Oberlandesgericht Frankfurt am Main (Hessen, )
Urteil vom 2019-02-12, Aktenzeichen 8 U 141/14
ECLI: ECLI:DE:OLGHE:2019:0212.8U141.14.00

Tenor:
Anmerkung
Ein Rechtsmittel ist nicht bekannt geworden.
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Klägerin das Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main vom 09.07.2014 (Az.: 2-04 O 47/12) teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:Die Beklagte zu 1) wird verurteilt, an die Klägerin EUR 21.612,15 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 10.02.2012 zu zahlen.Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.Die weitergehende Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.Von den Gerichtskosten haben die Klägerin 54% und die Beklagte zu 1) 46% zu tragen. Von den außergerichtlichen Kosten hat die Klägerin die der Beklagten zu 2) und 3) zu tragen. Die Beklagte zu 1) hat von den außergerichtlichen Kosten der Klägerin 46 % zu tragen. Im Übrigen haben die Klägerin und die Beklagte zu 1) ihre außergerichtlichen Kosten selbst zu tragen.Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.Die Klägerin und die Beklagte zu 1) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des insgesamt vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.Die Revision wird nicht zugelassen.Der Wert des Streitgegenstandes für das Berufungsverfahren wird auf EUR 34.032,22 festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin, eine Krankenversicherung, begehrt von den Beklagten Ersatz für Leistungsaufwendungen des bei ihr gesetzlich kranken- und pflegeversicherten, mittlerweile verstorbenen A (im Folgenden: Patient) im Zusammenhang einer ärztlichen Behandlungen im Oktober 200X in den Kliniken der Beklagten zu 1) und 2).
Der am XX.XX.1931 geborene und am XX.XX.2009 verstorbene Patient wurde am 25. September 200X stationär wegen Atemnot in der Klinik der Beklagten zu 1) aufgenommen. Es bestand auch eine beginnende kardiogene Schocksituation, weswegen er intensivmedizinisch überwacht wurde. Nach einer intensivmedizinischen kardiopulmonalen Behandlung und dem Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose wurde der Patient ab dem 29. September 200X auf die Normalstation in der Klinik der Beklagten zu 1) verlegt. In den Abendstunden des 02. Oktober 200X klagte der Patient über Unterbauchbeschwerden und ein Druckgefühl in der Blase dergestalt, dass er kein Wasser lassen könne. Weiterhin klagte er abends über Luftnot und erhielt deshalb Sauerstoff. In der ärztlichen Verlaufsdokumentation findet sich in der Nacht vom 02. auf den 03. Oktober 200X (0:30 Uhr) der Eintrag, dass der Patient Schwindel hatte und der Puls bei 90 Schlägen pro Minute lag, aber keine Dyspnoe existiere. Der Blutdruck lag bei 90 zu 60. Weiterhin ist vermerkt, dass der Patient berichtete, keinen Urin lassen zu können, der Dauerkatheter aber bereits gelegt sei. Für die Zeit vom 02. auf den 03. Oktober 200X ist nur die Einfuhrmenge dokumentiert, die Urinausfuhr jedoch nicht. Aufgrund labiler Kreislaufverhältnisse und fortbestehender abdomineller Symptomatik wurde am 03. Oktober 200X gegen 8:28 Uhr eine Sonografie durchgeführt und der Verdacht auf eine Blasentamponade geäußert, worauf um 10:00 Uhr ein urologische Konsil stattfand und die Anlage eines Harnblasenspülkatheters, welcher nach Anspülen klaren Urin förderte, erfolgte. Sonographisch fand sich einen große teilorganisierte Raumforderung bei bekanntem infrarenalem Bauchaortenaneurysma.
Unter dem Verdacht einer gedeckten Perforation dieses Aneurysmas erfolgte die notfallmäßige Verlegung des Patienten in die Klinik der Beklagten zu 2). Nach der notfallmäßigen Verlegung in die Klinik der Beklagten zu 2) stellte sich im Rahmen einer CT-Kontrolle des Abdomens u.a. ein retroprostatisch gelegener Bluterguss bei durch die Prostatakapsel perforiertem Spülkatheter heraus. Dies hatte zu massiven Blutungen mit Ausbildung eines Blutergusses geführt, der sich supravesikal im extraperitonealen Raum ausgedehnt hatte. Es wurde daher die Indikation für eine Laparotomie mit Revision der Katheterfehllage zur Blutstillung und zur effizienten Blasendrainage gestellt. Die Operation am 03. Oktober 200X führte der bei der Beklagten zu 2) angestellte Beklagte zu 3) durch.
Am 26. Oktober 200X wurde der Patient in die Klinik der Beklagten zu 1) zurückverlegt und wurde dort am 28. November 200X entlassen.
Es erfolgte eine weitere stationäre Behandlung in der Zeit vom 19. Dezember 200X bis 23. Dezember 200X im Krankenhaus1 in Stadt1, unter anderem wegen einer protrahiert abheilenden Bronchopneumonie mit Beteiligung von Candida albicans und MRSA-Besiedlung im Wundbereich der Unterbauchwunde.
Am 26. Dezember 200X erfolgte eine erneute Aufnahme in die Klinik der Beklagten zu 2). Dort wurde am gleichen Tag eine Unterbauchlaparotomie aufgrund des Verdachts einer Harnfistel durchgeführt. Im Operationsbericht vom 26. Dezember 200X findet sich u.a. folgende Feststellung: „In der Harnblase liegen 4 rechteckige, grünlich tingierte und weich palpable Fremdkörper, die im Folgenden entfernt wurden.“ Die Klägerin gab wegen des Verdachts auf Behandlungsfehler bei dem medizinischen Dienst der Krankenkasse ein Gutachten in Auftrag. Dieses bestätigte das Vorliegen eines in den Kliniken der Beklagten zu 1) und 2) unterlaufenen Behandlungsfehlers (Urologisches Gutachten des B vom 21.05.2008 der C, Anlage 3, Bl. 47 ff. d. A.).
Die Klägerin hat behauptet, die Behandlungen ihres Versicherten seien nicht lege artis erfolgt. Die Anlage des Harnblasenkatheters sei durch offensichtlich unkundiges Pflegepersonal fehlerhaft erfolgt, weil die Krümmung der Harnröhre des Patienten nicht berücksichtigt und deshalb die Hinterwand der Prostataloge durchstochen worden sei. Hierin sei ein grober Behandlungsfehler zu sehen. Auch seien die Ausfuhrmengen von Urin aus der Blase behandlungsfehlerhaft nicht protokolliert worden, weshalb die Indikation zur Anlage des Katheters anzuzweifeln sei. Zudem seien Dokumentationspflichten nicht beachtet worden. Die Perforationsverletzung sei Ursache für den operativen Eingriff am 03. Oktober 200X und für den weiteren Eingriff am 26. Dezember 200X in der Klinik der Beklagten zu 2) gewesen. Dabei habe der Beklagte zu 3) während der Operation am 03. Oktober 200X pflichtwidrig vier Mullkompressen in der geöffneten Harnblase des Patienten hinterlassen. Schon die Zurücklassung von Fremdkörpern spreche gegen eine mit der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt durchgeführte Operation und begründe zudem ein grobes Organisationsverschulden. Bei den vier Fremdkörpern habe es sich nicht um die drei Tabotamp-Streifen gehandelt, denn diese seien laut OP-Bericht eingebracht worden, als die Harnblase bereits verschlossen gewesen sei, wobei auch die Anzahl nicht überein stimme. Aufgrund der Fremdkörpereinbringung habe sich bei dem Patienten eine Harnblasenbauchdeckenfistel entwickelt, die eine weitere Operation am 26. Dezember 200X erforderlich habe. Der Patient habe über zwei Monate an den Folgen der Fremdkörper gelitten. Sie hat die Ansicht vertreten, es liege ein Fall des voll beherrschbaren Risikos vor.
Deshalb hätten ihr die Beklagten im Wege des Schadensersatzes die von ihr im Zusammenhang mit der stationären Behandlung des bei ihr versicherten Patienten erbrachten Leistungen zu erstatten, und zwar die Beklagte zu 1) insgesamt EUR 21.437,65 (EUR 122,50 Fallpauschale; EUR 6.915,01 stationäre Behandlung vom 03. Oktober 200X bis 26. Oktober 200X in der Klinik der Beklagten zu 2); EUR 5.512,76 stationäre Behandlung des Patienten in der Klinik der Beklagten zu 1)/Standort Stadt2 wegen einer nur protrahiert abheilenden nosokomialen Bronchopneunomie in der Zeit vom 26. Oktober 200X bis 28. November 200X; EUR 1.739,81 stationäre Behandlung in der Zeit vom 19. Dezember 200X bis 23. Dezember 200X im Krankenhaus1 in Stadt1 unter anderem wegen einer protrahiert abheilenden Bronchopneunomie mit Beteiligung von Candida albicans sowie MRSA-Besiedlung im Wundbereich der Unterbauchwunde; EUR 5.033,89 stationärer Aufenthalt in der Zeit vom 26. Dezember 200X bis 09. Januar 200Y in der Klinik der Beklagten zu 2) sowie EUR 2.410,68 Fahrt- und Transportkosten in der Zeit vom 03. Oktober bis 26. Dezember 200X).
Von den Beklagten zu 2) und 3) seien EUR 12.1286,46 gesamtschuldnerisch mit der Beklagten zu 1) zu erstatten, nämlich EUR 122,50 Fallpauschale und Kosten für stationäre Krankenhausaufenthalte in Höhe von EUR 5.512,76, EUR 1.739,81 und EUR 5.033,89.
Die Parteien haben die in dem Urteil des Landgerichts wiedergebenden Anträge gestellt (Bl. 310 d. A.).
Die Beklagte zu 1) hat behauptet, bei der Anlage des Dauerkatheters habe es keinerlei technische Schwierigkeiten gegeben und es sei auch kein Widerstand zu überwinden gewesen; wobei die Nachtschwester über die notwendige Erfahrung hinsichtlich der Anlage des Katheters verfügt habe. Es sei nicht zu einer Harnblasenperforation gekommen. Sofern das dennoch der Fall gewesen wäre, sei dies schicksalhaft erfolgt. Die Beklagte zu 1) hat die Ansicht vertreten, sie könne allenfalls für die weitere Operation in der Klinik der Beklagten zu 2) am 03. Oktober 200X verantwortlich sein. Die weiteren Maßnahmen seien aufgrund der angeblich vergessenen Kompressen erforderlich gewesen, was ihr nicht zuzurechnen sei.Die Beklagten zu 2) und 3) haben behauptet, bei dem bei der Nachoperation nachgewiesenen Material handele es sich um Restbestände der eingelegten Tabotamp-Streifen, die voll resorbierbar seien. Kompressen oder Tupfer seien in der geöffneten Harnblase nicht vergessen worden. Die Beklagten zu 2) und 3) haben weiter die Ansicht vertreten, etwaige Ansprüche gegen sie seien verjährt und die Einrede der Verjährung erhoben.
Zu der Verjährungseinrede hat die Klägerin die Auffassung vertreten, von den einen Schadensersatzanspruch gegen die Beklagten begründenden Umständen habe sie erst mit Erhalt des ersten Gutachtens im Juni 2008 erfahren, weshalb mit Einleitung des Mahnverfahrens noch im Jahr 2011 die Verjährung rechtzeitig gehemmt worden sei.
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines urologischen Gutachtens des Sachverständigen D. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 28. November 2012 (Bl. 153 ff.), dessen Ergänzung vom 02. Mai 2013 (Bl. 222 ff.) und dessen mündliche Erläuterung im Termin vom 07. Mai 2014 (Bl. 261 ff.) Bezug genommen.
Durch Urteil vom 09. Juli 2014 (Bl. 307 ff. d. A.) hat das Landgericht die Klage als unbegründet abgewiesen, wobei hinsichtlich der Begründung auf die Entscheidungsgründe des Urteils Bezug genommen wird.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, die zur Begründung ausführt, das Landgericht habe sich vor allem nicht mit den von ihr eingeholten -Gutachten auseinandergesetzt (urologsiches Gutachten der C vom 21. Mai 2008, Anlage K 3, Bl. 47 ff. d. A.; fachurologischen Gutachten der C vom 30. April 2010, Anlage K 4, Bl. 57 ff. d. A.; chirurgischen Gutachten des E vom 12. Oktober 2010, Anlage K 5, Bl. 61 ff. d. A.; fachärztliches urologisches und chirurgisches Gutachten des E vom 14. Januar 2013, Anlage K 11, Bl. 188 ff. d. A.; chirurgisches Gutachten des E vom 10. Juni 2014, Anlage K 13, Bl. 287 ff. d. A.).
Außerdem habe das Landgericht hinsichtlich der Behandlung des Patienten in der Klinik der Beklagten zu 1) unzutreffend die Indikation für eine Katheteranlage bejaht, weswegen insbesondere mangels Dokumentation der Ausfuhrmengen habe eine Indikation für die Katheteranlage nicht habe angenommen werden können. Auch nach Anlage des Katheters sei der Patient in der Klinik der Beklagten zu 1) nicht lege artis behandelt worden. Das Landgericht habe weiter fehlerhaft angenommen, dass bei der Ultraschalluntersuchung am 03. Oktober 200X der diensthabende Urologe keinen verbleibenden Urin in der Harnblase festgestellt habe, was sich aus den Krankenunterlagen indes nicht ergebe. Der gerichtliche Sachverständige treffe Feststellungen, die sich nicht mit dem dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Sachverhalt in Einklang bringen lassen. Das Landgericht habe sich mit den sachverständigen Ausführungen nicht kritisch auseinandergesetzt. Die persistierenden Beschwerden des Patienten hätten sofort zu einer fachärztlich-urologischen Untersuchung führen müssen. Im Übrigen habe sich das Landgericht weder mit ihren Einwendungen zu der Fehlerhaftigkeit der Katheteranlage auseinandergesetzt noch damit, ob es sich bei der Nachtschwester, die die Katheter gelegt habe, um eine geschulte Pflegekraft gehandelt habe. Eine rechtliche Auseinandersetzung mit den klägerischen Ausführungen zum (groben) Organisationsverschulden und zur Haftung nach den Grundsätzen der sogenannten Anfängeroperation finde nicht statt.
Das Landgericht habe des Weiteren fehlerhaft eine Haftung der Beklagten zu 2) und 3) mit der Begründung abgelehnt, es lasse sich nicht mehr aufklären, um welche (Fremd)Körper es sich gehandelt habe. Mit den zutage getretenen Widersprüchen bei der Sachverständigenanhörung, dessen Sachverhaltsmanipulation und seinen wenig bis gar nicht plausiblen Angaben habe keine kritische Auseinandersetzung stattgefunden. Im Übrigen hätte sich das Landgericht mit der Frage beschäftigen müssen, zu wessen Nachteil die fehlende Asservierung des aufgefundenen Materials und damit die Unaufklärbarkeit gehe. Die Angaben im Operationsbericht vom 26.12.200X zu dem aufgefundenen Material, nämlich „vier rechteckige, grünlich tingierte, weich palpable Fremdkörper“ seien entgegen den Ausführungen des Landgerichts auch genau. Im Übrigen sei man präoperativ am 26. Dezember 200X von körpereigenem Material, welches sich in der Harnblase angesammelt habe könnte, ausgegangen. Der präoperative Verdacht habe sich somit gerade nicht erhärtet. Im Übrigen würden sich Blutschlieren, Verwachsungen, Zelldetritus oder alte Blutkoagel niemals als vier rechteckige Fremdkörper darstellen. Auch finde sich das Entfernen von Fremdkörpern in dem Entlassungsbericht der Beklagten zu 2). Man habe dies dem Patienten auch so gesagt. Abenteuerlich seien die Ausführungen des Sachverständigen im Hinblick auf die Frage, ob es sich bei den vorgefundenen Fremdkörpern um die drei Tabotamp-Streifen gehandelt haben könne. Diese seien erst nach Verschluss der Harnblase eingebracht worden, lösten sich nach 14 Tage auf und wanderten nicht durch den Körper, wo sie dann als rechteckige, grünlich tingierte, weich palpable Fremdkörper verbleiben würden. Insbesondere habe sich das Gericht nicht damit auseinandergesetzt, dass der gerichtliche Sachverständige bei seiner Annahme offensichtlich davon ausgegangen sei, dass die drei Tabotamp-Streifen gegen die Schwerkraft und gegen die Flussrichtung des Urins durch den Körper des Patienten gewandert sein sollen. Auch habe der Sachverständige nicht ohne weiteres annehmen können, dass alle am 03. Oktober 200X verwendeten Materialien über Röntgenkontraststreifen verfügt hätten und man diese sowohl auf den Röntgenaufnahmen mit dem CT vom 26. Dezember 200X hätte erkennen müssen. Nicht zutreffend seien des Weiteren die Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen zur Kausalität, wonach die Anwesenheit von Fremdkörpern in der Blase allein nicht zu einer Fistelbildung führe.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main vom 09. Juli 2014 (Az.: 2-04 O 47/12) abzuändern und
1. die Beklagte zu 1) zu verurteilen, an sie als Gesamtschuldnerin mit den Beklagten zu 2) und 3) EUR 21.734,65 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. die Beklagten zu 2) und 3) gesamtschuldnerisch und in Gesamtschuldnerschaft mit der Beklagten zu 1) zu verurteilen, an sie EUR 12.286,46 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen;
Die Beklagten zu 1) bis 3) verteidigen das angefochtene Urteil.
Der Senat hat mit Beschluss vom 18. Juni 2015 (Bl. 374 ff.) ein ergänzendes Gutachten des Sachverständigen D eingeholt und diesen sein Gutachten im Termin vom 12. Januar 2016 erläutern lassen. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Ergänzungsgutachten vom 05. Oktober 2015 (Bl. 388 ff. d. A.) sowie das Terminsprotokoll vom 12. Januar 2016 (Bl. 441 ff. d. A.) Bezug genommen. Der Senat hat sodann gemäß § 412 ZPO ein neues Gutachten des Sachverständigen F eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Gutachten vom 03. März 2017 (Bl. 501 ff. d. A.), das Ergänzungsgutachten vom 16. Januar 2018 (Bl. 575 ff. d. A.) sowie die mündliche Erläuterung im Termin vom 27. November 2018 (Bl. 634 ff. d. A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
A. Die Berufung der Klägerin ist zulässig und soweit sie sich gegen die Beklagte zu 1) richtet auch überwiegend begründet.
I. Die Klägerin hat gegen die Beklagten zu 1) einen Anspruch in Höhe eines Betrages von EUR 21.612,15 auf Ersatz für Leistungsaufwendungen des bei ihr gesetzlich kranken- und pflegeversicherten, mittlerweile verstorbenen Patienten A im Zusammenhang mit den am 02. und 03. Oktober 200X erfolgten Behandlungen in der Klinik der Beklagten zu 1) gemäß § 116 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 280 Abs. 1, 278, 421, 823 Abs. 1, 831, 840 BGB.
1. Dem bei der Beklagten zu 1) beschäftigten ärztlichen und nichtärztlichen Personal ist in der Nacht vom 02. auf den 03. Oktober 200X nämlich ein Befunderhebungsfehler unterlaufen, weil notwendige weitere Befunde nicht erhoben, sondern fehlerhaft unmittelbar von einem bei dem Patienten gegebenen Harnverhalt ausgegangen worden ist.
a) Ein Befunderhebungsfehler ist zu bejahen, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird. Im Unterschied dazu liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs gebotenen - therapeutischen oder diagnostischen - Maßnahmen ergreift. Ein Diagnoseirrtum setzt aber voraus, dass der Arzt die medizinisch notwendigen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat dagegen die unrichtige diagnostische Einstufung einer Erkrankung ihren Grund bereits darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen erst gar nicht veranlasst hat - er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese durch die medizinisch gebotenen Befunde abzuklären - dann ist dem Arzt ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen. Denn bei einer solchen Sachlage geht es im Kern nicht um die Fehlinterpretation von Befunden, sondern um deren Nichterhebung (BGH, Urteil vom 26.01.2016 - VI ZR 146/14, NJW 2016, 1447 - zitiert nach beck-online).
b) Der von dem Senat neu bestellte urologische Sachverständige F hat in seinen schriftlichen Gutachten vom 03. März 2017 (Bl. 501 ff. d. A.) und 16. Januar 2018 (Bl. 575 ff. d. A.) und anlässlich der mündlichen Erläuterung dieser Gutachten im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat vom 27. November 2018 (Bl. 634 ff. d. A.) ausgeführt, dass die Indikation zur Einlage eines transurethralen Katheters - unter Berücksichtigung der Vorgeschichte des Patienten - nicht ausreichend geprüft worden sei (Bl. 504 d. A.). Bevor man sich zu einer invasiven Maßnahme wie das Einlegen eines Katheters entschließe, müsse per Sonographie (nicht-invasiv) der tatsächliche Füllungszustand der Blase geprüft werden (Bl. 576, 636 d. A.). Insbesondere habe sich der diensthabende Arzt vorliegend lediglich auf eine telefonische Information durch die Pflegekraft verlassen und sich nicht selbst von der Diagnose „Harnverhalt“ überzeugt (Bl. 503 d. A.). Die Tatsache der bei dem Patienten durchgeführten TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata) 8 Jahre vor dem Aufenthalt in der Klinik der Beklagten zu 1) und keine dokumentierten vorbestehenden Miktionsprobleme machten die Diagnose „Harnverhalt“ in der vorliegenden Situation nicht sehr wahrscheinlich. Vielmehr sei die gutartige Prostatavergrößerung die weitaus häufigste Ursache für einen Harnverhalt. Trete Jahre nach TUR-P ein Harnverhalt auf, kämen als Ursachen eine Harnröhrenstriktur, eine Blasenhalsenge oder das Rezidiv der gutartigen Prostatavergrößerung in Frage. In allen Fällen seien technische Schwierigkeiten bei der Einlage des Katheters möglich und zu erwarten. Die Tatsache, dass bei der Operation am nächsten Tag in der Urologie der Uniklinik Stadt3 der Blasenhals mit dem Finger habe „gesprengt“ werden müssen, weise auf die vorbestehende Blasenhalsenge hin, die das Einlegen eines transurethralen Katheters - je nach Ausprägung - schwierig bis unmöglich gemacht habe (Bl. 503 f. d. A.).
c) Die Ausführungen des Sachverständigen F stehen insoweit allerdings in Widerspruch zu denen des vormaligen gerichtlichen Sachverständigen D. Dieser hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 28. November 2012 (Bl. 153 ff. d. A.), dessen Ergänzungen vom 02. Mai 2013 (Bl. 222 ff. d. A.), vom 07. Mai 2014 (Bl. 261 ff. d. A.) und vom 05. Oktober 2015 (Bl. 388 ff. d. A.) sowie im Rahmen der mündlichen Erläuterung seiner Gutachten im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 12. Januar 2016 (Bl. 441 ff. d. A.) ausgeführt, dass bei multimorbiden Patienten bei Vorliegen eines Harnverhalts die Einlage eines transurethralen Dauerkatheters zu bevorzugen und indiziert sei. Die Symptome „Unfähigkeit Wasser zu lassen“ und „Druckgefühl in der Blase“ könnten auch durchaus auf einen Harnverhalt hinweisen (Bl. 224 d. A.). Die Indikation zur Katheteranlage ergebe sich durch den klinischen Verdacht auf einen Harnverhalt (Bl. 227 d. A.). Die Ausführungen des vormaligen gerichtlichen Sachverständigen D überzeugen hingegen nicht. Wie auch schon in dem Beschluss des Senats vom 14. März 2016 (Bl. 474 f. d. A.) dargelegt, sind die Ausführungen des vormaligen Sachverständigen insbesondere auch zu dem im Jahr 200X maßgeblichen Facharztstandard zur Anlage eines Dauerkatheters ausweichend, da er sich insoweit nur auf eine tatsächliche Praxis in Pflege- oder Altenheimen bezieht. Ausweislich der seitens des Sachverständigen F zitierten Leitlinie war das Anlegen eines transurethralen Katheters jedenfalls im Jahr 200X eine ärztliche Aufgabe (Bl. 576 d. A.) und auch nicht ohne vorherige Ultraschalluntersuchung, die ohne Probleme veranlasst werden könne, vorzunehmen (Bl. 636 d. A.).
2. Feststellungen dazu, ob die Einlage des Katheters selbst nicht lege artis erfolgt ist, konnte der Sachverständige F dagegen nicht treffen. Er hat hierzu in seinen Gutachten ausgeführt, dass eine Perforation der Prostataloge beim Legen eines Katheters durchaus passieren könne, auch dann, wenn erfahrenes Personal einen solchen Katheter lege (Bl. 635 RS d. A.).
3. Des Weiteren ist den in der Klinik der Beklagten zu 1) beschäftigten Ärzten ein Behandlungsfehler dahingehend unterlaufen, dass die Fehllage des Katheters nicht zu einem früheren Zeitpunkt aufgefallen ist.
a) Der Sachverständige F hat in seinen Gutachten ausgeführt, wichtiger als eine möglicherweise falsche Indikationsstellung für das Einlegen des Katheters sei der Umstand, dass vorliegend offensichtlich auch später keine adäquate Ausscheidung über den Katheter dokumentiert worden und diesem Problem nicht unmittelbar nachgegangen worden sei (Bl. 576 d. A.), wobei es an sich kein Problem darstelle, wenn der Katheter falsch gelegt worden sei. Es müsse darauf nur sofort reagiert werden. Ob der Katheter falsch gelegt worden sei, könne sofort festgestellt werden, weil bei richtiger Legung des Katheters bei einem Harnverhalt sofort Urin fließen müsse. Dies sei auch dokumentationspflichtig, lasse sich aber den vorliegenden Krankenblättern nicht entnehmen (Bl. 535 RS d. A.). Spätestens am 03. Oktober 200X um 0:30 Uhr hätte wegen des wenigen Urins im Ablaufbeutel der Verdacht aufkommen müssen, dass entweder die Diagnose Harnverhalt falsch gewesen sei oder der Katheter nicht richtig liege (Bl. 504, 535 RS d. A.). Dies hätte den behandelnden Ärzten Anlass geben müssen, weitere Maßnahmen zu ergreifen und zumindest den Sitz des Katheters zu überprüfen. Ganz einfach wäre es gewesen, eine sonographische Untersuchung der Blase durchzuführen (Bl. 535 RS d. A.). Soweit sich aus dem Protokoll der Konsiliaruntersuchung vom 03. Oktober 200X, 10:00 Uhr, ergebe, dass der Katheter abspülbar gewesen sei, bedeute dies allein, dass der Katheter funktionsfähig gewesen sei. Rückschlüsse darauf, ob über den Katheter tatsächlich Urin abgeführt worden sei und der Katheter richtig gelegen habe, könne man daraus nicht ziehen (Bl. 636 d. A.). Die Fehlanlage des Katheters stehe angesichts des intraoperativen Befunds vom 03. Oktober 200X in der Klinik der Beklagten zu 2) außer Frage (Bl. 576 f. d. A.).
b) Auch insoweit stehen die Ausführungen des Sachverständigen F im Widerspruch zu denen des Sachverständigen D. Dieser hat in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass das Protokoll über die Ausfuhr von Urin bei einem Katheter, der nicht zur Bilanzierung gelegt werde, sondern um akute Beschwerden zu beheben, nicht im Vordergrund stehe (Bl. 262 d. A.). Die Flüssigkeitsbilanz und die Indikation zur Anlage eines Dauerkatheters seien in diesem Fall nicht assoziiert (Bl. 289 d. A.). Bei einem Harnverhalt, von dem man auf Grund der vom Patienten geäußerten Symptomatik habe ausgehen müssen, sei nicht zwingend eine Flüssigkeitsbilanz erforderlich (Bl. 390 d. A.). Auch diese Ausführungen vermag der Senat aufgrund der Feststellungen des Sachverständigen F nicht zu folgen. Der Senat hält es nämlich für wenig überzeugend, dass insbesondere nach Legen eines Katheters bei Verdacht auf Harnverhalt die Ausfuhr von Urin aus der Blase nicht im Vordergrund stehen soll, zumal die Ausführungen des Sachverständigen D ausweichend und wenig nachvollziehbar sind.
4. Das fehlerhafte Legen und Belassen des Katheters in der Zeit vom 02. bis 03. Oktober 200X ist in Höhe eines Betrages von EUR 21.612,15 auch kausal für die seitens der Klägerin geltend gemachten Leistungsaufwendungen.
a) Eine haftungsbegründende Kausalität ist dann gegeben, wenn die Rechtsgutverletzung auf die festgestellte Fehlbehandlung zurückzuführen ist und wenn eine ordnungsgemäße, dem medizinischen Sollstandard entsprechende Behandlung die Körperverletzung verhindert hätte. Der zum Schadensersatz verpflichtende Umstand muss nicht die überwiegende, wesentliche, richtungsgebende, unmittelbare oder alleinige Ursache sein. Auch der bloße „Auslöser“ im Sinne einer Mitursache in einem „Ursachenbündel“ genügt (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 190 m.w.N.). Darlegungs- und beweisbelastet für die Ursächlichkeit eines einfachen Behandlungsfehlers für den behaupteten Schaden ist der Patient bzw. hier die Klägerin als Leistungserbringerin für den in der Klinik der Beklagten zu 1) behandelten und bei ihr gesetzlich kranken- und pflegeversicherten Patienten.
b) Folge der Behandlungsfehler in der Klinik der Beklagten zu 1) - und damit für die Klägerin ersatzfähig - sind zunächst die Aufwendungen der Klägerin für den stationären Krankenhausaufenthalt des Patienten in der Zeit vom 03. Oktober bis 26. Oktober 200X in der Klinik der Beklagten zu 2) in Höhe von EUR 6.915,01. Denn dies sind die Kosten, die der Klägerin durch die notfallmäßige Verlegung des Patienten und der dort am 03. Oktober 200X durchgeführten Laparotomie mit Revision der Katheterfehllage entstanden sind.
c) Die Klägerin hat weiter einen Anspruch auf die geltend gemachten Krankenhausbehandlungskosten in der Zeit vom 26. Oktober bis 28. November 200X in der Klinik der Beklagten zu 1) Standort Stadt2 in Höhe von EUR 5.512,76. Hierzu hat zwar die Klägerin zunächst vorgetragen, der Grund der Rückverlegung habe vorwiegend in einer nur protrahiert abheilenden Bronchopneumonie bestanden, womit ein ursächlicher Zusammenhang mit der fehlerhaften Behandlung des Patienten in der Klinik der Beklagten zu 1) zunächst nicht erkennbar war. Auf den Hinweis des Senats im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 12. Januar 2016, dass die Klage insoweit unschlüssig sein dürfte, hat die Klägerin ihr Vorbringen mit Schriftsätzen vom 26. Januar 2016 (Bl. 444 ff. d. A.) und 10. Dezember 2018 (Bl. 637 ff. d. A.) ergänzt und nunmehr Vortrag dahingehen gehalten, der Patient habe sich während seines stationären Aufenthalts in der Klinik der Beklagten zu 2) in der Zeit vom 03. Oktober bis 26. Oktober 200X durch eine Infektion mit MRSA eine nosokomiale Bronchopneumonie zugezogen. Dies hat die Beklagte zu 1) nicht bestritten, so dass dieser Vortrag zwischen den Parteien unstreitig geworden ist. Da sich der Patient die nosokomiale Bronchopneumonie anlässlich des vorgelagerten stationären Krankenhausaufenthalts bei der Beklagten zu 2) wegen der erforderlich gewordenen urologischen Behandlung zugezogen hat, ist auch diese Infektion auf die fehlerhafte Behandlung in der Klinik der Beklagten zu 1) zurückzuführen.
d) Die Klägerin hat weiter gegen die Beklagte zu 1) einen Anspruch in Höhe von EUR 1.739,81 wegen der stationären Behandlung in der Zeit vom 19. Dezember 200X bis 23. Dezember 200X im Krankenhaus1 in Stadt1 unter anderem wegen einer MRSA-Besiedlung im Wundbereich der Unterbauchwunde. Die Unterbauchwunde ist Folge der am 03. Oktober 200X in der Klinik der Beklagten zu 2) durchgeführten Laparotomie mit Revision der Katheterfehllage. Hieraus entstehe Komplikationen sind ebenfalls auf die fehlerhafte Behandlung in der Klinik der Beklagten zu 1) zurückzuführen.
e) Folge des Behandlungsfehlers in der Klinik der Beklagten zu 1) sind außerdem die Aufwendungen der Klägerin in Höhe von EUR 5.033,89 für den stationären Krankenhausaufenthalt des Patienten in der Zeit vom 26. Dezember 200X bis 09. Januar 200Y in der Klinik der Beklagten zu 2). Der Sachverständige F hat insoweit in seinen Gutachten ausgeführt, dass eine Blasenfistel nur bei einer operativen Behandlung der Blase entstehen könne. Es gebe unterschiedliche Ursachen, die eine Blasenfistel auslösen könnten, im konkreten Fall etwa dadurch, dass die Blasennaht anlässlich der OP am 03. Oktober 200X nicht komplett verheilt gewesen sei. Das sei für sich genommen allerdings eine übliche Komplikation, die bei einer solchen OP, wie sei bei dem Patienten durchgeführt worden sei, auftreten könne (Bl. 634 RS f. d. A.).
f) Die geltend gemachten Fahr- und Transportkosten sind in voller Höhe von EUR 2.410,68 berücksichtigungsfähig. Sämtliche insoweit seitens der Klägerin geltend gemachten Kosten betreffen Krankentransport-, Rettungswagen sowie Notarztwagenkosten Zusammenhang mit den o.g. stationären Aufenthalten des Patienten wegen des behandlungsfehlerhaften Vorgehens in der Klinik der Beklagten zu 1).
g) Nicht feststellen lässt sich allerdings, inwieweit die geltend gemachte Fallpauschale in Höhe von EUR 122,50 als behandlungsfehlerbedingte Aufwendung erstattungsfähig ist.
II. Die Klägerin hat hingegen gegen die Beklagten zu 2) und 3) keinen Anspruch auf Ersatz für Leistungsaufwendungen des bei ihr gesetzlich kranken- und pflegeversicherten Patienten im Zusammenhang mit Behandlungen in der Klinik der Beklagten zu 2) gemäß § 116 Abs. 1 SGB X i.V.m. §§ 280 Abs. 1, 278, 421, 823 Abs. 1, 831, 840 BGB.
1. Zwar ist davon auszugehen, dass dem bei der Beklagten zu 2) beschäftigten Beklagten zu 3) anlässlich der Unterbauchlaparotomie am 03. Oktober 200X ein grober Behandlungsfehler in Form eines Qualitätsmangels in der konkreten Handhabung einer an sich sachgerechten Therapie unterlaufen ist, in dem er 4 Fremdkörper in der Blase des Patienten zurückließ.
a) Eine ärztliche Dokumentation indiziert in der Regel, dass darin genannte Behandlungsmaßnahmen durchgeführt wurden bzw. unterblieben sind, wenn entsprechend dokumentationspflichtige Tatsachen nicht erwähnt werden (KG BeckRS 2013, 03450 - zitiert nach beck-online). In dem Operationsprotokoll der Beklagten zu 2) vom 26. Dezember 200X wurde das Folgende ausgeführt: „In der Harnblase liegen 4 rechteckige, grünlich tingierte und weich palpable Fremdkörper, die im Folgenden entfernt wurden.“ Entgegen den Ausführungen des Landgerichts ist insoweit zunächst von der Richtigkeit des Operationsprotokolls auszugehen. Es handelt sich hierbei um eine widerlegbare Vermutung. Den Beklagten zu 2) und 3) steht der Beweis offen, dass es sich bei den aus der Blase entfernten Körpern nicht um Fremdkörper, sondern um eigenes Körpermaterial gehandelt hat (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 209).
b) Dieser Beweis ist den Beklagten zu 2) und 3) hingegen nicht gelungen. Sowohl der Sachverständige F als auch der vormalige Sachverständige D sind bei der Frage, welches Material anlässlich der Operation am 26. Dezember 200X entfernt worden sein kann, spekulativ geblieben. Damit ist zulasten der Beklagten zu 2) und 3) davon auszugehen, dass tatsächlich anlässlich der Operation vom 03. Oktober 200X Material in der Blase des Patienten verblieben ist.
c) Hierzu hat der Sachverständige F festgestellt, dass, sofern tatsächlich Material in der Blase anlässlich Operation vom 03. Oktober 200X belassen worden ist, eine grob fehlerhafte ärztliche Behandlung vorliegt (Bl. 634 RS d. A.).
2. Hat der Patient einen groben Behandlungsfehler bewiesen, steht jedoch zugleich fest, dass der Primärschaden auch bei rechtzeitiger sachgerechter Behandlung in gleicher Weise eingetreten wäre, ist der grobe Behandlungsfehler für den Schaden rechtlich nicht ursächlich geworden und eine Haftung entfällt. Es hat sich dann nicht das Risiko verwirklicht, das den Fehler als grob erscheinen lässt.
Diesen Beweis haben die Beklagten zu 2) und 3) geführt. Der gerichtliche Sachverständige F hat insoweit ausgeführt, dass das fehlerhafte Belassen von vier Fremdkörpern in der Blase des Patienten weder ursächlich noch mitursächlich für das Entstehen der Blasenfistel gewesen sei. Eine Blasenfistel könne nur bei einer operativen Behandlung der Blase entstehen. Sonstige Ursachen kämen nicht in Frage, insbesondere keine Infektion der Blase mit Keimen (Bl. 635 d. A.). Die Operation am 26. Dezember 200X hätte zudem unabhängig von den vorgefundenen Fremdkörpern wegen der entstandenen Blasenfistel durchgeführt werden müssen. Zwar hätten die Fremdkörper sicherlich irgendwann aus der Blase herausgeholt werden müssen. Dazu, innerhalb welchen Zeitraums das geschehen müsse, könnten jedoch keine genauen Angaben gemacht werden, es könnten möglicherweise Monate sein. Prinzipiell sei es nichts Ungewöhnliches, dass Fremdkörper in die Blase eingebracht würden. Verblieben diese in der Blase, bildeten sich darum irgendwann Steine, was zur Folge habe, dass der Fremdkörper und diese aus der Blase entfernt werden müssten. Dabei sei auch nicht relevant, wie lange solche Fremdkörper in der Blase verblieben. Erst wenn Symptome aufträten, ergebe sich Handlungsbedarf zum Entfernen aus der Blase (Bl. 635 d. A.).
B. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 92 Abs. 1, 97 ZPO.
Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 708 Nr. 10, 711, 709 Satz 2 ZPO.
Ein Grund zur Zulassung der Revision besteht nicht. Die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichtes.
Der Streitwert für Berufungsverfahren ist in Anlehnung an die von den Parteien nicht beanstandete Wertfestsetzung für den ersten Rechtszug auf EUR 34.021,11 festzusetzen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 412 ZPO
§ 116 Abs. 1 SGB X
§ 280 Abs. 1, 278, 421, 823 Abs. 1, 831, 840 BGB
§ 708 Nr. 10, 711, 709 Satz 2 ZPO
§ 543 Abs. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW 2016, 1447
04 O 47/12
VI ZR 146/14