Sozialgericht Berlin (Berlin, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-09-29, Aktenzeichen S 90 SO 2023/24
ECLI: ECLI:DE:SGBE:2025:0929.S90SO2023.24.00

Tenor:
Orientierungssatz
Az beim LSG Berlin-Brandenburg: L 15 SO 2023/24.
Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheids vom 17. April 2024 in der Fassung der Bescheide vom 22. Mai 2024 und 2. August 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2024 verpflichtet, der Klägerin Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum 1. April bis 15. Mai 2024 im Umfang des LK 19a zu bewilligen und die Klägerin von den diesbezüglich von der Beigeladenen geltend gemachten Kosten freizustellen.
Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheids vom 2. August 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2024 verpflichtet, der Klägerin Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum 1. November 2023 bis 31. März 2024 im Umfang des LK 19a zu bewilligen, den Bescheid vom 12. Februar 2024 entsprechend zu ändern und die Klägerin von den diesbezüglich von der Beigeladenen geltend gemachten Kosten freizustellen.
Der Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Anschließend wird der wesentliche Inhalt der Gründe mitgeteilt.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die anderweitige Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) vom Beklagten.
Die Klägerin steht im Bezug von Leistungen der Grundsicherung nach dem Vierten Kapitel SGB XII beim Beklagten. Sie wird durch Herrn W. K. gesetzlich betreut.
Die Klägerin war seit dem 1. Juli 2023 in den Pflegegrad 3 eingestuft.
Mit Pflegevertrag vom 7. August 2023 verpflichtete sich die Beigeladene zur Erbringung von ambulanten Pflegeleistungen für die Klägerin ab dem 1. September 2023.
Ausweislich eines Kostenvoranschlags der Beigeladenen vom 15. September 2023 war als Pflegeleistung 7x wöchentlich Leistungskomplex (LK) 2, 7x wöchentlich LK 4, 14x wöchentlich LK 7a, 7x wöchentlich LK 7b, 3x wöchentlich LK 11a, 1x wöchentlich LK 11b, 1x wöchentlich LK 12, 1x wöchentlich LK 13, 4x wöchentlich LK 14, 17x wöchentlich LK 15, 1x monatlich LK 20 notwendig. Der Kostenvoranschlag war vom Betreuer der Klägerin unterschrieben.
Die Klägerin sollte zum 1. Oktober in ein Zimmer der Wohngemeinschaft … umziehen. Zum 23. Oktober 2023 zog die Klägerin in ein Zimmer der Wohngemeinschaft ...
Zum 23. Oktober 2023 schlossen die Beigeladene und die Klägerin einen erneuten Pflegevertrag. Ausweislich eines Kostenvoranschlags vom 23. Oktober 2023 wurde der LK 19a 1x täglich angeboten. Der Kostenvoranschlag war vom Betreuer der Klägerin unterschrieben.
Mit Bescheid vom 12. Februar 2024 bewilligte der Beklagte Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum November 2023 bis März 2024 in folgendem Umfang: 1x täglich LK 2, 1x täglich LK 4, 3x täglich LK 7a, 1x wöchentlich LK 11a, 1x wöchentlich LK 11b, 1x wöchentlich LK 12, 1x wöchentlich LK 13, 2x wöchentlich LK 14, 19x wöchentlich LK 15, 5x LK 17a, 2x LK 17b.
Mit Schreiben vom 7. März 2024 teilte der Betreuer der Klägerin mit, dass der Antrag auf Hilfe zur Pflege mit den anliegenden Pflegebedarfsfeststellungen für die Vergangenheit erweitert und gleichzeitig ein Weiterbewilligungsantrag ab April 2024 gestellt werde. Es werde davon ausgegangen, dass rückwirkend der Pflegegrad erhöht werde und dann würde der LK 19a greifen, daher die Anlage noch einmal für den Zeitraum ab November 2023. Ab April 2024 würden parallel zwei Bedarfe angemeldet, einmal gemäß Pflegegrad 3 und einmal gemäß Pflegegrad 4 (LK 19a). Dem Schreiben beigefügt war ein unterschriebener Kostenvoranschlag vom 23. Oktober 2023 über LK 19a für November 2023 und vom 6. März 2024 über LK 19a für April 2024 sowie ein unterschriebener Kostenvoranschlag vom 6. März 2024 für 1x täglich LK 2, 1x täglich LK 4, 3x täglich LK 7a, 3x wöchentlich LK 11a, 1x wöchentlich LK 11b, 1x wöchentlich LK 12, 1x wöchentlich LK 13, 2x wöchentlich LK 14, 19x wöchentlich LK 15, 5x LK 17a, 2x LK 17b.
Im Rahmen einer individuellen ambulanten Pflegegesamtplanung auf Basis eines Hausbesuchs am 11. April 2024 stellte der Beklagte fest, dass der Betreuer einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse gestellt habe. Laut Pflegedienst werde bei Erreichen des Pflegegrads 4 der LK 19a in der WG begehrt, sollte die Klägerin diesen erreichen, werde diesem zugestimmt. Der Pflegedienst führe den LK 19a in den Leistungsnachweisen extra schon auf.
Mit Bescheid vom 17. April 2024 bewilligte der Beklagte Leistungen der Hilfe zur Pflege ab 1. April 2024 bis 31. März 2025 in Form von Einzelleistungskomplexen (1x täglich LK 2, 1x täglich LK 4, 3x täglich LK 7a, 3x wöchentlich LK 11a, 1x wöchentlich LK 11b, 1x wöchentlich LK 12, 1x wöchentlich LK 13, 2x wöchentlich LK 14, 19x wöchentlich LK 15, 5x LK 17a, 2x LK 17b).
Mit Schreiben vom 1. Mai 2024 legte die Klägerin gegen den Bescheid vom 17. April 2024 Widerspruch ein.
Am 7. Mai 2024 stellte der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bei der Klägerin den Pflegegrad 4 rückwirkend seit dem 1. November 2023 fest.
Mit Bescheid vom 13. Mai 2024 bewilligte die Pflegekasse der Klägerin dieser Leistungen nach dem Pflegegrad 4 rückwirkend ab 1. November 2023. Diesen Bescheid übersandte der Betreuer der Klägerin dem Beklagten mit Schreiben vom 16. Mai 2024.
Mit Bescheid vom 22. Mai 2024 änderte der Beklagte die Bewilligungsentscheidung dahingehend, dass statt Einzelleistungskomplexen ab 1. Juni 2024 bis 31. März 2025 der LK 19a bewilligt wurde.
Mit Schreiben vom 25. Mai 2024 legte die Klägerin gegen den Bescheid vom 22. Mai 2024 Widerspruch ein. Der LK 19a sei ab Feststellung des Pflegegrads 4 zu bewilligen. Die Weitergewährung von Einzelleistungskomplexen bis zum 31. Mai 2024 sei nicht zulässig. Aufgrund dieser Bewilligung seien Rückstände beim Pflegedienst über 22.000 Euro entstanden.
Mit Bescheid vom 2. August 2024 änderte der Beklagte die Bewilligungsentscheidung dahingehend, dass der LK 19a ab dem 16. Mai 2024 bewilligt wurde (Bekanntgabe des Bescheids der Pflegekasse über Pflegegrad 4).
Mit Schreiben vom 9. August 2024 teilte der Betreuer der Klägerin mit, dass nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 2. Februar 2012 − B 8 SO 5/10 R) der LK 19a der Klägerin ab 1. November 2023 zustehe.
Mit Schreiben vom 14. August 2024 teilte der Beklagte dem Betreuer der Klägerin mit, dass sich das Urteil des Bundessozialgerichts auf eine stationäre Einrichtung beziehe, wo sich die Leistungshöhe ausschließlich aufgrund des Pflegegrades bemesse. Die Klägerin erhalte jedoch ambulante Leistungen. Der Bedarf werde individuell ermittelt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 2. September 2024 wies der Beklagte die Widersprüche gegen die Bescheide vom 17. April 2024 und 22. Mai 2024 in Form des Teilabhilfebescheids vom 2. August 2024 als unbegründet zurück und erklärte, Aufwendungen des Widerspruchsverfahrens zu 1/10 zu erstatten. Die Klägerin habe seit 1. Juli 2023 Pflegegrad 3 gehabt (Gutachten vom 29. August 2023). Mit Gutachten vom 7. Mai 2024 sei eine Erhöhung auf Pflegegrad 4 rückwirkend ab 1. November 2023 festgestellt worden. Die Klägerin wohne seit 23. Oktober 2023 in einem Zimmer einer Pflegewohngemeinschaft und werde dort vom Beigeladenen versorgt. Bis zur Feststellung des Pflegegrads 4 sei sie im Rahmen von Einzelleistungskomplexen versorgt worden. Eine rückwirkende Änderung der bereits erbrachten Pflegeleistungen sei nicht möglich, so dass eine Änderung von Einzelleistungskomplexen zur pauschalen Abrechnung über den LK 19a erst für die Zukunft erfolgen könne. Wenn der Pflegegrad bei Aufnahme in einer Wohngemeinschaft noch nicht feststehe bzw. erst später vorliege, sei eine Abrechnung nach LK 19a nicht möglich, auch nicht rückwirkend. Vor diesem Hintergrund sei eine Versorgung mit Einzelleistungskomplexen zu vereinbaren und zu dokumentieren, so dass der Pflegedienst die Möglichkeit habe, erbrachte Leistungen nachzuweisen (Punkt 5.3.2.15 Rundschreiben Pflege Nr. 01/2019). Im Pflegevertrag vom 7. August 2023 seien Pflegesachleistungen im Rahmen von einzelnen Leistungskomplexen vereinbart. Dieser Vertrag sei Grundlage für die Gewährung von Leistungen der Hilfe zur Pflege und sei entsprechend der bewilligten Leistungen zu ändern bzw. anzupassen. Eine Vorwegnahme von erwarteten Änderungen (egal ob Pflegegrad oder Leistungsumfang) sei nicht zulässig. Am 14. November 2023 habe ein Hausbesuch zur Überprüfung des erforderlichen Umfangs an Hauspflege stattgefunden. Hierbei sei folgender Pflegeumfang für die Zeit vom 23. Oktober 2023 bis 31. März 2024 als notwendig festgestellt worden:
Am 11. April 2024 habe erneut ein Hausbesuch zur Überprüfung des Pflegeumfangs stattgefunden. Hierbei seien wieder Einzelleistungskomplexe befürwortet worden. Jedoch sei schon perspektivisch für eine Höherstufung auf Pflegegrad 4 auf den dann zu gewährenden LK 19a verwiesen worden:
Mit Antrag auf Weiterbewilligung der Hilfe zur Pflege ab 1. April 2024 sei sowohl ein Modulbogen mit Einzelleistungskomplexen als auch mit LK 19a vorgelegt worden. Außerdem sei ein auf den 23. Oktober 2023 datierter Modulbogen mit dem LK 19a eingereicht worden. Eine Änderung für die Vergangenheit sei nicht zulässig, sondern könne nur für Gegenwart oder Zukunft erfolgen. Pro Zeitraum könne nur ein Modulbogen existieren. Im Rahmen der Teilabhilfe vom 2. August 2024 sei der LK 19a ab 16. Mai 2024 und für die Zeit vom 1. April 2024 bis 15. Mai 2024 zusätzlich der LK 20 zur Führung eines Haushaltsbuchs bewilligt worden. Der im Widerspruch vom 1. Mai 2024 beanstandete LK 7b (Darm- und Blasenentleerung mit Intimpflege) sei nicht beantragt worden, sondern der LK 7a (Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung) dreimal täglich. Dieser sei auch in diesem Umfang bewilligt worden. Der LK 14 (Zubereitung einer warmen Mahlzeit) sei zweimal pro Woche bewilligt worden. Die Klägerin lebe in einer Wohngemeinschaft mit 9 Bewohnern, wodurch sich Synergieeffekte ergäben. Es werde keine spezielle Kost für sie zubereitet, was einen individuellen Mehraufwand bedeuten würde. Der viermal pro Woche beantragte LK 14 könne nicht als erforderlich erachtet werden. Die Klägerin gebe an, dass bereits offene Pflegerechnungen in Höhe von über 22.000 Euro vorhanden seien. Dieses sei jedoch vom Pflegedienst verschuldet. Es sei bisher lediglich die Rechnung für Juni 2024 zur Abrechnung eingereicht worden. Diese sei auch bezahlt worden. Für den Zeitraum seit Einzug in die Wohngemeinschaft bis einschließlich Mai 2024 sei auch vom Pflegedienst noch nicht mit dem Träger der Sozialhilfe abgerechnet worden. Beim Hausbesuch am 11. April 2024 sei in der Pflegedokumentation festgestellt worden, dass sowohl die Einzelleistungskomplexe dokumentiert seien als auch zusätzlich der LK 19a. Hierdurch sei ein Nachweis, dass der LK 19 bereits bei Bekanntwerden der Pflegegraderhöhung geleistet worden sei, gegeben und eine Erhöhung der Pflegeleistungen ab 16. Mai 2024 möglich. Das vom Pflegedienst zitierte Urteil des Bundessozialgerichts (B 8 SO 5/10 R) beziehe sich auf eine stationäre Einrichtung und auf Leistungen der Pflege vor Inkrafttreten des 2. Pflegestärkungsgesetzes im Jahr 2017. Es sei deshalb nur bedingt anwendbar auf den hiesigen Sachverhalt. Im Urteil werde u.a. auf den Heimvertrag verwiesen, welcher Grundlage der Leistungen sei. Anders als im Heim, wo es einzig auf den Pflegegrad ankomme, um die Leistungshöhe zu begründen, werde im Rahmen der ambulanten Pflege der individuelle Pflegebedarf festgestellt. Dieser könne im Rahmen der benötigten Einzelleistungskomplexe auch vom Betrag höher sein, als eine Abrechnung über den LK 19a. Gemäß § 18 Abs. 1 SGB XII sei für den Anspruch auf Leistungen der Zeitpunkt des Bekanntwerdens ausschlaggebend. Für eine Abrechnung nach LK 19a sei jedoch auch hier das Bekanntwerden von Pflegegrad 4 oder 5 die Grundvoraussetzung. Ein Hinauszögern der Abrechnung oder eine rückwirkende Änderung des Pflegevertrags, um günstigere Abrechnungsvoraussetzungen zu schaffen, seien nicht zulässig.
Mit Beschluss vom 18. November 2024 hat das Gericht den Pflegedienst zum Verfahren beigeladen.
Die Klägerin trägt vor, die Bewilligung sei von Anfang an (6. März 2024) beantragt worden, die Begutachtung habe wie erwartet den Pflegegrad 4 ergeben. Daher sei der LK 19a anzuwenden.
Die Klägerin beantragt,
dass Leistungen nach dem LK 19a bewilligt werden müssen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene beantragt,
den Leistungskomplex 19a rückwirkend ab dem 1. November 2023 zu bewilligen und die aufgelaufenen Leistungen auf dieser Basis zeitnah ohne weitere sachlich nicht begründbare Verzögerung zu vergüten.
Die Beigeladene ist der Ansicht, der LK 19a sei rückwirkend zu bewilligen. Bereits zum Zeitpunkt des Einzugs der Klägerin in die Demenz-Wohngemeinschaft am 23. Oktober 2023 sei aufgrund des hohen Pflegebedarfs und der bestehenden Korsakow-Diagnose absehbar gewesen, dass die Klägerin mindestens Pflegegrad 4 erhalte. Deshalb seien zwei parallele Leistungsmodelle vorbereitet worden: Ein Kostenvoranschlag über Einzelleistungskomplexe sowie ein Kostenvoranschlag über die Tagespauschale LK 19a. Ebenso seien in einem Leistungsnachweis Einzelleistungskomplexe, aber auch die Tagespauschale LK 19a aufgeführt worden, um sowohl im Falle einer Nicht-Höherstufung als auch bei positiver Pflegegraderhöhung rechtskonform abrechnen zu können. Trotz des Bescheids der Pflegekasse vom 13. Mai 2024 habe der Beklagte den Leistungskomplex 19a lediglich ab dem 16. Mai 2024, also nicht rückwirkend zu Beginn des Pflegegrads 4, bewilligt. Die Begründung beruhe auf einer fehlerhaften Auslegung der Rechtslage und ignoriere sowohl die tatsächlichen als auch die rechtlichen Grundlagen vollständig. Dies führe bis heute zu offenen Forderungen in Höhe von 22.000 Euro. Das Ziel sei die Anerkennung des LK 19a ab dem 1. November 2023. Der Beklagte sei nach § 62a SGB XII an die Feststellungen der Pflegekasse hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit gebunden, dies gelte ohne Einschränkung auch rückwirkend, wie das Bundessozialgericht im Urteil vom 2. Februar 2012 – B 8 SO 5/10 R) eindeutig festgestellt habe. Eine Einschränkung dieser Bindung auf den Zeitpunkt der Kenntniserlangung sei rechtswidrig. Die Anwendung des LK 19a sei bei Pflegegrad 4 oder höher in Berliner Pflegewohngemeinschaften nicht Ausnahme, sondern gelebte Regel. Diese Form sei verwaltungspraktisch etabliert, sachlich geboten und im vorliegenden Fall auch tatsächlich angewendet worden: Die Leistungsnachweise dokumentierten Rund-um-die-Uhr-Betreuung mit durchgehenden Schichten (6 -14:30 Uhr, 13:15 – 21:45 Uhr, 21:15 Uhr – 6:15 Uhr). Anders als bei Einzelleistungskomplexen seien keine einzelnen Leistungen minutengenau aufgeschlüsselt, sondern es werde durchgehend dokumentiert, dass eine dauerhafte Betreuung erfolgt sei, typisch für die pauschalierte Form des LK 19a. Der LK 19a sei ab Dezember 2023 regulärer Bestandteil der Leistungsnachweise gewesen, im November 2023 sei er zusätzlich handschriftlich ergänzt worden. Dies stehe im Einklang mit dem MDK-Gutachten, welches explizit eine nächtliche Unterstützung „3x pro Nacht und häufiger" sowie mehrfache tageszeitliche Unterstützung durch mehrere Pflegepersonen aufführe. Die Gutachterin bestätige einen Bedarf an ständiger Beaufsichtigung, was § 13 Abs. 6 S. 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) — pauschalierte Versorgung bei erheblicher Hilfebedürftigkeit — explizit abbilde. Dass das Bezirksamt hier von einer „nicht bewilligten Leistung" spreche, obwohl sie nachweislich erbracht worden sei, widerspreche jeglicher Logik, dem Grundsatz des sozialhilferechtlichen Vertrauensschutzes und dem Rechtsgedanken von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) analog). Da eine rückwirkende Umstellung auf LK 19a mit entsprechender Dokumentation rechtlich ausgeschlossen gewesen sei, sei es geboten, vorsorglich parallel in einem Leistungsnachweis Einzelleistungskomplexe sowie auch den LK 19a aufzuführen. Diese Maßnahme habe ausschließlich der Vermeidung von Abrechnungsverlusten bei einer hypothetisch ausbleibenden Höherstufung gedient — nicht jedoch zur Abrechnung. Es sei zu keinem Zeitpunkt nach Einzelleistungskomplexen abgerechnet worden. Das Verhalten sei deswegen rechtlich vorausschauend und korrekt gewesen. Es sei nicht nachvollziehbar, wenn das Bezirksamt die Ablehnung u.a. damit begründe, dass „nicht parallel mit Modulbögen gearbeitet werden" dürfe — während in anderen Fällen gerade das Fehlen eines zweiten Modulbogens bzw. das Fehlen bestimmter Leistungskomplexe in einem Modulbogen moniert werde. Diese Praxis sei nicht nur widersprüchlich, sondern auch für Pflegeanbieter unzumutbar, weil sie in jedem Fall mit Sanktionen oder Ablehnung rechnen müssten – ganz gleich, welches Vorgehen sie wählten. Das Bezirksamt verweise auf ein Urteil des Bundessozialgerichts zu stationären Einrichtungen, um die Bindung des Sozialhilfeträgers zu relativieren. Dieser Verweis greife jedoch nicht, denn das Urteil stelle ausdrücklich auf die Entscheidung der Pflegekasse und die Wirkung nach § 62a SGB XII ab, die unabhängig vom Leistungserbringer (ambulant/stationär) gelte.
Für weitere Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Leistungsakte des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat Erfolg.
1. Streitgegenständlicher Zeitraum der Klage ist der Zeitraum vom 1. November 2023 bis zum 15. Mai 2024. Der Pflegegrad 4 wurde der Klägerin ab dem 1. November 2023 zuerkannt, ab dem 16. Mai 2024 wurde durch den Beklagten der LK 19a bewilligt.
2. Der Klageantrag ist vor dem Hintergrund der Bescheidlage wie folgt auszulegen:
Der Bescheid vom 22. Mai 2024 sowie der Bescheid vom 2. August 2024 sind Gegenstand des hiesigen Verfahrens geworden, § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG), nachdem gegen den Bescheid vom 17. April 2024, welcher die Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum April 2024 bis März 2025 regelt, Widerspruch eingelegt wurde.
Der Zeitraum ab November 2023, für welchen die Klägerin die Bewilligung höherer Leistungen begehrt, war Gegenstand des Bescheids vom 12. Februar 2024 (November 2023 bis März 2024). Gegen diesen Bescheid wurde kein Widerspruch eingelegt. Das Schreiben vom 25. Mai 2024, mit welchem Widerspruch gegen den Bescheid vom 22. Mai 2024 eingelegt wurde und die Bewilligung des LK 19a ab Bewilligung des Pflegegrads 4 gefordert wurde, kann aber als entsprechender Überprüfungsantrag ausgelegt werden. Der Bescheid vom 2. August 2024 wäre entsprechend als Ablehnung des diesbezüglichen Überprüfungsantrags auszulegen.
Insofern ist der Klageantrag dahingehend auszulegen, dass in Bezug auf den Zeitraum 1. April bis 15. Mai 2024 die Aufhebung des Bescheids vom 17. April 2024 in der Fassung der Bescheide vom 22. Mai 2024 und 2. August 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2024 bei gleichzeitiger Verpflichtung zur Bewilligung weitergehender Leistungen begehrt wird.
In Bezug auf den Zeitraum 1. November 2023 bis 31. März 2024 ist Klagebegehren die Aufhebung des Bescheids vom 2. August 2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2024 bei gleichzeitiger Verpflichtung zur Aufhebung des Bescheids vom 12. Februar 2024 und Verpflichtung zur Bewilligung weitergehender Leistungen sein.
3. Die Klage ist begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten.
Die Klägerin hat Anspruch auf Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Pflege im Umfang von Leistungen nach dem LK 19a für den Zeitraum 1. November 2023 bis 15. Mai 2024.
In Bezug auf den grundsätzlichen Anspruch der Klägerin auf Leistungen der Hilfe zur Pflege sowie die diesbezüglichen rechtlichen Voraussetzungen wird auf die Argumentation des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2024 verwiesen und insofern von einer weitergehenden Darstellung abgesehen, § 136 Abs. 3 SGG.
In Bezug auf den Zeitraum 1. April bis 15. Mai 2024 ist § 63 Abs. 1 SGB XII die Anspruchsgrundlage.
In Bezug auf den Zeitraum vom 1. November 2023 bis 31. März 2024, für welchen ein bestandskräftiger Bescheid vorliegt, ist Anspruchsgrundlage § 44 Abs. 1 S. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Danach ist, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen.
Einzig zwischen den Beteiligten streitige Frage ist, ob der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin rückwirkend Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem LK 19a für denjenigen Zeitraum zu bewilligen, für den die Voraussetzungen des Pflegegrads 4 durch die Pflegekasse festgestellt wurden, der aber vor Erlass des feststellenden Bescheids liegt.
Dies ist der Fall.
a. Zur Überzeugung der Kammer wurden vorliegend die entsprechenden, durch LK 19a abgebildeten Leistungen erbracht und nachgewiesen.
Der LK 19 stellt seiner Beschreibung nach eine „Versorgung und Betreuung in Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 4 und 5“ dar. In seiner Ausprägung als LK 19a enthält er „einzelfallbezogen alle Leistungen der Leistungskomplexe 1 bis 16 sowie LK 20 für den Pflegegrad 4 und 5“.
Vorliegend hat die Beigeladene überzeugend vorgetragen und durch ihre Geschäftsführerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 29. September 2025 weiter vertieft, dass seit Aufnahme der Klägerin in die Wohngemeinschaft aufgrund der Annahme, dass mindestens ein Pflegegrad 4 gegeben sei, eine punktuelle Versorgung (deren Abrechnung in den Einzelleistungskomplexen abgebildet wird) als nicht sinnvoll erachtet wurde und stattdessen ein Tag- und Nachtdienst eingerichtet werden musste, mit welchem sie versorgt werden konnte, wann immer es notwendig war. Soweit in den Leistungsnachweisen auch Einzelleistungskomplexe aufgeführt wurden, wurde überzeugend vorgetragen, dass dies nicht die tatsächliche Erbringung der Leistungen abbilde, sondern vorsorglich aus Abrechnungsgründen erfolgt sei, um dem Fall zu begegnen, dass der LK 19a nicht abgerechnet werden könne. In anderen Verfahren sei dies bereits gegen sie gehandhabt worden, auch sei schon gefordert worden, in derartigen Fällen zwei Leistungsnachweise zu führen. Vor diesem Hintergrund wurde zur Überzeugung der Kammer dargelegt, dass eine durchgehende (durch LK 19a abgebildete) Versorgung stattfand und die Aufzählung der Einzelleistungskomplexe allein aus Abrechnungsgesichtspunkten aufgrund von vorherigen Erfahrungen mit dem Beklagten erfolgte.
b. Zur Überzeugung der Kammer wurden die Leistungen auch wirksam vereinbart. Soweit der Beklagte vorträgt, dass es nicht zwei unterschiedliche Verträge für eine betroffene Person mit unterschiedlichen Pflegeumfängen geben könne, so ist dies zwar dem Grunde nach zutreffend, um pflegebedürftige Personen vor Missbrauch zu schützen und die Kosten abschätzen zu können. Nach Ansicht der Kammer wurden aber vorliegend nicht zwei verschiedene Leistungen vereinbart. Es wurde nach dem Verständnis der Kammer von Anfang an kommuniziert, dass von einem Pflegebedarf im Umfang des LK 19a ausgegangen werde und der Nachweis von Einzelleistungskomplexen nur vorsorglich erfolge, um sich für den Fall, dass der Pflegegrad 4 nicht bewilligt werden sollte, nicht darauf verweisen lassen zu müssen, man habe keine abrechenbaren Leistungen erbracht. Vor diesem Hintergrund geht die Kammer davon aus, dass die Vereinbarung der Pflege im Umfang des LK 19a erfolgt ist und die Vereinbarung nach Einzelleistungskomplexen nicht dahingehend vereinbart war, dass sie den Umfang der Pflege bestimmen sollte. Für den Fall, dass kein Pflegegrad 4 festgestellt worden wäre oder dieser keine rückwirkende Abrechnung des LK 19a zur Folge hätte, geht die Kammer davon aus, dass auch in diesem Fall zur Deckung des Versorgungsbedarfs eine durchgehende Betreuung und nicht nur eine punktuelle Betreuung gegenüber der Klägerin hätte abgerechnet werden können. Die (zusätzliche) Vereinbarung von Einzelleistungskomplexen stellt in diesem Zusammenhang nach dem Verständnis der Kammer allein den Versuch dar, im Verhältnis zum Beklagten für diesen Fall die im LK 19a aufgehenden Einzelleistungskomplexe abzurechnen.
c. Es liegt für den streitgegenständlichen Zeitraum auch die Feststellung der Pflegekasse vor, dass der – für die Abrechnung des LK 19a nötige – Pflegegrad 4 vorliegt.
d. Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass die Feststellung des Pflegegrads 4 mit Bescheid vom 13. Mai 2024 rückwirkend auf den 1. November 2023 erfolgte und sich die Abrechnung auf diesen rückwirkenden Zeitraum bezieht.
Einer rückwirkenden Zuerkennung eines höheren Pflegebedarfs steht nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zunächst nicht die fehlende Kenntnis des neuen Pflegegrads im Sinne von § 18 SGB XII entgegen, wenn dem Beklagten die Tatsache der Pflegebedürftigkeit an sich bekannt ist (BSG, Urteil vom 2. Februar 2012 – B 8 SO 5/10 R).
Zudem stellt insbesondere die Beschreibung des LK 19 nicht darauf ab, dass die Feststellung des Pflegegrads bereits erfolgt sein muss oder dass für die Abrechnung ein „Nachweis“ oder Ähnliches erforderlich wäre, wie dies beispielsweise bei der Formulierung des § 30 Abs. 1 SGB XII (für die Voraussetzungen der Zuerkennung eines behinderungsbedingten pauschalierten Mehrbedarfs bei Vorliegen des Merkzeichens G) der Fall ist, weshalb im dortigen Fall nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Voraussetzungen erst ab Feststellung des Merkzeichens G gegeben sind (BSG, Urteil vom 25. April 2018 – B 8 SO 25/16 R). Im Gegenteil stellt die Formulierung allein darauf ab, dass Pflegebedürftige der Pflegegrade 4 und 5 betroffen sind. Auf die Modalitäten der Feststellung oder den Zeitpunkt des Bescheiderlasses nimmt die Regelung keinen Bezug.
Dies entspricht nach Ansicht der Kammer auch dem Bedarfsdeckungsgrundsatz. Denn bei einem erkannten Bedarf einer dem Pflegegrad 4 angemessenen Versorgung vor entsprechender Feststellung desselben durch die Pflegekasse (oder auch analog durch den Sozialhilfeträger bei Fehlen einer Pflegeversicherung) muss es dem Betroffenen und dem Pflegedienst möglich sein, eine entsprechende Versorgung zu gewährleisten. Der Pflegedienst – bzw. in Konsequenz der zur Zahlung verpflichtete Betroffene – trägt diesbezüglich gleichzeitig das Risiko, dass die Pflegeversicherung den Pflegegrad 4 nicht oder erst zu einem späteren Zeitpunkt zuerkennt.
e. Nach Ansicht der Kammer kann es vor diesem Hintergrund jedenfalls im konkreten Fall dahinstehen, ob – wie von der Klägerin vorgetragen – eine entsprechende Bindungswirkung der Entscheidung der Pflegekasse vorliegt.
§ 62a SGB XII regelt eine Bindungswirkung dahingehend, dass die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad für den Träger der Sozialhilfe bindend ist. Seinem Wortlaut nach setzt die Bindungswirkung also eine Entscheidung voraus. Dies kann aufgrund des Normzwecks, divergierende Entscheidungen der Pflegekasse und des Sozialhilfeträgers zu vermeiden, nur so verstanden werden, dass ein bestandskräftiger Verwaltungsakt der Pflegekasse vorliegt (Palsherm in LPK-SGB XII, 13. Auflage 2024, SGB XII § 62a Rn. 8).
Der hier maßgebliche Bescheid datiert vom 13. Mai 2024. Jedenfalls mit Datum zum 13. Mai 2024 liegt damit eine Bindungswirkung im Sinne von § 62a SGB XII vor.
Die Bindungswirkung bezieht sich auf aber nur auf die „Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad“. Damit ist die Einordnung in den Pflegegrad gemeint, nicht aber der Inhalt und Umfang der Leistungen, da sich diese aus den Vorschriften der Hilfe zur Pflege ergeben (BT-Drs. 18/9518, S. 88). Zudem lassen sich aus der Feststellung der Pflegebedürftigkeit keine unmittelbaren Rückschlüsse auf den konkreten Bedarf an Pflegeleistungen ziehen. Auch im Recht der sozialen Pflegeversicherung wird der Pflegebedarf gesondert neben dem Gutachten zur Pflegebedürftigkeit ermittelt (Palsherm a.a.O. Rn. 12). Die Träger der Sozialhilfe haben nach § 63a SGB XII den notwendigen pflegerischen Bedarf zu ermitteln und festzusetzen. Die Tatsache, dass hier im Sozialhilferecht ein eigenes Verfahren zur Bedarfsfeststellung vorgesehen ist, spricht ebenfalls gegen eine Bindungswirkung in Bezug auf die Leistungen (Palsherm a.a.O. Rn. 12).
Vor diesem Hintergrund kann nach Ansicht der Kammer eine Bindungswirkung jedenfalls insoweit nicht bestehen, als kein unmittelbarer Konnex zwischen Pflegegrad und Umfang der Pflegeleistungen besteht. Vorliegend ist allerdings zu beachten, dass ein solcher Konnex besteht. Denn der LK 19 stellt seiner Beschreibung nach eine „Versorgung und Betreuung in Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 4 und 5“ dar. In seiner Ausprägung als LK 19a enthält er „einzelfallbezogen alle Leistungen der Leistungskomplexe 1 bis 16 sowie LK 20 für den Pflegegrad 4 und 5“.
Daher kann nach Ansicht der Kammer vertreten werden, dass aufgrund der diesbezüglichen vertraglichen Selbstbindung des Beklagten durch die Regelung der verschiedenen Leistungskomplexe, insbesondere LK 19a, eine Bindungswirkung insofern besteht, als eine Versorgung mit LK 19a zu erfolgen hat, wenn per Bescheid der Pflegekasse eine Feststellung des Pflegegrads 4 oder 5 erfolgt ist.
Im Ergebnis kommt es darauf aber nicht an, denn aufgrund der Rückwirkung der Feststellung des Pflegegrads 4 auf den 1. November 2023 können nach Ansicht der Kammer unter Berücksichtigung des Bedarfsdeckungsgrundsatzes jedenfalls solche Leistungen erbracht werden, welche für die Versorgung einer Person mit Pflegegrad 4 adäquat sind, selbst wenn keine Bindungswirkung vorliegt und damit keine pauschale Zuerkennung des LK 19a. Denn die Erbringung des LK 19a ist jedenfalls adäquat für eine entsprechende Versorgung.
Denn selbst wenn kein Automatismus vorliegen würde, dass die rückwirkende Zuerkennung auch die pauschale rückwirkende Bewilligung des LK 19a nach sich ziehen würde, so sind doch nach dem Bedarfsdeckungsgrundsatz selbst dann, wenn eine pauschalierte Abrechnung nicht möglich ist, Leistungen dann anzuerkennen, wenn sie im konkreten Einzelfall notwendig waren.
Einen systematischen Ansatz liefert hierzu die o.g. Rechtsprechung zu § 30 Abs. 1 SGB XII. Wie aufgezeigt, stellte des Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 25. April 2018 – B 8 O 25/16 R fest, dass ein Anspruch auf Bewilligung eines behinderungsbedingten (pauschalierten) Mehrbedarfs bei Vorliegen des Merkzeichens G nach § 30 Abs. 1 SGB XII erst ab dem Zeitpunkt des Erlasses des Bescheids des Versorgungsamts, welcher die gesundheitlichen Voraussetzungen des Merkzeichens G feststellt, besteht, und nicht bereits rückwirkend für den vor Erlass des Bescheids liegenden Zeitraum, für den das Versorgungsamt die Voraussetzungen bejaht. Dabei stützte sich das Bundessozialgericht maßgeblich auf eine Auslegung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 30 Abs. 1 SGB XII, welcher einen „Nachweis“ für das Vorliegen der Voraussetzungen fordert, und ging davon aus, dass hiermit ein Bescheid oder Ausweis gemeint sei. Bereits zur bis zum 6. Dezember 2006 geltenden Vorgängerregelung hatte das Bundessozialgericht mit ähnlicher Begründung eine Rückwirkung verneint (BSG, Urteil vom 10. November 2011 – B 8 SO 12/10 R). Gleichzeitig hatte das Bundessozialgericht aber jeweils darauf verwiesen, dass es den Betroffenen unbenommen bleibe, bis zum formalen Feststellungsakt durch das Versorgungsamt einen (nicht pauschalierten) behinderungsbedingten Mehrbedarf durch Nachweis konkreter höherer Aufwendungen geltend zu machen (§ 27a Abs. 4 S. 1 SGB XII bzw. § 28 Abs. 1 S. 2 SGB XII a.F.). Nach Ansicht der Kammer kann dieser Rechtsgedanke auch auf den Bereich der Hilfe zur Pflege übertragen werden.
Dass aber ein entsprechender höherer Pflegebedarf bereits ab dem 1. November 2023 bestand, wurde durch den Bescheid entsprechend festgestellt. Wie aufgezeigt, wurden die entsprechenden Leistungen auch erbracht, weshalb es vorliegend dahinstehen kann, ob diese im Rahmen einer entsprechenden Bindungswirkung oder aufgrund der Deckung eines konkret vorgetragenen notwendigen Bedarfs erbracht wurden.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und folgt dem Ergebnis der Hauptsache.
Die Berufung ist statthaft, da der Wert des Beschwerdegegenstandes 750 Euro übersteigt (§ 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 62a SGB XII
§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 86 Sozialgerichtsgesetz
§ 18 SGB XII
§ 63a SGB XII
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 18 Abs. 1 SGB XII
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 63 Abs. 1 SGB XII
§ 44 Abs. 1 S. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch
§ 30 Abs. 1 SGB XII
§ 27a Abs. 4 S. 1 SGB XII
§ 28 Abs. 1 S. 2 SGB XII
§ 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 15 SO 2023/24
B 8 SO 5/10 R
B 8 SO 25/16 R
B 8 O 25/16 R
B 8 SO 12/10 R