Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-11-04, Aktenzeichen S 6 KR 7/25
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2025:1104.S6KR7.25.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Thoraxorthese zum Schutz eines Herzschrittmachers.
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie hat einen implantierten ICD-Defibrillator, der unter der Haut implantiert ist und einige centimeter unter dem linken Schlüsselbein als Erhöhung der Haut sichtbar ist. Sie beantragte die Versorgung mit einer individuell hergestellten Stabilisierungsorthese zum Schutz des Herzschrittmachers aufgrund einer Verordnung ihres Kardiologen vom 16.07.2024, zum Preis von 2166,63 EUR (Kostenvoranschlag vom 31.07.2024, Bl. 18 der Verwaltungsakte). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung. Dr W. führte im Namen des MD im Gutachten vom 19.08.2024 aus, der Herzschrittmacher diene dem Schutz eines Herzschrittmachers vor äußeren mechanischen Einflüssen (Prophylaxe) Es könne nicht bestätigt werden, dass mit dem Produkt eine unmittelbar im Alltag drohende Behinderung durch das Hilfsmittel vorgebeugt werden würde. Es sei auch keine besondere Gefährdung des Herzschrittmachers beschrieben worden oder anderweitig aus Unterlagen ersichtlich. Auch könne Qualität und Wirksamkeit des Produktes nicht bewertet werden, da es nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sei und auch keine CE-Zertifizierung vorliege.
Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 20.08.2024 unter Berufung auf das Gutachten des MD ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 03.09.2024 Widerspruch ein. Sie sei im Brustbereich einem erheblichen Risiko von mechanischen Einwirkungen auf das Implantat ausgesetzt. Eine Schädigung des Herzschrittmachers würde dabei eine unmittelbare Gesundheitsgefährdung darstellen. Als junge, aktive Frau mit Herzschrittmacher strebe sie ein lebendiges und soziales Leben an, welches über das hinausgehe, was bei vielen Herzschrittmacher-Patienten üblich sei. Sie habe den Wunsch regelmäßig an Konzerten, Festen und anderen Veranstaltungen mit großen Menschenansammlungen teilzunehmen, sowie sportlich aktiv bleiben. Derartige Aktivitäten würden jedoch ein erhöhtes Risiko für ungewollte Stöße auf das Gerät bieten, so dass die Thorax Orthese notwendig sei um ein aktives und erfülltes Leben führen zu können.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 03.12.2024 zurück. Das Hilfsmittel könne nicht übernommen werden, da es lediglich zum Schutz eines Herzschrittmachers vor äußeren mechanischen Einflüssen diene.
Die Klägerin verfolgt ihr Begehren mit der am 06.01.2025 eingegangenen Klage weiter. Die Thorax-Orthese diene dazu den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern. Durch die Orthese werde der Herzschrittmacher vor Beschädigungen geschützt. Dies gelte insbesondere in sozialen Situationen mit Menschenansammlungen, auf Veranstaltungen sowie Alltagssituationen wie Autofahren (Beeinträchtigung durch Sicherheitsgurt). Außerdem diene der Herzschrittmacher und die Schutzorthese dem Ausgleich einer Behinderung. Sie beantragt,
Die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.08.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.12.2024 (Geschäftszeichen: xxxxx) zu verpflichten, entsprechend meines Antrags die Kosten für eine Brustwirbelsäulen-/Thorax-Orthese zum Schutz meines ICD-Defi's übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie nimmt Bezug auf den Widerspruchsbescheid.
Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten sowie den der Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die als Anfechtungs- und Leistungsklage zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg.
Der angefochtene Bescheid vom 20.08.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.12.2024 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit der begehrten Thorax-Orthese.
Ein solcher ergibt sich nicht aus § 33 SGB V. Versicherte haben gemäß § 33 Abs 1. SGB V einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch erfasst auch die Notwendige Änderung, Instandsetzung sowie Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen (33 Abs 1 S 4 SGB V).
Die von der Klägerin begehrte Thorax-Ortese dient im Fall der Klägerin nicht zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Hierunter fallen lediglich Hilfsmittel, die unmittelbar der Krankheitsbehandlung dienen, in dem von ihnen ein therapeutischer Erfolg erhofft wird. Die Hilfsmittel müssen spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 2004 – B 3 KR 19/03 R).
Dies ist bei der von der Klägerin begehrten Thorax-Orthese nicht der Fall. Mit ihr wird im Fall der Klägerin gerade kein direkter therapeutischer Erfolg verfolgt. Vielmehr handelt es sich um eine prophylaktische Nutzung mit dem Ziel, etwaige nicht vorhersehbare Einwirkungen auf den Herzschrittmacher, durch den der eigentliche therapeutische Erfolg im Hinblick auf die Herzerkrankung der Klägerin erzielt wird, und damit eine Beschädigung zu vermeiden. Ebenso wie die Gefahr eines Knochenbruches bei einem Unfall, stellt die Gefahr einer Beschädigung des Herzschrittmachers durch unerwartete Einwirkungen jedoch keine Krankheit im Sinne des SGB V dar, bezüglich derer ein Therapieerfolg herbeigeführt werden könnte. Im Ergebnis ist ein direkter therapeutischer Zweck im Hinblick auf die Thorax-Orthese nicht zu erkennen.
Auch erwächst ein Anspruch auf Versorgung mit der Thorax-Orthese nicht zum Ausgleich einer Behinderung. Leistungen zum Zweck des Behinderungsausgleichs sind nicht unbegrenzt von der GKV zu erbringen. Vielmehr ist deren Aufgabenbereich im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von den Aufgabenbereichen anderer Rehabilitationsträger und der Eigenverantwortung der Versicherten abzugrenzen. Die GKV hat nicht jegliche Folgen von Behinderung in allen Lebensbereichen durch Hilfsmittel auszugleichen. Im Bereich des von ihr zu erfüllenden Behinderungsausgleichs bemisst sich die originäre Leistungszuständigkeit der GKV nach dem Zweck des Hilfsmittels, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Leben dient. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen zählen ua das Gehen und Stehen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 7. Mai 2020 – B 3 KR 7/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 54, Rn. 27). Die Thorax-Orthese dient selbst wenn man annehmen würde, dass das Risiko der Beschädigung des Herzschrittmachers durch Fremdeinwirkung als Behinderung eingeordnet werden kann, nicht der Wiederherstellung der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Vielmehr geht die Befähigung auf Konzerte zu gehen und Sport zu treiben mit Ausnahme von Kindern, bei denen die ein großzügigerer Maßstab anzulegen ist, über die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens hinaus.
Im Ergebnis handelt es sich bei der Thorax-Orthese zum Schutz eines Herzschrittmachers um einen mit einem Fahrradhelm vergleichbaren vor den allgemeinen Risiken des Alltags schützenden Gebrauchsgegenstand, dessen Anwendung nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenkassen fällt, auch wenn die Verwendung auf eigene Kosten durch Versicherte als sinnvoll anzusehen ist.
Das Verfahren ist gerichtskostenfrei. Die Entscheidung zu den außergerichtlichen Kosten beruht auf dem Rechtsgedanken des § 193 Abs. 1 und 4 SGG und berücksichtigt den Ausgang des Rechtsstreits.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 33 SGB V
§ 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 33 Abs 1. SGB V
§ 193 Abs. 1 und 4 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 KR 19/03 R
B 3 KR 7/19 R