Landessozialgericht für das Saarland (Saarland, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2024-03-20, Aktenzeichen L 2 KR 33/22
ECLI: ECLI:DE:LSGSL:2024:0320.L2KR33.22.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Die Wendung „nicht verlegten Patientinnen oder Patienten" in § 1 Abs 3 S 1 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2019 (juris: FPVBG 2019) kann auch so verstanden werden, dass - bei Beteiligung von mehr als einem Krankenhaus - auch Fälle gemeint sind, in denen die Patienten/Patientinnen von dem abrechnenden Krankenhaus nicht verlegt worden sind; von wem „nicht verlegt" worden sein darf, wird nämlich nicht konkret gesagt. (Rn.66)
2. In dieses Auslegungsergebnis fügt sich § 1 Abs 3 S 2 FPV ein, der sich nach seinem klaren Wortlaut nur auf das verlegende Krankenhaus bezieht. Dies deutet darauf hin, dass man eine Regelung für das aufnehmende Krankenhaus nicht für erforderlich gehalten hat, weil nämlich § 1 Abs 3 S 1 FPV ohnehin gilt. (Rn.70)
3. Nach Ansicht des Senats ist die Regelung des § 3 Abs 2 S 2 FPV wegen § 1 Abs 1 S 3 FPV bei Verlegungs-Fallpauschalen nicht anwendbar. Bei dem dargestellten Verständnis von § 1 Abs 3 S 1 FPV braucht man die Regelung aber auch nicht, weil § 1 Abs 3 S 1 FPV beim aufnehmenden Krankenhaus ohnehin zur Anwendung kommt. (Rn.71)
Verfahrensgang
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 26.10.2022 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.
3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:
Im Streit steht ein Vergütungsanteil von 6.966,80 € für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Der Kläger ist ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Universitätsklinikum in Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient J. B. (im Folgenden: Patient) war am 25.12.2019 in Behandlung im Klinikum St. Elisabeth in I. Die dortige Aufnahme erfolgte am 25.12.2019 um 10:24 Uhr, die Entlassung am 25.12.2019 um 14:40 Uhr. Anschließend befand sich der Patient in der Zeit vom 25.12.2019 (Aufnahme um 15:26 Uhr) bis zu seinem Tod am 2.1.2020 in stationärer Behandlung in der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Klägers.
Am 4.2.2020 rechnete der Kläger unter Zugrundelegung der DRG A36B (Intensivmedizinische Komplexbehandlung ) 588 / 552 / 828 und ( 981 / 1105 / 1657 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen oder komplizierende Konstellation bei Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen) einen Betrag von insgesamt 37.627,39 EUR ab. Ein Abschlag „Kurzlieger" von 6.966,81 € war abgezogen.
Am 6.2.2020 wies die Beklagte die Rechnung unter Hinweis darauf zurück, dass der Patient im Klinikum St. Elisabeth stationär behandelt worden sei, und forderte den Kläger zur Überprüfung der Rechnung auf.
Am 25.3.2020 korrigierte der Kläger aufgrund einer Nachfrage beim Klinikum St. Elisabeth seine Rechnung dahingehend, dass mit Datum vom 25.3.2020 eine neue Rechnung über einen Betrag von 44.594,19 EUR ausgestellt wurde.
Am 28.3.2020 wies die Beklagte die Rechnung mit der Begründung zurück, dass der Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer fehle.
Mit medizinischer Begründung vom 4.5.2020 teilte der Kläger mit, dass es sich bei der abgerechneten DRG A36B um eine im Fallpauschalenkatalog in Spalte 12 gekennzeichnete Verlegungspauschale handele. Ein Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer sei daher nicht vorzunehmen.
Am 29.6.2020 zahlte die Beklagte einen Betrag in Höhe von 37.627,39 EUR an den Kläger. Weitere Korrespondenz führte nicht zu einer Einigung.
Mit der am 3.1.2022 erhobenen Klage zum Sozialgericht für das Saarland (SG) hat der Kläger sein Begehren auf Zahlung des offenen Restbetrages weiterverfolgt.
Ein Abschlag für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer, der zunächst der Rechnung vom 4.2.2020 zugrunde gelegt worden sei, sei im vorliegenden Behandlungsfall nicht in Abzug zu bringen. Die abgerechnete DRG A36B sei zwischen den Beteiligten unstreitig. Diese sei als sogenannte Verlegungsfallpauschale gekennzeichnet. Nach § 1 Abs. 1 Satz 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) rechne im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Dies konkretisiere Satz 3 dahingehend, dass dies nicht für Fallpauschalen gelte, die als Verlegungspauschale gekennzeichnet seien. Für diese Verlegungsfälle seien beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Abs. 3 entsprechend anwendbar. Bei dem Kläger habe es sich jedoch um das aufnehmende Krankenhaus gehandelt.
Die Beklagte hat ausgeführt, sie halte die vorgenommene Rechnungskürzung für rechtmäßig. Da der Patient die untere Grenzverweildauer bei dem Kläger unterschritten habe, sei ein sogenannter „Kurzlieger-Abschlag" vorzunehmen. Man beziehe sich auch auf die Regelung des § 3 Abs. 2 FPV. Aufgrund des Todes des Patienten handele es sich um einen Fall der frühzeitigen Entlassung. Daher sei gem. § 3 Abs. 2 Satz 2 2. Teilsatz FPV die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3 FPV anzuwenden. Nach Wortlaut und Systematik der Regelungen sei kein Platz für Wertungen. Nach der ständigen Rechtsprechung seien die Regelungen der FPV streng am Wortlaut auszulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung habe in einer Verlautbarung vom 9.12.2002 zur FPV zur Ermittlung von Abschlägen bei Verlegungen bereits festgestellt, dass ein Patient ausnahmsweise als „nicht verlegt" gelte, wenn die Aufenthaltsdauer in dem abgebenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden betragen habe. Dies sei vorliegend der Fall. Zudem habe der zur Ermittlung des Abrechnungsbetrages durch die Beklagte verwendete zugelassene und zertifizierte Grouper ebenfalls einen Abschlag wegen Nichterreichens der unteren Grenzverweildauer gemacht.
Das SG hat mit Urteil vom 26.10.2022 der Klage stattgegeben.
Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, die Leistungsklage sei zulässig und in der Sache begründet. Dem Kläger stehe gegen die Beklagte der Vergütungsanspruch für die mit Korrekturrechnung vom 25.3.2020 abgerechnete stationäre Behandlung in voller Höhe zu.
Der Kläger stelle im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung des Versicherten die DRG A36B in Rechnung. Dies sei zwischen den Beteiligten unstreitig.
Der Kläger habe bei der Abrechnung keinen Abschlag wegen Nichterreichens der unteren Grenzverweildauer vornehmen müssen.
Soweit die Beklagte unter Bezugnahme auf eine Verlautbarung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung vom 9.12.2002 vorgetragen habe, dass ein Patient ausnahmsweise als nicht verlegt gelten könne, wenn die Aufenthaltsdauer in dem abgebenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden betragen habe, teile die Kammer diese Ansicht nicht.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ergäben Wortlaut und Systematik der Regelungen, dass der Begriff der Verlegung eigenständig und daher auch losgelöst von einem möglichen "allgemeinen Sprachgebrauch" durch § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV definiert und allein anhand der dort getroffenen Definition zu bestimmen sei (BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R m.w.N.).
Maßgeblich für das Vorliegen einer Verlegung eines Patienten sei damit ausschließlich, dass zwischen der Entlassung des Patienten aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen seien.
Der Patient sei am 25.12.019 im Klinikum St. Elisabeth inlaid". in der Zeit von 10:24 Uhr bis 14:40 Uhr behandelt und anschließend am 25.12.2019 um 15:26 Uhr beim Kläger wieder aufgenommen worden. Zwischen der Entlassung aus dem Klinikum St. Elisabeth und der Aufnahme durch den Kläger lägen somit keine 24 Stunden, so dass eine Verlegung im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz FPV 2019 vorliege.
Der Kläger habe vorliegend eine Verlegungsfallpauschale, die DRG A36B, abgerechnet. § 1 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz FPV 2019 sehe für diese vor, dass keine Minderung nach Maßgabe des § 3 erfolge. § 3 Abs. 2 FPV 2019, auf den sich die Beklagte berufe, sei nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm nicht anwendbar.
Zwar unterlägen die FPV-Abrechnungsbestimmungen grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Gleichwohl seien die Abrechnungsbestimmungen wegen der Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen.
Das DRG-basierte Vergütungssystem sei vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt. Zutage tretende Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen hätten in erster Linie die Vertragsparteien für die Zukunft zu beseitigen (vgl. u.a. BSG Urteil vom 25.11.2011, Az.: B 3 KR 4/10 R m.w.N.).
Aus diesem Grund komme ein Abschlag nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV 2019 nicht in Betracht, da diese Regelung nach ihrem klaren Wortlaut lediglich auf Abrechnungen von nicht verlegten Patienten anwendbar sei. Vorliegend sei der Versicherte jedoch verlegt worden. Ein Abschlag nach § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV 2019 scheide ebenfalls aus, da die Vorschrift nach ihrem Wortlaut auf Abrechnungen des verlegenden Krankenhauses anwendbar sei (LSG Hessen Urteil vom 08.11.2018, Az.: L 1 KR 275/18; LSG Hamburg Urteil vom 19.12.2013, Az.: L 1 KR 108/12; SG Gießen Urteil vom 19.4.2018, Az.: S 5 KR 30/17; SG Gießen, Urteil vom 21.9.2016, Az.: S 9 KR 329/15; SG Wiesbaden Gerichtsbescheid vom 6.6.2013, Az.: S 18 KR 163/12). Verlegendes Krankenhaus sei vorliegend das Klinikum St. Elisabeth. Bei dem Kläger handele es sich um das aufnehmende Krankenhaus.
Da folglich kein Abschlag von den Kosten der stationären Krankenhausbehandlung wegen Nichterreichens der unteren Verweildauer vorzunehmen sei, sei die Klage begründet.
Der Zinsanspruch folge aus § 14 Abs. 4 und 5 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.
Die Beklagte hat am 17.11.2022 gegen das Urteil Berufung eingelegt.
Der Abschlag betrage im vorliegenden Fall 6.966,80 €, so dass der Vergütungsanspruch der Klägerin lediglich 36.626,39 € betrage statt der ausgeurteilten 44.594,19 €.
Die streitentscheidende Rechtsfrage laute, ob im vorliegenden Fall von der angesetzten DRG ein Kurzliegerabschlag hätte abgezogen werden müssen, da der Versicherte die untere Grenzverweildauer nicht erreicht habe.
Dann wäre der Vergütungsanspruch des Krankenhauses um diesen Abschlag zu kürzen.
§ 3 Abs. 2 S. 1 FPV 2019 bestimme als Grundsatz, dass im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des § 3 Abs. 1 vorzunehmen sei, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten werde.
Von dieser Regel statuiere § 3 Abs. 2 S. 2 1. Halbsatz FPV 2019 eine Ausnahme dahingehend, dass - wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden dauere - doch kein Abschlag vorzunehmen sei.
Zwar habe die Behandlung im verlegenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden gedauert, so dass man der Ansicht sein könnte, dass vorliegend kein Abschlag von dem Vergütungsanspruch abgezogen werden müsse, aber in § 3 Abs. 2 Satz 2 2. Teilsatz FPV 2019 werde eine Ausnahme von der Ausnahme gemacht. Im Falle einer frühzeitigen Entlassung aus dem aufnehmenden Krankenhaus kämen die Regelungen zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3 zur Anwendung. Da grundsätzlich die speziellere Regelung der allgemeineren vorgehe und darüber hinaus eine Regel-Ausnahme-Rückausnahme eine gängige Vorgehensweise in Gesetzestexten sei, spreche hier alles dafür, die Systematik der Regelungen der Fallpauschalenverordnung zu berücksichtigen. Ebenso verhalte es sich mit Verweisungen auf eine andere Vorschrift. Auch eine Fiktion sei ein übliches Mittel der Gesetzessystematik, so dass im vorliegenden Fall trotz tatsächlicher Verlegung der Versicherte behandelt werde, als wäre er nicht verlegt worden. Dafür spreche auch der Wortlaut des § 1 Abs. 3 FPV 2019. Dies alles spreche für die Anwendung der Regelungen zur unteren Grenzverweildauer.
Aufgrund des Todes des Patienten am 2.1.2020 handele es sich hier um einen Fall einer frühzeitigen Entlassung und das aufnehmende Krankenhaus des Klägers habe die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3 FPV anzuwenden und somit einen Kurzliegerabschlag abzuziehen.
Das SG Mannheim folge in seinem Urteil der Ansicht, dass der Verweis auf den § 1 Abs. 3 FPV (2018) dann nicht zur Anwendung komme, wenn es sich bei der in Rechnung gestellten Pauschale um eine Verlegungspauschale handele. Der Kurzlieger-Abschlag komme nur im Fall einer normalen DRG zur Anwendung, da bei einer Verlegungspauschale der ökonomische Minderaufwand bereits eingepreist sei und kein Bedarf für einen weiteren Abschlag bestehe.
Diese Einschätzung der Regelungen der FPV sei nach Ansicht der Beklagten unzutreffend. Nach dem Wortlaut und der Systematik der Regelungen sei kein Platz für eine Wertung. Wie bereits auch von Klägerseite dargelegt, seien die Regelungen der Fallpauschalen-Verordnung nah am Wortlaut auszulegen.
Bereits am 9.12.2002 habe das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung in einer Verlautbarung zur Fallpauschalenverordnung zur Ermittlung von Abschlägen bei Verlegungen folgendes festgestellt:
„Ausnahmsweise gelten Patienten im aufnehmenden Krankenhaus als nicht verlegt, wenn die Aufenthaltsdauer im abgebenden Krankenhaus weniger als 24 Stunden betragen hat. In diesem Fall ist in dem aufnehmenden Krankenhaus, sofern es den Patienten nicht weiterverlegt, kein Verlegungsabschlag vorzunehmen. Da der Patient als „nicht verlegt" gilt, sind die Regelungen für die untere Grenzverweildauer (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Fassung FPV 2002) zu beachten."
Im vorliegenden Fall sei daher von einer Situation auszugehen, in der der Versicherte als nicht verlegt gelte.
Zudem handele es sich um eine Rechtsfolgenverweisung, so dass der Kurzliegerabschlag auch beim aufnehmenden Krankenhaus abzuziehen sei bzw. da der Versicherte als nicht verlegt gelte, sei die Differenzierung zwischen verlegendem und aufnehmendem Krankenhaus irrelevant. Es komme nur auf die Rechtsfolge der Anwendung der Regelungen zur unteren Grenzverweildauer an.
Dies sei vom Gericht nicht entsprechend gewürdigt worden.
Nach Auffassung der Beklagten sei die Auslegung der Regelungen der Fallpauschalenverordnung durch das SG nicht korrekt.
Hinzu komme, dass der von der Beklagten zur Ermittlung des Abrechnungsbetrages verwendete zugelassene und zertifizierte Grouper ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt sei, dass im vorliegenden Fall der Abschlag wegen Nichterreichens der unteren Grenzverweildauer anzusetzen sei. Dies bestärke die Beklagte in ihrer Auffassung von der Auslegung der Vorschriften der Fallpauschalenverordnung, zumal es sich bei der Verwendung des Groupers um ein gesetzlich vorgeschriebenes Verfahren handele, welches von den Vorgaben der einzelnen Kostenträger unabhängig die Rechnungsbeträge ermittele.
Nach alledem sei das SG zu einer falschen Bewertung gelangt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG vom 26.10.2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er habe vorliegend bei der Abrechnung keinen Abschlag wegen Nichterreichens der unteren Grenzverweildauer vornehmen müssen. Vorliegend sei eine Verlegungspauschale, die DRG A36B, abgerechnet. § 1 Abs. 1 Satz 3 2. Hs. FPV 2019 sehe für diese keine Minderung nach Maßgabe des § 3 vor. § 3 Abs. 2 FVP 2019, auf den sich die Beklagte berufe, sei nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm nicht anwendbar.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Der Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Die Berufung ist auch begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung des weiteren Betrags von 6.966,80 € nebst Zinsen.
Rechtsgrundlage für den von dem Kläger wegen der stationären Behandlung des Patienten geltend gemachten Vergütungsanspruch ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 9/20 R, juris Rn. 9 mwN). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 9/20 R, juris Rn. 10).
Die Voraussetzungen für einen Vergütungsanspruch des Klägers liegen zwar dem Grunde nach vor. Die stationäre Behandlung des Patienten wurde in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und war medizinisch erforderlich und wirtschaftlich; etwas anderes behaupten weder der Kläger noch die Beklagte. Ein Anspruch auf den umstrittenen Teilbetrag von 6.966,80 € besteht aber nicht.
Die Höhe der Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (BSG Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 9/20 R, juris Rn. 12). Der Vergütungsanspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge, unter anderem die FPV und die DKR (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2019 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) konkretisiert (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 3 KHEntgG, § 11 KHEntgG, BSG Urteil vom 17.12.2020, Az.: B 1 KR 13/20 R, juris Rn. 10).
Bei der Auslegung der einschlägigen Normen ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS nicht automatisiert ist und als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft unterliegt. Gleichwohl sind sie wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG Urteil vom 22.6.2022, Az.: B 1 KR 31/21 R, juris Rn. 12; BSG Beschluss vom 10.3.2016, Az.: B 1 KR 97/15 B, juris Rn. 7; Urteil vom 21.4.2015, Az.: B 1 KR 8/15 R, juris Rn. 18).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2019). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2019 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) bzw. - jetzt - Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (vgl. BSG Urteil vom 22.6.2022, Az.: B 1 KR 31/21 R, juris Rn. 11).
Der Kläger hat ausgehend von den genannten normativen Grundlagen die Fallpauschale DRG A36B abgerechnet. Dies ist — worüber kein Streit besteht — an sich nicht zu beanstanden. Allerdings hätte der Kläger nach § 1 Abs. 3 FPV 2019 (nachfolgend: FPV) einen Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer berücksichtigen müssen, was der Grouper der DRG-Research-Group (https://www.drg-research-group.de/index.php?option=com_webgrouper &Itemid=112&view=webgrouper) ohnehin auch tut; nach Angaben der Beklagten ist dies auch bei dem von ihr genutzten zertifizierten Grouper nicht anders.
Die einschlägigen Regelungen lauten wie folgt:§ / Abs. 1 FPV:1Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. 2Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. 3Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar. 4Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.
§ 1 Abs. 3 FPV:
1Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. 2Abweichend von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnung von Verlegungs-Fallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus. 3Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. 4Die Zahl der Abschlagstage ist wie folgt zu ermitteln:Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1- Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Abs. 7)= Zahl der Abschlagstage.
§ 3 Abs. 2 FPV:
1Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Absatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. 2Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs. 1 anzuwenden.
Maßgebend ist nach Ansicht des Senats für den vorliegenden Fall § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV: Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. Die Vorschrift regelt inhaltlich einen Abschlag bei einer Verweildauer, die geringer ist als die untere Grenzverweildauer. Nach dem Wortlaut ist der Abschlag nur abzuziehen bei „nicht verlegten Patientinnen oder Patienten".
Sofern — wie die Beteiligten erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat thematisiert haben und wozu dem Senat Einzelheiten nicht bekannt sind — der Patient im Klinikum St. Elisabeth in gar nicht stationär aufgenommen gewesen sein sollte (vgl. hierzu BSG Urteil vom 18.5.2021, Az.: B 1 KR 11/20 R, BSG Urteil vom 29.8.2023, Az.: B 1 KR 15/22 R), hätte es keine Verlegung gegeben, so dass an der Anwendbarkeit von § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV kein Zweifel bestehen würde; der umstrittene Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer wäre in diesem Fall abzuziehen.
Sofern hingegen eine stationäre Aufnahme im Klinikum St. Elisabeth in UMW erfolgt sein sollte, so käme es auf die Auslegung von § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV an. Das SG ist ebenso wie die Beteiligten davon ausgegangen, dass von dem Wortlaut nur Fälle erfasst sind, in denen Patienten überhaupt nicht verlegt wurden. Diese Ansicht teilt der Senat nicht. Die Wendung „nicht verlegte(n) Patient/innen" kann auch so verstanden werden, dass - bei Beteiligung von mehr als einem Krankenhaus - auch Fälle gemeint sind, in denen die Patient/innen von dem abrechnenden Krankenhaus nicht verlegt worden sind; von wem „nicht verlegt" worden sein darf, wird nämlich nicht konkret gesagt. Eine solche Auslegung ist nicht von vornherein fernliegend, weil die Fallpauschalenvereinbarung gerade für die jeweils abrechnenden Krankenhäuser deutlich machen soll, was sie abrechnen können.
Ist mithin der Wortlaut nicht eindeutig, so kann für die Ermittlung des Auslegungsergebnisses nach den oben dargestellten Auslegungsgrundsätzen auf systematische Erwägungen zurückgegriffen werden. Diese führen zur Anwendbarkeit des § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV auf den vorliegenden Fall (vgl. im Ergebnis LSG Hamburg vom 19.12.2013, Az.: L 1 KR 108/12; a.A. wohl Hessisches LSG vom 8.11.2018, Az.: L 1 KR 275/18). Aufgrund der für den Senat erkennbaren Regelungssystematik kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger einen Anspruch auf abschlagsfreie Vergütung hat, wenn er nur für einen Zeitraum behandelt hat, der unter der unteren Grenzverweildauer liegt. Dies erschließt sich wie folgt:
Auch im Falle der Verlegung rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 Satz 2 FPV). Diese wird in der Regel gemindert (§ 1 Abs. 1 Satz 3 1. Halbsatz FPV). Die Minderung für Verlegungsfälle ist in § 3 FPV geregelt und setzt früher ein (Unterschreitung der mittleren Verweildauer) als die allgemeine Minderung nach § 1 Abs. 3 FPV (Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer). Ausgenommen von der Minderung in Verlegungsfällen nach § 3 FPV sind sog. Verlegungspauschalen, die — wie im vorliegenden Fall — anders kalkuliert sind als sonstige Pauschalen (vgl. LSG Hamburg v. 19.12.2013 - L 1 KR 108/12 juris Rn. 19; Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 —Amtliche Begründung zum Referentenentwurf, angepasst an den Verordnungstext vom 13. Oktober 2003, abrufbar unter https://www.g-drg.de/archiv/drg-systemjahr-2004-datenjahr-2002). Eine Minderung schon bei Unterschreiten der mittleren Verweildauer nach § 3 FPV erfolgt in solchen Fällen nicht. Stattdessen verweist § 1 Abs. 1 Satz 3 3. Halbsatz FPV für das verlegende Krankenhaus auf die (allgemeine) Abschlagsregelung nach § 1 Abs. 3 FPV (Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer); in § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV wird die Verweisung des § 1 Abs. 1 Satz 3 3. Halbsatz FPV nochmals aufgegriffen und angenommen.
Die gesamte Systematik ist bei Verlegungsfällen im Grundsatz auf eine an die Behandlungsdauer anknüpfende weitergehende Kürzung der Vergütung gerichtet (vgl. § 3 FPV), nicht aber auf eine gegenüber den allgemeinen Regelungen geringere Kürzung. Wieso bei dieser Systematik nach einer Verlegung das aufnehmende Krankenhaus auch bei einer Behandlung, die die untere Grenzverweildauer nicht erreicht, aufgrund einer an die Aufnahme des/der Patientin/en aus einem anderen Krankenhaus anknüpfenden und damit von seiner eigenen Behandlung völlig unabhängigen Privilegierung eine abschlagsfreie Vergütung erhalten sollte, erschließt sich nicht ansatzweise: Die Vergütung wäre dann höher als die Vergütung für ein Krankenhaus, das einen nicht von einem anderen Krankenhaus verlegten Patienten genauso lange behandelt hat. Dass aber dem aufnehmenden Krankenhaus in Verlegungsfällen etwa ein höherer Aufwand entstehen würde, ist nicht erkennbar; im Hinblick auf Ergebnisse der Behandlung des verlegenden Krankenhauses ist allenfalls wohl eher das Gegenteil der Fall. Die Systematik spricht mithin für die Anwendbarkeit von § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV auf das Krankenhaus, zu dem verlegt wird (und das selbst „nicht verlegt" hat).
In dieses Auslegungsergebnis fügt sich § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV ein („Abweichend von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnung von Verlegungsfallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus."). Dass sich § 1 Abs. 3 Satz 2 FPV nach seinem klaren Wortlaut nur auf das verlegende Krankenhaus bezieht (so auch § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV mit der Anordnung einer „entsprechenden" Anwendung von § 1 Abs. 3 FPV), deutet darauf hin, dass man eine Regelung für das aufnehmende Krankenhaus nicht für erforderlich gehalten hat — weil nämlich § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV ohnehin gilt. Wieso die Abschlagsregelung für das abgebende Krankenhaus gelten sollte, für das aufnehmende aber nicht, haben die Beteiligten nicht vorgetragen und wäre für den Senat auch nicht erklärbar.
In das Auslegungsergebnis fügt sich ebenfalls § 3 Abs. 2 Satz 2 FPV ein („Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs. 1 anzuwenden."). Nach Ansicht des Senats ist diese Regelung wegen § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV bei Verlegungs-Fallpauschalen nicht anwendbar. Bei dem dargestellten Verständnis von § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV braucht man die Regelung aber auch nicht, weil § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV beim aufnehmenden Krankenhaus ohnehin zur Anwendung kommt. Bei einem anderen Verständnis des § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV wäre hingegen beim aufnehmenden Krankenhaus insbesondere dann, wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden gedauert hat, die unterschiedliche Behandlung von Fällen der Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer bei Verlegungs-Fallpauschalen einerseits und sonstigen Pauschalen andererseits nicht zu erklären.
Bei Gesamtbetrachtung des Regelungskomplexes der §§ 1, 3 FPV findet der Senat auch sonst keine konkreten Hinweise, dass die Normgeber von einem anderen Verständnis des Begriffs „nicht verlegte(n) Patientinnen oder Patienten" in § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV ausgegangen wären. In genau dieser Kombination kommt die Begriffsbildung nur in § 1 Abs. 3 FPV vor. Angesichts der vom BSG ausgemachten Inkonsistenzen in der Formulierung der §§ 1, 3 FPV (BSG vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R, juris Rn. 20) dürfte es ohnehin fraglich sein, ob aus einzelnen Teilformulierungen entscheidende Schlussfolgerungen auf die Gesamtsystematik des Regelungskomplexes gezogen werden können.
Ob es auf vorstehende Erwägungen überhaupt ankommt, obwohl sich nach der Rechtsprechung des BSG (s.o.) die abzurechnende DRG-Position rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem zertifizierten Programm (Grouper) ergibt (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV), kann hier offen bleiben; denn selbst wenn in Anknüpfung an diese Rechtsprechung das Ergebnis des Groupers auch im Hinblick auf den Abschlag nach § 1 Abs. 3 FPV verbindlich wäre, so würde dies im vorliegenden Fall nicht zu einem anderen Ergebnis führen: Der vom Senat herangezogene Grouper der DRG-Research-Group nimmt in der vorliegenden Konstellation den Abschlag vor, ebenso - nach Angaben der Beklagten - der von ihr eingesetzte zertifizierte Grouper. Dass der Grouper der DRG-Research-Group dies bei der Einstellung „Verlegung mit Behandlungsdauer im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden" wiederum nicht tut, ist dem Senat zwar nicht verständlich (obwohl dies wohl der Auslegung der Beklagten entsprechen würde, wonach es auf die Verweildauer (( oder ) 24 h im verlegenden Krankenhaus ankommt); dies braucht hier aber nicht weiter untersucht zu werden, weil der Patient sich weniger als 24 Stunden im verlegenden Krankenhaus befunden hat.
Insgesamt war mithin ein Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer von der Fallpauschale DRG A36B abzuziehen — dies unabhängig davon, ob im Klinikum St. Elisabeth in Saarlouis überhaupt eine stationäre Aufnahme stattgefunden hatte. Die Höhe des Abschlags war nicht streitig.
Auf die Berufung der Beklagten war mithin das Urteil des SG aufzuheben und die Klage war abzuweisen.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 1, 3 FPV
§ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 151 Sozialgerichtsgesetz
§ 7 Krankenhausentgeltgesetz
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 39 SGB V
§ 17b KHG
§ 11 KHEntgG
§ 3 FPV
§ 197a SGG
§ 3 Abs. 2 FPV
§ 1 Abs. 3 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 4 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz FPV
§ 1 Abs. 3 Satz 1 FPV
§ 1 Abs. 3 Satz 2 FPV
§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V
§ 3 Abs. 2 S. 1 FPV
§ 3 Abs. 2 S. 2 1. Halbsatz FPV
§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V
§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 3 KHEntgG
§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 2 FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 3 1. Halbsatz FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 3 3. Halbsatz FPV
§ 1 Abs. 1 Satz 3 FPV
§ 3 Abs. 2 Satz 2 FPV
§ 154 Abs. 1 VwGO
§ 160 Abs. 2 SGG

Zitierte Entscheidungen: S 45 K 2/22
B 1 KR 14/24 R
B 1 KR 12/20 R
B 3 KR 4/10 R
L 1 KR 275/18
L 1 KR 108/12
S 5 KR 30/17
S 9 KR 329/15
S 18 KR 163/12
B 1 KR 9/20 R
B 1 KR 13/20 R
B 1 KR 31/21 R
B 1 KR 97/15 B
B 1 KR 8/15 R
B 1 KR 11/20 R
B 1 KR 15/22 R