Verwaltungsgericht Düsseldorf (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-01-20, Aktenzeichen 12 K 9196/23
ECLI: ECLI:DE:VGD:2025:0120.12K9196.23.00

Tenor:
Die Ordnungsverfügung des Beklagten vom 00. November 0000 wird aufgehoben.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin betreibt das „Q.“. Hierbei handelt es sich um eine Einrichtung mit umfassendem Leistungsangebot im Sinne von §§ 2 Abs. 2 Nr. 1, 18 Abs. 1 WTG NRW. Die Einrichtung ist in vier Wohnbereiche untergliedert und umfasst 91 Plätze, von denen zum Zeitpunkt der Klageerhebung 78 Plätze belegt waren. Derzeit leben 91 Bewohnerinnen und Bewohner in der Einrichtung.
Am 00. September 0000 führte der Beklagte auf Grundlage von §§ 14 Abs. 1, 23 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 WTG NRW in der vorbezeichneten Einrichtung eine Regelprüfung durch. Aus dem vom Beklagten angefertigten Prüfbericht vom 00. Oktober 0000, auf dessen Inhalt wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, ergibt sich, dass im Rahmen der Prüfung diverse Mängel in unterschiedlichen Bereichen – vor allem betreffend den Bereich „pflegerische und soziale Betreuung“ (hier insbesondere Wundversorgung, Umsetzung ärztlicher Anordnungen einschließlich Dokumentation und Gabe von Arzneimitteln) – festgestellt wurden. Wegen der diesbezüglichen Einzelheiten wird Bezug genommen auf die „Pflegefachlichen Feststellungen“ in der dem Prüfbericht beigefügten Anlage. Bezogen auf den Bereich „personelle Ausstattung der Betreuungseinrichtung“ wird im Prüfbericht unter anderem moniert, die stichprobenhaft überprüfte Personaleinsatzplanung für die Monate August, September und Oktober 2023 habe nicht den Vorgaben gemäß § 21 Abs. 5 WTG NRW entsprochen. Danach müsse jederzeit – auch nachts und an Wochenenden – mindestens eine zur Leistung des konkreten Betreuungsbedarfes der Nutzerinnen und Nutzer geeignete Fachkraft anwesend sein. Die konkrete Besetzung habe sich nach der Zahl der pflegebedürftigen Menschen und deren Pflege- und Betreuungsbedarf in der jeweiligen Einrichtung unter Berücksichtigung der Größe der Einrichtung, ihrer baulichen Struktur und Überschaubarkeit zu richten. In jedem Einzelfall sei durch ein Betreuungskonzept unter Einbeziehung weiterer Kräfte sicherzustellen, dass Bereiche, die aus baulichen Gründen nicht gleichzeitig von einer Person betreut werden könnten, so überwacht würden, dass Notsituationen umgehend erkannt werden könnten und eine Fachkraft schnell hinzugezogen werden könne. Notfälle könnten auch gleichzeitig bei mehreren Personen auftreten. Die Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen gehe davon aus, dass mindestens eine Pflegefachkraft (nicht Pflegekraft!) für jeweils 50 Nutzerinnen und Nutzer im Nachtdienst erforderlich sei (Beschluss vom 3. Juli 2009, Az.: 12 A 2630/07). Dieser Wert sei naturgemäß auch im Tagdienst, in welchem noch weitere Aufgaben durch die Fachkräfte zu verrichten seien, nicht zu unterschreiten. Als Ergebnis der Stichprobe führen der Prüfbericht sowie dessen Anlage diverse Daten bzw. Zeiträume in den Monaten August und September 2023 an, zu/in denen entweder keine oder lediglich eine Pflegefachkraft für die gesamte Einrichtung im Dienst gewesen sei; auch im „prospektivischen Dienstplan“ für den Monat Oktober 2023 sei im Hinblick auf diverse – im einzelnen angeführte – Dienste lediglich eine Pflegefachkraft für die gesamte Einrichtung dokumentiert. Die Anlage zum Prüfbericht enthält die Feststellung: „Insgesamt erscheint die Personalbesetzung in dem überprüften Zeitraum gering, sodass eine Aufarbeitung der festgestellten Mängel erschwert ist.“. Die Klägerin werde vor diesem Hintergrund darum gebeten, in der Einrichtung stets eine Mindestbesetzung von zwei Pflegefachkräften rund um die Uhr vorzuhalten.
Mit Schreiben vom 00. September 0000 bestätigte der Beklagte eine „am 00.00.0000 mündlich erlassene() Ordnungsverfügung“ schriftlich. Mit besagter Ordnungsverfügung, auf deren Inhalt wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, wurde der Klägerin unter Hinweis auf das Ergebnis der vorbezeichneten Regelprüfung aufgegeben, ab dem 0. Oktober 0000 bis zum N01 jeden Montag eine schriftliche Meldung der Wohnbereiche an eine Leitungskraft der Einrichtung über vorhandene und in der Vorwoche abgeheilte Wunden zu erstellen und zu übergeben; eine Negativmeldung der Wohnbereiche sei ebenfalls erforderlich (Anordnung zu 1). Weiterhin wurde der Klägerin – befristet bis zum 0. Februar 0000 – aufgegeben, anhand der vorbezeichneten Meldung der Wohnbereiche eine Überprüfung aller Wunddokumentationen und Versorgung der Wunden gemäß der ärztlichen Anordnung und aller dazugehörigen Maßnahmen durch eine Leitungskraft der Einrichtung bis Freitag, 17:00 Uhr, in der entsprechenden Kalenderwoche durchzuführen, wobei die Überprüfung nachvollziehbar mit Unterschriftsleistung der prüfenden Leitungskraft zu dokumentieren und der Nachweis der Überprüfung wöchentlich unter Angabe der von Wunden betroffenen Nutzer inklusive deren Namen, Wundanzahl und -lokalisation sowie Datum zu erstellen seien (Anordnung zu 2). Überdies wurde der Klägerin aufgegeben, der Heimaufsicht des Beklagten wöchentlich per E-Mail eine Mitteilung der erfolgten Überprüfung durch eine Leitungskraft bis jeweils Freitag, 18:00 Uhr, zukommen zu lassen (Anordnung zu 3). Schließlich enthält die schriftliche Bestätigung der Ordnungsverfügung unter Ziffer 4 die an die Klägerin gerichtete Anordnung, die bestehenden ärztlichen Anordnungen der in der Einrichtung lebenden Nutzerinnen und Nutzer ab sofort nachweislich korrekt umzusetzen und strikt einzuhalten sowie diesbezügliche Abweichungen zu dokumentieren. Für den Fall der Nichtbefolgung der vorbezeichneten Anordnungen wurden der Klägerin Zwangsgelder in Höhe von 500,00 € (Anordnungen zu 1, 3 und 4) und 2.000,00 € (Anordnung zu 2) angedroht.
Am 00. Oktober 0000 führte der Beklagte in der Einrichtung eine weitere Prüfung durch. Diese habe laut einem sich im Verwaltungsvorgang befindlichen Aktenvermerk vor allem das Ziel gehabt, „[…] die Einhaltung der in der AO vom 28.09.2023 geforderten Maßnahmen zu überprüfen […].“. Im Rahmen der ab 9:15 Uhr durchgeführten Überprüfung sei festgestellt worden, dass in den Wohnbereichen – mit Ausnahme eines Wohnbereiches – die Morgenmedikation einer Vielzahl von Nutzern noch im Dienstzimmer gestanden habe. Frau Grothe (Qualitätsmanagement der Klägerin) sowie eine weiterhin anwesende Pflegefachkraft einer Zeitarbeitsfirma hätten daraufhin geäußert, dass sie es bisher noch nicht geschafft hätten, die Medikamente (komplett) zu vergeben. Diese Pflegefachkraft sei für alle drei Etagen im hinteren Haus („WB 3, 4.1, 4.2“) allein im Dienst gewesen. Abgesehen hiervon – so der Aktenvermerk weiter – sei im Rahmen der Überprüfung versucht worden, die montags von den Wohnbereichen zu erstellenden „Wundübersichten“ zu erhalten (s. obige Anordnung zu 1). Die Erstellung einer entsprechenden Liste sei den Anwesenden in der Einrichtung indes nicht bekannt gewesen.
Mit Schreiben vom 00. Oktober 0000 hörte der Beklagte die Klägerin zu seiner Absicht an, eine weitere Ordnungsverfügung gemäß § 15 Abs. 2 (Satz 1) WTG NRW zu erlassen. Diese solle – neben der Verpflichtung zur Übersendung von Dienstplänen bzw. Mitteilung diesbezüglicher Änderungen – die Anordnung beinhalten, in der Einrichtung stets und zu jeder Zeit für die Anwesenheit von mindestens zwei Pflegefachkräften zur Leistung des konkreten Betreuungsbedarfes der Nutzerinnen und Nutzer zu sorgen. Insoweit solle der Klägerin bzw. deren gesetzlichen Vertretung für jeden Fall der Zuwiderhandlung ein Zwangsgeld in Höhe von jeweils 5.000,00 € angedroht werden. Zur Begründung verwies der Beklagte – im Wesentlichen unter Wiederholung von Ausführungen aus seinem Prüfbericht vom 00. Oktober 0000 – darauf, bei der Prüfung vom 00. September 0000 seien erhebliche Mängel im Bereich der Fachkraftbesetzung festgestellt worden. In diesem Rahmen nahm der Beklagte erneut auf den bereits im Prüfbericht zitierten Beschluss des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 3. Juli 2009 Bezug, wonach die Anwesenheit mindestens einer Pflegefachkraft für jeweils 50 Nutzerinnen und Nutzer im Nachtdienst erforderlich sei; dieser Wert sei naturgemäß auch im Tagdienst nicht zu unterschreiten. Die Einrichtung der Klägerin umfasse derzeit 91 Plätze, von denen 83 Plätze belegt seien. Daraus ergebe sich eine erforderliche Mindestanzahl von zwei Pflegefachkräften zu jeder Tages- und Nachtzeit. Im Rahmen der Regelprüfung seien bereits Gefahren für die Bewohner der Einrichtung aufgrund pflegerischer Mängel festgestellt und eine Anordnung zur Abwendung dieser Gefahren erlassen worden. Im Hinblick auf die Aufarbeitung der Mängel sei es ratsam, mehr als die erforderliche Mindestbesetzung von zwei Pflegefachkräften je Schicht einzusetzen; nur so könne eine effiziente Mängelbeseitigung sichergestellt werden.
Die Klägerin nahm hierzu mit nicht datiertem Schreiben wie folgt Stellung: Sie sei der Auffassung, dass im Frühdienst sowie im Spätdienst mindestens zwei Pflegefachkräfte vorzuhalten seien. Bezüglich der Planung im Nachtdienst hielte sie bei 80 Bewohnern täglich eine Pflegefachkraft und eine Pflegehilfskraft vor. Für den 0. Dezember 0000 habe eine neue Wohnbereichsleitung für den „Wohnbereich 3“ in Vollzeit eingestellt werden können. Weitere Einstellungen von Pflegefachkräften seien in Planung.
Am 0. und 0. November 0000 führte der Z. in der Einrichtung auf Grundlage von §§ 114 f. SGB XI eine Regelprüfung durch, in deren Rahmen diverse Mängel betreffend unterschiedliche Qualitätsbereiche festgestellt wurden. Wegen der Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt des Prüfberichts des MO. vom 00. November 0000.
Am 00. November 0000 kontrollierte der Beklagte im Rahmen einer unangemeldeten Prüfung die Einhaltung der Anordnung zu 4 aus der am 00. September 0000 schriftlich bestätigten Ordnungsverfügung.
Mit insgesamt vier Bescheiden vom 00. sowie 00. November 0000 setzte der Beklagte gegen die Klägerin wegen Nichterfüllung der Anordnungen zu 1 und 4 aus der am 00. September 0000 schriftlich bestätigten Ordnungsverfügung Zwangsgelder in Höhe von 11.500,00 €, 500,00 €, 8.250,00 € und 1.000,00 € fest.
Der Beklagte gab der Klägerin mit Ordnungsverfügung vom 00. November 0000, zugestellt am 0. Dezember 0000, auf, ab dem Folgetag nach Zugang der Ordnungsverfügung (beginnend mit dem Frühdienst) dafür zu sorgen, dass zu jeder Tages- und Nachtzeit mindestens eine Pflegefachkraft für jeweils 50 Nutzerinnen und Nutzer in der Einrichtung „N.“ zur Leistung des konkreten Betreuungsbedarfs der Nutzerinnen und Nutzer anwesend ist; bei der momentanen Anzahl der in der Einrichtung lebenden Nutzerinnen und Nutzer sei daher unverzüglich dafür Sorge zu tragen, dass die ständige Anwesenheit von zwei Pflegefachkräften gewährleistet sei (Absatz 1 des Bescheidtenors). Für den Fall, dass die Klägerin dieser Anordnung nicht oder nicht vollständig nachkomme, werde dieser für jeden Fall der Zuwiderhandlung ein Zwangsgeld in Höhe von jeweils 5.000,00 € angedroht (Absatz 2 des Bescheidtenors). Zur Begründung führte der Beklagte im Wesentlichen aus: Die für die Entscheidung maßgeblichen Feststellungen seien den Prüfberichten der Heimaufsicht zu den Prüfungen vom 00. September 0000, 00. Oktober 0000 und 00. November 0000 sowie dem Prüfbericht des MO. vom 00. November 0000 (Prüfung vom 0. und 0. November 0000) zu entnehmen. Aus Letzterem ergäben sich insbesondere auch Mängel in der nächtlichen Versorgung. Wegen der sich anschließenden Wiedergabe von Feststellungen aus dem Prüfbericht des MO. wird auf den Inhalt der Ordnungsverfügung Bezug genommen. Ermächtigungsgrundlage für die Anordnung sei § 15 Abs. 2 WTG NRW. Die anlässlich der Prüfungen festgestellten erheblichen Mängel stellten eine konkrete Gefahr für die Gesundheit der Nutzer und Nutzerinnen dar. Wie bereits ausgeführt gehe die Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen davon aus, dass mindestens eine Pflegefachkraft für jeweils 50 Bewohnerinnen und Bewohner im Nachtdienst erforderlich sei. Aufgrund der bisher noch nicht festgestellten Verbesserung in der Versorgung der Nutzer sei eine Unterschreitung der Mindestanforderung von einer Fachkraft für 50 Bewohnerinnen und Bewohner unabhängig zu welcher Tages- bzw. Nachtzeit nicht vertretbar. Dies werde auch in der Handreichung des (ehemaligen) Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen zur Nachtbesetzung in stationären Pflegeeinrichtungen vom 11. Mai 2017 deutlich. Die Gesundheit der Nutzer und Nutzerinnen der Einrichtung sei ein in hohem Maße schutzwürdiges Gut, dessen Erhalt durch die vorliegende Anordnung nachhaltig gefördert und sichergestellt werde. Aufgrund der den letzten Prüfungen zu entnehmenden Entwicklung sei nicht davon auszugehen, dass hier eine Verbesserung der Situation gegeben sei. Dem Bericht des MO. seien ebenfalls Mängel im Bereich der nächtlichen Versorgung zu entnehmen. Bei der Vorgabe, dass jeweils eine Fachkraft für die Versorgung von 50 Bewohnerinnen und Bewohnern rund um die Uhr eingesetzt sei, handele es sich um eine Mindestanforderung. Bei einer Unterschreitung selbiger sei kaum davon auszugehen, dass die bereits vorhandenen Mängel und Gefahren nachhaltig behoben werden könnten. Die Mängel im Bereich der Wund- und Medikamentenversorgung seien im Tag- und Nachtdienst festgestellt worden und würden als so schwerwiegend bewertet, dass ein Einschreiten mittels ordnungsrechtlicher Anordnung notwendig sei. Eine Verbesserung der Versorgungssituation der Bewohner sei – trotz „Anordnung“ vom 00. September 0000 und Festsetzung von Zwangsgeldern am 0. November 0000 – bisher nicht erkennbar. Vielmehr seien auch in der Prüfung vom 00. November 0000 ähnliche Mängel festgestellt worden. Bereits am 00. September 0000 hätten Vertreter der Einrichtung zugesichert, die Mängel vollumfänglich und nachhaltig zu bearbeiten und zu beseitigen. Demhingegen habe eine nachhaltige und umfassende Beseitigung der Mängel für alle Nutzerinnen und Nutzer im Rahmen der Wund- und Medikamentenversorgung nicht festgestellt werden können; vielmehr habe auch der Z. in seiner Prüfung vom 0. und 0. November 0000 entsprechende Mängel in der Tag- und Nachtversorgung festgestellt. Aufgrund dieser Feststellungen sei daher auch nicht davon auszugehen, dass bei einer Unterschreitung der vom Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen genannten Mindestbesetzung eine Mängelbeseitigung umsetzbar sei. Pflegebedürftige Menschen müssten so gepflegt werden, wie es ihrem Pflege- und Betreuungsbedarf entspreche, und zwar unabhängig von der Tageszeit. Mängel in der nächtlichen Versorgung seien unter anderem dem Bericht des MO. zu entnehmen, sodass die aktuelle Nachtbesetzung in der Einrichtung (eine Fachkraft, eine Hilfskraft) als nicht ausreichend erachtet werde. Zusätzlich seien die Anforderungen an die Besetzung abhängig von der baulichen Struktur und Überschaubarkeit der Einrichtung. In der Einrichtung der Klägerin gebe es zwei Gebäudeteile, die über einen Zugang im Erdgeschoss miteinander verbunden seien, wodurch die Überschaubarkeit erschwert werde. Des Weiteren sei die Bewohnerstruktur zu beachten. So bestehe in der Regel ein erhöhter Bedarf bei Menschen mit demenzieller Beeinträchtigung und Nachtaktivität. Die Einrichtung der Klägerin verfüge im hinteren Gebäudeteil über einen Demenzbereich. Abgesehen hiervon sei zu beachten, dass Notfälle gleichzeitig bei mehreren Personen eintreten könnten, wofür eine angemessene Anzahl an Fachkräften dauerhaft vorzuhalten sei. Eine Unterschreitung der Mindestanforderung von einer Fachkraft je 50 Bewohnerinnen und Bewohner sei vor diesem Hintergrund und aufgrund der festgestellten Mängel als nicht angemessen anzusehen. Angesichts des Ausmaßes der bereits eingetretenen Gefahren und Schädigungen der Bewohnerschaft sei das Entschließungsermessen auf Null reduziert, sodass der Erlass einer Anordnung gemäß § 15 Abs. 2 WTG NRW notwendig sei. Durch die Nichterfüllung der der Klägerin obliegenden Pflichten – „Sicherstellung einer angemessenen Versorgung durch Einhaltung einer dauerhaften Mindestbesetzung von einer Fachkraft je 50 Bewohnerinnen und Bewohner“ – sei die Anordnung zur Abwehr einer gegenwärtigen erheblichen Gefahr unumgänglich und zum Schutz der in der Einrichtung lebenden Nutzerinnen und Nutzer dringend erforderlich. Der Verlauf der Prüfungen seit dem 00. September 0000 habe deutlich gemacht, dass eine nachhaltige Änderung und Verbesserung der Situation für die in der Einrichtung lebenden Nutzerinnen und Nutzer ohne behördliches Einschreiten nicht gewährleistet sei. Hierbei seien die „angeordneten Maßnahmen“ nach pflichtgemäßem Ermessen ausgewählt worden. Sie entsprächen dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, denn sie dienten dazu, die Qualität in der Versorgung der Nutzer und Nutzerinnen in Bezug auf Wund- und Medikamentenversorgung rund um die Uhr zu sichern und so eine mögliche Gefährdung des Nutzerwohls abzuwenden. Ein weniger belastendes und gleichermaßen zwecktaugliches Mittel stehe nicht zur Verfügung. Mit der angeordneten personellen Maßnahme werde lediglich die ordnungsgemäße Durchführung der Leistungen gefordert, zu deren Erbringung die Klägerin gesetzlich oder aufgrund der mit den Bewohnern bzw. deren Betreuern abgeschlossenen Verträge verpflichtet sei. Die Versorgung durch eine Fachkraft für je 50 Bewohner und Bewohnerinnen zu jeder Zeit stelle lediglich eine Mindestanforderung dar, die durch das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen so für erforderlich gehalten werde. Aufgrund der baulichen und strukturellen Gegebenheiten und der festgestellten Mängel in der Einrichtung stelle ein Abweichen von dem genannten Versorgungsschlüssel eine erhebliche Gefahr dar. Angesichts dessen, dass die Klägerin in ihrer Stellungnahme angegeben habe, sie halte den Einsatz einer Pflegefachkraft und einer Hilfskraft bei 80 Bewohnern für ausreichend, sei es erforderlich gewesen, ordnungsrechtlich darauf hinzuwirken, dass die der Klägerin obliegenden Pflichten tatsächlich und zeitnah erfüllt würden, um eine weitere Gefährdung der Bewohner ausschließen zu können. Die Maßnahme sei auch angemessen, weil der hierdurch angestrebte Erfolg nicht außer Verhältnis zu den dem Einrichtungsträger möglicherweise entstehenden Nachteilen stehe. Schließlich sei die Zwangsgeldandrohung geeignet, die Erfüllung der Anordnung sicherzustellen, wobei die Bemessung am unteren Ende des gesetzlichen Rahmens erfolgt sei. Angesichts der wiederholt festgestellten Verstöße sei das angedrohte Zwangsgeld für den jeweiligen Einzelfall so zu bemessen, dass zu erwarten sei, dass die Klägerin „den Auflagen [der] Ordnungsverfügung nachkommen [werde]“.
Die Klägerin hat am 00. Dezember 0000 die vorliegende Klage erhoben. Zu deren Begründung führt sie im Wesentlichen aus: Die zunächst bestehenden pflegefachlichen Mängel seien sukzessive abgearbeitet worden. Bereits im Rahmen einer Prüfung der Heimaufsichtsbehörde am 00. Dezember 0000 habe eine Vertreterin des Beklagten mündlich festgestellt, dass die Wundversorgung den pflegefachlichen Anforderungen nunmehr genüge. Im Hinblick auf die Medikamentenversorgung seien bei dieser Prüfung drei der Wohnbereiche als ordnungsgemäß bestätigt worden, während der vierte Wohnbereich noch geringe Mängel aufgewiesen habe, welche durch einen gleichzeitig mit der Prüfung stattfindenden Notarzteinsatz begründet gewesen seien. Im Jahr 2024 habe die Einrichtung eine weitere deutliche Verbesserung der Pflegequalität erreicht, was ein Prüfbericht des MO. über eine am 0. August 0000 durchgeführte Prüfung bestätige. Der Beklagte selbst habe mit E-Mail vom 00. Mai 0000 die gute Qualitätsentwicklung festgestellt; bereits zuvor sei ein freiwillig erklärter Belegungsstopp einvernehmlich aufgehoben worden. Durch die Anordnung, für die ständige Anwesenheit von zwei Pflegefachkräften zu sorgen, werde innerhalb kürzester Zeit sowie unbefristet Präsenzpersonal gefordert und die Nichteinhaltung mit einem extrem hohen Zwangsgeld bedroht, welches ungefähr dem Monatsgehalt einer Pflegefachkraft mit Nachtzuschlägen entspreche. Weder sei sie – die Klägerin – in die Lage versetzt worden, durch eine angemessene Übergangszeit die entsprechenden Fachkräfte, insbesondere für die Nacht, zu „beschaffen“, noch sei in der Anordnung eine Regelung vorgesehen, wie bei kurzfristigen Krankheitsfällen vorzugehen sei. Hierbei sei anzumerken, dass die größte Schwierigkeit in der Besetzung des Nachtdienstes mit zwei Pflegefachkräften liege. Abgesehen davon, dass für den zusätzlichen Einsatz einer weiteren Pflegefachkraft speziell im Nachtdienst keine Rechtsgrundlage ersichtlich sei, stünde die Anordnung im Widerspruch zu der bundesrechtlichen Entwicklung eines wissenschaftlich fundierten Ansatzes der Personalbedarfsberechnung, die den gezielteren Einsatz von Pflegefachkräften und einen umfassenderen Einsatz von Pflegehilfskräften als bisher anstrebe. Bisher sei die Einrichtung in der Nacht – wie es allgemein üblich sei und auch von den Pflegekassen refinanziert werde – mit einer Pflegefachkraft und einer Pflegehilfskraft besetzt gewesen. Infolge der Anordnung müsse ab sofort eine Umstrukturierung des Nachtdienstes erfolgen, was aufgrund des bestehenden Mangels an Pflegefachkräften nicht ohne weiteres möglich sei. Die in der Ordnungsverfügung aufgeführten Mängel beträfen die Tätigkeit des Nachtdienstes zudem nur sehr peripher; insbesondere erfolge die Wundversorgung nicht nachts. Im Übrigen sei anzumerken, dass eine Vielzahl der Tätigkeiten in der Nacht ohne weiteres durch Hilfskräfte umgesetzt werden könnten, weil es sich überwiegend um Themen der Grundpflege handele. Um die Anordnung vollumfassend zu erfüllen, sei es speziell für die Nacht erforderlich, auf teure Leasingkräfte zurückzugreifen. Im Hinblick auf die Zwangsgeldandrohung sei das Fehlen einer angemessenen Frist zur Erfüllung der Anordnung zu beanstanden. Die Umsetzung der Anordnung – jedenfalls im Hinblick auf den Nachtdienst – „innerhalb der gegebenen Erfüllungsfrist“ sei ihr nicht zuzumuten; diese erfordere derzeit die Beschäftigung von Leasingkräften im Umfang von 300 Stunden im Monat (172 Stunden entsprächen einer Vollzeitkraft). Die hierbei anfallenden Mehrkosten seien bekanntlich nicht refinanzierbar. Zu berücksichtigen sei auch, dass nach ihrer Kenntnis bisher, also seit Eröffnung der Einrichtung vor 13 Jahren, vom Beklagten – wie auch von den Pflegekassen – die Besetzung des Nachtdienstes mit einer Pflegefachkraft und einer Pflegehilfskraft akzeptiert worden sei. Derzeit beschäftige sie zwei Pflegehilfskräfte zur Abdeckung des Nachtdienstes, denen ein Tausch in die Tagesschicht aus familiären Gründen nicht möglich sei. Die Arbeitsverträge dieser Personen müssten nunmehr betriebsbedingt gekündigt werden. Das angedrohte Zwangsgeld sei unter Verstoß gegen § 58 Abs. 1 und Abs. 2 VwVG NRW unangemessen hoch bemessen. Dieses drohe ihr bereits „aus objektiven Gründen“ – insbesondere bei kurzfristigen Krankheiten – bei Ausfall der zweiten Fachkraft. Ein Zwangsgeld in Höhe von 5.000,00 € für bereits einen einzigen Verstoß stelle für eine Pflegeeinrichtung eine erhebliche finanzielle Belastung und somit ein erhebliches wirtschaftliches Risiko dar. Die Festsetzung eines solchen Zwangsgeldes stehe daher außer Verhältnis zu dem Zweck des Zwangsmittels, die Besetzung einer einzelnen Schicht sicherzustellen. Die fehlende Verhältnismäßigkeit ergebe sich auch daraus, dass aus der Ordnungsverfügung nicht ersichtlich sei, wann eine Erledigung eintrete. Dies stelle sich insbesondere deshalb als rechtswidrig dar, weil die Anordnung nicht zeitlich und inhaltlich befristet worden sei. Aus dem in § 15 Abs. 2 (Satz 1) WTG NRW verankerten Erfordernis der „Erforderlichkeit“ folge, dass aus der behördlichen Anordnung klar erkennbar sein müsse, wann mit den angeordneten Maßnahmen das vorgegebene Ziel erreicht werde.
Die Klägerin beantragt,
die Ordnungsverfügung des Beklagten vom 00. November 0000 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung nimmt der Beklagte Bezug auf die Ausführungen in der angefochtenen Ordnungsverfügung und trägt darüber hinausgehend im Wesentlichen vor: Im Rahmen der am 00. Dezember 0000 durchgeführten „Nachprüfung“ sei entgegen den Ausführungen der Klägerin die eigentliche Wundversorgung nicht überprüft worden; die Prüfung habe sich vielmehr auf die Befolgung der Anordnung zu 1 aus der Ordnungsverfügung vom 00. September 0000 („schriftliche Meldung der Wohnbereiche an eine Leitungskraft der Einrichtung über vorhandene und in der Vorwoche abgeheilte Wunden […]“) beschränkt und sei insoweit zu einem positiven Ergebnis gekommen. Im Hinblick auf den Aspekt „Medikamentenversorgung“ sei lediglich die zeitlich korrekte Vergabe von Arzneimitteln, nicht indes die Ergebnisqualität überprüft worden; erstere sei für drei von vier Wohnbereichen bejaht worden. Soweit die Klägerin im Hinblick auf den vierten Wohnbereich auf einen zeitgleichen Notarzttermin verweise, sei zu bedenken, dass Notarzteinsätze in der Altenhilfe keine Seltenheit darstellten und auch in diesen Situationen eine ordnungsgemäße Versorgung der Nutzer sicherzustellen sei. In der angefochtenen Ordnungsverfügung werde der Klägerin eine gewisse Planungszeit eingeräumt, indem die Forderung, eine Fachkraft für je 50 Bewohner vorzuhalten, ab dem Frühdienst (6:00 Uhr) des nächsten Tages nach Zugang der Ordnungsverfügung Geltung beanspruche. Eine längere Planungszeit sei nicht hinnehmbar, weil in den vorangegangenen Prüfungen der Heimaufsichtsbehörde sowie des MO. erhebliche Gefährdungen für die Bewohnerschaft festgestellt worden seien. Die festgestellten Mängel zeigten eindeutig, dass der Klägerin eine adäquate Versorgung im Nachtdienst mit einer Pflegefachkraft und einer Pflegehilfskraft nicht möglich sei. Die in der Ordnungsverfügung angeführte Handreichung des (damaligen) Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen gehe davon aus, dass eine Fachkraft in der nächtlichen Versorgung nur in sehr kleinen, überschaubaren Einheiten und bei Bewohnern mit geringem Pflegebedarf ausreiche. Dies treffe auf die Einrichtung der Klägerin eindeutig nicht zu. Zudem fielen auch in der gesamten Nacht Aufgaben an, welche von Fachkräften durchzuführen seien. Hierzu gehörten erforderliche, vom Standard abweichende Medikamentenvergaben wie z.B. die Einschätzung und Vergabe von Bedarfsmedikationen, die Vergabe von Betäubungsmitteln, Tropfen, Spritzen und Infusionen. Darüber hinaus seien die Fachkräfte bei auftretenden Notfällen durch lebensnotwendige Sofortmaßnahmen besonders gefordert. Auch wenn im Nachtdienst überwiegend grundpflegerische Maßnahmen durchzuführen seien, dürften behandlungspflegerische Maßnahmen keinesfalls vernachlässigt werden. Hierzu zählten beispielsweise Kompressionswickel in den frühen Morgenstunden, Krankenbeobachtung, Krisenbegleitung, Absaugen, Legen von Dauerkathetern, Infusionsgaben und das Anreichen von Speisen bei Aspirationsgefahr als häufige Begleiterscheinung bei Demenzerkrankungen. Ebenfalls sei das Führen und Planen der Dokumentation auch nachts erforderlich; insbesondere seien Vorgänge aus dem Nachtdienst zu dokumentieren, um dem Tagdienst die erforderliche Maßnahmenplanung zu ermöglichen. Der Hinweis der Klägerin, angesichts des Notarzteinsatzes in den Morgenstunden des 00. Dezember 0000 sei eine den Verordnungen entsprechende Medikamentenversorgung nicht möglich gewesen, zeige umso mehr die Notwendigkeit einer entsprechenden personellen Besetzung auch im Nachtdienst. Auch in den späten Abend- oder Nachtstunden seien Notfälle nicht auszuschließen, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bewohnerschaft sei in diesen Zeiten dann nicht gegeben und mögliche weitere Notsituationen könnten nicht erkannt werden. Hierbei komme erschwerend hinzu, dass in der Einrichtung zwei Demenzbereiche betrieben würden, denn aufgrund des Krankheitsbildes der Bewohner sei von einer erhöhten Nachtaktivität auszugehen. Soweit die Klägerin im Hinblick auf die Zwangsgeldandrohung das Fehlen einer angemessenen Frist zur Erfüllung der Anordnung moniere, sei entgegenzuhalten, dass auf dem Markt eine Vielzahl von Anbietern bereitstehe, welche innerhalb kürzester Zeit Pflegefachkräfte entgeltlich zur Verfügung stellen könnten. Insbesondere kurzfristige Personalausfälle seien in der Pflege an der Tagesordnung. Es sei aufgrund der im WTG NRW geforderten ständigen Fachkräftepräsenz ein übliches Vorgehen, ausgefallenes Personal kurzfristig zu ersetzen. Insbesondere dürften auch krankheitsbedingte Ausfälle nicht zu einer Unterversorgung der Bewohner führen. Eine aus Kostengründen billigend in Kauf genommene Unterversorgung sei nicht hinnehmbar. Ergänzend sei anzumerken, dass die Kosten im Rahmen der Verhandlungen zur Vergütungsvereinbarung geltend zu machen seien. Ungeachtet dessen, dass die Nachtbesetzung in der Vergangenheit toleriert worden sei, sei nun deutlich erkennbar, dass die nächtliche Versorgung die Nachtdienstbesetzung deutlich überfordere; das Einschreiten sei daher dringend erforderlich gewesen. Soweit die Klägerin auf das Erfordernis betriebsbedingter Kündigungen verweise, sei anzumerken, dass der Einsatz einer Pflegehilfskraft – neben den beiden Fachkräften – nicht zu beanstanden sei, vielmehr ausdrücklich begrüßt werde. Im Hinblick auf die Höhe des angedrohten Zwangsgeldes sei schließlich auszuführen, dass die Vorgänge seit dem 00. September 0000 eindeutig gezeigt hätten, dass ein angemessen hohes Zwangsgeld erforderlich sei, weil zu gering bemessene Zwangsgelder seitens der Klägerin unbeachtet geblieben seien. Das Zwangsgeld sei unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Fachkräfte von externen Personalanbietern kostenintensiver als eigene Fachkräfte seien, mit 5.000,00 € bemessen worden. Werde das Zwangsgeld zu niedrig festgesetzt, könne die Klägerin erwägen, die Anordnung nicht umzusetzen, um Kosten für das Fachpersonal einzusparen.
Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht kann durch die Einzelrichterin entscheiden, nachdem ihr das Verfahren mit Beschluss der Kammer vom 25. Oktober 2024 gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 VwGO zur Entscheidung übertragen worden ist.
Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig, insbesondere fristgerecht erhoben worden, und begründet. Die unter Beachtung der formellen Vorgaben – insbesondere des Erfordernisses der vorherigen Anhörung (§ 28 Abs. 1 VwVfG NRW) – erlassene Ordnungsverfügung des Beklagten vom 00. November 0000 ist materiell rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
1. Die Anordnung, dass zu jeder Tages- und Nachtzeit mindestens eine Pflegefachkraft für jeweils 50 Nutzerinnen und Nutzer in der Einrichtung der Klägerin zur Leistung des konkreten Betreuungsbedarfs anwesend sein muss (Absatz 1 des Bescheidtenors), lässt sich nicht auf die vom Beklagten herangezogene Ermächtigungsgrundlage – § 15 Abs. 2 Satz 1 WTG NRW – stützen. Nach dieser Vorschrift sollen in Fällen, in denen festgestellte oder die Ursachen für drohende Mängel nicht abgestellt werden, gegenüber den Leistungsanbieterinnen und Leistungsanbietern Anordnungen erlassen werden, die zur Beseitigung einer eingetretenen oder Abwendung einer drohenden Beeinträchtigung des Wohls der Nutzerinnen und Nutzer und zur Durchsetzung der den Leistungsanbieterinnen und Leistungsanbietern obliegenden Pflichten erforderlich sind. Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit derartiger ordnungsbehördlicher Anordnungen ist auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung abzustellen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 11. Juli 2012 – 12 B 331/12 –, juris Rn. 2 ff.; VG Düsseldorf, Beschluss vom 24. November 2021 – 26 L 2307/21 –, juris Rn. 10.
Es kann dahinstehen, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen von § 15 Abs. 2 Satz 1 WTG NRW zum somit maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Ordnungsverfügung vorlagen, also in der Einrichtung der Klägerin festgestellte Mängel oder die Ursachen für drohende Mängel (noch) nicht abgestellt wurden. Selbst wenn dies zu bejahen wäre, weil die von der Heimaufsichtsbehörde des Beklagten sowie vom Medizinischen Dienst Nordrhein im Zeitraum vom 00. September 0000 bis zum 00. November 0000 im „Q.“ festgestellten Mängel fortbestanden, erwiese sich die Ordnungsverfügung auf Rechtsfolgenseite angesichts einer fehlerhaften Ermessensausübung durch den Beklagten als rechtswidrig.
Die allgemeine Eingriffsermächtigung des § 15 Abs. 2 Satz 1 WTG NRW räumt der Heimaufsichtsbehörde bei der Auswahl der „erforderlichen“ Anordnungen ein Ermessen ein. Die Rechtmäßigkeit einer hierauf gestützten heimrechtlichen Anordnungsverfügung setzt damit voraus, dass die Behörde das ihr zustehende Ermessen erkannt, es in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise unter Berücksichtigung des vollständigen erheblichen Sachverhalts ausgeübt und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens nicht überschritten hat, vgl. § 114 Satz 1 VwGO.
Vgl. VG Aachen, Beschluss vom 24. Januar 2019 – 8 L 1173/18 –, juris Rn. 8.
Daran fehlt es vorliegend. Zwar war der Beklagte sich darüber im Klaren, dass die Auswahl einer auf Grundlage von § 15 Abs. 2 Satz 1 WTG NRW zu erlassenden Anordnung in sein Ermessen gestellt ist; er hat sich aber im Rahmen der Ermessensausübung von sachfremden und damit rechtsfehlerhaften Erwägungen leiten lassen (Fall des Ermessensfehlgebrauchs). So ging der Beklagte offenkundig davon aus, dass Leistungsanbieter, welche wie die Klägerin Einrichtungen mit umfassendem Leistungsangebot (§§ 18 ff. WTG NRW) betreiben, auch ohne entsprechende behördliche Anordnung und unabhängig von den Umständen des jeweiligen Einzelfalles dazu verpflichtet sind, in ihren Einrichtungen für die ständige Anwesenheit von mindestens einer Pflegefachkraft je 50 Bewohnerinnen bzw. Bewohner zu sorgen. Besagte Rechtsauffassung geht bereits aus dem Prüfbericht des Beklagten vom 00. Oktober 0000 hervor, in welchem dieser auf Seite 4 ausführt:
„Die Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichtes von Nordrhein-Westfalen (OVG NRW) geht davon aus, dass mindestens eine Pflegefachkraft (nicht Pflegekraft!) für jeweils 50 Nutzerinnen und Nutzer im Nachtdienst erforderlich ist (Beschluss OVG vom 03.07.2009 – 12 A 2630/07). Dieser Wert ist naturgemäß auch im Tagdienst, wo noch weitere Aufgaben durch die Fachkräfte zu verrichten sind, nicht zu unterschreiten.“
Ein gleichlautender Passus findet sich im Anhörungsschreiben des Beklagten vom 00. Oktober 0000.
In der angefochtenen Ordnungsverfügung vom 00. November 0000 bekräftigt der Beklagte die vorstehende Rechtsauffassung und führt auf den Seiten 5 ff. aus (Hervorhebung durch das Gericht):
„Auf Grund dieser Tatsache und der bisher noch nicht festgestellten Verbesserung in der Versorgung der Nutzer, ist eine Unterschreitung der Mindestanforderung von einer Fachkraft für 50 Bewohnerinnen und Bewohner unabhängig zu welcher Tages- bzw. Nachtzeit nicht vertretbar. Dies wird auch in der Handreichung des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein- Westfalen zur Nachtbesetzung in stationären Pflegeeinrichtungen vom 11.05.2017 deutlich. […]
Bei der Vorgabe, dass jeweils eine Fachkraft für die Versorgung von 50 Bewohnerinnen und Bewohner rund um die Uhr eingesetzt ist, handelt es sich um eine Mindestanforderung. Bei einer Unterschreitung dieser ist kaum davon auszugehen, dass die bereits vorhandenen Mängel und Gefahren nachhaltig behoben werden können. […].
Auf Grund dieser Feststellungen ist daher auch nicht davon auszugehen, dass bei einer Unterschreitung, der vom OVG NRW genannten Mindestbesetzung eine Mängelbeseitigung umsetzbar ist. […]
Eine Unterschreitung der Mindestanforderung von einer Fachkraft je 50 Bewohnerinnen und Bewohner ist vor diesem Hintergrund und auf Grund der festgestellten Mängel als nicht angemessen anzusehen. […]
Durch die Nichterfüllung der der [Klägerin] obliegenden Pflichten – Sicherstellung einer angemessenen Versorgung durch Einhaltung einer dauerhaften Mindestbesetzung von einer Fachkraft je 50 Bewohnerinnen und Bewohner – ist die Anordnung der oben genannten Maßnahmen zur Abwehr einer gegenwärtigen erheblichen Gefahr unumgänglich […].
Mit der von mir angeordneten Maßnahme zu Punkten 1 des Tenors wird lediglich die ordnungsgemäße Durchführung der Leistungen eingefordert, zu deren Erbringung die [Klägerin] gesetzlich oder aufgrund der mit den Bewohnern bzw. deren Betreuern abgeschlossenen Verträgen auch verpflichtet ist. Die Versorgung durch eine Fachkraft je 50 Bewohner und Bewohnerinnen zu jeder Zeit stellt lediglich eine Mindestanforderung dar, die durch das OVG NRW so für erforderlich gehalten wird (Beschluss OVG NRW vom 03.07.2009 – 12 A 2630/07). Auf Grund der baulichen und strukturellen Gegebenheiten und der festgestellten Mängel in der Einrichtung stellt ein Abweichen von dem genannten Versorgungschlüssel eine erhebliche Gefahr dar.“
Der Beklagte fühlte sich somit bei Betätigung seines Auswahlermessens ersichtlich an die von ihm wiederholt zitierte (vermeintliche) Rechtsprechung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen sowie die hierauf bezugnehmenden Ausführungen des für ihn zuständigen Ministeriums gebunden. Die vom Beklagten seiner Ermessensentscheidung zugrunde gelegte Rechtsauffassung ist indes fehlerhaft. Eine generelle Verpflichtung von Leistungsanbietern, in Einrichtungen mit umfassendem Leistungsangebot für die ständige Anwesenheit von mindestens einer Pflegefachkraft je 50 Bewohner bzw. Bewohnerinnen zu sorgen, existiert nicht.
Eine derartige personelle „Mindestanforderung“ bzw. „Mindestbesetzung“ folgt insbesondere nicht aus den Vorgaben des WTG NRW. Dieses enthält in § 21 Abs. 5 Satz 2 lediglich die – nicht an die jeweilige Bewohnerzahl anknüpfende – Vorgabe, dass in Einrichtungen mit umfassendem Leistungsangebot jederzeit, auch nachts und an Wochenenden, mindestens eine zur Leistung des konkreten Betreuungsbedarfes der Nutzerinnen und Nutzer geeignete Fachkraft anwesend sein muss. Hierbei kann die zuständige Behörde gemäß § 21 Abs. 5 Satz 3 WTG NRW bei entsprechendem Bedarf – unter Berücksichtigung der in § 21 Abs. 5 Sätze 4 bis 6 WTG NRW angeführten Kriterien – höhere Anforderungen festlegen. Eine entsprechende Anordnung hat der Beklagte gegenüber der Klägerin bislang nicht erlassen.
Nichts anderes folgt aus dem vom Beklagten wiederholt zitierten Beschluss des 12. Senates des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 3. Juli 2009 (Az.: 12 A 2630/07). Abgesehen davon, dass der Beschluss sich mit anderen rechtlichen Fragestellungen befasst, lässt sich diesem der vom Beklagten angenommene „Versorgungschlüssel“ von mindestens einer Pflegefachkraft für jeweils 50 Bewohner zu jeder Tages- und Nachtzeit nicht entnehmen. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf die Rn. 25 ff. des Beschlusses (juris), welche für den Beklagten erkennbar den Bezugspunkt bilden (vgl. insoweit auch Seite 3 der vorbezeichneten ministeriellen Handreichung). Die dort enthaltenen Ausführungen erschöpfen sich in der Zitierung diverser „sachverständige(r) Erkenntnisse“, welche nach Auffassung des Oberverwaltungsgerichts gegen eine „weitreichende Indizwirkung“ von in Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen im Sinne von § 80a SGB XI a.F. enthaltenen allgemeinen Personalschlüsseln sprechen.
Die somit fehlerhafte Annahme des Beklagten, für Einrichtungen mit umfassendem Leistungsangebot existiere eine generelle personelle Mindestvorgabe von einer Pflegefachkraft je 50 Bewohner, hinderte diesen an einer ordnungsgemäßen Ermessensausübung. Insbesondere war der Beklagte sich der Eingriffsintensität seines Handelns nicht bewusst, denn er ging davon aus, die Anordnung habe lediglich eine die Klägerin ohnehin treffende Verpflichtung zum Gegenstand. Dies wird nicht zuletzt dadurch deutlich, dass der Beklagte seine ermessensbezogenen Ausführungen auf die – von ihm im Ergebnis verneinte – Frage konzentriert hat, ob aufgrund der Umstände des Einzelfalles eine „Unterschreitung“ der personellen „Mindestbesetzung“ zugelassen werden könne.
Ohne Belang ist, ob es sich bei der angefochtenen Anordnung im Ergebnis – ungeachtet der fehlerhaften Ermessensausübung – um eine grundsätzlich zulässige Rechtsfolge handelt. Ist die Ermessensausübung – wie hier – fehlerhaft, besteht im Fall der Anfechtungsklage schon allein aus diesem Grund grundsätzlich ein Anspruch auf Aufhebung des Verwaltungsaktes.
Vgl. Riese in: Schoch/Schneider, VwGO, 45. EL Januar 2024, § 114 Rn. 72; Wolff, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Auflage 2018, § 114 Rn. 196.
Schließlich kommt eine Heilung gemäß § 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG NRW nicht in Betracht. Danach kann eine Behörde die erforderliche Begründung eines Verwaltungsaktes – einschließlich der aus ihrer Sicht relevanten Ermessenserwägungen – bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz eines verwaltungsgerichtlichen Verfahrens nachholen. Dies betrifft jedoch nur den Fall, dass Gründe, die für den Erlass eines Verwaltungsaktes maßgebend und in der zunächst gegebenen Begründung nicht oder nicht ausreichend wiedergegeben worden waren, nachträglich bekanntgegeben werden, nicht aber ein „Nachschieben von Gründen“ in dem Sinne, dass die von der Behörde tatsächlich angestellten Erwägungen im Nachhinein korrigiert und durch neue oder andere Erwägungen ergänzt oder ausgewechselt werden.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 16. Dezember 2008 – 1 WB 19.08 –, juris Rn. 48; OVG NRW, Urteil vom 16. März 2012 – 2 A 760/10 –, juris Rn. 75; OVG Lüneburg, Beschluss vom 30. April 2010 – 10 ME 186/09 –, juris Rn. 15 m.w.N.
Angesichts des Umstandes, dass der Beklagte sein Auswahlermessen auf Grundlage rechtsfehlerhafter Erwägungen ausgeübt hat, käme vorliegend allein ein solches – unzulässiges – „Nachschieben von Gründen“ in Betracht.
Ein derartiges „Nachschieben“ ist auch nicht nach § 114 Satz 2 VwGO möglich, wonach die Verwaltungsbehörde ihre Ermessenserwägungen hinsichtlich des Verwaltungsaktes auch noch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren ergänzen kann. Ob ein Nachschieben von Ermessenserwägungen zulässig ist, bestimmt sich allein nach dem materiellen Recht und dem Verwaltungsverfahrensrecht. § 114 Satz 2 VwGO regelt hingegen lediglich, unter welchen Voraussetzungen derart veränderte Ermessungserwägungen im Prozess zu berücksichtigen sind.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. Juni 2013 – 8 C 46.12 –, juris Rn. 31; OVG NRW, Urteil vom 2. Februar 2001 – 12 A 2882/99 –, juris Rn. 40; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 19. August 2024 – 10 S 232/24 –, juris Rn. 80; VG Düsseldorf, Beschluss vom 10. September 2018 – 6 L 1401/18 –, juris Rn. 119.
Dabei macht schon der Wortlaut („ergänzen“) deutlich, dass § 114 Satz 2 VwGO weder den Fall der erstmaligen Ausübung von Ermessen noch denjenigen der vollständigen Auswechselung der die Ermessensentscheidung tragenden Gründe erfasst.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 2. Februar 2001 – 12 A 2882/99 –, juris Rn. 44; VG Düsseldorf, Beschluss vom 10. September 2018 – 6 L 1401/18 –, juris Rn. 119 – jeweils m.w.N.
2. Auch scheidet § 21 Abs. 5 Satz 3 WTG NRW als Ermächtigungsgrundlage für die in Absatz 1 des Bescheidtenors enthaltene Anordnung aus. Hierbei kann dahinstehen, ob ein Rückgriff auf besagte Vorschrift bereits deshalb nicht in Betracht kommt, weil der Beklagte in der angefochtenen Ordnungsverfügung ausschließlich § 15 Abs. 2 Satz 1 WTG NRW als Ermächtigungsgrundlage benannt und unter dessen Voraussetzungen subsumiert hat.
Vgl. zur Problematik des „Austauschs der Ermächtigungsgrundlage“ durch das Verwaltungsgericht BVerwG, Beschluss vom 29. Juli 2019 – 2 B 18.18 –, juris Rn. 17; OVG NRW, Beschluss vom 29. Mai 2024 – 11 A 119/23 –, juris Rn. 27 m.w.N.
Denn die vorangehenden Ausführungen betreffend die fehlerhafte Ermessensausübung durch den Beklagten würden im Rahmen einer auf Grundlage von § 21 Abs. 5 Satz 3 WTG NRW zu treffenden Ermessensentscheidung in gleicher Weise Geltung beanspruchen.
3. Mangels wirksamen Grundverwaltungsaktes ist auch die in Absatz 2 des Bescheidtenors enthaltene Zwangsgeldandrohung (vgl. §§ 55 Abs. 1, 57 Abs. 1 Nr. 2, 60, 63 VwVG NRW) rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:
Innerhalb eines Monats nach Zustellung dieses Urteils kann bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf schriftlich beantragt werden, dass das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster die Berufung zulässt. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster schriftlich einzureichen.
Der Antrag ist zu stellen und zu begründen durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder eine diesen gleichgestellte Person als Bevollmächtigten. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Auf die besonderen Regelungen in § 67 Abs. 4 Sätze 7 und 8 VwGO wird hingewiesen.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
5.000,00 Euro
festgesetzt.
Gründe
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 2 GKG. Der festgesetzte Wert entspricht dem Auffangstreitwert.
Gegen diesen Beschluss kann innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls das Verwaltungsgericht ihr nicht abhilft. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf der genannten Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes zweihundert Euro übersteigt. Die Beschwerde findet auch statt, wenn sie das Gericht, das die Entscheidung erlassen hat, wegen der grundsätzlichen Bedeutung der zur Entscheidung stehenden Frage zulässt.

Zitierte Normen: §§ 114 f. SGB XI
§§ 18 ff. WTG
§ 80a SGB XI
§ 167 VwGO
§ 2 Abs. 2 Nr. 1, 18 Abs. 1 WTG
§ 14 Abs. 1, 23 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 WTG
§ 21 Abs. 5 WTG
§ 15 Abs. 2 WTG
§ 58 Abs. 1 und Abs. 2 VwVG NRW
§ 6 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 28 Abs. 1 VwVfG NRW
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 15 Abs. 2 Satz 1 WTG
§ 15 Abs. 2 Satz 1 WTG
§ 15 Abs. 2 Satz 1 WTG
§ 114 Satz 1 VwGO
§ 21 Abs. 5 Satz 3 WTG
§ 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG NRW
§ 114 Satz 2 VwGO
§ 15 Abs. 2 Satz 1 WTG
§ 55 Abs. 1, 57 Abs. 1 Nr. 2, 60, 63 VwVG NRW
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO
§ 52 Abs. 2 GKG

Zitierte Entscheidungen: 12 A 2630/07
12 B 331/12
26 L 2307/21
8 L 1173/18
1 WB 19.08
2 A 760/10
10 ME 186/09
8 C 46.12
12 A 2882/99
10 S 232/24
6 L 1401/18
2 B 18.18
11 A 119/23