Sozialgericht Darmstadt (Hessen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2022-07-22, Aktenzeichen S 6 P 91/21
ECLI: ECLI:DE:SGDARMS:2022:0722.S6P91.21.00

Tenor:
Verfahrensgang
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Leistungen nach Pflegegrad 2 anstelle Pflegegrad 1.
Bei der 1978 geborenen Klägerin besteht u.a. ein Zustand nach Ski-Unfall 2003 mit Kreuzbandrekonstruktion des linken Knies und Folgeoperationen, ein Verschleiß beider Kniegelenke sowie eine chronische Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren.
Am 4.1.2021 beantragte sie bei der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung. Der MD stellte im Rahmen der Erstbegutachtung nach Aktenlage vom 22.1.2021 21,25 gewichtete Punkte fest. Mit Bescheid vom 22.1.2021 wurde der Klägerin mitgeteilt, bei ihr lägen die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 vor.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und trug vor, der bei ihr bestehende Hilfebedarf sei nur unzureichend durch die Gutachten des MD berücksichtigt worden. U.a. legte sie eine persönliche Berechnung des Pflegegrads vor, wonach 73,75 gewichtete Punkte bestehen und damit Pflegegrad 4. Auf den weiteren Vortrag der Klägerin wird verwiesen.
Mit Gutachten des MDK vom 17.3.2021 aufgrund Begutachtung am 16.3.2021 nach Aktenlage wurden 21,25 gewichtete Punkte ermittelt.
Mit Gutachten des MD vom 23.6.2021 nach Aktenlage, in dem auf den Vortrag der Klägerin detailliert eingegangen wurde, wurden 21,25 gewichtete Punkte ermittelt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 5.8.2021 wurde der Widerspruch der Klägerin unter Verweis auf die MDK-Gutachten vom 22.1.2021, 16.3.2021 und 23.6.2021 zurückgewiesen.
Am 25.8.2021 hat die Klägerin vor dem SG Darmstadt Klage erhoben.
Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt, auf die verwiesen wird. Nach einem Arztbrief der Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg vom 26.8.2020 besteht bei der Klägerin in beiden Knien eine freie Beweglichkeit bei Knieschmerzen vor allem in Ruhe. Anamnestisch gibt die Klägerin an, im Alltag „relativ gut“ zurechtzukommen. Nach einem Befundbericht von Dres. V. vom 13.12.2021 werden am 26.11.2021 zunehmende Knieschmerzen berichtet.
Sie beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 22.1.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5.8.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Leistungen des Pflegegrads 2 ab 4.1.2021 zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Mit Beweisanordnung vom 31.3.2022 hat das Gericht nach § 106 SGG eine Begutachtung durch die Pflegesachverständige N. im häuslichen Umfeld der Klägerin angeordnet. Die Klägerin hat der Sachverständigen gegenüber telefonisch mitgeteilt, nicht mit einer Begutachtung im häuslichen Wohnumfeld einverstanden zu sein. Das Gericht hat die Klägerin mit Schreiben vom 14.4.2022 darauf hingewiesen, dass das Gericht eine Begutachtung im häuslichen Wohnumfeld für notwendig erachtet und darauf hingewiesen, dass nach Aktenlage entschieden werden wird, wenn die Klägerin hierzu nicht bereit ist. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 12.4.2022 u.a. mitgeteilt, eine Pflegesachverständige, die keine approbierte Ärztin sei, werde sie unter keinen Umständen untersuchen. Auch komme eine Vorort-Begutachtung u.a. wegen der Covid19-Situation für sie „definitiv nicht in Betracht“, wie sie Frau N. auch bereits mitgeteilt habe. Mit Schreiben vom 20.4.2022 hat die Klägerin erklärt, sie sei doch bereit zu einer Vorort-Begutachtung. Mit Schreiben vom 30.4.2022 hat die Klägerin erneut Bedenken geäußert hinsichtlich der Qualifikation der Sachverständigen. Ihr könne niemand eine Untersuchung oder eine Hausbegutachtung aufzwingen.
Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 10.5.2022 zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstands im Übrigen wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakte, die Gegenstand der Entscheidung waren, verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Kammer konnte vorliegend durch Gerichtsbescheid nach § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zu dieser Entscheidungsform gehört worden, § 105 Abs. 1 S. 2 SGG.
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 22.1.2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 5.8.2021 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Leistungen nach Pflegegrad 2.
Pflegeversicherte haben entsprechend ihres Pflegegrades nach §§ 28 Abs. 1, 28a Elftes Buch Sozialgesetzbuch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind solche Personen pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung oder die Einkäufe nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).
Nach § 15 Abs. 1 SGB XI erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module, entsprechend den oben genannten Bereichen, gegliedert ist. Die Kriterien der einzelnen Module sind in Kategorien unterteilt, denen Einzelpunkte entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI zugeordnet werden. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Die Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen werden sodann addiert und entsprechend der Anlage 2 zu § 15 SGB XI einem jeweiligen Punktbereich zugeordnet, aus dem sich die gewichteten Punkte ergeben. Insgesamt wird für die Beurteilung des Pflegegrades die Mobilität mit 10 Prozent, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent gewichtet (§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI).
Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI).
Die Ermittlung des Umfangs der Selbstständigkeit richtet sich nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (im Folgenden Begutachtungsrichtlinien genannt). Diese beruhen auf § 17 SGB XI und entsprechen nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Vermeidung von Ungleichbehandlung dienenden gesetzeskonkretisierenden Verwaltungsvorschriften, welche bei der Ermittlung des Pflegebedarfes auch im Außenverhältnis zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom 28. September 2017 – B 3 P 3/16 R m.w.N. – Rn. 22, juris).
Die Voraussetzungen einer Einstufung in einen Pflegegrad 2 liegen bei der Klägerin nicht vor. Für diese Überzeugung stützt sich die Kammer auf die übereinstimmenden Ermittlungen der MDK-Gutachter, welche die Kammer sich zu eigen macht. Nach allen vorliegenden Gutachten erreichen die bei der Klägerin bestehenden Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 geschweige denn 4 nicht. Ein Gerichtsgutachten nach § 106 SGG aufgrund Begutachtung der Klägerin im häuslichen Wohnumfeld wurde nicht erstellt, da die Klägerin sich hiermit nicht einverstanden erklärt hat. Ein solches Gutachten wäre, wie das Gericht zuvor verdeutlicht hatte, nötig gewesen, um eine von den Angaben der Klägerin unabhängige Einschätzung über die bei der Klägerin vorliegenden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu erhalten. Aus dem Vorliegen von Erkrankungen allein kann nicht auf den Grad der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zurückgeschlossen werden, so dass auch die eingeholten Befundberichte als Erkenntnisquelle des Gerichts allein nicht ausreichen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, die Zulässigkeit der Berufung auf §§ 143, 144 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§ 106 SGG
§ 15 SGB XI
§ 17 SGB XI
§ 193 SGG
§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 105 Abs. 1 S. 2 SGG
§ 14 Abs. 1 SGB XI
§ 14 Abs. 2 SGB XI
§ 14 Abs. 3 SGB XI
§ 15 Abs. 1 SGB XI
§ 15 Abs. 2 Satz 3 SGB XI
§ 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI
§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI

Zitierte Entscheidungen: L 6 P 36/22
B 3 P 14/24 AR
B 3 P 3/16 R