Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Schleswig-Holstein, Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2023-10-12, Aktenzeichen L 10 KR 8/20
ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2023:1012.L10KR8.20.00

Tenor:
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich nach §§ 109 Abs. 4 SGB 5, 7 KHEntgG und 17b KHG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.18)
2. Die Abrechnung einer intensiv-medizinischen Komplexbehandlung nach OPS 8-98f.11 setzt das Vorliegen der festgelegten Mindestmerkmale voraus.(Rn.21)
3. Für einzelne Leistungen bzw. Strukturmerkmale ist ausdrücklich geregelt, dass diese als klinische Konsiliarleistungen u. a. durch benachbarte Kliniken auf Basis einer Vereinbarung erbracht werden können.(Rn.41)
4. Diese Ausnahmeregelung hat für den OPS 8-98f keine Gültigkeit.(Rn.42)
5. Im Übrigen wäre für eine Anwendung der Ausnahmeregelung der Nachweis einer rechtlich verfestigten Kooperationsbeziehung erforderlich.
Verfahrensgang
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 24. Oktober 2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Klageverfahrens tragen die Klägerin zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 3.842 Euro festgesetzt.

Tatbestand:
Streitig ist die restliche Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 3.842,14 Euro und die Abrechenbarkeit des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-98f.11 (aufwändige intensiv-medizinische Komplexbehandlung) in der Fassung des Jahres 2016.
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses in P.... Dort wurde die bei der Beklagten versicherte I... S... (Versicherte) im Zeitraum 24. März 2016 bis 1. April 2016 vollstationär und intensivmedizinisch behandelt.
Das Krankenhaus verfügte zu dieser Zeit nur über die technischen Voraussetzungen zur Durchführung konventioneller Röntgendiagnostik. Radiologische Leistungen der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Computertomographie (CT) wurden der Klägerin von einer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden radiologischen Gemeinschaftspraxis zur Verfügung gestellt. Mit dieser Praxis, deren Räumlichkeiten sich im Gebäude des Krankenhauses befanden, schloss die Klägerin unter dem 10. April 1992, 28. Oktober 1993 und 5. Juli 2004 mehrere Kooperationsverträge über die Versorgung der stationären Patienten des Krankenhauses mit MRT- und CT-Leistungen.
Mit Schreiben vom 20. Oktober 2016 und 16. November 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie keine Abrechnungen unter Berücksichtigung der OPS 8-98f mehr akzeptiere. Aufgrund der Ergebnisse der Folgeprüfung der Strukturvoraussetzungen der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8- 98f) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sei davon auszugehen, dass das Prozedurmindestmerkmal der „24-stündigen Verfügbarkeit der Radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum“ nicht erfüllt sei. Die radiologische Diagnostik werde nicht im eigenen Klinikum, sondern durch einen externen Dienstleister erbracht. In dem in Bezug genommenen Prüfbericht des MDK vom 30. August 2016 traf dieser zum Vorliegen des Strukturmerkmals der „Radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum“ aufgrund von Definitionsunschärfen keine abschließende gutachterliche Aussage. Vielmehr führte er aus, dass nicht klar sei, ob bei dem neu formulierten Kriterium allein die räumliche Zuordnung auf dem Klinikgelände und/oder die Trägerschaft durch das Klinikum selbst als Strukturmerkmal erfüllt sein müsse. Eine 24/7-Verfügbarkeit der entsprechenden Leistungen habe nachvollzogen werden können.
Die Klägerin rechnete am 9. November 2016 gegenüber der Beklagten die Behandlung der Versicherten mit der DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmed. Komplexbeh. > 588 / 552 / 552 Aufwandspunkte, Alter > 15 Jahre, mit komplexer Diagnose oder Prozedur od. intensivmed. Komplexbeh. > - / 368 / - Punkte) unter Zugrundelegung des OPS 8-98f.11 mit einem Betrag in Höhe von 17.773,42 Euro ab. Unter Verweis auf das Ergebnis der Strukturprüfung des MDK wies die Beklagte die Rechnung zurück.
Am 23. März 2017 erhob die Klägerin beim Sozialgericht Itzehoe Klage auf Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages. Das mit Schreiben vom 23. Oktober 2017 erklärte Teilanerkenntnis der Beklagten in Höhe von 13.931,28 Euro zuzüglich Zinsen nahm die Klägerin an. Hinsichtlich des noch offenen Differenzbetrages in Höhe von 3.842,14 Euro verpflichtete das SG die Beklagte mit Urteil vom 24. Oktober 2019 zur Zahlung. Das Krankenhaus habe den OPS 8-98f zu Recht abgerechnet, denn das Merkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit radiologischer Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT im eigenen Klinikum sei erfüllt. Es sei nicht erforderlich, dass die radiologischen Leistungen in eigener Trägerschaft des Klinikums erbracht würden. Die Wortlautauslegung des OPS-Kodes ließe eine wirtschaftliche Zuordnung der radiologischen Diagnostik nicht zu. Nach dem allgemeinen und fachlichen Sprachgebrauch stelle die Begrifflichkeit „im eigenen Klinikum“ eine räumliche Zuordnung dar. Es sei allein erforderlich, dass die radiologische Diagnostik in den Räumlichkeiten der Klinik 24 Stunden am Tag und an sieben Tagen pro Woche zur Verfügung stünde. Dies sei im Klinikum der Klägerin aufgrund der Kooperationsverträge mit der sich in den Räumlichkeiten des Krankenhauses befindenden radiologischen Gemeinschaftspraxis der Fall.
Gegen das der Beklagten am 3. Januar 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 17. Januar 2020 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung der Beklagten. Sie geht davon aus, dass das OPS-Merkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit der Radiologischen Diagnostik im eigenen Klinikum nicht durch Kooperation mit einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer erfüllt werden könne. Dem Wortlaut des Kodes sei nicht eindeutig zu entnehmen, dass es sich ausschließlich um eine räumliche Beschreibung handele. Möglich sei auch eine Abgrenzung im juristischen Sinne, wonach gemeint sei, dass die Leistungen durch den Träger selbst mit eigenem Personal angeboten werden müssten. Für dieses Verständnis spräche der Änderungsvorschlag an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) aus dem Jahr 2018, in dem skizziert worden sei, dass mit dem Abrechnungskode im Jahr 2015 ursprünglich die hohen Vorhaltekosten der Universitätskliniken, der großen Maximalversorger und Spezialkliniken abgegolten werden sollten. Sofern im Abrechnungskode daneben an anderer Stelle auf den Zusatz „im eigenen Klinikum“ verzichtet werde, komme dadurch gerade zum Ausdruck, dass in diesen Fällen die Leistung gerade nicht durch Personal des Krankenhausträgers erbracht werden müsse. Der Wortlaut des Kodes sehe auch keine Kooperation mit anderen Vertragspartnern vor, so dass sich diese bei enger Wortlautauslegung verbiete. Ein OPS müsse anhand der allgemeinen Dienst- und Organisationsstruktur des Krankenhauses zu beurteilen sein. Dies sei nur möglich, wenn der Krankenhausträger auch selbst für die Vorhaltung des jeweiligen Personals verantwortlich sei. Hilfsweise seien die geschlossenen Verträge auch nicht geeignet die Kooperation zur Abrechenbarkeit des OPS zu begründen. So seien beispielsweise die Haftungsfrage und die Verantwortlichkeiten bei der Erbringung von radiologischen Leistungen ungeklärt. Soweit diese zwischen Krankenhaus und Gemeinschaftspraxis geteilt seien, läge darin ein Verstoß gegen den Grundsatz, dass das Krankenhaus für den gesamten von ihm abgerechneten Leistungskomplex verantwortlich sein müsse. Dass der MDK den konkreten Behandlungsfall weder im Rahmen der Strukturprüfung noch in einem etwaigen Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beanstandet habe, sei unerheblich. Es handele sich nicht um eine medizinische Frage des Einzelfalls, sondern um eine rechtliche Bewertung. Im Übrigen sei die Durchführung von Strukturprüfungen anerkannt (LSG Nordrhein-Westfalen vom 8. März 2018 - L 5 KR 174/15). Die Position der Beklagten werde durch das Urteil des Hessischen LSG vom 25. Februar 2021 (L 8 KR 722/18) und das Urteil des Thüringer LSG vom 17. August 2023 (L 2 KR 8/22) bestätigt.
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 24. Oktober 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag und die zutreffenden Gründe der angegriffenen Entscheidung. Der Kode könne nur standortbezogen im Sinne einer räumlichen Zuschreibung verstanden werden. Damit sei gesichert, dass die Leistung zeitlich und örtlich nah erbracht werden könne; ein Qualitätsverlust sei durch die im Wege der Kooperation erbrachten Leistungen nicht zu befürchten. Eine Verpflichtung des Krankenhauses zur Erbringung von radiologischen Leistungen durch fest angestelltes Personal und im Eigentum stehende Gerätschaften bestünde weder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) noch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) (Urteil vom 26. April 2022 - 1 KR 15/21 R). Vielmehr zählten nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG auch Leistungserbringungen durch Dritte zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Zusätzlich werden die Position der Klägerin auch durch das DIMDI bestätigt. Auf Anfrage sei von dort mitgeteilt worden, dass mit der Ergänzung „im eigenen Klinikum“ gemeint sei, dass die Strukturvoraussetzungen in jeder der vorhandenen Betriebsstätten/Standorte erfüllt sein müssten, wenn der Kode für alle Betriebsstätten/ Standorte zur Anwendung kommen solle.
Die Entscheidung des Hessischen LSG vom 30. Januar 2020 (L 8 KR 32/19) beträfe einen abweichenden Sachverhalt, da die Leistungen dort nicht durch im eigenen Klinikum ständig anwesende Fachärzte erbracht worden seien. Zwischen den Parteien sei überdies unstreitig, dass aufgrund der rund um die Uhr an sieben Tagen pro Woche bestehenden Vor-Ort-Bereitschaft des eigenen radiologischen Personals wie des Kooperationspartners die Anforderungen an die Verfügbarkeit der radiologischen Diagnostik erfüllt gewesen seien. Dies sei auch der Stellungnahme des MDK vom 30. August 2016 nach Vorlage der Kooperationsverträge und der Dienstpläne zu entnehmen. Im Übrigen sei die Zahlungsverweigerung der Beklagten schon wegen Verstoßes gegen § 275 Abs 1c SGB V rechtswidrig, denn die Beklagte habe eine Prüfung des Behandlungsfalles nicht beauftragt. Auf die - ohne Rechtsgrundlage durchgeführte - Strukturprüfung des MDK könne sich die Beklagte nicht berufen, da darin zu dem streitigen Strukturmerkmal keine Aussage getroffen worden sei.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstände der Berufungsverhandlung geworden sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere statthaft (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz ) sowie form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegt worden. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist noch ein Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von 3.842,14 Euro.
Die Berufung ist begründet. Zu Unrecht hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 3.842,14 Euro nebst Zinsen verurteilt. Der Klägerin steht mangels Kodierbarkeit des OPS (2016) 8-98f.11 keine weitere Vergütung entsprechend der DRG A13F zu.
1. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG statthaft. Bei der auf Übernahme von Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse (KK) handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Krankenkasse gegen das Krankenhaus nicht zu ergehen hat. Es bedarf daher weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, BSG vom 11. September 2018 - B 1 KR 36/17 R - Rn 7 mwN, juris).
2. Der Klägerin steht keine weitere Vergütung entsprechend der DRG A13F in Höhe von 3.842,14 Euro zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, Abs 2 KHEntgG und § 17b KHG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG. Schließlich ist die zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen bzw ihren Verbänden geschlossene Entgeltvereinbarung zu beachten (vgl BSG vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 17/17 R - juris Rn 12). Die Relevanz von Haupt- und Nebendiagnosen sowie sonstiger für die Abrechnung von Leistungen eines Krankenhauses bedeutsamen Parametern wird wiederum bestimmt durch die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) (vgl BSG vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R - juris Rn 17), die ihrerseits die Übertragung von Diagnosen und Prozeduren in die dafür vorgesehenen Kodes regeln, die wiederum mittels des Groupers die abrechenbare DRG ansteuern.
Im vorliegenden Sachverhalt sind die Berechnung der Vergütung für die DRG A13F, insbesondere die abgerechneten Haupt- und Nebendiagnosen, zwischen den Beteiligten nicht streitig. Sie werden vom Senat, wie sie sich aus den Abrechnungsdaten ergeben, der Entscheidung zu Grunde gelegt. Darüber hinaus steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit, dass sich ein Anspruch der Klägerin auf die streitgegenständliche Forderung nur dann ergeben kann, wenn von dieser zu Recht die Prozedur 8-98f.11 nach dem einschlägigen OPS kodiert werden konnte. Dies ist nach Auffassung des Senats jedoch nicht der Fall. Das Krankenhaus verfügte im Zeitpunkt der Behandlung nicht über die vom OPS (2016) 8-98f.11 geforderte radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT im eigenen Klinikum . Diese Diagnostik stand dem Krankenhaus in rechtlicher Hinsicht auch nicht 24-stündig zur Verfügung . Weitere Erwägungen der Klägerin zur Begründung des von ihr geltend gemachten Vergütungsanspruchs greifen nicht durch .
a) Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - juris Rn 7 mit Verweis auf BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn 27). Der OPS kann Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (zur Binnensystematik einer Regelung vgl BSG vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 25/19 R - juris Rn 18). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl BSG vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B – juris Rn 18; BSG vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R – juris Rn 18). Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (BSG vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R – juris Rn 26).
Der OPS (2016) 8-98f bestimmt für die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) ua die nachfolgenden Mindestmerkmale:
• Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen
• Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt
• Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden
• 24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren im eigenen Klinikum:
o Apparative Beatmung
o Nicht invasives und invasives Monitoring
o Kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatzverfahren
o Radiologische Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT
o Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA
o Endoskopie
• 24-stündige Verfügbarkeit von einem der folgenden drei Verfahren im eigenen Klinikum:
o Intrakranielle Druckmessung
o Transösophageale Echokardiographie
o Mikrobiologische Diagnostik
• Mindestens 7 von den 9 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar: Innere Medizin, Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie
• Innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbare Leistungen von: Laboratorium, Radiologie, Blutbank
• Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie
Nach Auslegung des streitrelevanten Strukturmerkmals ist der Senat überzeugt davon, dass die Verfügbarkeit von radiologischer Diagnostik mittels CT, DSA oder MRT nicht durch eine Kooperation mit einem klinikfremden Dritten sichergestellt werden kann. Dem steht der Wortlaut des Kodes 8-98f entgegen.
Bezüglich der Auslegung ist zunächst festzustellen, dass zu dem Passus „im eigenen Klinikum“ - der erst zum 1. Januar 2016 ergänzt wurde - im OPS selbst keine ausdrückliche Definition enthalten ist. Daneben lassen sich dem Wortlaut keine Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass die streitigen Verfahren (MRT, CT) gerade auch durch Kooperationen des Klinikums mit Dritten erbracht werden könnten. Auch auf ein an anderer Stelle normativ determiniertes Verständnis zu den Begrifflichkeiten „im eigenen Klinikum" und/oder der „24-stündigen Verfügbarkeit des Verfahrens“ wird in dem Kode weder ausdrücklich noch implizit Bezug genommen. Demgegenüber ist hinsichtlich der Binnensystematik des OPS festzustellen, dass in dem Kode unterschiedliche Anforderungen an die Art der Vorhaltung und Erbringung von medizinischen Leistungen bzw diagnostischen Verfahren enthalten sind. Während ua für die hier streitige radiologische Diagnostik die 24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens im eigenen Klinikum gefordert wird, ist es an anderer Stelle ausreichend, wenn Leistungen anderer Fachgebiete (zB der Inneren Medizin oder der Kardiologie) innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar sind. Auch Leistungen von Laboratorium, Radiologie und Blutbank müssen (lediglich) innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar sein. Für Leistungen der Physiotherapie ist eine tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) gefordert.
Für einzelne Leistungen bzw Strukturmerkmale ist demnach ausdrücklich geregelt, dass diese als klinische Konsiliardienstleistungen ua durch benachbarte Kliniken und damit durch einen Dritten auf Basis einer Vereinbarung erbracht werden können. Andere im Krankenhaus zur Verfügung zu stehende Leistungen enthalten gerade nicht den Zusatz der Verfügbarkeit im eigenen Klinikum. Aus dem Fehlen vergleichbarer Befugnisse zur vertraglichen Sicherung der Verfügbarkeit der streitgegenständlichen radiologischen Diagnostik sowie der aus dem OPS binnensystematisch folgenden Unterscheidung zwischen im Krankenhaus verfügbaren Leistungen einerseits und im eigenen Klinikum verfügbaren Leistungen andererseits schlussfolgert der Senat, dass die streitgegenständliche radiologische Diagnostik mittels MRT und CT nicht durch klinikfremde Dritte aufgrund eines Kooperationsvertrages zur Verfügung gestellt werden kann. Die Ergänzung um den Zusatz „im eigenen Klinikum“ führt zur Beschränkung der Leistungserbringung auf Leistungen in eigener Trägerschaft des Klinikums. Für dieses Auslegungsergebnis spricht auch das allgemeine Begriffsverständnis des streitigen Zusatzes. Von der Verfügbarkeit eines Verfahrens „im eigenen Klinikum“ ist dem Kern der Begrifflichkeit nach nicht mehr auszugehen, wenn besagte Leistung vollständig in den Räumlichkeiten eines rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Dritten, hier der der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnenden Gemeinschaftspraxis, ausgeführt wird. Vielmehr setzt das Begriffsverständnis zur Verfügbarkeit eines medizinischen Verfahrens „im eigenen“ Klinikum zur Überzeugung des Senats voraus, dass besagtes Verfahren jedenfalls in den eigenen Räumlichkeiten des Krankenhauses durchgeführt wird. Das erfordert Räumlichkeiten, zu denen das medizinische Personal des Krankenhauses uneingeschränkten Zutritt hat und die dem uneingeschränkten Hausrecht des Krankenhauses unterliegen. Dies ist - wie hier - nicht der Fall, wenn dem Krankenhaus das (diagnostische) Verfahren lediglich im Wege einer Kooperation durch einen rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Leistungserbringer zur Verfügung gestellt wird und das Krankenhaus aufgrund der Kooperationsvereinbarung dem niedergelassenen Vertragspartner gegenüber lediglich einen entsprechenden Behandlungsanspruch für seine Patienten hat. Allein die Ansiedelung der Gemeinschaftspraxis im Gebäude des Krankenhaues führt nicht dazu, die in der Praxis im Auftrag des Krankenhauses erbrachten Leistungen als im „eigenen Klinikum“ zur Verfügung stehend anzusehen sind. Rein begrifflich weist „im eigenen Klinikum“ auf die Inhaberschaft bzw eine rechtliche Zugehörigkeit hin (in diesem Sinne auch Hessisches LSG vom 25. Februar 2021 - L 8 KR 722/18 - juris Rn 50; dem folgend Thüringer LSG vom 17. August 2023 - L 2 KR 8/22 - juris Rn 54), so dass die betreffenden (radiologischen) Verfahren nicht von Dritten außerhalb der Klinikräumlichkeiten, sondern - im Umkehrschluss daraus - nur von klinikeigenem Personal in den eigenen Räumen und mit Mitteln der Klinik durchzuführen sind.
Von diesem maßgeblich aufgrund des Wortlauts und der Binnensystematik der Prozedur gefundenen Auslegungsergebnis zu den Anforderungen des OPS (2016) 8-98f sind Abweichungen aufgrund der Entstehungsgeschichte des Kodes und aufgrund von Äußerungen des DIMDI und medizinischer Fachgesellschafften nicht möglich. Nachdem Entstehung und Änderungen klassifikatorischer Regelungen im Bereich von ICD-10-GM und OPS in der Vergangenheit ein hohes Maß an Intransparenz sowohl hinsichtlich der behördeninternen Organisation des Verfahrens und seiner Beteiligten als auch der behördlichen Dokumentation aufwiesen, ist für die gerichtliche Auslegung die allgemeine Berücksichtigung von entstehungsgeschichtlichen Umständen ausgeschlossen (vgl BSG vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - juris Rn 16). Unabhängig davon lassen sich den von den Beteiligten vorgelegten Änderungsvorschlägen für den OPS 2016 und 2018 sowie den Emails des DIMDI keine, die Position der Klägerin unmittelbar stützenden Erwägungen, entnehmen.
Dem Ergebnis steht auch nicht die Regelung in § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG (in der Fassung vom 10. Dezember 2015) entgegen. Nach § 2 Abs 2 Satz 1 KHEntgG sind allgemeine Krankenhausleistungen diejenigen Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dazu gehören nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Anders als die Klägerin meint, kann sie aus dieser allgemeinen Befugnis zur Erbringung von Krankenhausleistungen durch Dritte nichts für die Prüfung der Erfüllung der Strukturmerkmale des OPS (2016) 8-98f ableiten. § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG enthält eine Regelung zu der Frage, ob - auch bei einer Leistungserbringung durch Dritte - dem Grunde nach eine kodier- und vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung vorliegt. Davon zu unterscheiden ist die - hier allein relevante - Frage der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen. Diese ist nach den bereits dargelegten Auslegungskriterien vorzunehmen; § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG ist dafür nicht heranzuziehen. Die im OPS (2016) 8-98f niedergelegten konkreten Anforderungen an die Abrechenbarkeit dieser Prozedur bestehen unabhängig von der Regelung in § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG. Ein gesetzliches Verbot dahingehend, dass die Anforderungen an eine einzelne Prozedur bzw Fallpauschale nicht enger formuliert sein dürften, als im Gesetz bzw speziell in § 2 Abs 2 Satz 1 Nr 2 KHEntgG, ist nicht ersichtlich (in diesem Sinne BSG vom 14. Dezember 2020 - B 1 KR 16/20 B - juris Rn 10).
b) Aufgrund des vorstehenden Ergebnisses weist der Senat lediglich hilfsweise darauf hin, dass auch für den Fall, dass das streitgegenständliche Strukturmerkmal durch Kooperation mit einem Dritten erfüllt sein könnte, im hiesigen Sachverhalt die Anforderungen an eine entsprechende Kooperation im Rechtssinne nicht erfüllt sind. Nach Ansicht des Senats ist insbesondere die vom OPS (2016) 8-98f zusätzlich geforderte 24-stündige Verfügbarkeit der radiologischen Leistungen durch die bestehenden Verträge zwischen der Klägerin und der Gemeinschaftspraxis rechtlich nicht hinreichend gesichert. Eine Kooperationspartnerschaft erfordert als Strukturmerkmal nicht nur, dass Leistungen tatsächlich erbracht werden. Vielmehr muss eine rechtlich verfestigte Kooperationsbeziehung bestehen, die etwa vertraglich, durch Verwaltungsakt oder normativ begründet ist und organisatorische Vorsorge für die Kooperation trifft (BSG vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn 26). Diesen Anforderungen werden die hier relevanten Kooperationsverträge zwischen der Klägerin und der radiologischen Gemeinschaftspraxis vom 10. April 1992, 28. Oktober 1993 und 5. Juli 2004 nicht gerecht. Diese enthalten in § 6 des Vertrages vom 10. April 1992 (zum CT-Gerät) und § 7 Nr 2 des Vertrages vom 28. Oktober 1993 (zum MRT-Gerät) hinsichtlich der sich aus der Kooperation für die Gemeinschaftspraxis ergebenden Pflichten lediglich eine pauschale Verpflichtung zur Versorgung der stationären Patienten. Darüber hinausgehende vertragliche Regelungen zur Durchführung und Organisation der Kooperationspartnerschaft, zB zur Erteilung und Abwicklung von Aufträgen während und außerhalb der normalen Betriebszeiten oder für den Fall von Leistungsstörungen, mithin zur vom BSG geforderten organisatorischen Vorsorge für die Kooperation, sind nicht enthalten. Auch nicht erkennen lässt sich, dass die Gemeinschaftspraxis aufgrund der Verträge zur Bereitstellung einer 24-stündigen Vor-Ort-Bereitschaft von qualifiziertem Personal verpflichtet ist und das Krankenhaus dies im Gegenzug verlangen kann. Eine durchgängige Vor-Ort-Bereitschaft des die radiologische Diagnostik durchführenden Personals setzt der OPS (2016) 9-89f nach Ansicht des Senats jedoch voraus, wenn dort eine 24-stündige Verfügbarkeit gefordert wird und gerade nicht genügt, dass die Leistung innerhalb eines bestimmten Zeitraums zur Verfügung zu stehen hat. Sofern in dem vom MDK im Rahmen der Strukturprüfung beurteilten Zeitraum durch Dienstpläne der Gemeinschaftspraxis eine 24-stündige Verfügbarkeit der Leistung ua durch eine Vor-Ort-Bereitschaft der Mitarbeiter der Gemeinschaftspraxis nachgewiesen worden sein sollte, steht dies der zuvor dargelegten Bewertung nicht entgegen. Maßgeblich sind in diesem Zusammenhang nicht allein die faktischen Verhältnisse, sondern deren hinreichende vertragliche Absicherung. Letzteres setzt die Annahme einer Kooperation im Rechtssinne voraus.
c) Schließlich kann sich die Klägerin zur Begründung ihrer Klage nicht darauf berufen, dass die Beklagte mit Einwendungen gegen den Behandlungsfall ausgeschlossen sei, da sie eine Einzelfallprüfung der Abrechnung durch den MDK nicht innerhalb der Frist des § 275 Abs 1c SGB V eingeleitet habe. Die Einschaltung des MDK erfolgt gemäß § 275 Abs 1c iVm § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (idF vom 10. Dezember 2015) zur Vornahme einer medizinischen Einzelfallbewertung, die eine Datenerhebung beim Krankenhaus durch den MDK erfordert. Maßgeblich für das Vorliegen einer dem Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V id ab dem 1. Januar 2016 geltenden Fassung - und damit auch der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 - unterfallenden Abrechnungsprüfung ist, ob die jeweilige Prüfung eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst erfordert (sog
dritte Prüfungsstufe, vgl BT-Drucks 18/6586, Seite 110; BSG vom 10. November 2022
- B 1 KR 57/22 B - juris Rn 15; allg zur Unterteilung der Prüfungsstufen vgl BSG vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R juris Rn 18ff). Dies ist dann der Fall, wenn die Krankenkasse zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich hält, die das Krankenhaus nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK, nicht aber der Kasse übermitteln muss (vgl BSG vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - juris Rn 28). Das ist hier nicht der Fall. Die Beklagte stützt ihre Einwände gegen die streitgegenständliche Rechnung der Klägerin allein auf ihre Erkenntnisse aus der Strukturprüfung des MDK aus den Jahren 2015 und 2016. Weitere auf den Einzelfall bezogene Unterlagen des Krankenhauses benötigte die Beklagte für die von ihr durchgeführte rechtliche Bewertung des Sachverhaltes nicht. Eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK hätte eingeschaltet werden müssen, lag gerade nicht vor.
Zweifel an der Zulässigkeit der durch den MDK für die Jahre 2015 und 2016 anlasslos durchgeführten Strukturprüfung, an der die Klägerin freiwillig mitwirkte, bestehen trotz zum damaligen Zeitpunkt fehlender Rechtsgrundlage nicht (vgl BSG vom 18. Juli 2013
- B 3 KR 25/12 R - juris Rn 21 sowie § 275d SGB V mit Wirkung ab 1. Januar 2020).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2, § 155 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an der in dem Verfahren geltend gemachten Vergütungsforderung.

Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: § 17b KHG
§ 11 KHEntgG
§ 301 SGB V
§ 275d SGB V
§ 109 Abs. 4 SGB 5
§ 275 Abs 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
§ 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG
§ 275 Abs 1c SGB V
§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz
§ 151 Abs 1 SGG
§ 54 Abs 4 SGG
§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
§ 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, Abs 2 KHEntgG
§ 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG
§ 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG
§ 2 Abs 2 Satz 1 KHEntgG
§ 2 Abs 2 Satz 1 Nr 2 KHEntgG
§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V
§ 276 Abs 2 Satz 2 SGB V
§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG
§ 155 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung
§ 160 Abs 2 SGG
§ 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz

Zitierte Entscheidungen: S 20 KR 105/17
B 1 KR 84/23 B
L 5 KR 174/15
L 8 KR 722/18
L 2 KR 8/22
1 KR 15/21 R
B 1 KR 36/17 R
B 1 KR 25/17 R
B 1 KR 11/21 R
B 1 KR 8/11 R
B 1 KR 25/19 R
B 1 KR 65/11 B
B 1 KR 21/14 R
B 1 KR 21/20 R
B 1 KR 16/20 B
B 1 KR 39/17 R
B 1 KR 57/22 B
B 3 KR 14/11 R
B 1 KR 19/21 R
B 3 KR 25/12 R