Sozialgericht GieBen (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-05-02, Aktenzeichen S 5 KR 2007/19
ECLI: ECLI:DE:SGGIESS:2022:0502.S5KR2007.19.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.589,39 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.09.2017 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt Krankenhausvergütung in Höhe von 1.589,39 Euro nebst Zinsen nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Kodierung der abgerechneten Hauptdiagnose korrekt war.
Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. Die bei der Beklagten versicherte Patientin M. befand sich in der Zeit vom 03.03.2017 bis zum 08.03.2017 in stationärer Behandlung in der Klinik der Klägerin. Die Einweisung erfolgte am Freitag, den 03.03.2017, mit einer nachgewiesenen tiefen Rezidivbeinvenenthrombose rechts. Am Aufnahmetag wurde ein CT des Thoraxes und Abdomen angeordnet zur Abklärung einer Lungenembolie. Am Montag, den 06.03.2017, wurde das CT durchgeführt und eine frische Lungenembolie festgestellt.
Mit Datum vom 28.03.2017 rechnete die Klägerin die Behandlung mit einer DRG E64A ab und stellte der Beklagten einen Betrag in Höhe von 3.653,99 Euro in Rechnung. Als Hauptdiagnose kodierte die Klägerin Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale (I26.9).
Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete hiernach ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) ein. Der Prüfauftrag umfasste die Fragestellung, ob die Hauptdiagnose korrekt kodiert sei. Am 11.09.2017 erstattete der MDK ein Gutachten und führte aus, dass die Hauptdiagnose in die Diagnose I80.28 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten) zu ändern sei.
Mit Schreiben vom 12.09.2017 teilte die Beklagte unter Verweis auf das MDK Gutachten mit, dass der Behandlungsfall mit einer DRG F63B abzurechnen sei. Es ergebe sich daher ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1.589,39 Euro. Am gleichen Tag verrechnete die Beklagte den streitigen Betrag.
Am 18.12.2019 hat die Klägerin Klage erhoben. Ausgangspunkt der Kodierung der Hauptdiagnose sei nach dem Obersatz zu den Deutschen Kodierrichtlinien „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist.“ Der Begriff „nach Analyse“ bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts gewesen sei. Die im CT festgestellte Lungenembolie sei als hauptsächlich Aufnahme veranlassende Erkrankung aufzufassen, da diese als zugrundeliegende Erkrankung die Krankenhausbehandlung überhaupt notwendig gemacht habe. Entgegen der Einschätzung des MDK könne die ebenfalls festgestellte Beinvenenthrombose nicht hauptsächlich die Aufnahme veranlassend gewesen sein, da diese bereits im Vorfeld festgestellt worden sei. Selbst wenn beide Diagnosen das Potenzial der Hauptdiagnose erfüllen würden, wäre vorliegend die ICD I26.9 zu kodieren, da diesbezüglich der Ressourcenverbrauch höher sei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.589,39 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 15.009.2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte stützt sich im Wesentlichen auf das Gutachten des MDK.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. E. Dieser führt in seinem Gutachten vom 07.01.2021 aus, dass eine Lungenembolie nicht nachgewiesen sei. Es liege kein beweisender Befundbericht zur CT-Thoraxaufnahme vor, es sei kein EKG beschrieben, die Echokardiographie sei ohne Rechtsherzbelastung gewesen, es habe eine normale Sättigung anlässlich der pulsoxymetrischen Sauerstoffmessung vorgelegen und es sei keine kurzfristige therapeutische Maßnahme zur Behandlung einer Lungenembolie erfolgt. Die Hauptdiagnose sei deshalb I80.28.
Die Klägerin hat zu dem Gutachten ausgeführt, dass dieses nicht nachvollziehbar sei. Ca. die Hälfte der betroffenen Patienten würden keine Symptome einer Lungenembolie zeigen. Die Sensitivität der Symptome liege zwischen 40- 60 %. Die Symptome seien weder zum Ausschluss noch zum Nachweis einer Lungenembolie geeignet, was in der aktuellen Leitlinie Diagnose und Therapie der Lungenembolie zu folgender lapidaren Aussage führe: „Jeder klinische Verdacht auf eine Lungenembolie soll umgehend soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Die gesicherte Datenlage der Klägerin zeige, dass bei über 60 % der Mehrtagen-Thrombosen auch eine Lungenembolie vorliege. Diese Tatsache führe zu einem extrem hohen prädiktiven Wert für die Verdachtsdiagnose Lungenembolie bei Vorliegen einer Thrombose, die allen Anlass zu einer weiterführenden Diagnostik, in der Regel eine CT-Untersuchung führen sollte. Zudem hat die Klägerin den CT-Befund vom 06.03.2017 vorgelegt.
Das Gericht hat eine ergänzende Stellungnahme des. Dr. E. angefordert zu der Frage, ob die Lungenembolie schon bei Aufnahme in das Krankenhaus vorlag oder ob diese sich erst nach Aufnahme entwickelt hat. Dr. E. führt in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.09.2021 aus, dass aufgrund der am 06.03.2017 durchgeführten CT-Untersuchung des Thorax erst an diesem Tag eine Symptomatik aufgetreten sei, so dass die Symptomatik der Lungenembolie sich während der stationären Behandlung eingestellt habe und daher allein als Nebendiagnose zu kodieren sei.
Die Beklagte hat ausgeführt, dass das Vorgehen der Ärzte belege, dass zwar im Rahmen der Begleitsymptomatik im Intervall von drei Tagen ein Thorax-CT erstellt wurde, bei fehlender Symptomatik und stabiler Patientin jedoch die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose eindeutig im Vordergrund gestanden habe. Außer der Durchführung des Thorax-CT lasse sich kein weiterer Ressourcenverbrauch spezifisch für die Lungenembolie identifizieren.
Die Klägerin hat am 09.02.2022, die Beklagte am 16.02.2022 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Deren Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht kann gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 09.02.2022, die Beklagte mit Schriftsatz vom 16.02.2022 einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 1.589,39 nebst Zinsen; eine Verrechnung durch die Beklagte ist zu Unrecht erfolgt.
Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Fallpauschalen-Katalog aus dem Jahr 2017. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R m.w.N.). Maßgebend für die Krankenhausvergütung sind die vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (vgl. BSG, SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2 Rn. 14 ff.).
Der Fallpauschalen-Katalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden. Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutsche Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11; LSG Hessen, Urteil vom 21.08.2014 – L 8 KR 128/13).
Die Klägerin hat nach Ansicht der Kammer den stationären Aufenthalt des oben genannten Versicherten zu Recht nach der DRG E64A abgerechnet. Es wurde die Korrektheit der Hauptdiagnose I26.9 nachgewiesen.
Nach DKR (2017) D002f ist Hauptdiagnose die „Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“. Zentraler Begriff ist für die DKR (2017) D002f die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits – objektiv zutreffend – veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt die Anmerkung zu 1 zu DKR (2017) D002f: „Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.“ Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet (vgl. zur insoweit inhaltsgleich DKR 2005: BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R – juris Rn. 16; sowie zur insoweit inhaltsgleich DKR 2016: LSG Hessen, Urteil vom 17.03.2022 – L 1 KR 461/21).
Der Begriff „nach Analyse“ nach den DKR (2017) D002f bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde könne Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die Hauptdiagnose – als Singular formuliert – impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere „Hauptdiagnosen“ geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2017) D002f – vorbehaltlich spezieller Regelungen – eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: „Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnosse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht“ (vgl. BSG, a.a.O. – juris Rn. 17; LSG Hessen, a.a.O.).
Nach Auffassung der Kammer haben im vorliegenden Fall „gleichzeitig anfänglich zwei Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt bedingt“, d.h. bei Aufnahme lag neben der Beinvenenthrombose eine Lungenembolie vor.
Dass bei der Patientin eine Lungenembolie vorlag, ist unstreitig und ergibt sich auch aus der ergänzenden Stellungnahme des Dr. E., welcher die Lungenembolie als Nebendiagnose einstuft. Die Lungenembolie wurde durch die CT-Untersuchung am 06.03.2017 bestätigt. Dass der Verdacht einer Lungenembolie bereits schon bei Aufnahme vorlag, ergibt sich aus dem Entlassungsbericht vom 08.04.2017. Zudem wurde bereits am Aufnahmetag ein CT des Thoraxes angeordnet. Weiterhin führt die Klägerin aus, dass bei über 60% der mehrtagen Thrombosen auch eine Lungenembolie vorliege. Beim Vorliegen einer Beinvenenthrombose besteht aus Sicht der Kammer auch immer der Verdacht auf eine Lungenembolie. Dies ergibt sich auch aus der geltenden S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie (Punkt 2.2. Diagnostik der Lungenembolie) (vgl. auch SG Gießen, Urteil vom 21.01.2021 – S 5 KR 1187/18; SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 20.10.2020 – S 5 KR 1193/18). Allein aus dem Zeitpunkt des CTs kann nicht auf den Entstehungszeitpunkt der Lungenembolie geschlossen werden. Aus dem Entlassungsbericht der Klinik sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, dass eine CT-Untersuchung notfallmäßig am Wochenende durchgeführt werden musste. Eine CT-Untersuchung erst am 06.03.2017 spricht damit nicht dagegen, dass die Lungenembolie bereits am Aufnahmetag vorgelegen hat. Zu beachten ist dabei auch, dass sich die initiale Therapie einer tiefen Beinvenenthrombose von der einer Lungenembolie bei kreislaufstabilen Patienten nicht unterscheidet. Das Vorgehen ergibt sich aus der gültigen Leitlinie im Abschnitt „Sonographie der Beinvenen“. Dort wird ausgeführt, dass „das Ziel der Akutbehandlung der Venenthrombose (TVT) … vordringlich darin [besteht], das Risiko einer Embolisierung in die Lungenarterienstrombahn zu minimieren. … Wegen der Gefahr der Lungenembolie ist nach Diagnose einer TVT der sofortige Beginn einer therapeutischen Antikoagulation erforderlich.“ (S. 21).
„Jeder klinische Verdacht auf eine Lungenembolie soll umgehend so weit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind hierzu nicht ausreichend. Bei Verdacht auf Lungenembolie soll eine initiale Risikoratifizierung erfolgen, um zwischen hämodynamisch stabilen und instabilen Patienten zu unterscheiden“ (S. 39).
„Die Sonographie der Beinvenen kann beim hämodynamisch stabilen Patienten zur Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie eingesetzt werden. Bei Nachweis einer Beinvenenthrombose kann der Verdacht auf eine Lungenembolie als bestätigt angesehen werden. … Dies trifft sowohl auf symptomatische als auch auf asymptomatische Beinvenenthrombosen zu. Bei nachgewiesener Thrombose ist die Indikation zu einer therapeutischen Antikoagulation gegeben. Bezüglich Art und Dauer der Behandlung ergeben sich keine Unterschiede bei alleiniger Thrombose gegenüber alleiniger Lungenembolie bzw. der Kombination aus beiden Krankheitsentitäten, solange Kreislaufstabilität besteht (…). Die Sonographie der Beinvenen ist daher ein sinnvoller diagnostischer Schritt für alle hämodynamisch stabilen Patienten, bei denen eine Bildgebung bezüglich des Verdachts auf eine Lungenembolie erforderlich ist ...“ (S. 44: „Sonographie der Beinvenen“).
Ein Verdacht auf eine Lungenembolie ist hier von Anfang an dokumentiert und es wurde bereits am Aufnahmetag ein CT des Thoraxes angeordnet.
Der Verdacht auf eine Lungenembolie musste umgehend (nur) soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen konnte. Die Therapieentscheidung konnte hier sogleich erfolgen mit dem Nachweis der tiefen Beinvenenthrombose bei stabiler Versicherten und Ausschluss von Kontraindikationen. Die Therapie bezog sich zwar auf die tiefen Beinvenenthrombose, ist aber bei der Lungenembolie gleich, so dass damit auch eine Therapieentscheidung bezüglich der Lungenembolie getroffen war.
Gegen eine Entwicklung der Lungenembolie nach Aufnahme spricht, dass von Anfang an durch die Antikoagulation auch die Lungenembolie therapiert wurde. Anhaltspunkte dafür, dass die Lungenembolie erst nach Aufnahme in das Krankenhaus auftrat, sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Es ist damit auf den Ressourcenverbrauch abzustellen. Dieser ist bei der Lungenembolie höher als bei der Venenthrombose.
Die Kammer hält dagegen das Gutachten des Dr. E. insgesamt nicht für überzeugend. Dieser stützt sich allein auf die Tatsache, dass keine Symptomatik hinsichtlich der Lungenembolie vorlag und diese daher nicht aufnahmeveranlassend war. Dazu führt lediglich Dr. E. aus, dass Symptome einer Lungenembolie bei einer pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung von 96% bei Aufnahme nicht vorgelegen hätten. Auch der Dokumentation in der Patientenkurve seien keine Angaben zu Symptomen entsprechend einer Lungenembolie zu entnehmen. Dies ist aber irrelevant, da nicht zu beurteilen war, ob die Symptome der Patientin auch auf eine Lungenembolie hindeuten können, sondern zu beurteilen war, ob trotz fehlender Symptomatik eine Lungenembolie hätte vorliegen können. Weiterhin lässt Dr. E. die Auffangregelung der Erläuterung zu DKR (2005) D002d außer Acht.
Vorliegend war als Hauptdiagnose eine Lungenembolie (I26.9) zu kodieren. Die Abrechnung der DRG E64A war damit korrekt.
Vergütungsansprüche von Leistungserbringern gegen die Krankenkassen aus zivilrechtlichen Verträgen unterliegen dem Anspruch auf Verzugs- und Prozess-zinsen. Der Zinsanspruch beruht auf § 10 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4 des Hessischen Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 197a SGG
§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
§ 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch
§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 145/22
B 1 KR 105/22 B
B 1 KR 17/17 R
B 1 KR 8/11
L 8 KR 128/13
B 1 KR 9/15 R
L 1 KR 461/21
S 5 KR 1187/18
S 5 KR 1193/18