Verwaltungsgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-08-02, Aktenzeichen 11 K 4975/04
ECLI: ECLI:DE:VGD:2005:0802.11K4975.04.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens, für das Gerichtskosten nicht erhoben werden.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Tatbestand:
Der 63-jährige Kläger bezieht eine Erwerbsunfähigkeitsrente und ergänzend Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (GSiG).
Im Jahre 2004 beantragte er beim Beklagten formlos die Übernahme der Kosten für zwei Zahnimplantate im Unterkiefer und legte hierzu mehrere Unterlagen vor: a) Kostenvoranschlag des K, Arzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie vom 21. Januar 2004, der die voraussichtlichen Gesamtkosten (ohne Suprakonstruktionen bzw. Krone, Brücke, Prothese) auf 2.046,17 Euro bezifferte, b) Ablehnung der Kostenzusage durch die B vom 5. Februar 2004, in der darauf verwiesen wird, dass Implantate nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten, c) Kostenvoranschlag des N vom 20. Februar 2004, der die voraussichtlichen Gesamtkosten auf 1.812,97 Euro bezifferte sowie d) fachärztliches Attest des K vom 7. März 2004, demzufolge der Kläger aufgrund einer extremen Unterkieferalveolarfortsatzatrophie ein protheseunfähiges Lager aufweise, mit Mitteln des BEMA (einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) daher kein ausreichender Zahnersatz hergestellt werden könne und nur eine implantatgestützte Totalprothese zu einem Prothesenerhalt im Unterkiefer führen würde.
Mit Bescheid vom 28. Juni 2004 lehnte der Beklagte den Antrag ab und führte hierzu aus: Angesichts des Nachranggrundsatzes habe die Krankenkasse vorrangig zu entscheiden. Diese habe trotz des fachärztlichen Attestes eine Kostenübernahme abgelehnt. Ein Anspruch auf Krankenhilfe sei danach nicht gegeben.
Mit dem hiergegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, dass seine Prothese trotz Pulver und Haftcreme nicht halte und er mit der Prothese keine feste Nahrung zu sich nehmen könne, was angesichts seiner Zucker- und Magenkrankheit jedoch wichtig sei.
Der Landrat des Kreises N1 wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15. Juli 2004 als unbegründet zurück. In den Gründen heißt es: Die Leistungen der Krankenhilfe sollten in der Regel den Leistungen entsprechen, die nach den Vorschriften über die gesetzliche Krankenversicherung gewährt werden. Da nach der Entscheidung der Krankenkasse die beantragten Zahnimplantate nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählten, sei auch eine Kostenübernahme im Rahmen der Sozialhilfe ausgeschlossen.
Der Kläger hat am 28. Juli 2004 Klage erhoben.
Er beantragt sinngemäß,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Juni 2004 und des Widerspruchsbescheides des Landrates des Kreises N1 vom 15. Juli 2004 zu verpflichten, ihm Krankenhilfe in Form der Übernahme der Kosten zweier Zahnimplantate zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er bezieht sich zur Begründung auf die Gründe der Verwaltungsentscheidungen und führt ergänzend aus: Nur ein medizinisch begründeter Bedarf könne Bestandteil des notwendigen Lebensunterhaltes sein. Dies sei im vorliegenden Fall zweifelhaft. Das vorgelegte fachärztliche Attest des K sei wenig aussagekräftig, weil es zu allgemein gehalten sei. Es liege kein Gutachten darüber vor, auf welche Art und Weise, die im Leistungskatalog der B enthalten sei, die fehlenden Zähne ersetzt werden könnten. Dass die Behandlung ausschließlich durch Zahnimplantate erfolgen könne, sei nicht nachgewiesen. Da das Bundessozialhilfegesetz absolut nachrangig sei, hätte der Kläger alle rechtlichen Mittel gegenüber der B ausschöpfen müssen.
Auf Anforderung des Gerichts hat F1 vom zahnärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes des Kreises N1 den Kläger am 11. April 2005 untersucht und unter dem 27. April 2005 wie folgt Stellung genommen: Nach den vorliegenden Erkenntnissen liege beim Kläger keine Ausnahmeindikation für eine implantologische Versorgung gemäß Ziffer VII. 2 der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien - im folgenden BehRLZahn) in der Fassung vom 4. Juni 2003 und 24. September 2003
- veröffentlicht unter http://www.g-ba.de -
vor. Da es sich um einen „atrophierten zahnlosen Kiefer" im Sinne der Ziffer V.44 Abs. 2 Buchstabe b) der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz- Richtlinien - im folgenden ZahnersatzRL) in der Fassung vom 4. Juni 2003 (a.F.) - jetzt Ziffer V.36 Buchstabe b) ZahnersatzRL in der Fassung vom 8. Dezember 2004 (n.F.) -
handele, dürfte der Leistungsanspruch aus der Gesetzlichen Krankenversicherung auf die Versorgung mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistung beschränkt sein. Er könne derzeit nicht eindeutig beantworten, ob ein Zahnersatz nur durch Zahnimplantate möglich sei. Der Kläger verfüge über eine insuffiziente, umgearbeitete Teleskop-Prothese im Unterkiefer. Er habe die unteren Eckzähne, die den Zahnersatz ursprünglich abgestützt hätten, nach eigenen Angaben im Jahre 2003 verloren. So könne der Zahnersatz nicht funktionieren, da eine entsprechende funktionelle Randgestaltung der Prothese, die für eine ausreichende Stabilisierung des Zahnersatzes sorgen könne, hiermit nicht erzielbar sei. Es wäre sinnvoll, zunächst einmal eine lege artis angefertigte Unterkiefer-Totalprothese (vertragszahnärztliche Leistung) zu inkorporieren. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen, wäre dann über das zusätzliche und durchaus auch nachträgliche mögliche Einsetzen von Implantaten zu entscheiden.
Auf telefonische Nachfrage hat F1 am 18. Mai 2005 erläutert: Eine Totalprothese als herausnehmbarer Zahnersatz könne ohne weiteres in eine implantatgestützte Suprakonstruktion übernommen werden. Es sei üblich, auch bei einer Suprakonstruktion die Totalprothese zunächst ohne Implantataufbau einzusetzen und diesen erst nach einigen Wochen hinzuzufügen. Da die alte Prothese nach ihrer Anfertigung erweitert worden sei und daher keine - der Stabilisierung des Zahnersatzes dienende - funktionelle Randgestaltung mehr aufweise, würde bereits eine neue, passende Totalprothese zu einer spürbaren Verbesserung führen. Nach zwei bis drei Monaten könne man dann entscheiden, ob es zusätzlich der Implantate bedarf. Dass eine neue Totalprothese von vornherein unzureichend sei, vermöge er nicht vorherzusehen.
Die Beteiligten haben sich auf Anfrage mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten und des Landrates des Kreises N1 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Mit Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Ablehnung der Gewährung von Krankenhilfe in Form der Übernahme der Kosten zweier Zahnimplantate mit Bescheid des Beklagten vom 28. Juni 2004 und Widerspruchsbescheid des Landrates des Kreises N1 vom 15. Juli 2004 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Denn der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer solchen Leistung.
Gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) in der zuletzt geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel, Fünften Abschnitt, Ersten Titel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) gewährt, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Hieran anknüpfend legt § 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG fest, dass die Hilfen nach diesem Unterabschnitt den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Wie die B, bei der der Kläger versichert ist, bereits unter dem 5. Februar 2004 festgestellt hat, besteht hinsichtlich der begehrten Implantate jedoch kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Krankenbehandlung, auf die gesetzliche Versicherte gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Anspruch haben, umfasst zwar gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V grundsätzlich auch die zahnärztliche Behandlung. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören jedoch nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB X implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor. Solche besonders schweren Fälle liegen gemäß Ziffer VII.2 Abs. 2 BehRLZahn nur bei größeren Kiefer- und Gesichtsdefekten bestimmter Ursache, dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) vor. Dafür, dass eine solche Ausnahmeindikation beim Kläger gegeben ist, liegen keine Anhaltspunkte vor. Bei ihm handelt es sich nach den vorliegenden Erkenntnissen vielmehr ausschließlich um eine extreme Kieferatrophie (vgl. fachärztliches Attest des K vom 7. März 2004 und amtsärztliche Stellungnahme des F1 vom 27. April 2005). Eine solche Kieferatrophie gehört nicht zu den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten besonders schweren Fällen. Die darin liegende Beschränkung des Krankenversicherungsschutzes verletzt aufgrund des weiten gesetzgeberischen Ermessens auch nicht höherrangiges Recht.
Vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 4/00 R -, zitiert nach Juris.
Zählen somit die vom Kläger begehrten Implantate nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, so ist auch ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Krankenhilfe nach §§ 37 Abs. 1, 38 Abs. 1 BSHG ausgeschlossen. Die bis Ende 2003 geltenden Ausnahmen von der Bindung des Umfangs der insoweit gewährten Sozialhilfeleistungen an das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (§§ 38 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 und Abs. 2 BSHG a.F.) sind durch das GKV-Modernisierungsgesetz abgeschafft worden (vgl. dessen Art. 28 Nr. 4 Buchstaben b) und c)).
Vgl. hierzu Hessischer Verwaltungsgerichtshof (VGH), Beschluss vom 11. Oktober 2004 - 10 UE 2731/03 -, zitiert nach Juris; Oberverwaltungsgericht (OVG) für das Land Nordrhein Westfalen, Beschluss vom 25. Januar 2005 - 16 B 2219/04 -, zitiert nach Juris.
Der Anspruch eines krankenversicherten Hilfesuchenden auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und auf sozialhilferechtliche Krankenhilfe andererseits sind daher kraft Gesetzes deckungsgleich, wobei letzterer aufgrund des Nachranggrundsatzes des § 2 Abs. 1 BSHG zurücktritt. Ergänzende Leistungsansprüche nach §§ 37 f. BSHG kann ein krankenversicherter Hilfeempfänger wie der Kläger gegen den zuständigen Sozialhilfeträger daher nicht mehr geltend machen.
Vgl. Kostorz/Wahrendorf, ZfSH/SGB 2004, 387 (392).
Gleiches gilt auf der Grundlage des zum 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch - Sozialhilfe (SGB XII). Denn dessen Regelungen zur Hilfe bei Krankheit in §§ 48 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII entsprechen denen der §§ 37 Abs. 1 Satz 1, 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG insoweit vollständig.
Darüber hinaus kam zwar jedenfalls bis zum Ende des Jahres 2004 hinsichtlich der Implantate ein Anspruch auf Gewährung einer einmaligen Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 11 Abs. 1 Satz 1, 21 BSHG in Betracht. Denn eine zahnärztliche Behandlung wie die vom Kläger begehrte kann zum notwendigen Lebensunterhalt im Sinne der §§ 11 Abs. 1 Satz 1, 12 BSHG zählen. Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes (Regelsatzverordnung - im folgenden RSVO) gehören nämlich zu den mit den Regelsätzen abgedeckten persönlichen Bedürfnissen des täglichen Lebens im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 RSVO - und damit auch im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 BSHG - auch die Leistungen für Kosten bei Krankheit. Der Gesetzgeber dürfte sich jedoch zu sich selbst in Widerspruch gesetzt haben, wenn er in § 1 Abs. 1 Satz 2 BSHG seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes vorsah, dass die Regelsätze diese häufig einmaligen Kosten bei Krankheit umfassen, obwohl nach § 22 Abs. 1 Satz 1 BSHG nur laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach Regelsätzen gewährt wurden. Daher könnte der der Gewährung einer einmaligen Beihilfe für die dort genannten Bedürfnisse entgegenstehende § 1 Abs. 1 Satz 2 BSHG nicht anwendbar gewesen sein
- so Bayerischer VGH , Beschluss vom 2. September 2004 - 12 CE 04.979 -, ZfSH/SGB 2004, 612 (614) -
oder aber jedenfalls nur die im SGV V vorgesehenen Zuzahlungen erfasst haben, nicht aber Aufwendungen, die nach dem Dritten Kapitel, Fünfen Abschnitt, Ersten Teil des SGB V - wie hier - vom Leistungsumfang der Krankenversicherung ausgeschlossen sind.
So OVG Lüneburg, Beschluss vom 13. August 2004 - 4 ME 224/04 -, FEVS 55, 522 (527).
Auch bei diesem Ansatz wäre indes Voraussetzung für die Gewährung einer einmaligen Beihilfe, dass es sich bei den vom Kläger begehrten Implantaten um einen medizinisch begründeten Bedarf handelt. Dass ein hinreichender Zahnersatz beim Kläger nur durch Implantate möglich ist, lässt sich jedoch derzeit nicht feststellen. K hat dem Kläger zwar Anfang 2004 attestiert, dass er aufgrund einer Unterkieferalveolarfortsatzatrophie ein protheseunfähiges Lager aufweise und daher ausschließlich eine implantatgestützte Totalprothese zu einem Prothesenerhalt im Unterkiefer führen könne. Worauf diese Feststellung im einzelnen beruht, ist nicht ersichtlich. Demgegenüber hat F1 Anfang 2005 erklärt, dass er eine derartige Prognose nicht stellen könne. Vielmehr würde nach seiner Einschätzung bereits eine neue, passende Totalprothese zu einer spürbaren Verbesserung führen; die vorhandene Prothese sei vor allem deswegen unzureichend, da der Kläger die sie stützenden Eckzähne nach eigenen Angaben im Jahre 2003 verloren habe und sie daher keine der Stabilisierung dienende Randgestaltung mehr aufweise. Vor diesem Hintergrund lässt sich im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung lediglich ein Bedarf für die Anfertigung und den Einsatz einer neuen Unterkiefer-Totalprothese feststellen. Erst wenn dies nicht zur Wiederherstellung einer ausreichenden Funktionstüchtigkeit des Gebisses führt, ließe sich der Bedarf für eine implantologische Behandlung feststellen. Der herausnehmbare Zahnersatz könnte nach Darstellung des F1 dann in eine implantatgestützte Suprakonstruktion übernommen werden. Hinsichtlich des derzeit festzustellenden Bedarfs für eine neue Unterkiefer-Totalprothese ist der Kläger jedoch auf die gemäß § 2 Abs. 1 BSHG vorrangigen Leistungsansprüche gegenüber seiner Krankenkasse zu verweisen. Denn gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 2 in Verbindung mit § 30 Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. bzw. § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 2a in Verbindung mit § 55 SGB V n.F. hatten und haben gesetzlich Versicherte wie der Kläger einen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, insbesondere auch mit herausnehmbaren Zahnersatz (vgl. Ziffer III ZahnersatzRL). Die insoweit damals vorgesehenen Zuzahlungen des Versicherten (§ 30 Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F.) entfielen bei Beziehern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG bzw. von Leistungen nach dem GSiG (vgl. § 61 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 2 SGB V a.F.) ebenso wie bei ihnen heute die in § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V n.F. vorgesehene Beschränkung des Anspruchs auf einen Festzuschuss in Höhe der Hälfte der für die betreffende Behandlung festgesetzten Beträge entfällt (vgl. § 55 Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 SGB V n.F.).
Ob nach derzeitiger Rechtsnachlage, nach der die sozialhilferechtlichen Regelsätze gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB XII den gesamten Bedarf des notwendigen Lebensunterhaltes und damit gerade auch einmalige Bedürfnisse umfassen, überhaupt noch ein Anspruch auf die Gewährung einer einmaliger Hilfe zum Lebensunterhalt für die Kosten einer ärztlichen Behandlung in Betracht kommt, kann vor diesem Hintergrund offen bleiben.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 37 Abs. 1, 38 Abs. 1 BSHG
§§ 38 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 und Abs. 2 BSHG
§§ 37 f. BSHG
§§ 48 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII
§§ 37 Abs. 1 Satz 1, 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG
§§ 11 Abs. 1 Satz 1, 21 BSHG
§§ 11 Abs. 1 Satz 1, 12 BSHG
§§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO
§ 55 SGB V
§ 167 VwGO
§ 101 Abs. 2 der
Verwaltungsgerichtsordnung
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG
§ 27 Abs. 1 Satz
1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB
V
§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB X
§ 92 Abs. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 BSHG
§ 1 Abs. 1 Satz 1 RSVO
§ 12 Abs. 1 Satz 1 BSHG
§ 1 Abs. 1 Satz 2 BSHG
§ 22 Abs. 1 Satz 1 BSHG
§ 30 Abs. 1 Satz 1
SGB V
§ 30 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 55 Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 SGB V
§ 28 Abs. 1 Satz 1 SGB XII
§ 37 Abs. 1 Satz 1 des Bundessozialhilfegesetzes
§ 1
Abs. 1 Satz 2 der Verordnung
§ 22 des
Bundessozialhilfegesetzes

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 4/00 R
10 UE 2731/03
16 B 2219/04
12 CE 04.97
4 ME 224/04