Sozialgericht Frankfurt am Main (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2021-01-27, Aktenzeichen S 18 KR 944/14
ECLI: ECLI:DE:SGFFM:2021:0127.S18KR944.14.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung für eine in Florenz durchgeführte Stammzelltransplantation.
Die 1978 geborene Klägerin war 2014 bei der Beklagten versichert. Sie ist an multipler Sklerose, remittierende Form, erkrankt.
Mit am 27. März 2014 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung im Ausland (Florenz). Sie plane die Durchführung einer Stammzelltransplantation/Knochenmarktransplantation bei Dr. C. am Careggi Universitätskrankenhaus Florenz. Sie sei am 19. März 2014 bei dem Arzt zur Untersuchung gewesen. Er habe festgestellt, dass ihre Multiple Sklerose durch die begehrte Behandlungen mit einer Wahrscheinlichkeit von 85 Prozent gestoppt werden könne. Die Behandlung werde in zwei Phasen erfolgen: Zuerst würden in einem zweiwöchigen stationären Aufenthalt Stammzellen entnommen (geplant für Mai 2014), im Juni 2014 werde dann das Immunsystem heruntergefahren und es folge die Infusion der zuvor entnommenen Stammzellen. In Deutschland sei es kaum möglich, diese Behandlung zu erhalten. Lediglich am Universitätsklinikum Heidelberg würden Behandlungen wohl durchgeführt, ihre Anfrage sei von dort jedoch nicht beantwortet worden. Da die Behandlung im Mai 2014 erfolge, bitte sie um eine baldige Entscheidung. Die Klägerin teilte der Beklagten sodann mit, dass die Aufnahme am 8. Mai 2014 beabsichtigt sei. Während eines Telefonats am 22. April 2014 wies die Klägerin darauf, dass auch eine Behandlung in Moskau möglich sei.
Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 25. April 2014 ab. Die Klägerin habe keine medizinischen Unterlagen vorgelegt, anhand derer man die Notwendigkeit der Behandlung prüfen könne. Dies gelte sowohl für eine Behandlung in Florenz als auch in Moskau.
Die Klägerin reichte sodann Unterlagen ein. Prof. Dr. D., neurologische Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg, führte in einem Schreiben vom 10. April 2014 gerichtet an die hämatologisch-onkologische Ambulanz Dr. E., aus, dass die Indikation für eine weitere Sekundärprophylaxe bestehe. Die internationalen Kriterien zum Einschluss in eine Studie, die die Sicherheit und den Nutzen einer autonomen Stammzellentransplantation überprüfe, sei nach seiner Ansicht nicht hinreichend erfüllt, da die Eskalationstherapie bis 2013 nicht aufgrund fehlender Effektivität abgebrochen worden sei. Unter dem 28. April 2014 bescheinigte Dr. C. (Florenz), dass bei der Klägerin ein EDSS von 4,5 vorliege. In Abwägung der Risiken halte er, Dr. C. die Stammzellentransplantation für die beste Option. Diese sei bereits bei drei Patienten seit 2012 eingesetzt worden, ohne dass relevante Nebenwirkungen oder ein Rebound der Krankheitsaktivität eingetreten sei. Zudem wurde ein Arztbrief des Krankenhauses Nordwest vom 6. Februar 2014 vorgelegt, bei dem sich die Klägerin seit Dezember 2009 in Behandlung befand. Unter anderem wurde ausgeführt, dass der letzte Schub 2011 erfolgt sei. Danach sei eine Schwäche im linken Bein verblieben. Die Behandlung mit dem Medikament Tysabri ab Dezember 2011 habe keine Nebenwirkungen gezeigt. Nach 23 Infusionen sei die Behandlung im Dezember 2013 aufgrund eines positiven Tests auf das JC-Virus gestoppt worden. Die Behandlung mit anderen oralen Medikamenten wie Gilenya, Aubagio oder Tecfidera sei diskutiert worden, die Klägerin wünsche jedoch die Stammzelltransplantation durchzuführen. Mit Arztbrief der neurologischen Klinik Krankenhaus Nordwest vom 30. Juni 2014 wurde ausgeführt, dass eine primär schubförmig verlaufende Multiple Sklerose vorliege. Erfahrungen zeigten, dass nach Beendigung der Tysabritherapie innerhalb von sechs Monaten mit einer Rückkehr zuvor bestehender Entzündungsaktivität auszugehen sei. Nach mehrfachen Gesprächen und Beratung habe die Klägerin sich für die "experimentelle" Stammzellentransplantation entschieden. Es habe eine erhebliche Einschränkung im Alltag bestanden, so dass ein Abwarten und die Rückkehr zu einer Basistherapie aus Sicht der Klägerin keine sinnvolle Alternative gewesen sei. Die Klägerin habe Kontakt mit verschiedenen Kliniken europaweit aufgenommen. Nach Beratung und Vorstellung vor Ort habe sie sich für Florenz entschieden.
Zudem erhob die Klägerin mit einer Anlage zu einer E-Mail vom 18. Mai 2014 Widerspruch. Sie sei momentan Florenz, ab Mittwoch sei sie wieder in B-Stadt.
Die Klägerin befand sich vom 8. bis 12. Mai, 19. Juni bis 11. Juli sowie 17. Juli bis 21. Juli 2014 in Behandlung im Krankenhaus in Florenz, wofür ausweislich der Rechnung Kosten i.H.v. 47.839,- € anfielen.
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen Hessen (MDK) mit einer Begutachtung nach Aktenlage. Der MDK führte in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 15. August 2014 aus, dass zur Therapie der multiplen Sklerose eine Leitlinie (S1) der deutschen Gesellschaft für Neurologie (Stand 23.4.2014) vorliege. Die Stammzelltherapie werde in dieser Leitlinie nicht als therapeutische Option der Versorgung erwähnt. Der aktuelle Stand der medizinischen Kenntnisse sehe zur weiteren Behandlung der Klägerin den Wechsel der immunmodulatorischen Therapie vor, der sowohl von der Klinik in Heidelberg wie auch vom Krankenhaus Nordwest in Frankfurt empfohlen werde. Zur Anwendung von Stammzellen in kommerziellen Zentren lägen eine Reihe von Warnungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor. In einer Pressemeldung aus dem September 2013 habe die Gesellschaft ausgeführt, dass derzeit keine klinisch-wissenschaftlichen Daten vorlägen, die eine Anwendung von Stammzellen außerhalb von klinischen Studien rechtfertigten. Auch entspreche dies nicht der Richtlinie für die klinische Umsetzung von Stammzellenforschung, verfasst durch die Task Force for the Clinical Translation of Stem Cells der International Society for Stem Cell Research. In der europäischen Datenbank über aktuell laufende klinische Studien sei keine in Florenz gefunden worden. Die Arbeitsgruppe aus Florenz nehme offensichtlich an internationalen wissenschaftlichen Aktivitäten und auch Vorarbeiten zu größeren randomisierten kontrollierten Studien zur Stammzellentransplantation teil. Die vorliegende Behandlung sei jedoch nicht Teil registrierter Studien. Die klinische Situation, dass Tysabri wegen positiven JVC-Antikörpern und langer Behandlungsdauer abgesetzt werde, sei eine vergleichsweise häufige klinische Situation. Außergewöhnliche Aspekte des Einzelfalls bestünden dabei nicht. Es kämen weitere für Multiple Sklerose zugelassene Immunmodulatortherapien nicht mehr in Betracht. Die Anwendung der Stammzellen sei mit einem rechtlichen Risiko (Mortalität mindestens ein Prozent, nach retrospektiven Auswertungen bis zu fünf Prozent) verbunden, die Erfolgsaussichten seien bei der derzeitigen Studienlage nicht sicher zu benennen. Die Erfolgswahrscheinlichkeit, die in Florenz mit 85 Prozent benannt worden sei, sei nicht nachvollziehbar. Für die klinische Situation der Klägerin lägen mehrere zugelassene vertragliche Alternativen durch drei zugelassener Arzneimittel (Gilenya, Tecfidera und Aubagio) vor. Die Qualitätsanforderungen entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien bei der Stammzelltransplantation nicht erfüllt.
Die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben vom 22. August 2014 über das Ergebnis der Begutachtung.
Die Beklagte wies sodann den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. November 2014 als unbegründet zurück. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe nicht. Die medizinische Notwendigkeit der autonomen Stammzelltransplantation sei nicht nachvollziehbar. Sie entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Zudem sei Multiple Sklerose keine Erkrankung, die lebensbedrohlich sei bzw. einen Notstand begründe.
Hiergegen hat die Klägerin am 8. Dezember 2014 Klage am Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben.
Sie trägt vor, dass es keiner Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Stammzelltransplantation bedürfe, dass sich um eine stationäre Behandlung gehandelt habe. Die Restriktionen der ambulanten Versorgung würden hierfür nicht gelten. Die Behandlung werde zwischenzeitlich in dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und dem Universitätsklinik Heidelberg durchgeführt. Die Therapie sei ausreichend erprobt gewesen. Zu beachten sei auch, dass die Beklagte durch die Stammzellentransplantation erhebliche Behandlungskosten für die Zukunft erspart habe.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 25. April 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. November 2014 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte Behandlung (Stammzelltransplantation) in Florenz in Höhe von 47.839,00 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich hinsichtlich ihres Vortrags auf die Ausführungen im Bescheid und Widerspruchsbescheid. Sie verweist darauf, dass eine Krankenhausbehandlung im Ausland genehmigungspflichtig sei. Einer Genehmigung stünde bereits entgegen, dass die Behandlung in der internationalen Medizin nicht hinreichend erprobt und anerkannt gewesen sei. Außerhalb klinischer Studien müsse es zu Qualität und Wirksamkeit einer Behandlungsmethode grundsätzlich verlässliche wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen geben. Dies gelte auch für neue Behandlungsmethoden, die im Rahmen stationärer Krankenhausbehandlung durchgeführt würden. Bei der Prüfung, ob Nachweise zur Wirksamkeit der Methode bei der beanspruchten Indikation vorlegen, seien keine unterschiedlichen Maßstäbe zwischen der vertragsärztlichen und der Krankenhausbehandlung anzuwenden.
Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Das Krankenhaus Nordwest hat ausgeführt dass der aktuelle EDSS bei 3,0 liege.
Das Gericht hat die Beteiligten im Erörterungstermin vom 30. November 2020 dahingehend angehört, dass es beabsichtige, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden und den Beteiligten eine Frist zur Stellungnahme von drei Wochen gesetzt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Rechtstreit konnte gemäß § 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach Anhörung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden werden, da die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist.
Streitgegenständlich ist der Bescheid vom 25. April 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. November 2014, den die Klägerin mit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage nach §§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG angreift.
Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der durch die selbstbeschaffte Stammzelltransplantation entstandenen Kosten i.H.v. 47.839,00 € gegen die Beklagte. Der Bescheid vom 25. April 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. November 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die gesetzlichen Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 bis 5 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) liegen nicht vor.
§ 13 Abs. 3 SGB V bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Nach § 13 Abs. 4 SGB V sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. § 13 Abs. 5 SGB V schränkt diesen Kostenerstattungsanspruch dahingehend ein, dass in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
Dem Kostenerstattungsanspruch fehlt es vorliegend bereits an einem zugrunde liegenden Sachleistungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte. Der Kostenerstattungsanspruch stellt eine Ausnahmevorschrift für denjenigen Fall dar, dass die Beklagte die ihr im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung obliegende Pflicht zur Erbringung der Sachleistung nicht oder nicht rechtzeitig (bei Dringlichkeitsfällen) nachkommt und der Versicherte hierdurch quasi gezwungen ist, aus dem Sachleistungssystem dadurch auszubrechen, dass er sich die Leistung (zunächst) selbst auf eigene Kosten beschafft und sodann Kostenerstattung verlangt (st. Rspr.; vgl. BSG Urt. v. 24.9.1996 - 1 RK 33/95; Urt. v. 12.9.2012 - B 3 KR 20/11 R). Maßgeblich für die Beurteilung, ob ein Sachleistungsanspruch besteht, ist der Zeitpunkt der Selbstbeschaffung. Denn der Kostenerstattungsanspruch erwächst aus dem Sachleistungsanspruch, er wird durch diesen zeitlich determiniert. D.h., entsteht ein Sachleistungsanspruch erst nachdem sich die Klägerin die Leistung selbst beschafft hat, bspw. durch Gesetzesänderung, Zulassung einer Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss u. ä., ist dies unerheblich. Zugrunde zu legen ist daher die im Mai 2014 geltende Rechtslage.
Begehrt wird die Erstattung der Kosten für eine vollstationäre Behandlung. Die Klägerin hielt sich während der drei Behandlungszeiträume im Krankenhaus auf, was aufgrund der Behandlung zudem notwendig war. Bei der Klägerin wurde u. a. eine Chemotherapie zur Ausschaltung des Immunsystems, sowie eine Transfusion von Stammzellen durchgeführt, weshalb sie sich mehrere Wochen in einem Reinraum aufhalten musste.
Es sind jedoch weder die notwendigen Voraussetzungen nach §§ 27, 39 SGB V noch nach § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt.
Nach § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V (i.d.F. v. 21.7.2012, gültig v. 1.8.2012 bis 22.7.2015) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach Nr. 5 die Krankenhausbehandlung.
§ 39 Abs. 1 SGB (i.d.F. v. 22.12.2011; gültig v. 1.1.2012 bis 22.7.2015) bestimmte: Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt.
Die Behandlungsmethode (Stammzelltransfusion) entsprach jedoch im Jahr 2014 nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V). Der Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung ist ein Individualanspruch und nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder ein bloßer Anspruch dem Grunde nach. Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen (BSG Urt. v. 24.4.2018 – B 1 KR 10/17 R m.w.N.). Das Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung sieht auch bei stationären Krankenhausbehandlungen eine Behandlung nur dann als erforderlich an, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (vgl. BSG Urt. v. 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R). Umfasst sind nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSG Urt. v. 2.9.2014 – B 1 KR 11/13 R). Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der Krankenkassen abgerechnet werden darf (vgl. BSG Urt. v. 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R). Eine Behandlungsmethode gehört dementsprechend grundsätzlich erst dann zum Leistungsumfang der GKV, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (BSG Urt. v. 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R).
Zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung handelte es sich bei der vorliegend gegenständlichen Stammzelltransfusion nicht um eine dem medizinischen Standard entsprechende, allgemein anerkannte Methode. Das Gericht zieht hierbei das umfangreiche und detaillierte Gutachten des MDK vom 15. August 2014 heran, in welchem nachvollziehbar dargelegt worden ist, dass die Stammzelltransfusion nicht nur eine experimentelle Therapie sei, sondern auch nicht in der entsprechenden Behandlungsleitlinie genannt werde. Vielmehr lagen zum damaligen Zeitpunkt eine Vielzahl von Warnungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor, was die Neuheit der Behandlungsmethode und die fehlende Anerkennung verdeutlicht.
Ob sich aus der Erweiterung des § 137c um einen dritten Absatz mit Wirkung zum 23. Juli 2015 etwas anderes ergeben würde, kann dahinstehen, da der vorliegend maßgebliche Zeitpunkt der Beurteilung, die Selbstbeschaffung, im Jahr 2014 liegt und damit vor der Gesetzesänderung.
Ein Anspruch ergibt sich zudem nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Es muss eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. Ähnliches gilt für den akut drohenden und nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (vgl. BSG v. 28.2.2008 – B 1 KR 15/07 R).
Vorliegend fehlt es bereits an einer lebensbedrohlich, üblicherweise tödlich verlaufenden oder wertungsgemäß vergleichbaren Krankheit nach § 2 Abs. 1a SGB V. Bei der Klägerin lag vor der Selbstbeschaffung Multiple Sklerose, schubförmig remittierend vor. Ein Übergang in die nächste Stufe, der sekundäre progredienten Form mit einer langsamen Zunahme neurologischer Dysfunktionen lag (noch) nicht vor. Das Gericht verkennt hierbei nicht, dass Multiple Sklerose eine Erkrankung ist, die den Lebensalltag der betroffenen Person stark beeinträchtigten kann. Jedoch war weder in absehbarer Zeit mit dem Ableben der Klägerin, noch mit dem Verlust eines Sinnesorgans zu rechnen. Dass Multiple Sklerose möglicherweise zu einer Verschlechterung durch Zunahme neurologischer Ausfälle in Zukunft führen kann, bedingt keine Dringlichkeit in diesem Maße.
Zudem waren zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung weitere Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, was sich nicht nur aus dem Gutachten des MDK, sondern vielmehr auch aus den Arztbriefen des Universitätsklinikums Heidelberg und des Nordwest Krankenhauses Frankfurt ergibt. Benannt worden sind Behandlungen mit den Medikamenten Gilenya, Tecfidera und Aubagio. Das Universitätsklinikum Heidelberg hat ausführlich dargelegt, dass die Voraussetzungen für eine Aufnahme der Klägerin in die dort laufende Studie bereits wegen der noch offenen Behandlungsmöglichkeiten, gegen die keine Gründe sprachen, ausgeschlossen war. Ebenso eindrucksvoll wird im Bericht des Nordwest Krankenhauses geschildert, dass die Behandlungsmöglichkeiten alle mit der Klägerin ausführlich besprochen worden seien, diese jedoch zur Stammzelltransfusion fest entschlossen gewesen sei. Der MDK hat in seinem Gutachten nachvollziehbar dargelegt, dass auch die bereits abgebrochene Behandlung mit Tysabri weiterhin eine Option sei, da die aufgetretene positive Testung auf den JC-Virus eine übliche Nebenwirkung sei, die den Abbruch der Behandlung nicht zwingend bedingen müsse.
Darüber hinaus waren im Frühjahr 2014 auch keine ausreichenden Anhaltspunkte gegeben, dass von einer erfolgreichen Behandlung mit der Stammzelltransfusion auszugehen war. Studien mit einer ausreichenden Anzahl an Teilnehmer, die Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Methode boten, lagen nicht vor. Soweit Dr. C. selbst ausführt, dass seit 2012 die Methode bereits bei drei Patienten durchgeführt worden sei, handelt es sich offensichtlich um keine ausreichende Anzahl. Dies zeigt vielmehr, dass die Klägerin selbst Teil einer Studie dieses Arztes geworden ist, die weder international angemeldet war noch den Anforderungen an eine solche Studie unterlag. Wie der MDK zutreffend ausführt, ist die durch Dr. C. prognostizierte Erfolgsrate mangels Studien nicht nachvollziehbar. Ob sich zwischenzeitlich seit 2014 aufgrund neuer Studien eine andere Bewertungsgrundlage und Prognoseentscheidung ergeben müsste, kann dahinstehen, da maßgeblicher Zeitpunkt für die Prognose derjenige der Selbstbeschaffung ist.
Ein Sachleistungsanspruch ergibt sich zudem nicht aus unionsrechtlichen Regelungen oder dadurch, dass ein anderer Mitgliedsstaat (Schweden) die Behandlung (nach Auskunft der Klägerin) auf Kosten eines gesetzlichen Krankenversicherungssystems übernimmt. Der Umfang der auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung eines Mitgliedsstaats zu übernehmenden Leistungen ergibt sich ausschließlich aus nationalem Recht, dass lediglich hinsichtlich des Leistungsortes im Hinblick auf die Dienstleistungsfreiheit nach Art. 56 f. AEUV dahingehend eingeschränkt werden kann, dass Versicherte sich Leistungen nicht in ihrem jeweiligen Mitgliedsstaat beschaffen müssen, sondern ebenfalls im Ausland. Ausdruck dieser unionsrechtlichen Prägung ist § 13 Abs. 4 und 5 SGB V. Eine Vollharmonisierung dergestalt, dass die Krankenversicherungssysteme aller Mitgliedsstaaten den gleichen Leistungsumfang aufweisen, ist jedoch nicht gegeben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 105 Abs. 1 S. 3 i.V.m. § 193 Abs. 1 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.
Das statthafte Rechtsmittel der Berufung folgt aus § 105 Abs. 2 S. 1 i.V.m. §§ 143 ff. SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 27, 39 SGB V
§§ 143 ff. SGG
§ 39 SGB V
§ 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 und 4, 56 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 13 Abs. 4 SGB V
§ 13 Abs. 5 SGB V
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V
§ 39 Abs. 1 SGB
§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 13 Abs. 4 und 5 SGB V
§ 193 Abs. 1 SGG
Art. 56 f. AEUV

Zitierte Entscheidungen: L 8 KR 92/21
B 1 KR 8/24 B
1 RK 33/95
B 3 KR 20/11 R
B 1 KR 10/17 R
B 1 KR 70/12 R
B 1 KR 11/13 R
B 1 KR 17/06 R
B 1 KR 17/17 R
B 1 KR 15/07 R