Sozialgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2017-03-08, Aktenzeichen S 9 KR 989/16 ER
ECLI: ECLI:DE:SGMS:2017:0308.S9KR989.16ER.00

Tenor:
Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, die stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung des Antragstellers im Haus St. B.C,
I.-C., über den 02.12.2016 hinaus weiter bis zur Entscheidung in der Hauptsache, längstens aber bis zum 07.04.2017 zu gewähren.
Im Übrigen wird der Antrag abgewiesen.
Die Antragsgegnerin trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers.
Gründe I:
Die Beteiligten streiten um die Weiterführung einer stationären Rehabilitationsbehandlung.
Der bei der Antragsgegnerin krankenversicherte Antragsteller befindet sich seit dem 07.07.2016 in einer stationären medizinischen Rehabilitation. Er leidet nach dortiger Behandlungsdiagnose unter einer sozialen Phobie, einer mittelgradigen depressiven Episode, einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstruktur mit narzistischer Abwehr und einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung.
Mit Schriftsatz vom 20.09.2016 beantragte die Rehabilitationseinrichtung die Verlängerung im Namen des Antragstellers für zunächst drei Monate bis zum 04.01.2017. Nach gutachtlicher Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bewilligte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 14.11.2016 eine Verlängerung der Maßnahme bis zum 02.12.2016. Hiergegen legte der Antragsteller Widerspruch ein. Sein Gesundheitszustand lasse eine Entlassung noch nicht zu und es sei belastend, über die weitere Fortdauer im Ungewissen zu sein. Er habe bisher gute Fortschritte gemacht, die aber bei einer Entlassung gefährdet seien. Die Begründung des Widerspruchs ergänzte er um eine Stellungnahme der Rehabilitationseinrichtung vom 21.11.2016, in der diese ausführte, dass die zweimonatige Bearbeitungszeit des Verlängerungsantrags insbesondere für den Antragsteller aufgrund der Ungewissheit belastend gewesen sei. Er mache in der Behandlung in allen Bereichen gravierende Fortschritte. Seine depressive Grundstimmung sei stabilisiert, er sei ausgeglichen, fröhlich und gut schwingungsfähig. Seine sozialen Ängste hätten sich gebessert, insbesondere in gewohnten Situationen, aber auch sichtbar in einer schnelleren Anpassung an neue Situationen. Er werde auf die Aufnahme eines Praktikums vorbereitet. Die geeigneten Unternehmen habe er selbst herausgesucht und kontaktiert. Die weitere Verlängerung der Maßnahme sei zur therapeutischen Begleitung des Praktikumsprozesses erforderlich, ein Abbruch zum damaligen Zeitpunkt hätte nach Einschätzung der Einrichtung eine erneute Verschlechterung der Grunderkrankung verursacht.
Nachdem die Antragsgegnerin die Einrichtung am 01.12.2016 telefonisch unterrichtete, dass eine weitere Verlängerung nicht beabsichtigt sei, forderte diese den Antragsteller auf, die Einrichtung zu verlassen.
Der Antragsteller begehrt mit seinem Antrag vom 05.12.2016 eine Verlängerung der Maßnahme und ist der Meinung, die Fortsetzung sei, wie auch von der ärztlichen Leiterin bestätigt, medizinisch geboten. Er habe sich zwei Jahre lang von seinem sozialen Umfeld komplett zurückgezogen. Vor der stationären Rehabilitation habe er eine ambulante Psychotherapie gehabt, bei der er allerdings nur langsame Fortschritte habe feststellen können. Insbesondere sei seine Antriebslosigkeit problematisch gewesen. Im nunmehr begonnen Praktikum merke er, dass die Arbeit Spaß mache. Allerdings leide er weiter an sozialen Ängsten und brauche die weitere therapeutische Begleitung in der Klinik. Durch die von ihm als massiv empfundene Drohung der Einrichtung auch mit rechtlichen Schritten, falls er die Einrichtung nicht verlasse, und der Einstellung der Maßnahme bei Zahlungsverweigerung der Krankenkasse drohten ihm Nachteile. Er beantragt schriftsätzlich
der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung aufzugeben, die stationäre mediznische Rehabilitationsbehandlung im Haus St. B.C., I.-C.,
über den 02.12.2016 hinaus weiter zu bewilligen bis zur Entscheidung in der Hauptsache.
Die Antragsgegnerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß
den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
Sie ist der Meinung, es bestehe kein Anspruch auf eine weitere Rehabilitationsbehandlung in der Klinik und beruft sich dabei auf die Feststellungen des MDK. Es sei auch nicht ersichtlich, dass mit einem Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache mit wesentlichen Nachteilen für den Antragsteller zu rechnen sei. Eine Bewilligung der Leistung im einstweiligen Rechtsschutz käme vielmehr einer Vorwegnahme der Hauptsache gleich.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08.02.2017 hat die Antragsgegnerin den gegen die Ablehnung eingelegten Widerspruch zurückgewiesen. Nach Einschätzung des MDK sei eine stationäre Rehabilitation nicht länger erforderlich. Die Maßnahme sei komplikationslos verlaufen und im Anschluss stünden nun Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bzw. zur beruflichen Rehabilitation im Vordergrund. In medizinischer Hinsicht sei eine weitere ambulante Behandlung ausreichend.
Mit Schriftsatz vom 14.02.2017 hat die Klinik einen erneuten Verlängerungsantrag für den sich weiterhin dort in Behandlung befindlichen Antragsteller, nunmehr bis zum 07.04.2017, gestellt.
Im Übrigen wird wegen des Sach- und Streitstandes auf die Gerichts- und die beigezogene Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen.
Gründe II:
Der Antrag nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ist zulässig und teilweise begründet.
Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
Statthaft ist der Antrag auf einstweilige Anordnung, wenn kein Fall des § 86b Abs. 1 SGG vorliegt, also im Hauptsacheverfahren eine andere Klageart als die Anfechtungsklage statthaft wäre. Dies gilt auch für die hier im Hauptsacheverfahren zur Durchsetzung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme statthafte kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG (vgl. Wehrhahn in: Breitkreuz/Fichte, § 86b, Rn. 37).
Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsgrundes, also eines materiellen Anspruches, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird, sowie das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, das heißt der Unzumutbarkeit des Abwartens der Entscheidung in der Hauptsache bei Abwägung aller betroffenen Interessen, voraus.
Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund stehen dabei in einer Wechselbeziehung zueinander, sodass sich die Anforderungen je nach dem zu erwartenden Maß des Erfolgs in der Hauptsache, der Dringlichkeit der erstrebten vorläufigen Regelung oder der Schwere des drohenden Nachteils vermindern können
(Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 08.07.2008 – L 2 SO 1990/08 ER-B –, juris).
Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere oder unzumutbare, nicht anders abwendbare Beeinträchtigungen entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, sind die Erfolgsaussichten der Hauptsache nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Scheidet eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren aus, ist auf der Grundlage einer an der Gewährung effektiven Rechtsschutzes orientierten Folgenabwägung zu entscheiden (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 12.05.2005 - BvR 569/05 -, juris).
Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes kann hier ohne vertiefte medizinische Beweiserhebung nicht abschließend geklärt werden, ob die medizinischen Voraussetzungen für den Anspruch auf eine weitere stationäre Rehabilitationsbehandlung vorliegen. Dabei ist grundsätzlich davon auszugehen, dass das Eilverfahren von seiner Konzeption her nicht der geeignete Ort sein kann, umfangreichere Beweisaufnahmen durchzuführen. Denn andernfalls wäre keine schnelle Entscheidung möglich (Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 13. November 2014 – L 1 KR 260/14 B ER –, juris).
Nach § 40 Abs. 2 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) besteht ein Anspruch auf Leistungen der stationären Rehabilitation, wenn ambulante Rehabilitation nicht ausreicht um eines der Behandlungsziele zu erreichen. Eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ist nach Abs. 1 indiziert, wenn ambulante Behandlung nicht ausreicht. Nach § 11 Abs. 2 SGB V kommen Rehabilitationsleistungen in Betracht um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.
Aus den medizinischen Stellungnahmen geht hervor, dass sich der Gesundheitszustand des Antragstellers in der seit Juli 2016 durchgeführten stationären Behandlung deutlich gebessert hat. Er hat sich nun selbst einen Praktikumsplatz organisiert und absolviert dieses externe Praktikum als Chemielaborant. Nach Einschätzung der Klinik ist hierfür allerdings eine therapeutische Begleitung erforderlich. Hierzu führt die Einrichtung aus, dass fortbestehende Affekt- und Antriebsschwankungen weiter vorlägen. Insbesondere falle der Antragsteller in für ihn schwierigen Situationen wieder in alte Verhaltensmuster und das damit verbundene Vermeidungsverhalten zurück. Der MDK ist der Auffassung, die medizinischen Behandlungsziele könnten inzwischen ambulant erreicht werden und es sei nicht ersichtlich, warum der Ansatz der medizinischen Rehabilitation zur Erreichung der medizinischen Ziele weiter erforderlich sei. Zur abschließenden Klärung des Vorliegens dieser medizinischen Voraussetzungen wäre ein Sachverständigengutachten erforderlich, dass in der verfügbaren Zeit im einstweiligen Rechtsschutz nicht eingeholt werden kann.
Es ist zu befürchten, dass ein Ende der stationären Rehabilitationsmaßnahme Rückschläge in den therapeutischen Erfolgen und eine Chronifizierung des Krankheitsbildes des Antragstellers mit sich bringen könnte. Auf der anderen Seite steht das Kosteninteresse der Versichertengemeinschaft. Hinzu kommt, dass mit einer Bewilligung im einstweiligen Rechtsschutz eine faktische Vorwegnahme der Hauptsache einhergeht. In dieser könnte auch nicht mehr erreicht werden, als die Bewilligung der Rehabilitationsmaßnahme. Eine solche Vorwegnahme der Hauptsache kommt nur in Betracht, wenn ein hoher Grad der Wahrscheinlichkeit für den Erfolg des Begehrens in einem Hauptsacheverfahren besteht und sonst durch den Zeitablauf für den Antragsteller schwere und unzumutbare Nachteile drohen, die später nicht oder nur schwerlich wieder gut gemacht werden könnten (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 16. Oktober 2006 – L 12 AL 202/06 ER –, Rn. 21, juris). Vorliegend liegen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vor. Insbesondere steht ein Ruhen der Leistungsansprüche nach § 16 Abs. 3a SGB V nicht entgegen. Nach Mitteilung der Antragsgegnerin sind die Beitragsschulden des Antragstellers beglichen. Einen Verwaltungsakt mit Feststellung des Ruhens hat die Antragsgegnerin auf ausdrückliche Nachfrage des Gerichts auch nicht für einen vergangenen Zeitraum vorgelegt. Die medizinischen Voraussetzungen sind in diesem Verfahren nicht abschließend aufklärbar. Die weitere Behandlung des Antragstellers in der Rehabilitationseinrichtung mit entsprechendem Kostenrisiko und weitere Verlängerungsanträge noch nach eigentlich ausgesprochener Beendigung der Leistung durch die Antragsgegnerin sprechen aber jedenfalls für einen besonderen Nachdruck der Argumentation seitens der Einrichtung, die derzeit am nächsten den Gesundheitszustand des Antragstellers beurteilen kann. Jedenfalls aber ist dem Antragsteller die Gefahr der Chronifizierung seines Krankheitsbildes und ein Rückfall in alte Verhaltensmuster und Störungsbilder nach einer bereits absolvierten mehrmonatigen Behandlung nicht zumutbar. Dies in einer möglichen späteren erneuten Behandlung wieder aufzuarbeiten dürfte die weitere Therapie des Antragstellers erheblich erschweren.
Die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Leistung im Rahmen der einstweiligen Anordnung wird bis 07.04.2017 befristet ausgesprochen. Eine Leistungsverpflichtung über dieses Datum hinaus käme aufgrund der nur bis dahin beantragen Verlängerung seitens der Einrichtung nicht in Betracht. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG in Verbindung mit § 938 Abs. 1 der Zivilprozessordnung (ZPO) räumt dem Gericht Ermessen hinsichtlich der konkreten Ausgestaltung der Anordnung ein. Dabei kann das Gericht ein Minus gegenüber dem geltend gemachten Anspruch (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 86b, Rn. 30) oder auch eine befristete Leistung zusprechen und muss sich dabei am Sicherungszweck orientieren (vgl. Krodel, Das sozialgerichtliche Eilverfahren, 3. Aufl., Rn. 403).
Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung der §§ 183, 193 SGG.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 183, 193 SGG
§ 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 86b Abs. 1 SGG
§ 54 Abs. 4 SGG
§ 40 Abs. 2 des Sozialgesetzbuches
§ 11 Abs. 2 SGB V
§ 16 Abs. 3a SGB V
§ 86b Abs. 2 S. 4 SGG
§ 938 Abs. 1 der Zivilprozessordnung
§ 86 b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: L 2 SO 1990/08
L 1 KR 260/14 B
L 12 AL 202/06