Landgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-02-23, Aktenzeichen 23 O 357/08
ECLI: ECLI:DE:LGK:2011:0223.23O357.08.00

Tenor:
Die Klage wird ab­ge­wie­sen.
Die Kos­ten des Rechts­streits trägt die Klä­ge­rin.
Das Urteil ist vor­läu­fig voll­streck­bar. Der Klä­ge­rin wird nach­ge­las­sen, die Voll­stre­ckung gegen Si­cher­heits­leis­tung in Höhe von 120 % des zu voll­stre­cken­den Be­tra­ges ab­zu­wen­den, wenn nicht die Be­klag­te vor der Voll­stre­ckung Si­cher­heit in glei­cher Höhe leis­tet
Tat­be­stand
Die Par­tei­en strei­ten um die Er­stat­tung von Kos­ten für künst­li­che Be­fruch­tungs­maß­nah­men.
Die am 12.02.1964 ge­bo­re­ne Klä­ge­rin unter­hält bei der Be­klag­ten eine pri­va­te Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung nach Tarif VSPO. Die, die MB/KK 94 um­fas­sen­den AVB sowie die Ta­rif­be­din­gun­gen der Be­klag­ten sind Ge­gen­stand des Ver­tra­ges.
Der Kin­der­wunsch der Klä­ge­rin und ihres eben­falls pri­vat ver­si­cher­ten Ehe­man­nes ließ sich auf na­tür­li­chem Weg nicht er­fül­len. Nach­dem es im De­zem­ber 2007 in­fol­ge einer Hor­mon­be­hand­lung der Ehe­frau zu einer Spon­tan­schwan­ger­schaft kam, die je­doch in einem Abort en­de­te, ent­schied sich das Paar für die Durch­füh­rung künst­li­cher Be­fruch­tungs­maß­nah­men. So fan­den in der Zeit vom 02.05. bis zum 23.05.2008 sowie vom 01.09. bis zum 08.09.2008 die zwei streit­ge­gen­ständ­li­che IVF/ICSI-Be­hand­lun­gen in der re­pro­duk­ti­ons­me­di­zi­ni­schen Ein­rich­tung des Dr. N in Köln statt.
Auf die Vor­la­ge zweier für den ers­ten Be­fruch­tungs­ver­such er­stell­ter Re­zep­te, lehn­te die Be­klag­te unter dem 30.05.2008 eine Kos­ten­über­nah­me mit der Be­grün­dung feh­len­der Er­folgs­aus­sicht ab. Nach Ein­rei­chung einer wei­te­ren Li­qui­da­tion vom 26.05.2008 über 3.097.83 € leis­te­te die Be­klag­te zu­nächst, for­der­te den Be­trag aber unter dem 07.08.2008 wie­der zu­rück, mit der Er­läu­te­rung, dass die Zah­lungs­an­wei­sung auf einem Ver­se­hen be­ru­he. Da die Klä­ge­rin eine Rück­er­stat­tung ab­lehn­te, ver­rech­ne­te die Be­klag­te in der Fol­ge­zeit meh­re­re, nicht im Zu­sam­men­hang mit den Be­fruch­tungs­ver­su­chen ste­hen­de Li­qui­da­tio­nen, mit die­sem Be­trag.
Auch auf die wei­te­ren (zum Teil erst nach Rechts­hän­gig­keit) vor­ge­leg­ten Rech­nun­gen, die die Klä­ge­rin mit einem Ge­samt­be­trag von 12.917,54 € be­zif­fert, lehnt die Be­klag­te eine Er­stat­tung voll­um­fäng­lich ab.
Die Klä­ge­rin be­haup­tet, sämt­li­che Be­fruch­tungs­maß­nah­men seien me­di­zi­nisch not­wen­dig ge­we­sen. Sie ist der An­sicht, dass dies nicht nur im Falle einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät an­ge­nom­men wer­den könne, son­dern dass die Recht­spre­chung es aus­rei­chen lasse, wenn die Un­frucht­bar­keit auf eine an­de­re Ur­sa­che, wie z.B. die bei ihr di­ag­nos­ti­zier­te Fol­li­kel­rei­fe­stö­rung, zu­rück­zu­füh­ren sei.
Die Klä­ge­rin be­an­tragt,
die Be­klag­te zu ver­ur­tei­len, an sie 12.917,54 € nebst Zin­sen in Höhe von 5 Pro­zent­punk­ten über dem je­wei­li­gen Ba­sis­zins­satz seit Rechts­hän­gig­keit zu zah­len;
fest­zu­stel­len, dass die Be­klag­te zur Rück­for­de­rung eines er­stat­te­ten Be­trags in Höhe von 3.097,83 € aus der Rg.-Nr. 48 nicht be­rech­tigt ist;
fest­zu­stel­len, dass die Be­klag­te zur Er­stat­tung der (künf­ti­gen) Be­hand­lungs- und Arz­nei­mit­tel­kos­ten für die zwei­te Maß­nah­me der künst­li­chen Be­fruch­tung be­gon­nen im Au­gust 2008 mit Punk­tion am 06.09.2008 ver­pflich­tet ist.
Die Be­klag­te be­an­tragt,
die Klage ab­zu­wei­sen.
Die Be­klag­te be­strei­tet be­reits das Vor­lie­gen eines krank­haf­ten Be­fun­des. Über­dies stel­le eine Fol­li­kel­rei­fe­stö­rung al­lein keine In­di­ka­tion für eine künst­li­che Be­fruch­tung dar. Fer­ner be­strei­tet die Be­klag­te die me­di­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit sämt­li­cher durch­ge­führ­ter Be­hand­lun­gen. Ins­be­son­de­re läge auf­grund des Al­ters der Klä­ge­rin die Er­folgs­aus­sicht einer Schwan­ger­schaft in Folge künst­li­cher Be­fruch­tung deut­lich unter 15 %. Die Be­klag­te ist über­dies der An­sicht, dass sie je­den­falls für die ICSI-Be­hand­lun­gen nicht ein­tritts­pflich­tig sei.
Wegen des wei­te­ren Sach- und Streit­stan­des wird auf die zwi­schen den Par­tei­en ge­wech­sel­ten Schrift­sät­ze sowie die zu den Akten ge­reich­ten Ur­kun­den Bezug ge­nom­men.
Die Kam­mer hat gemäß Be­weis­be­schluss vom 07.07.2009 Be­weis er­ho­ben durch Ein­ho­len eines schrift­li­chen Sachverständigengutachtens. Wegen des Er­geb­nis­ses der Be­weis­auf­nah­me wird auf das Gut­ach­ten des Sach­ver­stän­di­gen Prof. Dr. C vom 15.09.2010 ver­wie­sen.
Ent­schei­dungs­grün­de
Die Klage ist zu­läs­sig, aber un­be­grün­det.
Die Klä­ge­rin hat gegen die Be­klag­te kei­nen An­spruch aus dem, zwi­schen den Par­tei­en be­ste­hen­den Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rungs­ver­trag in Ver­bin­dung mit §§ 1, 49, 178 a VVG a.F. auf ta­rif­li­che Er­stat­tung der durch die künst­li­chen Be­fruch­tungs­maß­nah­men ent­stan­den Kos­ten.
Gemäß § 1 Zif­fer 1a der dem Ver­trag zu­grun­de lie­gen­den AVB der Be­klag­ten ge­währt der Ver­si­che­rer im Ver­si­che­rungs­fall den Er­satz von Auf­wen­dun­gen von Heil­be­hand­lun­gen. Ver­si­che­rungs­fall wie­de­rum ist gemäß § 1 Zif­fer 2 der AVB die me­di­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung wegen Krank­heit oder Un­fall­fol­gen.
Maß­nah­men der künst­li­chen Be­fruch­tung sind nach stän­di­ger Recht­spre­chung dann me­di­zi­nisch not­wen­dig, wenn die ver­si­cher­te Per­son an einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät lei­det, die Maß­nah­me wei­ter­hin das ein­zig mög­li­che Mit­tel zur Her­bei­füh­rung einer Schwan­ger­schaft ist und eine deut­li­che Er­folgs­aus­sicht der Maß­nah­me be­steht, die dann zu be­ja­hen ist, wenn die Er­folgs­wahr­schein­lich­keit min­des­tens 15 % be­trägt (vgl. dazu BGH VersR 2006, 1673 = NJW 2006, 3560 [3561]; BGHZ 164, 122 [128] = VersR 2005, 1673 = NJW 2005, 3738; 133, 208 [215] = VersR 1996, 1224 [1226] = NJW 1996, 3074; 99, 228 [235] = VersR 1987, 278 [280]).
So­weit die Klä­ge­rin unter Be­zug­nah­me auf das Urteil des BGH vom 17.12.1986, IV a ZR 78/85, NJW 1987, 703 ar­gu­men­tiert, dass auch an­de­re Fälle der Ste­ri­li­tät die Be­klag­te zur Er­stat­tung ver­pflich­ten wür­den, war dem nicht zu fol­gen. Wenn es in dem zi­tier­ten Urteil wört­lich heißt, dass „auch die or­ga­nisch be­ding­te Ste­ri­li­tät als sol­che – un­ab­hän­gig von ihren kon­kre­ten kör­per­li­chen Krank­heits­ur­sa­chen – als re­gel­wid­ri­ger Kör­per­zu­stand ein­zu­ord­nen ist“, dann ist eine Aus­le­gung da­hin­ge­hend, dass auch an­de­re For­men der Ste­ri­li­tät, un­ab­hän­gig von einer or­ga­ni­schen Ur­sa­che, die Er­stat­tungs­pflicht be­grün­den wür­den, nicht ge­bo­ten. Zwar trifft es zu, dass der BGH durch das Urteil die Rech­te kin­der­lo­ser Ehe­leu­te hat er­wei­tern wol­len. Gleich­zei­tig hat er aber eine Be­gren­zung auf Fälle or­ga­nisch be­ding­ter Ste­ri­li­tät vor­ge­nom­men. Der Pas­sus „auch be­ding­te Ste­ri­li­tät“ ist dem­gegen­über viel­mehr als Be­zug­nah­me auf an­de­re, eine Er­stat­tungs­pflicht be­grün­den­de Krank­heits­bil­der zu ver­ste­hen. Die­ses Er­geb­nis wird auch durch den nach­fol­gen­den Satz in dem he­ran­ge­zo­ge­nen Urteil ge­stützt. Dort hält der BGH ein­deu­tig fest, dass der „or­gan­be­dingt ste­ri­le Ehe­part­ner“ als krank im Sinne der Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen an­zu­se­hen ist.
Nach dem Er­geb­nis der Be­weis­auf­nah­me steht nicht fest, dass die Klä­ge­rin an einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät lei­det, noch an einer, die Fer­ti­li­tät ein­schrän­ken­den Fol­li­kel­rei­fe­stö­rung. Es ist der Klä­ge­rin mit­hin nicht ge­lun­gen, den ihr ob­lie­gen­den Be­weis der me­di­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit zu füh­ren. Die Kam­mer folgt in­so­weit in vol­lem Um­fang den Fest­stel­lun­gen des Sach­ver­stän­di­gen C in sei­nem Gut­ach­ten. Die­ser ge­langt zu dem ein­deu­ti­gen Er­geb­nis, dass die Klä­ge­rin nicht unter einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät leide. Sämt­li­chen vor­ge­leg­ten ärzt­li­chen Stel­lung­nah­men und gy­nä­ko­lo­gi­schen Be­rich­ten lie­ßen sich ob­jek­ti­ve Be­fun­de für das Vor­lie­gen einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät nicht ent­neh­men. Der Sach­ver­stän­di­ge führt wei­ter zur Über­zeu­gung der Kam­mer aus, dass es über­dies auch an ob­jek­ti­ven Be­fun­den, die die Di­ag­no­se Fol­li­kel­rei­fe­stö­rung stüt­zen könn­ten, fehle. Zu­dem er­läu­tert er abschließend, dass selbst im Falle einer un­ter­stell­ten Fol­li­kel­rei­fe­stö­rung zwar eine hor­mo­nel­le Sti­mu­la­tion der Fol­li­kel­rei­fung in­di­ziert sei, nicht aber eine ICSI-Be­hand­lung. Der Sach­ver­stän­di­ge führt wei­ter­hin aus, dass je­den­falls die ICSI-Be­hand­lun­gen auch un­ab­hän­gig von einer or­ga­nisch be­ding­ten Ste­ri­li­tät vor­lie­gend nicht me­di­zi­nisch not­wen­dig ge­we­sen seien. Eine da­hin­ge­hen­de In­di­ka­tion be­ste­he laut Richt­li­nie der Bun­des­ärz­te­kam­mer und der ent­spre­chen­den be­rufs­recht­lich bin­den­den Richt­li­nie der Ärz­te­kam­mer Nord­rhein immer nur bei „feh­len­der oder un­zu­rei­chen­der Be­fruch­tung bei einem IVF-Ver­such“. Eine sol­che Si­tu­a­tion habe es im vor­lie­gen­den Fall nicht ge­ge­ben. Das Gut­ach­ten des Sach­ver­stän­di­gen ist über­zeu­gend und nach­voll­zieh­bar. Der Sach­ver­stän­di­ge hat die in der Ge­richts­ak­te be­find­li­chen Unter­la­gen aus­ge­wer­tet und die wis­sen­schaft­li­che Stu­dien­la­ge be­rück­sich­tigt. An der Sach­kun­de des Sach­ver­stän­di­gen be­steht kein Zwei­fel.
Da es mit­hin an einem Ver­si­che­rungs­fall fehlt, hat die Klä­ge­rin auch mit ihren Fests­tel­lun­gan­trä­gen kei­nen Er­folg.
Die pro­zes­sua­len Ne­ben­ent­schei­dun­gen be­ru­hen auf §§ 91 I, 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.
Streit­wert: 20.015,37 €

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 49, 178 a VVG
§ 91 I, 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2  ZPO

Zitierte Entscheidungen: VersR 2006, 1673
NJW 2006, 3560
BGHZ 164, 122
VersR 2005, 1673
NJW 2005, 3738
VersR 1996, 1224
NJW 1996, 3074
VersR 1987, 278
NJW 1987, 703