Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-01-25, Aktenzeichen L 5 KA 2/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2023:0125.L5KA2.21.00

Tenor:
Orientierungssatz
Die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts kann sowohl zu einer Anhebung als auch zu einer Absenkung der Leistungsobergrenze führen. Ein sinkender Fachgruppendurchschnitt führt damit zu einer sinkenden Leistungsobergrenze. (Rn.32)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 14. April 2021 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Widerspruchsverfahrens, welche die Beklagte zu tragen hat.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarbescheide für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 in Höhe von 29.436,30 Euro.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von zwei Ärzten für Urologie. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22. September 2010 wurde beiden Ärzten die Genehmigung zur gemeinsam Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit im Jobsharing erteilt und die Leistungsobergrenzen (LOG) wie folgt festgelegt:
Quartale
Gesamt-Eurobeträge
2/2009
62.027,79 Euro
3/2009
68.149,45 Euro
4/2009
70.406,16 Euro
1/2010
68.242,26 Euro
Die Beklagte stellte das Honorar der Klägerin mit Bescheid vom 21. Mai 2013 für das Quartal 4/2012, mit Bescheid vom 21. August 2013 für das Quartal 1/2013, mit Bescheid vom 20. November 2013 für das Quartal 2/2013, mit Bescheid vom 19. Februar 2014 für das Quartal 3/2013, mit Bescheid vom 30. Juni 2014 für das Quartal 4/2013, mit Bescheid vom 21. August 2014 für das Quartal 1/2014, mit Bescheid vom 19. November 2014 für das Quartal 2/2014, mit Bescheid vom 18. Februar 2015 für das Quartal 3/2014, mit Bescheid vom 21. Mai 2015 für das Quartal 4/2014, mit Bescheid vom 20. August 2015 für das Quartal 1/2015, mit Bescheid vom 19. November 2015 für das Quartal 2/2015, mit Bescheid vom 18. Februar 2016 für das Quartal 3/2015 und mit Bescheid vom 23. Mai 2016 für das Quartal 4/2015 fest.
Mit Bescheid vom 15. Mai 2017 nahm die Beklagte ohne vorherige Anhörung eine Honorarkürzung für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 in Höhe von 117.061,93 Euro vor. Vom Zulassungsausschuss sei eine maßgebliche Leistungsbeschränkung (Obergrenze) nach § 42 der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) ermittelt worden, welche das zulässige Gesamthonorarvolumen, ausgenommen Notfalldienst und extrabudgetär zu vergütende Kostenerstattungen, für die Praxis darstelle. Für die Quartale nach dem ersten Leistungsjahr sei das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen gemäß § 45 BedarfsplRL angepasst worden. In den dargestellten Obergrenzen seien Veränderungen in den Berechnungsgrundlagen nach § 44 BedarfsplRL seitens der Beklagten nicht berücksichtigt. Die Beklagte könne bei spürbaren Veränderungen der für die Berechnung der Obergrenzen herangezogenen Faktoren Neuberechnungen beantragen. Für die Klägerin sei ein solcher Antrag beim Zulassungsausschuss auf Anpassung der LOG gestellt worden, über den noch nicht entschieden sei. Aus der Überschreitung der LOG ergebe sich für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 eine Lastschrift in Höhe von 117.061,93 Euro. Die Höhe der Überschreitung ergebe sich aus der Differenz zwischen der gemäß Bedarfsplanungs-Richtlinie ermittelten Obergrenze und dem Honorar im Bereich der Ersatz- und Primärkassen für die Quartale 4/2012 bis 4/2015. Es werde vor der Rückforderung die Entscheidung des Zulassungsausschusses abgewartet.
Die Klägerin legte hiergegen am 9. Juni 2017 Widerspruch ein. Ihr seien die Anpassungsfaktoren ebenso wenig bekannt gegeben worden wie die Punktzahlvolumina der Arztgruppe. Die Klägerin habe nicht darauf vertraut, dass die LOG steige, sondern die LOG habe sich gesenkt. Die Fachgruppendurchschnitte seien von der Beklagten auch nicht veröffentlicht worden. Der Vertrauensschutz ergebe sich zudem daraus, dass nach § 45 Satz 6 BedarfsplRL die Beklagte verpflichtet sei, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitzuteilen.
Mit Beschluss vom 6. September 2017 setzte der Zulassungsausschuss die LOG der Klägerin unter Berücksichtigung der Fachgruppendurchschnitte und der Anpassung nach § 44 BedarfsplRL neu fest.
4/2013
55.010,17 Euro
1/2014
57.305,34 Euro
2/2014
52.647,34 Euro
3/2014
54.073,98 Euro
4/2014
59.860,87 Euro
1/2015
61.071,19 Euro
2/2015
54.378,28 Euro
3/2015
59.167,00 Euro
4/2015
65.346,39 Euro
Mit Bescheid vom 4. Dezember 2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich infolge der Anpassung der LOG die Summe der Überschreitung der LOG für die Quartale 4/2014 bis 4/2015 um 35.107,05 Euro reduziert habe und sich nunmehr eine Lastschrift von 81.954,90 Euro ergebe.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 4. Januar 2018 ebenfalls Widerspruch ein. Sie wandte sich u. a. dagegen, dass die Leistungsanforderungen aus der Onkologie-Vereinbarung nicht in die Berechnung der LOG eingeflossen seien und dann auch nicht der Honorarkürzung wegen Überschreitung der LOG unterliegen könnten.
Mit einem weiteren Bescheid vom 11. Juni 2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine erneute Überprüfung ergebe habe, dass die Onkologie-Pauschale falsch enthalten gewesen sei. Der Bescheid vom 4. Dezember 2017 werde insoweit korrigiert und durch den Bescheid vom 11. Juni 2018 vollständig ersetzt. Durch die vorgenommene Korrektur reduziere sich die Summe der Überschreitung für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 auf 29.436,30 Euro. Für 4/2012 legte die Beklagte eine LOG in Höhe von 62.257,98 Euro, für 1/2013 in Höhe von 62.054,58 Euro, für 2/2013 in Höhe von 57.434,71 Euro und für 3/2013 in Höhe von 52.830,42 Euro zugrunde. Für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 sei eine jahresübergreifende Saldierung der Über- und Unterschreitungen erfolgt. Das Quartal 4/2012 sei nach der Best-of-Regelung saldiert worden. Dies bedeute, dass bei einer Überschreitung in dem Quartal 4/2012 eine Saldierung mit den Quartalen 1/2012 bis 3/2012 durchgeführt worden sei, wenn in diesen Quartalen eine Unterschreitung vorgelegen habe. Liege in dem Quartal 4/2012 eine Unterschreitung vor, sei keine Saldierung erfolgt.
Die Klägerin erklärte, dass auch die verbliebene Höhe der Rückforderung rechtswidrig sei. Hätte die Beklagte die Anpassungsfaktoren rechtzeitig mitgeteilt, hätte sich keine Rückforderung ergeben. Es könne nicht sein, dass Rückforderungen festgesetzt würden, ohne dass vor der Leistungserbringung auch nur ansatzweise bekannt sei, an welche Grenzen sich der Vertragsarzt zu halten habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 29. November 2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei § 106d Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Hierzu gehöre auch die Prüfung der Beachtung verbindlich festgesetzter Gesamtpunktzahlvolumina (oder Gesamteurobeträge) durch eine Praxis im Rahmen des Jobsharings. Die durch den Zulassungsausschuss festgesetzten LOG seien für die Beklagte und den Vertragsarzt verbindlich. Die Honorarbescheide für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 seien richtigzustellen gewesen, weil die Klägerin die Jobsharing-Obergrenzen in den Quartalen überschritten habe. Die verbindlichen LOG schlössen darüberhinausgehende Honoraransprüche aus. Weder sei eine rückwirkende Mitteilung der Anpassungsfaktoren zu beanstanden noch führe das Unterbleiben der Mitteilung zur Rechtswidrigkeit der hier streitigen Honorarrückforderung. Gleiches gelte, wenn sich die zunächst mitgeteilten Anpassungsfaktoren geändert hätten. Die Absenkung der LOG sei nicht auf die Anpassungsfaktoren zurückzuführen, sondern auf die gegenüber den Basisquartalen gesunkenen Fachgruppendurchschnitte. Anders als die Gesamtpunktzahlvolumina bzw. Gesamteurobeträge dienten die Anpassungsfaktoren nicht der Leistungsbegrenzung, sondern dem Schutz der Jobsharing-Praxis, die an der allgemeinen Leistungsentwicklung teilhaben solle. Bei entsprechender Entwicklung in der Fachgruppe könnten sich die abrechenbaren Gesamteurobeträge auch verringern. Eine Vorgabe dahingehend, dass die Fortschreibung der LOG durch die Beklagte immer zu Gunsten der Praxen erfolge, lasse sich der BedarfsplRL nicht entnehmen. Differenzen zu den von der Beklagten veröffentlichten Zahlen ergäben sich, weil einige Verteilungsmaßstabsgruppen von der LOG ausgeschlossen seien.
Die Klägerin hat am 21. Dezember 2018 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Sie hat vorgetragen, dass ihr nur die LOG aus dem Beschluss des Zulassungsausschusses vom 22. September 2010 bekannt gewesen seien. Ausschließlich daran habe sie ihren Tätigkeitsumfang orientieren können. Rund sechs Jahre nach Beginn des Jobsharings habe die Beklagte erst die Honorarrückforderungsbescheide erlassen. Erstmals mit der Rückforderung habe sie Kenntnis von der Absenkung der LOG erhalten. Aus Vertrauensschutzgesichtspunkten sei es der Beklagten verwehrt, die streitgegenständlichen Honorare zurückzufordern. Vorliegend gehe es nicht um eine anhaltlose Erhöhung, sondern um eine anhaltlose Absenkung der Obergrenze, die für sie nicht erkennbar gewesen sei, weil der Fachgruppendurchschnitt nicht durch die Beklagte veröffentlicht werde. Im Übrigen sei die Beklagte verpflichtet gewesen, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren nach § 45 Satz 6 BedarfsplRL mitzuteilen. Dies habe die Beklagte nicht getan und dadurch das Vertrauen in den Bestand der bisherigen Obergrenzen bestärkt. Es sei auch nicht hinnehmbar, wenn die Beklagte die Auszahlung aus ihrer Sicht fehlerhafter Honorare über Jahre vornehme, ohne selbst die Veränderung der LOG zu beachten.
Die Beklagte hat die unveröffentlichten LOG-relevanten und die veröffentlichten Fachgruppendurchschnitte (FGD) mitgeteilt. Die Fachgruppendurchschnitte würden seit dem Quartal 4/2011 den Ärzten im Mitgliederportal zur Verfügung gestellt.
Quartal
LOG relevanter FGD
FGD
4/2011
48.696,01 Euro
48.674,97 Euro
1/2012
48.252,64 Euro
48.294,10 Euro
2/2012
48.925,80 Euro
48.930,86 Euro
3/2012
44.283,75 Euro
43.431,18 Euro
4/2012
41.746,98 Euro
41.767,97 Euro
1/2013
42.485,22 Euro
42.516,98 Euro
2/2013
42.591,04 Euro
42.630,88 Euro
3/2013
38.473,88 Euro
39.473,26 Euro
43.377,49 Euro
44.354,07 Euro
44.308,70 Euro
45.287,56 Euro
42.859,82 Euro
43.833,55 Euro
41.132,54 Euro
42.147,61 Euro
44.760,82 Euro
45.807,24 Euro
Die Beklagte hat sich zudem darauf berufen, dass § 45 Satz 6 BedarfsplRL nur zur Mitteilung der verbindlichen Anpassungsfaktoren verpflichte. In der Regelung werde keine Aussage zum Zeitpunkt der Mitteilung getroffen. Die Mitteilung des Anpassungsfaktors ermögliche zudem keine Ermittlung der LOG. Vor dem Quartal 4/2016 seien die maßgeblichen Praxen zunächst nicht dahingehend überprüft worden, ob sie ihre LOG überschritten hätten. Die Prüfungen und Rückforderungen seien 2017 für den Zeitraum 04/2012 bis 04/2015 erfolgt.
Mit Urteil vom 14. April 2021 hat das Sozialgericht Hamburg den Bescheid vom 11. Juni 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 19. November 2018 aufgehoben. Aus Gründen des Vertrauensschutzes sei die Beklagte daran gehindert gewesen, die Honorarbescheide für die hier streitigen Quartale richtig zu stellen. Für die im Streit befindlichen Quartale habe die Beklagte durch den Erlass des ursprünglichen Bescheides vom 15. Mai 2017 die Vier-Jahres-Frist beachtet. Auch hätten die Beteiligten nicht geltend gemacht, dass die Beklagte ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits für die streitigen Quartale verbraucht habe. Vielmehr habe die Beklagte nicht beachtet, dass nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Klägerin bestehe, weil es die Beklagte unterlassen habe, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Es sei Aufgabe der Beklagten gewesen, sobald sie habe erkennen können, dass durch eine Veränderung des Fachgruppendurchschnitts auch eine Veränderung der LOG eintrete, und zwar nicht im Sinne einer Steigerung, sondern im Sinne einer Verringerung, die betroffenen Vertragsärzte zu informieren bzw. ihre Honorarabrechnungen um einen entsprechenden Vorläufigkeitshinweis zu ergänzen. Von der Klägerin sei nicht zu verlangen, dass sie die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts als einen der Berechnungsfaktoren für die Anpassung ihrer LOG im Auge behalte und selbst aufgrund dessen ihre LOG berechne. Dabei dürfe nicht übersehen werden, dass der LOG relevante Fachgruppendurchschnitt nicht veröffentlicht werde und der Fachgruppendurchschnitt zwar über einen passwortgesicherten Bereich seit dem vierten Quartal 2011 abgerufen werden könne, aber es zumindest noch einer (einfachen) Rechenoperation bedurft habe, ihn für das jeweilige Quartal zu ermitteln. Auch aus den Gesamtumständen ergebe sich deshalb für die Kammer nicht ausreichend deutlich, dass ein Vorbehalt aufgrund einer bestehender Ungewissheit der Klägerin gegenüber zu Kenntnis gebracht worden sei.
Aus den im Bescheid vom 11. Juni 2018 genannten Umsätzen der Klägerin im Bereich der Primär- und Ersatzkassen lasse sich auch nicht zwingend erkennen, dass die Klägerin ihre Umsätze in allen Quartalen weit über die LOG gesteigert und damit den Leistungsumfang der Praxis erheblich ausgedehnt habe. Vielmehr werde deutlich, dass sie ihre LOG zum Teil sogar deutlich unterschritten bzw. geringfügig überschritten habe. Dies zeige für die Kammer, dass hier seitens der Klägerin keine übermäßige Ausdehnung des Leistungsumfangs der Praxis stattgefunden habe, der durch eine LOG verhindert bzw. durch die Richtigstellung habe beseitigt werden müssen.
Sei die Beklagte schon wegen nur ihr bekannter Ungewissheiten über die Grundlagen der Honorarverteilung gehindert, die Honorarbescheide der Klägerin richtigzustellen, so sei dennoch auch die vierte Fallgruppe nach der Rechtsprechung des BSG zu bedenken. Schließlich sei die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden seien, nicht konkret tangiert seien. Diese Fallgruppe erfasse die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall werde die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens seien indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 in Verbindung mit Abs. 4 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) entsprechend heranzuziehen. Schließlich habe es die Beklagte in der Hand, die Verwendung der „falschen“ LOG zu verhindern z. B. durch einen rechtzeitigen Antrag beim Zulassungsausschuss, zumal es nach § 45 Satz 6 BedarfsplRL ihre Aufgabe sei, dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitzuteilen.
Gegen das ihr am 30. April 2021 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. Mai 2021 Berufung eingelegt. Das Sozialgericht habe außer Acht gelassen, dass die Fachgruppendurchschnitte naturgemäß immer erst nach erfolgter Abrechnung der Honorarverteilung feststünden. Dem Verlangen der Klägerin, sich unter Jobsharing-Bedingungen bereits in der laufenden Leistungserbringung hinsichtlich des eigenen Leistungsverhaltens im laufenden Quartal schon so exakt auf die absoluten Obergrenzen einstellen zu können, dass es letztlich zwar zu einer optimalen Ausschöpfung der Obergrenzen, nicht aber zu irgendwelchen Überschreitungen der LOG und damit zu späteren Rückforderungen komme, könne daher von der Jobsharing-Systematik der BedarfsplRL niemals Rechnung getragen werden. Die Praxis habe sich aus freien Stücken an die Umsatzentwicklung der Fachgruppe gebunden. Dieses Anknüpfen der BedarfsplRL an sich verändernde Fachgruppenentwicklungen sei jedoch rechtmäßig und sachgerecht und werde auch in der Wirtschaftlichkeitsprüfung angewandt. Es gehe bereits nach der BedarfsplRL nicht darum, dass der Vertragsarzt im Jobsharing selbst errechnen können muss, welches Honorar unter Berücksichtigung des Fachgruppendurchschnitts von ihm letztlich erzielt werden werde. Es gehe auch nicht darum, in wessen Sphäre ein Verschulden bei einer Überzahlung liege. Vielmehr gehe es schlicht um die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Überschreitungen der LOG in der nach der Systematik allein möglichen ex-post Betrachtung. Hier bestehe die Saldierungsmöglichkeit nach § 42 Abs. 1 Satz 7 BedarfsplRL wie auch die allgemeine Frist für die Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen innerhalb von vier Jahren nach Bekanntgabe des Honorarbescheides nach der Rechtsprechung des BSG. Die Annahme des Sozialgerichts, dass es sich vorliegend um die Fallgruppe handele, bei der bei Erteilung des Honorarbescheides die Beklagte auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren habe, gehe fehl. Die Grundlagen der Honorarverteilung und ihre Auslegung seien bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide bekannt gewesen ebenso wie das zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsvolumen. Den Honorarbescheiden sei zu entnehmen gewesen, dass an keiner Stelle eine Verrechnung der Honoraranforderung mit den LOG erfolgt sei. Es habe sich auch um eine typische Situation bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen gehandelt. Hierunter falle auch die Einrechnung der LOG unter Berücksichtigung der jahresweisen Saldierung nach § 42 Abs. 1 Satz 7 BedarfsplRL.
Der § 45 Satz 6 BedarfsplRL fordere zwar, dass die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mitteile, nenne hierfür aber keinen festen Zeitpunkt. Die Fachgruppendurchschnitte stünden naturgemäß erst etwa 6 Monate nach Ende des betreffenden Quartals fest. Erst dann seien alle von den Vertragsärzten und Psychotherapeuten zur Abrechnung gebrachten Leistungen erfasst und die Honorarverteilung vorgenommen worden. Nach § 45 Abs. 1 Satz 1 BedarfsplRL habe beim Jobsharing die Beschränkung des Praxisumfangs der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts zu folgen. Dieser sei jedoch niemals während des laufenden Quartals bekannt. Ergänzend führt die Beklagte aus, dass sich der Arzt mit dem Jobsharing entschieden habe, an der Dynamik der Fachgruppe teilzunehmen, ob bei steigender, gleichbleibender oder sinkender Entwicklung. Aufgrund der Unvorhersehbarkeit im Leistungsquartal im Hinblick auf die Honorierung sei auch von vornherein kein Raum für einen Vertrauensschutz. Die Beklagte verweist zudem auf das während des Berufungsverfahrens ergangene Urteil des BSG vom 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 14. April 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin erwidert, dass die aktuellen Fachgruppendurchschnitte erst mit einer Verzögerung von einem Jahr ins Mitgliederportal eingestellt würden. Eine Veröffentlichung der LOG-relevanten Fachgruppendurchschnitte finde auch weiterhin nicht statt. Ab dem Quartal 4/2015 seien gar keine Veröffentlichungen auf dem Mitgliederportal mehr erfolgt. Die Berechnung der Anpassungsfaktoren müssten kontinuierlich erfolgen. Genauso kontinuierlich müssten dann auch die Mitteilungen erfolgen. Aus Gründen des Vertrauensschutzes sei die Beklagte gehindert gewesen, eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartale 4/2012 bis 4/2015 vorzunehmen. Die Beklagte hätte auf Unsicherheiten im Hinblick auf die Honorierung hinweisen müssen. Ein solcher Hinweis hätte auch Erkenntnisgewinn für die Klägerin gehabt. Zudem sei hier auch die Fallgruppe einschlägig, wonach die Richtigstellungsbefugnis entfalle, wenn die Besonderheiten des Vertragsarztrechts nicht berührt werden. In diesen Fällen komme eine Verdrängung des § 45 SGB X nicht in Betracht. Dass die Beklagte ihrerseits aus einem eigenen Verschulden in der Form, dass sie LOG überhaupt nicht angewendet habe, eine Durchbrechung des Vertrauensschutzes sehe, überzeuge schon im Ansatzpunkt nicht. Außerdem habe das BSG auch nicht ausgeschlossen, dass es weitere Fallgruppen für einen Vertrauensschutz geben könne. Vorliegend bestehe auf jeden Fall ein Schutzbedürfnis. Die Klägerin sei über mehrere Jahre im Unklaren über die Änderung der LOG und deren Anwendung gelassen worden. Die Beklagte habe keine zeitnahe Anpassung der LOG vorgenommen. Dagegen könne die Klägerin nicht treuwidrig gehandelt haben. Der Lebenssachverhalt in der Entscheidung des BSG vom 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R sei anders als im vorliegenden Fall. Die Berufsausübungsgemeinschaft habe dort selbst Kenntnis von den „Punktzahlobergrenzen“ gehabt und deren Anhebung in der Vergangenheit beantragt. Außerdem sei die Klägerin im hiesigen Fall aufgrund der sukzessiven Absenkung der konkreten Leistungsmengenbegrenzung überhaupt nicht in der Lage gewesen, eine Überschreitung zu antizipieren.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Sitzungsniederschrift vom 25. Januar 2023 ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist begründet. Das Sozialgericht hat der zulässigen Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) zu Unrecht stattgegeben. Der angefochtene Bescheid vom 15. Mai 2017 in der Fassung des Bescheides vom 4. Dezember 2017 in der Fassung des Bescheids vom 11. Juni 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2018 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Die Klägerin wurde vor Erlass des Bescheides vom 15. Mai 2017 zwar nicht nach § 24 SGB X angehört. Dieser Anhörungsmangel führt an sich zur Aufhebung der Bescheide (§ 42 Satz 2 SGB X), ist hier aber unbeachtlich, weil die Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wirksam nachgeholt worden ist (§ 41 Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. Abs. 2 SGB X). Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, sofern der Betroffene dort hinreichende Gelegenheit hat, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (BSG, Urteil vom 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R, juris). Das war hier der Fall. Die Beklagte hatte im Bescheid vom 15. Mai 2017 und der beigefügten Anlage alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt. Damit war die Klägerin in der Lage, sich vor einer abschließenden Verwaltungsentscheidung sachgerecht zu äußern, was sie mit ihrer Widerspruchsbegründung auch getan hat.
Die angefochtenen Bescheide sind auch materiell rechtmäßig. Die Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach stellt die Beklagte die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind. Dazu gehört auch die Beachtung verbindlich festgesetzter Leistungsobergrenzen durch eine Praxis mit Jobsharing-Partner (vgl. BSG, Urteil vom 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 22; BSG, Urteil vom 28. August 2013 – B 6 KA 43/12 R, BSGE 114, 170). Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. BSG, 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R, a.a.O.).
Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung liegen hier vor. Die der Klägerin erteilten Honorarbescheide für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 waren richtigzustellen, weil die Klägerin die im Zusammenhang mit dem Jobsharing festgelegten Leistungsobergrenzen überschritten hat. Die bestandskräftige Festsetzung der Leistungsobergrenze nach § 23c BedarfsplRL a. F. bzw. § 42 BedarfsplRL n.F. durch den Zulassungsausschuss ist für die Beteiligten und die Gerichte bindend. Aus der Tatbestandswirkung des bestandskräftigen Beschlusses des Zulassungsausschusses folgt, dass Behörden und Gerichte die dort getroffenen Regelungen, solange sie Bestand haben, als verbindlich hinzunehmen und ohne Prüfung der Rechtmäßigkeit ihren Entscheidungen zugrunde zu legen haben (vgl. BSG, a.a.O.). Damit ist auch den Gerichten im Rahmen einer Anfechtung von Bescheiden zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Überprüfung der vom Zulassungsausschuss festgelegten LOG verwehrt. Für die Quartale 4/2013 bis 4/2015 liegen verbindliche Festsetzungen der LOG durch den Zulassungsausschuss vor. Fehler bei der Berechnung der LOG für die Quartale 4/2012 bis 3/2013 sind nicht erkennbar. Insbesondere verstößt es nicht gegen höherrangiges Recht, dass sich die LOG in diesem Zeitraum abgesenkt haben (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28. Mai 2008 – L 3 KA 8/07, juris). Nach § 23f BedarfsplRL a. F. bzw. § 45 BedarfsplRL n. F. folgen die LOG der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts. Der Regelung ist nicht zu entnehmen, dass dies nur einseitig zu einer Anhebung führen dürfe. Das Ziel der Vorschrift, die Gleichbehandlung mit den übrigen Ärzten zur Teilhabe an dem allgemeinen Wachstum der Fachgruppe, fordert auf der anderen Seite auch eine Anpassung, wenn sich der Fachgruppendurchschnitt für alle Ärzte verringert (LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O.). Ansonsten könnte es zu Lasten der Fachgruppe zu einer Leistungsausdehnung der Jobsharing-Praxen kommen. Der Bedarfsplanungs-Richtlinie lässt sich eine Einschränkung einer möglichen Absenkung auch nicht entnehmen. Auch aus § 23e Satz 3 BedarfsplRL a. F. bzw. § 44 Satz 3 BedarfsplRL n. F., wonach eine Neuberechnung der LOG beantragt werden kann, wenn die Beibehaltung der durch den Zulassungsausschuss festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstelle, ist zu schließen, dass sowohl die Möglichkeit der Anhebung als auch der Absenkung der LOG besteht.
Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (BSG, a.a.O.). Die aus den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung resultierende umfassende Berichtigungsbefugnis der Beklagten ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Für einen sachgerechten Ausgleich der Interessen der Vertragsärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und der Notwendigkeit auch nachträglicher Änderungen des Honoraranspruchs etwa aufgrund fehlerhafter Abrechnungen oder Änderungen in der Honorarverteilung hat das BSG Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R, BSGE 96, 1). Die Beklagte war weder wegen eines Verbrauchs ihrer Richtigstellungsbefugnis noch aufgrund Fristablaufs an der Korrektur der Honorarbescheide für die Quartale 4/2012 bis 4/2015 gehindert. Eine Überprüfung und vorbehaltlose Bestätigung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit hat nicht stattgefunden. Ausgehend von dem am weitesten zurückliegenden Honorarbescheid für das Quartal 4/2012 vom 21. Mai 2013 war die Vier-Jahres-Frist bei Erlass des ersten Richtigstellungsbescheides am 15. Mai 2017 noch nicht abgelaufen.
Vertrauensschutz aufgrund eines unterlassenen Hinweises auf – der Beklagten bekannten – Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (vgl. BSG, 14. Juli 2021 – B 6 KA 12/20 R, a.a.O.) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSG a.a.O.) kommt ebenfalls nicht in Betracht. Eine solche Fallkonstellation lag hier nicht vor, weil weder die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen waren noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen bestanden, sondern allein die Jobsharing-Begrenzung Anlass der Richtigstellung war.
Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin hier auch nicht mit der Erwägung berufen, die Beklagte habe nicht zeitnah nach Ablauf des vierten Quartals eines Leistungsjahres die Überprüfung und Richtigstellung vorgenommen (vgl. BSG, a.a.O.). Die Beklagte hat durch nichts zu erkennen gegeben, dass sie die Einhaltung der LOG zeitnah vornehmen würde. Auch aus der unterlassenen Mitteilung der von der Beklagten zu ermittelnden Anpassungsfaktoren ist für die Klägerin kein Vertrauensschutz abzuleiten (vgl. BSG, a.a.O.). Nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie teilt die Beklagte der Klägerin die für sie verbindlichen Anpassungsfaktoren mit, was unstreitig bis zur Übersendung des ersten Richtigstellungsbescheides nicht geschehen ist. Hat die Beklagte der Klägerin überhaupt keinen Anpassungsfaktor mitgeteilt, fehlt es an jeglichem Anknüpfungspunkt für ein Vertrauen der Klägerin, das einer Korrektur der mitgeteilten Anpassungsfaktoren oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung entgegenstehen würde (vgl. BSG, a.a.O.). Denn ohne die Mitteilung der Anpassungsfaktoren konnte die Klägerin sich keine konkrete Vorstellung darüber bilden, in welcher Höhe ihre Abrechnungsmöglichkeiten im Hinblick auf das Jobsharing begrenzt waren. Die Absenkung der Leistungsobergrenzen begründet insofern auch keinen besonderen Vertrauensschutz, da auch ein solcher Sachverhalt aufgrund der Koppelung an den Fachgruppendurchschnitt im Bereich des Möglichen war.
Die Klägerin hat keine Einwände gegen die Höhe des Rückforderungsanspruchs erhoben und es sind auch keine Fehler bei der Berechnung ersichtlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 3 SGG i.V.m. einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Kosten des Widerspruchsverfahrens sind hingegen von der Beklagten zu tragen. Nach § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X hat der Rechtsträger der Behörde, die den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg gehabt hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist. Das war hier aufgrund der Heilung des Anhörungsmangels durch den Widerspruchsbescheid der Fall.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§ 45 SGB X
§ 151 SGG
§ 24 SGB X
§ 41 SGB X
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 42 Satz 2 SGB X
§ 41 Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. Abs. 2 SGB X
§ 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 101 Nr. 22; BSG
§ 37 Satz 1 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch
§ 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 197a Abs. 1 Satz 1 3 SGG
§ 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 114, 170
BSGE 96, 1
S 27 KA 311/18
B 6 KA 12/20 R
B 6 KA 43/12 R
L 3 KA 8/07
B 6 KA 17/05 R