Oberlandesgericht Hamm (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 2024-06-19, Aktenzeichen 20 U 7/24
ECLI: ECLI:DE:OLGHAM:2024:0619.20U7.24.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 8. Dezember 2023 verkündete Urteil der 18. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld wird auf Kosten der Klägerin zurückgewiesen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Vollstreckungsschuldnerin darf die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:
Die Parteien streiten um die Wirksamkeit der Einstellung von Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Versicherungsbeginn war der 01.01.2004, Versicherungsablauf ist der 31.12.2049. Versicherungsleistungen im Versicherungsfall sind eine monatliche BU-Rente von ursprünglich 800 € und eine Beitragsbefreiung (siehe Versicherungsschein Bl. 10 eGA-I). Die vereinbarten Besonderen Bedingungen für die Bausteine zur Berufsunfähigkeitsvorsorge (nachfolgend: AVB) lauten (auszugsweise) wie folgt.
„§ 1 Was ist versichert?
(1) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der Bausteine zur Berufsunfähigkeitsvorsorge zu mindestens 50 % berufsunfähig, erbringen wir die nachstehend unter (a) und (b) genannten Versicherungsleistungen. Die Versicherungsleistungen erbringen wir, solange die versicherte Person lebt, längstens jedoch bis zum Ende der vertraglich vereinbarten Leistungsdauer. Wir erbringen keine Versicherungsleistung, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50 % sinkt.
(2) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. […] Der Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente entsteht eben falls mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. […]
§ 2 Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen?
(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 3 Jahre außerstande ist, ihren Beruf auszuüben und sie auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
[…]
(3) Ist die versicherte Person 6 Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, ihren Beruf im Sinne von Abs. 1 auszuüben und hat sie in dieser Zeit auch keine andere Tätigkeit ausgeübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit. In diesem Fall entsteht der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Berufsunfähigkeitsrente mit Ablauf des 6. Monats. Wird nach der Anerkennung unserer Leistungspflicht bei der Nachprüfung gem. § 7 festgestellt, dass inzwischen eine Berufsunfähigkeit von voraussichtlich insgesamt mindestens drei Jahren im Sinne von Abs. 1 bzw. 2 vorliegt, werden wir die Versicherungsleistungen gem. § 1 auch für die ersten 6 Monate erbringen.
§ 6 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab?
Nach Prüfung der uns eingereichten sowie der von uns herangezogenen Unterlagen erklären wir, ob, in welchem Umfang und ab welchem Zeitpunkt wir eine Leistungspflicht anerkennen. Auf die Möglichkeit eines befristeten Anerkenntnisses verzichten wir ausdrücklich.
§ 7 Was gilt für die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit?
(4) Ist die Berufsunfähigkeit weggefallen oder hat sich ihr Grad auf weniger als 50 % vermindert, können wir unsere Leistungen einstellen. Die Einstellung teilen wir dem Anspruchsberechtigten mit; sie wird nicht vor Ablauf eines Monats nach Absenden dieser Mitteilung wirksam. Zu diesem Termin muss, sofern die Beitragszahlungsdauer nicht abgelaufen ist, die Beitragszahlung wiederaufgenommen werden.“
Der oben dargestellte § 2 wurde bei der hier vereinbarten „Berufsunfähigkeitsvorsorge Plus“ durch den Baustein EV3 ersetzt (siehe (Bl. 16 eGA-I mit Bl. 43 eGA-I), welcher lautet:
„§ 2 Abs. 1 bis 3 werden ersetzt durch:
Ist die versicherte Person voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, außerstande oder bereits 6 Monate ununterbrochen außerstande gewesen, ihren Beruf auszuüben, und übt sie auch keine andere Tätigkeit aus, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige Berufsunfähigkeit.
Bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit ist der zuletzt ausgeübte Beruf maßgebend. Falls die versicherte Person infolge einer fortschreitenden Krankheit oder Kräfteverfalls ihren Beruf leidensbedingt geändert hat, ist für die Frage, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, der bei Eintritt des Leidens ausgeübte Beruf maßgebend.“
Am 00.10.2009 wurde die Klägerin, die in gesunden Tagen als (..) gearbeitet hatte, am linken Knie operiert und war von da an arbeitsunfähig krankgeschrieben. Für Mai 2010 war eine Nachfolgeoperation geplant. Unter dem 01.03.2010 meldete die Klägerin Ansprüche wegen eingetretener Berufsunfähigkeit aufgrund Funktionsstörungen des linken Knies an (Bl. 181 ff. eGA-I). Mit Schreiben vom 19.05.2010 erkannte die Beklagte den Eintritt bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit an (siehe Bl. 114 eGA-II) und erklärte sich mit Schreiben vom Folgetag über Beginn (01.11.2009) und Umfang (siehe Abrechnungsschreiben vom 20.05.2020, Bl. 222 f. eGA-I) ihrer Leistungspflicht. Bei Abgabe des Anerkenntnisses lagen der Beklagten zum Gesundheitszustand der Klägerin vor:
Formular Anmeldung von Ansprüchen vom 01.03.2010 (Anlage BLD 1, Bl. 181 ff. eGA-I)
OP-Bericht M. / Q. vom 00.10.2009 (Anlage BLD 2 a, Bl. 191 eGA-I)
MDK-Gutachten V. vom 14.12.2009 (Anlage BLD 2 b, Bl. 192 ff. eGA-I)
Reha-Entlassungsbericht Klinik L., G. vom 00.03.2010 (Anlage BLD 2 c, Bl. 198 ff. eGA-)
MDK-Gutachten C. vom 13.04.2010 (Anlage BLD 2 d, Bl. 211 ff. eGA-I)
Arztbericht U. vom 00.04.2010 (Anlage BLD 3, Bl. 217 ff. eGA-I)
Mit Einstellungsmitteilung vom 22.05.2019 stellte die Beklagte die Leistungen zum 30.06.2019 (erstmals) ein. Mit (rechtskräftigem) Urteil des Landgerichts Bielefeld vom 30.09.2020 wurde die Beklagte zur Fortzahlung der BU-Rente verurteilt, weil die Einstellungsmitteilung formell unwirksam sei (Bl. 56 ff. eGA-I).
Auf ein im Dezember 2020 erneut eingeleitetes Nachprüfungsverfahren stellte die Beklagte mit Mitteilung vom 03.02.2022 die Leistungen zum 31.03.2022 erneut ein (Bl. 66 ff. eGA-I).
Das Landgericht hat – nach Einholen zweier medizinischer Sachverständigengutachten – die auf Fortzahlung einer BU-Rente von 801,20 €, Befreiung von der Prämienzahlungspflicht in Höhe von 59,58 € (jeweils ab dem 01.04.2022 bis längstens zum 31.12.2049) und Rückzahlung eines „Selbstbehalts“ gerichtete Klage abgewiesen. Die Einstellungsmitteilung sei formell und materiell wirksam; insbesondere liege auch eine relevante Verbesserung des Gesundheitszustandes bei der Klägerin vor.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstands erster Instanz, der erstinstanzlichen Anträge sowie der Entscheidungsgründe wird auf das angefochtene Urteil (Bl. 6 ff. eGA-II) in der Gestalt des Tatbestandsberichtigungsbeschlusses vom 05.01.2024 (Bl. 731 eGA-I) verwiesen.
Hiergegen richtet sich die Klägerin mit ihrer Berufung, mit der sie (weiter) die formelle Unwirksamkeit der Einstellungsmitteilung geltend macht sowie nunmehr hilfsweise, sie sei bereits bei Abgabe des Anerkenntnisses durch die Beklagte nicht bedingungsgemäß berufsunfähig gewesen.
In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat sie ihren angekündigten Antrag zur Beitragspflicht umgestellt.
Die Klägerin beantragt nunmehr, ihre erstinstanzlichen Anträge weiterverfolgend, die Beklagte unter Abänderung des angefochtenen Urteils zu verurteilen
1. an sie ab dem 01.04.2022, längstens bis zum 31.12.2049, eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von monatlich 801,20 Euro im Voraus nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem jeweiligen Fälligkeitszeitpunkt zum Monatsersten zu zahlen und festzustellen, dass die Klägerin während der Leistungsgewährung von der Pflicht zur Zahlung der monatlichen Prämien in Höhe von 59,58 EUR befreit ist.
2. an sie 150,00 EUR zu zahlen zzgl. Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.02.2022.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil mit näheren Ausführungen.
Der Senat hat die Klägerin im Senatstermin ergänzend persönlich angehört; der orthopädische Sachverständige F. hat ergänzend sein erstinstanzlich erstattetes Gutachten erläutert. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Berichterstattervermerk verwiesen (Bl. 118 ff. eGA-II).

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist unbegründet. Das Landgericht hat die zulässige Klage jedenfalls im Ergebnis zu Recht als unbegründet abgewiesen.
I. Der Klägerin stehen keine weiteren Ansprüche auf Rentenzahlung nebst Zinsen oder ein Anspruch auf Feststellung der Beitragsbefreiung zu, weil die Beklagte ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat. Die Einstellungsmitteilung vom 03.02.2022 ist formal ordnungsgemäß (1). Die Einstellung ist auch materiell wirksam, weil die Berufsunfähigkeit der Klägerin jedenfalls im Februar 2022 bedingungsgemäß entfallen war (2).
1. Die Einstellungsmitteilung ist formal ordnungsgemäß.
a) Voraussetzung für die formale Ordnungsgemäßheit der Einstellung ist eine Begründung, aus der für den Versicherten nachvollziehbar wird, warum nach Auffassung seines Vertragspartners die anerkannte Leistungspflicht enden soll. Geht es um eine Gesundheitsbesserung, so ist im Nachprüfungsverfahren maßgebend der Vergleich desjenigen Gesundheitszustands, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, mit dem Gesundheitszustand zu einem späteren Zeitpunkt. Die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung des Versicherers setzt daher in der Regel voraus, dass mit ihr diese Vergleichsbetrachtung vorgenommen wird und die aus ihr abgeleiteten Folgerungen aufgezeigt werden. Zur Erfüllung der Mindestvoraussetzungen dieser Nachvollziehbarkeit kann es auch genügen, dass der Versicherer dem Versicherten unverkürzt ein Gutachten zugänglich macht, aus dem er seine Leistungsfreiheit herleiten will, und – soweit noch erforderlich – in seiner Mitteilung ergänzend aufzeigt, dass die Gegenüberstellung der Ergebnisse des Gutachtens mit den Feststellungen und Bewertungen, die der Versicherer seinem Leistungsanerkenntnis zugrunde gelegt hat, eine nach den Versicherungsbedingungen maßgebliche Besserung ergeben hat (vgl. BGH, Urteil vom 23. Februar 2022 – IV ZR 101/20 –, juris Rn. 21 m.w.N.).
b) Diesen Anforderungen genügt die Einstellungsmitteilung der Beklagten.
aa) Die Beklagte hat zur Darlegung der früheren Berufsunfähigkeit schlagwortartig das zu Grunde gelegte Tätigkeitsbild („(..) mit 28 Wochenstunden an 6 Tagen“), welches sie unter Bezugnahme auf den ärztlichen Bericht U. weiter in Teiltätigkeiten aufgelöst hat (...), sowie die von der Klägerin angegebenen Beeinträchtigungen nebst den von U. seinerzeit erhobenen Befunden referiert. Dabei hat die Beklagte ausdrücklich ausgeführt, dass die Beurteilung der Tätigkeitseinschränkung ausschließlich auf orthopädischen Erkrankungen (und nicht auch auf der von der Klägerin im Leistungsantrag erwähnten psychovegetativen Erschöpfung) beruhte (nochmals ausdrücklich S. 3 der Einstellungsmitteilung: „[…] war eine Berufsunfähigkeit im Sinne unserer Bedingungen daher letztlich allein aufgrund der orthopädischen Beschwerden als nachgewiesen anzusehen.“)
Sodann hat die Beklagte im Hinblick auf das aktuelle Leistungsvermögen die Inhalte des orthopädischen Gutachtens Y. dargestellt, welches hinsichtlich der bereits oben dargestellten Teiltätigkeiten entweder zu einem Fortfall jeglicher Einschränkungen oder zu erheblich geringeren Einschränkungen gelangt. Es sei deshalb „auf orthopädischen Fachgebiet von einer wesentlichen Besserung auszugehen. Eine Berufsunfähigkeit begründeten die verbliebenen Einschränkungen nunmehr nicht mehr“ (S. 4 der Einstellungsmitteilung). Das gesamte Gutachten Y. ist der Einstellungsmitteilung beigefügt (Bl. 72 ff. eGA-I).
Ferner referiert die Einstellungsmitteilung, dass nach dem – gleichfalls beigefügten – neurologisch-psychiatrischen Gutachten R. (Bl. 110 ff. eGA-I) auch keine psychische Störung von Krankheitswert festzustellen sei (S. 4 f. der Einstellungsmitteilung).
bb) Diese Ausführungen reichen aus. Die dagegen vorgebrachten Einwände der Klägerin tragen nicht:
Soweit die Klägerin einwendet, dass dem Gutachten R. das mit diesem verwertete neuropsychologische Zusatzgutachten E. vom 18.05.2021 nicht beigefügt war, dringt sie damit schon deswegen nicht durch, weil im Gutachten R. die Befunde des Gutachtens E. nachvollziehbar wiedergegeben sind (S. 24; Bl. 133 eGA-I).
Soweit die Klägerin zum anderen geltend macht, dass ein psychiatrisches Hauptgutachten hätte eingeholt werden müssen, betrifft dies nicht die Nachvollziehbarkeit der Einstellungsmitteilung, sondern (allenfalls) die Frage, ob die Gutachterin R. nach Auffassung der Klägerin hinreichend qualifiziert ist.
Ohnehin hat die Beklagte nach ihrer unwidersprochen gebliebenen Erklärung die damalige Berufungsunfähigkeit allein wegen Erkrankungen auf orthopädischen Gebiet anerkannt. Hiermit korrespondiert, dass die Klägerin in ihrem damaligen Leistungsantrag zu der Frage „Welche Beeinträchtigungen haben Sie und wie wirken sie sich auf Ihre Berufsausübung aus?“ allein orthopädische Beeinträchtigungen angegeben und die psychovegetative Erschöpfung (nur) unter der Rubrik „An welchen Erkrankungen oder Verletzungen leiden Sie derzeit?“ aufgeführt hat (Bl. 187 eGA-I).
2. Die Beklagte hat auch den ihr obliegenden Beweis geführt, dass die Berufsunfähigkeit ganz oder teilweise weggefallen oder unter den in § 1 Absatz 1 genannten Mindestgrad (50 %) gesunken ist (§ 7 Abs. 4 Satz 1 AVB).
a) Der Wegfall der Berufsunfähigkeit setzt voraus, dass sich die Gesundheitsverhältnisse des Versicherungsnehmers nachträglich in einem erheblichen Umfang gebessert haben (vgl. BGH, Urteil vom 03. November 1999 – IV ZR 155/98 –, juris Rn. 18). Zusätzlich ist nachzuweisen, dass die Verbesserung des Gesundheitszustandes zu relevanten Auswirkungen auf die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten des Versicherungsnehmers geführt hat (vgl. zusammenfassend Senatsurteil vom 24. November 2017 – I-20 U 194/16 –, juris Rn. 37 m.w.N.). Insoweit kommt es – die formellen Anforderungen an die Einstellungsmitteilung reflektierend – auf einen Vergleich desjenigen Gesundheitszustands, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, mit dem Gesundheitszustand zu einem späteren Zeitpunkt an (vgl. BGH, Urteil vom 23. Februar 2022 – IV ZR 101/20 –, juris Rn. 21 m.w.N.). Der vom „Versicherer seinem Anerkenntnis zu Grunde gelegte Zustand“ ist der Zustand zum Zeitpunkt des Eintritts der vom Versicherer angenommenen Berufsunfähigkeit (siehe dazu HK-VVG/Ansgar Mertens, 4. Aufl. 2020, VVG § 174 Rn. 5). Dieser hängt wiederum davon ab, nach welchem Tatbestand der Versicherer Berufsunfähigkeit angenommen hat.
Macht der Versicherer geltend, der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers habe sich zwischenzeitlich gebessert, weshalb nicht mehr von einer Berufsunfähigkeit ausgegangen werden könne, so trifft ihn insoweit im Prozess die Darlegungs- und Beweislast (vgl. BGH, Urteil v. 17.02.1993 – IV ZR 206/91 –, VersR 1993, 562 ff., bei juris Rn. 39), wobei das Beweismaß des § 286 ZPO gilt (vgl. Senatsurteil vom 24. November 2017 – I-20 U 194/16 –, juris Rn. 38). Hiernach hat das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob es eine tatsächliche Behauptung für wahr oder für nicht wahr erachtet. Ein positives Beweisergebnis setzt einen für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit voraus, der etwaigen vernünftigen Zweifeln Schweigen gebietet, ohne diese notwendigerweise ganz auszuschließen (vgl. nur BGH, Beschluss vom 18. Januar 2012 – IV ZR 116/11 –, juris Rn. 9 m.w.N.).
b) Dies zu Grunde gelegt hat die insoweit darlegungs- und beweisbelastete Beklagte den Fortfall der Berufsunfähigkeit bewiesen.
aa) Maßgeblicher, dem Leistungsanerkenntnis zu Grunde liegender Zeitpunkt ist der 00.04.2010, der dem späteren, der Einstellungsmitteilung zu Grunde liegenden Zeitpunkt gegenüberzustellen ist.
Die Beklagte hat sich bei ihrem Leistungsanerkenntnis vom 19.05.2010 in Verbindung mit dem dort angekündigten Abrechnungsschreiben vom 20.05.2010 erkennbar auf fingierte Berufsunfähigkeit nach dem Baustein EV3 bezogen, denn § 2 Abs. 1 bis 3 AVB waren nach den zwischen den Parteien vereinbarten Bedingungen durch den Baustein EV3 ersetzt worden. Weil die Beklagte das Anerkenntnis im Mai 2010 abgegeben, aber rückwirkend Leistungen ab November 2009 – dem Monat der ersten Operation – bewilligt hatte, ist die Beklagte bei Abgabe des Anerkenntnisses erkennbar der Auffassung gewesen, dass die Klägerin ab dem 00.10.2009 – dem Tag der ersten Operation – bis zum 00.04.2010 – und damit sechs Monate ununterbrochen – außerstande gewesen ist, ihren Beruf zu mindestens 50 % auszuüben.
bb) Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes gegenüber dem 00.04.2010 liegt vor.
Der Sachverständige F. hat festgestellt, dass es in der Zeit nach der Nachoperation im Mai 2010 und der Nachbeurteilung im Juli 2010 bis zur Begutachtung im Klinikum D. am 00.04.2019 zu einer deutlichen Besserung der Leistungsfähigkeit des Kniegelenkes gekommen sei. Bereits am 00.04.2019 sei ein weitgehender Normalbefund mit einer Belastbarkeit, welche eine vollschichtige Tätigkeit in dem angestandenen Beruf als (..) mit den beschriebenen Tätigkeiten habe erwarten lassen, beschrieben. Der dort erhobene Befund decke sich in fast kompletter Form mit dem vom gerichtlichen Sachverständigen erhobenen Befund (Bl. 554 eGA-I). Dies wird von der Klägerin mit der Berufung auch gar nicht angegriffen.
cc) Durch die Verbesserung des Gesundheitszustands ist auch die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit entfallen. Die Klägerin ist jedenfalls ab dem 01.02.2022 wieder in der Lage gewesen, ihren früheren Beruf zu mehr als 50 % auszuüben.
(1) Wie sich aus den überzeugenden Darlegungen des Sachverständigen ergibt, war die Klägerin jedenfalls ab dem 01.02.2022 nicht (mehr) berufsunfähig. Zusammenfassend hat er ausgeführt (Bl. 555 eGA-I), dass die Behauptung der Beklagten, die Klägerin sei nunmehr in der Lage, ihrem zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten Beruf einer (..) zu mehr als 50% nachzugehen, richtig ist. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sei die Klägerin bereits am 00.04.2019 in der Lage gewesen, ihren Beruf als (..) zu mehr als 50 % auszuüben.
Auch eine Berufsunfähigkeit aus anderen Gründen besteht, wie in der Sache schon vom Landgericht ausgeführt, jedenfalls ab dem 01.02.2022 nicht.
Dass jedenfalls ab 01.02.2022 keine Berufsunfähigkeit besteht, wird von der Klägerin aber auch gar nicht in Abrede gestellt.
(2) Soweit die Klägerin mit der Berufung im Hinblick auf die materiellen Einstellungsvoraussetzungen nunmehr einwendet, sie sei bereits zu dem dem Anerkenntnis zu Grunde liegenden Zeitpunkt (richtig: 00.04.2010, siehe oben) nicht berufsunfähig gewesen, so dass es nicht zu einem Wegfall der Berufsunfähigkeit gekommen sein könne, führt dies nicht zum Erfolg.
(a) Zwar trifft es begrifflich im Ausgangspunkt zu, dass es für einen Wegfall oder eine Minderung der Berufsunfähigkeit im Sinne von § 7 Abs. 4 AVB erforderlich ist, dass zu dem für das Anerkenntnis maßgeblichen Zeitpunkt eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit tatsächlich vorgelegen hat und diese gerade aufgrund der Gesundheitsverbesserung entfallen ist (vgl. KG Berlin, Beschluss vom 9. Oktober 2018 – 6 U 64/18 –, juris Rn. 7; anders aber Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 4. Februar 1998 – 5 U 413/95 - 28 –, juris Rn. 61 ff.). Denn etwas, das nie bestanden hat, kann nicht „wegfallen“ (siehe Baumann in: Bruck/Möller, VVG, 9. Aufl. 2019, § 174 Rn. 35 f.).
(b) Macht der Versicherungsnehmer geltend, bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit habe zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses – obwohl seinerzeit von ihm mit seinem Leistungsbegehren geltend gemacht – gar nicht vorgelegen, so obliegt es ihm jedenfalls, dies näher darzulegen (vgl. zur Darlegungslast in einem vergleichbaren Fall: Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 25. Februar 2015 – 5 U 31/14 –, juris Rn. 108 f.). Nur dann kann der Versicherer sinnvoll erwidern (und z.B. ggf. geltend machen, der Versicherungsnehmer habe durch unrichtige Angaben selbst das unzutreffende Anerkenntnis herbeigeführt). Dem ist die Klägerin, wie in der mündlichen Verhandlung vor den Senat erörtert, nicht nachgekommen. Schon deshalb vermag ihr Einwand keinen Erfolg zu haben.
Die Klägerin hat auf Nachfrage erklärt, dass ihre Angaben im Leistungsantrag nicht gelogen gewesen seien. Sie sei tatsächlich ab der ersten Operation am 00.11.2009 für über sechs Monate nicht mehr zur Berufsausübung in der Lage gewesen. Wenn dies zutrifft, hat auch nach den Angaben der Klägerin zum maßgeblichen Zeitpunkt (00.04.2010) bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, nämlich in Form eines sechsmonatigen Außerstandeseins, vorgelegen.
Dies gilt auch im Lichte der Erklärungsversuche des klägerischen Prozessbevollmächtigten. Dieser hat erklärt, ihm sei mitgeteilt worden, die Klägerin sei selbst „überrascht gewesen, dass die Beklagte anerkannt habe“. Die Klägerin, hierzu befragt, hat klarstellend erläutert, ihr Schwiegervater – der die treibende Kraft hinter dem Leistungsantrag gewesen zu sein scheint – sei überrascht gewesen, dass die Beklagte unbefristet anerkannt habe (und nicht, dass sie überhaupt anerkannt habe).
(c) Im Übrigen muss die Klägerin „gegen sich“ gelten lassen, dass die Beklagte entsprechend den damaligen Angaben der Klägerin und nach ordnungsgemäßer Prüfung ohne Verschulden zu dem Ergebnis kam, die Klägerin sei bedingungsgemäß berufsunfähig. Jedenfalls in einer solchen Konstellation kann der Versicherungsnehmer nach erheblicher Besserung des Gesundheitszustands und einer entsprechenden Einstellungsmitteilung nicht mit Erfolg geltend machen, Berufsunfähigkeit habe gar nicht vorgelegen.
(aa) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ergibt die Regelung über das Nachprüfungsverfahren nur dann einen Sinn, wenn der Versicherer bei unverändertem Fortbestand der für die Beurteilung maßgeblichen, ihm bekannt gewordenen Umstände an sein erklärtes Anerkenntnis gebunden bleibt und nicht befugt ist, den Grad der Berufsunfähigkeit des Versicherten jederzeit ohne Änderung der tatsächlichen Verhältnisse und/oder seiner Kenntnis hiervon abweichend von seiner früheren Anerkenntniserklärung zu bewerten (BGH, Urteil vom 30. März 2011 – IV ZR 269/08 –, juris Rn. 10 m.w.N.). Weil der Bundesgerichtshof damit auch auf die Kenntnis des Versicherers von den tatsächlichen Verhältnissen abstellt, ist der Kenntnisstand des Versicherers zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses nicht ohne Bedeutung, wenn sich auch der Versicherer, der irrtümlich von Berufsunfähigkeit ausgeht, nicht auf seine Unkenntnis der tatsächlichen Verhältnisse berufen kann, wenn diese auf einer unzureichenden Prüfung der Leistungsvoraussetzungen beruht (vgl. BGH, Urteil vom 21. Mai 1986 – IVa ZR 220/84 –, juris Rn. 44; so auch Staudinger/Halm/Wendt, Versicherungsrecht, BUV 2008 § 13 Rn. 21; zum Problemkreis jüngst eingehend: Kirsten/Weber, VersR 2024, 825/830 ff.).
(bb) Die Prüfung der Leistungsvoraussetzungen war ordnungsgemäß.
Die Beklagte durfte auf Grundlage der ihr vorliegenden ärztlichen Berichte davon ausgehen, dass die Klägerin zum 00.04.2010 seit sechs Monaten außerstande gewesen war, ihre berufliche Tätigkeit zu mindestens 50 % auszuüben. Insoweit verweist der Senat auf die überzeugenden Ausführungen des Landgerichts auf S. 13 f. des angefochtenen Urteils, denen die Klägerin nicht in der gebotenen Weise entgegengetreten ist. Sie hat nicht dargelegt, dass und weshalb den beigebrachten Arztberichten Mängel anhafteten, die dazu geführt hätten, dass die Beklagte sie nicht für plausibel halten durfte. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass die vorgelegten Berichte unzutreffend waren und wie sich etwaige Fehler auf die Prognose der Beklagten ausgewirkt haben, hat die Klägerin nicht vorgebracht.
Zweifel daran, dass die Beklagte Berufsunfähigkeit annehmen durfte, ergeben sich auch nicht daraus, dass der Sachverständige F. erstinstanzlich zu Protokoll erklärt hatte, dass er die Klägerin „nach der Befundlage nicht krankgeschrieben“ hätte.
Dies folgt schon daraus, dass, wie der Sachverständige im Rahmen der ergänzenden Erörterung seines Gutachtens vor dem Senat ausgeführt hat, sich die Bemerkung auf die Zeit ab Juli 2010 bezog und sich auf den Nachbefund vom 00.07.2010 gründete, in dem es heißt, dass es klinisch kein echtes Korrelat für die Beschwerden gebe (siehe S. 20 des erstinstanzlichen Gutachtens, Bl. 543 eGA-I). Dieser Befund lag der Beklagten bei ihrer Entscheidung über das Anerkenntnis (im Mai 2010) indes nicht vor. Gleiches gilt für den Bericht vom 28.05.2010, in dem es heißt, dass bei der Klägerin ein Rentenbegehren nicht sicher auszuschließen sei (siehe S. 20 f. des erstinstanzlichen Gutachtens, Bl. 543 f. eGA-I).
Soweit es hingegen die der Beklagten bei der Entscheidung über ihr Anerkenntnis vorliegenden Befunde anbelangt, hat der Sachverständige ausgeführt, dass die Beklagte die Klägerin für berufsunfähig halten durfte. Zwar dauere es üblicherweise (nur) vier bis sechs Wochen, bis nach einer Knieoperation, wie sie sich die Klägerin im November 2009 unterzogen hatte, die volle Leistungsfähigkeit wiederhergestellt sei. Der Entlassungsbericht vom 00.03.2010 habe aber bei der Klägerin einen ungünstigeren Verlauf nahegelegt, weil hiernach die Klägerin für weitere drei bis vier Wochen als arbeitsunfähig angesehen worden sei. Aller Wahrscheinlichkeit sei die Klägerin deshalb tatsächlich nicht in der Lage gewesen, ihren Beruf auszuüben. In die gegenläufige Richtung weise zwar die Bemerkung im sozialmedizinischen Gutachten vom 13.04.2010, mit der der Klägerin ein flüssiges Gangbild attestiert worden sei, was eher auf einen Normalbefund hindeute. Andererseits habe eine Nachoperation im Mai im Raum gestanden, was auf fortdauernde Beschwerden hindeute, ohne die man sich einer solchen Operation nicht unterzöge. Unter Berücksichtigung der Einschätzung des Hausarztes vom 00.04.2010 habe bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit angenommen werden dürfen.
Der Senat folgt diesen überzeugenden Ausführungen, gegen die auch die Klägerin keine Einwände vorgebracht hat. Wenn danach die zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses vorliegenden Befunde plausibel waren und die Beklagte mithin davon ausgehen durfte, dass die Klägerin ab der ersten Operation vom 00.11.2009 für über sechs Monate nicht in der Lage gewesen war, ihren früheren Beruf auszuüben, bestand für die Beklagte auch kein Anlass, weitere Feststellungen zum Gesundheitszustand der Klägerin zu treffen. Wäre der Versicherer gehalten, auch plausible Befunde – wie sie hier vorlagen – noch weiter zu hinterfragen, um nicht in Gefahr zu laufen, sich von einem nach Befundlage abgegebenen Anerkenntnis niemals wieder lösen zu können (und darauf liefe die Rechtsauffassung der Klägerin hinaus), wäre jeder Berufsunfähigkeitsversicherer gut beraten, von der Erklärung von Anerkenntnissen weitestgehend abzusehen. Dies entspricht weder dem Sinn des Vertrages noch dem das Versicherungsverhältnis maßgeblich prägenden Grundsatz von Treu und Glauben. Ein solches Ergebnis läge ersichtlich nicht im Interesse der Versicherungsnehmer, die erwarten können und dürfen, dass ein Versicherer bei plausibel nachgewiesener Berufsunfähigkeit auch ohne langwierigen Rechtsstreit zum Anerkenntnis bereit ist und nicht aus Sorge, sich von diesem niemals wieder lösen zu können, von einem solchen abgehalten wird (vgl. hierzu auch Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 8. Februar 2017 – 5 U 24/13 –, juris Rn. 76).
Durfte die Beklagte nach alledem von (fingierter) Berufsunfähigkeit nach dem vereinbarten Baustein EV3 ausgehen, so entfällt ihre Befugnis zur Einstellung auch nicht dann und deswegen, wenn bei Abgabe des Anerkenntnisses von vornherein abzusehen gewesen wäre, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin absehbar bessern und sie zukünftig aus diesem Grunde nicht mehr berufsunfähig sein werde. Denn weil die Beklagte annehmen durfte, dass die Klägerin seit über sechs Monaten nicht mehr in der Lage gewesen war, ihren früheren Beruf auszuüben, war sie sich zu einem (unbefristeten) Anerkenntnis verpflichtet (vgl. Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 4. Februar 1998 – 5 U 413/95 - 28 –, juris Rn. 60; Staudinger/Halm/Wendt, Versicherungsrecht, BUV 2008 § 13 Rn. 15; vgl. Neuhaus Berufsunfähigkeitsversicherung, Kapitel 14. Nachprüfungsverfahren Rn. 34). Überdies war vorliegend zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses bekannt, dass sich die Klägerin noch einer zweiten Operation unterziehen würde.
(d) Dahinstehen kann nach alledem, unter welchen Umständen einem Versicherungsnehmer, der jahrelang eine Berufsunfähigkeitsrente bezogen hat und der sich erstmals im Nachprüfungsverfahren gegen das – ihm ursprünglich günstige – Anerkenntnis darauf beruft, eine Berufsunfähigkeit habe niemals vorgelegen, entgegenzuhalten ist, dass sein Verhalten nach § 242 BGB wegen eines Verstoßes gegen den Grundsatz von Treu und Glauben ausgeschlossen ist (vgl. KG Berlin, Hinweisbeschluss vom 9. Oktober 2018 – 6 U 64/18 –, juris Rn. 8; nachgehend Zurückweisungsbeschluss vom 13.11.2018; vgl. auch Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 4. Aufl. 2020, Kapitel 14. Rn. 42 ff: Einwand treuwidrig, wenn Versicherer – wie hier – keine Fehleinschätzung vorzuwerfen).
II. Der auf die Rückzahlung eines Selbstbehalts gerichtete Klageantrag entbehrt, worauf bereits erstinstanzlich die Beklagte hingewiesen hat (siehe Bl. 179 eGA-I), jeder nachvollziehbaren Begründung und ist schon deswegen abzuweisen.
III. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10 Satz 1, 711 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen. Der Senat hat in Anwendung höchstrichterlich geklärter Grundsätze in einem Einzelfall entscheiden. Abweichende obergerichtliche Rechtsprechung ist nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 97, 708 Nr. 10 Satz 1, 711 ZPO
§ 286 ZPO
§ 242 BGB
§ 7 Abs. 4 Satz 1 AVB
§ 2 Abs. 1 bis 3 AVB
§ 7 Abs. 4 AVB

Zitierte Entscheidungen: VersR 1993, 562
VersR 2024, 825
IV ZR 101/20
IV ZR 155/98
20 U 194/16
IV ZR 206/91
IV ZR 116/11
6 U 64/18
5 U 413/95
5 U 31/14
IV ZR 269/08
5 U 24/13