Verwaltungsgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-06-22, Aktenzeichen 8 K 2424/08
ECLI: ECLI:DE:VGAC:2011:0622.8K2424.08.00

Tenor:
Der Bescheid der Beklagten vom 28. November 2008 wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens zu drei Vierteln, die Beigeladene zu 1. zu einem Viertel.
Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. und 3. sind erstattungsfähig.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
Die Klage richtet sich gegen die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung der Schiedsstelle KHG Rheinland vom 25. August 2008 durch die Beklagte mit Bescheid vom 28. November 2008. Der Schiedsspruch betrifft die von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Zuschlage für besondere Leistungen eines Zentrums für das Jahr 2006. Sie betreibt - zusammen mit einem anderen Krankenhaus, dem Johanniter-Krankenhaus in C. - gemäß Bescheiden der Bezirksregierung L. vom 12. Mai 2005 und vom 17. November 2005 mit ihrem Krankenhaus ein "kooperatives Brustzentrum". Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob es sich beim Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. um ein Brustzentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinn handelt und ggfs. die einzelnen geltend gemachten Anspruchspositionen der Höhe nach gerechtfertigt, d. h. der Sache nach überhaupt zuschlagsfähig oder bereits anderweitig abgegolten sind.
Bezüglich der von ihr erstrebten Vergütung forderte die Beigeladene zu 1. die Kläger am 2. März 2006 zur Aufnahme von Budgetverhandlungen auf, die am 3. August 2006 ohne Ergebnis stattfanden. Mit Schiedsstellen-Antrag vom 20. September 2006 begehrte die Beigeladene zu 1. die Festsetzung der Erlöse für das Jahr 2006, u. a. in Gestalt von Zusatzentgelten, und legte in dem Antrag auch die Berechnung des Zuschlages für besondere Leistungen des Brustzentrums dar. Nach einem Auflagenbeschluss der Schiedsstelle vom 13. Februar 2007 verhandelten die Vertragsparteien am 12. März 2007 insbesondere über Inhalt und Bewertung der geltend gemachten Brustzentrumsleistungen. Hierüber kam es zu weiterem Schriftwechsel. Nachdem keine Einigung erzielt werden konnte (vgl. Schiedsstellenprotokoll vom 23. Januar 2007) erging unter dem 28. März 2007 ein Schiedsspruch der Schiedsstelle-KHG Rheinland, wonach sich der Betrag zur Ermittlung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) für die unterjährig vom 1. Mai 2006 bis 31. Dezember 2006 erbrachten besonderen Leistungen auf 35.264 EUR belaufe, woraus sich ein Zuschlag von jeweils 489,78 EUR pro DRG-Fall (DRG = Diagnosis Related Groups, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) des Brustzentrums ergebe.
Mit Bescheid der Bezirksregierung L. vom 18. April 2008 gab diese den sodann gestellten Anträgen der Klägerin zu 1. und der Beigeladenen zu 1. auf Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung zu den Zuschlägen für Brustzentren gemäß § 5 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) statt und versagte die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung.
Zur Begründung führte die Bezirksregierung im Wesentlichen aus, die der festgesetzte Zuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG in Höhe von 489,78 EUR je DRG-Fall des Brustzentrums entspreche nicht geltendem Recht.
Nach § 5 Abs. 3 KHEntgG seien für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Zu- und Abschläge zu vereinbaren, soweit keine bundesweiten Regelungen oder Vorgaben vorlägen (§ 17 b Abs. 1, 7 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -). Die Schiedsstelle sei zutreffend davon ausgegangen, dass das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. ein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei. Das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. sei nach dem Feststellungsbescheid vom 15. Mai 2005 ein kooperatives Brustzentrum. Es werde im Krankenhausplan ausdrücklich der in § 5 Abs. 3 und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benutzte Begriff "Zentrum" gebraucht, an den die Gewährung von Zuschlägen geknüpft sei. Somit spreche die Wortlaut-Auslegung nach dem Wortsinn für das Tatbestandsmerkmal "Zentrum". Dass der Begriff hier im Sinne des Krankenhausentgeltrechts gemeint sei, lasse sich daraus ableiten, dass durch den Feststellungsbescheid der Versorgungsauftrag des Krankenhauses festgelegt werde, in dessen Rahmen nur die Entgelte nach dem Krankenhausentgeltrecht berechnet werden dürfen (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgH). In diesem Kontext müsse die Verwendung des Begriffs "Brustzentrum" im Sinne des Krankenhausentgeltrechts ausgelegt werden. Auch die historische und teleologische Auslegung der Norm spreche dafür, dass es sich bei "Brustzentren" um Zentren i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG handele.
Sinn und Zweck des § 5 Abs. 3 KHEntgG sei die Gewährung von Zuschlägen für besondere von Zentren zu erbringende Aufgaben, die nicht über die allgemeinen Fallpauschalen abgegolten werden könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. habe einen Anspruch auf einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG, wenn es besondere Leistungen erbracht und benannt habe, die nicht durch die allgemeinen Fallpauschalen abgebildet und für die keinen bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart seien oder für die es entsprechende Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17 b Abs. 7 KHG gebe. Bundesweite Zuschläge seien hier nicht vereinbart worden. Entsprechende Vorgaben nach § 17 b Abs. 7 KHG lägen nicht vor. Jedoch handele es sich nicht bei allen von der Schiedsstelle Rheinland anerkannten Zuschlägen um solche für besondere Aufgaben von Zentren. Allein aus der Eigenschaft als Zentrum i. S. d. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG würden die mit einem solchen Zentrum verbundenen Kosten nicht pauschal zu besonderen Leistungen. Es müsse um Zuschläge für besondere Aufgaben gehen, die in den Aufgaben des Zentrums begründet seien und nicht durch Fallpauschalen finanziert werden könnten. Nach dem Willen des Gesetzgebers könnten hierzu nicht Leistungen gehören, die zwar nicht von allen Krankenhäusern erbracht werden, grundsätzlich aber durch Fallpauschalen vergütet werden könnten, weil sie der Behandlung und Versorgung der Patienten dienten und nur deshalb noch nicht durch Fallpauschalen vergütet würden, weil für sie noch keine OPS-Komplexziffer (OPS = Operationen- und Prozedurenschlüssel) beantragt worden sei. Gerade nach der Abkehr vom Kostendeckungsgrundsatz und der Einführung des Fallpauschalensystems und unter den Bedingungen eines "lernenden Systems" könnten nach Sinn und Zweck des § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG und i. V. m. § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG nicht alle in einem "Zentrum" anfallenden Kosten über Zuschläge ausgeglichen werden. Vielmehr könnten hierunter Kosten für Aufgaben fallen, die in dem besonderen Versorgungsauftrag des Krankenhauses enthalten seien, d. h. die zwingend und exakt quantifizierbar dem "Zentrum" auferlegt worden und nicht patientenbezogen seien. Zutreffend gehe die Schiedsstelle-KHG Rheinland davon aus, dass nur Leistungen berücksichtigt werden könnten, die sich auf die stationäre Versorgung bezögen, und nehme daher Leistungen aus der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen (2.1.3) und der Brustsprechstunden (2.1.1) von den zuschlagsrelevanten Leistungen aus. Jedoch gehörten zu den besonderen Leistungen - anders als von der Schiedsstelle angenommen - nicht die Kosten für die psychoonkologische Betreuung. Bei dieser handele es sich um einen Teil der Behandlung der Patienten, der im lernenden DRG-System über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden müsste. Um die psychoonkologische Betreuung möglichst bald im DRG-System abzubilden, habe das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS; heute: Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter - MGEPA) bereits im Februar 2007 entsprechende Anträge der Krankenhäuser beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) unterstützt. Anders als von der Schiedsstelle bewertet fielen darunter jedoch neben der Tumorkonferenz (Nr. 3.2.3) auch die vom Land in seinen Zertifizierungsrichtlinien vorgeschriebenen und vom Marien-Hospital in seinem Antrag dargelegten Kosten zu Qualitätsmessungen (Nr. 1.2.3.1 Patientenbefragung), Qualitätsdarlegung (Nr. 1.2.5.1; 1.2.5.2), Strukturierte Fortbildung (Nr. 1.1.2), Dokumentation (Nr. 3.2.1) und die Beteiligung an Klinischen Studien (Nr. 3.4).
Am 13. Mai 2008 erhob die Beigeladene zu 1. gegen diesen Bescheid Klage. Dieses Verfahren führt das Aktenzeichen 8 K 947/08.
Unter dem 25. August 2008 erging ein erneuter Schiedsspruch der Schiedsstelle-KHG Rheinland/Hamburg mit folgender Regelung:
"1. Der Betrag zur Ermittlung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 KHEntgG für die unterjährig vom 1. 5. 2006 bis 31. 12. 2006 erbrachten besonderen Leistungen beläuft sich auf 63.169 EUR.
2. Unter Zugrundelegung von 72 DRG-Fällen des Brustzentrums vom 1. 5. 2006 bis 31. 12. 2006 beläuft sich der Zuschlag auf jeweils 877,35 EUR pro DRG-Fall des Brustzentrums.
3. ...
4. Im Übrigen werden die Anträge abgewiesen."
In der Begründung hieß es im Wesentlichen, die Anträge der Beigeladenen zu 1. seien nur zum Teil begründet. Ebenso wie die Schiedsstelle habe auch die Bezirksregierung das Brustzentrum der Beigeladenen zu 1. ausdrücklich als Zentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG anerkannt. Aber allein die Eigenschaft als Zentrum führe nicht zur Abrechenbarkeit besonderer Zentrumsleistungen in der von der Beigeladene zu 1. geforderten Höhe. Im Rahmen des § 5 Abs. 3 KHEntgG könnten nur Leistung berücksichtigt werden, die sich auf eine stationäre Versorgung bezögen. Demgemäß habe die Schiedsstelle Rheinland in der Entscheidung vom 28. März 2007 nur die von der Beigeladenen zu 1. dargelegte psychoonkologische Betreuung und die Tumorkonferenz als besondere Leistungen bei der Berechnung des Zuschlages als berücksichtigungsfähig angesehen. Die Bezirksregierung habe mit Bescheid vom 18. April 2008 die psychoonkologische Betreuung als nicht zuschlagsfähig betrachtet. Allerdings müssten ebenso wie die Tumorkonferenz aber die von der Kläger dargelegten Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Managemantreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation bei der Zuschlagsfestsetzung berücksichtigt werden. Die Schiedsstelle habe diesen Standpunkt gemäß § 14 Abs. 3 KHEntgG zwingend zu beachten. Dem Standpunkt (der Beigeladenen), dass ein Anspruch auf einen Zuschlag nicht bestehe, weil diese Leistungen bereits im Rahmen der Verträge über die Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) abschließend geregelt seien, könne nicht gefolgt werden.
Den mit Schreiben vom 3. November 2008 von den Kläger nach § 18 Abs. 5 KHG gestellten Antrag auf Nichtgenehmigung des Schiedsspruchs wies die Beklagte sodann mit Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 nach § 18 KHG, § 20 BPflV, § 14 KHEntgG zurück, da die Schiedsstellenentscheidung rechtmäßig sei.
Auf den Hilfsantrag, die Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 zu genehmigen, sprach die Beklagte im Bescheid vom 28. November 2008 die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung vom 25. August 2008 für den Vereinbarungs-/Pflegesatzzeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2006 aus. Weiter wird im Wesentlichen ausgeführt, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. habe grundsätzlich einen Anspruch auf Zuschläge für besondere Leistungen als Zentrum gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG, weil es ein Zentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei. Jedoch handele es sich nicht bei allen geltend gemachten Zuschlägen um Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren. Zu den einzelnen Positionen wiederholt die Bezirksregierung ihre Ausführungen aus dem Bescheid vom 18. April 2008.
Der Genehmigungsbescheid wurde an die Kläger jeweils mit Rechtsmittelbelehrung am 4. Dezember 2008 abgesandt und ausweislich der Bestätigung der Klägerin zu 1. am 5. Dezember 2008 zugestellt.
Die Kläger haben am 17. Dezember 2008 gegen diesen Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008 Klage erhoben. Die Beigeladene zu 1. hat in dem Verfahren 8 K 947/08 ihre Klage umgestellt, diese richtet sich nunmehr ebenfalls gegen den Genehmigungsbescheid vom 28. November 2008.
Die Kläger tragen vor, die angefochtene Genehmigung der Schiedsstellen-festsetzung vom 25. August 2008 durch den Bescheid vom 28. November 2008 sei rechtswidrig. Allein streitig sei die Frage, ob bei den festgesetzten Pflegesätzen nach § 18 Abs. 5 KHG - wie die Beklagte meine - ein Zuschlag nach § 5 . Abs. 3 KHEntgG für das Jahr 2006 für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG zu berücksichtigen sei, da es sich - was seitens der Kläger bestritten werde - bei dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. um ein Brustzentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG handele, in dem besondere Aufgaben erbracht würden.
Nach Ansicht der Kläger handele es sich hier nicht um ein Zentrum i. S. d. § 5 Abs. 3 KHEntgG. Allein die Aufnahme eines so genannten Brustzentrums in den Feststellungsbescheid im Rahmen der Krankenhausplanung begründe für sich genommen nicht die Eigenschaft eines zuschlagpflichtigen Zentrums i. S. v. § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG bzw. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
§ 5 Abs. 3 KHEntgG beziehe sich auf Zentren und Schwerpunkte i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG und sei anzuwenden, soweit bundesweite Regelungen oder Vorgaben nicht bestünden. Gemeint seien Einrichtungen, die besondere Aufgaben dem Wortsinn nach zentral und damit überregional wahrnähmen (Dietz/Bofinger, § 2 KHEntgG, Anm. 2). Es müsse sich demgemäß um eine abgegrenzte Anzahl einzelner Krankenhäuser handeln (Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 184). Eine flächendeckende Spezialisierung und damit verbunden eine Qualitätsverbesserung in zahlreichen Krankenhäusern erfülle den Gesetzestatbestand nicht. In NRW seien zur flächendeckenden Verbesserung der Qualität der Brustkrebsbekämpfung und Installierung einer einheitlichen Versorgungslandschaft insgesamt 51 Brustkrebszentren entstanden.
Ein Zentrum und Schwerpunkt i. S. d. KHEntgG liege jedoch nur vor, wenn das Zentrum der Wahrnehmung überregionaler, besonderer Aufgaben diene. Dies sei bei den so genannten Brustzentren, die landesweit und breit gestreut vorhanden seien, eben nicht der Fall; sie dienten nicht der Wahrnehmung überregionaler, besonderer Aufgaben.
Abgesehen davon werde die Höhe des festgelegten Brustzentrumszuschlages von 63.169 EUR bestritten. Die Beklagte habe die Positionen Patientinnenbefragung, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Managemant-Review, Strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Tumorkonferenz anerkannt und festgesetzt. Dabei handele es sich um Systembestandteile bzw. Unterpunkte des Qualitätsmanagements. Zu nennen seien die Anforderungen an die Qualitätssicherung nach §§ 70, 135 a, 137 ff. SGB V. Das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. nehme am KTQ-System teil. Es lege die danach erforderlichen Qualitätsberichte vor. § 137 f SGB V sehe strukturierte Behandlungsprogramme u. a. für Brustkrebs vor. Die DMP verfolgten ebenfalls das Ziel einer Qualitätsverbesserung.
Die vorgenannten gesetzlichen Regelungen seien auf alle Krankenhausleistungen in Deutschland anzuwenden, damit auch auf Brustzentren.
Dazu kämen landesrechtliche Regelungen wie § 7 KHG NRW, der die Krankenhäuser zur internen Qualitätssicherung verpflichte.
Leistungen, die in Verbindung mit der Behandlung von Patienten stünden, würden über das DRG-Fallpauschalensystem finanziert. Hiervon könne nur bezüglich besonderer Aufgaben i. S. v. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG abgewichen werden. Es sei nicht ersichtlich, dass von den DRG-relevanten Leistungen nicht auch schon Maßnahmen zur Qualitätssicherung umfassten. Die Vereinbarung eines Zuschlages würde also insoweit zu einer Doppelfinanzierung führen. Dies beziehe sich auf die Patientinnenbefragung, die Internen Audits, Qualitätsbericht und Management-Review, Strukturierte Fortbildung, die Dokumentation und die Tumorkonferenz sowie Wissenschaft und Evaluation.
Zur Krankenhausplanung: Besondere Aufgaben würden im Rahmen der Schwerpunktfestlegung des Landes nach § 15 KHG NRW geplant. Die Anerkennung des Brustzentrums sei nicht gemäß dieser Vorschrift, sondern nach § 16 KHG NRW im Rahmen eines regionalen Planungskonzepts durchgeführt worden, nach dem neue Fachabteilungen, Veränderungen bisheriger Fachabteilungen, Bettenzahlveränderungen erfolgten. Die Anerkennungsverfahren der Brustzentren seien nach den Vorgaben des Ministeriums nach § 16 KHG NRW in einer Weise (Feststellung im Feld "Bemerkungen" als besonderer Bereich innerhalb der Frauenheilkunde...) durchgeführt worden, die gerade keine Zuweisung besonderer Aufgaben oder eines neuen Versorgungsauftrags beinhalte. In einem Schreiben des MAGS vom 23. Februar 2007 werde festgehalten, dass es sich bei den Brustzentren um Aspekte der Qualitätssicherung statt einer über eine Tumorart hinausgehende, gebietsübergreifende Behandlungsmöglichkeit handele.
Die Beklagte nnehme bei der Erörterung der besonderen Aufgaben keine Abgrenzung zu den bereits aufgrund bestehender Regelungen erfüllten Aufgaben vor. Die Kläger seien der Auffassung, dass die von der Beklagten angeführten besonderen Aufgaben bereits in der Vergangenheit auch im Rahmen von DMP-Vereinbarungen erfüllt worden seien, wie z. B. Dokumentationsleistungen, Konferenzen usw.
Die Kläger beantragen,
den Bescheid der Bezirksregierung L1. vom 28. November 2008 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, die Klage sei unbegründet. Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung sei rechtmäßig. Gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG seien für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Zu- und Abschläge zu vereinbaren, soweit keine bundesweiten Regelungen oder Vorgaben vorlägen (§ 17 b Abs. 1, 7 KHG). Das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. sei entgegen der Ansicht der Kläger ein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
Zu den allgemeinen Voraussetzungen der Gewährung von Zuschlägen für besondere Leistungen von Zentren wiederholt die Beklagte ihre Ausführungen aus dem angefochtenen Bescheid vom 28. November 2008. Die von der Beigeladenen zu 1. geltend gemachten Positionen seien danach wie folgt zu bewerten:
Die psychoonkologische Betreuung sei keine besondere Aufgabe eines Zentrums, da sie zu der Behandlung und Versorgung der Patientin gehöre und - im lernenden DRG-System - über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden müsse. Es könnten nur stationäre Leistungen berücksichtigt werden, so dass die Leistungen der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen und die Brustsprechstunden keine krankenhausrechtlich zu finanzierenden Leistungen sein könnten.
Zuschlagsfähig als besondere Aufgaben seien jedoch die Tumorkonferenz, die Kosten der Qualitätsmessung (Patientinnenbefragung), die Qualitätsdarlegung, die Strukturierte Fortbildung, die Dokumentation und die Beteiligung an klinischen Studien, weil diese Aufgaben über die Behandlung der einzelnen Patientinnen hinaus gingen und der Gesamtheit der im Brustzentrum behandelten Fälle dienten, indem sie strukturiert die Qualität der Versorgung verbesserten. Nicht berücksichtigungsfähig seien die Netzwerkkoordination und das QM-System, die Zielplanung, Festlegung und Messung, die Stellenplanung, der Informationsfluss und die externe Berechnung bei Netzwerkkoordination und QM-System. Die Netzwerkkoordination und das QM-System sowie die dazugehörige externe Beratung seien nicht zuschlagsfähig, weil die Anstellung eines Netzwerkkoordinators keine Anforderung an alle Brustzentren darstelle, sondern eine Folge der Kooperation sei. Das Qualitätsmanagement sei nur insoweit zuschlagsfähig, als es über die Anforderungen in § 135 a Abs. 2 Sozialgesetzbuch V. Buch (SGB V) hinausginge. Hierzu zählten die Kosten für die Patientinnenbefragung, Mitarbeiterbefragung, Interne Audits und Interne Qualitätsberechnung, weil es sich hierbei um genaue Vorgaben der Planungsbehörde zur Qualitätssicherung in Brustzentren handele, diesbezüglich bleibe dem Krankenhaus kein Gestaltungsspielraum. Das Personalmanagement eines Krankenhauses wie z. B. die Stellenplanung sei grundsätzlich nicht zuschlagsfähig, weil dies ebenfalls eine Organisationsleistung des Krankenhauses darstelle. Soweit nachgewiesen werde, dass die von der Planungsbehörde gemachten qualitativen Vorgaben zur Qualitätssicherung den regulären Stellenschlüssel einer Gynäkologie überschritten und dementsprechend gesondertes Personal eingestellt werden müsse, könnten Teilbereiche zuschlagsfähig sein. Die Sicherung des Informationsflusses falle in die Organisationshoheit des Krankenhauses und sei daher ebenfalls nicht zuschlagsfähig.
Die Beigeladene zu 1. beantragt,
Die Beigeladenen zu 2. und 3. beantragen,
Die Beigeladene zu 1. trägt (im Wesentlichen im Verfahren 8 K 947/08) vor, sie habe Anspruch auf eine höhere Vergütung ihrer Leistungen, nämlich in Gestalt von Zuschlägen für besondere Leistungen von Zentren.
Die besonderen Anforderungen an die nordrhein-westfälischen Brustzentren seien vom früheren Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) speziell definiert worden (Anlage AS 5 zum Schiedsstellenantrag vom 20. September 2006). Eine gesonderte Finanzierung der besonderen Brustzentrums-Leistungen habe mit den Krankenkassen nicht vereinbart werden können.
Besondere Leistungsverpflichtungen, die nur regional bestünden, könnten gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG nicht in die Vergütung durch die bundeseinheitlich definierten Fallpauschalen (DRG's) einbezogen werden, weil der Finanzierungstatbestand insoweit nicht in allen Krankenhäusern (bundesweit) vorliege. Derartige besondere Leistungen könnten nur über Zuschläge abgebildet und finanziert werden. Anspruchsgrundlage sei insoweit § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Entgegen der Ansicht der Kläger handele es sich bei den krankenhausplanerisch ausgewiesenen Brustzentren in Nordrhein-Westfalen um Zentren i. S. d. § 5 Abs. 3 § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Von den geltend gemachten Leistungspositionen seien mit einem Gesamtbetrag von 65.740 EUR zu Unrecht nicht berücksichtigt worden: Netzwerkkoordination und QM-System, Zielplanung, Festlegung und Messung, Patientinnen betreuen/Brustsprechstunde, Psychosoziale Betreuung und Selbsthilfegruppen, Stellenplanung, Psychoonkologie, Informationsfluss, Externe Beratung bei Netzwerk-Koordination und QM-System.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 6. April 2011 und auf die Akten im Parallelverfahren 8 K 947/08 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig. Sie ist auch begründet. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L1. vom 28. November 2008 ist rechtswidrig und verletzt die Kläger in ihren Rechten. Ihre Rechtsverletzung ergibt sich daraus, dass die Kläger Vertragsparteien im Pflegesatzverfahren (§§ 17 b, 18 KHG) und Adressatinnen des rechtswidrigen Genehmigungsbescheides sind,
vgl. Dietz/Bofinger, KHG-Kommentar, Stand: März 2010, § 18 KHG, Anm. 3.
Grundlagen der angefochtenen Genehmigung sind § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, § 20 BPflV und § 14 Abs. 1 KHEntgG. Danach werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde unverzüglich genehmigt, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Zuständige Landesbehörden sind in Nordrhein-Westfalen die Bezirksregierungen (§ 1 der Landesverordnung über Zuständigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung vom 10. April 1991 - GV. NRW S. 138 -, nach dem Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen - KHGG NRW - vom 11. Dezember 2007 - GV. NRW. S.702, ber. 2008 S.157 - gemäß der Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens - KHZVV - vom 21. Oktober 2008, GV. NRW. S.642).
Die angefochtene Genehmigung der nach § 18 Abs. 4 Satz 1 KHG i. V. m. § 19 Abs. 1 BPflV ergangenen Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 ist rechtswidrig, weil diese Schiedsstellenentscheidung nicht dem geltenden Recht entsprach.
Der Schiedsstelle steht ein eigener Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zu, der auf ihrem besonderen Sachverstand bzw. der besonderen Sachkunde und der pluralistischen Zusammensetzung dieses Gremiums (vgl. § 18a Abs. 2 KHG) beruht und der sie ermächtigt, im Rahmen der rechtlichen Grenzen das festzusetzen, was sie im konkreten Einzelfall für angemessen oder richtig hält. Dieser findet seine Grenzen allerdings in dem auch durch die Schiedsstelle zu beachtenden geltenden Recht, auf dessen Einhaltung die Bezirksregierung den Schiedsspruch zu prüfen hat (§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG),
vgl. VGH Hessen, Urt. vom 29. November 1994 - 11 UE 1715/91 -, KH 1995, 505, MedR 1995, 240.
Über den Antrag der Beigeladenen zu 1. auf die Gewährung von Zuschlägen für besondere Leistungen ist im angefochtenen Genehmigungsbescheid und dem mittelbar streitgegenständlichen Schiedsspruch nicht im Einklang mit dem geltenden Recht entschieden worden.
Die Beigeladene zu 1. hat Anspruch auf eine höhere Vergütung in Gestalt von Zuschlägen für besondere Leistungen von Zentren als sie ihr in der mit Bescheid vom 28. November 2008 genehmigten Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 zugesprochen worden sind (siehe unten 1.). Die Anspruchsgrundlage hierfür ist § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. §§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und 5 Abs. 3 KHEntgG. Allerdings kann die Beigeladene zu 1. nicht für alle von ihr in Ansatz gebrachten Leistungen Zuschläge beanspruchen (siehe unten 2.).
1. Die Beigeladene zu 1. hat für das Brustzentrum in ihrem Krankenhaus dem Grund nach Anspruch auf Zuschläge für besondere Leistungen.
Gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3 KHG werden mit den Vergütungen die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in diese Entgelte einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG Richtwerte nach § 17a Abs. 4 KHG sowie bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, u. a. insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes.
Zuschläge fallen also insbesondere für besondere Aufgaben eines Zentrums i. S. d. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG - für die stationäre Versorgung - an. Nach dieser Vorschrift sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu u. a. auch (Nr. 4) die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.
Zunächst ist festzuhalten, dass demgemäß für die Bejahung eines Anspruchs auf die Vereinbarung von Zuschlägen nicht zwingend erforderlich wäre, dass hier das Brustzentrum im Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. ein Zentrum i. S. d. Krankenhausentgeltrechts ist. Nach § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG ist Tatbestandsvoraussetzung für die Vereinbarung von Zuschlägen zunächst einmal lediglich, dass "der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt". Dass es sich dabei um Zentren handelt, ist also nicht Tatbestandsvoraussetzung, Zentren können dieses Merkmal allerdings "insbesondere" erfüllen.
Die hier streitigen geltend gemachten Kostenpositionen liegen nicht in allen Krankenhäusern vor, d. h. nicht in allen Krankenhäusern Nordrhein-Westfalens mit frauenheilkundlicher Abteilung (ca. 250), sondern nur in den 51 Brustzentren, die die besonderen Anforderungen des Katalogs des früheren MAGS erfüllen. Davon abgesehen ist das Brustzentrum im Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. als Brustzentrum im entgeltrechtlichen Sinn einzuordnen, also gemäß § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i. V. m. § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Die Förderung nach § 17 b Abs. 1 S. 4 KHG setzt gemäß § 8 Abs. 1 KHG voraus, dass das Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen ist, wobei die Aufnahme gemäß Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift durch Bescheid festgestellt wird. Zwar sind nach § 15 des am 29. Dezember 2007 außer Kraft getretenen, aber für diesen Fall noch anwendbaren Krankenhausgesetzes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) die besonderen und überregionalen Aufgaben den so genannten Schwerpunktfestlegungen des Landes vorbehalten. Demgegenüber hat das Ministerium, das frühere MAGS, die nordrhein-westfälischen Brustzentren nicht nach dieser Vorschrift, sondern nach § 16 KHG NRW genehmigt. Nach dieser Vorschrift legt das zuständige Ministerium auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des § 14 KHG NRW insbesondere Leistungsstrukturen, Planbettenzahlen und Behandlungsplätze abschließend fest.
Die Kammer teilt nicht die Rechtsansicht der Kläger, wonach dies eine Art Verfahrensfehler darstelle, der zur Folge habe, dass es sich bei diesen Krankenhäusern nicht um Zentren im entgeltrechtlichen Sinn handeln könne. Zunächst erscheint die Auffassung als nicht zwingend, dass die Ausweisung von Zentren nach § 15 KHG NRW erfolgen musste und nicht auch auf der Grundlage des § 16 KHG NRW als Festlegung von Leistungsstrukturen im Rahmen des regionalen Planungskonzepts durchgeführt werden konnte. Jedenfalls teilt die Kammer nicht die Rechtsansicht der Kläger, dass ein nach § 16 KHG NRW eingerichtetes Zentrum diese Eigenschaft nicht erwerbe. Die nordrhein-westfälischen Verwaltungsgerichte haben dementsprechend, soweit sie über (Konkurrenten-)Klagen wegen der Verleihung des Titels Brustzentrum zu entscheiden hatten, diese Verfahrensweise nicht zum Anlass für rechtliche Beanstandungen genommen,
vgl. z. B. VG Gelsenkirchen, Urteil vom 25. Juni 2008, - 7 K 2526/06 -, GesR 2008, 584.
Vielmehr hat das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen ausdrücklich entschieden, bundesrechtlich sei das Verfahren der (Krankenhaus-)Planaufstellung und Planfortschreibung ("die Planaufnahme als Brustzentrum ist eine Maßnahme der Fortschreibung") nicht festgelegt. Das Aufstellen des Krankenhausplans und seine Fortschreibung seien den Ländern überlassen (§ 6 Abs. 1 und 4 KHG). Die einschlägigen landesrechtlichen Regelungen des § 16 KHG NRW und die entsprechende Verfahrensweise begegneten keinen rechtlichen Bedenken,
OVG NRW, Beschluss vom 20. November 2006 - 13 B 2081/06 -.
Im Übrigen spricht der genannte Beschluss des Oberverwaltungsgerichts für die Zentrumseigenschaft im krankenhausentgeltrechtlichen Sinn, weil es dort heißt, der Feststellungsbescheid über die Ausweisung eines Brustzentrums bilde "die planungs- und finanzierungsrechtliche Grundlage" des betreffenden Zentrums.
Dieser Auffassung schließt sich die Kammer an. Demgemäß geht es hier um Entgelte, die i. S. d. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG im Rahmen der krankenhausplanerischen Festlegungen und also des Versorgungsauftrages berechnet werden. Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG (bei einem Plankrankenhaus) aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden nach § 6 Abs. 1 i. V. m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG.
Gegen dieses Verständnis des Zentrumsbegriffs spricht auch nicht seine Historie. In § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG wird § 5 Abs. 3 KHEntgG konkretisiert. Diese aus der BPflV übernommene Vorschrift stellt einen Sondertatbestand für Leistungen dar, die nicht bei allen Krankenhäusern anfallen und daher durch Fallpauschalen nicht finanziert werden können. Sie bezog sich ursprünglich nur auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte und zählte zu den besonderen Aufgaben insbesondere Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u. a. für klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen (BR-Drs. 281/94, S. 27 zu § 2 BPflVO). Durch Art. 2 Nr. 1 a) Fallpauschalenänderungsgesetz wurde laut Gesetzentwurfsbegründung (BT-Drs. 15/994 S. 21 zu Art. 2 Nr. 1 a)) die bis dahin auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte beschränkte Aufzählung in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf weitere Zentren und Schwerpunkte ausgedehnt. Mit § 5 Abs. 3 KHEntgG wurde klargestellt, dass zur Finanzierung der besonderen, krankenhausübergreifenden Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung Zuschläge auch dann möglich sein sollen, wenn eine Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene nicht zustande gekommen ist oder eine Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17 b Abs. 7 KHG nicht erfolgt ist. Dieser Zielrichtung entsprach auch die Änderung des § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG, was sich aus der Entwurfsbegründung (BT-Drs. 15/3672, S. 13 zu Art. 1 Nr. 4 a) ergibt.
Die Kammer teilt ebenfalls nicht die Ansicht der Kläger, es gebe zu viele Brustzentren in Nordrhein-Westfalen, um noch von besonderen, überregional wahrgenommenen Aufgaben zu sprechen. Maßstab für das Vorliegen eines Zentrums ist, das es besondere überregionale Aufgaben wahrnimmt. Wenn von ca. 250 Krankenhäusern mit frauenheilkundlichen Abteilungen 51 als Brustzentren aufgrund der Erfüllung eines besonderen Anforderungskataloges in besonders hervorgehobener und qualifizierter Weise Brustkrebs behandeln, so ist diese Voraussetzung erfüllt. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass nach der Schätzung der Vertreter der Kläger in der mündlichen Verhandlung insgesamt mehr als 100 Krankenhäuser in Gestalt einer Kooperation in ein Brustzentrum integriert sind. Eine quantitative normative Vorgabe, wonach nur eine weitaus kleinere Zahl als 51 Krankenhäuser hinreichend exklusiv Zentrumsaufgaben wahrnehmen dürften, gibt es nicht. Dies gilt umso mehr, als hier in Rechnung gestellt werden muss, dass Brustkrebs eine sehr häufig auftretende Krankheit ist, der man nach dem durch die Einrichtung von Brustzentren umgesetzten politischen Willen offensiv und möglichst flächendeckend begegnen wollte und will, d. h. durch besonders geeignete und qualifizierte Krankenhäuser, bei denen die relativ hohen Fallzahlen bewältigt werden können, ohne dass die Patientinnen allzu lange Wege zurückzulegen haben.
2. Die geltend gemachten Entgelte sind allerdings nur zum Teil zuschlagsfähig. Vorausgesetzt ist weiter, dass das Zentrum besondere Leistungen erbracht hat, die nicht durch die allgemeinen Fallpauschalen abgebildet und für die keine bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart worden sind oder entsprechende Vorgaben nach § 17 b Abs. 7 KHG vorliegen. Eine Vereinbarung bundesweiter Zuschläge oder entsprechende Vorgaben existieren nicht.
Die Zuschlagsfähigkeit unterliegt den folgenden beiden Einschränkungen: Gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG geht es nur um "vollstationäre oder teilstationäre" Krankenhausleistungen bzw. in den Worten des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG um die "stationäre Versorgung von Patienten". Dagegen dringt die Beigeladene mit ihrem Einwand, es handele sich, soweit an sich ambulante Leistungen in Rede stünden, um Komplexleistungen, bei deren Erbringung die stationären und ambulanten Anteile zum Wohl der Patientinnen - zumal nach den Vorgaben des MAGS-Katalogs - wirkten und als ineinandergreifend nicht trennbar seien, nicht durch. Es mag im Einzelfall schwer zu entscheiden sein, ob eine Leistung dem ambulanten oder dem stationären Bereich zuzuordnen ist. Aber die vorliegende grundsätzliche bundesrechtliche Einschränkung der voll- oder teilstationären Leistungen kann auch durch die landesrechtliche Festsetzung aufgrund eines Anforderungskatalogs des zuständigen Landesministeriums nicht negiert werden kann. Das Land kann insoweit den krankenhausentgeltrechtlichen Rahmen nicht erweitern.
Eine zweite Einschränkung liegt - wie oben erwähnt - gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG darin, dass die Leistungen nicht anderweitig abgegolten sind. Unstreitig sind hier - wie bereits ausgeführt - keine bundesweiten Zuschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG vereinbart oder diesbezüglich bestimmte Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit vorhanden. Für jede einzelne der geltend gemachten Positionen ist allerdings zu klären, ob eine anderweitige Abgeltung im Rahmen der DRG's vorliegt.
Eine weitere, von der Klägerin und der Beklagten gesehene Einschränkung kann die Kammer nicht nachvollziehen, nämlich den Grundsatz, wonach auf bestimmte Patientinnen wirkende Behandlungen in keinem Fall zuschlagsfähig sein sollen. Zwar könnten die Worte "besondere Aufgaben von Zentren" (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG) so zu verstehen sein, dass nicht alle Aufgaben von Zentren einbezogen sind, sondern innerhalb der Aufgaben der Zentren nur hervorgehobene, "besondere" Aufgaben. Gemäß der oben bereits erwähnten Gesetzentwurfsbegründung sollen dies "insbesondere Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen z. B. für klinische Krebsregister und Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung" sein, mithin Leistungen, die Wirkungen für die Gesamtheit der Patienten entfalten. Andererseits werden diese Beispiele schon in der Entwurfsbegründung nur als "insbesondere" genannte Fälle aufgeführt, schließen also nicht zwingend auch Behandlungsaufgaben aus. Vor allem aber stützt der Gesetzeswortlaut diese Auslegung nicht. Zuschläge fallen insbesondere für besondere, stationär zu erbringende Aufgaben eines Zentrums i. S. d. § 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG an. Hiernach sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Es liegt damit nahe, dass der Begriff "besondere Aufgaben von Zentren" i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG die Aufgaben umschreibt, die die Zentren von den anderen Krankenhäusern (Nicht-Zentren) abheben. Nach diesem Verständnis hinge das Besondere der jeweiligen Aufgabe lediglich daran, ob sie - im Fall der Brustzentren - in dem Anforderungskatalog des MAGS aufgeführt ist und von den anderen Krankenhäusern jedenfalls so nicht erbracht wird, und sei es, dass sie auf eine bestimmte Patientin wirkt.
Für diese Auslegung sprechen auch die von der Beigeladenen zu 1. angeführten älteren Gesetzesmaterialien zur Finanzierung von Zentren und Schwerpunkten. Diese sprechen gegen das Vorhandensein eines gesetzgeberischen Willens, Behandlungsleistungen generell von der Zuschlagsfinanzierung auszuschließen. Der aus der Bundespflegesatzverordnung übernommene § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG bezog sich - wie oben bereits dargelegt - ursprünglich nur auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte. Die bereits zitierte Gesetzesbegründung zu § 2 Bundespflegesatzverordnung stellt aber klar, dass die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die Versorgung von krebskranken Patienten zur allgemeinen Krankenhausleistung zählen. Diese Versorgung umfasst begrifflich auch Behandlungsleistungen.
Nach diesen Maßgaben gilt für die einzelnen streitigen Positionen Folgendes:
a. Psychoonkologische Betreuung:
Den diesbezüglichen Zuschlag beansprucht die Beigeladene zu 1. zu Recht.
Im Brustzentrum ihres Krankenhauses wird gemäß Aufgabe 3.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS ("Anforderungskatalog für die Zertifizierung von Brustzentren in NRW") in der Fassung vom 10. Dezember 2004 mindestens eine psychoonkologische Fachkraft eingesetzt, die während der stationären Behandlung die gemeinsame Visite mit dem behandelnden Gynäkologen durchführt und nach Wunsch oder Bedarf eine psychoonkologische Begleitung wahrnimmt. Dabei setzt das Krankenhaus lediglich die Kosten für die vom MAGS geforderte regelmäßige Betreuung aller Patientinnen an, nicht die Therapiekosten bei weiterführender Intervention entsprechend Regelversorgung. Es wird ein psychoonkologisches Screening gemäß der Konsenserklärung der Unterarbeitsgruppe "Psychoonkologische Versorgung" der Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs des Landes vom 9. Oktober 2003 durchgeführt. Die Erhebung erfolgt an sechs Triggerpunkten in einem strukturierten Erhebungsbogen. In einem Krankenhaus, das nicht Brustzentrum ist, wird dagegen eine psychoonkologische Betreuung nur als Krisenintervention in Einzelfällen durchgeführt.
Zu diesem Punkt "Psychoonkologische Betreuung" hat die mündliche Verhandlung ergeben, dass die Beteiligten einschließlich der Kläger es befürworten würden, wenn diese auf eine relativ neue interdisziplinäre Form der Psychotherapie bzw. klinischen Psychologie bezogene Position, bei der es um die psychischen und sozialen einschließlich sozialrechtlichen Bedingungen, Folgen und Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung geht, über eine Darstellung im OPS-Katalog bei der Kalkulation der Fallpauschalen oder Zusatzentgelte berücksichtigt werden würde. Um die psychoonkologische Betreuung möglichst bald im DRG-System abzubilden, so hat die Beklagte vorgetragen, habe das MAGS im Februar 2007 entsprechende Anträge beim InEK unterstützt. Eine entsprechende Vergütung sei bislang aber nicht vorgesehen; diese Position sei in den DRG's nicht erfasst. Es seien Anträge auf so genannte Einpreisung gestellt worden, die das Land auch unterstützt habe. Es habe sich herausgestellt, dass das beantragte Zusatzentgelt für die Psychoonkologie vom InEK abgelehnt, also nicht in die Fallpauschalen einbezogen worden und auch nicht zuschlagsmäßig honoriert worden ist. Das InEK habe die Psychoonkologie nicht als zusätzlich zu vergütende Leistung gesehen. Nach der Auffassung der Beklagten hat die Psychoonkologie seit der Installation der Brustzentren erheblich an Stellenwert gewonnen. Das Verfahren in den Brustzentren habe sogar den Blick für die Mangelsituation in diesem Bereich geschärft.
Demgemäß wirken die o. g. beiden Einschränkungen der Zuschlagsfähigkeit hier nicht. Diese besondere, gemäß MAGS-Katalog für Brustzentren verpflichtende Leistung wird stationär erbracht. Eine anderweitige Vergütung durch Fallpauschalen erfolgt hier außerhalb von Einzelfällen der Krisenintervention tatsächlich nicht. Ihr Umfang ist nennenswert, wenn man von dem in der mündlichen Verhandlung mitgeteilten Verhältnis von ca. neun Fällen regulärer psychoonkologischer Betreuung als besonderer Leistung des Brustzentrums zu einem Fall psychoonkologischer Betreuung als Krisenintervention ausgeht. Es genügt nicht, dass insoweit eine Abbildung bzw. Vergütung innerhalb der Fallpauschalen durch einmütigen Antrag versucht worden ist, weil nicht eine fiktive, sondern nur eine tatsächliche anderweitige Vergütung zählt. Die ablehnende Einschätzung des InEK kann insoweit nicht maßgebend sein, wobei die Kammer davon ausgeht, dass man bei der Schaffung der DRG's die Zentrumsleistungen nicht im Auge hatte und demzufolge nicht berücksichtigt hat. Dafür, dass besondere Zentrums-Leistungen nicht in die Kalkulation der DRG's einbezogen seien, spricht auch das von der Klägerin angeführte Kalkulationshandbuch des InEK mit Stand vom 31. Januar 2002, Seite 30, wonach unter dem Begriff der DRG-relevanten Kosten nicht solche Kosten einzuordnen sein, die "im Zusammenhang mit Leistungen stehen, für die nach der Systematik des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bzw. der Bundespflegesatz-verordnung eine gesonderte Vergütung vereinbart ist oder eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird." Diese Ausnahme bezieht sich u. a. auf Kosten für die besonderen Leistungen von Zentren und Schwerpunkten nach § 17 b Abs. 1 KHG. Dies wird auch aus der von der Klägerin eingereichten e-mail des InEK vom 16. November 2006 und aus der klarstellenden Tabelle des InEK zur Kalkulationsrelevanz von Krankenhausleistungen deutlich.
b. Tumorkonferenz:
Die Beigeladene zu 1. hat Anspruch auf einen Zuschlag für diese beanspruchte Position.
Gemäß Aufgabe 3.2.3 des MAGS-Anforderungskatalogs an Brustzentren in Nordrhein-Westfalen wird jeder Fall in der interdisziplinären Tumorkonferenz prä- und postoperativ besprochen. Die jeweils dreistündige Konferenz findet einmal wöchentlich statt. Das Ergebnis wird jeweils mit den Patientinnen erörtert. Die jeweilige Behandlung wird im multidisziplinären Expertenteam unter möglicher Einbeziehung von Zweit- und Drittmeinungen festgelegt.
Diese von der Schiedsstelle als besondere Leistung gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG anerkannte und von der Beklagten genehmigte Aufgabe stellt als Konsilium eine "klassische" besondere Zentrumsleistung i. S. d. entgeltrechtlichen Vorschriften dar. Die oben genannten Einschränkungen greifen nicht, weshalb der beanspruchte Zuschlag zu gewähren ist.
c. Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/Interne Audits, Qualitätsbericht und Managemantreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation:
Auch bezüglich dieser Positionen hat die Beigeladene zu 1. einen Anspruch auf die geltend gemachten Zuschläge.
Es handelt sich um die Ziffern 1.2.3.1, 1.2.5.1; 1.2.5.2, 31.2, 3.2.1 und 3.4 des Anforderungskatalogs des MAGS. In diesen Anforderungen legt das Ministerium genaue Vorgaben zur Qualitätssicherung in Brustzentren fest, die das Krankenhaus zwingend einzuhalten hat und die über die Anforderungen des § 135 a Abs. 2 SGB V hinausgehen. Die o.g. Einschränkungen einer Zuschlagsfähigkeit greifen nicht ein.
d. Personalmanagement, Stellenplanung:
Den diese Position betreffenden Zuschlag kann die Beigeladene zu 1. nicht beanspruchen.
Laut Ziffer 3.1.1 des Anforderungskatalogs an ein Brustzentrum gewährleistet die unter dem Punkt Personalmanagement eingeordnete Stellenplanung die Verfügbarkeit des erforderlichen Personals, wobei der Facharztstandard obligat ist.
In der Geltendmachung dieser Position führt die Beigeladene zu 1.die Kosten für die Weiterbildung einer Pflegekraft zur "Breast Nurse" pro Jahr an und bezieht sich dabei auf Ziffer 3.1.1.1.2 des Anforderungskatalogs, wonach mindestens zwei vollexaminierte Pflegekräfte mit besonderer Qualifikation je 100 Fällen pro Jahr bei Gewährleistung entsprechender Vertretung notwendig sind.
Das Personalmanagement eines Krankenhauses wie die Stellenplanung ist grundsätzlich nicht zuschlagsfähig, weil dies in die Organisationsleistung des Krankenhauses fällt. Abgesehen davon macht die Beigeladene zu 1.hier nicht besondere Stellenplanungskosten, sondern Weiterbildungskosten geltend, die diesem Punkt nicht unterfallen dürften.
e. Sicherung des Informationsflusses:
Die Beigeladene zu 1. hat bezüglich dieser Position Anspruch auf einen Zuschlag.
Sie bezieht sich auf Ziffer 3.2.2. des Anforderungskatalogs. In der Anmeldung der diesbezüglichen Kosten führt die Beigeladene zu 1. aus, im therapeutischen Team des Brustzentrums würden einmal pro Woche Fallbesprechungen durchgeführt. Als zusätzliches Bindeglied zwischen Patientinnen, Krankenhausärzten, niedergelassenen Ärzten, Selbsthilfegruppen und Reha-Einrichtungen seien die Breast Nurses eingesetzt. Der interdisziplinäre Ansatz gewährleiste eine Kommunikation ohne Informationsverlust und eine bestmögliche Versorgung im interdisziplinären Team. Ein solcher Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern im Brustzentrum sei in anderen Krankenhäusern nicht gegeben; die regelmäßigen Stationsvisiten fänden separat statt.
Die Kammer sieht diesen Posten als zuschlagspflichtig an. Diese Maßnahme, d. h. die Fallbesprechungen, die nach den Darlegungen der Vertreter/innen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung von der Teilnehmerschaft her breiter angelegt sind und jeweils separat protokolliert werden, führen zu einer Qualitätsverbesserung und stellen besondere konsiliare Sitzungen (vgl. oben 2. b)) dar.
f. Leistungen der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen
Die Beigeladene zu 1. hat keinen Anspruch auf den insoweit beantragten Zuschlag.
Nach Ziffer 2.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS liegen in einem Brustzentrum Vereinbarungen zur Einbindung psychosozialer Betreuung und von Selbsthilfegruppen vor. Für die Betreuung ist ein schriftliches Konzept erforderlich.
Im Brustzentrum der Beigeladene zu 1. findet alle sechs Wochen eine Betreuung in einer Selbsthilfegruppe statt, wobei hieran auch der Netzkoordinator teilnimmt. Weiter gibt es wöchentliche Mal- und Sportgruppen sowie sechs Mal jährlich einen Schminkkurs. Eine derartige Betreuung sei kein Bestandteil der Regelversorgung und werde außerhalb eines Brustzentrums in einem anderen Krankenhaus nicht realisiert. Geltend gemacht werden die Kosten für die Teilnahme des Netzwerkkoordinators. In der mündlichen Verhandlung haben die Vertreter/innen der Beigeladenen zu 1. erläutert, diese Gruppen fänden im Krankenhaus unter Leitung des Chefarztes in seiner Eigenschaft als Netzwerkkoordinator statt. Sie würden besucht sowohl von dort stationär aufgenommenen Patientinnen als auch von Patientinnen, die ins Haus kämen. Die Besonderheit und der besondere Wert dieser Maßnahme liege darin, dass es sich nicht nur um eine normale Selbsthilfegruppe, sondern um eine von einem Arzt moderierte und angeleitete Selbsthilfegruppe handele.
Ein Zuschlag ist insoweit ausgeschlossen, weil die oben dargelegte Einschränkung eingreift, wonach es bei Zuschlägen für besondere Leistungen gemäß § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG nur um "vollstationäre oder teilstationäre" Krankenhausleistungen bzw. gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG um die stationäre Versorgung von Patienten gehen kann. Die Selbsthilfegruppen sind ambulante Leistungen bzw. für die im Krankenhaus während ihres stationären Aufenthalts teilnehmenden Patientinnen solche Leistungen, die in keinem hinreichend engen Bezug zu diesem stationären Aufenthalt stehen. Die Kammer verkennt nicht den Wert einer durch einen Arzt geleiteten Selbsthilfegruppe, sieht dieses Erfordernis aber im Übrigen nicht durch die oben wiedergegebene Ziffer 2.1.3 des Anforderungskatalogs des MAGS als gestellt an. Diese sieht vor, dass Vereinbarungen zur Einbindung psychosozialer Betreuung und von Selbsthilfegruppen auf der Grundlage eines schriftlichen Konzepts vor. Dass diese durch einen Arzt (im Krankenhaus der Klägerin wird der Chefarzt tätig) geleitet werden müssen, ist sicher nutzbringend, aber dort nicht ausdrücklich genannt.
g. Brustsprechstunden:
Die Beigeladene zu 1. hat keinen Anspruch auf Zuschläge für die Brustsprechstunden.
Unter dem Punkt Patientinnenbetreuung (2.1.1) macht sie Einzelleistungen aus den MAGS-Anforderungen 3.2.2.2, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.3.1 und 2.1.3.3 geltend. Laut Ziffer 3.2.2.2 des Anforderungskatalogs ist im Brustzentrum im Patientinnenpfad der Informationsfluss für die Patientin und die Leistungserbringer klar geregelt. Besondere Instrumente sind u. a. Patientinnen- und Angehörigensprechzeiten sowie verschiedene Medien zur Informationsvermittlung an Patientinnen und Angehörige. Die Patientin erhält eine Kopie des abschließenden Arztbriefes mit Angaben zur Histologie, Operation und Informationen zur weiteren Behandlung.
Nach der Abrechnung der Beigeladene zu 1. nutzen mindestens acht Patientinnen und Angehörige pro Woche dieses nicht anderweitig vergütete Angebot, wobei die Dauer der jeweiligen Beratung/Untersuchung im Durchschnitt 40 Minuten betrage. Wartezeiten werden reduziert. Expertenmeinungen und Zweitmeinungen können gezielt eingeholt werden. Psychische Belastungen werden dadurch verringert.
Die Kammer verkennt nicht, dass es sich bei der Brustsprechstunde sowohl für die Patientinnen als auch für Angehörige um ein wertvolles Angebot handelt, das so in anderen Krankenhäusern nicht angeboten wird. Auch diese Leistung ist aber vom Zuschlag ausgeschlossen, weil § 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nur Zuschläge für stationäre Leistungen zulässt, die Brustsprechstunde aber ambulant durchgeführt wird.
h. Netzwerkkoordination und Qualitätsmanagement-System:
Die Beigeladene zu 1. hat insoweit Anspruch auf einen Zuschlag.
Die Notwendigkeit einer Netzwerkkoordination und eines Qualitätsmanagements folgen aus den Ziffern 1.1 und 1.2.1 des MAGS-Anforderungskatalogs.
Laut Ziffer 1. 1 des Katalogs bestimmen kooperative Brustzentren eine Einrichtung, die den Führungsprozess der Kooperationspartner verantwortlich übernimmt (Netzkoordinator) und dessen Pflichten und Kompetenzen vertraglich geregelt werden.
In ihrer diesbezüglichen Leistungsbeschreibung führt die Beigeladene zu 1. als Aufgaben ihres Netzwerkkoordinators an: Koordination der Aktivitäten und Projekte im Brustzentrum, z. B. Informationsveranstaltungen mit allen Kooperationspartnern des Zentrums, Einführung einer Brustzentrums-Software, Koordination und Umsetzung einheitlicher Fortbildungen, auch bei Kernleistungserbringern usw.; Überwachung der Einrichtung, Pflege und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems im Brustzentrum; Koordination der Änderungen und Genehmigung der Weitergabe von Patientinnenpfaden, deren Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Standards, Informationsblätter usw.; Kontrolle der Tumorkonferenz; Weitergabe von Informationen an die Geschäftsführungen der beteiligten Krankenhäuser; Überprüfung des Erfüllungsgrades der Qualitätsziele anhand des internen Qualitätsberichts und Initiierung von Verbesserungen etc.
Die so beschriebene Netzwerkkoordination ist zuschlagsfähig. Ihre Notwendigkeit ergibt sich aus Ziffer 1. 1 des MAGS-Katalogs. Ohne sie wären die wesentlichen Aufgaben wie Qualitätsmanagement, Dokumentation, Fortbildung und Information sowie Wissenschaft und Evaluation nicht seriös zu bewerkstelligen. Dem Einwand der Beklagten, die Anstellung eines Netzwerkkoordinators ergebe sich allein aus der Struktur als kooperatives Brustzentrum, folgt die Kammer nicht. Mit Ziffer 1. 1 des Katalogs wird an jedes Brustzentrum die Anforderung gestellt, eine Netzwerkkoordination einzurichten, ganz gleich, ob es sich um ein in einem einzelnen Krankenhaus unterhaltenes Brustzentrum oder um ein kooperatives Brustzentrum mehrerer Krankenhäuser handelt. Abgesehen davon scheint die Kooperation in den Brustzentren Nordrhein-Westfalens die Regel zu sein. Wenn nach übereinstimmenden Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung insgesamt mehr als 100 Krankenhäuser in die 51 Brustzentren eingebunden sind, dürften die meisten Brustzentren eine kooperative Struktur aufweisen. Dies lässt darauf schließen, dass aufgrund der Eigenart der nordrhein-westfälischen Krankenhauslandschaft ohne Kooperationen eine Brustzentrumsvesorgung nicht in der von der Landesregierung gewünschten Breite auch unter Einbeziehung ländlicher Gebiete möglich wäre.
Die Zuschlagsfähigkeit auch der Position Qualitätsmanagement-System ergibt sich aus Folgendem.
Ziffer 1. 4 des MAGS-Anforderungskatalogs verlangt von den Brustzentren ein umfassendes Qualitätsmanagement und dessen Umsetzung bis zur ersten Vollzertifizierung im gesamten Brustzentrum und bei den Kernleistungserbringern im Netzwerk. Die Qualitätsplanung wird nach Ziffer 1.4.2 jährlich von der Führung bzw. dem Netzkoordinator unter Beteiligung aller Leitungsebenen des Zentrums und der Kernleistungserbringer im Netzwerk fortgeschrieben und vom jeweiligen Qualitätsmanager umgesetzt. In Zentrumsverbünden finden zwischen den einzelnen Qualitätsmanagern der kooperierenden Teile regelmäßige, nachzuweisende Abstimmungsgespräche statt. Der Qualitätsmanagement-Prozess wird gemäß Ziffer 1. 4. 3 des Anforderungskatalogs durch Qualitätszirkel kontinuierlich unterstützt, die von ausgebildeten Moderatoren begleitet werden.
Eine dementsprechende Leistungsbeschreibung mit monetärer Bewertung gemäß den Anforderungen der Schiedsstelle findet sich in der Zuschlagsanforderung der Beigeladenen zu 1.
Sie hat in ihrem oben wiedergegebenen Vortrag und durch den Anhang zu ihrer Kostenaufstellung (Vergleich der QS-Indikatoren BQS/Brustzentrum) überzeugend dargelegt, dass der MAGS-Anforderungskatalog ein auf das Brustzentrum bezogenes eigenständiges, vom Qualitätsmanagement des Krankenhauses unabhängiges (zusätzliches) Qualitätsmanagement-System verlangt. Dieses besondere Qualitätsmanagement ist nicht mit dem KTQ-System (Kooperation für Transparenz und Qualität) deckungsgleich, ebenso nicht mit den Verpflichtungen nach dem Disease-Management-Programm (DMP) für Brustkrebs. Soweit diese Systeme teilweise ähnliche Anforderungen wie das Brustzentrums-Qualitätsmanagement aufstellen, gehen die der Brustzentren in der Tiefe weiter und sind in zeitlicher Hinsicht von den Brustzentren weitaus dichter zu erfüllen.
Aufgrund dieser Sachlage kann die Frage unbeantwortet bleiben, ob für ein Brustzentrum, das aufgrund der MAGS-Vorgaben zwingend einen außerordentlich hohen Standard der Qualitätssicherung erfüllen muss und dafür einen Zuschlag verlangt, eine freiwillige Teilnahme an anderen, weniger strengen und in größeren zeitlichen Intervallen überprüften, also sich mit den MAGS-Vorgaben nicht deckenden Qualitätssicherungs-Programmen entgegen gehalten werden kann.
Der Zuschlagsfähigkeit des aus den besonderen Anforderungen an Brustzentren folgenden Qualitätsmanagement-Systems stehen die oben dargelegten Einschränkungen nicht entgegen.
Soweit die Kläger mit Schriftsatz vom 16. Juni 2009 die Höhe des festgelegten Brustzentrumszuschlages pauschal bestreiten, ist Folgendes festzuhalten: Die Beigeladene zu 1. hat die von ihr geltend gemachten Kosten im Schiedsstellenverfahren detailliert und plausibel dargelegt. Auf Wunsch der Krankenkassen legte sie unter dem 2. März 2007 ergänzende schriftliche Unterlagen zu den besonderen Leistungen vor. Die Kläger vertraten sodann im Schiedsverfahren allerdings die Ansicht, dass mangels der entgeltrechtlichen Zentrumseigenschaft ohnehin schon dem Grunde nach kein Zuschlag möglich sei, so dass substantiierte Einwände gegen die Kalkulation unterblieben. Die Beigeladene zu 1. untermauerte ihre Forderungen durch die Erläuterung ihrer eigenen Kalkulation und sodann durch Sachverständigengutachten. Für weitergehende Ermittlungen zur Höhe der Positionen hat die Schiedsstelle danach keinen Anlass gesehen. Auch die Kammer sieht keinen Ansatzpunkt dafür, die ausführlich und plausibel erläuterten Kostenpositionen auf das nicht substantiierte Bestreiten durch die Kläger der Höhe nach in Zweifel zu ziehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 i. V. m. § 154 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, die Erstattungsfähigkeit der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. und 3. auszusprechen, weil diese Beigeladenen eigene Anträge gestellt und sich so am Kostenrisiko des Verfahrens beteiligt haben, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 709 Zivilprozessordnung (ZPO).
Die Kammer lässt die Berufung gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 70, 135 a, 137 ff. SGB V. Das Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. nehme am KTQ-System teil. Es lege die danach erforderlichen Qualitätsberichte vor. § 137 f SGB V
§§ 17 b, 18 KHG
§§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 18 KHG
§ 20 BPflV
§ 14 KHEntgG
§ 2 KHEntgG
§ 7 KHG NRW
§ 15 KHG NRW
§ 16 KHG NRW
§ 14 KHG NRW
§ 2 BPflVO
§ 2 Bundespflegesatzverordnung
§ 167 VwGO
§ 709 Zivilprozessordnung
§ 5 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz
§ 5 Abs. 3 KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1, 7 Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 17 b Abs. 7 KHG
§ 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 14 Abs. 3 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 KHG
§ 5 . Abs. 3 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1, 7 KHG
§ 17 b Abs. 1 S. 4 KHG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 14 Abs. 1 KHEntgG
§ 18 Abs. 4 Satz 1 KHG
§ 19 Abs. 1 BPflV
§ 18a Abs. 2 KHG
§ 17 b Abs. 1 S. 3 KHG
§ 17a Abs. 4 KHG
§ 2 Abs. Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 KHG
§ 6 Abs. 1 und 4 KHG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 17 b Abs. 1 S. 3, 4 KHG
§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 KHEntgG
§ 17 b Abs. 1 KHG
§ 135 a Abs. 2 SGB V
§ 154 Abs. 3 VwGO
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 1 der Landesverordnung
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Krankenhausentgeltgesetzes

Zitierte Entscheidungen: 8 K 947/08
8 K 947/08 B
11 UE 1715/91
7 K 2526/06
13 B 2081/06