Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-04-27, Aktenzeichen L 3 KA 30/04

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat auch die Kosten des Klägers im Berufungsverfahren zu erstatten.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger wendet sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung von Leistungen der farbcodierten Duplex-Sonographie.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin niedergelassen und führt die Schwerpunktbezeichnung Angiologie. Er nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den Quartalen I und III/2000 führte er duplex-sonographische Untersuchungen der Arterien und/oder Venen der Extremitäten (Ziffer 668 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM)), der extrakraniellen und/oder intrakraniellen Hirngefäße (Ziffer 686) sowie der Arterien oder Venen des Körperstammes (Ziffer 687) als farbcodierte Duplex-Sonographien durch. Dabei setzte er in allen Fällen die entsprechende Zuschlagziffer 689 an, auch dann, wenn nebeneinander Leistungen nach den Nrn. 668, 686 bzw. 687 in derselben Sitzung erbracht worden waren.
In der Anlage 5 zum Honorarbescheid für das Quartal I/2000 setzte die Beklagte verschiedene sachlich-rechnerische Berichtigungen fest, darunter auch (in 33 Fällen) die der EBM-Ziffer 689. Diese sei gemäß der Leistungslegende nur einmal je Sitzung abrechnungsfähig. Mit seinem Widerspruch vom 17. Januar 2001 wandte sich der Kläger gegen die Berichtigung der Gebühren-Ziffern 75, 671, 689, 7.215 und 9.140. Die Beklagte gab dem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2001 (am selben Tag an den Kläger abgesandt) im Hinblick auf die Ziffer 7.215 statt und wies ihn im übrigen zurück. Zur Ziffer 689 teilte sie dabei mit, der entsprechende Zuschlag für den operativen Mehraufwand könne nur einmal berechnet werden, auch wenn in einer Sitzung zwei oder alle drei der genannten Duplex-Untersuchungen farbcodiert durchgeführt würden. Dies ergebe sich aus der Tatsache der insgesamt einmaligen Geräte-Mehrleistung sowie der in der Legende gewählten „und"-Verbindung. Im Gegensatz dazu sei beim Zuschlag nach Nr. 682 die Verbindung mit „oder" gewählt worden, weil hierbei jedes Mal eine erneute ärztliche Leistung anfalle.
Auch in der Anlage 5 der Honorarabrechnung des Quartals III/2000 führte die Beklagte sachlich-rechnerische Berichtigungen durch, darunter insgesamt 37 mal die der Ziffer 689. Dem sich auf fünf berichtigte Ziffern beziehenden Widerspruch des Klägers vom 22. Februar 2001 gab die Beklagte mit Abhilfebescheid vom 28. Februar 2001 im Hinblick auf die Nummern 7215 und 8013 statt, während sie die übrigen Berichtigungen im Widerspruchsbescheid vom 12. Juli 2001 (am selben Tag zu Post gegeben) bestätigte. Im Hinblick auf die Ziffer 689 wiederholte sie dabei die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 17. Mai 2001.
Mit Schriftsatz vom 5. Juni 2001 hat der Kläger gegen die Berichtigung der EBM-Ziffer 689 im Quartal I/00 Klage erhoben, die am 7. Juni 2001 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Mit Schriftsatz vom 6. August 2001 - am selben Tag bei dem SG eingegangen - hat er die Klage auf die Berichtigung der Ziffer 689 im Quartal III/2000 erweitert. Zur Begründung hat er die Auffassung vertreten, die „und"-Verbindung zwischen den EBM-Nummern 668, 686 und 687 mache lediglich deutlich, dass der Zuschlag für die besondere Ausstattung des abrechnenden Vertragsarztes zu jeder farbcodiert durchgeführten Duplex-Untersuchung nach den Ziffern 668, 686 und 687 zu gewähren sei. Die Abrechnung des Zuschlags würde von der Beklagten auch nicht beanstandet werden, wenn der Vertragsarzt die Leistungen bei demselben Patienten nicht in einer Sitzung, sondern an verschiedenen Tagen farbcodiert ausführe. Schließlich werde mit der Zuschlagsziffer nicht nur eine einmalige Geräte-Mehrleistung abgegolten, vielmehr stünden die Nummern 668, 686 und 687 für verschiedene Leistungen in verschiedenen Körperregionen.
Das SG hat die sachlich-rechnerischen Berichtigungen in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 17. Mai bzw. vom 12. Juli 2001 mit Urteil vom 14. Januar 2004 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Ziffer 689 EBM im I. und im III. Quartal 2000 zu vergüten. Die in dieser Ziffer enthaltene „und"-Verbindung sei im Sinne einer bloßen Aufzählung zu interpretieren. Lediglich durch Hinzufügung der Formulierung „je Sitzung" werde im EBM klargestellt, dass der Zuschlag je Sitzung und nicht je abgerechneter Leistung gewährt werde. Auch die systematische Auslegung und die ergänzende Heranziehung von Sinn und Zweck der streitigen Bestimmung führten zu keinem anderen Ergebnis; insbesondere werde nicht klar, warum es für die Abgeltung des zusätzlichen Geräteaufwands einen Unterschied machen solle, ob der Arzt an einem Tag oder an verschiedenen Tagen bei demselben Patienten die Gefäße der Extremitäten, die Hirngefäße oder die Gefäße des Körperstamms untersuche.
Gegen das ihr am 27. Januar 2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte unter dem 4. Februar 2004 Berufung eingelegt, die am 5. Februar 2004 bei dem Landessozialgericht (LSG) eingegangen ist. Sie hält die Argumentation des SG für nicht zutreffend. Außerdem weist sie darauf hin, dass es Zweck sämtlicher Zuschlagsleistungen im EBM sei, einen bestimmten Mehraufwand abzudecken. Falle dieser nur einmal an oder sei er mit der einmaligen Berechnung eines Zuschlags abgegolten, so könne die Zuschlagsposition auch nur einmal berechnet werden. Dass vom Bewertungsausschuss Unterscheidungen gewollt seien, zeige sich in der unterschiedlichen Formulierung der einzelnen Zuschlagspositionen, bei denen ein „oder" die Berechnungsfähigkeit je Grundposition und ein „und" die nur einmalige Berechnungsfähigkeit bedeute; Letzteres gelte auch, wenn mehrere Grundleistungen am Tag abgerechnet würden, da der apparative Mehraufwand mit der einmaligen Berechnungsfähigkeit abgegolten sei.
Die Beklagte beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 14. Januar 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil und weist insbesondere darauf hin, dass der Zusatz „je Sitzung" in der Leistungslegende der EBM-Ziffer 689 nicht enthalten sei.
Der Senat hat den Kläger im Erörterungstermin vom 25. August 2004 durch seinen Berichterstatter zu Art und Umfang des mit der farbcodierten Durchführung von Duplex-Sonographien verbundenen Mehraufwands befragt.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung, über die der Senat gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist zulässig, aber unbegründet. Das Urteil des SG Hannover vom 14. Januar 2004 ist zu Recht ergangen.
Die Klage richtet sich gegen die in den Anlagen 5 zu den Honorarabrechnungen der Quartale I und III/2000 enthaltenen Berichtigungen der EBM-Ziffer 689 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 17. Mai bzw. vom 12. Juli 2001. Nicht nur die Widerspruchsbescheide, sondern auch die vorangegangenen Berichtigungen sind Verwaltungsakte im Sinne des § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X), auch wenn diese mit den Honorarabrechnungen verbunden worden sind. Wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 27. November 2002 - L 3 KA 48/01), bedeutet die Verbindung nicht, dass die Berichtigungen lediglich als „Rechnungsposten" der Honorarbescheide angesehen werden könnten. Vielmehr kommt ihnen ein eigenständiger Regelungsgehalt im Sinne des § 31 Satz 1 SGB X zu, weil die Beklagte mit ihnen verbindlich festgestellt hat, dass die Abrechnung der EBM-Ziffer 689 ihrer Auffassung nach nicht mit den vertragsärztlichen Gebührenordnungen übereinstimmt. Die hiergegen gerichtete Klage ist als isolierte (Teil-) Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 SGG zulässig. Wenn der Kläger - und ihm folgend das SG im Tenor seiner Entscheidung - den Anfechtungsantrag undifferenziert auf alle Berichtigungen bezogen hat, ergibt sich aus der Formulierung des auf Ziffer 689 reduzierten Verpflichtungsantrags mit hinreichender Deutlichkeit, dass die angefochtenen Bescheide auch nur diesbezüglich angefochten werden sollten.
Die Klage ist auch begründet. Die die EBM-Ziffer 689 betreffenden sachlich-rechnerischen Berichtigungen in den Quartalen I und III/2000 sind rechtswidrig, so dass die angefochtenen Bescheide insoweit aufzuheben waren und die Beklagte zur Nachvergütung verpflichtet ist.
Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Berichtigungen sind die auf der gesetzlichen Grundlage des § 75 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ergangenen Vorschriften des § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag - Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä). Danach berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Im Hinblick auf die sonstigen Kostenträger folgt diese Befugnis aus ihren Sicherstellungsauftrag ausweitenden Vorschriften wie § 75 Abs. 3 oder Abs. 4 SGB V. Zur sachlich-rechnerischen Berichtigung gehört insbesondere die Übereinstimmung der ärztlichen Abrechnung mit den Vorgaben des EBM. Diese Vorgaben hat der Kläger in Hinsicht auf die dortige Ziffer 689 beachtet.
Ziffer 689 gewährt einen „Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 668, 686 und 687" für die Durchführung als „farbcodierte Duplex-Sonographie". Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass der Kläger in den vorliegenden Quartalen die entsprechenden Untersuchungen als farbcodierte Duplex-Sonographie vollständig erbracht hat. Entgegen der Auffassung der Beklagten erfolgte der mehrfache Ansatz der Nummer 689 zutreffend auch in den Fällen, in denen die zugrunde liegende duplex-sonographischen Untersuchungen der Gefäße der Extremitäten, des Gehirns bzw. des Körperstammes am selben Tag durchgeführt worden sind. Eine Regelung, die dies ausschließt, ist dem EBM nicht zu entnehmen.
Nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG ist für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnungen in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegende maßgeblich (vgl. zuletzt Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 37/03 R - m.w.N.); denn das vertragliche Regelwerk dient dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten und Krankenkassen und es ist vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst, darin auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Ergänzend ist es statthaft, zur Klarstellung des Wortlauts der Leistungslegende eine systematische Interpretation im Sinne der Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen vorzunehmen. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen kommt dagegen nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG a.a.O. m.w.N.).
Für die hier von der Beklagten - im Anschluss an die Kommentarliteratur (Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, Lsbls. - Stand: Juli 2004 -, Anm. zu Nummer 689; Kölner Kommentar zum EBM, Lsbls. - Stand: Juni 2004 - Anm. 1 zu Nummer 689) - vertretene Auffassung, der Zuschlag für die farbcodierte Duplex-Sonographie könne bei mehrfachen Duplex-Sonographien verschiedener Körperregionen (Ziffern 668, 686, 687) am selben Tag nur einmal abgerechnet werden, gibt der insoweit eindeutige Wortlaut der Ziffer 689 nichts her. Wenn sich die anderslautende Meinung auf den mehrdeutigen Sinngehalt des Wortes „und" beruft, kann dieser allenfalls darin bestehen, dass mit ihm entweder eine enumerative oder eine kumulative Verknüpfung mehrerer Begriffe gemeint sein kann (vgl. BSG SozR 1300 § 45 Nr. 17). Bei der Annahme einer kumulativen Verknüpfung könnte der Zuschlag nach Nr. 689 jedoch nur in Ansatz gebracht werden, wenn in derselben Sitzung Duplex-Sonographien der Gefäße sowohl der Extremitäten als auch und des Körperstammes und des Gehirns durchgeführt werden würden. Eine derart enge Auslegung, die der Ziffer 689 weitgehend ihre praktische Bedeutung nehmen könnte, wird aber auch von der Beklagten nicht vertreten.
Schon wegen der Eindeutigkeit der Leistungslegende der EBM-Ziffer 689 beruft sich die Beklagte zu Unrecht auf die systematische Auslegung unter Berücksichtigung vergleichbarer Zuschlagsziffern. Diese ergäbe im Übrigen nicht die behauptete Regelmäßigkeit, wonach die jeweilige Leistungslegende eine „und"-Verbindung bei nur einmaliger Abrechenbarkeit des Zuschlags aufweise, während bei der Möglichkeit einer Mehrfachabrechnung die Verbindung mit „oder" gewählt werde. Vielmehr weist der EBM eine Vielzahl von Formulierungsmöglichkeiten auf, wenn er im Rahmen einer Zuschlagsziffer mehrere Grundpositionen in Bezug nimmt. Neben „und" (vgl. etwa auch Ziffern 388 oder 1160) und „oder" (vgl. Ziffern 198 oder 682) sind auch die Wörter „bis" (Ziffer 619), „und/oder" (Ziffer 768), eine einfache, durch Kommata abgetrennte Aufzählung (z. B. Ziffern 80 ff.) oder eine Kombination mehrerer Möglichkeiten (Ziffer 765) in Gebrauch. Eine Regelmäßigkeit derart, dass sich aus der Wahl der sprachlichen Fassung jeweils ein besonderer Bedeutungsgehalt ergibt, ist dabei nicht ersichtlich.
Will der Bewertungsausschuss eine Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der Zuschlagsleistung zum Ausdruck bringen, ordnet er dies vielmehr im Rahmen der Leistungslegende ausdrücklich an, wie dies bei der EBM-Ziffer 5467 geschehen ist („Der Zuschlag nach Nummer 5467 ist zusätzlich zu einer anderen Leistungsposition nur einmal berechnungsfähig."). Einen derartigen Zusatz enthält die Nummer 689 jedoch nicht.
Schließlich kann auch dem von Wezel/Liebold a.a.O. offensichtlich vertretenen Ansatz nicht gefolgt werden, der Zuschlag nach Nummer 689 diene (nur) der Abgeltung der Geräte-Mehrleistung bei farbcodierter Durchführung der Duplex-Sonographie. Auch hierfür fehlt jeder Anhaltspunkt im Wortlaut der Leistungslegende oder in evtl. ergänzenden Berechnungshinweisen, so dass davon ausgegangen werden muss, dass der Zuschlag auch den insoweit entstehenden zeitlichen Mehraufwand abgilt. Dieser ist jedoch beträchtlich, wie der Kläger überzeugend - und von der Beklagten nicht bestritten - bei seiner Anhörung im Erörterungstermin vom 25. August 2004 mitgeteilt hat. Danach beansprucht sowohl der eigentliche Untersuchungsprozess als auch die anschließende Auswertung der Untersuchungsergebnisse ein vielfaches der Zeit, die für eine einfache Duplex-Sonographie aufgewendet werden muss, weil die farbcodierte Duplex-Sonographie eine weitaus genauere Abbildung der Gefäßbegrenzungen und damit eine akribische Suche nach evtl. Veränderungen ermöglicht. Da sich dieser Zeitaufwand bei der Untersuchung verschiedener Körperregionen summiert, ist es auch sachlich gerechtfertigt, den entsprechenden Zuschlag mehrfach zu gewähren, wenn die Leistungen nach den Nummern 668, 686 bzw. 687 im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung).
Der Senat misst der Rechtssache im Hinblick auf die o.a. anderslautende Kommentarliteratur grundsätzliche Bedeutung zu und hat deshalb gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 31 Satz 1 SGB X
§ 54 Abs. 1 SGG
§ 75 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 75 Abs. 3 oder Abs. 4 SGB V
§ 193 Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 3 KA 48/01
B 6 KA 37/03 R