Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Brandenburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2018-09-21, Aktenzeichen L 9 KR 110/18 B ER
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2018:0921.L9KR110.18B.ER.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Nach § 13 Abs. 3a SGB 5 hat die Krankenkasse über einen Leistungsantrag des Versicherten innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einschaltung des MDK innerhalb von fünf Wochen. Bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme hat sie den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.(Rn.2)
2. Erfolgt keine rechtzeitige Mitteilung eines hinreichenden Grundes für eine Verzögerung der Bescheidung an den Antragsteller, so gilt nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5 die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.(Rn.8)
3. Die Rechtmäßigkeit der Genehmigungsfiktion beurteilt sich ausschließlich nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5. Der Antrag des Versicherten muss ausreichend bestimmt sein und die beantragte Leistung muss zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.(Rn.9)
Verfahrensgang
Auf die Beschwerde des Antragstellers wird der Beschluss des Sozialgerichts Potsdam vom 26. März 2018 geändert und im Hinblick auf seinen erweiterten Antrag wie folgt gefasst: Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Antragsteller ab dem 01. Januar 2018 bis zum Ergehen einer rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, längstens bis zum 31. Dezember 2018, Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der speziellen Krankenbeobachtung für 24 Stunden täglich zu bewilligen.
Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Potsdam wird zurückgewiesen.
Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller auch die außergerichtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens zu erstatten.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Potsdam vom 26. März 2018 ist gemäß §§ 172 Abs. 1, 173 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig und im Hinblick auf den nach § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG zulässig erweiterten, jedenfalls aber nach § 99 Abs. 1 sachdienlich geänderten Antrag in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang zulässig und begründet. Die Beschwerde der Antragsgegnerin ist zwar zulässig, aber unbegründet.
A. 1.) Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch auf die von ihm begehrte häusliche Krankenpflege in Form der speziellen Krankenbeobachtung für 24 Stunden täglich glaubhaft gemacht (vgl. §§ 86b Abs. 2 Satz 2 und 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung [ZPO]). Der Anspruch auf Versorgung mit der beantragten häuslichen Krankenpflege als Naturalleistung ergibt sich aus § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V); er entstand kraft fingierter Genehmigung des Antrags.
2.) Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. § 13 Abs. 3a SGB V erfasst – unstreitig und ohne jeden Zweifel - die vom Antragsteller beantragte Leistung zeitlich und als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart, für die der Antragsteller leistungsberechtigt war (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 07. November 2017 – B 1 KR 7/17 R –, juris). Er erfüllte mit seinem - unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung vom 01. Dezember 2017 - am 06. Dezember 2017 gestellten Antrag, welcher die zu erbringende Leistung ausführlich und präzise beschreibt, die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den Lauf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit der begehrten häuslichen Krankenpflege, weil die Antragsgegnerin ohne weiteres in der Lage war, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes (eines bewilligenden Verwaltungsaktes) zu erkennen und dieser Verfügungssatz eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet (vgl. BSG, Urteil vom 07. November 2017 – B 1 KR 7/17 R –, juris). Der Antragsteller durfte die beantragte Leistung für erforderlich halten, da sie auf fachliche Anordnung und Empfehlung seines behandelnden Arztes verordnet wurde und bereits zuvor für den Zeitraum bis zum 31. Dezember 2017 von der Antragsgegnerin bewilligt worden war.
3.) Die Antragsgegnerin hielt die gebotene Frist für eine Verbescheidung nicht ein. Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V).
a) Diese Voraussetzungen hat die Antragsgegnerin nicht erfüllt. Nach einem an den
MDK Berlin- Brandenburg e.V. gerichteten, bei den Verwaltungsvorgängen (als Blatt 36) befindlichen Schreiben vom 11. Dezember 2017 ist der Antrag vom 06. Dezember 2017 am 11. Dezember 2017 bei ihr eingegangen und hat den Beginn der in § 13 Abs. 3a SGB V bestimmten Fristen ausgelöst. Nach den Bestimmungen dieser Vorschrift begann die Frist am 12. Dezember 2017 zu laufen (vgl. § 26 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch [SGB X] i.V.m. § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]) und endete am 02. Januar 2018 (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 188 Abs 2 BGB). Innerhalb dieser Frist hat die Antragsgegnerin den Antrag des Antragstellers jedoch weder beschieden noch ihn in der erforderlichen Form unter Darlegung der Gründe darüber informiert, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen wollte (vgl. § 13 Abs. 3a S 2 SGB V). Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl. BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr. 28).
b) Zwar hat die Antragsgegnerin in einem späteren Schreiben an den Antragsteller vom 12. Januar 2018 behauptet, dass sie diesen bereits mit einem Schreiben vom 11. Dezember 2017 - rechtzeitig - von der Einschaltung des MDK unter Angabe der Gründe informiert und einen Termin zur Bescheidung seines Antrags bis zum 14. Januar 2018 angekündigt habe. Den Zugang dieses Schreiben hat der Antragsteller jedoch (durch seine Ehefrau) bestritten und angegeben, dass ihm eine Kopie dieses Schriftstücks erst am 24. Januar 2018 zugegangen sei. Dieses Vorbringen ist schon deshalb glaubhaft, weil sich ein Schreiben vom 11. Dezember 2017 mit dem von der Antragsgegnerin behaupteten Inhalt nicht einmal bei ihren Verwaltungsvorgängen befindet. Selbst bei einem Zugang eines die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a Sätze 2 und 5 SGB V erfüllenden Schreibens vom 11. Dezember 2017 innerhalb der Frist von drei Wochen nach Antragseingang rügt der Antragsteller zu recht, dass dann die Frist von fünf Wochen nach Antragseingang nicht eingehalten worden sei, weil er das Schreiben vom 12. Januar 2018 mit einer weiteren Fristverlängerung bis zum 22. Januar 2018 nicht bis zum Ablauf der Fünf-Wochen-Frist am 16. Januar 2018, sondern erst am 18. Januar 2018 und damit zu spät erhalten habe. Dass die Antragsgegnerin im vorliegenden Fall überhaupt nicht in der Lage war, die ihr durch § 13 Abs. 3a SGB V gesetzten Fristen einzuhalten, zeigt schließlich ihr weiteres Vorgehen: Nachdem sie mit Schreiben vom 11. Dezember 2018 die Frist erst bis zum 14. Januar 2018, mit Schreiben vom 12. Januar 2018 bis zum 22. Januar 2018 verlängert haben will, hat sie diese Frist erst mit Schreiben vom 22. Januar 2018 bis zum 29. Januar 2018 verlängert. Dass dieses Schreiben dem Antragsteller noch innerhalb der (mehrfach verlängerten) Frist bis zum 22. Januar 2018 zugegangen sein kann, ist ausgeschlossen, weil es nach dem Verwaltungsvorgang der Antragsgegnerin auf dem Postweg an den Antragsteller abgesandt worden ist und ihm deshalb unmöglich noch am selben Tag – fristgerecht – zugegangen sein kann.
4.) Da damit keine rechtzeitige Mitteilung eines hinreichenden Grundes für eine Verzögerung der Bescheidung an den Antragsteller erfolgt ist, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch.
5.) a) Die entstandene Genehmigung ist auch nicht später erloschen. Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Antragstellers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R – juris RdNr. 35). Deshalb musste sich der Senat auch nicht mit der Frage auseinandersetzen, ob der Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der speziellen Krankenbeobachtung für 24 Stunden täglich nach den Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V gegeben war.
b) Die Antragsgegnerin regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl. hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl. auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris RdNr. 36 m.w.N). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, sind nicht ersichtlich.
B. Der Antragsteller ist auf die sofortige Erbringung der begehrten Leistung angewiesen, so dass auch das für den Erlass einer einstweiligen Anordnung erforderliche eilige Regelungsbedürfnis nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG (Anordnungsgrund) gegeben ist. Der Senat hat mit Blick auf das unzweifelhafte Vorliegen des begehrten Anspruchs kraft fingierter Genehmigung darauf verzichtet, den Beginn der dem Antragsteller bei einer Entscheidung im vorläufigen Rechtsschutz zuzusprechenden Leistung erst auf den Zeitpunkt der Entscheidung des Sozialgerichts (über 22 Stunden ab 26. März 2018) bzw. des Senats (über zwei Stunden ab 21. September 2018) entsprechend seiner Rechtsprechung zeitlich „nach hinten“ zu verlegen, zumal der Antragsteller letztlich auf die gesamte Leistung untrennbar sofort angewiesen war und ist.
C. Im Hinblick auf die Entscheidung zu Gunsten des Antragstellers konnte die Beschwerde der Antragsgegnerin keinen Erfolg haben.
D. Die Kostentscheidung beruht auf § 193 SGG.
E. Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 45, 47 SGB X
§ 193 SGG
§ 177 SGG
§ 13 Abs. 3a SGB 5
§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB 5
§ 172 Abs. 1, 173 Sozialgerichtsgesetz
§ 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG
§ 86b Abs. 2 Satz 2 und 4 SGG
§ 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V
§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V
§ 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 26 Abs. 1 SGB X
§ 188 Abs 2 BGB
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V
§ 37 Abs. 2 SGB V
§ 86b Abs. 2 Satz 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 121, 40
S 3 KR 33/18
B 1 KR 7/17 R
B 1 KR 26/16 R