Sozialgericht Konstanz (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-05-16, Aktenzeichen S 2 KR 2525/21
ECLI: ECLI:DE:SGKONST:2024:0516.S2KR2525.21.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Versorgung mit einem Assistenzhund.
Die 1992 geborene Klägerin leidet insbesondere an einem Asperger-Syndrom, einer dissoziativen Störung, einer Traumafolgestörung und einer Anpassungsstörung. Sie erhält laufend Leistungen der Eingliederungshilfe durch den Beigeladenen in Form von Assistenzleistungen und einem ambulant betreuten Wohnen. Die Klägerin ist in einer Werkstatt für behinderte Menschen tätig und Mutter eines Sohnes.
Mit Schreiben vom 18.03.2021 beantragte die Klägerin über die P. e.V. beim Beigeladenen die Kostenübernahme für einen Assistenzhund, der sie im Alltag begleiten und sie stabilisieren solle. Diesen Antrag leitete der Beigeladene an die Beklagte weiter (Schreiben vom 29.03.2021), da der Beigeladene für die Leistung nicht zuständig sei, da es sich bei der beantragten Leistung um ein Hilfsmittel handle.
Mit Bescheid vom 07.04.2021 lehnte die Beklagte den Antrag gegenüber der Klägerin ab, da ein Assistenzhund keine Leistung der Krankenversicherung sei.
Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch mit Schreiben vom 26.04.2021. Die Klägerin legte einen Bericht der Psychiatrischen Institutsambulanz A. vor, der die Erkrankung der Klägerin beschreibt und wonach der Einsatz eines Assistenzhundes ein Nähe- und Bindungsbedürfnis der Klägerin erfüllen könne, Vertrauen aufbauen, Sicherheitsgefühl geben (Schlaf bewachen, Kontrolle von Räumen übernehmen, auf Arbeit begleiten), emotional unterstützen, neuronale Co-Regulation erlaube, Intrusionen und dissoziative Zustände stoppen, Gefahren anzeigen und entwarnen, den Alltag mit ihrem Sohn erleichtern, gestützte Kontakte zu Menschen erleichtern, Momente von Freude ermöglich und generell als Hilfs-Ich fungieren könne. Ein Assistenzhund werde sich nach deren Erfahrung mit anderen Patienten sowohl auf die Asperger- als auch auf die traumabedingten Störungsanteile deutlich und positiv auswirken. Alternative therapeutische Möglichkeiten seien ausgeschöpft. Stabilität und Kraft für eine ambulante Traumatherapie seien nicht vorhanden. Eine stationäre Therapie könne sie nicht angehen. Eine Höherdosierung der Medikamente sei nicht möglich.
Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst kam am 28.05.2021 zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Durch Assistenzhunde finde kein direkter Behinderungsausgleich statt. In der Leitlinie für die Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung fänden Assistenzhunde keine Erwähnung. Außerdem stünden etablierte Therapieverfahren zur Verfügung. Ein Wirksamkeitsnachweis für Assistenzhunde läge nicht vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27.10.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Dagegen richtet sich die Klage vom 01.12.2021. Zur Begründung wird ausgeführt, die Klägerin leide unter mehreren schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen. Ihr Leben sei schwerpunktmäßig von Ängsten und Vermeidungsverhalten geprägt. Hinzu komme, dass ein Leben in der Gemeinschaft für sie nur schwer vorstellbar und umzusetzen sei. Ein Assistenzhund sei geeignet, die vorhandenen Behinderungen zumindest in Teilen auszugleichen und Symptome abzumildern bzw. zu reduzieren. Ein Assistenzhund sei insoweit als Hilfsmittel anzusehen. Denn er würde der Klägerin hinsichtlich ihrer Psyche nicht nur Stabilität geben, sondern er könnte dazu beitragen, den derzeit eingeschränkten Lebensradius der Klägerin sogar zu erweitern, also die Folgen der unzweifelhaft bestehenden psychischen Erkrankungen in Teilen zu kompensieren.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihren Bescheid vom 07.04.2021 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2021 aufzuheben und der Klägerin die beantragten Kosten für einen Assistenzhund zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung wird ausgeführt, dass zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung Blindenhunde gehören würden. Assistenzhunde seien nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Ein Wirksamkeitsnachweis für Assistenzhunde sei nicht geführt. Es fehle außerdem an einer konkreten Einbindung in einen ärztlich verantworteten und der Überprüfung zugänglichen Therapieplan. Die Beklagte hat ein weiteres Gutachten des Medizinischen Dienstes vorgelegt. Danach sei ein Assistenzhund vorliegend am ehesten im Sinne der Sicherung der Krankenbehandlung anzusehen. Hier sei ein medizinischer Nutzen jedoch nicht nachgewiesen.
Mit Beschluss vom 19.04.2022 erfolgte die Beiladung des Trägers der Eingliederungshilfe. Dieser hat die Teilhabe-/Gesamtplan Unterlagen seit 2020 vorgelegt. Der Beigeladene führt aus, es sei zu prüfen, ob ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens beeinträchtigt sei und insoweit ein Ausgleich durch ein Hilfsmittel erfolgen solle. Assistenzhunde könnten für Menschen mit Behinderungen notwendige Alltagsbegleiter sein. Die bekanntesten Assistenzhunde seien hierbei die Blindenführhunde. Darüber hinaus könnten Assistenzhunde helfen, Hindernisse zu überwinden, indem sie beispielsweise Lichtschalter betätigen oder Türen öffnen. Für Menschen mit PTBS könnten Assistenzhunde stabilisierend wirken und Eigenständigkeit, Mobilität und Orientierung sichern. So können sie etwa medizinisch notwendige Handlungen rechtzeitig anzeigen (z.B. bei drohender Epilepsie oder drohendem Zuckerschock) oder wichtige Hilfeleistungen bei Verrichtungen des täglichen Lebens stellen. Im Falle der Klägerin sei ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen, nämlich zum einen das selbständige Wohnen und zum anderen das Erschließen eines körperlichen und auch geistigen Freiraums. Da die Klägerin ein vermindertes Sicherheitsgefühl habe, könnte ein Assistenzhund dies kompensieren, indem er etwa die Kontrolle von Räumen übernehme und ihren Schlaf bewache. Die Anwesenheit und Begleitung durch einen Assistenzhund würde bei der Klägerin somit auch ihren körperlichen Freiraum erweitern, indem er sie stabilisieren und ihr Sicherheit geben könne. Durch die emotionale Unterstützung und durch das Stoppen dissoziativer Zustände würde der Assistenzhund darüber hinaus auch ihren geistigen Freiraum erweitern. Der Assistenzhund würde die Klägerin in ihrem Alltag begleiten und ihr mehr Sicherheit und Selbstbewusstsein vermitteln. Die Folgen ihrer Behinderung würden hierdurch zumindest teilweise ausgeglichen. Der Assistenzhund solle laut den Angaben der Psychiatrischen Institutsambulanz als “Hilfs-Ich“ fungieren. Er erfülle damit mindestens die Kriterien eines Hilfsmittels und diene damit deutlich mehr als nur einem mittelbarem Behinderungsausgleich. Es ergäbe sich aus den Angaben der PIA, dass andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stünden.
Das Gericht hat die Behandlerinnern und Behandler schriftlich als sachverständige Zeugen befragt.
Dr. M, Facharzt für Allgemeinmedizin in B., konnte die relevanten Fragen nicht beantworten, da er die Klägerin nur somatisch untersucht und behandelt hat.
Frau C. und Dr. D. von der PIA A. haben insbesondere ausgeführt: „Ein Assistenzhund wäre 24 h täglich vorhanden und kann kontinuierlich die ausgeprägten Defizite im Sicherheitsgefühl kompensieren. So kann die Patientin schlafen und dysfunktionale Kontrolle abgeben (da der Hund für sie wachsam bleibt). Ein Assistenzhund kann die Kontrolle von Räumen übernehmen, darf auf Arbeit begleiten, Intrusionen und dissoziative Zustände stoppen, Gefahren anzeigen und entwarnen, den Alltag mit ihrem Sohn erleichtern, gestützte Kontakte zu Menschen erleichtern, Momente von Freude ermöglichen und generell als Hilfs-Ich fungieren. Durch neuronale Co-Regulation kann es zu einer höheren Parasympathikusaktivität kommen und Frau E. lernen, sich besser selbst zu beruhigen und zu regulieren. Auch für die Nähe- und Bindungsbedürfnisse ist ein Hund sehr gut geeignet und kann eine affektive Brücke zu anderen Menschen herstellen und so die Beziehungsfähigkeit fördern. Zusätzlich hat regelmäßige Bewegung durch Spaziergänge mit einem Hund positive Effekt auf die somatoformen Körperschmerzen und das chronische Erschöpfungsgefühl der Patientin. Konkret sind folgende Verbesserungen durch den Einsatz eines Assistenzhundes zu erwarten: Verbesserte Selbstregulation, verbesserte Alltagsfähigkeit und Kontaktfähigkeit, weniger Hochstress und Panikzustände, verbesserter Schlaf und Regeneration, Reduktion von Dissoziation, Vertrauensaufbau, Ressourcenaktivierung. […] Die hier voraussichtlich zu erreichende Verbesserung kann nicht durch andere verfügbare Therapieoptionen erzielt werden.“
Am 07.03.2024 hat mit den Beteiligten ein Termin zur Erörterung des Rechtsstreits stattgefunden. Auf die Niederschrift wird verwiesen.
Im Termin ist durch die Beklagte und den Beigeladenen, durch die Klägerbevollmächtigte im Schreiben vom 10.04.2024 ein Einverständnis zu einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt worden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die Akte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben, vgl. § 124 Abs. 2 SGG.
Die Klage ist zulässig, insbesondere als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und form- und fristgerecht (vgl. §§ 87, 92 SGG) erhoben worden. In der Sache ist die Klage jedoch unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 07.04.2021 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem Assistenzhund.
Ein Anspruch nach den Regelungen des Krankenversicherungsrechts besteht nach Ansicht des Gerichts nicht.
Versicherte können nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Krankenbehandlung verlangen, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst gemäß § 33 Abs. 1 S. 3 SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Der Anspruch auf Versorgung besteht jedoch nur, soweit das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gem. § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG, Urteil v. 24.05.2006 - B 3 KR 12/05 R).
Das Gericht geht davon aus, dass der Hund (auch) zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung eingesetzt werden soll. Es ist ausdrücklich ausgeführt worden, dass der Hund zum Beispiel auch dissoziative Zustände abmildern und Panikzustände verringern solle. Insoweit könnte der Hund die Aufgabe übernehmen, die ansonsten durch die Behandlung mittels Psychotherapie oder Psychopharmaka erreicht werden würde. Gerade Panikzustände werden auch mittels Bedarfsmedikation behandelt. Der Hund solle wohl auch zu regelmäßigen Spaziergängen anregen, was sich auf die somatoformen Körperschmerzen und das chronische Erschöpfungsgefühl der Klägerin positiv auswirken solle. Das Gericht geht nicht davon aus, dass die therapeutische Wirkung des Hundes hier gänzlich in den Hintergrund treten solle (so aber: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil v. 31.01.2023 – L 11 KR 3181/20). Insoweit unterliegen jedoch auch Hilfsmittel den Vorschriften zur Qualitätssicherung vertragsärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, insbesondere dem Erfordernis der positiven Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, soweit die Verwendung des Hilfsmittels untrennbar mit einer neuen Methode verbunden ist (BSG, Urteil v. 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R). Ein solcher Beschluss liegt jedoch nicht vor. Es sind bisher durch den Gemeinsamen Bundesausschuss keine evidenzbasierten Entscheidungen für den Einsatz von Hunden für die Behandlung von Versicherten getroffen worden. Vorliegend ist eine solche Evidenz auch nicht ersichtlich. Ob ein für die Klägerin ausgewählter und ausgebildeter Hund tatsächlich in der Lage sein wird, etwa dissoziative Zustände oder Panikattacken zu beenden, kann durch das Gericht daher auch nicht prognostiziert werden.
Das Gericht kann auch nicht erkennen, dass ein ausgebildeter Assistenzhund vorliegend zum Behinderungsausgleich erforderlich wäre. Hinsichtlich der Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich obliegt der gesetzlichen Krankenversicherung die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen. Bei Hilfsmitteln, die - wie hier - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen ("mittelbarer Behinderungsausgleich"), kann von medizinischer Rehabilitation aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes der Befriedigung körperlicher Grundfunktionen und in diesem Sinne einem Grundbedürfnis dient. Dies ist der Fall, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen einer Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (BSG, Urteil v. 06.08.1998 - B 3 KR 3/97 R).
Nach der ständigen Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen (BSG, Urteil v. 06.08.1998 - B 3 KR 3/97 R m.w.N.).
Nach dem Vortrag der Klägerin und deren Ärztinnen und Ärzte soll der Hund der Klägerin ein Sicherheitsgefühl bieten z.B. im Schlaf aber auch außer Haus, Gefahren anzeigen und entwarnen sowie den Alltag mit dem Sohn erleichtern. Insoweit ist denkbar, dass etwa das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums und des selbständigen Wohnens berührt ist.
Die Klägerin ist nach deren eigenen Angaben in der Lage, grundsätzlich alleine mit ihrem Sohn zu leben, ihren Sohn zur Schule zu bringen und zur Arbeit zu gehen. Das Gericht kann jedoch nachvollziehen, dass ein Hund der Klägerin insoweit eine Entlastung bringen könnte. Jedoch ist das Gericht nicht zu der Überzeugung gelangt, dass hier ein speziell ausgebildeter Hund erforderlich wäre. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Klägerin auch ein „normaler“ - gut ausgebildeter - Hund die entsprechende Sicherheit in der Wohnung und beim Verlassen des Hauses bieten würde. Ein solcher Hund wäre jedoch als „Gegenstand“ des täglichen Lebens nicht von der Krankenversicherung zu übernehmen.
Für das Gericht ist nicht weiter klargeworden, bei welchen anderen konkreten Aufgaben der Hund für die Klägerin etwa eine Assistenz sein sollte. Insoweit ist nicht ersichtlich, dass weitere Grundbedürfnisse betroffen sind.
Die Klägerin kann von der Beklagten auch die Versorgung mit dem gewünschten Hund nach dem Recht der Eingliederungshilfe erhalten. Auch nach diesem Recht war die Beklagte aufgrund der Weiterleitung durch die Beigeladene gem. § 14 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zuständig geworden.
Gem. § 113 SGB IX werden Leistungen zur Sozialen Teilhabe erbracht, um eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, soweit sie nicht nach den Kapiteln 3 bis 5 des SGB IX erbracht werden. Hierzu gehört, Leistungsberechtigte zu einer möglichst selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Lebensführung im eigenen Wohnraum sowie in ihrem Sozialraum zu befähigen oder sie hierbei zu unterstützen. Hierzu besteht auch ein Anspruch auf Hilfsmittel, die erforderlich sind, um eine durch die Behinderung bestehende Einschränkung einer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auszugleichen (vgl. §§ 113 Abs. 2 Nr. 8, 84 SGB IX).
Diese Erforderlichkeit kann das Gericht nicht erkennen. Die Klägerin ist in der Lage, sich und ihren Sohn mittels der vom Beigeladenen gewährten Assistenzleistungen eigenständig zu versorgen. Die Gesamtpläne des Beigeladenen lassen nicht erkennen, dass ein weiterer Hilfebedarf besteht, der durch einen speziell ausgebildeten Hund aufgefangen werden kann und muss, um eine weitergehende Teilhabe in der Gemeinschaft zu ermöglichen. Vielmehr wird deutlich, dass im Rahme der Eingliederungshilfe zwar eine Unterstützung und Begleitung bei der Anschaffung eines dort als PTBS-Assistenzhundes genannten Hundes gewünscht wird, aber die Versorgung mit einem solchen nicht ausdrücklich für erforderlich gehalten wird. Zwar ist für das Gericht nachvollziehbar, dass die Klägerin ein höheres Sicherheitsgefühl haben könnte, wenn sie sich insbesondere außerhalb der Wohnung mit einem Hund fortbewegt. Dass hierzu jedoch ein Assistenzhund aufgrund seiner Ausbildung erforderlich wäre, kann nicht erkannt werden. Es kommt daher auch hier das bereits oben Ausgeführte zum Tragen, dass wohl ein „normaler“ Hund für die Klägerin ausreichend wäre, welcher jedoch nicht als Hilfsmittel angesehen werden kann.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergeht gem. § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87, 92 SGG
§ 113 SGB IX
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 33 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 14 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch
§ 113 Abs. 2 Nr. 8, 84 SGB IX

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 12/05 R
L 11 KR 3181/20
B 3 KR 18/17 R
B 3 KR 3/97 R