Oberlandesgericht Hamm (Nordrhein-Westfalen, )
Beschluss vom 2015-11-13, Aktenzeichen 20 U 179/15
ECLI: ECLI:DE:OLGHAM:2015:1113.20U179.15.00

Tenor:
Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.Es wird Gelegenheit gegeben, binnen drei Wochen Stellung zu nehmen.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt die Beklagte aus einer Krankenversicherung auf Erstattung von Zahnarztrechnungen sowie auf die Feststellung in Anspruch, dass die tarifgemäßen Leistungseinschränkungen nicht wirksam in den Vertrag einbezogen worden sind.
Unstreitig beantragte die Klägerin am 02.07.2007 über einen Versicherungsmakler bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung zum Tarif KVG 2 ab dem 01.01.2008. Der gewählte Tarif sieht in Ziffer 3.1 die Erstattung von „Zahnbehandlungen“ zu 100 % vor.
Als Zahnbehandlungen gelten danach:
„Allgemeine zahnärztliche Leistungen, prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen (mit Ausnahme von Kronen und Einlagefüllungen), chirurgische Leistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums sowie Röntgenuntersuchungen.“
Ziffer 3.2 schreibt für „Zahnersatz und Kieferorthopädie“ demgegenüber eine Erstattung zu 50 % sowie jährliche Erstattungshöchstbeträge vor, ab dem siebten Versicherungsjahr in Höhe von 2.500,00 Euro pro Jahr. Dazu heißt es:
„Als Zahnersatz gelten:
Prothetische Leistungen einschließlich Kronen und Einlagefüllungen(auch bei Versorgung eines Einzelzahns), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.“
Zu Ziffer 3.1 und 3.2 der Tarifbedingungen sind die Leistungen zudem auf die Regelhöchstsätze der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) begrenzt.
Schließlich ist unter Ziffer 4.1 für den Tarif KVG 2 ein jährlicher Selbstbehalt von 300,00 Euro festgelegt.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die von der Beklagten vorgelegten AVB und Tarifbedingungen (Anlagen B 1 und B 4) verwiesen.
Unstreitig nahm die Beklagte den Antrag der Klägerin an und policierte den Vertrag mit Versicherungsschein vom 09.07.2007, wobei der Zeitpunkt des Zugangs an die Klägerin streitig ist.
Im Jahr 2014 beabsichtigte die Klägerin, ihre Zähne von der Zahnarztpraxis K in Y sanieren zu lassen, und reichte der Beklagten einen Behandlungs- und Kostenplan vom 02.06.2014 über einen Gesamtbetrag von 15.060,74 Euro ein. Die Beklagte erklärte mit Schreiben vom 14.07.2014, sie werde für Zahnersatzleistungen den Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro erbringen.
Die Klägerin stellte sich daraufhin mit anwaltlichen Schreiben vom 20. und 25.08.2014 auf den Standpunkt, die Leistungseinschränkungen der Tarifbedingungen seien unwirksam, weshalb sie Anspruch auf volle Kostenübernahme habe.
Dennoch erstattete die Beklagte auf die von der Klägerin eingereichte Rechnung der Praxis K vom 11.09.2014 iHv 5.953,46 Euro lediglich einen Betrag iHv 2.704,21 Euro, woraufhin die Klägerin Klage erhob. Ihre zahnärztliche Behandlung wurde während des Verfahrens von einer Zahnarztpraxis in Berlin abgeschlossen.
Die Klägerin hat sich erstinstanzlich zunächst auf den Standpunkt gestellt, der Krankenversicherungsvertrag bestehe zwar ausweislich des Nachtrags von November 2012 seit dem 01.01.2008, jedoch seien die Tarifbedingungen unwirksam.
Die Regelung der Erstattungshöchstbeträge sei in sich widersprüchlich, weil diese nach der Formulierung der Tarifbedingungen „zu Beginn der Versicherung“ und „ab dem 7. Versicherungsjahr“ gelten sollten. Es sei auch unklar, ob die Begrenzung jeweils bis zum 2., 4. und 6. Versicherungsjahr insgesamt greife oder pro Jahr. Die Tarifbedingungen seien damit gem. § 305 c BGB und wegen Intransparenz gem. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unwirksam .
Die Leistungsbegrenzung verstoße zudem iSd § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB gegen das gesetzliche Leitbild einer Krankenversicherung aus § 192 VVG, welches eine vollständige Erstattung vorsehe.
Außerdem habe die Beklagte nicht beachtet, dass sie chirurgische Leistungen zu 100 % erstatten müsse, auch wenn sie mit Zahnersatzleistungen in Zusammenhang stünden. Dies ergebe sich ausdrücklich aus den Tarifbedingungen.
Nach Hinweis der Kammer, dass keine Wirksamkeitsbedenken im Hinblick auf die Tarifbedingungen bestünden, hat sich die Klägerin mit Schriftsatz vom 17.11.2014 erstmals auf den Standpunkt gestellt, diese seien gar nicht ordnungsgemäß gem. § 305 BGB in den Vertrag einbezogen worden. Sie hat dazu zunächst vorgetragen, sie meine, bei Antragstellung die Tarifbedingungen nicht erhalten zu haben.
Mit Schriftsatz vom 24.11.2014 hat die Klägerin behauptet, sie habe die Police vom 09.07.2007 ursprünglich nicht erhalten, sondern erst aufgrund der Anforderung ihrer Prozessbevollmächtigten vom 17.11.2014.
Im Termin vor dem Landgericht am 22.06.2015 hat die Klägerin zunächst erklärt, sie wisse nicht mehr, ob sie von ihrem Versicherungsmakler Unterlagen zu dem Vertrag erhalten habe oder ob ihr diese nach Antragstellung zugeschickt worden seien. Auf Vorhalt ihres Prozessbevollmächtigten, dass sich die Erstpolice und die Tarifbedingungen nicht in dem ihm überreichten Ordner befunden hätten, hat die Klägerin erklärt, dass sie diese dann nicht bekommen habe, weil sie immer alles abhefte und weil sie ausschließe, etwas weggeworfen zu haben. Die Prämien seien abgebucht worden und sie sei deshalb davon ausgegangen, dass die Versicherung bestehe.
Die Klägerin hat deshalb die Ansicht vertreten, ein Vertragsschluss nach dem bis zum 31.12.2007 möglichen Policenmodell gem § 5a VVG aF komme nicht in Betracht, vielmehr gelte gem. Art. 1 EGVVG § 5 VVG nF. Da sie bei Antragstellung keine Kenntnis von den Tarifbedingungen erlangt habe, sei der Vertrag ohne Leistungseinschränkungen wirksam geworden, und die Beklagte schulde die Erstattung – im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung - nach der üblichen Vergütung.
Die Klägerin hat – nach teilweiser Erledigung und Erweiterung ihrer ursprünglich gestellten Klageanträge – beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag iHv 3.116,68 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen (Resterstattung Rechnung Praxis K Dr. L, Y, Nr. ###1 vom 11.09.2014);
2. festzustellen, dass Leistungseinschränkungen für die zwischen den Parteien vereinbarte Krankenversicherung Nr. ###2 lt. dem Merkblatt bzw. Tarifbedingungen KVG 2 (Anlage K 2) nicht wirksam einbezogen wurden und diesbezüglich keine Einschränkung von Leistungen der Krankheitskostenvollversicherung besteht, soweit sich die Krankheitskosten im angemessenen Rahmen verhalten;
hilfsweise,
3. festzustellen, dass die Beklagte sämtliche zahnchirurgischen Leistungen zu 100 % zu erstatten hat, sowie auch die weiteren angemessenen Kosten der Heilbehandlung für Zahnersatz und Kieferorthopädie über einen Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro hinaus, sowie, dass der Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro jeweils jährlich und nicht insgesamt einmalig für die im Jahr 2014 begonnen Behandlung gilt;
4. die Beklagte zu verurteilen, ihr außergerichtliche Anwaltsgebühren iHv 490,99 Euro zu erstatten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes in erster Instanz wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils verwiesen.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen.
Die tariflichen Leistungseinschränkungen seien zwar nicht wirksam in den Krankenversicherungsvertrag einbezogen worden, sie seien dem Vertrag jedoch im Wege der ergänzenden Auslegung zugrundezulegen und insoweit wirksam.
Die Beklagte habe den Versicherungsantrag der Klägerin erst nach dem 01.01.2008 und damit unter Geltung des neuen VVG angenommen. Sie habe nicht bewiesen, dass der Versicherungsschein der Klägerin schon im Jahr 2007 zugegangen sei. Mit Abbuchung der Prämien habe die Beklagte daher einen neuen Antrag erklärt, den die Klägerin angenommen habe, indem sie nicht widersprochen habe. Dabei habe sie die AVB der Beklagten nicht zur Kenntnis nehmen können, so dass sie in den Versicherungsvertrag nicht einbezogen worden seien.
Die insofern entstandene Regelungslücke des Vertrages sei im Wege der ergänzenden Auslegung nach Treu und Glauben dahin zu schließen, dass die Bedingungen des Tarifs KVG 2 der Beklagten anwendbar seien, weil die Klägerin bereits tarifgemäße Leistungen in Anspruch genommen habe und auch redlicherweise damit habe rechnen müssen, dass für den Vertrag branchenübliche Bedingungen gelten.
Die Tarifbedingungen der Beklagten unterlägen dabei keinen Wirksamkeitsbedenken. Sie seien nicht intransparent und hielten einer Inhaltskontrolle stand.
Soweit die Klägerin die Erstattung einzelner chirurgischer Leistungen zu 100 % begehre, scheitere dies daran, dass diese Maßnahmen im Rahmen implantologischer Leistungen und damit im Rahmen des nur zu 50% ersatzfähigen Zahnersatzes erbracht seien.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Entscheidungsgründe des Urteils verwiesen.
Mit ihrer Berufung erhöht die Klägerin den Zahlungsantrag im Hinblick auf zwischenzeitlich abgerechnete weitere Zahnarztleistungen und hält daran fest, dass die tarifgemäßen Leistungseinschränkungen für den Vertrag keine Geltung hätten.
Eine Einbeziehung der Tarifbedingungen im Wege der ergänzenden Auslegung komme nicht in Betracht, weil diese im Antrag nicht angedeutet worden seien. Die Vereinbarung einer für die Klägerin tragbaren Prämie genüge nicht für die Annahme der Geltung umfassender Leistungseinschränkungen. Die Klägerin sei davon ausgegangen, einen Vertrag ohne Leistungseinschränkungen abzuschließen.
Im Übrigen trägt die Klägerin weiter vor zu der von ihr angenommenen Intransparenz der Tarifbedingungen und zur vollen Ersatzfähigkeit jeglicher chirurgischer Leistungen.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag iHv 25.921,04 Euro nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit jeweiliger Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass Leistungseinschränkungen für die zwischen den Parteien vereinbarte Krankenversicherung Nr. ###2 lt. Merkblatt bzw. Tarifbedingungen KVG 2 (Anlage K 2 der Klageschrift) nicht wirksam einbezogen wurden und diesbezüglich keine Einschränkung von Leistungen der Krankheitsvollversicherung besteht, soweit sich die Krankheitskosten in angemessenem Rahmen verhalten;
3. festzustellen, dass die Beklagte sämtliche zahnchirurgischen Leistungen zu 100 % zu erstatten hat, sowie auch die weiteren angemessenen Kosten der Heilbehandlung für Zahnersatz und Kieferorthopädie über einen Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro hinaus, sowie, dass der Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro jeweils jährlich und nicht insgesamt einmalig gilt;

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin hat, soweit sie sich gegen das angefochtene Urteil richtet, keine Aussicht auf Erfolg.
Nach § 513 Abs. 1 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass die Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht oder die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen.
Das Landgericht hat die Klage jedenfalls im Ergebnis zu Recht abgewiesen, weil diese im Wesentlichen unbegründet und teilweise schon unzulässig ist.
Die Klägerin kann weder die Zahlung des noch offenen Betrags aus der Rechnung der Praxis K vom 11.09.2014 noch die begehrten Feststellungen zur Wirksamkeit und Reichweite der tarifgemäßen Leistungseinschränkungen verlangen. Ebenso wenig hat sie Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten.
1.
Der geltend gemachte Zahlungsanspruch scheitert daran, dass die von der Beklagten mit Abrechnung vom 01.10.2014 gemäß den Tarifbedingungen vorgenommenen Leistungskürzungen gerechtfertigt sind.
a)
Die vorgelegten AVB der Beklagten sind in den Krankenversicherungsvertrag der Parteien wirksam einbezogen worden.
aa) Der Vertrag ist nach § 5a Abs. 1 Satz 1 VVG aF abgeschlossen worden.
Nach § 5a Abs. 1 Satz 1 VVG aF gilt der Vertrag auf der Grundlage nicht nur des Versicherungsscheins, sondern auch der Versicherungsbedingungen und der weiteren Verbraucherinformationen als abgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer nicht innerhalb von 14 Tagen nach Überlassung der Unterlagen in Textform widerspricht. Der Vertragsschluss unter Einbeziehung der Versicherungsbedingungen setzt nach diesem sog. Policenmodell voraus, dass der Versicherungsnehmer den Versicherungsschein, die Bedingungen und die nach § 10 a VAG aF notwendige Verbraucherinformation nach Antragstellung erhält und nicht fristgemäß den Widerspruch erklärt. Mit Ablauf der Widerspruchsfrist, deren Beginn vom Erhalt der Unterlagen und einer ordnungsgemäßen Widerspruchsbelehrung iSd § 5a Abs. 2 Satz 1 VVG aF abhängt, wird der bis dahin schwebend unwirksame Vertrag rückwirkend wirksam (vgl. Römer/Langheid, VVG 1997, § 5a, Rn. 25 f).
Die Klägerin hat dem Vertrag nach Erhalt der maßgeblichen Unterlagen nicht widersprochen, sondern macht geltend, eine Einbeziehung der Versicherungsbedingungen in den auch aus ihrer Sicht geschlossenen Vertrag scheitere daran, dass § 5a Abs. 1 VVG aF nicht anwendbar sei und eine Einbeziehung der AVB nur nach allgemeinem AGB-Recht möglich sei. Dies trifft nicht zu.
Zwar ist der Vertragsschluss nach dem sog. Policenmodell in der seit dem 01.01.2008 geltenden Fassung des VVG nicht mehr vorgesehen. Gemäß Art. 1 Abs. 1 EGVVG ist indes das VVG in der bis zum 31.12.2007 geltenden Fassung auf die Versicherungsverhältnisse anzuwenden, die bis zum Inkrafttreten des neuen VVG am 01.01.2008 entstanden sind. Für Sachverhalte, die unter dem VVG aF bereits vollständig abgeschlossen sind, greift damit weiterhin das alte Recht, insbesondere sind Altverträge, bei denen Antrag und Annahme spätestens am 31.12.2007 erfolgt sind, nach dem VVG in der bis zu diesem Tag geltenden Fassung zu beurteilen (Prölss/Martin/Armbrüster, VVG 29. Aufl. 2015, Art. 1 EGVVG, Rn. 9, 11).
So liegt der Fall hier.
Unstreitig hatte die Klägerin ihren Antrag auf Abschluss einer Krankenversicherung nach dem Tarif KVG 2 am 01.07.2007 unterzeichnet und über einen Makler der Beklagten zukommen lassen.
Ebenso unstreitig hat die Beklagte diesen Antrag mit Ausfertigung des Versicherungsscheins vom 09.07.2007 angenommen.
Die Annahmeerklärung ist der Klägerin auch noch unter Geltung des alten VVG zugegangen und damit gem. § 130 Abs. 1 Satz 1 BGB wirksam geworden.
Die insoweit darlegungsbelastete Beklagte hat mit dem Verweis auf den als Anlage K 12 vorgelegten Versicherungsschein, in dem auf die „beigefügt(en) (…) Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Verbraucherinformationen“ Bezug genommen wird, sowie mit der Behauptung eines Vertragsschlusses im Jahr 2007 hinreichend dargelegt, dass sie der Klägerin den Versicherungsschein vom 09.07.2007 mit AVB und Verbraucherinformation zeitnah nach Ausfertigung und damit jedenfalls noch im Jahr 2007 übersandt hat.
Das diesbezügliche Bestreiten der Klägerin ist unbeachtlich.
Die Klägerin hat ihre Behauptung, den Versicherungsschein vom 09.07.2007 erstmals im Prozess und damit unter Geltung des neuen VVG erhalten zu haben, zunächst nur als Vermutung formuliert und schließlich allein darauf gestützt, dass sich der Versicherungsschein nicht in dem ihrem Prozessbevollmächtigten vorgelegten Ordner befunden habe, weil sie alle Unterlagen abhefte.
Die darlegungsbelastete Partei genügt ihrer Erklärungslast nicht, wenn sie eine Tatsache ohne greifbare Grundlage, gleichsam „ins Blaue hinein“ behauptet, weil sie sich dann rechtsmissbräuchlich verhält (BeckOK ZPO/Selle, § 138, Rn. 32 f; BGH, NJW 1992, 1967; NJW 1968, 1233). So liegt es hier.
Der Verweis auf die fehlende Erinnerung an das streitige Geschehen rechtfertigt nicht eine Behauptung ohne greifbare Tatsachengrundlage.
Die Klägerin hat in der Sitzung am 22.06.2015 vor dem Landgericht zunächst erklärt, sie wisse nicht mehr, ob und welche Unterlagen sie nach Antragstellung erhalten habe. Dann hat sie mit Blick auf ihren insofern unergiebigen Versicherungsordner behauptet, dass sie die Police nebst AVB bis zum Prozess nie erhalten habe.
Diese Behauptung entbehrt jeglicher greifbarer Anhaltspunkte und ist ersichtlich aus der Luft gegriffen und damit „ins Blaue hinein“ aufgestellt. Dass sich ein Dokument nicht in einem als „Versicherungsordner“ geführten Aktenordner findet, lässt auch dann nicht die Vermutung zu, dass es dem Adressaten nie zugegangen ist, wenn dieser seine Unterlagen immer abheftet und nie wegwirft. Dies gilt schon deshalb, weil die Klägerin zunächst erklärt hat, sie könne nicht angeben, ob sie etwas zugeschickt bekommen habe.
Das Vorbringen der Klägerin ist zudem unplausibel und nicht glaubhaft. Schließlich hatte sie mit Antrag vom 01.07.2007 Krankenversicherungsschutz mit Wirkung ab dem 01.01.2008 begehrt. Sie hatte damit offenbar ein Interesse daran, noch im Jahr 2007 zu erfahren, ob sie den beantragten Versicherungsschutz erlangen würde oder ob sie diesen anderweitig abzudecken hatte. Wenn die Klägerin den Versicherungsschein vom 09.07.2007 tatsächlich nicht erhalten hätte, wäre es naheliegend gewesen, bei der Beklagten nachzufragen, was die Klägerin unstreitig nicht getan hat. Dies hat sie im Termin vor dem Landgericht am 22.06.2015 nicht nachvollziehbar erklären können. Der Verweis auf die Abbuchung der Prämien im Jahr 2008 erklärt jedenfalls nicht, weshalb die Klägerin seit Antragstellung ohne jegliche Information seitens der Beklagten auf die Zusage des Versicherungsschutzes vertraut haben sollte.
Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Klägerin die Unterlagen mit den Tarifbedingungen der Beklagten noch unter Geltung des § 5a VVG aF erhalten hat.
bb) Ganz unabhängig davon gilt, dass selbst im Falle eines verspäteten, d. h. erst unter Geltung des VVG nF festzustellenden Zugangs des Versicherungsscheins von einer wirksamen Einbeziehung der Versicherungsbedingungen gem. § 305 Abs. 2 BGB auszugehen wäre.
Die Beklagte hatte der Klägerin bei Vertragsschluss iSv § 305 Abs. 2 Nr. 1 BGB die Möglichkeit verschafft, in zumutbarer Weise von den streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen Kenntnis zu nehmen.
Unstreitig hatte die Klägerin ihre Vertragserklärung über einen Makler abgegeben, der sie bei der Antragstellung beraten hatte und gegenüber der Beklagten als Vermittler aufgetreten war. Dass einem Versicherungsmakler die Bedingungen der von ihm angebotenen Versicherungen vorliegen, ergibt sich schon daraus, dass ihn Beratungspflichten im Hinblick auf die in Frage kommenden Vertragsgestaltungen treffen, denen er ohne Einblick in das jeweilige Bedingungswerk nicht nachkommen könnte. Betraut der Antragsteller einen solchen Makler mit der Vermittlung eines Versicherungsvertrages, so ist ihm über den Makler nicht nur die Möglichkeit zur eigenen Kenntnisnahme vom jeweiligen Bedingungswerk gegeben, ihm ist die diesbezügliche Kenntnis des für ihn tätigen Maklers gem. § 166 Abs. 1 BGB sogar als eigene Kenntnis zuzurechnen (BGH, Beschluss vom 13. Dezember 2006 – IV ZR 261/04 –, juris; OLG Bremen, VersR 2009, 776; Prölss/Martin/Rudy, VVG 29. Aufl. 2015, § 7, Rn. 45).
b)
Die in den Krankenversicherungsvertrag einbezogenen, hier maßgeblichen Tarifbedingungen der Beklagten sind wirksam gem. §§ 305c, 307 BGB.
aa) Die Tarifbedingungen sind nicht überraschend iSd § 305 c Abs. 1 BGB.
Weder die Begrenzung des Erstattungssatzes auf 50 % für Zahnersatzleistungen und Kieferorthopädie noch die Festlegung von Erstattungshöchstbeträgen und die Begrenzung auf die Höchstsätze der ärztlichen Gebührenordnungen sind so ungewöhnlich dass der Versicherungsnehmer im Sinne von § 305 c Abs. 1 BGB nicht damit zu rechnen hätte. Eine Krankenversicherung ist nicht selbstverständlich und üblicherweise auf die volle Erstattung sämtlicher Krankheitsaufwendungen gerichtet. Vielmehr sind Klauseln, die die Erstattung auf bestimmte Prozentsätze, Höchstbeträge oder die Sätze der Gebührenordnungen begrenzen, gerade im Hinblick auf Zahnersatz- und Kieferorthopädieleistungen weit verbreitet. Der Versicherungsnehmer, der in § 4 Abs. 1 MB/KK darauf hingewiesen wird, dass sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem gewählten Tarif und den Tarifbedingungen ergeben, hat daher angesichts der Kostenträchtigkeit dieser Maßnahmen mit solchen Leistungsbegrenzungen zu rechnen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 – IV ZR 3/94 –, Rn. 24 ff, juris). Dies gilt insbesondere dann, wenn es dem Versicherungsnehmer – wie hier der Klägerin - darum geht, einen kostengünstigen Tarif zu erlangen, der notwendigerweise eine Risikobegrenzung für den Versicherer beinhaltet.
bb) Die Tarifbedingungen sind auch nicht unklar und unverständlich iSd § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB.
Dass bestimmte Erstattungshöchstbeträge „zu Beginn der Versicherung“ gelten sollen, verstellt dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht den Blick darauf, dass Zahnersatz- und Kieferorthopädieleistungen nicht nur in den ersten Versicherungsjahren, sondern grundsätzlich und dauerhaft nur bis zu einem jährlichen Höchstbetrag erstattet werden. Der Versicherungsnehmer hat schließlich nicht nur die einleitende Formulierung in den Blick zu nehmen, sondern die gesamte Klausel zu erfassen und im Gesamtzusammenhang zu würdigen (vgl. etwa BGH, Urteil vom 20.06.2012 – IV ZR 39/11 – Rn. 26 ff, juris). Aus der sprachlichen Fassung der Klausel, die nur für die ersten sechs Versicherungsjahre eine gestaffelte und „insgesamt“ begrenzte Leistungspflicht und ausdrücklich „ab dem 7. Versicherungsjahr“ einen Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro „pro Jahr“ vorsieht, kann der Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung ohne weiteres entnehmen, dass die Erstattungshöchstbeträge nicht nur zu Beginn der Versicherung gelten. Dass die ab dem 7. Versicherungsjahr geltende Regelung nicht durch Absatz oder Satzzeichen von der gestaffelten Regelung für die ersten sechs Versicherungsjahre optisch abgegrenzt ist, ist ohne entscheidenden Belang, weil schon die abweichende Formulierung „ab dem 7. Versicherungsjahr“ statt „insgesamt ... bis zum Ende des ... Versicherungsjahres“ hinreichend verdeutlicht, dass die Höchstbetragsregelung für die gesamte Versicherungsdauer gelten soll.
Im Übrigen sind die für das 1. bis 6. Versicherungsjahr festgelegten Erstattungshöchstbeträge aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers unschwer dahin zu verstehen, dass diese „insgesamt“ und nicht nur für das jeweilige Versicherungsjahr greifen, während ab dem 7. Versicherungsjahr ein für jedes Jahr auszuschöpfender Höchstbetrag gilt. Dafür spricht die sprachliche Fassung der Klausel mit Staffelung der Erstattungshöchstbeträge zunächst bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres und sodann bis zum Ende des 4. und 6. Versicherungsjahres, die gerade nicht auf einzelne Jahre abstellt, sondern auf einen bis zu einem bestimmten Datum erreichten Gesamtbetrag („insgesamt“).
c)
Dass die Beklagte den Erstattungsanspruch der Klägerin gemäß ihren Tarifbedingungen rechnerisch zutreffend ermittelt hat, stellt die Klägerin nicht in Frage. Sie wendet sich dagegen, den für Zahnersatz- und Kieferorthopädieleistungen in den Tarifbedingungen festgelegten Erstattungssatz von 50 % auch für chirurgische Leistungen anzuwenden, die im Zusammenhang mit der Implantatversorgung erbracht worden sind.
Der tarifgemäße Erstattungssatz von 50 % gilt indes nicht nur für den Zahnersatz im engeren Sinne, also die reinen Materialkosten eines Zahnersatzes, sondern für sämtliche Leistungen, die der Eingliederung von Zahnkronen, Brücken, Prothesen oder Zahnimplantaten dienen (so auch OLG Düsseldorf, Urteil vom 04. April 2000 – 4 U 71/99 –, Rn. 6, juris). Dazu gehören auch vorbereitende Maßnahmen wie die hier streitgegenständlichen chirurgischen Leistungen zur Implantatversorgung.
Dass chirurgische Leistungen in Ziffer 3.1 der Tarifbedingungen grundsätzlich der zu 100 % zu erstattenden Zahnbehandlung zuzuordnen sind, spricht nicht gegen ein solches Verständnis der Klausel zu Ziffer 3.2. Nach dem Wortlaut von Ziffer 3.2 zählen zum Zahnersatz nicht nur die aufgezählten Kronen, Einlagefüllungen, Aufbissbehelfe und Schienen, sondern ausdrücklich die entsprechenden prothetischen, funktionsanalytischen und implantologischen „Leistungen“ und damit alle Maßnahmen, die zur Erreichung des Behandlungsziels „Zahnersatz“ erforderlich sind. Zudem ist für den verständigen durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar, dass es dem Versicherer bei der Festlegung eines Erstattungssatzes von 50 % um die Minimierung seines Kostenrisikos geht, welches nicht allein in den Materialkosten begründet liegt, sondern gerade in den aufwendigen vom Zahnarzt zu erbringenden Behandlungsschritten bei der Versorgung mit Zahnersatz.
Da die Klägerin nicht in Frage stellt, dass es sich bei den abgerechneten Ziffern 9000 ff GOZ um implantologische Leistungen handelt, sind die in diesem Zusammenhang erbrachten chirurgischen Leistungen dem zu 50 % zu erstattenden Zahnersatz zuzurechnen.
2.
Das Landgericht hat auch die Feststellungsanträge der Klägerin zu Recht abgewiesen.
Unabhängig davon, ob die Klägerin zumindest bei Klageerhebung angesichts der noch nicht abgeschlossenen Behandlung ein berechtigtes Interesse iSd § 256 Abs. 1 ZPO an der Feststellung hatte, dass die Leistungseinschränkungen aus den Tarifbedingungen nicht wirksam in den Krankenversicherungsvertrag einbezogen wurden, ist ihr entsprechendes Begehren nach den Ausführungen zu Ziffer 1 jedenfalls unbegründet.
Entsprechendes gilt, soweit die Klägerin die Feststellung begehrt, dass die Beklagte sämtliche zahnchirurgischen Maßnahmen zu 100 % und im Übrigen die Aufwendungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie über den Erstattungshöchstbetrag von 2.500,00 Euro zu erstatten habe.
Schließlich scheitert der hilfsweise erhobene Feststellungsantrag im Hinblick auf die jährliche Geltung des Erstattungshöchstbetrages von 2.500,00 Euro daran, dass sich dies auch aus Sicht der Beklagten schon aus der Auslegung der Klausel ergibt, so dass kein Feststellungsinteresse besteht.
Nach alledem kann die Klägerin auch keine Erstattung ihrer außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten verlangen.
III.
Über die mit der Berufungsbegründung im Wege der Klageerweiterung gem. § 264 Nr. 2 ZPO zusätzlich begehrte Erstattung der weiteren Behandlungskosten der Klägerin ist vom Senat nicht zu entscheiden.
Mit der Zurückweisung der Berufung durch Beschluss gem. § 522 Abs. 2 ZPO wird die Klageerweiterung wirkungslos.
Dies ergibt sich aus dem wesentlichen Zweck der Berufung als einem Instrument der Fehlerkontrolle, welcher in Frage gestellt würde, wenn das Berufungsgericht den Prozess fortsetzen müsste, obwohl das angefochtene Urteil nicht zu beanstanden ist. § 522 Abs. 2 ZPO will verhindern, dass richterliche Arbeitskraft durch intensive Befassung mit substanzlosen Berufungen gebunden wird. Deshalb ist die Zurückweisung der Berufung gem. § 522 Abs. 2 ZPO zwingend, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen (OLG Rostock, Beschluss vom 12. Juni 2003 – 3 U 96/03 –, Rn. 22, juris; KG Berlin, Beschluss vom 21.07.2006 – 9 U 117/06, Rn. 7, juris; OLG Nürnberg, Beschluss vom 23.06.2006 - 2 U 759/06 – Rn. 50, juris). Eine Ausnahme für den Fall der Klageerweiterung sieht das Gesetz nicht vor (OLG Rostock aaO).
Müsste das Berufungsgericht dennoch über die Klageerweiterung entscheiden, so wäre die an sich gebotene Zurückweisung der Berufung durch Beschluss nicht möglich, weil über die Klageerweiterung nur aufgrund mündlicher Verhandlung entschieden werden könnte. Eine isolierte Zurückweisung der Berufung mit anschließender Verhandlung über die Klageerweiterung kommt nicht in Betracht, weil es dann an der Beschwer des Berufungsklägers fehlen würde (OLG Rostock aaO, Rn. 21). Damit wäre dem Berufungskläger einer unbegründeten Berufung in die Lage versetzt, das Berufungsgericht zur Fortsetzung des Rechtsstreits zu zwingen und die Zielsetzung des § 522 Abs. 2 ZPO so zu umgehen. Dieses Ergebnis ist mit dem Zweck des Berufungsverfahrens nicht zu vereinbaren (OLG Rostock aaO, Rn. 20; OLG Frankfurt, Beschluss vom 05.11.2003 - 16 U 116/03 – Rn. 53, juris; KG aaO; OLG Nürnberg aaO, Rn. 56, 60).
Aus diesem Grund sieht das Gesetz für den Fall der Anschlussberufung in § 524 Abs. 4 ZPO vor, dass diese ihre Wirkung verliert, wenn die Berufung durch Beschluss zurückgewiesen wird. Gleiches muss auch für den Fall der Klageerweiterung gelten, die ebenso wie die Anschlussberufung von einer zulässigen und erfolgversprechenden Berufung abhängig ist (OLG Rostock aaO, Rn. 7; BGH, Beschluss vom 10.06.2015 – IV ZR 366/14, juris).
Dem Berufungskläger – hier der Klägerin - bleibt es bei Zurückweisung der Berufung unbenommen, weitere, vom angefochtenen Urteil nicht erfasste Ansprüche zum Gegenstand eines gesonderten Verfahrens zu machen.
IV.
Auf die Gebührenreduktion im Falle einer Berufungsrücknahme wird hingewiesen (KV-Nr. 1222).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 305c, 307 BGB
§ 305 c BGB
§ 192 VVG
§ 305 BGB
§ 5a VVG
§ 5 VVG
§ 529 ZPO
§ 10 a VAG
§ 522 Abs. 2 ZPO
§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB
§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB
§ 513 Abs. 1 ZPO
§ 5a Abs. 1 Satz 1 VVG
§ 5a Abs. 2 Satz 1 VVG
§ 5a Abs. 1 VVG
§ 130 Abs. 1 Satz 1 BGB
§ 305 Abs. 2 BGB
§ 305 Abs. 2 Nr. 1 BGB
§ 166 Abs. 1 BGB
§ 305 c Abs. 1 BGB
§ 256 Abs. 1 ZPO
§ 264 Nr. 2 ZPO
§ 522 Abs. 2 ZPO
§ 524 Abs. 4 ZPO
Art. 1 EGVVG
Art. 1 Abs. 1 EGVVG

Zitierte Entscheidungen: NJW 1992, 1967
NJW 1968, 1233
VersR 2009, 776
IV ZR 261/04
IV ZR 3/94
IV ZR 39/11
4 U 71/99
3 U 96/03
9 U 117/06
2 U 759/06
16 U 116/03
IV ZR 366/14