Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-10-29, Aktenzeichen L 10 KR 283/24 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2025:1029.L10KR283.24KH.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.03.2024 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten auch für das Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 4.199,56 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.
Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus, in dem vom 16.07.2018 bis 30.07.2018 die bei der Beklagten versicherte H. R. A. (* 00.00.0000) unter der Aufnahmediagnose einer Fibromyalgie vollstationär behandelt wurde.
Die Klägerin rechnete hierfür gegenüber der Beklagten unter Kodierung einer Fibromyalgie, mehrere Lokalisationen (M47.80), als Hauptdiagnose sowie des OPS 8-975.3 (Anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung) insgesamt 4.199,56 € ab (Rechnung vom 10.08.2018: DRG I79Z ). Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 16.08.2019 mit der Prüfung u.a. der Frage, ob die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur stationären Behandlung bestanden habe.
Der MDK kam nach Begehung zu der Einschätzung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung nicht notwendig gewesen sei und hätte vermieden werden können. Die ambulanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen seien nicht ausgeschöpft gewesen; neben diesen sei als alternative Behandlungsmöglichkeiten eine ambulante Reha in Betracht gekommen (gutachtliche Stellungnahme vom 14.01.2019).
Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, der MDK sei bei seiner Begutachtung zu dem Ergebnis gekommen, dass eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe, und bat um Übermittlung korrigierter Datensätze bis zum 19.02.2019; der Rückforderungsbetrag belaufe sich auf 4.199,56 € (KAIN-Mitteilung vom 29.01.2019).
Die Klägerin kam dem nicht nach. Die Beklagte teilte ihr daraufhin mit, dass sie die geltend gemachte Erstattungsforderung i.H.v. 2.682,76 € mit dem Rechnungsbetrag der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall (Rechnungs-Nr. N01) aufgerechnet habe (Schreiben vom 19.03.2019). Später teilte sie der Klägerin mit zwei weiteren Schreiben mit, den Restbetrag i.H.v. 1.516,80 € mit zwei anderen Forderungen der Klägerin aufgerechnet zu haben (Schreiben vom 02.05.2019: Aufrechnung mit Forderung aus Rechnungs-Nr. N02; Schreiben vom 09.05.2019: mit Forderung aus Rechnungs-Nr. N03).
Die Klägerin hat am 21.12.2019 Klage zum Sozialgericht Duisburg erhoben.
Sie hat vorgetragen, die Beklagte habe mit Schreiben vom 19.03.2019 und 02.05.2019 die Aufrechnung erklärt. Zum streitbefangenen Erstattungsanspruch hat sie behauptet, bei der Versicherten habe ein komplexes chronisches Schmerzsyndrom vorgelegen, bestehend aus einem Fibromyalgie- sowie einem chronischen Wirbelsäulensyndrom und zusätzlich einer intermittierend auftretenden Somnolenz. Die Versicherte sei ambulant angebunden gewesen beim Schmerztherapeuten, Psychologen und Hausarzt. Bezüglich beider Erkrankungen erhalte die Versicherte hochdosierte Medikamente zusätzlich zur Standardtherapie. Es habe ein akuter Leidensdruck bestanden. Gemäß der nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz und der S3-Leitlinie Fibromyalgie bestehe bereits nach zwölf Wochen frustraner ambulanter Therapie Indikation zur stationären Behandlung. Die durchgeführte Komplextherapie sei schon deswegen nicht ambulant durchführbar gewesen, weil nur im stationären Rahmen die entsprechenden Therapien abgestimmt und koordiniert erbracht werden könnten. Es seien werktägliche ärztliche Visiten erfolgt, dazu noch ärztliche Behandlungen. Der Arzt sei der primäre tägliche Ansprechpartner gewesen und habe die Therapie dynamisch, nicht „delegierend-supervisierend“ gestaltet. Auch nach den G-AEP-Kriterien sei klar ersichtlich, dass die Bündelung von Maßnahmen ein Grund für eine stationäre Therapie sei. Dass die Naturheilkunde auch als Krankenhausbehandlung durchgeführt werden könne, ergebe sich schon daraus, dass die entsprechende Fachabteilung in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.199,56 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.05.2019 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf das Ergebnis des MDK-Gutachtens Bezug genommen. Es liege eine primäre Fehlbelegung vor. Die Klägerin habe „eine naturheilkundliche Behandlung über einen Zeitraum von zwei Wochen unter vollstationären Bedingungen erbracht, ohne dass dafür auch nur ansatzweise die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig gewesen wären. Losgelöst von der Frage, ob naturheilkundliche Behandlungsansätze überhaupt eine Krankenhausbehandlung darstellen könnten und an die besonderen Mittel eines Krankenhauses gebunden seien, sei festzustellen, dass vorliegend keine Krankenhausbehandlung, sondern eine Rehabilitationsmaßnahme stattgefunden habe. Es dürfe nicht nur offensichtlich, sondern auch unstreitig sein, dass keine der Behandlungsmaßnahmen an die ständige ärztliche Interventionsbereitschaft, jederzeit verfügbares qualifiziertes Pflegepersonal oder gar die besondere apparative Ausstattung eines Krankenhauses gebunden gewesen wäre.
Die Vorlage einer Leistungsübersicht hat die Beklagte unter Verweis auf Datenschutzgründe abgelehnt.
Das Sozialgericht hat – nach Schweigepflichtentbindung durch die Versicherte – einen Befundbericht bei dem niedergelassenen Internisten und Rheumatologen W. eingeholt und sodann Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens bei der Ärztin O. vom 19.03.2023.
Zuletzt hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.03.2024). Es könne im Ergebnis offenbleiben, ob die vollstationäre Behandlung der Versicherten insbesondere unter Berücksichtigung der Präambel der G-AEP-Kriterien medizinisch erforderlich war. Auch sei nicht zu entscheiden, ob die bei der Versicherten durchgeführte Behandlung dem Qualitätsgebot entsprach. Nach Würdigung der Patientenakte und auch des eingeholten Sachverständigengutachtes handle es sich bei den während des vollstationären Aufenthaltes erbrachten Leistungen nicht um stationäre Krankenhausleistungen; vielmehr seien diese als Bestandteil einer medizinischen Rehabilitation anzusehen. Im vorliegenden Einzelfall habe der deutliche Schwerpunkt der Behandlung nicht auf der Erbringung von ärztlichen Hilfeleistungen, sondern auf der Anwendung von Heilmitteln im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsplans gelegen. Als therapeutische Behandlungen seien zumeist solche durchgeführt worden, die als Heilmittel gälten und in der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt seien. Auch lasse die Existenz des OPS 8-975.3 nicht den Schluss zu, dass es sich bei den im Rahmen dieses OPS erbrachten Maßnahmen stets um Krankenhaus- und nicht um Leistungen der medizinischen Rehabilitation handle.
Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 24.04.2024 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer am 13.05.2024 eingelegten Berufung.
Sie trägt vor, Ziel der Behandlung sei die Behandlung der bestehenden Fibromyalgie der Versicherten gewesen. Durch die integrative stationäre Therapie habe eine multimodale Therapie umgesetzt werden sollen. Trotz einer Vielzahl ambulanter Behandlungen habe keine Besserung verzeichnet werden können, weswegen die Sachverständige die Notwendigkeit der stationären Behandlung gesehen habe. Das Krankenhaus sei in den Krankenhausplan aufgenommen mit dem Fachbereich Naturheilkunde; es handle sich nicht um eine Rehabilitationsklinik. Selbst der MDK habe bestätigt, dass der entsprechende OPS erfüllt sei. In der maßgeblichen Abteilung gebe es einen ständigen ärztlichen Dienst, auch nachts. In der Patientendokumentation seien durchgängig nicht nur Visiten aufgeführt, sondern auch ärztliche Anordnungen, die über die reine „Überwachung“, wie sie im Rahmen einer Rehabilitation erfolge, deutlich hinausgingen. Die geforderte „ärztliche Leitung“ sei damit gegeben gewesen. Neben täglichen Visiten habe eine Vielzahl von Koordinationsmaßnahmen gegeben. Zudem habe es der jederzeitigen ärztlichen Einsatzbereitschaft bedurft, gerade wegen der Somnolenz und des Morphinentzugs. So sei z.B. am Samstag, dem 21.07.2018, eine intensive ärztliche Behandlung erfolgt, ebenso am folgenden Samstag.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.03.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.199,56 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über den jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.05.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie macht geltend, dass der Schwerpunkt der Behandlung nicht auf der Erbringung von ärztlichen Hilfeleistungen, sondern auf der Anwendung von Heilmitteln im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsplans gelegen habe. Diagnostisch seien lediglich eine Laboruntersuchung, ein EKG und eine Polysonographie durchgeführt worden. Therapeutisch seien Behandlungen durchgeführt worden, die als Heilmittel gälten, so etwa Auflagen und Wickel, Ernährungsberatung, Fußreflexmassagen, Walkingrunden und Morgenbewegung. Akupunktur und Ordnungstherapie stünden ebenfalls nicht im Zusammenhang einer ärztlichen Tätigkeit, da diese auch durch Heilpraktiker durchgeführt werden könnten.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung einer ergänzenden Stellungnahme bei der Sachverständigen O. vom 08.11.2024. Auf deren Inhalt wird Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin sowie des ebenfalls beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
1. Streitgegenstand sind die der mit der Klage geltend gemachte Ansprüche der Klägerin i.H.v. insgesamt 4.199,56 € aus den Behandlungsfällen mit den Rechnungsnummern N01 und N02. Diese hat die Klägerin sich in ihrer Klageschrift ausdrücklich in Bezug genommen, weil die Beklagte gegen diese Vergütungsansprüche mit ihrem Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten R.-A. aufgerechnet habe. Die zweite Aufrechnung, auf die die Beklagte in ihrem Schreiben vom 02.05.2019 abstellte, ist indes tatsächlich nicht umgesetzt worden. Vielmehr ist im beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten (dort Bl. 10) unter dem 09.05.2019 vermerkt, die „letzte Verrechnung [sei] nicht durchgeführt worden“. Nur vor diesem Hintergrund erklärt sich auch, dass die Beklagte wegen des Restbetrags i.H.v. 1.516,80 € mit Schreiben vom 09.05.2019 (nochmals) mitteilte, aufgerechnet zu haben, diesmal mit dem Vergütungsanspruch zur Rechnungs-Nr. N03.
Der Vergütungsanspruch aus der Rechnungsnummer N03 ist nach dem gerade Gesagten aber nicht Streitgegenstand. Zwar dürfte die Beklagte den nach der ersten Aufrechnung noch offenen Restbetrag aus der geltend gemachten Erstattungsforderung tatsächlich hiermit aufgerechnet haben. Die entsprechende Aufrechnungsmitteilung vom 09.05.2019 ist jedoch nicht Inhalt der Klageschrift gewesen. Eine entsprechende Klageänderung ginge ins Leere, wären Ansprüche aus dieser Forderung doch zwischenzeitlich verjährt (zur vierjährigen Verjährung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser nach altem Recht: BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 11/15 R –, Rn. 13 ff.; zur Nichtanwendung der neuen zweijährigen Verjährung: § 109 Abs. 5 S. 3 SGB V).
2. Die Klage ist unbegründet. Die streitgegenständlichen Vergütungsforderungen stehen der Klägerin nicht mehr zu. Diejenige, auf die die Beklagte in der ersten Aufrechnungsmitteilung vom 19.03.2019 Bezug genommen hat, ist erloschen, weil die Beklagte insoweit wirksam i.H.v. 2.682,76 € mit dem Erstattungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten R.-A. aufgerechnet hat (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 389, 387 BGB; dazu sogleich). Dass die Vergütungsforderung aus der zweiten Aufrechnungsmitteilung noch offen wäre, ist weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich. Vielmehr ist, nachdem die Beklagte die Aufrechnung insoweit nicht umsetzte (dazu bereits oben 1), davon auszugehen, dass sie diese Forderung erfüllt hat (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 362 Abs. 1 BGB). Nur vorsorglich weist der Senat darauf hin, dass selbst dann, wenn man davon ausginge, dass die Beklagte mit dem Schreiben vom 02.05.202019 formwirksam die Aufrechnung erklärt und nicht lediglich auf eine bereits zuvor konkludent erklärte Verrechnung Bezug nahm (vgl. die Formulierung im Perfekt: „Wir haben daher die bereits beglichene Rechnung mit folgendem Fall verrechnet […]“), der entsprechende Vergütungsanspruch ebenfalls durch Aufrechnung erloschen wäre.
a) Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger, sei es nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches oder nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 812 ff. BGB (BSG, Urteil vom 07.03.2023 – B 1 KR 3/22 R –, Rn. 13 m.w.N. ).
Rechtsgrundlage des vom einem Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird. Die Krankenhausbehandlung umfasst dabei im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V). Ein Vergütungsanspruch setzt danach voraus, dass die Krankenhausbehandlung dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprach, die vollstationäre Leistungserbringung erforderlich war (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V) und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht wurden (BSG, Urteil vom 13.12.2022 – B 1 KR 33/21 R –, Rn. 10 m.w.N. ; zur Ermittlung der abzurechnenden Vergütung anhand u.a. der zu kodierenden OPS vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, juris Rn. 15 ff.).
b) Der Prüfungsumfang des Senats ist dabei vorliegend eingeschränkt, weil die Beklagte mit ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung allein eine primäre Fehlbelegung rügte. Mit darüber hinausgehenden Einwendungen ist sie im gerichtlichen Verfahren dagegen präkludiert (Urteil des Senats vom 21.08.2024 – L 10 KR 870/23 KH –, juris, Rn. 31 ff.), denn die abschließende Entscheidung beinhaltet eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände von der Krankenkasse noch beanstandet werden. Hinsichtlich der anderen in den Prüfauftrag einbezogenen Prüfgegenstände ist die Krankenkasse mit rechtlichen und tatsächlichen Einwänden ausgeschlossen. Das folgt aus der von § 8 S. 1 PrüfvV 2016 intendierten Verbindlichkeit der abschließenden Entscheidung und der damit angestrebten Filterwirkung des Prüfverfahrens mit dem Ziel, das Prüfverfahren insgesamt zu beschleunigen (BSG, Urteil vom 12.06.2025 – B 1 KR 40/24 R – zitiert nach Terminbericht Nr. 19/25 ). Der Senat lässt dahinstehen, ob die Frage nach der Einordnung des tatsächlich stattgehabten stationären Aufenthalts als Krankenhausbehandlung oder medizinische Rehabilitation, auf die das Sozialgericht mit in der Sache sehr guten Gründen entscheidungstragend abgestellt hat, das Vorliegen einer primären Fehlbelegung oder aber die Voraussetzungen insbesondere der abgerechneten Prozeduren und damit die Kodierung betrifft.
c) Zur Überzeugung des Senats ist vorliegend jedenfalls von einer primären Fehlbelegung auszugehen. Die stationäre Aufnahme der Versicherten R.-A. zur abgerechneten anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung war nicht i.S.d. § 39 Abs. 2 S. 2 SGB V erforderlich. Vielmehr wäre (jedenfalls) eine stationäre Rehabilitationsbehandlung ausreichend gewesen. Dabei stützt sich der Senat auf das Ergebnis der Beweisaufnahme, darunter insbesondere das Gutachten nebst ergänzender Stellungnahme der Sachverständigen O.. Weiter hat er auch den Inhalt der beigezogenen Patientenakte der Klägerin gewürdigt.
aa) Nach Auskunft der Sachverständigen empfiehlt die S3-Leitlinie „Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“ (2. Aufl. 2017, AWMF-Leitlinienregister Nr. 145/004, dort S. 54) bei schwerer Ausprägung der Fibromyalgie, mit den Patientinnen multimodale Therapien und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie zu besprechen. Dass eine multimodale Therapie zwingend stationär durchgeführt werden müsste, ergibt sich aus der Leitlinie allerdings nicht. Auch die Sachverständige hat dies so nicht mitgeteilt. Die Leitlinie empfiehlt vielmehr,
„mit den Patientinnen mit schweren Verläufen eines [Fibromyalgiesyndroms], die auf multimodale Therapien und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie nicht ausreichend ansprechen, multimodale (teil-) stationäre Programme nach dem deutschen Operationen und Prozedurenschlüssel OPS und bei psychischer Komorbidität eine störungsspezifische Psycho- und /oder medikamentöse Therapie zu besprechen.“
Dass diese Voraussetzungen vorliegend erfüllt gewesen wären, ist auch nach den Ausführungen der Sachverständigen nicht zu erkennen.
(1) Die Sachverständige ist zwar davon ausgegangen, dass „die leitliniengerechten Therapien ambulant ausschöpfend eingesetzt [worden seien]“, ohne dass sie ausreichenden Erfolg gezeigt hätten. Dabei hat sich die Sachverständige aber allein auf die in der Patientenakte festgehaltenen anamnestischen Angaben der Versicherten gestützt (vgl. S. 4 des Gutachtens: „Wie der Anamnese des Krankenhauses zu entnehmen ist […]“), ohne diese kritisch zu würdigen. Ohnehin wären entsprechende Anknüpfungstatsachen nicht von der Sachverständigen, sondern vom Senat festzustellen (§ 118 Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 404a Abs. 3 ZPO; vgl. Bieresborn in Francke/Gagel/Bieresborn, Der Sachverständigenbeweis im Sozialrecht, 2. Aufl. 2017, § 2 Rn. 35; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 118 Rn. 11l).
Außer der Wiedergabe der anamnestischen Angaben der Versicherten in der Patientenakte liegen indes keine Beweismittel vor, die die Annahme der Sachverständigen stützen könnten. Insbesondere der von der Versicherten gegenüber dem Sozialgericht benannte Rheumatologe W. hat in seinem Befundbericht vom 29.08.2022 mitgeteilt, er habe der Klägerin lediglich orthopädische Schuheinlagen sowie Reha-Sport verordnet, in seinem Arztbrief vom 26.08.2022 empfiehlt er zusätzlich eine schmerztherapeutische Weiterbetreuung. Lediglich der behandelnde Rheumatologe berichtet in seinem ebenfalls von W. vorgelegten Arztbrief vom 10.04.2017 von einer psychotherapeutischen Behandlung und einer Medikation mit Psychopharmaka, dies allerdings ausdrücklich mit „positive[m] Effekt.“ Im Übrigen riet er, bei Verschlechterung könne zusätzlich eine Therapie mit Pregabalin eingeleitet werden, und empfahl außerdem Entspannungsübungen/autogenes Training sowie sportliche Aktivitäten, Funktionstraining und Reha-Sport. Dass eine multimodale Therapie i.S.d. Leitlinie (= mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren; die medikamentöse Therapie ist nicht obligater Bestandteil der multimodalen Therapie ) tatsächlich stattgefunden hätte, lässt sich danach nicht mit der erforderlichen Gewissheit feststellen.
(2) In jedem Fall wäre auch nach Einschätzung der Sachverständigen eine stationäre Krankenhausbehandlung grundsätzlich nicht erforderlich gewesen. Zwar hat die Sachverständige die stationäre Behandlung im Ergebnis für indiziert gehalten, dabei aber ausdrücklich auf die während des stationären Aufenthalts erkannten Somnolenzen der Versicherten abgestellt. Hierbei handle es sich um eine Veränderung des normalen Bewusstseins, die durch potentiell lebensbedrohliche Erkrankungen ausgelöst werden könne und deren Ursache im Falle der Versicherten daher der Abklärung bedurft hätte. Insoweit seien zur weiteren Beobachtung der Versicherten sowohl präsente und rufbereite Ärztinnen und Ärzte als auch besonders geschultes Pflegepersonal medizinisch notwendig gewesen, um jederzeit eine mögliche Verschlechterung des Bewusstseinszustands erkennen und je nach Zustand entsprechende therapeutische Maßnahmen ergreifen zu können. Ohne diese Somnolenzen aber hätte – was die Sachverständige in ihrer vom Senat eingeholten ergänzenden Stellungnahme ausdrücklich bestätigt hat – bei der Versicherten keine medizinische Notwendigkeit zur stationären Krankenhausbehandlung bestanden, da bewusstseinsklare Patienten mit ambulant austherapierter Fibromyalgie in der Lage seien, eine stationäre Rehabilitation durchzuführen. Wenn keine akute medizinische Behandlung einer Krankheit erforderlich, sondern u.a. medizinische Rehabilitation ausreichend ist, ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung jedoch ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR 18/03 R –, juris, Rn. 22). Stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung überschneiden sich zwar in Einzelkomponenten in der Sache (zum Ganzen bereits BSG, Urteil vom 19.11.2019 – B 1 KR 13/19 R –, Rn. 17). Krankenhäuser i.S.d. SGB V zeichnen sich indes dadurch aus, dass sie darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V), wohingegen Rehabilitationseinrichtungen darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).
(3) Auch die Somnolenzen rechtfertigten die stationäre Krankenhausbehandlung nicht. Insoweit setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu den tatsächlichen Feststellungen der Sachverständigen. Die Sachverständige ist bei ihrer Schlussfolgerung aber von einem – juristisch betrachtet – falschen Beurteilungszeitpunkt ausgegangen. Denn maßgeblich dafür, ob eine Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich war, ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (BSG, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06 – juris Rn. 33 ). Die Somnolenzen fielen indes erst während des stationären Aufenthalts und damit nach Aufnahme der Versicherten auf. So ist erstmals im Teambesprechungsprotokoll vom 20.07.2018 vermerkt, dass die Versicherte oft einschlafe. Etwas anderes ergibt sich auch nicht, soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat darauf verwiesen hat, dass das Krankenhaus in der "Fieberkurve" bereits vor dem 20.07.2018 entsprechende Symptome vermerkt habe
– 17.07.2018: „sehr müde, kann kaum zuhören“; 18.07.2018: „ansonsten SZ + Müdigkeit“; 19.07.2020: „laut Gruppe schläft sie ständig ein“ –,
denn auch diese Befunde lagen den Ärztinnen und Ärzten des Krankenhauses bei Aufnahme am 16.07.2018 denknotwendig noch nicht vor. Die Aufnahmediagnosen enthalten keinen Hinweis auf Somnolenzen o.ä.
Die stationäre Krankenhausbehandlung war auch nicht ab Stellung der (Verdachts-) Diagnose auf Somnolenzen notwendig. Denn zum einen ist weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich, dass und gegebenenfalls weshalb die Abklärungen, die das Krankenhaus wegen der Somnolenzen unternahm – eine Polysomnografie am 28.07.2018, eine Blutgasanalyse und ein cMRT –, ihrerseits nur im stationären Setting stattfinden konnten. Mit Durchführung dieser Untersuchungen bestand aber auch aus Sicht des Krankenhauses keinerlei dringlicher Abklärungsbedarf mehr. Nachdem sich ausweislich der Patientenakte keine Hinweise auf lebensbedrohliche Erkrankungen ergeben hatten, sah das Krankenhaus vielmehr von einer weiteren Abklärung ab. Mit dem Entlassungsbericht vom 22.08.2018 bat das Krankenhaus vielmehr die weiterbehandelnden Ärzte um eine neurologische Vorstellung bei unklarer Somnolenz mit der Frage nach einer differentialdiagnostischen Abklärung. Zum anderen ist auch nicht erkennbar, weshalb dann, wenn die Abklärungen wegen der Somnolenzen nur stationär hätten stattfinden können, die streitbefangene anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung zwingend zeitgleich stattfinden musste und nicht bis zu einem Abschluss der Abklärung wegen der Somnolenzen hätte aufgeschoben werden können. Auch die Ausführungen der Sachverständigen enthalten zu beidem keine Anhaltspunkte. Anlass, die Sachverständige insoweit ergänzend zu befragen, bestand nicht.
3. Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.
4. Anlass, die Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, besteht nicht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 389, 387 BGB
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 109 Abs. 5 S. 3 SGB V
§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 362 Abs. 1 BGB
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 39 Abs. 2 S. 2 SGB V
§ 118 Abs. 1 S. 1 SGG
§ 404a Abs. 3 ZPO
§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 11/15 R
B 1 KR 3/22 R
B 1 KR 33/21 R
B 1 KR 8/11 R
L 10 KR 870/23 K
B 1 KR 40/24 R
B 3 KR 18/03 R
B 1 KR 13/19 R