Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-10-06, Aktenzeichen S 18 KR 4076/19
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2022:1006.S18KR4076.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich bezüglich der Höhe nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 i. V. m. §§ 7 Abs. 1, 9 Abs. 1 KHEntgG, 17b KHG und dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.16)
2. Wurde die untere Grenzverweildauer (UGVD) der abzurechnenden DRG A13B unterschritten, so ist ein Abschlag wegen Nichterreichens der UGVD gleichwohl nicht zu berücksichtigen, wenn die Voraussetzungen der Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) § 1 Abs. 1 S. 2 und 3 vorliegen.(Rn.21)
3. Danach rechnet bei Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Nach § 1 Abs. 1 S. 3 3. HS der FPV 2018 ist lediglich beim verlegenden Krankenhaus die Regelung des § 1 Abs. 3 FÜV 2018 anwendbar, nicht aber beim aufnehmenden Krankenhaus.(Rn.31)
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.624,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5% hierauf ab dem 07.01.2019 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Der am ...1947 geborene und bei der Beklagten seinerzeit krankenversicherte M. wurde vom 04.10.2018 um 21:21 Uhr bis 05.10.2018 um 0.43 Uhr im Krankenhaus B. behandelt und von dort sodann in das klägerische Krankenhaus übernommen. Dort verstarb der Versicherte am 11.10.2018.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung des Versicherten mit Endabrechnung vom 11.12.2018 eine Vergütung von 39.728,43 EUR auf Basis der DRG (Diagnosis Related Group – diagnosebezogene Fallpauschale) A13B, bei der es sich um eine sog. Verlegungsfallpauschale handelt, in Rechnung.
Die Beklagte forderte im Folgenden eine Rechnungskorrektur und machte geltend, dass im Falle des Versicherten die untere Grenzverweildauer (UGVD) unterschritten worden sei und daher UGVD-Abschläge im Sinne von § 3 Abs. 2 in Verbindung mit § 1 Abs. 3 der Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) zu berücksichtigen seien.
Nachdem eine entsprechende Rechnungskorrektur seitens der Klägerin nicht erfolgte, teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 20.12.2018 mit, dass sie die Rechnung um die entsprechenden UGVD-Abschläge gekürzt habe und zahlte am 21.12.2018 einen Betrag von 36.103,53 EUR.
Am 23.12.2019 hat die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben.
Sie meint, die Rechnung sei entgegen der Auffassung der Beklagten nicht um einen Abschlag wegen Nichterreichens der UGVD zu kürzen. Zum einen sei die UGVD der DRG A13B hier schon nicht unterschritten worden, da diese 6 Tage betrage und der Versicherte auch 6 Tage behandelt worden sei. Selbst wenn man aber von einer Unterschreitung der UGVD ausginge, verkenne die Beklagte, dass gemäß § 1 Abs. 3 FPV 2018 in Fällen, in denen die Verweildauer kürzer als die UGVD sei, die Abschlagsregelung nur für die Abrechnung beim verlegenden, nicht aber beim aufnehmenden Krankenhaus gelte. Die Klägerin habe den Versicherten jedoch aufgenommen. Die Klägerin verweist auf die Entscheidungen des Sozialgerichts (SG) Gießen vom 19.04.2018 (S 5 KR 30/17) und des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 08.11.2018 (L 1 KR 275/18), durch die sie sich in ihrer Auffassung bestätigt sieht.
Die Klägerin beantragt,
die Beklage zu verurteilen, an sie 3.624,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5% hierauf seit dem 07.01.2019 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass die UGVD der DRG A13B unterschritten worden sei und daher nach § 3 Abs. 2 Satz 2, 2. HS in Verbindung mit § 1 Abs. 3 FPV 2018 ein entsprechender Abschlag vorzunehmen sei. Etwas anderes ergebe sich insoweit auch nicht aus § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV 2018. Der Wortlaut des § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV 2018, wonach bei Verlegungsfallpauschalen keine Minderung nach § 3 FPV 2018 erfolge, sei vielmehr dahingehend zu verstehen, dass damit die Regelungen des § 3 FPV 2018 lediglich für das verlegende, nicht aber für das aufnehmende Krankenhaus „gesperrt“ seien und die Sperrwirkung zudem lediglich die in § 3 FPV 2018 getroffenen Regelungen zu den Verlegungsabschlägen betreffe, während ansonsten die Regelungen des § 3 FPV 2018 uneingeschränkt anwendbar blieben. Um das verlegende Krankenhaus nicht ungerechtfertigt zu privilegieren, habe es in § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV 2018 bezüglich des verlegenden Krankenhauses notwendigerweise des Verweises auf § 1 Abs. 3 FPV 2018 hinsichtlich der Abschläge wegen Nichterreichens der UGVD bedurft, während diese Abschläge beim aufnehmenden Krankenhaus schon nach § 3 Abs. 2 Satz 2, 2. HS FPV 2018 zu berücksichtigen seien. Es sei auch nicht ersichtlich, aus welchen Gründen das aufnehmende Krankenhaus gegenüber dem verlegenden Krankenhaus bezüglich der Abschläge wegen Nichterreichens der UGVD privilegiert sein sollte. Folgte man der Auffassung der Klägerin würde dies darüber hinaus zu dem nicht nachvollziehbaren Ergebnis führen, dass die Klägerin aufgrund der Abschlagsregelung in § 1 Abs. 3 FPV 2018 eine geringere Vergütung erhielte, wenn der Versicherte – ohne die Vorbehandlung und Vorarbeit eines anderen Krankenhauses – sogleich bei ihr eingeliefert worden wäre. Denn in diesem Fall wäre unstreitig ein UGVD-Abschlag nach § 1 Abs. 3 FPV 2018 vorzunehmen. Die Abschläge wegen Nichterreichens der UGVD würden zudem auch automatisch von dem zertifizierten Grouper generiert. Auch das Bundessozialgericht (BSG) scheine schließlich im obiter dictum seines Urteils vom 18.12.2018 (B 1 KR 40/17) davon auszugehen, dass auch bei Verlegungsfallpauschalen § 3 Abs. 2 FPV – im Urteil des BSG in der im Jahr 2008 geltenden, aber im Wortlaut identischen Fassung – und alle dort getroffenen Regelungen zu Abschlägen anwendbar seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, den Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie die Krankenakte der Klägerin verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind und der Kammer bei der Beratung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe:
I.
Die nach § 54 Abs. 5 SGG statthafte (vgl. nur BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, nach juris, Rn. 8) und auch sonst zulässige Leistungsklage ist begründet.
1. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten für die Behandlung des Versicherten einen Anspruch auf Zahlung weiterer 3.624,90 EUR, weil die Beklagte diesen Betrag zu Unrecht von der abgerechneten Vergütung in Höhe von 39.728,43 EUR in Abzug gebracht hat.
Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung (und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse) entsteht (a.) dem Grunde nach unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 3 KR 3/15 R, m.w.N.) und bemisst sich (b.) bezüglich der Höhe nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) – jeweils in der bis zum 31.12.2018 geltenden Fassung – und der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2018 sowie dem am 01.01.2003 in Kraft getretenen Vertrag „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ nach § 112 Abs. 1, 2 Nr. 1 SGB V vom 19.12.2002.
a. Mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten ist ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte dem Grunde nach entstanden. Denn die stationäre Behandlung des Versicherten in der Zeit vom 05.10.2018 bis zum 11.10.2018 fand (unstreitig) in einem zugelassenen Krankenhaus statt und war medizinisch erforderlich im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
b. Die Klägerin hat die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen auch in zutreffender Höhe abgerechnet. Im Hinblick auf die Höhe des Vergütungsanspruches werden gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 KHEntgG die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog vergütet, wobei der Fallpauschalenkatalog wiederum nach Fallgruppen (DRG) geordnet ist. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird zunächst in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen verschlüsselt, d.h. es werden nach Maßgabe der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) die maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen nach der Internationalen Klassifikation für Krankheiten (ICD) in der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die medizinischen Prozeduren nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodiert. In einem zweiten Schritt erfolgt anschließend im Rahmen eines Gruppierungsprozesses anhand dieser Kodes sowie zusätzlicher fallbezogener Variablen (wie Alter des Patienten, Verweildauer usw.) nach einem festgelegten Algorithmus unter Einsatz spezieller Software-Programme (Grouper) die Einordnung in eine DRG.
Zwischen den Beteiligten ist hier unstreitig, dass die Klägerin für die Behandlung des Versicherten zu Recht die DRG A13B abgerechnet hat. Streit besteht lediglich darüber, ob von der auf dieser Basis von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsforderung in Höhe von 39.728,43 EUR ein Abschlag wegen Nichterreichens der unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3 FPV 2018 vorzunehmen ist, der sich bei der von der Beklagten geltend gemachten Unterschreitung der UGVD um einen Tag (unstreitig) auf 3.624,90 EUR beliefe.
Die Kammer ist hier nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin gegenüber der Beklagten zu Recht einen Gesamtbetrag in Höhe von 39.728,43 EUR abgerechnet hat und ein Abschlag wegen Nichterreichens der UGVD nicht vorzunehmen ist.
Zwar wurde die UGVD der DRG A13B hier unterschritten. Denn diese lag bei der DRG A13B im Jahr 2018 bei 7 Tagen. Soweit seitens des Prozessbevollmächtigten der Klägerin insoweit geltend gemacht wurde, dass im Fallpauschalen-Katalog 2018 für die DRG A13B eine UGVD von 6 Tagen angegeben sei, erscheint dies nicht zutreffend. Denn im Fallpauschalen-Katalog ist insoweit der erste Tag mit Abschlag ausgewiesen, der zu ermitteln ist, indem von der UGVD ein Tag abgezogen wird. Ist danach bei der DRG A13B im Fallpauschalen-Katalog 2018 als erster Tag mit Abschlag der 6. Tage ausgewiesen, beträgt die UGVD 7 Tage. Der Versicherte wurde indessen lediglich 6 Tage in der klägerischen Klinik behandelt. Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist nach § 1 Abs. 7 Satz 1 FPV 2018 die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus, § 1 Abs. 7 Satz 2 1. HS FPV 2018. Der Versicherte wurde hier vom 05.10.2018 bis 11.10.2018 in dem klägerischen Krankenhaus behandelt. Damit ergeben sich - ohne Berücksichtigung des 11.10.2018 als „Verlegungs- oder Entlassungstag aus den Krankenhaus“ - 6 Belegungstage.
Ein Abschlag wegen Nichterreichens der UGVD ist hier aber gleichwohl nicht zu berücksichtigen.
In welchen Fällen grundsätzlich Abschläge wegen Nichterreichens der UGVD vorzunehmen sind, regelt § 1 Abs. 3 FPV 2018 in seinen Sätzen 1 und 2:
Nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV 2018 ist für die bis zur UGVD nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen, sofern die Verweildauer von nicht verlegten Patienten und Patientinnen kürzer als die UGVD ist. Abweichend von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnung von Verlegungsfallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus, § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV 2018.
Danach ist hier zunächst kein Abschlag nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV 2018 vorzunehmen. Denn die dortige Abschlagsregelung findet lediglich auf „nicht verlegte Patienten und Patientinnen“ Anwendung, während der Versicherte hier verlegt wurde. Nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2018 liegt eine Verlegung vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Der Versicherte wurde vom 04.10.2018 um 21:21 Uhr bis 05.10.2018 um 0.43 Uhr im Krankenhaus B. behandelt und von dort sodann direkt in das klägerische Krankenhaus übernommen. Zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus B. und der Aufnahme in dem klägerischen Krankenhaus lagen somit keine 24 Stunden, so dass eine Verlegung vorliegt. Hierüber besteht zwischen den Beteiligten auch kein Streit.
Ein Abschlag nach § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV 2018 scheidet ebenfalls aus, da die Vorschrift nach ihrem Wortlaut lediglich auf Abrechnungen des verlegenden Krankenhauses anwendbar ist, während es sich bei der Klägerin um das aufnehmende Krankenhaus handelt.
Ein Abschlag wegen Nichterreichens der UGVD ist hier aber auch nicht – wie die Beklagte meint – nach § 3 Abs. 2 in Verbindung mit § 1 Abs. 3 FPV 2018 vorzunehmen. § 3 FPV 2018 regelt die „Abschläge bei Verlegung“. Insoweit bestimmt § 3 Abs. 2 FPV 2018:
„Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Absatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs. 1 anzuwenden.“
Zwar dauerte die Behandlung des Versicherten im verlegenden Krankenhaus, dem Krankenhaus B., hier nicht länger als 24 Stunden, so dass hier auf den ersten Blick § 3 Abs. 2 Satz 2 FPV 2018 mit seiner Verweisung auf § 1 Abs. 3 FPV 2018 einschlägig erscheint. § 3 Abs. 2 FPV 2018 ist hier indessen nicht anwendbar.
Dies ergibt sich aus § 1 Abs. 1 Satz 2 und 3 FPV 2018. Dort heißt es:
„Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar.“
Die Klägerin hat vorliegend unstreitig eine Verlegungsfallpauschale, nämlich die Fallpauschale A13B, abgerechnet. Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 3 2. HS FPV 2018 erfolgt für diese gerade keine Minderung nach Maßgabe des § 3 FPV 2018. § 3 Abs. 2 FPV 2018, auf den sich die Beklagte wegen der dort geregelten Verweisung auf § 1 Abs. 3 FPV 2018 beruft, ist damit nach dem eindeutigen Wortlaut des § 1 Abs. 1 Satz 3 2. HS FPV 2018 nicht anwendbar. Dem Wortlaut des § 1 Abs. 1 Satz 3 3. HS. FPV 2018 ist zudem eindeutig zu entnehmen, dass für entsprechende Verlegungsfälle lediglich „beim verlegenden Krankenhaus“ die Regelungen des § 1 Abs. 3 FPV 2018 anwendbar sind, nicht aber beim aufnehmenden Krankenhaus.
Zwar unterliegen die FPV-Abrechnungsbestimmungen grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind jedoch wegen der Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 06.03.2012, B 1 KR 15/11 R, nach juris, Rn. 17 m.w.N.). Eine entsprechende Änderung haben die Vertragsparteien nunmehr in der zum 01.01.2023 in Kraft getretenen FPV 2023 vorgenommen, indem im Wortlaut des § 1 Abs. 1 Satz 3 3. HS FPV 2023 und des § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV 2023 der Zusatz „beim verlegenden Krankenhaus“ jeweils gestrichen worden ist. Für den hier streitigen Behandlungszeitraum entfaltet die Neuregelung indessen keine Wirkung.
Eine abweichende Beurteilung ergibt sich schließlich auch nicht unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 18.12.2018 (B 1 KR 40/17). Soweit die Beklagte auf die Ausführungen des BSG im obiter dictum dieses Urteils verweist, ist diesen nach Auffassung der Kammer nicht zu entnehmen, dass das BSG dabei die besonderen Regelungen für Verlegungsfallpauschalen in seine Erwägungen einbezogen hat.
2. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 12 und 14 Satz 1 des Vertrages nach § 112 Abs. 1, 2 Nr. 1 SGB V vom 19.12.2002.
II.
Die Kostengrundentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits in der Hauptsache.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 3 FPV
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 9 KHEntgG
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5
§ 7 Abs. 1, 9 Abs. 1 KHEntgG
§ 1 Abs. 3 FÜV
§ 1 Abs. 3 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 3 FPV
§ 3 Abs. 2 FPV
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 112 Abs. 1, 2 Nr. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 1 Abs. 7 Satz 1 FPV
§ 1 Abs. 3 Satz 1 FPV
§ 1 Abs. 3 Satz 2 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 4 FPV
§ 3 Abs. 2 Satz 2 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 2 und 3 FPV
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung

Zitierte Entscheidungen: 21 Uhr bis 05.10
S 5 KR 30/17
L 1 KR 275/18
B 1 KR 40/17
B 1 KR 8/11 R
B 3 KR 3/15 R
B 1 KR 15/11 R