Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-11-30, Aktenzeichen L 3 KA 111/14

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 26. November 2014 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 21.268 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen wegen einer Verletzung der Fortbildungs-(nachweis)pflicht.
Der Kläger ist als Facharzt für Anästhesie und Rettungsmedizin in F. (Landkreis G.) niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) verminderte sein vertragsärztliches Honorar in den Honorarbescheiden für die Quartale III und IV/2009 sowie I und II/2010 wegen eines nicht erbrachten Fortbildungsnachweises jeweils um 10 vH. Die entsprechenden Honorarbescheide sind bestandskräftig geworden.
Aus demselben Grund kürzte die Beklagte seine Honorarabrechnungen für die Quartale III und IV/2010 jeweils um 25 vH (III/2010: 11.188,36 Euro; IV/2010: 10.079,74 Euro).
Gegen beide Bescheide legte der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, die angeblich nicht erbrachten Weiterbildungspunkte lägen der Beklagten aufgrund eines Bearbeitungsfehlers nicht vor bzw er habe die angeblich fehlenden Fortbildungszertifikate der Ärztekammer bereits im Original vorgelegt. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2011 zurück. Der Kläger hätte bis zum 30. Juni 2009 insgesamt mindestens 250 Fortbildungspunkte nachweisen müssen; erwiesen seien nach einem von ihm am 19. Mai 2011 eingereichten Auszug aus dem bei der Ärztekammer geführten Online-Fortbildungspunktekonto bis zum Stichtag aber lediglich 196 Punkte. Bis zum Ende des Quartals IV/2010 seien 59 weitere Fortbildungspunkte erbracht worden. Da die Honorarkürzung aber erst mit Ablauf des Quartals ende, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis geführt werde, verbleibe es auch bei der Honorarkürzung für das Quartal IV/2010.
Hiergegen hat der Kläger am 4. Januar 2012 Klage zum Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Es sei unzutreffend, dass er den ihm obliegenden Fortbildungsnachweis nicht zum Stichtag des 30. Juni 2009 erbracht habe. Hierzu hat er ein Konvolut von Fortbildungsnachweisen aus den Jahren 2000 bis 2009 vorgelegt, aus dem sich eine Fortbildungspunktzahl von 293 ergebe. Eine entsprechende Mappe habe er bereits am 19. März 2009 an die Ärztekammer in Niedersachsen übersandt, was seine Söhne bezeugen könnten. Darüber hinaus habe er am 18. März 2009 eine vollständige Aufzählung der erbrachten Fortbildungen unter Angabe der Registrierungsnummern an die Ärztekammer per E-Mail versendet. Eine Mitarbeiterin der Ärztekammer habe ihm im Jahr 2010 mitgeteilt, die Mappe sei wieder an ihn zurückgesandt worden; dies treffe aber nicht zu. Wenn die Ärztekammer die Unterlagen verlegt habe, könne dies nicht zu seinen Lasten gehen. Denn da ein Abkommen zwischen der Ärztekammer und der Beklagten darüber bestehe, dass die Ärztekammer die Fortbildungsnachweise für die Beklagte erstelle, müsse sich die Beklagte das Versäumnis der Ärztekammer nach § 278 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zurechnen lassen.
Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 26. November 2014 abgewiesen. Nach § 95d Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei nicht allein die - hier unstreitig gegebene - Erfüllung der Fortbildungspflicht bis zum 30. Juni 2009 ausreichend, sondern deren Nachweis erforderlich. Hieran fehle es, weil weder nachgewiesen sei, dass bis zu diesem Zeitpunkt bei der Beklagten ein den Anforderungen des § 95d Abs 1 und 2 SGB V entsprechendes Fortbildungszertifikat noch bei der Ärztekammer Niedersachsen die hierfür erforderlichen Unterlagen eingegangen seien. Auch aus dem vom Kläger vorgelegten Ausdruck einer E-Mail vom 18. März 2009 nebst anhängender Liste ergebe sich nicht, dass der Ärztekammer entsprechende Teilnahmebescheinigungen übersandt worden seien.
Gegen den ihm am 2. Dezember 2014 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 30. Dezember 2014 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Zur Begründung bezieht er sich auf seinen erstinstanzlichen Vortrag und meint ergänzend, das SG hätte von Amts wegen weiter aufklären müssen, dass er die Mappe mit den Fortbildungszertifikaten an die Ärztekammer versandt habe. Im Übrigen sei es unverhältnismäßig, die Honorarkürzung lediglich an den fehlenden Nachweis erbrachter Fortbildungsverpflichtungen anzuknüpfen, obwohl die Verpflichtung innerhalb der gesetzlichen Frist tatsächlich erfüllt worden sei. Als milderes Mittel wäre es vollkommen ausreichend gewesen, das gekürzte Honorar zurückzuhalten, bis die erforderlichen Nachweise vorgelegt würden.
Der Kläger beantragt,
1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 26. November 2014 aufzuheben,
2. die Honorarbescheide für die Quartale III und IV/2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Dezember 2011 insoweit aufzuheben, als darin Honorarkürzungen in Höhe von insgesamt 21.268,10 Euro festgesetzt worden sind und
3. die Beklagte zu verurteilen, diese Beträge an ihn auszuzahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Entgegen der Auffassung des Klägers sei dem erstinstanzlichen Gericht keine Verletzung der Amtsermittlungspflicht anzulasten. Darauf, ob der Kläger eine Sammlung von Fortbildungsnachweisen vor Ablauf des 30. Juni 2009 an die Ärztekammer Niedersachsen übersandt habe, komme es nicht an, weil entscheidend der Nachweis über die erfüllte Fortbildungspflicht sei. Der vom Kläger vorgelegten E-Mail komme mangels qualifizierter elektronischer Signatur wenig Beweiskraft zu; außerdem wäre die Übermittlung der dazu gehörigen Teilnahmebescheinigungen erforderlich gewesen. Wenn der Gesetzgeber in § 95d Abs 3 S 3 SGB V die Honorarkürzung an den Nachweis der Fortbildung geknüpft habe, sei dies schließlich auch nicht unverhältnismäßig.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Die am 4. Januar 2012 erhobene Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz ) statthaft (zu dieser Klageart vgl Bundessozialgericht SozR 4-2500 § 115 Nr 1 für den Fall sog quartalsgleicher Richtigstellungen, die der vorliegenden Konstellation gleichzustellen ist) und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Die Beklagte hat die vertragsärztlichen Honorare des Kläger für die Quartale III und IV/2010 zu Recht unter Abzug eines Anteils von 25 vH der Honorarforderung festgestellt; der Kläger hat demzufolge keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 21.268,10 Euro.
Rechtsgrundlage hierfür ist § 95d SGB V (hier anzuwenden idF des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes vom 28. Mai 2009 - BGBl I 874). Nach § 95d Abs 1 S 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Dazu ist in § 95d Abs 3 S 1 SGB V vorgesehen, dass jeder Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV den Nachweis zu erbringen hat, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist, wobei Vertragsärzte, die - wie der Kläger - bereits am 30. Juni 2004 zugelassen waren, den Nachweis erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen hatten.
Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung regeln die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBVen) im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene (§ 95d Abs 6 S 1 SGB V). Auf dieser Grundlage hat die KBV im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer in § 1 Abs 3 S 1 der Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V (DÄ 2005, Heft 5, A-306; im Folgenden: Regelung der KBV) festgelegt, dass Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten innerhalb des Fünfjahreszeitraums 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen haben.
Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KÄV nach § 95d Abs 3 S 4 SGB V verpflichtet, das an ihn auszuzahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vH zu kürzen. Gem § 95d Abs 3 S 5 SGB V kann der Vertragsarzt die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung allerdings binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird (§ 95d Abs 3 S 6 SGB V).
Aus dem Wortlaut der genannten Regelungen folgt unmissverständlich, dass der Vertragsarzt innerhalb der genannten Fristen ausreichende Fortbildungsmaßnahmen nicht nur absolvieren, sondern auch der KÄV gegenüber nachweisen muss (BSG SozR 4-2500 § 95d Nr 1; Senatsurteil vom 13. April 2016 - L 3 KA 107/13 - juris). Ob der Kläger die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte (bereits) bis zum 30. Juni 2009 nachgewiesen hat, muss vorliegend nicht untersucht werden. Denn die Honorarkürzungen (iHv 10 vH) für die darauf folgenden vier Quartale (III/2009 bis II/2010) sind bestandskräftig (§ 77 SGG) geworden, sodass deren Rechtmäßigkeit gerichtlich nicht mehr infrage zu stellen ist. Erforderlich ist lediglich, dass die ausreichende Fortbildung vor dem Beginn der hier von Kürzungen iHv 25 vH betroffenen Quartale III und IV/2010 - also spätestens am 30. Juni 2010 - nachgewiesen worden ist. Denn es ist ausreichend, dass der Nachweis vor Beginn der jeweiligen Sanktion erbracht wird, was sich aus der in § 95d Abs 3 S 5 SGB V genannten Nachholmöglichkeit binnen zwei Jahren ergibt (Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 95d Rn 22 unter Hinweis auf BSG aaO).
Dass der Kläger mindestens 250 Fortbildungspunkte erworben hat, hat er der Beklagten aber erst im Mai 2011 nachgewiesen. Wie sich aus dem Widerspruchsbescheid vom 5. Dezember 2011 ergibt, hat er am 19. Mai 2011 einen Auszug seines bei der Ärztekammer Niedersachsen geführten Online-Fortbildungspunktekontos bei der KÄV eingereicht, der insgesamt 255 Fortbildungspunkte ausweist. Damit ist der notwendige Nachweis erst nach Ende des hier umstrittenen Kürzungszeitraums erbracht worden.
Ohne Erfolg beruft sich der Kläger demgegenüber darauf, er habe an die Ärztekammer bereits am 19. März 2009 per Post eine Mappe mit Fortbildungsnachweisen (über 293 Fortbildungspunkte) abgesandt und an die Ärztekammer außerdem am 18. März 2009 eine entsprechende Auflistung per E-Mail gerichtet. Dies mag als wahr unterstellt werden, sodass der Senat den insoweit angebotenen Beweisantritten nicht nachgehen muss. Die bloße Absendung ist aber nicht ausreichend, weil der Nachweis der erforderlichen Fortbildung gemäß § 2 Abs 1 Richtlinie der KBV die Ausstellung eines Fortbildungszertifikats durch die Ärztekammer voraussetzt. Ein solches Zertifikat der Ärztekammer Niedersachsen ist bei der Beklagten aber nicht eingegangen. Die Ärztekammer bestreitet zudem den Zugang entsprechender Fortbildungsnachweise des Klägers, auf deren Grundlage sie das Zertifikat hätte erstellen können; auf der Eingangsliste des Jahres 2009 sei der Kläger nicht erfasst (Schreiben der Ärztekammer Niedersachsen an die Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 28. November 2012).
Möglich mag zwar sein, dass die Fortbildungsnachweise seinerzeit bei der Ärztekammer eingegangen, aber von dieser „verlegt“ worden sind, wie der Kläger vermutet. Ob der Beklagten ein darin liegendes Verschulden der Ärztekammer - etwa in entsprechender Anwendung des § 278 BGB - zuzurechnen ist, ist fraglich. Hierfür mag sprechen, dass die Ärztekammer Niedersachsen die Beklagte bei der Prüfung einer ausreichenden Fortbildung unterstützt und die Beklagte nach dem Inhalt ihres Informationsschreibens vom 5. Februar 2009 „automatisch“ über die Ausstellung des Fortbildungszertifikats informiert, sodass der Vertragsarzt sich im Regelfall selbst nicht mehr um die Einreichung des Zertifikats kümmern muss. Bei verzögerter Bearbeitung durch die Ärztekammer ist dem Vertragsarzt im Einzelfall auch ein sog sozialrechtlicher Herstellungsanspruch eingeräumt worden (SG Düsseldorf, Urteil vom 22. Januar 2014 - S 2 KA 1/12 - juris).
Dies kann hier aber offen bleiben. Denn auf ein evtl Verschulden der Ärztekammer kann sich der Kläger schon deshalb nicht berufen, weil ihn in Hinblick auf die hier streitbefangenen Quartale III und IV/2010 ein eigenes Verschulden trifft. Entscheidend hierfür ist, dass die Möglichkeit, die ausreichende Fortbildung zur Vermeidung einer Kürzung in diesen Quartalen nachzuweisen, wie dargelegt erst am 30. Juni 2010 endete. In diesem Zeitpunkt war dem Kläger angesichts der erstmals für das Quartal III/2009 verhängten Honorarkürzung iHv 10 vH aber längst bekannt, dass die Beklagte davon ausging, eine ausreichende Fortbildung sei nicht nachgewiesen. Dies gilt umso mehr, als die Beklagte ihm bereits vor Erteilung des entsprechenden Abrechnungsbescheids mit Schreiben vom 29. Oktober 2009 ausdrücklich mitgeteilt hatte, dass ihr bislang kein Fortbildungsnachweis vorliege. Dem Kläger musste sich deshalb aufdrängen, dass die Ärztekammer trotz Übersendung der Fortbildungsnachweise kein Zertifikat ausgestellt und weitergeleitet hatte. Wenn er es angesichts dessen unterlassen hat, entsprechende Nachweise - die ihm auch noch vorlagen, vgl das im Klageverfahren vorgelegte Anlagenkonvolut - dort spätestens im Quartal II/2010 einzureichen, ist dies von ihm selbst zu vertreten.
Die vorgenommenen Honorarkürzungen sind auch ansonsten nicht zu beanstanden. Insbesondere hat die Beklagte dem Kläger den in § 4 Abs 1 der Richtlinie der KBV vorgesehenen Hinweis auf die bevorstehende Honorarkürzung (vgl hierzu auch BSG aaO) erteilt, wie sich aus dem im Berufungsverfahren vorgelegten Schreiben der KÄV vom 5. Februar 2009 ergibt.
Die Kürzung der vertragsärztlichen Honorare gem § 95d Abs 3 S 4 SGB V verletzt auch nicht den verfassungsrechtlichen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 11. Februar 2015 (aaO) bereits eingehend dargelegt, welch zentrale Bedeutung der ärztlichen Pflicht zur fachlichen Fortbildung zukommt und eine Honorarkürzung iHv 10 vH keineswegs außer Verhältnis zur Bedeutung der sanktionierten Pflichtverletzung steht. Für die hier umstrittene Honorarkürzung um 25 vH kann nichts anderes gelten. Sie ist schon deshalb nicht unverhältnismäßig, weil sie nur die besonders pflichtvergessenen Vertragsärzte trifft, die sich auch durch die vorangegangenen Honorarkürzungen iHv 10 vH nicht dazu haben bewegen lassen, die Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht nachzuweisen, sodass offensichtlich gravierendere Sanktionen erforderlich sind (zum abgestuften Sanktionssystem mit sich steigernden Honorarabzügen vgl BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 36/15 B - juris). Dies gilt umso mehr, als die Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht als so schwerwiegend anzusehen ist, dass sie nach Ablauf von zwei Jahren die Entziehung der Zulassung als Vertragsarzt rechtfertigt (vgl BSG, Beschluss vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 37/14 B - juris ).
In diesem Zusammenhang kann sich der Kläger auch nicht darauf berufen, dem Zweck der Fortbildungspflicht könne schon damit Genüge getan werden, dass Honorare nur zurückgehalten werden, bis die erforderlichen Nachweise vorgelegt werden. Überzeugend hat das BSG (SozR 4-2500 § 95d Nr 1) ausgeführt, dass nicht zu beanstanden ist, wenn der Gesetzgeber im Interesse der praktischen Umsetzbarkeit der Regelung nicht die tatsächliche Durchführung der Fortbildung ausreichen lasse, sondern deren Nachweis fordere. Eine bloß vorübergehende Einbehaltung von Honoraranteilen würde ebenfalls die praktische Umsetzbarkeit erschweren, weil die KÄVen dann entweder Rücklagen für die späteren Honorarnachzahlungen bilden oder Anteile der Gesamtvergütung für spätere Quartale hierzu verwenden müssten, was im Interesse einer quartalsgleichen Honorarverteilung möglichst zu vermeiden ist (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 82 Nr 3; SozR 4-2500 § 85 Nr 19).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.
Die Festsetzung des Streitwerts für das Berufungsverfahren folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1, 52 Abs 3 S 1 GKG.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 278 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 95d SGB V
§ 77 SGG
§ 278 BGB
§ 95d Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 95d Abs 1 und 2 SGB V
§ 54 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 3 KA 107/13
S 2 KA 1/12
B 6 KA 36/15 B
B 6 KA 37/14 B