Verwaltungsgericht Arnsberg (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2011-01-28, Aktenzeichen 3 K 1066/09
ECLI: ECLI:DE:VGAR:2011:0128.3K1066.09.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese jeweils selbst tragen.

Tatbestand:
Die Klägerin ist Trägerin des Allgemeinkrankenhauses der Grundversorgung "N2. Hilf" in Warstein. Es verfügt derzeit über insgesamt 163 Betten, (chirurgische, solche für die Frauenheilkunde bzw. Geburtshilfe, weitere in der Abteilung HNO-Heilkunde sowie in der Abteilung Innere Medizin); der letzte Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Arnsberg datiert vom 12. Januar 2007.
Mit Schreiben vom 15. Oktober 2008 beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen bei der Bezirksregierung u.a., für das Krankenhaus der Klägerin einen sog. Sicherstellungszuschlag für alle von ihr angebotenen Leistungen zu gewähren. Die Vereinbarung eines solchen Zuschlages nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - (KHG) i.V.m. § 5 Abs. 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - (KHEntgG) sei von ihr unter Vorlage eines Gutachtens einer Wirtschaftsberatungsgesellschaft beantragt worden; es sei aber mit den Sozialleistungsträgern als Vertragsparteien nach § 11 Abs. 3 KHEntgG i.V.m. § 18 KHG keine Einigung erzielt worden, da die Kostenträger einen Sicherstellungszuschlag bereits dem Grunde nach abgelehnt hätten.
Die Bezirksregierung wandte sich mit Schreiben vom 15. Dezember 2008 an das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (im Folgenden kurz: Ministerium) und teilte diesem mit, es beabsichtige, den Antrag abzulehnen, weil sämtliche der vom Krankenhaus der Klägerin angebotenen Leistungen von dem in 15 km Entfernung liegenden und verkehrsgünstig zu erreichenden T2. . X. Krankenhaus in N3. ohne Sicherstellungszuschlag erbracht würden. Alternativ kämen auch das W. -I. N4. in F. (das über Fachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin verfüge) in ca. 22 km Entfernung, die F1. -L. in P. (mit der Fachabteilung Innere Medizin) in ca. 27 km Entfernung, das Krankenhaus N2. -I1. in C1. (mit den Fachabteilungen Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie Innere Medizin) in ca. 27 km Entfernung, das Klinikum T3. T4. (das über Fachabteilungen für Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie Innere Medizin verfüge) bzw. das Marienkrankenhaus T4. (Chirurgie, Innere Medizin und HNO) in jeweils ca. 33 km Entfernung in Frage.
Mit Erlass vom 27. Februar 2009 kam das Ministerium ebenfalls zu dem Ergebnis, dass unter Einbeziehung von Bettenumwidmungen genügend Kapazitäten in den anderen, im Umkreis eines 30 km-Radius gelegenen Krankenhäusern zur Verfügung stünden, um den Versorgungsbedarf in allen vom Krankenhaus der Klägerin angebotenen Disziplinen zu decken, und deshalb die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages nicht vorlägen. Daraufhin lehnte die Bezirksregierung den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 16. März 2009 aus den bereits dargelegten Erwägungen ab.
Hiergegen hat die Klägerin am 9. April 2009 die vorliegende Klage erhoben. Sie trägt zur Begründung u.a. vor: In ihrem Einzugsgebiet bestehe ein geringer Versorgungsbedarf, da dort etwa halb so viele Behandlungsfälle wie für Krankenhäuser im Bundesdurchschnitt anfielen. Ihr Krankenhaus zähle darüber hinaus zu den Kliniken mit den niedrigsten Fallzahlen; 85 % aller Allgemeinkrankenhäuser wiesen höhere Fallzahlen auf. Ähnlich verhalte es sich hinsichtlich der Bettenzahl. Deshalb sei ihr für nahezu alle Leistungsarten keine kostendeckende Finanzierung mit den Fallpauschalen möglich. Das Defizit für 2008 belaufe sich auf ca. 400.000 EUR. Auch sie - die Klägerin - wisse, dass nicht jedes Krankhaus mit niedrigen Fallzahlen einen Anspruch auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags habe. So komme in einigen Fällen durchaus die Abkehr von der Grundversorgung hin zur Spezialisierung auf einzelne Leistungsbereiche mit der Folge der Herstellung von Wirtschaftlichkeit in Betracht. Das komme bei ihr aber nicht in Frage, weil sie nicht in einem Ballungsgebiet liege und die Entfernung zu den benachbarten Krankenhäusern relativ groß sei. So liege lediglich das T2. . X. -Krankenhaus N3. in einem Radius von 20 km um ihr Haus. Nach Ziffer 1.2.4 der im Krankenhausplan geregelten Rahmenbedingungen ("Erreichbarkeit") solle aber kein Krankenhaus der Grundversorgung für Patientinnen und Patienten in größerer Entfernung als 15 bis 20 km liegen; in einer noch geringeren Entfernung sollten Angebote vorgehalten werden, wenn verkehrsbedingte Situationen regelmäßig zu langen Wegen zwängen oder topographische Verhältnisse oder verkehrsinfrastrukturelle Gegebenheiten eine Einrichtung nur unter erschwerten Bedingungen erreichen ließen. Dies sei hier der Fall, denn ohne das Leistungsangebot ihres Krankenhauses seien für 16.000 bis 20.000 Menschen keine Krankenhausleistungen der Grundversorgung im Umkreis von 15 km verfügbar. Für Einwohner des Ortsteils Belecke sei ihr Krankenhaus in ca. 25 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar, während die Anfahrt zu den umliegenden Krankenhäusern mehr als doppelt so lang dauere. Hinzu komme die Tallage von Warstein und der Umstand, dass dort relativ häufig winterliche Wetterverhältnisse herrschten. Auch deshalb habe ihr - der Klägerin - Krankenhaus keine realistische Möglichkeit zur Spezialisierung. Das Krankenhaus sei vielmehr zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, wovon im Übrigen schon nach dem bestandskräftig festgestellten Versorgungsauftrag auszugehen sei. Das werde auch nachdrücklich bestätigt dadurch, dass ihr Krankenhaus als ein Standort für eine zentrale Notdienstpraxis festgelegt worden sei. Soweit in § 5 KHEntgeltG davon die Rede sei, dass "dabei" zu prüfen sei, ob die Leistungserbringung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsarten bereits ohne Zuschlag erbringe, erfolgen könne, sei eine solche Prüfung nur dann eröffnet, wenn die Vertragsparteien einen Entscheidungsspielraum hätten. Der sei hier - angesichts der bestandskräftig festgestellten Notwendigkeit der Leistungserbringung - nicht eröffnet. Im Übrigen könnten die umliegenden Krankenhäuser nicht das gesamte Leistungsvolumen der Klägerin übernehmen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung Arnsberg vom 16. März 2009 zu verpflichten, ihr - der Klägerin - für das Jahr 2008 dem Grunde nach einen Sicherstellungszuschlag gemäß § 17b Abs. 1 KHG und § 5 KHEntgG zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen,
und bezieht sich zur Begründung auf die Ausführungen in dem angefochtenen Bescheid. Ergänzend macht sie geltend: Der Sicherstellungszuschlag solle dem betreffenden Krankenhaus eine zusätzliche Finanzierung über die pauschalierten Entgelte hinaus ermöglichen, wenn ansonsten die Versorgung der Bevölkerung gefährdet wäre. Damit diene der Zuschlag letztlich einer bedarfsgerechten Versorgung in unterversorgten Regionen oder Gebieten, in denen eine solche Unterversorgung drohe. Eine derartige Situation sei hier angesichts der Versorgungskapazitäten im näheren Umkreis des Krankenhauses der Klägerin nicht gegeben.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die Beigeladene zu 1. trägt zur Sache im Wesentlichen vor: Es könne schon kein geringer Versorgungsbedarf festgestellt werden. Insofern könnten nicht allein Fall- und Bettenzahlen maßgeblich sein, denn ansonsten hätten etwa 44 % aller Krankenhäuser einen Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag, was vom Gesetzgeber nicht gewollt gewesen sei und das eingeführte pauschalierte Entgeltsystem ad absurdum führen würde; gedacht worden sei vielmehr etwa an Spezialangebote einzelner Krankenhäuser (wie Betten für Schwerbrandverletzte oder Infektionsstationen). Im Übrigen sei auch eine fehlende kostendeckende Finanzierbarkeit nicht dargetan. Die Leistungserbringung durch das Krankenhaus der Klägerin sei auch nicht zur Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung erforderlich. Die im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Klägerin umliegenden Krankenhäuser seien mit vertretbarem Aufwand zu erreichen. Im Übrigen bestehe für das Krankenhaus die Möglichkeit, ein regionales Planungskonzept einzuleiten mit dem Ziel, die Struktur ihres Hauses an den aktuellen Bedarf anzupassen. Für den Fall, dass im Krankenhaus der Klägerin ungenutzte Kapazitäten vorhanden seien, müssten diese abgebaut statt durch Gewährung eines Sicherstellungszuschlages finanziert zu werden. Ein Indiz für die Richtigkeit ihrer - der Beigeladenen zu 1. - Auffassung sei auch, dass in der Bundesrepublik im Jahr 2008 gerade einmal insgesamt drei Krankenhäuser einen Sicherstellungszuschlag erhalten hätten; alle drei seien auf einer Nordseeinsel gelegen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der C2. B. verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist als Verpflichtungsklage zulässig, aber unbegründet. Der angegriffene Bescheid vom 16. März 2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -). Die C2. B. hat mit dem angegriffenen Bescheid vom 16. März 2009 den Antrag der Klägerin auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlages für das Jahr 2008 zu Recht abgelehnt.
Als Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin kommen allein die gesetzlichen Regelungen in § 17b Abs. 1 KHG (in der bis zum 24. März 2009 geltenden Fassung) und § 5 KHEntgG in Betracht.
Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand vorliegt sowie in welchem Umfang zusätzliche Leistungen zu zahlen sind. Gemäß Satz 7 der Regelung werden die Landesregierungen ermächtigt, durch Verordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu machen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach S. 6 verbindlich anzuwenden. Gemäß § 5 Abs. 2 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, unter Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, hier das Ministerium.
Die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen sind vorliegend nicht - jedenfalls nicht vollständig - erfüllt.
Das Gericht lässt offen, ob sich aus den genannten Normen angesichts dessen, dass - soweit für das Gericht ersichtlich - jedenfalls bis 2008 keinerlei Empfehlungen, Vereinbarungen oder sonstige einschlägige (und sei es auch nur landesrechtliche) Regelungen existierten, überhaupt ein einklagbarer Anspruch herleiten lässt oder dies nicht in Betracht kommt. Immerhin setzt S. 8 des § 17b KHG die Existenz - zumindest - von Empfehlungen voraus. Eine Annahme, die gesetzliche Regelung greife auch dann, wenn es sie nicht gibt, erscheint zumindest diskussionswürdig, da es infolge der Nichtexistenz von Empfehlungen auch keine näheren Tatbestandsvoraussetzungen geschweige denn Anhaltspunkte für den Umfang etwaiger Ansprüche gibt. Offen bleiben kann auch, ob überhaupt für ein (mittlerweile) abgelaufenes Jahr ein Sicherstellungszuschlag beansprucht werden kann. Zweifelhaft könnte dies deshalb sein, weil für ein bereits abgelaufenes Jahr die Versorgung sichergestellt - sprich durchgeführt - worden ist und daher der Zuschlag nicht mehr im Wortsinne für die Versorgung in diesem Jahr "notwendig" sein kann.
Dies alles kann aber auf sich beruhen, weil auch dann, wenn man ausschließlich auf das gesetzliche Mindestprüfprogramm abstellt, die sich daraus ergebenden Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherheitszuschlages nicht erfüllt sind. § 17b Abs. 1 KHG und § 5 KHEntgG setzen zusammengefasst voraus, dass 1. im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf besteht, diesem deshalb 2. eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich ist, und zudem 3. die Vorhaltung der Leistungen des Krankenhauses für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist. Diese Voraussetzungen liegen allenfalls zum Teil vor.
Zwar dürfte hier angesichts der Auslastungszahlen des Krankenhauses der Klägerin die Annahme eines geringen Versorgungsbedarfs im Einzugsbereich nahe liegen. Indes ist schon die Annahme, eine kostendeckende Finanzierung sei der Klägerin gerade wegen dieses geringen Versorgungsbedarfs nicht möglich, nach gegenwärtigem Sachstand nicht substantiiert dargetan, weshalb sich die Einholung eines Sachverständigengutachtens - wie von der Klägerin angeregt - zu dieser Frage nicht aufdrängt.
Unabhängig davon fehlt es aber jedenfalls an der weiteren gesetzlichen Voraussetzung, weil die Leistungsvorhaltung durch das Krankenhaus der Klägerin nicht zur Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, vielmehr statt dessen andere geeignete und in zumutbarer Entfernung erreichbare Krankenhäuser, die die von der Klägerin vorgehaltenen Leistungsarten bereits erbringen, die Leistungen ohne Zuschlag erbringen können (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG).
W. einer Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung gerade durch das den Sicherstellungszuschlag erstrebende Krankenhaus kann nur dann ausgegangen werden, wenn ohne sein Angebot die Versorgung der Bevölkerung in dessen Einzugsbereich ernsthaft gefährdet wäre. Eine solche Feststellung vermag die Kammer angesichts des im Tatbestand wiedergegebenen Angebots des in einer Entfernung von etwas mehr als 11 km vom Krankenhaus der Klägerin aus befindlichen T2. . X. -Krankenhauses N3. , das die Leistungen des Krankenhauses der Klägerin ohne Zuschlag erbringen kann, und der weiteren, im Umkreis liegenden Krankenhäuser, für die dies ebenfalls gilt,
- erforderlichenfalls sind Bettenumwidmungen möglich -
nicht zu erkennen.
Die Grundversorgung durch das T2. . X. -Krankenhaus, wie sie auch das Krankenhaus der Klägerin sicherstellt, ist für die Bevölkerung in Warstein - auch vom hiervon (wie ferner von T4. ) etwa 20 km entfernten X1. -C3. aus - in zumutbarer Zeit erreichbar. Es ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht geboten, in ihrem Falle einen geringeren Radius von 15 km anzusetzen.
Das gilt zunächst, soweit sie auf verkehrsinfrastrukturelle Besonderheiten abstellt, und zwar im Kern ausschließlich den Ortsteil C3. betreffend. Die Klägerin nimmt insoweit lediglich den öffentlichen Nahverkehr in den Blick. Darauf kann indes nicht, erst recht nicht ausschließlich, abgestellt werden. Vielmehr entspricht es der heutigen Lebenswirklichkeit, dass Patienten zu einem ambulanten Aufenthalt in einem Krankenhaus in aller Regel nicht mit dem öffentlichen Nahverkehr anreisen, sondern stattdessen mit dem Pkw, mit einem Taxiunternehmen oder aber einem Krankentransport- oder Rettungswagen. Für diese Anreisemöglichkeiten wird aber etwa bezogen auf das T2. . X. Krankenhaus N3. lediglich eine Fahrtzeit von etwa einer halben Stunde - von C3. aus - benötigt.
Auch die Besonderheiten der topographischen Lage X2. am nördlichen Rand des Hochsauerlandes rechtfertigen nicht, in Anlehnung an die Rahmenbedingungen des Krankenhausplanes (Ziffer 1.2.4) einen geringeren Radius als 20 km anzusetzen. Soweit die Klägerin auf in den Wintermonaten problematische Witterungsverhältnisse abstellt, ist schon fraglich, ob für die Frage der Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung überhaupt auf einen solch bloß vorübergehenden Aspekt im Jahresablauf abgestellt werden kann oder nicht vielmehr auf die regelmäßig anzutreffenden Umstände zu schauen ist. Jedenfalls aber dürfte die Erreichbarkeit der umliegenden Krankenhäuser durch Bewohner X2. allenfalls bei extremen Witterungsbedingungen übermäßig eingeschränkt sein. Diese Problematik relativiert sich indes, da bei solch extremen Wetterlagen Verkehrsbeeinträchtigungen auch schon innerorts (etwa von C3. aus bis zum Krankenhaus der Klägerin) zu verzeichnen sind.
Ferner kann auch aus dem Umstand, dass das Krankenhaus der Klägerin als Standort einer Notfalldienstpraxis ausgewählt wurde, nichts für die Klägerin im vorliegenden Zusammenhang Günstiges abgeleitet werden. An die Erreichbarkeit einer ambulanten Versorgung - noch dazu einer Notfallversorgung - sind naturgemäß (weitaus) höhere Anforderungen zu stellen als an die einer stationären Krankenversorgung.
Eine Herleitung der Notwendigkeit der klägerischen Leistungsvorhaltung allein aus dem im Krankenhausplan festgestellten Versorgungsauftrag, wie es der Klägerin vorschwebt, ist schon angesichts des Gesetzeswortlauts, der auf eine tatsächliche Bewertung ("für die Versorgung der Bevölkerung notwendig") und nicht etwa auf eine rechtliche abstellt, ebenfalls nicht zulässig. Ein Wertungswiderspruch tritt auch vor dem Hintergrund, dass die Klägerin gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch - und § 2 Abs. 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen verpflichtet ist, Leistungen der Grundversorgung in den im Feststellungsbescheid ausgewiesenen Disziplinen vorzuhalten, nicht ein. Denn ein Krankenhaus kann, sofern es Leistungen nicht mehr wirtschaftlich vorhalten kann, ein regionales Planungskonzept mit dem Ziel einer Anpassung an den aktuellen Bedarf einleiten. Im Übrigen wäre - würde man die maßgeblichen Normen so interpretieren, wie es die Klägerin tut - die gesetzliche Formulierung schlicht überflüssig gewesen, weil für diesen Fall jedes planfestgestellte Krankenhaus, das aufgrund eines geringer gewordenen Versorgungsbedarfs die nach dem einschlägigen Feststellungsbescheid von ihm vorzuhaltenden Leistungen nicht mehr kostendeckend finanzieren kann, einen Zuschussanspruch hätte. Dass der Gesetzgeber derartiges beabsichtigt hätte, ist nicht ansatzweise erkennbar. Letztlich bedeutete dies eine unerwünschte Dauersubventionierung nicht mehr bedarfsgerechter und daher unwirtschaftlich gewordener Häuser, erst recht, wenn sich - wie hier - die mangelnde Kostendeckung auf alle Leistungsarten erstreckt. Derartiges soll aber eben nur dann - ausnahmsweise - in Betracht kommen, wenn andernfalls die Versorgung der Bevölkerung gefährdet wäre und es in der Nachbarschaft an leistungsfähigen Krankenhäusern fehlt, was hier gerade nicht der Fall ist.
W. einer Berufungszulassung nach § 124a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO - nur eine solche ist überhaupt im Ansatz in Betracht zu ziehen - sieht die Kammer ab. Die Beantwortung der Frage, ob eine Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, ist maßgeblich von den jeweiligen Einzelfallumständen geprägt und dürfte sich daher einer "grundsätzlichen" - verallgemeinerungsfähigen - Entscheidung entziehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Da sich die Beigeladenen mangels Antragstellung keinen eigenem Kostenrisiko ausgesetzt haben, besteht kein Grund, ihre außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO
§ 18 KHG
§ 5 KHEntgeltG
§ 5 KHEntgG
§ 17b KHG
§ 11 Abs. 3 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 KHG
§ 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
§ 17b Abs. 1 Satz 6 KHG
§ 5 Abs. 2 KHEntgG
§ 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG
§ 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG
§ 109 Abs. 4 Satz 2 des Sozialgesetzbuches
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 2 Abs. 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes