Sozialgericht Stade (Niedersachsen, )
Urteil vom 2015-04-27, Aktenzeichen S 24 SB 149/13

Tenor:
Die über die Teilanerkenntnisse des Beklagten vom 17.07.2014 und vom 27.04.2015 hinausgehende Klage wird abgewiesen. Der hilfsweise gestellte Antrag, G. erneut anzuhören, wird abgelehnt.
Über den anerkannten Anteil von einem Fünftel hinaus hat der Beklagte der Klägerin keine Anteile ihrer notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung eines höheren Grades der Behinderung (GdB) als 30 für die Zeit ab Februar 2013. Die 1977 geborene Klägerin stellte am 25. Februar 2013 den zum vorliegenden Rechtsstreit führenden Antrag bei dem Beklagten, zu ihren Gunsten einen GdB festzustellen. Sie leide an den Folgen zweier Knieoperationen sowie an einer Unterfunktion der Schilddrüse. Der Beklagte zog den Bericht der Endo-Klinik H. vom 12. Juni 2012 über die stationäre Behandlung vom 11. bis zum 13. Juni 2012 bei. In diesem Bericht (des I. und des Stationsarztes J.) hieß es, aufgrund der Diagnosen eines Verdachts auf Innenmeniskusriss sowie eines retropatellaren Knorpelschadens bei Hypermobilitätssyndrom links sei am 11. Juni 2012 eine Teilresektion (zweite Operation) erfolgt. Bis zum Entlassungstag sei unter krankengymnastischer Übungsbehandlung eine ausreichende Mobilität an Unterarmgehstützen erreicht worden. Außerdem gelangte die Information über ein in der Zeit vom 29. Januar bis zum 19. Februar 2013 stattgehabtes orthopädisches Heilverfahren im Klinikum K. zu den Akten des Beklagten. Im Entlassungsbericht vom 19. Februar 2013 wird unter anderem ausgeführt, ungeachtet der im Juni 2012 erfolgten Operation seien die Belastbarkeit des linken Kniegelenks und die Gehfähigkeit weiterhin eingeschränkt. Die Bewegungsausmaße in Extension und Flexion zeigten sich weitgehend unverändert. Die Klägerin habe erklärt, sich gut erholt zu haben. Die Schmerzen im linken Kniegelenk hätten sich verringert, die Beweglichkeit sei verbessert worden. Gelegentlich träten allerdings (weiterhin) Krämpfe in den Waden auf. In dem von dem Beklagten des Weiteren beigezogenen Befundschein des Allgemeinarztes L. vom 16. März 2013 waren neben der Diagnose des Kniebinnenschadens links ein Syndrom der Lendenwirbelsäule sowie eine Hypothyreose (Unterfunktion der Schilddrüse unter anderem mit Verzögerung der Stoffwechselvorgänge) aufgelistet. Die Klägerin sei noch nicht wieder voll belastbar im Beruf der Fleischereifachverkäuferin. Die Hypothyreose sei unter der Medikation mit L-Thyroxin substituiert. Der Zustand stelle sich als stabil dar. Der von dem Beklagten eingeschaltete Ärztliche Dienst (M.) erklärte in seiner Stellungnahme vom 17. April 2013, die Funktionsbehinderung beider Kniegelenke sei mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten. Dieser Wert stelle gleichzeitig den Gesamt-GdB dar. Die Unterfunktion der Schilddrüse bedinge keinen Einzel-GdB. Der Beklagte stellte daraufhin durch den Bescheid vom 23. April 2013 einen GdB von 20 für die Zeit ab dem 25. Februar 2013 fest. Die Klägerin erhob Widerspruch und trug vor, schon seit 1998 an den gravierenden Problemen mit ihren Knien zu leiden. Damals sei zunächst das rechte Knie operiert worden. Dem Eingriff vom 11. Juni 2012 sei eine Nachoperation am 21. November 2012 gefolgt. Erst im Anschluss an die Heilmaßnahme im Januar/Februar 2013 habe sie wieder einigermaßen laufen können. Allerdings schmerzten die Knie bereits nach einer Gehstrecke von (maximal) einer Stunde. Treppen seien nur unter großen Erschwernissen zu bewältigen. Sie sehe sich als seit 1998 durchgehend um etwa ein Drittel ihrer Möglichkeiten der Arbeits- und Freizeitgestaltung beeinträchtigt an. Für den Beklagten nahm wiederum der Ärztliche Dienst (N.) Stellung. Dr. Dietz erklärte unter dem 17. Mai 2013, die Einwendungen der Klägerin könnten keine höhere Bewertung rechtfertigen. Der Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin daraufhin durch den Widerspruchsbescheid vom 22. Mai 2013 zurück. Dagegen richtet sich die am 24. Juni 2013 eingegangene Klage. Zu deren Begründung trägt die Klägerin vor, die von dem Beklagten vorgenommene Bewertung werde dem Ausmaß ihrer Beeinträchtigung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben nicht gerecht. Die Kammer hat den Sachverhalt ergänzend aufgeklärt und Befundberichte des O. vom 6. November 2013 und vom 16. Juni 2014 sowie des Facharztes L. vom 8. Dezember 2013 beigezogen. Des Weiteren hat die Kammer als Sachverständigen P. eingeschaltet, der am 9. April 2014 ein orthopädisches Gutachten erstellt hat. P. hat ausgeprägte Knorpelschäden beider Kniegelenke, links stärker als rechts, mit Bewegungsbeeinträchtigung im Sinne der Streckhemmung (Einzel-GdB 40) sowie eine ausgeprägte Instabilität des Kniegelenk-Apparates (Einzel-GdB 20) als im Vordergrund stehend angesehen und den Gesamt-GdB (für die Zeit ab dem 19. November 2013-neun Monate nach Reha-Abschlussbefund) mit 50 bewertet. Der Beklagte hat daraufhin erneut seinen Ärztlichen Dienst eingeschaltet, für den Q. in seiner Gutachterlichen Stellungnahme vom 24. Mai 2014 weitere Sachaufklärung als geboten angesehen hat. In der klinischen Untersuchung habe sich die Bewegung am rechten Knie als frei dargestellt, links habe sich (lediglich) ein leichtes Streckdefizit gezeigt (0/10/130°). Im Anschluss an den Befundbericht des O. vom 16. Juni 2014 hat der Beklagte sodann nach nochmaliger Einschaltung des Ärztlichen Dienstes (wiederum Q. am 8. Juli 2014) ein Teilanerkenntnis mit der Feststellung eines Gesamt-GdB von 30 ab Antragstellung abgegeben. In der mündlichen Verhandlung am 27.04.2015 hat der als Terminssachverständiger gehörte Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie R. aufgrund der am Terminstag durchgeführten Untersuchung die Funktionsbeeinträchtigungen mündlich dargelegt. Der Beklagte hat daraufhin das Teilanerkenntnis vom 17.07.2014 erweitert und für die Zeit ab dem 09.04.2014, dem Tag der Untersuchung bei G., die Erhöhung auf einen GdB von 40 anerkannt. Die Klägerin hat dieses weitere Teilanerkenntnis lediglich zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits angenommen. Die Klägerin hält das Teilanerkenntnis für unzureichend und beantragt noch, 1. den Bescheid des Beklagten vom 23.04.2013, den Widerspruchsbescheid vom 22.05.2013, das Teilanerkenntnis vom 17.07.2014 sowie das weitere Teilanerkenntnis vom 27.04.2015 zu ändern und 2. den Beklagten zu verurteilen, für die Zeit ab dem 25.02.2013 einen höheren Grad der Behinderung als 30 festzustellen, für die Zeit ab dem 09.04.2014 einen höheren Grad der Behinderung als 40 sowie hilfsweise, 3. den Gerichtsgutachter G. zu den Ausführungen des R. vom 27.04.2015 anzuhören. Der Beklagte beantragt, die über die Teilanerkenntnisse vom 17.07.2014 und vom 27.04.2015 hinausgehende Klage abzuweisen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und der beigezogenen Schwerbehinderten-Akten des Beklagten verwiesen, des Weiteren auf die von dem behandelnden Facharzt Dr. L. eingereichten Anlagen zu dessen Befundbericht (als Beiheft geführt). Die Ausführungen des R. in der mündlichen Verhandlung ergeben sich aus dem Inhalt des Sitzungsprotokolls. Die Akten und Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Die Klage erweist sich als in dem noch streitigen Umfang unbegründet. Weder hat die Klägerin Anspruch gegen den Beklagten, für die Zeit ab dem 25.02.2013 einen höheren GdB als 30 festzustellen, noch hat sie Anspruch darauf, für die Zeit ab dem 09.04.2014 eine weitergehende Erhöhung als die in der mündlichen Verhandlung auf 40 erfolgte vorzunehmen. Das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung rechtfertigt eine in Relation zu sonstigen Kniegelenksschäden hohe Bewertung, nicht jedoch bereits die von der Klägerin letztlich erstrebte Feststellung der Eigenschaft eines schwerbehinderten Menschen. Die Bemessung des schwerbehindertenrechtlichen GdB richtet sich generell nach den Auswirkungen der von der Altersnorm abweichenden Funktionseinschränkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (vgl. §§ 1 Abs. 2, 69 Abs. 1 Satz 3 und 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - SGB IX). Das Ausmaß derartiger Funktionseinschränkungen, nicht die Anzahl und Schwere der sie verursachenden Erkrankungen ist hiernach für die Höhe des GdB bestimmend. Die verbindliche Grundlage für die konkrete Bewertung der Funktionseinschränkungen mit einem Behinderungsgrad sind die am 01.01.2009 in Kraft getretenen "Versorgungsmedizinischen Grundsätze" (VMG) zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008. Die Vorgaben der VMG für die Bewertung der Kniegelenksschäden lassen derzeit keine weitergehenden Feststellungen zu als diejenigen, die der Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden sowie mit den Teilanerkenntnissen vom 17.07.2014 und vom 27.04.2015 bereits vorgenommen hat. Die bei der Klägerin ganz im Vordergrund stehende Funktionseinschränkung des linken, weniger des rechten Kniegelenks ist an den festgestellten Bewegungsausmaßen und ergänzend an Aufbrauch- und Reizerscheinungen sowie Schmerzzuständen zu bemessen. Die VMG (Teil B 18.14) differenzieren bezüglich des Maßes der verbliebenen Beweglichkeits- und Belastungseinschränkung nach einem geringen Grad (zB Streckung/Beugung bis 0-0-90), einem mittleren Grad (zB Streckung/Beugung 0-10-90) und einem stärkeren Grad (zB Streckung/Beugung bis 0-30-90), wobei bei einseitiger Betroffenheit eine GdB-Spanne von 0 bis 10 (bei geringem Grad), ein GdB von 20 (bei mittlerem Grad) bzw. ein GdB von 30 (bei stärkerem Grad) vorgegeben werden (Teil B 18.14 der VMG). Mit den hier bei der Klägerin gefundenen Bewegungsausmaßen dürfte der Einzel-GdB für die Kniegelenksschäden danach eigentlich maximal 20 betragen. Denn es dürfte sich eine Zuordnung lediglich zu Bewegungseinschränkungen beidseitig geringen Grades rechtfertigen lassen, wofür über die Spanne von 0 bis 10 bei einseitiger Betroffenheit (s.o.) hinaus eine Spanne von 10 bis 20 (bei dem zuzuordnenden Einzel-GdB) vorgesehen ist. Mit den hier von G. und R. gefundenen Werten für Streckung und Beugung (mittlerer Wert stünde bei Abweichung von dem Ausgangswert 0 für eine teilweise Versteifung) liegt die Klägerin nämlich nahezu im Normbereich (bei G. rechts 0/0/140, links 0/10/130, von G. angegebener Normwert 0/0/140; bei R. rechts 10/0/125 sowie links 10/0/110 bei angegebenem Normwert 5 bis 10/0/120 bis 140). Eine höhere Bewertung ist jedoch geboten angesichts der ausgeprägten Knorpelschäden beider Kniegelenke sowie der Instabilität des Bandapparates der Knie, betreffend insbesondere die Seiten- und Kreuzbänder. Da ausgeprägte Knorpelschäden der Kniegelenke regelmäßig -und auch hier im Falle der Klägerin- mit erheblichen und anhaltenden Reizerscheinungen verbunden sind, ist ein Einzel-GdB von 30 auch ohne wesentliche Bewegungseinschränkungen im Regelfall gerechtfertigt (vgl. Wendler/Schillings, Kommentar zu den VMG, Anm. zu Teil B 18.14 - Kniegelenksschäden). Der Ausprägungsgrad der Knorpelschäden ist in den körperlichen Untersuchungen durch G. und durch R. deutlich geworden. Unter Würdigung der zum Untersuchungszeitpunkt bereits vorliegenden ärztlichen Äußerungen spricht G. von linksseitig führenden Schäden im Kniescheibengleitlager und an der Rückfläche der Kniescheiben sowie von Schäden im inneren und äußeren Kompartment der Kniegelenke. Darüber hinaus zeige sich durch die Bandlockerungen eine erhebliche Instabilität der Kniegelenke, angesichts nur unvollständiger muskulärer Kompensierbarkeit verbunden mit Gangunsicherheit und Sturzgefahr. Zwar hat G. eine erhebliche Verschlechterung der Situation für die Zeit ab November 2013 dargestellt und dies auf die Entwicklung seit der Entlassung aus der Reha-Maßnahme in der Orthopädischen Abteilung des Klinikums K. (29.01. bis 19.02.2013) bezogen. Die Kammer hält es demgegenüber im Ergebnis für naheliegender, den Einzel-GdB für die Zeit bis zum 08.04.2014 mit 30 und ab dem 09.04.2014, dem Tag der Untersuchung bei G., mit 40 zu bewerten. Für die Zeit bis zum 08.04.2014 ist bereits von Funktionseinschränkungen auszugehen, die denjenigen bei ausgeprägten Knorpelschäden der Kniegelenke entsprechen und für die der Sachverständigenbeirat in einer pauschalierenden Betrachtungsweise einen GdB von 30 für berechtigt erachtet (vgl. Wendler/Schillings aaO). Die Vergleichbarkeit ergibt sich beispielhaft aus dem über O. (Befundbericht vom 06.11.2013) aktenkundig gewordenen Bericht der Helios-Endo-Klinik Hamburg vom 22.08.2013, wonach die am 20.08.2013 durchgeführte ambulante Sprechstunde einen vorderen Knieschmerz, eine retropatellare Chondromalazie IV. Grades und einen Zustand nach rezidivierenden Patellaluxationen ergeben hat. Die Vergleichbarkeit offenbart sich in einer zwar "freien Beweglichkeit", gleichzeitig aber bestehenden Schmerzen über dem Ligamentum patellae sowie der anterolateralen Kapsel. Gleichzeitig mag bei zusammenfassender Betrachtung ein Vergleich mit einem versteiften Kniegelenk in günstiger Stellung gezogen werden (vgl. wiederum Wendler/Schillings aaO). Die von G. unter dem 09.04.2014 gesehene Chronifizierung des Reizzustandes, nachgewiesen durch anhaltende synovitische Verschwellungen, belegt eine nicht unerhebliche Verschlechterung. G. stellte darüber hinaus auf einen zur Zeit der Antragstellung im Februar 2013 noch nicht belegten Zustand der Bandschädigung ab. Erst die Kombination aus vermehrter Reizung des Gelenkgewebes und bemerkbar gewordener Bandschädigung lässt die Höherstufung auf den Einzel-GdB von 40 sachgerecht erscheinen. Die weitergehende Teilhabebeeinträchtigung drückt sich in der Angabe der Klägerin zu Protokoll der Kammer aus, eine Wegstrecke von maximal noch 1 km zurücklegen zu können. Nach bereits etwa 200 m müsse sie eine Pause einlegen. Ungeachtet dreimal/Woche durchgeführter Physiotherapie und Krankengymnastik verschlimmerten sich die Beschwerden regelmäßig zum Abend hin. Allein wegen der Kniegelenksprobleme benötige sie fortlaufend Schmerzmittel. Eine von G. für die Zeit ab dem Untersuchungszeitpunkt befürwortete Erhöhung auf den GdB von 50 und damit die Anerkennung der Eigenschaft eines schwerbehinderten Menschen kann das Gericht demgegenüber (noch) nicht nachvollziehen. Der bei der Klägerin zu konstatierende Ist-Zustand erreicht nach Auffassung der Kammer weder den Status eines Verlustes des linken Beines im Kniegelenk (so allerdings G.) noch den Mittelwert für Fälle einer Versteifung des Kniegelenks in ungünstiger Stellung (GdB-Tabelle Teil B 18.14 der VMG). R. hat im Termin deutlich gemacht, die funktionelle Betrachtungsweise der VMG lasse es nicht zu, Knorpelschaden und Bandinstabilität getrennt mit Einzelgraden von 40 und 20 zu bemessen und sodann zu einem Gesamt-GdB für den Kniegelenksschaden von 50 zusammenzufassen. Die Verschlechterung der Belastungssituation ist von O. in dessen Befundbericht vom 16.06.2014 für den Verlauf von Januar 2012 bis Juni 2014 bestätigt worden. Bei dem Einzel-GdB von 30 bzw. von 40 ab dem 09.04.2014 bleibt es für die gebotene Gesamtschau ungeachtet weiterer Einzelfeststellungen. Denn insoweit ist allein die Unterfunktion der Schilddrüse zu nennen, die jedoch nach übereinstimmender Auffassung des M., des N. sowie des G. und des R. die Körperfunktionen in keiner für die gesellschaftliche Teilhabe bedeutsamen Weise beeinträchtigt und somit nicht zu einer Erhöhung des Ausgangs-GdB von 30 bzw. 40 führt (vgl. zur Bildung des Gesamt-GdB Teil A 3. der VMG). Dem hilfsweise gestellten Antrag, G. ergänzend anzuhören, ist die Kammer nicht gefolgt. Sie hält die Ausführungen des G. für nicht weiter erläuterungsbedürftig, jedenfalls nicht mit einer Bedeutsamkeit, aus der sich eine abweichende Sachentscheidung ergeben könnte. Abgesehen davon sind konkrete Fragen, die G. im Nachgang zu seinem Gutachten hätten gestellt werden müssen, nicht offenbar geworden. Die Kostenentscheidung folgt aus der Anwendung der §§ 183, 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Kammer hielt es für sachgerecht, den von den Beklagten in das Teilanerkenntnis vom 17.07.2014 aufgenommenen Anteil von einem Fünftel zu übernehmen. Weitergehendes war nicht gerechtfertigt, weil die letztlich intendierte Feststellung der Eigenschaft eines schwerbehinderten Menschen zunächst noch nicht zugesprochen werden konnte und weil der Beklagte mit seinem Teilanerkenntnis vom 17.07.2014 nicht lediglich nachträglich gewonnenen Erkenntnissen, sondern einer bisher nicht abzusehenden Änderung der Tatsachenlage Rechnung getragen hat.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1 Abs. 2, 69 Abs. 1 Satz 3 und 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - SGB IX
§§ 183, 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz