Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-11-24, Aktenzeichen L 1 KA 5/19
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2021:1124.L1KA5.19.00

Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 6. März 2019 aufgehoben.
Es wird festgestellt, dass die Beschlüsse des Beklagten vom 1. Juni 2016 insoweit rechtswidrig gewesen sind, als darin die Beigeladenen zu 1) bis 3) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, für Diagnostik und Behandlung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen und rheumatischen Erkrankungen während der Schwangerschaft auf Überweisung von Vertragsärzten ermächtigt worden sind.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen werden nicht erstattet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Umstritten ist die Rechtmäßigkeit der den zu 1) bis 3) beigeladenen im Krankenhaus Klinikum Südstadt A-Stadt angestellten Ärzten durch den beklagten Berufungsausschuss für Ärzte in MV durch Beschlüsse vom 1. Juni 2016 für die Zeit bis 30. Juni 2017 erteilten Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen rheumatologischen Versorgung.
Die Klägerin nimmt seit 2014 aufgrund einer Sonderbedarfszulassung durch den Beklagten an der vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Innere Medizin sowie Fachärztin für Rheumatologie mit Praxissitz in A-Stadt teil (Beschluss vom 18. Juni 2014).
Die zu 1) bis 3) Beigeladenen sind Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie, waren im Streitzeitraum im Krankenhaus Klinikum Südstadt A-Stadt angestellt und dort in der Klinik für Innere Medizin II tätig.
Das Rheumazentrum der Klinik für Innere Medizin II war bis zum 30. September 2015 für die Diagnostik und Therapie rheumatologischer Erkrankungen - auch für den Standort P-Stadt sowie zur Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID - auf Überweisung von Vertragsärzten nach § 31 Ärzte-ZV ermächtigt. Im Rahmen dieser Institutsermächtigung waren im Rheumazentrum zuletzt mehr als 1.800 Patienten im Quartal ambulant behandelt worden, überwiegend wegen rheumatologischer Erkrankungen.
Das Rheumazentrum hatte am 07. April 2015 die Verlängerung dieser Ermächtigung beantragt. Durch Beschluss vom 27. Mai 2015 hat der Zulassungsausschuss auf diesen Antrag die Ermächtigung im bisherigen Umfang bis zum 30. September 2017 verlängert. Auf den dagegen von der Klägerin erhobenen Widerspruch änderte der Beklagte durch Beschluss vom 23. September 2015 den Beschluss des Zulassungsausschusses ab und verlängerte die Ermächtigung des Rheumazentrums bis 30. September 2017 nur noch hinsichtlich der rheumatologischen Behandlung am Standort P-Stadt sowie der Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID an den Standorten A-Stadt und P-Stadt und lehnte den Antrag im Übrigen wegen des Vorranges persönlicher Ermächtigungen bestandskräftig ab.
Am 5. Oktober 2015 beantragten daraufhin neben den zu 1) bis 3) Beigeladenen auch noch der im selben Krankenhaus angestellte Arzt Dr. G. persönliche Ermächtigungen für die Erbringung rheumatologischer Leistungen. Der Zulassungsausschuss gab durch Beschlüsse vom 7. Oktober 2015 (in der Fassung der Beschlüsse vom 25. November 2015) den Anträgen weitgehend statt und erteilte Ermächtigungen für die Zeit vom 08. Oktober 2015 bis 31. Dezember 2018 wie folgt:
- dem Beigeladenen zu 1) für die Leistungen Diagnostik und Therapie rheumatologischer Erkrankungen und die Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID am Klinikum Südstadt auf Überweisung von Vertragsärzten, für die Durchführung und Abrechnung spezieller Laborleistungen nach den EBM-Nrn. 32443, 32444, 32460, 32461, 32489, 32490- 32493, 32496, 32527, 32528, 32560, 32563 auch auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) sowie zur Durchführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik des Thorax und des gesamten Skelettsystems (ohne Schädel) mit rheumatologischer Fragestellung auch auf Überweisung von der Beigeladenen zu 2) und 3).
- dem Beigeladenen zu 2) für die Leistungen für Diagnostik und Therapie rheumatologischer entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen mit krankheitsbedingten und/oder therapiebedingten Risiken auf Überweisung von Vertragsärzten.
- der Beigeladenen zu 3) für die Leistungen Diagnostik und Therapie regelhaft schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen, speziell Kollagenosen, Vaskulitiden einschließlich Polymyalgia rheumatica und anderer seltener Erkrankungen (z.B. periodische Fiebersyndrome und IgG4-assoziierte Erkrankungen) sowie die Behandlung von Akutfällen auf Überweisung von Vertragsärzten.
Der Zulassungsausschuss ordnete die sofortige Vollziehung seiner Entscheidungen an.
Gegen diese Beschlüsse hat die Klägerin Widerspruch erhoben, den gegen die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) erhobenen Widerspruch hat sie auf dessen Ermächtigung für rheumatologische Leistungen beschränkt. Zur Begründung der Widersprüche hat sie im Wesentlichen vorgetragen, sie könne alle von den Ermächtigungen erfassten Fälle in ihrer Praxis behandeln. Sie habe dafür ausreichende Kapazitäten. Ihre Fallzahlen würden noch unter 700 Fällen im Quartal liegen.
Den Widersprüchen sind die ermächtigten Ärzte entgegengetreten. Es sei sowohl ein quantitativer als auch qualitativer Bedarf vorhanden. Im Rahmen der erteilten Ermächtigungen seien im 1. Quartal 2016 1.384 Patienten behandelt worden, davon 600 aus A-Stadt, im Übrigen aus ganz Mecklenburg-Vorpommern.
Im gleichzeitig beim Sozialgericht Schwerin (SG) anhängig gemachten Eilverfahren (S 3 KA 4/16 ER), die Vollziehungsanordnung des Zulassungsausschusses betreffend, gab der Beklagte ein Teilanerkenntnis ab: Die Anordnung der sofortigen Vollziehung in Sachen des Beigeladenen zu 2) wurde aufgehoben. Die Anordnung bezüglich der zu 1) und 3) Beigeladenen wurde abgeändert und mit Wirkung ab 18. April 2016 begrenzt auf 400 von den Beigeladenen gemeinsam abzurechnenden Fälle. Die sofortige Vollziehung wurde eingeschränkt auf schwere Fälle. Die Ermächtigung von Dr. G. hatte sich zwischenzeitlich auf andere Weise erledigt. Die Klägerin nahm das Anerkenntnis an und hielt an ihrem weitergehenden Eilantrag, die Ermächtigungen in Gänze zu untersagen, nicht fest.
Vom Beklagten wurden alle rheumatologisch tätigen Ärzte in MV (Stichtag 30. März 2016) namentlich ermittelt (d.h. niedergelassene Rheumatologen, sowie sonstige Ärzte mit der Genehmigung „Rheumatologische Schwerpunktpraxis“, „Rheumatologische Besonderheit“), die Fallzahlen dieser Ärzte für die Quartale IV/2014 bis III/2015, vorläufig auch für I/2016, und ferner in welchem Umfang von ihnen im 3. und 4. Quartal 2015 die EBM-Nrn. 13700 und 13701 bzw. von den Fachärzten für Orthopädie mit dem Schwerpunkt Rheumatologie die EBM-Nr. 18700 abgerechnet wurden. Darüber hinaus untersuchte er, in welchem Umfang und mit welchen Diagnosen die rheumatologisch tätigen Ärzte in den Quartalen I/2015 bis I/2016 Überweisungen an das Rheumazentrum des Südstadt Klinikums bzw. an die beigeladenen Ärzte ausgestellt hatten. Des Weiteren zog er eine Aufstellung der (überwiegend) sonstigen Überweiser an die zu ermächtigenden Ärzte bzw. an das Rheumazentrum in IV/2015 und I/2016 heran, außerdem eine Aufstellung zur Herkunft der Patienten bezogen auf die einzelnen Ärzte nach PLZ-Bereichen. Weiterhin holte der Beklagte Auskünfte der Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie und der Fachärzte für Orthopädie mit dem Schwerpunkt Rheumatologie zur Versorgungslage ein.
Mit drei Beschlüssen vom 1. Juni 2016 änderte der Beklagte die Beschlüsse des Zulassungsausschusses ab. Den Beigeladenen zu 1) ermächtigte er bis zum 30. Juni 2017, längstens jedoch bis zum Ende seiner Tätigkeit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, für Diagnostik und Behandlung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen (entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen und Sjörgen-Syndrom sowie Arthritiden und Spondylitiden mit klinisch bedeutsamen ex-traartikulären Manifestationen oder schweren systemischen Verläufen oder die mit hoch wirksamen Immunsuppressiva bzw. zytotoxischen Arzneimitteln oder mit Biologika behandelt werden, soweit eine drohende Organschädigung oder das Risiko einer vitalbedrohlichen Symptomatik besteht, Vaskulitiden, Kollagenosen, Systemische Sklerose und mixed connective tissue disease) und rheumatischen Erkrankungen während der Schwangerschaft auf Überweisung von Vertragsärzten. Die Ermächtigung umfasse auch die Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID auf Überweisung von Vertragsärzten, ferner die Durchführung und Abrechnung spezieller Laborleistungen nach den EBM-Nrn. 32443, 32444, 32460, 32461, 32489, 32490 - 32493, 32496, 32527, 32528, 32560, 32563 auch auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) sowie zur Durchführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik des Thorax und gesamten Skelettsystems (ohne Schädel) mit rheumatologischer Fragestellung auch auf Überweisung der anderen beigeladenen Ärzte. Die sofortige Vollziehung wurde angeordnet.
Zur Begründung führte der Beklagte aus, nach § 31a Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV könne einem Krankenhausarzt eine Ermächtigung nur erteilt werden, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten nicht sichergestellt werde. Der danach erforderliche Versorgungsbedarf könne auf quantitativen und qualitativen Gründen beruhen. Aus den von ihm durchgeführten Ermittlungen ergebe sich, dass auch niedergelassene rheumatologisch tätige Ärzte an das Rheumazentrum des Südstadtklinikums und an die nunmehr ermächtigten Ärzte überwiesen hätten. Die dafür maßgeblichen Diagnosen ließen sich unter die Definition der schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen im Sinne der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V vom 19. Juni 2008 subsumieren. Da das Rheumazentrum nach der geltenden Rechtslage nicht an der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V teilnehmen könne, sich aber aus dem Überweisungsverhalten der rheumatologisch tätigen Ärzte ein Versorgungsbedarf, der durch niedergelassene Ärzte nicht gedeckt werden könne, ergebe, könne diese Versorgungslücke nur durch die Erteilung von persönlichen Ermächtigungen geschlossen werden. Der Berufungsausschuss habe deshalb die vom Zulassungsausschuss erteilten Ermächtigungen auf die schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen im Sinne der Richtlinie alter Fassung beschränkt.
Soweit die dem Beigeladenen zu 1) vom Zulassungsausschuss erteilte Ermächtigung auch die Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID am Klinikum Südstadt auf Überweisung von Vertragsärzten, die Durchführung und Abrechnung spezieller Laborleistungen nach den EBM-Nrn. 32443, 32444, 32460, 32461, 32489, 32490-32493, 32496, 32527, 32528, 32560, 32563 auch auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) sowie zur Durchführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik des Thorax und des gesamten Skelettsystems (ohne Schädel) mit rheumatologischer Fragestellung auch auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) umfasse, habe der der Berufungsausschuss keine erneute Entscheidung getroffen, weil sich der Widerspruch auf die Ermächtigung für Diagnostik und Therapie rheumatologischer Erkrankungen beschränkt habe.
Obwohl für die nunmehr erteilten Ermächtigungen in erster Linie qualitative Gründe maßgeblich seien, habe der Berufungsausschuss die Ermächtigungen nicht auf die Überweisung rheumatologisch tätiger Ärzte beschränkt, sondern die Überweisungsbefugnis allen Vertragsärzten eingeräumt. Maßgeblich dafür seien das Überweisungsverhalten der Vertragsärzte in Mecklenburg-Vorpommern und der Umstand, dass die niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie nach eigener Aussage an ihre Belastungsgrenze gelangt seien. An das Rheumazentrum und an die später ermächtigten Ärzte des Rheumazentrums hätten rheumatologisch tätige Ärzte Patienten nur in geringer Zahl überwiesen, ganz überwiegend seien die Überweisungen durch Fachärzte für Innere Medizin und durch Hausärzte erfolgt. Dies könne zum Teil auch darauf zurückgeführt werden, dass die Wartezeiten bei den Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie deutlich angestiegen seien. Wartezeiten von mehr als zwei Monaten auf eine Erstuntersuchung seien den Versicherten nicht mehr zumutbar. Aus den überwiegend langen Wartezeiten bei den Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie ergebe sich auch ein quantitativer Versorgungsbedarf, der es rechtfertige, die Überweisungsbefugnis kurzfristig auf alle Vertragsärzte zu erstrecken. Was den quantitativen Bedarf betreffe, sei berücksichtigt worden, dass die Klägerin noch freie Kapazitäten bei unerheblichen Wartezeiten habe, er – der Berufungsausschuss - gehe jedoch davon aus, dass sie den bestehenden Bedarf nicht allein decken könne. Hinzu komme, dass er durch seinen Beschluss vom selben Tage einem anderen Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie eine Zulassung für R-D-Stadt mit einem halben Versorgungsauftrag im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung erteilt habe, weshalb hinsichtlich des quantitativen Bedarfs durch die Aufnahme seiner Tätigkeit eine Entlastung zu erwarten sei. Er habe deshalb die Ermächtigungen nur bis zum 30. Juni 2017 befristet. Er gehe davon aus, dass bis dahin eine Entspannung der Versorgungslage eintreten könne und bis dahin auch die Teilnahme des Rheumazentrums an der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V möglich sein werde.
Mit im wesentlichen gleicher Begründung ermächtigte der Beklagte den Beigeladenen zu 2) („…beschränkt auf regelhaft schwere Verlaufsformen rh. Erkrankungen im Sinne der Richtlinie des G-BA nach § 116b SGB V (vom 19. Juni 2008) für die Diagnostik und Therapie rheumatologischer entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen mit krankheitsbedingten und/oder therapiebedingten Risiken…“) und die Beigeladene zu 3) („…beschränkt auf regelhaft schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen im Sinne der Richtlinie des G-BA nach § 116b SGB V (vom 19. Juni 2008) für die Konkretisierung der Diagnostik und Versorgung vom Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen, speziell Kollagenosen, Vaskulitiden einschließlich Polymyalgia rheumatica und anderer seltener Erkrankungen (zum Beispiel periodische Fiebersyndrome und IgG4-assoziierte Erkrankungen) auf Überweisung von Vertragsärzten…“) und ordnete jeweils den Sofortvollzug an.
Die hiergegen von der Klägerin beim SG Schwerin anhängig gemachten Eilverfahren (vom 20. Juni 2016 – S 3 KA 18/16 ER, S 3 KA 19/16 ER und 3 KA 20/16 ER), mit denen sie im Wesentlichen eine fehlende Versorgungslücke im ambulanten Bereich insbesondere im Hinblick auf ihre unterdurchschnittlichen Fallzahlen geltend gemacht hatte, hatten teilweise Erfolg. Zunächst hat das SG im Wege sog. Hängebeschlüsse vom 1. Juli 2016 die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch den Beklagten mit der Auflage versehen, dass die ermächtigten Ärzte nicht mehr als 600 Behandlungsfälle pro Quartal abrechnen dürfen. Durch Beschlüsse vom 30. August 2016 hat das SG ab dem 3. Quartal 2016 die aufschiebende Wirkung der Klagen angeordnet, soweit die Ermächtigungen für zusammen mehr als 800 Behandlungsfälle im Quartal erteilt worden sind, wobei bei der Ermittlung der Fallzahl die Leistungen des Beigeladenen zu 1) aufgrund seiner Ermächtigung für die Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID sowie für die Durchführung und Abrechnung spezieller Laborleistungen bzw. die Durchführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik des Thorax und gesamten Skelettsystems nicht zu berücksichtigen seien. Die hiergegen beim Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern erhobenen Beschwerden der Klägerin hatten keinen Erfolg (Beschlüsse vom 12. Juni 2017 – L 1 KA 3/16 B ER, L 1 KA 4/16 B ER, L 1 KA 5/16 B ER).
Mit einer im Juni 2017 beim Landgericht Schwerin gegen die – zu 4) beigeladene – KV MV erhobenen Klage (4 O 107/17) begehrt die Klägerin u. a. die Feststellung, dass diese verpflichtet ist, ihr allen Schaden zu ersetzen, der ihr durch die rechtswidrig schuldhafte Erteilung jeweiliger Ermächtigungen an das Rheumazentrum des Klinikum Südstadt A-Stadt durch Zulassungsausschuss und Berufungsausschuss sowie durch Einzelermächtigungen an im Klinikum Südstadt A-Stadt angestellte Ärztinnen und Ärzte entstanden ist.
Nach Auslaufen der streitgegenständlichen Ermächtigungen erteilte der Zulassungsausschuss dem Beigeladenen zu 1) sowie der Beigeladenen zu 3) weitere Ermächtigungen im bisherigen Umfang mit einer Fallzahlbegrenzung auf insgesamt 800 Fälle/Quartal bis zum 30. Juni 2019. Die Widersprüche der Klägerin hiergegen wies der Beklagte zurück. In einem hiergegen von der Klägerin anhängig gemachten Eilverfahren (S 3 KA 39/17 ER) einigten sich die Beteiligten endgültig darauf, dass eine Fallzahlbegrenzung auf 300 Fälle erfolge, so dass sich damit auch das Klageverfahren (S 3 KA 44/17) erledigt hat.
Gegen die Beschlüsse des Beklagten vom 1. Juni 2016 hat die Klägerin am 20. Juni 2016 Anfechtungsklagen erhoben (S 3 KA 22/16, S 3 KA 23/16 und S 3 KA 24/16), die das SG zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden hat. Nach Ablauf des Ermächtigungszeitraumes hat die Klägerin diese als Fortsetzungsfeststellungsklagen fortgeführt.
Sie hat im Wesentlichen vorgetragen, der Beklagte habe über die Befristung zum 30. Juni 2017 hinaus keine weitere Beschränkung der Ermächtigungen vorgenommen, insbesondere nicht im Hinblick darauf, dass "regelhaft schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen" Gegenstand der Ermächtigung seien. Dieser Begriff sei schon nicht hinreichend bestimmt, auch wenn der Begriff auf eine Richtlinie des G-BA Bezug nehme. Die Ermächtigungen enthielten zudem weder einen sog. Facharztfilter noch eine zahlenmäßige Begrenzung der Überweisungsfälle, was die Entscheidungen rechtswidrig mache. Aus dem Gesamtzusammenhang und dem weiteren Verlauf der Behandlungsfälle ergebe sich, dass tatsächlich eine Beschränkung nicht stattfinde. Anderenfalls hätten die Behandlungsfallzahlen bei ihr, der Klägerin, ansteigen müssen, was nicht der Fall sei. Die erteilten Ermächtigungen hätten unmittelbar Einfluss auf die Auslastung ihrer Praxis.
Der Beklagte habe zudem keine belastbaren Zahlen festgestellt, sondern nur einen allgemeinen Bedarf abgefragt, der jedoch auf höchst subjektiven Einschätzungen beruhe. Insoweit hat die Klägerin im Einzelnen dargelegt, welche weiteren Ärzte nach ihrer Auffassung hätten befragt werden müssen und welche Angaben einzelner Ärzte nicht nachvollziehbar bzw. kritisch zu hinterfragen seien. Zudem hätte der Beklagte freie Kapazitäten auch bei anderen Ärzten (Dr. M., Dr. W., Prof. Dr. N.) berücksichtigen müssen. Die niedergelassenen Ärzte könnten den gesamten Behandlungsbedarf abdecken. Die vom Beklagten eingeholten Stellungnahmen zu Wartezeiten aus anderen Versorgungsregionen seien für den hier von den Ermächtigungen abgedeckten Bereich im Übrigen irrelevant. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in MV habe auch keine Unterversorgung im Bereich der rheumatologischen Behandlungen festgestellt.
Der Prozessbevollmächtigte der beigeladenen Ärzte habe noch im Herbst 2015 behauptet, im Klinikum Südstadt seien 626 schwere Verläufe bei 1800 Patienten behandelt worden. Diese angeblich schweren Verläufe könnten auch von ihr leicht behandelt werden. Sie verfüge über die erforderliche Fachkompetenz und ausreichend Kapazitäten.
Ein qualitativer Bedarf für Ermächtigungen habe ebenfalls nicht vorgelegen. Es gebe nicht den geringsten Anhaltspunkt dafür, dass für die ambulante Behandlung der Rheumapatienten die Krankenhausärzte besser geeignet seien. Dass diese über bessere Möglichkeiten der Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen verfügen sollten, sei nicht im Ansatz erkennbar. Ein besonderes Leistungsangebot sei durch diese auch nicht dargelegt worden.
Die früher aufgestellte Behauptung, die Beigeladene zu 3) sei auf Kollagenosen spezialisiert, sei ebenso falsch wie die Behauptung, der Beigeladene zu 2) sei Spezialist für Bechterew. Unhaltbar sei auch die Behauptung, in ihrer Praxis könnten keine hochtoxischen Zytostatika infundiert werden. Jeder Rheumatologe könne und dürfe schwere Verläufe behandeln. Im Übrigen könne festgestellt werden, dass es solche Überweisungen in die Klinikambulanz so gut wie nicht gebe.
Die Klägerin hat beantragt,
festzustellen, dass die Beschlüsse vom 1. Juni 2016 rechtswidrig gewesen sind.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Nach seiner Auffassung habe er umfangreiche Ermittlungen durchgeführt. Insbesondere sei eine Befragung des Rheumatologen W. nicht in Betracht gekommen, da er erst am selben Tag, an dem die Ermächtigungen erteilt worden seien, für R-D-Stadt zugelassen worden sei. Seine Zulassung sei u. a. Anlass gewesen für die ungewöhnlich kurze Befristung der Ermächtigungen.
Er – der Berufungsausschuss - habe sämtliche Überweisungsdiagnosen der niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie ermittelt. Dabei handele es sich ausschließlich um schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen. Er habe die Ermächtigungen auf solche Verlaufsformen beschränkt, weshalb offenbleiben könne, ob andere Ärzte auch bei weniger schweren Verlaufsformen an die ermächtigten Ärzte überwiesen hätten. Die schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen seien in der Anlage 3 Nr. 3 der Richtlinie des G-BA vom 16. Juni 2008 zu § 116b SGB V konkretisiert, was entsprechend in den Tenor der angefochtenen Beschlüsse übernommen worden sei. Einen Facharztfilter habe er auch erwogen, aber schließlich verworfen, weil ein quantitativer Versorgungsbedarf festgestellt worden sei. Die niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie befänden sich nach eigener Einlassung überwiegend an ihrer Belastungsgrenze und hätten nicht mehr zumutbare Wartezeiten, weshalb es keinen Sinn mache, die Versicherten zunächst an einen niedergelassenen Rheumatologen zu überweisen. Auch eine Fallzahlbegrenzung habe er in Erwägung gezogen, aber nicht angeordnet, weil dadurch eine Versorgungslücke für die Fälle entstehen könnte, bei denen es sich zwar um schwere Verlaufsformen handele, die von den niedergelassenen Ärzten nicht mehr behandelt werden könnten, die aber die Fallzahlbegrenzung überschritten. Dies könne für die Versicherten dazu führen, dass sie völlig in der Luft hingen. Er habe versucht, das Problem durch eine dem Gesetz entnommene Konkretisierung der schweren Fälle zu lösen, um dadurch die Zahl der in die Ermächtigungen fallenden Fälle zu beschränken. Dies dürfte von seinem Beurteilungsspielraum gedeckt sein. Die ermächtigten Ärzte seien im Übrigen im Gegensatz zur Klägerin Krankenhausärzte und verfügten deshalb über die besonderen Möglichkeiten des Krankenhauses, die insbesondere bei Behandlungen mit hochwirksamen Immunsuppressiva und zytotoxisch wirkenden Arzneimitteln oder mit Biologika, bei denen wegen hoher Toxizität oder therapiebedingten Komplikationen eine besondere Überwachung erforderlich sei, von Bedeutung sein könnten.
Die Beigeladenen zu 1) bis 3) haben beantragt,
Sie sind dem Vortrag des Beklagten vollinhaltlich beigetreten. Die Klägerin vermeide es, konkrete Daten in Bezug auf erhebliche Kapazitäten mitzuteilen. Sie verkenne zudem den Beurteilungsspielraum des Berufungsausschusses. Der Beklagte habe alle möglichen Erkenntnisquellen genutzt, um den Versorgungsbedarf zu ermitteln. Der Beklagte sei nicht nur verpflichtet gewesen, die Versorgung im Planungsbereich einzubeziehen, sondern angesichts der vorliegenden Daten zum Einzugsbereich die Grenzen des Planungsbereichs überschreitend die Versorgung zu betrachten.
Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Das SG hat mit Urteil vom 06. März 2019 die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Beklagte habe seinen Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Notwendigkeit von Ermächtigungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen rheumatologischen Versorgung rechtsfehlerfrei ausgeübt.
Der Beklagte habe den Versorgungsbedarf und das Versorgungsangebot in Bezug auf ambulante rheumatologische Leistungen hinreichend gründlich ermittelt. Das Ergebnis der Ermittlungen habe es ihm erlaubt, beurteilungsfehlerfrei von Versorgungslücken in qualitativer Hinsicht auszugehen, die durch persönliche Ermächtigungen geschlossen werden können. Es sei von Rechts wegen nicht ausgeschlossen, dass im Einzelfall die von § 116 SGB V bezweckte Sicherstellung des Versorgungsanspruches des Versicherten in Ermangelung anderer Versorgungsmöglichkeiten eine Ermächtigung für die Versorgung von Patienten außerhalb des nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (BedarfsplRL-Ä) maßgeblichen Versorgungsbereiches erfordere, so dass unter Berücksichtigung des tatsächlichen „Einzugsbereiches“ der Klinik in der Vergangenheit die Befragung von Ärzten außerhalb des betroffenen Versorgungsbereiches sachdienlich gewesen sei, um den tatsächlichen Versorgungsbedarf bzw. die Bedarfsdeckung umfassend zu klären.
Nach den Ermittlungen des Beklagten hätten sich für die einzelnen Abrechnungsquartale folgende Abrechnungsfälle des Rheumazentrums bzw. der ermächtigten Ärzte (Summe über alle Datensätze) ergeben:
II/2015
Rheumazentrum:
1.885
III/2015
1.792
IV/2015
Dr. G.:Beigeladener zu 1):Beigeladener zu 2):Beigeladene zu 3):
127952603608
498
I/2016
Beigeladener zu 1):Beigeladener zu 2):Beigeladene zu 3):
893771442
182
Sowohl aus der Befragung als auch den vom Beklagten ermittelten Überweisungsdiagnosen der niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie habe sich zweifelsfrei ein Bedarf - zumindest - im Umfang der Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen ergeben. Ganz überwiegend sei ein Bedarf für eine Beteiligung der Krankenhausärzte an der ambulanten rheumatologischen Versorgung von niedergelassenen, auch rheumatologisch arbeitenden Ärzten wie auch von Fachärzten Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie gesehen worden.
Auch in Ansehung freier Kapazitäten der Klägerin habe der Beklagte schlicht von einer zahlenmäßigen Versorgungslücke in Bezug auf ausreichende rheumatologische Leistungsangebote ausgehen dürfen. Sie allein habe unter Berücksichtigung der (zurückliegenden) Behandlungsfallzahlen der ermächtigten Ärzte bzw. der Zahl der Überweisungen von Rheumatologen wie anderen hausärztlich tätigen Ärzten auf der einen Seite und ihrer (bislang erreichten) Fallzahl auf der anderen Seite diesen Bedarf nicht sicherstellen können. Andere niedergelassene Rheumatologen hätten nach Auswertung der Behandlungszahlen und angegebenen Wartezeiten nicht über nennenswerte freie Ressourcen verfügt.
Die Fallzahl der im Zusammenhang mit der für A-Stadt beendeten Institutsambulanz ermächtigten Ärzte habe in I/2016 zusammengerechnet rund 2.100 betragen. Setze man die Fallzahl der Klägerin I/2016 von 601 bzw. nach eigenen Angaben 597 entgegen, könnte sie den zusätzlichen Anfall der Patienten im Falle der Versagung persönlicher Ermächtigungen bereits von der Zahl her nicht allein decken.
Einer zukünftigen Veränderung der Versorgungslage aufgrund der Zulassung von Dr. W. habe der Beklagte durch die Befristung der Ermächtigung bis zum 30. Juni 2017 Rechnung getragen. Für den Beklagten sei im Zeitpunkt seiner Entscheidung nicht sicher abschätzbar gewesen, wie schnell und in welchem Umfang er zur Verstärkung der rheumatologischen Versorgung zukünftig beitragen werde. Es sei allgemein bekannt, dass Vertragsärzte in einer Anlaufphase zunächst weniger Fälle als der Durchschnitt der Fachkollegen versorgen.
Die Ermächtigungen seien hinsichtlich ihres Umfanges hinreichend bestimmt gewesen, indem sich der Beklagte an den Richtlinien des GBA zu § 116b SGB V und der Konkretisierung schwerer Verlaufsformen orientiert habe.
Rechtswidrig seien die Ermächtigungen auch nicht wegen eines fehlenden Facharztfilters. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung zum sog. Facharztfilter bestünden gute Gründe, die Ermächtigung nicht an die Überweisung durch niedergelassene Rheumatologen oder rheumatologisch tätige Ärzte zu knüpfen. Denn die für die Überweisung in Frage kommenden Rheumatologen stünden nach den Feststellungen des Beklagten nicht in ausreichender Zahl bzw. in ausreichendem Umfang zur Verfügung. Insoweit lägen die Dinge gerade nicht so, dass die Versorgung - wie vom BSG formuliert - weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten Defizite aufweise. Arbeiteten die übrigen niedergelassenen Rheumatologen bereits an ihrer Kapazitätsgrenze und bestünden für die Patienten unzumutbare Wartezeiten bzw. wären bei einem Facharztfilter in noch größeren Umfang zu erwarten, entstünden durch ihre Zwischenschaltung für die Versicherten unzumutbare Verzögerungen.
Dem Vorrang der niedergelassenen Ärzte gegenüber einer von einem Bedarf bzw. einer Versorgungslücke abhängigen Ermächtigung habe der Beklagte ausreichend durch die vorgenommene inhaltliche Einschränkung auf schwere Verlaufsformen Rechnung getragen. Im Falle einer Versorgungslücke unterliege die Art und Weise der Lückenschließung seinem Beurteilungsspielraum. Anstelle einer Festlegung auf schwer kalkulierbare, ebenso angreifbare Fallzahlen – wie die unterschiedlichen Fallzahlregelungen zeigen, um die Beteiligten in diversen Eilverfahren gerungen und auf die sie sich geeinigt haben -, habe der Beklagte sich folgerichtig dafür entschieden, den Ermächtigungsumfang nach Maßgabe des ermittelten Bedarfs festzulegen und zu begrenzen, nämlich einerseits nach dem Inhalt bzw. Anlass der von anderen niedergelassenen Rheumatologen an das Rheumazentrum bzw. die ermächtigten Ärzte ausgestellten Überweisungen in schwierigen Fällen, andererseits nach der hohen Zahl „unmittelbarer“ Überweisungen aus dem niedergelassenen Bereich unter Umgehung der Rheumatologen, weil deren Kapazitäten weitgehend ausgeschöpft seien. Der Beklagte habe durchaus erwarten können, dass auch ohne Fallzahlbegrenzung bereits mit der gegenüber den Beschlüssen des Zulassungsausschusses erstmalig vorgenommenen Eingrenzung der Ermächtigungen auf schwere Verlaufsformen eine weitere „Umverteilung“ in den niedergelassenen Bereich insoweit stattfindet, dass im Übrigen die Versicherten von den niedergelassenen Rheumatologen behandelt werden. Aus der Befragung der Ärzte und deren Überweisungsverhalten hätten sich für den Beklagten jedenfalls zunächst eindeutige Hinweise ergeben, dass die Institutsermächtigung in der Vergangenheit eine wichtige Rolle in der ambulanten rheumatologischen Versorgung gespielt habe.
Gegen das am 23. Mai 2019 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19. Juni 2019 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, der Beklagte habe seine Entscheidung mit einer Versorgungslücke in qualitativer Hinsicht betreffend die fachärztliche rheumatologische Versorgung begründet, sich hierbei allerdings allein auf das Überweisungsverhalten der rheumatologisch tätigen Ärzte gestützt, was ermessensfehlerhaft sei.
Der räumliche Bereich, für den das Vorliegen eines die vertragsärztliche Versorgung sicherstellenden Versorgungsangebot zu klären sei, sei grundsätzlich der Planungsbereich, Die Einbeziehung der in anderen Planungsbereichen bestehenden Versorgungsangebote oder -defizite komme nur in Ausnahmefällen in Betracht, zB im Falle von Subspezialisierungen. Diese seien jedoch nicht erkennbar.
Die Beigeladenen zu 1) bis 3) hätten nach eigenen Angaben im Quartal 1/2016 insgesamt 907 Patienten aus dem Bereich A-Stadt behandelt (Hansestadt A-Stadt und Landkreis A-Stadt), sodass entscheidend sei, ob diese 907 Patienten nicht von den niedergelassenen Ärzten hätten behandelt werden können. Dies habe der Beklagte nicht hinreichend ermittelt. Der Beklagte habe stattdessen auf das Überweisungsverhalten abgestellt, dieses aber nicht quantifiziert. Tatsächlich hätten einzelne der niedergelassenen Rheumatologen in A-Stadt in 2 Quartalen nur 24 Fälle an das Rheumazentrum bzw. die Beigeladenen zu 1) - 3) überwiesen. Diese geringe Zahl trage es nicht, nur wegen des Überweisungsverhaltens einzelner Ärzte in wenigen Fällen von einer Versorgungslücke auszugehen. Und warum es für die Behandlung von ca. 50 Patienten im Jahr der Ermächtigung von gleich drei Ärzten bedürfe, erkläre der Beklagte ebenfalls an keiner Stelle.
Soweit der Beklagte von einer Versorgungslücke bei der Behandlung schwerer Verlaufsformen spreche, fehle es an entsprechenden Ermittlungen zu eben diesen von dem Rheumazentrum bzw. den Beigeladenen zu 1) - 3) erbrachten Fallzahlen. Ein wesentlicher Teil der im Rheumazentrum behandelten Patienten sei zunächst zur Diagnoseerstellung und -sicherung behandelt und nach der Wahl der entsprechenden Therapie vielfach, insbesondere soweit es sich nicht um komplizierte und schwerwiegende Erkrankungen handelte, in den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich entlassen worden.
Auch sei die Nichtaktivierung eines Facharztfilters ermessensfehlerhaft. Es liege allenfalls der Fall vor, in dem zwar eine quantitativ und qualitativ ausreichende Versorgung durch niedergelassene Ärzte gegeben sei, es aber dennoch sinnvoll sein könne, die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Krankenhausarztes oder die überlegene technische Ausstattung des Krankenhauses für die ambulante Behandlung nutzbar zu machen. Dabei habe das BSG bereits angedeutet und in späteren Entscheidungen näher ausgeführt, dass eine solche Ermächtigung - insbesondere zur Ermöglichung einer konsiliarischen Inanspruchnahme - nur unter der Voraussetzung zu tolerieren sei, dass durch die Festlegung des zulässigen Leistungsumfangs und durch eine sachgerechte Eingrenzung des Kreises der zuweisungsberechtigten Ärzte der Vorrang der frei praktizierenden Gebietsärzte gewahrt werde. Im Übrigen würde der Facharztfilter entgegen der Auffassung des Beklagten nicht "einer Verweigerung ärztlicher Behandlung gleichstehen", sondern nur sicherstellen, dass nur solche (schweren) Fälle an die ermächtigten Ärzte überwiesen werden müssen, die von Fachärzten nicht mehr geleistet werden können.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 06. März 2019 wird aufgehoben.
Es wird festgestellt, dass die Beschlüsse des Beklagten vom 01. Juni 2016 rechtswidrig gewesen sind.
Der Beklagte beantragt:
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin gehe fälschlicherweise davon aus, dass kein Fall einer Subspezialisierung vorliege und deshalb bei der Bedarfsprüfung von außen einströmende Patienten nicht zu berücksichtigen seien. Die Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie oder die Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie seien eine Subspezialisierung der Fachärzte für Innere Medizin. Im Übrigen seien bei der Bedarfsprüfung immer auch die einpendelnden Patienten zu berücksichtigen, was das BSG aus dem Recht der freien Arztwahl folgere, das nicht auf Subspezialisierungen beschränkt sei (vgl. BSG, Urteil vom 08. Dezember 2010 - B 6 KA 36/09 R).
Weshalb der Berufungsausschuss hätte prüfen müssen, wieviel schwere Fälle das Rheumazentrum im Rahmen der vorherigen Institutsermächtigung abgerechnet habe, werde nicht deutlich. Es seien aber Feststellungen dazu getroffen worden, in welcher Zahl Patienten an das Rheumazentrum überwiesen worden waren und welche Ärzte Patienten an das Rheumazentrum überwiesen haben. Es sei auch ermittelt worden, welche freien Kapazitäten bei den niedergelassenen Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie bzw. bei den Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie bestanden haben, und aus dem Missverhältnis zwischen den Fallzahlen des Rheumazentrums und den zur Verfügung stehenden freien Kapazitäten im niedergelassenen Bereich auf die Notwendigkeit der beantragten persönlichen Ermächtigungen geschlossen worden.
Mit der Beschränkung der Ermächtigungen auf schwere Verlaufsformen habe der Berufungsausschuss lediglich die im Rahmen der Ermächtigungen abgerechneten Fallzahlen im Interesse der im niedergelassenen Bereich noch bestehenden geringen freien Kapazitäten reduzieren wollen. Er sei keinesfalls davon ausgegangen, dass die niedergelassenen Rheumatologen nicht in der Lage seien, auch schwere Fälle zu behandeln. Er sei aber davon ausgegangen, dass die Ermächtigungen zumindest für schwere Fälle erforderlich seien, weil die niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Rheumatologie bzw. die niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie ganz überwiegend keine freien Kapazitäten mehr gehabt und an ihrer Belastungsgrenze gearbeitet hätten. Letzteres habe sich aus ihren Wartezeiten, ihren Fallzahlen und ihren eigenen Auskünften ergeben.
Was schließlich den Facharztfilter betreffe, mache es einfach keinen Sinn, einen Facharztfilter anzuordnen, wenn die betroffenen Fachärzte zu lange Wartezeiten haben und selber überlastet seien. Ein Facharztfilter würde bei solcher Versorgungslage einer Verweigerung ärztlicher Behandlung gleichstehen.
Die Beigeladenen zu 1) bis 3) beantragen:
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet.
Die von der Klägerin zunächst als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Alt. 1 SGG) erhobene und zuletzt im Wege der sachdienlichen Klageänderung (§ 99 Abs. 1 Alt 2 SGG) zur gerichtlichen Entscheidung gestellte Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG) ist zulässig.
Gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG ist die Fortsetzungsfeststellungsklage statthaft, wenn sich ein mit der Anfechtungsklage angegriffener Verwaltungsakt während eines laufenden Klageverfahrens durch Zurücknahme oder anders erledigt und der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Die mit den angefochtenen Beschlüssen des Beklagten erteilten Ermächtigungen der Beigeladenen zu 1) bis 3) haben sich mit Ablauf der ausgesprochenen Befristung zum 30. Juni 2017 durch Zeitablauf erledigt (§ 39 Abs. 2 SGB X). Das nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist unter dem Gesichtspunkt der Vorgreiflichkeit für die von der Klägerin bereits erhobene Schadensersatzklage gegen die beigeladene KV, über deren Erfolgsaussichten der Senat nicht zu befinden hat, gegeben. Auch die Anfechtungsbefugnis der Klägerin steht nicht ernsthaft infrage, eine reale Konkurrenzsituation bestand zweifellos (vgl. BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 – B 6 KA 42/06 R –, juris).
In der Sache erweist sich das Begehren auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beschlüsse des beklagten Ausschusses vom 1. Juni 2016 als begründet. Die aus dem Tenor ersichtliche Einschränkung folgt aus dem Umstand, dass die Klägerin bereits ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses betreffend die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) beschränkt und der Beklagte im angefochtenen Beschluss entsprechend festgestellt hatte, dass er insoweit keine (eigene) Entscheidung treffe, die Beschlüsse des Beklagten aber gleichwohl an die Stelle der Beschlüsse des Zulassungsausschusses getreten sind.
Rechtsgrundlage der Entscheidung des Beklagten bildet § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV. Nach diesen Vorschriften können Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Dabei besteht zwischen den Teilnahmeformen Zulassung und Ermächtigung ein rangförmiges Verhältnis: Priorität hat die Zulassung nach § 95 Abs. 1 und 3 SGB V, welche zur umfassenden vertragsärztlichen Leistungserbringung innerhalb eines Fachgebiets berechtigt.
Ermächtigungen kommen mithin dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten und den Medizinischen Versorgungszentren nicht gewährleistet ist (BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 mwN). Eine Versorgungslücke kann sich nach der Rechtsprechung entweder daraus ergeben, dass in einem bestimmten Bereich zu wenige niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken – Ermächtigung aus quantitativ-allgemeinen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Beurteilungsgrundlage sind dabei die Sollzahlen des für den Planungsbereich maßgebenden Bedarfsplans, da sich der quantitative Bedarf ansonsten nicht zuverlässig ermitteln lässt. Maßgeblich ist die Gruppe der jeweiligen Gebietsärzte, nicht aber der Bedarf in den Teilgebieten (BSG, Urteil vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 -, juris).
Eine Versorgungslücke kann sich aber auch daraus ergeben, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden – Ermächtigung aus qualitativ-speziellen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Ein qualitativer Bedarf ist dabei nicht bereits dann anzunehmen, wenn der Krankenhausarzt betont, dass er im Vergleich zu den niedergelassenen Vertragsärzten höher qualifiziert sei. Besondere Kenntnisse und Erfahrungen führen nur dann zu einer Ermächtigung, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, welches bei den Vertragsärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten wird (BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 – B 6 KA 39/00 R –, juris). Daneben kann eine Ermächtigung auch erteilt werden um Vertragsärzten ausnahmsweise Überweisungen zu ermöglichen, wenn sie im Einzelfall trotz eines an sich zahlenmäßig und qualitativ ausreichenden vertragsärztlichen Leistungsangebots wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung die Zuziehung eines erfahreneren und besonders qualifizierten Krankenhausarztes für geboten erachten (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 6 und Nr 12). Will der Arzt ein besonderes Leistungsangebot geltend machen, muss er es detailliert darlegen (so unter Berücksichtigung der Rspr. des BSG: Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. , § 116 Rn. 32 ff.).
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG steht bei der Klärung des Versorgungsbedarfes den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen können nämlich nur ungefähr entscheiden, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind. Dies rechtfertigt es, den Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum zuzugestehen und deren Entscheidung hinzunehmen, solange sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung hält. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "Versorgungsbedarf" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Die Zulassungsgremien haben einen Beurteilungsspielraum vor allem bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (vgl. nur: BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 43/14 R -, juris mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen).
Bei Anwendung dieser Maßstäbe waren die Entscheidungen des Beklagten rechtswidrig. Der Beklagte hat den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum überschritten, indem er mit Beschlüssen vom 1. Juni 2016 zahlenmäßig unbeschränkte Ermächtigungen erteilt hat. Die Ermittlungen des Beklagten sind keine hinreichende Grundlage für seine Entscheidung, aufgrund des von ihm angenommenen Versorgungsdefizits drei Ermächtigungen ohne Fallzahlbegrenzung und ohne Facharztfilter zu erteilen.
Vorliegend kam allein eine Ermächtigung wegen eines qualitativ-speziellen Bedarfs in Betracht. Ein quantitativ-allgemeiner weiterer Bedarf bestand vorliegend nicht, weil im maßgeblichen Planungsbereich Mittleres Mecklenburg/A-Stadt die Sollzahlen in Bezug auf die Zulassung von Internisten erfüllt waren.
Der Beklagte hat bereits bei der Feststellung des Bestehens bzw. Umfangs einer Versorgungslücke die für die Bedarfsprüfung maßgeblichen Rechtsmaßstäbe verkannt, indem er bei der Prüfung der Versorgungssituation in Bezug auf rheumatologische Leistungsangebote der Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie bzw. mit dem Schwerpunkt Rheumatologie auf das gesamte Gebiet von Mecklenburg-Vorpommern abgestellt hat.
Der räumliche Bereich, für den zu klären ist, ob ein die vertragsärztliche Versorgung sicherstellendes Versorgungsangebot vorliegt, ist grundsätzlich der Planungsbereich, in dem der Krankenhausarzt praktiziert (BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R –, juris). Die Einbeziehung der in anderen Planungsbereichen bestehenden Versorgungsangebote oder -defizite kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht. Das BSG bezeichnet als mögliche Ausnahmen, dass der Versorgungsbedarf in einem Planungsbereich von nur geringer räumlicher Ausdehnung durch leicht und schnell erreichbare Versorgungsangebote der angrenzenden Bereiche gedeckt wird oder im Fall eines atypisch zugeschnittenen Planungsbereichs (BSG a. a. O. Rz. 19). Eine solche Konstellation ist aber vorliegend aufgrund der Größe der Planungsbereiche in Mecklenburg-Vorpommern und der damit verbundenen räumlichen Entfernungen ersichtlich nicht gegeben.
Für die hier in Rede stehende spezialisierte fachärztliche Versorgung sind die maßgeblichen Planungsbereiche die Raumordnungsregionen (§ 13 Abs. 3 BedarfsplRL-Ä). Deren Definition ist von der KVMV für M-V in (geringfügiger, einige Gebietszuordnungen betreffender) Abweichung von den Maßgaben des Bundesinstitutes für Bau, Stadt- und Raumforschung anhand der Abgrenzung in „Planungsregionen“ durch das Ministerium für Energie und Raumordnung M-V vorgenommen worden (B. II. 3. b) des Bedarfsplans für den Bereich der KVMV, Stand: 15. Mai 2013). Für den KV-Bezirk (Q. einschließlich Amt Neuhaus) bestehen lediglich vier Raumordnungsregionen/Planungsregionen: Westmecklenburg, Mittleres Mecklenburg/A-Stadt, Vorpommern und Mecklenburgische Seenplatte. Mit Ausnahme der Region Mittleres Mecklenburg/A-Stadt, die mit ca. 3.612 km2 eine Fläche nahe dem Durchschnittswert aller Raumordnungsregionen im Bundesgebiet von 3.724 km2 aufweist, sind die drei weiteren Raumordnungsregionen in Mecklenburg-Vorpommern mit 5.495 km2 (Mecklenburgische Seenplatte) bzw. über 7.000 km2 (Westmecklenburg und Vorpommern) weitaus größer als der Bundesdurchschnitt. Alle Flächenangaben sind den Daten des Statistischen Bundesamtes (https://www.destatis.de/DE/Themen/Laender-Regionen/Regionales/Gemeindeverzeichnis/Administrativ-Nicht/31-raumordnungsregionen.html) entnommen.
Zu beachten ist weiter, dass die Hansestadt A-Stadt im zentralen nördlichen Bereich des maßgeblichen Planungsbereichs liegt und eine gewisse räumliche und infrastrukturelle Nähe allenfalls zu den nordwestlichen Teilen des Planungsbereichs/der Raumordnungsregion Vorpommern und zu den nordöstlichen Teilen des Planungsbereichs/der Raumordnungsregion Westmecklenburg aufweist. Die räumliche Entfernung zum Planungsbereich/zur Raumordnungsregion Mecklenburgische Seenplatte ist hingegen so groß, dass auch bei Verfügbarkeit eines privaten Pkw Fahrzeiten von wenigstens einer Stunde erforderlich sind, um auch nur die Grenzen dieser Raumordnungsregion zu erreichen, während bis zum dortigen Oberzentrum Neubrandenburg Fahrzeiten von annähernd zwei Stunden erforderlich sind. Soweit öffentliche Verkehrsmittel benutzt werden, erhöhen sich diese Zeiten nochmals deutlich.
Es ist damit weder von Planungsbereichen von nur geringer räumlicher Ausdehnung noch von leicht und schnell erreichbaren Versorgungsangeboten in angrenzenden Planungsbereichen auszugehen, sondern im Gegenteil von jeweils überdurchschnittlich hohen Werten.
Auch soweit der Beklagte auf das Vorliegen einer Subspezialisierung verweist und hieraus ableitet, die vorhandenen Versorgungsangebote bzw. -defizite in den benachbarten bzw. angrenzenden Bereichen seien zu berücksichtigen, geht dies fehl. Eine Subspezialisierung einhergehend mit speziellen Leistungen mit geringer Nachfrage, bei denen eine Verweisung auf Versorgungsangebote anderer Bereiche möglich oder gar geboten sein könnte (vgl. BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R –, juris Rz. 19), liegt in Bezug auf rheumatologische Leistungen nicht vor. Diese werden üblicherweise wohnortnah erbracht, sodass Versicherte nicht auf weit entfernte gelegene Standorte benachbarter Planungsbereiche verwiesen werden können. Nach der Systematik der BedarfsplRL-Ä ist eine räumlich weitergehende Planung (KV-Bezirk) erst für die gesonderte fachärztliche Versorgung vorgesehen (§ 14 Abs. 3 Satz 2). Subspezialisierungen innerhalb der fachärztlich tätigen Internisten fanden hingegen seinerzeit nicht und finden auch derzeit (seit 2019) lediglich im Rahmen von § 13 Abs. 6 dahingehend Berücksichtigung, dass Mindest- und Höchstversorgungsanteile im Sinne von 101 Abs. 1 Satz 8 SGB V festgelegt werden. Eine Änderung der maßgeblichen Planungsbereichsebene ist hiermit nicht verbunden.
Es kann dahinstehen, ob der Auffassung des SG folgend eine Ermächtigung auch wegen eines Versorgungsdefizits in anderen Planungsbereichen in Betracht kommt, soweit keine anderen, näher gelegenen Leistungserbringer in ausreichender Zahl für die betroffenen Versicherten zur Verfügung stehen und deshalb im Einzelfall die von § 116 SGB V bezweckte Sicherstellung der Versorgung in Ermangelung anderer Versorgungsmöglichkeiten eine Ermächtigung für die Versorgung von Patienten außerhalb des nach Maßgabe der BedarfsplRL-Ä maßgeblichen Versorgungsbereiches erfordert. Denn es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Beklagte überhaupt geprüft hat, ob und inwieweit ein Versorgungsdefizit in den angrenzenden Planungsbereichen anderweitig, nämlich durch dort zu erteilende Sonderbedarfszulassungen bzw. Ermächtigungen kurzfristig behoben werden könnte.
Die Fallzahlen im ersten Quartal 2016 der ermächtigten Ärzte einerseits und der Klägerin anderseits ließen jedenfalls nicht den Schluss zu, dass es zur Sicherstellung der Versorgung im Planungsbereich Mittleres Mecklenburg/A-Stadt der Erteilung von drei Ermächtigungen am Standort A-Stadt bedurfte. Es bestand eine Deckungslücke von allenfalls wenigen 100 Fällen. Die Fallzahl der im Zusammenhang mit der für A-Stadt beendeten Institutsambulanz ermächtigten Ärzte betrug in I/2016 nach Angaben der Beigeladenen zu 1) bis 3) zusammen 1384, was sich im Wesentlichen mit den vom Beklagten ermittelten Zahlen deckt. Anders als vom SG angenommen, ist nicht von insgesamt 2.100 Fällen auszugehen, denn dies berücksichtigt nicht, dass der Beigeladene zu 1) in 720 Fällen auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) tätig geworden ist. Die Fallzahl der Klägerin lag in I/2016 bei 601 bzw. nach eigenen Angaben bei 597. Unter Zugrundelegung eines Fachgruppendurchschnitts der niedergelassenen internistisch tätigen Rheumatologen in Mecklenburg-Vorpommern von 1.246 (vgl. Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 7. Oktober 2015 in der Fassung der Beschlüsse vom 25. November 2015) war von einer freien Kapazität der Klägerin von weiteren rund 650 Fällen auszugehen. Zeitgleich ist mit den hier streitigen Ermächtigungen zudem eine Sonderbedarfszulassung für Dr. W. im Umfang eines halben Versorgungsauftrages in R-D-Stadt und damit in unmittelbarer Nähe zu A-Stadt erteilt worden, der ebenfalls einen nicht unerheblichen Teil der zuvor von den ermächtigten Ärzten behandelten Patienten aufnehmen konnte. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass von den durch die ermächtigten Ärzte im Quartal I/2016 behandelten Patienten auf die Stadt und den Landkreis A-Stadt insgesamt 907 und das benachbarte R-D-Stadt weitere 102 entfielen, kann – unabhängig vom Vorhandensein etwaiger freier Kapazitäten von Prof. N. (Bad Doberan und Stralsund) - rein zahlenmäßig nicht von einer Versorgungslücke ausgegangen werden, die die Ermächtigung von gleich 3 Krankenhausärzten rechtfertigen könnte. Vielmehr bedurfte es einer Bestimmung zum Umfang der erteilten Ermächtigungen, die der erforderlichen mengenmäßigen Begrenzung der Fälle im Hinblick auf die vorrangige Bedarfsdeckung durch niedergelassene Vertragsärzte hinreichend Rechnung trägt. Eine solche Bestimmung fehlt indes. Eine Fallzahlbegrenzung ist nicht festgelegt worden. Soweit der Beklagte eine zahlenmäßige Begrenzung durch Beschränkung der Ermächtigungen auf die Diagnostik und Behandlung schwerer Verlaufsformen vornehmen wollte, fehlt es an Ermittlungen dazu, in welchem Umfang Patienten mit „schweren Verlaufsformen“ in der Vergangenheit an das Rheumazentrum bzw. zuletzt an die ermächtigten Ärzte überwiesen bzw. dort behandelt worden sind. Ohne diesbezügliche Feststellungen war jedoch schlicht nicht abschätzbar, mit welchen Fallzahlen bei einer derartigen Beschränkung gerechnet werden konnte.
Auch soweit der Beklagte auf einen besonderen Bedarf im Hinblick auf die Behandlung schwerer Krankheitsverläufe abgestellt und die Ermächtigungen erteilt hat, um zu ermöglichen, dass wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung ausnahmsweise auf die Erkenntnisse und Erfahrungen der Krankenhausärzte zurückgegriffen werden kann, tragen die diesbezüglichen Ermittlungen und die Begründung der angefochtenen Beschlüsse die Entscheidung des Beklagten nicht.
Die vom Beklagten durchgeführte Befragung der niedergelassenen rheumatologisch tätigen Fachärzte und die ermittelten Überweisungsdiagnosen ließen zwar einen Bedarf im Bereich der Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen erkennen. Aus den schriftlichen Stellungnahmen der vom Beklagten zu Wartezeiten und Überweisungsverhalten befragten Ärzte ergab sich, dass überwiegend ein Bedarf für eine Beteiligung der Krankenhausärzte auch von rheumatologisch tätigen Fachärzten gesehen wurde und diese Überweisungen in komplexen, schwierigen Fällen, bei schweren Verlaufsformen und seltenen Krankheitsbildern an das Rheumazentrum des Südstadt Klinikums bzw. die Beigeladenen zu 1) bis 3) getätigt haben. Allerdings erfolgten nach den Ermittlungen des Beklagten Überweisungen von diesen Ärzten an das Rheumazentrum des Südstadt Klinikums im Zeitraum I/2015 bis III/2015 nur vereinzelt (10/10/5), ebenso an die beigeladenen Ärzte im 4. Quartal 2015 (17) und 1. Quartal 2016 (19). Mehrheitlich wurden die Versicherten von anderen niedergelassenen Ärzten überwiesen, von denen auch nur wenige die Genehmigung zur Abrechnung der Zusatzpauschale internistische Rheumatologie bzw. Funktionsdiagnostik (GOP 13700 und 13701) besitzen. Die tatsächlichen Überweisungszahlen belegen damit, dass die Fachärzte zweifelsohne in der Lage gewesen sind, schwere Verlaufsformen ganz überwiegend selbst zu behandeln.
Zwar spricht die geringe Anzahl an Überweisungen nicht gegen die Annahme eines besonderen qualitativen Versorgungsbedarfes für die Behandlung „schwerer Verlaufsformen“. Zur Sicherstellung der Versorgung kann auch eine nur zahlenmäßig geringe Nachfrage von Leistungen der Krankenhausärzte erforderlich sein. Allerdings reichen nach der Rechtsprechung des BSG die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen eines Krankenhausarztes für sich allein noch nicht aus, um eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung zu rechtfertigen. Für die vertragsärztliche Versorgung können diese speziellen Kenntnisse und Erfahrungen erst von Bedeutung sein, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen (BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 – B 6 KA 39/00 R –, juris). Ein besonderes Leistungsangebot wurde durch die Beigeladenen zu 1) bis 3) jedoch nicht geltend gemacht, ein solches lässt sich auch den Beschlüssen des Beklagten nicht entnehmen. Jedenfalls aber hätte der Beklagte wegen des angenommenen speziellen qualitativen Versorgungsbedarfs im Hinblick auf die Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen die Ermächtigungen vorliegend dahingehend eingrenzen müssen, dass die Beigeladenen nur auf Überweisung von Fachärzten tätig werden können. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es zulässig und geboten, die Überweisungsbefugnis den spezialisierten Gebietsärzten vorzubehalten („Facharztfilter“), wenn das Leistungsangebot der zugelassenen Vertragsärzte weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten Defizite aufweist und die Ermächtigung lediglich eine Einschaltung des Krankenhausarztes in besonderen Problemfällen ermöglichen soll (BSG, Urteil vom 17. Februar 2016 – B 6 KA 6/15 R –, juris Rn. 49 mwN). In Abgrenzung dazu darf nach der Rechtsprechung des BSG die Ermächtigung eines Krankenhausarztes in Fällen eines quantitativ oder qualitativ unzureichenden Leistungsangebots der niedergelassenen Vertragsärzte grundsätzlich nicht auf die Überweisung durch Fachkollegen beschränkt werden. Dem liegt der Gedanke zu Grunde, dass durch die Zwischenschaltung eines Gebietsarztes, der die Überweisung vornimmt, nur Verzögerungen und Kosten entstehen würden, wenn von vornherein feststeht, dass dieser die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Der Facharztfilter dient dazu, die Befugnis zur Überweisung denjenigen Fachärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der infrage kommenden Erkrankungen in erster Linie zuständig sind und ist Ausdruck der Nachrangigkeit der Ermächtigungen.
Vorliegend kann zwar davon ausgegangen werden, dass nach dem Auslaufen der Institutsermächtigung eine – wenn auch zahlenmäßig geringe – Versorgungslücke in Bezug auf rheumatologische Leistungen entstanden ist. Allerdings haben selbst die vom Zulassungsausschuss befragten niedergelassenen Rheumatologen ganz überwiegend lediglich ein Bedürfnis dafür gesehen, bestimmte komplizierte Fälle rheumatologischer Erkrankungen an die Beigeladenen zu 1) bis 3) überweisen zu können. Zur Deckung dieses speziellen qualitativen Versorgungsbedarfs bedurfte es keiner generellen Ermächtigungen auf Überweisung durch alle Vertragsärzte. Vielmehr war es erforderlich, durch eine sachgerechte Eingrenzung des Kreises der zuweisungsberechtigten Ärzte dem Vorrang der frei praktizierenden Gebietsärzte Rechnung zu tragen. Durch die erteilten Ermächtigungen auf Überweisung durch alle Vertragsärzte würde es ermöglicht, dass der überweisende Arzt nach eigenem Ermessen über die Notwendigkeit der Einschaltung des Krankenhausarztes befinden und den spezialisierten Facharzt übergehen könnte. Eine Einschaltung von Krankenhausärzten in die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist aber grundsätzlich erst dann gerechtfertigt, wenn die Möglichkeiten der zugelassenen Vertragsärzte ausgeschöpft sind.
Wenn der Beklagte gegen diesen Facharztfilter geltend macht, angesichts der sich an ihrer Belastungsgrenze befindlichen niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie bzw. mit dem Schwerpunkt Rheumatologie mache es keinen Sinn, die Versicherten zunächst an einen niedergelassenen Rheumatologen zu überweisen, ist dem entgegenzuhalten, dass regelmäßig nur die Gebietsärzte selbst beurteilen können dürften, ob sie in besonderen, schwierigen Fällen die erforderlichen Leistungen erbringen können oder nicht. Insoweit steht gerade nicht von vornherein fest, dass der zwischengeschaltete Gebietsarzt die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Angesichts der geringen Fallzahl der von den Fachärzten für erforderlich gehaltenen Überweisungen an das Rheumazentraum des Südstadt Klinikums bzw. an die Beigeladenen zu 1) bis 3) kann zudem nicht davon ausgegangen werden, dass die Erstdiagnostik und Beurteilung, ob eine Überweisung an die ermächtigten Ärzte erforderlich ist, in den hier in Rede stehenden Fällen von den Fachärzten nicht mehr leistbar gewesen wäre.
Hiernach beruht die Entscheidung des Beklagten auf einer unzutreffenden Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe, da nach dem Ergebnis der eigenen Ermittlungen von einem allenfalls geringfügigen ungedeckten Versorgungsbedarf im Planungsbereich ausgegangen werden konnte, der in keinerlei Verhältnis zu den drei unbeschränkt erteilten Ermächtigungen stand. Es kann daher dahinstehen, ob sich der Beklagte bewusst oder unbewusst, indem er die Stellungnahmen zahlreicher, insbesondere selbst nicht im Schwerpunkt rheumatologisch tätiger Ärzte zu eigen gemacht hat, letztlich auch auf sachfremde Erwägungen gestützt und sich anstelle vom aktuell maßgeblichen Planungsrecht von den überkommenen Verhältnissen hat leiten lassen. In diesen Stellungnahmen kommt mehr oder weniger deutlich der Wille zum Ausdruck, an „bekannten und bewährten“ Verhältnissen festzuhalten, in welchen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises aus dem gesamten KV-Bezirk im Zweifel dem Rheuma-Zentrum in A-Stadt zugewiesen wurden. Dieser Beweggrund ist jedoch auch dann kein bei der Bedarfsplanung berücksichtigungsfähiger Aspekt, wenn er im tatsächlichen Einzugsbereich der Klinik in der Vergangenheit zum Ausdruck kommt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 VwGO.
Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 31 Ärzte-ZV
§ 116b SGB V
§ 116 SGB V
§ 154 VwGO
§ 31a Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV
§ 54 Abs. 1 Alt. 1 SGG
§ 99 Abs. 1 Alt 2 SGG
§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG
§ 39 Abs. 2 SGB X
§ 31a Abs. 1 Ärzte-ZV
§ 95 Abs. 1 und 3 SGB V
§ 197a Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 3 KA 4/16
S 3 KA 18/16
S 3 KA 19/16
3 KA 20/16
L 1 KA 3/16 B
L 1 KA 4/16 B
L 1 KA 5/16 B
4 O 107/17
S 3 KA 39/17
S 3 KA 44/17
S 3 KA 22/16
S 3 KA 23/16
S 3 KA 24/16
B 6 KA 36/09 R
B 6 KA 42/06 R
6 RKa 71/91
B 6 KA 39/00 R
B 6 KA 43/14 R
B 6 KA 14/05 R
B 6 KA 6/15 R