Verwaltungsgericht Kassel (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-10-21, Aktenzeichen 1 K 2130/18.KS
ECLI: ECLI:DE:VGKASSE:2019:1021.1K2130.18.KS.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der festgesetzten Kosten abwenden, falls nicht zuvor die Beklagte Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Gewährung von Beihilfe für ein Arzneimittel zur Behandlung von Prostataerkrankungen.
Der Kläger ist als Ruhegehaltsempfänger beihilfeberechtigt nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV).
Mit Kurzantrag vom 16. Februar 2018 beantragte er die Gewährung von Beihilfe im Krankheitsfall für verschiedene Medikamente und Krankenhaus- bzw. Arztrechnungen. Mit Beihilfebescheid vom 6. März 2018 wurde dem Kläger die beantragte Beihilfe teilweise bewilligt. Abgelehnt wurde die Bewilligung für ein Medikament mit Namen „Cialis 5mg“. In der Begründung führte die Behörde aus, es handele sich hier um ein sog. „Lifestyle“-Arzneimittel, für das gem. § 22 Abs. 2 Nr. 1 BBhV keine Beihilfe gewährt werden könne.
Auf dem Beipackzettel des Medikaments finden sich folgende Feststellungen:
„Wie wirkt der Inhaltsstoff des Arzneimittels?Der Wirkstoff sorgt dafür, dass ein wichtiger Botenstoff zur Erektion des Penis im Überfluss vorhanden ist, indem er den Abbau des Stoffes hemmt. Der Botenstoff lässt die Gefäßmuskulatur des Schwellkörpers erschlaffen, Blut kann ungehindert einströmen. Dadurch, dass gleichzeitig der Blutrückstrom gehindert wird, füllt sich der Penis prall mit Blut und er wird steif.Der Wirkstoff kann jedoch nur eingreifen, wenn der Mann sexuell stimuliert ist.Außerdem erhöht der Wirkstoff die Menge dieses Botenstoffes in den Lungen und führt auch dort zu einer Entspannung und Erweiterung der Blutgefäße. Ein erhöhter Blutdruck in der Lunge kann dadurch gesenkt werden.“
Mit Schreiben vom 17. März 2018, bei dem Beklagten eingegangen am 20. März 2018, legte der Kläger Widerspruch gegen die Ablehnung der beantragten Beihilfe für das Medikament Cialis 5mg ein. In der Begründung (Bl. 5 der Behördenakte) führte er aus, bei der Einnahme des Medikaments handele es sich um eine vorbeugende Maßnahme gegen massenhaften Zelluntergang im Rahmen einer Prostatakarzinomtherapie.
Beigefügt war ein Schreiben des behandelnden Arztes Dr. Dr. X. vom 20. Oktober 2017 (Bl. 12 f der Behördenakte). Dort heißt es, bei dem Kläger sei ein Prostatakarzinom festgestellt worden. Er habe sich für eine radikale Prostatektomie (chirurgische Entfernung der Prostata) entschieden. Als Nebenwirkung dieser Operation sei mit einer vorübergehenden Beeinträchtigung der erektilen Funktion zu rechnen. Es werde also zu einer Abnahme nächtlicher Erektionen kommen. Diese seien jedoch erforderlich für den Strukturerhalt der Schwellkörper. Ohne nächtliche Erektionen könne es längerfristig zu einer Fibrosierung des Gewebes kommen, was langfristig eine erektile Dysfunktion zur Folge habe. Das Medikament Cialis 5mg beuge damit Strukturverlusten und folglich Funktionsverlusten vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juli 2018 wies das Bundesverwaltungsamt den Widerspruch des Klägers zurück. In der Begründung (Bl. 8 f der Behördenakte) wurde ausgeführt, zwar sei der Wirkstoff Tadafil 5mg zur Behandlung eines benignen Prostatasyndroms beihilfefähig. Beim Kläger solle das Medikament jedoch zur Behandlung einer sexuellen Dysfunktion eingesetzt werden. Damit liege keine Beihilfefähigkeit vor.
Am 16. August 2018 hat der Kläger die hier vorliegende Klage erhoben. Er trägt vor, der Wirkstoff Tadafil, der in dem Arzneimittel Cialis enthalten sei, sei beihilfefähig. Ausweislich der ärztlichen Bescheinigung des Dr. Dr. X. gehe es bei der Behandlung mit dem Mittel nicht um eine Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, sondern um eine vorbeugende Maßnahme gegen massenhaften Zelluntergang. Im Übrigen sei dem Kläger im Juni 2018 und in den Folgemonaten Beihilfe für ein vergleichbares Mittel gewährt worden.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten der Beklagten vom 06.03.2018 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 18.07.2018 aufzuheben und dem Kläger Beihilfe auf seinen Antrag vom 16.02.2018 auf den Betrag von 309,47 € zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie vertritt die Auffassung, dass die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung nicht vorlägen. Ergänzend wird eine ärztliche Bescheinigung einer Urologischen Praxis X-Straße vom 21. August 2019 vorgelegt. Diese hatte der Kläger zuvor bei der Beihilfestelle für einen anderen Beihilfeantrag eingereicht. Dort heißt es u.a.:
„Bei dem Patienten liegt eine organische bedingte Erektionsstörung nach radikaler Prostataktomie infolge eines bioptisch gesicherten Prostatakarzinoms vor.
Eine Tadalafilmedikation ist existent, wenngleich derzeit noch mit mäßigem Erfolg. Durch die niedrig dosierte Konstanztherapie mit Tadalafil kann die Erektionsproblematik auch Monate nach der OP noch verbessert werden. Insbesondere kann durch den dauerhaften Gefäßtrainingseffekt eine weitere Obliteration des Schwellkörpers vermieden werden.“
In einer weiteren Bescheinigung, datiert auf den 2. September 2019 und erstellt auf einem von der Beklagten übersandten Formblatt, hat der behandelnde Arzt Dr. Z. nicht bestätigt, dass das Mittel Tadalafil zur Behandlung eines benignen Prostatasyndroms verordnet wurde. Stattdessen heißt es dort (Bl. 73 der Gerichtsakte), die Verordnung des Medikamentes Tadalafil erfolge bei erektiler Dysfunktion. Ausgelöst durch die Operation der Prostata sei es zu der Erektionsstörung gekommen. Somit bestehe ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Prostatakarzinom, Operation und Erektionsstörung.
Mit Schriftsätzen vom 13. September 2018 und 25. März 2019 haben die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter erteilt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf Gerichts- und Behördenakten.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Verpflichtungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe nach der BBhV für das Medikament Cialis 5mg (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO).
Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers ist § 6 Abs. 1 S. 1 BBhV. Danach sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Für Arzneimittel wird dies konkretisiert u.a. durch § 22 Abs. 1 Nr. 2 BBhV. Danach sind Aufwendungen für Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen und die in der Anlage 5 genannt sind, nicht beihilfefähig, es sei denn, dass im Einzelfall nicht der in Anlage 5 genannte Zweck, sondern die Behandlung einer anderen Körperfunktionsstörung im Vordergrund steht, die eine Krankheit ist, und es keine anderen zur Behandlung dieser Krankheit zugelassenen Arzneimittel gibt oder die anderen zugelassenen Arzneimittel im Einzelfall unverträglich sind oder sich als nicht wirksam erwiesen haben. In der Anlage 5 ist Tadalafil unter Ziffer G 04 BE 08 ausdrücklich aufgeführt, wobei eine Ausnahme gemacht wird für Tadalafil 5 mg, sofern es zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei Männern verordnet wird, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.
Bei dem Kläger wurde Tadalfil unstreitig nicht zur Behandlung eines benignen Prostatasyndroms verordnet, sondern zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion. Dieses wurde nochmals durch die ärztliche Bescheinigung vom 2. September 2019 bestätigt. Damit ist aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Regelung eine Beihilfefähigkeit nicht gegeben.
Diese Regelung, die vergleichbar auch in den Beihilfevorschriften etlicher Bundesländer existiert, ist auch im Hinblick auf den Fürsorgegrundsatz (§ 78 BBG) nicht zu beanstanden. Das Gericht folgt insoweit der überzeugend begründeten Rechtsauffassung des VG Würzburg in seinem Urteil vom 29. Dezember 2010 (– W 1 K 10.1282 –, juris), dem ein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde lag. Dort heißt es:
„Der Ausschluss von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln zur Behandlung unter anderem der in Folge einer Prostataoperation aufgetretenen erektilen Dysfunktion verstößt nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 28.05.2008 - 2 C 24.07 - juris) und des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofes (B.v. 13.10.2008 – 14 BV 07.3386 – juris; B.v. 17.11.2008 – 14 BV 08.819 – juris) nicht gegen höherrangiges Recht.
Denn die Beihilfe genießt für sich genommen keinen verfassungsrechtlichen Schutz. Sie ergänzt die Alimentation und findet ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die ihrerseits zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gemäß Art. 33 Abs. 5 GG gehört. Wie der Dienstherr seiner Pflicht zur Fürsorge nachkommt, bleibt seiner Entscheidung überlassen. Ihm ist es von Verfassung wegen grundsätzlich nicht verwehrt, hinsichtlich der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Krankheiten Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des Dienstherrn fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- oder Todesfällen, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind. Er kann grundsätzlich bestimmte Medikamente ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, so lange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet. Das gilt insbesondere für Aufwendungen, die bezwecken, Beeinträchtigungen des allgemeinen Wohlbefindens entgegen zu wirken, wozu in aller Regel die Kosten potenzfördernder Arzneimittel gehören. Nicht ausschließbar sind lediglich Aufwendungen, wenn die Behandlung von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können.
Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen, verletzt auch nicht den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln. Es ist dem Normgeber jedoch freigestellt, aufgrund autonomer Wertungen diejenigen Differenzierungsmerkmale auszuwählen, an die er eine Gleich- oder Ungleichbehandlung anknüpft. Er hat dabei grundsätzlich einen weiten Gestaltungsspielraum, wenn die Ungleichbehandlung nicht an ein personenbezogenes, d.h. von den Betroffenen nicht oder nur schwer beeinflussbares Merkmal, sondern an Lebenssachverhalte anknüpft oder von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen abhängt. Auf Gebieten, in denen der Normgeber über ein weites Ermessen verfügt, wird der Gleichheitsgrundsatz nur dann verletzt, wenn sich ein vernünftiger, einleuchtender Grund für die Differenzierung schlechthin nicht finden lässt. Wo er hingegen engen rechtlichen Bindungen unterliegt, verstößt er schon dann gegen den Gleichheitssatz, wenn für die Ungleichbehandlung keine Gründe von solcher Art und solchem Gewicht zu finden sind, die die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können. Im gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus eigenen Vorsorgeleistungen des Beamten einerseits und ergänzender Beihilfe andererseits ist der Gleichbehandlungsgrundsatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung die im Beihilfensystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verletzt.
Für den Ausschluss von Arzneimitteln, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung oder der Steigerung der sexuellen Potenz dienen, gibt es sachliche, im Beihilferecht angelegte Gründe. Die erektile Dysfunktion ist zwar ein regelwidriger Gesundheitszustand. Ihre Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich jedoch nicht aus biologisch-medizinischen Erfordernissen, sondern vorwiegend aus den sexuellen Bedürfnissen des Betroffenen. Anders als bei Erkrankungen, deren Auswirkungen der willentlichen Steuerung des Menschen nicht unterliegen und die unbehandelt unzumutbare Beschwerden oder weitere körperliche Krankheitserscheinungen auslösen können, hängt ihre Behandlungsbedürftigkeit wesentlich vom steuerbaren Willen des Betroffenen ab. Die Behandlung an sich und die Häufigkeit der Anwendung unterliegen im Fall der erektilen Dysfunktion der freien Entscheidung desjenigen, der daran erkrankt ist. Damit erweist sich die Einschätzung des Beklagten, dass die zur Behandlung der erektilen Dysfunktion angewendeten Arzneimittel ungeachtet des medizinischen Hintergrunds des Leidens letztlich doch ganz wesentlich der Steigerung der Lebensqualität dienen, als zutreffend. Diese Medikamente können deshalb unter dem Gesichtspunkt der Behandlungsbedürftigkeit anders als sonstige verschreibungspflichtige Arzneimittel aus dem von der Fürsorgepflicht des Dienstherrn umfassten Verantwortungsbereich ausgeschieden werden, ohne den allgemeinen Gleichheitssatz zu verletzen (BVerwG v. 28.05.2008 a.a.O.).“
Dass beim Kläger durch die Gabe von Cialis einem Fibrosierungsprozess entgegengewirkt werden sollte, lässt keine andere Bewertung zu. Hieraus lässt sich keine biologisch-medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers ableiten (so auch VG Bremen, Urteil vom 10. November 2015 – 2 K 695/14 –; VG Ansbach, Urteil vom 20. Januar 2016 – AN 1 K 15.00673 –, beide zit. nach juris).
Ziel der Behandlung mit Cialis war es, regressiven Veränderungen im Schwellkörpergewebe entgegenzuwirken. Dazu war es erforderlich, die Durchblutung der Schwellkörper durch potenzsteigernde Mittel wie Cialis zu erhalten. Damit war erklärtes und eindeutiges Ziel der Therapie, die Erektionsfähigkeit beim Kläger wiederherzustellen. Das Medikament wurde zwar nicht vorrangig eingesetzt, um in der Zeit nach der Prostataoperation unmittelbar den Geschlechtsverkehr zu ermöglichen. Die Gabe von Cialis sollte aber die körperlichen Voraussetzungen schaffen, um auf mittelfristige Sicht die Möglichkeit für eine natürliche Erektionsfähigkeit ohne die Gabe von Medikamenten zu erhalten.
Damit ist das Medikament Cialis zwar zur Heilung einer körperlichen Erkrankung eingesetzt worden. Dennoch liegt keine biologisch-medizinische Notwendigkeit für die Gabe von Cialis vor, da auch die Notwendigkeit der beschriebenen Behandlung sich vorwiegend aus sexuellen Bedürfnissen des Klägers ergibt. Hätte für den Kläger die Ausübung seiner Sexualität keinen hohen Stellenwert, so bestünde für ihn kein Bedarf eine Erektionsfähigkeit wiederherzustellen und dafür die körperlichen Voraussetzungen durch die Gabe von Cialis zu schaffen. Der Kläger hat nicht vorgetragen, dass durch eine Fibrosierung des Schwellkörpers andere gesundheitliche Beeinträchtigungen als der Verlust der Erektionsfähigkeit zu erwarten gewesen wären (vgl. zu dieser Argumentation die einhellige Auffassung in der Rechtsprechung: VG Bremen, Urteil vom 10. November 2015 – 2 K 695/14 –; VG Ansbach, Urteil vom 20. Januar 2016 – AN 1 K 15.00673 –, beide zit. nach juris, sowie VG Köln, Urteil vom 13. Dezember 2013 – 19 K 4356/12 –, alle zit. nach juris).
Damit liegt eine Beihilfefähigkeit nicht vor. Dass dem Kläger nachfolgend Beihilfe für das Medikament bewilligt wurde, ändert hieran nichts, da es sich bei der Gewährung von Beihilfe im Krankheitsfall um eine gebundene Entscheidung handelt und eine abweichende – möglicherweise rechtswidrige – Verwaltungspraxis damit keinen Anspruch begründen kann. Es gibt keine „Gleichbehandlung im Unrecht“ (vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Dezember 2010 – 3 A 747/08 –, juris).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 216,62 € festgesetzt.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 78 BBG
§ 167 VwGO
§ 22 Abs. 2 Nr. 1 BBhV
§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO
§ 6 Abs. 1 S. 1 BBhV
§ 22 Abs. 1 Nr. 2 BBhV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: 1 K 10.12
2 C 24.07
14 BV 07.33
14 BV 08.81
2 K 695/14
1 K 15.00
19 K 4356/12
3 A 747/08