Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-01-26, Aktenzeichen 18 K 9981/03
ECLI: ECLI:DE:VGK:2007:0126.18K9981.03.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand Die Klägerin ist Inhaberin der Registrierung für das homöopathische Arzneimittel H. , das als Bestandteil Zubereitungen aus Ginkgo biloba enthält. Das Arzneimittel wurde am 29. August 1990 unter seiner ursprünglichen Bezeichnung "H1. " registriert.
Im Jahr 1997 eröffnete das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Stufenplanverfahren Stufe II für Ginkgo biloba-Blätter-haltige Arzneimit- tel. Beabsichtigt war eine Reduzierung des Gehalts an Ginkgolsäuren in den betrof- fenen Arzneimitteln auf einen Wert von maximal 5 parts per million (im folgenden: ppm), andernfalls sollte die Zulassung widerrufen werden. Das BfArM begründete den Verdacht schädlicher Wirkungen Ginkgo biloba-Blätter-haltiger Arzneimittel mit dem Vorkommen von Ginkgolsäuren, die zu den in der Familie der Anacardiaceen verbreiteten Alkylphenolen vom Urushiol-Typ gehörten und im Samenmantel von Ginkgo biloba, aber auch in den arzneilich verwendeten Blättern nachgewiesen wer- den könnten. Alkylphenole vom Urushiol-Typ seien sehr starke Kontaktallergene. Allergische und hautreizende Reak- tionen auf Ginkgo biloba Früchte bzw. darin enthaltene Bestandteile seien schon seit 1929 in der Literatur beschrieben. Von dem Stufenplanverfahren ausgenommen wa- ren lediglich homöopathische Arzneimittel ab einer Verdünnung von einschließlich D6, da man davon ausging, dass bei diesen der Grenzwert von 5 ppm für Ginkgol- säuren nicht erreicht wurde. Das Stufenplanverfahren wurde im Monat Dezember 2001 ohne Anordnung konkreter Maßnahmen eingestellt.
Mit Schreiben vom 03. Mai 2000 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Registrierung für das Arzneimittel. In der fachlichen Stellungnahme Medizin, Phase I wies das BfArM in der Folgezeit auf einen begründeten Verdacht schädlicher Wir- kungen bei der Einnahme von „H. „ hin, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgingen. Zur Begründung nahm das BfArM auf das eingeleitete Stufenplanverfahren und auf zahlreiche Ne- benwirkungsmeldungen zu Ginkgo biloba-Blätter-haltigen Arzneimitteln Bezug, in denen überwiegend allergische Reaktionen an der Haut und gastrointestinale Stö- rungen dokumentiert worden seien. Das BfArM forderte die Klägerin zur Bestimmung des Gehalts an Ginkgolsäuren und zur Vorlage einer ausreichenden Nutzen-Risiko- Begründung gegenüber höheren Potenzstufen auf und gab ihr Gelegenheit, zu den Beanstandungen Stellung zu nehmen und den genannten Mängeln abzuhelfen.
Mit Bescheid vom 19. April 2002 versagte das BfArM die Verlängerung der Re- gistrierung und wies zur Begründung im Wesentlichen darauf hin, dass die Klägerin die medizinischen Bedenken hinsichtlich der unbedenklichen Anwendung des Arz- neimittels nicht ausgeräumt habe.
Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 25. April 2002 Widerspruch. Zur Begründung machte sie u.a. geltend, dass der Versagungsbescheid materiell rechtswidrig sei, weil das BfArM nicht zwischen homöopathischen Arzneimitteln und Phytopharmaka differenziere. Während des Stufenplanverfahrens seien in der Fall- statistik des BfArM im Zusammenhang mit oral applizierten homöopathischen Zube- reitungen lediglich zwei Fälle von unerwünschten Nebenwirkungen nicht schwerwie- gender Art dokumentiert gewesen. Bereits im Stufenplanverfahren habe die Klägerin darauf hingewiesen, dass sie seit 1987 Nebenwirkungen dokumentiere. In dem Zeit- raum von 1987 bis 1997 seien lediglich 10 Nebenwirkungen leichterer Art gemeldet worden. Dies entspreche einer Nebenwirkungsquote von 0,0004 %. Als die Klägerin 1989 eine Anwendungsbeobachtung mit 49 Patienten über 56 Tage bei einer Tages- dosis von 60 Tropfen durchgeführt habe, sei sogar keine einzige Nebenwirkung ge- meldet worden. Bei einer multizentrischen, doppelblinden placebo-kontrollierten klini- schen Studie an 197 älteren Patienten sei die Verträglichkeit des Arzneimittels von den Patienten und den behandelnden Ärzten als „gut" eingestuft worden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2003 wies das BfArM den Wider- spruch der Klägerin zurück und führte zur Begründung ergänzend aus: Die vorlie- genden Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen seien auf „H. „ übertragbar. Wissenschaftliche Erkenntnisse über das Risikopotential anderer Arz- neimittel seien übertragbar, wenn das betroffene Präparat diesen gegenüber keine Sonderstellung einnehme, es sich also um ein in seinen wesentlichen arzneilichen Bestandteilen vergleichbares Mittel handele. Dies sei der Fall, weil das Arzneimittel der Klägerin Ginkgo biloba-Blätter als Urtinktur enthalte und insoweit in seinen wesentlichen arz- neilich wirksamen Bestandteilen mit anderen ginkgolsäurehaltigen Arzneimitteln ver- gleichbar sei. Die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen könnten diesen Verdacht nicht entkräften. Die Anzahl der in die Studie einbezogenen Teilnehmer von bis zu 197 Personen sei zu gering, um das Risiko einer allergenen Wirkung oder einer Sen- sibilisierungswirkung auszuschließen. Die schädlichen Wirkungen seien auch als un- vertretbar einzustufen, weil das Risiko durch einen höheren Verdünnungsgrad des risikobehafteten Inhaltsstoffes minimierbar sei. Gegen einen Verdünnungsgrad ab einer Potenz von D4 bestünden keine Bedenken.
Am 23. Dezember 2003 hat die Klägerin Klage erhoben.
Zur Begründung der Klage führt die Klägerin im Wesentlichen aus: Es bestehe kein begründeter Verdacht, dass „H. „ bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen habe, die über ein vertretbares Maß hinausgingen. „H. „ werde in verschiedenen Ländern auf den Markt gebracht; bei einer geschätzten Verkaufsrate von 2 Packungen pro Person hätten schätzungsweise mehr als 7 Millionen Kunden „H. „ eingenommen. Die Klägerin habe seit 1987 Nebenwirkungen dokumentiert, die lediglich leichterer Art gewesen seien. Selbst die Beklagte habe eingeräumt, dass für „H. „ keine Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen vorlägen, die auf ein allergenes oder ein Sensibilisierungspotential hinwiesen.
Auch lägen keine ernstzunehmenden Erkenntnisse vor, dass andere ginkgolsäure-haltigen homöopathischen Arzneimittel unvertretbare Nebenwirkungen hätten. Der wissenschaftliche Erkenntnisstand zu Phytopharmaka könne nicht auf homöopathische Arzneimittel übertragen werden. Bereits während des Stufenplanverfahrens sei streitig gewesen, ob die behaupteten Gefahren auch für homöopathische Arzneimittel gelten würden. Auch die beteiligten Verbände hätten sich unter Hinweis auf die Fallstatistik des BfArM gegen die Einbeziehung homöopathischer Arzneimittel in das Verfahren gewandt. Die Beklagte lasse überdies unerwähnt, dass bei dem Stufenplanverfahren lediglich beabsichtigt gewesen sei, erteilte Zulassungen zu widerrufen, nicht jedoch Registrierungen für Arzneimittel mit einem höheren Ginkgolsäuregehalt. Im Jahre 2001 sei dann jedoch von dieser Maßnahme Abstand genommen worden, nachdem bekannt geworden sei, dass im europäischen Bereich eine Reduzierung auf lediglich 5 ppm möglicherweise für nicht erforderlich erachtet werde. Aus diesem Grunde sei das Stu- fenplanverfahren eingestellt worden. Damit einhergehend sehe auch die Monographie des Europäischen Arzneibuchs für Ginkgo-Blätter einen Grenzwert nicht vor. Auch in der Monographie der Kommission D vom 22. November 1985 seien mit Ausnahme von ungefährlichen Erstverschlimmerungen keine Gegenanzeigen oder Nebenwirkungen aufgeführt.
Die von der Beklagten vorgelegte Zusammenstellung über Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen homöopathischer Gingko-Präparate sei nicht aussagekräftig. Von den aufgelisteten 20 Meldungen seien 12 als „nicht bewertbar" eingestuft worden. Auch seien lediglich drei Arzneimittel genannt worden. Nur eine der Meldungen beziehe sich auf eine Urtinktur, als unerwünschte Arzneimittelwirkung sei insoweit (nur) Sodbrennen angeführt.
Die Monographie der Kommission E zu Ginkgo biloba könne nicht auf Homöopathika übertragen werden. Homöopathische Zubereitungen würden aus Substanzen, Stoffen oder konzentrierten Zubereitungen nach einer homöopathischen Verfahrenstechnik hergestellt. Es würden lediglich pflanzliche Ausgangsstoffe verwendet, die dann einem besonderen Herstellungsverfahren unterlägen.
Die von der Beklagten angeführten, in letzter Zeit aufgetretenen Fälle über den Verdacht eines erhöhten Blutungsrisikos bezögen sich nicht auf homöopathische Arzneimittel. Noch im August 2002 habe die Arzneimittel-Kommission darauf hingewiesen, dass eine kontrollierte Studie über 7 Tage an 50 Patienten mit einem Ginkgo-Spezialextrakt keinen Einfluss auf die Blutgerinnung ergeben habe.
Die Beklagte habe in einem anderen Klageverfahren selbst vorgetragen, dass sie aufgrund der Verdachtsfälle von Blutungskomplikationen nach der Einnahme von Ginkgo-Präparaten mit Zustimmung der Kommission E dazu übergegangen sei, bei allen Nach-und Neuzulassungen ginkgo-haltiger Präparate in die Gebrauchs- und Fachinformation entsprechende Warnhinweise aufzunehmen. Die Klägerin wäre zur Übernahme derartiger Warnhinweise bereit.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19. April 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2003 zu verpflichten, den Antrag der Klägerin auf Verlängerung der Registrierung für das Fertigarzneimittel "H. " unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist sie u.a. auf eine dem Gericht vorgelegte Zusammenstellung über ihr bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkungen für homöopathische Ginkgo-Präparate. Bei den gemeldeten Ereignissen handele es sich vorwiegend um allergische Reaktionen, die den Schluss nahe legten, dass mit der Einnahme von homöopathischen Ginkgo-Präparaten grundsätzlich das Risiko allergischer Reaktionen verbunden sei. Ob sich eine allergische Reaktion im Einzelfall in einer flüchtigen Hautreaktion erschöpfe oder sich das Vollbild eines lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schocks entwickele, sei nicht vorhersehbar. Die Meldungen seien auch auf das streitgegenständliche Arzneimittel übertragbar, weil dieses in seiner Herstellungsweise mit anderen homöopathischen Ginkgo- Präparaten weitgehend übereinstimme und sich von diesen lediglich hinsichtlich des Verdünnungsgrades unterscheide. Abgesehen davon handele es sich bei den bekannt gewordenen allergischen Reaktionen um stoffbezogene Risiken, die dosisunabhängig seien und erst mit geringerer Stoffkonzentration abnehmen würden. Aus diesem Grunde seien Nebenwirkungen, die bei der Verwendung homöo- pathischer Verdünnungen auftreten könnten, auch bei Urtinkturen zu erwarten, da deren Wirkstoffkonzentration deutlich höher sei. Die Beklagte weist darauf hin, dass davon auszugehen sei, dass das Meldeverhalten für Phytopharmaka und für Homöopathika äußerst zurückhaltend sei.
Der genaue Ginkgolsäuregehalt des streitgegenständlichen Arzneimittels sei nicht bekannt. Der Ginkgolsäuregehalt nicht abgereicherter Arzneimittel liege erfahrungsgemäß bei 50 - 1700 ppm. Homöopathische und phytotherapeutische Zubereitungen seien insoweit schlecht vergleichbar, weil in der Phytotherapie Trockenextrakte Anwendung fänden, das Homöopathische Arzneibuch jedoch die Verwendung frischer Blätter vorschreibe. Das fortgesetzte Auftreten von Nebenwirkungen auch nach Reduzierung des Ginkgolsäuregehaltes auf 5 ppm verdeutliche, dass Ginkgolsäuren nicht die einzigen Träger der beobachteten uner- wünschten Wirkungen seien.
Ein Blutungsrisiko bei der Einnahme von Ginkgopräparaten sei bei der Registrierung von „H. „ nicht bekannt gewesen. Der Erkenntnisstand habe sich zwischenzeitlich durch die zunehmende Anzahl von Publikationen und Nebenwirkungsmeldungen verdichtet. Auch die von der Klägerin zitierte Arzneimittelkommission gelange zu dem Ergebnis, dass bei der Einnahme von Ginkgo-Präparaten ein erhöhtes Blutungsrisiko bestehe und halte dies aufgrund der bekannten Wirkungen von Ginkgo auf Faktoren der Blutgerinnung für plausibel. Die bestehenden Bedenken für Phytopharmaka seien auf Homöopathika übertragbar. Unterschiede zwischen homöopathischen und phytotherapeutischen Arzneizubereitungen bestünden allein in der Herstellung, der ratio der the- rapeutischen Anwendung sowie in den formalen Anforderungen bei der Zulassung bzw. Registrierung, nicht jedoch bei der Beurteilung substanzbedingter Risiken. Der Verdacht schädlicher Wirkungen eines Wirkstoffs bestehe grundsätzlich bei allen Arzneimitteln, die diesen Wirkstoff als arzneilich wirksamen Bestandteil beinhalteten. Diese Substanzwirkung sei mengenabhängig und trete mit zunehmendem Verdünnungsgrad in den Hintergrund. Die Meldungen über Blutungskomplikationen seien auch auf „H. „ übertragbar, da die Wirkungen stoffspezifisch seien und die Urtinktur substantielle Mengen des Ausgangsstoffs Ginkgo biloba enthalte. Da keine genaueren Erkenntnisse über den Wirkmechanismus des Bestandteiles des Vielstoffgemisches vorlägen, der für diese Nebenwirkungen eindeutig ursächlich sei, sei derzeit davon auszugehen, dass auch Urtinkturen hiermit behaftet seien. Untersuchungen, die das Gegenteil belegen könnten, seien auch von der Klägerin nicht vorgelegt worden.
Die Nutzen-Risiko-Abwägung falle für homöopathische Arzneimittel, die risikobehaftete Bestandteile in stofflicher Konzentration enthielten, negativ aus. Unvertretbar seien schädliche Wirkungen auch dann, wenn Arzneimittel zur Verfügung stünden, bei denen der gleiche Therapieerfolg mit weniger Risiken erzielt werde. Da nach dem Selbstverständnis der Homöopathie eine Verringerung der Wirkstoffmenge nicht mit einem Wirksamkeitsverlust verbunden sei, könne die Klägerin die Wirkstoffmenge ohne weiteres bis zu sicher unbedenklichen Konzentrationen verringern. Bei Phytotherapeutika sei demgegenüber eine Reduzierung der Wirkstoffmenge in toxikologisch unbedenkliche Bereiche mit einem Wirksamkeitsverlust verbunden. Überdies sei zu berücksichtigen, dass registrierte Homöopathika kein Anwendungsgebiet beanspruchten und deshalb auch keinen Wirksamkeitsnachweis für bestimmte Indikationen erbringen müssten. Einem etwaigen Risiko stünde - anders als bei Phytopharmaka - mithin regelmäßig kein nachweislicher Nutzen gegenüber. Aus diesem Grunde sehe das Gemeinschaftsrecht in den Regelungen über das besondere vereinfachte Registrierungsverfahren für Homöopathika vor, dass die Registrierung ohne Indikationsangabe nur dann in Betracht komme, wenn ein Verdünnungsgrad vorliege, der die Unbedenklichkeit garantiere. Der Gesetzgeber habe diesem Aspekt durch die Regelung des § 39 Abs. 2 Nr. 5 b AMG und § 38 Abs. 2 Satz 3 AMG Rechnung getragen. Durch die Neuregelung werde die Registrierungsfähigkeit auf homöopathische Arzneimittel in Verdünnungsgraden ab D 4 beschränkt. Soweit sich die Unbedenklichkeit nicht bereits aus einem angemessen hohen Verdünnungsgrad ergebe, seien pharmakologisch-toxikologische Prüfungsergebnisse vorzulegen. Ginkgo biloba werde überdies in der Homöopathie anders eingesetzt als in der Phytotherapie. In der Monographie der Kommission D seien entsprechend dem homöopathischen Arzneimittelbild die Anwendungsgebiete Mandelentzündung, Kopf- schmerz und Schreibkrämpfe dokumentiert.
Der Erlass einer Auflage scheide bei Vorliegen eines begründeten Verdachts schädlicher Wirkungen, die über ein vertretbares Maß hinausgingen, aus. In diesem Fall müsse eine Versagung erfolgen. Dafür spreche auch die neu eingeführte Regelung des § 30 Abs. 2 a AMG, der erstmals und ausschließlich für den Fall der Rücknahme oder des Widerrufs der Zulassung die Anordnung von Auflagen vorsehe.
Der Vorschlag der Klägerin, entsprechend dem in der Schweiz vertriebenen Arzneimittel „H. „ einen Warnhinweis aufzunehmen, sei nicht akzeptabel, weil das streitgegenständliche Arzneimittel kein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweise. Überdies sei das in der Schweiz vertriebene Arzneimittel für einen ganz anderen Anwenderkreis bestimmt als das in Deutschland vertriebene homöopathische Arzneimittel. Das in der Schweiz vertriebene Arzneimittel sei pflanzlicher Natur und werde mit Indikationen in den Verkehr gebracht. Auch werde es, soweit ersichtlich, mit einer anderen Verfahrenstechnik hergestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet die Kammer gemäß § 101 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne weitere mündliche Verhandlung.
Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 19. April 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. November 2003 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Antrags auf Verlängerung der Registrierung für das Fertigarzneimittel „H. „, § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO.
Für die Beurteilung des Verpflichtungsbegehrens der Klägerin ist die Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts maßgeblich, und damit grundsätzlich das Arzneimittelgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Artikel 2 des Gesetzes vom 21. Dezember 2006 (BGBl I 3367).
Anspruchsgrundlage für die Verlängerung der Registrierung ist § 39 Abs. 2 b Satz 2 i.V.m. § 31 AMG i.d.F. vom 30. Juli 2004, vgl. § 141 Abs. 10 AMG i.d.F. der Bekanntmachung vom 12. Dezember 2005. Gemäß § 39 Abs. 2 b Satz 2 i.V.m. § 31 AMG ist die Registrierung auf Antrag innerhalb von drei Monaten vor ihrem Erlöschen um jeweils 5 Jahre zu verlängern, wenn u.a. kein Versagungsgrund gemäß § 39 Abs. 2 Nr. 3 bis 9 vorliegt.
Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auf Verlängerung der Registrierung zu Recht abgelehnt, weil der Versagungsgrund des § 39 Abs. 2 Nr. 4 AMG vorliegt.
Es besteht der begründete Verdacht, dass „H. „ bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen hat, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen.
Zur Auslegung dieses Versagungsgrundes kann auf die Rechtsprechung zu § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG in der vor dem Inkrafttreten der 14. AMG-Novelle geltenden Fassung gleichen Wortlauts zurückgegriffen werden. Danach ist ein Verdacht schädlicher Wirkungen begründet, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse, mithin tragfähige Anhaltspunkte für einen möglichen Kausalzusammenhang zwischen dem bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittel und einer schädlichen Wirkung vorliegen. Bei homöopathischen Arzneimitteln ist derselbe Unbedenklichkeitsmaßstab anzulegen wie bei sonstigen Arzneimitteln. Das Maß der erforderlichen Konkretisierung bestimmt sich dabei nach den besonderen Umständen des Einzelfalles. Bei seit langem auf dem Markt befindlichen Arzneimitteln ist die etwaige theoretische Möglichkeit schädlicher Wirkungen an den praktischen Erfahrungen zu messen und muss ggf. näher belegt werden. Insbesondere ist bei schon lange im Verkehr befindlichen Arzneimitteln grundsätzlich auf diese selbst und nicht auf Erkenntnisse über andere Arzneimittel abzustellen. Etwas anderes kann allerdings dann gelten, wenn das betreffende Arzneimittel keine Sonderstellung gegenüber einer Gruppe von Arzneimitteln einnimmt, weil es sich um ein in seinen wesentlichen arzneilichen Bestandteilen vergleichbares Mittel handelt. Auch sind bei der Gefahr sehr schwerer Schäden keine allzu hohen Anforderungen an die Eintrittswahrscheinlichkeit zu stellen. Zur Annahme eines begründeten Verdachts einer schädlichen Wirkung kann dann bereits eine entferntere Möglichkeit des Schadenseintritts genügen.
Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, Juris; Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April 2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 -, Juris.
Ausgehend von diesem Maßstab besteht bei „H. „ der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen. Zwar sind bislang für „H. „ keine Nebenwirkungen bedeutsamer Art bekannt geworden. Es liegen jedoch ernstzunehmende Erkenntnisse über schädliche Wirkungen anderer Ginkgo biloba-haltiger Arzneimittel vor, die auf das streitgegenständliche Arzneimittel übertragbar sind.
Im Zusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo-Präparaten werden vor allem Allergie- und Blutungsrisiken diskutiert.
Vgl. hierzu bereits VG Köln, Urteil vom 7. September 2005 - 24 K 8159/01 -.
Nach den von der Klägerin nicht bestrittenen Angaben der Beklagten handelt es sich bei Ginkgo biloba um ein weitgehend unerforschtes Vielstoffgemisch, dessen Risiken nicht einer einzelnen Substanz zugeordnet werden können. Allergische Hautreaktionen und gastrointestinale Störungen werden vornehmlich den im Samenmantel von Ginkgo biloba und in den arzneilich verwendeten Blättern vorkommenden Ginkgolsäuren zugeschrieben, die zu den Alkylphenolen vom Urushiol-Typ - den stärksten bekannten Kontaktallergenen - gehören. Aufgrund dieses allergenen Risikopotentials hat die Kommission E in der Monographie für ein Trockenextrakt (35 - 67:1) aus Ginkgo biloba-Blättern, extrahiert mit Aceton-Wasser, einen Grenzwert von 5 ppm für den Gehalt an Ginkgolsäuren vorgesehen. Bei anderen Ginkgo biloba-Blätter-Extrakten rät die Kommission E sogar von einer therapeutischen Anwendung ab und begründet dies u.a. mit dem nicht auszuschließenden allergenen Risiko.
Ausführlich hierzu: VG Köln, Urteil vom 7. September 2005 - 24 K 8159/01 -.
Die Kammer kann dahin gestellt lassen, ob der Grenzwert von 5 ppm für Phytopharmaka zu Recht festgesetzt wurde und ob hieraus auch Schlussfolgerungen für Homöopathika zu ziehen sind. Belege für das allergene Risikopotential von Ginkgo biloba ergeben sich unabhängig von den Ausführungen der Kommission E auch aus der vorgelegten Dokumentation unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Ginkgo-Monopräparaten (Stand: 8. März 2006) mit zahlreichen Angaben zu allergischen Hautreaktionen und gastrointestinalen Störungen. Die Meldungen reichen von Juckreiz, Ekzemen, Gesichtsödemen, Magen- und Darmkrämpfen sowie Durchfall bis hin zu schwerer Atemnot und anaphylaktischen Reaktionen. Davon bezogen sich 34 Meldungen auf eine alleinige Medikation mit einem Ginkgo- Präparat, in den übrigen Fällen der Komedikation wurde ein Kausalzusammenhang mit der Einnahme eines Ginkgo-Präparats für möglich gehalten. Schädliche hautreizende Wirkungen und allergische Reaktionen im Zusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo-Präparaten sind nicht nur bei Phytopharmaka bekannt, sondern es existieren auch ähnlich lautende Meldungen für homöopathische Arzneimittel. Der von der Beklagten vorgelegten Zusammenstellung von Meldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen ginkgohaltiger Homöopathika ist zu entnehmen, dass es vereinzelt zu allergischen Hautreaktionen, Atemnot, Schleimhautschwellung und einer anaphylaktoiden Reaktion kam. Die von der Beklagten dargelegten Fälle von Allergien bei Homöopathika sogar in der Potenz D3 verdeutlichen, dass das Allergierisiko von ginkgohaltigen Phytopharmaka und Homöopathika vergleichbar ist.
Dieser wissenschaftliche Erkenntnisstand zu Allergierisiken ist auch auf „H. „ übertragbar. Urtinkturen werden nach den Vorschriften des homöopathischen Arzneibuchs hergestellt und dienen als Ausgangsstoff für homöopathische Verdünnungen. Sie weisen deshalb sogar eine deutlich höhere Wirkstoffkonzentration auf als bereits verdünnte D-Potenzen. Da die bekannt gewordenen allergischen Reaktionen auf Ginkgopräparate stoffbezogene Risiken darstellen, die erst mit geringerer Stoffkonzentration abnehmen, können Allergierisiken, für die es Belegfälle in der Potenz D 3 gibt, grundsätzlich auch bei Urtinkturen auftreten. „H. „ nimmt überdies keine Sonderstellung gegenüber anderen homöopathischen Ginkgo-Monopräparaten ein, weil es nach den von der Klägerin nicht bestrittenen Angaben der Beklagten in seiner Herstellungsweise mit anderen homöopathischen Ginkgo-Präparaten weitgehend übereinstimmt. Auch die von der Klägerin vorgelegten klinischen Studien vermögen den Verdacht schädlicher Wirkungen von „H. „ nicht zu entkräften. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Anzahl der in die Studie einbezogenen Teilnehmer zu gering ist, um das Risiko einer allergenen Wirkung oder einer Sensibilisierungswirkung auszu- schließen.
Auch liegen ernstzunehmende Erkenntnisse über Blutungsrisiken im Zusammenhang mit der Einnahme von phytotherapeutischen Ginkgo-Präparaten vor. Verlängerte Blutungszeiten und sonstige Komplikationen werden vor allem dem Ginkgoloid B zugeschrieben, der als möglicher Hemmstoff für den plättchenaktivierenden Faktor (PAF) gilt. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat bereits im Jahr 2002 (vgl. Pharmazeutische Zeitung 2002, S. 7 und Bl. 47 der Gerichtsakte) darauf hingewiesen, dass Patienten, die Ginkgo biloba- Extrakte einnehmen, offensichtlich gefährdet sind, bei Operationen oder spontan Blutungskomplikationen zu erleiden. Eine erhöhte Blutungsgefahr wurde insbesondere im Zusammenhang mit der Einnahme anderer gerinnungshemmender Substanzen, wie z.B. Acetylsalicylsäure, angenommen. Auch in den von der Beklagten vorgelegten Publikationen wird von Fällen zerebraler oder postoperativer Blutungen sowie Blutungen in der vorderen Augenkammer berichtet. In der Dokumentation unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Ginkgo-Monopräparaten (Stand: 8. März 2006) sind u.a. 21 Meldungen zu folgenden Blutungsereignissen aufgelistet: Nasenbluten, Hämatome und Netzhautblutungen in jeweils drei Fällen, Bluterbrechen in 2 Fällen, eine Ulkusblutung, postoperative und gastrointestinale Blutungen sowie Hämaturie (= Blut im Urin) in jeweils 2 Fällen und insgesamt 5 Fälle von zerebralen Blutungen, davon eine mit tödlichem Ausgang. Die Beklagte hat ferner zwei weitere Meldungen zu zerebralen Blutungen mit tödlichem Ausgang vorgelegt, bei denen ein Kausalzusammenhang mit der Einnahme von Ginkgo ebenfalls für möglich gehalten wurde.
Diese Erkenntnisse über Blutungsrisiken sind auf das streitgegenständliche Arzneimittel übertragbar. Da „H. „ eine Urtinktur ist, die substantielle Mengen des pflanzlichen Ausgangsstoffs von Ginkgo biloba enthält und es keine gesicherten Erkenntnisse des Inhalts gibt, dass die Stoffe, die die schädlichen Wirkungen auslösen, in Homoöpathika gerade nicht vorkommen, kann ein Blutungsrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme von „H. „ nicht ausgeschlossen werden. Angesichts der Schwere der dokumentierten Blutungskomplikationen reicht diese entfernte Möglichkeit eines Schadenseintritts zur Begründung des Verdachts einer schädlichen Wirkung aus. Auch die Klägerin hat bislang nicht dargetan, dass bei der Herstellung ihrer Urtinktur diejenigen Substanzen des Vielstoffgemischs eliminiert werden, deren Wirkung auf Faktoren der Blutgerinnung bereits bekannt ist. Die Urtinktur der Klägerin nimmt, anders als Homöopathika höherer Potenzen, phytotherapeutischen Ginkgozubereitungen gegenüber auch deshalb keine Sonderstellung ein, weil die von der Beklagten angesprochenen substanzbedingten Risiken mengenabhängig sind und erst mit zunehmendem Verdünnungsgrad in den Hintergrund treten.
Der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen von „H. „ geht ferner über ein nach den Erkenntnissen der Wissenschaft vertretbares Maß hinaus, weil die Klägerin auf toxikologisch unbedenklichere Verdünnungsstufen ausweichen kann.
Bei der Entscheidung über die Vertretbarkeit schädlicher Wirkungen sind die Nachteile der Anwendung des Arzneimittels mit den Nachteilen der Nichtanwendung des Arzneimittels, insbesondere im Hinblick auf den Nutzen des Arzneimittels und bestehende Behandlungsalternativen, gegeneinander abzuwägen.
Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, a.a.O..
Diese inhaltliche Verknüpfung von Unbedenklichkeit und Wirksamkeit wird seit dem 14. AMG Änderungsgesetz vom 29. August 2005 als Nutzen-Risiko-Verhältnis bezeichnet und als Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen des Arzneimittels im Verhältnis zu seinen Risiken definiert, vgl. § 4 Abs. 28 AMG. Bei der erforderlichen Abwägung ist nicht nur das in Rede stehende Arzneimittel zu berücksichtigen, sondern es kann auch auf das Vorhandensein anderer, unbedenklicherer Arzneimittel abgestellt werden.
Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April 2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 -, a.a.O..
Steht eine adäquate Behandlungsalternative mit einem geringeren Risikopotential zur Verfügung, so wirkt sich dies insbesondere bei schwerwiegenden Risiken auf die Nutzen-Risiko-Abwägung negativ aus.
Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 16. September 1999 - 5 B 34.97 -, a.a.O.; Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09. April 2001 - 13 B 1625/00 und 13 B 1626/00 - a.a.O.; Verwaltungsgericht Köln, Beschluss vom 02. August 2002 - 24 L 1685/02 - .
Ausgehend hiervon fällt die Nutzen-Risiko-Abwägung für „H. „ negativ aus, weil toxikologisch unbedenkliche Behandlungsalternativen derselben Therapierichtung zur Verfügung stehen. Die Beklagte durfte die Klägerin bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu Recht auf einen Verdünnungsgrad der Potenz D 4 verweisen. Nach dem Selbstverständnis der Homöopathie führt eine Erhöhung des Verdünnungsgrades nicht zu Einbußen der homöopathisch intendierten Wirkung. Der Nutzen eines homöopathischen Arzneimittels hängt nicht von der Potenzierung, sondern von der Gabe des passenden Mittels ab. Anders als bei Phytotherapeutika, deren Wirkung dosisabhängig ist, können die in Rede stehenden stoffspezifischen Risiken durch eine Erhöhung des Verdünnungsgrades von „H. „ ohne Wirksamkeitsverlust eliminiert werden.
Der begründete Verdacht schädlicher Wirkungen kann auch nicht durch einen Warnhinweis auf ein vertretbares Maß abgesenkt werden. Die Kammer kann insoweit dahin gestellt lassen, ob der Erlass einer Auflage bei Vorliegen eines Versagungsgrundes als milderes Mittel rechtlich möglich ist. Denn es steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Klägerin wegen der Schwere der in Rede stehenden schädlichen Wirkungen ein Ausweichen auf toxikologisch unbedenkliche Verdünnungsstufen zumutbar ist. Die Klägerin kann sich nicht erfolgreich darauf berufen, dass die Beklagte bei Phytotherapeutika anders verfährt und (nur) die Aufnahme eines Warnhinweises anordnet. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung kann trotz vergleichbarer Risiken für Phytotherapeutika und Homöopathika unterschiedlich ausfallen. Das kann sich aus den bereits erwähnten unterschiedlichen Therapieansätzen von Phytotherapie und Homöopathie ergeben, kann aber auch Folge eines unterschiedlichen Anwendungsbereichs der in Rede stehenden Medikamente sein. Die Beklagte weist insoweit zu Recht darauf hin, dass schwerwiegende Nebenwirkungen eines Arzneimittels zur Behandlung von Kopfschmerzen ganz anders zu bewerten sein können als etwa diejenigen eines Mittels gegen Tumorschmerzen. Auch Ginkgo biloba wird je nach Therapierichtung unterschiedlich angewendet: In der Phytotherapie wird Ginkgo biloba zur symptomatischen Behandlung von hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen bei dementiellen Syndromen mit der Leitsymptomatik Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, depressiver Verstimmung und Kopfschmerzen, bei Tinnitus und Schwindel und zur Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke bei peripherer, arterieller Verschlusskrankheit angewendet. In der Aufbereitungsmonographie der Kommission D zu Ginkgo biloba werden demgegenüber entsprechend dem homöopathischen Arzneimittelbild die Anwendungsgebiete Mandelentzündung, Kopfschmerz und Schreibkrämpfe monografiert. Der Klägerin ist insbesondere auch unter Berücksichtigung des monografierten homöopathischen Arzneimittelbildes ein Ausweichen auf toxikologisch unbedenkliche Verdünnungsstufen zumutbar.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 31 AMG
§ 39 Abs. 2 Nr. 5 b AMG
§ 38 Abs. 2 Satz 3 AMG
§ 30 Abs. 2 a AMG
§ 101 Abs. 2
Verwaltungsgerichtsordnung
§ 113 Abs.
5 Satz 2 VwGO
§ 141 Abs. 10 AMG
§ 39 Abs. 2 Nr. 4 AMG
§ 4 Abs. 28 AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 5 B 34.97
13 B 1625/00
13 B 1626/00
24 K 8159/01
24 L 1685/02