Landgericht Darmstadt (Hessen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-10-20, Aktenzeichen 4 O 204/21
ECLI: ECLI:DE:LGDARMS:2023:1020.4O204.21.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
4. Der Streitwert wird auf 6.595,78 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einer Krankheitskostenversicherung in Anspruch.
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung in den Tarifen A, B und C, hinsichtlich deren Einzelheiten auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (im Folgenden: AVB-G) und die Tarifbedingungen (Anlagenkonvolut …1 zur Klageerwiderung, Bl. 115 ff. der Akte) verwiesen wird. Deren § 3 Abs. 2 lautet:
„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. […]“
Und weiter in § 5 Abs. 6:
„Der Versicherer leistet im vereinbarten Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; […].“
Die Klägerin unterzog sich am 03.06.2020 und 04.08.2020 im […] Tagesklinikum-[…] sog. …pherese-Behandlungen. Dabei handelt es sich um Apherese-Behandlungen, für deren genaues Verfahren auf Seite 2 f. der Klageerwiderung (Bl. 89 f. der Akte) verwiesen wird.
Die Beklagte lehnte die Erstattung der Behandlungskosten mit Leistungsabrechnung vom 11.01.2021 unter Berufung auf die fehlende medizinische Notwendigkeit ab.
Der Klägerin behauptet, bei den …pherese-Behandlungen handele es sich um medizinisch notwendige Heilbehandlungen insb. der bei ihr vorliegenden Long-COVID-Erkrankung.
Die Klägerin beantragt,
1) die Beklagte zu verurteilen, 6.595,78 € an die Klägerin nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 27. April 2021 zu zahlen.
2) die Beklagte zu verurteilen außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 713,76 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Mit Beschluss vom 28.04.2022 (Bl. 153 ff. der Akte) und 27.02.2023 (Bl. 235 ff. der Akte) hat das Gericht gemäß § 358a ZPO Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachten der Sachverständigen Prof. Dr. U vom 15.11 2022 (Bl. 189 ff. der Akte) und 19.05.2023 (Bl. 279 ff. der Akte). Mit Beschluss vom 18.09.2023 hat das Gericht das schriftliche Verfahren angeordnet und den Zeitpunkt, bis zu dem Schriftsätze eingereicht werden konnten, auf den 13.10.2023 bestimmt.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Antrag zu 1) ist unbegründet, denn der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die streitgegenständlichen Behandlungen gegenüber der Beklagten aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu.
Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 VVG. Denn sie konnte den ihr obliegenden Nachweis (Prölss/Martin/Voit, 31. Aufl. 2021, VVG § 192 Rn. 78 m.w.N.) einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nicht erbringen.
Nach § 3 Abs. 1 a) AVB-G gewährt die Beklagte im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Versicherungsfall ist nach § 3 Abs. 2 AVB-G die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Eine Heilbehandlung ist als notwendig anzusehen, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist daher im Allgemeinen auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. (BGH, r+s 2017, 252; r+s 2014, 25).
Diese Voraussetzungen konnte die Klägerin nicht nachweisen. Nach den Feststellungen der Sachverständigen Prof. Dr. U lag schon keine medizinisch notwendige Heilbehandlung vor. Die Sachverständige hat insoweit für das Gericht überzeugend ausgeführt, dass auch nach Beleuchtung verschiedenster (potentieller) Indikationen und insbesondere auch unter Berücksichtigung des Vortrags der Klägerin, sie leide unter einer Post-COVID-Erkrankung, keine Therapieempfehlung für die klinische Praxis zum Zeitpunkt der Behandlungen erkennbar sei. Die sachverständige Begutachtung war damit bereits hinsichtlich der Frage der medizinischen Notwendigkeit im Sinne der Klägerin unergiebig, ohne dass dies auf einer erkennbar mangelhaften Begutachtung durch die Sachverständige beruht. Auf die Frage, ob die Klägerin tatsächlich unter einem Post-COVID Syndrom leidet (auch insoweit war das Sachverständigengutachten indes unergiebig, da die Sachverständige dies für „sehr unwahrscheinlich“ hält), oder eine Erstattung der Behandlungskosten ggfs. wegen § 5 Abs. 6 AVB-G ausgeschlossen war, kommt es damit schon nicht an.
Der Antrag zu 2) sowie die geltend gemachten Zinsforderungen teilen als Nebenforderungen das Schicksal der mit Antrag zu 1) geltend gemachten Hauptforderung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 358a ZPO
§ 192 VVG
§ 3 Abs. 2 AVB-G
§ 5 Abs. 6 AVB-G
§ 91 Abs. 1 S. 1 ZPO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO