Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-01-25, Aktenzeichen L 1 KR 69/21
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2024:0125.L1KR69.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 22. Januar 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit steht die Kostenübernahme bzw. -erstattung für verschiedene Arzneimittel.
Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, hypotone Kreislaufdysregulation, arterielle Hypotonie, Hypogonadismus, Hypothyreose, exokrine Pankreasinsuffizienz, Niereninsuffizienz, schwere Leberfunktionsstörung mit verminderter Entgiftungskapazität der Leber, chronische Obstipation, Laktoseintoleranz, multiple Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Anämie, Wirbelsäulen-Syndrom, Osteoporose, Polyarthritis, venöse Insuffizienz, Sicca-Syndrom der Augen). Das Versorgungsamt Wiesbaden hat einen GdB von 90 sowie Merkzeichen G und B festgestellt (Bescheid vom 30.08.2021).
Der Kläger unterzieht sich vor allem wegen wiederholt auftretender Erschöpfungszustände seit Jahren mehrmals im Jahr stationären Behandlungen in der B.-Klinik von C., einer Privatklinik mit Zulassung nach § 111 SGB V. Die Erstattung für stationäre Heilverfahren in dieser Klinik in den Jahren 2006 und 2008 wurde - nach Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. H. (Facharzt für Innere Medizin und Sozialmedizin) vom 30.04.2010 - rechtskräftig abgelehnt (Hessisches LSG, Beschlüsse vom 19.01.2012, L 1 KR 285/10 und L 1 KR 284/10). In dem wegen des stationären Aufenthalts des Klägers in der B.-Klinik von C. im Sommer 2011 geführten Verfahren (S 7 KR 328/11) hatte das Sozialgericht Gießen eine am 04.01.2012 von Dr. H. erstellte ergänzende Stellungnahme eingeholt. Die Klage wies das Sozialgericht mit Urteil vom 08.01.2016 ab, die Berufung wies das Hessische Landessozialgericht mit Beschluss vom 14.11.2019 zurück (L 1 KR 132/19; NZB erfolglos: B 1 KR 13/19 BH). Eine weitere Klage auf Kostenerstattung für stationäre Maßnahmen in der B.-Klinik im Jahr 2012 wurde ebenfalls rechtskräftig abgewiesen (Beschluss vom 14.11.2019, L 1 KR 133/19; BSG, Beschluss vom 09.03.2020, B 1 KR 14/19 BH). Die Klagen gegen die ablehnenden Bescheide hinsichtlich der Erstattung der Kosten für drei stationäre Aufenthalte in der B.-Klinik von C. in der Zeit vom 05.08.2013 bis zum 21.01.2014 lehnte das Sozialgericht Gießen nach Einholung des Gutachtens von Prof. Dr. L. vom 10.01.2017 mit Urteil vom 15.08.2017 ab (S 7 KR 38/14). Die hiergegen eingelegte Berufung wies das Hessische Landessozialgericht nach einem erfolglos durchgeführten güterichterlichen Verfahren (in diesem sowie zahlreichen weiteren Berufungs- und erstinstanzlichen Verfahren der Beteiligten), einer gerichtlichen Erörterung vor der Berichterstatterin am 28.07.2020 mit den Beteiligten sowie Prof. Dr. S., Dr. G. (B. Klinik) und Dr. E. (SMD) sowie der Einholung des Gutachtens von Prof. Dr. S. (Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg) vom 02.02.2021 und der Befragung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat mit Urteil vom 18.11.2021 zurück (L 1 KR 42/20). Die hiergegen erhobene Nichtzulassungsbeschwerde verwarf das Bundessozialgericht mit Beschluss vom 15.07.2022 (B 1 KR 9/22 B). Ein weiteres Verfahren wegen Erstattung von Kosten für einen stationären Aufenthalt im Jahre 2021 in der B.-Klinik von C. blieb ebenfalls erfolglos (SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 14.04.2022, S 7 KR 711/21; HLSG, Urteil vom 23.03.2023, L 1 KR 138/22; BSG, Beschluss vom 13.09.2023, B 1 KR 58/23 B).
Am 19.10.2019 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage eines Privatrezeptes von Dr. D. (Ärztin für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren, Homöopathie) vom 14.10.2019 ohne Indikationsangabe Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung für eine regelmäßige Behandlung mit den Präparaten Urtica Com. Globuli 20 mg Wala, Urtica Injektion Ampullen, Linola H Fett mit 0,4 % Prednisolon N Salbe, Goldtropfen Weber 100 ml, Bronchialis Heel Tabletten und Disci Comp C Stanno Ampullen.
Mit Bescheid vom 21.10.2019 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, Linola H Fett mit 0,4 % Prednisolon sei zwar ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel, das bei entsprechender medizinischer Indikation im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf einem Kassenrezept verordnungsfähig sei. Es liege aber ein Privat- und kein Kassenrezept vor. Bei den übrigen Präparaten handele es sich um apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der homöopathischen bzw. antroposophischen Therapierichtung. Bei Erwachsenen könnten die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel regelmäßig nicht übernommen werden. Ausnahmen hierzu sehe die Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie vor im Fall bestimmter schwerwiegender Erkrankungen. Es fehle hier jedoch an einer Verordnung auf Kassenrezept.
Der Kläger erhob Widerspruch und führte aus, zur Behandlung seiner Erkrankung stünden keine vertraglichen Leistungen zur Verfügung. An seinem Wohnort praktizierten keine Kassenärzte in den Bereichen der Homöopathie bzw. Anthroposophie.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2019 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ergänzend führte sie zur Begründung aus, die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln der homöopathischen bzw. antroposophischen Therapierichtung richte sich nach § 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 bis 6 der Arzneimittel-Richtlinie. Demnach sei die Verordnung nicht verschreibungsfähiger Arzneimittel ausnahmsweise zulässig, wenn sie zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika seien der Anlage I zu entnehmen. Die entsprechende Diagnose müsse zumindest in der Patientendokumentation bezeichnet sein. Mit der Wahl des Privatrezeptes habe der behandelnde Arzt zum Ausdruck gebracht, dass eine Verordnung auf Kassenrezept nicht in Betracht komme.
Am 18.12.2019 hat der Kläger Klage erhoben. Er hat geltend gemacht, die Präparate seien erforderlich zur Behandlung seiner mitochondrialen Stoffwechselstörung, die verbunden sei mit einem Erschöpfungssyndrom und einer Empfindlichkeit gegen Medikamente. Insgesamt hat er bezogen auf seine Erkrankung Mitochondriopathie Systemversagen gerügt und diverse medizinische Unterlagen vorgelegt.
Auf Nachfrage des Sozialgerichts im Verfahren S 7 KR 1695/19 hat Dr. D. mitgeteilt, dass sie ihren Kassensitz zum 01.01.1998 abgegeben hat; Frau Dr. K. arbeite vertretungsweise in ihrer Praxis (Schreiben von Dr. D. vom 21.01.2020 im Parallelverfahren S 7 KR 1695/19).
Mit Gerichtsbescheid vom 22.01.2021 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Versicherte hätten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V). Versicherte hätten Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen seien. Zur Vermeidung von Wiederholungen hat das Sozialgericht auf die Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden Bezug genommen.
Darüber hinaus hat das Sozialgericht ausgeführt, dass der Anspruch auch daran scheitere, dass die Verordnung auf Privatrezept von einer Privatarztpraxis ohne Kassenzulassung ausgestellt worden sei. Die verordnende Ärztin habe im Verordnungszeitpunkt bereits seit Jahren nicht mehr über eine Kassenzulassung verfügt und sei somit kein zugelassener Leistungserbringer im Sinne von § 76 Abs. 1 SGB V gewesen, den der Kläger in Anspruch habe nehmen dürfen. Daher könne dahinstehen, ob die Diagnose einer Mitochondriopathie im Fall des Klägers überhaupt gesichert sei. Von weitergehenden medizinischen Ermittlungen habe die Kammer somit absehen können.
Hinzu komme, dass die fraglichen Präparate zur Behandlung anderer Erkrankungen dienen sollten als einer mitochondrialen Stoffwechselstörung: Urtica Com. Globuli 20 mg Wala und Urtica Injektion Ampullen (Anregung des rhythmischen Ausgleichs zwischen Auf- und Abbauprozessen bei exsudativer und allergischer Diathese der Haut, z.B. Ekzeme, Hautentzündungen [Dermatitiden], Juckreiz), Goldtropfen Weber 100 ml (Herz- und Kreislauferkrankungen), Bronchialis Heel Tabletten (Erkrankungen der Bronchien), Disci Comp C Stanno Ampullen (Degenerative Veränderungen mit akuten und chronischen Schmerzzuständen; Begleitbehandlung bei chronisch entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen). Es sei zudem nicht im Ansatz erkennbar bzw. schlüssig dargelegt, dass sämtliche medizinisch anerkannten Behandlungen dieser Erkrankungen im Falle des Klägers nicht anwendbar seien. Die Linola H Fett mit 0,4 % Prednisolon N Salbe diene ebenfalls nicht zur Behandlung einer Mitochondriopathie und könne zudem von jedem Kassenarzt bei entsprechender Indikation verordnet werden. Auf Ärzte in den Bereichen der Homöopathie bzw. Anthroposophie müsse der Kläger hierzu nicht zurückgreifen.
Der Kläger hat gegen den ihm am 27.01.2021 zugestellten Gerichtsbescheid am 04.02.2021 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Er hat vorgetragen, dass die Prednisolon-Creme sich als zu sehr augendruckerhöhend herausgestellt habe, sodass die Augenärztin per Überweisungsschein den Hausarzt um Verordnung eines anderen Arzneimittels gebeten habe. Das Sozialgericht habe entgegen seiner Behauptung nicht Frau Dr. D. nach ihrer Kassenzulassung gefragt, sondern nur ihre Mutter, Frau Dr. K. Frau Dr. D. besitze eine Kassenzulassung, übe diese aber nicht aus. Dies sei jedoch unbedeutend, da mangels Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, wie bei primärer Mitochondriopathie zu verfahren sei, auch kein Kassenarzt, falls er überhaupt wisse, was eine primäre Mitochondriopathie sei, Verordnungen zu Lasten gesetzlicher Krankenkassen bewirken dürfe. Das Sozialgericht irre mit der Annahme, dass die verordneten Präparate nichts mit Mitochondriopathie zu tun hätten. Die beim Kläger vorliegende Mitochondriopathie-Variante habe vielmehr nichts mit Neurologie zu tun. Sie sei eine schwere Verdauungs- und Stoffwechselstörung, die in den Bereich der Inneren Erkrankungen gehöre. Das Urteil des Senats im Verfahren L 1 KR 42/20 sei unbrauchbar, weil in keinem der eingeholten neurologischen Sachverständigengutachten die Bedeutung des Gens SOD 2 erläutert sei. Das Urteil spreche zudem nur von einer Mitochondriopathie des Erwachsenenalters. Weiterhin sei das Grundlagenurteil des Senats im Verfahren L 1 KR 2/05 zu beachten. Ein internistisches Gutachten sei einzuholen u.a. zur Frage, ob zur Behandlung seiner auf genetischen Defekten beruhenden mitochindrialen Stoffwechselstörung bestimmte Nahrungsergänzungsmittel und andere näher bestimmten Präparate erforderlich seien.
Der Kläger beantragt (sinngemäß),
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 22.01.2021 sowie den Bescheid vom 21.10.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die ihm bereits entstandenen Kosten für eine regelmäßige Behandlung des Klägers mit den Präparaten Urtica Com. Globuli 20 mg Wala, Urtica Injektion Ampullen, Linola H Fett mit 0,4 % Prednisolon N Salbe, Goldtropfen Weber 100 ml, Bronchialis Heel Tabletten und Disci Comp C Stanno Ampullen incl. Zinsen zu erstatten und die künftig für diese Behandlung anfallenden Kosten - mit Ausnahme der Prednisolon Salbe - zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.
Mit Beschluss vom 17.11.2023 hat der Senat gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Berufung der Berichterstatterin übertragen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 22. Januar 2021 abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 21.10.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2019 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die zutreffenden Entscheidungsgründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Sie sind überzeugend und würdigen die fallentscheidenden Aspekte vollständig.
Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren begründet keine andere Entscheidung. Insbesondere ist unerheblich, ob Dr. D. eine Kassenzulassung besitz, solange sie diese nicht ausübt.
Darüber hinaus ist schon in keiner Weise nachgewiesen, dass die Verordnung der hier streitigen Arzneimittel der Homöopathie zur Anwendung bei eine mitochondrialen Erkrankung nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard angezeigt ist (s. § 12 Abs. 6 Arzneimittel-Richtlinie).
Auch kann sich der Kläger nicht erfolgreich auf das Urteil des Senats im Verfahren L 1 KR 2/05 berufen, mit welchem über einen Anspruch auf stationäre Behandlung entschieden worden ist. Wie oben aufgeführt, sind in der Folgezeit nach Einholung von Sachverständigengutachten entsprechende Ansprüche nicht mehr zugesprochen worden. Darüber hinaus ist mit diesem Urteil nicht über einen Anspruch des Klägers auf Erstattung von Arzneimittelkosten entschieden worden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 111 SGB V
§ 34 SGB V
§ 193 SGG
§ 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
§ 76 Abs. 1 SGB V
§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 7 KR 1984/19
B 1 KR 27/24 B
L 1 KR 285/10
L 1 KR 284/10
S 7 KR 328/11
L 1 KR 132/19
B 1 KR 13/19 B
L 1 KR 133/19
B 1 KR 14/19 B
S 7 KR 38/14
L 1 KR 42/20
B 1 KR 9/22 B
S 7 KR 711/21
L 1 KR 138/22
B 1 KR 58/23 B
S 7 KR 1695/19
L 1 KR 2/05