Hessischer Verwaltungsgerichtshof (Hessen, Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-03-10, Aktenzeichen 1 A 1261/15
ECLI: ECLI:DE:VGHHE:2016:0310.1A1261.15.0A

Tenor:
Die Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Darmstadt - 1 K 491/13.DA - vom 13. Mai 2015 wird zurückgewiesen. Die Bescheide des beklagten Landes vom 12. Januar 2015 und vom 27. Januar 2015 werden aufgehoben.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat das beklagte Land zu tragen.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der festzusetzenden Kosten abwenden, falls nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Die 1975 geborene Klägerin ist beihilfeberechtigte Beamtin des Landes Hessen und stammt aus einer Familie mit erheblicher Vorbelastung für Brust- und Eierstockkrebs. Sie begehrt im Rahmen der Beihilfe die anteilige Erstattung der Aufwendungen einer prophylaktischen Brustoperation mit Implantatrekonstruktion.
Nachdem zwei Verwandte der Klägerin in direkter mütterlicher Linie an Brustkrebs erkrankt waren, unterzog sie sich einer molekulargenetischen Untersuchung, die ergab, dass sie - ebenso wie bereits ihre Mutter - an einer BRCA-2-Genmutation leidet. Diese Genmutation begründet für betroffene Frauen ein drastisch erhöhtes Risiko, u.a. an Brustkrebs zu erkranken (Erkrankungsrisiko von rund 80 % im Vergleich zum Risiko der Allgemeinbevölkerung mit einem lebenslangen Brustkrebsrisiko von ca. 10 %). Die Klägerin ist als Hochrisikopatientin eingestuft und in ein entsprechendes Programm mit humangenetischer Beratung aufgenommen. Im Januar 2013 wandte sich die Klägerin an die Beihilfestelle bei dem Regierungspräsidium Kassel und bat um Mitteilung, ob im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfegewährung eine Kostenzusage für eine beabsichtigte beidseitige Brustoperation, hier in Form einer vorbeugenden Entfernung der Brust (Mastektomie) mit gleichzeitiger Rekonstruktion, erteilt werden könne.
Das Regierungspräsidium Kassel beschied die Klägerin unter dem 11. Februar 2013 dahingehend, dass die Kosten einer so genannten prophylaktischen Operation bei der Klägerin als "gesunder BRCA-2-Gen-Trägerin" nicht beihilfefähig seien. Mangels krankhaften Befundes würden die Voraussetzungen des § 6 der Hessischen Beihilfenverordnung nicht vorliegen. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, zu dessen Begründung sie vortrug, sie sei zwar nicht an Krebs erkrankt, wolle aber gerade das mit dem geplanten Eingriff verhindern. Da in ihrer Familie vermehrt Brustkrebs vorkomme, sei bei ihr als BRCA-2-Gen-Trägerin eine hohe Erkrankungswahrscheinlichkeit aufgrund der Familienanamnese anzunehmen. Den Betroffenen werde gerade in solchen Fällen medizinisch eine beidseitige Entfernung des kompletten Brustdrüsengewebes empfohlen. Es handele sich dabei nicht um einen ästhetischen, sondern um einen medizinisch notwendigen Eingriff. Mit Widerspruchbescheid vom 18. März 2013 wies das Regierungspräsidium Kassel den Widerspruch zurück und führte dabei im Wesentlichen aus, es handele sich um eine prophylaktische Maßnahme. Das genetisch bedingte Krebsrisiko habe sich bei der Klägerin als gesunder BRCA-2-Trägerin nicht verwirklicht. Daher sei eine Krankheit im Sinne der Hessischen Beihilfenverordnung nicht anzunehmen. Ebenso biete § 10 der Hessischen Beihilfenverordnung (HBeihVO) keine Grundlage zur Kostenerstattung, denn dort seien nur Aufwendungen bei Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen vorgesehen. Prophylaktische Brustoperationen seien dagegen nicht erfasst.
Am 18. April 2013 hat die Klägerin Klage vor dem Verwaltungsgericht Darmstadt erhoben. Sie hat beantragt,
den Bescheid vom 11. Februar 2013 und den Widerspruchsbescheid der Beklagtenseite vom 18. März 2013 aufzuheben und das beklagte Land zu verpflichten, die im Rahmen der prophylaktischen Brustoperation mit Implantatrekonstruktion entstandenen Kosten als beihilfefähig anzuerkennen.
Das beklagte Land hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Es hat die Ausführungen des Widerspruchsbescheides vertieft und vorgetragen, es sei unstreitig, dass bei der Klägerin die krankheitsauslösende Mutation des BRCA-2-Gens vorliege, auch werde deren Ausführungen zu den gesundheitlichen Risiken nicht entgegengetreten. Eine Rechtsgrundlage für die beihilferechtliche Berücksichtigung der in Rede stehenden Aufwendungen existiere jedoch nicht.
Im weiteren Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens hat die Klägerin mitgeteilt, dass sie die Operation zwischenzeitlich habe durchführen lassen. Das beklagte Land habe auch die Beihilfefähigkeit weiterer in diesem Zusammenhang entstandener Aufwendungen durch Bescheide vom 12. Januar 2015 und vom 27. Januar 2015 abgelehnt. Es sei angeregt worden, die diesbezüglichen Widerspruchsverfahren zunächst ruhen zu lassen.
Mit Urteil vom 13. Mai 2015 hat das Verwaltungsgericht Darmstadt der Klage stattgegeben. Es hat den Bescheid des Regierungspräsidiums Kassel vom 11. Februar 2013 und den Widerspruchsbescheid derselben Behörde vom 18. März 2013 aufgehoben und das beklagte Land verpflichtet, die im Rahmen der durchgeführten prophylaktischen Brustoperation entstandenen Kosten als beihilfefähig anzuerkennen. Das Verwaltungsgericht hat die Berufung zugelassen. In den Entscheidungsgründen hat das Gericht ausgeführt, zwar lasse sich ein Anspruch weder aus §§ 5, 6 HBeihVO noch aus § 10 HBeihVO begründen. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Beschluss vom 4. November 11.2008, 2 B 19/08, juis) sei unter Krankheit im beihilferechtlichen Sinne ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes zu verstehen, der der ärztlichen Behandlung bedürfe, wobei eine Krankheit aber nur dann vorliege, wenn der Betroffene in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt sei. Hiervon ausgehend könne der Umstand, dass die Klägerin Trägerin des BRCA-2-Gens ist, nicht als Krankheit im Sinne des § 6 HBeihVO bezeichnet werden. Die prophylaktische Brustoperation sei auch keine Maßnahme der Früherkennung im Sinne des § 10 HBeihVO. Ein Erstattungsanspruch ergebe sich jedoch unmittelbar aus dem verfassungsrechtlich durch Art. 33 Abs. 5 GG geschützten Kernbereich der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Zwar seien die Regelungen der Beihilfenverordnung grundsätzlich als abschließend zu verstehen, so dass auf darüber hinausgehende Leistungen regelmäßig kein Anspruch bestehe. Ausnahmsweise könne ein Rückgriff auf die Fürsorgepflicht jedoch dann in Betracht kommen, wenn der in Rede stehende Sachverhalt in der Hessischen Beihilfenverordnung nicht geregelt sei, aber gleichzeitig die Feststellung zu treffen sei, dass die Fürsorgepflicht eine entsprechende Regelung gebiete. Angesichts des bei der Klägerin bestehenden hohen Risikos einer späteren Brustkrebserkrankung und des häufig tödlichen Verlaufs einer Krebserkrankung und der signifikanter Minderung des Risikos durch die prophylaktische Brustdrüsenentfernung werde die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern betroffen.
Gegen das ihm am 22. Juni 2015 zugestellte Urteil vom 13. Mai 2015 hat das beklagte Land am 7. Juli 2015 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt und am 11. August 2015 wie folgt begründet: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe für die im Rahmen der durchgeführten prophylaktischen Brustoperation entstandenen Kosten nach den Vorschriften der Hessischen Beihilfeverordnung oder aus der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Allein das Vorhandensein einer bestimmten genetischen Disposition, im vorliegenden Fall das Vorhandensein des BRCA-2-Gens, stelle keine Krankheit der Klägerin im beihilferechtlichen Sinne nach § 5 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 6 HBeihVO dar. Die Körperfunktion der Klägerin werde durch das Vorhandensein dieses Gens nicht beeinträchtigt. Ein regelwidriger Körperzustand der Klägerin hinsichtlich des Gesundheitszustandes der Brust zum Zeitpunkt der Behandlung liege nicht vor. Auch werde durch die prophylaktische Brustoperation dieses Gen nicht beseitigt, noch werde eine Besserung oder Linderung herbeigeführt, noch eine Verschlimmerung vermieden. Die Aufwendungen der Klägerin für die prophylaktische Brustoperation seien auch nicht beihilfefähig gemäß § 10 HBeihVO. Bei einer prophylaktischen Brustoperation handele es sich nicht um einen Fall einer Früherkennungsmaßnahme nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 HBeihVO. Sie diene nicht dazu, aufgefundene Verdachtsfälle zu diagnostizieren. Der Anspruch der Klägerin ergebe sich auch nicht aus der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Werde die Fürsorgepflicht in generalisierender und typisierender Weise erfüllt wie im Beihilferecht, bestehe ein Anspruch auf Beihilfe ausschließlich nach der Hessischen Beihilfenverordnung und den zu ihr ergangenen Verwaltungsvorschriften. Denn soweit für einen abgrenzbaren Teilbereich der Fürsorge, wie Hilfe in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, eine abschließende Regelung durch eine Rechtsverordnung bestehe, liege darin zugleich die Entscheidung des Verordnungsgebers, weitergehende oder andersartige Ansprüche zu versagen und damit eine normative Begrenzung der Fürsorgepflicht. Aus der allgemeinen Fürsorgepflicht als einem generalklauselartigen Auffangtatbestand könnten deshalb grundsätzlich keine Ansprüche hergeleitet werden, die über die in den speziellen Normen festgelegten hinausgehen. Eine Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern liege nicht vor. § 10 HBeihVO regele abschließend die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zur Früherkennung/Vorsorge von Krebserkrankungen. Die prophylaktische Brustoperation gehöre nicht zu den normierten Maßnahmen, obwohl diese medizinische Möglichkeit auch dem Verordnungsgeber bekannt gewesen sei. Der Dienstherr dürfe sich im Rahmen seiner Verordnungsermächtigung dafür entscheiden, nicht jede Maßnahme, die die Medizin ermögliche, als beihilfefähig anzuerkennen. Diese Entscheidungshoheit habe er auch für andere Bereiche medizinisch möglicher Behandlungs- oder Diagnosemethoden ausgeübt.
Das beklagte Land beantragt,
unter Aufhebung des Urteils des Verwaltungsgerichts Darmstadt vom 13. Mai 2015 die Klage abzuweisen.
Die auch im Berufungsverfahren anwaltlich vertretene Klägerin beantragt,
die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Darmstadt vom 13. Mai 2015 zurückzuweisen und die Bescheide des Beklagten vom 12. Januar 2015 sowie vom 27. Januar 2015 aufzuheben.
Das beklagte Land ist mit der erweiterten Klage einverstanden und beantragt,
die erweiterte Klage abzuweisen.
Die Klägerin hat zur Berufungserwiderung unter Verweis auf ein Schreiben der Universitätsklinik Köln - Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs - vom 18. Juni 2013 ausgeführt, eine beidseitige prophylaktische Brustdrüsenentfernung führe bei der Trägerin einer BRCA-2 Mutation zu einer deutlichen Erniedrigung der Brustkrebsinzidenz auf rund 1 bis 2 % lebenslang und stelle daher eine wichtige und evidenzbasierte Option für Frauen mit pathogener BRCA 1- oder 2-Genmutation dar. Die Kosten für eine solche Operation würden - nach Einzelfallprüfung - seitens der gesetzlichen Krankenversicherung als eine Maßnahme der Krankenbehandlung gemäß §§ 27, 28 SGB V übernommen. Die Klägerin vertritt die Auffassung, die bei ihr nachgewiesene BRCA 2-Mutation erfülle den Tatbestand der leistungsauslösenden Krankheit im Sinne des § 6 HBeihVO.
Hinsichtlich weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, denjenigen der vorgelegten Behördenvorgänge (zwei Hefter) sowie die Niederschrift zur mündlichen Verhandlung verwiesen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung des beklagten Landes ist zulässig, jedoch unbegründet.
Die zwischenzeitlich ergangenen Bescheide des beklagten Landes vom 12. Januar 2015 und vom 27. Januar 2015 hinsichtlich der Ablehnung der Erstattung der Kosten der durchgeführten Brustoperation sind in das Berufungsverfahren wirksam mit einbezogen worden, nachdem die Klägerseite dies beantragt und das beklagte Land in die Klageerweiterung insoweit eingewilligt hat (§ 125 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 91 Abs. 1 VwGO). Das Verwaltungsgericht hat zu Recht das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheids vom 11. Februar 2013 und des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2013 verpflichtet, die der Klägerin im Rahmen der prophylaktischen Brustoperation mit Implantatrekonstruktion entstandenen Kosten als beihilfefähig anzuerkennen. Die mit der Klageerweiterung in das Berufungsverfahren einbezogenen Ablehnungsbescheide vom 12. Januar 2015 und vom 27. Januar 2015 sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten; sie sind ebenfalls aufzuheben (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Der Anspruch auf Erstattung ergibt sich nach Überzeugung des Senats unmittelbar aus § 6 Abs. 1 HBeihVO. Nach § 6 Abs. 1 HBeihVO sind beihilfefähig die aus Anlass einer Krankheit entstandenen ärztlichen Leistungen. Der Krankheitsbegriff im Sinne des § 6 Abs. 1 HBeihVO ist im Lichte der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach Art. 33 Abs. 5 GG verfassungskonform auszulegen. Dies führt dazu, dass bei der Klägerin bereits das Vorhandensein der BRCA-2-Genmutation als behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des § 6 Abs. 1 HBeihVO anzusehen ist.
Der Begriff Krankheit im Sinne des § 6 Abs. 1 HBeihVO ist in Ermangelung einer eigenständigen Definition in der Hessischen Beihilfenverordnung in Anlehnung an den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff als ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung zur Folge hat (st. Rspr., vgl. Hess. VGH, Urteil vom 23. Februar 2011 - 1 A 2543/09 -, juis Rdnr. 22 unter Verweis auf BVerwG, Urteil vom 24. Februar 1982 - VI C 8.77 - juris, Rdnr. 30; BVerwG, Urteil vom 4. November 2008 - 2 B 19/08 - juis, Rdnr. 4, 7; BSG, Urteil vom 30. September 1999 - B 8 KN 9/98 KR R - juris, Rdnr. 14 m.w.N. auf frühere Rspr. des BSG; Knispel in Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, SGB V § 27 Rdnr. 5; Fahlbusch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 27 SGB V, Rdnr. 43; Steege in Hauck/Noftz, SGB, 12/13, § 27 SGB V Rdnr. 27 ff.; Nolte in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 87. EL September 2015, § 27 SGB V Rdnr. 9 [zit. nach Beck-Online). Als regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der von der durch das Leitbild eines gesunden Menschen geprägten Norm abweicht (BVerwG, Urteile vom 24. Februar 1982 und vom 4. November 2008, a.a.O.). Behandlungsbedürftig ist der regelwidrige Zustand dann, wenn er nach den Regeln der ärztlichen Kunst einer Heilbehandlung mit dem Ziel der Heilung, Besserung oder Verhütung der Verschlimmerung oder der Linderung von Schmerzen zugänglich ist (st. Rspr., Hess. VGH, a.a.O.; BSG, Urteil vom 30. September 1999, a.a.O., m.w.N., VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 7. Januar 2015 - 2 S 1205/13 -, juis, Rdnr. 22). Die Behandlung muss zu dem angegebenen Zweck notwendig sein (Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 2). Das Leiden braucht dem Betroffenen auch (noch) keine besonderen Schmerzen oder Beschwerden bereiten. Es genügt vielmehr, dass sich der behandlungsbedürftige Körperzustand unbehandelt wahrscheinlich verschlimmert und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung am besten, d.h. mit der größten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige Behandlung entgegen gewirkt wird (Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 60 m.w.N.; BSG, Urteil vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 -, BSGE 30, 151, juis m.w.N.).
Die Gewährung von Beihilfe findet ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (BVerfG, Beschluss vom 13. November 1990 - 2 BvF 3/88 - BVerfGE 83, 89 <99> m.w.N.; BVerwG, Beschluss vom 18. Januar 2013 - 5 B 44/12 -, juis). Der sozialversicherungs- und beihilferechtliche Krankheitsbegriff ist nicht statisch, sondern dynamisch zu verstehen; d.h. er ist grundsätzlich einer Wandlung nach gesellschaftlichen Vorstellungen und medizinischen Erkenntnissen hinsichtlich des Vorliegens einer "Krankheit" zugänglich (vgl. Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 40). Er ist auslegungsfähig. Der Krankheitsbegriff im Sinne des Beihilferechts ist im Lichte der durch Art. 33 Abs. 5 GG normierten Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Beamtinnen und Beamten so auszulegen, dass dessen verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich Rechnung getragen wird (vgl. BVerwG, Beschluss vom 18. Januar 2013, a.a.O. Rdnr. 9). Die verfassungskonforme Auslegung des Begriffs der Krankheit im Sinne des § 6 Abs. 1 HBeihVO ist vorrangig gegenüber einem unmittelbaren Rückgriff auf den verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, wie es das Verwaltungsgericht getan hat. Das ergibt sich auch aus Sinn und Zweck der Hessischen Beihilfenverordnung. Die verfassungsrechtlich in Art. 33 Abs. 5 GG und einfachgesetzlich in § 45 BeamtStG, § 80 HBG normierte Fürsorgepflicht des Dienstherrn erfährt ihre Konkretisierung durch die auf Grundlage der Ermächtigung des § 80 Abs. 5 HBG erlassene Hessische Beihilfenverordnung. Regelt - wie es in der "Zweckbestimmung" des § 1 Abs. 1 HBeihVO ausdrücklich heißt - "(d)iese Verordnung die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, für Maßnahmen der Früherkennung von Krankheiten, Schutzimpfungen ...", so folgt daraus, dass die dort genannten Bestimmungen die Gewährung von Beihilfen für die Gesundheitssorge im weitest verstandenen Sinne abschließend regeln sollen. Auch danach ergibt sich das Gebot einer vorrangigen Auslegung des Begriffs der Krankheit im Sinne des § 6 Abs. 1 HBeihVO, die dem verfassungsrechtlich durch Art. 33 Abs. 3 GG geschützten Kernbereich der Fürsorgepflicht Rechnung trägt.
Die Grundsätze, nach denen sich die Vereinbarkeit eines Leistungsausschlusses im Beihilferecht mit höherrangigem Recht, bestimmt, hat das Bundesverwaltungsgericht im Beschluss vom 18. Januar 2013 - 5 B 44/12 -, juis, Rdnr. 7 f.) wie folgt dargestellt:
"In ihrem verfassungsrechtlich durch Art. 33 Abs. 5 GG geschützten Kernbereich hat der Dienstherr dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleibt, die er - in zumutbarer Weise - aus seiner Alimentation nicht bestreiten kann (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225 <232>).
Art. 33 Abs. 5 GG überlässt dem Dienstherrn die Entscheidung, ob er seiner Fürsorgepflicht durch eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise genügt (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 a.a.O.). Der Dienstherr ist grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- oder Todesfällen, die durch die Leistungen einer beihilfenkonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind (st. Rspr, vgl. BVerwG, B, BVerfG, Beschluss vom 13. November 1990 a.a.O.; BVerwG, Urteil vom 21. Dezember 2000 - BVerwG 2 C 39.99 - BVerwGE 112, 308 <310 f.> = Buchholz 237.95 § 95 SHLBG Nr. 3 S. 3). Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Leistung in jedem Fall erstatten muss. Er kann grundsätzlich bestimmte Leistungen ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet. Nach dem gegenwärtigen System sind Leistungen nur dann nicht auszuschließen, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (vgl. Urteil vom 31. Januar 2002 - BVerwG 2 C 1.01 -)."
Dass Leistungen dann nicht auszuschließen sind, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung für den Betroffenen ist, hat das Bundesverfassungsgericht für alle gesetzlich Krankenversicherten zudem unmittelbar aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG abgeleitet (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 -, juis).
Es kommt damit auf die Zumutbarkeit der Kostentragung außerhalb des Systems der Beihilfe durch den/die Beamten/Beamtin an, wobei grundsätzlich ein weiter Gestaltungsspielraum des Dienstherrn besteht. Maßnahmen von existenzieller Bedeutung dürfen für die oder den Betroffenen nicht aus dem Leistungsspektrum der Krankenbehandlung ausgeschlossen sein. Daran gemessen ist der Ausschluss der Beihilfefähigkeit der Kosten für die prophylaktische Brustentfernung der Klägerin als nicht krankheitsbedingte Aufwendungen nach § 6 Abs. 1 HBeihVO nicht mit dem Kernbereich der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach Art. 33 Abs. 5 GG vereinbar, wofür folgende Gesichtspunkte maßgeblich sind.
Für die Klägerin besteht aufgrund der bei ihr vorhandenen BRCA-2-Gen-Mutation ("regelwidriger Körperzustand") und des familiären Krankheitshintergrunds ein statistisch deutlich überwiegend hohes Risiko, nämlich von unstrittig jedenfalls 80 %, eine potentiell lebensbedrohliche Brustkrebserkrankung zu entwickeln. Dieses hohe Risiko kann durch die prophylaktische Brustdrüsenentfernung signifikant vermindert werden; es sinkt bei einer vollständigen Entfernung auf unter 2 %. All das ist für die Klägerin von der Direktorin des Zentrums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs des Universitätsklinikums Köln als sachkundiger Stelle für die Risikofeststellung, die im übrigen in Nr. 4 der Anlage 14 zu § 41 Abs. 3 BBhV als solche ausdrücklich benannt ist, mit Schreiben vom 18. Juni 2013 bekundet worden. Die prophylaktische Brustdrüsenentfernung ist eine von der Medizin nach derzeitigen Wissenschaftsstand angewandte und im Fall der Klägerin von sachkundiger Stelle empfohlene Methode, die geeignet ist, das hohe Risiko des Ausbruchs einer Brustkrebserkrankung, mithin einer Krankheit, die fraglos lebensbedrohend und damit von existentieller Bedeutung für die Klägerin ist, signifikant zu verringern. Es steht also in Form dieser Operation eine nach dem aktuellen Wissenschaftsstand anerkannte und durch sachkundige Stelle grundsätzlich empfohlene "Behandlungsmethode" bezüglich des durch die BRCA-2- Genmutation begründeten "regelwidrigen Körperzustands" zur Verfügung. Damit sind die beiden wesentlichen Bestandteile des sog. zweigliedrigen funktionellen Krankheitsbegriffs erfüllt - nämlich die Regelwidrigkeit des Köperzustands und die Behandlungsbedürftigkeit. Letztere ist gegeben, weil bei der Nichtdurchführung der prophylaktischen Brustentfernung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Ausbruch der potentiell lebensbedrohlichen Brustkrebserkrankung droht. Es ist der Klägerin als Beamtin, der Fürsorge zu gewähren der Dienstherr in besonderer Weise verpflichtet ist, nicht zumutbar, dem mit ganz überwiegender Wahrscheinlichkeit zu erwartenden Ausbruch der Krebserkrankung und damit Eintritt eines potentiell lebensbedrohenden Zustands entgegen zu blicken, obgleich eine wissenschaftlich anerkannte Operationsmöglichkeit besteht, durch die dieses Risiko nahezu gänzlich beseitigt werden kann. Die Fürsorgepflicht nach Art. 33 Abs. 5 GG und Art. 2 Abs. 2 GG gebietet es, die Klägerin bei der zu treffenden Entscheidung für die operative Brustdrüsenentfernung, die tiefgreifende Auswirkungen für ihr künftiges Leben hat, von finanziellen Erwägungen frei zu stellen und Hilfeleistung bei der Finanzierung von Aufwendungen zu gewähren, die für die Abwendung solcher existenzbedrohenden Risiken aufgrund einer körperlichen Anomalie getätigt werden. Die dementsprechend schon vom Verwaltungsgericht vorgenommene Wertung des Verwaltungsgerichts teilt der Senat. Er ist ebenso wie dieses der Überzeugung, dass die Verweigerung der finanziellen Hilfestellung in Form der Beihilfegewährung dem Wesensgehalt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn zuwider läuft.
Nicht von entscheidender Bedeutung ist demgegenüber für die Qualifikation der BRCA- 2-Genmutation als Krankheit im Sinne des Beihilferechts nach der am Kernbereich des Fürsorgepflicht nach Art. 33 Abs. 5 GG orientierten Auslegung des Begriffs der behandlungsbedürftigen Krankheit im Sinne des Beihilferechts, dass bei der Klägerin zum Zeitpunkt des Begehrens der Kostenübernahme für die prophylaktische Brustentfernung und deren Durchführung noch keine Beeinträchtigung ihrer Körperfunktionen im Sinne von körperlichen Beschwerden aufgrund der BRCA 2- Genmutation vorgelegen hat. Das Erfordernis der Beeinträchtigung körperlicher oder geistiger Funktionen ist in dem hier in Rede stehenden Fall nicht konstitutiv für die Bejahung einer Krankheit im Sinne des Beihilferechts. Das Kriterium wird von Literatur und Rechtsprechung als ein Korrektiv heran gezogen, um gesundheitlich irrelevante Normabweichungen aus dem Krankheitsbegriff auszuscheiden (vgl. Hauck/Scholz, a.a.O., Rdnr. 42, 60). Es wird namentlich zur Abgrenzung von aus kosmetischen Gründen indizierten Eingriffen gegenüber gesundheitlichen gebraucht (so auch in den Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom 4. November 2011, a.a.O., betreffend die Frage, ob übermäßiges Schwitzen im Bereich der Achsel - "axilläre Hyperhidrose III. Grades" - als Krankheit im Sinne des Beihilferechts aufzufassen war). Darum geht es hier ersichtlich nicht. Schließlich ist es nicht unbekannt, dass körperliche Zustände, bei denen (noch) keine aktuelle Beeinträchtigung der Körperfunktion in Rede steht, Gegenstand der gesetzlich sozialversicherungsrechtlich und beihilferechtlich zu finanzierenden Krankenbehandlung sein können, was beispielsweise bei dem Vorliegen einer HIV-Infektion der Fall ist. Diese ist unstreitig bereits mit der Infektion als behandlungsbedürftig anerkannt, auch wenn sich Symptome der Erkrankung "AIDS" noch nicht gezeigt haben.
Da das beklagte Land unterlegen ist, hat es gemäß § 154 Abs. 2 die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils und die Abwendungsbefugnis beruht auf §§ 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 132 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Zwar steht unmittelbar die Auslegung des Krankheitsbegriffs im Sinne des § 6 Abs. 1 der Hessischen Beihilferegelung, mithin irrevisiblen Landesrechts, in Rede. In der Sache maßgeblich hierfür war die Auslegung der Reichweite der Fürsorgepflicht des Dienstherrn als allgemeiner (bundes- )verfassungsrechtlich geltender Rechtsgrundsatz, mithin revisibles Recht. Der Frage, inwieweit der Kernbereich der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach Art. 33 Abs. 5 GG die Auslegung des beihilferechtlichen Krankheitsbegriffs beeinflusst mit Blick auf für die beihilferechtliche Erstattungsfähigkeit der Kosten für eine prophylaktische Brustdrüsenentfernung aufgrund einer BRCA-2-Genmutation, kommt eine über den Einzelfall hinaus gehende Bedeutung zu.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 5, 6 HBeihVO
§§ 27, 28 SGB V
§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 6 HBeihVO
§ 10 Abs. 1 Nr. 3 HBeihVO
§ 91 Abs. 1 VwGO
§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO
§ 6 Abs. 1 HBeihVO
§ 80 Abs. 5 HBG
§ 1 Abs. 1 HBeihVO
§ 41 Abs. 3 BBhV
§ 132 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 VwGO
Art. 33 Abs. 5 GG
Art. 33 Abs. 3 GG
Art. 2 Abs. 1 GG
Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG
Art. 2 Abs. 2 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 30, 151
BVerfGE 83, 89
BVerfGE 106, 225
BVerwGE 112, 308
1 K 491/13
2 B 19/08
1 A 2543/09
VI C 8.77
B 8 KN 9/98 K
2 S 1205/13
3 RK 75/66
2 BvF 3/88
5 B 44/12
2 BvR 1053/98
2 C 39.99
2 C 1.01
1 BvR 347/98