Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2024-10-24, Aktenzeichen S 5 KA 531/20
ECLI: ECLI:DE:SGSTUTT:2024:1024.S5KA531.20.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Zur Erhebung einer Sicherstellungsumlage in Form einer umsatzunabhängigen monatlichen Kopfpauschale und einer umsatzabhängigen prozentualen Umlage zur Finanzierung des Notfalldienstes in Baden-Württemberg bei einer KÄV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft. (Rn.49)
2. Zur besonderen Förderung des über eine Notfallpraxis organisierten Notfalldienstes in Form einer Umsatzgarantie. (Rn.61)
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme ihrer zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen Aufwendungen im Widerspruchsverfahren zu 50%, die die Beklagte zu erstatten hat.
3. Der Streitwert für das Klageverfahren wird endgültig auf 28.184,74 € festgesetzt.

Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Festsetzung einer Sicherstellungsumlage für den Notfalldienst für die Quartale 1/2014 – 1/2015 (erhoben in den Quartalen 4/2013-4/2014) sowie eine Förderung der im Notfalldienst erbrachten Leistungen in Form einer Umsatzgarantie streitig.
Die Klägerin ist eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts mit mehreren Betriebsstätten in den Bundesländern Bayern und Baden-Württemberg (Hauptsitz Bayern). In den streitgegenständlichen Quartalen waren für die Klägerin - neben Vertragsarztvertretungen, Weiterbildungsassistenten - in Baden-Württemberg die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte B. (H.), P. (H.), W. (H.), S. (A.), S.-M. (A.), A. (R.), G. (R.), L. (M.) sowie angestellten Ärzte M. (M.) und T. (M.) mit verschiedenen Abrechnungs- und Anrechnungsfaktoren tätig.
Mit Honorarbescheiden für die Quartale 4/13-4/2014 erhob die Klägerin eine Sicherstellungsumlage in Form einer Kopfpauschale für das jeweils folgende Quartal wie folgt:
- Honorarbescheid vom 15.04.2014 (4/2013) für 1/2014 i.H.v. 3363,00 € (Bl. 74 SG, 132 Verwaltungsakten )
- Honorarbescheid vom 15.07.2014 (1/2014) (Bl. 428 VA) für 1/2014 (gemeint 2/2014) 3274,50 € (Bl. 53 SG, Bl. 352 VA)
- Honorarbescheid vom 15.10.2014 (2/2014) (Bl. 664 VA) für 3/2014 3363,00 € (Bl. 30 SG; Bl. 587 VA)
- Honorarbescheid vom 15.01.2015 (3/2014) (Bl. 918 VA) für 4/2014 i.H.v. 3363,00 € (Bl. 27 SG, Bl. 830 VA)
- Honorarbescheid vom 15.04.2015 (4/2014) (Bl. 1240 VA) für 1/2015 i.H.v. 3363,00 € (Bl. 24 SG, Bl. 1165 VA).
Mit Honorarbescheiden für die Quartale 1/2014-4/2014 wurde des Weiteren bei der Klägerin jeweils eine prozentuale umsatzabhängige Sicherstellungsumlage i.H.v. 0,4319 % des in Baden-Württemberg erzielten Honorars festgesetzt:
- 1/2014 4383,78 € (Bl. 425 VA)
- 2/2014 3757,01 € (Bl. 664 VA)
- 3/2014 3894,68 € (Bl. 918 VA)
- 4/2014 4334,77 € (Bl. 75 SG, Bl. 1240 VA).
Eine Umsatzgarantie für die im Notfalldienst erbrachten Leistungen der Klägerin wurde in den Honorarbescheiden nicht erbracht.
Mit Schreiben vom 22.05.2014 (Bl. 281 VA), 11.08.2014 (Bl. 502 VA), 17.11.2014 (Bl. 745 VA), 10.02.2015 (Bl. 1081 VA) und 07.05.2015 (Bl. 1465 VA) legte die Klägerin gegen die Honorarbescheide für die Quartale 1/2013-4/2014 jeweils Widerspruch bezüglich der Sicherstellungsumlage im Notfalldienst sowie der Nichtanerkennung einer Förderung der Notfalldienste ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.12.2016 (Bl. 1496 VA) gab die Beklagte den Widersprüchen der Klägerin teilweise statt und hob die Honorarbescheide der Quartale 4/2013-4/2014 betreffend die Festsetzung einer Kopfpauschale für die Ärzte mit Zulassung in Bayern auf. Im Übrigen wies sie die Widersprüche als unbegründet zurück. Die Beklagte erklärte sich bereit, die notwendigen Aufwendungen der Klägerin im Widerspruchsverfahren zu ½ zu tragen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Vertreterversammlung der Beklagten in ihren Sitzungen vom 19.06.2013, 04.12.2013 und 09.07.2014 beruhend auf §§ 75, 81 SGB Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und gemäß § 8 Abs. 8 der Satzung der Beklagten die seit 01.01.2014 bzw. 01.01.2015 gültige Notfalldienstordnung und das dazu gehörige Statut beschlossen habe. Gemäß § 9 Notfalldienstordnung werde zur Sicherstellung eine landeseinheitliche Sicherstellungsumlage erhoben. Das Statut zur Notfalldienstordnung regele hierzu weiter, dass die Sicherstellungsumlage aus umsatzunabhängiger monatlicher Kopfpauschale und umsatzabhängiger prozentualer Umlage erhoben werde (§ 9 Abs. 1 und Abs. 2 Statut). Auch die Höhe der Sicherstellungsumlage werde von der Vertreterversammlung der Beklagten bestimmt. Die monatliche Kopfpauschale werde für alle Ärzte und Psychotherapeuten entsprechend ihrem Berechnungsfaktor in der Bedarfsplanung berechnet und bei der Abrechnung einbehalten. Die Vertreterversammlung habe in ihrer Sitzung am 04.12.2013 bzw. 03.12.2014 die Kopfpauschale i.H.v. 59,00 € pro Monat (177,00 € pro Quartal) für Ärzte und Psychotherapeuten mit einem vollen Versorgungsauftrag für das Jahr 2014 bzw. 2015 festgesetzt. Ärzte und Psychotherapeuten mit einem geringeren Versorgungsauftrag zahlten diesen Betrag anteilig. Die Kopfpauschale werde im Quartal bereits für das jeweilige Folgequartal verbucht. Die Kopfpauschalen für die Quartale 1/2014-1/2015 seien in den jeweiligen Vorquartalen 4/2013-4/2014 erhoben worden. Die Erhebung der Kopfpauschale für Vertragsärzte mit Zulassung in Bayern sei ohne Rechtsgrundlage erfolgt, da diese keinen Anrechnungsfaktor in der Bedarfsplanung in Baden-Württemberg hätten. Dementsprechend werde die Kopfpauschale dem Honorarkonto der Klägerin für die in Bayern zugelassenen Vertragsärzte in Höhe von insgesamt 9115,50 € wieder gutgeschrieben.
Die Erhebung der Kopfpauschale für die angestellten Ärzte, die in Baden-Württemberg tätig seien, sei nicht zu beanstanden. Die Teilnahmeverpflichtung am Notfalldienst sowie die Finanzierung des Notfalldienstes müsse nicht zwingend zusammenfallen. Die Notfalldienstordnung sowie das Statut trennten die Teilnehmerverpflichtung von der Verpflichtung zur Finanzierung des Notfalldienstes. Während § 4 Notfalldienstordnung die Teilnahme regele, bestimme § 9 Notfalldienstordnung die Pflicht zur Finanzierung. Im Statut zu § 9 Abs. 1 und Abs. 2 Notfalldienstordnung werde festgelegt, dass die umsatzunabhängige monatliche Kopfpauschale für alle Ärzte und Psychotherapeuten entsprechend ihrem Anrechnungsfaktor in der Bedarfsplanung (einschließlich der angestellten Ärzte) berechnet und bei der Abrechnung einbehalten werde. Für angestellte Ärzte bzw. angestellte Psychotherapeuten mit einem Bedarfsplanungsfaktor werde die umsatzunabhängige monatliche Kopfpauschale bei der Abrechnung des anstellenden Arztes bzw. anstellenden Psychotherapeuten, der anstellenden Berufsausübungsgemeinschaft oder des anstellenden MVZ einbehalten. Die Erhebung einer Kopfpauschale für angestellte Ärzte mit Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg sei rechtmäßig. Die Erhebung einer Kopfpauschale für den angestellten Arzt mit einem Anrechnungsfaktor in Bayern sei dagegen zu Unrecht erfolgt. Die insofern gezahlte Kopfpauschale werde der Klägerin gutgeschrieben. Es ergebe sich eine Gutschrift in Höhe von insgesamt 10.000,50 €.
Die Erhebung der Sicherstellungslage sei nicht rechtswidrig. Diese verstoße in Form einer Kopfpauschale sowie einer umsatzabhängigen prozentualen Sicherstellungsumlage nicht gegen das Kostendeckungs-, Äquivalenzprinzip sowie gegen den Gleichheitsgrundsatz. Die Reform des Notfalldienstes in Baden-Württemberg zum 01.01.2014 gewährleiste die Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zu allen Tages- und vor allem Nachtzeiten und entlaste die im Notfalldienst tätigen Ärzte durch eine Reduktion von Notfalldiensten. Von den Krankenkassen erfolge dazu eine substantielle Beteiligung an den Kosten der neuen Notfalldienststrukturen, die jedoch nicht ausreichend sei, um die entstandenen Kosten zu bewältigen. Aus den Mitteln zur Finanzierung des Notfalldienstes würden die Notfallpraxen, die in den Notfallpraxen tätigen medizinischen Fachangestellten und die Förderung der diensttuenden Ärzte finanziert. Die Höhe der Sicherstellungsumlage werde von der Vertreterversammlung der Beklagten bestimmt (§ 9 Abs. 1 Notfalldienstordnung i.V.m. dem Statut). Die Kopfpauschale i.H.v. 59,00 € pro Monat für Ärzte und Psychotherapeuten mit einem vollen Versorgungsauftrag und eine umsatzabhängige Zahlung von 0,4319 % der über die Beklagte abgerechneten Vergütungen stelle auch für Praxen mit einem geringen Honorar keine übermäßige Belastung dar und sei damit angemessen. Die Beklagte sei ihrer Verpflichtung, sowohl die Honorare sowie die Belastungen gerecht zu verteilen, nachgekommen. Die Vertreterversammlung habe beschlossen, dass alle Vertragsärzte und Psychotherapeuten die Sicherstellungsumlage entrichten müssten, da es sich bei der Sicherstellung des Notdienstes um eine gemeinschaftliche Aufgabe aller Mitglieder der Beklagten handele. Dabei sei darauf hinzuweisen, dass aufgrund der umsatzabhängigen prozentualen Umlage der individuelle Umsatz der Praxen berücksichtigt werde. In diesem Bereich zahlten große und umsatzstarke Praxen absolut einen deutlich höheren Beitrag als kleinere und umsatzschwächere Praxen. Es sei auch rechtmäßig, dass nur die durch die Beklagte vergüteten Honorare bei der Berechnung der Sicherstellungsumlage herangezogen würden. Die in Baden-Württemberg teilnehmenden Vertragsärzte profitierten von den neu geschaffenen Notfalldienstbereichen und der neuen Infrastruktur, sodass die Höhe der Sicherstellungsumlage nicht im groben Missverhältnis zu den Vorteilen des reformierten Notfalldienstes stehe.
Der Vorstand der Beklagten habe in seiner Sitzung am 18.09.2013 im Zusammenhang mit der landeseinheitlichen Umlageerhebung ab 01.01.2014 nach § 9 Abs. 1 Notfalldienstordnung beschlossen, dass gemäß den Regelungen des Statuts alle Ärzte und Psychotherapeuten mit entsprechenden Status ab 01.01.2014 zur Zahlung der landeseinheitlichen Umlage verpflichtet seien. Es gehe bei der im Vorquartal erhobenen Kopfpauschale nur um eine programmtechnische Umsetzung, die dazu führe, dass die Kopfpauschale der Beklagten im Wirtschaftsjahr 2014 zur Verfügung gestanden habe. Die Formulierung in der Satzung „nächst erreichbare Abrechnung“ bedeute gerade nicht, dass es sich um eine synchronisierte Erhebung handeln müsse. Das SG habe zuletzt mit Urteil vom 27.05.2016 (S 10 KA 5917/15) festgestellt, dass die Erhebung der Sicherstellungsumlage durch die Beklagte für die in Baden-Württemberg zugelassenen Ärzte in den widerspruchsbefangenen Quartalen rechtmäßig gewesen sei.
Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine besondere Förderung der geleisteten Notfalldienste. Gemäß § 10 Abs. 1 Notfalldienstordnung i.V.m. dem Statut erhielten ausschließlich zur Gewährleistung des allgemeinen und gebietsärztlichen Notfalldienstes die in BD-online angestellten Ärzte zu definierten Zeiten eine Förderung, soweit der Notfalldienst über eine Notfallpraxis organisiert werde. Die Vertragsärzte der Klägerin, die in Baden-Württemberg zugelassen seien, absolvierten augenärztliche Notfalldienstes. Im Rahmen der Reform ab 2014 sei es auch zur Neuordnung des fachärztlichen Notfalldienstes gekommen. Für die Fachgebiete der Kinderheilkunde, Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sei ebenfalls die Gründung von zentralen Notfallpraxen an Krankenhäusern vorgesehen, sofern hierzu im jeweiligen Notfalldienstbezirk die Möglichkeit und die Notwendigkeit bestehe. In den Notfalldienstbezirken A./S. und R./T. seien im streitgegenständlichen Zeitraum keine augenärztlichen Notfallpraxen eingerichtet gewesen. Die Vergütung der erbrachten Leistungen im Notfalldienst ohne eine zusätzliche Förderung sei rechtmäßig. Bei der geltenden Notfalldienstordnung sowie dem Statut handele es sich um die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die vertragsärztliche Versorgung auch zu sprechstundenfreien Zeiten sicherzustellen. Hierbei stehe der Beklagten ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Ein Verstoß gegen § 87 SGB V liege nicht vor. Die Beklagte halte sich auch im Rahmen der abgerechneten Leistungen des Notfalldienstes an die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgegebene Bewertung der Leistungen und vergnügte diese entsprechend dem EBM. Den §§ 75, 81 SGB V seien keine Beschränkungen bezüglich der Finanzierung und der zusätzlichen Vergütung des Notfalldienstes zu entnehmen. Durch den weiten Gestaltungsspielraum sei es möglich, finanzielle Anreize für die Vertragsärzte zu schaffen, um den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Solch ein Mittel sei die im Notfalldienst angewandte Umsatzgarantie, die ihre Rechtsgrundlage in der Notfalldienstordnung habe und nicht gegen höherrangiges Recht verstoße. Es handele sich um keine pauschale Vergütung, sondern um eine Förderung, die gewährt werden könne, falls ein bestimmter Umsatz nicht erreicht werde.
Dagegen hat die Klägerin am 20.01.2017 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben (S 5 KA 324/17). Zur Begründung hat die Klägerin u.a. vorgebracht, dass die Notfalldienstordnung gegen § 87 Abs. 2 SGB V verstoße. Eine pauschale Honorierung der Notfalldienstleistungen wie in der Notfalldienstordnung bzw. dem Statut vorgesehen, stelle einen Verstoß gegen § 87 SGB V dar.
Die Erhebung der Sicherstellungsumlage in Form einer Kopfpauschale sei rechtswidrig. In den Quartalen 4/2013-4/2014 sei die Festsetzung der Kopfpauschale bereits in den jeweils vorherigen Quartalen erfolgt. Dies sei gemäß § 19 Abs. 6 der Satzung der Beklagten nicht zulässig. Der Anrechnungsfaktor des Dr. L. mit Vertragsarztsitz in Bayern sei fehlerhaft. In den Quartalen 4/2013 und 1/2014 habe dieser noch einen vollen Versorgungsauftrag innegehabt, weshalb ihm auch eine Kopfpauschale i.H.v. 177,00 € für die entsprechenden Quartale abgezogen worden sei. Infolgedessen sei die Höhe der Gutschrift um weitere 177,00 € zu erhöhen.
Die Festsetzung der Kopfpauschale für angestellte Ärzte der Klägerin sei unzulässig. Die Teilnahmeverpflichtung am Notfalldienst gehe einher mit der Finanzierung des Notfalldienstes. Die Auferlegung einer Finanzierungspflicht auf nicht von der Teilnahmepflicht betroffene außenstehende Dritte stelle eine unzulässige Überschreitung der Regelungskompetenz der Beklagten dar und finde weder eine Stütze im Gesetz noch in der Rechtsprechung. Die Beklagte habe in der Präambel der Notfalldienstordnung klargestellt, dass sich die Verpflichtungen aus dem Notfalldienst auf die niedergelassenen, nicht jedoch die angestellten Ärzte beziehe. In der Rechtsprechung sei geklärt, dass die angestellten Ärzte nicht unmittelbar zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet seien (BSG 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R). Der Status des angestellten Arztes und die daraus folgenden Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung sei nicht mit denen des zugelassenen Vertragsarztes identisch. Die Festsetzung einer Sicherstellungsumlage bei angestellten Ärzten entsprechend ihres Anrechnungsfaktors in der Bedarfsplanung stehe im Widerspruch zu dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung. Im Übrigen verstieße die Sicherstellungsumlage für den Notdienst bei angestellten Ärzten gegen das Äquivalenzprinzip (Hinweis auf Verwaltungsgericht Sigmaringen 09.02.2012, 6 K 2834/11).
Generell verstoße die Sicherstellungumlage in Form einer Kopfpauschale im Notfalldienst gegen das Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzip sowie gegen den Gleichheitsgrundsatz. Es bestünden Zweifel an der Einhaltung des Kostendeckungsprinzips dahingehend, dass die gleichbleibenden bzw. über den Lauf der Quartale weiter steigenden finanziellen Belastungen der Klägerin tatsächlich dem Grunde bzw. der Höhe nach gerechtfertigt seien. So sei die Höhe der Sicherstellungsumlage unverändert geblieben auch nach Einrichtung der teuren zentralisierten Notfallpraxen. Der erforderliche Zusammenhang zwischen der Höhe der landesweit einheitlich festgesetzten Sicherstellungsumlage in Form einer einheitlichen Kopfpauschale und dem Nutzen für die Klägerin fehle gänzlich. Die Neustrukturierung des Notfalldienstes mit der Einführung einer Sicherstellungsumlage sei für die Klägerin mit keinem erkennbaren und messbaren Nutzen verbunden. Die Klägerin habe die Notfalldienste in gleicher Anzahl wie vor der Notfalldienstreform in eigener Praxis zu leisten. Noch dazu werde eine bessere Vergütung in Form der Förderung ihrer geleisteten Notfalldienste abgelehnt mit dem Hinweis, dass sie ihren Notfalldienst nicht in zentralen Notfallpraxen leiste. Durch die Neustrukturierung des Notfalldienstes sei es für die Klägerin zu keiner Verbesserung gekommen. Der Besonderheit der Fachgruppe der Klägerin werde nicht Rechnung getragen. Die landeseinheitliche Kopfpauschale verstoße auch gegen den Gleichheitssatz, da die Ärzte der Klägerin unverhältnismäßig hoch verglichen mit den für sie sich ergebenden Vorteilen der Neustrukturierung des Notfalldienstes belastet würden.
Auch die umsatzabhängige prozentuale Sicherstellungsumlage sei rechtswidrig. Bei der prozentualen Sicherstellungsumlage sei in gleicher Weise die Berücksichtigung der in Bayern zugelassenen Ärzte unzulässig wie bei der Festsetzung einer Sicherstellungsumlage in Form einer Kopfpauschale, was von der Beklagten inzwischen anerkannt werde. Unterschiedliche Sachverhalte (Ärzte ohne Vertragsarztsitz in Baden-Württemberg) würden ohne sachlichen Grund gleichbehandelt. Für Ärzte mit Vertragsarztsitz in Bayern bedeute dies eine sachlich nicht gerechtfertigte Doppelbelastung, da sie bereits finanziell von der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns zur Finanzierung deren Notfalldienstes herangezogen würden. Durch die Festsetzung einer umsatzabhängigen prozentualen Sicherstellungsumlage unter alleiniger Heranziehung des Honorars der Beklagten würden Arztgruppen mit Sonderverträgen weniger stark belastet als Arztgruppen mit hohem GKV-Anteil.
Zwar seien gemäß den Honorarbescheiden für die Quartale 1/2014-4/2014 die im Notfalldienst erbrachten und abgerechneten Gebührenziffern von der Beklagten vergütet worden. Eine Förderung der im Notdienst erbrachten Leistungen sei jedoch zu Unrecht abgelehnt worden. Die in dem Statut zur Notfalldienstordnung festgesetzte Einschränkung, wonach eine Förderung im Notfalldienst nur diejenigen Ärzte erhielten, deren Notfalldienst über Notfallpraxen organisiert werde, verstoße gegen Art. 3 Abs. 1 GG und gehe einher mit einem Verstoß gegen das Äquivalenzgebot bei der Festsetzung der Umlagen im Notfalldienst. Die Klägerin sei ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst in ihren Praxen nachgegangen. Die Bereitstellung einer Bereitschaftspraxis durch die Beklagte in anderen Regionen sei nicht erfolgt. Eine Differenzierung nach der Organisation des Notfalldienstes sei ebenso wie eine Differenzierung nach Fachgruppen kein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung der Klägerin. Die Ablehnung einer Umsatzgarantie für die im Notfalldienst erbrachten Leistungen widerspräche auch den Zielsetzungen der Beklagten. Die Klägerin betreue im ländlichen Bereich augenärztlichen Notfallpatienten. Dabei handele es sich um eine geringe Fallzahl, weshalb eine Förderung der im Notfalldienst erbrachten Leistungen gerecht und billig wäre.
Die Klägerin beantragt,
die Honorar- und Richtigstellungsbescheide für die Quartale 4/2013-4/2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.12.2016 betreffend die Festsetzung der Sicherstellungsumlage im Notfalldienst in Form einer umsatzabhängigen Sicherstellungsumlage sowie einer Kopfpauschale und die Ablehnung eines Anspruchs auf Förderung in Notfalldienst in Form einer Umsatzgarantie aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Honoraransprüche der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten.
Auf übereinstimmenden Antrag der Beteiligten hat die Kammer mit Beschluss vom 12.05.2017 das Ruhen des Verfahrens angeordnet (Bl. 264 SG). Die Beklagte hat das Verfahren am 10.02.2020 wieder angerufen. Das Verfahren ist unter dem Az. S 5 KA 531/20 fortgeführt worden.
Die Beklagte hat auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 20.11.2019 (L 5 KA 2858/17) Bezug genommen.
Dazu hat die Klägerin wie folgt Stellung genommen und ihre Einwendungen beschränkt:
1. Dr. L. habe in den streitigen Zeiträumen über keinen Vertragsarztsitz in Baden- Württemberg verfügt. Insofern sei die Festsetzung von 177,00 € zu Unrecht erfolgt.
2. Das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 20.11.2019 habe es sich nicht mit der Festsetzung einer Kopfpauschale bei den angestellten Ärzten befasst. Daher verbleibe es bei den Ausführungen in der Klageschrift. Zudem habe das BSG im Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 50/17 R) seine Rechtsprechung fortgeführt und eine Regelung für rechtswidrig erklärt, wonach neben den niedergelassenen Vertragsärzten auch ermächtigte Krankenhausärzte zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst verpflichtet worden seien. Demnach habe die Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst ihre rechtfertigende Grundlage ausschließlich in der Zulassung als Vertragsarzt. Bei der Klägerin handele es sich um eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft, deren Hauptsitz nach § 3 Nr. 2 der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bei einer den Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung übergreifenden Berufsausübung (KV-übergreifende Berufsausübungs-Richtlinie) vom 08.03.2011 Bayern sei. Nach dem Urteil des BSG vom 04.05.2016 (B 6 KA 24/15 R) sei eine Anstellungsgenehmigung nicht mehr dem anstellenden Arzt, sondern einer Berufsausübungsgemeinschaft als solcher zu erteilen. Nachdem die angestellten Ärzte von der Klägerin mit KV-Hauptsitz in Bayern anzustellen seien, fehle auch aus diesem Grund der Beklagten die Legitimation für die Festsetzung einer Kopfpauschale bei den angestellten Ärzten.
3. Das Urteil des LSG Baden-Württemberg halte die Festsetzung einer prozentualen Sicherstellungsumlage im Allgemeinen für zulässig und rechtlich nicht zu beanstanden. Diese Entscheidung betreffe keine KV-übergreifende Berufsausübungsgemeinschaft. Das Urteil beschäftige sich nicht mit der Frage, ob bei der Festsetzung der prozentualen Sicherstellungsumlage auch das in Baden-Württemberg erwirtschaftete Honorar der Ärzte mit Vertragsarztsitz in Bayern berücksichtigt werden dürfe. Ärzte der Klägerin mit Vertragsarztsitz in Bayern seien auch in Baden-Württemberg tätig und erwirtschafteten dort auch Honorar.
4. Das Urteil des LSG Baden-Württemberg behandle nicht die speziell in der Region der Klägerin vorhandene und die Fachgruppe der Augenärzte betreffende Ungleichbehandlungen bei der Förderung der im Notfalldienst erbrachten Leistungen.
Dazu hat die Beklagte wie folgt erwidert:
1. Dr. L. habe vom 01.10.2008 bis 31.03.2014 mit einem vollen Versorgungsauftrag mit einem Anrechnungsfaktor von 1,0 an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen, ab dem 01.04.2014 mit einem halben Versorgungsauftrag mit dem Anrechnungsfaktor 0,5. Dementsprechend seien in den Honorarbescheiden 4/2013 und 1/2014 die Kopfpauschale für Dr. L. auf Basis eines Anrechnungsfaktors von 1,0 pro Quartal erhoben worden. Bei der Erstattung der Kopfpauschale für die Quartale 4/2013-4/2014 mit Honorarbescheid 4/2016 und auch im Widerspruchsbescheid vom 19.12.2016 sei Dr. L. lediglich mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 im gesamten hier streitigen Zeitraum zugrunde gelegt, somit der volle Versorgungsauftrag in den Quartalen 4/13 und 1/14 nicht berücksichtigt worden. Daher werde für Dr. L. für die Quartale 4/2013 und 1/2014 noch die Kopfpauschale in Umfang eines Versorgungsauftrags von 0,5 i.H.v. 88,50 € pro Quartal, insgesamt i.H.v. 177 € von der Beklagten erstattet.
2. Die Erhebung einer Umlage für bei der Klägerin angestellten Ärzte, die im Zuständigkeitsbereich der Beklagten vertragsärztlich tätig seien, sei zulässig und rechtmäßig. Der Klägerin sei die Genehmigung für die Anstellung der in Baden-Württemberg tätigen angestellten Ärzte erteilt worden. Damit gehe auf die Klägerin nach der Rechtsprechung des BSG auch die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst in dem genehmigten Umfang der Anstellungen über. Die Klägerin nehme mit ihren in Baden-Württemberg angestellten und tätigen Ärzten an der vertragsärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg bedarfsplanungsrelevant teil. Die Legitimation der Beklagten für die Festsetzung der Kopfpauschale gegenüber der Klägerin für die hier in Baden-Württemberg genehmigten Anstellungen ergebe sich gerade aus der Rechtsprechung des BSG im Verfahren B 6 KA 24/15 R. Die Klägerin unterliege für die Tätigkeit ihre Angestellten in Baden-Württemberg den dort geltenden vertragsärztlichen Regelungen (so § 2 Abs. 1 KV-übergreifende Berufsausübung-RL). Die Klägerin werde in dem Umfang der hier in Baden-Württemberg genehmigten Arztstellen von der Beklagten zum Notfalldienst in Baden-Württemberg eingeteilt. Die Klägerin nehme auch am Notfalldienst der Beklagten teil und trage so ihren Teil zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten bei. Das Zurückziehen der Klägerin auf ihren Hauptsitz in Bayern sei rechtswidrig und auch treuwidrig. Die Klägerin könne nicht bloß ihr Honorar über die Beklagte abrechnen, sonst aber sich keinen Regelungen im Zuständigkeitsbereich der Beklagten unterwerfen wollen. In Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG zur Teilnahmeverpflichtung am Notfalldienst infolge der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung und der damit verbundenen Übernahme der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung sei die Klägerin auch verpflichtet, sich an der Finanzierung des Notfalldienstes der Beklagten gemäß der Notfalldienstordnung zu beteiligen. Denn die Klägerin profitiere durch die Organisation des Notfalldienstes durch die Beklagte und werde dadurch von der zeitlich umfassenden Verpflichtung, (auch außerhalb der Sprechstundenzeiten) für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung zur Verfügung zu stehen, befreit. Im Gegenzug müsse die Klägerin den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe durch höchstpersönliche oder durch Stellung und Finanzierung eines geeigneten Vertreters mittragen. Das Urteil des BSG im Verfahren B 6 KA 50/17 R sei auf den vorliegenden Sachverhalt nicht zu übertragen, da diese Entscheidung einen ermächtigten Krankenhausarzt betreffe. Das BSG nehme in der Entscheidung eine Abgrenzung zwischen Ermächtigung und Zulassung vor und schreibe dem ermächtigten Krankenhausarzt lediglich einen abgeschwächten Status zu.
3. Aus § 4 KV-übergreifende Berufsausübungs-RL ergebe sich, dass auch Ärzte mit Vertragsarztsitz in Bayern die von ihnen an einer Nebenbetriebsstätte der Klägerin in Baden-Württemberg erbrachten Leistungen über die Beklagte abrechnen müssten und über einen Honorarbescheid der Beklagten von der Beklagten vergütet bekämen. Somit sei es nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte auf das gesamte über sie abgerechnete Honorar eine Sicherstellungsumlage erhebe, da auch diejenigen Ärzte, die keinen Vertragsarztsitz in Baden-Württemberg hätten, aber in Baden-Württemberg tätig seien und damit zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg in Bezug auf ihre bzw. die von ihnen behandelten Patienten beitrügen, somit auch von der Organisation des Notfalldienstes in Baden-Württemberg profitierten. Sie müssten damit nicht für ihre Patienten aus Baden-Württemberg rund um die Uhr zur Verfügung stehen, sondern profitierten gerade vom organisierten Notfalldienst der Beklagten. Unter diesen Umständen sei es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn diese Ärzte sich an der Organisation und Finanzierung prozentual in dem Umfang beteiligten, in dem sie auch in Baden-Württemberg vertragsärztlich tätig seien bzw. sie in Baden-Württemberg Honorar erwirtschafteten. Dies verstoße weder gegen das Äquivalenzprinzip noch stelle dies eine Ungleichbehandlung dar.
4. Die Frage, ob eine Förderung für den Notfalldienst gewährt werde, richte sich nicht nach der Fachgruppe. Die Voraussetzungen einer Förderung seinem im Einzelnen im Statut zu § 10 Abs. 1 Notfalldienstordnung aufgeführt. Entscheidend für die Förderung sei, dass der Notfalldienst über Notfallpraxen organisiert werde. Damit werde nicht an eine jeweilige Fachgruppe angeknüpft. Nach der Regelung im Statut könne auch die Fachgruppe der Augenärzte als Teil des gebietsärztlichen Notfalldienstes eine Förderung erhalten, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt seien. Eine Differenzierung danach, ob der Notfalldienst über eine Notfallpraxis organisiert werde oder nicht, sei ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung. So müsse der nach der Dienstplanerstellungssoftware der Beklagten eingeteilte Arzt während seines Notdienstes durchgehend in der Notfallpraxis anwesend sein, unabhängig davon, ob ein Patient die Notfallpraxis aufsuche oder kein Patient die Notfallpraxis aufsuche (und der Arzt auch keine ärztlichen Leistungen abrechnen könne). Für diese durchgehende Anwesenheitspflicht (völlig unabhängig von der Möglichkeit der Abrechnung von ärztlichen Leistungen) solle der Arzt eine Förderung erhalten, wenn er mangels Patienten keine ärztlichen Leistungen oder ärztliche Leistungen nur in einem sehr geringen Umfang abrechnen könne. Diese Situation im Notfalldienst mit Anwesenheitspflicht in der Notfallpraxis während des gesamten Notfalldienstes sei nicht vergleichbar mit einem Arzt im Notfalldienst, der diesen - wie die Klägerin - in seiner eigenen Praxis verrichte und sich dort nur dann aufhalten müsse, wenn sich ein Patient ankündige. Letzterer habe auch die Möglichkeit, in seiner Praxis während seines Notfalldienstes andere Aufgaben (Buchhaltung, Abrechnung etc.) zu erledigen. Auch habe er die Möglichkeit zur Anwesenheit in seiner Praxis nur in den Zeiten, wenn tatsächlich ein Patient gesehen und behandelt werden müsse.
In der mündlichen Verhandlung vor der Kammer am 24.10.2024 hat die Klägerin das Teilanerkenntnis der Beklagten vom 01.07.2020 in Höhe von 177,00 € (Kopfpauschale Dr. L.) angenommen und den Rechtsstreit insofern für erledigt erklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten des SG (S 5 KA 705/19, S 5 KA 324/17/S 5 KA 531/20, S 5 AK 2363/17/S 5 KA 532/20, S 5 KA 1358/17/S 5 KA 1591/20) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage aus dem Bereich der Angelegenheiten der Vertragsärzte, über die die Kammer in der Besetzung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit zwei Vertragsärzten entschieden hat, hat keinen Erfolg.
1. Gegenstand der vorliegenden Klage sind die Honorarbescheide vom 15.04.2014 (4/2013), 15.07.2014 (1/2014), 15.10.2014 (2/2014), 15.01.2015 (3/2014) und 15.04.2015 (4/2014) in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.12.2016 (§ 95 SGG), mit dem die Beklagte für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 eine Kopfpauschale Notdienst (3.363,00 € + 3.274,50 € + 3.363,00 € + 3.363,00 € + 3.363,00 € = 16.726,00 € - 10.000,50 € = 6.725,50 €) und eine umsatzabhängige Sicherstellungsumlage (4.383,78 € + 3.757,01 € + 3.894,68 € + 4.334,77 € = 16.370,24 €) festgesetzt und eine Förderung der im Notfalldienst erbrachten Leistungen der Klägerin abgelehnt hat. Nachdem die Klägerin das Teilanerkenntnis der Beklagten in Höhe von 177,00 € (Kopfpauschale Dr. L.) angenommen und den Rechtsstreit insofern für erledigt erklärt hat, verfolgt die Klägerin statthaft mit der kombinierten Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§§ 54 Abs. 1, 56 SGG) eine Überprüfung der erhobenen Sicherstellungsumlage zur Finanzierung des Notfalldienstes sowie eine Förderung des Notfalldienstes.
2. Die Klage hat keinen Erfolg. Die angefochtenen Honorarbescheide betreffend die Quartale 1/2014 bis 1/2015 sind rechtmäßig und verletzten die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die von der Beklagten zur Finanzierung des Notfalldienstes erhobenen Umlagen in Form einer Kopfpauschale und einer umsatzabhängigen Sicherstellungsumlage sowie die Ablehnung einer Förderung der Notfalldienste der Klägerin sind nicht zu beanstanden.
a. Rechtsgrundlage für die Entscheidungen (Honorarbescheide vom 15.04.2014, 15.07.2014, 15.10.2014, 15.01.2015 und 15.04.2015, allesamt erlassen nach Inkrafttreten der Notfalldienstordnung samt Statut zum 01.01.2014) der Beklagten bildet § 19 der Satzung der Beklagten vom 16.10.2009 in der ab dem 01.01.2013 geltenden Fassung. Danach erhebt die Beklagte zur Durchführung ihrer Aufgaben grundsätzlich einheitliche Verwaltungskostenbeiträge, die in der Regel nach einem Vomhundertsatz der über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechneten Vergütungen aus ärztlicher Tätigkeit berechnet und bei der Abrechnung einbehalten werden (Abs. 1). Zur Bestreitung besonderer Kosten kann die Vertreterversammlung die Erhebung zweckgebundener Umlagen beschließen. Hierfür können auch zweckgebundene Fonds eingerichtet werden (Abs. 3). Abweichend von bzw. ergänzend zu Abs. 1 und 2 kann die Beklagte nach § 19 Abs. 4 der Satzung zur Deckung ihrer Verwaltungskosten und zur Mittelbeschaffung auch einen festen Mindestbeitrag erheben. Die Höhe der Verwaltungskostenbeiträge und Umlagen richtet sich nach dem vom Vorstand der Beklagten für jedes Geschäftsjahr aufgestellten und von der Vertreterversammlung genehmigten Haushaltsplan (Abs. 5). Diese Satzungsbestimmungen beruhen ihrerseits auf der Ermächtigungsgrundlage in § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V, wonach die Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung auch Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten muss. Nähere Vorgaben für die Ausgestaltung der Beitragserhebung durch eine Kassenärztliche Vereinbarung macht das Gesetz nicht. Es überlässt die Art und Weise der Einnahmenerhebung vielmehr dem Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers, der dabei allerdings die allgemeinen Grundsätze des Beitragsrechts sowie den verfassungsrechtlichen Gleichheitsgrundsatz zu beachten hat (LSG Baden-Württemberg 20.11.2019, L 5 KA 2858/17). Zu den Aufgaben der Beklagten i.S.d. § 19 Abs. 1 ihrer Satzung rechnet nach § 75 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V in bis zum 22.07.2015 geltenden Fassung bzw. nach § 75 Abs. 1b Satz 1 SGB V auch und insb. die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung, die wiederum auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) umfasst. Zur Erfüllung dieser Aufgabe ist die Beklagte nach § 19 ihrer Satzung berechtigt, Kosten zu erheben (LSG Baden-Württemberg 20.11.2019, L 5 KA 2858/17). Hiervon hat sie in ihrer ab dem 01.01.2014 geltenden Notfalldienstordnung (NFD-O) Gebrauch gemacht und in § 9 Abs. 1 Satz 1 NFD-O niedergelegt, dass zur Sicherstellung des organisierten Notfalldienstes eine landeseinheitliche Sicherstellungsumlage erhoben wird, wobei Näheres in dem Statut zur NFD-O geregelt werden solle. Dies ist im Statut mit Wirkung zum 01.01.2014 dergestalt geregelt worden, dass die landeseinheitliche Sicherstellungsumlage als Kombination aus umsatzunabhängiger monatlicher Kopfpauschale und umsatzabhängiger prozentualer Umlage erhoben wird, wobei die Höhe der Sicherstellungsumlage von der Vertreterversammlung der Beklagten bestimmt wird (Satz 1 und Satz 2 zu § 9 Abs. 1 und Abs. 2 NFD-O). Ferner ist im Statut festgelegt, dass die prozentuale Sicherstellungsumlage entsprechend § 19 Abs. 1 der Satzung der Beklagten nach einem vom Hundertsatz der über die Beklagte abgerechneten Vergütungen aus ärztlicher/psychotherapeutischer Tätigkeit berechnet und bei der Abrechnung einbehalten wird und die umsatzunabhängige monatliche Kopfpauschale für alle Ärzte und Psychotherapeuten entsprechend ihrem Anrechnungsfaktor in der Bedarfsplanung berechnet und bei der Abrechnung einbehalten wird (Satz 3 und Satz 4 zu § 9 Abs. 1 und Abs. 2 NFD-O). Die Vertreterversammlung der Beklagten hat die Kopfpauschale auf 177,00 € pro Arzt (mit vollem Versorgungsauftrag) und Quartal festgelegt und die prozentuale Umlage für das Jahr 2015 auf 0,4319 % festgesetzt.
Wie bereits dargelegt, obliegt es den Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 75 SGB V, die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) sicherzustellen. Zur Ausgestaltung des vertragsärztlichen Notdienstes erlassen sie, so wie vorliegend die Beklagte, Not- bzw. Bereitschaftsdienstordnungen. Aufgrund ihres Sicherstellungsauftrages sind sie berechtigt, im Rahmen ihrer Satzungsautonomie den Notdienst selbstständig zu regeln (dazu und zum Folgenden jeweils m.w.N. LSG Baden-Württemberg 20.11.2019, L 5 KA 2858/17; ferner BSG 04.05.2022, B 6 KA 27/21 B, juris). Der Kassenärztlichen Vereinigung steht bei der Ausgestaltung des ärztlichen Notfalldienstes ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Angesichts dieser normgeberischen Gestaltungsfreiheit der Kassenärztlichen Vereinigung und der ihr obliegenden Verantwortung für eine angemessene Versorgung der Versicherten auch zu den sprechstundenfreien Zeiten kann der einzelne Arzt durch die Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung für oder gegen fachärztliche Bereitschaftsdienste nur in seinen Rechten verletzt sein, wenn die Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen wird und einzelne Arztgruppen oder Ärzte willkürlich benachteiligt. Mit der Reform des ärztlichen Notfalldienstes zum 01.01.2014 sollte der bis zu diesem Zeitpunkt hinsichtlich der Dienstfrequenz, der Dienstbelastung, der Honorarumsätze und der Höhe der Sicherstellungsumlage heterogen in den einzelnen Dienstbereichen organisierte Notfalldienst vereinheitlicht werden, um insb. die Belastung in den ländlichen Gebieten, in denen die Zahl der Ärzte gesunken war, zu reduzieren. Ferner ging mit der Reform eine Neustrukturierung der Dienstbezirke einher, anlässlich derer die zuvor bestehenden 400 Bereitschaftsdienstbezirke durch die Gründung neuer Notfallpraxen reduziert werden sollten. Diese Erwägungen rechtfertigen dem Grunde nach die Neustrukturierung des ärztlichen Notfalldienstes, sodass die Grenzen des normgeberischen Gestaltungsspielraums im Hinblick auf die Klägerin nicht überschritten worden sind; eine willkürliche Benachteiligung einzelner Arztgruppen oder Ärzte ist der Kammer nicht ersichtlich. So existieren, wie die Vertreterin der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer bestätigt hat, in Baden-Württemberg vier augenärztliche Notfallpraxen. Wie die Beklagte bereits im Widerspruchsbescheid dargelegt hat, bestand hierzu in den Notfalldienstbezirken A./S. und R./T. in der streitigen Zeit keine Möglichkeit bzw. keine Notwendigkeit.
Ebenso begegnet es keinen Bedenken, dass die Beklagte die nähere Ausgestaltung der Finanzierung des Notfalldienstes nicht in ihrer Satzung geregelt, sondern in der NFD-O i.Vm. dem Statut vorgenommen hat. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG reicht es aus, wenn die Satzung - wie hier - die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthält. Der konkrete Betrag einer Kostenumlage muss dagegen nicht in der Satzung geregelt sein, sondern kann von der Vertreterversammlung in anderer Weise normativ geregelt werden (so bereits SG Stuttgart 19.05.2017, S 5 KA 2343/16 m.w.N.; ferner BSG 30.10.2013, B 6 KA 1/13 R, SozR 4-2500 § 81 Nr. 8; BSG 04.05.2022, B 6 KA 27/21 B, juris). Die Vertretersammlung der Beklagten war demnach für die hier streitigen Quartale befugt, die Grundlagen zur Finanzierung des Notfalldienstes zu regeln und für die genaue Höhe auf einen weiteren (nachfolgenden) Beschluss der Vertreterversammlung zu verweisen. Mit den genannten Bestimmungen hat sie als Satzungsgeberin die grundlegenden Vorgaben in der Satzung selbst getroffen (SG Stuttgart 19.05.2017, S 5 KA 2343/16 m.w.N.). Zudem ergibt sich aus dem Zusammenspiel von NFD-O und dem Statut zur NFD-O ohne Weiteres, gegenüber wem die Kostenumlage erhoben wird und wie sich die Höhe der Beiträge dem Grunde nach zusammensetzt.
Die von der Beklagten geregelte Festsetzung des Notfalldienstes mittels landeseinheitlicher Sicherstellungsumlage, bestehend aus einer umsatzunabhängigen monatlichen Kopfpauschale und einer umsatzabhängigen monatlichen Umlage, ist nicht zu beanstanden und grundsätzlich mit höherrangigem Recht vereinbar (LSG Baden-Württemberg 20.11.2019, L 5 KA 2858/17; SG Stuttgart 27.05.2016, S 10 R 5917/15; SG Stuttgart 19.07.2017, S 20 KA 2343/16). Ein Verstoß gegen das Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzip sowie gegen den Gleichheitsgrundsatz ist für die Kammer nicht ersichtlich.
b. Die dargestellten Regelungen finden auf die Klägerin als KV-übergreifende Berufsausübungsgemeinschaft bezüglich die in Baden-Württemberg zugelassenen Vertragsärzte und die bei der Klägerin angestellten Ärzte mit Anrechtsfaktor in Baden-Württemberg sowie die in Baden-Württemberg erbrachten und abgerechneten Leistungen Anwendung.
Dass die vertragsärztlichen Regelungen der Beklagten auf die Klägerin Anwendung finden, ergibt sich für die Kammer aus den Vorgaben der KV-übergreifenden Berufsausübungs-RL. Nach dessen § 2 Abs. 1 gilt für die Klägerin grundsätzlich das Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsrecht am Ort der Leistungserbringung, sofern nicht ausnahmsweise etwas Abweichendes bestimmt ist. Gem. § 2 Abs. 2 KV-übergreifende Berufsausübungs-RL sind für die Durchführung der Aufgaben grundsätzlich die Kassenärztlichen Vereinigungen am Ort der Leistungserbringung zuständig, sofern nicht in den nachstehenden Vorschriften etwas Abweichendes bestimmt ist. Weiterhin regelt § 4 KV-übergreifende Berufsausübungs-RL, dass die Abrechnung der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungen für die Klägerin bei der Kassenärztlichen Vereinigung am Ort der Leistungserbringung erfolgt (Satz 1) und für die Abrechnung maßgeblich das am Ort der Leistungserbringung geltende Recht der Kassenärztlichen Vereinigung ist (Satz 2). Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KV-übergreifende Berufsausübungs-RL setzen die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen jeweils bei den KV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften für die in ihrem Bereich erbrachten Leistungen die Vergütung entsprechend den für ihren Bereich geltenden Regelungen für die Abrechnung ärztlicher Leistungen und ihre Vergütung und sonstigem autonomen Recht die Vergütung fest. Dabei erhebt die Kassenärztliche Vereinigung, welche einen Honorarbescheid erlässt, entsprechend ihren Regelungen Verwaltungskosten (§ 6 Abs. 3 KV-übergreifende Berufsausübungs-RL). Danach ist für die in Baden-Württemberg erbrachten Leistungen sowie die in Baden-Württemberg zugelassenen Vertragsärzte grundsätzlich das Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsrecht der Beklagten maßgeblich. Weiterhin ist die Beklagte berechtigt, entsprechend ihren Regelungen Verwaltungskosten zu erheben. Die Erhebung einer landeseinheitlichen Sicherstellungsumlage zur Finanzierung des Notfalldienstes hat das LSG Baden-Württemberg (20.11.2019, L 5 KA 2858/17) den Verwaltungskosten i.S. § 19 der Satzung der Beklagten zugeordnet.
Nach diesen Regelungen ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerin dem Grunde nach als KV-übergreifende Berufsausübungsgemeinschaft zur Finanzierung des Notfalldienstes in Baden-Württemberg herangezogen wird. Dies sieht mittlerweile auch die Klägerin so und beanstandet nunmehr nur noch partiell die Erhebung eines Kopfpauschale für die von der Klägerin angestellten Ärzte mit Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg (c.) sowie die Berücksichtigung der von in Bayern zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte in Baden-Württemberg erbrachten und abgerechneten Leistungen bei der Berechnung der umsatzabhängigen Sicherstellungsumlage (d.). Beides ist nicht zu beanstanden.
c. Die Erhebung einer Kopfpauschale für die von der Klägerin angestellten und in Baden-Württemberg tätigen Ärzte mit Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg ist nicht zu beanstanden.
Die grundsätzliche Verpflichtung jedes Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst folgt nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht aus der Satzungsgewalt der Kassenärztlichen Vereinigung, sondern aus seinem Zulassungsstatus (z.B. BSG 06.09.2006, B 6 KA 43/05 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 5; BSG 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 14; BSG 12.12.2018, B 6 KA 50/17 R, BSGE 127, 109, SozR 4-2500 § 95 Nr. 35). Dieser Status erfordert es, in zeitlicher Hinsicht umfassend - d.h. auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt wird mithin dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner anderenfalls bestehenden Verpflichtung zur Dienstbereitschaft entlastet. Dementsprechend muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen (BSG 04.05.2022, B 6 KA 27/21 B, juris m.w.N.). Bezogen auf angestellten Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft hat das BSG entschieden, die Genehmigung zur Anstellung eines Arztes der Berufsausübungsgemeinschaft selbst und nicht einem ihr angehörenden einzelnen Mitglied zu erteilen ist (BSG 04.05.2016, B 6 KA 24/15 R, BSGE 121, 154, SozR 4-2500 § 103 Nr. 19). Durch die Genehmigung der Anstellung wird der Berufsausübungsgemeinschaft ein besonderer vertragsarztrechtlicher Status vermittelt (BSG 04.05.2016, B 6 KA 24/15 R, BSGE 121, 154, SozR 4-2500 § 103 Nr. 19). Ausschlaggebend dafür, dass die Anstellungsgenehmigung nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern der Berufsausübungsgemeinschaft zu erteilen ist, ist nach dieser Rechtsprechung der Umstand, dass der anzustellende Arzt nicht nur vorübergehend unter der Abrechnungsnummer der Berufsausübungsgemeinschaft tätig wird und mit seiner Tätigkeit Rechte und Pflichten der in der Rechtsform einer GbR gemäß §§ 705 ff. BGB oder einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem Gesetz über Partnerschaftsgesellschaften Angehöriger Freier Berufe (PartGG) verbundenen Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung begründen kann. Unter Zugrundelegung dieser Rechtsprechung ist es auch konsequent, dass der angestellte Arzt nicht direkt, sondern mittelbar über die Berufsausübungsgemeinschaft zum Notfalldienst herangezogen wird. Das BSG hat auch entschieden, dass die bei einem Medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte nicht unmittelbar zum Notfalldienst herangezogen werden können. Vielmehr richtet sich die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst an das zugelassene Medizinische Versorgungszentrum (BSG 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 14). Die angestellten Ärzte nehmen nur vermittelt über die Zulassung des Medizinischen Versorgungszentrums an der vertragsärztlichen Versorgung teil (BSG 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 14). Übertragen auf die vorliegende Berufsausübungsgemeinschaft bedeutet dies, dass die von Klägerin angestellten Ärzte mit bedarfsplanungsrechtlichem Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg nicht direkt durch die Beklagte zur Teilnahme am Notfalldienst herangezogen werden können, sondern mittelbar über die Berufsausübungsgemeinschaft.
Im Hinblick auf diese rechtlichen Maßstäbe ist folgerichtig und rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die bei der Klägerin angestellten Ärzte mit Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg mittelbar über die Klägerin zur Teilnahme am Notfalldienst heranzieht und die in Baden-Württemberg tätigen angestellten Ärzte mit Anrechnungsfaktor in Baden-Württemberg bei der Berechnung der von der Klägerin zu erhebenden Umlage in Form einer Kopfpauschale entsprechend ihres Anrechnungsfaktors berücksichtigt. Denn die Klägerin nimmt mit ihren in Baden-Württemberg angestellten und tätigen Ärzten an der vertragsärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg bedarfsplanungsrelevant teil. Insofern muss die Klägerin wie jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen. Weiterhin ist zu beachten, dass die Kopfpauschale für bei der Klägerin angestellten Ärzte lediglich ein Berechnungselement der Sicherstellungsumlage darstellt. Dieses Berechnungselement knüpft sachgerecht an den Anrechnungsfaktor der Bedarfsplanung in Baden-Württemberg an und erfasst die in Baden-Württemberg eingesetzten angestellten Ärzte. Diese Ausgestaltung ist vom Gestaltungspielraum der Beklagten gedeckt.
d. Auch die Berücksichtigung der von in Bayern zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte in Baden-Württemberg erbrachten und abgerechneten Leistungen bei der Berechnung der umsatzabhängigen Sicherstellungsumlage ist nicht zu beanstanden. Zunächst streiten die oben dargestellten Regelungen der KV-übergreifenden Berufsausübungs-RL dafür, dass die in Baden-Württemberg erbrachten und abgerechneten Leistungen der Klägerin zur Berechnung der umsatzabhängigen Sicherstellungsumlage herangezogen werden. Auch diejenigen Ärzte der Klägerin, die ihren Vertragsarztsitz in Bayern haben, aber (teilweise) in Baden-Württemberg tätig sind und damit zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in Baden-Württemberg in Bezug auf ihre bzw. die von ihnen behandelten Patienten beitragen, profitieren insofern von der Organisation des Notfalldienstes in Baden-Württemberg. Die von der Klägerin beanstandete Berechnungsregelung knüpft sachgerecht an die in Baden-Württemberg erwirtschafteten und abgerechneten Honorare an. Die Berechnungsregelung der beklagten belastet die Praxen in Baden-Württemberg in Anhängigkeit von dem erzielten Umsatz und sorgt damit für eine leistungsgerechte und verhältnismäßige Belastung umsatzstarker und umsatzschwacher Praxen.
Weiterhin ist die Kammer unter Beachtung des weiteren Gestaltungsermessens der Beklagten der Auffassung, dass die (Berechnungs-)Regelung zur Berechnung der prozentualen Sicherstellungsumlage nach der über die Beklagte abgerechneten Vergütung, mithin des in Baden-Württemberg erwirtschafteten Honorars, eine klare und leicht zu administrierende Vorschrift enthält, die ihre zusätzliche Rechtsfertigung in dem Grundsatz der Verwaltungspraktikabilität und -effektivität findet.
e. Schließlich hat die Klägerin über die für die abgerechneten Leistungen im Notfalldienst nach Maßgabe des EBM gewährten Honorare keinen Anspruch auf eine besondere Förderung in Notfalldienst in Form einer Umsatzgarantie. Denn die Anspruchsvoraussetzungen einer Förderung waren in der streitigen Zeit nicht erfüllt.
Nach § 10 Abs. 1 Satz 1 NFD-O erhalten zur Gewährleistung des allgemeinen und gebietsärztlichen Notfalldienstes die nach der Dienstplanerstellungssoftware der Beklagten eingeteilten Ärzte zu definierten Zeiten eine Förderung, soweit der Notfalldienst über eine Notfallpraxis organisiert wird. Nach § 10 Abs. 1 Satz 2 NFD-O wird das Nähere in dem Statut zur NFD-O geregelt. In dem Statut zu § 10 Abs. 1 NFD-O ist bestimmt, dass ausschließlich zur Gewährleistung des allgemeinen und des gebietsärztlichen Notfalldienstes die nach der Dienstplanerstellungssoftware der Beklagten eingeteilten Ärzte zu definierten Zeiten eine Förderung erhalten, soweit der Notfalldienst über eine Notfallpraxis organisiert wird. Dort werden auch die einzelnen Förderbeträge bestimmt.
Die Voraussetzungen dieser Förderbestimmung waren in der streitigen Zeit nicht gegeben, weil die von den Ärzten der Klägerin erbrachten Notfalldienste jeweils nicht über eine Notfallpraxis organisiert wurden. Dies ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Die Klägerin räumt selbst ein, dass die Fördervoraussetzungen nicht gegeben waren. Sie macht vielmehr eine Ungleichbehandlung geltend. Die von der Beklagten getroffene Förderregelung ist jedoch von ihrem Gestaltungsspielraum gedeckt. Die Beklagte kann sich dabei auf einen sachlichen Grund stützen.
Die Beklagte knüpft die Förderung für den Notfalldienst nicht an eine bestimmte Fachgruppe, sondern daran, dass der Notfalldienst über Notfallpraxen organisiert wird. Nach der Regelung im Statut der Beklagten kann auch die Fachgruppe der Augenärzte als Teil des gebietsärztlichen Notfalldienstes eine Förderung erhalten, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind. Dies wird dadurch bestätigt, dass in Baden-Württemberg vier augenärztliche Notfallpraxen als Teil des gebietsärztlichen Notfalldienstes existieren und die dort eingesetzten (Augen-)Ärzte eine Förderung erhalten können. Mithin ist die Fachgruppe der Augenärzte nicht von der Förderung ausgeschlossen. Die Beklagte hat bereits im Widerspruchsbescheid dargelegt, dass zur Einrichtung einer augenärztlichen Notfallpraxis in den Notfalldienstbezirken A./S. und R./T. in der streitigen Zeit keine Möglichkeit bzw. keine Notwendigkeit bestand. Weiterhin stellt es einen überzeugenden Sachgrund dar, dass die Beklagte die Förderung danach knüpft, dass der Notfalldienst über eine Notfallpraxis organisiert wird. Auch für die fachkundig besetzte Kammer liegt es auf der Hand, dass der nach der Dienstplanerstellungssoftware der Beklagten eingeteilte Arzt während seines Notdienstes durchgehend in der Notfallpraxis anwesend sein muss und zwar unabhängig davon, ob ein Patient die Notfallpraxis aufsucht oder kein Patient die Notfallpraxis aufsucht. Im letzten Fall kann der Arzt auch keine ärztlichen Leistungen abrechnen. Für diese durchgehende Anwesenheitspflicht, die völlig unabhängig von der Möglichkeit der Abrechnung von ärztlichen Leistungen ist, soll der Arzt nach der Regelung der Beklagten eine Förderung erhalten, wenn er mangels Patienten keine ärztlichen Leistungen oder ärztliche Leistungen nur in einem sehr geringen Umfang abrechnen kann. Diese Situation im Notfalldienst mit einer Anwesenheitspflicht des Arztes in der Notfallpraxis während des gesamten Notfalldienstes ist nicht vergleichbar mit der Situation des Arztes im Notfalldienst, der diesen - wie die Klägerin - in seiner eigenen Praxis verrichtet und sich dort nur dann aufhalten muss, wenn sich ein Patient ankündigt. Denn Letzterer hat auch die Möglichkeit, in seiner Praxis während seines Notfalldienstes andere Aufgaben wie Buchhaltung, Abrechnungen etc. zu erledigen. Auch hat er die Möglichkeit zur Anwesenheit in seiner Praxis nur in den Zeiten, wenn tatsächlich ein Patient gesehen und behandelt werden muss.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Wegen des Grundsatzes der Einheitlichkeit der Kostenentscheidung und der Erledigung der Kostenentscheidung der Beklagten im Widerspruchsbescheid nach erfolgter Teilabhilfe hat die Kammer klarstellend ausgesprochen, dass die Beklagte hinsichtlich des erledigten und für die Klägerin erfolgreichen Teils deren außergerichtliche Kosten teilweise zu erstatten hat (vgl. BSG 19.10.2016, B 14 AS 50/15 R, SozR 4-1300 § 63 Nr. 25, SozR 4-1500 § 193 Nr. 10, SozR 4-1500 § 197 Nr. 1; ferner BSG 13.02.2019, B 6 KA 56/17 R, SozR 4-5531 Nr. 30790 Nr. 1).
4. Die Festsetzung des Streitwertes in Höhe der festgesetzten Sicherstellungsumlage zuzüglich des Regelstreitwerts betreffend die begehrte Förderung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1, 2 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG) bezogen auf den Zeitpunkt der Klageerhebung (§ 40 GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 75, 81 SGB Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§§ 75, 81 SGB V
§§ 705 ff. BGB
§ 87 SGB V
§ 95 SGG
§ 75 SGB V
§ 40 GKG
§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 87 Abs. 2 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1, 56 SGG
§ 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V
§ 75 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB V
§ 75 Abs. 1b Satz 1 SGB V
§ 9 Abs. 1 Satz 1 NFD-O
§ 9 Abs. 1 und Abs. 2 NFD-O
§ 81 Nr. 8; BSG
§ 75 Nr. 5; BSG
§ 75 Nr. 14; BSG
§ 10 Abs. 1 Satz 1 NFD-O
§ 10 Abs. 1 Satz 2 NFD-O
§ 10 Abs. 1 NFD-O
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 197 Nr. 1; ferner BSG
§ 52 Abs. 1, 2 und 3 Gerichtskostengesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 127, 109
BSGE 121, 154
S 10 KA 5917/15
S 5 KA 324/17
B 6 KA 39/12 R
6 K 2834/11
S 5 KA 531/20
L 5 KA 2858/17
B 6 KA 50/17 R
B 6 KA 24/15 R
S 5 KA 705/19
S 5 AK 2363/17
S 5 KA 532/20
S 5 KA 1358/17
S 5 KA 1591/20
B 6 KA 27/21 B
S 5 KA 2343/16
B 6 KA 1/13 R
S 10 R 5917/15
S 20 KA 2343/16
B 6 KA 43/05 R
B 14 AS 50/15 R
B 6 KA 56/17 R