Verwaltungsgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-10-12, Aktenzeichen 18 K 38/06
ECLI: ECLI:DE:VGK:2007:1012.18K38.06.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:
Im Jahr 1978 zeigte die Klägerin beim damaligen Bundesgesundheitsamt das im Verkehr befindliche homöopathische Kombinationsarzneimittel U. Cpl. oral mit der Indikation Basedow, Schilddrüsenschwellung, Kropf, Herzklopfen, Herzinsuffizienz und Myxödem an.
Am 31.03.1993 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Zulassung für U. . Das Anwendungsgebiet wurde wie folgt beschrieben: "Die Anwendungsgebiete entsprechen dem homöopathischen Arzneimittelbild. Dazu gehören: Schilddrüsenfunktionsstörungen." Unter dem 24.06.2003 erfolgte seitens des BfArM eine medizinische Stellungnahme, nach der bei der Anwendung der Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie eine Versagung beabsichtigt sei. Denn bei dem hier beanspruchten Anwendungsgebiet handele es sich um eine Erkrankung des Grades III, d. h. eine schwere Erkrankung. Das bislang vorgelegte Erkenntnismaterial erreiche nach den sogenannten Kriterien nur zwei Punkte und damit nicht den für schwere Erkrankungen erforderlichen Punktwert von sieben.
Mit Mängelschreiben vom 05.08.2003 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft, die therapeutische Wirksamkeit unzureichend begründet sei und es namentlich an einer Kombinationsbegründung fehle. Zu der Wirksamkeit wurde geltend gemacht, dass lediglich auf die Aufbereitungsmonographie hinsichtlich der einzelnen Bestandteile Bezug genommen werde. Hinsichtlich der Bestandteile Adonis vernalis und Passiflora incarnata ergebe sich auch aus den Monographien kein Wirksamkeitsnachweis für das beanspruchte Anwendungsgebiet. Schließlich erreiche das vorgelegte Erkenntnismaterial nicht den nach den einschlägigen Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie erforderlichen Punktwert für schwere Erkrankungen.
Am 06.04.2004 änderte die Klägerin das streitgegenständliche Arzneimittel in dreifacher Weise. Zum einen wurde das Anwendungsgebiet nunmehr wie folgt beschrieben: "Schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems". Zum anderen wurde die Zusammensetzung insoweit geändert, als die Inhaltsstoffe Adonis vernalis und Passiflora incarnata herausgenommen wurden. Inhaltsstoffe sind damit nur noch Spongia D 3, Thyreoidinum D 12, Leonurus cardiaca D 3 und Lycopus virginicus D 3 - jeweils zu gleichen Teilen. Schließlich wurde der Name des Arzneimittels dahin geändert, dass es nunmehr U. H Tropfen heißt.
Bereits unter dem 24.03.2004 erfolgte die medizinische Stellungnahme der zweiten Phase. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass die nunmehr beanspruchte Indikation durch die Monographie Spongia (Vergrößerung drüsiger Organe) und zu Thyreoidinum (Schilddrüsenfunktionsstörungen) nicht belegt werde. Außerdem sei die Kombinationsbegründung nach wie vor unzureichend.
Am 30.06.2004 votierte die Kommission E mit neun Ja-Stimmen und vier Enthaltungen für die Versagung der Nachzulassung.
Mit Bescheid vom 07.12.2005 versagte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Nachzulassung. Zur Begründung wurde dargelegt, auf der Basis der Monographien zu den Einzelbestandteilen sei ein positiver Beitrag der Bestandteile Euspongia officinalis und Thyreoidinum zur positiven Bewertung nicht ableitbar. Zu Leonurus und Lycopus sei allenfalls eine Wirksamkeit bei vegetativ bedingten Herzbeschwerden ableitbar, der Indikationsanspruch der Kombination sei nicht identisch mit der Summe der Indikationsansprüche der Einzelbestandteile.
Das vorgelegte präparatespezifische Erkenntnismaterial genüge in keiner Weise den Anforderungen der Arzneimittelprüfrichtlinie bzw. den Anforderungen der Richtli- nie 2003/63/EG.
Am 03.01.2006 hat die Klägerin Klage erhoben.
Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, der Wirksamkeitsnachweis des streitgegenständlichen Arzneimittels für die beanspruchte Indikation sei in vollem Umfang erbracht. Die Monographien für die einzelnen Wirkstoffe belegten die Wirksamkeit hinsichtlich dieser Indikation. Auch die vorgelegte homöopathische Literatur belege eindeutig die Wirksamkeit. Nach der vorliegenden Monographie zu Euspongia officinalis sei der Anwendungsbereich wie folgt beschrieben: "Vergrößerung und Verhärtung drüsiger Organe wie....Schilddrüse". Euspongia officinalis werde deshalb als Hauptmittel in der homöopathischen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt.
Leonurus cardiaca wirke nach der vorliegenden Monographie der Kommission E bei Herzbeschwerden bei Schilddrüsenerkrankungen. Bei diesen schilddrüsenbedingten Herzbeschwerden wie z. B. Herzklopfen handele es sich um eine Fehlregulation des vegetativen Nervensystems.
Bei Lycopus virginicus sei nach der vorliegenden Monographie als Anwendungsgebiet u. a. "Herzklopfen besonders bei Schilddrüsenüberfunktion" genannt. Deshalb gelte dasselbe wie bei Leonurus cardiaca. Zu Thyreoidinum habe die Monographie Schilddrüsenfunktionsstörungen als Anwendungsgebiet benannt. Auch insoweit werde das hier beanspruchte Anwendungsgebiet für U. H Tropfen erfasst.
Hinsichtlich der Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie sei Folgendes zu sagen: Die Kommission D habe nicht die Befugnis, einen derartigen Kriterienkatalog mit Bindungswirkung zu erstellen. Deshalb sei nicht davon auszugehen, dass dieser Katalog im vorliegenden Verfahren bindend sein könne, hilfsweise sei zu berücksichtigten, dass die Kriterien erfüllt seien. Die schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems sei nicht dem Schweregrad III b des Kriterienkatalogs zuzuordnen. Es gehe hier vielmehr nur um Vorboten einer Erkrankung. Deshalb könne hier nur der Grad I angenommen werden, hinsichtlich dessen der Wirksamkeitsnachweis bereits durch die Monographie erbracht werde.
Das Arzneimittel sei ferner jahrzehntelang im Verkehr, so dass die Grundsätze des well established medicinal use hier Anwendung finden müssten. Schließlich fehle es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht an einer validen Kombinationsbegründung, weil nachgewiesen sei, dass jeder arzneilich wirksame Bestandteil einen positiven Beitrag zur Wirksamkeit leiste. Durch umfangreiche Fachliteratur sei die Wirksamkeit belegt und dargetan worden, dass Euspongia officinalis sogar als ein Hauptmittel in der homöopathischen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt werde und Thyreoidinum beim Symptombild der hyperthyreoten Stoffwechsellage indiziert sei; Leonurus cardiaca sowie Lycopus virginicus wirkten danach dem thyreotropen Hypophysenhormon entgegen und beseitigten gleichzeitig die vegetativen Beschwerden; auch werde das Stoffwechselgeschehen reguliert. Durch die Kombination aller vier Bestandteile könne somit eine umfassende Behandlung der Vorstufe der Schilddrüsenerkrankung erfolgen und von allen Seiten der Erkrankung entgegen gewirkt werden. Nur durch die Kombination aller Inhaltsstoffe könne diese Gesamtwirkung entstehen.
Ergänzend sei auf die Entscheidung der Beklagten hinsichtlich des Präparats "Flor de Piedra comp., Hevert" zu verweisen. Hier sei ursprünglich das Anwendungsgebiet "Schilddrüsenfunktionsstörungen" beantragt gewesen. Das BfArM habe die Zulassung mit dem Anwendungsgebiet "Besserung der Beschwerden bei Schilddrüsenfunktionsstörungen" verlängert.
Die Klägerin sei bereit, den Zusatz " zur unterstützenden Behandlung" bei der beanspruchten Indikation sowie einen differentialdiagnostischen Hinweis folgenden Inhalts aufzunehmen: "Bei anhaltenden, unklaren oder neu auftretenden Beschwerden sollte ein Arzt aufgesucht werden, da es sich um Erkrankungen handeln kann, die einer ärztlichen Abklärung bedürfen." In der mündlichen Verhandlung vom 12.10.2007 hat die Klägerin angeregt, ein Sachverständigengutachten einzuholen, zu der Frage, ob Thyreoidinum für die Behandlung schilddrüsenbedingter Fehlregulation des vegetativen Nervensystems wirksam ist und zu der Frage, ob sich die Kommission D des Bewertungsmaßstabes der Evidence-based-medicine, der der allopathischen Schule entstammt, bedienen kann.
Die Klägerin beantragt wörtlich,
1. der Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 07.12.2005 wird aufgehoben.
2. die Beklagte wird verpflichtet, die Zulassung des Arzneimittels U. H Tropfen nach § 105 Abs. 3 AMG zu verlängern.
3. hilfsweise: die Beklagte wird verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 3 AMG unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
4. die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, die Voraussetzungen für den Nachweis der Wirksamkeit des streitgegenständlichen Arzneimittels seien nicht erfüllt. Ergebnisse klinischer Prüfungen lägen nicht vor. Es sei bereits fraglich, ob ein bibliographischer Antrag hier möglich sei; Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels müssten sich dabei anhand der Antragsunterlagen beurteilen lassen. Dies sei hier nicht der Fall.
Die einzelnen Wirkstoffe seien in ihrer Wirksamkeit hinsichtlich des beanspruchten Anwendungsgebietes auch durch die Monographien nicht belegt. So wirke Eusponigia officinalis bei "Vergrößerung und Verhärtung drüsiger Organe wie Schilddrüse". Eine Wirkung auf die Funktion dieses Organs oder bei schilddrüsenbedingten Störungen des vegetativen Nervensystems sei daraus nicht ableitbar. Auch Leonurus cardiaca wirke nach der vorliegenden Monographie bei "Herzbeschwerden bei Schilddrüsenerkrankungen". Nicht ableitbar sei eine Wirksamkeit bei anderen Formen der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems wie etwa erhöhter Schweißproduktion, Durchfällen, Störungen der Temperaturregulation, Apathie oder Bradykardie.
Für Lycopus virginicus sei ebenfalls die Indikation lediglich "Herzklopfen, insbesondere bei Schilddrüsenüberfunktion" angegeben. Andere Formen der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems würden nicht erfasst.
Das vorgelegte bibliographische Material sei nicht ausreichend.
Die beanspruchte klinische Indikation betreffe eine unter Umständen lebensbedrohliche und zu Dauerschäden führende Erkrankung. Sie sei deshalb dem Grad III b zuzuordnen. Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Arzneimitteln zur Behandlung von Erkrankungen dieses Schweregrades reichten Monographien nicht aus. Gleiches gelte auch, wenn man das Anwendungsgebiet lediglich dem Schweregrad II zuordne.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und des von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorganges Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat sowohl mit dem Hauptantrag als auch mit dem Hilfsantrag keinen Erfolg. Hinsichtlich des Hauptantrages folgt dies bereits daraus, dass aufgrund der sachlichen Besonderheiten der arzneimittelrechtlichen Verfahren auch im Falle einer stattgebenden Entscheidung nicht unmittelbar die Verpflichtung zur Nachzulassung, sondern nur die Verpflichtung zur Neubescheidung ausgesprochen wird.
Auch mit dem Hilfsantrag ist die Klage unbegründet. Der Bescheid vom 07.12.2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Diese hat keinen Anspruch auf eine Neubescheidung ihres Antrages auf Verlängerung der Zulassung ( Nachzulassung ) des streitbefangenen Arzneimittels ( § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO ).
Rechtsgrundlage für die Verlängerung der Zulassung hinsichtlich des begehrten Anwendungsgebietes ist § 105 Abs. 4 f des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln ( AMG ) in der Fassung der Bekanntmachung vom 12.12.2005 ( BGBl. I, S. 3394 ). Danach ist die Zulassung um fünf Jahre zu verlängern, wenn kein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vorliegt. Liegt nach Auffassung der Behörde ein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vor, so hat sie diesen Mangel in der Regel gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 AMG zu beanstanden und dem Antragsteller eine angemessene Frist - höchstens zwölf Monate - zur Mängelbeseitigung zu setzen. Wird dem Mangel nicht fristgerecht abgeholfen, so ist die Zulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 2 AMG zu versagen.
Es kann vorliegend unentschieden bleiben, inwieweit die Änderung des Anwendungsgebietes im Mängelbeseitigungsverfahren rechtlich zulässig war. Denn selbst wenn man davon ausginge, dass die Änderung gemäß § 105 Abs. 3a Satz 1 AMG rechtlich zulässig war und die fiktive Zulassung damit nicht erloschen wäre, wäre die Versagung der Verlängerung rechtmäßig, weil hier jedenfalls der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Nr. 4 AMG vorliegt, da die Wirksamkeit des Arzneimittels nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse unzureichend begründet ist.
Die Klägerin hat die Wirksamkeit von U. H Tropfen für die beanspruchte Indikation: "Schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems" nicht hinreichend begründet.
Weder das von der Klägerin vorgelegte bibliographische Material noch die zu den Einzelstoffen vorliegenden Monographien sind geeignet, die Wirksamkeit des Kombinationsarzneimittels für das hier beanspruchte Anwendungsgebiet zu belegen. Dabei scheitert der Wirksamkeitsnachweis im Wesentlichen aus zwei - selbständig tragenden - Gründen: Zum einen ist die beanspruchte Indikation ganz umfassend, indem jede Form der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems erfasst ist, obwohl mehrere Inhaltsstoffe nach den vorliegenden Monographien nur für eine bestimmte Form dieser Fehlregulation oder gar nicht hierfür wirksam sind. So wirken die Inhaltsstoffe Leonurus cardiaca bei "Herzbeschwerden bei Schilddrüsenerkrankungen" und Lycopus verginicus bei "Herzklopfen insbesondere bei Schilddrüsenüberfunktion". Eine Wirksamkeit für andere Ausprägungen der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems wird hier ausdrücklich nicht belegt. Dem Wirkstoff Eusponiga officinalis wird das Anwendungsgebiet "Verhärtung drüsiger Organe wie... Schilddrüse" in der Monographie zugeschrieben, wobei eine Anwendung hinsichtlich der Funktionsstörungen nicht vorgesehen ist.
Auf die von der Klägerin zur Wirksamkeit von Thyreoidinum hinsichtlich der beanspruchten Indikation angeregte Beweiserhebung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens kommt es hier nicht an. Denn selbst wenn man diese Wirksamkeit unterstellte, bliebe es dabei, dass die drei anderen wirksamen Bestandteile die umfassende Indikation "schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems" nicht rechtfertigen könnten. Mit Rücksicht darauf wäre die Wirksamkeit der Kombination dieser vier Inhaltsstoffe hinsichtlich dieser Indikation auch dann nicht belegt, wenn ein Inhaltsstoff insoweit wirksam wäre. Ungeachtet der Frage, welche konkreten Anforderungen an eine Kombinationsbegründung von homöopathischen Arzneimitteln zu stellen sind, genügt ein Wirksamkeitsnachweis dann nicht, wenn die Wirksamkeit nur hinsichtlich eines von vier zu gleichen Teilen enthaltenen Wirkstoffen belegt und ein eigenständiger Wirksamkeitsnachweis bezogen auf die Kombination nicht erbracht ist. Zum anderen sind die Monographien der Kommission E und das von der Klägerin vorgelegte bibliographische Material, soweit dieses nicht im vorliegenden Verfahren bereits präkludiert ist, nicht geeignet, den Wirksamkeitsnachweis zu führen.
Die von der Kommission D beschlossenen Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002 können der Entscheidungsfindung des BfArM zur Überzeugung der Kammer in rechtlich zulässiger Weise zugrunde gelegt werden. Denn weder die Erstellung dieser Kriterien noch deren Inhalte begegnen durchgreifenden rechtlichen Bedenken.
Die Kammer war in diesem Zusammenhang auch nicht gehalten, der Beweisanregung der Klägerin hinsichtlich der Einholung eines Sachverständigengutachtens bezüglich der Berechtigung der Kommission D zur Erstellung eines Kriterienkataloges nachzugehen. Denn bei der Frage, ob die Kommission D berechtigt ist, nach bestimmten Grundsätzen einen Kriterienkatalog zu erstellen, handelt es sich nicht um eine der Beweiserhebung zugängliche Frage der Feststellung des Sachverhalts, sondern vielmehr um eine Rechtsfrage.
Diese Frage ist zur Überzeugung der Kammer zu bejahen. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei der Entscheidung über die Verlängerung der Zulassung nach dem eindeutigen Wortlaut des § 105 Abs. 4 f AMG nicht um eine Ermessensentscheidung handelt. Deshalb kommt den Entscheidungskriterien nicht die Bedeutung einer ermessensleitenden Anordnung zu. Vielmehr hat hier die Kommission D als Expertengremium zur Schaffung einer einheitlichen Anwendungspraxis und von Transparenz auch für die Arzneimittelhersteller Kriterien erstellt, anhand derer bestimmte Evidenzgrade hinsichtlich der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in Abhängigkeit von der Schwere der zu behandelnden Erkrankung erreicht werden müssen. Weder die vorgenommenen Differenzierungen hinsichtlich der Schwere der zu behandelnden Erkrankungen noch die angenommenen Punktwerte für das zulässige Nachweismaterial lassen sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlungen erkennen. Namentlich die Bewertung der Monographien mit einem Punktwert von 1, der nach dem Regelwerk in keinem Fall allein ausreicht, um die Wirksamkeit eines Arzneimittels zu belegen, ist nach den Darlegungen der Kommission D dadurch begründet, dass die Monographien häufig nicht mehr dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprachen und es damit eines weiteren Nachweises - wie etwa einer Literaturübersicht - bedarf, um den entsprechenden Nachweis auch bei leichteren Erkrankungen zu führen.
Die Kammer vermag jedenfalls im vorliegenden Fall auch nicht zu erkennen, dass den Besonderheiten der homöopathischen Therapierichtung durch Anwendung des Kriterienkatalogs nicht hinreichend Rechnung getragen worden wäre.
Die hier beanspruchte Indikation ist von der Beklagten auch rechtsfehlerfrei jedenfalls nicht der Gruppe I des genannten Kriterienkatalogs zugeordnet worden. Denn eine schilddrüsenbedingte Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems stellt sich nicht als Symptom dar, das leicht zu erkennen, dem Laien bekannt ist, bei dem zur Diagnostik und Therapie keine sofortige ärztliche Hilfe erforderlich ist, das selbstlimitierend und schließlich den Patienten wenig beeinträchtigend ist.
Allein die von der Klägerin mit der beanspruchten Indikation auch zu behandelnden schilddrüsenbedingten Herzbeschwerden können dieser Kategorie unzweifelhaft nicht zugeordnet werden.
Ist diese Zuordnung rechtlich einwandfrei, so muss nach dem vorliegenden Kriterienkatalog auch dann, wenn man die hier beanspruchte Indikation als mittelschwere Erkrankung ansehen wollte, mit dem vorzulegenden Nachweismaterial jedenfalls ein Punktwert von 4 erreicht werden. Selbst dann wenn die hier vorgelegte Literaturübersicht und die Monographien die beanspruchte Indikation vollständig belegten, könnten diese gemeinsam mit dem Long-time-use als Wirksamkeitsnachweis nicht genügen. Denn diese drei Formen des Wirksamkeitsnachweises erreichten zusammen nur einen Punktwert von 3. Die fehlende inhaltliche Wertigkeit der von der Klägerin gewählten Nachweisformen reicht deshalb für die hier beanspruchte Indikation nicht aus.
Auf die von der Klägerin im Klageverfahren aufgeworfene Frage, ob U. H Tropfen mit einem anderen Anwendungsgebiet und ggf. noch unter zusätzlichen Auflagen zugelassen werden könnten, kommt es hier nicht an, denn Gegenstand der vorliegenden Klage ist allein die Versagung der Zulassung für das hier beanspruchte Anwendungsgebiet.
Soweit die Klägerin auf die Zulassung für Tyreoidinum Injektionslösung verweist, folgt auch hieraus kein Anspruch auf Zulassung für das beanspruchte Anwendungsgebiet. Ein Zulassungsanspruch ergibt sich namentlich nicht aus dem Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Denn dieser gewährt keine Gleichbehandlung im Unrecht.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 105 Abs. 3 AMG
§ 113 Abs. 5 Satz
2 VwGO
§ 25 Abs. 2 AMG
§ 105 Abs. 5 Satz 1 AMG
§ 105 Abs. 5 Satz 2 AMG
§ 105 Abs. 3a Satz 1
AMG
§ 25 Abs. 2 Nr. 4 AMG
§ 105 Abs. 4 f AMG
§ 154 Abs. 1 VwGO
Art. 3 Abs. 1 GG