Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-06-30, Aktenzeichen L 3 KA 54/04

Tenor:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Kläger tragen die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Kläger sind als Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie in Osnabrück zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in der dortigen P.-Klinik belegärztlich tätig. Sie wenden sich dagegen, dass die Beklagte die von ihnen im Rahmen dieser belegärztlichen Tätigkeit nach Ziffer 273 EBM abgerechneten Leistungen im Quartal I/2000 entsprechend den Bestimmungen ihres Honorarverteilungsmaßstabes nicht vergütet hat.
Die Kläger zahlen eine Abgabe an den Klinikbetreiber aus den Einnahmen der belegärztlichen Tätigkeit.
Die mit 130 Punkten bewerteten Leistungen nach Ziffer 273 EBM haben Infusionen, intravenös oder in das Knochenmark, von mindestens 10 Minuten Dauer zum Gegenstand. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sieht in § 5 i.V.m. den Bestimmungen der Anlage 2 eine differenzierte Berechnung der Honorierung belegärztlicher Tätigkeiten vor. Der Grundsatz, dass auch belegärztliche Tätigkeiten nach dem EBM (bzw. nach dem BMÄ bzw. der E-GO) zu vergüten sind (Ziffer I.2. der Anlage 2), wird durch zahlreiche Ausnahmen eingeschränkt. Insbesondere werden Leistungen, die im EBM mit weniger als 150 Punkten bewertet sind, überhaupt nicht gesondert vergütet (Ziffer II.1. der Anlage 2); für zahlreiche Sachleistungen sieht beispielsweise Ziffer II.3. der Anlage 2 eine Anrechnung nur in Höhe von 60 % der im EBM ausgewiesenen Punkte vor.
In Anwendung dieser Honorarverteilungsregelungen setzte die Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid über die sachlich-rechnerische Berichtigung im Quartal I/2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Februar 2001 die von den Klägern im Rahmen ihrer belegärztlichen Tätigkeit abgerechneten Leistungen nach Ziffer 273 mit der Begründung ab, dass diese im EBM mit weniger als 150 Punkten bewertet und daher nach Maßgabe der Bestimmungen der Anlage 2 des HVM im Rahmen belegärztlicher Tätigkeiten nicht gesondert zu vergüten seien.
Zur Begründung der am 27. Februar 2001 erhobenen Klage haben die Kläger geltend gemacht, dass die den Ausschluss von Leistungen nach Gebührenziffer 273 EBM nach sich ziehenden Honorarverteilungsbestimmungen der Beklagten gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz und das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstießen. Anordnung und Durchführung der streitigen Infusionen stellten ärztliche Leistungen dar, für deren sachgerechte Erbringung sie als Vertragsärzte die Verantwortung trügen. Für die nach Ziffer 273 im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit abgerechneten Infusionen erhielten sie ihrerseits keine Leistungen des Krankenhauses. Letzteres erhalte diese auch nicht im Rahmen des Pflegesatzes vergütet, zumal es seinerseits ärztliche Leistungen ohnehin nicht schulde.
Die Kläger haben sich ferner auf ein Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. November 1999 (S 16 KA 98/97) berufen, mit dem die Beklagte in einem früheren Rechtsstreit verpflichtet worden war, die von den Klägern belegärztlich abgerechneten und von ihr im Rahmen sachlich-rechnerischer Berichtigungen abgesetzten Leistungen nach den Gebührenziffern 1, 74 und 75 in den Quartalen I und II/1996 zu vergüten. Nach Auffassung der Kläger hat die Beklagte dieses Urteil nur verkürzt umgesetzt.
Die Beklagte hat demgegenüber hervorgehoben, dass mit den der Belegklinik von den Krankenkassen gewährten Tagessätzen alle auch durch die belegärztliche Tätigkeit bedingten Kosten hinsichtlich der Inanspruchnahme der Klinikräumlichkeiten, des Instrumentariums und der Heranziehung des nichtärztlichen Personals abgegolten seien. Der Honoraranspruch des Belegarztes gegenüber der KV mindere sich entsprechend um diese mit dem Pflegesatz abgegoltenen Kostenanteile. Aus diesem Grunde habe sie mit den Krankenkassen gesamtvertraglich vereinbart, dass Leistungen, die im EBM mit weniger als 150 Punkten bewertet seien, im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit nicht abrechnungsfähig seien. Diese Vereinbarung habe sie in den Regelungen der Anlage 2 zum HVM umgesetzt.
Mit Urteil vom 04. Februar 2004, den Klägern zugestellt am 27. Februar 2004, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die von der Beklagten herangezogenen Honorarverteilungsregelungen seien von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Anders als bei der im Urteil des Sozialgerichts vom 17. November 1999 (aaO) zu beurteilenden Fallgestaltung würden im vorliegenden Zusammenhang die Gebote der Verteilungsgerechtigkeit und der Gleichbehandlung nicht missachtet. Die Erbringung des Inhalts der Ziffer 273 EBM sei im Falle belegärztlicher Tätigkeit den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen.
Mit der am 24. März 2004 eingelegten Berufung heben die Kläger weiterhin hervor, dass die streitigen Infusionen nicht den vom Belegkrankenhaus zu erbringenden Leistungen zuzurechnen, sondern von ihnen als Vertragsärzte vorzunehmen seien. Die Nichthonorierung der von ihnen häufig zu erbringenden Infusionen sei sachlich nicht gerechtfertigt und widerspreche dem Gleichheitssatz.
Zudem seien zu ihren Gunsten die individuellen Besonderheiten ihrer belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen: Ein Großteil der von ihnen belegärztlich durchgeführten Infusionsbehandlungen könne nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt werden, da ein erhöhter Überwachungsaufwand und die regelmäßige Kontrolle von Laborwerten erforderlich seien. Solche Infusionen dauerten in der Regel mindestens 30 Minuten, bei Einsatz eines Perfusors würden sie teilweise auch während eines Zeitraums von mehr als 24 Stunden durchgeführt.
Ihre in Form einer sog. "Praxisklinik" betriebene "belegärztliche Praxis" weise überdies insbesondere angesichts der an den Klinikbetreiber zu entrichtenden Abgaben eine relativ hohe Unkostenquote auf, zumal sie auch das auf den belegärztlichen Stationen tätige ärztliche Personal entlohnen müssten.
Die Kläger beantragen,
1.
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 04. Februar 2004 und den Bescheid der Beklagten über die sachlich-rechnerische Berichtigung von belegärztlichen Leistungen nach EBM-Ziffer 273 im Quartal I/2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Februar 2001 aufzuheben und
2.
die Beklagte zu verpflichten, die von ihnen im Quartal I/2000 im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit abgerechneten Leistungen nach Ziffer 273 EBM zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der vorliegenden Gerichtsakte, auf den Inhalt der beigezogenen Gerichtsakte des SG Hannover S 16 KA 98/97 und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Die Beklagte hat zu Recht im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung davon abgesehen, die von den Klägern im Rahmen ihrer belegärztlichen Tätigkeit im Quartal I/2000 nach Ziffer 273 des EBM abgerechneten Infusionen zu vergüten.
1. Das rechtskräftige Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. November 1999 im Vorprozess S 16 KA 98/87 steht dem angefochtenen Bescheid nicht entgegen. Nach § 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG binden rechtskräftige Urteile die Beteiligten nur, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist (vgl. auch SozR 3-1500 § 54 Nr. 9). Streitgegenstand des früheren Verfahrens war lediglich die Vergütung von Leistungen nach den Gebührenziffern 1, 74 und 75 in den Quartalen I und II/1996, nicht hingegen die im vorliegenden Verfahren zu beurteilende Frage nach einer Honorierung von Leistungen gemäß Gebührenziffer 273 im Quartal I/2000.
2. Ihre Rechtsgrundlage finden die angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen in den Regelungen des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrags-Ärzte-/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis der KÄV zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen (§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä in der seit 1. Januar 1995 geltenden Fassung; § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä in der seit dem 1. Juli 1994 geltenden Fassung). Nach diesen im Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften ist die KÄV berechtigt, die Abrechnung der Vertragsärzte auf ihre rechnerische und sachliche Richtigkeit zu überprüfen und ggf zu berichtigen.
Im vorliegenden Fall waren die von den Klägern für das streitige Quartal I/2000 erstellten Abrechnungen in der Hinsicht fehlerhaft, als diese auch im Rahmen ihrer belegärztlichen Tätigkeit Leistungen nach Ziffer 273 EBM abgerechnet haben, die nach den Vorgaben des Honorarverteilungsmaßstabes nicht zu vergüten waren.
Die Kläger sind auch belegärztlich tätig. Als Belegärzte behandeln sie ihre Patienten nicht in ihrer Praxis, sondern im Krankenhaus. Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (§ 121 Abs. 2 SGB V sowie § 38 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 31 Abs. 1 EKV-Ä; vgl. dazu BSG, Urteil vom 2. April 2003 – B 6 KA 28/02 R). Die belegärztliche Tätigkeit stellt regelmäßig eine Fortsetzung der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit dar, weil das Schwergewicht der Gesamttätigkeit des Arztes bei der ambulanten Tätigkeit verbleibt (vgl. § 39 Abs. 2 BMV-Ä, § 31 Abs. 2 EKV-Ä). Daher gelten für die belegärztliche Tätigkeit grundsätzlich die sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Rechte und Pflichten (BSG, SozR 3-2500 § 121 Nr. 3). Durch die belegärztliche Tätigkeit wird der einheitliche Vertragsarztstatus nicht berührt (BSG, Urt. v. 12. Dezember 2001 – B 6 KA 5/01 R –).
Nach Ziffer II.1. der Anlage 2 des HVM werden Leistungen, die im EBM mit weniger als 150 Punkten bewertet sind, nicht vergütet. Davon sind auch die streitigen Leistungen nach Ziffer 273 EBM betroffen, da sie lediglich mit 130 Punkten bewertet sind.
Diese von der Beklagten im vorliegenden Fall zutreffend angewandte Regelung begegnet ihrerseits keinen rechtlichen Bedenken. Sie verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, sondern hält sich im Rahmen der der Beklagten vom Gesetzgeber verliehenen Regelungsautonomie. Die von der Beklagten herangezogenen Bestimmungen ihres Honorarverteilungsmaßstabes über die Vergütung belegärztlicher Tätigkeiten sind zwar auf die durch diese erzielbaren Einnahmen und damit auch auf die Existenzerhaltung von nicht unerheblichem Einfluss und greifen damit in die Freiheit der Berufsausübung ein (vgl. dazu BVerfGE 47, 285 <321>); diese Eingriffe sind jedoch mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, da die Honorarbestimmungen auf gesetzlichen Grundlagen beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt werden (vgl. BVerfGE 94, 372 <390>).
Auch die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet (§ 121 Abs. 3 S. 1 SGB V). Diese Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen (Satz 2).
Die Umsetzung der vorstehend erläuterten gesetzlichen Vorgaben obliegt, soweit diese nicht bereits in Bestimmungen des EBM ihren Niederschlag gefunden haben, der Beklagten. Diese hat nach § 85 Abs. 4 SGB V (in der im vorliegenden Rechtsstreit anzuwendenden Fassung des Art. 1 Nr. 36 Buchst. d des Gesetzes v. 22. Dezember 1999, BGBl. I 2626) die Gesamtvergütungen – und damit auch die in ihnen enthaltenen, wenngleich nicht gesondert ausgewiesenen, Vergütungsanteile für belegärztliche Tätigkeiten – an die Vertragsärzte zu verteilen. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an (Satz 2). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen (Satz 3).
Wie allen Normgebern steht auch der Beklagten bei der ihr damit obliegenden Rechtsetzung im Grundsatz eine weitgehende Gestaltungsfreiheit zu (vgl. z.B. BVerfGE 90, 22, 26 mwN; 69, 150, 159 f.; 97, 271, 290 f. mwN). Dies gilt im vorliegenden Zusammenhang um so mehr, als sich das auf eine bessere Honorierung gerichtete Begehren des Vertragsarztes als Anspruch auf staatliche Leistungen für eine freiwillig übernommene Tätigkeit darstellt (vgl. BVerfGE 54, 251, 270).
Dieser Spielraum ist grundsätzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren und darf von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert werden; die Gestaltungsbefugnisse der zuständigen Institutionen dürfen nicht funktionswidrig verengt werden. Insbesondere sind die Gerichte nicht dazu berufen, die wertenden Entscheidungen der den HVM aufstellenden Vertreterversammlung auch darauf zu überprüfen, ob diese die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (vgl. – bezogen auf den Bewertungsausschuss – etwa BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S. 2 f; BSG, Urt. v. 8. März 2000 – B 6 KA 8/99 R – Kurzwiedergabe in SGb 2000, 256).
Im vorliegenden Zusammenhang ist nicht ersichtlich, dass die Beklagte die vorstehend erläuterten – weiten – Grenzen ihres Regelungsspielraums überschritten hat.
Zu den nach § 121 Abs. 3 S. 2 SGB V von Gesetzes wegen bei der Normierung der Honorarverteilungsregelungen zu berücksichtigenden Besonderheiten einer belegärztlichen Tätigkeit zählt insbesondere, dass der Belegarzt für die belegärztliche Tätigkeit zumindest typischerweise einen erheblichen Teil der im allgemeinen Praxisbetrieb erforderlichen Unkosten nicht aufwenden muss (vgl. auch das (Einzelrichter-)Urteil des Senates vom 17. Juli 2002 – L 3 KA 42/01 –). Er muss insbesondere dafür kein nichtärztliches Hilfspersonal bereithalten und er muss für die belegärztliche Tätigkeit keine Praxisräume und keine Praxisausstattung vorhalten. Diese Kosten trägt vielmehr bei belegärztlichen Tätigkeiten grundsätzlich der Krankenhausträger, der sie seinerseits über die Pflegesatzzahlungen von den Krankenkassen im Ergebnis nach Maßgabe der gesetzlichen Vorgaben erstattet erhält. Die allgemeine Unkostenquote (etwa bei Neurologen nach der Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen Teil B des EBM i.d.F. vom 01.07.1997: 58,1 %) kann daher für eine belegärztliche Tätigkeit entsprechend niedriger veranschlagt werden.
Ausgehend von der gesetzlich in § 121 Abs. 3 S. 2 SGB V vorgegebenen Differenzierung kann ein Belegarzt nicht beanspruchen, dass seine Tätigkeit nach den gleichen Maßstäben wie eine vertragsärztliche Tätigkeit in freier Praxis vergütet wird. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars, der namentlich die Vergütung aller ärztlicher Leistungen mit einem im Ausgangspunkt einheitlichen Punktwert gebietet, ist im vorliegenden Zusammenhang durch den Gesetzgeber zulasten der Belegärzte im Hinblick auf ihre besondere Kostenstruktur eingeschränkt worden. Überdies belässt dieser Grundsatz ohnehin der normsetzenden Körperschaft einen – erheblichen – Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen. Namentlich ist es ihr zu ermöglichen, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (BSGE 83, 1, 2). Einen solchen sachlichen Grund bilden auch die erläuterten Unterschiede in den Kostenstrukturen zwischen einer vertragsärztlichen Tätigkeit in freier Praxis und im Rahmen einer Belegklinik.
Die zur Überprüfung gestellten belegärztlichen Vergütungsregelungen weisen einen pauschalierenden Charakter auf der Basis einer sog. Mischkalkulation auf: Die Beklagte hat davon abgesehen, bezüglich aller im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit zu erbringenden Leistungen eine abweichende Bewertung vorzusehen. Sie belässt vielmehr den Belegärzten ungeachtet ihrer Kostenvorteile bezüglich eines Großteils ihrer Leistungen das volle Honorar, wie dieses auch bei einer Tätigkeit in niedergelassener Praxis zu gewähren wäre. Zum Ausgleich hat sie (neben den weiteren Einzelregelungen der Anlage 2) bei einem Teil der belegärztlichen Leistungen, und zwar bezüglich der nach Maßgabe der im EBM vorgesehenen Punktbewertung weniger bedeutsamen, einen vollständigen Vergütungsausschluss vorgesehen.
Dieser Ausschluss geringfügiger Leistungen von einer gesonderten Abrechenbarkeit stellt weder ihre tatsächliche Erbringung durch den Belegarzt noch ihre Notwendigkeit in Frage. Damit soll auch nicht zum Ausdruck gebracht werden, dass der Belegarzt, wofür im vorliegenden Zusammenhang ohnehin keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, diese konkreten Einzelleistungen anderweitig, etwa durch den Krankenhausträger, vergütet erhält.
Der Belegarzt muss sich vielmehr im Ergebnis darauf verweisen lassen, dass diese geringfügigen Leistungen mit den anderweitig von ihm abzurechnenden Leistungen mitabgegolten sind. Die Beklagte geht von dem zutreffenden Ansatz aus, dass alle Kosten, die dem Krankenhausträger entstehen und diesem bereits durch den von den Krankenkassen zu zahlenden Pflegesatz erstattet werden, nicht noch einmal von ihrer Seite vermittels des dem Belegarzt zu gewährenden Honorars zu begleichen sind. Sie lässt sich damit im Ergebnis von der Einschätzung leiten, dass unter Berücksichtigung der erläuterten Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit diese auch dann angemessen vergütet wird, wenn sie nur nach Maßgabe der sich aus den Bestimmungen der Ziffer II der Anlage 2 zum HVM ergebenden Beschränkungen vergütet wird.
Unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben durfte die Beklagte die belegärztlichen Tätigkeiten im Sinne der vorstehend erläuterten Mischkalkulation pauschalierend bewerten. Die grundsätzliche Zulässigkeit pauschalierender Bewertungen wird insbesondere durch § 87 Abs. 2a SGB V bestätigt. Diese Vorschrift sieht vor, dass im Einheitlichen Bewertungsmaßstab die dort aufgeführten Leistungen zu Leistungskomplexen zusammenzufassen sind. In der Rechtsprechung des BSG ist dementsprechend anerkannt, dass die Honorierung einzelner erbrachter Leistungen z.B. in eine Komplexgebühr mit eingehen oder sonst ausgeschlossen werden kann (SozR 3-2500 § 87 Nr. 29). Auch wenn im vorliegenden Zusammenhang nicht eine EBM-Vorschrift, sondern eine auf HVM-Ebene getroffene Honorarregelung zu beurteilen ist, so ist der genannten Vorschrift über ihren unmittelbaren Anwendungsbereich hinaus auch eine prinzipielle Befürwortung pauschalierender Bewertungen durch den Gesetzgeber zu entnehmen.
Ausgehend von der damit grundsätzlich gegebenen Zulässigkeit sog. Mischkalkulationen stellt sich von Rechts wegen erst gar nicht die Frage, inwieweit ein Arzt mit einer einzelnen Leistung Gewinn erzielen kann. Entscheidend ist vielmehr, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen Ärzten hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung bietet (so zuletzt SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 m.w.N.). Insbesondere ist der Normgeber gehalten, im Rahmen einer Gesamtbetrachtung darauf abzustellen, dass allen Vertragsärzten bei wirtschaftlicher und effizienter Praxisführung auch unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsaufträge und Kostenstrukturen die Chance auf einen angemessenen Arztlohn verbleibt (vgl. dazu auch das Urteil des BSG vom 24. September 2003 – B 6 KA 37/02 R).
Den vorstehend erläuterten Vorgaben trägt die beanstandete Regelung Rechnung. Bezeichnenderweise ist weder von Seiten der Kläger aufgezeigt worden noch sonst erkennbar, dass die Wahrnehmung belegärztlicher Tätigkeiten durch die vergütungsrechtlichen Vorgaben der Anlage 2 des HVM nachhaltig gefährdet sein könnte, weil jene auch unter Einbeziehung der Kostenstrukturunterschiede letztlich im Vergleich zu sonstigen vertragsärztlichen Tätigkeiten unangemessen niedrig vergütet werden. Vielmehr ist mangels gegenteiliger Anhaltspunkte davon auszugehen, dass die Verdienstmöglichkeiten aus belegärztlichen Tätigkeiten Ärzten einen hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an dieser Form der vertragsärztlichen Versorgung bieten.
In diesem Zusammenhang ist ohnehin eine typisierende Betrachtung geboten. Der Vertragsarzt ist kein Angestellter der Beklagten oder der Krankenkassen, sondern übt einen freien Beruf aus. Dementsprechend entscheidet er selbst über die konkrete Ausgestaltung und Spezialisierung seiner Praxis. Mit dieser unternehmerischen Freiheit ist die Übernahme des damit einhergehenden wirtschaftlichen Risikos verbunden.
Steht ein Arzt vor der Entscheidung, ob er sich innerhalb seines Fachgebiets auf bestimmte Teilleistungen spezialisieren will, obliegt es ihm zu prüfen und eigenverantwortlich zu prognostizieren, inwieweit die insbesondere im SGB V, im EBM und im HVM zum Ausdruck kommenden Wertentscheidungen der Normgeber – auch unter Berücksichtigung des Risikos künftiger Änderungen – einen finanziell auskömmlichen Betrieb einer solchen spezialisierten Praxis ermöglichen. Der Arzt kann nicht umgekehrt eine besondere Spezialisierung wählen und dann erwarten, dass die Normgeber die rechtlichen Vorgaben (im vorliegenden Zusammenhang also die Vertreterversammlung der Beklagten den HVM) so ausgestalten, dass die finanzielle Basis auch seiner spezialisierten Praxis gewährleistet wird bzw. bleibt (vgl. bereits Senatsurteil vom 24. September 2003 – L 3 KA 164/00 –).
Erst recht kann ein Belegarzt nicht beanspruchen, dass die Normgeber der konkreten Ausgestaltung seiner belegärztlichen Tätigkeit oder gar seinen individuellen vertraglichen Abreden mit dem Träger der Belegklinik Rechnung tragen. Vielmehr obliegt umgekehrt einem Vertragsarzt auch vor der Übernahme einer belegärztlichen Tätigkeit die Prüfung, ob diese und ggfs. in Aussicht genommene (privatrechtliche) Vereinbarungen unter Berücksichtigung der normativen Vorgaben ein angemessenes Entgelt versprechen.
Auch den verfassungsrechtlichen Vorgaben ist kein strengerer Prüfungsmaßstab zu entnehmen. Ein Verfassungsverstoß unter dem Blickwinkel des Art 3 Abs. 1 GG liegt ohnehin erst vor, wenn die Ungleichheit nach Art und Gewicht der vorhandenen Unterschiede sachlich nicht mehr zu rechtfertigen ist (vgl. BSGE 83, 205, 212). Auch aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art 12 i.V.m. Art 3 Abs. 1 GG herleitet (vgl. BSG, Urteil vom 11. September 2002, B 6 KA 30/01 R) und damit eine spezielle Ausprägung des Gleichheitsgrundsatzes darstellt, ergeben sich keine weitergehenden Anforderungen.
Eine Willkür des Normgebers nach Maßgabe der vorstehend erläuterten Grundsätze ist nicht ersichtlich. Die Vertreterversammlung der Beklagten hat sich bei der beanstandeten Regelung von den dargelegten von Rechts wegen anzuerkennenden Erwägungen leiten lassen.
Der erläuterte – weite – Beurteilungsspielraum der Beklagten nimmt den Belegärzten nicht den gebotenen Schutz ihrer berechtigten Interessen. Mit ihm korrespondiert eine Beobachtungspflicht des Normgebers, hier also der Vertreterversammlung: Diese hat als Normgeber zu prüfen, ob es in Anwendung der Honorarverteilungsvorschriften zu Verwerfungen gekommen ist, aufgrund derer der vorstehend erläuterte Anspruch auf eine angemessene Vergütung missachtet wird. Erforderlichenfalls ist für Abhilfe zu sorgen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 34). Auf kurzfristige Schwankungen in den Einkommenschancen muss der Normgeber allerdings nicht stets mit Korrekturen der Honorarverteilung reagieren, vielmehr müssen die Abrechnungsergebnisse sowohl der betroffenen Ärzte wie der übrigen Arztgruppen über einen längeren Zeitraum hinweg in die Beurteilung einbezogen werden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 = BSGE 83, 205).
Eine Missachtung dieser Beobachtungspflicht kommt im vorliegenden Zusammenhang schon deshalb nicht Betracht, weil im Rahmen der gebotenen typisierenden und generalisierenden Betrachtung keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Ansprüche der Belegärzte auf eine angemessene Vergütung im Ergebnis insgesamt nachhaltig missachtet worden sind.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision wird zugelassen. Die Frage, welche bundesrechtlichen Vorgaben den Regelungsspielraum der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Normierung des Honoraranspruchs aufgrund belegärztlicher Tätigkeit begrenzen, weist eine grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG auf.
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 193 SGG
§ 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG
§ 121 Abs. 2 SGB V
§ 121 Abs. 3 S. 1 SGB V
§ 85 Abs. 4 SGB V
§ 121 Abs. 3 S. 2 SGB V
§ 87 Abs. 2a SGB V
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG
Art. 12 Abs. 1 GG
Art 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: BVerfGE 47, 285
BVerfGE 94, 372
BVerfGE 90, 22, 26
BVerfGE 54, 251, 270
BSGE 83, 1, 2
BSGE 83, 205, 212
BSGE 83, 205
S 16 KA 98/97
S 16 KA 98/87
B 6 KA 28/02 R
B 6 KA 5/01 R
B 6 KA 8/99 R
L 3 KA 42/01
B 6 KA 37/02 R
L 3 KA 164/00
B 6 KA 30/01 R