Verwaltungsgericht Minden (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-11-20, Aktenzeichen 6 K 176/08
ECLI: ECLI:DE:VGMI:2009:1120.6K176.08.00

Tenor:
Die Beklagte wird unter Änderung ihres Bescheides vom 17.12.2007 verpflichtet, der Klägerin für ihr Krankenhaus für die Zeit vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2007 pauschale Fördermittel der vierten Anforderungsstufe im Sinne des § 25 Abs. 3 KHG NRW zu bewilligen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin der Städtischen Kliniken C1. , die in ihrer jetzigen Struktur zum 1.7.2006 durch Fusion der früher selbstständigen Krankenhäuser und jetzigen Betriebsstellen C1. -N. und C1. -S. entstanden; zum selben Zeitpunkt wurde das Krankenhaus C1. -S. aus dem Krankenhausplan des Landes NRW herausgenommen. Die Klägerin begehrt für ihr fusioniertes Krankenhaus höhere pauschale Fördermittel gemäß § 25 des Krankenhausgesetzes NRW - KHG NRW -, als die Beklagte sie ihr bislang bewilligt hat.
Die Fusion hatte sich seit Jahren in den krankenhausrechtlichen Feststellungsbescheiden der Beklagten abgezeichnet. Mit Bescheid vom 6.2.2001, der Betten in beiden Krankenhäusern betraf, wurden zum 1.2.2001 für das Krankenhaus S. erstmals 32 Betten für Gefäßchirurgie im Betten-Soll ausgewiesen, während gemäß einem zweiten Bescheid vom 6.2.2001, der nur den Standort S. betraf, dort Betten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe aus dem Soll herausgenommen und diese Abteilungen mit den entsprechenden Abteilungen im Standort Mitte zusammengeführt wurden. Zum 1.2.2001 erfolgte für das Krankenhaus N. , für das schon seit den 1980-er Jahren Betten für Nuklearmedizin im Soll verzeichnet waren, erstmals die Ausweisung von Soll-Betten für Endokrinologie, Gastroenterologie, Kardiologie und Geriatrie. Zum Verständnis dieser beiden Bescheide vermerkte die Beklagte, dass die Krankenhäuser C1. -N. und C1. -S. zunächst im Betten-Ist in ihrer bisherigen Form bestehen blieben und damit rechtlich wie tatsächlich weiterhin eigenständige Krankenhäuser seien, während im Soll die künftige Strukturierung beider Häuser geregelt werde; die Fusion erfolge erst mit der vollständigen Umsetzung der Soll-Vorgaben, und erst danach handele es sich rechtlich um ein Krankenhaus mit zwei Betriebsstellen.
Die Betten für Geriatrie wurden mit Bescheid vom 7.10.2002 zum 1.1.2002 nunmehr beim Krankenhaus S. im Soll ausgewiesen.
Mit Wirkung zum 1.1.2004 wurde gemäß Bescheid vom 30.7.2004 die Verlagerung der Gefäßchirurgie zum Krankenhaus N. festgestellt; zugleich erfolgte dort erstmals eine Bettenausweisung für Hämatologie. Auf einem zweiten, den Standort S. betreffenden Bescheid vom selben Tag über das Betten-Ist am 1.1.2004 findet sich ein Vermerk über folgende tatsächliche Veränderungen: Geriatrie: + 15 Betten, Haut- und Geschlechtskrankheiten: + 32 Betten neu, Frauenheilkunde: - 45 Betten, Geburtshilfe: - 24 Betten; daraus resultiert insgesamt ein Minus von 22 Betten.
Das Krankenhaus C1. -N. verfügte zum 1.10.2004 über 687 und seit dem 5.4.2005 noch über 651 förderungsfähige Betten, die entsprechende Zahl belief sich beim Krankenhaus C1. -S. zum 5.4.2005 auf 352 und verringerte sich ab dem 1.7.2006 für diese seitherige Betriebsstelle auf 309 Betten. Dementsprechend erließ die Beklagte am 28.9.2006 einen seit der Fusion geltenden Feststellungsbescheid über insgesamt 960 Ist-Betten. Für die Zeit vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2007 erhielt die Klägerin von der Beklagten als vorläufige pauschale Fördermittel 3.915.997,50 EUR.
Mit Schreiben vom 21.2.2007 beantragte die Klägerin eine Anpassung der Fördermittelpauschale an die neuen Gegebenheiten, indem sie unter Berufung auf § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW und angeblich sieben neu eingerichtete Fachabteilungen (Gefäßchirurgie, Nuklearmedizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Hämatologie, Endokrinologie und Geriatrie) sowie unter Benennung des Investitionsbedarfs an kurzfristigen Anlagegütern für einige dieser Disziplinen eine Pauschalförderung nach der vierten Anforderungsstufe gemäß § 25 Abs. 3 KHG NRW geltend machte. Die Beklagte vermerkte, dass die mit dem Fusionsprozess verbundene zwangsläufige Ausweisung neuer Fachabteilungen zu einem höheren Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter führe, die Klägerin aber nicht dargelegt habe, inwieweit damit eine Leistungssteigerung bzw. -ausweitung einhergegangen sei. Daraufhin ergänzte die Klägerin ihren Antrag im März 2007 um beispielhafte Angaben zu "deutlichen Leistungssteigerungen" ihrer aus pauschalen Fördermitteln finanzierten Geräte. Das führte Mitte August 2007 zu einem weiteren Vermerk der Beklagten: Im Fusionsprozess seien Zentren und Schwerpunkte gebildet worden, was grundsätzlich eine Leistungssteigerung vermuten lasse, und die Klägerin habe die quantitative Leistungssteigerung durch den Anstieg ihrer Leistungsvolumina im Labor- und Radiologiebereich sowie durch einen Anstieg der stationären Fallzahlen auch nachgewiesen; aus medizinisch-fachlicher Sicht werde die Berücksichtigung einer höheren Anforderungsstufe empfohlen. Daraufhin legte die Beklagte Ende August 2007 dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen - MAGS - den Vorgang befürwortend vor und empfahl die Anerkennung der vierten Anforderungsstufe.
Das MAGS antwortete jedoch unter dem 10.12.2007, es könne eine Leistungssteigerung i.S.d. § 25 Abs. 10 KHG NRW nicht anerkennen und bitte, entsprechend Nr. 19.3.2 der Verwaltungsvorschriften zum KHG NRW - VV - zu verfahren. Mit der Aufgabe von Abteilungen, die an den Betriebsstellen eines fusionierten Krankenhauses zuvor parallel vorgehalten worden seien, gehe grundsätzlich zunächst eine Verringerung der Leistungsfähigkeit einher, wenn z.B. an einem Standort - wie hier an der Betriebsstelle S. - die Abteilungen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe geschlossen würden. Die Ausweisung neuer Subdisziplinen erfolge auf der Basis bereits konkret erbrachter Leistungen, mit deren Menge der Bedarf für eine solche neue Spezialisierung nachgewiesen werde. Die Einordnung eines Krankenhauses in eine höhere Anforderungsstufe sei erst möglich, wenn sich auf Grund der Entwicklung mit z.B. erheblicher Zunahme der Fallzahl und einer Erweiterung des Diagnosespektrums konkret belegen lasse, dass tatsächlich eine Leistungssteigerung stattgefunden habe, die höhere Wiederbeschaffungskosten für kurzfristige Anlagegüter verursacht habe und sich von der üblichen Entwicklung der Krankenhäuser abhebe. Diese Kriterien seien hier nicht erfüllt. Durch die Fusion sei bei Betrachtung der Gesamtsumme ein Leistungsrückgang zu verzeichnen. Die Patientenzahlen, die Zahl der Pflegetage und die Anzahl der Operationen seien gesunken. Diesen Gesamteinschätzungen stünden Leistungssteigerungen in einzelnen Bereichen, z.B. Gastroenterologie, Gefäßchirurgie, Endokrinologie und Radiologie, nicht entgegen. Solche Steigerungen seien angesichts der allgemeinen Leistungsentwicklung und der Größe des Krankenhauses nicht außergewöhnlich. Die von der Klägerin benannte Nuklearmedizin weise sogar einen Leistungsrückgang auf; für Laborleistungen lägen keine verwertbaren Daten vor.
Daraufhin bewilligte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 17.12.2007 für die zweite Hälfte des Jahres 2006 und das gesamte Jahr 2007 einen Förderbetrag von insgesamt 3.846.264 EUR, davon für die Betriebsstelle C1. -N. 1.857.033 EUR auf der Basis der dritten Anforderungsstufe und für die Betriebsstelle C1. -S. 707.143 EUR auf der Basis grundsätzlich der ersten Anforderungsstufe. Zugleich kündigte die Beklagte an, dass sie die bis Ende 2007 erfolgte Überzahlung von 69.733,50 EUR (= 3.915.997,50 EUR - 3.846.264 EUR) mit der ersten Quartalszahlung für 2008 verrechnen werde. Als Begründung für die Ablehnung einer Berechnung der Fördermittel nach der vierten Anforderungsstufe übernahm die Beklagte größtenteils wörtlich die Ausführungen des MAGS vom 10.12.2007.
Am 18.1.2008 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie behauptet, der aktuelle Feststellungsbescheid vom 28.9.2006 sehe die Aufnahme sieben neuer Subdisziplinen im Umfang von insgesamt 336 Betten mit z.T. erheblichem Investitionsbedarf vor, der sich allein bei vier der sieben neuen Subdisziplinen auf zusammen mehr als 2 Mio. EUR belaufe. Von 2004 bis 2005 sei im Laborbereich eine Leistungssteigerung um über 5 %, im Bereich Radiologie um 14 % und bei den Operationszahlen um 1,67 % zu verzeichnen gewesen. Von 2005 zu 2006 seien die Fallzahlen am Computertomographen um 9,1 % und am Magnetresonanztomographen um 15,7 % gestiegen. Weil § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW nach einer Fusion "grundsätzlich" eine Förderung nach der höheren Anforderungsstufe vorsehe, spreche eine Vermutung für eine mit der Fusion regelmäßig einhergehende Leistungssteigerung. Deshalb sei der gegenteilige Ansatz der Beklagten fehlerhaft. Zudem habe sie, die Klägerin, gemäß Satz 2 der Norm den mit der Strukturänderung ihrer Kliniken verbundenen höheren Wiederbeschaffungsbedarf an kurzfristigen Anlagegütern detailliert nachgewiesen. Auch der im Jahre 2006 gestiegene Case Mix Index (CMI) dokumentiere ihre erhöhte Leistungsfähigkeit, die mit einem höheren Wiederbeschaffungsdarf an kurzfristigen Anlagegütern einhergehe. Denn bei vermehrter und speziellerer Patientenbehandlung veralteten medizinische Geräte schneller. Das MAGS habe seine von der ursprünglichen Meinung der Beklagten abweichende Auffassung, es fehle seit der Fusion an einer Leistungssteigerung, im Hinblick auf die Laborleistungen mit einer falschen Behauptung und hinsichtlich der angeblich fehlenden, entgegen dem Gesetzeswortlaut für notwendig gehaltenen "außergewöhnlichen" Leistungssteigerung überhaupt nicht begründet. Die Ergebnisfindung sei insofern nicht plausibel. Ein Ermessensspielraum habe der Beklagten nicht zugestanden.
Die Klägerin hat - als Reaktion auf rechtliche Hinweise des Berichterstatters an die Beteiligten - zuletzt zahlreiche Auflistungen über Anlagenzugänge der Jahre 2006 und 2007 in verschiedenen Fachgebieten und Teilgebieten, eine Übersicht über die Leistungsentwicklung ausgewählter Fachabteilungen im Rahmen der Umsetzung der Neustrukturierung ihres Krankenhauses sowie eine Darstellung der Fallzahlen, der Case-Mix-Punkte und des CMI für die beiden genannten Jahre vorgelegt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 17.12.2007 zu verpflichten, der Klägerin für ihr Krankenhaus für die Zeit vom 1.7.2006 bis zum 31.12.2007 pauschale Fördermittel der vierten Anforderungsstufe im Sinne des § 25 Abs. 3 KHG NRW zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, das Begehren der Klägerin sei auf eine rechtlich unmögliche Handlung gerichtet. Denn eine rückwirkende Berechnung der Fördermittel nach den inzwischen aufgehobenen Vorschriften des KHG NRW, für die es insoweit keine Übergangsvorschriften gebe - sie seien aus Praktikabilitätsgründen allerdings bis zum 31.12. statt nur bis zum 28.12.2007 angewendet worden -, sei unzulässig. Abgesehen davon könne im Falle einer Fusion die Schließung zuvor parallel vorgehaltener Versorgungsangebote - wie hier der Frauenheilkunde und der Geburtshilfe in der Betriebsstelle S. - keinen gestiegenen Wiederbeschaffungsbedarf begründen. Dass ein gestraffter Krankenhausbetrieb erwartungsgemäß wirtschaftlicher sei, sei für die Bemessung des Wiederbeschaffungsbedarfs bedeutungslos. Der Gesetzgeber habe nicht beabsichtigt, die Wirtschaftlichkeit fusionierter Krankenhausangebote durch eine erhöhte Pauschalförderung zu verbessern. Bei der Beurteilung der Darlegungspflicht gemäß § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW stehe dem Land mangels gesetzlicher Konkretion ein Ermessensspielraum zu. Da weder der Gesetzestext noch die Verwaltungsvorschriften abschließend festlegten, welchen Anforderungen der Nachweis genügen müsse, bedürfe es einer individuellen Bewertung durch die Bewilligungsbehörde bzw. das MAGS. Dabei müssten nicht zwingend beide Stellen zum gleichen Votum gelangen. Das Land übe sein Ermessen sachgerecht aus, wenn es die Vorhaltung mindestens zweier neuer Leistungsangebote - woran es vorliegend fehle - verlange. Nach der bis Ende 2007 gültig gewesenen Rechtslage seien Fallzahlen kein wesentliches Kriterium zur Beurteilung einer Leistungssteigerung. Im Übrigen seien die Patientenzahlen, die Belegungstage und die OP-Zahlen beim Krankenhaus der Klägerin insgesamt markant rückläufig. Die von der Klägerin angeführten Einzelentwicklungen seien quantitativ nachrangig. Da das MAGS zu der Entscheidung gelangt sei, dass das Krankenhaus der Klägerin keinen erhöhten Wiederbeschaffungsbedarf nach der Fusion nachgewiesen habe, habe sie dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen.
In Erwiderung auf die rechtlichen Hinweise des Berichterstatters und die von der Klägerin zuletzt vorgelegten Unterlagen meint die Beklagte, § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW räume der Bewilligungsbehörde einen Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Frage ein, wann ein mit der Strukturänderung verbundener höherer Wiederbeschaffungsbedarf nachgewiesen sei. Dieser Spielraum richte sich nach der Verwaltungspraxis auf Landesebene. Wenn - wie hier - die Bewilligungsbehörde die dafür maßgebenden Gesichtspunkte unvollständig berücksichtigt habe, könne das MAGS als Fachaufsichtsbehörde kraft seines Weisungsrechts eine andere Beurteilung vorgeben. Im vorliegenden Fall fehle es schon an einer fusionsbedingten Strukturänderung in Form einer Angebotserweiterung, wie sie für eine Pauschalförderung nach einer höheren Anforderungsstufe erforderlich sei; auf die weitere Frage, ob es zu einem erhöhten Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter gekommen sei, komme es daneben gar nicht mehr an. Durch Fusionen sollten Synergieeffekte erreicht werden. Regelmäßig würden dazu Fachgebiete umorganisiert und Bettenzahlen verringert, was in der Regel zu einer Reduzierung des Bedarfs an kurzfristigen Anlagegütern führen müsste. Anderes gelte im Falle einer fusionsbedingten Angebotserweiterung. Daher sei § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW dahin auszulegen, dass das fusionierte Krankenhaus einen deutlich geänderten Versorgungsauftrag erhalten haben müsse. Die Verwaltungspraxis bejahe diese Voraussetzung bei einer fusionsbedingten Neuausweisung eines Fachgebietes im Feststellungsbescheid für das betroffene Krankenhaus. Komme es in diesem Gebiet nachweislich zu Fallzahlsteigerungen, sei von einem höheren Wiederbeschaffungsbedarf auszugehen; bei Ausweisung lediglich mehrerer neuer Teilgebiete sei eine Einzelfallbetrachtung erforderlich. Nach dem für die Fusion und die anschließenden förderrechtlichen Konsequenzen rechtlich maßgebenden Zeitpunkt 1.7.2006 habe das Krankenhaus der Klägerin kein neues Fachgebiet eingerichtet. Die Soll-Bettenzahlen der Teilgebiete Endokrinologie, Hämatologie und Gastroenterologie seien seit 2004 unverändert, lediglich im Betten-Ist dieser Teilgebiete sei es seit Mitte 2006 zur Ausweisung höherer bzw. erstmaliger Bettenzahlen gekommen. Dieses Versorgungsangebot habe also schon vor dem Wirksamwerden der Fusion bestanden. Auch Fallzahlsteigerungen könnten erst ab dem 1.7.2006 berücksichtigt werden. Die von der Klägerin angeführten Leistungssteigerungen der Jahre 2004 bis 2006 könnten zwar auf einer Umorganisation des Krankenhauses C1. -N. beruht haben, hätten ihre Ursache aber nicht in der Fusion mit dem Krankenhaus S. . Durch die Fusion seien lediglich chirurgische Betten und Betten der Inneren Medizin abgebaut worden, während die übrigen Veränderungen fusionsunabhängig seien; das hätten ihre beiden medizinfachlichen Stellungnahmen aus dem Jahr 2007 nicht berücksichtigt. Die Einordnung in eine höhere Anforderungsstufe erfordere fusionsbedingte erheblich erhöhte Fallzahlen mit einer Erweiterung des Diagnosespektrums. Derartiges habe die Klägerin nicht nachgewiesen. Schon deshalb sei die an Hand der DRG-Fallzahlen und des CMI 2007 dargestellte Leistungsentwicklung des Krankenhauses der Klägerin irrelevant, zumal die angegebenen Fallzahlen - abgesehen von der Gefäßchirurgie - keine sprunghafte, außergewöhnliche Steigerung aufwiesen. Der Anstieg der Fallzahlen bei der Gefäßchirurgie erkläre sich durch die Inbetriebnahme dieser Subdisziplin im Jahre 2007; die bauliche Förderung einschließlich der Ersteinrichtung dieses Teilgebiets sei bereits mit Mitteln des Investitionsprogramms 2005 erfolgt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (zwei Ordner) verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Verpflichtungsklage ist begründet. Die Klägerin kann gemäß § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO die Verpflichtung der Beklagten beanspruchen, ihr unter Änderung des Bewilligungsbescheides vom 17.12.2007 für ihr Krankenhaus mit den beiden Betriebsstellen C1. -N. und C1. -S. für die zweite Hälfte des Jahres 2006 und das gesamte Jahr 2007 (bis zum 31.12.2007) pauschale Fördermittel der vierten Anforderungsstufe auf der Grundlage von § 25 Abs. 10 Satz 1 i.V.m. Abs. 3 KHG NRW in Höhe von insgesamt 4.514.400 EUR, also über die mit dem streitigen Bescheid bewilligten 3.846.264 EUR hinaus in Höhe weiterer 668.136 EUR, zu bewilligen. Die Versagung des weitergehenden Bewilligungsbetrags durch den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2007 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
Nach Satz 1 des § 25 Abs. 10 KHG NRW - auf dessen Grundlage die Verwaltung laut unstreitiger Darstellung der Beklagten nicht nur bis zum Außerkrafttreten des Gesetzes mit Ablauf des 28.12.2007 und anschließender Ersetzung durch das Krankenhausgestaltungsgesetz NRW (KHGG NRW), sondern aus Praktikabilitätsgründen noch bis zum 31.12.2007 gehandelt hat - erhält, soweit sich zwei oder mehrere Krankenhäuser zu einem Krankenhaus zusammenschließen (Fusion), das neue Krankenhaus bei entsprechender Planbetten- und Behandlungsplatzzahl grundsätzlich pauschale Fördermittel der höheren Anforderungsstufe. Dies gilt gemäß Satz 2 der Norm jedoch nicht, wenn ein mit der Strukturänderung verbundener höherer Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter - also solcher Güter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei bis zu fünfzehn Jahren (§ 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHG NRW) - nicht nachgewiesen werden kann. Laut Satz 3 der Norm gilt die Einrichtung eines neuen Schwerpunktes allein nicht als Nachweis nach Satz 2.
Die Klägerin hat gemäß Satz 1 der zitierten Norm für den streitbefangenen Zeitraum (vom Wirksamwerden der Fusion bis zum Auslaufen der damaligen Förderungsregelung) Anspruch auf pauschale Fördermittel der der Planbetten- und Behandlungsplatzzahl ihres fusionierten Krankenhauses entsprechenden höheren (hier: vierten) Anforderungsstufe. Dass diese Anspruchsnorm ebenso wie das KHG NRW insgesamt inzwischen außer Kraft getreten und durch das KHGG NRW ersetzt worden ist, ändert nichts daran, dass § 25 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW für den Zeitraum seiner Geltungsdauer die anspruchsbegründende Rechtsgrundlage bleibt.
Die vier Anforderungsstufen des Gesetzes, die zu unterschiedlich hohen pauschalen Fördermitteln führen (§ 25 Abs. 5 KHG NRW), bestimmen sich gemäß § 25 Abs. 3 KHG NRW nach abgestuften Punktzahlen, ermittelt an Hand der in § 25 Abs. 2 und 4 KHG NRW dargelegten, an der Bewertung von Planbetten und Behandlungsplätzen des Krankenhauses orientierten Berechnungsmethode. Dass das Krankenhaus der Klägerin nach dieser Berechnungsmethode seit der Fusion mit einer Punktzahl von mehr als 800 Punkten rechnerisch zur vierten Anforderungsstufe i.S.d. § 25 Abs. 3 KHG NRW gehört und dass seit dem 1.7.2006 eine Krankenhausfusion i.S.d. § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW vorliegt, ist unstreitig.
Allerdings lässt sich der Anspruch der Klägerin nicht bereits mit der Überlegung begründen, dass für ein fusioniertes Krankenhaus mit mehreren Betriebsstellen grundsätzlich nur eine einheitlich ermittelte Anforderungsstufe (wie für ein Einzelkrankenhaus) gelten könne.
Vgl. hierzu VG Münster, Urteil vom 25.11.2008 - 5 K 1180/07 (nicht rechtskräftig) -, www.nrwe.de.
Denn der Gesetzeswortlaut des § 25 Abs. 10 KHG NRW und seine Begründung sprechen dafür, dass der Gesetzgeber beim Vorliegen eines Ausnahmefalles nach Satz 1 bzw. beim fehlenden Nachweis der Voraussetzungen gemäß Satz 2 es weiterhin - wie bis zur Fusion - bei einer förderrechtlichen Einzelbetrachtung der vor der Fusion selbstständigen Krankenhäuser und jetzigen Betriebsstellen des fusionierten Krankenhauses belassen wollte,
in diesem Sinne auch Nr. 19.3.2 Satz 3 der Verwaltungsvorschriften zum KHG NRW,
gegebenenfalls mit der Folge einer Zuordnung der Betriebsstellen zu verschiedenen Anforderungsstufen.
Entgegen der Meinung der Beklagten hat die Klägerin jedoch einen mit einer fusionsbedingten Strukturänderung ihres Krankenhauses verbundenen höheren Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter nachgewiesen i.S.d. § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW.
Bei der Frage, ob ein Krankenhaus den Bedarfsnachweis i.S.d. § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW geführt hat, steht der Bewilligungsbehörde entgegen der Auffassung der Beklagten weder Ermessen noch ein (planerischer oder sonstiger) Beurteilungsspielraum bzw. eine Einschätzungsprärogative oder ähnliches zu. Es handelt sich vielmehr um die Auslegung eines unbestimmten Rechtsbegriffs, dessen Ausfüllung durch die Behörde der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle unterliegt. Weder der Wortlaut noch der Sinn und Zweck des § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW bieten einen Anhaltspunkt dafür, dass eine Entscheidung nach dieser Norm in spezifischer Weise Elemente wertender Erkenntnis beinhaltet, die der Verwaltung vorbehalten sein soll.
Vgl. zu diesem Kriterium Kopp/Schenke, VwGO, Komm., 16. Aufl. 2009, § 114 Rdnr. 23, m.w.N.
Im streitbefangenen Zeitraum war die Beklagte zuständige Bewilligungsbehörde (§ 1 Abs. 1 KHZV vom 22.2.2000) und hatte deshalb eigenständig die Entscheidung nach § 25 Abs. 10 KHG NRW zu treffen. Dass sie diese Entscheidung faktisch an das MAGS delegiert hat, indem sie entgegen ihrer im Vermerk von August 2007 dokumentierten eigenen ursprünglichen Auffassung die anschließend eingeholte, zu einer anderen Beurteilung führende Ansicht des MAGS (Erlass vom 10.12.2007) größtenteils wörtlich zum Begründungsinhalt des streitigen Bescheides erhoben hat, wirkt sich - anders als dies wohl bei einer Ermessensentscheidung der Fall gewesen wäre - für sich genommen rechtlich nicht zum Nachteil der Beklagten aus, weil die Kammer, wie dargelegt, ohnehin eine umfassende rechtliche Überprüfung der Entscheidung nach § 25 Abs. 10 KHG NRW vornehmen muss.
Wie der Bedarfsnachweis i.S.d. § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW zu führen und unter welchen Voraussetzungen ein mit einer Strukturänderung verbundener höherer Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter anzunehmen ist, folgt aus dem Gesetzeswortlaut nicht unmittelbar. Durch das Zusammenspiel der Sätze 1 und 2 des § 25 Abs. 10 KHG NRW gibt der Gesetzgeber aber zu erkennen, dass - unbeschadet der Bedeutung des Wortes "grundsätzlich" in Satz 1 - eine rechnerisch regelmäßig zu einer höheren Anforderungsstufe führende bloße Addition der Zahl der Planbetten und Behandlungsplätze der bis zur Fusion selbstständig gewesenen Krankenhäuser noch keine Gewährung höherer pauschaler Fördermittel für das fusionierte Krankenhaus rechtfertigt, sondern dass hierfür auf jeden Fall eine fusionsbedingte Strukturveränderung des Krankenhauses erforderlich ist.
Ebenso VG Münster, Urteil vom 25.11.2008 - 5 K 1180/07 -, a.a.O.
Die Fusion der früher selbstständigen Krankenhäuser C1. -N. und C1. -S. hat entgegen der Behauptung der Beklagten beim fusionierten Krankenhaus zu einer Strukturänderung geführt. Dabei rechtfertigen es weder der Wortlaut noch die Begründung des Gesetzes, für die Feststellung einer Strukturänderung nur die Zeit seit dem 1.7.2006 als dem Zeitpunkt des rechtlichen Vollzugs der Fusion in den Blick zu nehmen. Vielmehr ist der gesamte Zeitraum des Fusionsprozesses seit seinem Beginn zu betrachten. Denn eine Krankenhausfusion kann sich in tatsächlicher Hinsicht unmöglich nur am Tag ihrer rechtlichen Umsetzung und in der Folgezeit ereignen, sondern erfordert schon vorher einen langfristigen Planungs- und Umsetzungsprozess, an dessen Ende erst die rechtliche Anerkennung und Verwirklichung der Fusion durch Erlass eines entsprechenden krankenhausrechtlichen Feststellungsbescheides erfolgen kann. Bis zu diesem Zeitpunkt war im vorliegenden Fall z.B. die Doppelvorhaltung der Abteilungen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in den beiden vorher selbstständigen Krankenhäusern aufzugeben und waren diese Abteilungen an einer der künftigen Betriebsstellen zusammenzuführen; ansonsten wäre eine Fusion rechtlich nicht möglich gewesen (vgl. § 33 Abs. 2 KHG NRW).
Dass für die Bewertung des Fusionsprozesses mindestens der Zeitraum ab dem Jahre 2001 betrachtet werden muss, folgt augenfällig daraus, dass die Beklagte schon am 6.2.2001 einen Bescheid mit dem Betreff "Zusammenlegung der Städt. Kliniken C1. -N. und C1. -S. zu einem Haus mit 2 Betriebsstellen bei gleichzeitiger Umstrukturierung und Bettenreduzierung" erlassen hat, mit dem sie schon damals Soll-Betten für die heutigen beiden Betriebsstellen N. und S. festgestellt hat, und dass sie dieses Vorgehen in ihrem Aktenvermerk vom 19.2.2001 (überzeugend) damit erklärt hat, dass damit die zukünftige Strukturierung beider Häuser geregelt werde, nach deren vollständiger Umsetzung erst die Fusion erfolgen könne. Dementsprechend erließ die Beklagte in der Zeit bis 2006 bereits mehrere Feststellungsbescheide zur "Teilumsetzung der Neustrukturierung mit dem Ziel einer Zusammenlegung" der beiden Kliniken (z.B. Bescheid vom 24.6.2002).
Dass schon in der Zeit von der Einleitung des Fusionsprozesses bis zur rechtswirksamen Fusion am 1.7.2006 bei beiden Krankenhäusern - sogar etliche - fusionsbedingte strukturändernde Maßnahmen durchgeführt wurden (z.B. Zusammenlegung doppelt vorgehaltener Abteilungen [Frauenheilkunde und Geburtshilfe], Einrichtung neuer Fachabteilungen [Geriatrie] und Teilfachabteilungen [z.B. Gefäßchirurgie und Kardiologie]), ist unter diesen Umständen offenkundig und bedarf deshalb keiner näheren Begründung. Daneben muss nicht geklärt werden, ob seit dem 1.7.2006 noch weitere mit der Fusion im Zusammenhang stehende Strukturänderungen erfolgt sind.
Die Klägerin hat außerdem einen höheren Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter im erforderlichen Maß nachgewiesen.
Weil die Bewilligung pauschaler Fördermittel nach § 25 KHG NRW nicht bezweckt, einem Krankenhaus Gewinne zu ermöglichen, sondern lediglich das Ziel verfolgt, notwendige Investitionen in wiederzubeschaffende kurzfristige Anlagegüter finanziell zu unterstützen, rechtfertigt die Gesamtschau der Sätze 1 und 2 dieser Norm die Einschätzung, dass der Gesetzgeber mit der Fusion von Krankenhäusern die Vorstellung verbunden hat, dass es durch eine Fusion "grundsätzlich" neben einer Strukturveränderung des Leistungsangebots auch zu einem höheren Wiederbeschaffungsbedarf kurzfristiger Anlagegüter kommt. Ein solcher erhöhter Bedarf ist mit der "grundsätzlichen" Annahme zu rechtfertigen, dass ein - gemessen an der Zahl der Planbetten und Behandlungsplätze - größeres Krankenhaus von mehr Patienten in Anspruch genommen wird als eine kleinere Klinik und dass die kurzfristigen Anlagegüter eines größeren Krankenhauses auf Grund ihrer häufigeren Inanspruchnahme sowie ihrer dadurch bedingten schnelleren Abnutzung eher und in größerem Umfang als bei einem kleineren Krankenhaus wiederbeschafft werden müssen.
Vgl. VG Münster, Urteil vom 25.11.2008 - 5 K 1180/07 -, a.a.O., unter Hinweis auf die Begründung des Gesetzentwurfs.
Zur Wiederbeschaffung gehören auch die Kosten der Erhaltung oder Wiederherstellung von Anlagegütern, soweit diese Kosten nicht im Pflegesatz zu berücksichtigen sind (§ 25 Abs. 1 Satz 2 KHG NRW), sowie die Kosten der Ergänzung von Anlagegütern, soweit diese Ergänzung nicht über die übliche Anpassung der vorhandenen Anlagegüter an die medizinische und technische Entwicklung wesentlich hinausgeht (§ 9 Abs. 4 i.V.m. Abs. 3 Satz 1, § 11 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes). Schon der Begriff "Wiederbeschaffung" schließt es hingegen generell aus, die erstmalige Anschaffung kurzfristiger Anlagegüter, etwa für die Einrichtung einer neuen medizinischen Fachabteilung, mit zu berücksichtigen.
A.A. wohl Pant/Prütting, KHG NRW, Komm., 2. Aufl. 2000, § 25 Rdnr. 36.
Denn anders als § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW unterscheidet § 25 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW in seinen Nrn. 1 und 2 zwischen Wiederbeschaffungskosten und sonstigen, grundsätzlich nur im Wege der Einzelförderung nach § 21 KHG NRW förderungsfähigen Investitionen. Da letztere nicht in die Regelung des § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW einbezogen worden sind und kein Anhaltspunkt für eine insoweit unbewusste, ausfüllungsbedürftige Regelungslücke vorliegt, können Errichtungs- und Erstausstattungskosten (§ 21 Abs. 1 Nr. 1 KHG NRW) im Rahmen des § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW keine Berücksichtigung finden.
Dementsprechend kommt § 25 Abs. 10 Satz 3 KHG NRW nicht mehr, aber auch nicht weniger als die Bedeutung zu, dass allein die Einrichtung eines neuen medizinischen Schwerpunktes oder die Ausweisung neuer Gebiete bzw. Teilgebiete im fusionierten Krankenhaus noch nicht zum Nachweis eines erhöhten Wiederbeschaffungsbedarfs und damit zur Bewilligung pauschaler Fördermittel nach einer höheren Anforderungsstufe genügt.
Vgl. die Amtliche Begründung zu § 25 Abs. 10 KHG NRW, zit. nach Pant/Prütting, a.a.O., zu § 25.
Nach alledem erfordert der vom Gesetz verlangte Nachweis eines fusionsbedingten höheren Wiederbeschaffungsbedarfs kurzfristiger Anlagegüter einen Beleg dafür, dass die fusionsbedingte Strukturveränderung des vom Krankenhaus vorgehaltenen medizinischen Leistungsangebots zu einer erhöhten Inanspruchnahme und damit zu einer schnelleren "Abnutzung" seiner kurzfristigen Anlagegüter geführt hat. (Nur) in diesem Sinne ist es auch gerechtfertigt, als Voraussetzung für die Zubilligung erhöhter Pauschalfördermittel eine fusionsbedingte "Leistungssteigerung" des Krankenhauses zu verlangen. Demgemäß kann der Krankenhausträger den geforderten Nachweis z.B. dadurch führen, dass er eine höhere Nutzung seiner Geräte auf der Basis von Vergleichsdaten plausibel macht.
Vgl. Pant/Prütting, a.a.O., § 25 Rdnr. 38.
Dabei kommt ihm zugute, dass infolge des Wortes "grundsätzlich" in § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW eine Vermutung für eine fusionsbedingte Leistungssteigerung im vorgenannten Sinne spricht, wenn die Fusion - wie regelmäßig, so auch hier - mit einer Umstrukturierung des Krankenhauses verbunden ist.
Vgl. VG Münster, Urteil vom 25.11.2008 - 5 K 1180/07 -, a.a.O.; Pant/Prütting, a.a.O., § 25 Rdnr. 37.
Deshalb geht die Beklagte bei ihrer rechtlichen Wertung schon im Ansatz fehl, wenn sie meint, Fusionen, durch die Synergieeffekte erreicht werden sollten, müssten "in der Regel" wegen der dafür notwendigen Umorganisation von Fachgebieten zu einer Reduzierung des Bedarfs an kurzfristigen Anlagegütern führen; der Gesetzgeber sieht den Regelfall ausweislich des Wortes "grundsätzlich" in § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW genau anders. Außerdem kann entgegen der Meinung der Beklagten keine "sprunghafte und damit außergewöhnliche Leistungssteigerung" des fusionierten Krankenhauses verlangt werden, weil eine solche sprunghafte Steigerung vom Gesetz nicht gefordert wird. Ferner begründet § 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW - ebenso wie die Vorgängerregelung des § 23 KHG NRW vom 3.11.1987, die insoweit lediglich klargestellt werden sollte -
vgl. die Amtliche Begründung zu § 25 Abs. 10 KHG NRW, zit. nach Pant/Prütting, a.a.O., zu § 25
keine Verpflichtung, einen fusionsbedingten höheren Wiederbeschaffungsbedarf in bestimmter Höhe im Einzelnen nachzuweisen. Insbesondere muss der Krankenhausträger nicht nachweisen, dass die einzelnen Umstrukturierungsmaßnahmen konkret einen Wiederbeschaffungsbedarf in Höhe der höheren Anforderungsstufe verursacht haben. Nach dem Gesetzeswortlaut genügt vielmehr jeder Nachweis eines fusionsbedingt höheren Wiederbeschaffungsbedarfs in beliebiger Höhe.
Vgl. VG Münster, Urteil vom 25.11.2008 - 5 K 1180/07 -, a.a.O.
Die Klägerin hat einen solchen Nachweis mit den der Kammer vorliegenden Unterlagen erbracht. Der fusionsbedingte erhöhte Wiederbeschaffungsbedarf des Krankenhauses der Klägerin an kurzfristigen Anlagegütern wird generell bereits belegt durch den unstrittigen mehrjährigen Anstieg des CMI in etlichen einzelnen Fachabteilungen sowie insgesamt im Krankenhaus der Klägerin - so etwa von 2006 zu 2007 um insgesamt 3,8 % -, durch den Anstieg der Case-Mix-Punkte - von 2006 zu 2007 um 5,62 % - und durch den Anstieg der Fallzahlen - von 2006 zu 2007 um 1,76 % -. Dass den teilweise erheblich höher angestiegenen Leistungszahlen in etlichen Teilgebieten teils niedrigere oder sogar leicht gesunkene Leistungsdaten in einigen anderen Abteilungen gegenüberstehen, kann an der Gesamteinschätzung eines insgesamt deutlichen fusionsbedingten Leistungsanstiegs nichts ändern. Dabei spricht unter Beachtung der gesetzgeberischen Wertung, die durch das Wort "grundsätzlich" in § 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW zum Ausdruck kommt, eine Vermutung auch dafür, dass die Leistungssteigerung entscheidend auf der Fusion beruht und nicht auch ohne die Fusion eingetreten wäre. Denn wenn die zuvor selbstständigen Krankenhäuser jedes für sich ohnehin eine Leistungssteigerung erwartet hätten, hätte es an der maßgeblichen Motivation für ihr Zusammengehen gefehlt.
Die von der Klägerin angeführte deutlich gestiegene Inanspruchnahme beispielsweise ihres Computer- und ihres Magnetresonanztomographen - von 2005 zu 2006 um 9,1 % bzw. 15,7 % - belegt nach den obigen Grundsatzerwägungen ebenfalls einen fusionsbedingten höheren Wiederbeschaffungsbedarf.
Daneben stützen die von der Klägerin - unbestritten von der Beklagten - detailliert geltend gemachten erheblichen Zugänge kurzfristiger Anlagegüter der Jahre 2006 und 2007 in Höhe von insgesamt mehr als 8 Mio. EUR die gesetzliche Vermutung eines fusionsbedingten höheren Wiederbeschaffungsbedarfs, denn die Beklagte hat die Vermutung nicht durch substanziierte Angaben zur üblichen Höhe von Wiederbeschaffungsinvestitionen anderer Krankenhäuser entkräftet. Insoweit würde bereits ein in etwa gleich großer Investitionsbedarf von Krankenhäusern, deren Planbetten- und Behandlungsplatzzahl derjenigen des fusionierten Krankenhauses der Klägerin vergleichbar ist, belegen, dass die Fusion im Falle der Klägerin genau zu dem erhöhten Förderbedarf geführt hat, der vergleichbar große Krankenhäuser, die nicht durch eine Fusion entstanden sind und die deshalb keine Nachweise zur Höhe ihrer Wiederbeschaffungsinvestitionen vorlegen müssen, allein auf Grund der für ihre Planbetten und Behandlungsplätze errechneten Punktzahl zur Inanspruchnahme höherer pauschaler Fördermittel der vierten Anforderungsstufe (§ 25 Abs. 2 bis 5 KHG NRW) berechtigt. Es wäre ein Widerspruch zu dieser gesetzlichen Regelung, wenn von einem fusionierten Krankenhaus ein höherer Wiederbeschaffungsbedarf als von einer nichtfusionierten Klinik gleicher Größe verlangt würde. Die Beklagte hat aber nicht substanziiert geltend gemacht, dass der Umfang der Wiederbeschaffungsinvestitionen der Klägerin den entsprechenden Anlagezugang vergleichbar großer Kliniken merklich unterschreitet. Die Kammer sieht für eine solche Annahme auch keine Anhaltspunkte.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 Satz 1 VwGO, die Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO
§ 25 KHG NRW
§ 21 KHG NRW
§ 23 KHG NRW
§ 25 Abs. 3 KHG NRW
§ 25 Abs. 10 Satz 1 KHG NRW
§ 25 Abs. 10 KHG NRW
§ 25 Abs. 10 Satz 2 KHG NRW
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 25 Abs. 10 Satz 1 i.V.m. Abs. 3 KHG NRW
§ 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHG NRW
§ 25 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW
§ 25 Abs. 5 KHG NRW
§ 25 Abs. 2 und 4 KHG NRW
§ 1 Abs. 1 KHZV
§ 33 Abs. 2 KHG NRW
§ 25 Abs. 1 Satz 2 KHG NRW
§ 21 Abs. 1 Nr. 1 KHG NRW
§ 25 Abs. 10 Satz 3 KHG NRW
§ 25 Abs. 2 bis 5 KHG NRW
§ 154 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 167 Abs. 1 VwGO
§ 25 des Krankenhausgesetzes
§ 9 Abs. 4 i.V.m. Abs. 3 Satz 1, § 11 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: 5 K 1180/07