Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-12-09, Aktenzeichen L 10 KR 45/23
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2025:1209.L10KR45.23.00

Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 23. Februar 2023 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 3.649 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die Abrechenbarkeit einer Nebendiagnose für eine stationäre Krankenbehandlung.
Die Klägerin ist Träger eines zugelassenen Krankenhauses in N... . Dort wurde die bei der Beklagten versicherte und 1984 geborene M. Z... (im Folgenden Versicherte) vom 23. bis 27. September 2019 mit Verdacht auf erneute Pankreatitis bei kolikartigen Oberbauchschmerzen ohne Übelkeit und ohne Erbrechen aufgenommen und vollstationär behandelt (Entlassungsbericht vom 7. Oktober 2019, Patientenakte der Klägerin).
Für die Behandlung berechnete die Klägerin der Beklagten 6.332,04 Euro (Rechnung vom 4. Oktober 2019) nach der DRG H41C (Bestimmte ERCP mit schweren CC oder komplexer Eingriff oder Alter < 16 Jahre, ohne komplexe Prozedur oder andere ERCP, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexen Eingriff, mit Radiofrequenzablation und endoskopischer Stentimplantation) und kodierte hierfür ua als Nebendiagnose (ND) ICD-10 J98.1 (Lungenkollaps). Der nach Ausgleich der Rechnung durch die Beklagte mit der Prüfung von Nebendiagnosen (ND) (J98.1 und J96.00 – akute respiratorische Insuffizienz) beauftragte Sozialmedizinische Dienst (SD) (Auftrag vom 18. Oktober 2019; Prüfanzeige vom 21. Oktober 2019) teilte mit, die Kodierung eines Lungenkollaps als ND nicht nachvollziehen zu können. Ein Lungenkollaps könne nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht als ND kodiert werden, weil weder eine therapeutische Maßnahme noch eine weiterführende diagnostische Maßnahme oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand ersichtlich seien, die das Patientenmanagement beeinflusst haben. Aus der Streichung der ND J98.1 resultiere die DRG H41E (Andere ERCP ohne bestimmte ERCP, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplexen Eingriff, ohne Radiofrequenzablation mit endoskopischer Stentimplantation) (SD-Gutachten vom 4. Mai 2020).
Am 30. Juli 2020 übermittelte die Beklagte der Klägerin über eine KAIN-Meldung, für die Behandlung der Versicherten 2.682,97 Euro (DRG E64C) zu „erstatten“, wobei sie den Text des SD-Gutachtens übersandte (Anlage Schriftsatz d Bekl v 30. Oktober 2025). Am 31. Juli 2020 stellte die Beklagte den zuvor an die Klägerin gezahlten Rechnungsbetrag und den von ihr anerkannten Zahlungsbetrag in ein der Klägerin übermitteltes Sammelavis ein (Anlage K 6 zum Schriftsatz vom 20. November 2025). Die Klägerin widersprach der Leistungsentscheidung am 30. Juni 2021.
Mit ihrer am 10. November 2021 bei dem Sozialgericht (SG) Kiel eingegangenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung weiterer 3.649,07 Euro nebst Zinsen ab 4. August 2020 beantragt, da sie die Diagnose Lungenkollaps als ND habe kodieren dürfen. Das SG Kiel hat die Klage abgewiesen und ist nach Auswertung der Patientenakte der Argumentation der Beklagten zur Nichtkodierbarkeit einer J98.1 als ND gefolgt. Nach der DKR 2019 D003 seien – wie hier – Befunde nicht zu kodieren, wenn sie keine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik hatten. Das CT sei nicht mit der Fragestellung eines Lungenkollaps, sondern zum Ausschluss einer Lungenembolie angefertigt worden (Urteil vom 23. Februar 2023; dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 28. Februar 2023 zugestellt).
Den geltend gemachten Anspruch auf weitere Zahlung für die Behandlung der Versicherten und ihre am 13. März 2023 eingegangene Berufung begründet die Klägerin mit der Darstellung des zeitlichen Ablaufs am frühen Morgen des 24. September 2019 (• Luftnot der Versicherten um 5:30 Uhr; • Gabe von 2 Litern Sauerstoff um 6:13 Uhr; • Ergebnis Blutgasanalyse um 6:22 Uhr: Oxygenisierungsstörung; • Durchführung konventionelles Röntgen-Thorax um 6:42 Uhr mit der Fragestellung „Bitte bei akut einsetzender Luftnot, schlechte BGA – Pneu? Stau/Ödem: Infiltrat? Sonstige Pathologie?“; • im Anschluss Anordnung eines CT des Thorax um 7:05, Anfertigung ca. 7:30 Uhr mit der Fragestellung „Erbitten Thx Ct bei akut einsetzender Luftnot im Schlaf, seitdem bei junger lungengesunder Pat ausgeprägte Oxygenisierungsstörung, im konv. RöThx keine Erklärung – daher bitte z.A. LAE“). Für die Bewertung dieses Ablaufs fordere die Kodierregel DKR 2019 D003d nicht, erst die Diagnostik abgeschlossen und dann einen das Patientenmanagement beeinflussenden Aufwand betrieben zu haben. Derart für die Kodierung relevanter Aufwand für eine Erkrankung könne auch betrieben werden, um die Ursache von Symptomen zu finden und somit bevor eine Diagnose feststehe. Insoweit seien Haupt- und Nebendiagnosen nach der Kodierregel DKR 2019 D002f am Ende des stationären Aufenthaltes „nach Analyse“ festzustellen und zu kodieren. Vorliegend sei die Ursache der Luftnot mit ausgeprägter Oxygenisierungsstörung abklärungsbedürftig gewesen und habe neben der regelmäßigen Messung der Sauerstoffsättigung und der Gabe von Sauerstoff am 24. September 2019 weiteren Aufwand – Röntgen und CT – verursacht. Die Anzeichen eines Lungenkollaps – ua Luftnot oder die Kollabierung von Lungenabschnitten (Atelektasen) – habe die Versicherte mit dem Abfall des Sauerstoffgehalts im Blut (paO2) und einer Plattenatelektase (kollabierter Lungenabschnitt oder -flügel) aufgewiesen. Daher habe bereits das Röntgen-Thorax und nicht erst das Thorax-CT der diesbezüglichen Diagnostik gedient und das Thorax-CT sei nicht ausschließlich zum Ausschluss einer Lungenarterienembolie, sondern zur Klärung der Ursache der Luftnot angefertigt worden. Die Kodierregel DKR 2019 D003d für – nicht kodierbare – abnorme Befunde sei nicht einschlägig.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 27. März 2023 aufzuheben
2. die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.649,07 Euro nebst Zinsen iHv zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 4. August 2020 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte stützt ihren Vortrag auf weitere Stellungnahmen des SMD, Symptome einer Atelektase seien zB ua starke Atemnot, in manchen Fällen stechende Schmerzen im Brustkorb – wobei Bereiche der Lunge kollabiert seien –, eine schwerwiegende Hypoxie, eine beschleunigte Herzfrequenz etc. Die Ursachen einer Atelektase seien vielfältig und somit auch deren ursachenspezifische Therapie. Die native Röntgen-Thorax-Bildgebung und das Thorax-CT seien nach der Dokumentation mit dem Verdacht einer Lungenarterienembolie bei Oxygenisierungsstörung angeordnet worden. Gleiches gelte für die Laboruntersuchung mit der Bestimmung der D-Dimere als Indikator eines thromboembolischen Geschehens. Die Gabe von Sauerstoff sei vorliegend eine unspezifische symptomatische Therapie gewesen. Die Sauerstoffsättigung sei ohne weitere spezifische Therapie um 10:56 Uhr wieder bei 96 % gewesen. Nach dem CT-Befund sei keine für einen Lungenkollaps weiterführende Diagnostik (Bronchoskopie) oder Therapie (zB broncholytische Medikamente oder inhalative Therapie, Antibiotika, Sauerstoff und Atemphysiotherapie) angeordnet worden. Daher sei die Atelektase ein bloßer Zufallsbefund ohne Einfluss auf das Patientenmanagement gewesen. Nicht diskutiert worden sei, dass der Dolantin-Perfusor, den die Versicherte vom 23. September 2019 um 12:26 Uhr bis 25. September 2019 um 10:33 Uhr erhalten habe, durch den Wirkstoff Dolantin als Nebenwirkung eine Atemdepression verursachen könne, welche nach Pausieren nicht mehr aufgetreten sei (Stellungnahmen vom 11. Juni 2024, 16. Juni 2025 und 25. September 2025).
Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Patientenakte der Klägerin vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere statthaft (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG) sowie form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegt worden. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist ein in Höhe von 3.649,07 Euro geltend gemachter Vergütungsanspruch. Die diesbezüglich eingelegte Berufung der Klägerin ist unbegründet.
1. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG statthaft. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen das Krankenhaus nicht zu ergehen hat und nicht ergangen ist. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, zB BSG, Urteil vom 11. September 2018 – B 1 KR 36/17 R – Rn 7 mwN, juris). Die Klägerin hat wegen der stationären Behandlung der Versicherten dem Grunde nach einen Anspruch auf Vergütung (dazu 2.). Dabei durfte die Klägerin jedoch für die Abrechnung in dem nach § 301 SGB V zu übermittelnden Datensatz keinen Lungenkollaps (J98.1) als ND kodieren (dazu 3.). Den daraus resultierenden Erstattungsanspruch machte die Beklagte unter Einhaltung der Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geltend (dazu 4.).
2. Unter Berücksichtigung der allgemeinen Grundsätze für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen und der unstreitigen Notwendigkeit einer stationären Behandlung der Versicherten vom 23. bis 27. September 2019 konnte die Klägerin grundsätzlich eine Vergütung beanspruchen.
a) Rechtsgrundlage des von der Beklagten wegen der vollstationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist die Regelung in § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Beklagten nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschlägen. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Nr 3 KHEntgG.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2019; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris Rn 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm (Grouper) greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM, hier Version 2019), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels ( zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris Rn 24 ff) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien ( Version 2019 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris Rn 18).
b) Nach der mittlerweile ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung entsteht die Zahlungsverpflichtung der KK, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl hierzu beispielhaft Bundessozialgericht , Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 16/19 R – juris Rn 11 ff mwN). Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung der Versicherten ist zwischen den Beteiligten – zu Recht – unstreitig.
3. Jedoch durfte die Klägerin diese Behandlung nicht auf der Grundlage der DRG H41C abrechnen. Die Vergütung der Klägerin für den stationären Aufenthalt der Versicherten vom 23. bis 26. September 2019 hatte vielmehr auf der Grundlage der DRG H41E zu erfolgen. Entscheidend für die Vergütung nach der DRG H41C ist, ob die Klägerin einen Lungenkollaps (J98.1) als ND kodieren durfte oder nicht. Das war nicht der Fall. Die Anwendung und Auslegung der DKR 2019 führt zu der Bewertung, dass es für die Kodierung sowohl an einer weiterführenden Diagnostik als auch an therapeutischen Maßnahmen fehlte .
a) Nach der Kodierregel DKR 2019 D003l ist eine Nebendiagnose kodiert als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: • therapeutische Maßnahmen, • diagnostische Maßnahmen, • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren“ (Seite 9). Diese Formulierung – „irgendeiner der … Faktoren“ – ist weit gefasst und lässt auch diagnostischen Aufwand ausreichen, um eine dabei detektierte Erkrankung kodieren zu können. Die Kodierbarkeit einer Erkrankung als Nebendiagnose eingrenzend sieht die Kodierregel DKR 2019 D003l allerdings ferner vor, dass „abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde nicht kodiert (werden), es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)“ (Seite 11).
Die Gesamtschau der zitierten Regeln unter der DKR 2019 D003l – auflistend weite Formulierung auf Seite 9 („irgendeiner der …“), dann einengend auf Seite 11 („… diagnostische Befunde nicht …, es sei denn …“) zeigt auf, dass nicht jede nach diagnostischen Maßnahmen im Krankenhaus im Befundbericht aufgezählte Erkrankung auch als ND kodiert werden kann. Eine dergestalt im Befundbericht gelistete Diagnose muss, um als ND kodierbar zu sein, auch einen therapeutischen Aufwand verursacht haben. Zu dieser Regelungssystematik passt auch, dass die DKR 2019 für Diagnosen, die die Krankenhausärzte als Ursache von Symptomen im Verdacht haben und daher mittels Diagnostik abgeklärt, jedoch nicht bestätigt werden, eine eigene Kodierregel vorsehen. Solche am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigten noch sicher ausgeschlossenen Verdachtsdiagnosen können nach der Kodierregel DKR 2019 D008b nicht automatisch allein wegen des betriebenen diagnostischen Aufwands kodiert werden: Wenn die Verdachtsdiagnose untersucht, aber nicht behandelt und der Patient nach Hause entlassen wurde, sind bei einer Verdachtsdiagnose nur die Symptome zu kodieren (Seite 16); (nur) wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.
Bei teleologischer Betrachtung dieser Vorgaben der Kodierregeln DKR 2019 D003l zu ND und DKR 2019 D008b zu Verdachtsdiagnosen soll erkennbar sichergestellt werden, dass diagnostische Maßnahmen, die für eine Vielzahl von Erkrankungen geeignet sind und praktisch durchgeführt werden, nicht allein deshalb zur Kodierbarkeit einer Vielzahl von Erkrankungen als ND führen können, weil die diagnostischen Maßnahmen im Einzelfall auch tatsächlich eine Vielzahl an Diagnosen abbilden. Eine mit einer diagnostischen Maßnahme detektierte Erkrankung kann nur dann als ND kodiert werden, wenn sie während des Krankenhausaufenthaltes auch behandlungsrelevant wurde. Dh für die mit der Diagnostik befundete Erkrankung muss nach ihrer Befunderhebung nachfolgend ein das Patientenmanagement beeinflussender Aufwand betrieben worden sein. Damit soll ein Anreiz fehlen, im Rahmen einer stationären Behandlung eine nicht dem Einzelfall gerecht werdende unnötige – aber kostenintensive – Diagnostik einzuleiten. Dabei werden die betriebenen diagnostischen Maßnahmen über die Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) (zB OPS 3-202 für CT) abgebildet, die ebenfalls mit dem Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt und in den Groupierungsvorgang eingestellt werden, so dass betriebener diagnostischer Aufwand – von Ausnahmen zB nach DKR 2019 P014o für zB konventionelles Röntgen abgesehen – durchaus abbildbar ist. Soweit durch diese Regelungen in den DKR umfangreich erforderliche Diagnostik im Einzelfall nicht angemessen in der Vergütung abgebildet wird, ist es Aufgabe der Vertragsparteien, das lernende System der DRG-Vergütung zukunftsgerichtet anzupassen.
b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist der Senat – gestützt auf die Gutachten des SD – zu der Einschätzung gelangt, dass die Atelektase als Lungenkollaps nach ICD-Code J98.1 (Atelektase nach ICD 10: J98.1 Lungenkollaps, vgl Pschyrembel Online | atelektase, abgerufen am 21. November 2025) nicht als ND kodiert werden konnte. Der Lungenkollaps veranlasste bereits keine diagnostischen Maßnahmen und verursachte auch keinen therapeutischen Aufwand .
aa) Der Abgleich mit der Patientendokumentation bestätigt zwar die von der Klägerin dargestellte Reihenfolge der Ereignisse am 24. September 2019. Allerdings zeigen der Ablauf und die Fragestellungen der diagnostischen Maßnahmen für das Röntgen-Thorax und das Thorax-CT am 24. September 2019 auf, dass dieser diagnostische Aufwand zusammen mit der Labortestung der D-Dimere der Prüfung einer Lungenarterienembolie zuzuordnen war. Dafür spricht, dass bereits in dem Bericht des Röntgen-Thorax um 6:42 Uhr eine Plattenatelektase beschrieben wurde, die Anforderung des Thorax-CT jedoch mit der Anfrage „(…) im konv. RöThx keine Erklärung – daher bitte z.A. Lungenarterienembolie“ erfolgte, obwohl ein Röntgen-Thorax eine solide Diagnostik bei Pneumothorax ist, ein CT-Thorax jedoch als Goldstandard gilt und bei unklaren Befunden indiziert ist (vgl zu Lungenkollaps als teilweises oder vollständiges Zusammenfallen eines Lungenflügels bei Pneumothorax mit Entstehung einer Atelektase: S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax, Stand März 2018, AWMF-Registernummer 010-007, Seite 16, 19). Ferner wurden im Anschluss an die beiden radiologischen Befunde trotz Atemnot keine weiteren diagnostischen Maßnahmen ergriffen, um die Ursache einer Plattenatelektase zielgerichtet weiter aufzuklären und langfristige Folgen, zB ödematöse Entzündungen, Fibrosierungen und Bronchieaktasen (SD-Gutachten vom 4. Mai 2020, 11. Juni 2024 und 25. September 2025; Pschyrembel Online | Atelektase, abgerufen am 21. November 2025) zu verhindern.
Diese Bewertung wird aus Sicht des Senats bestätigt durch den Umstand, dass in dem Arztbericht vom 23. September 2019 unter Diagnosen lediglich der Ausschluss einer Lungenarterienembolie gelistet und nur die Diagnostik betreffend eine Lungenarterienembolie (Bestimmung D-Dimere, CT-Thorax) beschrieben wurde, jedoch keine Diagnostik zu einem Lungenkollaps, der überdies auch in der Patientenakte nicht als gesicherte Diagnose vermerkt wurde. Daher ist nicht erkennbar, dass der Befund einer Plattenatelektase einem das Patientenmanagement beeinflussenden Aufwand zur Diagnostik eines Lungenkollaps zugeordnet werden konnte.
bb) Ferner ist nach der Patientenakte nicht erkennbar, dass die behandelnden Ärzte aufgrund einer im Röntgenbericht erwähnten Plattenatelektase bzw eines als behandlungsbedürftig eingestuften Lungenkollaps therapeutische Maßnahmen einleiteten. Insoweit wäre nach dem radiologischen Befund eine der vom SD in seinen Stellungnahmen beschriebenen Maßnahmen (zB broncholytische Medikamente oder inhalative Therapie, Antibiotika, Sauerstoff und Atemphysiotherapie; verifiziert durch Pschyrembel Online | atelektase, abgerufen am 21. November 2025; S3-Leitlinie: „Diagnostik und Therapie des Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax“, Stand März 2018, AWMF-Registernummer 010-007, Seite 22 ff) zu erwarten gewesen.
Dem kann die Klägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, die Gabe von Sauerstoff habe als therapeutische Maßnahme der Behandlung eines Lungenkollaps gedient und dieser sei daher als ND kodierfähig. Zwar kann die Gabe von Sauerstoff als Symptombehandlung mehreren individuell behandlungsbedürftigen kardiopulmonalen Ursachen zugeordnet werden (siehe nur Vielfalt der Ursachen und Behandlungsparameter bei der Gabe von Sauerstoff in der S3-Leitlinie „Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen“, Stand Juni 2021, AWMF-Registernummer: 020-021; Sauerstoffgabe auch bei Pneumothorax: S3-Leitlinie: „Diagnostik und Therapie des Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax“, Stand März 2018, AWMF-Registernummer 010-007). Die Vielfalt möglicher Ursachen für den Einsatz einer Sauerstofftherapie (ua Lungenarterienembolie oder Lungenkollaps, der mit einer Hypoxämie einhergeht) führte aber vorliegend nicht dazu, dass der Faktor „therapeutische Maßnahmen“ „auf mehrere Diagnosen ausgerichtet“ (DKR D003l Seite 9) und daher – da eine Lungenarterienembolie (ICD-10-Code I26.0 oder I26.9) computertomographisch und laborbefundlich (D-Dimere) ausgeschlossen (Arztbrief vom 23. September 2019 Ziffer 4 vorletzter Absatz; Verlaufsdokumentation Vermerk am 24. September 2019 um 9:28 Uhr; Bericht CT-Thorax 24. September 2019) und von der Klägerin nicht kodiert wurde sowie nach der Kodierregel DKR 2019 D008b als Verdachtsdiagnose auch nicht kodiert werden konnte – nunmehr ein Lungenkollaps kodierfähig war. Vielmehr findet die – einschränkende – Kodierregel zu abnormen Befunden unter DKR D003l Anwendung, wonach diagnostische Befunde nicht kodiert werden, „es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik“ (Seite 11). Da von den behandelnden Ärzten ausweislich der Patientendokumentation vorliegend keinerlei therapeutische Konsequenzen aus dem Befund „Plattenatelektase“ gezogen wurden, konnte die Klägerin bereits aus Rechtsgründen einen Lungenkollaps nicht als ND kodieren. Kodierfähig war die Atemnot als Symptom mit dem ICD-Kode J96.00 „akute respiratorische Insuffizienz“.
c) Eine weitergehende sachverständige Aufklärung war nicht erforderlich. So zeigte bereits die Patientenakte der Klägerin nicht auf, dass die behandelnden Ärzte von einem behandlungsbedürftigen Lungenkollaps ausgingen. Soweit darüber hinaus medizinischer Sachverstand erforderlich war, um die Patientenakte für den verfahrensgegenständlichen Streitstoff auszuwerten und beurteilen zu können, welche Diagnostik und Therapie gezielt für einen Lungenkollaps bzw eine Plattenatelektase dem medizinischen Standard entsprechend zu fordern gewesen wäre, stützt der Senat seine Bewertung zulässigerweise auf Gutachten des SD (zur Verwertbarkeit eines Gutachtens des MDK als Beweismittel: BSG, Beschluss vom 23. Dezember 2004 – B 1 KR 84/04 B – juris Rn 5; in Krankenhausabrechnungsstreitigkeiten bei Einhaltung des Beweissicherungsverfahrens: BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 24/16 R – juris Rn 38; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 34/13 R – juris Rn 17). Dabei gehört es zu den Kernaufgaben der juristischen Bewertung medizinischer Unterlagen, sie im Hinblick darauf zu prüfen, ob diese wegen Widersprüchen, logischer Brüche, nicht fundierter Aussagen oder ähnlicher Mängel nicht zu überzeugen vermögen (BSG, Beschluss vom 29. Mai 2015 – B 13 R 129/15 B – juris Rn 14 juris). Insoweit wurden die Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften lediglich zur Prüfung der Aussagen des SD herangezogen und nicht als alleinige Quelle für die Individualprüfung
4. Bezogen auf die Nichtkodierbarkeit eines Lungenkollaps als ND traf die Beklagte zwar eine Leistungsentscheidung iSv § 8 Satz 1 PrüfvV , jedoch bezifferte sie den Erstattungsanspruch nicht iSv § 8 Satz 1 PrüfvV .
a) In ihrer abschließenden Entscheidung zur Korrektur der Abrechnung iSv § 8 Satz 1 PrüfvV informierte die Beklagte die Klägerin am 30. Juli 2020 unter Übermittlung der Gründe – von ihr nicht anerkannte Kodierbarkeit einer J98.1 als ND –, die somit maßgebliche Abrechenbarkeit nach der DRG H41E und den anerkannten Rechnungsbetrag iHv 2.682,97 Euro. Da die Beklagte den vollständigen Text des SD-Gutachtens übermittelte, wurden auch zweifelsohne die entsprechend der Anforderung in § 8 Satz 2 PrüfvV mitzuteilenden „wesentlichen Gründe“ dargelegt. Dabei hat die Beklagte mit der Übermittlung der Leistungsentscheidung am 30. Juli 2020 die maßgebliche Frist des § 8 Satz 3 von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige vom 21. Oktober 2019 eingehalten.
b) Zu der in den Regelungen in § 8 und § 10 PrüfvV vorgesehenen Bezifferung des Erstattungsanspruchs im Anschluss an eine Leistungsentscheidung der Krankenkasse sind aufgetretene Rechtsfragen höchstrichterlich geklärt worden. Danach hat die Krankenkasse aus binnensystematischen Gründen den Erstattungsanspruch iSv § 8 Satz 1 PrüfvV, der im Anschluss an ein MDK-Gutachten geltend gemacht wird, zu beziffern, damit die Aufrechnung nach § 10 PrüfvV beziffert erklärt werden kann und für alle Beteiligten Klarheit besteht. Wenn der Erstattungsanspruch beziffert wurde, kann die Aufrechnung iSv § 10 Satz 1 PrüfvV auch als konkludente Aufrechnung im Kontokorrent / Bezifferung im Sammelavis umgesetzt werden, indem der zunächst überwiesene höhere Betrag abgezogen und der nunmehr für zutreffend erachtete Betrag eingestellt wird, ohne den zuvor bezifferten Erstattungsbetrag in dieser Höhe aufzuführen. Die Bezifferung des Erstattungsanspruchs wird dadurch allerdings nicht ersetzt (BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R – juris Rn 34, 35).
Gemessen an diesen Maßstäben setzte die Beklagte weder mit der Leistungsentscheidung am 30. Juli 2020 noch mit einer späteren Mitteilung den von ihr geltend gemachten Erstattungsbetrag zwischen dem Rechnungsbetrag der Klägerin und dem von ihr anerkannten Zahlungsbetrag fest, sondern teilte lediglich den Zahlungsbetrag mit, den die Klägerin ihres Erachtens beanspruchen konnte. Damit genügte die Beklagte den Vorgaben des § 8 Satz 1 PrüfvV nicht. Ferner ist auch später innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV keine Bezifferung eines Erstattungsbetrages gegenüber der Klägerin erfolgt. Gleichwohl wurde das Prüfverfahren abgeschlossen (vgl BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 8/24 R – juris Rn 18 ff).
c) Wenn die Erstattungsforderung von der Krankenkasse im Einzelfall nicht iSv § 8 Satz 1 PrüfvV beziffert wurde, jedoch in der Umsetzungspraxis zwischen einer Krankenkasse und einem Krankenhaus die Krankenkasse wiederholt lediglich die Gründe ihrer Leistungsentscheidung und der Minderung des Rechnungsbetrages mitteilte, kann eine Krankenkasse sich allerdings auf Vertrauensschutz berufen, wenn das Krankenhaus dem nicht ausdrücklich widersprach. Der Widerspruch des Krankenhauses muss zukunftsgerichtet („vorherige Ankündigung“) erfolgen und ist dann bei der nächsten Umsetzung einer Rechnungsminderung durch die Krankenkasse zu berücksichtigen (vgl BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 1 KR 33/23 R – juris Rn 47 bis 48). Dabei wird die Berufung auf Vertrauensschutz bzw der Einwand widersprüchlichen / „illoyalen“ Verhaltens als „Verwirkungstatbestand“ und jeweils Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung vom BSG als Einwand – dh als Einwendung und daher bei Anhaltspunkten auch von Amts wegen prüfbar – behandelt (vgl zum Rechtsinstitut der Verwirkung als Einwand BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 27/13 R – juris Rn 35 ff; BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 10/19 R – juris Rn 12; BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 22/23 R – juris Rn 39).
Schriftsätzlich trug die Beklagte zu den Voraussetzungen dieses beschriebenen Vertrauensschutzes nicht vor. Dem erkennenden Senat ist aus einem anderen ebenfalls vor ihm zwischen denselben Beteiligten geführten Verfahren (Urteil vom 28. September 2025 – L 10 KR 85/23) allerdings bekannt, dass die Abrechnungen stationärer Krankenbehandlungen zwischen der Klägerin und der Beklagten über einen längeren Zeitraum dergestalt abgewickelt wurden, dass die Beklagte den Erstattungsbetrag nach einer Leistungsentscheidung zu Lasten der Klägerin nicht bezifferte, sondern – wie hier – den von ihr anerkannten Zahlungsbetrag mitteilte und diesen als Ersatzhandlung für die Aufrechnung zusammen mit dem bereits gezahlten Rechnungsbetrag in ein Sammelavis einstellte. Diesem Vorgehen der Beklagten – fehlende Bezifferung des Erstattungsanspruchs und Aufrechnung mittels Sammelavis bei fehlender Bezifferung des Erstattungsanspruchs – widersprach die Klägerin nicht mit allgemeiner Wirkung für die künftige Umsetzung einer Erstattungsforderung der beklagten Krankenkasse, insbesondere nicht vor der Abrechnung der stationären Behandlung der Versicherten und des Sammelavis vom 31. Juli 2020. Es lag auch kein individueller Widerspruch der Klägerin gegen das Sammelavis vom 31. Juli 2020 vor, der als Widerspruch gegen die fehlende Bezifferung des Erstattungsanspruchs im Einzelfall gewertet werden könnte. Der von der Klägerin am 30. Juni 2021 erklärte Widerspruch betraf nur die verfahrensgegenständliche Leistungsentscheidung und deren Begründung. Er wurde überdies nicht nur außerhalb der Frist des § 10 Satz 3 PrüfvV erhoben, sondern auch nicht vor dem Sammelavis vom 31. Juli 2020 und kann daher keinesfalls als Widerspruch gegen die regelmäßig von der Beklagten nicht erfolgte Bezifferung des Erstattungsanspruchs gewertet werden.
5. Da die Klägerin keinen Anspruch auf die noch geltend gemachte Vergütung hatte, bestand auch der geltend gemachte Zinsanspruch nicht. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Kiel war zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor. Der Senat wendet die oben genannte Rechtsprechung des BSG an. Bisher durch diese Rechtsprechung des BSG nicht geklärte Rechtsfragen sind in dieser Fallkonstellation nicht entscheidungserheblich.
Die Streitwertfestsetzung richtet sich nach § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an der in dem Verfahren geltend gemachten Vergütungsforderung.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz
§ 301 SGB V
§ 7 Krankenhausentgeltgesetz
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 11 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 10 PrüfvV
§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 Abs 1 SGG
§ 54 Abs 4 SGG
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG
§ 9 Abs 1 Nr 3 KHEntgG
§ 1 Abs 6 Satz 1 FPV
§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V
§ 8 Satz 1 PrüfvV
§ 8 Satz 2 PrüfvV
§ 10 Satz 1 PrüfvV
§ 8 Satz 3 PrüfvV
§ 10 Satz 3 PrüfvV
§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG
§ 160 Abs 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 36/17 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 16/19 R
B 1 KR 84/04 B
B 1 KR 24/16 R
B 1 KR 34/13 R
B 13 R 129/15 B
B 1 KR 33/23 R
B 1 KR 8/24 R
B 1 KR 27/13 R
B 1 KR 10/19 R
B 1 KR 22/23 R
L 10 KR 85/23