Verwaltungsgericht Aachen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-12-03, Aktenzeichen 8 K 2101/01
ECLI: ECLI:DE:VGAC:2003:1203.8K2101.01.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Tatbestand:
Die Klägerin ist seit dem 1. November 2001 Betreiberin der 1968/69 gegründeten J. -Klinik in B. -T. . Sie ist eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts und Rechtsnachfolgerin des vormaligen Klägers, des Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. L. , der Hauptgesellschafter der Klägerin ist (im Folgenden: nur Klägerin). Die J. -Klinik liegt im Versorgungsgebiet 7, das das Gebiet der Stadt B. und der Kreise B. , E1. , I1. mit derzeit insgesamt 16 Plankrankenhäusern umfasst. Die J. -Klinik ist eine Fachklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde mit 23 Betten, wovon 13 auf die Frauenheilkunde und 10 auf die Geburtshilfe entfallen. Die Klinik ist nicht im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Ein Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkrankenkassen in Nordrhein-Westfalen besteht nicht.
Im Jahre 1993 strengte der Klinikträger das sozialgerichtliche Verfahren S 4 Kr 109/93 bei dem Sozialgericht Düsseldorf an und erreichte in dem flankierenden einstweiligen Anordnungsverfahren (S 4 Kr 38/93 - SG Düsseldorf) im Rechtsmittelverfahren vor dem Landessozialgericht NRW (L 16 S 19/93 LSG) die einstweilige Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen, bis zur Entscheidung in dem Hauptsacheverfahren des Sozialgerichts Düsseldorf S 4 Kr 109/93 (nachfolgend S 4 Kr 25/99) weiterhin Leistungen wie in den Jahren 1986-1988 in Orientierung an die für das N. -hospital B. maßgebenden Pflegesätze zu erbringen. In Fortführung dieser jahrelangen - inzwischen in Streit geratenen - Praxis erstatteten die gesetzlichen Krankenkassen stationäre medizinische Leistungen auch für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.
Im Dezember 1991 beantragte die Klägerin bei der Beklagten erstmals die Aufnahme in den Krankenhausplan für das Land Nordrhein-Westfalen. Den ablehnenden Bescheid der Beklagten vom 13. Februar 1994 und deren Widerspruchsbescheid vom 7. Juni 1994 hob das erkennende Gerichts im Verfahren 4 K 4509/94 durch Urteil vom 30. Juni 1997 auf und verpflichtete die Beklagte, über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Im Rechtsmittelverfahren 13 A 4094/97 - OVG NRW - trug die Klägerin u.a. vor, sie betreibe die Klinik nunmehr ganzjährig und habe das Angebot um die Fachbereiche der assistierenden Reproduktion, der Humangenetik, der speziellen Onkologie, der Plastischen Chirurgie und der Diagnostischen Radiologie erweitert. Im Wege des Vergleichs erklärte die Klägerin am 25. November 1998 ihr Begehren für erledigt und kündigte einen neuen Aufnahmeantrag auf der Grundlage der im Termin vor dem OVG NRW abgegebenen Erklärungen an. Daraufhin wurde das Verfahren eingestellt und das Urteil vom 30. Juni 1997 für wirkungslos erklärt.
Unter den o.a. neuen Voraussetzungen stellte die Klägerin unter dem 21. Juni 1999 erneut Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan und trug vor, seit der ganzjährigen Öffnung der Klinik habe das Haus eine 15 %ige Steigerung der Geburten und Operationszahlen zu verzeichnen. Auch die wirtschaftliche Situation der Klinik sei gut. Die Verweildauer der Patienten habe in den letzten Jahren zwischen fünf und sechs Tagen betragen. Die personelle Klinik-Ausstattung übertreffe die empfohlenen Zahlen für eine Abteilung der Größe der J. -Klinik. Das Haus verfüge u. a. über zwei Chefärzte im Kollegialsystem, über eine Oberärztin und vier Assistenten. Eine weitere Stelle als Oberärztin sei ausgeschrieben. Neben den dreieinhalb Stellen für Hebammen und den vier Stellen für Anästhesisten stünden der Klinik fünf Beleghebammen aus Stadt und Kreis B. zu Verfügung. Auf dem Klinikgelände seien neben der Praxis für Gynäkologie noch Praxen für Anästhesie, Schmerzmedizin, Radiologie und Humangenetik eingerichtet worden.
Nach Hinweis der Beklagten auf § 16 Abs. 2 des Krankenhausgesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) vom 16. Dezember 1998 führte der Klinikträger mit den Verbänden der Krankenkassen und Ersatzkrankenkassen im Bezirk Nordrhein Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept. Dazu legte die Klägerin am 18. Oktober 1999 u. a. eine "konkrete Benennung des Planungsvorschlages mit Angabe von Bettenzahlen/Leistungszahlen und der medizinischen Disziplin" sowie der medizinisch-technischen Infrastruktur vor und fügte Datenmaterial betreffend Krankheitsbilder und Diagnosen mit Angabe des ICD, OP unter Angabe des OP-Schlüssels, Therapieformen, Patientenstruktur - Altersgruppen und Begleiterkrankungen - bei. Mit Schreiben vom 14. Februar 2000 machte sie unter Vorlage entsprechender statistischer Unterlagen weitere Angaben zu "Wanderbewegungen, Belegungsstatistik, Einzugsgebietsstatistik, Diagnoseschlüssel, Zuweiserstatistik bzw. Wettbewerber". Die Krankenkassenverbände hatten dem Klinikträger die "nun vorliegenden" Planungsgrundsätze für das Krankenhausgesetz NRW übermittelt.
Die Krankenhäuser im Gebiet von Stadt und Kreis B. wurden schriftlich an den Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept beteiligt. Die angehörten Krankenhäuser (in B. - Stadt: N1. -hospital, M. -krankenhaus, Medizinische Einrichtungen der RWTH B. und G. -Krankenhaus sowie im Kreis B. : C. -Krankenhaus T2. und C1. -Krankenhaus T3. ) hielten die bestehenden Kapazitäten im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe für ausreichend.
Die Leitende Medizinalrätin Dr. Q. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) erstellte nach Klinikbesichtigung und Befragung des Rechtsvorgängers der Klägerin unter dem 28. Februar 2000 eine "Gutachterliche Stellungnahme zur medizinischen Konzeption der J. -Klinik, B. -T. " mit dem Ergebnis, dass eine weitere Aufnahme einer geburtshilflichen- gynäkologischen Klinik im Raum B. nicht erforderlich sei. Sie stellte u. a. unter Gegenüberstellung der Angaben der Planbetten in dka 1999 zu den statistischen Daten im 4. Quartal 1998 fest, dass im Versorgungsgebiet 7 in einigen Kliniken (B1. -Krankenhaus F. , C. -Krankenhaus T2. und Medizinische Einrichtungen der RWTH B. ) Betten reduziert worden seien und dennoch der Nutzungsgrad der Kliniken teilweise bedenklich niedrig sei. Sie bemängelte, dass unkritisch stationäre und ambulante Leistungen in einen Topf geworfen und der Klinik Leistungen zugeordnet würden, die sie selbst als Klinik nicht erbringe, sondern in diversen Arztpraxen auf ihrem Gelände erbringen lasse oder mit diesen gemeinsam in einer Art Netzwerk erbringe. Sie meldete erhebliche Bedenken wegen der undurchschaubaren Vorgehensweisen an.
Mit Schreiben 20. September 2000 gaben die Verbände der Krankenkassen und Ersatzkrankenkassen mangels Bedarfs ein abschlägiges Votum zur Aufnahme der J. -Klinik in den Krankenhausplan ab und stellten fest, dass das regionale Planungskonzept somit "als nicht geeinigt" gelte.
Die am Verfahren beteiligte kommunale Gesundheitskonferenz fasste am 29. November 2000 den Beschluss, keine Stellungnahme abzugeben.
Das Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen schloss sich mit Stellungnahme vom 30. März 2001 vollinhaltlich dem Votum der Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen an und legte in der Anlage die Zahlen für die Jahre 1995 bis 1999 zur Bettenauslastung im Versorgungsgebiet 7 betreffend Frauenheilkunde und Geburtshilfe vor.
Mit Feststellungsbescheid vom 19. Juni 2001 lehnte die Beklagte den Antrag auf Aufnahme der J. -Klinik in den Krankenhausplan ab. Das für die Fortschreibung des Krankenhausplanes zuständige Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen habe eine solche Fortschreibung im Anschluss an das Votum der Landesverbände der Krankenkassen abgelehnt, weil im Versorgungsgebiet 7 in der Frauenheilkunde und in der Geburtshilfe ein beträchtlicher Bettenüberhang mit 112 bzw. 54 Betten (Zahlen aus 1999) bestehe. Selbst unter Einbeziehung nur der Krankenhäuser des Raumes B. (Stadt und Kreis B. ) betrage der Überhang 61 Betten in der Frauenheilkunde und 36 Betten in der Geburtshilfe. Auch die Aufnahme der Klinik in den Krankenhausplan mit den zusätzlichen Leistungen "im Bereich der assistierenden Reproduktion, der Humangenetik, der speziellen Onkologie, der Plastischen Chirurgie und der Diagnostischen Radiologie" sei abzulehnen. Insoweit fehlten nähere Ausführungen und begründete Angaben. Allein der Verweis auf eine ganzjährige Öffnung reiche für die Aufnahme der Klinik mit einem solchen Leistungsangebot in den Krankenhausplan nicht aus. Wegen der wirtschaftlichen Aspekte der Klinikführung verwies die Beklagte auf das abgeschlossene Verfahren 4 K 4509/94 und das dort eingebrachte vergleichende Material zur Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der J. -Klinik und den umliegenden Krankenhäusern, da die Klägerin insoweit keine neueren Hinweise gegeben habe und solche Anhaltspunkte auch nicht ersichtlich seien.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch mit dem Vorbringen, die Beklagte habe sich nicht an die Grundsätze des zweistufigen Prüfungsverfahrens gehalten. Ein Vergleich mit den konkurrierenden Einrichtungen im Versorgungsgebiet 7 hinsichtlich Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit sei unterblieben. Sie legte die Konzeption der von der J. -Klinik angebotenen Leistungen vor, die u. a. den Inhalt des Schreibens vom 18. Oktober 1999 an die Verbände der Krankenkassen und Ersatzkrankenkassen im Bezirk Nordrhein zum Inhalt hatte.
Den Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 11. Oktober 2001 als unbegründet zurück. Die Beklagte wiederholte ihre Ablehnungsgründe und führte ergänzend aus: Die vorgelegte Konzeption der J. -Klinik zu Ziff. 2 und 3 sei bereits Gegenstand der Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept gewesen. Den Personaldaten (Ziff. 4 der Konzeption) komme Allgemeingültigkeit zu. Die aufgelistete Personalvorhaltung müsse jeder Einrichtung, die geburtshilfliche Betten vorhalte, unterstellt werden. Außerdem sei nicht erkennbar, ob seit der Zusage der ganzjährigen Öffnung weiteres Personal beschäftigt werde.
Am 7. November 2001 hat die Klägerin Klage erhoben. Nach Klageerhebung hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage der Klägerin auf Abschluss eines Versorgungsvertrages mit Urteil vom 16. Dezember 2002 abgewiesen. Die Berufung gegen dieses Urteil hat die Klägerin im Wege des Vergleichs vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Az.: L 16 KR 36/03) am 24. April 2003 zurückgenommen, nachdem sich die Landesverbände der Krankenkassen bereit erklärt hatten, die Abrechnungen der J. -Klinik für gesetzliche Kassenpatienten bis zum rechtskräftigen Abschluss eines anhängig zu machenden Eilverfahrens vor dem Verwaltungsgericht - längstens jedoch bis zum 31. Dezember 2003 - zu begleichen. Der Vergleich ist unter dem Vorbehalt geschlossen worden, dass der verwaltungsgerichtliche Eilrechtsschutz bis zum 31. Mai 2003 beantragt werde. Den darauf hin gestellten Antrag der Klägerin auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat die Kammer im Verfahren 8 L 568/03 durch Beschluss vom 25. August 2003 zurückgewiesen; die Beschwerde zum OVG NRW im Verfahren 13 B 1855/03 - OVG NRW - ist durch Beschluss vom 3. November 2003 zurückgewiesen worden.
Die Klägerin vertieft ihr bisheriges Vorbringen und trägt weiter vor: Die Beklagte habe ihr Ermessen hinsichtlich der Aufnahme ihrer Klinik in den Krankenhausplan fehlerhaft ausgeübt. Sie habe die für die Bedarfsfeststellung i. S. v. § 1 Abs. 1 KHG NRW nötigen Tatsachen nicht ermittelt. Insbesondere fehle es an einer Bestimmung des Einzugsbereichs der J. -Klinik.
In der mündlichen Verhandlung hat der Hauptgesellschafter der Klägerin - zugleich im Namen der beiden anderen Gesellschafter - erklärt, für den Fall der Aufnahme der J. -Klinik in den Krankenhausplan verzichte er, finanzielle Leistungen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz in Anspruch zu nehmen. Der Klinikträger erstrebe nur die Aufnahme der Klinik in den Krankenhausplan mit 23 Betten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ohne die zusätzlichen Disziplinen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 19. Juni 2001 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 11. Oktober 2001 zu verpflichten, über ihren Antrag auf Aufnahme der J. -Klinik in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie nimmt Bezug auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren und führt aus: Mangels Unterdeckung des Bedarfes für eine Aufnahme der J. -Klinik in den Krankenhausplan sei eine Auswahlentscheidung notwendig gewesen. Fragen der Bedarfsgerechtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit seien überprüft worden. Überschneidungen in der Einzugsgebietsstatistik seien von der Klägerin nicht bereitgestellt bzw. herausgearbeitet worden. Nach dem Planungsgrundsatz 13 der Rahmenvorgaben gem. § 14 KHG NRW sei sogar im Falle des Bettenüberangebots vorrangig die Herausnahme ganzer Krankenhäuser oder Abteilungen aus dem Krankenhausplan anzustreben. Dem habe sie Rechnung getragen. Die Rahmenvorgaben (RV) gemäß § 16 KHG NRW des Krankenhausplanes 2001 forderten als wirtschaftliche Abteilungsgrößen für Geburtshilfe und Frauenheilkunde mindestens 30 Betten (RV 3.4.5) Auch Effizienzgesichtspunkte (RV 1.3) sprächen gegen die Aufnahme der Klinik. Bei einer Abteilungsgröße von 23 Betten würden 2 Chefärzte, 1 Oberarzt und 4 Assistenzärzte beschäftigt, was dem Stellenschlüssel einer Abteilung von 40 Betten entspreche. Auch hinsichtlich der 5 Hebammen auf 3,5 Stellen sei der Personaleinsatz unwirtschaftlich, da bei 10 geburtshilflichen Betten und weniger als 300 Entbindungen jährlich nicht einmal täglich eine Entbindung erfolge. Andererseits müssten Hebammen in einer Klinik rund um die Uhr vorgehalten werden. Kostendeckende Pflegesätze müssten demnach bei der J. - Klinik zu hoch ausfallen. Für das N1. -hospital B. als Vergleichskrankenhaus betrage der Pflegesatz für das Jahr 2002 nur 124,27 EUR. Den aktuellen Pflegesatz benenne die Klägerin zwar mit 141,06 EUR, als kostendeckenden Satz habe sie aber für das Jahr 2002 wegen eines Verlustes im Vorjahr von 425.575,89 EUR einen Pflegesatz von 217,69 EUR (Kostenanalyse ohne Investition) bzw. 226,16 EUR (Kostenanalyse mit Investitionen) errechnen lassen. Hieraus folge, dass die Klägerin aufgrund ihrer unwirtschaftlichen Arbeitsweise höhere Pflegesätze benötige als alle Kliniken in Stadt und Kreis B. mit Ausnahme des V. -klinikums. Auch die Leistungsfähigkeit der Klinik müsse bezweifelt werden: Der Mitgesellschafter Dr. L. fungiere in der Klinik als Vorstand, Verwaltungsleiter, Ärztlicher Leiter und Pflegedienstleiter. Seit dem 1. April 1981 sei er aber auch als Kassenarzt zugelassen; der kassenärztlichen Vereinigung sei von dessen Chefarzttätigkeit nichts bekannt. Er dürfe ohne Genehmigung im Nebenamt nur 13-19 Stunden wöchentlich tätig sein.
Hierauf hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 13. November 2003 repliziert: Die Klinik arbeite wirtschaftlich, da sie weder die gesetzlichen Krankenversicherungen noch die öffentliche Hand mit vermeidbaren Kosten belaste. Sie nehme weder Investitionszuschüsse des Landes noch Einzelförderungen oder pauschale Förderungen in Anspruch. Der aktuelle Pflegesatz von 141,00 EUR bedürfe allerdings der Anpassung. Die beiden Chefärzte arbeiteten ohne Gehalt und stünden 19 Stunden wöchentlich der Klinik zur Verfügung, was angesichts der Doppelbesetzung ausreichend sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei eine wirtschaftliche Führung nicht erst bei 30 Betten zu erzielen. Im Bedarfsfalle erhalte sie Zuschüsse von den Gesellschaftern, die in den neunziger Jahren 4,5 Millionen DM investiert hätten. Die Klinik sei ein Musterbeispiel für integrierte Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärzten und privatem Krankenhaus und entspreche den modernen gesundheitspolitischen Bestrebungen. Die Klinik arbeite bedarfsgerecht, was der hohe Auslastungsgrad der Klinik dokumentiere. Auch die Leistungsfähigkeit der Klinik sei gegeben, was sich aus der hohen Patientennachfrage ableiten lasse. Einen Vergleich mit dem V. -klinikum brauche sie nicht zu scheuen. Sie arbeite auf dem neuesten fachlichen Standard.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten 8 L 568/03, 8 K 2101/01, 4 K 4509/94 sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Gerichtsakten des Sozialgerichts Düsseldorf (BA III-X) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg.
Die fristgemäß, nach durchgeführtem Vorverfahren erhobene Klage bleibt auch nach der Klageänderung durch Klägerwechsel (vgl. Schriftsatz vom 19. Mai 2003) gemäß § 91 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) zulässig. Zum einen ist die Klageänderung sachdienlich, weil sich nur die Person des Klinikträgers geändert hat, im Übrigen die zu klärende Streitfrage fortbesteht und durch Urteil entschieden werden kann. Zum anderen hat die Beklagte durch ein rügeloses Einlassen auf den Parteiwechsel in die Klageänderung eingewilligt (vgl. § 91 Abs. 2 VwGO).
Die Kammer lässt dahin gestellt, ob für die Klage das Rechtsschutzbedürfnis entfallen ist, nachdem der Hauptgesellschafter der Klägerin in der mündlichen Verhandlung sein Begehren in wesentlichen Punkten modifiziert hat und nur noch - wie schon im abgeschlossenen Verfahren 4 K 4509/94 - die Aufnahme in den Krankenhausplan mit 23 Betten für die Gebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe erstrebt. Im Hinblick darauf, dass im Rechtsmittelverfahren vor dem OVG NRW die Ankündigung der erneuten Antragstellung - abgesehen von der ganzjährigen Öffnung der Klinik - mit deren Ausweitung auf die im Tatbestand bezeichneten Subdisziplinen begründet worden war, indiziert die Antragsmodifizierung in der mündlichen Verhandlung die Aufgabe des ursprünglich gestellten Antrags verbunden mit der Stellung eines neuen Antrags. Auf der anderen Seite bildet(e) das Petitum der Aufnahme der Klinik in den Krankenhausplan mit 23 Betten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe den Kern des - insoweit gleichgebliebenen - Antrags.
Jedenfalls ist die Klage unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten nach §§ 113 Abs. 5 Satz 1, 114 VwGO. Die Klägerin hat weder einen Rechtsanspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan für das Land Nordrhein- Westfalen - Versorgungsgebiet 7 - noch kann sie (erneut) die Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung ihres Begehrens unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes verlangen.
Rechtsgrundlage für das vorliegende Verpflichtungsbegehren bildet § 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) vom 29. Juni 1972 (BGBl. I S. 1009) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), in der aktuell geltenden Fassung. Ergänzend heranzuziehen sind die Bestimmungen der §§ 1, 13 bis 18 des Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) vom 16. Dezember 1998 (GV NRW 1998, S. 696), zuletzt geändert durch Gesetz vom 25. September 2001 (GV NRW 2001, S. 708).
Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan eines Landes gegenüber dem Krankenhausträger durch Bescheid der zuständigen Landesbehörde festgestellt. Gemäß § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG besteht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung des öffentlichen Interesses und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Bestimmung unter Rückgriff auf den Zweck des Gesetzes (§ 1 Abs. 1 KHG) dahin ausgelegt, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan dann besteht, wenn das Krankenhaus bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist (vgl. § 1 Abs. 1 KHG a. F.) und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (1. Entscheidungsstufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (2. Entscheidungsstufe).
Vgl.: Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, = BVerwGE 62, 86; vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38.
Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung,
vgl. Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Beschluss vom 12. Juni 1990 - BvR 355/96 - in: BVerfGE 82, 209,
schließt sich die Kammer an.
Nach der o. a. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind die objektiven Kriterien der 1. Entscheidungsstufe voll gerichtlich nachprüfbar. Demgegenüber ist die Feststellungsentscheidung auf der 2. Stufe nur eingeschränkt richterlich überprüfbar, nämlich dahin, ob die Behörde von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihrer Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sich dabei von sachgerechten, dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen.
Zu Recht hat die Klägerin ihr Begehren auf eine Neubescheidung ihres Antrages auf Aufnahme in den Krankenhausplan beschränkt. Denn die in den angefochtenen Bescheiden getroffenen Feststellungen auf der 1. Entscheidungsstufe sind rechtlich nicht zu beanstanden. Belegt durch die von den zuständigen Stellen - Verbände der gesetzlichen Krankenkassen, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales, Kommunale Gesundheitskonferenz, konkurrierende Plankrankenhäuser im Versorgungsgebiet 7 - besteht für die Gebiete Frauenheilkunde/Geburtshilfe im Versorgungsgebiet 7 ein erheblicher Bettenüberhang. Selbst wenn man nur auf die Bettenzahlen im Bereich der Plankrankenhäuser im Gebiet der Stadt und des Kreises B. abstellen wollte, bestünde ein Bettenüberhang für das Jahr 1999 von 61 Betten in der Frauenheilkunde und 36 Betten in der Geburtshilfe, insgesamt von 97. Dabei waren nach der gutachterlichen Stellungnahme der Leitenden Medizinaldirektorin Dr. Q. vom Medizinischen Dienst Nordrhein vom 28. Februar 2000 (Bl. 73 ff. der Beiakte I) bereits in einigen Kliniken des Versorgungsgebietes 7 (z. B. B1. -Krankenhaus F. , C. -krankenhaus T2. , Medizinische Einrichtungen der RWTH B. ) Betten reduziert worden. In den Folgejahren hat sich der Bettenüberhang noch erhöht, wie schon daraus folgt, dass der rechnerische Bedarf für das Jahr 2003 für die Frauenheilkunde auf 207 (statt vorher 210) und für die Geburtshilfe auf 113 (statt vorher 145) gesunken ist (vgl. Bl. 126 f./BA I zu Bl. 57/58 GA). Im Versorgungsgebiet 7 ist schließlich das Betten-Soll bei der Frauenheilkunde von 494 auf 407 und bei der Geburtshilfe von 257 auf 237 gesunken. Kämen die Betten der Klinik der Klägerin hinzu, würde der Bettenüberhang entsprechend noch anwachsen.
Eine Neubescheidung des Aufnahmeantrages unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes nach §§ 113 Abs. 5 Satz 2, 114 VwGO kann die Klägerin jedoch nicht beanspruchen.
Zunächst ist die Beklagte nicht an die Rechtsauffassung der vormals zuständigen 4. Kammer, niedergelegt in deren Urteil vom 30. Juni 1997, gebunden, weil dieses Urteil auf Grund des im Verfahren 13 A 4094/97 - OVG NRW geschlossenen Vergleichs wirkungslos geworden ist (vgl. Bl. 217 der Gerichtsakte 4 K 4980/94).
Die Auswahlentscheidung der Beklagten (2. Entscheidungsstufe) lässt Ermessensfehler im Sinne von § 114 Sätze 1 und 2 VwGO, auf deren Überprüfung das Gericht beschränkt ist, nicht erkennen. Weder hat die Beklagte die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten noch von ihrem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht. Bei ihrer Ermessensentscheidung, wie in den angefochtenen Bescheiden niedergelegt und wie in der mündlichen Verhandlung ausweislich der Sitzungsniederschrift noch ergänzt, ist die Beklagte insbesondere von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen, hat alle nach Lage der Dinge in ihrer Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt und sich von sachgerechten, den gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen leiten lassen.
Bei der Ermittlung des ihrer Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhaltes sind die Klägerin benachteiligende Fehler nicht festzustellen. Die Beklagte hat zunächst alle nach dem Krankenhausgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen zu beteiligenden Stellen angehört sowie deren tatsächliche Angaben, insbesondere zur Bettenzahl und Auslastung der im Versorgungsgebiet 7 betroffenen Krankenhäuser zur Kenntnis genommen und den Belangen der Klägerin gegenübergestellt. Dass die Beklagte dabei in tatsächlicher Hinsicht auch die von der Klägerin nach Vergleichsabschluss vor dem OVG NRW als Subdisziplinen angeführten Fachbereiche in ihrer Entscheidung berücksichtigt und gewichtet hat, entsprach dem nach Aktenlage bis zum 21. November 2003 erkennbaren Anliegen der Klägerin. Insoweit hat die Beklagte einen umfassenderen Sachverhalt als ab dem 21. November 2003 entscheidungserheblich bei ihrer Auswahlentscheidung zugrunde gelegt, was rechtlich nicht beanstandet werden kann. Soweit die Klägerin erst im Laufe des gerichtlichen Verfahrens - auch im Verfahren 8 L 568/03 - VG Aachen bzw. 13 B 1855/03 OVG NRW - insbesondere aber in ihrer schriftsätzlichen Stellungnahme vom 13. November 2003 weitere in ihre Sphäre fallende, aber für die Sachverhaltsermittlung wesentliche Details offengelegt hat, die weder dem Gericht noch der Beklagten vorher bekannt waren, wird hierdurch die Entscheidung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Denn diese ergänzenden nachträglich bekanntgegebenen Tatsachen vermögen die Klägerin jedenfalls nicht zu begünstigen. Namentlich gilt dies für die Fakten, die einen Rückschluss auf die Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Klinik zu lassen. Was die Wirtschaftlichkeit angeht, hat die Beklagte in den angefochtenen Bescheiden, insbesondere im Widerspruchsbescheid, darauf hingewiesen, dass ihr gegenüber den im Verfahren 4 K 4509/94 vorgelegten Unterlagen kein neues Material vorliegt und sie insoweit auf die Prüfung aus dem zuvor geführten verwaltungsgerichtlichen Verfahren zurückgegriffen hat. Wenn die Klägerin dies erst in der mündlichen Verhandlung mit dem Argument bemängelt, Unterlagen zur Wirtschaftlichkeit betreffend das Jahr 2002 könne sie nicht vorlegen, da die diesbezüglichen Akten bei ihrem Steuerberater seien, kann sie hiermit die Entscheidung der Beklagten nicht infrage stellen. Es hat der Klägerin seit erneuter Antragstellung im Jahre 1999 oblegen, Unterlagen zur Wirtschaftlichkeit der Klinik vorzulegen. Dazu, warum die Vorlage auch für die Jahre 1999, 2000 und 2001 unterblieben ist, hat sie keine Angaben gemacht. Insoweit hat sie eine Beibringungs- und Darlegungslast, der sie bisher nicht gerecht geworden ist. Dass zuverlässige Daten zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Klinik nach wie vor nicht bekannt sind, indizieren die von der Klägerin selbst im Laufe des einstweiligen Anordnungsverfahrens vorgelegten Zahlen. Denn während sie im Antragsverfahren gegenüber der Beklagten auf ihre kostengünstigen Pflegesätze entsprechend denjenigen des N1. -hospitals in B. hingewiesen hat, hat sie zur Begründung ihrer Beschwerde gegen den Beschluss vom 25. August 2003 im Verfahren 8 L 568/03 die hiervon abweichenden, aus ihrer Sicht allein kostendeckenden Beträge genannt, die mit 217,69 EUR (ohne Investition) bzw. 226,16 EUR (mit Investition) den Pflegesatz des N1. -krankenhauses in B. von 124,27 EUR für das Jahr 2002 um deutlich mehr als 50 % übersteigen. (Dieses Prozedere indiziert, dass zuverlässige Zahlen zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Klinik nach wie vor nicht bekannt sind).
Soweit erst auf Grund der Erwiderung der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 13. November 2003 auf die im Schriftsatz der Beklagten vom 23. Oktober 2003 enthaltenen Angaben feststeht, wie die Klinikleitung konkret organisiert ist, geht dieses Defizit der Sachverhaltsermittlung nur zu Lasten der Klägerin. Die vorgelegten Unterlagen im Antragsverfahren ließen nämlich nicht erkennen, dass die Angabe "zwei Chefärzte im Kollegialsystem" dahin zu verstehen ist, dass zwei als Kassenärzte niedergelassene Fachärzte - davon einer als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, der andere für ein anderes Fachgebiet - die Klinik im Nebenamt führen und sie mangels Genehmigung durch die kassenärztliche Vereinigung hierfür maximal nur 19 Stunden je Woche einsetzen dürfen. Soweit die Beklagte die von ihr verneinte Leistungsfähigkeit der Klinik auch auf diesen neu bekannt gewordenen Sachverhalt stützt, kann das Gericht dies nicht beanstanden. Denn nach § 114 Satz 2 VwGO kann die Behörde noch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren ihre Ermessenserwägungen ergänzen.
Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte auch alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte angemessen berücksichtigt.
Allerdings ist der Klägerin zuzugeben, dass die Beklagte in den angefochtenen Bescheiden nicht - ausdrücklich - in Betracht gezogen hat, dass es sich bei der Klinik der Klägerin - wie diese in der mündlichen Verhandlung unwidersprochen vorgetragen hat - jedenfalls im Versorgungsgebiet 7 um die einzige privat getragene Klinik handelt. Demgegenüber wird den angefochtenen Bescheiden der Grundsatz der Trägervielfalt nicht thematisiert. Diesen Anwägungsmangel - soweit er überhaupt vorlag - hat die Beklagte jedenfalls aber in der mündlichen Verhandlung entsprechend § 114 Satz 2 VwGO behoben und ihre negative Entscheidung ergänzt, indem sie den Gesichtspunkt der Trägervielfalt auf der einen Seite mit den Aspekten der unsicheren Wirtschaftlichkeit der Klägerin auf der anderen Seite abgewogen hat mit dem Ergebnis, dass sie bei einem derartigen Konflikt dem Plankrankenhaus, dessen Wirtschaftlichkeit überprüft worden ist, gegenüber einem privaten Träger, dessen Wirtschaftlichkeit noch bis zur mündlichen Verhandlung nicht prüffähig war, den Vorzug gibt. Das ist rechtlich nicht zu bemängeln.
Auch die sonstigen von der Beklagten angesichts des erheblichen Bettenüberhangs im Versorgungsgebiet 7 angestellten Erwägungen sind ermessensfehlerfrei. Dabei kann das Gericht nicht beanstanden, dass der für den Bereich der Frauenheilkunde und Geburtshilfe bestehende erhebliche Bettenüberhang auch bei der Auswahlentscheidung auf der so genannten 2. Entscheidungsstufe als für die Ziele der Krankenhausplanung gewichtiger Belang herangezogen wird. Zwar wird der sog. Bettenbedarf unter dem Gesichtspunkt der Bedarfsgerechtigkeit nach objektiven Gegebenheiten schon auf der 1. Entscheidungsstufe geprüft, um den im Einzugsbereich erforderlichen Bettenbedarf für die gesundheitliche Betreuung der Bevölkerung zu ermitteln (Bedarfsgerechtigkeit i.e.S.). Bei ermitteltem Bettenüberhang darf aber auch auf der 2. Entscheidungsstufe bei der Auswahlentscheidung dieses Ungleichgewicht unter dem Aspekt der Bedarfsgerechtigkeit i.w.S. in die Erwägungen einbezogen und mit den Zielen der Krankenhausplanung abgewogen werden.
Vgl. insoweit: Urteil des Verwaltungsgerichtsshofs Baden- Württemberg (VGH Baden-Würtem.) vom 23. April 2002 - 9 S 2124/00 -; (recherchiert bei juris: Nr. MWRE 105280200), abgedruckt in: Deutsches Verwaltungsblatt (DVBl.) 2002, S. 1292 (nur Leitsatz).
Bei der Bewältigung des sich sodann ergebenden unabweisbaren Zielkonfliktes (einerseits Bettenüberhang, andererseits Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung) hat die Beklagte sich von den einen Bestandteil der Rahmenvorgaben nach § 14 KHG NRW bildendenden Planungsgrundsätzen des Landes, niedergelegt im Krankenhausplan, jetzt geltend in der Fassung des Jahres 2001, Ziffern 3.3 bis 3.13, leiten lassen und insbesondere dem Aspekt Rechnung getragen, dass im Falle eines Überangebotes vorrangig sogar die Herausnahme ganzer Krankenhäuser oder Abteilungen aus dem Krankenhausplan anzustreben ist. Nach den insoweit nicht zu bezweifelnden Angaben der Vertreterin der Beklagten in der mündlichen Verhandlung wurden bereits Abteilungen aus dem Krankenhausplan herausgenommen. Diese Bewertung kann das Gericht auch nicht im Hinblick auf den Hinweis der Klägerin in der mündlichen Verhandlung beanstanden, dass z. B. das C1. -Krankenhaus in T3. in der Abteilung Frauenheilkunde/Geburtshilfe neben einer geringeren Bettenzahl auch ungünstigere Auslastungszahlen als ihre Klinik aufweist. Insofern hat die Beklagte - ebenfalls in der mündlichen Verhandlung - zulässigerweise darauf abgestellt, dass sie in einer solchen Konstellation dem in § 1 Abs. 1 KHG NRW genannten Belang der Wohnortnähe den Vorzug gibt, da im Gebiet von Stadt sowie dem Kreis B. mindestens 8 Kliniken mit der Fachabteilung Frauenheilkunde/Geburtshilfe vorhanden sind, in der Eifel - die Eifel überlappt sich mit Gebietsteilen der Kreise B. und E1. im Versorgungsgebiet 7 - jedoch nur das C1. -Krankenhaus in T3. vorhanden ist. Wenn die Beklagte nach Berücksichtigung und Auswertung aller statistischen Daten und gutachterlichen Stellungnahmen im Hinblick auf den erheblichen Bettenüberhang in den Fachgebieten Frauenheilkunde und Geburtshilfe in einer nicht zu vernachlässigenden Größe bei ihrer Prognoseentscheidung dem Planungsgrundsatz 3.13 Vorrang eingeräumt hat und hierdurch die einschlägigen Fachabteilungen des V. -klinikums B. und der Plankrankenhäuser gegenüber dem bisher nur gewerberechtlich konzessionierten privaten Krankenhaus der Klägerin begünstigt hat, kann das Gericht hierin keinen Ermessensfehler erblicken.
Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich für den Fall ihrer Aufnahme in den Krankenhausplan auf finanzielle Zuwendungen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz verzichtet hat,
vgl. zur Frage der Zulässigkeit: Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 13. September 1999 - 2 N 1.99 -, recherchiert über juris: Nr. MWRE 109839900,
bedarf es keines Eingehens auf die Frage der Wirksamkeit eines derartigen Verzichtes (vgl. hierzu: § 9 KHG i. V. m. §§ 19 ff. KHG NRW), da die Berücksichtigung dieses Gesichtspunktes die o. a. zutreffenden Ermessenserwägungen nicht tangieren.
Die Klage war mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.
Die übrigen Nebenentscheidungen beruhen auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 113 Abs. 5 Satz 1, 114 VwGO
§§ 113 Abs. 5 Satz 2, 114 VwGO
§§ 19 ff. KHG NRW
§§ 708 Nr. 11, 711 ZPO
§ 14 KHG NRW
§ 16 KHG NRW
§ 9 KHG
§ 167 VwGO
§ 1 Abs. 1 KHG NRW
§ 91 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 91 Abs. 2 VwGO
§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG
§ 1 Abs. 1 KHG
§ 114 Satz 2 VwGO
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 16 Abs. 2 des Krankenhausgesetzes
§ 1, 13 bis 18 des Krankenhausgesetzes

Zitierte Entscheidungen: BVerwGE 62, 86
BVerwGE 72, 38
BVerfGE 82, 209,

35
S 4 Kr 109/93
S 4 Kr 38/93
L 16 S 19/93
S 4 Kr 25/99
4 K 4509/94
13 A 4094/97
L 16 KR 36/03
8 L 568/03
13 B 1855/03
8 K 2101/01
3 C 134.79
3 C 25.84
4 K 4980/94
9 S 2124/00
2 N 1.99