Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-02-25, Aktenzeichen L 3 KA 122/11

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. Juni 2011 geändert und die Klage insgesamt abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung.
Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung in F. zugelassen.
Im Quartal II/2008 korrigierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honoraranforderungen des Klägers iHv 20.004,86 Euro (Honorarbescheid vom 7. Oktober 2008). Aus einer Anlage zu dem Bescheid („Mitteilung an den Arzt") ergab sich, dass es sich hierbei um sachlich-rechnerische Berichtigungen der Vorquartale II/2005 bis IV/2007 handelte, in denen der Kläger in 560 Behandlungsfällen gegen das Splittingverbot in I Ziffer 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ( in der ab dem 1. April 2005 geltenden Fassung) verstoßen habe. Nachdem die Beklagte dem Kläger zusätzlich eine Auflistung der berichtigten Behandlungsfälle übersandt hatte (Schreiben vom 10. Dezember 2008), wies sie den gegen die Honorarberichtigung eingelegten Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 27. August 2009).
Der Kläger hat am 24. September 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort ua geltend gemacht, die Beklagte sei nicht berechtigt, seine Honoraranforderungen nachträglich zu berichtigen. In keinem der 560 Behandlungsfälle habe er gegen das Splittingverbot verstoßen. Zwar seien in 84 Behandlungsfällen die vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Leistungen am selben Tag erbracht worden; berichtigen könne dann aber allenfalls die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) die (vertragszahnärztlichen) Begleitleistungen und nicht die Beklagte die (höher zu bewertenden vertragsärztlichen) Hauptleistungen.
Das SG hat der Klage mit Urteil vom 8. Juni 2011 teilweise stattgegeben und den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal II/2008 idF des Widerspruchsbescheids vom 27. August 2009 insoweit aufgehoben, als dort Leistungen gekürzt worden sind, die zeitgleich mit Leistungen erbracht worden sind, die gegenüber der KZVN abgerechnet worden sind und die einen höheren Wert als die gegenüber der KZV abgerechneten und zeitgleich erbrachten Leistungen gehabt haben. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Beklagte sei nicht berechtigt, die vom Kläger in den Quartalen II/2005 bis IV/2007 zeitgleich erbrachten, aber jeweils teilweise gegenüber verschiedenen Körperschaften abgerechneten Leistungen zu berichtigen. Aus einer Auslegung des Splittingverbots ergebe sich, dass im Fall einer gleichzeitigen Leistungserbringung von einem Über- und Unterordnungsverhältnis auszugehen sei. In solchen Behandlungsfällen sei die höher bewertete Hauptleistung gegenüber der niedriger bewerteten Nebenleistung abrechenbar. Entsprechend seien die Berichtigungen der Beklagten in den Fällen rechtswidrig, in denen der Kläger Leistungen zeitgleich erbracht habe und die Abrechnung bei der KÄV gegenüber der bei der KZV höherwertig gewesen sei. Im Übrigen seien die Berichtigungen der Beklagten aber nicht zu beanstanden. In den Behandlungsfällen, in denen der Kläger die zunächst bei der KZV und anschließend bei der KÄV abgerechneten Leistungen nicht zeitgleich erbracht habe, verstoße die Aufteilung der Abrechnung gegen das Splittingverbot.
Gegen dieses Urteil (zugestellt am 8. August 2011) wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung vom 8. September 2011 und macht im Wesentlichen geltend, dass das SG das Splittingverbot unzutreffend ausgelegt habe. Hieraus ergebe sich nicht, dass bei einer zeitgleichen Leistungserbringung ein Über- und Unterordnungsverhältnis und bei einer zeitversetzten Leistungserbringung ein Nachrangverhältnis bestehe. Vielmehr könnten einheitliche Behandlungsfälle unter keinem denkbaren Gesichtspunkt bei der Abrechnung gesplittet werden. Daher seien die gesplitteten Honorarabrechnungen des Klägers in den Quartalen II/2005 bis IV/2007 auch in den Behandlungsfällen nachträglich zu berichtigen, in denen er die abgerechneten Leistungen zeitgleich erbracht habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8. Juni 2011 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist ergänzend darauf hin, dass er bei der KZV in den Behandlungsfällen mit zeitgleich erbrachten Leistungen lediglich Begleitleistungen abgerechnet habe, für die es im EBM keine Gebührenordnungsposition gebe. Insofern liefe die Auslegung des Splittingverbots durch die Beklagte auf einen vollständigen Vergütungsausschluss in den Behandlungsfällen hinaus, in denen der doppelt zugelassene MKG- Chirurg Haupt- und Begleitleistungen gegenüber verschiedenen Körperschaften abrechne. Dies sei mit höherrangigem Recht nicht zu vereinbaren.
Auf Nachfrage des Senats hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit Schreiben vom 19. November 2014 mitgeteilt, dass sich die Formulierung des „einheitlichen Behandlungsfalls“ im Splittingverbot des EBM auf die Definition in § 21 Abs 1 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) bzw § 25 Abs 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) bezieht.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig. Zum einen betrifft das Rechtsmittel Honoraranforderungen des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2007 und damit wiederkehrende Leistungen für mehr als ein Jahr iSv § 144 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (; vgl hierzu Leithe- rer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 144 Rn 23 mwN). Zum anderen hat der Senat wegen der Auswirkungen der sachlich-rechnerischen (Fall-)Berichtigungen auf die Berechnung der Regelleistungsvolumina des Klägers auch keine Zweifel daran, dass hier der Umfang der vom SG in dem angefochtenen Urteil aufgehobenen Honorarkürzungen oberhalb des für eine Berufungszulassung erforderlichen Beschwerdewerts von 750 Euro liegt.
Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben. Insoweit ist das Urteil des SG aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.
1. Gegenstand des Verfahrens ist die Frage, ob die Beklagte berechtigt ist, die Honoraranforderungen des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2007 nachträglich sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Die hierzu mit Urteil vom 8. Juni 2011 ergangene Entscheidung des SG ist in der Berufung allerdings nur noch insoweit streitbefangen, als mit dem Urteil dem Anfechtungsbegehren des Klägers stattgegeben und der Honorarbescheid für das Quartal II/2008 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 27. August 2009 (teilweise) aufgehoben worden ist. Denn das Urteil des SG ist nur von der Beklagten und zudem ausdrücklich unter diesem Aspekt mit dem Rechtsmittel der Berufung angefochten worden. Hingegen ist die im Urteil des SG ebenfalls enthaltene Klagabweisung („Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.“) mangels eines vom Kläger eingelegten Rechtsmittels nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden. Insoweit ist die Entscheidung des SG mittlerweile rechtskräftig und damit nach § 141 Abs 1 Nr 1 SGG für die Verfahrensbeteiligten bindend.
2. Die danach im Berufungsverfahren noch streitbefangene Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) des Klägers ist statthaft und zulässig, kann aber in der Sache keinen Erfolg haben. Die
Beklagte hat die Honoraranforderungen des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2007 zu Recht wegen eines Verstoßes gegen das Splittingverbot sachlich-rechnerisch berichtigt.
3. Die KÄVen sind nach § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Honoraranforderungen befugt, wenn ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt sind oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchführt und abgerechnet hat (vgl hierzu Bundessozialgericht SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN).
Nach diesen Maßgaben ist die Beklagte berechtigt, die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2007 auch in den hier noch streitbefangenen einheitlichen Behandlungsfällen zu berichtigen, in denen er zeitgleich erbrachte vertrags(zahn)ärztliche Leistungen teilweise bei der KÄV und der KZV abgerechnet hat. Hintergrund ist, dass der Kläger nach I Ziffer 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM nicht befugt ist, die Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle körperschaftsübergreifend aufzuteilen (dazu 4.). Dabei steht das Splittingverbot des EBM mit höherrangigem Recht in Einklang (dazu 5.).
4. Nach dem in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM normierten Splittingverbot dürfen Vertragsärzte, die auch als Vertragszahnärzte gemäß § 95 Abs 1 SGB V an der Versorgung teilnehmen, die in einem „einheitlichen Behandlungsfall“ erbrachten Leistungen entweder nur über die KÄV oder die KZV abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die KZV schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die KÄV aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig. Zur Definition des Behandlungsfalls wird dabei in I Ziffer 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf die Regelungen in § 21 Abs 1 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 25 Abs 1 des Ersatzkassenvertrags-Ärzte (EKV-Ä) verwiesen, wonach jeweils die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Berufsausübungsgemeinschaft etc) innerhalb desselben Kalendervierteljahrs an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung als Behandlungsfall gilt.
Im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung ist dazu in Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen ( in der ab dem 1. Januar 2004 gültigen Fassung) spiegelbildlich vorgesehen, dass die Abrechnung einzelner Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall bei der KÄV die Abrechnung weiterer Leistungen bei der KZV ausschließt. Dabei wird der einheitliche Behandlungs- fall im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bzw Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV- Z) allerdings bereichsspezifisch definiert und bezieht sich nur auf einen bestimmten Teil (insbesondere: konservierend-chirurgische Maßnahmen) der im Bema-Z bewerteten vertragszahnärztlichen Leistungen.
Dieser (bewertungsmaßstabsübergreifende) Regelungskomplex hat für die doppelt zugelassenen MKG-Chirurgen zur Folge, dass sie nicht berechtigt sind, einheitliche Behandlungsfälle in zwei körperschaftlich getrennte Abrechnungen aufzuteilen. Bei einem Verstoß gegen das Splittingverbot sind beide Körperschaften berechtigt, die jeweils bei ihnen zu Unrecht abgerechneten Leistungen sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Dies gilt selbst dann, wenn es sich - wie vorliegend noch streitbefangen - um zeitgleich erbrachte und anschließend getrennt abgerechnete vertrags(zahn)ärztliche Leistungen handelt.
a) Der entgegenstehenden Auffassung des SG Hannover, wonach bei der Auslegung des Splittingverbots auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung (und daraus schlussfolgernd auf ein Über- und Unterordnungsverhältnis bei zeitgleich erbrachten vertragsärztlichen Leistungen) abzustellen sei, vermag sich der Senat nicht anzuschließen. Dabei findet der vom BSG wiederholt hervorgehobene Grundsatz, dass die Sozialgerichte bei der Auslegung von Vorgaben über die Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen zurückhaltend vorzugehen haben (dazu zuletzt BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 14/13 R - mwN), keine ausreichende Beachtung.
aa) Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der stRspr des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 23/09 R - juris). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 1/08 R - juris mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 19/03 R - juris mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl hierzu BSG, Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 23/09 R - juris) und die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 34/11 R - juris; aA Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 4 KA 42/14 - juris) .
bb) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist der Kläger unter keinem denkbaren Gesichtspunkt berechtigt, einen einheitlichen Behandlungsfall (körperschaftsübergreifend) in zwei Abrechnungen aufzuteilen.
So ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des Splittingverbots, dass dessen Anwendungsbereich nicht nach dem Zeitpunkt der Leistungserbringung, sondern ausschließlich nach dem der Abrechnung vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen bestimmt wird. Erst zu diesem Zeitpunkt muss sich der doppelt zugelassene Vertrags(zahn)arzt entscheiden, ob er die von ihm zuvor in einem einheitlichen Behandlungsfall erbrachten Leistungen bei der KÄV oder bei der KZV abrechnet. Anders als das SG meint, erfolgt dabei die Abrechnung vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen nicht schon zeitgleich mit der Leistungserbringung, sondern erst nach Ablauf des jeweiligen Abrechnungsquartals. Das ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit zB aus § 295 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V, wonach in den zu übermittelnden Abrechnungsunterlagen die „erbrachten Leistungen“ aufzuzeichnen sind (zum Grundsatz der quartalsweisen Abrechnung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 52), und gilt erkennbar für alle einen einheitlichen Behandlungsfall betreffenden vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen; eine Differenzierung für zeitgleich oder nacheinander erbrachte Leistungen lässt sich dem Wortlaut des Splittingverbots nicht entnehmen. Dabei wird zwar der Begriff des „einheitlichen Behandlungsfalls“ in der Regelung selbst nicht näher erläutert; allerdings folgt aus der Verweisung in Ziffer 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf die dazu im BMV-Ä/EKV-Ä gefassten Vorgaben, dass auch insoweit das im Vertrags(zahn)arztrecht allgemein gültige Quartalsprinzip greift (so auch SG Marburg, Urteil vom 7. Mai 2014 - S 12 KA 612/13). Entsprechend ist jede Behandlung eines Vertragsarztes zugunsten eines Versicherten innerhalb desselben Quartals als ein Behandlungsfall anzusehen. Davon ist auch dann auszugehen, wenn der „Versicherte, nachdem er einer Zeitlang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahrs wegen derselben oder einer anderen Krankheit von demselben Vertragsarzt behandelt wird“ (§ 21 Abs 1 BMV-Ä, § 25 Abs 1 EKV-Ä).
Unabhängig davon folgt die mangelnde Berechtigung eines doppelt zugelassenen Vertrags-(zahn)arztes zu einer körperschaftsübergreifenden Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungen auch aus dem ohne weiteres erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung. Denn in Satz 3 des Splittingverbots ist vorgesehen, dass es (ohne Ausnahme) unzulässig ist, einen einheitlichen Behandlungsfall in zwei Abrechnungsfälle aufzuteilen. Diese Regelung lässt sich nicht so auslegen, dass sie bereits durch kleine Änderungen im Behandlungsablauf (zB alle medizinisch erforderlichen Behandlungsschritte erfolgen am selben Tag) umgangen werden kann. Ansonsten käme es zu einer unberechtigten Privilegierung doppelt zugelassener Vertrags(zahn)ärzte, die dann als einzige Arztgruppe in der Lage wären, die Höhe der Vergütung für die im Abrechnungsquartal erbrachten Leistungen durch den Zeitpunkt der Leistungserbringung maßgeblich beeinflussen zu können.
b) Damit lässt sich weder aus dem Wortlaut des Splittingverbots noch aus den sonstigen (Auslegungs-)Kriterien ein Anhaltspunkt dafür ableiten, dass der Bewertungsausschuss dessen Anwendung im EBM auf bestimmte Fallkonstellationen einheitlicher Behandlungsfälle hat beschränken wollen. Insbesondere bietet die Annahme des SG, wonach sich der Abrechnungsausschluss des Splittingverbots nur auf „weitere“ und damit (angeblich) auf zeitlich nachfolgende Leistungen beziehe, keine tragfähige Grundlage für dessen Schlussfolgerung, dass dabei auf ein bewertungsmaßstabübergreifendes Über- und Unterordnungsverhältnis zeitgleich erbrachter Leistungen habe abgestellt werden sollen. Vielmehr kann der doppelt zugelassene Vertrags(zahn)arzt erst im Zeitpunkt der Quartalsabrechnung (und damit nachträglich) entscheiden, ob er die von ihm in einem einheitlichen Behandlungsfall erbrachten Leistungen in vollem Umfang entweder bei der KÄV oder bei der KZV abrechnet.
5. Das so verstandene Splittingverbot aus I Ziffer 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Aus den § 87 ff SGB V ergibt sich eine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, Regelungen im EBM über die fachgebietsüberschreitende Abrechenbarkeit von vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen der doppelt zugelassenen MKG- Chirurgen aufzunehmen (dazu a). Ferner steht das Splittingverbot mit den sich aus dem Zulassungsrecht ergebenden Vorgaben im Einklang (dazu b) und ist auch im Übrigen nicht zu beanstanden (dazu c).
a) Die auf der Grundlage von § 87 SGB V durch die Bewertungsausschüsse vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - Ausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das von den Ausschüssen erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der dabei zustehende Entscheidungsspielraum überschritten oder die Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt worden ist (vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53).
Bei Berücksichtigung dieser Vorgaben hat der Senat keine Zweifel daran, dass die Bewertungsausschüsse dem Grunde nach berechtigt sind, ein auf die doppelt zugelassenen MKG- Chirurgen bezogenes Splittingverbot in die Bewertungsmaßstäbe aufzunehmen. Hintergrund ist, dass gerade die körperschaftsübergreifende Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle zu einer Aufspaltung führt, die sowohl der KÄV als auch der KZV die ihnen nach den §§ 106, 106a SGB V obliegende Überprüfung der abgerechneten Leistungen auf Wirtschaftlichkeit und sachlich-rechnerische Richtigkeit praktisch unmöglich macht (so ausdrücklich BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr 36). Da es aber zum Berufsbild der MKG-Chirurgen gehört, sowohl vertragsärztliche als auch vertragszahnärztliche Leistungen anzubieten und zu erbringen (vgl hierzu BSG SozR 3-25525 § 20 Nr 1), steht ihnen generell ein Abrechnungswahlrecht zu. Danach muss es ihnen aus verfassungsrechtlichen und gesetzlichen Gründen zwingend ermöglicht werden, alle chirurgischen Leistungen, die von Vertragsärzten und Vertragszahnärzten erbracht werden dürfen, nach eigener Wahl bei der KÄV oder der KZV abzurechnen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7). Das Wahlrecht der MKG-Chirurgen ist der Gestaltung durch die Bewertungsausschüsse aber nicht von vornherein entzogen. So ist es weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG geboten, dass ein MKG-Chirurg die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars abrechnen zu können. Vielmehr muss „nur“ gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, und andererseits die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können. Nur dann ist die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten auch im Fachbereich der MKG-Chirurgie ausreichend gesichert.
Diesen Maßgaben wird das Splittingverbot des EBM auch gerecht. Auf der einen Seite bleibt das Abrechnungswahlrecht der MKG-Chirurgen erhalten, die von ihnen erbrachten Quartalsleistungen entweder vertragsärztlich über den EBM (mit eher pauschalierenden Komplexpositionen) oder vertragszahnärztlich über den Bema-Z (mit weitestgehend einzelleistungsorientierten Gebührenpositionen) abzurechnen. Auf der anderen Seite ist durch das Splittingverbot eine Aufspaltung der Abrechnung - zB in körperschaftsübergreifende Haupt- und Nebenleistungen - nicht (mehr) zulässig, sodass die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Prüfungsverpflichtungen aus den §§ 106, 106a SGB V jederzeit nachkommen können.
b) Das Splittingverbot des EBM steht auch mit den (höherrangigen) Vorgaben aus dem Zulassungsrecht im Einklang.
Es gehört - wie dargelegt - zum Berufsbild der MKG-Chirurgen, sowohl vertragsärztliche als auch vertragszahnärztliche Leistungen anzubieten und abzurechnen. Entsprechend können sie sich nach dem Zulassungsrecht des SGB V doppelt zulassen. Solange dies möglich ist und MKG-Chirurgen hiervon Gebrauch machen, ergibt sich hieraus als Konsequenz, dass es ihnen auch gestattet sein muss, in allen Fachgebieten, für die sie zugelassen sind, eine vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit auszuüben und die dabei erbrachten Leistungen abzurechnen. Als weitere Folge ergibt sich hieraus, dass die den MKG-Chirurgen über das Zulassungsrecht eingeräumten Möglichkeiten nicht durch das Abrechnungs- und Vergütungsrecht unterlaufen werden dürfen. Sie müssen daher bei den Abrechnungen alle Leistungstatbestände ihrer Fachgebiete in Ansatz bringen können. Die daraus für die Selbstverwaltungskörperschaften bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit/sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Honorarabrechnungen uU entstehenden Schwierigkeiten müssen auch bis an die Grenze der Zumutbarkeit hingenommen werden. Entsteht dabei allerdings ein unverhältnismäßiger Aufwand, kommt es in Betracht, von den dargestellten Folgerungen, die sich aus dem Zulassungsrecht der MKG- Chirurgen für das Abrechnungssystem ergeben, Ausnahmen zuzulassen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25). Dies ist hier der Fall.
Entscheidend ist dafür aus Sicht des Senats, dass die Bewertungsmaßstäbe im Bereich des Vertrags(zahn)arztrechts ganz unterschiedlich strukturiert sind. Der EBM sieht im Bereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ausschließlich pauschalierende Komplexpositionen vor. Hierunter fallen neben dem Konsultationskomplex im Wesentlichen nur der kleine operative Eingriff im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich (mit oder ohne primäre Wundversorgung) bei Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und (eigenständig) Erwachsenen nach den Gebührenpositionen 15321 bis 15324 des EBM. Dabei ergibt sich allenfalls rudimentär, welche vertrags(zahn)-ärztlichen Einzelleistungen Bestandteil des jeweiligen Gebührenkomplexes sind; auch zwischen Haupt- und Nebenleistungen wird im EBM nicht differenziert. Demgegenüber werden im Bema-Z fast ausschließlich vertragszahnärztlichen Einzelleistungen bewertet, die sich wiederum einer vertragsärztlichen Komplexleistung nicht sicher zuordnen lassen. Insoweit ergibt sich bereits aus der unterschiedlichen Struktur der vertrags(zahn)ärztlichen Bewertungsmaßstäbe, dass die fachgebietsüberschreitende Abrechnung eines MKG-Chirurgen einer Überprüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit/sachlich-rechnerische Richtigkeit erkennbar entgegensteht. Dies zeigt auch der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren, der geltend macht, nur Gebührenpositionen abgerechnet zu haben, für die es kein vertrags(zahn)arztrechtliches Pendant im jeweils anderen Bewertungsmaßstab geben soll. Ob dies richtig ist oder nicht, lässt sich anhand der Vorgaben in den Bewertungsmaßstäben, die eng am Wortlaut orientiert auszulegen sind, nicht abschließend klären. Eine inhaltliche Überprüfung dieser Behauptung wäre der beklagten KÄV daher - wenn überhaupt - nur mit einem unverhältnismäßig großen Aufwand möglich.
Entsprechend verpflichtet das Splittingverbot des EBM die MKG-Chirurgen, sich bei der Quartalsabrechnung der gegenüber einem Versicherten erbrachten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen insgesamt für einen der beiden Abrechnungsbereiche - wenn auch nach eigener Einschätzung - zu entscheiden. Denkbare Regelungsalternativen sind dabei nicht ersichtlich, weil die Bewertungsausschüsse schon nach dem Gesetzeswortlaut in § 87 SGB V nicht berechtigt sind, körperschaftsübergreifende Vergütungsregelungen zu treffen. Es ist ihnen verwehrt, die unterschiedlich strukturierten Bewertungsmaßstäbe anstelle eines Splittingverbots durch gesonderte Vorgaben für den Bereich der MKG-Chirurgie aufeinander abzustimmen.
c) Schließlich ist es mit höherrangigem Recht vereinbar, dass das Splittingverbot des EBM in besonders gelagerten Fallkonstellationen (dazu mit zahlreichen Beispielen Harneit in: Der MKG-Chirurg 2010, S 163 ff) uU dazu führt, dass einzelne Quartalsleistungen eines MKG- Chirurgen nicht abgerechnet werden können. Hintergrund ist, dass es sich bei diesen Fallkonstellationen in aller Regel um Ausnahmefälle handelt, die in der Abrechnungspraxis der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung keine nennenswerte Rolle spielen und die zudem häufig durch eine quartalsübergreifende Terminvergabe vermeidbar sind. Dies zeigt gerade das hier zu entscheidende Verfahren, in dem der Kläger in einem Abrechnungszeitraum von annähernd drei Jahren keinen einzigen dieser Ausnahmefälle geltend gemacht hat. Im Übrigen ist es aus Sicht des Senats nicht zu beanstanden, dass sich der Normgeber des Bewertungsmaßstabs bei den notwendigerweise pauschalierten und typisierten Vergütungsvorgaben im EBM am Regelfall der Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle orientiert und dabei besonders gelagerte Fallkonstellationen, die allenfalls vereinzelt auftreten und sich nicht nachhaltig auf die Höhe der Vergütung auswirken, unberücksichtigt lässt.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die in den Bewertungsmaßstäben normierten Splittingverbote im Ergebnis dazu führen, dass bei einem Verstoß eines doppelt zugelassenen Vertrags(zahn)arztes dagegen das gesamte von ihm in einem einheitlichen Behandlungsfall abgerechnete Honorar berichtigt werden kann. Das ist die Folge davon, dass ein solches Verbot in beide Bewertungsmaßstäbe aufgenommen worden ist und sich wegen der unterschiedlichen Vergütungsstrukturen zwischen EBM und Bema-Z notwendigerweise (bereichsbezogen) nur auf den gesamten Behandlungsfall beziehen kann. Eine übermäßige Belastung doppelt zugelassener Vertrags(zahn)ärzte lässt sich hieraus nicht ableiten; insbesondere ist ein sachlicher Grund dafür, bei einem bewertungsmaßstabübergreifenden Verstoß gegen Vergütungsvorgaben zumindest einen Teil des insgesamt zu Unrecht ausgezahlten Honorars behalten zu können, nicht zu erkennen.
6. Nach alledem ist die Beklagte berechtigt gewesen, (nachträglich) auch die einheitlichen Behandlungsfälle aus der Honorarabrechnung des Klägers sachlich-rechnerisch zu berichtigen, in denen er die Abrechnung zeitgleich erbrachter Quartalsleistungen zwischen KÄV und KZV aufgeteilt hat. Dabei hat die Beklagte - dies ist zwischen den Verfahrensbeteiligten unstreitig - ebenfalls berücksichtigen können, dass sich durch die Streichung einzelner Behandlungsfälle das ohne Abstriche abrechnungsfähige Honorarvolumen des Arztes nach dem jeweils gültigen Honorarverteilungsvertrag verkleinert. Anhaltspunkte dafür, dass die KÄV bei der Berechnung des Honorarberichtigungsbetrags von diesen Vorgaben abgewichen sein könnte, sind weder ersichtlich noch macht der Kläger solche noch geltend.
Daher hat der Senat auf die Berufung der Beklagten die teilweise stattgebende Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage insgesamt abgewiesen.
7. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei hat der Senat berücksichtigt, dass der Streitwert wegen des inhaltlich kaum bestimmbaren Tenors im angefochtenen Urteil des SG nicht eindeutig beziffert werden kann.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 106, 106a SGB V
§§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz
§ 87 SGB V
§ 144 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 141 Abs 1 Nr 1 SGG
§ 54 Abs 1 SGG
§ 95 Abs 1 SGB V
§ 87 Abs 1 SGB V
§ 295 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V
§ 87 ff SGB V
§ 87 Nr 5; BSG
§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG
Art 12 Abs 1 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 14/13 R
B 6 KA 23/09 R
B 6 KA 1/08 R
B 6 KA 19/03 R
B 6 KA 34/11 R
L 4 KA 42/14
S 12 KA 612/13