Verwaltungsgericht Arnsberg (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-03-27, Aktenzeichen 13 K 932/16
ECLI: ECLI:DE:VGAR:2017:0327.13K932.16.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Der am 16. Juli 1947 geborene Kläger ist Versorgungsempfänger des beklagten Landes und mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigt. Unter dem 14. Dezember 2015 unterzog er sich einer Katarakt-Operation in der Augenpraxisklinik des Prof. Dr. G. in T. , die unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Prof. Dr. G. hatte zuvor bei dem Kläger Myopie (Kurzsichtigkeit) auf dem rechten Auge, Hyperopie (Weitsichtigkeit) auf dem linken Auge sowie Presbyopie (altersbedingte Weitsichtigkeit) und Pseudophakie (vorgetäuschte Linsenerkrankung) auf dem rechten Auge diagnostiziert. Die Operation rechnete Prof. Dr. G. unter dem 28. Dezember 2015 in Höhe von 1.720,57 € ab. Mit weiterer Rechnung vom selben Tage – die allein Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist - über 1.392,20 € machte Prof. Dr. G. einen Zuschlag für eine femtosekundenlaser-gesteuerte Operation analog Nr. 5855 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GV/GOÄ) in Höhe des 2,5-fachen Gebührensatzes zuzüglich Materialkosten geltend.
Unter dem 4. Januar 2016 beantragte der Kläger hierfür die Gewährung einer Beihilfe. Mit Beihilfebescheid vom 12. Januar 2016 lehnte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) die Gewährung einer Beihilfe ab und führte zur Begründung aus, dass die Mehraufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht beihilfefähig seien.
Am 19. Januar 2016 erhob der Kläger hiergegen Widerspruch und trug zur Begründung vor: Es habe sich um einen medizinisch notwendigen Einsatz gehandelt. Die Beihilfefähigkeit der Behandlung mittels Femtosekundenlaser sei auf Grund eines Beschlusses des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 24. Juni 2015 (26 K 4701/14) sowie eines Urteils des Amtsgerichts Köln vom 12. Januar 2015 (146 C 186/13) geklärt.
Mit Beihilfebescheid vom 26. Januar 2016 berechnete das LBV die Beihilfe nach und erklärte die in der Rechnung enthaltenen Materialkosten in Höhe von 386,75 € für beihilfefähig seien. Im Übrigen lehnte es die Gewährung weiterer Beihilfe ab.
Mit Widerspruchsbescheid vom 3. März 2016 wies das LBV den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Der Femtosekundenlaser ersetze das Skalpell des Operateurs, daher handele es sich nicht um eine selbstständige Leistung im Sinne der Gebührenordnung sondern lediglich um eine besondere Ausführung einer Katarakt-Operation. Die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf widerspreche dem Zielleistungsprinzip. Die Frage der Notwendigkeit des Lasereinsatzes stelle sich nicht. Ein im Rahmen eines länderübergreifenden informationellen Beratungsforums eingeholtes Gutachten spreche ebenfalls gegen die Notwendigkeit.
Der Kläger hat am 17. März 2016 Klage erhoben. Zur Begründung macht er ergänzend geltend: Es handele sich vorliegend um eine gebührenrechtlich umstrittene Frage, bei der der Dienstherr nicht rechtzeitig vor Behandlungsbeginn für Klarheit gesorgt habe. Der Eingriff mittels Laser sei schonender und mit weniger Komplikationen verbunden. Der Verweis auf das Ergebnis eines länderübergreifenden, ministeriellen Beratungsforums sei völlig pauschal. Die private Krankenversicherung habe ebenfalls zwischenzeitlich die Kosten anerkannt. Auch durch zivilgerichtliche Urteile werde die Notwendigkeit des Lasereinsatzes anerkannt. Der Sicherheits- und Präzisionsgewinn des Lasereinsatzes sei in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung des Beihilfebescheides des LBV vom 12. Januar 2016 in der Gestalt des Beihilfebescheides vom 26. Januar 2016 sowie des Widerspruchsbescheides vom 3. März 2016 zu verpflichten, ihm zu der Rechnung des Prof. Dr. G. vom 28. Dezember 2015 über den Zuschlag für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Augenoperation eine weitere Beihilfe in Höhe von 703,82 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der €opäischen Zentralbank ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung seines Antrages nimmt es Bezug auf den Inhalt der streitbefangenen Bescheide und legt ergänzend dar: Das im Verfahren des Amtsgerichts L. eingeholte Sachverständigengutachten beschäftige sich allein mit der medizinischen Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers in einem speziellen Einzelfall. Das von ihr herangezogene Gutachten sei dagegen die Antwort der Deutschen Ophtalmologischen Gesellschaft auf eine Anfrage des Finanzministeriums des Landes Rheinland-Pfalz zum Beihilfenrecht. Danach sei der Einsatz des Lasers medizinisch nicht notwendig. In der Literatur, z.B. von Wenzel im Deutschen Ärzteblatt 2012, Heft 44, würden auch Nachteile des Lasereinsatzes beschrieben. Die Nr. 5855 GV/GOÄ sei nicht in das Verzeichnis der zugelassenen Analogbewertungen aufgenommen worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des beklagten Landes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage, über die das Gericht auf Grund des im Erörterungstermin vom 13. März 2017 erteilten Einverständnisses der Beteiligten ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung gemäß § 101 Abs. 2 VwGO sowie durch den Berichterstatter anstelle der Kammer (§ 87 a Abs. 2 und 3 VwGO) entscheidet, hat keinen Erfolg.
Sie ist zulässig, insbesondere als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1, 2. Alternative VwGO statthaft, aber unbegründet. Der Beihilfebescheid des LBV vom 12. Januar 2016 in der Gestalt des Bescheides vom 26. Januar 2016 sowie des Widerspruchsbescheides vom 3. März 2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Diese hat keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 703,82 € (70 % von 1.005,45 €) für die von Prof. Dr. G. in der Rechnung vom 28. Dezember 2015 analog abgerechnete Gebührennummer 5855 GV/GOÄ (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Als Rechtsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch kommt allein § 77 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG NRW) vom 21. April 2009 (GV NRW S. 224) in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen - Beihilfenverordnung (BVO NRW) – in der zur Zeit der Entstehung der Aufwendungen (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO NRW) geltenden Fassung der Fünften Änderungsverordnung vom 10. Dezember 2014 (GV NRW S. 890) in Betracht. Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind u.a. beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden. Ob die hier in Rede stehenden Aufwendungen - jedenfalls im Hinblick auf die besondere Art der Ausführung - notwendig gewesen sind, wie vom beklagten Land im Laufe des gerichtlichen Verfahrens erstmals bezweifelt, kann dahinstehen. Denn sie erweisen sich (allein) wegen der hier gewählten Form der Abrechnung als beihilferechtlich nicht angemessen.
Die Angemessenheit von Aufwendungen, die auf (zahn)ärztlichen Rechnungen beruhen, beurteilt sich grundsätzlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils einschlägigen Gebührenordnung (hier: für Ärzte), weil (zahn)ärztliche Hilfe in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist. Deshalb setzt die Beihilfefähigkeit zunächst voraus, dass der (Zahn)Arzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht berechnet hat. Nur dann handelt es sich grundsätzlich um Aufwendungen in angemessenem Umfange.
Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 -, Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht – Rechtsprechungsreport(NVwZ-RR) 2008, 713 m.w.N.
Ob der (Zahn)Arzt seine Forderung zu Recht, also unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung, geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage des zivilrechtlichen (Zahn)Arzt-(Privat-)Patienten-Verhältnisses, über das die Zivilgerichte letztverbindlich entscheiden. Deren Auslegung des (zahn)ärztlichen Gebührenrechts oder Beurteilung der konkreten Gebührenstreitigkeit präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen im beihilferechtlichen Sinne.
So ständige Rechtsprechung des BVerwG, vgl. nur: Beschluss vom 19. Januar 2011 – 2 B 70.10 -, juris.
Denn auf Grund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr die Beihilfe nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines (Zahn)Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen.
Ist eine Entscheidung zwischen Patient und Behandler im ordentlichen Rechtsweg ‑ wie häufig und auch im vorliegenden Fall – nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des (Zahn)Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom (Zahn)Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem (Gebühren-)Recht begründet sind.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O., S. 714; und vom 28. Oktober 2004 – 2 C 34.03 -, Deutsches Verwaltungsblatt (DVBl.) 2005, 509, 510.
Bestehen bei objektiver Betrachtung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes, darf diese Unklarheit nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten in der Weise gehen, dass er entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung mit seinem (Zahn)Arzt bzw. Behandler über die fragliche Rechnungsposition führt oder den zweifelhaften Gebührenanteil selbst trägt. In diesen Fällen ist der Dienstherr – will er der vom Behandler vertretenen Auffassung nicht folgen – gehalten, vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung deutlich klarzustellen und damit den Beihilfeberechtigten Gelegenheit zu geben, sich vor Inanspruchnahme (zahn)ärztlicher Hilfe darauf einzustellen und ggf. gegenüber dem Behandler darauf zu berufen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009– 2 C 79.08 -, NVwZ-RR 2010, 365.
Hier sind die Aufwendungen des Klägers jedoch nicht in Übereinstimmung mit der Rechtslage entstanden. Denn die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts im Lichte der Rechtsprechung der Zivilgerichte führt hier darauf, dass der Kläger im zivilrechtlichen Verhältnis zu seinem Behandler nicht verpflichtet gewesen wäre, die Rechnung vom 28. Dezember 2015 im hier streitbefangenen Umfange zu begleichen. Dies ergibt sich aus folgenden Überlegungen:
Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. In diesen Fällen einer so genannten „Analogabrechnung“ ist aber in formeller Hinsicht zu beachten, dass die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschrieben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung versehen werden muss (§ 12 Abs. 4 GOÄ). Fehlt es an einem dieser Merkmale, folgt aus § 12 Abs. 1 GOÄ, dass die Rechnung (schon) nicht fällig ist, weil es sich nicht mehr um eine „dieser Verordnung entsprechende Rechnung“ im Sinne der Vorschrift mehr handelt. Fehlt es aber an der Fälligkeit, steht dem Arzt das geforderte Honorar von Rechts wegen nicht zu und die abgerechnete ärztliche Leistung ist insoweit – bezogen auf die jeweilige Nr. aus dem Gebührenverzeichnis – nicht beihilfefähig.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 -, a.a.O., S. 714, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH); namentlich im Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 17/06 -, Amtliche Sammlung der Entscheidungen des BGH in Zivilsachen (BGHZ) 170, 252 ff.
Der BGH führt in dieser Entscheidung aus, dass die Fälligkeit der ärztlichen Vergütung davon abhängt, dass die Rechnung die formellen (Unterstreichung durch die Kammer) Voraussetzungen des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt. Der Zweck der komplexen Regelungen des § 12 GOÄ über den Inhalt einer Rechnung sei es, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden könnten, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Die formellen Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition seien demnach unterschiedlich, je nachdem, ob es um die Abrechnung von Leistungen gehe, die in das Gebührenverzeichnis aufgenommen seien oder nicht. Der Einführung dieser Bestimmungen über die formellen Voraussetzungen einer ärztlichen Rechnung habe der Wunsch des Verordnungsgebers nach größerer Transparenz dieser Rechnungen für den Zahlungspflichtigen und damit letztlich der Gedanke des Verbraucherschutzes zugrunde gelegen.
Vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006, a.a.O., S. 256.
Diese (formellen) Voraussetzungen einer Analogabrechnung hat der Augenarzt Prof. Dr. G. hier nicht hinreichend beachtet. Denn er hat in der Rechnung vom 28. November 2015 lediglich die tatsächlich erbrachte Leistung beschrieben („Keratotomie/ Kapsulotomie“) und die entsprechend angesetzte Gebührennummer (5855) benannt, nicht jedoch die Leistungsbeschreibung dieser als vergleichbar angesehenen Gebührenziffern wiedergegeben. Indem der Behandler die Umschreibung der Leistungen nach Nr. 5855 GV/GOÄ, nämlich „Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen“, unterlassen hat, war dem Kläger eine solche Überprüfung der Vergleichbarkeit der in Rechnung gestellten Leistungen nicht möglich.
Steht dem Kläger die begehrte Beihilfe bereits deshalb nicht zu, kommt es entscheidungserheblich nicht mehr darauf an, ob vorliegend die von den Beteiligten allein problematisierten materiellen Voraussetzungen einer den Vorgaben der GOÄ entsprechenden Analogabrechnung gegeben sind. Denn die Schutzfunktion des formellen Begründungerfordernisses entfällt auch dann nicht und kann auch dann nicht vernachlässigt werden, wenn die Analogabrechnung in der Sache zutreffend ist. Wird in solchen Fällen keine Beihilfe gewährt, bedeutet dies nicht, dass der Zweck des Verbraucherschutzes unterlaufen wird, weil der Beihilfeberechtigte in dem zivilrechtlichen Verhältnis zu seinem Arzt grundsätzlich einen Rückforderungsanspruch hat.
Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Beschluss vom 12. Juli 2012 – 1 A 1820/1 -, n.v., mit dem der Antrag auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil der Kammer vom 28. Juni 2011 – 13 K 620/11 - abgelehnt worden ist.
Lediglich aus Gründen der Klarstellung und im Hinblick auf zukünftige Beihilfefälle weist das Gericht darauf hin, dass die vorliegende Analogabrechnung hingegen materiell, allerdings nur, soweit sie den Gebührenrahmen des § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ (1,8-fach) nicht überschreitet, rechtmäßig gewesen sein dürfte. Die Kammer neigt dazu, hinsichtlich der Beurteilung dieser Frage den Ausführungen des Verwaltungsgerichts L. in seinem Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 3094/16 -, juris, zu folgen. Danach ist – zusammengefasst - davon auszugehen, dass die Frage, ob angesichts der höheren Kosten einer Laseroperation eine andere Behandlungsmethode gewählt werden müssen, eine solche der Angemessenheit und nicht der Notwendigkeit der in Rede stehenden Aufwendungen darstellt. Eine medizinische Notwendigkeit könne nämlich nur für die Operation, nicht aber die Operationstechnik bestehen. Zudem sei die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Katarakt-Operation wissenschaftlich anerkannt. Eine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung stehe ‑ jedenfalls in der Regel - nicht zur Verfügung. Die Analogabrechnung nach Nr. 5855 GV/GOÄ entspreche zudem einer vertretenen und vertretbaren Auslegung der GOÄ, bezüglich derer vom Dienstherrn, wollte er die Gewährung von Beihilfe verweigern, zumindest klargestellt werden müsse, dass er bei der Abrechnung einer Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser eine Abrechnung nach Nr. 5855 GV/GOÄ für rechtlich unzulässig hält. Diese Überlegungen erscheinen auch dem erkennenden Gericht nachvollziehbar und überzeugend.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, wonach der unterliegende Teil die Kosten zu tragen hat.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 12 GOÄ
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 87 a Abs. 2 und 3 VwGO
§ 42 Abs. 1, 2. Alternative VwGO
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 3 Abs. 5 Satz 2 BVO
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 6 Abs. 2 GOÄ
§ 12 Abs. 4 GOÄ
§ 12 Abs. 1 GOÄ
§ 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ
§ 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 77 des Beamtengesetzes
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 2010, 365
26 K 4701/14
46 C 186/13
2 C 19.06
2 B 70.10
2 C 34.03
2 C 79.08
III ZR 17/06
13 K 620/11
1 K 3094/16