Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-04-14, Aktenzeichen 7 K 6358/13
ECLI: ECLI:DE:VGK:2015:0414.7K6358.13.00

Tenor:
Die Auflage gemäß Anlage 1 zum Verlängerungsbescheid für W. E. 25 mg (Zulassungs-Nr. 00000.00.00) vom 18.06.2013 zur Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2013 wird aufgehoben.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Das Urteil ist wegen der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich mit der Klage gegen die Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten für das von ihr in den Verkehr gebrachte Fertigarzneimittel „W. E. 25 mg“ überzogene Tabletten.
Das Arzneimittel wurde mit Bescheid vom 13.02.2006 u. a. mit dem Anwendungsgebiet „Leichte und mäßig starke Schmerzen“ unter der Bezeichnung „W. E1. 0
25 mg“ als verschreibungspflichtiges Arzneimittel zugelassen. Es enthält als Wirkstoff 25 mg Diclofenac-Kalium pro Tablette. Der Zulassungsbescheid bezog sich neben einer Klinikpackung und einer Musterpackung auf Packungsgrößen von 6, 12 und 24 überzogenen Filmtabletten.
Mit Änderungsanzeige vom 11.07.2007 teilte die Klägerin u.a. eine Änderung der Packungsgrößen in Packungen von 6, 10, 12, 20 und 24 Tabletten mit, der mit Bescheid des BfArM vom 01.08.2007 zugestimmt wurde.
In der Folgezeit verzichtete die Klägerin mit entsprechenden Änderungsanzeigen auf die Packungsgrößen 6, 12 und 24 Tabletten. Seit 2008 ist das Arzneimittel wegen der Eliminierung des Anwendungsgebietes Migräneanfälle nur noch apothekenpflichtig.
Die Arzneimittelbezeichnung wurde mit Änderungsanzeige vom 06.02.2009 von „W. E1. 0 25 mg“ in „W. E. 25 mg“ geändert.
Mit Schreiben vom 10.08.2010, das am 12.08.2010 beim BfArM einging, beantragte die Klägerin die Verlängerung der Zulassung gemäß § 31 AMG. In der vorgelegten Gebrauchsinformation befinden sich unter der Ziff. 3 „Wie ist W. E1. 0, 25 mg einzunehmen?“ u.a. die folgenden Angaben:
„Generell sollte die niedrigst wirksame Dosis, die zur Linderung der Symptome erforderlich ist, über den kürzest möglichen Zeitraum angewendet werden.
Soweit vom Arzt nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren:
Erstdosis: 1 überzogene Tablette
Weitere Einzeldosis: Bei Bedarf im Abstand von 4 – 6 Stunden einzunehmen: 1 überzogene Tablette
Tagesgesamtdosis: Bis 3 überzogene Tabletten
W. E1. 0, 25 mg soll nur kurzfristig eingenommen werden. Ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt beträgt die Anwendungsdauer bei leichten und mäßig starken Schmerzen 4 Tage.“
Der Verlängerungsantrag bezog sich auf die Packungsgrößen 10 und 20 Tabletten.
Mit Bescheid vom 20.06.2013 wurde die Verlängerung der Zulassung mit der Auflage erteilt, dass die beigefügte Stellungnahme zur Klinik umzusetzen sei. Dort heißt es:
„Für die apothekenpflichtigen Arzneimittel sollte die Packungsgröße auf den maximalen Bedarf begrenzt bleiben, die die zugelassene Dosierung vorgibt (4 Tage 3x25 mg pro Tag). Daher sind Packungsgrößen von 20 bzw. 24 Tabletten nicht therapiegerecht.“
Am 11.07.2013 legte die Klägerin Widerspruch gegen die Auflage ein. Die Versagung der Packungsgröße 20 Tabletten sei nicht gerechtfertigt. Aus der Anlage zu § 1 Nr. 1 der Verschreibungspflichtverordnung ergebe sich zwar eine maximale Anwendungsdauer von Diclofenac von 4 Tagen zur Schmerzbekämpfung. Damit sei jedoch keine Einschränkung der Packungsgröße auf eine Tablettenanzahl vorgenommen worden.
In einer medizinischen Stellungnahme vom 28.02.2008 zu dem identischen Arzneimittel „W. E. 25 mg“ ( Zul.-Nr. 00000.00.00) habe das BfArM eine Packungsgröße von 20 Tabletten noch für vertretbar gehalten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27.09.2013 wurde der Widerspruch gegen die Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten zurückgewiesen. In der Begründung wurde ausgeführt, die Auflage sei auf der Grundlage von § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG rechtmäßig ergangen. Diese Tablettenanzahl würde selbst bei durchgehender Höchstdosierung von 3 Tabletten täglich zu einer Anwendungsdauer von 7 Tagen führen, was erheblich über der zugelassenen Anwendungsdauer von 4 Tagen liege. Bei einer geringeren Tagesdosierung ergebe sich eine Behandlungsdauer, die den vorgegebenen Zeitrahmen um ein Vielfaches überschreiten würde. Mit Blick auf das kardiovaskuläre Risiko der Anwendung von Diclofenac sei eine möglichst genaue Einhaltung der angegebenen Zeitfenster angezeigt. Außerdem könne bei einem Schmerzzustand, der mehr als 4 Tage anhalte, eine andere Therapie angebracht sein, sodass eine Fortführung der Therapie ohne ärztliche Kontrolle unakzeptabel wäre.
Am 11.10.2013 hat die Klägerin hiergegen Klage erhoben, mit der sie weiterhin eine Aufhebung der Auflage zur Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten begehrt. Sie ist der Auffassung, die Packung mit 20 Tabletten sei im Hinblick auf das Anwendungsgebiet und die zugelassene Dauer der Anwendung angemessen. Bei dem zugelassenen Anwendungsgebiet der leichten bis mäßig starken Schmerzen handele es sich regelmäßig um Alltagsschmerzen wie beispielsweise Kopf- und Halsschmerzen, Zahnschmerzen, erkältungsbedingte Kopf- und Gliederschmerzen oder menstruationsbedingte Bauch- und Unterleibsschmerzen. Diese Schmerzen träten zwar nur kurzfristig, dafür aber in vielen Fällen wiederholt auf, z.B. Kopfschmerzen aufgrund von Wetterfühligkeit oder Menstruationsschmerzen.
Bei wiederkehrenden Schmerzen sei die Vorhaltung einer kleinen Menge von Schmerzmitteln in der Hausapotheke erforderlich, um im akuten Fall sofort ein Medikament zur Hand zu haben, ohne dies zuerst in der Apotheke erwerben zu müssen. Eine sofortige Versorgung mit Schmerzmitteln in Apotheken sei insbesondere nachts oder an Wochenenden oder Feiertagen nicht möglich. Außerdem hätten bei einer etwas größeren Packung auch mehrere Menschen, die in einem Haushalt lebten, die Möglichkeit, das Arzneimittel bei akuten Schmerzzuständen zu benutzen. Schließlich dürfe das streitgegenständliche Arzneimittel nach Rücksprache mit dem Arzt auch länger als 4 Tage angewendet werden. Dies sei bei einer Beschränkung auf Packungsgrößen mit 12 oder weniger Tabletten nicht mehr möglich.
Auch aus Gründen der Arzneimittelsicherheit spreche nichts gegen eine Packungsgröße mit 20 Tabletten. Das BfArM habe im Jahr 2008 dieser Packungsgröße noch zugestimmt. Seither habe sich die Erkenntnislage nicht geändert. Eine Bestimmung der Packungsgröße durch Auflage sei nach der Kommentarliteratur nur in Ausnahmefällen zur Gewährleistung der Arzneimittelsicherheit zulässig.
Die Beklagte berufe sich zu Unrecht auf die Ergebnisprotokolle der 68. und 69. Sitzung des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht. Dort seien in erster Linie Packungsgrößen mit mehr als 20 Tabletten diskutiert worden. Beispielsweise sei dort eine Orientierung an der Regelung in Dänemark und UK vorgeschlagen worden, wo eine Begrenzung der Packungsgröße auf 20 Tabletten erfolgt sei. Auch sei aus der Empfehlung, dass die Packungsgröße unter Berücksichtigung der maximalen Therapiedauer zu bestimmen sei, nicht zu entnehmen, dass nur noch die Packungsgröße mit 12 Tabletten zulässig sei. Vielmehr sei die maximale Therapiedauer nur „zu berücksichtigen“, aber nicht als strikte Grenze zu verstehen.
Im Übrigen seien Empfehlungen des Sachverständigenausschusses für die Verschreibungspflicht nicht bindend, sondern müssten noch durch das Bundesministerium für Gesundheit und den Bundesrat umgesetzt werden, was aber bisher noch nicht geschehen sei, obwohl das BfArM schon mehrfach versucht habe, eine Begrenzung von Analgetika in der Selbstmedikation durchzusetzen. Dies mache deutlich, dass sicherheitsrelevante Aspekte, die eine Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten rechtfertigen würden, nicht vorlägen. Mit der streitgegenständlichen Beschränkung der Packungsgrößen übernehme das BfArM eine Kompetenz, die eigentlich dem zuständigen Bundesministerium im Rahmen der Regelung der Verschreibungspflicht zustehe.
Schließlich hätten die Änderungen in der Bewertung der Sicherheit von Diclofenac-haltigen Arzneimitteln, z. B. die kardiovaskulären Risiken, bereits Eingang in die Fachinformationen gefunden. Wenn diese Risiken einen Bezug zur Packungsgröße hätten, wäre dies im Rahmen des Referral-Verfahrens des Art. 31 Richtlinie 2001/83/EG bereits für alle wirkstoffgleichen Präparate umgesetzt worden.
Die Klägerin beantragt,
die Auflage gemäß Anlage 1 zum Verlängerungsbescheid für W. E. 25 mg (Zulassungs-Nr. 00000.00.00) vom 18.06.2013 zur Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2013 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass eine Packungsgröße von 20 Tabletten nicht therapiegerecht sei. Gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG bestimme sich die Frage der zulässigen Packungsgröße grundsätzlich nach dem zugelassenen Anwendungsgebiet und der vorgesehenen Therapiedauer. Diese betrage ohne Rücksprache mit dem Arzt 4 Tage bei der Schmerzbekämpfung und 3 Tage für die Fiebersenkung, sodass bei der zulässigen Höchstdosierung nur eine Menge von maximal 12 Tabletten erforderlich sei, die durch die beantragte Packungsgröße erheblich überschritten sei. Eine Fortführung der Behandlung bei über 4 Tage anhaltenden Schmerzen ohne ärztliche Kontrolle sei aus Gründen der Arzneimittelsicherheit nicht akzeptabel.
Die in der Literatur nur noch vereinzelt vertretene Auffassung, dass eine Einschränkung der Packungsgrößen nur in Ausnahmefällen zulässig sei, finde im Wortlaut der Vorschrift keine Stütze und widerspreche der Arzneimittelsicherheit. Mit diesem Argument ließe sich jede beliebige Packungsgröße rechtfertigen. Eine vom Verbraucher möglicherweise gewünschte Vorratshaltung oder Nutzung durch mehrere Personen müsse aus Gründen der Arzneimittelsicherheit gegenüber der Angemessenheit der Therapie zurücktreten. Mit diesem Argument ließe sich jede beliebige Packungsgröße rechtfertigen.
Die Zulassung der Packungsgröße 20 Tabletten bei einem anderen Diclofenac-haltigen Medikament im Jahr 2008 entfalte keine Bindungswirkung. Seither habe sich das Nutzen-Risiko-Verhältnis durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse zum kardiovaskulären Risiko geändert, sodass eine präzise Einhaltung der vorgegebenen Dosierung geboten und durch eine Begrenzung der Packungsgröße zu realisieren sei. Dies werde auch durch eine Empfehlung des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht im Rahmen der 68. Sitzung vom 27.02.2012 und der 69. Sitzung vom 28.06.2012 gestützt. In diesen Sitzungen sei es keineswegs nur um eine Streichung der Packungsgrößen mit mehr als 20 Tabletten gegangen. Vielmehr sei über verschiedene Maßnahmen zur Begrenzung der Einnahmedauer von OTC-Präparaten zur Schmerzbekämpfung auf 4 Tage diskutiert worden (Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen) und schließlich eine Begrenzung der Packungsgröße als zielführend angesehen worden. Um den in den Sitzungen des Sachverständigenausschusses aufgezeigten, zum Teil erheblichen Risiken entgegenzutreten, sei eine Begrenzung auf 12 Tabletten erforderlich. Falls nach Rücksprache mit dem Arzt eine längere Einnahmedauer geboten sei, könne eine weitere Packung mit 12 Tabletten erworben werden.
Schließlich sei es nicht zutreffend, dass eine Begrenzung der Packungsgrößen im Rahmen des Verfahrens nach Art. 31 der Richtlinie 2001/83/EG hätte Beachtung finden müssen. Denn die Festlegung der Packungsgrößen sei national geregelt und nicht Gegenstand des Verfahrens nach Art. 31 der Richtlinie. Jedoch habe die zuständige Koordinierungsgruppe für das Verfahren der gegenseitigen Anerkennung und das dezentralisierte Verfahren am 28.06.2013 einen Sicherheitshinweis zu Diclofenac herausgegeben. Danach sei aufgrund von kardio-vaskulären Nebenwirkungen das Arzneimittel in der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzest nötigen Zeitraum anzuwenden. (Mitteilung der EMA vom 25.09.2013 – EMA/592685/2013 - , S. 2). Dieser Sicherheitshinweis rechtfertige das Vorgehen der Beklagten, den gebotenen Sicherheitsstandard durch eine entsprechende Festlegung der Packungsgröße umzusetzen. Hierfür stehe dem BfArM auch gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG die Kompetenz zu.
Das BfArM beabsichtige daher bei einer Bestätigung der Auflage durch die Rechtsprechung, künftig bei allen Diclofenac-haltigen Schmerzmitteln eine Begrenzung der Packungsgröße auf die zugelassene längste Therapiedauer aus Anlass von anstehenden Verlängerungen oder durch nachträgliche Auflagen vorzunehmen.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die leider völlig ungeordneten Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig und begründet. Die Auflage zum Verlängerungsbescheid vom 20.06.2013 für das Arzneimittel „W. E. 25 mg“, mit der die Streichung der Packungsgröße 20 Tabletten angeordnet wurde, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Rechtsgrundlage für die streitgegenständliche Auflage zur Reglementierung der Packungsgröße ist § 28 Abs. 1 Satz 1 und 3 i.V.m. § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG. Danach kann die zuständige Bundesoberbehörde die Zulassung – auch nachträglich – mit Auflagen verbinden, um sicherzustellen, dass das Arzneimittel in Packungsgrößen in den Verkehr gebracht wird, die den Anwendungsgebieten und der vorgesehenen Dauer der Anwendung angemessen sind.
Die tatbestandlichen Voraussetzungen dieser Ermächtigungsgrundlage sind im vorliegenden Verfahren nicht erfüllt. Die von der Klägerin beantragte Packungsgröße 20 Tabletten ist im Hinblick auf die zugelassenen Anwendungsgebiete und die Anwendungsdauer noch als angemessen anzusehen. Demnach war die Streichung dieser Packungsgröße zur Sicherstellung angemessener Packungsgrößen nicht erforderlich.
Bei der Auslegung der Auflagenermächtigung in § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG ist davon auszugehen, dass die Packungsgröße, also die in einer Packung befindliche Arzneimittelmenge, nach dem Willen des Gesetzgebers therapiegerecht sein soll. Das bedeutet, dass die Menge des Arzneimittels für die Therapie in dem jeweiligen Anwendungsgebiet ausreichend bemessen sein soll. Sie soll nicht zu gering sein, um die Wirksamkeit des Arzneimittels, also die Erreichung des Therapiezwecks, nicht zu gefährden. Sie soll auch nicht zu groß sein, damit eine bestimmungswidrige und übermäßige Anwendung des Arzneimittels mit der Folge einer Erhöhung der Arzneimittelrisiken vermieden wird. Die Auflagenbefugnis dient somit Zwecken der Arzneimittelsicherheit,
vgl. Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, 127. Akt.-Lief. 2014, § 28 Erl. 31; Fleischfresser, in: Fuhrmann/Klein/Fleischfresser, Arzneimittelrecht, 2. Aufl. 2014, § 20 Rn. 12 f.; VG Köln, Urteil vom 22.11.2005 - 7 K 5513/03 - und Urteil vom 15.11.2010 - 24 K 1782/09 - .
Aus dem Wortlaut und Zweck der Vorschrift lässt sich zwar nicht entnehmen, dass eine Auflage zur Bestimmung der Packungsgröße nur in gravierenden Fällen zulässig ist, in denen die Unangemessenheit einer Packungsgröße evident ist,
Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, a.a.O., § 28 Erl. 31; a. A. Sander, Arzneimittelgesetz, 48. Lfg. August 2011, § 28 Erl. 9.
Jedoch lässt der Wortlaut des § 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG bei der Gestaltung der Packungsgröße einen gewissen Spielraum, indem er auf die „Angemessenheit“ der Packungsgröße abgestellt. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass die notwendige Therapiedauer individuell unterschiedlich sein kann und lässt Raum für die Berücksichtigung von Besonderheiten des jeweiligen Arzneimittels. Der Begriff der „Angemessenheit“ hat auch einen Bezug zum Übermaßverbot, das hier ebenfalls im Rahmen des eingeräumten Ermessens zu beachten ist. Dieses lässt einen Eingriff in den unternehmerischen Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Packungsgröße nicht zu, wenn eine Gefahr für die Arzneimittelsicherheit im Zusammenhang mit der Packungsgröße nicht ersichtlich ist,
vgl. Fleischfresser, in: Fuhrmann/Klein/Fleischfresser, a.a.O., § 28 Rn. 11 f. und VG Köln, Urteil vom 22.11.2005 - 7 K 5513/03 - : „nicht mehr hinnehmbare Gefahr einer bestimmungswidrigen Anwendung“.
Danach erweist sich im vorliegenden Fall die beantragte Packungsgröße von 20 Tabletten im Hinblick auf die zugelassenen Anwendungsgebiete und die Anwendungsdauer, die insbesondere Bedeutung für die Vermeidung von Arzneimittelrisiken hat, nicht als unangemessen.
Das Anwendungsgebiet „leichte bis mäßig starke Schmerzen“ ist sehr weit formuliert und lässt eine generelle Bestimmung der notwendigen oder üblichen Therapiedauer nicht zu. Hiervon werden Schmerzzustände verschiedener Ursachen und damit auch unterschiedlicher Zeitdauer erfasst, die nur durch die Intensität der Schmerzen (leicht bis mäßig) begrenzt werden. Die zur Schmerzlinderung notwendige Therapiedauer kann dabei kürzer (Menstruationsschmerzen), aber auch länger als 4 Tage sein, beispielsweise bei Kopfschmerzen aufgrund eines grippalen Infektes oder Schmerzen nach Verletzungen oder Eingriffen, Gelenk- oder Muskelschmerzen. Insbesondere ist vom Anwendungsgebiet auch eine Schmerzdauer von 7 oder 10 Tagen erfasst, die mit der beantragten Packungsgröße von 20 Tabletten bei einer Dosierung von 3 oder 2 Tabletten täglich adäquat behandelt werden kann. Eine Packung mit 12 Tabletten wäre folglich für derartige Anwendungszeiträume nicht ausreichend. Eine Reduzierung der Packungsgröße auf 12 Tabletten, die das BfArM als maximale Packungsgröße anstrebt, lässt sich also im Hinblick auf das Anwendungsgebiet nicht rechtfertigen.
Auch die vorgesehene Anwendungsdauer gebietet kein Verbot der Packungsgröße 20 Tabletten. Für die Anwendungsdauer gelten hier nach Maßgabe der genehmigten Gebrauchsinformation bzw. Fachinformation unterschiedliche Vorgaben für die Anwendung in der Selbstmedikation bzw. die Behandlung durch den Arzt. Ohne ärztlichen oder zahnärztlichen Rat soll das Arzneimittel nicht länger als 4 Tage bei leichten bis mäßig starken Schmerzen angewendet werden. Die Begrenzung der Anwendungsdauer auf 4 Tage gilt also nur für die Selbstmedikation.
Nach Rücksprache und unter Kontrolle des Arztes kann das Arzneimittel auch länger angewendet werden. In diesem Fall gilt keine strikte zeitliche Begrenzung der Anwendungsdauer; vielmehr ist die Behandlungsdauer flexibel an den individuellen Bedarf des Patienten anzupassen, soll jedoch so kurz wie möglich sein. Dies ergibt sich aus der zugelassenen Fachinformation, in der es unter der Ziff. 4.2 und Ziff. 4.4 wie folgt heißt:
„Nebenwirkungen können minimiert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum angewendet wird.“ ...
„Da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Anwendung steigen können, sollte die niedrigste wirksame tägliche Dosis über den kürzesten möglichen Zeitraum angewendet werden. Es sollte regelmäßig überprüft werden, ob der Patient noch einer Symptomlinderung bedarf und wie er auf die Therapie anspricht. Die verfügbaren Daten deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko bei der Anwendung von niedrig dosiertem Diclofenac (bis zu 75 mg/Tag) bei einer Anwendungsdauer von 4 Tagen bzw. bei Fieber von 3 Tagen hin.“
Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die hiernach vorgesehene flexible Dauer einer ärztlichen Schmerztherapie bei 7 oder 10 Tagen, wie sie mit der streitgegenständlichen Packung möglich ist, bereits überschritten wird. Auch bei einer Anwendung über 20 Tage, die bei Einnahme einer Tagesdosis von nur 1 Tablette denkbar, aber wahrscheinlich nicht ausreichend wirksam ist, dürfte die ärztliche Behandlungsdauer mit dem Arzneimittel noch vertretbar sein, zumal in diesem Fall wegen der geringen Tagesdosis das Nebenwirkungsrisiko wiederum sinkt.
Das BfArM hat anerkannt, dass der Wirkstoff Diclofenac trotz seiner nicht unerheblichen gastro-intestinalen und kardio-vaskulären Risiken unter ärztlicher Überwachung auch längerfristig angewendet werden kann. Das ergibt sich beispielsweise aus den Texten der zugelassenen Fachinformation zu „W. E. 25 mg“ unter der Ziff. 4.4:
„Bei längerer Behandlung mit Diclofenac ist als Vorsichtsmaßnahme eine regelmäßige Überwachung der Leberfunktion indiziert. ...Bei längerer Behandlung mit Diclofenac wird – wie bei anderen NSAR – empfohlen, das Blutbild zu überwachen.“
Ferner ist dies aus der im Internet verfügbaren Gebrauchsinformation für das verschreibungspflichtige Arzneimittel W. S. vom September 2014 zu entnehmen. Dieses enthält pro Hartkapsel 75 mg Diclofenac, die bis zu 2 mal täglich eingenommen werden kann. Es ist damit doppelt so hoch dosiert (Tagesdosis) und u.a. für chronische Gelenk-, Wirbelsäulen- und rheumatische Erkrankungen zugelassen. Dort befindet sich der folgende Text unter Ziff. 2 und 3.:
„Nebenwirkungen können minimiert werden, indem die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten, zur Besserung der Symptome erforderlichen Zeitraum angewendet wird. ...
Für leichtere Fälle und in der Langzeittherapie ist oft 1 Hartkapsel pro Tag ausreichend. ... Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. Bei rheumatischen Erkrankungen kann die Einnahme von W. S. über einen längeren Zeitraum erforderlich sein.“
Diese Angaben stehen in Übereinstimmung mit dem von der Beklagten angeführten Sicherheitshinweis der EMA vom 25.09.2013 (EMA/592685/2013), der aus dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu den Risiken von Diclofenac eine Überwachung und Begrenzung der Therapiedauer auf den kürzesten, zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum, aber nicht auf eine Zeitdauer von 4 Tagen abgeleitet hat.
Diese Empfehlung ist daher nicht geeignet, die Reduzierung der Packungsgröße auf 12 Tabletten generell und auch für den Fall der ärztlichen Behandlung zu rechtfertigen.
Die Beklagte hat auch keine Anhaltspunkte dafür vorgetragen, dass die kardiovaskulären Risiken bereits nach dem Ablauf von 4 Tagen, insbesondere in dem hier maßgeblichen Zeitraum bis zu 20 Tagen (bei 1 Tablette täglich) und bei der hier zugelassenen Tagesdosis bis 75 mg Diclofenac erheblich ansteigen. Im Gegenteil beruhen die Daten, aus denen die veränderte Sicherheitsbewertung für Diclofenac abgeleitet wurde, auf Langzeitbehandlungen von mehreren Monaten bis zu eineinhalb Jahren von Arthrosepatienten mit doppelt so hoher Dosierung (150 mg/Tag), wie die Vertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung bestätigt haben,
vgl. Krum, et al., “Blood Pressure and Cardiovascular Outcomes in Patients Taking Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs”, Cardiovascular Therapeutics 30 (2012), 342 – 350 (Anlage B 5); Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, “Vascular and popper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomized trials”, Lancet 2013, 769 – 79 (Anlage B 6).
Demnach erfordert auch die wissenschaftliche Erkenntnis, dass „Arzneimittel wie W. E. 25 mg möglicherweise mit einem geringfügig erhöhten Risiko für Herzanfälle („Herzinfarkt“) oder Schlaganfälle verbunden sind“ (so die Packungsbeilage von Juli 2013), keine Anwendungsbeschränkung auf 4 Tage und damit eine Packungsgröße von 12 Tabletten. Vielmehr ist ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis auch bei einer Therapiedauer zwischen 5 und 20 Tagen noch gegeben.
Diese Auffassung hat das BfArM selbst auch noch im Jahr 2010 vertreten. Es hat in der 64. Sitzung des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht am 12.01.2010 (Anlage B 7) noch eine Begrenzung der Packungsgröße für Diclofenac in einer Stärke von 25 mg auf 20 Tabletten (bis zu 500 mg = 20 x 25 mg) vorgeschlagen und dies mit den Risiken einer gastro-intestinalen und kardiovaskulären Toxizität sowie der Gefahr der Krankheitsverschleppung begründet. Demnach waren die Risiken für Herz- und Schlaganfälle schon seinerzeit bekannt. Das BfArM hat bisher nicht begründet, warum die Erkenntnisse aus den neueren Studien (z.B. Anlagen B 5 und B 6) dazu führen, dass nunmehr die Risiken bereits bei einer niedrig dosierten Kurzzeitbehandlung in einem Zeitraum zwischen 5 und 20 Tagen substantiell erhöht sind und daher nur noch eine kürzere Anwendung rechtfertigen.
Es ist auch nicht hinreichend dargetan, dass das Risiko für gastro-intestinale Nebenwirkungen oder eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes bei einer Einnahmedauer zwischen 5 und max. 20 Tagen substantiell ansteigt. Auf diese Risiken hat sich das BfArM im vorliegenden Verfahren bisher nicht berufen. Lediglich in der mündlichen Verhandlung wurden auch diese Punkte kurz erwähnt. Zwar wurde der Vorschlag des BfArM für eine Begrenzung der Packungsgröße der OTC-Analgetika in den Sitzungen des Ausschusses für Verschreibungspflicht im Wesentlichen auf eine erhebliche Zunahme des Nebenwirkungsrisikos für den Magen-Darmbereich nach dem 5. Tag der Anwendung gestützt, vgl. Vorlage des BfArM für die 69. Sitzung vom 26.06.2012, Beiakte 7. Die dort zitierten Studien und Nebenwirkungsmeldungen sind aufgrund der sehr kurzen Darstellung aber weder nachvollziehbar, noch speziell auf den Wirkstoff Diclofenac und die hier streitgegenständliche Dosierung und kurzfristige Anwendungsdauer bezogen. Derselbe Einwand gilt auch für das Risiko eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes, dessen Prävalenz in der Bevölkerung bei 1 % liegen soll. Ein Zusammenhang mit der Anwendung des vorliegenden Präparats in einer Packungsgröße von 20 Tabletten lässt sich nicht erkennen. Daher ist die beantragte Packungsgröße von 20 Tabletten für eine ärztlich kontrollierte Kurzzeitbehandlung als therapiegerecht anzusehen.
Diese Packungsgröße kann aber auch im Fall der auf 4 Tage begrenzten Selbstmedikation noch als angemessen bewertet werden. Zwar überschreitet die verfügbare Arzneimittelmenge die vorgesehene Anwendungsdauer deutlich, da bei einer Tageshöchstdosis von 3 Tabletten nur 12 Tabletten benötigt werden, somit 8 Tabletten übrig bleiben. Diese ermöglichen eine verlängerte oder eine nochmalige Anwendung über 2 – 4 Tage (bei einer ausreichend wirksamen Dosis von 2 oder 3 Tabletten täglich).
Unter dem Gesichtspunkt der Therapiegerechtigkeit ist es nicht unangemessen, wenn ein begrenzter Rest in der Verpackung verbleibt, der bei wiederkehrenden Schmerzereignissen als Vorrat zur Verfügung steht. Das streitgegenständliche Arzneimittel ist auch für die Anwendung bei wiederkehrenden Schmerzzuständen, z.B. bei Menstruationsschmerzen oder Kopfschmerzen, vorgesehen. Es erscheint therapeutisch sinnvoll, wenn Menschen, die unter derartigen wiederholten Schmerzen leiden, einen kleinen Vorrat an Schmerztabletten in der Hausapotheke vorrätig halten und diese nicht erst in einer Apotheke erwerben müssen. Bei akuten Schmerzen ist eine sofortige Schmerzbekämpfung erforderlich, um Leiden zu lindern und der Entstehung eines „Schmerzgedächtnisses“ entgegenzuwirken,
vgl. www.aezteblatt.de: „Schmerzgedächtnis: Entstehung, Vermeidung und Löschung.“, Dtsch. Ärzteblatt 2001, 98 (42), Abruf vom 02.04.2014.
Dass diese Gesundheitsinteressen eines Patienten gegenüber der Arzneimittelsicherheit (Verhinderung einer Überschreitung der Anwendungsdauer) zurücktreten müssen, ist nicht erkennbar. Der weitere Einwand des BfArM, dass mit dieser Begründung jede Packungsgröße gerechtfertigt werden könnte, ist nicht überzeugend. Die hier streitige Packungsgröße wäre lediglich für eine zweite Schmerzepisode der Selbstmedikation von 2 – 3 Tagen ausreichend. Hiermit kann zwar ein Wochenende überbrückt, aber ein länger andauernder Medikamentenmissbrauch oder eine gewohnheitsmäßig Einnahme von Schmerzmitteln nicht gefördert werden.
Erweist sich die beantragte Packungsgröße somit in der bestimmungsgemäßen Anwendung unter ärztlicher Kontrolle als auch in der wiederholten Selbstmedikation für 4 Tage als therapiegerecht, so kann die angefochtene Auflage nur noch dann gerechtfertigt sein, wenn sie geeignet und erforderlich ist, um eine bestimmungswidrige Überschreitung der Anwendungsdauer in der Selbstmedikation zu verhindern. Dies kann jedoch nicht festgestellt werden.
Es ist zunächst zweifelhaft, ob – wie das BfArM in der 69. Sitzung des Ausschusses für die Verschreibungspflicht vorgetragen hat – tatsächlich davon auszugehen ist, dass die Vorgaben der Packungsbeilage und damit die Anwendungsdauer häufig nicht beachtet werden (Protokoll, S. 3, Bl. 55 d.A.). Gleichzeitig wurde nämlich vorgetragen, dass sich über die tatsächliche Anwendungsdauer nur begrenzte Daten aus Studien ergäben (Protokoll, S. 4, Bl. 56 d.A.). Ferner hat einer der Sachverständigen eingewandt, es gebe publizierte Daten, nach denen die durchschnittliche Anwendungsdauer von Analgetika in Deutschland etwa 2,2 Tage betrage und der Verbrauch in Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Staaten eher niedrig sei. (Protokoll S. 5, Bl. 57 d.A.). Dem ist das BfArM bisher nicht substantiiert entgegengetreten. Es ist daher unklar, ob überhaupt eine Gefahr für die Arzneimittelsicherheit in der Selbstmedikation besteht, die ein Einschreiten erforderlich macht.
Ferner erscheint fraglich, ob gerade bei Schmerzmitteln eine Überschreitung der Anwendungsdauer - diese einmal unterstellt - durch die Packungsgröße verhindert werden kann, mithin die Reduzierung der Packungsgröße geeignet ist, eine Änderung des Verbraucherverhaltens zu bewirken. Denn das Nutzungsverhalten hängt von zahlreichen anderen Parametern ab (z. B. Dauer des Schmerzzustandes, Aufwand für einen Arztbesuch), und eine kleinere Packungsgröße kann leicht durch vermehrte Einkäufe bei verschiedenen Apotheken oder in Internetapotheken kompensiert werden. Außerdem ist zweifelhaft, ob die vom BfArM beabsichtigte Signalwirkung der einheitlichen Packungsgröße aller nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmittel überhaupt wahrgenommen wird. Dementsprechend wurden auch in der 68. und 69. Sitzung des Ausschusses für die Verschreibungspflicht mehrfach Zweifel daran geäußert, dass das Einnahmeverhalten von Patienten durch die Packungsgröße beeinflusst werden kann und es wurde vorgeschlagen, Verbraucher stattdessen auf die Risiken einer längerfristigen Schmerzmitteleinnahme hinzuweisen (Protokoll der 68. Sitzung, S. 8 und 9, Bl. 51 und 52 d. A. und Protokoll der 69. Sitzung, S. 4 und 5, Bl. 56 und 57 d.A.).
Dieser Vorschlag zeigt auf, dass es ein besseres Mittel zur zeitlichen Begrenzung der Selbstmedikation gibt als die leicht zu umgehende Reduzierung der Packungsgröße. Hierbei ist nach der Rechtsprechung ein Verbraucherleitbild zugrunde zu legen, welches von einem verständigen, aufmerksamen und durchschnittlich informierten Verbraucher ausgeht. Demgegenüber scheint für das BfArM immer noch das Leitbild eines „unbedarften“ und uninformierten Patienten maßgeblich zu sein, der durch kleinere Arzneimittelmengen an einer längeren Einnahme gehindert werden soll (Protokoll der 68. Sitzung, S. 7 und 10, Bl. 50 und 53 d.A.). Vom Ausgangspunkt eines vernünftigen Verbrauchers erscheint eine verstärkte Information über Risiken von Schmerzmitteln und eine längere Einnahme ohne ärztliche Diagnose, z.B. durch deutliche, hervorgehobene Hinweise auf Verpackung und Gebrauchsinformation, besser geeignet, die Einsicht und damit das Verhalten des Verbrauchers zu beeinflussen als eine einheitliche Packungsgröße. Erweist sich aber eine bessere Information des Verbrauchers über Arzneimittelrisiken als ein besser geeignetes Mittel zur Verhinderung eines langfristigen Schmerzmittelgebrauchs in der Selbstmedikation, dann ist die Begrenzung der Packungsgröße nicht erforderlich.
Schließlich sind die im vorliegenden Verfahren zu beachtenden Risiken der Selbstmedikation, die bei einer ausreichenden Dosierung lediglich einen Zeitraum von 7 bis 10 Tagen, und nicht eine gewohnheitsmäßige, langfristige Einnahme von Schmerzmitteln betreffen, überschaubar . Wie bereits ausgeführt, ist nicht erkennbar, dass die gastro-intestinalen Risiken und die kardiovaskulären Risiken eine Reduzierung der Einnahme auf 4 Tage rechtfertigen. Das hat auch die europäische Arzneimittelagentur in ihrem Sicherheitshinweis nicht gefordert.
Auch die Gefahren, die durch die Verschleppung einer Krankheit entstehen können, wenn ein Arztbesuch mit einer Verspätung von wenigen Tagen erfolgt, sind in zahlreichen Fällen der Selbstmedikation als beherrschbar anzusehen. Zwar ist die Anwendungsdauer in der Selbstmedikation bestandskräftig auf 4 Tage festgesetzt und trägt der Tatsache Rechnung, dass Schmerz ein Krankheitssymptom ist, das auf eine erhebliche Gesundheitsgefahr hinweisen kann und daher von dem Patienten ernst genommen werden muss. Schmerzen weisen jedoch nicht in jedem Fall auf eine bedrohliche Gesundheitsgefahr hin. Die häufige Einnahme von OTC-Analgetika in Deutschland zeigt, dass es sich hier um wiederkehrende Schmerzzustände handelt, die dem Patienten bekannt und in der Regel auch ärztlich diagnostiziert sind, ohne dass eine ursächliche Therapie möglich ist. Dies gilt beispielsweise für Menstruationsschmerzen, Kopfschmerzen bei Erkältungskrankheiten, Wetterfühligkeit oder Übermüdung, Rücken- oder Gelenkschmerzen. Wenn der Patient seine Beschwerden einem solchen bekannten Krankheitsbild zuordnen kann, erscheint es vertretbar, die Einnahme eines Schmerzmittels auch nach Ablauf von 4 Tagen, beispielsweise an einem Wochenende, für kurze Zeit fortzusetzen, bevor ein Arzt konsultiert wird. Einem durchschnittlich informierten und verständigen Patienten kann es durchaus zugetraut werden, seine Beschwerden einzuordnen und bei unbekannten oder zunehmenden Schmerzen spätestens nach 4 Tagen einen Arzt aufzusuchen. Demnach erscheint das Risiko, dass es im Fall der streitgegenständlichen Packungsgröße zu einer wesentlichen Überschreitung der Anwendungsdauer in der Selbstmedikation und in der Folge zu einer ernsthaften Gesundheitsgefahr durch eine verspätete Diagnose und Therapie kommen kann, eher gering.
Im Hinblick auf den Nutzen der streitgegenständlichen Packungsgröße bei der ärztlich überwachten Anwendung und bei der wiederholten, kurzzeitigen Anwendung in der Selbstmedikation sind die Gefahren durch eine geringfügige Überschreitung der Therapiedauer um wenige Tage nicht so ausgeprägt, dass sie eine Untersagung der Packungsgröße rechtfertigen. Dieser – bis 2010 auch vom BfArM vertretenen - Auffassung ist bisher wohl auch das Bundesministerium für Gesundheit gefolgt. Denn es hat die Empfehlung des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht, eine einheitliche Begrenzung der Packungsgröße auf eine maximale Anwendungsdauer von 4 Tagen für OTC (over-the-counter)-Analgetika vorzunehmen, bisher nicht realisiert. Wie die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung mitgeteilt haben, wurde zunächst eine Studie in Auftrag gegeben, die das Nebenwirkungsrisiko dieser Arzneimittel durch eine Erhebung bei Krankenhauspatienten näher untersuchen soll. Die Ergebnisse der Studie liegen bisher noch nicht vor. Diese Entwicklung zeigt, dass die Empfehlung des Sachverständigenrates zur Reduzierung der Packungsgrößen auf einer eher dürftigen Datenlage beruhte, wie insbesondere in der 68. Sitzung des Ausschusses vielfach bemängelt worden ist. Sie kann daher auch im vorliegenden Verfahren nicht davon überzeugen, dass die Untersagung der beantragten Packungsgröße aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.
Das Gericht hat die Berufung zugelassen, da die Entscheidung im Hinblick auf das Vorhaben des BfArM, die Packungsgrößen künftig bei allen Diclofenac-haltigen Arzneimitteln zu begrenzen, grundsätzliche Bedeutung hat, § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 31 AMG
§ 167 VwGO
§ 709 ZPO
§ 28 Abs. 2 Nr. 4 AMG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 1 Nr. 1 der Verschreibungspflichtverordnung

Zitierte Entscheidungen: 7 K 5513/03
24 K 1782/09