Landessozialgericht Hamburg (Hamburg, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-11-29, Aktenzeichen L 5 KA 3/22
ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2023:1129.L5KA3.22.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. In das individuelle Leistungsbudget eines Vertragsarztes sind die tatsächlichen Honorarauszahlungen an diesen einzustellen. Dabei ist es unerheblich, ob diese aus Vertrauensschutzgründen erfolgten oder nicht.(Rn.40)
2. Grundlage für die Berechnung des individuellen Leistungsbudgets ist der bestandskräftige Honorarbescheid des Vorjahresquartals.(Rn.41)
1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19. Januar 2022 sowie der Bescheid der Beklagten vom 27. Mai 2014 in der Fassung vom 30. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. August 2014 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, über das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen trägt die Klägerin 50 %, die Beklagte 50 %.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Neuberechnung ihres Honorars für das Quartal IV/2013.
Die Klägerin, eine aus zwei Ärzten (Fachärzte für Neurochirurgie mit Zusatzausbildung „spezielle Schmerztherapie“) bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), ist zur vertragsärztlichen Versorgung im Fachgebiet Neurochirurgie im Bereich der Beklagten zugelassen. Sie erbrachte im Quartal IV/2013 u.a. Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 30731, 34503 und 34504 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
Mit Honorarbescheid vom 27.05.2014, geändert durch Bescheid vom 30.06.2014, berechnete die Beklagte ein Gesamthonorar von 437.024,28 Euro, davon im Bereich Ersatzkassen/Primärkassen 431.509,00 Euro. Das Honorar im Bereich ILB (individuelles Leistungsbudget, §§ 15 ff. des Verteilungsmaßstabs der Beklagten vom 25.09.2013) der Arztgruppe Neurochirurgen (§ 8 VM i.V.m. Nr. 17 der Anlage „Arztgruppenkontingente ab dem Quartal IV/2013“) betrug 272.351,80 Euro (angeforderte Vergütung: 366.842,35 Euro, Überschreitung des ILB <261.039,50 Euro> um 105.802,85 Euro, quotierte Vergütung: 11.312,30 Euro).
Den hiergegen am 12.06.2014 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.2014 als unbegründet zurück.
Am 22.09.2014 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg mit dem Ziel erhoben, die Beklagte zur Erteilung eines neuen Honorarbescheids zu verurteilen, dem ein höheres ILB zu Grunde zu legen sei, sodass sich – auch unter Beachtung der Verlustbegrenzung nach § 16 Abs. 2 VM – eine höhere Vergütung ergebe. Ihre nach dem bis zum Vorjahresquartal geltenden VM stets anerkannten Praxisbesonderheiten im Bereich der speziellen Schmerztherapie würden nicht ausreichend berücksichtigt. Bis zum Quartal I/2013 habe es die GOP 34502 EBM für die CT-gesteuerten Interventionen gegeben. Diese habe von allen Fachärzten abgerechnet werden können, die die Voraussetzungen gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie erfüllten und eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung hätten. Dies seien insbesondere Radiologen, Orthopäden und Neurochirurgen gewesen. Ab dem Quartal II/2013 sei die GOP 34502 EBM gestrichen und durch die GOPen 34504 und 34505 EBM ersetzt worden, die nunmehr nur noch von speziell zertifizierten Ärzten und im Rahmen eines multimodalen Schmerzkonzeptes hätten erbracht werden dürfen. Die Klägerin erfülle diese Voraussetzungen, dürfe auch selbst die Indikation stellen und nicht nur, was auch noch möglich sei, auf Überweisung tätig werden und habe deshalb einen starken Zulauf an neuen Schmerzpatienten gehabt, für die sie kein zusätzliches ILB erhalten habe. Das Abrechnungsvolumen für die GOP 34504 – ehemals 34502 – EBM hätte nach Auffassung der Klägerin allein den Ärzten, die die entsprechenden Qualifikationen besäßen bzw. diese Leistung erbringen und abrechnen dürften, zur Verfügung gestellt werden dürfen. Eine entsprechende Regelung habe die Beklagte für die Arztgruppe der Radiologen mit der Bildung eines Unterkontingents nach § 8 Abs. 7 VM für die CT-gesteuerten Interventionen geschaffen. Dies habe dazu geführt, dass die Radiologen im Quartal IV/2013 die CT-gesteuerten Interventionen zu 100 % vergütet erhalten hätten, die Klägerin hingegen nur zu 74,24 %. Dass die Beklagte nicht für alle Arztgruppen, in denen die CT-gesteuerten Interventionen erbracht und abgerechnet würden, ein entsprechendes Unterkontingent gebildet habe, sei nicht nachvollziehbar und verstoße gegen Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG).
Des Weiteren hat die Klägerin darauf verwiesen, dass die Beklagte ihr für das Quartal IV/2012 inzwischen eine Nachvergütung in Höhe von 54.123,04 Euro gezahlt habe. Dieser Betrag müsse auch bei der Berechnung des ILB für das Quartal IV/2013 zugrunde gelegt werden.
Mit Schriftsatz vom 28.03.2019 hat die Beklagte Folgendes erklärt:
Die Beklagte erkennt den Anspruch der Klägerin auf eine Neuberechnung ihres ILB vorliegend streitigen Quartal IV/2013 aufgrund des in dem rechtskräftig abgeschlossenen Verfahren mit dem Aktenzeichen S 27 KA 308/18 WA neu berechneten Betrages für anerkannte Praxisbesonderheiten im Vorjahresquartal IV/2012 insofern an und vergütet bei Annahme des Anerkenntnisses vorliegend einen Betrag in Höhe von 2271,01 Euro nach.
Zur Berechnung des Betrages wird auf die Anlagen verwiesen.
Die Klägerin wird um eine Äußerung gebeten, ob das Verfahren damit beendet werden kann.
Die Klägerin hat dieses „Anerkenntnis“ nicht angenommen, sondern geltend gemacht, die Nachvergütung von 54.123,04 Euro für das Quartal IV/2012 müsse in voller Höhe basiswirksam bei der Berechnung des ILB für das Quartal IV/2013 sowie der Verlustbegrenzung zugrunde gelegt werden. Die Klägerin hat auf das Urteil des erkennenden Senats vom 02.08.2018 (L 5 KA 6/17) Bezug genommen.
Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat insbesondere darauf hingewiesen, dass die Klägerin auch nach der Entscheidung des LSG vom 19.08.2017 keinen Vertrauensschutz in die Berücksichtigung bzw. Nachvergütung von Praxisbesonderheiten über den 17.01.2013 hinaus gehabt habe. Sie habe nicht mehr auf die „alte Berechnungsweise“ vertrauen können, deshalb habe für die Nachvergütung im Quartal IV/2013 auch die „neue Berechnungsweise“ zugrunde gelegt werden können. Es laufe dem Gedanken des individuellen Vertrauensschutzes zuwider, wenn dieser sich über reguläre VM-Regelungen auch nach Beendigung des individuellen Vertrauensschutzes automatisch weiter auf die Honorarverteilung auswirken würde. Auch aufgrund des VM seien Änderungen des ILB nicht zu berücksichtigen. Sie, die Beklagte, habe die Regelungen des § 16 VM richtig angewandt.
Das SG hat über die Klage am 19.01.2022 mündlich verhandelt, sie mit Urteil vom selben Tag abgewiesen und dies wie folgt begründet:
Die Klage ist noch zulässig, denn die Klägerin hat das Anerkenntnis der Beklagten nicht angenommen, sondern strebt weiterhin ein höheres Honorar für das vierte Quartal 2013 bzw. die Neuberechnung dieses Honorars an. Die Klage ist aber nicht begründet.
Die Beklagte hat das Honorar der Klägerin für das vierte Quartal 2013 neuberechnet. Bei dieser Neuberechnung hat sie berücksichtigt, dass sich eine Erhöhung des ILB aufgrund von Veränderungen des Basisquartals 4/2012 ergab. Hintergrund dieser Berechnung war, dass die Beklagte zuvor die Berechnungsmethode für die Bewertung von anerkannten Praxisbesonderheiten unter den Bedingungen des RLV/QZV Auch wenn sich die Rechtsgrundlagen für die Anpassung des RLV wegen Praxisbesonderheiten nicht verändert haben, so durfte die Beklagte die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29.6.2011 (B 6 KA 17/10 R, Juris) zum Anlass nehmen, ihre Verwaltungspraxis hinsichtlich der Anpassung von RLV / QZV zu überprüfen und auch auf eine andere Berechnungsmethode, die dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen entspricht, umstellen. Dem steht auch nicht die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Hamburg vom 2.8.2018 (L 5 KA 6/17, Juris) entgegen, die lediglich der Beklagten im Falles der Klägerin das Recht abspricht, „rückwirkend“ die Berechnungsmethode zu ändern. Dort heißt es, der Beklagten stehe zwar grundsätzlich ein Ermessen hinsichtlich des Berechnungsmodus zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu. Ohne Vorankündigungen vorgenommene Änderungen für ein zwar noch nicht abgerechnetes, aber in der Vergangenheit liegendes Quartal verstießen jedoch unter Berücksichtigung der Umstände dieses Falles gegen die aus dem Rechtsstaatsprinzip abgeleiteten Grundsätze des Vertrauensschutzes und sei damit ermessenfehlerhaft (LSG Hamburg, a. a. O., Rdnr. 20). Deshalb hat die Beklagte auch für das vierte Quartal 2012 den alten Berechnungsmodus angewandt und der Klägerin 54.123,04 € nachvergütet. Die Klägerin konnte aber nicht darauf vertrauen, dass diese aus Vertrauensschutzgründen gezahlte Nachvergütung auch basiswirksam in dem vierten Quartal 2013 zugrunde gelegt werden musste, denn bereits seit dem Bescheid vom 17.1.2013, also vor dem vierten Quartal 2013, wusste die Klägerin, dass sich der Berechnungsmodus hinsichtlich von Praxisbesonderheiten unter dem System des RLV/QZV verändert hatte.
Eine Verpflichtung der Beklagten bei der Honorarberechnung für das vierte Quartal 2013 nachträglich die aus Vertrauensschutzgründen gezahlte Nachvergütung im Basisquartal 2012 zu berücksichtigen, ergibt sich auch nicht aus § 16 des ab 1.10.2013 geltenden Verteilungsmaßstabs (VM). Nach § 16 Abs. 2 VM werden die individuellen Leistungsbudgets (ILB) des Arztes errechnet als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf der Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM. Schon vom Wortlaut her bezieht sich dies auf vom Arzt erbrachte Leistungen, nicht auf Zahlungen, die ein Arzt aus Vertrauensschutzgründen erhält. Hinzukommt, dass bei der Berechnung des ILB maßgeblich die mit den Honorarbescheiden des Vorjahresquartals festgesetzten Leistungsbedarfe und Honoraransprüche einschließlich der bis zum Stichtag des § 18 Abs. 2 VM erfolgten Änderungen, spätere Änderungen jedoch wie hier unberücksichtigt bleiben für die Bemessung der individuellen Leistungsbudgets bleiben (§ 16 Abs. 3 S. 1 und 2 VM).
Angesichts dessen und der von der Beklagten vorgenommen Berechnung, hat die Kammer sich auch nicht veranlasst gesehen, zu überprüfen, ob die Klägerin im Basisquartal 4/2012 und darüber hinaus überhaupt die Voraussetzungen für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten erfüllt. Es bestehen nämlich erhebliche Zweifel, ob die Klägerin bzw. Prof. Dr. Arous den Leistungsanforderungen des EBM entsprechend die GOP 34304 und 34305 EBM in dieser Häufigkeit erbringen konnte. Darüber hinaus könnte auch in Frage zu stellen sein, ob überhaupt ein besonderer Versorgungsbedarf als Voraussetzung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten vorlag. Hierfür ist im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraussetzt, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hat (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 – B 6 KA 10/19 R –, Rdnr. 18, m.w.N.). Allein eine Vielzahl von Leistungen gegenüber der Fachgruppe dürfte auch unter dem Gesichtspunkt der Begrenzung einer übermäßigen Leistungsausdehnung nicht zu einer Praxisbesonderheit führen.
Wenn die Klägerin jetzt im Verfahren geltend machen will, es gehe nicht um die basiswirksame Berücksichtigung der Nachvergütung, sondern vielmehr sehe sie einen Verstoß gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit vor allem im § 16 VM, so kann dem nicht gefolgt werden.
Der VM der Beklagten verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Ab 1.1.2012 war die Beklagte berechtigt, einen Verteilungsmaßstab anzuwenden, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen festgesetzt worden war (§ 87 b Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, SGB V, in der Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 5.9.2011). Nach § 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden. Von dieser Möglichkeit hat die Beklagte erstmals mit dem Verteilungsmaßstab vom 1.10.2013 ab dem vierten Quartal 2013 Gebrauch gemacht, indem sie ab dem vierten Quartal 2013 Individuelle Leistungsbudgets der Honorarabrechnung zu Grunde legte. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit wird je Quartal und Arzt ein individuelles Leistungsbudget in Euro als Obergrenze der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen vorgeben (§ 15 Abs. 1 Satz 1 VM). Die innerhalb der individuellen Leistungsbudgets unter Berücksichtigung von Verrechnung nach § 15 Abs. 1 abgerechneten Leistungen werden der Arztpraxis zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 1 VM). Die darüberhinausgehenden Leistungen werden zu quotierten Preisen vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 2 VM). Das arztbezogene individuelle Leistungsbudget wird errechnet als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe in Euro des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnung nach § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM (§ 16 Abs. 1 VM). Das arztbezogene individuelle Leistungsbudget beträgt mindestens 99% des Volumens aus dem relativen Anteil des Arztes an der Honorarzahlung seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnung der § 8 Abs. 4 und Abs. 6 VM. Daraus ergibt sich eine Vergütung von mindestens 95% der Honorarauszahlung des Arztes im Vorjahresquartal.
Die Klägerin wendet sich also gegen den VM, der erstmals im vierten Quartal 2013 zur Anwendung kam. Unabhängig davon, dass die Kammer schon mehrfach entschieden hat, dass die Verlustbegrenzung in § 16 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 VM rechtmäßig ist, übersieht die Klägerin, dass hier auch die Rechtsprechung zu den Anfangs- und Erprobungsregelungen greift. Das LSG Hamburg hat in seinem Urteil vom 10.11.2021 (L 5 KA 4/20) ausgeführt: „Darüber hinaus kann sich die Beklagte hinsichtlich der beanstandeten Verlustbegrenzung auch auf den Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung stützen. In Abgrenzung zu der Entscheidung des BSG vom 18. August 2010 (B 6 KA 27/09 R, juris) ist dies vorliegend nicht ausgeschlossen, denn die Regelung findet ihre Rechtsgrundlage in § 87b Abs. 4 SGB V und läuft daher – wie dargelegt – nicht bereits rechtlichen Vorgaben zuwider. In welchem Maße die Verlustbegrenzung die Wachstumsmöglichkeiten (noch) unterdurchschnittlich abrechnender Praxen begrenzen würde und ob und gegebenenfalls in welchem Umfang es in diesem Zusammenhang zu nicht nur vorübergehenden Verwerfungen bei der Honorarverteilung kommen würde, war im hier streitigen Zeitraum noch nicht verlässlich zu beurteilen. Der Senat hält hierbei – in Anlehnung an den Anspruch des Arztes auf die Möglichkeit des Wachstums innerhalb eines Zeitraumes von drei bis fünf Jahren – einen solchen Zeitraum von drei bis fünf Jahren auch für die Anfangs- und Erprobungsregelung für angemessen, wobei im Einzelfall bei Offenbarwerden bereits kurzfristig eintretender erheblicher Verwerfungen ein früheres Eingreifen der Beklagten notwendig werden kann. Für derartige kurzfristig eingetretene erhebliche Verwerfungen gibt es indes keine Hinweise“. Der Zeitraum von drei bis fünf Jahren für die Anfangs- und Erprobungsregelungen war noch nicht abgelaufen. Eine erhebliche Verwerfung ist auch bei der Klägerin angesichts ihres LIB und ihrer Vergütung im vierten Quartal 2013 nicht zu erkennen.
Weiter führt das LSG Hamburg aus: „Ob eine Begrenzung der Regelung des § 16 Abs. 3 VM, ggfs. im Sinne einer über § 19 VM hinausgehenden Härtefallregelung, zu erfolgen hätte, wenn einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis durch eine Verlustbegrenzung bei niedriger Eingreifschwelle gegenüber einer (etablierten) überdurchschnittlich abrechnenden Praxis nicht unerhebliche Honorareinbußen entstünden oder ihr Wachstumsmöglichkeiten auf den Fachgruppendurchschnitt genommen würden, hatte der Senat nicht zu entscheiden, denn ein solcher Ausnahmefall ist vorliegend nicht gegeben“. Ein solcher Ausnahmefall liegt auch hier nicht vor.
Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 25.01.2022 zugestellte Urteil richtet sich die am 25.02.2022 eingelegte Berufung der Klägerin.
Sie verweist darauf, dass die Beklagte aufgrund des „bindenden und unwiderruflichen Anerkenntnisses“ vom 28.03.2019 verpflichtet sei, die angefochtenen Bescheide aufzuheben und über den Honoraranspruch der Klägerin für das streitige Quartal neu zu entscheiden. Das SG hätte dieses Anerkenntnis berücksichtigen müssen und nur noch über das darüber hinausgehende Klagebegehren entscheiden dürfen, also über das Vorgehen zur Nachberechnung der Vergütung der Klägerin bzw. über deren Höhe.
Dabei ist die Klägerin nach wie vor der Auffassung, dass zum einen die aufgrund des angenommenen Anerkenntnisses in dem Verfahren S 27 KA 180/14 (= S 27 KA 308/18 WA) zu leistende Nachzahlung von 54.123,04 Euro für das Quartal IV/2012 bei der Berechnung des ILB für das vorliegend streitige Quartal IV/2013 berücksichtigt werden müsse. Dies ergebe sich aus § 16 VM, von dem das SG ein fehlerhaftes Verständnis zum Ausdruck bringe, wenn es ausführe, dass dieser sich schon vom Wortlaut her auf vom Arzt erbrachte Leistungen, nicht jedoch auf Zahlungen, die der Arzt aus Vertrauensschutzgründen erhalte, beziehe. Aus § 16 Abs. 2 VM ergebe sich, dass es bei der Berechnung des ILB nicht nur auf die Honoraranforderungen des Vorjahresquartals, sondern vielmehr auch auf die Honorarauszahlungen ankomme. Die Auszahlungen im Vorjahresquartal bestimmten die Höhe des ILB, das dem Arzt im Sinne einer Verlustbegrenzung mindestens zugesichert werde. Entgegen der Auffassung des SG müssten auch nachträglich für das Vorjahresquartal gezahlte Honorare bei der Berechnung nach § 16 Abs. 2 VM berücksichtigt werden. In § 16 Abs. 3 VM sei geregelt, dass die mit den Honorarbescheiden des Vorjahresquartals festgesetzten Beträge für die ILB-Berechnung maßgeblich seien. Eine abschließende Festsetzung könne jedoch erst dann angenommen werden, wenn der entsprechende Honorarbescheid in Bestandskraft erwachsen sei. Ginge man hingegen wie das SG davon aus, dass eine Honorarnachzahlung für das Vorjahresquartal, die erst nach Abschluss der Honorarabrechnung vorgenommen werde, aufgrund von § 16 Abs. 3 und § 18 Abs. 2 VM bei der ILB-Berechnung nicht zu berücksichtigen wäre, würde dies der Klägerin jedwede Möglichkeit nehmen, sich effektiv gegen Fehler in den Honorarbescheiden zur Wehr zu setzen und damit gegen Art. 19 Abs. 4 GG verstoßen. Ein rechtswidriger Zustand bzw. ein rechtswidrig zu niedriges Honorar dürfe nicht dauerhaft fortgeschrieben werden. In diesem Zusammenhang rügt die Klägerin, dass die Beklagte auf das Anerkenntnis in dem Verfahren S 27 KA 180/14 bis heute keinen entsprechenden Honorarbescheid erlassen habe, auch wenn die Zahlung der 54.123,04 Euro erfolgt sei.
Zum anderen hält die Klägerin an ihrem – vom SG weder erwähnten noch in den Entscheidungsgründen bedienten – Vortrag zur fehlerhaften Bildung der Arztgruppenkontingente fest und es für beachtenswert, dass die Beklagte das Problem selbst erkannt und jedenfalls für die Arztgruppe der Radiologen Lösungsansätze dafür gesucht und durch die Sonderregelung in §§ 8 Abs. 7 und 23 Abs. 1 VM ein Vergütungsvolumen für alle Leistungen außerhalb der CT-gesteuerten Interventionen und ein Unterkontingent für eben diese gebildet habe, was dazu geführt habe, dass Radiologen im Quartal IV/2013 diese zu 100% vergütet erhalten hätten. Es sei nicht ersichtlich, warum nur für die Radiologen eine diese Entwicklung berücksichtigenden Sonderregelung getroffen worden sei. Bereits in dem Urteil vom 02.06.2021 – L 5 KA 11/18 – habe der erkennende Senat festgestellt, dass die Bildung eines Unterkontingents für CT-gesteuerte Interventionen im Arztgruppenkontingent der Radiologen gerechtfertigt gewesen sei. Da ein Großteil der Radiologen keine entsprechenden Interventionsleistungen erbrächten. Es sei zu verhindern gewesen, dass sowohl die Ärzte, die das entsprechende Vergütungsvolumen in der Vergangenheit nicht erwirtschaftet hätten, und die Ärzte, die die entsprechenden Leistungen im gegenwärtigen Quartal nicht selbst erbrächten, an dem zur Verteilung gestellten Honorarteile teilhätten. Es sei nicht ersichtlich, warum die Beklagte allein für die Arztgruppe der Radiologen Sonderregeln eingeführt habe. Die Gründe, die die Beklagte zur Rechtfertigung der Bildung radiologischer Unterkontingente angeführt habe, ließen sich unmittelbar auch auf die Arztgruppe der Klägerin übertragen. Es wäre daher schon nach dem Gleichheitsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) geboten gewesen, auch für die übrigen Fachgruppen, in denen die entsprechenden Leistungen erbracht würden, eine entsprechende Regelung zu treffen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19.01.2022 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 27.05.2014 in der Fassung vom 30.06.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.08.2014 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie tritt dem entgegen und meint, dass § 16 Abs. 3 VM ausdrücklich ausschließe, dass spätere Änderungen als die dort genannten noch zu einem geänderten ILB-Anspruch führten. Bei der Neuberechnung für das Quartal IV/2012 aufgrund von Vertrauensschutz handele es sich nicht um mit den Honorarbescheiden des Vorjahresquartals festgesetzte Leistungsbedarfe und Honoraransprüche, denn hier seien die originär ergangenen Honorarbescheide angesprochen. Es handele sich auch nicht um bis zum Stichtag des § 18 Abs. 3 VM erfolgte Änderungen, denn dort sei als Zeitpunkt ein Monat vor Quartalsbeginn festgelegt. Spätere Änderungen blieben für die Bemessung des ILB unberücksichtigt. Der Klägerin werde auch nicht die Möglichkeit genommen, sich effektiv gegen Fehler in den Honorarbescheiden zur Wehr zu setzen. Das Quartal IV/2012 sei aus Vertrauensschutzgesichtspunkten nachberechnet worden. Dieser Vertrauensschutz habe jedoch mit dem Tag der Bösgläubigkeit der Klägerin am 17.01.2013 geendet. Danach könne sich der Vertrauensschutz nicht mehr honorarerhöhend auswirken. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Natur des Anerkenntnisses, denn dieses erfolge jeweils für den konkreten Streitgegenstand, also dort für das Quartal IV/2012. Hätte ein darüber hinausgehendes Anerkenntnis abgegeben werden sollen, so hätte dies ausdrücklich aufgenommen werden müssen.
Die Rüge der Bildung der Arztgruppenkontingente sei ebenfalls nicht gerechtfertigt. Die Beklagte sei angesichts ihrer durch den Gesetzgeber eingeräumten weitgehenden Gestaltungsfreiheit bei der Honorarverteilung nicht verpflichtet gewesen, die streitigen Leistungen in der Fachgruppe der Radiologen ebenso in der Honorarverteilung zu steuern wie bei den Neurochirurgen. Bei den Radiologen stünden sämtliche Leistungen in einem radiologischen Fokus und die CT-gestützte Interventionen machten nur einen deutlich geringeren Anteil an den Gesamtleistungen als bei den Neurochirurgen aus, die dabei aus einer Vielzahl von Behandlungsverfahren wählten. Im Übrigen habe sich die Honorarverteilung zum Quartal IV/2013 von RLV/QZV auf ILB vollständig geändert, sodass es sich bei dem vorliegend streitigen Quartal um den Beginn eines neuen Beobachtungs- und Reaktionszeitraums für die Effekte der neuen Honorarverteilung nach der ständigen Rechtsprechung des BSG handele.
Soweit die Klägerin aus der Erklärung der Beklagten vom 28.03.2019 Rechte herleiten wolle, meint die Beklagte, dass es sich dabei nicht um ein Anerkenntnis, sondern lediglich um ein Vergleichsangebot gehandelt habe, was sich nach Auslegung aufgrund des Kontextes ergebe. Sollte man darin dennoch ein Anerkenntnis sehen wollen, wäre mangels Annahme durch die Klägerin keine Erledigung der Hauptsache eingetreten. Ein Anerkenntnisurteil sei durch das SG nicht ergangen, und ein Nachholen in der Berufungsinstanz erscheine nicht möglich, weil durch die Abweisung der Klage der gesamte Streitgegenstand faktisch streitig in die nächst höhere Instanz getragen worden sei. Würde das Gericht von einem (Teil-)Anerkenntnis ausgehen, so habe die Beklagte einen Anspruch über den in den Honorarbescheiden gewährten hinaus – und auch dies werde nur höchst hilfsweise vorgetragen –, wenn überhaupt, nur in Höhe der genannten Summe von 2.271,01 Euro (abzüglich Verwaltungskosten und Sicherstellungsbeitrag) anerkannt. Dieser Betrag würde – auch dieser Vortrag erfolge nur höchst vorsorglich – üblicherweise ohne den Erlass eines neuen Bescheides an die Klägerin gezahlt werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten, die Sitzungsniederschrift vom 29.11.2023 sowie den weiteren Inhalt der ausweislich dieser vorliegenden Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist teilweise begründet, teilweise unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zu Unrecht vollen Umfangs abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 27. Mai 2014 in der Fassung vom 30. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. August 2014 ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, als das für das Quartal IV/2012 nachgezahlte Honorar weder Berücksichtigung bei der ILB-Berechnung noch bei der Verlustbegrenzung findet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte insoweit einen Anspruch auf neue Entscheidung über ihr Honorar für das Quartal IV/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats. Soweit die Klägerin begehrt, so gestellt zu werden, als gäbe es auch für die Arztgruppe der Neurochirurgen ein Unterkontingent CT-gesteuerte Intervention, wie es bei den Radiologen der Fall war, bleibt die Berufung ohne Erfolg.
Angesichts des teilweisen Obsiegens der Klägerin mit ihrer Berufung kann letztlich offenbleiben, ob es sich bei der Erklärung der Beklagten vom 28.03.2019 um ein (Teil-)Anerkenntnis gehandelt hat – so allerdings die Überzeugung des Senats – oder ein Vergleichsangebot, jedenfalls wenn sich aus der Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats eine Nachzahlung in Höhe von mindestens 2.271,01 Euro ergibt, wovon der Senat ausgeht.
Für ein Anerkenntnis spricht zunächst die Benutzung des entsprechenden Terminus durch die Beklagte als professioneller Beteiligter. Dass es weiter heißt, dass bei Annahme des Anerkenntnisses ein Betrag von (lediglich) 2.271,01 Euro vergütet werde, führt lediglich dazu, dass von einem Teilanerkenntnis in dem Sinne auszugehen ist, dass die Klägerin mit ihrem Anfechtungsantrag, gerichtet auf Aufhebung der angefochtenen Bescheide, voll obsiegen und lediglich hinsichtlich des Verpflichtungsantrages nur teilweise obsiegen würde. Weil die Klägerin danach durch die Annahme nur teilweise mit ihrer Rechtsauffassung gehört würde, spricht auch der Schlusssatz in dem Schriftsatz vom 28.03.2019, wonach die Klägerin um eine Äußerung gebeten werde, ob das Verfahren damit beenden werden könne, aus der bei der Auslegung auch von Prozesserklärungen maßgeblichen Sicht des objektiven Empfängerhorizonts nicht gegen das Vorliegen eines Anerkenntnisses, sondern ist dahingehend zu verstehen, dass angefragt wird, ob über ein angenommenes Teilanerkenntnis hinaus die Klage zurückgenommen werde.
Dafür, dass die Klägerin – anders als der maßgebliche objektive Empfänger – die Erklärung möglicherweise der Sache nach als Vergleichsangebot verstanden haben könnte, könnte sprechen, dass sie schriftsätzlich eine Annahme des Anerkenntnisses mit der Begründung abgelehnt hat, dass dieses nicht weit genug gehe (Schriftsatz vom 06.05.2019). Andererseits könnte auch diese Erklärung, obwohl es sich bei den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ebenfalls um professionelle Beteiligte handelt, dahingehend ausgelegt werden, dass vor allem die von der Beklagten begehrte Rücknahme der Klage im Übrigen nicht erklärt werden solle.
Geht man vom Vorliegen eines (Teil-)Anerkenntnisses aus, das von der Gegenseite nicht angenommen wird, hat das Gericht ein (Teil-)Anerkenntnisurteil zu erlassen. Dass das SG dies vorliegend unterlassen hat, ist ebenso wenig nachvollziehbar wie die Auffassung der Beklagten, dass dies in der Berufungsinstanz nicht mehr möglich sei, weil durch die insgesamt streitige Entscheidung des SG der gesamte Streitgegenstand „faktisch streitig“ in die nächsthöhere Instanz getragen worden sei und ein (Teil-)Anerkenntnisurteil in der Berufungsinstanz hinter diesen „so geschaffenen Verfahrensstand“ zurückginge. Das grundsätzlich bindende und unwiderrufliche (Teil-)Anerkenntnis ist nach wie vor in der Welt, und in der Berufungsinstanz als zweiter Tatsacheninstanz wird die erstinstanzliche Entscheidung in Gänze überprüft und gegebenenfalls korrigiert.
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die streitige Honorarfestsetzung für das Quartal IV/2013 teilweise rechtswidrig und deshalb unter der auch vom Teilanerkenntnis mit umfassten Aufhebung der angefochtenen Bescheide ohnehin neu zu treffen.
Das der Honorarberechnung zugrunde gelegte ILB ist deshalb zu niedrig, weil die Beklagte zu Unrecht die Nachzahlung für das Quartal IV/2012 gemäß angenommenem Anerkenntnis vom 10.12.2018/28.01.2019 (möglicherweise auch angenommenem Vergleichsangebot) in dem Verfahren S 27 KA 180/14 (= 27 KA 308/18 WA) nicht berücksichtigt hat. Die Berechnung des ILB ergibt sich aus § 16 VM, und die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass hierbei nach dem eindeutigen Wortlaut die tatsächlichen Honorarauszahlungen (§ 16 Abs. 2)/-ansprüche (§ 16 Abs. 3) einzustellen sind. Hierzu gehören vorliegend aber auch die Nachzahlungsbeträge. Ob diese aus Vertrauensschutzgründen nachgezahlt wurden oder nicht, spielt keine Rolle und darf es auch nicht, denn auch eine Nachzahlung aus Vertrauensschutzgründen beruht auf einem rechtlichen Anspruch, der wiederum Grundlage für die ILB-Bemessung nach § 16 VM ist. Die Beklagte erweckt den Eindruck, als würden Honorarnachzahlung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten „außerhalb der üblichen Honorierung“ vollzogen, und sieht deshalb auch keinen Anlass, aufgrund ihrer abgegebenen Erklärungen neue Honorarbescheide im Sinne von Ausführungsbescheiden zu erlassen. Für diese Sicht- und Vorgehensweise gibt es keine rechtliche Grundlage.
Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass der bestandskräftige Honorarbescheid des Vorjahresquartals Grundlage für die Berechnung des ILB ist, der für das Vorliegen maßgebliche Quartal IV/2012 mangels Ausführungsbescheid der Beklagten auf ihr diesbezügliches Anerkenntnis bzw. den entsprechenden Vergleich bislang nicht ergangen ist. Entgegen der Auffassung der Beklagten und des SG schließt die Regelung in § 16 Abs. 3 i.V.m. § 18 Abs. 3 dessen Berücksichtigung nicht nur nicht aus, sondern erfordert diesen geradezu. § 18 Abs. 3 stellt auf die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt eines Monats vor Quartalsbeginn ab. Diese Verhältnisse haben jedoch zu dem angenommen Anerkenntnis/Vergleichsschluss in den Verfahren S 27 KA 180/14 (= 27 KA 308/18 WA) geführt. Dass diese Verhältnisse zu diesem Zeitpunkt von der Beklagten rechtswidrig bewertet wurden, ändert daran nichts. Es geht hier nicht um nachträgliche Änderungen wie sie beispielhaft in § 18 Abs. 3 S. 2 VM aufgeführt werden (z.B. Statusänderung, Änderungen in der Zusammensetzung von Arztpraxen, Ergebnisse der Honorarvereinbarungen, nachträgliche Bereinigungen), die auch nachträglich von Amts wegen berücksichtigt werden. Eine andere Regelung in dem Sinne, wie die Beklagte und das SG die bestehende – zu Unrecht – verstehen, wäre im Übrigen deshalb rechtswidrig und nicht der rechtlichen Bewertung zugrundezulegen, weil sie – so die Klägerin zu Recht – gegen die Rechtsschutzgarantie aus § 19 Abs. 4 GG verstieße. Der Grundgedanke, dass ein rechtswidriger Zustand nicht perpetuiert werden dürfe, findet sich z.B. auch in dem Urteil des BSG vom 20.08.2007 (B 6 KA 2/7 R).
Zu berücksichtigen ist bei der neu zu treffenden Honorarfestsetzung auch die Verlustbegrenzung nach § 16 Abs. 2 VM, der im Übrigen vorliegend von der Klägerin zu ihren Gunsten angeführt wird, sodass die Ausführungen des SG in dem angefochtenen Urteil, warum diese Regelung rechtmäßig sei, an dieser Stelle überflüssig sind.
Anders als die Klägerin meint, wird die Beklagte diese bei der neuen Honorarberechnung allerdings nicht so zu stellen haben, als gäbe es auch für die Arztgruppe der Neurochirurgen ein Unterkontingent CT-gesteuerte Intervention, wie es bei den Radiologen der Fall war, wobei Letzteres durch den erkennenden Senat (Urteil vom 02.06.2021 – L 5 KA 11/18, juris) und nachfolgend das BSG (Urteil vom 19.07.2003 – B 6 KA 22/22 R, juris) nicht beanstandet wurde. In der Schlechterstellung der Klägerin wie der übrigen Neurochirurgen gegenüber den Radiologen liegt kein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG, der allerdings auch während des den Kassenärztlichen Vereinigungen nach Einführung neuer Honorarverteilungsregeln grundsätzlich zugestandenen Beobachtungs- und Reaktionszeitraums nach Einführung einer Neuregelung gilt.
Vorliegend ist die Ungleichbehandlung ist durch einen hinreichend gewichtigen Grund gerechtfertigt. Als Differenzierungsgrund kommt jede vernünftige Erwägung in Betracht, solange sie sachlich vertretbar bzw. nicht sachfremd ist. Art. 3 Abs. 1 GG verlangt nicht, die zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste Lösung zu wählen (ständige Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, siehe nur Nachweise bei Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 11. Aufl. 2011, Art. 3 Rn. 14 ff.).
Bereits aus dem Vortrag der Beklagten in den o.g. Verfahren vor dem erkennenden Senat (L 5 KA 11/18) und dem BSG (B 6 KA 22/22 R) geht nachvollziehbar hervor, dass die Einführung von Unterkontingenten bei den Radiologen deshalb begründet ist, weil Verwerfungen durch die Veränderungen nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses zu den CT-gesteuerten Interventionen nicht auf die gesamte Gruppe der Radiologen haben durchschlagen sollen, weil ein Großteil der Radiologen überhaupt keine derartigen Interventionsleistungen erbringt. Wenn der Anteil der Gesamtvergütung für die bis zum Quartal I/2013 sehr oft erbrachten CT-gesteuerten Interventionen in das Gesamtkontingent aller Radiologen eingeflossen wären, hätte das zu unsachgemäßen Honorarvorteilen bei denjenigen geführt, die in der Vergangenheit nichts dazu beigetragen hatten, diese Vergütungsanteile zu erzielen. Insbesondere im Hinblick auf die in der Vergangenheit relativ großen Honoraranteile für CT-gesteuerten Interventionen hat die Beklagte gewährleisten wollen, dass die aufgrund der EBM-Änderungen eintretenden Effekte sich allein auf die Gruppe der betreffenden Leistungserbringer beschränkten. Diese Erwägungen treffen auf die Gruppe der Neurochirurgen nicht zu, in der die streitigen Leistungen von einem Großteil der Behandler in der Mehrzahl der Behandlungsfälle erbracht werden, also typisch sind (vergleiche das Urteil des erkennenden Senats vom heutigen Tag L 5 KA 2/22 betr. dieselben Beteiligten).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 1 Var. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 151 SGG
§ 87 b Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 95 Absatz 3 SGB V
§ 87b Abs. 4 SGB V
§ 19 Abs. 4 GG
§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG
§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes
§ 155 Abs. 1 S. 1 Var. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung
Art. 19 Abs. 4 GG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: S 27 KA 308/18
L 5 KA 6/17
B 6 KA 17/10 R
B 6 KA 10/19 R
L 5 KA 4/20
B 6 KA 27/09 R
S 27 KA 180/14
L 5 KA 11/18
27 KA 308/18
B 6 KA 22/22 R
L 5 KA 2/22