Verwaltungsgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-06-22, Aktenzeichen 8 K 947/08
ECLI: ECLI:DE:VGAC:2011:0622.8K947.08.00

Tenor:
Der Bescheid der Beklagten vom 28. November 2008 wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung ihrer Leistungen als Brustzentrum im Wege von Zuschlägen für besondere Leistungen für das Jahr 2006. Sie betreibt - zusammen mit einem anderen Krankenhaus, dem K. -Krankenhaus in C. - gemäß Bescheiden der Bezirksregierung L. vom 12. Mai 2005 und vom 17. November 2005 mit ihrem Krankenhaus ein "kooperatives Brustzentrum". Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob es sich beim Krankenhaus der Klägerin um ein Brustzentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinn handelt und ggfs. die einzelnen geltend gemachten Anspruchspositionen der Höhe nach gerechtfertigt, d. h. der Sache nach überhaupt zuschlagsfähig oder bereits anderweitig abgegolten sind.
Bezüglich der von ihr erstrebten Vergütung forderte die Klägerin die beigeladenen Kostenträger am 2. März 2006 zur Aufnahme von Budgetverhandlungen für 2006 auf, die am 3. August 2006 ohne Ergebnis stattfanden. Mit Schiedsstellen-Antrag vom 20. September 2006 begehrte die Klägerin die Festsetzung der Erlöse für das Jahr 2006, u. a. in Gestalt von Zusatzentgelten, und legte in dem Antrag auch die Berechnung des Zuschlages für besondere Leistungen des Brustzentrums dar. Nachdem hierüber keine Einigung erzielt werden konnte (vgl. Schiedsstellenprotokoll vom 23. Januar 2007) erging unter dem 28. März 2007 ein Schiedsspruch der Schiedsstelle-KHG S., wonach sich der Betrag zur Ermittlung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) für die unterjährig vom 1. Mai 2006 bis 31. Dezember 2006 erbrachten besonderen Leistungen auf 35.264 EUR belaufe, woraus sich ein Zuschlag von jeweils 489,78 EUR pro DRG-Fall (DRG = Diagnosis Related Groups, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) des Brustzentrums ergebe.
Mit Bescheid der Bezirksregierung L. vom 18. April 2008 gab diese den sodann gestellten Anträgen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. auf Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung zu den Zuschlägen für Brustzentren gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG statt und versagte die Genehmigung der Schiedsstellen-entscheidung.
Zur Begründung führte die Bezirksregierung im Wesentlichen aus, der festgesetzte Zuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von 489,78 EUR je DRG-Fall des Brustzentrums entspreche nicht geltendem Recht.
Nach § 5 Abs. 3 KHEntgG seien für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Zu- und Abschläge zu vereinbaren, soweit keine bundesweiten Regelungen oder Vorgaben vorlägen (§ 17 b Abs. 1, 7 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -). Die Schiedsstelle sei zutreffend davon ausgegangen, dass das Krankenhaus der Klägerin ein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei. Das Krankenhaus der Klägerin sei nach dem Feststellungsbescheid vom 15. Mai 2005 ein kooperatives Brustzentrum. Es werde im Krankenhausplan ausdrücklich der in § 5 Abs. 3 und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benutzte Begriff "Zentrum" gebraucht, an den die Gewährung von Zuschlägen geknüpft sei. Somit spreche die Wortlaut-Auslegung nach dem Wortsinn für das Tatbestandsmerkmal "Zentrum". Dass der Begriff hier im Sinne des Krankenhaus-entgeltrechts gemeint sei, lasse sich daraus ableiten, dass durch den Feststellungsbescheid der Versorgungsauftrag des Krankenhauses festgelegt werde, in dessen Rahmen nur die Entgelte nach dem Krankenhausentgeltrecht berechnet werden dürfen (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgH). In diesem Kontext müsse die Verwendung des Begriffs "Brustzentrum" im Sinne des Krankenhausentgeltrechts ausgelegt werden. Auch die historische und teleologische Auslegung der Norm spreche dafür, dass es sich bei "Brustzentren" um Zentren i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG handele.
Sinn und Zweck des § 5 Abs. 3 KHEntgG sei die Gewährung von Zuschlägen für besondere von Zentren zu erbringende Aufgaben, die nicht über die allgemeinen Fallpauschalen abgegolten werden könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Das Krankenhaus der Klägerin habe einen Anspruch auf einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG, wenn es besondere Leistungen erbracht und benannt habe, die nicht durch die allgemeinen Fallpauschalen abgebildet und für die keinen bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart seien oder für die es entsprechende Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17 b Abs. 7 KHG gebe. Bundesweite Zuschläge seien hier nicht vereinbart worden. Entsprechende Vorgaben nach § 17 b Abs. 7 KHG lägen nicht vor. Jedoch handele es sich nicht bei allen von der Schiedsstelle-KHG S. anerkannten Zuschlägen um solche für besondere Aufgaben von Zentren. Allein aus der Eigenschaft als Zentrum i. S. d. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG würden die mit einem solchen Zentrum verbundenen Kosten nicht pauschal zu besonderen Leistungen. Es müsse um Zuschläge für besondere Aufgaben gehen, die in den Aufgaben des Zentrums begründet seien und nicht durch Fallpauschalen finanziert werden könnten. Nach dem Willen des Gesetzgebers könnten hierzu nicht Leistungen gehören, die zwar nicht von allen Krankenhäusern erbracht werden, grundsätzlich aber durch Fallpauschalen vergütet werden könnten, weil sie der Behandlung und Versorgung der Patienten dienten und nur deshalb noch nicht durch Fallpauschalen vergütet würden, weil für sie noch keine OPS-Komplexziffer (OPS = Operationen- und Prozedurenschlüssel) beantragt worden sei. Gerade nach der Abkehr vom Kostendeckungsgrundsatz und der Einführung des Fallpauschalensystems und unter den Bedingungen eines "lernenden Systems" könnten nach Sinn und Zweck des § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG und i. V. m. § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG nicht alle in einem "Zentrum" anfallenden Kosten über Zuschläge ausgeglichen werden. Vielmehr könnten hierunter Kosten für Aufgaben fallen, die in dem besonderen Versorgungsauftrag des Krankenhauses enthalten seien, d. h. die zwingend und exakt quantifizierbar dem "Zentrum" auferlegt worden und nicht patientenbezogen seien. Zutreffend gehe die Schiedsstelle S. davon aus, dass nur Leistungen berücksichtigt werden könnten, die sich auf die stationäre Versorgung bezögen, und nehme daher Leistungen aus der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen (2.1.3) und der Brustsprechstunden (2.1.1) von den zuschlagsrelevanten Leistungen aus. Jedoch gehörten zu den besonderen Leistungen - anders als von der Schiedsstelle angenommen - nicht die Kosten für die psychoonkologische Betreuung. Bei dieser handele es sich um einen Teil der Behandlung der Patienten, der im lernenden DRG-System über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden müsste. Um die psychoonkologische Betreuung möglichst bald im DRG-System abzubilden, habe das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS; heute: Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter - MGEPA) bereits im Februar 2007 entsprechende Anträge der Krankenhäuser beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) unterstützt. Anders als von der Schiedsstelle bewertet fielen darunter jedoch neben der Tumorkonferenz (Nr. 3.2.3) auch die vom Land in seinen Zertifizierungsrichtlinien vorgeschriebenen und vom N.-Hospital in seinem Antrag dargelegten Kosten zu Qualitätsmessungen (Nr. 1.2.3.1 Patientenbefragung), Qualitätsdarlegung (Nr. 1.2.5.1; 1.2.5.2), Strukturierte Fortbildung (Nr. 1.1.2), Dokumentation (Nr. 3.2.1) und die Beteiligung an Klinischen Studien (Nr. 3.4).
Am 13. Mai 2008 hat die Klägerin gegen diesen Bescheid Klage erhoben.
Unter dem 25. August 2008 erging ein erneuter Schiedsspruch der Schiedsstelle-KHG S. mit folgender Regelung:
"1. Der Betrag zur Ermittlung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 KHEntgG für die unterjährig vom 1. 5. 2006 bis 31. 12. 2006 erbrachten besonderen Leistungen beläuft sich auf 63.169 EUR.
2. Unter Zugrundelegung von 72 DRG-Fällen des Brustzentrums vom 1. 5. 2006 bis 31. 12. 2006 beläuft sich der Zuschlag auf jeweils 877,35 EUR pro DRG-Fall des Brustzentrums.
3. ...
4. Im Übrigen werden die Anträge abgewiesen."
In der Begründung hieß es im Wesentlichen, die Anträge der Klägerin seien nur zum Teil begründet. Ebenso wie die Schiedsstelle habe auch die Bezirksregierung das Brustzentrum der Klägerin ausdrücklich als Zentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG anerkannt. Aber allein die Eigenschaft als Zentrum führe nicht zur Abrechenbarkeit besonderer Zentrumsleistungen in der von der Klägerin geforderten Höhe. Im Rahmen des § 5 Abs. 3 KHEntgG könnten nur Leistungen berücksichtigt werden, die sich auf eine stationäre Versorgung bezögen. Demgemäß habe die Schiedsstelle S. in der Entscheidung vom 28. März 2007 nur die von der Klägerin dargelegte psychoonkologische Betreuung und die Tumorkonferenz als besondere Leistungen bei der Berechnung des Zuschlages als berücksichtigungsfähig angesehen. Die Bezirksregierung habe mit Bescheid vom 18. April 2008 die psychoonkologische Betreuung als nicht zuschlagsfähig betrachtet. Allerdings müssten ebenso wie die Tumorkonferenz aber die von der Klägerin dargelegten Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Managemantreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation bei der Zuschlagsfestsetzung berücksichtigt werden. Die Schiedsstelle habe diesen Standpunkt gemäß § 14 Abs. 3 KHEntgG zwingend zu beachten. Dem Standpunkt (der Beigeladenen), dass ein Anspruch auf einen Zuschlag nicht bestehe, weil diese Leistungen bereits im Rahmen der Verträge über die Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) abschließend geregelt seien, könne nicht gefolgt werden.
Den am 23. Oktober 2008 von der Klägerin nach § 18 Abs. 5 KHG gestellten Antrag auf Nichtgenehmigung des Schiedsspruchs wies die Beklagte sodann mit Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 nach § 18 KHG, § 20 BPflV, § 14 KHEntgG zurück, da die Schiedsstellenentscheidung rechtmäßig sei.
Auf den Hilfsantrag, die Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 zu genehmigen, sprach die Beklagte im Bescheid vom 28. November 2008 die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung vom 25. August 2008 für den Vereinbarungs-/Pflegesatzzeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2006 aus. Weiter wird im Wesentlichen ausgeführt, das klägerische Krankenhaus habe grundsätzlich einen Anspruch auf Zuschläge für besondere Leistungen als Zentrum gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG, weil es ein Zentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei. Jedoch handele es sich nicht bei allen geltend gemachten Zuschlägen um Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren. Zu den einzelnen Positionen wiederholt die Bezirksregierung ihre Ausführungen aus dem Bescheid vom 18. April 2008.
Die Klägerin hat die Klage auf eine Anfechtung des Genehmigungsbescheides vom 28. November 2008 zum zweiten Schiedsspruch umgestellt und trägt im Wesentlichen vor, das wirtschaftliche Ziel der Klage sei die Erzielung einer angemessenen Vergütung für die von ihr erbrachten besonderen Brustzentrumsleistungen des Jahres 2006. Dies entspreche einem Betrag von 128.909 EUR. Das Schiedsstellen-verfahren habe zur Festsetzung und Genehmigung von lediglich 63.169 EUR geführt.
Im Jahr 2001 habe die nordrhein-westfälische Landesregierung die bessere Bekämpfung des Brustkrebses zur besonderen gesundheitspolitischen Zielsetzung erklärt. Ab 2005 hätten die Bezirksregierungen demgemäß Brustzentren an Krankenhäusern ausgewiesen, so auch bei der Klägerin. Die besonderen Anforderungen an die Brustzentren seien vom früheren Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) speziell definiert worden (Anlage AS 5 zum Schiedsstellenantrag vom 20. September 2006). Eine gesonderte Finanzierung der besonderen Brustzentrums-Leistungen habe mit den Krankenkassen nicht vereinbart werden können.
Seit dem Inkrafttreten des KHEntgG Anfang 2003 würden die Leistungen der Krankenhäuser weitestgehend durch bundeseinheitlich definierte Fallpauschalen (DRG's) vergütet. Dies gelte allerdings nicht für besondere Leistungsverpflichtungen, die nur regional bestünden. Sie könnten gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG in DRG's nicht einbezogen werden, weil der Finanzierungstatbestand insoweit nicht in allen Krankenhäusern (bundesweit) vorliege. Solche besonderen Leistungen könnten im DRG-System nur über Zuschläge abgebildet und finanziert werden. Anspruchsgrundlage sei insoweit § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 Abs. 3 KHEntgG. Danach seien die besonderen Leistungen von Zentren und Schwerpunkten durch Zuschläge zu vergüten. Fehle es - wie hier - an einer entsprechenden bundesweiten Vereinbarung über solche Zuschläge, sei der Zuschlag krankenhausindividuell zu vereinbaren bzw. festzusetzen.
Die Klägerin, die Beklagte und die Schiedsstelle-KHG S. seien darin einig, dass die besonderen Leistungen des klägerischen Brustzentrums über einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3, § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 Abs. 3 KHEntgG zu finanzieren seien. Im Schiedsspruch vom 25. August 2008 und im Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 sei überzeugend ausgeführt worden, dass es sich bei den krankenhausplanerisch ausgewiesenen Brustzentren in Nordrhein-Westfalen um Zentren i. S. d. § 5 Abs. 3 § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 Abs. 3 KHEntgG handele.
Kein Einvernehmen bestehe jedoch über die Vorgaben, die die Beklagte im Genehmigungsbescheid (und im Versagungsbescheid vom 18. April 2008) zur Ermittlung des Zuschlags festgelegt habe. Mit diesen Vorgaben verstoße die Beklagte zum Nachteil der Klägerin gegen geltendes Recht.
Nach den Vorgaben der Beklagten seien bei der Zuschlagsermittlung folgende Positionen mit einem Gesamtbetrag von 63.169,- EUR zu berücksichtigen gewesen: Patientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbericht und Management-Review, Strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Tumorkonferenz, Wissenschaft und Evaluation. Dagegen seien mit einem Gesamtbetrag von 65.740 EUR nicht berücksichtigt worden: Netzwerkkoordination und QM-System, Zielplanung, Festlegung und Messung, Patientinnen betreuen/Brustsprechstunde, Psychosoziale Betreuung und Selbsthilfegruppen, Stellenplanung, Psychoonkologie, Informationsfluss, Externe Beratung bei Netzwerk-Koordination und QM-System.
Der Standpunkt der Klägerin zu den einzelnen Leistungspositionen laute wie folgt:
Die besondere Aufgabe der Psychoonkologie werde bislang weder über eine DRG noch über ein Zusatzentgelt oder in sonstiger Weise vergütet, abgesehen von einer psychoonkologische Betreuung als Krisenintervention in Einzelfällen. Gefragt werde hier nach dem Zuschlagserfordernis für die besondere Aufgabe einer strukturierten psychoonkologischen Betreuung jenseits der Krisenintervention. Wäre diese besondere Aufgabe eine selbständige Behandlungsleistung, spräche die amtliche Begründung des § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG (BT-Drs. 15/3672, S. 13) gegen eine Zuschlagsrelevanz. Der dort formulierte Ausschluss von "Leistungen (Kosten) der Behandlung von Patienten" beruhe allerdings erkennbar auf der Annahme des Gesetzgebers, dass solche Leistungen über die "normalen" Entgelte nach dem KHEntgG (DRG's und Zusatzentgelte) zu vergüten seien und dementsprechend tatsächlich vergütet würden. Diese Annahme treffe aber in Bezug auf die Psychoonkologie außerhalb der reinen Krisenintervention nicht zu. Auch gebe der Gesetzestext nichts dafür her, dass besondere Behandlungsleistungen von Zentren und Schwerpunkten von einer Zuschlagsfinanzierung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG ausgeschlossen seien. Überdies sprächen ältere Gesetzesmaterialien zur Finanzierung von Zentren und Schwerpunkten deutlich gegen die Annahme eines gesetzgeberischen Willens, Behandlungsleistungen generell von der Zuschlagsfinanzierung auszuschließen. Die Beklagte habe im Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 zutreffend zu § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG ausgeführt, dass diese aus der Bundespflegesatzverordnung übernommene Norm sich ursprünglich nur auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte bezogen habe, es nun aber durch die Gesetzesbegründung zu § 2 Bundespflegesatzverordnung klar sei, dass die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die Versorgung von krebskranken Patienten zur allgemeinen Krankenhausleistung zählten.
Diese genannte Versorgung von krebskranken Patienten umfasse begrifflich auch Behandlungsleistungen, denn die Versorgung von Patienten bestehe vorrangig in der Untersuchung und Behandlung von Patienten. Ein abweichendes, engeres Begriffsverständnis unter Ausschluss von Behandlungsleistungen sei den Materialien zu § 2 BPFfV nicht zu entnehmen. Hätte der Gesetzgeber einen solchen Ausschluss gewollt, wäre eine ausdrückliche Erwähnung zu erwarten gewesen. Denn es liege ja sehr nahe, dass gerade die besonderen Leistungen für die Versorgung von krebskranken Patienten in Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten auch besondere Behandlungsleistungen - nicht zuletzt eine besondere psychoonkologische Betreuung - beinhalteten. Bei genauerer Betrachtung allerdings erweise sich die (eigene) Hypothese, dass die psychoonkologische Betreuung eine eigenständige Leistung sei, die demzufolge finanzierungsrechtlich gesondert zu sehen sei, als unzutreffend. Vielmehr sei die psychoonkologische Betreuung ein unselbständiges Leistungselement der Komplexleistung "Brustzentrumsversorgung". Die einzelnen im Anforderungskatalog des MAGS NRW definierten Leistungskomponenten führten nicht jede für sich, sondern nur in ihrer Gesamtheit zu einer signifikanten Verbesserung der Brustkrebsversorgung. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stelle eine Krankenhausbehandlung stets eine Komplexleistung dar. Werde z. B. eine Brust-OP durchgeführt, werde die Operation, die Unterkunft und die Verpflegung nicht als isolierte Einzelleistung, sondern als Komplexleistung betrachtet und vergütet. Für die besondere Brustzentrumsversorgung könne nichts anderes gelten. Denn sie sei einschließlich der psychoonkologischen Leistungsbestandteile in ihrer Gesamtheit, also als Komplexleistung zu erbringen und demgemäß auch als solche über einen Zuschlag zu vergüten.
Der Charakter der Brustzentrumsversorgung als Komplexleistung stehe auch dem Ausschluss einzelner Leistungsbestandteile als vermeintlich ambulante Leistungen entgegen. Der im Anforderungskatalog des MAGS vorgegebene offene, d. h. einweisungsfreie Zugang der Patientinnen zum Brustzentrum über die Brustsprechstunden und die psychosoziale Betreuung und die Einbindung von Selbsthilfegruppen seien wichtige Bestandteile der Versorgung, hätten aber als isolierte Leistungsangebote keinen signifikanten Wert. Ihre enge inhaltliche, organisatorische und personelle Verbindung mit den übrigen, eindeutig stationär geprägten Leistungsbestandteilen der Brustzentrumsversorgung rechtfertige und gebiete es, die Komplexleistung insgesamt dem stationären Sektor zuzuordnen. Hierhin führe auch § 1 Abs. 1 i. V. m. § 2 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG. Zu den stationären Krankenhausleistungen zähle § 2 Abs. 1 KHEntgG die "allgemeinen Krankenhausleistungen", in deren Kreis nach § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG die "besonderen Aufgaben" von Zentren und Schwerpunkten einbezogen seien. Da der MAGS-Anforderungskatalog die Brustsprechstunde sowie die psychosoziale Betreuung und Selbsthilfegruppen als besondere Aufgaben von Brustzentren definiere, seien diese nach der beschriebenen Normenkette zu den "allgemeinen Krankenhausleistungen" zu zählen und daher gemäß KHEntgG zu vergüten.
Zwar ließe sich angesichts der fortbestehenden bundesrechtlichen Trennung des ambulanten Sektors vom stationären Sektor grundsätzlich die Frage aufwerfen, inwieweit der Landesgesetzgeber oder Landesbehörden überhaupt berechtigt gewesen seien, Aufgaben mit teilweise ambulantem Charakter in den Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen einzubeziehen. Es erscheine immerhin denkbar, dass namentlich die besondere Aufgabe der Brustsprechstunde in die vertragsärztliche Versorgung eingreife. Diese Frage könne aber offen bleiben. Denn der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 12. Mai 2005, mit dem die besonderen Aufgaben nach dem Anforderungskatalog des MAGS vorgegeben worden seien, sei bestandskräftig. Ein etwaiger Verstoß gegen bundesrechtliche Vorgaben hätte den Bescheid lediglich anfechtbar gemacht. Seine Wirksamkeit und Vollziehbarkeit wären unberührt geblieben.
Im angefochtenen Bescheid sei eine fehlende Anwendungskonsistenz festzustellen. Die Beklagte habe keine Begründung dafür gegeben, warum die im Bescheid nicht erwähnten fünf Berechnungspositionen von der Zuschlagsermittlung ausgeschlossen sein sollten. Es handele sich dabei nicht um Behandlungsmaßnahmen oder um Aufgaben mit ambulantem Charakter. Alle begründungslos abgelehnten Leistungsbestandteile seien interne Maßnahmen, die dem Bereich der Qualitätssicherung, der Kommunikation und der Fortbildung zuzuordnen seien. Sie gehörten damit exakt in die Rubriken, die der Gesetzgeber beispielhaft in der Gesetzesbegründung zu § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG als besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten erwähnt habe.
Zu dem vor allem im Parallelverfahren 8 K 2424/08 mitgeteilten Vortrag der beigeladenen Krankenkassen sei Folgendes zu bemerken. Deren Auffassung, die krankenhausplanerisch ausgewiesenen Brustzentren in Nordrhein-Westfalen seien keine Zentren i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG, gehe fehl. Ein Zentrum im Sinne des Entgeltrechts setze keineswegs eine Wahrnehmung überregionaler Aufgaben voraus. Ob im Bereich der Krankenhausversorgung Aufgaben überregional, regional oder auf örtlicher Ebene wahrgenommen würden, hänge insbesondere von der Art und Häufigkeit der Erkrankungen ab. Die Beklagte weise zutreffend darauf hin, dass die Anzahl von etwa 50 Brustzentren in Nordrhein-Westfalen aus der relativ großen Häufigkeit von Brustkrebs folge. Ginge es um eine weniger verbreitete Krebsart, wäre die Zahl der Zentren geringer und ihr jeweiliges Versorgungsgebiet entsprechend größer. Bei einer selteneren Krebsart wäre die Versorgung also überregional wahrzunehmen. Wäre die Auffassung der Krankenkasse zutreffend, würde eine Zuschlagsfinanzierung gerade dort ausscheiden, wo eine Qualitätsverbesserung durch Zentrumsbildung besonders große Wirkung habe, nämlich bei den häufigen Krebserkrankungen. Das sei weder sinnvoll noch vom Gesetzgeber gewollt.
Zu den typischen Zentrumsaufgaben gehörten Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u. a. für klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen usw. Verbindendes Element all dieser Aufgaben sei ihre Zielrichtung, zu einer verbesserten Kommunikation und Abstimmung bei komplexen Leistungen beizutragen. Danach sei das prägende Wesensmerkmal eines Zentrums die zentrale Koordination komplexer Leistungen, die typischerweise unterschiedlichen Fachgebieten zuzuordnen seien oder von verschiedenen Leistungserbringern erbracht würden. Die Behandlung des Brustkrebs betreffe zahlreiche medizinische Fachgebiete, u. a. Frauenheilkunde, Chirurgie, Innere Medizin, also Onkologie, Pathologie, die Strahlenheilkunde, die Psychiatrie und Psychotherapie. Die Gesamtheit der aus den verschiedenen Fachgebieten beizusteuernden Leistungen gehe über das einzelne Krankenhaus hinaus. Daher sei die Einbeziehung externer Leistungserbringer, insbesondere anderer Krankenhäuser und niedergelassener Ärzte, in ein zentral zu koordinierendes Netzwerk vom Anforderungskatalog des MAGS NRW vorgesehen. Die Steuerungsaufgaben bezögen sich auch auf Leistungserbringer außerhalb des Netzwerks (Nr. 1.3.1.1. des Anforderungskatalogs). Dass die nordrhein-westfälischen Brustzentren nicht nach § 15 Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) der Schwerpunktfestlegungen bei besonderen und überregionalen Aufgaben regele, sondern im Verfahren der regionalen Planungskonzepte nach § 16 KHG NRW ausgewiesen würden, sei für die Frage der Zuschlagsfinanzierung unerheblich. Die meisten "besonderen Aufgaben" i. S. d. § 15 KHG beträfen Leistungen, die bundesweit in vergleichbarer Weise verpflichtend erbracht und daher über DRG's vergütet würden, z. B. Herzoperationen oder Stammzellentransplantationen. Der Beschluss des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW) vom 20. November 2006 - 13 B 2081/06 - impliziere, dass die Auffassung der Beigeladenen falsch sei. Diese kämen durch die Verneinung einer Zentrumseigenschaft i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG zu dem Ergebnis, dass die Ausweisung eines Brustzentrums keine finanzierungsrechtliche Relevanz aufweise. Das OVG NRW führe aber in dem genannten Beschluss (Rdnr. 13) gerade aus, dass der Feststellungsbescheid über die Ausweisung eines Brustzentrums "die planungs- und finanzierungsrechtliche Grundlage" des betreffenden Zentrums bilde.
Es treffe nicht zu, dass sie - die Klägerin - die von ihr geltend gemachten Kosten nicht nachgewiesen habe. Die Kosten seien im Schiedsstellenverfahren detailliert dargelegt worden, zunächst durch ihre eigene Kalkulation und sodann durch Sachverständigengutachten. Die Einwände der Beigeladenen hätten sich stets nur auf die Zuschlagsrelevanz bezogen. Die Höhe sei unbestritten geblieben. Für weitergehende Ermittlungen zur Höhe der Positionen habe die Schiedsstelle offenbar keinen Anlass gesehen.
Nach dem Anforderungskatalog des früheren MAGS sei ein auf das Zentrum bezogenes eigenständiges, vom Qualitätsmanagement des Krankenhauses unabhängiges Qualitätsmanagement-System erforderlich. Die Systeme seien separat zu bedienen. Die 26 brustzentrumsspezifischen Qualitätsindikatoren würden durch das KTQ-System (KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) nicht abgefragt werden. Die Kriterien nach dem Anforderungskatalog gingen auch weit über die Verpflichtungen nach dem Disease-Management-Programm (DMP) für Brustkrebs hinaus. Die Überschneidungen seien minimal. Abgesehen davon sei die Beteiligung an diesen Systemen (KTQ und DMP) generell nicht geeignet, einen gesetzlich vorgesehenen Anspruch auf eine Zuschlagsfinanzierung zu verkürzen oder auszuschließen. Auch der von den Beigeladenen gegebene Hinweis auf die Leitlinien der fachärztlichen Gesellschaften, namentlich auf die Leitlinie S3 "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau" stehe dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Es gehe bei dieser sich an die Ärzte richtenden Leitlinie nicht um strukturelle und organisatorische Aufgaben, wie sie im Anforderungskatalog des MAGS definiert würden.
Eine DRG-Finanzierung der streitgegenständlichen Brustzentrums-Versorgung fehle. Abgesehen davon könnten Kosten für die besonderen Leistungen der Brustzentren schon aus zeitlichen Gründen gar nicht in die DRG's und Zusatzentgelte des hier streitigen Jahres 2006 eingeflossen sein. Denn maßgeblich für die Kalkulation der pauschalen Entgelte seien immer die Daten des Vorjahres. In der Terminologie des InEK entspreche daher das Datenjahr 2004 dem Systemjahr 2006. In den Daten des Jahres 2004 habe man Aufwendungen für die besonderen Leistungen der Zentren auch aus zeitlichen Gründen deshalb nicht berücksichtigen können, weil erst 2005 damit begonnen worden sei, entsprechende Ausweisungen von Krankenhäusern als Brustzentren vorzunehmen. Der Ausschluss der besonderen Zentrums-Leistungen ergebe sich auch aus den Kalkulationsvorgaben des InEK, was sich aus dem Kalkulationshandbuch dieses Instituts (Version 2.0 vom 31. Januar 2002), Seite 30, ergebe, wonach unter dem Begriff der DRG-relevanten Kosten nicht solche Kosten einzuordnen seien, die "im Zusammenhang mit Leistungen stehen, für die nach der Systematik des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung eine gesonderte Vergütung vereinbart ist oder eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird." Diese Ausnahme beziehe sich u. a. auf Kosten für die besonderen Leistungen von Zentren und Schwerpunkten nach § 17 b Abs. 1 KHG. Dies werde aus einer e-mail des InEK vom 16. November 2006 und aus der klarstellenden Tabelle des InEK zur Kalkulationsrelevanz von Krankenhausleistungen deutlich.
Zu den kooperativen Strukturen sei zu bemerken, dass die Koordination des Netzwerks eine Aufgabe aller Brustzentren sei (Ziffer 1. 3. des Anforderungskatalogs des MAGS). Der diesbezügliche Aufwand entstehe bei jedem Brustzentrum, wobei bei den in großer Zahl vorhandenen kooperativen Brustzentren von "Netzwerkkoordinatoren" gesprochen werde, während in der Terminologie der einhäusig betriebenen Zentren von der "Führung" des Zentrums bzw. Krankenhauses die Rede sei. Dies sei lediglich ein terminologischer Unterschied. Auch könne ein Finanzierungsausschluss nicht daraus folgen, dass die Verwaltungs- und Kommunikationsstrukturen der Organisationshoheit des Krankenhauses unterfielen oder dass und inwieweit der Krankenhausträger von gegebenen Organisationsspielräumen Gebrauch mache.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, die Klage sei unbegründet. Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung sei rechtmäßig. Gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG seien für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Zu- und Abschläge zu vereinbaren, soweit keine bundesweiten Regelungen oder Vorgaben vorlägen (§ 17 b Abs. 1, 7 KHG). Das Krankenhaus der Klägerin sei entgegen der Ansicht der Kostenträger ein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
Zu den allgemeinen Voraussetzungen der Gewährung von Zuschlägen für besondere Leistungen von Zentren wiederholt die Beklagte ihre Ausführungen aus dem angefochtenen Bescheid vom 28. November 2008. Die von der Klägerin geltend gemachten Positionen seien danach wie folgt zu bewerten:
Die psychoonkologische Betreuung sei keine besondere Aufgabe eines Zentrums, da sie zu der Behandlung und Versorgung der Patientin gehöre und - im lernenden DRG-System - über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden müsse. Es könnten nur stationäre Leistungen berücksichtigt werden, so dass die Leistungen der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen und die Brustsprechstunden keine krankenhausrechtlich zu finanzierenden Leistungen sein könnten.
Zuschlagsfähig als besondere Aufgaben seien jedoch die Tumorkonferenz, die Kosten der Qualitätsmessung (Patientinnenbefragung), die Qualitätsdarlegung, die Strukturierte Fortbildung, die Dokumentation und die Beteiligung an klinischen Studien, weil diese Aufgaben über die Behandlung der einzelnen Patientinnen hinaus gingen und der Gesamtheit der im Brustzentrum behandelten Fälle dienten, indem sie strukturiert die Qualität der Versorgung verbesserten. Nicht berücksichtigungsfähig seien die Netzwerkkoordination und das QM-System, die Zielplanung, Festlegung und Messung, die Stellenplanung, der Informationsfluss und die externe Berechnung bei Netzwerkkoordination und QM-System. Die Netzwerkkoordination und das QM-System sowie die dazugehörige externe Beratung seien nicht zuschlagsfähig, weil die Anstellung eines Netzwerkkoordinators keine Anforderung an alle Brustzentren darstelle, sondern eine Folge der Kooperation sei. Das Qualitätsmanagement sei nur insoweit zuschlagsfähig, als es über die Anforderungen in § 135 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch V. Buch (SGB V) hinausginge. Hierzu zählten die Kosten für die Patientinnenbefragung, Mitarbeiterbefragung, Interne Audits und Interne Qualitätsberechnung, weil es sich hierbei um genaue Vorgaben der Planungsbehörde zur Qualitätssicherung in Brustzentren handele, diesbezüglich bleibe dem Krankenhaus kein Gestaltungsspielraum. Das Personalmanagement eines Krankenhauses wie z. B. die Stellenplanung sei grundsätzlich nicht zuschlagsfähig, weil dies ebenfalls eine Organisationsleistung des Krankenhauses darstelle. Soweit nachgewiesen werde, dass die von der Planungsbehörde gemachten qualitativen Vorgaben zur Qualitätssicherung den regulären Stellenschlüssel einer Gynäkologie überschritten und dementsprechend gesondertes Personal eingestellt werden müsse, könnten Teilbereiche zuschlagsfähig sein. Die Sicherung des Informationsflusses falle in die Organisationshoheit des Krankenhauses und sei daher ebenfalls nicht zuschlagsfähig.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Die Beigeladene zu 1. trägt vor:
Das Krankenhaus der Klägerin sei kein Brustzentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinn. Es erbringe bezüglich der hier streitigen Thematik lediglich eigene Kernleistungen, also keine über die Versorgung der eigenen Patienten hinausgehende Krankenhausleistungen. Aus der Entstehungsgeschichte des Zentrumsbegriffs ergebe sich aber, dass es sich bei den besonderen Aufgaben der Zentren um übergreifende Aufgaben wie Konzile, interdisziplinäre Videofallkonferenzen usw. handeln müsse.
Die von der Klägerin beschriebenen Leistungen seien zwingende Inhalte in Bezug auf die grundsätzliche Organisation eines Krankenhauses bei der Erbringung der DRG-Fallpauschalen. Es könnten nur Kosten angesetzt werden, die im besonderen Versorgungsauftrag des Zentrums enthalten seien, d. h. die zwingend und exakt dem Zentrum auferlegt worden und nicht patientenbezogen seien. Möglicherweise würden bei der Klägerin durch die Etablierung von Qualitätssicherungssystemen die Leistungen im Vergleich zu anderen Krankenhäusern hochwertiger erbracht. Dies führe aber nicht zur Bejahung besonderer Aufgaben eines Schwerpunkts oder Zentrums. Eine strikte Leistungsabgrenzung bzw. Gegenüberstellung, um festzustellen, in welchem Grad Qualitätssicherungsmaßnahmen bereits über die DRG-Fallpauschalen bzw. über ein zusätzliches Entgelt vergütet würden, sei zu problematisch und nicht machbar.
Im Parallelverfahren 8 K 2424/08 führt die Beigeladene im Wesentlichen zu den Positionen Patientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Management-Review, Strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Tumorkonferenz noch aus, hierbei handele es sich um Systembestandteile bzw. Unterpunkte des Qualitätsmanagements. Zu nennen seien die Anforderungen an die Qualitätssicherung nach §§ 70, 135 a, 137 ff. SGB V. Das Krankenhaus der Klägerin nehme am KTQ-System teil. Es lege die danach erforderlichen Qualitätsberichte vor. § 137 f SGB V sehe strukturierte Behandlungsprogramme u. a. für Brustkrebs vor. Die DMP verfolgten ebenfalls das Ziel einer Qualitätsverbesserung. Die vorgenannten gesetzlichen Regelungen seien auf alle Krankenhausleistungen in Deutschland anzuwenden, damit auch auf Brustzentren. Dazu kämen landesrechtliche Regelungen wie § 7 KHG NRW, der die Krankenhäuser zur internen Qualitätssicherung verpflichte.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 6. April 2011 und auf die Akten im Parallelverfahren 8 K 2424/08 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Zwar verfolgt die Klägerin mit ihrer Klage das Ziel, eine höhere Vergütung für ihre Leistung in Gestalt von Zuschlägen für besondere Leistungen zu erhalten. Da die Beklagte als Genehmigungsbehörde aber hier nur die Schiedsstellenentscheidung im Wege einer reinen Rechtmäßigkeitskontrolle genehmigen kann oder nicht,
Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 21. Januar 1993 - 3 C 66/90 -, BVerwGE 91, 363 ff., DÖV 1993, 866, DVBl 1993, 1212; Oberverwaltungsgericht (OVG) Thüringen, Urteil vom 14. Oktober 1997 - 2 ZKO 36/97 -, ThürVBl. 1998, 164; Kuhla/Voß, Das Krankenhaus 1998, 689, 691,
dagegen mangels eigener Kompetenz gehindert ist, dem eigentlichen Begehren der Klägerin nachzukommen, kommt eine Verpflichtungsklage auf Genehmigung einer von der Schiedsstellenfestsetzung abweichenden (höheren) Vergütung nicht in Betracht,
vgl. VG Aachen, Urteile vom 5. Februar 1998 - 4 K 3370/96, 4 K 3467/96 und 4 K 3699/96; VG Schwerin, Urteil vom 25. Januar 2000 - 6 A 2552/98 -, vgl. auch OVG NRW, Urteile vom 26. Mai 1997 - 13 A 4720/95 -, vom 30. November 2000 - 13 A 1600/98 - sowie Beschluss vom 16. März 2001 - 13 A 4852/00 -.
Die Klage ist auch begründet. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
Grundlagen der angefochtenen Genehmigung sind § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 20 BPflV und § 14 Abs. 1 KHEntgG. Danach werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde unverzüglich genehmigt, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Zuständige Landesbehörden sind in Nordrhein-Westfalen die Bezirksregierungen (§ 1 der Landesverordnung über Zuständigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung vom 10. April 1991 - GV. NRW S. 138 -, nach dem Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen - KHGG NRW - vom 11. Dezember 2007 - GV. NRW. S.702, ber. 2008 S.157 - gemäß der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens - KHZVV - vom 21. Oktober 2008, GV. NRW. S.642).
Die angefochtene Genehmigung der nach § 18 Abs. 4 Satz 1 KHG i. V. m. § 19 Abs. 1 BPflV ergangenen Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 ist rechtswidrig, weil diese Schiedsstellenentscheidung nicht dem geltenden Recht entsprach.
Der Schiedsstelle steht ein eigener Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zu, der auf ihrem besonderen Sachverstand bzw. der besonderen Sachkunde und der pluralistischen Zusammensetzung dieses Gremiums (vgl. § 18a Abs. 2 KHG) beruht und der sie ermächtigt, im Rahmen der rechtlichen Grenzen das festzusetzen, was sie im konkreten Einzelfall für angemessen oder richtig hält. Dieser findet seine Grenzen allerdings in dem auch durch die Schiedsstelle zu beachtenden geltenden Recht, auf dessen Einhaltung die Bezirksregierung den Schiedsspruch zu prüfen hat (§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG),
vgl. VGH Hessen, Urt. vom 29. November 1994 - 11 UE 1715/91 -, KH 1995, 505, MedR 1995, 240.
Über den Antrag der Klägerin auf die Gewährung von Zuschlägen für besondere Leistungen ist im angefochtenen Genehmigungsbescheid und dem mittelbar streitgegenständlichen Schiedsspruch nicht im Einklang mit dem geltenden Recht entschieden worden.
Die Klägerin hat Anspruch auf eine höhere Vergütung in Gestalt von Zuschlägen für besondere Leistungen von Zentren als sie ihr in der mit Bescheid vom 28. November 2008 genehmigten Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 zugesprochen worden sind (siehe unten 1.). Die Anspruchsgrundlage hierfür ist § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. §§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und 5 Abs. 3 KHEntgG. Allerdings kann die Klägerin nicht für alle von ihr in Ansatz gebrachten Leistungen Zuschläge beanspruchen (siehe unten 2.).
1. Die Klägerin hat für das Brustzentrum in ihrem Krankenhaus dem Grund nach Anspruch auf Zuschläge für besondere Leistungen.
Gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3 KHG werden mit den Vergütungen die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in diese Entgelte einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG Richtwerte nach § 17a Abs. 4 KHG sowie bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, u. a. insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes.
Zuschläge fallen also insbesondere für besondere Aufgaben eines Zentrums i. S. d. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG - für die stationäre Versorgung - an. Nach dieser Vorschrift sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu u. a. auch (Nr. 4) die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.
Zunächst ist festzuhalten, dass demgemäß für die Bejahung eines Anspruchs auf die Vereinbarung von Zuschlägen nicht zwingend erforderlich wäre, dass hier das Brustzentrum im Krankenhaus der Klägerin ein Zentrum i. S. d. Krankenhausentgeltrechts ist. Nach § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG ist Tatbestandsvoraussetzung für die Vereinbarung von Zuschlägen zunächst einmal lediglich, dass "der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt". Dass es sich dabei um Zentren handelt, ist also nicht Tatbestandsvoraussetzung, Zentren können dieses Merkmal allerdings "insbesondere" erfüllen.
Die hier streitigen geltend gemachten Kostenpositionen liegen nicht in allen Krankenhäusern vor, d. h. nicht in allen Krankenhäusern Nordrhein-Westfalens mit frauenheilkundlicher Abteilung (ca. 250), sondern nur in den 51 Brustzentren, die die besonderen Anforderungen des Katalogs des früheren MAGS erfüllen. Davon abgesehen ist das Brustzentrum im Krankenhaus der Klägerin als Brustzentrum im entgeltrechtlichen Sinn einzuordnen, also gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i. V. m. § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Die Förderung nach § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG setzt gemäß § 8 Abs. 1 KHG voraus, dass das Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen ist, wobei die Aufnahme gemäß Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift durch Bescheid festgestellt wird. Zwar sind nach § 15 des am 29. Dezember 2007 außer Kraft getretenen, aber für diesen Fall noch anwendbaren Krankenhausgesetzes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) die besonderen und überregionalen Aufgaben den so genannten Schwerpunktfestlegungen des Landes vorbehalten. Demgegenüber hat das Ministerium, das frühere MAGS, die nordrhein-westfälischen Brustzentren nicht nach dieser Vorschrift, sondern nach § 16 KHG NRW genehmigt. Nach dieser Vorschrift legt das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des § 14 KHG NRW insbesondere Leistungsstrukturen, Planbettenzahlen und Behandlungsplätze abschließend fest.
Die Kammer teilt nicht die Rechtsansicht der beigeladenen Krankenkassen, wonach dies eine Art Verfahrensfehler darstelle, der zur Folge habe, dass es sich bei diesen Krankenhäusern nicht um Zentren im entgeltrechtlichen Sinn handeln könne. Zunächst erscheint die Auffassung als nicht zwingend, dass die Ausweisung von Zentren nach § 15 KHG NRW erfolgen musste und nicht auch auf der Grundlage des § 16 KHG NRW als Festlegung von Leistungsstrukturen im Rahmen des regionalen Planungskonzepts durchgeführt werden konnte. Jedenfalls teilt die Kammer nicht die Rechtsansicht der Beigeladenen, dass ein nach § 16 KHG NRW eingerichtetes Zentrum diese Eigenschaft nicht erwerbe. Die nordrhein-westfälischen Verwaltungsgerichte haben dementsprechend, soweit sie über (Konkurrenten-)Klagen wegen der Verleihung des Titels Brustzentrum zu entscheiden hatten, diese Verfahrensweise nicht zum Anlass für rechtliche Beanstandungen genommen,
vgl. z. B. VG Gelsenkirchen, Urteil vom 25. Juni 2008, - 7 K 2526/06 -, GesR 2008, 584.
Vielmehr hat das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen ausdrücklich entschieden, bundesrechtlich sei das Verfahren der (Krankenhaus-)Planaufstellung und Planfortschreibung ("die Planaufnahme als Brustzentrum ist eine Maßnahme der Fortschreibung") nicht festgelegt. Das Aufstellen des Krankenhausplans und seine Fortschreibung seien den Ländern überlassen (§ 6 Abs. 1 und 4 KHG). Die einschlägigen landesrechtlichen Regelungen des § 16 KHG NRW und die entsprechende Verfahrensweise begegneten keinen rechtlichen Bedenken,
OVG NRW, Beschluss vom 20. November 2006 - 13 B 2081/06 -.
Im Übrigen spricht der genannte Beschluss des Oberverwaltungsgerichts für die Zentrumseigenschaft im krankenhausentgeltrechtlichen Sinn, weil es dort heißt, der Feststellungsbescheid über die Ausweisung eines Brustzentrums bilde "die planungs- und finanzierungsrechtliche Grundlage" des betreffenden Zentrums.
Dieser Auffassung schließt sich die Kammer an. Demgemäß geht es hier um Entgelte, die i. S. d. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG im Rahmen der krankenhausplanerischen Festlegungen und also des Versorgungsauftrages berechnet werden. Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG (bei einem Plankrankenhaus) aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden nach § 6 Abs. 1 i. V. m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG.
Gegen dieses Verständnis des Zentrumsbegriffs spricht auch nicht seine Historie. In § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG wird § 5 Abs. 3 KHEntgG konkretisiert. Diese aus der BPflV übernommene Vorschrift stellt einen Sondertatbestand für Leistungen dar, die nicht bei allen Krankenhäusern anfallen und daher durch Fallpauschalen nicht finanziert werden können. Sie bezog sich ursprünglich nur auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte und zählte zu den besonderen Aufgaben insbesondere Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u. a. für klinische Krebsregister und die Nachsorge-empfehlungen (BR-Drs. 281/94, S. 27 zu § 2 BPflVO). Durch Art. 2 Nr. 1 a) Fallpauschalenänderungsgesetz wurde laut Gesetzentwurfsbegründung (BT-Drs. 15/994 S. 21 zu Art. 2 Nr. 1 a)) die bis dahin auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte beschränkte Aufzählung in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf weitere Zentren und Schwerpunkte ausgedehnt. Mit § 5 Abs. 3 KHEntgG wurde klargestellt, dass zur Finanzierung der besonderen, krankenhausübergreifenden Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung Zuschläge auch dann möglich sein sollen, wenn eine Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene nicht zustande gekommen ist oder eine Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17 b Abs. 7 KHG nicht erfolgt ist. Dieser Zielrichtung entsprach auch die Änderung des § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG, was sich aus der Entwurfsbegründung (BT-Drs. 15/3672, S. 13 zu Art. 1 Nr. 4 a) ergibt.
Die Kammer teilt ebenfalls nicht die Ansicht der Beigeladenen, es gebe zu viele Brustzentren in Nordrhein-Westfalen, um noch von besonderen, überregional wahrgenommenen Aufgaben zu sprechen. Maßstab für das Vorliegen eines Zentrums ist, das es besondere überregionale Aufgaben wahrnimmt. Wenn von ca. 250 Krankenhäusern mit frauenheilkundlichen Abteilungen 51 als Brustzentren aufgrund der Erfüllung eines besonderen Anforderungskataloges in besonders hervorgehobener und qualifizierter Weise Brustkrebs behandeln, so ist diese Voraussetzung erfüllt. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass nach der Schätzung der Vertreter der Beigeladenen in der mündlichen Verhandlung insgesamt mehr als 100 Krankenhäuser in Gestalt einer Kooperation in ein Brustzentrum integriert sind. Eine quantitative normative Vorgabe, wonach nur eine weitaus kleinere Zahl als 51 Krankenhäuser hinreichend exklusiv Zentrumsaufgaben wahrnehmen dürften, gibt es nicht. Dies gilt umso mehr, als hier in Rechnung gestellt werden muss, dass Brustkrebs eine sehr häufig auftretende Krankheit ist, der man nach dem durch die Einrichtung von Brustzentren umgesetzten politischen Willen offensiv und möglichst flächendeckend begegnen wollte und will, d. h. durch besonders geeignete und qualifizierte Krankenhäuser, bei denen die relativ hohen Fallzahlen bewältigt werden können, ohne dass die Patientinnen allzu lange Wege zurückzulegen haben.
2. Die geltend gemachten Entgelte sind allerdings nur zum Teil zuschlagsfähig. Vorausgesetzt ist weiter, dass das Zentrum besondere Leistungen erbracht hat, die nicht durch die allgemeinen Fallpauschalen abgebildet und für die keine bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart worden sind oder entsprechende Vorgaben nach § 17 b Abs. 7 KHG vorliegen. Eine Vereinbarung bundesweiter Zuschläge oder entsprechende Vorgaben existieren nicht.
Die Zuschlagsfähigkeit unterliegt den folgenden beiden Einschränkungen: Gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG geht es nur um "vollstationäre oder teilstationäre" Krankenhausleistungen bzw. in den Worten des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG um die "stationäre Versorgung von Patienten". Dagegen dringt die Klägerin mit ihrem Einwand, es handele sich, soweit an sich ambulante Leistungen in Rede stünden, um Komplexleistungen, bei deren Erbringung die stationären und ambulanten Anteile zum Wohl der Patientinnen - zumal nach den Vorgaben des MAGS-Katalogs - wirkten und als ineinandergreifend nicht trennbar seien, nicht durch. Es mag im Einzelfall schwer zu entscheiden sein, ob eine Leistung dem ambulanten oder dem stationären Bereich zuzuordnen ist. Aber die vorliegende grundsätzliche bundesrechtliche Einschränkung der voll- oder teilstationären Leistungen kann auch durch die landesrechtliche Festsetzung aufgrund eines Anforderungskatalogs des zuständigen Landesministeriums nicht negiert werden kann. Das Land kann insoweit den krankenhausentgeltrechtlichen Rahmen nicht erweitern.
Eine zweite Einschränkung liegt - wie oben erwähnt - gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG darin, dass die Leistungen nicht anderweitig abgegolten sind. Unstreitig sind hier - wie bereits ausgeführt - keine bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart oder diesbezüglich bestimmte Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit vorhanden. Für jede einzelne der geltend gemachten Positionen ist allerdings zu klären, ob eine anderweitige Abgeltung im Rahmen der DRG's vorliegt.
Eine weitere, von der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gesehene Einschränkung kann die Kammer nicht nachvollziehen, nämlich den Grundsatz, wonach auf bestimmte Patientinnen wirkende Behandlungen in keinem Fall zuschlagsfähig sein sollen. Zwar könnten die Worte "besondere Aufgaben von Zentren" (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG) so zu verstehen sein, dass nicht alle Aufgaben von Zentren einbezogen sind, sondern innerhalb der Aufgaben der Zentren nur hervorgehobene, "besondere" Aufgaben. Gemäß der oben bereits erwähnten Gesetzentwurfsbegründung sollen dies "insbesondere Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen z. B. für klinische Krebsregister und Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung" sein, mithin Leistungen, die Wirkungen für die Gesamtheit der Patienten entfalten. Andererseits werden diese Beispiele schon in der Entwurfsbegründung nur als "insbesondere" genannte Fälle aufgeführt, schließen also nicht zwingend auch Behandlungsaufgaben aus. Vor allem aber stützt der Gesetzeswortlaut diese Auslegung nicht. Zuschläge fallen insbesondere für besondere, stationär zu erbringende Aufgaben eines Zentrums i. S. d. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG an. Hiernach sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Es liegt damit nahe, dass der Begriff "besondere Aufgaben von Zentren" i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG die Aufgaben umschreibt, die die Zentren von den anderen Krankenhäusern (Nicht-Zentren) abheben. Nach diesem Verständnis hinge das Besondere der jeweiligen Aufgabe lediglich daran, ob sie - im Fall der Brustzentren - in dem Anforderungskatalog des MAGS aufgeführt ist und von den anderen Krankenhäusern jedenfalls so nicht erbracht wird, und sei es, dass sie auf eine bestimmte Patientin wirkt.
Für diese Auslegung sprechen auch die von der Klägerin angeführten älteren Gesetzesmaterialien zur Finanzierung von Zentren und Schwerpunkten. Diese sprechen gegen das Vorhandensein eines gesetzgeberischen Willens, Behandlungsleistungen generell von der Zuschlagsfinanzierung auszuschließen. Der aus der Bundespflegesatzverordnung übernommene § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG bezog sich - wie oben bereits dargelegt - ursprünglich nur auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte. Die bereits zitierte Gesetzesbegründung zu § 2 Bundespflegesatzverordnung stellt aber klar, dass die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die Versorgung von krebskranken Patienten zur allgemeinen Krankenhausleistung zählen. Diese Versorgung umfasst begrifflich auch Behandlungsleistungen.
Nach diesen Maßgaben gilt für die einzelnen streitigen Positionen Folgendes:
a. Psychoonkologische Betreuung:
Den diesbezüglichen Zuschlag beansprucht die Klägerin zu Recht.
Im Brustzentrum des Krankenhauses der Klägerin wird gemäß Aufgabe 3.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS ("Anforderungskatalog für die Zertifizierung von Brustzentren in NRW") in der Fassung vom 10. Dezember 2004 mindestens eine psychoonkologische Fachkraft eingesetzt, die während der stationären Behandlung die gemeinsame Visite mit dem behandelnden Gynäkologen durchführt und nach Wunsch oder Bedarf eine psychoonkologische Begleitung wahrnimmt. Dabei setzt das klägerische Krankenhaus lediglich die Kosten für die vom MAGS geforderte regelmäßige Betreuung aller Patientinnen an, nicht die Therapiekosten bei weiterführender Intervention entsprechend Regelversorgung. Es wird ein psychoonkologisches Screening gemäß der Konsenserklärung der Unterarbeitsgruppe "Psychoonkologische Versorgung" der Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs des Landes vom 9. Oktober 2003 durchgeführt. Die Erhebung erfolgt an sechs Triggerpunkten in einem strukturierten Erhebungsbogen. In einem Krankenhaus, das nicht Brustzentrum ist, wird dagegen eine psychoonkologische Betreuung nur als Krisenintervention in Einzelfällen durchgeführt.
Zu diesem Punkt "Psychoonkologische Betreuung" hat die mündliche Verhandlung ergeben, dass die Beteiligten einschließlich der Beigeladenen es befürworten würden, wenn diese auf eine relativ neue interdisziplinäre Form der Psychotherapie bzw. klinischen Psychologie bezogene Position, bei der es um die psychischen und sozialen einschließlich sozialrechtlichen Bedingungen, Folgen und Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung geht, über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden würde. Um die psychoonkologische Betreuung möglichst bald im DRG-System abzubilden, so hat die Beklagte vorgetragen, habe das MAGS im Februar 2007 entsprechende Anträge beim InEK unterstützt. Eine entsprechende Vergütung sei bislang aber nicht vorgesehen; diese Position sei in den DRG's nicht erfasst. Es seien Anträge auf so genannte Einpreisung gestellt worden, die das Land auch unterstützt habe. Es habe sich herausgestellt, dass das beantragte Zusatzentgelt für die Psychoonkologie vom InEK abgelehnt, also nicht in die Fallpauschalen einbezogen worden und auch nicht zuschlagsmäßig honoriert worden ist. Das InEK habe die Psychoonkologie nicht als zusätzlich zu vergütende Leistung gesehen. Nach der Auffassung der Beklagten hat die Psychoonkologie seit der Installation der Brustzentren erheblich an Stellenwert gewonnen. Das Verfahren in den Brustzentren habe sogar den Blick für die Mangelsituation in diesem Bereich geschärft.
Demgemäß wirken die o. g. beiden Einschränkungen der Zuschlagsfähigkeit hier nicht. Diese besondere, gemäß MAGS-Katalog für Brustzentren verpflichtende Leistung wird stationär erbracht. Eine anderweitige Vergütung durch Fallpauschalen erfolgt hier außerhalb von Einzelfällen der Krisenintervention tatsächlich nicht. Ihr Umfang ist nennenswert, wenn man von dem in der mündlichen Verhandlung mitgeteilten Verhältnis von ca. neun Fällen regulärer psychoonkologischer Betreuung als besonderer Leistung des Brustzentrums zu einem Fall psychoonkologischer Betreuung als Krisenintervention ausgeht. Es genügt nicht, dass insoweit eine Abbildung bzw. Vergütung innerhalb der Fallpauschalen durch einmütigen Antrag versucht worden ist, weil nicht eine fiktive, sondern nur eine tatsächliche anderweitige Vergütung zählt. Die ablehnende Einschätzung des InEK kann insoweit nicht maßgebend sein, wobei die Kammer davon ausgeht, dass man bei der Schaffung der DRG's die Zentrumsleistungen nicht im Auge hatte und demzufolge nicht berücksichtigt hat. Dafür, dass besondere Zentrums-Leistungen nicht in die Kalkulation der DRG's einbezogen seien, spricht auch das von der Klägerin angeführte Kalkulationshandbuch des InEK mit Stand vom 31. Januar 2002, Seite 30, wonach unter dem Begriff der DRG-relevanten Kosten nicht solche Kosten einzuordnen sein, die "im Zusammenhang mit Leistungen stehen, für die nach der Systematik des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bzw. der Bundespflegesatz-verordnung eine gesonderte Vergütung vereinbart ist oder eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird." Diese Ausnahme bezieht sich u. a. auf Kosten für die besonderen Leistungen von Zentren und Schwerpunkten nach § 17 b Abs. 1 KHG. Dies wird auch aus der von der Klägerin eingereichten e-mail des InEK vom 16. November 2006 und aus der klarstellenden Tabelle des InEK zur Kalkulationsrelevanz von Krankenhausleistungen deutlich.
b. Tumorkonferenz:
Die Klägerin hat Anspruch auf einen Zuschlag für diese beanspruchte Position.
Gemäß Aufgabe 3.2.3 des MAGS-Anforderungskatalogs an Brustzentren in Nordrhein-Westfalen wird jeder Fall in der interdisziplinären Tumorkonferenz prä- und postoperativ besprochen. Die jeweils dreistündige Konferenz findet einmal wöchentlich statt. Das Ergebnis wird jeweils mit den Patientinnen erörtert. Die jeweilige Behandlung wird im multidisziplinären Expertenteam unter möglicher Einbeziehung von Zweit- und Drittmeinungen festgelegt.
Diese von der Schiedsstelle als besondere Leistung gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG anerkannte und von der Beklagten genehmigte Aufgabe stellt als Konsilium eine "klassische" besondere Zentrumsleistung i. S. d. entgeltrechtlichen Vorschriften dar. Die oben genannten Einschränkungen greifen nicht, weshalb der beanspruchte Zuschlag zu gewähren ist.
c. Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Managemantreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation:
Auch bezüglich dieser Positionen hat die Klägerin einen Anspruch auf die geltend gemachten Zuschläge.
Es handelt sich um die Ziffern 1.2.3.1, 1.2.5.1; 1.2.5.2, 31.2, 3.2.1 und 3.4 des Anforderungskatalogs des MAGS. In diesen Anforderungen legt das Ministerium genaue Vorgaben zur Qualitätssicherung in Brustzentren fest, die das Krankenhaus zwingend einzuhalten hat und die über die Anforderungen des § 135 a Abs. 2 SGB V hinausgehen. Die o.g. Einschränkungen einer Zuschlagsfähigkeit greifen nicht ein.
e. Personalmanagement, Stellenplanung:
Den diese Position betreffenden Zuschlag kann die Klägerin nicht beanspruchen.
Laut Ziffer 3.1.1 des Anforderungskatalogs an ein Brustzentrum gewährleistet die unter dem Punkt Personalmanagement eingeordnete Stellenplanung die Verfügbarkeit des erforderlichen Personals, wobei der Facharztstandard obligat ist.
In der Geltendmachung dieser Position führt die Klägerin die Kosten für die Weiterbildung einer Pflegekraft zur "Breast Nurse" pro Jahr an und bezieht sich dabei auf Ziffer 3.1.1.1.2 des Anforderungskatalogs, wonach mindestens zwei vollexaminierte Pflegekräfte mit besonderer Qualifikation je 100 Fällen pro Jahr bei Gewährleistung entsprechender Vertretung notwendig sind.
Das Personalmanagement eines Krankenhauses wie die Stellenplanung ist grundsätzlich nicht zuschlagsfähig, weil dies in die Organisationsleistung des Krankenhauses fällt. Abgesehen davon macht die Klägerin hier nicht besondere Stellenplanungskosten, sondern Weiterbildungskosten geltend, die diesem Punkt nicht unterfallen dürften.
f. Sicherung des Informationsflusses:
Die Klägerin hat bezüglich dieser Position Anspruch auf einen Zuschlag.
Sie bezieht sich auf Ziffer 3.2.2. des Anforderungskatalogs. In der Anmeldung der diesbezüglichen Kosten führt die Klägerin aus, im therapeutischen Team des Brustzentrums würden einmal pro Woche Fallbesprechungen durchgeführt. Als zusätzliches Bindeglied zwischen Patientinnen, Krankenhausärzten, niedergelassenen Ärzten, Selbsthilfegruppen und Reha-Einrichtungen seien die Breast Nurses eingesetzt. Der interdisziplinäre Ansatz gewährleiste eine Kommunikation ohne Informationsverlust und eine bestmögliche Versorgung im interdisziplinären Team. Ein solcher Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern im Brustzentrum sei in anderen Krankenhäusern nicht gegeben; die regelmäßigen Stationsvisiten fänden separat statt.
Die Kammer sieht diesen Posten als zuschlagspflichtig an. Diese Maßnahme, d. h. die Fallbesprechungen, die nach den Darlegungen der Vertreter/innen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung von der Teilnehmerschaft her breiter angelegt sind und jeweils separat protokolliert werden, führen zu einer Qualitätsverbesserung und stellen besondere konsiliare Sitzungen (vgl. oben 2. b)) dar.
g. Leistungen der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf den insoweit beantragten Zuschlag.
Nach Ziffer 2.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS liegen in einem Brustzentrum Vereinbarungen zur Einbindung psychosozialer Betreuung und von Selbsthilfegruppen vor. Für die Betreuung ist ein schriftliches Konzept erforderlich.
Im Brustzentrum der Klägerin findet alle sechs Wochen eine Betreuung in einer Selbsthilfegruppe statt, wobei hieran auch der Netzkoordinator teilnimmt. Weiter gibt es wöchentliche Mal- und Sportgruppen sowie sechs Mal jährlich einen Schminkkurs. Eine derartige Betreuung sei kein Bestandteil der Regelversorgung und werde außerhalb eines Brustzentrums in einem anderen Krankenhaus nicht realisiert. Geltend gemacht werden die Kosten für die Teilnahme des Netzwerkkoordinators. In der mündlichen Verhandlung haben die Vertreter/innen der Klägerin erläutert, diese Gruppen fänden im Krankenhaus unter Leitung des Chefarztes in seiner Eigenschaft als Netzwerkkoordinator statt. Sie würden besucht sowohl von dort stationär aufgenommenen Patientinnen als auch von Patientinnen, die ins Haus kämen. Die Besonderheit und der besondere Wert dieser Maßnahme liege darin, dass es sich nicht nur um eine normale Selbsthilfegruppe, sondern um eine von einem Arzt moderierte und angeleitete Selbsthilfegruppe handele.
Ein Zuschlag ist insoweit ausgeschlossen, weil die oben dargelegte Einschränkung eingreift, wonach es bei Zuschlägen für besondere Leistungen gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG nur um "vollstationäre oder teilstationäre" Krankenhausleistungen bzw. gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG um die stationäre Versorgung von Patienten gehen kann. Die Selbsthilfegruppen sind ambulante Leistungen bzw. für die im Krankenhaus während ihres stationären Aufenthalts teilnehmenden Patientinnen solche Leistungen, die in keinem hinreichend engen Bezug zu diesem stationären Aufenthalt stehen. Die Kammer verkennt nicht den Wert einer durch einen Arzt geleiteten Selbsthilfegruppe, sieht dieses Erfordernis aber im Übrigen nicht durch die oben wiedergegebene Ziffer 2.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS als gestellt an. Diese sieht vor, dass Vereinbarungen zur Einbindung psychosozialer Betreuung und von Selbsthilfegruppen auf der Grundlage eines schriftlichen Konzepts vor. Dass diese durch einen Arzt (im Krankenhaus der Klägerin wird der Chefarzt tätig) geleitet werden müssen, ist sicher nutzbringend, aber dort nicht ausdrücklich genannt.
h. Brustsprechstunden:
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zuschläge für die Brustsprechstunden.
Unter dem Punkt Patientinnenbetreuung (2.1.1) macht die Klägerin Einzelleistungen aus den MAGS-Anforderungen 3.2.2.2, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.3.1 und 2.1.3.3 geltend. Laut Ziffer 3.2.2.2 des Anforderungskatalogs ist im Brustzentrum im Patientinnenpfad der Informationsfluss für die Patientin und die Leistungserbringer klar geregelt. Besondere Instrumente sind u. a. Patientinnen- und Angehörigensprechzeiten sowie verschiedene Medien zur Informationsvermittlung an Patientinnen und Angehörige. Die Patientin erhält eine Kopie des abschließenden Arztbriefes mit Angaben zur Histologie, Operation und Informationen zur weiteren Behandlung.
Nach der Abrechnung der Klägerin nutzen mindestens acht Patientinnen und Angehörige pro Woche dieses nicht anderweitig vergütete Angebot, wobei die Dauer der jeweiligen Beratung/Untersuchung im Durchschnitt 40 Minuten betrage. Wartezeiten werden reduziert. Expertenmeinungen und Zweitmeinungen können gezielt eingeholt werden. Psychische Belastungen werden dadurch verringert.
Die Kammer verkennt nicht, dass es sich bei der Brustsprechstunde sowohl für die Patientinnen als auch für Angehörige um ein wertvolles Angebot handelt, das so in anderen Krankenhäusern nicht angeboten wird. Auch diese Leistung ist aber vom Zuschlag ausgeschlossen, weil § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nur Zuschläge für stationäre Leistungen zulässt, die Brustsprechstunde aber ambulant durchgeführt wird.
i. Netzwerkkoordination und Qualitätsmanagement-System:
Die Klägerin hat insoweit Anspruch auf einen Zuschlag.
Die Notwendigkeit einer Netzwerkkoordination und eines Qualitätsmanagements folgen aus den Ziffern 1.1 und 1.2.1 des MAGS-Anforderungskatalogs.
Laut Ziffer 1. 1 des Katalogs bestimmen kooperative Brustzentren eine Einrichtung, die den Führungsprozess der Kooperationspartner verantwortlich übernimmt (Netzkoordinator) und dessen Pflichten und Kompetenzen vertraglich geregelt werden.
In ihrer diesbezüglichen Leistungsbeschreibung führt die Klägerin als Aufgaben ihres Netzwerkkoordinators an: Koordination der Aktivitäten und Projekte im Brustzentrum, z. B. Informationsveranstaltungen mit allen Kooperationspartnern des Zentrums, Einführung einer Brustzentrums-Software, Koordination und Umsetzung einheitlicher Fortbildungen, auch bei Kernleistungs-erbringern usw.; Überwachung der Einrichtung, Pflege und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems im Brustzentrum; Koordination der Änderungen und Genehmigung der Weitergabe von Patientinnenpfaden, deren Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Standards, Informationsblätter usw.; Kontrolle der Tumorkonferenz; Weitergabe von Informationen an die Geschäftsführungen der beteiligten Krankenhäuser; Überprüfung des Erfüllungsgrades der Qualitätsziele anhand des internen Qualitätsberichts und Initiierung von Verbesserungen etc.
Die so beschriebene Netzwerkkoordination ist zuschlagsfähig. Ihre Notwendigkeit ergibt sich aus Ziffer 1. 1 des MAGS-Katalogs. Ohne sie wären die wesentlichen Aufgaben wie Qualitätsmanagement, Dokumentation, Fortbildung und Information sowie Wissenschaft und Evaluation nicht seriös zu bewerkstelligen. Dem Einwand der Beklagten, die Anstellung eines Netzwerkkoordinators ergebe sich allein aus der Struktur als kooperatives Brustzentrum, folgt die Kammer nicht. Mit Ziffer 1. 1 des Katalogs wird an jedes Brustzentrum die Anforderung gestellt, eine Netzwerkkoordination einzurichten, ganz gleich, ob es sich um ein in einem einzelnen Krankenhaus unterhaltenes Brustzentrum oder um ein kooperatives Brustzentrum mehrerer Krankenhäuser handelt. Abgesehen davon scheint die Kooperation in den Brustzentren Nordrhein-Westfalens die Regel zu sein. Wenn nach übereinstimmenden Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung insgesamt mehr als 100 Krankenhäuser in die 51 Brustzentren eingebunden sind, dürften die meisten Brustzentren eine kooperative Struktur aufweisen. Dies lässt darauf schließen, dass aufgrund der Eigenart der nordrhein-westfälischen Krankenhauslandschaft ohne Kooperationen eine Brustzentrumsvesorgung nicht in der von der Landesregierung gewünschten Breite auch unter Einbeziehung ländlicher Gebiete möglich wäre.
Die Zuschlagsfähigkeit auch der Position Qualitätsmanagement-System ergibt sich aus Folgendem.
Ziffer 1. 4 des MAGS-Anforderungskatalogs verlangt von den Brustzentren ein umfassendes Qualitätsmanagement und dessen Umsetzung bis zur ersten Vollzertifizierung im gesamten Brustzentrum und bei den Kernleistungserbringern im Netzwerk. Die Qualitätsplanung wird nach Ziffer 1.4.2 jährlich von der Führung bzw. dem Netzkoordinator unter Beteiligung aller Leitungsebenen des Zentrums und der Kernleistungserbringer im Netzwerk fortgeschrieben und vom jeweiligen Qualitätsmanager umgesetzt. In Zentrumsverbünden finden zwischen den einzelnen Qualitätsmanagern der kooperierenden Teile regelmäßige, nachzuweisende Abstimmungsgespräche statt. Der Qualitäts-management-Prozess wird gemäß Ziffer 1. 4. 3 des Anforderungskatalogs durch Qualitätszirkel kontinuierlich unterstützt, die von ausgebildeten Moderatoren begleitet werden.
Eine dementsprechende Leistungsbeschreibung mit monetärer Bewertung gemäß den Anforderungen der Schiedsstelle findet sich in der Zuschlagsanforderung der Klägerin.
Die Klägerin hat in ihrem oben wiedergegebenen Vortrag und durch den Anhang zu ihrer Kostenaufstellung (Vergleich der QS-Indikatoren BQS/Brustzentrum) überzeugend dargelegt, dass der MAGS-Anforderungs-katalog ein auf das Brustzentrum bezogenes eigenständiges, vom Qualitätsmanagement des Krankenhauses unabhängiges (zusätzliches) Qualitätsmanagement-System verlangt. Dieses besondere Qualitätsmanagement ist nicht mit dem KTQ-System (Kooperation für Transparenz und Qualität) deckungsgleich, ebenso nicht mit den Verpflichtungen nach dem Disease-Management-Programm (DMP) für Brustkrebs. Soweit diese Systeme teilweise ähnliche Anforderungen wie das Brustzentrums-Qualitätsmanagement aufstellen, gehen die der Brustzentren in der Tiefe weiter und sind in zeitlicher Hinsicht von den Brustzentren weitaus dichter zu erfüllen.
Aufgrund dieser Sachlage kann die Frage unbeantwortet bleiben, ob für ein Brustzentrum, das aufgrund der MAGS-Vorgaben zwingend einen außerordentlich hohen Standard der Qualitätssicherung erfüllen muss und dafür einen Zuschlag verlangt, eine freiwillige Teilnahme an anderen, weniger strengen und in größeren zeitlichen Intervallen überprüften, also sich mit den MAGS-Vorgaben nicht deckenden Qualitätssicherungs-Programmen entgegen gehalten werden kann.
Der Zuschlagsfähigkeit des aus den besonderen Anforderungen an Brustzentren folgenden Qualitätsmanagement-Systems stehen die oben dargelegten Einschränkungen nicht entgegen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als nicht erstattungsfähig anzusehen, weil die Beigeladenen keinen eigenen Antrag gestellt und sich daher einem Kostenrisiko nicht ausgesetzt haben, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 709 Zivilprozessordnung (ZPO).
Die Kammer lässt die Berufung gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 70, 135 a, 137 ff. SGB V
§ 18 KHG
§ 20 BPflV
§ 14 KHEntgG
§ 2 Bundespflegesatzverordnung
§ 2 BPFfV
§ 16 KHG NRW
§ 15 KHG
§ 137 f SGB V
§ 7 KHG NRW
§ 14 KHG NRW
§ 15 KHG NRW
§ 167 VwGO
§ 709 Zivilprozessordnung
§ 5 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz
§ 5 Abs. 3
KHEntgG
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1, 7 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 17 b Abs. 7 KHG
§ 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 14 Abs. 3 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 KHG
§ 17 b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1 KHG
§ 17 b Abs. 1, 7 KHG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 4 Satz 1 KHG
§ 19 Abs. 1 BPflV
§ 18a Abs. 2 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und
5 Abs. 3 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1 S. 3 KHG
§ 17a Abs. 4 KHG
§ 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs.
Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 1 und 4 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 2 Abs. 2 Satz 2
Nr. 4 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG
§ 17 b
Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 2 Abs. 2
Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 S. 2
Nr. 4 KHEntgG
§ 135 a Abs. 2 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 1 der Landesverordnung
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 91, 363
DÖV 1993, 866
DVBl
1993, 1212
8 K 2424/08
13 B 2081/06
8 K 2424/08 B
3 C 66/90
2 ZKO 36/97
4 K 3370/96
4 K 3467/96
4 K 3699/96
6 A 2552/98
13 A 4720/95
13 A 1600/98
13 A 4852/00
11 UE 1715/91
7 K 2526/06