Landgericht Münster (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-05-31, Aktenzeichen 111 O 164/09
ECLI: ECLI:DE:LGMS:2012:0531.111O164.09.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages zuzüglich 25 % vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt die Beklagten auf Zahlung von Schadensersatz und Schmerzensgeld nach einer angeblich fehlerhaften ärztlichen Behandlung ihres am 00.00.1952 geborenen und am 00.00.2006 gestorbenen Ehemannes D (im Folgenden: Patient) in Anspruch.
Der Patient litt unter einer mesangioproliferativen Glomerulonephritis und unter Niereninsuffizienz. Bei ihm wurde deshalb am 15.01.1993 eine allogene Nierentransplantation durchgeführt. Im Folgenden erhielt er zur Immunsuppression Cyclosporin A.
Wegen pectanginöser Beschwerden bei Belastung wurde ihm im September des Jahres 2005 ein Stent in ein Herzkranzgefäß eingesetzt.
Im Rahmen einer Myokardszintigraphie im Juni 2006 stellten die behandelnden Ärzte Ischämiezeichen fest. Einen Interventionsbedarf sahen sie nicht.
Bei einer erneuten Myokardszintigraphie am 11.09.2006 stellten die Ärzte der Beklagten zu 2) eine Verschlechterung der Durchblutungssituation des Herzmuskels fest.
Am 13.11.2006 stellte sich der Patient in der Nierentransplantationsambulanz der Beklagten zu 2) vor. Er war bei gutem Befinden, hatte keine Luftnot und gab an, die thorakalen Beschwerden seien besser geworden. Die Zeugin N verordnete nach Rücksprache mit der Beklagten zu 1) das Medikament Carmen in streitiger Dosierung. Die Krankenunterlagen enthalten insoweit den Vermerk „Carmen 5mg“. Die Zeugin N stellte weiterhin ein Rezept für Carmen 10 mg aus, wobei es sich dabei um die kleinste verkaufte Einheit des Medikamentes handelt. Die entsprechenden Tabletten sind mittig mit einer Rille versehen.
Am 18.11.2006 starb der Patient zu Hause, vermutlich an einem Herzinfarkt. Für seine Beerdigung wendet die Klägerin 13.025,51 Euro auf. Sie befindet sich seit dem Tod ihres Ehemannes in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung, leidet unter einer posttraumatischen Belastungsstörung und einer rezidivierenden depressiven Störung.
Die Klägerin hält für die eigenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 10.000,00 Euro für angemessen.
Die Klägerin behauptet,
die Verordnung des Medikamentes Carmen sei fehlerhaft gewesen. Aufgrund der gleichzeitigen Einnahme von Cyclosporin A, der koronaren Herzerkrankung und der Niereninsuffizienz des Patienten habe das Medikament nicht verschrieben werden dürfen. Der Patient sei am 13.11.2006 fehlerhaft auch nicht auf die Dringlichkeit einer medizinisch dringend notwendigen Herzkatheter-Untersuchung hingewiesen worden. Ohne die Verschreibung des Medikamentes Carmen bzw. bei sofortiger Durchführung einer Katheter-Untersuchung wäre ihr Ehemann nicht verstorben. Ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien auf den Tod ihres Mannes zurückzuführen. Den von den Beklagten geschilderten weiteren Behandlungsablauf bestreitet die Klägerin mit Nichtwissen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an sie 13.025,51 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24.10.2009 zu zahlen,
die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an sie ein in das Ermessen des Gerichtes gestelltes Schmerzensgeld nebst fünf Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 24.10.2009 zu zahlen,
die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an sie 1.656,48 Euro an außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an sie 546,69 Euro an außergerichtlichen Kosten für die Einholung der Deckungszusage nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, als Gesamtschuldner ihr alle weiteren gegenwärtigen und künftigen materiellen sowie nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden aufgrund der Verschreibung des Medikamentes Carmen 10 mg am 13.11.2006 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder sonstigen Dritten übergegangen sind.
Die Beklagten beantragen,
die Klage abzuweisen.
Die Zeugin M habe den Patienten bereits am 19.07.2005 auf das Risiko einer abwartenden Behandlung im Hinblick auf die Katheteruntersuchung hingewiesen. Der Patient habe am 09.10.2006 nach einer Myokardszintigraphie einen Termin für eine elektive, nicht notfallmäßige Koronarangiografie am 25.10.2006 vereinbart. Diesen Termin habe der Patient nicht wahrgenommen. Am 13.11.2006 habe der Patient berichtet, dass sein Blutdruck morgens zu hoch sei. Daher habe die Zeugin M 5 mg Carmen verordnet.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Die Kammer hat die Krankenunterlagen der Beklagten über die Behandlung des Patienten und die Unterlagen weiterer Behandler des Patienten beigezogen. Sie hat weiterhin die Klägerin persönlich angehört und Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen X, N und M sowie durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen H. Dieser hat sein schriftliches Gutachten vom 25.02.2011 im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 03.05.2012 mündlich erläutert.
In einem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 09.05.2012 rügt die Klägerin, dass der Patient über Wechselwirkungen zwischen dem Medikament Carmen und dem Wirkstoff Cyclosporin A hätte informiert werden müssen. Er hätte dann auf aufgetretene Gesundheitsprobleme entsprechend reagieren können. Die Klägerin reicht mit dem genannten Schriftsatz weiterhin ein Privatgutachten des L ein.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg.
I.
Die Klägerin hat nicht beweisen können, dass ihr verstorbener Ehemann fehlerhaft behandelt worden ist. Die Verordnung des Medikamentes Carmen war nicht kontraindiziert. Die Beklagten haben es auch nicht fehlerhaft unterlassen, den Patienten auf die Dringlichkeit einer Herzkatheteruntersuchung hinzuweisen.
Bei der Beurteilung der medizinischen Fragen folgt die Kammer den in jeder Hinsicht überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen H. Dieser hat sein Gutachten nach ersichtlich gründlicher Auswertung der umfassend beigezogenen Behandlungsunterlagen erstattet. Die Gutachtenerstattung erfolgte uneingeschränkt fundiert, sachlich nachvollziehbar und in überzeugender Auseinandersetzung mit den Besonderheiten des Falles und den Einwendungen der Parteien. Der Sachverständige ist als Arzt für Innere Medizin, Intensiv- und Notfallmedizin, Nephrologie und Hypertensiologie kompetent, den Sachverhalt zu beurteilen. Er hat auch als ehemaliger Direktor der Klinik für Nephrologie eines Universitätsklinikums die erforderliche Erfahrung. Im Rahmen seiner mündlichen Anhörung war er in jeder Hinsicht in der Lage, die an ihn gerichteten fachlichen Fragen mit der gebotenen gutachterlichen Distanz bei klarer und gut nachvollziehbarer Begründung zu beantworten.
1.
Die Verordnung des Medikamentes Carmen war nicht fehlerhaft.
a) Die Verordnung des blutdrucksenkenden Mittels Carmen war indiziert.
Die Indikation bestand, da der Patient am 13.11.2006 zu hohen Blutdruck hatte bzw. der Zeugin N über zu hohen morgendlichen Blutdruck berichtete. Dies steht für die Kammer fest aufgrund des Inhalts der Krankenunterlagen und der übereinstimmenden glaubhaften Angaben der Zeugin N. In den Krankenunterlagen ist unter dem 13.11.2006 insoweit auch ausdrücklich vermerkt, dass wegen des morgens erhöhten Blutdrucks Carmen verschrieben wird.
Der Einsatz eines blutdrucksenkenden Medikamentes war in dieser Situation indiziert. Eine strenge Einstellung einer Posttransplantationshypertonie ist, bereits nach den schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen, absolut indiziert, da sonst Risiken kardiovaskulärer Erkrankungen und auch des Versagens des Transplantates bestehen. Neben den anderen zur Blutdrucksenkung hier denkbaren Medikamenten hatte das Medikament Carmen dabei den Vorteil, dass es im Hinblick auf die koronare Herzerkrankung des Patienten geringere Nebenwirkungen hatte und damit ein schonenderes, deutlich wirkungsvolleres Mittel war. Hinzu kommt auch, dass der Patient vor der Verordnung von Carmen weitere Calciumantagonisten aus der Gruppe der Dihydropyridine (wie Carmen) erhalten und gut vertragen hat.
b) Eine Kontraindikation ergab sich insoweit auch nicht aus der gleichzeitigen Einnahme von Cyclosporin A durch den Patienten.
Zwar ist im Rahmen von Studien bei gesunden Patienten eine Wechselwirkung zwischen Carmen und Cyclosporin A festgestellt worden. Danach führt die Einnahme von Carmen zu einem Anstieg des gleichzeitig verabreichten Cyclosporin A um etwa 20 %. Dies führte jedoch nicht zur Annahme einer Kontraindikation. Da der Patient am 13.11.2006 einen niedrigen Cyclosporin A - Spiegel hatte, war ein zu erwartender Anstieg in diesem Bereich tolerabel.
c) Die verordnete Dosis war auch nicht fehlerhaft.
Die Kammer ist insoweit davon überzeugt, dass dem Patienten die tägliche Einnahme von 5 mg Carmen empfohlen wurde. Dafür spricht neben der entsprechenden Dokumentation in den Krankenunterlagen auch die glaubhafte Aussage der Zeugin N. Das Rezept über Carmen 10 mg steht dem nicht entgegen, da die verordnete Dosis von 5 mg so nicht in Tablettenform erhältlich ist und der Patient deshalb die mit einer Rille versehene Tablette mit 10 mg Wirkstoff halbieren musste.
Unter Zugrundelegung dieser Dosierung war das Verschreiben von Carmen auch nicht wegen der verursachten Blutdrucksenkung fehlerhaft. Bei der Dosierung von 5 mg war nur eine milde, ja gerade bezweckte, Senkung des Blutdrucks zu erwarten. Sich daraus ergebende kardiovaskuläre Probleme musste man indessen nicht befürchten.
d) Die Gabe von Carmen war auch nicht wegen der koronaren Herzerkrankung des Patienten oder seiner Nierenerkrankung kontraindiziert.
Nur eine schwere Herzinsuffizienz kann eine Kontraindikation begründen. Unter einer solchen litt der Patient jedoch nicht. Er hatte nur eine regionale Herzinsuffizienz, bei der das Medikament jedenfalls in der Dosis von 5 mg pro Tag verschrieben werden kann.
Auch die chronische Niereninsuffizienz begründete keine Kontraindikation. In einer Studie aus dem Jahre 1999 hat die Gabe eines Wirkstoffes aus derselben Klasse wie der des Medikamentes Carmen einen positiven Einfluss auf die Nierenfunktion nach Transplantation gezeigt. Dieser Stoff wirkt sich positiv auf die durch den Immunsuppressor verursachte Vasokonstriktion aus.
e) Das Verschreiben von Carmen 5 mg war auch nicht fehlerhaft, weil das Medikament durch den Hersteller für einen gemeinsamen Einsatz mit Cyclosporin A nicht zugelassen ist und sich die Zulassung auch nur für einen Einsatz ab einer Dosis von 10 mg täglich bezieht.
Insoweit handelt es sich um einen sogenannten Off-Label-Use, also eine Verwendung des Medikamentes außerhalb der vom Hersteller angegebenen Zulassung. Dies führt jedoch nicht dazu, dass der Einsatz dieses Medikamentes fehlerhaft ist. Auch außerhalb der Zulassung kann ein Medikament eingesetzt werden, wenn dies unter sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile des Einsatzes im nicht zugelassenen Bereich im Vergleich zu den zugelassenen Substanzen vertretbar ist und medizinisch-sachlich begründet erscheint (vgl. z.B. OLG Stuttgart, Urteil vom 26.07.2011, 1 U 263/10 – Juris). Nach diesem Kriterium war der Einsatz nicht fehlerhaft, da, wie bereits erwähnt, die alternativ denkbaren Medikamente höhere Nebenwirkungen in Bezug auf die koronare Herzerkrankung des Klägers hatten, die Blutdrucksenkung zum Schutz der Niere erforderlich war und kardiovaskuläre Risiken nicht zu erwarten waren. Dies gilt auch für den Einsatz in der nicht zugelassenen Dosierung von 5 mg pro Tag. Insbesondere widerspricht das Durchbrechen von Tabletten an der dafür vorgesehenen Rille nicht dem medizinischen Standard und ist allgemein üblich. Auch eine erhöhte Lichtempfindlichkeit, die sich allenfalls bei längerer Aufbewahrung eines Tablettenrestes auswirken könnte, würde allenfalls dazu führen, dass das Medikament weniger wirksam ist. Der infolgedessen nicht gut eingestellte Blutdruck würde allerdings von einem aufmerksamen Patienten, und das war der Patient nach den übereinstimmenden Angaben der Klägerin und der prozessbeteiligten Behandler, bemerkt werden. Ein fehlerhaftes ärztliches Handeln liegt in der Anordnung dieser Durchteilung der Tablette nicht.
f) Es waren nach der Verordnung auch keine weiteren Überwachungsmaßnahmen geboten.
Insoweit reichte es aus, dass der Patient selbst seinen Blutdruck maß. Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung war nicht geboten. Der Patient war der Beklagten zu 1) und den behandelnden Ärzten in der Nierentransplantationsambulanz des beklagten Klinikums seit langem bekannt. Auf die von ihm zuverlässig durchgeführten Selbstmessungen konnten sich die Ärzte verlassen.
2.
Die Beklagten haben es auch am 13.11.2006 nicht fehlerhaft unterlassen, den Patienten auf die Dringlichkeit der indizierten Herzkatheteruntersuchung hinzuweisen.
Die Katheteruntersuchung war indiziert, musste aber nicht kurzfristig durchgeführt werden. Die Indikation ergab sich aus der am 09.10.2006 festgestellten Verschlechterung der Durchblutungssituation des Herzmuskels des Patienten. Eine im Juni 2006 durchgeführte Myokardszintigraphie hatte keinen Hinweis auf gravierende Durchblutungsstörungen ergeben. Die in den Krankenunterlagen nachgewiesene Wiederholung dieser Untersuchung am 09.10.2006 zeigte eine schlechtere Durchblutungssituation, so dass aufgrund der ebenfalls vorhandenen Beschwerden die Indikation für eine erneute Koronarangiographie gestellt wurde.
Nachdem sich der Zustand des Patienten danach jedoch offenbar gebessert und der Patient – wovon die Kammer aufgrund der durch die Dokumentation gestützten Angaben der Zeugen X und N ausgeht – die für den 25.10.2006 vereinbarte Untersuchung abgesagt hatte, war es jedoch aufgrund der stabilen Situation nicht erforderlich, dass diese Untersuchung sofort durchgeführt wurde. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass durch das bei der Angiographie verwandte Kontrastmittel Risiken für das Nierentransplantat entstehen, weshalb von dieser Interventionsmöglichkeit nur zurückhaltend Gebrauch gemacht werden darf. Diese Einschätzung zur fehlenden Dringlichkeit der Angiographie entspricht im Übrigen auch der Auffassung des privat von der Klägerin beauftragten L in seinem nach dem Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichten kardiologischen Gutachten vom 03.05.2012, dort S. 6.
Auf die Notwendigkeit, eine Koronarangiografie durchzuführen, ist der Patient in ausreichendem Maße hingewiesen worden. Er wusste dabei bereits aufgrund der Ergebnisse der Untersuchung vom 09.10.2006 unter damaliger Terminsvereinbarung von der Notwendigkeit einer derartigen Untersuchung. Dass der Patient am 25.10.2006 einen entsprechenden Termin hatte und diesen nicht wahrgenommen hat, steht zur Überzeugung der Kammer fest aufgrund der entsprechenden Eintragungen in der Krankenakte und der glaubhaften Aussage der Zeugin N. Der Untersuchungstermin ist bereits im Arztbrief vom 09.10.2006 aus der Kardiologie erwähnt. Die Zeugin N hat auch glaubhaft angegeben, und auch dies ergibt sich aus der Dokumentation, dass sie mit dem Patienten über die Notwendigkeit eines weiteren Termins gesprochen hat und diesem sogar, mit dem Hörer bereits in der Hand, angeboten hat, einen Termin zu vereinbaren. Dies habe der Patient jedoch abgelehnt und gesagt, er wolle selbst einen Termin vereinbaren. In einer derartigen Situation war kein weiterer Hinweis darauf erforderlich, dass der Patient die Untersuchung durchführen lassen muss. Fehlerhaftes Verhalten liegt insoweit ebenfalls nicht vor.
IV.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 Satz 1 und 2 ZPO.
V.
Der Klägerin brauchte im Anschluss an die Beweisaufnahme keine Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben werden. Der Sachverständige hat nur seine bereits schriftlich erfolgten Ausführungen ergänzend erläutert. Wesentliche neue Aspekte sind nicht dazugekommen.
Die Kammer hat auch keinen Anlass, aufgrund des Inhalts des Schriftsatzes vom 09.05.2012 und des eingereichten Privatgutachtens die mündliche Verhandlung wieder zu eröffnen. Dies gilt auch im Hinblick auf die Ausführungen des L. Soweit dieser keine dringende Indikation zur Koronarangiografie sieht, ist dies durch den gerichtlichen Sachverständigen ebenfalls so beurteilt worden. Soweit L die gleichzeitige Verordnung von Carmen und Cyclosporin A für fehlerhaft hält, gibt dies ebenfalls keinen Anlass zur Wiedereröffnung. Allein die abweichende Bewertung der medizinischen Fachfrage durch einen Privatgutachter reicht hierfür nicht aus. Die von L zur Begründung der Kontraindikation herangezogenen Argumente, vor allem die Wechselwirkung mit Cyclosporin A, die anderen Erkrankungen und die Zulassung, sind vom gerichtlichen Sachverständigen berücksichtigt worden. Dieser ist zur Überzeugung der Kammer auch fachlich geeigneter, den fachärztlichen Standard der behandelnden Ärzte zu beurteilen als der Kardiologe L. H ist Internist und Nephrologe. In diesem fachärztlichen Bereich erfolgte die durch die Klägerin kritisierte Behandlung in der Nierentransplantationsambulanz. Im Übrigen geht der L, anders als der gerichtliche Sachverständige und auch die Kammer, davon aus, dass dem Patienten 10 mg Carmen verschrieben worden sind. Insofern beurteilt er den Sachverhalt aufgrund einer anderen Tatsachengrundlage.
Soweit die Klägerin in ihrem nicht nachgelassenen Schriftsatz nun erstmals eine unterlassene Sicherungsaufklärung rügt, ist dieses Vorbringen nach § 296a ZPO nicht mehr zu berücksichtigen. Anhaltspunkte für eine Wiedereröffnung bestehen nicht, ebenso wenig musste diesbezüglich eine Schriftsatzfrist gewährt werden. Die zur Begründung vor allem herangezogene Off-Label-Use und die Wechselwirkungen sind im schriftlichen Gutachten und den Schriftsätzen bereits thematisiert worden. Die Rüge hätte daher bereits zu einem früheren Zeitpunkt erhoben werden können.
Der Streitwert wird für den Antrag zu 1) auf 13.025,51 €, für den Antrag zu 2) auf 10.000,00 € und für den Antrag aus dem Schriftsatz vom 09.12.2009 auf 10.000,00 €, insgesamt auf 33.025,51 € festgesetzt.
Unterschriften

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 296a ZPO
§ 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO
§ 709 Satz 1 und 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: 1 U 263/10