Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-04-18, Aktenzeichen 18 K 3756/06
ECLI: ECLI:DE:VGK:2008:0418.18K3756.06.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Im Juni 1978 zeigte die Klägerin das im Verkehr befindliche Arzneimittel T. , Tropfen, beim damaligen Bundesgesundheitsamt an. Als Anwendungsgebiete waren angegeben: „Herz, Herzklappeninsuffizienz, Ostienstenose, Herzklappenstörung, Herzfehler, Myo-, Endo- und Pericarditis, Herzangst, unregelmäßiger Puls, Rheumaherz." Als arzneilich wirksame Bestandteile waren enthalten: Adonis vernalis D4 2,00 ml Arsen. jodatum D15 1,00 ml Belladonna D6 2,00 ml Cactus D2 2,00 ml Convallaria D3 2,00 ml Crataegus D1 1,00 ml Iberis amara D3 1,00 ml Kalium carbon. D4 1,00 ml Kalmia D3 2,00 ml Phosphorus D10 2,00 ml Rauwolfia D4 1,00 ml Spigelia D3 2,00 ml Strophanthus D4 1,00 ml.
Am 14.12.1989 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Zulassung.
Mit Änderungsanzeige vom 22.09.1993 eliminierte die Klägerin die drei arzneilich wirksamen Bestandteile Atropa Belladonna, Kalmia Latifolia und Rauwolfia Serpintina. Die Anwendungsgebiete waren nun wie folgt formuliert: „Die Anwendungsgebiete entsprechen den homöopathischen Arzneimittelbildern. Dazu gehören: Herz; Herzklappeninsuffizienz, Ostienstenose, Herzklappenstörung, Herzfehler, Myo-, Endo- und Pericarditis, Herzangst, unregelmäßiger Puls, Rheumaherz."
Am 22.11.1993 stellte die Klägerin den sogenannten Langantrag. Zur Begründung des Antrags nahm sie auf Monographien der Kommission D zu den einzelnen arzneilich wirksamen Bestandteilen Bezug.
In der medizinischen Stellungnahme - 1. Phase - führte die Beklagte aus: Der Pharmazeutische Unternehmer (PU) beziehe sich ausschließlich auf die Monographien der Kommission D, weiteres, insbesondere präparatespezifisches Erkenntnismaterial liege nicht vor. Es liege eine unzureichende Kombinationsbegründung vor, der PU zitiere aus altbekannter homöopathischer Literatur, die bei Erstellung der Monographien vorgelegen habe, lege diese aber nicht in Kopie vor. Nach den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" handele es sich für das beanspruchte Anwendungsgebiet mindestens um einen Grad III, das heißt schwere Erkrankungen. Mit dem vorgelegten Erkenntnismaterial werde aber nur eine Punktzahl (Monographien, long-time-use) von zwei Punkten erreicht. Anhand des vorgelegten Erkenntnismaterials, des bisherigen Anwendungsgebietes und den in den Monographien aufgeführten Indikationen lasse sich kein dem Grad I entsprechendes übergeordnetes Anwendungsgebiet definieren, so dass eine Versagung angedroht werden müsse.
Mit Schreiben vom 25.10.2004 teilte die Beklagte der Klägerin unter Beifügung der Stellungnahmen zur Klinik/Pharmakologie und Toxikologie sowie zur Qualität und Formalpharmazie die aus ihrer Sicht bestehenden Mängel mit und gab ihr Gelegenheit zur Mängelbeseitigung innerhalb von 12 Monaten nach Zugang des Schreibens. Das Mängelschreiben wurde der Klägerin am 04.11.2004 zugestellt.
Im Rahmen der Nachlieferung vom 28.10.2005 formulierte die Klägerin das Anwendungsgebiet nunmehr wie folgt: „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehört: Unterstützende Behandlung bei Herzbeschwerden". Zudem machte sie Angaben zur Kombinationsbegründung.
Auf ihrer 25. Sitzung am 15.02.2006 votierte die Kommission D für die Versagung der Zulassung für das Präparat.
In der medizinischen Stellungnahme - 2. Phase - vom 16.05.2006 schloss sich die Beklagte dem Votum der Kommission D an und vertrat die Auffassung, dass nach den „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" das beanspruchte Anwendungsgebiet immer noch einem Grad III entspreche und mit dem vorgelegten Erkenntnismaterial nicht beansprucht werden könne. Der PU habe eine neue Kombinationsbegründung eingereicht mit Verweis auf Herzindikationen in den Monographien. Zum Beleg des positiven Beitrags sei auch Literatur, die jedoch bei Erstellung der Monographien schon vorgelegen habe, zitiert und beigelegt. Es liege aber kein präparatespezifisches Erkenntnismaterial zum Beleg der therapeutischen Wirksamkeit vor.
Mit Bescheid vom 26.07.2006 versagte die Beklagte die beantragte Zulassung. Das Arzneimittel sei nicht nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis ausreichend geprüft und die angegebene therapeutische Wirksamkeit fehle oder sei unzureichend begründet. Zur Begründung wurden im Wesentlichen die medizinischen Stellungnahmen reproduziert und auf das Votum der Kommission D verwiesen. Der Bescheid wurde der Klägerin am 27.07.2006 zugestellt.
Am 17.08.2006 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, der angegriffene Versagungsbescheid sei deshalb rechtswidrig, weil offen geblieben sei, was überhaupt zur Mängelbeseitigung getan werden könne. Unabhängig davon trügen aber die im Versagungsbescheid aufgeführten Gründe die Entscheidung nicht. Die Beklagte habe bei ihrer Zulassungsentscheidung die Pluralität therapeutischer Richtungen und wissenschaftlicher Denkansätze zu respektieren. Es gebe keinen für alle Therapierichtungen einheitlichen Beurteilungsmaßstab, sondern es komme bei Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen ausschließlich auf den Erkenntnisstand innerhalb der jeweiligen Therapierichtung an. Die Beklagte könne daher die Ablehnung der Zulassungsverlängerung nur dann auf die Versagungsgründe des § 25 Abs. 2 Nr. 2 und 4 AMG stützen, wenn das zur Begründung in Bezug genommene andere wissenschaftliche Erkenntnismaterial, hier die Monographien zu den Einzelbestandteilen sowie weitere Literaturbelege, durch neuere Erkenntnisse innerhalb der Homöopathie überholt seien. Dies scheine aber auch nach Auffassung der Zulassungsbehörde bei den in den Monographien enthaltenen Anwendungsgebieten zu den Einzelbestandteilen nicht der Fall zu sein. Der pauschale Verweis auf die „Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" der Kommission D vom 09.10.2002 genüge insoweit nicht. Das Papier der Kommission D beruhe bereits auf einer Fehlbewertung, weil dort Bewertungskriterien als Prüfungsmaßstab herangezogen würden, die dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der besonderen Therapierichtung der Homöopathie fremd seien. Durch die erhebliche Abschwächung des beanspruchten Anwendungsgebietes auf „unterstützende Behandlung bei Herzbeschwerden" im Rahmen der Nachlieferung sei die Klägerin zudem dem Einwand des Fehlens einer ausreichenden Begründung der therapeutischen Wirksamkeit in hinreichender Weise begegnet. Die Indikation erreiche daher nicht (mehr) einen Grad III entsprechend dem Kriterienpapier der Kommission D, sondern einen Grad I für leichte Erkrankungen. Der Befürchtung, es könne aufgrund der Indikation eine ausreichende therapeutische Betreuung organischer Herzbeschwerden unterbleiben, könne durch andere Maßnahmen, etwa einen differentialdiagnostischen Hinweis, begegnet werden. So sei die Beklagte auch bei anderen - nachzugelassenen - homöopathischen Arzneimitteln der Klägerin, die einen entsprechendem Bezug zum Organ „Herz" in der Formulierung des Anwendungsgebietes aufwiesen, verfahren. Die vollständige Versagung erweise sich damit als unverhältnismäßig. Darüber hinaus stehe die jetzt vertretene Auffassung der Beklagten im offenen Widerspruch zu Wertungen, die sie etwa im Rahmen der Traditionsliste nach § 109a AMG vornehme. Es gebe dort zahlreiche Präparate, die „traditionell zur Besserung bei Herzbeschwerden" angewandt würden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.07.2006 zu verpflichten, über den Antrag auf Verlängerung der Zulassung für das Arzneimittel Q. T. unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, die Versagung sei deshalb erfolgt, weil die beanspruchte Indikation schwerwiegende Erkrankungen umfasse, die nicht mehr einem Grad I (oder II) entsprechend dem Kriterienpapier der Kommission D entsprächen. Diese Kriterien seien publiziert und von der zuständigen wissenschaftlichen Sachverständigenkommission gerade auch zu dem Zweck erstellt worden, die Besonderheiten homöopathischer Arzneimittel zu berücksichtigen. Bei allen Arzneimitteln, die nicht mehr dem Schweregrad I entsprächen, sei zusätzlich zu den Monographien eine nachvollziehbare Literaturübersicht zur Anwendung des Arzneimittels bei der Indikation gefordert. Eine solche habe die Klägerin ebensowenig wie anderes präparatespezifisches Erkenntnismaterial vorgelegt. Eine Auswahl von günstigen Einzelzitaten zu den Einzelbestandteilen aus der homoöpathischen Literatur genüge diesen Anforderungen nicht. Aus dem Status von Arzneimitteln, die nach den Kriterien des § 109a AMG in die sogenannte Traditionsliste aufgenommen worden seien, könne die Klägerin nichts für ihr Arzneimittel herleiten. Bei diesen handele es sich um Arzneimittel, die nicht zur Heilung oder Linderung krankheitswertiger Beschwerden, sondern auf der Grundlage einer Anwendungstradition zur Unterstützung normaler Körperfunktionen oder zur Besserung der Befindlichkeit Verwendung finden. Die Kommission D habe auch einstimmig für die Versagung der Nachzulassung des Präparates mit der zuletzt beanspruchten, also geänderten, Indikation votiert. Hieran sei die Beklagte im Sinne eines antizipierten Sachverständigengutachtens zum wissenschaftlichen Erkenntnisstand gebunden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Nachzulassungsantrages. Der Bescheid vom 26.07.2006 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
Der begehrten Verlängerung der Zulassung steht der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 zweite Alternative AMG entgegen. Die Beklagte hat zu Recht die unzureichende Begründung der therapeutischen Wirksamkeit des Arzneimittels für das von der Klägerin begehrte Anwendungsgebiet beanstandet und der Klägerin eine angemessene Frist zur Mängelbeseitigung gesetzt, die verstrichen ist, ohne dass die Klägerin den Beanstandungen abgeholfen hat.
Unter dem Begriff der therapeutischen Wirksamkeit ist die Ursächlichkeit der Anwendung des Arzneimittels für den Heilungserfolg zu verstehen. Die therapeutische Wirksamkeit ist unzureichend begründet, wenn die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse den geforderten Schluss auf die therapeutische Wirksamkeit nicht zulassen, wenn sie sachlich unvollständig oder inhaltlich unrichtig sind. Auf diesen Nachweis ist auch dann nicht zu verzichten, wenn - wie hier - anstelle einer klinischen Prüfung des Arzneimittels gemäß § 22 Abs. 3 AMG anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorgelegt wird. Diese Vorschrift betrifft nicht den Maßstab der therapeutischen Wirksamkeit, sondern nur das dem Antrag auf Zulassung beizufügende Erkenntnismaterial, das sie belegen soll. § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 AMG findet auch auf die Zulassung eines Arzneimittels der besonderen Therapierichtung uneingeschränkt Anwendung.
BVerwG, Urteil vom 14.10.1993 - 3 C 21/91 - BVerwGE 94, 215.
Bei der Prüfung der Versagungsgründe sind allerdings die Besonderheiten einer bestimmten Therapierichtung zu berücksichtigen. Das folgt speziell für die Nachzulassung aus § 105 Abs. 4 f Satz 2 AMG, ergibt sich jedoch auch aus § 25 Abs. 2 Satz 4 AMG und den Arzneimittelprüfrichtlinien. Nach Abs. 7 des ersten Abschnitts der Arzneimittelprüfrichtlinien in der zum Zeitpunkt des Mängelschreibens und des ablehnenden Bescheides gültigen Fassung vom 11.10.2004 (BAnz S. 22037) ist das wissenschaftliche Erkenntnismaterial zu homöopathischen Arzneimitteln entsprechend dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der jeweiligen Therapierichtung zu bewerten. Den besonderen Therapierichtungen wird überdies durch die Regelung des § 25 Abs. 7 AMG Rechnung getragen, wonach für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel bei der zuständigen Bundesoberbehörde Kommissionen für die besonderen Therapierichtungen gebildet werden. Der spezielle Sachverstand der Kommissionen fließt nach dem Willen des Gesetzgebers auch in die Entscheidung über die Nachzulassung ein, § 25 Abs. 7 Sätze 3 und 4 AMG. Die Besonderheiten der homöopathischen Therapierichtung werden u.a. in den von der Kommission D entwickelten Bewertungskriterien konkretisiert. Insbesondere bei der Festlegung des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes sind die Bekanntmachungen der Kommission D bei homöopathischen Arzneimitteln wiederholt als antizipierte Sachverständigengutachten herangezogen worden,
BVerwG, Beschluss vom 08.01.2007 - 3 B 16/06 -, Pharma Recht 2007, 159: zu den Aufbereitungsmonographien der Kommission D; VG Berlin, Urteil vom 11.01.2006 - 14 A 252.98 -, Pharma Recht 2007, 476: zur Heranziehung der Bewertungskriterien für fixe Kombinationen.
Ausgehend von diesen Grundsätzen ist die therapeutische Wirksamkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse unzureichend begründet.
Die Klägerin hat sich zur Begründung der therapeutischen Wirksamkeit auf die Einzelmonographien für die arzneilich wirksamen Bestandteile berufen und der Nachlieferung weitere Literatur beigefügt, die größtenteils bereits bei der Erstellung der Einzelmonographien berücksichtigt worden ist. Dieses Erkenntnismaterial reicht als Wirksamkeitsbeleg nicht aus.
Dies gilt jedenfalls im Hinblick auf die hier in Rede stehende schwere Erkrankung. Der beantragten Beweiserhebung darüber, dass das von der Klägerin in Anspruch genommene Anwendungsgebiet „unterstützende Behandlung bei Herzbeschwerden" nicht einem Grad III der Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie der Kommission D vom 09.10.2002, sondern einem Grad I entspricht, bedurfte es nicht. „Leichte Erkrankungen" entsprechend dem Grad I sind nach dem Kriterienpapier als Erkrankungen definiert, die „leicht zu erkennen, dem Laien bekannt, zur Diagnostik und Therapie keine sofortige ärztliche Hilfe erforderlich, selbstlimitierend, den Patienten wenig beeinträchtigend" sind. „Schwere Erkrankungen" entsprechend dem Grad III sind nach dem Kriterienpapier wie folgt definiert: „irreversible Organveränderungen, Organbeteiligung, Gefahr bei verzögerter Behandlung, schwere Komplikationen möglich, zur Diagnostik und Therapie ärztliche Intervention in der Regel erforderlich, nicht selbstlimitierende Erkrankung". Dass auf der Grundlage dieser Definitionen „Herzbeschwerden" nicht zu den „leichten Erkrankungen" zählen, kann die Kammer - auch unter Zugrundlegung des präparatespezifischen Votums der Kommission D - aus eigener Sachkunde beurteilen. Dies wird auch von der Klägerin letztlich nicht bestritten, sondern sie meint, dass der Zusatz „zur unterstützenden Behandlung bei" zu einer Abschwächung des Schweregrades führt. Dies ist zur Überzeugung der Kammer aber bereits aus Rechtsgründen zu verneinen. Denn das Kriterienpapier knüpft bei der Einordnung der Erkrankungen hinsichtlich ihres Schweregrades ausschließlich an die jeweilige zu behandelnde (Grund)Erkrankung an und unterscheidet lediglich innerhalb der einzelnen Schweregrade zwischen einer Anwendung „mit" oder „ohne Begleittherapie". Einer Beweiserhebung war diese Frage daher nicht zugänglich.
Bei schweren Erkrankungen sind die in Bezug genommenen Aufbereitungsmonographien aber aufgrund neuerer Erkenntnisse jedenfalls insoweit überholt, als sie als alleiniger Wirksamkeitsbeleg nicht ausreichen. Erforderlich ist vielmehr weiteres, spezielles Erkenntnismaterial, das hier nicht vorgelegt wurde.
Die Kommission D hat wiederholt darauf hingewiesen, dass die von ihr erstellten Aufbereitungsmonographien bei schweren Erkrankungen aus heutiger Sicht zur Begründung der therapeutischen Wirksamkeit nicht ausreichen. Das folgt nicht nur aus dem Kriterienpapier der Kommission D vom 09.10.2002, sondern auch aus den Bewertungskriterien der Kommission D für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel vom 24.04.1997. Die Kammer folgt dieser Einschätzung der Kommission D, unabhängig von der Frage, ob das Kriterienpapier der Kommission D vom 09.10.2002 hinsichtlich aller dort vorgesehener Zuordnungen bei der Entscheidungsfindung zugrunde gelegt werden kann,
vgl. hierzu Urteil der Kammer vom 12.10.2007 - 18 K 38/06 - Juris und zuletzt Urteil vom 11.04.2008 - 18 K 1415/07 -.
Auch unter Berücksichtigung des weiteren von der Klägerin vorgelegten Erkenntnismaterials liegt keine hinreichende Begründung der therapeutischen Wirksamkeit vor. Es handelt sich insoweit bereits um kein „neues" Erkenntnismaterial, weil die vorgelegte Literatur schon größtenteils bei der Erstellung der Einzelmonographien berücksichtigt worden ist. Abgesehen davon listet die Klägerin im Wesentlichen nur die Arzneimittelbilder der einzelnen Autoren tabellarisch auf, fasst diese danach noch einmal zusammen und gelangt zu dem Schluss, dass alle Autoren die für Herzerkrankungen typischen Symptome aufführen. Das Herausgreifen einzelner Symptome aus den Arzneimittelbildern reicht zur Formulierung bzw. Begründung einer Indikation jedoch nicht aus. Die Formulierung einer homöopathischen Indikation erfolgt nicht allein aufgrund einzelner im Arzneimittelbild genannter Symptome; die Symptome müssen vielmehr hinsichtlich ihrer Validität nach bestimmten Kriterien gewichtet werden. Nur „gut bestätige Charakteristika" können die Grundlage für eine Indikationsformulierung bilden.
VG Köln, Urteil vom 31.01.2007 - 24 K 4284/04 -, Juris.
Die Kommission D weist in dem Kriterienpapier vom 09. Oktober 2002 ebenfalls darauf hin, dass Angaben aus homöopathischen Arzneimittellehren insbesondere bei schweren Erkrankungen nicht ohne weiteres in klinische Indikationen umformuliert werden könnten. Eine Gewichtung und wertende Betrachung der Literatur fehlt jedoch vorliegend.
Soweit die Klägerin sich auf einen Widerspruch zu Wertungen der Traditionsliste beruft, verkennt sie deren untergeordnete Bedeutung bei der Heilbehandlung,
vgl. hierzu im einzelnen Urteil der Kammer vom 11.04.2008 - 18 K 1415/07 -.
Die Beanstandungen der Beklagten sind schließlich auch als gravierend im Sinne von § 105 Abs. 5 a Satz 2 AMG anzusehen. Eine Auflage, insbesondere ein differentialdiagnostischer Hinweis, kommt als milderes Mittel nicht in Betracht. Soweit die Beklagte bei anderen vergleichbaren Präparaten der Klägerin nach deren Angaben anders verfahren ist, kann die Klägerin hieraus - ungeachtet der gegebenenfalls im einzelnen zu prüfenden Frage der Vergleichbarkeit - aus Rechtsgründen nichts zu ihren Gunsten herleiten und insbesondere nicht die mangelnde Begründung der Wirksamkeit des hier streitgegenständlichen Präparates ersetzen. Die Einschätzung der Kammer hinsichtlich der unzureichenden Begründung der fehlenden Wirksamkeit wird im Übrigen von der Kommission D geteilt, die auf der 25. Sitzung am 15.02.2006 einstimmig für die Versagung der Verlängerung der Zulassung votiert hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 109a AMG
§ 25 Abs. 2 Nr. 2 und 4
AMG
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 22 Abs. 3 AMG
§ 25 Abs. 2 Satz 1
Nr. 4 AMG
§ 105 Abs. 4 f Satz 2 AMG
§ 25 Abs. 7 AMG
§ 105 Abs. 5 a Satz 2 AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 94, 215
3 C 21/91
3 B 16/06
14 A 252.98
18 K 38/06
18 K 1415/07
24 K 4284/04
18 K
1415/07