Amtsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-03-05, Aktenzeichen 142 C 163/16
ECLI: ECLI:DE:AGK:2018:0305.142C163.16.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt die Beklagte aus übergegangenem Recht auf Erstattung von Behandlungskosten in Anspruch.
Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Der bei der Klägerin versicherte Herr B. S. wurde bei einem Verkehrsunfall in der C.strasse in X. verletzt. Unfallverursacherin war die bei der Beklagten, einer Versicherungsgesellschaft, versicherte Frau T. A.. Die Beklagte ist für den Herrn S. entstandenen Schaden eintrittspflichtig.
Der Versicherungsnehmer der Klägerin wurde wegen seiner Unfallverletzungen in den Kliniken Y. behandelt. Hierbei handelte es sich um eine drittgradig offene Trümmerfraktur des linken unteren Oberschenkelknochens mit Beteiligung des Kniegelenks und des Schleimbeutels und Teilruptur des Streckapparates links und eine Schienbeinkopffraktur. Diese Verletzungen wurden operativ versorgt. Weiter wurde auf der rechten Seite eine Sprunggelenksfraktur operativ versorgt. Der Versicherte der Klägerin war vom 06. bis 07.06.2012 auf der Intensivstation und vom 07. bis 22.06.2012 in stationärer Behandlung im Klinikum Y.. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Entlassungsbrief vom 21.06.2012 (Bl. 14 ff d.A.) Bezug genommen. Die Klinik Y. rechnete den Krankenhausaufenthalt vom 06. bis 22.06.2012 gegenüber der Klägerin unter dem 26.06.2012 in Höhe von 10.340,38 Euro ab. Als abrechnungsrelevante Hauptdiagnose wurde dabei die Sprunggelenksfraktur (DRG-Code IO8 C) kodiert. Wegen der Rechnungsdetails im Übrigen wird auf Bl. 17 d.A. Bezug genommen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nord erstellte unter dem 18.12.2012 ein sozialmedizinisches Gutachten, welches sich mit der Richtigkeit der in der Abrechnung enthaltenen Kodierung befasste. Wegen des Gutachtens wird auf Bl. 21 d.A. Bezug genommen. Die Klägerin übernahm die Kosten der Heilbehandlung und rechnete am 05.02.2013 bei der Beklagten die aus dem Verkehrsunfall angefallenen Aufwendungen in Höhe von 28.129,79 Euro. In dieser Abrechnung waren von den Kliniken Y. in Rechnung gestellten 10.340,38 Euro enthalten. Wegen der weiteren Einzelheiten der Abrechnung wird auf Bl. 16 d.A. Bezug genommen. Die Beklagte regulierte den Betrag unter dem 13.03.2013, wobei sie eine Kürzung in Höhe von 4.356,10 Euro vornahm, da sie die Abrechnung des Krankenhauses für fehlerhaft erachtet.
Die Klägerin ist der Ansicht, dass die Abrechnung des Krankenhauses gem. § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V wegen Ablaufes der 6 Wochen Frist nicht mehr überprüfbar und daher bindend sei. Sie ist weiter der Ansicht, dass die Abrechnung korrekt sei. Die abrechnungsrelevante Hauptdiagnose sei die Sprunggelenksfraktur, so dass die Kodierung mit DRG-Code I08C habe erfolgen müssen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.356,10 Euro nebst Zinsen in Höhe von 9 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 06.03.2013 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, dass die abrechnungsrelevante Hauptdiagnose die Oberschenkelfraktur sei, so dass eine Abrechnung nach DRG-Code S 72.40 habe erfolgen müsse. Es sei daher eine Wandlung in die Fallpauschale I 13 B vorzunehmen, was zu der Kürzung führe.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 05.12.2016 (Bl. 41 d. A.) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Herrn Dr. K. T. vom 10.03.2017 (Bl. 53 - 58 d. A.) sowie die ergänzende Stellungnahme vom 10.09.2017 (Bl. 68 f d.A.) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von 4.356,10 Euro gem. §§ 116 Abs. 1 SGB X iVm §§ 7, 18 StVG, § 115 Abs. 1 S.1 Nr. 1 VVG, § 1 PflVG.
I.
Die von der dem Grunde nach für die bei der Behandlung des bei der Klägerin versicherten Herrn S. nach §§ 7, 18 StVG, § 115 I S.1 Nr. 1 VVG iVm § 1 PflVG eintrittspflichtige Beklagte war zur Kürzung der entstandenen Krankenhauskosten in Höhe von 4.356,10 Euro berechtigt, da der auf die Klägerin nach § 116 Abs. 1 SGB X durch den Ausgleich der Behandlungskosten übergegangene Schadenersatzanspruch nur in dem Umfang besteht, wie die seitens der Kliniken Y. am 26.06.2012 abgerechneten Krankenhauskosten begründet sind.
Dabei kann sich die Klägerin nicht darauf berufen, dass eine Überprüfung der Abrechnung des Krankenhauses wegen des Ablaufes der 6 Wochen Frist des § 275 Abs.1 c S. 2 SGB V nicht mehr möglich ist; Entgegen der Ansicht der Klägerin begründet § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V vorliegend kein Ermittlungs- und Beweisverwertungsverbot in Hinblick auf die der Abrechnung zugrundeliegenden Hauptdiagnose.
Nach § 275 Abs. Abs. 1 c SGB V haben die Krankenkassen ihre Prüfung nach § 275 Abs. Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse ist die Prüfung einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Diese Frist hat jedoch nur zur Folge, dass der Medizinische Dienst für Einzellfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben darf, wenn die Frist wurde. Die Folge ist, dass die Krankenkasse und der Medizinische Dienst bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1 c S.2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat. Insofern besteht ein Ermittlungs- und Beweisverwertungsverbot. Die Ausschlussfrist bewirkt jedoch nicht, dass die Abrechnung des Krankenhauses nach Fristablauf auf der ermittelten Grundlage nicht mehr sachlich und rechnerisch geprüft werden darf. Der Ablauf der Ausschlussfrist führt zu keinem Einwendungsausschluss (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 1/11 R- zitiert nach juris). Der Fristablauf führt nur dazu, dass im Widerspruch zu § 275 Abs. Abs. 1 c S.2 SGB V erhobene Daten nicht verwertet werden dürfen.
An einer unzulässigen Verwertung nachträglich erhobener Daten zum Zwecke der sachlichen Überprüfung der Rechnung fehlt es vorliegend. Die Beklagte stützt ihren Einwand, dass die Abrechnung der Westküstenkliniken vom 26.06.2012 sachlich nicht zutrifft, alleine auf bereits vor Fristablauf erhobene Daten, insbesondere den Entlassungsbrief.
Eine Bindungswirkung besteht auch nicht in Bezug auf die Feststellungen des MDK in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 18.12.2012. Dabei kann dahinstehen, ob ein im Rahmen des § 275 SGB V seitens der Krankenkasse in Auftrag gegebenes Gutachten überhaupt eine Bindungswirkung für einen nachfolgenden Regressprozess zwischen Krankenkasse und Haftpflichtversicherer entfalten kann; denn Voraussetzung ist in jedem Fall, dass der Punkt, der später von der Haftpflichtversicherung angegriffen wird, Gegenstand der Überprüfung war. Im vorliegenden Fall beschränkte sich der Auftrag der Klägerin an den Medizinischen Dienst auf die Überprüfung der Nebendiagnose D 62. Die von dem Arzt gestellte Hauptdiagnose wurde innerhalb der Frist des § 275 SGB V gerade nicht der Überprüfung unterzogen. Soweit aber die Hauptdiagnose nicht Gegenstand des an den Medizinischen Dienst gerichteten Auftrag war, ist das sozialmedizinische Gutachten für den vorliegenden Fall ohne Relevanz.
Die Abrechnung der Kliniken Y. vom 26.06.2012 ist fehlerhaft. Es wird eine falsche Hauptdiagnose abgerechnet, nämlich die Hauptdiagnose Sprunggelenksfraktur nach ICD S 82.6 mit Abrechnung nach dem DRG Code IO8 C. Richtig wäre die Abrechnung mit der Hauptdiagnose Oberschenkelfraktur nach ICD S72.40 mit Abrechnung nach dem DRG Code I 13 B gewesen, die in Höhe der Klageforderung einen geringeren Wert aufweist als die abgerechnete Diagnose.
Die Abrechnung der stationären Behandlung richtet sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem Fallpauschalen-Katalog, welcher Teil einer Vereinbarung gemäss § 9 Abs. 1 S.1 Nr. 1 KHEntgG, und aus den Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche Kodierrichtlinien geregelt sind. Gem. § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG gilt die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in den zugelassenen Einrichtungen. Gem. § 1 Abs. 1 KHEntgG werden die vollstationären Leistungen des Krankenhauses nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. Maßgebliches Kriterium für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe aus dem Fallpauschalen-Katalog ist unter anderem die Hauptdiagnose. Die Deutschen Kodierrichtlinien von 2012 definieren die Hauptdiagnose als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“. "Nach Analyse" bedeutet dabei die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Wenn zwei oder mehr Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss nach den Deutschen Kodierrichtlinien von 2012 der behandelnde Arzt entscheiden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Dann ist von dem Arzt diejenige Hauptdiagnose auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.
Nach der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Behandlung der Oberschenkelfraktur anlässlich der stationären Behandlung des Versicherungsnehmers die Hauptdiagnose war, mit der Folge, dass die Abrechnung nicht nach DRG-Code IO8 C sondern nach dem DRG Code I 13 B, da die abrechnungsrelevante Hauptdiagnose die drittgradig offene Oberschenkelfraktur nach ICD S72.40 ist.
Der Sachverständige Dr. T. hat in seinem Gutachten vom 10.03.2017 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 10.09.2017 folgende Feststellungen getroffen: Der Versicherungsnehmer habe sich zwei Verletzungen zugezogen, die beide operativ behandelt wurden. Beide Verletzungen mussten auch stationär behandelt werden. Bei der ersten Verletzung, der Oberschenkelfraktur handelte es sich um eine offene Fraktur, die einer notfallmäßigen Versorgung bedarf. Die zweite Verletzung war eine Sprunggelenksfraktur, die auch eine offene Fraktur war. Auch hier war eine notfallmäßige Versorgung notwendig. Im Unterschied zu den beiden Verletzungen lasse sich feststellen, dass die Versorgung der Oberschenkelfraktur als deutlich aufwendiger einzustufen sei. Diese Verletzung sei aufgrund des potentiellen Blutverlustes, des drittgradigen Weichteiltraumas als potentiell lebensbedrohlich einzustufen. Auch der eintägige intensivmedizinische Aufenthalt sei aller Wahrscheinlichkeit nach dieser Verletzung geschuldet. Eine Sprunggelenksfraktur sei zunächst nicht lebensbedrohlich. In manchen Häusern wird sie sogar, sollte es sich nicht um eine offene Verletzung handeln, ambulant geführt. Der operative Aufwand sei deutlich geringer. Unter normalen Umständen sei demnach davon auszugehen, dass die verbrauchten Ressourcen bezüglich der Oberschenkelfraktur mit Kniegelenk und Schienbeinkopfbeteiligung als deutlich höher einzustufen sei. Operationsdauer und Implantatkosten seien deutlich höher als bei der Versorgung des Sprunggelenkes. Dabei sei schon berücksichtigt, dass die Wunde im Sprunggelenksbereich sezernierte und eine Stellschraubenentfernung im konsekutiven Verlauf geplant war. Demnach wäre nicht die Sprunggelenksfraktur die Hauptdiagnose, sondern die Oberschenkelfraktur. Diese sei als Hauptgrund für den stationären Aufenthalt einzuschätzen. Auch der Ressourcenverbrauch sei für die Versorgung der Oberschenkelfraktur höher.
Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Das Gutachten ist in sich schlüssig und nachvollziehbar. Dem Einwand der Klägerin, dass der Sachverständige nicht ausreichend Befunde für eine Einschätzung hatte, kann nicht gefolgt werden. Dem Sachverständigen lag der Entlassungsbrief des Klinikums Y vom 21.06.2012 (Bl. 14 und 15 d. A.) vor, sodass er einen detaillierten Einblick in den Krankheitsverlauf des Versicherungsnehmers erhalten konnte. Der Entlassungsbrief enthielt insbesondere radiologische postoperative Befunde, die eine adäquate Beurteilung des Krankheitsbildes des Versicherungsnehmers ermöglichen. Dem Einwand der Klägerin, dass die im Gutachten zitierten Passagen aus den Deutschen Kodierrichtlinien von 2017 entnommen wurden, kann nicht gefolgt werden, da die im vorliegenden Fall anwendbaren Deutschen Kodierrichtlinien von 2012 wortgemäß denen aus dem Jahre 2017 entsprechen.
Dass bei Annahme der Oberschenkelfraktur als Hauptdiagnose der DRG Code I 13 B zur Anwendung gelangt, der eine in Höhe der Klageforderung geringere Abrechnung bedingt wird von der Klägerin nicht angegriffen.
II.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Streitwert: 4.356,10 Euro

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

Zitierte Normen: §§ 116 Abs. 1 SGB X iVm §§ 7, 18 StVG, § 115 Abs. 1 S.1 Nr. 1 VVG, § 1 PflVG
§§ 7, 18 StVG, § 115 I S.1 Nr. 1 VVG iVm § 1 PflVG
§§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 275 SGB V
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 116 Abs. 1 SGB X
§ 275 Abs.1 c S. 2 SGB V
§ 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V
§ 275 Abs. Abs. 1 c SGB V
§ 275 Abs. Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 275 Abs. 1 c S.2 SGB V
§ 275 Abs. Abs. 1 c S.2 SGB V
§ 9 Abs. 1 S.1 Nr. 1 KHEntgG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 1 Abs. 1  KHEntgG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 1/11 R