Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-01-25, Aktenzeichen L 4 KA 65/19
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2023:0125.L4KA65.19.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. Oktober 2019 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungs-verfahrens unter Einschluss der dem Kläger zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen notwendigen außergerichtlichen Kosten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Regresses i.H.v. 2.170,07 € aufgrund einer Einzelfallprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) 23220 (Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 2012.
Der Kläger ist seit dem 8. April 1996 als psychologischer Psychotherapeut in A-Stadt unter der BSNR 42 69 855 niedergelassen und nimmt seitdem an der vertragspsychotherapeutischen/-ärztlichen Versorgung teil.
Mit Schreiben vom 25. Februar 2015 informierte die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Hessen (PS) den Kläger über die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung bezüglich der Quartale I/2012 bis IV/2012 bezogen auf die GOP 23220 EBM und erbat die Mitteilung eventuell bestehender Praxisbesonderheiten und kompensatorischer Einsparungen. Im Quartal I/2012 betrage die Überschreitung + 147,57 %, im Quartal II/2012 liege die Überschreitung bei + 152,68 %, im Quartal III/2012 ergebe sich eine Überschreitung von + 170,18 % und die Überschreitung habe im Quartal IV/2012 bei + 142,61 % - jeweils im Verhältnis zur maßgeblichen Fach-/Vergleichsgruppe der vollzugelassenen psychologischen Psychotherapeuten – gelegen. Zur Begründung der Überschreitungen wies der Kläger in seiner Stellungnahme vom 19. März 2015 darauf hin, dass er schwerpunktmäßig mit chronisch kranken Patienten, vornehmlich Schmerzpatienten und multimorbid erkrankten Menschen arbeite, die seit 2000 in steigendem Umfang in seine Praxis überwiesen würden. Die folgenden Diagnosegruppen seien insoweit zu nennen, die fachlich begründeten, aus welchen Gründen die Ziffer 23220 in dieser Höhe und in dieser Weise abgerechnet werden müsse: chronische Schmerzerkrankungen mit somatischen und psychischen Faktoren, Somatisierungsstörungen, Verhaltensprobleme und Complianceprobleme bei chronischen Erkrankungen, Ängste bei und nach somatischen Erkrankungen, somatische Erkrankungen mit psychischer Beteiligung, dermatologische Erkrankungen mit psychischer Beteiligung, Psychosen im schubfreien Intervall, dissoziative Störungen, seltene Erkrankungen oder unklare Diagnosen mit offenbar psychischer Beteiligung. Bei dieser Klientel sei, auch nach erfolgreichem Abschluss einer Behandlung, die Notwendigkeit einer niederfrequenten psychotherapeutischen Grundversorgung gegeben, um zeitnah Krisen abfangen zu können und dadurch Kosten einzusparen. Das Vorgehen, sich ausschließlich an den absoluten Abrechnungszahlen einiger Abrechnungsziffern zu orientieren, sei äußerst fragwürdig. Die in den Psychotherapie-Richtlinien (PT-RL) festgelegten Stundenkontingente für Verhaltenstherapie seien nicht für die Behandlung von multimorbiden chronischen Erkrankungen ausgelegt. Derartige Störungen könnten nicht in max. 60 Sitzungen geheilt werden. Die multimodale interdisziplinäre Behandlung erfordere einen längeren Betreuungshorizont. Hier biete die GOP 23220 EBM ihm folgende Möglichkeiten: Nach einer erfreulich verlaufenen ambulanten Therapie von 25 oder 45 Sitzungen könne er den Patienten durch die Übernahme in die psychotherapeutische Grundversorgung ein niederschwelliges Angebot machen, das helfe, evtl. Krisen zu überbrücken und stabil zu bleiben. Der Erfolg zeige sich besonders deutlich in der Verringerung der notwendigen Medikamente, weniger Krankenhausaufenthalten, weniger Arztbesuchen und besserer Bindung an die Behandler (Vermeidung von doctor hopping). Insgesamt bitte er um Anerkennung, dass der statistische „Gipfel“ der Anzahl der abgerechneten Gesprächsziffern 23220 EBM auch im Jahre 2012 nicht aus einem inflationären unkritischen Abrechnungsverhalten resultiere, sondern aus folgendem resultiere: dem durchschnittlichen Abrechnungsverhalten der Vergleichspraxen, den absoluten Fallzahlen pro Quartal und Praxis der Vergleichspraxen, seiner „Spezialisierung“ auf bestimmte Diagnosegruppen, dem veränderten Überweisungsverhalten der ärztlichen Kollegen, der zunehmenden Akzeptanz psychotherapeutischer Leistungen in der Öffentlichkeit, der verbesserten regionalen Vernetzung und dem steigenden Anteil von chronisch und multifaktoriell Erkrankten in der Gesellschaft. Aus ökonomischen Gründen habe er kein Interesse an der Ausweitung, da er aufgrund der viel zu geringen Honorierung einen wesentlich niedrigeren Quartalsumsatz hinnehmen müsse, als er ihn hätte, wenn er mehr antragspflichtige Leistungen pro Quartal abrechnen könne.
Die PS stellte eine Überschreitung bei den Ansätzen der GOP 23220 EBM im Vergleich zur Fachgruppe (FG) im Umfang eines so genannten „offensichtlichen Missverhältnisses“ fest und beauftragte unter dem 24. Juni 2015 einen Prüfreferenten, einen psychologischen Psychotherapeuten, mit der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes der GOP 23220 EBM im streitgegenständlichen Zeitraum (Übergang von der statistischen Vergleichsprüfung zur eingeschränkten Einzelfallprüfung). Der Prüfreferent führte aus, dass der Kläger in jeglichem der 4 Quartale Ziffern auf unklare Weise angesetzt habe, vermutlich um Antragstellungen und Verlängerungsanträge zu vermeiden (z.B.: 3 Sitzungen Langzeittherapie – LZT -, dann 14 Ziffern Gespräch, dann wiederum 3 LZT oder Kurzzeittherapie – KZT - und Gespräch im Wechsel usw.). Die Einleitung einer antragspflichtigen Behandlung sei nicht erkennbar. Auf diese Weise würden Therapien gestreckt, bei welchen im Normalfall ein Antrag oder ein Verlängerungsbericht zu erstellen sei, wodurch eine Mengenausweitung erfolge. Eine Gesprächsziffer (5 x) zwischen zwei genehmigungspflichtigen Leistungen bzw. Sitzungen sei ohne Sinn, es sei denn man wolle Anträge oder Berichte vermeiden. Gesprächsziffern seien zu Beginn (erste Sitzungen im 1. Quartal) und zum Ende des 4. Quartals (letzte Sitzungen) nicht gekürzt worden, da ein Nachweis, dass wiederum eine Probatorik, KZT oder LZT folgten, nicht möglich sei. Auch seien Kurzbesuche (unter 4 Gesprächsziffern) zwischen regulären Sitzungen (KZT und LZT) nicht zu monieren. Als niederfrequentes therapeutisches Angebot zur Versorgung z.B. chronisch Kranker, zur Stützung zwischen zwei Behandlungen, zur Kurzintervention in Krisen oder als Erhaltungstherapie sei eine Gesprächsziffer sehr sinnvoll und für den Patienten sehr wichtig. Es findet sich am Ende der Stellungnahme des Prüfreferenten eine Anmerkung nur für die PS, wonach die Überschreitung gegenüber anderen überprüften Kollegen noch moderat sei und es Anstrengungen gekostet habe, die Überschreitungen zu finden.
Die PS setzte mit Bescheid vom 21. September 2015 die folgenden Honorarkürzungen i.H.v. von insgesamt 2.170,07 € brutto fest:
Quartale
GO-Nr.
Anzahl beanstandeter GOP 23220
Wert GOP 23220
Brutto-Kürzung
I/2012
23220
44
10,69€
470,36 €
II/2012
71
758,99 €
III/2012
48
513,12 €
IV/2012
40
427,60 €
Gesamt
203
2.170,07 €
Mit Schreiben vom 2. Oktober 2015 erhob der Kläger hiergegen mit der Begründung Widerspruch, dass alle Patienten in den genannten Quartalen unstreitig krank und auch behandlungsbedürftig gewesen seien. Er wehre sich gegen den Vorwurf, Therapien willkürlich „zu strecken“. Es gebe behandlungsbedürftige Patienten, bei denen aufgrund mangelnder Erfolgsaussichten oder motivationaler Defizite im Gutachterverfahren eine RL-Therapie abgelehnt werden müsse. Seien entsprechende Hinweise in der Probatorik erkennbar, gebe es im Therapieantrag die Möglichkeit, eine KZT zu beantragen zur Überprüfung der Indikation zu einer LZT. Seien in einem konkreten Fall die Voraussetzungen für die Umwandlung in eine LZT nicht gegeben, ergebe sich das Dilemma, dass ein Verlängerungsantrag keine Aussicht auf Erfolg habe, die Patienten aber behandlungsbedürftig seien und eine psychologische Begleitung wünschten. In diesen Fällen nütze er die Gesprächsziffer, um der Behandlungspflicht nachzukommen. Wenn sich die Erfolgsaussichten verbesserten, werde selbstverständlich ein Umwandlungsantrag/ Verlängerungsantrag gestellt. Zudem existiere ein qualitativer Unterschied zwischen einem „psychotherapeutischen Gespräch“ und einer Psychotherapiestunde. Wenn z.B. informierende oder auch formale Angelegenheiten (Reha-Antrag, Probleme mit anderen Stellen im Gesundheitswesen etc.) unvorhergesehener Weise den Schwerpunkt einer Sitzung bildeten und die eigentlichen geplanten Maßnahmen zurückstehen müssten, erkläre er die Zeiteinheit tatsächlich zu einem „psychotherapeutischen Gespräch“, weil die Abrechnung der Leistung als Psychotherapie inhaltlich nicht angemessen wäre.
Der Beklagte wies mit Beschluss vom 10. Oktober 2016 den Widerspruch des Klägers, über den er in seiner Sitzung am 1. Juni 2016 ohne persönliche Anhörung des Klägers beraten hatte, zurück. Zur Prüfung, ob die von dem Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen I/2012 bis IV/2012 erbrachten Leistungen, jeweils bezogen auf die GOP 23220 EBM, dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen hätten, ermittele der Beklagte zunächst, welche Kosten pro Fall in den strittigen Quartalen durch die Behandlungsweise seitens des Arztes bzw. des Vertragspsychotherapeuten entstanden seien. Die ermittelten Werte würden anschließend dem durchschnittlichen Kostenwert der Vergleichsgruppe vollzugelassener psychologischer Psychotherapeuten gegenübergestellt.
Qtl.
GO-NR.
Anz. -GO-NR. je 100-Fälle-Praxis
Durch. je Fall-Praxis
Anz. -GO-NR. je 100-Fälle ausf. Praxen
Durch. je Fall ausf. Praxen-VG
Abw. in %
2011/1Gemeint wohl: 2012/1
501
53,55
202
21,63
+147,57
2012/2
520
55,59
206
22,00
+152,68
2012/3
565
60,44
209
22,37
+170,18
2012/4
528
56,43
218
23,26
+142,61
Die insoweit festgestellten Überschreitungswerte gegenüber der FG seien bei der vorliegenden Fallgestaltung für sich genommen nicht geeignet, als Grundlage für eine Honorarkürzung zu dienen, weil die tatsächliche Fallzahl des Klägers für eine statistische Vergleichsprüfung nicht ausreichend erscheine. Dies sei der Anlass gewesen, die Abrechnungsweise des Klägers der Einzelfallprüfung zu unterziehen und hierzu eine prüfärztliche Stellungnahme einzuholen. Der Beklagte folge nach eigener Bewertung des Sachverhalts insoweit der Aussage des Prüfarztes, dass die naheliegende Möglichkeit der Beantragung einer neuen Therapie oder die Verlängerung der bereits begonnenen Therapie in vielen Fällen von dem Kläger nicht genutzt worden sei, obgleich sich die insofern in den beanstandeten Fällen auch aus der Sicht der Beklagten anstelle des Ansatzes der GOP 23220 tatsächlich angeboten hätte. Die hohe Frequenz der Behandlung mache überdies deutlich, dass dem Argument des Klägers über die vermeintlich beabsichtigte niederfrequente Versorgung nicht gefolgt werden könne. Weiterhin sei festzustellen, dass die Fallzahl des Klägers mehr als das Zweifache der FG übersteige. Die zur Diskussion stehende GOP 23220 mache mehr als 25 % der Gesamtabrechnung aus, während die Verhaltenstherapien nach den GOP 35220 und 35221 unterdurchschnittlich abgerechnet worden seien. Als auffällig zeige sich auch, dass der Kläger ein psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung nach der GOP 23220 (bis zu 14 x) meist neben oder nach einer genehmigten LZT nach der GOP 35221 oder einer KZT nach der GOP 35220 zum Ansatz bringe. Der Ansatz der GOP 23220 sei hier nicht notwendig gewesen, da eine Behandlung im Rahmen der LZT oder KZT hätte erfolgen können.
Gegen den Beschluss des Beklagten vom 10. Oktober 2016, dem Kläger zugestellt am 11. Oktober 2016, hat dieser am 25. Oktober 2016 Klage bei dem Sozialgericht Marburg erhoben. Zur Begründung hat er darauf hingewiesen, dass weder von dem Prüfarzt noch von dem Beklagten die Kriterien der Einzelfallprüfung eingehalten worden seien. Der Prüfarzt ergehe sich in erster Linie in Vermutungen, wenn er in den Vordergrund stelle, dass der Kläger in unklarer Weise Ziffern ansetze, um vermutlich Antragstellungen und Verlängerungsanträge zu vermeiden. Der Prüfarzt setze sich weder mit den Argumenten des Klägers auseinander noch prüfe er die Anwendung der Ziffer 23220 im konkreten Einzelfall anhand der vorliegenden Diagnosen und Krankheitsbilder. Der Beklagte folge dem Prüfarzt und betone dabei die hohe Frequenz der Behandlung und betone, dass die Fallzahl des Klägers mehr als das Zweifache der FG betrage. Diese tragenden Argumente stünden im Widerspruch zu der Begründung für die Durchführung der Einzelfallprüfung und passten zu einer statistischen Prüfung, nicht jedoch zu einer Einzelfallprüfung. Der statistische Vergleich mit der FG sei – wie von dem Beklagten festgestellt – wegen der geringen Fallzahl gerade nicht aussagekräftig. Es hätten in allen beanstandeten Fällen behandlungsbedürftige Erkrankungen vorgelegen, die die fachliche Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung in Form eines Gesprächs bedurft hätten. Aus unterschiedlichen Gründen hätten die Voraussetzungen für die Durchführung einer psychotherapeutischen Therapie und deren Beantragung bei der Krankenkasse nicht vorgelegen. Die Ziffer 23220 existiere und sei genau für diese Fälle auch gedacht, wenn eine Behandlungsnotwendigkeit außerhalb der Indikation zu einer RL-Therapie bestehe. Diese Auffassung würde gerade auch von Psychiatriegutachtern und den überweisenden Haus- und Fachärzten vertreten. Der Beklagte hat im Klageverfahren an seiner Rechtsauffassung, dass der angegriffene Beschluss rechtmäßig sei, festgehalten. Entgegen der Behauptung des Klägers seien die nach der GOP 23220 EBM „Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung“ abgerechneten Fälle in nicht zu beanstandender Weise im Rahmen einer eingeschränkten Einzelfallprüfung hinsichtlich der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes überprüft worden. Nach der Leistungslegende der GOP 23220 EBM sei es grundsätzlich möglich, ein psychotherapeutisches Gespräch im Anschluss an eine genehmigte RL-Therapie in Ansatz zu bringen. Nach Abschnitt F der PT-RLen und entsprechend Abschnitt 35.2 EBM sei der Durchführung von antragspflichtigen Psychotherapien der Vorzug zu geben. Der Beklagte habe festgestellt, dass es nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vereinbar sei, wenn bis zu 14 x ein psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung nach der GOP 23220 EBM überwiegend neben oder nach einer genehmigten LZT nach der GOP 35221 EBM oder einer KZT nach der GOP 35220 EBM zum Ansatz gebracht werde. Er habe festgestellt, dass eine Behandlung im Rahmen einer KZT oder LZT hätte erfolgen müssen und die Beantragung einer neuen Therapie oder die Verlängerung einer bereits begonnenen Therapie angezeigt gewesen wäre. Der Prüfreferent habe nicht in allen Fällen den Ansatz der GOP 23220 EBM bemängelt. Es seien lediglich die Fälle beanstandet worden, in denen die GOP 23220 EBM parallel zu einer KZT oder LZT angesetzt worden sei. Die von dem Kläger dargelegten Behandlungsgründe belegten nicht die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung in Form eines Gesprächs mit der Abrechnung der GOP 23220 EBM. Dem Bescheid könne eindeutig entnommen werden, dass die Abrechnungsweise des Klägers einer Einzelfallprüfung unterzogen worden sei. Der Hinweis auf die hohe Frequenz der Behandlung im Rahmen des Bescheides habe lediglich dazu gedient, das Argument des Klägers, dass nach ambulanter Therapie der Patienten durch Übernahme in die psychotherapeutische Grundversorgung ein niedrigschwelliges Angebot gemacht werden könne, um Krisen zu überbrücken und stabil zu bleiben, zu widerlegen. Der Hinweis auf die überdurchschnittliche Fallzahl des Klägers habe lediglich der Information gedient. Mit Beschluss vom 26. Oktober 2016 hat das Sozialgericht dem Verfahren die Kassenärztliche Vereinigung Hessen, die AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen -, die BKK Landesverband Süd, die IKK Classic, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Krankenkasse, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und den Verband der Ersatzkassen e.V. dem Verfahren notwendig beigeladen. Auf die mündliche Verhandlung vom 30. Oktober 2019 hat das Sozialgericht mit Urteil vom 30. Oktober 2019 den Beschluss des Beklagten vom 10. Oktober 2016 aufgehoben, den Beklagten verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden und verurteilt, die Gerichtskosten sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 30. Oktober 2019 hat das Sozialgericht auch über das Verfahren S 17 KA 34/16, gleichfalls den Kläger betreffend, entschieden. Das Sozialgericht führt im Einzelnen in seiner Entscheidung vom 30. Oktober 2019 wie folgt aus:
„Die Beschlüsse des Beklagten vom (…) und 10. Oktober 2016 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Er hat jeweils einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. (…)
Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in der bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Fassung) i.V.m. der Prüfvereinbarung gemäß § 106 Abs. 3 SGB V, gültig ab 1. Januar 2008 (PV).
Der Beklagte hat vorliegend im Rahmen seiner Zuständigkeit auch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung und keine Abrechnungsprüfung, beziehungsweise sachlich rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V (in der in der bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Fassung) durchgeführt.
Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt, hier § 10 PV (Auffälligkeitsprüfung). Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode. Die Abrechnungs- bzw. Verordnungswerte des Arztes werden mit denjenigen seiner Fachgruppe – bzw. mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe – im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt.
Vorliegend hat der Beklagte im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung die Gruppe aller vollzugelassenen psychologischen Psychotherapeuten seinen vergleichenden Betrachtungen zugrunde gelegt. Dies ist zur Überzeugung der Kammer bei der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen unzureichend, da sich die drei im streitgegenständlichen Zeitraum anerkannten Richtlinienverfahren (Analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie) fundamental voneinander unterscheiden und per se ausgeschlossen erscheint, dass die unterschiedlichen Verfahren sowohl fachlich-inhaltlich als auch von den rechtlichen Rahmenbedingungen vergleichbar wären. Es handelt sich bei den psychoanalytisch begründeten Verfahren einerseits und der Verhaltenstherapie andererseits um unterschiedliche Versorgungsbereiche, die jeweils eigenständig zu beurteilen sind (so für die Sonderbedarfszulassung auch BSG, Urteil vom 28. Juni 2017 – B 6 KA 28/16 R).
Zwar ist dem Beschwerdeausschuss grundsätzlich ein Entscheidungsspielraum zu belassen, ab welchem Ausmaß atypischer Praxisumstände eine engere Vergleichsgruppe gebildet wird oder eine Praxisbesonderheit anerkannt wird oder dem Arzt eine größere Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts belassen wird (BSG, Beschluss vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 21/02 B). Dies wird überwiegend so aufgefasst, dass zunächst nach statistischen Kriterien über das Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses zu befinden und erst danach gegebenenfalls zu prüfen ist, ob und inwieweit der durch die Fallkostendifferenz begründete Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch Praxisbesonderheiten widerlegt wird. Indessen wird eine derartige Ausgestaltung des Prüfverfahrens weder der beweisrechtlichen Funktion und Bedeutung des offensichtlichen Missverhältnisses noch den Erfordernissen einer effizienten Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt der Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses praktisch die Wirkung eines Anscheinsbeweises zu, so dass aus einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts nur dann auf eine Unwirtschaftlichkeit geschlossen werden kann, wenn ein solcher Zusammenhang einem typischen Geschehensablauf entspricht, also die Fallkostendifferenz ein Ausmaß erreicht, bei dem erfahrungsgemäß von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise auszugehen ist. Ein dahingehender Erfahrungssatz besteht aber nur unter der Voraussetzung, dass die wesentlichen Leistungsbedingungen des geprüften Arztes mit den wesentlichen Leistungsbedingungen der verglichenen Ärzte übereinstimmen. Der Beweiswert der Statistik wird eingeschränkt oder ganz aufgehoben, wenn bei der geprüften Arztpraxis besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogene Gruppe untypisch sind. Sind solche kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten bekannt oder anhand der Behandlungsausweise oder der Angaben des Arztes erkennbar, so müssen ihre Auswirkungen bestimmt werden, ehe sich auf der Grundlage der statistischen Abweichungen eine verlässliche Aussage über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise treffen lässt. Das gilt umso mehr, als mit der Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses eine Verschlechterung der Beweisposition des Arztes verbunden ist, die dieser nur hinzunehmen braucht, wenn die Unwirtschaftlichkeit nach Berücksichtigung sämtlicher Umstände des Falles als bewiesen angesehen werden kann (BSG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 18/92; so auch bereits Urteil der erkennenden Kammer vom 17. Dezember 2018 – S 17 KA 223/17). Diese Grundsätze auf Psychotherapeuten übertragend ist bei der statistischen Vergleichsprüfung eine Differenzierung nach Fachkunde der Psychotherapeuten für die Bewertung einer statistischen Auffälligkeit und damit eines offensichtlichen Missverhältnisses erforderlich.
Diese Überzeugung des Gerichts gründet sich zum einen auf die Systematik des Psychotherapeutengesetzes, der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) und der PT-RL, die die Unterschiede der verschiedenen Richtlinienverfahren sehr deutlich hervorheben. Zunächst ist die fachliche Befähigung des Psychologischen Psychotherapeuten gemäß § 6 der Psychotherapie-Vereinbarung an den Fachkundenachweis in einem der Richtlinienverfahren im Sinne von § 95c SGB V gebunden. Die Verfahren sind nicht miteinander kombinierbar (§ 18 PT-RL). Zudem gelten für sämtliche Richtlinienverfahren im EBM unterschiedliche Abrechnungsziffern, die auch die differenzierten Rahmenbedingungen jeder Therapierichtung beschreiben. Nicht zuletzt manifestiert sich die Unterschiedlichkeit der Therapieansätze in deren Definition in den §§ 16, 16a, 16b und 17 PT-RL und zudem in den damit verbundenen unterschiedlichen Bewilligungsschritten nach § 29 PT-RL (analytische Psychotherapie bei Erwachsenen bis 300 Stunden, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Erwachsenen bis 100 Stunden und Verhaltenstherapie bei Erwachsenen bis 80 Stunden). Im Umkehrschluss folgt daraus, dass mit den einzelnen Richtlinienverfahren unterschiedliche Therapieinhalte und auch Therapiedauern verbunden sind und damit in der Konsequenz auch, dass die Fallzahlen bei analytischen Psychotherapeuten in aller Regel nicht annährend die Fallzahlen von Verhaltenstherapeuten erreichen dürften.
Diese Feststellungen werden im Ergebnis auch von der Prüfreferentin im Verfahren S 17 KA 34/16 bestätigt, die ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass es ihr grundsätzlich sinnvoller erscheine, für die Prüfung jemanden zu bestimmen, der im gleichen Verfahren wie der zu überprüfende Psychotherapeut zugelassen sei.
Im Rahmen der Neubescheidung sollte der Beklagte deshalb den Kläger als Verhaltenstherapeuten im ersten Prüfungsschritt nur mit der Vergleichsgruppe der psychologischen Psychotherapeuten messen, die ebenfalls verhaltenstherapeutisch tätig sind. Die Kammer geht davon aus, dass sich bei dieser Betrachtungsweise das Maß der festgestellten Überschreitungen reduzieren dürfte.
Nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte dann – aufgrund der insgesamt geringen Fallzahlen in der Gruppe der Psychologischen Psychotherapeuten und der damit verbundenen fehlenden Vergleichbarkeit – zu einer Einzelfallprüfung nach § 11 Abs. 2 PV umgeschwenkt ist.
Demgegenüber erscheint die Auswahl der Prüfreferentin im Kontext der oben dargestellten Grundsätze zwar nicht als rechtswidrig, da allgemeine Vorgaben zur Auswahl von Prüfärzten nicht bestehen. Gleichwohl ist für die Akzeptanz der Bewertung des Abrechnungsverhaltens durch einen Prüfreferent*innen eine vergleichbare Qualifikation bzw. Fachkunde wünschenswert. Dies spiegelt sich gerade bei Psychotherapeuten beispielsweise auch in den Vorgaben der PT-RL für das Gutachterverfahren (§ 35) wieder, wo Gutachter den gleichen Fachkundenachweis wie zu Begutachtende haben müssen.
Die Beschlüsse des Beklagten sind auch in materieller Hinsicht zu beanstanden.
Die Leistungslegende der GOP 23220 EBM lautet wie folgt:
Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung
Obligater Leistungsinhalt
- Dauer mindestens 10 Minuten
- Einzelbehandlung
Fakultativer Leistungsinhalt
- Syndrombezogene therapeutische Intervention,
- Krisenintervention,
- Anleitung der Bezugsperson(en),
je vollendet 10 Minuten, höchstens 15-mal im Behandlungsfall.
Der Beklagte stützt seinen Beschluss ausschließlich auf die Beanstandungen der Prüfreferent*innen, die (…) es (im Verfahren S 17 KA 34/16) „grundsätzlich für wirtschaftlicher halten“, bei der Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung bzw. einen neuen Antrag auf Psychotherapie zu stellen, anstatt über die Ziffer 233220 niederfrequent psychotherapeutische Gespräche zu führen. Diese Bewertungen kommen einem Verbot der Abrechnung der GOP 23220 EBM bei laufender Probatorik, KZT oder LZT gleich. Für ein derartiges Verständnis der GOP 23220 EBM gibt es jedoch keinen rechtlichen Anknüpfungspunkt. Vielmehr hat der Beklagte in beiden Verfahren selber zugestanden, dass die GOP 23220 EBM grundsätzlich auch bei laufenden, nach dem Antragsverfahren gemäß den PT-RL durchgeführten und neben solchen Behandlungen in Ansatz gebracht werden kann. Dies ergibt sich auch aus der Leistungslegende zu GOP 23220 EBM, wo nur die Abrechnung nebeneinander in einer Sitzung bei Abrechnungen nach dem Abschnitt 35.2 - Antragspflichtige Leistungen - ausgeschlossen ist.
Insofern kann eine Abrechnung bei laufender Probatorik, KZT oder LZT nicht per se eine Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall begründen. Der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit kann sich im vorliegenden Fall damit ohne nähere Betrachtung jedes einzelnen Behandlungsfalles in der Art eines Zirkelschlusses nur noch auf die Überschreitung der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe und damit die statistische Auffälligkeit gründen, die der Beklagte jedoch selber als nicht aussagekräftig eingestuft hat.
Dem Beklagten ist jedoch zuzugeben, dass die PT-RL ein striktes und differenziertes Zulassungsverfahren vorsieht, wenn Psychotherapie im Rahmen des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden soll. Insofern trägt die Kammer die Auffassung des Beklagten, dass der Richtlinien-Psychotherapie und der Einhaltung der dazu erlassenen Regeln grundsätzlich ein gewisser Vorzug gebührt. Nicht zu tolerieren ist deshalb, wenn die GOP 23220 EBM ausschließlich zur Streckung von Therapieperioden genutzt würde und damit die in der PT-RL vorgesehenen Stundenkontingente künstlich erweitert würden. Die Kammer folgt insoweit ausdrücklich den Feststellungen des Prüfreferenten im Verfahren S 17 KA 362/16, wenn er darlegt, dass eine Gesprächsziffer (5x) zwischen zwei genehmigungspflichtigen Leistungen bzw. Sitzungen ohne Sinn ist, soweit damit nur die Therapiesitzungen vermieden werden. Die vom Prüfreferenten im Verfahren S 17 KA 362/16 dargestellte Abfolge „drei Sitzungen LZT dann 14 Ziffern Gespräch dann wiederum drei LZT oder KZT und Gespräch im Wechsel“ erscheint auch der Kammer auffällig und zumindest ungewöhnlich.
Es ist zu verlangen, dass sich die Gespräche nach der GOP 23220 EBM während der Probatorik, KZT oder LZT hinsichtlich des Personenkreises oder Inhalts oder Zwecks der Gespräche von den Therapiesitzungen unterscheiden. Die Kammer folgt dem Kläger insoweit, als sie ebenfalls davon ausgeht, dass es einen qualitativen Unterschied zwischen einem „psychotherapeutischen Gespräch" und einer Psychotherapiestunde gibt. Um beurteilen zu können, ob im Einzelfall auch entsprechende Indikationen gemäß den Leistungslegenden vorlagen, dürfte es unumgänglich sein, die Behandlungsdokumentation im Einzelfall in die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen. Dies gilt auch bezüglich der Frage, ob die vom Kläger geltend gemachten Gründe für ein psychotherapeutisches Gespräch nach der GOP 23220 EBM in Form von „Unterstützung, Motivierung, lnformierung oder auch Bearbeitung formaler Angelegenheiten (Reha-Antrag, Probleme mit anderen Stellen im Gesundheitswesen etc.) überhaupt die Leistungslegende der GOP 23220 EBM im Sinne einer syndrombezogenen therapeutischen Intervention erfüllen. Insoweit bestehen bei der Kammer Bedenken. Auch hier ist jedoch eine Einzelfallbetrachtung unumgänglich. Die insoweit erforderliche sachlich-rechnerische Beurteilung der Abrechnung steht dem Beklagten zumindest im Rahmen einer Annexkompetenz im vorliegenden Fall auch zu (vgl. dazu ausführlich SG Marburg, Urteil vom 30. Oktober 2019, S 17 KA 47/16).
Darüber hinaus hält die Kammer die Beschlüsse des Beklagten auch für widersprüchlich, da sie sich jeweils ausschließlich auf die Bewertungen des jeweiligen Prüfreferenten/der jeweiligen Prüfreferentin beziehen, deren Bewertungen sich jedoch fundamental unterscheiden. Die Prüfreferentin im Verfahren S 17 KA 34/16 hat ausdrücklich eine Praxisbesonderheit des Klägers bei der Behandlung von Patient*innen mit chronischer Schmerzstörung anerkannt und – sofern eine entsprechende Diagnose dokumentiert war – grundsätzlich die Abrechnung der GOP 23220 EBM gebilligt. Von einer derartigen Schwerpunktsetzung ist beim Prüfreferenten im Verfahren S 17 KA 632/16 keine Rede. Vielmehr wird dort überhaupt nicht auf diese vom Kläger vorgetragene Besonderheit Bezug genommen.
Der Prüfreferent im Verfahren S 17 KA 632/16 wiederum beanstandet nicht, wenn die GOP 23220 EBM zu Beginn des 1. Quartals oder zum Ende des 4. Quartals angesetzt wurde, weil dabei nicht erkennbar sei, ob im Anschluss eine KZT, LZT oder probatorische Sitzung erfolgt sei. Bei der Prüfreferentin im Verfahren S 17 KA 34/16 spielen diese Erwägungen keine Rolle.
Der fundamentalste Widerspruch zwischen den Prüfreferent*innen entsteht bei der Bewertung der Frage, ob die GOP 23220 EBM nach Abschluss der KZT oder LZT zur Erhaltung des Therapieergebnisses niederfrequent angesetzt werden darf. Während die Prüfreferentin im Verfahren S 17 KA 34/16 dies mit ihren grundsätzlichen Erwägungen des Vorrangs der Richtlinientherapie bemängelt (wie sich auch aus den Prüflisten Bl. 36-43 der Verwaltungsakte ergibt), hält es wiederum der Prüfreferent im Verfahren S 17 KA 632/16 für sehr sinnvoll, dass ein niederfrequentes therapeutisches Angebot zur Versorgung z.B. chronisch Kranker, zur Stützung zwischen zwei Behandlungen, als Kurzintervention in Krisen oder als Erhaltungstherapie besteht. Die Kammer folgt dessen Einschätzung, dass die GOP 23220 EBM insoweit für die Patient*innen wichtig ist, ausdrücklich. Die Kammer beanstandet entgegen der Prüfreferentin damit nicht, wenn die GOP 23220 EBM nach beendeter KZT über einen kurzen Zeitraum – z.B. zur Stabilisierung des Patienten - niederfrequent weiterhin abgerechnet wurde. Allein aufgrund der Vorgabe, dass die GOP 23220 EBM max. 15x pro Quartal abgerechnet werden kann und damit im Quartal max. drei Gespräche à 50min durchgeführt werden können, erscheint es der Kammer fernliegend anzunehmen, dass damit eine in aller Regel viel hochfrequenter durchgeführte weitere KZT umgangen werden könnte.
Nicht zuletzt ist dem Kläger auch zuzugeben, dass der Wert der GOP 23220 EBM keinen wirtschaftlichen Anreiz bietet, diese Ziffer statt einer Richtlinien-Therapiesitzung in Ansatz zu bringen. Auch unter diesem Gesichtspunkt erscheint es notwendig, bei der Einzelfallprüfung im Detail den Zweck, Inhalt und Verlauf der psychotherapeutischen Gespräche und Therapiesitzungen gegenüberzustellen um sodann die Unterschiede im Ansatz der GOP beurteilen zu können.“
Gegen das dem Beklagten am 29. November 2019 zugestellte Urteil hat dieser am 20. Dezember 2019 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung weist er darauf hin, dass er bezüglich des Klägers keine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten, sondern eine eingeschränkte Einzelfallprüfung durchgeführt habe. Zunächst habe er bezogen auf die GOP 23220 EBM ermittelt, welche Kosten pro Fall in den strittigen Quartalen durch die Behandlungsweise des Klägers entstanden seien und die ermittelten Werte dem durchschnittlichen Kostenwert der Vergleichsgruppe der vollzugelassenen psychologischen Psychotherapeuten gegenübergestellt. Dabei habe er festgestellt, dass die Überschreitungswerte gegenüber der FG nicht geeignet seien, als Grundlage einer Honorarkürzung zu dienen, weil die tatsächliche Fallzahl des Klägers für eine statistische Vergleichsprüfung nicht ausreichend sei. Demzufolge habe er eine eingeschränkte Einzelfallprüfung durchgeführt. Im Rahmen der eingeschränkten Einzelfallprüfung seien weder die Kriterien für die Ermittlung eines offensichtlichen Missverhältnisses relevant noch könne eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten erfolgen. Die Prüfung, ob das individuelle Vorgehen eines Arztes bzw. Vertragspsychotherapeuten in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich jeder Behandlungsleistung dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen habe, könne nicht anhand von Durchschnittswerten einer Vergleichsgruppe erfolgen. Der Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe bedürfe es entgegen der Auffassung des Sozialgerichts ebenfalls nur im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung, die hier von ihm nicht vorgenommen worden sei (eingeschränkte Einzelfallprüfung). Lediglich ergänzend werde im Blick auf die vom Sozialgericht geforderte Bildung einer differenzierteren Vergleichsgruppe darauf hingewiesen, dass es sich bei dem psychotherapeutischen Gespräch nach GOP 23220 EBM gerade nicht um eine antragspflichtige Leistung handele und dieses somit nicht Bestandteil der PT-RL sei. Die GOP 23220 EBM könne von allen psychologischen Psychotherapeuten – unabhängig von dem Vorliegen einer Genehmigung in einem RL-Verfahren - abgerechnet werden. Folglich bedürfe es bei den mit der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der GOP 23220 EBM beauftragten Prüfreferenten keiner entsprechenden Qualifikation wie bei Gutachtern gemäß § 35 PT-RL in Form eines Fachkundenachweises in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bzw. in der Verhaltenstherapie. Ergänzend werde vorgetragen, dass die Fallzahlen der psychologischen Psychotherapeuten mit der Genehmigung Verhaltenstherapie nicht erheblich von den Fallzahlen der psychologischen Psychotherapeuten mit der Genehmigung tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie abwichen. In den Quartalen I/2012 bis IV/2012 hätten die Verhaltenstherapeuten durchschnittlich pro Quartal 58 Fälle und die psychologischen Psychotherapeuten mit der Genehmigung tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie pro Quartal im Durchschnitt 48 Fälle. Die psychologischen Psychotherapeuten mit der Genehmigung tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und einer Genehmigung Verhaltenstherapie hätten pro Quartal im Durchschnitt 54 Fälle. Zudem sei es nicht so, dass jede abweichende Behandlungsausrichtung oder sonstige Behandlungsbesonderheit einer Arztgruppe stets zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe nötige. Die Bildung geeigneter Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach Durchschnittswerten unterliege zudem dem Beurteilungsspielraum der Prüfgremien insbesondere bei der Bildung engerer Vergleichsgruppen zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, der gerichtlich nur begrenzt überprüfbar sei. Die Behauptung des Sozialgerichts, dass er sich in seinem Beschluss ausschließlich auf die Beanstandungen des Prüfreferenten stütze, sei unzutreffend. Im Rahmen des streitgegenständlichen Bescheides sei ausgeführt, dass der Beklagte nach eigener Bewertung des Sachverhalts insoweit auch der Aussage des Prüfarztes, dass die naheliegende Möglichkeit der Beantragung einer neuen Therapie oder die Verlängerung der bereits begonnenen Therapie in vielen Fällen nicht genutzt worden sei, obgleich sich dies insofern in den beanstandeten Fällen anstelle des Ansatzes der GOP 23220 tatsächlich angeboten hätte, folge. Es könne entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht davon ausgegangen werden, dass die Bewertungen einem Verbot der Abrechnung der GOP 23220 EBM bei laufender Probatorik oder KZT gleichkomme. Nach Abschnitt F der PT-RLen und entsprechend 35.2 EBM sei der Durchführung von antragspflichtigen Psychotherapien der Vorzug zu geben. Vorliegend liege eine Streckung von Therapien vor, bei welchen grundsätzlich ein Antrag auf eine genehmigungspflichtige Therapie oder ein Verlängerungsbericht zu erstellen sei. Zudem liege keine Widersprüchlichkeit der Beschlüsse des Beklagten im Blick auf unterschiedliche Bewertungen der Prüfreferenten/Prüfreferentinnen vor. Auch der Prüfreferent im Verfahren S 17 KA 632/16 gehe vergleichbar der Prüfreferentin in dem Verfahren S 17 KA 34/16 bezüglich chronischer Schmerzstörungen davon aus, dass ein niederfrequentes therapeutisches Angebot zur Versorgung z.B. chronisch Kranker, zur Stützung zwischen zwei Behandlungen, als Kurzintervention in Krisen oder als Erhaltungstherapie mittels einer Gesprächsziffer sehr sinnvoll und für den Patienten wichtig sei. In der Regel habe bei einer Vielzahl der beanstandeten Fälle das Ende der KZT und LZT einige Quartale bzw. Jahre zurückgelegen, sodass man in diesen Fällen nicht von einem niederfrequenten therapeutischen Angebot zur Stützung zwischen zwei Behandlungen oder einer Erhaltungstherapie habe ausgehen können. Nach der Rechtsprechung des Hessischen Landessozialgerichts dürften die Prüfinstanzen zudem von den in den Abrechnungsunterlagen angegebenen Krankheitsbezeichnungen ausgehen und diese bei der Überprüfung zugrunde legen. Aus den Angaben des Klägers lasse sich nicht konkret entnehmen, aus welchen Gründen eine Abrechnung von bis zu 15 Ansätzen der GOP 23220 EBM nach Beendigung einer in der Regel mehrere Quartale zurückliegenden KZT oder LZT notwendig gewesen sein soll. Die GOP 23220 EBM lasse es auch nicht dazu, alle möglichen Gespräche abzurechnen, sondern umfasse nur die im fakultativen Leistungsinhalt genannten Gespräche bzw. Tätigkeiten. Der Inhalt der vom Kläger genannten Tätigkeiten erfülle nicht die Voraussetzung an eine syndrombezogene therapeutische Intervention oder eine Krisenintervention. Entgegen der Behauptung des Klägers seien aus dem Beschluss des Beklagten eigene Überlegungen und Bewertungen zu entnehmen. Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssten lediglich erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden sei und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruhe. Entgegen der Behauptung des Klägers seien aus dem Beschluss des Beklagten eigene Überlegungen und Bewertungen zu entnehmen. Die Ausführungen in einem Regressbescheid müssten lediglich erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden sei und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruhe.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. Oktober 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen;
hilfsweise die Revision zuzulassen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Der Beklagte überschreite seinen Entscheidungsspielraum indem er den Kläger mit der Gruppe aller vollzugelassenen psychologischen Psychotherapeuten vergleiche. Wäre eine vergleichende Prüfung nach den Vorgaben des Sozialgerichts vorgenommen worden, hätte sich bei diesem Verfahrensabschnitt das Maß der Überschreitungen erheblich reduzieren können, möglicherweise sogar auf null, wodurch sich keine weitere Prüfung mehr angeschlossen hätte. Insoweit sei die vorgeschobene statistische Vergleichsprüfung keinesfalls für den weiteren Prüfungsverlauf ohne Bedeutung. Der Beklagte stütze seinen Beschluss ausschließlich auf die Beanstandungen des Prüfreferenten. Im Ergebnis seien eigene Bewertungen oder Einschätzungen des Beklagten nicht zu erkennen. Soweit dieser etwas Anderes behaupte, handele es sich hierbei um Worthülsen ohne näheres Eingehen auf Tatsachen. Das erst im Berufungsverfahren vorgebrachte Argument des Beklagten, anhand der Feststellungen des Prüfreferenten sei nicht ersichtlich, dass dieser von einem Verbot der Abrechnungen bei laufender Probatorik, KZT oder LZT ausgegangen sei, greife nicht. Auch wenn der Prüfreferent teilweise Abrechnungen der GOP 23220 EBM bei laufender Probatorik, KZT oder LZT zugelassen habe, zeige dies nur, dass er allenfalls teilweise seine grundsätzliche Position aufgegeben habe. Der Beklagte habe auch unberücksichtigt gelassen, dass die relevante Gebührenziffer sowohl aus abrechnungspraktischer als auch wirtschaftlicher Hinsicht keinen Anlass biete, anstelle der RL-Behandlung oder zu deren Umgehung angesetzt zu werden. Im Ergebnis werde eine korrekte Einzelfallprüfung weitaus mehr ins Detail des Einzelfalls gehen müssen. Diese verlange zwangsläufig einen Blick in die Behandlungsdokumentation.
Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes nimmt der Senat auf die Verwaltungsvorgänge des Beklagten und auf die Gerichtsakte Bezug, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Beklagten ist nicht begründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht mit Urteil vom 30. Oktober 2019 den Beschluss des Beklagten vom 10. Oktober 2016 aufgehoben und diesen verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Der Beschluss des Beklagten vom 10. Oktober 2016 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Ihm steht ein Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu.
Alleiniger Gegenstand des Verfahrens ist der Beschluss des Beklagten vom 10. Oktober 2016 und nicht auch der Bescheid der PS. In Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle auf die das Verwaltungsverfahren abschließende Entscheidung des Beschwerdeausschusses. Dieser wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig. Sein Beschluss ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des PS, der abweichend von § 95 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im Fall der Klageerhebung nicht Gegenstand des Gerichtsverfahrens wird (zu dieser Besonderheit der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl. etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 29. Juni 2011, B 6 KA 16/10 R, zitiert nach juris m.w.N.).
Aufgrund der ihm zustehenden Beurteilungs- und Ermessensspielräume unterliegen die Beschlüsse des Beschwerdeausschusses grundsätzlich nur eingeschränkter gerichtlicher Kontrolle, die sich inhaltlich auf die Prüfung bezieht, ob der angefochtenen Entscheidung ein zutreffender und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Prüfgremien die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs „Wirtschaftlichkeit“ ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist - Vertretbarkeit – (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 19. Oktober 2011, B 6 KA 38/10 R und vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R; Bundessozialgericht, Beschluss vom 14. März 2001, B 6 KA 59/00 B m.w.N.).
Die Erwägungen des Beklagten im Rahmen des Beschlusses vom 10. Oktober 2016 tragen den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit in materieller Hinsicht nicht.
Im System der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt - Vertragsarzt - die Stellung eines Leistungserbringers ein. Er versorgt die Mitglieder der Krankenkassen mit ärztlichen Behandlungsleistungen, unterfällt damit auch und gerade dem Gebot, sämtliche Leistungen im Rahmen des Wirtschaftlichen zu erbringen. Leistungen, die für die Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, darf er nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) nicht erbringen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs. 2 SGB V in den hier maßgebenden Fassungen des Gesetzes vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983 mit Wirkung vom 1. Januar 2012) und vom 19. Oktober 2012 (BGBl. I, 2192), gültig bis zum 31. Dezember 2016. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung), geprüft (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs. 2 Satz 4 HS 1 SGB V). Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratung nach Absatz 1a und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 2 gemeinsam und einheitlich (§ 106 Abs. 3 Satz 1 HS 1 SGB V). In den Verträgen ist auch festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden; festzulegen ist ferner, dass der Prüfungsausschuss auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkasse oder ihres Verbandes Einzelfallprüfungen durchführt. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen (§ 106 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB V).
Für die streitgegenständlichen Quartale gilt die Prüfvereinbarung (PV) gemäß § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V ab dem 1. Januar 2008. Die PV ermächtigt insbesondere auch zu Einzelfallprüfungen.
Die PS prüft arztbezogen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch die Prüfung des Überschreitens der vereinbarten Richtgrößen (§ 9 PV 2008), die Prüfung ärztlicher Leistungen (Behandlungsweise) und ärztlich verordneter Leistungen (Verordnungsweise) nach Durchschnittswerten oder in Einzelfällen – Auffälligkeitsprüfung – (§§ 11, 12, 13, 14 PV 2008), die Prüfung anhand von Stichproben – Zufälligkeitsprüfung – (§ 17 PV 2008) und die Prüfung in sonstigen Fällen (§ 15 PV 2008), § 7 PV 2008. Bei der Prüfung der Behandlungsweise in Einzelfällen ist bei Überschreitung des Arztes gegenüber der FG im normalen Steuerungsbereich eine Einzelfallprüfung durchzuführen, sofern dies vom Verwaltungsaufwand her zumutbar ist, § 11 Abs. 1 PV 2008. Eine Einzelfallprüfung ist darüber hinaus durchzuführen, wenn bei anerkannten Praxisbesonderheiten wegen fehlender Vergleichbarkeit der statistische Vergleich nicht möglich ist (§ 11 Abs. 2 PV 2008). Die Ergebnisse der Einzelfallprüfung sind im Referentenbericht durch Kennzeichnung der unwirtschaftlichen Leistungen und ihres Gebührenwertes sowie des Grundes der Unwirtschaftlichkeit zu dokumentieren. Das sich hieraus ergebende Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit bildet die Grundlage für die Festsetzung einer notwendigen Honorarkürzung, § 11 Abs. 3 PV 2008.
Vorliegend bestehen aus der Sicht des Senates in formeller Hinsicht keine Bedenken an der Rechtmäßigkeit des Beschlusses des Beklagten vom 10. Oktober 2016.
Der Beklagte hat seine Zuständigkeit nicht verletzt. Bei der durchgeführten Prüfung handelt es sich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung i.S. einer eingeschränkten Einzelfallprüfung und nicht um eine sachlich-rechnerische Berichtigung, für die die Beigeladene zu 1) zuständig ist.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. HS SGB V haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertrags(zahn)ärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertrags(zahn)ärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, erstreckt sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des § 106 SGB V zielt ihrer Tendenz nach dabei nicht auf die Überprüfung, ob ein Behandlungsverhalten im Sinne der Einkommensvermehrung des Arztes ökonomisch sachgerecht ist, sondern ist im Gegenteil allein darauf gerichtet, einer unwirtschaftlichen Leistungsmengenausweitung entgegenzuwirken. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Konzeption des § 106 SGB V ist nur gegen einen unwirtschaftlichen Mehraufwand gerichtet (dazu z.B. schon Bundessozialgericht Urteil vom 30. November 1994, 6 RKa 16/93 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S. 142). Vorliegend moniert der Beklagte nicht die fehlerhafte Erbringung der GOP 23220 EBM durch den Kläger, sondern die Frage der Abrechnung der GOP 23220 EBM in Bezug auf andere Therapien, insbesondere genehmigungspflichtige RL-Therapien.
Der Beschluss des Beklagten ist in materieller Hinsicht zu beanstanden.
Grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte wegen der kleinen Fallzahl von einer statistischen Vergleichsprüfung zu einer eingeschränkten oder beschränkten Einzelfallprüfung übergegangen ist, die die Grundlage seiner Entscheidung bildete. Die Auswahl unter verschiedenen Prüfmethoden liegt grundsätzlich im Ermessen der Prüfgremien. Die Prüfung nach Durchschnittswerten stellt wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand zwar die Regelprüfmethode dar. Soweit die Prüfung anhand von Durchschnittswerten der Arztgruppe nicht effektiv ist oder aus anderen Gründen nicht in Betracht kommt, darf bzw. muss eine andere Prüfmethode gewählt werden (zum Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen siehe u.a. Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris). Die häufig praktizierte Form der Einzelfallprüfung ist die so genannte eingeschränkte Einzelfallprüfung, die auch der Beklagte vorliegend angewandt hat. Bei dieser wird die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungs- und Verordnungsumfang gerechtfertigt ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris). Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit Langem anerkannt (vgl. hierzu ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris). Die Einzelfallprüfung steht dabei im Gegensatz zur so genannten Durchschnittsprüfung. Einzelfallprüfungen sind alle Überprüfungen der Behandlungs- und Verordnungsweise, die nicht an dem allgemeinen Vergleich mit dem durchschnittlichen Aufwand der FG ansetzen, sondern einen direkten Bezug zu dem tatsächlichen (konkreten) Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des geprüften Arztes haben. Aus dieser Charakterisierung wird deutlich, dass Einzelfallprüfungen sich auf "bestimmte einzelne Behandlungsfälle" beziehen. Insoweit ist die von dem Sozialgericht detailliert dargestellte Problematik der Vergleichsgruppen bei der vom dem Beklagten als Grundlage seiner Entscheidung letztlich gewählten eingeschränkten Einzelfallprüfung nicht mehr von Relevanz.
Die Auswahl des Prüfreferenten als psychologischer Psychotherapeut, der nach eigenem Bekunden im Gegensatz zu dem Kläger, welcher eine Zulassung als Verhaltenstherapeut besitzt, tiefenpsychologisch fundiert tätig ist und dessen Beurteilung der Beklagte im Rahmen seines Beschlusses vom 10. Oktober 2016 folgt, ist nicht als rechtswidrig zu beanstanden. Detaillierte Vorgaben zur Auswahl, Bestellung und Qualifikation von Gutachtern, wie sie insbesondere im Rahmen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinie – PT-RL -) vom 19. Februar 2009, zuletzt geändert am 20. November 2020, in § 36 für das Gutachterverfahren vorgesehen sind, existieren, worauf bereits das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat, insoweit nicht. Zudem unterfällt das Psychotherapeutische Gespräch als Einzelbehandlung nach der GOP 23220 EBM als eigenständige Leistung nicht der PT-RL. Für die Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach der GOP 23220 EBM ist eine Genehmigung der Krankenversicherung gerade nicht erforderlich. Auch ein Antrags- oder Gutachterverfahren bei den Krankenkassen ist nicht notwendig (Wezel/Liebold, Kommentar zu EBM und GOÄ, 69. Lieferung, Stand: 1. Januar 2022, 23220 Teil 9 Seite 23 - 14 und Seite 23 - 15). Eine differente Fachausrichtung berührt jedoch im Zweifel die Nachvollziehbarkeit der Beurteilung des Prüfreferenten.
Eine Abrechnung der GOP 23220 EBM bei laufender Probatorik, KZT oder LZT oder im Anschluss hieran kann nicht per se eine Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall begründen. Hierfür ergibt der Wortlaut der Regelung keinen Ansatz. Für die Auslegung der genannten GOP EBM ist in erster Linie der Wortlaut der Regelung maßgebend. Hierbei kommt dem Beklagten auch kein Beurteilungsspielraum zu. Zur Frage der Auslegung einer GOP folgt der Senat nach eigener Überprüfung der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Dieses führt insoweit in seiner Entscheidung vom 25. November 2020, B 6 KA 14/19 R, zitiert nach juris Rdnr. 18 aus:
„Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den GOP des EBM-Ä ergangenen ständigen Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; zuletzt: BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - SozR 4-5531 Nr 01210 Nr 1 RdNr 13 jeweils mwN) zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände besteht nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden. Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 RdNr 25).“
Ausweislich der Leistungslegende der GOP 23220 EBM erfolgt das Psychotherapeutische Gespräch als Einzelbehandlung
- Dauer mindestens 10 Minuten,
- Einzelbehandlung,
- Krisenintervention
- Anleitung der Bezugsperson(en)
je vollendete 10 Minuten, höchstens 15-mal im Behandlungsfall. (…)
Die Gebührenposition 23220 ist dabei nicht neben den Gebührenpositionen der Abschnitte 35.1 und 35.2 berechnungsfähig.
Die GOP 23220 EBM kann grundsätzlich auch bei laufenden, nach dem Antragsverfahren gemäß den PT-RL des GBA durchgeführten und neben solchen bzw. nach solchen Behandlungen in Ansatz gebracht werden. Lediglich eine Abrechnung nebeneinander in einer Sitzung bei Abrechnung der GOP EBM der Abschnitte 35.1 und 35.2 ist nicht möglich und die Leistungsabrechnung ist in zeitlicher Hinsicht begrenzt (max. 15 x im Quartal). Es liegt demnach nur insoweit eine zeitliche und inhaltliche Begrenzung der GOP 23220 EBM vor. Die GOP 23220 EBM kann zudem als eigenständige Leistung auch insbesondere dann abgerechnet werden, wenn sich der Patient nicht in psychotherapeutischer Behandlung beim psychotherapeutischen Leistungserbringer befindet oder für den Patienten keine Psychotherapie beim psychotherapeutischen Leistungserbringer vorgesehen ist (vgl. hierzu auch: Wezel/Liebold, a.a.O.).
Tragende Begründung im Rahmen des Beschlusses des Beklagten vom 10. Oktober 2016 ist, worauf der Beklagte sowohl im Klage- als auch im Berufungsverfahren nochmals explizit hingewiesen hat (vgl. hierzu den Schriftsatz des Beklagten vom 24. März 2017, Bl. 26 der Gerichtsakte – GA -), dass von dem Kläger die GOP 23220 EBM parallel oder nach einer genehmigten LZT nach der GOP 35221 EBM oder einer KZT nach der GOP 35220 EBM angesetzt wurde. In diesen streitgegenständlichen Fallkonstellationen wird durch den Beklagten pauschal von einer Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise ausgegangen (vgl. hierzu auch die Ausführungen in der Niederschrift der Sitzung des Beklagten am 1. Juni 2016, Bl. 63f der Verwaltungsakte des Beklagten – VA -). An diesem Ergebnis tritt auch dadurch keine Änderung ein, dass der Beklagte den Ansatz der GOP 23220 EBM durch den Kläger zu Beginn und Ende des 4. Quartals nicht beanstandet, da nicht erkennbar war, ob im Anschluss eine KZT bzw. eine LZT oder eine probatorische Sitzung erfolgte und zudem Kurzbesuche unter 4 abgerechneten Gesprächsziffern zwischen genehmigten KZ oder LZ-Therapiesitzungen nicht moniert. Diese Vorgehensweise des Beklagten in seiner generalisierenden Form kommt auch nach der Auffassung des Senats einem Verbot der Abrechnung der GOP 23220 EBM bei laufender Probatorik, KZT oder LZT bzw. im Anschluss daran gleich. Kern der Begründung des Beklagten ist, dass der PT-RL und der Durchführung von Behandlungen im Rahmen der LZT oder KZT im Verhältnis zu der GOP 23220 generell der Vorzug zu geben sei. Ein genereller Vorrang von antragspflichtigen Psychotherapien, wie von dem Beklagten vorgetragen, ergibt sich jedoch weder aus Abschnitt F der PT-RL noch nach der GOP 35.2 EBM. Aufgrund der Eigenständigkeit der Leistung Psychotherapeutisches Gespräch nach der GOP 23220 EBM ist im Einzelfall zu entscheiden, ob dieses vor einer Psychotherapie, während einer Psychotherapie oder im Anschluss an eine solche oder ohne eine solche geführt wird. Auch der Senat geht im Einklang mit der Rechtsprechung des Sozialgerichts Marburg davon aus, dass sich das Psychotherapeutische Gespräch nach der GOP 23220 EBM bezüglich des Personenkreises, Inhalts und der Zielrichtung im Blick auf probatorische Sitzungen, KZT und LZT ausdifferenziert, d.h. es sich insoweit gerade nicht um identische Leistungsinhalte handelt. Ob im Einzelfall entsprechende Indikationen gemäß den Leistungslegenden vorlagen, ist unter strikter Beachtung des fakultativen Leistungsinhalts zu entscheiden (vgl. insoweit auch: Wezel/Liebold, a.a.O.). Hierbei erscheinen dem Senat die Ausführungen des Prüfreferenten in seiner Stellungnahme vom 20. August 2015 zur Sinnhaftigkeit der GOP 23220 EBM auch bei laufender Probatorik, KZT oder LZT oder im Anschluss hieran nachvollziehbar (u.a. Versorgung chronisch Kranker, Stützungs- oder Erhaltungstherapie, Krisenintervention). Zutreffend weist der Beklagte jedoch insbesondere auch im Blick auf die Angaben des Klägers im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 30. Oktober 2019 zu dem Inhalt der Gespräche (u.a. Hilfe bei Antragsformularen) darauf hin, dass Inhalte des Psychotherapeutischen Gesprächs der GOP 23220 EBM nicht in einem umfassenden Sinn verstanden werden können. Insoweit erscheint es dem Senat sinnvoll, die Behandlungsdokumentation im Einzelfall in die Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer Einzelfallprüfung einzubeziehen und sich nicht allein die Behandlungsscheine des Klägers zugrunde zu legen, die hierüber keinerlei Auskunft erteilen (vgl. insoweit: Bundessozialgericht, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R, zitiert nach juris).
Soweit der Beklagte im Rahmen seines Beschlusses vom 10. Oktober 2016 zudem zur Begründung der Unwirtschaftlichkeit erneut die hohe Frequenz der Behandlung mit dem Ansatz der GOP 23220 EBM durch den Kläger heranzieht und darauf hinweist, dass die Fallzahl des Klägers mehr als das Zweifache der FG übersteigt (GOP 23220 EBM mache 25 % der Gesamtabrechnung aus), verkennt er, dass, wie bereits oben dargestellt, bei Einzelfallprüfungen gerade nicht an dem allgemeinen Vergleich mit dem durchschnittlichen Aufwand der FG angesetzt wird, sondern diese einen direkten Bezug zu dem tatsächlichen (konkreten) Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des geprüften Arztes haben. Dies wird von dem Beklagten selbst im Rahmen des Berufungsverfahrens bei der Frage der Vergleichbarkeit der FG explizit ausgeführt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Kosten der Beigeladenen waren nicht zu erstatten bzw. diesen waren keine Kosten aufzuerlegen, da diese keine Anträge gestellt haben, § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO (Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, Kommentar, 13. Auflage, § 197a Rdnr. 29 m.w.N.).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 11, 12, 13, 14 PV
§ 10 PV
§ 95c SGB V
§ 95 Sozialgerichtsgesetz
§ 9 PV
§ 17 PV
§ 15 PV
§ 7 PV
§ 106 SGB V
§ 197a Sozialgerichtsgesetz
§ 197a SGG
§ 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V
§ 106 Abs. 3 SGB V
§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 11 Abs. 2 PV
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 106 Abs. 2 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V
§ 106 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB V
§ 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 11 Abs. 1 PV
§ 11 Abs. 3 PV
§ 75 Abs. 1 SGB V
§ 87 Abs. 1 SGB V
§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 154 Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 17 KA 632/16
B 6 KA 9/23 B
S 17 KA 34/16
B 6 KA 28/16 R
B 6 KA 21/02 B
6 RKa 18/92
S 17 KA 223/17
S 17 KA 362/16
S 17 KA 47/16
B 6 KA 16/10 R
B 6 KA 38/10 R
B 6 KA 24/99 R
B 6 KA 59/00 B
6 RKa 16/93
B 6 KA 44/06 R
B 6 KA 35/10 B
B 6 KA 14/19 R
B 6 KA 14/13 R
B 6 KA 22/18 R
B 6 KA 39/15 R
B 6 KA 41/13 R