Hessisches Landessozialgericht (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2025-02-26, Aktenzeichen L 4 KA 6/23
ECLI: ECLI:DE:LSGHE:2025:0226.L4KA6.23.00

Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 12. Oktober 2022 wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Einzelfallprüfung der GOP 35110 EBM (Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) im Rahmen des ambulanten Operierens nach der Leistungskategorie 31 in den Quartalen I/2013 bis IV/2014.
Der Kläger ist seit dem 4. Oktober 2006 in einer Einzelpraxis als Gynäkologe in A-Stadt niedergelassen und nimmt seitdem an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betreibt ein Kinderwunschzentrum.
Mit Schreiben vom 14. März 2016 teilte die Prüfungsstelle dem Kläger die Einleitung einer repräsentativen Einzelfallprüfung bezüglich GOP 35110 EBM hinsichtlich der Quartale I/2013 bis IV/2014 mit. Es hatten sich folgende Werte ergeben:
Quartal
Abweichung in %
I/2013
4.026,09
II/2013
3.686,36
III/2013
3.411,11
IV/2013
3.234,62
I/2014
3.452,17
II/2014
3.486,33
III/2014
3.667,86
IV/2014
2.818,52
Die Prüfungsstelle teilte dem Kläger eine Patientenliste der zu prüfenden Patienten mit und gab Gelegenheit zur Stellungnahme.
Im Hinblick auf ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung über die Abrechnung der GOPen 35100 und 335110 EBM in den Quartalen I/2012 bis III/2015 bei der Beigeladenen zu 1) wurde das Verfahren vor der Prüfungsstelle bezüglich der Quartale I/2013 bis IV/2014 ruhend gestellt. Mit Bescheid vom 28. Juli 2016 kürzte die Beigeladene zu 1) die Abrechnung insoweit um einen Betrag von insgesamt 13.322,56 €; hiervon entfielen 8.578,56 € auf den Zeitraum I/2012 bis IV/2014.
Mit Bescheid vom 7. Dezember 2016 setzte die Prüfungsstelle für die Quartale I/2013 bis IV/2014 Regresse in Höhe von insgesamt 95.627,97 € brutto wie folgt fest:
Anzahl Fälle
Kürzung pro Fall in €
Kürzung in € (brutto)
780
15,37
11.988,60
721
11.081,77
811
12.465,07
739
11.358,43
792
15,57
12.331,44
807
12.564,99
812
12.642,84
719
11.194,83
Die Auswertung der Abrechnungen habe folgende Einzelwerte ergeben:
GO-Nr.
Anz. GO-Nr. je 100 Fälle Praxis
Durch. je Fall-Praxis (in €)
Anz. GO-Nr. je 100 Fälle ausf. Praxen
Durch. je Fall-ausf. Praxis – PG (in €)
Abw. in %
35110
62
9,49
2
0,23
54
8,33
1
0,22
9,48
0,27
56
8,67
0,26
52
8,17
55
8,60
0,24
3.483,33
68
10,55
0,28
51
7,88
Die Überschreitungen lägen oberhalb der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis. Da für den Bereich der ambulanten Operationen die GOP 35110 EBM von weniger als 50% der Praxen angesetzt werde, sei für die Quartale I/2013 bis IV/2014 eine Einzelfallprüfung nach § 11 Abs. 2 der hessischen Prüfvereinbarung zu veranlassen. Nach den Absetzungen durch die Beigeladene zu 1) lägen die Überschreitungen weiterhin im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses:
Anz. GOP n. sachl.-rechn. Berichtigung
Wert GOP nach Berichtigung (in €)
Durch. je Fall-Praxis nach Berichtigung (in €)
Überschreitung nach Berichtigung in %
798
12.265,26
727
11.173,99
813
12.495,81
9,45
3.400,00
758
11.650,46
815
12.689,55
817
12.720,69
8,59
3.479,17
820
12.767,40
10,53
3.660,71
Die Fallzahl habe mal unter und mal über dem Fachgruppendurchschnitt gelegen. Der Rentneranteil liege mit 3 – 4 % deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt. Der Gesamtfallwert werde deutlich überschritten. Die Arzneimittelkosten seien deutlich überdurchschnittlich, Heilmittel würden so gut wie nicht verordnet. Unabhängig von der durchgeführten Einzelfallprüfung sei darauf hinzuweisen, dass gem. § 22 der Psychotherapie-Richtlinie die psychosomatische Grundversorgung nur bei der Verschlüsselung einer F-Diagnose nach ICD angewandt werden könne. In den Quartalen I/2013 bis IV/2014 seien zwischen 3 und 8 verschiedene ICD-Verschlüsselungen in 8 bis 32 Fällen pro Quartal angesetzt worden. Die Abrechnung der GOP 35110 werde in allen Einzelfällen geprüft. Im Quartal I/2013 werde die Leistung bei 424 Patienten 798-mal abgerechnet, in I/2014 815-mal bei 414 Patienten; im Zeitraum I/2013 bis IV/2014 sei die GOP bei 26,6% bis 33,5% der Patienten angesetzt worden. Die Ansatzhäufigkeit in Bezug auf die Gesamtfallzahl liege bei der Praxis zwischen 51% und 68%, während dies bei den ausführenden Praxen der Prüfgruppe nur 1% bis 2 % betrage. Es falle auf, dass nur bei ganz wenigen Patienten überhaupt eine psychosomatische Erkrankung gem. § 22 der Psychotherapie-Richtlinie dokumentiert sei. Beispielsweise werde in I/2013 gerade bei 8 von 518 Pateinten (1,5%) und in I/2014 bei 18 von 503 Patienten (3,6%) eine entsprechende Diagnose dokumentiert. Die GOP 35100 (LKAT 31) werde bei 67 Patienten 10-mal oder mehr im Zeitraum I/2013 – IV/2014 abgerechnet. Auffällig sei auch, dass der ICD-Code Z31.6 – „Allgemeine Beratung in Zusammenhang mit Fertilisation“ im Prüfzeitraum bei 62 – 77% der Patienten z. T auch mehrfach pro Quartal dokumentiert werde. Bei der Diagnose Z31.6 könne eine verbale Intervention ohne weitere Diagnosen gem. § 22 Psychotherapie-Richtlinie nicht in Betracht kommen. Im Zeitraum I/2013 bis IV/2014 sei die GOP 35110 EBM 6.186-mal ohne entsprechende F-Diagnose angesetzt worden. Dies sei als unwirtschaftlich zu betrachten, da die Voraussetzungen zum Ansatz der GOP nicht gegeben seien. Die Psychosomatik sei kein automatischer Bestandteil der Reproduktionsmedizin, da hier in der Regel klare organische Ursachen vorlägen.
Hiergegen legte der Kläger am 15. Dezember 2016 Widerspruch ein. Die Prüfungsstelle habe eine weitergehende sachlich-rechnerische Richtigstellung als Wirtschaftlichkeitsprüfung „getarnt“, sie sei hierfür aber nicht zuständig. Den Prüfgremien stehe lediglich eine Annexkompetenz zu, wenn die sachlich-rechnerische Richtigstellung neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sei. Die Prüfungsstelle habe nicht die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung geprüft, sondern die Kürzung damit begründet, dass die GOP 35110 ohne Angabe einer F-Diagnose nicht angesetzt werden dürfe. Die Problematik des fehlerhaften Ansatzes stelle den klassischen Fall einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung dar. Die von der Beigeladenen zu 1) berichtigten Ziffern müssten vor Durchführung des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens herausgerechnet werden.
Mit Beschluss vom 16. August 2017 (ausgefertigt am: 27. Dezember 2017, dem Kläger zugestellt am: 5. Januar 2018) änderte der Beklagte den Bescheid der Prüfungsstelle ab und setzte eine Honorarabänderung bezüglich der Quartale I/2013 bis IV/2014 in Höhe von 79.742,92 € (netto) fest. Im Übrigen wies er die Widersprüche zurück. Für den Zeitraum I/2013 bis IV/2014 ging er dabei von folgenden Werten aus:
Durch. je Fall-Praxis
Durch. je Fall-ausf. Praxis – PG
+ 4.026,09
+ 3.686,36
+ 3.400,00
+ 3.234,62
+ 3.452,17
+ 3.479,17
+ 3.660,71
+ 2.818,52
Die Überschreitungen im geprüften Leistungsspektrum lägen im Bereich eines so genannten „offensichtlichen Missverhältnisses“ im Vergleich zu den Durchschnittswerten der Fachgruppe/Prüfgruppe. Dies sei der Fall, wenn Überschreitungen von zumindest mehr als 40 bis 50 % vorlägen. Weil die GOP 35110 EBM von weniger als 50% der Praxen angesetzt werde, sei eine Einzelfallprüfung sachgerecht. Im Zeitraum I/2013 – IV/2014 sei die GOP 35110 EMB (LKAT) 31 6.186-mal ohne entsprechende F-Diagnose gemäß § 22 der Psychotherapie-Richtlinie angesetzt worden und somit durch die Prüfungsstelle gekürzt. Die Überschreitungswerte bei der GOP 35110 EBM seien nicht auf Besonderheiten in der Patientenstruktur oder Behandlungsausrichtung des Klägers, sondern auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise zurückzuführen. Die Psychosomatik könne kein automatischer Bestandteil der Reproduktionsmedizin sein, da hier in der Regel klare organische Ursachen vorlägen. Beratungen zu diesem Thema fänden typischerweise beim zuweisenden Gynäkologen über die GOP 08521 EBM sowie beim Reproduktionsmediziner über die GOP 08520 EBM statt. Der standardmäßige Ansatz der Ziffer 35110 EBM sei daher als unwirtschaftlich anzusehen. Die Kürzungen erwiesen sich daher auch nicht als sachlich-rechnerische Richtigstellung. Insoweit habe die Beigeladene zu 1) die abgerechneten Ziffern bereits gekürzt, welche pro Behandlungsfall mehr als einmal am selben Tag abgerechnet worden seien. Bei einer weitergehenden Überschreitung im offensichtlichen Missverhältnis sei nach dieser Korrektur eine Kürzung durch die Prüfgremien möglich. Im Ergebnis sehe auch er – der Beklagte – die Behandlungswiese als unwirtschaftlich an, weshalb die Notwendigkeit der Kürzungen, von denen die Prüfungsstelle ausgegangen sei, grundsätzlich zu bestätigen sei. Dementsprechend habe er die Kürzungsbeträge nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach teilweise zu bestätigen.
Hiergegen hat der Kläger am 15. Januar 2018 Klage zum Sozialgericht Marburg mit dem Antrag erhoben, den Beschluss des Beklagten vom 16. August 2017 aufzuheben.
Der Kläger hat seinen Vortrag aus dem Verwaltungsverfahren vertieft. Es handele sich um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, der Beklagte sei bereits nicht zuständig. Aus dem Inhalt des Beschlusses sei nicht erkennbar, welche Erwägungen der Entscheidung zugrunde gelegt hätten. Die Begründung, dass die Angabe der F-Diagnose in den Abrechnungsunterlagen fehle, sei im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht beachtlich. Der Beklagte habe sich von sachfremden Erwägungen leiten lassen. Der Kläger hat auf das vorangegangene Prüfverfahren betreffend das Jahr 2011 verwiesen und den im Rahmen des Widerspruchsverfahrens abgegebenen Bericht des Prüfreferenten, der festgestellt habe, dass die angegebene Diagnose der Fertilitätsstörung grundsätzlich einen vermehrten Ansatz der GOP 35110 EBM rechtfertige und dass gerade die verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion bei unerfülltem Kinderwunsch von herausragender Bedeutung sei. Der Beklagte habe die Behandlungsfälle nur im Hinblick darauf überprüft, ob in Zusammenhang mit der GOP 35110 auch eine entsprechende F-Diagnose gem. § 22 der Psychotherapie-Richtlinie angesetzt worden sei. Dies sei allein eine Frage der Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung, nicht der medizinischen Notwendigkeit und damit auch nicht der Wirtschaftlichkeit. Auch ohne Angabe des F-Diagnose könne unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes eine Leistung durchaus wirtschaftlich sein. Eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit hätte es allerdings notwendig gemacht, dass sich der Prüfreferent mit den Patienten, deren Krankheitsbildern auch in Bezug auf die abgerechnete GOP 35110 EBM unter Heranziehung der Behandlungsunterlagen auseinandergesetzt hätte. Eine solche Einzelfallprüfung sei nicht erfolgt, sie setze eine Überprüfung aller beanstandeter Einzelfälle unter Durchsicht nicht nur der zugrundeliegenden Abrechnungsscheine, sondern auch der Behandlungsunterlagen voraus.
Der Beklagte hat zunächst auf die Gründe seiner Beschlüsse Bezug genommen. Selbst wenn der Bescheid Ausführungen zur Leistungslegende der Gebührenordnungsposition 35110 EBM enthalte, sei die Begründung nicht der sachlich-rechnerischen Berichtigung zuzuordnen, sondern es liege eindeutig eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Die Einzelfallprüfung sei an den Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit und nicht der sachlich-rechnerischen Berichtigung ausgerichtet worden. Nach Kürzung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch die Beigeladene zu 1) habe weiterhin eine erhebliche Überschreitung im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorgelegen. Die streitgegenständlichen Bescheide genügten den Anforderungen des § 35 SGB X. Es bestehe eine Begründungspflicht insoweit, als er – der Beklagte – das Vorliegen der Voraussetzungen für den Erlass der Maßnahme und die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar darzulegen habe. Dem Bescheid habe entnommen werden können, welche Erwägungen der Entscheidung des Beklagten zugrunde gelegen hätten. Es habe keinen weitergehenden Ausführungen zu den Feststellungen des Beklagten, dass eine unwirtschaftliche Leistungserbringung nach der GOP 35110 EBM vorgelegen habe, bedurft. Es sei anhand der Behandlungsscheine festgestellt worden, dass die GOP 35110 EBM 6.186mal ohne entsprechende F-Diagnose gem. § 22 Psychotherapie-Richtlinie angesetzt worden sei. Eine zusätzliche Überprüfung sämtlicher Einzelfälle durch einen Prüfreferenten sei nicht erforderlich, da er – der Beklagte – fachkundig besetzt sei. Die Unwirtschaftlichkeit sei anhand jedes geprüften Einzelfalles belegt.
Mit Urteil vom 12. Oktober 2022 hat das Sozialgericht den Beschluss des Beklagten aufgehoben und diesen verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Zur Begründung hat es ausgeführt, die zulässige Klage sei überwiegend begründet. Bedenken hinsichtlich einer hinreichenden Begründung des Beschlusses könnten im Ergebnis offen gelassen werden, die Erwägungen des Beklagten trügen den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit jedenfalls in materieller Hinsicht nicht. Die Auswahl des Prüfreferenten, der sich als „Frauenarzt“ bezeichne und mit großer Wahrscheinlichkeit kein Reproduktionsmediziner sei, berühre die Nachvollziehbarkeit seiner Beurteilung. Die vom Prüfreferenten gerügte Abrechnung der GOP 35110 EBM neben der Abrechnung der GOP 08230 EBM sowie neben der GOP 01822 EBM begründe keine Unwirtschaftlichkeit. Die Beratungen und die Gespräche, die seitens des Klägers im Rahmen einer verbalen Intervention nach Ziffer 35110 EBM geführt würden, seien hiermit nicht deckungsgleich. Vielmehr orientiere sich die verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter Nutzung des Arzt-Patienten-Kontaktes immer an der Diagnose des unerfüllten Kinderwunsches und sei auch nach Einschätzung der Kammer essentieller Bestandteil der Therapie. Die Kammer halte zudem an Ihrer Rechtsprechung (Hinweis auf Urteil vom 19. Juni 2019, Az. S 17 KA 409/17) dahingehend fest, dass die Abrechnung der GOP 35110 EBM nicht grundsätzlich des Ansatzes einer F-Diagnose bedürfe. Es fehle an einer Vorschrift, die die Angabe einer F-Diagnose bereits in der Abrechnung als Voraussetzung für die Erbringung der hier streitigen GOP 35110 EBM vorsehe und deshalb den Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages im Ansatz rechtfertigen könnte. Aus § 22 PT-RL folge nicht, dass die dort genannten Indikationen nur dann gegeben seien, wenn sie als F-Diagnosen in der Abrechnung benannt sind. Vielmehr sei insoweit die Patientendokumentation des Arztes zu prüfen. Die PT-RL selbst erfordere eine Dokumentation allein in § 12. Daraus ergebe sich aber nicht, dass die Diagnosen als Abrechnungsdiagnosen anzugeben seien, vielmehr sei eine entsprechende Patientendokumentation in den Unterlagen des Vertragsarztes vorgesehen, die dann auch vom Beklagten zu prüfen sei.
Gegen das ihm am 30. Dezember 2022 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 24. Januar 2023 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.
Der Beklagte vertritt die Auffassung, dass seine Beschlüsse den Anforderungen von § 35 Abs. 1 SGB X entsprächen. Die seitens des Beklagten durchgeführte Einzelfallprüfung gemäß § 11 Abs. 2 der Prüfvereinbarung für die Quartale I/2013 bis IV/2014 sei nicht zu beanstanden. Nach § 11 Abs. 3 der Prüfvereinbarung seien die Ergebnisse der Einzelfallprüfung im Referentenbericht - soweit dieser erforderlich sei - durch Kennzeichnung der unwirtschaftlichen Leistungen und ihres Gebührenwerts sowie des Grundes der Unwirtschaftlichkeit zu dokumentieren. Hieraus sei zu entnehmen, dass nicht obligatorisch ein Prüfreferent bei Durchführung einer Einzelfallprüfung beauftragt werden müsse, sondern nur bei Notwendigkeit. Der Beklagte sehe den standardmäßigen Ansatz der GOP 35110 EBM als unwirtschaftlich an, denn Beratungen zu diesem Thema fänden beim zuweisenden Gynäkologen über die GOP 08521 EBM sowie beim Reproduktionsmediziner über die GOP 08520 EBM statt. Die Unwirtschaftlichkeit sei anhand jedes geprüften Einzelfalles belegt. Entgegen der Behauptung des Klägers habe sich die Einzelfallprüfung nicht ausschließlich auf eine Überprüfung der Behandlungsscheine beschränkt, ob bei der Abrechnung der GOP 35110 EBM eine F-Diagnose gemäß § 22 Psychotherapierichtlinien angesetzt wurde. Vielmehr habe er der Beklagte in seiner Sitzung am 16. August 2017 unter Hinzuziehung des medizinischen Sachverstandes der Gremiumsmitglieder den Sachverhalt beurteilt.
Die Annahme des Sozialgerichts, dass die Belastungen im Rahmen einer reproduktionsmedizinischen Behandlung fast regelhaft bei allen Patientinnen auftreten würden und es insofern konsequent sei, diese Problematiken durch verbale Intervention nach GOP 35110 EBM aufzuarbeiten, entbinde nicht von der Verpflichtung zur Angabe einer entsprechenden Diagnose zur verbalen Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass bei einer reproduktionsmedizinischen Behandlung regelhaft eine Notwendigkeit zur Erbringung der GOP 35110 EBM bestehe; diese Indikationen seien als F-Diagnosen in den Behandlungsscheinen anzugeben. Er – der Beklagte - habe im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht allein die auf den Behandlungsscheinen vermerkten Diagnosen überprüft. Vielmehr habe sich der fachkundig besetzte Beschwerdeausschuss mit dem Prüfbericht und dem Vortrag des Klägers eingehend auseinandergesetzt. Die Ausführungen im Prüfbericht, dass der alleinige Ansatz der Ziffer 35110 EBM grundsätzlich vom Einzelfall abhängig zu sehen sei, könne nicht dahingehend interpretiert werden, dass eine ordnungsgemäße Einzelfallprüfung nicht stattgefunden habe. Es sei nicht erforderlich gewesen, eine Patientendokumentation für die Durchsicht aller Behandlungsfälle vom Kläger anzufordern. Der Beklagte habe die Honorarkürzung nicht allein auf die fehlenden F-Diagnosen gestützt, sondern seine Entscheidung unter Berücksichtigung der Stellungnahmen des Klägers vorgenommen.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 12. Oktober 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufungen des Beklagten zurückzuweisen.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge
Der Kläger führt unter Bezugnahme auf einen erstinstanzlichen Vortrag aus, die grundsätzlichen Vorgaben der Einzelfallprüfung seien nicht eingehalten worden. Dies hätte nämlich vorausgesetzt, dass die Behandlungsunterlagen bei dem Berufungsbeklagten hätten angefordert und ein Prüfreferent mit der Überprüfung der Einzelfälle hätte beauftragt werden müssen. Der Prüfreferent hätte dann nach Sichtung der Patientendokumentation seine Prüfergebnisse in einem Referentenbericht mit Kennzeichnung der unwirtschaftlichen Leistungen, ihres Gebührenwerts sowie des Grundes der Unwirtschaftlichkeit dokumentieren müssen. Dies sei nicht erfolgt. Der Beklagte habe die Unwirtschaftlichkeit auf eine rein statistische Auswertung der Abrechnungsscheine gestützt und die GOP 35100, in allen Fällen, bei denen in den Abrechnungsscheinen keine F-Diagnose nach der Psychotherapie-Richtlinie angegeben war, gekürzt.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Beklagten ist nicht begründet.
Die gegen den Beschluss des Beklagten vom 16. August 2017 (ausgefertigt am 27. Dezember 2017) gerichtete Klage ist zulässig.
Der Beschluss des Beklagten vom 16. August 2017 ist alleiniger Gegenstand der statthaften Anfechtungsklagen. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist ein eigenständiges Verwaltungsverfahren mit der Folge, dass der vom Beschwerdeausschuss erlassene Verwaltungsakt selbstständig ist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (st. Rspr. seit BSG, Urteil vom 21. April 1993 – 14a RKa 11/92 –,SozR 3-1300 § 35 Nr. 5), der der Senat folgt, ist nur dieser Verwaltungsakt der alleinige Gegenstand der Anfechtungsklagen, da das sogenannte Widerspruchsverfahren gegen den Bescheid der Prüfstelle nach § 106c Abs. 3 Satz 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG – BGBl I 1211) mit Wirkung vom 1. Januar 2017 nur als Vorverfahren i.S.d. § 78 Sozialgerichtsgesetz (SGG) „gilt“.
Die Klage ist auch begründet, denn der Beschluss vom 16. August 2017 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
Rechtsgrundlage für die streitgegenständlichen Verwaltungsakte ist § 106 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in der hier maßgeblichen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG vom 26. März 2007, BGBl I 378, m. W. v. 1. Januar 2008 – a.F.) i. V. m. §§ 7 Nr. 2, 11 der Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 3 SGB V für den Bezirk der Beigeladenen zu 1) (Prüfvereinbarung – PV) in der hier maßgeblichen Fassung am 1. Januar 2008 (a. F.). Nach § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 1) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 2) geprüft. Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den K(Z)ÄVen Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V a.F.). Von dieser Ermächtigung haben die Vertragspartner in §§ 7 Nr. 2, 11 PV a. F. Gebrauch gemacht und die Prüfung der Behandlungsweise in Einzelfällen als Auffälligkeitsprüfung vereinbart.
Der Beschluss des nach § 106c Abs. 3 SGB V (i. d. F. des GKV-VSG) für die Entscheidung über den Widerspruch des Klägers zuständigen Beklagten ist bereits formell rechtswidrig.
Der Beschluss ist verfahrensfehlerhaft. Er verstößt gegen den sich aus § 20 Abs. 1 und 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - für die Prüfgremien ergebenden Amtsermittlungsgrundsatz, wonach die Behörde den Sachverhalt von Amts wegen ermittelt (Abs. 1 Satz 1). Sie bestimmt dabei Art und Umfang der Ermittlungen (Abs. 1 Satz 2) und hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen (Abs. 2). Dabei bezieht sich die Amtsermittlung auf die nach materiellem Recht maßgeblichen Umstände und Tatsachen (BeckOGK/Mutschler, 15. Februar 2024, SGB X § 20 Rn. 8, beck-online). Auszugehen ist daher von der für die streitgegenständlichen Quartale I/2013 bis IV/2014 von dem Beklagten durchgeführten Prüfmethode der Einzelfallprüfung gem. § 11 Abs. 2 PV a. F. Die (strenge) Einzelfallprüfung setzt bei dem objektiven Krankheitszustand des behandelten Versicherten im Zeitpunkt der Behandlung an. Für die Durchführung ist eine (Nach-)Untersuchung des Patienten oder das Nachvollziehen des Krankheitszustandes und des Behandlungsverlaufes aufgrund anderer – mehr oder weniger – objektiver Unterlagen (Röntgenbilder, Befunde anderer Ärzte o. ä.) erforderlich (BSG, Urteil vom 15. November 1995 – 6 RKa 43/94 –, BSGE 77, 53-60, juris Rn. 20; BSG, Urteil vom 27. Juni 2007 – B 6 KA 44/06 R –, SozR 4-2500 § 106 Nr 17, juris Rn. 14). Diese nach höchstrichterlicher Rechtsprechung erforderlichen Ermittlungen hat der Beklagte ungeachtet der Frage, ob er als fachkundig besetztes Gremium auf die Einschaltung eines sachverständigen Prüfreferenten nach § 17 Abs. 3 PV a. F. verzichten durfte, nicht durchgeführt. Er beschränkte seine Ermittlungstätigkeit nach eigenen Angaben auf die Behandlungsscheine aller Fälle der Praxis, in denen die streitgegenständliche GOP 35110 EBM im Leistungsbereich 31 angesetzt wurde, und hat damit – auch unter Berücksichtigung seines Verfahrensermessens (§ 20 Abs. 1 Satz 2 SGB X, vgl. hierzu auch BeckOGK/Mutschler, 15. Februar 2024, SGB X § 20 Rn. 10, beck-online) – nicht die nach materieller Rechtslage erforderlichen entscheidungserheblichen Tatsachen ermittelt.
Der Verfahrensfehler ist auch beachtlich nach § 42 Satz 1 SGB X, da nicht offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat, denn es ist nicht auszuschließen, dass der Beklagte seinen Beurteilungs- und Ermessensspielraum sowohl hinsichtlich des Grundes als auch der Höhe des streitgegenständlichen Honorarregresses für die Quartale I/2013 bis IV/2014 bei z. B. Einbeziehung der Behandlungsdokumentationen in anderer Weise ausgeübt hätte.
Soweit der Beklagte entgegen seiner Ausführungen im Beschluss vom 16. August 2017 bezüglich der Quartale I/2013 bis IV/2014 keine strenge Einzelfallprüfung durchgeführt haben sollte, wäre der Verwaltungsakt jedenfalls materiell-rechtswidrig, da eine repräsentative Einzelfallprüfung gem. § 11 Abs. 4 PV a. F. ersichtlich nicht gegeben ist. Eine andere Form eingeschränkter Einzelfallprüfungen wie etwa die sogenannte typisierte Einzelfallprüfung (gelegentlich auch als „Korrelationsprüfung“ bezeichnet), bei der der Aufwand im Einzelfall an dem typischen Aufwand in ähnlichen Fällen gemessen wird, ohne auf einen durchschnittlichen Aufwand zurückzugreifen (vgl. zu typisierten Einzelfallprüfung: Laufs/Kern/Rehborn ArztR-HdB/Clemens, 5. Aufl. 2019, § 40 Rn. 15, beck-online), ist von der PV nicht gedeckt. Es fehlte insoweit an einer Rechtsgrundlage.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese keinen eigenen Sachantrag gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 35 SGB X
§ 78 Sozialgerichtsgesetz
§ 84 SGB V
§ 35 Abs. 1 SGB X
§ 106c Abs. 3 Satz 3 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 106 Abs. 3 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V
§ 7 Nr. 2, 11 PV
§ 106c Abs. 3 SGB V
§ 20 Abs. 1 und 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
§ 11 Abs. 2 PV
§ 17 Abs. 3 PV
§ 20 Abs. 1 Satz 2 SGB X
§ 42 Satz 1 SGB X
§ 11 Abs. 4 PV
§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG
§ 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 162 Abs. 3 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 77, 53
10 EBM 6.18
S 17 KA 409/17
14a RKa 11/92
6 RKa 43/94
B 6 KA 44/06 R