Amtsgericht Hamburg (Hamburg, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2026-04-15, Aktenzeichen 49 C 526/24
ECLI: ECLI:DE:AGHH:2026:0415.49C526.24.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG ist ein pflichterfüllender Versicherungsvertrag nur gegeben, wenn die vereinbarten Selbstbehalte in ihrer betragsmäßigen Auswirkung € 5.000,-- jährlich nicht überschreiten.
2. Die Kumulation von allgemeinem Selbstbehalt von € 1.500,--, 75% behandlungsbezogene Erstattungsquote und einer Maximalgrenze von € 500,-- - senkt den Versicherungsschutz auf ein Niveau ab, das den Vertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos werden lässt, dies führt zur Unwirksamkeit der Klausel nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.
3. Soweit bestimmte einzeln aufgeführte schwere Erkrankungen ausgenommen sind, erweist sich diese Beschränkung als willkürlich. Auch nach Unfällen vermag ein vergleichbarer dringender physiotherapeutischer Behandlungsbedarf zu bestehen. Eine entsprechende Anwendung auf vergleichbare Fälle ist jedoch nicht vorgesehen.
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.150,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.07.2025 zu zahlen.
Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist für die Klägerin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 3.300,00 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt von der Beklagten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen sowie den Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten.
Die Klägerin hat bei der Beklagten eine private Krankenversicherung, die unter der Versicherungsnummer […] geführt wird. Die Klägerin ist seit dem 01.04.1982 versichert und seit dem 01.04.2013 im Krankheitskostenvollversicherungstarif „[…]" mit einer monatlichen Prämie von € 256,64,--. Grundlage des Versicherungsverhältnisses sind die zur Akte gereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), auf deren Inhalt Bezug genommen wird. Ziffer 1.8 der AVB Teil III beschränkt die Erstattung von Physiotherapiekosten – außer bei bestimmten schweren Krankheiten – auf € 500,-- und sieht zudem lediglich eine Erstattung von 75 % der anfallenden Kosten vor. Der im Tarif vereinbarte allgemeine Selbstbehalt der Klägerin beläuft sich auf € 1.500,--.
Die Klägerin unterzog sich im Kalenderjahr 2024 wegen orthopädischer Diagnosen physiotherapeutischen Behandlungen. Wegen der Rechnungen vom 16. und 23.04.2024 über € 930,--, € 590,--, € 180,-- und € 330,-- und vom 18.06.2024 über jeweils € 650,-- wird Bezug genommen auf die Anlage K 1. Die Beklagte kam zunächst bis zum vereinbarten Höchstbetrag für diese Behandlungen auf und lehnte mit Schreiben vom 22.07.2024 weitere Leistungen in Bezug auf die Rechnungen vom 18.06.2024 unter Hinweis auf den Höchstsatz für Heilmittelanwendungen ab. Es wird Bezug genommen hinsichtlich des weiteren Inhalts auf die Anlage K 1.
Mit Schreiben vom 13.08.2024 forderte die Klägerin die Beklagte erfolglos auf, die Klageforderung bis zum 30.08.2024 zu erfüllen sowie die Kosten vorgerichtlicher Anwaltstätigkeit (1,3-Geschäftsgebühr zzgl. Auslagenpauschale und MwSt.) zu erstatten.
Die Klägerin ist der Ansicht, die Beklagte habe Physiotherapie-Rechnungen vom 16./23.04.2024 über € 930,--, € 590,--, € 180,-- und € 330,-- sowie zwei weitere Rechnungen vom 18.06.2024 über jeweils € 650,-- unter Verweis auf die vertragliche Leistungsbeschränkung zu Unrecht nicht erstattet. Ebenso seien weitere € 180,-- geschuldet, aber nicht gezahlt worden.
Die Klägerin ist der Ansicht, Ziffer 1.8 der AVB Teil III sei unwirksam, da das Leistungsversprechen vertragszweckgefährdend ausgehöhlt und der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko durch die Klausel zwecklos werde. Die Beklagte habe sich gemäß § 1 AVB zur Erstattung der medizinisch notwendigen Kosten zur Behandlung einer Krankheit oder von Unfallfolgen verpflichtet. Ziffer 1.8 AVB Teil III kombiniere in unzulässiger Weise einen absoluten Höchstbetrag mit einem prozentualen Selbstbehalt und überschreite damit die nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG zulässige Selbstbeteiligungsgrenze, da der in der Vorschrift genannte Höchstbetrag von € 5.000,-- durch die Kumulation der Einschränkungen überschritten werden könne. Anders als eine zulässige Sachkostenliste, die bestimmte Kosten je Behandlung deckele und den Versicherer auch bei langfristiger Behandlung zur Kostenerstattung verpflichtet lasse, bewirke die Klausel eine vollständige Kostentragung durch die Klägerin nach Überschreiten von € 500,--, unabhängig von der Anzahl und der Schwere der Erkrankungen. Hieraus resultiere maßgeblich die Vertragszweckgefährdung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin EUR 3.300,-- zzgl. Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit sowie weitere EUR 453,87,-- zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, sie habe nach Überschreiten des Höchstbetrags unter Hinweis auf das Erreichen des Höchstsatzes weitere Leistungen zu Recht auf Grundlage der streitgegenständlichen abgelehnt. Das beträfe zwei Rechnungen vom 18.06.2024 über jeweils € 650,00,-- sowie drei übrige Rechnungen vom 16.04.2024 und 23.04.2024.
§ 193 Abs. 3 VVG betreffe lediglich die Versicherungspflicht für ambulante und stationäre Heilbehandlungen, nicht jedoch Heilmittel wie physiotherapeutische Leistungen. Ein etwaiger Verstoß hätte jedenfalls nicht die Unwirksamkeit der entsprechenden Regelung, sondern nur, dass der Versicherungsnehmer seiner Versicherungspflicht nicht nachkommen würde, zur Folge. Die Beklagte ist ferner der Ansicht, es handele sich nicht um eine unzulässige Kombination mehrerer Selbstbehalte. Die Begrenzung der Erstattung für Heilmittel auf 75 % der Kosten sowie maximal € 500,-- stelle eine von dem Selbstbehalt unabhängige Leistungsbegrenzung dar. Darüber hinaus liege eine Vertragszweckgefährdung nicht vor, da das Leistungsversprechen sich nicht auf nichtärztliche Leistungen beziehe und die Leistungsbeschränkung somit der freien unternehmerischen Entscheidung oblag. Von einem Zweckloswerden sei insoweit nicht auszugehen. Zudem liege keine unangemessene Benachteiligung vor, da die Begrenzung dazu diene, kaum kalkulierbare Kosten überschaubar zu halten, und Äquivalent sei für die günstige Prämie des Einsteigertarifs. Besonderen Belastungen wiederum werde durch entsprechende Rückausnahmen Rechnung getragen. Die Einschränkung ergebe sich in transparenter und klarer Weise aus den vorgelegten Versicherungsbedingungen.
Zuletzt ist die Beklagte der Ansicht, dass mit dem Hauptanspruch auch der geltend gemachte Verzugsschadensersatz scheitere.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist teilweise begründet.
I.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der streitgegenständlichen Physiotherapiekosten in Höhe von € 3.150,-- aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit § 1 AVB.
Die Klägerin hat sich im Kalenderjahr 2024 wegen orthopädischer Diagnosen krankengymnastischen Behandlungen unterzogen. Die medizinische Notwendigkeit dieser Behandlungen steht zwischen den Parteien im Grundsatz nicht im Streit. Es kommt nur darauf an, ob die Leistungsbeschränkung in Ziffer 1.8 der AVB Teil III zu einer Leistungsbeschränkung der Beklagten führt. Da die streitgegenständliche Klausel unwirksam ist, ist dies vorliegend nicht der Fall.
Dabei ergibt sich eine Unwirksamkeit jedoch nicht schon aus den von der Klägerin in Bezug genommenen Entscheidungen.
Die Klägerin beruft sich auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12.09.2012 zur unzulässigen Kombination von Selbstbehalten (BGH, NJW 2012, 3782). Diese Entscheidung erging indes im Kontext eines Tarifwechsels nach § 204 VVG und ist auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Der Bundesgerichtshof hatte dort die Frage zu beurteilen, ob ein Versicherer im Rahmen eines Tarifwechsels zusätzlich zu einem absoluten jährlichen Selbstbehalt auch einen behandlungsbezogenen Selbstbehalt kumulativ verlangen darf. Der Entscheidung liegt damit eine tarifwechselrechtliche Besonderheit zugrunde: Der Versicherer durfte gemäß § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 2 VVG bei einem Tarifwechsel nur insoweit einen Leistungsausschluss verlangen, als die Summe der behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen im Zieltarif den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Diese auf § 204 VVG zugeschnittene Wertung lässt sich auf die originäre Vertragsgestaltung – wie sie hier in Rede steht – nicht übertragen, da die Schutzmechanismen des Tarifwechselrechts dort keine Rolle spielen.
Entsprechendes gilt für die von der Beklagten angeführten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Sachkostenliste (BGH, NJW-RR 2004, 1397; BGH, NJW-RR 2019, 605). Jene Entscheidungen betrafen Sachkostenlisten, die die Kosten einzelner Maßnahmen auf bestimmte Höchstbeträge je Behandlung begrenzten und den Versicherer auch bei langfristiger Behandlung zur Kostenerstattung verpflichtet ließen, da keine summenmäßige Jahresobergrenze bestand. Die streitgegenständliche Klausel ist damit nicht vergleichbar: Sie bewirkt, dass die Klägerin nach Überschreiten der Maximalgrenze von EUR 500,-- alle weiteren Kosten vollständig selbst trägt, unabhängig von der Anzahl und der Schwere der Erkrankungen. Aus der Wirksamkeit dieser Gestaltungen lässt sich indes nicht ableiten, dass auch die streitgegenständliche Klausel wirksam ist. Sie sind jedoch Beleg dafür, dass einem Versicherer grundsätzlich Gestaltungsmittel zur Verfügung stehen, mit denen er sein Kalkulationsinteresse absichern kann, ohne das Kostenrisiko vollständig auf den Versicherungsnehmer zu verlagern.
Ob die Leistungsbeschränkung in dem originär vereinbarten Tarif ohne Sachkostenliste wirksam ist, beurteilt sich nach § 193 Abs. 3 VVG und den §§ 307 ff. BGB.
Vorliegend sind die AVB in den Versicherungsvertrag zwischen den Parteien nach § 305 Abs. 2 BGB einbezogen worden.
Ein Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB liegt nicht vor. Eine Klausel ist überraschend, wenn sie nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrages, so ungewöhnlich ist, dass der Vertragspartner mit ihr nicht zu rechnen braucht. Dass Tarife hinter dem Umfang des Basistarifs zurückbleiben können, entspricht dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers (BT-Drucks. 16/4247, S. 67) und der Senatsrechtsprechung (BHJ NJW-RR 2019, 605, 606 Rn. 19 m. w. N.). Der Gesetzgeber wollte bezwecken, dass durch eine Begrenzung der erstattungsfähigen Aufwendungen Beiträge gesenkt werden und der Wettbewerb zwischen den Unternehmen gefördert wird. § 193 Abs. 5 VVG – auf den die Klägerin hingewiesen hat – konkretisiert insoweit lediglich den Kontrahierungszwang des Versicherers hinsichtlich der Aufnahme in den Basistarif, berührt jedoch nicht die freie unternehmerische Entscheidung, Leistungen einzuschränken und hierfür eine entsprechend geringere Prämie zu erheben. Das Argument des Basistarifs als Mindeststandard für alle privaten Krankenversicherungs-Tarife findet im Gesetz keine ausdrückliche Stütze. § 203 Abs. 1 S. 2 VVG lässt Leistungsausschlüsse außerhalb des Basistarifs vielmehr ausdrücklich zu. Die Leistungsbeschränkung ergibt sich zudem in klarer und transparenter Weise aus Ziffer 1.8 der AVB Teil III, die Krankengymnastik und Übungsbehandlungen ausdrücklich benennt und die geltenden Erstattungsgrenzen unmissverständlich ausweist.
Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Beklagte den Erstattungsanspruch für Heilmittel zum Gegenstand ihres Leistungsversprechens gemacht hat. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht (BGH, NJW-RR 2019, 606 Rn. 23 m. w. N.). Ziffer 1.8 der AVB Teil III regelt die Erstattungsfähigkeit von Heilmitteln – darunter ausdrücklich Krankengymnastik und Übungsbehandlungen – als eigenständige Leistungskategorie innerhalb des Abschnitts B 1 „Ambulante Heilbehandlung". Nach § 4 Abs. 3 AVB handelt es sich bei ärztlich verordneten Heilmitteln, wozu eine physiotherapeutische Behandlung auch nach der Argumentation der Beklagten zählt, grundsätzlich erstattungsfähige Aufwendungen. Dem steht auch nicht der Heilbehandlungsbegriff des Bundesgerichtshofs entgegen, wonach Heilbehandlung jede ärztliche Tätigkeit ist, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen medizinisch notwendiger Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder Linderung abzielt (BGH, NJW 1996, 3074, 3075). Aus dieser Definition lässt sich nicht ableiten, dass nur unmittelbar von einem Arzt erbrachte Leistungen erfasst sein sollen. Maßgebliches Anknüpfungselement im vorliegenden Fall ist vielmehr die ärztliche Verordnung der physiotherapeutischen Behandlung. Hiermit wird diese in den Bereich medizinisch notwendiger Krankenpflege eingebettet und ihr damit der Charakter einer Heilbehandlung im versicherungsrechtlichen Sinne verliehen. Die Wirksamkeit der in Ziffer 1.8 der AVB Teil III enthaltenen Leistungsbeschränkung beurteilt sich daher nach § 307 Abs. 2 Nr.2 BGB, wonach im Zweifel eine unangemessene Benachteiligung anzunehmen ist, wenn eine Bestimmung wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs bedeutet eine Leistungsbegrenzung in der privaten Krankenversicherung für sich genommen noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern unterliegt grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGH, NJW-RR 2009, 746, 748 Rn. 19; BGH, NJW-RR 2004, 1397, 1399). Eine Unwirksamkeit kommt erst dann in Betracht, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH, NJW 2012, 3023, 3025 Rn. 18; BGH, NJW-RR 2009, 746, 748 Rn. 19; BGH, NJW-RR 2004, 1397, 1399). Entscheidend ist, ob das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für medizinisch notwendige Heilbehandlungen unangetastet bleibt.
Soweit die Klägerin aus dem Ausschluss von Heilmitteln im Notlagentarif den Umkehrschluss zieht, dass reguläre Tarife Heilmittel zwingend umfassen müssen, verfängt dies nicht. Wie oben festgestellt, können selbst anderweitige Tarife hinter dem Umfang des Basistarifs zurückbleiben (vgl. § 203 Abs. 1 S. 2 VVG). Dies entspricht dem Willen des Gesetzgebers (BT-Drucks. 16/4247, S. 67). Aus dem Ausschluss von Heilmitteln aus dem Notlagentarif – der zudem die anders gelagerte Situation erfasst, dass keine Beiträge gezahlt werden – lässt sich daher nicht ableiten, dass reguläre Tarife Heilmittel zwingend umfassen müssen. Auch der Verweis auf den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung als Maßstab verfängt nicht, da die Gesetze zur Sozialversicherung wegen ihrer Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraussetzungen keinen tauglichen Maßstab für die Beurteilung bilden, ob der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unangemessen benachteiligt wird (BGH, NJW-RR 2006, 750, 751 Rn. 16 m. w. N.).
Entscheidend ist somit letztlich, dass die streitgegenständliche Klausel in ihrer Gesamtwirkung – also in der Kumulation von allgemeinem Selbstbehalt von € 1.500,--, 75 % behandlungsbezogene Erstattungsquote und Maximalgrenze von € 500,-- – den Versicherungsschutz auf ein Niveau absenkt, das den Vertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos werden lässt. Wie oben festgestellt zählt zum Leistungsversprechen der Beklagten auch die Kostenübernahme für medizinisch notwendige physiotherapeutische Behandlungen. Die Klausel bewirkt, dass nach Überschreiten der Maximalgrenze von € 500,-- die Klägerin alle weiteren Kosten, unabhängig von der Anzahl der Erkrankungen und der Dauer der Behandlung, selbst tragen muss.
Dieses Ergebnis wird auch durch die Wertung des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG bestätigt. Nach dieser Vorschrift ist ein pflichterfüllender Versicherungsvertrag nur gegeben, wenn die vereinbarten Selbstbehalte in ihrer betragsmäßigen Auswirkung € 5.000,-- jährlich nicht überschreiten. Der Gesetzgeber hat damit zum Ausdruck gebracht, wo die Grenze zumutbarer Eigenbelastung des Versicherungsnehmers liegt. Hiermit sollte sichergestellt werden, dass niemand durch die Verpflichtung zum Abschluss oder zur Aufrechterhaltung eines Krankenversicherungsvertrages unverhältnismäßig belastet wird (BT-Drucks. 16/4247, S. 67). Das Landgericht Köln hat insoweit entschieden, dass Versicherungen mit absolutem oder prozentualem Selbstbehalt grundsätzlich geeignet sind, der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG zu genügen, solange sich der Selbstbehalt betragsmäßig nicht über € 5.000,-- kalenderjährlich hinaus auswirkt (LG Köln, Urteil vom 11. Mai 2011 – 23 S 44/10 –, juris, Revision zurückgewiesen). Die hier aufgestellten Grundsätze zur Grenze zumutbarer Eigenbelastung sind dabei allgemeiner Natur und nicht auf bestimmte Leistungskategorien beschränkt; entscheidend ist allein, ob die betragsmäßige Auswirkung der Eigenbelastung die gesetzliche Grenze überschreitet.
Die streitgegenständliche Klausel kann in ihrer Gesamtwirkung je nach Anzahl und Dauer der Behandlungen jedoch dazu führen, dass diese Grenze überschritten wird, da der allgemeine Selbstbehalt von € 1.500,-- und die praktisch vollständige Eigenbelastung bei physiotherapeutischen Behandlungen kumulativ wirken. Soweit die Beklagte einwendet, Physiotherapie als Heilmittel sei vom Schutzbereich des § 193 Abs. 3 VVG nicht erfasst, da die Vorschrift sich nur auf ambulante und stationäre Heilbehandlungen beziehe, überzeugt dies nicht. Gegen eine solche einschränkende Auslegung spricht bereits, dass die Beklagte selbst die Erstattungsfähigkeit von Krankengymnastik und Übungsbehandlungen unter der streitgegenständlichen Klausel Ziffer 1.8 in den Abschnitt B 1 „Ambulante Heilbehandlung“ ihrer AVB Teil III aufgenommen hat. Wenn die Beklagte Heilmittel vertraglich als Bestandteil der ambulanten Heilbehandlung ausweist, kann sie sich nicht zugleich darauf berufen, dass § 193 Abs. 3 VVG, der auf ambulante Heilbehandlungen abstellt, diese Leistungen nicht erfasse. Dass die Beklagte einwendet, ein Verstoß gegen § 193 Abs. 3 VVG führe lediglich dazu, dass die Klägerin ihrer Versicherungspflicht nicht nachkomme, überzeugt nicht. Das Nichterfüllen der Versicherungspflicht ist gerade Folge dieser gesetzwidrigen Ausgestaltung des Versicherungsvertrages und nicht Argument für die Wirksamkeit der Klausel. Der Versicherungsschutz für physiotherapeutische Behandlungen wird damit auf ein Maß reduziert, das ihn im Ergebnis wirkungslos macht, womit die Klausel gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB unwirksam ist.
Unabhängig davon bewirkt die Klausel auch eine unangemessene Benachteiligung der Klägerin im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB. Diese liegt vor, wenn der Verwender durch einseitige Vertragsgestaltung missbräuchlich eigene Interessen auf Kosten seines Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen und ihm einen angemessenen Ausgleich zuzugestehen (BGH NJW 2001, 2331 m. w. N.). Die Beklagte hat zwar ein legitimes wirtschaftliches Interesse daran, kaum kalkulierbare Behandlungskosten durch Leistungsbegrenzungen überschaubar zu halten, und auch die Tarifkalkulation sowie das Interesse der Versichertengemeinschaft an stabilen Prämien sind anzuerkennen (vgl. BGH, NJW-RR 2004, 1397, 1399). Dieses Interesse rechtfertigt jedoch nur eine angemessene Verteilung des Kostenrisikos zwischen den Parteien und keine Gestaltung, die den Versicherungsschutz für eine vertraglich ausdrücklich zugesagte Leistungskategorie fast vollständig leer laufen lässt. Eine interessengerechtere Risikoverteilung wäre möglich gewesen: So hat der Bundesgerichtshof eine Kostenbegrenzung durch Koppelung an amtliche Gebührenordnungen als wirksam angesehen (BGH, NJW-RR 2019, 605). Dem lag ein Sachverhalt zugrunde, in dem der Versicherungsnehmer für jede einzelne Behandlung eine begrenzte Erstattung erhielt, da die Klausel lediglich eine Obergrenze je Behandlung festlegte, ohne die Erstattungspflicht nach Überschreiten eines Jahreshöchstbetrages vollständig entfallen zu lassen. Die streitgegenständliche Klausel verfehlt diesen Ausgleich, da sie nach Überschreiten der Jahresobergrenze von € 500,-- jede weitere Erstattung vollständig ausschließt und das Kostenrisiko damit einseitig auf die Klägerin verlagert, unabhängig von der Anzahl der Erkrankungen und der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Der Umstand, dass es sich um einen Einsteigertarif handelt, steht dem nicht entgegen, da auch hier das Kostenrisiko durch eine an einzelne Behandlungen anknüpfende Begrenzung hätte abgesichert werden können.
Soweit die Beklagte ferner geltend macht, besonderen Belastungen werde durch Rückausnahmen für schwere Erkrankungen und Unfälle Rechnung getragen, ist dem entgegenzuhalten, dass die Rückausnahmen auf die Art der Erkrankung abstellen, nicht auf die medizinische Notwendigkeit der physiotherapeutischen Behandlung im Einzelfall. Ein Versicherungsnehmer, der ärztlich verordnete, medizinisch notwendige physiotherapeutische Behandlungen wegen einer orthopädischen Erkrankung in Anspruch nimmt, wird von diesen Rückausnahmen typischerweise nicht erfasst, obwohl gerade solche Erkrankungen häufig langwierige und kostenintensive Behandlungen erfordern. Insoweit erweist sich die Beschränkung auf einzelne konkret genannte Erkrankungen als willkürlich. Auch nach Unfällen vermag ein vergleichbarer dringender physiotherapeutischer Behandlungsbedarf zu bestehen. Eine entsprechende Anwendung auf vergleichbare Fälle ist jedoch nicht vorgesehen.
Die Klägerin hat die Klageforderung pauschal mit € 3.300,-- beziffert. Die vorgelegten Rechnungen belegen jedoch lediglich einen Betrag von € 3.150,-- (Rechnungen vom 16.04.2024 über € 330,--, vom 23.04.2024 über € 590,-- und € 930,-- sowie zwei Rechnungen vom 18.06.2024 über jeweils € 650,-- im Anlagenkonvolut K Bl. 10-14). Eine darüber hinaus behauptete Rechnung über € 180,-- ist weder zur Akte gereicht noch anderweitig belegt worden. Da die Klägerin die Darlegungs- und Beweislast für die Höhe ihres Anspruchs trägt, wird die Klage in Höhe von € 150,-- abgewiesen.
II.
Der Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Höhe von € 453,87 ergibt sich aus §§ 280 Abs. 1, 286 Abs. 1, 4 BGB. Die Beklagte hat die Leistung mit Schreiben vom 22.07.2024 ernsthaft und endgültig verweigert (§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB) und befand sich hiermit in Verzug. Die geltend gemachte 1,3-Geschäftsgebühr nebst Auslagenpauschale und Mehrwertsteuer ist der Höhe nach nicht beanstandet worden.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO. Da die Klägerin nur in geringem Umfang - hinsichtlich € 150,-- von € 3.300,-- - unterlegen ist, waren der Beklagten die Kosten des Rechtsstreits insgesamt aufzuerlegen. Es handelt sich um eine verhältnismäßig geringfügige Zuvielforderung, deren Berücksichtigung keine höheren Kosten veranlasst hat. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 S. 1 und S. 2 ZPO.
Der Streitwert folgt aus der Klagforderung in der Hauptsache.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 307 ff. BGB
§ 1 AVB
§ 204 VVG
§ 193 Abs. 3 Satz 1 VVG
§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB
§ 193 Abs. 3 S. 1 VVG
§ 193 Abs. 3 VVG
§ 305 Abs. 2 BGB
§ 305c Abs. 1 BGB
§ 193 Abs. 5 VVG
§ 203 Abs. 1 S. 2 VVG
§ 4 Abs. 3 AVB
§ 307 Abs. 2 Nr.2 BGB
§ 307 Abs. 1 S. 1 BGB
§ 280 Abs. 1, 286 Abs. 1, 4 BGB
§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB
§ 709 S. 1 und S. 2 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW 2012, 3782
NJW-RR 2004, 1397
NJW-RR 2019, 605
NJW-RR 2019, 605, 606
NJW-RR 2019, 606
NJW 1996, 3074, 3075
NJW-RR 2009, 746, 748
NJW-RR 2004, 1397, 1399
NJW 2012, 3023, 3025
NJW-RR 2006, 750, 751
NJW 2001, 2331
23 S 44/10