Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-03-16, Aktenzeichen L 11 KA 22/21
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2023:0316.L11KA22.21.00

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 5. Juli 2021 geändert. Der Beklagte wird unter Aufhebung seines Beschlusses vom 29. Januar 2020 verpflichtet, den Widerspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu bescheiden.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 5) tragen gesamtschuldnerisch in beiden Rechtszügen die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der übrigen Beigeladenen, die ihre Kosten selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Sonderbedarfszulassung (Faktor 1,0) der Klägerin für das Fachgebiet der Haut- und Geschlechtskrankheiten hier: Dermatopathologie (vormals Dermatohistologie) mit Vertragsarztsitz in W. im L..
Die 00.00.0000 geborene Klägerin ist seit dem 16. Juni 2009 als Ärztin approbiert und seit dem 25. Oktober 2014 Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten (Dermatologie). Sie ist seit dem 14. Juni 2016 in das Arztregister der Beigeladenen zu 5) eingetragen und verfügt seit dem 13. Juli 2016 über die Zusatzbezeichung Dermatohistologie. Sie war zunächst bis zum 30. September 2018 als (befristet) angestellte Ärztin in der örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft B./I. (J. Institut für Dermatopathologie) in G. tätig (Anstellungsgenehmigung mit Faktor 0,5 ab dem 1. Januar 2017).
Am 5. Januar 2019 beantragte die Klägerin – nach ihrer Elternpause – die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen eines Sonderbedarfes für Dermatohistologie im L.. Zur Begründung trug sie vor, dass sie auf dem Fachgebiet Dermatohistologie über besondere Fachkunde verfüge und im betroffenen Planungsbereich bisher keine dermatohistologische Versorgung zur Verfügung stehe. Eine entsprechende Versorgung könne auch nicht durch die im Planungsbereich ansässigen Dermatologen oder die in den angrenzenden Gebieten der Städte Ü. und H. niedergelassenen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Dermatohistologie gewährleistet werden. Auch eine Zusatzweiterbildung könne einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen.
Ende Februar 2019 befragte der Zulassungsausschuss für Ärzte Ü. (ZA) die niedergelassenen und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten zur Versorgungssituation. Auf die Ergebnisse wird Bezug genommen.
Die Beigeladene zu 5) befürwortete den Antrag der Klägerin nicht (Schreiben vom 10. Mai 2019). Der Planungsbereich L. sei mit einem Versorgungsgrad von 132,7% für Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten gesperrt. Bei der Ermittlung eines etwaigen Versorgungsbedarfes seien insbesondere die Leistungsangebote und Aufnahmekapazitäten der umliegenden, niedergelassenen Ärzte durch deren Befragung zu berücksichtigen. Die befragten Hautärzte befänden sich in einer Entfernung von 18 bis 50 km vom beabsichtigten Vertragsarztsitz. Sie hätten glaubhaft freie Kapazitäten gemeldet. Bei dem beantragten Leistungsbereich der Dermatohistologie seien die Entfernung bzw. die Kapazitäten nicht relevant, da es sich hier um histologische Untersuchungen handele, das entsprechende Untersuchungsmaterial versandt werde und kein Patientenkontakt erforderlich sei.
Die Klägerin führte diesbezüglich aus (Schreiben vom 19. Mai 2019), dass die Beigeladene zu 5) zu Unrecht auf die Fachrichtung der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten statt auf den Leistungsbereich der Dermatohistologie abstelle. Mit dieser Zusatzbezeichnung sei im L. kein Facharzt tätig. Auch sei nicht nachvollziehbar, dass die Entfernung für diesen Leistungsbereich keine Relevanz besitze. Zwar könnten Proben versandt werden; allerdings würden durchaus Patienten im Rahmen der klinisch-pathologischen Korrelation einbestellt. Dies sei für die korrekte Diagnosestellung oftmals unerlässlich (z.B. bei histopathologischen „Doppelgängern“). Zudem biete sich der Transport der – nur begrenzt haltbaren – Proben nur durch entsprechende Kurierdienste und damit im Nahbereich an. Ferner könne nicht nachvollzogen werden, ob überhaupt eine repräsentative Bedarfsabfrage erfolgt sei, wenn nur die Angebotsseite eruiert wurde. Darüber hinaus sei nicht erkennbar, ob die angegebenen Daten kritisch hinterfragt worden seien.
In der Sitzung des ZA vom 7. August 2019 bekräftigte die Klägerin, dass die Zulassung im Sonderbedarf „ausdrücklich nur für die Dermatohistologie beantragt“ werde „und diese auch nur“ ausgeübt werden solle. Mit Beschluss vom 7. August 2019 lehnte es der ZA daraufhin ab, der Klägerin eine Sonderbedarfszulassung für das Fachgebiet der Dermatohistologie zu erteilen. Es seien ausreichend freie Kapazitäten bei den niedergelassenen Dermatologen vorhanden. Dies werde durch die vorhandenen Fall- und Abrechnungszahlen der letzten vier Quartale belegt.
Hiergegen legte die Klägerin am 20. September 2019 Widerspruch ein. Sie sei in ihrem Recht auf freie Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 Satz 1 Grundgesetz (GG) verletzt. In dem Fachgebiet der Dermatohistologie sei eine besondere Fachkunde erforderlich. Das Gebiet stehe im zeitlichen und qualitativen Umfang einer Qualifikation i.S.d. § 37 Abs. 2 Satz 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie ) gleich. Im Planungsbereich des L.es sei kein Facharzt mit einer entsprechenden dermatohistologischen Zusatzausbildung tätig. Die hier ansässigen Dermatologen würden dermatohistologische Leistungen nicht selber erbringen und abrechnen. Es seien zudem klinisch-pathologische Korrelationen und der damit verbundene Patientenkontakt nicht berücksichtigt worden. Haut- und Gewebeproben würden letztlich mit der Post oder durch einen Kurier zu Laboren außerhalb des Planungsbereiches versandt. Abzustellen sei für den Sonderbedarf jedoch auf das Planungsgebiet des L.es und die hier tätigen Fachärzte in dem relevanten Teilbereich der Dermatologie. Diesbezüglich seien aber keine Bedarfsermittlungen getätigt worden.
Die Beigeladene zu 5) verblieb auf Anfrage des Beklagten bei ihrer Ansicht (Schreiben vom 5. November 2019 und 24. Januar 2020) und verneinte weiterhin das Vorliegen der Voraussetzungen für die Gewährung eines Sonderbedarfes. Ein unerlässliches Versorgungsdefizit für dermatohistologische Leistungen sei im Planungsgebiet des L.es nicht zu verzeichnen. Diese würden grundsätzlich von den niedergelassenen Pathologen und von Dermatologen, die über eine entsprechende Zusatzweiterbildung verfügten, erbracht.
Vorliegend sei daher primär auf die Versorgungssituation der niedergelassenen Pathologen und deren Versorgungsebene (gesamter Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein) abzustellen. Die abzurechnenden Ziffern seien im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) allein im Kapitel Pathologie verankert. Es gebe keine Gebührenordnungspositionen (GOPen) für Vertragsärzte, die über die Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“ verfügten. Es seien zudem keine Leistungen beantragt, die in direktem Patientenkontakt stünden. Es handele sich um ubiquitäre Leistungen, für die kein lokaler Sonderbedarf in Betracht komme. Der Planungsbereich der KV Nordrhein sei mit einem Versorgungsgrad von 128,7% für Pathologen gesperrt. Es seien rechnerisch insgesamt 113,25 Pathologen niedergelassen. Die Versorgung werde im Umkreis des geplanten Standortes durch drei niedergelassene Pathologen in E. (L.), 16 Pathologen in H. und 23 Pathologen in Ü. ausreichend sichergestellt. Darüber hinaus würden histopathologische Leistungen nach den GOPen 19310 bis 19312 und 19329 des EBM, die zur Erbringung durch Dermatologen das Vorliegen der Zusatzweiterbildung Dermatohistologie voraussetzten, und der GOP 19315 EBM, welche die Genehmigung der KV nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Histopathologie Hautkrebs-Screening nach § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) verlange, im L. durch einen Dermatologen in Hennef, drei Dermatologen in H. und zwei Dermatologen in Ü. erbracht.
Im Januar 2020 befragte der Beklagte die im Planungsbereich ansässigen Pathologen und zusatzweitergebildeten Dermatologen dazu, ob sie die histopathologische bzw. dermatohistologische Versorgung der Patienten im Bereich H., Ü. und L. für ausreichend gewährleistet erachteten. Auf den Inhalt der Anfrage sowie die Ergebnisse dieser Befragung wird Bezug genommen.
Mit Beschluss vom 29. Januar 2020 wies der Beklagte aufgrund mündlicher Verhandlung den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des ZA vom 7. August 2019, ausgefertigt als Bescheid am 18. Februar 2020, zurück. Ein unerlässliches Versorgungsdefizit für dermatohistologische Leistungen im maßgeblichen Planungsbereich – hier dem gesamten Bereich der Beigeladenen zu 5) – sei nicht festzustellen. Die beantragten Leistungen würden grundsätzlich durch niedergelassene Fachärzte für Pathologie und dermatohistologisch weitergebildete Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten sichergestellt. Ein direkter Patientenkontakt sei in der Regel nicht erforderlich. Der zugrunde zulegende Planungsbereich der KVNo sei aufgrund eines Versorgungsgrades von 128,7% für Pathologen gesperrt, wobei rechnerisch insgesamt 113,25 Pathologen niedergelassen seien. Auch im Umkreis der geplanten Niederlassung (Y., L.) und der näheren Umgebung (H. und Ü.) seien ausreichend Fachärzte für Pathologie niedergelassen, die dermatohistologische Leistungen erbringen und abrechnen könnten. Der Ansatz der GOPen 19310 bis 19312 und 19329, die zur Erbringung durch Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten das Vorliegen der Zusatzweiterbildung „Dermatohistologie“ voraussetzten, sowie die Leistung nach GOP 19315 EBM, die eine spezielle Genehmigung der beigeladenen KV erfordere, würden im L. durch einen Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten (Hennef) und in der Stadt H. von drei niedergelassenen Dermatologen sowie in der Stadt Ü. von zwei niedergelassenen Dermatologen erbracht. Die seitens der Klägerin ins Feld geführte große Erfahrung spiegele sich auch vergleichbar bei niedergelassenen Pathologen wider, die im Rahmen der GOP 19315 EBM durch eine Genehmigung der Beigeladenen zu 5) ihre Expertise auf dermatohistologischem Gebiet nachzuweisen hätten. Trotz der Charakteristik der Leistungserbringung im histologischen Bereich, die darin bestehe, dass zur Probenuntersuchung ein Probenversand stattfinde, habe der Beklagte zu den GOPen 19310 bis 19312, 19315 und 19320 im Raum Ü., H. und E. die Leistungserbringer zu Erbringungsengpässen befragt. Die überwiegende Anzahl der Befragten habe in Übereinstimmung mit ihren objektiven Abrechnungsunterlagen die Erbringung dieser Leistungen in der eigenen ärztlichen Praxis bestätigt. Es seien freie Leistungskapazitäten sowie (teilweise) die Möglichkeiten der Steigerung von Versorgungskapazitäten gemeldet worden. Zum Ausschluss subjektiv geprägter Auskünfte seien die Angaben der Befragungsrückläufer mit den Übersichten der Arztfälle der Befragungsteilnehmer in den Quartalen 3/2018 bis 2/2019 abgeglichen worden.
Hiergegen hat die Klägerin am 8. März 2020 Klage zum Sozialgericht (SG) Köln erhoben. Zur Begründung hat sie ihre bisherige Argumentation vertieft und weiter die Ansicht vertreten, dass für das Fachgebiet der Dermatohistologie im Bereich des Planungsgebiets des L.es, auf welches abzustellen sei, ein unerlässlicher Versorgungsbedarf bestehe. Es bedürfe einer besonderen Sachkunde, die sie besitze. Im Planungsbereich sei kein Dermatohistologe zugelassen. Die ansässigen Dermatologen besäßen nicht die Zusatzqualifikation zur Erbringung von dermatohistologischen Leistungen. Drei ansässige Pathologen könnten den Versorgungsbedarf nicht abdecken; zumal auf diese Fachrichtung zum Vergleich gar nicht abgestellt werden könne. Zwar sei die Dermatohistologie integraler Bestandteil der Pathologie, in dieser im Verhältnis zu anderen Leistungen aber nur ein untergeordneter Teil. Des Weiteren erbrächten die ansässigen Dermatologen und Pathologen die notwendigen dermatohistologischen Leistungen nicht selbst, sondern verschickten Haut- und Gewebeproben an außerhalb des Planungsbereiches ansässige Labore. Der Versand bringe die bereits dargestellten Gefahren mit sich. Im Bereich der Dermatohistologie sei es in manchen Fällen ferner erforderlich, den Patienten auch zu sehen. Daher sei es notwendig auch im Planungsbereich selbst dermatohistologische Leistungen zu erbringen. Letztlich könnten die vom ZA und vom Beklagten bei den niedergelassenen Ärzten durchgeführten Befragungen keine Auskunft darüber geben, welche dermatohistologischen Untersuchungen tatsächlich von den niedergelassenen Ärzten erbracht würden. Denn die vom Beklagten herangezogenen Abrechnungsziffern gäben keine zuverlässige Auskunft über die tatsächlich erbrachten Leistungen, da eine Abrechnungsziffer nur für dermatohistologische Leistungen nicht existiere. Abgerechnet würde nach der Anwendung bestimmter Methoden. Unverständlich sei zudem, weshalb sich, wenn der gesamte KV-Bezirk als maßgeblich angenommen werde, die Befragung auf den L., H. und Ü. beschränkt habe.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 29. Januar 2020 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihrem Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des Sonderbedarfs als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten – Dermatohistologie – in W., stattzugeben, wobei die Zulassung ausschließlich für die Leistungen erfolgen sollte, die im Zusammenhang mit der Zusatzbezeichnung Dermatohistologie abrechenbar sind.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat sich zur Klageerwiderung maßgeblich auf seine Ausführungen in dem angefochtenen Beschluss bezogen. Er hat ergänzend geltend gemacht, dass ein für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung unerlässliches Versorgungsdefizit im Bereich der dermatohistologischen Leistungen im betroffenen Planungsbereich nicht auszumachen sei. Berücksichtigt werden könnten insoweit nur die von den niedergelassenen Ärzten abgerechneten Abrechnungsziffern. Diese seien über den EBM Abrechnungsgrundlage im Vertragsarztrecht.
Die mit Beschluss vom 11. Mai 2020 ebenso wie die Beigeladenen zu 1) bis 4), 6) und 7) am Verfahren beteiligte Beigeladene zu 5) hat beantragt,
Sie hat ebenfalls geltend gemacht, dass die Versorgung mit dermatohistologischen Leistungen im Planungsgebiet hinreichend gewährleistet sei und Versorgungsengpässe insoweit nicht bekannt seien. Als Planungsgebiet sei – mangels Patientenkontakt – ihr gesamter Zuständigkeitsbereich anzunehmen. Die Versorgungsrealität lasse sich zudem nicht ohne Berücksichtigung der Pathologen darstellen, da es sich bei dermatohistologischen Leistungen um Abrechnungsziffern aus dem Bereich der Pathologie handele. Dies zeige sich auch in der Änderung der Bezeichnung zum 1. Juli 2020 von Dermatohistologie in Dermatopathologie. Zulassungsrechtlich und medizinisch gehöre die Dermatopathologie zur Pathologie. Für die Auswertung von Gewebe- und Hautproben sei ein persönlicher Kontakt mit den Patienten nicht notwendig, sodass die Proben über längere Strecken versendet werden könnten.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 5. Juli 2021 abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
Gegen das ihr am 30. Juli 2021 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit ihrer am 23. August 2021 eingelegten Berufung gewandt. Zur Begründung wiederholt sie ihr bisheriges Vorbringen. Ergänzend führt sie aus, dass der durch das SG seiner Prüfung zugrunde gelegte Planungsbereich nicht definiert sei. Das SG verkenne zudem, dass der Beklagte keine ausreichenden Ermittlungen durchgeführt habe. Anhand der der Befragung zugrunde gelegten Abrechnungsziffern könne ein Bedarf im Bereich Dermatohistologie nicht ermittelt werden, denn dort werde gerade nicht differenziert. So sei anhand dieser Abrechnungsziffern nicht erkennbar, ob der Pathologe histologische Leistungen der Haut oder anderen Organen vorgenommen habe. Sie – die Klägerin – habe geeignetere Ermittlungsansätze aufgezeigt, denen der Beklagte aber nicht nachgekommen sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 5. Juli 2021 zu ändern und unter Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 29. Januar 2020 den Beklagten zu verpflichten, den Widerspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu bescheiden.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 5) beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Beide erachten das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakten und der Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
A. Gegenstand des Verfahrens ist der ausgefertigte Beschluss des Beklagten vom 18. Februar 2020 (beschlossen am 29. Januar 2020), mit welchem er die beantragte Sonderbedarfszulassung abgelehnt hat.
B. Die am 23. August 2021 bei dem LSG Nordrhein-Westfalen schriftlich eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 30. Juli 2021 zugestellte Urteil des SG Köln vom 5. Juli 2021 ist zulässig, insbesondere ohne gerichtliche Zulassung statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz ) sowie form- und fristgerecht eingelegt worden (§§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG).
C. Die Berufung ist begründet, da der Beschluss des Beklagten vom 29. Januar 2020 aufzuheben und der Beklagte im Ergebnis zu verpflichten ist, den Widerspruch der Klägerin vom 20. September 2019 erneut unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des Senats zu bescheiden.
I. Die auf die Aufhebung des Beschlusses des Beklagten vom 29. Januar 2020 und Verpflichtung zur Neubescheidung ihres Widerspruchs gegen den versagenden Beschluss des ZA vom 7. August 2019 gerichtete Klage ist zulässig.
1. Für das Rechtsschutzziel der Klägerin (vgl. §§ 153 Abs. 1, 123 SGG) ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Gestalt der Bescheidungsklage statthaft (Senat, Urteil vom 11. Februar 2009 – L 11 KA 98/08 – juris; Senat, Urteil vom 4. März 2020 – L 11 KA 75/18 – juris). Über die Entscheidung des Zulassungsausschusses vom 7. August 2019 ist indes nicht mehr zu befinden. Der Bescheid des Beklagten tritt grundsätzlich als eigene Regelung an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache. § 95 SGG findet in diesem Verfahren keine Anwendung (BSG, Urteil vom 27. Januar 1993 – 6 RKa 40/91 – SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
2. Die Klage ist fristgerecht am 8. März 2020 binnen eines Monats nach Zustellung des erst am 18. Februar 2020 ausgefertigten Beschlusses des Beklagten erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, § 90, § 64 Abs. 1, Abs. 3, § 63 SGG).
II. Die Klage ist zudem begründet, denn der Beschluss vom 29. Januar 2020 ist aufzuheben und der Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu verpflichten. Der Beschluss beschwert die Klägerin im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG, weil er sich als rechtswidrig erweist und die Klägerin in ihren Rechten verletzt.
1. Gesetzliche Grundlage für die von der Klägerin begehrte Zulassung von Ärzten und Psychotherapeuten in Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen – wie im vorliegenden Fall – gemäß § 103 Abs. 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, ist § 101 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V. Danach beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere in einer Arztgruppe zu decken. Die Ausnahmeregelung gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt (vgl. Bundesverfassungsgericht , Beschluss vom 27. April 2001 – 1 BvR 1282/99 – MedR 2001, 639 ff.)
a) Die konkreten Voraussetzungen für derartige ausnahmsweise Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze hat gemäß § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V der G-BA festzulegen. Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den G-BA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (ständige Rspr.; vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 33/13 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 16, Rn. 19; BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 24/15 R – SozR 4-2500 § 103 Nr. 19, Rn. 25; BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 – B 6 KA 28/16 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 19; BSG, Urteil vom 17. März 2021 – B 6 KA 2/20 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 21, Rn. 20 jeweils mit umfangreichen weiteren Nachweisen). Auf Grundlage der Regelungen des Gesetzgebers und des G-BA sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz Zulassungsbeschränkung eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege einer Praxisnachfolge (§ 103 Abs. 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs. 7 SGB V), der Zulassung aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. §§ 36 und 37 BPRL) oder im Wege eines Job-Sharings (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V i.V.m. §§ 40 ff. BPRL).
b) Der G-BA hat die ihm hiernach übertragene Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch die BPRL umgesetzt, in der er Maßstäbe für zusätzliche lokale und qualifikationsbezogene Sonderbedarfsfeststellungen bestimmt hat. Maßgebend sind im vorliegenden Fall die §§ 36, 37 BPRL in der seit dem 1. Januar 2013 geltenden und zuletzt am 16. März 2023 geänderten Fassung (zur maßgeblichen Fassung der BPRL in vertragsärztlichen Zulassungsbegehren vgl. BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 – B 6 KA 28/16 R – juris, Rn. 18; zur Bestätigung der Neufassung der §§ 36, 37 BPRL vgl. BSG, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 33/13 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 16, Rn. 18, 24; BSG, Urteil vom 17. März 2021 – a.a.O., Rn. 22).
aa) Nach § 36 Abs. 1 Satz 1 BPRL darf der ZA unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die in den §§ 36, 37 BPRL genannten Voraussetzungen erfüllt sind und die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Sonderbedarf ist gemäß § 36 Abs. 1 Satz 2 BPRL als zusätzlicher Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation oder als qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf festzustellen (§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) und als solcher an den Ort der Niederlassung gebunden (§ 36 Abs. 2 BPRL).
§ 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL fordert zur Feststellung eines Sonderbedarfs als "Mindestbedingung" die Abgrenzung einer Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll und eine Bewertung der Versorgungslage (Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage). Nach § 36 Abs. 3 Nr. 2 BPRL muss der Ort der Niederlassung zudem für die beantragte Versorgung geeignet sein (Erreichbarkeit, Stabilität u.a.). Hiernach muss der Ort der Niederlassung strukturelle Mindestbedingungen erfüllen; der Einzugsbereich muss über eine ausreichende Anzahl an Patienten verfügen; dabei sind die Auswirkungen auf bestehende Versorgungsstrukturen zu berücksichtigen.
Gemäß § 36 Abs. 4 Satz 1 BPRL hat der ZA bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht. Ein lokaler oder qualifikationsbezogener Sonderbedarf setzt dabei voraus, dass aufgrund von durch den ZA festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen (§ 36 Abs. 4 Satz 3 BPRL). Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 BPRL Rechnung zu tragen (§ 36 Abs. 4 Satz 4 BPRL).
bb) In § 37 BPRL werden die ergänzenden Vorgaben für qualifikationsbezogene Sonderbedarfstatbestände konkretisiert. Danach erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs zum einen gemäß § 37 Abs. 1 Buchst. a) BPRL die Prüfung und Feststellung einer Qualifikation im Sinne des Abs. 2 und zum anderen nach § 37 Abs. 1 Buchst. b) BPRL die Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs in der Region.
Eine „besondere Qualifikation“ ist dabei anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung (WBO) beschrieben ist (§ 37 Abs. 2 Satz 1 BPRL). Dabei kann auch eine Zusatzweiterbildung oder Zusatzbezeichnung einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen, wenn sie den in Satz 1 genannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht (§ 37 Abs. 2 Satz 2 BPRL).
Voraussetzung für eine ausnahmsweise Zulassung ist, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen) nachweist (§ 37 Abs. 3 BPRL).
2. Nach diesen Maßgaben kann zunächst die von der Klägerin geführte Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“ einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 BPRL begründen, wovon offenbar auch der Beklagte ausgegangen ist. Denn die ihr zugrunde liegende Zusatzweiterbildung, die der Zusatzweiterbildung „Dermatopathologie“ nach der aktuell gültigen WBO entspricht , steht den in § 37 Abs. 1 BPRL genannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleich.
a) Die Dermatohistologie war nach Abschn. C Ziff. 6 der WBO der Ärztekammer Nordrhein vom 1. Oktober 2005, zuletzt in der Fassung vom 1. April 2017 (a.F.), eine Zusatzweiterbildung, die in Ergänzung zur Facharztkompetenz die Durchführung von histologischen Untersuchungen an der normalen und pathologischen Haut, Unterhaut, deren Anhangsgebilde und der hautnahen Schleimhäute umfasste. Sie setzte eine Weiterbildungszeit von 24 Monaten bei einem Weiterbildungsbefugten für Dermatohistologie oder Pathologie voraus. Als Weiterbildungsinhalte beschrieb die WBO a.F. den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in
- den Methoden der technischen Bearbeitung, der Färbung sowie der dazu erforderlichen Apparatekunde
- der morphologischen Diagnostik einschließlich der Spezialfärbungen der Histochemie, Immunhistologie und optischer Sonderverfahren
- der photographischen Dokumentation
- der interdisziplinären Zusammenarbeit auch durch regelmäßige Teilnahme an klinischen dermatohistologischen Demonstrationen
- der Befundung von histologischen Präparaten von Krankheitsfällen aus dem Gebiet Haut- und Geschlechtskrankheiten einschließlich Schnellschnittuntersuchungen.
Die Dermatohistologie ist unter dieser Bezeichnung nicht mehr Gegenstand der WBO der Ärztekammer Nordrhein vom 16. November 2019 (zuletzt geändert am 12. März 2022 mit der Richtlinie zur Weiterbildungsordnung vom 1. Juni 2022 ), darf aber gemäß § 20 Abs. 2 WBO weitergeführt werden. Die nunmehr maßgebende Definition der Zusatzweiterbildung Dermatopathologie in Abschn. C Ziff. 7 WBO ist wortgleich. Unverändert setzt sie als Mindestanforderungen gemäß § 11 WBO neben der Facharztanerkennung für Haut- und Geschlechtskrankheiten eine Weiterbildungszeit von 24 Monaten voraus. Die wesentlichen Inhalte der Zusatzweiterbildung Dermatopathologie entsprechen denen der Dermatohistologie.
b) Ausgehend davon steht die von der Klägerin absolvierte Zusatzweiterbildung und aufgrund dessen erworbene Zusatzbezeichnung Dermatohistologie zunächst in zeitlicher Hinsicht den in § 37 Abs. 1 BPRL genannten Qualifikationen gleich.
Aufgrund der inhaltlich weitestgehenden Identität der Zusatzweiterbildungen Dermatohistologie nach der WBO a.F. und Dermatopathologie nach der WBO bestehen keine Bedenken, hinsichtlich eines unter der Geltung der jetzigen WBO zu beurteilenden Anspruchs auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung für die Gleichstellung auf die für Schwerpunktbezeichnungen einerseits und Zusatzweiterbildungen andererseits geltenden Kriterien dieser WBO abzustellen.
Insofern hat zwar zur Konkretisierung des Merkmals des Gleichstehens der Qualifikationen im zeitlichen Umfang das Bundessozialgericht (BSG) bisher auf eine Weiterbildungszeit von 36 Monaten abgestellt (BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 R – BSGE 104, 116, Rn. 14 für den Fall eines Kinder-Pneumologen; BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 – B 6 KA 22/09 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 8, Rn. 38; Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. November 2021 – L 9 KA 1/18 – juris, Rn. 61; Senat, Urteil vom 16. März 2016 – L 11 KA 12/14 – juris, Rn. 40; SG Marburg, Urteil vom 23. Februar 2011 – S 12 KA 382/10 – juris, Rn. 35). Hintergrund dessen war der Gedanke, dass der zeitliche Umfang von Schwerpunktausbildungen nach den maßgeblichen WBOen der Ärztekammern früher grundsätzlich bei 36 Monaten gelegen hat. Das BSG knüpft mithin abstrakt an den durch die Ärztekammern festgelegten zeitlichen Rahmen von Schwerpunktausbildungen an und vergleicht diesen mit dem zeitlichen Umfang von Zusatzweiterbildungen.
Im Gegensatz zur WBO a.F. liegt der zeitliche Umfang von Schwerpunktausbildungen nunmehr nach der aktuellen WBO in Nordrhein allerdings nicht mehr regelhaft bei 36 Monaten, sondern nur noch bei 24 Monaten. Mithin ist der 24-monatige Ausbildungszeitraum der Zusatzweiterbildung Dermapathologie, den die Klägerin erfolgreich durchlaufen hat, mit derjenigen einer Schwerpunktausbildung nach der WBO der Ärztekammer Nordrhein vergleichbar.
c) Auch hinsichtlich des qualitativen Umfangs besteht Äquivalenz zwischen der Zusatzweiterbildung Dermatohistologie und den in § 37 Abs. 1 BPRL genannten Qualifikationen.
Zwar ist die Zahl der Weiterbildungsinhalte der Dermatohistologie wie der Dermatopathologie verglichen mit Schwerpunkten wie z.B. der gynäkologischen Onkologie (Abschn. B Ziff. 8.2 der WBO, S 93), der Kinder- und Jugendkardiologie (Abschn. B Ziff. 14.3 der WBO, S. 204) oder der Neuroradiologie (Abschn. B Ziff. 30.3 der WBO, S. 300) eher gering. Das spricht aber nicht gegen die erforderliche Gleichwertigkeit, sondern ist dem Weiterbildungsgebiet geschuldet. So umfasst etwa der Katalog der Weiterbildungsinhalte bei der Facharztausbildung Pathologie (Ziff. 23.2 WBO) ebenfalls nur 27 Einzelziffern im Verhältnis zu einer bei anderen Facharztausbildungen dreistelligen Anzahl. Wie groß dabei das Spektrum der in Betracht kommenden und in der Weiterbildung auch durchgeführten Untersuchungen ergibt, erhellt sich damit nicht zuletzt aus den von der Klägerin vorgelegten Zeugnissen. Für einen auch qualitativ einer Schwerpunktausbildung entsprechendes Leistungs- und dementsprechend Weiterbildungsumfang spricht schließlich, dass sich im Zuständigkeitsbereich der Beigeladenen zu 5) – wenn auch wenige – Praxen befinden, die auf das Gebiet der Dermatopathologie spezialisiert sind (vgl. im Übrigen zum Vorliegen einer Sonderbedarfszulassung für die Tätigkeitsbereiche der Dermatohistologie und der Dermatopathologie: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2016 – L 5 KA 1783/13 – juris, Rn. 2).
3. Bei der dementsprechend für den Bereich Dermatohistologie/Dermatopathologie vorzunehmenden Feststellung des Sonderbedarfs steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (st. Rspr.; BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 – B 6 KA 35/99 R – SozR 3-2500 § 101 Nr. 5, S. 34; BSG, Urteil vom 13. August 2014 – B 6 KA 33/13 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 16, Rn. 19; BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 – B 6 KA 28/16 R – BSGE 123, 243; BSG, Urteil vom 17. März 2021 – a.a.O., Rn. 24). Ausschlaggebend für die Zuerkennung eines Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (vgl. BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 – B 6 KA 22/09 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 8).
Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, d.h. sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch , § 36 Abs. 4 Satz 1 BPRL; zu diesem Maßstab auch BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 – B 6 KA 28/16 R – mit umfangreichen weiteren Nachweisen). Nach gesicherter höchstrichterlicher Rechtsprechung müssen sich die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten bzw. Psychotherapeuten aber nicht angeboten werden (BSG, Urteil vom 5. November 2008 – B 6 KA 56/07 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 3, Rn. 18; BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 43/14 R – SozR 4-5540 § 6 Nr. 2, Rn. 38). Dieser Rechtsprechung hat sich der Senat bereits angeschlossen (vgl. Senat, Urteil vom 11. Februar 2009 – L 11 KA 98/08; Senat, Urteil vom 16. März 2016 – L 11 KA 12/14; Senat, Urteil vom 23. Dezember 2015 – L 11 KA 104/14; Senat vom 4. März 2020 – a.a.O. – jeweils juris).
Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Darin dürfen sich die Sachverhaltsermittlungen allerdings typischerweise nicht erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können (BSG, Urteil vom 5. November 2008 – B 6 KA 56/07 R – BSGE 102, 21, Rn. 19). Daher müssen die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen, objektivieren und verifizieren (BSG, Urteil vom 5. November 2008 – a.a.O., Rn. 19, 22, 28; BSG, Urteil vom 29. Juni 2011 – B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr. 1, Rn. 28 mwN). Insbesondere in Fällen, in denen die Angaben von vorneherein zweifelhaft erscheinen (BSG, Urteil vom 5. November 2008 – a.a.O., Rn. 22; BSG, Urteil vom 2. September 2009 – a.a.O., Rn. 31) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (BSG, Urteil vom 6. Mai 2009 – B 6 KA 17/08 R – SozR 4-2500 § 106 Nr. 23, Rn. 17 ff., 24 zur Wirtschaftlichkeitsprüfung), ist eine Überprüfung unabdingbar.
4. Diesen Anforderungen genügen die Feststellungen des Beklagten zur Voraussetzung des von der Klägerin geltend gemachten Sonderbedarfs auf dem Gebiet der Dermatohistologie in der von ihr genannten Versorgungsregion des L.es nicht.
a) Zunächst hat der Beklagte nicht i.S.d. § 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL die Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll, hinreichend präzise und widerspruchsfrei abgegrenzt.
aa) Auf S. 9 der Beschlussausfertigung führt der Beklagte aus, zugrunde zu legen sei der (gesamte) Planungsbereich der Beigeladenen zu 5). Auf S. 10 oben ist hingegen die Rede von „insbesondere“ dem „Umkreis des geplanten Standortes (Y., L.)“. Aus diesen Formulierungen wird nicht hinreichend deutlich, von welcher zu versorgenden Region der Beklagte ausgegangen ist.
bb) Sollte der Beschluss des Beklagten dahingehend zu verstehen sein, dass er als maßgebliche Region im Sinne des § 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL den gesamten Planungsbereich der Beigeladenen zu 5) zugrunde legen wollte, wäre dies zur Überzeugung des Senates mit der Systematik der BPRL nicht zu vereinbaren. Die Klägerin ist Fachärztin für Dermatologie. Dieses Fachgebiet wird der allgemeinen fachärztlichen Versorgung zugerechnet (§ 12 Abs. 1 Nr. 4 BPRL). Maßgeblicher Planungsbereich ist daher grundsätzlich die kreisfreie Stadt, der Landkreis oder die Kreisregion (§ 12 Abs. 3 Satz 1 BPRL). Der gesamte Planungsbereich ist demgegenüber maßgebend für die Facharztgruppe der Pathologen, die der gesonderten fachärztlichen Versorgung zuzurechnen sind (§ 14 Abs. 1 Nr. 5, Abs. 3 Satz 1 BPRL), der die Klägerin indessen nicht angehört. Sie bereits auf der Ebene der zu bestimmenden Versorgungsregion dieser Facharztgruppe zuzuordnen, würde zu einer Verschiebung ihres Fachgebietes führen, die der Normgeber nicht vorgesehen hat. Davon zu trennen ist die Frage, die Versorgungsangebote welcher Facharztgruppen bei der Prüfung bei der Prüfung der Bedarfsdeckung zu berücksichtigen sind.
b) Darüber hinaus hat der Beklagte bei der nach § 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL vorzunehmenden Bewertung der Versorgungslage die Frage, ob die „ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts“ (§ 37 Abs. 3 BPRL) ausreichend zur Verfügung stehen, nicht nach Maßgabe seiner Ermittlungspflicht gemäß § 36 Abs. 4 Satz 1 BPRL widerspruchsfrei beantwortet.
aa) Zwar bestehen grundsätzlich keine Bedenken, hinsichtlich der Festlegung dieser ärztlichen Tätigkeiten an die in Ziff. 10.1 Abs. 5 der Präambel zu hautärztlichen GOPen im EBM aufgeführten GOPen 19310 bis 19312, 19315 und 19320 aus dem Bereich der GOPen für Pathologie anzuknüpfen. Nach Ziff. 10.1 Abs. 5 Satz 2 handelt es sich dabei nämlich um diejenigen GOPen, die nach Absolvierung einer mindestens zweijährigen dermatohistologischen Weiterbildung abgerechnet werden dürfen. Zwischen den Beteiligten besteht erkennbar kein Streit darüber, dass das Leistungsspektrum der Dermatohistologie bzw. -pathologie durch diese GOPen in seiner „gesamten Breite“ im Sinne von § 37 Abs. 3 BPRL beschrieben wird.
bb) Bei der Feststellung, ob die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen, hat der Beklagte indessen nicht hinreichend berücksichtigt, dass nur die nach den genannten GOPen abgerechneten dermatopathologischen Leistungen solche „des qualifizierten Inhalts“ sind. Der Beklagte hat sich insoweit bei der Befragung der Praxen für Pathologie darauf beschränkt, allgemein nach der Erbringung der durch diese GOPen abgebildeten Leistungen zu befragen. Unbeschadet des Eingangssatzes seiner Fragebögen heißt es in den Befragungsschreiben ausdrücklich unter a) „Halten Sie die Versorgung in Ihrem Bereich mit histopathologischen Untersuchungsleistungen für gewährleistet hinsichtlich folgender EBM-Leistungen: (…).“ Dies bot den befragten pathologischen Praxen keinen Anlass, zwischen der Erbringung dermatopathologischer und anderer Leistungen zu differenzieren, die nach den genannten GOPen abgerechnet werden können.
Mit dieser Art der Fragestellung und der Ermittlung hat der Beklagte nicht dem Umstand Rechnung getragen, dass mit Ausnahme der GOP 19315 diese GOPen auch auf anderen Gebieten als der Dermatopathologie veranlasst werden können. Sie lassen sich diesem Fachgebiet nicht einmal schwerpunktmäßig zuordnen. Vielmehr können sie auch angesetzt werden, wenn der Auftrag zur Erbringung der betreffenden Leistungen aus anderen Fachgebieten (z.B. zytologische Untersuchungen innerer Organe) stammt. Eine dies berücksichtigende Differenzierung der erbrachten und von ihm statistisch erhobenen Leistungen hat der Beklagte dementsprechend nicht vorgenommen. Damit hat er bei der Feststellung des Angebotes der Fachärzte für Pathologie das gebotene Prüfprogramm des Versorgungsbedarfs hinsichtlich des Gebietes, für das die Sonderbedarfszulassung beantragt wird, nämlich allein dasjenige der Dermatohistologie bzw. -pathologie, verlassen.
cc) Zudem hat der Beklagte die aufgrund seiner Nachfrage bei den Praxen für Pathologie eingegangen Leistungsangaben nicht in der gebotenen Weise verifiziert und gewürdigt.
Vorliegend hätte insbesondere deshalb Anlass bestanden, die Angaben zu prüfen, weil es Leistungserbringer unter den Befragten gab, die alle GOPen als ihrem Leistungsportfolio angegeben haben. Das galt auch für solche (hier GOP 19329 EBM), die es gar nicht gab. Dabei hätte z.B. die Möglichkeit bestanden, dass sich über den zuweisenden Arzt aus den Häufigkeitsstatistiken der Beigeladenen zu 5) auch Rückschlüsse auf die Erbringung spezifisch dermatopathologischer Leistungen ziehen lassen.
5. Bei einer erneuten Entscheidung über den Widerspruch der Klägerin wird der Beklagte daher Folgendes zu berücksichtigen haben:
a) Der Beklagte wird zunächst die Versorgungsregion im Sinne des § 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL widerspruchsfrei zu bestimmen haben. Dabei wird er mit Blick darauf, dass die Klägerin Fachärztin für Dermatologie ist, mit Blick auf § 12 Abs. 3 Satz 1 BPRL grundsätzlich vom L. ausgehen dürfen. Bei entsprechender Begründung wird der Beklagte im Rahmen seines Beurteilungsspielraums angesichts der geografischen Lage die angrenzenden Regionen H., Ü. und Oberbergischer Kreis mit in den Blick nehmen dürfen.
b) Bei der Bewertung der Versorgungslage (§ 36 Abs. 3 Nr. 1 BPRL) wird der Beklagte sich mit Blick auf den Begriff der „ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts“ im Sinne von § 37 Abs. 3 Satz 1 BPRL auf die dermatopathologischen Leistungen fokussieren müssen.
aa) In tatsächlicher Hinsicht bietet es sich an, zur Beantwortung der Frage, ob die ärztlichen Tätigkeiten dieses Gebiets im Versorgungsbereich ausreichend zur Verfügung zu stehen, zunächst Erkundigungen bei den im Versorgungsbereich niedergelassenen Fachärzten für Dermatologie einzuholen. Dabei wäre zu klären, ob aus Sicht dieser Facharztgruppe ein ausreichend schneller Zugang der Versicherten zu dermatopathologischen Leistungen besteht (vgl. § 36 Abs. 4 Satz 3 BPRL) oder ob sich insoweit Versorgungsdefizite identifizieren lassen. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich die betreffenden Dermatologen in der Lage sehen, in angemessener Zeit eine den Qualitätsstandards entsprechende dermatopathologische Begutachtung herbeizuführen, die sie in die Lage versetzt, die bei ihnen in Behandlung befindlichen Versicherten möglichst zügig über das Ergebnis entnommener Proben zu unterrichten und therapeutisch auf dieses Ergebnis zu reagieren.
bb) Bei der Beurteilung des Angebots an dermatopathologischen Leistungen wird der Beklagte zum einen weiterhin berücksichtigen dürfen, dass auch die Facharztgruppe der Pathologen in der Lage ist, dermatopathologische Untersuchungen durchzuführen (vgl. zur Berücksichtigung der Erbringung von Leistungen durch andere Facharztgruppen bereits BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 R – BSGE 104, 116, Rn. 30). Die hierfür zur Verfügung stehenden GOPen des EBM befinden sich im Abschnitt über pathologische GOPen (GOPen 19310 bis 19312, 19315 und 19320 des EBM). Zudem ist die Dermatopathologie „integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Pathologie“ (Abschn. C Ziff. 7 WBO). Soweit die Klägerin dieser Ansicht nicht folgt, dringt sie damit nicht durch. Der Beurteilungsspielraum des Beklagten verwehrt dem Senat eigene Ermittlungen durchzuführen. Soweit die unter aa) angesprochene Nachfrage bei den Dermatologen des Versorgungsbereichs keine Versorgungsdefizite ergibt, wird der Beklagte daher nicht zu überprüfen haben, ob die Versorgung durch Dermatologen mit der Zusatzbezeichnung Dermatohistologie und Dermatopathologie oder durch Pathologen erbracht wird.
cc) Zum anderen wird der Beklagte – wie auf S. 9 seines Beschlusses geschehen – bei entsprechendem Ergebnis seiner Ermittlungen beurteilungsfehlerfrei berücksichtigen dürfen, dass ein direkter Arzt-Patienten-Kontakt zur Erbringung dermatopathologischer/-histologischer Leistungen nicht zwingend erforderlich ist. Das BSG hat bereits ausgeführt, dass Laborärzte und Pathologen in der Regel ohne unmittelbaren Patientenkontakt vertragsärztlich tätig sind (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 – B 6 KA 24/15 R – BSGE 121, 154, Rn. 43). Ergibt die Befragung der dermatologischen Praxen, dass es in der Regel zur den Qualitätsstandards entsprechenden dermatopathologischen Begutachtung keines unmittelbaren Kontaktes zwischen den Versicherten und der dermatopathologischen Praxis bedarf und dass auch die Entfernung zwischen der dermatologischen und der pathologischen Praxis kein Hindernis für die Einhaltung dieser Qualitätsstandards darstellt, so wird der Beklagte es im Rahmen seines Beurteilungsspielraums als letztlich unerheblich ansehen dürfen, wo sich die dermatopathologische/-histologische bzw. pathologische Praxis befindet.
Insoweit ist zum einen zu berücksichtigen, dass § 36 Abs. 4 Satz 3 BPRL maßgeblich auf den „Zugang“ der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung abhebt. Dieser Zugang kann bei Leistungen, die keinen unmittelbaren Arzt-Patient-Kontakt erfordern und bei denen auch aus Zeit- bzw. Qualitätsgründen Entfernungsaspekte nicht entscheidend im Wege stehen, aber auch durch außerhalb der maßgeblichen Versorgungsregion tätige Praxen gewährleistet werden.
Im Übrigen hat das BSG bereits entschieden, dass bei der Beurteilung der für die Versicherten zumutbaren Entfernung zum Leistungserbringer die Zulassungsgremien als fachkundig-sachverständige Gremien, welche die konkreten Gegebenheiten zu bewerten haben, einen Beurteilungsspielraum haben, in den die Gerichte nur eingeschränkt eingreifen dürfen (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011 – B 6 KA 34/10 R – SozR 4-2500 § 119 Nr. 1).
Dem stehen Aspekte der Niederlassungsfreiheit nicht entgegen. § 37 Abs. 3 BPRL ist – auch mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG – kein Anhalt dafür zu entnehmen, dass in jedem KV-Bereich unabhängig vom Versorgungsgrad mit dermatologischen Leistungen die Niederlassung eines Facharztes mit der Zusatzbezeichnung Dermatopathologie/-histologie ermöglicht werden müsste. Soweit die Klägerin demgegenüber vorträgt, dass auf diese Weise die Niederlassungsfreiheit von dermatopathologisch/-histologisch tätigen Ärzten unzulässig beschränkt würde, trifft dies nicht zu. Im Rahmen der Bedarfsplanung können sich Dermatologen ohne weitere Beschränkung niederlassen. Dabei gibt es auch die Möglichkeit, sich zu Berufsausübungsgemeinschaften zusammenzuschließen, in denen ein nennenswerter Schwerpunkt auf die dermatopatholgische/-histologische Tätigkeit gelegt wird. Insofern besteht für den Senat kein Anlass, sich der Frage zu nähern, ob es den „Beruf“ des ausschließlich dermatopatholgisch/-histologisch tätigen Dermatologen i.S.v. Art. 12 Abs. 1 GG gibt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 159 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Kosten der Beigeladenen zu1) bis 4) sowie 6) und 7) sind nicht für erstattungsfähig zu erklären, da sie sich am Verfahren nicht beteiligt haben (§§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO).
Gründe, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, bestehen nicht.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz
§§ 151 Abs. 1, 64 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1, 63 SGG
§§ 153 Abs. 1, 123 SGG
§§ 36, 37 BPRL vgl. BSG
§§ 154 Abs. 2, 159 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO
§ 95 SGG
§ 63 SGG
§ 11 WBO
§ 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 103 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 101 Nr. 19; BSG
§ 103 Abs. 4 SGB V
§ 103 Abs. 7 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V
§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
§ 20 Abs. 2 WBO
§ 101 Nr. 5, S. 34; BSG
§ 21 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
§ 36 Abs. 1 Satz 1 BPRL darf der ZA unbeschadet der Anordnung
Art. 12 Abs. 1 Satz 1 Grundgesetz
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 12 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 104, 116
BSGE 123, 243
BSGE 102, 21
BSGE 121, 154
L 11 KA 98/08
L 11 KA 75/18
6 RKa 40/91
1 BvR 1282/99
B 6 KA 33/13 R
B 6 KA 24/15 R
B 6 KA 28/16 R
B 6 KA 2/20 R
B 6 KA 34/08 R
B 6 KA 22/09 R
L 9 KA 1/18
L 11 KA 12/14
S 12 KA 382/10
L 5 KA 1783/13
B 6 KA 35/99 R
B 6 KA 56/07 R
B 6 KA 43/14 R
L 11 KA 104/14
B 6 KA 34/10 R
B 6 KA 17/08 R