Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-20, Aktenzeichen 7 K 6382/19
ECLI: ECLI:DE:VGK:2021:0420.7K6382.19.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich gegen die Versagung der Zulassung für das homöopathische Fertigarzneimittel „P. Tabletten“.
Mit Schreiben vom 15.02.2016 beantragte sie beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM – die nationale Zulassung für dieses Arzneimittel gemäß Art. 16 der Richtlinie 2001/83/EG bzw. § 21 AMG. Es enthält die folgenden wirksamen Bestandteile in einer Tablette zum Einnehmen:
Aconitum napellus Dil. D6,
Capsicum annuum Dil. D4,
Chamomilla recutita Urtinktur,
Echinacea purpurea Urtinktur,
Hydrargyrum bicyanatum Dil. D6,
Hydrastis canadensis Dil. D4,
Iodum Dil. D4,
Natrium tetraboracicum Dil. D4,
Sambucus nigra Urtinktur,
Sanguinaria canadensis Urtinktur.
Ein wirkstoffgleiches Arzneimittel der Klägerin mit der Bezeichnung „P. Mischung“ in einer flüssigen Darreichungsform hatte im Jahr 2007 eine Nachzulassung gemäß § 105 Abs. 4f AMG erhalten.
Als Anwendungsgebiete für das neue Präparat waren angegeben: „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehört: Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“. Die Anwendung war bei Erwachsenen, Kindern und Säuglingen vorgesehen. In der Dosierungsanleitung der Gebrauchsinformation hieß es:
„Infekte im Nasen- und Rachenraum können insbesondere bei Kindern leicht auf das Mittelohr übergreifen. P. Tabletten sollten daher frühzeitig bei ersten Anzeichen eines Infektes der oberen Luftwege eingenommen werden. Die Therapie sollte fortgesetzt werden, bis alle Symptome abgeklungen sind.“
Mit Mängelschreiben vom 31.01.2017 übersandte das BfArM der Klägerin u.a. eine Stellungnahme zur Klinik vom 12.07.2016 und setzte eine Frist zur Mängelbeseitigung binnen einer Frist von 6 Monaten ab Zugang des Schreibens. In der klinischen Stellungnahme wurde angekündigt, die Zulassung zu versagen, weil eine ausreichende Begründung fehle, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste (Kombinationsbegründung), § 25 Abs. 2 Nr. 5 a AMG. In der Begründung wurde ausgeführt, aus den Indikationen der Monographien der Kommission D sei nicht für jeden Wirkstoff ein positiver Beitrag zur beantragten Indikation ableitbar. Für die Bestandteile Hydrargyrum bicyanatum, Hydrastis canadensis und Natrium tetraboracicum könne aus den Monographien kein positiver Beitrag zur Indikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“ abgeleitet werden. Für die Einzelbestandteile Sanguinaria canadensis, Sambucus nigra und Iodum sei aus den Monographien kein positiver Beitrag für die Indikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung“ erkennbar. Auch die Auszüge aus den Arzneimittellehren von Mezger und Voisin könnten die Sinnhaftigkeit der Kombination nicht ausreichend begründen. Die aufgeführten Symptome wiesen keinen Bezug zur beantragten Indikation auf.
Der Mängelbericht wurde der Klägerin am 10.02.2017 zugestellt. Am 30.05.2017 reichte die Klägerin die Beantwortung des Mängelschreibens ein. Dieser war eine neue Kombinationsbegründung beigefügt, in der für die beanstandeten Wirkstoffe neben den Monographien der Kommission D für die Einzelmittel verschiedene Auszüge aus homöopathischen Arzneimittellehren vorgelegt wurden. Auf die Bewertungskriterien der Kommission D für fixe Kombinationen vom 27.04.1997 sowie auf die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin zu „Ohrenschmerzen“ sowie die Leitlinie der Universität Witten/Herdecke „Akute Otitis media“ wurde Bezug genommen. Ferner wurde darauf verwiesen, dass die Klägerin im Nachzulassungsverfahren für „P. Mischung“ eine Anwendungsbeobachtung von 2004 als präparatespezifisches Erkenntnismaterial vorgelegt habe.
Die Kommission D sprach sich in ihrer Sitzung vom 11.07.2018 mit 7 zu 2 Stimmen für eine Versagung des Antrags auf Zulassung des Arzneimittels im Hinblick auf die beabsichtigte Anwendung im Kindesalter aus.
Mit Bescheid vom 18.09.2018 wies die Beklagte den Antrag auf Zulassung des Arzneimittels zurück, da die Klägerin nicht allen beanstandeten Mängeln innerhalb der Frist abgeholfen habe. In der Begründung wurde ausgeführt, dass weiterhin eine ausreichende Begründung dafür fehle, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste, § 25 Abs. 2 Nr. 5a AMG. Mit der vorgelegten Kombinationsbegründung seien die Mängel nur teilweise ausgeräumt worden. Es fehle nach wie vor an einer aussagekräftigen Begründung für den positiven Beitrag der Bestandteile „Hydrargyrum bicyanatum“ und „Sambucus nigra“ für die beantragte Indikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“. Gemäß den Aussagen der Kommission D in den „Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 des AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel“ vom 24.04.1997 müsse „für einen Therapeuten mit Kenntnissen der Homöopathischen Therapierichtung nachvollziehbar sein, wieso gerade diese Bestandteile für eine Kombination homöopathischer Einzelmittel mit einer bestimmten Indikation gewählt wurden“. Grundlage der Bewertung bekannter fixer Kombinationen seien die Indikationsangaben der Aufbereitungsmonographien der Kommission D. Denn diese entsprächen diagnostisch abgrenzbaren Indikationsbereichen, bei denen sich das jeweilige homöopathische Mittel besonders bewährt habe.
Für den Bestandteil „Hydrargyrum bicyanatum“ ergebe sich weder aus der Monographie der Kommission D noch aus den übersandten Arzneimittellehren eine Anwendung in der Indikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“. Im Arzneimittelbild seien weder Schnupfen noch Ohrsymptome enthalten. Vielmehr laute die Indikation der Monographie: „Diphterieartige Entzündungen: der Mandeln, des Gaumens, des Rachens und des Kehlkopfes; Dick- und Enddarmentzündungen“. Die von der Klägerin vorgelegten Arzneimittellehren mit Angaben zu Ohrsymptomen und Entzündungen der Schleimhäute bezögen sich auf andere homöopathische Quecksilberzubereitungen, nämlich auf Hydrargyrum metallicum = Mercurius vivus und auf Hydrargyrum solubilis Hahnemanni, nicht auf Hydrargyrum bicyanatus. Die Heranziehung einer ganzen Stoffgruppe zur Indikationsbegründung sei nicht möglich, weil jedes Einzelmittel durch sein individuelles Arzneimittelbild charakterisiert sei.
Für den Bestandteil „Sambucus nigra“ lasse sich aus den vorgelegten Arzneimittellehren zwar ein Beitrag zur Indikation „Schnupfen“ herleiten; die D-Monographie weise das Anwendungsgebiet „Entzündungen der Atemwege“ aus. Jedoch fehle ein positiver Beitrag zur Teilindikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung“. Auch die Arzneimittelbilder enthielten keine „Ohrsymptome“.
Gegen den am 02.10.2018 zugestellten Bescheid legte die Klägerin am 25.10.2018 über ihren Prozessbevollmächtigten Widerspruch ein, den sie mit Schreiben vom 11.06.2019 begründete. Der Begründung war eine gutachterliche Stellungnahme des ehemaligen Vorsitzenden der Kommission D, Dr. med. Markus Wiesenauer, vom 07.06.2019 sowie die DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ Nr. 053/009 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin von November 2014 beigefügt.
Durch Widerspruchsbescheid vom 27.09.2019 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Gegen den am 01.10.2019 zugestellten Bescheid hat die Klägerin am 29.10.2019 Klage erhoben, mit der sie ihren Anspruch auf Zulassung des Arzneimittels weiterverfolgt.
Sie vertritt die Auffassung, der Versagungsbescheid sei rechtswidrig. Die Beklagte habe § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG verletzt, weil sie die Kommission D nicht in der gesetzlich gebotenen Weise beteiligt habe. Sie habe die Kommission nur zur Anwendung des Arzneimittels bei Kindern befragt. Sie habe sie aber nicht zu der beabsichtigten Vollversagung auch bei Erwachsenen beteiligt. Außerdem habe die Kommission D die Anwendung des Arzneimittels bei Kindern wegen des Quecksilbergehaltes und dessen Eigenschaft als Umweltgift beanstandet. Diese Beanstandung sei unberechtigt, weil die Klägerin die Sicherheit des Produktes auch im Hinblick auf Umweltaspekte ausreichend begründet habe und dieser Gesichtspunkt in der Versagungsentscheidung nicht angeführt und im Verfahren von der Beklagten nicht bemängelt worden sei. Demgegenüber begründe die Kommission nicht, warum die Anwendung im Kindesalter nicht zu empfehlen sei, zumal das Anwendungsgebiet Mittelohrentzündung besonders häufig im Kleinkindalter auftrete.
Der von der Beklagten angeführte Versagungsgrund der nicht ausreichenden Kombinationsbegründung gemäß § 25 Abs. 2 Nr. 5 a AMG liege nicht vor. Bei der Bewertung, ob eine ausreichende Begründung dafür vorliege, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste, seien die Besonderheiten der jeweiligen Arzneimittel in einer risikogestuften Bewertung zu berücksichtigen.
Maßgeblich sei somit die „Bekanntmachung über die Zulassung von Arzneimitteln ... (Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel), BAnz. vom 24.04.1997. Unter Ziff. 1 heiße es: „Sie müssen so zusammengesetzt sein, dass jeder Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leisten muss, indem sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. ... Der Indikationsanspruch muss ein Krankheitszustand, eine Funktionsstörung, ein Syndrom oder eine pathologische Einheit bekannter Art sein.“
Diese Vorgaben halte die Beklagte nicht ein. Sie fordere, dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen müssten. Bei dem streitgegenständlichen Arzneimittel sei es jedoch so, dass sich die Arzneimittelbilder zulässigerweise teilweise auch ergänzten.
Hinzu komme, dass es sich bei dem beanspruchten Anwendungsgebiet „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“ um ein Syndrom handele. Eine isolierte Mittelohrentzündung gebe es praktisch nicht. Aus der vorgelegten DEGAM-Leitlinie sei zu entnehmen, dass Schnupfen wie auch Infekte im Rachenraum zum Syndrom der Otitis media gehörten. Aus einer dort zitierten Studie ergebe sich, dass bei Kindern mit Otitis media zu 94 % gleichzeitig Husten oder Rhinitis vorläge. Das Krankheitsbild der unkomplizierten Otitis media entspreche einer aufsteigenden Infektion aus dem Nasen-Rachenraum mit Übergriff auf die Ohrtrompete und das Mittelohr.
Damit leisteten die Wirkstoffe des Arzneimittels auch dann einen positiven Beitrag zum Indikationsgebiet, wenn die Arzneimittelbilder nicht jedem Symptom einer Otitis media gleichermaßen entsprächen. Die Forderung der Beklagten, dass jeder Wirkstoff Entzündungen der Schleimhaut im Mittelohr und gleichzeitig Entzündungen der Nasenschleimhaut treffen und damit einen Beitrag zu beiden Teilanwendungsgebieten leisten müsse, sei daher eine zu enge Auslegung der Kriterien der Kommission D für fixe Kombinationen.
Gerade die organotrop-symptomatisch ausgerichteten Kombinationsarzneimittel der homöopathischen Therapierichtung seien geeignet, die Komplexität eines umschriebenen Krankheitsbildes in seiner Gesamtheit anzusprechen, wie die Klägerin bereits in ihrer Kombinationsbegründung vom 18.05.2017 erläutert habe.
Die Beklagte kritisiere zu Unrecht die Anwendung einer „pathophysiologischen Denkweise der Schulmedizin“ auf homöopathische Arzneimittel. Denn homöopathische Kombinationsarzneimittel hätten eine indikationsbezogene Anwendung, hier bezogen auf die Indikation der Otitis media. Die Diagnose der Otitis media erfolge auf der Basis der pathophysiologischen Denkweise der Schulmedizin und sei deshalb integraler Bestandteil der Homöopathie. Die Diagnose der Otitis media beruhe laut der DEGAM-Leitlinie auf der Basis der Symptome „plötzlich einsetzende, heftige Ohrenschmerzen, Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, Hinfassen zum Ohr, Trommelfellentzündung, -perforation, Erguss“. Diese seien daher Basis für die Kombinationsbegründung. Auch die Kommission D erkenne in den Bewertungskriterien an, dass Grundlage des Indikationsanspruchs „ein Krankheitszustand, eine Funktionsstörung, ein Syndrom oder eine pathologische Einheit bekannter Art“ sei. Die Otitis media sei ein Syndrom oder eine pathologische Einheit bekannter Art, wie von der Kommission gefordert. Die Beklagte reduziere die Homöopathie allein auf den Abgleich der vom Patienten geschilderten Symptome mit den Arzneimittelbildern, was Gegenstand der klassischen Individualtherapie mit homöopathischen Einzelmitteln sei, aber nicht der indikationsbezogenen Anwendung von Kombinationsarzneimitteln entspreche.
Die Klägerin habe auch deshalb einen Anspruch auf die begehrte Zulassung, weil das Arzneimittel – bis auf die Darreichungsform – identisch mit dem seit 10 Jahren zugelassenen Arzneimittel „P. Mischung“ sei. Seinerzeit habe die Beklagte somit die Kombinationsbegründung akzeptiert. Der wissenschaftliche Erkenntnisstand habe sich seither nicht geändert.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 28.09.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2019 zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Zulassung des Arzneimittels „P. Tabletten“ unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide. Die Beklagte habe die Kommission D in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorschriften beteiligt. Eine Beteiligung nach § 25 Abs. 6 AMG sei hier nicht gefordert gewesen, weil diese Vorschrift nur verschreibungspflichtige Arzneimittel betreffe, das streitgegenständliche Arzneimittel aber nicht der Verschreibungspflicht unterliege. Auch nach § 25 Abs. 7 AMG habe keine Beteiligungspflicht bestanden, da diese nur in Fällen einer beabsichtigen vollständigen Versagung der Nachzulassung nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG oder bei Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung vorgeschrieben sei. Die Kommission habe daher nach Vorgabe des § 25 Abs. 7a AMG lediglich zur Vorbereitung der Entscheidung über den Zulassungsantrag eines Arzneimittels, das auch zur Anwendung bei Kindern bestimmt sei, angehört werden müssen, was auch erfolgt sei.
Die Beurteilung der Umweltsicherheit des Arzneimittels sei lediglich ein Nebenaspekt gewesen, der nicht zur Entscheidung beigetragen habe. Vielmehr habe die Kommission mehrheitlich festgestellt, dass die Sinnhaftigkeit der Kombination nicht ausreichend begründet sei. Insbesondere sei der positive Beitrag von Hydrargyrum bicyanatum nach Auffassung der Kommission nicht ausreichend belegt gewesen. Daher habe die Zulassung für alle beantragten Personengruppen versagt werden müssen.
Es sei daran festzuhalten, dass ein positiver Beitrag des Wirkstoffes Hydrargyrum bicyanatum zur beantragten Indikation sowie von Sambucus nigra zur Teilindikation „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung“ fehle.
Eine „Wirkungsbeziehung zu den oberen Atemwegen“ von Hydrargyrum bicyanatum sei nicht ausreichend zur Begründung des positiven Beitrages dieses Wirkstoffs. Diese aus der Schulmedizin abgeleitete pathophysiologische Denkweise sei nicht auf die Homöopathie übertragbar. Denn in dieser Therapierichtung erfolge ein Abgleich der vom Patienten geschilderten Symptome mit denen der Arzneimittelbilder der homöopathischen Wirkstoffe.
Hydrargyrum bicyanatum weise keine der typischen Symptome der Mittelohrentzündung und keinen Schnupfen im Arzneimittelbild auf. Der Schwerpunkt der Anwendung liege in der Behandlung der Diphterie.
Das Arzneimittelbild von Sambucus nigra weise zwar nach den vorgelegten Arzneimittellehren eindeutig die Anwendung bei trockenem Schnupfen auf, jedoch nicht bei den typischen Symptomen der Mittelohrentzündung.
In den Bewertungskriterien der Kommission D werde festgestellt, dass der Indikationsanspruch der Kombination nicht identisch sei mit der Summe der Indikationen der Einzelmittel. Nach den Bewertungskriterien der Kommission D sei die Formulierung von Anwendungsgebieten nur möglich, weil dem jeweiligen Arzneimittelbild diagnostisch abgrenzbare Indikationsbereiche entsprächen, bei denen sich das Mittel besonders bewährt habe. Demnach müsse sich aus dem Arzneimittelbild eines Wirkstoffes eine typische Anwendung bei allen beantragten Indikationen ableiten lassen und nicht nur ein positiver Beitrag zu einer Teilindikation. Dies sei der Klägerin im Hinblick auf die Bestandteile Hydrargyrum bicyanatum und Sambucus nigra auch im Rahmen der Mängelbeseitigung nicht gelungen.
Aus der Zulassung des wirkstoff-identischen Arzneimittels „P. Mischung“ lasse sich kein Anspruch auf eine Zulassung des beantragten Arzneimittels ableiten. Denn diese müsse nach dem aktuellen Erkenntnisstand zum Zeitpunkt der Antragstellung erfolgen.
Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten im vorliegenden Verfahren, die hierzu von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge sowie die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen und auf die Gerichtsakten der Verfahren 7 K 2767/11 und 7 K 724/08 Bezug genommen. Diese Verfahren betreffen das Arzneimittel „P. Mischung“.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM – vom 28.09.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.09.2019 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Zulassungsantrages.
Die Versagung der Zulassung ist formell rechtmäßig. Insbesondere liegt kein Verfahrensmangel vor. Die für die Beurteilung homöopathischer Arzneimittel zuständige Kommission D musste insbesondere nicht zur Anwendung des Arzneimittels bei Erwachsenen angehört werden. Die Beteiligung der Kommission D ist in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorschriften nur im Hinblick auf die Anwendung bei Kindern erfolgt. Die Vorschriften sehen eine Anhörung der Kommission D bei der Zulassung von homöopathischen Fertigarzneimitteln nur in den Fällen des § 25 Abs. 6 bis 7a AMG vor. Die Voraussetzungen des § 25 Abs. 6 und Abs. 7 AMG für eine Anhörungspflicht lagen hier nicht vor. Denn das streitgegenständliche Arzneimittel ist nicht verschreibungspflichtig; es geht auch nicht um eine Verlängerung der Zulassung nach § 105 AMG oder um eine grundsätzliche Entscheidung. Eine Beteiligung der Kommission D war somit nur nach Maßgabe des § 25 Abs. 7a AMG geboten, weil das Arzneimittel auch bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden soll.
Der Hinweis eines Kommissionsmitglieds in der Beratung der Kommission D, dass der Beitrag des Bestandteils „Hydrargyrum bicyanatum“ (Quecksilberzyanid) wegen seiner Eigenschaft als gesundheitsschädliches Umweltgift eindeutig positiv ausfallen müsse, ist für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Anhörungsverfahrens sowie für die materielle Rechtmäßigkeit der Versagungsentscheidung nicht relevant. Zwar entspricht die Auffassung des Kommissionsmitglieds nicht der Rechtslage. Bei der Kombinationsbegründung sind mögliche Umweltrisiken nicht zu berücksichtigen. Maßgeblich ist allein, ob der Wirkstoff zur Wirksamkeit des Arzneimittels oder zur Abwendung von Nebenwirkungen beim Anwender beiträgt. Umweltrisiken, also Gefahren für die öffentliche Gesundheit durch Eintrag des Stoffes in die Umwelt, sind hingegen durch Unterlagen des pharmazeutischen Unternehmers zur Risikobewertung und Maßnahmen zur Risikominderung auszuräumen, § 22 Abs. 3 c AMG. Diese Unterlagen hat die Klägerin ohne Beanstandung vorgelegt.
Die Unrichtigkeit der Rechtsauffassung wirkt sich jedoch nicht auf das Beteiligungsverfahren aus. Nach § 25 Abs. 7a Satz 3 beteiligt die zuständige Bundesoberbehörde die zuständige Kommission, hier die Kommission D, § 27 Abs. 7a Satz 8 AMG. Diese hat Gelegenheit zur Stellungnahme. Soweit die Bundesoberbehörde bei der Entscheidung die Stellungnahme der Kommission nicht berücksichtigt, legt sie die Gründe dar, § 25 Abs. 7a Satz 5-6 AMG. Daraus ergibt sich, dass der Kommission lediglich die Gelegenheit zur Stellungnahme einzuräumen ist. Die Stellungnahme selbst und ihre Begründung sind jedoch für die Bundesoberbehörde nicht bindend. Sie ist lediglich verpflichtet, die Stellungnahme zur Kenntnis zu nehmen, entscheidet aber in eigener Zuständigkeit, ob sie dieser folgt oder nicht. Bei einer Abweichung hat sie lediglich eine Begründung anzugeben. Die Verantwortung für die Zulassungsentscheidung trägt allein die Behörde,
vgl. BVerwG, Urteil vom 19.11.2009 – 3 C 10.09 – juris, Rn. 29.
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Daraus folgt, dass das vorgeschriebene Verfahren hier durch die Gewährung der Gelegenheit zur Stellungnahme und die Einbeziehung der Entscheidung bei der Versagungsentscheidung eingehalten worden ist. Eine Begründung für eine abweichende Entscheidung war nicht erforderlich, da das BfArM der Entscheidung gefolgt ist.
Die fehlerhafte Rechtsansicht eines Kommissionsmitglieds hat sich auch nicht auf die materielle Rechtmäßigkeit der Versagungsentscheidung ausgewirkt. Denn diese ist auf die unzureichende Begründung des positiven Beitrags der Bestandteile Hydrargyrum bicyanatum und Sambucus nigra gestützt worden, die sich aus dem Fehlen von zur Indikation passenden Symptomen im Arzneimittelbild ergab, nicht aber aus Umweltrisiken von Quecksilber. Dieser Aspekt hat, wie sich aus der Versagungsentscheidung und den vorangegangenen klinischen Stellungnahmen ergibt, bei der Entscheidung keine Rolle gespielt.
Es ist auch rechtlich unerheblich, dass die Kommission D ihre mehrheitliche Auffassung zum fehlenden positiven Beitrag von Hydrargyrum bicyanatum kaum begründet hat. Denn es obliegt der Bundesoberbehörde im Rahmen der Begründung eines Versagungsbescheides, die Voraussetzungen der Versagungsgründe des § 25 Abs. 2 AMG darzulegen und notfalls zu beweisen,
Soweit das BfArM in der Begründung des Bescheides auch auf das ablehnende Votum der Kommission D Bezug genommen hat, ist dies nicht zu beanstanden. Denn eine unzureichende Kombinationsbegründung wirkt sich nicht nur auf die Anwendung bei Kindern aus, sondern auch auf die Anwendung bei Erwachsenen. Diese Personengruppen werden von einem fehlenden Beitrag von Wirkstoffen in der gleichen Weise betroffen. Das BfArM war daher nicht daran gehindert, die Entscheidung der Kommission D gegen eine Anwendung bei Kindern auf die Entscheidung über die Zulassung des Arzneimittels bei allen Personengruppen zu übertragen.
Die Versagungsentscheidung ist auch materiell rechtmäßig. Gemäß § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG darf die Zulassung versagt werden, wenn bei einem Arzneimittel, das mehr als einen Wirkstoff enthält, eine ausreichende Begründung fehlt, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, wobei die Besonderheiten der jeweiligen Arzneimittel in einer risikogestuften Bewertung zu berücksichtigen sind. Ist die Zulassungsbehörde der Auffassung, dass ein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG besteht, so hat sie dies dem Antragsteller unter Angabe von Gründen mitzuteilen und dem Antragsteller eine angemessene, höchstens sechsmonatige Frist, zur Beseitigung der Mängel zu setzen. Erst wenn diese Frist fruchtlos verstrichen ist, ist die Zulassung gemäß § 25 Abs. 4 Satz 3 AMG zu versagen.
Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Verfahren erfüllt. Das BfArM hat der Klägerin mit Mängelschreiben vom 31.01.2017 mitgeteilt, dass für sechs Bestandteile keine ausreichende Begründung für einen positiven Beitrag zur Kombination und damit ein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG vorliegt. Die Klägerin hat den beanstandeten Mangel innerhalb der gesetzten Frist von 6 Monaten im Hinblick auf zwei der bezeichneten Bestandteile nicht ausgeräumt. Bezüglich der Bestandteile „Hydrargyrum bicyanatum“ und „Sambucus nigra“ liegt auch nach Ablauf der Mängelbeseitigungsfrist keine ausreichende Begründung für einen positiven Beitrag zur Arzneimittelwirkung vor.
Der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG korrespondiert mit der Pflicht des pharmazeutischen Unternehmers nach § 22 Abs. 3a AMG, zu begründen, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, sofern das Arzneimittel mehr als einen Wirkstoff enthält. Dieses Erfordernis rechtfertigt sich aus dem Umstand, dass jeder in ein Arzneimittel aufgenommener Wirkstoff tendenziell die Gefahr zusätzlicher unerwünschter Wirkungen erhöht. Auch müssen die Bürger davor geschützt werden, arzneilich wirksame Bestandteile ohne therapeutischen Sinn verabreicht zu bekommen. Der Beitrag eines Wirkstoffs zur positiven Beurteilung kann insbesondere darin bestehen, dass der jeweilige Stoff zur Wirksamkeit des Präparats in der vorgegebenen Indikation beiträgt oder unerwünschten Effekten entgegenwirkt,
vgl. BVerwG, Urteile vom 16.10.2003 – 3 C 28.02 und 3 C 3.03 – , juris, Rn. 30 ff.
In diesem Zusammenhang wird kein Nachweis verlangt, sondern lediglich eine ausreichende Begründung, die sich aber notwendigerweise auf die mit dem Zulassungsantrag vorzulegenden Unterlagen zu stützen hat. Dabei sind hinsichtlich des Belegs des Beitrags eines jeden arzneilich wirksamen Bestandteils zur positiven Beurteilung keine geringeren Anforderungen zu stellen als hinsichtlich der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Präparats. Diese Anforderungen gelten auch für homöopathische Arzneimittel,
vgl. BVerwG, Beschluss vom 08.01.2007 – 3 B 16.06 – juris, Rn. 3 und Urteil vom 16.10.2008 – 3 C 23/07 – juris, Rn. 13 ff.
Diesen Voraussetzungen entspricht die von der Klägerin vorgelegte Kombinationsbegründung nicht. Es lässt sich nicht feststellen, dass die wirksamen Bestandteile „Hydrargyrum bicyanatum“ (Quecksilberzyanid) und „Sambucus nigra“ (Schwarzer Holunder) zur Wirksamkeit der Kombination in den beanspruchten Anwendungsgebieten beitragen oder unerwünschten Effekten entgegenwirken.
Die Anforderungen, die an die Begründung des positiven Beitrags bei einem homöopathischen Arzneimittel zu stellen sind, entsprechen den Besonderheiten dieser Therapierichtung und werden durch die „Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel“ vom 24.04.1997 (BAnz. 100 vom 05.06.1997, S. 6724) konkretisiert. Diesen Bewertungskriterien kommt die Bedeutung eines antizipierten Sachverständigengutachtens zu, da die Kommission D das Selbstverständnis der homöopathischen Therapierichtung und das dieser zugrunde liegende Erfahrungswissen repräsentiert
Vgl. BVerwG, Urteile vom 19.11.2009 – 3 C 10.09 – juris Rn. 25 und vom 16.10.2008 – 3 C 23/07 – juris Rn. 28.
Die Klägerin hat die Bewertungskriterien nicht in Frage gestellt. Sie ist lediglich der Auffassung, das BfArM habe die Kriterien unrichtig angewendet. Dieser Auffassung folgt die Kammer nicht.
Nach den Bewertungskriterien der Kommission D müssen homöopathische Kombinationsarzneimittel die folgenden Anforderungen erfüllen:
1. Sie müssen so zusammengesetzt sein, dass jeder Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, d.h. dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. ...
Der Indikationsanspruch muss ein Krankheitszustand, eine Funktionsstörung, ein Syndrom oder eine pathologische Einheit bekannter Art sein. Der Indikationsanspruch der Kombination ist nicht identisch mit der Summe der Indikationsansprüche der Einzelmittel.
Die Beurteilung bekannter fixer Kombinationen erfolgt unter Verwertung der Monographien der Einzelstoffe. Sofern Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der fixen Kombination nach Zusammensetzung, Dosierung, Darreichungsform und Anwendungsgebieten aufgrund der Monographien der Einzelstoffe nicht bestimmbar sind, ist zusätzliches wissenschaftliches Erkenntnismaterial erforderlich. ...
2. Sie müssen toxikologisch unbedenklich sein.
3. Sie dürfen keine Einzelmittel enthalten, die nach den Erfahrungen der Homöopathie unverträgliche, feindliche Mittel sind.
Unter den „Exemplarischen Erläuterungen zur Anwendung der Richtlinie“ heißt es weiter:
„Die Formulierung von Anwendungsgebieten von homöopathischen Arzneimitteln ist möglich, weil dem jeweiligen Arzneimittelbild, welches sich zusammensetzt aus der homöopathischen Prüfung des Arzneimittels am Gesunden, aus den Erfahrungen am Kranken und aus der Toxikologie, im Krankheitsbild diagnostisch abgrenzbare Indikationsbereiche, bei denen sich das Arzneimittel besonders bewährt hat, entsprechen.“
Im vorliegenden Verfahren ist von der Klägerin nicht hinreichend begründet worden, dass die Arzneimittelbilder der Bestandteile „Hydrargyrum bicyanatum“ und „Sambucus nigra“ dem Krankheitsbild der von der Klägerin beantragten Indikationen entsprechen und die Heilmitttel sich in diesen Bereichen besonders bewährt haben. Dies kann insbesondere nicht aus den Monographien der Kommission D zu diesen Einzelmitteln abgeleitet werden.
Ausgangspunkt der Prüfung, ob die Arzneimittelbilder der Wirkstoffe zu den beantragten Indikationen passen, ist die Feststellung, welche Anwendungsgebiete vom Antragsteller beansprucht werden. Im vorliegenden Verfahren hat die Klägerin als Anwendungsgebiete angegeben: „Die Anwendungsgebiete leiten sich aus den homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehört: Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“. Hierbei handelt es sich um zwei selbständige Anwendungsgebiete, die unabhängig voneinander für die Anwendung des Arzneimittels herangezogen werden können. Der Auffassung der Klägerin, es handele sich bei „dem Anwendungsgebiet“ nur um ein einheitliches Syndrom der akuten Mittelohrentzündung, das als Symptom auch den Schnupfen umfasse, kann nicht gefolgt werden.
Welche Anwendungsgebiete für die Anwendung des Arzneimittels beansprucht werden, hängt zum einen von der Konzeption des pharmazeutischen Unternehmers ab. Diesem steht es zu, das Anwendungsgebiet zu formulieren und die hierzu erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Zum anderen ist die Bedeutung und Reichweite des Anwendungsgebietes auch von dem Verständnis des Patienten oder des Arztes abhängig, der ein Arzneimittel für seine Beschwerden sucht bzw. einem Patienten verschreiben will. Hierbei ist darauf abzustellen, wie ein durchschnittlich informierter, aufmerksamer und verständiger Empfänger die Formulierung des Anwendungsgebietes bei objektiver Betrachtungsweise verstehen kann,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 28.10.2010 – 13 A 2080/09 – nrwe, Rn. 30.
Hier spricht bereits die Aneinanderreihung der Anwendungsgebiete „Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung, Schnupfen“, die keine grammatikalische Verbindung aufweisen, dafür, dass das Arzneimittel sowohl zur Besserung der Beschwerden bei Mittelohrentzündung als auch der Beschwerden bei Schnupfen eingesetzt werden kann. Es ist somit nicht erforderlich, dass Mittelohrentzündung und Schnupfen gleichzeitig im Sinne eines einheitlichen Syndroms vorliegen. Falls die Klägerin als Anwendungsgebiete ein gleichzeitiges Auftreten von Mittelohrentzündung und Schnupfen im Sinne eines einheitlichen Krankheitszustandes hätte beanspruchen wollen, hätte es nahegelegen, anders zu formulieren, beispielsweise „Mittelohrentzündung mit Schnupfen“.
Dieses Verständnis der Anwendungsgebiete wird bestätigt durch die Angaben in der Gebrauchsinformation zur Anwendung des Arzneimittels. Dort heißt es in der Dosierungsanleitung, der Patient könne das Arzneimittel bereits bei den ersten Anzeichen eines Infektes der oberen Atemwege, also z.B. bei Schnupfen, einnehmen, da der Infekt sehr leicht auf das Mittelohr übergreifen könne. Eine ähnliche Formulierung befindet sich in der Kombinationsbegründung vom 18.05.2017 (Anlage K3, S. 2). Hier wird ausgeführt, dem Anwender werde durch die Indikation „Schnupfen“ die Möglichkeit gegeben, P. bereits bei Schnupfen einzusetzen, insbesondere bei zur AOM (Akuten Otitis media) disponierten Patienten. Demnach bringt die Klägerin selbst zum Ausdruck, dass das Arzneimittel bei Schnupfen eingesetzt werden kann, ohne dass bereits eine Mittelohrentzündung vorliegt.
Umgekehrt kann das Arzneimittel auch bei Beschwerden einer Mittelohrentzündung eingesetzt werden, ohne dass ein Schnupfen vorliegen muss. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Klägerin auch eine Anwendung bei der chronischen Mittelohrentzündung beansprucht. Die chronische Mittelohrentzündung ist nach den Ausführungen in der vorgelegten Leitlinie Nr. 7 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin zu „Ohrenschmerzen“ (im Folgenden: DEGAM-Leitlinie) ein selbständiges Krankheitsbild, das nichts mit Infektionen zu tun hat, die aus dem Rachenraum zum Mittelohr aufsteigen und das auch in der Regel keine Folge einer akuten Otitis media ist. Es handelt sich um eine eigene Krankheitsentität als Folge anhaltender frühkindlicher Tubenventilationsstörungen mit fehlender oder gehemmter Mastoidpneumatisation (vgl. DEGAM-Leitlinie, S. 7). Auch wenn der Vertreter der Klägerin in der mündlichen Verhandlung die Anwendung bei der chronischen Mittelohrentzündung verneint hat, ergibt sich aus der Kombinationsbegründung vom 18.05.2017, „dass das Arzneimittel bei akuter und chronischer Mittelohrentzündung angewendet werden kann“ (Anlage K3, S. 1).
Da die Anwendungsgebiete auch nicht auf die „akute Mittelohrentzündung“ beschränkt sind, geht auch ein durchschnittlicher Verbraucher im Zweifel davon aus, dass die Beschwerden, insbesondere Ohrenschmerzen, bei allen Formen der Mittelohrentzündung und somit auch bei der chronischen Mittelohrentzündung behandelt werden können.
Aber auch bei der akuten Mittelohrentzündung liegt nicht zwingend gleichzeitig ein Schnupfen im Sinne eines einheitlichen Krankheitsbildes vor. Es ist zwar zutreffend, dass sich eine akute Mittelohrentzündung in der Regel aus einer Infektion der oberen Atemwege entwickelt (DEGAM-Leitlinie, S. 7). Deshalb ist das Vorliegen eines Schnupfens oder Hustens auch ein Diagnosekriterium (DEGAM-Leitlinie, S. 16). Zu den Symptomen der akuten Mittelohrentzündung gehört der Schnupfen jedoch nicht. Diese Symptome sind „plötzlich einsetzende heftige Ohrenschmerzen zusammen mit Hörstörungen, reduziertem Allgemeinzustand, Reizbarkeit, Fieber und Schwindel sowie Paukenerguss (vorgewölbtes Trommelfell)“. Hierbei sind Ohrenschmerzen in der Kombination mit Fieber zumeist das Leitsymptom einer Otitis media (DEGAM-Leitlinie, S. 7).
Zwar liegt in sehr vielen Fällen gleichzeitig ein Schnupfen vor (DEGAM-Leitlinie, S. 8: 90 %). Das ist jedoch nicht zwingend im Sinne einer stets vorliegenden Begleiterscheinung. Denn eine Mittelohrentzündung kann sich auch aus einem anderen Infekt der oberen Atemwege wie Husten oder einer Halsentzündung entwickeln, ohne dass ein Schnupfen vorliegt. Auch kann ein Schnupfen schon abgeklungen sein, wenn die Mittelohrentzündung eintritt. Denn die Otitis media ist als „Schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute des Mittelohres, in der Regel durch aszendierende Infektion über die Nase und die Tuba Eustachii bei bestehendem oder vorangegangenem oberen Luftweginfekt (= rhinogene Infektion)“ (DEGAM-Leitlinie, S. 7) definiert.
Soll das streitgegenständliche Arzneimittel aber bei zwei selbständigen Anwendungsgebieten, Mittelohrentzündung oder Schnupfen, eingesetzt werden, so ist für die Kombinationsbegründung zu fordern, dass alle Bestandteile einen positiven Beitrag zu beiden Indikationen leisten, also zu Ohrsymptomen und zu Schnupfen. Denn ein Wirkstoff, der nur bei einer Ohrentzündung wirksam ist, wäre bei Schnupfen wirkungslos und damit überflüssig. Ebenso wäre ein Wirkstoff, der nur bei Schnupfen Wirksamkeit entfaltet, im Fall einer Mittelohrentzündung ohne Schnupfen ohne Nutzen und damit ohne positiven Beitrag.
Unter diesen Voraussetzungen lässt sich ein positiver Beitrag des arzneilich wirksamen Bestandteils „Hydrargyrum bicyanatum“ weder zur Indikation „Mittelohrentzündung“ noch zur Indikation „Schnupfen“ feststellen. Die maßgebliche Monographie der Kommission D enthält u. a. das Anwendungsgebiet „diphterieartige Entzündungen: der Mandeln, des Rachens und des Kehlkopfes“. Was mit dem Begriff der „diphterieartigen Entzündung“ des Rachenraums gemeint ist, ergibt sich aus der zugrundeliegenden Arzneimittellehre von Voisin, die die Klägerin mit der Nachlieferung vom 24.05.2006 im Nachzulassungsverfahren für „P. Mischung“ vorgelegt hat (vgl. Beiakte 5 in 7 K 2767/11, S. 604). Dort sind folgende Symptome für den identischen Wirkstoff „Mercurius cyanatus“ beschrieben: „Entzündung der Mund- und Rachenschleimhäute mit gräulich-weissen Pseudomembranen und Neigung zu Nekrosen (bei Arzneimittelprüfung am Gesunden), diphteroide Angina (= Angina mit gräulichen oder weiss-gräulichen, ziemlich festhaftenden Pseudomembranen, Rachenschmerzen) und Kehlkopfdiphterie“. Pseudomembranen sind festhaftende Schleimhautbeläge, die sich als Folge von Entzündungen bilden, aus Fibrin und abgestorbenen Schleimhautzellen bestehen und typisch für die Rachendiphterie sind (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Pseudomembran).
Das typische Arzneimittelbild ist also durch eine Entzündung des Rachenraumes, der Mandeln oder des Kehlkopfes charakterisiert, die einen festhaftenden Belag aufweisen. Ohrsymptome oder Schnupfen sind nicht erwähnt und werden daher vom Arzneimittelbild nicht umfasst. Zwar weist die Klägerin in der Kombinationsbegründung vom 18.05.2017 darauf hin, dass die Anwendung von „Mercurius bicyanatus“ bei „Otitis media mit gleichzeitigem Belag der Mandeln“ in der Homöopathie bekannt sei und verweist auf die Arzneimittellehre von Stauffer (Fn. 69) (vgl. Anlage K3, S. 7 und 22). Jedoch handelt es sich nicht um das beantragte Anwendungsgebiet. Das Symptom der belegten Mandeln wird im beantragten Anwendungsgebiet nicht erwähnt, sodass das Arzneimittel auch dann zur Anwendung kommt, wenn neben der Mittelohrentzündung oder dem Schnupfen keine belegten Mandeln, Rachenbereiche und kein belegter Kehlkopf vorliegen, was regelmäßig der Fall sein dürfte. Falls keine Beläge vorhanden sind, hat der Bestandteil keinen Nutzen und leistet somit weder zur Indikation Mittelohrentzündung noch zur Indikation Schnupfen einen positiven Beitrag.
Die Klägerin kann den positiven Beitrag von „Hydrargyrum bicyanatum“ auch nicht aus den Arzneimittelbildern anderer Quecksilbersalze herleiten, die in den Arzneimittellehren von Boericke 2004 und Phatak 2013 beschrieben werden. Zwar sind dort Ohrsymptome und Schnupfen erwähnt (vgl. Kombinationsbegründung vom 18.05.2017, Anlage K3, S. 8). Dies lässt sich jedoch nicht auf „Hydrargyrum bicyanatum“ übertragen, da jede Quecksilberverbindung ihr charakteristisches Symptombild aufweist und daher auch Gegenstand eigenständiger Monographien der Kommission D geworden ist.
Auch lässt sich der positive Beitrag von „Hydrargyrum bicyanatum“ nicht mit der These begründen, alle Quecksilberpräparate seien bei Entzündungen der Schleimhäute, insbesondere bei Entzündungen der oberen Atemwege wirksam und das treffe auch auf das hier eingesetzte Quecksilbersalz zu (vgl. Kombinationsbegründung vom 18.05.2017, Anlage K3, S. 7 und S. 8). Diese These wird zwar auch in der zitierten Arzneimittellehre von „Mezger 2005“ vertreten. Jedoch ist ein derart breites Wirkungsspektrum nicht geeignet, eine Anwendung in einer diagnostisch abgrenzbaren Indikation wie der Mittelohrentzündung oder dem Schnupfen zu begründen und steht daher mit den Bewertungskriterien der Kommission D vom 24.04.1997 nicht in Einklang. Es lässt sich gerade nicht feststellen, dass sich der Arzneistoff „Hydrargyrum bicyanatum“ bei den beantragten Indikationen besonders bewährt hat und daher charakteristisch für ein bestimmtes Anwendungsgebiet ist,
vgl. VG Köln, Urteil vom 31.01.2007 – 24 K 4284/04 – juris, Rn. 52 und Urteil vom 03.04.2008 – 13 K 5035/05 – juris, Rn. 63 .
Vielmehr hat sich dieser gerade bei „diphterieartigen Entzündungen des Rachenraums“ bewährt und weist damit keinen Bezug zur Mittelohrentzündung oder zum Schnupfen auf. Es erscheint daher nicht sinnhaft, gerade diese Quecksilberverbindung zur Behandlung einer akuten Otitis media oder von Schnupfen einzusetzen. Für die Therapie der chronischen Mittelohrentzündung ergibt die Verwendung noch weniger Sinn, da diese nicht im Zusammenhang mit einem Infekt der oberen Atemwege steht.
Ein positiver Beitrag des Einzelmittels „Sambucus nigra“ lässt sich für das Anwendungsgebiet „Mittelohrentzündung“ ebenfalls nicht feststellen. Die Monographie der Kommission D weist als Indikation „Entzündungen der Atemwege“ auf. In Übereinstimmung hiermit nennen die von der Klägerin herangezogenen Arzneimittellehren von Boericke 2004, Phatak 2013, Mezger 2005, Voisin 1991 und Stauffer 2002 für „Sambucus nigra“ die Symptome „trockenen Schnupfen“ oder „Schnupfen bei Kindern und Säuglingen“. Ohrsymptome werden nicht erwähnt. Damit ist dieser Bestandteil zwar bei der Indikation „Schnupfen“ sinnvoll, hat aber keinen Nutzen bei der Mittelohrentzündung, wenn diese nicht von einem Schnupfen begleitet wird, insbesondere nicht bei der chronischen Mittelohrentzündung.
Ein positiver Beitrag der genannten wirksamen Bestandteile zur Arzneimittelwirkung lässt sich auch nicht aus präparatespezifischem Erkenntnismaterial herleiten. Insoweit beruft sich die Klägerin auf eine im Jahr 2003 durchgeführte Anwendungsbeobachtung an 390 Kindern mit dem wirkstoffgleichen Präparat „P. Mischung“ mit dem Titel „Alternative versus conventional therapy strategie in uncomplicated acute otitis media, an prospective open parallel group comparison, International Journal of clinical pharmacology and therapeutics, 2/2004, S. 110 – 119 (Anlage K2 in 7 K 2767/11). Mit dieser Studie sollte die Nichtunterlegenheit einer Therapie mit P. bei der unkomplizierten akuten Mittelohrentzündung im Vergleich zu einer konventionellen Therapie mit Antibiotika belegt werden. Eine Wirksamkeitsstudie mit der Kombination ist jedoch nicht geeignet, eine Begründung für den positiven Beitrag der einzelnen Bestandteile zu führen. Denn der Anteil der einzelnen Wirkstoffe an der Wirksamkeit und Verträglichkeit des Arzneimittels lässt sich aus den Ergebnissen nicht ablesen,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 28.10.2010 – 13 A 2080/09 – juris, Rn. 35; VG Köln, Urteil vom 03.04.2008 – 13 K 5035/05 – , juris, Rn. 67.
Anderes präparatespezifisches Erkenntnismaterial zu den wirksamen Bestandteilen „Hydrargyrum bicyanatum“ und „Sambucus nigra“ wurde nicht vorgelegt.
Zur Begründung des positiven Beitrags der genannten Bestandteile kann sich die Klägerin auch nicht auf die Verlängerung der Zulassung für das wirkstoffgleiche Präparat „P. Mischung“ im Jahr 2007 berufen. Mit der Verlängerung hat das BfArM zwar seinerzeit nach einem zustimmenden Votum der Kommission D die Kombinationsbegründung für die gleichen Wirkstoffe und ähnliche Anwendungsgebiete trotz ursprünglicher Bedenken akzeptiert. Dies gilt allerdings nicht für die chronische Mittelohrentzündung. Die Kommission D hatte seinerzeit nur das Anwendungsgebiet „Besserung der Beschwerden bei akuter Mittelohrentzündung“ befürwortet, das neben der Indikation „Schnupfen“ dann auch Gegenstand der Nachzulassung im Bescheid vom 28.12.2007 wurde. Insofern kommt bereits kein „Vertrauensschutz“ der Klägerin für das jetzt erweiterte Anwendungsgebiet in Betracht.
Ungeachtet dessen ist die Beklagte jedoch auch im Hinblick auf die seinerzeit genehmigten Anwendungsgebiete der akuten Mittelohrentzündung und Schnupfen bei der Zulassung eines neuen Arzneimittels nicht an die seinerzeitige Bewertung gebunden. Ein Vertrauensschutz kann allenfalls im Hinblick auf den Fortbestand des bereits zugelassenen Arzneimittels bestehen. Bei der Entscheidung über den neuen Zulassungsantrag entscheidet die Beklagte auf der Grundlage einer neuen Bewertung der eingereichten Unterlagen. Liegt der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG vor, weil nicht bei allen wirksamen Bestandteilen der positive Beitrag begründet werden konnte, so ist die Beklagte verpflichtet, die Zulassung zu versagen. Eine Zulassung wäre rechtswidrig. Einen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht hat die Klägerin nicht,
vgl. OVG NRW, Beschluss vom 29.12.2009 – 13 A 2994/08 – juris, Rn. 16.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
50.000,00 €
festgesetzt.
Gründe
Mit Rücksicht auf die Bedeutung der Sache für die Klägerin ist es angemessen, den Streitwert auf den festgesetzten Betrag zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Es entspricht der ständigen Rechtsprechungspraxis der Verwaltungsgerichte, den Streitwert für eine arzneimittelrechtliche Zulassung auf das 10-fache des Auffangstreitwerts festzusetzen, wenn keine Anhaltspunkte für eine andere Bewertung des wirtschaftlichen Interesses der Klägerin vorliegen.
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Zitierte Normen: § 21 AMG
§ 105 AMG
§ 167 VwGO
§ 709 ZPO
§ 55a VwGO
§ 105 Abs. 4f AMG
§ 25 Abs. 2 Nr. 5 a AMG
§ 25 Abs. 2 Nr. 5a AMG
§ 25 Abs. 6 und 7 des AMG
§ 25 Abs. 7 Satz 4 AMG
§ 25 Abs. 6 und 7 AMG
§ 25 Abs. 6 AMG
§ 25 Abs. 7 AMG
§ 105 Abs. 3 Satz 1 AMG
§ 25 Abs. 7a AMG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO
§ 25 Abs. 6 bis 7a AMG
§ 25 Abs. 6 und Abs. 7 AMG
§ 22 Abs. 3 c AMG
§ 27 Abs. 7a Satz 8 AMG
§ 25 Abs. 2 AMG
§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG
§ 25 Abs. 4 Satz 3 AMG
§ 22 Abs. 3a AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 55a der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 1 GKG

Zitierte Entscheidungen: 7 K 2767/11
7 K 724/08 B
3 C 10.09
3 C 28.02
3 C 3.03
3 B 16.06
3 C 23/07
13 A 2080/09
24 K 4284/04
13 K 5035/05
13 A 2994/08