Sozialgericht Ulm (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-03-30, Aktenzeichen S 13 KR 3202/21
ECLI: ECLI:DE:SGULM:2023:0330.S13KR3202.21.00

Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.823,11 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.12.2020 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 1.823,11 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.823,11 Euro wegen der Frage einer sekundären Fehlbelegung.
Die Klägerin ist Trägerin einer nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) - zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Universitäts- und Rehabilitationsklinik in U. mit Neurologischer Universitätsklinik.
Die 1959 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin S. F. (im Folgenden: Versicherte) litt an Epilepsie sowie einem hirneigenen Tumor rechtshemisphärisch. Aufgrund metallischen Geschmacks, Störung des Geruchssinns, beidseitigem Zittern und Missempfindungen der Hände und Füße wurde sie am 04.12.2019 mit dem Rettungsdienst mit Verdacht auf einen epileptischen Anfall zur Klägerin verbracht und dort bis 17.12.2019 stationär behandelt. Die medikamentöse Therapie wurde umgestellt, gemäß der Empfehlung des Tumorboards eine weitere Analyse des Tumorgewebes veranlasst und eine gastrointestinale Diagnostik durchgeführt.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung der Versicherten am 19.12.2019 nach DRG B76G (Anfälle, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnostik und Therapie, ohne äußert schwere oder schwer CC, ohne EEG) ohne Abzug einer Eigenbeteiligung 5.325,98 Euro in Rechnung unter Ansatz der Hauptdiagnose G40.1 (lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen).
Die Beklagte überwies zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete wegen der Überschreitung der Grenzverweildauer, der korrekten DRG und Hauptdiagnose den Medizinischen Dienst (damals noch:) der Krankenversicherung (MD) Baden-Württemberg ein, was dieser der Klägerin mit Schreiben vom 27.12.2019 anzeigte und Unterlagen anforderte; das Schreiben ging am 30.12.2019 bei der Klägerin ein. Dr. v. B. führte in der Stellungnahme vom 26.10.2020 aus, die stationäre Behandlung hätte um vier Tage verkürzt werden können. Das Erfordernis von weiteren Behandlungstagen sei angesichts ambulant fortsetzbarer weiterer Betreuung bei dokumentiert mobiler, selbstständiger und beschwerdefreier Patientin sowie durchgeführter Wochenendbeurlaubung vom 14.12. bis 15.12.2019 nicht ersichtlich.
Mit KAIN-Nachricht vom 28.10.2020 teilte die Beklagte der Klägerin mit: „lt. MDK-Gutachten muß Ihre Abrechnunggeändert werden. Eir melden deshalb Erstattungsanspruch an. Wir bitten um Übermittlung einer korrigierten Rechnung bis 22.12.2020per DTA. MFG ...“. Da eine Reaktion der Klägerin nicht erfolgte, teilte die Beklagte der Klägerin sodann mit Schreiben vom 28.12.2020 mit, die Forderung in Höhe von 1.823,11 Euro im vorliegenden Verfahren mit einer konkret benannten Forderung aufgerechnet zu haben. Die Aufrechnung erfolgte am 29.12.2020.
Mit der dagegen am 29.12.2021 erhobenen Klage begehrt die Klägerin Zahlung des aufgerechneten Betrags. Die Beklagte habe mit der Leistungsentscheidung vom 28.10.2020 gegen § 8 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) verstoßen. Diese Vorschrift gehe davon aus, dass die Krankenkassen Herrinnen des Prüfverfahrens seien, d.h. diese entschieden darüber, welches Ergebnis am Ende zugrunde zu legen sei und wann ein Prüfverfahren ende. Dies sollte mit § 8 PrüfvV 2017 institutionalisiert werden. Daher gebe § 8 PrüfvV 2017 den Krankenkassen auf, dass diese eine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch feststellen müssten (§ 8 Satz 1 PrüfvV 2017). Sodann müsse die Krankenkasse auch die wesentlichen Gründe darlegen (§ 8 Satz 2 PrüfvV 2017). Diese Mitteilung sei dann auch fristgebunden und müsse innerhalb von elf Monaten ergehen (§ 8 Satz 3 PrüfvV 2017) und die Frist sei ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet (§ 8 Satz 4 PrüfvV 2017). Dem werde die Leistungsentscheidung vom 28.10.2020 nicht gerecht. Denn die Beklagte habe lediglich auf ein existierendes MD-Gutachten verwiesen, auch aus diesem sei keine Begründung zu erkennen, und ein Erstattungsanspruch sei nicht genannt worden. Zudem könne die Aufrechnung nicht erfolgen, da ein Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V bestehe. Die PrüfvV sei auf die Forderung, mit der die Beklagte aufgerechnet habe, nicht anwendbar. Schließlich liege keine sekundäre Fehlbelegung vor.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.823,11 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.12.2020 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält ihre Aufrechnung für zutreffend, ein Verstoß gegen § 8 PrüfvV liege fern.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage (st. Rspr. Bundessozialgericht , Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 13 m.w.N.) der Klägerin ist begründet. Denn die Klägerin hat schon aus formalen Gründen Anspruch auf die geltend gemachte Vergütung.
Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlung für einen Patienten ist bezüglich der Höhe nicht streitig und deshalb keiner näheren Prüfung zu unterziehen (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R –, juris m.w.N.). Dieser unstreitige Anspruch der Klägerin ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte KH-Vergütung vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2 m.w.N.). Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass der Berechtigte Leistungen im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses ohne rechtlichen Grund erbrachte (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 4/10 R –, SozR 4-2500 § 264 Nr 3 st.Rspr.). Ob der Beklagten dabei materiell-rechtlich ein solcher Erstattungsanspruch zugestanden hat, also tatsächlich eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen hat, kann dahinstehen. Denn die Aufrechnung scheitert an formalen Gründen.
Ein Aufrechnungsverbot ergibt sich nicht schon aus § 109 Abs. 6 SGB V in der ab 01.01.2020 geltenden Fassung (durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019, BGBl I 2789 ff.). Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen danach gemäß § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist gemäß § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können gemäß § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V abweichende Regelungen vorgesehen werden. Eine solche abweichende Regelung haben die Vertragsparteien für die Übergangszeit bis zur Anpassung der PrüfvV an das MDK-Reformgesetz mit der Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019 (ausdrücklich aufgrund des MDK-Reformgesetzes nach BR-Drs. 556/19 vom 08.11.2019 und dem Ziel, frühzeitig Verfahrenssicherheit für die Beteiligten ab 01.01.2020 sicherzustellen – siehe Wortlaut Präambel) getroffen und geregelt, dass die PrüfvV 2017, insbesondere die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV, auch für die Überprüfung von Patienten, die ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, gelten. Das partielle Fehlen einer wirksamen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage im Zeitpunkt des Vertragsschlusses auf schuldrechtlicher Ebene schloss die spätere Wirksamkeit des intendierten Normvertrags ohne erneuten, bestätigenden Vertragsschluss nicht aus (BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R –, a.a.O.). Damit ist eine Sonderregelung im Sinne von und im Hinblick auf die schon am 08.11.2019 absehbare Regelung § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V geschaffen worden, die das Aufrechnungsverbot faktisch (bis zur Neufassung der PrüfvV 2022 vom 22.06.2021 für die Zeit ab 01.01.2022) suspendiert (Dr. Frank Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109 Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern, Rn. 221g; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 109 SGB V (Stand: 06.05.2022), Rn. 256; a.A. SG Nürnberg, Urteil vom 09.11.2022 – S 18 KR 704/21 −, juris).
Die aufgrund § 17c Abs. 2 KHG am 03.02.2016 erlassene und am 01.01.2017 in Kraft getretene PrüfvV 2017 ist zeitlich auf die im Jahr 2019 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar (§ 13 Abs. 1 PrüfvV 2017) und nach o.g. Grund-sätzen auch für die Aufrechnung mit dem Leistungsanspruch.
Die PrüfvV 2017 ist zudem sachlich anwendbar. Die Beklagte führte eine Abrechnungsprüfung in Bezug auf einen konkreten Behandlungsfall durch und beauftragte den MD mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Abs. 1c SGB V (§ 2 Abs. 1 PrüfvV 2017). Dass der Prüfauftrag auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung umfasste, steht der Anwendbarkeit der PrüfvV 2017 nicht mehr entgegen, vgl. § 2 Abs. 1 PrüfvV (und zur alten Rechtslage BSG, Urteile vom 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R und B 1 KR 43/20 R –, beide juris m.w.N.).
Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV 2017 ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und (so der Wortlaut:) den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV 2017 die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben gemäß § 8 Satz 3 PrüfvV 2017 innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt gemäß § 8 Satz 4 PrüfvV 2017 als Ausschlussfrist. § 7 Abs. 5 Satz 6 bleibt unberührt.
Die Krankenkasse kann sodann gemäß § 10 Satz 1 PrüfvV 2017 einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind gemäß § 10 Satz 2 PrüfvV 2017 der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalb von vier Wochen ab der Mitteilung nach § 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gemäß § 10 Satz 3 PrüfvV 2017 gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird.
Eine Aufrechnung kann demgemäß vorliegend nur erfolgen (§ 10 PrüfvV), wenn ein „daraus folgender Erstattungsanspruch“ nach § 8 PrüfvV mitgeteilt worden ist. Deshalb ist eine Mitteilung innerhalb von elf Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige erforderlich, die die wesentlichen Gründe und den Erstattungsanspruch enthält (§ 8 PrüfvV). Indem die Vorschrift der Krankenkasse aufgibt, den „daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen“, ergibt sich nach dem klaren Wortlaut, dass dieser der Höhe nach konkret zu benennen ist.
Aus einer Entscheidung im Sinne des § 8 PrüfvV muss klar zum Ausdruck kommen, dass die Krankenkasse die Prüfung als abgeschlossen ansieht und auf den weiteren Lauf der für die abschließende Entscheidung geltenden Frist (hier von elf Monaten) verzichtet (BSG, Urteil vom 10.11.2021 − B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 Rn. 26; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 24.05.2022 – L 11 KR 3929/20 –, juris). Nicht ausreichend ist hierfür für sich genommen etwa die Übersendung eines im Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeholten MD-Gutachtens oder die Zahlung auf eine im Prüfverfahren korrigierte Rechnung des Krankenhauses (BSG a.a.O.). Die abschließende Leistungsentscheidung mit Anmeldung eines Erstattungsanspruchs schließt das Prüfverfahren ab, mit der Folge („Ausschlussfrist“), dass bis dato nicht angemeldete bzw. nicht hinreichend konkretisierte Erstattungsansprüche bzgl. des gesamten Behandlungsfalles mit Ablauf der Frist untergehen. Denn ohne Benennung der Gründe für die Rechnungskürzung und/oder Bezifferung des Erstattungsanspruchs kann eine Konkretisierung nicht erfolgen (SG Duisburg, Urteil vom 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris).
Vorliegend fehlt es an einer ausreichenden leistungsrechtlichen Entscheidung nach § 8 Satz 1 PrüfvV innerhalb der vorgesehenen (Ausschluss-)Frist.
Denn mit der Nachricht vom 28.10.2020 hat die Beklagte nur mitgeteilt, dass die Abrechnung entsprechend des MD-Gutachtens geändert werden muss, aber nicht in welcher Höhe, und hat die Klägerin aufgefordert, die Rechnung zu korrigieren. Zwar hat die Beklagte mit dem Verweis auf das Gutachten des MD damit die wesentlichen Gründe für ihre Entscheidung benannt. Denn aus der Stellungnahme des MD geht unzweideutig hervor, dass aufgrund der mobilen Versicherten, die auch über das Wochenende beurlaubt worden war, von einer sekundären Fehlbelegung konkret benannter Tage ausgegangen wird. Aus dem MD-Gutachten ergibt sich allerdings kein konkreter bzw. „daraus folgender“ Erstattungsbetrag, sondern nur, dass DRG B76G zu Recht abgerechnet wurde, aber der MD keine Berechtigung für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von neun Tagen (erster Tag mit zusätzlichem Entgelt war der zehnte Tag) sieht. Im vorliegenden Fall fehlt es somit an der Benennung des daraus folgenden Erstattungsanspruchs.
Eine ergänzende Anwendung bürgerlich-rechtlicher Auslegungsvorschriften (vgl. zu § 9 PrüfvV 2015 – vergleichbar mit § 10 PrüfvV 2017 – wegen der dort geforderten „genauen Benennung des Erstattungsanspruchs“ BSG, Urteil vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 79, juris Rn. 16 ff.) führt hier ebenfalls nicht weiter. Denn die „genaue Benennung“ im Sinne von § 10 Satz 2 PrüfvV 2017 „fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären, sodass sie als einzelne Forderungen individuell bezeichnet sind. Ungenaue Angaben, anhand deren die betroffenen Forderungen noch bestimmbar sind, zB "die gesamten Forderungen des x-Krankenhauses gegen die y-KK des letzten Quartals", genügen dem nicht“ (BSG a.a.O. Rn. 19). Ausreichend hingegen ist, wenn im Rahmen einer Auslegung nach bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen im Sinne von § 133 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Forderung hinreichend konkret bezeichnet ist (BSG a.a.O. Rn. 16). Entscheidend ist danach der objektive Sinngehalt der Erklärung, wie sie der Empfänger bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalls objektiv verstehen musste, wobei bei der Auslegung von Verwaltungsakten der der Bestandskraft (Bindungswirkung) zugängliche Verfügungssatz zugrunde zu legen und zur Klärung seines Umfangs zunächst die Begründung des Bescheides zu berücksichtigen ist (BSG, Urteil vom 16.11.2005 – B 2 U 28/04 R –, juris m.w.N.). Dabei ist Maßstab der Auslegung der „Empfängerhorizont“ eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSG, Urteil vom 06.04.2011 – B 4 AS 119/10 R –, SozR 4-1500 § 54 Nr 21 m.w.N.). Es kommt damit nicht auf den Buchstaben, sondern den wirklichen Willen der Behörde bzw. des Verwaltungsträgers an, soweit er im Bescheid bzw. hier in der Mitteilung greifbar seinen Niederschlag gefunden hat (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 18.10.2022 – B 12 R 7/20 R −, vom 13.12.2018 – B 5 RE 1/18 R –; vom 06.11.2018 – B 1 KR 13/17 R –; alle juris m.w.N.; vom 12.12.2013 – B 4 AS 17/13 R –, SozR 4-1500 § 192 Nr 2 m.w.N.).
Diese Grundsätze können auch auf die Frage, wann ein „daraus folgender Erstattungsanspruch“ ausreichend mitgeteilt ist, übertragen werden. Denn der tatsächlichen Aufrechnung ist die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von elf Monaten vorgeschaltet, die das Krankenhaus in die Lage versetzen soll, Gegenansprüche der Krankenkassen zu erkennen. Handelt es sich demnach um einen Fall primärer Fehlbelegung, kann zur Auslegung der leistungsrechtlichen Entscheidung zwanglos der Zusammenhang zur Rechnung der Klägerin hergestellt werden, woraus sich der Erstattungsanspruch für beide Beteiligte eindeutig ergibt (so auch SG Ulm, Urteil vom 25.11.2022 – S 10 KR 160/20 −, Berufung anhängig Landessozialgericht Baden-Württemberg −L 11 KR 875/23 −). Anders sieht dies jedoch im vorliegenden Fall der sekundären Fehlbelegung aus. Die Beklagte benannte den von ihr geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch betreffend die Behandlung der Versicherten gerade nicht, jedenfalls nicht innerhalb von elf Monaten. Denn die Prüfanzeige ist der Klägerin über den MD, die insoweit die notwendige Prüfmitteilung der Krankenkasse ersetzt (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 – L 11 KR 936/17 –, juris) am 30.12.2019 zugegangen. Damit läuft die Elf-Monats-Frist gemäß § 188 Abs. 2 BGB bis 30.11.2020. In der KAIN-Nachricht vom 28.10.2020, die noch fristgerecht gewesen wäre, findet sich keine Benennung des Erstattungsanspruchs, sondern erst im Aufrechnungsschreiben vom 28.12.2020, das außerhalb der maßgeblichen Frist liegt.
Mit der Stellungnahme des MD wäre die Klägerin zwar in der Lage gewesen, eine korrigierte Rechnung zu erstellen und den Erstattungsanspruch selbst zu berechnen, allerdings haben die Beteiligten der PrüfvV, nämlich der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft explizit einen anderen Verfahrensgang gewählt. Schon vor Geltung der PrüfvV hat das BSG betont, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern und vor allem die professionellen Beziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen von einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot geprägt sind und zur gegenseitigen Rücksichtnahme verpflichten (BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr 14 m.w.N.). Anlass zur Schaffung der PrüfvV war es, die Zusammenarbeit der Krankenhäuser und Krankenkassen effektiver und konsensorientierter zu gestalten (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R −, SozR 4-2500 § 275 Nr 36 m.w.N.); dazu wurde ein Verfahren mit drei Stufen, nämlich vollständige Datenübermittlung, Einleitung Prüfverfahren bei Auffälligkeiten und Mitwirkung des Krankenhauses an der Prüfung geschaffen, die in § 7 PrüfvV eine materielle Präklusionsregelung enthält (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 32/20 R –, SozR 4-2500 § 275 Nr 33). Nachdem also zunächst vor allem den Krankenhäusern (Mitwirkungs-)Pflichten mit der Folge einer materiellen Präklusionsregelung bei Nichtbeachtung bei dem Zustandekommen der gutachterlichen Stellungnahme des MD auferlegt wurden, sind §§ 8 und 10 PrüfvV in diesem Lichte als Regelungen des zügigen Abschlusses des Verfahrens mit Pflichten für die Krankenkassen zu sehen. Auch hier sind Fristen zu beachten und die inhaltliche Anforderung an die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse (vgl. § 8 PrüfvV und hierzu schon BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 36/20 R – a.a.O.). Die Vorschriften der PrüfvV sind damit spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen. Hieraus können für beide Seiten Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet werden, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (SG Dresden, Urteil vom 24.06.2020 – S 38 KR 219/18 –, Rn. 28, juris m.w.N.; auch schon SG Duisburg, Urteil vom 09.11.2021 – S 60 KR 1558/18 –, juris). Zu Recht beruft sich die Klägerin deshalb darauf, dass es im Anschluss an die MD-Prüfung wieder Sache der Beklagten als Herrin des Verfahrens (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 21/12 R –, BSGE 114, 105-118, SozR 4-2500 § 275 Nr 14, SozR 4-2500 § 276 Nr 3) ist, das Verfahren zügig zum Abschluss zu bringen und sich an die Vorgaben im Sinne von § 8 PrüfvV halten muss.
Dem ist die Beklagte nicht nachgekommen, da es an der Mitteilung eines konkreten Erstattungsanspruchs fehlt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz
§§ 8 und 10 PrüfvV
§ 8 PrüfvV
§ 387 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 10 PrüfvV
§ 109 SGB V
§ 9 PrüfvV
§ 133 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 133 BGB
§ 7 PrüfvV
§ 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 275 Absatz 1c SGB V
§ 8 Satz 1 PrüfvV
§ 8 Satz 2 PrüfvV
§ 8 Satz 3 PrüfvV
§ 8 Satz 4 PrüfvV
§ 109 Abs. 6 SGB V
§ 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 13 Abs. 1 PrüfvV
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 2 Abs. 1 PrüfvV
§ 10 Satz 1 PrüfvV
§ 10 Satz 2 PrüfvV
§ 10 Satz 3 PrüfvV
§ 188 Abs. 2 BGB
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 114, 105
B 1 KN 1/07 K
B 1 KR 8/15 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 4/10 R
B 1 KR 36/20 R
S 18 KR 704/21
2 KHG am 03.02
B 1 KR 43/20 R
L 11 KR 3929/20
S 60 KR 1558/18
B 1 KR 31/18 R
B 2 U 28/04 R
B 4 AS 119/10 R
B 12 R 7/20 R
B 5 RE 1/18 R
B 1 KR 13/17 R
B 4 AS 17/13 R
S 10 KR 160/20
L 11 KR 875/23
L 11 KR 936/17
2 BGB bis 30.11
B 3 KR 21/12 R
B 1 KR 32/20 R
S 38 KR 219/18