Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-10-15, Aktenzeichen L 6 KR 124/17

Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 19. Oktober 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 5.815,38 € aufzurechnen, weil diese wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung des Versicherten der Beklagten F. zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, ob als Nebendiagnose die R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) kodiert werden durfte.
Der 1956 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte B. F. (Versicherter), wurde vom 01. Juli 2009 bis 23. Juli 2009 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin, Klinik für Strahlentherapie, Abteilung Radioonkologie, behandelt. Er litt unter einem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus, weshalb er sich erstmals am 25. Juni 2009 in der Ambulanz vorgestellt hatte. Bei Verdacht auf pulmonale Metastasen sollte eine palliative Strahlentherapie, ggf. auch eine Chemotherapie erfolgen. Der Versicherte befand sich laut Entlassungsbericht bei Aufnahme in deutlich reduziertem Allgemeinzustand und kachektischem Ernährungszustand. Im klinischen Befund wird ein Gewicht von 62 kg bei einer Körpergröße von 179 cm angegeben. Die Ernährung war per os nur mit flüssiger Kost möglich. Ergänzend erfolgte je zwei- bis dreimal täglich eine Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit über ein Gastrostoma mittels Magensonde (perkutane endoskopische Gastrostomie, nachfolgend: PEG-Sonde), welche im Rahmen eines vorangegangenen Krankenhausaufenthalts in der Klinik für Innere Medizin der Klägerin im Juni 2009 gelegt wurde. Wegen golfballgroßer Metastasen am Hals mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik erfolgte eine medikamentöse Schmerztherapie, wegen paraklinischer Entzündungshinweise eine antimikrobielle Therapie. In der Patientenakte ist für den 16. und 19. Juli 2009 Erbrechen (von Sondennahrung) dokumentiert; am 17. Juli 2009 findet sich der Eintrag „7:30 Pat. mit Luftnot vorgefunden, V. a. Flüssigkeit „verschluckt“. In der Pflegedokumentation heißt es insoweit (Eintrag vom 17. Juli 2009, 10:00): „Patient hat sich heute morgen an den Medikamenten stark verschluckt, verdacht auf Aspiration, hatte starke Luftnot, Arzt wurde informiert, Untersuchungen folgen“. Für den gleichen Tag ist eine Röntgenaufnahme des Thorax dokumentiert. Nach planmäßiger Durchführung der Bestrahlung wurde der Versicherte am 23. Juli 2009 entlassen.
Mit Rechnung vom 10. September 2009 rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 12.858,36 Euro auf Grundlage der DRG G27A (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mehr als 8 Bestrahlungen, mit äußerst schweren CC) mit einer Bewertungsrelation (BWR) von 4,548 ab. Die Klägerin hatte als Hauptdiagnose C15.0 (bösartige Neubildung: zervikaler Ösophagus) und als Nebendiagnosen C77.0 (Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten des Kopfes, des Gesichtes und des Halses), C78.0 (Sekundäre bösartige Neubildung der Lunge) sowie R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) und Z43.1 (Versorgung eines Gastrostomas) verschlüsselt.
Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung der Nebendiagnosen, was der MDK der Klägerin mit Schreiben vom 06. Oktober 2009 anzeigte. Mit Gutachten vom 19. März 2010 kam er zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose R63.3 neben der Z43.1 nicht kodierfähig sei. Die Klägerin widersprach unter Hinweis auf die Kodierrichtlinien (D003d), wonach das Symptom hier ein eigenständiges Krankheitsbild darstelle und als behandlungsrelevant und kodierbar anzusehen sei. Der MDK hielt unter dem 21. September 2010 an seiner Auffassung fest. Bei einem Ösophaguskarzinom sei eine Stenose mit Unfähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme kein eigenständiges Problem, sondern bloßer Befund der Erkrankung. Zudem sei der Versicherte mit einem Gastrostoma versorgt und hierüber ernährt worden. Ohne Kodierung der R63.3 resultiere die DRG G27B (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mehr als 8 Bestrahlungen, ohne äußerst schwere CC, BWR: 2,467).
Die Beklagte verrechnete nach erfolgloser Aufforderung zur Gutschrift am 27. Juni 2011 den nach ihrer Auffassung zu viel gezahlten Betrag in Höhe von 5.815,38 Euro mit einer anderweitigen, unstreitigen Forderung der Klägerin.
Die Klägerin hat am 23. Dezember 2013 bei dem Sozialgericht A-Stadt Klage erhoben und ausgeführt, mittels der Z43.- und im speziellen Z43.1 (Versorgung eines Gastrostomas) werde lediglich die Versorgung des Gastrostomas selbst, nicht aber die Versorgung des Patienten über das Gastrostoma kodiert. Ein Ösophaguskarzinom könne in unterschiedlichen Stadien verlaufen und von unterschiedlichen Geweben ausgehen. Die Ernährungsprobleme würden von Begleiterkrankungen und Art des Karzinoms beeinflusst. Insbesondere spiele das Stadium einer Erkrankung eine wesentliche Rolle, ob z. B. Ernährungsprobleme vorlägen. Im Übrigen seien die Kodierrichtlinien im Jahre 2010 angepasst worden. Auf die deutungspflichtige Eigenständigkeit eines Problems sei verzichtet worden. Die DKR wiesen unmittelbar darauf hin, dass ein Symptom als Nebendiagnose zu kodieren sei, wenn ein Symptom ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstelle. Das Symptom habe hier ein eigenständiges Problem dargestellt. Eine Einschränkung der DKR D003 ergebe sich auch nicht durch die DKR D012 zur Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung (Kreuz-Stern-Verschlüsselung), da ein typisches Allgemeinsymptom vorgelegen habe, welches selbst keine Aufschlüsse über den Charakter, die Ursache oder die Lokalisation zugelassen habe. Es handele sich nicht um eine Manifestation der Grunderkrankung, sondern um ein Symptom.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.815,38 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28. Juni 2011 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie im Wesentlichen auf die Ausführungen des MDK verwiesen, der mit weiterem Gutachten vom 12. Dezember 2016 ausgeführt hat, das Kapitel XVIII der ICD-10 2009 trage die Überschrift „Symptome und abnorme klinische und Laborfunde, die andernorts nicht klassifiziert sind (R00 – R99)“. In der Einführung zu diesem Kapitel heiße es, dass das Kapitel (subjektive und objektive) Symptome, abnorme Ergebnisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände bezeichne, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliege. Für die Kodierung der vorliegenden Ernährungsstörung sei daher die Diagnose E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörung bei andernorts klassifizierten Krankheiten) zutreffend. Diese Diagnose finde sich in der ICD-10 im Kapitel VI. Konkret handele es sich vorliegend um eine Ernährungsstörung aufgrund des vorliegenden Ösophaguskarzinoms, sodass die zu kodierende Diagnose E90* den Sachverhalt konkret und umfassend wiederspiegele. Das Symptom (Ernährungsstörung) sei eindeutige und unmittelbare Folge der zugrunde liegenden Krankheit. Gerade weil das Symptom Ernährungsstörung des Versicherten unmittelbare Folge des Grundleidens sei, könne es laut DKR nicht als Nebendiagnose verschlüsselt werden. Die bei dem Versicherten unzweifelhaft vorliegende Ernährungsstörung mit entsprechendem Ressourcenverbrauch erfülle die Nebendiagnosedefinition D003d der DKR 2009 und sei folglich als Nebendiagnose zu kodieren. Zur klassifikatorisch korrekten Darstellung im DRG-System sei die Ernährungsstörung mit der Nebendiagnose E90* zu verschlüsseln. Es handele sich aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs um eine Diagnose, die über das Kreuz-Stern-System zu verschlüsseln sei. Bei Streichung der Nebendiagnose R63.3 und Ergänzung der Nebendiagnose E90* resultiere die DRG G27B.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn Dr. T., Facharzt für Innere Medizin, vom 20. Oktober 2016, worin ein Ernährungsproblem organischen Ursprungs bejaht wird. Das Symptom R63.3 müsse, um kodiert werden zu können, ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellen UND dürfe nicht eindeutig und unmittelbar Folge der zugrunde liegenden Krankheit sein. Das Ernährungsproblem sei unmittelbare Folge des Grundleidens und habe eine durchgängige, nicht temporäre Unterstützung durch die Sondenkost erfordert. Es sei zudem ein hoher Pflegeaufwand (mit dreimal täglichem Verabreichen von Sondennahrung über das Gastrostoma, Kontrolle von Ein-/Ausfuhr, Kontrolle der PEG-Sondenlage, Kontrolle der Bauchhaut auf entzündliche Veränderungen an der Eintrittsstelle der Sonde) dokumentiert worden. Das Ernährungsproblem habe ein eigenständiges wichtiges medizinisches Problem dargestellt. Die Kodierung der Nebendiagnose R63.3 sei daher korrekt. Mit Ergänzungsgutachten vom 14. April 2017 hielt der Sachverständige an seiner ursprünglichen Auffassung nicht länger fest und führte aus, das Ernährungsproblem könne nicht als Symptom kodiert werden, da es unmittelbare Folge des Grundleidens gewesen sei. Die Ernährungsstörung sei als Nebendiagnose über die Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung (Kreuz-Stern-System) als E90* zu verschlüsseln. Daraus resultiere die DRG G27B.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 19. Oktober 2017 abgewiesen und zur Begründung nach umfassender Darstellung der rechtlichen Rahmenbedingungen des vorliegenden Vergütungsstreits ausgeführt, die Klägerin habe die Nebendiagnose R63.3 zu Recht kodiert. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2009 (DKR 2009) gelte für die Kodierung von Symptomen als Nebendiagnosen gemäß DKR D003d folgendes:
„Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII).“
„Unstreitig“ habe bei dem Versicherten ein Ernährungsproblem vorgelegen. Der Versicherte habe wegen einer Verengung der Speiseröhre keine feste Nahrung zu sich nehmen können. Unstreitig sei ferner, dass dieses Ernährungsproblem einen Ressourcenverbrauch verursacht habe. Bei diesem Ernährungsproblem handele es sich auch um ein Symptom der zugrunde liegenden Krankheit. Entgegen der Auffassung des MDK und auch des Sachverständigen könne das Ernährungsproblem vorliegend als Nebendiagnose R63.3 und nicht „lediglich“ über das Kreuz-Stern-System als E90* kodiert werden. Sowohl der Sachverständige als auch der MDK verneinten die Kodierbarkeit der Nebendiagnose R63.3 mit der Begründung, die Ernährungsstörung sei eindeutige und unmittelbare Folge der zugrunde liegenden Krankheit und könne aus diesem Grund nicht als Symptom kodiert werden. Selbst wenn man aber das Ernährungsproblem als eindeutige und unmittelbare Folge der Haupterkrankung werte, überzeuge die vom Sachverständigen und vom MDK daraus gezogene Schlussfolgerung nicht, denn die DKR D003d ermögliche auch die Kodierung eines mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschafteten Symptoms, wenn es ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstelle. Zwar schließe der erste Satz der einschlägigen Kodiervorschrift grundsätzlich die Möglichkeit der Kodierung von solchen Symptomen aus, die mit der Haupterkrankung vergesellschaftet seien. Der zweite Satz regele jedoch eine Ausnahme von diesem Grundsatz, wie an der Formulierung „jedoch“ deutlich werde. Somit könne auch ein mit der Haupterkrankung vergesellschaftetes Symptom als Nebendiagnose kodiert werden, wenn es ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstelle. Der gegenteiligen Auffassung des Landessozialgerichts Hamburg (Urteil vom 24. April 2014, L 1 KR 6/12) werde nicht gefolgt.
Im Ergebnis der Beweisaufnahme stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass vorliegend ein eigenständiges, wichtiges Problem in diesem Sinne vorgelegen habe. Insoweit folge die Kammer den Ausführungen des Sachverständigen, der überzeugend auf den hohen Pflegeaufwand (dreimal tägliche Verabreichung von Sondennahrung, Ein- und Ausfuhrkontrolle), die hiermit einhergehende Prophylaxe eines alimentären Marasmus´ bei untergewichtigem Patienten und die Tatsache hingewiesen habe, dass der Versicherte flüssige Kost noch oral habe aufnehmen können. Das hiermit einhergehende Aspirationsrisiko habe sich am 17. Juli 2009 auch realisiert. Zudem habe der Versicherte zwischenzeitlich unter Würgereiz gelitten und am 19. Juli 2009 die Sondennahrung erbrochen, wodurch deutlich werde, dass sich die Ernährung auch über die PEG-Sonde problematisch gestaltet habe.
Die Nebendiagnose R63.3 habe auch zusätzlich zur Nebendiagnose Z43.1 (Versorgung eines Gastrostomas) kodiert werden können, da mit diesem Code lediglich die Versorgung des Gastrostomas selbst (z. B. Reinigung, Kontrolle des Sitzes), nicht aber die Versorgung des Patienten über das Gastrostoma abgebildet werde.
Gegen das der Beklagen am 13. November 2017 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 12. Dezember 2017, mit der sie ihren Antrag auf Abweisung der Klage weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag. Sie betont, dass die Kodierung von R63.3 nur in Betracht komme, wenn an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliege. Zudem verweist sie auf die bereits vom Sozialgericht zitierte Entscheidung des LSG Hamburg, wonach ein im Sinne der DKR 2009 D003d „vergesellschaftetes Symptom nie und ein nicht in diesem Sinne vergesellschaftetes Symptom nur dann kodiert werden kann, wenn es ein wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellt“.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 19. Oktober 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung und führt unter Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats (Urteil vom 16. Oktober 2019 – L 6 KR 100/14 –, juris) ergänzend aus, dass die Kodierung eines Symptoms aus dem Kapitel XVIII (hier R63.3) einem bloßen „Zustand“ aus Kapitel XXI (hier Z43.1 bzw. Z 93.1) als spezifischer vorzuziehen sei, ferner, dass zwischen dem Gastrostoma einerseits und der hierin liegenden PEG-Sonde nebst der über diese erfolgende Versorgung andererseits zu unterscheiden sei.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagte ist zulässig und begründet.
Die Beklagte war berechtigt, mit einem Betrag in Höhe von 5.815,38 Euro aufzurechnen, da die Klägerin aus der streitigen Behandlung keinen über 7.042,98 Euro hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte. Wegen der Zulässigkeit der allgemeinen Leistungsklage und der gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen des Vergütungsanspruchs der Klägerin wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen.
Zur Klarstellung sei vorangestellt, dass sowohl die Hauptdiagnose (C15.0, Ösophagus-Karzinom) als auch die den Schweregrad (CCL - Complication or comorbidity level) erhöhenden onkologischen Nebendiagnosen (C77.0, CCL: 2 und C78.0, CCL: 3) von der Klägerin zutreffend kodiert worden sind, was auch seitens der Beklagten und des MDK nicht in Frage gestellt wird. Auf die vorgenannten Nebendiagnosen ist zumindest ein diagnostischer Aufwand (CT und Rö-Thorax) und wohl auch ein therapeutischer Aufwand (Schmerztherapie) entfallen. Der Patientenakte ist zwar nicht ganz eindeutig zu entnehmen, wann diese Nebendiagnosen erstmals gestellt worden sind. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senates (Urteil vom 19. August 2020 – L 6 KR 2/16 –, juris) führt aber ein diagnostischer Aufwand zur Abklärung einer Begleiterkrankung auch dann zu deren Kodierfähigkeit, wenn das Ergebnis dieser Diagnostik keine weiteren (diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen) Folgen hat. Eine konkrete Erkrankung, sei sie auch nur eine vermutete oder befürchtete, selbst wenn sie sich noch nicht zu einer Verdachtsdiagnose verdichtet hat, macht eine gerade auf ihre Bestätigung (oder ihren Ausschluss) gerichtete Untersuchung im Sinne der DKR erforderlich; bestätigt die Untersuchung das Vorliegen der Erkrankung, führt dies zu deren Kodierbarkeit als Nebendiagnose. Auch dann, wenn die Bestrahlung vorliegend nicht auch auf die Absiedlungen gerichtet gewesen sein sollte, hinderte dies daher nicht die Kodierbarkeit der Metastasen.
Ebenfalls zutreffend wurde von der Klägerin die Nebendiagnose Z43.1 (Versorgung eines Gastrostomas) kodiert, da im Pflegebericht mehrfach einschlägige pflegerische Maßnahmen dokumentiert sind. In der Basis-DRG G27 hat diese Nebendiagnose allerdings einen CCL-Wert von 0, sodass sie nicht erlösrelevant ist.
Um anstelle der von der Beklagten favorisierten DRG G27B die von der Klägerin abgerechnete, höherwertige G27A anzusteuern, bedarf es nach Prüfung durch den Senat mithilfe des sog. Webgroupers weiterer mindestens 2 CCL-Punkte. Diese könnte die streitige Nebendiagnose R63.3 beisteuern, nicht jedoch die E90*. Der weiter in Betracht zu ziehende Schlüssel R64 (Kachexie) ginge sogar mit einer CCL-Gewichtung von 3 einher. Diese Diagnose ist aber zum einen von der Klägerin ihrer Abrechnung tatsächlich nicht zugrunde gelegt worden, womit der Klageanspruch auch nicht hierauf gestützt werden kann, vgl. BSG, Urteil vom 09. April 2019 – B 1 KR 3/18 R. Zum anderen dürfte trotz des in der Epikrise und in der Pflegeanamnese als „kachektisch“ beschriebenen Ernährungszustands des Versicherten bei einem BMI von 19,4 (62 kg bei 179 cm) und fehlendem zeitnahen Gewichtsverlust tatsächlich auch nach keiner einschlägigen Definition eine Kachexie vorgelegen haben.
Für die vom Sozialgericht demnach zutreffend als entscheidend herausgearbeitete Frage nach der Kodierbarkeit der R63.3 ist ferner zu beachten, dass die vom Sozialgericht wiedergegebene Regelung zur Symptom-Kodierung in den DKR 2009 von der ab 2010 geltenden Regelung abwich, die für Symptome fortan schlicht „die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend“ gelten lässt, womit jeder Aufwand für eine Kodierbarkeit ausreicht, auch wenn kein „wichtiges Problem“ vorliegt.
Das Sozialgericht hat vorliegend, dem Sachverständigen folgend, ein solches „eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung“ angenommen. Ob diese Bewertung zutrifft, erscheint allerdings zweifelhaft. Dass der Versicherte dreimal täglich Beutel mit Sondennahrung bzw. Flüssigkeit zu versorgen war, dürfte bereits nicht als Problem, sondern vielmehr als Ergebnis der Lösung eines im Rahmen des Voraufenthalts des Versicherten behobenen Problems anzusehen sein. Die Unmöglichkeit der Aufnahme fester Nahrung und das damit einhergehende Risiko, den Versicherten nicht hinreichend mit Nährstoffen versorgen zu können, ist bereits im Juni 2009, noch vor dem hier streitigen Krankenhausaufenthalt von der Klinik für Innere Medizin der Klägerin durch Anlage eines Gastrostomas mit PEG-Sonde beseitigt worden. Die Versorgung des Versicherten mit Beutelnahrung und -flüssigkeit im Rahmen des hier zu beurteilenden Aufenthalts dürfte zwar mit Mehrkosten, nicht jedoch mit einem nennenswerten Zusatzaufwand in personeller bzw. zeitlicher Hinsicht einhergegangen sein, weil es vom Aufwand her dem Reichen oral zuzuführender Nahrung und Flüssigkeit entspricht, vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 16. Oktober 2019 – L 6 KR 100/14, juris. Zu der Frage, inwiefern in der bloßen Tatsache der Sondenernährung mit einhergehender ausreichender Nährstoffzufuhr ein „Problem“ zu sehen ist, hat der Senat in der vorgenannten Entscheidung (a. a. O., Rn. 38) ausgeführt:
„Die bloße Tatsache, dass ein mit einem Gastrostoma versorgter Patient mit Sondenkost ernährt wird, begründet zur Überzeugung des Gerichts weder die Kodierbarkeit von „Ernährungsproblemen“ (R63.3) noch von „Ernährungsstörungen“ (E90*). Vielmehr ist mit dem spezifischen Kode Z93.1 (Vorhandensein eines Gastrostomas) dieser Umstand bereits abgebildet, sodass es einer zusätzlichen Kodierung weiterer, unspezifischer Diagnosen bzw. Symptome ohnehin nicht bedarf, bzw. diese wegen des Prinzips der spezifischen Verschlüsselung ausgeschlossen ist. Da durch den medizinischen Eingriff (Gastrostoma) eine ausreichende Nährstoffversorgung des Patienten gerade gewährleistet wird, besteht für die Annahme von „Störungen“ oder „Problemen“ letztlich solange kein Anlass, wie es nicht auch zu konkreten Störungen oder Problemen kommt, die dann jeweils zu dokumentieren sind und denen in geeigneter Weise zu begegnen ist.“
Von dieser Rechtsprechung abzuweichen, bietet der vorliegende Fall keinen Anlass. Die vom Sachverständigen und - ihm folgend - vom Sozialgericht zur Begründung der „Wichtigkeit“ angeführte „Ein- und Ausfuhrkontrolle“ beinhaltet letztlich nichts anderes als die Kontrolle, ob der Beutel leer und die Urinflasche voll ist, womit sich die Handhabung nicht wesentlich von derjenigen beim per os ernährten Patienten unterscheidet. Auch die „Prophylaxe eines alimentären Marasmus“ stellt nicht mehr als eine redundante Beschreibung von „Nahrungszufuhr“ dar. Soweit der Sachverständige schließlich auf die „Kontrolle der PEG-Sondenlage, Kontrolle der Bauchhaut auf entzündliche Veränderungen an der Eintrittsstelle der Sonde“ verweist, handelt es sich hierbei eindeutig um Aufwand, der gerade und vollständig dem spezifischen Schlüssel Z43.1 zuzuordnen ist. Mit einem „Ernährungsproblem“ hat dies nichts zu tun. Dieser Aufwand ist auch nicht im Sinne der (ebenfalls erst mit den DKR 2010 ausdrücklich eingeführten) Regelung „auf mehrere Diagnosen ausgerichtet“, sondern allein auf das Stoma/die Sonde und nur ganz mittelbar auf die gestörte Nahrungsaufnahme zurückzuführen, die zuvor Ursache für die Stoma-Anlage gewesen ist. Abweichend von der o. g. Entscheidung des Senats ist lediglich zu berücksichtigen, dass vorliegend anstelle des Schlüssels Z93.1 der Schlüssel Z43.1 (Versorgung eines Gastrostomas) zu verwenden war, der das Vorhandensein eines Gastrostomas denknotwendig mit abbildet, womit die Verschlüsselung von Z93.1 entbehrlich wird.
Auch die vorliegend (abweichend vom 16. Oktober 2019) dokumentierten Vorfälle im Zusammenhang mit der Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung (Verschlucken mit V. a. Aspiration, Erbrechen) rechtfertigen im Ergebnis nicht die Kodierung von Ernährungsproblemen oder -störungen. Es ist zunächst zweifelhaft, ob das einmalige „Sichverschlucken“ an Medikamenten und das zweimalige Erbrechen als „Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung“ bezeichnet werden können, zumal ein Zusammenhang mit dem ebenfalls dokumentierten C2- und Nikotinabusus sowie mit der strahlentherapeutischen Behandlung nicht ausgeschlossen erscheint. Erst Recht ist fraglich, ob in den dokumentierten Ereignissen eineigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung zu sehen ist.
Die fehlende Kodierbarkeit von R63.3 folgt aber jedenfalls aus dem sowohl den DKR als auch der ICD-10 immanenten Grundsatz der möglichst spezifischen Verschlüsselung.
Sowohl das Sozialgericht als auch die Klägerin verkennen insoweit, dass die in den DKR formulierten Voraussetzungen für die Kodierung eines Symptoms (anstelle einer Krankheit) im Einzelfall zwar notwendige, nicht jedoch hinreichende Bedingungen für die Verschlüsselung eines Symptoms als Nebendiagnose darstellen. Dass den DKR im Konfliktfall „Vorrang vor allen anderen Richtlinien“ zukommt (D002f der DKR 2009 hinsichtlich der Festlegung der Hauptdiagnose), bedeutet keineswegs, dass von der ICD-10 geforderte Voraussetzungen für die Verschlüsselung bestimmter Kodes nur deshalb unbeachtlich wären, weil die DKR bestimmte weitere Bedingungen formulieren.
Wie für jede Kodierung einer Krankheit ist daher zunächst zu verlangen, dass nach dem Klassifikationssystem der ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe) in der jeweils zeitlich einschlägigen Version (hier: Version 2009, Stand 24. September 2008) überhaupt eine Verschlüsselung in Betracht kommt. Das setzt wiederum voraus, dass der in Betracht kommende Schlüssel überhaupt erforderlich ist, um einen Zustand möglichst spezifisch und vollständig abzubilden. Hierzu wäre der von der Klägerin gewählte Schlüssel R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) wegen seiner kaum zu übertreffenden Weite nur geeignet, wenn anderswo kein spezifischerer Schlüssel existiert, der den Zustand ebenfalls vollständig, aber spezifischer beschreibt. „Grundsätzlich gilt: Es ist so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln“ (ICD-10-GM, Version 2009, S. 5). Hinzuweisen ist insoweit ferner auf die zahlreichen in den DKR enthaltenen Beispiele, in denen jeweils der spezifischere dem allgemeineren Code vorgezogen wird, etwa D002f, Beispiel 8 der DKR 2009. Auch die unter dem Titel „Basiswissen Kodieren“ vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Hinweise, wonach man prinzipiell versuchen sollte, „so spezifisch wie möglich zu kodieren“ und bspw. Kodes der sog. Resteklassen (nicht näher bezeichnet, Sonstige) zu vermeiden. Dieser Grundsatz gilt umso mehr, wenn ein Schlüssel aus dem sog. Symptom-Kapitel XVIII der ICD-10 in Rede steht. Dieses Kapitel ist bereits nach seiner Überschrift („Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind“) als subsidiär anzusehen. In der Kapitel-Einleitung wird zudem hervorgehoben, dass „[diejenigen] Symptome, die mit ziemlicher Sicherheit auf eine bestimmte Diagnose hindeuten, […] unter den entsprechenden Kategorien in anderen Kapiteln der Klassifikation aufgeführt“ sind. Eine vergleichbare, die Subsidiarität betonende Regelung findet sich hingegen nicht für das Kapitel XXI („Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“), dem der Kode Z43.1 zugeordnet ist, welcher jedenfalls das Vorhandensein des Gastrostomas (incl. der liegenden PEG-Sonde, vgl. die Vorbemerkung zu Z43.-: „Einführung von Sonden […]“) und die Tatsache der hierüber erfolgenden Versorgung mit Nahrung und Flüssigkeit abbildet. Auch die zugrundeliegende Erkrankung, das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus, ist mit dem Schlüssel für die Hauptdiagnose (C15.0 - bösartige Neubildung: zervikaler Ösophagus) bereits abgebildet.
Soweit die Klägerin darauf verweist, dass die Karzinom-Erkrankung keineswegs stets, sondern nur abhängig von ihrem Stadium mit Ernährungsproblemen infolge einer Stenosierung der Speiseröhre einhergeht, trifft dies zwar zu. Dieser Einwand führt indes noch nicht zur Kodierbarkeit des unspezifischen Symptoms „Ernährungsprobleme“, da gerade für die Schluckstörung spezifischere Kodes zur Verfügung stehen. Gemäß D009a der DKR 2009 sind ICD-10-Verzeichnisse zu verwenden, um die korrekte Schlüsselnummer-Zuordnung zu bestimmen. Wenn eine bestimmte Bezeichnung nicht in den ICD-10-Verzeichnissen auffindbar ist, sind darin verfügbare alternative Bezeichnungen zu prüfen. Im Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM 2009 findet sich unter „Schlucken / - Störung“ ein Verweis auf den Schlüssel R13.9, der im Systematischen Verzeichnis mit „Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie - Schluckbeschwerden o. n. A.“ definiert ist. Im gleichen Kode-Block findet sich neben dieser „Resteklasse“ auch der Kode R13.0 (Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme), der vorliegend im Hinblick auf den dokumentierten V. a. Aspiration ebenfalls in Betracht kommt.
Keiner dieser beiden R13.- Kodes ist in der Basis-DRG G27 mit einem CCL-Wert verbunden, sodass sie nicht erlösrelevant sind. Als erheblich spezifischere Kodes sind sie jedoch vorrangig gegenüber dem von der Klägerin favorisierten Schlüssel zu verwenden. Die von der Klägerin gestellte Rechnung erweist sich mithin im Ergebnis als unzutreffend, womit die entsprechende Forderung nicht entstanden ist, was wiederum die Beklagte zu der vertragskonformen Verrechnung berechtigt hat.
Im Ergebnis kommt nach alledem in Fällen einer Gastrostoma-Anlage mit PEG-Sonde die Verschlüsselung des hierfür ursächlichen Symptoms überhaupt nur für denjenigen Krankenhaus-Aufenthalt in Betracht, in dem der Magenzugang geschaffen und die PEG-Sonde gelegt wird, ggf. auch für die Phase einer Sonden-Entwöhnung. Selbst in diesen Fällen ist wegen des Grundsatzes der spezifischen Verschlüsselung jedoch der Kode R13.9 (Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie, Schluckbeschwerden o. n. A.) oder R13.0 (Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme) zu wählen, wenn – wie hier – gerade die eingeschränkte Schluckfunktion die Sonde erforderlich macht. Der unspezifische Kode für eine Ernährungsstörung / ein Ernährungsproblem kommt lediglich bei anders nicht abbildbaren Ursachen in Betracht, bspw. im Falle eines apallischen Syndroms (G93.80), vgl. insoweit auch die Kodierempfehlung Nr. 171 der SEG 4 (Sozialmedizinische Expertengruppe Vergütung und Abrechnung).
Nach alledem kann wie bereits in der Entscheidung vom 16. Oktober 2019 – L 6 KR 100/14 – dahinstehen, ob die vom Sozialgericht abweichend von dem Urteil des Landessozialgerichts Hamburg (Urteil vom 24. April 2014, L 1 KR 6/12; gleichlautend Urteil vom 19. Dezember 2013 – L 1 KR 74/12) vorgenommene Auslegung der bis 2009 maßgeblichen Regelung der DKR zur Verschlüsselung von Symptomen zutrifft, oder ob nicht tatsächlich ein „vergesellschaftetes Symptom nie und ein nicht in diesem Sinne vergesellschaftetes Symptom nur dann kodiert werden kann, wenn es ein wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstellt“. Für letztere Auffassung spricht allerdings in systematischer Hinsicht, dass ein vergesellschaftetes Symptom in diesem Sinne ganz unabhängig vom Umfang des hierdurch verursachten Aufwands bereits durch die Kodierung der Diagnose abgebildet wird, sodass es der (zusätzlichen) Kodierung des Symptoms nicht bedarf. Folgte man der Auffassung des Sozialgerichts, stellte die diesbezügliche Änderung der DKR ab dem Jahr 2010 zudem eine Beschränkung der Möglichkeiten der Symptom-Kodierung dar, während sie gemeinhin als Erweiterung angesehen wird. Es erscheint schließlich wenig naheliegend, bspw. R50.9 (Fieber, nicht näher bezeichnet) zu kodieren, wenn das Fieber als Symptom (und eindeutige und unmittelbare Folge) miteiner J10.0 (Grippe mit Pneumonie, sonstige Influenzaviren nachgewiesen) vergesellschaftet ist, ganz unabhängig davon, ob sich im konkreten Fall gerade das Fieber als ein „eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung“ darstellt. Ist ein Symptom „im Regelfall […] vergesellschaftet“, so kann es im Übrigen schon rein sprachlich kaum zugleich als „eigenständig“ angesehen werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 197a SGG
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: L 1 KR 6/12
L 6 KR 100/14
L 6 KR 2/16
B 1 KR 3/18 R
L 1 KR 74/12