Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-12-08, Aktenzeichen S 19 P 108/13

Tenor:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte berechtigt war, die dem Kläger gewährten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuchs – Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) nach Pflegestufe I ab 1. Juni 2013 zu entziehen.
Der 1988 geborene Kläger leidet seit dem Vorschulalter an einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bzw. einem hyperkinetischen Syndrom mit Verhaltensstörungen.
Aufgrund eines Antrags auf Pflegeleistungen am 23. Oktober 1997 sowie eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) T. vom 18. Dezember 1997 bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 29. Dezember 1997 Leistungen der Pflegestufe I ab 1. Oktober 1997; Pflegeperson sei der Vater. Weder der Bescheid vom 29. Dezember 1997 noch das Gutachten vom 18. Dezember 1997 ist aktenkundig.
Nach Umzug von T. nach H. untersuchte ein Mitarbeiter des MDK H. den Kläger; die Gutachten des MDK vom 8. Oktober 1999 und 1. November 1999 gelangten zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht mehr vorlägen. Die Beklagte stellte die Zahlung der Pflegeleistungen durch Bescheid vom 3. November 1999 ein, wogegen am 8. November 1999 Widerspruch eingelegt wurde. In einem Schreiben vom 17. Dezember 1999 an den MDK O. führte die Beklagte aus, die Pflegezeiten in dem Gutachten von 1999 seien nicht im Vergleich zu einem gesunden Kind ermittelt. Es sei nicht zu erkennen, ob dies auch für das Gutachten vom 18. Dezember 1997 gelte. Sollte dem so sein, so sei von dem Hilfebedarf von 81 Minuten ein altersbedingter Hilfebedarf von 30 Minuten abzuziehen. Es verbleibe ein Bedarf von 51 Minuten. Bei einem neunjährigen Kind in Pflegestufe I sei ein hauswirtschaftlicher Bedarf von 30 Minuten zu berücksichtigen. Damit hätten die Voraussetzungen der Pflegestufe I von Anfang an nicht vorgelegen. Der Bewilligungsbescheid sei dann nach § 45 Abs. 3 des Zehnten Buchs des Sozialgesetzbuchs – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz- (SGB X) zurückzunehmen.
Laut Hinweis des MDK O. vom 1. November 1999 wurde die Akte “entsprechend Datenschutz“ vernichtet.
Die Bewilligung der Pflegeleistungen wurde in der Folgezeit nicht aufgehoben.
Nachdem die Beklagte Hinweise darauf erhalten hatte, dass der Kläger Fußball spiele und sich in der Berufsausbildung befinde, erstellte der MDK O. am 22. November 2005 ein Gutachten, wonach ein Grundhilfebedarf von 10 Minuten pro Tag bestehe; der Kläger benötige Beaufsichtigung und Betreuung nur noch punktuell und situationsabhängig, habe aber keinerlei körperliche Einschränkungen.
Mit Bescheid vom 24. November 2005 stellte die Beklagte die Pflegegeldzahlung mit dem 30. November 2005 ein. Auf den Widerspruch des Klägers half die Beklagte mit Bescheid vom 3. April 2006 dem Rechtsbehelf ab; das Gutachten des Jahres 1997 liege nicht mehr vor und das aktuelle Gutachten gebe keinen Aufschluss darüber, ob im Vergleich zur Situation 1997 wesentliche Änderungen im Sinne von § 48 SGB X eingetreten seien. Man stelle deshalb die Pflegeleistungen über den 30. November 2005 hinaus weiter zur Verfügung.
Nachdem der Kläger die Beklagte im Januar 2012 darüber informiert hatte, dass er nunmehr im S. wohne, der Vater seine Pflege zum 31. Januar 2012 beendet habe und die neue Pflegeperson seine Ehefrau sei, untersuchte eine Gutachterin beim MDK S. den Kläger am 8. Mai 2013 in seiner häuslichen Umgebung. Sie führte aus, der Kläger sei komplett selbstständig und benötige keine grundpflegerische Hilfe, allenfalls einfache Aufforderungen zu einzelnen Verrichtungen. Der Hilfebedarf betrage für Pflege und Hauswirtschaft 0 Minuten.
Mit Bescheid vom 14. Mai 2013 hob die Beklagte den Bescheid vom 29. Dezember 1997 gemäß § 48 SGB X zum 31. Mai 2013 auf. Ab 1. Juni 2013 erhalte der Kläger keine Leistungen mehr.
Auf den Widerspruch der Bevollmächtigten des Klägers führte der Arzt beim MDK S. Herr V. am 21. August 2013 aus, nach den Begutachtungsrichtlinien sei die Begutachtung in angemessenen Abständen zu wiederholen. Das sei auch medizinisch angebracht, da sich das Erscheinungsbild der Erkrankung des Klägers insbesondere mit Eintritt in das Erwachsenenalter ändern könne. Im Übrigen sei der Gutachter verpflichtet, die häusliche Situation in Augenschein zu nehmen; inhaltlich sei das Gutachten plausibel.
Mit Bescheid vom 9. Oktober 2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
Dagegen hat sich seine Klage vom 28. Oktober 2013, am 4. November 2013 beim Sozialgericht für das Saarland (SG) eingegangen, gerichtet.
In der mündlichen Verhandlung vom 23. Juni 2014 befragt, welche Verrichtungen der Grundpflege er selbst ausführen könne, hat der Kläger erklärt, er könne sich dazu nicht äußern. Sein Prozessbevollmächtigter hat die Rechtmäßigkeit der letzten Begutachtung, die Grundlage des angefochtenen Bescheides sei, gerügt.
In der letzten mündlichen Verhandlung hat der Kläger u.a. ausgeführt, das vom Gericht eingeholte Gutachten sei nicht zu beanstanden. Würde die Beklagte Pflegeleistungen bis 13. August 2014 erbringen, würde er die Klage zurücknehmen.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 14. Mai 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2013 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält den angefochtenen Bescheid für rechtens.
Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. M., K., vom 10. Dezember 2013 sowie durch Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens der Ärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin Dr. R.B., S., vom 14. August 2013.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Befundberichts und des schriftlichen Gutachtens vom 14. August 2014 Bezug genommen.
Die Akte S 19 P 1/14 ER ist beigezogen worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Verfahrensganges wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogen war, Bezug genommen.
Die Beiakten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
I.
Die Klage ist zulässig.
Das Klagebegehren, nämlich die Weitergewährung von Leistungen nach der Pflegestufe I ab 1. Juni 2013, kann der Kläger durch eine Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erreichen, da bei einer Aufhebung des Bescheides vom 14. Mai 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2013 die Bewilligung der Leistungen aufgrund des Bescheides vom 29. Dezember 1997 wieder auflebt. Eine zusätzliche Leistungsklage ist nicht erforderlich.
II.
In der Sache bleibt die Klage ohne Erfolg.
Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 14. Mai 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Oktober 2013 zu Recht die Bewilligung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufe I nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ab 1. Juni 2013 aufgehoben.
1. Danach ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.
Diese Voraussetzungen sind erfüllt.
1.1.: Insbesondere ist § 48 SGB X auch anwendbar. Denn dass Bescheid vom 29. Dezember 1997 bereits von Anfang an rechtswidrig gewesen sei, ist nur eine Vermutung; offensichtlich wurden Überlegungen in dieser Richtung von der Beklagten angestellt, was sich dem Schreiben vom 17. Dezember 1999 entnehmen lässt. Ob dies tatsächlich so war, kann nicht mehr geklärt zu werden. Es kann vorliegend offen bleiben, weil eine Entziehung der Leistungen nach Pflegestufe I auch dann zulässig ist, wenn die zeitlichen Voraussetzungen bereits von Anfang an nicht vorgelegen hätten. Denn § 48 SGB X unterscheidet nicht zwischen rechtmäßigen und rechtswidrigen Verwaltungsakten. Der Begünstigte muss sowohl bei rechtmäßiger als auch bei rechtswidriger Leistungsbewilligung damit rechnen, dass eine Überprüfung des Leistungsbezugs erfolgt. Damit ist eine Entziehung von Leistungen nach einer Pflegestufe auch dann zulässig, wenn die zeitlichen Voraussetzungen dafür bei zutreffender Einschätzung nicht vorgelegen hätten; § 48 SGB X fordert nur den Nachweis der wesentlichen Änderung der Verhältnisse (Urteil des Bundessozialgerichts <BSG> vom 7. Juli 2005, B 3 P 8/04 R; Bayerisches LSG, Urteil vom 5. August 2009, L 2 P 22/08). Davon war vorliegend aber auszugehen.
2. Die Beklagte hat die Voraussetzungen des damit anwendbaren § 48 SGB X beanstandungsfrei bejaht.
2.1.: Es handelt sich bei der Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe I um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung.
2.2.: In den tatsächlichen Verhältnissen ist eine Änderung eingetreten, da seit Juni 2013 kein Hilfebedarf in der Grundpflege mehr festzustellen ist.
2.2.1.: Zu vergleichen sind nach § 48 SGB X stets die zum Zeitpunkt des Widerrufs tatsächlichen Verhältnisse mit jenen, die zum Zeitpunkt der letzten Leistungsbewilligung vorhanden gewesen sind (Urteil des Landessozialgerichts <LSG> für das Saarland vom 29. Juli 2009, L 2 P 3/08).
Letzte Leistungsbewilligung war der Bescheid vom 29. Dezember 1997 auf der Grundlage des Gutachtens des Gutachtens des MDK T. vom 18. Dezember 1997; Gutachten und Bescheid liegen zwar nicht vor. Einem Schreiben der Beklagten vom 17. Dezember 1999 ist indes zu entnehmen, dass von einem Hilfebedarf von 81 Minuten ausgegangen wurde.
Dem die Leistungen nach Pflegestufe I aufhebenden Bescheid vom 14. Mai 2013 lag ein Gutachten des MDK vom 8. Mai 2013 zugrunde, das einen Hilfebedarf in der Grundpflege verneinte.
2.2.2.: Entgegen der Auffassung des Klägers hat die Beklagte die gutachtlichen Feststellungen vom 8. Mai 2013 zur Begründung ihrer Entscheidung vom 14. Mai 2013 heranziehen dürfen.
Der Kläger meint, es sei nicht schlüssig dargelegt, welche neuen Erkenntnisse eine Nachuntersuchung hätten veranlassen können und verweist darauf, dass eine Wiederholungsbegutachtung im letzten Gutachten des MDK nicht empfohlen worden sei. Indes war die Beklagte nicht gehindert, am 8. Mai 2013 eine Nachuntersuchung zu veranlassen, die der Kläger auch geduldet hat.
Der Kläger war – wohl Anfang 2012 – nach V. umgezogen, was der Beklagten am 9. Januar 2012 mitgeteilt wurde. Wie sich aus einem Schreiben der Beklagten vom 12. März 2013 ergibt, wurden die Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI im Mai und November 2012 durch den ASB K. durchgeführt. Am 20. März 2013 forderte die Beklagte auf, künftig dafür Sorge zu tragen, dass die Beratung in der eigenen Häuslichkeit des Klägers erfolge, wie es § 37 Abs. 3 SGB XI vorsehe. Gleichzeitig wurde mitgeteilt, dass eine Nachtuntersuchung beabsichtigt sei.
Dazu war die Beklagte berechtigt und der Kläger hat daran auch, wie es seine Pflicht war, mitgewirkt.
Nach § 62 des Ersten Buchs des Sozialgesetzbuchs – Allgemeine Vorschriften –(SGB I) soll sich der Versicherte auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnehmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben die Pflegekassen durch den MDK prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI ist die Untersuchung in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.
Entgegen dem Wortlaut des § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI sind zwar rein routinemäßige Nachuntersuchungen, die allein von einem Zeitablauf bestimmt werden, nicht zulässig (Urteil des BSG vom 13. März 2001, B 3 P 20/00 R). Es verbietet sich damit eine schematische Bestimmung des Untersuchungszeitpunktes.
Davon war vorliegend aber nicht auszugehen.
Denn wie das BSG in der Entscheidung vom 13. März 2001 ausgeführt hat, ist für eine Wiederholungsbegutachtung erforderlich, dass zumindest die Möglichkeit besteht, die Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Aufhebung der Leistungsbewilligung könnten eingetreten sein.
Das war sicher der Fall.
Denn im Hinblick auf das Ergebnis der Begutachtung vom 22. November 2005, die bereits einen Hilfebedarf in der Grundpflege ausweist, der die Zuordnung zur Pflegestufe I nicht mehr zulässt, bestand diese Möglichkeit durchaus. Außerdem lebte der Kläger nunmehr mit seiner eigenen Familie selbstständig und ging einer eigenen Berufstätigkeit nach, sodass auch deshalb Anhaltspunkte gegeben waren, die die Annahme nahe legten, es könne zu einer Verringerung des Hilfebedarfs gekommen sein.
2.2.3.: Nach dem Gutachten vom 8. Mai 2013 war von einer wesentlichen Verringerung des Hilfebedarfs auszugehen. Das wurde auch durch das gerichtliche Gutachten der Sachverständigen Dr. B. bestätigt. Dieses Gutachten wird vom Kläger ausdrücklich inhaltlich nicht angegriffen.
Die Annahme einer "wesentlichen" Änderung setzt zwar voraus, dass zunächst überhaupt eine Änderung der Verhältnisse feststellbar ist, also der jetzige Zustand von dem früheren abweicht. Eine solche Abweichung kann im Allgemeinen nur festgestellt werden, wenn sowohl der spätere als auch der frühere Wert ermittelt werden können (Urteil des BSG vom 7. Juli 2005, aaO., Rdnr. 30).
Das ist vorliegend deshalb nicht möglich, weil der Bescheid vom 29. Dezember 1997 und das diesem zugrunde liegende Gutachten vom 18. Dezember 1997 nicht mehr vorliegen.
Indes sieht sich die Kammer deswegen nicht gehindert, die für § 48 SGB X erforderliche Abweichung festzustellen.
Denn bereits allein aus dem Umstand, dass nunmehr der Hilfebedarf in der Grundpflege 0 Minuten beträgt und zuvor auf jedem Fall in einem Umfang vorlag, der die Zuordnung zur Pflegestufe I rechtfertigte, ergibt sich eine solche Abweichung. Denn das BSG hat in dem bereits zitierten Urteil ausgeführt, dass notfalls sogar eine Abweichung auch dann festgestellt werden kann, wenn der genaue frühere Wert unbekannt ist (Urteil des BSG vom 7. Juli 2005, aaO., Rdnr. 30).
Unbekannt ist der frühere Hilfebedarf der Höhe nach nicht; die Kammer kennt nur nicht den jeweiligen Bedarf bezogen auf die einzelnen Verrichtungen. Dem Schreiben der Beklagten vom 17. Dezember 1999 ist nämlich zu entnehmen, dass zum Zeitpunkt der Leistungsbewilligung von einem Hilfebedarf von 81 Minuten ausgegangen worden war. Im Vergleich dazu stellt ein Hilfebedarf von 0 Minuten in der Grundpflege auf jeden Fall eine wesentliche Änderung dar. Das reicht unter Zugrundelegung der höchstrichterlichen Rechtsprechung für die Feststellung der Abweichung aus.
Im Vergleich stellt also ein Hilfebedarf von 0 Minuten in der Grundpflege auf jeden Fall eine wesentliche Änderung dar. Denn die Zuordnung zur Pflegestufe I setzt nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI einen Hilfebedarf in der Grundpflege von mehr als 45 Minuten voraus.
Die Sachverständige Dr. B. hat in ihrem Gutachten vom 14. August 2014 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 0 Minuten festgestellt. Sie hat dazu erläuternd ausgeführt, in den Fällen, in denen der Kläger bestimmte Verrichtungen nicht erledigen wolle, reiche nach übereinstimmender Auskunft eine einfache Aufforderung aus. Eine Anleitung sei nicht erforderlich.
Die Sachverständige hat eine eingeschränkte Alltagskompetenz verneint. Insbesondere sei auch das Item Ziffer 2 nicht erfüllt. Der Kläger wisse durchaus, was passieren könne, wenn er sich, wie beschrieben, verhalte. Es bestünden keine schweren geistigen oder psychischen Einschränkungen. Das zeige sich schon daran, dass er selbst einen PKW fahren könne. Auch die Voraussetzungen des Items Nr. 8 seien zu verneinen. Das Kurzzeitgedächtnis sei nicht derart beeinträchtigt, dass er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der Lage wäre, sich an Absprachen zu erinnern.
Unter Berücksichtigung dieser nachvollziehbaren und auch ausdrücklich vom Kläger nicht beanstandeten Ausführungen steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Voraussetzungen für die Pflegestufe I nicht mehr gegeben sind. Damit ist eine wesentliche Änderung eingetreten, so dass die Beklagte zu Recht die Bewilligung zum 1. Juni 2013 aufgehoben hat.
Die Klage war abzuweisen.
III.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Auf anliegende Rechtsmittelbelehrung wird Bezug genommen.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 48 SGB X
§ 193 SGG
§ 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X
§ 37 Abs. 3 SGB XI
§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI
§ 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI
§ 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI

Zitierte Entscheidungen: S 19 P 1/14
B 3 P 8/04 R
L 2 P 22/08
L 2 P 3/08
B 3 P 20/00 R