Sozialgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2024-06-21, Aktenzeichen S 36 KR 646/23
ECLI: ECLI:DE:SGK:2024:0621.S36KR646.23.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Kläger begehren die Kostenübernahme von „ärztlichen und gutachterlichen Abklärungen einer Chemikalienvergiftung“.
Mit Schreiben vom 02.02.2023 beantragte der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger zu 1 für sich und seine Tochter minderjährigen K. (geb. 00.00.2011), die Klägerin zu 2, die Kostenübernahme für ein ärztliches Gutachten zur Abklärung einer „Chemikalienvergiftung“.
Mit Bescheid vom 01.03.2023 lehnte die Beklagte den Antrag ab und führte zur Begründung aus, wie in der Vergangenheit bereits mehrfach mitgeteilt und in zahlreichen Rechtsstreitigkeiten sozialgerichtlich festgestellt habe er keinen Anspruch auf privatärztliche Leistungen. Es stehe ihm frei, sich bei zugelassenen vertragsärztlichen Behandlern vorzustellen und um ärztliche Diagnostik und Behandlung zu ersuchen. Die Kosten zur Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand bzw. zur Feststellung der Ursache von Erkrankungen falle nicht in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dagegen legte der Kläger zu 1 mit Schreiben vom 06.03.2023 Widerspruch ein und führte aus, er und seine Tochter seien mit Chemikalien vergiftet worden. Behandlungskosten aufgrund bestehender Erkrankungen seien zu übernehmen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.04.2023 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, ein Antrags- und Genehmigungsverfahren für vertragsärztliche Leistungen sei nicht vorgesehen. Die diesbezügliche Therapiehoheit obliege den Vertragsärzten. Diese würden entscheiden, welche Diagnostik und Behandlung als medizinisch notwendige und wirtschaftliche Sachleistung zulasten der Beklagten zu erbringen sei. Der Antrag auf Kostenübernahme von ärztlichen und gutachterlichen Abklärungen einer Chemikalienvergiftung sei darüber hinaus nicht konkretisiert. Soweit es den Ausführungen zu entnehmen sei, solle die Behandlung jedenfalls nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Krankenbehandlung auf Überweisung und Verantwortung eines Vertragsarztes durchgeführt werden, sondern auf privater Basis. Da die Versicherten nur Anspruch auf eine ärztliche Versorgung im vertragsärztlichen Rahmen hätten, würde eine Kostenübernahme für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen auf privater Basis ausscheiden. Wie aus zahlreichen verwaltungsbehördlichen und sozialgerichtlichen Entscheidungen bekannt sei, stelle die Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand bzw. über die Ursachen von Erkrankungen keine von der Beklagten unter Berücksichtigung des § 27 SGB V zu gewährende ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung dar.
Hiergegen richtet sich die am 24.04.2023 vom Kläger zu 1 im eigenen Namen und im Namen seiner Tochter, der Klägerin zu 2, erhobene Klage.
Die Kläger beantragen sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2023 zu verurteilen, die Kosten für eine ärztliche und gutachtliche Abklärung einer Chemikalienvergiftung zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer bisherigen Auffassung fest.
Mit Verfügung vom 30.05.2023 hat das Gericht den Kläger darauf hingewiesen, dass nicht nachgewiesen ist, dass er das alleinige Sorgerecht für seine Tochter hat. Es hat einen Nachweis hierüber angefordert und weiter ausgeführt, dass bei geteiltem Sorgerecht eine schriftliche Einverständniserklärung aller weiteren sorgeberechtigten Personen erforderlich ist. Entsprechende Nachweise hat der Kläger nicht vorgelegt. Im weiteren Verlauf hat die Kammer aus anderen beim Sozialgericht (SG) Köln und Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) anhängigen Verfahren des Klägers von der Adresse der Klägerin zu 2 und deren Mutter, die gemeinsam mit dem Kläger zu 1 sorgeberechtigt und gesetzliche Vertreterin der Klägerin zu 2 ist, Kenntnis erlangt.
Mit Verfügung vom 13.05.2024 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt aufgeklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz, SGG).
Die Klage gerichtet „auf Kostenübernahme von ärztlichen und gutachterlichen Abklärungen einer Chemikalienvergiftung“ ist für den Kläger zu 1 zulässig, aber unbegründet. Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für privatärztliche Untersuchung und Übernahme der Kosten für ein Gutachten zur Abklärung einer „Chemikalienvergiftung“.
Nach § 2 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nichts Abweichendes bestimmt oder insbesondere gemäß § 13 SGB V Kostenerstattung vorgesehen ist. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. die ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V) und die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V).
Die nicht zur ambulanten Versorgung zugelassenen Ärzte und Einrichtungen (Krankenhäuser u.a.) dürfen nur in Anspruch genommen werden, sofern ein Notfall vorliegt und soweit die Inanspruchnahme sich als Notfallbehandlung darstellt, § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V. Ein solcher Notfall liegt hier aber offensichtlich nicht vor. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung kann der Kläger sich bei zugelassenen Vertragsärzten und Vertragsärztinnen vorstellen und um ärztliche Diagnostik und Behandlung oder ggf. auch um Überweisung zur fachärztlichen Behandlung ersuchen. Wahlweise kann der Kläger auch bei Vorliegen einer Überweisung über die von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eingerichtete Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Facharzt erhalten (§ 75 Abs. 1a S. 4 SGB V). Die Erstellung eines Gutachtens als privatärztliche Leistung gehört jedoch nicht zum Leistungsumfang der GKV. Im Übrigen wird auf die zutreffenden Gründe im angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen, denen sich die Kammer anschließt.
Die Beklagte hat zudem völlig zutreffen den Kläger zu 1 mit den hier angefochtenen Bescheiden – wie auch schon mehrfach in der Vergangenheit - darauf hingewiesen, dass es ihm freistehe, sich unter Vorlage seiner Gesundheitskarte bei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztinnen und Ärzten vorzustellen und – im Rahmen der Therapiehoheit dieser Ärztinnen und Ärzte – Krankenbehandlung als Sachleistung in Anspruch zu nehmen (§ 27 Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 1 SGB V). Eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse sieht das Gesetz nicht vor. Auch ist der Antrag des Klägers völlig unbestimmt; hierauf ist der Kläger bereits in mehreren Verfahren bei dem LSG NRW (zuletzt LSG NRW, Urteile vom 10.04.2024 – L 10 KR 576/22, L 10 KR 334/23 und L 10 KR 335/23) hingewiesen worden. Wie der 10. Senat im PKH-Beschwerdeverfahren, L 10 KR 748/23 B, vermag auch die 36. Kammer weder dem vorliegend streitanlässlichen Antrag noch den hierzu bzw. im weiteren Verlauf des Verwaltungs-, Klage- und Beschwerdeverfahrens offenbar wahllos vorgelegten Unterlagen zu entnehmen, um welche Art von Abklärungen bei welchen Ärztinnen und Ärztinnen und aufgrund welcher Diagnosen es dem Kläger im Einzelnen geht (§ 123 SGG).
Hinsichtlich der Klägerin zu 2 ist die Klage unzulässig und darüber hinaus unbegründet.
Die selbst nicht prozessfähige minderjährige Klägerin zu 2 ist beschränkt geschäftsfähig (§ 71 Abs. 1 und 2 SGG, § 104 ff. Bürgerliches Gesetzbuch - BGB, § 36 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - SGB I). Für sie ist das Führen der Klage nicht lediglich rechtlich vorteilhaft (§ 107 BGB), sodass sie gesetzlich vertreten wird durch ihre Eltern, die gemeinsam sorgeberechtigt sind (§ 1629 Abs. 1 S. 2 BGB).
Der Vater der Klägerin, der Kläger zu 1, hat die Klage allein erhoben. Es ist nicht nachgewiesen, dass ihm das Recht zur alleinigen Vertretung in diesem Verfahren durch eine familiengerichtliche Entscheidung übertragen worden ist, noch ist ihm die Zustimmung oder Genehmigung der zusammen mit ihm sorgeberechtigten Mutter zur Prozessführung erteilt worden. Daher konnte der Kläger zu 1 als Vater keine wirksamen Prozesshandlungen für die Klägerin zu 2 vornehmen. Das Fehlen der Prozessführungsbefugnis ist als Prozessvoraussetzung von Amts wegen zu beachten (§ 71 Abs. 6 SGG, § 56 Abs. 1 Zivilprozessordnung - ZPO) und führt zur Unzulässigkeit der Klage (vgl. LSG NRW, Urteil vom 27.05.2021 – L 16 KR 10/19, juris; vgl. zur Vertretungsbefugnis auch BSG, Urteil vom 12.06.2013 – B 14 AS 50/12 R, juris).
Darüber hinaus ist hinsichtlich der Klägerin zu 2 die Klage schon deshalb unbegründet, weil diese – was dem Gericht aus anderen Verfahren beim SG Köln bekannt ist – bereits seit Juni 2020 nicht mehr bei der Beklagten versichert.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 105 Abs. 1 S. 3, 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 27 SGB V
§ 13 SGB V
§ 123 SGG
§ 107 BGB
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 2 S. 1 SGG
§ 2 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 76 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 75 Abs. 1a S. 4 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 1 SGB V
§ 71 Abs. 1 und 2 SGG
§ 104 ff. Bürgerliches Gesetzbuch
§ 1629 Abs. 1 S. 2 BGB
§ 71 Abs. 6 SGG
§ 56 Abs. 1 Zivilprozessordnung
§ 105 Abs. 1 S. 3, 193 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 10 KR 576/22
L 10 KR 334/23
L 10 KR 335/23
L 10 KR 748/23 B
L 16 KR 10/19
B 14 AS 50/12 R