Sozialgericht Halle (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-03-12, Aktenzeichen S 8 R 216/22
ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2024:0312.S8R216.22.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für eine neurologische Rehabilitation der Phase B in Höhe von insgesamt 34.020,00 €.
Der 19… geborene Kläger, privat krankenversichert bei der HanseMerkur KV AG, war ab 01.01.2000 als leitender Angestellter bei der … KG in … beschäftigt. Ab 05.09.2020 ist er arbeitsunfähig sowie auf Dauer voll erwerbsgemindert, aufgrund eines Zustandes nach einer Hirnstammblutung mit Einbruch in den 4. Ventrikel mit Hemiparese links. Der Kläger erhält seit dem 14.07.2021 ein Pflegegeld, aktuell nach dem Pflegegrad 5.
Der Kläger beantragte am 25. Oktober 2021 bei der Beklagten eine medizinische Reha-Leistung. Beigefügt war ein Schreiben der Klinik …., dass für den Kläger ein stationärer Aufenthalt zur medizinischen stationären Rehabilitation (Neurologie Phase B) geplant sei. Der Kläger sei ein sog. Selbstzahler, und er müsse deshalb die Kosten selbst tragen. Er werde gebeten, vor der Verlegung die von der privaten Krankenversicherung unterzeichnete Kostenübernahmeerklärung vorzulegen. Für den Fall, dass die private Krankenversicherung nicht vollumfänglich für die Behandlungskosten aufkomme, müsste der Kläger selbst für die Kosten aufkommen. Die private Krankenversicherung HanseMerkur teilte hierzu mit Schreiben vom 15. September 2021 mit, es bestünde insoweit kein Versicherungsschutz. Der Kläger habe den Schutz für medizinisch notwendige Reha-Maßnahmen ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, auch wenn sie stationär durchgeführt werden müssen.
Die Beklagte würdigte den Befundbericht der behandelnden Fachärztin f. Allgemeinmedizin … vom 7. Oktober 2021, das Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit vom 15. August 2021 (Erstgutachten) sowie die Feststellung eines Pflegegrades 4 seit dem 05.09.2020. Außerdem würdigte die Beklagte den vorläufigen Arztbrief des …, Neurozentrum über die stationäre Behandlung vom 22.09.2020 bis 14.07.2021. Die Fachärztin f. Allgemeinmedizin … gab bescheinigte der Klinik …. einen Frühreha-Barthel-Index bei -75, der Barthel-Index bei 5.
Mit Bescheid vom 19. November 2021 lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden könne. Die Voraussetzungen des § 10 SGB VI seien damit nicht gegeben. Es liege auch kein Reha-Bedarf nach den Vorschriften des SGB IX zu Lasten eines anderen Reha-Trägers vor.
Der Kläger reichte am 17. Dezember 2022 Widerspruch ein mit der Begründung, er wolle irgendwann wieder arbeiten gehen. Es erfolgten regelmäßig Ergotherapie, Physiotherapie und logopädische Behandlung. Es bestünde noch ein erhebliches Reha-Potential.
Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juli 2022 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Bei der Art und Schwere der gesundheitlichen Einschränkung
Zustand nach Pons-Blutung mit Ventrikeleinbruch,
Hemiparese links,
Dysarthrophonie
Dysphagie
Dauerkatheterträger
Stuhlinkontinenz
Vorhandensein einer PEG-Sonde
Ataxie
sei nicht zu erwarten, dass durch die beantragte Leistung die bereits bestehende Erwerbsminderung beseitigt werden könne.
Der Kläger hat am 24. Juli 2022 Klage beim Sozialgericht Halle erhoben und zunächst die Gewährung einer Reha-Maßnahme beantragt. Er hat am 25. Juni 2023 den Antrag umgestellt und begehrt nun die Kostenerstattung in Höhe von insgesamt 34.020,00 € für die vom 12.10.2022 bis zum 23.11.2022 durchgeführte neurologische Rehabilitation der Phase B. Zweifellos sei seine Erwerbsfähigkeit zum Zeitpunkt der Reha-Antragstellung und des Antritts der streitigen Maßnahme erheblich gemindert gewesen. Nach der erlittenen Hirnstammblutung mit Einbruch in den 4. Ventrikel seien die körperlichen Funktionen schwergradig betroffen gewesen. Er sei in sämtlichen Bereichen des täglichen Lebens von fremder Hilfe abhängig. Aufgrund der zahlreichen bisherigen Behandlungen und der stetigen Verbesserung der körperlichen Funktionen könne eine positive Erfolgsprognose in Bezug auf eine Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gestellt werden. Zumindest hätte die Rehabilitationsbehandlung die Rückbildung der körperlichen Funktionseinschränkungen und die Förderung der Alltagskompetenz bezweckt. Wie sich aus dem Reha-Bericht ergebe, seien die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens behandelt worden und es sei auch ein Erfolg zu verzeichnen. Sofern die Beklagte ausführe, dass der Rentenversicherungsträger nicht Kostenträger der Leistungen zur Neurologischen Rehabilitation der Phase B und bei negativer Erwerbsprognose sei, so werde darauf hingewiesen, dass die Beklagte als erstangegangene Trägerin den Antrag an den zuständigen Leistungsträger hätte weiterleiten müssen. Dies habe die Beklagte allerdings nicht getan. Demzufolge sei die Beklagte weiterhin zuständig. Auch die private Krankenversicherung sei der Auffassung, dass die Beklagte die Kosten tragen müsse. Vorliegend sei auf jeden Fall § 42 Absatz Nr. 2 SGB IX gegeben. Nachweislich der vorliegenden Befunde habe eine Verschlimmerung der Krankheit verhindert bzw. auch die Pflegebedürftigkeit gemindert werden können.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihm unter Aufhebung des Bescheides vom 19.11.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.07.2022 die Kosten für die vom 12.10.2022 bis zum 23.11.2022 durchgeführte neurologische Rehabilitation der Phase B in Höhe von insgesamt 34.020,00 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Kläger sei nach Intensivtherapie und Frührehabilitation der Phase B am 14.07.2021 nach Hause entlassen worden. Ab dem 01.09.2021 erhalte er aufgrund seines Antrags eine unbefristete Rente wegen voller Erwerbsminderung. Der Antrag auf Rehabilitation vom 07.09.2021 habe abgelehnt werden müssen, weil durch medizinische Reha-Leistungen ein Leistungsvermögen nicht mehr wiederhergestellt werden könne. Es könne keine Reintegration ins Erwerbsleben erreicht werden und die bestehenden schweren neurologischen Einschränkungen ließen auch keine Belastbarkeit für eine Rehabilitation zu Lasten des Rentenversicherungsträgers entsprechend des BAR-Phasenmodells bei Neurologischer Rehabilitation erkennen. Klägerseitig werde vorgetragen, es seien bereits Verbesserungen eingetreten und es bestünde ein erhebliches Rehabilitationspotential. Im Rahmen der Beweisaufnahme sei die behandelnde Fachärztin f. Neurologie und Psychiatrie Dr. …. gehört worden, die ausführte, dass es bei der Rehabilitation "nicht primär um die Reintegration ins Berufsleben" gehen würde, sondern eine erneute Rehabilitation "in Phase B notwendig" wäre. Insoweit sei dann vom 12.10.2022 bis 23.11.2022 die Neurologische Rehabilitation der Phase B in der … erfolgt. Im Entlassungsbrief werde festgestellt, dass der Kläger "in allen Bereichen auf umfassende Hilfe angewiesen" blieb, wobei "neurologische Funktionszugewinne im ambulanten Setting zu erwarten sind". Diese Funktionsgewinne würden jedoch nicht zu einer Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben führen. Es werde eingeschätzt: "Nach der jetzigen Beurteilung von Leistungseinschränkungen im Verlauf der Rehabilitation ist nicht von einer positiven Erwerbsprognose auszugehen." Sie sei nicht Kostenträger für Leistungen zur Neurologischen Rehabilitation der Phase B und bei negativer Erwerbsprognose. Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation stelle eine Einteilung der Behandlung und Rehabilitation von erwachsenen Patienten mit Erkrankungen des Nervensystems, insbesondere nach Schlaganfall und Schädelhirnverletzung, in sechs Phasen A bis F dar: Die Intensiv- und akutmedizinischen Behandlungsphasen einschließlich Frührehabilitation (Phasen A und B), die Phasen der medizinischen Rehabilitation (Phasen C und D), die Phase nachgehender und beruflicher Rehabilitationsleistungen (Phase E) sowie die Phase, in der unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden (Phase F). Die Patienten müssten nicht immer alle Phasen nacheinander durchlaufen. Der Übergang von einer Phase in eine andere sei abhängig von der individuellen Symptomatik, das heißt von bestimmten Patientencharakteristika sowie von Behandlungs-/ Rehabilitationszielen, -aufgaben und -leistungen, die für jede Phase definiert sind. Die Behandlung und Rehabilitation entsprechend des Phasenmodells fänden in dafür fachlich, personell und strukturell geeigneten Einrichtungen statt. Das Phasenmodell bilde die Grundlage für die leistungsrechtliche Zuordnung der Sozialleistungsträger. Dabei fielen die Phasen A und B (Krankenhausbehandlung) üblicherweise in die Leistungsverantwortung von gesetzlicher Krankenversicherung und gesetzlicher Unfallversicherung in ihrer Eigenschaft als Träger der Krankenversorgung. Diese Leistungen seien keine Leistungen des Rentenversicherungsträgers. Die Kosten dieser Behandlung könnten daher von ihr nicht übernommen werden.
Das Gericht hat von Amts wegen Beweis erhoben durch die Einholung eines Befundberichts der Neurologisch-Psychiatrischen Praxis Dr. …. vom 07.02.2023. Außerdem hat das Gericht den Reha-Entlassungsbericht der Klinik …. vom 23.11.2022 zum Verfahren beigezogen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist unbegründet.
Der Kläger begehrte zunächst bei Klageerhebung am 24. Juli 2022 die Gewährung einer stationären Reha-Maßnahme. Die Umstellung von einem Primärleistungsanspruch (sei es im Wege der Sachleistung, sei es im Wege einer „Kostenübernahme“ bzw. „Kostenfreistellung“) auf einen sekundären Kostenerstattungsanspruch ist zulässig und nicht als Klageänderung anzusehen (vgl. § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG). Nachdem der Kläger vom 12.10.2022 bis 23.11.2022 die von ihm begehrte neurologische Rehabilitation der Phase B in der Klinik …. durchgeführt hat, verfolgt der Kläger sein Kostenerstattungsbegehren vom 25. Juni 2023 insgesamt statthaft mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage.
Der Bescheid der Beklagten vom 19.11.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.07.2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die von ihm selbstbezahlte Reha in … im Zeitraum vom 12.10.2022 bis 23.11.2022. Die Beklagte hat die Gewährung von (jedweden) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu Recht abgelehnt.
Als materiell-rechtliche Grundlage für die vom Kläger begehrte Kostenerstattung kommt vorliegend allein die Regelung des § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX in Betracht (zur unmittelbaren Anwendung dieser Norm im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung s. nur BSG, Urteil vom 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R, in juris, Rn. 26 m.w.N. zur Vorgängerregelung des § 15 SGB IX in der bis zum 31.12.2017 geltenden Fassung). Diese bestimmt: Konnte der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Leistungsberechtigten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese vom Rehabilitationsträger in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Nach § 18 Abs. 6 Satz 2 SGB IX richtet sich der Erstattungsanspruch gegen den Rehabilitationsträger, der zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung über den Antrag entschieden hat.
Die vom Träger der Rentenversicherung im Einzelnen zu erbringenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitatin sind in § 15 SGB VI i.V.m. § 42 ff SGB IX geregelt, speziell zur stationären medizinischen Rehabilitation: § 15 Abs. 2 und 3 SGB VI.
Nach § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VI a.F. erbringen die Träger der Rentenversicherung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten vorzubeugen, entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Gemäß § 9 Abs. 2 SGB VI a.F. sind diese Leistungen zu erbringen, wenn die persönlichen (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) dafür erfüllt und nicht ausgeschlossen sind (§ 12 Abs. 1 SGB VI) sind.
Gemäß § 10 Abs. 1 SGB VI sind die persönlichen Voraussetzungen für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation von Versicherten erfüllt, bei denen
1. die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert sei und
2. voraussichtlich bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden könne oder bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden könne bzw. bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsplatz erhalten werden könne.
Maßgeblich für die Ablehnung des Antrages des Klägers ist die Einschätzung der Beklagten gewesen, dass durch entsprechende Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation das Rehabilitationsziel im Sinne der Abwendung einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, die Wiederherstellung der geminderten Erwerbsfähigkeit oder deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden könne, nicht erreicht werden könne. Grundlage für die Entscheidung des Beklagten waren insbesondere die vom Kläger anlässlich seiner Antragstellung vorgelegten medizinischen Unterlagen gewesen.
Wie aus der maßgebenden Vorschrift des § 10 Abs. 1 Ziffer 2a und b SGB VI hervorgeht, hat die Beklagte bei einer entsprechenden Antragstellung eine Prognoseentscheidung hinsichtlich einer Erfolgsaussicht im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu treffen. Der Kläger hält diese Prognose für fehlerhaft. Der Auffassung des Klägers kann sich die Kammer im Ergebnis nicht anschließen. Eine Prognose ist dann fehlerfrei und verbindlich, wenn sie aufgrund der vorhandenen Umstände nachvollziehbar ist und nicht gegen Denkgesetze und Erfahrungssätze verstößt. Dabei kann nur auf die der Verwaltung bekannten oder zumindest erkennbaren Umstände abgestellt werden, auch soweit sie nicht in Zukunft zu erwarten, sondern bereits eingetreten sind. Im Rahmen einer ordnungsgemäßen Gesetzesvollziehung kann von der Verwaltung nicht mehr verlangt werden, als sie zu leisten vermag. Selbst nicht erwogene Umstände, die sie aber auch bei sorgfältiger Ermittlung nicht hätte erkennen können, berühren die Rechtmäßigkeit ihrer Entscheidung nicht. Grundlage der Prognose könnten deshalb nur die bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens, also spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides, erkennbaren Umstände sein (BSG vom 2. Oktober 1997 – 14 Reg 10/96, SozR 3 – 7833 § 6 Nr. 15).
Aufgrund dieser Unterlagen war nachvollziehbar, dass die Beklagte zu dem Ergebnis gekommen ist, dass eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme in Anbetracht der schweren Funktionsstörungen des Klägers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht geeignet ist, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abzuwenden oder eine Wiederherstellung zu erreichen. Der Kläger war bzw. ist prognostisch nicht wieder in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu integrieren. Es wird hier nicht darauf abgestellt, ob die Reha-Leistung überhaupt eine positive Wirkung hat. Aus Sicht des Rentenversicherungsträgers kann eine Reha-Leistung nur dann voraussichtlich erfolgreich sein, wenn die Wiedereingliederung in den ersten Arbeitsmarkt prognostisch möglich erscheint, was aber gerade vorliegend nicht der Fall war bzw. ist.
Zu Recht hat die Beklagte auch den Reha-Bedarf nach den Vorschriften des SGB IX zu Lasten eines anderen Reha-Trägers geprüft (§ 14 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 4, 5 Nr. 1 SGB IX) und ausgeschlossen. Reha-Träger können nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 5 Nr. 1 SGB IX für Leistungen der medizinischen Rehabilitation auch die gesetzlichen Krankenkassen (§ 6 Nr. 1 SGB IX), die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 6 Nr. 3 SGB IX), die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung sein und ferner die Träger der Kriegsopferversorgung, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe (bei seelischer Behinderung von Kindern und Jugendlichen) sowie die Träger der Eingliederungshilfe (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX). Soweit der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, finden sich die Leistungsvoraussetzungen seit dem 01.01.2020 nicht mehr im SGB XII, sondern in den Vorschriften der §§ 99 ff. SGB IX. Der Eingliederungshilfeträger erbringt Leistungen der medizinischen Rehabilitation als Eingliederungshilfeleistungen nach §§ 90, 109 SGB IX, wenn eine Zuständigkeit der vorrangig genannten Träger nicht in Betracht kommt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist aufgrund der Neukonzipierung des Rechts der Eingliederungshilfe die ursprüngliche Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für Eingliederungshilfeleistungen entfallen. Der Sozialhilfeträger ist kein Rehabilitationsträger mehr (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX). Die Leistungen der Eingliederungshilfe nach Teil 2 des SGB IX sind nunmehr ausdrücklich aus dem Recht der Sozialhilfe herausgelöst worden und werden auf Grundlage eines vom Gesetzgeber neu geschaffenen Leistungssystems von einem anderen Leistungsträger, dem Eingliederungshilfeträger, erbracht.
Die Trägerzuständigkeit im Einzelfall richtet sich nach der Ursache der Behinderung, nach dem Versicherungsstatus und ggf. der Bedürftigkeit der betroffenen Person.
Die private Krankenkasse des Klägers scheidet als Reha-Träger nach SGB IX aus. Der Reha-Bedarf fällt auch nicht in den Zuständigkeitsbereich des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung.
Der Kläger verkennt in seinem Verweis auf § 42 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX (in der Fassung vom 02.06.2021, gültig ab 10.06.2021) Folgendes: Diese Regelung kann nicht isoliert gesehen werden kann, sondern die Zuständigkeit des Reha-Trägers richtet sich nach der Ursache der Behinderung, nach dem Versicherungsstatus und ggf. nach der Bedürftigkeit der betroffenen Person. Innerhalb der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestimmt § 42 SGB IX bereichsübergreifend Ziele und Umfang der medizinischen Rehabilitation für alle in Betracht kommenden Rehabilitationsträger, ohne selbst Leistungsgesetz zu sein.
Erst mit Inkrafttreten der aus dem SGB XII herausgelösten und in das SGB IX eingefügten Eingliederungshilfe zum 01.01.2020 ist das SGB IX auch zum Leistungsgesetz geworden. Dies gilt aber nur dann, wenn der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist. Ansonsten bleibt es – auch nach Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) – bei dem vorhandenen gegliederten System. Danach sind Art, Umfang und Voraussetzungen der Leistungen der medizinischen Rehabilitation in den unterschiedlichen Leistungsgesetzen der unterschiedlichen Träger geregelt. Die Vorschriften des SGB IX gelten jedoch für alle Träger der medizinischen Rehabilitation, soweit sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt (vgl. § 7 SGB IX). Abweichungen können sich aus den unterschiedlichen Rehabilitationszielen der einzelnen Rehabilitationsträger und aus versicherungsrechtlichen Einschränkungen im Hinblick auf den anspruchsberechtigten Personenkreis ergeben. § 42 SGB IX ist daher immer im Zusammenhang mit den jeweiligen Vorschriften über die medizinische Rehabilitation des im Einzelfall zuständigen Leistungsträgers zu sehen. Die Leistungsvoraussetzungen für die persönliche Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation werden nicht in § 42 SGB IX geregelt. Dies erfolgt vielmehr in den jeweiligen Leistungsgesetzen der zuständigen Träger. Soweit der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, finden sich die Leistungsvoraussetzungen seit dem 01.01.2020 nicht mehr im SGB XII, sondern in den Vorschriften der §§ 99 ff. SGB IX. Soweit der Sozialhilfeträger für die medizinische Rehabilitation zuständig ist, benennt § 90 Abs. 2 SGB IX die Ziele der medizinischen Rehabilitation für den Bereich der Eingliederungshilfe abweichend von § 42 SGB IX.
Der Begriff der medizinischen Rehabilitation wird in § 42 SGB IX weder definiert noch näher bestimmt. Abgrenzungsprobleme bestehen daher insbesondere zu Maßnahmen der kurativen Krankenbehandlung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V). zu Maßnahmen der beruflichen und sozialen Teilhabe und zu Maßnahmen der aktivierenden Pflege (SGB XI). Die Beurteilung der Frage, ob eine Leistung der medizinischen Rehabilitation oder anderen Reha-Bereichen zuzuordnen ist, erfolgt letztlich anhand der Zielsetzung und dem Schwerpunkt der Maßnahme. Zu den medizinischen Leistungen, die grundsätzlich nicht in den Bereich der Rehabilitation fallen, gehören insbesondere die kurative Krankenbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation gegenüber einer Kranken- bzw. Heilbehandlung ist immer dann erforderlich, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen erbringt, die medizinische Behandlungselemente enthalten, aber nicht ausschließlich einer kurativen Kranken- bzw. Heilbehandlung zuzuordnen sind. Ist das vorrangige Ziel der Behandlung die Heilung, Beseitigung oder Vermeidung einer Verschlimmerung einer Erkrankung, handelt es sich um Krankenbehandlung. Geht es dagegen um das Beseitigen, Vorbeugen, Verbessern oder Abwenden von wesentlichen Verschlechterungen von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen als mögliche Folge von Krankheit, handelt es sich um medizinische Rehabilitation. Während bei der Krankenbehandlung der Schwerpunkt auf der ärztlichen Behandlung liegt, ist für die medizinische Rehabilitation häufig ein Gesamtkomplex ineinandergreifender Leistungen charakteristisch. Liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf nichtärztlich erbrachten Therapieanteilen, handelt es sich meist um eine medizinische Rehabilitation. Anhaltspunkte für die Abgrenzung ergeben sich auch aus den Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften ergeben, hier aus den „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ vom 2. November 1995. Danach ist die Phase B leistungsrechtlich der Krankenhausbehandlung gem. 3 39 SGB V zuzuordnen. Da der Kläger hier jedoch privat krankenversichert war bzw. ist, scheidet zwar die Kostenübernahme durch eine gesetzliche Krankenkasse aus, nicht jedoch die leistungsrechtliche Zuordnung zur Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 99 ff. SGB IX
§§ 90, 109 SGB IX, wenn eine Zuständigkeit der vorrangig genannten Träger nicht in Betracht kommt. Nach der Rechtsprechung des BSG
§ 10 SGB VI
§ 15 SGB IX
§ 15 SGB VI
§ 11 SGB VI
§ 42 SGB IX
§ 7 SGB IX
§ 39 SGB V
§ 42 Absatz Nr. 2 SGB IX
§ 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG
§ 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX
§ 18 Abs. 6 Satz 2 SGB IX
§ 42 ff SGB IX
§ 15 Abs. 2 und 3 SGB VI
§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VI
§ 9 Abs. 2 SGB VI
§ 12 Abs. 1 SGB VI
§ 10 Abs. 1 SGB VI
§ 5 Nr. 1 SGB IX
§ 6 Nr. 1 SGB IX
§ 6 Nr. 3 SGB IX
§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX
§ 42 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX
§ 90 Abs. 2 SGB IX

Zitierte Entscheidungen: B 5 R 8/14 R
14 Reg 10/96