Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-25, Aktenzeichen L 2 U 3/24

Tenor:
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts
Hamburg vom 11. Januar 2024 dahingehend abgeändert, dass die Beklagte der
Klägerin 72.642,42 € zu erstatten hat
2. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
3. Von den Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin in beiden Instanzen ¼, die
Beklagte trägt ¾.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Erstattung von Kosten für Heilbehandlung eines Versicherten.
Der im Jahre 1944 geborene Versicherte J. B. befand sich am 27. Januar 2019 aufgrund eines privaten Unfalls im Dezember 2017 in stationärer Behandlung im Krankenhaus M.. Nach dem Durchgangsarztbericht des Dr. R. rutschte der Versicherte auf dem Nachhauseweg am 27. Januar 2019 gegen 12 Uhr in der Eingangshalle des Krankenhauses aus, er habe einen Fehltritt gemacht, das rechte Bein belastet und dabei ein Knacken verspürt. Das Ergebnis der bildgebenden Diagnostik ergab eine leicht dislozierte distale Oberschenkelschaftfraktur, die am 29. Januar 2019 operativ versorgt wurde. Das Krankenhaus übersandte den Bericht an die Klägerin als Trägerin der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Klägerin übernahm die Kosten der sich anschließenden Heilbehandlung, meldete aber mit Schreiben vom 1. Februar 2019 „vorsorglich zur Wahrung der Ausschlussfrist des § 111 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)“ einen eventuellen Erstattungsanspruch bei der Beklagten an und forderte zugleich ein Vorerkrankungsverzeichnis an.
Am 5. April 2019 teilte die Klägerin der Beklagten mit, für das Ereignis bestehe ihre – der Klägerin – Leistungspflicht, man möge den Erstattungsanspruch abrechnen.
Im Heilungsverlauf des Versicherten kam es in der Folgezeit zu Komplikationen. Es entstand eine Pseudarthrose des rechten Oberschenkels, so dass am 24. Mai 2019 eine Revision mit Pseudarthrosedekortikation, Anlagerung von BMP (synthetisches Knochenersatzmaterial) und Marknagelwechsel erfolgte. Am 4. Juni 2019 erfolgte der Austausch eines gelockerten Verriegelungsbolzens. Es schlossen sich weitere stationäre Aufenthalte mit Antibiotikatherapie bei Wundheilungsstörung und einer Osteomyelitis des distalen Femurs an. Insgesamt dauerten die stationären Aufenthalte bis zum 2. September 2019. Am 28. November 2019 wurde der Versicherte erneut stationär aufgenommen zur Implantation einer zementierten Kniesonderprothese.
Am 16. September 2019 gab es einen persönlichen Erstkontakt des Versicherten mit einem Sachbearbeiter der Klägerin. Dort gab der Versicherte an, er sei normal gelaufen, dann habe es geknackt und er sei gefallen. Anlässlich eines Telefonats gab der Versicherte dann am 23. September 2019 gegenüber der Klägerin an, er könne sich nicht mehr so genau an den Unfallhergang erinnern. Er habe sich aus der Klinik abmelden wollen und dort am Schalter gestanden. Dann habe er losgehen wollen, dies habe jedoch nicht geklappt. Es habe im Oberschenkel geknackt und dann sei er gestürzt. Die Klägerin holte daraufhin erneut Befunde der damals den Kläger behandelnden Ärzte ein. Der Chirurg Dr. M1. führte am 20. September 2019 aus, der Versicherte sei wegen einer suprakondylären Oberschenkelfraktur rechts mit einer winkelstabilen Kondylenplatte versorgt gewesen. Diese sei wegen persistierender Schmerzen am 24. Januar 2019 entfernt worden. Die postoperative radiologische Kontrolle habe im Vergleich zu den Unfallaufnahmen eine massive Entkalkung des Oberschenkels gezeigt. Bereits Wochen vor dem Eingriff sei eine Aufnahme des Sprunggelenks gefertigt worden, welche ebenfalls eine massive Entkalkung des Unterschenkels und des Sprunggelenks gezeigt habe. Bei den Angaben zum Hergang des Unfalls handele es sich seiner Einschätzung nach nicht um ein Ereignis, welches bei einem gesunden Knochen zu einer Fraktur geführt hätte. Er gehe mit der Einschätzung konform, dass es sich um eine pathologische Fraktur bei erheblich vorgeschädigter Knochensubstanz handele.
Die Klägerin holte daraufhin ein Gutachten zur Zusammenhangsfrage ein, welches Dres. J./ E./ B. am 22. Januar 2020 für die Klägerin erstellten. Diese führten aus, das geschilderte Unfallereignis sei nicht geeignet, einem gesunden Knochen eine Fraktur zuzufügen. Es handele sich vielmehr um eine Refraktur in enger Nachbarschaft der ursprünglichen Fraktur, welche als Folge des ersten Unfalls zu werten sei. Nicht das Unfallereignis vom 27. Januar 2019, sondern die krankhaft herabgesetzte Knochendichte und –stabilität sei für den Wiederbruch ursächlich.
Mit bestandskräftigem Bescheid vom 12. Februar 2020 stellte die Klägerin gegenüber dem Versicherten fest, dass er am 27. Januar 2019 keinen Versicherungsfall erlitten habe. Unter demselben Datum forderte die Klägerin von der Beklagten unter Vorlage der Rechnungen und weiterer Unterlagen 62.194,87 €. Es sei nun abschließend entschieden, dass kein Arbeitsunfall vorliege. Der Erstattungsanspruch dem Grunde nach sei am 1. Februar 2019 bereits angemeldet worden. Mit Schreiben vom 19. Februar 2020 wendete die Beklagte ein, es sei eine berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung eingeleitet und die Zuständigkeit der Klägerin von dieser auch am 5. April 2019 nochmals schriftlich bestätigt worden. § 11 Abs. 1 Nr. 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) sehe vor, dass mittelbare Unfallfolgen auch Gesundheitsschäden oder Tod von Versicherten infolge u.a. einer Heilbehandlung seien.
Mit zwei Schreiben vom 26. Februar 2020 meldete die Pflegekasse der Beklagten ihrerseits einen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.379,87 € für Pflegeleistungen gegenüber der Klägerin, die die Heilbehandlung zu ihren Lasten hatte abbrechen lassen, an und forderte 1.063,87 € von der Klägerin. Mit Schreiben vom 26. März 2020 forderte die Beklagte 1.536,50 € von der Klägerin (Fahrkosten). Mit weiteren Schreiben wurden weitere Kosten der Pflege- und der Krankenversicherung geltend gemacht.
Mit Schreiben vom 11. August 2021 machte die Klägerin geltend, die Anwendung des § 11 SGB VII setze einen anerkannten Versicherungsfall voraus, ein solcher sei vorliegend nicht gegeben.
Nach weiterem Schriftverkehr hat die Klägerin am 25. Januar 2022 Klage auf Zahlung von 95.582 € erhoben, mit der sie vorgetragen hat, die Voraussetzungen des § 105 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) seien erfüllt. Für die Vorgängervorschrift zu § 11 SGB VII, den § 555 Reichsversicherungsordnung (RVO) sei es nie eine Frage gewesen, sondern selbstverständlich und bestätigt durch das Bundessozialgericht (BSG), dass tatsächlich ein Versicherungsfall vorgelegen haben bzw. bindend anerkannt worden sein müsse. Nach der Gesetzesbegründung entspreche § 11 SGB VII dem § 555 RVO, nur erweitert um die Einbeziehung nicht unfallmäßiger Folgeschäden, und diese setze ausdrücklich voraus, dass ein Versicherungsfall bereits eingetreten sei (Bundestagsdrucksache 13/2204, 79). Das Bundessozialgericht (BSG) habe mit seiner Ausweitung auf nicht vorliegende Versicherungsfälle praeter legem und gegen die genannte Gesetzesbegründung einen neuen eigenständigen Versicherungsschutztatbestand geschaffen, mittels Anknüpfung eines Handelns der Betroffenen an Ausführungen des Unfallversicherungsträgers als Zuordnungsobjekt, das gesetzlich nicht nur nicht existiere, sondern völlig systemfremd sei und dessen Natur es nicht zu erklären unternehme oder vermöge. Das BSG begründe seine Ansicht vor allem damit, dass § 11 SGB VII vom Wortlaut her nicht ausdrücklich verlange, dass ein Versicherungsfall vorgelegen habe. Dem sei nicht zu folgen, da sich die stillschweigende Voraussetzung als logische Konsequenz daraus ergebe, dass das Gesetz von den Folgen eines Versicherungsfalles spreche. Es solle Versicherungsschutz dafür gewährt werden, dass die Betroffenen an einer pflichtgemäßen Maßnahme teilnähmen, dass darauf auch ihre Handlungstendenz ausgerichtet sei und dass ferner damit eine Gleichbehandlung mit den nach § 2 Abs. 1 Nummer 15a SGB VII Versicherten Rehabilitation herbeigeführt werde. Dieser behauptete Normzweck widerspreche allerdings der Entstehungsgeschichte. In der jüngeren Rechtsprechung des BSG habe allerdings auch immer ein (möglicherweise fälschlich) anerkannter Versicherungsfall zugrunde gelegen; dies sei hier nicht der Fall.
Die Beklagte hat vorgetragen, es gehe ausschließlich um die Frage, ob Voraussetzung des § 11 SGB VII das Vorliegen eines vorangegangenen Versicherungsfalles sei. Dies sei nach der neueren BSG-Rechtsprechung nicht der Fall. Auf Aufforderung des Gerichts hat die Beklagte die (fiktive) Erstattungssumme auf 65.196,24 € beziffert. Die Beklagte hat hierzu mitgeteilt, der Betrag erscheine korrekt.
Mit Gerichtsbescheid vom 11. Januar 2024 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 95.582 € zu zahlen und ausgeführt, eine den Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X begründende Leistung der Klägerin liege vor, denn die Klägerin habe als unzuständiger Leistungsträger geleistet, da es sich bei der Refraktion des Oberschenkels des Versicherten nicht um einen Versicherungsfall (§ 8 SGB VII) gehandelt und somit auch keine mittelbare Folge eines Versicherungsfalls (§ 11 SGB VII) im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung vorgelegen habe.
Zwischen den Parteien sei unstreitig, dass die Refraktion des Oberschenkels des Versicherten auf dem Weg aus dem Krankenhaus kein in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherter Arbeitsunfall/Versicherungsfall im Sinne des § 8 SGB VII gewesen sei, sondern es sich um einen pathologischen Bruch des Oberschenkels aufgrund massiver Zeichen der Entkalkung des Oberschenkels und deutlicher Zeichen einer Osteoponie gehandelt habe.
Nach § 11 Abs. 1 SGB VII seien Folgen eines Versicherungsfalles auch Gesundheitsschäden oder der Tod von Versicherten infolge der Durchführung einer Heilbehandlung, von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer Maßnahme nach § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) (Nr. 1), die Wiederherstellung oder Erneuerung eines Hilfsmittels (Nr. 2) sowie der zur Aufklärung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls angeordneten Untersuchung (Nr. 3). Diese Voraussetzungen seien entgegen der Auffassung der Beklagten nicht gegeben. Bereits nach dem Gesetzeswortlaut sei für die Annahme von mittelbaren Folgen eines Versicherungsfalls im Rahmen der Ziffer 1 erforderlich, dass die zuvor von einem Träger der Unfallversicherung bewilligte ambulante oder stationäre Heilbehandlung, die vom Versicherten wahrgenommene Teilhabe am Arbeitsleben oder eine angebotene Maßnahme nach § 3 BKV ursächlich aufgrund eines im Vorwege erlittenen Versicherungsfalls durchgeführt worden seien (vgl. u.a. Wagner, in jurisPK, SGB VII, § 11 Rn. 15).
Dabei komme es zwar tatsächlich nicht einmal darauf an, dass die Heilbehandlung angeordnet worden sei, sie müsse auch nicht objektiv notwendig gewesen sein. Vielmehr reiche es aus, wenn der Versicherte, der einen Arbeitsunfall erlitten habe oder an einer Berufskrankheit leide, der Auffassung habe sein können, dass die Heilbehandlung, zu deren Durchführung er sich begeben habe, geeignet sei, die von dem Versicherungsfall herrührenden Gesundheitsstörungen zu bessern oder zu beseitigen. Aber auch diese höchstrichterliche Erweiterung der tatbestandlichen Voraussetzungen spreche nicht gegen einen Anspruch der Klägerin auf Erstattung, da selbst in diesen Fällen ein nachgewiesener Versicherungsfall/Arbeitsunfall als unbedingte Vorvoraussetzung vorliegen müsse. Ebenso verhalte es sich mit der „neueren“, insbesondere von der Beklagten zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung. Bereits den Leitsätzen dieser Urteile sei zu entnehmen, dass auch in diesen Fällen zunächst ein anerkannter Versicherungsfall vorgelegen haben müsse. Denn nach zuzustimmender Auffassung des Bundessozialgerichts stelle § 11 SGB VII eine spezielle Zurechnungsnorm dar, „die weitere Gesundheitsschäden (als mittelbare Unfallfolgen) auch dann einem anerkannten Versicherungsfall zurechnet, wenn diese mittelbaren Folgen erst durch einen der in § 11 SGB II umschriebenen Tatbestände (wie etwa Heilbehandlung) wesentlich verursacht worden sind (Az. B 2 U 17/10 R).“ Von einem solchen Fall sei vorliegend aber nicht auszugehen, da eben kein „anerkannter Versicherungsfall“ gegeben sei und ein solcher auch nicht allein durch die Einleitung berufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung geschaffen werden könne. Eine solche Sicht würde zudem das Wesen von Erstattungsstreitigkeiten der unterschiedlichen Sozialversicherungsträger mit unterschiedlichen Leistungssystemen konterkarieren.
In diesem Sinne könne sich die Beklagte auch nicht auf § 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII berufen, da auch hier vor der Aufklärung des Sachverhalts ein Versicherungsfall vorgelegen haben müsse (typische Beispiele hierfür: der aufklärende arthroskopische Eingriff am Gelenk, ob ein beruflich bedingtes äußeres Ereignis zu weiteren Unfallschäden in einem Gelenk geführt habe).
Die Beklagte hat gegen den am 17. Januar 2014 zugestellten Gerichtsbescheid am 15. Februar 2024 Berufung eingelegt, mit welcher sie vorträgt, die Summe, zu deren Zahlung sie verurteilt worden sei, sei zu hoch. Sie habe hierzu in erster Instanz eine Summe geliefert und sei von der Beklagten hierin bestätigt worden. Inhaltlich sei es nicht richtig, dass es sich bei der Durchführung der hier in Rede stehenden Heilbehandlung des Herrn B. nicht um eine durch die Klägerin veranlasste Untersuchung gehandelt habe. Die Klägerin habe der Beklagten mit Schreiben vom 5. April 2019 vielmehr bestätigt, dass für das Schadensereignis vom 27. Januar 2019 die Leistungspflicht der Klägerin bestehe. Es sei eine besondere berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung eingeleitet worden, die zu diversen Komplikationen geführt habe. Wie das BSG in seinem Urteil vom 5. Juli 2011 — B 2 U 17/10 R — aber ausdrücklich feststelle, komme es bei den besonderen Zurechnungstatbeständen des § 11 SGB VII gerade nicht notwendig darauf an, dass objektiv, d. h. aus der nachträglichen Sicht eines optimalen Beobachters, die Voraussetzungen eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne wirklich vorgelegen hätten. Erforderlich sei nur, dass der Träger die Maßnahmen gegenüber dem Versicherten in der Annahme des Vorliegens oder der Aufklärungsbedürftigkeit des Sachverhalts eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne veranlasst habe. In diesem Sinne sei nur das angenommene, behauptete oder gegebene Unfallereignis notwendige Bedingung der Durchführung der Untersuchungs- oder der Heilbehandlungsmaßnahme. Diese Voraussetzungen lägen auch hier vor, auch wenn sich letztendlich herausgestellt habe, dass das Schadensereignis vom 27. Januar 2019 kein Versicherungsfall gewesen sei. Entscheidend sei hier einzig und allein, dass zum Zeitpunkt der oben angeführten besonderen berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung seitens der Klägerin ein Versicherungsfall zumindest noch – wie das BSG es in vorgenanntem Urteil als ausreichend erachte – angenommen worden sei.
Die Beklagte beantragt nach Lage der Akten,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 11. Januar 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin hält das angefochtene Urteil inhaltlich für zutreffend. Hinsichtlich der Höhe sei der ursprünglich geltend gemachte Betrag, den das Sozialgericht auch ausgeurteilt habe, zutreffend. Die Beklagte habe Kürzungen in einzelnen Positionen vorgenommen, ohne diese zu rechtfertigen.Streitgegenständlich seien diverse Forderungen der Klägerin aus der Behandlung des Versicherten der Beklagten u. a. im BG Klinikum Duisburg. Die Forderungshöhe ergebe sich aus den Schreiben der Klägerin vom 12. Februar 2020 in Höhe von 62.194,87 €, 18. Juli .2021 in Höhe von 32.783,63 € und 4. Januar 2022 in Höhe von 603,50 €, Gesamtbetrag: 95.582,00 €. Dieser Betrag stehe spätestens seit 2022 zur Zahlung aus. Wie sich aus den jeweiligen Forderungsaufstellungen ergebe, handele es sich um Forderungen aus der stationären Behandlung (DRG) des Versicherten der Beklagten, Kosten für Heil- und Hilfsmittel, Kosten der stationären Rehabilitationsbehandlung (tagesgleiche Pflegesätze), Fahrtkosten, Therapieleistungen und Kosten für eine stationäre Weiterbehandlung. Soweit die Beklagte bei ihrer Berechnung angemerkt habe, es seien lediglich die in Vertragskrankenhäusern üblichen Leistungssätze zu erstatten, seien der Beklagten diese Sätze nicht bekannt und auch nicht, welches Vertragskrankenhaus die Beklagte zum Vergleich herangezogen habe. Weshalb Fahrkosten nicht erstattet werden sollten, erschließe sich nicht, habe die Beklagte ihr gegenüber selbst welche geltend gemacht. Weshalb die Kosten für stationäre Weiterbehandlung nicht erstattungsfähig sein sollten, erschließe sich ebenfalls nicht, da die Beklagte eine annähernd vergleichbare stationäre Reha ebenfalls hätte erbringen müssen. Unterlagen zu Hilfsmitteln seien nach den Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden nicht vorzulegen. Auf die Verwaltungsvereinbarung Erstattungsverzicht könne sich die Beklagte nach Kenntnis ihrer Leistungspflicht ohne Rechtsmissbrauch nicht mehr berufen.
Die Beklagte ist der Auffassung, diese Einwendungen stünden im Widerspruch zum Schriftsatz der Klägerin in der ersten Instanz vom 23. August 2022 und seien als verspätet zu werten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakten der Beklagten, die dem Gericht vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben. Sie ist jedoch nur teilweise – nämlich hinsichtlich der Höhe der geltend gemachten Forderung – begründet. Zu Recht und mit im Wesentlichen zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, hat das Sozialgericht einen Anspruch der Klägerin auf Erstattung ihrer Aufwendungen für die Heilbehandlung des J. B. bejaht. Ergänzend ist auf Folgendes hinzuweisen:
Anspruchsgrundlage ist § 105 Abs. 1 S. 1 SGB X. Nach dieser Vorschrift ist der zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat, wenn ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen des § 102 SGB X vorliegen.
Die Beklagte ist zuständiger Leistungsträger, die Klägerin unzuständiger Leistungsträger im Sinne dieser Vorschrift. Wie das Sozialgericht zu Recht ausführt, ist zwischen den Parteien unstreitig und auch aufgrund der vorliegenden medizinischen Befunde und Unterlagen inzwischen erwiesen, dass es sich bei der Refraktion des Oberschenkels des Versicherten auf dem Weg aus dem Krankenhaus um einen pathologischen Bruch des Oberschenkels aufgrund massiver Zeichen der Entkalkung des Oberschenkels und deutlicher Zeichen einer Osteopenie gehandelt hat. Ein Fall des § 2 Abs. 1 Nr. 15a SGB VII liegt daher nicht vor.
Es ist aber auch kein Fall des § 11 SGB VII gegeben. Nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII sind Folgen eines Versicherungsfalls u.a. auch Gesundheitsschäden infolge der Durchführung einer Heilbehandlung. Die Vorschrift stellt eine spezielle Zurechnungsnorm dar, die Gesundheitsschäden auch dann einem anerkannten Versicherungsfall zurechnet, wenn sie etwa durch die Durchführung einer berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung oder durch eine Untersuchung zur Aufklärung des Sachverhalts wesentlich verursacht worden sind. Aber auch diese gesetzliche Zurechnung setzt voraus, dass die Erfüllung des jeweiligen Tatbestands des § 11 SGB VII durch das (behauptete oder anerkannte) Unfallereignis notwendig bedingt war (BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 – B 2 U 17/10 R, juris).
Die Durchführung einer Heilbehandlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII liegt vor, wenn der Unfallversicherungsträger dem Versicherten einen Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlungsmaßnahme nach den §§ 26 ff. SGB VII – nicht notwendig durch Verwaltungsakt in Schriftform – bewilligt oder ihn durch seine Organe oder Leistungserbringer zur Teilnahme an einer solchen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme aufgefordert hat und der Versicherte an der Maßnahme des Trägers den Anordnungen der Ärzte folgend teilnimmt. Nach der Rechtsprechung des BSG beruht die gesetzliche Zurechnung auf der (grundsätzlich auch mitwirkungspflichtigen) Teilnahme des Versicherten an einer vom Unfallversicherungsträger oder diesem zurechenbar bewilligten oder angesetzten Maßnahme (BSG, a.a.O.). Es komme rechtlich nicht darauf an, ob die Heilbehandlungsmaßnahme durch den Träger objektiv rechtmäßig gewesen sei oder ob objektiv ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über die Bewilligung eines Anspruchs auf diese Heilbehandlung bestanden habe. Nicht notwendig sei deshalb, dass objektiv, d. h. aus der nachträglichen Sicht eines fachkundigen Beobachters, die Voraussetzungen eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne wirklich vorgelegen hätten. Auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen könnten die Tatbestände des § 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB VII auslösen. Das BSG hat noch einmal klargestellt, dass der Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII auch dann erfüllt ist, wenn der Träger oder sein Leistungserbringer, und dabei insbesondere der Durchgangsarzt, für den Versicherten den Anschein gesetzt hat, es solle eine unfallversicherungsrechtliche Heilbehandlungsmaßnahme durchgeführt werden (BSG, Urteil vom 6. September 2018 – B 2 U 16/17 R, SozR 4-2700 § 11 Nr. 2). Es kommt daher auch nicht darauf an, ob überhaupt die Voraussetzungen eines Versicherungsfalles oder einer Unfallfolge vorlagen (so ausdrücklich BSG, a.a.O.).
Vorliegend haben diese Voraussetzungen bei der Operation des Versicherten am 29. Januar 2019 zunächst vorgelegen, denn die Klägerin ging prima facie von einem Unfallereignis aus und behandelte den Leistungsfall so. Maßgebend für das Vorliegen des besonderen Zurechnungstatbestands des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII sind dabei die Anordnungen und sonstigen dem Versicherten gegenüber gezeigten Verhaltensweisen des konkret die Maßnahme ankündigenden und durchführenden Unfallversicherungsträgers bzw. des D-Arztes. Denn der D-Arzt kann durch sein dem Unfallversicherungsträger zurechenbares Handeln den Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII eröffnen, wenn ein an Treu und Glauben orientierter Versicherter die Erklärungen und Verhaltensweisen des D-Arztes als Aufforderung zur Teilnahme an einer vom Unfallversicherungsträger gewollten Maßnahme verstehen durfte (BSG, Urteil vom 6. September 2018 – B 2 U 16/17 R, SozR 4-2700 § 11 Nr. 2, Rn. 21). Hier hat der D-Arzt das Ereignis vom 27. Januar 2019 als Unfall aufgenommen und behandelt und eine stationäre Unterbringung sowie eine Operation angeordnet. Hat der D-Arzt für den Versicherten den Eindruck erweckt, eine Maßnahme sei zur Behandlung einer Unfallfolge erforderlich und als unfallversicherungsrechtliche Heilbehandlung durchzuführen, muss sich der redliche Versicherte hierauf verlassen können.
Nicht zu verkennen ist allerdings, dass sich diese Zurechnung des Verhaltens des D-Arztes auf den redlichen Versicherten bezieht und dass auch nach dieser weitreichenden Rechtsprechung des BSG (a.a.O.) eine Zurechnung ausgeschlossen sein kann, wenn in kollusivem Zusammenwirken zwischen D-Arzt und dem verletzten Versicherten Heilmaßnahmen zu Lasten des Unfallversicherungsträgers vorgenommen werden, obwohl die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen. Dies muss nach Auffassung des Senats auch dann gelten, wenn der Versicherte aufgrund falscher oder grob missverständlicher Angaben gegenüber dem D-Arzt, die dieser seiner Beurteilung zu Grunde legt, diese Leistungen erhält. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin vorliegend bei der Annahme, es liege ein Unfallgeschehen vor, die Angaben des Versicherten selbst gegenüber dem D-Arzt zugrunde legte, nach welchen der Versicherte angab, ausgerutscht zu sein. Geschildert wurde also ein Unfallereignis, wobei dem Versicherten bewusst gewesen sein muss, dass ein solches nicht vorlag, denn er schilderte im September dann gegenüber der Beklagten mehrfach und in unterschiedlicher Wortwahl, dass er eben gerade nicht ausgerutscht sei, sondern aus dem normalen Gehen heraus oder aber beim Versuch loszugehen ohne äußeren Anlass der Knochen erneut gebrochen sei. Dies entspricht dem klinischen Bild der festgestellten und sich aus den Befunden ergebenden massiven Entkalkung der Knochensubstanz des Versicherten.
Selbst wenn der Versicherte vorliegend nicht kollusiv mit dem D-Arzt zusammengewirkt oder zielgerichtet falsche Angaben gemacht haben sollte, um sich Leistungen der Klägerin zu erschleichen und selbst wenn man eine rechtlich fundierte Bewertung des Unfallbegriffs vom Versicherten nicht verlangen kann, so muss diesem doch aus der Laiensphäre bewusst gewesen sein, dass der Bruch eines (vorgeschädigten) Knochens ohne äußeren Anlass allein aufgrund einer alltäglichen Tätigkeit wie dem (Los-) Gehen, keinen Unfall darstellte und eine Zuständigkeit der Klägerin nicht begründen konnte. Davon, dass dem Versicherten gegenüber der Anschein gesetzt worden sei, es seien hier Maßnahmen zur Behandlung einer Unfallfolge notwendig oder angeordnet, kann daher nicht ausgegangen werden. Selbst nach der sehr weitgehenden und von der Literatur nachhaltig kritisierten Rechtsprechung des BSG liegt daher vorliegend kein Fall des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII vor.
Hinsichtlich der Höhe der Forderung ist der Beklagten insoweit zu folgen, dass die Klägerseite zunächst auf deren Berechnung hin mitgeteilt hat, „die Berechnung erscheine korrekt“. Warum das Sozialgericht hier dennoch den vollen Betrag ausgeurteilt hat und nicht noch einmal bei der Klägerin nach der Bedeutung dieser Äußerung nachgefragt hat, erschließt sich zwar nicht. Eine teilweise Klagrücknahme lässt sich dieser Einlassung der Klägerin jedoch – nachdem die Klägerin nunmehr im Berufungsverfahren von ihr Abstand genommen hat, nicht entnehmen. Der Auslegungsspielraum des Gerichts hinsichtlich des Inhalts der recht vage gehaltenen Erklärung ist dabei grundsätzlich wegen der weitreichenden Folgen einer – auch teilweisen – Klagerücknahme stark eingeschränkt. Da hier keine mündliche Verhandlung stattgefunden hat, kann auch nicht anhand einer Sitzungsniederschrift geklärt werden, ob die Klägerseite mit dieser Erklärung auf einen Teil der Klagforderung verzichten wollte. Nachdem die Klägerin in der Berufungsinstanz nunmehr erklärt hat, den vollen Betrag weiterhin geltend zu machen, kann die Erklärung nach Auffassung des Senats nicht als teilweise Klagrücknahme gewertet werden.
Die Kürzungen, die die Beklagte meint vornehmen zu dürfen, sind auch nur zum Teil nachvollziehbar. Nach § 105 Abs. 2 SGB X richtet sich der Umfang des Erstattungsanspruchs „nach den für den zuständigen Träger geltenden Rechtsvorschriften“. Diese sehen mit § 17b KHG (in der im Jahr 2019 geltenden Fassung vom 11. Dezember 2018) i. V. m. der Fallpauschalenverordnung 2019 ein pauschalierendes Vergütungssystem vor. Die Fallpauschalen, die auf der Grundlage des DRG (Diagnosis Related Groups) festgelegt werden, sind dabei in jedem Bundesland seit 2010 landeseinheitlich identisch (Landesbasisfallwert). Nur Spezialeinrichtungen (z.B. für Querschnittsgelähmte) dürfen noch krankenhausindividuelle Entgelte vereinbaren. Auf ein „Vergleichskrankenhaus“, wie die Klägerin meint, kommt es daher nicht an.
Nach der Berechnung der Beklagten bzw. nach dem softwaregestützten System zur Klassifikation stationärer Behandlungsfälle (DRG-Grouper) sind daher die stationären Behandlungen
- vom 26. Juli 2019 bis 2. September 2019 mit 30.516,58 € anstatt mit 38.302,00 € (abzusetzen: 7.785,42 €),
- für die Zeit vom 24. Mai 2019 bis zum 7. Juni 2019 mit 6.973,73 € statt mit 12.834,51 € (abzusetzen: 5.860,78 €),
- sowie die stationäre Behandlung Anfang 2020 mit 14.758,83 € statt mit 24.001,38 € (abzusetzen: 9.242,55 €) zu Grunde zu legen.
Abzusetzen sind weiterhin Leistungen für ambulante Behandlungen in Höhe von 23,50 € und 27,33 € nach Ziff. 1 der VV Erstattungsverzicht. Die Streichung der Fahrkosten hat die Beklagte dagegen nicht begründet und derartige Fahrkosten sind, wie die Klägerin zu recht vorträgt, in § 60 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auch ausdrücklich vorgesehen. Die Anmerkungen zu Heil- und Hilfsmitteln erschließen sich ebenfalls nicht und Kürzungen sind hier seitens der Beklagten nicht begründet. Ebenfalls nicht begründet ist die Streichung der Kosten für die Rehabilitationsmaßnahme in der Fachklinik Bad Bentheim, die die Beklagte ansonsten ebenso in einer Fachklinik hätte durchführen lassen müssen, § 40 SGB V. Es verbleibt danach ein Erstattungsanspruch in Höhe von 72.642,42 €.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz
§§ 26 ff. SGB VII
§ 111 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 11 SGB VII
§ 105 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 555 Reichsversicherungsordnung
§ 555 RVO
§ 105 SGB X
§ 8 SGB VII
§ 3 BKV
§ 11 SGB II
§ 151 SGG
§ 102 SGB X
§ 17b KHG
§ 60 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 40 SGB V
§ 193 SGG
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch
§ 11 Abs. 1 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 105 Abs. 1 S. 1 SGB X
§ 2 Abs. 1 Nr. 15a SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB VII
§ 105 Abs. 2 SGB X
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 36 U 17/22
B 2 U 17/10 R
B 2 U 16/17 R