Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-10-23, Aktenzeichen L 2 U 2/23 D
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2024:1023.L2U2.23D.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Anspruch auf Verletztengeld hat der Versicherte nach § 45 SGB 7, wenn er infolge des Versicherungsfalls arbeitsunfähig ist oder wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben kann. (Rn.35)
2. Auch die gesetzliche Zurechnung einer Heilbehandlung nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB 7 setzt voraus, dass die Erfüllung des jeweiligen Tatbestandes des § 11 SGB 7 durch das Unfallereignis notwendig bedingt war. (Rn.39)
3. Die Prüfung des Ursachenzusammenhangs zwischen einer Gesundheitsstörung und einer der nach § 11 Abs. 1 SGB 7 tatbestandlichen Maßnahmen erfolgt nach der Theorie der wesentlichen Bedingung. (Rn.41)
4. Beruht die vom Versicherten geltend gemachte Gesundheitsstörung nicht auf einer fehlerhaften Behandlung während der unfallbedingten Heilbehandlung, sondern auf einer unfallunabhängigen Vorschädigung. (Rn.42)
Verfahrensgang
1. Die Berufung wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt aufgrund des anerkannten Arbeitsunfalles vom 29. August 2017 weitere Leistungen über den 28. Februar 2018 hinaus.
Die 1989 geborene Klägerin war als Rettungssanitäterin beschäftigt. Am 29. August 2017 erlitt sie einen Unfall, als das Tragebett mit einem beatmeten Patienten zur Seite kippte und sie beim Versuch, es aufzufangen, das Knie verdrehte.
Die Klägerin stellte sich erstmals am 31. August 2017 beim Durchgangsarzt vor. Im Bericht des Dr. D. heißt es: „Kniegelenk rechts nicht geschwollen, klinisch kein Gelenkerguss. DS am medialen Kniegelenk. Alle Bänder stabil. Steinmann I positiv. Restl. Bein opB. pDMS intakt. Keine weiteren Beschwerden. Röntgenergebnis Kniegelenk re in 3E: kein Hinweis auf frische knöcherne Verletzung. Erstdiagnose S83.6 Kniegelenkdistorsion“. Arbeitsunfähigkeit wurde vom 31. August 2017 bis voraussichtlich 7. September 2017 festgestellt.
Die MRT-Untersuchung vom 6. September 2017 ergab eine Zerrung/geringgradige Teilläsion des Innenseitenbandes proximal, einen eher fehl-/überbelastungsbedingten als traumatisch bedingten dezenten Reizzustand des pes anserinus, eine drittgradige retropatelläre Chondromalazie über der medialen Facette bis zum First bei geringer Patellalateralisation und gleitlagerbetonter Dysplasie, eine initiale Knorpelerweichung über dem dorsolateralen Tibiaplateau, sowie ein etwas elongiertes vorderes Kreuzband bei sicher gewahrter Kontinuität ohne Hinweise auf eine frische Verletzung. Ein Meniskusriss liege nicht vor.
Nachdem die Klägerin in der Folgezeit eine persistierende Streckhemmung des rechten Kniegelenks beklagt hatte, wurde am 23. November 2017 eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks bei der Klägerin durchgeführt. Präoperativ habe sich ein aktives Streckdefizit von 20° gezeigt, unter Narkose habe das rechte Kniegelenk ohne Widerstand frei durchbewegt werden können. Retropatellar zentral zeige sich der Knorpel im Sinne einer zweit- bis drittgradigen Chondromalazie aufgebrochen. Infrapatellar zeige sich eine massive Synoviahypertrophie mit deutlicher Gefäßzeichnung als Hinweis auf eine mechanische Reizung. Die Verhältnisse am Meniskus und den Knorpeloberflächen des medialen Gelenkspaltes seien unauffällig, vorderes und hinteres Kreuzband intakt. Bei Streckstellung zeige sich, dass es vor der Condylenregion zu einer Einklemmung des massiv hypertrophen Schleimhautgewebes kommen könne. Es wurde eine Knorpelglättung und eine infrapatellare Synoviateilresektion durchgeführt.
Unter dem 6. Februar 2018 fertigte Dr. M. eine beratungsärztliche Stellungnahme für die Beklagte und führte unter anderem aus, dass der Unfallhergang geeignet gewesen sei, eine Zerrungsverletzung und möglicherweise auch eine Teilruptur des Innenseitenbandes am betroffenen Kniegelenk zu verursachen.
Die darüberhinausgehenden Befunde, insbesondere auch die Knorpelschäden im Bereich der Kniescheibenrückfläche, seien auf unfallunabhängige Verschleißerscheinungen zurückzuführen. Möglicherweise sei es durch das Trauma auch zu einer begleitenden Hypertrophie der Gelenksschleimhaut gekommen, die im weiteren Verlauf dann aber sicherlich rückläufig gewesen sei. Zusammenfassend sei von unfallbedingter Behandlungsbedürftigkeit auszugehen, „allerdings nicht endlos“. Unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit sei bis Ende Februar 2018 zu akzeptieren, länger jedoch nicht. Darüberhinausgehende Beschwerden seien dann eher den Knorpelveränderungen und den anderen Verschleißerkrankungen zuzuordnen.
Mit Bescheid vom 7. März 2018 erkannte die Beklagte das Ereignis als Arbeitsunfall an und stellte fest, Leistungen aus der Unfallversicherung seien bis zum 28. Februar 2018 zu gewähren. Auf den Widerspruch der Klägerin vom 14. März 2018 hin holte die Beklagte erneut eine beratungsärztliche Stellungnahme des Dr. M. ein. Dieser führte am 9. Mai 2018 aus, die im MRT-Befund vom 6. September 2017 beschriebenen zerrungsbedingten Veränderungen im Bereich des Seitenbandes seien eindeutig dem Unfall zuzuordnen. Unfallunabhängig seien die drittgradige Knorpelschädigung im Bereich der Kniescheibenrückfläche, die Fehlstellung der Kniescheibe und die gleitlagerbetonte Dysplasie, sowie ebenfalls die Knorpelerweichung im Bereich der Schienbeingelenksfläche und das etwas gedehnte vordere Kreuzband. Zur Abklärung der Zuordnung der Beschwerden der Klägerin solle diese im Unfallkrankenhaus vorgestellt werden.
Unter dem 19. Dezember 2018 fertigte Prof. Dr. K. vom B. eine fachchirurgische Stellungnahme an und führte aus, die Klägerin leide unter einer wiederkehrenden Streckhemmung des rechten Kniegelenkes nach Innenbandverletzung. Bei zweifelsfrei unfallunabhängiger Chondropathie retropatellar medial sei die verbliebene Streckhemmung mit weichem Anschlag (auch aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs) nach aktuellem Kenntnisstand als Folge des Unfalls anzusehen. Er empfahl eine weitere bg-liche Heilbehandlung.
Vom 4. April 2019 bis 16 Mai 2019 fand eine Rehabilitationsmaßnahme im B. statt, aus welcher die Klägerin weiterhin arbeitsunfähig entlassen wurde. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in rentenberechtigendem Ausmaße auf Dauer sei nicht zu erwarten.
Unter dem 19. Juni 2019 nahm der Beratungsarzt Dr. M. zu den erhobenen Befunden Stellung. Er führte aus, es sei nicht sicher erkennbar, wann eine Hypertrophie der Gelenksschleimhaut bestanden habe, zumindest bewerte er diese nicht als Folge des Unfalles. Im Erstbefund am 31. August 2017, also etwa 48 Stunden nach dem Unfall, sei ein eigentlich völlig unauffälliges rechtes Kniegelenk beschrieben worden. Aus dem Befund ergebe sich keinerlei Gelenksschwellung und keinerlei Erguss. Beschrieben worden sei nur ein geringer Druckschmerz über dem Gelenksspalt innenseitig. Im Übrigen habe eine freie Funktion ohne Hinweise auf eine Bandlockerung bestanden. Auch der nachfolgende MRT-Befund beschreibe allenfalls traumatisch bedingte geringgradige Zerrungsveränderungen am Innenseitenband. Es zeige sich keinerlei Markraumödem (bone bruise), was in der Regel nach einem schweren oder höhergradigen Kniebinnentrauma zu erwarten gewesen wäre. Auch ein Gelenkserguss, wie er bei geringen Knietraumen schon relativ rasch auftrete, habe sich nicht gezeigt. Im Vollbeweis gesichert sei allerdings eine chronische Reizsituation des Kniegelenkes, möglicherweise überlastungsbedingt im Rahmen der beruflichen Tätigkeit als Rettungssanitäterin, mit bereits drittgradigen ausgeprägten Verschleißerscheinungen des Knorpels im Bereich der Kniescheibenrückfläche, in Zusammenhang mit einer dort bestehenden gleitlagerbetonten Dysplasie. Des Weiteren werde auch eine Knorpelerweichung im Bereich des Schienbeinkopfes beschrieben. Allein diese Veränderungen könnten schon zu erheblichen Beschwerden und im weiteren Verlauf zu einer Hypertrophie der Gelenksschleimhaut führen. Die Streckhemmung des rechten Kniegelenks lasse sich anhand struktureller und intraartikulärer Befunde nicht erklären. Ein Unfallzusammenhang liege nicht vor, es habe sich ja letztlich um ein Bagatelltrauma gehandelt. Aufgrund des banalen Kniebinnentraumas sei eine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit für einen Zeitraum von maximal ein bis zwei Wochen festzustellen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19. August 2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin daraufhin als unbegründet zurück.
Mit der am 16. September 2019 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt.
Das Sozialgericht hat zur Zusammenhangsfrage ein Gutachten eingeholt, welches der Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Sozialmedizin Dr. T. am 10. August 2021 erstellt hat. Der Gutachter hat ausgeführt, die Kernspinuntersuchung vom 6. September 2017 habe weder einen Kniebinnenerguss noch ein Knochenmarködem ergeben. Innenseitig seien die Knorpeloberflächen glatt berandet, der Innenmeniskus intakt gewesen. Eine geringste Signalanhebung komme im oberschenkelseitigen Ansatzbereich des Innenseitenbandes zur Darstellung, ohne dass die Kontinuität unterbrochen sei. Im äußeren Kompartiment stelle sich der Außenmeniskus unauffällig dar, der Knorpel weise dorso-lateral am Schienbeinkopf eine Signalinhomogenität auf. Der Unfall sei Ursache für eine Kniegelenkszerrung mit Betonung des Innenseitenbandes, ohne dass jedoch die Kontinuität dieser Struktur unterbrochen worden sei. Das Ereignis habe eine biomechanische Gefährdungstendenz vor allem für den Kreuzbandapparat gehabt. Zwei Tage nach dem Unfall sei weder ein Binnenerguss noch eine Bandinstabilität nachgewiesen worden. Es habe ein unspezifisches Streckdefizit von 5° bestanden. Auch kernspintomografisch habe am 6. September 2017 keine Kontinuitätsunterbrechung vorgelegen. Dies entspreche auch dem intraoperativen Befund.
Die Knorpelveränderungen seien verschleißbedingter Natur gewesen. Alle benannten Gesundheitsstörungen mit Ausnahme der Zerrung des Innenbandes am rechten Kniegelenk wären auch ohne den Unfall durch ein alltäglich vorkommendes Ereignis zu annähernd derselben Zeit und in annähernd gleichem Ausmaß eingetreten. Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit habe für 2-3 Wochen vorgelegen; eine MdE sei nicht verblieben.
Das Sozialgericht hat des Weiteren auf Antrag der Klägerin ein Gutachten gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingeholt, welches unter dem 20. Mai 2022 durch den Facharzt für Orthopädie und Rehabilitation Dr. T1 erstattet wurde. Dieser hat ausgeführt, die Klägerin habe sich durch den Arbeitsunfall eine Innenbandzerrung ohne Unterbrechung der Kontinuität und ohne Instabilität zugezogen, durch die eine Arthrofibrose (eine Ansammlung von Bindegewebe im Kniegelenk) mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung im rechten Kniegelenk innerhalb von wenigen Tagen hervorgerufen worden sei. Bis zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin kniegesund gewesen. Weitere Ursachen für die schmerzhafte Bewegungseinschränkung hätten im MRT vom 6. September 2017 ausgeschlossen werden können. Nur durch eine Arthrofibrose könne die vorliegende Beschwerdesymptomatik erklärt werden. In späteren MRTs und auch bei der ersten Arthroskopie am 23. November 2017 sei eine massive Synoviahypertrophie, also Gewebeansammlung, diagnostiziert worden, mit Hinweisen für eine mechanische Reizung durch die physiotherapeutischen Übungen. Nur durch das Unfallereignis mit Verletzung des Innenbandes habe die Arthrofibrose und die beschriebene Gesundheitsstörung hervorgerufen werden können. Aufgrund der Unfallfolgen habe bis März 2020 Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen. Die MdE sei bis zu seiner Begutachtung am 13. Mai 2022 mit 20 v.H., ab diesem Zeitpunkt mit 10 v.H. zu bewerten.
Zum Gutachten des Dr. T. hat Dr. T1 ausgeführt, die Behandlungsbedürftigkeit und die weiteren therapeutischen Maßnahmen sowie die Operationen seien vom Vorgutachter nicht eingeordnet, sondern einfach ignoriert worden.
Wegen der schmerzhaften Bewegungseinschränkungen mit Streck- und Beugedefizit bei einer vorliegenden Arthrofibrose seien zwei operative Eingriffe am rechten Kniegelenk durchgeführt worden, die ohne das Unfallgeschehen bei der Klägerin nicht erforderlich gewesen wären. Die Erkrankung sei nicht von allen Behandlern diagnostisch zutreffend erkannt worden.
Mit Gerichtsbescheid vom 2. Januar 2023 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, die unfallbedingte Gesundheitsstörung – eine Kniegelenkszerrung mit Betonung des Innenseitenbandes – habe bis maximal drei Wochen nach dem Ereignis unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit verursacht. Nach den vorliegenden Unterlagen und Gutachten sei medizinisch dokumentiert und im Vollbeweis nachgewiesen, dass sich die Klägerin durch das Unfallereignis keine erheblichen strukturellen Verletzungen im Kniebinnenraum zugezogen habe. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den festgestellten erheblichen verschleißbedingten Veränderungen im rechten Kniegelenk der Klägerin mit dem Unfallereignis könne nicht hergestellt werden. Bereits in der MRT-Untersuchung vom 6. September 2017 sei nur eine unfallbedingte Zerrung des Innenseitenbandes proximal festgestellt worden. Die weiteren Gesundheitsschäden im rechten Kniegelenk bei der Klägerin in Form eines dezenten Reizzustands des pes anserinus, einer drittgradigen retropatellären Chondromalazie über der medialen Facette bis zum First bei geringer Patellalateralisation und gleitlagerbetonter Dysplasie, einer initialen Knorpelerweichung über dem dorsolateralen Tibiaplateau, sowie ein etwas elongiertes vorderes Kreuzband bei sicher gewahrter Kontinuität ohne Hinweise auf eine frische Verletzung, seien keine Folgen des Unfallereignisses.
Das Gericht folge den zutreffenden Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. T., der in seinem medizinischen Gutachten sehr dezidiert und umfangreich ausgeführt habe, dass nach der wissenschaftlichen Lehrmeinung im Unfallereignis der Klägerin kein typischer biomechanischer Mechanismus vorgelegen habe, der zu einer traumatischen Schädigung dieser Kniebinnenstrukturen habe führen können. Diese Gesundheitsstörungen seien degenerativer Genese und vorbestehend gewesen, so dass naturwissenschaftlich mehr gegen einen Zusammenhang als dafür spreche. Durch die klinischen Befunde vom 31. August 2017, die MRT-Untersuchung vom 6. September 2017 und die Operation vom 23. November 2017 sei der Nachweis erbracht, dass das Unfallereignis keine erheblichen strukturellen Schäden im rechten Kniegelenk der Klägerin verursacht habe. Damit sei auch die juristische hinreichende Wahrscheinlichkeit zwischen den degenerativen Kniebinnenschäden und dem Unfallereignis nicht gegeben. Zur Vermeidung von weiteren Wiederholungen verweise das Gericht auch auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden und folge diesen. Das Gutachten des Dr. T1 halte einer kritischen sozialmedizinischen Überprüfung durch das Gericht nicht stand. Dieser gehe in keinster Weise auf die am 6. September 2017 festgestellten erheblichen degenerativen Veränderungen im rechten Kniegelenk der Klägerin ein, die aber durch den MRT-Befund im juristischen Vollbeweis gesichert seien. Es sei daher nicht nachvollziehbar, dass er ausführe, die Klägerin sei bis zum Zeitpunkt des Unfallereignisses „kniegesund“ gewesen. Eine gutachterliche Auseinandersetzung mit den biomechanischen Kräften des geschilderten Unfallereignisses und den vorbestehenden nachgewiesenen Gesundheitsstörungen fehle gänzlich. Die Gesundheitsschäden im rechten Kniegelenk, die bei dieser MRT-Untersuchung objektiv in Form eines dezenten Reizzustands des pes anserinus, einer drittgradigen retropatellären Chondromalazie über der medialen Facette bis zum First bei geringer Patellalateralisation und gleitlagerbetonter Dysplasie, einer initialen Knorpelerweichung über dem dorsolateralen Tibiaplateau festgestellt worden seien, habe der Sachverständige nicht berücksichtigt bzw. ignoriert.
Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung sei es regelmäßig rechtlich unbeachtlich, ob ein Versicherter vor dem Unfallereignis „gesund“ gewesen sei, d.h., ob sich bereits vor dem Unfallereignis „stumme“ Gesundheitsstörungen manifestiert hätten. Erforderlich sei eine dezidierte gutachterliche Auseinandersetzung mit den nachgewiesenen „Vorschäden/Schadensanlagen“ und dem konkreten Unfallereignis. Dies hätten Dr. T. und auch Dr. M. schlüssig medizinisch gemacht und ihre Ergebnisse nachvollziehbar dargelegt. Ihnen sei daher zu folgen.
Die Klägerin hat gegen den am 9. Januar 2023 zugestellten Gerichtsbescheid am 16. Januar 2023 Berufung eingelegt, mit welcher sie vorträgt, sie halte das Gutachten des Dr. T1 für schlüssig und nachvollziehbar und sehe sich durch den Gutachter in ihrer Auffassung bestätigt.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 2. Januar 2023 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. März 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. August 2019 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung aufgrund des Arbeitsunfalls vom 29. August 2017 über den 28. Februar 2018 hinaus zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Dr. T. eingeholt. Dieser hat am 9. Mai 2023 ausgeführt, das Unfallereignis vom 29. August 2017 habe zu einer Kniegelenkszerrung rechts mit Betonung des Innenseitenbandes geführt, ohne dass jedoch die Kontinuität der Struktur unterbrochen worden sei. Zwei Tage nach dem Ereignis habe ärztlich dokumentiert weder ein Binnenerguss noch eine Bandinstabilität am rechten Kniegelenk bestanden, knöcherne Verletzung hätten röntgenologisch ausgeschlossen werden können. Die Kernspintomografie acht Tage nach dem Unfall habe dann unmissverständlich unfallunspezifische Befunde gezeigt mit Signalanhebung am Schienbeinkopf am Pes anserinus, einer Signalinhomogenität des Knorpels am Schienbeinkopf dorso-lateral, einer Deformität der Kniescheibe (Typ Bigliani II) mit gering lateralisierter Einstellung im abgeflachten Gleitlager und drittgradige Knorpelveränderungen retropatellar mit Aufbrüchen.
Am 23. November 2017 sei dann eine Arthroskopie des rechten Kniegelenkes bei der Klägerin durchgeführt worden, wobei präoperativ ein aktives Streckdefizit von 20° bestanden habe, in Narkose das rechte Kniegelenk jedoch ohne Überwinden eines Widerstandes frei habe durchbewegt werden können. Intraoperativ sei ein aufgebrochener Knorpel im Sinne einer Chondromalazie II- III° retropatellar und infrapatellar eine Synovialishypertrophie mit Gefäßzeichnung, die der Operateur als Hinweis auf eine mechanische Reizung angesehen habe, beschrieben worden. Das vordere und hintere Kreuzband sei intakt gewesen.
Danach sei es zu einer unfallstrukturellen Verletzung im Sinne einer Kontinuitätsunterbrechung von Strukturen kernspintomographisch und intraoperativ sowie auch klinisch bewiesen nicht gekommen. Zur Darstellung gekommen seien dagegen Knorpelaufbrüche mit bereits einer Chondropathie III retropatellar bei einer Fehlform der Kniescheibe und einem abgeflachten Gleitlager. Dass operative Eingriffe nicht notwendig gewesen seien ohne das Unfallereignis, sei daher ebenso wenig nachvollziehbar wie die Aussage des Dr. T1, die Klägerin sei „kniegesund gewesen“. Aufgrund der eingetretenen geringen Zerrung des Innenseitenbandes am rechten Kniegelenk sei von einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit von 2 bis maximal 3 Wochen auszugehen.
Kernspintomographisch und intraoperativ entspreche die Befundkonstellation einer Gesundheitsschädigung in nicht unerheblichem Ausmaß am rechten Kniegelenk der Klägerin bei Eintritt des Unfallereignisses. Von Dr. T1 sei in keiner Weise auf die erheblich verschleißbedingten Veränderungen im rechten Kniegelenk der Klägerin eingegangen worden.
Dr. T1 hat sich zu einer ergänzenden Stellungnahme aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage gesehen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die dem Gericht vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz ) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben. Sie ist jedoch unbegründet. Das Sozialgericht hat die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs.1 und 4 SGG) zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verletztengeld oder Maßnahmen der Heilbehandlung seitens der Beklagten über den 28. Februar 2018 hinaus.
Anspruch auf Verletztengeld haben Versicherte nach § 45 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) u. a., wenn sie infolge des Versicherungsfalls arbeitsunfähig sind oder wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben können. Maßnahmen der Heilbehandlung setzen ebenfalls die Erforderlichkeit der Behandlung von Unfallfolgen voraus. Die Klägerin hat zwar unstreitig einen Arbeitsunfall erlitten, als sie am 29. August 2017 beim Versuch, das zur Seite kippende Tragebett aufzufangen, das Knie verdrehte. Die bei der Klägerin über den 28. Februar 2018 hinaus bestehenden Beschwerden am rechten Kniegelenk sind jedoch weder unmittelbare noch mittelbare Unfallfolge im Sinne des § 11 SGB VII.
Unmittelbare Unfallfolge bei der Klägerin ist lediglich die bereits nach 2 bis 3 Wochen ausgeheilte Kniegelenkszerrung mit Betonung des Innenseitenbandes. Der Sachverständige Dr. T. hat überzeugend dargelegt, dass eine knöcherne Verletzung, eine Strukturunterbrechung des Innenseitenbandes, ein Kniebinnenerguss, eine Bandinstabilität oder ein Knochenmarködem nicht bestanden haben und dass bereits bei Eintritt des Unfallereignisses vorbestehend Knorpelaufbrüche mit einer Chondropathie Grad III retropatellar bei einer Fehlform der Kniescheibe und einem abgeflachten Gleitlager vorgelegen haben. Eine unfallstrukturelle Verletzung im Sinne einer Kontinuitätsunterbrechung von Strukturen sind aufgrund der Befunde kernspintomographisch und intraoperativ sowie auch klinisch sicher auszuschließen. Die darüber hinaus bestehenden Beschwerden der Klägerin sind auf unfallunabhängige Knorpelveränderungen im Sinne einer Chondropathie Grad III zurückzuführen.
Eine bloße Zerrung ohne Bandverletzung oder knöcherne Verletzung kann die für die Beschwerden der Klägerin angeschuldigte Synovalishypertrophie nicht begründen. Zu diesem Ergebnis kommt genau genommen auch der gemäß § 109 SGG beauftragte Dr. T1, wenn er ausführt bzw. insinuiert, die mechanische Reizung durch die physiotherapeutischen Übungen habe die von ihm diagnostizierte Arthrofibrose verschlimmert oder auch ausgelöst. Hinsichtlich der Auslösung dieser Erkrankung bleibt Dr. T1 im Übrigen vage. Wie der Mechanismus aussehen soll, aufgrund dessen eine auch vom Gutachter beschriebene bloße Zerrung ohne Unterbrechung der Kontinuität und ohne Instabilität, die doch eher eine Bagatellverletzung darstellt, eine von ihm diagnostizierte massive Ansammlung von Bindegewebe innerhalb des Kniegelenks verursacht werden soll, führt der Gutachter nicht weiter aus. Der vom Gutachter beigefügte Artikel aus der Zeitschrift „physiopraxis“ ergibt darüber hinaus, dass der Gutachter selbst eine Zerrung ohne weitere Begleittraumata nicht als ursächlich für diese Erkrankung erachtet. Dort heißt es nämlich: „Jährlich erkranken rund 50.000 Patienten in Deutschland an einer Arthrofibrose – alleine 18.000 davon im Rahmen einer Knie-TEP, Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, etwa im Verhältnis 3:2. Patienten erkranken insbesondere zwischen 20 und 30 Jahren sowie zwischen 55 und 65 Jahren. Bei Jüngeren sind meist Sportverletzungen mit Kreuzbandersatz ursächlich, bei Älteren degenerative Veränderungen nach einer TEP. Bei der primären Form der Arthrofibrose ist das ganze Gelenk betroffen und es treten in über 90 % der Fälle schon wenige Tage nach der Operation typische Beschwerden und Befunde auf, die eine frühe Diagnostik ermöglichen…. Die sekundäre Arthrofibrose dagegen hat meist eine mechanische oder infektiöse Ursache. Durch Instabilität oder Fehlstellung der Endoprothese bzw. eine falsche Position des implantierten Kreuzbandes wird ein permanenter mechanischer Reiz ausgelöst, der zu einer meist lokal begrenzten Ansammlung von fibrotischem Gewebe führt.“ Hieraus ist nicht ersichtlich, worauf der Gutachter seine Ausführung, die Klägerin habe aus einer Zerrung ohne weitere Begleittraumata heraus „innerhalb weniger Tage“ eine Arthrofibrose entwickelt, stützt.
Soweit der Gutachter Dr. T1, was allerdings seinen Ausführungen so ebenfalls nicht mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen ist, die im November 2017 durchgeführte Arthroskopie oder die durchgeführte Krankengymnastik als Ursache der von ihm diagnostizierten Arthrofibrose ausmachen will, ist die Erkrankung auch in diesem Fall keine Unfallfolge.
Nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII sind Folgen eines Versicherungsfalls u. a. auch Gesundheitsschäden des Versicherten infolge der Durchführung einer Heilbehandlung. Die Vorschrift stellt eine spezielle Zurechnungsnorm dar, die Gesundheitsschäden auch dann einem anerkannten Versicherungsfall zurechnet, wenn sie etwa durch die Durchführung einer berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung oder durch eine Untersuchung zur Aufklärung des Sachverhalts wesentlich verursacht worden sind. Aber auch diese gesetzliche Zurechnung setzt voraus, dass die Erfüllung des jeweiligen Tatbestands des § 11 SGB VII durch das (behauptete oder anerkannte) Unfallereignis notwendig bedingt war (BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 – B 2 U 17/10 R, juris). Die Durchführung einer Heilbehandlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII liegt vor, wenn der Unfallversicherungsträger dem Versicherten einen Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlungsmaßnahme nach den §§ 26 ff. SGB VII – nicht notwendig durch Verwaltungsakt in Schriftform – bewilligt oder ihn durch seine Organe oder Leistungserbringer zur Teilnahme an einer solchen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme aufgefordert hat und der Versicherte an der Maßnahme des Trägers den Anordnungen der Ärzte folgend teilnimmt. Nach der Rechtsprechung des BSG beruht die gesetzliche Zurechnung auf der (grundsätzlich auch mitwirkungspflichtigen) Teilnahme des Versicherten an einer vom Unfallversicherungsträger oder diesem zurechenbar bewilligten oder angesetzten Maßnahme (BSG, a.a.O.). Es komme rechtlich nicht darauf an, ob die Heilbehandlungsmaßnahme durch den Träger objektiv rechtmäßig gewesen sei oder ob objektiv ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über die Bewilligung eines Anspruchs auf diese Heilbehandlung bestanden habe. Nicht notwendig sei deshalb, dass objektiv, d. h. aus der nachträglichen Sicht eines fachkundigen Beobachters, die Voraussetzungen eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne wirklich vorgelegen hätten. Auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen könnten die Tatbestände des § 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB VII auslösen. Das BSG hat noch einmal klargestellt, dass der Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII auch dann erfüllt ist, wenn der Träger oder sein Leistungserbringer, und dabei insbesondere der Durchgangsarzt, für den Versicherten den Anschein gesetzt hat, es solle eine unfallversicherungsrechtliche Heilbehandlungsmaßnahme durchgeführt werden (BSG, Urteil vom 6. September 2018 – B 2 U 16/17 R, SozR 4-2700 § 11 Nr. 2). Vorliegend haben diese Voraussetzungen sowohl bei der Arthroskopie als auch bei der Verordnung von Krankengymnastik vorgelegen.
Weitere Tatbestandsvoraussetzung nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII ist indes, dass der Gesundheitsschaden infolge der Durchführung einer Heilbehandlung eingetreten ist. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass § 11 SGB VII eine gesonderte, zusätzliche Zurechnungsnorm darstellt und dementsprechend solche Gesundheitsschäden, die einer normalen Behandlung entsprechen und ohnehin nur der entsprechenden originären Zurechnungsnorm (dem hier nicht einschlägigen § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII) unterfallen würden, nicht vom Schutzzweck der Norm erfasst werden (Thüringer LSG, Urteil vom 30. April 2021 – L 1 U 577/20, juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2016 – L 10 U 2980/13, juris). § 11 SGB VII bezieht sich somit nur auf Gesundheitsschäden, die nicht wesentlich durch den behandelten Gesundheitsschaden, sondern durch einen Schädigungstatbestand des § 11 SGB VII verursacht werden. Vorliegend ist jedoch weder der bei der Arthroskopie festgestellte Knorpelschaden noch die Synoviahypertrophie noch die von Dr. T1 diagnostizierte Arthrofibrose mithinreichender Wahrscheinlichkeit auf die am 23. November 2017 durchgeführte Arthroskopie oder auf die im September und Oktober 2017 erfolgte Krankengymnastik zurückzuführen.
Auch die Prüfung des Ursachenzusammenhangs zwischen einer Gesundheitsstörung und einer der nach § 11 Abs. 1 SGB VII tatbestandlichen Maßnahme erfolgt nach der Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R, juris). Dabei ist auf einer ersten Prüfungsstufe zu fragen, ob der Versicherungsfall eine naturwissenschaftlich-philosophische Bedingung für den Eintritt der Gesundheitsstörung ist. Dabei ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nach den einschlägigen Erfahrungssätzen gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-) Ursachen nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele. Wenn festzustellen ist, dass der Versicherungsfall eine (von möglicherweise vielen) Bedingungen für den Erfolg ist, ist auf der ersten Prüfungsstufe weiter zu fragen, ob es für den Eintritt des Erfolgs noch andere Ursachen im Sinne der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie gibt; das können Bedingungen aus dem nicht versicherten Lebensbereich, wie z. B. Vorerkrankungen, Anlagen, nicht versicherte Betätigungen oder Verhaltensweisen sein (vgl. BSG Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R, juris). Erst wenn sowohl der Versicherungsfall als auch andere Umstände als Ursachen des Gesundheitsschadens feststehen, ist auf einer zweiten Prüfungsstufe rechtlich wertend zu entscheiden, welche der positiv festzustellenden adäquaten Ursachen für die Gesundheitsstörung die rechtlich "Wesentliche" ist. Dabei ist zu prüfen, ob die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten, weiteren mitwirkenden unversicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr ist. Bei dieser reinen Rechtsfrage nach der "Wesentlichkeit" der versicherten Verrichtung für den Erfolg der Einwirkung muss entschieden werden, ob sich durch das versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte Versicherungstatbestand gerade Schutz gewähren soll. Die Wesentlichkeit der Ursache ist eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung zu beurteilen (Thüringer LSG, a.a.O.).
Hinsichtlich der Arthroskopie ist auszuführen, dass diese – was von keiner Seite in Zweifel gezogen wird – fachgerecht ausgeführt worden ist und erhebliche Vorschäden am betroffenen Knie der Klägerin zu Tage gefördert hat, die im Rahmen der Operation behandelt worden sind. Unfallfolgen, die eine Arthroskopie erforderlich gemacht hätten, ließen sich dagegen nicht feststellen. Die Entwicklung einer möglicherweise vorhandenen Arthrofibrose als Komplikation nach dem fachgerecht durchgeführten Eingriff ist danach als schicksalhaft zu werten, beruht nicht auf einer fehlerhaften Behandlung und hat damit nicht zu einer mittelbaren Unfallfolge im Sinne des § 11 SGB VII geführt. Die normalen Folgen einer notwendigen und geglückten, aber objektiv nicht wegen des Versicherungsfalls erforderlichen Heilbehandlung sind vom Schutzzweck des § 11 nicht umfasst. Auch Folgen, die in Gesundheitsstörungen bestehen, aber vom Behandler nicht zu verantworten sind, sind vom Schutzzweck der Norm nicht erfasst, wenn die Operation nahezu zur selben Zeit und in gleicher Weise auch ohne den Unfall vorgenommen worden wäre (Keller in: Hauck/ Noftz SGB VII, 6. ErgL 2024, § 11, Rn. 11). Hiervon ist der Senat in Folge der Ausführungen des Gutachters T. zum Umfang der Vorschäden und zur Notwendigkeit eines deshalb erforderlichen arthroskopischen Eingriffs, die durch die übrigen im Verfahren erstellten medizinischen Unterlagen bestätigt werden, überzeugt.
Hinsichtlich der durchgeführten Krankengymnastik mag es möglich sein, dass diese eine Synoviahypertrophie (Synovitis) verursacht hat; es ist aber nicht überwiegend wahrscheinlich. Diese entzündliche Erkrankung der Gelenkschleimhaut kann ebenso durch degenerative und entzündliche Erkrankungen ausgelöst werden; dass sie auf den Unfall zurückzuführen ist, ist bereits deshalb unwahrscheinlich, weil im MRT vom 6. September 2017 keinerlei Verletzungszeichen und auch keine traumatisch bedingen Entzündungszeichen festzustellen waren. Festgestellt wurde lediglich ein eher überlastungsbedingter dezenter Reizzustand des pes anserinus. Eine etwaige Verschlimmerung dieses Reizzustandes hin zu einer Synovitis mitverursacht durch krankengymnastische Maßnahmen ist zwar nicht vollständig auszuschließen. Die Synovitis wurde aber anlässlich der Arthroskopie im November 2017 im Sinne einer Synoviateilresektion mitbehandelt, wonach nach den Angaben der Klägerin gegenüber dem Gutachter Dr. T. auch eine Besserung der Beschwerden eingetreten ist, so dass auch hinsichtlich einer möglichen vorübergehenden Verschlimmerung des Reizzustandes Behandlungsbedürftigkeit über den 28. Februar 2018 hinaus nicht festzustellen ist.
Aufgrund fehlender andauernder Unfallfolgen hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Verletztenrente.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz
§§ 26 ff. SGB VII
§ 45 SGB 7
§ 11 SGB 7
§ 109 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 SGG
§ 45 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch
§ 11 SGB VII
§ 109 SGG
§ 193 SGG
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB 7
§ 11 Abs. 1 SGB 7
§ 54 Abs.1 und 4 SGG
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
§ 11 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 3 SGB VII
§ 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
§ 11 Abs. 1 SGB VII
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 40 U 203/19
B 2 U 17/10 R
B 2 U 16/17 R
L 1 U 577/20
L 10 U 2980/13
B 2 U 31/11 R
B 2 U 1/05 R