Landgericht Frankfurt am Main (Hessen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-10-06, Aktenzeichen 2-08 O 48/17
ECLI: ECLI:DE:LGFFM:2017:1006.2.08O48.17.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Bei der Klägerin handelt es sich um eine in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts betriebene Berufsausübungsgemeinschaft auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Die Klägerin unterhielt in der Zeit von 17.03.2012 bis 17.03.2014 bei der ... die später auf die ... verschmolzen wurde, eine Rechtsschutzversicherung. Auf den Versicherungsschein und die Versicherungsbedingungen (Anlagen K 1 und 2, Bl. 7 ff. d.A.) wird jeweils Bezug genommen. Die Beklagte ist die Schadensregulierungsgesellschaft des Rechtsschutzversicherers.
Die Gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen leitete betreffend die Klägerin mit Verfügung vom 20.11.2014 (Anlage K 3, Bl. 23 f. d.A.), auf die Bezug genommen wird, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V für die Quartale III/2012 bis II/2013 ein. Die Klägerin zeigte der Beklagten mit Schreiben vom 09.04.2015 (Anlage K 4, Bl. 25 d.A.), auf das Bezug genommen wird, einen Versicherungsfall an und bat um Deckungszusage für das Verfahren vor der Gemeinsamen Prüfungsstelle. Die Beklagte lehnte unter dem 29.04.2015 Rechtsschutz ab.
Die Gemeinsame Prüfungsstelle stellte mit Bescheid vom 20.10.2015 (Anlage K 6, Bl. 27 ff. d.A.) fest, dass die Klägerin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung unwirtschaftlich abgerechnet habe. Daraufhin forderte die Klägerin mit Schreiben vom 22.10.2015 (Anlage K 7, Bl. 37 d.A.) eine Deckungszusage für das Widerspruchsverfahren. Mit Schreiben vom 20.11.2015 (Anlage K 8, Bl. 38 d.A.) legte die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 20.10.2015 ein. Die Beklagte lehnte unter dem 23.12.2015 die Deckungszusage ab. Der Gemeinsame Beschwerdeausschuss wies in seiner Sitzung vom 03.11.2016 den Widerspruch der Klägerin vom 20.11.2015 zurück.
Die Klägerin ist der Ansicht, hinsichtlich des Zeitpunkts des Eintritts des Versicherungsfalles komme es einzig auf den Zeitpunkt der vorgeworfenen unwirtschaftlichen Abrechnung an, der hier im versicherten Zeitraum liege.
Die Klägerin beantragt,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin für die Wahrnehmung ihrer rechtlichen Interessen im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren der Gemeinsamen Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen betreffend die Quartale III/2012 bis II/2013 (Schadensnummer: ...) Rechtsschutz für das vorgeschaltete Widerspruchsverfahren vor dem Gemeinsamen Beschwerdeausschuss vor dem Sozialgericht gemäß Rechtsschutzversicherung Nr. ... zu gewähren,
die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin von der Pflicht zur Bezahlung der Gebühr in Höhe von € 8.168,76 gemäß Rechnung des Rechtsanwalts Christian Hess vom 20.12.2016 freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, für die Festlegung des Versicherungsfalles komme es alleine auf die Tatsachen an, mit denen der Versicherungsnehmer sein Rechtsschutzbegehren begründe. Der durchschnittliche, um Verständnis bemühte Versicherungsnehmer sehe als die den Rechtsschutzfall auslösende verstoßende Handlung nicht die ihm vorgeworfene Falschabrechnung an, sondern den ihn belastenden Bescheid der Gemeinsamen Prüfungsstelle, der aber nach Ablauf des versicherten Zeitraums datiere.
Ergänzend wird auf das gesamte Sachvorbringen der Parteien, insbesondere auf den Inhalt der wechselseitig eingereichten Schriftsätze nebst deren Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht auf Grundlage des hier gegenständlichen Sachverhaltes gegen seinen Rechtsschutzversicherer kein gegenüber der Beklagten verfolgbarer Deckungsanspruch aus der unstreitig zwischen dem 17.03.2012 und dem 17.03.2014 bestehenden Rechtsschutzversicherung zu, weil der Versicherungsfall vorliegend erst am 20.11.2014 und demgemäß nach Ablauf des Versicherungsschutzes eingetreten ist.
Allerdings weist die Klägerin zu Recht darauf hin, dass das Oberlandesgericht Köln im Jahre 2004 in einer durchaus ähnlich gelagerten Fallkonstellation für den Eintritt des Versicherungsfalles in der Rechtsschutzversicherung auf den Abrechnungsfehler des Arztes, und nicht erst auf dessen Beanstandung durch die zuständige Stelle abgestellt hat.
Das Oberlandesgericht Köln argumentiert, ausgehend von einem vergleichbaren Bedingungswortlaut, gemäß § 4 Abs. 1 c) ARB 94 gelte der Versicherungsfall in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem der Versicherungsnehmer oder ein anderer einen Verstoß gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften begangen hat oder begangen haben soll. Für das Vorliegen eines Verstoßes genüge eine behauptete Zuwiderhandlung. Dabei komme es weder auf den Zeitpunkt an, zu dem die Beteiligten Kenntnis von dem Verstoß erlangen, noch darauf, wann aufgrund des Verstoßes Ansprüche geltend gemacht oder abgewehrt werden. Voraussetzung sei, dass der Verstoß für sich allein betrachtet nach der Lebenserfahrung geeignet war, den Rechtskonflikt auszulösen oder dass er zumindest noch erkennbar nachgewirkt und den endgültigen Ausbruch der Streitigkeit adäquat kausal mit ausgelöst habe. Die gerügte falsche Abrechnung stelle einen behaupteten Verstoß des Klägers gegen seine Pflichten als Kassenarzt dar. Für den Eintritt des Versicherungsfalls sei unerheblich, wann die Plausibilitätsprüfung eingeleitet worden sei und ob eine Kenntnis von den etwaigen Abrechnungsfehlern bestand. Maßgeblich sei gemäß §§ 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 der erste behauptete Verstoß, d. h. die unzutreffende Abrechnung im ersten Quartal 1996 (vgl. zu allem OLG Köln, Urteil vom 17.08.2004, Az.: 9 U 6/04, zitiert nach juris).
Diese Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Köln, ist auf der Grundlage der früheren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, wonach als Versicherungsfall bei einem Aktivprozess des Versicherungsnehmers auch sein eigener Verstoß gelten kann (vgl. BGH, Urteil vom 14.03.1984, Az.: IVa ZR 24/82, zitiert nach juris), durchaus konsequent. Allerdings hatte der Bundesgerichtshof bereits in einer 2003 ergangenen Entscheidung klargestellt, dass unter einem den Versicherungsfall auslösenden Schadensereignis nur ein solches zu verstehen sein soll, für das derjenige, der auf Schadensersatz in Anspruch genommen wird, in haftungsrechtlich zurechenbarer Weise verantwortlich sein soll (vgl. BGH, Urteil vom 19.03.2003, Az.: IV ZR 139/01, zitiert nach juris). Die Argumentation des Bundesgerichtshofes, wonach primär auf die Parteirolle des Versicherungsnehmers abzustellen sei und der Versicherungsnehmer eigene Schadensersatzansprüche nur mit einem dem Gegner zurechenbaren Fehlverhalten begründen bzw. geltend machen könne und eigenes Fehlverhalten nur im Rahmen eines Mitverschuldens relevant sei, würde bezogen auf den hier zu beurteilenden Fall bereits in die Richtung eines Eintritts des Versicherungsfalles erst aufgrund des Verhaltens der Gegenpartei, also des Erlasses des Bescheides der Prüfungsstelle, weisen.
Noch einen Schritt weiter geht der Bundesgerichtshof in einer Entscheidung aus 2014, in der der Bundesgerichtshof von der Prämisse, dass es für die Festlegung des Rechtsschutzfalles auf die dem Vertragspartner vorgeworfene Pflichtverletzung und den dazu gehaltenen Tatsachenvortrag ankommt, mit dem der Versicherungsnehmer den Verstoß begründet, argumentiert, es müsse ein fassbarer Bezug des Erstereignisses zur Person des Geschädigten bestehen, d.h. die schadensersatzbegründende Pflichtverletzung müsse nach der Darstellung des Versicherungsnehmers ihm gegenüber begangen sein, weil er nur darauf einen eigenen Anspruch gegen den Schädiger stützen könne, den er im Prozesswege mit dem Deckungsschutz seines Rechtsschutzversicherers durchzusetzen versuche (vgl. BGH, Urteil vom 30.04.2014, Az.: IV ZR 61/13, Rn. 18 f., zitiert nach juris). Auch wenn man diese Begründung gedanklich fortsetzt, landet man bei dem Ergebnis, dass die Fehler, welche die Kläger gemacht haben sollen, für sich gesehen noch keinen Rechtsschutzfall begründen, sondern dies erst durch die Rüge der Fehlerhaftigkeit durch den Prozessgegner geschieht.
Eine endgültige Abkehr von der früheren Rechtsprechung erfolgte dann in der von der Beklagtenseite argumentativ herangezogenen Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 25.02.2015. Dort hat der Bundesgerichtshof in Weiterentwicklung der vorangegangenen Senatsrechtsprechung (vgl. die Zitate bei BGH, Urteil vom 25.02.2015, Az.: IV ZR 214/14, Rn. 10, zitiert nach juris) festgestellt, dass im Falle der Anspruchserhebung gegen einen Dritten durch den Versicherungsnehmer für die Festlegung der den Versicherungsfall kennzeichnenden Pflichtverletzung allein der Tatsachenvortrag entscheidend ist, mit dem der Versicherungsnehmer den Verstoß seines Anspruchsgegners begründet, so dass als der frühestmögliche Zeitpunkt das dem Anspruchsgegner vorgeworfene pflichtwidrige Verhalten, aus dem der Versicherungsnehmer seinen Anspruch herleitet, in Betracht kommt (vgl. BGH, Urteil vom 25.02.2015, Az.: IV ZR 214/14, Rn. 12, zitiert nach juris).
Die einzige hier noch zu beantwortende Frage, ob diese Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, die für den Aktivprozess entwickelt wurde, ohne weiteres auf den Passivprozess - denn das Widerspruchsverfahren gegen einen belastenden Bescheid ist der Situation eines Passivprozesses ähnlicher, als der eines Aktivprozesses - übertragbar ist, ist aus Sicht des angerufenen Gerichts zu bejahen. Es erschiene bereits wertungswidersprüchlich, wollte man für den Aktivprozess einen anderen Maßstab gelten lassen, als für den Passivprozess. Weiter ist zu sehen, dass bei der Beurteilung der Kausalität zwischen Handlung und Rechtsschutzfall auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers abzustellen ist. Die Frage, wann der Versicherungsfall eingetreten ist, beantwortet sich hiernach auf der Grundlage der obigen Vorgabe des Bundesgerichtshofes nach der Beurteilung, welcher Rechtsverstoß jeweils aus Sicht des Versicherungsnehmers für die Wahrnehmung seiner rechtlichen Interessen ursächlich war. Es ist also zu prüfen, was nach dem Vortrag des Versicherungsnehmers beispielsweise die Einschaltung eines Rechtsanwalts und damit das Entstehen der versicherten Kosten ausgelöst hat.
Diese Sicht entfernt sich auch nicht von der Wahrnehmung des durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers, der bei der Auslegung der Versicherungsbedingungen der alleinige Maßstab ist. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (ständige Rechtsprechung des BGH, vgl. zuletzt, BGH, Urteil vom 12.07.2017, Az.: IV ZR 151/15, Rn. 26, zitiert nach juris). Vorliegend geht es letztlich um die Frage, wie man die Formulierung "von dem Zeitpunkt an, an dem der Versicherungsnehmer oder ein anderer einen Verstoß gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften begangen hat oder begangen haben soll" interpretiert.
Das beschriebene Verständnis, den Rechtsschutzfall nicht mit dem Abrechnungsfehler, sondern erst dessen Beanstandung als begründet anzusehen, entspricht aber dieser Sichtweise. Im Augenblick der Begehung des Abrechnungsfehlers ist aus Sicht des Versicherungsnehmers ein Rechtsschutzfall noch nicht in Aussicht. Von (ohnehin in aller Regel mit Leistungsausschlüssen belegten) Vorsatzfällen abgesehen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass sein Verhalten regelkonform ist und noch nicht den Keim eines späteren Rechtsschutzfalles in sich trägt. Erst durch den Bescheid, der sich mit der Abrechnung auseinandersetzt, wird einem Versicherungsnehmer erstmals bewusst, dass hier eine Streitigkeit im Raume steht. Dies ist auch der Moment, in dem sich der Versicherungsnehmer erstmals an seinen Rechtsschutzversicherer wenden wird. In § 17 der Versicherungsbedingungen ist folgerichtig ausnormiert, dass die Anzeigeobliegenheit nach Eintritt des Versicherungsfalles entsteht. Die Anzeige kann jedoch erst erfolgen, wenn der Versicherungsnehmer von der Möglichkeit der Streitigkeit weiß, was bei der Begehung des später beanstandeten Fehlers noch nicht der Fall ist.
Ist insoweit die oben zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes auch auf Passivfälle des Versicherungsnehmers übertragbar, so ist im konkreten Fall festzustellen, dass die Klägerin in ihrem Anschreiben an den Rechtsschutzversicherer einzig und alleine das Schreiben der Gegenseite erwähnt und dies als einzige Grundlage ihrer Deckungsanfrage definiert. Das vorangegangene und in versicherter Zeit stattgefundene Verhalten der Klägerin ist nicht Gegenstand ihrer Anfrage. Die Klägerin möchte sich nach dem Inhalt ihrer Anfrage also gegen den Verstoß der Prüfungsstelle wenden, der nach ihrer Darstellung im Anschreiben alleine in dem nach Ende des Versicherungsschutzes ergangenen Erlass des Bescheides zu sehen ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO.
Der Vollstreckbarkeitsausspruch findet seine Grundlage in § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106 SGB V
§ 91 ZPO
§ 709 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 9 U 6/04
IV ZR 139/01
IV ZR 61/13
IV ZR 214/14
IV ZR 151/15