Oberlandesgericht Köln (Nordrhein-Westfalen, )
Urteil vom 1995-12-21, Aktenzeichen 5 U 95/94
ECLI: ECLI:DE:OLGK:1995:1221.5U95.94.00

Tenor:

Tatbestand:
Die am 6. Februar 1951 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung mit Versicherungsschutz nach den Tarifen 35 A und B, E, T.
Seit Mai 1990 befand sie sich in laufender Behandlung bei dem Streithelfer Dr. B., der sie mit multiplen (insgesamt 30) Diagnosen behandelte.
Im einzelnen gestaltete sich die Behandlung der Klägerin bei dem Streithelfer wie folgt:
Für den Zeitraum Mai 1990 bis März 1992 fielen Rechnungen in Höhe von 54.000,00 DM an, bis Juli 1992 Rechnungen und Rezeptkosten in Höhe von insgesamt 93.741,00 DM, darunter Kosten aus Rezepturen in Höhe von 29.365,00 DM.
Als Diagnosen werden in den Rechnungen aufgeführt:
LWS-Syndrom, Ichialgie, bei stat. und musk. Fehlhaltung des Bewegungsapparates, funktionelle Beinverkürzung, ISF-Block, Senk-Spreizfuß (Rechnung vom 07.12.1990),
Migräne, Varikosis links, rezidivierende Gastritriden, V.A. chronische Pankreatitis, Mastopathie, AK. Lumbalgie, Bandscheibenvorfall HWS, psychisch vegetative Dysregulation (Rechnung vom 05.01.1991),
gleiche Diagnose in der Rechnung vom 20.01.1991,
Migräne, Varikosis links, rezidivierende Gastritriden, V.A. chronische Pankreatitis, aku. Lumbalgie, z.n. LWS-BS-OP, akut: Cervic BS-Vorfall (Rechnung vom 24.04.1991),
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 23.04.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 01.07.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 14.08.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 07.09.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 15.10.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 19.11.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 23.12.1991,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 14.02.1992,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 19.03.1992,
gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 05.05.1992.
Gleiche Diagnosen und zusätzlich :
chronisches Nierenversagen, Harnblasenentzündung, Malabsorptionssydrom, rezividierende Cholecystitiden, CFS, missed abortion 6/92, Anorexia nervosa, Angststörung, Suizidversuche, Zustand nach TIA-PRIND, Stenose d. ACID, Hypotonie, Radialis Lähmung links nach Operation 6/92 in der Rechnung vom 08.07.1992.
Als Behandlungsmaßnahmen erfolgten Teilmassagen, Heißluftbehandlungen, Extensionsbehandlungen mit Schrägbett, Injektionen, gezielte Niederfrequenzbehandlungen, Hochfrequenzbehandlungen, Paravertebrale Infiltrationen, Dauertropfinfusionen, krankengymnastische Teilbehandlungen jeweils im 1-3 Tagesabstand, ferner chirotherapeuthische Eingriffe an der Wirbelsäule, Thymusinjektionen, Procaininjektionen, vereinzelt auch Hypnosebehandlungen, wobei diese Aufzählung nicht vollständig ist.
Daneben erfolgte umfangreiche Labordiagnostik, deren Umfang sich zum Beispiel aus den Rechnungen vom 24.04.1991 (847,30 DM Laborkosten gegenüber 767,61 DM Behandlungskosten),
23.04.1991: 974,00 DM Laborkosten,
07.09.1991: rd. 680,00 DM Laborkosten,
15.10.1991: rd. 2.100,00 DM Laborkosten,
19.11.1991: rd. 202,00 DM Laborkosten,
19.03.1992: rd. 2.500,00 DM Laborkosten,
05.05.1992: rd. 1.200,00 DM ergibt.
Bei der Beklagten, die zunächst auf die Rechnung des Streithelfers die volle Versicherungsleistung erbrachte, stellten sich - dies auch im Hinblick auf die Behandlung weiterer, bei ihr privat versicherter Patienten des Streithelfers - Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit des Umfangs der Behandlung des Streithelfers ein, weshalb sie diesen und nachfolgend auch die Klägerin um Vorlage von Behandlungsunterlagen/Befundberichten bat. Da dies nicht in der gewünschten Form erfolgte, leistete sie unter Vorbehalt auf noch offene Kosten einen Abschlag von lediglich 50 % der entsprechenden Rechnungssumme. Als auch daraufhin zunächst keine Behandlungsunterlagen vorgelegt wurden, teilte die Beklagte der Klägerin unter dem 23. Oktober 1992 mit, daß sie die Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung ausschließe. Hierzu bezog sie sich auf § 5 Abs. 1 c AVB. Entsprechende Mitteilungen ergingen an weitere bei der Beklagten versicherte Patienten des Streithelfers.
Hiergegen, das heißt gegen den Rechnungsausschluß, richtet sich die Klage der Klägerin, mit welcher diese die Feststellung der Unwirksamkeit des Rechnungsausschlusses begehrt.
Sie hat die Auffassung vertreten, daß der Ausschluß schon deshalb unwirksam sei, weil § 5 Nr. 1 c) AVB gegen §§ 3, 9 AGB verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem Streithelfer sei keine Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich habe es an einem abgestuften Verhalten gefehlt. Es sei unzulässig, ohne vorherige Warnung sofort mit dem Ausschluß zu reagieren. Sie hat beantragt,
festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom 23.10.1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen des Arztes Dr. med. F. B. unwirksam sei.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen Ausführungen verteidigt und darauf hingewiesen, daß der Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten von über 770.000,00 DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei eine eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die Rechnungen seien durchweg nicht prüffähig.
Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993 festgestellt, daß die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche Behandlungen durch den Arzt Dr. med. F. B. wegen des von ihr unter dem 23.10.1992 mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen dieses Arztes von der Erstattung abzulehnen, weil es an einem abstuften Vorgehen gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst von der ihr durch § 5 Nr. 2 ihrer AVB eingeräumten Befugnisse Gebrauch machen müssen.
Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint, der Ausschluß stelle eine angemessene und zur Wahrung der Belange der Versichertengemeinschaft auch notwendige Reaktion auf untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde Übermaßbehandlung des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer gütlichen Einigung mit Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991 gehalten. Seine Liquidationen seien in einer Vielzahl von Fällen einer medizinischen Begutachtung unterzogen worden. In keinem Fall habe eine Liquidation der Prüfung standgehalten. Es habe sich herausgestellt, daß der Streithelfer eine geradezu ausufernde, medizinisch nicht notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte auch für die Behandlung der Klägerin. Ein anderer Versicherer, die Debeka, habe gleiches festgestellt.
Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig, weil die Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien.
Sie beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
unter Zurückweisung der Berufung
1.
festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet sei, ihr Versicherungsleistungen für Behandlungen durch Dr. F. B. zu gewähren,
2.
hilfsweise festzustellen, daß die Beklagte nicht berechtigt sei, ihr Leistungen auf Rechnungen von Dr. F. B. zu verweigern,
3.
hilfsweise nach Maßgabe des angefochtenen Urteils zu erkennen,
4.
höchst hilfsweise nach Maßgabe des ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,
5.
die Revision zuzulassen.
Sie hat geltend gemacht, die Beklagte als Marktführer der deutschen Krankenversicherer bezwecke lediglich, den Arzt ihres Vertrauens davon abzuhalten, ihr und anderen Patienten die notwendige Behandlung zuteil werden zu lassen. Sie habe deshalb ohne stichhaltige rechtliche Gründe und ohne sonstige Notwendigkeit in vielen Fällen ärztliche Berichte des Streithelfers angefordert. Der Streithelfer habe dem schon deshalb nicht nachkommen können, weil er andernfalls seine Praxis aus Zeitgründen nicht ordnungsgemäß betreiben könne. Es sei richtig, daß die Liquidationen des Streithelfers überdurchschnittlich hoch seien; dies beruhe indessen darauf, daß der Streithelfer überwiegend mehrfach erkrankte Personen behandele, denen anderweitig nicht geholfen werde. Der Streithelfer habe sie so behandelt, wie es medizinisch notwendig sei. Er habe auch korrekt abgerechnet. Er sei berechtigt, Laborleistungen wie eigene ärztliche Leistungen zu liquidieren. § 5 Nr. 1 c) AVB sei wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9 AGBG unwirksam. Im übrigen liege aber auch kein wichtiger Grund im Sinne der Vorschrift vor. Sie bestreite, daß der Streithelfer in anderen Fällen nicht ebenso korrekt verfahren sei wie bei ihr. Die Beklagte könne sich aber auch auf andere Behandlungsfälle gar nicht berufen, weil diese für sie, die Klägerin, schon aus datenschutzrechtlichen Gründen einer Überprüfung nicht zugänglich seien. Schließlich verteidigt sie das angefochtene Urteil.
Der Streithelfer beantragt,
die Berufung zurückzuweisen und im Unterliegensfalle die Revision zuzulassen.
Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen als richtig und notwendig.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die von den Parteien und dem Streithelfer im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. H., der die Klägerin auch selbst untersucht hat. Wegen des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten vom 18. April 1995 und das Ergänzungsgutachten vom 23. August 1995 verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.
I.
Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse besteht, woran die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen zweifelt, mag offen-bleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW 1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht, wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).
II.
Die in § 5 (1) c) AVB = MB/KK 76 zugunsten des Versicherers vorgesehene Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3 AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat schließt sich der Auffassung der Gerichte an, die die Klausel bisher für wirksam erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren (vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG München VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Senat Recht und Schaden 1990, 135).
Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär begrenzt.
Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf die in § 4 (2) AVB = MB/KK vereinbarte Frei-heit des Versicherten, unter den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend im Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt.
Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt es für § 3 AGBG nicht an.
Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.
Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben, wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann, unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine Klarheit insoweit weder möglich noch zur Wahrung der Rechte des Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann, schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd (Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen, die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2 MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten und Krankenhäusern hinnehmbar.
Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch § 5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl. dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versi-cherer die Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt. Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1 MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die Wahl auf den Kreis approbierter und niedergelassener Ärzte beschränkt bleibt. Im übrigen wird ein verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß ein Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen gröblich zuwi-derlaufendes Verhalten eines Arztes hinzunehmen verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese Interessen allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich geregelt, wie im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu verfahren ist.
III.
Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung ausge-schlossen.
Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK besteht arin, besonders schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl. OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers erheb-lich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK Anm. 4).
Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben.Der Streithelfer hat - wie noch darzulegen sein wird - wiederholt und in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der Versicherer gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem die Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer Vielzahl von Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hat, eine Änderung zu erwirken, hat sie berechtigterweise von § 5 (1) c) MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat sie sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers bei der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines anderen Versicherers (Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf anderweitig festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht abzuwarten, bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er rechtmäßig war, insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl. OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung Gesundheitsdaten anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten. Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c) MB/KK dar-stellt. In einem solchen Fall hat der Versicherungs-nehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen, ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf, ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur Begründung heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu beeinflussen.
Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es die Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl die Beklagte als auch die Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist ein abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige Änderung des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte sowohl die Art seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm betriebenen Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik) als richtig und notwendig verteidigt, was er auch prozessual nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage würde es bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen, zumal in diesen Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung darüber, ob das Verhalten des Streithelfers gerechtfertigt war, mit einiger Sicherheit zu erwarten gewesen wäre.
Vorliegend hat die Beklagte die Rechnungen des Streithelfers zu Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen, denn auch im vorliegenden Fall hat die Beweisaufnahme - wie in den nachfolgend weiter referierten Fällen - ergeben, daß der Streithelfer in nicht tolerierbarer Weise die Klägerin "übertherapiert" hat, indem er eine Diagnostik und Therapie gewählt hat, die - auch bei angemessener Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen Situation der Klägerin - nicht mehr vertretbarerweise als medizinisch erforderlich erachtet werden konnte.
Nach der in der Rechtsprechung allgemein anerkannten Formel (s. Bach-Moser, 2. Aufl., § 1 MBKK Rdziff. 28) ist eine Behandlungsmaßnahme - und hierzu gehören auch Diagnosemaßnahmen - medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Gegen diese Grundsätze hat der Streithelfer nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. umfänglich verstoßen.
Dies ergibt sich mit nicht zu überbietender Deutlichkeit aus den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. in seinem schriftlichen Gutachten vom 18.04.1995 (Eingangsdatum bei Gericht) sowie dem schriftlichen Ergänzungsgutachten vom 23.08.1995.
Der Sachverständige, der die Klägerin auch persönlich untersucht hat, hat - wie auch in den Parallelverfahren - nachvollziehbar insbesondere den ausufernden und sachlich nicht gebotenen Umfang der betriebenen Labordiagnostik beanstandet und als medizinisch nicht mehr vertretbar gewertet. Dabei hat der Sachverständige ausweislich seiner Ausführungen Seite 20 f. des Gutachtens vom 18.04.1995 auch die besondere psychische Situation der Klägerin berücksichtigt, die nach jahrlanger schwieriger Betreuung des an Naso-Pharynx-Carinom erkrankten Ehemannes, Mißbrauchstraumata in der Vorpubertät, psychische Belastung als nach dem Tod des Ehemannes alleinerziehende Mutter und nicht abgeschlossenem Trauerprozeß an einem exogen depressiven Syndrom litt und leidet und vor diesem Hintergrund einer qualifizierten physischen und psychischen Behandlung bedarf. Auch unter Berücksichtigung dieser besonderen gesundheitlichen Situation der Klägerin hat der Sachverständige auch hier eine Übermaßbehandlung bejaht, wobei angesichts der Angriffe des Streithelfers darauf hinzuweisen ist, daß der Sachverständige nach jahrzehntelanger Tätigkeit als Kliniker und niedergelassener Internist über qualifizierte medizinische Kenntnisse und Erfahrungen verfügt und deshalb zur Beantwortung der Beweisfrage berufen ist. Hierzu hat er im einzelnen dargelegt, im Rahmen der Labordiagnostik entspreche es üblichem medizinischem Standard, zunächst im Rahmen eines sog. Smac-Profils nach der GOÄ-Ziffer 3749 die 20 wichtigsten Parameter erstellen zu lassen, die einen ausreichenden Überblick über die Funktion der wichtigsten Organe geben. Bei sich hiernach ergebenden einzelnen pathologischen Werten seien nachfolgende Laboruntersuchungen auf einzelne Organprofile mit Einzelwerten zu beschränken, so daß sich eine an den konkreten medizinischen Erfordernissen orientierte Stufendiagnostik ergebe. Diesem Erfordernis habe der Streithelfer auch im Fall der Klägerin nicht Rechnung getragen, denn er habe bereits am 26.02.1991 (siehe Rechnung vom 23.04.1991) eine umfassende und uneingeschränkte Labordiagnostik durchführen lassen, ohne daß hierzu nach den geklagten Symptomen und sonstigen Befundergebnissen Veranlassung bestanden hätte. Durch diese nicht erforderliche umfassende Labordiagnostik würden die bei einer - sachlich ausreichenden - Labordiagnostik entstehenden Kosten um das 7-fache erhöht. Sei somit schon der zu weitreichende Umfang des Beginns der Labordiagnostik zu beanstanden, so ergebe sich darüber hinaus eine sachlich unvertretbare Übermaßbehandlung aus der raschen Wiederholung dieser ohnehin schon übersetzten (vom Sachverständigen als "große Flöte" bezeichneten) Labordiagnostik, die nach dem 26.02.1991 mit gleichem Umfang ohne individuelle Indikation auch am 12.08.1991, 07.10.1991 und 18.02.1992 wiederholt worden sei, wobei darüber hinaus ebenfalls nicht indizierte Zusatzuntersuchungen in dem medizinisch-diagnostischen Laboratorium Dr. L./Dr. Le. erfolgt seien. Zusätzlich seien Kontrolluntersuchungen kleineren Umfangs am 16.09.1991 und 13.03.1992 erfolgt, zu denen sich der Sachverständige zwar nicht wertend geäußert hat, deren Vertretbarkeit er aber - insbesondere auch vor dem Hintergrund der vorgenannten großen Untersuchungen - auch nicht bestätigt hat.
Als nicht vertretbar hat er demgegenüber die große Stuhluntersuchung vom 14.02.1991, die Blutgasanalyse vom 18.11.1991 und die dreizehnmalige Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes bezeichnet.
Kernpunkt der Beanstandung des Sachverständigen ist somit hier - wie auch in den Parallelfällen - die fehlende stufenförmige Labordiagnostik und die schnellen Wiederholungen der - zudem jeweils nicht vertretbaren - Umfangsdiagnostik. Den Ausführungen des Sachverständigen ist insoweit nichts hinzuzufügen. Daß die umfassende Einholung von Laborparametern ohne Bezug auf die Symptomatik und eine sachbezogene Verdachtsdiagnostik im Einzelfall medizinisch nicht vertretbar sein kann, liegt auf der Hand. Sie dient insbesondere nicht dem wohlverstandenen medizinischen Interesse des einzelnen Patienten.
Auch die durchgeführte Therapie hat der Sachverständige - auch bei Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen Situation der Klägerin - als überzogen und medizinisch nicht vertretbar gewertet. Dies hat er zum einen hinsichtlich der durchgeführten Schmerztherapie eingehend dargelegt, wobei seine Ausführungen insbesondere auch deshalb überzeugen, weil die vom Streithelfer durchgeführte Chiropraktik, Massagen, Heißstrombehandlung und Neuraltherapie per Injektion und sodann Dauertropfinfusion trotz Umfangs und Intensität der Durchführung ersichtlich keinen Erfolg gezeitigt haben. Die Beibehaltung einer umfänglichen, erfolglosen Therapie kann jedoch zwangsläufig nicht als medizinisch vertretbar erachtet werden und liegt wiederrum nicht im wohlverstandenen Interesse des Patienten, ebensowenig wie die vom Streithelfer rezeptierte Selbstbehandlung der Klägerin mit dem dem Betäubungsmittelgesetz unterliegenden Schmerzmedikament Fortral bzw. der nachfolgenden massiven Behandlung mit Valium 10.
Nachvollziehbar und überzeugend sind auch die Ausführungen des Sachverständigen dazu, daß die gesamte extrem intensive und somatisch ausgerichtete Therapie dem psycho-psysischen Erschöpfungszustand der Klägerin nicht gerecht geworden und damit nicht medizinisch vertretbar gewesen sei, welche einer Behandlung durch Ärzte der psychiatrischen Fachrichtung hätte zugeführt werden müssen.
Daß der Sachverständige auch im übrigen hinsichtlich etlicher der verordneten Medikamente (s. S. 32 unten des Gutachtens) eine Indikation als nicht nachvollziehbar bezeichnet hat, sei nur ergänzend betont. Seine gesamten Ausführungen aus dem Gutachten hat der Sachverständige auf die Vorwürfe der Klägerin und des Streihelfers hin in seinem Ergänzungsgutachten vom 23.08.1995 überzeugend verteidigt und dabei über seine Erstausführungen hinausgehend auch mehrere der vom Streithelfer gestellten Verdachtsdiagnosen als nicht vertretbar bezeichnet, so z.B. die Gonarthrose, die rezidivierende tiefe Bein-Venenthrombose, arterielle Verschlußkrankheiten sowie ferner ein chronisches Nierenversagen, ein Malabsorptionssydrom, eine chronische Pankreatitis sowie eine Hyperlipidämie, eine Leberinsuffizienz sowie eine Anorexia nervosa.
Der Senat schließt sich den Ausführungen des Sachverständigen dazu, daß es sich hierbei um medizinisch nicht vertretbare Verdachtsdiagnosen gehandelt hat, insbesondere auch deshalb an, weil, wie der Sachverständige auch - dies übrigens ebenfalls wie in den Parallelfällen - betont hat, daß einige dieser Verdachtsdiagnosen zu keinem Zeitpunkt einer medikamentösen Behandlung zugeführt worden sind.
Der Senat sieht sich nicht gehalten, eine weitere Begutachtung zu veranlassen. Es mag sein, daß der Streithelfer subjektiv von der Richtigkeit und Notwendigkeit seines Handelns überzeugt war und ist. Darauf kommt es indessen nicht an. Maßgebend ist, ob die Behandlungsmaß-nahmen aus objektiver ärztlicher Sicht vom Stand-punkt ex ante medizinisch notwendig waren (vgl. BGH VersR 1979, 221).
Weder die Beurteilung durch den Sachverständigennoch durch den Senat beruht - entgegen der Meinung des Streithelfers - auf einer mangelnden Anerkennung sog. alternativer Behandlungsmethoden oder Naturheilverfahren. Die Überdiagnostik und z.T. -therapie läßt sich zweifelsfrei bereits feststellen, soweit der Streithelfer sog. schulmedizinische Methoden, insbesondere die Labordiagnostik angewandt hat.
6.
Der Senat hat in drei von Versicherungsnehmern gegen die Debeka (5 U 80/94, 5 U 268/93 und 5 U 77/94) sowie von fünf Versicherungsnehmern gegen die DKV geführten Prozessen (5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 86/94, 5 U 93/94, 5 U 94/94), bei denen es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK gestützten Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung geht, nach Einholung von Sachverständigengutachten teils krasse, jedenfalls aber erhebliche Übermaßbehandlungen, insbesondere in Bezug auf die Labordiagnostik festgestellt, wobei die Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist.
Angesichts der sachlich nicht vertretbaren Umfangslabordiagnostik, der ebenfalls nicht vertretbaren Wiederholungsdiagnostik und der extrem ausufernden, das dazu noch den psychisch zu orientierenden Diagnosen nicht Rechnung tragenden und deshalb erfolglosen Therapie - insgesondere Schmerztherapie - und der hierdurch verursachten - im Ergebnis überflüssigen - Kosten muß - dies insbesondere auch im Hinblick darauf, daß diese Vorwürfe dem Streithelfer nicht nur im Falle der Klägerin, sondern in einer Vielzahl von Patientenfällen des Streihelfers zu machen sind, wobei dieser sein Therapieverhalten zugegebenermaßen fortsetzen will, - der Rechnungsausschluß seitens der Beklagten als gerechtfertigt erachtet werden.
Auf die Berufung der Beklagten hin war deshalb die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 100, I; 101 ZPO und die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin:
40.000,00 DM
Zur Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung, da die Sache keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung aufwirft, sondern sich aus den individuellen Gegebenheiten des konkreten Falles ergibt. Auf die Frage der Wirksamkeit der Ausschlußbestimmung des § 5 (1) c AVB ist bisher in der Rechtsprechung nicht kontrovers entscheiden worden, so daß es nicht geboten erscheint, eine höchstrichterliche Entscheidung insoweit herbeizuführen, dies umsoweniger, als der Bundesgerichtshof in seiner Revisionsentscheidung hinsichtlich der beim Senat angehängig gewesenen eigenen Klage des Streithelfers gegenüber den Rechnungsausschlüssen in keiner Weise hat erkennen lassen, daß er Bedenken gegen die Wirksamkeit der vorgenannten Bestimmung trägt.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 3, 9 AGB
§§ 3, 9
AGBG
§§ 91, 100, I; 101 ZPO
§ 3 AGBG
§ 9 AGBG
§ 3 ABGB
§ 5 Abs. 1 c AVB
§ 5 Nr. 2 ihrer AVB
§ 256 Abs. 1 ZPO
§ 9 Abs. 1 AGBG
§ 708 Nr.
10, 713 ZPO

Zitierte Entscheidungen: NJW
1978, 2031
NJW 1969, 2015
VersR 1988, 687
VersR 1984, 278, 275
VersR 1977, 43
VersR 1991, 54
NJW 1990, 577
NJW 1993, 335
VersR
1979, 221
5 U 80/94
5 U 268/93
5 U 77/94
5 U 82/94
5 U 83/94
5 U 84/94
5 U 86/94
5 U 93/94
5 U 94/94