Sozialgericht Koblenz (Rheinland-Pfalz, )
Urteil vom 2015-09-29, Aktenzeichen S 8 KR 462/14
ECLI: ECLI:DE:SGKOBLE:2015:0929.S8KR462.14.0A

Tenor:
Diese Entscheidung zitiert
1. Der Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 30.01.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin den Zuschuss zu der bei ihr vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Hospizpflege, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.
2. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, der Klägerin dem Grunde nach einen Zuschuss zu der bei ihr und ihrer Familie durchgeführten stationären Hospizpflege im Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.
Die im Dezember 2000 geborene Klägerin leidet unter einer unheilbaren und progredient (also fortschreitend) verlaufenden infantilen Cerebralparese mit Tetraspastik, einer Epilepsie sowie einer multifokalen rekurrierenden Osteomyelitis (also einer Knochenmarksentzündung) sowie einer Windeldermatitis. Wegen der Schwerstpflegebedürftigkeit erhält die Klägerin seit Dezember 2007 Geldleistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III (Blatt (Bl.) 39 d. Verwaltungsakte (VwA)). Diese Leistungen beliefen sich im streitentscheidenden Zeitraum auf ca. 700 Euro monatlich (ebenda).
Laut Angaben der Beklagten hielt die Klägerin sich auch schon vor dem hier in Streit stehenden stationären Hospizaufenthalt mehrfach, jedoch bis dahin stets nur tageweise, im Kinderhospiz in auf, was von der Pflegekasse als Kurzzeitpflege bezuschusst wurde. Im Jahr 2012 fand ein entsprechender Aufenthalt im Zeitraum vom 01.-03.01.2012 (also für 3 Tage) sowie vom 01.04.-08.04.2012 (also für 8 Tage) statt (Bl. 2 d. VwA).
Vor dem hier in Streit stehenden Zeitraum hatte die Mutter der Klägerin schon einmal, nämlich im April 2012, bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenbewilligung für einen stationären Hospizaufenthalt für die Familie im Kinder- und Jugendhospiz in Mitteldeutschland für den Zeitraum vom 29.06. bis zum 13.07.2012 gestellt (Bl. 7 + 1 d. VwA).
In diesem Verfahren hatte die Beklagte die Mutter der Klägerin jedoch erst Mitte Juni 2012 um Vorlage von ärztlichen Befunden ersucht, die eine Kostenunterstützung rechtfertigen könnten (Bl. 1 d. VwA) und hatte sich damals erst zwei Tage vor dem geplanten Hospizaufenthalt an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung der von der Klägerin begehrten Kostenunterstützung gewandt (Bl. 2 d. VwA).
Der Arzt im MDK, Herr Dr. …, unterstrich damals in seiner MDK-Stellungnahme von Juli 2012, dass der MDK lediglich die medizinischen Aspekte der von der Krankenkasse zu beantwortenden Fragestellungen prüfen könne und gab hierzu an, dass man bei der Klägerin von einer verminderten Lebenserwartung nur insoweit sprechen könne, als die gesundheitlichen Störungen der Klägerin immer wieder zu unerwarteten Problemen führen könnten, die im Einzelfall auch zum Tod führen könnten (wie z.B. beim Auftreten einer Pneumonie). Hierdurch bestünde statistisch gesehen eine deutlich verkürzte Lebenserwartung im Verhältnis zum gleichaltrigen gesunden Kollektiv. Dies bedeute jedoch nicht, dass nach den medizinischen Unterlagen bei der Klägerin derzeit ein Stadium bestehe, das auf eine baldige Todessituation hinauslaufe. Da jedoch eine Heilung der Erkrankung der Klägerin nicht möglich sei, bleibe grundsätzlich gesehen nur eine palliative, symptomorientierte Behandlung als medizinische Option. Prognostisch sei es unstreitig so, dass in Zukunft zu erwarten sei, dass sich im Laufe der Zeit Sekundärveränderungen (wie z.B. eine vorzeitige Arthrose) ergeben würden. Eine richtungsweisende Verschlechterung der gesundheitlichen Situation bei Antragstellung lasse sich aus den Unterlagen aber nicht erkennen (Bl. 5 f. d. VwA).
Die Leiterin des Kinderhospizes Mitteldeutschland Frau W wiese die Beklagte noch Anfang Juli 2012 darauf hin, dass sie nicht übersehen dürfe, dass laut der Rahmenvereinbarung zu § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V, nämlich in der Regelung in § 2 Abs. 1 dieser Vereinbarung, ausdrücklich auch der sogenannte Entlastungsaufenthalt (also ein Aufenthalt zur Entlastung von Familien) vorgesehen sei (Bl. 3 d. VwA)
Mit einem ersten Bescheid vom 12.10.2012 lehnte die Beklagte damals eine Kostenübernahme für den Hospizaufenthalt im Sommer 2012 ab, da die Hospizpflege eine Finalpflege (also Pflege des sterbenden Menschen) darstelle. Im konkreten Fall der Klägerin solle der Hospizaufenthalt jedoch vorrangig der Entlastung der Pflegepersonen dienen. Dies begründe allenfalls einen Anspruch aus der Pflegeversicherung, jedoch keinen gegenüber der Krankenversicherung auf Gewährung der begehrten Hospizpflege (Bl. 7 d. VwA).
Die Mutter der Klägerin legte noch im Oktober 2012 hiergegen unter Hinweis auf die Sonderregeln für Kinder im Hospizbereich Widerspruch gegen den erlassenen Bescheid ein (Bl. 8 d. VwA). Hierüber ist im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung noch nicht entschieden gewesen (Bl. 132 d. Gerichtsakte (GA)).
Parallel zu diesem laufenden Verfahren beantragte die Klägerin durch ihre Mutter erneut Ende November 2012 eine Kostenübernahme für einen stationären Hospizaufenthalt im bereits erwähnten Kinder- und Jugendhospiz für den Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 (Bl. 16 ff. d. VwA) und legte hierfür eine von der internistischen Gemeinschaftspraxis Dres. aus N ausgestellte Bescheinigung über die Notwendigkeit einer stationären Hospizpflege vor, in der die Ärzte dargelegten, dass die Klägerin unter Krampfanfällen und einer Schmerzsymptomatik bei chronischer Knochenhautentzündung in der LWS und chronischer Verstopfung bei Spastik leide. Es bestünde eine dringende Notwendigkeit der Entlastung der Pflegepersonen, da diese ansonsten ausfallen könnten und die häusliche Krankenpflege der Klägerin nicht mehr gesichert wäre. Vor allem die Schmerzsymptomatik der Klägerin sei sehr belastend (Bl. 13 d. VwA). Zudem wurde eine von den genannten Ärzten - in einem Formular für die Verordnung von häuslicher Krankenpflege - ausgestellte Verordnung vom 29.11.2012 für die Gewährung einer stationären Kinderhospizpflege im erstrebten Zeitraum vorgelegt (Bl. 12. d. VwA).
Nach Antragseingang wandte sich die Beklagte erneut Mitte Dezember 2012 an den MDK (Bl. 20 d. VwA). Der Arzt im MDK, Herr Dr. …, verwies in seiner MDK-Stellungnahme vom 17.12.2012 (Bl. 23 ff. d. VwA) im Wesentlichen auf das Vorgutachten des Herrn Dr. … und führte lediglich ergänzend aus, dass sich aus den vorgelegten Unterlagen keine neuen relevanten Aspekte ergeben würden. Der Aspekte der Entlastungspflege stelle nach wie vor den Grund des Antrags dar, der jedoch nicht Intention der Vorschrift sei. Auch bei Kindern sei die Hospizpflege als finale Pflege vorgesehen. Unter Umständen könne der Klägerin zur Entlastung der Familie eine Kinderkurzzeitpflege nach § 42 Abs. 3 SGB XI angeboten werden.
Nachdem die Hospizeinrichtung der beklagten Krankenkasse einen Betrag (am 18.01.2013) in Höhe von 3.804,90 Euro für den stationären Aufenthalt vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 in Rechnung stellte (Bl. 28 d. VwA), lehnte die Beklagte mit dem hier in Streit stehenden Bescheid vom 27.03.2013 die Kostenübernahme für den begehrten Hospizaufenthalt im Winter 2012/2013 aus den bereits bekannten Gründen ab (Bl. 29 d. VwA).
Auch hiergegen legte die Mutter der Klägerin als deren gesetzliche Vertreterin Mitte April 2013 Widerspruch ein (Bl. 30 d. VwA).
Aus einer daraufhin erneut von der Beklagten angeforderten MDK-Stellungnahme vom 11.06.2013, die gleichfalls von Herrn Dr. L verfasst wurde, ergaben sich keine neue Gesichtspunkte (Bl. 36 ff. d. VwA).
Parallel hatte die Klägerin jedoch bereits im Mai 2013 einen weiteren (dritten) Antrag auf Gewährung einer stationären Hospizpflege diesmal für den Sommer 2013 gestellt.
Mit einem am 05.06.2013 bei dem Sozialgericht (SG) Koblenz eingegangenen Antrag im einstweiligen Rechtsschutz unter dem Aktenzeichen: S 8 KR 352/13 ER begehrte die Klägerin die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine Hospizpflege in der Zeit vom 29.06.2013 - 13.07.2013 zu bewilligen.
Hierfür legten die Rechtsanwälte der Klägerin einen Antrag (Verordnung) der oben bereits erwähnten behandelnden Gemeinschaftspraxis vom 10.05.2013 vor (Bl. 9 ff d. GA des ER-Verfahrens), in dem die Ärzte nunmehr angaben, dass die Klägerin des Weiteren noch an starken Kopfschmerzen, einer schweren Verstopfung sowie einer Optikusatrophie beidseits (also eine Rückbildung des Sehnervs) leiden würden und sich des Weiteren abzeichne, dass sich die Epilepsie der Klägerin zusehens schwerer einstellen ließe.
Die Prozessbevollmächtigen vertraten die Ansicht, dass sich ein Anordnungsanspruch der Klägerin aus der Regelung in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit (i.V.m.) der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V“ über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ in der Fassung vom 14.04.2010 ergeben würde. Anspruchsberechtigt seien nach § 2 Abs. 1 a der genannten Rahmenvereinbarung Versicherte, die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung hätten, die sich bei Kindern jedoch auch ausdrücklich auf mehrere Jahre erstrecken könne. Insoweit sei es rechtsfehlerhaft, wenn die Beklagte die Leistung mit der Begründung ablehne, dass ein Hospiz eine Einrichtung darstelle, in der lediglich unheilbare Kranke in der letzten Lebensphase im Sinne einer menschenwürdigen Sterbebegleitung eine entsprechende Versorgung erhalten sollten. Diese Sichtweise könne gerade der Einrichtung von Kinder-Hospizen nicht gerecht werden. Diese seien nämlich auf die besonderen Bedürfnisse und Wünsche von Kindern und ihren Familien mit lebenslimitierenden Erkrankungen eingerichtet. Aus der genannten Rahmenvereinbarung ließe sich - entgegen der Ansicht der Beklagten - gerade nicht entnehmen, dass eine Inanspruchnahme eines Kinderhospizes alleine im Rahmen einer letzten Lebensphase in Betracht komme, wie sich aus der bereits erwähnten Regelung in § 2 Abs. 1a ergebe, wonach bei Kindern ausdrücklich von einem Anspruch über mehrere Jahre hinweg ausgegangen werde. Zudem sei in § 2 Abs. 1 c der genannten Rahmenvereinbarung auch ausdrücklich geregelt, dass bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukomme. Vor diesem Hintergrund sei nachvollziehbar von einem Anspruch der Klägerin auf eine jährlich vorzunehmende vierwöchige stationäre Kinder-Hospizversorgung im Rahmen ihrer Familie auszugehen.
Gleichfalls sei auch ein Anordnungsgrund gegeben, da die Maßnahme schon bald erfolgen solle und in der entsprechenden Hospizeinrichtung auch schon eine Reservierung für den stationären Aufenthalt im Sommer 2013 erfolgt sei und die Beklagte auch über ältere Anträge immer noch nicht entschieden habe. Die Klägerin sei aufgrund ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse zudem nicht in der Lage, die anfallenden Kosten in Höhe von ca. 3.000,00 – 4.000,00 Euro aus eigenen Mitteln vorzulegen (Bl. 1 ff + 68 ff d. GA d. Akte S 8 KR 352/13 ER).
Die Beklagte wies auch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nochmals darauf hin, dass ein Anspruch auf einen Zuschuss zu einer stationären Hospizpflege nach § 39 a SGB V nach dessen Gesetzeswortlaut nur dann in Betracht komme, wenn eine bedarfsgerechte Palliativversorgung im Haushalt oder der Familie der Versicherten nicht mehr erbracht werden könne, was im konkreten Fall nicht ersichtlich sei. Nach den vorliegenden Unterlagen handele es sich nicht um eine Finalpflege, sondern um eine Familien-Entlastung, weshalb eine Hospizversorgung auszuscheiden habe.
Das Gericht lehnte mit einem Beschluss vom 26.06.2013 den Antrag ab (Bl. 71 ff. d. GA d. Akte S 8 KR 352/13 ER). Hierzu führte es im Wesentlichen aus, dass unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelung in § 39 a SGB V, die in der Normenhierarchie über der Rahmenvereinbarung zu der genannten Norm stehe, ausdrücklich geregelt sei, dass ein solcher Zuschuss zur stationären Hospizpflege erst dann erbracht werden dürfe, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht mehr erbracht werden könne. Nach dem Wortlaut der Norm sei deutlich, dass es in der gesundheitlichen Situation der Person des Versicherten liegende Gründe geben müsse, die eine Versorgung im Haushalt oder der Familie unmöglich machten. Diese seien im konkreten Fall aber gerade nicht ersichtlich, da ein weitgehend unveränderter Zustand der Klägerin bestehe und diese sich nicht in einer letzten Lebensphase befinde. Hierbei wies das Gericht ausdrücklich darauf hin, dass weder die Klägerin noch ihre gesetzlichen Vertreter einen Antrag auf eine Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V gestellt hätten, so dass über einen solchen Antrag auch nicht entschieden werden könne.
Der genannte Beschluss ist mangels einer eingelegten Beschwerde rechtskräftig geworden. Eine abschließende Entscheidung der Beklagten (durch den Erlass eines Widerspruchsbescheides) über die von der Klägerin in der Folgezeit begehrte Erstattung der ihr durch die Durchführung der stationären Hospizversorgung im Sommer 2013 entstandenen Kosten, lag zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung im vorliegenden Rechtsstreit noch nicht vor (Bl. 132 d. GA).
Mit einem Widerspruchsbescheid vom 30.01.2014 wies die Beklagten den eingelegten Wiederspruch im Hinblick auf die abgelehnte Kostenübernahme für den stationären Kinder-Hospizaufenthalt von Winter 2012 / 2013 aus den bekannten Gründen zurück (Bl. 44 ff. d. VwA)
Mit einer am 28.02.2014 bei dem Sozialgericht (SG) Koblenz eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren im Hinblick auf den im Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Kinder-Hospizaufenthalt, bei dem Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, weiter.
Der Rechtsanwalt der Klägerin hat in der Klagebegründungsschrift im Wesentlichen geltend gemacht (Bl. 35 f. d. GA), dass der Beschluss des Sozialgerichts im einstweiligen Rechtsschutzverfahren der Klägerin bezüglich des im Sommer 2013 durchgeführten stationären Hospizaufenthaltes nicht überzeugen könne. Wie sich aus der Rahmenvereinbarung zutreffend ergebe, stelle eine „begrenzte Lebenserwartung“ bei Kindern auch eine Lebenserwartung dar, die sich über Jahre hinweg erstrecken könne. Eine stationäre Hospizpflege nur für Krisensituationen sei daher abwegig und verkenne die dauerhafte, tagtägliche Krisensituation, die in Familien mit einem Kind mit begrenzter Lebenserwartung herrsche. Die Norm des § 39 a SGB V gewähre vielmehr für den ganzen Verlauf einer Erkrankung mit „begrenzter Lebenserwartung“ einen Anspruch auf einen jährlichen Zuschuss zu einer vollstationären Hospizpflege.
Das Gericht hat zur weiteren Sachermittlung nochmals Erkundigungen im Wege eines schriftlichen Zeugenbeweises bei der die Klägerin behandelnden Gemeinschaftspraxis Dres. mit gerichtlichem Schreiben vom 17.09.2014 eingeholt (Bl. 52 ff. d. GA). Die Ärzte haben hierauf Ende September 2014 im Wesentlichen dargelegt, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin vor Dezember 2012 eher verschlechtert habe; es seien immer wieder Sauerstoffabfälle eingetreten. Auf die Nachfrage, ob es Hinweise im Dezember 2012 dafür gegeben habe, dass der Zustand der Klägerin den Charakter einer letzten Lebensphase angenommen habe, haben die Ärzte dies ausdrücklich verneint und dargelegt, dass die stationäre Hospizversorgung der Klägerin wegen einer dringend erforderlichen Entlastung ihrer Pflegepersonen geboten gewesen sei (Bl. 67 f. d. GA).
Das Gericht hat die Beteiligten daraufhin im Oktober 2014 darauf hingewiesen, dass nach den Unterlagen davon auszugehen sei, dass die Voraussetzungen für eine Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V vorliegen würden und die Beteiligten um Mitteilung gebeten, ob auf diese Weise gegebenenfalls eine vergleichsweise Beendigung des vorliegenden Rechtsstreit erreicht und auch eine Regelung für die Zukunft gefunden werden könne, wobei dem Gericht zu diesem Zeitpunkt noch nicht das Ausscheiden der Klägerin und ihrer Mutter aus der Krankenversicherung der Beklagten zum Ende des Jahres 2013 bekannt gewesen ist (vgl. Protokoll d. Erörterungstermins vom 23.07.2015, Bl. 116 d. GA). Auf eine Nachfrage des Gerichts (Bl. 71 f. d. GA) hat die Beklagte unter Benennung zweier Rehabilitationseinrichtungen mitgeteilt, dass es auch Reha-Kliniken geben würde, die in der Lage seien, auch eine stationäre Maßnahme mit einem schwerstbehinderten Kind zu gewährleisten (Bl. 73 . d. GA). Eine vergleichsweise Erledigung des Rechtsstreits ist jedoch im Ergebnis gescheitert.
Der Klägervertreter beantragt im Namen der Klägerin,
den Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 30.01.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin den Zuschuss zu der bei ihr vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Hospizpflege, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die den Kläger betreffende Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage hat im Ergebnis insoweit Erfolg, als der Klägerin unter Berücksichtigung eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs die ihr entstandenen Kosten zu erstatten sind.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 (Bl. 28 d.VwA) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.01.2014 (Bl. 44 ff d. VwA) ist im Ergebnis rechtswidrig, da der Klägerin die Kosten der durchgeführten Maßnahme wegen eines vermeidbaren Beratungsfehlers im Sinne eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zu erstatten sind.
Zwar ist die Kammer der Auffassung, dass bei der Klägerin nicht die Voraussetzungen für die Gewährung eines Geldanspruchs gegen die Beklagte im Sinne eines Zuschusses zu einer stationären Hospizversorgung nach § 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erfüllt sind, jedoch waren bei der Klägerin und ihrer Familie die Voraussetzungen für die Gewährung einer Eltern-Kind-Maßnahme im Sinne des § 41 SGB V erfüllt gewesen. Die Beklagte hat die Klägerin bzw. ihre gesetzlichen Vertreter allerdings nicht auf diese Leistungsalternative hingewiesen, so dass die Klägerin und ihre gesetzlichen Vertreter nur die Möglichkeit gesehen haben, eine stationäre Hospizversorgung in Anspruch zu nehmen und einen entsprechenden Zuschuss zur stationären Hospizversorgung nach § 39a SGB V von der Beklagten zu verlangen.
Nach § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der Verträge nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V Anspruch auf einen Zuschuss zu stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.
In § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V ist geregelt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V vereinbart. Nach § 39 a Abs. 1 Satz 5 SGB V ist dabei den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung zu tragen.
Wie sich aus der Regelung in § 39 a Abs. 2 Satz 3 SGB V erkennen lässt, handelt es sich bei einer Hospizleistung nach der Intention des Gesetzgebers um eine Sterbebegleitung. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus der Gesetzessystematik sowohl im Bereich des SGB V als auch im Bereich des Elften Buchs Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI). Nach den genannten Regelungswerken steht die Hospizleistung sowohl neben den Leistungen der Pflegeversicherung, deren Intention es ist, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Hilfe angewiesen sind (§ 1 Abs. 3 SGB XI) und deren Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung hiermit im Wesentlichen abgedeckt werden soll (§ 4 SGB XI), als auch neben den in § 27 Abs. 1 SGB V aufgeführten Krankenbehandlungsleistungen, bei denen die Hospizversorgung ausdrücklich nicht mit aufgeführt ist. Ein entsprechender Anspruch des Versicherten auf eine Hospizleistung kann sich daher, da hiermit eine von den übrigen Vorschriften nicht erfasste Leistung angeboten werden soll, nur aus dem besonderen Hospizgedanken ergeben. Selbst wenn der Gesetzgeber dies bei der Ausgestaltung der Norm nur ansatzweise zum Ausdruck gebracht hat, in dem er im Gesetzestext für den Bereich der ambulanten Hospizversorgung von der Gewährung einer qualifizierten Sterbebegleitung spricht (§ 39 a Abs. 2 SGB V), ergibt sich dies - wie oben dargelegt - aus dem Gesamtkontext der Normen des SGB V sowie SGB XI, nach denen es sich schon rein logisch um eine über die genannten Normen des SGB XI und der Krankenbehandlung in § 27 SGB V hinausgehende Leistung handeln muss, die sich sowohl von ihren Voraussetzungen als auch ihrem Leistungsinhalt von diesen unterscheiden muss.
Anspruchsvoraussetzung für eine stationäre Hospizleistung ist mithin zur Überzeugung der Kammer, dass bei einem Versicherten ein gesundheitliche Zustand besteht, der eine Behandlung erfordert, die über eine übliche Krankenbehandlung mit Schmerzmitteln, der Versorgung mit Antikonvulsiva und anderen medizinischen Maßnahmen, die im Falle einer Cerebralparese zum Einsatz kommen, hinausgeht und die nach Auffassung der Kammer genau darin besteht, dass der gesundheitliche Zustand eine entsprechende Sterbebegleitung erforderlich macht.
Diese für die Bejahung eines Hospizanspruchs verlangte Voraussetzung, steht nach Überzeugung der Kammer auch durchaus in Einklang mit den von den Klägervertretern zitierten Regelungen in § 2 Abs. 1a und § 2 Abs. 1 c in der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“. Selbst wenn nämlich in § 2 Abs. 1a der genannten Rahmenvereinbarung als Anspruchsberechtigte diejenigen Versicherten genannt sind, die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung haben, die sich bei Kindern jedoch auch ausdrücklich auf mehrere Jahre erstrecken kann, ist hiermit zur Überzeugung der Kammer nur den Besonderheiten des Sterbeprozesses von Kindern Rechnung getragen worden, deren körperliche Entwicklung im Verhältnis zu einer totbringenden Erkrankung dazu führen kann, dass der Sterbeprozess nicht immer geradlinig verläuft, als er von Phasen des kurz bevorstehenden Todes und dann eines plötzlich wieder aufflammenden Lebens geprägt sein und sich daher tatsächlich über einen längeren Zeitraum von mehreren Jahren erstrecken kann.
Die Kammer vermag also hierin keinen Hinweis darauf zu erkennen, dass bei einem Kind auf das Erfordernis eines gesundheitlichen Zustandes einer letzten Lebensphase verzichtet werden kann.
Eine andere Betrachtungsweise würde nach Ansicht der Kammer dazu führen, dass die hierfür extra ausgerichteten Kinder-Hospizeinrichtungen im erheblichen Umfang auch von schwerbehinderten Kindern, deren Lebenserwartung aufgrund ihrer schweren Erkrankungen regelhaft auch stets begrenzt ist, ausgelastet würden und im Hinblick auf diese Auslastung eine Versorgung derjenigen Kinder nicht mehr gewährleistet werden könnte, die sich tatsächlich in einer letzten Lebensendphase befinden und die gerade der besonderen Betreuung durch eine entsprechende Hospizeinrichtung im Angesicht des nahenden Todes bedürften.
Die Klägerin befand sich jedoch nach ausdrücklichen Erkundigungen bei den sie behandelnden Ärzten im streitentscheidenden Zeitraum nicht in einer Lebensendphase, so dass weder sie noch ihre Familie einer besonderen Betreuung im Sinne einer Sterbebegleitung bedurften.
Selbst wenn man - entgegen der Auffassung der Kammer - bei dem Versicherten nicht das Vorliegen einer Lebensendphase verlangen sollte, sondern es für einen Anspruch auf eine Hospizleistung auch genügen ließe, dass der Versicherte unheilbar an einer progredient verlaufenden Erkrankung leidet, wären nach Ansicht der Kammer die Voraussetzungen in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfüllt.
Nach der genannten Norm haben Versicherte nämlich nur dann einen Anspruch auf einen Zuschuss zu einer stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.
Zur Überzeugung der Kammer setzt dies nach der Intention der Norm - gerade auch in Abgrenzung zu Leistungen der Pflegeversicherung oder auch in Abgrenzung zu den Ansprüchen der Betreuungspersonen gegenüber ihrer eigenen Krankenkasse - voraus, dass sich aus einem im Zustand des Versicherten liegendem gesundheitlichen Umstand ergibt, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie nicht mehr erbracht werden kann. Es genügt dagegen nicht, dass die pflegenden Personen - aufgrund ihrer Erschöpfung - diese Pflege nicht mehr leisten können, wie dies als Grund für die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung durch die behandelnden Ärzte der Klägerin dargelegt worden ist.
Hinweise darauf, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin derart verschlechtert hätte, dass alleine aus diesen Gründen eine stationäre Hospizbetreuung im streitentscheidenden Zeitraum erforderlich gewesen wäre, lassen sich in Anbetracht der klaren Angaben der behandelnden Ärzte der Versicherten gerade nicht finden.
Sofern die Klägervertreter unter Hinweis auf § 2 Abs. 1 c der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“, in der bestimmt ist, dass bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukomme, der Auffassung sind, dass dies nur so ausgelegt werden könne, dass einer Familie, die ein Kind mit begrenzter Lebenserwartung habe, auf Dauer jährlich eine Entlastungsversorgung zustehe, vermag die Kammer dies der genannten Regelung nicht zu entnehmen. Vielmehr kann die Kammer in der sehr vage formulierten Bestimmung der Rahmenvereinbarung nur erkennen, dass eine Kinderhospizeinrichtung auch und insbesondere einer Entlastung des Familiensystems eines erkrankten Kindes ein besonderes Augenmerk schenken muss. Aus Sicht des Gerichts lässt sich aus der gewählten Formulierung der genannten Regelung jedoch kein konkreter Leistungsanspruch der übrigen Familienmitglieder eines Versicherten mit begrenzter Lebenserwartung hieraus ableiten. Die Formulierung bringt vielmehr nur zum Ausdruck, dass auch den übrigen Familienmitglieder eines schwer erkrankten Kindes wegen der hiermit verbundenen gerade psychisch sehr belastenden Situation Rechnung getragen werden soll und daher auch eine entsprechende Betreuung für diese Familienmitglieder in den Kinderhospizen angeboten werden soll. Aus der genannten Regelung umgekehrt einen Anspruch auf eine regelmäßige physische und psychische Entlastung der Familie eines betroffenen Versicherten herauszulesen, hält das Gericht für nicht überzeugend. In Anbetracht des oben erwähnten Normgefüges, das ausdrücklich Vorschriften über die Gewährleistung einer ausreichenden Pflege von pflegebedürftigen Menschen vorsieht, erscheint eine solche Auslegung der Vereinbarung kaum vertretbar.
Im Ergebnis vermag die Kammer daher keinen Anspruch der Versicherten im Hinblick auf einen Zuschuss zur durchgeführten stationären Hospizversorgung nach § 39 a SGB V zu erkennen.
Der Anspruch auf Übernahem der Kosten der durchgeführten stationären Hospizversorgung ergibt sich zur Überzeugung der Kammer jedoch unter dem Aspekt eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs, also eines nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entwickelten Rechtsinstituts (m.w.Nachw. Urteil des BSG vom 27.06.2012 - B 12 KR 11/10 R, zit. in Breith. 2013, 395ff und juris, Rz. 29).
Voraussetzung eines solchen sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs ist zunächst, (1.) dass der Sozialleistungsträger eine ihm aufgrund Gesetzes oder eines bestehenden Sozialrechtsverhältnisses obliegende Pflicht (insbesondere zur Auskunft und Beratung) verletzt hat. (2.) Ferner muss zwischen der Pflichtverletzung des Sozialleistungsträgers und dem Nachteil des Betroffenen ein ursächlicher Zusammenhang bestehen und schließlich muss (3.) der durch pflichtwidriges Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden können (siehe ebenda sowie Urteil des BSG vom 01.04.2004 - B 7 AL 36/03 R - zit. in juris, Rz.: 14 m.w.Nachw.).
Wie das BSG in einem Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R, zit. in BSGE 96, 161 ff ausdrücklich dargelegt hat, erfüllen die Krankenkassen ihre in §§ 13 ff Erstes Buch Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) dargelegte Pflicht zur Aufklärung, Beratung und Auskunft vor dem Hintergrund eines unübersichtlichen Leistungsangebotes nur dann, wenn sie ihrem Versicherten einen konkreten Weg aufzeigen, der zu der gesetzlich möglichen Leistung führt, die der Versicherte begehrt, insbesondere dann, wenn sich aus dem Verhalten des Versicherten erkennen lässt, dass er über die gesetzlichen Möglichkeiten nicht ausreichend informiert ist.
Aus den vorliegenden Umständen ergibt sich, dass die gesetzlichen Vertreter der Klägerin mangels für sie erkennbarer alternativer Leistungsangebote, erneut eine stationäre Hospizversorgung im Winter 2012/2013 angetreten haben, obwohl ihnen bereits durch die Ablehnung der Maßnahme im Sommer 2012 durch die Beklagte bekannt war, dass dies mit einem hohen Kostenrisiko für sie verbunden gewesen ist. Aus den Unterlagen ergibt sich zwar, dass die Beklagte die gesetzlichen Vertreter darauf hingewiesen hatte, dass sie einen Antrag auf eine Kurzzeitpflege für die Klägerin stellen könnten, jedoch wurden sie nicht auf die Möglichkeit hingewiesen, einen eigenen Rehabilitationsantrag im Sinne einer Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V zu stellen oder einen solchen für die Klägerin zu stellen.
Diese auf einem Pflichtverstoß der Beklagten beruhende, mangelnde Aufklärung über alternative Leistungsangebote, die medizinisch nach den Unterlagen zu einer von der Klägerin und ihrer Familie erstrebten und auch notwendigen Versorgung und einem Aufbau der körperlichen Ressourcen geführt hätten, hat unstreitig zu der Kostenbelastung der Klägerin und ihren gesetzlichen Vertretern geführt. Auch kann der durch das pflichtwidrige Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden, nämlich dergestalt, dass der Klägerin die Kosten für eine ihr (bzw. ihren gesetzlichen Vertretern) zustehende Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V - dessen Voraussetzungen nach den Unterlagen nämlich vorgelegen haben - zu erstatten sind.
Sofern das BSG ein Eingreifen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruch zur Gewährung einer Kostenerstattung unter Hinweis auf die abschließenden Regelungen zur Kostenerstattung durch die gesetzlichen Vorschriften in § 13 Abs. 3 SGB V und § 15 SGB IX ablehnt (Urteile des BSG vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R, zit. in BSGE 99, 180 ff sowie vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R -, zit in juris Rz. 19), kann dies im Hinblick auf einen Beratungs-, Aufklärungs- und Auskunftsfehler einer Beklagten zum Aufzeigen eines rechtlich gangbaren Wegs um im Rahmen diverser Leistungsangebote, dasjenige Leistungsangebot auszuwählen, dessen Ziel rechtlich erreicht werden könnte, nicht überzeugen. Denn nimmt der Versicherte aufgrund einer fehlerhaften bzw. mangelhaften Beratung eine Leistung in Anspruch, auf die er - wie im konkreten Fall - tatsächlich keinen Anspruch hat, während die Voraussetzungen für ein anderes Leistungsangebot, das dem Begehren des Versicherten in ähnlicher Weise gerecht würde und dessen Voraussetzungen rechtlich unproblematisch zu bejahen wären, blieben bei Festhalten an diesen Grundsätzen des BSG, ein entsprechend weitgreifender Beratungsfehler der Beklagten ohne Folgen für die Beklagte, während der Versicherte den Beratungsschaden zu tragen hätte, was dem Grundgedanken des sozialrechtlichen Herstellungsanspruch im Ergebnis widerspricht.
Nach alledem hat die Klage unter dem Aspekt eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 13 ff Erstes Buch Sozialgesetzbuch
§ 39 a SGB V
§ 41 SGB V
§ 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 39a SGB V
§ 4 SGB XI
§ 27 SGB V
§ 15 SGB IX
§ 193 Sozialgerichtsgesetz
§ 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 42 Abs. 3 SGB XI
§ 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB
§ 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V
§ 39 a Abs. 1 Satz 5 SGB V
§ 39 a Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 1 Abs. 3 SGB XI
§ 27 Abs. 1 SGB V
§ 39 a Abs. 2 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V

Zitierte Entscheidungen: BSGE 96, 161
BSGE 99, 180
S 8 KR 352/13
B 12 KR 11/10 R
B 7 AL 36/03 R
B 1 KR 5/05 R
B 1 KR 14/07 R