Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-19, Aktenzeichen L 1 P 10/23 KL D

Tenor:
Orientierungssatz
Zum Streit über einen Schiedsspruch, mit dem Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für ein Pflegewohnheim für die Zeit vom 1.4.2023 bis 31.3.2024 festgesetzt wurden; (Rn.33) insbesondere zur Berechnung und Bewertung eines angemessenen Gewinnzuschlags. (Rn.38)
1. Der Schiedsspruch der Beklagten vom 8. September 2023, Az. PfSV 06-2023, wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, einen neuen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erlassen.
2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Kläger wenden sich gegen einen Schiedsspruch der Beklagten, mit dem Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für ein seinerzeit von der Beigeladenen zu 1) betriebenes Pflegewohnheim für die Zeit vom 1. April 2023 bis 31. März 2024 festgesetzt wurden.
Die Beigeladene zu 1) ist eine eingetragene Genossenschaft, deren satzungsmäßiger Zweck es ist, ihre Mitglieder durch eine gute, sichere, günstige und sozial verantwortbare Wohnungsversorgung zu fördern. Bis zum 1. Oktober 2023 betrieb sie das vollstationäre Pflegewohnheim „Seniorenwohnanlage Walddörfer“, welches mit Versorgungsvertrag vom 1. Januar 2000 für die Versorgung mit vollstationären Pflegeleistungen zugelassen worden war. Das Personal des Pflegewohnheims war während des Betriebs durch die Beigeladene zu 1) bei der Beigeladenen zu 2) beschäftigt.
In dem Zeitraum zwischen dem 1. April 2022 und dem 31. März 2023 bestand zwischen den Klägern/-innen und der Beigeladenen zu 1) eine Vergütungsvereinbarung für allgemeine Pflegeleistungen, sowie für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung.
Mit Schreiben vom 16. Februar 2023 forderte die Beigeladene zu 1) die Kläger/-innen zur Verhandlung neuer Vergütungssätze auf. Die Kläger/-innen legten kein Angebot vor. Sie machten geltend, dass die bis dahin vorgelegten Unterlagen nicht die erforderlichen Informationen enthielten, die nach den Pflegevergütungs-Richtlinien maßgeblich seien. Die folgenden Vergütungsverhandlungen zwischen den Klägern/-innen und der Beigeladenen zu 1) blieben erfolglos.
Mit Datum vom 31. März 2023 leitete die Beigeladene zu 1) das Schiedsverfahren bei der Beklagten ein. In diesem beantragte die Beigeladene zu 1) die Festsetzung bezifferter täglicher Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung durch die Beklagte. In ihrem Antrag berücksichtigte sie gegenüber dem Angebot der Kläger höhere Kalkulationspositionen für die Pflegesachkosten, den Betriebsaufwand, die sozialen Aufwendungen und den technischen Dienst und eine gegenüber dem Angebot der Kläger höhere Vergütung für Unterkunft und Verpflegung. Sie machte zudem die Berücksichtigung eines Risikozuschlags in Höhe von 4,09 % geltend. Zur Begründung von Letzterem verwies sie auf die Berechnung eines solchen Zuschlags durch die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI in Schleswig-Holstein, die dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. April 2023 im Verfahren B 3 P 6/22 R zugrunde gelegen habe. Die Kläger/-innen hingegen hielten einen solchen Risikozuschlag nicht für gerechtfertigt. In dem Schiedsverhandlungstermin vom 11. August 2023 wiesen sie zudem auf fehlende Nachweise, insbesondere für die vergangene Auslastungsquote der Beigeladenen zu 1), hin.
Mit Beschluss vom 8. September 2023 setzte die Beklagte unter dem Az. PfSV 06-2023 die Pflegesatzvergütungen für den Vergütungszeitraum 1. April 2023 bis 31. März 2024 differenziert nach dem jeweiligen Pflegegrad sowie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung fest. Die von der Beigeladenen zu 1) geltend gemachten höheren Beträge bei den Kalkulationspositionen Pflegesachkosten, Betriebsaufwand, soziale Aufwendungen und technischer Dienst wurden hierbei nicht und die durch die Beigeladene zu 1) beantragte höhere Vergütung der Entgelte für Unterkunft nur teilweise berücksichtigt. Die Beklagte bezog hingegen den geltend gemachten „Risikozuschlag auf den kalkulatorischen Gesamtumsatz der Pflegeeinrichtung“ in Höhe von 4 % ein. Den Ansatz des Risikozuschlags begründete sie damit, dass die Berücksichtigung eines solchen Zuschlags in der höchstrichterlichen Rechtsprechung „seit jeher anerkannt“ und zuletzt vom BSG unter Hinweis auf § 84 Abs. 2 Satz 3, jetzt Satz 4 SGB XI („…unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos“) bestätigt worden sei. Es sei nicht ausreichend, dass die in Hamburg maßgebliche Kalkulation durch das Abstellen auf eine Auslastungsquote von nur 96% bereits eine Gewinnmöglichkeit enthalte, denn diese Möglichkeit bestehe bei Einrichtungen, die im Vergütungszeitraum vor allem wegen fehlenden Pflegepersonals eine Vollauslastung voraussichtlich nicht annähernd erreichen könnten, nicht.Zwar könne die tatsächliche Auslastung nicht genau ermittelt werden. Die Beigeladene zu 1)habe aber glaubhaft versichert, dass die Auslastung durchschnittlich lediglich bei 80% liege. Das konkrete unternehmerische Wagnis sei daher „ausgehend von der so genannten IEGUS-Studie für alle in der Sitzung am 11. August 2023 behandelten Einrichtungen des Trägers VHW mit 4%“ zu bewerten. Damit werde im Ergebnis dem Berechnungsgang gefolgt, den das BSG im Verfahren B 3 P 6/22 R aufgezeigt habe. Die Berücksichtigung des Wagniszuschlags sei in dieser Höhe auch unter Berücksichtigung des externen Vergleichs noch gerechtfertigt. Die Pflegesätze der Beigeladenen zu 1) lägen unter Einbeziehung des Risikozuschlags unter 136 stationären vergleichbaren Einrichtungen in Hamburg auf Platz 107.Dem Schiedsspruch fügte die Beklagte eine Rechtsbehelfsbelehrung bei, in der auf die Möglichkeit der Klage innerhalb eines Monats „beim Landessozialgericht Hamburg, Dammtorstraße 7, 20354 Hamburg“ hingewiesen wurde.
Zum 1. Januar 2024 fand ein Trägerwechsel von der Beigeladenen zu 1) zur Beigeladenen zu 2) statt.
Gegen den Schiedsspruch haben die Kläger/-innen am 6. Oktober 2023 Klage vor dem Landessozialgericht Hamburg erhoben.
Die Kläger/-innen sind der Ansicht, dass der Schiedsspruch bereits insoweit rechtswidrig sei, als dieser eine Vergütung über die Betriebseinstellung der Beigeladenen zu 1) zum 30.September 2023 hinaus festsetze. Jedenfalls hätte die Beigeladene zu 1) die Schiedsstelle über den bereits im Juli 2023 geplanten Trägerwechsel informieren müssen. Der Schiedsspruch sei darüber hinaus insoweit rechtswidrig, als er einen Risikozuschlag von 4 % auf den kalkulatorischen Gesamtumsatz aufschlage. Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ergebe sich, dass die Vergütung einer angemessenen Gewinnchance auf die konkreten Wagnisse einer Pflegeeinrichtung ausgerichtet sein müsse. Es könne deshalb, wie auch im Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 (B 3 P 2/12 R, juris, Rn. 27-29) deutlich geworden sei, keine schematisch feste Gewinnerwartung zugrunde gelegt werden. Stattdessen müsse stets die Besonderheit des Einzelfalls Berücksichtigung finden. Erst wenn die konkreten Wagnisse feststünden, die die Einrichtung nach den Umständen und der konkreten betrieblichen Ausgestaltung im Interesse ihres Versorgungsvertrags jeweils eingehe, könne gegebenenfalls ein Aufschlag in Form einer Quote erfolgen. Die Beklagte habe deshalb bereits dadurch ihren Beurteilungsspielraum überschritten, dass sie für alle Einrichtungen eine einheitliche Quote von 4 % festlege. Der Schiedsspruch leide insofern auch an einem Begründungsmangel, denn eine Begründung für die Festsetzung der einheitlichen Quote erfolge nicht. Die Beklagte habe ihren Beurteilungsspielraum weiterhin dadurch überschritten, dass sie durch den pauschalen Gewinnzuschlag nicht berücksichtigt habe, ob und inwiefern bereits die Gestehungskosten eine Gewinnmöglichkeit enthielten. Vorliegend sei bereits durch die Auslastungsquote von 96 % eine Gewinnchance in den kalkulierten Gestehungskosten enthalten gewesen, die von der Beklagten hätte berücksichtigt werden müssen. Jedenfalls hätte die Beigeladene zu 1) darlegen müssen, warum sie diese Gewinnchance in der Vergangenheit nicht realisiert habe. Die Beklagte hätte von der Beigeladenen zu 1) auch den Auslastungsgrad mehrerer zurückliegender Jahre anfordern müssen. Insgesamt hätten Feststellungen zu den im Vorjahreszeitraum angefallenen tatsächlichen Kosten und den erwirtschafteten Gewinnen erfolgen müssen, die die Grundlage für einen individualisierten Gewinnzuschlag bildeten. Nicht möglich sei, dass die Beklagte darauf verweise, dass eine konkrete Auslastungsquote nicht genau ermittelt werden könne und sie allein auf eine durch die Beigeladene zu 1) glaubhaft versicherte Auslastungsquote von 80 % vertraue. Insbesondere nach dem Hinweis der Kläger im Termin vom 11. August 2023 hätte die Beklagte von der Beigeladenen zu 1) entsprechende Nachweise anfordern und gegebenenfalls weiterermitteln müssen. Bei der Ermittlung des konkreten Wagnisses der Einrichtung wäre weiterhin zu beachten gewesen, dass die Beigeladene zu 1) kein eigenes Personal beschäftige und die Verpflegung von einem Tochterunternehmen beziehe. Es wäre zudem zu berücksichtigen gewesen, dass die Inflation und die Energiepreise auf das Niveau vor dem Ukraine-Krieg gesunken seien. Weiterhin sei der Schiedsspruch deshalb rechtswidrig, da die Beklagte sich bei der Festsetzung auf die IEGUS-Studie berufe. In dieser werde nicht berücksichtigt, dass das unternehmerische Risiko einer Pflegeeinrichtung deutlich geringer sei als das Risiko anderer Wirtschaftszweige der Dienstleistungsbranche. Der Schiedsspruch leide diesbezüglich auch an einem Begründungsmangel, denn es werde nicht dargelegt, aufgrund welcher Erwägungen sich die Beklagte auf die IEGUS-Studie berufe und warum die dortigen Zahlen auf die vorliegende Einrichtung übertragen werden könnten. Die Beklagte habe zudem ihre Amtsermittlungspflicht dadurch verletzt, dass sie trotz substantiierter Hinweise der Kläger nicht genauer geprüft und nicht selbst nachvollzogen habe, inwiefern die kalkulierten Kosten bereits eine Gewinnchance enthielten. Auch eine etwaige Praxis mancher Bundesländer, die das Unternehmerrisiko über eine festen Prozentsatz berücksichtigten, führten nicht zur Rechtmäßigkeit dieses Vorgehens.
Die Kläger/-innen beantragen,
den Schiedsspruch der Beklagten vom 8. September 2023, Az. PfSV 06-2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, einen neuen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erlassen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, der Schiedsspruch sei nicht bereits aufgrund der Aufgabe des Betriebs durch die Beklagte rechtswidrig. Eine solche Entwicklung habe die Beklagte nicht vorhersehen können. Weiterhin habe sie ihren Beurteilungsspielraum nicht durch die Berücksichtigung eines Risikozuschlags von 4 % überschritten. Das BSG erkenne an, dass in den Pflegesätzen eine angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos entweder durch einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz oder über die Auslastungsquote berücksichtigt werden könne. Bei einer Berücksichtigung über die Auslastungsquote müsse diese nach der Rechtsprechung des BSG so realistisch angesetzt werde, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen könne, was bei der vorliegenden Auslastungsquote von 96 % bei einer tatsächlichen Auslastung von 80 % aufgrund von fehlendem Personal nicht der Fall sei. In der Entscheidung des BSG vom 19. April 2023 (B 3 P 6/22 R) sei zudem anerkannt worden, dass als Ausgangspunkt für den Risikozuschlag die IEGUS-Studie herangezogen werden könne. Von diesem pauschalen 4,96%-Zuschlag habe die Beklagte für die Berechnung des einrichtungsspezifischen Zuschlages den durch eine höhere Auslastung möglichen Überschusswert der Einrichtung subtrahiert und dabei den entstehenden Wert in eine Prozentzahl auf den Umsatz der allgemeinen Pflegeleistungen umgerechnet. Übertragen auf die sechs Einrichtungen der beizuladenden Einrichtungsträgerin hätten sich hieraus für Hamburg folgende Werte ergeben: Antrag 01/23: 4,09 %, Antrag 02/23: 4,12 %, Antrag 03/23: 4,10 %, Antrag 04/23: 4,17 %, Antrag 05/23: 4,09 %, Antrag 06/23: 4,15 %.In Anbetracht des minimalen Unterschieds von höchstens 0,08 % und angesichts der Tatsache, dass bei den Einrichtungen der Klägerin keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der unternehmerischen Risiken zu erkennen seien, sei ein Zuschlag in einheitlicher Höhe festgesetzt worden. Eine differenziertere Rechnung sei durch eine Schiedsstelle auch praktisch nicht zu bewerkstelligen. Dies können nur mit Hilfe eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens erfolgen. Eine einheitliche Festsetzung sei vorliegend zudem auch deshalb rechtmäßig, weil die Einrichtungsträger selbst keine Einwände gegen dieses Vorgehen erhoben hätten, die Vorgaben aber ihrem Schutz dienten. Die in der Entscheidung des BSG vom 19. April 2023 (B 3 P 6/22 R) angeführten weiteren Individualisierungsvorgaben seien nicht nachvollziehbar, rechtlich unerheblich und entfalteten, anders als die tragenden Rechtsgründe, keine Bindungswirkung. Der dort streitgegenständliche Schiedsspruch sei allein deshalb aufgehoben worden, da er in Bezug auf die Gewinnerwartung keinen externen Vergleich angestellt habe, was im Rahmen des vorliegenden Schiedsspruchs jedoch erfolgt sei. Welche Elemente in das „Unternehmensrisiko“ einflössen und welche Feststellungen dazu getroffen werden müssten, bleibe in der Entscheidung unklar. Den Klägern gehe es um eine gänzliche Ablehnung des Konzepts einer Vergütung des unternehmerischen Risikos neben einer Gewinnchance über die Auslastungsquote. Wäre die Gewinnerwartung konkret zu kalkulieren, würden Gestehungskosten und Gewinnerwartung in rechtswidriger Weise vermischt. Im Übrigen sei zu beachten, dass die Berücksichtigung des Unternehmerrisikos über feste Prozentsätze ohne das Abstellen auf einrichtungsindividuelle Besonderheiten in einigen Bundesländern ständige Praxis sei.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Sie halten den Schiedsspruch für rechtmäßig. Der Schiedsstelle stehe nach allgemeiner Auffassung eine Einschätzungsprärogative zu, die es erfordere, die gerichtliche Oberprüfung darauf zu beschränken, ob sie die ihr gesetzten rechtlichen Vorgaben beachte, den Sachverhalt vollständig ermittelt und in einem fairen und willkürfreien Verfahren zu vertretbaren Bewertungen gefunden habe. Im Rahmen dieser, der Schiedsstelle eingeräumten Autonomie und den ihr durch höherrangiges Recht gezogenen Grenzen, bestimme die Schiedsstelle ihr Prüf- und Entscheidungsprogramm zu § 85 SGB XI grundsätzlich selbst, sofern weitere konkrete Vorgaben des Gesetzgebers fehlten. Es liege deshalb in der alleinigen Rechtsmacht der Schiedsstelle, auf die in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundessozialgerichts zum SGB XI entwickelten Maßstäbe und Grundsätze eines „internen Vergleichs" (einrichtungsbezogene Plausibilitätskontrolle der Entgeltansätze) und/oder eines „externen Vergleichs" (mit den Entgeltsätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen) zurückzugreifen. Eine Rechtspflicht der Schiedsstelle, sich dieser Maßstäbe und Grundsätze im Einzelnen oder gar in Kombination zu bedienen, bestehe – solange eine entsprechende Anordnung des Gesetzgebers im SGB XI selbst fehle – indes nicht; denn allein der Schiedsstelle komme im Konfliktfall die Entscheidung über die Kalkulationsgrundlagen zu. Es sei daher Aufgabe der Kläger zunächst darzustellen, inwieweit die Schiedsstelle Hinweise der Verhandler der Pflegekassen bzw. der Klägerin zu 6) nicht aufgenommen oder fehlerhaft bewertet habe und an welcher Stelle der Sachverhalt nicht aufgeklärt worden sei.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Durch das Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung über die Sache entscheiden.
Die Klage, deren Gegenstand der gesamte Schiedsspruch ist (I.), ist zulässig (II.) und begründet (III.).
I. Obwohl sich die klägerische Argumentation vor allem auf die Pflegesätze und den diesbezüglich zu beachtenden Risikozuschlag fokussiert, ist der Schiedsspruch der Beklagten vom 8. September 2023, Az. PfSV 06-2023, nicht nur teilweise angefochten. Wird in einem Schiedsspruch eine Kostenposition sowohl für die Berechnung der Pflegesätze nach § 82 Abs. 1, Abs. 2 SGB XI i.V.m. §§ 84 Abs. 2 SGB XI, 85 Abs. 3 SGB XI als auch für die Berechnung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI relevant, handelt es sich um eine unteilbare Entscheidung, die nur in Gänze angegriffen werden kann (LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 20. September 2021 – L 8 P 14/20 KL, juris, Rn. 28). Der streitgegenständliche Risikozuschlag ist eine solche doppelrelevante Kostenposition. Das Unternehmensrisiko kann sowohl in die Berechnung der Pflegesätze als auch in die Festsetzung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung einfließen (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 - B 3 P 6/22, juris, Rn. 18).
II. Die Klage ist zulässig.
1. Der Rechtsweg zu der Sozialgerichtsbarkeit ist gem. §§ 85 Abs. 5 S. 3, 87 SGB XI, 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG eröffnet. Das Landessozialgericht ist gem. § 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG für Klagen gegen eine Entscheidung einer Landesschiedsstelle nach § 76 SGB XI i.V.m. §§ 85 Abs. 5 S. 1, 87 SGB XI erstinstanzlich sachlich zuständig.
Das Landessozialgericht Hamburg ist auch örtlich zuständig, wie sich aus dem Beschluss des BSG vom 28. März 2025 (B 4 SF 2/25 S) ergibt, der aufgrund des Antrags des Senats auf Bestimmung des zuständigen Landessozialgerichts durch das BSG ergangen ist (Beschluss des Senats vom 29. Januar 2025).
2. Die Schiedsstelle ist zudem die richtige Beklagte, die auch nach § 70 Nr. 4 SGG beteiligtenfähig ist (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 41).
3. Die Beiladung der Vereinigte Hamburger Wohnungsbaugenossenschaft eG als ehemalige Leistungserbringerin und Antragstellerin im Schiedsverfahren ist gem. § 75 Abs. 2 SGG notwendig. Auch wenn diese inzwischen den Betrieb aufgegeben hat, ist sie von dem Schiedsspruch jedenfalls formell betroffen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 27).
Die vhw Care GmbH ist als neue Trägerin des betroffenen Pflegeheims gem. § 75 Abs. 2 SGG ebenfalls notwendig beizuladen. Sie ist als Rechtsnachfolgerin von dem Schiedsspruch betroffen und bei einer möglichen Neubescheidung zu beteiligen. Durch die Übernahme des Betriebs im Januar 2024 ist die vhw Care GmbH als Rechtsnachfolgerin in die Berechtigung durch den Schiedsspruch eingetreten. Hierbei kann offenbleiben, ob sie als Rechtsnachfolgerin in ein sachbezogenes Recht unmittelbar eingetreten ist. Jedenfalls hat sie ihre Stellung durch eine rechtsgeschäftliche Übertragung durch die ehemalige Trägerin erlangt (vgl.BeckOK VwGO/Schmidt-Kötters VwGO § 42 Rn. 120, 121). Die Berechtigung durch den Schiedsspruch war als bereits konkretisierte und nicht höchstpersönliche Befugnis zu diesem Zeitpunkt übertragbar (vgl. BeckOK VwGO/Schmidt-Kötters VwGO § 42 Rn. 120, 121). Auch § 72 SGB XI steht einer Rechtsnachfolge nicht entgegen. Die neue Trägerin verfügt über einen Versorgungsvertrag mit den Klägern (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 42).
Eine Beiladung der Heimbewohner oder deren Interessenvertretung gem. § 75 SGG ist hingegen nicht notwendig, obwohl der Schiedsspruch für diese drittverbindlich ist (§ 85 Abs. 6 S. 1 HS 2 SGB XI). Die Interessen werden von den beteiligten Kostenträgern treuhänderisch wahrgenommen (vgl. BSG, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 P 1/18 R, juris, Rn 15; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 – B 3 P 19/00 R, juris, Rn 17).
4. Statthafte Klageart gegen einen Schiedsspruch nach §§ 85 Abs. 5, 76 SGB IX ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsbescheidungsklage nach §§ 54 Abs. 1, 56 SGG (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 2009 - B 3 P 8/07 R, juris, Rn. 11; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25. März 2021 – L 12/15 P 51/19 KL, juris, Rn. 48). Der Schiedsspruch ist ein Verwaltungsakt einer Behörde nach §§ 1 Abs. 2, 31 S. 1 SGB X zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung, dessen Aufhebung begehrt wird (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 20). Es entspricht zudem nicht dem Rechtsschutzbedürfnis, dass nach einer Aufhebung des Schiedsspruchs die bisherigen Pflegesätze gem. § 85 Abs. 6 S. 1 SGB XI fortgelten. Die Fortgeltung der ehemaligen Pflegesätze ist eine nur vorübergehend akzeptable Notlösung, die hinter der Möglichkeit der Neubescheidung durch die Beklagte zurücktreten muss (O´Sullivan in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 85 SGB XI, Rn. 62).Nicht statthaft ist hingegen eine Verpflichtungsklage auf Festsetzung der Pflegesätze oder einer konkreten Berechnungsweise durch das Gericht. Der Schiedsstelle kommt ein erheblicher Beurteilungsspielraum bei der Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten zu (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteile vom 16. August 2018 – L 15 P 9/14 KL und vom 22. Juni 2017 - L 15 P 16/14 KL; LSG Baden-Württemberg v. 25. Januar 2013 - L 4 P 758/11 KL, juris, Rn. 116; O´Sullivan in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 85 SGB XI, Rn. 56).
Eine Neubescheidung ist vorliegend auch vor dem Hintergrund der Tauglichkeit der Parteien, im Rahmen eines neuen Schiedsverfahren Vertragspartei nach § 85 Abs. 2 SGB IX zu sein, statthaft. Vor allem ist auch die Beigeladene zu 1) für eine Neubescheidung taugliche Vertragspartei gem. § 85 Abs. 2 SGB IX. Zwar kann sie nach der Einstellung des Betriebs des Pflegeheims zum 1. Januar 2024 mangels fortbestehender Eigenschaft als Trägerin des zugelassenen Pflegeheims nicht mehr Partei eines neuen Schiedsverfahrens für die Festsetzung von Pflegesätzen für die Zukunft sein (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 28, 35). Für eine Neubescheidung des Schiedsspruchs, der die Pflegesätze für einen Zeitraum festsetzt, in dem die Beigeladene zu 1) noch Trägerin des Pflegeheims war, ist sie jedoch taugliche Vertragspartei. Es ist anerkannt, dass entgegen dem Wortlaut des § 85 Abs. 6 S. 2 SGB IX Pflegesätze in einem Schiedsverfahren bzw. nach Klageerhebung für einen effektiven Rechtsschutz der Parteien auch rückwirkend festgesetzt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 – B 3 P 19/00 R, juris, Rn. 32; BeckOGK/Weber SGB XI § 85 Rn. 33). Eine andere Bewertung würde zu dem unbilligen Ergebnis führen, dass eine Partei bei der Anfechtung eines Schiedsspruchs nach der Betriebsaufgabe ohne Möglichkeiten der Einflussnahme die Fortgeltung der vormals vereinbarten Pflegesätze für den Zeitraum des Betriebs dulden muss. In einer Neubescheidung durch die Beklagte ist darüber hinaus auch die Beigeladene zu 2) als Rechtsnachfolgerin für den Zeitraum ab Januar 2024 zu beteiligen.
5. Die Klagebefugnis der Kläger folgt aus der formellen Betroffenheit durch den Schiedsspruch (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 P 3/08 R, juris, Rn. 27). Indem der Schiedsspruch am 8. September 2023 erging und die Klage am 6. Oktober 2023 eingereicht wurde, wurde auch die Monatsfrist aus § 87 Abs. 1 SGG gewahrt. Ein Vorverfahren ist gem. § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGG i.V.m. § 85 Abs. 5 Satz 4 SGB XI entbehrlich.
III. Die Klage ist auch begründet.
Der Schiedsspruch der Beklagten vom 8. September 2023, Az. PfSV 06-2023, ist rechtswidrig und verletzt die Kläger/-innen in ihren Rechten. Er war daher aufzuheben und die Beklagte zur erneuten Entscheidung zu verurteilen.
1. Ermächtigungsgrundlage für die Festsetzung der Pflegesätze und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung durch die Schiedsstelle sind §§ 85 Abs. 5 S. 1, 87 S. 3 HS 1, 76 SGB IX. Die beklagte Schiedsstelle ist nach §§ 85 Abs. 5 S. 1, 87 S. 3 HS 1, 76 SGB IX zur Festsetzung der Pflegesätze sachlich zuständig. Die beklagte Schiedsstelle durfte nach §§ 85 Abs. 2 1. HS, Abs. 5 S. 1, 87 S. 3 HS 1 SGB XI auch durch die Beigeladene zu 1) angerufen werden, die zu diesem Zeitpunkt noch Trägerin des zugelassenen Pflegeheims war.
2. Unter Berücksichtigung des eingeschränkten gerichtlichen Prüfungsmaßstabs (a.) ist der Schiedsspruch aber materiell rechtswidrig. Er ist zwar nicht wegen der Fortgeltung über die Einstellung des Betriebs der Beigeladenen zu 1) hinaus(b.), jedoch wegen der vorliegenden Festsetzung des Risikozuschlags von 4 % materiell rechtswidrig (c.-d.).
a. Nach ständiger Rechtsprechung aller mit Schiedsverfahren befasster Senate des BSG kommt Schiedsstellen bei ihrer Entscheidungsfindung ein weitreichender Beurteilungsspielraum zu, welcher gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 7/22 R, juris, Rn. 23 mwN; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 20. September 2021 – L 8 P 8/20 KL, juris, Rn. 36). Ein Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar, welches zur Entscheidungsfindung genutzt wird, die nicht die einzig sachlich vertretbare sein muss und häufig Kompromisscharakter aufweist (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 7/22 R, juris, Rn. 23; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteile vom 16. August 2018 – L 15 P 9/14 KL und vom 22. Juni 2017 – L 15 P 16/14 KL; O´Sullivan in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 85 SGB XI, Rn. 56). Nach anerkannten Maßstäben überprüft das Gericht daher nur, ob die Schiedsstelle die Grenzen ihres Beurteilungsspielraums überschritten hat. Dies ist dann der Fall, wenn die Ermittlung des Sachverhalts nicht in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist oder zwingendes Gesetzesrecht nicht beachtet wurde (BSG, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 P 1/18 R, juris, Rn. 18). In Bezug auf die Darlegungstiefe müssen jedenfalls die maßgebenden Gründe des Schiedsspruchs andeutungsweise erkennbar und der Sachverhalt, der Verfahrensablauf, die Anträge und Erwägungen der Schiedsstelle sowie die dafür maßgebenden normativen Kriterien einschließlich ihrer Gewichtung enthalten sein (vgl. BSG, Urteil vom 26. September 2019 – B 3 P 1/18 R, juris, Rn. 18 mwN).
b. Nach diesem Maßstab ist es nicht rechtswidrig, dass der vorliegende Schiedsspruch eine Vergütung über den 30. September 2023 hinaus bis zum 31. März 2024 festsetzt, obwohl die Beigeladene zu 1) seit dem 1. Oktober 2023 nicht mehr Trägerin der Einrichtung „Seniorenwohnanlage Walddörfer“ ist. Diese Festsetzung verstößt nicht gegen zwingendes Gesetzesrecht, insbesondere nicht gegen § 85 Abs. 2 SGB XI. Maßgeblicher Zeitpunkt der Beurteilung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Erlasses des Schiedsspruchs. Zwar handelt es sich bei dem Schiedsspruch um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Aufgrund der gleichzeitigen Wirkung sowohl für die Beigeladenen als auch die Heimbewohner gem. § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI gibt das materielle Recht jedoch vor, dass es auf den Zeitpunkt des Erlasses des Verwaltungsaktes ankommen muss. Aus der Betroffenheit weiterer Parteien ergibt sich ein erhöhtes Bedürfnis für Rechtssicherheit und Verlässlichkeit; eine Berücksichtigung späterer Entwicklung der Sachlage ist ausgeschlossen. Im Zeitpunkt des Erlasses des Schiedsspruchs war die Beigeladene zu 1) taugliche Vertragspartei nach § 85 Abs. 2 SGB XI.
Keinen Einfluss auf diese Bewertung hat ein möglicher Hinweis der Beigeladenen zu 1) auf einen baldigen Trägerwechsel. Aufgrund der im Zeitpunkt des Erlasses des Schiedsspruchs noch bestehenden diesbezüglichen Unsicherheit hätte die Beklagte diesen Vortrag nicht berücksichtigen können. Auch eine Erledigung des Verwaltungsakts nach § 39 Abs. 2 SGB X durch die Änderung der Sach- und Rechtslage kommt nicht in Betracht. Aufgrund der fortbestehenden Steuerungswirkung für die Heimbewohner und für die Beigeladene zu 2) liegen die Voraussetzungen für eine Erledigung nicht vor (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2015 – B 6 KA 14/14 R, juris, Rn. 38).
c. Die vorliegende Festsetzung des Risikozuschlages von 4 % auf den kalkulatorischen Gesamtumsatz verstößt aber gegen die gesetzlichen Vorgaben aus § 82 Abs. 1, Abs. 2 SGB XI i.V.m. § 84 Abs. 2 SGB XI, 85 Abs. 3 SGB XI.
aa. Gem. § 84 Abs. 2 S. 1, 4 SGB XI müssen Pflegesätze leistungsgerecht sein und sie müssen es dem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos.
In Bezug auf § 85 Abs. 3 S. 2, 3 SGB XI und § 84 Abs. 2 S. 1, 4 SGB IX ist anerkannt, dass Schiedsstellen bei der Berücksichtigung von Gestehungskosten innerhalb der Festsetzung von Pflegesätzen ein zweigliedriges Prüfschema einhalten müssen (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 - B 3 P 6/22, juris, Rn. 13). Nach § 85 Abs. 3 S. 2, 3 SGB XI müssen die voraussichtlichen Gestehungskosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen abgeschätzt werden, wofür die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden müssen (Prognose). Nach § 84 Abs. 2 S. 1, 4 SGB IX muss daran anschließend eine Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach den Kostenansätzen vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen erfolgen, was bedeutet, dass die Pflegesätze in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen stehen müssen (externer Vergleich).
Abzugrenzen von den auf Kostendeckung abzielenden Gestehungskosten ist der sog. Gewinn- bzw. Wagniszuschlag (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 13). Nach § 84 Abs. 2 S. 4 SGB IX kann dieser als angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos neben den Gestehungskosten in die Festsetzung der Pflegesätze einfließen („…unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos“). Dieser Zuschlag bezieht sich auf das allgemeine Unternehmerrisiko, welches von den konkreten Unternehmensrisiken abzugrenzen ist und das allgemeine Wagnis, aber auch die allgemeine Chance betrifft, ein Unternehmen zu führen. Das allgemeine Unternehmerrisiko bezieht sich auf das Risiko von Verlusten etwa wegen der gesamtwirtschaftliche Lage oder der Nachfrageentwicklung bei gleichzeitiger spiegelbildlicher Möglichkeit des Verbleibs von Überschüssen bei der Einrichtung. Realisiert sich keines der allgemeinen unternehmerischen Risiken, kann die Einrichtung bei ausreichend bemessener Pflegevergütung einen ihr verbleibenden Überschuss erzielen (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 – B 3 P 2/12 R, juris, Rn. 25-27).
Berücksichtigt werden kann das allgemeine Unternehmerrisiko in den Pflegesätzen und Entgelten in zwei Formen: über die Auslastungsquote oder über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 24). Bei der Berücksichtigung über die Auslastungsquote wird jene bei der Festsetzung der Pflegesätze und Entgelte niedriger als 100 % angesetzt, sodass bei Belegung über die angesetzte Auslastungsquote hinaus ein Gewinn erzielt werden kann. Wird eine höhere Auslastung erreicht, erhält die Einrichtung die höheren, auf die geringere Auslastung berechneten täglichen Pflegesätze und Entgelte pro Person und Tag. Bei der Möglichkeit der Berücksichtigung über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz wird hingegen in der Berechnung ein durchschnittlicher Gewinnzuschlag ergänzt. Hierfür wird der Gewinn herangezogen, den ein Unternehmen im Schnitt macht, wenn sich die allgemeinen unternehmerischen Risiken nicht realisieren. Mit dem auf diese Weise höheren Pflegesatz und Entgelt wird dann pro Leistung ein Gewinn der Einrichtung erzielt, wenn sich nicht ein allgemeines unternehmerisches Risiko realisiert.
Aus der Rechtsprechung des BSG ergibt sich, dass bei der Festsetzung der Höhe des Gewinnzuschlags durch eine Schiedsstelle mangels Kalkulierbarkeit keine konkreten Zahlen vorzulegen sind. Es handelt sich nach der Natur des Gewinnzuschlags nicht um eine besonders zu ermittelnde Rechnungsposition neben den Gestehungskosten (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 – B 3 P 2/12 R, juris, Rn. 27). Aus der aktuellen Rechtsprechung des BSG ergibt sich jedoch, dass Schiedsstellen den Gewinnzuschlag gleichwohl nicht nach einem pauschalen Wert zuschlagen können, sondern bei der Festsetzung zwei Kriterien berücksichtigen müssen. Der Gewinnzuschlag ist zunächst in angemessener Weise zu individualisieren (BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 25). Nach § 84 Abs. 2 S. 4 SGB IX kann nur eine „angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos“ berücksichtigt werden. Da der Gewinnzuschlag den Ausgleich für das allgemeine unternehmerische Wagnis darstellt, muss bei der Berechnung des angemessenen Zuschlags das konkrete unternehmerisches Wagnis der gegenständlichen Einrichtung berücksichtigt werden. Die angemessenen Gewinnchancen einer Pflegeeinrichtung sind an den Wagnissen auszurichten, die sie nach den Umständen und der konkreten betrieblichen Ausgestaltung im Interesse ihres Versorgungsauftrags jeweils eingeht (BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 25). Hierbei ist unter anderem zu berücksichtigen, ob Zuschläge für besondere betriebliche Risiken ausnahmsweise bereits auf Ebene der Gestehungskosten eingeflossen sind. Auch ist bei Auslagerungen von Leistungen auf Dritte gegebenenfalls zu fragen, ob sie Unternehmerrisiken ebenso begründen wie für mit eigenem Personal und eigenen Mitteln erbrachte Leistungen und deshalb in gleicher Weise Gewinnchancen rechtfertigen können (BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 26). Als zweites Kriterium ist bezüglich des Gewinnzuschlags ein externer Vergleich durchzuführen (BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 26).
bb. Der streitgegenständliche Schiedsspruch berücksichtigt vorliegend einen als „Risikozuschlag“ bezeichneten Zuschlag neben den kalkulierbaren Gestehungskosten. Bei der Festsetzung dieses Zuschlags erfolgt zunächst eine Bewertung dergestalt, dass „die Schiedsstelle das unternehmerische Wagnis ausgehend von der so genannten IEGUS-Studie für alle in der Sitzung am 11.August 2023 behandelten Einrichtungen des Trägers VHW mit 4 %“ bewertet. Sodann erfolgt ein externer Vergleich, der zeigt, dass die „Pflegesätze der Antragstellerin […] unter Einbeziehung des Risikozuschlags und unter Berücksichtigung der von den Antragsgegnern beantragten Korrektur unter 136 stationären vergleichbaren Einrichtungen in Hamburg auf Platz 107 [liegen].“
Bei der Bewertung des Zuschlags wird als Ausgangspunkt des unternehmerischen Wagnisses die IEGUS-Studie (4,96 %) herangezogen. Ausgehend von diesem pauschalen Wert der Studie (4,96 %) wird dann der einrichtungsspezifische Zuschlag in Höhe von 4% abgeleitet. Die Beklagte trägt vor, dass hierfür von dem Wert, der durch den pauschalen 4,96 %-Zuschlag ermittelt worden sei, der durch eine höhere Auslastung mögliche Überschusswert der Einrichtung subtrahiert und dieser neue Wert in eine Prozentzahl auf den Umsatz der allgemeinen Pflegeleistungen umgerechnet worden sei. Daraus hätten sich für „die sechs Einrichtungen der beizuladenden Einrichtungsträgerin […] folgende Werte ergeben: Antrag 01/23: 4,09 %, Antrag 02/23: 4,12 %, Antrag 03/23: 4,10 %, Antrag 04/23: 4,17 %, Antrag 05/23: 4,09 %, Antrag 06/23: 4,15 %“. Die so ermittelten Zuschläge seien schließlich für alle Einrichtungen vereinheitlicht worden. Die Beklagte trägt vor, dass in Anbetracht des minimalen Unterschieds von höchstens 0,08 % und angesichts der Tatsache, dass bei den Einrichtungen der Klägerin keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der unternehmerischen Risiken zu erkennen gewesen seien, einen Zuschlag in einheitlicher Höhe (4%) für sachgerecht gehalten worden sei.
cc. (1) Hierbei entspricht es den gesetzlichen Vorgaben, dass ein grundsätzlich berücksichtigungsfähiger allgemeiner Wagniszuschlag und kein konkretes Unternehmensrisiko neben den Gestehungskosten in den Pflegesätzen berücksichtigt wurde.
Es entspricht weiterhin den Vorgaben, dass bei der Festsetzung des Wagniszuschlages grundsätzlich die beiden erforderlichen Kriterien (Bewertung und externer Vergleich) berücksichtigt wurden. Auch die grundsätzliche Vorgehensweise innerhalb der Bewertung des Wagniszuschlags ist mit den gesetzlichen Vorgaben vereinbar. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es grundsätzlich möglich, eine Studie als pauschalen Ausgangspunkt der Bewertung heranzuziehen und von dieser ausgehend den Risikozuschlag für die Einrichtungen zu individualisieren (BSG, Urteil vom 19. April 2023 – B 3 P 6/22 R, juris, Rn. 9). Indem eine Studie zugrunde gelegt wird, wird methodisch die zweite Möglichkeit für die Berücksichtigung eines Gewinnzuschlags gewählt, nämlich die Form eines festen umsatzbezogenen Prozentsatz.
Grundsätzlich ist hierbei auch die herangezogene IEGUS-Studie als Ausgangspunkt der Bewertung eines Gewinnzuschlags geeignet.Das IEGUS ist das Institut für Europäische Gesundheits- und Sozialwirtschaft. Von diesem wurde im Jahr 2018 die Studie „Unternehmerisches Wagnis in der stationären Pflege“ durchgeführt. In dieser wird untersucht, welchen Gewinn im Sinne eines allgemeinen Wagnisses Einrichtungen der stationären Pflege durchschnittlich machen. Anders als die Kläger/-innen behaupten, werden folglich nicht Werte aus anderen Industriezweigen herangezogen.
(2) Der Gewinnzuschlag wurde jedoch vorliegend nicht in einer für den Senat ausreichend nachvollziehbaren Art und Weise individualisiert. Auch wenn der Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung – wie dargestellt – ein weiter Entscheidungsspielraum eingeräumt ist, muss die Entscheidung dennoch in ihren einzelnen Entscheidungsschritten und den dabei zugrunde gelegten Tatsachen und Methoden nachvollziehbar sein. Nur so kann letztlich überprüft werden, ob der gegebene Entscheidungsspielraum eingehalten wurde oder nicht.
Die fehlende Individualisierung ergibt sich bereits – losgelöst von der konkreten Pflegeeinrichtung – daraus, dass in dem Schiedsspruch als Ausgangswert der von der Studie für ein anderes Bundesland gefundene Wert, nämlich für Schleswig-Holstein, herangezogen wurde und nicht jener für Hamburg ermittelte Wert. Auch hätte sich der Schiedsspruch mit einer zeitlichen Anpassung des aus dem Jahre 2018 stammenden Ausgangswerts zumindest auseinandersetzen müssen, da die Studie selbst die Notwendigkeit einer zeitlichen Überprüfung betont.
Weiterhin hat die Beklagte den pauschalen, aus der Studie herangezogenen Wert von 4,96% im Hinblick auf die bereits bestehende Gewinnmöglichkeit über die Auslastungsquote nicht nachvollziehbar individualisiert.
Zwar trägt sie in der Klagerwiderung vor, dass der durch eine höhere Auslastung mögliche Überschusswert der Einrichtung von dem pauschalen Wert subtrahiert und dieser neue Wert in eine Prozentzahl auf den Umsatz der allgemeinen Pflegeleistungen umgerechnet worden sei. Die tatsächliche Auslastung sei zudem zwar nicht genau ermittelbar gewesen, die Beigeladene zu 1) habe aber glaubhaft versichert, dass diese bei durchschnittlich 80 % gelegen habe.
Ein solches Vorgehen ist dem Grunde nach wohl von der Rechtsprechung des BSG gedeckt, da es auch in dem Schiedsspruch angewandt wurde, welcher der Entscheidung des BSG vom 19. April 2023 zugrundelag.
Aus den Ausführungen der Beklagten ergibt sich jedoch nicht, dass und wie sie die bestehende Gewinnmöglichkeit konkret berücksichtigt hat. Abgesehen davon, dass sich dies erkennbar aus dem Schiedsspruch selbst und nicht durch das Durchspielen verschiedener Optionen durch den Senat ergeben muss, erscheinen dabei nur zwei Vorgehensweisen möglich, die letztlich aber nicht mit den von der Beklagten gefundenen Ergebnissen in Einklang zu bringen sind.
Die erste Variante wäre, dass der mögliche Überschusswert subtrahiert wurde. Dann wäre also der vollständige rechnerisch über die Auslastungsquote mögliche Gewinn der Einrichtung von dem Wert bei einem pauschalen Zuschlag von 4,96% subtrahiert worden. Dann hätte sich jedoch ein Wert deutlich unter 4% ergeben müssen, so dass dies offenbar nicht der Weg ist, den die Beklagte gegangen ist.
Die zweite Möglichkeit besteht darin, dass der in der Vergangenheit tatsächlich erzielte Überschuss der Einrichtung subtrahiert wurde, das heißt der Betrag subtrahiert wurde, der durch die Gewinnmöglichkeit einer Auslastung von über 96% tatsächlich erreicht wurde. Hierfür spricht, dass der Schiedsspruch sich tatsächlich mit der konkreten Auslastungsquote der Einrichtung beschäftigt und zudem auch so in dem Schiedsspruch aus Schleswig-Holstein verfahren wurde, auf den sich die Beklagte bezieht. Allerdings hätte bei diesem Vorgehen gar kein Abzug von den 4,96% erfolgen dürfen. Denn die Beklagte ist von einer durchschnittlichen Belegung von 80% ausgegangen und dabei würde gar kein Gewinn über die Auslastungsquote erzielt werden können.
Eine fehlende Individualisierung des Gewinnzuschlags ergibt sich weiterhin dadurch, dass entgegen der Vorgaben des BSG auch nicht die konkreten Wagnisse der Einrichtung in den Blick genommen und die Vergütung des Unternehmerwagnisses entsprechend angepasst wurde. Wie auch von den Klägern/-innen vorgetragen, hätte die Schiedsstelle berücksichtigen müssen, dass gegebenenfalls durch die Auslagerung des Personals ein gegenüber dem Durchschnitt geringeres unternehmerisches Wagnis besteht und entsprechend auch eine Vergütung des Wagnisses geringer ausfallen könnte.
Zuletzt mangelt es auch dadurch an der notwendigen Individualisierung, dass durch die Beklagte eine Pauschalierung des Risikozuschlags von 4,0 % zwischen den verschiedenen Pflegeheimen vorgenommen wurde. Eine solche Pauschalierung unter verschiedenen Einrichtungen wurde in der Rechtsprechung bislang nicht für möglich gehalten. Sie widerspricht zudem dem Gedanken des § 85 Abs. 2 S. 2 SGB XI, der ausdrücklich klarstellt, dass in dem Pflegesatzverfahren nach § 85 SGB XI die Pflegesatzvereinbarungen für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen und demnach auch individualisiert festzusetzen sind.Die Aushandlung von einheitlichen Pflegesätzen für mehrere Pflegeheime ist dem gesonderten Verfahren in der Pflegesatzkommission nach § 86 SGB XI vorbehalten. Ein Verzicht auf das Individualisierungsgebot durch die Einrichtungsträger ist entgegen dem Vortrag der Beklagten bei einer gesetzlichen Systemvorgabe nicht möglich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Werte der IGEUS-Studie bis auf die zweite Kommastelle genau angegeben werden und so von der Beklagten zugrunde gelegt wurden. Auch bei der folgenden Berücksichtigung eines Gewinns über die Auslastungsquote wurde dies offenbar beibehalten. Es erscheint nicht folgerichtig und konsistent, wenn anschließend eine pauschale Rundung der Werte – zudem über mehrere Einrichtungen hinweg – erfolgt.
d. Zuletzt verstößt der Schiedsspruch in Zusammenhang mit dem Risikozuschlag von 4 % auch gegen den Untersuchungsgrundsatz. Als zwingende gesetzliche Vorgabe aus § 20 Abs. 2 SGB X verlangt der Untersuchungsgrundsatz, dass sich eine Schiedsstelle im Rahmen ihrer Letztverantwortung für die von ihr festzusetzenden Pflegesätze und Entgelte grundsätzlich von allen Umständen selbst überzeugt. Eine Einschränkung gilt nur dann, wenn sich die Schiedsstelle auf der Grundlage der ihr vorliegenden Unterlagen eine hinreichende Überzeugung von der Leistungsgerechtigkeit und Angemessenheit der von ihr festgesetzten Pflegesätze und Entgelte verschaffen kann. Eine Schiedsstelle verletzt mit dem Verzicht auf weitere Ermittlungen ihre Amtsermittlungspflichten nach neuer Rechtsprechung dann nicht, wenn sie an dem ihr unterbreiteten Sachstand weder selbst Zweifel haben muss noch darauf substantiiert hingewiesen worden ist (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2023 - B 3 P 6/22, juris, Rn. 29-31).
Diese Vorgaben hat die Beklagte insbesondere in Bezug auf die Möglichkeit der Gewinnerzielung über die Auslastungsquote nicht beachtet. Wie sich bereits aus dem Schiedsspruch selbst ergibt, hat die Beklagte diesbezüglich lediglich auf die Glaubhaftmachung der Leistungserbringerin vertraut, ohne sich ein eigens Bild von den tatsächlichen Zahlen zu machen. Eine weitere Nachforschung wäre hierbei auch insbesondere deshalb geboten gewesen, da die Beklagte in ihrem Schiedsspruch maßgeblich auf die Auslastungsquote abgestellt hat und die Kläger/-innen auf die ausstehenden Nachweise substantiiert hingewiesen haben.
IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
V. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 76 SGB XI
§ 85 SGB XI
§ 87 SGB XI
§ 72 SGB XI
§ 75 SGG
§ 86 SGB XI
§ 84 Abs. 2 Satz 3, jetzt Satz 4 SGB XI
§ 82 Abs. 1, Abs. 2 SGB XI
§ 84 Abs. 2 SGB XI
§ 85 Abs. 5 S. 3, 87 SGB XI
§ 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG
§ 85 Abs. 5 S. 1, 87 SGB XI
§ 70 Nr. 4 SGG
§ 75 Abs. 2 SGG
§ 85 Abs. 5, 76 SGB IX
§ 54 Abs. 1, 56 SGG
§ 1 Abs. 2, 31 S. 1 SGB X
§ 85 Abs. 6 S. 1 SGB XI
§ 85 Abs. 2 SGB IX
§ 85 Abs. 6 S. 2 SGB IX
§ 87 Abs. 1 SGG
§ 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGG
§ 85 Abs. 5 Satz 4 SGB XI
§ 85 Abs. 2 SGB XI
§ 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI
§ 39 Abs. 2 SGB X
§ 84 Abs. 2 S. 1, 4 SGB XI
§ 85 Abs. 3 S. 2, 3 SGB XI
§ 84 Abs. 2 S. 1, 4 SGB IX
§ 84 Abs. 2 S. 4 SGB IX
§ 85 Abs. 2 S. 2 SGB XI
§ 20 Abs. 2 SGB X
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 3 P 6/22 R
B 3 P 2/12 R
L 8 P 14/20 K
B 3 P 6/22
B 4 SF 2/25 S
B 3 P 3/08 R
B 3 P 1/18 R
B 3 P 19/00 R
B 3 P 8/07 R
15 P 51/19 K
L 15 P 9/14 K
L 15 P 16/14 K
L 4 P 758/11 K
B 3 P 7/22 R
L 8 P 8/20 K
B 6 KA 14/14 R