Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-10-13, Aktenzeichen L 2 KR 26/20
ECLI: ECLI:DE:LSGSL:2021:1013.L2KR26.20.00

Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 9.3.2020 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine Behandlung der Stammvarikosis bei chronisch-venöser Insuffizienz durch Radiofrequenztherapie.
Der 1987 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und leidet an einer chronisch-venösen Insuffizienz rechts sowie einer Stammvarikosis links. Mit Schreiben vom 22.8.2017 übersandte die Beklagte dem Kläger ein „Beratungsblatt“ über ihr Angebot der Besonderen Versorgung zusammen mit einer Anlage, in der die Kliniken und Praxen zum Behandlungsangebot „Innovative überregionale Varizenversorgung“ aufgeführt waren.
Am 19.10.2017 beantragte der Kläger unter Vorlage eines Kostenvoranschlages für Laser-/Radiowellenobliteration der Dr. Br. (vom 17.10.2017, Praxis für Venenheilkunde) die Kostenübernahme für ein endovenöses Verfahren mittels Lasertherapie bei einer Krampfader in A-Stadt in der Praxis für Venenheilkunde. Er führte aus, die Beklagte habe ihm bereits am 22.8.2017 angeboten, am Behandlungsangebot „Innovative überregionale Varizenversorgung“ teilzunehmen. Die von A-Stadt nächstgelegene Praxis für die minimalinvasive Behandlungsmethode sei in Karlsruhe und somit 145 km entfernt. Termine für Untersuchungen, Vorbesprechung und Nachbesprechung der Operation würden für ihn als Journalisten Einkommensausfall an mindestens drei Arbeitstagen bedeuten. Hinzuzurechnen seien die Reisekosten. Rein kostenmäßig wäre eine OP in Karlsruhe dadurch für ihn nicht rentabel. Zudem müsste er direkt nach der Operation in arbeitsunfähigem Zustand eine lange Zugfahrt auf sich nehmen. Durch all dies fühle er sich systematisch ungerecht behandelt von seiner Krankenkasse, da andere Kassenmitglieder, die in viel größerer Nähe zu einer entsprechenden Praxis wohnhaft seien, diese Kosten bzw. den Einkommensausfall nicht hätten. Die Beklagte nehme in Kauf, dass er die eindeutig schlechtere Behandlung wählen oder am OP-Tag die Strapazen einer Reise sowie ebenfalls horrende Kosten auf sich nehmen müsse. Hinzu komme, dass andere gesetzliche Krankenkassen das beschriebene Verfahren im Saarland sehr wohl bezahlten. Im Falle einer Ablehnung dieses Antrages werde er erwägen, seine Krankenkasse zu wechseln, einen Anwalt zu konsultieren und/oder als Journalist im ARD-Hörfunk den Fall in einer breiteren Öffentlichkeit zu thematisieren.
Mit Bescheid vom 26.10.2017 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die Radiofrequenz bei Varikosis sei eine neue Behandlungsmethode, die bisher noch nicht bewertet worden sei. Endoluminale Eingriffe bei Varizen seien nicht Gegenstand der Regelversorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Somit bestehe grundsätzlich kein Anspruch auf diese Leistung. Die Beklagte biete ihren Kunden einen Versorgungsvertrag über innovative Varizenversorgung an. Es seien entsprechende Versorgungsverträge in unterschiedlichen Regionen Deutschlands abgeschlossen worden. Dabei könne es sein, dass längere Anfahrtswege in Kauf genommen werden müssten. Der Kläger habe aber die Möglichkeit, an der wohnortnahen Regelversorgung teilzunehmen.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und reichte eine Rechnung (vom 22.1.2018 über eine Behandlung vom selben Tag) über 1.207,07 € ein. Er führte ergänzend aus, die Ungleichbehandlung gegenüber anderen Mitgliedern der Beklagten sei nicht gerechtfertigt, zumal die Praxis für Venenheilkunde ihre Bereitschaft, einen integrierten Versorgungsvertrag mit der Beklagten abzuschließen, ausdrücklich mitgeteilt habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 23.8.2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung wurde ergänzend ausgeführt, die Beklagte habe von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, für die Radiofrequenztherapie einen besonderen Versorgungsvertrag zu schließen und dem Kläger angeboten, diesen in Anspruch zu nehmen. Dieses Angebot habe er nicht nutzen wollen. Außerhalb der besonderen Versorgung dürfe die Beklagte die beantragte Methode nicht erbringen.
Dagegen hat der Kläger am 17.9.2018 Klage erhoben und vorgetragen, es sei bereits im Bereich der Regelversorgung nicht vereinbar, wenn trotz vorhandener Versorgungsmöglichkeiten der Versicherte auf eine wohnortferne Versorgung verwiesen werde. Er sei tatsächlich von der besonderen Versorgung ausgeschlossen. Wenn eine Krankenkasse Versorgungsverträge gemäß § 140a SGB V abschließe, dürfte es kaum zulässig sein, die Versicherten eines ganzen Bundeslandes auszuschließen. Dazu habe sich die Beklagte bislang ebenso wenig erklärt wie dazu, weshalb die Versorgung nicht im wohnortnahen A-Stadt stattfinden könne, obwohl ein versorgungsbereiter niedergelassener Arzt hier verfügbar sei. Wenn die Beklagte Versorgungsverträge abschließe, müsse sie Ermessen ausüben.
Mit Gerichtsbescheid vom 9.3.2020 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V komme nicht in Betracht, da ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Klägers nicht bestehe. Die ambulante Behandlung der Varikosis mit der Radiofrequenztherapie sei eine neue, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht empfohlene Methode und somit grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Ausnahmefall, in dem es keine Empfehlung des G-BA bedürfe, liege nicht vor. Anhaltspunkte für einen Anspruch nach den Grundsätzen des Systemversagens sehe die Kammer nicht. Bislang sei noch nicht einmal ein Antrag auf Überprüfung der streitgegenständlichen Behandlungsmethode gestellt worden. Die beim Kläger bestehende Varikosis stelle auch keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche bzw. wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung dar, die ausnahmsweise einen Leistungsanspruch über § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V auszulösen vermöge. Soweit der Kläger sich auf den besonderen Versorgungsvertrag gemäß § 140a SGB V berufe und meine, er sei grundlos von der besonderen Versorgung ausgeschlossen, weil er auf eine wohnortferne Versorgung verwiesen werde, verfange dies nicht. Die Krankenkassen könnten nach § 140 Abs. 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes vom 4.4.2017 Verträge mit den in Abs. 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Davon ausgehend könnten grundsätzlich ausschließlich die beteiligten Leistungserbringer in Anspruch genommen werden; eine „freie Arztwahl“ bestehe dann allein insoweit, als Versicherte innerhalb des Systems unter mehreren teilnehmenden Ärzten derselben Fachrichtung wählen könnten und dass es Ihnen freistehe, ob sie sich an der besonderen Versorgung beteiligten. Ausnahmen, etwa regelbar in den Teilnahmebedingungen, könnten nur solche Konstellationen betreffen, in denen die Inanspruchnahme anderer Leistungsträger eine zwingende Notwendigkeit darstelle, etwa bei einer Notfallbehandlung im Urlaub oder die Inanspruchnahme von Ärzten einer Fachrichtung, die in diesen Versorgungsformen nicht oder noch nicht in ausreichendem Maß vertreten sei. Dafür seien keine Anhaltspunkte ersichtlich. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten bestehe deshalb aus keinem Gesichtspunkt.
Gegen den ihm am 20.3.2020 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 20.4.2020 Berufung eingelegt.
Zur Begründung trägt er vor, es werde nicht in Abrede gestellt, dass bei ihm keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche bzw. wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vorgelegen habe. Es müsse jedoch weiterhin beanstandet werden, dass die Beklagte ihn ohne hinreichende Begründung von der besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V ausgeschlossen habe. Die Beklagte habe ihm am 22.8.2017 über ihr „Angebot der besonderen Versorgung“ informiert. Es sei eine Liste „mit den Vertragspartnern“ übersandt worden. Darin fänden sich mehrere Chirurgen, Hausärzte und Allgemeinmediziner, wobei ausschließlich Praxen in Speyer, Karlsruhe und Freiburg angegeben worden seien. Beigefügt gewesen sei dem Schreiben vom 22.8.2017 ferner ein Informationsblatt, in dem insbesondere ausgeführt werde, die Beklagte biete ein neues Behandlungsangebot bei Krampfadern an, es sei mit der „Phleb. Man.GmbH“ ein individueller Vertrag vereinbart, durch diesen Vertrag könne „auch ambulant ein innovatives Behandlungsverfahren in Anspruch“ genommen werden. Sofern diese Behandlung bei einem Arzt durchgeführt werde, der an dem Angebot teilnehme, könne die Beklagte die Kosten für diese Therapieverfahren übernehmen. Die Phleb. Man.GmbH teile mit, welche Ärzte an diesem Behandlungsangebot teilnehmen könnten. Eine Klinik bzw. Arztpraxis an seinem Wohnort oder im noch wohnortnahen Bereich sei ihm nicht genannt worden. Die Beklagte habe bislang nicht mitgeteilt, warum mit keinem Arzt in A-Stadt bzw. (zumindest) im Saarland ein Vertrag über das „neue Behandlungsangebot“ abgeschlossen worden sei. Prüfungsbedürftig erscheine, welchen Vertrag die Beklagte gemäß § 140a SGB V mit der Phleb. Man.GmbH abgeschlossen habe und ob tatsächlich für die Postleitzahlenbereiche 67 und 66 (Leitregionen) lediglich die auf Blatt 2 genannten Kliniken und Praxen seine Versorgung hätten übernehmen können. Sollte ein Leistungserbringer existiert haben, der wohnortnäher die Leistung hätte erbringen können als es durch die in Blatt 2 genannten Ärzte hätte erfolgen können, hätte er möglicherweise auf diese Versorgung zurückgegriffen. Jedenfalls zwischenzeitlich sei offensichtlich in dem von der Beklagten abgeschlossenen Vertrag gemäß § 140 SGB V zumindest eine Praxis aus Sa. einbezogen worden (Venenkompetenzzentrum Sa.). Sollte die Praxis Dr. Br. in A-Stadt seinerzeit schon zu den Praxen gehört haben, die mit der Firma Phleb. Man.GmbH in einer zur Leistungserbringung berechtigenden Vertragsbeziehung gestanden hätten, erscheine ohnehin der Ablehnungsbescheid vom 26.10.2017 unrechtmäßig. Sollte dagegen zum maßgeblichen Zeitpunkt die vorgenannte Praxis in Sa. bereits in die besondere Versorgung einbezogen gewesen sein, so hätte er sich dort versorgen lassen. Sollte dagegen als wohnortnächste Versorgung eine Praxis aus Speyer zur Verfügung gestanden haben, erscheine der entsprechende Versorgungsvertrag problematisch: § 140a Abs. 1 Satz 3 SGB V regele, dass entsprechende Verträge über eine integrierte Versorgung auch Regelungen enthalten könnten, die die besondere Versorgung regional beschränkten. Die Vorschrift regele aber nicht, dass Regelungen enthalten sein dürften, die die besondere Versorgung regional ausschlössen, wenn eine Arztpraxis die Teilnahme an einem Pilotprojekt dieser Art beantragt habe, wie vorliegend offenbar die Praxis Dr. Br., und unzulässig von der Versorgungsteilnahme ausgeschlossen worden sei. Es sei ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG zu prüfen. Es erscheine nicht ersichtlich, welcher sachliche Grund für eine Differenzierung zwischen Versicherten, die sich in A-Stadt mit der hier fraglichen Behandlungsmethode behandeln lassen wollten, zu Versicherten, die sich beispielsweise in Speyer behandeln lassen wollten, greifen solle. Es erscheine auch nicht plausibel, weswegen eine Krankenkasse berechtigt sein solle, ihre Mitglieder erheblich ungleich dahingehend zu versichern, dass im Postleitzahlenbereich 67346 (Speyer) vier Chirurgen die Versorgung durchführen könnten, im gesamten Saarland bzw. in der Postleitzahlenregion 66 jedoch kein einziger Chirurg oder Hausarzt. Im Bereich des Abschlusses von Verträgen gemäß § 140a SGB V müsse eine Prüfung dahingehend erfolgen, ob der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sozusagen „willkürlich“ seine beitragszahlenden Versicherten regional von einer besonderen Versorgung ausschließe oder diese unzumutbar erschwere. Es sei jedenfalls zu konstatieren, dass er die gleichen Krankenversicherungsbeiträge abzuführen habe wie ein bei der Beklagten in Speyer mit entsprechendem Entgelt gesetzlich Krankenversicherter, er jedoch einen ungleichen Zugang zum Leistungsangebot der besonderen Versorgung bei der Beklagten habe. Es müsse auch geprüft werden, ob bereits am 22.8.2017 ein Antrag vorgelegen habe, sodass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V geprüft werden müsse.
Der Kläger beantragt,
1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 9.3.2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26.10.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.8.2018 aufzuheben und
2. die Beklagte zu verurteilen, ihm 1.207,07 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten. Der Inhalt der Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung.
Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V besteht nicht.
Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 1 und 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 8.9.2015 – B 1 KR 14/14 R Rn 17 mwN). Dies war hier nicht der Fall.
Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst jedoch nur solche Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V). Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 iVm § 135 Abs. 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG, Urteil vom 7.5.2013 – B 1 KR 44/12 Rn. 13). Die Krankenkassen sind deshalb nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder der behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (vgl, BSG, Urteil vom 3.7.2012 – B 1 KR 6/11 R Rn 16). Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der G-BA auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat (vgl. BSG, Urteile vom 3.7.2012 – B 1 KR 6/11 R Rn 16; vom 28.3.2000 – B 1 KR 11/98 R Rn 12).
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Eine Empfehlung des G-BA lag zum Zeitpunkt der Behandlung nicht vor.
Ein Ausnahmefall, in dem trotz fehlender Empfehlung eine neuartige Therapie nach der gesetzlichen Konzeption beansprucht werden kann, liegt nicht vor. Weder handelt es sich um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.8.2008 – L 3 KA 484/03 Rn 48), noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt. Danach kann ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben. Deshalb muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG, Urteil vom 7.5.2013 – B 1 KR 44/12 R Rn 17 mwN).
Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass Anhaltspunkte für ein Systemversagen nicht vorliegen. Der Senat nimmt insoweit Bezug auf die Ausführungen des SG (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass das Bestehen von Selektivverträgen, die eine ärztliche Behandlung für Versicherte vorsehen, die eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V darstellt, kein Indiz für ein Systemversagen ist (vergleiche LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.4.2020 - L 9 KR 23/18, juris Rn. 23). Etwas Anderes wird vom Kläger auch nicht behauptet.
Ein Leistungsanspruch nach § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V kommt auch nach Auffassung des Klägers mangels einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung nicht in Betracht.
Ein Leistungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 140a Abs. 1 SGB V (in der bis zum 10.5.2019 geltenden Fassung), der wie folgt lautet:
Die Krankenkassen können Verträge mit den in Abs. 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen (Satz 1). Sie ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie unter Beteiligung vertragsärztlicher Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften besondere ambulante ärztliche Versorgungsaufträge (Satz 2). Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22.7.2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, gelten fort (Satz 3). Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt (Satz 4). Satz 4 gilt nicht für Organisation in der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Satz 5).
Ein Anspruch scheidet schon deshalb aus, weil die Beklagte mit der Arztpraxis, bei der der Kläger die Behandlung durchführen ließ, zum damaligen Zeitpunkt keinen Vertrag nach § 140a SGB V abgeschlossen hatte.
Es ist auch nicht ersichtlich, dass die Beklagte den Kläger über die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Ärzte falsch informiert hat. Insbesondere liegen keine Anhaltspunkte vor, dass zum damaligen Zeitpunkt Ärzte im Saarland einen Vertrag nach § 140a SGB V mit der Beklagten abgeschlossen hatte. Die vom Kläger benannte Praxis in Sa. hat keinen Vertrag mit der Beklagten, sondern mit mehreren Betriebskrankenkassen abgeschlossen, was sich bereits aus dem vom Kläger vorgelegten Internetausdruck ergibt.
Die Beklagte war auch nicht gemäß Art. 3 Abs. 1 GG verpflichtet, die begehrte Leistung wohnortnah für den Kläger anzubieten (vgl. LSG Berlin-Brandenburg aaO Rn 24). Vorliegend geht es um eine besondere ambulante ärztliche Versorgung, zu deren Erbringung die Beklagte gesetzlich nicht verpflichtet ist. Für die vom Kläger gerügte Ungleichbehandlung gegenüber Versicherten, in deren Nähe die begehrte Behandlung angeboten wird, gibt es auch einen sachlichen Grund. Die Beschränkung auf zunächst wenige Leistungsanbieter gegebenenfalls mit regionalen Schwerpunkten ermöglicht es der Krankenkasse, eine Versorgungsinnovation zunächst zu testen, bevor sie allgemein angeboten wird. Bei erfolgreichen Verträgen ist davon auszugehen, dass die Kasse gewonnene Erkenntnisse auch bei Vertragsschlüssen in anderen Regionen berücksichtigt. Letztlich profitieren damit mittelfristig alle Versicherten von regional entwickelten Innovationen (vergleiche BT-Drs. 19/23483, Seite 31 zu der seit dem 26.5.2021 geltenden Fassung des § 140a Abs. 1 Satz 3 SGB V, wonach die Verträge auch Regelungen enthalten können, die die besondere Versorgung regional beschränken).
Soweit der Kläger meint, die Beklagte müsse Ermessen ausüben, wenn ein Arzt einen Vertrag nach § 140a SGB V abschließen möchte, so kann dies allenfalls einen entsprechenden Anspruch des teilnahmewilligen Arztes, nicht jedoch des Klägers begründen.
Es besteht auch kein Anspruch gemäß § 13 Abs. 3a SGB V.
Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). (…)
Der Kläger ist zwar als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V. Es fehlt jedoch an einem hinreichend bestimmten Antrag. Der Kläger hat sich zwar am 22.8.2017 bei der Beklagten über die begehrte Behandlung informiert, woraufhin die Beklagte ihm auch entsprechendes Informationsmaterial zugesandt hat. Es liegen jedoch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Kläger bereits am 22.8.2017 die Behandlung durch einen nicht vertraglich gebundenen Leistungserbringer in A-Stadt beantragt hat.
Die Berufung hat somit keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 140a SGB V
§ 140 SGB V
§ 135 SGB V
§ 193 SGG
§ 13 Abs. 3 SGB V
§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V
§ 140 Abs. 1 SGB V
§ 140a Abs. 1 Satz 3 SGB V
§ 13 Abs. 3a SGB V
§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V
§ 135 Abs. 1 S. 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V
§ 135 Abs. 1 SGB V
§ 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V
§ 153 Abs. 2 SGG
§ 2 Abs. 1a S. 1 SGB V
§ 140a Abs. 1 SGB V
§ 160 Abs. 2 SGG
Art. 3 Abs. 1 GG

Zitierte Entscheidungen: B 1 KR 14/14 R
B 1 KR 44/12 R
B 1 KR 6/11 R
B 1 KR 11/98 R
L 3 KA 484/03 R
L 9 KR 23/18