Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2024-10-24, Aktenzeichen S 5 KA 2096/19
ECLI: ECLI:DE:SGSTUTT:2024:1024.S5KA2096.19.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Zum Streit über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung betreffend die Gebührenordnungsposition (GOP) 01430 EBM (juris: EBM-Ä 2008) für die Quartale 1/2017-04/2017. (Rn.24)
2. Die GOP 01430 EBM kann grundsätzlich im Arztfall nur allein und nicht neben anderen GOP angesetzt werden. Diese ist auch nicht mehrfach an demselben Tag abrechnungsfähig. (Rn.30)
3. Die GOP 01430 EBM regelt ausdrücklich und unmissverständlich, dass diese bei der Ausstellung von Überweisungsscheinen "ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt" ausgelöst wird. Mithin ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt nach dem eindeutigen Wortlaut gerade nicht erforderlich. Der Wortlaut der GOP 01430 EBM ist insofern weder unklar noch mehrdeutig, sodass kein Raum für eine systematische Interpretation oder eine entstehungsgeschichtliche Auslegung besteht. (Rn.30)
1. Der Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2019 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Der Streitwert für das Verfahren wird endgültig auf 3.897,15 € festgesetzt.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Leistungen i.H.v. 3.897,15 € betreffend die GOP 01430 EBM für die Quartale 1/2017-04/2017 streitig.
Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MZV) in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH. Es befindet sich im Gebäude des C.-Krankenhauses Bad M. Bei der Klägerin gibt es u.a. einen chirurgischen Bereich. Dort war und ist der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Facharzt für Chirurgie, Viszeralchirurgie, Proktologie, Sportmedizin Dr. H. tätig.
Die Beklagte forderte die Klägerin anlässlich einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 1/2015-4/215 mit Schreiben vom 06.09.2016 (Bl. 522 Verwaltungsakten ) und 03.08.2017 (Bl. 541 VA) zur Korrektur ihres Überweisungsverhaltens auf.
Die Beklagte wies der Klägerin mit Bescheiden vom 17.07.2017 (Bl. 63 VA), 13.10.2017 (Bl. 177 VA), 15.01.2018 (Bl. 290 VA) und 16.04.2018 (Bl. 396 VA) vertragsärztliche Honorare für die Quartale 1/2017-4/2017 zu.
Mit Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 (Bl. 5 SG-Akten, Bl. 544 VA) betreffend die Honorarabrechnungen der Klägerin der Quartale 1/2017-4/2017 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 1/2017-4/2017 auf und setzte die Honoraransprüche in diesen Quartalen dahingehend neu fest, dass alle Fälle, bei denen lediglich die GOP 01430 EBM von Dr. H. abgerechnet wurde, entnommen werden (1/2017 855 Ansätze, 2/2017 809 Ansätze, 3/2017 763 Ansätze, 4/217 622 Ansätze). Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass Dr. H. in ca. 50 % seiner Behandlungsfälle pro Quartal die GOP 01430 EBM abgerechnet habe. Diese GOP sei ausschließlich unter der Abrechnungsnummer des Dr. H. abgerechnet worden. Der Plausibilitätsausschuss sei zu der Überzeugung gekommen, dass Patienten gezielt die Klägerin aufsuchten, lediglich für die Ausstellung einer dem Ermächtigungsumfang entsprechenden Überweisung an die ermächtigten Ärzte des in direkter Nachbarschaft befindlichen Krankenhauses. Ein Arzt-Patienten-Kontakt sei zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Der Verwaltungskomplex nach GOP 01430 EBM enthalte als Teil des obligaten Leistungsinhaltes das Ausstellen von Überweisungen ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt. Jedoch sei eine Weiterleitung der betreffenden Patienten nur dann möglich, wenn die Klägerin als Überweiser die Notwendigkeit diagnostischer oder therapeutischer Leistungen, die über die Möglichkeiten des Fachgebietes oder der Praxis hinausgingen, festgestellt habe. Dies setze allerdings voraus, dass der Klägerin der Patient bekannt sei. Trotz der mit Schreiben vom 06.09.2016 und 20.06.2017 gemachten Ausführungen habe die Klägerin ihr Abrechnungsverhalten nicht geändert. Der Plausibilitätsausschuss habe beschlossen, die Abrechnungen der Quartale 1/2017-4/2017 sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Eine Korrektur der GOP 01430 EBM sei nur erfolgt, wenn diese als einzige Leistung von Dr. H. abgerechnet worden sei. Die Umsetzung der Berichtigungen erfolge im Rahmen eines maschinellen Korrekturlaufs. Mit der Unterzeichnung der Sammelerklärung zu der Abrechnung habe die Klägerin die sachliche Richtigkeit der Abrechnung des MVZ erklärt. Die ordnungsgemäße Leistungserbringung garantiere der Vertragsarzt mit seiner Unterschrift auf der Sammelerklärung. Diese sei Voraussetzung für die Vergütung der abgerechneten Leistungen. Entfalle die Garantiefunktion der Sammelerklärung, da diese wegen zwar abgerechneter, aber nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen unrichtig sei, fehle damit auch eine Voraussetzung für die Festsetzung eines Honoraranspruchs des Vertragsarztes. Da die GOP 01430 EBM in den Abrechnungen insgesamt und nicht nur an einzelnen Behandlungstagen Rückschlüsse auf die Unrichtigkeit der Abrechnungen zulasse, habe der Plausibilitätsausschuss beschlossen, bei der Neufestsetzung der Honoraransprüche die eingangs genannte Berichtigung vorzunehmen. Den Plausibilitätsausschüssen stehen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei der Schadensbemessung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein Schätzungsermessen zu.
Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein (Bl. 16, 19 SG-Akten). Die Voraussetzungen für eine Überweisung seien die Notwendigkeit zur Leistung sowie die Unmöglichkeit, diese durchzuführen. Dr. H. erhalte regelhaft eine Überweisung durch den Hausarzt mit der angegebenen und gesicherten Diagnose. Auf Grundlage dieser Diagnose erfolge die Einschätzung, ob eine eigene Behandlung möglich oder eine Weiterüberweisung notwendig sei. Die Notwendigkeit einer weiteren diagnostischen oder therapeutischen Leistung könne aufgrund der Überweisungsdaten sowie dem Leidensdruck des Patienten, einen Arzt zur Behandlung aufzusuchen, grundsätzlich bestätigt werden. Bei 405 von 835 Überweisungsfällen in den Bereichen Orthopädie/Unfallchirurgie handele es sich um Erkrankungen des Spinalkanals, Bewegungsapparates und weiterer Spezialisierungen. Diese Fälle erforderten spezielle Untersuchungen, die ausschließlich durch die ermächtigten Ärzte durchgeführt werden könnten. Um eine Doppeluntersuchungen zu vermeiden, erfolge in diesen Fällen gerade keine Untersuchung durch Dr. H.. Bei 221 von 835 Fällen erfolge eine Überweisung in den Bereich der Chirurgie. Die dortigen Ärzte seien für die Bereiche Allgemein-, Viszeral-, Gefäß-, Darm-, Schilddrüsen-und Hernienchirurgie spezialisiert. Es handele sich dabei um Ärzte, deren Ermächtigungen auf eine besondere Qualifikation basierten und denen besondere Untersuchungsmethoden und Untersuchungsgeräte zur Verfügung stünden. Bei 189 von 835 der Patienten seien diese nach der Überweisung durch einen ermächtigten Internisten behandelt worden und nicht durch die chirurgische Praxis. Im Großraum B. M. gebe es derzeit zwei Chirurgen. Neben Dr. H., der auf Proktologie spezialisiert sei, gebe es noch Dr. L. als Chirurgen mit einer Spezialisierung auf den Bereich der Handchirurgie. Die Wartezeit in der Praxis betrage ca. drei Monate. Auch unter diesem Gesichtspunkt einer übermäßigen Auslastung sei nicht ersichtlich, wie Dr. H. die zusätzlichen Patienten bewältigen könne.
Im Übrigen seien die Abrechnungsvoraussetzungen der GOP 01430 EBM erfüllt. Die Ausstellung von Überweisungsscheinen sei ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt möglich. Eine Regelung, dass der Patient dem Überweiser persönlich bekannt sein müsse, finde sich weder im BMV-Ä noch im EBM. Beim Regress werde auch nicht berücksichtigt, dass unter den Abrechnungen auch bekannte Patienten gewesen seien. Das Schätzungsermessen sei nicht ermessensfehlerfrei ausgeübt worden. Das Ermessen werde lediglich auf die Vermutung gestützt, dass die Abrechnungen nicht korrekt seien.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2019 (Bl. 12 SG-Akten, Bl. 557 VA) den Widerspruch gegen den Bescheid vom 25.04.2018 betreffend die Plausibilitätsprüfung der Quartale 1/2017-4/2017 als unbegründet zurück. Nach den Angaben der Klägerin würden die Patienten regelhaft von den Hausärzten unter Angabe einer gesicherten Diagnose an Dr. H. überwiesen. Auf Grundlage der Angaben auf dem Überweisungsschein erfolge eine Einschätzung, ob eine eigene Behandlung möglich oder eine weitere Überweisung notwendig sei. Dies abzuwägen obliege dem überweisenden Arzt, nicht aber dem nichtärztlichen Personal. Folglich müsse auch in diesen Fällen ein Arzt-Patienten-Kontakt Voraussetzung für eine weitere Überweisung sein. In den typischen Fällen, in denen eine Weiterüberweisung ohne Arzt-Patienten-Kontakt erfolge, sei der Patient in der Praxis des (Haus-)Arztes bekannt. Dies sei hier nicht der Fall. Dass der Patient dem Überweiser bekannt sein solle, gehe dem Grunde nach bereits aus den Begriffen zur Auftragsleistung, zur Konsiliaruntersuchung, zur Mitbehandlung bzw. zur Weiterbehandlung hervor. Der Überweiser habe jeweils anzukreuzen, welche Art der Überweisung erfolge. Schon allein darin sei erkennbar, dass der im obligaten Leistungsinhalt der GOP 01430 EBM genannte Teilsatz ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt nicht so definiert sei, dass ein Patient dem Überweiser völlig unbekannt sein könne. Vielmehr sei der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt so zu deuten, dass dieser nicht in direktem Zusammenhang mit einer Vorstellung erfolgen müsse. Die Beklagte verwies zudem auf das Urteil des SG Stuttgart vom 11.05.2015 (S 11 KA 5438/14).
Dagegen hat die Klägerin am 07.05.2019 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Beanstandet werde von der Beklagten ein ihrer Meinung nach überdurchschnittlich hoher Ansatz des Verwaltungskomplexes nach Gebührenordnungspositionsnummer (GOP) 01430 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), da dieser ausschließlich durch Dr. H. abgerechnet worden sei. Die Beklagte gehe zutreffend davon aus, dass eine Weiterleitung der betreffenden Patienten nur dann möglich sei, wenn der Überweiser die Notwendigkeit diagnostischer und therapeutischer Leistungen festgestellt habe, die über die Möglichkeit seines Fachgebiets oder des Fachgebiets seiner Praxis hinausgingen. Die Beklagte ziehe jedoch irrtümlicherweise die Schlussfolgerung, dass hierfür ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt zwingend erforderlich sei. Die Auslegung der Beklagten sei weder vom Wortlaut der Abrechnungsbestimmung noch des § 24 Bundesmantelvertrag- Ärzte (BMV-Ä) gedeckt.
Dr. H. erhalte regelhaft Überweisungen von diversen Hausärzten, die eine angegebene und gesicherte Diagnose enthielten. Aufgrund dieser Diagnose erfolge seitens Dr. H. die Einschätzung, ob eine eigene Behandlung im Rahmen seines Fachgebietes möglich oder eine weitere Überweisung zu einem anderen Facharzt zur Diagnostik und Therapie notwendig sei. Die Notwendigkeit einer weiteren diagnostischen oder therapeutischen Leistung könne aufgrund der gesicherten Diagnose und den Überweisungsdaten sowie dem Leidensdruck des Patienten, einen Arzt zu Behandlung aufzusuchen, grundsätzlich auch ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt bestätigt werden. Bei den überwiesenen Patienten zur Weiterbehandlung handele es sich um Diagnosen, die nicht das Fachgebiet bzw. die Spezialisierung des Dr. H. beträfen und daher auch nicht im MVZ der Klägerin behandelt werden könnten. Bei der Unterstellung der Beklagten, dass Patienten gezielt die Praxis der Klägerin aufsuchten, um eine Überweisung für die ermächtigten Ärzte des Krankenhauses zu erhalten, sei reine Spekulation der Beklagten.
Aus den einschlägigen Gesetzen, wie z.B. § 24 BMV-Ä, ergebe sich nicht, dass ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt zwingend erforderlich sei. In § 24 Abs. 7 Nr. 4 BMV-Ä sei die Überweisung zur Weiterbehandlung explizit so definiert, dass bei dieser die gesamte diagnostische und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt übertragen werde. Ferner beinhalte der obligate Leistungsinhalt des Verwaltungskomplexes gemäß GOP 01430 EBM eine Ausstellung von Überweisungsscheinen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt. Auch in den einschlägigen Kommentaren zum EBM sei hierzu keine Einschränkung aufgeführt.
Die Klägerin beantragt (sachgemäß),
den Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 für die Quartale 1/2017-4/2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2019 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist zur Begründung auf die bisherigen Ausführungen. Sie habe der Klägerin zu Recht die GOP 01430 EBM in den Fällen gestrichen, in denen Dr. H. allein die GOP abgerechnet habe. Dr. H. habe die Patienten, die mit hausärztliche Überweisung die Praxis der Klägerin aufgesucht hätten, an die ermächtigten Ärzte des unter der gleichen Anschrift befindlichen Krankenhauses Bad M. weiter überwiesen. Ganz offensichtlich suchten diese Patienten gezielt Dr. H. im MVZ der Klägerin ausschließlich zur Ausstellung einer dem Ermächtigungsumfang der ermächtigten Ärzte des Krankenhauses Bad M. entsprechenden Überweisung auf. Zu dieser Überzeugung sei die Beklagte bereits im Zusammenhang mit der Prüfung der Abrechnungen der Klägerin betreffend das Jahr 2015 sowie der ermächtigten Ärzte des Krankenhauses B. M. im selben Zeitraum gelangt. Die Klägerin habe ihr Überweisungsverhalten nicht geändert. Im Dezember 2016 habe die Klägerin betreffend die gleichgelagerte Plausibilitätsprüfung für das Jahr 2015 noch ausgeführt, dass die rein allgemeinchirurgische Praxis Dr. H. bemüht sei, die Patienten umfassend zu versorgen, aber im Zusammenhang mit der sich immer weiter Spezialisierungen Chirurgie und der steigenden Anzahl von Patienten nicht alle Patienten umfänglich von der Praxis Dr. H. versorgt werden könnten. Begrenzende Faktoren seien infrastrukturelle Faktoren, ein überplante Terminkalender, kurzfristige Terminwünsche der Patienten, die örtliche Nähe des Krankenhauses und ein ausgeschöpftes Regelleistungsvolumen. In der Widerspruchsbegründung aus dem August 2018 werde nunmehr darauf abgestellt, dass Dr. H. regelhaft eine Überweisung durch den Hausarzt mit der angegebenen und gesicherten Diagnose erhalte, auf deren Grundlage die Einschätzung erfolge, ob eine eigene Behandlung möglich oder eine weitere Überweisung notwendig sei. Bei den beanstandeten Überweisungsfällen handele es sich nicht um Einzelfälle. Dr. H. fungiere lediglich pro forma als Überweiser.
Richtig sei, dass der Wortlaut der GOP im Arztfall/Quartal keinen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetze. Dennoch müsse der Patient in der Praxis aus früheren Behandlungen bekannt sein. Dies ergebe sich aus der Begrifflichkeit der Überweisung in § 24 BMV-Ä.
Im Rahmen des der Beklagten bei der Honorarneufestsetzung zustehenden weiten Schätzungsermessens sei es nicht zu beanstanden, wenn pauschalierend eine vollständige Streichung der GOP 01430 EBM vorgenommen worden sei. Wegen des Wegfalls der Garantiewirkung der Abrechnungssammelerklärung sei es gerade nicht erforderlich, die fehlerhafte Leistungserbringung in jedem einzelnen Fall konkret und dezidiert nachzuweisen und zu beziffern.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung erteilt (Bl. 70, 72 SG-Akten).
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage, über die die Kammer in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte etc. nach § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden hat, ist begründet.
1. Gegenstand des Rechtsstreits ist der Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2019 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte die vorangegangenen Honorarbescheide für die Quartale 1/2017-4/2017 aufgehoben und die Honoraransprüche in diesen Quartalen unter Entnahme aller Fälle, bei denen lediglich die GOP 01430 EBM von Dr. H. abgerechnet wurde, festgesetzt hat. Allein dagegen wendet sich die Klägerin - wie schon mit ihrem Widerspruch gegen den Bescheid vom 25.04.2018 - und begehrt dessen Beseitigung mit der Folge, dass im Falle ihres Klageerfolgs die ursprünglichen Honorarbescheide wieder ungeschmälert existent sind. In einem solchen Fall der nachgehenden Richtigstellung ist die alleinige Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG statthafte Klageart (vgl. Clemens in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d SGB V , Rn. 78). Die ursprünglichen Honorarbescheide für die Quartale 1/2017-4/2017 sind nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits. Auch die Honorarbescheide für Quartale ab 01/2018 sind nicht Gegenstand des vorliegenden Klageverfahrens. Der angefochtene Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2019 enthält keinerlei Regelungen betreffend die Honorarfestsetzung für die Zeit ab 1/2018. Auch wenn die Klägerseite in der Klageschrift ihre Anträge etwas missverständlich formuliert hat, so ergibt sich für die Kammer aus dem Schriftsatz vom 24.05.2019 unmissverständlich, dass die Klägerin lediglich die von der Beklagten vorgenommene und im streitigen Bescheid verfügte Richtigstellung der GOP 01430 EBM für die Quartale 1/2017-4/2017 im Umfang von 3.897,15 € angreift.
2. Die Klage ist begründet. Der Richtigstellungsbescheid vom 25.04.2018 für die Quartale 1/2017-4/2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2019 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.
a. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106d Abs. 2 SGB V. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die insofern durchgeführte Abrechnungsprüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind, insbesondere die Vorgaben des EBM-Ä erfüllen (vgl. z.B. BSG 25.11.2020, B 6 KA 14/19 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 27; BSG 26.05.2021, B 6 KA 8/20 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 38; BSG 14.07.2021, B 6 KA 12/20 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 22). Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (z.B. BSG 14.12.2005, B 6 KA 17/05 R, BSGE 96, 1, SozR 4-2500 § 85 Nr. 22; BSG 28.08.2013, B 6 KA 43/12 R, BSGE 114, 170, SozR 4-2500 § 106a Nr. 11).
b. Die von der Beklagten vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung der GOP 01430 EBM für die Quartale 1/2017-4/2017 ist rechtswidrig.
GOP 01430 („Verwaltungskomplex“), eine arztgruppenübergreifende allgemeine GOP, lautet wie folgt:
„Obligater Leistungsinhalt–Ausstellung von Wiederholungsrezepten ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und/oder–Ausstellung von Überweisungsscheinen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und/oder–Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal
Fakultativer Leistungsinhalt–Übermittlung mittels technischer Kommunikationseinrichtungen
1,43 €
12
Die Gebührenordnungsposition 01 430 ist – mit Ausnahme der Gebührenordnungsposition 01 431 – im Arztfall nicht neben anderen Gebührenordnungspositionen und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig.Kommt in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale zur Abrechnung, ist die Gebührenordnungsposition 01 430 nicht berechnungsfähig.“
Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den GOP des EBM-Ä ergangenen Rechtsprechung (BSG 11.12.2013, B 6 KA 14/13 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 28; BSG 25.11.2020, B 6 KA 14/19 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 27; BSG 26.05.2021, B 6 KA 8/20 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 38) zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des BewA gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (bspw. BSG 26.01.2022, B 6 KA 8/21 R, SozR 4-5531 Nr. 31148). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestands zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf (BSG 26.01.2022, B 6 KA 8/21 R, SozR 4-5531 Nr. 31148 m.w.N.). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (BSG 26.01.2022, B 6 KA 8/21 R, SozR 4-5531 Nr. 31148 m.w.N.). Diese Grundsätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (BSG 04.05.2016, B 6 KA 16/15 R, SozR 4-5532 Allg Nr. 2; BSG 16.05.2018, B 6 KA 16/17 R, SozR 4-5531 Nr. 33076 Nr. 1; BSG 11.09.2019, B 6 KA 22/18 R, SozR 4-5531 Nr. 01210 Nr. 1, BSG 26.01.2022, B 6 KA 8/21 R, SozR 4-5531 Nr. 31148).
Die GOP 01430 EBM kann grundsätzlich (Ausnahme 01431) im Arztfall nur allein und nicht neben anderen Gebührenpositionen angesetzt werden. Diese ist auch nicht mehrfach an demselben Tag abrechnungsfähig. Der Verwaltungskomplex zählt drei Leistungen auf, die einzeln oder kombiniert erbracht werden können. Die GOP 01430 EBM wird ausgelöst, wenn einer der drei Leistungen erbracht wird oder die drei Leistungsarten kombiniert vorkommen („und/oder“). GOP 01430 EBM erfasst drei unterschiedliche Leistungen (Ausstellung von Wiederholungsrezepten, Ausstellung von Überweisungsscheinen, Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal), die nach Inhalt und Ablauf weder identisch noch vergleichbar sind, mithin einer selbstständigen Auslegung bedürfen.Vorliegend geht es allein um den Leistungsinhalt „Ausstellung von Überweisungsscheinen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt“. Nach dem klaren und unmissverständlichen Wortlaut ist für die Abrechnung der GOP 01430 EBM allein die Ausstellung von Überweisungsscheinen erforderlich. Nach § 24 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä hat der Vertragsarzt (hier Dr. H.) die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 402 Abs. 2 SGB V zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen. Eine Überweisung kann grundsätzlich nur dann vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt ein gültiger Anspruchsnachweis oder die elektronische Gesundheitskarte vorgelegen hat (§ 24 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä), d.h. der Patient muss sich in der Praxis des Vertragsarztes grundsätzlich durch die elektronische Gesundheitskarte legitimiert haben. Die Überweisung hat auf dem Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu erfolgen (§ 24 Abs. 2 Satz 2 BMV-Ä). § 24 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä soll der überweisende Vertragsarzt (hier Dr. H.) grundsätzlich die Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde mitteilen. Darüber hinaus hat er die Art der Überweisung auf dem Überweisungsschein zu kennzeichnen (§ 24 Abs. 7 Satz 2 BMV-Ä), was Dr. H. vorliegend mit der Überweisung zur „Weiterbehandlung“ getan hat. Dabei wird die gesamte diagnostische und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt übertragen (§ 24 Abs. 3 Nr. 4 und Abs. 7 Satz 2 Nr. 4 BMV-Ä). Aus all dem folgt nicht zwingend, dass während des Arztfalls (Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse) bei einer Überweisung ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt o.ä. stattgefunden haben muss. Vielmehr regelt GOP 01430 EBM ausdrücklich und unmissverständlich, dass die Gebührenposition bei der Ausstellung von Überweisungsscheinen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ausgelöst wird. Mithin ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt nach dem eindeutigen Wortlaut gerade nicht erforderlich. Der Wortlaut der GOP 01430 EBM ist insofern weder unklar noch mehrdeutig, sodass kein Raum für eine systematische Interpretation oder eine entstehungsgeschichtliche Auslegung besteht.
Dennoch verlangt die Beklagte für die Abrechnung der GOP 01430 EBM als über den Wortlaut hinausgehendes einschränkendes Kriterium wieder einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Bekanntsein des Patienten. Dabei setzt die Beklagte das Bekanntsein letztlich mit einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gleich, ohne zu begründen, warum eine Überweisung durch den Vertragsarzt Dr. H. auf Grundlage der ihm vorliegenden Unterlagen (Befundunterlagen, Überweisung des Hausarztes mit der angegebenen und gesicherten Diagnose etc.) nicht möglich sein soll. Auf Grundlage der durch den überweisenden (Haus-)Arzt mitgeteilten gesicherten Diagnosen erfolgte die Einschätzung durch Dr. H., ob eine eigene Behandlung durch die Klägerin möglich oder eine Weiterüberweisung notwendig ist. Auch die Notwendigkeit einer weiteren diagnostischen oder therapeutischen Leistung beurteilte Dr. H. aufgrund der Überweisungsdaten. Insofern war ihm der jeweilige Patient aus den vorliegenden Unterlagen auch bekannt. Welchen Grad der Bekanntheit die Beklagte genügen lassen möchte und welche konkreten Kriterien sie dazu heranziehen möchte, lässt sie im Dunkeln. Entscheidend ist, dass es nicht Aufgabe der Beklagten ist, über den Wortlaut der Abrechnungsbestimmung GOP 01430 EBM hinaus einschränkende Kriterien zu formulieren, sondern Aufgabe des Normgebers des EBM.
Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des SG vom 11.05.2015 (S 11 KA 5438/14) geht ins Leere. Dort ging es um die missbräuchliche Verwendung von Krankenversicherungskarten bzw. eine Umkehr des Überweisungsvorgangs. Die Frage, ob die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 01430 EBM vorlagen, war dort nicht entscheidungsrelevant. Über diese Frage wurde im Urteil vom 11.05.2015 auch nicht entschieden.
Im Ergebnis stellt die Kammer fest, dass Dr. H. in den Quartalen 1/2017-4/2017 Überweisungsscheine ausgestellt hat. Eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktes bedurftes es dazu nicht. Andere GOP im Arztfall rechnete er nicht ab, sodass die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 01430 EBM vorlagen.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 95 SGG
§ 106d SGB V
§ 45 SGB X
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 106d Abs. 2 SGB V
§ 106a Nr. 27; BSG
§ 87 Nr. 38; BSG
§ 37 Satz 1 SGB I
§ 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 85 Nr. 22; BSG
§ 87 Nr. 28; BSG
§ 87 Abs. 1 SGB V
§ 402 Abs. 2 SGB V
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: BSGE 96, 1
BSGE 114, 170
S 11 KA 5438/14
B 6 KA 14/19 R
B 6 KA 8/20 R
B 6 KA 12/20 R
B 6 KA 17/05 R
B 6 KA 43/12 R
B 6 KA 14/13 R
B 6 KA 8/21 R
B 6 KA 16/15 R
B 6 KA 16/17 R
B 6 KA 22/18 R