Verwaltungsgericht Minden (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-01-15, Aktenzeichen 4 K 917/02
ECLI: ECLI:DE:VGMI:2003:0115.4K917.02.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:
Der Kläger ist Professor an der Universität Q. und beantragte bei dieser unter dem 22.11.2001 die Gewährung von Beihilfe zu einer zahnärztlichen Behandlung seiner Ehefrau in der Charité in C. .
Durch Bescheid vom 5.2.2002 gewährte die Universität Q. zu einer Rechnung vom 28.12.2001 über 3.211,48 DM, mit der Aufwendungen für vier Implantate im Oberkiefer (Zähne 14 bis 17) berechnet worden waren, Beihilfe zu Aufwendungen von nur 1.537,83 DM, da nur zwei der vier Implantate beihilfefähig seien.
Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies die Universität Q. durch Bescheid vom 27.2.2002 zurück und führte zur Begründung aus, unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit könnten nach Nr. 5.5 der Verwaltungsverordnung zu § 3 Abs. 1 und 2 der Beihilfenverordnung (BVO) vom 27.3.1975, GV NW S. 332, Aufwendungen für eine Implantatversorgung einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur in den folgenden Fällen als beihilfefähig angesehen werden:
a) Versorgung eines atrophischen zahnlosen Unterkiefers mit einer implantat- gestützten Totalprothese, b) einseitige Freiendlücke, wenn mindestens die Zähne 5, 7 und 6 fehlten, c) Einzelzahnlücke, wenn die benachbarten Zähne kariesfrei, füllungsfrei und überkronungsbedürftig seien.
Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, seien nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung bei der Befestigung von Totalprothesen beihilfefähig. Bei der Ehefrau des Klägers liege eine einseitige Freiendlücke vor. Somit seien zu Recht zwei Implantate als beihilfefähig und zwei weitere Implantate und die durch sie bedingten Aufwendungen zu Recht als nicht beihilfefähig anerkannt worden.
Die Gebührenziffer 009 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1987, BGBl. I S.2316, könne außerdem nach Nr. 7.1 des Runderlasses des Finanzministers vom 19.8.1998 nur einmal je Zahn abgerechnet werden, da diese Leistung als typische Zielleistung alle notwendigen Maßnahmen zur Schmerzbehandlung im Zahnbereich umfasse. Dazu gehöre auch die Wiederholung der Anästhesie, wenn die Wirkung der Infiltrationsanästhesie im Verlaufe der Behandlung nachlasse. Die in der Rechnung enthaltenen Aufwendungen für Anästhetika, Pilotbohrer, Messstift, Kanonenbohrer und Gewindeschneider seien nicht beihilfefähig, da diese Aufwendungen nach § 4 Abs. 3 GOZ als Praxiskosten mit den Gebühren für die zahnärztlichen Leistungen als abgegolten anzusehen seien.
Ebenfalls nicht beihilfefähig sei die Überschreitung des Schwellenwertes bei den Gebührenziffern 901 und 903 GOZ. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ sei ein solches Überschreiten nur zulässig, wenn Besonderheiten der Bemessungskriterien dies rechtfertigten. Die Überschreitung habe den Charakter einer Ausnahme, da die Gebühr des Schwellenwertes nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwändige Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt sei, sondern auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwändigeren Behandlungsfälle abdecke. Außerdem rechtfertigten nur Besonderheiten, die in der Person des Patienten lägen (patientenbezogene Bemessungskriterien) das Überschreiten des Schwellenwerts. Danach könne bei den Gebührenziffern 901 und 903 GOZ die Überschreitung des Schwellenwerts nicht als beihilfefähig anerkannt werden, denn die Begründung "OP Nähe der Oberkieferhöhle" genüge nicht den Anforderungen an eine Überschreitung des Schwellenwertes.
Der Kläger hat daraufhin am 26.3.2002 die vorliegende Klage erhoben.
Er beantragt,
das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 5.2.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27.2.2002 zu verpflichten, zu allen Aufwendungen in der Rechnung vom 28.12.2001 Beihilfe zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Akten und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
Der Beihilfebescheid der Universität Q. vom 5.2.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27.2.2002 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den mit der Rechnung vom 28.12.2001 geltend gemachten Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau. Nach § 1 Abs. 1 BVO erhalten Beamte in Krankheitsfällen Beihilfen. Beihilfefähig sind gem. §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO auch die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang zur Wiederherstellung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden des nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten des Beihilfeberechtigten.
Bei dem Kriterium der Notwendigkeit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der in jedem einzelnen Beihilfefall einer Konkretisierung bedarf. Hierbei ist der Festsetzungsstelle weder ein Ermessen noch ein gerichtlicher Kontrolle teilweise entzogener Beurteilungsspielraum eröffnet. Wenn es in § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO heißt, dass die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit von Aufwendungen "entscheidet", so bedeutet dies nicht, dass ihr insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Entscheidungsfreiraum zusteht. Vielmehr richtet sich die Frage, ob bestimmte Aufwendungen im Einzelfall notwendig gewesen sind, im Wesentlichen nach objektiven Maßstäben, die vom Verwaltungsgericht gleichermaßen angewendet werden können wie von der Festsetzungsstelle. Daher ist der Rechtsbegriff der Notwendigkeit im Beihilferecht gerichtlich voll überprüfbar.
Vgl. OVG NW, Urteil vom 10.2.1989 - 6 A 128/86 -, n.v.
Soweit das beklagte Land in der Rechnung Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt hat, die im Zusammenhang mit der Einbringung von mehr als zwei Implantaten im Oberkiefer stehen, ist dies zu Recht geschehen, da diese Aufwendungen nicht als notwendig angesehen werden können. In welchen Fällen die Aufwendungen für implantatgestützten Zahnersatz einschließlich der damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen im obigen Sinne als notwendig anzusehen sind, ist vom Beklagten - zulässigerweise - durch Nr. 5.5 der Verwaltungsverordnung zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen vom 9.4.1965 (SMBl. NW 203204 - VVzBVO) in der Fassung des Runderlasses vom 23.5.1997 bestimmt worden. Die genannte Vorschrift ist im vorliegenden Fall anwendbar, weil sie im Zeitpunkt der Implantatversorgung des Oberkiefers der Klägerin bekannt gemacht worden war.
Gemäß Nr. 5.5 Satz 1 VVzBVO können die Aufwendungen für eine Implantatversorgung einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur in folgenden Fällen als notwendig angesehen werden:
a) Versorgung eines atrophischen zahnlosen Unterkiefers mit einer implantatgestützten Totalprothese,
b) einseitige Freiendlücke, wenn mindestens die Zähne 8, 7 und 6 fehlen,
c) Einzelzahnlücke, wenn die benachbarten Zähne kariesfrei, füllungsfrei und nicht überkronungsbedürftig sind.
Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind nach dieser Vorschrift nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierung von Totalprothesen beihilfefähig.
Unter diesen Voraussetzungen waren für die zahnärztliche Versorgung der Ehefrau des Klägers nur zwei Implantate notwendig, denn nach dem Befund der Charité vom 20.9.2001 hatte sie eine Freiendlücke im rechten Oberkiefer. Soweit in der Rechnung vom 28.12.2001 Aufwendungen für zwei weitere Implantate bei den Gebührenziffern 901,903, 330 und bei den Durant-Schraubenimplantaten berechnet wurden, sind diese daher zu Recht nicht als beihilfefähig anerkannt worden. Das beklagte Land hat die Nichtanerkennung bei den Gebührenziffern 901 und 903 auch zu Recht für die Positionen vorgenommen, die mit dem 2,8-fachen Gebührensatz berechnet wurden. Die Frage der Angemessenheit in Bezug auf zahnärztliche Leistungen beurteilt sich grundsätzlich abschließend nach der GOZ. § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ schreibt vor, dass sich die Höhe der einzelnen Gebühren nach dem einfachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes bemisst, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes den sog. Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Gem. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ hat der Zahnarzt die Überschreitung dieses Schwellenwertes schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Aus einer solchen Begründung muss ersichtlich sein, dass die Leistung auf Grund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf also nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist vom Verordnungsgeber nämlich nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab. Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien im Sinne des 2. Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 17.2.1994 - 2 C 10.92 -, Zeitschrift für Beamtenrecht 1994, S. 225 - 227.
Unter diesen Voraussetzungen hält die Kammer die Begründung " OP Nähe der Oberkieferhöhle", die den o.g. Gebührenziffern in der Rechnung vom 28.12.2001 beigegeben ist, nicht für geeignet, die Überschreitung des Schwellenwertes zu rechtfertigen. Sie vermag nicht zu überzeugen, da die Versorgung mit einem Implantat immer in der Nähe der Kieferhöhle stattfindet und sie daher nicht genügend konkrete Anhaltspunkte für einen notwendigen Vergleich enthält, der es ermöglichte zu sagen, weshalb sich dieser Behandlungsfall von der Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle unterschied.
Nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen auch insoweit als die Gebührenziffer 009 GOZ (intraorale Infiltrationsanästhesie) bei einzelnen Zähnen bei der Behandlung am 20.9.2001 mehrfach in Rechnung gestellt worden ist. Für die Berechnung dieser Gebührenziffer mag zweifelhaft sein, wie oft sie je Zahn und Behandlung in Rechnung gestellt werden kann, wenn z.B. eine wiederholende Anästhesie erforderlich wurde. Der Dienstherr hat bei einer solchen gebührenrechtlichen Zweifelsfrage jedoch die Möglichkeit, durch einen konkreten, veröffentlichten Hinweis auf seinen Rechtsstandpunkt dem Beihilfeberechtigten Gelegenheit zu geben, sich vor Inanspruchnahme der Behandlung auf diesen Rechtsstandpunkt einzustellen und sich ggf. dem Arzt gegenüber darauf zu berufen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 17.2.1994 - 2 C 10.92 - , a.a.O.
Von dieser Möglichkeit hat das beklagte Land durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.8.1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4 (SMBl. NW 203204) Gebrauch gemacht, indem es dort zu Nr. 7.1 folgenden Hinweis gibt:
Die Leistungsbeschreibung der Nr. 9 GOZ enthält keine Abrechnungsfestlegung nach Zahngebieten; die Leistung umfasst als typische Zielleistung alle notwendigen Maßnahmen zur Schmerzausschaltung im Zahnbereich, der von der Betäubung erreicht wird. Dazu gehört auch die Wiederholung der Anästhesie, wenn die Wirkung der Infiltrationsanästhesie im Verlauf der Behandlung nachlässt. Nr. 9 GOZ kann grundsätzlich nicht je Einstichstelle und nicht erneut für die nachgebende Anästhesie berechnet werden."
Beihilfefähig ist die Gebührenziffer 009 GOZ daher bei einer Behandlung nur einmal je Zahn.
Ebenso sind auch die als Materialkosten in Rechnung gestellten Positionen "Anästhetikum, Pilotbohrer, Messstift, Kanonenbohrer, Senker und Gewindeschneider" nicht beihilfefähig. Hierauf hat das beklagte Land in dem genannten Erlass unter Nr. 3 hingewiesen, zu der es heißt: " Nach § 4 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprech- stundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, sofern im Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt ist. Nicht berechnungsfähig sind somit u.a. Kosten für Anästhetika, Nahtmaterial, Kunststoffe für nicht im Labor hergestellte provisorische Kronen, Einmalartikel, Bohrer, Wurzelkanalinstrumente usw."
Die Klage war deshalb mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO
§§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 167 VwGO
§ 3 Abs. 1 und 2 der
Beihilfenverordnung
§ 1 Abs. 1 BVO
§ 3 Abs. 2
Satz 2 BVO
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 6 A 128/86
2 C 10.92