Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-12-09, Aktenzeichen L 1 KR 104/22 D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2024:1209.L1KR104.22D.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 16, 17 KHG setzt u. a. den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung voraus. (Rn.25)
2. Zur Vergütung einer vollstationär durchgeführten Cochlea-Implantation (CI) gemäß § 33 Abs. 1 SGB 5 ist dem MDK hierzu auf dessen Aufforderung der letzte Hörgeräteanpassungsbericht vorzulegen. (Rn.28)
3. Geschieht dies nicht, so ist das Krankenhaus gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 damit ausgeschlossen, diese fehlenden Unterlagen im sozialgerichtlichen Verfahren nachzureichen. (Rn.30)
4. Mangels des erforderlichen Nachweises gemäß § 39 SGB 5 der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten CI ist ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses ausgeschlossen. (Rn.33)
Verfahrensgang
1. Die Berufung wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
4. Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 29.854,28 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes (§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch ) Krankenhaus in H. und behandelte in der Zeit vom 29.07.2016 bis zum 02.08.2016 den bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten J. (Versicherter) zur Durchführung einer Cochlea-Implantation (CI) vollstationär in ihrer Klinik.
Nach Abschluss der Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 08.08.2016 einen Betrag in der nun eingeklagten Höhe von 29.854,28 Euro in Rechnung. Diesen Betrag beglich die Beklagte zunächst und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; jetzt: Medizinischer Dienst, MD) am 22.08.2016 mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Maßnahme.
Mit Schreiben vom 26.08.2016 zeigte der MDK gegenüber der Klägerin die Beauftragung an und forderte die komplette Patientenakte (in Kopie) sowie folgende als zur Begutachtung für CI-/implantierbare Hörgeräte als notwendig bezeichnete Unterlagen an:
· aktuelle audiologische, beidseitige Voruntersuchungsbefunde mit und ohne Hörgeräte bzw. CI
· den letzten Hörgeräteanpassungsbericht
· eine ärztliche Begründung der Notwendigkeit der CI-Implantation / Implantation von Hörgeräten mit Angaben zum Verlauf der Hörstörung
· Angaben zu Komorbiditäten
· Angaben zur Rehabilitationsfähigkeit
· Angaben zum geplanten Ort der Durchführung der Basis- und Folgetherapie und ggf. Rehabilitation
· Entlassungsbrief
· OP-Bericht
· präoperativer MRT- und CT-Befund; zu den bisherigen Therapien (z. B. Voroperationen, spezielle Hörgeräteversorgungen)
sowie zusätzlich:
· Angaben zu bisherigen Therapien (z.B. Voroperationen, spezielle Hörgeräteversorgungen)
· audiologische Befunde der letzten zwei Jahre.
Dem MDK lagen bei seiner Begutachtung am 24.10.2016 sodann die angeforderten Unterlagen vor mit Ausnahme der Hörgeräteanpassungsberichte, einer audiologischen Anamnese, einer Operations- und Anästhesieaufklärung sowie der pflegerischen und ärztlichen Verlaufsdokumentation. Der MDK kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass anhand der vorliegenden Unterlagen die medizinische Indikation zur Durchführung der CI sowie eine gesicherte Nachsorge nicht nachvollzogen werden könne, vielmehr von einer Kontraindikation auszugehen sei.
Daraufhin verrechnete die Beklagte am 01.01.2017 den vollen Rechnungsbetrag.
Hiergegen hat die Klägerin am 16.05.2017 Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 29.854,28 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 01.01.2017 zu zahlen.
Zur Begründung hat sie ausgeführt, die Nachsorge sei bei dem in C. lebenden und ausreichend Deutsch sprechenden Patienten sichergestellt gewesen. Sie hat insoweit auf die Durchführung der Rehabilitation im CI-Zentrum in R. verwiesen und die Anpassungsdokumentation vorgelegt. Sie hat die Auffassung vertreten, dass Angaben über die Sicherstellung der Rehabilitation nicht zum Bestandteil präoperativer Dokumentation gemacht werden müssten. Darüber hinaus ist sie der Ansicht gewesen, dass die Unterlagenanforderung des MDK in ihrem Umfang unzulässig gewesen sei. Insbesondere die Anforderungen einer ärztlichen Begründung zur Notwendigkeit der CI sei rechtsgrundlos erfolgt. Nach Ansicht der Klägerin könne eine über das erforderliche Maß hinausgehende Anforderung von Unterlagen die Rechtsfolge einer Ausschlussfrist nach § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung in der damals maßgeblichen Fassung (PrüfvV 2014) nicht auslösen.
Die Beklagte hat demgegenüber die Auffassung vertreten, dass auch nach Vorlage des Anpassungsberichtes eine Sicherstellung der postoperativen Nachsorge des in C. lebenden Versicherten weiterhin nicht nachvollziehbar sei und damit eine Kontraindikation zur CI vorgelegen habe. Zudem verweist sie auf die im MDK-Gutachten benannten fehlenden Unterlagen, wie etwa den Hörgeräteanpassungsbericht, die audiologische Anamnese sowie Aufklärungs- und Verlaufsdokumentation und beruft sich unter Hinweis auf die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. darauf, dass im vorliegenden Fall das geforderte Qualitätsgebot nicht erfüllt sei. Die Beklagte hat gemeint, dass die Klägerin aufgrund der konkreten Unterlagenanforderung vom 26.08.2016 gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 mit der nachträglichen Vorlage der angeforderten Unterlagen ausgeschlossen sei.
Das SG hat über die Klage am 06.09.2022 mündlich verhandelt, sie mit Urteil vom selben Tag abgewiesen und zur Begründung Folgendes ausgeführt:
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz - SGG) ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris, Rn. 8), aber unbegründet.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Vergütungsanspruch, denn die Beklagte hat aus dem hier streitigen Behandlungsfall zurecht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen eine andere unstreitige Forderung aufgerechnet und die weiteren Vergütungsansprüche so entsprechend § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zum Erlöschen gebracht. Hierzu war die beklagte Krankenkasse berechtigt, denn sie hatte den Vergütungsanspruch aus dem hier streitigen Klinikaufenthalt mangels des Nachweises einer medizinischen Notwendigkeit der Behandlung zuvor überzahlt. Tatsächlich war dieser Vergütungsanspruch von vornherein nicht entstanden (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr).
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der aus § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) resultierenden Behandlungspflicht des Krankenhauses steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17, 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPfV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird sowie dem am 01.01.2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19.12.2002 nach § 112 SGB V zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Landesvertrag). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R -, juris). Ob und ggf. mit welcher Dauer Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Krankenhausärzten eine Einschätzungsprärogative zukommt (BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R –, juris).
Ob Versicherte gegen ihre Krankenkasse einen Anspruch auf Versorgung mit dem hier streitgegenständlichen CI haben, richtet sich nach § 33 Abs. 1 SGB V. Danach hat ein Versicherter Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach
§ 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Für die Versorgung mit einem CI stellt zudem die S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V., Bonn "Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate" (CI-Leitlinie) in der hier maßgeblichen Fassung, Stand 05/2012, Kriterien zur Qualitätssicherung auf.
Die medizinische Erforderlichkeit der durchgeführten CI-Versorgung ist vorliegend nicht belegt. Jedenfalls sind die dem MDK nach seiner Aufforderung vom 26.08.2016 vorgelegten Unterlagen nicht geeignet, eine solche Erforderlichkeit unter Beachtung der oben dargelegten Maßstäbe nachzuweisen.
Die Klägerin hat den letzten Hörgeräteanpassungsbericht, die audiologische Anamnese sowie weitere (hier nicht weiter streitentscheidende) Unterlagen auf die Anforderung des MDK hin unstreitig nicht vorgelegt. Diese Unterlagen wären jedoch zwingend erforderlich für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der CI-Versorgung gewesen. Denn der Hörgeräteanpassungsbericht sowie die audiologische Anamnese zählen - ebenfalls unstreitig - nach Ziff. 6.1 der CI-Leitlinie zu den sog. Mindestanforderungen an die präoperative Diagnostik, für die der Operateur die Verantwortung trägt. Die in Ziff. 6.1 der CI-Leitlinie genannten Unterlagen müssen dem Operateur bei der Indikationsstellung vorliegen und dienen als Entscheidungsgrundlage bei der Behandlungsplanung. Ohne diese Unterlagen ist eine Beurteilung zur medizinischen Notwendigkeit der durchzuführenden CI für die Behandler nicht möglich bzw. nicht zulässig.
Die Klägerin ist nunmehr gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 damit ausgeschlossen, diese fehlenden Unterlagen – ihre Existenz vorausgesetzt – im sozialgerichtlichen Verfahren nachzureichen (zur sich aus § 7 Abs. 2 S. 2-4 PrüfvV 2014 ergebenden materiellen Präklusion hinsichtlich der ordnungsgemäß angeforderten, aber nicht übersandten Behandlungsunterlagen vgl. BSG, Urteil v. 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, juris). Der MDK hat den Hörgeräteanpassungsbericht und die audiologische Anamnese hinreichend konkret bezeichnet (vgl. Anlage zum Schreiben vom 26.08.2016) und damit den Anforderungen des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 18.05.2021 (B 1 KR 32/20 R – juris Rn. 16) entsprochen. Entgegen der Ansicht der Klägerin ist diese konkrete Unterlagenanforderung des MDK auch nicht ungerechtfertigt gewesen. Der MDK durfte von der Klägerin die Vorlage des letzten Hörgeräteanpassungsberichtes sowie der audiologischen Anamnese als präoperative Diagnostik zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit verlangen. Gemäß § 7 Abs. 2 S. 2 der PrüfvV 2014 darf der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Welche Unterlagen für die Abrechnungsprüfung tatsächlich "benötigt" werden, richtet sich nach objektiven Kriterien und ist gerichtlich überprüfbar (vgl. BSG, Urteil v. 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R, juris Rz. 22). Der letzte Hörgeräteanpassungsbericht sowie eine audiologische Anamnese sind sowohl bei der Behandlungsplanung durch das Krankenhaus als auch zur nachträglichen Überprüfung der Erforderlichkeit der Versorgung aus den oben genannten Gründen notwendig und unerlässlich. Sie sind als Teil der Behandlungsdokumentation des Krankenhauses anzusehen und auf Verlangen vorzulegen. Dies hat die Klägerin unterlassen.
Ob darüber hinaus die weitere Anforderung einer "Ärztlichen Begründung der Notwendigkeit der CI-Implantation" durch den MDK zulässig war, muss hier nicht entschieden werden, weil eine solche Begründung des Operateurs Dr. N. vom 25.09.2016 ausweislich des MDK-Gutachtens vom 07.11.2016 vorlag und sich die Beklagte auch nicht auf das Fehlen einer ärztlichen Begründung beruft.
Weitere medizinische Ermittlungen, wie etwa zu der Frage, ob ein gerichtlich bestellter Sachverständiger die medizinische Notwendigkeit der Behandlung auch ohne die hier präkludierten Unterlagen und nur unter Sichtung der dem MDK vorgelegten Dokumentation bestätigt hätte, verbieten sich in diesem Verfahren. Denn ohne die für dieses Verfahren präkludierten Unterlagen dürfte ein gerichtlich bestellter Sachverständiger und im Anschluss darauf stützend ein Gericht unter Beachtung der CI-Leitlinie nicht zu dem Ergebnis der Erforderlichkeit der Versorgung gelangen. Das Fehlen des Hörgeräteanpassungsberichtes sowie der audiologischen Anamnese - und damit der Verstoß gegen die sich aus der CI-Leitlinie ergebenden Mindestanforderungen an die präoperative Diagnostik - reicht für sich genommen aus, die Anforderungen an die Qualitätssicherung bei der Indikationsstellung unerfüllt zu lassen.
Da bereits die medizinische Erforderlichkeit bzw. Einhaltung der qualitätssichernden Maßnahmen nicht belegt ist, muss auch nicht mehr entschieden werden, ob die postoperative Nachsorge als gesichert anzusehen war.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 17.11.2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 16.12.2022 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie darauf verweist, dass einer Leitlinie keine Gesetzeskraft zukomme. Von ihr könne durchaus abgewichen werden. Ob auch im konkreten Fall ein Abweichen medizinisch sinnvoll und zulässig gewesen sei, könne das Gericht ohne Gutachten nicht beurteilen, da ihm der medizinische Sachverstand hierfür fehle. Zu Unrecht habe das Gericht auch die Ansicht vertreten, die Unterlagenanforderung des MDK sei nicht zu beanstanden gewesen, da ja im Wesentlichen Unterlagen angefordert worden seien, die nach der Leitlinie notwendig seien. Zum einen treffe dies keineswegs auf alle angeforderten Unterlagen zu. Beispielsweise könne die Anforderung einer ärztlichen Begründung der Notwendigkeit nicht mit der Leitlinie begründet werden. Da die Unterlagenanforderung auch nicht auf ein konkreten Fall bezogen sei, wie sich schon daraus ergebe, dass sie verschiedene Alternativen abdecken solle, fehle es bereits an einer den Anforderungen entsprechenden Unterlagenanforderung mit der Folge, dass keinerlei Fristen ausgelöst worden seien und eine Präklusion ausscheide. Es sei sicher nicht Aufgabe der Klägerin zu entscheiden, welche der vorgegebenen Möglichkeiten im konkreten Fall zu wählen sei. Medizinisch sei die Indikation – nicht zuletzt vor dem Hintergrund eines vom Gesetz geforderten möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs – gar nicht ernsthaft bestritten worden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 06.09.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 29.854,28 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 1. Januar 2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die angefochtene Entscheidung sei nicht zu beanstanden. Die Anforderung der Unterlagen sei entgegen der klägerischen Auffassung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R – konkret genug. Der MDK bestimme insoweit selbst, welche Unterlagen er zur Begutachtung benötige. Der letzte Höranpassungsbericht sowie die audiologische Anamnese seien hierbei sowohl bei der Behandlungsplanung durch das Krankenhaus als auch zur nachträglichen Überprüfung der Erforderlichkeit der Versorgung notwendig. Das Gericht sei nicht verpflichtet, alle angetretenen Beweise zu erheben und könne auch ohne Sachverständigengutachten entscheiden. Insbesondere sei das Gericht nicht gehindert, einem Verwaltungsgutachten wie hier eines solchen des MDK als alleiniger Entscheidungsgrundlage zu folgen (Hinweis auf LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 12.05.2022 – L 6 KR 107/18 – unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 26.05.2000 – B 2 U 90/00 B).
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, Krankenakte der Klägerin und Prozessakte S 59 KR 892/17 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat kann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis mit dieser Vorgehensweise erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen wird, abgewiesen.
Das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Der Berufungserwiderung der Beklagten ist eigentlich nichts hinzuzufügen, sodass der erkennende Senat sich diese zu eigen macht und lediglich ergänzend anfügt, dass auch das Fehlen eines Aufklärungsnachweises der Feststellung der Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung entgegensteht und der MDK darüber hinaus zurecht Zweifel an der gesicherten Nachsorge (laut Leitlinie lebenslang durch eine implantierende Klinik und ein CI-Zentrum erforderlich) vor dem Hintergrund hatte, dass der Versicherte in C. lebt und lediglich alle 3 bis 4 Jahre zur ärztlichen Behandlung nach D. reist. Das MDK-Gutachten ist vor dem Hintergrund der den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wiedergebenden, wenn auch nicht gesetzesgleichen einschlägigen Leitlinie insgesamt schlüssig, eine weitere Beweisaufnahme drängt sich in keiner Weise auf.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 3, 63 Abs. 2 GKG

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 16, 17, 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 39 SGB 5
§ 389 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 112 SGB V
§ 151 SGG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 33 Abs. 1 SGB 5
§ 7 Abs. 2 PrüfvV
§ 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch
§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 33 Abs. 1 SGB V
§ 7 Abs. 2 S. 2 der PrüfvV
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 52 Abs. 3, 63 Abs. 2 GKG
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
S 59 KR 893/17
B 1 KR 8/11 R
B 3 KR 15/07 R
B 3 KR 24/07 R
B 1 KR 32/20 R
L 6 KR 107/18
B 2 U 90/00 B
S 59 KR 892/17 B