Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-03-30, Aktenzeichen L 8 KR 195/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2023:0330.L8KR195.22.00

Tenor:
Verfahrensgang
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden vom 27. Juni 2022 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Kostenübernahme einer Akupunkturbehandlung.
Der 1962 geborene Kläger leidet unter einer Riechminderung bei Zustand nach Encephalitis 1993. Er beantragte am 15. September 2020 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine geplante Akupunkturbehandlung mit Reizstrom zur Behandlung seiner Riechstörung unter Vorlage einer Aufklärungs-/Honorarvereinbarung mit der internistisch-kardiologischen Praxis Dres. B. u.a. („kombinierte Physiokey-Akupunktur“). Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16. September 2020 ab. Die Akupunktur sei eine Kassenleistung nur bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder chronischen Schmerzen im Kniegelenk bei Arthrose.
Dem widersprach der Kläger am 24. September 2020. In einer Studie von Kölner Wissenschaftlern sei bei 8 von 15 Personen eine wesentliche Besserung des Geruchssinns nach Akupunktur mit Reizstrom festgestellt worden. Es sei grundgesetzwidrig, wenn chronische Rücken- oder Knieschmerzpatienten eine Akupunkturbehandlung zulasten der Krankenkasse erhielten, nicht hingegen Betroffene ohne Geruchssinn. Mit Schreiben vom 14. Oktober 2020 fragte der Kläger an, ob für die Akupunktur ein Vorschuss gewährt werden könne, den er in Raten tilgen wolle.
Mit Widerspruchsbescheid vom 4. März 2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Akupunktur sei in der Anlage 2 Nr. 31 der Richtlinien „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ von der vertragsärztlichen Versorgung durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) grundsätzlich ausgeschlossen worden sei. Die Ausnahmen bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder chronischen Schmerzen im Kniegelenk durch Gonarthrose lägen beim Kläger nicht vor. Ebenso wenig sei ein Ausnahmefall nach § 2 Abs. 1 a SGB V gegeben, weil beim Kläger keine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig gleichzustellende Erkrankung vorliege. Demzufolge sei auch eine Vorschussgewährung nicht möglich.
Der Kläger hat am 2. April 2021 bei dem Sozialgericht Wiesbaden Klage erhoben. Ab Oktober 2021 hat er mit einer Akupunkturbehandlung durch die Heilpraktikerin D. beim Zentrum für Chinesische Medizin B-Stadt begonnen, im Klageverfahren die Erstattung der entstandenen Kosten von 930,00 € nebst Zinsen geltend gemacht und vorgetragen, durch die Behandlung habe sich sein Geruchssinn bereits verbessert. Als Kfz.-Mechaniker müsse über einen Geruchssinn am Arbeitsplatz verfügen.
Mit Bescheid vom 9. November 2021 hat die Beklagte die Übernahme der Kosten der Heilpraktiker-Behandlung abgelehnt, weil diese ihre Leistungen nicht über die gesetzliche Krankenkasse abrechnen könnten. Mit weiterem Bescheid vom 8. Dezember 2021 hat die Beklagte einen Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für eine Akupunkturbehandlung bei der Ärztin Dr. H. abgelehnt und den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 19. Mai 2022 zurückgewiesen. Die nachfolgende Klage hat das Sozialgericht Wiesbaden mit Gerichtsbescheid vom 26. September 2022 (S 2 KR 161/22) rechtskräftig abgewiesen.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt und mit Gerichtsbescheid vom 27. Juni 2022 die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Akupunkturbehandlung mit Reizstrom. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V umfasse nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Die Krankenkassen seien nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn einzelne Ärzte die streitige Therapie befürwortet hätten. Vielmehr müsse die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Dies sei bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe. Durch diese Richtlinien werde der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Nach der Konzeption des Gesetzes habe das Gericht deshalb grundsätzlich nicht darüber zu entscheiden, ob eine medizinische Behandlungsmethode anerkennungswürdig und im Einzelfall auch erfolgversprechend sei. Vielmehr sei im Allgemeinen allein maßgeblich, welcher medizinische Standard allgemein anerkannt sei und ob die zu beurteilende Methode diesem medizinischen Standard entspreche. Nachdem der GBA die Akupunkturbehandlung ausdrücklich von der Leistungspflicht ausgenommen und auf die Behandlung chronischer Schmerzen in der Lendenwirbelsäule oder im Kniegelenk durch Gonarthrose beschränkt habe, sei eine Kostenübernahme seitens der Beklagten ausgeschlossen. Der Kläger könne seinen Anspruch auch nicht auf Systemversagen stützen. Danach sei eine Kostenübernahme ausnahmsweise in Betracht zu ziehen, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruhe. Trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen könne ein derartiger Systemmangel (auch) darin bestehen, dass das Anerkennungsverfahren nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt werde. Angesichts des Umstandes, dass sich der GBA bereits mit der Behandlungsmethode Akupunktur befasst hat, könne von einem Systemversagen keine Rede sein. Die vom Kläger ins Feld geführte Studie von Kölner Ärzten mit 15 Probanden sei allein aufgrund ihrer Größenordnung nicht geeignet, grundsätzlich neue Erkenntnisse dergestalt zu bieten, dass Veranlassung zu einer Überprüfung der vom GBA getroffenen Entscheidung bestünde. Dabei berufe sich der Kläger zu Unrecht auf eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 GG. Vorliegend vermöge das Gericht nicht zu erkennen, warum der Kläger mit seinem eingeschränkten Geruchssinn mit chronischen Schmerzpatienten gleichzusetzen sei, wenn laut GBA sich ausschließlich bei diesem Patientenkreis eine Evidenz für einen Erfolg der Akupunkturbehandlung ergeben habe. Ebenso wenig könne der Kläger einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V ableiten. Denn eine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig gleichzustellende Erkrankung liege bei einer Beeinträchtigung des Riechvermögens erkennbar nicht vor. Schließlich sei auch der Hilfsantrag des Klägers unbegründet. Eine Rechtsgrundlage für sein Begehren, die Beklagte möge die Kosten für die Akupunkturbehandlung als Vorschuss gewähren, bestehe nicht.
Gegen den am 28. Juni 2022 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 23. Juli 2023 Berufung eingelegt, mit der er sein Begehren weiterverfolgt. Der Senat hat mit Beschluss vom 19. September 2022 die Berufung auf den Berichterstatter des Senats übertragen.
In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger ausgeführt, es gehe ihm nicht mehr um die Akupunktur mit Reizstrom, sondern um die Erstattung der Kosten der Akupunkturbehandlung bei der Heilpraktikerin D. und die weitere Behandlung mit Akupunktur durch die Ärztin Dr. H.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 15. September 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. März 2021 sowie den Bescheid vom 9. November 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten der Akupunkturbehandlung bei der Heilpraktikerin D. ab 22. Oktober 2022 in Höhe von 930,00 € nebst Zinsen zu erstatten und die Kosten einer zukünftigen Akupunkturbehandlung als Sachleistung zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Über die Berufung des Klägers entscheidet der Senat aufgrund des Übertragungsbeschlusses vom 19. September 2022 in der Besetzung mit dem Vorsitzenden als Berichterstatter sowie den ehrenamtlichen Richtern (§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).
Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist zwar zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Streitgegenstand des Verfahrens ist dabei lediglich der Bescheid vom 15. September 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. März 2021. Der Bescheid vom 8. Dezember 2021 als auch der Bescheid vom 9. November 2021 sind nicht nach § 96 SGG zum Gegenstand des Verfahrens geworden. Gemäß § 96 Abs. 1 SGG wird nach Klageerhebung ein neuer Verwaltungsakt nur dann Gegenstand des Klageverfahrens, wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheids ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt. Hierzu bedarf es eines Vergleichs der jeweiligen Verfügungssätze. Eine Änderung oder Ersetzung liegt nur vor, wenn in den im Verfügungssatz des Bescheides zum Ausdruck kommenden Regelungsgehalt des ursprünglichen Bescheides eingegriffen wird (vgl. BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 – B 6 KA 45/03 R – juris, Rn. 17 zu § 86 Abs. 1 SGG). Daran fehlt es vorliegend. Zum einen sind die Verfügungssätze der Bescheide nicht identisch. Der Bescheid vom 4. März 2020 betraf die Ablehnung der beantragten kombinierten Physiokey (Reizstrom) Akupunkturbehandlung, der Bescheid vom 8. Dezember 2021 die Ablehnung einer Akupunkturbehandlung bei Dr. H. und der Bescheid vom 9. November 2021 die Ablehnung der Kostenübernahme hinsichtlich der Akupunkturbehandlung durch die Heilpraktikerin D. Hinzukommt, dass eine (reine) Ablehnungsentscheidung keine Dauerwirkung (§ 77 SGG) entfaltet. Denn ein Ablehnungsbescheid, der keine ausdrücklichen zeitlichen Regelungen enthält, regelt grundsätzlich nur den Zeitraum, der zwischen dem Zeitpunkt, ab dem Leistungen begehrt werden, und dem Ende des Verwaltungsverfahrens und gegebenenfalls des Widerspruchsverfahrens liegt (Bienert, NZS 2015, 844, 848). Bei einer wiederholten (reinen) Ablehnung ohne konkreten Zeitraumbezug liegt kein Fall von § 96 Abs.1 SGG vor, da die (erste) Entscheidung über die Versagung einer Leistung keine weitere (zeitraumbezogene oder sonstige gestalterische) Wirkung hat (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 16. Oktober 2020 – L 4 KR 813/19 –, Rn. 23 - 26, juris). Hiernach sind die weiteren Ablehnungsentscheidungen vom 8. Dezember 2021 und 9. Dezember 2021 nicht kraft Gesetzes Gegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden.
Soweit der Kläger die Einbeziehung des Bescheids vom 9. Dezember 2021 (Ablehnung der Erstattung der Kosten der Behandlung bei der Heilpraktikerin D.) im Wege der Klageerweiterung begehrt, ist dies unzulässig. Nach § 99 Abs. 1 SGG ist die Änderung der Klage nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich erachtet. Die Beklagte hat in die Klageänderung nicht eingewilligt und sich auch nicht (§ 99 Abs. 2 SGG) auf die geänderte Klage eingelassen, sondern hierüber einen neuen ablehnenden Bescheid mit Widerspruchsbelehrung erlassen. Die Klageänderung ist zudem nicht sachdienlich, weil es sich um einen anderen Streitgegenstand handelt. Denn der ursprüngliche, von der Beklagten mit Bescheid vom 16. September 2020 abgelehnte Antrag des Klägers war auf Kostenübernahme für eine Akupunkturbehandlung als Sachleistung (kombinierte Physiokey-Akupunktur) bei einem Vertragsarzt gerichtet, wohingegen es sich bei der Behandlung im Zentrum für traditionelle chinesische Medizin um einen Antrag auf Kostenerstattung für klassische Akupunkturbehandlung durch eine Heilpraktikerin handelt.
Gleiches gilt hinsichtlich der beantragten Kostenübernahme für die weitere Akupunkturbehandlung bei der Ärztin Dr. H. Insoweit steht einer Einbeziehung dieses Streitgegenstands bereits der rechtskräftige Gerichtsbescheid des Sozialgericht Wiesbaden vom 26. September 2022 (S 2 KR 161/22) entgegen.
Hinsichtlich des danach allein als zulässiger Gegenstand der Klage in Betracht kommenden Bescheids der Beklagten vom 15. September 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. März 2021 ist die Klage unzulässig geworden. Voraussetzung jeder Klage ist ein Rechtsschutzbedürfnis. Es handelt sich um eine in jeder Lage des Verfahrens von Amts wegen zu beachtende Sachurteilsvoraussetzung (vgl. nur Meyer-Ladewig u.a., SGG, vor § 51 Rn. 20 m.w.N.). Daran fehlt es dem Kläger hinsichtlich der ursprünglich beantragten und von der Beklagten mit Bescheid vom 15. September 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. März 2021 abgelehnten kombinierten Akupunktur/ Reizstrombehandlung, nachdem der Kläger in der mündlichen Verhandlung erklärt hat, dass er diese Behandlung gar nicht mehr begehrt, sondern es ihm um die Erstattung der Kosten bei der Heilpraktikerin D. und die Kostenübernahme für weitere Behandlungen mit klassischer Akupunktur bei der Ärztin Dr. H. geht. Nur ergänzend weist der Senat daher darauf hin, dass es sich bei der Akupunkturbehandlung mit Reizstrom auch nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Wie die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 4. März 2021 und das Sozialgericht im Gerichtsbescheid vom 27. Juni 2022 zutreffend dargelegt haben und worauf der Senat gem. § 153 Abs. 2 SGG zur Entlastung Bezug nimmt, gehört eine Akupunkturbehandlung in Verbindung mit Reizstrom zur Behandlung von Riechstörungen nicht zum Leistungskatalog der GKV. Nach der maßgeblichen Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (BAnz AT 13.01.2023 B3) ist die Akupunkturbehandlung nur zugelassen als Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch schmerzkranken Patienten für die Indikationen „Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule“ und „Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose“. Für alle anderen Anwendungsbereiche hat der GBA die Akupunktur dagegen als Methode gekennzeichnet, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf (Anlage II Nr 31 der Richtlinie). Ebenso zutreffend hat das Sozialgericht ein sog. „Systemversagen“, einen Anspruch nach § 2 Abs. 1a SGB V und einen Anspruch auf Vorschussgewährung verneint.
Den Anträgen des Klägers auf Vertagung der Sache war angesichts der Entscheidungsreife des Rechtsstreits nicht nachzukommen, zumal der Kläger nichts dargelegt hat, was eine Vertagung der Sache gerechtfertigt hätte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, die Entscheidung über die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 96 SGG
§ 77 SGG
§ 193 SGG
§ 2 Abs. 1 a SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 2 Abs. 1a SGB V
§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz
§ 96 Abs. 1 SGG
§ 86 Abs. 1 SGG
§ 96 Abs.1 SGG
§ 99 Abs. 1 SGG
§ 99 Abs. 2 SGG
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 3 GG

Zitierte Entscheidungen: NZS 2015, 844, 848
S 1 KR 119/21
B 1 KR 20/23 B
B 1 KR 21/23 B
S 2 KR 161/22
B 6 KA 45/03 R
L 4 KR 813/19