Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Rheinland-Pfalz, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-05-19, Aktenzeichen L 5 KR 120/15
ECLI: ECLI:DE:LSGRLP:2016:0519.L5KR120.15.0A

Tenor:
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 7.5.2015 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin gegen die beklagte Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Brustvergrößerungsoperation in Höhe von 5.015,28 € hat.
Bei der 1968 geborenen Klägerin besteht ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus. Im Dezember 2011 war eine genitalangleichende Operation durchgeführt worden. Unter Vorlage eines Attests der Diplom-Psychologin H beantragte die Klägerin im März 2013 eine Vergrößerung der Brüste auf mindestens Büstenhalter-Körbchengröße A. Die bisherige Hormonbehandlung könne nicht intensiviert werden und habe nur zu einer unzureichenden Brustgröße geführt. Der von der Beklagten beteiligte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK, Gutachten des Facharztes für Psychiatrie B vom 12.4.2013 und 13.5.2013) kam zu dem Ergebnis, eine medizinische Indikation für brustvergrößernde Maßnahmen liege nicht vor. Aus der von der Klägerin vorgelegten Fotodokumentation ergebe sich, dass eine relevante Asymmetrie der Brüste nicht bestehe; die Brüste zeigten eine weibliche Form, die Brustgröße liege im unteren Normbereich einer weiblichen Brust; bei schlankem Körperbau ergebe sich ein ästhetisches Erscheinungsbild. Eine Entstellung liege nicht vor; es bestehe keine körperliche Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass dadurch die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet wäre. Der vorhandene Brustansatz erreiche die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402-1. Unter Berufung auf die Beurteilung des MDK lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom 18.4.2013, Widerspruchsbescheid vom 13.6.2013).
Hiergegen hat die Klägerin am 22.6.2013 Klage erhoben. Auf Anfrage des Sozialgerichts hat die Klägerin unter Hinweis auf einschlägige Internetausdrucke (Blatt 37 ff. der Gerichtsakte) ausgeführt, Körbchengröße A nach DIN EN 13402 sei erreicht, wenn die Differenz zwischen Brustumfang und Unterbrustumfang 13 cm (lt. Wikipedia, Stichwort Büstenhalter) bzw. 12 bis 14 cm (lt. „buestenhalter.com“) betrage. Im August 2013 hat die Klägerin die Brustvergrößerungsoperation in der M Klinik für Plastische Chirurgie auf eigene Kosten durchführen lassen und für ärztliche Leistungen insgesamt 4.900,28 € sowie weitere 115,00 € für eine im Zusammenhang mit der operativen Maßnahme abgeschlossene Versicherung an die ausführende Klinik gezahlt (insgesamt 5.015,28 €). Die Klägerin hat Fotos ihrer Brust im Zustand vor der Operation vorgelegt (Blatt 30 bis 36 der Gerichtsakte). Die vom Sozialgericht beigezogene Patientenakte der Klinik enthält unter dem Datum 3.6.2011 den Eintrag: „Pat. jetzt 85 A/B -> ausführliches Gespräch über BV“, unter dem 2.4.2013 heißt es: „Pat. wünscht BV + will versuchen, die OP von KK bezahlen zu lassen. Benötigt hierfür Fotos + Brustmaße. Umfang submamär 87 cm, über Mamillen: 94 cm“. Unter dem 1.8.2013 ist in der Patientenakte vermerkt: „Brustumfang 87, Brustumfang über Mamillen 94,5“. In der Operationsvorbereitungsdokumentation ist angegeben: „Brustumfang 95/86,5, BH-Größe 90A“ Auf Anfrage des Sozialgerichts hat der behandelnde Klinikarzt Dr. H mitgeteilt, die Eintragung über die Körbchengröße beziehe sich in der Regel auf Angaben der Patientin. Die Brustmessungen seien an der stehenden Patientin entlang der Brustfalte und entlang der Brustwarze vorgenommen worden, die Maßangaben seien abhängig vom Untersucher und der Atmung der Patientin (tief einatmen oder ausatmen) und könnten bis zu 1 cm plus oder minus variieren; daraus könne nicht geschlossen werden, dass ein Wachstum der Brust stattgefunden habe. Auf Anregung des Sozialgerichts hat die Beklagte ein weiteres Gutachten des Arztes im MDK B vom 16.10.2014 vorgelegt, in dem es heißt: Soweit das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 11.9.2012 einen Anspruch auf Brustvergrößerung bei Transsexualität verneint habe, wenn der Brustansatz die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Hilfsmittel voll ausfülle, werde von einer Kommentierung der Sinnhaftigkeit dieser Kriteriologie abgesehen. Ungeachtet dessen habe die Brustgröße bei der Klägerin vor der Brustvergrößerungsoperation unzweifelhaft in einem geschlechtstypischen Bereich für weibliche Brüste gelegen. Eine medizinische Indikation für eine Brustvergrößerungsoperation habe nicht bestanden.
Mit Urteil vom 7.5.2015 hat das Sozialgericht Speyer die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig. Die Klägerin habe keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die im August 2013 durchgeführte Brustvergrößerungsoperation nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), da sie auch keinen Anspruch nach § 27 SGB V auf die entsprechende Naturalleistung gehabt hätte. Ein Naturalleistungsanspruch bestehe nur, wenn die begehrte Leistung zur Behandlung einer Krankheit bestimmt sei. Eine Krankheit liege nur vor, wenn ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand bestehe, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Das setze voraus, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder die anatomische Abweichung entstellend wirke (Hinweis auf BSG 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R). Bei Transsexualismus handle es sich zwar um eine behandlungsbedürftige psychische Krankheit, die unter Berücksichtigung der Regelungen des Transsexuellengesetzes ausnahmsweise einen Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen begründen könne (Hinweis auf BSG 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R). Der Anspruch auf geschlechtsangleichende Operationen sei jedoch auf die Herbeiführung eines Zustandes begrenzt, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintrete. Im vorliegenden Fall sei die von der Klägerin selbstbeschaffte Brustvergrößerungsoperation zur Behandlung des Transsexualismus nicht erforderlich gewesen. Wie sich aus der vorgelegten Fotodokumentation ergebe, habe die Klägerin durch die vorangegangene Hormonbehandlung auch ohne die vorgenommene Operation ein objektives Erscheinungsbild erreicht gehabt, das eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts dargestellt habe, auch wenn dieses Ergebnis aus Sicht der Klägerin nicht die erwünschte optimale Angleichung an ein vermeintliches Idealbild des weiblichen Geschlechts dargestellt habe. Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R - ergebe sich kein weitergehender Anspruch. Nach dieser Entscheidung könne eine Brustvergrößerungsoperation nicht beansprucht werden, wenn eine Mann-zu-Frau-Transsexuelle – etwa aufgrund einer Hormontherapie - einen Brustansatz entwickelt habe, der die für die konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Mittel voll ausfülle, da das damit erreichte körperliche Erscheinungsbild sich trotz der großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen in einem unzweifelhaft geschlechtstypischen Bereich bewege. Hieraus könne nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass immer dann, wenn der Brustansatz die für die konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Körbchengröße A nicht erreiche, die Erforderlichkeit einer Brustvergrößerungsoperation zu bejahen sei. Maßgeblich sei jeweils das objektive Erscheinungsbild. Zudem könne nicht nachvollzogen werden, ob die in der Klinik vorgenommene Messung des Brustumfangs den vom Bundessozialgericht aufgestellten Anforderungen entsprochen habe. Eine detaillierte Dokumentation der Messung liege nicht vor und auf Nachfrage habe der Klinikarzt mitgeteilt, dass die Messung je nach Atmung der Patientin variieren könne. Im Ergebnis könne aber dahinstehen, ob der Brustansatz bei der Klägerin vor der Operation die besagte Größe erreicht gehabt habe, jedenfalls sei nach der Bilddokumentation ein Erscheinungsbild erreicht gewesen, das eine deutliche Annäherung an das weibliche Geschlecht dargestellt habe.
Gegen das Urteil hat die Klägerin am 29.5.2015 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, durch die Hormonbehandlung habe sich lediglich ein minimaler Brustansatz entwickelt. Das werde aus den vorgelegten Fotos deutlich. Zwischen dem Unterbrustumfang von 87 cm und dem Brustumfang über den Mamillen von 94 cm habe lediglich eine Differenz von 7 cm bestanden. Dieser Brustansatz sei in keiner Weise für eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts hinreichend gewesen. Wegen des nur minimal vorhandenen Brustansatzes habe sie unter einem enormen psychischen Leidensdruck gestanden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 7.5.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.4.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.6.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 5015,28 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts verweist der Senat auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die die Klägerin betreffende Patientenakte der M Klinik für Plastische Chirurgie. Der Inhalt der Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbstbeschafften Brustvergrößerungsoperation. Zur Begründung verweist der Senat gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils.
Das Berufungsvorbringen rechtfertigt keine andere Beurteilung. Der Senat geht mit dem Sozialgericht davon aus, dass sich nicht feststellen lässt, ob die Brustgröße bei der Klägerin vor der Brustvergrößerungsoperation die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Mittel voll ausgefüllt hatte und damit den Kriterien entsprochen hatte, bei denen das Bundessozialgericht einen Anspruch auf Brustvergrößerung verneint hat (BSG 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R, juris Rn. 29; B 1 KR 9/12 R, juris Rn. 28; B 1 KR 11/12 R, juris Rn. 27). Soweit der MDK in seinen Gutachten von einer solchen Brustgröße ausgegangen ist, beruht dies allein auf der Anschauung der von der Klägerin vorgelegten Fotos. Eine persönliche Untersuchung der Klägerin durch den MDK mit Messung der Brustgröße lässt sich den Akten nicht entnehmen. Andererseits beruhen die Angaben der Klägerin, die Differenz zwischen Brust- und Unterbrustumfang habe lediglich 7 cm betragen, auf den voroperativen Messungen der behandelnden Klinikärzte. Den entsprechenden Eintragungen in der Patientenakte und der Antwort des Klinikarztes auf die Anfrage des Sozialgerichts lässt sich jedoch nicht entnehmen, ob bei diesen Messungen die vom Bundessozialgericht aufgestellten Anforderungen beachtet wurden, insbesondere ob die Messungen bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung vorgenommen wurden. Vielmehr hat der Klinikarzt angegeben, dass die Messungen je nach Untersucher und Atmung der Patientin variieren können. Daraus ergibt sich jedenfalls, dass die Klinikärzte bei ihren Messungen kein standardisiertes Verfahren, das den Anforderungen des Bundessozialgerichts genügen würde, angewendet haben. Ungeachtet dessen wird auch in der Literatur darauf hingewiesen, dass Messmethoden mit Schwierigkeiten und Fehlern verbunden sind (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/ Büstenhalter):
„Jedoch ist die Anatomie des weiblichen Körpers nur bedingt normierbar, und allein die Messung von Brust- und Unterbrustumfang ist oft nicht ausreichend, um eine passende BH-Größe zu finden. Selbst die Messung ist zu wenig standardisiert. Bei Messung des Brustumfangs reichen die Empfehlungen vom Messen im Liegen, über das Messen bei hängenden Brüsten bis hin zur Messung bei angehobenen Brüsten oder Messung in einem gut passenden BH. Erschwerend bei der Wahl der richtigen BH-Größe können neben unterschiedlich großen (asymmetrischen) Brüsten auch zeitlich begrenzte Schwankungen in der Brustgröße sein. Es ist meist nicht angegeben, ob mit einem locker anliegenden oder einem gespannten Maßband gemessen werden soll. Zusätzlich ist der Atemzustand nicht standardisiert. Nach dem Einatmen wird ein deutlich größerer Umfang gemessen als nach dem Ausatmen. BH-Größen, die nach unterschiedlichen Messmethoden und bei unterschiedlicher Füllung der Lunge mit Luft ermittelt werden, variieren bis zu mehreren Größen des Unterbrustbandes und noch deutlicher in der Körbchengröße. …
Da bei der üblichen Messmethode an zwei verschiedenen Höhen des Rumpfes gemessen wird, der Umfang des Rumpfes zu den Schultern hin im Normalfall aber zunimmt, entsteht ein systematischer Fehler. Athletische Frauen mit ausgeprägt V-förmigem Oberkörper können so bei der traditionellen Bestimmung der BH-Größe einen zu großen Cup erhalten. Einige Messmethoden verwenden daher die Differenz zwischen Brustumfang und Brustkorbumfang (maximaler horizontaler Umfang gemessen bei normaler Atmung und aufrechter Haltung, das Bandmaß über die Schulterblätter, unter den Achseln und über die Brust) zur Ermittlung der Körbchengröße. Im britischen System wird auch der Brustkorbumfang als direktes Maß für die Unterbrustbandgröße verwendet.“
Die vom Bundessozialgericht aufgestellten Vorgaben für die Messung sind daher nicht geeignet, sämtliche genannten Fehlerquellen zu vermeiden.
Ungeachtet dessen kann jedoch dahinstehen, ob der Brustansatz der Klägerin vor der Brustvergrößerungsoperation die vom Bundessozialgericht genannte DIN- Körbchengröße A für Büstenhalter ausgefüllt hat. Wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, kann aus den Entscheidungen des Bundessozialgerichts nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass immer dann, wenn bei Transsexuellen der Brustansatz die DIN-Maße für Körbchengröße A nicht ausfüllt, ein Anspruch auf eine Brustvergrößerungsoperation gegeben ist. Das Bundessozialgericht hat lediglich entschieden, dass bei Erfüllung dieser Voraussetzungen ein Anspruch auf brustvergrößernde Behandlungen nicht (mehr) besteht. Zwar weist das Bundessozialgericht in den zitierten Entscheidungen darauf hin, dass bei Transsexuellen die Reichweite des Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung nicht auf die Behebung einer Entstellung beschränkt ist, sondern so zu bestimmen ist, dass die Zielsetzung der Therapie, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, nach vornehmlich objektivierten medizinischen Kriterien erreicht wird (BSG 11.9.2012 - 1 KR 9/12 R, juris Rn. 20 ff.). Gleichzeitig betont es, dass Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen bei Transsexualismus beschränkt sind auf die Herbeiführung eines Zustands, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (BSG a.a.O. Rn. 17). Ausgehend von diesen Grundsätzen ist die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts so zu verstehen, dass auch in Fällen, in denen der Brustansatz die normierte Körbchengröße A nicht ausfüllt, unter Berücksichtigung der Gegebenheiten des Einzelfalls das Erscheinungsbild des Betroffenen bereits dem anderen Geschlecht hinreichend angenähert sein kann und deshalb ein Anspruch auf weitergehende geschlechtsangleichende Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht. Ob dies aus der Sicht eines verständigen Betrachters der Fall ist, haben die Tatsachengerichte durch Inaugenscheinnahme unter Berücksichtigung des Gesamterscheinungsbilds der Betroffenen festzustellen. Auf die subjektiven Wünsche der Betroffenen kommt es dabei nicht entscheidend an. Denn das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz verbietet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenderen leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen, der nicht-transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (BSG a.a.O. Rn. 29 m.w.N.). Auf Grund der vorgelegten Fotos kommt der Senat - ebenso wie bereits der MDK und das Sozialgericht - zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin bereits vor der Brustvergrößerungsoperation eine hinreichende Annäherung an ein weibliches Erscheinungsbild bestand. Ein Naturalleistungsanspruch auf eine Brustvergrößerung hätte daher nicht bestanden. Deshalb ist auch der Anspruch auf Kostenerstattung ausgeschlossen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 27 SGB V
§ 193 SGG
§ 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 3/03 R
B 1 KR 9/12 R
B 1 KR 3/12 R
B 1 KR 11/12 R
1 KR 9/12 R