Verwaltungsgericht Stuttgart (Baden-Württemberg, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-08-03, Aktenzeichen 12 K 409/09

Tenor:
Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen von ... vom 18.11.2008 und 28.11.2008 Beihilfe in Höhe von 1.240,83 EUR zu gewähren.
Die Bescheide des Landesamtes für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 11.11.2008 und 02.01.2009 und dessen Widerspruchsbescheid vom 12.01.2009 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte.
Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:
1
Der Kläger ist beihilfeberechtigt beim Beklagten mit einem Bemessungssatz für Beihilfe von 70 %. Er leidet an Lymphknotenmetastasen.
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Am 17.10.2008 wurde er zum wiederholten Male operiert. Im Anschluss an die Operation befand er sich bis 31.10.2008 stationär im Krankenhaus. Ab dem Zeitpunkt unmittelbar nach der Operation wurde die Wunde mit der V.A.C.-Therapie behandelt. Diese Therapie wurde auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bis zum 19.11.2008 fortgesetzt und ist Gegenstand der streitbefangenen Rechnungen.
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Am 07.11.2008 stellte der Kläger einen Antrag auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Behandlung mit dem V.A.C.-Therapiesystem und legte hierzu eine ärztliche Verordnung vor.
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Mit Bescheid vom 11.11.2008 lehnte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (LBV) eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte es aus, das V.A.C.-Therapiesystem als Hilfsmittel sei in der Anlage zur Beihilfeverordnung nicht enthalten. Die in der Anlage enthaltene Aufzählung der Hilfsmittel, für die Beihilfe gewährt werde, sei abschließend.
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Dagegen erhob der Kläger Widerspruch. Er berief sich darauf, die V.A.C.-Therapie sei als einzige Therapie anwendbar gewesen. Ohne sie wäre ein lange dauernder Klinikaufenthalt notwendig gewesen. Weiter legte der Kläger ein Schreiben vom Prof. Dr. ... vom 20.11.2008 vor, wonach die V.A.C.-Therapie absolut notwendig gewesen sei.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 12.01.2009 wies das LBV den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte es insbesondere aus, es werde keine Ausnahme nach § 5 Abs. 6 BVO gemacht. Die Ermittlungen hätten keinen Nachweis dafür erbracht, dass Wunden mit der V.A.C.-Therapie besser heilten als mit herkömmlichen Methoden. Auch die vom Kläger vorgelegte Bescheinigung führe zu keinem anderen Ergebnis.
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Am 13.12.2008 stellte der Kläger einen Antrag auf Beihilfe für Aufwendungen auf Grund der Rechnungen von ... vom 18.11.2008 über 1.399,44 EUR und vom 28.11.2008 über 373,18 EUR für ambulante Behandlung mit der V.A.C.-Therapie.
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Mit Bescheid vom 02.01.2009 lehnte das LBV unter Hinweis auf den Bescheid vom 11.11.2008 insoweit die Gewährung von Beihilfe ab. Dagegen erhob der Kläger ebenfalls Widerspruch.
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Am 04.02.2009 hat der Kläger Klage erhoben. Er macht zusätzlich geltend, die V.A.C.-Therapie sei auch unter Kostengesichtspunkten vorteilhaft. Es habe eine weitere Operation bzw. Strahlen- oder Chemotherapie bevorgestanden. Diese hätten möglichst schnell stattfinden sollen. Sie seien aber erst möglich gewesen, nachdem die Wunde verheilt gewesen sei. Eine Heilung hätte bei der herkömmlichen Methode viel länger gedauert. In der Fachliteratur sei weitgehend unumstritten, dass mit der V.A.C.-Therapie bei großen Wunden und Wundheilungsstörungen eine schnellere Wundheilung als bei konventionellen Verfahren stattfinde. Schließlich hat er sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Osnabrück vom 28.02.2007 (3 A 71/06) und auf Veröffentlichungen zur V.A.C.-Therapie im Internet berufen.
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Weiter hat der Kläger eine Stellungnahme von Dr. ... vom 30.06.2009, Schreiben von ... vom 15.12.2008 und 31.10.2008 und OP-Berichte vorgelegt.
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Der Kläger beantragt,
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den Beklagten zu verpflichten, ihm entsprechend dem Antrag vom 13.12.2008 Beihilfe in Höhe von 1.240,83 EUR für Aufwendungen für V.A.C.-Therapie zu gewähren, und die Bescheide des LBV vom 11.11.2008 und 02.01.2009 und dessen Widerspruchsbescheid vom 12.01.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Er beruft sich zusätzlich darauf, die streitigen Aufwendungen seien nicht notwendig gewesen. Es gebe keine sicheren Erkenntnisse zum Nutzen der V.A.C.-Therapie. Zum Negativkatalog der Anlage zur Beihilfeverordnung gehörten Gegenstände von umstrittenen therapeutischen Nutzen. Der therapeutische Nutzen der V.A.C.-Therapie sei nicht allgemein anerkannt, insbesondere nicht, dass sie zu einer schnelleren Heilung führe. Die Fürsorgepflicht verlange keine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen. Schließlich hat sich der Beklagte auf Rechtsprechung des erkennenden Gerichts bezogen (Urt. v. 25.02.2000 - 15 K 2843/99 -).
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Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:
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Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer entscheiden (§ 87 a VwGO).
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Die Klage ist als Verpflichtungsklage auf Gewährung von Beihilfe zulässig. Das ursprünglich auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit gerichtete Begehren des Klägers ist dadurch überholt, dass er einen Antrag auf Beihilfe für die inzwischen tatsächlich entstandenen Aufwendungen gestellt hat. Unschädlich ist, dass auf den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des LBV vom 02.01.2009 noch kein Widerspruchsbescheid ergangen ist. Sofern die Klage nicht ohnehin schon nach § 75 VwGO zulässig ist, wäre es nicht sachdienlich, einen weiteren Widerspruchsbescheid abzuwarten, der nichts Neues enthielte, nachdem das LBV seinen Rechtsstandpunkt schon ausführlich dargelegt und zu erkennen gegeben hat, dass es dabei bleiben will.
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Die Klage ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind im Umfang der Klage rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Er hat Anspruch auf die geltend gemachte Beihilfe.
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Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig u. a. die Aufwendungen für nach Art und Umfang schriftlich verordnete Verbandmittel. Dabei können Verbände bzw. Verbandmaterialien unterschiedlicher Art sein (vgl. BAG, Urt. v. 25.02.1999 - 6 AZR 512/97 -, Juris). Die beim Kläger angewandte V.A.C.-Therapie ist den Verbandmitteln zuzurechnen; es handelt sich nicht um ein Hilfsmittel. Denn die V.A.C.-Therapie ist dazu bestimmt, Wunden der Körperoberfläche zu bedecken und Körperflüssigkeiten aufzusaugen (vgl. VG Darmstadt, Urt. v. 25.04.2005 - 5 E 49/04 - (3), Juris). Diese Wirkungsweise lässt sich ohne weiteres dem Vortrag des Klägers entnehmen (vgl. auch die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachte Beschreibung der V.A.C.-Therapie auf der Internetseite "Krankenhaus-Werne.de"). Bei dieser Therapie wird die gesamte Wundoberfläche mit einem speziellen Schwamm abgedeckt und danach hermetisch mit Folie abgeklebt. Das entstehende Wundsekret wird kontinuierlich abgesaugt.
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Für diese Therapie liegt eine ärztliche Verordnung des Klinikums ... vor ("Verordnung für 30 Tage VAC-Therapie ab Entlassung").
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Die Aufwendungen sind auch notwendig und der Höhe nach angemessen (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO). Zur Notwendigkeit hat sich Prof. Dr. ... im Schreiben an das LBV vom 20.11.2008 dahin geäußert, dass die V.A.C.-Therapie im Falle des Klägers "absolut indizierend notwendig" sei. Dies ist unter Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte und des Krankheitsbildes des Klägers und unter Würdigung der vorhandenen ärztlichen Äußerungen insgesamt plausibel und nachvollziehbar. Der Angemessenheit der Aufwendungen steht nicht entgegen, dass es - möglicherweise - andere billigere Behandlungsmethoden gab. Denn es ist Sache des Arztes, die nach seiner ärztlichen Entscheidung am Besten geeignete Behandlungsmethode aus den zulässigen Behandlungsmethoden auszuwählen, ohne dass dabei wirtschaftliche Erwägungen berücksichtigt werden müssten.
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Die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind allerdings auch dann nicht erfüllt, wenn eine Behandlung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt ist (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 14.01.1999 - 4 S 186/96 -).
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Es kann vorliegend für die V.A.C.-Therapie nicht festgestellt werden, dass es sich - beim Einsatz als Verbandmittel - um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt Behandlungsmethode handelt. Dabei ist eine Behandlungsmethode dann wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung der jeweiligen Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird (BVerwG Beschl. v. 15.07.2008 - 2 B 44/08 -, juris). Es ist weder erforderlich, dass die Methode von allen angewandt wird, noch dass sie unumstritten ist.
25
Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15.11.2007 (In: Gemeinsamer Bundesausschuss Vakuumversiegelungstherapie Zusammenfassende Dokumentation des Unterausschusses "Ärztliche Behandlung" des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Stand 15.02.2008 - GBA-Dokumentation - S. A-14), auf den sich das LBV maßgeblich beruft, spricht nicht für die fehlende allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der V.A.C.-Therapie. Durch diesen Beschluss wird zwar die abschließende Entscheidung über den Einsatz der V.A.C.-Therapie mit der Maßgabe ausgesetzt, dass weitere aussagekräftige wissenschaftliche Unterlagen beschafft werden müssen. Gegenstand dieses Beschlusses ist aber (nur) die ambulante Anwendung der V.A.C.-Therapie. Der Beschluss geht nämlich auf den Antrag des IKK Bundesverbandes vom 14.03.2002 (GBA-Dokumentation S. A-5) zurück, der sich ausdrücklich und auch inhaltlich auf die ambulante Anwendung bezieht und beschränkt. Bei diesem Antrag ging es um die Aufnahme von V.A.C.-Therapiesystemen in das Hilfsmittelverzeichnis im Hinblick auf ambulante vertragsärztliche Versorgung. Die Beschränkung auf die ambulante Versorgung zeigen auch die Ausführungen in dem vom LBV aktenkundig gemachten Auszug aus dem Informations-Archiv des Gemeinsamen Bundesausschusses: "Der gemeinsame Bundesausschuss ... hat eine abschließende Entscheidung über den Einsatz der Vakuumversiegelungstherapie auch in der ambulanten Versorgung ausgesetzt." Dabei gehört systematisch zusammen: "Einsatz... auch in der ambulanten Versorgung". So erfolgen auch beispielsweise im Kapitel "C Sektorbezogene Bewertung von Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit im Versorgungskontext" (GBA-Dokumentation S. C-4/C-5) die Ausführungen bei den unter Ziffer 2.3 wiedergegebenen Positionen - einmal für die Anwendung der V.A.C.-Therapie, einmal gegen diese Anwendung - jeweils mit Blick auf die ambulante Behandlung.
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Aus den Ausführungen in dem oben genannten Informations-Archiv des Gemeinsamen Bundesausschusses lässt sich ohne Weiteres der Rückschluss ziehen, dass der stationäre Einsatz der V.A.C.-Therapie als unproblematisch vorausgesetzt wird "Einsatz... auch in der ambulanten Versorgung"). Dies ergibt sich im Übrigen auch schon aus dem Schreiben des IKK Bundesverbands vom 14.03.2002, wo ausgeführt wird: "Die Vakuumversiegelung ist in stationären Einrichtungen für bestimmte Indikationen in der medizinischen Fachwelt akzeptiert und so auch in Lehrbüchern beschrieben." Dies ergibt sich weiter aus dem in den Akten vorhandenen Bericht vom 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 01. bis 04.05.2007. Dort wird ausgeführt: "Die Vakuumversiegelungstherapie ... stellt ein klinisch etabliertes Verfahren in der Behandlung verschiedenster Wunden dar." Diese Einschätzung gilt umso mehr, als nach allen vorhandenen Erkenntnissen und Unterlagen der Einsatz der V.A.C.-Therapie gerade bei "problematischen" Wunden in Erwägung gezogen wird.
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Weiter ist zu berücksichtigen, dass nach den vorhandenen Unterlagen nicht so sehr die Wirksamkeit der V.A.C.-Therapie im Vordergrund der durchgeführten bzw. weiterhin durchzuführenden Untersuchungen steht. Im Vordergrund stehen vielmehr andere Fragen.
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Hierzu gehört einmal die Frage der Überlegenheit der V.A.C.-Therapie gegenüber den bisherigen Behandlungsmethoden. Dies ergibt sich aus den Ausführungen im Informations-Archiv des Gemeinsamen Bundesausschusses: " ... sollen Modellvorhaben aufgelegt werden, mit denen aussagekräftige wissenschaftliche Ergebnisse darüber gewonnen werden, ob diese Therapieform zu besseren Ergebnissen bei schlecht heilenden Wunden führt, als die bereits als GKV-Leistung zur Verfügung stehenden konservativen und chirurgischen Standardverfahren. 'Da es zur Zeit noch keine ausreichenden Belege für die Überlegenheit dieser Methode gibt, sondern lediglich Hinweise auf deren Nutzen, soll im Rahmen von Modellvorhaben und klinischen Studien geklärt werden, inwieweit Patientinnen und Patienten mit schlecht heilenden Wunden von der Vakuumversiegelungstherapie mehr profitieren als von der Standardtherapie und eine Ausweitung der Leistung über den stationären Bereich hinaus sinnvoll ist' ... ". Dies zeigt weiter die Formulierung im Bericht des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: "Bis heute fehlt der wissenschaftliche Nachweis der Überlegenheit dieses Behandlungsverfahrens gegenüber konventionellen Wundbehandlungsregimen."
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Weiter gehören hierzu die Fragen der Wirtschaftlichkeit und der Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen zur Kostenübernahme bei Anwendung der V.A.C.-Therapie.
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Daraus ergibt sich insgesamt als Schlussfolgerung, dass die Anwendung der V.A.C.-Therapie im stationären Bereich allgemein wissenschaftlich anerkannt ist. Dem steht nicht entgegen, dass im Hinblick auf Wirkungsweise und konkrete Anwendungsfälle noch viele offene Fragen bestehen, wie sich aus den Informationsmaterialien ergibt, auf die der Kläger im Schriftsatz vom 17.07.2009 hingewiesen hat, ebenso wie aus den Materialien des Gemeinsamen Bundesausschusses in der GBA-Dokumentation.
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Dagegen bestehen bei Gesamtschau der vorliegenden Erkenntnisse erhebliche Zweifel daran, ob die ambulante Anwendung der V.A.C.-Therapie als allgemein wissenschaftlich anerkannt werden kann.
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Im Falle des Klägers bezieht sich der streitige Beihilfe-Antrag nun nicht auf den stationären Einsatz der V.A.C.-Therapie, sondern auf deren ambulanten Einsatz. Nachdem die Therapie aber schon vom 17.10.2008 bis 31.10.2008 stationär angewandt worden war, bestand angesichts der oben wieder gegebenen ärztlichen Einschätzung von Prof. Dr. ... keine Veranlassung, nur wegen möglicher Zweifel an der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der V.A.C.-Therapie für den ambulanten Bereich diese Therapie im Falle des Klägers nicht ambulant fortzusetzen. Dies gilt umso mehr, als die "Verbandwechsel" weiterhin in der Klinik erfolgten.
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Damit greift wieder der in § 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BVO enthaltene Grundsatz ein, dass die dort genannten Aufwendungen beihilfefähig sind.
34
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
35
Die Berufung wird zugelassen, da die Rechtssache - Beihilfefähigkeit von Aufwendungen durch Behandlung mit V.A.C.-Therapie - grundsätzliche Bedeutung hat (§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO
§§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO
§ 87 a VwGO
§ 75 VwGO
§ 5 Abs. 6 BVO
§ 113 Abs. 5 VwGO
§ 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 BVO
§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO

Zitierte Entscheidungen: 3 A 71/06
15 K 2843/99
6 AZR 512/97
5 E 49/04
4 S 186/96
2 B 44/08