Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-07-25, Aktenzeichen L 1 KR 248/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0725.L1KR248.22.00

Tenor:
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 18. August 2022 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des gesamten Verfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 11.382,26 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über eine Restvergütung für Krankenhausleistungen der Klägerin in Höhe von 11.382,26 € und damit zusammenhängend über den anzuwendenden OPS-Kode.
Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. Dort wurde der seinerzeit 69-jährige Patient H. im Zeitraum vom 18.09.2019 bis zum 10.10.2019 stationär behandelt. Er war wegen eines symptomatischen kombinierten Aortenklappenvitiums mit einer führenden Stenose und hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz aufgenommen worden und wurde mit entsprechender durchgehender intensivmedizinischer Nachbehandlung, einschließlich Langzeitbeatmung, am Herzen operiert.
Die Klägerin stellte der Beklagten unter Zugrundelegung der Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) F36A für die Behandlung am 18.10.2019 einen Betrag in Höhe von 74.894,49 € in Rechnung. Die Beklagte zahlte diesen Betrag, beauftragte jedoch den medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung. Dieser forderte näher bezeichnete Unterlagen bei der Klägerin an und gelangte zu dem Ergebnis, dass die Mindestmerkmale des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-98f, nämlich eine tägliche Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, für den Behandlungstag des 28.09.2019 nicht dokumentiert sei. Es könne daher nur der Kode „intensivmedizinische Komplexbehandlung OPS 8-980“ zur Anwendung kommen. Bei der Überprüfung der berechneten Komplexpunkte (Simplified Acute Physiology Score, im Folgenden: SAPS, sowie Therapeutic Intervention Scoring System, im Folgenden: TISS) könnten mehr als 1400 Aufwandspunkte nachvollzogen werden, entsprechend der Prozedur 8-980.31. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich hieraus ein Erstattungsanspruch in Höhe von 11.382,26 € ergebe, den sie mit einem anderen Behandlungsfall verrechnet habe.
Am 19.01.2021 hat die Klägerin Klage erhoben. Sinngemäß hat sie die Rechtsmeinung vertreten, dass das Unterbleiben der Visite an einem Tag nicht dazu führen könne, dass die Kodierung des OPS 8-98f. überhaupt nicht möglich sei und für den gesamten Intensivaufenthalt nur der niedriger bewertete OPS 8-980 kodiert werden dürfe. Bei Fehlen eines Mindestmerkmals dürfe allenfalls der betreffende Tag mit einem anderen OPS bewertet werden. Zwischen den beiden Mindestmerkmalen „täglich mindestens eine Visite“ und „Parameter des SAPS II und des TISS“ müsse unterschieden werden. Es handele sich um zwei unabhängige Merkmale. So habe die fehlende Durchführung einer Visite keinen Einfluss auf die Zählung der TISS-/SAPS-Punkte. Diese setzen nämlich keine Visite voraus. Mithin führe eine fehlende Visite nicht dazu, dass die TISS-/SAPS-Punkte überhaupt nicht gezählt werden dürften. Die Punkte seien auch ohne Berücksichtigung des 28.09.2019 ausreichend. Bezogen auf die multimodale Schmerztherapie sei auch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) der Ansicht, dass lediglich der betroffene Tag entfalle, wenn eine spezifische Bedingung für diesen Tag fehle. Für die OPS 8-981 könne nichts anderes gelten. Zu bedenken sei weiterhin, dass sich eine Komplexbehandlung auch auf z.B. zwei Phasen beziehen könne, in denen der Patient nach der Behandlung auf der Intensivstation für kurze Zeit auf die Normalstation verlegt werde, dann aber auf Grund einer Verschlechterung wieder die Infrastruktur der Intensivstation benötige. Da der OPS nur einmal pro Aufenthalt angegeben werden könne, würden die Punkte von beiden Aufenthalten auf der Intensivstation addiert. Sinngemäß hat die Klägerin auch bestritten, dass am 28.09.2019 keine Visite durchgeführt worden sei. Sie hat die Oberärzte, Herrn Dr. D. und Herrn Dr. E., als Zeugen angeboten. Die Beklagte hat sich demgegenüber auf den ihrer Meinung nach eindeutigen Wortlaut des OPS 8-981 berufen. Eine Heranziehung der Bewertung interdisziplinärer multimodaler Schmerztherapie sei im vorliegenden Fall nicht geeignet. Entscheidend für die Merkmale der Abrechnung sei die Dokumentation.
Das Sozialgericht hat bei Herrn Prof. Dr. M., Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Facharzt für Chirurgie und Visceralchirurgie, die Erstellung eines Sachverständigengutachtens angeordnet, das dieser unter dem Datum des 20.09.2021 vorgelegt hat.
Übereinstimmend mit einer in den Akten enthaltenen Bewertung durch den MD und damit unstreitig sieht der Gerichtssachverständige die bei der Klägerin vorhandenen räumlichen, apparativen und personellen Gegebenheiten als grundsätzlich geeignet an, um den OPS-Code 8-98f abzurechnen. Er gelangt weiterhin zum Ergebnis, dass der durchgeführte operative Eingriff und die intensivmedizinische durchgehende Behandlung medizinisch notwendig gewesen seien, sodass die durchgehenden intensivmedizinischen Behandlungsmaßnahmen voll umfänglich nachvollziehbar seien. Nach Auswertung der Unterlagen ergäben sich 1102 SAPS Il-Punkte und 388 TISS-Punkte, wobei hierbei die Werte für den 28.09.2019 außer Betracht zu bleiben hätten.
Der Gerichtssachverständige meint, dies führe zur Kodierung der OPS 8-98f.31 und die durch die Klinik errechnete DRG F36A sei im vorliegenden Fall als korrekt anzusehen. Die vollumfängliche Nichtanerkennung der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen sei nicht nachzuvollziehen. Es errechne sich eine Gesamtsumme von 69.685.29 €. Denn die Prozedurenziffer 8-854.74 berechtigte zusätzlich noch zur Anerkennung des Zusatzentgeltes ZE120.05 mit einer Erlössumme von 5.118,62 €. Es ergebe sich somit ein Gesamterlös von 74.803,91 € für die hier erfolgte stationäre Krankenhausbehandlung.
Mit Urteil vom 18.08.2022 hat das Sozialgericht daraufhin die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 11.382,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 09.12.2020 zu zahlen.
Zur Begründung hat die Kammer ausgeführt, die Klägerin habe Anspruch auf weitere Vergütung in dieser Höhe. Die Verrechnung der Beklagten sei zu Unrecht erfolgt. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn. 11 m.w.N.). Diese Voraussetzungen lägen hier unstreitig vor. Die Klägerin habe dabei auch die DRG F36A (Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems mit komplizierenden Faktoren, mehr als 1176 SAPS II- bzw. 1380 TISS-Aufwandspunkte) in Rechnung stellen dürfen. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 (Fallpauschalenkatalog 2019 - FPV 2019) einschließlich der Anlagen 1 bis 7. Der FPV sei nach Fallgruppen geordnet. Welche DRG-Position abzurechnen sei, ergebe sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG, Urteile vom 14.10.2016, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.). Nach § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV seien in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalles in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen seien nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greife dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart seien, z.B. die Zuordnung der Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum, oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergäben. Zu letzten gehörten die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen Fassung vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikationen des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2019). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folge allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen seien (vgl. BSG, Urteile vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R). Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), vorliegend Stand 2019, und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS sei nicht automatisiert und unterliege als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R). Die Abrechnungsbestimmungen seien gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen sei, könne ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werde und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belasse. Demgemäß seien Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt sei, seien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteile vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R). Zwar seien hiernach Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; auch gebe es dabei grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergäben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, hätten es grundsätzlich die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalen-Katalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Jedoch könne eine erforderliche systematische Interpretation der Vorschriften lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (vgl. BSG, SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18). Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gölten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten „Hinweise“ zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes. Denn das DIMDI habe nach § 301 Abs. 2 SGB V die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen. Dazu müsse es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R).
Die Kodierung des OPS-Kodes 8-98f.31 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) für den stationären Aufenthalt vom 18.09.2019 bis zum 10.10.2019 sei zu Recht erfolgt. Die Kammer gibt den Wortlaut der OPS-Prozedur 8-98f., Stand 2019, wieder und führt weiter aus, dass zwischen den Beteiligten allein streitig sei, ob die nicht dokumentierte Visite des Facharztes mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder eines anderen Facharztes mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin”) am 28.09.2019 dazu geführt habe, dass der komplette Behandlungszeitraum trotz Erreichen der Aufwandspunkte nicht mit dem OPS-Kode 8-98131 kodiert werden dürfe.
Die Kammer schließe sich dem überzeugenden Gutachten des Prof. Dr. M. vom 20.09.2021 an. Dieser führe aus, dass sich nach Auswertung der Unterlagen 1102 SAPS Il-Punkte und 388 TISS-Punkte ergeben würden. Dies führe zu einer Gesamtpunktzahl von 1490 Punkten. Unter Berücksichtigung des Prozedurenverzeichnisses würde dies zur Kodierung des OPS 8-98f.31 führen. Die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 8-98f. seien erfüllt. Die organisatorischen und fachlichen Voraussetzungen zur Abrechnung einer derartigen Komplexbehandlung seien im Vorfeld der hier erfolgten stationären Behandlung grundsätzlich als gegeben angesehen worden, so dass seitens der Klinik grundsätzlich die Abrechnungsfähigkeit einer derartigen Komplexbehandlung, wie sie auch hier erfolgt sei, als möglich angesehen werde. Da als Leistungsinhalt für eine tägliche Anerkennung der zu errechnenden Punkte eine ärztliche Visite erforderlich sei und diese definitiv für den 28.09. durch die Klinik nicht dokumentiert worden sei, seien die Punktwerte dieses Tages (59) bei der Gesamtrechnung nicht zu berücksichtigen. Es ergebe sich hier unter Zugrundelegung der DRG F36A eine Vergütungssumme von 74.803,91 €. Aus Sicht der Kammer führe die fehlende Visite am 28.09.2019 nicht dazu, dass die Behandlung keine aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung sei. Die Kammer folgt der Ansicht der Klägerin, dass bei den Mindestmerkmalen ein 24-stündiger Zeitraum zugrunde zu legen sei. Dies lasse sich aus dem Wortlaut des OPS-Kodes ableiten, der von „kontinuierliche, 24-stündige Überwachung“, „24-stündige Verfügbarkeit“ und „täglich“ spreche. Auch der Vergleich mit dem OPS-Kode spreche dafür, lediglich den Tag mit der fehlenden Visite nicht in die Berechnung der Aufwandspunkte mit einzubeziehen. Beim OPS-Kode 8-918 „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“ sei das DIMDI der Ansicht, dass lediglich der betroffene Tag entfalle, wenn an diesem Tag die tägliche Visite nicht durchgeführt worden sei (Kodierfragen OPS Nr. 8022, abrufbar unter www.dimdi.de). Damit führe das Fehlen der täglichen Visite am 28.09.2019 zur Streichung dieses Tages. Jedoch würden die notwendigen Aufwandspunkte an den restlichen Tagen erreicht und die Prozedur 8-98f.31 sei erfüllt. Damit ergeben sich eine DRG von F36A und eine weitere Vergütungssumme in Höhe von 11.382,26 €. Vergütungsansprüche von Leistungserbringern gegen die Krankenkassen aus zivilrechtlichen Verträgen unterlägen dem Anspruch auf Verzugs- und Prozesszinsen. Der Zinsanspruch beruhe auf § 10 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4 des Hessischen Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetz buch (BGB).
Gegen dieses der Beklagten am 19.08.2022 zugestellte Urteil hat sie am 08.09.2022 Berufung eingelegt.
Sie vertritt die Auffassung, dass der Wortlaut des OPS-Kodes 8-98f. eindeutig sei. Demnach müsse „ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“) […] täglich mindestens eine Visite durchführen“. Täglich meine hier jeden Tag und nicht, wie von der Klägerin erstinstanzlich vorgetragen, „24 Stunden“ oder „kontinuierliche Überwachung“. Angesichts der Eindeutigkeit des Wortlauts verbleibe kein Raum für eine andere Interpretation. Auch ein Vergleich mit dem OPS-Kode 8-918 „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“ scheide aus, weil dieser bei anderen Erkrankungen zum Tragen komme, die nicht so schwerwiegend seien wie die bei dem im streitgegenständlichen Behandlungsfall des Versicherten. Gerade dies erfordert ein genaues Einhalten der vorgeschriebenen Prozeduren. Die Kodierfragen des DIMDI seien ihrer Meinung nach für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 18.08.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für rechtsfehlerfrei und argumentiert im Übrigen, dass eine fehlende Visite und damit ein Behandlungstag, der nicht in die Zählung der Aufwandspunkte einfließe, nicht dazu führen könne, dass der Behandlung die Qualität einer aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung abzusprechen sei. Sie verweist diesbezüglich ergänzend auf die Ausführungen des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) zur Anfrage 0301.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zur Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte des Beklagten, die Gegenstand der Beratung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Entscheidung konnte ohne mündliche Verhandlung ergehen, da sich die Beteiligten mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben, §§ 152 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die Berufung ist zulässig und begründet.
Das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben. Die Klägerin hat nämlich keinen Anspruch auf Zahlung von 11.382,26 € nebst Zinsen.
Der ursprünglich unstreitig bestehende Anspruch der Klägerin in dieser Höhe auf Vergütung aus einem anderen, unstreitigen und hier materiell-rechtlich nicht zu prüfenden Behandlungsfall ist durch die Aufrechnung der Beklagten mit ihrem Teilrückforderungsanspruch hinsichtlich des vorliegenden Behandlungsfalls H. untergegangen. Die Beklagte zahlte der Klägerin nämlich 74.894,49 €, während lediglich ein Vergütungsanspruch in Höhe von 63.512,23 € bestand. Die Zahlung des hier streitgegenständlichen Restbetrags erfolgte ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte bezüglich der von ihr mit Rechnung vom 09.12.2020 vorgelegten Behandlungskosten lediglich Anspruch auf Ansatz des OPS 8-980.31 – Intensivmedizinische Komplexbehandlung – statt des OPS 8-98f.31 – Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung – im Hinblick auf die Behandlung von Herrn H. im Zeitraum vom 18.09.20219 bis 09.10.2019. Deshalb bestand ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten, den sie durch die Aufrechnung realisierte.
Hinsicht der Vergütungsgrundsätze und Rechtsgrundlagen wird auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen. Der daraus resultierende Vergütungsanspruch ist im Hinblick auf den Ansatz der OPS 8-98f.31 nicht gegeben. Das Mindestmerkmal „Ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin") muss täglich mindestens eine Visite durchführen“ (im Folgenden: Intensivmediziner-Visite) ist vorliegend nämlich nicht erfüllt. Im erstinstanzlichen Verfahren ist noch in tatsächlicher Hinsicht darüber gestritten worden, ob die Intensivmediziner-Visite am 28.09.2019, abweichend von der Dokumentation, tatsächlich doch durchgeführt worden ist. Diese Behauptung scheint seitens der Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr verfolgt zu werden. Dies kann allerdings dahinstehen. Sie wäre mit diesem Vortrag nämlich präkludiert.
Die vorliegend vom MDK durchgeführte Prüfung der klägerischen Abrechnung beruht auf §§ 275, 275c SGB V. Auf diese Prüfung anwendbar ist die auf § 17c Abs. 2 KHG beruhende und 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung (im Folgenden: KHPrüfvV 2016). Nach § 7 Abs. 2 S. 2 u. 3 KHPrüfvV 2016 kann der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. Nach S. 4 ff. hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb bestimmter Fristen zu übermitteln. Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb dieser Fristen zugegangen sein. Nach Fristablauf ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. Ein Anspruch auf den dann noch in tatsächlicher Hinsicht strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht. Diese materiell-rechtliche Präklusionswirkung bewirkt, dass Unterlagen auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen (BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 16/21 R). Verfassungsrechtliche Bedenken hiergegen bestehen nicht (näher dazu BSG, Urteil vom 18.5.2021, B 1 KR 32/20 R, Rn. 32). Ein solcher Fall liegt vor. Der MDK hat vorliegend mit Schreiben vom 22.04.2020 bei der Klägerin den Krankenhaus-Entlassungsbericht (Arztbrief), OP-Berichte, Anästhesieprotokolle, lnterventionsberichte, Pflegeberichte, Fieberkurve/Tageskurve, Laborwerte sowie weitere aus Sicht des Krankenhauses zur Erfüllung des Prüfauftrags nötige Unterlagen angefordert. Erst im Klageverfahren, mit Schriftsatz vom 29.10.2021, hat die Klägerin eingewandt, es sei völlig weltfremd, dass am 28.09.2019 keine Visite durchgeführt worden sein soll und Zeugen für den Gegenbeweis angeboten. Auch dieses Beweismittel ist präkludiert. Eine Umgehung der Präklusionsregelung durch ersetzende Zeugenaussagen ist nicht statthaft (BSG, Urteil vom 18.5.2021, B 1 KR 32/20 R).
Angesichts der fehlenden Intensivmediziner-Visite am Tag des 28.09.2019 kommt der Ansatz der OPS 8-98f.31 vorliegend nicht in Betracht. Unstreitig hierbei ist mit Blick auf die klägerische Argumentation, dass die für den Ansatz erforderlichen Aufwandspunkte (1381 bis 1656) erreicht sind, dies auch, wenn die Aufwandspunkte für den 28.09.2019 keine Beachtung finden. Denn es ergeben sich nach den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Gerichtssachverständigen insgesamt 1.490 Aufwandspunkte (1.102 SAPS II und 388 TISS). Dies ist aber für die Einordnung der Behandlungsleistung, entweder in die OPS-Gruppe 8-98f. (Begehren) oder die OPS-Gruppe 8-980 (rechtlich zutreffend) unerheblich. Der Ansatz der OPS 8-98f.31 scheidet nämlich aus Rechtsgründen aus. Der entsprechenden Feststellung durch den Gerichtssachverständigen, es sei die OPS 8-98f.31 anzusetzen, kommt keine Bedeutung zu. Denn die Frage, ob das Fehlen eines Mindestmerkmals an einem Tag die Ansatzfähigkeit der gesamten OPS zu Fall bringt oder nicht, ist nach den Methoden der Rechtswissenschaft, insbesondere den Auslegungsgrundsätzen (BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R), nicht aber den Methoden der medizinischen Wissenschaft zu beurteilen. Diese Rechtsfindung obliegt dem Senat.
Die Abrechnungsbestimmungen sind dabei, wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems, vor allem eng am Wortlaut orientiert, unterstützt durch systematische Erwägungen, auszulegen (BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R; Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12). Nach einer Wortlautauslegung entfällt der Ansatz der OPS 8-98f.31. Dieser Prozedurenschlüssel ist der Abrechnung nur zugrunde zu legen, wenn die in diesem OPS aufgezählten Mindestmerkmale kumulativ vorliegen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, Rn. 17). Dies ist hier nicht der Fall. Das Mindestmerkmal der Intensivmediziner-Visite ist nicht erfüllt. Die OPS verlangt, dass ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" täglich mindestens eine Visite durchführt. Wortlautgetreu war dies nicht der Fall. Der Begriff täglich meint im allgemeinen Sprachgebrauch: bezogen auf einen Zeitraum jeden Tag wiederkehrend. Fehlt innerhalb dieses Zeitraums (hier des Behandlungszeitraums) das Ereignis an einem einzigen Tag, ist dieses Ereignis nicht täglich eingetreten.
Die im erstinstanzlichen Verfahren angedeutete Argumentation der Klägerin, gemeint sei jeweils ein Zeitraum von 24-Stunden, in dem das Mindestmerkmal erfüllt sein müsse, überzeugt nicht, weil das Wort täglich Bezug auf einen Tag, also einen Kalendertag, nimmt, statt auf einen nach Stunden bemessenen Zeitraum. Aber selbst wenn die Sichtweise der Klägerin zuträfe, entfiele die Intensivmediziner-Visite. Denn aus dem Protokoll geht hervor, dass die letzte ärztliche Maßnahme am 27.09.2019 um 19:54 Uhr durch Herrn G. vorgenommen wurde und die erste am 29.09.2019 um 03:32 Uhr durch Herrn K. Unbeachtlich der Frage, ob es sich um die Intensivmediziner-Visite handelt, umfasst dieser Zeitraum zwischen den Maßnahmen weit mehr als 24 Stunden.
Eine systematische Auslegunggelangt zu keinem abweichenden Ergebnis. Die Vergütungsbeurteilung der vorliegenden durchgängigen Behandlung des Versicherten lässt sich zur Überzeugung des Senats nicht beliebig in Teilsequenzen abspalten, die dann ihrerseits teilweise, im Gegensatz zur Gesamtsequenz, die Mindestmerkmale einer bestimmten OPS (hier der OPS 8-98f.31) erfüllen. Systematisch stellen sowohl die OPS-Gruppen 8-980 als auch 8-98f. auf eine Betrachtung der Gesamtbehandlung ab. Der Ansatz beider Prozeduren hängt von der Summe der täglichen Aufwandspunkte über die gesamte Verweildauer auf der Intensivstation ab. Dies gilt für beide Prozedurenschlüssel. Es heißt dort wörtlich: „Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation.“ (Unterstreichungen durch den Senat). Aus dieser Summe folgt dann der Ansatz der unterschiedlichen Unterprozeduren (z.B. 8-980.31 bzw. 8-98f.31). Diese Berechnungsmethodik verdeutlicht, dass die einheitliche Behandlung auf der Intensivstation nicht in Teilzeiträume sequenziert werden soll.
Dem steht auch nicht das Argument der Klägerin vor dem Sozialgericht entgegen, eine Komplexbehandlung könne sich während eines Klinikaufenthalts auch auf z.B. zwei Phasen beziehen, in denen der Patient nach der Behandlung auf der Intensivstation für kurze Zeit auf die Normalstation verlegt werde, dann aber auf Grund einer Verschlechterung wieder die Infrastruktur der Intensivstation benötigte. In diesem vorgetragenen Beispielfall werden nämlich zwei Intensivstationsaufenthalte addiert, während die Klägerin vorliegend einen Gesamtaufenthalt künstlich in drei fiktive Berechnungsperioden unterteilen möchte.
Schließlich spricht auch der systematisch-teleologische Vergleich der unterschiedlichen Mindestmerkmale der beiden OPS für die Argumentation der Beklagten und Berufungsklägerin: Im Mittelpunkt des Mehraufwands der OPS 8-98f. – Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung – steht ein höherer ärztlicher Aufwand. Während für die OPS-Gruppe 8-980 a) die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" und b) eine ständige ärztliche (sic!) Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein muss, verlangt die hier streitige OPS 8-98f a) die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der zudem den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt, b) muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" werktags (Montag bis Freitag) zwischen 8 und 18 Uhr mindestens 7 Stunden auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein. c) Weiterhin muss die hier streitige tägliche Visite durchgeführt werden. d) Schließlich müssen Ärzte von mindestens 6 der 8 folgenden Fachgebiete innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste zur Verfügung stehen: Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie. Diese „aufwändige“ (so auch der Titel der OPS) ärztliche Betreuung rechtfertigt den Ansatz der höher vergüteten Prozedur. Entsprechend den Maßgaben im Krankenhausvergütungssystem erfolgt die Beurteilung schematisch. Das Fehlen eines Mindestmerkmals führt vorliegend zur geringer vergüteten OPS.
Letztlich führt der von der Klägerin argumentativ herangezogene Vergleich mit der OPS 8-918 – Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie – nicht weiter. Die beiden Behandlungsschlüssel sind strukturell unterschiedlich aufgebaut und ihnen liegen unterschiedliche medizinische Zielsetzungen zugrunde. Schon der Wortlaut zeigt unterschiedliche Voraussetzungen. Während die OPS 8-98f., wie oben ausgeführt, auf eine Verweildauer und damit einen Zeitraum abstellt, stellt die OPS 8-918 auf Behandlungstage und damit eine Anzahl ab. Im Übrigen heißt es bei der OPS 8-91c – teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie –, die mit der OPS 8-918 artverwandt ist, wörtlich „Jeder teilstationäre schmerztherapeutische Behandlungstag, an dem die nachfolgenden Bedingungen erfüllt werden, ist einzeln zu kodieren.“. Bei der multimodalen Schmerztherapie ist also eine sequenzielle Kodierung ausdrücklich eröffnet. Schließlich richtet sich die multimodale Schmerztherapie auf Patienten „mit chronischen Schmerzzuständen“, während es sich bei der OPS 8-98f, wie die Bezeichnung schon verdeutlicht, um intensivmedizinische Behandlung handelt. Intensivmedizin ist das Fachgebiet, das sich mit Diagnostik und Therapie lebensbedrohlicher Zustände, Krankheiten sowie Überwachung und Behandlung nach Operationen befasst; die intensivmedizinische Behandlung erfolgt unter besonderen räumlichen, personellen und apparativen Voraussetzungen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 268. Auflage, 2020). Die ärztliche Tätigkeit ist bei solchen Behandlungen intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar (BSG, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, Rn. 19). Es leuchtet ein, dass eine Lückenlosigkeit der ärztlichen Behandlung und Überwachung in diesem Segment wichtiger ist als bei der Behandlung chronischer Krankheitszustände. Dies schlägt sich folgerichtig auch in den Abrechnungsbestimmungen nieder.
Die von der Klägerin im Berufungsverfahren noch vorgelegten Ausführungen des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling zu einer Anfrage, in deren Antwort er sich im Sinne der klägerischen Auffassung äußert, bleibt bei der Beurteilung außer Betracht. Äußerungen medizinischer Fachgesellschaften sind für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, Rn. 16).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten, da die Beigeladenen keine Anträge gestellt haben.
Gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG werden, wenn in einem Verfahren weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 SGG genannten kostenrechtlich privilegierten Personen gehört, Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes (GKG) erhoben. Da der Rechtsstreit eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, war der Streitwert in Höhe der Geldleistung festzusetzen (§§ 47, 52 Abs. 3 GKG).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 275, 275c SGB V
§ 197a SGG
§ 183 SGG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 14 Nr. 2; BSG
§ 301 Abs. 2 SGB V
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 152 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 7 Abs. 2 S. 2 u. 3 KHPrüfvV
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 109, 236
S 5 KR 419/21
B 1 KR 57/24 B
B 1 KR 25/13 R
B 1 KR 26/13 R
B 1 KR 8/15 R
B 3 KR 25/12 R
B 1 KR 16/21 R
B 1 KR 32/20 R
B 1 KR 4/15 R
B 3 KR 25/12
B 3 KR 17/06 R
B 1 KR 11/21 R