Sozialgericht Braunschweig (Niedersachsen, Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2026-03-06, Aktenzeichen S 26 KR 128/25
ECLI: ECLI:DE:SGBRAUN:2026:0306.S26KR128.25.00

Tenor:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:
Die Klägerin begehrt nunmehr noch die Feststellung, dass die Beklagte zur Kostenübernahme für eine ambulante extrakorporale Lipidapherese-Therapie (im Folgenden Apheresetherapie) im Zeitraum 27. Februar 2025 bis 10. November 2025 verpflichtet war.
Die 1952 geborene und damit 73-jährige Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie befand sich vom 21. August 2019 bis 11. September 2019 zur operativen Behandlung einer 90 prozentigen A. carotis-Stenose rechts sowie einer 3-Gefäß-Koronaren-Herzkrankheit im Krankenhaus G. (siehe etwa Befundbericht der behandelnden Hausärztin, Bl. 204 der GA). Vom 23. bis 25. Mai 2024 folgte ein stationärer Aufenthalt zur Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit vom Oberschenkeltyp Stadium II b Links mit Revuskularisation des A. poplitea-Verschlusses per Rotationsatherothrombektomie (siehe bereits erwähnter Befundbericht).
Unter dem 20. Januar 2025 stellte der behandelnde Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, Herr Dr. H. von der via I., bei der zuständigen Apherese-Kommission der Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) einen Erstantrag auf Durchführung einer Apheresetherapie (Therapie mittels Verfahren, das aus Blut oder Blutplasma gezielt krankheitsverursachende Stoffe (hier LDL (Low Density Lipoprotein)) mit Hilfe einer Apheresemaschine außerhalb des Körpers entfernt) für die Klägerin. Das beigefügte lipidologische Gutachten erstellte der Facharzt für Innere Medizin, Notfallmedizin und Lipidologie DGFL* Herr J., der ebenfalls in der K. tätig ist. Des Weiteren waren dem Antrag ein Arztbrief des behandelnden Kardiologen Dr. L. vom 10. Juli 2024 sowie ein Entlassungsbericht des M. vom 25. Mai 2024 beigefügt.
Die Beklagte holte im Rahmen des Beratungsverfahrens eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) ein. In dieser Stellungnahme vom 26. Februar 2025 befürwortete der MD Gutachter Dr. N. die Apheresebehandlung nicht. Zur Begründung führte er im Wesentlichen an, dass keine ultima-ratio Situation im Sinne der einschlägigen Richtlinie vorliege. Das erstmalige kardiovaskuläre Ereignis im August 2019 sei aufgetreten, ohne dass das LDL-Cholesterin im Zielbereich gelegen habe. Die im September 2019 behandelte Koronare Dreigefäßerkrankung sei medizinisch als zeitgleich entwickelt und daher nicht als Progress zu betrachten. Jedenfalls sei auch hier keine zielwertige LDL-Cholesterin-Einstellung dokumentiert. Das weitere kardiovaskuläre Ereignis im Mai 2024 sei zwar als Progress zu werten, aber auch dieser Progress sei nicht unter einer zielwertigen LDL-Cholesterin-Einstellung eingetreten. Erst nach dem Progress sei eine Anpassung der cholesterinsenkenden Medikation erfolgt und noch im September 2024 eine Erweiterung der Behandlung um eine weitere Medikation. Der Zielwert des LDL-Cholesterins von 55 mg/dl werde erst bei der Antragstellung im Januar 2025 erreicht, seitdem sei es aber auch nicht zu einem Progress gekommen. Daneben sei der Blutdruck nicht optimiert. Im kardiologischen Bericht vom 10. Juli 2024 werde ein deutlich zu hoher Blutdruck berichtet. Unklar sei auch, ob vom Vorliegen einer lipidologischen Stellungnahme ausgegangen werden könne. Als Therapieoptionen stünden zur weiteren LDL-Cholesterin-Absenkung noch die Dosisanpassung der CSE-Hemmer-Medikation und ggf. auch der Einsatz eines PCSK 9-Hemmers und Inclisiran zur Verfügung. Hinsichtlich der Blutdruckmedikation werde auf die Empfehlungen des behandelnden Kardiologen verwiesen.
Mit Schreiben vom 27. Februar 2025 teilte die KVN dem antragstellenden Arzt und der Beklagten mit, dass die Apherese-Kommission die Indikation zur Apheresentherapie befürwortet habe.
Mit Bescheid vom 31. März 2025 lehnte die Beklagte unter Bezugnahme auf das MD-Gutachten vom 26. Februar 2025 ab, die Kosten für die Durchführung der Apheresetherapie zu übernehmen. Hiergegen legte die Klägerin am 8. April 2025 Widerspruch ein.
Am 25. April 2025 wandte sich die Klägerin im Wege des Eilverfahrens an das SG Braunschweig und beantragte den Erlass einer einstweiligen Anordnung (S 6KR 90/25 ER). Der Antrag blieb in erster Instanz erfolglos, da die Klägerin nach Auffassung der 6. Kammer des SG Braunschweig bereits einen Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht habe. Auf die Beschwerde der Klägerin hob der 4. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen die erstinstanzliche Entscheidung mit Beschluss vom 30. Juni 2025 (L 4 KR 238/25 B ER) auf und verpflichtete die Klägerin zur vorläufigen Kostenübernahme der Apheresebehandlung bis längstens 31. Dezember 2025. Eine Folgenabwägung gehe zugunsten der Klägerin aus, da der Ausgang des Hauptsacheverfahrens offen sei. Die Einschätzung der behandelnden Ärzte und der Apherese-Kommission sei durch das Begutachtungsergebnis des MD nicht substantiiert widerlegt worden. Unter Berücksichtigung der divergierenden medizinischen Stellungnahmen sei weitere medizinische Sachaufklärung erforderlich. Es liege unter Verweis auf BSG, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 36/22 R auch eine lebensbedrohliche Erkrankung und daher Eilbedürftigkeit vor.
Nach Ergehen des Widerspruchsbescheids am 4. Juni 2025 hat die Klägerin am 16. Juni 2025 Klage beim Sozialgericht (SG) Braunschweig erhoben und zur Begründung zunächst auf den Beschluss des 4. Senats des LSG Niedersachsen-Bremen vom 30. Juni 2025 verwiesen. Es sei weitere Aufklärung durch ein Sachverständigengutachten veranlasst.
Die Klägerin hat im Zeitraum zwischen Juni 2025 und Dezember 2025 die vorläufig bewilligte Apheresebehandlung nicht in Anspruch genommen.
Im September 2025 hat der behandelnde Arzt Dr. H. einen weiteren Antrag auf Durchführung der Apheresebehandlung für die Klägerin bei der KVN Niedersachsen gestellt, der dort als Erstantrag behandelt worden ist. Die Beklagte hat auch im Rahmen dieses Beratungsverfahrens eine Stellungnahme des MD eingeholt. In seiner Stellungnahme vom 8. Oktober 2025 hat der Gutachter Dr. N. die Apheresebehandlung weiterhin nicht befürwortet. Der LDL-Cholesterin Wert liege im September 2025 mit 48 mg/dl im Zielbereich. Zwischen Januar 2025 und der aktuellen Verordnung sei es zu keinem symptomatischen Progress der Atherosklerose gekommen. Auch die ultima-ratio Situation liege angesichts des unzureichend eingestellten Bluthochdrucks nicht vor. Unter dem 11. November 2025 hat die KVN der Beklagten mitgeteilt, dass die Apheresekommission die Indikation zur Apherese gestellt habe. Unter Bezugnahme auf das MD Gutachten hat die Beklagte den (zweiten) Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 14. November 2025 abgelehnt. Nach Ergehen des Widerspruchsbescheids ist diesbezüglich seit 15. Januar 2026 ein weiteres Klageverfahren bei dem SG Braunschweig anhängig (S 26 KR 17/26), das noch nicht entschieden ist.
Auch hinsichtlich des zweiten Antrags auf Kostenübernahme der Apheresebehandlung hat die Klägerin um Eilrechtsschutz nachgesucht. Den Antrag hat die 26. Kammer des SG Braunschweig mit Beschluss vom 16. Januar 2026 abgelehnt (S 26 KR 276/25 ER), da insbesondere eine "ulitma ratio" Situation aufgrund des nur unzureichend therapierten Bluthochdrucks nicht vorliege und damit der Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht sei. Auf die Beschwerde der Klägerin hat der 4. Senat des LSG Niedersachsen-Bremen den Beschluss des SG Braunschweig aufgehoben und die Beklagte zur weiteren vorläufigen Leistung verpflichtet (L 4 KR 26/26 B ER). Die Begründung entspricht im Wesentlichen der Begründung des Beschlusses vom 30. Juni 2025 und nimmt eine Folgenabwägung vor.
Auf Hinweis des Gerichts hat die Klägerin ihren ursprünglichen Antrag auf einen Feststellungsantrag umgestellt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, die Motivlage der Klägerin, eine entsprechende Behandlung in Anspruch zu nehmen oder nicht, habe grundsätzlich keinen Einfluss auf den ihr zustehenden Anspruch.
Die Klägerin beantragt,
festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 31. März 2025 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. Juni 2025 rechtswidrig war.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält an ihrer Entscheidung fest und verweist auf die Stellungnahmen des MD. Weder liege bei der Klägerin eine "ultima ratio" zur Behandlung der kardiovaskulären Erkrankung noch ein therapierefraktärer Verlauf vor. Ergänzend trägt sie unter Verweis auf die ESC-Leitlinie vor, dass die LDL-Zielerreichung mehrere Monate betragen müsse, bevor ein neuer Progress oder ein neues Ereignis auf ein hohes LDL-Cholesterin zurückzuführen sei. Das Apherese-Votum sei nach der geltenden BSG-Rechtsprechung keineswegs höher zu bewerten als die Entscheidung der Beklagten nach Einholung eines MD-Gutachtens. Es habe ein stark erhöhter Blutdruck vorgelegen und es habe auch auf Anmahnen des behandelnden Kardiologen ein striktes Management der Risikofaktoren gefehlt. Er habe noch im Befundbericht vom 16. September 2025 deutlich zu hohe Blutdruckwerte angegeben und erneut konkrete Empfehlungen zu Diagnostik und Anpassung der Blutdruckmedikation gegeben. Das erhöhte Cholesterin sei, wie auch ein erhöhter Blutdruck, ein erheblicher kardiovaskulärer Risikofaktor für die Entwicklung von arteriosklerotischen Veränderungen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten bei den behandelnden Ärzten der Klägerin (Hausarzt, Nephrologe, Kardiologe und Angiologe) und durch Beiziehung der Akte der Apherese-Kommission. Ferner hat es die Gerichtsakte zum Eilverfahren S 6 KR 90/25 ER beigezogen.
Die Beteiligten sind mit richterlicher Verfügung vom 16. Januar 2026 zum Erlass eines Gerichtsbescheids angehört worden und ihnen ist Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten, der beigezogenen Gerichtsakte und auf den Inhalt der darin enthaltenen Verwaltungsvorgänge und medizinischen Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:
Das Gericht entscheidet nach § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung und ohne die Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Gerichtsbescheid, da der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist. Die Beteiligten wurden zuvor gehört.
Die Klage ist zulässig.
Nachdem die Klägerin die begehrte Apheresetherapie im streitgegenständlichen Zeitraum tatsächlich nicht in Anspruch genommen hat und seit November 2025 ein neues Kommissionsvotum vorliegt, ist hinsichtlich des ursprünglichen Anfechtungs- und Leistungsbegehrens Erledigung eingetreten. Die Klägerin hat folgerichtig ihren Antrag umgestellt und begehrt nun im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage die Feststellung, dass die Ablehnung mit Bescheid vom 31. März 2025 rechtswidrig war.
Das demnach erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist hier mit dem Vorliegen von Wiederholungsgefahr anzunehmen. Das BSG hat in einem ähnlich gelagerten Fall die folgende Auffassung vertreten:
"Ein ,berechtigtes Interesse' i.S. von § 131 Abs 1 Satz 3 SGG meint jedes nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigte Interesse, das rechtlicher, aber auch bloß wirtschaftlicher oder ideeller Art sein kann (vgl. BSG vom 12. August 2010 - B 3 KR 3/10 B, Rn. 10 zu § 55 Abs. 1 SGG). Davon geht das LSG im Ansatz auch aus. Wiederholungsgefahr ist anzunehmen, wenn die hinreichend bestimmte (konkrete) Gefahr besteht, dass unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen eine gleichartige Entscheidung ergeht (vgl. BSG vom 16. Mai 2007 - B 7b AS 40/06 R - SozR 4-4200 § 22 Nr 4, Rn. 7 m.w.N.). Dem LSG ist zwar zuzugeben, dass die Leistungsvoraussetzungen im jährlichen Abstand jeweils nach der zum Zeitpunkt der Entscheidung bestehenden gesundheitlichen Situation aufgrund aktueller medizinischer Unterlagen zu beurteilen sind. Es ist daher durchaus möglich, dass die medizinische Beurteilung der Indikation für eine Apherese-Behandlung in Folgejahren wegen einer Veränderung des Gesundheitszustands des Versicherten abweicht. Eine Wiederholungsgefahr besteht aber nicht nur dann, wenn sich die rechtliche Bewertung auf eine identische Tatsachengrundlage zu stützen hat. Es genügt vielmehr die nicht entfernt liegende Möglichkeit eines wiederholten Auftretens der Rechtsfrage zwischen den Beteiligten, etwa, wenn sich konkret abzeichnet, also die hinreichend bestimmte Gefahr besteht, dass unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen oder rechtlichen Umständen ein gleichartiges Leistungsbegehren wieder auftreten kann (...). Hierzu ist nicht erforderlich, dass die tatsächlichen Verhältnisse gänzlich gleichartig sind (vgl. BSG vom 25. Oktober 1989 - 7 RAr 148/88 - SozR 4100 § 91 Nr 5, S. 13 f.). Es reicht sogar aus, dass trotz veränderter Verhältnisse eine auf gleichlautenden Erwägungen beruhende Entscheidung zu erwarten ist (vgl. BSG vom 14. Juli 2021 - B 6 KA 15/20 R - B GE 132, 262 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 6, Rn. 17) oder sich die Wiederholungsgefahr sogar bereits verwirklicht hat, weil für Folgejahre entsprechende Entscheidungen ergangen sind (vgl. BSG vom 15. November 1983 - 1 S 10/82 - BSGE 56, 45, 49 f = SozR 2100 § 70 Nr. 1, S. 6). Eine solche Auslegung gebietet auch Art 19 Abs 4 GG. Wegen des Gebots effektiven Rechtsschutzes dürfen an die Wiederholungsgefahr in Fällen, in denen sich Verwaltungsentscheidungen typischerweise schnell erledigen, etwa weil eine Neubewertung der zugrunde liegenden Tatsachen - wie hier - im jährlichen Turnus zu erfolgen hat, keine zu hohen Anforderungen gestellt werden. Dies gilt erst recht dann, wenn es dabei um Leistungen geht, auf die - wie hier - das Sachleistungsprinzip Anwendung findet (§ 2 Abs 2 Satz 1, § 13 Abs 1 SGB V). Denn die Auffassung des LSG hätte zur Folge, dass ein Sachleistungsberechtigter seinen Sachleistungsanspruch immer nur mittelbar über einen Kostenerstattungsanspruch durchsetzen könnte. Einem Sachleistungsberechtigten muss aber prozessual die Möglichkeit verbleiben, seinen Sachleistungsanspruch auch im Falle der Erledigung im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage unmittelbar geltend zu machen, wenn die nicht bloß entfernt liegende Möglichkeit eines wiederholten Auftretens der Rechtsfrage zwischen ihm und seiner Krankenkasse besteht. Andernfalls wäre er bei Sachverhalten wie dem hier vorliegenden rechtsschutzlos gestellt bzw. müsste er - um Rechtsschutz zu erlangen - zunächst selbst in Vorlage treten, verbunden mit erheblichen finanziellen Belastungen. Bisweilen dürfte dem Sachleistungsberechtigten aufgrund seiner beschränkten finanziellen Mittel und der erheblichen Kosten der begehrten Leistung nicht einmal dies möglich sein. Der danach noch eröffnete einstweilige Rechtsschutz lässt jedoch sein Kostenrisiko auch dann nicht entfallen, wenn die Krankenkasse zur Erbringung einer Leistung angewiesen wird (vgl. BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 10/16 R - BSGE 122, 181 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 6, Rn. 9 f.)." (BSG, Beschluss vom 2. April 2025 - B 1 KR 7/24 B, Rn. 12).
Die vom BSG aufgestellten Maßstäbe zugrunde gelegt, ist hier vom Vorliegen eines Fortsetzungsfeststellungsinteresses aufgrund der Wiederholungsgefahr auszugehen. Die Gefahr ist im Grunde schon in Form des neuen Erstantrags und des darauf folgenden Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens eingetreten. Die Klägerin verfolgt unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen ihr Begehren nach Kostenübernahme der Apheresetherapie weiter, zumal die Apheresetherapie grundsätzlich als Dauertherapie angelegt ist. Grundlegende Änderungen im Gesundheitszustand, die eine Neubewertung erfordern, sind bislang nicht eingetreten.
Die demnach zulässige Klage ist allerdings unbegründet.
Der Bescheid vom 31. März 2025 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. Juni 2025 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf Kostenübernahme der Lipid-Apherese im streitgegenständlichen Zeitraum.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, die insbesondere die ärztliche Behandlung umfasst (Satz 2 Nr. 1). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - wie die hier streitgegenständliche LDL-Apherese - dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unter genau festgelegten Prämissen. Dies ist in der Anlage I Nr. 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) geschehen.
In § 3 der Anlage 1 MVV-RL sind die möglichen Indikationen einer LDL-Apherese bei Hypercholesterinämie aufgeführt. Nach Abs. 2 können LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)Erhöhung nur durchgeführt werden bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen). Die drei Voraussetzungen isolierte Lp(a)-Erhöhung, LDL-Cholesterin im Normbereich und dokumentierte progrediente kardiovaskuläre Erkrankung müssen mithin kumulativ vorliegen, damit die Indikation gestellt werden kann. § 1 Abs. 2 Anl. I Ziff. 1 zur MVV-RL stellt zudem klar, dass für die in § 3 genannten Krankheitsbilder in der vertragsärztlichen Versorgung i.d.R. hochwirksame medikamentöse Standardtherapien zur Verfügung stehen, so dass Apheresen nur in Ausnahmefällen als "Ultima-ratio" bei therapierefraktären Verläufen eingesetzt werden sollen.
Diese Voraussetzungen für die Genehmigung der Apherese-Therapie sind vorliegend nicht erfüllt. Bei der Klägerin liegt zwar nach den Feststellungen ihrer behandelnden Ärzte eine isolierte Lp(a)-Erhöhung vor und bei Antragstellung im Januar 2025 lag das LDL-Cholesterin wohl auch im Normbereich. Mit den Ereignissen 2019 und dem weiteren Ereignis 2024 ist wohl von einer progredienten kardiovaskulären Erkrankung auszugehen, auch wenn nicht abschließend geklärt ist, ob der Progress auch durch bildgebende Verfahren dokumentiert worden ist.
Jedoch fehlt es an einem therapierefraktären Verlauf und einer "ultima ratio" Situation im Sinne von § 1 Abs. 2 Anl. I Ziff. 1 zur MVV-RL.
Die Lp(a)-Erhöhung ist einer von mehreren Risikofaktoren für das Auftreten lebensbedrohlicher kardiovaskulärer Ereignisse. Von dem Einsatz der Apheresebehandlung ist keine Heilung der koronaren Herzerkrankung zu erwarten, sondern lediglich die Chance, dass es durch Minimierung dieses einen (weiteren) Risikofaktors zu keinem weiteren Progress kommen wird. Die gezielte Behandlung des Risikofaktors der Lp(a)-Erhöhung durch Lipidapherese soll nach dem Willen des Gesetz- bzw. Richtliniengebers aber erst dann erfolgen, wenn alle anderen Risikofaktoren minimiert worden sind. Solche anderen wesentliche Risikofaktoren sind ein zu hoher LDL-Cholesterin, Übergewicht (die Klägerin hat laut Befundbericht des behandelnden Kardiologen vom 16. September 2025 bei einer Größe von 168 cm ein Gewicht von 77 kg und damit bei einem BMI von 27 kg/m2 Übergewicht), Bewegungsmangel, Diabetes mellitus, aber auch Bluthochdruck (vgl. zum Risikofaktor Blutdruck: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. April 2023 - L 16 KR 252/20, Rn. 78; siehe auch LSG NRW, Beschluss vom 17. Februar 2025 - L 10 KR 695/24 B ER, Rn. 22).
Ab wann vorliegend von einer Senkung des LDL-Cholesterin in den Normbereich ausgegangen werden kann und wie der LDL-Cholesterinwert zu berechnen ist, kann vorliegend dahinstehen. Denn zumindest der Blutdruck der Klägerin war seit Auftreten der ersten kardiovaskulären Ereignisse 2019 bis zur letzten Vorstellung beim Kardiologen laut Befundbericht aus November 2025 nicht ausreichend eingestellt und auch nicht ausreichend therapiert.
Der behandelnde Kardiologe hat in seinen Stellungnahmen zwar die Apheresebehandlung befürwortet, zugleich aber wiederholt, beginnend bei dem mit dem ersten Antrag abgegebenen Befundbericht vom 10. Juli 2024 bis zuletzt im vom Gericht angeforderten Befundbericht vom 18. November 2025 einen zu hohen und nicht ausreichend eingestellten Blutdruck berichtet und hierauf auch bei der Frage nach einem therapierefraktärem Verlauf verwiesen. Es sind mithin bis heute nicht alle gegenüber der Lp(a)-Erhöhung vorrangig zu therapierenden Risikofaktoren erschöpfend behandelt worden. Hingegen ist es seit Mai 2024 zu keinem weiteren kardiovaskulärem Ereignis gekommen. Hierauf hat auch der MD in seiner Stellungnahme vom 9. Oktober 2025 hingewiesen.
Angesichts der durch die Befundberichte des behandelnden Kardiologen belegten unzureichenden Senkung des vorrangig zu behandelnden Bluthochdrucks ist auch die Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht erforderlich. Es bedarf keiner weiteren medizinischen Ermittlungen, da die Beurteilung, ob eine "ultima ratio" Situation vorliegt, eine rechtliche ist, die von der Richtlinie vorgegeben wird. Einzig die Frage, welche Behandlungsoptionen vor Versorgung mit der Lipidapherese noch zur Verfügung stehen, ist eine medizinische. Diese Frage ist jedoch durch die vorliegenden medizinischen Unterlagen hinreichend dahingehend geklärt, dass vorrangig (noch) der Blutdruck zu optimieren ist. Das bei der Klägerin relevant erhöhte Lipoprotein a kann derzeit gerade nicht als allein führende Ursache des Krankheitsgeschehens angesehen werden.
Die Klägerin hat auch nicht durch die Vorlage von Stellungnahmen ihrer die Lipid-Apheresebehandlung befürwortenden Ärzte belegt, dass eine "ultima ratio" Situation im Sinne der Richtlinie vorliegt. Denn abgesehen davon, dass die Beurteilung, ob eine "ultima ratio" Situation vorliegt, eine rechtliche ist, haben sich die behandelnden Ärzte nur unzureichend mit dem Bluthochdruck und dem von der Richtlinie geforderten therapierefraktärem Verlauf auseinander gesetzt. Die "ultima ratio" Situation wird in den Befundberichten in der Regel dahingehend beantwortet, dass zur Senkung des Lp(a)-Wertes derzeit nur die Apheresebehandlung zur Verfügung stehe (so etwa der behandelnde Kardiologe im erwähnten Befundbericht). Dabei war jedoch erforderlich, die Apheresebehandlung als letzte Behandlungsmöglichkeit nach ausgeschöpfter Behandlung aller anderen kardiovaskulären Risikofaktoren zu betrachten. An einer solchen Auseinandersetzung fehlt es in den ärztlichen Stellungnahmen, insbesondere die des verordnenden Nephrologen lässt eine Einbeziehung des Bluthochdrucks in seine Prüfung vermissen. Allein der Umstand, dass die behandelnden Ärzte die Apheresebehandlung befürworten, begründet noch keine Leistungspflicht nach der MVV-RL.
Auch das positiv ausgefallene Gesamtvotum der Apherese-Kommission ändert hieran nichts. Das Votum der Apherese-Kommission schränkt weder die Ermittlung und Bewertung des Sachverhaltes durch die Krankenkassen (§ 20 SGB X) und die Gerichte (§ 103 SGG) noch die freie Beweiswürdigung letzterer ein (§ 128 SGG) (BSG, Urteil vom 16. Mai 2024 - B 1 KR 40/22 R, Rn. 13- 26; vgl. auch bereits LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. April 2023 - L 16 KR 252/20, Rn. 46-49). Eine positiv ausfallende Entscheidung dieser fachkundig besetzten Kommission bindet das Gericht daher nicht. Dem Gericht verbleibt die volle und eigenständige Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen in rechtlicher Hinsicht. Aus der Akte zum Kommissionsvotum vom 27. Februar 2025 geht zudem hervor, dass sechs Ärzte den Antrag zu prüfen hatten. Vier haben den Antrag befürwortet und zwei, dem MD zugehörende Ärzte, haben ihn nicht befürwortet. Zwei der befürwortenden Ärzte geben keinerlei Begründung für ihre Entscheidung an, ein weiterer verweist kurz auf die aufgetretenen kardiovaskulären Ereignisse. Der vierte stellt fest, dass das LDL-Cholesterin bei den Ereignissen viel zu hoch und erst seit Mai 2024 einigermaßen kontrolliert gewesen sei, die Befürwortung aber aufgrund der Progressionen in verschiedenen Gefäßarealen erfolge. Eine Auseinandersetzung mit den Voraussetzungen der MVV-RL oder eine Prüfung mit Blick auf den Bluthochdruck, der aus den Antragsunterlagen ersichtlich ist, erfolgt nur bei den nicht befürwortenden Gutachtern. Das Gericht verbleibt daher auch nach Kenntnis der einzelnen Kommissionsvoten bei der Wertung, dass bei Antragstellung und auch im Entscheidungszeitpunkt nicht alle Risikofaktoren neben den erhöhten Lp(a) Werten optimiert waren und daher keine "ultima ratio" Situation vorliegt.
Die gerichtliche Wertung wird zusätzlich durch die Stellungnahmen des Dr. N. vom MD sowie der nicht befürwortenden Entscheider der Apherese-Kommission gestützt. Diese prüfen den medizinischen Sachverhalt der Klägerin anhand der Anspruchsvoraussetzungen der MVV-RL, setzen sich mit der "ultima ratio" Situation im Hinblick auf u.a. den Blutdruck auseinander und kommen zum gleichen Ergebnis wie das Gericht.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V. Denn auch diese Anspruchsgrundlage setzt eine "ultima ratio" Situation voraus, die vorliegend gerade nicht gegeben ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang in der Hauptsache.
Die Berufung ist gem. §§ 143, 144 SGG zulässig, da der Wert des Beschwerdegegenstands 750 Euro übersteigt.
Hinweis:
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Rechtsmittelbelehrung:

Zitierte Normen: §§ 143, 144 SGG
§ 105 SGG
§ 20 SGB X
§ 103 SGG
§ 128 SGG
§ 193 SGG
§ 131 Abs 1 Satz 3 SGG
§ 55 Abs. 1 SGG
§ 13 Abs 1 SGB V
§ 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V
§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
§ 2 Abs. 1a SGB V
Art 19 Abs 4 GG

Zitierte Entscheidungen: BSGE 56, 45, 49
BSGE 122, 181
L 4 KR 238/25 B
B 1 KR 36/22 R
S 26 KR 17/26
S 26 KR 276/25
L 4 KR 26/26 B
S 6 KR 90/25
B 3 KR 3/10 B
B 7b AS 40/06 R
7 RAr 148/88
B 6 KA 15/20 R
1 S 10/82
B 1 KR 10/16 R
B 1 KR 7/24 B
L 16 KR 252/20
L 10 KR 695/24 B
B 1 KR 40/22 R