Sozialgericht Frankfurt am Main (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2021-10-11, Aktenzeichen S 25 KR 313/18
ECLI: ECLI:DE:SGFFM:2021:1011.S25KR313.18.00

Tenor:
1. Der Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2018 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger die Versorgung mit Medizinal-Cannabis zu genehmigen.
2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf die Genehmigung der Beklagten zur ärztlichen Verordnung von Medizinal-Cannabis.
Der 1968 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 2. Januar 2018 beantragte er unter Vorlage eines Arztfragebogens der Psychiatrischen Institutsambulanz der Psychiatrischen Poliklinik I der Medizinischen Hochschule Hannover vom 19. Dezember 2017 die Genehmigung nach § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) für die Versorgung mit den Cannabisextrakten Tilray THC25 und Tilray THC10:CBD10. Darin führte die Fachärztin für Neurologie Dr. C. aus, bei dem Kläger bestünden an behandlungsbedürftigen Erkrankungen ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter nach Clavicula-Fraktur und eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ICD-10-GM F90.0]. Daneben bestünden ein Aneurysma der Arteria cerebri anterior Coiling 2013, eine gegenwärtig mittelgradige rezidivierende depressive Störung, Tinnitus und eine Schlafstörung bei nächtlichen Schmerzen. Die ADHS mit Persistenz in das Erwachsenenalter sei eine schwerwiegende chronische Erkrankung, die alle Lebensbereiche umfasse und ein hohes Risiko für begleitende beziehungsweise Folgeerkrankungen berge. Der Kläger könne ohne Medikation seinen Alltag nur schwer bewältigen. Er habe sich bereits mit einer schweren depressiven Episode in stationärer Behandlung befunden. Zugleich bestehe aufgrund der mehrfach operierten Clavicula-Fraktur eine chronische Schmerzsymptomatik, die ebenfalls eine psychische Instabilität bewirke, sodass diese ebenfalls durch die Einnahme von CBD positiv beeinflusst werde. Ziel der Behandlung mit Cannabisextrakten seien die Besserung des Schulterschmerzes, Verbesserung der Aufmerksamkeit, Konzentration und Organisation, psychische Stabilisierung, Stimmungsaufhellung, Reduktion von Unfällen durch verbesserte Aufmerksamkeit, Verbesserung der Lebensqualität und Erhaltung der Berufstätigkeit. Aktuell erfolge eine Behandlung mit Ergotherapie (Neurofeedback), Physiotherapie und eine Cannabisbasierte Selbstmedikation. Bisherige medikamentöse Therapien hätten aufgrund von Nebenwirkungen nicht fortgesetzt werden können. Eine Therapie der Schulterschmerzen mit Tilidin, Gabapentin und Pregabalin sei wegen unerwünschter Nebenwirkungen (Sedierung, Benommenheit) abgebrochen worden. Die antidepressive Medikation mit Paroxetin und Elontril sei ebenfalls aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt worden, ohne dass der Antragsteller profitiert habe. 2013 sei zur Behandlung der ADHS-Symptomatik Medikinet adult mit einer Tagesdosis von 30 mg eingesetzt worden, worauf der Antragsteller mit Stimmungsschwankungen und einer Wesensänderung reagiert habe. Unter der Einnahme von Venlafixin sei eine gastrointestinale Blutung aufgetreten. Allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsoptionen stünden nicht zur Verfügung. Die zugelassenen Präparate der ADHS im Erwachsenenalter (Medikinet adult, Ritalin adult, Atomoxetin) dürften nicht eingesetzt werden, da aufgrund des cerebralen Aneurysmas eine Kontraindikation vorliege.
Die Beklagte holte ein sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 12. Januar 2018 ein. Darin wird ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme seien nicht nachvollziehbar erfüllt. Es könne nicht sicher beurteilt werden, ob eine schwerwiegende Erkrankung vorliege, da ärztlicherseits auf keine anerkannte Klassifikation zur Beurteilung Bezug genommen werde. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei nicht nachvollziehbar, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung - beginnend mit einer differenzierten Indikationsstellung – nicht zur Verfügung stehe oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Versicherten nicht zur Anwendung kommen könne. Eine nachvollziehbare Begründung mit entsprechender Dokumentation der behandelnden Ärzte unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten, dass andere Therapieoptionen nicht zur Anwendung kommen könnten, liege nicht vor. Zudem werde auch eine fundierte Risikoabwägung unter Berücksichtigung der bei dem Versicherten vorliegenden Konstellation nicht übermittelt. Zu diesen Gesichtspunkten wären eine entsprechend medizinisch differenzierte Begründung und die hierfür relevante und aktuelle Dokumentation zu übermitteln.
Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 17. Januar 2018 die Genehmigung für eine Versorgung mit Cannabis ab.
Dagegen legte der Kläger am 20. Februar 2018 Widerspruch ein. Er trug vor, unter einer schwerwiegenden Erkrankung zu leiden, für die eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe. Vorgelegt wurden ein Schreiben der Frau Dr. C. vom 11. Februar 2018 und ein ärztliches Attest der Gemeinschaftspraxis Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. D./Ärztin E-D. vom 13. Februar 2018.
In einem weiteren von der Beklagten eingeholten sozialmedizinischen Gutachten des MDK in Hessen vom 20. März 2018 bestätigte die Gutachterin das Ergebnis ihres Vorgutachtens. Ergänzend wird ausgeführt, die fehlende fundierte Risikoabwägung unter Berücksichtigung der Konstellation des Versicherten sei umso bedeutsamer, als die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei ADHS im Erwachsenenalter nicht belegt sei. Die Schilderung eines Erfolgs im Einzelfall sei zur Risikoabwägung unzureichend.
Der Kläger nahm mit Schreiben vom 30. April 2018 Stellung und reichte weitere medizinische Unterlagen (Gutachten des Ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit vom 2. Juli 2013; Bericht der Praxis für Ergotherapie G. vom 26. April 2018; Individuelle Patienteninformation zur ambulanten psychotherapeutischen Sprechstunde des Psychologischen Psychotherapeuten Dipl.-Psych. F. vom 30. April 2018; vertragsärztliche Stellungnahme des beauftragten Arztes des Kommunalen Centers für Arbeit Hanau Dr. H. vom 26. April 2018) ein.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2018 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung verwies sie auf die sozialmedizinischen Gutachten des MDK in Hessen.
Hiergegen hat der Kläger am 8. Juni 2018 beim Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben. Ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung blieb zunächst erfolglos (Sozialgericht Frankfurt am Main, Beschluss vom 2. Juli 2018 – S 25 KR 326/18 ER; Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 2. September 2018 - L 8 KR 580/18 B ER). Einen erneuten Antrag des Klägers vom 25. März 2019 auf Genehmigung der Versorgung mit Medizinal-Cannabis lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14. April 2019 ab. Über den hiergegen mit Schreiben vom 13. Mai 2019 erhobenen Widerspruch ist bislang nicht entschieden. Mit rechtskräftigem Beschluss des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 8. Mai 2019 (S 25 KR 433/19 ER) wurde die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Versorgung mit Medizinal-Cannabis gemäß ärztlicher Verordnung vorläufig bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens S 25 KR 313/18 zu genehmigen. Seit Juni 2018 wird der Kläger mit Cannabis behandelt. Nach mehrfachen Anpassungen der verwendeten Extrakte/Konzentrationen werden folgende Cannabisprodukte verwendet: Tilray Vollextrakt 10/10 einmal täglich 0,75 ml, Tilray Vollextrakt 5/20 zweimal täglich 0,75 ml, Red No2 Cannabisblüten 0,9 Gramm täglich in 120 mg Einzeldosierungen und Red No4 Cannabisblüten 0,9 Gramm täglich in 120 mg Einzeldosierungen.
Das Hessische Amt für Versorgung und Soziales Fulda stellte mit Bescheid vom 21. Dezember 2018 bei dem Kläger den Grad der Behinderung mit 70 fest wegen der Auswirkungen der Gesundheitsstörungen psychische Störung (depressive Störung), hyperkinetische Störung, Gefäßoperation bei Arterienveränderung und Schultergelenksfunktionsstörung. Mit Bescheid vom 18. November 2019 bewilligte die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn See dem Kläger auf seinen Antrag vom 11. Juli 2019 eine befristete Rente wegen voller Erwerbsminderung vom 1. Februar 2020 bis 30. November 2021. Der Landeswohlfahrtsverband Hessen gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 16. März 2020 Leistungen zur Eingliederungshilfe in Form von 26 Therapiestunden als ADHS-Coaching.
Der Kläger trägt vor, die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V seien erfüllt. Zur Behandlung seiner ärztlich bescheinigten schwerwiegenden chronischen Erkrankung bedürfe es der Versorgung mit Cannabis, weil wegen der ärztlich bescheinigten Ineffektivität und Unverträglichkeit für eine Standardtherapie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapie nicht zur Verfügung stünde. Dagegen zeige die bisherige Medikation mit Cannabis eine erhebliche Linderung der Krankheitssymptome und eine positive Krankheitsentwicklung. So sei die Befähigung zur Teilnahme an einem ADHS-Coaching nur durch die stabilisierte Cannabismedikation erreicht worden. Ohne eine Cannabis-Medikation sei die Teilhabe am Arbeitsleben, die Teilhabe am sozialen Leben und die körperliche Unversehrtheit erheblich gefährdet. Ergänzend legte der Kläger weitere medizinische Unterlagen vor: Arztberichte der Medizinisch Psychologische Gemeinschaft Dr. J. & Kollegen vom 29. August 2018 und 22. Oktober 2018; ärztliches Attest der ärztlichen Psychotherapeutin K. vom 13. Dezember 2018; Befundbericht vom 13. Dezember 2018 sowie ärztliche Atteste vom 7. November 2019 und 15. April 2021 der Gemeinschaftspraxis Dr. D./E-D.; Arztbericht des Neurochirurgen Dr. L. vom 20. Januar 2020; Arztbericht der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Frankfurt am Main vom 17. März 2020).
Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung aus den Gründen des Widerspruchsbescheides für zutreffend. Cannabis stelle keine anerkannte Ausweichbehandlung bei ADS/ADHS dar (Verweis auf Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 10. Dezember 2018 – L 16 KR 504/18 B ER). Ergänzend verweist die Beklagte auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK in Hessen vom 5. September 2019, in dem die Gutachterin an ihrer bisherigen Beurteilung festhält. Aus sozialmedizinischer Sicht sei von einem begründeten Ausnahmefall für die Ablehnung der Kostenübernahme von Cannabisblüten auszugehen. Es könne nicht nachvollzogen werden, dass eine der Konstellation des Klägers gerecht werdende Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen wurde. Die Behandlung sowohl von Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen als auch von chronischen Schmerzerkrankungen sei im Zusammenhang mit therapielimitierenden Begleiterkrankungen in ein dem Einzelfall geeignet angepasstes multimodales Therapiekonzept einzufügen.
Das Gericht hat im Rahmen seiner Ermittlungen Befundberichte der Gemeinschaftspraxis Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. D./Ärztin E-D. (identisch mit dem Befundbericht vom 13. Februar 2018) und der Fachärztin für Neurologie Dr. C. vom 8. August 2019 eingeholt. Des Weiteren wurde Beweis erhoben durch Einholung eines psychiatrischen Gutachtens der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Prof. Dr. med. N., Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinische Hochschule Hannover, vom 28. November 2020. Die Sachverständige gelangte nach Untersuchung des Klägers am 3. September 2020 zu der Beurteilung, dass eine Behandlung des Klägers mit Cannabis-basierten Medikamenten zur Therapie der schwerwiegenden Erkrankungen ADHS und chronische Schmerzstörung medizinisch notwendig sei. Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf Blatt 224 bis 257 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Der Kläger sieht sich durch das Sachverständigengutachten in seiner Auffassung bestätigt und beantragt (sinngemäß),
den Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Versorgung mit Medizinal-Cannabis zu genehmigen.
Die Beklagte hat gegen das Gutachten der Frau Prof. Dr. med. N. eingewandt, für eine ADHS im Erwachsenenalter fehle es an einer Mindestevidenz im Sinne des Vorliegens erster wissenschaftlicher Erkenntnisse, dass bei dem konkreten Krankheitsbild durch den Einsatz von Cannabinoiden ein therapeutischer Erfolg zu erwarten sei (Verweis auf Bayerisches Landessozialgericht [richtig: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen], Beschluss vom 25. Februar 2019 - L 11 KR 240 B ER - Juris; Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 28. Mai 2020 – L 1 KR 32/20 B ER).
Die Beklagte beantragt (sinngemäß),
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Beteiligtenvorbringens wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten S 25 KR 313/18, S 25 KR 326/18 ER und S 25 KR 433/19 ER sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe:
Gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besondere Schwierigkeit tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind gemäß § 105 Abs. 1 Satz 2 SGG vorher zu hören. Letzteres ist durch Anhörungsschreiben vom 12. Juli 2021 erfolgt. Die Beteiligten haben ihr Einverständnis zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid erklärt.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist auch sachlich begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2018 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf die Genehmigung zur ärztlichen Verordnung von Cannabinoiden.
Rechtsgrundlage für das von dem Kläger verfolgte Begehren ist § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V bedarf die Leistung bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Die weiteren Regelungen des § 31 Abs. 6 Satz 3 SGB V sind vorliegend nicht einschlägig, da keine Verordnung im Rahmen der Versorgung nach § 37b SGB V (ambulante Palliativversorgung) streitig ist.
Diese Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V sind vorliegend gegeben.
Voraussetzung für einen Anspruch nach § 31 Abs. 6 SGB V ist zunächst das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung. Diese liegt bei dem Kläger in Form seiner Erkrankung an ADHS und der hierdurch hervorgerufenen Beschwerden vor. Das Gesetz definiert den Begriff der „schwerwiegenden Erkrankung“ nicht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum sogenannten „Off-Label-Use“ ist von einer schwerwiegenden Erkrankung dann auszugehen, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Allerdings kann nicht jede Art von Erkrankung den Anspruch auf eine Behandlung mit dazu nicht zugelassenen Arzneimitteln begründen, sondern nur eine solche, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt. Als Beispiele für eine schwerwiegende Erkrankung sind in der Rechtsprechung genannt worden: schwere Verlaufsform der Neurodermitis (BSG, Urteil vom 6. März 2012 - B 1 KR 24/10 R – SozR 4-2500 § 34 Nr. 9 = BSGE 110, 183-184 = Juris Rdnr. 24), fortgeschrittene Bronchialkarzinome und Tumore der Thoraxorgane (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R – SozR4-2500 § 106 Nr. 30 = Juris Rdnr. 17), metastasierende Karzinome der Eileiter (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 6/09 R – SozR4-2500 § 106 Nr. 27 = BSGE 106, 110-126 = Juris Rdnr. 47), sekundäre pulmonale Hypertonie bei CREST-Syndrom im Stadium IV (BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 1/06 R – SozR 4-2500 § 31 Nr. 5 = BSGE 97, 112-125 = Juris Rdnr. 17), Restless-Legs-Syndrom mit massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen (BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 14/06 R – SozR 4-2500 § 31 Nr. 6 = Juris Rdnr. 11), Myoadenylate-Deaminase-Mangel mit belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und (sehr selten) Untergang von Muskelgewebe (BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/04 R – SozR4-2500 § 27 Nr. 7 = BSGE 96, 153-161 = Juris Rdnr. 31) und Multiple Sklerose (BSG, Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 37/00 R – SozR4-2500 § 31 Nr. 8 = BSGE 89, 184-192 = Juris Rdnr. 28). Diese Aspekte sind auch bei der Auslegung des entsprechenden Begriffs in § 31 Abs. 6 SGB V zu berücksichtigen (Hessisches Landessozialgericht, Beschlüsse vom 4. Oktober 2017 - L 8 KR 255/17 B ER und vom 10. April 2019 - L 8 KR 7/19 B ER).
Das Vorliegen einer schwerwiegenden, das heißt den Kläger in seinem Alltag nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung, vergleichbar mit den oben genannten, vom BSG entschiedenen Fällen zum „Off-Label-Use“, ist nach den aktenkundigen medizinischen Befundunterlagen zur Überzeugung der Kammer erwiesen. Der Kläger leidet an einer behandlungsbedürftigen ADHS mit Persistenz im Erwachsenenalter. Der Arztbericht der Medizinisch Psychologische Gemeinschaft Dr. J. & Kollegen vom 22. Oktober 2018 bezeichnet aufgrund einer umfassenden testpsychologischen Untersuchung die Diagnose einer adulten ADHS als gesichert und empfiehlt eine entsprechende medikamentöse und verhaltenstherapeutische Behandlung. Bereits vorherige Untersuchungen im November 2017 durch die Fachärztin für Neurologie Dr. C. hatten die Diagnose einer ADHS-Erkrankung ergeben (Befundbericht vom 8. August 2019). Die gerichtliche Sachverständige stufte die bei dem Kläger bestehende ADHS als schwerwiegende psychische Erkrankung ein. Die hierdurch hervorgerufenen Folgen (massive Schlafstörungen, damit einhergehend eine mangelnde Entspannungs- und Erholungsfähigkeit, hohe Impulsivität, deutlich eingeschränktes soziales Miteinander, affektive Labilität, deutlich reduzierte Konzentration und Aufmerksamkeit gemäß dem ärztlichen Attest der Ärztlichen Psychotherapeutin K. vom 13. Dezember 2018; Wiederholen einer Schulklasse, Schulabbruch, wechselnde berufliche Tätigkeiten, Unkonzentriertheit, ständige innere Unruhe, Impulskontrollstörung, erhöhtes Risikoverhalten, zahllose Unfälle und Verletzungen infolge der nicht behandelten ADHS) bewirken Einschränkungen der Lebensqualität von solch erheblichem Gewicht, dass die Erkrankung als schwerwiegend zu bewerten ist. Des Weiteren besteht bei dem Kläger ein chronisches Schmerzsyndrom bei Zustand nach Clavicularfraktur links, das ebenfalls eine nachhaltige Einschränkung der Lebensqualität bewirkt.
Auch die weitere Voraussetzung für die beantragte Genehmigung der Behandlung mit Cannabinoiden ist erfüllt. Zur Behandlung der Erkrankung des Klägers steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung (§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. a SGB V) beziehungsweise kann nicht zur Anwendung kommen (§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. b SGB V). Mit diesen Regelungen soll nach dem Willen des Gesetzgebers den Versicherten in eng begrenzten Ausnahmefällen ermöglicht werden, bei Versagen etablierter Behandlungsmethoden einen Therapieversuch mit cannabishaltigen Arzneimitteln zu unternehmen (siehe Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 28. Juni 2016, Bundestags-Drucksache 18/8965, Seite 23 und Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit vom 18. Januar 2017, Bundestags-Drucksache 18/10902, Seite 2 sowie Stellungnahme des Bundesrates vom 17. Juni 2016 zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften, Bundesrats-Drucksache 233/16, Seite 6 und 17).
„Die Voraussetzung, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht, entspricht grundsätzlich derjenigen in § 2 Absatz 1a Satz 1. Den betroffenen Versicherten soll im Rahmen der ärztlichen Behandlung eine Möglichkeit eröffnet werden, nach Versagen empfohlener Therapieverfahren einen individuellen Therapieversuch zu unternehmen; bei Erfolg sollte die längerfristige Gabe eines Cannabisarzneimittels erwogen werden. Die gesetzliche Voraussetzung bedeutet nicht, dass eine Versicherte oder ein Versicherter langjährig schwerwiegenden Nebenwirkungen ertragen muss, bevor die Therapiealternative eines Cannabisarzneimittels genehmigt werden kann. Eine Ärztin oder ein Arzt soll Cannabisarzneimittel als Therapiealternative dann anwenden können, wenn sie oder er durch die Studien belegten schulmedizinische Behandlungsmöglichkeiten auch unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eintreten werden, ausgeschöpft hat. Dabei sind von der Ärztin oder dem Arzt allerdings auch die Nebenwirkungen von Cannabisarzneimitteln zu berücksichtigen. Die ebenfalls aus § 2 Absatz. 1a Satz 1 bekannte Voraussetzung, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen muss, wurde um die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf schwerwiegende Symptome ergänzt, da auch Konstellationen erfasst werden sollen, in denen mit dem cannabishaltigen Arzneimittel keine Grunderkrankung adressiert werden soll. Denkbar sind beispielsweise Fälle in denen eine Versicherte oder ein Versicherter im Rahmen einer onkologischen Erkrankung mit Chemotherapie an Appetitlosigkeit und Übelkeit leitet. Auch in diesen Fällen muss jedoch eine besondere Schwere der Symptome vorliegen.“ (Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 28. Juni 2016, Bundestags-Drucksache 18/8965, Seite 24).
Die Formulierung des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. b SGB V macht deutlich, dass ein Leistungsanspruch nicht nur dann besteht, wenn eine allgemein anerkannte Behandlungsmethode nicht vorhanden ist, sondern bereits dann, wenn bei abstrakter Betrachtung zwar eine Standardbehandlung existiert, diese aber nach begründeter vertragsärztlicher Einschätzung bei Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen sowie unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann (Nolte in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 31 SGB V Rdnr. 75c-75g). Für den Fall der Nichtanwendbarkeit einer Standardtherapie im Hinblick auf die Nebenwirkungen und den Krankheitszustand ist eine begründete Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin beziehungsweise des behandelnden Vertragsarztes erforderlich, welche zwingend den hier vorzunehmenden Abwägungsprozess erkennen lassen muss. Erforderlich ist eine Folgenabwägung dahingehend, womit im Falle der schulmedizinischen Standardbehandlung zu rechnen sein wird und wie sich dies konkret auf die versicherte Person auswirkt. Die Nebenwirkungen von Cannabisarzneimitteln müssen in diesem Zusammenhang ebenfalls mit in die Abwägung einfließen (Hessisches Landessozialgericht, Beschlüsse vom 16. Oktober 2017 - L 8 KR 366/17 B ER, vom 4. Oktober 2017 - L 8 KR 255/17 B ER und vom 10. April 2019 - L 8 KR 7/19 B ER).
In Bezug auf diese Voraussetzungen können für die Behandlung der ADHS des Klägers unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Klägers allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen als Alternativen zur beantragten Versorgung mit Cannabinoiden nicht zur Anwendung kommen. Dies steht zur Überzeugung des Gerichts fest aufgrund des psychiatrischen Gutachtens vom 28. November 2020 der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Prof. Dr. med. N. Die gerichtliche Sachverständige gelangte nach ausführlicher Anamneseerhebung sowie sorgfältiger und umfassender Auswertung der aktenkundigen medizinischen Befundunterlagen sowie der medizinischen Fachliteratur zu der schlüssigen und nachvollziehbaren Beurteilung, dass sowohl die zur ADHS-Behandlung im Erwachsenenalter aktuell zugelassenen Substanzen Methylphenidat (z. B. Medikinet adult), Azomoxetin (Strattera) und Lisdexamphetamin (Elvanse adult) als auch eine Off-Label-Therapie mit Stimulanzien (z. B. Amphetamin) und dem Medikament Guanfacin wegen des bei dem Kläger bestehenden Aneurysmas der Arteria cerebri anterior nicht zur Anwendung kommen sollten. Alle weiteren in den S3-Leitlinien zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter empfohlenen nicht-medikamentösen Behandlungsalternativen (Ergotherapie, Neurofeedback, Psychotherapie) seien bei dem Kläger bereits ohne nachhaltigen Erfolg eingesetzt worden. Die Kammer macht sich die Ausführungen der Sachverständigen zu Eigen und nimmt hierauf zur Vermeidung von Schreibarbeiten Bezug.
Damit wird die Einschätzung der behandelnden Fachärztin für Neurologie Dr. C. bestätigt, wonach zur Behandlung der Symptome und Folgen der ADHS-Erkrankung des Klägers allgemein anerkannte Behandlungsoptionen nicht zur Verfügung stehen. Diesbezüglich bescheinigte Dr. C. bereits in dem Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V vom 19. Dezember 2017 und ergänzend in ihrem Befundbericht vom 8. August 2019, dass Behandlungsversuche mit einer antidepressiven Medikation (Paroxitin, Elontrin, Venlafaxin) sowie mit dem ADHS-Arzneimittel Medikinet adult wegen aufgetretener Nebenwirkungen nicht fortgesetzt werden konnte. Elontrin habe aufgrund von Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden müssen. Unter der Einnahme von Venlafaxin sei eine gastrointestinale Blutung aufgetreten, sodass diese Therapie keine Option bezüglich der depressiven Symptomatik und der ADHS sei. Für die zugelassenen Präparate der ADHS im Erwachsenenalter (Medikinet adult, Ritalin adult, Atommoxetin) liege aufgrund des cerebralen Aneurysmas eine Kontraindikation vor, sodass diese nicht eingesetzt werden dürften.
Mit den Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen sieht es die Kammer auch als nachgewiesen an, dass durch den beantragten Einsatz von Cannabinoiden bei dem Kläger eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf und auf die schwerwiegenden Symptome der ADHS im Sinne des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V besteht. Diese gesetzliche Formulierung ist weit gefasst und verlangt keinen Wirksamkeitsnachweis nach den Maßstäben evidenzbasierter Medizin, allerdings ist allgemein anerkannt, dass die entsprechende Prognose, auf Indizien gestützt, zu begründen ist (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 -51 = Juris Rdnr. 66; eingehend BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010, B 6 KA 48/09 - SozR4-2500 § 106 Nr. 30 = Juris Rdnr. 23 ff; BSG, Urteil vom 2. September 2014 - B 1 KR 4/13 R – SozR4-2500 § 18 Nr. 9 = Juris Rdnr. 17 f.). Für die symptomatische Behandlung der ADHS liegen in diesem Sinne ausreichende Indizien vor, dass durch den Einsatz von Medizinal-Cannabis ein therapeutischer Erfolg zumindest möglich erscheint. Als Beurteilungsgrundlage kommen insoweit - wenn höherwertige Studien fehlen - auch Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten, Berichte von Expertenkomitees und Konsensuskonferenzen in Betracht (zu diesen Voraussetzungen Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. Februar 2018 - L 8 KR 445/17 B ER - Juris; nachgehend BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26. Juni 2018 – 1 BvR 733/18 - Juris).
Eine solche auf Indizien gestützte Begründung, dass durch den Einsatz von medizinischem Cannabis der Krankheitsverlauf des Klägers spürbar positiv beeinflusst werden kann, ist dem Arztfragebogen vom 19. Dezember 2017 nebst beigefügter Literatur sowie dem Schreiben vom 11. Februar 2018 der Fachärztin für Neurologie Dr. C. hinreichend zu entnehmen und wird durch das Sachverständigengutachten der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Prof. Dr. med. N. vom 28. November 2020 bestätigt. Nach den Ausführungen der Sachverständigen, wegen deren Einzelheiten auf Blatt 254 bis 256 der Gerichtsakte Bezug genommen wird, sei trotz der geringen Datenlage ohne Zweifel davon auszugehen, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf beziehungsweise schwerwiegende Symptome der Erkrankung des Klägers bestehe. So werde in einer kontrollierten Studie mit dem Cannabisextrakt Sativex bei 30 erwachsenen Patient*innen mit ADHS (Cooper RE, Williams E, Seegobin S, Tye C, Kuntsi J, Asherson P, Cannabinoids in attention-deficit/hyperactivity disorder: A randomised-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2017 Aug; 27(8): 795-808) über ein positives Behandlungsergebnis berichtet. Darin habe eine signifikante Verbesserung von Hyperaktivität und Impulsivität und eine tendenzielle Verbesserung der Unaufmerksamkeit nachgewiesen werden können. Zudem sei aus verschiedenen Patientenbefragungen (Mitchell JT, Sweitzer MM, Tunno AM, Kollins SH, McClernon FJ. „I Use Weed für My ADHD“: A Qualitative Analysis of Online Forum Discussions on Cannabis Use and ADHD. PloS ONE. 2016; 11(5): e0156614; Hazekamp A, Ware MA, Muller-Vahl KR, Abrams D, Grotenhermen F. The medicinal use of cannabis and cannabinoids—an international cross-sectional survey on administration forms. J Psychoactive Drugs. 2013 Aug; 45(3): 199-210) sowie der Vergabe der Ausnahmeerlaubnisse durch die Bundesopiumstelle (Grotenhermen F, N. K. Cannabis und Cannabinoide in der Medizin: Fakten und Ausblick. Suchttherapie. 2016 May; 17(02): 71-6) bekannt, dass Patienten mit ADHS sehr häufig eine (Selbst-) Therapie mit Cannabis oder Cannabis-basierten Medikamenten durchführen und über deutliche Symptomverbesserungen (verbesserte Konzentration und Steuerungsfähigkeit, geringere Impulsivität, verbesserter Schlaf) berichten. Dementsprechend sei die Diagnose ADHS bis 2017 die zweithäufigste Diagnose gewesen, derentwegen von der Bundesopiumstelle eine Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Abs. Betäubungsmittelgesetz für eine legale Selbsttherapie mit Cannabis erteilt worden sei. Eine offene unkontrollierte Fallserie (Milz E, Grotenhermen F. Successful therapie of treatment resistant adult ADHD with cannabis: experience from a medical practise with 30 patients. In: Poster [Internet]. Sestri Levante, Italy; 2015) mit 30 Patient*innen mit ADHS berichte über positive Behandlungsergebnisse mit Medizinal-Cannabisblüten. In allen diesen Publikationen würde die Verträglichkeit in Einklang mit allgemeinen Literatur zu Cannabis-basierten Medikamenten als gut bezeichnet. Berichte über eine Cannabisabhängigkeit infolge einer ärztlich verordneten und überwachten Therapie mit Cannabis-basierten Medikamenten bei ADHS fänden sich nicht in der Literatur. Auch bei dem Kläger hätten während der gutachterlichen Untersuchung keine Hinweise auf eine eingetretene Cannabisabhängigkeit festgestellt werden können. Schließlich bestehen bei dem Kläger nach Feststellung der gerichtlichen Sachverständigen auch keine sonstigen Kontraindikationen für eine Therapie mit Cannabisblüten oder anderen Cannabis-basierten Medikamenten. Zusammenfassend hält Prof. Dr. med. N. eine Behandlung des Klägers mit Medizinal-Cannabis beziehungsweise generell mit Cannabis-basierten Medikamenten zur Behandlung seiner schwerwiegenden Erkrankungen ADHS und chronische Schmerzstörung für medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend. Die bisherige Therapie habe ärztlich/psychologisch bestätigt ohne relevante Nebenwirkungen zu einer erheblichen Symptomverbesserung geführt.
Aus den vorstehend dargelegten Gründen war der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 37b SGB V
§ 31 SGB V
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 31 Abs. 6 SGB V
§ 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 105 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 3 SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. a SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. b SGB V
§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 110, 183
BSGE 106, 110
BSGE 97, 112
BSGE 96, 153
BSGE 89, 184
BVerfGE 115, 25
S 25 KR 326/18
L 8 KR 580/18 B
S 25 KR 433/19
S 25 KR 313/18
L 16 KR 504/18 B
L 1 KR 32/20 B
B 1 KR 24/10 R
B 6 KA 48/09 R
B 6 KA 6/09 R
B 1 KR 1/06 R
B 1 KR 14/06 R
B 1 KR 12/04 R
B 1 KR 37/00 R
L 8 KR 255/17 B
L 8 KR 7/19 B
L 8 KR 366/17 B
1 BvR 347/98
B 6 KA 48/09
B 1 KR 4/13 R
L 8 KR 445/17 B
1 BvR 733/18