Landessozialgericht Baden-Württemberg (Baden-Württemberg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-01-23, Aktenzeichen L 4 KR 2159/02

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 23. Mai 2002 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:
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Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation (Mann-zu-Frau) streitig.
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Die am 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie wurde mit den körperlichen Merkmalen eines Mannes geboren, fühlte sich jedoch seit ihrem Jugendalter zunehmend dem weiblichen Geschlecht zugehörig. Aufgrund eines Antrags gemäß § 1 des Transsexuellengesetzes (TSG) aus dem Jahr 1999 änderte das Amtsgericht (AG) Karlsruhe den bisher geführten männlichen Vornamen in den Namen „T.“.
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Im Dezember 1999 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation. Sie legte den Kostenvoranschlag der für geschlechtsangleichende Maßnahmen gemäß § 108 Nr. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenen Chirurgischen Privatklinik M.-B. (im Folgenden: Klinik) sowie deren Informationsschreiben vom 23. Juli 1999 vor, ferner die auf Veranlassung des AG K. im Rahmen des Antragsverfahrens gemäß § 1 TSG veranlassten Gutachten des Dr. S., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik des Klinikums der Johannes Gutenberg-Universität M., vom 25. November 1999 und der klinischen Psychologin D.-M., L. Praxis für psychologische Gesundheitsförderung und Sexualpädagogik, vom 19. November 1999. Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), wobei Dr. M. ausweislich seiner Stellungnahme vom 28. Dezember 1999 die Kostenübernahme nicht befürwortete. Zur Begründung führte er aus, nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen für die Beurteilung einer Operationsindikation bei Transsexualität seien neben der Überprüfung der Diagnose folgende Kriterien zu erfüllen: Der Therapeut kennt den Patienten mindestens seit 1 1/2 Jahren, der Patient hat das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle mindestens seit 1 1/2 Jahren kontinuierlich im sogenannten Alltags-Test erprobt, der Patient wird seit mindestens einem halben Jahr hormonell behandelt. Nachdem die Klägerin sich erst seit einem halben Jahr im Alltags-Test und in psychotherapeutischer Behandlung befinde, bestehe noch keine Indikation zur Durchführung der begehrten Operation. Dr. M. empfahl daher eine Wiedervorlage der Unterlagen in einem Jahr, und zwar mit einem ergänzenden gutachtlichen Bericht der Psychologin sowie einer Stellungnahme zum Verlauf der psychotherapeutischen Begleitung und des Alltags-Tests.
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Mit Bescheid vom 30. Dezember 1999 lehnte die Beklagte den Antrag, gestützt auf die Ausführungen des Dr. M., ab. Im Widerspruchsverfahren veranlasste die Beklagte die weitere Stellungnahme des Dr. M.-J., MDK, vom 24. Januar 2000, der die beantragte Kostenübernahme gleichfalls nicht befürwortete. Er verwies auf die Standards der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft zur Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen, nach denen vor der Einleitung somatischer Therapiemaßnahmen in jedem Fall eine längere psychotherapeutische Begleitung stehen müsse. Nach dem vorliegenden Gutachten werde eine derartige Betreuung jedoch erst seit dem 01. Juli 1999 durchgeführt. Zudem liege kein ärztliches Gutachten zur Frage der Operationsindikation vor, nachdem das Gutachten des Dr. S. ausdrücklich nur zur Vornamensänderung, nicht aber für die operative Geschlechtsangleichung verfasst worden sei.
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Mit Bescheid vom 25. Januar 2000 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin daraufhin erneut ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, ohne diesen zu begründen. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 03. April 2000 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.
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Dagegen erhob die Klägerin am 05. Mai 2000 beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe Klage. Sie machte geltend, die Beklagte berufe sich zu Unrecht auf die so genannten „Standards of care“. Diesen sei kein Rechtsnormcharakter beizumessen; sie stellten allenfalls eine unverbindliche Arbeitshilfe dar. Die Entscheidung der Beklagten stehe zudem im Widerspruch zu dem Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom Januar 1997, das ausdrücklich eine in jedem Fall vorzunehmende Einzelfallentscheidung vorsehe. Nach Durchführung der gewünschten Operation legte sie die Rechnungen der Klinik vom 13. Juni 2000 und 31. März 2001 über stationäre Behandlungen vom 27. Mai bis 13. Juni 2000 beziehungsweise 25. bis 29. März 2001 über DM 13.481,89 und DM 2.202,48 sowie die Rechnung der Dres. Z., Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin, vom 15. Juni 2000 über DM 30,10 vor, ferner die Gutachten des Dr. S. vom 25. November 1999 und der Psychologin D.-M. vom 19. November 1999.
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Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres bisherigen Standpunktes entgegen. Die Klägerin habe für den begehrten schwerwiegenden operativen Eingriff weder ein ärztliches Gutachten zur Frage der Operationsindikation vorgelegt, noch eine ärztliche Verordnung für die begehrte Leistung. Da die Operation zwischenzeitlich durchgeführt worden sei, lasse sich im Nachhinein auch nicht mehr feststellen, ob die Versöhnung mit dem biologischen Geschlecht mittels einer kontinuierlichen langfristigen Psychotherapie durch einen auf dem Gebiet der Transsexualität besonders qualifizierten Therapeuten möglich gewesen wäre. Sie legte u.a. die Standards der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft zur Behandlung und Begutachtung von Transsexualität sowie das weitere Gutachten des Dr. M.-J. vom 26. November 2001 vor.
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Das SG hörte Dr. Neugebauer, Facharzt für Innere Medizin, unter dem 28. August 2001, die Psychologin D.-M. unter dem 13. September 2001 sowie die Ärztin Peter, Psychosomatische Medizin, Schmerztherapie, unter dem 23. September 2001 schriftlich als sachverständige Zeugen und verurteilte die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 30. Dezember 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03. April 2002 mit Gerichtsbescheid vom 23. Mai 2002, der Klägerin die Kosten der stationären Behandlung in Höhe von EUR 6.562,16 zu erstatten. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des der Beklagten am 29. Mai 2002 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheids verwiesen.
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Hiergegen hat die Beklagte am 21. Juni 2002 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Klägerin habe keinen Anspruch gemäß § 39 SGB V gehabt. Sie sei körperlich an sich organisch gesund gewesen, weshalb keine Operationsindikation bestanden habe. Geschlechtsangleichende Operationen würden am gesunden Körper vorgenommen, indem gesunde Organe entfernt und/oder in ihrer eigentlichen Form verändert würden. Es handle sich folglich um einen kosmetischen Eingriff, für den keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe. Insoweit umfasse der Behandlungsanspruch grundsätzlich nur Maßnahmen zum Erkennen, Heilen und Lindern der Störungen der Geschlechtsidentität. Hilfsweise werde im Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), das bei bestehender Transsexualität den geschlechtsangleichenden operativen Eingriff als Ultima ratio ansehe, darauf hingewiesen, dass es angesichts des an sich verstümmelnden, zumeist unumkehrbaren Eingriffs im Interesse des Versicherten notwendig sei, eine besondere Fürsorge walten zu lassen. Daher sei es unumgänglich, sich untergesetzlicher Regelungen und Normen, wie beispielsweise der Standards zur Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft sowie des Abschlussberichts der Projektgruppe P 29b des Medizinischen Dienstes der Sozialversicherung zu „Behandlungsmaßnahmen bei Transsexualität“ zu bedienen. Nachdem die Störungen der Geschlechtsidentität den Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen zugeordnet würden und die Komplexität der Psychotherapie von Personen mit transsexuellem Verlangen einer hinreichenden Reflexion der Biographie und der gegenwärtigen Lebensumstände des Patienten mit seiner Identitätsproblematik bedürfe, sei eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung von zwei Jahren zu fordern. Unabdingbarer Schritt sei die psychologische Begleitung in Verbindung mit dem Alltags-Test. Zudem dürfe die Diagnosefindung und Indikationsstellung zur Transformationsoperation nicht durch den zuvor behandelnden Psychotherapeuten erfolgen, sondern nur durch einen ärztlichen Sachverständigen. Demgegenüber habe die Klägerin lediglich ein zum Zwecke der Namensänderung erstelltes ärztliches Gutachten vorgelegt, jedoch keines zur Frage der Operationsindikation. Im Sinne der Entscheidung des BSG vom 10. Februar 1993 (SozR 3-2200 § 182 Nr. 14) sei nicht festzustellen, dass die psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden seien und die geschlechtsangleichende Maßnahme das einzige Mittel dargestellt habe, das Leiden der Klägerin zu bessern oder zu lindern. Durch die nunmehr geschaffenen Fakten lasse sich im Nachhinein auch nicht mehr feststellen, ob die Versöhnung mit dem biologischen Geschlecht möglich gewesen wäre.
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Die Beklagte beantragt,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 23. Mai 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hat im Berufungsverfahren keine Stellungnahme vorgelegt.
15
Die Berichterstatterin des Senats hat die Auskunft der Psychologin D.-M. vom 24. Oktober 2003 erhoben.
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Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
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Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
18
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig; sie ist auch begründet.
19
Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen. Denn die Bescheide der Beklagten vom 30. Dezember 1999 und 25. Januar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03. April 2000 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Kosten der seinerzeit noch beabsichtigten, im Mai/Juni 2000 jedoch durchgeführten geschlechtsangleichenden Operation zu übernehmen. Die Beklagte ist daher auch nicht verpflichtet, der Klägerin die Kosten zu erstatten, die ihr durch die entsprechende stationäre Behandlung entstanden sind.
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Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Begehren ist § 13 Abs. 3 SGB V. Danach sind die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung, soweit sie notwendig war, in der entstandenen Höhe von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alternative 1), oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alternative 2) und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dieser Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs, den die Kasse infolge eines Versagens des Beschaffungssystems nicht erfüllt hat. Der geltend gemachte Anspruch wäre daher nur dann zu bejahen, wenn die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, der Klägerin die durchgeführte stationäre Behandlung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.
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Dies ist indes zu verneinen. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Untersuchung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, erreicht werden kann. Im Sinne dieser Vorschrift war die in der Klinik durchgeführte geschlechtsangleichende operative Behandlung nicht erforderlich.
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Der Senat geht davon aus, dass bei der Klägerin zum Zeitpunkt der operativen Behandlung eine behandlungsbedürftige Krankheit vorgelegen hat, nämlich eine innere Spannung zwischen ihrem körperlichen männlichen Geschlecht und ihrer seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht (sog. Transsexualität), die eine derartige Ausprägung erfahren hatte, dass ihr Krankheitswert beizumessen war. Insoweit verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Ausführungen des SG in dem angefochtenen Gerichtsbescheid. Auch die Beklagte hat diese Bewertung letztlich nicht in Zweifel gezogen, wie den Ausführungen der in Bezug genommenen Stellungnahmen der Dres. M. und M.-J. vom MDK zu entnehmen ist. Auch diese Gutachter haben auf der Grundlage der von der Klägerin vorgelegten Gutachten des Dr. S. und der Psychologin D.-M. das Vorliegen einer Transsexualität bei bestehendem Leidensdruck bejaht und ihre Stellungnahmen hiervon ausgehend daher im Wesentlichen auf die Frage der operativen Behandlungsnotwendigkeit gerichtet, also auf die Frage, durch welche in Betracht kommende Behandlungsart dem Gesundheitszustand der Klägerin zu begegnen ist.
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Zu Unrecht ist das SG jedoch davon ausgegangen, dass die im Mai/Juni 2000 durchgeführte geschlechtsangleichende operative Behandlung der Klägerin im Sinne der genannten Regelung auch erforderlich war. Der Senat ist in Übereinstimmung mit der von der Beklagten vertretenen Auffassung zu der Überzeugung gelangt, dass bei bestehender Transsexualität die Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation erst dann besteht, wenn sich eine solche Behandlung als einziges Mittel darstellt, eine Linderung bzw. Beseitigung der Beschwerden herbeizuführen (vgl. BSG, Urteil vom 06. August 1987 in SozR 2200 § 182 Nr. 106). In diesem Sinne hat das BSG in seiner Entscheidung vom 10. Februar 1993 (a.a.O.) ausgeführt, dass die Tragung der Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation nur dann zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkasse gehöre, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen körperlichem Geschlecht und seelischer Identifizierung nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen.
24
Ob sich bei der Klägerin zum Operationszeitpunkt im Mai 2000 der geschlechtsangleichende Eingriff tatsächlich als einziges Mittel zur Linderung ihrer Beeinträchtigungen dargestellt hat, lässt sich nicht feststellen. Denn die Klägerin befand sich zu keinem Zeitpunkt in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung, so dass offen ist, ob der Einsatz entsprechender Mittel zur Linderung oder Beseitigung des beschriebenen Spannungsverhältnisses hätte führen können. Insoweit hat das SG zu Unrecht zugrunde gelegt, dass sich die Klägerin seit 01. Juli 1999 in psychotherapeutischer Behandlung bei der Psychologin D.-M. befand. Wie diese gegenüber dem Senat im Rahmen ihrer Auskunft vom 24. Oktober 2003 ausgeführt hat, hat sie bei der Klägerin nämlich keine tiefenpsychologische Behandlung durchgeführt. Wie sie weiter bekundete, hatte sie weder eine Zulassung als psychologische Psychotherapeutin, noch war sie als solche tätig. Die von Juli 1999 bis Mai 2000 ca. einmal monatlich dort erfolgten Vorstellungen der Klägerin fanden ihren weiteren Ausführungen zufolge allein im Hinblick auf das auf Veranlassung des AG Karlsruhe zu erstattende Gutachten wegen des Namensänderungsantrags der Klägerin gemäß § 1 TVG statt. Nach Erstattung des Gutachtens suchte die Klägerin die Psychologin D.-M. lediglich noch ein weiteres Mal auf, und zwar am 26. September 2000, also zu einem Zeitpunkt, als die streitige Operation bereits durchgeführt war. Demnach ist zugrunde zu legen, dass bei der Klägerin weder psychiatrische noch psychotherapeutische Mittel versucht wurden, um das beschriebene Spannungsverhältnis zu lindern oder zu beseitigen. Da sich die Frage, ob derartige Behandlungsmaßnahmen erfolgversprechend gewesen wären, nach Durchführung der geschlechtsangleichenden Operation nicht mehr beantworten lässt, ist nicht mehr festzustellen, ob sich bei der Klägerin die geschlechtsangleichende Operation tatsächlich als einziges und damit letztes Mittel zur Behandlung ihrer Transsexualität dargestellt hat. Da nach dem im Sozialrecht geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast die Folgen der Nichterweislichkeit einer anspruchsbegründenden Tatsache von demjenigen zu tragen sind, der daraus Ansprüche herleitet, hätte das SG der Klage nicht stattgeben dürfen und sie vielmehr abweisen müssen. Der angefochtene Gerichtsbescheid war daher aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
26
Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 1 TSG
§ 39 SGB V
§ 108 SGB V
§ 1 TVG
§ 193 SGG
§ 124 Abs. 2 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 1 des Transsexuellengesetzes
§ 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes