Amtsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-01-17, Aktenzeichen 118 C 612/22
ECLI: ECLI:DE:AGK:2024:0117.118C612.22.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstrecken-den Betrags leistet.

Tatbestand:
Die Parteien sind über eine private Krankheitskostenversicherung, unter anderem im Tarif P., miteinander vertraglich verbunden. Auf die Tarif- und Versicherungsbedingungen (Anlage BLD 1, Bl. 133 ff. d. A.) wird insoweit Bezug genommen. Insbesondere heißt es in dem AVB in § 5 Abs. 1 d) wie folgt:
„Keine Leistungspflicht besteht [...] für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht“
Die Klägerin wurde am 22.03.2022 wegen Verdachts auf zerebrale Ischämie im N. Klinikum S. medizinisch behandelt. Vom 30.05.2022 bis 20.06.2022 begab sich die Klägerin in die B., wofür sie unter dem 13.04.2022 einen von der Beklagten am 28.04.2022 abgelehnten Kostenübernahmeantrag gestellt hatte.
Den Aufenthalt stellte die B. der Klägerin unter dem 01.09.2022 mit 2.977,38 EUR in Rechnung.
Die Klägerin ist der Auffassung, von der Beklagten sei die Übernahme der Klinikkosten in Y. geschuldet, da es sich um eine Anschlussheilbehandlung gehandelt habe.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, sie von den Kosten der B., E.-straße, XXXXX Y in Höhe von 2.977,38 EUR freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, sie sei leistungsfrei aufgrund von § 5 Abs. 1 d) AVB, da es sich um eine Reha-Maßnahme gehandelt habe. Auch aus § 5 Abs. 1 da) AVB ergebe sich keine Leistungspflicht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Entscheidungsgründe:
I.
Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung in begehrter Höhe aus §§ 1, 192 VVG i.V.m. dem Krankenversicherungsvertrag.
Die Beklagte beruft sich mit Erfolg auf die Leistungsfreiheit nach § 5 Abs. 1 d) der AVB. Hiernach besteht keine Leistungspflicht für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, es sei denn, es liegt eine abweichende – hier nicht vorgetragene – tarifliche Vereinbarung vor. Die Qualifikation von medizinischen Maßnahmen als Kur- oder Sanatoriumsbehandlung ist in Abgrenzung von einer Krankenhausbehandlung vorzunehmen.
Das OLG Köln (Urt. v. 11. 01. 2013 – 20 U 164/12, NJW-RR 2013, 1048) führt hierzu unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BGH wie folgt aus:
„Nach der Rechtsprechung des BGH (vgl. BGHZ 87, 215 [...]; bestätigt durch BGH, NJW 1995, 3057 [...]), die der Senat teilt (Beschl. v. 22. 10. 2010– 20 U 105/10, BeckRS 2013, 09472 und v. 24. 11. 2010 – 20 U 105/10, BeckRS 2013, 09471, [...]) ist eine Krankenhausbehandlung in der Regel dadurch gekennzeichnet, dass sie unter – behandlungsbedingtem – besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten, stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient – sei er bettlägerig oder nicht – vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung – etwa zu Spaziergängen – als Ausnahme dar. Demgemäß ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; das schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinrichtungen und solchen der Intensivmedizin ein.
Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, die gemäß der ausdrücklichen Regelung in Buchstabe A der Bedingungen (zur Definition „Krankenhausaufenthalt“) nicht vom Versicherungsschutz gedeckt ist, hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch werden in Sanatorien Patienten aufgenommen, die entweder an einer leichteren chronischen Krankheit leiden, oder solche, die bereits einen Krankenhausaufenthalt oder eine sonstige Heilbehandlung hinter sich haben, einer weiteren Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen, jedoch noch nicht völlig wieder hergestellt sind. Der Heilerfolg wird in erster Linie von einer geregelten Lebensweise, einer zweckmäßigen Diät, der Herausnahme aus der gewohnten Umgebung und der Fernhaltung störender Umwelteinflüsse erwartet. Die Sanatoriumsgäste sind meist nicht bettlägerig; sie haben daher auch die Möglichkeit, das Sanatorium zu Spaziergängen zu verlassen. Ähnliches gilt für einen Aufenthalt in einem Kurbad.
Ebenfalls vom Versicherungsschutz nicht erfasst sind Rehabilitationsmaßnahmen, die dadurch gekennzeichnet sind, dass der Heilerfolg nicht so sehr von der Herausnahme aus der gewohnten Umgebung, der Fernhaltung schädlicher Umwelteinflüsse und einer geregelten Lebensweise erwartet wird, sondern in erster Linie von einer Anleitung des Patienten zu eigener Tätigkeit, durch die er diejenigen Kräfte und Fähigkeiten (wieder-) erwerben soll, die ihn zu einer Teilnahme am Arbeits- und Gemeinschaftsleben befähigen."
Nach diesen Definitionen, denen sich das erkennende Gericht nach eigner eingehender Prüfung der Sach- und Rechtslage vollumfänglich anschließt, handelte es sich bei den in der B. bei der Klägerin durchgeführten Behandlungen um keine Krankenhausbehandlungen, sondern um eine Reha-Maßnahme. Das ergibt sich unzweifelhaft aus den während des Aufenthaltes durchgeführten Maßnahmen, wie sie sich aus dem von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Entlassungsbericht vom 28.06.2022 (Anl. K8, Bl. 242 ff. d.A.) ergeben. Es handelte sich im Wesentlichen um angeleitete Eigenübungen zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und Fitness sowie zur Entspannung und nur einzelne physio- und ergotherapeutische Maßnahmen. Des Weiteren stellt sich die Frequenz der durchgeführten Maßnahmen mit im Schnitt nur etwas mehr als zwei therapeutischen Leistungen pro Tag bei einer Verweildauer von 21 Tagen in der Reha-Klinik als gering dar und erfüllt nicht die Intensität einer medizinischen Betreuung, wie sie für einen Krankenhausaufenthalt kennzeichnend ist.
Die Beklagte ist auch nicht nach § 5 Abs. 1 da) AVB zur Leistung verpflichtet. Es mangelt bereits an einer vorherigen schriftlichen Kostenübernahmezusage der Beklagten. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit spielt insoweit für die Beurteilung der Leistungspflicht keine Rolle, ebensowenig wie die Frage, ob die Klägerin die Behandlung entschuldbar mehr als 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus angetreten hat.
II.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 2.977,38 EUR festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 192 VVG
§§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW-RR 2013, 1048
BGHZ 87, 215
NJW 1995, 3057
20 U 164/12
20 U 105/10