Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-06-27, Aktenzeichen L 6 KA 19/99
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2000:0627.L6KA19.99.0A

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 6. Januar 1999 aufgehoben.
Die Klage wird in vollem Umfang abgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten die ihr zur Rechtsverfolgung entstandenen außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Gegenstand des Rechtsstreits ist die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale I/96 bis I/97. Dabei streiten die Beteiligten im Berufungsverfahren (noch) über die Berichtigung der Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Nr. 422 (Analgesie eines Hirnnerven an seiner Austrittsstelle an der Schädelbasis oder eines Hirnnervenganglions an der Schädelbasis), Nr. 430 (Sympathikusblockade am cervikalen Grenzstrang), Nr. 431 (Sympathikusblockade am thorakalen oder lumbalen Grenzstrang) und Nr. 443 (Plexusanalgesie, Spinal- oder Peridualanalgesie).
Der Kläger ist als Orthopäde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt schmerztherapeutische Behandlungen durch. Mit Bescheid vom 13. Juni 1996 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das Quartal I/96 vor. Sie ließ u.a. in 394 Fällen die Gebührenordnungsnummer 422 und in 192 Fällen die Nr. 443 unberücksichtigt. Die Gebührenordnungsnummer 430 ließ sie in 354 Fällen und die Nr. 431 in 410 Fällen unberücksichtigt. Zur Begründung führte sie aus, die Anwendung der Sympathikusblockaden und der Analgesie der Hirnnerven erscheine blockartig und schematisch. Der Kläger wurde zur Beschreibung der Injektionstechniken unter Angabe der Art und Menge der eingesetzten Arzneimittel aufgefordert, ferner zur Mitteilung, bei welchen Diagnosen er die Verfahren durchgeführt habe. Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 25. Juni 1996 (Eingang 28. Juni) Widerspruch ein, mit dem er seine Verfahrensweise erläuterte. Gegen die Honorarabrechnung für das Quartal I/96 wegen des Honorarverteilungsmaßstabes legte der Kläger ebenfalls mit Schreiben vom 19. September 1996 (Eingang 23. September) Widerspruch ein. Mit Bescheid vom 2. Oktober 1996 nahm die Beklagte u.a. eine Nachvergütung der Gebührenordnungsnummern 422 und 443 vor und führte hierzu aus, die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Leistungen müsse im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- bzw. Plausibilitätsprüfung beurteilt werden.
Mit Bescheid vom 23. Oktober 1996 nahm die Beklagte für das Quartal II/96 eine Berichtigung u.a. der Gebührenordnungsnummern 430, 431 vor. Der Kläger legte dagegen mit Schreiben vom 12. November 1996 (Eingang 14. November) Widerspruch ein. Für das Quartal III/96 berichtigte die Beklagte mit Bescheid vom 28. November 1996 u.a. die Gebührenordnungsnummern 430, 431, gegen den der Kläger mit Schreiben vom 3. Dezember 1996 (Eingang 5. Dezember) Widerspruch einlegte. Für das Quartal IV/96 berichtigte die Beklagte mit Bescheid vom 4. März 1997 u.a. die Gebührenordnungsnummern 430, 431. Dagegen erhob der Kläger am 9. April 1997 (Eingang 11. April) Widerspruch (vgl. auch Schreiben des Klägers vom 23. April 1997).
Am 10. März 1997 fand ein kollegiales Gespräch mit der Schmerztherapie-Kommission der Beklagten wegen der Gebührenordnungspositionen 430, 431 und 443, ferner der Nummern 17 und 422 statt. Der Inhalt und das Ergebnis des Gesprächs ist zwischen den Beteiligten umstritten. Die Beklagte hat den Verlauf im Schreiben vom 2. April 1997 zusammengefasst; in dem von ihr erstellten Protokoll des Gesprächs vom 13. März ist vermerkt, der Kläger habe die Auffassung der Beklagten zu den strittigen Leistungsnummern akzeptiert. Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3. Juni 1997 zurück. Sie führte u.a. aus, der Widerspruch sei hinsichtlich der Leistungen nach den Nummern 422 und 443 erledigt, nachdem sie entsprechende Nachvergütungen vorgenommen habe. Hinsichtlich der Gebührennummern 430, 431 und 443 als schmerztherapeutische Leistungen sei im Gespräch vom 10. März 1997 geklärt worden, dass der Kläger die Leistungsinhalte nicht erfüllt habe, da er die zwingend vorgeschriebenen Überwachungen sowie Messungen nicht vorgenommen habe. Der Kläger habe diese Entscheidung der Abteilung Qualitätssicherung akzeptiert und die Widersprüche als erledigt betrachtet. Dies gelte auch für den Ansatz der Gebührennummer 10 (therapeutisches hausärztliches Gespräch). Im übrigen sei der Widerspruch hinsichtlich weiterer EBM-Nummern unbegründet.
Gegen die ihm am 10. Juni 1997 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 18. Juni 1997 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben (S 14 KA 205/97).
Im Hinblick auf das Gespräch vom 10. März 1997 führte die Beklagte in ihrem Schreiben vom 2. April 1997 aus, dass Leistungen nach Abschnitt D I des EBM im Zusammenhang mit den Diagnosen Hörsturz, Schwindel und Tinnitus nicht schmerztherapeutisch indiziert seien. Außerdem habe der Kläger den Leistungsinhalt der Nummern 430, 431 und 443 nicht vollständig erbracht, denn er habe keine seitenvergleichenden Messungen der Hauttemperatur durchgeführt, keine ausreichende Überwachung vorgenommen und keine fachspezifische Dokumentation auf dem üblichen Anästhesieprotokoll gefertigt. Die Nummern 430 und 431 seien Sitzungsnummern, die nicht mehrfach im Rahmen einer Arzt/Patientenbegegnung abrechnungsfähig seien. Der Kläger wurde aufgefordert, die Honorarabrechnung des Quartals I/97 entsprechend zu berichtigen. Mit Bescheid vom 28. April 1997 nahm die Beklagte im Hinblick auf dieses Schreiben Berichtigungen für die Quartale I und II/96 der Gebührenordnungsnummern 422 und 443 vor. Für die Quartale III und IV/96 nahm sie eine Rückrechnung der Gebührenordnungsnummern im Hinblick auf die ab dem III. Quartal 1996 bestehende Budgetierung vor. Bereits mit Schreiben vom 9. April 1997 (Eingang 11. April) hatte der Kläger Widerspruch eingelegt, mit dem er ausgeführt hatte, er habe die Leistungen tatsächlich erbracht, es fehle lediglich die Dokumentation, die er nicht vorlegen könne. Er sei jedoch über drei Jahre als Notarzt ausgebildet worden und habe fachspezifische Erfahrungen. Seine Mitarbeiter könnten bestätigen, dass er die abgerechneten Leistungen jeweils erbracht habe. Künftig werde er die Dokumentation vornehmen, obwohl sie sekundäre Bedeutung habe und lediglich für die Fragen der Haftpflicht sinnvoll sei. Eine Budgetierung sei ungerechtfertigt, denn die abgerechneten Leistungen zählten zu den Grundleistungen der Orthopäden. Die Bildung von Teilbudgets sei unzulässig.
Mit Bescheid vom 2. Juni 1997 nahm die Beklagte Belastungen für die Quartale I und II/96 vor, denen der Kläger mit Schreiben vom 17. Juni 1997 widersprach, mit Bescheid vom 20. Juni 1997 nahm sie Belastungen für die Quartale III und IV/96 vor.
Mit Bescheid vom 30. Juni 1997 berichtigte die Beklagte für das Quartal I/97 die Positionen 14, 430, 431, 850, 443, 422, 1.585 und 3.211. Dem widersprach der Kläger mit Schreiben vom 3. Juli 1997 (Eingang 7. Juli). Seiner Honorarabrechnung für das Quartal I/97 widersprach er mit Schreiben vom 30. Juli 1997 (Eingang 7. August).
Mit Bescheid vom 30. Oktober 1997 kürzte die Beklagte für die Quartale I, III und IV/96 und I/97 hinsichtlich anderer Gebührennummern. Dem widersprach der Kläger mit Schreiben vom 13. November 1997 (Eingang 17. November). Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Oktober 1997 nahm die Beklagte für das Quartal II/96 eine Nachvergütung der Gebührennummer 17 in 10 Fällen vor und wies den Widerspruch im übrigen zurück.
Am 29. Dezember 1997 hat der Kläger Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Kiel wegen der Quartale I bis IV/96 (Bescheide vom 13. Juni 1996, 23. Oktober 1996, 28. November 1996 und 4. März 1997) im Hinblick darauf erhoben,, dass die Widersprüche hinsichtlich der Gebührennummern 422, 430, 431 und 443 noch nicht beschieden worden seien (S 14 KA 490/97).
Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 1. September 1998 zurück, in welchem sie zu allen berichtigten Gebührenpositionen Stellung nahm. Hinsichtlich der Gebührenpositionen 430 und 431 in den Quartalen I bis IV/96 verwies sie auf den Widerspruchsbescheid vom 3. Juni 1997. Hinsichtlich der EBM-Nummer 290 für die Quartale I/96 bis I/97 verwies sie darauf, dass lediglich eine Streichung für I/96 vorgenommen, die Leistungen jedoch mit Bescheid vom 2. Oktober 1996 nachvergütet worden seien. Hinsichtlich der Gebührennummer 443 sei der Widerspruch ebenfalls unzulässig, da der Kläger im Gespräch am 10. März 1997 die Maßnahme anerkannt und akzeptiert habe. Der Widerspruch sei auch insoweit unzulässig, als er sich gegen die rückwirkende Budgetierung der Quartale I und II/96 richte, denn sie, die Beklagte, habe mit Schreiben vom 20. November 1997 eine Nachvergütung vorgenommen. Im übrigen seien die Widersprüche unbegründet. Die Gebührennummern 17 und 18 habe der Kläger regelmäßig neben anderen Leistungen erbracht. Als Beratungs- und Erörterungsleistungen seien sie jedoch neben anderen Leistungen nicht abrechenbar. Das ergebe sich aus ihrer Art und aus ihrer Bewertung. Ein Aufklärungsgespräch vor operativen Eingriffen sei nur dann abrechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt (der Gebührennummer 17) vollständig erfüllt sei. Alle übrigen Gespräche, die diesem Anspruch nicht genügten, seien in der Ordinations- bzw. Konsultationsgebühr enthalten. Aus den Diagnosen des Klägers gehe nicht hervor, dass der Leistungsinhalt der Gebührennummern 17 und 18 vollständig erbracht worden sei. Die Leistungsnummer 14 könne nur von Nervenärzten, Psychiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern sowie Neurologen abgerechnet werden. Den Leistungsinhalt der Nummern 430, 431 und 443 habe der Kläger nicht vollständig erbracht, da er weder seitenvergleichende Messungen der Hauttemperatur durchgeführt noch dokumentiert habe und nach dem Eingriff keine ausreichende Überwachung und fachspezifische Dokumentation auf einem für das Fachgebiet der Anästhesiologie üblichen Anästhesieprotokoll vorgenommen habe. Die Gebührennummern 850 und 851 seien für den Kläger mangels Genehmigung nicht abrechnungsfähig. Bei der Gebührennummer 1.585 handele es sich um eine Leistung nach dem Kapitel L III des EBM, die für den Kläger als Orthopäden fachfremd sei. Die Gebührennummer 3.211 könne bereits aufgrund des Inhalts der Leistungslegende nicht gleichzeitig neben Nr. 3.210 vergütet werden. Die Gebührennummer 423 könne im Quartal I/97 aus denselben Gründen wie in den Vorquartalen nicht vergütet werden. Soweit der Kläger gegen den Honorarbescheid I/97 Widerspruch eingelegt habe, sei nicht ersichtlich, welche Belastungen er neben den im Berichtigungsbescheid vom 30. Juni 1997 mitgeteilten geltend mache.
Gegen den am 3. September 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid richtet sich die Klage, die am 14. September 1998 beim Sozialgericht Kiel eingegangen ist (S 14 KA 344/98).
Der Kläger hat vorgetragen, er habe die Auffassung der Schmerztherapiekommission im Gespräch vom 10. März 1997 nicht anerkannt und akzeptiert, sondern lediglich gegen die Auffassung der Kommission, die ihm nach stundenlangen Verhandlungen nachts um 1:00 Uhr mitgeteilt worden sei, keine Einwendungen mehr geltend gemacht. Gleichwohl habe die Beklagte zu Unrecht wegen dieser Positionen den Widerspruch als unzulässig zurückgewiesen. Hinsichtlich der Gebührenordnungsnummer 256 hat der Kläger den Rechtsstreit für erledigt erklärt. Die Klage wegen der Nummern 14, 850, 851 EBM hat er zurückgenommen. Hinsichtlich der Gebührenordnungsnummer 422 hat er ausgeführt, die Beklagte habe unter einem fehlerhaften Schmerzbegriff schmerztherapeutische Indikationen bei Hörsturz, Schwindel und Tinnitus verneint. Nach der Definition der WHO sei Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen und potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft sei oder mit Begriffen solcher Schädigungen umschrieben werde. Diese Voraussetzungen seien bei dem halswirbelsäulenbedingten Hörsturz, Schwindel und Tinnitus erfüllt. Er habe den Leistungsinhalt der Gebührenordnungsnummern 422, 430, 431 und 443 vollständig erbracht. Er habe seitenvergleichende Messungen der Hauttemperatur im Handauflegeverfahren durchgeführt und die vegetativen Reaktionen der Patienten geprüft. Es sei fraglich, wie vegetative Reaktionen mit einem Thermometer gemessen werden sollten. Er habe auch eine ordnungsgemäße Überwachung und fachspezifische Dokumentation vorgenommen. Die Patienten seien mittels EKG, Monitor und Puls-Oxymeter kontrolliert worden. Das Ergebnis sei durch Aufzeichnung dokumentiert worden. Die Aufzeichnungen in den entsprechenden Karteikarten, anfänglich in Kurzform, lägen der Beklagten vor. Die Anfertigung eines Anästhesieprotokolls sei nach dem EBM nicht vorgeschrieben. Außerdem hat er zu der Teilbudgetierung ab III/96 und zu den übrigen im Streit befindlichen Gebührennummern 17, 18, 1585 und 3211 EBM Stellung genommen.
Der Kläger hat beantragt,
die Honorarbescheide für die Quartale I bis IV/96 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Juni 1997 sowie die Bescheide der Beklagten vom 2. April 1997 und 28. April 1997 sowie vom 30. Oktober 1997 und 30. Juni 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. September 1998 aufzuheben.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen
und sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.
Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung am 6. Januar 1999 die Verfahren S 14 KA 205/97, 490/97 und 344/98 unter Führung des erstgenannten Aktenzeichens zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Die Beteiligten haben sich in der mündlichen Verhandlung hinsichtlich der Gebührenordnungsnummern 17 und 18 verglichen. Das Sozialgericht hat mit Urteil vom selben Tag die Honorarbescheide der Beklagten betreffend die Quartale I bis IV/96 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Juni 1997 sowie die Bescheide der Beklagten vom 2. April 1997, 28. April 1997 und 30. Juni 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. September 1998 insoweit aufgehoben, als die Honorierung der EBM-Nummern 422, 430, 431 und 443 abgelehnt bzw. zurückgefordert worden ist. Im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung der Entscheidung hat es im wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeitsklage sei unzulässig gewesen, denn die Beklagte sei nicht untätig gewesen. Sie habe die EBM-Nummern 422 bis 443 bereits im Widerspruchsbescheid vom 6. Juni 1997 - wenn auch am Rande - angesprochen und damit entsprechende Widersprüche beschieden. Zwar habe sie mit Widerspruchsbescheid vom 1. September 1998 eine erneute Entscheidung vorgenommen, die jedoch der Auffassung des Gerichts nicht entgegenstehe. Hinsichtlich dieser Gebührenordnungsnummern sei die Klage auch begründet. Hinsichtlich der Gebührenordnungsnummer 1.585 habe die Beklagte die Honorierung zu Recht abgelehnt. Dies hat das Sozialgericht näher ausgeführt. Der Kläger habe einen Anspruch auf Vergütung der Gebührenordnungsnummern 422 bis 443 auch in den Fällen der beanstandeten Dokumentation oder im Rahmen der Behandlung von Tinnitus-Erkrankungen. In Kapitel D des EBM werde zwischen Anästhesien zur Schmerztherapie und bei operativen Eingriffen unterschieden. Diese erhebliche Einschränkung des Behandlungsspielraums der Ärzte erfordere eine weite Auslegung des Begriffes Schmerztherapie, der nicht nur Maßnahmen im Rahmen der Schmerztherapievereinbarung umfassen dürfe, sondern auch Missempfindungen, die dem Begriff des Schmerzes nach allgemeinem Verständnis noch relativ nah seien. Die Missempfindungen durch ein Tinnitusleiden fielen darunter. Der Kläger habe darüber hinaus die Leistungslegende erfüllt. Nach der Präambel zu Abschnitt D des EBM sei eine fachspezifische Dokumentation Teil der zu erbringenden Leistung. Dies setze jedoch nicht eine Dokumentation auf einem Standardformblatt für Anästhesisten voraus. Fraglich sei bereits, ob hier der Standard der Anästhesisten oder anderer Facharztgebiete heranzuziehen sei. Selbst in dem (engeren) Anästhesiebereich bestehe kein bestimmter Standard. In Schleswig-Holstein werde die Dokumentation in den verschiedenen Kliniken und Praxen unterschiedlich gehandhabt. Die Leistungsvoraussetzungen seien bei einer jedweden fachspezifischen Dokumentation erfüllt. Wenn diese nicht den Qualitätsanforderungen genügen sollten, sei dies eine Frage der Qualitätssicherung. Der Kläger habe nach seinen eigenen Darlegungen die Dokumentationen in seinen Patientenkarteien vorgenommen. Dabei genüge es, dass er in der Kartei den Vermerk "ohne Befunde" aufnehme. Das gelte auch für einen Nachweis des vegetativen Effektes bei der Ausführung einer Sympathikusblockade nach Nr. 442. Eine Temperaturmessung mit einem Thermometer sei nicht vorgeschrieben. Eine ordnungsgemäße Blockade bewirke einen vegetativen Effekt, der im betroffenen Bein zu einer Hautveränderung oder zu einer Erhöhung der Hauttemperatur führe. Der Unterschied zum nicht betroffenen Bein sei deutlich. Die Beklagte fordere zu Unrecht eine dokumentierte Überwachung von wenigstens 30 Minuten Dauer. Der EBM sehe bei einer länger als 30 Minuten dauernden Überwachung eine gesonderte Gebührennummer vor. Im Umkehrschluss folge daraus, dass auch kürzerdauernde Überwachungszeiten zulässig seien.
Gegen die ihr am 24. März 1999 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 19. April 1999 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, Missempfindungen bei Tinnitus und Hörsturz seien keine Indikationen zur Schmerztherapie. Tinnitus sei ein Geräusch im Ohr ungeklärter Ursache, für das es ebenso wie für Hörsturz und Schwindel keine gesicherten Therapiemöglichkeiten gebe, so dass unterschiedliche Methoden ausprobiert und angewandt würden. Zwar habe der Tinnitus in ausgeprägter Form ein quälendes und starkes Missempfinden zur Folge, das jedoch nicht als Schmerz bewertet werden könne. Die Dokumentation der Leistungen nach dem Kapitel D müsse die historische Entwicklung des EBM berücksichtigen. Nach dem EBM 10/94 sei eine Dokumentation der Anästhesieleistungen nicht durchzuführen gewesen. Diese sei erst seit dem EBM 1/96 erforderlich. Hintergrund sei die Unterteilung in allgemeine und spezifische Anästhesieleistungen. Die allgemeinen Anästhesieleistungen, die im EBM 1994 noch im Kapitel D aufgeführt gewesen seien, seien mit der Einführung des EBM 1996 in die Ordinationsgebühr eingeflossen und daher nicht mehr gesondert berechnungsfähig. Für die spezifischen Anästhesieleistungen, deren Punktzahlen erheblich erhöht worden seien, habe der Bewertungsausschuss in der Präambel zum Kapitel D entschieden, eine fachspezifische Dokumentation zu fordern. Bereits aus der Differenzierung ergebe sich, dass hierfür nicht eine beliebige Dokumentation ausreiche. Die fachspezifische Dokumentation beziehe sich auf die Anästhesieleistung, zu der auch die Protokollierung der Nachkontrolle gehöre. Nach der Präambel zum Abschnitt D I seien in den Leistungen 430, 431 und 443 das Anlegen eines intravenösen Zuganges, das EKG-Monitoring und die Puls-Oxymetrie als obligate Bestandteile enthalten, die ebenso wie der vegetative Effekt dokumentiert werden müssten. Beispielhaft sei bei diesen Leistungen eine Messung der Hauttemperatur aufgeführt. Einfaches Handauflegen reiche hierfür nicht aus, denn es entspreche als Messverfahren weder dem medizinischen Standard noch erfülle es die Anforderungen ärztlicher Sorgfaltspflichten. Sowohl die Messung als auch die Dokumentation diene dem Schutz der Patienten und müsse daher bestimmten Mindestanforderungen genügen. Nach der Leistungslegende der Nr. 443 umfasse die Leistung die Überwachung der Patienten bis zu zwei Stunden. Daraus könne der Umkehrschluss gezogen werden, dass eine Überwachung von weniger als 30 Minuten unzureichend sei. Nach den Gebührenordnungsnummern 63 ff. seien erst Überwachungen von längerer Dauer als zwei Stunden gesondert abrechnungsfähig.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 6. Januar 1999 abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er führt aus, die Diagnosen Hörsturz, Schwindel und Tinnitus erfüllten die Schmerzdefinition der WHO in vollem Umfang. Deren Behandlung sei der Schmerztherapie gleichartig. Die Leistungslegende zu Kapitel D des EBM verlange keine bestimmt geartete Dokumentation. Der Hinweis der Beklagten auf die historische Entwicklung gehe fehl. Er habe sämtliche Voraussetzungen der Präambel für die Leistungserbringung erfüllt. Er eröffne einen intravenösen Zugang und messe die Hauttemperatur. Dabei fühle er den vegetativen Effekt, z.B. Schweißausbruch, Gänsehaut, Erröten oder Erwärmung mit den Händen. Als Prüfung der Reaktion auf die Therapie sei dies aussagekräftiger als die bloße Messung der Temperatur mit Messgeräten, die unzureichend wäre, weil der Unterschied zu nicht betroffenen Bereichen nicht deutlich genug in Erscheinung trete. Er berücksichtige bei seiner Untersuchung das Gesamtbild des Patienten und stelle darauf ab, wie der Patient auf die Therapie reagiere. Alle medizinischen Schritte dokumentiere er fachspezifisch. Er notiere das Ergebnis des EKG-Monitorings. Allerdings verwende er hierbei keinen Papierstreifen. Dies sei auch nicht erforderlich. Er notiere die Puls-Oxymetrie und halte das Ergebnis der vegetativen Messung fest. Weitere Anforderungen beständen nicht. Die Überwachung sei zeitlich nicht bestimmt, sondern die Zeit sei von der durchgeführten konkreten Maßnahme abhängig. Bei der von ihm durchgeführten Blockade sei die Reaktion in der Regel innerhalb von drei bis acht Minuten abgeschlossen, im Einzelfall könne die Reaktionszeit auch länger dauern. Aus diesem Grunde lege die Gebührennummer 443 die Höchstzeit bis zu zwei Stunden fest. Im übrigen sei zu berücksichtigen, dass die Beklagte erstmals in dem Gespräch vom 10. März 1997 das Erfordernis weiterer Dokumentationen und Messungen angesprochen habe. Hinsichtlich der hier streitigen Quartale habe sie daher den Grundsatz Beratung vor Kürzung verletzt.
Die die angefochtenen Quartale betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Verfahrensakten L 6 KA 19/99, S 14 KA 490/97 und S 14 KA 344/98 haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung wird auf die Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel ist zulässig. Insbesondere ist sie nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Die berichtigten Gebührenordnungsnummern 422, 430, 431 und 443 des EBM, die allein Gegenstand der Berufung sind, haben einen Wert von über 1.000 DM. Bereits die mit Bescheid vom 13. Juni 1996 berichtigten Gebührenordnungspositionen überschreiten den Wert.
Die Berufung der Beklagten ist auch begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Honorierung der Nummern 422, 430, 431 und 443. Das insoweit der Klage stattgebende Urteil des Sozialgerichts Kiel ist folglich aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Ein Anspruch des Klägers ist allerdings nicht bereits aus dem Grund ausgeschlossen, weil er - wie die Beklagte vorträgt - in dem kollegialen Gespräch vom 10. März 1997 die Auffassung der Beklagten akzeptiert habe. Es kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei einer derartigen Äußerung des Klägers um eine verfahrensrechtliche Erklärung handeln würde. Hierbei kommen eine Rücknahme der Widersprüche oder eine Erledigungserklärung hinsichtlich des Verfahrens in Betracht. Allerdings wäre hierbei weiter fraglich, ob der Kläger seine verfahrensbeendende Erklärung an den richtigen Adressaten abgegeben hätte. Der Widerspruch wäre an die die Berichtigungsbescheide erlassende Stelle zu richten gewesen. Die Schmerztherapie-Kommission der Beklagten, mit der das kollegiale Gespräch stattgefunden hat, zählt hierzu nicht. Andererseits könnte es sich auch um eine Klärung materiellen Inhalts durch den Kläger gehandelt haben. Hierbei wäre weiterhin zu erwägen, welche rechtliche Wirkung ihr beizumessen wäre. Es könnte sich um einen Verzicht des Klägers auf die geltend gemachten Gebührennummern handeln. Andererseits könnte auch der Grundsatz von Treu und Glauben entgegenstehen, dass der Kläger trotz seiner Erklärung die Leistungen weiter geltend macht. Diese Fragen können jedoch dahingestellt sein. Denn die Beklagte hat den Tatbestand der Erledigungserklärung durch den Kläger als Tatsache nicht hinreichend dargetan, während der Kläger selbst eine derartige Erklärung bestreitet. Dass er die Auffassung der Beklagten akzeptiert habe, entsprach lediglich deren Eindruck. Dies haben in der Berufungsverhandlung der Leiter der Abteilung Qualitätssicherung B. und die Beratende Ärztin Dr. Bi. ausdrücklich bestätigt. Das Protokoll über die Sitzung ist erst drei Tage später erstellt worden und gibt insofern keinen Wortlaut der Erklärung wieder. Eine derartige Erklärung ist nach dem Protokoll vom Kläger weder ausdrücklich bestätigt worden noch hat er das Protokoll gegengezeichnet. Da die Tatsache einer Akzeptanz durch den Kläger nicht hinreichend dargetan ist, kommt es auch nicht darauf an, in welcher Weise die Erklärung zustande gekommen ist.
Dem Kläger steht das Honorar für die geltend gemachten Leistungen der Gebührenordnungsnummern 422, 430, 431 und 443 des EBM jedoch nicht zu, da deren Tatbestände nicht erfüllt sind.
Der Senat kann noch nicht erkennen, dass der Kläger den Rahmen der Schmerztherapie, in deren Rahmen der Unterabschnitt I des Kapitels D des EBM abgerechnet werden kann, überschritten hat, indem er die Diagnosen Hörsturz, Schwindel und Tinnitus mit den im Streit befindlichen Leistungen behandelt hat. Der Begriff der Schmerztherapie ist im EBM nicht definiert. Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage) versteht darunter allgemein sowohl die kausale als auch die palliative Behandlung der Schmerzursache. Dies kann durch Eingriffe an der Nervenleitung, am zentralen Nervensystem oder auch auf psychiatrisch/psychologischem Wege geschehen. Nach Fields/Martin (Schmerz-Pathophysiologie und Behandlung, Harrisons Innere Medizin 1, 13. Auflage, Basel, 1989, S. 61) ist Schmerz sowohl eine Empfindung als auch eine Emotion, indem er eine unerwünschte, einen Körperteil betreffende Empfindung darstellt. Generell wird er als Krankheitssymptom verstanden. Ein derartig weiter Begriff, der von dem Wortlautgehalt der Überschrift zum Unterabschnitt I des Kapitels D EBM erfasst wird, lässt es zu, die Behandlungsweise des Klägers als Ausdruck der Schmerztherapie anzusehen. Denn er nimmt durch seine Leistungen Einfluss auf die Reizleitungen und greift damit auf die Weiterleitung der Schmerzempfindung ein. Nicht jede Behandlungsmaßnahme, die mit dem Ziel der Schmerzlinderung eingesetzt ist, kann ohne weiteres der Schmerztherapie im Sinne der Gebührenordnungsnummern 418 ff. EBM zugerechnet werden. Der Rahmen der zulässigen Auslegung des Begriffs ist jedoch bei den Leistungen des Klägers noch nicht überschritten. Verbleibende Unsicherheiten bei der Begriffsbildung gehen zu Lasten der Beklagten. Denn unter einengender Auslegung des EBM macht sie geltend, dass der Kläger von der Abrechnung ausgeschlossen ist, obwohl er den Leistungsinhalt der Gebührenordnungsnummern 422, 430, 431 und 443 - mit der Maßgabe der unten hervorgehobenen Einschränkungen - erbracht hat, weil dies im fehlerhaften Behandlungsrahmen geschehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 24.8.1994, 6 RKa 8/93, SozR 3-1500 § 96 Nr. 3).
Nach § 87 Abs. 2 SGB V bestimmt der Einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Dies bedeutet, dass eine Leistungsposition nur dann abrechnungsfähig ist, wenn der Leistungsinhalt, der im EBM aufgeführt ist, vollständig erbracht worden ist. Dem entspricht die allgemeine Bestimmung des EBM A I 1. Dies ist bei dem Kläger nicht der Fall, denn er hat die notwendige Dokumentation, die Gegenstand der geltend gemachten Gebührennummern ist, nicht in der erforderlichen Weise durchgeführt. Nach Auskunft der Beteiligten im Berufungsverfahren betrifft die fehlerhafte Dokumentation alle Behandlungsscheine, so dass in allen von dem Kläger geltend gemachten Leistungen der Leistungsinhalt nicht vollständig erfüllt ist. Die Leistungslegende zum Kapitel D EBM bestimmt, dass Voraussetzung für die Berechnung der Leistungen die notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen (z. B. Lagerungs- und Ruhemöglichkeiten, EKG-Monitoring, Ausrüstung zur Reanimation und Schockbehandlung) erfüllt sind und eine fachspezifische Dokumentation erfolgt. An dieser Dokumentation fehlt es bei dem Kläger. Dabei geht das Erfordernis der fachspezifischen Dokumentation über eine normale Befunddokumentation, die gemäß § 57 BMV-Ä regelmäßiger Bestandteil der ärztlichen Leistungen ist, hinaus. Anderenfalls hätte es der besonderen Hervorhebung in der Legende zu Kapitel D EBM nicht bedurft. Eine derartige qualifizierte Dokumentation hat der Kläger nicht gefertigt. Hierzu hat er selbst vorgetragen, die Dokumentation habe sich dann, wenn keine Auffälligkeiten zu erkennen gewesen waren, auf die Angabe "ohne Befund" beschränkt. Allerdings verlangt das Merkmal der fachspezifischen Dokumentation nicht notwendigerweise, dass die fachspezifischen Dokumentationsbögen des Fachgebiets Anästhesie verwandt werden müssen, denn die Leistungen der Nummern 418 ff. des EBM können nicht nur von Anästhesisten, sondern auch von Ärzten anderer Fachgruppen abgerechnet werden. Hinzu kommt, dass - wie der Leiter der Abteilung Qualitätssicherung der Beklagten in der Berufungsverhandlung mitteilte - kein verbindliches Formblatt für Anästhesien existiert. Maßgeblich ist jedoch, dass die auf dem von der Beklagten genannten Formblatt aufgeführten Parameter in irgendeiner Form von dem die Anästhesie durchführenden Arzt festgehalten werden. Die qualifizierte Dokumentation ist insbesondere für tiefgreifende Anästhesien, die der Kläger nach seinem eigenen Vortrag vorgenommen hat, erforderlich. Derartige Eingriffe machen eine umfassende Darlegung der eingesetzten Medikamente, der Durchführung der Leistung, der Leistungsdauer und der erhobenen, auch der regulären, Befunde erforderlich. Das vorgeschriebene EKG-Monitoring und die Ergebnisse der Pulsoxymetrie müssen festgehalten werden. Auch die Dauer der Überwachungszeit muss nachvollziehbar sein, unabhängig davon, ob sie den Zeitrahmen der Gebührenordnungsnummer 450 (EBM 7/96) überschreitet oder nicht.
Da es in allen nicht berücksichtigten Behandlungsfällen an der erforderlichen Dokumentation fehlt, sind die Leistungen nach der allgemeinen Bestimmung A I Ziffer 1 EBM nicht berechnungsfähig.
Daher ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte diese Leistungen sachlich-rechnerisch berichtigt hat. Auf die weitere Frage, ob in jedem Fall eine Beobachtungszeit von wenigstens einer halben Stunde einzuhalten ist, kommt es angesichts dessen nicht entscheidungserheblich an. Dies wird vom einzelnen Behandlungsfall abhängen. Allerdings scheint es dem Senat gerade unter den einzuhaltenden Sorgfaltskriterien sehr problematisch, einen Patienten nach den vom Kläger durchgeführten Eingriffen lediglich wenige Minuten zu beobachten und ihn alsdann "allein zu lassen".
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.
Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 87 Abs. 2 SGB V
§ 193 Abs. 1 und 4 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 14 KA 205/97
S 14 KA 490/97
S 14 KA 344/98
L 6 KA 19/99
6 RKa 8/93