Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-03-24, Aktenzeichen 10 K 2965/22
ECLI: ECLI:DE:VGSTUTT:2025:0324.10K2965.22.00

Tenor:
Soweit Kläger und Beklagte das Verfahren für erledigt erklärt haben, war es einzustellen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt 18,11 % der Kosten des Verfahrens, der Kläger trägt die übrigen 81,89 %. Die Beigeladene trägt ihre außergerichtlichen Kosten selbst.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes des Sohns des Klägers vom 08.08.2021 bis 15.08.2021.
Der Kläger ist B1-Mitglied bei der Beklagten und zu 100 % erstattungsberechtigt hinsichtlich seines Sohnes. Der Sohn des Klägers begab sich zum 08.08.2021 zur Operation von Mittelgesichtsfrakturen in das Universitätsklinikum E.
Mit seinem Antrag vom 21.11.2021 machte der Kläger die Erstattung der benannten Kosten geltend und reichte die streitgegenständliche Rechnung der u. GmbH (Abrechnungsstelle) vom 12.11.2021 über einen Betrag von 5.951,04 EUR ein.
Mit Bescheid vom 01.12.2021 (KLA21329002199) erstattete die Beklagte zunächst einen Anteil in Höhe von 765,74 EUR in Form einer Abschlagszahlung und legte sodann die Rechnung der M. C. GmbH & Co. KG zur Begutachtung vor.
Mit Bescheid vom 19.01.2022 (KKR22014000402) setzte die Beklagte unter Korrektur des vorherigen Bescheides eine Erstattung in Höhe von 2.362,34 EUR fest und überwies die Differenz von 1.596,60 EUR. Sie bezog sich zur Begründung auf das ärztliche Kurzgutachten nach Aktenlage des Dr. Dr. H. B. von der M. C. GmbH & Co. KG. Sie trug im Wesentlichen vor, dass die Kosten für COVID-Tests nach GOÄ-Nummer 298 nicht erstattet werden könnten, GOÄ-Nummer 2702 sowie GOZ-Nummern 6100, 2197 nicht nachvollziehbar und die GOÄ-Nummern 5000, 5002, 5004, 5095 und 5 nur mit dem 1,8-fachen Satz erstattungsfähig seien. Der Gutachter führte in seinem Gutachten aus, dass die GOÄ-Nummern 800, 2801A (4x), 2584 (4x), 2074 (3x), 2250 (2x), 1290, 1291, 2390 und 1200 zu streichen seien, die GOÄ-Nummern 800 durch 6, 2699 durch 2698, 838 durch 832, 2630 durch 2692 (2x) und 1486 (2x) durch 1485 (2x) zu ersetzen seien. Ferner sei für die GOÄ-Nummer 5004 nur der 1,8-fache Satz anstelle des 2,5-fachen Satzes erstattungsfähig. Hinsichtlich der einzelnen Begründungen wird auf das Gutachten (Blatt 28 ff. der beigezogenen Behördenakte) verwiesen.
Per E-Mail vom 16.02.2022 bat der Kläger um nochmalige Überprüfung und reichte dazu ein Schreiben der u. GmbH vom 14.02.2022 ein. Die u. GmbH hielt darin an ihrer Abrechnung fest und erläuterte sie näher hinsichtlich der GOÄ-Nummern 298, 2702, 5298, 5, 800, 2699, 2801a, 838, 2584, 2074, 2250, 2630, 1486, 1291, 1290, 2390 und 1200 sowie GOZ-Nummern 6100 und 2197. Hinsichtlich der einzelnen Begründungen wird auf das Schreiben der u. GmbH (Blatt 42 ff. der beigezogenen Behördenakte) verwiesen. Mit Schreiben vom 11.03.2022 bat der Kläger um Behandlung seiner E-Mail als Widerspruch.
Auf den Widerspruch hin erstattete die Beklagte mit Bescheid vom 21.04.2022 weitere 289,29 EUR, insgesamt mithin 2.651,63 EUR. Mit gesondertem Widerspruchsbescheid vom 22.04.2022 wies die Beklagte den Widerspruch unter Bezugnahme auf ein weiteres Gutachten des Dr. Dr. H. B. vom 05.03.2022 zurück. Hieraus ergebe sich folgende Erstattungsübersicht:
Zur Begründung trug sie u. a. vor, dass GOÄ-Ziffer 5 gemäß ihrer Leistungsordnung B, Abschnitt 2, Nr. 1, Ziffer 1, Buchst. g nur mit der 2,3-fachen Gebühr abrechenbar sei. Bezüglich Ziffer 298 sei eine Abrechnung der COVID-Tests bereits über die allgemeinen Krankenhausleistungen abgerechnet worden. Hinsichtlich der GOÄ-Ziffern 800 (09.08.2021), 838, 1200 (13.08., 14.08. und 15.08.2021), 1290, 1291, 1486 (2x), 2074 (3x), 2250 (2x), 2390, 2584 (4x), 2630, 2699 und 2801a (4x) verwies die Beklagte auf das zweite Gutachten vom 05.03.2022. Der Gutachter führte darin u. a. aus, dass er für die Abrechnung von GOZ-Nummer 6100 neben GOZ-Nummer 2197, GOÄ-Nummer 2702 und hinsichtlich des 3,5-fachen Satzes für GOÄ-Nummer 5 keine Empfehlung ausgesprochen habe und daher keine Stellungnahme abgebe. Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich der übrigen GOÄ-Nummern wird auf das Gutachten verwiesen (Bl. 58 ff. der beigezogenen Behördenakte).
Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 23.05.2022 (Eingang bei Gericht am 27.05.2022) Klage erhoben. Er trägt im Wesentlichen vor, dass die Beigeladene die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich GOÄ-Nummer 5 begründen müsse und dass die Operation ohne COVID-Test unzulässig gewesen wäre. Hinsichtlich der GOÄ-Nummer 800 bestehe ein rechtlicher Dissens. Nach der Logik des Gutachters sei jedenfalls die GOÄ-Nummer 832 zu erstatten, wenn die Leistung nicht nach Nummer 838 zu vergüten sei. Zu GOÄ-Nummern 1290, 1291, 1486 werde auf die Darstellungen von u. verwiesen. Hinsichtlich GOÄ-Nummer 2074 räume der Gutachter ein, das von einer Behandlung im Bereich von M. temporalis und M. orbicularis gesprochen werde. Eine vermeintlich doppelte Berechnung mit dem Ansatz von GOÄ-Nummer 2250 könne der Kläger mangels Sachkenntnis nicht beurteilen und verweise insoweit auf die Beigeladene. Dasselbe gelte für die GOÄ-Nummern 2390, 2584, 2630, 2699 und 2801.
Der Kläger hat ursprünglich die Erstattung des gesamten Selbstbehalts in Höhe von 3.299,41 EUR begehrt. Nachdem die Beklagte auf gerichtlichen Hinweis vom 20.03.2024 einen Teil hiervon in Höhe von 568,80 EUR (bzgl. der GOÄ-Nummern 2699, 838 und 2630) erstattet hatte, haben der Kläger und die Beklagte den Rechtsstreit insofern übereinstimmend für erledigt erklärt.
Der Kläger beantragt zuletzt – sachdienlich formuliert –,
die Beklagte unter entsprechender Aufhebung ihrer Bescheide vom 19.01.2022 und 22.04.2022 zu verpflichten, dem Kläger weitere 2.701,75 EUR hinsichtlich der Rechnung vom 12.11.2021 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich zur Begründung auf ihren Widerspruchsbescheid mit der Ergänzung, dass sie entgegen der dortigen Darstellung die GOÄ-Nummern 60, 800 und 1200 bereits erstattet habe und GOÄ-Nummer 2702 versehentlich nicht aufgenommen habe. Sie fügte folgende Übersicht bei:
Sie trägt ergänzend im Wesentlichen vor, dass GOÄ-Nummern 298, 2801 analog, 2584, 2074, 2250, 1290, 1291, 2390 und 2702 nicht erstattungsfähig seien. Anstelle von GOÄ-Nummer 2630 sei GOÄ-Nummer 2692 mit dem 3,5-fachen Gebührensatz, anstelle von GOÄ-Nummer 2699 die GOÄ-Nummer 2698 mit dem 2,3-fachen Gebührensatz und anstelle von GOÄ-Nummer 838 sei GOÄ-Nummer 832 mit dem 2,3-fachen Gebührensatz und anstelle von GOÄ-Nummer 1486 sei GOÄ-Nummer 1485 mit dem 3,5-fachen Gebührensatz erstattungsfähig. Die GOÄ-Nummer 5004 sei nur mit dem 1,8-fachen und GOÄ-Nummer 5 sei nur mit dem 2,3-fachen Gebührensatz erstattungsfähig.
Gegen die Abrechnung der COVID-Tests über GOÄ-Nummer 298 spreche im Wesentlichen, dass dies bereits als allgemeine Krankenhausleistung abgerechnet worden und daher nicht als Wahlleistung erstattungsfähig sei. Gegen die Abrechnung der GOÄ-Nummern 2801 analog, 2584, 2250, 1291, 2390 spreche das sog. Zielleistungsprinzip. GOÄ-Nummer 2074 habe einen anderen Inhalt und die Abrechnung von GOÄ-Nummer 2702 sei nicht nachvollziehbar. GOÄ-Nummer 1486 sei nach Darstellungen des Gutachters äußerst ungewöhnlich. Die Entfernung eines Hämatoms erfülle den Leistungsinhalt einer radikalen, sehr seltenen Kieferhöhlenoperation nicht, sodass GOÄ-Nummer 1485 angesetzt werde. Eine Leistung, die GOÄ-Nummer 1290 entspreche, habe laut Gutachter den Unterlagen nach nicht stattgefunden. Die Steigerungen der Gebührensätze der GOÄ-Nummern 5004 und 5 seien nicht nachvollziehbar. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Schriftsätze der Beklagten (Bl. 83 ff. 135 ff. der Gerichtsakte) verwiesen.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Sie trägt im Wesentlichen vor, dass COVID-Tests über GOÄ-Nummer 298 neben den allgemeinen Krankenhausleistungen auch als Wahlleistung abgerechnet werden könnten. Die gesonderte Abrechnung von GOÄ-Nummer 2801 analog folge daraus, dass die Unterbindung der Arteria und Vena temporalis beidseitig nicht Bestandteil des methodisch typischen Arbeitsablaufes gewesen sei. Identifikation, Schonung, Neurolyse und Verlagerung des Nervus supraorbitalis beidseitig, Neurolyse, Verlagerung und Befreiung des Nervus infraorbitalis rechts sowie Darstellung, Verlagerung und Neurolyse des Nervus infraorbitalis links (GOÄ-Nummer 2584) seien aufgrund gesonderter medizinischer Indikation als eigenständige Leistung zu bewerten. GOÄ-Nummer 2250 betreffe eine Leistung auf Le-Fort-I-Ebene und sei daher neben der Operation der Le-Fort-II-Fraktur abrechenbar. GOÄ-Nummer 1486 sei wegen erheblicher anatomischer Veränderungen gesondert abzurechnen. GOÄ-Nummern 1290 und 1291 beträfen die Frakturversorgung der Orbita und seien daher gesondert abrechnungsfähig. Hinsichtlich GOÄ-Nummern 2390 und 5004 werde auf die Stellungnahme der u. GmbH verwiesen. GOÄ-Nummer 2702 betreffe die Entfernung von IMF-Schienen sowie Schrauben. Die Schwellenwertüberschreitung bei GOÄ-Nummer 5 folge aus den neurologischen Untersuchungsaspekten Durchblutung, Motorik und Sensibilität.
Mit Verfügung vom 20.03.2024 hat das Gericht darauf hingewiesen, dass nach vorläufiger Würdigung der Sach- und Rechtslage eine Erstattung der GOÄ-Nummern 298, 2074 und 1486 nicht in Betracht kommen dürfte, die Änderungen von GOÄ-Nummer 2699 in 2698 und 838 in 832 sowie 2630 in 2692 hingegen zu beanstanden sein dürften. Ferner hat das Gericht um Erläuterung gebeten, inwiefern bezüglich GOÄ-Nummer 2390 die Verwendung eines Galea-Periost-Lappens eine Besonderheit darstelle. Hinsichtlich GOÄ-Nummer 5004 hat das Gericht darauf hingewiesen, dass eine patientenindividuelle Begründung des Steigerungsfaktors bisher nicht erfolgt sein dürfte. Bezüglich GOÄ-Nummer 5 hat das Gericht die Beigeladene um Erläuterung gebeten.
Auf den gerichtlichen Hinweis hin hat die Beklagte die GOÄ-Nummern 2699, 838 und 2630 als erstattungsfähig anerkannt.
Die Beigeladene hat auf den Hinweis hin vorgetragen, dass GOÄ-Nummer 298 zusätzlich als Wahlleistung abrechenbar sei. GOÄ-Nummer 2074 beruhe darauf, dass nach Operationsbericht die Inzision der tiefen Temporalisfaszie für eine valide Beurteilung der Frakturenlinie notwendig gewesen sei. Die Entfernung des Hämatoms (GOÄ-Nummer 1486) begründe eine "Radikalität", weil eine "gewisse Zugangsgröße" nötig gewesen sei. Die Refixierung des Galea-Periost-Lappens, die Refixierung der Temporalfaszie und des Musculus temporalis (GOÄ-Nummer 2390) seien essentiell gewesen, um einer möglichen funktionellen und/oder ästhetischen Einschränkung vorzubeugen. Die Erhöhung des Gebührensatzes bezüglich GOÄ-Nummer 5004 liege an der Komplexität des Befundes. Die Erhöhung des Gebührensatzes bei GOÄ-Nummer 5 habe seinen Grund im Mehraufwand, der nicht über eine weitergehende Abrechnung der GOÄ-Nummer 800 habe angesetzt werden können.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte, die beigezogene Behördenakte und die beigezogene Patientenakte verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Der Berichterstatter konnte anstelle der Kammer (§ 87a Abs. 2, 3 VwGO) und ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO) entscheiden, weil alle Beteiligten sich insoweit einverstanden erklärt haben.
I. In entsprechender Anwendung von § 92 Abs. 3 VwGO war das Verfahren einzustellen, soweit Kläger und Beklagter den Rechtsstreit hinsichtlich der Erstattung der GOÄ-Nummer 2699 (lt. Rechnung 294,93 EUR), 838 (lt. Rechnung 112,20 EUR) und 2630 (lt. Rechnung 1.224,03 EUR) übereinstimmend für erledigt erklärt haben. Nicht mehr im Streit steht daher die Erstattung von (ursprünglich) 1.223,37 EUR (1.631,16 EUR abzüglich 25 % nach § 6a GOÄ).
Obwohl die Beklagte mit der Anerkennung auch eine Berechnung über eine Erstattung von 568,80 EUR (anstelle von 597,66 EUR) vorgelegt hat, beziehen sich die Erledigterklärungen nach dem objektiv erkennbaren Aussagegehalt analog §§ 133, 157 BGB auf die eingeklagte Erstattung aller drei GOÄ-Nummern.
Dies folgt daraus, dass die Beklagte ausdrücklich "die GOÄ-Nr. 2699 mit dem 2,3-fachen Gebührensatz, die GOÄ-Nr. 838 mit dem 2,3-fachen Gebührensatz und die GOÄ-Nr. 2630 mit dem 3,5-fachen Gebührensatz als erstattungsfähig" anerkannt hat. Dass ihr bezüglich der Berechnung der Erstattung von GOÄ-Nummer 838 gegebenenfalls ein Rechen- oder Übertragungsfehler unterlaufen ist, spielt insofern – als nachgelagerte Abwicklungsfrage – keine Rolle. Die Beklagte hat in ihrem Schriftsatz bezüglich GOÄ-Nummer 838 nämlich zunächst den korrekten Betrag (112,20 EUR) benannt, in der Gegenüberstellung von zu erstattendem (112,20 EUR) und bereits zuvor anerkanntem Betrag (21,18 EUR, GOÄ-Nummer 832 mit 2,3-fachem Gebührensatz) jedoch 73,73 EUR anstelle von 112,20 EUR in Ansatz gebracht: "73,73 € - 21,18 €" (Schriftsatz vom 08.05.2024, S. 1). Nach dem klar erkennbaren Willen der Beklagten war insofern die volle Erstattung und nicht nur eine teilweise Erstattung gewollt. Die Erledigterklärungen beziehen sich erkennbar auf diesen Willen.
Einer Erledigterklärung der Beigeladenen bedurfte es nicht (vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 07.06.1968 – 4 B 165.67 –, BVerwGE 30, 27; und vom 28.11.2006 – 4 A 1028.06 –, juris).
II. Soweit das Verfahren nicht übereinstimmend für erledigt erklärt wurde, bleibt die Klage ohne Erfolg.
Sie ist zulässig, aber unbegründet. Denn dem Kläger steht der begehrte Erstattungsanspruch nicht zu, weshalb die angefochtenen Bescheide – soweit sie noch Gegenstand der Klage sind – nicht rechtswidrig sind § 113 Abs. 5 VwGO.
1. Die Klage betrifft noch die folgenden Rechnungsposten:
GOÄ-Nr.
Betrag
Anerkannt i. H. v.
Differenz
298
16,08 EUR
-
2801a
377,82 EUR
2584
1.207,71 EUR
2074
673,22 EUR
2250
188,91 EUR
1486
452,89 EUR
377,00 EURals GOÄ 1485
75,89 EUR
1290
306,01 EUR
1291
377,41 EUR
2390
271,33 EUR
2702
80,44 EUR
5004
58,29 EUR
41,97 EURmit Faktor 1,8 statt 2,5
16,32 EUR
5
32,64 EUR
21,44 EURmit Faktor 2,3 statt 3,5
11,20 EUR
Summe
4.042,75 EUR
440,41 EUR
Offen bleibt mithin die Erstattung von GOÄ-Nummern mit einem in der Rechnung ausgewiesenen Betrag von 4.042,75 EUR, wovon bereits 440,41 EUR unter alternativer GOÄ-Nummer oder mit anderem Faktor als erstattungsfähig anerkannt wurden.
Von den 4.042,75 EUR kann der Kläger gemäß § 6a GOÄ 25 %, mithin 1.010,69 EUR, nicht erstattet verlangen, was daher auch gesondert in der Rechnung der u. ausgewiesen und dort in Abzug gebracht wurde. Daraus folgt eine Summe in Höhe von 3.032,06 EUR.
Infolge der Anerkennung von Rechnungsposten in Höhe von 440,41 EUR, waren bereits 330,31 EUR (440,41 EUR abzgl. 25 % gemäß § 6a GOÄ) im Verwaltungsverfahren erstattet worden, sodass noch die Erstattung von 2.701,75 EUR (3.032,06 EUR – 330,31 EUR) im Streit steht.
2. Auf die Erstattung dieses Betrages hat der Kläger keinen Anspruch.
Anspruchsgrundlage für die Erstattung von Aufwendungen für eine ambulante Operation ist § 30 Abs. 1 und 2 i. V. m. §§ 31 bis 42 der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse in der 103. Änderung vom 01.07.2021 (im Folgenden: Satzung). Anwendbar ist die Fassung, die zum Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Leistungen maßgeblich war (VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 07.09.2011 – 2 S 1972/11 –, juris).
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Buchst. a) dieser Satzung der Beklagten haben ihre Mitglieder Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Sach- und Dienstleistungen.
a) Erstattungsfähig sind Aufwendungen gemäß § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 2 Sätze 1 und 2 der Satzung setzt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen weiter voraus, dass die zu Grunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind (vgl. auch § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung [BBhV]).
Zur Klärung von Fragen der medizinischen Notwendigkeit und der Angemessenheit von Leistungen ist die Postbeamtenkrankenkasse nach § 30 Abs. 2 Satz 3 der Satzung berechtigt, Sachverständigengutachten einzuholen. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Leistungen ist nach § 30 Abs. 2 Satz 6 Buchst. a) der Satzung nach der jeweils einschlägigen Gebührenordnung zu bestimmen. Insoweit sind ferner die erstattungsfähigen Höchstsätze der Leistungsordnung B, die der Satzung beigefügt ist, zu berücksichtigen.
Einschlägige Gebührenordnungen sind die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie stellen in § 12 GOÄ bzw. § 10 GOZ formale Anforderungen an die ärztliche Rechnung. Zu diesen zählt auch die
– zwingende – Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ; § 10 Abs. 2 Nr. 2 GOZ) sowie eine besondere Begründungspflicht für den Fall, dass der 2,3-fache Gebührensatz überschritten wird (§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ; § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ). Wie sich aus dem Wortlaut des § 12 Abs 1 GOÄ und des § 10 Abs. 1 GOZ ("dieser Verordnung entsprechende Rechnung") und insbesondere aus der strengen Formulierung des § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ und des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ ergibt, verfolgen diese Anforderungen eine materielle, der Überprüfung der Angemessenheit der Gebührenhöhe dienende Funktion (BR-Drs. 211/94, S. 97). Daraus folgt, dass die formalen Vorgaben Voraussetzung für die Fälligkeit der geltend gemachten ärztlichen Forderung sind (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 21.12.2006 – III ZR 117/06 –, NJW-RR 2007, 494; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 09.11.2012 – 2 S 701/12 –, BeckRS 2012, 60092). Materiell-rechtliche Ausschlussregelungen finden sich dort jedoch nicht, weshalb auch nachträgliche Korrekturen und Ergänzungen der Rechnung möglich sind. Die Fehlerhaftigkeit einer Arztrechnung bleibt daher ohne Folgen, wenn die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Leistung im verwaltungsgerichtlichen Verfahren festgestellt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19/06 –, NJW-RR 2008, 713; BVerwG, Urteil vom 16. 12. 2009 – 2 C 79/08 –, NVwZ-RR 2010, 365; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 09.11.2012 – 2 S 701/12 –, BeckRS 2012, 60092).
b) Die Erstattung ärztlicher Leistungen richtet sich nach § 31 Abs. 1 der Satzung, die Erstattung von Krankenhausleistungen nach § 37 der Satzung.
Nach § 37 Abs. 2 Buchst. a) der Satzung sind bei voll- und teilstationären Untersuchungen und Behandlungen in Krankenhäusern nach Abs. 1 Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder § 2 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) erstattungsfähig. Nach § 37 Abs. 2 Buchst. d) Satzung sind neben allgemeinen Krankenhausleistungen gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen nach § 17 KHEntgG oder § 16 Satz 2 BPflV erstattungsfähig.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Allgemeine Krankenhausleistungen werden durch Entgelte nach § 7 KHEntgG abgerechnet und sind mit deren Ansatz abgegolten (vgl. VG Stuttgart Urteil vom 07.06.2024 – 10 K 5943/22 –, BeckRS 2024, 16711 Rn. 2; VG Stuttgart, Urteil vom 05.08.2021 – 12 K 123/21 –, juris Rn. 18; Vollmöller, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 7 KHEntgG Rn. 1; Jaster, in: NK-MedR, 4. Aufl. 2024, § 7 KHEntgG Rn. 1 m. w. N.).
Von den allgemeinen Krankenhausleistungen abzugrenzen sind sogenannte Wahlleistungen i. S. d. § 17 KHEntgG. Ausweislich des klaren Wortlauts des § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG handelt es sich bei Wahlleistungen um "andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen". Hieraus ergibt sich ein Vorrang der allgemeinen Krankenhausleistungen vor den Wahlleistungen (Jaster, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 4. Aufl. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 3). Allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen stehen dergestalt in einem Alternativverhältnis zueinander, dass Leistungen, die als allgemeine Krankenhausleistung zu erbringen sind, nicht als Wahlleistungen abgerechnet werden dürfen (Patt, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 17 KHEntgG Rn. 5). Wahlleistungen sind folglich nur solche Leistungen, die über das – für die allgemeinen Krankenhausleistungen maßgebliche – medizinisch oder wirtschaftlich Erforderliche hinausgehen (m. w. N. Böhnke, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 4; Köbler, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 2 KHEntgG Rn. 8), bzw. die andere als für die Behandlung notwendige Bedürfnisse des Patienten befriedigen (Köbler, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 2 KHEntgG Rn. 8).
Der Begriff der Wahlleistung ist offen, er umfasst mithin sämtliche Bereiche der Krankenhausbehandlung: die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft, Verpflegung usw. (m. w. N. Starzer, in: Spickhoff, Medizinrecht, 4. Aufl. 2022, § 17 KHEntgG Rn. 1). § 17 KHEntgG sieht drei Arten von Wahlleistungen vor: wahlärztliche Leistungen i. S. d. § 17 Abs. 3 KHEntgG – etwa die sog. Chefarztbehandlung (hierzu Böhnke, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 36 f.) –, (sonstige) medizinische bzw. ärztliche Wahlleistungen i. S. d. § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG ("diagnostische und therapeutische Leistungen"; BGH, Urteil vom 16.10.2014 – III ZR 85/14 –, NJW 2015, 1375 Rn. 21; AG Kiel, Urteil vom 09.07.2019 – 114 C 17/19 –, BeckRS 2019, 34331 Rn. 23; Jaster, in: NK-MedR, 4. Aufl. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 3; Stollmann/Wollschläger, in: Laufs/Kern/Rehborn, ArztR-HdB, 5. Aufl. 2019, § 81 Rn. 127 ff.; Clausen, in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 1. Aufl. 2019, § 17 KHEntgG Rn. 1) und nichtärztliche Wahlleistungen – etwa das Einbettzimmer (vgl. Böhnke, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 16) – i. S. d. § 17 Abs. 1 Sätze 4, 5 KHEntgG. Die Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen richtet sich nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte (Böhnke, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 17 KHEntgG Rn. 12).
Die Abgrenzung von Wahlleistung zu allgemeiner Krankenhausleistung erfordert eine Einzelfallbetrachtung (Starzer, in: Spickhoff, Medizinrecht, 4. Aufl. 2022, § 17 KHEntgG Rn. 1). Maßgeblich für die allgemeine Krankenhausleistung ist insbesondere, ob eine Leistung in ihrer konkreten Gestalt medizinisch notwendig war (Patt, in: Uleer/Miebach/Patt, 3. Aufl. 2006, § 17 KHEntgG Rn. 5).
Nach § 37 Abs. 2 Buchst. d) der Satzung werden nicht alle Wahlleistungen erstattet, sondern nur "wahlärztliche Leistungen", also insbesondere die sogenannte Chefarztleistung. Medizinische bzw. ärztliche Leistungen, die über das hinausgehen, was medizinisch notwendig ist, sind von dieser Anspruchsgrundlage ausweislich des insofern klaren Wortlauts nicht umfasst.
3. Nach dieser Maßgabe hat die Beklagte die Erstattung der GOÄ-Nummern 298 (10,72 EUR + 5,36 EUR), 2801a (377,82 EUR), 2584 (1.207,71 EUR), 2074 (673,22 EUR), 2250 (188,91 EUR), 1290 (306,01 EUR), 1291 (377,41 EUR), 2390 (271,33 EUR) und 2702 (80,44 EUR) zu Recht abgelehnt.
GOÄ-Nummer 298 ist hier nicht als Wahlleistung abrechenbar (dazu a). Der gesonderten Abrechnung der GOÄ-Nummern 2801a, 2584, 2250, 1290, 1291, 2390 und 2702 steht das sog. Zielleistungsprinzip entgegen (dazu b). GOÄ-Nummer 2074 hat einen anderen Leistungsinhalt (dazu c).
a) Eine hier geltend gemachte Erstattung von COVID-Testungen nach GOÄ-Nummer 298 (Entnahme und gegebenenfalls Aufbereitung von Abstrichmaterial zur mikrobiologischen Untersuchung) über die Abrechnung als Zusatzentgelt nach § 26 KHG hinaus kommt im hiesigen Fall nicht in Betracht.
Eine Erstattung von COVID-Tests als Wahlleistung ist grundsätzlich nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil diese insgesamt über die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten wären. Denn § 26 Abs. 1 KHG sieht zwar vor, dass bestimmte Kosten für COVID-Testungen ab dem 14.05.2020 mit einem Zusatzentgelt – über die allgemeinen Krankenhausleistungen – finanziert werden. Dies schließt es indes nicht aus, dass (weitere) COVID-Testungen als Wahlleistung nach § 17 KHEntgG abgerechnet werden können (vgl. VG Stuttgart Urteil vom 07.06.2024 – 10 K 5943/22 –, BeckRS 2024, 16711 Rn. 23; AG Hamburg-Altona, Urteil vom 11.07.2023 – 318b C 65/22 –, BeckRS 2023, 44549; AG Bremen-Blumenthal, Urteil vom 24.03.2023 – 42 C 729/21 –, BeckRS 2023, 14891 Rn. 5; Vollmöller, in: BeckOK KHR, 10. Ed. 2024, § 26 KHG Rn. 1; anders VG Stuttgart, Urteil vom 05.08.2021 – 12 K 123/21 –, juris Rn. 17). Der Wortlaut von § 26 Abs. 1 KHG gibt insofern nur her, dass Kosten für die Testungen bei Aufnahme zum voll- oder teilstationären Krankenhausaufenthalt mit einem Zusatzentgelt finanziert werden. Diese Finanzierungsmöglichkeit beinhaltet keinen absoluten Ausschluss für andere (Wahl-)Leistungsvereinbarungen. Gleichwohl sprechen Wortlaut sowie Sinn- und Zweck der Norm eindeutig dafür, dass die standardmäßige COVID-Testung, sofern sie etwa ohne konkreten Verdacht für jede Patientin und jeden Patienten bei der stationären Aufnahme in ein Krankenhaus durchgeführt wurde, über das Zusatzentgelt nach § 26 KHG abgegolten wird.
Hier ist schon nicht erkennbar, dass die Durchführung der drei COVID-Testungen über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgingen – und damit überhaupt als "Wahlleistung" nach oben erörtertem Maßstab in Betracht kommen würden. Denn zum einen trägt der Kläger selbst vor, dass die Testungen mit Blick auf die Operation notwendig gewesen seien. Zum anderen waren im Jahr 2021 COVID-Tests – wie schon allein die Existenz von § 26 Abs. 1 KHG bezeugt – für Krankenhausbehandlungen bzw. schon für den Zutritt zu Krankenhäusern (wie auch zu Veranstaltungen und anderen Gebäuden) teilweise zwingend vorgeschrieben. Vor dem Hintergrund, dass beim Kläger mehrere Operationen anstanden, ist es durchaus naheliegend, dass die Testungen medizinisch notwendig waren. Es sind hingegen keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass und mit welchem Grund es sich bei den COVID-Tests um Wahlleistungen handeln sollte. Konkret liegt es vielmehr so, dass die Beigeladene die Testungen bereits mit Rechnung vom 18.08.2021 als Leistung nach § 26 Abs. 1 KHG (Pos. 3 und 4, je 45,50 EUR) bei der Beklagten abgerechnet hat. Weder Kläger noch Beigeladene haben auf den umfassenden Vortrag der Beklagten sowie auf den gerichtlichen Hinweis hin hinreichend substantiierte Gründe für die COVID-Testungen als Wahlleistung vorgebracht. Die Beigeladene hat vielmehr nur abstrakt vorgetragen, dass solche Testungen grundsätzlich auch als Wahlleistung abgerechnet werden könnten, und dass sie vom Wahlarzt veranlasst worden seien. Hieraus ergibt sich aber nach obiger Maßgabe zur Erstattung von Wahlleistungen nicht, dass auch die konkreten COVID-Testungen Wahlleistungen sind. Es ist daher davon auszugehen, dass es sich bei diesen Testungen um keine patientenspezifische Wahlleistung handelt, die über die Abrechnungsmöglichkeit nach § 26 KHG hinausgeht.
Zudem erstattet die Beklagte nach § 37 Abs. 2 Buchst. d) der Satzung nur "wahlärztliche" Leistungen i. S. d. § 17 Abs. 3 KHEntgG. Dies bezieht sich ausweislich obenstehenden Ausführungen nicht auf die konkrete Behandlung (die sich insbesondere nach § 17 Abs. 1 Sätze 1 ff. KHEntgG richtet), sondern auf die Person des Behandlers. Allein auf Grundlage der Chefarztvereinbarung kann ein Chefarzt nicht ohne medizinische Notwendigkeit oder ohne gesonderte Wahlleistungsvereinbarung Leistungen abrechnen. Es ist schon nicht erkennbar, dass eine solche Wahlleistungsvereinbarung getroffen worden wäre. Denn die in der Patientenakte befindliche Vereinbarung betrifft nur eine Chefarztbehandlung. Selbst wenn aber die COVID-Tests als Wahlleistung vereinbart worden wären, würde eine Erstattung jedenfalls daran scheitern, dass die Beklagte solche Wahlleistungen nach ihrer Satzung nicht erstattet.
Eine Erstattung der GOÄ-Nummer 298 scheidet daher aus.
b) Die angesetzten GOÄ-Nummern 2801a, 2584, 2250, 1290, 1291, 2390 und 2702 sind von der Zielleistung "Operative Rekonstruktion eines Mittelgesichts – einschließlich Osteotomie und/oder Osteoplastik" und damit von der GOA-Nummer 2630 umfasst. Nach dem in § 4 GOÄ angelegten Zielleistungsprinzip ist es nicht möglich, diese Leistungen erneut abzurechnen.
Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg führt zum Zielleistungsprinzip aus:
"Ob eine ärztliche Leistung als selbständige Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ berechnungsfähig ist, richtet sich nicht nur nach den konkreten Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst, sondern vor allem nach der allgemeinen Regelung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes werden in den Allgemeinen Bestimmungen, die dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellt sind, näher verdeutlich. Danach sind zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich und diese Einzelschritte können, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen (BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 - BGHZ 177, 43, juris Rn. 6; BVerwG, Urteil vom 05.03.2021 - 5 C 8.19 - juris Rn. 16 zu der entsprechenden Vorschrift des § 4 Abs. 2 Satz 2 und 3 GOZ; VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris Rn. 17 und vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris Rn. 18).
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist nach ständiger Rechtsprechung - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - nicht der konkrete Einzelfall zu betrachten, sondern ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Dies ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von ‚typischen‘ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie ‚methodisch‘ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen Bewertung wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis (‚Methode‘) ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört (zum Ganzen BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 - BGHZ 177, 43, juris Rn. 9; BVerwG, Urteil vom 05.03.2021 - 5 C 8.19 - juris Rn. 18 zu § 4 Abs. 2 Satz 2 und 3 GOZ; VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris Rn. 18 und vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris Rn. 19)."
(Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Beschluss vom 28. Juni 2023 – 2 S 801/23 –, juris Rn. 24 f.)
Diesen überzeugenden Ausführungen des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg – und des Bundesgerichtshofs, auf die der Verwaltungsgerichtshof verweist – schließt sich das erkennende Gericht nach eigener Würdigung an.
aa) Als Basis der Abrechnung für die Operation sind im hiesigen Fall ausweislich des Operationsberichts anzusehen die
· Darstellung der Frakturen über einen bikoronaren Zugang, einen infraorbitalen Zugang rechts und einen enoralen Zugang beidseits
· Repositionierung des zahntragenden Oberkiefers durch Re-Osteotomie auf Le-Fort-1-Ebene beidseits
· Repositionierung der übrigen Frakturen
· Intermaxilläre Fixation durch Drahtbogenschiene
· Osteosynthese auf Le-Fort-1- und Le-Fort 2-Ebene beidseits; Enttrümmerung der faszialen Kieferhöhlenwand beidseits
· Neurolyse, Freilegung und Verlagerung Nervus supraorbitalis beidseits und Nervus infraorbitalis beidseits
· Osteosynthese der Nasenwurzel
· Einbringung eines Ethisorb-Patch in den rechten Orbitaboden
· Kieferhöhlenoperation und Entfernung von Hämatom aus der Kieferhöhle beidseits
· Umintubation nach oral, Reposition der Nasenbeinfraktur, Einlage von Septumsplints, Einlage von Nasentamponaden, Anlage eines Nasengips,
sowie am zweiten Operationstag die konservative Frakturversorgung mittels MMF.
Dem lag ausweislich des Operationsberichts folgende Diagnose zugrunde:
· Ausgeprägte Frakturen des Mittelgesichts beidseits (rechts Le Fort II, links Le Fort I)
· Fraktur des Orbitabodens rechts
· Fraktur des Nasenbeins und des Nasenseptums
· Fraktur der Kieferhöhlenvorderwand beidseits
· Fraktur des Processus pterygoideus ossis sphenoidalis beidseits.
Der bikoronare Zugang erfolgt über einen bügelförmigen Schnitt hinter der Haaransatzlinie (Wespel, Funktionelle und kosmetische Ergebnisse nach bikoronaren Zugängen im Zeitraum von 1997 bis 2003, 2006, S. 12 ff.). Der infraorbitalen Zugang erfolgt unter der Augenhöhle (https://flexikon.doccheck.com/de/Infraorbital, abgerufen am 24.03.2025) und der enoralen Zugang innerhalb des Mundes (https://flexikon.doccheck.com/de/Enoral, abgerufen am 24.03.2025). Die Le-Fort-II-Fraktur bedeutet eine pyramidenförmige Fraktur des Oberkiefers und die Le-Fort-I-Fraktur eine Fraktur über dem harten Gaumen quer durch die Maxilla, durch beide Sinus maxillares und den Processus pterygoideus (https://flexikon.doccheck.com/de/Le-Fort-Einteilung, abgerufen am 24.03.2025)
Vor diesem Hintergrund ist – entgegen der Auffassung des Gutachters der Beklagten – nicht davon auszugehen, dass "nur" operative Repositionen und Fixationen durch Osteosynthese bei Kiefernbruch im Mittelgesichtsbereich nach GOÄ-Nummer 2692 abrechenbar sind. Denn die beschriebenen Diagnosen und der Umfang der Operation lassen auf eine umfangreiche operative Rekonstruktion des Mittelgesichts schließen, wie sie GOÄ-Nummer 2630 zugrunde liegt. Denn der Sohn des Klägers litt nicht nur an einer Le-Fort-II-Fraktur – die für sich genommen bereits eine umfangreiche (pyramidenförmige) Fraktur des Oberkiefers bedeutet (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Zentrale_Mittelgesichtsfraktur, abgerufen am 24.03.2025) –, sondern auch an weiteren Frakturen im Mittelgesicht. Vor dem Hintergrund, dass die Steigerung des Le-Fort-II-Fraktur, eine Le-Fort-III-Fraktur, bereits den vollständigen Abriss des Gesichtsschädels von der Schädelbasis bedeuten würde (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Zentrale_Mittelgesichtsfraktur, abgerufen am 24.03.2025), ist eine Abrechnung über GOÄ-Nummer 2630 zutreffend.
bb) Der analogen, viermaligen Anwendung der GOÄ-Nummer 2801 (Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes an den Gliedmaßen, als selbständige Leistung) zu insgesamt 377,82 EUR steht jedenfalls das Zielleistungsprinzip entgegen. Im Übrigen ist keine medizinische Notwendigkeit dargetan.
In der Abrechnung wurde ohne nähere Ausführung oder Begründung "A. und V. Temporalis beidseits" angegeben. Von der Beigeladenen wurde die Erstattungsfähigkeit damit begründet, dass eine Unterbindung der Arteria und Vena temporalis beidseitig nicht Bestandteil des methodisch typischen Arbeitsablaufes sei.
Der Gutachter der Beklagten führte hingegen in seinem Gutachten an, dass der Zugang zur Fraktur Bestandteil der Zielleistung sei.
(1) Insoweit weder die Abrechnungsstelle der Beigeladenen noch der Kläger oder die Beigeladene selbst eine (nachvollziehbare) Begründung für die Freilegung der Arteria und Vena temporalis – Blutgefäßen, die am Ohr vorbeilaufen (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Arteria_temporalis_superficialis, https://flexikon.doccheck.com/de/Vena_temporalis_superficialis, beide abgerufen am 24.03.2025) – dargelegt haben, wäre schon keine medizinische Notwendigkeit erkennbar. Auch aus dem OP-Bericht ergibt sich lediglich – ohne Angabe von Gründen bzw. medizinischer Indikation –, dass "Präparation, Darstellung und Ligatur der Arteria und Vena temporalis beidseits" durchgeführt wurden. Da mangels anderweitigem Vortrag aber jedenfalls nicht von einer eigenständigen medizinischen Indikation auszugehen ist, ist die Freilegung und/oder Unterbindung der Blutgefäße – sofern sie überhaupt medizinisch notwendig gewesen sein sollte – jedenfalls von der oben beschriebenen Zielleistung umfasst. Denn es liegt auf der Hand, dass gerade bei einem bikoronaren Zugang zur Fraktur die Versorgung der davon betroffenen Blutgefäße Bestandteil der Operationsleistung ist. Der Zugang zur Fraktur ist bei dieser Methode – jedenfalls ohne besondere Umstände oder Begründung – nicht anders vorstellbar.
(2) Das Gericht folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des Gutachters Dr. Dr. B.
Das Gericht darf sich für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht im Wege des Urkundenbeweises auf gutachterliche Stellungnahmen stützen, die die beteiligte Behörde im vorangegangen Verwaltungsverfahren eingeholt hat (so VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 29.07.2008 – 10 S 2327/07 –, juris). Die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens steht dann im Ermessen des Gerichts (§ 98 VwGO i. V. m. § 412 Abs. 1 ZPO). Ermessensleitende Kriterien sind, ob das Gericht bereits vorliegende Gutachten für ungenügend erachtet. Dazu wäre erforderlich, dass das vorhandene Gutachten offen erkennbare Mängel enthält, insbesondere Zweifel an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Sachverständigen aufkommen lässt, von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgeht oder unlösbare Widersprüche beinhaltet, wenn ein anderer Sachverständiger über bessere Forschungsmittel verfügt oder wenn es sich um besonders schwierige fachliche Fragen handelt, die umstritten sind oder zu denen einander widersprechende Gutachten vorliegen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 20.02.2008 – 1 BvR 2722/06 –, juris Rn. 10; BVerwG, Urteil vom 19.12.1968 – VIII C 29.67 –, juris Rn. 28).
Die Gutachten vom 05.01.2022 und 05.03.2022 wurden im Auftrag der Beklagten nach Aktenlage erstellt. Dem ersten Gutachten lagen die streitgegenständliche Abrechnung vom 17.11.2021 sowie der Operationsbericht zugrunde. Dem zweiten Gutachten lag zudem die Stellungnahme der Abrechnungsstelle u. vom 14.02.2022 zugrunde. Gegenstand war jeweils die "Medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Therapie und gebührenrechtliche Würdigung".
Zweifel an der Sachkunde des Gutachters und der Richtigkeit der gutachterlichen Feststellungen bestehen nicht. Die gegenständlichen Ausführungen sind – insbesondere vor dem Hintergrund der Ausführungen unter (1) – schlüssig und nachvollziehbar. Der Gutachter geht detailliert auf die einzelnen Abrechnungspunkte ein und würdigt auch das Vorbringen der Abrechnungsstelle. Die Darstellungen des Klägers, der Abrechnungsstelle und der Beigeladenen sind nicht geeignet, um die gutachterlichen Ausführungen in Frage zu stellen. Die Einholung eines weiteren Gutachtens war daher nicht erforderlich.
cc) Auch der Ansatz der GOÄ-Nummer 2584 (Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung) bezüglich Nervus supraorbitalis und Nervus infraorbitalis (je beidseits) ist fehlerhaft.
Die Abrechnungsstelle trägt insoweit vor, dass die Behandlung dieser Nerven vom Umfang her einen so bestimmten Charakter auf den Gesamteingriff ausgeübt habe, dass es als eigenständige Leistung ansehbar sei. Die Beigeladene trug vor, dass Identifikation, Schonung, Neurolyse und Verlagerung des Nervus supraorbitalis beidseitig; Neurolyse, Verlagerung und Befreiung des Nervus infraorbitalis rechts; Darstellung, Verlagerung und Neurolyse des Nervus infraorbitalis links zwar im Rahmen der Operation der Mittelgesichtsfraktur lägen, jedoch aufgrund medizinisch gesonderter Indikation als eigenständige Leistung abzurechnen seien.
Gutachter Dr. Dr. B. führte aus, dass der OP-Bericht keinen Anlass für einen Sonderfall mit eigener Indikation gebe.
Der Nervus supraorbitalis ist Aufzweigung des Nervus Frontalis (Stirnnerv) und im Foramen supraorbitale, einem Knochenkanal im Stirnbein, lokalisiert (https://flexikon.doccheck.com/de/Nervus_supraorbitalis, abgerufen am 24.03.2025). Der Nervus infraorbitalis ist Nervenast des Nervus maxillaris und tritt durch die Fissura orbitalis inferior (Spaltraum zwischen Keilbein und Oberkiefer) in die Orbita (Augenhöhle) ein (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Nervus_infraorbitalis, abgerufen am 24.03.2025). Sie liegen daher nachvollziehbar bei bikoronarem Zugang im Bereich der durchgeführten Operation der Le-Fort-I- und der Le-Fort-II-Fraktur. Insoweit also Neurolyse (Freilegung/Auslösung), Nervenverlagerung und Neueinbettung notwendig sein könnten, liegt sehr nahe, dass es sich dabei um typisches Procedere im Rahmen der Operation handelt.
Aus dem Operationsbericht und den Vorträgen der Abrechnungsstelle und der Beigeladenen wird nicht im Ansatz erkennbar, wieso eine gesonderte Indikation für die Neurolyse, Nervenverlagerung und Neueinbettung bestanden haben könnte. Das Gericht folgt daher auch hinsichtlich der GOÄ-Nummer 2584 den insofern nachvollziehbaren Ausführungen des Gutachters Dr. Dr. B.
dd) Auch eine isolierte Abrechnung der GOÄ-Nummer 2250 (Keilförmige oder lineare Osteotomie eines kleinen Knochens [Finger-, Zehen-, Mittelhand-, Mittelfußknochen] oder Probeausmeißelung aus einem Knochen) scheitert am Zielleistungsprinzip.
Soweit die Beigeladene – ähnlich der Abrechnungsstelle – vorträgt, die Re-Osteotomie habe beidseitig auf Le-Fort-I-Ebene und nicht wegen der Le-Fort-II-Fraktur erfolgen müssen, folgt hieraus keine eigenständige medizinische Indikation bzw. Abrechnungsmöglichkeit.
Es ist zwar richtig, dass im Operationsbericht ausdrücklich festgehalten ist, dass sich die Reposition der Fraktur extrem schwierig gestaltete und dass die mehrfache Repositionierung über Rowe-Zangen nicht vollständig erfolgreich gewesen sei. Die daraufhin erfolgte "Rehosteotomie in le Fort 1 Ebene beidseits" ist aber von der Zielleistung, wie sie oben definiert wurde, umfasst. Denn die Le-Fort-I-Ebene betrifft ebenfalls das Mittelgesicht und ist daher – auch bei "extrem schwieriger" Gestaltung – von der operativen Rekonstruktion eines Mittelgesichts – einschließlich Osteotomie und/oder Osteoplastik (GOÄ-Ziffer 2630) umfasst. Die Schwierigkeit bildet sich im Faktor 3,5 ab, nicht über die zusätzliche Abrechnung einer anderen GOÄ-Ziffer (vgl. § 5 GOÄ).
Dem Gutachter der Beklagten ist darin zuzustimmen, dass die Zielleistung auch die mehrfache Reposition und ggfs. die Korrektur von Frakturen umfasst. Er trifft diese Aussage zwar vor dem Hintergrund, dass er eine operative Reposition und Fixation durch Osteosynthese bei Mittelgesichtsbruch nach GOÄ-Nummer 2692 für einschlägig erachtet. Nach Auffassung des erkennenden Gerichts folgt diese Einschätzung aber erst recht für die operative Rekonstruktion eines Mittelgesichts nach GOÄ-Nummer 2630.
ee) Es ist ferner nicht erkennbar, inwiefern GOÄ-Nummer 1290 (Vorbereitende operative Maßnahmen zur Rekonstruktion einer Orbita unter Verwendung örtlichen Materials, ausgenommen das knöcherne Gerüst) und GOÄ-Nummer 1291 (Wiederherstellungsoperation an der knöchernen Augenhöhle (z.B. nach Fraktur]) gesondert abgerechnet werden könnten.
Die Beigeladene trägt zu beiden Nummern vor, dass es sich um die Frakturversorgung der Orbita handle. Im Operationsbericht wird unter anderem berichtet, dass im lateralen Bereich eine Orbitabodenfraktur vorgelegen habe. In der Diagnose wird
– wie oben beschrieben – die Orbitabodenfraktur rechts aufgelistet. Demnach können die GOÄ-Nummern 1290 und 1291 nur diese Fraktur im Orbitaboden betreffen.
Eine Rekonstruktion der Orbita an sich (GOÄ-Nummer 1290) ist – wie der Gutachter der Beklagten zutreffend ausführt – nicht erfolgt. Im Übrigen ist der Orbitaboden Teil des Mittelgesichts, sodass eine Orbitabodenfraktur zur Mittelgesichtsfraktur zählt (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Zentrale_Mittelgesichtsfraktur, abgerufen am 24.03.2025). Dementsprechend sind – den Ausführungen des Gutachters der Beklagten folgend – die mit den GOÄ-Nummern 1290 und 1291 in Ansatz gebrachten Leistungen von der Zielleistung der GOÄ-Nummer 2630 umfasst.
ff) Auch für die gesonderte Abrechnung von GOÄ-Nummer 2390 (Deckung eines überhandflächengroßen, zusammenhängenden Hautdefektes mit speziell aufbereiteten freien Hauttransplantaten) ist kein tragfähiger Grund erkennbar.
Soweit in der Stellungnahme der Abrechnungsstelle u. ausgeführt wird, dass es sich nicht um einen einfachen Verschluss gehandelt habe, sondern ein Galea-Periost-Lappen verwendet worden sei, bleiben sowohl Kläger wie auch die Beigeladene – die ausdrücklich vom Gericht um Erläuterung gebeten wurde – eine Begründung dahingehend schuldig, inwiefern dies im Rahmen einer Frakturversorgung eine Besonderheit darstellt. Die Beigeladene führte insofern aus, dass neben der Reposition des Galea-Periost-Lappens die Refixierung der Temporalisfaszie sowie des Musculus temporalis hervorzuheben sei. Die Refixierung dieser Strukturen sei essentiell, um einer möglichen funktionellen (Kaufunktion) und/oder ästhetischen Einschränkung (Eindellung der Schläfe) vorzubeugen.
Insoweit ist aber nicht hinreichend dargetan, wieso dies nicht von der Zielleistung umfasst sein soll. Wenn es sich sogar um eine essentielle Maßnahme handelt, dann liegt gerade nahe, dass sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwingend (im Rahmen der Zielleistung) durchzuführen wäre. Die Galea (flächige Bindegewebestruktur, die den oberen Teil des Schädels bedeckt, https://flexikon.doccheck.com/de/Galea_aponeurotica, abgerufen am 24.03.2025) und das Periost (dünne Gewebeschicht, die die Außenfläche von Knochen überzieht, https://flexikon.doccheck.com/de/Periost, abgerufen am 24.03.2025) liegen bei dem oben beschriebenen bikoronaren Zugang nachvollziehbar im Bereich der Operation. So ergibt es sich auch aus dem Operationsbericht, in dem berichtet wird, dass der "Wundverschluss bikoronar zunächst durch Repositionierung des Galea-Periostlappens und Annaht mit Vicryl 3.0" erfolgt. Wenn dem aber so ist, ist nicht erkennbar, wieso es sich – wie die Abrechnungsstelle vorträgt – um eine "über den üblichen Verschluss hinausgehende Maßnahme" handeln soll.
Das Gericht folgt daher den insoweit schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Gutachters der Beklagten. Er führt aus, dass selbst ein mehrschichtiger Wundverschluss Bestandteil der Zielleistung sein kann. Tatsächliche Besonderheiten – etwa ein bestehender Defekt – seien nicht feststellbar. Dies ist zutreffend, da weder in den Ausführungen der Beigeladenen noch des Klägers (bzw. der Abrechnungsstelle) oder im Operationsbericht eine besondere Indikation erkennbar ist.
gg) Auch für die gesonderte Abrechnung der GOÄ-Nummer 2702 (Wiederanbringung einer gelösten Apparatur oder kleine Änderungen, teilweise Erneuerung von Schienen oder Stützapparaten - auch Entfernung von Schienen oder Stützapparaten -, je Kiefer) ist kein Grund erkennbar.
Sie wurde in der Rechnung mit "WIED.E.GEL.APPARATUR,JE KIEFER" beschrieben. Die Abrechnungsstelle u. führte dazu in einer Stellungnahme aus, dass diese GOÄ-Nummer für die Entfernung der IMF (intermaxilläre Fixation) bzw. für die Schienenverbände in Ansatz gebracht worden sei. Die Beigeladene trug vor, dass die Abrechnung dieser GOÄ-Nummer nicht ausschließlich hinsichtlich der Wiederanbringung einer gelösten Apparatur abrechenbar sei, sondern auch hinsichtlich der Entfernung von Schienen oder Stützapparaten. Ausweislich des Operationsberichts seien die IMF-Schienen sowie Schrauben entfernt worden.
Die Beklagte führt an, dass die Abrechnung nicht nachvollziehbar sei. Der Gutachter führt zur Abrechnung dieser GOÄ-Nummer nichts aus. Auch daraus ergebe sich nach Auffassung der Beigeladenen, dass die Abrechnung zu recht erfolgt sei.
Ausweislich des Operationsberichts war die IMF-Drahtbogenschiene nicht bereits zuvor eingebracht. Es ist zwar möglich, dass solche Schienen (und Schrauben) bspw. nach einer Operation längere Zeit im Kiefer angebracht werden (vgl. Hoffmann/Mast/Ehrenfelx, Verwendung von IMF-Schrauben zur mandibulo-maxillären Fixation, https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-2007-977617.pdf, abgerufen am 24.03.2025; https://m.medeco.de/dentalatlas/mund-kiefer-gesichtschirurgie/frakturen-und-verletzungen/spezielle-traumatologie/grundsaetze-der-frakturbehandlung-im-kieferbereich, abgerufen am 24.03.2025; https://flexikon.doccheck.com/de/Collumfraktur, abgerufen am 24.03.2025). In einem solchen Fall ist durchaus naheliegend, dass eine gesonderte Abrechnung der Entfernung über GOÄ-Nummer 2702 in Betracht kommt. Ausweislich des Operationsberichts ist dies hier aber nicht geschehen. Vielmehr wurde die intermaxilläre Fixation im Rahmen der Operation durchgeführt und wieder entfernt. Von einer besonderen medizinischen Indikation ist nicht die Rede. Dass die Leistung insofern nicht von der Zielleistung umfasst sein soll, ist weder (nachvollziehbar) vorgetragen noch sonst ersichtlich. Im Gegenteil legt schon allein die zeitliche Nähe und kürze der Fixation nahe, dass es sich um eine Maßnahme handelt, die für die Zielleistung notwendig bzw. im Rahmen der Operationsleistung vorzunehmen war.
c) Eine Grundlage für die Abrechnung der GOÄ-Nummer 2074 (Verpflanzung einer Sehne oder eines Muskels) ist nicht erkennbar.
Die GOÄ-Nummer 2074 fällt unter den Abschnitt "Extremitätenchirurgie". Vorliegend war keine Extremität betroffen. Zudem ist die Transposition (Verpflanzung) zwingende Voraussetzung für eine Abrechnung nach Ziffer 2074 (Brück, Kommentar zur GOÄ, 43. EL 2023, Anm. 1 zu GOÄ-Nummer 2074), was sich auch schon aus der Beschreibung der Ziffer ergibt. Die Verpflanzung ist geradezu wesentlich für diese GOÄ-Nummer. Eine analoge Anwendung – wie sie die Beigeladene kurz anspricht – kommt daher von vornherein nur dann in Betracht, wenn auch eine Verpflanzung stattgefunden hat.
Dies ist aber weder aus dem Operationsbericht ("Durchtrennung und Verlagerung von Teilen des M. temporalis") noch in den Vorträgen der Beteiligten hinreichend erkennbar.
Kläger bzw. Abrechnungsstelle u. tragen vor, dass Muskelgewebe verpflanzt worden sei und dass dies im Rahmen des Verschlusses erfolgt sei, ändere nichts an der Selbständigkeit und damit der Abrechnungsfähigkeit der Leistung. Die Beigeladene trug vor, dass die Inzision der tiefen Temporalisfaszie mit konsekutiver Verlagerung von Teilen des Musculus temporalis nötig gewesen sei.
Damit ist weder dargetan, dass es sich um eine Extremität handelt, noch, dass eine Verpflanzung stattgefunden hätte.
Das Gericht folgt in seiner Würdigung dem Gutachter, der nachvollziehbar darauf abstellt und betont, dass nach dem Operationsbericht im Bereich von M. temporalis und M. orbicularis ein Wundverschluss und gerade keine Verpflanzung durchgeführt wurde. Dies ist vor dem dargestellten Hintergrund schlüssig und nachvollziehbar.
4. Auch durfte die Beklagte die GOÄ-Nr. 1486 (Radikaloperation der Kieferhöhle) in Höhe von 452,89 EUR durch 1485 (Operative Eröffnung und Ausräumung der Stirnhöhle oder der Kieferhöhle oder der Siebbeinzellen von außen) in Höhe von 377,00 EUR ersetzen.
GOÄ-Nummer 1486 war ursprünglich für die Abbildung einer Operation nach Caldwell-Luc gedacht und ist heute insbesondere (analog) für eine endonasale endoskopische/mikroskopische schleimhautschonende Operation der Kieferhöhle einer Seite anwendbar (Brück, Kommentar zur GOÄ, 43. EL 2023, GOÄ-Nummer 1485). Bei Ersterem handelt es sich um die Entfernung eines Tumors bzw. einer chronischen Entzündung der Kieferhöhle oder einer ausgedehnten Kieferhöhlenzyste durch die Mundhöhle (vgl. https://www.pschyrembel.de/radikaloperation/K04CX/doc/; https://flexikon.doccheck.com/de/Caldwell-Luc-Operation, jeweils abgerufen am 24.03.2025). Bei Letzterem handelt es sich um einen minimalinvasiven Eingriff mit feinem optischem Instrument (vgl. https://www.optogo24.de/ambulantes-operieren/endoskopisch-endonasale-nasennebenhoehlen-operation/, abgerufen am 24.03.2025). Hier ist weder Ersteres noch Letzteres erkennbar. Auch eine hiermit vergleichbare Leistung liegt nicht vor.
Insofern ist die Begründung der Abrechnung der GOÄ-Nummer 1486 schon angesichts des Wortlauts der Vorschrift ("Radikaloperation") und wegen des Zwecks der Nummer nicht überzeugend. Denn sie wurde in Ansatz gebracht für die Entfernung eines Hämatoms aus der Kieferhöhle. Warum dies über den – erkennbar spezielleren – Tatbestand der GOÄ-Nummer 1486 und nicht nach GOÄ-Nummer 1485 abrechenbar sein soll, erschließt sich nicht.
Insbesondere vermögen die Ausführungen der Beigeladenen insoweit nicht zu überzeugen. Sie trägt vor, dass GOÄ-Nummer 1486 wegen des Begriffs der "Radikaloperation" gerade durch eine – hier notwendige – "gewisse Zugangsgröße" geprägt sei. Dem kann nicht gefolgt werden. Eine Radikaloperation ist eine ausgedehnte Operation, bei der bspw. nicht nur ein Tumor, sondern auch umliegendes Gewebe und Lymphknoten entfernt werden (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/
Radikaloperation, abgerufen am 24.03.2025). Der Aussage, dass dies mit einer "gewissen Zugangsgröße" erfolgen müsse, steht entgegen, dass GOÄ-Nummer 1486 bspw. für die endonasale endoskopische/mikroskopische schleimhautschonende Operation der Kieferhöhle angewandt wird. Die von der Beigeladenen weiter angeführten Gründe tragen ebenfalls nicht. Die vollständige Entfernung eines Hämatoms ist schon per se nicht vergleichbar mit der Entfernung eines Tumors oder einer chronischen Entzündung. Die Identifikation möglicher Blutungsquellen führt nicht zur Radikaloperation. Und die zuletzt angeführte Entfernung von Knochenfragmenten steht offenkundig nicht mit der Radikaloperation der Kieferhöhle hinsichtlich eines Hämatoms, sondern mit der Zielleistung in Zusammenhang.
5. Nicht zu beanstanden ist zuletzt auch die Kürzung der GOÄ-Nummer 5004 von einem 2,5-fachen auf einen 1,8-fachen Faktor (58,29 EUR auf 41,97 EUR) und der GOÄ-Nummer 5 von einem 3,5-fachen auf einen 2,3-fachen Faktor (32,64 EUR auf 21,44 EUR).
a) Zwar ist dem Arzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. OVG Lüneburg, Beschluss vom 14.12.2011 – 5 LA 237/10 – juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite hinsichtlich der Wahl des konkreten Gebührensatzes. Das Vorliegen von "Besonderheiten" im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Hs. 2 GOÄ bzw. i. V. m. § 5 Abs. 3 Satz 2, das erst die Überschreitung des 2,3-fachen bzw. 1,8-fachen Gebührensatzes ermöglicht, unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfung (BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 – NJW 1994, 3023, 3024; VG München, Urteil vom 23.05.2013 – M 17 K 11.4984).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 –, NJW 1994, 3023) müssen bei einer Überschreitung des Schwellenwerts Besonderheiten bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des Schwellenwertes nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende, vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juni 2007 – 4 S 2090/05 –, juris Rn. 24; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 23.05.2007 – 4 S 169/06 –, juris; VGH Bayern, Beschluss vom 15.04.2011 – 14 ZB 10.1544 –, juris Rn. 4; OVG Münster, Urteil vom 03.12.1999 – 12 A 2889/99 –, juris; VG Stuttgart, Urteil vom 28.01.2011 – 3 K 2870/10 –, juris; VG München, Urteile vom 23.05.2013 – M 17 K 12.59 –, juris; und vom 23.05.2013 – M 17 K 11.4984 –, juris).
b) Für die Überschreitung des Schwellenwerts hinsichtlich der GOÄ-Nummer 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer) ist nach dieser Maßgabe kein tragfähiger Grund erkennbar.
GOÄ-Nummer 5004 befindet sich im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses, weshalb § 5 Abs. 3 GOÄ einschlägig ist. Demnach bemessen sich die Gebühren nach dem 1-fachen bis 2,5-fachen Gebührensatz (§ 5 Abs. 3 Satz 1 GOÄ) und der Schwellenwert liegt bei dem 1,8-fachen Gebührensatz (§ 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ).
Insoweit die Abrechnungsstelle – auf die sich auch die Beigeladene beruft – angibt, dass sich der erhöhte Gebührensatz (2,5) aus der Anwendung der digitalen Radiographie ergäbe, ist nicht im Ansatz erkennbar, inwiefern dies für die Höhe des Faktors von Relevanz sein könnte. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ist die Gebühr unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung zu bemessen. Inwiefern das verwendete Aufnahmegerät hier eine Rolle spielen soll, erschließt sich nicht. Zumal die Verrechnungsstelle selbst angibt, dass digitales Röntgen aus der Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken sei. Dass für den so dargestellten Standard dann eine erhöhte Gebühr verlangt werden könnte, ist – jedenfalls ohne weitere tragfähige Begründung – widersprüchlich. Es fehlt damit an einer patientenindividuellen Begründung, da sich die Gründe nur auf die Methode, nicht die Durchführung oder den Patienten beziehen.
Gründe für eine Überschreitung des 1,8-fachen Schwellenwertes sind daher nicht erkennbar.
c) Auch für die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich GOÄ-Nummer 5 (Symptombezogene Untersuchung) liegt keine tragfähige Begründung vor.
GOÄ-Nummer 5 befindet sich in Abschnitt B des Gebührenverzeichnisses, sodass § 5 Abs. 2 GOÄ anwendbar ist. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf die Gebühr in der Regel nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz liegen, der Schwellenwert liegt mithin beim 2,3-fachen Gebührensatz (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Hs. 2 GOÄ).
Die Abrechnungsstelle und die Beigeladene führen aus, dass eine zusätzliche Überprüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität durchgeführt worden sei. Diese sei über den Normalumfang hinausgegangen. Es wird hingegen nicht im Ansatz begründet, inwiefern dies der Fall gewesen sein soll. Eine patientenindividuelle Begründung fehlt mithin auch hier.
Soweit sich den Ausführungen der Abrechnungsstelle entnehmen lässt, dass die symptombezogene Untersuchung nicht auch neurologische Aspekte umfasse, ist dem zu widersprechen. Es ist kein Grund erkennbar, der diese Behauptung stützen könnte. Wie die Beklagte zu Recht ausführt, hat der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg unter Bezugnahme auf den Kommentar zur GOÄ von Brück ausgeführt, dass GOÄ-Nummer 5 auch eine symptombezogene neurologische Untersuchung umfasst und dort auch die nähere Abgrenzung zu GOÄ-Nummer 800 (eingehende neurologische Untersuchung) dargestellt (VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.02.2013 – 2 S 2385/12 –, BeckRS 2013, 48314).
Insofern verweist das Gericht nochmals – wie bereits im gerichtlichen Hinweis vom 20.03.2024 – darauf, dass von der Abrechnungsstelle an anderer Stelle die gleiche Begründung für eine Abrechnung der GOÄ-Nummer 800 (wenn auch für einen anderen Behandlungstag) angegeben worden ist. Die Argumentation der Verrechnungsstelle ist daher inkonsistent und letztlich – jedenfalls für die hier gegenständliche GOÄ-Nummer 5 – nicht tragfähig.
III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO i. V. m. § 161 Abs. 2 VwGO hinsichtlich des übereinstimmend für erledigt erklärten Teils.
1. Entgegen der Auffassung des Klägers lag kein Fall des § 155 Abs. 4 VwGO hinsichtlich der Beigeladenen vor. Es trifft zwar zu, dass die Abrechnung der Leistung der Beigeladenen letztlich kausal für die hiesige Klage war. Dies ist indes nicht als Verschulden i. S. d. § 155 Abs. 4 VwGO zu verstehen. Allein die fehlerhafte Rechnungsstellung eines Beigeladenen löst in einer Klage auf Erstattung der Rechnungssumme nicht die Kostenfolge des § 155 Abs. 4 VwGO aus.
Nach § 155 Abs. 4 VwGO können einem Beteiligten die Kosten auferlegt werden, die durch dessen Verschulden entstanden sind. Hiervon umfasst ist prozessuales wie vorprozessuales Verschulden eines Beteiligten (vgl. Olbertz, in: Schoch/Schneider, Verwaltungsrecht, 46. EL 2024, § 155 VwGO Rn. 26 ff.). Dies gilt auch für Beigeladene und zwar – ausweislich des klaren Wortlauts von § 154 Abs. 3 Hs. 2 VwGO – selbst dann, wenn vom Beigeladenen kein Antrag gestellt wurde. § 155 Abs. 4 VwGO ist als prozessuale Kostenvorschrift kein Einfallstor für die materiell-rechtliche Kostenerstattung aus privatrechtlichen Rechtsbeziehungen. Sie ist lex specialis, die allen weiteren Kostenvorschriften vorgeht (m. w. N. Olbertz, in: Schoch/Schneider, Verwaltungsrecht, 46. EL 2024, § 155 VwGO Rn. 24) und als solche als Ausdruck eines allgemeinen Gerechtigkeitsgedankens. Allerdings ist diese Gerechtigkeit mit Blick auf prozessuale Kostenfolgen zu würdigen.
So kann etwa das – fehlerhaft – verweigerte Einvernehmen einer Gemeinde nach § 36 BauGB in einem Baugenehmigungsverfahren zur Kostentragung durch die beigeladene Gemeinde führen (vgl. Wöckel, in: Eyermann, VwGO, 16. Aufl. 2022, § 155 Rn. 13). In dieser Konstellation bleibt dem Kläger wegen § 44a VwGO keine andere Wahl, als gegen die Ablehnung der Baugenehmigung (verwaltungsgerichtlich) vorzugehen. Das Einvernehmen ist in dieser Konstellation nicht eigenständig anfechtbare Verfahrenshandlung und Voraussetzung für die Baugenehmigung.
Von dieser – auf den ersten Blick teilweise vergleichbaren – Konstellation unterscheidet sich die hiesige in wesentlichen Punkten. Zum einen ist die verwaltungsgerichtliche Entscheidung über die (Höhe der) Erstattung von Arztkosten nicht vollumfänglich für die zivilrechtliche Beziehung vorprägend (eingehend hierzu, wenngleich im Ergebnis offen gelassen Bayerischer VGH, Beschluss vom 08.02.2018 – 14 C 18.156 –, BeckRS 2018, 1094). Denn die zivilrechtlichen Abrechnungsansprüche sind nicht mit den hiesigen Erstattungsansprüchen nach Maßgabe der Satzung der Beklagten identisch, was sich etwa in den obigen Ausführungen zur (beschränkten) Erstattungsfähigkeit von Wahlleistungen zeigt. Insofern kann es daher aus verwaltungsgerichtlicher Perspektive gar angezeigt sein, das Bestehen des zivilrechtlichen Anspruchs offen zu lassen. Zum anderen hat die Beigeladene den Kläger nicht in den hiesigen verwaltungsgerichtlichen Streit gedrängt. Er hätte auch im zivilrechtlichen Wege eine Einigung oder Anpassung der Abrechnung erstreiten können. Würde das Verschulden in einer solche Konstellation bejaht, liefe dies geradezu auf das Gegenteil hinaus: Der Kläger könnte einen verwaltungsgerichtlichen Rechtsstreit ohne Prozessrisiko anstrengen. Das Prozess(kosten)risiko würde durch die Beiladung gerade auf die Beigeladene verlagert. Das kann vor dem Hintergrund, dass nach dem Grundsatz des § 154 Abs. 3 VwGO gerade keine standardmäßige Kostentragung durch den Beigeladenen vorgesehen ist, nicht sinngemäße Folge der Beiladung sein.
2. Die Kostenquote ergibt sich aus dem Verhältnis der für erledigt erklärten Gegenstände zu den restlichen Gegenständen.
Insgesamt waren bei Klageerhebung noch 3.299,41 EUR offen. Dies ergibt sich aus dem für die ursprünglich nicht (voll) erstatteten Rechnungsposten angesetzten Betrag in Höhe von 5.673,91 EUR abzüglich 25 % gemäß § 6a GOÄ (1.418,48 EUR), mithin 4.255,43 EUR, und abzüglich der bereits im Verwaltungsverfahren anerkannten 1.274,70 EUR (201,09 EUR + 21,18 EUR + 612,02 EUR + 377,00 EUR + 41,97 EUR + 21,44 EUR), ebenfalls gekürzt um 25 % (956,03 EUR).
Hinsichtlich des erledigten Teils waren 597,66 EUR anzusetzen. Denn ursprünglich waren in der Rechnung bezüglich dieser Leistungen 1.631,17 EUR angesetzt (294,93 + 112,20 + 1.224,03), mithin abzüglich 25 % (§ 6a GOÄ) 1.223,37 EUR. Hiervon wurden im Verwaltungsverfahren bereits 625,72 EUR (834,29 EUR abzgl. 25 %) erstattet. Die Differenz – und damit die ursprünglich bei Klageerhebung streitige Summe – beträgt folglich 597,66 EUR, von denen die Beklagte 568,80 EUR nach eigener Aussage erstattete.
IV. Die Berufung war nicht zuzulassen, weil keiner der Gründe des § 124 Abs. 2 Nr. 3, 4 VwGO vorliegt, § 124a Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 133, 157 BGB
§ 6a GOÄ
§ 12 GOÄ
§ 17 KHEntgG
§ 7 KHEntgG
§ 2 KHEntgG
§ 26 KHG
§ 4 GOÄ
§ 98 VwGO
§ 5 GOÄ
§ 155 VwGO
§ 36 BauGB
§ 44a VwGO
§ 87a Abs. 2, 3 VwGO
§ 101 Abs. 2 VwGO
§ 92 Abs. 3 VwGO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ
§ 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ
§ 12 Abs 1 GOÄ
§ 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz
§ 2 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung
§ 16 Satz 2 BPflV
§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
§ 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 17 Abs. 3 KHEntgG
§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 26 Abs. 1 KHG
§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ
§ 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ
§ 412 Abs. 1 ZPO
§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 3 GOÄ
§ 5 Abs. 3 Satz 1 GOÄ
§ 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ
§ 5 Abs. 2 GOÄ
§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 161 Abs. 2 VwGO
§ 155 Abs. 4 VwGO
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 4 VwGO
§ 124a Abs. 1 VwGO
§ 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung
§ 30 Abs. 2 Satz 6 Buchst. a) der Satzung nach der jeweils einschlägigen Gebührenordnung

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 30, 27
NJW-RR 2007, 494
NJW-RR 2008, 713
NVwZ-RR 2010, 365
NJW 2015, 1375
BGHZ 177, 43
NJW 1994, 3023, 3024
NJW 1994, 3023
4 B 165.67
4 A 1028.06
2 S 1972/11
III ZR 117/06
2 S 701/12
2 C 19/06
2 C 79/08
10 K 5943/22
12 K 123/21
III ZR 85/14
14 C 17/19
18b C 65/22
42 C 729/21
III ZR 239/07
5 C 8.19
2 S 1903/12
2 S 595/10
2 S 801/23
10 S 2327/07
1 BvR 2722/06
VIII C 29.67
5 LA 237/10
2 C 10/92
17 K 11.49
4 S 2090/05
4 S 169/06
14 ZB 10.15
12 A 2889/99
3 K 2870/10
17 K 12.59
2 S 2385/12
14 C 18.15