Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Brandenburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-03-25, Aktenzeichen L 21 U 77/18
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2021:0325.L21U77.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Für den Nachweis der Unfallkausalität sowie des Ursachenzusammenhangs zwischen dem Arbeitsunfall und dem Gesundheitsschaden genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit. Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden. Die reine Möglichkeit genügt nicht (BSG Urteil vom 24. 7. 2012, B 2 U 9/11 R).(Rn.55)
2. Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht von allen Ermittlungsmöglichkeiten, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen, Gebrauch machen, bevor es eine Beweislastentscheidung trifft.(Rn.72)
3. Ein Beweisantrag ist unzulässig, wenn er keine Tatsachen benennt, deren Sicherung die Beweisaufnahme dienen soll.(Rn.74)
4. Nach § 11 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB 7 sind Folgen eines Versicherungsfalls auch Gesundheitsschäden infolge der Durchführung eines Heilverfahrens. Auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen können die Tatbestände des § 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB 7 auslösen (BSG Urteil vom 6. 9. 2018, B 2 U 16/17 R).(Rn.78)
Verfahrensgang
Das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 15. Februar 2018 sowie der Bescheid der Beklagten vom 13. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. März 2012 werden abgeändert:
Als weitere Folge des Arbeitsunfalls vom 9. Mai 2009 werden eine Schultersubluxation sowie eine posttraumatische Omarthrose festgestellt.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erbringung weiterer Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung wegen der Folgen eines anerkannten Arbeitsunfalls.
Die 1971 geborene Klägerin, die als Tagesmutter tätig ist, nahm als Kameradin der Freiwilligen Feuerwehr am 09. Mai 2009 an einem Wettkampf der Freiwilligen Feuerwehr des Amtes L teil. Beim Anschließen von Schläuchen stürzte sie und verletzte sich die rechte Schulter.
In dem von der Klägerin am 4. Juni 2009 persönlich ausgefüllten und unterschriebenen Fragebogen gab sie gegenüber der Beklagten durch Ankreuzen auf die Fragen an
„In welche Richtung stürzten Sie? - „von vorne“
„Versuchten Sie sich durch Ihren Arm abzustützen? - „ja“
„Welche Position nahm der Arm im Zeitpunkt des Sturzes ein?“ - „durchgestreckt“
„Befand sich der Arm in einer Drehbewegung?“ - „nein“.
Auf die Frage, ob sie versucht habe, den Sturz abzufangen, indem sie sich reflexartig an einem Gegenstand habe festhalten wollen, antwortete die Klägerin durch Ankreuzen „nein“. Es seien keine äußeren Verletzungszeichen oder Schwellungen zu erkennen gewesen, jedoch seien sofort Schmerzen aufgetreten.
In der Unfallanzeige des Amtes L vom 12. Mai 2009 wurde der Unfall wie folgt geschildert: „Am 09.05.2009 fand der Amtsausscheid der Freiwilligen Feuerwehr des Amtes L statt. Nach dem Aufwärmen startete Frau A beim `Löschangriff nass` für die FF J. Nach dem Start stützte sich Frau Amit dem rechten Arm auf der Tragkraftspritze ab. Dabei fiel Frau A hin und verdrehte sich die rechte Schulter.“
Anlässlich der Erstvorstellung am Unfalltag beim Durchgangsarzt (D-Arzt) Dr. Sch hielt dieser im Durchgangsarztbericht vom 11. Mai 2009 folgenden Unfallhergang fest: „Beim Anschließen der A-Schläuche über den Schlauch gesprungen, mit dem rechten Arm hängen geblieben und den rechten Arm verletzt.“
Es wurde folgender Befund erhoben: Rechte Schulter passiv frei beweglich, keine Pseudoparalyse, diffuse Schmerzen. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität intakt. Bei der Röntgenuntersuchung der rechten Schulter zeigte sich keine Fraktur und „keine weitere Pathologie“ (Durchgangsarztbericht). Die Erstdiagnose lautete „Distorsion Schulter“.
Bei einer MRT-Untersuchung der rechten Schulter vom 12. Mai 2009 zeigte sich ein regionales bone bruise in der Humeruskopfepiphyse mit kleiner kortikaler Kalotteneinkerbung, eine interstitielle Signalanhebung der Infraspinatussehne ohne tendinösen Defekt, kein Erguss und keine Flüssigkeitsansammlung in der Bursa subacromialis subdeltoidea, ein zerrungsbedingtes Kapselödem mit Übergriff auf die angrenzenden muskulären Strukturen…. sowie ein nicht dislozierter Abriss des anterioren Labrums ohne knöcherne Mitbeteiligung. Als Ergebnis wurde der Verdacht auf ein stattgehabtes Luxationstrauma mit Bankart-Läsion ohne knöcherne Avulsion, kleine Hill-Sachs-Delle, Kapselzerrung, Überdehnung der Infraspinatussehne und der glenohumeralen Ligamente festgehalten.
Die weitere Behandlung erfolgte unter den Diagnosen Schulterluxation, Läsion Infraspinatussehne und Hill-Sachs-Delle rechts (Nachschaubericht des Facharztes für Chirurgie und D-Arztes DM H, L, vom 14. Mai 2009).
Ab dem 26. Mai 2009 war die Klägerin wieder arbeitsfähig, wurde jedoch weiterhin insbesondere physiotherapeutisch behandelt (Mitteilung des D-Arztes DM H vom 4. Juni 2009).
Auf Nachfrage der Beklagten gelangte der Facharzt für Chirurgie und Unfallheilkunde Dr. G in seiner beratungsärztlichen Stellungnahme vom 27. August 2009 zu der Einschätzung, dass ein einfacher Sturz auf die nach vorn gerichtete Hand oder den Arm (wie von der Beklagten in der Anfrage an den Beratungsarzt als Unfallhergang beschrieben war) in der Regel kein geeignetes Unfallereignis zur Entstehung einer traumatischen Schulterluxation darstelle. Komme es dabei allerdings zu einer Rotation im Schultergelenk, sei eine traumatische Schulterluxation möglich, wobei dann in der Regel der Oberarmkopf nach vorne aus dem Schultergelenk heraustrete. Im vorliegenden Fall müsse von einem solchen Verletzungsmechanismus ausgegangen werden, zumal sich der Abriss des Gelenkpfannenrandes auf der ventralen Seite (Vorderseite) befunden habe. Bei der Klägerin seien weder auf den Röntgenaufnahmen des Schultergelenkes noch auf den MRT-Bildern und MRT-Befunden luxationsbegründende Schadensanlagen oder anatomische Anomalien des Schultergelenkes nachweisbar. Das bei der Klägerin vorliegende Missverhältnis zwischen Oberarmkopfkalottengröße und Pfannengröße gehe nicht über das anatomiegerechte Maß hinaus, auch die Pfannenneigung zum Schulterblatt sei normal. Unfallbedingt habe sich die Klägerin eine Schulterluxation bzw. - subluxation zugezogen. Die im MRT beschriebenen Veränderungen seien eindeutig und nahezu beweisend für eine solche abgelaufene Luxation. Spontanrepositionen seien zwar an der Schulter meist Ausdruck einer habituellen Luxation, im vorliegenden Fall habe jedoch offensichtlich eine Subluxation vorgelegen, die häufig von den Patienten nicht als solche registriert werde, die man dann aber in gleicher Weise wie eine komplette Luxation als Unfallfolge bewerten müsse. Ein Zusammenhangsgutachten sei in diesem Falle überflüssig.
Im Nachschaubericht vom 29. Oktober 2009 teilte der D-Arzt H mit, dass er wegen anhaltender Schmerzsymptomatik eine Einweisung zur Schultergelenkartroskopie ausgestellt habe und gab als Diagnosen an: „Zst. n. Schulterluxation re.“ sowie „Hill-Sachs-Delle re.“.
Am 11. November 2009 erfolgte im Klinikum D die (1.) Schulterarthroskopie rechts, bei der die Läsion des ventralen (vorderen) Labrums festgestellt wurde bei intakter Bizepssehne und intakter Rotatorenmanschette. Das ventrale Labrum wurde mit 3 Panalogankern refixiert. Im Entlassungsbericht vom 18. November 2009 wurde als Diagnose angegeben: „Zustand nach traumatischer vorderer Schulterluxation mit Labrumläsion und Hill-Sachs-Delle rechts.“
Auf Veranlassung der Beklagten erstattete der Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. W (Chefarzt der Chirurgischen Abteilung und D-Arzt im Klinikum D GmbH) am 19. März 2010 ein 1. Rentengutachten. Hierbei führte er zum Unfallhergang aus: „Die Verletzte war am 9. Mai 2009 bei einem Feuerwehrvergleichswettkampf beim Sprung über Löschschläuche mit dem Bein hängen geblieben und gestürzt. Der Sturz wurde mit dem rechten Arm abgefangen. Dabei hatte sie das Gefühl, dass der Arm falsch stehe. Es war wohl zu einer Spontanreposition gekommen, … .“ Als Unfallfolgen stellte Dr. W einen Zustand nach traumatischer Schulterluxation rechts mit traumatischer Labrumläsion und operativer Refixation mit Bewegungseinschränkung im rechten Schultergelenk in allen Bewegungsrichtungen, Schmerz bei Bewegung, vorwiegend bei Rotation, deutlicher Minderung der groben Kraft des rechten Armes und lokalem Druckschmerz fest.
Wegen anhaltender Beschwerden im Bereich der rechten Schulter mit Instabilitätsgefühl und schmerzhafter Abduktion über 90° stellte sich die Klägerin am 15. März 2011 erneut beim D-Arzt H vor, der Arbeitsunfähigkeit attestierte und die Klägerin an den D-Arzt Dr. J (Klinikum D GmbH) verwies. Dieser veranlasste die MRT-Untersuchung der rechten Schulter vom 1. April 2011 (MRT-Befund vom 11. April 2011) und stellte aufgrund eines sich zeigenden Gelenkergusses - bei ansonsten unauffälligen intraartikulären Strukturen - folgende Diagnose: „chronische Synovialitis nach traumatischer vorderer Schulterluxation mit Labrumläsion und Hill-Sachs-Delle rechts 09.05.2009, bei arthroskopischer Labrumrefixation mit 3 Panalogankern“ sowie die Indikation zur Rearthroskopie der rechten Schulter (Zwischenbericht D-Arzt Dr. J vom 8. April 2011).
Im Zwischenbericht des Klinikums D GmbH vom 21. April 2011 wurde - anlässlich der 2. Arthroskopie - mitgeteilt, dass bereits am 11. November 2009 ein erster arthroskopischer Eingriff wegen bestehender ventraler Instabilität mit Labrumrefixation vorgenommen worden sei. Wegen anhaltender Beschwerden, die nach Angaben der Klägerin nach dem 1. Eingriff niemals vollständig abgeklungen seien, habe sich die Klägerin erneut in der BG-Sprechstunde im März 2011 vorgestellt. Bei der Rearthroskopie am 18. April 2011 im Klinikum D GmbH wurde eine Verletzung des Bizepssehnenankers Typ SLAP Il festgestellt und refixiert (OP-Bericht). Außerdem bestätigte sich der Verdacht auf eine chronische Synovitis, es wurde eine partielle Synovektomie (Entfernen der Gelenkschleimhaut des Schultergelenkes) vorgenommen. Weiterhin zeigten sich Auffaserungen im Randbereich des am 11. November 2009 refixierten ventralen Labrums, diese wurden entfernt (Zwischenbericht der Klinikums D GmbH).
Der D-Arzt Dr. J bestätigte die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ab dem 20. Juni 2011 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Tagesmutter.
Die Beklagte veranlasste zur Feststellung ihrer weiteren Leistungspflicht ein Zusammenhangsgutachten auf orthopädischem Fachgebiet, welches der Arzt für Orthopädie B am 12. September 2011 erstattete. Der Gutachter schätzte ein, dass er unter Berücksichtigung aller vorliegenden Befunde (lediglich) die Diagnose einer Distorsion des rechten Schultergelenks als gesichert ansehe. Eine manifeste Verrenkung oder auch Teilverrenkung (Luxation bzw. Subluxation) des rechten Schultergelenkes im zeitlichen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 9. Mai 2009 sei nicht objektiviert/gesichert. Auf eine solche sei allein ausgehend vom MRT-Befund rückgeschlossen worden. Es lasse sich aus den zur Verfügung stehenden Informationen zum Unfallhergang kein Ereignisablauf ableiten, der geeignet wäre, eine traumatisch bedingte Verrenkung des Schultergelenkes zu verursachen. Eine etwaig unbemerkt abgelaufene (Teil-) Verrenkung des Schultergelenks mit nachfolgend ebenfalls unbemerkt gebliebener spontaner Reposition sei plausibel nur zu erklären als Ausdruck einer anlagebedingten oder zuvor erworbenen Instabilität des Schultergelenks, die die Manifestation eines Verrenkungsereignisses begünstigt hätte. Der Annahme einer traumatisch bedingten Verrenkung würde auch der Verlauf entgegenstehen, wenn bereits zeitnah zum Ereignis wesentliche Funktionseinbußen über das subjektive Beschwerdebild hinaus nicht beschrieben worden seien und die Behandlung innerhalb eines Zeitraums von drei Wochen mit freier Gelenkfunktion abgeschlossen worden sei.
Auf der Grundlage dieses Gutachtens erkannte die Beklagte mit Bescheid vom 13. Dezember 2011 das Ereignis vom 09. Mai 2011 als Versicherungsfall an. Eine Leistungserbringung wegen der Folgen des Versicherungsfalls wurde bis zum 26. Mai 2009 anerkannt und darüber hinaus abgelehnt. Als Folge des Unfalls wurde eine folgenlos ausgeheilte Zerrung der rechten Schulter anerkannt. Hingegen wurden der operativ versorgte Abriss der Pfannenlippe der Kapselpfanne des Schulterblattes rechts sowie die Verletzung des Bizepssehnenankers mit Refixation und Glättung des Labrums nicht als Unfallfolge anerkannt. Den am 13. Januar 2012 erhobenen Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. März 2012 zurück.
Mit der am 16. April 2012 vor dem Sozialgericht Cottbus erhobenen Klage hat die anwaltlich vertretene Klägerin ihr Begehren zunächst mit einem Antrag auf Neubescheidung weiterverfolgt.
Das Sozialgericht hat als sinngemäßen Antrag der Klägerin erfasst,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. März 2012 zu verurteilen, wegen der Folgen des Versicherungsfalls vom 09. Mai 2011 über den 26. Mai 2009 hinaus Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen.
Die Beklagte hat erstinstanzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Sozialgericht hat die bei der Beklagten vorliegenden bildgebenden Aufnahmedateien, ein Verzeichnis der Arbeitsunfähigkeitszeiten der Klägerin von der A B vom 20. August 2012, die Krankenhausunterlagen vom Klinikum D GmbH, den Befundbericht von DM H vom 26. September 2012 nebst Befundunterlagen sowie den Befundbericht des Facharztes für Chirurgie B (O Krankenhaus) vom 21. Mai 2013 beigezogen.
Sodann hat das Sozialgericht im Rahmen der Beweisaufnahme das chirurgische und sozialmedizinische Sachverständigengutachten des Chirurgen Dr. B vom 16. Dezember 2014 veranlasst. Nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 15. Dezember 2014 hat der Sachverständige festgestellt, dass unter Berücksichtigung der vorgenommenen Schadensablaufanalyse und unter Berücksichtigung der primären Befunderhebung eine am 9. Mai 2009 erlittene traumatische Schulterluxation ausgeschlossen werden könne. Zwar sei eine traumatische Verrenkung der Schulter dann möglich, wenn eine Schulterabduktion bis 90° mit zusätzlich von außen einwirkender Rotationskraft vorliege. Jedoch könne bei keinem der dargestellten Schadensabläufe, so unterschiedlich sie auch formuliert seien, von einer von außen einwirkenden Außenrotationskraft ausgegangen werden. Auch eine direkte Krafteinwirkung auf das Schultergelenk selbst sei den unterschiedlich geschilderten Schadensabläufe nicht zu entnehmen. Wesentlich sei, dass eine unfallbedingte, erstmalig aufgetretene Schulterluxation grundsätzlich immer mit erheblichen Verletzungen der Weichteile, insbesondere des Kapsel-, Band- und Sehnenapparates verbunden sei, welche im zeitnahen MRT-Befund nicht beschrieben worden seien. Derartige Verletzungen würden nicht nur zu erheblichen Beschwerden, sondern auch zu einer ganz erheblichen Funktionseinschränkung des Schultergelenkes führen. Auch dies sei bei der Klägerin nicht der Fall gewesen. Auch eine erstmalig aufgetretene Schulterluxation, die sich selbst reponiert habe, hätte bei der Erstvorstellung beim Durchgangsarzt Dr. Sch nicht übersehen werden können. Eine Selbstreposition einer Schulterluxation könne nur bei einer habituellen Verrenkung vorgelegen haben. Bei der Klägerin liege jedoch keine angeborene Luxationsneigung des Schultergelenks im Sinne einer habituellen Schulterluxation vor. Das derzeitige Beschwerdebild der Klägerin sei daher nicht kausal auf das Unfallereignis vom 9. Mai 2009 zurückzuführen. Die auf den Unfall zurückzuführende Distorsion des rechten Schultergelenkes sei folgenlos ausgeheilt.
Wegen anhaltender Beschwerden (Instabilität, klinische Laxität) unterzog sich die Klägerin am 17. Dezember 2014 einer weiteren Operation an der rechten Schulter, bei der sich erneut eine komplette ventrale Labrumläsion zeigte. Es erfolgte eine arthroskopische Stabilisierung mit Refixierung des Labrums anterior und Kapselraffung (OP-Bericht, Orthopädie am Schloss, Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie B und Dr. G, B).
Zum Operationsbericht hat der Sachverständige Dr. B am 18. März 2014 ergänzend Stellung genommen und ausgeführt, dass die nunmehr durchgeführte Operation durch ein Rezidiv einer Schulterinstabilität erforderlich geworden sei. Soweit jedoch bereits der erste Eingriff dem Unfallereignis nicht zugeordnet werden könne, sei auch der weitere Revisionseingriff nicht mit dem angeschuldigten Unfall in Beziehung zu bringen.
Mit Schriftsatz vom 29. August 2017 hat die Klägerin das ärztliche Attest der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie B und Dr. G vom 16. Februar 2015 zur Gerichtsakte gereicht. Darin wird mitgeteilt, dass ein nach Überweisung der Klägerin durch den Hausarzt im Juli 2014 veranlasstes MRT gezeigt habe, dass die eingebrachten Anker im Glenoid zur Stabilisierung der Schulter deutlich zu hoch gelegen hätten, sodass davon ausgegangen werden musste, dass die Schmerzen vor allem durch eine Subluxationstendenz der Schulter verursacht werden. Diese Vermutung habe sich intraoperativ bestätigt. Leider habe diese Instabilität über die Jahre bereits zu einem II.-III.gradigen Knorpelschaden am Humeruskopf geführt. Operativ sei nunmehr ein zusätzlicher Anker so eingeführt worden, dass intraoperativ der Humeruskopf wieder zentral über dem Glenoid liege. In der Zusammenschau seien diese Befunde als unmittelbare Folge des Sturzes mit Luxation der Schulter vor 6 Jahren zu sehen, da es offensichtlich trotz 2-maliger Operation nie zu einer Wiederherstellung der Stabilität/Rezentrierung des Humeruskopfes gekommen sei. Der aktuelle postoperative Verlauf gestalte sich vielversprechend und die Patientin berichte über ein deutlich gebessertes Stabilitätsgefühl in der Schulter. Ob es aufgrund der nicht unerheblichen Schädigung des Gelenkknorpels zu einer kompletten Schmerzfreiheit komme, bleibe abzuwarten.
Nachdem die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Sozialgerichts ohne mündliche Verhandlung erklärt hatten, hat das Sozialgericht mit Urteil vom 15. Februar 2018 ohne mündliche Verhandlung die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt:
Die Klage sei zulässig aber unbegründet. Die Beklagte habe zu Recht einen Anspruch auf Geld-, Dienst- oder Sachleistungen wegen der Folgen des Versicherungsfalls vom 9. Mai 2009 lediglich bis zum 26. Mai 2009 anerkannt und einen darüber hinaus gehenden Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung abgelehnt. Zu Recht habe die Beklagte lediglich eine Zerrung der rechten Schulter als Folge des Unfalls vom 9. Mai 2009 anerkannt, die Anerkennung des operativ versorgten Abrisses der Pfannenlippe der Kapselpfanne des Schulterblattes rechts sowie die Verletzung des Bizepssehnenankers mit Refixation und Glättung des Labrums jedoch abgelehnt. Die über den 26. Mai 2009 hinaus bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die daraus resultierende Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit der Klägerin seien nicht auf das Unfallereignis vom 9. Mai 2009 zurückzuführen. Damit bestehe ab dem 27. Mai 2009 kein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung
Das Unfallereignis vom 9. Mai 2009 stelle keine wesentliche Ursache für die bei der Klägerin festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen in Form eines operativ versorgten Abrisses der Pfannenlippe der Kapselpfanne des Schulterblattes rechts sowie die Verletzung des Bizepssehnenankers mit Refixation und Glättung des Labrums dar. Zu dieser Überzeugung gelange die Kammer durch die gut nachvollziehbaren Ausführungen des Gutachters Dr. B. Dieser führe aus, dass eine traumatische Luxation der Schulter möglich sei, wenn eine Schulterabduktion bis 90 Grad mit zusätzlich von außen einwirkender Außenrotationskraft vorliege. Von einer von außen einwirkenden Außenrotationskraft könne jedoch bei keinem der dargestellten Schadensabläufe ausgegangen werden. Auch eine direkte Krafteinwirkung auf das Schultergelenk selbst sei den unterschiedlichen Schilderungen zum Schadensablauf nicht zu entnehmen. Wesentlich sei nach Auffassung von Dr. B, dass grundsätzlich eine unfallbedingte, erstmalig auftretende Schulterluxation immer mit erheblichen Verletzungen der Weichteile, insbesondere des Kapsel-, Band- und Sehnenapparates verbunden sei, die nicht nur zu erheblichen Beschwerden sondern auch zu einer ganz erheblichen Funktionseinschränkung des Schultergelenkes führen würde. Dies sei jedoch bei der Klägerin nicht der Fall gewesen. Auch bei der MRT-Untersuchung vom 12. Mai 2009 seien keine Ergussbildung und keine Flüssigkeitsansammlung festgestellt worden und es hätten sich auch keine frischen Verletzungsfolgen des Kapsel- und Bandapparates gezeigt. Darüber hinaus habe Dr. B nachvollziehbar eingeschätzt, dass eine erstmalig aufgetretene Schulterluxation, die sich selbst reponiert habe, bei der Erstvorstellung beim Durchgangsarzt nicht hätte übersehen werden können. Die daraus gezogene Schlussfolgerung des Gutachters, dass daher zusammenfassend davon ausgegangen werden müsse, dass das Unfallgeschehen unter Berücksichtigung entsprechender Fachliteratur nicht das bei der Klägerin später festgestellte Schadensbild bewirkt habe, werde von der Kammer geteilt. Ebenso überzeuge die ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen vom 18. März 2014 dahingehend, dass die weitere Operation der Klägerin an der rechten Schulter am 17. Dezember 2014, die durch ein Rezidiv einer Schulterinstabilität erforderlich geworden sei, mit dem Unfallereignis nicht in Beziehung zu bringen sei, da bereits der erste Eingriff an der Schulter diesem Unfallereignis nicht zugeordnet werden könne. Die Ausführungen des Sachverständigen Dr. B würden die Beurteilung des im Verwaltungsverfahren hinzugezogenen Gutachters B bestätigen. Dessen Einschätzung decke sich vollständig mit den Ausführungen von Dr. B. Herr B gehe nachvollziehbar davon aus, dass eine etwaig unbemerkt abgelaufene (Teil-) Verrenkung des Schultergelenks mit nachfolgend ebenfalls unbemerkt gebliebener spontaner Reposition plausibel nur zu erklären sei als Ausdruck einer anlagebedingten oder zuvor erworbenen Instabilität des Schultergelenks, die die Manifestation eines Verrenkungsereignisses begünstigt habe. Der Annahme einer traumatisch bedingten Verrenkung würde auch der Verlauf entgegenstehen, wenn bereits zeitnah zum Ereignis wesentliche Funktionseinbußen über das subjektive Beschwerdebild hinaus nicht beschrieben worden seien und die Behandlung innerhalb eines Zeitraums von drei Wochen mit freier Gelenkfunktion habe abgeschlossen werden können. Gegen einen ursächlichen Zusammenhang spreche nach überzeugender Einschätzung des Gutachters B auch, dass bei der Arthroskopie am 11. November 2009 neben einer Hill-Sachs-Delle allein ein „ausgefranstes" Labrum festgestellt worden sei, was eher an ein degenerativ bedingtes Schadensbild denken lasse. Eine andere Beurteilung ergäbe sich auch nicht unter Berücksichtigung der beratungsärztlichen Stellungnahme von Dr. G vom 27. August 2009. Zwar gelange dieser zu der Einschätzung, dass die Diagnose eine Schulterluxation als unfallabhängig angesehen werden müsse. Wie der Gutachter B aber zutreffend anmerkt habe, handele es sich hierbei letztlich um spekulative Überlegungen zum Unfallhergang und um einen Rückschluss aus dem kernspintomographischen bzw. intraoperativen Befund. Allein der Umstand, dass luxationsbegünstigende Schadensanlagen oder anatomische Anomalien nicht nachgewiesen worden seien, belege jedoch nicht im Umkehrschluss eine stattgehabte traumatische (Teil-) Verrenkung der Schulter. Da die (Teil-) Verrenkung der Schulter bereits nicht nachgewiesen sei, könnten die weiteren Gesundheitsschäden in Form eines Abrisses der Pfannenlippe der Kapselpfanne des Schulterblattes rechts sowie die Verletzung des Bizepssehnenankers mit Refixation und Glättung des Labrums nicht als Unfallfolge einer solchen Schulterverrenkung anerkannt werden. Auch das Attest der Klinik O vom 16. Februar 2015 führe nicht zu einer anderen Beurteilung, da der behandelnde Arzt die weiter bestehenden Beschwerden der Klägerin in der Schulter zwar als unmittelbare Folge des Sturzes der Klägerin mit Luxation der Schulter ansehe, jedoch diese Luxation hier gerade nicht habe nachgewiesen werden können.
Gegen das ihr am 5. März 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin, die nach Heirat den Namen M trägt, am 5. April 2018 Berufung eingelegt.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 15. Februar 2018 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. März 2012 abzuändern und als Folgen des Arbeitsunfalles vom 9. Mai 2009 eine Schulterluxation, hilfsweise eine Subluxation der Schulter sowie eine posttraumatische Omarthrose festzustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise
gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz weiteren Beweis zu erheben, insbesondere zu der Frage, was bei der zweiten Operation tatsächlich gemacht worden ist, im Hinblick auf die Ankersetzung,
sowie ein radiologisches Gutachten zu der Frage, was auf dem Röntgenbefund vom 12. Mai 2009 tatsächlich festzustellen ist, [einzuholen].
Sie verweist auf das erstinstanzliche Urteil, welches sie für zutreffend hält.
Am 18. Januar 2019 wurde die Klägerin erneut von Dr. G operiert, nunmehr unter den Diagnosen Impingement-Syndrom, Bursitis, Omarthrose.
Auf den Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat der Senat das am 4. Oktober 2019 beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Gutachten des Facharztes für Orthopädie Dr. A eingeholt. Nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 30. August 2019 und Bewertung der vorliegenden Röntgen- und MRT-Bilder ist der Sachverständige zu der Einschätzung gelangt, dass die Klägerin bei dem angeschuldigten Ereignis eine traumatische Schulterluxation erlitten habe. Zudem seien die 4 nachfolgenden Operationen und die derzeit bestehende posttraumatische Omarthrose auf den Unfall zurückzuführen. Maßgeblich sei hierfür die Bewertung der MRT-Aufnahme vom 12. Mai 2009. Diese zeige eine frische Hill-Sachs-Delle, eine Einblutung auch außerhalb des Knochens im Gelenkspalt, den Abriss des Labrum glenoidale (Faserknorpel/Bänder-Komplex, auch Pfannenlippe) mit massiver Einblutung am Pfannenrand im Sinne einer klassischen frischen Bankart-Läsion und damit das Bild einer reponierten Luxation bzw. Subluxation. Auch der D-Arzt Dr. J habe unter dieser Diagnose zweimal operiert. Der nachbehandelnde Arzt Dr. G habe unter diesem Gesichtspunkt weitere zweimal operiert. Den Gutachtern B und Dr. B sei daher in der Bewertung nicht zu folgen. Dass sich die Schulter mit erheblicher Schmerzkomponente selbst reponiert habe, ergebe sich bereits daraus, dass die Klägerin sich der Einzelheiten des Sturzes nicht erinnern könne, da sie bewusstlos gewesen sei, wozu 3 schriftliche Zeugenaussagen als Anlagen zum Gutachten vorlägen, und erst auf dem Rücken liegend mit dem rechten Arm auf dem Bauch wieder zu sich gekommen sei.
Dem ist der Sachverständige Dr. B mit ergänzender Stellungnahme vom 7. April 2020 entgegen getreten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die in der mündlichen Verhandlung vorlagen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist überwiegend begründet.
Gegenstand der Berufung ist der Bescheid vom 13. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. März 2012 mit dem - gegenüber dem erstinstanzlichen Antrag zulässig reduzierten - Begehren, als Folgen des Arbeitsunfalles vom 9. Mai 2009 eine Schulterluxation, hilfsweise eine Subluxation der Schulter sowie eine posttraumatische Omarthrose festzustellen.
Diese auf Feststellung von Gesundheitsschäden als Folgen des anerkannten Arbeitsunfalls vom 9. Mai 2009 gerichtete Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage gemäß §§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz - SGG - statthaft (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Auflage 2020, § 55, Rn. 13c; ders. a.a.O., § 54, Rn. 20b; Bundessozialgericht - BSG - vom 2. Dezember 2008, B 2 U 26/06 R, juris, Rn. 12) und auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist, soweit sie im Berufungsverfahren weiterverfolgt wird, überwiegend begründet, weshalb die Berufung insoweit Erfolg hat. Der Bescheid der Beklagten vom 13. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. März 2012 ist insofern rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG Anspruch darauf, dass als Folgen des Arbeitsunfalls vom 9. Mai 2009 eine Schultersubluxation sowie eine posttraumatische Omarthrose festgestellt werden. Die Schulterluxation war hingegen nicht als weitere Folge des Arbeitsunfalls festzustellen, weshalb die Berufung insoweit zurückzuweisen war.
Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) sind Arbeitsunfälle Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (§ 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). Für einen Arbeitsunfall ist danach grundsätzlich erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher Zusammenhang), diese Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis - dem Unfallereignis - geführt hat (Unfallkausalität) und das Unfallereignis einen Gesundheitsschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität). Das Entstehen von länger andauernden Unfallfolgen aufgrund des Gesundheitserstschadens (haftungsausfüllende Kausalität) ist keine Voraussetzung für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls, sondern für die Gewährung von Verletztenrente (vgl. BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, B 2 U 1/05 R, juris Rn. 10 m. w. N.).
Hinsichtlich des Beweismaßstabs müssen die Tatbestandsmerkmale der „versicherten Tätigkeit“, „Verrichtung zur Zeit des Unfalls“, des „Unfallereignisses“ sowie des „Gesundheitsschadens“ im Grad des Vollbeweises, d. h. mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris Rdnr. 28). Demgegenüber genügt für den Nachweis der Unfallkausalität sowie des Ursachenzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden (haftungsbegründende Kausalität) die hinreichende Wahrscheinlichkeit. Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (vgl. BSG, a.a.O.).
Gemessen an diesen rechtlichen Gegebenheiten sind als Folge des mit streitigem Bescheid anerkannten Arbeitsunfalls vom 9. Mai 2009 im Bereich des rechten Arms eine Schultersubluxation - einhergehend mit kortikaler Knocheneinkerbungen (Hill-Sachs-Delle), Läsion des Labrum glenoidale, Verletzung des Bizepssehnenankers mit Refixation und Glättung des Labrums sowie eine nachfolgende Omarthrose festzustellen.
Zunächst ist der Senat davon überzeugt, dass die Klägerin bei dem Unfall am 9. Mai 2009 eine Schultersubluxation mit der genannten Begleitpathologie erlitten hat. Nicht überzeugt ist der Senat hingegen davon, dass sie eine selbstreponierte Schulterluxation erlitten hat. Während bei einer Luxation der Oberarmkopf vollständige aus der Gelenkspfanne tritt, geschieht dies bei einer Subluxation nur teilweise.
Der Senat folgt diesbezüglich der ausführlichen und schlüssigen medizinischen Bewertung des Sachverständigen Dr. A im Gutachten vom Oktober 2019, im Übrigen auch der beratungsärztlichen Stellungnahme von Dr. G vom 27. August 2009 sowie dem 1. Rentengutachten von Dr. W vom 19. März 2010. In diesen ausführlichen ärztlichen Darstellungen wie auch in den Behandlungsdiagnosen der Durchgangsärzte H und J sowie des Klinikums D GmbH (vgl. Entlassungsbericht vom 18. November 2009) war - bis zum Gutachten des Arztes B vom September 2011 - eine unfallbedingte „Schulterluxation bzw. subluxation“ als Unfallfolge angenommen und als Behandlungsdiagnose zugrunde gelegt worden.
Der Senat geht in Übereinstimmung mit diesen medizinischen Bewertungen davon aus, dass die sich im MRT vom 12. Mai 2009 darstellenden Verletzungszeichen - regionales bone bruise in der Humeruskopfepiphyse mit kleiner kortikaler Kalotteneinkerbung, eine interstitielle Signalanhebung der Infraspinatussehne ohne tendinösen Defekt, kein Erguss und keine Flüssigkeitsansammlung in der Bursa subacromialis subdeltoidea, ein zerrungsbedingtes Kapselödem mit Übergriff auf die angrenzenden muskulären Strukturen…. sowie ein nicht dislozierter Abriss des anterioren Labrums ohne knöcherne Mitbeteiligung - zwar keine Schulterluxation, jedoch eine stattgehabte Schultersubluxation ohne ernstliche Zweifel belegen.
Da bei einer traumatischen Schulter-Erstluxation und normaler Gelenksinstabilität der nach vorn austretende Oberarmkopf Schädigungen an Gelenkkapseln, Bandapparat, Pfannenrand und Labrum hervorruft, geht der Senat auf der Grundlage der Ausführungen von Dr. A und auch Dr. B sowie in Übereinstimmung mit der unfallmedizinischen Literatur davon aus, dass zum Nachweis einer abgelaufenen Schulterluxation nach Selbstreposition ein entsprechendes Verletzungsmuster erforderlich ist (Schönberger/Mertens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., Seite 553; www.dgu-online.de/schulterluxation). Hierzu zählen:
- Abriss des Knorpels oder Knochens von der Kante der Gelenkfläche am Schulterblatt
(= Bankart-Läsion)
- Defekt am Oberarmkopf (= Hill-Sachs-Läsion)
- Verletzung der Gelenkkapsel
- Riss der Rotatorenmanschette (vor allem bei älteren Menschen)
- Verletzung umliegender Nerven und/oder Blutgefäße mit Einblutungen.
Auf dieser Grundlage erachtet der Senat die Argumentation des Sachverständigen Dr. A, dass aufgrund des im MRT vom 12. Mai 2009 nachgewiesenen Knochenbruchs des Oberarmkopfes auf der vorderen Rückseite mit einer Längsausdehnung von 2,5 cm, heftig eingedrückter Spongiosa im Sinne einer klassischen frischen Hill-Sachs-Delle, massiver Einblutung (bone-bruise) des gesamten Humeruskopfes sowie Einblutung auch außerhalb des Knochens im Gelenkspalt sowie etwas weniger im axillaren Recessus, Abriss des ventrokaudalen Labrum glenoidale (Faserknorpel/Binder-Komplex) sowie massiver Einblutung am ventralen/kaudalen Pfannenrand (klassische frische Bankart-Läsion) Anzeichen für eine - vom Sachverständigen angenommene - traumatische Schulterluxation vorliegen, für nachvollziehbar.
Allerdings ergeben sich für den Senat ernsthafte Zweifel am Vorliegen einer vollständigen Luxation zum einen daraus, dass bei der Klägerin unmittelbar nach dem Unfall nicht das für einen vollständigen Austritt des Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne (mit Selbstreposition) erhebliche Ausmaß der Funktionseinschränkungen nachweisbar war. Diesbezüglich wird sowohl in der unfallmedizinischen Literatur als auch vom Sachverständigen Dr. B beschrieben, dass zu einer unfallbedingten Erstverrenkung neben einer Weichteilverletzung im Kapsel-Band-Sehnenbereich auch gehört, dass der Betroffene zumindest in den ersten 24 Stunden nach der (Selbst-) Reposition schmerzbedingt stärker als endgradig im Schultergelenk beeinträchtigt ist (Schönberger/Mertens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., Seite 553). Eine derartig starke Funktionseinschränkung ist im Durchgangsarztbericht vom Unfalltag nicht beschrieben, worauf Dr. B zutreffend verweist. Der Durchgangsarzt Dr. Sch dokumentierte, dass die rechte Schulter passiv frei beweglich war bei diffusen Schmerzen. Dies entspricht zwar einer leichten, nicht jedoch einer stärker als endgradig vorliegenden Funktionseinschränkung. Insoweit vermag der Senat die Ansicht von Dr. B, dass eine Erstluxation mit Selbstreposition vom Durchgangsarzt Dr. Sch aufgrund der stark einschränkenden klinischen Symptomatik nicht hätte übersehen werden können, als nachvollziehbar. Im Durchgangsarztbericht wird jedoch nach entsprechender Befunderhebung als Erstdiagnose (lediglich) „Distorsion Schulter“ festgestellt.
Zweifel am Vorliegen einer vollständigen Schulterluxation ergeben sich für den Senat zum anderen auch daraus, dass die Selbstreposition einer (vollständigen) Schulterluxation nur dann eintreten kann, wenn eine habituelle Verrenkung vorgelegen hat. Diesbezüglich folgte der Senat ebenfalls dem Sachverständigen Dr. B und dem Orthopäden B. Beide - wie auch der Sachverständige Dr. A - haben schlüssig dargelegt, dass bei der Klägerin weder anamnestisch wiederholt aufgetretene Schulterluxationen noch anlagebedingte Fehlentwicklungen mit dysplastischer Schultergelenkpfanne, anlagebedingter Kapsel-/Bandlaxität, Lähmung der Schultergürtelmuskulatur oder habituelle Veranlagungen nachzuweisen waren. Vielmehr hat Dr. A ein habituelle Veranlagung ausdrücklich ausgeschlossen. Soweit Dr. A von einer Selbstreposition ausgeht, da die Klägerin am Unfallort schmerzbedingt kurzzeitig ohnmächtig geworden sei, erscheint dies dem Senat lediglich spekulativ. Selbst wenn die Klägerin im Verlauf des Sturzes und/oder schmerzbedingt das Bewusstsein verloren hätte, ist dies noch kein Nachweis einer Schulterluxation mit Selbstreposition, sondern lediglich der Versuch des Sachverständigen Dr. A, für das Schadensbild (MRT vom 12. Mai 2009), den Unfallhergang und sowie den Erstbefund (Durchgangsarztbericht vom 11. Mai 2009) eine übereinstimmende medizinische Erklärung zu finden.
Letztlich stützt sich der Senat - trotz der Zweifel am Vorliegen einer vollständigen Schulterluxation - zum Nachweis einer Schultersubluxation auf die erheblichen Verletzungszeichen im Bereich der rechten Schulter aus dem MRT-Befund vom 12. Mai 2009. Dementsprechend formulierten die Radiologen das Ergebnis dieser MRT-Untersuchung als „Verdacht auf stattgehabtes Luxationstrauma mit Bankart-Läsion ohne knöcherne Avulsion, kleine Hill-Sachs-Delle, Kapselzerrung, Überdehnung der Infraspinatussehne und der glenohumoralen Ligamente“.
Neben diesen ausgeprägten, zumindest einer Schultersubluxation entsprechenden Verletzungszeichen spricht für eine Schultersubluxation - und nicht nur eine von der Beklagten anerkannte Schulterzerrung - auch, dass bereits der Beratungsarzt der Beklagten Dr. G in seiner Stellungnahme vom 27. August 2009 zu der Einschätzung gelangt war, dass eine traumatische Schultersubluxation durch das Unfallereignis eingetreten sei. Zugleich schloss er - ausgehend von den Röntgenaufnahmen sowie dem MRT-Befund - luxationsbegünstigende Schadensanlagen oder anatomische Anomalien des Schultergelenks der Klägerin aus, da bei der Klägerin das Missverhältnis zwischen Oberarmkopfkalottengröße und Pfannengröße nicht über das anatomiegerechter Maß hinausgehe. Auch die Pfannenneigung zum Schulterblatt bewertete er als normal. Eine Zusammenhangsbegutachtung hielt der Beratungsarzt seinerzeit für „überflüssig“, da die im MRT beschriebenen Veränderungen „eindeutig“ seien und „nahezu beweisend für eine solche abgelaufene Luxation“.
Der Senat sieht sich nicht zur Einholung eines radiologischen Gutachtens aufgrund des Beweisantrages der Beklagten gedrängt, da es sich um einen unzulässigen Beweisausforschungs- bzw. -ermittlungsantrag handelt (vgl. stRspr seit BSG Beschluss vom 31. Juli 1975, 5 BJ 28/75, SozR 1500 § 160 Nr. 5; zuletzt Senatsbeschlüsse vom 26. November 2019, B 2 U 122/19 B, juris Rn. 6 und vom 26. Mai 2020, B 2 U 214/19 B, juris Rn. 7). Soweit der Sachverhalt nicht hinreichend geklärt ist, muss das Gericht zwar von allen Ermittlungsmöglichkeiten, die vernünftigerweise zur Verfügung stehen, Gebrauch machen (BSG, Beschluss vom 12. Februar 2009, B 5 R 48/08 B, juris Rn. 8), insbesondere bevor es eine Beweislastentscheidung trifft. Einen Beweisantrag darf es nur dann ablehnen, wenn es aus seiner rechtlichen Sicht auf die ungeklärte Tatsache nicht ankommt, wenn diese Tatsache (zugunsten des Beweisführenden) als wahr unterstellt werden kann, wenn das Beweismittel unzulässig, völlig ungeeignet oder unerreichbar ist, wenn die behauptete Tatsache oder der Fehler bereits erwiesen oder wenn die Beweiserhebung wegen Offenkundigkeit überflüssig ist (BSG Beschlüsse vom 27. November 2007, B 5a/5 R 406/06 B, juris Rn. 8; vom 24. April 2014, B 13 R 325/13 B, juris Rn. 13; vom 30. Januar 2020, B 2 U 152/19 B, juris Rn. 9).
Unbestimmte bzw. unsubstantiierte Beweisanträge brauchen dem Gericht dagegen keine Beweisaufnahme nahezulegen (vgl. BSG Urteil vom 19. Oktober 2011, B 13 R 33/11 R, NZS 2012, 230; BSG Beschluss vom 19. November 2009, B 13 R 303/09 B, juris Rn. 12). Beweisanträge, die so unbestimmt bzw. unsubstantiiert sind, dass im Grunde erst die Beweisaufnahme selbst die entscheidungs- und damit beweiserheblichen Tatsachen aufdecken soll bzw. die allein den Zweck haben, dem Beweisführer, der nicht genügend Anhaltspunkte für seine Behauptungen angibt, erst die Grundlage für substantiierte Tatsachenbehauptungen zu verschaffen, sind als Beweisausforschungs- bzw. -ermittlungsanträge auch im vom Amtsermittlungsgrundsatz geprägten sozialgerichtlichen Verfahren unzulässig (BSG Beschlüsse vom 2. Oktober 2015, B 9 V 46/15 B, juris Rn. 8 und vom 17. Juli 2019, B 5 R 191/18 B, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 19. Oktober 2011, B 13 R 33/11 R, NZS 2012, 230 f mwN).
Vor diesem Hintergrund ist der Beweisantrag der Beklagten, ein radiologisches Gutachten zu der Frage einzuholen, was auf dem „Röntgenbefund vom 12. Mai 2009“ tatsächlich festzustellen ist, unzulässig. Abgesehen davon, dass der Beweisantrag der Beklagten zutreffenderweise nicht auf Begutachtung eines Röntgenbefundes, sondern der MRT-Aufnahme vom 12. Mai 2009 gerichtet sein müsste, da eine Röntgenuntersuchung neben der MRT-Untersuchung an diesem Tage nicht stattfand, ist der Beweisantrag auch im Übrigen unzulässig, da er keine Tatsachen benennt, deren Sicherung die Beweisaufnahme dienen soll. Vielmehr soll erst die Beweisaufnahme selbst die entscheidungs- und damit beweiserheblichen Tatsachen und damit die Grundlage für substantiierte Tatsachenbehauptungen verschaffen.
Das Unfallereignis war auch geeignet, eine Schultersubluxation zu verursachen. Dabei geht der Senat davon aus, dass die Klägerin aufgrund der Wettkampfbedingungen mit erhöhter Geschwindigkeit lief bzw. rannte und mit den Füßen an einem auf dem Boden liegenden Gegenstand (Feuerwehrschläuche) hängen blieb, während sie sich mit dem rechten Arm auf der Feuerwehrpumpe abgestützt hatte. Dabei war ihr rechter Arm in Richtung der Tragkraftspritze ausgestreckt, da sie sich auf dieser abstützen wollte. In dieser Position stürzte die Klägerin, über die Schläuche stolpernd, nach vorn. Im Durchgangsarztbericht vom 11. Mai 2009 wird zum Unfallhergang ergänzend festgestellt, dass sie mit dem rechten Arm hängen geblieben sei. Dies entspricht im Wesentlichen den schriftlichen Angaben der Klägerin im Verwaltungsverfahren (Fragebogen vom 4. Juni 2009) und bei der Untersuchung durch den Sachverständigen Dr. B. Dort berichtete die Klägerin, dass sie den rechten Arm nicht mehr wegbekommen habe, weil dieser so ausgestreckt war. Erinnerungen an den Sturz selbst bzw. an das Körperteil, mit dem sie zuerst auf dem Boden/den Schläuchen aufgekommen ist, hat die Klägerin nicht. Über diese Erinnerungslücke hatte die Klägerin sowohl beim Sachverständigen Dr. B als auch gegenüber dem Sachverständigen Dr. A berichtet.
In der unfallmedizinischen Literatur (z.B. Schönberger/Mertens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., Seite 552) wird der typische Unfallmechanismus für eine traumatische Verrenkung des Oberarmkopfes im Schultergelenk (Schulterluxation) beschrieben als Schulterabduktion bis 90° mit zusätzlich von außen einwirkender Außenrotationskraft. Dabei sind es oft indirekte Krafteinwirkungen, wie Stürzte auf den nach hinten oder vorn ausgestreckten Arm, Hebel-und Drehbewegungen, die den normalen Bewegungsumfang des Schultergelenkes überschreiten (forcierte Außendrehung mit Seithebung), sowie Hängenbleiben bei erheblicher Beschleunigung des Körpers (Treppensturz mit der Hand am Geländer).
Mangels einer genauen Erinnerung der Klägerin zu ihrem eigenen Bewegungsablauf während des Unfalls geht der Senat von den - dargelegten - bisher bekannten Angaben zum Unfallhergang aus, die ihrerseits zumindest eine Schultersubluxation nicht ausschließen.
Die bei der Klägerin durch Dr. G diagnostizierte Omarthrose ist als mittelbare Folge des Unfalls auf Grundlage des § 11 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB VII festzustellen. Danach sind Folgen eines Versicherungsfalls auch Gesundheitsschäden infolge der Durchführung einer Heilbehandlung. Eine Heilbehandlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII liegt vor, wenn ein D-Arzt der gesetzlichen Unfallversicherung in dieser Funktion zur Behandlung einer von ihm als unfallbedingt eingeschätzten Gesundheitsbeeinträchtigung ohne weiteren Kontakt zum Unfallversicherungsträger tätig wird oder dem Versicherten gegenüber eindeutig und klar erklärt, dass es sich bei dem ärztlichen Eingriff um eine Heilbehandlungsmaßnahme zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung aufgrund eines Arbeitsunfalls handelt (BSG, Urteil vom 06. September 2018, B 2 U 16/17 R, juris Rn. 20). Es kommt rechtlich nicht darauf an, ob die Heilbehandlungsmaßnahme durch den Träger objektiv rechtmäßig war oder ob objektiv ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung (§ 26 Abs. 5 S. 1 SGB VII) über die Bewilligung eines Anspruchs auf diese Heilbehandlung bestand. Nicht notwendig ist deshalb, dass objektiv - aus der nachträglichen Sicht eines fachkundigen Beobachters - die Voraussetzungen eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne wirklich vorlagen. Auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen können die Tatbestände des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII oder ggf. § 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII auslösen (BSG, a.a.O., Rn. 17). Der Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII ist auch dann erfüllt, wenn der Träger oder sein Leistungserbringer, und dabei insbesondere der D-Arzt, für den Versicherten den Anschein gesetzt hat, es solle eine unfallversicherungsrechtliche Heilbehandlungsmaßnahme durchgeführt werden (BSG, a.a.O., Rn 18).
Die am 11. November 2009 und am 18. April 2011 durchgangsärztlich veranlassten und durchgeführten Arthroskopien im Bereich der rechten Schulter der Klägerin erfolgten zur Durchführung einer Heilbehandlung im Sinne des § 11 SGB VII. Aufgrund der durchgehend D-ärztlichen Behandlung und der in den Entlassungsberichten mitgeteilten Behandlungsdiagnosen wurde der Klägerin vermittelt, das eine unfallversicherungsrechtliche Heilbehandlungsmaßnahme durchgeführt werden soll. So wird im Entlassungsbericht des Klinikum D GmbH vom 18. November 2009 durch den D-Arzt und Chefarzt Dr. W als Behandlungsdiagnose ein „Zustand nach traumatischer vorderer Schulterluxation mit Labrumläsion und Hill-Sachs-Delle rechts“ und als Behandlung die Refixierung der festgestellten Läsion des ventralen (vorderen) Labrums mit 3 Panalogankern mitgeteilt.
Aus dem Zwischenbericht der Klinikums D GmbH vom 21. April 2011, D-Arzt Dr. J, geht hervor, dass sich die Klägerin auch bei der am 18. April 2011 durchgeführten arthroskopischen Refixation des Bizepssehenenankers durch Fadenankernähte wegen der seit der 1. Arthroskopie nicht abgeklungenen Beschwerden in durchgangsärztlicher Behandlung befand. Aufgrund der ebenfalls festgestellten Synovitis erfolgte eine partielle Synovektomie, zudem wurden Auffaserungen im Randbereich des am 11. November 2009 refixierten ventralen Labrums entfernt.
Durch diese langjährige ausschließlich durchgangsärztliche Behandlung wurde die Omarthose verursacht. Es kann dabei dahinstehe, ob der wesentliche Verursachungsanteil durch die am 11. November 2009 oder die am 18. April 2011 durchgeführten arthroskopischen Refixationen gesetzt wurde, da sich die Klägerin durchgängig seit dem Unfall und insbesondere bei beiden o. g. Behandlungsmaßnahmen in durchgangsärztlicher Behandlung wegen der Unfallfolgen befand.
Erst bei der am 17. Dezember 2014 durch Dr. G durchgeführten weiteren OP der rechten Schulter befand sich die Klägerin nicht mehr in durchgangsärztlicher Behandlung. In dieser OP zeigte sich, dass die - in den vorangegangenen Arthroskopien - eingebrachten Anker im Glenoid zur Stabilisierung der Schulter deutlich zu hoch gelegen haben und die Schmerzen vor allem durch eine Subluxationstendenz der Schulter verursacht wurden, was die Klägerin als langjähriges Instabilitätsgefühl wahrgenommen hatte. Diese Instabilität, so Dr. G, hat über die Jahre bereits zu einem II.-III.gradigen Knorpelschaden am Humeruskopf (Omarthrose) geführt. In dieser, schon aufgrund des zeitlichen Ablaufs, durchweg schlüssigen Bewertung folgt der Senat Dr. G, der seinerseits nach vorangegangener langjähriger durchgangsärztlicher Behandlung die Omarthrose lediglich festgestellt hat, ohne einen eigenen Verursachungsanteil zu setzen.
Zu weiteren Ermittlungen aufgrund des Antrages der Beklagten, „weiteren Beweis zu erheben, insbesondere zu der Frage, was bei der zweiten Operation tatsächlich gemacht worden ist, im Hinblick auf die Ankersetzung“, sieht sich der Senat nicht gedrängt, da es sich auch hierbei nach den bereits dargelegten rechtlichen Kriterien um einen unzulässigen Beweisausforschungs- bzw. -ermittlungsantrag handelt. Zudem Befand sich die Klägerin seit dem Unfall und insbesondere bei beiden Operationen in durchgangsärztlicher Behandlung im Sinne von § 11 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB VII. Ein damit konkurrierender Verursachungsanteil außerhalb der durchgangsärztlichen Behandlung ist weder von der Beklagten behauptet worden noch sonst ersichtlich.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Hierbei berücksichtigt der Senat, dass die Klägerin mit ihrem Begehren im Wesentlichen Erfolg hat und der Anteil ihres Unterliegend demgegenüber gering ist.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil keine Gründe nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 106 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 SGG
§ 11 SGB VII
§ 193 SGG
§ 11 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB 7
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB 7
§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgerichtsgesetz
§ 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG
§ 8 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch
§ 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 1, Nr. 3 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
§ 26 Abs. 5 S. 1 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2012, 230
B 2 U 9/11 R
B 2 U 16/17 R
S 7 U 50/12
B 2 U 26/06 R
B 2 U 1/05 R
5 BJ 28/75
B 2 U 122/19 B
B 2 U 214/19 B
B 5 R 48/08 B
5 R 406/06 B
B 13 R 325/13 B
B 2 U 152/19 B
B 13 R 33/11 R
B 13 R 303/09 B
B 9 V 46/15 B
B 5 R 191/18 B