Landessozialgericht NRW (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2026-01-21, Aktenzeichen L 10 KR 606/24 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0121.L10KR606.24KH.00

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 10.07.2024 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 7.185,99 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommenes Krankenhaus. Dort nahm sie auf Einweisung des diensthabenden Notarztes am 30.04.2019 den bei der Beklagten versicherten G. A. (* 00.00.0000) unter der Diagnose einer organischen affektiven Störung (F06.3) in ihrer Klinik für Allgemein- und Gerontopsychiatrie auf und behandelte ihn bis zum 15.05.2019 sowie erneut vom 17.05.2019 bis 18.06.2019 vollstationär. In der Zwischenzeit verlegte sie den Versicherten vorübergehend zur Durchführung einer Operation auf die unfallchirurgische Station.
Nach Entlassung rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten insgesamt 9.470,44 € ab (Rechnung vom 08.08.2019 84 Jahre>). Dabei kodierte sie als Hauptdiagnose ein primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet, ohne Wirkungsfluktuation (G20.90), sowie als Nebendiagnosen u.a. eine Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (F02.3*).
Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Abrechnungsprüfung. Dies teilte der MDK der Klägerin mit und bat zugleich um Übersendung näher bezeichneter Unterlagen bis zum 14.10.2019 (Prüfanzeige vom 16.08.2019, bei der Klägerin eingegangen am 19.08.2019; auf deren Inhalt wird verwiesen). Die Klägerin gab verschiedene Befund- und Behandlungsunterlagen am 13.09.2019 zur Post auf, adressierte diese aber an eine falsche Postleitzahl („N01 QQ.“ statt „N02 QQ.“), weshalb sie (zunächst) nicht bei dem MDK eingingen. Der MDK gab den Auftrag daraufhin an die Beklagte zurück, da die Krankenhausakte nicht vorhanden und kein Unterlageneingang zu verzeichnen sei (Schreiben vom 16.10.2019).
Die Beklagte teilte der Klägerin hierauf mit, dass diese die angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht übersandt habe. Die Prüfung habe sich auf die Verweildauer über den 31.05.2019 hinaus sowie die Kodierung der Hauptdiagnose und der Nebendiagnose F02.3* bezogen. Nach entsprechender Korrektur ergebe sich die PEPP PA15C (Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems ohne bestimmte Demenzerkrankungen, ohne komplizierende Konstellation, Alter < 85 Jahre) und resultiere ein Erstattungsanspruch i.H.v. 7.185 € zuzüglich aller fallindividuellen Zu- und Abschläge. Die Beklagte bat um eine entsprechende Gutschrift, andernfalls werde sie ihren Erstattungsanspruch aufzurechnen. Das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V sei nach Verstreichen der Frist beendet (leistungsrechtliche Entscheidung, versandt als KAIN-Mitteilung am 19.10.2019).
Die Klägerin wies die Beklagte am 21.10.2019 telefonisch darauf hin, dass sie die Unterlagen fristgerecht abgesandt habe.
Am 06.12.2029 gingen die Unterlagen schließlich bei dem MDK ein, der sie mit Post vom selben Tage an die Klägerin zurücksandte (Eingang bei der Klägerin am 12.12.2019). Die „Frist/Fristverlängerung“ zur Einreichung der Unterlagen sei am 25.11.2019 abgelaufen, es liege kein aktueller Auftrag der Beklagten vor. Die Klägerin möge „das weitere Procedere“ mit der Beklagten klären. Zusätzlich wies die Beklagte die Klägerin erneut auf den ihr danach zustehenden Erstattungsanspruch hin (KAIN-Mitteilung am 11.12.2019).
In der Folge kam es zu telefonischem Austausch zwischen den Beteiligten. Die Klägerin teilte der Beklagten darin mit, dass sie die Unterlagen fristgerecht abgesandt habe und zahlte die Fortsetzungspauschale von 300 € (§ 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016). Die Beklagte beauftragte erneut den MDK (16.12.2019) und teilte dies der Klägerin wiederum telefonisch mit (ebenfalls 16.12.2019) mit, die daraufhin die Unterlagen erneut an den MDK versandte (18.12.2019). Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung auch erneut an, Unterlagen forderte er aber nicht erneut an („Anzeige zur Erweiterung des Prüfgegenstandes nach § 6 PrüfvV“ vom 17.12.2019, bei der Klägerin eingegangen am 19.12.2019).
Der (nunmehr) Medizinische Dienst (MD) gab den Prüfauftrag erneut an die Beklagte zurück (Schreiben vom 08.01.2020) und teilte hierzu Folgendes mit:
„Laut mündlicher Mitteilung der KK wurde klinikseits zwei Mal eine Verlängerung der Unterlagenvorlagenfrist (§ 7 Abs. 2 PrüfvV) durch die Klinik beantragt, jeweils wurden die angeforderten Unterlagen durch die Klinik nicht zeitgerecht vorgelegt. Laut PrüfvV ist ‚nach Ablauf der Frist von Satz 7 eine Übersendung von Unterlagen durch das KH ausgeschlossen‘. Aufgrund dessen kann eine Begutachtung durch den MD nicht erfolgen.“
Daraufhin teilte die Beklagte wiederum der Klägerin mit, dass laut MDK ist keine weitere Begutachtung möglich sei; die angeforderten Unterlagen seien dem MDK nicht fristgerecht übersandt worden. Im Übrigen wiederholte sie ihre leistungsrechtliche Entscheidung vom 18.10.2019 einschließlich der Bitte um eine Gutschrift sowie der Ankündigung, andernfalls aufzurechnen (weitere leistungsrechtliche Entscheidung, versandt als KAIN-Mitteilung am 11.01.2020).
Schließlich rechnete die Beklagte den geltend gemachten Erstattungsbetrag gegen andere, unstreitige Vergütungsforderungen (Rechnungs-Nr. N03 und N04) der Klägerin auf (Verrechnungsmitteilung vom 18.03.2020).
Die Klägerin hat am 19.04.2021 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben.
Sie hat vorgetragen, der Beklagten stehe der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu. Trotz Zahlung der Fortsetzungspauschale und erneutem Versand der Unterlagen habe die Beklagte rechtswidrig eine Begutachtung verweigert. Daher sei sie mit ihren medizinischen Einwendungen ausgeschlossen. Insoweit greife der Rechtsgrundsatz des § 162 BGB.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.185 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.03.2020 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat vorgetragen, die angeforderten Unterlagen seien nicht rechtzeitig beim MDK eingegangen. Dies führe zu einem Ausschluss der nach Fristablauf eingegangenen Unterlagen. Die Klägerin sei daher lediglich auf den unstreitigen Betrag zu verweisen. Es liege in der Risikosphäre der Klägerin, wenn sie Unterlagen an eine fehlerhafte Postleitzahl adressiere und diese daher erst verspätet beim MDK eingingen.
Das Sozialgericht hat die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 7.185,99 € nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 10.07.2024). Zwar könne die Klägerin keine Rechte daraus herleiten, dass die Beklagte die Prüfung der eingereichten Unterlagen verweigert habe, die Beklagte könne allerdings den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht mit Erfolg geltend machen. Die angeforderten Unterlagen seien, was zwischen den Beteiligten nicht im Streit stehe, erst am 06.12.2019 bei dem MDK eingegangen und damit nach Ablauf sowohl der Frist von acht Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung und auch der weiteren Frist von sechs Wochen für die Fortsetzung des Prüfverfahrens. Es fehle jedoch an einer abschließenden Leistungsentscheidung der Beklagten nach Maßgabe der PrüfvV 2016 mit der Folge, dass die Beklagte einen Erstattungsanspruch nicht habe geltend machen können und auch nicht mehr geltend machen könne. Eine Entscheidung des MDK zur Wirtschaftlichkeit oder zur Korrektur der Abrechnung liege gerade nicht vor, wenn der MDK wegen fehlender Unterlagen überhaupt kein Gutachten erstelle und es damit der Krankenkasse an einer Grundlage für ihre Entscheidung fehle. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe der MDK auch keine Prüfung nach Maßgabe der PrüfvV 2016 vorgenommen und der Beklagten dementsprechend auch kein Prüfergebnis mitgeteilt. Vielmehr habe der MDK der Beklagten den Auftrag mangels Eingangs der angeforderten Unterlagen zurückgegeben. Die Erstellung eines Gutachtens wäre dem MDK auch auf Basis der Daten nach § 301 SGB V sowie sonstiger, bei der Beklagten bereits erfasster Daten aus dem Versicherungsverhältnis möglich gewesen.
Gegen das ihr am 12.09.2024 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer am 10.09.2024 eingelegten Berufung.
Sie wendet ein, dass eine Prüfung des MDK sehr wohl vorliege; eine solche sei einer konkreten Unterlagenanforderung schon immanent. Insoweit ein MDK-Gutachten in der üblichen Form zu erwarten, könne nur Formalismus sein und sei nirgends geregelt oder vorgeschrieben. Auch sei ihre leistungsrechtliche Entscheidung konform des § 8 PrüfvV 2016 ergangen. Im Normtext werde ein Gutachten des MDK nicht erwähnt, der Überschrift komme keine normative Wirkung zu. Eine Prüfung sei dem MDK offensichtlich nicht allein anhand der Daten nach § 301 SGB V möglich gewesen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 10.07.2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Es fehle an einer abschließenden Leistungsentscheidung der Beklagten nach Maßgabe der PrüfvV 2016. Die Überschrift des § 8 PrüfvV 2016 sei bereits Teil der durch die Vertragsparteien vorgegebenen, normativen Regelung, denn es seien gerade die Vertragsparteien gewesen, die diesen einschließlich der Überschrift vereinbart hätten. Durch den MDK sei keine Prüfung erfolgt. Dass dem MDK keine Prüfung möglich gewesen wäre, sei unzutreffend, dieser habe sie nur schlicht nicht vorgenommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- sowie der beigezogenen Akten der Beteiligten. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 10.07.2024 ist zulässig und begründet.
1. Streitgegenstand ist der mit der Klage geltend gemachte Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung von 7.185 € aus denjenigen Behandlungsfällen, gegen die die Beklagte mit dem geltend gemachten Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten A. aufgerechnet hat (s. dazu die Verrechnungsmitteilung der Beklagten vom 18.03.2020 nebst Anlagen). Diese Vergütungsansprüche sind zwischen den Beteiligten unstreitig, eine nähere Prüfung zur Höhe der streitigen Beträge erübrigt sich deshalb (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 28/18 R -, Rn. 11 m.w.N.).
Soweit der Tenor im schriftlichen Urteil des Sozialgerichts auf Verurteilung zur Zahlung von 7.185,99 € lautet, geht der Senat von einem bloßen Tippfehler aus. Letztlich mag dies dahinstehen, weil das Urteil des Sozialgerichts aus den nachfolgenden Gründen ohnehin der Aufhebung unterliegt.
Die streitgegenständlichen Vergütungsforderungen sind in der streitbefangenen Höhe nicht durch die Aufrechnung der Beklagten erloschen (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 389, 387 BGB).
2. Bedenken gegen die formelle Rechtmäßigkeit der Aufrechnung bestehen nicht. Insbesondere war die Beklagte zur Aufrechnung berechtigt, obwohl der MDK/MD keine gutachtliche Stellungnahme erstattet, sondern den Prüfauftrag letztlich unverrichteter Dinge an die Beklagte zurückgegeben hat. Es fehlt deshalb nicht an einer leistungsrechtlichen Entscheidung der Beklagten i.S.d. PrüfvV 2016.
Die maßgeblichen Regelungen der PrüfvV 2016 hierzu lauten auszugsweise:
§ 8
Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten
1Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. 2Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. 3Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 zu erfolgen. 4Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist. […]
§ 10
Zahlungs- und Aufrechnungsregeln
1Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. […]
Die Anwendung der normvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV 2016 unterliegt dabei den allgemein für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Es ist nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 22; Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R - Rn. 25 f.; beide m.w.N.).
(1) Nach seinem Wortlaut verlangt § 8 S. 1 PrüfvV 2016 nichts weiter, als dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen hat. Dies ist hier geschehen, die Beklagte teilte der Klägerin per KAIN-Nachricht am 19.10.2019 mit, dass der MDK ihr mitgeteilt habe, dass die Klägerin die angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht übersandt habe. Aufgrund der Kürzung der Verweildauer, Änderung der Hauptdiagnose in die F06.3 und der Streichung der Nebendiagnose F02.3 ergebe sich eine andere Abrechnung (PEPP PA15C), woraus ein Erstattungsanspruch i.H.v. 7.185 € zzgl. aller fallindividuellen Zu- und Abschläge resultiere.
Dass eine leistungsrechtliche Entscheidung i.S.d. § 8 S. 1 PrüfvV 2016 nur aufgrund einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK ergehen dürfte, lässt sich dem Wortlaut der Vorschrift dagegen nicht entnehmen.
(2) Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Überschrift zu § 8 PrüfvV 2016. Zwar lautet diese: „Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten“. Auch ist der Klägerin zuzugeben, dass es sich um eine von den Vertragsparteien mitvereinbarte und damit gleichsam amtliche Überschrift handelt. Amtliche Überschriften sollen als vielfach nur prägnante Kurzbezeichnungen des wesentlichen Regelungsgehalts aber keine abschließende Aussage über die Reichweite einer Vorschrift machen (BGH, Urteil vom 13.10.2004 - I ZR 49/03 -, juris Rn. 41; zu amtlichen Gesetzesüberschriften vgl. auch BMJ, Hdb. der Rechtsförmlichkeit, 4. Aufl. 2024, Rn. 378, 380). Eine amtliche Überschrift gehört danach zwar zum Inhalt der entsprechenden Regelung und kann zu deren Auslegung heranzuziehen sein, bei einem Widerspruch zwischen Wortlaut und Überschrift ist dem Wortlaut jedoch der Vorrang einzuräumen, weil die Überschrift wegen ihrer Aufgabe, den Regelungsinhalt allgemein zu kennzeichnen, gewöhnlich einen Kompromiss zwischen Genauigkeit und Länge erfordert (BFH, Urteil vom 25.07.2012 - I R 101/10 -, juris Rn. 22; Urteil vom 19.11.2003 - IX R 67/00 -, juris Rn. 13; Urteil vom 11.01.1984 - II R 187/81 - juris Rn. 18; vgl. aber auch BFH, Urteil vom 24.01.2008 - III R 9/05 R - juris Rn. 11: Heranziehung der Überschrift überhaupt nur, soweit der Wortlaut mehrdeutig ist). Dies gilt jedenfalls dann, wenn eine nach der Überschrift mögliche Auslegung im Wortlaut der Vorschrift selbst - wie hier - keinen Niederschlag gefunden hat (strenger: BFH, Urteil vom 25.07.2012, a.a.O.: stets). Dementsprechend bildet der adverbiale Zusatz „nach MDK-Gutachten“ auch vorliegend nur den Regelfall ab, in dem der MDK ein seitens der Krankenkasse angefordertes Gutachten auch tatsächlich erstellt, nicht aber Fälle wie den vorliegenden, in dem eine MDK-Prüfung scheitert.
(3) Weiter sprechen auch Sinn und Zweck des § 8 PrüfvV 2016 gegen die Auslegung der Klägerin. Selbst wenn der Anwendungsbereich des § 8 PrüfvV 2016 angesichts der Überschrift im Ausgangspunkt auf leistungsrechtliche Entscheidungen der Krankenkassen „nach MDK-Gutachten“ beschränkt wäre, wäre angesichts von Sinn und Zweck vielmehr eine erweiternde Auslegung zu erwägen, wonach auch leistungsrechtliche Entscheidungen der Krankenkasse, die ergehen, nachdem eine Prüfung i.S.d. PrüfvV 2016 aus Gründen nicht zustande gekommen ist, die in die Verantwortungs- und Risikosphäre des Krankenhauses fallen, entsprechend § 8 PrüfvV zu behandeln wären (zur Prüfung einer erweiternden Auslegung der PrüfvV 2014 vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R -, Rn. 11).
Ziel des in der PrüfvV vereinbarten Prüfverfahrens ist nach der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG die Regelung eines effizienten, konsensorientierten Verfahrens der Prüfungen. Entsprechend diesem Regelungszweck beendet die Mitteilung der abschließenden Entscheidung das Prüfverfahren und verzichtet die Krankenkasse damit auf den weiteren Lauf der Frist aus § 8 S. 3 PrüfvV 2016 (BSG, Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R -, Rn. 18 f.). Zudem schafft die Mitteilung der abschließenden Entscheidung Klarheit, welche der benannten Prüfgegenstände von der KK nach der Prüfung beanstandet und der Vergütungsforderung entgegengehalten werden (BSG, a.a.O. Rn. 20 ff.). Diese Regelungsziele greifen aber nicht nur dann durch, wenn der MDK tatsächlich eine gutachtliche Stellungnahme vorgelegt hat, sondern auch dann, wenn er eine solche nicht erstatten kann, etwa weil die Übermittlung der Unterlagen aus in die Verantwortungssphäre des Krankenhauses fallenden Gründen fehlschlägt (dazu unten 3a), ebenso aber auch, wenn beispielsweise das Krankenhaus eine Mitwirkung am Prüfverfahren von vorneherein verweigert. Es ist kein sachlicher Grund erkennbar, weshalb die Vereinbarungsparteien den Krankenkassen das scharfe Schwert der Aufrechnungsbefugnis nach § 10 S. 1 PrüfVV 2016 (zur Verbindung von dessen Anwendungsbereich mit dem des § 8 PrüfvV 2016 vgl. auch BSG, Urteil vom 28.08.2024, a.a.O. Rn. 23; Urteil vom 16.07.2025 - B 1 KR 22/24 R -, Rn. 33) gerade in den zuletzt genannten Fällen hätte vorenthalten wollen. Zu Ende gedacht unterlägen leistungsrechtliche Entscheidungen wie die im vorliegenden Fall nach der Gegenauffassung auch den weiteren Bindungen des § 8 S. 2 bis 4 PrüfvV 2016 nicht, was dem gerade genannten Regelungsziel des § 8 PrüfvV 2016 ebenfalls zuwiderliefe.
Dies gilt zur Überzeugung des Senats umso mehr, wenn man sich vor Augen führt, dass die Anwendbarkeit des § 8 PrüfvV 2016 - und dies wohl auch nach Meinung der Klägerin - keinen Zweifeln unterliegen kann, wenn der MDK einen Prüfauftrag nicht bloß mangels Eingangs angeforderter Unterlagen zurückgibt, sondern zwar eine gutachtliche Stellungnahme abgibt, diese aber in der Sache etwa darauf stützt, dass eine nähere Beurteilung aufgrund fehlender Unterlagen des Krankenhauses nicht möglich sei. Dafür, ein solches "Beweislastgutachten" und die bloße Rückgabe des Prüfauftrags in Fällen wie dem vorliegenden unterschiedlich zu behandeln, ist erst recht kein Grund ersichtlich.
(4) Dass der MDK eine gutachtliche Stellungnahme nicht zwingend anhand beim Leistungserbringer erhobener Daten (§ 276 SGB V) zu erstellen hat, sondern auf der zweiten der insgesamt drei Stufen der Abrechnungsprüfung (dazu BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R -, Rn. 16; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R -, Rn. 21 ff.; Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, Rn. 29; vgl. auch Urteile des Senats vom 19.03.2025 - L 10 KR 9/24 KH -, juris Rn. 40; und vom 16.08.2023 - L 10 KR 941/21 KH -, juris Rn. 36 -; jeweils m.w.N.) eine Prüfung auch allein aufgrund der Abrechnungsdaten und der Krankenkasse bereits vorliegender Erkenntnisse stattfinden kann, begründet keine andere Beurteilung. Vielmehr ist eine Krankenkasse im Ausgangspunkt schon nicht verpflichtet, überhaupt ein Prüfverfahren nach der PrüfvV 2016 einzuleiten (BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R -, Rn. 26 ff.), sondern nur dann, wenn sie zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich hält, die das Krankenhaus nach § 276 Abs. 2 S. 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK übermitteln muss, nicht aber der Krankenkasse (a.a.O. Rn. 28). Eine Verpflichtung, in jedem Fall eine Prüfung durch den MDK auf zweiter Stufe vornehmen zu lassen, ergibt sich hieraus nicht.
Selbst dann, wenn die Krankenkassen von der Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens von vorneherein absehen, sind sie mit ihren Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses auch nicht ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 22.06.2022, a.a.O. Rn. 31). Lediglich die Amtsermittlungspflicht ist auf die Einwände der Krankenkasse beschränkt; allein die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, scheidet aus (BSG, a.a.O. Rn. 32 ff.). Ebendiese Daten sind vorliegend aber bereits nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 präkludiert (dazu sogleich 3a).
Dass zweifelhaft ist, ob eine Prüfung allein auf zweiter Stufe überhaupt in den Anwendungsbereich der PrüfvV 2016 fällt (vgl. dazu § 2 Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2016: „und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert“), ist in diesem Zusammenhang ohne Belang.
3. Die Aufrechnung ist auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die erforderliche Aufrechnungslage lag vor. Der Beklagten stand als Gegenforderung der geltend gemachte Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten A. zu.
Zahlungen ohne Rechtsgrund begründen einen Erstattungsanspruch des Zahlenden gegenüber dem Zahlungsempfänger, sei es nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches oder nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 812 ff BGB (BSG, Urteil vom 07.03.2023 - B 1 KR 3/22 R -, Rn. 13 m.w.N. ).
Rechtsgrundlage des von einem Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird. Die Krankenhausbehandlung umfasst dabei im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V). Ein Vergütungsanspruch setzt danach voraus, dass die Krankenhausbehandlung dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprach, die vollstationäre Leistungserbringung erforderlich war (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V) und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht wurden (BSG, Urteil vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R, Rn. 10 m.w.N. ; zur Ermittlung der abzurechnenden Vergütung anhand u.a. der zu kodierenden OPS vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 15 ff.).
Die Prüfung des Vergütungsanspruchs unterliegt dabei vorliegend Einschränkungen. Die seitens des MDK angeforderten Unterlagen (Prüfanzeige vom 16.08.2019) unterliegen der Präklusion, weil sie nicht fristgerecht dort eingegangen sind (dazu a). Aus Treu und Glauben folgt nichts anderes (dazu b). Die Klägerin hat danach Anspruch allein auf den unstreitigen Teil ihres ursprünglichen Rechnungsbetrags (dazu c).
a) Nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 ist die Klägerin mit den seitens des MDK unter dem 16.08.2019 angeforderten Unterlagen präkludiert, weil diese nicht innerhalb der gesetzten Frist dort eingegangen sind (zu den Rechtsfolgen ausführlich BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R -, Rn. 10 ff.). Die maßgeblichen Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 lauten:
§ 7
Durchführung der Prüfung
2) […] 2Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen. 4Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. 5Die vom MDK angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MDK innerhalb der Frist des Satzes 4 zugegangen sein. 6Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. 7Liefert das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen innerhalb von weiteren 6 Wochen nach, wird das Prüfverfahren fortgesetzt, sofern das Krankenhaus vor der Nachlieferung die Krankenkasse informiert und für die Fortsetzung des Prüfverfahrens eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse entrichtet hat. 8Nach Ablauf der Frist von Satz 7 ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen. 9Ein Anspruch auf den dann noch strittigen Rechnungsbetrag besteht nicht. 10Die Frist nach § 8 Satz 3 verlängert sich entsprechend, maßgeblich ist der Zeitpunkt der vollständigen Erfüllung der Voraussetzungen nach Satz 7.
aa) Danach gingen die angeforderten Unterlagen nicht innerhalb der Achtwochenfrist nach § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 bei dem MDK ein. Die Prüfanzeige des MDK nebst Unterlagenanforderung vom 16.08.2019 ging der Klägerin am 19.08.2019 zu. Dies lässt sich dem Inhalt der von der Klägerin übersandten Krankenhausverwaltungsakte entnehmen, denn auf dem dort verakteten Exemplar der Prüfanzeige ist ein entsprechender Eingangsstempel angebracht. Die Achtwochenfrist des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 endete danach mit Ablauf des 14.10.2019 (§ 69 Abs. 1 S. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB). Die Unterlagen gingen bei dem MDK dagegen erst am 06.12.2019 ein. Der entsprechende DIN-A4-Briefumschlag befindet sich ebenfalls bei der Krankenhausverwaltungsakte, darauf angebracht ist ein Eingangsstempel des MDK von ebendiesem Tag.
Damit hat die Klägerin die Unterlagen auch nicht „innerhalb von weiteren sechs Wochen“ nachgeliefert. Zwar mag ein verspäteter Zugang der Unterlagen einer „Nachlieferung“ gegebenenfalls gleichstehen, sofern auch die weiteren Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 erfüllt sind (vgl. dazu auch § 7 Abs. 2 S. 10 PrüfvV 2016), auch die weiteren sechs Wochen wären aber jedenfalls mit dem 25.11.2019 abgelaufen.
bb) Dass die Klägerin die Unterlagen wohl schon am 13.09.2019 auf den Postweg gab, ist ohne Belang. Vielmehr verlangt § 7 Abs. 2 S. 5 PrüfvV 2016 ausdrücklich, dass die Unterlagen dem MDK innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2016 zugegangen sein müssen (zur PrüfvV 2014 ebenso bereits BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R -, Rn. 20). Die Übermittlung der Unterlagen fällt dabei in die Verantwortungssphäre der Klägerin (vgl. BSG, a.a.O. Rn. 22). Für die Sechswochenfrist nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV 2016 kann aufgrund des systematischen Zusammenhangs nichts anderes gelten.
cc) Die Klägerin hat die Fristversäumnis auch zu vertreten. Die materielle Präklusionswirkung tritt dann nicht ein, wenn die verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R -, Rn. 24 ff.). Dabei kann sich der Bürger in Fristsachen auch grundsätzlich auf die üblichen Postlaufzeiten verlassen (BSG, a.a.O. Rn. 35). Vorliegend trifft die Beklagte aber ein Verschulden am nicht fristgerechten Zugang der Unterlagen, weil sie diese falsch adressierte, namentlich eine falsche Postleitzahl angab („N01 QQ.“ statt „N02 QQ.“). Der Adressaufkleber findet sich noch auf dem erwähnten Briefumschlag bei der Krankenhausverwaltungsakte. Eine Wiedereinsetzung in die Frist zur Unterlagenübersendung findet nicht statt (dazu BSG, a.a.O. Rn. 25).
b) Aus Treu und Glauben ergibt sich keine andere Beurteilung (zur Anwendung von Treu und Glauben in Abrechnungsstreitigkeiten vgl. Urteil des Senats vom 17.01.2024 - L 10 KR 7/22 KH -, juris Rn. 48). Der Grundsatz strikter Maßgeblichkeit der (materiellen) Rechtslage kann aber nur in Ausnahmefällen durch Grundsätze des Vertrauensschutzes modifiziert werden. Die Rechtsordnung sanktioniert widersprüchliches Verhalten eines Beteiligten nicht grundsätzlich mit einem automatischen Rechtsverlust, sondern widersprüchliches Verhalten ist erst dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024, a.a.O. Rn. 44 m.w.N.).
aa) So liegt es hier nicht. Zwar hat die Beklagte nach Aktenlage die Klägerin zuletzt in einem Telefonat vom 16.12.2019 und damit bereits nach Ablauf der Acht- wie auch der weiteren Sechswochenrist (dazu oben a/aa) aufgefordert, die Unterlagen erneut an den MDK zu übermitteln; sie habe diesem einen „Folgeauftrag“ erteilt. Dies ergibt sich sowohl aus der Krankenhausakte der Klägerin (dort Bl. 15: „Anruf von Herr […] [Beklagte]: bitte die Unterlagen erneut an den MDK schicken“) als auch dem Verwaltungsvorgang der Beklagten (dort S. 28: „KHS-Verwaltung […] tel. über MDK-Folgeauftrag informiert. Sie wird KH-Unterlagen a.d. MDK senden.“). Die materielle Präklusion nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2026 steht aber nicht zur Disposition der Beteiligten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R -, Rn. 17). Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, dass die irrige Mitteilung der Beklagten aus dem Telefonat vom 18.12.2019, die Klägerin könne die Unterlagen erneut an den MDK übersenden, schutzwürdiges Vertrauen aufseiten der Klägerin hätte begründen können. Es handelt sich bei Krankenhäusern und Krankenkassen um professionelle Verfahrensbeteiligte, die aufgrund ihres Fachwissens in der Lage sind, die Regelungen der PrüfvV auch ohne anwaltliche Hilfestellung zu verstehen und umzusetzen sowie das Verfahren konsensorientiert durchzuführen (vgl. zum Erörterungsverfahren BSG, Urteil vom 14.11.2024 - B 1 KR 32/23 R -, Rn. 20 m.w.N.). Dass die Klägerin die Unrichtigkeit der Mitteilung der Beklagten scheinbar nicht erkannt hat, geht danach zu ihren Lasten, jedenfalls soweit es die Zwecke der Abrechnungsprüfung angeht. Irgendwelche weiteren Schäden der Klägerin stehen nicht zur Beurteilung des Senats.
bb) Darauf, inwieweit der MDK sich widersprüchlich verhielt, als er die Prüfung der Klägerin unter dem 16.12.2019 zunächst erneut anzeigte - seinerzeit allerdings ohne erneute Unterlagenanforderung -, den Prüfauftrag dann aber unter Verweis auf die Fristversäumnis wieder zurückgab, kommt es schon deshalb nicht an, weil ein etwaiges Verschulden des MDK der Beklagten nicht zuzurechnen wäre. Der MDK ist mit den Krankenkassen organisatorisch oder rechtlich nicht weitergehend verbunden und unterliegt auch im Einzelfall keinem Weisungsrecht der Krankenkassen (Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 278 Rn. 6 m.w.N.); er wird aufgrund eines Prüfauftrags der Krankenkasse nicht zu dessen Organ, Vertreter oder Erfüllungsgehilfen (BSG, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R -, juris Rn. 17).
c) Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus gemäß § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag, hier also denjenigen, der sich unter Kürzung der Verweildauer, soweit sie über den 31.05.2019 hinaus andauerte, Änderung der Hauptdiagnose G20.90 und Streichung der Nebendiagnose F02.3* ergibt.
Die durch § 7 Abs. 2 S. 6, 8 und 9 PrüfvV 2016 bewirkte materielle Präklusion hat zur Folge, dass die vom Krankenhaus nicht fristgerecht übermittelte Krankenhauseinweisung auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden darf. Sie ist als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R -, Rn. 36 m.w.N.).
aa) Ohne die präkludierten Unterlagen lässt sich nicht feststellen, dass der Klägerin ein Vergütungsanspruch in der abgerechneten Höhe zugekommen wäre. Insbesondere die beim Verwaltungsvorgang der Beklagten aktenkundigen Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V erlauben keine Beurteilung der Verweildauer über den 31.05.2019 hinaus sowie der Kodierung der Hauptdiagnose G20.90 und der Nebendiagnose F02.3*. Die Klägerin hat hierzu lediglich vorgetragen, dass dem MDK eine Prüfung möglich gewesen wäre, dieser sie nur schlicht nicht vorgenommen habe. Weshalb die vorliegenden Abrechnungsdaten sowie die weiteren Erkenntnisse der Beklagten, darunter die beim Verwaltungsvorgang aktenkundige Leistungsübersicht vom 13.08.2019, eine inhaltliche Prüfung der sekundären Fehlbelegung sowie der Kodierung erlaubt hätten, hat die Klägerin aber nicht dargetan.
bb) Der Präklusion unterliegen dabei insbesondere auch die im Klageverfahren übersandten „Fallzusammenfassungen“, die die Klägerin offenbar auch dem MDK übermittelt hatte. Zwar hatte der MDK derartiges nicht angefordert
- sondern lediglich „[ä]rztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen und Med.-Verordnungsblatt); OP-Bericht(e) / Eingriffsprotokoll(e) / OPS-Nachweise (inkl. Komplexbehandlung); endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e); Laborbericht(e) (u.a. Kumulativbefund); Fieberkurve(n) (u.a. Vitalparameter); Anamnesebogen / Aufnahmebefund / Einweisung; Pflegeverlaufsdokumentation, psychotherapeutische / spezialtherapeutische / Sozialdienst-Dokumentation; Dokumentation Vorgespräch“ -,
der Inhalt präkludierter Unterlagen darf aber auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen - bzw. vorliegend die schriftlichen Fallzusammenfassungen -, in das Verfahren eingeführt werden. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R -, Rn. 40 m.w.N.).
5. Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.
6. Anlass, die Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, besteht nicht. Insbesondere die Frage nach der Auslegung des § 8 PrüfvV beantwortet sich nach dem Dafürhalten des Senats unter Anwendung der anerkannten Auslegungsmethoden ohne Weiteres aus der Vorschrift selbst (vgl. B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 160 Rn. 8a m.w.N.).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 389, 387 BGB
§ 162 BGB
§ 301 SGB V
§ 8 PrüfvV
§ 276 SGB V
§ 7 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 275 Abs. 1c SGB V
§ 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 PrüfvV
§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 8 S. 1 PrüfvV
§ 17c Abs. 2 KHG
§ 8 S. 3 PrüfvV
§ 10 S. 1 PrüfVV
§ 8 S. 2 bis 4 PrüfvV
§ 276 Abs. 2 S. 2 SGB V
§ 2 Abs. 1 S. 1 PrüfvV
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV
§ 69 Abs. 1 S. 1 S. 3 SGB V
§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB
§ 7 Abs. 2 S. 10 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 5 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV
§ 7 Abs. 2 S. 6, 8 und 9 PrüfvV
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 28/18 R
B 1 KR 37/20 R
B 1 KR 33/23 R
I ZR 49/03
I R 101/10
IX R 67/00
II R 187/81
III R 9/05 R
B 1 KR 22/21 R
B 1 KR 40/24 R
B 1 KR 22/24 R
B 3 KR 7/13 R
B 3 KR 32/12 R
B 1 KR 14/12 R
L 10 KR 9/24 K
L 10 KR 941/21 K
B 1 KR 19/21 R
B 1 KR 3/22 R
B 1 KR 33/21 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 16/21 R
B 1 KR 43/20 R
L 10 KR 7/22 K
B 1 KR 32/20 R
B 1 KR 32/23 R
B 3 KR 23/05 R