Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-10-27, Aktenzeichen L 5 U 25/18
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2021:1027.L5U25.18.00

Tenor:
Orientierungssatz
Zur bejahten Anerkennung einer Gonarthrose im linken Knie eines Kranschlossers und Monteur im Fassadenbau als Berufskrankheit gem BKV Anl 1 Nr 2112. (Rn.78)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 28. Mai 2018 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung ihres Bescheides vom 4. Februar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. November 2016 verpflichtet, die Gonarthrose im linken Knie des Klägers als Berufskrankheit der Nummer 2112 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen.
2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren über das Vorliegen einer Berufskrankheit nach der Nr. 2112 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung (Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht) – nachfolgend: BK 2112 –.
Der 1958 geborene Kläger absolvierte von 1975 bis 1977 eine Lehre als Kranschlosser. Von September 1977 bis Dezember 1990 war er als Kranschlosser auf einer Werft beschäftigt. Von Januar 1991 bis zum Eintritt einer langandauernden Arbeitsunfähigkeit ab September 2014 war der Kläger als Monteur im Fassadenbau tätig. Danach war der Kläger arbeitslos und erhielt zunächst Krankengeld von der Krankenkasse. Im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes vom 22. Februar bis 6. März 2015 unterzog sich der Kläger am 23. Februar 2015 einer Operation, bei der er eine Teilendoprothese (TEP) in seinem linken Kniegelenk erhielt. Im Anschluss daran absolvierte der Kläger in der Zeit vom 12. März bis 2. April 2015 eine medizinische Rehabilitation. Ab Februar 2018 bewilligte ihm der Rentenversicherungsträger eine teilweise Erwerbsminderungsrente bei Berufsunfähigkeit. Seit August 2019 erhält der Kläger eine vorzeitige Altersrente.
Aufgrund eines Schreibens des Klägers vom 4. Mai 2015 nahm die Beklagte Ermittlungen hinsichtlich des Bestehens einer Berufskrankheit bei dem Kläger auf. Sie zog den Bericht des Radiologen Dr. P. über die am 22. Juni 2011 durchgeführte Magnetresonanztomografie (MRT) des linken Kniegelenkes des Klägers bei. Hierin wurde über eine fortgeschrittene mediale Gonarthrose mit Chondropathie und Meniskopathie IV medial berichtet. Es wurde der Verdacht auf mukoide Degeneration des vorderen Kreuzbandes, geringer auch des hinteren Kreuzbandes geäußert sowie über eine Chondropathie II bis III des anteromedialen Femurcondylus berichtet. Des Weiteren zog die Beklagte einen Arztbrief des Orthopäden Dr. R. vom 13. Dezember 2013 bei, in welchem die Diagnose einer Gonarthrose links gestellt wurde. Des Weiteren zog die Beklagte die Epirkise der B.-Kliniken A-Stadt vom 5. März 2015 bei, die anlässlich des dortigen stationären Aufenthaltes des Klägers in der Zeit vom 22. Februar bis 6. März 2015 erstellt worden war. Schließlich ließ sich Beklagte den
Reha-Entlassungsbericht des A. Reha-Zentrums Ostseeheilbad G. vom 2. April 2015 übersenden, in welchem als Diagnosen eine Bewegungs- und Belastungseinschränkung bei Zustand nach Knie-TEP am 23. Februar 2015, ein systemischer Lupus erythematodes sowie eine essentielle Hypertonie aufgeführt waren. Im Aufnahmebefund wurde der Kläger im guten Allgemein- und Ernährungszustand bei einer Größe von 183 cm und einem Gewicht von 98 Kg beschrieben.
In seiner Stellungnahme zur Arbeitsplatzexposition vom 18. August 2015 führte Herr W. von der Präventionsabteilung der Beklagten aus, durch die beruflichen Tätigkeiten im Knien oder vergleichbare Belastungen ergebe sich beim Kläger eine Gesamteinwirkungsdauer von 15.200 Stunden, wobei die Teildosis von 13.000 Stunden bereits im Jahr 2010 erreicht worden sei.
In seiner beratungsärztlichen Stellungnahme vom 10. Juli 2015 sprach sich Dr. H. nicht dafür aus, beim Kläger eine BK 2102 anzuerkennen. Hinsichtlich einer BK 2112 führte er aus, derzeitig gebe es kein typisches belastungskonformes Schadensbild für eine berufsbedingte Gonarthrose. Üblicherweise würden durch Belastungen im Sinne einer BK 2112 beide Kniegelenke gleichermaßen belastet. Daher sei bei einer berufsbedingten Gonarthrose zu erwarten, dass beide Kniegelenke betroffen seien (es sei denn, es werde nachgewiesen, dass nur eine einseitige berufsbedingte Belastung vorgelegen habe). In Sichtung der medizinischen Unterlagen gehe er davon aus, dass im Falle des Klägers konkurrierende Ursachen gegen das Vorliegen einer berufsbedingten Gonarthrose sprächen. Bei den konkurrierenden Ursachen handele es sich um ein beim Kläger bestehendes Übergewicht (98 Kg bei 183 cm Größe), dass sich keine vorauseilenden Befunde in Femoropatellargelenk gefunden hätten, dass kein beiderseitiges Betroffensein der Kniegelenke vorliege und eine beim Kläger nachgewiesene Polyarthrose.
Die Beklagte führte sodann das chirurgische Gutachten des Dr. T. vom 6. November 2015 herbei. Auf der Grundlage einer Untersuchung des Klägers vom 3. November 2015 führte Dr. T. aus, der (182 cm große und 96 kg schwere) Kläger habe u. a. angegeben, dass es 1987 an seinem rechten Kniegelenk bei einem Fußballspiel zu einer massiven Verdrehung mit vorderem Kreuzband- und Meniskusschaden gekommen sei. Das vordere Kreuzband sei ersetzt, der Meniskus teilweise operativ entfernt worden. Der Kläger habe angegeben, erstmals etwa vor 10 Jahren Beschwerden im linken Kniegelenk gehabt zu haben. Ein erstmaliger ärztlicher Befundbericht über die funktionelle Beeinträchtigung am linken Kniegelenk sei durch Dr. R. am 13. Dezember 2013 gefertigt worden. Er habe bereits eine varische Beinachse und Kapselschwellung beschrieben. Anlässlich der aktuellen Untersuchung hätten sich die Beinachsen beim Kläger in den Kniegelenken mit einer O-Fehlstellung von 5° aufgebaut.
Beim Kläger liege eine typische Gonarthrose vor. Bei der BK 2112 gebe es kein belastungstypisches oder -konformes Schadensbild. Ein angeborenes O-Bein oder X-Bein stelle nach Expertenmeinung keine konkurrierende Ursache dar, es gebe keine Erkenntnisse, dass es in diesen Kollektiven vermehrt zu Gonarthrosen komme. Was Gichterkrankungen oder rheumatische Erkrankungen angehe, seien die wissenschaftlichen Erkenntnisse dürftig. Die Adipositas stelle eine klare konkurrierende Ursache dar, der Faktor Adipositas wirke nach dem Merkblatt jedoch potenzierend, sodass er keinen Ausschlusstatbestand darstelle. Die Gonarthrose müsse grundsätzlich an beiden Kniegelenken vorhanden sein, auch wenn die Arthrose nicht gleich stark ausgeprägt sein müsse. Wenn die Gonarthrose vor Erreichen der 13.000 Stunden auftrete, sei der Ursachenzusammenhang nicht wahrscheinlich.
Nach seiner Einschätzung bestünden beim Kläger konkurrierende Ursachenfaktoren im Rahmen des Übergewichts sowie der O-Beinachse. Das rechte Kniegelenk könne als Vergleichsmaßstab nicht herhalten. 1987 sei es dort zu einer komplexen Schädigung mit vorderem Kreuzband- und Meniskusschaden gekommen. Dies stelle die Ursache für die Verschleißumformung dar. Am linken Kniegelenk liege beim Kläger eine typische ideopathische Gonarthrose vor. Die Anerkennung einer BK 2112 lasse sich unter Berücksichtigung der konkurrierenden Ursachen im Rahmen des Übergewichts und der O-Beinachse nicht empfehlen, es handele sich beim Kläger um eine schicksalhafte degenerative Erkrankung.
Mit Schreiben vom 7. Dezember 2015 erbat die Beklagte von Dr. H. eine weitere Stellungnahme. In seinem Schreiben vom 8. Dezember 2015 führte Dr. H. zusammengefasst aus, sowohl im rechten als auch im linken Kniegelenk des Klägers bestehe eine Gonarthrose entsprechend Kellgren Grad II. Im linken Kniegelenk liege eine typische Varusgonarthrose vor. Im konkreten Fall liege eine Varusdeformität von 5° vor, d. h., der physiologische Winkel werde um 12° verfehlt und die Traglinie des Beines gehe auf der medialen Seite des Kniegelenkes vorbei. Dieser Befund stelle eine erhebliche Fehlstellung mit biomechanisch plausiblem Schädigungsbild und somit einen schwerwiegenden Faktor im Sinne einer konkurrierenden Ursache dar. In der Literatur seien die Meinungen bezüglich der Beinachsfehlstellung als Risikofaktor für die Gonarthroseentstehung geteilt. Es gebe keine einheitliche Meinung hierzu. Unbestritten sei in der Literatur aber die Tatsache, dass eine Beinachsfehlstellung das Fortschreiten einer bestehenden Gonarthrose beschleunige und das Hinzutreten eines Übergewichts diesen Zustand noch einmal beschleunige. Beim Kläger bestehe ein Übergewicht mit einem BMI von 29,3. Bereits ab BMI von 30 werde von einem starken Übergewicht gesprochen. In den medizinischen Unterlagen sei eine beidseitige Coxarthrose dokumentiert. In Bezug auf eine BK 2112 könne festgestellt werden, dass beim Kläger eine Arthrose in mindestens vier großen Gelenken (beiden Kniegelenken und beiden Hüftgelenken) festgestellt worden sei. Damit könne von einer Polyarthrose gesprochen werden, auch wenn weitere in Betracht kommende Gelenke nicht untersucht worden seien bzw. kein Befund hierüber in den Akten enthalten sei. Beim Kläger sei eine Lupus-erythematodes-Erkrankung diagnostiziert worden. Diese Erkrankung gehöre zu den Kollagenosen und damit systemisch zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und sei laut Expertenmeinung ebenfalls als mögliche konkurrierende Ursache für eine Gonarthroseentstehung heranzuziehen. Beim systemischen Lupus erythematodes komme es laut Literaturangaben in 63 % der Fälle zu Gelenksentzündungen. Ein eindeutiger Beweis für eine Verursachung einer Gonarthrose durch einen systemischen Lupus erythematodes liege aber nicht vor.
Mit Bescheid vom 4. Februar 2016 lehnte es die Beklagte ab, beim Kläger eine Berufskrankheit der Nr. 2102 und Nr. 2112 anzuerkennen. Zur BK 2112 führte die Beklagte aus, dass nach den durchgeführten Ermittlungen die arbeitstechnischen Voraussetzungen für diese Berufskrankheit erfüllt seien. Nach den medizinischen Befunden bestehe beim Kläger eine Gonarthrose mit einem Schweregrad II nach Kellgren in beiden Kniegelenken. Bezüglich des rechten Kniegelenkes handele es sich jedoch um eine posttraumatische Gonarthrose. Es liege hier ein Zustand nach vorderer Kreuzbandläsion mit erfolgter operativer Behandlung vor. Die Lokalisation der Ausbreitungsmerkmale der Gonarthrose weiche von der im linken Kniegelenk ab, da dort die traumatische Schädigung fehle. Sie betreffe das mediale als auch das laterale Kompartiment, wobei durch eine achsbedingte Fehlstellung die Ausprägungen der Arthrose im medialen Bereich stärker seien.
Im linken Kniegelenk liege eine typische Varusgonarthrose vor, welche durch die anlagebedingte Achsfehlstellung (O-Beine) verursacht worden sei. Diese stelle mit einem physiologischen Winkel von 12° einen schwerwiegenden Faktor im Sinne einer konkurrierenden Ursache dar und habe zu dem vorzeitigen Verschleiß geführt. Daneben bestehe beim Kläger ein Übergewicht, welches sich nach arbeitsmedizinischen Erkenntnissen potenzierend auf eine Arthrose auswirke. In der Gesamtschau sei aufgrund der arthrotischen Veränderungen durch die Kreuzbandläsion, der anlagebedingten Beinachsfehlstellung sowie des Übergewichts eine berufsbedingte Gonarthrose nach BK 2112 nicht wahrscheinlich zu machen. Hinsichtlich ihrer Entscheidung stützte sich die Beklagte auf das Gutachten des Dr. T. vom 6. November 2015.
Hiergegen legte der Kläger am 23. Februar 2015 Widerspruch ein. Dr. T. habe es unterlassen festzustellen, ob die Achsfehlstellung bereits vor der Arthrose vorgelegen habe. Eine Achsfehlstellung könne nämlich grundsätzlich auch Folge eine Arthrose sein. Ausweislich des am 22. Juni 2011 im Rahmen des am linken Kniegelenk durchgeführten MRT sei eine Achsfehlstellung nicht diagnostiziert worden. Erstmals finde sich diese im Befundbericht vom 12. Dezember 2013 nach erneuter Untersuchung des linken Knies. Vorliegend könne auch das Übergewicht nicht als konkurrierende Ursache angeführt werden. Er sei im Jahr 2012 keineswegs übergewichtig gewesen. Eine Gewichtszunahme sei erst erfolgt, nachdem er 2014 seine Arbeitstätigkeit krankheitsbedingt habe einstellen müssen. Er sei lediglich in einem geringen Maße übergewichtig. Dieses geringe Übergewicht habe keineswegs die Gonarthrose in dem vorhandenen Ausmaß verursacht.
Mit Widerspruchsbescheid vom 9. November 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine BK 2112 habe beim Kläger nicht anerkannt werden können. Nach dem zeitlichen Verlauf der Beschwerden und der Befundlokalisation spreche mehr dafür, dass es sich bei den beim Kläger festgestellten arthrotischen Kniegelenksveränderungen um die sekundären Folgen einer anlagebedingt bestehenden O-Beinfehlstellung (Varusfehlstellung) sowie einer damit einhergehenden berufsunabhängig fortschreitenden Varusgonarthrose handele. Beim Kläger bestehe nicht nur am linken sondern auch am rechten Bein eine O-Beinfehlstellung. Diese führe zu einer Achsabweichung, bei der der innere Bereich des Kniegelenks stärker belastet werde, vor allem der innere Gelenkknochen des Oberschenkelknochens. Dadurch werde der Innenmeniskus überbeansprucht und es komme zu einer medialen Gonarthrose, wie sie gerade auch beim Kläger hochgradig ausgeprägt vorliege. Hinzu komme das beim Kläger bestehende Übergewicht, welches nach medizinischer Kenntnis ebenfalls einen weiteren Beitrag am Fortschreiten der verschleißbedingten Schadensabläufe an den Menisken sowie auch den knöchernen Kniegelenkstrukturen habe. Der Umstand, dass ausweislich der Ermittlungen des Präventionsdienstes eine nach Art und Umfang schädigungsrelevante kniegelenksbelastende Einwirkung im Sinne einer BK 2112 mit hierbei zu fordernder kumulativer Einwirkung von wenigstens 13.000 Stunden erst im Jahr 2010 erreicht worden sei, zu diesem Zeitpunkt aber bereits massiv bis zu viertgradig ausgeprägte Knorpelschäden vorgelegen hätten, weise – neben dem Schädigungsmuster einer sog. Varusgonarthrose – ebenfalls auf einen berufsunabhängigen Schädigungsprozess hin. Schließlich sei auch im Hinblick auf das bevorzugte linksseitige Betroffensein der Kniegelenksarthrose ein beruflicher Zusammenhang nicht hinreichend wahrscheinlich.
Der Kläger hat am 9. Dezember 2016 Klage beim Sozialgericht (SG) Stralsund erhoben. Er leide in beiden Kniegelenken an einer Gonarthrose mit einem Schweregrad II nach Kellgren. Weder eine Achsfehlstellung noch sein (leichtes) Übergewicht stellten konkurrierende Ursachen für eine Entwicklung einer Gonarthrose im Sinne einer BK 2112 dar. Auch sei es unzutreffend, dass einseitige Gonarthrosen generell nicht berücksichtigungsfähig seien. Eine MRT-Untersuchung sei erstmals im Jahr 2011 für das linke Knie erfolgt. Eine Erkrankung wegen Gonarthrose sei bei ihm erstmals 2013 festgestellt worden. Eine gesicherte Diagnose über den Zustand seines linken Kniegelenks habe im Jahr 2010 nicht vorgelegen. Er habe als Fassadenbauer vornehmlich als Montagearbeiter gearbeitet und hierbei nicht nur acht sondern 10 Stunden täglich. Die Kniebelastung pro Tag sei daher zu gering angesetzt worden. Die Teildosis von 13.000 Stunden habe er damit weit vor dem Jahr 2010 erreicht. Auch weise er darauf hin, dass gemäß der Begutachtungsempfehlung der DGUV für die BK 2112 (Gonarthrose) Achsfehlstellungen grundsätzlich nicht als konkurrierender Faktor zu berücksichtigen seien.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 4. Februar 2016 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 9. November 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kniegelenkserkrankung des Klägers als Berufskrankheit nach Nr. 2112 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf den Inhalt ihrer angefochtenen Bescheide bezogen.
Das SG hat den Befundbericht des Facharztes für Chirurgie DM D. vom 11. August 2017 eingeholt. Dieser hat über eine Erstbehandlung des Klägers am 26. Mai 2011 berichtet und seinem Befundbericht mehrere seiner Arztberichte über den Kläger und weitere medizinische Unterlagen über den Kläger beigefügt.
Der Internist und Rheumatologe Dr. B. hat in seinem Befundbericht vom 14. August 2017 hinsichtlich der Ursachen für die Kniebinnenschäden beim Kläger angegeben, dass diese am ehesten Folgen des Unfalls von 1987 seien nach erfolgter Operation und erneuter Fehlbelastung. Von rheumatologischer Seite liege keine Beteiligung des Kniegelenkes vor.
Das SG hat den Befundbericht des Chefarztes Dr. S. der B.-Kliniken A-Stadt vom 17. August 2017 eingeholt, der seinem Befundbericht die Epikrise dieses Klinikums vom 5. März 2015, den Operationsbericht und einige Radiologiebefunde aufgrund gefertigter Röntgenaufnahmen des Beckens und des linken Knies, jeweils vom 20. Februar 2015 und den weiteren Röntgenbefund hinsichtlich des linken Knies vom 5. März 2015 beigefügt hat.
Darüber hinaus hat es den Befundbericht des Dr. S. vom 14. August 2017 sowie des Dr. R. vom 26. September 2017 eingeholt.
Die Beklagte hat auf den Befundbericht des Dr. S. vom 17. August 2017 hingewiesen, der als Ursache der Kniebinnenschädigung eine allgemeine deformierende Arthrose für die Abnutzung des Kniegelenks auf der linken Seite gesehen habe. Sie weise auf das MRT vom 22. Juni 2011 hin, in welchem bereits eine fortgeschrittene bis zu viertgradig ausgeprägte Knorpelschädigung im linken Kniegelenk nachgewiesen worden sei. Insoweit könne davon ausgegangen werden, dass bereits vor Erreichen der erforderlichen 13.000 Stunden im Jahr 2010 Knorpelschädigungen vorgelegen hätten, die mindestens einen Grad II nach Kellgren erreicht hätten. Schließlich sei auch unter Berücksichtigung des linksseitigen Betroffenseins der Kniegelenksarthrose sowie der konkurrierenden Faktoren wie Übergewicht und Polyarthrose ein beruflicher Zusammenhang nicht hinreichend wahrscheinlich.
Durch Urteil vom 28. Mai 2018 hat das SG Stralsund die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Voraussetzungen für die Anerkennung der beim Kläger bestehenden Gonarthrose als Berufskrankheit nach § 9 Abs. 1 SGB VII i. V. m. mit BK 2112 lägen nicht vor. Zwar habe der Präventionsdienst eine Gesamtbelastungsdosis kniebelastender Tätigkeiten von mehr als 13.000 Stunden festgestellt und medizinisch sei eine Gonarthrose gesichert, dennoch sei ein beruflicher Ursachenzusammenhang mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nicht gesichert. Beim Vorliegen der beruflichen Voraussetzungen und eines geeigneten Krankheitsbildes ohne das Bestehen von konkurrierenden Faktoren sei diese Berufskrankheit anzuerkennen. Nicht eindeutig geklärt sei die Ursachenrelevanz einer O- und X-Beinigkeit für die Entstehung einer Gonarthrose. Leichtgradige Achsabweichungen könnten nach der vorliegenden Literatur nicht ursächlich sein. Bei gröberer O-Achsigkeit finde man jedoch eine frühzeitig eintretende mediale Kompartimentarthrose, was insbesondere bei gleichzeitig noch bestehender Übergewichtigkeit als konkurrierende Ursache anzusehen sei. Bei der Frage nach einer beruflich induzierten Gonarthrose seien als sichere Ausschlusskriterien zu benennen, die einer berufsbedingten Entstehung der Gonarthrose definitiv entgegenstünden: Der Nachweis der Arthrose vor der versicherten beruflichen Beanspruchung des Kniegelenks durch Erwerbsarbeit, eine nur beginnende Arthrose (Grad I nach Kellgren), genetisch geprägte generalisierte Arthroseerkrankung am Haltungs- und Bewegungsapparat, eine problematische Konstellation auf der sog. Zeitschiene, die einer Anerkennung entgegenstehe (Hinweis auf Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., Seite 683 ff). Der im Verwaltungsverfahren beauftragte Gutachter Dr. T. habe zusammengefasst ausgeführt, dass beim Kläger am linken Kniegelenk eine typisch ideopathische Gonarthrose vorliege, die sich im Normalkollektiv, als auch im belasteten Kollektiv ohne Unterschied entwickle. Er habe das Übergewicht als konkurrierenden Faktor angenommen und ausgeführt, es handele sich beim Kläger bei der Gonarthrose um eine schicksalhafte degenerative Erkrankung. Dem Gutachter sei im Ergebnis zu folgen. Soweit der Kläger ausführe, während der Berufsausübung nicht übergewichtig gewesen zu sein, sei ihm beizupflichten, dass das Übergewicht erst zur Begutachtung durch Dr. T. festgestellt worden sei. Die Varusstellung des linken Beines sei jedoch als schwerwiegender Faktor beschrieben und in der Literatur auch als konkurrierender Faktor benannt worden. In den medizinischen Unterlagen fänden sich Befunde, wonach der Kläger an einer Lupus-Erkrankung leide und in denen eine Dysplasie-Coxarthrose beidseits aufgeführt würden. Wie der Beratungsarzt Dr. H. in seinen eingeholten Stellungnahmen ausgeführt habe, stellten die Polyarthrose und die Lupus Erythematodeserkrankung konkurrierende Ursachen dar, wobei die Polyarthrose sogar als Ausschlusskriterium zu werten sein dürfte. Nicht von der Hand zu weisen sei auch, dass eine problematische Konstellation hinsichtlich der zeitlichen Konvergenz von Erreichen der Gesamtbelastungsdauer und den Kniebeschwerden, die schon zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hätten, bestehe. Nach Abwägung der für eine berufliche Verursachung bestehenden Argumente mit den Gegenargumenten überwögen die Contra-Faktoren, sodass eine BK 2112 nicht habe anerkannt werden können.
Gegen das am 30. Mai 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28. Juni 2019 Berufung eingelegt. Das SG Stralsund habe zu Unrecht konkurrierende Faktoren für die Verursachung der bei ihm bestehenden Gonarthrose angenommen. Er weise nochmals darauf hin, dass gemäß der Begutachtungsempfehlung der DGUV für die BK 2112 (Juni 2014) Achsfehlstellungen grundsätzlich nicht als konkurrierender Faktor zu berücksichtigen seien. Ebenso wenig könne ein vermeintliches (geringes) Übergewicht als Konkurrenzursache herangezogen werden. Dies gelte nach seiner Auffassung auch für die Lupus-Erkrankung. Dr. H. habe selbst ausgeführt, dass ein eindeutiger Beweis, dass diese Erkrankung Gonarthrose verursache, nicht gegeben sei. Auf die bei ihm 2015 diagnostizierte Dysplasie-Coxarthrose rechtfertige nicht die Ablehnung der Berufskrankheit. Ausweislich der Begutachtungsempfehlung der DGUV für die BK 2112 sei eine generalisierte Arthrose der großen Gelenke als Konkurrenzursache nicht belegbar.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 28. Mai 2018 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 4. Februar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. November 2016 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, seine Gonarthrose im linken Kniegelenk als Berufskrankheit der Nr. 2112 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von Dr. S., Chefarzt der orthopädischen Abteilung der H. Reha-Klinik A.. In seinem auf einer ambulanten und röntgenologischen Untersuchung des Klägers vom 28. November 2019 beruhenden Gutachten vom 13. Dezember 2019 ist Dr. S. zu der Beurteilung gelangt, dass die Gonarthrose im linken Kniegelenk des Klägers gesundheitliche Folge einer BK 2112 ist. Wesentliche konkurrierende Verursachungen seien nicht festzustellen.
Zusammengefasst hat Dr. S. ausgeführt, die arbeitstechnischen Voraussetzungen einer BK 2112 beim Kläger seien erfüllt. Nach den Ermittlungen des Präventionsdienstes bestehe eine kumulative Belastung von 15.200 Stunden. Die Teildosis von 13.000 Stunden sei bereits 2010 erreicht worden.
Nach den Begutachtungsempfehlungen zur BK 2112 werde der Nachweis einer Gonarthrose mindestens Stadium 2 nach Kellgren gefordert (beidseitiger kniender Belastung eine beidseitige Gonarthroseausprägung mit maximal Differenz von 1° nach Kellgren).
Vorliegend sei die erste radiologische Diagnostik mit Nachweis der Gonarthrose Stadium 2 bis 3 nach Kellgren aktenkundig einsehbar für 12/2013 für das linke Knie gegeben. Hier habe sich eine definitive hälftige mediale Gelenkspaltverschmälerung sowie auch Osteophytenbildung größer 2 mm gezeigt.
Für das rechte Kniegelenk bestehe die Problematik, dass bereits 1983 (richtig müsste es wohl heißen: 1987) eine komplexe Verletzung eingetreten sei, die zu einer operativen Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur geführt habe, vermutlich – wie in solchen Fällen meist auftretend – auch einer Innenmeniskusverletzung und zumindest Teilresektion. Hierin sei eine konkurrierende Verursachung im Sinne einer präarthrotischen Deformität zu sehen. Für das rechte Kniegelenk sei radiologisch im ersten aktenkundig vorliegenden Befund 11/2015 eine zumindest zweitgradige Ausprägung einer medial und retropatellar betonten Varusgonarthrose festzustellen.
Der heutige körperliche Untersuchungsbefund zeige eine entsprechende klinische Ausprägung mit deutlichem Funktionsdefizit in Streckung und Beugung als auch einer synovitischen Kapselschwellung.
Zu bewerten seien konkurrierende Verursachungen für die Entstehung der Gonarthrose links:
Konginitale Achsfehlstellung:
In den aktualisierten Begutachtungsempfehlungen (Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl., 2017) werde ausgeführt, dass diese nicht als konkurrierende Faktoren anzusehen seien, der Validierungsgrad werde als gesichert festgestellt. Im vorliegenden Fall liege beidseits eine leichte varische Achse vor bei physiologischer Valgusstellung femoral zu tibial mit links in der präoperativen Achsausmessung 7° Varus. Hier sei festzustellen, dass im Rahmen der arthrosebedingten medialen Gelenkspaltverschmälerung ein 4°-Winkel abzuziehen sei, sodass links eine leicht varische Achse von 3° verbleibe. Damit sei nicht von einer stark varischen kongenitalen Deformität auszugehen. Ohnehin werde diese in der einschlägigen Literatur als nicht konkurrierender Faktor angesehen.
Generalisierte Arthrose der großen Gelenke:
Ein Zusammenhang sei aus der einschlägigen Literatur nicht belegbar, eine konkurrierende Verursachung werde jedoch darin gesehen, dass das Erkrankungsgeschehen unabhängig von mechanischen Belastungen sei. Der Validierungsgrad werde lediglich als Expertenmeinung angegeben.
Vorliegend stehe zur Diskussion eine generalisierte Arthrose der großen Gelenke. Ursache hierfür sei die radiologische Befundung des Dr. T. der Beckenübersichtsaufnahme vom 22. Februar 2015, wo eine Dysplasie-Coxarthrose beidseits bescheinigt worden sei. In der Einsichtnahme der Röntgen-CD Beckenübersicht vom 22. Februar 2015 zeige sich radiologisch erst eine initiale Coxarthroseentwicklung im Rahmen der Pfannendachsklerosierung. Bezüglich der Hüftgelenke sei festzustellen, dass keine vergleichbare Arthroseausprägung zu der fortgeschrittenen Gonarthrose links bestehe. Aus den Akten ergebe sich zu keiner Zeit eine klinische Ausprägung der Coxarthrose mit Funktionseinschränkungen oder typischer auf das Hüftgelenk zu beziehender Beschwerdesymptomatik. Auch sei darauf hinzuweisen, dass im Rahmen der primär beschriebenen Dysplasie-Coxarthrose hier eine erklärende Verursachung im Rahmen der Dysplasie bestehe, sodass von einer sekundären Arthroseentwicklung auszugehen wäre mit bekannter Verursachung durch die Pfannendysplasie.
Das gleiche betreffe die Gonarthroseentwicklung des rechten Kniegelenkes, die nach komplexer Kniegelenkverletzung 1983 (richtig müsste es wohl heißen: 1987) mit erklärender Ursache zu einer sekundären Gonarthrose geführt habe.
Insofern sei hier nicht von einer konkurrierenden Verursachung im Sinne einer generalisierten Arthrose der großen Gelenke auszugehen. Vielmehr fänden sich für das rechte Kniegelenk und beide Hüftgelenke erklärende Verursachungen.
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises:
Aus der Literatur sei der Zusammenhang nicht belegbar, nach klinischer Erfahrung jedoch anzunehmen. Der Validierungsgrad werde lediglich als Expertenmeinung angegeben.
Im vorliegenden Fall bestehe ein Lupus erythematodes mit Hautbefall. Dieser sei dem rheumatischen Formenkreis zuzurechnen. Es liege jedoch eine fachrheumatologische Stellungnahme des Dr. B. von 2017 vor, in der festgestellt werde, dass aus rheumatologischer Sicht keine Beteiligung der Kniegelenke vorliege. Insofern sei in der rheumatischen Grunderkrankung keine konkurrierende Verursachung anzunehmen.
Übergewicht:
Eine konkurrierende Verursachung werde als wesentlicher Faktor angesehen, der Validierungsgrad sei gesichert.
In der Ausführung hierzu werde angegeben, dass nach wissenschaftlicher Begründung der BK 2112 bei vorliegenden beruflichen Voraussetzungen und des geeigneten Krankheitsbildes auch bei Adipösen anzuerkennen sei, weil zwischen beruflicher Entwicklung und Adipositas ein multiplikatives Zusammenwirken in Bezug auf das relative Gonarthroserisiko bestehe. Dies gelte bei einem Regelfall gleichlaufendem Auftreten von Adipositas und beruflicher Belastung. Bei zeitlich unterschiedlichem Verlauf sei der Zusammenhang eher kritisch zu prüfen.
Vorliegend sei erstmalig im Reha-Entlassungsbericht 04/2015 ein Körperübergewicht dokumentiert (183 cm, 98 kg = BMI 29). Dieses entspreche einem mäßigen Übergewicht. Adipositas sei erst ab BMI 30 gegeben, schwere Adipositas ab BMI 40. Im vorliegenden Fall sei eher von einer milden Ausprägung des Übergewichtes auszugehen. Dieses bestätige sich auch in der heutigen körperlichen Untersuchung (183 cm, 96 kg = BMI 28,7), in der in der Betrachtung der Gesamtphysionomie keine deutliche Adipositas vorliege. Der Kläger habe insoweit angegeben, dass er zu Zeiten der beruflichen Tätigkeit ein geringeres Gewicht gehabt habe, etwa 86 bis 87 kg. Diesem würde ein BMI alterskorreliert bei durchschnittlich 50 Lebensjahren von 26 entsprechen (Grenze zur Normgewichtigkeit). Aus gutachterlicher Sicht sei die Annahme eines geringen körperlichen Übergewichts zu Zeiten der körperlich belastenden Berufstätigkeit als wahrscheinlich anzunehmen, wenn auch nicht zu beweisen. Dokumentationen des Körpergewichtes lägen vor 2015 nicht vor.
In Bewertung des Ursachenzusammenhangs des Körperübergewichts sei festzustellen, dass im vorliegenden Fall nur von einer milden Ausprägung auszugehen sei und der zeitliche Zusammenhang auch nicht als gesichert anzusehen sei, sondern dass Körperübergewicht ggf. erst in heutiger Ausprägung nachlaufend der beruflichen Belastung entstanden sei. Insofern sei auch der multiplikative Zusammenhang im Anteil des Körperübergewichtes vorliegend als nicht ausschlaggebend anzusehen. Der wesentliche Ursachenfaktor sei in der beruflichen Belastung zu sehen. Ohnehin werde in den Gutachtenempfehlungen darauf hingewiesen, dass auch bei Übergewicht bei vorliegenden beruflichen Voraussetzungen und des geeigneten Krankheitsbildes der Zusammenhang anzuerkennen sei.
Zusammengefasst bestehe daher hinsichtlich einer Gonarthrose für das linke Knie des Klägers eine BK 2112. Die berufliche Einwirkung seit kumulativ ab 2010 mit 13.000 Stunden gesichert. Die Gonarthroseentwicklung links sei im klinischen Befund und radiologischer Ausprägung mindestens Stadium 2 nach Kellgren ab 12/2013 gesichert. Wesentliche konkurrierende Verursachung sei nicht festzustellen.
Mit den beratungsärztlichen Stellungnahmen des Dr. H. bestehe keine Übereinstimmung.
Es bestehe grundsätzlich Übereinstimmung darin, dass es sich bei einem Übergewicht um eine konkurrierende Verursachung handele. Als alleinige konkurrierende, zur Ablehnung führende, Ursache sei dieses Kriterium jedoch nicht geeignet, da zum einen Zweifel am zeitlich unterschiedlichen Verlauf bestünden, zum anderen eine geringe Ausprägung des Übergewichts bestehe, eine Adipositas mit BMI ab 30 habe zu keinem Zeitpunkt vorgelegen. Auch Dr. H. räume ein, dass eine starke Ausprägung des Übergewichtes nicht bestehe (ab BMI 30). Zusätzlich sei darauf hinzuweisen, dass Hinweise auf einen zeitlich unterschiedlichen Verlauf der beruflichen Belastung und des nachlaufenden Einwirkens des Übergewichtes bestünden. Eine alleinig ausschließende Bewertung des Übergewichtes sei ohnehin nicht anzunehmen, da in der wissenschaftlichen Literatur lediglich von einem multiplikativen Zusammenwirken zwischen beruflicher Einwirkung und Adipositas in Bezug auf das relative Gonarthroserisiko ausgegangen werde. Die negativen Einflüsse des Übergewichtes erschienen in individueller Betrachtung des vorliegenden Falles eher gering.
Soweit Dr. H. darauf hinweise, dass sich keine vorauseilenden Befunde im femoropatellaren Gelenk fänden, werde darauf hingewiesen, dass nach momentanem Kenntnisstand sich medizinisch-wissenschaftlich ein spezifisches Verteilungsmuster der Knorpelschäden im Kniegelenk durch arbeitsbedingte Belastungen für eine Berufskrankheit nicht definieren lasse. Ein Vorauseilen der Befunde im Femoropatellargelenk könne nach aktuellem medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand nicht gefordert werden.
Soweit darauf hingewiesen werde, dass kein beiderseitiges Betroffensein der Kniegelenke vorliege, sei vorliegend festzustellen, dass das rechte Kniegelenk nicht in alleiniger Bewertung der Arbeitsbelastung betrachtet werden könne, da bereits 1983 (1987) eine wesentliche konkurrierende Verursachung durch komplexe Binnenschädigung (vorderes Kreuzband, Meniskusläsion) eingetreten sei. In einer Röntgenkontrolle 11/2015 sei auch für das rechte Kniegelenk eine Arthroseentwicklung mindestens Stadium 2 nach Kellgren festzustellen. Für diese Arthroseentwicklung liege jedoch eine wesentliche konkurrierende Verursachung vor, insofern sei das linke Kniegelenk in der Bewertung der Berufserkrankungsfolgen alleinig zu betrachten.
Soweit Dr. H. darauf hinweise, dass beim Kläger eine Polyarthrose bestehe, setze eine Polyarthrose bzw. Arthrose mehrerer großer Gelenke voraus, dass keine primären anderweitigen Ursachen für die Arthroseentwicklung bestünden. Für das rechte Kniegelenk sei eine primäre Ursache im Sinne der Präarthrose durch die komplexe Kniebinnenverletzung 1983 (1987) festzustellen. Bezüglich einer Coxarthrose beidseits beziehe sich Dr. H. allein auf die kurze radiologische Mitteilung der Röntgenbefundung der Beckenübersicht 02/2015, in der eine Dysplasie-Coxarthrose beidseits bescheinigt werde. In Nachbewertung der vorliegenden Röntgenaufnahmen sei festzustellen, dass keine vergleichbare Coxarthroseausprägung bestehe. Es sei radiologisch lediglich ein Initialstadium festzustellen, auch eine klinische Ausprägung sei zu keinem Zeitpunkt aktenkundig belegt. Auch sei darauf hinzuweisen, dass für die initiale Coxarthroseausprägung nach Röntgenbefundung bereits 02/2015 eine primäre Ursache im Sinne der Dysplasie mitgeteilt worden sei. Hier sei also dann von einer sekundären Coxarthrose bei erkennbarer Ursache auszugehen. Insofern könne nicht von einer Polyarthrose bzw. generalisierten Arthrose der großen Gelenke ausgegangen werden. Weiterhin sei darauf hinzuweisen, dass nach Schönberger u. a., aaO, (2017) der Validierungsgrad dieser Kriterien als Expertenmeinung eingeschätzt werde und nicht als gesichert angesehen werde.
Soweit Dr. H. in der Lupus erythematodeserkrankung des Klägers eine konkurrierende Ursache sehe, sei auf die fachärztliche rheumatologische Stellungnahme des Dr. B. aus Februar 2017 zu verweisen. Diese sehe keine Beteiligung des rheumatischen Geschehens an den Kniegelenken. Insoweit sei eine konkurrierende Verursachung nicht anzunehmen.
Soweit Dr. H. in der Varusdeformität von 5° des linken Kniegelenkes eine konkurrierende Ursache sehe, sei darauf hinzuweisen, dass es sich tatsächlich um eine mildere Ausprägung der Varusdeformität handel, da die Verstärkung der Varuskomponente im Rahmen der medial betonten Gonarthroseentwicklung mit 4° abzuziehen sei. Im Hinblick auf die eindeutigen Aussagen in mehreren Gutachterempfehlungen sei darauf hinzuweisen, dass eine Beinachsenfehlstellung nicht als konkurrierender Faktor anzusehen sei. Der Validierungsgrad werde hierzu als gesichert festgestellt. Auch Dr. H. gestehe zu, dass die Meinung bezüglich der Beinachsenfehlstellung als Risikofaktor für die Gonarthroseentstehung geteilt sei.
Mit den Ausführungen im Gutachten des Dr. T. bestehe insoweit keine Übereinstimmung, als dort die O-Beinachse und das Übergewicht als konkurrierende Ursachenfaktoren für die Entstehung der Gonarthrose bewertet würden. Wie bereits erwähnt, handele es sich nur um eine geringe Ausprägung einer Varusdeformität beim Kläger, auch werde im Werk von Schönberger u. a. ausgeführt, dass kongenitale femorale Beinachsen kein konkurrierender Faktor sei (Validierungsgrad gesichert). Hinsichtlich des Faktors Übergewicht verweise er auf seine vorstehenden Ausführungen.
Der Beurteilung des Dr. S. ist die Beklagte mit der Überreichung der beratungsärztlichen Stellungnahme des Dr. H. vom 11. März 2020 entgegengetreten. Hierin heißt es, bei dem Kläger bestehe eine Varusdeformität. Sein Kniegelenk weise statt einer Valgusstellung von 7° eine Varusstellung von 8° auf, d. h., dass ein Achsenfehler von 15° vorliege. Für die mechanische Beinachse bedeutet dies, dass es zu einer deutlichen Medialverlagerung komme. Die mechanische Beinachse und die Gelenkflächenwinkel würden biomechanisch so verändert, dass Scherbelastungen bzw. Veränderungen der Bewegungsverteilung des Kniegelenks aufträten (präarthrotische Deformität). Damit werde eine Schädigung des Kniegelenkes (Menisken, Knorpelschäden mit Arthroseentwicklung) in Gang gesetzt. Aus den Bildern des MRT vom 22. Juni 2011 gehe hervor, dass bereits der Innenmeniskus derart geschädigt gewesen sei, dass nur noch randständige Rudimente nachweisbar gewesen seien, ein Zustand, wie er nach früheren „totalen Meniskektomien“ anzutreffen gewesen sei. Das Zusammenwirken eines geschädigten Meniskus führe aufgrund einer veränderten Kraftübertragung im Gelenk zu einer erhöhten mechanischen Belastung des Gelenkknorpels, einer reduzierten Stoßabsorptionsfähigkeit und einer abnehmenden Gelenksstabilität. Dies führe zu einem Knorpelverschleiß. Dieser Vorgang finde insbesondere in der Hauptbelastungszone statt und habe vorliegend dazu geführt, dass bereits am 22. Juni 2011 kein Knorpelüberzug mehr im Bereich des medialen Kompartments nachweisbar gewesen sei. Für einen fast vollständigen Verlust des Innenmeniskus bedürfe es einer entsprechenden zeitlichen Einwirkung, die größenordnungsmäßig mit mehr als fünf Jahren angenommen werden könne. Dies gelte auch dann, wenn die im konkreten Fall zusätzlich vorliegende Achsfehlstellung, die als zusätzlicher Risikofaktor für das Fortschreiten einer radiologisch bereits nachgewiesenen Gonarthrose gelte, in die Betrachtung des zeitlichen Ablaufs der Gonarthrose mit einbezogen werde. In Bezug auf den Entstehungszeitpunkt der Arthrose könne aus den Bildern abgeleitet werden, dass im Jahr 2010, dem Zeitpunkt des Erreichens einer berufsbedingten Belastungsgrenze (Einwirkungsdauer von 13.000 Stunden), bereits eine Gonarthrose vorgelegen habe. Wenn die Gonarthrose vor Erreichen der 13.000 Stunden auftrete, sei der Ursachenzusammenhang mit der beruflichen Belastung nicht wahrscheinlich. Somit seien sowohl der Innenmeniskusschaden in seiner Ausbildung als Totalverlust als auch der zeitliche Ablauf der Gonarthroseentwicklung als konkurrierende Ursachen für eine BK 2112 anzusehen und schlössen eine Anerkennung aus.
Soweit Dr. S. in seinem Gutachten ausführe, dass „die erste radiologische Diagnostik mit Nachweis der Gonarthrose Stadium 2 bis 3 nach Kellgren aktenkundig einsehbar für 12/2013 für das linke Knie gegeben“ sei, sei diese Feststellung falsch. Mit der MRT vom 22. Juni 2011 liege bereits ein bildgebender Beweis für das Vorliegen einer Gonarthrose vor. Dr. S. komme zu der unwahren Konklusion, dass erst ab 12/2013 eine Gonarthrose zu berücksichtigen sei. Damit schließe er die Tatsache des Bestehens der Gonarthrose zum Zeitpunkt des Erreichens der Mindestbelastungsgrenze (13.000 Stunden 2010) aus seinen Überlegungen aus und werte diese Tatsache nicht, die einen Ausschlussgrund für eine BK 2112 darstelle.
Hinsichtlich des Vorliegens einer Achsfehlstellung (Varusdeformität) der Beinachsen gehe Dr. S. von einer leichten varischen Achse aus. Diese Prämisse sei falsch. Die konkreten Messwerte besagten, dass eine erhebliche Achsverschiebung vorliege, die als wesentliche Teilursache für den festgestellten Innenmeniskusaufbrauch und damit auch für die daraus folgende Entstehung der medialen Gonarthrose infolge des Verlustes des Innenmeniskus anzusehen sei. Dr. S. ziehe sich auf die allgemein in der Literatur beschriebene Meinung, dass ein Achsfehler zu keiner Gonarthrose führe, zurück und berücksichtige nicht den konkret vorliegenden Einzelfall.
Bezüglich des Vorliegens einer generalisierten Arthrose stelle Dr. S. zwar fest, dass eine Coxarthrose beiderseits vorhanden sei. Er komme aber aufgrund seiner vergleichenden Befundung des Ausprägungszustandes der jeweiligen Arthrose in den Hüftgelenken mit den Kniegelenken zu der Einschätzung, dass von keiner konkurrierenden Verursachung der Gonarthrose im Sinne einer Polyarthrose auszugehen sei. Diese Begründung sei nicht schlüssig. Wenn für eine Begründung der Entstehung einer Arthrose in einem bestimmten Gelenk neben der Teilursache der Polyarthrose auch noch andere Teilursachen in Betracht kämen, schlössen diese die Polyarthrose als mögliche Teilursache nicht aus.
Bezüglich der Erkrankung des rheumatischen Formenkreises (systemischer Lupus erythematodes) berufe sich Dr. S. auf eine in der Akte vorliegende fachrheumatologische Stellungnahme von Dr. B., in der dieser ohne entsprechende Begründung eine Beteiligung der Kniegelenke ausschließe. Aus epidemiologischen Untersuchungsergebnissen der Literatur gehe allerdings hervor, dass es bei 63 % der Fälle einer systemischen Lupus erythematodes – Erkrankung zu Gelenksentzündungen komme. Der Kläger nehme laut Aktenlage auch weiterhin seit 04/2015 jeden zweiten Tag ein entsprechendes Medikament (Quensyl) ein. Die Annahme, dass hier keine konkurrierende Ursache vorliege, beruhe auf einer für den konkreten Fall nicht bewiesenen Annahme.
Hinsichtlich des Übergewichts gehe Dr. S. davon aus, dass das beim Kläger bestehe Gewicht ein „mäßiges Übergewicht“ darstelle. In der weiteren Bewertung gehe er davon aus, dass zu Zeiten der beruflichen Belastung lediglich von einem geringen körperlichen Übergewicht auszugehen sei, welches nicht ausschlaggebend für die Entwicklung der Gonarthrose gewesen sei. Diese Prämisse sei falsch. Unberücksichtigt bleibe, dass es in der Literatur Beweise dafür gebe, dass ein Übergewicht zu einer Erhöhung des Risikos für die Entstehung der Gonarthrose in Abhängigkeit von der Größe des Übergewichts führe (Dosis-Wirkungsprinzip), das im konkreten Fall mit einer relativen Erhöhung von 2,9- bis 7,1-fach angegeben werde. Die Begründung finde sich nicht nur in der erhöhten mechanischen Kniegelenksbelastung, sondern auch in der durch die Verarbeitung im Fettstoffwechsel (insbesondere des Bauchfettes) entstehenden Stoffwechselprodukte, die u. a. zu degenerativen Gelenksveränderungen führten.
Aufgrund der vorstehenden Erwägungen sei aus beratungsärztlicher Sicht weiterhin eine Anerkennung einer BK 2112 beim Kläger nicht gerechtfertigt.
Zu diesen Ausführungen des Dr. H. hat der Senat die weitere Stellungnahme des Dr. S. vom 8. Juni 2020 herbeigeführt. Hierin hat Dr. S. ausgeführt, dass Dr. H. davon ausgehe, dass beim Kläger eine Varusstellung von 8° vorliege. Hierzu sei kritisch anzumerken, dass Dr. H. in seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 noch von einer Varusdeformität von 5° ausgegangen sei. Er (Dr. S.) sei in seinem Gutachten von einer präoperativen Achsausmessung von 7° Varus ausgegangen. Er habe allerdings einen Winkel von 4° arthrosebedingt durch mediale Gelenksspaltverschmälerung abgezogen. Dies sei nachvollziehbar, da die Varusdeformität sich im Rahmen der Arthroseentwicklung durch mediale Gelenksspaltverschmälerung naturgemäß erhöhe. Die zuvor bestehende Varusdeformität, die sich ungünstig auf die Arthroseentwicklung ausgeprägt haben solle, sei somit jedoch als geringer anzusehen und deshalb der von ihm angegebene Varuswert von 3° realistisch. Somit verbleibe gegenüber der Annahme des Dr. H. von 15° Achsfehler unter Berücksichtigung der Normvariation der valgischen Achse mit -5° und im vorliegenden Fall präartrotischer Deformität Varus 3° eine Summation von 8° Achsfehlstellung. Bezüglich der Einschätzung der Varusdeformität auf die Zusammenhangsfrage der Arthroseentwicklung bleibe er bei seiner gutachterlichen Einschätzung, die auch durch die entsprechenden Gutachtenempfehlungen zur BK 2112 gedeckt seien.
In seinem Gutachten sei er ausführlich auf den Zeitpunkt der gesicherten Arthroseausbildung des linken Kniegelenks eingegangen. Hierbei sei das MRT vom 22. Juni 2011 berücksichtigt worden, auch die Röntgenbefunde von 12/2013. Die kumulative Belastungsdosis von 13.000 Stunden sei nach den Ermittlungen des Präventionsdienstes 2010 erreicht worden. Auch unter Berücksichtigung des MRT-Befundes von 06/2011 sei die Diagnosestellung der Gonarthrose links im MRT-Befund eindeutig nach Erreichen der Kumulativdosis gelegen. Entsprechend der Begutachtungsempfehlungen zur BK 2112 der DGUV sei die Grundvoraussetzung neben dem radiologischen Nachweis einer Gonarthroseentwicklung mindestens Grad Kellgren 2 auch der klinische Nachweis einer Gonarthrose. Dieser sei erst 12/2013 im Befundbericht des Dr. R. erbracht worden. Hieraus sei die Stellungnahme erfolgt, dass ab spätestens 12/2013 der Nachweis der Gonarthrose entsprechend einer BK 2112 zu erbringen sei.
Auch verbleibe er bei seiner Einschätzung, dass bezüglich der Hüftgelenke keine vergleichbare Arthroseausbildung zu der fortgeschrittenen Gonarthrose links bestehe. Aktenkundig sei auch zu keiner Zeit eine klinische Ausprägung einer Coxarthrose mit Funktionseinschränkung oder typisch auf das Hüftgelenk zu beziehende Beschwerdesymptomatik beschrieben worden. Im Rahmen der primär beschriebenen Dysplasie-Coxarthrose bestehe eine erklärende Verursachung im Rahmen der Dysplasie, sodass von einer sekundären Arthroseentwicklung auszugehen wäre mit bekannter Verursachung durch die Pfannendysplasie. Es sei also von einer anlagebedingten Polyarthrose auch unter Mitbeteiligung der Kniegelenke nicht auszugehen.
Hinsichtlich der Erkrankung des rheumatischen Formenkreises weise er erneut auf die eindeutige fachrheumatologische Stellungnahme des Dr. B. hin, der aus rheumatologischer Sicht keine Beteiligung der Kniegelenke festgestellt habe. Auch werde nochmals darauf hingewiesen, dass aus der Literatur der Zusammenhang zur BK 2112 nicht belegbar sei, nach klinischer Erfahrung jedoch anzunehmen sei. Der Validierungsgrad hierzu werde lediglich als Expertenmeinung angegeben. Er bleibe deshalb vollumfänglich bei seiner Einschätzung in seinem Gutachten.
Zu dieser Stellungnahme des Dr. S. hat die Beklagte die weitere beratungsärztliche Stellungnahme des Dr. H. vom 26. August 2020 abgereicht, in der dieser bei seiner Einschätzung geblieben ist, dass konkurrierende Verursachungsfaktoren für die Entstehung der Gonarthrose des Klägers (im linken Kniegelenk) vorlägen, die eine Anerkennung einer BK 2112 entgegenstünden. Soweit Dr. S. ausgeführt habe, dass nach seiner Betrachtung lediglich eine Abweichung von 8° vorliege, führe auch diese zu einer Fehlbelastung der Knorpelflächen. Im Hinblick auf die MRT vom 22. Juni 2011 verweise er auf die Befundbeschreibung, wonach eine deutlich fortgeschrittene mediale Gonarthrose beschrieben werde. Die Veränderungen dieser Degeneration verlangten einen größeren Zeitraum, sodass aus seiner Sicht mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass bereits vor Erreichen der Kumulationsdosis eine entsprechende Gonarthrose beim Kläger vorgelegen habe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten (L 5 U 25/18 – S 14 U 97/16) sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet.
Das angefochtene Urteil des SG Stralsund vom 28. Mai 2018 ist aufzuheben. Die Beklagte ist unter Abänderung ihres Bescheides vom 4. Februar 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. November 2016 verpflichtet, die Gonarthrose im linken Knie des Klägers als BK 2112 anzuerkennen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten.
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist für die Feststellung einer Listen-BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen o. ä. auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) und diese Einwirkungen eine Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Dabei müssen die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrichtung“, die „Einwirkungen“ und die „Krankheit“ im Sinne des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (vgl. Urteil des BSG vom 17. Dezember 2015 – B 2 U 11/14 R –; Urteil vom 23. April 2015 – B 2 U 6/13 R –). Der Beweisgrad der hinreichenden Wahrscheinlichkeit ist erfüllt, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht (vgl. Urteil des BSG vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R –) und ernste Zweifel ausscheiden. Dass die berufsbedingte Erkrankung gegebenenfalls den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK, wohl aber für eine Leistung (Leistungsfall).
Beim Kläger liegt eine BK 2112 hinsichtlich der Gonarthrose in seinem linken Knie vor. Hiernach ist eine Gonarthrose durch eine Tätigkeit in Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht eine Berufskrankheit. Bei dem Kläger liegen sowohl die sog. arbeitstechnischen Voraussetzungen als auch die medizinischen Voraussetzungen für die Anerkennung einer BK 2112 vor.
In seiner Stellungnahme zur Arbeitsplatzexposition vom 18. August 2015 hat Herr W. von der Präventionsabteilung der Beklagten ausgeführt, dass durch die beruflichen Tätigkeiten im Knien oder vergleichbare Belastungen sich beim Kläger eine Gesamteinwirkungsdauer von 15.200 Stunden ergebe, wobei die Teildosis von 13.000 Stunden bereits im Jahr 2010 erreicht worden sei. Damit werden vom Kläger die arbeitstechnischen Voraussetzungen im Jahr 2010 erfüllt.
Im Hinblick auf die Gonarthrose in seinem linken Knie erfüllt der Kläger zur Überzeugung des Senats die Voraussetzungen der streitigen BK 2112. Der Senat schließt sich insoweit den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. S. in dessen Gutachten vom 13. Dezember 2019 und seiner Stellungnahme vom 8. Juni 2020 an, der den Nachweis für einen erforderlichen Grad der Arthrose nach Kellgren II sowohl in bildgebender als auch in klinischer Ausprägung (Arztbrief des Dr. R. vom 13. Dezember 2013) im Dezember 2013 als im Vollbeweis gesichert ansieht. Stellte man auf den MRT-Befund des linken Kniegelenkes vom 22. Juni 2011 ab, wäre der entsprechende Ausprägungsgrad nach Kellgren II ebenfalls zu einem Zeitpunkt gegeben, als der Kläger die erforderliche Teildosis von 13.000 Stunden bereits erreicht bzw. überschritten hatte.
Die Gonarthrose im rechten Kniegelenk des Klägers ist nicht als Folge der streitigen BK 2112 anzuerkennen. Die Ausprägung der Gonarthrose im rechten Kniegelenk des Klägers ist zur Überzeugung des Senats nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. S. Folge eines Unfalls des Klägers aus dem Jahr 1987, bei dem sich der Kläger einen Kreuzband- und Meniskusschaden zugezogen hat, worauf das vordere Kreuzband ersetzt und der Meniskus teilweise operativ entfernt wurde (so die anamnestischen Angaben des Klägers gegenüber dem Gutachter Dr. T. (Gutachten vom 6. November 2015)). Für das rechte Kniegelenk des Klägers sieht Dr. S. hierin eine konkurrierende Verursachung. Der Kläger hat diesem Beweisergebnis Rechnung getragen und zuletzt diesbezüglich die Anerkennung der BK für sein linkes Knie beantragt.
Soweit Dr. H. aufgrund des ausgeprägten Verschleißbefundes, der sich anlässlich der MRT des linken Kniegelenkes am 22. Juni 2011 darstellte, davon ausgeht, dass eine Arthrose im linken Kniegelenk des Klägers in einer Ausprägung nach Kellgren II schon vor Erreichen der erforderlichen Teildosis von 13.000 Stunden vorgelegen habe, bewegt sich Dr. H. im Bereich der Spekulation. Der Senat geht in Übereinstimmung mit den Ausführungen des Sachverständigen Dr. S. davon aus, dass die Gonarthrose im linken Kniegelenk des Klägers in einem Ausprägungsgrad von jedenfalls Kellgren II im Dezember 2013 im Vollbeweis nachgewiesen ist, frühestens mit Anfertigung der MRT am 22. Juni 2011.
Liegt das erforderliche Erkrankungsbild einer Gonarthrose (im linken Kniegelenk des Klägers) im Sinne des Vollbeweises vor, erachtet der Senat vorliegend auch den ursächlichen Zusammenhang zwischen der versicherten beruflichen Tätigkeit des Klägers als Kranschlosser auf einer Werft und später als Monteur im Fassadenbau (bis September 2014) und der vorliegenden Gonarthrose als hinreichend wahrscheinlich. Dies steht zur Überzeugung des Senats aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens fest (§ 128 Abs. 1 SGG), insbesondere aufgrund des im Berufungsverfahren eingeholten Gutachtens des Dr. S. vom 13. Dezember 2019 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 8. Juni 2020.
Für die Kausalitätsprüfung im Rahmen der Feststellung einer BK 2112 sind die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Verursachung einer Gonarthrose zu berücksichtigen. Zur Ermittlung des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes sind – als Interpretationshilfe – die sog. Merkblätter zur BK 2112 heranzuziehen, auch wenn sie kein antizipiertes Sachverständigengutachten oder eine Dokumentation des Standes der einschlägigen Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft darstellen. Die Ausführungen im Merkblatt zur BK 2112 werden insoweit ergänzt durch eine „wissenschaftliche Stellungnahme zur BK 2112 der Anlage 1 zur BKV“ (veröffentlicht in der Bekanntmachung des BMAS vom 24. Oktober 2010 – GMBl. 2011, Seite 893). Nach dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand ist es nicht möglich, ein spezifisches Schadensbild einer beruflich induzierten Gonarthrose auch nur theoretisch zu beschreiben oder gar als bewiesene Tatsache zu unterstellen, ein „belastungskonformes Schadensbild“ konnte nicht erarbeitet werden (Mehrtens/Brandenburg, Kommentar zur Berufskrankheitenverordnung, M 2112 Anmerkung 4; Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. (2017), Seite 673 ff.). Auch hält es der Senat für unbedenklich, dass sowohl Dr. S. als auch der beratende Arzt Dr. H. die Begutachtungsempfehlungen für die BK 2112 von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (Stand 3. Juli 2014) bei der Beurteilung der Kausalität berücksichtigen, wonach anhand gewisser Kriterien ein ursächlicher Zusammenhang wahrscheinlich bzw. nicht wahrscheinlich ist (vgl. Schönberger u. a., aaO, Seite 682; vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 10. Februar 2021 – L 5 U 58/17).
Soweit Dr. T. in seinem Gutachten vom 6. November 2015 und insbesondere der Beratungsarzt der Beklagten Dr. H. in seinen zahlreichen Stellungnahmen „konkurrierende Ursachen“ für die Verursachung der Gonarthrose im (linken) Knie des Klägers benennen, folgt der Senat den Ausführungen dieser Ärzte nicht. Er schließt sich vielmehr der Beurteilung des Gerichtssachverständigen Dr. S. in seinem Gutachten und seiner ergänzenden Stellungnahme an, dass keine „konkurrierende Ursachen“ als wesentlich für die Entstehung einer Gonarthrose im linken Knie des Klägers als BK 2112 anzunehmen sind. Dr. S. hat sich ausführlich mit dem Vorliegen von sog. konkurrieren Ursachen anhand der Liste bzw. Übersicht in den Begutachtungsempfehlungen für die BK 2112 (abgedruckt beispielsweise in Schönberger u. a., aaO, Seite 677 ff.) befasst und diese im Einzelnen im Hinblick auf einen „Ursachenbeitrag“ gewichtet. Dr. S. hat insoweit zutreffend darauf hingewiesen, dass allein die Benennung von sog. „konkurrierenden Ursachen“ nach dieser Liste keinesfalls bedeutet, dass bei Vorliegen solcher Faktoren diese im Sinne einer Bedingung auch automatisch als wesentliche Ursache angesehen werden können. Deren Ursächlichkeit ist bei entsprechendem Vorliegen zu gewichten, wie es auch die medizinische Literatur verlangt (vgl. Schönberger u. a., aaO, Seite 677). Diese Ausführungen im vorgenannten Standardwerk entsprechen zur Überzeugung des Senats dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft bezüglich der Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs einer BK 2112.
Soweit Dr. H. konkurrierende Ursachen für die Gonarthrose beim Kläger benennt bzw. nach der von ihm vorgenommenen Bewertung dieser Umstände diesen eine überragende Bedeutung für die Entstehung der Gonarthrose zuschreibt, vermag der Senat diesen Ausführungen des Dr. H. nicht zu folgen. Der Senat schließt sich vielmehr der Beurteilung des Dr. S. an, der für den Senat überzeugend dargelegt hat, dass vorliegend keine konkurrierende Ursachen als wesentlich für die Entstehung einer BK 2112 beim Kläger anzunehmen sind.
Hinsichtlich eines von Dr. H. beim Kläger angenommenen Übergewichts als maßgeblicher konkurrierender Ursache ist festzustellen, dass es im Merkblatt dieser Berufskrankheit in der Bekanntmachung des BMAS vom 30. Dezember 2009 (abgedruckt in Mehrtens/Brandenburg, aaO, M 2112) u. a. heißt, dass diese Berufskrankheit auch bei Vorliegen einer Adipositas grundsätzlich anzuerkennen ist, weil zwischen beruflicher Einwirkung im Sinne dieser Berufskrankheit und Adipositas ein multiplikatives Zusammenwirken in Bezug auf das relative Gonarthroserisiko besteht, d. h. auch beim Adipösen die berufliche Einwirkung das Gonarthroserisiko in etwa verdoppelt. Somit sei diese Berufskrankheit beim Vorliegen der beruflichen Voraussetzungen und geeigneten Krankheitsbildes auch bei Adipösen anzuerkennen. Nach den Begutachtungsempfehlungen aus dem Jahr 2014 heißt es u. a. (vgl. Seite 21), für die Adipositas bestehe eine epidemiologische Evidenz für ein multiplikatives Zusammenwirken mit den arbeitsbedingten Belastungen. Nach der wissenschaftlichen Begründung sei die BK 2112 bei Vorliegen der arbeitsbedingten Voraussetzungen und des geeigneten Krankheitsbildes auch bei Adipösen anzuerkennen. In der in dieser Begutachtungsempfehlung genannten Liste im Hinblick auf die Übersicht zu „konkurrierenden Faktoren unter den Themenblock Adipositas“ wird zwar ein Übergewicht ausdrücklich genannt. Hierzu heißt es jedoch beispielsweise in Schönberger u. a., aaO, Seite 681, dass nach der wissenschaftlichen Begründung dieser Berufskrankheit zwischen beruflicher Einwirkung und Adipositas ein multiplikatives Zusammenwirken auf das Gonarthroserisiko bestehe. Dies gelte jedenfalls im Regelfall bei gleichlaufendem Auftreten von Adipositas und beruflicher Belastung; bei zeitlich unterschiedlichem Verlauf sei der Zusammenhang eher kritisch zu prüfen.
Die Auffassung von Dr. H., dass eine Adipositas oder ein (erhebliches) Übergewicht des Klägers für die Entstehung der BK 2112 vorliegend ein erhebliches Risiko darstelle, überzeugt insofern nicht, da er in seiner ersten beratungsärztlichen Stellungnahme vom 10. Juli 2015 auf die Gewichts- und Größenangaben (98 Kg bei 183 cm) im Aufnahmebefund im Reha-Entlassungsbericht vom 2. April 2015 Bezug genommen hat. Insoweit hat er ausgeführt, dass beim Kläger ein Übergewicht mit einem BMI von 29,3 bestehe. Anlässlich der Untersuchung des Klägers durch Dr. S. am 28. November 2019 hat Dr. S. beim Kläger einen BMI von 28,7 (183 cm, 96 Kg) ermittelt. Er hat hierzu ausgeführt, dass dies einem mäßigen Übergewicht entspreche, Adipositas sei erst ab BMI 30 gegeben. Auch sei es nicht gesichert, dass der Kläger zu Zeiten seiner beruflichen Tätigkeit einem BMI im vorgenannten Umfang aufgewiesen habe. So habe der Kläger angegeben, zu Zeiten der beruflichen Tätigkeit ein geringes Gewicht von etwa 86 bis 87 Kg gehabt zu haben, was – alterskorreliert – einen BMI von 26 entsprechen würde. Insoweit habe der Kläger angegeben, nach Einstellung seiner beruflichen Tätigkeit ab September 2014 an Gewicht zugelegt zu haben. Insoweit steht es zur Überzeugung des Gerichts nicht fest, dass der Kläger auch während seiner beruflichen Tätigkeit ein erhebliches Übergewicht hatte. In Übereinstimmung mit der Einschätzung des Sachverständigen Dr. S. sieht der Senat ein (leichtes) Übergewicht des Klägers jedenfalls nicht als maßgeblichen konkurrierenden Ursachenfaktor für die Entstehung der Gonarthrose im linken Kniegelenk des Klägers an.
Soweit Dr. H. auf die kongenitale Achsfehlstellung beim Kläger hinweist und dies ebenfalls als konkurrierenden Faktor für die Entstehung einer Gonarthrose beim Kläger wertet, folgt der Senat den Ausführungen des Dr. H. ebenfalls nicht. Dr. H. hat in seiner Stellungnahme vom 11. März 2020 darauf hingewiesen, dass beim Kläger eine Varusdeformität bestehe. Sein Kniegelenk weise statt einer Valgusstellung von 7° eine Varusstellung von 8° auf, womit ein Achsenfehler von 15° vorliege. Hierdurch komme es für die mechanische Beinachse zu einer deutlichen Medialverlagerung, die mechanische Beinachse und die Gelenkflächenwinkel würden biomechanisch so verändert, dass Scherbelastungen bzw. Veränderungen der Bewegungsverteilung des Kniegelenks aufträten, wodurch eine Schädigung des Kniegelenkes (Menisken, Knorpelschäden mit Arthroseentwicklung) in Gang gesetzt würden. Demgegenüber hat Dr. S. in seiner Stellungnahme vom 8. Juni 2020 ausgeführt, dass gegenüber der Annahme des Dr. H. von 15° Achsenfehler unter Berücksichtigung der Normvariation der valgischen Achse mit -5° und im vorliegenden Fall präarthrotischer Deformität Varus 3° eine Summation von (nur) 8° Achsfehlstellung resultiere. Diesen Achsfehler wertet der Senat in Übereinstimmung mit Dr. S. nicht als (wesentlichen) konkurrierenden Faktor für die Verursachung der Gonarthrose im linken Knie des Klägers.
Hinsichtlich einer kongenitalen femoralen Beinachse heißt es sowohl in den Begutachtungsempfehlungen für die BK 2112 in der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (Stand: 3. Juli 2014), dass dies keinen konkurrierenden Faktor darstellt (mit gesichertem Validierungsgrad); übereinstimmend wird dies in der Übersicht in Schönberger u. a., aaO, Seite 679 ebenfalls als nicht konkurrierender Faktor aufgeführt. Damit stellt die kongenitale Achsfehlstellung nach herrschender wissenschaftlich– medizinischer Lehrmeinung keinen konkurrierenden Ursachenfaktor dar.
Zu einer anderen Sichtweise sieht sich der Senat auch nicht durch die Ausführungen im Werk von Schönberger u. a. (aaO, Seite 684) veranlasst, dass die Ursachenrelevanz einer O- und X-Beinigkeit für die Entstehung der Gonarthrose nicht eindeutig geklärt sei. Leichtgradige Achsabweichungen könnten nach der vorliegenden Literatur nicht ursächlich sein. Bei einer gröberen O-Achsigkeit finde man jedoch – besonders bei Frauen – eine frühzeitig eintretende mediale Kompartimentarthrose, was insbesondere bei gleichzeitig noch bestehender Übergewichtigkeit als konkurrierende Ursache anzusehen sei. In diese Richtung gehen auch die Ausführungen des Dr. H., der hinsichtlich des Vorliegens einer Achsfehlstellung (Varusdeformität) von einem konkurrierenden Faktor ausgeht und sich hierbei auf Schiltenwolf bezieht, wonach bei einer gröberen O-Achsigkeit man eine frühzeitig einsetzende mediale Kompartimentarthrose finde, was insbesondere bei gleichzeitig noch bestehender Übergewichtigkeit als konkurrierende Ursache anzusehen sei. Nach den Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. S. besteht beim Kläger jedoch keine größere Achsfehlstellung und allenfalls ein leichtes Übergewicht, sodass die vorgenannte Ausnahme im Falle des Klägers nicht einschlägig ist.
Soweit Dr. H. beim Kläger eine „Polyarthrose“ als konkurrierenden Faktor ansieht, folgt der Senat dieser Einschätzung des Dr. H. ebenfalls nicht. Der Senat schließt sich vielmehr der Einschätzung des Dr. S. an, wonach aus der beidseitigen Coxarthrose des Klägers, die röntgenologisch im Februar 2015 beim Kläger befundet worden ist, nicht der Schluss gezogen werden kann, dass der Kläger an einer Polyarthrose leidet. Die Annahme einer „Polyarthrose“ stützt Dr. H. allein auf die arthrotischen Veränderungen in beiden Kniegelenken des Klägers und in beiden Hüftgelenken. Insoweit hat Dr. S. darauf hingewiesen, dass im Hinblick auf das Ausmaß der beim Kläger in seinen Knien bestehenden Gonarthrose keine vergleichbare Coxarthroseausprägung besteht. Radiologisch ist lediglich ein Initialstadium festzustellen, zu keiner Zeit war beim Kläger eine klinische Ausprägung der Coxarthrose mit Funktionseinschränkung oder typisch auf das Hüftgelenk zu beziehende Beschwerdesymptomatik festgestellt oder beschrieben worden. Im Rahmen der primär beschriebenen Dysplasie-Coxarthrose besteht nach Dr. S. eine erklärende Verursachung im Rahmen der Dysplasie, sodass von einer sekundären Arthroseentwicklung auszugehen ist mit bekannter Verursachung durch die Pfannendysplasie. Im Übrigen hat der Kläger auf Befragen des Senats im Termin zur mündlichen Verhandlung angegeben, dass er an keiner Arthrose in seinen Hand-, Ellenbogen- oder Schultergelenken leide. Hinweise für diesbezügliche arthrotische Veränderungen in diesen Gelenken des Klägers lassen sich im Übrigen den medizinischen Unterlagen auch nicht entnehmen. Allein die geringen arthrotischen Veränderungen in beiden Hüftgelenken des Klägers veranlassen den Senat in Übereinstimmung mit Dr. S. nicht, von einer „Polyarthrose“ beim Kläger ausgehen zu können.
Soweit Dr. H. schließlich die Lupus erythematodes-Erkrankung des Klägers als konkurrierenden Faktor bewertet, folgt ihm der Senat ebenfalls nicht. Insoweit hat Dr. S. ausgeführt, dass aus der Literatur ein Zusammenhang nicht belegbar sei, nach klinischer Erfahrung jedoch anzunehmen sei, wobei der Validierungsgrad lediglich als Expertenmeinung angegeben werde. Beim Kläger besteht vorliegend ein Lupus erythematodes mit Hautbefall, der dem rheumatischen Formenkreis zuzurechnen ist. In der Schnellübersicht von Schönberger u. a., aaO, Seite 678, heißt es zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als konkurrierender Faktor, dass dies als in Betracht kommende Ursache aus der Literatur nicht belegbar sei, nach klinischer Erfahrung aber doch anzunehmen sei. Der Senat bewertet die Lupus-Erkrankung des Klägers in Übereinstimmung mit Dr. S. nicht als konkurrierenden Faktor. Insoweit hat Dr. S. auf die fachrheumatologische Stellungnahme des Dr. B. aus dem Jahr 2017 hingewiesen, in der festgestellt wurde, dass aus rheumatologischer Sicht keine Beteiligung der Kniegelenke vorliegt. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung angegeben, dass der Lupus erythematodes mit Hautbefall erstmalig bei ihm im September 2014 diagnostiziert worden sei und zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Die Lupus-Erkrankung ist damit erst zum Ende der beruflichen Tätigkeit des Klägers diagnostiziert worden. Als Diagnose taucht sie im Reha-Entlassungsbericht vom 2. April 2015 auf, in den Unterlagen der Krankenkasse ist sie bei den dokumentierten Behandlungen bis zum 23. Dezember 2013 nicht erwähnt. Auch wenn die Lupus erythematodes-Erkrankung beim Kläger möglicherweise bei ihrem Auftreten nicht zeitnah diagnostiziert worden ist, ergeben sich keine Hinweise dafür, dass sie schon langjährig während der beruflichen Tätigkeit des Klägers bestanden hat. Auch nach den Ausführungen des Dr. H. gibt es keinen eindeutigen Beweis für eine Verursachung einer Gonarthrose durch einen systemischen Lupus erythematodes.
Soweit Dr. T. in seinem Gutachten vom 6. November 2015 zu der Beurteilung gelangt ist, dass im Hinblick auf eine BK 2112 beim Kläger konkurrierende Ursachenfaktoren im Hinblick auf Übergewicht sowie der O-Beinachse bestünden, folgt der Senat der Beurteilung dieses Gutachters mit den überzeugenden vorgenannten Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. S. nicht.
Nach alledem stellt die Gonarthrose im linken Knie des Klägers eine BK 2112 dar.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Revisionszulassung sind für den Senat nicht ersichtlich (vgl. § 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 193 SGG
§ 9 Abs. 1 SGB VII
§ 128 Abs. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 14 U 97/16
L 5 U 25/18
B 2 U 11/14 R
B 2 U 6/13 R
B 2 U 31/11 R
L 5 U 58/17