Sozialgericht Berlin (Berlin, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-11-09, Aktenzeichen S 81 KR 2480/12
ECLI: ECLI:DE:SGBE:2015:1109.S81KR2480.12.0A

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für drei stationäre Krankenhausaufenthalte einer Versicherten in den Jahren 2008 und 2009 in Höhe von insgesamt 5.165,50 EUR nebst Zinsen.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau Z. (im Folgenden: Versicherte) litt seit Jahren an Multipler Sklerose (EDSS: 8,0) und an einer hierdurch bedingten spastischen Paraparese. Sie wurde vom 9. bis 16. Dezember 2008 (Behandlungsfall 1, Fall Nr. 323846), 12. bis 19. Mai 2009 (Behandlungsfall 2, Fall Nr. 335836) und 29. Oktober bis 11. November 2009 (Behandlungsfall 3, Fall Nr. 348722) in der neurologischen Abteilung der Klägerin stationär behandelt. Grund für die Aufnahme war jeweils eine Verschlechterung der schmerzhaften Paraparese. Die Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin jeweils drei Mal mit je einem Tag Pause mit einem intrathekal verabreichten Cortisonpräparat (Volon A, 40 mg) behandelt, was sie jeweils gut vertrug.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlungsfälle mit Rechnungen vom 23. Dezember 2008 (Behandlungsfall 1), 25. Mai 2009 (Behandlungsfall 2) und 16. Dezember 2009 (Behandlungsfall 3) Beträge in Höhe von 4.765,32 EUR, 4.314,86 EUR und 4.314,86 EUR in Rechnung. Sie rechnete hierbei jeweils auf der Basis der DRG B60A (Nicht akute Paraplegie/ Tetraplegie, mehr als ein Belegungstag) ab. Zu dieser gelangte sie unter Zugrundelegung folgender Parameter:
Hauptdiagnose
G82.13 (Spastische Paraparese und Paraplegie, chronische komplette Querschnittslähmung)
Nebendiagnosen
G35.31 (Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] mit sekundär-chronischem Verlauf mit Angabe einer akuten Exazerbation oder Progression)
N39.41 (Überlaufinkontinenz)
R27.0 (Ataxie, nicht näher bezeichnet)
Z99.3 Langzeitige Abhängigkeit vom Rollstuhl
Prozedur
8-020.x:L (Therapeutische Injektionen in sonstige Organe und Gewebe)
Die Beklagte beglich die Rechnungsbeträge zunächst in voller Höhe am 8. Januar 2009, 10. Juni 2009 und 14. Januar 2010 und beauftragte in allen drei Fällen den MDK Berlin-Brandenburg e.V. (im Folgenden: MDK) mit einer Abrechnungsprüfung im Hinblick auf die von der Klägerin zu Grunde gelegte Hauptdiagnose. Dies teilten die Beklagte und der MDK der Klägerin am 20. August 2009 (Behandlungsfall 1), 12. Juni 2009 (Behandlungsfall 2) und 12. bzw. 13. Januar 2010 (Behandlungsfall 3) mit.
Der MDK gelangte in seinen Gutachten vom 11. Juni 2010 zu der Einschätzung, die Klägerin hätte für den Behandlungszeitraum 2008 die DRG B68C (Multiple Sklerose und zerebrale Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, Alter >15 Jahre) und für die beiden Behandlungszeiträume 2009 die DRG B68D (Multiple Sklerose und zerebrale Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, Alter >15 Jahre, ohne komplexe Diagnose) abrechnen müssen. Zu dieser Einschätzung gelangte der MDK, weil er davon ausging, dass die Multiple Sklerose (G35.31) als Hauptdiagnose und die Paraparese (G82.13) als Nebendiagnose zu kodieren gewesen sei. Die Behandlung mit intrathekalem Cortison sei medizinisch sinnvoll und nachvollziehbar zur Therapie der entzündlichen Grunderkrankung, der Multiplen Sklerose. Eine kausale Therapie der Spastiken (z.B. mittels Baclofen, Botox etc.) sei nicht erfolgt.
Die Klägerin widersprach dem Begutachtungsergebnis. Es seien während der drei stationären Aufenthalte jeweils nur die schmerzhaften Spastikzustände behandelt worden. Die Versicherte sei auch von einer Fachärztin für Neurologie explizit zur Durchführung der intrathekalen Cortisonapplikation eingewiesen worden.
Der daraufhin nochmals von der Beklagten konsultierte MDK hielt in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 7. September 2010 an seiner Einschätzung fest. Die Therapie sei in der Befundkonstellation einer Spastik, die ihre Ursache in einer Entzündung des zentralen Nervensystems habe, eine andere als bei einer Spastik anderer Genese. Da Cortison als potentester Entzündungshemmer zu verstehen sei, könne auch in diesem Fall die Beeinflussung der Tonuserhöhung über den Weg der kausalen Auslösung, der entzündlichen Aktivität im zentralen Nervensystem, verstanden werden. Hauptursache der Behandlung sei damit die Verschlechterung der Grunderkrankung, die kausal behandelt worden sei.
Die Beklagte rechnete daraufhin die Gesamtvergütungssumme für alle drei Behandlungsfälle zunächst am 10. Dezember 2010 mit Vergütungsansprüchen der Klägerin aus unstreitigen Behandlungsfällen auf und zahlte an die Klägerin am 14. Dezember 2010 Beträge in Höhe von 2.906,35 EUR, 2.624,44 EUR und 2.652,57 EUR.
Am 27. Dezember 2012 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie die Differenz zwischen dem ursprünglich abgerechneten und den von der Beklagten am 14. Dezember 2010 gezahlten Vergütungsbeträgen in Höhe von insgesamt (1.858,97 EUR + 1.644,24 EUR + 1.662,29 EUR =) 5.165,50 EUR nebst Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 11. Dezember 2010 geltend macht.
Sie ist der Ansicht, in der vorgenannten Höhe seien die unstreitigen Vergütungsansprüche der Klägerin nicht durch die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung erloschen. Im Behandlungsfall 1 sei bereits die sechswöchige Ausschlussfrist gemäß § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht eingehalten. Die Beklagte sei dadurch mit Einwendungen ausgeschlossen. Soweit das Bundessozialgericht § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf Fälle sachlich-rechnerischer Abrechnungsprüfungen nicht anwende, finde diese Rechtsprechung im Gesetz keine Stütze (Verweis auf SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14; SG Mainz, Urteil vom 4. Mai 2015 – S 3 KR 428/14; Knispel, GesR 2015, 200 ff.). In der zwischen den Beteiligten geschlossenen Vereinbarung vom 21./30. April 2009 habe die Klägerin lediglich auf die Erhebung der Einrede der verspäteten Einleitung des Prüfverfahrens verzichtet, nicht aber auf die Einrede der nicht rechtzeitigen Anzeige der Prüfung durch den MDK. Die Klägerin habe überdies die Kodierung in allen drei Fällen korrekt vorgenommen. Die stationäre Aufnahme sei jeweils durch die schmerzhafte Paraparese veranlasst worden und nicht durch einen akuten Schub der bekannten Multiplen Sklerose. Die intrathekale Cortisoninjektion habe allein der Behandlung der schmerzhaften Paraparese gedient, nicht auch der Grunderkrankung, die gesondert systemisch immunsuppressiv behandelt worden sei. Maßgeblich sei auch hinsichtlich der Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose, wodurch der stationäre Aufenthalt hauptsächlich verursacht worden sei. Insoweit führe auch die Fortführung der immunsuppressiven Dauermedikation mit Imurek während des stationären Aufenthalts zu keiner anderen Bewertung. Gestützt werde diese Auslegung auch durch das in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2008 unter 0603d genannte Beispiel der Tetraplegie und Paraplegie, nicht traumatisch.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.165,50 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 11. Dezember 2010 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, hinsichtlich des Behandlungsfalls 1 sei eine Berufung auf die Versäumung der Sechswochenfrist nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V ungeachtet der bereits am 5. Januar 2009 erfolgten Information über die bevorstehende Überprüfung der Rechnung durch den MDK verwehrt, weil die Beteiligten im April 2009 eine Vereinbarung geschlossen hätten, wonach die Klägerin auf die Geltendmachung der Einrede der verspäteten Einleitung des Prüfverfahrens verzichte. Zudem sei § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf die hier vorliegenden Fälle sachlich-rechnerischer Abrechnungsprüfung nicht anwendbar. Anstelle der von der Klägerin kodierten Paraparese sei die Multiple Sklerose als Hauptdiagnose zu kodieren gewesen. Hierbei habe es sich um die dem Symptom (Paraparese) zu Grunde liegende Krankheit gehandelt, die durch die intrathekalen Cortisoninjektionen kausal behandelt worden sei. Überdies seien während der stationären Aufenthalte auch weitere therapeutische und pflegerische Maßnahmen zur Behandlung der vielfältigen Symptome der Multiplen Sklerose erfolgt.
Die Klägerin hat ein weiteres Gutachten des MDK (Gutachter Dr. Sch.) vom 2. August 2013 übersandt, das dieser nach Auswertung der von der Klägerin zur Verfügung gestellten Patientenakten erstellt hat und wegen dessen Inhalt auf die Gerichtsakten Bezug genommen wird.
In der mündlichen Verhandlung ist für die Klägerin auch die mit dem Behandlungsfall vertraute Oberärztin E. erschienen und für den Beklagten auch Dr. Sch. vom MDK. Wegen der von ihnen jeweils gemachten Angaben wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird auf die Gerichtsakten, die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Patientenakten der Klägerin Bezug genommen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe:
Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist gemäß § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R –, juris Rn. 8, m.w.N., st. Rspr.), hat in der Sache jedoch keinen Erfolg.
Die mit der Klage geltend gemachte Vergütungsforderung der Klägerin gegen die Beklagte, die zwischen den Beteiligten unstreitig ist und keiner näheren Prüfung bedarf (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R –, juris Rn. 8 m.w.N.) ist durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch betreffend die vorliegend streitigen Behandlungsfälle erloschen. Die Beklagte hat der Klägerin für diese Behandlungsfälle 5.165,50 EUR Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Klägerin die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. Der Beklagten stand insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu.
Die Klägerin hat die drei streitigen Behandlungsfälle zu Unrecht auf der Grundlage der DRG B60A (Nicht akute Paraplegie/Tetraplegie, mehr als ein Belegungstag) abgerechnet. Ihr stand ein Vergütungsanspruch im Behandlungsfall 1 nur auf der Grundlage der DRG B68C (Multiple Sklerose und zerebrale Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, Alter >15 Jahre) und in den Behandlungsfällen 2 und 3 auf der Grundlage der DRG B68D (Multiple Sklerose und zerebrale Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, Alter >15 Jahre, ohne komplexe Diagnose) zu. In Höhe des streitgegenständlichen Differenzbetrages hat sie keinen Vergütungsanspruch erworben und die Beklagte die Vergütung ohne Rechtsgrund gezahlt.
1. Die Beklagte ist mit ihren Einwänden gegen den Vergütungsanspruch der Klägerin nicht gemäß § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V ausgeschlossen. Ungeachtet des Umstandes, dass eine Versäumung der Ausschlussfrist keinen vollständigen Einwendungsausschluss der Krankenkasse zur Folge hat, sondern nur eine weitere Sachverhaltsermittlung hindert (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, juris Rn. 23 ff.; und Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 27/11 R –, juris Rn. 39; Knispel, GesR 2015, 200, 202; a.A. Jentschke, NZS 2012, 927, 929) und dass die Klägerin die Behandlungsunterlagen (Arztbriefe) jeweils freiwillig an den MDK übersandt hat und dessen Gutachten schon deshalb keinem Beweisverwertungsverbot unterliegen (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 34/13 R –, juris Rn. 17), findet § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die hier vorliegende Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nach der Rechtsprechung des allein noch für das Krankenhausvergütungsrecht zuständigen 1. Senats des BSG, die dieser jüngst nochmals bekräftig und selbst mittlerweile als ständige Rechtsprechung bezeichnet hat, keine Anwendung (siehe BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 16 ff.; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17; Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 20/14 R –, juris Rn. 24 ff.).
Die Kammer folgt dieser Rechtsprechung auch in Ansehung der in der instanzgerichtlichen Rechtsprechung (SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 -, juris Rn. 41 ff.; SG Mainz, Urteil vom 4. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 42 ff.) und der Literatur (Knispel, GesR 2015, 200, 205 f.) hiergegen vorgebrachten Kritik aus den vom BSG (a.a.O.) dargelegten Gründen. Danach unterliegt das Überprüfungsrecht der Krankenkassen von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die Krankenkasse (vgl. § 301 SGB V) korrespondiert mit der Prüfberechtigung der Krankenkasse. Diese ist jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V). Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der Krankenkasse geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern. Jedenfalls dann, wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris Rn. 25).
Die Beklagte beachtete die genannten Anforderungen an die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Es bestanden aufgrund der Kodierung der Spastische Paraparese (G82.13) als Hauptdiagnose bei bekannter schwergradiger Multipler Sklerose als Grunderkrankung mehr als nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung.
Auf die Frage, ob der Anwendung des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auch die zwischen den beteiligten im April 2009 geschlossene Vereinbarung entgegensteht, kommt es danach nicht mehr an.
2. Dass die Klägerin die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung erfüllte, indem sie die Versicherte jeweils stationär behandelte, steht zwischen den Beteiligten zu Recht nicht im Streit. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R –, juris Rn. 12 m.w.N.).
3. a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V i.V.m. § 7 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntg.
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2008 bzw. 2009). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2008 bzw. 2009 ), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in den Versionen 2008 und 2009, sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für die Jahre 2008 und 2009 (Vereinbarung zu den DKR Versionen 2008 und 2009 für das G-DRG-System gemäß § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ).
Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (siehe zum Vorstehenden BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R –, Rn. 15 m. umfangr. Nachw.).
b) Die zwischen den Beteiligten insoweit allein streitige und im Hinblick auf die schlussendlich abzurechnende DRG allein kodierrelevante Frage, welche der beiden in Betracht kommenden Diagnosen als Haupt- und welche als Nebendiagnose zu kodieren war, ist vorliegend mit der Beklagten dahingehend zu beantworten, dass die Multiple Sklerose (G35.31) als Hauptdiagnose und die spastische Paraparese (G82.13) als Nebendiagnose zu verschlüsseln war. Dies führt vorliegend zu der von der Beklagten zu Grunde gelegten DRG B68C (1. Behandlungsfall 2008) bzw. B68D (2. und 3. Behandlungsfall 2009).
aa) Die Hauptdiagnose wird in Ziffer D002f der DKR 2008 und 2009 definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Dabei bezeichnet der Begriff "nach Analyse" die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Für die hier streitige Frage, wann ein Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren ist, gibt es zudem eine ausdrückliche Regelung in der DKR D002f: "Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthalts diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. (… ) Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren."
Nach diesen Vorgaben hängt die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose bei bekannter Grunderkrankung somit davon ab, ob nur das Symptom behandelt wird (dann ist dieses die Hauptdiagnose) oder ob – zumindest auch – die Grunderkrankung behandelt wird (dann stellt diese die Hauptdiagnose dar) (so LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 – L 1 KR 96/13 –, juris Rn. 21).
Die Kammer versteht die vorgenannten Regelungen – anders als die Klägerin – nicht in dem Sinne, dass es für die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose auch ausreichend ist, dass dieses im Verhältnis zur Grunderkrankung hauptsächlich für die Verursachung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war. Erforderlich ist vielmehr nach dem insoweit eindeutigen (und eng auszulegenden) Wortlaut der Regelung, dass „nur das Symptom behandelt“ wird. Insoweit ist zum einen nicht (nur) der Anlass der Aufnahme maßgeblich, sondern auch die während des stationären Aufenthalts tatsächlich erfolgte Behandlung. Zudem ist es nicht ausreichend, dass sich die Behandlung nur schwerpunktmäßig auf das Symptom bezieht, sondern es darf „nur“, d.h. ausschließlich, das Symptom behandelt werden (vgl. auch LSG Hamburg, a.a.O.).
Für diese Auslegung spricht auch das in den DKR hierzu angeführte Beispiel 4:
„Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt.“
Die Hervorhebung des Wortes „nur“ in dem Beispiel bestätigt, dass eine irgendwie geartete Behandlung der Grunderkrankung, und sei sie auch nur untergeordnet, eine Kodierung des Symptoms als Hauptdiagnose ausschließt.
Dafür spricht in systematischer Hinsicht auch, dass es sich bei den Regelungen zur Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit oder des Symptoms als Hauptdiagnose gegenüber der allgemeinen Definition der Hauptdiagnose (als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist) um eine abschließende Spezialregelung handelt, die ein klares Regel-Ausnahme-Verhältnis begründet. Grundsätzlich ist danach die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren, das Symptom dagegen nur ausnahmsweise dann, wenn nur dieses behandelt wird. Auf den Schwerpunkt der Behandlung oder den hauptsächlichen Anlass für die stationäre Aufnahme kommt es insofern nicht an.
bb) Vorliegend war danach nach dem zwischen den Beteiligten unstreitigen und von der Oberärztin E. sowie dem MDK-Gutachter Dr. Sch. in der mündlichen Verhandlung nochmals dargestellten medizinischen Sachverhalt die Grunderkrankung (Multiple Sklerose) als Hauptdiagnose zu kodieren und nicht das Symptom (spastische Paraparese).
(1) Das ergibt sich zwar entgegen der Ansicht des MDK nicht bereits daraus, dass neben der spastischen Paraparese auch andere Symptome behandelt wurden (S. 6 des Gutachtens des Dr. Sch. vom 2. August 2013). Auch wenn in Ziffer D002f der DKR 2008 und 2009 von "einem Symptom" die Rede ist, kann daraus nicht gefolgert werden, dass bei Behandlung von mehreren Symptomen doch wieder die Grunderkrankung als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Eine solche Auslegung lässt sich weder dem Wortlaut entnehmen noch ergäbe sie irgendeinen Sinn. Vielmehr ist bei der Behandlung von (ausschließlich) mehreren Symptomen wieder die Grundregel maßgeblich, wonach Hauptdiagnose diejenige Diagnose ist, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist (so zutreffend LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 – L 1 KR 96/13 –, juris Rn. 26).
(2) Dass die Multiple Sklerose als die der spastischen Paraparese „zugrunde liegende Krankheit“ als Hauptdiagnose zu kodieren war, folgt vielmehr daraus, dass diese während der stationären Aufenthalte (auch) behandelt wurde. Sie wurde nämlich zum einen durchgehend neben der lokalen intrathekalen Cortisonbehandlung auch systemisch mittels des Immunsuppressivums Imurek (Wirkstoff: Azathioprin) behandelt. Dass es sich hierbei lediglich um eine fortgeführte Dauermedikation handelte, die die stationäre Aufnahme selbst nicht erforderlich gemacht und erst recht nicht hauptsächlich veranlasst hat, ist nach den obigen Ausführungen unerheblich. Allein maßgeblich ist, dass die Grunderkrankung (mit-)behandelt wurde.
(3) Nicht gegen sondern vielmehr für das hier vertretene Ergebnis spricht in diesem Zusammenhang auch die von der Klägerin angeführte speziellen Kodierrichtlinie 0603d (Version 2008) bzw. 0603h (Version 2009) zur nicht traumatisch verursachten Tetraplegie und Paraplegie. Danach ist die Paraplegie/Tetraplegie nur in der späten (chronischen) Phase einer Paraplegie/Tetraplegie als Hauptdiagnose zu kodieren. Von der späten (chronischen) Phase einer Paraplegie/Tetraplegie spricht man aber nach den nachfolgenden Erläuterungen (die sich in den DKR 2008 und 2009 in ihrem Wortlaut geringfügig unterscheiden) aber nur, wenn die Behandlung der akuten Erkrankung (z.B. einer Myelitis), die die Lähmungen verursachte, abgeschlossen ist. Übertragen auf den hier vorliegenden Fall wäre danach aber die Multiple Sklerose als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, weil deren Behandlung vorliegend gerade nicht abgeschlossen war, sondern insbesondere im Wege der Immunsuppression fortgeführt wurde.
(4) Ohne dass es darauf letztlich noch streitentscheidend ankommt, ist die Kammer unter Berücksichtigung der Ausführungen der behandelnden Oberärztin der Klägerin E. und des MDK-Gutachters Dr. Sch. in der mündlichen Verhandlung aber auch der Ansicht, dass die intrathekalen Cortison-Injektionen nicht als ausschließliche (symptomatische) Behandlung der spastischen Paraparese anzusehen sind.
Bei der Multiplen Sklerose handelt es sich um eine immunvermittelte chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (vgl. die Begriffsdefinition in der S2e-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, abrufbar unter www.awmf.org und www.dgn.org). Dr. Sch. hat insoweit sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch in der mündlichen Verhandlung plausibel dargelegt, dass die intrathekalen Cortison-Injektionen auf die entzündliche Aktivität im Rückenmark als Teil des Zentralnervensystems einwirken. Auch wenn die Injektionen – wie Frau E. betonte – im Ergebnis allein der Behandlung der Paraspastiken dienten, handelt es sich der Wirkweise nach nach den Ausführungen des Dr. Sch. damit doch um eine kausale Behandlung der durch die Grunderkrankung bedingten Entzündungsherde, wenngleich diese nicht systemisch behandelt werden, sondern lokal auf das Rückenmark begrenzt. Insoweit unterscheiden sie sich aber insbesondere von den ausschließlich symptomatisch auf die Paraspastiken einwirkenden Therapien, etwa mit Antispastika (z.B. Baclofen).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Soweit die Beklagte in der mündlichen Verhandlung eine Zulassung der Sprungrevision angeregt hat, liegen die Voraussetzungen hierfür gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 i.V.m. § 161 SGG nicht vor. Entscheidungserhebliche Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung stellen sich vorliegend nicht und die Kammer weicht auch nicht einer Entscheidung der in § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG genannten Gerichte ab.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 301 SGB V
§ 112 SGB V
§ 11 KHEntgG
§ 197a SGG
§ 161 SGG
§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V
§ 301 Abs. 1 SGB V
§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V
§ 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG
§ 1 Abs. 6 S. 1 FPV
§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG
§ 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG
§ 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 109 Abs. 4 S 3 SGB V i.V.m. § 7 des Krankenhausentgeltgesetzes
§ 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes

Zitierte Entscheidungen: NZS 2012, 927, 929
S 19 KR 588/14
S 3 KR 428/14
B 1 KR 9/15 R
B 1 KR 13/14 R
B 3 KR 14/11 R
B 1 KR 27/11 R
B 1 KR 34/13 R
B 1 KR 29/13 R
B 1 KR 26/13 R
B 1 KR 20/14 R
L 1 KR 96/13