Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (Sachsen-Anhalt, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-11-24, Aktenzeichen L 9 KA 1/18
ECLI: ECLI:DE:LSGST:2021:1124.L9KA1.18.00

Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. April 2018 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Anschlussberufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten und des Beigeladenen zu 1.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 60.000 € festgesetzt.

Tatbestand:
Die Klägerin - eine gGmbH, die ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in Halle/Saale betreibt - begehrt die Genehmigung, den zu 8. beigeladenen Arzt anzustellen. Streitig sind dabei ein Versorgungsdefizit im Bereich „Schlafmedizin“ und gegebenenfalls dessen Rechtsfolgen.
In Sachsen-Anhalt existieren vier Raumordnungsregionen:
Raumordnungsregion
zugehörige Landkreise / kreisfreie Städte
Altmark
Altmarkkreis SalzwedelStendal
Anhalt-Bitterfeld-Wittenberg
Stadt Dessau-RoßlauAnhalt-BitterfeldWittenberg
Halle/Saale
Mansfeld-SüdharzStadt Halle/SaaleBurgenlandkreisSaalekreis
Magdeburg
HarzSalzlandkreisLandeshauptstadt MagdeburgBördeJerichower Land
In der Raumordnungsregion Halle/Saale hatten im Jahre 2014 21 Ärzte eine Genehmigung zur Erbringung schlafstördiagnostischer Leistungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 30900 (Kardiorespiratorische Polygraphie). Dabei praktizierten 11 auf dem Gebiet der Stadt Halle/Saale, 4 in dem Gebiet Mansfeld-Südharz sowie 6 im Burgenlandkreis. In der angrenzenden Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg waren dies insgesamt 14 Ärzte. Die kardiorespiratorische Polygraphie wird in der Häuslichkeit des Patienten durchgeführt.
Zur Erbringung einer Polysomnographie (GOP 30901) waren im Jahr 2014 in der Raumordnungsregion Halle/Saale insgesamt fünf Ärzte zugelassen: in der Stadt Halle/Saale und dem Burgenlandkreis je zwei und in Mansfeld-Südharz einer. In der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg verfügte kein Arzt über eine solche Genehmigung. Diese Leistung wird regelmäßig in einem Schlaflabor erbracht.
Der Beigeladene zu 8. ist im Krankenhaus M. gGmbH in H. als Oberarzt angestellt und leitet dort das Schlaflabor. Er ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde und der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“. Seit 1998 ist er auch zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. In der Honorarverteilung durch die Beigeladene zu 1. ist der Beigeladene zu 8. der Arztgruppe der ermächtigten Ärzte mit dem Versorgungsauftrag fachärztliche Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie zugeordnet. Vorhergehende Anträge, ihn in dem Bereich Pneumologie ausnahmsweise im Rahmen eines Sonderbedarfs zur Erbringung schlafmedizinischer Leistungen zur niedergelassenen vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, hatten die Zulassungsgremien bereits in den Jahren 2009 und 2010 wegen Zulassungsbeschränkungen und mit der Begründung abgelehnt, der Bedarf könne auch durch die Ermächtigung gedeckt werden.
Am 24. September 2014 beantragte die Klägerin bei dem Zulassungsausschuss die Genehmigung, den Beigeladenen zu 8. mit Wirkung vom 1. Januar 2015 in einem Umfang von mehr als 30 Stunden in der Woche anstellen zu dürfen. Es bestehe bereits ein gut funktionierendes Schlaflabor in der Klinik, dessen Kapazität erweitert werden könne. So solle der lokale und qualifikationsbezogene Sonderbedarf gedeckt werden, der aufgrund einer unzureichenden Versorgungslage bezüglich der Erbringung von Leistungen im Schlaflabor im Bereich des südlichen Sachsen-Anhalts in der kreisfreien Stadt Halle/Saale und den Landkreisen Saalekreis, Mansfeld-Südharz, Salzlandkreis, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg, Dessau-Roßlau und Burgenlandkreis bestehe. Derzeit warteten die Patienten 14 Monate. Dadurch könne die Wartezeit für die etwa 500 Behandlungsfälle pro Quartal reduziert werden. Neben dem Anstellungsvertrag über 31 Stunden wöchentlich, der unter dem Vorbehalt der beantragten Genehmigung geschlossen worden war, fügte die Klägerin die Erklärung des Beigeladenen zu 8. bei, er werde nach Genehmigung seiner Anstellung bei der Klägerin seine Tätigkeit im Krankenhaus auf 9 Stunden wöchentlich reduzieren.
Der Zulassungsausschuss stellte im Weiteren fest, dass der Versorgungsgrad der fachärztlich tätigen Internisten im Planungsbereich der Raumordnungsregion Halle/Saale, nach der 7. Versorgungsstandmitteilung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 11. November 2014 236,4 Prozent betrug.
Mit Beschluss vom 10. Dezember 2014 lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag der Klägerin ab und legte dar, eine Zulassung in der Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten sei zum Zeitpunkt des Antrages wegen der angeordneten Zulassungsbeschränkungen in der Raumordnungsregion nicht möglich gewesen. Ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf liege im Planungsbereich mangels einer Versorgungslücke nicht vor. Anders als die bei dem hausärztlichen oder allgemein-fachärztlichen Bereich anzustrebende wohnortnahe Versorgung seien für die Beurteilung der spezialisierten fachärztlichen Versorgung, zu der die fachärztlich tätigen Internisten zählten, die Raumordnungsregionen als Planungsbereich definiert. In der Raumordnungsregion Halle/Saale dürften fünf Vertragsärzte die Polysomnographie durchführen. Zudem böten im angrenzenden Salzlandkreis zwei Ärzte diese Leistung ambulant an.
Schlafmedizinische Leistungen seien an sich schon keine Standardleistungen, die wohnortnah angeboten werden müssten. Sie seien so speziell, dass für das Leistungsangebot an Schlaflaboren ein noch größerer Einzugsbereich, nämlich der gesamte Bezirk der Beigeladenen zu 1), heranzuziehen sei, so dass sie ähnlich zu beurteilen seien, wie die gesonderte fachärztliche Versorgung. Den Patienten könne auch für die Inanspruchnahme dieser speziellen Diagnostik ein längerer Anfahrtsweg zugemutet werden. Insoweit dürften sie an die Einrichtungen am Krankenhaus M. in H. und im Klinikum H., aber auch auf Schlaflabore in Ballenstedt (Landkreis Harz), Staßfurt (Salzlandkreis) und Teuchern verwiesen werden. Eine Befragung habe ergeben, dass mindestens ein Schlaflabor noch Kapazitäten habe. Auch für die Erbringung der Polygraphien gebe es keinen ungedeckten Bedarf.
Am 19. Februar 2015 legte die Klägerin gegen den ihr am 26. Januar 2015 zugestellten Beschluss Widerspruch ein. Sie legte näher dar, der Zulassungsausschuss habe das Versorgungsangebot unzutreffend berücksichtigt. Die Patienten litten unter unzumutbaren Wartezeiten und würden lange Wegstrecken zurücklegen müssen, um eine Behandlung zu erhalten.
Mit Beschluss vom 29. April 2015 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Zwar seien die allgemeinen Voraussetzungen erfüllt. Jedoch fehle es an einem Sonderbedarf, der eine Genehmigung rechtfertige, den Beigeladenen zu 8. unter Außerachtlassung der Überversorgung im Planungsbereich bei der Klägerin anzustellen.
Bei der Bedarfsprüfung seien die Fachinternisten auf der Versorgungsebene der spezialisierten fachärztlichen Versorgung einzuordnen. Planungsbereich für diese Versorgungsart seien die Raumordnungsregion, also die Region Altmark, die Region Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie die Regionen Halle/Saale und Magdeburg. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe laut der 9. Versorgungsstandmitteilung vom 14. April 2015 zum Bedarfsplan vom 25. Juni 2013 in der Fachgruppe der fachärztlich tätigen Internisten im Planungsbereich Halle/Saale einen Versorgungsgrad von 243,4 Prozent festgestellt und deshalb wegen einer Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet.
Der Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien erlaube es, die Deckung einer speziellen Versorgungslücke vorrangig durch die Erteilung einer Ermächtigung sicherzustellen oder die Genehmigung einer Zweigpraxis in Betracht zu ziehen. Die Bedarfsprüfung habe ergeben, dass eine der befragten Praxen für neu angemeldete Patienten angemessene Termine binnen drei Wochen anbieten könne. Die „Schlafmedizin“ müsse als spezielle Leistung nicht flächendeckend in Wohnortnähe zum Versicherten gewährleistet werden. Vielmehr seien die in Sachsen-Anhalt außerhalb der Städte zusätzlich bestehenden Schlaflabore ausreichend, um die Versorgung sicherzustellen. Diese seien zumutbar erreichbar. Eine weitere schlafmedizinische Praxis könne auch zu wirtschaftlichen Einbußen der bestehenden Schlaflabore führen.
Außerdem sei nicht zu erwarten, dass eine Praxis wirtschaftlich tragfähig betrieben werden könne, wenn sie sich allein auf die Erbringung schlafmedizinischer Leistungen beschränke. Ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf könne mit dem von der Klägerin beabsichtigten schlafmedizinischen Leistungsangebot schon aus Rechtsgründen nicht begründet werden. Die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ werde mit einer geringen Weiterbildungszeit erworben, die nicht mit einem fachärztlichen Schwerpunkt, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für ein Facharztgebiet gleichgestellt werden könne. Sie rechtfertige keine Sonderbedarfszulassung, weil sie ein Querschnittfach beschreibe. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung stehe ganz unterschiedlichen Facharztgruppen offen. Deshalb seien die entsprechenden Leistungen im EBM fachbereichsübergreifend eingruppiert und könnten mangels selbstständiger Bedeutung bedarfsplanungsrechtlich nicht berücksichtigt werden. Dieser Bescheid wurde der Klägerin am 29. Oktober 2015 zugestellt.
Am 18. November 2015 hat die Klägerin Klage erhoben und dargelegt, es bestehe ein definierbarer Sonderbedarf hinsichtlich schlafmedizinischer Leistungen, welcher durch die Anstellung des Beigeladenen zu 8. gedeckt werden müsse. Es liege eine Versorgungslücke für schlafmedizinische Leistungen vor, die im Planungsbereich nicht in dem erforderlichen Umfang angeboten würden. Belegt werde dies durch die massiven Wartezeiten. Um solche zu vermeiden, müssten die Patienten viel zu lange Fahrwege in weit entfernte Schlaflabore auf sich nehmen. Patienten dürften grundsätzlich aber nicht wie hier auf Versorgungsangebote verwiesen werden, die weiter als 25 Kilometer entfernt seien. Dieser Maßstab sei von der Rechtsprechung für radiologische und für psychotherapeutische Leistungen zugrunde gelegt worden und müsse auch für schlafmedizinische Leistungen gelten. Die Befragung der Ärzte habe zudem gezeigt, dass Wartezeiten von einem Jahr und mehr vorkämen. Mit der streitgegenständlichen Anstellung könne eine Praxis auch wirtschaftlich geführt werden, was die Klägerin näher dargelegt hat. Rechtsgründe stünden dem nicht entgegen. Auch die „Schlafmedizin“ könne einen eigenständigen Sonderbedarf generieren (vgl. BSG, 18.10.2012, B 6 KA 36/09 R für die Zusatzbezeichnung „Phlebologie“).
Die Neufassung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie - BedarfsplR) stelle nun auch darauf ab, dass eine Zusatz-Weiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung einen qualifikationsgebundenen Sonderbedarf begründen könne. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ erfordere nach der Weiterbildungsordnung (WBO) für Ärzte Sachsen-Anhalt ebenso wie die Zusatzqualifikation „Phlebologie“ eine 18-monatige Weiterbildung und sei dadurch mit den Schwerpunktqualifikationen nach der WBO vergleichbar.
Der Beklagte hat vorgetragen, bereits aus formalen Gründen komme weder ein qualifikationsbezogener noch ein lokaler Sonderbedarf in Betracht, weil die Klägerin es im Antrag versäumt habe, die Region zu beschreiben, die sie von dem Ort ihrer Niederlassung versorgen wolle. In dem Fall gäben die „Tragenden Gründe des GBA“ zur BedarfsplR vom 16. Mai 2013 (https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2319/2013-05-16_BPL-RL_lokaler-Versorgungsbedarf-Sonderbedarf_TrG.pdf) vor, den Antrag ohne weiteres abzulehnen. Überdies sei eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung nicht zu erteilen, wenn lediglich einzelne spezielle Leistungen von den bereits im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzten der Arztgruppe nicht erbracht würden. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) habe zudem die besondere Qualifikation, die ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf voraussetze, eng nach den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts ausgerichtet. Allein der Erwerb einer Zusatzbezeichnung genüge dafür nicht. Vielmehr sei die in § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplR geregelte Gleichstellung erforderlich. Die „Schlafmedizin“ sei nicht mit einem Schwerpunktfach, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde vergleichbar. Das Zertifikat könnten Ärzte aus unterschiedlichen Fachgruppen bereits nach einer kurzen Weiterbildungszeit von nur 18 Monaten erwerben. Anders als etwa die Zusatzbezeichnung „Kinder-Pneumologie“ sei die „Schlafmedizin“ ein Querschnittsfach. Folgerichtig seien die entsprechenden Leistungen der Schlafstördiagnostik bei der Abrechnung im EBM auch unter den „arztgruppenübergreifenden, bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen“ eingeordnet. Demgegenüber setze die Berechtigung, die Zusatzbezeichnung „Kinder-Pneumologie“ zu führen, eine Weiterbildung von 36 Monaten voraus und könne somit mit einem fachärztlichen Schwerpunkt gleichgestellt werden. Nicht vergleichbar sei die von der Klägerin herangezogene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Gegenstand dort sei ein Sonderbedarf gewesen, den ein Facharzt für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie hinsichtlich gefäßchirurgischer Leistungen geltend gemacht habe. Diese Schwerpunktbezeichnung könne aber erst nach einer Weiterbildungszeit von 72 Monaten erworben werden. Schließlich könne auch der Argumentation der Klägerin bezüglich eines Versorgungsradius von 25 Kilometer nicht gefolgt werden, denn die schlafmedizinischen Leistungen seien keine Standardleistungen, weshalb den Versicherten auch weitere Wege zuzumuten seien.
Die Beigeladene zu 1. hat ausgeführt, allein die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ rechtfertige noch nicht die Annahme eines sonderbedarfsfähigen Leistungsbereiches. Dies belege die vom GBA insoweit in § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplR eingefügte Einschränkung, wonach die Weiterbildung, die zur Zusatzbezeichnung berechtige, den Qualifikationen gleichstehen müsse, die zur Schwerpunktbezeichnung berechtigen oder die das Niveau einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet erreichen. Die Dauer der Weiterbildung von 18 Monaten sowie der Umstand, dass diese Weiterbildung nicht auf eine bestimmte Facharztausbildung spezialisierend aufbaue, sondern sie nach der WBO mehreren Facharztgruppen als Nebenfach eröffnet sei, spreche dagegen, dass sie einer Schwerpunktqualifikation gleichzustellen sei.
Mit Urteil vom 18. April 2018 hat das Sozialgericht Magdeburg der Klage stattgegeben. Es hat den Beschluss des Beklagten vom 29. April 2015 aufgehoben und ihn verurteilt, über den Antrag der Klägerin, die Anstellung des Beigeladenen zu 8. im Wege des Sonderbedarfs als Facharzt für Innere Medizin mit vollem, hilfsweise mit halbem Versorgungsauftrag zu genehmigen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
In den Gründen hat es ausgeführt, der Beklagte habe nicht ausreichend geprüft, ob ein lokaler Sonderbedarf bestehe. Die Klägerin wolle ausdrücklich auch Gebiete fachärztlich versorgen, die außerhalb des für sie geltenden Planungsbereiches lägen. Neben der Raumordnungsregion Halle/Saale wolle sie Patienten aus der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie aus dem Salzlandkreis, der zur Raumordnungsregion Magdeburg gehört, erreichen, ohne dort jedoch eine Niederlassung oder Zweigpraxis einzurichten. Mit diesem Vorhaben weiche sie von der Grundüberlegung, die sich aus § 36 Abs. 3 Nr. 1 und Abs. 4 Satz 4 BedarfsplR ableiten lasse, ab. Der Antrag der Klägerin könne demnach systematisch nur berücksichtigt werden, wenn als Planungsbereich für den beschriebenen Sonderbedarf die vierte Versorgungsebene herangezogen werde, also der Bezirk Beigeladenen zu 1.. Nur innerhalb der Landesgrenzen ließen sich die von der Klägerin als unterversorgt beschriebenen Raumordnungsregionen Halle/Saale und Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie der Salzlandkreis, also die südliche Hälfte des Bundeslandes Sachsen-Anhalt, systematisch noch als örtlich eingrenzbare Region auffassen. Wegen der konkreten Versorgungslage dürften die in der BedarfsplR vorgesehenen Planungsbereiche nicht starr eingeengt werden. Insoweit sei die Prüfung des Beklagten unzureichend und damit rechtswidrig. Der Beklagte werde deshalb festzulegen haben, welcher Planungsbereich für die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten durch schlafmedizinische Leistungen heranzuziehen sei. Dabei halte es die Kammer für rechtlich zulässig, eine Sonderbedarfszulassung ausnahmsweise auch auf die Erbringung einer einzigen Leistung, hier die der Polysomnographie, zu verengen. Bezüglich des Vorliegens eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs habe der Beklagte den Antrag zu Recht abgelehnt. Eine besondere Qualifikation, wie sie durch den Inhalt eines Schwerpunktfaches, einer fakultativen Weiterbildung bzw. einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der WBO beschrieben sei, oder eine Zusatzweiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung, die den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichstehe, sei hinsichtlich der Zusatz-Weiterbildung wie dem der „Schlafmedizin“ nicht erkennbar.
Gegen das ihm im Juni 2018 übersandte Urteil hat der Beklagte noch im selben Monat Berufung eingelegt. Er trägt vor, bereits aus dem Wortlaut des § 37 BedarfsplR ergebe sich, dass dieser nicht auf den lokalen Sonderbedarf, sondern ausschließlich auf den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf abstelle. Ein lokaler Sonderbedarf könne nicht nur für eine besondere Qualifikation (wie sie z.B. durch den Inhalt eines Schwerpunktes etc. beschrieben ist) festgestellt werden. Die Arztgruppenbezogenheit der Sonderbedarfszulassung ergebe sich auch aus § 36 Abs. 1 Satz 1 BedarfsplR, die von einem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe spreche. Es sei nicht zulässig, für einzelne Leistungen einen lokalen Sonderbedarf festzustellen.
Er beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. April 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Am 18. Juli 2018 hat auch die Beigeladene zu 1. Berufung gegen die ihr am 22. Juni 2018 zugestellte Entscheidung eingelegt. Sie weist darauf hin, dass entgegen der Ansicht des Sozialgerichts bei einem lokalen Versorgungsbedarf keine Beschränkung auf bestimmte Leistungen wie die der „Schlafmedizin“ möglich sei.
Sie beantragt,
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen undunter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts vom 18. April 2018 die Verpflichtung zur Neubescheidung für den Gegenstand eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs auszusprechen.
Sie hat zunächst die Entscheidung des Sozialgerichts als zutreffend verteidigt und ausführlich dem Vortrag des Beklagten widersprochen. In der mündlichen Verhandlung hat sie dann nach Hinweisen des Senats Anschlussberufung eingelegt.
Nach den Feststellungen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen gem. § 103 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) am 12. Oktober 2021 ist der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung in der Arztgruppe der Fachinternisten in den Planungsbereichen (Raumordnungsregion) Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg, Halle/Saale und Magdeburg weiterhin um 40 Prozent überschritten.
Im Laufe des Gerichtsverfahrens hat der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt wiederholt den Beigeladenen zu 8. jeweils befristet auf zwei Jahre - zuletzt bis einschließlich das Jahr 2021 - ermächtigt, in Problemfällen bei Patienten die Polygraphie und Polysomnographie durchzuführen, wenn sie von niedergelassenen Vertragsärzten, die eine Schlafapnoediagnostik durchführen, überwiesen werden sowie die Diagnostik und Therapie von Patienten mit genereller Atmungsstörung nach erfolgter apparativer Einstellung (ausgeschlossen nCPAP-Beatmung und alleinige Sauerstofftherapie) durchzuführen, wenn sie von niedergelassenen Vertragsärzten überwiesen werden.
Zur Begründung hat er ausgeführt, im Planungsbereich der Raumordnungsregion Halle/Saale bestehe hinsichtlich der fachärztlich tätigen Internisten zwar ein Versorgungsgrad von 246 Prozent. Gleichwohl aber habe er einen Bedarf für die Fortsetzung der Ermächtigung zur Erbringung der schlafmedizinischen Leistungen gesehen, nachdem die Vertragsärzte befragt worden seien, die diese Leistungen ebenfalls anböten. Diese hätten sich nicht ablehnend zur Fortsetzung der Ermächtigung geäußert, so dass er davon ausgegangen sei, dass die mit der Ermächtigung geregelten schlafmedizinischen Leistungen von den niedergelassenen Vertragsärzten nicht oder nicht im ausreichendem Maß durchgeführt werden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten des Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:
Die nach den §§ 143 und 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und nach § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und begründet. Die Klage ist unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 29. April 2015 ist nicht rechtswidrig und beschwert die Klägerin nicht in ihren Rechten. Zwar ist ihr Antrag zulässig (dazu bei 1). Sie hat jedoch keinen Anspruch auf Zulassung (allgemein dazu unter 2), insbesondere auch nicht unter dem Aspekt eines lokalen (dazu bei 3) oder eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs (dazu bei 4 - auch zur Anschlussberufung).
1) Der Antrag der Klägerin ist zulässig. Zwar heißt es in den „Tragenden Gründen“ des GBA zur Bedarfsplanungs-Richtlinie: „Die Region, die vom Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll, muss durch den Antragsteller beschrieben werden. Die Aufgabe des Zulassungsausschusses ist es, den Bezug der gewählten Region zum gestellten Antrag auf Sonderbedarf zu bewerten. Wird die Bezugsregion des Antragsstellers vom Zulassungsausschuss als für den Inhalt des Antrags nicht zulässig bewertet und in Fällen, in denen der Antragsteller keine Bezugsregion nennt, ist der Antrag abzulehnen.“ (vgl. GBA, 16.5.2013, S. 9, https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2319/2013-05-16_BPL-RL_lokaler-Versorgungsbedarf-Sonderbedarf_TrG.pdf).
Diese Anforderungen an den Antrag haben aber keinen Niederschlag in der BedarfsplR oder gar im SGB V selbst gefunden. Außerdem nennt die Klägerin durchaus eine Region (den Bereich des südlichen Sachsen-Anhalts in der kreisfreien Stadt Halle/Saale und den Landkreisen Saalekreis, Mansfeld-Südharz, Salzlandkreis, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg, Dessau-Roßlau und Burgenlandkreis).
2) Rechtsgrundlage für die Besetzung der Arztstelle eines angestellten Arztes in einem zugelassenen MVZ ist zunächst § 95 Abs. 2 Satz 7 und 8 i.V.m. Satz 5 SGB V. Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses, die nur erteilt werden darf, wenn der Arzt in das Arztregister eingetragen ist. Gemäß § 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V, § 19 Abs. 1 Satz 2 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ jedoch abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V angeordnet sind. Dies ist hier der Fall.
Denn auch nach dem Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen am 12. Oktober 2021 gem. § 103 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung in der Arztgruppe der Fachinternisten in dem Planungsbereich Halle/Saale immer noch ein Überschreiten des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades um 40 Prozent festgestellt worden. Ein solches Überschreiten des Versorgungsgrades bestand während des gesamten Gerichtsverfahrens.
Als Ausnahme von dieser Zulassungssperre ist die Anstellung im Wege einer Sonderbedarfszulassung (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. §§ 36, 37 BedarfsplRL) möglich, wie sie hier in Streit steht. Die Ausnahmeregelung gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt (vgl. BVerfG, 27.4.2001, 1 BvR 1282/99, juris Rn. 10). Die BedarfsplRL des GBA kann gerichtlich nur nach den Maßstäben überprüft werden, die die Rechtsprechung zur gerichtlichen Kontrolle der Richtlinien des GBA entwickelt hat (vgl. BSG, 4.5.2016, B 6 KA 24/15 R, SozR 4-2500 § 103 Nr. 19 Rn. 26). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich regelmäßig darauf, ob die äußersten Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber eingehalten wurden; dies ist der Fall, wenn sich die getroffene Regelung auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und die maßgeblichen Verfahrensvorschriften sowie die Grenzen des dem Normgeber ggf. zukommenden Gestaltungsspielraums beachtet worden sind (vgl. BSG, a.a.O.). Der erkennende Senat schließt sich nach eigener Prüfung der Rechtsprechung an, die an der BedarfsplR insoweit bisher keine Zweifel geäußert hat (vgl. BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 22).
Ein zusätzlicher Vertragsarztsitz im Wege der Anstellung eines Arztes muss gemäß
§ 36 Abs. 1, 2, 5 und 8 BedarfsplR unerlässlich sein, um die vertragsärztliche Versorgung durch die betroffene Facharztgruppe in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und um einen dauerhaften Sonderbedarf in Form eines zusätzlichen lokalen oder eines qualifikationsgebundenen Versorgungsbedarfs zu decken. § 36 Abs. 3 BedarfsplR sieht als Mindestbedingungen für die Feststellung eines Sonderbedarfs vor, dass die Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung bzw. Anstellung aus versorgt werden soll, räumlich abgrenzbar ist und aufgrund der Bewertung der Versorgungslage festgestellt werden kann, dass diese unzureichend ist. Außerdem muss der Ort der Niederlassung für die beantragte Versorgung geeignet sein. Das heißt, dass strukturelle Mindestbedingungen, nämlich Erreichbarkeit und Stabilität, gewährleistet sind, die sich u.a. unter Beachtung bestehender Versorgungsstrukturen durch eine ausreichende Anzahl von Patienten im Einzugsbereich ausdrücken.
Anwendbar ist die letzte Fassung der §§ 36, 37 BedarfsplR. Denn für das Zulassungsbegehren der Klägerin sind die Grundsätze über die Vornahmeklagen anzuwenden. Danach sind grundsätzlich alle Rechts- und Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung des Senats zu berücksichtigen (BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 22).
3) Ein lokaler Sonderbedarf ist nicht feststellbar. Hier geht der Beklagte - insoweit in Übereinstimmung mit dem Antrag der Klägerin - davon aus, dass bei einer Zulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs alle Leistungen der Facharztgruppe abgerechnet werden dürfen. Konsequent hat das Sozialgericht daher - dem Antrag der Klägerin folgend - den Beklagten verurteilt, die Anstellung des Beigeladenen zu 8. im Wege des Sonderbedarfs als Facharzt für Innere Medizin mit vollem, hilfsweise mit halbem Versorgungsauftrag zum Gegenstand der Neubescheidung zu machen. Nach § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V bewirkt die Zulassung, dass der Vertragsarzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist (so BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 31). Grundsätzlich dürfen die Fachärzte nicht von den Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Kernbereich ihres Fachgebietes gehören (vgl. Pawlita in Schlegel/Völzke, juris Praxiskommentar SGB V, § 95 SGB V, Randziffer 46).
Eine Beschränkung der Zulassung bei lokalem Sonderbedarf auf nur eine oder zwei Leistungen (Polygraphie und/oder Polysomnographie) ist unzulässig, da gemäß § 36 Abs. 6 BedarfsplR nur bei qualifikationsbezogenem Sonderbedarf eine Beschränkung der Zulassung auf die ärztlichen Leistungen möglich ist, die im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen. Dies schließt es entgegen der Ansicht des Sozialgerichts aus, eine solche Beschränkung in analoger Anwendung auch für den Fall eines lokalen Versorgungsdefizits zu erwägen. Denn damit würde eine berufsregelnde Vorschrift (Zulassung bei lokalem Sonderbedarf) unzulässig verengt.
Die Zulassung wegen eines lokalen Versorgungsbedarfs setzt dementsprechend voraus, dass auch in der gesamten Breite der Leistung der jeweiligen Facharztgruppe ein Versorgungsdefizit besteht (BSG, 28.6.2017, B 6 KA 28/16 R, juris Rn. 33). Dies ist vorliegend zur Überzeugung des Senats nicht der Fall; dies behauptet auch kein Beteiligter. Voraussetzung dafür ist außerdem, dass aufgrund durch den vom Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z. B. in Struktur, Zustand, Lage, Infrastruktur, geografische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen (§ 36 Abs. 4 BedarfsplR). Hier ist nicht ersichtlich und zu keinem Zeitpunkt von der Klägerin behauptet, dass ein solcher Bedarf aufgrund von Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs besteht. Vielmehr liegt ihrer Ansicht nach eine generelle, flächendeckende Unterversorgung für eine sehr spezielle Leistung vor. Dies ist nicht der Fall eines lokalen Sonderbedarfs. Auch bei Anträgen auf qualifikationsbezogenen Sonderbedarf erfolgt die Prüfung bezogen auf das Versorgungsspektrum, das durch den antragstellenden Arzt erbracht werden soll, und bezogen auf die Region, die vom Ort des beantragten Sitzes aus versorgt werden soll. Auch ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf hat also immer einen räumlichen Bezug (vgl. GBA, 16.5.2013, Tragende Gründe, S. 9, https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2319/2013-05-16_BPL-RL_lokaler-Versorgungsbedarf-Sonderbedarf_ TrG.pdf; Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 101 SGB V (Stand: 06.11.2020), Rn. 203).
Den fehlenden lokalen Sonderbedarf unterstreicht der Umstand, dass für die Erbringung einer Polysomnographie (GOP 30901) im Jahr 2014 in der Raumordnungsregion Halle/Saale insgesamt fünf Ärzte zugelassen waren, in der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg jedoch kein Arzt über eine solche Genehmigung verfügte. Es verwundert nicht, dass bei einer solchen Sachlage sich auch Patienten aus Wittenberg und Dessau (aus der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg) mit einer Fahrzeit von 56 Minuten bzw. 40 Minuten bei dem Beigeladenen zu 8. vorstellten. Daran würde die hier streitige Zulassung nichts ändern. Zwar verweist § 36 Abs. 3 Nr. 1 BedarfsplRL betreffend die Mindestbedingungen bei der Feststellung von Sonderbedarf auf die „Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll“ und nicht auf den Planungsbereich. Darüber hinaus stellt die BedarfsplRL auch bei der Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs in nicht unterversorgten Planungsbereichen durch den Landesausschuss im Rahmen der Frage der Erreichbarkeit (§ 35 Abs. 5 Satz 1 Nr. 7 BedarfsplRL) darauf ab, dass die Erreichbarkeit „auch nicht durch Vertragsärzte in einem angrenzenden Planungsbereich sichergestellt werden kann“ (vgl. § 35 Abs. 5 Satz 2 a.E. BedarfsplRL; siehe dazu auch BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 42 - 43). Gleichwohl ist dies als Begründung für einen lokalen Sonderbedarf in der Raumordnungsregion Halle/Saale ungeeignet.
Die Unterschiede zwischen lokalem und qualifikationsbezogenem Sonderbedarf dürfen insoweit nicht verkannt werden. Ersterer beruht darauf, dass innerhalb einer Planungsregion teilweise lokal eine Sondersituation z.B. aufgrund der schlechten Erreichbarkeit besteht. Hierfür ist nichts ersichtlich. Die Einrichtung der Klägerin in H. ist verkehrstechnisch über drei Autobahnanschlüsse (A 9, A 14, A 38 bzw. A 143) sowie einen ICE-Bahnhof sehr gut erreichbar. Welche schlecht erreichbare Region so versorgt werden soll, ist weder von einem Beteiligten vorgetragen noch erkennbar. Die Regelung der Zulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs ist kein Auffangtatbestand (im Sinne einer lex generalis), um in Fällen des Bedarfs nach einer höchstspezialisierten Leistung, die aber die tatbestandlichen Voraussetzungen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs nicht erfüllt, gleichwohl im Bedarfsfall eine Zulassung für eine höchstspezialisierte Leistung zu ermöglichen.
Dies gilt hier umso mehr, als die Zusatz-Weiterbildung „Schlafmedizin“ ein Querschnittsfach betrifft. Folgerichtig sind die entsprechenden Leistungen der Schlafstördiagnostik bei der Abrechnung im EBM auch unter den „arztgruppenübergreifenden, bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen“ eingeordnet. Dies bestätigt auch die WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt vom 16. April 2005 sowohl in der Fassung vom 1. Januar 2011 als auch der aktuellen Fassung. Seit dem 1. April 2021 können drei weitere Fachgruppen die GOP zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen abrechnen. Bedingung ist die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“. Voraussetzung zum Erwerb der Bezeichnung Zusatz-Weiterbildung „Schlafmedizin“ ist damit zur Zeit der Entscheidungsfindung durch den Senat die „Facharztanerkennung für Allgemeinmedizin, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Innere Medizin, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Pneumologie, Kinder- und Jugendmedizin, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Neurologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie“ (vgl. die von der Kammerversammlung am 19.10.2019 beschlossene WBO, genehmigt durch das Ministerium für Arbeit, Soziales und Integration am 20.2.2020; zu finden unter https://www.aeksa.de/www/website/PublicNavigation/arzt/weiterbildung/WBO_2020/, dort S. 390).
Insbesondere bei einer solchen nicht auf eine konkrete Facharztgruppe bezogene Spezialisierung kann die Schaffung eines zusätzlichen Facharztsitzes keine bestimmbare Versorgungslücke schließen. Andernfalls müsste dieselbe Versorgungslage, die die Klägerin beklagt, zur Bejahung eines lokalen Sonderbedarfs auch für die Zulassung aller weiterer Fachrichtungen, die der Zusatz-Weiterbildung Schlafmedizin zugrunde liegen können, führen (d.h. Fachärzte für Allgemeinmedizin, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie oder Psychiatrie und Psychotherapie, Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie für Psychosomatische Medizin.)
Ausdrücklich bestimmt dagegen § 37 Abs. 2 Satz 3 BedarfsplR, dass ein qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen kann, wenn die Arztgruppe gemäß §§ 11 bis 14 mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst. Für einen lokalen Sonderbedarf fehlt - konsequent - eine entsprechende Bestimmung.
4) Die Anschlussberufung ist zulässig (dazu bei a), aber unbegründet (dazu bei b). Auch ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf ist nicht festzustellen.
a) Die Anschlussberufung entspricht den Voraussetzungen nach § 202 SGG i.V.m. § 524 Abs. 1 Zivilprozessordnung. Insbesondere ist die Klägerin durch das angefochtene Urteil auch beschwert, auch wenn nach dem Tenor des Urteils die Klage nicht (teilweise) abgewiesen wurde.
Die Verneinung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs durch das Sozialgericht stellt gegenüber der Bejahung eines Überprüfungsbedarfs bezüglich des lokalen Sonderbedarfs zwar keinen eigenen Streitgegenstand dar (anders die Fallgestaltung in BSG, 28.6.2017, B 6 KA 28/16 R, juris Rn. 14). Gem. § 95 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 7 SGB V ist die Anstellung eines Arztes in einem MVZ zu genehmigen, wenn ein lokaler oder qualifikationsbezogener Sonderbedarf festgestellt wird. Der Antrag ist soweit unterschiedslos auf die Anstellung bzw. Zulassung des Arztes gerichtet; der zugrundeliegende Lebenssachverhalt ist deckungsgleich. Damit handelt es sich im Wesentlichen nur um unterschiedliche Rechtsnormen, auf die ein Anspruch möglicherweise gestützt werden kann.
Insbesondere im vorliegenden Fall, in dem das Sozialgericht den Beklagten zur Neubescheidung ohne (Teil-)Abweisung der Klage bzw. ausdrückliche Beschränkung auf eine bestimmte Region oder bestimmte Leistungen verurteilt hat, könnte die Verneinung eines (Überprüfungs-)Anspruchs bezüglich eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs nur ein Minus gegenüber dem ausgeurteilten lokalen Sonderbedarf sein.
Allerdings können im Fall eines Bescheidungsurteils, wie es das Sozialgericht hier getroffen hat, die Rechtskraftwirkungen i.S. des § 141 Abs. 1 SGG und ihre Grenzen regelmäßig nicht allein der Urteilsformel entnommen werden. Vielmehr bestimmt die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite von dessen Rechtskraft (BSG, 14.7.2021, B 6 KA 1/20 R, juris m.w.N.). Die Bindungswirkung eines Bescheidungsurteils erfasst dabei nicht allein die Gründe, aus denen das Gericht den angefochtenen Verwaltungsakt als rechtswidrig aufhebt. Die materielle Rechtskraft erstreckt sich vielmehr auch auf alle Rechtsauffassungen, die das Bescheidungsurteil der Behörde zur Beachtung bei Erlass des neuen Verwaltungsakts vorschreibt (BSG, a.a.O. m.w.N.). Aus diesem Grund kann ein Bescheidungsurteil auch den Kläger beschweren, nämlich dann, wenn die vom Gericht der Behörde zur Beachtung vorgegebene Rechtsauffassung sich nicht mit seiner eigenen deckt und für ihn ungünstiger ist (BSG, a.a.O. m.w.N).
Dem entsprechend geht das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass die Rechtskraftwirkung eines Urteils, das den Beschwerdeausschuss zu erneuter Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet, die gerichtliche Prüfungskompetenz im nachfolgenden Klageverfahren über den neuen Bescheid beschränkt und dass der Kläger deshalb in einem nachfolgenden Verwaltungs- oder Klageverfahren mit Einwendungen, die vom Gericht in die für eine Neubescheidung als maßgeblich vorgegebene Rechtsauffassung nicht übernommen wurden, ausgeschlossen ist (BSG, 14.7.2021, B 6 KA 1/20 R, juris m.w.N.).
Hier ist den Entscheidungsgründen des Urteils des Sozialgerichts klar zu entnehmen, dass im Falle der Rechtskraft seines Urteils die Prüfung eines qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarfs ausgeschlossen sein sollte. Insoweit besteht eine Beschwer der Klägerin, weshalb die Anschlussberufung zulässig ist.
b) Gemäß § 37 BedarfsplR erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs die Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs in einer Region durch den Zulassungsausschuss (vgl. BSG, 13.8.2014, B 6 KA 33/13 R, juris Rn. 22 ff). Gemäß Absatz 2 dieser Norm ist eine besondere Qualifikation im Sinne von Absatz 1 anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der WBO beschrieben ist. Hier knüpft der Normgeber entgegen der Ansicht der Klägerin direkt an die WBO an, was angesichts der folgenden Gleichstellung vergleichbarer Qualifikationen auch rechtlich unproblematisch ist. Denn auch eine Zusatz-Weiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung kann einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen, wenn sie den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht.
Dies ist hier nicht der Fall. „Schlafmedizin“ ist keine besondere Qualifikation, wie sie durch den Inhalt eines Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der WBO beschrieben ist. Eine Zusatzbezeichnung allein genügt nicht, ein qualifikationsbezogenes, sonderbedarfsfähiges vertragsärztliches Leistungsspektrum zu beschreiben (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des GBA vom 16. Mai 2013, Nr. 2.5). Sie steht hier im Hinblick auf die erforderliche Weiterbildungszeit (dazu bei aa) und hinsichtlich der Breite des damit verbundenen Leistungsspektrums (dazu bei bb) nicht auf einer Stufe mit einem Schwerpunktfach (vgl. § 37 Abs. 3 BedarfsplR).
aa) Zur Konkretisierung des Merkmals des Gleichstehens der Qualifikationen im zeitlichen Umfang hat das Bundessozialgericht mehrfach auf eine Weiterbildungszeit von 36 Monaten abgestellt (2.9.2009; B 6 KA 34/08 R, Rn 14, „Kinder-Pneumologie“ m.w.N.).
Der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ setzte nach der bis zum 30. Juni 2020 geltenden Fassung der WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt lediglich eine Weiterbildungszeit von 18 Monaten voraus, von denen jedoch 6 Monate bereits bei der Facharztausbildung abgeleistet werden dürfen. Damit ist der Erwerb dieser Zusatzbezeichnung regelmäßig in 12 Monaten möglich.
Die zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats geltende Fassung nennt keinen Zeitraum mehr. Die Zusatz-Weiterbildung „Schlafmedizin“ wird in der aktuellen WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt nur noch wie folgt festgelegt: Die Zusatz-Weiterbildung „Schlafmedizin“ umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erkennung, Klassifikation und Behandlung von Störungen der Schlaf-Wach-Regulation und schlafbezogenen Störungen.
Neben der deutlich geringeren Gesamtweiterbildungszeit sprechen weitere Umstände hinsichtlich der Erbringung der schlafmedizinischen Kernleistungen Polygraphie und Polysomnographie gegen eine Gleichstellung mit den o. g. Qualifikationen. Nach § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen wird die Genehmigung zur Erbringung der Polygraphie nach Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ erteilt. Diese hängt aber nicht zwingend davon ab, sondern sie wird auch an Vertragsärzte erteilt, die ihre fachliche Befähigung dadurch nachweisen können, dass sie berechtigt sind, die Gebietsbezeichnungen Facharzt für HNO-Heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin bzw. Kinderheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Innere und Allgemeinmedizin oder die Facharzt- und Schwerpunktbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie zu führen, und die erfolgreich an einem einschlägigen Grundlagenkurs von 30 Stunden Dauer an mindestens fünf Tagen teilgenommen haben.
Die Genehmigung zur Erbringung der Polysomnographie wird in Sachsen-Anhalt in fachlicher Hinsicht erteilt, wenn die fachliche Befähigung durch den Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ belegt wird (§ 6 Qualitätsvereinbarung). In Bundesländern, in denen die WBO die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ nicht vorsieht, wird die Genehmigung zur Erbringung der Polysomnographie (und der Polygraphie) jedoch auch erteilt, wenn die Voraussetzungen nach § 6 Abs. 1 Qualitätsvereinbarung erfüllt sind. Danach ist neben weiteren Leistungsnachweisen in zeitlicher Hinsicht eine mindestens sechsmonatige ganztägige oder eine mindestens zweijährige begleitende Tätigkeit in einem Schlaflabor unter Anleitung erforderlich (vgl. auch Sozialgericht Marburg, 23.2.2011, S 12 KA 382/10, juris).
bb) Nach § 37 Abs. 3 BedarfsplR ist Mindestvoraussetzung für eine ausnahmsweise qualifikationsbezogene Zulassung, dass „der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen) nachweist“ (vgl. auch BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 26). Diese Breite ist hier nicht gegeben, zumal die Erbringung der Polygraphie und der Polysomnographie nicht einmal wie oben dargelegt zwingend zum Fachgebiet der Inneren Medizin gehört.
Das Leistungsspektrum der „Schlafmedizin“ ist jedoch sehr klein. Die schlafmedizinische Diagnostik umfasst nach der WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt lediglich die Polysomnographien sowie die kardiorespiratorischen Polygraphien.
c) Die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung reicht bereits nach dem Wortlaut der BedarfsplR nicht zum Nachweis der erforderlichen Qualifikation für eine Sonderbedarfszulassung aus. Schon durch die Art der Aufzählung der zum Nachweis der Qualifikation genannten Kriterien in der BedarfsplR wird deutlich, dass diese nach dem Willen des Normgebers abschließend sind.
Aus Sinn und Zweck der in § 37 Abs. 2 BedarfsplR getroffenen Regelungen ergibt sich ebenfalls, dass die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nicht genügt. Denn die WBO der Ärztekammer Sachsen-Anhalt differenziert deutlich zwischen Abschnitt B. (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) einerseits und Abschnitt C. (Zusatz-Weiterbildungen wie dem der Schlafmedizin). Während in Abschnitt B. verschiedene Qualifikationen zusammengefasst sind, werden Zusatz-Weiterbildungen davon gesondert aufgeführt. Besondere Qualifikationen, die nicht in Form einer speziellen Weiterbildung oder Subspezialisierung nach der WBO ihren Niederschlag gefunden haben, müssen außer Betracht bleiben (BSG, 13.8.2014, B 6 KA 33/13 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 16; BSG, 28.6.2017, B 6 KA 28/16 R, juris Rn. 26; siehe auch GBA, 16.5.2013, Tragende Gründe, S. 12, kritisch dazu: Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 101 Rn. 68).
5) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung.
6) Der Senat hat die Revision wegen einer grundsätzlichen Bedeutung zugelassen. Nach dem Verständnis des Senats entspricht es wie dargelegt der Rechtslage und der Rechtsprechung des BSG, dass die Klägerin den Beigeladenen zu 8. unabhängig von einem tatsächlichen Bedarf nicht anstellen darf. Es ist zweifelhaft, ob dies mit dem Ziel des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V, die Versorgung der Versicherten sicherzustellen (vgl. auch BT-Drucks 17/6909 S. 74 zu Nr. 35 [§ 101]), und der Berufsfreiheit der Ärzte nach Art. 12 Grundgesetz vereinbar ist. Es entspricht nicht den sonst geltenden Grundsätzen, den Bedarf wie hier durch Ermächtigungen abzudecken (siehe § 116 Satz 2 SGB V; weiter BSG, 2.9.2009, B 6 KA 34/08 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 7 Rn. 18, 32; BSG, 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 5 Rn. 19). Der hier von den Zulassungsgremien gewählte Weg, den Beigeladenen zu 8. seit rund 20 Jahren zur Leistungserbringung zu ermächtigen, dürfte nicht mit § 36 Abs. 5 Satz 2 BedarfsplR vereinbar sein. Der Beklagte hat diese aktenkundige Praxis ausdrücklich in der mündlichen Verhandlung bestätigt.
7) Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) auf 60.000,00 € festgesetzt.
Zwar ist in Zulassungsangelegenheiten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Abkehr zur früheren Rechtsprechung der Gegenstandswert in der Regel in Höhe der dreifachen Jahreseinnahmen abzüglich der durchschnittlichen Praxiskosten in der jeweiligen Behandlergruppe festzusetzen (vgl. BSG, 1.9.2005, B 6 KA 41/04 R, juris; BSG, 26.9.2005, B 6 KA 69/04 B, juris; BSG, 12.10.2005, B 6 KA 47/04 B, juris; zuletzt BSG, 17.3.2021, B 6 KA 2/20 R, juris Rn. 66; siehe auch SG Marburg, 23.2.2011, S 12 KA 382/10, juris Rn. 48 - 50). Statistische Unterlagen für den Umsatz einer schlafmedizinischen Praxis sind nicht ersichtlich; die subjektiven Vorstellungen der Klägerin sind keine geeignete Grundlage zur Festsetzung des Streitwerts. Dabei ist auch die Unklarheit zu bedenken, ob nur die Ermächtigung zur Erbringung der speziellen schlafmedizinischen Leistungen oder generell ein Vertragsarztsitz für das Fachgebiet Innere Medizin erstrebt wird, wobei nicht verkannt wird, dass das Sozialgericht den Beklagten verurteilt hat, über den Antrag der Klägerin, die Anstellung des Beigeladenen zu 8. im Wege des Sonderbedarfs als Facharzt für Innere Medizin mit vollem, hilfsweise mit halben Versorgungsauftrag zu genehmigen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Maßstab für den Streitwert ist in Angelegenheiten, die - wie hier - nicht beziffert werden, die Bedeutung der Sache für den Kläger. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 € anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Anders als das Sozialgericht Marburg (23. Februar 2011, S 12 KA 382/10, juris Rn. 48 - 50, juris) in einem Rechtsstreit um das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung angenommen hat, hält der Senat es im vorliegenden Fall nicht für sachgerecht, die über den Beigeladenen zu 8. im Rahmen der Ermächtigung generierten Quartalshonorare zugrunde zu legen. Vielmehr orientiert sich der Senat an Abschnitt B Ziff. VI. Nr. 16.1 des Streitwertkataloges der Sozialgerichtsbarkeit (einsehbar unter www.sozialgerichtsbarkeit.de), wonach der Streitwert bei einer Genehmigung zur Anstellung in einem MVZ anhand des Regelstreitwertes von 5.000,00 € pro Quartal für drei Jahre berechnet wird. Eines pauschalen Praxiskostenabzuges bedarf es in dem Fall aber nicht (so auch SG Magdeburg, 18.4.2018, S 1 KA 87/15, juris Rn. 56).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143 und 144 Sozialgerichtsgesetz
§ 95 SGB V
§ 101 SGB V
§ 202 SGG
§ 197a SGG
§ 103 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 151 Abs. 1 SGG
§ 95 Abs. 2 Satz 7 und 8 i.V.m. Satz 5 SGB V
§ 95 Abs. 2 Satz 9 SGB V
§ 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 103 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 524 Abs. 1 Zivilprozessordnung
§ 95 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 7 SGB V
§ 141 Abs. 1 SGG
§ 135 Abs. 2 SGB V
§ 101 Nr. 16; BSG
§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 116 Satz 2 SGB V
§ 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz
§ 52 Abs. 1 und 2 GKG
Art. 12 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: B 6 KA 36/09 R
1 BvR 1282/99
B 6 KA 24/15 R
B 6 KA 2/20 R
B 6 KA 28/16 R
B 6 KA 1/20 R
B 6 KA 33/13 R
B 6 KA 34/08 R
S 12 KA 382/10
B 6 KA 38/08 R
B 6 KA 41/04 R
B 6 KA 69/04 B
B 6 KA 47/04 B
S 1 KA 87/15