Oberlandesgericht Naumburg (Sachsen-Anhalt, )
Urteil vom 2014-02-13, Aktenzeichen 1 U 14/12

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 21.12.2011 verkündete Urteil des Landgerichts Magdeburg (9 O 2204/09) abgeändert:
Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 50.000,-- Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.12.2009 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche materiellen und künftigen immateriellen Schäden zu ersetzten, die aus dem verspäteten Behandlungsgeschehen vom 4.12./5.12.2006 entstanden sind bzw. noch entstehen werden.
Die Beklagten tragen als Gesamtschuldner die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagten können die Vollstreckung der Klägerin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Beschluss
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 60.000,-- Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin wurde bei der Beklagten zu 1) am 20.11.2006 wegen einer Tibeakopfmehrfragmentfraktur operativ versorgt. Nach der Operation erhielt sie ein Mittel zur Thromboseprophylaxe. Am 1.12.2006 wurde die Klägerin wegen einer Dickdarmentzündung in der Klinik für Innere Medizin behandelt. Ausweislich der Pflegedokumentation wurde ihr jedenfalls am 2. und 3.12.2006 das Mittel zur Thromboseprophylaxe nicht verabreicht. Am 4.12.2006 klagte die Klägerin über Schmerzen im Knie, ihr wird ein Schmerzmittel gegeben. Für 16.30 Uhr ist in der Pflegedokumentation festgehalten, dass der rechte Fuß kalt ist, die Zehen etwas bläulich verfärbt sind, dass die Patientin Wärme am Fuß spürt und keine Empfindungsstörungen zu haben scheint. Der Arzt vom Dienst (AvD) ordnet die Anlage eines Watteschutzverbandes am rechten Fuß an. Dies wird beibehalten bis zum Vormittag des 5.12.2006. Sodann wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die spätestens um 12.00 Uhr beendet war. Es wird eine deutliche Durchblutungsstörung mit dem Verdacht eines arteriellen Gefäßverschlusses unterhalb des Kniegelenks festgestellt. Die Gefäßdarstellung zwischen 14.30 Uhr und 15.30 Uhr zeigt einen embolischen arteriellen Verschluss am Unterschenkel rechts. Um 18.00 Uhr erfolgt die Verlegung der Klägerin in die Klinik für Gefäßchirurgie, wo gegen 18.15 Uhr die Indikation zur Sofortoperation gestellt wird. Bei der Notfalloperation ab 19.45 Uhr werden mehrere Blutgerinnsel aus Ober- und Unterschenkel entfernt. Die Behandlung mit Heparin wird fortgesetzt. Was in der Zeit bis zum 14.12.2006 erfolgte, ist zwischen den Parteien insoweit streitig, ob die Klägerin am Bett und im Krankenzimmer mobilisiert werden konnte. Nach der Krankendokumentation der Beklagten zu 1) hatte die Klägerin in der Zeit 7.12. und 13.12.2006 physiotherapeutische Anwendungen. Am 14.12.2006 ergab sich der Verdacht eines erneuten Gefäßverschlusses, der zur Durchführung einer Notfalloperation führte. In der Folge wurden bis zum 17.12.2006 in schneller Folge insgesamt 6 Operationen durchgeführt. Am 17.12.2006 musste bei akuter Lebensgefahr der rechte Oberschenkel amputiert werden.
Die Klägerin rügt, dass ihr am 2. und 3.12.2006 fehlerhaft das Mittel zur Thromboseprophylaxe nicht verabreicht worden sei und dies im Zusammenhang damit, dass der Gefäßverschluss vom 4.12.2006 erst am 5.12.2006 festgestellt und deshalb verspätet operativ versorgt worden sei (obgleich bereits am 4.12.2006 Anlass zu weiteren Befunderhebungen bestanden habe). Dies habe den Geschehensablauf in Gang gesetzt, der letztlich zur Amputation des rechten Oberschenkels geführt habe.
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie behaupten vor allem, dass es zwischen den von der Klägerin gerügten Fehlern (selbst wenn man diese zu ihren Gunsten unterstellte) und der Amputation keinen Kausalzusammenhang gebe. Die Ischämiefreiheit zwischen dem 5. und dem 14.12.2006 belege eine komplette Sanierung durch den Eingriff vom 5.12.2006, sodass es sich bei dem Geschehen ab dem 14.12.2006 um einen neuen Geschehensablauf handele.
Wegen der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Vortrages und der in erster Instanz gestellten Anträge wird Bezug genommen auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil.
Das Landgericht hat ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeholt (Dipl. med. D. - Bl. 11ff. II -), das der Sachverständige im Termin vom 30.11.2011 mündlich erläutert hat. Mit Schriftsatz vom 16.9.2011 hat die Klägerin das von der Staatsanwaltschaft Magdeburg in einem gegen einen der beteiligen Ärzte geführten Ermittlungsverfahren eingeholte Gutachten von Dr. C. (Bl. 51ff. II) vorgelegt.
Das Landgericht hat die Klage in vollem Umfang abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Zwar hätte die Thromboseprophylaxe kontinuierlich fortgesetzt werden müssen, sie verhindere aber lediglich venöse Thrombosen und Thromboembolien. Solche seien bei der Klägerin aber nicht aufgetreten. Die am 5.12.2006 diagnostizierte Durchblutungsstörung sei vielmehr auf einen arteriellen Verschluss zurückzuführen. Der Gefäßverschluss hätte zwar bereits am 4.12.2006 diagnostiziert werden können, dies habe aber keinen Einfluss auf den weiteren klinischen Verlauf gehabt, soweit dieser Verschluss in vollem Umfang habe beseitigt werden können. Die ab dem 14.12.2006 auftretenden Durchblutungsstörungen seien vielmehr auf neue arterielle Verschlüsse zurückzuführen.
Gegen dieses Urteil wendet sich die Klägerin mit der Berufung, mit der sie ihre erstinstanzlichen Anträge weiterverfolgt. Die Beklagten verteidigen das angefochtene Urteil und beantragen, die Berufung zurückzuweisen.
Der Senat hat auf der Grundlage des Hinweis- und Beweisbeschlusses vom 20.8.2012 (Bl. 213ff. II) ein neues Sachverständigengutachten eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Gutachten von Prof. Dr. B. (Bl. 29ff. III) sowie auf den Inhalt seiner mündlichen Anhörung im Termin vom 30.1.2014 (Bl. 71ff. III).

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, nachdem der Senat der Klägerin mit Beschluss vom 11.6.2012 Wiedereinsetzung in vorigen Stand gewährt hat (Bl. 187/188 II). Das Rechtsmittel hat in vollem Umfang Erfolg.
Im Kern der Beurteilung stehen zwei Fragenkomplexe: Zum einen wurden am 4.12.2006 erforderliche Befunde nicht erhoben und führte dies dazu, dass die weitere Behandlung, insbesondere die operative Versorgung des Verschlusses am 5.12.2006 verspätet erfolgte. Zum anderen stellt sich die Frage, ob bei einer angenommenen verspäteten Behandlung am 4./5.12.2006 ein kausaler Zusammenhang mit dem ab dem 14.12.2006 eintretenden Geschehnissen hergestellt werden kann und welche Partei dafür bzw. für das Gegenteil die Beweislast trägt.
Demgegenüber führt die unterlassene Gabe von Heparin am 2. und 3.12.2006 nicht zu einer Haftung. Da bei der Klägerin im Zusammenhang mit der Dickdarmentzündung der Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung bestand, war die Unterlassung der Gabe von Heparin nach den Bekundungen des Sachverständigen (SV S. 6) vertretbar. Als Anhaltspunkt dafür, dass sich unmittelbar nach der Operation vom 5.12.2006 ein erneutes thrombotisches Ereignis bildete, ist der am 6.12.2006 festgestellte Myoglobinwert nicht aussagekräftig. Der Wert war mit 6.000 zwar etwas erhöht. Indes war im Bestimmungszeitpunkt etwa 14 Stunden nach der Operation noch nicht mit einer Normalisierung zu rechnen. Gegen beide Gesichtspunkte hat die Klägerin keine weiteren Einwände mehr erhoben.
Fehlerhaft war es demgegenüber am 4.12.2006 keine weiteren Befunde zu erheben. Vom Sachverhalt her ist zu unterscheiden: In der Pflegedokumentation (Bl. 34 I) ist für den 4.12.2006 14.00 Uhr vermerkt, dass die Klägerin über Schmerzen im Knie klagte und daraufhin ein Schmerzmittel verabreicht bekam. Für 16.30 Uhr befindet sich der Eintrag in der Pflegedokumentation, dass der Fuß kühl und die Zehen etwas bläulich verfärbt seien. Die Patientin verspüre Wärme im Fuß. Weiter wurde nach dem Eintrag der Arzt vom Dienst (AvD) hinzugezogen, nach dem Vortrag der Beklagten Frau Dipl.-Med. K. (zuletzt Schriftsatz vom 4.12.2006 [Bl. 61f. III]). Diese habe den Fuß klinisch untersucht, aber nur festgestellt, dass der Fuß etwas kühler sei. Demgegenüber habe sie eine bläuliche Verfärbung der Zehen nicht feststellen können (unter Hinweis auf den - teilweise - unleserlichen Eintrag im ärztlichen Verlaufsbericht [Bl. 36 I]). Nach Rücksprache mit der Oberärztin habe sie dann den Watteverband angeordnet. Ob sich die Beklagten nicht ohnehin an dem Eintrag in der Pflegedokumentation festhalten lassen müssten (eine bläuliche Verfärbung der Haut ist eine rein optische Feststellung, für die es keiner medizinischen Vorkenntnisse bedarf und es im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten [Bl. 61 III] deshalb auch überhaupt nicht um eine Diagnosestellung durch medizinisch dafür nicht geschultes Pflegepersonal ging), kann letztlich dahinstehen. Der Sachverständige hat bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat dargelegt, dass in jedem Fall weitere Maßnahmen zu ergreifen gewesen wären. Geht man von den Eintragungen in der Pflegedokumentation aus, hätte dies bedeutet:
- einfache Blutdruckmessung am Arm und dem betroffenen Bein,
- Doppleruntersuchung,
- Duplexsonographie,
- Angiographie.
Die Unterlassung sämtlicher vorgenannter Maßnahmen (obgleich die behandelnden Ärzte nach Ansicht des Sachverständigen an ein Durchblutungsproblem gedacht haben müssten, als die Anlegung des Watteverbandes angeordnet wurde) hat der Sachverständige als fehlerhaft, sogar grob fehlerhaft bezeichnet. Bei einem Verdacht auf eine komplette oder inkomplette Ischämie müsse in jedem Fall unmittelbar gehandelt werden. Aber selbst dann, wenn man nur von der Feststellung von Frau Dipl.-Med. K. ausgeht, also nur von einem kalten Fuß und nicht auch von einer bläulichen Verfärbung, hätte zumindest der Puls abgeleitet werden müssen. Da dies zumindest nicht dokumentiert ist, muss zulasten der Beklagten davon ausgegangen werden, dass dies nicht geschehen ist. Da bei einer akuten Ischämie - andere Gründe für das Befundbild (wie eine entsprechende Vorerkrankung oder wenn die Klägerin eine starke Raucherin gewesen sei) lagen nicht vor - unmittelbar zu handeln war, war das Vorgehen der Frau Dipl.-Med. K. ebenfalls grob fehlerhaft, selbst wenn sie nur den kalten Fuß festgestellt haben sollte. Letztlich kann für den vorliegenden Fall die Frage, ob ein einfacher oder ein grober Fehler vorlag im Ergebnis sogar offen bleiben. Zwar muss bei einem einfachen Befunderhebungsfehler grundsätzlich der Patient den Ursachenzusammenhang zwischen dem (einfachen) Fehler und dem primären Gesundheitsschaden beweisen. Es kommt aber auch beim einfachen Befunderhebungsfehler zur Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität, wenn sich bei der gebotenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ereignis gezeigt hätte und sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion darauf als grob fehlerhaft darstellen würde. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass man dann, wenn man noch am Abend des 4.12.2006 die von ihm geforderten Befunderhebungen durchgeführt hätte, sicher einen bereits existierenden Verschluss gefunden hätte. Eine Nichtreaktion darauf hat der Sachverständige als sehr groben Fehler bezeichnet. Aber auch wenn man nach der Feststellung nur des kalten Fußes zunächst nur den Puls hätte ableiten müssen, hätte dies nach den Angaben des Sachverständigen mit sicher mehr als 50%iger Wahrscheinlichkeit zu einem Ergebnis geführt, wonach dann die oben näher dargelegten Maßnahmen hätte ergriffen werden müssen. Man hätte sowohl ausgehend von den Angaben in der Pflegedokumentation als auch vom Eintrag im ärztlichen Verlaufsbericht weitere Befunderhebungen veranlassen müssen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Ergebnis geführt hätten. Dass die Unterlassung weiterer Maßnahmen nach Feststellung einer kompletten bzw. inkompletten Ischämie grob fehlerhaft gewesen wäre, versteht sich bei der vom Sachverständigen ausgeführten Eilbedürftigkeit dann von selbst. Es liegt damit nicht nur ein (grober) Behandlungsfehler vor, sondern es kommt auch bei einem nur einfachen Behandlungsfehler zur Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität dieses Fehlers mit dem Primärschaden.
Soweit die Beklagten nach dem Inhalt der mündlichen Erörterung insoweit erst bei dem Geschehen ab dem 14.12.2006 ansetzen wollen und darin nur einen Sekundärschaden sehen, auf den sich die Beweislastumkehr nicht erstreckt, kann dem nicht gefolgt werden. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist der Primärschaden in der durch den Behandlungsfehler herbeigeführten gesundheitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung zu sehen. Zu dieser gesundheitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung gehört auch ein durch den Behandlungsfehler geschaffenes oder erhöhten Risiko der Klägerin, dass es infolge eines erneuten Verschlusses zur Amputation des Beines kommen musste (dazu BGH Urteil vom 2.7.2013 - VI ZR 554/12 - [z.B. NJW 2013, 1174]; s.a. BGH Urteil vom 5.11.2013 - VI ZR 527/12 - [z.B. GesR 2014, 16]; hier: jeweils zitiert nach juris). Angesichts einer Ischämietoleranz der Skelettmuskulatur von nur 4-6 Stunden musste bei der Operation vom 5.12.2004, also etwa 24 Stunden nach dem Beginn der Verschlusssymptomatik am 4.12.2006 nachmittags mit einem ausgeprägten Reperfusionssyndrom gerechnet werden. D.h.: Selbst nach der (vollständigen) Beseitigung des Verschlusses während der Operation vom 5.12.2005 wurden gerade durch die Wiederherstellung des Blutflusses Stoffe freigesetzt bzw. neu gebildet, die das Risiko erhöhen, dass es zu einem erneuten Verschluss kommen kann (dazu SV S. 7/mündliche Anhörung des SV/das von ihm verwendete Bild vom Abschlagen der glatten Fliesen in einem Bad). Der Sachverständige gelangt zu dem Schluss, dass durch den verspäteten Eingriff vom 5.12.2006 sich die Ischämietoleranz des Beins gegenüber einem rechtzeitigen Eingriff verschlechtert hatte. Ob dieser Vorgang durch einen rechtzeitigen Eingriff hätte verhindert werden müssen, hält der Sachverständige zwar für spekulativ. Wenn der Primärschaden aber in dem durch den verspäteten Eingriff vom 5.12.2006 liegenden erhöhten Risiko für einen weiteren Verschluss bei generell verminderter Ischämietoleranz liegt, geht dies im Hinblick auf die Beweislastumkehr zulasten der Beklagten. Zwar gelangt der Sachverständige dazu, dass als wahrscheinlichste Ursache für das Geschehen ab dem 14.12.2006 ein Mix aus verschiedenen Gründen in Betracht zu ziehen ist, wozu auch der entzündliche Prozess im Körper der Klägerin infolge der Darmerkrankung zu zählen ist (weil von ihm ein gerinnungsfördernder Einfluss ausgehen kann). Der Sachverständige hält die Annahme der Sachverständigen Dr. C. und D., dass eher ein Infekt der Auslöser für die Ereigniskette ab dem 14.12.2006 sei, für weniger wahrscheinlich (er führt den Infekt eher auf die Vielzahl von Eingriffen ab dem 14.1.2006 zurück). Am wahrscheinlichsten sei aber, dass alle diese Faktoren mit zu den Geschehnissen ab dem 14.12.2006 beigetragen haben. Damit stellt die Risikoerhöhung durch die verspätete Operation vom 5.12.2006 zwar nur einen Faktor dar, Mitursächlichkeit ist für die Haftungsbegründung indes ausreichend (Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Anm. K 35 m.w.N.).
Damit haften die Beklagten als Gesamtschuldner dem Grunde nach. Im Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahrens hatte die Klägerin zunächst ein Schmerzensgeld in Höhe von 65.000,-- Euro geltend gemacht (Bl. 144 II). In seinem Beschluss vom 30.3.2012, mit der Klägerin grundsätzlich Prozesskostenhilfe bewilligt wurde, hat der Senat die Bewilligung für den Schmerzensgeldanspruch aber auf 50.000,-- Euro begrenzt (Bl. 169 II). Diesen Betrag hat die Klägerin dann auch ihrem Berufungsantrag zugrunde gelegt. Dies bindet den Senat zwar nicht grundsätzlich auch ein höheres Schmerzensgeld zuzusprechen. Aus den im Beschluss vom 30.3.2012 genannten Gründen hält der Senat aber nach wie vor ein Schmerzensgeld von 50.000,-- Euro für angemessen. In den Fällen, in denen höhere Beträge zuerkannt wurden (z.B. Slizyk Beck’sche Schmerzensgeldtabelle Nr. 3432/2389/2946/2571/3431), waren die Folgen der Amputation entweder noch gravierender und bezogen sich auch auf Menschen, die deutlich jünger waren als die Klägerin zum Zeitpunkt des schädigenden Ereignisses (geb. 23.4.1955), was angesichts der Beeinträchtigungen durch die Amputation als Faktor gewichtet werden muss. Begründet ist weiter der Feststellungsantrag, womit die Berufung letztlich in vollem Umfang Erfolg hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen von § 543 ZPO nicht vorliegen.
Streitwert:
Schmerzensgeld:
50.000,-- Euro
Feststellungsantrag:
10.000,-- Euro
60.000,-- Euro

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO
§ 543 ZPO
§ 91 Abs. 1 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW 2013, 1174
9 O 2204/09
30 Uhr und 15.30
VI ZR 554/12
VI ZR 527/12