt - mit dem TK-Ärztezentrum Kontakt zur weiteren Beratung aufgenommen hat, teilte die Klägerin mit, dazu keine Notizen zu haben und sich nach über zwei Jahren ohne entsprechende Notiz nicht mehr daran erinnern zu können.
c)
Auch ist keine Verletzung der Beratungspflicht nach § 14 SGB I durch die Beklagte feststellbar. Die Beklagte wies die Klägerin im Bescheid vom 11.05.2020 ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem E. um eine Privatpraxis ohne Abrechnungsgenehmigung handele. Der Klägerin war daher bekannt, dass es sich bei der von ihr für die Behandlung ausgewählten Einrichtung nicht um eine vertragsärztliche Klinik handele. Ausweislich des Telefonprotokolls zum Telefonat am 05.06.2020 wies die Beklagte zusätzlich auch noch mündlich darauf hin, dass eine Behandlung bei einem Nichtvertragsarzt wie dem von der Klägerin ausgewählten Laserzentrum nicht übernommen werden könne.
Vor dem Hintergrund der freien Arztwahl gemäß § 76 Abs. 1 SGB V besteht auch keine Beratungspflichtverletzung dahingehend, dass die Beklagte der Klägerin keine vertragsärztlichen Alternativen für die Katarakt-Extraktion mit multifokalen Linsen nannte. Es obliegt im Rahmen der freien Arztwahl grundsätzlich den Versicherten einen geeigneten Vertragsarzt zu finden. Erst wenn Versicherte keinen für die Behandlung geeigneten Vertragsarzt finden können, hat sie die Krankenkasse bei der Suche zu unterstützen (vgl. §§ 14, 15, 17 SGB I; LSG Hamburg, aaO, Rn. 13; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 19.06.2013 - L 9 KR 143/13 B ER). Davon ist im vorliegenden Fall jedoch nicht auszugehen. Die Klägerin wies in ihrem Antrag vom 07.05.2020 und im Telefonat am 05.06.2020 darauf hin, zwei lediglich Augenärzte kontaktiert zu haben, die jedoch nur monofokale Linsen anböten. Angesichts der Vielzahl an Vertragsaugenärzten in einer Großstadt wie H. ist bei dieser Anzahl an erfolglosen Kontaktaufnahmen noch nicht davon auszugehen, dass die Klägerin keinen für die Behandlung geeigneten Vertragsarzt finden konnte. Ausweislich des Protokolls zum Telefonat vom 05.06.2020 wies die Beklagte die Klägerin auch darauf hin, dass es in H. ausreichend Augenärzte gebe, die als Vertragsärzte die Katarakt-Operation durchführten. Eine Situation, in der die Klägerin keinen für die Behandlung geeigneten Vertragsarzt finden konnte und die Krankenkasse daher zur Unterstützung bei der Suche verpflichtet war, lag mithin noch nicht vor.
d)
Ob es sich bei der bei der Klägerin durchgeführten Behandlung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelte, die bisher noch nicht vom G-BA bewertet wurde, kann im vorliegenden Fall dahinstehen, da der Anspruch auf Kostenerstattung schon deshalb ausscheidet, weil die Klägerin die Behandlung nicht durch einen Vertragsarzt durchführen ließ.
e)
Ebenfalls kann im vorliegenden Fall dahinstehen, ob die Behandlung der Klägerin medizinisch notwendig im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V war und die Klägerin einen Anspruch auf zumindest teilweise Kostenerstattung nach § 33 Abs. 9 SGB V i.V.m. § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V gehabt hätte, da der Anspruch auf Kostenerstattung schon deshalb ausscheidet, weil die Klägerin die Behandlung nicht durch einen Vertragsarzt durchführen ließ.“
Die Klägerin hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts am 16.12.2022 Berufung eingelegt. Dem Sozialgericht sei vorzuwerfen, dass es nicht alle Aspekte des streitgegenständlichen Sachverhalts in seine Beurteilung einbezogen habe. Wäre dies geschehen, so hätte es zu einer gesteigerten Beratungspflicht der Beklagten kommen müssen. Diesen entsprechend erhöhten Anforderungen sei die Beklagte nicht nachgekommen, weshalb die Klägerin so zu stellen sei, als sei die Beratung gesetzmäßig erfolgt. In diesem Fall hätte die Klägerin so reagiert, dass sie die Voraussetzungen für die Erstattung nach § 33 Abs. 9 SGB V erfüllt hätte. Der Klägerin sei nicht bewusst gewesen, dass eine vergleichbare Behandlung auch bei einer Vertragsarztpraxis möglich gewesen wäre. Sie sei – wenn auch irrig – davon ausgegangen, die erwünschte Leistung nur von der privatabrechnenden Praxis E. bekommen zu können. Selbst wenn der Klägerin anzulasten wäre, dass sie insoweit unaufmerksam gewesen sei, wäre die Bearbeitung in dem entscheidenden Punkt unzureichend: Die Klägerin sei erkennbar davon ausgegangen, dass eine teilweise Kostenerstattung auch dann möglich sei, wenn die privatabrechnende Firma E. den Eingriff durchführt hätte. Genau dies sei ihr auch von der Praxis erläutert worden, und es habe von ihr nicht erwartet werden können, dass sie die Differenzierung in der gesetzlichen Regelung kennt bzw. recherchiert. Zudem sei die gesetzliche Regelung zur Kostenerstattung keinesfalls schlüssig. Wenn der Gesetzgeber schon eine Gelderstattung regele, so sei nicht wirklich verständlich, weshalb der Eigenanteil gegenüber einer Vertragsarztpraxis erbracht werden müsse. Ausgehend von der inkohärenten Rechtslage hätte den Sachbearbeitern der Beklagten das Missverständnis auffallen müssen, dem die Klägerin unterlegen habe. Die Klägerin meinte, dass die konkrete gewünschte Behandlung bei der Firma E. ihre eigene Sache gewesen sei. Wenn sie Kosten schon selbst übernehmen müsse, so ihre Einschätzung, dann können sie sich auch im Rahmen der freien Arztwahl für eine Praxis entscheiden; am besten für diejenige, die den Eingriff möglichst zügig durchführt und bereits mit dem Sachverhalt betraut gewesen sei. Die Klägerin habe nicht darauf kommen müssen, dass sie damit ihren Anspruch nach § 33 Abs. 9 SGB V verwirke. Das Sozialgericht habe dargelegt, dass die Klägerin lediglich darauf hingewiesen worden sei, dass E. eine Privatpraxis ohne Abrechnungsgenehmigung sei. Auch in dem Telefonat am 05.06.2020 sei die gleiche Auskunft erfolgt. Weder aus der Verwaltungsakte noch aus dem Vortrag der Beklagten ergebe sich, dass die Klägerin über die besonderen Voraussetzungen der Teilkostenerstattung des § 33 Abs. 9 SGB V aufgeklärt worden sei. Die Klägerin habe den Auskünften der Beklagten nicht entnehmen können, welchen Unterschied es mache, wenn sie das nicht abrechnungsberechtigte E. beauftrage oder eine vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehme. Die notwendige Differenzierung wäre erforderlich und auch äußerst hilfreich gewesen, da beide Praxistypen im Valentinskamp unter einem Dach tätig seien. Die Klägerin hätten den gleichen Eingriff in der Vertragspraxis durchführen lassen können und hätte dies mit Sicherheit auch getan.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 30.11.2022 zum Aktenzeichen S 56 KR 19/21 sowie den Bescheid der Beklagten vom 11.05.2020 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 03.12.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine Kostenerstattung wegen bei der Kataraktextraktion entstehenden Kosten für monofokale Linsen einschließlich der für diese Versorgung notwendigen ärztlichen Leistungen nach Maßgabe des § 33 Abs. 9 SGB V i.V.m. § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V zu gewähren, hilfsweise auf Grundlage des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Endscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.
Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung, die auf alle Aspekte des Falles ausführlich eingeht, abgewiesen. Hierauf wir nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen.
Im Hinblick auf die Berufungsbegründung ist nochmals anzumerken, dass die Klägerin von der Beklagten vor der Durchführung des OP ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, dass das E. nicht Teil des Sachleistungssystems und damit abrechnungsberechtigt ist. Wenn die Klägerin ausgehend von dieser eindeutigen Aussage der Meinung war, dennoch eine Erstattung erlangen zu können, so hätte es ihr oblegen, dazu bei der Beklagten Informationen einzuholen. Dies es recht, wenn sie der Ansicht war, der Angelegenheit liege eine komplexe Rechtslage zugrunde. Von der Beklagten zu erwarten, die Gedankengänge der Klägerin vorherzusehen und sie im Hinblick darauf speziell zu beraten, verdreht diese Sachlage unzulässig in ihr Gegenteil.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 14, 15, 17 SGB I; LSG Hamburg, aaO, Rn. 13; LSG
§§ 143, 144 SGG
§ 13 SGB V
§ 75 SGB V
§ 14 SGB I
§ 151 SGG
§ 193 SGG
§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5
§ 76 Abs. 1 S. 1, 72 Abs. 1 S. 2 SGB 5
§ 76 Abs. 1 S. 2 SGB 5
§ 33 Abs. 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 33 Abs. 9 SGB V
§ 13 Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 13 Abs. 2 Satz 12 SGB V
§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 76 Abs. 1 Satz 1, 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 76 Abs. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 117, 10
S 56 KR 19/21
B 1 KR 11/13 R
B 1 KR 29/17 R
B 1 KR 20/14 R
L 11 KR 720/17
L 8 KR 313/08
L 1 KR 50/22 B
L 1 KR 360/18
S 8 KR 1773/19
L 26 KR 8/20
L 9 KR 143/13 B