Landgericht Duisburg (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-09-22, Aktenzeichen 4 O 138/97
ECLI: ECLI:DE:LGDU:2003:0922.4O138.97.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 8.435,69 Euro nebst 4 %
Zinsen seit dem 29.02.1997 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu 70, die Beklagte zu
30 % zu tragen. Die Kosten des Streithelfers werden dem Beklagten
zu 30 %, dem Streithelfer zu 70 % auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin und die Beklagte
jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils
zu vollstreckenden Betrages. Die Beklagte darf die Vollstreckung des
Streithelfers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf-
grund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der
Streithelfer vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Sicherheitsleistungen können auch erbracht werden durch selbst-
schuldnerische Bürgschaft einer Bank oder Sparkasse mit Sitz in der
Europäischen Union.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt von der Beklagten Erstattung von Kosten für eine zahnärztliche Behandlung in der -Klinik aufgrund einer bei der Beklagten abgeschlossenen Krankenversicherung. Versicherungsnehmer ist der Ehemann der Klägerin; dieser hat der Klägerin mit Erklärung vom 10.02.1999 die streitgegenständlichen Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag abgetreten. Die Krankenversicherung, welcher die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB) zugrunde liegen, deckt medizinisch notwendige Heilbehandlungen ab (§ 1 Ziffer 2 AVB). Für die Klägerin waren ferner die Ergänzungstarife AM 9 und SM 9 vereinbart worden. Diese beinhalten ein Krankenhaustagegeld von 50,00 DM je Tag. Der Tarif AM 9 sieht unter bestimmten Voraussetzungen in Ziffer 1.2.1. die Erstattungsfähigkeit u.a. von zahnärztlichen implantologischen Leistungen vor. Auf die Bedingungen im Einzelnen wird Bezug genommen (Vgl. Bl. 12 ff. 21 f. der Akte).
Die Klägerin unterzog sich in der Zeit vom 29.04.1996 bis zum 08.05.1996 einer umfangreichen Zahnimplantationsbehandlung durch den Streithelfer in der
-Klinik. Dabei wurden ihr in einer unter Vollnarkose durchgeführten Operation zunächst 16 Zähne extrahiert und sodann 10 Implantate eingefügt. Insgesamt verbrachte die Klägerin 10 Tage stationär in der -Klinik. Der Streithelfer hatte zuvor bei der Klägerin einen lockeren Restzahnbestand bei Falsch-/Überbelastungsparadontose in Zusammenhang mit ungenügender / fehlender Molarenabstützung, eine Bißsenkung, Rhagaden, Myoarthropathie sowie Paradontitis Complexa diagnostiziert. Eine vorherige schriftliche Leistungszusage der Beklagten hatte die Klägerin für die Behandlung nicht eingeholt.
Der Klägerin wurden die Leistungen der -Klinik, des Streithelfers und des Anästhesisten Dr. mit insgesamt 69.523,18 DM in Rechnung gestellt. Auf die
einzelnen Rechnungen wird Bezug genommen (Bl. 25 ff. der Akte). Hiervon erstattete die gesetzliche Krankenkasse ( ) einen Betrag von 4.260,00 DM. Nach Einholung eines ärztlichen Gutachtens des Dr. erstattete die Beklagte der Klägerin zunächst 4.649,83 DM und sodann weitere 3.775,55 DM.
Die Klägerin ist der Ansicht, die Beklagte sie zur Erstattung der gesamten Behandlungskosten verpflichtet. Hierzu behauptet sie, die -Klinik sei ein privates Krankenhaus im Sinne von § 4 Ziffer 4 AVB. Dem stehe nicht entgegen, daß die Leistungen weitgehend durch Belegärzte erbracht werden. Diese übernähmen die Leitung des Krankenhauses, nutzen ihre diagnostischen Einrichtungen und führten Krankengeschichte. Die Klinik selbst verfüge über ausreichend diagnostische und therapeutische Möglichkeiten, so gebe es Krankenzimmer, ein Labor etc. Es handele sich um eine Akutklinik, welche nicht als gemischte Krankenanstalt nach § 4 Ziffer 5 AVB anzusehen sei. Zu dem benachbarten Beauty-Hotel bestehe keine Verbindung. Die Klinik sei in einem eigenen Gebäude untergebracht und führe ausschließlich chirurgische Behandlungen durch, nicht hingegen Kuren. Bei der Klägerin sei auch keine Sanatoriumsbehandlung erfolgt. Schließlich handele es sich bei dem Streithelfer und dem Anästhesisten um niedergelassene Ärzte. Die Niederlassung des Streithelfers befinde sich in und sei von der Ärztekammer Nordrhein anerkannt. Der Anästhesist sei in niedergelassen.
Die Klägerin behauptet weiter, die durchgeführte Behandlung sei medizinische indiziert gewesen. Die Extraktion der Zähne sei aufgrund der gestellten Diagnose erforderlich gewesen. Ein herausnehmbarer Zahnersatz sei wegen Unverträglichkeit nicht in Betracht gekommen. Daher sei die Einfügung von Implantaten erforderlich gewesen. Die von dem Streithelfer verwendeten Disk-Implantate seien gegenüber herkömmlichen crestalen Implantaten billiger gewesen, jedenfalls im Preis nicht überzogen. Auch sei bei den Disk-Implantaten die Verlustrate deutlich geringer. Ferner wäre zur Einfügung von crestalen Implantaten eine vorangehende Knochentransplation erforderlich gewesen, welche durch die vom Streithelfer verwendeten Implantate vermieden wurde. die von der Beklagten vorgeschlagene alternative Vorgehensweise mit sechs Implantaten im Oberkiefer-Frontzahnbereich und vier Implantaten im Unterkiefer-Frontzahnbereich sei völlig unzureichend und wäre innerhalb von 4-10 Jahren verloren gegangen. Innerhalb dieser Zeit wäre durch Falschbelastung eine Prothesenunfähigkeit bei der Klägerin zu erwarten gewesen, die wiederum eine Knochentransplantation notwendig gemacht hätten. Nur die verwendeten Disk-Implantate hätten die Kieferstrukturen der Klägerin erhalten können. Die von der Beklagten vorgeschlagenen crestalen Implantate seien zudem mit der Verwendung unterschiedlicher Materialien verbunden, womit zusätzliche Risiken einhergingen. Ob die vom Streithelfer verwendeten Disk-Implantate in Fachkreisen negativ beurteilt würden, spiele keine Rolle, da die Behandlung bei der Klägerin jedenfalls erfolgreich durchgeführt worden sei. Ferner behauptet die Klägerin, die Vollnarkose sei wegen ihrer extremen Zahnarztphobie erforderlich gewesen. Ein zwei- oder mehrzeitiges Vorgehen sei ausgeschieden, da die Klägerin in der Zwischenzeit herausnehmbaren Zahnersatz hätte tragen müssen bzgl. dessen eine Unverträglichkeit festgestellt worden sei.
Die Klägerin begehrt Erstattung der noch offenen Behandlungskosten sowie eines Krankenhaustagesgeldes für 10 Tage in Höhe von 500,00 DM. Ferner verlangt sie 120,75 DM vorprozessuale Anwaltsgebühren, da vorgerichtlich ein höherer Streitwert vorgelegen habe. Zudem ist sie der Ansicht, ihr seien jedenfalls die Kosten einer denkbaren Alternativbehandlung zu ersetzen. Diese betrügen mindestens 73.000,00 DM. Auf die Berechnung wird Bezug genommen (vgl. Bl. 654 f. der Akte).
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 58.360,91 DM nebst 4 %
Zinsen aus 57.346,80 DM seit dem 29.02.1997 und aus weiteren
120,75 DM seit dem 12.06.1997 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, die -Klinik erfülle nicht die Voraussetzungen eines
privaten Krankenhauses im Sinne von § 4 Ziffer 4 AVB. Die Klinik stehe nicht unter ständiger ärztlicher Leitung, da dort ausschließlich Belegärzte tätig seien. Sie verfüge ferner nicht über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten und es werde keine Krankengeschichte geführt. Weiter behauptet die Beklagte, bei der Klinik handele es sich um eine "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Ziffer 5 AVB. Der Kur- und Sanatoriumscharakter ergebe sich bereits aus dem Prospekt über die Klinik (vgl. Bl. 346 d.Akte). Zudem bestehe eine räumliche und sachliche Verbindung mit dem benachbarten Beauty-Hotel. Da eine Kostenübernahme bei solchen gemischten Krankenanstalten nur nach vorheriger schriftlicher Leistungszusage geschuldet sei, ist die Beklagte der Ansicht, nicht zur Leistung verpflichtet zu sein. Schließlich behauptet die Beklagte, bei dem Streithelfer und dem Anästhesisten handele es sich nicht um niedergelassene Ärzte, so dass auch die Voraussetzungen von § 4 Ziffer 2 AVB nicht erfüllt seien. Ein Praxisbetrieb des Streithelfers finde in nicht statt.
Ferner bestreitet die Beklagte mit Nichtwissen, dass die bei der Klägerin vorgenommene Behandlung medizinisch indiziert gewesen sei. Sie habe jedenfalls nicht dem Stand der Wissenschaft entsprochen, was auch der von der Beklagten eingeschaltete Gutachter Dr. in seinem Privatgutachten festgestellt habe. Erforderlich gewesen sei vielmehr ein zweizeitiges operatives Vorgehen, bei welchem die Eingriffe ambulant und im Lokalanästehsie hätten durchgeführt werden müssen. Auch bestreitet die Beklagte eine extreme Behandlungsangst der Klägerin und damit das Erfordernis der Vollnarkose. Nicht nachvollziehbar sei schließlich ein 10tägiger stationärer Aufenthalt in der Klinik.
Medizinisch indiziert gewesen sei lediglich die Einbringung von 6 Implantaten im Oberkiefer mit 5 Stegen, 5 Verbindungselementen und einer Totalprothese sowie 4 Implantaten im Unterkiefer mit 3 Stegen, 3 Verbindungselementen und einer Totalprothese. Auch hätte zur Wiederherstellung der Kau- und Sprechfunktion ein kombinierter festsitzender-herausnehmbarer teleskopgeführter oder geschiebegeführter Zahnersatz ausgereicht. Dieser sein medizinisch gleichwertig und billiger. Aspekte des Tragekomforts etc. seien bei der Frage der Erstattungsfähigkeit nicht zu berücksichtigen. Zu den von dem Streithelfer verwendeten Disk-Implantaten behauptet die Beklagte schließlich, diese entsprächen nicht dem damaligen Stand der Technik und seien in Fachkreisen negativ beurteilt worden. Auch seien die Preise für Disk-Implantate völlig überzogen.
Des weiteren bestreitet die Beklagte, dass die von der Klägerin vorgelegten Rechnungen den Vorschriften der amtlichen Gebührenordnung entsprechen. Selbst wenn die gesamte Behandlung medizinisch indiziert gewesen sein sollte, sei sie nach dem vereinbarten Tarif AM 9 höchstens zur Erstattung von 44.658,72 DM verpflichtet.
Wegen des übrigen Sachvortrags der Parteien im Einzelnen wird bezug genommen auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen , ,
(Streithelfer) und sowie durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. und Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens und Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das anliegende Gutachten des Sachverständigen Dr. (Bl. 425 ff. der Akte), die Sitzungsniederschrift vom 24.07.2000 (Bl. 526 ff. der Akte) sowie auf das anliegende Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. vom 04.05.2001 (Bl. 600 ff. der Akte) und sein Ergänzungsgutachten vom 28.01.2003 (Bl. 883 ff. der Akte).

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist lediglich in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, im übrigen unbegründet.
I.
Der Klägerin steht gegen die Beklagte aufgrund der zahnärztlichen Behandlung durch den Streithelfer ein Anspruch auf Zahlung von insgesamt 8.435,69 Euro (=16.498,77 DM) aus dem Krankenversicherungsvertrag zu.
1.
Für die in der -Klinik in durchgeführte Behandlung besteht Versicherungsschutz, da es sich bei der Klinik um ein privates Krankenhaus im Sinne von § 4 Ziffer 4 AVB handelt (a) und auch keine gemischte Krankenanstalt gemäß § 4 Ziffer 5 AVB vorliegt (b). Ferner sind der Streithelfer und der Anästesist niedergelassene Ärzte (C).
a)
Gemäß § 4 Ziffer 4 AVB erstreckt sich der Versicherungsschutz auf öffentliche und private Krankenhäuser, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichte führen. Die Klausel entspricht damit den Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94). Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass die -Klinik diesen Mindestvoraussetzungen entspricht. Das Kriterium der ständigen ärztlichen Leitung wird durch die in der Klinik tätigen Belegärzte erfüllt. Denn die in § 4 Ziffer 4 AVB verlangte ständige ärztliche Leitung bezieht sich allein auf den Behandlungsbereich, nicht auf den Verwaltungsbereich (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 4 MB/KK Rn. 65). Der Zeuge und der Streithelfer haben übereinstimmend geschildert, dass es sich bei der
-Klinik um ein reines Belegkrankenhaus handelt. Dies steht in Einklang mit den Angaben des Sachverständigen Dr. , wonach im deutschen Kranhausadressbuch die ärztliche Besetzung der -Klinik mit "Belegkrankenhaus" angegeben ist (Seite 2 des Gutachtens). Der Sachverständige hat hierzu sodann ausgeführt, das es sich bei einem Belegarzt um einen niedergelassenen Arzt handelt, welche seine Patienten in einer Belegabteilung der Klinik behandelt, wobei die Verantwortung im ärztlichen Bereich beim Belegarzt, im pflegerischen Bereich beim Krankenhaus liegt (Seite 3 seines Gutachtens). Die ärztliche Behandlung wird also allein vom jeweiligen Belegarzt geleitet, so dass eine ständige ärztliche Leitung im Sinne von § 4 Ziffer 4 AVB gegeben ist.
Der Streithelfer und der Zeuge haben des weiteren bestätigt, dass in der Klinik ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung standen. Beide Zeugen haben übereinstimmend bekundet, dass ein Teil der technischen Apparaturen von der Klinik gestellt wurde, andere von den Belegärzten selbst angeschafft wurden. So hat der Zeuge erklärt, er habe seinen Narkoseapparat selbst gekauft. Der Streithelfer hat geschildert, dass einige Belegärzte ihre Untersuchungsapparate in der Klinik beließen. Einrichtungen, welche von mehreren Ärzten genutzt wurden - wie etwa ein OP-Tisch oder das Labor - habe die Klinik angeschafft. Die Aussagen der Zeugen sind glaubhaft. Widerspruchsfrei und hinreichend detailliert haben sie die Ausstattungsituation in der -Klinik geschildert. Die Zeugenaussagen lassen erkennen, dass diagnostische und therapeutische Möglichkeiten in ausreichender Form zur Verfügung standen. Keine Rolle spielt dabei, ob die Geräte von der Klinik selbst oder von den Belegärzten angeschafft wurden. § 4 Ziffer 4 AVB stellt allein darauf ab, ob ausreichende Einrichtungen zur Verfügung stehen. Dies war in der -Klinik der Fall.
Auf das Führen von Krankengeschichten durch die Klinik selbst kommt es bei reinen Belegkrankenhäusern schließlich nicht an, hier führt der jeweils behandelnde Belegarzt die Krankengeschichte, was als ausreichend angesehen wird (Vgl. Bach/Moser, aaO. § 4 MB/KK Rn. 69). Die Zeugen und sowie der
Streithelfer haben auch übereinstimmend angegeben, dass von den Belegärzten der
-Klinik Krankenakten geführt wurden.
Bestätigt wird das gefundene Ergebnis durch die Feststellungen des Sachverständigen Dr. . Auch dieser gelangt aufgrund seiner Recherchen in verschiedenen Verzeichnissen dazu, dass es sich bei der -Klinik um ein privates Krankenhaus im Sinne eines Akut-Fachkrankenhauses handelt.
b)
Es ist ferner nicht nachgewiesen, dass es sich bei der -Klinik um eine sog. gemischte Krankenanstalt im Sinne von § 4 Ziffer 5 AVB handelt. Eine solche gemischte Krankenanstalt liegt vor, wenn dort auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden oder Rekonvaleszenten aufgenommen werden. Dabei ist eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung insbesondere dadurch gekennzeichnet, dass der Patient regelmäßig an einer chronischen Krankheit leidet oder bereits wieder weitgehend genesen ist und durch spezielle Heilanwendungen wie Ernährungs- oder physikalischer Therapien vollständig wiederhergestellt werden soll; auch das Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und das Fernhalten schädlicher Einflüsse sind wichtigte Heilfaktoren (Vgl. Bach/Moser, aaO, § 5 MB/KK Rn. 37 ff. m.w.N.; OLG Koblenz, VersR 1994, 800 f.). Eine Krankenhausbehandlung erfolgt dagegen durch vergleichsweise intensive ärztliche Betreuung, ergänzt durch den Einsatz medizinisch-technischer Geräte bei ständiger ärztlicher Überwachung.
Aus den zu der Akte gereichten Prospekten über die -Klinik geht nicht hervor, dass hier neben ärztlichen Behandlungen auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden oder Rekonvaleszenten aufgenommen werden. Auf die Prospektangaben wird Bezug genommen (Bl. 162 f. und 352 ff. der Akte).
Keine dieser Behandlungsformen findet dort Erwähnung. Auch Indizien, die für die
Durchführung von Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen bzw. die Aufnahme von Rekonvaleszenten in der -Klinik selbst sprächen, sind nicht ersichtlich. Die Zeugenaussagen haben ebenfalls zu keinem anderen Ergebnis geführt. Der Streithelfer hat ausdrücklich erklärt, dass in der -Klinik keine Kuren durchgeführt werden. Die übrigen Zeugenaussagen sind insofern unergiebig.
Schließlich ergibt sich aus der Nähe zum benachbarten Beauty-Hotel " " nicht, dass es sich bei der -Klinik in Verbindung mit dem Hotel um eine gemischte Krankenanstalt handelte. Aufgrund der Beweisaufnahme ist das Gericht überzeugt, dass es sich hier um räumlich und organisatorisch getrennte Komplexe handelt, so dass sich das benachbarte Hotel nicht auf den Charakter der Klinik auswirkt. Der Zeuge hat ausgesagt, dass Klinik und Hotel seit 1993 in zwei getrennten Gebäuden untergebracht sind, welche nur durch eine Hochbrücke verbunden sind. Beide Gebäude seien auch unterschiedlich beschildert. Der Zeuge konnte keine Einrichtungen feststellen, welche von beiden genutzt wurden. Der Streithelfer hat ergänzt, dass Klinik und Hotel jeweils als eigenständige GmbH organisiert sind. Es gebe lediglich eine gemeinsam genutzte Telefonzentrale. Demgegenüber hat der Zeuge dargelegt, dass die Klinik die Hotelküche mitgenutzt habe und bei Überbelegung auch Zimmer im Hotel angemietet habe, um Patienten dorthin auszulagern. Auch sei der gesamte Komplex als GbR organisiert. Diese Aussage steht in gewissem Widerspruch zu derjenigen des Streithelfers. Dies wirkt sich im Ergebnis aber nicht aus. Denn selbst bei Zugrundelegung der Aussage des Zeugen ist ein hinreichender Zusamenhang zwischen Klinik und Hotel nicht dargetan. Die bloße gemeinsame Nutzung einzelner Einrichtungen wie der Küche oder die zeitweilige Anmietung einzelner Hotelzimmer führt nicht dazu, dass die beiden Komplexe Klinik und Hotel als Einheit aufzufassen wären. Maßgelbich ist vielmehr die organisatorische Eigenständigkeit der Klinik. Durch die Rechtsform der GmbH ist auch eine rechtliche und wirtschaftliche Trennung gesichert. Für die Frage, ob eine gemischte Anstalt vorliegt, ist daher allein auf die Klinik abzustellen.
Der Charakter einer gemischten Krankenanstalt nach § 4 Ziffer 5 AVB, für welchen die Beklagte beweisbelastet ist (vgl. Bach/Moser, aaO, § 4 MB/KK Rn. 102), ist daher nicht erwiesen.
c)
§ 4 Ziffer 2 AVB gibt schließlich vor, dass der behandelnde Arzt niedergelassen sein muss. Dieses Kriterium soll - gerade auch bei Belegärzten - sicherstellen, dass der Arzt die notwendigen Qualifikationsanforderungen erfüllt (Bach/Moser, aaO, § 4 MB/KK Rn. 24). Sowohl für den Streithelfer als auch für den Anästhesisten hat die Klägerin eine Niederlassung in diesem Sinne dargetan. Die Klägerin hat unbestritten vorgetragen, daß der Streithelfer im Behandlungszeitraum in
Praxisräume unterhielt, welche von der Ärztekammer Nordrhein als Niederlassung anerkannt wurden. Dem ist die Beklagte nicht entgegengetreten. Sie hat lediglich eingewandt, in den Räumen finde kein Praxisbetrieb statt und die Räumlichkeiten seien zu weit von der -Klinik entfernt. Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass in den Räumen eine Praxis eingerichtet ist und der Streithelfer dort Patienten behandelt. Die Zeugin hat angegeben, sie habe die Praxis des Streithelfers in im Jahr 1995 aufgesucht, aber nur die Frau des Hausmeisters angetroffen. Ihre Aussage bleibt daher weitgehend unergiebig. Der Streithelfer hat dagegen glaubhaft geschildert, wie er seine Zeit zwischen der Praxis und der -Klinik damals aufteilte (Montag bis Dienstag mittag und Donnerstag mittag bis Freitag mittag in der -Klinik, im übrigen in der Praxis). Weiter hat er angegeben, in der Praxis sei seine Frau sowie das Ehepaar tägig. Er führe dort ambulante Operationen durch. Zum Umfang seiner Tätigkeit in der Praxis hat der Streithelfer keine Angaben gemacht. Dies ist indessen auch nicht erforderlich. Aufgrund der Aussage ergibt sich, dass die Praxis in existierte. Zugleich war sie unstreitig von der Ärztekammer als Niederlassung anerkannt. Dies genügt, um sicherzustellen, dass der Streithelfer die aus dem Niederlassungsrecht sich ergebenden Qualifikationsanforderungen zum Behandlungszeitpunkt erfüllte. Andernfalls wäre seine Niederlassung nicht anerkannt worden.
Unter diesen Umständen hätte es der Beklagten oblegen, nachzuweisen, dass die Niederlassung in tatsächlich nicht bestand (Vgl. auch LG Köln, Urteil v. 25.11.1998, Az.: 23 O 242/95, Bl. 303 ff. der Akte). Diesen Nachweis hat sie nicht geführt. Die von ihr benannte Zeugin konnte keine konkreten Angaben zu der Praxis in machen. Sie hat lediglich die Frau des Hausmeisters angetroffen. Diese habe sich mir ihr in Zeichensprache unterhalten. Die Angaben der Zeugin zur Ausstattung bleiben ungenau und beruhen nicht auf eigener Wahrnehmung, da sie die Praxis nicht betreten hat. Die Angaben reichen nicht aus, um das Vorhandensein einer Niederlassung zu widerlegen. Der Zeuge hat ebenfalls mitgeteilt, er habe für 1996 keine konkreten Erkenntnisse dazu, ob in eine Praxis des Streithelfers betrieben wurde.
Der Anästhesist ist nach Angaben der Klägerin in niedergelassen. Die Beklagte hat dessen Niederlassung lediglich pauschal bestritten, ohne auf die behauptete Niederlassung in einzugehen. Damit bleibt ihr Bestreiten zu unsubstantiiert.
2.
Die Behandlung der Klägerin stellt einen Versicherungsfall dar. Versicherungsfall ist gemäß § 1 Ziffer 2 AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine zahnärztliche Behandlung der Klägerin war medizinisch notwendig, allerdings nicht in der durchgeführten Art und Weise. Die Klägerin kann daher lediglich die Kosten erstattet verlangen, welche für die medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen angefallen wären.
Die medizinische Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen bestimmt sich nach objektiven Kriterien und ist zu bejahen, wenn es aufgrund objektiver Medizinischer Befunde und wissenschaftlicher Erkenntnisse zur Zeit der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen, um einen Heilerfolg zu erreichen (BGH, VersR 1979, 221 f.; OLG Düsseldorf, OLGR 1999, 466; Bach/Moser, aaO, § 1 MB/KK Rn. 42).
Die Beweisaufnahme hat ergeben, dass bei der Klägerin eine Zahnbehandlung in Form einer Implantatversorgung medizinisch notwendig war. Der Sachverständige Prof. Dr. hat in seinem Gutachten vom 04.05.2001 zunächst ausdrücklich festgestellt, dass das Gebiss der Klägerin nach den vor der streitgegenständlichen Behandlung angefertigten Röntgenaufnahmen stark paradontal geschädigt und dringend therapiebedürftig war (Seite 10-12 des Gutachtens). Hieraus folgt unmittelbar, daß überhaupt eine Zahnbehandlung notwendig war. Weiter hat der Sachverständige nachvollziehbar ausgeführt, dass die Zähne teilweise sehr stark gelockert waren, so dass ein mittelfristiger Erhalt nicht möglich gewesen wäre. Auch wegen der weit fortgeschritten Parodontose und der Angst der Klägerin vor zahnärztlichen Behandlungen sei eine Parodontalbehandlung sicher nicht erfolgversprechend gewesen (Seite 15 f. des Gutachtens). Die Extraktion der vom Streitverkünder entfernten Zähne war daher iniziert.
Hinsichtlich der anschließend vorzunehmenden prothetischen Versorgung hat der Sachverständige sodann dargelegt, dass die einfachste und kostengünstigste Alternative eine konventiionelle Vollprothese im Unterkiefer und eine teleskopierende Teilprothese im Oberkiefer gewesen wäre. Der Sachverständige führt jedoch sodann überzeugend aus, dass diese Lösung im Unterkiefer nur schwierig zu realisieren gewesen wäre. Denn aufgrund des auf den Röntgegenaufnahmen zu erkennenden starken horizontalen Knochenabbaus wäre die Kieferkammhöhe nicht optimal gewesen, so dass nur schwer ein ausreichend sicherer Halt der Prothese hätte erreicht werden können (Seite 16 f. des Gutachten). Im Oberkiefer wäre zwar mit Hilfe der verbliebenen Zähnen 17, 13 und 23 eine vorübergehend stabile prothetische Versorgung möglich gewesen. Mittel- bis langfristig sei aber die Prognose der Pfeilerzähne schlecht gewesen, so dass auch hier eine Vollprothese notwendig geworden wäre. Diese hätte wegen des auch im Oberkiefer vorhandenen starken Knochenabbaus die gleichen Probleme bzgl. eines sicheren Halts aufgeworfen (Seite 17 f. des Gutachtens). Die bessere Lösung erblickt der Sachverständige aus diesen Gründen nachvollziehbar in einer Implantatbehandlung (Seite 18). Aufgrund der vorstehenden Ausführungen ist das Gericht überzeugt, dass bei der Klägerin insgesamt eine Implantatbehandlung im oben beschriebenen Sinn medizinisch indiziert war. Angesicht der vom Sachverständigen geschilderten Befunde erscheint es vertretbar, eine solche zur Herbeiführung des Heilerfolgs als notwendig anzusehen.
Der Sachverständige hat im weiteren dargelegt, dass für eine Implantatbehandlung unterschiedliche Möglichkeiten bestehen. Dabei differenziert er zum einen zwischen herausnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz, zum anderen zwischen herkömmlichen crestalen Zylinder- oder Schraubenimplantaten und den vom Streithelfer bei der Klägerin verwendeten Disk-Implantaten (Seite 18 ff. des Gutachtens).
Zwischen den Parteien ist vor allem die medizinische Notwendigkeit der verwendeten Disk-Implantate umstritten. Die Beklagte rügt vor allem, dass diese Disk-Implantate nicht dem damaliegen allgemein akzeptierten Stand der Technik entsprochen hätten. Der Beklagten ist zunächst zuzugestehen, dass es auch, nachdem der BGH die sog. Wissenschaftlichkeitskausel in den MB/KK für unwirksam erklärt hat (BGH VersR 1993, 957 ff.), nicht gänzlich unerheblich ist, ob eine Behandlungsmethode dem üblichen Standardverfahren entspricht oder eine alternative Behandlung darstellt. Denn die medizinische Notwendigkeit ist nur dann zu bejahen, wenn eine Behandlungsmethode eine auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise aufweist und sich in der Praxis bewährt hat, so dass sie den anerkannten Methoden gleichzustellen ist (vgl. Bach/Moser, aaO, § 1 MB/KK Rn. 60). Hinsichtlich der Disk-Implantate ist dies im Grundsatz zu bejahen. Zwar handelte es sich im Behandlungszeitpunkt noch um ein wenig verbreitetes Implantatsystem, das nicht als
Standardsystem verwendet wurde. Es ist jedoch als den herkömmlichen Implantatsystemen gleichwertig anzusehen.
Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass zum Zeitpunkt der Behandlung der Klägerin - also im Jahr 1996 - die Verwendung der crestalen Implantate allgemein üblich war; nahezu jeder Zahnarzt oder Kieferchirurg habe diese eingesetzt (Seite 21 ff. des Gutachtens). Die Disk-Implantate bezeichnet der Sachverständige hingegen als Außenseitermethode, welche sich am Markt nicht durchgesetzt habe (Seite 24 des Gutachtens). Den Unterschied zwischen beiden Implantatsystemen beschreibt der Sachverständige wie folgt: Crestale Implantate werden in ein ca. 8 bis 16 mm tiefes Loch in den Kieferknochen eingesetzt. Dabei ist es erforderlich, dass ein ausreichendes Knochenangebot vorhanden ist. Andernfalls wird dieses zunächst auf chirurgische Weise - in der Regel durch eine Knochentransplantation - geschaffen. In den transplantierten Knochen werden nach dessen Einheilen sodann die Implantate eingesetzt (Seite 21. ff. des Gutachtens). Dieses Verfahren bezeichnet der Sachverständige als allgemein üblich und dem Stand der medizinischen Technik entsprechend (Seite 23). Bei den Disk-Implantaten handelt es sich dagegen um scheibenartige Implantate, welche mit geringer Eindringtiefe in den Knochen eingesetzt werden. Dieses System könne auch bei starkem Knochenabbau eingesetzt werden. Dass sich dieses System nicht durchgesetzt hat, führt der Sachverständige darauf zurück, dass eine mit den crestalen Implantaten vergleichbare wissenschaftliche Grundlage über die Erfolge und Langzeitprognose nicht nachgewiesen sei. In seinem Ergänzungsgutachten vom 28.01.2003 hat der Sachverständige hinzugefügt, dass es1996 keine allgemein zugänglichen oder bekannten Arbeiten über die Langzeitprognose von Disk-Implantaten gegeben habe (Seite 2 des Ergänzungsgutachtens). Eine Ausnahme stelllten die Arbeiten des Streithelfers selbst dar, welche der Sachverständige im vorliegenden Verfahren zu Recht außer Acht gelassen hat.
Die Ausführungen des Sachverständigen lassen erkennen, dass zumindest 1996 die Verwendung von Disk-Implantaten nicht die allgemein übliche Behandlungsmethode darstellte und diese eher als Außenseitersystem angesehen wurden. Das Gericht ist jedoch der Auffassung, dass diese medizinisch zu einem vergleichbaren Heilerfolg führten, so dass sie als den üblichen Behandlungsmethoden gleichwertige anzusehen sind (ebenso OLG Düsseldorf, OLGR 1999, 466 ff.). Der Sachverständige begründet die fehlende Anerkennung für die Disk-Implantate vor allem mit einem fehlenden Nachweis über die Langzeitprognose. Dies dürfte indessen auf neu entwickelte Behandlungsmethoden stets zutreffen. Eine Langzeitprognose kann erst nach einem gewissen Anwendungszeitraum erstellt werden. Allein das Fehlen eine solchen Prognose steht der Gleichwertigkeit daher nicht entgegen. Hinzu kommt, dass die Disk-Implantate gegenüber herkömmlichen crestalen Implantaten auch Vorteile bieten. So wird bei starkem Knochenabbau, wie er bei der Klägerin vorlag, eine Knochentransplantation vermieden, welche das Einfügen von crestalen Implantaten erst ermöglicht hätte. Zudem sind keine langen Einheilzeiten erforderlich, da Disk-Implantate unmittelbar belastet werden können. Dies hat auch der Sachverständige bestätigt (Seite 24 des Gutachtens). Allerdings hat er in seinem Ergänzungsgutachten deutlich gemacht, dass 1996 auch bereits crestale Implantate bekannt waren, bei welchen eine Sofortbelastung möglich war, wenn auch hauptsächlich für den Unterkieferfrontzahnbereich. Für den gesamten Kiefer sei die wissenschaftliche Grundlage insofern aber eher gering gewesen (Seite 4 bis 7 des Ergänzungsgutachtens). Zu berücksichtigen ist schließlich, dass die Klägerin bislang mit der Behandlung durch den Streithelfer zufrieden ist. Dies hat sie dem Sachverständigen gegenüber geäußert (Seite 6 des Gutachtens). Insgesamt erscheint die Verwendung der Disk-Implantate bei der Klägerin daher medizinisch weitgehend derjenigen von herkömmlichen crestalen Implantaten gleichwertig.
c) Aus den dargelegten Gründen erscheint es vertretbar, die Verwendung von Disk-Implantaten bei der Klägerin im Grundsatz als medizinsich notwendig anzusehen, allerdings nur insoweit, als hierdurch keine höheren Kosten verursacht wurden. Denn bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit können auch Kostenaspekte eine Rolle spielen; Bestehen verschiedene medizinisch gleichwertige, aber kostenmäßig divergierende Behandlungsmöglichkeiten, besteht eine Leistungspflicht des Versicherers nur in Höhe der kostengünstigeren Behandlung (vgl. OLG Köln, VersR 1995, 1177; Bach/Moser, aaO, § 1 MB/KK Rn. 50). Gerade bei Zahnersatz ist anerkannt, dass nur die Kosten eines solchen guter Qualität zu ersetzen sind, nicht jedoch die Kosten für die Herstellung des denkbar besten Zustands (Luxusbehandlung, vgl. OLG Köln, RuS 1999, 82; Bach/Moser, aaO, § 1 MB/KK Rn. 52; vgl. auch OLG Düsseldorf, OLGR 1999, 466 ff).
Die Klägerin kann daher lediglich Erstattung der Kosten verlangen, wie sie bei Verwendung der günstigeren herkömmlichen crestalen Implantate angefallen wären.
Diese schätzt das Gericht gemäß § 287 ZPO unter Heranziehung der Angaben des Sachverständigen (Seite 25 ff. des Gutachtens) auf insgesamt 52.068,31 DM.
Hinsichtlich der Materialkosten ist zunächst zu berücksichtigen, dass nach Angaben des Sachverständigen die Kosten für herkömmliche crestale Implantate um etwa ein Drittel niedriger liegen, als die vom Streithelfer in Rechnung gestellten Disk-Implantate. Dabei ermittelt der Sachverständige die für die Disk-Implantate berechneten Kosten anhand der vorgelegten Rechnungen mit 1.53790 DM pro Implantat (Seite 32 f. des Gutachtens). Nach Abzug von 1/3 ergeben sich für crestale Implantate Materialkosten in Höhe von 1.025,27 DM pro Implantat. Dies bestätigt die Angabe des Sachverständigen, welcher die Kosten auf ca. 1.000,-- DM pro Implantat schätzt (Seite 34).
Die Anzahl der erforderlichen Implantate hängt nach Angaben des Sachverständigen davon ab, ob ein herausnehmbarer oder ein festsitzender Zahnersatz eingesetzt wird. Bei einem herausnehmbaren Zahnersatz sei mit einer deutlich geringeren Anzahl von Implantaten auszukommen ( Unterkiefer in der Regel 4, Oberkiefer 4 bis 6 Implantate), als bei festsitzendem Zahnersatz, welcher im Ober- und Unterkiefer jeweils 6 bis 8 Implantate erfordere (Seite 18 f. des Gutachtens). Bei der Klägerin wurde eine festsitzende Lösung mit insgesamt 13 Implantaten eingefügt, 7 im Oberkiefer und 6 im Unterkiefer (vgl. Seite 27 f. des Gutachtens). Für eine festsitzende Versorgung entspricht dies den Mindestanforderungen. Bei herausnehmbarem Zahnersatz wären dagegen auch bei der Klägerin weniger Implantate erforderlich gewesen. Der Sachverständige gibt diese für die Klägerin mit 6 im Oberkiefer und 4 bis 6 im Unterkiefer an (Seite 28 des Gutachtens). Soweit der Sachverständige sodann darauf hinweist, dass eine weitere Reduzierung möglich gewesen wäre, fehlen Angaben dazu, unter welchen Voraussetzungen und mit welchen Folgen dies durchzuführen gewesen wäre. Das Gericht schätzt die Zahl der notwendigen Implantate daher auf 6 im Oberkiefer und 4 bis 6 im Unterkiefer.
Als medizinisch notwendig stellt sich bei der Klägerin allein die günstigere Lösung eines herausnehmbaren Zahnersatzes dar. Den Vorteil eines festsitzenden Zahnersatzes hat der Sachverständige vor allem darin gesehen, dass es sich um die für den Patienten komfortabelste Lösung handelt, da er das Gefühl hat, eigene Zähne im Mund zu haben (Seite 18 des Gutachten). Ein herausnehmbarer Zahnersatz komme dem nicht so nahe, da auch nach Herausnahme im Mund ein Metallsteg verbleibe, auf welchem die Prothese verankert ist. Dennoch werde die herausnehmbare Lösung favorisiert, weil Zahnimplantate einer ausführlichen und umfangreichen Pflege bedürften und die Reinigung bei herausnehmbarem Zahnersatz leichter sei (Seite 20). Außerdem sei ein Verlust einzelner Implantate bei herausnehmbarer Versorgung erheblich leichter auszugleichen, während bei festsitzendem Zahnersatz der Verlust einzelner Implantate oft eine umfangreiche Neuversorgung notwendig mache. Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen gelangt das Gericht zu der Überzeugung, dass die Klägerin mit einem herausnehmbarem Zahnersatz angemessen und ausreichend versorgt gewesen wäre. Dieser war sowohl in der Reinigung als auch hinsichtlich der Gefahr späterer Implantatverluste der festsitzenden Lösung überlegen. Allein ein solcher herausnehmbarer Zahnersatz war daher medizinisch notwendig. Ein festsitzender Zahnersatz, welcher vor allem einen höheren Tragekomfort bieten kann, stellt demgegenüber eine Luxusbehandlung dar, die über das medizinisch Notwendige hinausgeht. Die hierdurch zusätzlich verursachten Kosten - als insbesondere die Kosten für die zusätzlich notwendigen Implantate - kann die Klägerin nicht von der Beklagten erstattet verlangen. Diese hat sie selbst zu tragen. Auszugehen ist daher von dem Erfordernis von insgesamt 6 Implantaten im Oberkiefer und 4 bis 6 im Unterkiefer, insgesamt legt das Gericht im folgenden 11 Implantate zugrunde. Bei Materialkosten von 1.025,27 DM pro Implantat ergibt sich insoweit ein Gesamtbetrag von 11.277,97 DM.
Hinzu kommen die Kosten für den Krankenhausaufenthalt. Denn bei Verwendung crestaler Implantate müßte eine vorherige Knochentransplantation durchgeführt werden, welche nach Angaben des Sachverständigen mit einem etwa 6tägigen Krankenhausaufenthalt verbunden wäre. Hierfür setzt der Sachverständige einen Tagessatz von ca. 1000,-- DM pro Tag an, so dass für den Krankenhausaufenthalt Kosten in Höhe von etwa 6.000,-- DM entstehen (Seite 30 f. und 35 f. des Gutachtens). Daneben könnte die Klägerin nach Ziffer 2.3 desTarifs SM 90 Krankenhaustagegeld von 50,-- DM pro Tag geltend machen, also weitere 300,-- DM. Das spätere Einsetzen der Implantate kann hingegen ambulant erfolgen, so dass hierdurch keine weiteren Krankenhauskosten entstehen.
Die Knochentransplantation wäre des weiteren ebenfalls unter Vollnarkose durchzuführen, so dass auch diese Kosten unverändert angefallen wären. Diese belaufen sich nach der Rechnung des Anästhesisten auf 4.350,66 DM. Der Sachverständige hat zwar lediglich 500,-- DM für die Narkosekosten angesetzt, dieser Divergenz zu der Rechnung des Anästhesisten allerdings nicht erläutert. Auch hat die Beklagte gegen dessen Rechnung keine Einwendungen erhoben. Als Schätzgrundlage legt das Gericht daher die unbeanstandet gebliebene Rechnung des Anästhesisten zugrunde, so dass die notwendigen Kosten dementsprechend auf 4.350,66 DM geschätzt werden.
Die ärztlichen Honorarkosten für die medizinisch notwendige Behandlung werden mit dem Sachverständigen auf insgesamt etwa 18.500,-- DM geschätzt. Hiervon entfallen 1.000,-- DM auf die Extraktion der geschädigten Zähne, 3.000,-- DM auf die Knochentransplantation, etwa 12.000,-- DM auf Implantationsleistungen und 2.500,-- DM auf die prothetische Versorgung (vgl. Seite 35 des Gutachtens).
Schließlich sind in den Abrechnungen des Streithelfers Materialkosten für die definitive prothetische Versorgung von 11.639,68 DM enthalten (vgl. Seite 34 des Gutachtens). Diese erwähnt der Sachverständige bei seiner späteren Kostenschätzung für die Alternativbehandlung zwar nicht ausdrücklich, sie fallen aber ebenso an. Die vom Sachverständigen geschätzte Gesamtsumme von ca. 50.000,- DM läßt auch erkennen, dass diese Kosten einberechnet wurden. Eine Addition der aufgeführten Kostenpositionen ergibt eine Gesamtsumme von 52.068,31 DM.
d) Von diesen Gesamtkosten könnte die Klägerin aufgrund des Krankenversicherungsvertrags allerdings nur einen Teil erstattet verlangen.
Die Kosten des Krankenhausaufenthalts von 6.000,-- DM sowie das Krankenhaustagegeld von 300,- DM hat die Beklagte nach dem gewählten Tarif SM 9 Ziffer 2.1.1. und 2.1.2. nach vorheriger Leistung der GKV zu 100 % zu ersetzen. Die als gesetzliche Krankenkasse hat der Klägerin bereits 4.260,-- DM erstattet. Es verbleiben 2.040,-- DM, welche die Beklagte zu 100 % zu ersetzen hat.
Die übrigen Kostenpositionen, welche sich noch auf 45.768,31 DM belaufen, hat die Beklagte gemäß Tarif AM 9 Ziffer 1.2 zu ersetzen. Denn darunter fallen u.a. zahnärztliche Leistungen einschließlich implantologischer Leistungen. Gemäß Ziffer 1.2.2 schuldet die Beklagte nach vorheriger Leistung der GKV den Ersatz von 100 %, höchstens aber 50 % des Rechnungsbetrages. Die GVK hat die o.g. Summe geleistet, welche bei den Krankenhauskosten bereits in Abzug gebracht wurde. Die verbleibenden Kosten hat die Beklagte also zu maximal 50 % zu erstatten. Der Anspruch der Klägerin wird daher insoweit auf 22.884,12 DM geschätzt. Hierauf hat die Beklagte Zahlungen in Höhe von 4.649,83 DM und 3.775,55 DM geleistet. Es verbleibt ein Anspruch der Klägerin in Höhe von 14.458,77 DM.
Insgesamt hat die Klägerin damit Anspruch auf 2.040,-- DM und 14.458,77 DM, also 16.498,77 DM = 8.435,69 Euro.
II. Einen Anspruch auf Erstattung vorprozessualer Rechtsanwaltskosten in Höhe von 120,75 DM hat die Klägerin dagegen nicht dargetan. Sie begründet diesen Anspruch damit, dass der vorgerichtliche Streitwert höher gewesen sei und daher die hierauf entfallenden Anwaltskosten nicht auf die Prozessgebühr anzurechnen seien. Auch vorgerichtlich stand der Klägerin jedoch, wie gesehen, kein höherer Anspruch zu. Die Kosten, welche ihr durch die Geltendmachung höherer Zahlungsansprüche entstanden sind, kann sie daher nicht der Beklagten in Rechnung stellen. Insoweit lag kein Verzug der Beklagten vor.
III. Der Zinsanspruch der Klägerin ist gerechtfertigt aus Verzug, §§ 284, 288 BGB a.F.
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1,101 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 1 und 2, 711 Satz 1 und 2 ZPO.
Der Streitwert wird auf 29.839,46 Euro (= 58.360,91,- DM) festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 284, 288 BGB
§§ 92 Abs. 1,101 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 1 und 2, 711 Satz 1 und 2 ZPO
§ 287 ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 1994, 800
VersR 1979, 221
VersR 1993, 957
VersR 1995, 1177
23 O 242/95