Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2018-06-14, Aktenzeichen L 6 KR 101/17 B ER

Tenor:
Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Rostock vom 9. August 2017 aufgehoben und der Eilantrag abgelehnt.
Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
Dem Antragsteller wird Prozesskostenhilfe für das Beschwerdeverfahren bewilligt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes über die Gewährung häuslicher Krankenpflege in Form der Medikamentengabe.
Der am …1958 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Antragsteller leidet an einer paranoiden Schizophrenie sowie psychischen und Verhaltensstörungen durch Alkohol bzw. Tabak. Er lebt im ambulant betreuten Wohnen der Beigeladenen zu 2.. In einer aus zwei Häusern bestehenden Wohnanlage, die für 38 Menschen mit Behinderung Wohnungen anbietet, bewohnt der Antragsteller allein eine Wohnung. Personal ist in der Wohnanlage ständig präsent. Gesellschafter der Beigeladenen zu 2. sind das Diakonische Werk … e. V. sowie der E., der Beigeladene zu 1.. Der Beigeladene zu 1. gewährt Eingliederungshilfe im Umfang von derzeit 13 Fachleistungsstunden monatlich.
In der Vergangenheit wurde dem Antragsteller häusliche Krankenpflege von der Antragsgegnerin gewährt. Am 3. Juli 2017 verordnete die praktische Ärztin Dipl. med. D. Medikamentengabe laut Medi-Plan im Umfang zweimal täglich, siebenmal in der Woche. Der Antragsteller reichte die ärztliche Verordnung mit Schreiben seiner Betreuerin vom 12. Juli 2017 bei der Antragsgegnerin ein und bat um Kostenübernahme oder rechtsbehelfsfähigen Bescheid.
Mit Bescheid vom 31. Juli 2017 lehnte die Antragsgegnerin eine Kostenübernahme für die Medikamentengabe mit der Begründung ab, einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen gehörten zum Aufgabenkreis der Eingliederungshilfe. Zuvor hatte der Beigeladene zu 1. mit Bescheid vom 11. Mai 2017 die Übernahme von Kosten für die häusliche Krankenpflege als Leistung der Eingliederungshilfe mit der Begründung abgelehnt, die Medikamentengabe könne im Rahmen des ambulant betreuten Wohnens nicht als Leistung der Eingliederungshilfe erbracht werden. Die hilfeerbringende Einrichtung sei hierzu nicht berechtigt und auch werde eine solche Leistung von der geltenden Leistungsvereinbarung mit dem Kostenträger nicht abgedeckt. Ein Klageverfahren ist beim Sozialgericht (SG) Rostock anhängig (S 17 KR 11/17).
Am 4. August 2017 hat der Antragsteller einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim SG Rostock gestellt. Zur Begründung hat er vorgetragen, auf die Sicherung der Medikamentengabe dringend angewiesen zu sein. Die Beigeladene zu 2. leiste nur die über die Eingliederungshilfe gewährten dreizehn Fachleistungsstunden.
Der Antragsteller hat schriftsätzlich beantragt,
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, dem Antragsteller die Kosten für das Richten der Medikamente (Wochenbox) einmal täglich und einmal wöchentlich zu finanzieren, soweit die behandelnden Ärzte des Antragstellers diese Maßnahme verordnen.
Die Antragsgegnerin hat schriftsätzlich beantragt,
den Antrag abzulehnen.
Sie hat die Rechtsauffassung vertreten, die Beigeladene zu 2. habe die erforderliche Hilfeleistung durch die vorhandenen pädagogisch oder sozialpädagogisch ausgebildeten Mitarbeiter zu erbringen. Denn sie wolle als Einrichtung psychisch kranken Menschen ein selbstbestimmtes Leben, eine Teilnahme am Leben in der Gesellschaft ermöglichen. Hierzu gehöre gerade die Ermöglichung der selbständigen Einnahme von Medikamenten. Des Weiteren hat sie sich auf eine Entscheidung des erkennenden Senates vom 25. Juli 2017 (L 6 KR 16/17 B ER) bezogen.
Der Beigeladene zu 1. hat die Auffassung vertreten, die Sachlage stelle sich hier auf Grund des Lebens in einer ambulant betreuten Wohnform anders als in der vom LSG entschiedenen Fallkonstellation einer Unterbringung in einer psychosozialen Wohngruppe dar. Zum Anderen sei ein Anspruch auf medizinische Behandlungspflege durch eine Regelung in der Leistungsvereinbarung gemäß § 73 Abs. 3 Nr. 1 und 3 SGB XII ausgeschlossen.
Mit Beschluss vom 9. August 2017 hat das SG die Antragsgegnerin verpflichtet, dem Antragsteller ab 4. August 2017 längstens bis zum 30. September 2017 die beantragte Behandlungspflege zu gewähren. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Beigeladene zu 2. sei vorliegend nicht zur Medikamentengabe unter Berücksichtigung der geschlossenen Leistungsvereinbarung nach § 75 SGB XII bzw. dem zivilrechtlichen Vertrag zwischen Antragsteller und der Beigeladenen zu 2. verpflichtet. Die Medikamentengabe sei hier nicht Bestandteil der Eingliederungshilfe, da die Beigeladene zu 2. keine dem Inhalt und Umfang nach mit einer stationären Einrichtung vergleichbaren Eingliederungsleistungen erbringe. Der Antragsteller lebe in seiner eigenen Wohnung und führe im Rahmen seiner Möglichkeiten einen eigenen Haushalt. Eine ständige oder häufige Anwesenheit vom Fachpersonal sei anders als in einer Wohngruppe nicht gegeben. Nach der Leistungsvereinbarung sei die Medikamentengabe ausdrücklich ausgeschlossen. Dem Antrag sei lediglich für die Dauer der streitgegenständlichen Verordnung stattzugeben. Hinsichtlich weiterer nahtloser Folgeverordnungen handele es sich um neue Leistungsanträge, für die der übliche Beschaffungsweg einzuhalten sei.
Die Antragsgegnerin hat gegen den am 14. August 2017 zugestellten Beschluss am 7. September 2017 Beschwerde eingelegt. Sie vertritt die Auffassung, die Medikamenteneinnahme stehe unmittelbar im Zusammenhang mit den Leistungen der Eingliederungshilfe, welche die Beigeladene zu 2. erbringe. Auch wenn eine Hilfestellung für das Herrichten und Gabe von Medikamenten nicht vereinbart sei, so stehe dies nicht mit Zielstellung und Zweck der Vereinbarung nach § 75 SGB XII in Einklang. Die Beigeladene zu 2. sei auch hinsichtlich ihres Personals und Ausstattung in der Lage, die Maßnahme zu erbringen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
unter Aufhebung des Beschlusses des Sozialgerichts Rostock vom 9. August 2017, den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen.
Der Antragsteller beantragt,
die Beschwerde der Antragsgegnerin wird zurückgewiesen.
Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, eine Verpflichtung der Beigeladenen zu 2. zur Medikamentengabe bestehe nicht, da in der Leistungsvereinbarung ausdrücklich ein Ausschluss der Leistungen der medizinischen Behandlungspflege geregelt sei. Die Unterbringung des Antragstellers in einer eigenen Wohnung unter Inanspruchnahme von Leistungen der Eingliederungshilfe im Umfang von lediglich 13 Fachleistungsstunden pro Monat sei auch nicht vergleichbar mit einer Unterbringung in einer psychosozialen Wohngruppe. Im Rahmen der hier bewilligten Leistungen sei gerade keine Anwesenheit von Mitarbeitern der Beigeladenen zu 2. über große Zeiträume und im Zweifel rund um die Uhr notwendig. Im vorliegenden Falle sei der Bedarf für Eingliederungshilfe auch nicht derart ausgeprägt, dass auch die Medikamentengabe von den Mitarbeitern der Einrichtung zu erbringen sei.
Die Beigeladene zu 2. sieht sich auf Grund der Bewilligung von lediglich 13 Fachleistungsstunden weder in der Lage noch verpflichtet, eine Medikamentengabe zu erbringen. Der Schwerpunkt der ambulanten Betreuung des Antragstellers liege auf dem Erhalt der noch vorhandenen Fähigkeiten und Fertigkeiten, um sein Wohnen in der eigenen Wohnung möglichst lange noch zu fördern.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Beschwerde hat Erfolg.
Die vom SG erlassene einstweilige Anordnung war aufzuheben, da der Antragsteller keinen Anordnungsanspruch auf Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege wegen der hier streitigen Verordnung vom 3. Juli 2017 durch die Antragsgegnerin glaubhaft gemacht hat, § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG i. V. m. § 920 ZPO.
Zwar kann ambulant betreutes Wohnen, wie hier von der Beigeladenen zu 2. vorgehalten, grundsätzlich einen geeigneten Ort im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege darstellen (vgl. nur BSG vom 25. Februar 2015 – B 3 KR 11/14 R), jedoch subsidiär nur dann, wenn der Versicherte nicht bereits einen Anspruch auf Erbringung von Krankenpflegeleistungen gegen die Einrichtung hat (BSG, aaO und vom 22. April 2015 – B 3 KR 16/14 R). Hierzu hat das BSG grundlegend ausgeführt:
„Die Leistungspflichten der Eingliederungseinrichtungen ergeben sich für deren Nutzer aus zivilrechtlichen Verträgen mit der Einrichtung und gegenüber dem Träger der Sozialhilfe ausschließlich aus dem SGB XII i. V. m. den auf diesen gesetzlichen Grundlagen basierenden Verträgen (zum sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis BSGE 102,1 = SozR 4-1500 § 75 Nr. 9 RdNr. 15 ff). Entscheidend für die Leistungspflichten der Einrichtungen zur Hilfe behinderter Menschen ist danach das in den Vereinbarungen nach den §§ 75 ff. SGB XII festgelegte Ziel und der Zweck der Einrichtung, ihr Aufgabenprofil, die vorgesehene sächliche und personelle Ausstattung sowie der zu betreuende Personenkreis. Handelt es sich danach z. B. um eine Einrichtung, deren vorrangige Aufgabe darin besteht, Hilfen zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten zu leisten, die erforderlich und geeignet sind, behinderten Menschen die für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen (vgl. § 55 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX), gehören einfachste medizinische Maßnahmen (vgl. dazu auch BSG SozR 3-2500 § 53 Nr. 10), die für Versicherte im eigenen Haushalt praktisch von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können und keine medizinische Fachkunde erfordern, wie die Einnahme von Medikamenten und das Blutdruckmessen, regelmäßig der Natur der Sache nach zum Aufgabenkreis der Einrichtung. Sie sind mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer stationären Einrichtung untrennbar verbunden und daher objektiv bereits Bestandteil der Eingliederungshilfe. Dies gilt auch für betreute Wohnformen, wenn dort nach Inhalt und Umfang vergleichbare Eingliederungsleistungen erbracht werden. Zum Erwerb lebenspraktischer Kenntnisse und Fähigkeiten gehört auch die Hilfe bei der Führung eines gesunden Lebens einschließlich der Vermittlung von Einsicht für gesundheitsförderliches Verhalten allgemein und speziell für die Notwendigkeit bestimmter medizinischer Maßnahmen. Bei den einfachsten Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege handelt es sich häufig, wie etwa beim An- und Ausziehen von Thrombosestrümpfen, um verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die ohnehin sowohl dem Aufgabenbereich der Krankenversicherung als auch dem der Pflegeversicherung gleichermaßen zugeordnet und daher – soweit kein Fachpersonal erforderlich ist – auch bereits von der Pauschale nach § 43a SGB XI mitumfasst sind. Danach verläuft die Grenze der von einer Einrichtung geschuldeten Leistungen genau dort, wo diese vom Personal der Einrichtung der Eingliederungshilfe erbracht werden können und müssen. Muss die Einrichtung kein medizinisch ausgebildetes Personal vorhalten, sind regelmäßig nur einfachste Maßnahmen und Krankenpflege von der Einrichtung selbst zu erfüllen. Leistungspflichten, die nur von medizinisch ausgebildetem Fachpersonal erfüllt werden könnten, scheiden dann regelmäßig aus. Ist die Einrichtung hingegen nach ihrem Aufgabenprofil auf eine besondere Zielgruppe ausgerichtet, bei der ständig bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich werden, und ist die Einrichtung deshalb entsprechend sächlich und personell auszustatten, hat sie diese behandlungspflegerischen Maßnahmen auch zu erbringen, weil ohne sie die Eingliederungsaufgabe im Hinblick auf die Zielgruppe der Einrichtung nicht erreicht werden kann. Es ist daher – so wie es die HKP-Richtlinie vorgibt – im jeweiligen Einzelfall zu prüfen, ob die Einrichtung die konkrete behandlungspflegerische Maßnahme nach ihrem Aufgabenprofil, der Ausrichtung auf ein bestimmtes Bewohnerklientel und insbesondere auf Grund ihrer sächlich und personellen Ausstattung selbst zu erbringen hat. Der Grundsatz des Nachrangs der Sozialhilfe wird dadurch nicht betroffen, weil die sächliche und personelle Ausstattung dieser Einrichtungen für die Eingliederungsleistungen ohnehin vorzuhalten ist, die Gewährung von Eingliederungshilfe deutlich im Vordergrund steht und die Leistungen der Behandlungspflege dann untrennbarer Bestandteil der Eingliederungshilfe sind.“ …
„Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen grundsätzlich geeignete Orte für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung sein können, wenn der Versicherte im Einzelfall keinen Anspruch auf Erbringung der Maßnahme durch die Einrichtung hat. Im Rahmen der von der Einrichtung geschuldeten Pflege hat diese grundsätzlich nur einfachste Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu erbringen, für die es keiner besonderen medizinischen Sachkunde oder medizinischer Fertigkeiten bedarf und die daher regelmäßig von dem in der Einrichtung beschäftigten Personal, wie von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen, ohne Weiteres ausgeführt werden können. Insoweit ist zur Abgrenzung auch § 37 Abs. 3 SGB V heranzuziehen. Danach ist der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Das bedeutet nicht, wie die Klägerin meint, dass die Betreuer in den Eingliederungseinrichtungen damit in jeder Hinsicht pflegebereiten Haushaltsangehörigen i. S. des § 37 Abs. 3 SGB V gleichgestellt werden. Soweit die Klägerin dies schon im Hinblick auf das „professionelle Selbstverständnis“ der Mitarbeiter/innen der Einrichtungen ausschließen will, besteht Anlass zu dem Hinweis, dass sich dieses „Selbstverständnis“ nur im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben entfalten kann. Im Übrigen entnimmt der Senat § 37 Abs. 2 SGB V im hier maßgeblichen Zusammenhang nur, dass es nach den gesetzlichen Regelungen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege gibt, die ohne medizinische Vorkenntnisse von Laien erbracht werden können. Das gilt auch für Mitarbeiter in Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Dazu gehört z. B. regelmäßig die Gabe von Tabletten nach ärztlicher Anweisung, das Messen des Blutdrucks oder des Blutzuckergehalts, das Anziehen von Thrombosestrümpfen, das An- und Ablegen einfach zu handhabender Stützverbände, das Einreiben mit Salben (soweit es sich nicht um schwierige Wundversorgung handelt), die Verabreichung von Bädern. Weitergehende medizinische Behandlungspflege schuldet die Einrichtung hingegen nur, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenspektrum auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt. Die Injektionen und die Verbandwechsel bei der medizinischen Versorgung eines Fußgeschwürs gehören danach in der Regel nicht zum Aufgabenbereich von Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe.“
< BSG, Urteil vom 25. Februar 2015, B 3 KR 11/14 R, dort Rz. 28 und 31 zitiert nach Juris>
Dieser Rechtsprechung hat sich der erkennende Senat bereits ausdrücklich angeschlossen (vgl. Beschlüsse vom 25. Juli 2017, L 6 KR 16/17 B ER; vom 9. Oktober 2017, L 6 KR 44/17 B ER).
Die hier verordnete Medikamentengabe laut Medikamentenplan stellt danach eine allereinfachste medizinische Behandlungsmaßnahme dar. Für das Herrichten und Verabreichen von Tabletten nach ärztlicher Anweisung ist keine medizinische Fachkunde erforderlich. Eine solche Hilfeleistung erbringt ein gesunder Versicherter selbst bzw. bei eigener Unfähigkeit und Zusammenleben im eigenen Haushalt mit einem erwachsenen Haushaltsangehörigen kann die Hilfeleistung durch den Haushaltsangehörigen erfolgen (vgl. auch hierzu die bereits zitierten Beschlüsse des erkennenden Senates). Hierfür bedarf die Beigeladene zu 2. kein medizinisches Personal, sondern die Sicherstellung der Medikamenteneinnahme ist nach dem Medikamentenplan durch die dort beschäftigten Pädagogen oder Sozialpädagogen möglich. Personal ist auch in der Wohnanlage ständig präsent. Es obliegt der Organisationshoheit der Beigeladenen zu 2., die Betreuungszeiten so zu regeln, dass auch die Hilfestellung bei der Medikamentengabe - ggf. im Zusammenhang mit anderen Hilfeleistungen - geleistet werden kann.
Entscheidend ist letztlich, ob die Medikamentengabe der Art und dem Umfang nach zu den im Rahmen des betreuten Einzelwohnens von der Beigeladenen zu 2. zu erbringenden Leistungen gehört. In dem betreuten Wohnen leben psychisch Kranke, denen die Eingliederung in die Gesellschaft, die Teilhabe an der Gemeinschaft und ein eigenverantwortliches Leben ermöglicht werden soll. Nach der zwischen der Beigeladenen zu 2. und dem Beigeladenen zu 1. geschlossenen Leistungsvereinbarung sollen zur Ermöglichung eines selbstbestimmten Lebens individuelle Hilfen bedarfsorientiert zur Verfügung gestellt werden. Zwar wird in der Leistungsvereinbarung unter 4.1 ausgeführt, Leistungen der medizinischen Behandlungspflege seien nicht Bestandteil des Leistungsangebotes. Einen rechtlich wirksamen Ausschluss vermag der Senat hierin nicht zu erkennen. Diese Regelung steht im Widerspruch zum Aufgabenprofil, der Zielgruppe, für die das betreute Wohnen angeboten wird und der konkreten Leistungsbeschreibung im Übrigen. So wird im Weiteren bei den konkreten Leistungen unter den sozialpsychiatrischen Leistungen zur Selbstversorgung klargestellt, dass Hilfen bei der Auseinandersetzung mit der Krankheit und der Medikation geleistet werden. Hilfen werden auch bei der Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfen und medizinischer Hilfen angeboten. Umfassende Hilfestellung wird auch gewährt bei der Begleitung zur medizinischen Behandlung, klinischen Versorgung, Therapien etc.. Der Senat hat bereits entschieden, dass zum Erwerb lebenspraktischer Kenntnisse und Fähigkeiten zur Führung eines selbstbestimmten Lebens gerade auch die Fähigkeit der Einsicht eines gesundheitsförderlichen Verhaltens und die Ermöglichung der selbständigen Einnahme von Medikamenten bzw. Hilfestellung zur Einnahme von Medikamenten gehört. Gerade für psychisch Kranke ist die Einnahme ihrer Medikamente, in der Regel Psychopharmaka, von eminenter Bedeutung. Das betreute Wohnen hier richtet sich an Menschen mit psychischen Erkrankungen, die auf Grund ihrer Erkrankung nicht zur selbständigen Medikamenteneinnahme fähig sind. Die von der Beigeladenen zu 2. geschuldete Hilfe bei der Auseinandersetzung mit der Krankheit und der Medikation steht im direkten Zusammenhang der Medikamenteneinnahme. Der enge Bezug zur gewährten Eingliederungshilfe ist damit aus Sicht des Senates gegeben. Mithin sind diese allereinfachsten Leistungen der Behandlungspflege untrennbarer Bestandteil der Eingliederungshilfe.
Soweit die bewilligten Fachleistungsstunden nicht auskömmlich sein sollten, wäre der Hilfeplan des Antragstellers anzupassen und sollte eine höhere Bewilligung von Fachleistungsstunden gegenüber dem Beigeladenen zu 1. geltend gemacht werden. Diese Möglichkeit hat sich der Antragsteller auch offengehalten, da er gegen den ablehnenden Bescheid des Beigeladenen zu 1. beim SG Klage erhoben hat.
Prozesskostenhilfe war gemäß § 73a SGG i. V. m. § 119 Satz 2 ZPO zu bewilligen.
Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 75 ff. SGB XII
§ 75 SGB XII
§ 920 ZPO
§ 43a SGB XI
§ 37 SGB V
§ 73a SGG
§ 193 SGG
§ 177 SGG
§ 73 Abs. 3 Nr. 1 und 3 SGB XII
§ 86b Abs. 2 Satz 2 SGG
§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 55 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX
§ 37 Abs. 3 SGB V
§ 37 Abs. 2 SGB V
§ 119 Satz 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: BSGE 102,1
S 17 KR 11/17
L 6 KR 16/17 B
B 3 KR 11/14 R
B 3 KR 16/14 R
L 6 KR 44/17 B