Sozialgericht Koblenz (Rheinland-Pfalz, )
Beschluss vom 2017-10-05, Aktenzeichen S 11 KR 558/17 ER

Tenor:
weitere Fundstellen ...
1. Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, den Antragsteller vorläufig für die Dauer von sechs Monaten mit einer Therapie auf der Grundlage von Medizinal-Cannabisblüten zu versorgen.
2. Die Antragsgegnerin hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers zu erstatten.

Tatbestand:
Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtschutzes die Verpflichtung der Antragsgegnerin, ihn mit cannabishaltigen Arzneimitteln in Form von Medizinal-Cannabisblüten zu versorgen.
Der im Mai 1971 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Mit Schreiben vom 29.03.2017, eingegangen bei der Antragsgegnerin am 06.04.2017, beantragte der Antragsteller die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabis bzw. Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Er leide seit über zehn Jahren an Depressionen, einer Angststörung sowie rezidivierenden Abszessen in verschiedenen Körperregionen. Seine Erkrankung sei schwerwiegend und nach ärztlicher Einschätzung mit Standardtherapien nicht bzw. nicht ausreichend zu behandeln bzw. die Standardtherapien seien mit ausgeprägten Nebenwirkungen verbunden. Er sei in den vergangenen Jahren mit einer Vielzahl verschiedener Medikamente jeweils über einen längeren Zeitraum sowie in ambulanten und stationären Aufenthalten behandelt worden, ohne dass eine Besserung erreicht werden konnte. Aus diesem Grunde sei er schon seit dem 08.12.2014 im Besitz einer Ausnahmegenehmigung nach § 3 Abs. 2 Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Medizinal-Cannabisblüten führten bei ihm zu einer Stimmungsaufhellung, Angstlösung und Schlafverbesserung. Eine Dauermedikation sei ihm aufgrund der hohen Kosten in der Vergangenheit nicht möglich gewesen, da er mit einer sehr kleinen Rente auskommen müsse.
Dem Antrag beigefügt waren die Erlaubnis nach § 3 Abs. 2 BtMG, eine fachärztliche Bescheinigung der behandelnden Psychiaterin und Psychotherapeutin Dr. K. vom 17.07.2014 sowie ein von Frau Dr. K. am 04.04.2017 ausgefüllter Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V.
Mit Schreiben vom 07.04.2017 teilte die Antragsgegnerin dem Antragsteller das Eingangsdatum des Antrages mit und informierte ihn darüber, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Beurteilung des Leistungsantrages gebeten werde. Sobald das Gutachten des MDK vorliege, werde über den Leistungsantrag entschieden. Der MDK forderte am 07.04.2017 bei Frau Dr. K. weitere Unterlagen an (Facharztberichte, Krankenhausentlassungsberichte, Vorsorge- bzw. Rehaberichte) und bat um Mitteilung, welche positiven/negativen Wirkungen der bisherige Cannabisgebrauch hatte, ob eine Reintegration sei 2014 geglückt sei und ob auch ein wirtschaftlicheres Cannabispräparat zweckdienlich sei. Um Vorlage wurde bis zum 14.04.2017 gebeten. Am 18.04.2017 teilte der MDK der Antragsgegnerin mit, dass die Befunde nach Ablauf der Frist eingegangen seien und eine Beurteilung nunmehr erfolgen könne.
Mit Schreiben vom 26.04.2017 teilte die Antragsgegnerin dem Antragsteller mit, dass die angeforderten Unterlagen verspätet beim MDK eingegangen seien. Dies habe zur Folge, dass sich die Prüfung des Antrages um voraussichtlich mindestens vier Tage verzögern werde. Am 08.05.2017 ging bei der Antragsgegnerin die Stellungnahme des MDK vom 04.05.2017 ein. Die Ärztin im MDK kam zu dem Ergebnis, dass zwar eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des § 31 Abs. 6 SGB V anerkannt werden könne. Allerdings sei zu verneinen, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechend Leistung nicht zur Verfügung stehe. Offen sei beispielsweise eine medikamentöse Behandlung mit SSRI (Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren), die sich sowohl für Panikstörung, soziale Phobie, Zwangsstörung, generalisierte Angststörung und in der Reduzierung depressiver Symptome als wirksam erwiesen habe. Das Antidepressivum Venlafaxin sei als wirksam nicht nur bei Depressionen, sondern auch bei sozialer Phobie, generalisierter Angststörung und Panikstörung nachgewiesen. Des Weiteren sei die Fortführung der vertraglichen Psychotherapie ggf. über die bisher bewilligten 25 Sitzungen hinaus und – bei fehlender Besserung – eine stationäre oder tagesklinische Therapie zu empfehlen. Außerdem widerspreche es dem allgemein anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse, eine Depression mit wie ohne Komorbidität einer sozialen Phobie mit Cannabinoiden zu behandeln. Wegen der festgestellten Persönlichkeitsstörung und der depressiven Erkrankung bestehe eine Kontraindikation zur Behandlung mit Cannabisblüten.
Auf der Grundlage dieser Beurteilung lehnte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 09.06.2017 den Antrag auf Übernahme der Kosten für eine ambulante Arzneimitteltherapie auf Cannabis-Basis ab. Der Bescheid wurde dem Antragsteller am 14.06.2017 zugestellt.
In seinem Widerspruch vom 30.06.2017 berief sich der Antragsteller darauf, dass der Gesetzgeber § 31 Abs. 6 SGB V so formuliert habe, dass die Genehmigung einer Cannabis-Therapie nur in begründeten Ausnahmenfällen verweigert werden dürfe. Dies gelte insbesondere für die ersten Adressaten des Gesetzes wie ihn, den Erlaubnisinhabern nach § 3 Abs. 2 BtMG. Voraussetzung sei nicht, dass der Patient austherapiert sei. Im Übrigen sei die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V deutlich überschritten, wodurch für ihn Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Da er dringend auf das Arzneimittel angewiesen sei, sei ihm keine weitere Wartezeit mehr zuzumuten. Dem Widerspruch beigefügt war eine Dosierungsanweisung von Frau Dr. K. vom 27.06.2017 zur inhalativen Anwendung von Medizinal-Cannabisblüten vier verschiedener möglicher Sorten (Bedrocan, Bedica, Pedanios 22/1 und Pedanios 16/1) in der maximalen Tagesdosis von 1g bei einem Vier-Wochen-Bedarf von 30g.
Mit Bescheid vom 04.07.2017 teilte die Antragsgegnerin dem Antragsteller mit, dass die Überschreitung der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V auf der verspäteten Einreichung notwendiger Unterlagen durch seine behandelnden Ärzte beruhte, was ihm auch mit Schreiben vom 26.04.2017 mitgeteilt worden sei. Da dieser Umstand nicht von der Antragsgegnerin zu vertreten sei, trete die Genehmigungsfiktion nicht ein. Für den Fall, dass doch eine Genehmigungsfiktion eingetreten sein sollte, werde diese rein vorsorglich nach § 45 Abs. 1, 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) aufgehoben. Da die Prüfung des Antrages ergeben habe, dass tatsächlich kein Anspruch auf die beantragte Leistung bestehe, wäre ein entsprechender bewilligender Bescheid rechtswidrig gewesen und könnte aufgehoben werden. Da eine Genehmigungsfiktion grundsätzlich einen solchen Bescheid ersetzen würde, könne auch diese nach den gleichen Grundsätzen aufgehoben werden. Der Eintritt einer Genehmigungsfiktion werde dadurch aber nicht anerkannt.
Am 31.07.2017 beantragte der Antragsteller beim Sozialgericht Oldenburg den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Mit Beschluss vom 01.08.2017 wurde der Rechtsstreit an das örtlich zuständige Sozialgericht Koblenz verwiesen.
Der Antragsteller trägt vor, dass er aufgrund seines chronifizierten Krankheitsbildes (soziale Phobien, Angst-Depressionen, rezidivierende Abszesse und ADHS) am normalen sozialen Alltagsleben nicht teilnehmen könne, Er verlasse seine Wohnung nur im äußersten Notfall. Dies gehe mit erheblichen Anstrengungen, Ängsten, Schlafstörungen, innerlicher Unruhe, Interessen- und Antriebslosigkeit sowie Konzentrationsstörungen einher. Ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 sei deswegen anerkannt. Er gelte nach ärztlichem Antrag als behandlungsresistent, da sich bislang keine Behandlung als positiv und wirksam erwiesen habe. Einzig die begehrte Therapie mit Cannabisblüten brächte Linderung und führte auch bisher zu keinerlei Belastungen und Nebenwirkungen. Vielmehr würden die innere Verspannung und Unruhe gelöst, die Depressionen würden durch die stimmungsaufhellende Wirkung des Cannabis erheblich weniger und die sozialen Phobien würden erträglich. Er sei so in der Lage, wieder am sozialen Leben teilzunehmen. Der Anordnungsanspruch im einstweiligen Rechtsschutz ergebe sich aus der eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V. Ein Anordnungsgrund liege vor, da ihm nicht zumutbar sei, die Kosten der Therapie selbst zu übernehmen.
Der Antragsteller beantragt,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, vorläufig bis zum rechtskräftigen Abschluss des Widerspruchsverfahrens und eines sich ggf. anschließenden Klageverfahrens die Kosten einer Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten in maximaler Tagesdosis von 1g sowie einen Vier-Wochen-Bedarf von 30g gemäß den Dosierungsvorgaben der betreuenden Ärztin vom 27.06.2017 zu übernehmen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen.
Sie bezieht sich auf die Ausführungen in ihren Bescheiden und die zugrunde liegenden Stellungnahme des MDK vom 04.05.2017. Es fehle bereits an der Eilbedürftigkeit des Falles. Allein die schwerwiegende Erkrankung könne zur Begründung nicht ausreichen. Es sei aufgrund der vorrangig einzusetzenden Alternativen nicht zu befürchten, dass der Antragsteller unbehandelt bleiben müsse. Auch ein Anordnungsanspruch sei nicht gegeben. Der Gesetzgeber habe im Rahmen von § 31 Abs. 6 SGB V eine Behandlung mit Cannabis nur als Ultima ratio vorgesehen. Es reiche nicht aus, dass die Behandlung mit Cannabis bereits positive Wirkung gezeigt habe. Es müsse vielmehr klar sein, dass dieser Effekt nur mit Cannabis und nicht auch mit anderen Arzneimitteln erreicht werden könne. Dies sei im Falle des Antragstellers nicht nachgewiesen. Vielmehr stünden vorliegend eine Kontraindikation sowie ein erhebliches Risiko von Nebenwirkungen, insbesondere das Suchtpotential, entgegen. Eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V sei vorliegend nicht eingetreten und im Übrigen vorsorglich aufgehoben worden.
Im Laufe des Eilverfahrens wurden vom Antragsteller u.a. ein ärztliches Attest der Allgemeinmedizinerin und Psychotherapeutin Dr. F. ohne Datum, ein Arztbericht des Dr. G. vom 15.10.2014 sowie eine fachärztliche Bescheinigung der Frau Dr. K. vom 19.09.2017 vorgelegt, die die begehrte Therapie befürworten. Die Antragsgegnerin hat u.a. eine weitere Stellungnahme des MDK vom 05.09.2017 zu den Akten gereicht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Antragsgegnerin Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes ist zulässig und begründet.
Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile notwendig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt das Bestehen eines Anordnungsanspruchs, d.h. des materiellen Anspruchs, für den vorläufiger Rechtsschutz begehrt wird, sowie das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, d.h. die Unzumutbarkeit voraus, bei Abwägung aller betroffenen Interessen die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten. Sowohl Anordnungsanspruch als auch Anordnungsgrund müssen glaubhaft gemacht sein. Bei der Beurteilung, ob Maßnahmen des einstweiligen Rechtsschutzes notwendig sind, sind die Belange der Öffentlichkeit mit denen des Antragstellers abzuwägen. Ergibt die im Eilverfahren gebotene summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage, dass eine Klage keine Aussicht auf Erfolg hätte, wäre ein Recht, das geschützt werden müsste, nicht vorhanden. Wäre eine Klage offensichtlich zulässig und begründet, vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund. Bei offenem Ausgang ist eine einstweilige Anordnung zu erlassen, wenn es dem Antragsteller nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten (vgl. dazu Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Auflage, § 86b Rn. 28 ff.).
Nach Maßgabe dieser Grundsätze ist dem Eilantrag des Antragstellers vorliegend im Ergebnis stattzugeben. Er hat sowohl einen Anordnungsanspruch als auch einen Anordnungsgrund hinreichend glaubhaft gemacht.
1. Offen bleiben kann, ob dem Antragsteller tatsächlich aufgrund der mit Gesetz vom 06.03.2017 zum 10.03.2017 neu eingefügten Regelung des § 31 Abs. 6 SGB V ein Anspruch auf Kostenübernahme für die begehrte Cannabis-Therapie zusteht. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standarisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V bedarf die Leistung bei der ersten Verordnung einer nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.
Dass der Antragsteller mit den beim ihm diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörungen an einer schwerwiegenden Erkrankung im Sinne des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V leidet, wurde vom MDK in seiner Stellungnahme vom 04.05.2017 positiv festgestellt. Inwieweit im Rahmen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V Alternativbehandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein müssen und welches Regel-Ausnahme-Verhältnis für § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V gelten soll, ist dagegen zwischen den Beteiligten streitig. Dabei wären sicherlich sowohl die vom MDK genannte Kontraindikation bei Depressionen als auch die Tatsache zu berücksichtigen, dass der Antragsteller nach dem Bericht des Dr. G. vom 15.10.2014 schon in seiner Jugendzeit Cannabis konsumiert hat. Festzuhalten ist, dass nach Stellungnahme der behandelnden Ärztin jedenfalls in der Vergangenheit keine Nebenwirkungen der Cannabis-Behandlung beim Antragsteller aufgetreten sind und in den letzten Jahren verschiedene Medikamente über auch längere Zeiträume eingenommen wurden, die nach Angaben der behandelnden Ärzte entweder nicht wirksam waren oder unverhältnismäßige Nebenwirkungen hatten. Auf diese Fragen kommt es aber vorliegend nicht an.
2. Der Anordnungsanspruch ergibt sich bereits aus § 13 Abs. 3a SGB. Insoweit hätte eine Leistungsklage im Hauptsacheverfahren nach summarischer Prüfung überwiegende Aussicht auf Erfolg.
Gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten darüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26.02.2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, S. 277) und verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen und soll verhindern, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen. Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber einer zu langsam arbeitenden Krankenkasse eine gewisse Sanktionswirkung zu (so Bayerisches LSG, Urteil vom 31.01.2017 – L 5 KR 471/15, juris, Rn. 32).
Voraussetzung für einen Eintritt der Genehmigungsfiktion ist, dass ein Leistungsberechtigter einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung gestellt hat, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40; juris). Sachlich ausgeschlossen ist die Regelung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V).
a. Vorliegend ist – entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin - der Tatbestand der Genehmigungsfiktion eingetreten. Das Schreiben des Antragstellers vom 29.03.2017 ging am 06.04.2017 bei der Antragsgegnerin ein. Da die Antragsgegnerin den MDK um Stellungnahme gebeten und dies dem Antragsteller auch mit Schreiben vom 07.04.2017 mitgeteilt hat, lief eine Fünf-Wochen-Frist, die am 11.05.2017 endete. Der ablehnende Bescheid erfolgte allerdings erst am 09.06.2017 und war damit zu spät. Der Fristlauf wurde auch nicht dadurch verlängert, dass die Antragsgegnerin dem Antragsteller mit Schreiben vom 26.04.2017 mitteilte, die Prüfung des Antrages verzögere sich „um voraussichtlich mindestens vier Tage“. Unabhängig davon, dass auch diese Frist abgelaufen war, fehlt es insoweit an einer taggenauen Angabe des von der Krankenkasse prognostizierten Entscheidungszeitpunktes, wie sie das BSG für erforderlich hält (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, juris, Rn. 20). Unerheblich ist insoweit, worauf die Verzögerung zurückzuführen ist. Erweist sich die prognostizierte Frist als zu kurz, kann die Krankenkasse im Rahmen ihrer Obliegenheiten erneut hinreichende Verzögerungsgründe mitteilen, die wiederum mit einer taggenauen Prognose des Entscheidungszeitpunkts verbunden sein müssen. Die Genehmigungsfiktion tritt erst ein, wenn die letzte, hinreichend begründete Frist abgelaufen ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, a.a.O.). Andernfalls bliebe nur, den Antrag zügig fristgerecht und ohne weitere Ermittlungen abzulehnen. Ob dieses Ergebnis im Sinne der Versicherten gewollt ist, mag bezweifelt werden. Allerdings hätte vorliegend eine fristgerechte Entscheidung ergehen können: Die Stellungnahme des MDK vom 04.05.2017 ging am 08.05.2017 bei der Antragsgegnerin ein. Warum der ablehnende Bescheid erst am 09.06.2017 erlassen wurde, ist für das Gericht nicht nachvollziehbar, geht aber im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V zu Lasten der Antragsgegnerin.
b. Der am 06.04.2017 bei der Antragsgegnerin eingegangene Antrag ist auch bereits hinreichend bestimmt gewesen. Zur Frage des fiktionsfähigen Antrages hat das BSG (Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R, juris Rn. 18) entschieden: „Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist. Ein Verwaltungsakt ist – zusammengefasst – hinreichend bestimmt, wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggfs. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwenden materiellen Rechts.“
Grundsätzlich wird im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung die Versorgung mit einem Arzneimittel durch die vom Arzt gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V ausgestellte Verordnung konkretisiert. Sie bezeichnet nicht nur das für die Behandlung notwendige Medikament, sondern enthält auch Angaben über Dosierung und Einnahmezeitraum. Mittels der Verordnung weiß der Apotheker, der eine zwangsweise Durchsetzung umzusetzen hätte, was der Versicherte benötigt und was an ihn abzugeben ist. Erst durch die ärztliche Verordnung wird eine notwendige und erforderliche Medikation zu einer individuell bestimmten Sache (so zu Recht und dort abgelehnt SG Trier, Beschluss vom 04.09.2017 – S 3 KR 143/17 ER, juris, Rn.24). Hier lag (und liegt bis heute) keine Verordnung im formellen Sinne vor. Die ärztliche Dosierungsanweisung vom 27.06.2017 hat der Antragsteller erst mit seinem Widerspruch vom 20.06.2017 vorlegt. Sie wäre auch nicht (im Nachhinein) zu beachten, da es um den Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Fristablauf geht. Entscheidend ist allein, ob der Antrag am 11.05.2017 (Ende der Fünf-Wochen-Frist) hinreichend bestimmt war. Dazu genügt es, dass das Behandlungsziel klar ist, auch wenn der Patient zur Konkretisierung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen ist. (so BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R, juris Rn. 19). So liegt es hier.
Bereits aus dem ärztlichen Fragebogen vom 04.04.2017, der mit dem Antrag eingereicht wurde, waren der Wirkstoff (Medizinal-Cannabisblüten), das Behandlungsziel (Verbesserung der Symptomatik und Wiedereingliederung in das berufliche und soziale Umfeld) und der Grund für die ärztliche Entscheidung (Behandlungsresistenz bei regelmäßiger Gesprächstherapie und erfolgloser Alternativmedikation) erkennbar. Aus der eingereichten Erlaubnis nach § 3 Abs. 2 BtMG waren die empfohlenen Sorten (Bedrocan, Bedica, Bedrobinol und Bediol) sowie die beliefernde Apotheke ersichtlich. Unter Beachtung der Umstände des Einzelfalls ist bei gebotener summarischer Prüfung hier eine hinreichende Bestimmtheit anzunehmen (so in einem ähnlichen Fall auch LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 27.07.2017 – L 5 KR 140/17 ER, juris Rn. 14). Der Antragsteller dufte die beantragte Leistung auch für erforderlich halten. Die Kostenübernahme wurde fachärztlich schon seit Jahren befürwortet, der Antragsteller war seit 2014 im Besitz einer (Ausnahme-) Erlaubnis nach § 3 Abs. 2 BtMG und eine Behandlung mit Cannabis war bereits durchgeführt worden. Unter diesen Umständen durfte der Antragsteller davon ausgehen, dass die (weitere) Versorgung auf Grundlage der Neuregelung des § 31 Abs. 6 SGB V jedenfalls nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung lag.
c. Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a SGB V ist nicht nur ein Kostenerstattungsanspruch, wie es § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V nahelegt. Nach der Rechtsprechung des BSG wirkt der nicht fristgerecht beschiedene Antrag vielmehr wie ein erlassener begünstigender Verwaltungsakt mit der Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (so BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R, juris Rn. 9). Seinen Sachleistungsanspruch kann der Antragsteller gegenüber der Krankenkasse – allein aufgrund der fingierten Genehmigung - im Wege der Leistungsklage durchsetzen. Eine späterer Ablehnungsbescheid steht dem nicht entgegen, sondern eröffnet lediglich ein eigenständiges Verfahren (so BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R, juris Rn. 10). Für weitere Ermittlungen von Seiten der Krankenkasse, aber auch des Gerichts ist damit kein Raum mehr (so auch Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 69 mwN). Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse auf diesem Wege zu Leistungen verpflichtet wird, die der Versicherte sonst nicht erhalten hätte, bzw. die ein anderer Versicherter, bei dessen Antrag die Krankenkasse die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V wahrt, bei gleichem Erkrankungsbild nicht erhalten würde (entsprechend kritisch deshalb Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, a.a.O., Rn. 70). Dies wird allerdings vom BSG wegen des festgestellten Sanktionscharakters der Norm offensichtlich im Einzelfall in Kauf genommen.
Für den Antragsteller ergibt sich daraus ab dem Fristablauf am 11.05.2017 ein Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragte Therapie auf der Grundlage von Medizinal-Cannabisblüten.
3. Die Genehmigungsfiktion dafür ist auch nicht nachträglich durch den Bescheid der Antragsgegnerin vom 04.07.2017 erloschen. Unabhängig von der Frage, ob die Krankenkasse eine solche Genehmigungsfiktion überhaupt zurücknehmen kann (zu den damit verbundenen Problemen vgl. ausführlich Bayerisches LSG, Urteil vom 27.06.2017 – L 5 KR 260/16, juris Rn. 49 ff.), so liegen hier die Voraussetzungen für eine wirksame Aufhebung nach § 45 SGB X, wie sie von der Antragsgegnerin erklärt wurde, nicht vor. Die Rücknahme nach § 45 SGB X eröffnet der Behörde Ermessen. Das bedeutet, dass die Krankenkasse Ermessenserwägungen anstellen muss, zu denen sie den Versicherten nach § 24 SGB X anhören muss. Für eine fehlerfreie Ermessensentscheidung muss das Ermessen überhaupt betätigt und schließlich entsprechend dem Zweck der Ermächtigung und unter Einhaltung der gesetzlichen Grenzen ausgeübt worden sein. Die Gerichte können diese Entscheidung auf Ermessensfehler (Ermessensnichtgebrauch, Ermessensfehlgebrauch, Ermessensüberschreitung) überprüfen. Der Rücknahmebescheid muss erkennen lassen, dass Ermessen ausgeübt wurde und welche Aspekte in das Ermessen eingestellt wurden (vgl. dazu Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 45 Rn. 120). Daran fehlt es hier. Die Formulierungen der Antragsgegnerin im Bescheid vom 04.07.2017 lassen vielmehr vermuten, dass sie das ihr eingeräumte Ermessen nicht gesehen hat.
4. Auch ein Anordnungsgrund ist glaubhaft gemacht. Nach Auffassung der behandelnden Ärzte ist die beantragte Therapie beim Antragsteller dringend (weiter) erforderlich, um eine Verbesserung der chronifizierten Symptomatik sowie eine Wiedereingliederung in das berufliche und soziale Umfeld zu erreichen. Da der Antragsteller lediglich eine Erwerbsminderungsrente erhält, ist auch nachvollziehbar, dass er die Kosten für die begehrte Therapie nicht vorverauslagen kann.
5. Zur Wahrung der Vorläufigkeit der einstweiligen Anordnung und zur Vermeidung einer Vorwegnahme der Hauptsache hält es das Gericht für geboten, die Verpflichtung der Antragsgegnerin vorliegend zu befristen. Im Rahmen der nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG vorzunehmenden Interessenabwägung hält das Gericht dabei einen Zeitraum von sechs Monaten für sinnvoll aber auch ausreichend. Spätestens dann sollte – wie im ärztlichen Fragebogen vom 04.04.2017 angegeben – im Rahmen der Behandlung feststehen, welche Sorten und welche Dosis für den Antragsteller konkret verordnet werden sollen. Solange kann die vorläufige Versorgung anhand der Dosierungsanweisung vom 27.06.2017 erfolgen. Einer darüber hinausgehenden Verpflichtung des Antragstellers (wie im Beschluss des LSG Rheinland-Pfalz vom 27.07.2017 – L 5 KR 140/17 B ER, juris Rn. 22) bedarf es zur Überzeugung des Gerichts nicht. Die Erhebung der Leistungsklage ändert am Eintritt der Genehmigungsfiktion nichts. Die endgültige Dauer ihrer Geltung ist angesichts der Vorläufigkeit des einstweiligen Rechtsschutzes hier nicht Gegenstand.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus einer analogen Anwendung des § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 13 SGB V
§ 45 SGB X
§ 24 SGB X
§ 193 SGG
§ 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 3 Abs. 2 BtMG
§ 31 Abs. 6 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 45 Abs. 1, 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB
§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V
§ 33 Abs. 1 SGB X
§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V
§ 86b Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 86b Abs. 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 121, 40
L 5 KR 471/15
B 1 KR 25/15 R
B 1 KR 1/17 R
S 3 KR 143/17
L 5 KR 140/17
L 5 KR 260/16
L 5 KR 140/17 B