Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 1993-11-09, Aktenzeichen 6 A 511/92
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:1993:1109.6A511.92.00

Tenor:
Die Berufung wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung in derselben Höhe Sicherheit leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger steht als Studiendirektor im Dienst des Beklagten. Er begehrt weitere Beihilfe zu Aufwendungen, die ihm im Zusammenhang mit einer stationären Krankenhausbehandlung erwachsen sind. Wegen eines blockierenden doppelerbsgroßen hohen Harnleitersteins links, eines blockierenden unteren Kelchhalssteins links mit Kavernisierung der unteren Kelchgruppe links sowie weiterer kleiner Kelchsteine befand sich der Kläger vom
14. bis 28. August 19 , und vom 10. bis 15. September 19 in stationärer krankenhausbehandlung. Prof. Dr. med. Leitender Arzt der urologischen Abteilung des hospitals stellte unter dem 20. September 19 zwei Rechnungen über 3.866,44 DM und 1.551,42 DM aus. Für verschiedene Leistungen (Tarifstellen 1.790, 1.812, 1.814, 1.815, 1.851 und 1.853 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ) berechnete er das 3,4-fache des Gebührensatzes nach § 5 GOÄ und begründete dies wie folgt: "Ungewöhnlicher, den Durchschnitt übersteigender Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen besonderer anatomischer Verhältnisse." Dr. med. , Arzt für Anästhesiologie, berechnete unter dem 7. September 19 für den ersten Krankenhäusaufenthalt 1.444,74 DM, unter dem 28. September 19 für den zweiten Krankenhausaufenthalt 507,98 DM. Den Ansatz des dreifachen Steigerungssatzes für die Tarifstelle 283 des Ge bührenverzeichnisses zur GOÄ begründete er mit einem besonderen Zeitaufwand.
Der Kläger beantragte unter dem 26. September 19 unter anderem zu der Rechnung vom 7. September 19 Beihilfe.
In seinem Beihilfebescheid vom 2. Oktober 19 legte der Regierungspräsident hinsichtlich der Tarifstelle 283 "wegen nicht patientenbezogener Begründung" den 2,3-fachen Steigerungssatz zugrunde. Ebenso verfuhr der Regierungspräsident auf den Antrag des Klägers vom 2. Oktober 19.durch Bescheid vom 11. Oktober 19 mit Bezug auf die Rechnungen vom 20. September 19 . Prof. Dr. med. nahm dazuunter dem 17. November 19 Stellung: "Aus der Operationsdauer von 3 1/2 Stunden mit vergeblichen Repositionsversuchen des hohen Harnleitersteines, vergeblicher Steinextraktion von oben und schließlich ureteroskopischer partieller Steinentfernung geht das Ausmaß der schwierigen Operation hervor. Von daher halte ich die Kürzung aus meiner Sicht für eine Unverschämtheit.
Für die Rechnung über den Aufenthalt im September gilt genau das gleiche. Sie haben ja selbst mitbekommen, daß ich mehrfach und vergeblich unter hohem Zeitaufwand bei technisch hohem Schwierigkeitsgrad versucht habe, die steinbedingte narbige Harnleiterenge zu überwinden, was schließlich dann beim zweiten Mal gelang."
Nachdem der Kläger durch Beihilfeantrag vom 22. November 19 erneut die Rechnungen vom 20. September und 7. September 19 vorgelegt hatte, hielt der Regierungspräsident durch Bescheid vom 3. Dezember 19 seine ablehnende Entschei‑dung aufrecht. Ein erhöhter Zeitaufwand sowie eine ungewöhnliche Schwierigkeit rechtfertigten nicht den Ansatz des erhöhten Faktors. Das Überschreiten der Regelspanne sei nur aufgrund solcher Besonderheiten gerechtfertigt, die in der Person des Patienten lägen. Eine Nachberechnung sei nur nach Darlegung' der besonderen anatomischen Verhältnisse möglich. Mit seinem Widerspruch gegen die Bescheide betreffend die Anträge vom 2. Oktober und 22. November 19 machte der Kläger geltend,die Bescheide seien hinsichtlich mehrerer Kostenpositionen in den Rechnungen des Prof. Dr. med. zu Unrecht gekürzt.Aus den Rechnungen ergebe sich, daß die Überschreitung der Regelspanne patientenbezogen begründet sei. Es habe sich um eine besonders aufwendige Operation gehandelt, bei der ein großer Stein aus dem Harnleiter habe entfernt werden müssen. Der Regierungspräsident wies den Widerspruch gegen dieFestsetzungsbescheide vom 11. Oktober und 3. Dezember 19 durch Bescheid vom 8. März 19 , der am 14. März 19 zugestellt wurde, zurück. Die vom behandelnden Arzt erteilten Begründungen ließen keine Besonderheiten erkennen, die auf die besondere Schwierigkeit der Behandlung hindeuteten. Die angeführten Umstände wichen nicht deutlich von den ärztlichen Regelverrichtigungen ab, wie sie in den jeweiligen Tarifstellen beschrieben seien. Zum Beispiel berücksichtige die Tarifstelle 1.815 auch den Versuch einer Extraktion von Harnleitersteinen. Der Kläger hat am 10. April 19 Klage erhoben und auf sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren verwiesen.
Der Kläger hat sinngemäß beantragt, den Beklagten unter entsprechender teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 2. und 11. Oktober 19 sowie vom 3. Dezember 19 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. März 19 zu verpflichten, ihm zu den Rechnungen vom 7. September und 20. September 19. weitere Beihilfe zu gewähren, soweit die behandelnden Ärzte den Steigerungssatz von 2,3 überschritten haben.
Der Beklagte hat auf die Begründung des Widerspruchsbescheides Bezug genommen und beantragt, die Klage abzuweisen.
Das Verwaltungsgericht hat durch das angefochtene Urteil die Klage abgewiesen und zur Begründung unter Hinweis auf sein Urteil vom 23. Juni 1989 - 3 K 1621/88 - (NWVBL. 1990, 68) ausgeführt, § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ lege einen Gebührenrahmen für die jeweils geschilderte ärztliche Verrichtung von der leichtesten bis zur schwierigsten Fallgestaltung fest. Der Gebührenbereich oberhalb des Schwellenwertes (des 2,3-fachen des Gebührensatzes) stehe nur für solche Umstände zur Verfügung, die in den Regelbeschreibungen der Nummern des Gebührenverzeichnisses - wegen der Vielfältigkeit der denkbaren Komplikationen - nicht erwähnt seien. Im vorliegenden. Fall seien keine derart außergewöhnlichen Umstände vorgetragen worden.
Der Kläger hat gegen das seinen Prozeßbevollmächtigten am 23. Januar 1992 zugestellte Urteil am 19. Februar 1992 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Er ist der Ansicht, § 5 GOÄ eröffne entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts einen Gesamtrahmen, der vom 1-fachen bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes reiche. Deshalb sei es nicht ge‑
rechtfertigt, in Anwendung der Regelspanne des § 5Abs. 2 Satz 4 GOÄ einen unter dem Schwellenwert liegenden Mittelwert zu bilden. Zum Beweis dafür, daß die Gebührenforderung des Professor Dr. med. angemessen gewesen sei, beruftsich der Kläger auf das sachverständige Zeugnis des behandelnden Arztes und ein Sachverständigengutachten.
Der Kläger beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und nach seinem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.
Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil; der vorliegende Einzelfall lasse keine außergewöhnlichen Schwierigkeiten erkennen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte des Beklagten und eines Hefters- Unterlagen des Klägers Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung hat keinen Erfolg.
Auszugehen ist davon, daß sich das Begehren des Klägers seit Einlegung des Widerspruchs auf .die beiden Rechnungen des Prof. Dr. med. vom 20. September 19 und die Rechnung des Dr. med. - vom 7. September 19 bezieht. Hinsichtlich der weiteren Rechnung des Dr. med. vom28. September 19 hat der Kläger ungekürzte Beihilfe erhalten. Zwar sind im Widerspruchsschreiben nur die Rechnungen des Prof. Dr. med. erwähnt. Die Bitte um "antragsgemäße Gewährung der bisher gestrichenen Teilbeträge" bezog sich jedoch unbeschränkt auch auf den Antrag vom 22. November 19, mit dem der Kläger neben den beiden Rechnungen des Prof. Dr. med. die Rechnung des Dr. med. vom 7. September 19 vorgelegt hat. Die Klageschrift nimmt aufden Antrag vom 22. November 19 ohne Einschränkung Bezug. Demnach ist auch der Bescheid des Regierungspräsidenten vom 2. Oktober 19 Gegenstand des Klagebegehrens geworden.
Mit diesem Inhalt ist die Klage unbegründet, weil dem Kläger keine weitere Beihilfe zu den streitigen Aufwendungen zusteht (§ 113 Abs. 5 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO).
Die Kosten für die ärztliche Behandlung sind nur im notwendigen und angemessenen Umfang beihilfefähig (§ 4 Nr. 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO). Die Angemessenheit der Behandlungskosten orientiert sich an den Gebührensätzen der Gebührenordnung für Ärzte in der hier maßgeblichen Fassung vom 10. Juni 1988 (BGBl. 1 818). Die von den behandelnden Ärzten im vorliegenden Fall ausgestellten Rechnungen begründen, soweit sie den 2,3-fachen Gebührensatz übersteigen, keine angemessenen Aufwendungen des Klägers; die von den Ärzten erteilten Begründungen genügen nicht den Anforderungen des § 12 Abs. 3 GOÄ.
Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ bemißt sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Innerhalb dieses Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann - abgesehen von hier nicht einschlägigen Ausnahmen - auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Sätze 1 bis 3 GOÄ). Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf die Gebühr in der Regel nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Der vorliegende Fall gibt keinen Anlaß, zu dem Meinungsstreit über die Auslegung des § 5 GOÄ Stellung zu beziehen.
Vgl. insoweit - neben dem bereits zitierten Urteil des Verwaltungsgerichts vom 23. Juni 1989 - Baden-Württembergischer VGH, Urteil vom 20. Juli 1992 - 4 S 962/91 -, DÖD 1993, 113; Rheinland-Pfälzisches OVG, Urteil vom 30. Oktober 1991 - 2 A 10662/91 -, NVwZ-RR 1993, 44; BGH, Urteil vom 30. Oktober 1991 - VIII ZR 51/91 -, NJW 1992, 746; OLG Frankfurt, Urteil vom 24. Mai 1989 - 17 U 26/88 -,
MedR 1989, 332.
Selbst wenn man zu Gunsten der behandelnden Ärzte (und damit im vorliegenden Zusammenhang zu Gunsten des Klägers) unterstellt, eine Behandlung, die sich unter Berücksichtigung der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ aufgeführten-Bemessungskriterien als durchschnittlicher Fall darstellt, werde angemessen nicht von einem zwischen dem 1-fachen und 2,3-fachen des Gebührensatzes liegenden Wert, sondern gerade von dem Schwellenwert/Regelhöchstwert des 2,3-fachen Gebührensatzes erfaßt, lassen die vom Kläger vorgelegten Begründungen der behandelnden Ärzte keine tragfähigen Gesichtspunkte für eine Überschreitung dieses Wertes erkennen. Ausgangspunkt der rechtlichen Beurteilung ist, daß für die nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ erforderliche Begründung eine stichwortartige Kurzbegründung genügt. Das ergibt sich daraus, daß die Begründung (erst) auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ). Auch hinsichtlich der Erläuterung der Begründung dürfen die Anforderungen nicht überspannt werden. Notwendig, aber auch ausreichend ist, daß der Arzt die nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ erforderlichen Besonderheiten der Bemessungskriterien im Einzelfall so darlegt, daß sie dem Patienten nachvollziehbar sind.
Vgl. Baden-Württembergischer VGH, Urteil vom 20. Juli 1992 - 4 S 962/91 -, ein angegebenen Ort, S. 114.
Daß die Gebührenforderung des Prof. Dr. med. Bemessungskriterien berücksichtigt, die bereits in der Unterscheidung verschiedener Gebührentatbestände ihren Niederschlag gefunden haben, ist entgegen der im Widerspruchsbescheid vertretenen Ansicht nicht ersichtlich. Von den im Widerspruchsbescheid angeführten Tarifstellen 1830-1843 ist lediglich die Tarifstelle 1933 (Wechsel eines Nierenfistelkatheters) abgerechnet, und zwar mit dem 2,3-fachen Gebührensatz.
In der Rechnung des Dr. med. ist die Tarifstelle 283 ("Dauertropfinfusion, intravenös oder intraarteriell, bei einer Mindestdauer von 20 Minuten") damit begründet, ihr liege jeweils "besonderer Zeitaufwand" zugrunde. Der Zeitaufwand rechnet zwar grundsätzlich zu den Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ. Die Rechnung macht jedoch nicht deutlich, welcher Zeitaufwand entfaltet wurde, der die erbrachte Leistung gegenüber dem Durchschnittsfall - hier unterstellt, dieser sei angemessen mit dem 2,3-fachen Gebührensatz vergütet - qualifiziert. Die von Dr. med. , gegebene Begründungerscheint auch nicht unter Berücksichtigung der näheren Begründung plausibel, die Prof. Dr. med. für die von ihmerbrachten Leistungen erteilt hat. Die ursprünglich von diesem Arzt gegebene Begründung ("ungewöhnlicher, den Durchschnitt übersteigender Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen besonderer anatomischer Verhältnisse") bleibt allgemein gehalten; sie enthält eine wertende Schlußfolgerung, aber keinen nachvollziehbaren Tatsachenkern. Die ergänzende Begründung vom 17. November konkretisiert den beim ersten Krankenhaus‑aufenthalt entstandenen Zeitaufwand dahin, daß es sich um eine 3 1/2-stündige Operationsdauer "mit vergeblichen Repositionsversuchen des hohen Harnleitersteines, vergeblicher Steinextraktion von oben und schließlich ureteroskopischer partieller Steinentfernung" gehandelt habe. Diese Begründung macht wed6r die Bedeutung des Zeitaufwandes noch den Schwierigkeitsgrad plausibel. Auszugehen ist davon, daß der Verordnungsgeber mit den streitigen Gebührentatbeständen Fälle erfaßt hat, die "unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung" (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ) angemessen mit dem 1-fachen Gebührensatz entgolten sind (einfache Fälle). Der 3,5-fache Gebührensatz gilt damit Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Ob im konkreten Fall des Klägers außergewöhnliche Verhältnisse vorlagen und deshalb annähernd der Höchstsatz gerechtfertigt ist, zeigt sich im Vergleich der Verhältnisse dieses Falles mit dem vom Gebührentatbestand ebenfalls erfaßten einfachen Fall. Die Angaben des Prof. Dr. med. geben für einen notwendigen Vergleichnicht genügend Anhaltspunkte ab. Zunächst einmal hätte der behandelnde Arzt darlegen können, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt. Die, Begründung läßt außerdem nicht erkennen, inwieweit sich der Fall des Klägers unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung vom einfachen oder durchschnittlichen Fall unterscheidet. Auch hinsichtlich dieser Umstände hätte sich erst in einem hier fehlenden Vergleich mit anderen Fällen herausstellen können, daß sich der vorliegende Fall deutlich vom Durchschnitt abhebt. Die auf den zweiten Krankenhausaufenthalt bezogene Bemerkung des behandelnden Arztes vermag ebenfalls nicht zu überzeugen, weil der notwendige Vergleich mit minderschweren Fällen fehlt, der schon deshalb erwartet werden kann, weil der Eingriff immerhin "beim zweiten Mal gelang."
Weil der Kläger keine Begründung der behandelnden Ärzte beigebracht hat, die den geforderten Steigerungssatz trägt, durfte der Regierungspräsident die Gewährung von Beihilfefür die über dem Schwellenwert liegende Gebühr verweigern. Der Regierungspräsident war zu einer anderweitigen Be‑weiserhebung nicht verpflichtet, nachdem er dem Kläger Gelegenheit gegeben hatte, eine zusätzliche Begründung der behandelnden Ärzte nachzureichen. Eine Verpflichtung der Beihilfestelle, in Fällen der vorliegenden Art eine zusätzliche Aufklärung des Sachverhalts zu betreiben, stünde im Widerspruch zu den Bedürfnissen einer auf Verwaltungsvereinfachung angewiesenen Massenverwaltung. Dementsprechend kommt auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren keine Beweisaufnahme dazu in Betracht, ob die Voraussetzungen für die von den Ärzten vorgenommene Überschreitung des Schwellenwertes nach § 5Abs. 2 Satz 4 GOÄ vorliegen.
Vgl. mit einem Hinweis auf Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Rheinland-Pfälzisches OVG, Urteil vom 30. Oktober 1991 - 2 A 10662/91 -, am angegebenen Ort, S. 45.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO, §§ 708 Nr. 10, 711 der Zivilprozeßordnung.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO und des § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes hierfür nicht gegeben sind.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 der Zivilprozeßordnung
§ 5 GOÄ
§ 167 VwGO
§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ
§ 113 Abs. 5 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§ 12 Abs. 3 GOÄ
§ 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ
§ 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 132 Abs. 2 VwGO
§ 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes

Zitierte Entscheidungen: NVwZ-RR 1993, 44
NJW 1992, 746
3 K 1621/88
4 S 962/91
2 A 10662/91
VIII ZR 51/91
17 U 26/88