Sozialgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, )
Urteil vom 2012-04-25, Aktenzeichen S 20 KA 4919/11

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für das Quartal 2/2010.
2
Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Sitz in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 15.10.2010 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des Klägers in Höhe von insgesamt 63.097,77 Euro fest. Dabei wurden folgende freie Leistungen zu einem Bruchteil des im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) angegebenen Wertes vergütet:
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Freie Leistungen GOP GOP-Wert Anzahl Gesamt Quote Kürzung Unvorhergesehene Inanspruchnahme 01100 19,45 EUR 54 1.050,39 EUR 90,15 % 103,45 EUR Dringender Besuch I 01411 46,44 EUR 12 557,26 EUR 92,94 % 39,34 EUR Dringender Besuch II 01412 62,03 EUR 2 124,07 EUR 92,94 % 8,76 EUR Eingangsdiagnostik undAbschlussuntersuchung zur Körperakupunktur 30790 46,61 EUR 30 2.796,83 EUR 89,42 % 295,88 EUR Durchführung der Körperakupunktur 30791 21,03 EUR 492 10.346,76 EUR 89,42 % 1.094,69 EUR Insgesamt 1.542,12 EUR
Freie Leistungen
GOP
GOP-Wert
Anzahl
Gesamt
Quote
Kürzung
Unvorhergesehene Inanspruchnahme
01100
19,45 EUR
54
1.050,39 EUR
90,15 %
103,45 EUR
Dringender Besuch I
01411
46,44 EUR
12
557,26 EUR
92,94 %
39,34 EUR
Dringender Besuch II
01412
62,03 EUR
124,07 EUR
8,76 EUR
Eingangsdiagnostik undAbschlussuntersuchung zur Körperakupunktur
30790
46,61 EUR
30
2.796,83 EUR
89,42 %
295,88 EUR
Durchführung der Körperakupunktur
30791
21,03 EUR
492
10.346,76 EUR
1.094,69 EUR
Insgesamt
1.542,12 EUR
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Zur Begründung des hiergegen am 11.11.2010 erhobenen Widerspruchs führte der Prozessbevollmächtigte des Klägers aus, dass die Quotierung von Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) mangels Rechtsgrundlage unzulässig sei. Nach § 87b Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien die vertragsärztlichen Leistungen auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Eine prozentuale Minderung der darin bestimmten Euro-Beträge sei in der Gebührenordnung nicht vorgesehen. Gemäß § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V könne nur die das RLV übersteigende Leistungsmenge abgestaffelt vergütet werden. Davon seien die freien Leistungen nicht umfasst. Etwaige Beschlüsse der Beklagten oder des (Erweiterten) Bewertungsausschusses zur abgestaffelten Vergütung freier Leistungen verstießen gegen das vertragsärztliche Vergütungsrecht und seien deshalb unwirksam. Denn wo der Gesetzgeber die Vergütung der Vertragsärzte klar und unmissverständlich geregelt habe, seien abweichende Regelungen der Kassenärztlichen Vereinigung nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht zulässig. Auf die Frage, ob der Kassenärztlichen Vereinigung ausreichende finanzielle Mittel zur Vergütung der Vertragsärzte zur Verfügung stehen, komme es nicht an, da sich die Kassenärztlichen Vereinigung die zur Erfüllung der gesetzlichen Honoraransprüche der Vertragsärzte erforderlichen finanziellen Mittel bei den Kostenträgern beschaffen müssten. Weil die Quotierung der freien Leistungen unzulässig sei, seien insgesamt 1.542,26 Euro nachzuzahlen.
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Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 10.8.2011 als unbegründet zurück. Die Mengensteuerung der freien Leistungen seit dem Quartal 3/2009 beruhe auf dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 20.4.2009. Ausgenommen von dieser Regelung sei der organisierte Notfalldienst. Maßstab für die Mengensteuerung sei die Menge der abgerufenen Leistungen im entsprechenden Vorjahresquartal. Was über diesen Topf hinausgehe, werde quotiert, damit Honoraranforderung und beschränkte Geldmenge in Einklang gebracht werden können. Der Grund für die quotierte Vergütung freier Leistungen liege darin, dass ein Anstieg der freien Leistungen zwangsläufig zu einer Verminderung der RLV führe, da die Geldmenge für die Leistungen der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) insgesamt begrenzt sei und die Krankenkassen keine Nachfinanzierungspflicht treffe. Durch die Mengensteuerung der freien Leistungen stünden mehr Gelder für die RLV zur Verfügung.
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Hiergegen hat der Kläger am 23.8.2011 vor dem Sozialgericht Stuttgart Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, dass die Unzulässigkeit einer Kürzung der Vergütung für freie Leistungen aus § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V folge. Demnach könnten weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen. Die Vergütung solcher freier Leistungen zu einem Bruchteil des üblichen Preises widerspreche der besonderen Förderung dieser Leistungen, da sie von der ersten freien Leistung an schlechter bezahlt würden als vergleichbare unter das RLV fallende Leistungen. Die unter das RLV fallenden Leistungen würden nämlich innerhalb des RLV zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet.
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Das weite Ermessen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses bei der Ausgestaltung der vertragsärztlichen Vergütung sei durch § 87b Abs. 1 und 2 SGB V begrenzt. Hiernach sei eine Kürzung der Vergütung ärztlicher Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung nur bei einer Überschreitung des RLV möglich. Eine Kürzung bei Leistungen, die besonders gefördert werden sollen, sehe das vertragsärztliche Vergütungsrecht nicht vor. Das Zusammenspiel von § 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 3 SGB V zeige, dass das Gesetz außer für die das RLV übersteigende Leistungsmenge einen festen Vergütungsanspruch der Vertragsärzte nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung geschaffen habe. Das Ermessen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses erschöpfe sich darin, einzelne vertragsärztliche Leistungen als besonders förderungswürdig einzustufen. Er sei jedoch nicht berechtigt, in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes über die gesetzlichen Regelungen hinaus mindernd einzugreifen. Deshalb dürfe der (Erweiterte) Bewertungsausschuss die Beklagte auch nicht ermächtigen, die freien Leistungen sowie die Quote ihrer Vergütung quartalsweise neu zu bestimmen.
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Der Kläger beantragt,
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den Honorarbescheid vom 15.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.8.2011 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger vertragsärztliches Honorar für das Quartal 2/2010 in Höhe von weiteren 1.542,12 Euro zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
Sie verteidigt die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidungen. Die vom Kläger abgerechneten freien Leistungen seien zu Recht nur quotiert vergütet worden. Rechtsgrundlage hierfür sei Teil B des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 180. Sitzung am 20.4.2009, wonach Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden können, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gelte auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä, welche von Arztgruppen erbracht werden, die keinem RLV unterlägen. Damit habe der Bewertungsausschuss den Gesamtvertragspartnern auf Landesebene die Möglichkeit eröffnet, im Rahmen der Konvergenzphase vom 1.4.2009 bis 31.12.2010 (vgl. Teil A Nr. 1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 10. Sitzung am 27.2.2009) auch die freien Leistungen einer Mengensteuerung zu unterziehen. Auf dieser Grundlage sei in Ziffer 2.1 und 2.2 der Anlage 4 zu Teil B der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2010 (HVV) vereinbart worden, dass für diejenigen Leistungsbereiche im hausärztlichen bzw. fachärztlichen Versorgungsbereich, für die ein Vorwegabzug vom vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen erfolge, jeweils ein separates Honorarvolumen auf der Basis der jeweiligen Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008 gebildet werde, das durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen Abrechnungsquartal zu teilen sei. Hieraus ergebe sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen. Im Rahmen des unter Gesichtspunkten der Erprobungsregelung besonders weiten Gestaltungsspielraums und der damit einhergehenden Beobachtungs- und ggf. Nachbesserungspflicht sei der Bewertungsausschuss zur Wahrung der grundrechtlichen Honorarverteilungsgerechtigkeit verpflichtet gewesen, eine unbegrenzte Mengenentwicklung im Bereich des Vorwegabzuges zu Lasten anderer Ärzte, insbesondere an der Mengenentwicklung unbeteiligter Arztgruppen auszuschließen. Die Quotierung der freien Leistungen diene somit der Stabilisierung der RLV und dem Erhalt der Funktionsfähigkeit des Vergütungssystems. Da das RLV alle typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe zusammenfasse, würden diese bei einem Vorwegabzug freier Leistungen in unbegrenzter Menge gerade bei solchen Arztgruppen nicht mehr ausreichen, die nur wenig oder gar nicht von der Erbringung freier Leistungen profitierten. Schließlich bestehe kein ausdrückliches gesetzliches Verbot der Quotierung freier Leistungen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten sowie auf die Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 25.4.2012 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
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Die Klage hat keinen Erfolg.I.
Die Klage hat keinen Erfolg.
I.
15
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz ).II.
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz ).
II.
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Die form- und fristgerecht erhobene, als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG i. V. m. § 56 SGG statthafte und auch sonst zulässige Klage ist unbegründet. Der Honorarbescheid vom 15.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.8.2011 (§ 95 SGG) ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die ungekürzte Vergütung der sog. freien Leistungen mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen Preisen und damit keinen Anspruch auf die Zahlung weiteren vertragsärztlichen Honorars für das Quartal 2/2010 in Höhe von 1.542,12 Euro.
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1. Rechtsgrundlage für die Quotierung der sog. freien Leistungen im Quartal 2/2010 ist der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen mit Wirkung zum 1.1.2010. Nach Teil F, Ziffer II.1 dieses Beschlusses können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen. Nach Teil F, Ziffer II.9 des Beschlusses schreibt diese Regelung den gleichlautenden, für die Zeit vom 1.7.2009 bis 31.12.2009 geltenden Teil B des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 180. Sitzung am 20.4.2009 fort und ersetzt diesen mit Wirkung ab 1.1.2010.
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Auf dieser Grundlage wird gemäß Teil B, § 3 Abs. 3 in Verbindung mit Anlage 4, Ziffer 2.1 und 2.2, zu Teil B der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 geltenden Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg das RLV-Vergütungsvolumen des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs je Quartal aus dem jeweiligen vorläufigen RLV-Vergütungsvolumen unter Abzug der zu erwartenden Zahlungen unter anderem für Leistungen der besonderen Inanspruchnahme (GOP 01100 bis 01102 EBM-Ä), dringender Besuche (GOP 01411, 01412, 01415 EBM-Ä) und Leistungen der Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 EBM-Ä (GOP 30790 und 30791 EBM-Ä) ermittelt. Für diese Leistungsbereiche, die gemäß Teil B, § 3 Abs. 13 der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen, wird jeweils ein separates Honorarvolumen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008 gebildet. Dieses Honorarvolumen wird durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt. Hieraus ergibt sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen.
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2. Diese Vorschriften verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht. Der Bewertungsausschuss hat die Grenzen seines Gestaltungsspielraums nicht überschritten (a), da die Regelungen über die quotierte Vergütung freier Leistungen weder einfachgesetzliche Vorgaben (b) noch grundrechtliche Gewährleistungen (c) verletzen.
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a) Dem (Erweiterten) Bewertungsausschuss kommt bei der ihm durch § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V übertragenen Aufgabe der Ausgestaltung der Vorgaben für die Vergütung freier Leistungen nach § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum zu (vgl. BSG, Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 43/08 R -, in: juris, Rn. 20; BSG, Urteil vom 3.2.2009 - B 6 KA 31/08 R -, in: juris, Rn. 26). Da die Beschlüsse des Bewertungsausschusses als Normsetzung durch Vertrag zu qualifizieren sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B -, in: juris, Rn. 10 m. w. N.), ist der für jeden Normgeber kennzeichnende Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Beschlussfassung auch von der Rechtsprechung zu beachten. Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen Gewährleistungen in Art. 3 Abs. 1 und Art. 12 Abs. 1 GG gebunden (vgl. BSG, Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R -, in: juris, Rn. 14). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich jedoch darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (vgl. BVerfG, Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98, 2 BvL 10/98, 2 BvL 11/98, 2 BvL 12/98 -, in: juris, Rn. 62), mithin in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.4.2006 - 6 C 19/05 -, in: juris, Rn. 16; BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R -, in: juris, Rn. 16). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind – etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird – oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (vgl. BSG, Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 49/07 R -, in: juris, Rn. 16).
21
b) Die quotierte Vergütung der sog. freien Leistungen steht im Einklang mit den Vorgaben des § 87b SGB V in der ab 1.7.2008 gültigen Fassung von Art. 1 Nr. 57b des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (BGBl. I, S. 378 <400 f.>).
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Vertragsärztliche Leistungen werden ab dem 1.1.2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung vergütet (§ 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V). Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen (§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Ein Regelleistungsvolumen beschreibt die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist (§ 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V). Abweichend von § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten (§ 87b Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V). Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (§ 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V). Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig bis zum 31.8.2008 Vorgaben zur Umsetzung von § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V (§ 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V). Die Mitteilung der Leistungen, die außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden, sowie die Mitteilung der jeweils geltenden regionalen Preise obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V).
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Die Vorschriften des § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 87b Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V vermitteln dem Vertragsarzt nur einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass die Leistungen, die der Mengensteuerung durch Regelleistungsvolumen unterfallen, bis zum Erreichen dieser Grenze mit den in der Euro-Gebührenordnung enthaltenen Preisen vergütet werden. Darüber hinaus enthalten jene Regelungen aber kein Gebot, dass die Vergütung ärztlicher Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung allein und ausschließlich bei einer Überschreitung des Regelleistungsvolumens gekürzt werden darf und deshalb auch die der Mengensteuerung durch Regelleistungsvolumen entzogenen besonders förderungswürdigen Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V stets zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden müssen. Soweit Leistungen gemäß § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V vom Regelleistungsvolumen ausgenommen werden können, bedeutet dies nicht, dass das Gesetz Steuerungsmaßnahmen neben der Geltung von Regelleistungsvolumina ausgeschlossen hätte (vgl. SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KA 781/10, S 12 KA 158/11-, in: juris, Rn. 71).
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Aus dem Wortlaut der §§ 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V lässt sich kein Verbot der quotierten Vergütung freier Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ableiten. Die gesetzliche Vorgabe, vertragsärztliche Leistungen „auf der Grundlage“ der Euro-Gebührenordnung zu vergüten, fixiert lediglich den Ausgangspunkt der Honorarverteilung, normiert aber nicht deren Ergebnis (ebenso Teil F Ziffer 1.1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28.8.2008: „Die Vergütung der Ärzte erfolgt grundsätzlich auf der Basis der … Euro-Gebührenordnung“). Eine solche Formulierung des Gesetzestextes steht Anpassungen oder Einschränkungen der Vergütung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung bei der konkreten Ausgestaltung der Honorarverteilung nicht entgegen. Dies verdeutlicht gerade die Regelung des § 87b Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V zur abgestaffelten Vergütung der das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungsmenge. Der Wortlaut jener Vorschrift enthält seinerseits keinen Anhaltspunkt für eine abschließende Ausnahmeregelung, so dass auch hieraus kein gesetzliches Verbot hergeleitet werden kann, die von der Steuerung durch Regelleistungsvolumen nicht erfassten (freien) Leistungen lediglich quotiert zu vergüten.
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Dass eine Mengensteuerung nicht ausschließlich durch Regelleistungsvolumen zu erfolgen hat, legt auch der Gang des Gesetzgebungsverfahrens nahe. Die Bestimmungen über die Mengensteuerung durch Regelleistungsvolumina waren von Anfang an Gegenstand des in den Bundestag eingebrachten Gesetzesentwurfs vom 24.10.2006 (BT-Drucks. 16/3100, S. 19, zu § 85b des Gesetzesentwurfs). Nach dem Willen des Gesetzgebers sollte die damit einhergehende Abstaffelung der Vergütung den Arzt davon abhalten, Leistungen zu erbringen, die medizinisch nicht erforderlich sind. Soweit möglich sollte dagegen verhindert werden, dass ein Arzt, der medizinisch erforderliche Leistungen erbringt, in die Abstaffelung rutscht (BT-Drucks. 16/3100, S. 124, zu § 85a Abs. 2 des Gesetzesentwurfs). Die in § 87b Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V enthaltenen Ausnahmen von der Mengensteuerung durch Regelleistungsvolumina wurden demgegenüber erst im weiteren Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens (Bericht des Ausschusses für Gesundheit vom 1.2.2007, BT-Drucks. 16/4247, S. 42) mit der Begründung eingefügt, dass zeitgebundene und vorab von den Krankenkassen zu genehmigende psychotherapeutische Leistungen bereits mengenbegrenzt seien und deshalb keine Einbeziehung in die Steuerung über Regelleistungsvolumina erforderlich sei (zu § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V) bzw. dass es auch möglich sein müsse, bestimmte Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder für die es medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei der Leistungserbringung erforderlich ist, nicht in die Regelleistungsvolumina einzubeziehen (zu § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V). Die Bestimmungen, einzelne ärztliche Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens zu honorieren, sollen demnach nicht jede andere Art der Mengenbegrenzung ausschließen, sondern finden darin, wie die Begründung zu § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V zeigt, gerade ihre Rechtfertigung.
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Der Wille des Gesetzgebers - zu verhindern, dass ein Arzt, der besonders geförderte oder medizinisch erforderliche Leistungen erbringt, in die mit Regelleistungsvolumina einhergehende Abstaffelung rutscht - wird im vorliegenden Fall durch die quotierte Vergütung freier Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V nicht konterkariert. Während die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungsmengen gemäß Teil B, § 3 Abs. 7 der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 geltenden Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung mit einem abgestaffelten Preis vergütet werden, der dem Wert des Quotienten aus zwei Prozent des vorläufigen RLV-Vergütungsvolumens in Euro und der Summe aller RLV-Überschreitungen in Euro entspricht und somit keine absolute Untergrenze kennt, werden im Bereich der freien Leistungen nach Maßgabe der Protokollnotiz vom 24.3.2010 abweichend von Anlage 4, Ziffer 2.1 und 2.2, zu Teil B der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung die Schwerpunktleistungen oder gar sämtliche Leistungen einer Fachgruppe mit einer Mindestquote von 80 vom Hundert vergütet (Ziffer 1 der Protokollnotiz). Dabei werden die Quoten für arztgruppen- und versorgungsbereichsübergreifende Leistungen der ambulanten praxisklinischen Betreuung und Nachsorge (GOP 01510 bis 01531 EBM-Ä) sowie der dringenden Besuche (GOP 01411, 01412, 01415 EBM-Ä) jeweils versorgungsbereichsübergreifend ermittelt (Ziffer 2 der Protokollnotiz). Die Garantie einer Mindestquote von 80 Prozent des jeweiligen Preises der Euro-Gebührenordnung für jede erbrachte und abgerechnete freie Leistung ermöglicht es, „die Förderung von Leistungen durch die besondere Bewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab durch die Nicht-Einbeziehung dieser Leistungen in die Regelleistungsvolumina fortwirken zu lassen“ (BT-Drucks. 16/4247, S. 42).
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Dass § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V keinen Anspruch auf die ungekürzte Vergütung freier Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung begründet, ergibt sich schließlich auch aus einem systematischen Vergleich mit der Regelung des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V in der vom 1.7.2008 bis 31.12.2011 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 57a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378 <398>). Demnach kann in den Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung auch geregelt werden, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Der Wortlaut des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V sieht im Unterschied zu § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ausdrücklich die Vergütung von besonders geförderten oder medizinisch erforderlichen Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vor. Diese Wertung des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V kann jedoch nicht auf die Vergütung freier Leistungen nach § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V übertragen werden, da die Normen unterschiedliche Sachverhalte regeln. Während § 87a Abs. 3 SGB V die „Honorarbeschaffung“ im Verhältnis zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen betrifft und die in § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V genannten besonders geförderten Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden, regelt § 87b Abs. 2 SGB V die „Honorarverteilung“ im Verhältnis zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Vertragsärzten. Welche vertragsärztlichen Leistungen besonders gefördert werden sollen oder wieweit bestimmte Leistungen medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sind, kann in den jeweiligen Rechtsbeziehungen unterschiedlich beurteilt werden. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass die freien Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V zumindest anteilig auch aus Mitteln - und damit gleichsam „innerhalb“ - der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert werden müssen. Hiervon geht auch Teil F, Ziffer II.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 aus.
28
Schließlich ist auch die Quotierung der Vergütung freier Leistungen auf Grundlage der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008 rechtlich nicht zu beanstanden. Sachlich handelt es sich dabei um die Bildung einer Honorargruppe, für die ein bestimmtes, auf dem Vorjahresquartal bzw. Vorvorjahresquartal beruhendes Honorarvolumen zur Verfügung gestellt wird (vgl. SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KA 781/10, S 12 KA 158/11-, in: juris, Rn. 73). Reicht das zur Verfügung gestellte Honorarvolumen nicht aus, erfolgt nur eine entsprechend quotierte Vergütung. Solche „Honorartöpfe“ sind bisher von der Rechtsprechung als zulässig angesehen worden (vgl. BSG, Urteil vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 -, in: juris, Rn. 19 und 24; BSG, Urteil vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 -, in: juris, Rn. 17 ff.; BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 51/97 R -, in: juris, Rn. 14 m. w. N.).Für die Berechnung dieser Mengenbegrenzungsmaßnahme darf insbesondere auf die tatsächlichen Abrechnungswerte in der Vergangenheit zurückgegriffen werden (vgl. BSG, Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R -, in: juris, Rn. 16 m. w. N.). Das Bundessozialgericht hat auch sogenannte Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (vgl. BSG, Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 8/05 R -, in: juris, Rn. 17; BSG, Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 25/05 R -, in: juris, Rn. 23 m. w. N.). Deshalb ist auch gegen die Ermittlung des separaten Honorarvolumens für die freien Leistungen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008 gemäß Anlage 4, Ziffer 2.1 und 2.2, zu Teil B der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 geltenden Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung nichts zu erinnern.
29
c) Die quotierte Vergütung der sog. freien Leistungen ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
Aus der in Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG verorteten Honorarverteilungsgerechtigkeit lässt sich kein subjektiver Rechtsanspruch des einzelnen Arztes auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe ableiten (vgl. BSG, Beschluss 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B -, in: juris, Rn. 30 m. w. N.). Der Vertragsarzt hat grundsätzlich keinen Anspruch auf eine kostendeckende Vergütung jeder einzelnen Leistung, sondern auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung (vgl. BSG, Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 54/00 R -, in: juris, Rn. 28). Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 GG kann erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (vgl. BSG, Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R -, in: juris, Rn. 130 m. w. N.; BSG, Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 42/09 R -, in: juris, Rn. 20). Anzeichen hierfür sind vom Kläger nicht vorgetragen worden und auch sonst nicht ersichtlich.
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Durch die gemäß den vorstehend dargelegten Rechtsgrundlagen und unter Berücksichtigung der Protokollnotiz vom 24.3.2010 arztgruppen- und versorgungsbereichsübergreifend ermittelte Quotierung einzelner freier Leistungen wird die grundrechtliche Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt, sondern verwirklicht. Dass als besonders förderungswürdig angesehene Leistungen durch einen Festbetrag vorab vergütet werden, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden. Für Mengenentwicklungen in diesem Bereich muss jedoch zur Wahrung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein Mechanismus etabliert werden, der eine unbegrenzte Mengenentwicklung im Bereich des Vorwegabzuges nicht zulässt (vgl. SG Marburg, Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 340/09 -, in: juris, Rn. 147). Die vom Erweiterten Bewertungsausschuss gewählte Systematik der Berechnung der Regelleistungsvolumina (vgl. Ziffer 2 der Anlage 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung vom 27./28. August 2008) führt grundsätzlich dazu, dass eine Leistungsmengenbegrenzung innerhalb der Regelleistungsvolumina durch den Vorwegabzug von besonders förderungswürdigen Leistungen erfolgt. Damit steht das für die besonders förderungswürdigen Leistungen vorab in Abzug gebrachte Geld jeweils nicht mehr für die Bildung der Regelleistungsvolumina zur Verfügung. Mengenausweitungen im Bereich der vorweg vergüteten Leistungen wirken sich also zu Lasten der Regelleistungsvolumina für alle Fachgruppen aus (vgl. SG Marburg, Urteil vom 6.10.2010 - S 11 KA 340/09 -, in: juris, Rn. 145). Es können indes nicht alle Fachgruppen von ihrem Leistungsspektrum aus betrachtet gleichermaßen vorweg abziehbare Leistungen erbringen und abrechnen. So erhalten diejenigen Fachgruppen mit einem hohen Anteil vorweg abziehbarer Leistungen unmittelbar zu Lasten anderer Fachgruppen eine höhere Vergütung. Dies würde im Ergebnis nicht zu der angestrebten flächendeckenden Leistungsmengenbegrenzung, sondern nur zu einer Begrenzung innerhalb der Regelleistungsvolumina führen. Durch die quotierte Vergütung freier Leistungen wird eine unbegrenzte Mengenentwicklung im Bereich des Vorwegabzuges zu Lasten anderer Ärzte, insbesondere solcher Arztgruppen, die nur wenig oder gar nicht von der Erbringung freier Leistungen profitieren, verhindert. Insoweit geht es bei der quotierten Vergütung freier Leistungen auch nicht allein um eine Mengensteuerung, sondern es soll vor allem verhindert werden, dass der Honoraranteil für nicht budgetierte Leistungsbereiche zu Lasten des Honoraranteils für durch die Regelleistungsvolumina budgetierte Leistungsbereiche vergrößert wird (vgl. SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KA 781/10, S 12 KA 158/11-, in: juris, Rn. 74, 77). Die damit verbundene Stabilisierung der Regelleistungsvolumina dient also letztlich auch der - schon für den Gesetzgeber des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V maßgeblichen (vgl. BT-Drucks. 16/4247, S. 42) - Gewährleistung einer ausreichenden Versorgung der Versicherten mit allen vertragsärztlichen Leistungen.
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3. Die Auslegung und Anwendung der vorstehenden Rechtsgrundlagen auf den vorliegenden Fall ist nicht zu beanstanden. Die quotierte Vergütung der freien Leistungen für die unvorhergesehene Inanspruchnahme (GOP 01100 EBM-Ä) mit 90,15 Prozent, der dringenden Besuche (GOP 01411 und 01412 EBM-Ä) mit 92,94 Prozent, der Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Körperakupunktur (GOP 30790 EBM-Ä) und der Durchführung der Körperakupunktur (GOP 30791 EBM-Ä) mit jeweils 89,42 Prozent liegt über der durch die Protokollnotiz vom 24.3.2010 garantierten Mindestvergütung von 80 Prozent des in der Euro-Gebührenordnung ausgewiesenen Preises. Dass die streitgegenständlichen Quoten für die Vergütung einzelner freier Leistungen rechnerisch unzutreffend ermittelt worden sind, ist weder vom Kläger vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Die Klage war deshalb abzuweisen.III.
3. Die Auslegung und Anwendung der vorstehenden Rechtsgrundlagen auf den vorliegenden Fall ist nicht zu beanstanden. Die quotierte Vergütung der freien Leistungen für die unvorhergesehene Inanspruchnahme (GOP 01100 EBM-Ä) mit 90,15 Prozent, der dringenden Besuche (GOP 01411 und 01412 EBM-Ä) mit 92,94 Prozent, der Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Körperakupunktur (GOP 30790 EBM-Ä) und der Durchführung der Körperakupunktur (GOP 30791 EBM-Ä) mit jeweils 89,42 Prozent liegt über der durch die Protokollnotiz vom 24.3.2010 garantierten Mindestvergütung von 80 Prozent des in der Euro-Gebührenordnung ausgewiesenen Preises. Dass die streitgegenständlichen Quoten für die Vergütung einzelner freier Leistungen rechnerisch unzutreffend ermittelt worden sind, ist weder vom Kläger vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Die Klage war deshalb abzuweisen.
III.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V lässt sich kein Verbot der quotierten Vergütung freier Leistungen im Sinne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V
§ 56 SGG
§ 95 SGG
§ 87b SGB V
§ 197a SGG
§ 87b Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V
§ 87b Abs. 1 und 2 SGB V
§ 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 3 SGB V
§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG
§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG
§ 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V
§ 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V
§ 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V
§ 87a Abs. 3 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V
§ 87b Abs. 2 SGB V
§ 72 Abs. 2 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
Art. 12 Abs. 1 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 43/08 R
B 6 KA 31/08 R
B 6 KA 37/08 B
B 6 KA 41/08 R
2 BvL 9/98
2 BvL 10/98
2 BvL 11/98
2 BvL 12/98
6 C 19/05
B 6 KA 49/07 R
S 12 KA 780/10
S 12 KA 781/10
S 12 KA 158/11
6 RKa 65/91
6 RKa 68/94
B 6 KA 51/97 R
B 6 KA 6/10 R
B 6 KA 8/05 R
B 6 KA 25/05 R
B 6 KA 31/08 B
B 6 KA 54/00 R
B 6 KA 44/03 R
B 6 KA 42/09 R
S 11 KA 340/09