Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-07-16, Aktenzeichen S 3 KA 56/21
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2025:0716.S3KA56.21.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung für das Quartal 1/2020.
Der Kläger nimmt seit dem 01.10.2005 als Facharzt für Orthopädie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Bis zum 31.12.2019 war der Kläger in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit den anderen Gesellschaftern Dr. R. und Dr. S. am Standort xxx in xxx, für den auch die Vertragsarztsitze vergeben waren, tätig. Eine Zweigpraxis der BAG befand sich am jetzigen Standort des Klägers in der xxx. Zum 01.01.2020 endete die BAG. Dr. R. und Dr. S. verblieben am Sitz in der xxx, während der Kläger seinen Vertragsarztsitz mit Genehmigung des Zulassungsausschusses vom 17.07.2019 an den jetzigen Standort verlegte und die Praxis als Einzelpraxis fortführte. Die Beklagte erteilte eine neue Honorarnummer.
Mit Bescheid vom 07.07.2020 nahm die Beklagte eine Honorarberichtigung für das Quartal 1/2020 vor. Die Honorareinheit des Klägers mit der Honorarnummer 02 32 327-99 bestehe seit dem 01.01.2020. Gemäß § 87a Abs. 3 S. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stehe ihm eine Vergütung für Neupatienten außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) innerhalb von zwei Jahren seit Gründung nicht zu. Die 412 als Neupatientenfälle abgerechneten Behandlungen seien daher nicht als solche extrabudgetär zu vergüten. Der Honorarbescheid vom 20.08.2020 wies entsprechend eine extrabudgetäre Vergütung nach Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) für die Behandlung von Neupatienten nicht aus.
Gegen den Bescheid erhob der Kläger am 07.08.2020 Widerspruch. Er meint, die Aufteilung der BAG auf zwei Standorte stelle keine Neugründung der Praxis im Sinne der Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BewA) in seiner 439. und seiner 452. Sitzung (Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner 439. Sitzung, Teil B zur extrabudgetären Vergütung gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nrn. 3 bis 6 SGB V mit Wirkung zum 11. Mai 2019 und Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 452. Sitzung, Teil B zur Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 439. Sitzung am 19. Juni 2019 Teil B, Nr. 5 mit Wirkung zum 1. September 2019) dar. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 01.04.2021 zurück.
Mit der am 29.04.2021 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB regele ein uneingeschränktes Recht auf eine extrabudgetäre Vergütung für Neupatienten. Der von der Beklagten angeführte Ausschluss von Neupraxen sei lediglich in den Beschlüssen des BewA in seiner 439. und 452. Sitzung geregelt. Für diese Regelung gebe es aber keine Ermächtigungsgrundlage. Insbesondere berechtige § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V den BewA, Vorgaben zu beschließen, bei welchen Arztgruppen der grundversorgenden oder unmittelbaren wohnortnahen Patientenversorgung, eine Vergütung nach § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V vorzusehen sei. Das schließe die Regelungen zu Neupraxen und deren Ausschluss von der extrabudgetären Vergütung nicht ein. Bei der Praxis des Klägers handele es sich auch nicht um eine Neupraxis im Sinne der Beschlüsse des BewA. Die Praxis sei nicht neu gegründet und auch nicht als Einzelpraxis übernommen worden. Der Kläger habe vielmehr eine bestehende Praxis fortgeführt, die zuvor von der BAG, deren Mitglied der Kläger war, betrieben worden sei. Der Umstand, dass er hierfür den Vertragsarztsitz habe verlegen müssen, sei ohne Bedeutung. Gemäß § 1a Nr. 18 BMV-Ä sei Arztpraxis der Tätigkeitsort des Vertragsarztes an seiner Betriebsstätte, der auch die Nebenbetriebsstätten der Arztpraxis einschließe. Es habe sich daher auch in der xxx um die Arztpraxis der BAG gehandelt. Der Kläger habe diese Praxis im Sinne der Rechtsprechung des BSG fortgeführt, indem er die vorhandene Infrastruktur und das vorhandene Praxispersonal genutzt habe. Die Patienten der BAG, die schon vorher an diesem Standort behandelt worden seien, habe er weiterhin behandelt. Eine Wertung der vorliegenden Konstellation als Neupraxis widerspräche auch dem Sinn und Zweck der vom BewA getroffenen Regelung. Sinn und Zweck der Neupatientenregelung sei es zu verhindern, dass in neu gegründeten Praxen alle Patienten als Neupatienten gewertet und ihre Behandlung daher durchgängig extrabudgetär zu vergüten wäre. Träten aber in einer Praxis Veränderungen ein, die nicht zu einer extrabudgetären Vergütung aller Patienten führten – wie etwa bei einem Wechsel der Zahl an oder der Gesellschafter selbst bei einer BAG oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ), Beschluss des BewA 452. Sitzung – wäre eine Ausnahme von der Neupatientenvergütung nicht notwendig. So sei es auch beim Kläger. Die Praxis wäre auch nicht als Neugründung bewertet worden, wenn der Kläger als Mitglied der BAG seinen Vertragsarztsitz an die Nebenbetriebsstätte verlegt hätte.
Für eine Regelung, die Praxen, die den bisherigen Versorgungsauftrag weiterführen nicht als Neupraxis werte, habe sich laut KVH Telegramm vom 20.12.2021 auch die Vertreterversammlung der Beklagten ausgesprochen.
Der Kläger beantragt,
den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 07.07.2020 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01.04.2022 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie führt zur Begründung aus, durch sein Ausscheiden aus der BAG und die Gründung der Einzelpraxis zum 01.01.2020 sei eine Neupraxis im Sinne des § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V und dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) in seiner 452. Sitzung entstanden. Es handele sich um verschiedene Rechtspersönlichkeiten, die nicht mehr dieselbe Arztpraxis darstellten. Auch § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä, auf den § 87a Abs. 3 Nr. 5 SGB V durch den Begriff des Behandlungsfalls Bezug nehme, differenziere zwischen den verschiedenen Kooperationsformen. Damit sei eine extrabudgetäre Vergütung von Neupatienten nach dem Beschluss des BewA in seiner 452. Sitzung, Teil B Nr. 8 ausgeschlossen. Eine Überschreitung der Ermächtigungsgrundlage durch den BewA sei nicht ersichtlich.
Das Gericht hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu 1 und den GKV-Spitzenverband zu 2 beigeladen.
Die Beigeladene zu 1 hält die Klage für unbegründet. Der Kläger sei für einen Zeitraum von acht Quartalen von der extrabudgetären Vergütung für Neupatienten ausgeschlossen, weil seine Praxis zum 01.01.2020 eine Neugründung darstelle. Aus dem Beschlusstext des BewA ergebe sich, dass der Ausschluss von der extrabudgetären Vergütung an die Gründung einer Praxis anknüpfe im Gegensatz zu den bestehenden BAG. Um eine Gründung handele es sich dann, wenn eine andere Leistungserbringereinheit entstehe, die der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als Abrechnungssubjekt gegenüberstehe. Dies sei hier der Fall. Die BAG sei ein rechtlich verbindlicher Zusammenschluss von Vertragsärzten und MVZ oder nur MVZ zur gemeinsamen Ausübung der Tätigkeit; § 33 Abs. 2 S. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). Der Behandlungsvertrag komme zwischen der BAG und dem Patienten zustande (Ladurner, Ärzte-ZV 1. Auflage 2017 § 33 Rn. 21). Sie bilde eine einheitliche Rechtspersönlichkeit, die unter einer eigenen Abrechnungsnummer abrechne (BSG, Urteil vom 16.12.2015 – B 6 KA 26/15 Rn. 20). Aus dieser sei der Kläger ausgeschieden und seitdem in Einzelpraxis tätig. Nicht die Einzelpraxis, sondern die weiterhin bestehende BAG der beiden anderen Gesellschafter stelle eine Fortführung der BAG dar. § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä nenne drei verschiedene Arten von Arztpraxen, nämlich den Vertragsarzt, die BAG und das MVZ. § 1a Nr. 18 BMV-Ä stelle ebenfalls die BAG und das MVZ neben die Einzelpraxis. Als Zweigpraxisstandort sei der jetzige Sitz des Klägers vor 2020 nur ein Annex der BAG gewesen, eine Einzelpraxis habe dort vorher nicht existiert.
Dass es für die Neupraxisregelung ausschließlich auf den Fortbestand der Einheit ankomme folge aus dem Wortlaut von Teil B Nr. 8 Beschluss des BewA 452. Sitzung. Auch in diesem Kontext seien Einzelpraxis, BAG und MVZ unterschiedliche Arten von Arztpraxen. Die Regelungen zu einer Veränderung der Anzahl der Gesellschafter oder der Gesellschafter selbst beziehe sich auf bestehende BAG und MVZ. In diesen Fällen bleibe die leistungserbringende und abrechnende Einheit dieselbe.
Die Beschlüsse des BewA verstießen auch nicht gegen höherrangiges Recht. Die Beschlüsse des BewA stellten lediglich eine Konkretisierung der Regelung in § 87 a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V dar. Sie setze bei der Behandlung in der jeweiligen Arztpraxis, d.h. der Praxis in ihrer konkreten Form an. Aus der Gleichstellung von Patienten, die zwei Jahre nicht in der Praxis untersucht und behandelt worden seien mit Neupatienten ergebe sich, dass nur Praxen, die mindestens zwei Jahre existieren, gefördert werden könnten. Es handele sich also um eine Regelung, die nur für Praxen in ihrer konkreten Form mindestens zwei Jahre tätig seien. Ein anderes Verständnis würde dazu führen, dass Praxen wie die des Klägers alle Patienten wie Neupatienten abrechnen könnten. Darüber hinaus sei der BewA durch § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V ausdrücklich ermächtigt worden, eine Regelung zu treffen. Ermächtigungsnormen müssten wegen des Gestaltungsspielraums des BewA nicht die Einzelheiten der untergesetzlichen Norm vorzeichnen. Bei nicht statusrelevanten Regelungen könne der Gesetzgeber die maßgeblichen Entscheidungen in weiterem Umfang dem BewA überlassen. Die Regelungen unterlägen nur einer eingeschränkten richterlichen Kontrolle. Der BewA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er sei ermächtigt gewesen, Vorgaben zu machen, die sich nicht allein auf die Arztgruppen beschränkt hätten. Es sei ihm vielmehr auch die Befugnis eingeräumt worden, Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistungen außerhalb der MGV für diese Arztgruppen festzulegen. Der Begriff „Vorgaben“ umfasse mehr als nur die Bestimmung von Arztgruppen. Er erlaube auch, temporäre Abrechnungsausschlüsse für bestimmte Praxen vorzusehen, wobei eine typisierende Betrachtung zulässig sei. Wenn der BewA Vorgaben zu den Arztgruppen zu beschließen habe, die auch Abrechnungsausschlüsse umfassen könnten, seien davon zwangsläufig bestimmte Arztpraxen betroffen, die zu den geförderten Arztgruppen gehörten.
Die Auffassung der Vertreterversammlung stelle kein Auslegungskriterium für die Regelung des BewA dar und bestätige im Übrigen mit der Forderung, für die Zukunft eine andere Regelung zu treffen, die aktuelle Rechtslage.
Die Beklagte und die Beigeladene zu 2 haben sich der Stellungnahme der Beigeladenen zu 1 angeschlossen. In der mündlichen Verhandlung zu einem Parallelverfahren an demselben Tag hat der Vertreter der Beigeladenen zu 1 berichtet, man habe sich für die Bestimmung der Konstellation „Neugründung einer Praxis“ im Sinne einer möglichst klaren Regelung bewusst für das formale Kriterium entschieden. Vor der Beschlussfassung habe er bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen nachgefragt, ob es möglich sei, bei veränderter Honorarnummer einen Patientenabgleich vorzunehmen, was verneint worden sei. Er hat sich darüber hinaus auch auf § 82 SGB V als Rechtsgrundlage für die Beschlüsse berufen und hierzu auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 27.01.2021, B 6 A 1/19 R verwiesen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.
Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorarbescheides für das Quartal 1/2020 ist § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V. Gemäß § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Ziel der Prüfung ist die Klärung, ob die Leistungen von den Vertragsärzten rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist danach vorzunehmen, wenn – auch ohne Verschulden des Vertragsarztes – unter Verstoß gegen vertragsarztrechtliche Normen abgerechnet wird. Das ist hier der Fall.
Die von dem Kläger als Neupatientenfälle abgerechneten Behandlungen zählen nicht zu den nach dem TSVG der extrabudgetären Vergütung unterfallenden Leistungen. Rechtsgrundlage für eine extrabudgetäre Vergütung in diesen Fällen ist § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V in der Fassung des TSVG. Danach sind Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, von den Krankenkassen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen zu vergüten. Die Regelung hat der BewA in seiner 439. Sitzung konkretisiert. Danach ist Neupatient, wer zwei Jahre in der jeweiligen Praxis nicht behandelt oder untersucht wurde (Nr. 6). Gemäß Nr. 8 erfolgt innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung einer Arztpraxis (Neugründung) oder einem Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis keine extrabudgetäre Vergütung nach TSVG. Mit Beschluss des BewA in seiner 452. Sitzung wurde Nr. 8 neu gefasst: In der TSVG-Konstellation gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V erfolgt keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis (Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ) innerhalb der ersten vollen acht Quartale nach deren Gründung handelt. Eine Praxisgründung liegt auch dann vor, wenn eine Einzelpraxis – auch im Wege eines Nachbesetzungsverfahrens – übernommen wird. Keine Praxisgründung im Sinne von Satz 1 liegt bei einer Änderung der Anzahl oder der Personen der Gesellschafter einer bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft oder eines bestehenden MVZ vor. Gleiches gilt für Veränderungen bei angestellten Ärzten in bestehenden Praxen, Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ. Daraus folgt, dass es auf Seiten der Praxis für die extrabudgetäre Vergütung darauf ankommt, ob sie mehr als zwei Jahre vor der zu vergütenden Leistung gegründet worden ist. Das war hier nicht der Fall. Der Kläger hat die Praxis in 2020 neu gegründet.
Eine Neugründung liegt auch vor, wenn eine Praxis einen Statuswechsel vollzieht, durch den eine von der vorherigen abweichende Leistungserbringereinheit entsteht, die der Kassenärztlichen Vereinigung als Abrechnungssubjekt gegenübersteht, wobei der Statuswechsel u.a. durch eine neue Honorarnummer nach außen dokumentiert wird. Auf die Frage, ob der Vertragsarzt weiterhin am gleichen Ort tätig ist und/oder (überwiegend) die gleichen Patienten behandelt wie zuvor, kommt es dagegen nicht an. Dieses Verständnis ergibt sich zur Überzeugung der Kammer aus den in § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V verwendeten Begriffen der „jeweiligen Arztpraxis“ und des „Behandlungsfalls“. Damit wird auf die Beschreibung der Arztpraxis in § 21 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä zurückgegriffen, die als Arztpraxis (für den somatischen Bereich) drei Arten der Arztpraxis, nämlich Vertragsarzt, BAG und MVZ unterscheidet. Die gleiche Differenzierung findet sich in § 1a Nr. 18 BMV-Ä. Der Begriff des „Behandlungsfalls“ nach seiner Definition in § 1a Nr. 28 BMV-Ä umfasst die Behandlung in derselben Arztpraxis gemäß § 1a Nr. 18 BMV-Ä. Damit kommt es auf die Praxis in ihrer konkreten Form an und wird ein Formwechsel ausgeschlossen. Die Differenzierung hat der BewA mit seinem Klammerzusatz aufgenommen und darüber hinaus unterschiedliche Regelungen für BAG, MVZ und Einzelpraxis getroffen.
Der Kläger hat einen als Neugründung zu wertenden Statuswechsel vollzogen. Er hat ab 2020 nicht die BAG weitergeführt, sondern eine Einzelpraxis neu gegründet, obwohl der Ort der Ausübung seiner Tätigkeit zumindest in einem gewissen Umfang unverändert geblieben ist und er (zum Teil) die gleichen Patienten weiterhin behandelt hat. Nach seinem Ausscheiden war er nicht mehr Mitglied einer BAG. Sein Ausscheiden aus der BAG stellt bezogen auf seine Praxis keinen bloßen Gesellschafterwechsel dar und erschöpft sich auch nicht in der Änderung der Gesellschafteranzahl. Vielmehr ist seine Einzelpraxis neu entstanden. Diese stellt einen anderen Leistungserbringer dar als die vorher bestehende BAG. Die Behandlungen von Patienten unterfallen nicht der extrabudgetären Vergütung nach dem TSVG. Wegen der Neugründung der Praxis ist auch nicht zwischen Patienten, die schon vor dem Statuswechsel des Klägers behandelt wurden, und solchen, die neu hinzugekommen sind, zu unterscheiden. Auf den Umstand, dass der Abgleich von Patienten bei veränderten Honorarnummern praktisch auf Schwierigkeiten stößt, kommt es daher nicht an. Zu Recht hat die Beigeladene zu 1 auch darauf hingewiesen, dass die Auffassung der Vertreterversammlung kein relevantes Auslegungskriterium darstellt und mit der Forderung einer Änderung die aktuelle Rechtslage anerkannt wurde.
Die Beschlüsse des BewA verstoßen auch nicht gegen höherrangiges Recht. Da es sich bei den Beschlüssen um untergesetzliche Rechtsnormen handelt, mit deren Erlass der parlamentarische Gesetzgeber in zulässiger Weise ein Gremium der funktionalen Selbstverwaltung beauftragt hat, steht dem BewA bei der Fassung der Beschlüsse ein vom Gericht zu beachtender Gestaltungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle ist daher darauf beschränkt zu prüfen, ob sich die getroffene Regelung auf eine ausreichende Ermächtigungsregelung stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Von einer Überschreitung des Gestaltungsspielraums ist auszugehen, wenn eine Entscheidung des BewA von sachfremden Erwägungen getragen ist oder wenn es unter dem Aspekt von Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die unterschiedliche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG, Urteil vom 29.08.2007 – B 6 KA 36/06 R). Das ist hier nicht der Fall. Der BewA konnte sich bei der Fassung der Beschlüsse auf die Ermächtigungsgrundlage in § 87a Abs. 5 S. 13 SGB V stützen und hat sich im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlage gehalten. Er hat den ihm eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten.
Hierzu führt das Sozialgericht Stuttgart in seinem Urteil vom 23.11.2021 zum Az. S 24 KA 3320/20 – bestätigt durch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2022, L 5 KA 3909/21 – dem sich die Kammer anschließt, aus:
„... findet sich eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für den vom Kläger angegriffenen Beschluss des BA in seiner 439. Sitzung am 19.06.2019 in der Fassung der 452. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung), Teil B.8, in § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V, wonach der BA Vorgaben zu beschließen hat, bei welchen Arztgruppen eine Vergütung nach Nr. 5 (TSVG-Konstellation Neupatient) vorzusehen ist. Der Beschluss des BA stellt insoweit eine vom Gestaltungsspielraum umfasste und durch die Kammer nicht zu beanstandende Umsetzung und Klarstellung der gesetzlichen Regelung dar.
Dem Kläger ist zuzugeben, dass in § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V von „Vorgaben“, welche „Arztgruppen“ – und nicht „Arztpraxen“ – die extrabudgetäre Vergütung zukommen soll, die Rede ist. Der Begriff der Vorgaben ist dennoch ausreichend weit, dass dem BA damit auch die Kompetenz zukommt, innerhalb der grundsätzlich berechtigten Arztgruppen Richtlinien und Voraussetzungen aufzustellen, die für den Erhalt der Vergütung notwendig sind, und die damit zwangsläufig dazu führen, dass bestimmte Arztpraxen bei Nichterfüllung dieser Vorgaben von der extrabudgetären Vergütung ausgeschlossen werden. Der Begriff „Vorgaben“ umfasst nach seinem Wortsinn etwas, was als Kennziffer, Maß, Richtlinie o.Ä. festgelegt ist (vgl. Duden, über http://www.duden.de/rechtschreibung/vorgabe), ist prinzipiell sehr weit und ermöglicht insbesondere auch Detailregelungen (Engelhard in Hauck/Noftz, Stand Mai 2012, SGB V K §87b Rdnr. 67). Im Rahmen einer Vorgabe ist der BA berechtigt, insoweit konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnet, die er als in jedem Fall förderungswürdig ansieht und nach dem Sachzusammenhang dafür Kriterien aufstellt anhand derer sich bestimmen lässt welche Leistungen extrabudgetär vergütet werden (vgl. zum Begriff Vorgabe BSG, Urteil vom 27.06.2021, Az. B 6 KA 28/11 R, juris, Rdnr. 36f.). Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem BA im Übrigen bei der Festsetzung der Vorgaben i.S.d. § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielsetzung zu bestimmen (BSG, Urteil vom 17.03.2010, Az. B 6 KA 43/08 R, juris, Rdnr. 21).
Insofern war der BA berechtigt, im Rahmen der Vorgaben zur Festlegung der Arztgruppen auch die Vorgabe zu machen, dass in der TSVG-Konstellation gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu erfolgen hat, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis (Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft oder MVZ) innerhalb der ersten vollen acht Quartale nach deren Gründung handelt. Denn wie Beklagte und Beigeladene zu Recht ausgeführt haben, ist diese Vorgabe mit der zugrundeliegenden Zielsetzung der Ermächtigungsgrundlage vereinbar und stellt letztlich eine Klarstellung der gesetzlichen Regelung in § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V dar.
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V ist Teil des TSVG und hat nach der Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drucksache 19/6337, S. 54) den Zweck, allen gesetzlich Versicherten einen gleichwertigen Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung zu ermöglichen, indem Wartezeiten auf Arzttermin verkürzt werden, das Sprechstundenangebot erweitert und die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen verbessert wird. Insofern soll der Zugang zu Terminen in Arztpraxen für Neupatienten erleichtert werden und Ärzte sollen einen Vergütungsanreiz erhalten, ggf. trotz hoher Praxisauslastung Neupatienten aufzunehmen. Die Funktionen der Zugangserleichterung für Patienten und der Anreizfunktion für Ärzte werden indes bei Neupraxen, die sich erst am Markt etablieren müssen und einen Patientenstamm aufbauen müssen, nicht erfüllt.
Weiter lässt sich der Beschluss des BA auch mit dem Wortlaut des § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V in Einklang bringen, wonach es um Leistungen gegenüber Patienten geht, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden. Die Alternative, dass Patienten mindestens zwei Jahre nicht in der Praxis untersucht oder behandelt worden sind, kann bei einer Neupraxis von vornherein nicht zutreffen. Die Alternative, dass der Patient erstmals in der Praxis behandelt wird, würde dagegen ohne die Vorgabe bzw. Klarstellung des BA im ersten Quartal nach Gründung eine Neupraxis auf alle Patienten zutreffen, sodass der Zuschlag bei jedem Patienten zu leisten wäre. Der BA hat mit der streitigen Vorgabe, Neupraxen von der extrabudgetären Vergütung bei Neupatienten auszuschließen, insofern verhindert, dass die Vorschrift ad absurdum geführt wird.“
Dass sich der BewA auf sachfremde Erwägungen gestützt hätte, ist nicht zu erkennen. Ebenso wenig ist ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bzw. Art. 3 Abs. 1 GG ersichtlich. Zwar wird der Kläger im Hinblick auf seine Vergütung schlechter gestellt als Praxen, die bereits mehr als acht Quartale bestehen. Sachlicher Grund für diese Differenzierung ist, dass Neupraxen bei zulässiger typisierender Betrachtung nicht ausgelastet sind und daher keinen Anreiz benötigen, den Kreis der behandelten Patienten auszubauen. Die unterschiedliche Behandlung von Ärzten, je nachdem ob sie ihre Tätigkeit in Einzelpraxis, in einer BAG oder einem MVZ aufnehmen, folgt daraus, dass sich Praxis und Behandlungsfall bei den kooperativen Versorgungsformen nicht auf die einzelnen Ärzte, sondern auf die BAG oder das MVZ beziehen.
Zu Recht hat die Beigeladene zu 1 darauf hingewiesen, dass auch § 82 Abs. 1 SGB V als Ermächtigungsgrundlage für die vom BewA getroffenen Regelungen in Betracht kommt. Soweit die Mitglieder des BewA wie hier nach Bekunden der Vertreter der Beigeladenen zu 1 und zu 2 einen Beschluss einstimmig gefasst haben, liegt damit auch eine Vereinbarung zwischen den beteiligten Trägern vor. Gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung von Abrechnungsvoraussetzungen, die über die originären Aufgaben des BewA in § 87 SGB V hinausgehen, ist § 82 Abs. 1 Abs. 1 SGB V (BSG, Beschluss vom 27.01.2021 – B 6 A 1/19 R). Nach den obigen Ausführungen kommt es hierauf vorliegend allerdings nicht an, weil sich der BewA auf § 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V stützen kann.
Die übrigen Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gemäß § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V liegen ebenfalls vor; insbesondere ist die Frist gemäß § 106d Abs. 5 S. 3 SGB V eingehalten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz. Die Kammer hat berücksichtigt, dass sich die Höhe der begehrten Nachzahlung nach der bereits erfolgten Vergütung im ILB nicht konkret beziffern lässt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 82 SGB V
§ 87 SGB V
§ 197a SGG
§ 87a Abs. 3 S. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 87 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nrn. 3 bis 6 SGB V
§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB
§ 87a Abs. 5 S. 13 SGB V
§ 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V
§ 87a Abs. 3 Nr. 5 SGB V
§ 87 a Abs. 3 S. 5 Nr. 5 SGB V
§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 106d Abs. 2 S. 1 SGB V
§ 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V
§ 87a Abs. 5 Satz 13 SGB V
§ 82 Abs. 1 SGB V
§ 82 Abs. 1 Abs. 1 SGB V
§ 106d Abs. 5 S. 3 SGB V
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz
Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 26/15 R
B 6 A 1/19 R
B 6 KA 50/12 R
B 6 KA 36/06 R
S 24 KA 3320/20
L 5 KA 3909/21
B 6 KA 28/11 R
B 6 KA 43/08 R