Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2020-08-24, Aktenzeichen 13 A 1861/19
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2020:0824.13A1861.19.00

Tenor:
Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Minden vom 5. April 2019 wird abgelehnt.
Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 50.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nach den insoweit maßgeblichen Darlegungen der Klägerin (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) nicht vor.
1. Die Berufung ist nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen. Ernstliche Zweifel sind begründet, wenn ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt werden.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 9. Juni 2016 - 1 BvR 2453/12 -, juris, Rn. 16.
Hieran fehlt es.
Das Verwaltungsgericht hat ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch, mit mehr als den im Feststellungsbescheid vom 20. November 2017 ausgewiesenen 195 Planbetten für die Innere Medizin in den Krankenhausplan NRW 2015 aufgenommen zu werden. Mit dem Zulassungsantrag, mit dem die Klägerin sich im Wesentlichen gegen die Ermittlung des Bedarfs der auf sie entfallenden Planbetten für die Innere Medizin wendet, wird dies nicht durchgreifend in Frage gestellt.
Gemäß § 1 Abs. 1 KHG ist die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten. Die Länder sind hierzu gemäß § 6 Abs. 1 1. Halbsatz KHG verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen, in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird (Bedarfsanalyse), in dem des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet werden (Krankenhausanalyse) und in dem schließlich festgelegt wird, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Die Bedarfsanalyse umfasst die Beschreibung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs sowie eine vorausschauende Beurteilung (Prognose) des zu erwartenden künftigen Versorgungsbedarfs.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 - 3 C 11.16 -, juris, Rn. 24.
Nach welcher rechnerischen Methode die Bedarfsanalyse zu erfolgen hat und welche Kriterien in die Prognose einzufließen haben, bestimmen weder das KHG noch sonstiges Bundesrecht und auch nicht das KHGG NRW.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, juris, Rn. 59.
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,
vgl. Beschluss vom 31. Mai 2000 - 3 B 53.99 -, juris, Rn. 7,
ist die Planung bundesrechtlich rechtswidrig nur dann, wenn sie Gesichtspunkte tatsächlicher oder rechtlicher Art berücksichtigt, die für den künftigen Bedarf keine Rolle spielen können, oder umgekehrt wesentliche Gesichtspunkte außer Acht lässt, die den Bedarf beeinflussen, ohne in der „Trendextrapolation“ schon hinreichend zur Geltung zu kommen. Der vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (jetzt: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen) nach § 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW i.V.m. § 6 KHG aufgestellte Krankenhausplan NRW 2015, der keine Rechtsnorm darstellt, die Bezirksregierung E. aber im Sinne einer innerdienstlichen Weisung bindet,
vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 -, juris, Rn. 17,
sieht hierzu in seinen Rahmenvorgaben (§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW) vor, dass die Bedarfsanalyse auf der Basis der Hill-Burton-Formel erfolgt (Krankenhausplan NRW 2015, 2.1.4, b), Bl. 19). In diese fließen als Planungsdeterminanten u.a. die Verweildauer, die Krankenhaushäufigkeit und der Bettennutzungsgrad (Auslastungsgrad) ein. Als Eckdaten bestimmt der Krankenhausplan für das Gebiet der Inneren Medizin eine Verweildauer von 6,7 Tagen, einen Bettennutzungsgrad von 80 sowie eine Krankenhaushäufigkeit von 8.950 je 100.000 Einwohner (Krankenhausplan Anhang F, Parameter zur Ermittlung des voraussichtlichen Bettenbedarfs 2015). Des Weiteren bestimmt er, dass bei der Bedarfsermittlung der tatsächlich zu versorgende Bedarf entsprechend den örtlichen Gegebenheiten und regionalen Strukturen zu berücksichtigen ist (Krankenhausplan NRW 2015 2.1.4b), Bl. 18 f., 2.2.1.1, Bl. 21). Dies entspricht der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,
vgl. Beschlüsse vom 25. Oktober 2011 - 3 B 17.11 -, juris, Rn. 4, und vom 31. Mai 2000 - 3 B 53.99 - , juris, Rn. 11,
wonach es bei der Bedarfsermittlung auf den tatsächlich vorhandenen und zu versorgenden Bedarf und nicht auf einen gewünschten Bedarf ankommt.
a) Ausgehend hiervon zeigt die Klägerin konkrete Fehler bei der Feststellung des Bedarfs an Planbetten für die Innere Medizin in dem zum Versorgungsgebiet 10 gehörenden Kreis H. nicht auf. Hierzu hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, im Kreis H. habe vor Erlass des streitigen Feststellungsbescheids vom 20. November 2017 ein Bedarf an 480 Planbetten für die Innere Medizin (exklusiv geriatrisch ausgerichteter Betten des LWL-Klinikums H. ) bestanden. Dabei ist es davon ausgegangen, dass der Bedarfsanalyse valide Werte, Zahlen und Daten zu Grunde gelegt und alle wesentlichen Gesichtspunkte tatsächlicher und rechtlicher Art, die den Bedarf beeinflusst haben, in die Berechnung eingestellt wurden, insbesondere - wie von der Bezirksregierung E. im Klageverfahren vorgetragen (Urteilsabdruck Bl. 5) - das tatsächliche Leistungsgeschehen im Kreis H. berücksichtigt wurde. Dem tritt die Klägerin nicht substantiiert entgegen. Ihr Vortrag bietet keinen Anlass zur Annahme, der Bedarfsanalyse seien lediglich Eckdaten des Krankenhausplans NRW 2015 zu Grunde gelegt worden. Dies liegt auch nicht nahe, denn die Bezirksregierung E. hatte bereits im Verwaltungsverfahren angemerkt, dass eine Bedarfsermittlung mit den landeseinheitlichen Durchschnittswerten des Krankenhausplans NRW 2015 nicht sachgerecht sei. Es sei augenscheinlich gewesen, dass das tatsächliche Leistungsgeschehen und die Bedarfsermittlung nach der HiII-Burton-Formel stark divergierten. Sie habe deshalb regionale Gegebenheiten und das konkrete Leistungsgeschehen der Anbieter im zu versorgenden Gebiet in den Blick genommen (vgl. Verwaltungsvorgang Bl. 13 ff.).
b) Das Vorbringen der Klägerin gibt auch keinen Grund zur Beanstandung der Versorgungsentscheidung. Die Bezirksregierung E. hat sowohl bei der Bedarfsanalyse als auch bei der Versorgungsentscheidung das tatsächliche Leistungsgeschehen berücksichtigt. In die Versorgungsentscheidung hat es die krankenhausindividuellen Belegungszahlen und die krankenhausindividuelle Verweildauer einfließen lassen. Hierzu heißt es im Feststellungsbescheid vom 20. November 2017 (Bl. 10) „Nach Auswertung der Belegungsdaten bis 2015 und unter Berücksichtigung der von Ihnen ergänzend vorgetragenen Kriterien wie unterdurchschnittliche Verweildauer, prognostische Leistungsentwicklung und hygienebedingten Bettensperrungen hatte ich insgesamt für eine Ausweisung in Höhe von 195 Betten votiert. Dem hatte sich das Ministerium angeschlossen.“ Vor diesem Hintergrund kann von unzulässigen nicht kongruenten Planparametern auf der Ebene der Bedarfsanalyse und der Versorgungsentscheidung keine Rede sein.
c) Erfolglos beanstandet die Klägerin weiter, die Berücksichtigung der individuellen Belegungsdaten und Verweildauern der Krankenhäuser im Rahmen der Versorgungsentscheidung führe zu einer Ungleichbehandlung der sich um den Versorgungsauftrag bewerbenden Krankenhäuser. Einer Gruppe von Krankenhäusern werde die Möglichkeit eröffnet, Spielräume zu nutzen, um sowohl Verweildauerkürzungen als auch Wachstumspotenzial ohne neuen Bettenantrag zu verwirklichen, während einer anderen Gruppe der Krankenhäuser diese Möglichkeit verwehrt bleibe. Denkbar sei, dass der aufgrund der Krankenhausparameter ermittelte Bedarf nicht nur gedeckt werde, sondern im Ergebnis mehr Betten verteilt würden, wenn einzelnen Krankenhäusern aufgrund niedriger Verweildauern weniger Betten zugesprochen würden, die für die Deckung des ermittelten Bedarfs erforderlichen Betten dann aber auf Krankenhäuser entfielen, die eine längere Verweildauer hätten.
Anders als die Klägerin meint, führt die individuelle Berücksichtigung von Belegungsdaten und Verweildauern nicht zu der geltend gemachten Ungleichbehandlung, weil sich das beklagte Land bei der Zuweisung von Planbetten stets an dem tatsächlich bestehenden Bedarf des Krankenhauses zu orientieren hat. Krankenhäuser mit einer kurzen Verweildauer werden dadurch nicht unangemessen benachteiligt. Soweit die Verkürzung der Verweildauer auf eine Prozessoptimierung zurückzuführen ist, bietet die kurze Verweildauer dem Krankenhaus die Möglichkeit, frei werdende Betten schnell wieder zu belegen und auf diese Weise die Fallzahlen zu erhöhen. Im Übrigen wird die Verweildauer nicht nur durch die Optimierung der Prozessabläufe bestimmt, sondern hängt gerade auf dem Gebiet der Inneren Medizin im hohen Maße auch von der internistischen Ausrichtung eines Krankenhauses und den dort durchgeführten Leistungen ab. Das Gebiet der Inneren Medizin umfasst ein breites Krankheitsspektrum (Krankenhausplan NRW 2015 (3.2.6.1., Bl. 77: Krankheiten des Kreislaufsystems (100-199), Neubildungen (C00 - D 48), Krankheiten der Atmungsorgane (J00 - J99), endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00 - E90, infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00 - B99), Krankheiten des Blutes (R50 - D90)), wobei sich die einzelnen Bereiche durch unterschiedliche Fallzahlentwicklungen auszeichnen (Krankenhausplan NRW 2015 3.2.6.1., Bl. 77) und mit unterschiedlich schwierigen und langwierigen Behandlungsverläufen einhergehen. Dem entspricht es, dass die Bezirksregierung E. darauf hingewiesen hatte, dass die landeseinheitliche Planverweildauer von 6,7 Tagen in der Inneren Medizin das Leistungsgeschehen nicht mehr in allen Teilgebieten abbilde. So habe etwa im Jahr 2016 die Verweildauer in der Rheumatologie 8,1 Tage, in der Kardiologie aber lediglich 5,1 Tage betragen.
Vgl. auch Gutachten 2018 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, BT-Drs. 19/3180, S. 189, Anm. 253. Danach hat sich bundesweit die mittlere Verweildauer in den patientenstärksten Fachabteilungen für Innere Medizin (36,4 % aller Fälle in allgemeinen Fachabteilungen von 2007 bis 2016 von 7,7 Tagen auf 6,5 Tage verkürzt.
Die Einschätzung, dass die Verweildauer erheblich von der internistischen Ausrichtung des Krankenhauses geprägt wird, dürfte durch die Erklärung der Klägerin, über einen hohen Anteil an Patienten mit akut internistischem Handlungsbedarf und einen eher geringen Anteil an allgemein internistischen Patienten mit möglicherweise geriatrischem Versorgungsbedarf zu verfügen (Verwaltungsvorgang Bl. 346), im Übrigen auch bestätigt werden.
d) Weshalb das Verwaltungsgericht den Zusammenhang zwischen der krankenhausindividuellen Verweildauer und dem Bettennutzungsgrad im Klinikum H. nicht zutreffend bewertet haben soll, ist nicht ersichtlich. Zu dem bei der Bedarfsberechnung berücksichtigten Bettennutzungsgrad hat das Verwaltungsgericht (Urteilsabdruck Bl. 12) ausgeführt, der Plangeber habe die Beobachtung, dass eine geringere Verweildauer tendenziell mit einer geringeren Bettenauslastung einhergehe, zum Anlass genommen, das verweildauerabhängige Normauslastungsmodell in den Krankenhausplan NRW 2015 aufzunehmen und für die Innere Medizin den Bettennutzungsgrad von dem bundesweit regelhaft zu Grunde gelegten Normauslastungsgrad von 85 % auf 80 % zu senken. Die Bezirksregierung E. habe dem oben genannten Effekt zudem durch eine Aufstockung der nach analytischer Bewertung der Verweildauer errechneten Zahl benötigter internistischer Betten im Klinikum H. in angemessenem Umfang zusätzlich Rechnung getragen. Die sachgerechte Bedarfsschätzung stehe nicht in Frage. Mit diesen Ausführungen setzt sich das Zulassungsvorbringen nicht in der gebotenen Weise auseinander.
e) Nicht zu beanstanden ist, dass der Entlassungstag bei der Berechnung der Verweildauer, die als Faktor in die Hill-Burton-Formel eingeht, unberücksichtigt bleibt. Der Krankenhausplan NRW 2015 (C 3.4., Bl. 65) sieht hierzu in sachgerechter Weise vor, dass der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Aufenthalts ohne Verlegungs- oder Entlassungstag aus der stationären Einrichtung zu Grunde zu legen sind.
So etwa auch § 1 Abs. 6 der durch Gesetz vom 14. August 2006 (BGBl. I 1869) mit Wirkung zum 18. August 2006 aufgehobenen Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser: „Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus.“
Dem liegt die Vorstellung zu Grunde, dass bei zulässiger typisierender Betrachtungsweise davon auszugehen ist, dass der Patient sein Bett am Aufnahme- und am Entlassungstag nicht ganztägig belegt. Der Entlassungstag fließt, wenn das Bett im Laufe des Tages neu belegt wird, im Übrigen als Aufnahmetag auch wieder in die Berechnung ein. Im Ergebnis nichts anderes ergäbe sich, wenn die Verweildauer als die durchschnittliche Anzahl von stationären Tagen eines Falls bestimmt wird und dabei der Aufnahme- und der Entlassungstag zusammen als ein Tag gezählt würden.
Vgl. etwa Gutachten 2018 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, BT-Drs. 19/3180, S. 165, Anm. 205.
Dass die Berechnung der Verweildauer angesichts abweichender gesetzlicher Vorgaben unzulässig ist, ist nicht ersichtlich. Ihrer Zulässigkeit steht nicht entgegen, dass im Krankenhaus der Klägerin auch am Entlassungstag Untersuchungen erfolgen, die sich über den ganzen Tag erstrecken können. Der Berechnung liegt, wie ausgeführt, eine zulässige typisierende Betrachtung zu Grunde.
2. Aus den Ausführungen zu 1. folgt, dass die Sache entgegen der Ansicht der Klägerin auch keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO aufweist. Die Angriffe der Klägerin begründen keine Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung, die sich nicht schon im Zulassungsverfahren klären ließen, sondern die Durchführung eines Berufungsverfahrens erforderten.
3. Die Berufung ist weiter nicht wegen der geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen.
Die von der Klägerin aufgeworfene Frage,
„Ist es zulässig, auf der ersten Stufe der Krankenhausplanung die Bedarfsermittlung auf der Basis der Parameter des Krankenhausplanes vorzunehmen und sodann auf der zweiten Stufe der Krankenhausplanung, der Versorgungsentscheidung, ausschließlich auf die krankenhausindividuelle Behandlungszahlen abzustellen?“
ist nicht entscheidungserheblich, denn die Bezirksregierung E. hat bei ihrer Bedarfsermittlung die tatsächlichen Gegebenheiten im Kreis H. berücksichtigt und sich nicht (nur) auf die Parameter des Krankenhausplans NRW 2015 gestützt. Auf die Ausführungen zu 1. wird Bezug genommen.
Die Frage,
„Ist es zulässig, den Entlasstag bei der Betrachtung der Pflegetage eines Krankenhauses unberücksichtigt zu lassen, obgleich an diesem Tag Behandlungen der Patienten stattfinden und die Nichtberücksichtigung des Entlasstages bei niedriger Verweildauer und hoher Fallzahl zu erheblichen Unterschieden zwischen den verschiedenen Krankenhäusern in Bezug auf die benötigten Betten führen kann?
lässt sich, wie die Ausführungen zu 1. zeigen, ohne Weiteres ohne Durchführung eines Berufungsverfahrens beantworten.
4. Der geltend gemachte Verfahrensfehler (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO) liegt ebenfalls nicht vor. Anders als die Klägerin meint, bedurfte es nicht der Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Klärung der Frage, ob der Entlassungstag bei der Betrachtung der Pflegetage zu berücksichtigen war. Ein im Rahmen von § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zu berücksichtigender Aufklärungsmangel (§ 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO) kann bei anwaltlich vertretenen Beteiligten, die - wie hier - ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung keinen entsprechenden Beweisantrag gestellt haben, nur dann angenommen werden, wenn sich die Beweiserhebung dem Gericht geradezu hätte aufdrängen müssen.
Vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 20.September 2007 ‑ 4 B 38.07 -, juris, Rn. 3, und vom 19. August 1997 - 7 B 261.97 -, juris, Rn. 7.
Das ist nicht der Fall. Hierfür ist dem Zulassungsantrag auch nichts Hinreichendes zu entnehmen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 1 GKG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO, §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG). Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 1 GKG
§§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 6 KHG
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 1 1. Halbsatz KHG
§ 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG
§ 13 Abs. 1 Satz 1 KHGG
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO
§ 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 152 Abs. 1 VwGO
§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 1 BvR 2453/12
3 C 11.16
13 A 2070/09
3 B 53.99
3 C 35.07
3 B 17.11
4 B 38.07
7 B 261.97