Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Nordrhein-Westfalen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2014-02-17, Aktenzeichen 1 A 1012/12
ECLI: ECLI:DE:OVGNRW:2014:0217.1A1012.12.00

Tenor:
Der Antrag wird auf Kosten des Klägers abgelehnt.
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 343,49 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Entscheidungsgründe:
Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 VwGO gestützte Antrag hat keinen Erfolg. Zum Teil erfüllt das Zulassungsvorbringen schon nicht die Darlegungsanforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO. Im Übrigen liegen die genannten Zulassungsgründe auf der Grundlage der maßgeblichen (fristgerechten) Darlegungen nicht vor.
1. Die Berufung kann zunächst nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden.
Eine Berufungszulassung nach dieser Vorschrift kann nur erfolgen, wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung bestehen. Zweifel solcher Art sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der die Zulassung der Berufung beantragende Beteiligte hat gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung (seiner Ansicht nach) zuzulassen ist. Darlegen in diesem Sinne bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.
Vgl. etwa Beschluss des Senats vom 18. November 2010 – 1 A 185/09 –, juris, Rn. 16 f. = NRWE; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl. 2010, § 124a Rn. 186, 194.
Das Zulassungsvorbringen weckt keine Zweifel im vorgenannten Sinne an der Einschätzung des Verwaltungsgerichts, der Kläger habe keinen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe zu den seine Ehefrau betreffenden, am 13. Juli 2009 entstandenen und unter dem 5. August 2009 in Rechnung gestellten Aufwendungen für eine „Orthokin-Therapie“ (vgl. insoweit § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 bis 4 der BVO NRW i.d.F. vom 5. November 2009, GV. NRW. S. 224 – BVO NRW 2009 –, welche nach § 18 Abs. 1 BVO NRW 2009 für nach dem 31. März 2009 entstandene Aufwendungen und damit auch für die hier in Rede stehenden Aufwendungen bereits anzuwenden ist).
a) Der Kläger wendet sich zunächst gegen die entscheidungstragende Einschätzung des Verwaltungsgerichts, der „Orthokin-Therapie“ habe es im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
– zur Maßgeblichkeit dieses Zeitpunktes ausführlich und m.w.N.: Senatsbeschluss vom 14. Dezember 2012 – 1 A 352/11 –, juris, Rn 3 ff. = NRWE, insbesondere Rn. 7 f.; vgl. ferner die (jeweils eine „Orthokin-Therapie“ betreffenden) Senatsbeschlüsse vom 12. Juni 2013 – 1 A 2291/11 –, juris, Rn. 23 und 29 = NRWE, und vom 14. Februar 2007– 1 A 1048/05 –, juris, Rn. 26 und 31 = NRWE –
in Bezug auf das hier in Rede stehende Krankheitsbild (Rückenschmerzen bei Bandscheibenvorfall und Pseudospondylolisthesis) an der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung gefehlt.
aa) Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um "anerkannt" zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite– also von anderen als dem/den Urheber(n) – attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und an anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Für die Allgemeinheit der Anerkennung schließlich muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Somit ist eine Behandlungsmethode dann "wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, NJW 1996, 801 = ZBR 1996, 48 = juris, Rn. 16, und vom 18. Juni 1998 – 2 C 24.97 –, NJW 1998, 3436 = ZBR 1999, 25 = juris, Rn. 11, und Beschluss vom 24. November 2004 – 2 B 65.04 –,juris, Rn. 7; Senatsbeschluss vom 14. Februar 2007 – 1 A 1048/05 –, juris, Rn. 38 f. = NRWE, m.w.N.
Grundlage für eine positive Einschätzung der Wirksamkeit und Geeignetheit der neuen Methode können nur kontrollierte, wissenschaftlichen Standards genügende Studien sein; bloße Erfahrungsberichte von Ärzten, welche die neue Methode angewendet haben, reichen insoweit nicht aus.
Vgl. Senatsbeschluss vom 14. Februar 2007– 1 A 1048/05 –, juris, Rn. 40 f. = NRWE, m.w.N.
bb) Dass diese Voraussetzungen hier vorliegen könnten, zeigt auch das diesbezügliche Zulassungsvorbringen insgesamt nicht auf.
(1) Zur Frage der wissenschaftlich allgemeinen Anerkennung hat das Verwaltungsgericht im Kern ausgeführt: Einzig die von Dr. C. C. , Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, T.-Hospital, Universität C., und anderen durchgeführte Studie (im Folgenden: „C. Studie“) befasse sich mit dem hier in Rede stehenden Krankheitsbild. Das Ergebnis dieser Studie, die Injektion von „Orthokin“ stelle bei der Behandlung von unilateralen lumbalen Nervenwurzelkompressionen im Vergleich zu Steroid-Injektionen (Triamcinolon) eine vielversprechende neue Behandlungsalternative dar, werde nur von deren Urhebern positiv bewertet, nämlich in dem in der Zeitschrift SPINE, Band 32, Nummer 17 (August 2007), S. 1803 ff. veröffentlichten Studienbericht mit dem Titel „Wirksamkeit von epidural-perineuralen Injektionen mit Autologem Conditioniertem Serum bei lumbaler Nervenwurzelkompression“. Zudem sei diese Studie auf fachlich nachvollziehbare methodische Kritik von Dr. U. I. gestoßen („Orthokin: Ein Update“, in: Versicherungsmedizin 60 (2008), S 86 f.;)); im Übrigen ergebe sich aus dem vom Kläger vorgelegten Urteil des VG Lüneburg vom 31. August 2011 – 1 A 29/09 –, n.v., UA Seite 7, dass weitere Kritik geäußert worden sei (Dr. C. C1. u.a.). Schließlich habe die unabhängige Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in ihrer „Stellungnahme zum Einsatz von Orthokin“ (Prof. Dr. G.-R. C2. , Prof. Dr. J. H und die Kommission Pharmakotherapie der DGRh), Zeitschrift für Rheumatologie 1/2007, S. 83, festgestellt, „dass derzeit keine begutachteten, wissenschaftlich-fundierten Aussagen bzw. Veröffentlichungen über eine Orthokin-Therapie vorliegen und somit eine Therapieempfehlung derzeit nicht ausgesprochen werden kann“. Der Umstand, dass die DGRh eine weitere Stellungnahme nach Veröffentlichung der Ergebnisse der die Behandlung der Kniegelenksarthrose betreffenden „E. Studie“ von Dr. A. C3. , Dr.C. N. , S. K. und Prof. Dr. R. L. (Studienbericht publiziert unter dem Titel „Autologes conditioniertes Serum (Orthokin) ist eine effektive Therapiemethode zur Behandlung der Gonarthrose“ in der Zeitschrift Osteoarthritis and Cartilage (2009)17, 152 ff.) angekündigt, aber bislang nicht vorgelegt habe, spreche dafür, dass sie weiterhin keine entsprechende Therapieempfehlung abgeben wolle. Die weiteren vom Kläger vorgelegten Unterlagen beträfen fast ausschließlich die Behandlung der Kniegelenksarthrose und seien hier deshalb irrelevant. Der Übersichtsartikel „Autologes Conditioniertes Serum in der Behandlung orthopädischer Erkrankungen – Die Orthokin®-Therapie“ von Prof. Dr. P. X. und anderen in der Zeitschrift Biodrugs 2007; 21 (5), S. 323 ff. treffe zwar auch Aussagen zur Lumbalgie; diese könnten eine wissenschaftliche Anerkennung aber nicht belegen, da zwei (der sieben) Autoren die Erfinder der „Orthokin-Therapie“ seien (Prof. Dr. P. X. und Dr. J. S. ). Die Ausführungen von Dr. T. U. und Prof. Dr. J. L1. in ihrem Buch „Injektionstherapie an der Wirbelsäule“, S. 37 ff., schließlich enthielten zur Frage der Wirksamkeit der „Orthokin-Therapie“ schon keine abschließende Bewertung und ließen im Übrigen auch offen, auf welche Studien sie gestützt seien.
(2) Der Kläger trägt zunächst vor, der von ihm ins Feld geführte Artikel von Dr. C. C. u.a. in der Zeitschrift SPINE sei keineswegs die einzige positive Bewertung der C. Studie.
Hierzu zähle vielmehr auch der (oben schon erwähnte) Übersichtsartikel von Prof Dr. P. X. und anderen in der Zeitschrift Biodrugs, nach welchem sich die „Injektion von ACS in betroffenes Gewebe (...) in klinischen Studien am Menschen bei der Behandlung von Arthrose, Lumbalstenose, Bandscheibenvorfall sowie Muskelverletzungen als wirksam und sicher“ erwiesen hat. Für die Relevanz dieser Bewertung sei es unerheblich, dass zwei der sieben Autoren des Artikels die Erfinder der „Orthokin-Therapie“ seien. Denn die übrigen, im Autorenteam die absolute Mehrheit innehabenden Autoren seien nicht deren Urheber und damit Dritte im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, die diesen Artikel auch ohne die Mitautoren Prof. Dr. P. X. und Dr. J. S. hätten veröffentlichen können. Hinzu komme, dass keiner der beiden zuletzt genannten Ärzte „an der Durchführung der durchgeführten Studien zu Orthokin beteiligt“ gewesen sei, wie in dem Abschnitt „Danksagungen“ auch transparent gemacht worden sei.
Das alles überzeugt nicht. Zunächst ist festzuhalten, dass die fünf Autoren, welche den Übersichtsartikel neben Prof. Dr. P. X. und Dr. J. S. verantworten, diesen tatsächlich zusammen mit den beiden soeben genannten Personen verfasst haben; dass dies auch ohne diese beiden möglich gewesen wäre, ist bloße Spekulation. Ist mithin von einem Autorenteam von sieben Autoren unter Einschluss der beiden Erfinder der „Orthokin-Therapie“ auszugehen, so rechtfertigt schon dies die Annahme, dass die im Artikel enthaltenen Bewertungen insgesamt nicht von unabhängiger dritter Seite herrühren. Denn es kann unabhängig von etwaigen numerischen Mehrheiten innerhalb dieses Teams jedenfalls nicht ausgeschlossen werden, dass auch die fünf weiteren Autoren nicht hinreichend unabhängig sind, sondern aufgrund ihrer Einbindung in das vom Erfinder der „Orthokin-Therapie“, Prof. Dr. P. X. , sicher nicht aus Gründen des Alphabets angeführte Autorenteam geneigt sein könnten, auf die (auch wirtschaftlichen) Interessen ihrer beiden Koautoren Rücksicht zu nehmen. Dass die soeben beschriebene Gefahr – unabhängig von dem Vorstehenden – sogar manifest ist, ergibt sich aus einer näheren Betrachtung der fünf Koautoren insbesondere anhand der in dem Artikel zu den Autoren und bei den „Danksagungen“ enthaltenen Angaben: Dr. C. N. war seinerzeit u.a. der „Orthogen AG“ zuzuordnen, bezog seine Einkünfte zum Zeitpunkt der Publikation des Artikels also (auch) aus der Herstellung und dem Vertrieb von „Orthokin“. Prof. Dr. R. L. hatte – zusammen mit dem soeben erwähnten Dr. C. N. , Dr. A. C3. und S. K. – die oben bereits erwähnte „E. Studie“ durchgeführt. Diese Studie aber war von der „Orthogen AG“ finanziert worden. Das ergibt sich zwar nicht aus dem diese Studie publizierenden Artikel (Dr. A. C3. , Dr.C. N. , S. K. und Prof. Dr. R. L. : „Autologes conditioniertes Serum (Orthokin) ist eine effektive Therapiemethode zur Behandlung der Gonarthrose“, in: Osteoarthritis and Cartilage (2009)17, 152 ff.) und namentlich nicht aus der dortigen „Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten“ (S. 160 des Artikels), wohl aber aus dem Übersichtsartikel von Prof. Dr. P. X. und anderen in der Zeitschrift Biodrugs („Autologes Conditioniertes Serum in der Behandlung orthopädischer Erkrankungen – Die Orthokin®-Therapie“, Biodrugs 2007; 21 (5), S. 323 ff., dort im Abschnitt „Danksagungen“ auf S. 331). Zudem hatte Prof. Dr. R. L. ausweislich des bereits zitierten Artikels in der Zeitschrift „Osteoarthritis and Cartilage“ (dort: S. 160) „in der Einleitungsphase vor dem Beginn der Studie zur Gonarthrose ein Beratungshonorar der Orthogen AG, Deutschland“, erhalten. Die Unabhängigkeit der noch verbleibenden drei Autoren (D. G. , PhD, C. N1. , PhD, und C. L2. ) schließlich ist nachhaltig dadurch in Frage gestellt, dass auch deren (tierexperimentelle) Studien von zwei Firmen – darunter wiederum von der „Orthogen AG“ – finanziert worden waren (vgl. die entsprechende Angabe von Prof. Dr. P. X. und anderen in dem Übersichtsartikel „Autologes Conditioniertes Serum in der Behandlung orthopädischer Erkrankungen – Die Orthokin®-Therapie“, in: Biodrugs 2007; 21 (5), S. 323 ff., dort im Abschnitt „Danksagungen“ auf S. 332).
Ferner habe sich – so der Kläger weiter – auch der ausgewiesene Orthopäde Prof. Dr. J. A. (I. -Kliniken, C. ) im Jahr 2010 positiv geäußert und dabei zugrunde gelegt, „dass zumindest eine unabhängige Forschergruppe die Wirksamkeit von Orthokin nachgewiesen“ habe. Aus den insoweit vom Kläger vorgelegten Unterlagen (2. Orthopädie-Unfallchirurgie-Update-Seminar“, 2010, Beitrag „Arthrose“, S. 23 f.) ergibt sich, dass nach der (damaligen) Einschätzung des Prof. Dr. J. A. „die intraartikuläre Injektion von Orthokin (...) bei der Behandlung der Symptome der Kniegelenksarthrose wirksam und der intraartikulären Gabe von HA (Anm. des Senats: gemeint ist Hyaluronsäure) und Kochsalz überlegen“ ist; diese Bewertung war ersichtlich auf die 376 Patienten umfassende „E. Studie“ bezogen (vgl. den Bericht in der Zeitschrift „Osteoarthritis and Cartilage, dort S. 153, und die zitierte Tagungsunterlage, S. 23). Diese – vom Kläger nur unvollständig zitierten – Äußerungen belegen ohne Weiteres, dass die Bewertung von Prof Dr. J. A. sich allein auf den Einsatz von „Orthokin“ bei der Kniegelenksarthrose bezogen hat und deshalb für das hier in Rede stehende Krankheitsbild von vornherein nicht von Bedeutung ist. Dies erklärt auch, weshalb das Verwaltungsgericht auf diese Unterlagen nicht gesondert eingegangen ist, und verdeutlicht zugleich, dass der Kläger sich insoweit nicht hinreichend mit den tragenden Erwägungen des Verwaltungsgerichts auseinandergesetzt hat. Abgesehen davon handelt es sich bei der zitierten Bewertung des Prof. Dr. J. A. auch um eine solche, welche zum maßgebenden Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen des Klägers noch nicht vorlag und auch von daher nicht zu berücksichtigen war. Mit Blick auf diese – gleichsam „doppelte“ – Irrelevanz der in Rede stehenden Äußerung des Prof. Dr. J. A. ist es folglich auch ohne Belang, ob dessen (damaliger) Ansicht gefolgt werden könnte, die „E. Studie“ (zur Gonarthrose) sei (die erste) „kontrollierte“ Studie. Lediglich ergänzend sei insoweit ausgeführt, dass erhebliche Zweifel an der Unabhängigkeit von mindestens zwei der vier insoweit tätig gewordenen Wissenschaftler bestehen. Zu den Interessenverflechtungen mit der „Orthogen AG“, welche bei Dr. C. N. und Prof. Dr. R. L. festgestellt werden können, wird auf die obigen Ausführungen verwiesen. Hinsichtlich des weiteren Autors Dr. A. C3. muss darauf hingewiesen werden, dass dieser (jedenfalls) im Zeitpunkt der Veröffentlichung der „E. Studie“ in der Zeitschrift „Osteoarthritis and Cartilage“ offenbar geschäftlich mit Dr. C. N. verbunden war. Denn Dr. A. C3. war (und ist, vgl. den Internet-Auftritt der nachfolgend angeführten Praxis, Internet-Ausdruck vom 5. Februar 2014, www.xxx...) in einer „YYY“ genannten Praxis tätig, die links unten auf der ersten Seite des besagten Artikels zugleich als die Korrespondenzadresse des Dr. C. N. angegeben ist. Außerdem ergibt sich aus der vom Kläger eingereichten Anlage K 20 (Aufsatz „Die Rolle der Zytokine bei Knorpeldefekten und in der Knorpeltherapie“, in: Arthroskopie 2005 – 18, 181 ff.), dass zum Zeitpunkt der Publikation dieser Anlage neben Dr. A. C3. auch Dr. C. N. sowie die beiden Erfinder der „Orthokin-Therapie“ der YYY-Praxis zuzuordnen waren (Angabe über der Titelzeile). Im Übrigen und ebenfalls lediglich ergänzend sei darauf hingewiesen, dass Prof. Dr. J. A. seine oben wiedergegebene Einschätzung aus dem Jahre 2010 ausweislich des (allerdings nicht von ihm verfassten) Berichts über das „3. Orthopädie-Unfallchirurgie-Update-Seminar“ (März 2011) in der Zeitschrift Versicherungsmedizin 63 (2011), S. 157 f., bereits 2011 revidiert hat. Denn danach hat er auf dem Seminar in Auswertung einer aktuellen niederländischen Studie ausgeführt, dass „die publizierten angeblich positiven klinischen Daten einer ACS-Behandlung der Kniegelenksarthrose (...) nach dieser Studie nicht durch Auswirkungen der Zytokine auf den Knorpelstoffwechsel erklärt werden“ (Hervorhebung durch den Senat) können.
(3) Das unter Punkt II. 4. der Zulassungsbegründungsschrift (S. 7 bis 9) erfolgte weitere Vorbringen, dass der „Orthokin-Therapie“ ein schon wiederholt dargelegtes wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, und die sich anschließende Erläuterung der Behandlung sind ebenfalls nicht geeignet, die behaupteten ernstlichen Zweifel zu wecken. Aus ihnen ergeben sich nämlich keinerlei Belege dafür, dass die Behandlung der hier thematisch einschlägigen Erkrankungen mit der „Orthokin-Therapie“ sonst in der Wissenschaft Anerkennung gefunden haben könnte. Das gilt auch für das weitere Vorbringen unter dem genannten Gliederungspunkt, welches sich auf weitere Studien und Lehrbücher beruft. Die „E. Studie“ ist, wie bereits ausgeführt wurde, hier ungeachtet einer Bewertung ihres Aussagewertes nicht relevant, weil sie allein die Behandlung der Gonarthrose betrifft. Nichts anderes gilt für die vom Kläger zitierte, aber nicht vorgelegte Studie von K. Z. , MD, und anderen, welche schon nach dem Vortrag des Klägers ebenfalls die Behandlung der Gonarthrose betrifft. Abgesehen davon ergibt sich aus der im Internet verfügbaren (www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1063458407002609) „Summary“ des in der Zeitschrift „Osteoarthritis and Cartilage“ 2008, S. 498 – 505, erschienenen Artikels, dass – so die „Conclusion“ – der Gebrauch von „Orthokin“ gegenwärtig noch nicht für die Behandlung der Osteoarthritis (Arthrose, hier des Kniegelenks) empfohlen werden kann. Weiter zitiert der Kläger den erstinstanzlich vorgelegten Aufsatz von C. F. („Novel Biological Approaches to the Intra-Articular Treatment of Osteoarthritis“, in: Biodrugs 2005; 19 (6), S. 355 – 362). Dieser befasst sich zwar unter Gliederungspunkt 2.2 („Autologous Conditioned Serum“) mit der „Orthokin-Therapie“, bezieht sich dabei aber nur auf die Ergebnisse der „E. Studie“, welche indes nur die Kniegelenksarthose betrifft. Die weiter vom Kläger angeführten Beiträge – einen Aufsatz von C. F. („Potential biologic therapies for the intervertebral disc“, The Journal of Bone and Joint Surgery Am., 2006; Apr 01;88 (suppl 2): 95 95-98) und Ausführungen in einem Lehrbuch (Dr. C. N. , A. J. , Prof. Dr. P. X. , „Zytokinantagonisten in der Behandlung der Gonarthrose, in J. K1. (Herausgeber): Fortbildung Orthopädie – Traumatologie 2006; Band 12: Knie: 15 – 24“) – hat dieser schon nicht vorgelegt; auch hat er deren Inhalt nicht näher referiert. Es ist evident, dass ein solches Vorbringen substanzlos ist und den Darlegungsanforderungen nicht genügen kann. Unabhängig davon können sowohl der Aufsatz als auch die einschlägigen Passagen des Lehrbuchs das Zulassungsvorbringen nicht stützen. Für die Lehrbuch-Passagen ergibt sich schon aus dem bloßen Zitat, dass diese Äußerung hier irrelevant ist: Sie betrifft nämlich zum einen die Behandlung der Gonarthrose und rührt zum anderen u.a. von einem der Erfinder der „Orthokin-Therapie“ sowie von einer weiteren der „Orthogen AG“ verbundenen oder verbunden gewesenen Person (Dr. C. N. , s.o.) her. Der C. F. -Aufsatz befasst sich ausweislich der im Internet (http://jbjs.org/article.aspx?articleid=27691) greifbaren Zusammenfassung („Abstract“) zwar mit biologischen Strategien zur Behandlung degenerierter Bandscheiben; ihm lässt sich aber noch keine (gar auf Studien gestützte) Empfehlung der Verwendung von Zytokinantagonisten wie Interleukin-1 entnehmen, welche lediglich als „good candidates“ bezeichnet werden. Der ferner vom Kläger angeführte Artikel „Die Rolle der Zytokine bei Knorpeldefekten und in der Knorpeltherapie“ (in: Arthroskopie 2005 – 18, 181 ff.) ist ungeachtet einer Auswertung seines Inhalts wiederum deshalb unbeachtlich, weil er nicht von „Dritten“ im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts stammt; zu den Autoren Dr. C. N. , Dr. A. C3. , Dr. J. S. und Prof. Dr. P. X. wurde bereits oben das Notwendige gesagt.
(4) Ferner führt der Kläger unter Punkt II. 4. der Zulassungsbegründungsschrift noch die Ausführungen von Dr. T. U. und Prof. Dr. J. L1. in deren Buch „Injektionstherapie an der Wirbelsäule“, 2006, S. 37 - 40, an, und macht insoweit unter Punkt II. 8. der Begründungsschrift geltend: Fehlerhaft sei die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, diese Ausführungen enthielten zur Frage der Wirksamkeit der „Orthokin-Therapie“ keine abschließende Bewertung und es werde darin zudem offen gelassen, auf welche wissenschaftlichen Studien die Angaben zur Wirksamkeit der Therapie gestützt seien. Unrichtig sei ferner die Bewertung des Gerichts, in dem Beitrag werde geäußert, dass weiterführende Aussagen „aber erst“ nach Abschluss derzeit laufender Studien erwartet würden. Dieses Vorbringen überzeugt nicht.
Zwar trifft es zu, dass die Autoren des einschlägigen Lehrbuchabschnitts die wissenschaftliche Studie benannt haben, auf welcher ihre Einschätzungen zur symptomatischen Schmerztherapie mit „Orthokin“ im Bereich der Nervenwurzeln und Bandscheiben beruhen. Auf Seite 39 wird nämlich ausgeführt, dass die Wirksamkeit von mit Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten-Protein angereichertem Serum (IL-1 Ra, „Orthokin“) im Vergleich zu Triamcinolon bei der epidural-perineuralen Injektionsbehandlung von lumbalen Nervenwurzelkompressionssyndromen bisher nur in der klinischen Studie von „C. et al. 2004“ verglichen worden sei; die dort weiter zitierten Studien betreffen andere Fragen. Die bereits für sich tragende (weitere) Auffassung des Verwaltungsgerichts, es fehle eine abschließende Bewertung zur Wirksamkeit der „Orthokin-Therapie“, ist aber vor dem Hintergrund der insoweit maßgeblichen, eher vorsichtig formulierten „Schlussfolgerung“ (S. 40) nicht zu beanstanden. Diese lautet:
„Mit IL-1 Ra angereichertem Serum (Orthokin) steht eine alternative Therapieform der Nervenwurzelkompressionssyndrome zur Verfügung. Bei richtiger Indikationsstellung kann eine signifikante Beschwerdebesserung über einen durchschnittlichen Zeitraum von 3-6 Monaten erreicht werden. Dabei hat sich die epidural-perineurale Applikation als risikoarm und ohne Auftreten von systemischen Nebenwirkungen bewährt.“
Mit dieser Formulierung bleibt schon offen, welche Bedeutung die Einschränkung „bei richtiger Indikationsstellung“ haben soll, bei welcher konkreten Form der im Satz zuvor angesprochenen und damit thematisch einschlägigen Nervenwurzelkompressionssyndrome also die hier in Rede stehende Maßnahme die genannte Beschwerdebesserung herbeiführen „kann“. Entsprechend vage sind die zuvor von den Autoren gemachten Ausführungen auf Seite 38 f. Dort heißt es u.a, die gezielte Applikation an die Nervenwurzeln im Sinne einer Wurzelblockade sowie die epidurale Verabreichung zeigten „Wirksamkeit bei der Behandlung von Nervenreizsyndromen“. Wie diese Wirksamkeit gerade auch im Vergleich zu sonstigen in Betracht zu ziehenden (anerkannten) Behandlungsmethoden zu beurteilen ist, wird hier nicht bewertet und auf Seite 39 nur Ergebnisse der – ihrerseits erheblichen Zweifeln ausgesetzten (dazu noch nachfolgend) – „C. Studie“ referierend dargestellt. Die weitere Aussage, auch eine intradiskale Verabreichung könne „bei gegebener Indikation“ sinnvoll sein, stellt ersichtlich keine klare Empfehlung dar. Gleiches gilt für den folgenden Satz, nach welchem auch die Injektion in arthrotisch veränderte Facettengelenke mit Erfolg durchgeführt werden könne. Vor dem Hintergrund dieser durchweg vorsichtigen Bewertungen muss die unmittelbar nachfolgende Feststellung, weiterführende Aussagen würden „nach Abschluss derzeit laufender klinischer Studien erwartet“, ungeachtet des Ergebnisses einer Spekulation darüber, welche „Studien“ (Mehrzahl) insoweit gemeint sind, mit dem Verwaltungsgericht dahin interpretiert werden, dass auf der Basis allein der (nach den Autoren bisher einzigen) klinischen Studie (C. et al. 2004) noch keine klaren und eindeutigen Empfehlungen formuliert werden sollten.
Lediglich ergänzend soll an dieser Stelle ausgeführt werden, dass die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, die Ausführungen von Dr. T. U. und Prof. Dr. J. L1. seien hier unerheblich, auch dann nicht ernstlichen Zweifeln ausgesetzt wäre, wenn man diesen Ausführungen den Charakter einer klar positiven Bewertung der „Orthokin-Therapie“ für die in Rede stehenden Erkrankungen entnehmen könnte. Denn diese Ausführungen fußen ersichtlich allein auf den Ergebnissen der „C. Studie“, deren Brauchbarkeit ausweislich der nachfolgenden Ausführungen des Senats indes erheblichen Zweifeln unterliegt. Dann aber kann auch eine positive Bewertung der Ergebnisse dieser Studie durch die Lehrbuch-Autoren nicht überzeugen.
(5) Der Kläger wendet sich ferner gegen die Bewertung des Verwaltungsgerichts, die „C. Studie“ weise nach den fachlich nachvollziehbaren Einwänden, welche Dr. U. I. in der Zeitschrift Versicherungsmedizin 60 (2008), S. 36 f., formuliert habe, methodische Mängel auf. Der Kläger macht insoweit geltend: Da Dr. U. I. bei der „Deutschen Krankenversicherung AG“ (DKV) angestellt sei, bestehe mindestens die dringende Besorgnis der Befangenheit und könne davon ausgegangen werden, dass eine unabhängige wissenschaftliche Auseinandersetzung nicht stattgefunden habe; der Artikel sei sogar der DKV zuzurechnen, welche keine Forschungseinrichtung sei. Dr. U. I. erfülle nicht die für die wissenschaftliche Anerkennung einer Therapie bestehende Anforderung, an einer Hochschule oder an einer anderen Forschungseinrichtung als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig zu sein. Auch handele es sich bei der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“ nicht um eine medizinische Fachzeitschrift mit wissenschaftlichem Anspruch, und das Peer-Review-Verfahren komme dort wohl nicht zur Anwendung. Zudem hätte das Verwaltungsgericht die – komplexe – Bewertung der „C. Studie“ nicht auf der Grundlage des Artikels von Dr. U. I. vornehmen dürfen, da es eigene Sachkunde nicht offengelegt und fremde Sachkunde nicht herangezogen habe (Sachverständigengutachten). Schließlich sei nicht erkennbar, dass Dr. U. I. über die erforderliche fachliche Qualifikation auf dem Gebiet der Orthopädie und der Behandlung entzündlicher Prozesse in Wirbelgelenken und Nervenwurzeln verfüge.
Das alles überzeugt – ungeachtet der Frage, ob insoweit überhaupt eine tragende Erwägung des Verwaltungsgerichts in Rede steht – nicht. Zunächst ergibt sich aus der beruflichen Stellung von Dr. U. I. schon nicht gleichsam aus sich selbst heraus, dass dieser Arzt für Innere Medizin und Rheumatologie (vgl. www.uniklinik-duesseldorf.de/index.php?id=2350) bei der vorgelegten Stellungnahme befangen gewesen sein könnte. Es kann nämlich durchaus den Interessen eines privaten Krankenversicherers entsprechen, eine neue und – wie der Kläger geltend macht – effektive und (einzelnen) anderen Behandlungsmethoden gleichwertige oder sogar überlegene Methode positiv zu bewerten, wenn dies objektiv gerechtfertigt ist. Es ist auch nicht ersichtlich, dass eine – fachlich versierte – Kritik an einer auf die wissenschaftliche Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode abzielenden Studie nur dann beachtlich sein kann, wenn diese Kritik, die selbst keine Studie darstellt, vor ihrer Publikation einem – ohnedies nicht transparenten und insbesondere hinsichtlich der verwendeten Bewertungsmaßstäbe nicht nachvollziehbaren – Peer-Review-Verfahren unterzogen wird oder wenn der Verfasser der Kritik an einer Hochschule oder an einer anderen Forschungseinrichtung als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig ist. Letztere Anforderung gilt vielmehr – umgekehrt – für Einschätzungen, nach denen eine – bisher nicht anerkannte – neue Behandlungsmethode für ihren Zweck geeignet und wirksam sein soll. Sie ist in diesem Zusammenhang gerechtfertigt, weil gerade die wissenschaftliche Anerkennung in Rede steht. Demgegenüber läuft das Argument des Klägers auf ein Verbot nicht „standesgemäßer“ Kritik an Forschungsergebnissen hinaus und überbewertet damit – da eine sachliche Rechtfertigung hierfür nicht ersichtlich ist – die Person des Kritikers zu Lasten des sachlichen Inhalts der geäußerten Kritik. Maßgeblich für die Auseinandersetzung mit dem Aufsatz „Orthokin: Ein Update“, VersMed 2008, 36 f. kann demnach – unabhängig vom Ort der Publikation – nur dessen inhaltliche Auswertung sein. Dr. U. I. weist auf eine Mehrzahl seiner Auffassung nach festzustellender schwerer methodischer Mängel hin. So kritisiert er etwa die gewählte Stratifizierung in drei Therapiearme – zwei mit Steroiden (Triamcinolon) und einer mit „Orthokin“ – als fragwürdig. Zur Begründung führt er unter Angabe seiner Quelle aus: Die Wirksamkeit epiduraler Steroidinjektionen bei lumbalen Wurzelkompressionssyndromen sei nicht ausreichend belegt. Unter diesen Voraussetzungen – Vergleich der zu bewertenden Behandlungsmethode mit einer (in zwei unterschiedlichen Dosierungen verabreichten) Behandlung, deren Wirksamkeit für die in Rede stehende Erkrankung nicht hinreichend belegt ist – wäre es vertretbar gewesen, eine Placebo-Kontrolle durchzuführen, um die tatsächlichen Wirkeffekte der „Orthokin-Therapie“ besser abschätzen zu können. Demgegenüber sei die Kontrolle durch zwei Steroidarme in unterschiedlicher Dosierung nicht plausibel. Bereits diese Erwägungen, die das Studiendesign ganz grundsätzlich betreffen, sind auch für den Senat ohne Weiteres nachvollziehbar: Sollten etwa die vorgenommenen Steroid-Injektionen in Bezug auf die fragliche Erkrankung keine nennenswerten Wirkungen hervorrufen können, wären deren von der Studie festgestellte Effekte lediglich Placebo-Effekte; da die Ergebnisse der (in welcher Dosierung eigentlich angewendeten?) „Orthokin-Therapie“ nach der Studie nicht signifikant höher lagen als die der Steroid-Behandlungen, würden dann auch die Resultate der „Orthokin“-Injektionen nur im Placebo-Bereich verortet werden können. Der Kläger hat sich mit diesem schon ohne sachverständige Begutachtung erschließenden und nach dem Vorstehenden überzeugenden Argument des Dr. U. I. nicht auseinandergesetzt und auch dessen Prämisse nicht angegriffen. Im Gegenteil: Der Kläger, der die Ergebnisse der „C. Studie“ gerade in Bezug auf die Erkrankung seiner Ehefrau fruchtbar machen will, trägt unter Hinweis auf die bei ihr erfolgte peridurale (=epidurale) Applikation von Triamcinolon, einem Steroid aus der Arzneistoffgruppe der Glucocorticoide („Kortison“) selbst vor (Zulassungsbegründungsschrift, S. 22 f.), dass „bei genauer Betrachtung die Kortison-Therapie im Falle der Erkrankung der Ehefrau des Klägers (...) in Ermangelung hierzu durchgeführter Studien bzw. wissenschaftlicher Publikationen nicht einmal ein 'anerkanntes Heilverfahren' im Sinne der Schulmedizin“ darstelle.
(6) Der Kläger wendet sich weiter gegen den Hinweis des Verwaltungsgerichts, im Übrigen ergebe sich aus der vom Kläger vorgelegten Entscheidung des VG Lüneburg vom 31. August 2011 – 1 A 29/09 –, dass die „C. Studie“ im Jahr 2008– auch in der Zeitschrift SPINE – von Dr. C. C1. und anderen in methodischer Hinsicht kritisiert worden sei. Diese Mitteilung des Gerichts zählt ersichtlich nicht zu den tragenden Erwägungen des Gerichts. Das ergibt sich schon aus der Verwendung der Formulierung „im Übrigen“, wird ergänzend aber auch durch den Umstand belegt, dass dem Gericht der angesprochene Artikel nicht vorlag und daher auch nicht Gegenstand einer Bewertung sein konnte. Dem früheren Prozessbevollmächtigten des Klägers, der die Zulassungsbegründung gefertigt hat, allerdings dürfte insoweit mehr bekannt gewesen sein: Denn dieser hat den Kläger des Lüneburger Verfahrens ausweislich des Urteilsrubrums vertreten und dabei ein (anderweitig entstandenes) Sachverständigengutachten vorgelegt, aus welchem sich ergab, dass die „C. Studie“ von Dr. C. C1. und anderen kritisiert worden war.
Lediglich ergänzend sei darauf hingewiesen, dass die Reaktion von Dr. C. C1. , Dr. H. M. und Dr. A. W. auf die „C. Studie“ in SPINE 2008, S. 576 (vorgelegt vom Kläger, Blatt 235 d.A.), ebenfalls von „fundamental flaws“, also von grundsätzlichen Schwächen oder Mängeln der Studie ausgeht. Ebenfalls nur ergänzend sei ferner darauf aufmerksam gemacht, dass die Leiterin der „C. Studie“, Dr. C. C. , sich schon im Jahr 2003 für die „Orthokin-Therapie“ eingesetzt hatte, und zwar zusammen mit vier anderen Autoren, die an der Durchsetzung des Produktes „Orthokin“ sämtlich (auch) ein geschäftliches Interesse hatten. Das ergibt sich ohne Weiteres aus der vom Kläger vorgelegten Anlage K 19. Hierbei handelt es sich um einen Aufsatz, welchen neben Dr. C. C. die bereits oben behandelten Erfinder der „Orthokin-Therapie“ (Prof. Dr. P. X. und Dr. J. S. ) sowie H. N2. und G. U1. (jeweils für „Orthogen Lab Services“) verantwortet haben (“The production of anti-inflammatory cytokines in whole blood by physico-chemical induction“, in: Inflamm. Res. 52 (2003), 404 – 407). In diesem Artikel führen die Autoren und damit auch Dr. C. C. aus, „Orthokin“ habe seit 1998 klinische Anwendung bei Patienten mit Arthrose, rheumatoider Arthritis und Erkrankungen der Wirbelsäule („OA, RA and spinal disorders“) gefunden; die Resultate bestätigten die Wirksamkeit und hohe Sicherheit des „Orthokin“-Systems. „Orthokin“ biete einen alternativen, neuen Ansatz zur Behandlung leichter bis moderater Arthrose sowie anderer orthopädischer Leiden wie degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule (S. 406, rechte Spalte). Vor diesem Hintergrund verwundern die „Ergebnisse“ der von Dr. C. C. im Jahre 2007 veröffentlichten „C. Studie“ nicht.
(7) Liegt nach alledem bezogen auf die Behandlung der hier in Rede stehenden Erkrankungen mit der „C. Studie“ nur eine einzige Studie vor, welche die „Orthokin-Therapie“ insoweit als geeignet und wirksam bewertet, und ist diese Studie zudem durchgreifenden methodischen Zweifeln ausgesetzt, so kann offensichtlich nicht von einer allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung dieser Therapie gesprochen werden, also davon, dass die Sichtweise der Studie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft geteilt wird.
Vor diesem Hintergrund ist es ersichtlich unerheblich, ob – wie der Kläger geltend macht – die eine Therapieempfehlung verweigernde Stellungnahme der DGRh aus dem Jahre 2007
– „Stellungnahme zum Einsatz von Orthokin“, Prof. Dr. G.-R. C2. , Prof. Dr. J. H. und die Kommission Pharmakotherapie der DGRh, Zeitschrift für Rheumatologie 1/2007, S. 83, mit dem Fazit: „Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass derzeit keine begutachteten, wissenschaftlich-fundierten Aussagen bzw. Veröffentlichungen über eine Orthokin-Therapie vorliegen und somit eine Therapieempfehlung derzeit nicht ausgesprochen werden kann. Sobald die Daten der genannten Studie (Anm. des Senats: gemeint ist die die Behandlung der Gonarthrose betreffende „E. Studie“) in einer wissenschaftlich begutachteten Zeitschrift verfügbar sind, wird die DGRh eine erneute Stellungnahme abgeben.“ –
überholt ist, weil es trotz Veröffentlichung der „E. Studie“ im Februar 2009 in der Folgezeit zu keiner weiteren Stellungnahme der DGRh gekommen sei, oder ob insoweit der Schluss des Verwaltungsgerichts gerechtfertigt ist, das Fehlen einer Reaktion der DGRh schon auf die (in der Stellungnahme allerdings nicht angesprochene) Veröffentlichung der „C. Studie“ spreche dafür, dass die DGRh nach wie vor keine Therapieempfehlung abgeben wolle. Denn die Beantwortung der Frage, ob aus der Nichtvorlage einer weiteren Stellungnahme nur auf die mangelnde Aktualität der Stellungnahme aus dem Jahre 2007 geschlossen werden kann oder ob dieser Umstand bezogen auf die Frage der Anerkennung negative Schlüsse erlaubt, wirkt sich nicht auf den – unstreitigen – Umstand aus, dass es bis zu dem hier maßgeblichen Zeitpunkt des 13. Juli 2009 an einer geeigneten Therapieempfehlung gefehlt hat, dass also jedenfalls eine „positive“ Stellungnahme nicht vorlag, welche indes allein geeignet gewesen sein könnte, dem klägerischen Begehren möglicherweise zu nutzen.
Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die DGRh kurz nach dem hier maßgeblichen Zeitpunkt eine „Aktualisierte Stellungnahme zu 'Orthokin'“ abgegeben hat, nämlich im September 2009. Diese mittlerweile (wieder) im Internet (pdf-Link auf http://dgrh.de/9411.html) verfügbare, an zwei Stellen geschwärzte Äußerung schließt ab mit dem (die hier in Rede stehenden Erkrankungen nicht erfassenden) Satz:
„Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie rät zum jetzigen Zeitpunkt aufgrund der Datenlage von der Anwendung von „Orthokin“ für die intraartikuläre Injektion zur Behandlung von Gelenkerkrankungen ab.“
Zugleich teilt die DGRh auf der angeführten Website die Hintergründe dieser (Wieder-) Veröffentlichung und der Schwärzungen mit, nämlich eine in drei Instanzen erfolglos gebliebene, auf Unterlassung, Widerruf und Feststellung der Schadensersatzpflicht gerichtete Klage der „Orthogen Lab Services GmbH“ gegen 16 Mitglieder der DGRh,
vgl. Landgericht Hamburg, Urteil vom 29. März 2010 – 325 O 387/09 –, juris, Hanseatisches Oberlandesgericht Hamburg, Urteil vom 1. November 2011– 7 U 55/10 – und BGH, Beschlüsse vom 25. Juni 2013 – VI ZR 340/11 – (Zurückweisung der Nichtzulassungsbeschwerde) und vom 26. August 2013– VI ZR 340/11 – (Zurückweisung der Anhörungsrüge), juris,
eine insoweit von der rechtskräftig unterlegenen Klägerin eingelegte Verfassungsbeschwerde (1 BvR 2951/13) und weitere von der „Orthogen Lab Services GmbH“ Ende 2013 erhobene Klagen, die sich nun gegen die DGRh und – erneut – gegen die Verfasser der Stellungnahme aus dem Jahre 2009 richten.
Zu diesen Vorgängen vgl. auch den am 17. Dezember 2013 in der Süddeutschen Zeitung (Nr. 291, Seite 16) erschienenen Artikel von Christina Berndt mit dem Titel und Untertitel „Geld und Gelenke. Ein bizarrer Streit um eine Rheuma-Therapie zeigt, in welche Schwierigkeiten Mediziner geraten können, wenn sie ein zweifelhaftes Heilverfahren öffentlich kritisieren. Der Hersteller kämpft mit allen juristischen Mitteln, um eine Stellungnahme zu verhindern“.
b) Ferner richtet sich das Zulassungsvorbringen gegen die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, eine ausnahmsweise Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für „wissenschaftlich noch nicht anerkannte Heilbehandlungen“ nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 BVO NRW scheide hier ebenfalls aus, weil es an der begründeten Erwartung allgemeiner wissenschaftlicher Anerkennung der „Orthokin-Therapie“ in der Zukunft fehle. Dieses Zulassungsvorbringen greift ungeachtet der erstinstanzlich nicht erörterten Frage, ob Fürsorgegesichtspunkte vorliegend eine Abweichung von der in der BVO NRW 2009 getroffenen, die ausnahmsweise Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für nicht wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen u.a. an das Vorliegen eines – hier nicht eingeholten – amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens knüpfenden Regelung (§ 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 BVO NRW 2009; siehe aber auch die gerade die „Orthokin-Therapie“ betreffende Ausschlussregelung nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 4 BVO NRW 2009 i.V.m. Nr. 10.9 VVzBVO 1965 i.d.F. der– letzten – Änderung vom 24. November 2008) gebieten könnten, nicht durch.
aa) Der Dienstherr ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, welcher der Senat folgt, dann aus Gründen der ihn treffenden Fürsorgepflicht ausnahmsweise zur Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode verpflichtet, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit – z. B. unbekannter Genese – noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall – etwa wegen Gegenindikationen – das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Weitere Voraussetzung der Beihilfefähigkeit ist, dass die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann, dass also nach dem Stand der Wissenschaft die begründete Erwartung der wissenschaftlichen Anerkennung besteht. Für eine solche Annahme ist es zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, NJW 1996, 801 = ZBR 1996, 48 = juris, Rn. 20 f., und vom 18. Juni 1998 – 2 C 24.97 –, NJW 1998, 3436 = ZBR 1999, 25 = juris, Rn. 12 f.; ferner Beschlüsse vom 19. Januar 2011 – 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, Rn. 7, und vom 20. Oktober 2011 – 2 B 63.11 –, IÖD 2012, 20 = juris, Rn. 9; Senatsbeschlüsse vom 14. Februar 2007 – 1 A 1048/05 –, juris, Rn. 50 bis 53 = NRWE, und vom 12. Juni 2013 – 1 A 2291/11 –, juris, Rn. 20 f. = NRWE.
bb) Legt man diesen Maßstab zugrunde, so ist nach den oben unter Punkt 1. a) gemachten Ausführungen evident, dass aussagekräftige wissenschaftliche Erkenntnisse der vorgenannten Art im maßgeblichen Zeitpunkt nicht vorlagen und das Verwaltungsgericht den behaupteten Anspruch auch insoweit zutreffend verneint hat. Dementsprechend hat das Verwaltungsgericht auch ausgeführt, dass es bisher nicht belegt sei, „dass über die bloße Möglichkeit der Anerkennung hinaus die begründete Erwartung auf allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der Orthokin-Behandlung besteht.“ Vor diesem Hintergrund des (evidenten) Fehlens positiver Belege ist es für die Richtigkeit des Ergebnisses der angefochtenen Entscheidung ersichtlich ohne Bedeutung, ob das Zulassungsvorbringen gegen den in diesem Zusammenhang erfolgten – nicht tragenden – Hinweis des Verwaltungsgerichts überzeugt, nach welchem es in der Fachwissenschaft nicht zu einer Reaktion auf den Beitrag von Dr. U. I. gekommen sei. Es mag deshalb offen bleiben, ob, wie der Kläger meint, Reaktionen insoweit schon wegen des Ortes der Publikation („nicht-wissenschaftliche Zeitschrift“ mit einem „geringen Qualitätsniveau“) nicht erwartet werden konnten. Aus diesem Grunde liegt auch das Zulassungsvorbringen neben der Sache, welches das angeblich schlechte Niveau dieser Zeitschrift durch Kritik an einer darin erschienenen Notiz („Kein Effekt von Orthokin auf den Knorpelstoffwechsel“, Bericht über Ausführungen von Prof. Dr. J. A. auf dem 3. Orthopädie-Unfallchirurgie-Update-Seminar, VersMed 63 (2011), S. 157 f.) belegen soll und sich in diesem Zusammenhang ablehnend mit der dort in Bezug genommenen niederländischen Studie (gemeint ist wohl die Studie von M. S1. und anderen, publiziert in: Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R114) befasst.
cc) Der Kläger meint allerdings, dem Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 19. Januar 2011 – 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, die Aussage entnehmen zu können, dass es dann nicht mehr auf eine begründete Erwartung der wissenschaftlichen Anerkennung einer Therapiemethode ankomme, wenn nach Ausschöpfung der herkömmlichen Therapiemethoden im Einzelfall ein konkreter Wirksamkeitsnachweis erbracht sei. Diese Ansicht trifft, wie noch unter Punkt 2. auszuführen sein wird, nicht zu. Im Übrigen ergibt sich (auch) aus dem Zulassungsvorbringen weder, dass die herkömmlichen Therapiemethoden ausgeschöpft worden sind, noch, dass im Falle der Ehefrau des Klägers ein konkreter Wirksamkeitsnachweis geführt worden ist. Vor diesem Hintergrund kann hier auch die von den Beteiligten diskutierte Frage unerörtert bleiben, ob die im Sinne des Klägers verstandene Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts überhaupt (uneingeschränkt) auf das nordrhein-westfälische Beihilferecht übertragen werden könnte.
(1) Unstreitige Voraussetzung ist insoweit zunächst, dass bei der Behandlung der fraglichen Erkrankung die (zur Verfügung stehenden) schulmedizinischen Methoden nachweislich „fehlgeschlagen“ sind, also ihre Anwendung die bezweckte Heilung/Linderung nicht bewirkt hat oder wegen starker Nebenwirkungen nicht mehr zumutbar fortgeführt werden konnte.
Vgl. BVerwG, Beschluss vom 19. Januar 2011– 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, Rn. 8, und das vom BVerwG in dieser Entscheidung hinsichtlich der „Besonderheit des festgestellten Sachverhalts“ in Bezug genommene vorgehende Urteil des VGHBaden-Württemberg vom 26. Juli 2010– 10 S 3384/08 –, DÖD, 2010, 300 = juris, Rn. 34 und 35, nach welchem das Fehlschlagen der „über einen längeren Zeitraum“ erfolgten Behandlung mit schulmedizinischen Methoden auch amtsärztlich bestätigt worden war.
Unter dem 18. November 2010 hat der Kläger insoweit vorgetragen, der behandelnde Arzt habe im Falle der Ehegattin des Klägers keine andere Wahl als die Anwendung der „Orthokin-Therapie“ gehabt. Dies gelte vor allem deshalb, „weil bei der Ehefrau des Klägers vor Anwendung der Orthokin-Therapie die herkömmlichen Therapiemethoden schon erfolglos angewendet worden“ seien, „sie also mit Blick auf die herkömmlichen Therapieverfahren bereits austherapiert“ gewesen sei. Zur näheren Begründung hat der Kläger insoweit auf den als Anlage K 1 vorgelegten Befundbericht des behandelnden Facharztes Dr. T. vom 24. September 2009 verwiesen. Darin heißt es an maßgeblicher Stelle:
„Therapie:
CT gesteuerte PDI vom 01.04.-09.06.2009 bis Lido1%/Triam 10mg
Hierunter keine Beschwerdebesserung
CT gesteuerte PDI vom 22.07.2009 – bis 09.09.2009 mit Orthokin.
Erst nach Injektionen mit Orthokin-Interleukin kommt es zu einer deutlichen
Beschwerdebesserung, wodurch ein operativer Eingriff vermieden wird.“
Diese Stellungnahme belegt, dass die Erkrankung der Ehefrau des Klägers vor dem Einsatz von „Orthokin“ allein mit einer (nur) während eines zweimonatigen (nicht: viermonatigen) Zeitraums mittels periduraler Injektionen (PDI) erfolgten Cortison-Therapie (Triam[cinolon]) behandelt worden ist. Dies erlaubt ersichtlich nicht die Annahme einer „Austherapierung“ mit herkömmlichen Behandlungsmethoden, weil insoweit eine Fülle (weiterer) herkömmlicher Therapien zur Verfügung gestanden hätte. Aus der amtsärztlichen Stellungnahme des Dr. H1. vom 6. Juli 2011 ergibt sich nämlich der (wohl auch schon allgemeinkundige) Befund, dass hinsichtlich der Behandlung des Rückenschmerzes bei Pseudospondylolisthese und Bandscheibenvorfall schulmedizinisch ein weites Behandlungsspektrum zur Verfügung steht: Einfache physikalische Anwendungen, differenzierte manual-therapeutisch physiotherapeutische Behandlungen, medikamentöse Therapien (oral sowie über Infusionen), Injektionstherapien, CT-gesteuerte Infiltrations- und Injektionstherapien, ggf. auch Akupunkturbehandlungen, minimal invasive operative Verfahren, konventionelle offene Bandscheibenoperationen sowie kurzfristige Rehabilitationsverfahren.
Die fachärztliche Stellungnahme des Dr. T. vom 7. März 2012, welche der Kläger mit Schriftsatz vom 9. März 2012 vorgelegt hat, rechtfertigt keine abweichende Bewertung. Zwar wird hier über den Befundbericht vom 24. September 2009 hinausgehend angegeben, die (in einer 5er-Serie und zuletzt am 3. Juni 2009 erfolgte) Cortison-Therapie sei mit manueller Therapie (8mal) fortgeführt worden; zudem sei 10mal Krankengymnastik verordnet und durchgeführt und ein Schmerzmittel verschrieben worden (was auf die Annahme einer insgesamt drei Monate dauernden herkömmlichen Therapie führen würde). Da sich die Patientin bereits am 8. Juli 2009 mit Schmerzen wiedervorgestellt habe, habe an diesem Tag eine letzte Cortison-Injektion als Akutmaßnahme stattgefunden. Weitere Injektionen mit Cortison seien nicht mehr vertretbar gewesen, und zwar wegen aufgetretener Unverträglichkeit in Form von Gewichtszunahme und Muskelkrämpfen und wegen bestehender Minderung der Knochendichte. Eine Operationsindikation habe zu keinem Zeitpunkt bestanden.
Diese Ausführungen zeichnen ein völlig anderes Bild als der Befundbericht vom 24. September 2009. Sie können nicht als dessen Konkretisierung angesehen werden. Während im Befundbericht vom 24. September 2009 noch ausgeführt war, dass die Cortison-Therapie (lediglich) keine (durchgreifende) Besserung herbeigeführt hatte, soll sie nun aus medizinischen Gründen nicht mehr vertretbar anzuwenden gewesen sein. Außerdem enthält der Befundbericht keinerlei Angaben zu der manuellen Therapie und Krankengymnastik, welche nun nach den Angaben in der Stellungnahme im Juli 2009 stattgefunden haben sollen. Schließlich führt der Arzt in seinem Befundbericht vom 24. September 2009 noch aus, durch die erfolgreiche „Orthokin-Therapie“ habe ein operativer Eingriff vermieden werden können, welcher nach der späteren Stellungnahme desselben Arztes vom 7. März 2012 indes „zu keinem Zeitpunkt“ indiziert gewesen ist. Eine Erklärung für diese deutlichen Differenzen wird nicht gegeben. Es drängt sich aber auf, dass die späteren Angaben dem Bemühen geschuldet sind, dem Kläger eine erfolgversprechende Reaktion auf den Schriftsatz der Beklagten vom 28. November 2011 zu ermöglichen. Darin hatte die Beklagte ausgeführt, dass und aus welchen Gründen im Falle der Ehefrau des Klägers nicht über einen längeren Zeitraum hinweg schulmedizinisch anerkannte Maßnahmen durchgeführt worden waren.
Aber auch dann, wenn die zitierten Ausführungen in der Stellungnahme vom 7. März 2012 der Betrachtung zugrunde gelegt werden, ergibt sich keine andere Bewertung. Denn auch dann, wenn die Fortführung der (ohnehin insoweit wohl nicht schulmedizinisch anerkannten, s.o.) Cortison-Therapie hier unzumutbar gewesen sein sollte, ist nur behauptet, aber nicht nachvollziehbar gemacht, dass die weiteren nach der amtsärztlichen Stellungnahme des Dr. H1. vom 6. Juli 2011 in Betracht kommenden schulmedizinischen Methoden (ohne Berücksichtigung operativer Verfahren) im Falle der Ehefrau des Klägers nicht anwendbar oder bereits erfolglos ausgeschöpft waren. So ist etwa nicht nachvollziehbar, weshalb manuelle Therapie und Krankengymnastik nur während eines kurzen, maximal einen Monat betragenden Zeitraums Anwendung gefunden haben.
(2) Weitere, ebenfalls nicht streitige Voraussetzung ist, dass die Wirksamkeit der „Außenseitertherapie“ im konkreten Einzelfall nachgewiesen worden ist. Aus dem Zulassungsvorbringen ergibt sich nicht, dass diese Voraussetzung hier erfüllt war (oder sich dem Verwaltungsgericht ausgehend von seinem Rechtsstandpunkt eine Ermittlung in diese Richtung hätte aufdrängen müssen). In der erwähnten fachärztlichen Stellungnahme des Dr. T. heißt es insoweit lediglich, erst die Behandlung mit „Orthokin“ habe insgesamt eine deutliche und stabile Besserung des Beschwerdebildes bewirkt. Bei einer Nachuntersuchung 2 ½ Monate nach der letzten „Orthokin“-Injektion vom 30. Dezember 2009 habe die Patientin angegeben, seit Mitte Dezember 2009 beschwerdefrei zu sein. Ein Druckschmerz an der Lendenwirbelsäule sei am 17. März 2010 nicht mehr festzustellen gewesen sein, der Lasègue-Test sei negativ gewesen. Es habe „somit“ unter der „Orthokin-Therapie“ ein nachhaltiger Behandlungserfolg bewirkt werden können. Diese Äußerungen des behandelnden Arztes genügen auch in Ansehung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen der erfolgten „Orthokin-Therapie“ und der angeblich eingetretenen dauerhaften Beschwerdefreiheit nicht den Anforderungen an einen Wirksamkeits- bzw. Kausalitätsnachweis. Denn sie behaupten lediglich einen Zusammenhang zwischen Therapie und Beschwerdefreiheit („somit“), ohne dies in irgendeiner Weise zu begründen und dabei auch andere mögliche Ursachen der späteren Beschwerdefreiheit (z.B. Placebo-Effekt, Remission aus sonstigen Gründen) in Betracht zu ziehen. Außerdem stellt die Stellungnahme des Dr. T. ersichtlich auch kein die Frage der Wirksamkeit der Therapie im Falle der Ehefrau des Klägers beleuchtendes medizinisches/amtsärztliches Gutachten dar und hat der Kläger ein solches auch sonst nicht beigebracht.
Zu diesen Anforderungen vgl. das Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 26. Juli 2010– 10 S 3384/08 –, DÖD, 2010, 300 = juris, Rn. 33 und 37, und den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 19. Januar 2011 – 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, Rn. 8 („dass die Wirksamkeit der angewandten Heilmethode der TCM im Fall der Ehefrau des Klägers aufgrund medizinischer Gutachten feststeht“).
Vor diesem Hintergrund ist die von den Beteiligten im Zulassungsverfahren diskutierte Frage, ob die von dem behandelnden Arzt durchgeführten Schmerzmessungen unter (hinreichender) Beachtung wissenschaftlichen Vorgaben erfolgt sind, ohne Belang.
2. Der in der Zulassungsbegründungsschrift ferner benannte Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO ist ebenfalls nicht gegeben. Eine die Berufung eröffnende Divergenz in Sinne dieser Vorschrift ist nur dann hinreichend bezeichnet, wenn ein inhaltlich bestimmter, die angefochtene Entscheidung tragender Rechtssatz dargelegt wird, mit dem die Vorinstanz einem in der Rechtsprechung des übergeordneten Oberverwaltungsgerichts oder in der Rechtsprechung eines ansonsten in der Vorschrift aufgeführten Gerichts aufgestellten ebensolchen entscheidungstragenden Rechtssatz in Anwendung derselben Rechtsvorschrift widersprochen hat.
Vgl. die Senatsbeschlüsse vom 21. April 2010– 1 A 1326/08 –, juris, Rn. 34 = NRWE, und vom 25. Januar 2012 – 1 A 640/10 –, juris, Rn. 2 = NRWE.
Unter Rechtssätzen ist dabei die sprachliche Form zu verstehen, die über die bloße Wiedergabe des Gesetzeswortlauts hinausgeht und den Inhalt der (selben) Norm– Voraussetzungen und Rechtsfolgen – in abstrakter, d.h. vom Einzelfall gelöster Weise näher umschreibt.
Vgl. etwa Kuhlmann, in: Wysk, VwGO, 2011, § 124 Rn. 41 m.w.N.
Als im vorgenannten Sinne inhaltlich bestimmten, tragenden Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung benennt der Kläger die Äußerung des Verwaltungsgerichts, dass auch bei der ausnahmsweisen beihilferechtlichen Anerkennung von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden nicht auf das Erfordernis der begründeten Erwartung der Anerkennung der Methode verzichtet werden könne; für den Beleg der Wirksamkeit einer solchen Behandlungsmethode genüge es mithin nicht, dass sich im konkreten Einzelfall nach Durchführung der Therapie eine Beschwerdebesserung ergeben habe. Mit diesem Rechtssatz soll das Verwaltungsgericht einem Rechtssatz des Bundesverwaltungsgerichts widersprochen haben, den dieses dem Zulassungsvorbringen zufolge in seinem Beschluss vom 19. Januar 2011 – 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, aufgestellt haben soll. Der Kläger entnimmt der soeben zitierten Entscheidung den Rechtssatz, „dass die beihilferechtliche Notwendigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode die begründete Erwartung ihrer Anerkennung dann nicht voraussetzt, wenn in einem besonders gelagerten Fall der konkrete Wirksamkeitsnachweis erbracht ist.“ Einen solchen Rechtssatz enthält der angesprochene Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts indes nicht.
Das Bundesverwaltungsgericht hat mit seinem Beschluss eine Beschwerde zurückgewiesen, welche sich gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 26. Juli 2010 – 10 S 3384/08 –, juris, gerichtet hatte und auf den Zulassungsgrund der Divergenz gestützt gewesen war. Der VGH Baden-Württemberg hatte entschieden, die fehlende allgemeine wissenschaftliche Anerkennung einer Behandlungsmethode stehe einer Beihilfegewährung auch unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit und Angemessenheit im Sinne von § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW nicht von vornherein entgegen. Vielmehr bestehe ein Anspruch auf Beihilfe für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode dann, wenn das Finanzministerium keine Ausschlussentscheidung auf der Grundlage von § 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO BW a. F. getroffen habe und die Notwendigkeit der Behandlung mit einer derartigen Methode im Einzelfall bei Anlegung eines strengen Prüfungsmaßstabes nachgewiesen sei. Bei dieser Prüfung komme der Beurteilung des zuständigen Amtsarztes eine besondere Bedeutung zu. Unerheblich sei in einer derartigen Fallgestaltung, ob nach dem Stand der Wissenschaft die begründete Aussicht auf eine wissenschaftliche Anerkennung der Therapiemethode bestehe. In seinem hierauf ergangenen Beschluss vom 19. Januar 2011 – 2 B 76.10 –, PharmR 2011, 250 = juris, hat das Bundesverwaltungsgericht unter Randnummer 7 zunächst seine bisherige Rechtsprechung zitiert und referiert. Danach setzt die beihilferechtliche Notwendigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode voraus, dass (zumindest) die Aussicht besteht, dass die Methode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann
– so etwa BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995– 2 C 15.94 –, ZBR 1996, 48 = juris, Rn. 21 –
bzw. dass die Behandlung nach dieser Methode – in den Worten des Beschlusses vom 19. Januar 2011 – nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet, was regelmäßig der Fall ist, wenn bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann. Im unmittelbaren Anschluss hieran hat es die von dem dortigen Beklagten geltend gemachte Divergenz mit den folgenden, zwei Argumente anführenden Erwägungen verneint:
„Diese Rechtssätze hat der Verwaltungsgerichtshof dem Berufungsurteil unter Bezugnahme auf die einschlägigen Urteile des Bundesverwaltungsgerichts zugrunde gelegt. Seine daran anknüpfende Rechtsauffassung, im vorliegenden Einzelfall komme es nicht auf die begründete Aussicht der allgemeinen Anerkennung der angewandten Methode an, kann eine Divergenz zu den Urteilen vom 29. Juni 1995 (a.a.O.) und vom 18. Juni 1998 (a.a.O.) nicht begründen. Zum einen wollte der Verwaltungsgerichtshof ersichtlich nicht im Sinne eines prinzipiellen Auffassungsunterschieds von der dargestellten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts abweichen, sondern einer Besonderheit des festgestellten Sachverhalts Rechnung tragen. Diese besteht darin, dass die Wirksamkeit der angewandten Heilmethode der TCM im Fall der Ehefrau des Klägers aufgrund medizinischer Gutachten feststeht, während die zuvor angewandten schulmedizinischen Methoden fehlgeschlagen sind. Zum anderen hat das Bundesverwaltungsgericht keinen Rechtssatz des Inhalts aufgestellt, dass die beihilferechtliche Notwendigkeit der Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode die begründete Erwartung ihrer Anerkennung auch dann voraussetzt, wenn in einem besonders gelagerten Fall der konkrete Wirksamkeitsnachweis erbracht ist.“
Diesen Ausführungen lässt sich nicht entnehmen, dass das Bundesverwaltungsgericht von dem hier in Rede stehenden Erfordernis der Aussicht wissenschaftlicher allgemeiner Anerkennung für eine bestimmte, nach allgemeinen Kriterien zu umschreibende Fallkonstellation abgerückt ist. Denn es hat, wie bei der Zurückweisung einer Divergenzrüge nicht anders zu erwarten, mit seinem zweiten Argument („Zum anderen“) lediglich eine negative Aussage getroffen: Es habe (bislang) keinen Rechtssatz des Inhalts aufgestellt, dass die beihilferechtliche Notwendigkeit der Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode die begründete Erwartung ihrer Anerkennung auch dann voraussetzt, wenn in einem besonders gelagerten Fall der konkrete Wirksamkeitsnachweis erbracht ist. Damit sollte nicht etwa – positiv – zum Ausdruck gebracht werden, in „besonders gelagerten“ (ggf.: inwiefern?) Fällen könne generell auf das hier in Rede stehende Erfordernis verzichtet werden. Zudem ist das Bundesverwaltungsgericht mit seinem ersten Argument („Zum einen“) sogar davon ausgegangen, der VGH Baden-Württemberg habe selbst nicht von der einschlägigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts abweichen, sondern nur einer Besonderheit des festgestellten Sachverhalts Rechnung tragen wollen. Bestätigt wird all dies durch den später ergangenen Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 20. Oktober 2011 – 2 B 63.11 –, IÖD 2012, 20, = juris, Rn. 9. Denn dort hat das Gericht die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode– ganz im Sinne seiner bisherigen Rechtsprechung und unter ausdrücklichem Hinweis auch auf seinen Beschluss vom 19. Januar 2011 – u.a. an die notwendige Voraussetzung geknüpft, dass die Behandlung mit dieser Methode nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet; dies sei regelmäßig der Fall, wenn bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann.
3. Die Berufung kann auch nicht wegen der geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen werden. Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder für die Weiterentwicklung des Rechts hat. Dabei ist zur Darlegung des Zulassungsgrundes die Frage auszuformulieren und substantiiert anzuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird. Ist die aufgeworfene Frage eine Rechtsfrage, so ist ihre Klärungsbedürftigkeit nicht schon allein deshalb zu bejahen, weil sie bislang nicht obergerichtlich oder höchstrichterlich entschieden ist. Nach der Zielsetzung des Zulassungsrechts ist vielmehr Voraussetzung, dass aus Gründen der Einheit oder Fortentwicklung des Rechts eine obergerichtliche oder höchstrichterliche Entscheidung geboten ist. Die Klärungsbedürftigkeit fehlt deshalb, wenn sich die als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Frage auf der Grundlage des Gesetzeswortlauts nach allgemeinen Auslegungsmethoden und auf der Basis der bereits vorliegenden Rechtsprechung ohne Weiteres beantworten lässt.
Vgl. Beschluss des Senats vom 13. Oktober 2011– 1 A 1925/09 –, juris, Rn. 31 m. w. N. = NRWE.
Die vom Kläger zunächst als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Rechtsfrage,
„ob für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Therapie ausnahmsweise keine begründete Erwartung auf Anerkennung der wissenschaftlich nicht anerkannten Therapie bestehen muss, wenn in einem besonders gelagerten Fall ein konkreter Wirksamkeitsnachweise erbracht ist, also die Wirksamkeit der nicht allgemein wissenschaftlich anerkannten Heilmethode feststeht, während die zuvor angewendeten schulmedizinischen Methoden fehlgeschlagen sind,“
würde jedenfalls für die Entscheidung in einem Berufungsverfahren nicht erheblich sein können. Denn vorliegend fehlt es, wie der Senat bereits weiter oben unter Punkt 1. b) cc) (1) und (2) dieses Beschlusses ausgeführt hat, auch in Ansehung des Zulassungsvorbringens schon an den beiden Voraussetzungen, deren Vorliegen der Kläger in der als grundsätzlich bedeutsam bezeichneten Rechtsfrage indes unterstellt hat, nämlich an der „Austherapierung“ und an einem belegten und nicht nur behaupteten konkreten Wirksamkeitsnachweis.
Gleiches gilt für die damit zusammenhängende, ebenfalls als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Rechtsfrage,
„ob dem Beihilferecht ausnahmsweise – in besonders gelagerten Fällen, in denen für die Anwendung einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Heilmethode ein konkreter Wirksamkeitsnachweis erbracht ist – eine „Erfolgsabhängigkeit“ nicht fremd ist.“
4. Die Berufung kann ferner nicht mit Blick auf die behaupteten besonderen tatsächlichen und rechtlichen Schwierigkeiten im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO zugelassen werden. Schwierigkeiten in diesem Sinne liegen vor, wenn der Ausgang des Rechtsstreits aufgrund des Zulassungsvorbringens bei summarischer Prüfung als offen erscheint. Dies ist dann der Fall, wenn das Zulassungsvorbringen Anlass zu solchen Zweifeln gibt, welche sich nicht schon ohne Weiteres im Zulassungsverfahren, sondern erst in einem Berufungsverfahren mit der erforderlichen Sicherheit klären und entscheiden ließen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 9. Januar 2012– 1 A 134/10 – n. v., m. w. N.
Hier sind solche besonderen rechtlichen oder tatsächlichen Schwierigkeiten nicht dargelegt. Zu näheren Begründung nimmt der Senat seine vorstehenden Ausführungen unter den Punkten 1. bis 3. dieses Beschlusses in Bezug. Das Zulassungsvorbringen, das Verwaltungsgericht habe „(vermeintliche) Unsicherheiten über das Verständnis“ des Beschlusses des Bundesverwaltungsgerichts vom 19. Januar 2011 geäußert (Punkt B. III. der Zulassungsbegründungsschrift), was vom Standpunkt des Verwaltungsgerichts besondere rechtliche Schwierigkeiten aufzeige, vermag diese Bewertung nicht zu ändern. Denn der (angebliche) Standpunkt des Verwaltungsgerichts hat für die Zulassungsentscheidung des Oberverwaltungsgerichts nicht einmal indizielle Bedeutung, weil die Frage, ob eine Rechtssache besondere Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art i.S.v. § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO aufweist, allein aus der vom Blickwinkel des Rechtsmittelverfahrens geprägten Sicht des Oberverwaltungsgerichts zu beantworten ist.
Vgl. etwa den Senatsbeschluss vom 17. Juli 2012– 1 A 461/11 –, juris, Rn. 19 f. = NRWE, m.w.N. (zu einer erstinstanzlich unterbliebenen Übertragung des Rechtsstreits auf den Einzelrichter nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 VwGO); vgl. ferner Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl. 2010, § 124 Rn. 123 f.
5. Die Zulassung der Berufung kann auch nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO erfolgen.
a) Der Kläger macht zunächst (unter den Punkten E. I. und A. II. 5 der Zulassungsbegründung, dort Seite 10 und 34 f.) geltend, das Verwaltungsgericht sei dem mehrfach gestellten Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht nachgekommen, und verweist dazu auf seine Beweisantritte in den Schriftsätzen vom 18. November 2010 und vom 22. August 2011. Mit diesem Vorbringen kann die sinngemäß behauptete Verletzung des Anspruchs auf Gewährung rechtlichen Gehörs (Art. 103 Abs. 1 GG, § 108 Abs. 2 VwGO) nicht belegt werden. Denn insoweit ist Rügeverlust eingetreten. Der anwaltlich vertretene Kläger hat sein Rügerecht verloren, weil er nicht alle prozessualen Möglichkeiten ausgeschöpft hat, um sich das aus seiner Sicht erforderliche rechtliche Gehör zu verschaffen.
Vgl. den Senatsbeschluss vom 5. Dezember 2012– 1 A 1842/12 –, juris, Rn. 12 f. = NRWE, m.w.N.
Zu den verfahrensrechtlichen Befugnissen, von denen ein Rechtsanwalt erforderlichenfalls Gebrauch machen muss, um den Anspruch des von ihm vertretenen Beteiligten auf Gewährung rechtlichen Gehörs durchzusetzen, zählt insbesondere auch die Stellung eines unbedingten Beweisantrags in der mündlichen Verhandlung, der gemäß § 86 Abs. 2 VwGO nur durch einen vor der Urteilsfindung zu fassenden Gerichtsbeschluss, der zu begründen ist, abgelehnt werden kann. Die begründete Ablehnung des Beweisantrages ermöglicht es dem Antragsteller zu ersehen, ob er neue, andere Beweisanträge stellen oder seinen Vortrag ergänzen muss.
Vgl. den Senatsbeschluss vom 5. Dezember 2012– 1 A 1842/12 –, juris, Rn. 14 f. = NRWE, m.w.N.
Diesen Anforderungen genügt die Darlegung schon deshalb nicht, weil daraus nicht ersichtlich ist, dass der anwaltlich vertretene Kläger in der mündlichen Verhandlung am 14. März 2012 einen unbedingten Beweisantrag gestellt hat. Tatsächlich spricht alles dagegen: Dem insoweit jedenfalls einen maßgeblichen Anhalt liefernden Protokoll der mündlichen Verhandlung (vgl. § 105 VwGO i.V.m. § 160 Abs. 2 ZPO) ist hierzu nichts zu entnehmen, und auch in der Zulassungsbegründungsschrift fehlen entsprechende konkrete Ausführungen. Der dortige, oben wiedergegebene Verweis auf schriftsätzliche Ausführungen macht vielmehr deutlich, dass der Kläger die behauptete Antragstellung schon in diesen Äußerungen sieht. Dabei handelt es sich aber nicht um (unbedingte) Beweisanträge im o.g. Sinne, sondern lediglich um Beweisanregungen.
Auch eine etwaige, allenfalls sinngemäß erhobene Rüge, das Verwaltungsgericht habe insoweit seine Pflicht zur Amtsermittlung (§ 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO) verletzt, greift ungeachtet fehlender Darlegungen zu einem entsprechenden Hinwirken des Klägers in der mündlichen Verhandlung jedenfalls der Sache nach nicht durch. Denn dem Verwaltungsgericht musste sich eine weitere Aufklärung im Sinne der angeführten Beweisantritte nicht aufdrängen. Das gilt zunächst für den Beweisantritt auf Seite 12 der Klageschrift. Denn auf die Frage, ob die „C. Studie“ bei einer Teilnehmerzahl von 84 Personen statistisch relevante Schlussfolgerungen ermöglicht und nicht lediglich Einzelfallcharakter aufweist, kam es aus der insoweit maßgeblichen Sicht des Verwaltungsgerichts nicht an. Denn das Gericht hat seine Bewertung dieser Studie nicht etwa mit Blick auf die Teilnehmerzahl vorgenommen. Eine weitere Aufklärung musste sich dem Gericht auch nicht mit Blick auf den Beweisantritt auf Seite 18 der Klageschrift und auf Seite 2 des Schriftsatzes vom 22. August 2011 aufdrängen. Denn die Frage, ob die „Orthokin-Therapie“ in Bezug auf die in Rede stehende Erkrankung wissenschaftlich (allgemein) anerkannt ist bzw. ob insoweit zumindest eine begründete Aussicht auf wissenschaftliche Ankerkennung besteht, bezieht sich nicht auf Tatsachen, sondern kann nur mittels einer rechtlichen Bewertung beantwortet werden, die das Gericht anhand des vorliegenden Tatsachenmaterials vorzunehmen hat und nicht etwa an einen Sachverständigen delegieren darf.
Ein Verstoß gegen die Pflicht zur Amtsermittlung liegt auch nicht darin, dass das Verwaltungsgericht bezogen auf die – vom Kläger nicht zum Gegenstand eines Beweisantritts gemachte – Frage, ob die Kritik von Dr. U. I. (VersMed 60 (2008), S. 36 f.) an der „C. Studie“ fundiert und berechtigt ist, kein Sachverständigengutachten eingeholt, sondern selbst eine Bewertung vorgenommen hat. Dies gilt schon deshalb, weil die Ausführungen des Gerichts zu dieser Kritik nicht zu denjenigen Erwägungen zählen, die die Einschätzung tragen, es habe der „Orthokin-Therapie“ bezogen auf die in Rede stehende Erkrankung im maßgeblichen Zeitpunkt an der allgemeinen wissenschaftlichen Erkrankung gefehlt. Das Verwaltungsgericht hat diese Einschätzung nämlich maßgeblich schon mit der für sich stehenden Erwägung begründet, dass die Ergebnisse der „C. Studie“ überhaupt nur (als der „einzige“ Beitrag) in deren Veröffentlichung positiv bewertet würden, weshalb diese Veröffentlichung nicht für die Annahme der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung genüge. Der unmittelbar nachfolgend vom Gericht angesprochene Umstand, dass diese Studie „zudem auf Kritik gestoßen“ ist, dient angesichts der zuvor gegebenen Begründung erkennbar nur der nicht tragenden Ergänzung der Argumentation. Unabhängig davon bedurfte es keiner sachverständigen Bewertung, um etwa die von Dr. U. I. an dem Studiendesign geübte – grundlegende – Kritik, welcher der Kläger übrigens nie in der Sache entgegengetreten ist, als nachvollziehbar zu bewerten (s.o., Punkt 1. a) bb) (5) dieses Beschlusses).
b) Unter den Punkten E. II. und A. II. 6. der Zulassungsbegründungsschrift sowie (ergänzend) auch unter Punkt 15. des Schriftsatzes vom 14. Februar 2013 macht der Kläger ferner eine Verletzung seines Anspruchs auf Gewährung rechtlichen Gehörs dadurch geltend, dass das Verwaltungsgericht ihm keine Gelegenheit gegeben habe, sich zu der Kritik von Dr. C. C1. und anderen zu äußern. Diese Rüge greift schon deshalb nicht durch, weil die hierauf bezogenen Ausführungen des Verwaltungsgerichts nicht zu den tragenden Erwägungen zählen (s.o., Punkt 1. a) bb) (6) dieses Beschlusses). Aus diesem Grunde liegt darin, dass das Gericht den maßgeblichen Artikel weder beschafft noch einer inhaltlichen Prüfung durch einen Sachverständigen unterzogen hat, auch kein Verstoß gegen die Pflicht zur Amtsermittlung.
c) Schließlich rügt der Kläger unter dem Aspekt des § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO auch die (angebliche) Einschätzung des Gerichts, der bloße Umstand der Beschwerdebesserung, welcher im Falle seiner Ehefrau ärztlich bestätigt worden sei, belege nicht hinreichend, dass sich diese Besserung kausal auf die nicht anerkannte Behandlungsmethode (hier die „Orthokin-Therapie“) und nicht auf andere Ursachen – etwa Placebo-Effekte – zurückführen lasse. Er macht insoweit einen Gehörsverstoß geltend und sieht einen Verfahrensfehler ferner darin, dass das Gericht in Bezug auf diese medizinische Tatsache keine sachverständige Aufklärung veranlasst habe (Punkt A. II. 9. c) der Zulassungsbegründungsschrift sowie – ergänzend – auch unter Punkt 14. des Schriftsatzes vom 14. Februar 2013).
Dieses Vorbringen greift nicht durch.
Dem Verwaltungsgericht musste sich nach Maßgabe seines insoweit maßgeblichen rechtlichen Ansatzes keine wie immer geartete weitere Sachaufklärung zur Frage der Kausalität der im Falle der Ehefrau des Klägers angewendeten „Orthokin-Therapie“ für die konstatierte Beschwerdebesserung aufdrängen. Denn das Gericht hat sich mit den gerügten Ausführungen (UA, Seite 10) nicht etwa, wie der Kläger meint, mit der Frage der Wirksamkeit der im vorliegenden Einzelfall konkret angewendeten Behandlungsmethode, also mit der medizinischen Tatsache der Kausalität der im Falle der Ehefrau des Klägers angewendeten „Orthokin-Therapie“, befasst und dabei die Wirksamkeit/Ursächlichkeit verneint, sondern allein abstrakte rechtliche Erwägungen angestellt. Das ergibt sich deutlich aus den gewählten Formulierungen und – vor allem – aus dem Begründungszusammenhang, in welchen sie gestellt sind. In dem maßgeblichen, auf Seite 9 der Urteilsausfertigung beginnenden Absatz führt das Gericht aus, dass und aus welchen Gründen seiner Ansicht nach auch bei der ausnahmsweisen beihilferechtlichen Anerkennung von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden nicht auf das Erfordernis der begründeten Erwartung der Anerkennung der Methode verzichtet werden kann. Zur Begründung dieser Erwägung betont es zunächst die Bedeutung wissenschaftlicher Studien für die Annahme der Wirksamkeit einer Therapie und führt sodann – erkennbar abstrakt – aus, dass die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode nicht schon dadurch belegt werde, „dass sich im konkreten Einzelfall nach Durchführung einer nicht allgemein anerkannten Therapie eine Beschwerdebesserung ergeben hat“. Die unmittelbar nachfolgende Ergänzung „wie sie im Falle der Ehefrau des Klägers der behandelnde Arzt (…) bestätigt hat“ dient hier erkennbar nur als Beispiel („wie“). Dem gleichen Muster folgt der sich daran anschließende, vom Kläger in Bezug genommene Satz: Das Verwaltungsgericht trifft dort nämlich allein die abstrakte Aussage, dass selbst dann, wenn sich nach Durchführung einer nicht allgemein anerkannten Therapie eine Beschwerdebesserung eingestellt hat, nicht hinreichend belegt sei, dass sich die Beschwerdebesserung kausal auf die nicht anerkannte Behandlungsmethode und nicht etwa auf andere Ursachen – etwa Placebo-Effekte – zurückführen lasse. Auch hier wird ein Fallbezug nur durch den nach dem Wort „Behandlungsmethode“ in der Art eines Beispiels eingefügten Zusatz „(hier die Othokin-Therapie)“ hergestellt.
Vor diesem Hintergrund und mit Blick darauf, dass u.a. die Frage, unter welchen rechtlichen Voraussetzungen Aufwendungen für eine nicht allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode beihilfefähig sein können, inmitten stand, bedurfte es in Bezug auf die gerügten Ausführungen des Gerichts auch nicht der (gesonderten) Gewährung rechtlichen Gehörs, denn mit den Erwägungen des erstinstanzlichen Gerichts musste ohne Weiteres gerechnet werden.
6. Der Umfang der vorstehenden Ausführungen zu 1. bis 5., mit welchen der Senat das Zulassungsvorbringen des Klägers beschieden hat, ist ausschließlich dem Umfang des zur Antragsbegründung erfolgten Vortrags ( 36seitige Antragsbegründungsschrift vom 28. Mai 2012 nebst Ergänzungen im 10seitigen Schriftsatz vom 14. Februar 2013) sowie dem Bestreben des Senats geschuldet, diesen Vortrag insgesamt gebührend zu würdigen. Er ist deswegen kein Indiz dafür, dass die vorliegende Rechtssache – objektiv gesehen – besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweisen würde.
Vgl. insoweit allgemein: Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl. 2010, § 124 Rn. 108, a.E.
Der Senat erkennt daher auch mit Blick auf diesen (nach Maßgabe des Zulassungsvorbringens nicht vorliegenden, vgl. oben, Punkt 4.) Zulassungsgrund keinen durchgreifenden Grund für die begehrte Zulassung der Berufung.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO; die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG (in der bis zum 31. Juli 2013 geltenden Fassung) sowie auf § 47 Abs. 1 und 3 GKG.
Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 105 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 VwGO
§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO
§ 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 bis 4 der BVO
§ 18 Abs. 1 BVO
§ 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 BVO
§ 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 4 BVO
§ 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO
§ 6 Abs. 2 Nr. 1 BVO
§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr.  5 VwGO
§ 108 Abs. 2 VwGO
§ 86 Abs. 2 VwGO
§ 160 Abs. 2 ZPO
§ 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO
§ 154 Abs. 2 VwGO
§ 52 Abs. 3 GKG
§ 47 Abs. 1 und 3 GKG
§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG
§ 152 Abs. 1 VwGO
§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO
Art. 103 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: NJW 1996, 801
NJW 1998, 3436
1 A 185/09
1 A 352/11
1 A 2291/11
1 A 1048/05
2 C 15.94
2 C 24.97
2 B 65.04
1 A 29/09
25 O 387/09
7 U 55/10
VI ZR 340/11
1 BvR 2951/13
2 B 76.10
2 B 63.11
10 S 3384/08
1 A 1326/08
1 A 640/10
2 C 15.94
1 A 1925/09
1 A 134/10
1 A 461/11
1 A 1842/12