Sozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-01-31, Aktenzeichen S 3 KA 194/13
ECLI: ECLI:DE:SGHH:2024:0131.S3KA194.13.00

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 56.252,87 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten (nur noch) um die Abrechnung von Sachkosten für das Quartal 4/2012 und für das Quartal 2/2013.
Die Klägerin ist eine Praxis, deren Mitglieder zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Augenheilkunde zugelassenen sind. Die Ärzte sind sowohl konservativ als auch chirurgisch tätig. Im Quartal 4/2012 erzielten sie ein Gesamthonorar von 422.194,25 Euro (Honorarbescheid vom 21.05.2013), im Quartal 2/2013 von 370.095,93 Euro (Honorarbescheid vom 20.11.2013).
Mit Bescheid vom 21.03.2013 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung der Klägerin für das Quartal 4/2012 vor. Sie nahm abgerechnete Sachkosten in Höhe von 13.238,98 Euro für die in der Anlage zum Bescheid aufgeführten Artikel (Einmal-Keratom, Einmal-Vakuum-Trepan Hessburg Patient, OcuCoat Hornhautschutz, Einmal-Lichtquelle Weitwinkel, Anspirationskanüle Sterimedix, Hurricane Vitrektomie Infusionskanüle, Dk-Line Perfluorodecalin, 23G Trocar Implant Set HS 32 1615, 23G Vitrector HS 1515 P, 23G Illuminator Wide-Angle, Set für Luftaustausch, 20G Biolitec HGM EP-20 Einmal-Fiber, Klinge Amadeus Keratom, Saugschlauch Amadeus Keratom, Infusionskanüle Sterimedix, transskleraler Einmal-Zyklofotokoagulator, Einmal-Schneidekit Femto Trepan) von der Vergütung aus und berücksichtigte sie quartalsgleich nicht im Honorarbescheid, weil sie nach dem Bundesmantelvertrag und den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts I Nr. 7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM-Ä) Bestandteil der jeweiligen Operation seien.
Mit Schreiben vom 14.04.2013 erhob die Klägerin gegen diesen Bescheid Widerspruch. Die Regelungen des EBM-Ä enthielten keine hochwertigen Einmalprodukte, die nach Vorgaben etwa des Robert Koch-Instituts (RKI) verwendet werden müssten. Die Operationen seien nicht kostendeckend durchzuführen, wenn die Sachkosten nicht ersetzt würden. Sie schließe zunehmend Direktverträge mit gesetzlichen Krankenkassen.
Den Widerspruch wies die Beklagte (neben dem Widerspruch betreffend die Streichung der Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 EBM-Ä in Höhe von 14.142,24 Euro durch einen anderen Bescheid) mit Widerspruchsbescheid vom 26.09.2013 zurück.
Mit Bescheid vom 19.09.2013 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung der Klägerin für das Quartal 2/2013 vor. Sie nahm abgerechnete Sachkosten in Höhe 15.458,05 Euro für die in der Anlage zum Bescheid aufgeführten Artikel (wie zuvor mit Ausnahme der Klinge Amadeus Keratom und des Saugschlauches Amadeus Keratom; zusätzlich DMEK Einmal-OP-Set Dorc, intraokulare Lösung ICG, Einmal-Vitrektom Oertli komplett und Oxane Silikonöl Implant 1300/5700 10 ml) von der Vergütung aus und berücksichtigte sie quartalsgleich nicht im Honorarbescheid. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin mit Schreiben vom 21.10.2013 erfolglos Widerspruch – Widerspruchsbescheid vom 21.08.2014, ebenso auch betreffend die Streichung der GOP 06225 EBM-Ä in Höhe von 13.413,60 Euro durch einen anderen Bescheid.
Am 28.10.2013 hat die Klägerin Klage erhoben gegen den Widerspruchsbescheid vom 26.09.2013 (Quartal 04/2012 – Az. S 3 KA 194/13). Am 19.09.2014 ist Klage gegen den Widerspruchsbescheid vom 21.08.2014 (Quartal 02/2013 – Az. S 3 KA 139/14) erhoben worden. Im Laufe der schriftlichen Verfahren hat die Klägerin die Klagen zurückgenommen, soweit sie die unterbliebene Vergütung von Leistungen nach der GOP 06225 EBM-Ä betrafen. Zur Begründung ihrer Klagen betreffend die unterbliebene Erstattung der Sachkosten führt die Klägerin aus, sie verwende die in Frage stehenden Materialien für Vitrektomien, Keratoplastiken und in der Glaukomchirurgie. Durch die Honorarberichtigung der Beklagten würden maßgebliche Teile der Sachkosten nicht erstattet. Die streitgegenständlichen Kosten fielen nicht unter Nr. 7.1 EBM-Ä und seien nicht in den GOPen enthalten. Sie seien insbesondere keine Kosten für die unter dem dritten Spiegelstrich aufgezählten Einmalartikel, weil die von ihr verwandten Instrumente mit diesen nicht vergleichbar seien. Der EBM-Ä-Geber habe mit den genannten Einmalartikeln wie Skalpellen und Kanülen nur wenige Cent kostende einfache Materialien gemeint, nicht die wesentlich aufwändigeren Artikel, die von ihr verwandt würde. Bei der Fassung des EBM-Ä im Jahr 1996 habe es diese aufwändigen Instrumentarien noch gar nicht oder nicht in der heutigen Ausfertigung gegeben. Die verwandten Artikel gehörten vielmehr zu den Gegenständen und Stoffen, die nach der Anwendung verbraucht sind, die gemäß Nr. 7.3 EBM-Ä nicht in den GOPen enthalten und deren Kosten daher erstattungsfähig seien. Sie sieht sich bestätigt durch ein Schreiben der Beigeladenen zu 1 an die Techniker Krankenkasse aus dem März 2013 und ein Schreiben der Beigeladenen zu 1 an die Klägerin, Dr. Wagenfeld, aus dem Dezember 2018, in der die Sachkosten bei Pars-plana-Vitrektomien als gemäß Nr. 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä als zusätzlich berechnungsfähig eingestuft werden. Die Materialien seien, so die Klägerin weiter, Einmalartikel, die aus hygienischen Gründen und nach der Vorgabe des RKI Medizinprodukte zur einmaligen Verwendung bestimmt und damit nach ihrer Anwendung verbraucht seien. Diese Auffassung widerspreche auch nicht der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) zu den Einmal-Polypektomieschlingen (BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 34/11 R). Die Entscheidung, dass Einmal-Polypektomieschlingen mit der entsprechenden GOP abgegolten seien, weil sie Mehrfachinstrumente ersetzten, sei so zu interpretieren, dass eine Abrechnung von Einmal-Instrumenten nicht erlaubt sei, wenn es mehrfach zu verwendende Artikel gebe. Das bedeute im Umkehrschluss, dass Instrumente, die weder tatsächlich noch medizinisch vertretbar mehrfach verwendet werden könnten, abrechnungsfähig seien, auch wenn das BSG diese Frage offengelassen habe. Gebe es wie hier zu den nur einmal zu verwendenden Materialien keine Alternative, definiere sich damit der medizinische Standard.
Das Gericht hat die Klagen in der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2024 zur gemeinsamen Entscheidung unter dem Az. S 3 KA 193/14 verbunden. Die Klägerin hat die Klage sodann hinsichtlich der – in der mündlichen Verhandlung nicht konkret bezifferbaren – Kosten für die Medizinprodukte OcuCoat Hornhautschutz, Dk-Line Perfluorodecalin, intraokulare Lösung ICG und Oxane Silikonöl Implant 1300/5700 10 ml zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
den Bescheid der Beklagten vom 21.03.2013 betreffend die Berichtigung von Sachkosten für das Quartal 4/2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.09.2013 aufzuheben, und der Klägerin weitere Sachkosten abzüglich der Kosten für die in der Klagrücknahmeerklärung genannten Medizinprodukte zu erstatten,
sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.09.2013 betreffend die Berichtigung von Sachkosten für das Quartal 2/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.08.2014 aufzuheben, und der Klägerin weitere Sachkosten abzüglich der Kosten für die in der Klagerücknahmeerklärung genannten Medizinprodukte zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie führt zur Begründung aus, einige Artikel seien Einmalskalpelle im Sinne der Nr. 7.1 EBM-Ä, und zwar Einmal-Keratom, Einmal-Vakuum-Trepan Hessburg Patient, 23G Vitrector HS 1515 P, Klinge Amadeus Keratom, Einmal-Schneidekit Femto Trepan und Einmal-Vitrektom Oertli komplett, einige (Aspirationskanüle Sterimedix, Hurricane Vitrektomie Infusionskanüle, Infusionsionskanüle Sterimedix) seien Einmalkanülen. Das DMEK Einmal-OP-Set Dorc sei ein Set aus Einmal-Kanülen, -Spritzen, -Pipetten und –Skalpell und falle daher ebenfalls unter Nr. 7.1 EBM-Ä. Die Kosten für vier Artikel (Einmal-Lichtquelle Weitwinkel, 23G Trocar Implant Set HS 32 1615, 23G Illuminator Wide-Angle und transskleraler Einmal-Zyklofotokoagulator) seien nicht erstattungsfähig nach Nr. 7 EBM-Ä. Die Kosten für zwei Artikel (Set für Luftaustausch und Saugschlauch Amadeus Keratom) entstünden durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen gem. Nr. 7.1 EBM-Ä. Der Artikel 23G Biolitec HGM EP-20 Einmal-Fiber sei ebenfalls nicht erstattungsfähig.
Das Gericht hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu 1 und den GKV-Spitzenverband zu 2 beigeladen. Der Beigeladene zu 2 hat sich nach Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) der Auffassung der Beklagten hinsichtlich der Einordnung von Artikeln als Einmalskalpelle und als Einmalkanülen angeschlossen. Die Klägerin habe ihre Auffassung, der Verordnungsgeber habe nur die Kostenerstattung für wenige Cents teure Skalpelle ausschließen wollen, nicht belegt. Die Erstattungsfähigkeit sei auch nur deshalb ausgeschlossen, weil die Kosten in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten seien. Auch die Kosten für die Artikel Einmal-Lichtquelle Weitwinkel, 23G Illuminator Wide-Angle, Set für Luftaustausch, 23G Biolitec HGM EP-20 Einmal-Fiber und transskleraler Einmal-Zyklofotokoagulator seien der Beklagten folgend nicht erstattungsfähig. Die Kosten gehörten zu den Kosten gemäß Nr. 7.1 EBM-Ä, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten entstanden seien. Anders als Nr.7.3 EBM-Ä, der Instrumente, die nach der Anwendung verbraucht sind, betreffe, beziehe sich dieser auf „ärztliche“ Instrumente. Das spreche dafür, dass Nr. 7.3 EBM-Ä von vornherein auf ärztliche Instrumente keine Anwendung finde (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 34/11 R). Sie teile darüber hinaus den von der Klägerin vertretenen Umkehrschluss aus der Entscheidung des BSG zu den Polypektomieschlingen nicht. Die Berechnungsfähigkeit von Instrumenten nach Nr. 7.3 EBM-Ä scheitere nicht am Vorhandensein eines wiederverwendbaren Instruments. Das ließe sich der Entscheidung des BSG nicht entnehmen. Die Kostentatbestände des EBM-Ä seien nach ihrem Wortlaut auszulegen. Für eine systematische oder historische Auslegung wie sie die Klägerin mit Verweis auf die Entstehung des EBM-Ä befürworte, gebe es keinen Raum.
Die Beigeladene zu 1 betont, dass ihr zu der Erstattungsfähigkeit der Kosten für einzelne Einmalprodukte keine Entscheidungskompetenz zukomme und sie sich nur sachverständig äußern könne. Sie meint, die Klägerin habe nicht dargelegt, dass ihr keine mehrfach verwendbaren Instrumente zur Verfügung stünden, was aber – sollten sie nicht unter Nr. 7.1 EBM-Ä fallen – notwendig sei.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhoben. Gemäß § 54 Abs. 1 S. 1. SGG kann mit der Anfechtungsklage sowohl die Aufhebung wie auch die Änderung eines Verwaltungsakts begehrt werden. Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein, § 123 SGG. Die Kammer hat daher die Anfechtungsanträge der Klägerin nach in der mündlichen Verhandlung erklärter teilweiser Rücknahme der Klage dahingehend ausgelegt, dass die Klägerin nicht die vollständige Aufhebung der angefochtenen Bescheide begehrt, sondern nur eine teilweise Aufhebung, mithin eine Änderung der Bescheide begehrt. Mangels Bezifferbarkeit des Betrages, der aufgrund der teilweisen Klagerücknahme von den zunächst eingeklagten Sachkosten abzuziehen gewesen wäre, sind Gegenstand der Leistungsanträge keine bestimmten Geldforderungen, sondern nur die für ein Grundurteil gemäß § 130 Abs. 1 S. 1 SGG hinreichenden Angaben, die eine Bezifferung des konkreten Betrages durch die Beklagte im Falle ihres Unterliegens ermöglichen würde. Die so verstandene Klage ist zulässig. Sie ist aber unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Sachkosten für die von ihr für die Operationen verwendeten Artikel.
Rechtsgrundlage für die von der Beklagten erlassenen Honorarberichtigungsbescheide ist § 106a Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis 2015 geltenden Fassung (später § 106d Abs. 2 SGB V). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist eine umfassende Prüfung. Sie zielt auf die Klärung, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R).
Daraus folgt, dass die Leistungen auch im Einklang mit dem EBM-Ä abzurechnen sind. Das setzt vorliegend voraus, dass der EBM-Ä (in der bis zum 3. Quartal 2013 geltenden Fassung) eine Ziffer enthält, nach der die geltend gemachten Sachkosten neben den Kosten für die Leistungen der Klägerin erstattet werden können. Das ist nicht der Fall. Zu den von der Klägerin geltend gemachten Sachkosten findet sich in den einschlägigen EBM-Ä-Ziffern des Abschnittes IV Nr. 31.2.13, Definierte operative Eingriffe der Ophthalmochirurgie, keinerlei Bestimmung. Aus der allgemeinen Regelung über die Erstattungsfähigkeit von Kosten in Abschnitt I Nr. 7 EBM-Ä ergibt sich ebenfalls kein Anspruch der Klägerin.
Nr. 7.1 und Nr. 7.3 enthalten soweit hier relevant die folgenden Regelungen:
7.1 In den Gebührenordnungspositionen enthaltene Kosten
In den Gebührenordnungspositionen sind – soweit nichts anderes bestimmt ist – enthalten:
- Allgemeine Praxiskosten,
- Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und
Apparaturen entstanden sind,
- Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmaltrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula, Einmalküretten, Einmal-Abdecksets
- …
7.3 Nicht in den Gebührenordnungspositionen enthaltene Kosten
In den Gebührenordnungspositionen sind – soweit nichts anderes bestimmt ist – nicht enthalten:
- Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur weiteren Verwendung behält,
- Kosten für Einmalinfusionsbestecke, Einmalinfusionskatheter, Einmalinfusionsnadeln und Einmalbiopsienadeln,
Die von der Klägerin geltend gemachten Sachkosten fallen unter Nr. 7.1 EBM-Ä und sind daher nicht gesondert erstattungsfähig. Das ergibt sich durch Auslegung der Kostenregelung, die sich zuvorderst am Wortlaut zu orientieren hat (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. nur BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 34/11 R). Die Maßgeblichkeit des Wortlautes findet ihre Begründung zum einen darin, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Eine systematische Auslegung kommt nur dann in Betracht, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist ebenso bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen möglich, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (BSG a.a.O.).
Soweit ersichtlich besteht Einigkeit darüber, dass die Sachkosten keine allgemeinen Praxiskosten (Nr. 7.1 erster Spiegelstrich EBM-Ä) darstellen. Allgemeine Praxiskosten sind solche Kosten, die für die Bereithaltung und Ausführung der ärztlichen Tätigkeit allgemein entstehen und nicht einzelnen Leistungen oder Behandlungen zuzuordnen sind (vgl. BSG a.a.O.). Um solche Kosten handelt es sich vorliegend nicht. Die Beklagte und der Beigeladene zu 2 sehen einige Artikel von den in Nr. 7.1 dritter Spiegelstrich EBM-Ä genannten Einmalartikeln erfasst. Der Zuordnung zu den Einmalkanülen vermag die Kammer für die Einmalartikel, bei denen der Begriff „Kanüle“ Bestandteil der Bezeichnung ist (Aspirationskanüle Sterimedix, Hurricane Vitrektomie Infusionskanüle und Infusionsionskanüle Sterimedix) zu folgen. Anders ist die Situation allerdings für die Artikel, die von der Beklagten und der Beigeladenen zu 2 zu den Einmalskalpellen gezählt werden. Nicht nur ist das Wort „Skalpell“ kein Bestandteil ihrer Bezeichnung. Legt man für den Begriff des Skalpells die Definition des Duden Deutsches Universalwörterbuch – kleines chirurgisches Messer mit feststehender Klingen – zu Grunde, dürften jedenfalls die Artikel, die ein rotierendes, ggf. auch kreisförmiges Messer haben (Einmal Vakuum Trepan Hessburg Patient, 23G Vitrector HS 1515 P, Einmal Schneidekit Femto Trepan und Einmal Vitrektom Oertli komplett) nicht unter diesen Begriff zu fassen sein. Auf die Frage, ob die einzelnen Artikel – etwa auch als Set wie im Falle des DMEK Einmal-OP-Set Dorc, das sowohl Spritzen wie auch Messer und Kanülen enthält – unter Nr. 7.1 dritter Spiegelstrich EBM-Ä fallen, kommt es indes letztlich nicht an.
Bei den von der Klägerin geltend gemachten Kosten handelt es sich um solche, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaten entstanden sind (Nr. 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä). Bei einem Vergleich des Wortlauts von Nr. 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä mit dem von Nr. 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä fällt auf, dass die Aufzählung in Nr. 7.3. erster Spiegelstrich EBM-Ä nur „Instrumente“ und nicht „ärztliche Instrumente“ enthält. Danach ist davon auszugehen, dass ärztliche Instrumente – und um solche handelt es sich bei allen von der Klägerin für die verschiedenen Operationen genutzten Artikel – grundsätzlich nicht unter Nr. 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä fallen. Hinzukommt, dass Nr. 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä nicht nur Artikel beschreibt, die nach der Anwendung verbraucht sind, also Einmalartikel sind, sondern auch solche, die der Kranke zur weiteren Verwendung behält. Das kommt für ärztliche Instrumente grundsätzlich nicht in Betracht. Die gefundene Auslegung entspricht auch dem Wortlaut der in der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) getroffenen Unterscheidung. Gemäß § 10 Abs. 1 GoÄ können neben den Gebühren als Auslagen Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und sonstige Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, berechnet werden. In der insoweit mit Nr. 7.3 erster Spiegelstrich fast identischen Regelung sind somit Instrumente und Apparate gar nicht erwähnt. Zu diesen trifft vielmehr § 4 Abs. 3 GoÄ die Regelung, dass mit den Gebühren die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sind (vgl. zu dieser Auslegung BSG a.a.O.).
Die Kammer folgt damit dem von der Klägerin gezogenen Umkehrschluss aus der Entscheidung zu den Polypektomieschlingen (BSG a.a.O.) nicht. Dabei kann wohl unterstellt werden, dass es die von der Klägerin verwendeten ärztlichen Instrumente nicht in einer mehrfach verwendbaren Version gibt. Dass Einmal-Polypektomieschlingen mit der entsprechenden GOP abgegolten seien, weil sie Mehrfachinstrumente ersetzen, lässt nach Auffassung der Kammer nicht den Schluss zu, dass Instrumente, die weder tatsächlich noch medizinisch vertretbar mehrfach verwendet werden können, abrechnungsfähig seien. Eine solche Privilegierung von Einmalartikeln erscheint schon nicht nachvollziehbar, weil auch Nr. 7.1 dritter Spiegelstrich EBM-Ä solche konkret benennt mit der Folge der fehlenden Erstattungsfähigkeit. Auch finden ebenso in Nr. 7.3 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä die Kosten für bestimmte Einmalartikel Erwähnung, ohne dass der Grund für die Differenzierung in fehlende oder mögliche Erstattungsfähigkeit ersichtlich wäre. Somit können Einmalartikel grundsätzlich sowohl unter Nr. 7.1 EBM-Ä wie auch unter Nr. 7.3 EBM-Ä fallen. Anknüpfungspunkt für die Entscheidung des BSG war denn auch der Umstand, dass die Polypektomieschlingen – anders als vorliegend die von der Klägerin verwendeten Instrumente – in der entsprechenden GOP ausdrücklich erwähnt und die Kosten somit nach Nr. 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä abgegolten sind, wobei es dann auf die Differenzierung zwischen mehrfach oder nur einfach verwendbaren Artikeln wegen dieser klaren Zuordnung nicht ankommt.
Soweit die Klägerin vorträgt, bei der Fassung des EBM-Ä habe es die nunmehr verwandten aufwändigen Instrumente noch gar nicht gegeben, sodass sie von den Begriffen „Einmalkanüle“ oder „Einmalskalpell“ nicht erfasst sein könnten, kommt es darauf nach den vorstehenden Ausführungen nicht an. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass der EBM-Ä einer ständigen Erneuerung durch den Bewertungsausschuss unterliegt. Mit der Entscheidung, keine für den vorliegenden Fall relevante Veränderung vorzunehmen, hat dieser seinen Entscheidungsspielraum nicht überschritten. Das gilt auch, obwohl die Klägerin meint, sie könne Vitrektomien, Keratoplastiken und Leistungen der Glaukomchirurgie ohne die begehrte Sachkostenerstattung nicht kostendeckend erbringen. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung (§ 72 Abs. 2 SGB V) ist nicht verletzt. Denn er gewährleistet nur, dass die Vergütung der ärztlichen Leistungen insgesamt angemessen ist, begründet aber keinen Anspruch auf eine konkrete Vergütung für eine bestimmte Leistung oder ein bestimmtes Gesamthonorar. Auf die Angemessenheit der Vergütung für einzelne Leistungen kommt es im Hinblick auf die vertragsärztliche Vergütung als Mischkalkulation nicht an (BSG, Urteil vom 16.05.2001 – B 6 KA 20/00 R). Unter Berücksichtigung der vorrangigen Funktionszuweisung an den Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen, kommt eine Beanstandung des Vergütungsniveaus insgesamt im Hinblick auf § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) erst in Betracht, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2015 – B 6 KA 39/15). Dies ist hier nicht ersichtlich; für die Klägerin insbesondere nicht im Hinblick auf die erzielten Gesamthonorare und den geringen Anteil der nicht erstatteten Sachkosten hieran.
Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Klägerin vorgelegten Schreiben der Beigeladenen zu 1. Zwar findet sie sich dadurch jedenfalls für die Sachkosten bei einer Pars-plana-Vitrektomie in ihrer Auffassung bestätigt. Die Beigeladene zu 1 ist aber dieser von den Referentinnen vertretenen Auffassung nicht beigetreten und hat sich im Klageverfahren anders geäußert bzw. eine Äußerung zum Einzelfall abgelehnt. Die von den Referentinnen vertretene Auffassung vermochte darüber hinaus aus den genannten Gründen inhaltlich nicht zu überzeugen.
Schließlich ist auch der in der mündlichen Verhandlung bekannt gewordene Umstand, dass die Klägerin seit dem Quartal 1/2022 Sachkosten weitergehend erstattet erhält, nicht von Bedeutung für die vorliegende Entscheidung. In der Sache ist damit im Hinblick auf die Abrechenbarkeit von Kosten nach Nr. 7 EBM-Ä keine abweichende Entscheidung getroffen worden. Denn die Sachkostenerstattung geht zurück auf die neu geschaffene Sachkostenpauschale mit der Pseudoziffer 92024 nach der Vereinbarung über die Abgeltung von Sachkosten bei der Durchführung von ambulanten Kataraktoperationen zum 01.07.2022 zwischen der Beklagten und den Krankenkassen (AOK Rheinland/Hamburg, BKK-Landesverband NORDWEST, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse, IKK classic, Knappschaft, Verband der Ersatzkassen e.V.).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Höhe des festgesetzten Streitwertes beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 51 Abs. 3 Gerichtskostengesetz, wobei zu berücksichtigen war, dass Gegenstand der Klage zunächst die Bescheide hinsichtlich der Sachkosten und die Bescheide betreffend die Vergütung der GOP 06225 EBM-Ä waren.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 123 SGG
§ 87 SGB V
§ 197a SGG
§ 154 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz
§ 54 Abs. 1 S. 1. SGG
§ 130 Abs. 1 S. 1 SGG
§ 106a Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 106d Abs. 2 SGB V
§ 87 Abs. 1 SGB V
§ 72 Abs. 2 SGB V
§ 51 Abs. 3 Gerichtskostengesetz
Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz

Zitierte Entscheidungen: S 3 KA 194/13
S 3 KA 139/14
B 6 KA 34/11 R
S 3 KA 193/14
B 6 KA 50/12 R
B 6 KA 20/00 R
B 6 KA 39/15