Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2005-02-21, Aktenzeichen S 11 KA 2170/03

Tenor:

Tatbestand:
1
Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von orthopädischen Schuhzurichtungen in den Quartalen 3/01 und 4/01 der Versicherten der AOK Baden-Württemberg.
2
Der Kläger ist als Orthopäde in W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die AOK Baden-Württemberg beantragte mit Schreiben vom 12.02.2002 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Klägers u. a. in den Quartalen 3/01 und 4/01. Sie fügte die Verordnung von sechs Versicherten bei und verwies darauf, dass der Kläger orthopädische Schuhzurichtungen für drei Paar Schuhe und dann innerhalb des 1. Halbjahres nochmals orthopädische Schuhzurichtungen wiederum für drei Paar Schuhe verordne. Diese Verordnungsweise sei unwirtschaftlich. Auf diesen Antrag hin setzte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen Regress in Höhe von 1.536,02 EUR für das Quartal 3/01 und 1.322,66 EUR für das Quartal 4/01 fest (Beschluss vom 11.09.2002/Bescheid vom 08.10.2002). Die Verordnungsweise des Klägers bei orthopädischen Schuhzurichtungen sei bereits in früheren Quartalen Gegenstand von fünf Verfahren gewesen. Die Regresse seien in der Vergangenheit vom Beschwerdeausschuss in voller Höhe bestätigt worden. Auch das LSG habe die vorgenommenen Regelungen in seinem Urteil vom 26.07.2000 (L 5 KA 2728/99) ausdrücklich für zulässig und wirtschaftlich erklärt. Der Prüfungsausschuss habe für die Erstversorgung mit Schuhzurichtungen pro Patient drei Paar Schuhe und dann jedes weitere halbe Jahr Schuhzurichtungen für ein Paar Schuhe zuerkannt. Die darüber hinausgehenden Verordnungen würden als unwirtschaftlich beanstandet und daher gestrichen. In den einzelnen Fällen seien die nachfolgend genannten Streichungen vorzunehmen:
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Name Anzahl der paarweise verordneten Schuhzurichtungen zulässige Anzahl noch zu streichen Regress P., B. 3 Erstversorgung 19.06.2001 3 0 0 2 Zweitversorgung 07.09.2001 0 2 548,72 L., H. 3 Erstversorgung 14.05.2001 3 0 0 3 Zweitversorgung 03.09.2001 0 3 686,88 1 keine zusätzl. Vers. 01.10.2001 2 0 0 1 Viertversorgung 07.11.2001 0 1 374,54 K., L. 3 Erstversorgung 09.03.2001 3 0 0 2 Zweitversorgung 09.05.2001 0 2 verfristet 1 Drittversorgung 25.09.2001 0 1 343,11 B., B. 3 Erstversorgung 22.05.2001 3 0 0 3 Zweitversorgung 30.07.2001 0 3 1.362,96 I., B. 3 Erstversorgung 17.07.2001 3 0 0 3 Zweitversorgung 04.10.2001 0 3 1.077,92 B., H. 3 Erstversorgung 18.07.2001 3 0 0 3 Zweitversorgung 15.10.2001 0 3 1.196,64 Summe Quartal 3/2001 3.004,20 DM 1.536,02 EUR Summe Quartal 4/2001 2.586,90 DM 1.322,66 EUR
Name
Anzahl der paarweise verordneten Schuhzurichtungen
zulässige Anzahl
noch zu streichen
Regress
P., B.
3 Erstversorgung
19.06.2001
0
2 Zweitversorgung
07.09.2001
548,72
L., H.
14.05.2001
3 Zweitversorgung
03.09.2001
686,88
1 keine zusätzl. Vers.
01.10.2001
1 Viertversorgung
07.11.2001
374,54
K., L.
09.03.2001
09.05.2001
verfristet
1 Drittversorgung
25.09.2001
343,11
B., B.
22.05.2001
30.07.2001
1.362,96
I., B.
17.07.2001
04.10.2001
1.077,92
B., H.
18.07.2001
15.10.2001
1.196,64
Summe
Quartal 3/2001
3.004,20 DM
1.536,02 EUR
Quartal 4/2001
2.586,90 DM
1.322,66 EUR
4
Am 28.10.2002 erhob der Kläger Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, dass der Prüfungsausschuss seinen eigenen Maßstab nicht eingehalten habe. So habe bereits bei den Zweitverordnungen jeweils eine Zweitverordnung belassen werden müssen, da diese im nachfolgenden Halbjahr erfolgt sei. Da die Prüfung der Verordnungsweise und auch die Verordnung quartalsweise erfolgten, müsse der zeitliche Abstand auch quartalsweise/halbjahresweise betrachtet werden. Wenn drei Paar als Erstversorgung im 1. Halbjahr erfolgten, müsse eine Zweitversorgung im 2. Halbjahr möglich sein. Dabei komme es definitiv nicht auf das genaue Datum in diesem Halbjahr oder einen wöchentlichen Abstand voneinander an, da die Patienten die Schuhe im Vorgriff auf die veränderten Witterungsbedingungen benötigten und naturgemäß zwischen Verordnung und tatsächlicher Schuhzurichtung noch einige Zeit vergehe. Im Einzelnen sei auszuführen:
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Frau P. Seit dem 07.09.2001 habe Frau P. bis zum heutigen Tag keine weiteren Schuhzurichtungen erhalten, obwohl sie jedes weiter Halbjahr Anspruch hierauf gehabt hätte. Die komplette Umstellung sei demnach erfolgreich und auch wirtschaftlich. Für die antragstellende Krankenkasse seien keine Mehrkosten angefallen, da die angefallenen Kosten durch kompensatorische Einsparungen in den nachfolgenden Quartalen aufgehoben würden. Insoweit sei die eine Verordnung im 2. Halbjahr, die über den angesetzten Maßstab hinausgehe, als in diesem Einzelfall wirtschaftlich anzusehen.
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Frau L.
7
Nach den Unterlagen des Klägers seien am 03.09.2001 nur zwei Paar Schuhe verordnet worden. Bei der Patientin habe zwischenzeitlich eine Indikationsänderung vorgelegen. Der Kläger habe eine Entzündung am Fersenbein festgestellt und deshalb zweimal Schuhzurichtungen als Neuverordnung verordnen müssen. Aufgrund erneuter Probleme habe am 01.10.2001 eine Abänderung der vorhandenen Schuhzurichtungen stattgefunden. Zusätzlich sei am 07.11.2001 eine Verordnung für ein weiteres Paar Schuhe erfolgt, da die Patientin mit den Schuhen nicht ausgekommen sei. Auch hier liege im Einzelfall eine wirtschaftliche Verordnung vor, da aufgrund der veränderten Indikation eine Ergänzung dringend notwendig gewesen sei. Die Patientin habe sogar im Januar 2002 darauf bestanden, weitere zwei Paar Schuhzurichtungen zu erhalten. Hierüber sei aus Wirtschaftlichkeitsgründen eine Privatverordnung ausgestellt worden. Die Patientin habe diese Privatverordnung der AOK vorgelegt, diese habe ihr gegenüber angegeben, dass sie ab Mai wieder Berechtigung auf Schuhzurichtungen habe.
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Frau K.
9
Die Patientin leide seit Jahren an Knie- und Hüftarthrose sowie einer verschleißbedingten Erkrankung der großen Gelenke und der Achsenorgane. Die Schuhzurichtungen seien bei dieser Patientin zum Schutz und zur Vermeidung großer operativer Maßnahmen erfolgt. Es wäre sonst eine große OP der unteren Extremitäten notwendig geworden. Die Klägerin habe eine Deformität am linken Fuß, Zustand nach Mittelfußknochen Schrägfraktur und würde eigentlich schon teurere orthopädische Maßschuhe benötigen. Die Schuhzurichtungen sparten der Krankenkasse diese Kosten. Im 2. Halbjahr 2001 habe die Patientin eine Hallux valgus-Operation gehabt. Die Versorgung vom 25.09.2001 sei im 2. Halbjahr erfolgt, weshalb nach den zu Grunde liegenden Verordnungsgrenzen zulässig gewesen sei. Unabhängig hiervon sei die Verordnung als Neuverordnung zu verstehen. Die Schuhzurichtungen hätten dem postoperativen Ergebnis angepasst werden müssen. Soweit die Zweitverordnung vom 09.05.2001 als unwirtschaftlich beanstandet worden sei, führe die Tatsache, dass die Kürzung verfristet gewesen sei, nicht dazu, dass deshalb die Verordnung vom 25.09.2001 zu kürzen wäre. Diese liege im 2. Halbjahr und sei deshalb nicht zu beanstanden.
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Frau B.
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Der Patientin seien am 26.04.2001 ein Paar Schuhzurichtungen von der Reha-Klinik verordnet worden, was dem Kläger nicht bekannt gewesen sei. Hier zeige sich klar, dass die Bemessung der Verordnungsweise abwegig sei, da bei Verordnungen durch Dritte das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Bemessungskriterien quasi außer Kraft gesetzt seien. Es könne nicht angehen, dass der Patient einen Ärztetourismus betreiben könne, um sich Schuhzurichtungen verschreiben zu lassen, jedoch der einzelne Arzt in Bedrängnis komme, weil er ggfs. im Einzelfall eine Verordnung für wirtschaftlich halte. Die Verordnung am 30.07.2001 sei aufgrund geänderter Indikation erfolgt. Seitdem habe die Patientin keine Verordnungen mehr erhalten. Der Krankenkasse seien damit effektiv keine Mehrkosten entstanden.
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Frau I.
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Es habe eine Indikationsänderung vorgelegen. Hinzu sei ein Schuhkonflikt gekommen, sodass die Schuhzurichtungen hätten erneuert werden müssen. Bei der Patientin habe eine Operation wegen Krallenzehen angestanden. Zusätzlich habe eine Mittelfußentzündung behandelt werden müssen. Die anstehende Operation habe durch die Verordnung ausreichender Schuhzurichtungen trotz des Schuhkonfliktes vermieden werden können. Beachte man, dass es sich bei der anstehenden Operation um eine mittelgroße OP mit verstümmelndem Charakter gehandelt habe, sei die ausreichende Verordnung im Jahr 2001 als wirtschaftlich zu betrachten, da der Krankenkasse hierdurch erhebliche Kosten erspart geblieben seien. Bestätigt werde dies dadurch, dass wegen eines weiteren Schuhkonfliktes durch den Kläger am 01.02.2002 ein Privatrezept für zwei Paar weitere Schuhzurichtungen erstellt worden sei. Dieses Privatrezept wurde trotz der im Juli und Oktober 2001 erfolgten Verordnungen durch die AOK genehmigt. Entsprechend könnten auch die vorhergehenden Verordnungen nicht in Regress genommen werden.
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Herr B.
15
Der Patient sei Elektromeister und leide an einer Hüftarthrose, müsse jedoch den ganzen Tag über stehende und bewegende Tätigkeiten ausführen. Aufgrund der Arbeitsbelastung sei es erforderlich gewesen, weitere Schuhzurichtungen zu verordnen, da die Schuhe einem erhöhten Verschleiß unterlägen und der Patient eine umfassender Ausstattung benötige. Diese Vorgehensweise würde durch die Krankenkasse auch bestätigt. Diese habe am 08.01.2002 für zwei Paar weitere Schuhzurichtungen, die auf Privatrezept verordnet worden seien, jeweils die Genehmigung erteilt. Es sei nicht nachzuvollziehen, weshalb nunmehr diese Verordnungen in Regress genommen werden sollten.
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Mit Beschluss vom 19.03.2003 (Bescheid vom 10.04.2003) wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Soweit der Kläger darauf hinweise, dass ihm vor langem laut Bescheid drei Paar Schuhzurichtungen verordnet worden seien, laut beigefügtem Rezeptformular lediglich zwei, liege hier ein Tippfehler im Bescheid vom 08.10.2002 vor. Der im Bescheid ausgewiesene Betrag von 686,88 DM entspreche jedoch dem in Rechnung gestellten Betrag. Dieser Tippfehler mache den Bescheid selbst nicht rechtswidrig. Eine quartalsweise/halbjahresweise Betrachtungsweise der Verordnungen sei nach Ansicht des Beklagten falsch. Soweit in der Vergangenheit entschieden worden sei, dass nach der Erstausstattung eine Folgeverordnung erst wieder nach einem Halbjahr ausgestellt werden könne, könne hierunter sinnvollerweise nur ein Zeitraum von 6 Monaten gemeint sein, der zwischen beiden Verordnungen verstrichen sein müsse. Die Interpretation sei schon deshalb nicht schlüssig, weil danach die für Herrn B. ausgestellte Folgeverordnung in jedem Fall zu beanstanden wäre, da diese in demselben Quartal vorgenommen worden sei wie die Erstverordnung. Die Ausführungen, die der Kläger zu den einzelnen Patienten und Patientinnen gemacht habe, seien nicht geeignet, den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen. Dass im Fall K. der Antrag der Kasse zurückgewiesen worden sei, soweit diese eine Verordnung aus dem Quartal 2/01 beanstandet hatte, bedeute nicht, dass diese Verordnung bei der Prüfung des Zeitraums zwischen Erst- und Folgeverordnung völlig außer Acht bleiben könne. Die Festsetzung des Regresses sei nicht wegen der verfristeten Verordnung erfolgt, sondern weil der Zeitraum zwischen der Verordnung vom 10.05.2001 und 25.09.2001 weniger als 6 Monate betragen habe. Im Fall B. habe der Prüfungsausschuss die Verordnung vom 22.05.2001, die im Grunde bereits eine Folgeverordnung darstelle, als Erstversorgung angesehen und nicht beanstandet. Beanstandet worden sei nur die Folgeverordnung vom 30.07.2001. Soweit im Fall I. eine anstehende Operation als Begründung für die Mehrfachverordnung angeführt sei, könne der Beklagte hier keinen Kausalzusammenhang zwischen Verordnung und Operation erkennen. Das Argument, die Kasse habe eine ausgestellte Privatverordnung erstattet, stehe nicht im Widerspruch zur Sprungpraxis der Prüfgremien. Zum Zeitpunkt dieser Verordnung seien bereits mehr als 6 Monate seit der Erstversorgung vom 17.07.2001 verstrichen.
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Am 30.04.2003 hat der Kläger beim Sozialgericht Stuttgart Klage erhoben. Er führt aus, dass zwar mittlerweile Entscheidungen des Bundessozialgerichts zur Frage der Wirtschaftlichkeit bei orthopädischen Schuhzurichtungen vorlägen. Dies könne jedoch nicht begründen, dass der Beklagte mittlerweile jedes Argument des Klägers zurückweise. Der Kläger habe dargelegt, dass er die Kriterien des BSG bezüglich der Wirtschaftlichkeit eingehalten habe bzw. weshalb er in ganz konkreten Einzelfällen hiervon abgewichen sei. Die Auslegung der Fristen, ob starr nach Monaten oder halbjahres-/quartalsweise wie im Abrechnungsrecht üblich, sei strittig. Da die Prüfung der Verordnungsweise wie die Verordnung quartalsweise erfolgten, müsse der zeitliche Abstand auch quartalsweise/halbjahresweise betrachtet werden. Zu den Besonderheiten in den einzelnen Fällen trägt der Kläger wie im Widerspruchsverfahren vor. Ergänzend trägt er im Fall Lange vor, die Beklagte mache den Regress der Verordnung vom 07.11.2001 deshalb geltend, weil genau 7 Tage fehlten, bis 6 Monate seit der Verordnung vom 14.05.2001 vergangen wären. Dies sei unangemessen. Der Fall Bäuerle zeige anschaulich, dass alle aufgestellten Kriterien im Ergebnis zu keiner Wirtschaftlichkeit führen. Letztendlich könnten bei einem Patienten Kassenrezepte des Arztes, separat Privatrezepte und weitere Kassenrezepte der verschiedensten Ärzte zur Abrechnung kommen können, da die Krankenkassen dies für erforderlich hielten. Es sei also durchaus möglich, dass mehr als vier Paar Schuhzurichtungen pro Jahr verordnet würden. Die Konsequenz sei nicht, dass der Kläger für sich auch in Anspruch nehme, unwirtschaftlich zu handeln, sondern dass die aufgestellten Kriterien nicht stimmen könnten. Bei Herrn B. sei die Umstellung von sechs Paar Schuhen innerhalb kürzester Zeit jahreszeitbedingt notwendig gewesen, da am 18.07.2001 auf leichtes Schuhwerk umgestellt worden sei, am 15.10.2001 aber bereits Herbst-/Winterschuhwerk erforderlich gewesen sei. Diese Vorgehensweise werde durch die Krankenkasse auch bestätigt. Diese habe am 08.01.2002 für zwei Paar weitere Schuhzurichtungen, die auf Privatrezept verordnet worden seien, jeweils die Genehmigung erteilt. Die Krankenkasse habe demnach die besondere Situation von Herrn B. akzeptiert und die Verordnung als wirtschaftlich betrachtet. Es sei nicht nachzuvollziehen, weshalb nunmehr diese Verordnungen in Regress genommen werden sollten. Hilfsweise müsste man die wirtschaftlich verordneten Privatrezepte vom 08.01.2002 gegen rechnen und im Wege des Schadensausgleiches an den Kläger erstatten. Selbst nach Krankenkassenkriterien habe zwischen der ersten Verordnung am 18.07.2001 und der Genehmigung des Privatrezeptes am 08.01.2002 keine 6-Monats-Frist gelegen. Es liege faktisch eine Bereicherung der Krankenkasse zu Lasten des Klägers vor. Zudem rügt der Kläger, dass sich der Beklagte nicht mit der Frage der kompensatorischen Einsparungen auseinandergesetzt habe. Letztendlich führe eine einmalige vollständige Umstellung des Schuhwerkes zu kompensatorischen Einsparungen, da auf der einen Seite aus medizinischer Sicht der Behandlungserfolg gesichert sei, da der Patient nicht zwischen zugerichteten und nicht zugerichteten Schuhen wechsele und der Patient seine Schuhe nicht später umstellen müsse, sondern bereits über umgestelltes Schuhwerk verfüge. Es könne nicht in jedem Fall an einer starren 6-Monats-Grenze festgehalten werden, sondern komme maßgeblich auf den Bedarf beim Patienten an, insbesondere dann, wenn der Patient zwischen Sommerschuhwerk und Herbst-/Winterschuhwerk umstellen müsse. Man könne einem Patienten definitiv kein Winterschuhwerk erst im Januar verordnen, wenn er diese Schuhe bereits ab Oktober benötige. Sei der Patient im Mai in Behandlung gewesen, könne man ihm im Mai keine Winterschuhe zurichten lassen.
18
Der Kläger beantragt,
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den Bescheid des Beklagten vom 10.04.2003 aufzuheben.
20
Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen, soweit sie über das abgegebene Teilanerkenntnis hinausgeht.
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Die Beigeladenen Ziff. 1 und 2 beantragen,
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die Klage abzuweisen.
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Vom Kläger seien lediglich dieselben Argumente vorgebracht worden, die bereits im Vorverfahren Gegenstand gewesen seien und Eingang in die Entscheidung des Beklagten gefunden hätten. Nachdem keine weiteren Argumente vorgetragen würden und sich der Beklagte an der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 26.07.2000 (L 5 KA 2728/99) orientiert habe, werde auf die dort gemachten Ausführungen verwiesen.
25
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
26
Die beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 10.04.2003 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
27
Nach § 106 Abs. 1 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Strukturgesetzes vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) überwachen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher Versorgung. Die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung bezieht sich nicht nur auf die ärztlichen Leistungen, sondern auch auf die ärztlich verordneten Leistungen (§ 106 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGB V). Bei den ärztlich verordneten Leistungen soll im Wege des Regresses der Schaden ersetzt werden, der den Krankenkassen durch unwirtschaftliche Verordnungen eines Arztes entsteht, sie damit für die Kosten, für die sie nach der Rechtslage aufzukommen nicht verpflichtet sind, einen Ausgleich erhalten, wobei es auf ein Verschulden des Vertragsarztes nicht ankommt (BSG, Urteil vom 29.01.1997 – 6 RKa 5/96).
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Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Dementsprechend bestimmt § 70 Abs. 1 SGB V, dass die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten haben und die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein muss, das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf und wirtschaftlich erbracht werden muss. Anspruch auf Krankenbehandlung haben die Versicherten nach § 27 SGB V, wenn die Krankenbehandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V umfasst die Krankenbehandlung u. a. die Versorgung mit Hilfsmitteln. Nach § 33 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V haben die Versicherten u. a. Anspruch auf orthopädische Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Nach Abschnitt A III Nrn. 11 und 13 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien), die für die Vertragsärzte bindend sind (vgl. BSG SozR III-2500 § 92 Nr. 6 S. 24 ff.), bestimmen, dass die an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Ärztinnen die Verordnungen von Heilmitteln und Hilfsmitteln nach pflichtgemäßem Ermessen innerhalb des durch das Gesetz und diese Richtlinien bestimmten Rahmen zu treffen, um den Versicherten eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst und des allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln und Hilfsmitteln zukommen zu lassen sowie dass bei der Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln die Grundsätze von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten sind. Nach § 106 Abs. 2 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung u. a. durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung) oder durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens zwei vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung), geprüft. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Nach § 4 Nr. 1 Lit. E der Prüfvereinbarung Nord-Württemberg ist die arztbezogene Prüfung einzelner verordneter Leistungen vorgesehen. Gemäß § 11 Nr. 1 Lit. B kann sich die Prüfung von Einzelfällen beziehen auf einzelne Arznei-, Verband-, Heil- oder Hilfsmittel auf Einzelverordnungen.
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Bei ihren Feststellungen und ihrer Entscheidung haben die Prüfungseinrichtungen in mehrfacher Hinsicht Beurteilungs-, Schätzungs- und Ermessensspielräume, die dazu führen, dass die Prüfbescheide nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle unterliegen. Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich hierbei auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Die angestellten Erwägungen müssen, damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und auf ihre Plausibilität und Vertretbarkeit hin geprüft werden können, im Bescheid genannt werden oder jedenfalls für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S. 139 m. w. N.). Der Beklagte hat den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum im folgenden Fall nicht verletzt.
30
Der Beklagte durfte vorliegend eine eingeschränkte Einzelfallprüfung durchführen (vgl. hierzu das zwischen den Beteiligten ergangene Urteil vom 15.06.1999 – S 11 KA 2555/98 – S. 9 f.). Die vom Beklagten grundsätzlich angenommene Grenze von drei Schuhzurichtungen als Erstversorgung und einer weiteren Schuhzurichtung nach einem halben Jahr ist grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.07.2000 – L 5 KA 2662/99 – S. 12 ff. und BSG, Beschluss vom 14.03.2001 – B 6 KA 58/00 B). Nach Auffassung der Kammer ist die Handhabung dieser Grundsätze durch den Beklagten in der Form, dass nach erfolgter Erstversorgung erst nach Ablauf von jeweils 6 Monaten weitere Verordnungen möglich sind, nicht zu beanstanden. Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot ist die Anwendung eines 6-Monats-Abstands zwischen den einzelnen Verordnungen sinnvoller als eine halbjahresweise Betrachtung, wie sie dem Kläger vorschwebt. Ansonsten könnten beispielsweise am 30.06. drei Paar Schuhzurichtungen verordnet werden und am 01.07. ein weiteres Paar. Der Beklagte hat sich auch durchgehend an diese Grundsätze gehalten. Auch im Fall K. war die Streichung der Drittversorgung am 25.09.2001 gerechtfertigt, denn seit der letzten Verordnung am 09.05.2001 waren noch keine 6 Monate vergangen. Dass hinsichtlich der zuletzt genannten Verordnung, die nur 2 Monate nach der Erstversorgung erfolgte, kein Regress wegen Verfristung erfolgen konnte, führt nicht dazu, dass diese Verordnung bei anschließenden Folgeverordnungen außer Betracht zu bleiben hat. In dieser Weise ist die Prüfung der Verordnungsweise des Klägers auch in den Vorquartalen und den insoweit zahlreichen zwischenzeitlich abgeschlossenen gerichtlichen Verfahren erfolgt. Der Kläger kann daher nicht geltend machen, es habe Unklarheit über den Umfang der als wirtschaftlich anzusehenden Ausstattung bestanden und er sei daher in nicht vorhersehbarer Weise mit Regressen belegt worden.
31
Der Kläger kann sich auch nicht auf kompensatorische Einsparungen berufen. Soweit der Kläger etwa in den Fällen Kleinknecht und Ilg geltend macht, es seien Operationen vermieden worden bzw. orthopädische Maßschuhe eingespart worden, ist dies, wie bereits der Beklagte zu Recht ausgeführt hat, nicht nachvollziehbar. Ein Kausalzusammenhang zwischen Verordnung und vermiedener Operation ist für die Kammer nicht erkennbar. Soweit der Kläger geltend macht, es seien dadurch Einsparungen erzielt worden, dass sämtliche Schuhe eines Versicherten auf einmal umgestellt wurden und in der Folgezeit keine weiteren Verordnungen erfolgt seien, überzeugt dies nicht. Zum einen ist auch im Hinblick auf die Verjährungsfristen bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in einem bestimmten Quartal nicht möglich, bereits die Entwicklung im folgenden Jahr oder den folgenden Jahren zu beurteilen. Zum anderen kann nach Auffassung der Kammer für die Beurteilung von kompensatorischen Einsparungen Maßstab nicht die maximal mögliche Versorgung von Versicherten sein.
32
Soweit der Kläger darauf hinweist, dass im Falle einer Indikationsänderung erneut eine Erstversorgung vorgenommen werden können müsse, ist dem grundsätzlich zuzustimmen, wobei im Einzelfall möglicherweise danach zu unterscheiden sein wird, ob eine Abänderung vorhandener zugerichteter Schuhe ausreicht oder eine grundsätzlich neue Schuhzurichtung erforderlich wird. Vorliegend ist ausweislich der Verordnungen lediglich im Fall lange ersichtlich, dass wegen einer Entzündung am Fersenbein eine Änderung erforderlich war. Insoweit hat der Beklagte auch die Abänderungen vom 01.10.2001 nicht beanstandet und den Regress für die weitere Verordnung vom 07.11.2001 in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen. In den übrigen vom Kläger geltend gemachten Fällen (Frau K. und Frau B.) ergibt sich sowohl hinsichtlich der dokumentierten Befunde wie auch der rezeptierten Abänderungen keinerlei Unterschiede, diese sind vielmehr völlig identisch. Soweit der Kläger schriftsätzlich geltend macht, Frau K. habe im zweiten Halbjahr 2001 eine Hallux valgus-Operation gehabt, wird dies aus den vorliegenden Verordnungen in keiner Weise deutlich und ist insoweit nicht nachvollziehbar.
33
Soweit der Kläger geltend macht, es liege konkret ein individueller Mehrbedarf vor, so bei Herrn B. aufgrund seiner Berufstätigkeit, erscheint dies ebenfalls nicht ausreichend nachvollziehbar. Die weitere Argumentation des Klägers in diesem Fall liegt vielmehr nahe, dass wiederum Schuhzurichtungen für sämtliche Schuhe des Patienten verordnet wurden. Denn der Argumentation des Klägers kann nicht gefolgt werden, dass eine Umstellung von 6 Paar Schuhen innerhalb kürzester Zeit jahreszeitbedingt notwendig gewesen sei. Bei einer Erstversorgung am 18.07.2001 ist es keineswegs zwingend, drei Paar Sommerschuhe umzustellen. Unter Berücksichtigung der geltenden Regeln für die Verordnung orthopädischer Schuhzurichtungen kann dem Patienten durchaus zugemutet werden, im Hinblick auf die erst im Januar mögliche Folgeverordnung bereits im Sommer Herbst- bzw. Winterschuhe zurichten zu lassen.
34
Schließlich ist der Regress auch nicht unter dem Gesichtspunkt des treuwidrigen oder widersprüchlichen Verhaltens zu versagen. Der Klägervertreter verweist insoweit erneut auf widersprüchliches Verhalten der Krankenkassen, die auf der einen Seite Regresse forderten, auf der anderen Seite jedoch vom Kläger ausgestellte Privatrezepte bei Verordnung von Schuhzurichtungen über die festgesetzte Grenze hinaus dem Patienten erstatteten. Bei den konkret genannten Fällen trifft dies nur auf Herrn B. zu, dort wurde nach anerkannter Erstversorgung am 18.07.2001 unbestritten ein Privatrezept vom 08.01.2002 und somit vor Ablauf von 6 Monaten nach der Erstversorgung, durch die Beigeladene Ziff. 2 erstattet. Nähere Angaben zu den Gründen dieser Erstattung konnte der in der mündlichen Verhandlung anwesende Vertreter der Beigeladenen Ziff. 2 zwar nicht machen, dies führt jedoch zu keiner anderen Beurteilung. Das Institut der Wirtschaftlichkeitsprüfung dient nicht zur Überprüfung einer korrekten Leistungserbringung in einem zweiseitigen Verhältnis zwischen Arzt und Krankenkasse, sondern es handelt sich um einen besonderen Kontrollmechanismus im Bereich der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, der insgesamt eine Begrenzung des Aufwandes im System der gesetzlichen Krankenversicherung sicherstellen soll. Selbst wenn Mitarbeiter der Krankenkassen im Einzelfall gegen die für sie gleichermaßen geltenden Vorschriften verstoßen, gibt dies dem Kläger kein Recht darauf, sich nicht an die für ihn verbindlichen Regelungen zu halten.
35
Nach alledem ist der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 10.04.2003, soweit er noch Gegenstand der Entscheidung war, nicht zu beanstanden.
36
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
37
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § ... GKG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 27 SGB V
§ 197 a SGG
§ 106 Abs. 1 SGB V
§ 106 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGB V
§ 12 Abs. 1 SGB V
§ 70 Abs. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V
§ 34 Abs. 4 SGB V
§ 106 Abs. 2 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: L 5 KA 2728/99
6 RKa 5/96
S 11 KA 2555/98
L 5 KA 2662/99
B 6 KA 58/00 B