Sozialgericht Mannheim (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2025-07-10, Aktenzeichen S 6 KR 2426/24
ECLI: ECLI:DE:SGMANNH:2025:0710.S6KR2426.24.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Der Streitwert wird auf 57.420,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin macht gegenüber der Beklagten die Rückerstattung der für stationäre Behandlungsfälle aus dem Kalenderjahr 2022 an die Beklagte geleisteten Zahlungen geltend, soweit das von der Beklagten in den jeweiligen Behandlungsfällen berechnete Zusatzentgelt (ZE) 2022-184 jeweils den Betrag von 600 € übersteigt.
Die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherten Personen befanden sich im Kalenderjahr 2022 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Beklagten. Das Krankenhaus ist durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg gern. §§ 107, 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch/Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) (sog. Plankrankenhaus) zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen. Die Schlussrechnungen der Beklagten für die streitigen Behandlungsfälle beglich die Klägerin zunächst vollständig. Bestandteil der Schlussrechnungen war jeweils die Behandlung der Patienten durch die Gabe von Atezolizumab, parenteral, die als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) im Kalenderjahr 2020 mit Status 1 bezeichnet wurde, also eine Leistung, für die die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts gemäß § 6 Abs. 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) zulässig ist. Die Beklagte berechnete für die Gabe von Atezolizumab das hierfür mit Vergütungsvereinbarung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) für das Jahr 2020 vereinbarte Entgelt in Höhe von 4.428,00 €. Der Betrag ergibt sich aus dem in der NUB-Vereinbarung festgelegten Preis von 3,69 €/mg und Gabe der jeweiligen Standarddosis von 1.200 mg.
Ab dem Jahr 2021 wurde das bisherige NUB-Entgelt für die Gabe von Atezolizumab, parenteral im Fallpauschalen-Katalog 2021 unter Anlage 4 in das zunächst nicht-bepreiste Zusatzentgelt ZE2021-184 überführt. Dieses Zusatzentgelt wurde ausweislich der Budgetvereinbarung 2021 im Juni 2023 mit einem Betrag in Höhe von 3,23 €/mg bepreist, sodass ab diesem Zeitpunkt die erbrachte Leistung - zwischen den Beteiligten unstreitig - auch mit dem vereinbarten Zusatzentgelt nach § 7 S. 1 Nr. 2 KHEntgG sachgerecht vergütet werden kann. Die Pflegesatzvereinbarung für das Kalenderjahr 2022 wurde im Oktober 2024 geschlossen.
Am 13.12.2024 hat die Klägerin zum Sozialgericht Mannheim Klage erhoben.
Sie macht geltend, dass seit 2021 aufgrund der Überführung der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode in die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2021 nicht mehr das NUB-Entgelt, sondern grundsätzlich ein krankenhausindividuell zu vereinbarendes Zusatzentgelt abzurechnen sei. Hierzu regele Fußnote 4 der FPV 2021 zwar, dass nach § 5 Abs. 2 S. 3 FPV 2021 für diese Zusatzentgelte das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben sei. Dies gelte auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Diese Regelung setze allerdings voraus, dass zuvor eine krankenhausindividuelle Vereinbarung getroffen worden sei, was vorliegend nicht der Fall sei.
Entfalle der NUB-Status 1, dürfe ein NUB-Entgelt nicht neu vereinbart werden. Ein in den Vorjahren noch zulässig vereinbartes NUB-Entgelt könne daher nicht fortgelten. Die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV i.V.m. § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG ermögliche keine andere Beurteilung, da sie auf NUB-Entgelte jedenfalls dann nicht anzuwenden sei, wenn in dem in Frage stehenden Abrechnungsjahr die Neuvereinbarung eines NUB-Entgelts unzulässig sei. Die Fußnote 4 in der FPV beziehe sich eindeutig dem Wortlaut nach auf wandernde Zusatzentgelte und nicht auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Einschlägig sei vorliegend § 5 Abs. 2 FPV. Demnach sei für den Fall, dass mit dem Krankenhaus noch kein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt vereinbart wurde, für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen. Demnach hätte die Beklagte mangels krankenhausindividuell vereinbarter Regelung für die Vergütung der abgerechneten Zusatzentgelte in den streitigen Fällen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG lediglich jeweils einen Betrag i.H.v. 600 € abrechnen dürfen. Dieser Betrag sei bei der eingeklagten Forderung bereits berücksichtigt. Diese weise die Summe aller seitens der Beklagten abgerechneten Zusatzentgelte abzüglich eines Betrages von jeweils 600 € aus.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 57.420 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt
die Klage abzuweisen.
Die Klage sei bereits unzulässig, da die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen anlässlich einzelner Behandlungsfälle aus dem Jahr 2022 ohne vorherige Beauftragung des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg (MD) und ohne obligatorische Erörterung nach §§ 9, 10 Prüfverfahrensvereinbarung 2022 bzw. § 17 c Abs. 2 b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) im Klagewege unzulässig sei.
Die Klage sei im Übrigen auch nicht begründet. Das NUB-Entgelt des Kalenderjahres 2020 habe als krankenhausindividuell zu vereinbarendes Entgelt nach § 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG der Höhe nach weiter gegolten bis zum Wirksamwerden des neuen bundeseinheitlichen Zusatzentgelts. Denn ein Ausnahmefall nach § 15 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 oder 2 KHEntgG habe nicht vorgelegen. Bei dem neuen auf Bundesebene vereinbarten Zusatzentgelt handele es sich nicht um ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt, sondern um ein unbewertetes Entgelt, welches der Höhe nach durch Vereinbarung auf Ortsebene zu bestimmen sei. Auf Bundesebene sei in den Abrechnungsbestimmungen auch keine Regelung getroffen worden, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzurechnen wäre. Das NUB-Entgelt gelte der Höhe nach also weiter bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des neuen Entgelts im Rahmen der Budgetvereinbarung 2021 (hier: Juni 2023).
Auch § 5 Abs. 2 FPV 2022 bestimme, dass für die in Anlage 4 bzw. 6 der Verordnung zu den Entgeltkatalogen für DRG-Krankenhäuser für das Jahr 2022 (DRG-Entgeltkatalogverordnung 2022 - DRG-EKV 2022) gekennzeichneten Zusatzentgelte § 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG entsprechend gelte. Die von der Klägerin zitierte Auffangvorschrift zur Abrechnung eines Zusatzentgelts von 600 € gelte nur dann, wenn bisher kein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt vereinbart worden sei. Ein solches krankenhausindividuelles Zusatzentgelt sei das bisher vereinbarte NUB-Entgelt.
Dasselbe ergebe sich aus der Fußnote 4 in Anlage 4 des Fallpauschalenkatalogs 2021, in der ausgeführt sei, dass nach § 5 Abs. 2 S. 3 FPV 2021 das für diese Zusatzentgelte bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben sei. Dies gelte auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Eine entsprechende Regelung finde sich in Anlage 4 des Fallpauschalenkatalogs 2022 für die Gabe von Atezilumab, parenteral (ZE2022-184).
Bestätigt werde diese Rechtsauffassung auch durch einen Hinweis in der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V zu den Entgeltschlüsseln. Die Vertragsparteien hätten in diesem Zusammenhang zur Überführung der NUB-Entgelte in die Anlage 4 des Fallpauschalenkatalogs eine einvernehmliche Erläuterung abgegeben. Dort finde sich folgende Regelung: „Für die Abrechnung von NUB-Leistungen, die in der Anlage 4 bzw. 6 der FPV 2021 aufgenommen sind, sind gemäß Fußnote 4 der Anlage 4 bzw. der Anlage 6 der FPV 2021 die krankenhausindividuell vereinbarten NUB-Entgelte mit dem weitergeltenden Entgeltschlüssel und der Entgelthöhe aus 2020 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung zu verwenden."
Die Beklagte verweist zudem auf die zwischen den Beteiligten am 15.10.2020 geschlossene Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs. 2 S. 6 KHEntgG für das Jahr 2020. Diese habe folgenden Wortlaut:
„§ 3
Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(1) Die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG ergeben sich aus der beigefügten Anlage 1.
(2) Die für das Jahr 2020 vereinbarten Preise haben keine präjudizierende Wirkung auf Folgejahre. Die Abrechenbarkeit der vereinbarten NUB-Entgelte ist daher grundsätzlich auf den Vereinbarungszeitraum 2020 begrenzt. Für 2021 vom InEK inhaltsgleich definierte NUB-Entgelte mit dem Status 1 werden bis zum In-Kraft-Treten einer NUB-Vereinbarung bzw. Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2021 die in Anlage I genannten Entgelte weiterberechnet. Voraussetzung dafür ist, dass die NUB-Entgelte vom Krankenhaus fristgerecht beim InEK für 2021 beantragt wurden.
(3) Diese Vereinbarung gilt bis zum Abschluss der Budget- und Entgeltvereinbarung 2020 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG."
Diese Regelung stehe der weitergeltenden Abrechnung des bisher vereinbarten NUB-Entgelts der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung nicht entgegen. Diese Regelung, die den NUB-Preis des Kalenderjahres 2020 zunächst auf das Kalenderjahr 2020 beschränke und eine Weitergeltung eines NUB-Entgelts nur für inhaltsgleich definierte NUB-Entgelte mit dem Status 1 vorsehe, berühre von vornherein nicht den hier anzutreffenden Sachverhalt, dass ein NUB-Entgelt in den nachfolgenden Entgeltzeiträumen durch ein bundesweites Zusatzentgelt ersetzt werde. Zweck der Regelung des § 3 Abs. 2 der NUB-Vereinbarung 2020 sei ausschließlich, dass ein NUB-Entgelt nicht mehr in der Folgezeit zur Abrechnung kommen darf, soweit die angefragte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach Auffassung des InEK die Kriterien einer NUB-Vereinbarung nicht (mehr) erfüllt, demnach das InEK der Methode nunmehr nicht mehr den Status 1 mit der Folge zugestanden hat, dass überhaupt kein Entgelt mehr für diese Leistung abgerechnet werden kann. Insoweit seien Fälle betroffen, in denen das InEK in seiner Bewertung zu der neuen Methode feststellt, dass nunmehr eine sachgerechte Vergütung über das Fallpauschalensystem möglich ist oder eine belastbare Evidenz für den zusätzlichen Nutzen der Methode verneint wird.
Hinsichtlich der seitens der Beklagten behaupteten Unzulässigkeit der klageweisen Geltendmachung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mangels Durchführung eines vorherigen Erörterungsverfahrens verweist die Klägerin auf den Schiedsspruch vom 21.07.2021 der Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG (1 K 15-21), dort unter dem Gliederungspunkt II b) dd) bzw. Seite 48, dem sie sich vollumfänglich anschließe. Im Übrigen verbleibt sie weiterhin bei der vertretenen Rechtsauffassung und macht geltend, dass die seitens der Beklagten zitierten Normen es nicht rechtfertigten, ein ursprünglich vereinbartes NUB-Entgelt bei fehlender Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts in den Folgejahren weiterhin in Rechnung zu stellen.
Das Gericht hat den Beteiligten Gelegenheit gegeben, sich zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid zu äußern. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht entscheidet den Rechtsstreit gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu angehört worden.
Die Klage ist als echte Leistungsklage in dem zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverhältnis nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft (st. Rspr. des BSG, vgl. BSGE 90, 1f.). Einer vorherigen Durchführung des nach § 17c Abs. 2b KHG vorgesehenen Erörterungsverfahrens bedurfte es zur Zulässigkeit der Klage nicht. Denn ausweislich des Schiedsspruchs - 1 K 15-21 - der Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG in dem Schiedsverfahren der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. gegen den GKV-Spitzenverband wegen der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 S. 1 KHG zur Regelung der Durchführung von Prüfverfahren nach § 275c Sozialgesetzbuch/Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) II. 2. b. dd., S. 48 sind Abrechnungen, deren Überprüfung nicht die Beauftragung des MD zum Zwecke der Erstellung einer gutachterlichen Stellungnahme erfordern und bei denen dementsprechend der MD nicht eingeschaltet wird, gemäß § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V nicht Gegenstand einer Prüfung im Sinne von § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V, weshalb derartige Prüfungen nicht der Regelungskompetenz in § 17c Abs. 2 S. 1 KHG unterfallen. Die Einschränkung der gerichtlichen Überprüfung einer Krankenhausabrechnung nach § 17c Abs. 2 S. 5 KHG betrifft danach ebenfalls nur solche Krankenhausabrechnungen, die Gegenstand eines Erörterungsverfahrens sein können, also die Beauftragung des MD zum Zwecke der Erstellung einer gutachterlichen Stellungnahme erfordern. Dies war vorliegend nicht der Fall, da eine Datenerhebung und anschließende gutachterliche Stellungnahme des MD zu den dem streitigen Zusatzentgelt zugrundeliegenden Behandlungen mangels Streits der Beteiligten hierüber nicht erforderlich war. Letzteres ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.
Die Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht ein Rückzahlungsanspruch gegenüber der Beklagten für die für ihre Versicherten gezahlte Vergütung nicht zu. Sie hat keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (analog § 812 Bürgerliches Gesetzbuch – BGB).
Nur Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegen den Zahlungsempfänger nach dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (st. Rspr. des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 16.06.2020 - B 1 KR 15/19 R m.w.N.). An der Voraussetzung fehlt es vorliegend. Für die seitens der Klägerin gezahlte Vergütung in den streitigen Behandlungsfällen bestand ein Rechtsgrund. Denn der Beklagten stand der von ihr abgerechnete Vergütungsanspruch in voller Höhe nach Maßgabe der maßgeblichen Abrechnungsvorschriften zu.
Anspruchsgrundlage für die Vergütung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b KHG i.V.m. dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg und der vorliegend für die Behandlungs- und Abrechnungsfälle im Jahr 2022 maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2022 (FPV 2022). Hinzu kommen ggf. Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 2, 3, 5 oder 6 KHEntgG i.V.m. §§ 6, 9 KHEntgG.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr, vgl. z.B. BSGE 102, 172; 104, 15; 109, 236 alle m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt und hinsichtlich der Zahlungspflicht der Klägerin anlässlich der streitigen Krankenhausaufenthalte der Versicherten der Klägerin dem Grunde nach nicht streitig.
Die Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 S. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn. 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Zusatzentgelten (vgl. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, 3, 5 und 6 KHEntgG).
Der Vergütungsanspruch der Beklagten als Vertragskrankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 3 SGB V findet seine Rechtsgrundlage in der Weitergeltungsregelung des § 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG i.V.m. den NUB-Vereinbarungen 2020.
Gemäß § 15 Abs. 2 S. 1 KHEntgG werden die für das Kalenderjahr krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums an erhoben. Wird die Vereinbarung erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, sind die Entgelte nach § 15 Abs. 2 S. 2 KHEntgG ab dem ersten Tag des Monats zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist. Bis dahin sind gemäß § 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG die bisher geltenden Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben; dies gilt nicht, wenn (1.) ein bisher krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt ab dem 1. Januar nicht mehr abgerechnet werden darf, weil die Leistung durch ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt aus den neuen Entgeltkatalogen vergütet wird, oder (2.) die Vertragsparteien auf Bundesebene in den Abrechnungsbestimmungen festlegen, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzurechnen ist.
Bei dem für die Gabe von Atezolizumab für das Jahr 2020 vereinbarten NUB-Entgelt in Höhe von 4.428,00 € (Gabe der jeweiligen Standarddosis von 1.200 mg zu dem in der NUB-Vereinbarung festgelegten Preis von 3,69 €/mg) handelt es sich um ein krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt im Sinne des § 15 Abs. 2 KHEntgG. Denn § 15 Abs. 2 KHEntgG gilt für krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte sowohl nach § 6 Abs. 1 als auch Abs. 2 KHEntgG, also insbesondere auch für NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG (Vollmöller, in: Dettling/Gerlach, Beck-OK KHR, § 15 KHEntgG Rn. 6; Starck, in: Spickhoff, Medizinrecht, § 15 KHEntgG Rn. 3; beide m.H.a. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 17.09.2015 – L 8 KR 96/13). Dies ergibt sich auch aus dem Wortlaut des § 4 Abs. 1 S. 2 KHEntgG, der als krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte die „zu vereinbarenden Entgelte nach § 6 Abs. 1 bis 2a KHEntgG“ bezeichnet (Sozialgericht Fulda, Urteil vom 28.02.2013 - S 4 KR 997/11; Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 17.09.2015 - L8 KR 96/13).
Ein Ausnahmefall nach § 15 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 KHEntgG liegt nicht vor. Denn im hier streitigen Zeitraum - im Kalenderjahr 2022 - lag ein bundeseinheitlich bewertetes Zusatzentgelt nicht vor. Das bisherige NUB-Entgelt für die Gabe von Atezozilumab, parenteral, wurde zunächst als nicht-bepreistes Zusatzentgelt ZE2021-184 in den Fallpauschalen-Katalog 2021 sowie nachfolgend ZE2022-184 in den Fallpauschalen-Katalog 2022 überführt. Erst im Juni 2023 wurde dieses Zusatzentgelt ausweislich der Budgetvereinbarung 2021 erstmals mit einem Betrag i.H.v. 3,23 €/mg bepreist, sodass ab diesem Zeitpunkt die erbrachte Leistung auch mit dem vereinbarten Zusatzentgelt nach § 7 S. 1 Nr. 2 KHEntgG vergütet werden kann.
Wenn die Klägerin ausführt, dass die Weitergeltungsklausel für NUB-Entgelte bereits deshalb nicht anwendbar sei, weil diese nur für ein Jahr vereinbart werden können, folgt das Gericht dieser Ansicht nicht. Zwar ist eine NUB-Vereinbarung stets nur mit einer kalenderjährlichen Laufzeit zulässig, wie sich aus § 11 Abs. 2, 1 KHEntgG ergibt (Sozialgericht Fulda, Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11 m.w.N.). Die Tatsache, dass NUB-Entgelte ihrem Sinn und Zweck nach oder aufgrund gesetzgeberischer Konzeption stets nur zeitlich begrenzt erhoben werden dürfen, steht ihrer Weitererhebung gemäß § 15 Abs. 2 KHEntgG aber nicht per se entgegen. Das Gericht schließt sich insoweit den Ausführungen des Sozialgerichts Fulda (Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11; zustimmend Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 17.09.2015 - L8 KR 96/13) an und macht sich diese zu ausdrücklich zu eigen: „... Hierfür sind keine Gründe ersichtlich, insbesondere würde damit eine innovative Versorgung der Bevölkerung mit modernen Behandlungsmethoden gefährdet, wenn etwa solche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die seitens des InEK mit Status 1 (...) bewertet worden sind, nicht mehr zum Einsatz gebracht würden, weil sie ohne jegliche Vergütung nicht finanzierbar wären. (...) Vor diesem Hintergrund (...) kann nur davon ausgegangen werden, dass dem Begriff „befristet“ in § 6 Abs. 2 KHEntgG keine eigenständige Bedeutung zukommt (...).“
Auch die Ausnahmeregelung des § 15 Abs. 2 3 Nr. 2 KHEntgG greift vorliegend nicht ein. Denn für die Gabe von Atezozilumab, parenteral ist auf Bundesebene in den Abrechnungsbestimmungen keine wirksame Regelung dahingehend getroffen worden, dass hilfsweise ein anderes Entgelt zu berechnen wäre.
Die für die Abrechnung von Entgelten durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, den Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) vereinbarten Abrechnungsbestimmungen (FPV) beeinflussen die Höhe des Zusatzentgeltes nicht.
§ 5 Abs. 2 FPV 2022 lautet: Für die in Anlage 4 bzw. 6 der DRG-EKV 2022 benannten, mit dem bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog nicht vergüteten Leistungen vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Absatz 1 KHEntgG. Diese können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den nach § 6 Absatz 1 KHEntgG vereinbarten Entgelten abgerechnet werden. Für die in Anlage 4 bzw. 6 der DRG-EKV 2022 gekennzeichneten Zusatzentgelte gilt § 15 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG entsprechend. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 der DRG-EKV 2022 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2022 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen. Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 der DRG-EKV 2022 für das Jahr 2022 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Absatz 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen.
In der Anlage 4 zur FPV 2021 (Zusatzentgelt-Katalog) lautet das Zusatzentgelt 2021-184 Atezolizumab, parenteral und ist mit der Fußnote 4) versehen. Diese bestimmt: Nach § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2021 ist für diese Zusatzentgelte das bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Die entsprechenden Regelungen in der FPV für das Kalenderjahr 2022 und der dazugehörigen Anlage 4 sind bis auf die veränderten Jahresangaben identisch.
Das Gericht lässt dahinstehen, ob die Parteien der FPV als Vertragspartner auf Bundesebene überhaupt Abrechnungsbestimmungen zu krankenhausindividuell vereinbarten Zusatzentgelten treffen können. Wäre dies nicht der Fall, wäre die Regelung des § 5 Abs. 2 FPV durch die Kammer nicht anzuwenden (vgl. hierzu Sozialgericht Hamburg, Gerichtsbescheid vom 18.04.2023 - S 50 KR 1697/22 D). Aber selbst bei Anwendbarkeit des § 5 Abs. 2 der jeweiligen FPV ergibt deren Auslegung, dass durch diese die Weitergeltung des vereinbarten NUB-Entgelts nach § 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG nicht ausgeschlossen wird.
Insoweit schließt sich das Gericht den zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Hamburg (Gerichtsbescheid vom 18.04.2023 - S 50 KR 1697/22 D) an und macht sich diese ausdrücklich zu eigen: „Zum einen führt schon die Auslegung des § 5 Abs. 2 der FPV zu diesem Ergebnis, da die vom Normgeber in § 5 Abs. 2 Satz 3 der FPV angeordnete entsprechende Geltung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG vollständig ins Leere liefe, wenn sich aus § 5 Abs. 2 Satz 4 oder 5 der FPV stets eine Ausnahme nach § 15 Abs. 2 Satz 3 Nummer 2 KHEntgG zu der Regelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG ergäbe.
Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht § 5 Abs. 2 Satz 4 der FPV, wonach für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen sind, wenn für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 aufgrund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2021 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden können. Denn § 5 Abs. 2 Satz 4 der FPV regelt bloß den Fall, dass ein Zusatzentgelt im Jahr 2021 nicht abrechenbar ist, weil in dem Vorjahr kein konkret für dieses Zusatzentgelt bestimmter Betrag gegolten hat. Das ist der Fall, wenn ein solcher Betrag überhaupt noch nicht bestimmt wurde. Denn nur dann lässt sich ein Zusatzentgelt nicht abrechnen.
Selbst § 5 Abs. 2 Satz 5 der FPV, wonach im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600 € abzurechnen sind, wenn für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 für das jeweilige Jahr keine Zusatzentgelte vereinbart wurden, führt nicht zu einer anderen Betrachtung. Denn wenn der Gesetzgeber die Geltung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG angeordnet hat, wird er die entsprechende Anordnung nicht in derselben Regelung ausschließen können. Satz 5 wird daher klarstellend insoweit Bedeutung zukommen, dass die Vergütung von Krankenhausleistungen (stets) die Beachtung des Versorgungsauftrages erfordert.
Auch aus der in den Zusatzentgelte-Katalog zu dem Zusatzentgelt (...) aufgenommenen Fußnote geht hervor, dass bei fehlender Vereinbarung des Zusatzentgelts eine Berechnung in Höhe des bisher vereinbarten Entgelts zutreffend ist. Denn diese speziellere Regelung verdrängt § 5 Abs. 2 Satz 4 und 5 der FPV (vgl. BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 35/19 B) und führt zur Anwendung von § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG oder spricht für die vom Gericht vorgenommene Auslegung.“
Bestätigt wird dieses Ergebnis durch die „Hinweise zu den Entgeltschlüsseln bei Weitergeltung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2021“ (im folgenden: Hinweise 2021) und die „Hinweise zu den Entgeltschlüsseln bei Weitergeltung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2022“ (im folgenden: Hinweise 2022). Unter Ziffer 5. der Hinweise 2021 ist festgehalten: „Für die Abrechnung von NUB-Leistungen, die in der Anlage 4 bzw. 6 der FPV 2021 aufgenommen sind, sind gemäß Fußnote 4 der Anlage 4 bzw. der Anlage 6 der FPV 2021 die krankenhausindividuell vereinbarten NUB-Entgelte mit dem weitergeltenden Entgeltschlüssel und der Entgelthöhe aus 2020 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung zu verwenden." Weiter wird unter dieser Ziffer ausgeführt: „Dies betrifft folgende NB-Entgelte aus 2020: (...) Atezolizumab ZE2021-184“. Eine wortgleiche Formulierung für NUB-Leistungen in Anlage 4 der FPV 2022 findet sich unter Ziffer 5. der Hinweise 2022. Allerdings ist hier Atezolizumab ZE2022-184 nicht explizit genannt. Dies ist zur Überzeugung des Gerichts auch nicht erforderlich. Denn über die Hinweise 2021 galt das bisher vereinbarte NUB-Entgelt für die Gabe von Atezolizumab, parenteral weiter. Die Weitergeltung für das Kalenderjahr 2022 ist daher über Ziffer 1 der Hinweise 2022 möglich. Diese bestimmt: „Für die in der Anlage 4 bzw. Anlage 6 der FPV 2022 mit Fußnote 4 gekennzeichneten Zusatzentgelte ist nach § 5 Abs. 2 S. 3 FPV 2022 die bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe“ - nach Ansicht des erkennenden Gerichts also die auch im Kalenderjahr 2021 weitergeltende Höhe des NUB-Entgelts - „bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. (...) Dies betrifft folgende Zusatzentgelte: (...) ZE2022-182 bis 193.“ Hierunter fällt auch Atezolizumab, parneteral ZE2022-184.
Demnach war die Klägerin verpflichtet, das streitige Zusatzentgelt in der im Kalenderjahr 2020 für das NUB-Entgelt festgesetzten Höhe zu entrichten. Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt das Gericht daher zu dem Ergebnis, dass auch unter Zugrundelegung der Hinweise für das Kalenderjahr 2022 das NUB-Entgelt aus 2020 weitergezahlt werden soll.
Dieses Ergebnis entspricht auch Sinn und Zweck der oben genannten Regelungen zur Abrechnung von Zusatzentgelten für medizinische Innovationen, die zwischen den Partnern der Selbstverwaltung gelten. Durch die Vereinbarung von NUB-Entgelten nach Zuerkennung des Status 1 durch das InEK wird die Anwendung von innovativen Methoden zu Gunsten der gesetzlich Versicherten sichergestellt, indem diese über die zu zahlenden NUB-Entgelte auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit durch die Krankenhäuser erbracht werden können. Durch eine Weitergeltung des NUB-Entgelts bis zur Budgetvereinbarung über die in die FPV überführten, aber noch nicht bewerteten Zusatzentgelte wird sichergestellt, dass auch in dieser Übergangszeit Krankenhäuser unter Beachtung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit die innovativen Leistungen erbringen können. Dem liefe es zuwider, wenn für die Übergangszeit lediglich hilfsweise der deutlich geringere Betrag von 600 € als Zusatzentgelt durch die Krankenhäuser berechnet werden könnte. Dies würde letztendlich dazu führen, dass innovative Methoden für einen Übergangszeitraum für gesetzlich versicherte Patienten nicht mehr zur Verfügung stünden, weil Krankenhäuser diese unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit nicht mehr anböten. Dies widerspricht im Ergebnis auch dem Grundsatz, dass gesetzlich Versicherte Anspruch auf die dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Versorgung haben.
Schließlich steht dem gefundenen Ergebnis auch nicht die zwischen den Beteiligten am 15.10.2020 geschlossene Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs. 2 S. 6 KHEntgG für das Jahr 2020 entgegen. Insoweit nimmt das Gericht Bezug auf die Ausführungen des Bevollmächtigten der Beklagten macht sich diese ausdrücklich zu eigen. Gegenteiliges hat die Klägerin auch nicht behauptet.
Mit der Anwendbarkeit des § 15 Abs. 2 KHEntgG auch auf NUB-Entgelte kann die Beklagte von der Klägerin für die Gabe von Atezozilumab, parenteral die für das Jahr 2020 vereinbarten und genehmigten Entgelte verlangen - dies nach dem ausdrücklichen Wortlaut des Gesetzes jedoch nur „der Höhe nach“. Der Rechtsgrund für diesen Vergütungsanspruch muss sich hingegen anderweitig ergeben, denn § 15 Abs. 2 KHEntgG enthält selbst keinen Rechtsgrund für die Erhebung von Entgelten. Dieser ergibt sich vielmehr ausschließlich in Form einer Entgeltvereinbarung, die die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG schließen „sollen“ (Sozialgericht Fulda, Urteil vom 28.02.2013 – S 4 KR 997/11; Landessozialgericht Hessen, Urteil vom 17.09.2015 - L8 KR 96/13). Folglich kann für die Gabe von Atezozilumab, parenteral im Kalenderjahr 2022 nur dann eine Vergütung verlangt werden, wenn für diesen Zeitraum eine Entgeltvereinbarung vorlag. Dies ist der Fall durch die nachträglich im Oktober 2024 geschlossene Budgetvereinbarung 2022.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 2. HS SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 6, 9 KHEntgG
§ 812 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 17b KHG
§ 15 KHEntgG
§ 11 KHEntgG
§ 7 S. 1 Nr. 2 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 S. 3 FPV
§ 5 Abs. 2 Satz 3 FPV
§ 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 FPV
§ 6 Abs. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 3 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 oder 2 KHEntgG
§ 301 Abs. 3 SGB V
§ 6 Abs. 2 S. 6 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 KHEntgG
§ 18a Abs. 6 KHG
§ 54 Abs. 5 SGG
§ 17c Abs. 2b KHG
§ 17c Abs. 2 S. 1 KHG
§ 275c Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 275c Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 17c Abs. 2 S. 5 KHG
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 7 Abs. 1 Nr. 2, 3, 5 oder 6 KHEntgG
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 7 S. 1 KHEntgG
§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, 3, 5 und 6 KHEntgG
§ 108 Nr. 3 SGB V
§ 15 Abs. 2 S. 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 KHEntgG
§ 6 Abs. 1 als auch Abs. 2 KHEntgG
§ 4 Abs. 1 S. 2 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 KHEntgG
§ 11 Abs. 2, 1 KHEntgG
§ 15 Abs. 2 3 Nr. 2 KHEntgG
§ 6 Absatz 1 KHEntgG
§ 15 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG
§ 8 Absatz 1 Satz 3 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 der jeweiligen FPV
§ 5 Abs. 2 der FPV
§ 5 Abs. 2 Satz 3 der FPV
§ 5 Abs. 2 Satz 4 oder 5 der FPV
§ 5 Abs. 2 Satz 4 der FPV
§ 5 Abs. 2 Satz 5 der FPV
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 5 Abs. 2 Satz 4 und 5 der FPV
§ 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 105 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes

Zitierte Entscheidungen: BSGE 90, 1
BSGE 102, 172
B 1 KR 15/19 R
L 8 KR 96/13
S 4 KR 997/11
8 KR 96/13
S 50 KR 1697/22
B 1 KR 35/19 B