Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-04-10, Aktenzeichen L 6 KR 25/20
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2024:0410.L6KR25.20.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Entgegen der Regel von § 10 Abs. 1 und 2 SGB V sind Kinder von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Abs. 3 SGB V nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte des Mitglieds nicht Mitglied der Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.(Rn.20)
2. Nach § 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist der Versicherte verpflichtet, Änderungen in den für die Versicherungspflicht maßgeblichen Verhältnisses der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen. Unterlässt er dies, so verstößt er zumindest grob fahrlässig gegen seine Mitwirkungspflicht, mit der Folge, dass der bewilligende Bescheid gemäß § 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X rückwirkend aufzuheben ist.(Rn.46)
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über das Bestehen einer Familienversicherung der Kinder der Klägerin in der Zeit vom 01. September 2016 bis 02. August 2017.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin war bis zur Scheidung am 03. August 2017 mit Rechtsanwalt R. A. verheiratet. Aus dieser Ehe stammen die Kinder E. A. (geboren am … 1999) und M. A. (geboren am … 2008), welche seit ihrer Geburt über die Klägerin familienversichert waren. Der Ehemann war im Streitzeitraum privat krankenversichert.
Die Beklagte hatte zuletzt im April 2016 das Fortbestehen der Voraussetzungen für die Familienversicherung durch die Anforderung des Einkommensteuerbescheides für 2014 sowie einer Formularerklärung der Klägerin überprüft. Mit Schreiben vom 06. April 2017 forderte sie die Klägerin erneut zu entsprechenden Angaben und Nachweisen auf. Nachdem die Klägerin hierauf trotz zweier Erinnerungen nicht reagiert hatte, teilte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 13. Juni 2017 mit, dass die Familienversicherung der Kinder ende, weil die zur Prüfung der Familienversicherung erforderlich Unterlagen nicht vorlägen.
Hiergegen legte die Kanzlei des Ehemannes für die Klägerin als Vertreterin des Sohnes sowie für die (seit dem … 2017 volljährige) Tochter am 21. Juni 2017 Widerspruch ein. Es wurde darauf verwiesen, dass die Klägerin auf die Erinnerung vom 26. Mai 2017 telefonisch eine zeitnahe Mitteilung der Einkommensverhältnisse angekündigt habe, weshalb das Vorgehen der Beklagten nicht nachvollziehbar sei. Im Übrigen habe die Klägerin ihre Verpflichtung aus § 10 Abs. 6 SGB V erfüllt. Änderungen, die sie hätte mitteilen müssen, seien nicht eingetreten. Zur Vermeidung eines Antrages auf einstweilige Anordnung wurde eine kurze Frist gesetzt, die aufschiebende Wirkung des Widerspruches schriftlich zu bestätigen.
Die Beklagte teilte daraufhin mit Schreiben vom 05. Juli 2017 mit, dass dem Antrag vom 21. Juli 2017 stattgegeben und die aufschiebende Wirkung ausgesprochen werde. Sie habe die Familienversicherungen heute bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens wiederaufleben lassen.
Am 11. Dezember 2017 legten die Bevollmächtigten (nach diversen Verzögerungen) schließlich die Formularerklärungen der Klägerin, Einnahmen-Überschuss-Rechnungen für die Kanzlei des Ehemanns für das Jahr 2016 und für die Monate Januar bis Juli 2017 sowie die Einkommensteuererklärung für das Jahr 2016 vor. Dazu wurde ausgeführt, dass das Jahreseinkommen von Herrn A. im Jahr 2016 zwar über der Versicherungspflichtgrenze gelegen habe. Da aber eine vorausschauende Betrachtung maßgeblich sei, ergebe sich insbesondere unter Einbeziehung der Daten des Jahres 2017, in welchem das Einkommen deutlich gesunken se), dass das Einkommen ab dem 21. April 2016 nicht dauerhaft über der Jahresarbeitsentgeltgrenze gelegen habe. Seit der Scheidung bestehe im Übrigen unstreitig wieder eine Familienversicherung.
Erst auf nochmalige ausdrückliche Anforderung der Beklagten wurde dann am 03. Januar 2018 der bereits im April 2017 angeforderte Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2015 vom 17. August 2016 vorgelegt, welcher einen Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehemannes von 74.388 EUR ausweist.
Daraufhin teilte die Beklagte mit dem vorliegend angefochtenen Bescheid vom 04. Januar 2018 mit, dass die Familienversicherung der Kinder mit dem 31. August 2016 beendet werden müsse, da das Einkommen des inzwischen geschiedenen Ehemannes über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liege. Die Einnahmen hätten nach dem Einkommensteuerbescheid vom 17. August 2016 über der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2016 von 56.250 EUR gelegen und auch die Einnahmen der Klägerin überstiegen.
Die Prozessbevollmächtigten der Klägerin legten hiergegen unter dem 19. Januar 2018 Widerspruch ein. Es könne weder Ergebnis des Widerspruchverfahrens gegen den Bescheid vom 13. Juni 2017 noch eines hier offensichtlich neu erlassenen Bescheides sein, dass die Familienversicherung nun rückwirkend zum 31. August 2016 beendet werde. Eine rückwirkende Änderung des Status der Familienversicherung sei gesetzlich nicht vorgesehen und entspreche auch nicht der einschlägigen höchstrichterlichen Rechtsprechung. Wenn überhaupt, sei lediglich für den Zeitraum vom 22. April 2017 bis einschließlich 02. August 2017 über die Frage zu diskutieren, ob die Voraussetzungen der Familienversicherung vorgelegen haben. Insoweit könne jedoch nicht das Einkommen des Ehemannes im Jahr 2015 entscheidend sein, was bereits erläutert worden sei. Weiter lasse der Bescheid vom 04. Januar 2018 völlig unberücksichtigt, dass die Kinder ab der Scheidung kraft Gesetzes wieder familienversichert seien.
Mit Schreiben vom 22. Januar 2018 legte die Beklagte noch einmal die Gründe dar, weshalb sie dem Widerspruch nicht abhelfen könne. Sodann bestätigte sie der Klägerin mit Schreiben vom 14. Februar 2018, dass die Kinder ab dem 03. August 2017 bei ihr familienversichert seien.
Mit Schreiben vom 22. Februar 2018 ergänzte die Beklagte den Bescheid vom 04. Januar 2018 dahin, dass der Bescheid vom 13. Juni 2017 zurückgenommen werde. Bei diesem handele es sich um einen rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakt. Die Voraussetzungen für eine Rücknahme lägen nach § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X vor, da die Klägerin ihren Mitwirkungspflichten nach § 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht nachgekommen sei. Anschließend finden sich Ausführungen zur Ausübung von Ermessen sowie ein Verweis auf einen Beschluss des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen vom 08. April 2014, wonach zur Beurteilung des Arbeitseinkommens aus selbständiger Tätigkeit grundsätzlich auf den letzten vorliegenden aktuellen Einkommensteuerbescheid zurückzugreifen sei. Im Dezember 2017 sei die Prüfung des Gesamteinkommens aufgrund einer vorausschauenden Betrachtungsweise beantragt worden. Daher könnten die vorgelegten Unterlagen auch erst ab diesem Zeitpunkt für die Prüfung der Familienversicherung herangezogen werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 22. März 2018 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 04. Januar 2018 zurück. Die Begründung entspricht im Wesentlichen derjenigen des Ausgangsbescheides. Ergänzend wurde ausgeführt, dass Bestätigungen über die Durchführung der Familienversicherung Verwaltungsakte mit Dauerwirkung seien. Soweit eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen eintrete, sei der Verwaltungsakt gemäß § 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X mit Wirkung ab dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufzuheben, wenn der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung einer für ihn nachteiligen Änderung nicht nachgekommen sei. Die Auskunfts- und Mitteilungspflichten des Versicherten ergäben sich aus § 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V.
Hiergegen hat die Klägerin am 26. April 2018 Klage zum Sozialgericht Schwerin erhoben, und zur Begründung auf ihr vorgerichtliches Vorbringen Bezug genommen.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 04. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018 aufzuheben.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 22. Januar 2020 abgewiesen und zur Begründung insbesondere Folgendes ausgeführt:
Die Familienversicherung beurteile sich nach § 10 SGB V. Kinder von Mitgliedern seien grundsätzlich unter den in § 10 Abs. 1 und 2 SGB V benannten Voraussetzungen versichert. Ausnahmsweise seien Kinder jedoch nach § 10 Abs. 3 SGB V dann nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Das treffe auf die Kinder der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum zu. Das Einkommen des privat versicherten Ehegatten habe ab dem 01. September 2016 regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten. Das Gesamteinkommen übersteige ausweislich des Steuerbescheides für 2015 vom 17. August 2016 mit 6.199 EUR im Monat 74.388 EUR : 12) regelmäßig ein Zwölftel der maßgeblichen Jahresarbeitsentgeltgrenze (in 2016: 4.687,50 EUR; in 2017: 4.800 EUR). Dies werde von der Klägerin auch nicht bestritten und ergebe sich zudem aus der vorgelegten Einnahmen-Überschuss-Rechnung.
Soweit die Klägerin für 2017 ein geringeres Gesamteinkommen geltend mache und hierzu auf die Einnahmen-Überschuss-Rechnung für das 1. Halbjahr 2017 verweise, könne sie damit nicht durchdringen, weil das Gesamteinkommen grundsätzlich nach dem letzten Einkommensteuerbescheid und prospektiv zu ermitteln sei (Hinweis auf LSG Berlin-Brandenburg v. 05. September 2016 – L 1 KR 288/14 -, juris Rn. 21; Felix in jurisPK, SGB V, § 10 Rn. 28 f.; Peters in Kasseler Kommentar, SGB V, § 10 Rn. 45). Ein für einen abgelaufenen Veranlagungszeitraum erstellter Steuerbescheid könne zwar nicht als Beleg für die aktuellen Verhältnisse dienen, immerhin aber als Grundlage für eine in die Zukunft gerichtete Prognose. Im vorliegenden Fall bilde der Einkommensteuerbescheid für 2015 vom 17. August 2016 die Grundlage für die Prognose der zukünftigen Einkommensverhältnisse. Während des streitigen Zeitraumes seien keine weiteren (aktuelleren) Steuerbescheide ergangen. Die Einnahmen-Überschuss-Rechnung für das 1. Halbjahr 2017 basiere rückschauend auf Ertrags-Daten dieses Halbjahres und könne deshalb nicht für eine der Feststellung der Versicherungspflicht oder -berechtigung immanente prognostische Beurteilung der Einkommensverhältnisse herangezogen werden.
Das maßgebliche Einkommen sei nicht erst nachträglich vom Ende des jeweiligen Monats oder Zeitabschnitts her zu betrachten, weil über die Frage des Versicherungsschutzes zu jeder Zeit Klarheit herrschen müsse (vgl. BSG v. 07. Dezember 2000 – B 10 KR 3/99 R -, juris Rn. 24 - 27). Maßgebend sei das voraussichtliche Einkommen, welches grundsätzlich anhand des durchschnittlichen Einkommens der zurückliegenden Zeit zu ermitteln sei, wenn keine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten sei. Das Gebot vorausschauender Betrachtung anhand des vergangenen Einkommens ergebe sich auch aus der Verwendung des Begriffs des „regelmäßigen Einkommens“. Er werde auch an anderer Stelle im Gesetz (in Abgrenzung zum „durchschnittlichen“ Einkommen) gewählt, um gerade eine vorausschauende Beurteilung und nicht eine rückwirkende Betrachtung anzuordnen. Die vorausschauende Betrachtung bleibe auch dann maßgebend, wenn ihre Annahmen aufgrund nicht sicher voraussehbarer Umstände mit dem tatsächlichen Ablauf und der späteren Einkommensentwicklung nicht übereinstimmten. Dies könne allenfalls Anlass für eine neue, wiederum vorausschauende Prüfung sein (Hinweis auf LSG Berlin-Brandenburg v. 08. Mai 2019 – L 9 KR 422/17 -, juris Rn. 42). Der letzte Einkommensteuerbescheid sei nur dann nicht als maßgeblich heranzuziehen, wenn vorausschauend eine hinreichend sichere Aussicht bestehe, dass zukünftig gänzlich von ihm abweichende Einkommensverhältnisse bestehen. Dazu sei hier nichts vorgetragen worden. Eine retrospektive Einkommensbeurteilung komme auch nicht in den Fällen in Betracht, in denen die Krankenkasse eine Entscheidung über die Versicherungspflicht für die Vergangenheit treffe bzw. in denen sie frühere Entscheidungen nach Maßgabe der §§ 45, 48 SGB X korrigiere. Denn auch insoweit sei das materielle Versicherungsrecht maßgebend. Auch bei einer bei Anfechtungsklagen gebotenen rückwirkenden Beurteilung sei die für die Beurteilung des Versicherungsschutzes maßgebliche vorausschauende Perspektive einzunehmen.
Die Beklagte sei auch berechtigt gewesen, die Versicherung auf dieser Grundlage rückwirkend zu beenden. Insbesondere sei sie nicht durch die Bestandskraft eines vorhergehenden Bescheides an der rückwirkenden Feststellung gehindert gewesen, sondern habe diesen nach § 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X aufheben können. Die Beklagte habe durch die „Beendigung“ der Familienversicherung konkludent die früheren entgegenstehenden Bescheide über die Feststellung der Familienversicherung aufgehoben. Dies ergebe sich insbesondere aus den in diesem Zusammenhang von der Beklagten gegenüber der Klägerin gemachten Ausführungen zur Verwaltungsaktqualität einer Bestätigung über die Durchführung der Familienversicherung und ihrem erkennbaren Willen, diese Versicherung ab dem 01. September 2016 zu beenden. Die Klägerin sei der durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für sie nachteiliger Änderungen der Verhältnisse grob fahrlässig nicht nachgekommen. Sie habe um die Bedeutung des Einkommensteuerbescheides jedenfalls aus der vorangegangenen „Überprüfung der Familienversicherung seit 28. Februar 2015“ gewusst, in deren Rahmen sie den Einkommensteuerbescheid für 2014 vorgelegt habe.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 29. Januar 2020 zugestellte Urteil am 27. Februar 2020 Berufung eingelegt und Folgendes geltend gemacht: Das Sozialgericht habe zwar zutreffend erkannt, dass eine prognostische Beurteilung der Einkommensverhältnisse vorzunehmen sei, dies aber fehlerhaft durchgeführt. Konkret sei es nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung so, dass für die Klägerin am 31. Dezember 2015 erkennbar gewesen sein müsse, dass das Einkommen ihres Ehegatten ab dem 01. Januar 2016 regelmäßig ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten werde. Das Gegenteil sei trotz Kenntnis des Einkommensteuerbescheides vom 17. August 2016 der Fall gewesen. Der Ehemann sei bis 31. Dezember 2015 Partner der Rechtsanwaltsgesellschaft „Streit und Partner“ gewesen. Ihm habe hieraus der Gewinn des Standortes A-Stadt allein zugestanden. Zum 01. Januar 2016 habe der Ehemann mit der bis dahin abhängig beschäftigten Rechtsanwältin R. die Rechtsanwaltspartnerschaft „anwalt-in-.….de“ gegründet und sei hiernach nur noch zu 50 % am Gewinn beteiligt gewesen. Dies werde anwaltlich versichert. Diese Sachlage führe aus Sicht der Klägerin zu der klaren Prognose, dass das Einkommen des Ehemannes im Jahr 2016 deutlich unter dem des Jahres 2015 liegen werde. Dies habe sich dann auch bestätigt und im Jahr 2017 noch verfestigt. Die Einkünfte des Ehemannes aus selbständiger Tätigkeit seien von 68.448 EUR im Jahr 2015 auf 53.019 EUR im Jahr 2016 und auf nur noch 44.000 EUR im Jahr 2017 zurückgegangen. Die signifikanten Veränderungen der Einkommensgrundlage hätten begründeten Anlass gegeben anzunehmen, dass der Verdienst des Ehemannes ab dem 01. Januar 2016 nicht mehr regelmäßig über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen werde. Vor diesem Hintergrund sei es der Klägerin auch nicht vorzuwerfen, dass sie den im August 2016 erhaltenen Steuerbescheid für das Jahr 2015 nicht zur Kenntnis gebracht habe. Sachlich falsch sei der Vorwurf, dass die Klägerin im Vorfeld des April 2017 wiederholt aufgefordert worden sei, Unterlagen zur Prüfung des Familienzuschlages vorzulegen. Die Klägerin habe sich darauf verlassen können, dass eine Überprüfung des Vorliegens der Voraussetzungen der Familienversicherung wie in den Vorjahren durch die Beklagte initiiert werde. Da die Klägerin erstmals mit Schreiben vom 22. April 2017 aufgefordert worden sei, Unterlagen zur Prüfung des Familienzuschlages zu übersenden, habe auch allenfalls für den darauffolgenden Zeitraum eine Beendigung der Familienversicherung erfolgen dürfen.
Die Klägerin beantragt:
Das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 22. Januar 2020 sowie der Bescheid der Beklagten vom 04. Januar 2018 in der Fassung des Bescheides vom 22. Februar 2018, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018 werden aufgehoben.
Die Beklagte beantragt:
Sie verteidigt das angefochtene Urteil unter Bezugnahme auf dessen Gründe.
Der Senat hat die Beklagte zur Vorlage des im Widerspruchsbescheid in Bezug genommenen Bescheides zur Bestätigung der Durchführung der Familienversicherung aufgefordert. Die Beklagte hat daraufhin mitgeteilt, dass die die Familienversicherung begründenden Bescheide (sofern überhaupt solche ausgefertigt worden seien) aus den Jahren 1999 und 2008 nicht vorlägen. Das letzte Schreiben über die Bestätigung de Familienversicherung, dem gegebenenfalls Bescheidqualität zukomme, datiere vom 17. Mai 2016.
Die Klägerin hat hierauf ergänzend vorgetragen, dass eine rückwirkende Feststellung des Nichtbestehens einer Familienversicherung ausgeschlossen sei, wenn im Vorfeld ein bestandskräftiger Verwaltungsakt über den Versicherungsstatus der Versicherten ergangen ist. Es wurde Bezug genommen auf ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 14. Februar 2020 – L 4 KR 2020 – sowie ein Urteil des BSG vom 18. Oktober 2022 – B 12 KR 2/21 R.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, weil der angefochtene Bescheid vom 04. Januar 2018 rechtmäßig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt ist. Der Senat nimmt auf die Gründe des angefochtenen Urteils Bezug und macht diese nach Überprüfung zum Gegenstand seiner eigenen Rechtsfindung.
Ergänzend ist unter Berücksichtigung des Berufungsvorbringens der Beteiligten lediglich Folgendes auszuführen:
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid vom 04. Januar 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2018. Der zuvor ergangene Bescheid vom 13. Juni 2017 ist auf den Widerspruch der Klägerin vollständig aufgehoben worden, so dass dieser keine Regelungswirkung mehr entfaltet. Bei dem diesbezüglichen Rücknahmebescheid vom 22. Februar 2018 handelte es sich entgegen der Annahme der Beklagten nicht um eine Abänderung des Bescheides vom 04. Januar 2018, sondern um eine hiervon unabhängige Regelung im Rahmen eines anderen Widerspruchsverfahrens, mit welcher dem Widerspruch vollständig abgeholfen wurde.
Der Bescheid der Beklagten vom 04. Januar 2018 war rechtmäßig, da die Voraussetzungen der Familienversicherung ab dem 01. September 2016 nach § 10 Abs. 3 SGB V nicht mehr vorlagen und die Beklagte auch nicht durch einen früheren bestandskräftigen Bescheid an der rückwirkenden Feststellung dieser Rechtfolge gehindert war.
Nach der maßgeblichen prognostischen Betrachtung war ab Beginn des Monats September 2016 davon auszugehen, dass das Gesamteinkommen des Ehegatten der Klägerin regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Grundlage für diese Prognose war der im Vormonat ergangene Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2015, welcher ein deutlich (ca. 30 %) über der Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2016 liegendes Einkommen auswies. Entgegen der Ansicht der Klägerin war eine hinreichend sichere, hiervon abweichende Prognose eines Einkommens unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze auch aufgrund der im Berufungsverfahren vorgetragenen Umstände nicht möglich. Der Vortrag der Klägerin stützt eine solche Prognose nicht. Geltend gemacht wird lediglich, dass aufgrund der gesellschaftsrechtlichen Neuordnung mit einem Absinken der Einkünfte des Ehemannes zu rechnen war, ohne dies jedoch näher zu quantifizieren oder zeitlich einzuordnen. Stattdessen wird retrospektiv auf die tatsächlichen Einkünfte des Jahres 2016 abgestellt, welche zudem ebenfalls über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lagen und daher ohnehin ungeeignet sind, die Prognose eines Einkommens unterhalb der Jahresentgeltgrenze zu begründen. Das spätere Absinken der Einkünfte im Jahr 2017 spricht entgegen dem Vortrag der Klägerin nicht dafür, sondern dagegen, dass bereits für den Zeitraum ab September 2016 ein Absinken der Einkünfte unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze zu prognostizieren war, denn die Änderung der Gesellschaftsstruktur war bereits zum Jahreswechseln 2015/2016 erfolgt.
Unabhängig hiervon ist der in keiner Weise substantiierte Vortrag der Klägerin aber auch schon nicht geeignet, überhaupt die Prognose eines Absinkens der Einkünfte zu begründen. Die Höhe des Einkommens aus selbständiger Tätigkeit hängt von einer Vielzahl von tatsächlichen und rechtlichen Umständen ab. Die Beteiligungsverhältnisse allein sind kein geeignetes Kriterium für eine Prognose des Gewinns, da hierneben eine Vielzahl von gesellschaftsvertraglichen Regelungen vorstellbar sind, welche die Höhe des durch den Einzelnen realisierbaren Gewinnes beeinflussen. Als Erfahrungssatz kann man indes davon ausgehen, dass freie unternehmerische Entscheidungen, wie hier die Eingehung einer Partnerschaft mit der bisher abhängig beschäftigten Rechtsanwältin R., regelmäßig nicht getroffen werden, um zu einer deutlichen Minderung des Einkommens zu führen. Zwingende Gründe außerhalb der unternehmerischen Gestaltungsmöglichkeiten, welche eine solche unternehmensschädliche Entscheidung erforderlich gemacht hätten, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.
Entgegen der Argumentation der Klägerin ist für den Senat auch nicht feststellbar, dass die Regelung des streitigen Bescheides von einer früheren bestandkräftigen Feststellung des Bestehens einer Familienversicherung abwiche. Das von der Beklagten vorgelegte Schreiben vom 17. Mai 2016 enthält weder der Form noch dem Inhalt nach einen (feststellenden) Verwaltungsakt. Die dort verwendete Formulierung
„gern bestätigen wir, dass
E. A., geboren am … 1999, seit dem 11. April 1999,
M. A., geboren am …. 2008, seit dem 23. April 2008,
bei uns familienversichert sind“
bringt lediglich zum Ausdruck, dass für jedes der Kinder seit dem Tag der Geburt bis jetzt eine Familienversicherung tatsächlich durchgeführt wurde, was der Klägerin zum Nachweis gegenüber Dritten bescheinigt wird. Dagegen lässt sich diesem Schreiben nicht entnehmen, dass hiermit das Vorliegen sämtlicher gesetzlicher Voraussetzungen für das Bestehen einer Familienversicherung für den gesamten Zeitraum verbindlich festgestellt werden sollte. Auch die Form als einfaches Schreiben ohne Rechtsmittelbelehrung spricht dagegen, dass hiermit die Regelung eines Rechtsverhältnisses im Einzelfall beabsichtigt gewesen sein könnte.
Ob die Beklagte ursprünglich, bei Beginn der Familienversicherung des jeweiligen Kindes durch dessen Geburt, eine über eine einfache Bestätigung hinausgehende Feststellung des Bestehens eines Versicherungsverhältnisses durch Bescheid vorgenommen hat, bleibt aufgrund des Fehlens diesbezüglicher Unterlagen offen. Die materielle Beweislast liegt insoweit bei der Klägerin, die hierzu weder einen konkreten Vortrag geleistet, noch derartige Bescheide vorgelegt hat.
Selbst wenn die Beklagte aber ursprünglich das Bestehen einer Familienversicherung durch Bescheid festgestellt hätte, wäre die Beklagte hierdurch nicht an der rückwirkenden Feststellung des Nichtbestehens ab September 2016 gehindert gewesen. Entgegen der Rechtsansicht der Klägerin wäre in diesem Fall (auch nach den von ihr zitierten Urteilen) eine rückwirkende Regelung nicht ausgeschlossen, sondern lediglich zusätzlich von der Erfüllung der Voraussetzungen für die Rücknahme/Aufhebung von Verwaltungsakten nach §§ 45 und 48 SGB X abhängig. Vorliegend wäre § 48 SGB X einschlägig, da der ursprüngliche Bescheid zum Zeitpunkt seines Erlasses (vermutlich) rechtmäßig gewesen wäre. Wie bereits das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, lagen hier die Voraussetzungen von § 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X vor, da die Klägerin ihrer aus § 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V folgenden Pflicht, Änderungen in den für die Versicherungspflicht maßgeblichen Verhältnissen unverzüglich mitzuteilen, nicht nachgekommen ist. Die Klägerin hat den Einkommenssteuerbescheid für 2015, der ein deutliches Übersteigen der Jahresarbeitsentgeltgrenze auswies und dessen Bedeutung ihr aus früheren Überprüfungen bekannt war, der Beklagten nicht unverzüglich mitgeteilt. Damit hat sie zumindest grob fahrlässig gegen ihre Mitwirkungspflichten verstoßen, wobei das nachfolgende Verhalten, den Steuerbescheid so lange wie möglich zurückzuhalten, selbst einen Vorsatz nicht fernliegend erscheinen lässt. Dass die Beklagte in den Vorjahren trotz bestehender Mitteilungspflicht auch von Amts wegen Überprüfungen zum Fortbestehen der Voraussetzungen der Familienversicherung eingeleitet hat, entbindet die Klägerin in keiner Weise von ihren Pflichten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 45, 48 SGB X
§§ 45 und 48 SGB X
§ 10 SGB V
§ 48 SGB X
§ 193 SGG
§ 10 Abs. 1 und 2 SGB V
§ 10 Abs. 3 SGB V
§ 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
§ 48 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X
§ 10 Abs. 6 SGB V
§ 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X
§ 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 288/14
B 10 KR 3/99 R
L 9 KR 422/17
B 12 KR 2/21 R