Landgericht Dortmund (Nordrhein-Westfalen, Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-07-12, Aktenzeichen 2 O 362/16
ECLI: ECLI:DE:LGDO:2017:0712.2O362.16.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:
Der 1973 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten mit Formular vom 19.12.2013 den Abschluss einer Krankenvollversicherung nach Tarif Comfort-U. Der Antrag wurde von der für das Maklerunternehmen J AG tätigen Frau P vermittelt. Der Online-Antrag wird so signiert, dass der Kunde ein „Rubbelfeld“ mit seiner Maus freirubbelt, um einen nur für ihn sichtbaren Code zu erhalten, den er dann in das Feld rechts des Rubbelfeldes einträgt. In dem von der Beklagten ausgedruckten Antragformular ist eine Online-Signierung unter der Empfangsbestätigung „Ich habe eine Kopie des Antrags, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife (Muster- und Tarifbedingungen) sowie die weiteren Vertragsinformationen (Produktinformationsblatt und weitere Informationen gemäß § 7 Abs. 1 und 2 VVG), das Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, die auf den Seiten 4 und 5 abgedruckten „Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung“ sowie die Dienstleisterliste des beantragten Versicherers erhalten.“ Der Kläger erhielt den Versicherungsschein anschließend per Post.
In den Tarifbedingungen zum Tarif Comfort-U, Stand 21.12.2012 heißt es unter
„A) Allgemeine Bestimmungen
1. Versicherungsbedingungen
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung,
Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) und
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen.
a) Versicherungsfall
Als Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 gelten auch
- medizinisch notwendige Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft sowie
- die vollstationäre Versorgung in einem Hospiz.
…
B) Leistungen des Versicherers
I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen
Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen.
1. Ärztliche Leistungen
Ärztliche Leistungen umfassen die gesamte ärztliche – nicht zahnärztliche - Tätigkeit nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Kosten für ärztliche Leistungen sind bis zu den in der GOÄ festgelegten Höchstsätzen erstattungsfähig.
6. Arznei- und Verbandmittel
Als Arzneimittel gelten allopathische und homöopathische Medikamente. Sondennahrung gilt als Arzneimittel, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg nicht möglich ist.
12. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft
Erstattungsfähig sind ausschließlich die Kosten für ärztliche Leistungen nach Nr. 1 und für Arznei- und Verbandmittel nach Nr. 6 für maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft – unabhängig vom jeweils gewählten Verfahren - , wenn die Maßnahme nach ärztlicher Feststellung zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft medizinisch erforderlich ist und für die versicherte Person ein entsprechender krankhafter Organbefund vorliegt. Die Behandlungskosten eines Partners ohne entsprechenden krankhaften Befund sind nur dann erstattungsfähig, wenn für diesen bei der D Krankenversicherung a. G. oder einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung eine Krankheitskostenvollversicherung besteht und aus dieser Versicherung kein Leistungsanspruch für Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft hergeleitet werden kann.
Weitere Voraussetzungen sind, dass
- eine deutliche Erfolgsaussicht besteht und
- die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland stattfindet.
Leistungen werden nur erbracht, soweit der Versicherer dem Grunde und der Höhe nach eine vorherige schriftliche Zusage erteilt hat.
Die Begrenzung auf maximal drei Versuche einer künstlichen Herbeiführung einer Schwangerschaft gilt in Summe für ambulant und stationär durchgeführte Versuche.“
Im Jahr 2015 übersandte der Kläger der Beklagten medizinische Unterlagen zu einer ICSI/IVF-Behandlung. Die Ehefrau des Klägers ist gesetzlich krankenversichert. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 11.11.2015 mit, dass die Kosten für das ICSI-Verfahren erstattet werden, nicht jedoch die Kosten für die IVF-Maßnahme bei seiner Ehefrau, da diese anderweitig gesetzlich versichert sei. Mit der Klage begehrt der Kläger die Behandlungskosten seiner Ehefrau in Höhe von 4.058,87 €. Wegen der Klageforderung wird auf die Rechnungen (Anlagen K 7 – K 14) Bezug genommen.
Der Kläger behauptet, er habe bei Vertragsabschluss die Versicherungsbedingungen nicht ausgehändigt bekommen. Die Vermittlerin P habe ihm mitgeteilt, diese würden per Post übersandt, da sonst sein Postfach überlastet sei. Er meint, die Bedingungen zu dem Tarif Comfort-U könnten mangels Aushändigung keine Wirkung entfalten, so dass sich die Beklagte nicht auf den Ausschluss berufen kann.
Der Kläger beantragt,
1)
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 4.058,87 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit (08.11.2016) zu zahlen,
2)
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Gesamtkosten von zwei weiteren Kinderwunschbehandlungen zu übernehmen,
3)
die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger weitere 1.029,35 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.11.2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint der Versicherungsvertrag sei nur unter Geltung der Bedingungen der Beklagten zustande gekommen. Der Kläger könne auch nur bei Geltung des Versicherungsvertrages den Anspruch geltend machen. Durch Ziffer 12) der Tarifbedingungen habe der Kläger nur Anspruch auf Leistungen soweit der Versicherer dem Grunde und der Höhe nach zuvor eine schriftliche Zusage erteilt habe. Für die Behandlung seiner Ehefrau stehe dem Kläger nach den Tarifbedingungen ohnehin kein Leistungsanspruch zu.
Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Dem Kläger stehen weder ein Zahlungs- noch ein Feststellungsanspruch gegen die Beklagte zu. Als einzige Anspruchsgrundlage kommt der zwischen den Parteien bestehende Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 Abs. 1 VVG in Betracht. Der Versicherungsvertrag ist zwischen den Parteien wirksam zustande gekommen unter Geltung der Bedingungen der Beklagten, ohne dass es hierfür darauf ankommt, ob diese dem Kläger ausgehändigt wurden vor Abschluss des Vertrages oder nicht. Denn der Vertrag konnte auch aus Sicht des Klägers nur unter Geltung der Bedingungen der Beklagten geschlossen werden, da ansonsten die Leistungspflichten der Beklagten überhaupt nicht ausgestaltet worden wären.
Dem Anspruch des Klägers steht Ziffer 12 der Tarifbedingungen entgegen. Danach ist der Leistungsanspruch von einer vorherigen schriftlichen Zusage abhängig. Diese hat die Beklagte für die Behandlung der Ehefrau des Klägers nicht erteilt, so dass schon aus diesem Grunde ein Leistungsanspruch des Klägers nicht gegeben ist. Darüber hinaus wird der Anspruch der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau auch durch Ziffer 12) der Bedingungen von vornherein ausgeschlossen, da die Ehefrau einen eigenen Anspruch gegen ihren Versicherer hat.
Ziffer 12) der Tarifbedingungen ist nicht wegen Intransparenz unwirksam. Vielmehr sind in Ziffer 12) der Tarifbedingungen die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs eindeutig genannt. Auch bindet sich die Beklagte an die Erteilung der Leistungszusage, sofern die Leistungsvoraussetzungen vorliegen. Anders als in der Entscheidung des OLG Zweibrücken (Urteil vom 14.12.2011, 1 U 78/11) ist hier die Leistungszusage nicht in das Ermessen der Beklagten gestellt, sondern die Beklagte bindet sich entsprechend der Tarifbedingung Ziffer 12), die Leistungszusage zu erteilen, wenn die dort normierten Voraussetzungen vorliegen. Der Entscheidung des OLG Zweibrücken lagen insoweit andere Bedingungen zu Grunde, die mit der hier vorliegenden Tarifbedingung Ziffer 12) nicht vergleichbar sind. Dort hieß es ausdrücklich, dass eine schriftliche Zusage nur dann möglich sei, wenn die dort normierten Voraussetzungen vorlagen, so dass der Versicherungsnehmer nicht erkennen konnte, ob, selbst wenn die dort genannten Voraussetzungen erfüllt wurden, eine Leistungszusage erteilt werde oder nicht. Anders ist es hier. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann beim aufmerksamen Lesen der Ziffer 12. erkennen, dass seine eigenen Kosten bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen übernommen werden. Das Gericht schließt sich der Entscheidung des Landgerichts Köln (Urteil vom 10.09.2014, 23 O 468/13; VersR 2015, 568) an, dass eine verständige Auslegung der hier vorliegenden Klausel ergibt, dass bei medizinischer Notwendigkeit und den speziellen Voraussetzungen der streitgegenständlichen Tarifbedingung die erforderliche Leistungszusage zu erteilen ist.
Die Tarifklausel ist auch nicht überraschend im Sinne von § 305 c Abs. 1 BGB. Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen müssen von einem Versicherungsnehmer erwartet werden, sofern er einen günstigen Tarif wählt. Anders sind unterschiedliche Prämiengestaltungen für ihn nicht zu erklären. Insoweit hat der Versicherungsnehmer die Wahl zwischen günstigen Tarifen mit Leistungseinschränkungen und teureren Tarifen, die eine Leistungserweiterung vorsehen. Soweit nicht der Vertragszweck gefährdet ist, ist dies rechtlich zulässig. Hier steht der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau des Klägers ein eigener Leistungsanspruch gegen ihren Versicherer zu, so dass die vorliegende Leistungseinschränkung auch wegen der unterschiedlichen Leistungssysteme der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung gerechtfertigt ist.
Das Erfordernis der vorherigen schriftlichen Leistungszusage ist nicht zu beanstanden. Denn es handelt sich hier um eine Behandlung, die nur bei bestehendem Kinderwunsch die Linderung einer körperlichen Beeinträchtigung bewirken kann. Die fehlende oder eingeschränkte Fortpflanzungsfähigkeit beeinträchtigt im Übrigen die körperliche und psychische Gesundheit der versicherten Person bzw. ihres Partners nicht, sondern wird auch durch medizinische Eingriffe herbeigeführt. Die Behandlung ist mithin weder lebensnotwendig noch zur unmittelbaren Krankheitsbekämpfung geeignet. Auch dauert es von der Diagnose der Unfruchtbarkeit bis zum Beginn der Behandlung in der Regel so lange, dass die Zusage in diesem Zeitraum ohne weiteres eingeholt werden kann.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 91 Abs. 1, 709 ZPO
§ 7 Abs. 1 und 2 VVG
§ 192 Abs. 1 VVG
§ 305 c Abs. 1 BGB

Zitierte Entscheidungen: VersR 2015, 568
1 U 78/11
23 O 468/13