Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Mecklenburg-Vorpommern, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-07-14, Aktenzeichen L 5 U 19/16
ECLI: ECLI:DE:LSGMV:2021:0714.L5U19.16.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Zur Nichtanerkennung einer Leberschädigung einer Spezial-Agronomin für Pflanzenschutz und Verkaufsberaterin für Pflanzenschutzmittel, die einem beruflichen Kontakt mit den Pflanzenschutzmitteln Halogenkohlenwasserstoff (BK 1302), organischen Phosphorverbindungen (BK 1307) und Dimethylformamid (BK 1316) ausgesetzt war, als Berufskrankheit gem § 9 Abs 1 SGB 7 mangels Nachweises der haftungsbegründenden Kausalität im Sinne der Wahrscheinlichkeit. (Rn.48)
2. Die Ursache einer Primär biliären Cholangitis (PBC) ist unbekannt. Ursächlich sind hierfür wahrscheinlich Autoimmun-Mechanismen. (Rn.49)
Verfahrensgang
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 12. November 2015 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Der Klägerin wird aus den Gerichtskosten ein Betrag in Höhe von 500,00 € auferlegt.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob ein Leberschaden der Klägerin gesundheitliche Folge einer oder mehrerer Berufskrankheiten (BK) nach der Gruppe 13 (1302, 1307, 1310, 1316 oder 1317) der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung ist.
Die 1950 geborene Klägerin war nach ihrem Studium (1969 bis 1973) zunächst bis 1991 im A. Zentrum K. als Spezial-Agronom für Pflanzenschutz und hieran anschließend bis 1999 bei verschiedenen Unternehmen als Verkaufsberaterin für Pflanzenschutzmittel (PSM) beschäftigt.
Nach einer bei der Klägerin am 2. Juli 2008 durchgeführten Leberbiopsie äußerte das H.-Klinik W. in einem Arztbrief vom 28. Juli 2008 den Verdacht auf das Vorliegen einer primär biliären Zirrhose (PBC). Daraufhin leitete die Beklagte ein weiteres Berufskrankheitenverfahren zur Gruppe 13 der Liste der Berufskrankheiten ein. Bereits zuvor hatte die Beklagte die Anerkennung einer neurologischen Erkrankung der Klägerin als BK nach der BK-Gruppe 13 abgelehnt (Bescheid vom 25. Juni 2002, Widerspruchsbescheid vom 5. Juni 2003). Klage, Berufung und Nichtzulassungsbeschwerde blieben erfolglos (Urteil des SG Schwerin vom 14. Juni 2005 – ; Urteil des LSG M-V vom 26. November 2012 – L 5 U 48/05; Beschluss des BSG vom 31. Juli 2013 – B 2 U 123/13 B).
Die Beklagte zog medizinische Unterlagen über die Klägerin bei und holte den Befundbericht des Chefarztes Dr. K. vom H.-Klinikum W. vom 22. April 2009 ein. Hierin hieß es, die Klägerin sei wegen einer Lebererkrankung erstmals dort am 15. April 2008 behandelt worden. Sie habe über seit 2007 bekannte Leberwerterhöhungen berichtet. Aufgrund der am 2. Juli 2008 durchgeführten Leberbiopsie habe sich eine geringgradige chronische und portal betonte Entzündung gefunden. Anhaltspunkte für eine PBC hätten sich am vorliegenden Material nicht ergeben. Die Veränderungen seien nach Ansicht der Pathologen am ehesten chemisch-toxischer Natur. Somit bestehe durchaus die Möglichkeit, dass es sich um einen medikamententoxischen Leberschaden durch früheren Pflanzenschutzmittelkontakt handeln könnte (die Klägerin habe angegeben, dass sie von 1973 bis 1979 in einem Argochemischen Zentrum regelmäßig mit Pflanzenschutzmitteln (PSM) in Berührung gekommen sei). Die Klägerin sei auf Ursodeoxycholsäure (UDC) eingestellt worden, unter dieser medikamentösen Therapie hätten sich die Leberwerte normalisiert. Nach Ansicht des Klinikums handele es sich um ein Mischbild der Frühform einer PBC und einer chemisch-toxischen Leberschädigung.
Die Fachärztin für Allgemeinmedizin/Betriebsmedizin Dr. G. gelangte in ihrer Stellungnahme vom 22. Juli 2009 zu der Beurteilung, dass sich die Lebertoxizität von Halogenkohlenwasserstoffen mit hepatoxischer Wirkung in einer Vergrößerung des Organs, durch Anstieg der Transaminasen im Serum und in unterschiedlichen histologischen Bildern äußere. Bei der Klägerin bestehe der Verdacht auf eine PBC. Deren Ursache gelte als unbekannt. Ursächlich seien wahrscheinlich Autoimmun-Mechanismen, weniger toxische Reaktionen. Sie empfahl eine weitere Begutachtung.
Die Beklagte beauftragte daraufhin Prof. Dr. Dr. R. mit der Erstellung eines internistischen Gutachtens. In seinem auf einer ambulanten Untersuchung der Klägerin vom 29. Oktober 2009 beruhenden Gutachten vom 14. April 2010 diagnostizierte dieser Gutachter bei der Klägerin u. a. eine PBC. Die Voraussetzungen für eine Anerkennung der Leberschädigung als BK seien nicht erfüllt. Bei der Klägerin habe von 1973 bis 1999 eine berufliche Exposition gegenüber PSM bestanden. Im Jahre 1974 sei bei der Klägerin während der Pflanzenschutzzeit im Sommer eine Erhöhung der Leberwerte festgestellt worden, die jedoch im folgenden Dezember komplett rückläufig gewesen sei. Bei späteren betriebsärztlichen Untersuchungen seien keine erhöhten Leberwerte dokumentiert gewesen. Gegen eine rein toxische Genese der Lebererkrankung spreche, dass bei der klinischen Diagnostik im Jahr 2000 und bei der aktuellen Vorstellung sämtliche bestimmten Leberparameter im Normbereich gelegen hätten und es im Jahr 2007, also deutlich nach Ende der starken Exposition gegenüber Pflanzenschutzmitteln, zu einem Anstieg der Leberparameter gekommen sei. Bei der Klägerin liege eine PBC vor. Eine Triggerung dieser Erkrankung durch die Exposition gegenüber verschiedenen PSM in den Jahren 1974 bis 1999 könne nicht ausgeschlossen werden, sei aber nicht eindeutig nachzuweisen.
Die Beklagte holte daraufhin ein gewerbeärztliches BK-Gutachten vom 2. August 2010 nebst ergänzender Stellungnahme vom 15. September 2010 von Frau Dr. W. vom M. für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes S. ein. Hierin führte diese Ärztin aus, die PBC sei durch eine chronische Entzündung und fibrotische Verengung der intrahepatischen Gallengänge charakterisiert. Die Ursache dieser Erkrankung sei unbekannt. Es gebe Hinweise auf eine Fehlfunktion der Immunantwort als wesentlichen Faktor. Die PBC sei mit diversen Autoimmunerkrankungen assoziiert, wie beispielsweise dem sog. CREST-Syndrom, dem Sicca-Syndrom, dem Diabetes Mellitus Typ 1 und dem IgA-Mangel. Bei mehr als 90 % der Patienten mit PBC finde sich ein antimitochonchialer Antikörper (AMA) vom IgA-Typ im Plasma, der nur sehr selten bei anderen Lebererkrankungen auftrete. Dieser Antikörper sei vor Identifikation des spezifischen Antigens als AMA-M2 bezeichnet worden. Diese Antikörper seien bei der Klägerin im Juli 2008 nachgewiesen worden. Sowohl das Auftreten der erhöhten Leberwerte im Jahr 2007 ca. sieben Jahre nach Beendigung der beruflichen Tätigkeit mit Exposition gegenüber PSM als auch der Labornachweis der Antikörper, die erfolgreiche Therapie als auch der Hinweis in der histopathologischen Begutachtung, dass eventuell ein Trefferfehler für PBC- spezifische Veränderungen vorliegen könne, mache diese Diagnose der Lebererkrankung wahrscheinlich. Die Lebererkrankung, die im Jahr 2007 diagnostiziert worden sei, sei demnach außerberuflich entstanden. In den Jahren 1974 und 1975 sei isoliert eine leichte Erhöhung der SGPT (Leberwert) gefunden worden. Die Ursache für diese Leberwerterhöhung bleibe unklar. Sie könnte durch eine akut erhöhte Exposition gegenüber einem PSM verursacht worden sein; ebenso wäre auch eine außerberufliche chemisch-toxische Ursache in Erwägung zu ziehen. Die im Jahr 1974/75 gefundene kurzfristige Erhöhung des Leberwertes SGPT könne im Nachhinein nicht mit Wahrscheinlichkeit der beruflichen Exposition gegenüber PSM zugeschrieben werden. Die Anerkennung einer BK könne nicht empfohlen werden.
In ihrer Stellungnahme vom 15. September 2010 führte Dr. W. zur BK 1316 (Erkrankungen der Leber durch Dimethylformamid) aus, Dimethylformamid (DMF) sei eines der am meisten verwendeten organischen Lösungsmittel. Es sei ein Lösemittel mit hohem Dampfdruck, das nach inhalativer oder dermaler Exposition leicht resorbiert und im Körper verteilt werde. DMF besitze keine genotoxischen und keimzellmutagenen Wirkungen. Eine kanzerogene Wirkung von DMF im Tierexperiment sei ebenfalls nicht zu beobachten gewesen. Die in den Jahren 1974 und 1975 isoliert gefundene leichte Erhöhung des Leberwertes SGPT bei der Klägerin könnte durch eine akute Reaktion der Leber auf eine Exposition gegenüber einem PSM, z. B. DMF verursacht worden sein. Eine solche Leberveränderung wäre schnell reversibel. Eine Langzeitfolgenschädigung wäre nicht zu erwarten. Das Auftreten der Beschwerden und der erhöhten Leberwerte im Jahr 2007 ca. sieben Jahre nach Beendigung der beruflichen Tätigkeit, als auch der Labornachweis von spezifischen Antikörpern und auch der histologische Befund wiesen auf eine außerberufliche Entstehung hin. Die Anerkennung einer BK 1316 könne nicht empfohlen werden.
Mit Bescheid vom 23. November 2010 lehnt es die Beklagte ab, eine Leberschädigung als BK nach der Gruppe 13, insbesondere nach den Ziffern 1302, 1307, 1310, 1316 und 1317, anzuerkennen. Zur Begründung führte sie aus, dass nach dem Ergebnis der Ermittlungen die bei der Klägerin festgestellte Erkrankung nicht ursächlich auf die berufliche Tätigkeit der Klägerin zurückgeführt werden könne. Einwirkungen gegenüber halogenierten Alkyl-, Aryl- oder Alkylarloxide (BK 1310) und organischen Lösungsmittel oder deren Gebinde (BK 1317) sei die Klägerin nicht oder in einem Umfang ausgesetzt gewesen, die eine derartige Erkrankung nicht verursachen könnten. Insofern seien die arbeitstechnischen Voraussetzungen nicht erfüllt.
Eine Einwirkung gegenüber Halogenwasserstoffen (BK 1302), organischen Phosphorverbindungen (BK 1307) und Dimethylformamid (BK 1316) sei die Klägerin beruflich ausgesetzt gewesen. Dennoch scheide eine Anerkennung als BK aus, da die medizinischen Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Die klinische Diagnostik im Jahr 2000 und die ärztlichen Untersuchungen am 29. Oktober 2009 hätten ergeben, dass sämtliche Leberwerte im Normbereich gelegen hätten und der im Jahr 2007 festgestellte Anstieg der Laborparameter und die Diagnose einer Leberschädigung, d. h. deutlich nach dem Ende der beruflichen Exposition gegenüber den o. g. Stoffen, nicht mehr auf die berufliche Tätigkeit bis Ende 1999 zurückgeführt werden könne. Ferner spreche auch der Verlauf der Erkrankung als auch der Nachweis von Autoantigenen, insbesondere des Antigens AMA-M2, im Jahr 2008 für eine aus körpereigener Ursache entstandene Autoimmun- Erkrankung. Die Leberbeschwerden entsprächen auch nach medizinisch- wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht einer Langzeitfolgenschädigung durch die Einwirkung von Löse- und Schädlingsbekämpfungsmitteln (Pestiziden und sonstigen chemischen Stoffen). Bei der Einwirkung der vorgenannten Stoffe wären vielmehr Veränderungen des blutbildenden Systems oder der Niere zu erwarten gewesen.
Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass das gewerbeärztliche Gutachten zumindest hinsichtlich mehrerer Stoffe das Vorliegen einer haftungsbegründenden Kausalität bejahe. Dennoch würde die Anerkennung einer BK mit der Begründung abgelehnt, dass die medizinischen Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Entgegen den Angaben im gewerbeärztlichen Gutachten hätte sie bereits ab 1974 an häufigem Juckreiz und Bauchbeschwerden gelitten. Hier hätte als Ursache zumindest eine akut erhöhte Exposition gegenüber einem PSM in Betracht gezogen werden müssen. Die von der Gutachterin weiter aufgeführten Ursachen könnten die erhöhten Leberwerte nicht erklären. Zwar habe sie zu dieser Zeit das Medikament Paracetamol eingenommen, dies sei aber nur kurzzeitig gewesen. Die Einnahme von Phenhydan sei 1986 erfolgt, die Einnahme von Ketazom 1984. Dies erkläre keine Erhöhung der Leberwerte in den Jahren 1974 und 1975. Infolgedessen verbleibe als einzig mögliche Ursache die Exposition mit PSM.
Mit Widerspruchsbescheid vom 24. Mai 2011 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Sie führte aus, dass im angefochtenen Bescheid nicht über die Erhöhung der Leberwerte in den Jahren 1974 und 1975 entschieden worden sei. Etwaige Ansprüche seien ohnehin verjährt. Für die im Jahr 2007 festgestellte Erhöhung der Leberwerte sei ein ursächlicher Zusammenhang mit der schädigen beruflichen Einwirkung bis längstens 1999 allein aufgrund des fehlenden zeitlichen Zusammenhangs nicht wahrscheinlich zu machen, insbesondere da im Jahr 2000 keine auffälligen Leberwerte feststellbar gewesen seien. Zudem sprächen die erhobenen Laborwerte für eine anlagebedingte Autoimmunerkrankung.
Die Klägerin hat am 16. Juni 2011 Klage beim Sozialgericht (SG) Schwerin erhoben, mit der sie die Anerkennung ihrer Leberschädigung als BK weiterverfolgt. Sie verweist auf einen von ihr zu den Gerichtsakten eingereichten Arztbrief der Universitätsklinik R. vom 7. März 2012. Hierin wiesen die behandelnden Ärzte ausdrücklich darauf hin, dass Hinweise auf eine chemisch-toxische Schädigung der Leber bestünden, sodass differenzialdiagnostisch eine Schädigung durch langjährigen Kontakt mit PSM beruflicherseits nicht auszuschließen sei und dies als „durchaus wahrscheinlich erscheine“. Die Klägerin hat darüber hinaus den weiteren Arztbrief des Universitätsklinikums R. vom 28. September 2012 in Kopie zu den Akten gereicht.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 23. November 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2011 zu verurteilen, die bei ihr vorliegende Lebererkrankung als Folge einer Berufskrankheit der Gruppe 13 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen und zu entschädigen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf den Inhalt Ihrer angefochtenen Bescheide bezogen.
Das SG hat den Befundbericht des Prof. Dr. B./Dr. R. des Universitätsklinikums R. vom 12. August 2014 eingeholt. In diesem Bericht wird über eine langjährige Behandlung der Klägerin wegen multipler Sklerose berichtet. Es bestehe eine stabile klinisch-neurologische Situation und eine Leberpathologie, deretwegen sich die Klägerin in fachärztlicher Behandlung befinde. Im Befundbericht heißt es u. a., dass aufgrund einer Untersuchung der Klägerin zuletzt am 25. Januar 2010 die Leberenzyme im Normbereich gelegen hätten.
Dr. K. vom S. H.-Klinikum W. hat in seinem Befundbericht vom 20. April 2015 angegeben, die Klägerin erstmalig am 15. April 2008 behandelt zu haben. Seitdem befinde sie sich in regelmäßiger ambulanter Behandlung in seiner Lebersprechstunde, die letzte Behandlung sei am 3. März 2015 erfolgt. Die Lebererkrankung habe seit 2008 keine Verschlechterung gezeigt. Seitdem sich die Klägerin in ambulanter Behandlung in seiner Lebersprechstunde befinde, sei eine Normalisierung der Leberwerte zu verzeichnen.
Die Klägerin selbst hat den Arztbrief des Prof. Dr. Z. vom 6. März 2015 zu den Akten gereicht und eine handschriftliche Stellungnahme der behandelnden Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. L. vom 24. März 2015. Des Weiteren hat die Klägerin ihre handschriftlichen Schreiben vom 24. September, 8. sowie 11. und 13. Oktober 2015 eingereicht.
Durch Urteil vom 12. November 2015 hat das SG Schwerin die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, der Bescheid der Beklagten vom 23. November 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2011 sei rechtmäßig und verletze die Kläger nicht in ihren Rechten. Deren Lebererkrankung sei nicht Folge einer BK der Gruppe 13. Unter Hinweis auf § 136 Abs. 3 SGG hat es von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen, weil die Beklagte in den angefochtenen Entscheidungen in sachlich und rechtlich nicht zu beanstandender Weise dargelegt habe, aus welchen Gründen ein Ursachenzusammenhang zwischen der Lebererkrankung und dem beruflichen Umgang mit Insektiziden/PSM nicht hinreichend wahrscheinlich sei. Zweifel an der Richtigkeit dieser Beurteilung habe das Gericht nicht. Denn sie werde gestützt durch die insoweit übereinstimmenden ärztlichen Auffassungen der Dres. G., R. und W.. Soweit diese Ärzte im Verwaltungsverfahren gehört worden seien, verwerte das Gericht ihre Stellungnahmen und Gutachten im Wege des Urkundenbeweises. Danach seien die Voraussetzungen für die Anerkennung einer BK der Gruppe 13 nicht erfüllt.
Gegen das am 29. Februar 2016 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. März 2016 Berufung eingelegt, mit der sie die Anerkennung ihrer Leberschädigung als BK weiterverfolgt. Sie nimmt Bezug auf einen Arztbrief des Prof. B. vom 7. Mai 2013, in dem es auszugsweise heiße: „Differenzialdiagnostisch am wahrscheinlichsten sei die bereits vielfach diskutierte Möglichkeit einer toxischen Genese bei Zustand nach Schadstoffexposition mit PSM …“. In der ärztlichen Stellungnahme der Dr. L. vom 24. März 2015 heiße es auszugsweise: „Die Verdachtsdiagnose einer chronischen Vergiftung durch PSM sei eher wahrscheinlich als die MS.“
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 12. November 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. November 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, bei ihr eine Leberschädigung als gesundheitliche Folge einer Berufskrankheit der Ziffer 1302, 1307, 1310, 1316, 1317 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die in diesem Rechtsstreit angefochtenen Bescheide bezögen sich auf eine Lebererkrankung und nicht auch eventuelle andere, zum Beispiel neurologische Erkrankungen (Hinweis auf das frühere Berufungsverfahren der Klägerin zum Aktenzeichen L 5 U 48/05). Der Bericht des Prof. B. vom 17. Mai 2013 finde sich in der Anlage zum Schreiben des SG in der Vorinstanz vom 25. September 2014. Der diskutierte mögliche Zusammenhang beziehe sich auf neurologische Störungen und keine Lebererkrankung. Die Stellungnahme der Dr. L. vom 24. März 2015 finde sich in der Anlage zum Vortrag des Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 10. Juni 2015. Auch diese beziehe sich nicht auf eine Lebererkrankung, sondern auf den neurologischen Fachbereich, ebenfalls nur mit einer Verdachtsdiagnose und einer Ursachenvermutung.
Auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat Prof. Dr. H. sein arbeitsmedizinisches Gutachten vom 15. Februar 2018 erstellt. Hierin ist dieser Sachverständige zusammengefasst zu der Beurteilung gelangt, dass bei der Klägerin keine Berufskrankheit der Ziffern 1302, 1307, 1310, 1316 oder 1317 bestehe.
Grundsätzlich könne ein Leberleiden sowie Schädigungen des zentralen sowie des peripheren Nervensystems durch Halogenkohlenwasserstoffe (entsprechend BK 1302) ausgelöst werden, vor allem wenn diese als Lösungsmittel eingesetzt würden. Die Lebertoxizität der einzelnen Halogenkohlenwasserstoffe sei allerdings sehr unterschiedlich, besondere Gefährdungen bestünden bei beruflichem Umgang mit zum Beispiel Tetrachlorkohlenstoff, dem die Klägerin nicht ausgesetzt gewesen sei. Nach erhöhten Expositionen gegenüber den in der Landwirtschaft eingesetzten halogenierten aliphatischen und alicyclischen Insektiziden seien akute Nervenfunktionsstörungen beobachtet worden. Die chronische Form der Intoxikation sei dagegen selten, wenngleich im Einzelfall langzeitige neurologische Störungen oder Leberveränderungen (zum Beispiel durch Chlorphenole oder Chlornaphthaline) nicht auszuschließen seien. In entsprechenden Fällen seien aber regelhaft Hautveränderungen im Sinne einer langen persistierenden Chlorakne zu beobachten gewesen. Bleibende Störungen der Leberfunktion oder des Nervensystems seien bei beruflicher Exposition gegenüber Lindan in der Landwirtschaft bisher nicht in hinreichendem Umfang bekannt geworden.
Organische Phosphorverbindungen (vgl. BK 1307), vor allem Phosphorsäureester, würden in der Landwirtschaft häufig eingesetzt. Erhöhte Aufnahmen könnten zur endogenen Acetylcholinvergiftung führen, die vielfältige Symptome im Bereich der sekretorischen Drüsen (Magen-Darm-Trakt, Atemwege) sowie der Muskulatur und des Nervensystems zeigten. Länger persistierende neurologische Störungen (im Sinne einer peripheren Neuropathie) ließen sich allerdings nur im Zusammenhang mit vorausgegangenen akuten Intoxikationen sichern.
Unter der BK 1310 seien Erkrankungen durch halogenierte Acryl-, Aryl- oder Alkylaryloxide zusammengefasst. Im Vordergrund dieser BK stünden die Wirkungen der hochtoxischen Dioxine sowie von Pentachlorphenol, welches die oxidative Phosphorylierung in den Mitochondrien entkoppele und thermische Energie (Fieber) freisetze. Pentachlorphenol werde in der Landwirtschaft zur Schädlingsbekämpfung eingesetzt, allerdings nicht in unseren Breitengraden.
Unter der BK 1316 seien Lebererkrankungen subsumiert, die durch Dimethylformamid verursacht worden seien. Vom Erkrankungsbild her sei eine eindeutige Unterscheidung zu Leberleiden anderer Ursache nicht sicher zu treffen. Leberzellschäden würden allerdings nur nach erhöhten Belastungen mit Dimethylformamid beobachtet, wie er beim Kontakt mit Pestiziden in der Landwirtschaft nicht gegeben sei. Auch seien irreversible Leberschädigungen unter Berücksichtigung der Literatur wenig wahrscheinlich.
Unter der BK 1317 seien Polyneuropathien oder Enzephalopathien infolge des Kontaktes durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische zusammengefasst. Bei der Klägerin ergäben sich nach den Unterlagen sowie dem Ergebnis der durchgeführten Untersuchung keine beweisenden Befunde für eine Polyneuropathie oder einer Enzephalopathie im Sinne einer BK 1317. Auch habe eine entsprechende Belastung mit den schädlichen Stoffen bei der Klägerin nicht vorgelegen.
Bezüglich der bei der Klägerin festgestellten Erkrankungen sei nicht auszuschließen, dass diese im ursächlichen Zusammenhang mit ihrer beruflichen Tätigkeit stünden. Von Seiten der Erkrankungen lasse sich ein kausaler Zusammenhang weder hinreichend begründen noch widerlegen. Entscheidend sei vielmehr, dass ein entsprechender Nachweis einer erhöhten Schadstoffbelastung, welche die Erkrankungen verursacht haben könnte, nicht gelinge. Auch ergäben sich aus der wissenschaftlichen Literatur keine ausreichenden Hinweise dafür, dass die bei der Klägerin diagnostizierbaren Leiden gehäuft bei beruflicher Tätigkeit in der Landwirtschaft aufträten.
Die in der Landwirtschaft Beschäftigten stellten weltweit die größte Gruppe der beruflich Pestizid-exponierten dar. Es mehrten sich die Erkenntnisse, nach denen in der Landwirtschaft beschäftigte Personen gehäuft an einem Morbus Parkinson erkrankten. Lebererkrankungen könnten im Rahmen von akut erhöhten Pestizideinwirkungen auftreten. Dies führe gewöhnlich zu einem erheblichen Ansteigen der lebersensiblen Enzyme. Nach einigen Wochen trete dann eine Besserung ein. Bei entsprechenden Intoxikationen würden aber auch ausgeprägtere Beteiligungen der Lunge oder der Nieren beobachtet.
Mehrfach sei der Frage nach Lebererkrankungen bei beruflicher chronischer Pestizid-Exposition nachgegangen worden. Hernandez et al. (2006) hätten über labortechnische Veränderungen bei 106 in der Intensiv-Landwirtschaft eingesetzten Personen berichtet. Es hätten sich u. a. Abnahmen der Cholinesterase im Serum sowie eine erhöhte Aktivität des lebersensiblen Enzyms AST, allerdings keine Hinweise für eine klinisch relevante Lebererkrankung ergeben.
Eine akute oder chronische Pflanzenschutzmittelintoxikation sei bei der Klägerin während ihrer beruflichen Tätigkeit als Agraringenieurin nicht bekannt geworden. Um 1974 seien die Werte lebersensibler Enzyme bei der Klägerin leicht erhöht gewesen. Anhaltspunkte für eine damals klinisch relevante Lebererkrankung hätten sich aber weder aus den Aktenunterlagen noch aus der aktuell erhobenen Anamnese ergeben. Es sei durchaus möglich, dass diese leichten Erhöhungen lebersensibler Enzyme in Zusammenhang mit einer damals zeitweilig erhöhten Pestizidbelastung im Zusammenhang gestanden haben könnten, hinreichend belegen lasse sich ein solcher Zusammenhang aber nicht. Auch sei davon auszugehen, dass sich eine damals aufgetretene beruflich bedingte Leberaffektion im Laufe der Jahre nicht verschlimmert und das Ende der beruflichen Tätigkeit überdauert hätte.
Die Klägerin hingegen nehme eine solche berufsbedingte Persistenz an. Sie führe den im Jahr 2008 erhobenen histologischen Leberbefund mit einer geringgradigen chronischen und portalbetonten Entzündung ursächlich auf ihre zu jenem Zeitpunkt bereits Jahre zurückliegende berufliche Pestizidbelastung zurück. Unabhängig davon, dass nach dem histologischen Befund ein klinisch schwerwiegendes Leberleiden nicht vorliege, werde es aus gutachterlicher Sicht für nicht wahrscheinlich gehalten, dass die jetzigen Hinweise auf eine Leberfunktionsstörung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ursächlich auf die frühere berufliche Pestizidbelastung zurückzuführen seien. Auch ergäben sich keine ausreichenden Anhaltspunkte für eine weitere durch die frühere berufliche Pestizidbelastung verursachte Erkrankung. Unter Berücksichtigung der aus der wissenschaftlichen Literatur vorliegenden Erkenntnisse könnte am ehestens ein Parkinsonsyndrom bzw. eine Parkinson-Erkrankung mit der früheren Berufsausübung im Zusammenhang stehen. Ein solches Leiden liege bei der Klägerin aber nicht vor.
Der Auffassung der Vorgutachter werde zugestimmt. Nach der Einschätzung des Prof. R. in seinem Gutachten vom 14. April 2010 spreche gegen einen beruflichen Zusammenhang der Lebererkrankung mit der Berufsausübung der erst mehrere Jahre nach Expositionsende belegte (Wieder-)Anstieg der Leberparameter. Den von Frau Dr. W. gezogenen Schlussfolgerungen werde ebenfalls zugestimmt.
Während sich die Beklagte durch das Gutachten des Prof. Dr. H. bestätigt sieht, hat sich die Klägerin gegen dieses Gutachten gewandt und mit ihrem Schriftsatz vom 20. August 2018 vorgetragen, das Gutachten enthalte falsche Fakten, was sie im Einzelnen dargelegt hat. Zudem hat sie bemängelt, dass sich der Sachverständige nicht hinreichend mit ihrem Schriftsatz vom 11. August 2017 und den beigefügten Anlagen auseinandergesetzt habe. Der Sachverständige stelle in seinem Gutachten mehrfach fest, dass langzeitliche neurologische Störungen oder Leberveränderungen, toxische Schädigungen und krankheitsbildende Belastungen nach den beschriebenen Arbeitssituationen nicht ausgeschlossen werden könnten. Damit sei zumindest zu 50 % die Wahrscheinlichkeit der Krankheitsbilder einer BK 1302, 1307, 1310, 1316 und 1317 gegeben.
Hierzu hat die Beklagte ausgeführt, eine BK könne nicht anerkannt werden, wenn es nur möglich sei, dass die beruflichen Einwirkungen die Gesundheitsstörungen verursacht hätten. Der ursächliche Zusammenhang müsse vielmehr nach dem medizinischen Erkenntnisstand hinreichend wahrscheinlich sein. Eine derartige hinreichende Wahrscheinlichkeit in Bezug auf die Lebererkrankung sei jedoch nach dem im Ergebnis übereinstimmenden eingeholten Gutachten nicht nachgewiesen. Anzumerken sei, dass Prof. H. in seinem Gutachten auch keine 50 % Wahrscheinlichkeit anführe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten (S 5 U 53/11 – L 5 U 19/16) sowie die Verwaltungsakten der Beklagten, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 23. November 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2011 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, wie das SG Schwerin in seinem angefochtenen Urteil vom 12. November 2015 zu Recht ausgeführt hat. Denn ein Leberschaden der Klägerin – nur dies ist Streitgegenstand des Berufungsverfahrens – ist keine gesundheitliche Folge einer Berufskrankheit (BK) nach der Gruppe 13 (1302, 1307, 1310, 1316 oder 1317) der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung.
Nach § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII sind Berufskrankheiten solche Krankheiten, die durch die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als solche bezeichnet sind (sog. Listen-BK) und die der Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleidet.
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist für die Feststellung einer Listen-BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen o. ä. auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) und diese Einwirkungen eine Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Dabei müssen die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrichtung“, die „Einwirkungen“ und die „Krankheit“ im Sinne des Vollbeweises – also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (vgl. Urteil des BSG vom 17. Dezember 2015 – B 2 U 11/14 R –; Urteil vom 23. April 2015 – B 2 U 6/13 R –). Der Beweisgrad der hinreichenden Wahrscheinlichkeit ist erfüllt, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht (vgl. Urteil des BSG vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R –) und ernste Zweifel ausscheiden. Dass die berufsbedingte Erkrankung gegebenenfalls den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK, wohl aber für eine Leistung (Leistungsfall).
Dass die Klägerin an einer „Krankheit“, nämlich einer Schädigung ihrer Leber leidet, ist zur Überzeugung des Senats im Vollbeweis nachgewiesen. Insoweit hat Prof. Dr. Dr. R. aufgrund der über die Klägerin beigezogenen medizinischen Unterlagen und anhand einer ambulanten Untersuchung der Klägerin vom 29. Oktober 2009 bei ihr eine primär biliäre Zirrhose (PBC) diagnostiziert. Dieser Diagnose stimmt auch Dr. W. in ihrem Gutachten vom 2. August 2010 zu. Diese Leberschädigung bei der Klägerin ist jedoch nicht gravierend, da anlässlich der Untersuchung der Klägerin durch Prof. Dr. Dr. R. im Jahr 2009 und auch später am 25. Januar 2010 (siehe Befundbericht des Prof. Dr. B./Dr. R.) die Leberwerte bei der Klägerin im Normbereich lagen. Auch wenn die Klägerin infolge ihres beruflichen Kontaktes mit Pflanzenschutzmitteln (PSM) schädigenden Einwirkungen ausgesetzt gewesen ist – nach Darstellung der Beklagten gegenüber Halogenkohlenwasserstoffen (BK 1302), organischen Phosphorverbindungen (BK 1307) und Dimethylformamid (BK 1316) –, ist es jedoch nicht wahrscheinlich, dass durch den beruflichen Kontakt mit PSM der bei der Klägerin bestehende Leberschaden hervorgerufen worden ist. Dies steht zur Überzeugung des Senats fest aufgrund der schlüssigen und überzeugenden Beurteilung im Verwaltungsgutachten des Prof. Dr. Dr. R. vom 14. April 2010 und dem im Berufungsverfahren auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG eingeholten Gutachten des Prof. Dr. H. vom 15. Februar 2018 sowie den Stellungnahmen der Dr. G. vom 22. Juli 2009 und der Dr. W. in ihrem Gutachten vom 2. August 2010 nebst ergänzender Stellungnahme vom 15. September 2010.
So haben Dr. G. und Dr. W. übereinstimmend darauf hingewiesen, dass die Ursache einer PBC, an der die Klägerin leidet, unbekannt ist. Ursächlich hierfür sind wahrscheinlich Autoimmun-Mechanismen. Bei der Klägerin war nach den Ausführungen des Prof. Dr. Dr. R. im Jahr 1974 eine Erhöhung der Leberwerte festgestellt worden, die im folgenden Jahr komplett rückläufig gewesen ist. Bei späteren betriebsärztlichen Untersuchungen wurden keine erhöhten Leberwerte mehr dokumentiert. In ihrer Stellungnahme vom 15. September 2010 hat Dr. W. angegeben, dass die im Jahr 1974 isoliert gefundene leichte Erhöhung des Leberwertes SGPT durchaus eine akute Reaktion der Leber auf eine Exposition gegenüber einem PSM (z. B. Dimethylformamid) sein könne. Eine solche Leberveränderung sei schnell reversibel, eine Langzeitfolgenschädigung sei nicht zu erwarten. Auch Prof. Dr. H. hat in seinem Gutachten vom 15. Februar 2018 ausgeführt, dass Lebererkrankungen im Rahmen von akut erhöhten Pestizideinwirkungen auftreten könnten, was gewöhnlich zu einem erheblichen Ansteigen der lebersensiblen Enzyme führe. Nach einigen Wochen trete dann aber eine Besserung ein. Diese Besserung ist offensichtlich auch bei der Klägerin, nachdem bei ihr im Jahr 1974 erhöhte Leberwerte festgestellt worden waren, eingetreten, denn bei späteren betriebsärztlichen Untersuchungen sind keine erhöhten Leberwerte mehr dokumentiert worden. Entsprechende „Brückensymptome“ sind danach bis zur Aufgabe der beruflichen Tätigkeit im Jahr 1999 bei der Klägerin nicht mehr feststellbar gewesen, bei der klinischen Diagnostik im Jahr 2000 und der Untersuchung bei Prof. Dr. Dr. R. am 29. Oktober 2009 lagen sämtliche Leberparameter bei der Klägerin im Normbereich. Als dann im Jahr 2007 bei der Klägerin eine Erhöhung der Leberwerte festgestellt wurde, schreiben dies die gehörten Gutachter außerberuflichen Ursachen zu. Hierfür spricht die lange zeitliche Latenz zwischen dem letzten beruflichen Kontakt mit PSM im Jahr 1999 und dem Anstieg der Leberwerte erst im Jahr 2007 und dem Labornachweis von spezifischen Antikörpern, was für eine aus körpereigener Ursache entstandene Autoimmun-Erkrankung spricht. Würde die Leberschädigung bei der Klägerin auf einer Langzeitfolgenschädigung durch die Einwirkung von Löse- und Schädlingsbekämpfungsmitteln resultieren, wäre es wahrscheinlich, dass dann auch andere Organe bei der Klägerin in Mitleidenschaft gezogen worden wären. Es müssten sich dann auch weitere Schäden beispielsweise an der Lunge oder den Nieren der Klägerin finden lassen, worauf Prof. Dr. H. in seinem Gutachten hingewiesen hat. Diesbezüglich hat er aber ausgeführt, dass sich hierfür bei der Klägerin keine Anhaltspunkte für eine weitere durch die frühere berufliche Pestizidbelastung verursachte Erkrankung fänden. Nach seinen Ausführungen stellen die in der Landwirtschaft Beschäftigten weltweit die größte Gruppe der beruflich Pestizid-Exponierten dar. Nach wissenschaftlichen Untersuchungen mehrten sich die Erkenntnisse, dass die in der Landwirtschaft beschäftigten Personen gehäuft an einem Morbus Parkinson erkrankten. Ein solches Leiden besteht bei der Klägerin nach Einschätzung des Prof. Dr. H. aber nicht. All dies macht es nicht wahrscheinlich, dass die bei der Klägerin bestehende Leberschädigung auf ihren beruflichen Kontakt mit PSM zurückzuführen ist. Eine Anerkennung des Leberschadens der Klägerin als Folge einer Berufskrankheit nach der Gruppe 13 (1302, 1307, 1310, 1316 oder 1317) der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung konnte daher nicht erfolgen, sodass die Berufung der Klägerin zurückzuweisen war.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat es für angemessen gehalten, die Klägerin gemäß § 192 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG in Höhe von 500,00 € an den Verfahrenskosten zu beteiligen. Nach der genannten Vorschrift kann das Gericht im Urteil einem Beteiligten ganz oder teilweise die Kosten auferlegen, die dadurch verursacht werden, dass der Beteiligte den Rechtsstreit fortführt, obwohl ihm die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung oder -verteidigung dargelegt worden und er auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen worden ist. Dem Beteiligten steht gleich sein Vertreter oder Bevollmächtigter (§ 192 Abs. 1 Satz 2 SGG).
Der Senat hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vom 30. Juni 2021 auf die Aussichtslosigkeit der Berufung hingewiesen und ferner darauf, dass bei Fortführung des Rechtsstreits Mutwillenskosten verhängt würden. Der Senat hat gegenüber der Klägerin im Termin dargelegt, dass nach der Einschätzung aller gehörten Mediziner (Prof. Dr. Dr. R., Dr. G., Dr. W. und Prof. Dr. H.) es nicht im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung wahrscheinlich ist, dass ihr vorhandener Leberschaden Folge der beruflichen Belastung mit PSM im Zeitraum von 1973 bis 1999 ist. Soweit die Klägerin auf von ihr zu den Gerichtsakten gereichte Arztbriefe des Universitätsklinikums R. beispielsweise vom 7. März 2012 hinweist, wo es hinsichtlich der gestellten Verdachtsdiagnose einer PBC heißt, dass sich „andeutungsweise Hinweise auf eine chemisch-toxische Schädigung der Leber (zeigten), sodass differenzialdiagnostisch eine Schädigung durch langjährigen Kontakt mit PSM beruflicherseits nicht auszuschließen war“, ist eine durch beruflichen Kontakt mit PSM verursachte Leberschädigung durch das auf Veranlassung der Klägerin eingeholte Gutachten des Prof. Dr. H. gerade als nicht wahrscheinlich beurteilt worden. Soweit die Klägerin auf den weiteren Arztbrief des Prof. B. vom 7. Mai 2013 verwiesen hat und eine Stellungnahme der Dr. L. vom 24. März 2015, hat die Beklagte bereits zu Recht darauf hingewiesen, dass der in den vorgenannten Schreiben diskutierte mögliche Zusammenhang sich auf neurologische Störungen (die Klägerin leidet an einer multiplen Sklerose) und nicht auf eine Lebererkrankung bezog. Prof. Dr. H. hat in seinem nach § 109 SGG erstellten Gutachten vom 15. Februar 2018 im Übrigen der Auffassung der im Verwaltungsverfahren gehörten Vorgutachter und Ärzte uneingeschränkt zugestimmt. Bei diesem übereinstimmenden medizinischen Beweisergebnis konnte die Berufung nicht erfolgreich sein. Die Klägerin hat gleichwohl keine prozessbeendende Erklärung abgegeben und den Rechtsstreit fortgeführt, ohne hierfür eine nachvollziehbare Begründung vorzutragen.
Die Höhe der Kostenbeteiligung hat der Senat unter Wahrung der gesetzlichen Mindesthöhe bzw. oberhalb dieser durch Schätzung des letztlich von den Steuerzahlern zu tragenden Kostenaufwandes für das Berufungsverfahren festgesetzt. Als verursachter Kostenbetrag gilt nach § 192 Abs. 1 Satz 3 SGG mindestens der Betrag nach § 184 Abs. 2 SGG für die jeweilige Instanz, vor dem Landessozialgericht also derzeit 225,00 €, womit der Gesetzgeber der Erkenntnis Rechnung getragen hat, dass die genaue Feststellung der nach § 192 SGG verursachten Kosten problematisch, aufwändig und häufig angreifbar ist bzw. wäre. Den aus anteiligen Gerichtshaltungskosten, Personalkosten für den Aufwand menschlicher Arbeitskraft zusammengesetzten Arbeitsaufwand für die Fortsetzung des Berufungsverfahrens schätzt der Senat auf (mindestens) 1000,00 € (vgl. hierzu die Ausführungen im Urteil des LSG für das Land Nordrhein-Westfalen vom 7. November 2011 -L 3 R 254/11-, zitiert nach juris, dort Randnummer 35 und 36, dessen Ausführungen sich der Senat anschließt). Ausgehend von einem geschätzten Kostenaufwand von jedenfalls 1000,00 € hat der Senat in Ausübung des ihm zustehenden Ermessens eine Kostenauferlegung zu Lasten der Klägerin in Höhe von jedenfalls 500,00 € für angemessen erachtet.
Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind für den Senat nicht ersichtlich.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 2, 3 oder 6 SGB VII
§ 109 SGG
§ 193 SGG
§ 192 SGG
§ 9 Abs 1 SGB 7
§ 136 Abs. 3 SGG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII
§ 192 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG
§ 192 Abs. 1 Satz 2 SGG
§ 192 Abs. 1 Satz 3 SGG
§ 184 Abs. 2 SGG
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 5 U 53/11
L 5 U 48/05
B 2 U 123/13 B
L 5 U 19/16
B 2 U 11/14 R
B 2 U 6/13 R
B 2 U 31/11 R
L 3 R 254/11