Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-06-26, Aktenzeichen L 1 KR 24/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:0626.L1KR24.23.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 6. Januar 2023 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten für von den Eltern des Klägers erbrachte häusliche Krankenpflege.
Der 2004 geborene Kläger leidet seit Geburt unter einer myotubulären Myopathie mit schwersten kognitiven und körperlichen Einschränkungen. Er muss kontinuierlich beatmet werden. Ein unvorhersehbares und unregelmäßiges Absaugen der Atemwege ist notwendig, da ansonsten Lebensgefahr besteht.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert und lebt gemeinsam mit seinen vier Geschwistern im Haushalt seiner Eltern.
Die Eltern des Klägers schlossen mit der Beklagten am 14.09.2010 und 19.02.2013 jeweils Einzelfallvereinbarungen. Danach zahlte die Beklagte an den Kläger einen Betrag von maximal 2.500 € monatlich gemäß § 37 Abs. 4 SGB V, mit dem 13,5 Stunden täglich für den Zeitraum Montag bis Freitag sowie 16 Stunden samstags und 24 Stunden sonntags an Behandlungspflege nach § 37 Abs. 1 und 2 SGB V abgegolten waren. Vereinbart war darüber hinaus, dass die Leistungen des Pflegedienstes maximal 10,5 Stunden in der Woche und acht Stunden am Samstag betragen und die Leistungen der Pflegeversicherung gesondert geregelt werden. In der Vereinbarung war festgehalten, dass diese von jedem Vertragspartner ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende des Kalendermonats gekündigt werden könne.
Mit ärztlicher Verordnung vom 30.04.2019 wurde häusliche Krankenpflege zum Herrichten der Medikamentenbox und der Medikamentengabe verordnet; es seien 470 Stunden monatlich Intensivbehandlungspflege und spezielle Krankenbeobachtung ständig notwendig. Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in seinem Gutachten vom 12.04.2019 die medizinische Notwendigkeit der verordneten Leistungen bestätigt hatte, gewährte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 23.05.2019 Leistungen der invasiven Beatmungspflege für den Zeitraum vom 02.05.2019 bis 30.11.2019.
Mit Bescheid vom 30.10.2019 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass derzeit keine Verordnung über 470 Stunden pro Monat für die Intensiv- und Behandlungspflege für die Zeit ab dem 16.10.2019 vorliege. Eine weitere Kostenübernahme sei jedoch auch mit entsprechender Verordnung nicht möglich. Bei der Maßnahme von 470 Stunden ginge sie davon aus, dass diese von Angehörigen erbracht werden könne. Diese selbstverantwortliche Eigenleistung der Familie schließe eine Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege in diesem zeitlichen Umfang aus. Wegen der noch ausstehenden Verordnung würde die ab dem 01.02.2013 gültige Einzelvereinbarung nicht mehr zum Tragen kommen, sodass keine Zahlung von 2.500,- € erfolgen würde. Lediglich hilfsweise kündige sie die Vereinbarung zum nächstmöglichen Termin.
Mit ärztlichem Formular vom 29.10.2019 wurden dem Kläger für den Zeitraum vom 01.12.2019 bis 31.05.2020 Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Umfang vom 470 Stunden verordnet. Diese Verordnung ging am 06.12.2019 bei der Beklagten ein. Die Beklagte lehnte eine weitere Kostenübernahme mit Bescheid vom 11.12.2019 ab.
Der Kläger stellte am 23.12.2019 einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht Darmstadt. Zweitinstanzlich war der Antrag in dem Sinne erfolgreich, dass die Beklagte mit Beschluss des Senats vom 23.03.2020 (L 1 KR 46/20 B ER) verpflichtet wurde, eine Betreuung durch einen Krankenpflegedienst für weitere 235 Stunden monatlich zu gewähren. In seinem Beschluss überließ der Senat die Klärung der Frage, ob die durch Familienangehörige erbrachten Pflegemaßnahmen zu vergüten seien, dem Hauptsacheverfahren.
Die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide vom 30.10.2019 und vom 11.12.2019 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.03.2020 zurück.
Dagegen hat der Kläger am 26.03.2020 Klage zum Sozialgericht Darmstadt erhoben (S 8 KR 153/20).
In der Folgezeit legte der Kläger weitere ärztliche Verordnungen über Intensivbehandlungspflege und spezielle Krankenbeobachtung bei der Beklagten vor. Die Beklagte lehnte jeweils die Gewährung entsprechender Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Wesentlich mit der Begründung ab, dass die Krankenpflege für 470 Stunden durch Familienangehörige, die im selben Haushalt lebten, sichergestellt sei. Eine vorläufige Kostenübernahme für einen Pflegedienst im Umfang von 235 Stunden monatlich, so wie das Landessozialgericht im einstweiligen Rechtsschutz (L 1 KR 46/20 B ER) beschlossen habe, sei möglich. Darüber hinaus gewährte die Beklagte die häusliche Krankenpflege im Umfang von 281 Stunden monatlich für die Zeit, für die der Pflegedienst „F.“ vom Kläger in Anspruch genommen wurde. Eine Vergütung der von den Eltern erbrachten Krankenpflegeleistungen lehnte die Beklagte ab, da dafür keine Rechtsgrundlage bestehe.
Im Einzelnen sind folgende Verfahren betroffen:
Zu der am 13.03.2020 vom Kläger eingereichten ärztliche Verordnung für den Zeitraum vom 12.03.2020 bis 11.09.2020 lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 26.03.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020 ab. Dagegen hat der Kläger am 06.07.2020 Klage erhoben (S 8 KR 308/20).
Die ärztliche Verordnung vom 04.08.2020, eingereicht am 13.08.2020, für den Zeitraum 01.08.2020 bis 31.01.2021 beschied die Beklagte mit Bescheid vom 21.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2020. Der Kläger hat dagegen am 12.01.2021 Klage erhoben (S 8 KR 17/21).
Für den Zeitraum vom 01.02.2021 bis zum 31.07.2021 wurde häusliche Krankenpflege am 07.01.2021 ärztlich verordnet und am 27.01.2021 bei der Beklagten eingereicht. Mit Bescheid vom 03.02.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.05.2021 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Klage dagegen ist am 21.06.2021 erhoben worden (S 8 KR 17/21).
Die Verordnung für den Folgezeitraum vom 01.08.2021 bis zum 31.01.2022 datiert vom 29.07.2021. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 05.08.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2022 ab. Der Kläger hat dagegen Klage erhoben am 07.02.2022 (S 8 KR 35/22).
Für den Zeitraum vom 01.09.2021 bis zum 28.02.2022 wurden entsprechende Leistungen am 07.09.2021 verordnet. Der Antrag des Klägers vom 13.09.2021 ging bei der Beklagten am 08.10.2021 ein. Mit Bescheid vom 20.10.2021 ab in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.03.2022 lehnte die Beklagte ab. Dagegen hat der Kläger am 04.04.2022 Klage erhoben (S 8 KR 158/22).
Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 24.08.2020 das Verfahren S 8 KR 308/20 und mit Beschluss vom 13.06.2022 die weiteren o.g. Verfahren des Klägers mit dem Verfahren S 8 KR 153/20 verbunden.
In den Klageverfahren hat der anwaltlich vertretende Kläger vorgetragen, dass seine Eltern von Dezember 2019 bis einschließlich 31.07.2021 durch den Pflegedienst „F.“ unterstützt worden seien; die Eltern hätten zur Gewährleistung der Pflege 470 Stunden monatlich geleistet, also in 20 Monaten insgesamt 9.400 Stunden. Vom 01.08.2021 bis 15.03.2022 sei kein Pflegedienst im Einsatz gewesen, so dass 744 Stunden monatlich Intensivpflege habe erbracht werden müssen, also insgesamt für 5.208 Stunden. Ab dem 15.03.2022 bis einschließlich 30.06.2022 sei der Pflegedienst G. eingeschaltet worden, sodass die Eltern nur noch 235 Stunden hätten übernehmen müssen. Damit stehe der Klägerseite für 15.802,50 Stunden eine Vergütung zu. Bei einer Bemessung von 10,- € pro Stunde ergäbe sich ein Erstattungsanspruch in Höhe von 158.025,- €, der mit den Klageverfahren geltend gemacht werde. Von den Eltern des Klägers seien überobligatorische Leistungen erwartet worden, die dementsprechend zu vergüten seien, da sie normalerweise von einem Pflegedienst erbracht worden wären.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klagen mit Gerichtsbescheid vom 06.01.2023 abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 37 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben sei, da dieser Anspruch einen entsprechenden Sachleistungsanspruch nach § 37 Abs. 1 SGB V auf häusliche Krankenpflege voraussetze, der dem Kläger nicht zugestanden habe. Der Kläger sei zeitweise vom Pflegedienst „F.“ und im Übrigen von seinen Familienangehörigen gepflegt worden. Das Gericht verkenne nicht, dass es sich um eine überobligatorische Leistung der Eltern gehandelt habe, allein daraus ergebe sich jedoch kein Kostenerstattungsanspruch. Vielmehr sei der Sachleistungsanspruch nach § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen gewesen, da eine im Haushalt lebende Person den Kläger in dem erforderlichen Umfang habe pflegen und versorgen können. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht nach § 13 Abs. 3 SGB V. Ein Anspruch des Klägers auf häusliche Krankenpflege habe aus den soeben genannten Gründen nicht bestanden. Ein vertraglicher Anspruch scheide ebenfalls aus, da die Beklagte die Einzelvereinbarung vom 19.02.2013 mit Schreiben vom 30.10.2019 wirksam gekündigt habe.
Gegen den ihm am 10.01.2023 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 18.01.2023 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht erhoben.
Der Kläger vertritt die Auffassung, dass die Beklagte ihn nicht mit der Leistung der speziellen Krankenbeobachtung versorgt habe, so dass seine Eltern diese Leistung selbst und überobligatorisch hätten erbringen müssen. Obwohl die Leistung nicht von einem dritten Anbieter kostenpflichtig erbracht worden sei, ergebe sich hier ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Für insgesamt 15.802,50 Stunden werde eine Vergütung verlangt.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 06.01.2023 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 30.10.2019 und 11.12.2019 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 05.03.2020, des Bescheides vom 26.03.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020, des Bescheides vom 21.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2020, des Bescheides vom 03.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.05.2021, des Bescheides vom 05.08.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2022 sowie des Bescheides vom 20.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.03.2022 eine Vergütung für die Intensivpflege durch die Eltern in Höhe von 158.025 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie sieht ihre Rechtsauffassung durch die erstinstanzliche Entscheidung bestätigt. Es bestehe keine Rechtsgrundlage für eine Finanzierung von Hilfestellungen, die von Familienangehörigen erbracht würden.
Der Berichterstatter des Senats hat mit den Beteiligten am 02.11.2023, 13.11.2023 und 21.11.2024 Erörterungstermine durchgeführt. Auf die Protokolle dieser Sitzungen wird verwiesen. Der gerichtliche Vergleichsvorschlag in Gestalt des Beschlusses vom 16.11.2023 ist von der Beklagten nicht angenommen worden.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen sowie wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der Senatsberatung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erklärt haben, §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.
Das Sozialgericht Darmstadt hat mit seinem Gerichtsbescheid vom 06.01.2023 die Klagen gegen die Bescheide vom 30.10.2019 und 11.12.2019 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 05.03.2020, gegen den Bescheid vom 26.03.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2020, gegen den Bescheid vom 21.08.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.12.2020, gegen den Bescheid vom 03.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.05.2021, gegen den Bescheid vom 05.08.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2022 sowie gegen den Bescheid vom 20.10.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.03.2022 im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Diese Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte wegen der von seinen Eltern erbrachten Leistungen der Krankenpflege.
1. Ein solcher Kostenerstattungsanspruch ergibt sich entgegen der Auffassung des Klägers nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V.
Nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V sind dem Versicherten von der Krankenkasse die notwendigen Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V hat in beiden Regelungsalternativen einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (sogenannter Primäranspruch) zur Grundvoraussetzung. Der Primäranspruch ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungsrecht des SGB V, kann aber auch auf verwaltungsrechtlichem Vertrag oder Verwaltungsakt beruhen.
Im vorliegenden Fall wäre daher zunächst zu prüfen, ob dem Kläger ein Primäranspruch gegen die Beklagte auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V zustand. Aufgrund seines Krankheitsbildes war der Kläger offensichtlich auf eine 24-stündige häusliche Pflege angewiesen, entsprechende ärztliche Verordnungen lagen vor. Jedoch könnte § 37 Abs. 3 SGB V einem Anspruch, ggf. auch nur der Höhe nach, entgegenstehen. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Die Pflege kann der im Haushalt lebenden Person nicht zugemutet werden, wenn sie zu einer Schädigung eigener gerechtfertigter Interessen führt. Die Pflege muss nach Art und Umfang zumutbar sein. „Erforderlich“ kann nur sein, was für die im Haushalt lebende Person psychophysisch möglich und subjektiv zumutbar ist. Der Senat verweist dazu auf seine Ausführungen im Beschluss im Beschwerdeverfahren der Beteiligten vom 23.03.2020 (L 1 KR 46/20 B ER).
Letztlich kann diese Frage jedoch dahingestellt bleiben, da ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V jedenfalls deshalb ausscheidet, weil dem Kläger keine Kosten im Rechtssinne für eine selbstbeschaffte Leistung entstanden sind. Im Rechtssinne entstanden sind dem Versicherten die Kosten, wenn er wirksamen und fälligen Vergütungsforderungen eines Leistungserbringers ausgesetzt ist. Zwischen dem Versicherten und dem Leistungserbringer muss ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft zustande gekommen sein, das eine endgültige rechtliche Zahlungsverpflichtung auslöst (vgl. Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 30.04.2025), Rn. 81 m.w.N.).
Dies ist vorliegend nicht der Fall. Zum einen hat der Kläger keinen Pflegedienst bzw. Leistungserbringer beauftragt, sondern ist von seinen Eltern gepflegt worden. Zum anderen ist er keiner rechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt worden. Diese – wenn auch überobligatorische – Pflege seiner Eltern war für den Kläger kostenlos. Die Eltern waren vielmehr grundsätzlich verpflichtet, alles in ihren Kräften Stehende zu tun, um neben den vorhandenen Leistungen der Krankenkasse zur Behebung des Krankheitszustands ihres Sohnes beizutragen. Eine Geldleistung konnten sie von ihrem Sohn, dem Kläger, dafür nicht verlangen. Folglich kann auch eine Kostenerstattung im Verhältnis des versicherten Sohnes zur beklagten Krankenkasse nicht stattfinden.
2. Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 37 Abs. 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Zwar scheitert ein möglicher Anspruch des Klägers nicht schon daran, dass die selbstbeschaffte Kraft kein professioneller Pflegedienst bzw. Leistungserbringer war, denn dies ist – anders als im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V (siehe oben) – keine Anspruchsvoraussetzung des § 37 Abs. 4 SGB V. Insoweit können auch entstandene Kosten für selbst beschaffte Kräfte ohne formale Qualifikation für Krankenpflege und für nahe Familienangehörige (anders als bei der Haushaltshilfe, vgl. § 38 Abs. 4 S. 2 SGB V) erstattet werden.
Voraussetzung ist jedoch auch für einen Anspruch nach § 37 Abs. 4 SGB V, dass dem Kläger tatsächlich Kosten entstanden sind. Das ist hier nicht der Fall. Die Pflegeleistungen seiner Eltern waren für ihn nicht kostenpflichtig (siehe oben). Die Kostenerstattungsregelung nach § 37 Abs. 4 SGB V kann nicht dafür genutzt werden, der Pflegeperson eine Anerkennung für aufopferungsvoll geleistete Pflege zukommen zu lassen (vgl. BSG, Urteil vom 05.08.1999, B 3 KR 5/98 R, juris Rn.22).
3. Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte kann auch nicht damit begründet werden, dass die Beklagte aufgrund der Krankenpflege durch die Eltern des Klägers Kosten für einen Pflegedienst erspart habe. Eine Rechtsgrundlage dafür ist nicht ersichtlich. Die gesetzliche Krankenversicherung beruht auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten. Sie kennt nicht das Prinzip des Finanzausgleichs zwischen Versichertenvermögen und Kassenvermögen mit dem Effekt, dass angeblich ersparte Aufwendungen der Kasse dem Versicherten gutzubringen seien (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.1977, 3 RK 68/76).
4. Der Kläger hat schließlich keinen vertraglichen Anspruch gegen die Beklagte auf Kostenerstattung bzw. Vergütung. Zwar sah die Einzelvereinbarung vom 19.02.2013 einen Zahlungsanspruch im Umfang von maximal 2.500 € monatlich für Krankenpflegeleistungen durch die Eltern vor. Diese Vereinbarung hat die Beklagte jedoch mit Schreiben vom 30.10.2019 gekündigt. Gründe für eine Unwirksamkeit der Kündigung des öffentlich-rechtlichen Vertrages sind für den Senat nicht erkennbar und im Übrigen auch von Klägerseite nicht vorgetragen. Mit der Kündigung des Vertrages ist der Rechtsgrund für einen Zahlungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte weggefallen. Für eine nachvertragliche Zahlungsverpflichtung der Beklagten ist eine Rechtsgrundlage nicht ersichtlich.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
6. Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 13 SGB V
§ 193 SGG
§ 37 Abs. 4 SGB V
§ 37 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 37 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 37 Abs. 1 SGB V
§ 37 Abs. 3 SGB V
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 13 Abs. 3 S.1 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 38 Abs. 4 S. 2 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 8 KR 153/20
B 3 KR 13/25 AR
L 1 KR 46/20 B
S 8 KR 308/20
S 8 KR 17/21
S 8 KR 35/22
S 8 KR 158/22
B 3 KR 5/98 R
3 RK 68/76