Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-12-20, Aktenzeichen 24 K 6595/05
ECLI: ECLI:DE:VGK:2006:1220.24K6595.05.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Mit Bescheid vom 20. Oktober 2004 erteilte die Beklagte der Klägerin gemäß § 105 AMG die sog. Nachzulassung für das apothekenpflichtige homöopathische Arz- neimittel "P. " in der Darreichungsform "Tabletten" und den folgenden arzneilich wirksamen Bestandteilen je Tablette:
"Aconitum napellus Trit. D4 25,00 mg
Arsenum jedatum Trit. D6 25,00 mg
Aurum metallicum Trit. D4 25,00 mg
Graphites Trit. D4 25,00 mg
Hepar sulfuris Trit. D3 50,00 mg
Phytolacca americana Trit. D3 50,00 mg
Thuja occidentalis Trit. D3 25,00 mg
Viola odorata (HAB 34) Trit. D3 25,00 mg
(HAB, V. 3a und 7)
Bestandteile 1 - 8 über die letzte Verdünnungsstufe gemeinsam potenziert."
Als sonstige Bestandteile wurden zugelassen:
"Calciumbehenat (DAB) 1,25 mg
Kartoffelstärke 8,75 mg."
Die Anwendungsgebiete wurden mit
"Die Anwendungsgebiete leiten sich von den homöopathischen Arzneimittelbil- dern ab. Dazu gehören: Akute und chronische Mittelohrentzündung (Otitis media). Bei anhaltenden pochenden Schmerzen mit Fieber über 39° C und Schläfrigkeit, Hör- verlust oder laufenden Ohren sollte ein Arzt aufgesucht werden, da es sich um Er- krankungen handeln kann, die einer ärztlichen Abklärung bedürfen."
angegeben.
Die Nachzulassung wurde mit "Auflagen gemäß § 28 Abs. 2 AMG" verbunden, die u.a. wie folgt lauteten:
"A.9 In den Text für das Behältnis und die äußere Umhüllung ist unter "Zusammenset- zung" folgender Hinweis aufzunehmen:
"Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten."
Begründung:
Entsprechend EU-"Guideline on the excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use" (CPMP/463/00 Final, Juli 2003) sowie dem aktu- ellen wissenschaftlichen Stand ist diese Formulierung aufzunehmen.
-
A.10
Unter Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise ist folgender Text zu übernehmen:
"Was müssen Sie vor der Einnahme von /.../ beachten?
Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Bitte nehmen Sie /.../ daher erst nach Rücksprache mit Ihrem Arzt ein, wenn Ihnen bekannt ist, dass Sie unter einer Zucker-unverträglichkeit leiden."
Entsprechend EU-"Guideline on the excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use" (CPMP/463/00 Final, Juli 2003) sowie dem aktu- ellen wissenschaftlichen Stand ist diese Formulierung aufzunehmen."
Die Klägerin hat am 17. November 2004 die Klage 24 K 8137/04 erhoben, mit der sie sich gegen die zitierten und weitere Auflagen gewandt hat. Nach einer vergleichs- weisen Einigung der Beteiligten hinsichtlich der weiteren Auflagen hat die Kammer das Verfahren bezüglich der weiterhin streitigen Auflagen A.9 und A.10 mit Be- schluss vom 14. November 2005 abgetrennt und unter dem vorliegenden Aktenzei- chen fortgeführt. Im Übrigen hat es das Verfahren 24 K 8137/04 mit Beschluss vom 15. November 2005 eingestellt.
Zur Begründung der fortgeführten Klage trägt die Klägerin vor: Die Regelungen seien weder von der gesetzlichen Auflagenbefugnis noch von der EU-Guideline selbst gedeckt und gänzlich unverhältnismäßig. Sie seien nicht erforderlich, um einer Gesundheitsgefahr zu begegnen.
Der EU-Guideline komme keine rechtliche Verbindlichkeit zu. Sie messe sich selbst nur empfehlenden Charakter bei und verzicht auch darauf, bestimmte Schwellenwerte (trash-holds) festzulegen. Auch erfasse sie zumindest solche homöopathische Arzneimittel nicht, die dem vereinfachten Registrierungsverfahren unterlägen. Das streitbefangene Arzneimittel sei mit dieser Arzneimittelgruppe hinsichtlich seiner Zusammensetzung, insbesondere hinsichtlich eines möglichen Lactosegehalts, vergleichbar. Vor diesem Hintergrund sei es unangemessen, den vorgesehenden Text schon ab der Anwesenheit des ersten Lactose-Moleküls anzuordnen. Die Auflage bedeute vielmehr eine unnötige Risikodramatisierung. Ein Vergleich mit der Arzneimittelwarnhinweisverordnung zeige, dass Warnhinweise regelmäßig ab bestimmten Höchstmengen eines als gesundheitsschädlich angesehenen Stoffes vorgesehen seien. Lactose komme hingegen in zahlreichen nicht kennzeichnungspflichtigen Lebensmitteln vor. Selbst bei einer Akutbehandlung mit P. würde bei Maximaldosierung und erforderlicher lactosearmer Ernährung die zulässige Maximalaufnahme nicht überschritten.
Zudem sei ein von Lactoseintoleranz betroffener Patient in der Risikoabschätzung geübt. Eine derart intensive "Bewarnung", die sie Beklagte fordere, führe zudem dazu, dass das Risiko von den Betroffenen deutlich überschätzt und eine notwendige Therapie mit dem Arzneimittel unterlassen werde. Im Gegenzug könne sie eine Unterschätzung der Risiken im Lebensmittelbereich führen.
Auch bedürfe es zur Anordnung eines Warnhinweises betreffend eines Hilfsstoffs einer Rechtsverordnung nach § 12 Abs. 1 Nr. 4 AMG.
Dessen ungeachtet sei sie - die Klägerin - bereit, den Zusatz "Enthält Lactose" auf Behältnis/Umhüllung und in der Gebrauchsinformation zu übernehmen.
Die Klägerin beantragt,
die im Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 20. Oktober 2004 enthaltenen Auflagen A.9 und A.10 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie tritt dem Vorbringen der Klägerin entgegen und verweist auf die Vorgaben der angesprochenen EU-Guideline sowie ihrer inzwischen veröffentlichten Besonderheitenliste (Stand November 2005), die bei Lactosemengen < 5g/Tag im Text der äußeren Umhüllung bzw. auf dem Behältnis im Abschnitt "Zusammensetzung" den folgenden Text vorsehe:
und in der Gebrauchsinformation im Abschnitt "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung/Warnhinweise":
"Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Bitte nehmen Sie /.../ erst nach Rücksprache mit Ihrem Arzt ein, wenn Ihnen bekannt ist, dass Sie unter einer Unverträglichkeit gegenüber bestimmten Zuckern leiden."
Dem entspreche der mit der Auflage angeordnete Text inhaltlich. Bestimmte Schwellenwerte seien hierfür nicht Voraussetzung.
Ergänzend trägt sie vor: Bei einer Aktdosierung mit P. würden täglich 3 g Lactose aufgenommen. Die mit der Einnahme verbundene Lactosezufuhr rufe die Gefahr einer Lactoseunverträglichkeitsreaktion und damit einer Gesundheitsschädigung für den betroffenen Patientenkreis hervor oder erhöhe diese Gefahr. Vor der Anwendung des Präparats sei in diesem Fall durch den fachkundigen Arzt abzuklären, welches Risiko aus einer Nichtbehandlung mit P. entstehen oder ob auf lactosefreie Alternativpräparate ausgewichen werden könne. Hiermit sei die Situation im Lebensmittelbereich, in welchem entsprechende Warnhinweis nicht vorgesehen seien, nicht vergleichbar. Aus dem Umstand, dass die Guideline registrierte homöopathische Arzneimittel ausnehme, könne die Klägerin für sich nichts herleiten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist nicht begründet.
Die Auflagen A.9 und A.10 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Sie leiden nicht an dem von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung geltend gemachten Begründungsmangel. Es kann offen bleiben, ob der knappe Hinweis auf die EU-Guideline und den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand im Nachzulassungsbescheid dem Begründungserfordernis des § 39 Abs. 1 VwVfG genügt, wofür ein Blick auf den sachkundigen Adressatenkreis arzneimittelrechtlicher Zulassungsbescheide und der Rechtsgedanke des § 39 Abs. 2 Nr. 2 VwVfG sprechen. Denn die Beklagte hat ihre Beweggründe für den Erlass der Auflagen in den vorbereitenden Schriftsätzen ausführlich dargelegt und damit einen möglichen Begründungsmangel gemäß § 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG geheilt.
Die Auflagen sind auch materiell rechtmäßig: Gemäß § 105 Abs. 5a Sätze 1 und 2 AMG können auch bei der Nachzulassung Auflagen zur Sicherstellung der in § 28 Abs. 2 AMG genannten Anforderungen erfolgen. Dies ermächtigt gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 1 lit. a) AMG zur Anordnung von Hinweisen und Warnhinweisen auf dem Behältnis und der äußeren Umhüllung eines Arzneimittels ebenso wie gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 2 lit a) AMG zu einer entsprechenden Anordnung hinsichtlich der Packungsbeilage. In beiden Fällen ist Voraussetzung, dass die Hinweise und Warnhinweise erforderlich sind, um bei der Anwendung des Arzneimittels eine unmittelbare oder mittelbare Gefährdung von Mensch und Tier zu verhüten und die Angaben den Anforderungen des § 10 AMG für die Kennzeichnung des Behältnisses und der äußeren Umhüllung resp. des § 11 AMG für die Packungsbeilage entsprechen.
Zur Auflagenbefugnis des BfArM vgl. z.B. Urteile der Kammer vom 10. Mai 2006 - 24 K 384/02 - und vom 24. September 2003 - 24 K 7898/00 -, Pharma Recht 2003, 390-398 sowie OVG NRW, Urteil vom 27. September 2005 - 13 A 4378/03 -.
Dies ermächtigt die Behörde insbesondere dazu, dem pharmazeutischen Unternehmer aufzugeben, bestimmte Vorsichtsmaßnahmen (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 AMG a.F., nunmehr § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 lit. b) AMG) und Warnhinweise (§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 10 AMG a.F., nunmehr § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 lit. d) AMG) in die Packungsbeilage aufzunehmen.
Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung der Frage, ob der angeordnete Text der Packungsbeilage den Hinweis auf eine Vorsichtsmaßnahme oder einen Warnhinweis enthält. Denn Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind die Packungsbeilage aufzunehmen, soweit dies nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse erforderlich ist. Hierbei ist, soweit es nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse erforderlich ist, auf die besondere Situation bestimmter Personengruppen, hier namentlich Personen mit spezifischen Erkrankungen einzugehen (§ 11 Abs. 1 Satz 6 AMG). Für Warnhinweise gilt nichts Abweichendes, wie sich aus dem Hinweis auf § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG in § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 10 AMG a.F. und dem Umstand ergibt, dass die dort angesprochene Rechtsverordnung nicht notwendige Voraussetzung des Hinweises ist. Auch können die Angaben zu Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise gemäß dem hier anzuwendenden § 11 Abs. 1 Satz 7 AMG a.F. in der Packungsbeilage zusammengefasst werden, was ihrer sachlichen Nähe und hieraus resultierenden inhaltlichen Überschneidungen Rechnung trägt,
vgl. hierzu: Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht - Kommentar, § 11 AMG Erl. 49.
Von der im Interesse des vorbeugenden Gesundheitsschutzes bestehenden Auflagenbefugnis kann die Behörde zur Abwehr solcher Gefahren Gebrauch machen, die "bei der Anwendung" des Präparates drohen. Hiermit sind in allererster Linie solche Risiken angesprochen, die dem Patienten allgemein oder bestimmten Patientengruppen durch die Anwendung des Arzneimittels selbst drohen. Solche Risiken können etwa durch Alter, Geschlecht oder Konstitution des Patienten, durch die Kombination mit anderen Stoffen oder andere Umstände begründet sein, die Hinweise oder Warnhinweise in der Packungsbeilage oder auf der äußeren Umhüllung im Interesse des präventiven Gesundheitsschutzes erforderlich machen.
Vgl. Urteil der Kammer vom 6. August 2003 - 24 K 3620/00 -; OVG NRW, Urteil vom 10. November 2005 - 13 A 4246/03 -.
Für diese Voraussetzungen trägt die Beklagte grundsätzlich die Darlegungslast.
Vgl. in diesem Zusammenhang z.B. Urteil der Kammer vom 24. September 2003 - 24 K 7898/00 -, PharmR 2003, 390-398 m.w.N.; auch: VG Köln, Urteil vom 14. November 2006 - 7 K 4160/04 - (Nebenwirkungen).
Die Beklagte hat nachvollziehbar dargelegt, das die getroffene Anordnung im Interesse der Arzneimittelsicherheit zum Schutz des unter Lacoseintoleranz leidenden Anwenderkreises nach aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand erforderlich ist. Es entspricht medizinischem Allgemeinwissen und wird auch von der Klägerin nicht in Abrede gestellt, dass ein nicht unerheblicher Anteil der erwachsenen Bevölkerung an einer Milchzuckerunverträglichkeit leidet, die zur Vermeidung - teils erheblicher - Verdauungsbeschwerden eine lactosearme oder lactosefreie Ernährung erforderlich macht. Dies schließt neben einer sorgfältigen Auswahl der verzehrten Lebensmittel auch eine kritische Prüfung der Einnahme solcher Arzneimittel ein, die Lactose enthalten. Letztere Prüfung durch einen entsprechenden Hinweis in der Packungsbeilage dem Arzt zu überantworten, ist sachgerecht. Denn nur dieser ist in der Lage, vor dem Hintergrund des in Rede stehenden Krankheitsbildes - hier Mittelohrentzündung - eine angemessene Ent- scheidung über den Einsatz des Arzneimittels bei der betroffenen Patientengruppe zu treffen oder über mögliche Alternativtherapien zu entscheiden. Damit verbiete sich auch eine Gleichstellung mit den rechtlichen Vorgaben im Lebensmittelbereich, die Warnhinweise bei lactosehaltigen Nahrungsmitteln nicht vorsehen.
Mit der getroffenen Anordnung findet sich die Beklagte auch in Übereinstimmung mit den Bestimmungen der "Guidelines on Excipients in the label and package leaflet of medical products for human use" der Europäischen Kommission (CPMP/463/00, rev. 1, Juli 2003). Diese sehen den streitbefangenen Text bei lactosehaltigen Arzneimitteln oraler Darreichungsform ohne Vorgabe eines Schwellenwertes ("Threshold Zero") vor, was im Gegensatz zur Auffassung der Klägerin eher für als gegen einen Warnhinweis "ab dem ersten Lactosemolekül" spricht. Die Guidelinie ist auch nicht etwa deshalb unanwendbar, weil sie in einem vereinfachten Registrierungsverfahren zugelassene homöopathische Arzneimittel ausnimmt. Denn das streitbefangene Präparat zählt gerade nicht zu dieser Arzneimittelgruppe. Zudem lässt die Ausnahme nicht den Schluss zu, die Kommission habe registrierte homöopathische Präparate generell von Warnhinweisen freistellen wollen, wie sich aus dem Hinweis auf die besonderen Angabebestimmungen gemäß Art. 69 der RL 2001/83/EU ergibt. Die Vorschrift sieht in ihren 1. Absatz, 8. Spiegelstrich besondere Warnhinweise ausdrücklich vor.
Es bedarf keiner abschließenden Klärung der Frage, ob die angesprochene Guideline als verbindliche Leitlinie oder bloße Empfehlung formuliert ist und ob und in welchem Umfang ihr eine verbindliche Rechtswirkung zukommt.
Vgl. zuletzt: VG Köln, Urteil vom 12. Dezember 2006 - 7 K 9015/03 - (zu Leitlinien hinsichtlich der Qualität eines Arzneimittels) m.w.N.
Denn sie geht mit dem vorgesehenen Warnhinweis ebenso wie die Besonderheitenliste des BfArM nicht über das im Interesse der Arzneimittelsicherheit Erforderliche hinaus und befindet sich damit in Übereinstimmung mit der mitgliedstaatlichen Ermächtigungsgrundlage.
Die angefochtenen Auflagen sind auch nicht unverhältnismäßig. Angesichts der nahe liegenden anwendungsbezogenen Risiken lactosehaltiger Arzneimittel führt die Aufnahme eines Warnhinweises in die Packungsbeilage nicht zu einer unangemessenen Risikodramatisierung. Der Text stellt vielmehr lediglich einen auch von der Klägerin akzeptierten Umstand fest - nämlich dass das Arzneimittel Lactose enthält - und zieht hieraus die für die betroffene Anwendergruppe erforderlichen Konsequenzen - nämlich die Bitte, vor der Anwendung den Arzt zu konsultieren, was vorliegend umso mehr geboten ist, als das Präparat nicht etwa nur minimale Spuren von Lactose enthält, sondern bei Höchstdosierung mit 3g/Tag eine keineswegs unerhebliche Menge zugeführt wird, wie der Umstand verdeutlicht, dass die angesprochene Guideline ab einem Wert von 5g weiter gehende Warnhinweise vor- sieht. Der mit der Änderung des Textes der Packungsbeilage verbundene Eingriff in die unternehmerische Freiheit der Klägerin ist dem gegenüber gering und im Interesse des vorbeugenden Gesundheitsschutzes hinzunehmen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung gemäß §§ 124a, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §
105 AMG
§ 10 AMG
§ 11 AMG
§ 28 Abs. 2 AMG
§ 12 Abs. 1 Nr. 4 AMG
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 39 Abs. 1 VwVfG
§ 39 Abs. 2 Nr. 2 VwVfG
§ 45 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 VwVfG
§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8
AMG
§ 11 Abs. 1 Satz 6 AMG
§ 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG
§
11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 10 AMG
§ 11 Abs. 1 Satz 7 AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO

Zitierte Entscheidungen: 24 K 8137/04
24 K 384/02
24 K 7898/00
13 A
4378/03
24 K 3620/00
13 A 4246/03
7 K 4160/04
7 K 9015/03