Hessischer Verwaltungsgerichtshof (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-09-29, Aktenzeichen 5 A 168/20
ECLI: ECLI:DE:VGHHE:2020:0929.5A168.20.00

Tenor:
Die Berufungen der Beigeladenen zu 3. und 4. gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. Februar 2018 - 10 K 5775/16.F - werden zurückgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens haben die Beigeladenen zu 3. und zu 4. zu tragen. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen zu 1. und zu 2. sind nicht zu erstatten.
Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Dem jeweiligen Kostenschuldner wird nachgelassen, die Vollstreckung in Höhe des auf Grund der Entscheidung vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beigeladenen zu 3. und 4. begehren mit ihrer Berufung die Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. Februar 2018 - 10 K 5775/16.F -, soweit es den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 11. Dezember 2013 insoweit aufgehoben hat, als darin der Schiedsspruch 1 hinsichtlich der Nichtberücksichtigung von DRG F98Z mit einer Bewertungsrelation von 57,510 genehmigt worden ist. Die Beteiligten streiten in diesem Zusammenhang weiterhin darüber, ob die kathetergestützten Aortenklappenimplantationen (Transcatheter aortic-valve implantation/im Folgenden: TAVI) bei den Budget- bzw. Entgeltverhandlungen für das Jahr 2011 berücksichtigt werden müssen.
Der Senat nimmt zunächst Bezug auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils, weil er sich die dortigen Feststellungen des Verwaltungsgerichts in vollem Umfang zu Eigen macht (§ 130b Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -).
Mit Urteil vom 22. Februar 2018 - den Beteiligten jeweils zugestellt am 9. März 2018 - hat das Verwaltungsgericht den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 11. Dezember 2013 insoweit aufgehoben, als darin der Schiedsspruch Sch. 1 hinsichtlich der Nichtberücksichtigung von DRG F98Z, also der TAVI, mit einer Bewertungsrelation von 57,510 genehmigt wurde. Soweit die Klägerin die Klage zurückgenommen hat, hat das Verwaltungsgericht das Verfahren eingestellt.
Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, § 8 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz/KHEntgG - schließe entgegen der Einschätzung des Beklagten eine Berücksichtigung der fraglichen effektiven Bewertungsrelationen nicht aus. Die über die DRG F98Z vergüteten TAVI-Leistungen seien vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst. Bei den streitigen TAVI-Leistungen handele es sich um interdisziplinäre kardiologisch-herzchirurgische Leistungen, für die die Klägerin keinen herzchirurgischen Versorgungsauftrag benötige.
Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG seien die Entgelte von den Vertragsparteien unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses zu regeln. Dieser sei Maß und Grenze der Entgeltvereinbarung. Der Versorgungsauftrag ergebe sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz/KHG - sowie (gegebenenfalls) einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG).
Der Hessische Krankenhausrahmenplan 2009 - im Folgenden: Krankenhausrahmenplan - beschränke sich bei der Zuweisung von Versorgungsaufträgen auf eine Festlegung der bettenführenden Fachabteilung nach der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Landesärztekammer Hessen - im Folgenden: Weiterbildungsordnung -. Ein Versorgungsauftrag beziehe sich danach grundsätzlich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum. Der Versorgungsauftrag werde in diesem Sinne umfassend erteilt, soweit nicht einzelne Leistungsbereiche krankenhausplanerisch ausdrücklich ausgeklammert worden seien (Ziffer 4.2. Krankenhausrahmenplan).
Die TAVI-Leistung stelle eine „interventionelle Behandlung von angeborenen und erworbenen Erkrankungen des Herzens“ dar, die unter den Weiterbildungsinhalt der Weiterbildungsordnung für die Ausbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie zu fassen sei. Die TAVI-Leistungen seien zwar ohne Weiteres auch von dem Weiterbildungsinhalt des Fachgebiets Herzchirurgie umfasst. Dieses Ergebnis schließe aber nicht grundsätzlich aus, dass die TAVI-Leistungen auch vom Weiterbildungsinhalt des Fachgebietes Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie umfasst seien.
Wenn das zuständige Ministerium davon ausgehe, dass die TAVI-Leistungen als herzchirurgische Behandlungen zu werten und somit nicht von der Klägerin zu erbringen seien, hätte es bereits im Jahre 2010 die Möglichkeit gehabt, diesen seiner Meinung nach vom Versorgungsauftrag der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie nicht erfassten Leistungsbereich krankenhausplanerisch in seinem Feststellungsbescheid ausdrücklich auszuklammern (Ziffer 4.2. Krankenhausrahmenplan). Dies sei nicht geschehen.
Die TAVI gehöre zum Kernbereich der Inneren Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie, so dass sie nicht ohne ausdrückliche krankenhausplanerische Entscheidung aus dem der Klägerin zugewiesenen Versorgungsauftrag ausgeklammert werden könne. Der Eingriff werde federführend durch Kardiologen durchgeführt, und die TAVI stelle eine therapeutische Behandlungsmethode dar, die unbestritten aus der Mitte der Kardiologie heraus entwickelt worden sei und einen Paradigmenwandel im Hinblick auf den sogenannten Goldstandard der Behandlung von Herzklappen eingeleitet habe.
Allenfalls handele es sich um eine interdisziplinäre kardiologisch-herzchirurgische Leistung, die als solche in den Jahren 2011 und 2012 bereits originär in den Weiterbildungskanon für die Ausbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie gehört habe. Zu dieser Einschätzung sei auch die Landesärztekammer Hessen in ihrer Stellungnahme durch Dr. med. G. gelangt, die gegenüber dem Vorsitzenden der Schiedsstelle am 24. Mai 2012 abgegeben worden sei.
Auch die Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses in seiner am 25. Juli 2015 in Kraft getretenen „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ vom 22. Januar 2015 - im Folgenden: Qualitätsrichtlinie - stütze die Auffassung des Beklagten nicht. Die Richtlinie sei für den hier zu beurteilenden Zeitraum 2011 nicht relevant und diene alleine der Qualitätssicherung, habe also im Zusammenhang mit der Krankenhausplanung und dem Versorgungsauftrag keine konstitutive Auswirkung. Zudem habe § 4 Abs. 1 Satz 4 der Qualitätsrichtlinie für einen Übergangszeitraum abweichend vom Grundsatz die Erbringung von TAVI durch Krankenhäuser erlaubt, in denen eine der genannten Fachabteilungen fehle, wenn mit einem anderen Krankenhaus eine beide Fachabteilungen umfassende räumlich und organisatorisch gemeinsame Einrichtung betrieben werde, die auf die umfassende, d.h. sowohl kardiologische als auch herzchirurgische Versorgung von Herzerkrankungen spezialisiert sei, und eine einheitliche organisatorische Gesamtverantwortung gewährleistet sei.
Ob die Klägerin die TAVI-Leistungen unter Umständen nicht vergütet bekomme, weil sie die Qualitätsstandards nicht erfüllt habe oder die Ansprüche bereits verjährt seien, brauche das Gericht nicht zu entscheiden. Denn Streitgegenstand der Schiedsstellenentscheidung sei allein die Behauptung, TAVI-Leistungen gehörten zum Versorgungsauftrag der Herzchirurgie und nicht zum Versorgungsauftrag Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie.
Mit am 3. April 2018 bei dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main eingegangenen Schriftsatz gleichen Datums hat die Beigeladene zu 4. Nichtzulassungsbeschwerde erhoben und mit Schriftsatz vom 6. April 2018 - eingegangen am 6. April 2018 bei dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main - klargestellt, dass der Antrag vom 3. April 2018 als Antrag auf Zulassung der Berufung gemäß § 124 a Abs. 4 VwGO zu verstehen sei. Mit Schriftsatz vom 7. Mai 2018 - eingegangen bei dem Hessischen Verwaltungsgerichtshof ebenfalls am 7. Mai 2018 - hat sie den Antrag begründet.
Mit am 9. April 2018 bei dem Verwaltungsgericht Frankfurt am Main eingegangenen Schriftsatz gleichen Datums hat auch der Beigeladene zu 3. einen Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt und mit Schriftsatz vom 8. Mai 2018 - eingegangen bei dem Hessischen Verwaltungsgerichtshof am 8. Mai 2018 - begründet.
Der Senat hat die Berufung mit Beschluss vom 9. Januar 2020 - 5 A 820/18.Z - wegen besonderer rechtlicher Schwierigkeiten der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) zugelassen.
Der Beigeladene zu 3. hat die Berufung - nach Gewährung einer Fristverlängerung bis zum 17. März 2020 - mit Schriftsatz vom 17. März 2020 - eingegangen bei dem Hessischen Verwaltungsgerichtshof ebenfalls am 17. März 2020 - begründet.
Auch die Beigeladene zu 4. hat die Berufung - nach Gewährung einer Fristverlängerung bis zum 18. März 2020 - mit Schriftsatz vom 17. März 2020 - eingegangen bei dem Hessischen Verwaltungsgerichtshof am 18. März 2020 - begründet.
Zur Begründung der Berufung tragen die Beigeladenen zu 3. und 4. vor, die TAVI seien interdisziplinäre Leistungen, bei der kardiologische und herzchirurgische Behandlungsbestandteile gleichrangig zu bewerten seien. Sie könnten qualitätsgesichert nur in Krankenhäusern erbracht werden, die auch über eine krankenhausplanerisch ausgewiesene, institutionalisierte Abteilung für Herzchirurgie verfügten.
Das die Krankenhäuser und Krankenkassen bindende Qualitätsgebot gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und die sich daraus ergebenden hohen Anforderungen an die Qualität einer Krankenhausbehandlung seien zu berücksichtigen. Das Qualitätsgebot wirke sich auch bei der Krankenhausrahmenplanung der Länder aus, weshalb es von Amts wegen bei der Planung der zuständigen Behörden sowie bei Entscheidungen über die Genehmigung von Budgetvereinbarungen zu berücksichtigen sei.
Der Gemeinsame Bundesausschuss ordne in der Qualitätsrichtlinie TAVI-Leistungen als komplexe interdisziplinäre Leistungen ein, deren qualitätsgesicherte Erbringung sowohl eine eingerichtete Fachabteilung für Kardiologie als auch eine solche für Herzchirurgie und dementsprechend auch einen diesbezüglichen krankenhausplanerischen Versorgungsauftrag erfordere. Die Umsetzung der seit 2008 entwickelten qualitativen Anforderungen an eine TAVI in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses stelle lediglich einen formalen Umsetzungsakt dar, mit dem den zuvor eindeutig und nachhaltig formulierten und auch bereits geltenden Qualitätsanforderungen ab einem bestimmten Zeitpunkt praktisch Gesetzescharakter zukomme.
Diese Auffassung der Beigeladenen, wonach es einer institutionalisierten Herzchirurgie bedürfe, werde gestützt durch diverse gerichtliche Entscheidungen und auch Stellungnahmen in der Literatur, die bereits vor den Kalenderjahren 2011 und 2012 bekannt gewesen seien. In diesem Zusammenhang verweisen die Beigeladenen auf ein Positionspapier der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie - EACTS - und der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie - ESC - in Zusammenarbeit mit der Europäischen Gesellschaft für Perkutane Herzkreislauf-Intervention - EAPCI - aus dem Kalenderjahr 2008 (erschienen im European Heart Journal, (2008) 29, S. 1463 - 1470), den Kommentar des Deutschen Konvents der kardiologischen und herzchirurgischen Ordinarien zu dem Thema „Interventionelle Klappentherapie“ vom Januar 2011, die Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) der European Society of Cardiology - ESC - und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery - EACTS -, die ESC Pocket Guidelines Herzklappenerkrankung (Version 2012, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V.), die Publikation „Zur Leitlinie Herzklappenerkrankungen der ESC und EATCS Version 2012“ in der Zeitschrift für Herz-, Thorax und Gefäßchirurgie 2013, S. 1 - 7, der Autoren S. H. Sündermann und V. Falk, einen Auszug aus dem Deutschen Ärzteblatt vom 7. Februar 2014 „Aortenklappen-Implantation: Boom der Transkathetereingriffe“ von Eva Richter-Kuhlmann (Deutsches Ärzteblatt 2014, 111), ein Sachverständigengutachten von Prof. Dr. H. vom April 2014 zu dem Verfahren des Sozialgerichts Duisburg - S 31 KR 368/12 -, ein Sachverständigengutachten von Prof. Dr. J. vom 30. April 2013 zu dem Verfahren des Sozialgerichts Duisburg - S 7 KR 464/11 -, ein Strukturgutachten des Medizinischen Dienst des Krankenhauses Nordrhein, Düsseldorf „zu den Verfahren interventioneller Aortenklappenersatz (TAVI, OPS 5-35a.00) sowie interventionelle Mitralklappenreparatur mit dem MitraClip (OPS 5-35a.41)“ vom 11. September 2013, den Kommentar „Praxis der Kommunalverwaltung“ von Otmar Dietz, § 8 Abs. 2 KHEntgG und einen Bescheid des Regierungspräsidiums Gießen vom 12. Dezember 2013, Aktenzeichen 2.
Zudem ergebe sich auch aus diversen gerichtlichen Entscheidungen, dass es für die Durchführung von TAVI-Leistungen eines zusätzlichen Versorgungsauftrages für den Fachbereich Herzchirurgie bedürfe: BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 20/14 R -, BSGE 119, 141 - 150, vom 9. April 2019 - B 1 KR 2/18 R -, KHE 2019/8, und vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 15/13 R -, BSGE 116, 153 - 164; SG Potsdam, Urteil vom 24. Mai 2016 - S 15 KR 59/16 WA -; SG Schwerin, Urteil vom 12. Juli 2016 - S 20 KR 117/11 -; SG Duisburg, Urteile vom 13. Januar 2017 - S 17 KR 150/12 - und vom 4. Dezember 2013 - S 7 KR 464/11 -, KHE 2013/163; SG Wiesbaden, Urteil vom 26. Oktober 2016 - S 18 KR 75/14 -, Juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Januar 2012 - L 4 KR 2272/10 -, MedR 2013/30; VG Düsseldorf, Urteil vom 22. November 2019 - 21 K 745/15 - und in dem Verfahren des LSG C-Stadt-Brandenburg - L 1 KR 41/12 - erteilte gerichtliche Hinweise.
Schließlich weist die Beigeladene zu 4. darauf hin, dass es der Klägerin bislang nicht gelungen sei, eine von ihr behauptete herzchirurgische Zusammenarbeit mit dem M-Klinikum darzulegen. Frau N. vom M-Klinikum habe in einer E-Mail vom 4. März 2019 schriftlich erklärt, dass es im streitgegenständlichen Zeitraum einen Kooperationsvertrag nicht gegeben habe.
Die Beigeladenen zu 3. und 4. beantragen,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. Februar 2018 - 10 K 5775/16.F - aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Beklagte stellt keinen Antrag.
Er führt jedoch ergänzend aus, die TAVI sei eine interdisziplinäre kardiologisch-herz-chirurgische Leistung, die von Ärztinnen und Ärzten beider Fachbereiche gemeinsam durchzuführen sei, um die bestmögliche Versorgung der Betroffenen sicherzustellen. Ab dem Zeitpunkt einer eintretenden Komplikation wechsele die Federführung sofort zur Herzchirurgie. In jedem Einzelfall bestehe die abstrakte Gefahr eines erforderlich werdenden herzchirurgischen Eingriffs. Letzterer wäre jedoch in keinem Fall mehr vom kardiologischen Versorgungsauftrag umfasst und fände daher außerhalb des Versorgungsauftrages der Klägerin statt.
Hinsichtlich des Urteils des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. April 2020 - L 8 KR 511/16 - sei darauf hinzuweisen, dass Gegenstand des Urteils zwar nicht die Rechtmäßigkeit der behördlichen Genehmigung einer Budget- und Entgeltvereinbarung, sondern der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationär erbrachte Leistung gewesen sei. Dennoch seien in beiden Fällen vergleichbare Grundlagen heranzuziehen, soweit es um die Frage gehe, ob ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Innere Medizin TAVI-Leistungen erbringen und abrechnen dürfe, ohne auch über einen herzchirurgischen Versorgungsauftrag zu verfügen. Die allgemeinen ärztlichen Standards seien auch für die Budget- und Entgeltvereinbarung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern von Bedeutung.
Auch die Beigeladenen zu 1. und 2. stellen keinen Antrag.
Die Beigeladene zu 1. weist jedoch ergänzend darauf hin, Voraussetzung einer teilweisen Einstellung des Verfahrens nach teilweise erfolgter Klagerücknahme und der Aufhebung nur eines Teilbereichs des Genehmigungsbescheides sei die Teilbarkeit des angefochtenen Verwaltungsaktes. Das Verwaltungsgericht habe in diesem Zusammenhang nicht dargestellt, dass es sich um einen teilbaren Verwaltungsakt handele. Diesbezüglich nimmt die Beigeladene zu 1. Bezug auf zwei Gerichtsentscheidungen (BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49/01 -, NVwZ-RR 2003, 281 - 283, und VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 7. November 2000 - 9 S 2774/99 -, VGHBW-Ls 2001, Beilage 1, B4). Zudem weist die Beigeladene zu 1. darauf hin, dass sich das Bundesverwaltungsgericht bislang nicht mit der Frage beschäftigt habe, ob der Krankenhausrahmenplan eine dynamische oder aber eine statische Verweisung auf die Weiterbildungsordnung enthalte.
Hinsichtlich der genannten Streitpunkte regen die Beigeladenen zu 1., 3. und 4. die Zulassung der Revision an.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass die Ausführungen der Beigeladenen zu 3. und 4. weit über den maßgeblichen Streitgegenstand hinausgingen. Maßgeblich sei ausschließlich die Rechtsfrage, ob die TAVI-Leistungen zum Versorgungsauftrag Innere Medizin (Kardiologie) der Klägerin gehörten oder ob es hierzu eines zusätzlichen Versorgungsauftrages für das Fachgebiet Herzchirurgie bedürfe. Weder im Schiedsstellenverfahren noch im Antragsverfahren bei dem Regierungspräsidium Gießen hätten die nunmehr von den Beigeladenen zu 3. und 4. angeführten Gesichtspunkte, die über den Versorgungsauftrag hinausgingen, eine Rolle gespielt. Die Schiedsstelle und in der Rechtsprüfung die Genehmigungsbehörde entschieden nur über die streitigen Tatbestände (§ 13 Abs. 2 KHEntgG).
Die von den Beigeladenen zu 3. und 4. aufgeworfenen Fragestellungen, wie z. B. das allgemeine unbestimmte Qualitätsgebot nach § 2 SGB V hätten ihre Grundlagen im Sozialrecht und nicht im hier maßgeblichen Verwaltungsrecht. Die Klägerin verweist in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 4. Mai 2017 - 3 C 17/15 -, BVerwGE 159, 15 - 26. Danach trenne das Krankenhausentgeltgesetz systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen.
Nach § 11 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG sei für das Erlösbudget der Versorgungsauftrag des Krankenhauses maßgeblich. Dieser ergebe sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 4 KHG. Sein Inhalt richte sich entsprechend des Krankenhausrahmenplans nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen für das Gebiet Innere Medizin (Kardiologie), das der Klägerin planerisch zugewiesen sei. Der Versorgungsauftrag beziehe sich grundsätzlich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum. Der Versorgungsauftrag werde in diesem Sinne umfassend erteilt (so wörtlich: Abschnitt 4.2. Krankenhausrahmenplan). Aus diesen Regelungen ergebe sich zwingend, dass für die Beurteilung von Inhalt und Umfang des Versorgungsauftrages Innere Medizin (Kardiologie) ausschließlich die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen maßgeblich sei, die ausdrücklich „interventionelle Behandlungen des Herzens“ aufführe, zu der auch der TAVI-Eingriff gehöre.
Im Übrigen enthalte auch der Feststellungsbescheid des Hessischen Sozialministeriums bei der Zuweisung des Fachgebiets Innere Medizin mit dem medizinischen Schwerpunkt Kardiologie keine Einschränkungen der Leistungserbringung, z. B. hinsichtlich der TAVI-Leistungen. Insoweit unterliege der planerische Feststellungsbescheid dem Bestimmtheitserfordernis und dem Klarheitsgebot. Leistungsrechtliche Einschränkungen seien im Übrigen auch nicht zulässig, da nach dem Krankenhausrahmenplan die Krankenhausplanung nur eine Angebotsplanung und mangels Rechtsgrundlage keine Leistungsplanung darstelle (Abschnitte 2.7. und 5.1.1. des Krankenhausrahmenplans). Die Beschränkung der Leistungserbringung im Nachhinein stelle zudem einen Eingriff in die grundrechtlich gesicherte Berufsausübung der Klägerin nach Art. 12 GG dar.
Die Verortung des TAVI-Verfahrens in der Kardiologie werde bestätigt durch die „Aktualisierung des Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie“ mit dem Titel „Qualitätskriterien zur Durchführung der kathetergestützten Aortenklappenintervention (TAVI)“ in: Kardiologie 5.2016, S. 282 - 300 und durch eine schriftliche Auskunft von Dr. med. Viktor G. von der Landesärztekammer Hessen vom 24. Mai 2012. Darin werde ausgeführt, dass die endovaskuläre Implantation eines Herzklappenersatzes oder transapikaler Aortenklappenersatz „sowohl dem Fachgebiet der Herzchirurgie als auch dem der Kardiologie“ zuzuordnen sei.
Die von den Beigeladenen herangezogene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei inzwischen durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 32/17 R -, BSGE 126, 87 - 96, überholt. Das Bundessozialgericht gehe nunmehr davon aus, dass sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung bestimme.
Schließlich verweist die Klägerin auf die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung vom 5. Oktober 2018 (BGBl. I, 2018, 1632) - PpUGV -. Dort seien nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 sog. pflegeintensive Bereiche in den Krankenhäusern festgelegt, die u. a. auf DRG-Fallpauschalen in bestimmten Fachabteilungen abstellten. In der Anlage 1 zu § 3 Abs. 1 PpUGV sei die DRG F98Z (also die TAVI) „Komplexe minimal-invasive Operation an Herzklappen, Alter > 15 Jahre, mit sehr komplexem Eingriff“ dem Gebiet der Kardiologie zugeordnet.
Ab dem Jahr 2011 habe es eine enge medizinische Kooperation der Klägerin mit der Herzchirurgie am M-Klinikum gegeben. Die Klägerin habe im maßgeblichen Budgetzeitraum aufgrund einer engen medizinischen Kooperation mit dem Herzchirurgen vom M-Klinikum (zunächst mit Prof. Dr.O., seit dem 14. Dezember 2012 mit Prof. Dr. P.) zusammengearbeitet. Die Indikationsstellung zur TAVI im interdisziplinären Herzteam sei im Rahmen einer gemeinsamen Herzteam-Sprechstunde erfolgt, die zwei Mal pro Monat durchgeführt worden sei. Ein Kardiologe (Prof. Dr. Q.) und ein Herzchirurg (Prof. Dr. O., seit 14. Dezember 2012 Prof. Dr. P.) hätten die Patienten mit Aortenklappenstenose beraten und aufgeklärt. Die Befunde der apparativen Diagnostik hätten diese gemeinsam gesichtet, eine Therapie im Konsens getroffen und dokumentiert. TAVI-Prozeduren seien ein bis zwei Mal im Monat durchgeführt worden (fünf TAVI-Prozeduren je Interventionstag). Der Herzchirurg Prof. Dr. O. sei bei allen TAVI-Prozeduren anwesend und als 2. Operateur aktiv in die Arbeit am Kathetertisch eingebunden gewesen, so dass er bei gegebenenfalls auftretenden Komplikationen sofort habe eingreifen können. Die Klägerin verfüge über einen eigenen Hybrid-Operationssaal und eine eigene Herz-Lungen-Maschine. Ein Kardiotechniker sei ebenfalls bei den Eingriffen persönlich anwesend gewesen. Dieses standardisierte Vorgehen bei TAVI-Eingriffen habe die Klägerin im Rahmen einer unterschriebenen Kooperationsvereinbarung vom 18. März 2015 „Standard Operating Procedure (SOP)“ dokumentiert. In Ziffer 6 der Kooperationsvereinbarung sei die postinterventionelle stationäre Betreuung für 48 Stunden geregelt. Dies habe uneingeschränkt auch in den Jahren 2011 und 2012 gegolten.
Das seitens der Klägerin durchgeführte Verfahren habe von der Durchführungsmethode und dem Einsatz der erforderlichen Ressourcen dem internationalen Standard und dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen, wie sie im gemeinsamen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) im Jahre 2009 formuliert worden seien.
Im Zeitpunkt der Budgetplanung für die Klägerin hätten weder der OPS-Kode noch die einschlägigen Abrechnungsbestimmungen verbindliche Vorgaben für eine Kooperation zwischen Kardiologie und Herzchirurgie enthalten, die bei der Leistungserbringung der TAVI einzuhalten gewesen seien. 2011 hätten weder verbindliche Leitlinien, Richtlinien oder verbindliche medizinische Standards bestanden, die aus Rechtsgründen zu beachten gewesen seien. Dementsprechend habe es auch keine Vorgaben gegeben, dass die TAVI-Leistungen interdisziplinär zu erbringen gewesen seien.
Sogar die Qualitätsrichtlinie, die erst am 25. Juli 2015 in Kraft getreten sei, sei davon ausgegangen, dass Krankenhäuser berechtigt seien, TAVI-Leistungen zu erbringen, auch wenn ihnen keine Herzchirurgie planerisch zugewiesen sei. Wäre dies erforderlich gewesen, hätte es nahegelegen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie bereits in den Vorjahren erlassen hätte. Dies sei jedoch nicht geschehen.
Erstmalig habe der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Qualitätsrichtlinie die Voraussetzungen der Kooperation zwischen Kardiologie und Herzchirurgie geregelt. Die Qualitätsrichtlinie enthalte eine Übergangsregelung für die Krankenhäuser bis zum 30. Juni 2016, wonach auch von Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie bis zum 30. Juni 2016 TAVI-Leistungen erbracht werden durften, die keine Fachabteilung für Herzchirurgie aufgewiesen und diese Leistungen im Zeitraum vom 1. Januar 2013 bis zum 30. Juni 2014 bereits erbracht hätten. Daraus ergebe sich unschwer, dass es bis zum 30. Juni 2016 keiner institutionellen Herzchirurgie bedurft und das Fachgebiet Innere Medizin (Kardiologie) ausgereicht habe.
In dem Positionspapier („position statement“) der EACTS, der ESC und der EAPCI vom April 2008, in den ESC/EACTS GUIDELINES (Version 2012) und auch in der Leitlinie Herzklappenerkrankung der ESC und EACTS (Version 2012), die eine Zusammenfassung der ESC/EACTS GUIDELINES (Version 2012) enthalte, werde lediglich unverbindlich empfohlen, dass vor Ort eine Herzchirurgie bestehe. Gleiches gelte auch hinsichtlich der Übersetzung der Leitlinie der ESC/EACTS von 2012. Zudem sei anderen europäischen Ländern eine Krankenhausplanung, wie sie in Deutschland erfolge, nicht bekannt. Unter dem in dem Positionspapier („position statement“) der EACTS, der ESC und der EAPCI von April 2008 genannten „cardiac surgery department“ könne im Übrigen auch eine zulässige Kooperation zwischen Kardiologie und Herzchirurgie, wie sie bei der Klägerin bestanden habe, verstanden werden. Auch in der Kommentierung zum „Boom der Transkathetereingriffe“ (Deutsches Ärzteblatt vom 7. Februar 2014) werde ein eingespieltes Team aus Kardiologen und Herzchirurgen, wie es die Klägerin vorgehalten habe, als ausreichend angesehen.
Hinsichtlich des vorgelegten Kommentars des Deutschen Konvents der Kardiologischen und Herzchirurgischen Ordinarien zum Thema „Interventionelle Klappentherapie“ und der Gutachten von Prof. Dr. med. J. und von Prof. Dr. H. seien Interessenkonflikte der Verfasser gegeben, da diese jeweils in Universitätskliniken tätig seien, die über einen herzchirurgischen Versorgungsauftrag verfügten. Prof. Dr. H. habe sich zudem auf die Empfehlung der DGK 2014 bzw. auf eine deutsche Übersetzung der ESC-Empfehlungen gestützt, ohne auf den Rechtscharakter dieser Äußerungen als unverbindliche Empfehlungen einzugehen. Prof. Dr. med. J. habe in seinem Gutachten die Zusammenarbeit zwischen einem erfahrenen interventionellen Kardiologen und einem Herzchirurgen vorausgesetzt, die im Krankenhaus der Klägerin bestanden habe.
Schließlich stützten sich die Beigeladenen zu 3. und 4. auf einige erstinstanzliche Urteile, die zu einzelnen Abrechnungsstreitigkeiten ergangen seien. Diese befassten sich teilweise nicht mit den für das vorliegende Verfahren maßgeblichen Grundsätzen zur Beurteilung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses.
Soweit die Beigeladenen zu 3. und 4. auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 22. November 2019 - 21 K 745/15 - verwiesen, habe auch das Verwaltungsgericht Düsseldorf unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Frankfurt am Main vom 22. Februar 2018 - 10 K 5776/16.F - die TAVI-Leistungen dem Versorgungsauftrag „Innere Medizin (Kardiologie)“ zugeordnet.
Das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. April 2020 - L 8 KR 511/16 - sei für den vorliegenden Rechtsstreit nicht maßgeblich. Denn das Hessische Landessozialgericht habe sich nicht mit der Frage befasst, ob die TAVI-Leistung zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehöre, wenn dieser die Fachabteilung Innere Medizin (Kardiologie) planerisch zugewiesen sei. Das Urteil befasse sich ausschließlich mit der Frage, ob der dortigen Klägerin ein Vergütungsanspruch zustehe. Außerdem sei die Zusammenarbeit zwischen der Klägerin und den Herzchirurgen - anders als im vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall - auf allen Ebenen angesiedelt und wesentlich intensiver ausgerichtet gewesen. Zudem sei der rechtliche Ansatz des Hessischen Landessozialgerichts verfehlt. Das Hessische Landessozialgericht habe in erster Linie Sekundärliteratur ausgewertet und sich nur allgemein auf Leitlinien und Positionspapiere von kardiologischen und herzchirurgischen Fachgesellschaften aus Europa, Nordamerika und Australien bezogen, ohne auf die Originaltexte abzustellen. Insoweit fehle es an einer rechtlichen Einordnung dieser Äußerungen, die bloßen Empfehlungscharakter hätten, also gerade keine verbindlichen Qualitätsvorgaben darstellten. Hierzu seien nur offiziell eingerichtete Institutionen befugt, wie z. B. der Gemeinsame Bundesausschuss (§ 136 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V). Die Annahme des Hessischen Landessozialgerichts, es handele sich bei der TAVI-Leistung um eine neue Behandlungsmethode, werde bereits dadurch widerlegt, dass im Jahre 2012 von mehr als 80 Krankenhäusern 9.355 TAVI-Eingriffe durchgeführt worden seien.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verfahrensakten 5 A 165/20, 10 K 151/14.F (VG Frankfurt) und 10 K 1300/16.F (VG Frankfurt) und der beigezogenen Behördenakte Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
Die mit Senatsbeschluss vom 9. Januar 2020 - 5 A 820/18.Z - gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - zugelassene Berufung ist auch im Übrigen zulässig. Die Beigeladenen zu 3. und 4. sind zur Einlegung des Rechtsmittels berechtigt, da sie durch die angegriffene Entscheidung materiell beschwert, das heißt in ihren subjektiven Rechten nachteilig berührt sind (Kopp/Schenke, VwGO, 26. Auflage 2020, Vorb § 124 Rn. 46 m.w.N.). Die Rechtsmittel wurden auch fristgemäß begründet (§ 124a Abs. 3, 6 VwGO).
Die Berufungen sind jedoch unbegründet.
Denn das Verwaltungsgericht ist zu Recht davon ausgegangen, dass der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 11. Dezember 2013 rechtswidrig ist und die Klägerin in ihren Rechten verletzt, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, Stand: 2011, - Krankenhausentgeltgesetz/KHEntgG - geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle, die von der Klägerin und den beigeladenen Kostenträgern angerufen wurde, lagen nicht vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Festsetzung der Schiedsstelle den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8/13 -, BVerwGE 149, 343 - 359 = Juris, Rn. 23 m.w.N.). Die Nichtberücksichtigung der DRG F98Z, also der kathetergestützten Aortenklappenimplantationen (Trans-catheter aortic-valve implantation/im Folgenden: TAVI), im Erlösbudget 2011 der Klägerin entspricht nicht den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie dem sonstigen Recht.
Die Schiedsstellenentscheidung vom 21. Mai 2013 (Entscheidung 1) für das Entgeltjahr 2011 ist rechtswidrig, und der Beklagte hätte sie nicht auf Antrag der Beigeladenen genehmigen dürfen.
Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien; innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41/04 -, BVerwGE 124, 209 - 217 = Juris Rn. 18; Beschluss vom 6. November 2006 - 3 B 71/06 -, Buchholz 451.74 § 17 KHG Nr. 19 = Juris Rn. 4, jeweils m.w.N.). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG regeln die Vertragsparteien die dort aufgeführten Vereinbarungsgegenstände einschließlich des Erlösbudgets nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 KHEntgG und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17/15 -, BVerwGE 159, 15 - 26 = Juris Rn. 13 m.w.N.). Die Entscheidung der Schiedsstelle vom 21. Mai 2013 hält sich nicht innerhalb der durch § 13 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gezogenen rechtlichen Grenzen. Entgegen der Auffassung der Schiedsstelle waren die DRG F98Z, also die TAVI-Leistungen, im Jahre 2011 vom Versorgungsauftrag der Klägerin gedeckt. Eines zusätzlichen Versorgungsauftrages für den Fachbereich Herzchirurgie bedurfte es dabei nicht.
Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG sind die Entgelte von den Vertragsparteien unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu regeln. Danach dürfen in die Vereinbarung keine Entgelte für Krankenhausleistungen aufgenommen werden, die außerhalb des Versorgungsauftrags liegen (BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 - 3 C 6/15 -, BVerwGE 156, 124 - 136 = Juris Rn. 10 m.w.N.). Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Stand: 2011, - KHG - sowie (gegebenenfalls) einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Stand: 2011, - SGB V - (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG; BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17/15 -, BVerwGE 159, 15 - 26 = Juris Rn. 14).
Hiervon ist auch das Verwaltungsgericht ausgegangen und hat den Versorgungsauftrag der Klägerin durch Auslegung des an die Klägerin gerichteten Feststellungsbescheides des Hessischen Sozialministeriums vom 10. März 2010 (Geschäftszeichen …….) in Verbindung mit dem Hessischen Krankenhausrahmenplan 2009 - im Folgenden: Krankenhausrahmenplan - ermittelt und zutreffend festgestellt, dass die mit der DRG F98Z abgebildeten TAVI-Leistungen im Kalenderjahr 2011 vom Versorgungsauftrag der Klägerin für das Fachgebiet Innere Medizin, Schwerpunkt Kardiologie, umfasst waren.
Bei der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 i. V. m. § 157 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB - ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften, wobei von dem objektiven Erklärungswert des Verwaltungsakts unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung auszugehen ist. Bei der Auslegung ist weiterhin zu berücksichtigen, wie der Adressat den Verwaltungsakt nach Treu und Glauben verstehen darf (BVerwG, Beschluss vom 31. Januar 2008 - 7 B 48/07 -, Juris Rn. 6).
Dementsprechend bedarf es auch hier der Auslegung der Feststellungen im Krankenhausrahmenplan, auf den der an die Klägerin gerichtete Feststellungsbescheid Bezug nimmt.
Diesbezüglich regelt der Krankenhausrahmenplan unter Ziffer 4.2. Folgendes:
„Der Krankenhausrahmenplan beschränkt sich bei der Zuweisung von Versorgungsaufträgen auf die Festlegung der bettenführenden Fachabteilung nach der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen. Allein für den Bereich der Klinischen Geriatrie wird aufgrund der speziellen Planungsziele von dieser Vorgehensweise abgewichen.
Der Versorgungsauftrag bezieht sich danach grundsätzlich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum. Der Versorgungsauftrag wird in diesem Sinne umfassend erteilt, soweit nicht einzelne Leistungsbereiche krankenhausplanerisch ausgeklammert worden sind.“
Danach verweist der Krankenhausrahmenplan auf die Festlegung der bettenführenden Fachabteilungen nach der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Landesärztekammer Hessen - im Folgenden: Weiterbildungsordnung -, wobei das Verwaltungsgericht zutreffend festgestellt hat, dass die TAVI-Leistungen unter den allgemein gehaltenen Weiterbildungsinhalt „interventionelle Behandlung von angeborenen und erworbenen Erkrankungen des Herzens“ als ein Teil der Gebietsdefinition des Fachgebiets Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie zu fassen sind.
Als interventionell bezeichnet man Diagnose- und Therapieverfahren, die - im Gegensatz zum konservativen Vorgehen - gezielte Eingriffe (Interventionen) am erkrankten Gewebe vornehmen, um den Kreislauf positiv zu beeinflussen.
Die TAVI stellt nach allgemeiner Auffassung ein solches interventionelles Therapieverfahren dar, denn es wird ein gezielter kathetergestützter Eingriff (die Intervention) an der erkrankten Aortenklappe vorgenommen, indem diese entweder entfernt und durch eine neue Aortenklappe ersetzt oder aber eine biologische Aortenklappenprothese eingesetzt wird.
Soweit die Beigeladene zu 1. darauf hinweist, dass sich das Bundesverwaltungsgericht bislang nicht mit der Frage beschäftigt habe, ob hinsichtlich der Ausweisung von Gebieten und Teilgebieten im Rahmen der Auslegung regelmäßig auf die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer in der zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides geltenden Fassung abzustellen - sog. dynamische Verweisung - (so z. B. Niedersächsisches OVG, Urteil vom 12. Juni 2013 - 13 LC 175/10 -, Juris Rn. 28) oder der Inhalt der Weiterbildungsordnung im Zeitpunkt der Krankenhausplanung maßgeblich sei - sog. statische Verweisung -, kann dies dahinstehen. Denn auch die Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Januar 2009 wies bereits den Weiterbildungsinhalt „interventionelle Behandlung von angeborenen und erworbenen Erkrankungen des Herzens“ im „Bereich Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie“ aus (Ziffer 12.3.5 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Januar 2009, Ziffer 12.3.5 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Januar 2011 und Ziffer 13.6 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Juli 2011).
Soweit die Beigeladenen zu 3. und 4. der Auffassung sind, dass neben dem Versorgungsauftrag für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie kumulativ ein herzchirurgischer Versorgungsauftrag vorliegen müsse, kann dem Krankenhausrahmenplan eine dahingehende Regelung nicht entnommen werden.
So weist der Krankenhausrahmenplan in Ziffer 4.2. ausdrücklich darauf hin, dass sich der Versorgungsauftrag grundsätzlich auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum bezieht. Der Versorgungsauftrag wird in diesem Sinne umfassend erteilt, soweit nicht einzelne Leistungsbereiche krankenhausplanerisch ausgeklammert worden sind. Eine wie auch immer geartete Ausklammerung der TAVI-Leistungen ist jedoch ausdrücklich weder im Kankenhausrahmenplan noch in dem an die Klägerin gerichteten Feststellungsbescheid erfolgt. Die Ausklammerung einzelner Leistungen wird im Übrigen regelmäßig jedenfalls deshalb nicht vorgenommen, da der Krankenhausplan als strukturierende Rahmenplanung ausgestaltet ist, die auf den gesamten Weiterbildungsinhalt des jeweiligen Fachgebiets Bezug nimmt und eben nicht einzelne Leistungen beplant werden sollen.
Zuzustimmen ist den Beigeladenen zu 3. und 4., soweit diese ausführen, dass die TAVI-Leistungen auch unter den Weiterbildungsinhalt zum Facharzt für Herzchirurgie zu fassen sind. So umfasst der Weiterbildungsinhalt sowohl mit Stand vom 1. Januar 2009 als auch mit Stand vom 1. Januar 2011 und vom 1. Juli 2011 insbesondere die „Grundlagen minimal-invasiver Therapien“ und „Operationen mit Hilfe oder in Bereitschaft der extrakorporalen Zirkulation an der Aortenklappe“ (Ziffer 6.3 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Januar 2009, Ziffer 6.3 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Januar 2011 und Ziffer 7.3 der Weiterbildungsordnung mit Stand vom 1. Juli 2011).
Dennoch bedarf es hier keiner Entscheidung des Senats, ob entsprechend der Auffassung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (Urteile vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, BSGE 117, 271 - 287 = Juris Rn. 18, und - B 3 KR 3/13 R -, KHE 2014/145 = Juris Rn. 18) stets nach Hinweisen gesucht werden muss, die für die ausschließliche Zuordnung zu einem Fachgebiet sprechen, da der Schwerpunkt der TAVI-Behandlungen jedenfalls im Bereich der Inneren Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie verortet ist.
In diesem Zusammenhang hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts (Urteile vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, a.a.O., und - B 3 KR 3/13 R -, a.a.O.) vertreten, dass im Krankenhausplanungsrecht stets nach Hinweisen gesucht werden müsse, die für die ausschließliche Zuordnung zu einem Fachgebiet sprechen, da nicht angenommen werden könne, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen habe zulassen wollen. Diese Rechtsprechung hat der inzwischen zuständige 1. Senat des Bundessozialgerichts klarstellend aufgegeben und ausgeführt, jenseits der allgemeinen Regeln wie etwa den Regeln über die Auslegung von Feststellungsbescheiden über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan aus dem Empfängerhorizont und der Achtung des Willkürgebots gebe es keine speziellen bundesrechtlichen Vorgaben, die für das Krankenhausplanungsrecht der Länder geböten, nach Hinweisen zu suchen, die für die ausschließliche Zuordnung einzelner Eingriffe zu einem Fachgebiet sprächen (BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 32/17 R -, BSGE 126, 87 - 96 = Juris Rn. 19).
Selbst wenn man der Auffassung des 3. Senats des Bundessozialgerichts folgen würde, läge der Schwerpunkt der TAVI-Behandlungen im kardiologischen Bereich.
Die TAVI-Behandlung stellt eine therapeutische Behandlungsmethode dar, die aus der Mitte der Kardiologie entwickelt wurde, gerade weil die Kardiologie eine Alternative zum herzchirurgischen Eingriff suchte, um einen solchen herzchirurgischen Eingriff zu vermeiden. Die TAVI-Leistungen leiteten einen Paradigmenwandel im Hinblick auf den sogenannten Goldstandard der Behandlung von Herzklappen ein. Sie werden als medizinisch-technische Revolution der jüngsten Medizingeschichte angesehen (Schwalm/ Meissner, Transkatheter-Implantation von Herzklappen (1) … aus Sicht der Kardiologen, Deutsches Ärzteblatt 2013, 110(29): [6]). Das Verfahren wird fast ausschließlich von Kardiologen angewandt. Da es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen kann, ist ein Herzchirurg zwar intensiv in die Behandlung einzubinden, damit dieser gegebenenfalls sofort eingreifen kann. Dieser - wenn auch gewichtige Beitrag des Herzchirurgen - rechtfertigt jedoch nicht die Annahme, dass der Schwerpunkt der Leistungserbringung im Bereich der herzchirurgischen Leistung liegt. Denn tatsächlich ist das Auftreten von Komplikationen, die ein Eingreifen des Herzchirurgen erfordern, nicht der Regelfall.
Auch für die Annahme, dass kumulativ sämtliche Fachbereiche, die nach dem Inhalt der Weiterbildungsordnung zur Durchführung von TAVI-Leistungen berechtigt sind, von der Krankenhausplanung des entsprechenden Krankenhauses umfasst sein müssen, bestehen keine Anhaltspunkte. Entsprechende Festlegungen ergeben sich weder aus dem Feststellungsbescheid noch aus dem Krankenhausrahmenplan, auf den der Bescheid Bezug nimmt. Vielmehr ist unter Ziffer 4.2. des Krankenhausrahmenplans ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sich der Versorgungsauftrag auf das gesamte in der Weiterbildungsordnung dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnete Leistungsspektrum bezieht, soweit nicht einzelne Leistungsbereiche ausdrücklich ausgeklammert worden sind.
Auch im Hinblick auf das sich aus § 37 Abs. 1 des Hessischen Verwaltungsverfahrensgesetzes - Hess VwVfG - ergebende Bestimmtheitsgebot (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 - 3 C 6/15 -, BVerwGE 156, 124 - 136 = Juris Rn. 26) ist nicht davon auszugehen, dass das Hessische Sozialministerium - entgegen seiner ausdrücklichen Formulierung im Krankenhausrahmenplan - vom Erfordernis des kumulativen Vorliegens sämtlicher in Betracht kommender Versorgungsaufträge ausging. Einen dahingehenden Willen hat das Hessische Sozialministerium im Krankenhausrahmenplan nicht einmal angedeutet.
Mit einer entsprechenden Handhabung würde sich das Hessische Sozialministerium zudem weg von der Krankenhausrahmenplanung hin zu einer Leistungsplanung bewegen, die das Hessische Sozialministerium, das die Krankenhausplanung ausdrücklich als strukturierte Rahmenplanung ausgestaltet hat, jedoch nicht praktiziert. Ginge das Hessische Ministerium davon aus, dass kumulativ sämtliche in Betracht kommenden Fachgebiete beplant sein müssten, dann erschiene es angezeigt, dass hinsichtlich einzelner Behandlungsleistungen Überlegungen angestellt werden, ob jeweils Krankenhäuser vorhanden sind, die über Versorgungsaufträge für sämtliche in Betracht kommenden Fachbereiche verfügen. Denn um dem Gebot einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung qualitativ und quantitativ Rechnung zu tragen, muss die Bedarfsplanung die notwendigen Fachgebiete - und damit auch die einzelnen in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten - abdecken (Urteil des Senats vom 29. September 2010 - 5 A 346/09 -, LKRZ 2011, 74 - 75 = Juris Rn. 28). Es ist nicht ersichtlich, dass das Hessische Sozialministerium derlei Überlegungen angestellt hätte.
Zuzustimmen ist den Beigeladenen zu 3. und 4. allerdings, dass bei der Auslegung des Versorgungsauftrags berufsrechtliche Gesichtspunkte dann eine Rolle spielen können, wenn die Leistungserbringung trotz entsprechenden Inhalts in der Weiterbildungsordnung berufsrechtlich ausgeschlossen ist. Denn es ist nicht davon auszugehen, dass das Hessische Sozialministerium einen Versorgungsauftrag für solche Leistungen erteilt hat, deren Ausführung aus berufsrechtlichen Gründen unter allen denkbaren Gesichtspunkten verboten sind.
Soweit die Beigeladenen zu 3. und 4. davon ausgehen, dass ein solches berufsrechtliches Verbot im Jahr 2011 bestanden habe, teilt der Senat diese Auffassung nicht.
Zwar gab es von Beginn an durchaus kritische Stimmen in Literatur und Rechtsprechung, die tatsächlich nahelegten, dass eine den Qualitätsstandards entsprechende Leistungserbringung durch eine kardiologische Abteilung nur bei kumulativem Vorliegen einer institutionalisierten herzchirurgischen Abteilung, mindestens aber einer sehr engen Kooperation mit einer Herzchirurgie erbracht werden konnte. Grundsätzlich bestand aber die Möglichkeit, eine solche Kooperation zu schließen.
Nichts anderes ergibt sich auch aus der seitens der Beigeladenen zu 3. und 4. in Bezug genommenen „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ vom 22. Januar 2015 - im Folgenden: Qualitätsrichtlinie - hinsichtlich der im Kalenderjahr 2011 erbrachten TAVI-Leistungen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist zur Konkretisierung des sich aus § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V ergebenden Regelungsprogramms ermächtigt, außenwirksame Normen im Range untergesetzlichen Rechts zu erlassen (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94 - 117 = Juris Rn. 20). Entsprechend dieser Ermächtigung hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 22. Januar 2015 die Qualitätsrichtlinie erlassen.
Soweit die am 25. Juli 2015 in Kraft getretene Qualitätsrichtlinie solche Qualitätsanforderungen regelt, handelt es sich hierbei nicht um Vorgaben für die Landeskrankenhausplanung. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet nicht darüber, ob eine Klinik eine Leistung im Rahmen ihres landesrechtlichen Versorgungsauftrages erbringen darf. Er definiert Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität für Kliniken, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages zur Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen zugelassen sind und setzt damit den landesrechtlichen Versorgungsauftrag voraus (BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 2/18 R -, GesR 2019, 454 - 458 = Juris Rn. 17; SG Wiesbaden, Urteil vom 26. Oktober 2016 - S 18 KR 75/14 -, Juris Rn. 48).
Auch die in § 9 der Qualitätsrichtlinie geschaffene Übergangsregelung findet keine unmittelbare Anwendung, lässt jedoch erkennen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss jedenfalls für die Zeit bis zum 30. Juli 2016 nicht von einem berufsrechtlichen Verbot der TAVI-Leistungen bei Vorliegen einer Kooperation im Sinne des § 9 der Qualitätsrichtlinie ausging.
Nach dieser Vorschrift konnten bis zum 30. Juni 2016 TAVI-Leistungen auch von Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie erbracht werden, die keine Fachabteilung für Herzchirurgie aufwiesen, diese Leistungen jedoch im Zeitraum vom 1. Januar 2013 bis zum 30. Juni 2014 bereits erbracht haben. Diese Krankenhäuser mussten hierfür bezüglich der Leistungen der fehlenden Fachabteilung Kooperationsvereinbarungen mit externen Fachabteilungen schließen, die die Festlegungen zu den in dieser Richtlinie normierten strukturellen und personellen Anforderungen beinhalteten. Hinsichtlich der Maßnahmen zur Sicherung der Prozessqualität war insbesondere sicherzustellen, dass1. die Indikationsstellung und Durchführung einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) durch ein interdisziplinäres Herz-Team nach § 5 Absatz 3 erfolgt,2. während der Intervention, die zur Behandlung möglicher intraprozeduraler Komplikationen notwendigen kardiochirurgischen offenen operativen und minimalinvasiven Verfahren durchgeführt werden können,3. ein postprozedurales Komplikationsmanagement erfolgt (§ 9 Satz 4 der Qualitätsrichtlinie; Hess. LSG, Urteil vom 30. April 2020 - L 8 KR 511/16 -, KRS 2020, 304 - 308 = Juris Rn. 36).
In diesem Zusammenhang lässt sich der Qualitätsrichtlinie entnehmen, dass auch der Gemeinsame Bundesausschuss noch im Jahr 2015 davon ausging, dass eine berufsrechtlichen Anforderungen entsprechende TAVI-Behandlung dann möglich war, wenn nicht beide Fachabteilungen kumulativ vorgehalten wurden, sondern unter gewissen Voraussetzungen auch eine enge Kooperation mit einem herzchirurgischen Krankenhaus aus berufsrechtlicher Sicht ausreichend sein konnte.
Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, dass der Klägerin die Erbringung von TAVI-Leistungen im Kalenderjahr 2011 berufsrechtlich nicht möglich gewesen sein soll.
Soweit die Beigeladenen zu 3. und 4. geltend machen, dass eine Leistungserbringung aufgrund weiterer struktureller Gegebenheiten letztlich im Behandlungszeitraum nicht durch die Klägerin habe erfolgen können, hat die Schiedsstelle über diesen Gesichtspunkt bislang nicht entschieden, sondern bereits das Vorliegen eines Versorgungsauftrages der Klägerin verneint.
Bei strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen kann in diesem Zusammenhang die Nichtberücksichtigung im Erlösbudget geboten sein, wenn evident ist, dass die Abrechnungsvoraussetzungen nicht vorliegen (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17/15 -, a.a.O.). Steht im Zeitpunkt der retrospektiven Entgeltverhandlungen oder der Entscheidung der Schiedsstelle fest, dass das Krankenhaus eine erbrachte Leistung mit einer bestimmten Fallpauschale nicht abrechnen kann, weil eine dafür erforderliche strukturelle Abrechnungsvoraussetzung nicht erfüllt ist, kann diese Fallpauschale im Erlösbudget nicht berücksichtigt werden. Ist die Abrechnungsfähigkeit hingegen rechtlich unsicher, unterfällt es dem Verhandlungsspielraum der Vertragsparteien bzw. dem Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, ob die Fallpauschale in das Erlösbudget eingestellt wird (BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17/15 -, a.a.O.).
Die Schiedsstelle hat die Nichtberücksichtigung der TAVI-Leistungen jedoch lediglich darauf gestützt, dass die Klägerin im Kalenderjahr 2011 nicht über einen herzchirurgischen Versorgungsauftrag verfügt habe. Entsprechende Erwägungen zu einem gegebenenfalls möglichen Fehlen weiterer struktureller Abrechnungsvoraussetzungen hat die Schiedsstelle jedoch bislang nicht getroffen, so dass eine rechtliche Überprüfung entsprechender Feststellungen der Schiedsstelle sowohl durch die Genehmigungsbehörde als auch durch den Senat ausscheidet. Denn der Senat ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle ebenso wie die Genehmigungsbehörde auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urteile vom 30. Mai 2013 - 3 C 16/12 -, BVerwGE 146, 369 - 377 = Juris Rn. 15, und vom 22. Mai 2014 - 3 C 8/13 -, BVerwGE 149, 343 - 359 = Juris Rn. 23 m.w.N.).
Die Aufhebung des angefochtenen Urteils kommt auch nicht etwa deshalb in Betracht, weil der angefochtene Genehmigungsbescheid insgesamt aufzuheben gewesen wäre, nachdem das Verwaltungsgericht die Entscheidung der Genehmigungsbehörde hinsichtlich der TAVI als rechtswidrig erachtete.
In diesem Zusammenhang weist die Beigeladene zu 1. zutreffend darauf hin, dass § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG der zuständigen Landesbehörde ausschließlich die Alternative zubilligt, die Vereinbarung oder schiedsgerichtliche Festsetzung zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Verstoßes gegen die Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes oder sonstiges Recht zu versagen. Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Damit ist der Genehmigungsbehörde eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung allein für bestimmte für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen verwehrt (BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49/01 -, NVwZ-RR 2003, 281 - 283 = Juris Rn. 21). Inhaltliche Festlegungen sind ausschließlich Sache der Vertragsparteien, denen im gesetzlichen Rahmen Gestaltungsfreiheit zukommt. Entsprechend ist die gerichtliche Kontrolle auf die Wahrung des rechtlichen Rahmens beschränkt (BVerwG, Urteil vom 30. Mai 2013 - 3 C 16/12 -, BVerwGE 146, 369 - 377 = Juris Rn. 15).
Die allein auf eine Rechtskontrolle beschränkte Genehmigungsbehörde soll ihrerseits nicht in den Gestaltungsspielraum der Beteiligten eingreifen. Hält die Landesbehörde einzelne Positionen für nicht berücksichtigungsfähig, muss den Beteiligten ermöglicht werden, über den neu eingetretenen Zustand neu zu verhandeln und gegebenenfalls das gesamte Erlösbudget zu vereinbaren. Denn die Beteiligten müssen Reaktionsmöglichkeiten auf die neue Situation haben. Sie sind nicht auf einen bloßen Vollzug der Genehmigung beschränkt. Da es sich bei den Budgetvereinbarungen gewissermaßen um eine "Paketlösung" handelt, können nicht einzelne Teile des Paketinhalts ohne Zustimmung der allein verhandlungsbefugten Beteiligten herausgenommen oder gar neue Teile in das Paket hineingelegt werden. Selbst wenn nur noch über eine Frage des zwingenden Rechts gestritten wird, ist für den Fall der Genehmigungsversagung nicht auszuschließen, dass sich die Beteiligten von einer bereits getroffenen Vereinbarung wieder lösen, um im Wege einer erneuten Verhandlung eine genehmigungsfähige Gesamtvereinbarung zu erreichen, wobei gegebenenfalls die Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde oder des Gerichts zu berücksichtigen ist (BVerwG, Urteil vom 21. Januar 1993 - 3 C 66/90 -, BVerwGE 91, 363 - 375 = Juris Rn. 35 zu § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG 1985).
Einen entsprechenden Antrag haben die Beigeladenen zu 3. und 4., die mit ihren Berufungen die Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils, nicht jedoch die (vollständige) Aufhebung des streitbefangenen Genehmigungsbescheides begehren, nicht gestellt.
Auch die Beigeladene zu 1., die ausdrücklich kein Rechtsmittel eingelegt hat, hat einen dahingehenden Antrag nicht gestellt. Das erstinstanzliche Urteil ist daher in Rechtskraft erwachsen, soweit das Verwaltungsgericht entsprechend der gestellten Klageanträge lediglich eine teilweise Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheides vorgenommen hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 und 2, § 162 Abs. 3 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergeht gemäß § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 10, 711 Zivilprozessordnung - ZPO -.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich, § 132 Abs. 2 VwGO. Die Frage, ob der Krankenhausrahmenplan eine dynamische oder eine statische Verweisung auf die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen vorsieht, ist - wie zuvor dargestellt - nicht entscheidungserheblich. Auch die Frage, ob der angefochtene Genehmigungsbescheid insgesamt aufzuheben gewesen wäre, nachdem das Verwaltungsgericht die Entscheidung der Genehmigungsbehörde hinsichtlich der TAVI als rechtswidrig erachtete, ist einer Klärung im Revisionsverfahren - wie ebenfalls bereits erörtert - deshalb nicht zugänglich, weil die Frage der Teilbarkeit nicht Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3 bis 6 KHEntgG
§ 108 SGB V
§ 2 SGB V
§ 17 KHG
§ 157 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 167 VwGO
§ 130b Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG
§ 109 Abs. 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
§ 124 a Abs. 4 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 8 Abs. 2 KHEntgG
§ 13 Abs. 2 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG
§ 3 Abs. 1 PpUGV
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 124a Abs. 3, 6 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V
§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG
§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 708 Nr. 10, 711 Zivilprozessordnung
§ 132 Abs. 2 VwGO
Art. 12 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 119, 141
BSGE 116, 153
NVwZ-RR 2003, 281
BVerwGE 159, 15
BSGE 126, 87
BVerwGE 149, 343
BVerwGE 124, 209
BVerwGE 156, 124
BSGE 117, 271
LKRZ 2011, 74
BSGE 117, 94
BVerwGE 146, 369
BVerwGE 91, 363
10 K 5775/16
5 A 820/18
S 31 KR 368/12
S 7 KR 464/11
B 1 KR 20/14 R
B 1 KR 2/18 R
B 1 KR 15/13 R
S 15 KR 59/16
S 20 KR 117/11
S 17 KR 150/12
S 18 KR 75/14
L 4 KR 2272/10
21 K 745/15
L 1 KR 41/12
L 8 KR 511/16
3 C 49/01
9 S 2774/99
3 C 17/15
B 1 KR 32/17 R
10 K 5776/16
5 A 165/20
10 K 151/14
10 K 1300/16
3 C 8/13
3 C 41/04
3 B 71/06
3 C 6/15
7 B 48/07
13 LC 175/10
B 3 KR 1/13 R
B 3 KR 3/13 R
5 A 346/09
B 1 KR 33/13 R
3 C 16/12
3 C 66/90