Amtsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-11-20, Aktenzeichen 146 C 177/12
ECLI: ECLI:DE:AGK:2012:1120.146C177.12.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreites trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Von der Abfassung des Tatbestandes wird gem. § 495 a ZPO abgesehen.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger steht aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag kein Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 508,12 € für die im B. GmbH (Bbb –GmbH) durchgeführten und durch Rechnung vom 18.4.2011 mit einem Betrag in Höhe von 590 € in Rechnung gestellten Behandlungen aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskostenversicherung zu.
Denn unabhängig von der Frage der medizinischen Notwendigkeit schied ein Anspruch vorliegend aus, da die Behandlung nicht von einer in § 4 Abs. 2 AVB zugelassenen Behandlerin durchgeführt worden war. Unstreitig hatte der Kläger nach seinem Vortrag einen Behandlungsvertrag mit der Bbb-GmbH und nicht mit dem jeweiligen Behandler abgeschlossen. Gem. § 4 Abs. 2 AVB besteht jedoch nur ein Erstattungsanspruch, wenn ein niedergelassener Arzt oder ein Heilpraktiker iSd. deutschen Heilpraktikergesetztes, die in eigener Praxis tätig sind, die Behandlung durchführen. Bei einer juristischen Person handelt es sich jedoch nicht um eine in § 4 Abs. 2 AVB genannten Person (OLG Köln r+s 92,100; LG Köln VersR 92,43) Es ist nicht ersichtlich, dass der Vertrag zwischen dem Kläger und dem Heilpraktiker selber zustande gekommen war.
Es besteht auch kein Anspruch auf Erstattung im Hinblick auf § 4 Abs. 4 AVB. Denn es ist nicht ersichtlich, dass es sich bei der Bbb-GmbH um ein Krankenhaus im Sinne dieser Vorschrift handelt. Der Kläger selber trägt vor, dass es sich bei dieser GmbH um eine medizinische Kooperationsgemeinschaft mit niedergelassenen Heilpraktikern in Form einer Kapitalgesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit handele. Insoweit sind keine Anhaltspunkte für entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der Bbb-GmbH ersichtlich.
Es besteht auch kein Anspruch aufgrund der einmaligen teilweisen Erstattung der Rechnung vom 18.4.2011 durch die Beklagte durch Leistungsabrechnung vom 5.5.2011. Insoweit besteht kein Vertrauensschutz des Klägers. Es ist unerheblich, dass zunächst von der Beklagten eine Teilerstattung vorgenommen worden war und wegen des Restes nur gebührenrechtliche Einwendungen erhoben wurden. Es ist aufgrund dieses Umstandes nicht von einem Vertrauenstatbestandes zugunsten des Klägers auszugehen. Da die Beklagte diese Teilerstattung versehentlich vorgenommen hat, war anzunehmen, dass sie diese in Unkenntnis der Anwendbarkeit des § 4 Abs. 2 AVB vorgenommen hat. Sie war jedoch durchaus berechtigt, weitere Ablehnungsgründe zu prüfen und die weitere Erstattung unter Hinweis hierauf abzulehnen. Ein Vertrauenstatbestand wäre nur dann geschaffen worden, wenn sie in Kenntnis, dass keine Leistungspflicht vorliegend im Hinblick auf § 4 Abs. 2 AVB bestehen würde, eine Teilerstattung vorgenommen hätte. Hierfür sind jedoch keine Anhaltspunkte ersichtlich.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91,708 Nr. 11 ZPO.
Richterin

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 91,708 Nr. 11 ZPO
§ 495 a ZPO
§ 4 Abs. 2 AVB
§ 4 Abs. 4 AVB

Zitierte Entscheidungen: VersR 92,43