Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-11-15, Aktenzeichen S 3 KA 103/18
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2023:1115.S3KA103.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Zwar kann auch die Gleichbehandlung von Ungleichem einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG darstellen. (Rn.47)
2. Jedoch ist nicht ersichtlich, dass Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärzte sich bezogen auf die Abrechnungsbedingungen derart unterscheiden würden, dass Krankenhäuser bezüglich des Begründungserfordernisses zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz zu privilegieren wären. (Rn.47)
3. Es ist im Gegenteil eher davon auszugehen, dass die Krankenhäuser weniger Schwierigkeiten als Vertragsärzte haben dürften, die Begründungsanforderungen für die Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM zu erfüllen. Aufgrund ihrer personellen Ausstattung und Ressourcen dürfte es den Krankenhäusern leichter gelingen, eine vollständige Dokumentation ihrer Behandlungen und Begründung ihrer Abrechnungen effektiv zu organisieren. (Rn.47)
1. Die Klage wird abgewiesen
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 54.233,54 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um sachlich-rechnerische Richtigstellungen in verschiedenen Quartalen der Jahre 2017 bis 2022. Die Klägerin wendet sich (nur noch) gegen Streichungen der Gebührenordnungsposition (GOP) 01223 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (Zuschlag zur Notfallpauschale I – 01210 EBM) und der GOP 01224 EBM (Zuschlag zur Notfallpauschale II – 01212 EBM) durch die Beklagte, und zwar in folgenden Verfahren:
Quartal / Bescheid
Widerspruch
Widerspruchsbescheid
Klage
2/201729.09.2017 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
10.10.2017, gerichtet gegen alle Korrekturen
15.03.2018
S 3 KA 103/1804.04.2018 betr. 8,758,93 €, später nur noch 4.552,48 €
3/201702.01.2018 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
05.01.2018, gerichtet gegen alle Korrekturen
17.05.2018
S 3 KA 206/1811.06.2018 betr. 7.722,77 €, später nur noch 4.135,20 €
1/201821.06.2018 betr. GOPen 01223 155 mal, 01224 170 mal u.a.
06.07.2018, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223 147 mal, 01224 139 mal
13.12.2018
S 3 KA 2/1911.01.2019betr. 4.936,15 €
4/201822.03.2019 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
09.04.2019, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 01224
20.02.2020
S 3 KA 38/2019.03.2020betr. 6.704,46 €
3/201923.12.2019 betr. GOPen 01223, 01224
08.01.2020, gerichtet gegen alle Korrekturen
10.09.2020
S 3 KA 147/2009.10.2020betr. 7.175,82 €
1/202015.06.2020 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
17.06.2020, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 01224
S 3 KA 146/2009.10.2020betr. 4.728,96 €
2/202007.09.2020 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
09.09.2020, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 10224
11.02.2021
S 3 KA 40/2110.03.2021betr. 4.211,52 €
4/202026.02.2021 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
10.03.2021, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 01224
07.10.2021
S 3 KA 129/2103.11.2021betr. 2.279,60 €
2/202129.09.2021 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
01.10.2021, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 01224
01.12.2022
S 3 KA 99/2230.12.2022betr. 3.705,86 €
3/202122.12.2021 betr. GOPen 01223, 01224
03.01.2022, gerichtet gegen alle Korrekturen
S 3 KA 100/2230.12.2022betr. 3.892,60 €
4/202131.03.2022 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
04.04.2022, gerichtet gegen Korrektur GOPen 01223, 01224
S 3 KA 101/2230.12.2022betr. 2.304,69 €
1/202229.06.2022 betr. GOPen 01223, 01224 u.a.
04.07.2022, gerichtet gegen Korrekturen GOPen 01223, 01224
S 3 KA 102/2230.12.2022betr. 2.748,33 €
Die Klägerin ist Trägerin des im Bezirk der Beklagten gelegenen und zur Versorgung von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Kinderkrankenhauses, das mit der Erbringung von ambulanten Notfallbehandlungen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.
Mit ihren Bescheiden nahm die Beklagte jeweils quartalsgleiche sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarabrechnungen der Klägerin vor, indem sie u.a. die von der Klägerin zur Abrechnung gebrachten GOPen 01223 und 01224 teilweise oder vollständig von der Vergütung ausnahm. Die GOPen könnten als Schweregradzuschläge nur bei Vorliegen bestimmter, im EBM genannter Behandlungsdiagnosen abgerechnet werden, die in den Fällen der den Bescheiden jeweils beigefügten Liste nicht gestellt worden seien. In den Fällen, in denen die Klägerin die GOPen 01223 und 01224 EBM aufgrund anderer Diagnosen abrechne, sei dies nur im Ausnahmefall mit ausführlicher, schriftlicher, medizinischer Begründung möglich. An dieser neben der Nennung der Diagnose notwendigen Begründung fehle es.
Gegen die Honorarberichtigungsbescheide erhob die Klägerin jeweils Widerspruch. Zur Begründung ihrer Widersprüche gegen die Honorarberichtigung reichte sie jeweils Begründungen für die Abrechnungen der GOPen 01223 und 01224 ein. Diese bestanden bei den ersten Widersprüchen aus einer Liste mit den Namen der einzelnen Patienten, für deren Behandlung die Ziffern 01223 oder 01224 EBM abgerechnet worden waren. Neben jedem Namen fand sich einer der folgenden Begründungstexte: „aufwändige Behandlung durch Anamneseerhebung bei unklarer Anamnese (Personalbindung im Ärztlichen Dienst)“, „aufwändige Behandlung, da lange Personalbindungszeit im Ärztlichen Dienst und Funktionsdienst (Leitungsanästhesie)“, „aufwändige ärztliche Betreuung in der ZNA (Sonografie und / oder Leitungsanästhesie)“, „aufwändige Behandlung, da 2. Person notwendig (lange Personalbindungszeit im Ärztlichen Dienst und Funktionsdienst)“, „aufwändige Behandlung, Durchführung und Anleitung einer / zur Inhalation (Personalbindung Funktionszeit)“ oder „aufwändige Behandlung, aseptische Bedingungen, Durchführung einer Katheterisierung (Personalbindung im Ärztlichen Dienst“. Die in der Liste aufgeführten Begründungen zum Widerspruch gegen den Bescheid vom 21.06.2018 betreffend das Quartal 1/2018 waren etwas ausführlicher und enthielten Hinweise auf durchgeführte Maßnahmen wie radiologische Diagnostik, die Anlage eines Gipsschienenverbandes, anästhesiologische Maßnahmen, Beratung von Eltern, Wundversorgung in der ZNA u.a.. Auf die Verwaltungsakte der Beklagten, Bl. 30 bis 52, wird Bezug genommen. Ab dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 22.03.2019 betreffend das Quartal 4/2018 reichte die Klägerin zur Begründung der Abrechnungen wesentlich umfänglichere Begründungen in Form von Textbausteinen ein. Zu den Namen der einzelnen Patienten waren die folgenden Textbausteine einzeln oder in Kombination miteinander aufgeführt:
Ein weiterer Textbaustein lautete wie folgt:
Die Patienten leiden bei Aufnahme unter akuten Atembeschwerden (z.B. Asthma bronchiale, akute obstruktive Bronchitis, Pseudo-Croup), die eine sofortige Intervention durch geschultes Personal (Pflegedienst) erforderlich machen. Neben der zumeist notwendigen Beruhigung von Patienten und Eltern steht hier die Inhalationstherapie mit Kochsalzlösung, ggf. mit Beimischung von antiobstruktiven Medikamenten an erster Stelle. Aufgrund der akuten gesundheitlichen Situation sind Eltern häufig nicht in der Lage, bei Kleinkindern und wenig kooperativen Kindern die Inhalationstherapie selbst durchzuführen, so dass sie vom Pflegepersonal durchgeführt werden muss. Ggf. sind Eltern und ältere, kooperative Patienten nach ausführlicher Anleitung in der Lage, die selbständig durchzuführen. Das Durchführen der Inhalationstherapie oder die Anleitung dazu verursacht incl. Vorbereitung und Aufbereitung der Geräte einen Mehraufwand im Umfang von ca. 25 Minuten im Pflegedienst.
Auf die Verwaltungsakten der Beklagten wird Bezug genommen.
Ihre Widerspruchsbescheide begründete die Beklagte wie folgt: Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei § 106d Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Prüfung auf sachlich rechnerische Richtigstellung ziele auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden seien. Nach Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM seien die GOP 01223 und 01224 EBM nur bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose einer besonders aufwändigen Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung bedürften. Die GOPen könnten grundsätzlich nur bei Vorliegen mindestens einer der in Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM enumerativ aufgeführten gesicherten Behandlungsdiagnosen berechnet werden. Solche Diagnosen seien von der Klägerin nicht angegeben worden. In Fällen anderer Behandlungsdiagnosen, in denen aber auf Grund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwändige Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung notwendig sei, könnten die GOPen mit ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung im Ausnahmefall berechnet werden, wobei insbesondere die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose darzulegen sei. Diese zweite Regelung habe schon nach ihrem Wortlaut Ausnahmecharakter. Seinem Beschluss nach § 87 Abs. 5a SGB V in seiner 4. Sitzung am 7. Dezember 2016 zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes mit Wirkung zum 1. April 2017, mit dem die GOPen 01223 und 01224 und die dazugehörige Regelung Nr. 8 in den EBM eingefügt worden seien, habe der ergänzte erweiterte Bewertungsausschusses die Protokollnotiz Nr. 4 beigefügt, die den Ausnahmecharakter dieser Regelung belege. Er gehe danach davon aus, dass die in Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM beschriebene Ausnahmeregelung bei weniger als 1 % der berechneten GOPen 01223 und 01224 EBM Anwendung finde. Den Anforderungen einer Begründung im Sinne dieser Regelung würden die von der Klägerin vorgelegten Listen mit pauschalen, wiederkehrenden Textbausteinen nicht gerecht. In späteren Widerspruchsbescheiden nahm die Beklagte zu einzelnen Textbausteinen Stellung und führte weiter aus, die Klägerin stelle in ihren Begründungen auf Leistungen ab, die bereits über die reguläre Abrechnung nach EBM und die dort enthaltenen Kalkulationen der GOPen abgegolten seien. Die Klägerin lege den Behandlungsaufwand dar, nicht aber die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose.
Zur Begründung ihrer gegen die Widerspruchsbescheide erhobenen Klagen hat die Klägerin für die ersten Quartale noch einmal Listen mit Patientennahmen eingereicht. Unter stichwortartigen Überschriften finden sich Begründungen mit den oben genannten Textbausteinen. Später hat die Klägerin auf die Widerspruchsbegründungen verwiesen. Die Klägerin meint, mit den von ihr verfassten Begründungstexten werde der besondere Aufwand einer Behandlung dargestellt und damit die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose belegt. So könnten traumatische Verletzungen der Extremitäten ohne Frakturen eine Behandlung fordern, die der einer Fraktur entspreche, sodass auch in diesen Fällen die Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM möglich sein müsse. Bei Vorliegen einer obstruktiven Bronchitis oder eines akuten Anfalls von Asthma Bronchiale sei eine Inhalationstherapie erforderlich, die die Kooperation der betroffenen Kinder erfordere. Hierzu müsse eine Vertrauensbasis geschaffen werden, was einen besonderen zeitlichen Aufwand erfordere. Dieser sei mit der pauschalen Notfallvergütung nicht abgedeckt und berechtige sie aus ihrer Sicht zur Abrechnung der Zuschläge nach GOP 01223 und GOP 01224 EBM. Sie führt weiter aus, das Verfassen individueller schriftlicher Begründungen wie von der Beklagten gefordert, sei vor dem Hintergrund der hohen Fallzahlen in der ambulanten Notfallversorgung von Kindern undenkbar. Wenn die Beklagte insofern gleiche Maßstäbe anlege wie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, liege eine Ungleichbehandlung vor.
Nachdem die Klägerin zunächst in einigen Quartalen auch die Streichung der GOP 01226 EBM angefochten hatte, hat sie die Klagen später alle auf die Streichung der GOPen 01223 und 01224 EBM beschränkt (Schriftsatz des Bevollmächtigten der Klägerin vom 15.08.2021 zum Verfahren S 3 KA 103/18). Darüber hinaus hat sie im Verfahren S 3 KA 103/18 die Streichung der GOP 01224 in 6 Fällen und im Verfahren S 3 KA 2/19 die Streichung der GOP 01223 in 8 Fällen und der GOP 01224 in 31 Fällen (schon im Widerspruchsverfahren) akzeptiert.
Das Gericht hat die Verfahren am 15.11.2023 zur gemeinsamen Entscheidung zu einem Verfahren mit dem Aktenzeichen S 3 KA 103/18 verbunden.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 29.09.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 15.03.2018 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 in 46 Fällen und der Gebührenordnungsposition 01224 in 181 Fällen abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 2/2017 weiteres Honorar in Höhe von 4.552,48 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 103/18),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 02.01.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 17.05.2018 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 3/2017 weiteres Honorar in Höhe von 4.135,20 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 206/18),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 21.06.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 13.12.2018 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 in 147 Fällen und der Gebührenordnungsposition 01224 in 139 Fällen abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 1/2018 weiteres Honorar in Höhe von 4.936,16 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 2/19),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 22.03.2019 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 22.02.2020 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 4/2018 weiteres Honorar in Höhe von 6.706,46 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 38/20),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 23.12.2019 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 10.09.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 3/2019 weiteres Honorar in Höhe von 7.175,82 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 147/20),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 15.06.2020 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 10.09.2020 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 1/2020 weiteres Honorar in Höhe von 4.728,96 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 146/20),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 07.09.2020 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 11.02.2021 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 2/2020 weiteres Honorar in Höhe von 4.211,52 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 40/21),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 26.02.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 07.10.2021 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 4/2020 weiteres Honorar in Höhe von 2.279,60 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 129/21),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 29.09.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 01.12.2022 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 2/2021 weiteres Honorar in Höhe von 3.705,86 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 99/22),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 22.12.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 01.12.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 3/2021 weiteres Honorar in Höhe von 3.892,60 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 100/22),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 31.03.2022 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 01.12.2022 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 4/2021 weiteres Honorar in Höhe von 2.304,69 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 101/22),
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 29.06.2022 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 01.12.2022 aufzuheben, soweit sie die Vergütung der Gebührenordnungsposition 01223 und der Gebührenordnungsposition 01224 abgelehnt hat, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal 1/2022 weiteres Honorar in Höhe von 2.748,33 Euro zu zahlen (ehemaliges Az.: S 3 KA 102/22).
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie wiederholt ihr Vorbringen aus den Widerspruchsbescheiden und führt weiter aus, die Klägerin verkenne die hohen Anforderungen die für die Abrechenbarkeit der GOPen 01223 und 01224 EBM bestünden, wenn eine der in Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM ausdrücklich genannten Diagnosen nicht vorläge. Ausgangspunkt seien die Schwere und Komplexität der bei der Abrechnung für jeden Patienten anzugebenden Behandlungsdiagnose nach ICD 10, die ausdrücklich darzulegen und bei der Abrechnung neben der Diagnose in das vorhandene Freifeld einzutragen seien. Diesen Anforderungen werde die Beklagte nicht gerecht, wenn sie bei ihrer Abrechnung z.B. nur „sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen“, „Prellung des Thorax“, „offene Wunde der behaarten Kopfhaut“, „Prellung der Lumbosakralgegend und des Beckens“, „sonstige akute nichteitrige Otits media“, „Prellung eines oder mehrerer Finger ohne Schädigung des Nagels“ oder „Gesundheitsüberwachung und Betreuung eines anderen gesunden Säuglings und Kindes“ angebe (S 3 KA 103/18 Bl. 115). Die im EBM aufgezählten Diagnosen setzten einen Maßstab. Es sei zu begründen, warum eine in den Vorschriften nicht ausdrücklich genannte Diagnose nach ICD 10 eine gleichermaßen aufwändige Versorgung erfordere wie die genannten Diagnosen. Wenn die Klägerin also etwa auf die Vergleichbarkeit von Verletzungen der Extremitäten mit und ohne Fraktur hinweise, verkenne sie den Maßstab der durch die Nennung bestimmter schwerer Frakturen (der Mittelhand und des Mittelfußes) im EBM gesetzt worden sei. Das gelte ebenso für das Beispiel einer obstruktiven Bronchitis oder eines akuten Anfalls von Asthma Bronchiale. Insofern fehle es bereits an der ersten Voraussetzung für die Berechnung der GOPen. Auf die besonders aufwändige Versorgung allein komme es nicht an. Auch hier sei die Begründung der Klägerin aber nicht tauglich. Den Aufwand erhöhende Sprachschwierigkeiten wie sie von der Klägerin zum Teil angeführt werden, fänden generell im EBM bislang keine Abbildung. Die vielfach verwendete Begründung der Klägerin, der hohe Aufwand könne sich sowohl aus den Sprachschwierigkeiten wie auch aus mangelnder Krankheitseinsicht ergeben, lasse darüber hinaus schon nicht erkennen, welcher Umstand im konkreten Abrechnungsfall geltend gemacht werde. Wenn die Klägerin den Mehraufwand mit der Durchführung einer Sonografie und/oder radiologischen Diagnostik beschreibe werde auch hier die im Einzelfall durchgeführte Maßnahme nicht angegeben. Bei der Geltendmachung des als erheblich beschriebenen Zeitaufwandes für die Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung (Reinigung und Desinfektion des Gerätes, Befundung) verkenne die Klägerin, dass die Leistungen über die entsprechenden GOPen im EBM abgegolten würden. Das Gleiche gelte für die Geltendmachung von Mehraufwand für die Anlage von Gipsverbänden oder Gipsschienen, die in den Grundleistungen enthalten seien und nicht zur Abrechnung von Zuschlägen berechtigten bzw. nicht gesondert abrechnungsfähig seien. Die Vielzahl der von der Klägerin geltend gemachten Abrechnungen der GOPen widerspreche darüber hinaus dem Ausnahmecharakter der Vorschrift. Bei einem nach ständiger Rechtsprechung des BSG zulässigerweise typisierenden, pauschalierenden und auf einer Mischkalkulation beruhenden EBM reiche es für die Abrechnung von Zuschlägen nicht aus, dass sich andernfalls der betriebene Aufwand betriebswirtschaftlich im Einzelfall mitunter nicht lohne. Dass sich eine einzelne Leistung nicht als kostendeckend erweise, führe auch nicht zur Rechtswidrigkeit des EBM. Entscheidend sei vielmehr nur, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung behalte. Eine Überschreitung seines Regelungsspielraums oder seiner Bewertungskompetenz durch den Bewertungsausschuss sei nicht ersichtlich.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten und die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Rechtsgrundlage für den von der Beklagten erlassenen Honorarberichtigungsbescheid ist § 106d Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), der als Spezialvorschrift des Vertragsarztrechts die allgemeine Regelung des § 45 SGB X verdrängt. Für eine Anwendung von § 45 SGB X ist nur Raum, wenn die Honorarberichtigung nach der Sonderregelung des SGB V nicht erfolgen kann (Clemens in juris-PK-SGB V, Stand 21.11.2023, § 106d Rn. 26). Dies ist hier nicht der Fall. Die Beklagte konnte die Honorarberichtigung auf § 106d Abs. 2 S. 1 SGV stützen. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist eine umfassende Prüfung. Sie zielt auf die Klärung, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R).
Daraus folgt, dass die Leistungen auch im Einklang mit dem EBM zu erbringen und abzurechnen sind. Das ist hier nicht der Fall. Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM lautet:
Die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 sind ausschließlich bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose einer besonders aufwändigen Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung bedürfen. Die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 können nur bei Erfüllung mindestens einer der nachfolgenden gesicherten Behandlungsdiagnosen berechnet werden:
Frakturen im Bereich der Extremitäten proximal des Metacarpus und Metatarsus,
Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30 Minuten (S06.0 und S06.70),
Akute tiefe Beinvenenthrombose,
Hypertensive Krise,
Angina pectoris (ausgenommen: ICD I20.9),
Pneumonie,
Akute Divertikulitis.
In Fällen, in denen diese Kriterien nicht erfüllt werden, aber auf Grund der Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwändige Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung notwendig ist, können die Gebührenordnungspositionen 01223 und 01224 mit ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung im Ausnahmefall berechnet werden. Hierbei ist insbesondere die Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose darzulegen.
Diese Abrechnungsvoraussetzungen hat die Klägerin nicht erfüllt. Zur Begründung verweist die Kammer zunächst auf die Begründung der Widerspruchsbescheide der Beklagten, der sie folgt.
Zu Recht hat die Beklagte auf den Wortlaut der EBM-Regelung abgestellt. Wie bereits im Hinweis der Kammervorsitzenden vom 24.03.2021 dargelegt, erfolgt die Auslegung von Vergütungsbestimmungen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) primär anhand des Wortlautes. In der Entscheidung vom 15.08.2012, Az. B 6 KA 34/11 R heißt es im Zusammenhang mit den Normen des Vertragsarztrechtes:
„Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl zuletzt BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 mwN).“
Die von der Beklagten vorgenommene Wortlautauslegung wird daher auch gestützt durch die erwähnte Protokollnotiz Nr. 4 des ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses betreffend die erwartete Häufigkeit der Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM ohne Vorliegen einer der ausdrücklich genannten Diagnosen.
Danach gilt: Die Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM wenn wie hier keine der in Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM genannten Diagnosen vorliegt, stellt einen Ausnahmefall dar. Die genannten Diagnosen bilden einen Maßstab für den zu erwartenden Schweregrad der Behandlungsdiagnose, die im Ausnahmefall die Abrechnung der GOPen erlaubt. Das Vorliegen eines Ausnahmefalls ist ausführlich schriftlich medizinisch zu begründen, und zwar durch Darlegung der Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose. Diesen Anforderungen wird keine der Begründungen der Klägerin gerecht, weil sie sich ausschließlich mit dem notwendigen Aufwand befassen, statt Aussagen zu der Behandlungsdiagnose zu treffen. Die von der Beklagten beispielhaft aufgeführten Diagnosen, mit denen die Klägerin u.a. die GOPen 01223 und 01224 EBM abgerechnet hat, berücksichtigen den Maßstab der explizit in Abschnitt II 1.2 Nr. 8 EBM genannten Diagnosen in keiner Weise. Das gilt ebenso für die Ausführungen der Klägerin zur Vergleichbarkeit von Verletzungen und Frakturen sowie zu akuten Atembeschwerden. Ferner beschreiben die von der Klägerin eingereichten Begründungen für die Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM nicht die individuellen Gegebenheiten eines Behandlungsfalles, sondern beschreiben mögliche, den Aufwand erhöhende Alternativen, was dem Ausnahmecharakter der GOPen nicht gerecht wird.
Soweit die Klägerin meint, der von ihr im Notdienst zu erbringende Behandlungsaufwand werde durch die pauschale Notfallvergütung nicht abgedeckt und berechtige sie daher zur Abrechnung der Zuschläge nach GOP 01223 und GOP 01224 EBM, kann sie auch damit nicht durchdringen. Zunächst sind jedenfalls für einen Teil der zusätzlichen Behandlungsmaßnahmen wie etwa Radiologie oder Sonographie im EBM GOPen vorgesehen und daher abrechenbar. Andere Behandlungsmaßnahmen sind in anderen GOPen enthalten oder werden wie etwa Verständigungsprobleme im EBM nicht abgebildet. Das führt aber nicht dazu, dass die Klägerin die begehrten Zuschläge abrechnen dürfte, um eine nach ihrer Auffassung gerechte Vergütung zu erhalten. Denn dem EBM und damit der Bewertung einzelner Leistungen liegt eine Mischkalkulation zugrunde. Entsprechend kann es Leistungen geben, bei denen selbst eine kostengünstig organisierte Einrichtung keinen Gewinn erzielen kann. Darauf, dass eine Leistung, wie es von der Klägerin vorgetragen wird, nicht kostendeckend erbracht werden kann, kommt es aber nicht an. Entscheidend ist vielmehr, dass der Leistungserbringer insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat (BSG, Urteil vom 16.05.2001 – B 6 KA 20/00R). Dass dies bei der Klägerin nicht der Fall wäre, ist nicht ersichtlich. Den Selbstverwaltungspartnern steht bei der Ausgestaltung des EBM ein weiter Gestaltungsspielraum zur Verfügung, der nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Ein Eingriff in das Bewertungsgefüge kommt nur in Betracht, wenn der Bewertungsausschuss seinen Entscheidungsspielraum überschritten, seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt oder sich sonst von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen, wie etwa im Falle eines Verstoßes gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) (vgl. BSG, Urteil vom 26.01.2000 – B 6 KA 59/98 R; Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R). Ein solcher Verstoß ist etwa bei einer ungleichen Vergütung von Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten im ambulanten Notfalldienst durch Vergütung einer Besuchsbereitschaftszusatzpauschale nur für Vertragsärzte angenommen worden (BSG, Urteil vom 12.12.2012 – B 6 KA 3/12 R). Vorliegend rügt die Klägerin allerdings gerade die Gleichbehandlung von Krankenhäusern und Vertragsärzten. Auch die Gleichbehandlung von Ungleichem kann einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG darstellen. Allerdings ist nicht ersichtlich, dass Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärzte sich bezogen auf die Abrechnungsbedingungen derart unterscheiden, dass Krankenhäuser zu privilegieren wären. Solche Aspekte hat die Klägerin auch nicht vorgetragen. Tatsächlich ist eher davon auszugehen, dass die Krankenhäuser weniger Schwierigkeiten als die Vertragsärzte haben, die Begründungsanforderungen für die Abrechnung der GOPen 01223 und 01224 EBM zu erfüllen. Aufgrund ihrer personellen Ausstattung und Ressourcen, dürfte es den Krankenhäusern leichter gelingen, eine vollständige Dokumentation ihrer Behandlungen und Begründung ihrer Abrechnungen effektiv zu organisieren.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz. Für die Berechnung des Streitwertes hat die Kammer die Honorarberichtigungen soweit sie noch angefochten waren (letzte Spalte der Tabelle) addiert.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 45 SGB X
§ 197a Sozialgerichtsgesetz
§ 197a SGG
§ 106d Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 87 Abs. 5a SGB V
§ 106d Abs. 2 S. 1 SGV
§ 87 Abs 1 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
Art 3 Abs 1 GG
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: S 3 KA 103/18
S 3 KA 206/18
S 3 KA 2/19
S 3 KA 38/20
S 3 KA 147/20
S 3 KA 146/20
S 3 KA 40/21
S 3 KA 129/21
S 3 KA 99/22
S 3 KA 100/22
S 3 KA 101/22
S 3 KA 102/22
S 3 KA 103/18 B
B 6 KA 50/12 R
B 6 KA 34/11 R
B 6 KA 20/00
B 6 KA 59/98 R
B 6 KA 3/12 R